Allvarlig kritik mot Kriminalvården, anstalten Borås, för hanteringen av en intagens ansökan om akut tandvård

Anmälan

I en anmälan som kom in till JO den 18 maj 2021 framförde AA klagomål mot Kriminalvården, anstalten Borås, och anförde i huvudsak följande.

I januari 2021 ansökte han om akut tandvård på grund av att hans tand hade gått sönder. Vid tidpunkten för anmälan till JO har han fortfarande inte fått besöka tandläkare och har nödgats att ta ut tanden på egen hand genom att bända loss den med ett tandborstskaft. Detta har medfört oerhörd smärta. Det är inte okej att han inte har fått hjälp på över fyra månader. Han vill ha ersättning för sveda och värk.

Utredning

JO tog inledningsvis del av AA:s ansökan om tandvård. AA hade fyllt i att den avsåg akut tandvård samt att anledningen var att han hade tappat en tand och hade hål i tänderna. Han hade lämnat sitt medgivande till att anstalten fick förfoga över hans medel inom Kriminalvården. Ansökningshandlingen var inte daterad eller ankomstämplad, men personalen hade den 21 januari 2021 skrivit

ett yttrande på denna där det stod att AA hade en trasig tand och därför hade tandvärk. På ansökan fanns också en post-it lapp där följande framgick:

Har 14–15/5 själv tagit bort tanden som krånglade.

JO begärde därefter att Kriminalvården skulle yttra sig över uppgifterna i anmälan. Yttrandet skulle även innehålla en redogörelse för följande:

a) rutinerna för hur en intagens begäran om tandvård och tandläkarbesök ska hanteras och dokumenteras

b) väntetiderna för att få tandvård och Kriminalvårdens bedömning av hur dessa förhåller sig till de tider som anges i bilaga 2 till Kriminalvårdens handbok för hälso- och sjukvården inom Kriminalvården (2012:11).

I sitt remissvar anförde Kriminalvården, region Väst, genom regionchefen, följande (bilagan har här utelämnats):

Uppgifter om sakförhållandena har hämtats in från VO Borås, anstalten Borås, där bl.a. följande uppgifter framkommit. AA inkom med en ansökan om akut tandvård för en trasig tand. Ansökan är inte stämplad av anstalten vilket i normalfallet ska ske. Personal har dock skrivit ett yttrande på ansökan daterat den 21 januari 2021 där AA:s aktuella kontostatus framgår samt att AA hade en trasig tand och därför hade tandvärk. Därefter finns det ingen dokumentation om att några ytterligare åtgärder vidtagits. Ärendet har förvarats hos vakthavande befäl för vidare handläggning när personalresurser samt tillgängliga tider hos folktandvården tillät sådana transporter. Anstalten har ingen skriftlig rutin för hur en intagens begäran om tandvård ska hanteras men hanteringen ska gå till enligt följande. Den intagne ansöker om akut eller grundläggande tandvård på en särskild blankett och på blanketten kan den intagne också medge att Kriminalvården får disponera den intagnes ekonomiska medel. Efter att personal mottagit ansökan ska den stämplas med datum då den inkommit. Därefter ska personal på ansökan yttra sig avseende de ekonomiska förutsättningarna samt hur de uppfattar den intagnes tillstånd. t.ex. om den intagne vill sjukanmäla sig för tandvärk och äter smärtstillande tabletter eller om det finns en tydlig svullnad eller inflammation. Ansökan ska därefter läggas i ett fack hos vakthavande befäl. Vakthavande befäl har sedan till uppgift att sortera i det stora antal ansökningar som inkommer samt också göra en bedömning om en ansökan avser akut eller grundläggande tandvård. Vakthavande befäl ska också ta ställning till hur akut ärendet är i förhållande till andra ansökningar om akuttandvård. Vakthavande befäl ska sedan, utifrån när personalresurser samt tillgängliga tider hos folktandvården tillåter det, planera och genomföra sådana transporter. Vakthavande befäl ringer inte folktandvården varje dag. Ibland ringer de oftare och ibland mer sällan. Rent praktiskt går det till så att vakthavande befäl tar fram ansökningarna och ringer folktandvården och hör om det finns några tider. Finns det inga tider så läggs högen med ansökningarna tillbaka i facket. Vakthavande befäl ringer då tillbaka till folktandvården efter några dagar/vecka eller veckor. Långt ifrån varje gång som vakthavande befäl ringer folktandvården finns det tider. Anstalten har endast tillgång till akuttider och för att en intagen ska få en akuttid ska också tandläkaren bedöma att ärendet är av akut karaktär. I något fall kan det också vara så att personal kontaktar vakthavande med ett ärende som de bedömer vara extra akut. I dessa fall ringer vakthavande befäl folktandvården och om det då finns en tid så går i så fall den intagne före alla andra intagna som lämnat in en ansökan tidigare och väntar på sin tur. Akuttandvårdsärenden kan

ibland ha hamnat mellan stolarna då anstalten under den aktuella perioden haft många fler förflyttningar än vanligt vilket kan ha påverkat kontaktpersonernas och vakthavande befäls arbetsbelastning. Det finns ingen generell uppföljningsplan i akuttandvårdsärenden utan det är upp till vakthavande befäl att dagligen göra en bedömning om det finns möjlighet att genomföra något av de akuta tandvårdsärendena eller inte. Ansökningarna om akuttandvård slängs när en behandling är genomförd. Det dokumenteras inte när-/om vakthavande befäl ringt till folktandvården för att försöka få en akuttid. Det dokumenteras inte heller vilken bedömning vakthavande befäl gjort av om det rör sig om akuttandvård eller inte eller varför en intagen prioriteras för akuttandvård före en annan intagen. Det är vidare svårt för vakthavande befäl att bedöma vad som verkligen är akut eller inte även om kontaktpersonerna och vakthavande befäl försöker göra en bedömning av den intagnes tillstånd. Det ska också tilläggas att det ibland har varit svårt för vakthavande befäl att få personal till transporterna. Under den aktuella perioden (21 januari-9 juli 2021) inkom det cirka tio ansökningar om akuttandvård. AA fick ingen behandling under den aktuella perioden eftersom det funnits få lediga tider hos folktandvården samt att andra ansökningar från intagna om akuttandvård bedömdes vara mer akuta än AA varför dessa prioriterades före honom. Anstalten bedömer att det inte går att säkerställa om anstalten brustit eller inte brustit i hanteringen av ärendet och kan inte bekräfta det som AA framför i sin redogörelse eftersom det saknas dokumentation.

Författningsbestämmelser

Av 1 kap. 4 § Fängelselagen (2010:610) framgår att varje intagen ska bemötas med respekt för sitt människovärde och med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med frihetsberövandet. Av 5 § Fängelseförordningen (2010:2010) framgår att för varje intagen ska det föras en journal som dokumenterar den intagnes verkställighet. Av journalen ska det framgå vem som har dokumenterat en viss uppgift och när det gjordes. Av 1 kap 16 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd om fängelse [ KVFS 2011:1, FARK Fängelse, JO:s anm. ] framgår att en intagen som behöver akuttandvård ska beredas sådan vård, om han eller hon medgett att anstalten för täckande av tandvårdskostnaderna får förfoga över hans eller hennes medel inom Kriminalvården. En intagen som behöver grundläggande tandvård ska beredas sådan vård, om det lämpligen kan ske och det är skäligt för att verkställigheten ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Av allmänna råd till 1 kap. 16 § FARK Fängelse framgår bl.a. att med akuttandvård avses avhjälpande av smärttillstånd orsakat av kariesskada, tappad fyllning, trauma eller akut infektion från tand, käke, tandfäste eller munslemhinna. Även insättning av temporär tandersättning till följd av akut uppkommen framtandsförlust betraktas som akuttandvård. Av bilaga 2 (Checklista vid akutsjukdom för vakthavande befäl) i hälso- och sjukvården, handbok för Kriminalvårdare m.fl. (2012:11) framgår avseende tandvård följande:

• Svåra infektioner (synlig svullnad), trauma på framtänder, svår värk kontakta tandläkare snarast – senast inom 24 tim.

• Värk i tand eller tandkött – tandläkartid inom sju dagar.

• Trasiga plomber med vassa kanter, trasig protes, tappade tänder – tandläkartid inom en månad.

Kriminalvårdens bedömning

Rutinerna för hur en intagnes begäran om tandvård och tandläkarbesök ska hanteras och dokumenteras Som framgått tidigare så finns det ingen skriftlig rutin som beskriver hur en intagens begäran om tandvård ska hanteras. Anstalten har dock redogjort för en muntlig rutin och hur denna ska tillämpas. Av anstaltens redogörelse framgår dock inte uttryckligen hur vakthavande befäl ska hantera ansökningar om akuttandvård dels avseende hur bedömningarna ska göras avseende om besvären ska betraktas som akut- eller grundläggande tandvård eller hur bedömningen görs när en intagen prioriteras framför en annan intagen. Det framgår inte heller när och hur ofta vakthavande befäl ska kontakta folktandvården eller vilka åtgärder som vid ett brådskande ärende kan behöva vidtas om det inte finns någon akuttid på folktandvården. Det finns heller ingen rutin som beskriver på vilket sätt hanteringen av dessa ärenden ska dokumenteras.

Väntetiderna för att få tandvård och hur de förhåller sig till de tider som anges i bilaga 2 Kriminalvårdens handbok för hälso- och sjukvården inom Kriminalvården (2012:11) Som framgår av 1 kap. 16 § FARK Fängelse ska en intagen som behöver akuttandvård beredas sådan vård, om han eller hon medgett att anstalten för täckande av tandvårdskostnaderna får förfoga över hans eller hennes medel inom Kriminalvården. I bilaga 2 (Checklista vid akutsjukdom för vakthavande befäl) i hälso- och sjukvården, handbok för Kriminalvårdare m.fl. (2012:11) framgår avseende tandvård att sådan behandling, beroende på problemens karaktär, ska erbjudas allra senast inom en månad men i vissa fall inom sju dagar eller inom 24 timmar. Av AA:s ansökan om akuttandvård framgår dels att AA hade en trasig tand och tandvärk och dels att AA medgett att anstalten för täckande av tandvårdskostnaden fick förfoga över hans medel inom Kriminalvården. Det framgår inte av yttrandet eller någon annanstans vilken typ av akutbesvär AA bedömts ha fallit under enligt bilaga 2 för att kunna avgöra hur snabbt han i så fall skulle behöva akuttandvård. Det finns heller ingen dokumentation på om vakthavande befäl gjort en annan bedömning än vad som framgår av personalens yttrande på AA:s ansökan. AA:s ansökan har heller inte datumstämplats varför det inte gått att klarlägga när den inkommit. Med hänsyn till att yttrandet på baksidan av ansökan är daterat den 21 januari 2021 så har den allra senast kommit in samma dag d.v.s. den 21 januari 2021 men den kan också ha inkommit tidigare än så. Kriminalvården kan först och främst konstatera att AA inte erhöll någon behandling inom någon av de tidsramar som framgår av bilaga 2 i handboken för hälsooch sjukvård. Det finns heller ingen dokumentation av vilka besvär AA bedömdes ha och hur snabbt han i så fall hade behövt beredas behandling. Kriminalvården kan utöver det dessutom slå fast att AA överhuvudtaget inte fick någon behandling för sina besvär på nästan sex månader fram till det att han frigavs villkorligt den 9 juli 2021 och att han också i maj 2021 själv tog bort tanden som krånglade. Anstalten har som förklaring till varför AA inte erhöll någon behandling bl.a. anfört att det funnits få tider hos folktandvården samt att det fanns andra intagna vars behov av akuttandvård bedömdes som mer akuta än AA. Huruvida det verkligen förhållit sig på det sättet har inte gått att klarlägga då det saknas dokumentation om och när vakthavande befäl ringt folktandvården för att försöka boka en tid eller på vilket sätt ansökningar från andra intagna om akuttandvård bedömdes vara mer akuta än AA. Kriminalvården konstaterar dock att det enligt uppgifter från anstalten själva inkom tio ansökningar om akuttandvård under den aktuella perioden. Mot denna bakgrund framstår det som högst osannolikt att det under en period på nästan sex månader ska ha funnits så få tider att AA inte någon gång kunnat få behandling för sina besvär. Lika osannolikt måste det ju vara att, då det väl funnits akuttider, AA:s besvär varje gång bedömts ha varit av mindre akut karaktär än andra intagnas.

Kriminalvården menar att avsaknaden av tydliga rutiner och dokumentation kan leda till en rad oönskade konsekvenser såsom godtyckliga bedömningar, rättsosäkerhet och onödig tidsutdräkt för intagna som en direkt följd. Det är allvarligt att en intagen inte får behandling för akuttandvård inom de tidsramar som Kriminalvården själva tagit fram och som framgår av bilaga 2 i handboken för hälso- och sjukvård. Att därutöver inte erhålla någon behandling överhuvudtaget på nästan sex månader är naturligtvis helt oacceptabelt. Oavsett vad anstalten anfört som förklaring till varför AA inte erhöll någon behandling så finns det ingen dokumentation som styrker att någon av dessa omständigheter förelegat. Vid en sammantagen bedömning av hanteringen av AA:s ärende anser Kriminalvården att både anstaltens hantering i det enskilda fallet samt avsaknaden av dokumentation varit bristfälliga. För AA:s del har dessa brister medfört att han inte fått den behandling som han skulle ha erhållit och som därför också orsakat honom onödigt lidande. Kriminalvården vill avslutningsvis lägga till att anstalten har tagit fram en skriftlig rutin för hantering av tandläkarfrågor (bifogas yttrandet). AA fick tillfälle att yttra sig över remissvaret men hördes inte av.

Bedömning

Vad JO inte prövar JO prövar inte frågor om skadestånd. AA:s krav på ersättning för sveda och värk ger därför inte anledning till någon åtgärd eller något uttalande från min sida.

Rättslig reglering Kriminalvården har i sitt remissvar redogjort för relevant rättslig reglering. Det finns också skäl att nämna följande.

I 9 § första stycket förvaltningslagen (2017:900) föreskrivs att ett ärende ska handläggas så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts.

Enligt 9 § förordningen (2018:1746) om kriminalvårdens behandling av personuppgifter inom brottsdatalagens område får en sådan journal som avses i 5 § fängelseförordningen innehålla uppgifter om alla beslut som har fattats, viktiga händelser under verkställigheten och väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder som gäller den intagne. Journalen får även innehålla uppgifter om andra omständigheter som är av betydelse för verkställigheten.

Hanteringen av AA:s begäran om akut tandvård har varit helt oacceptabel Det kan inledningsvis nämnas att JO såväl i anmälningar som under inspektioner återkommande får klagomål mot Kriminalvården i fråga om tandvård. JO har i tidigare beslut också kritiserat olika verksamhetsställen för dröjsmål med att bereda intagna sådan vård (se t.ex. JO:s beslut den 18 oktober 2018, dnr 2254-2017, samt mitt beslut den 14 december 2020, dnr 477-2020, och inspektionsprotokoll, dnr 8042-2021). Vidare har Justitiekanslern (JK) riktat kritik mot ett häkte för att ha dröjt drygt fyra månader med att verkställa

ett beslut om akuttandvård (se JK:s beslut den 15 december 2021, dnr 2021/1994).

När det gäller AA:s ärende visar utredningen att han skriftligen har ansökt om akut tandvård bl.a. på grund av en trasig tand. Anstaltspersonalen skrev ett yttrande på ansökningshandlingen den 21 januari 2021. Det har därmed åtminstone sedan den tidpunkten varit känt för personalen att AA hade behov av tandvård. Det är vidare klarlagt att AA fortfarande inte hade fått sådan vård när han villkorligt frigavs den 9 juli 2021 och att han dessförinnan själv hade avlägsnat den trasiga tanden. Handläggningen av ärendet har alltså pågått under nästan ett halvår trots att AA gjorde gällande att behovet var akut och att även frågan om betalning tycks ha varit klar från början. Det är häpnadsväckande.

Kriminalvården har i remissvaret anfört att det är allvarligt att en intagen inte får akut tandvård inom de tidsramar som framgår av myndighetens egna riktlinjer och att det är helt oacceptabelt att AA inte fick någon behandling över huvud taget på cirka sex månader. Jag instämmer i den bedömningen. Hanteringen av AA:s begäran är inte förenlig med den rättsliga regleringen och den ger enligt min mening även intryck av nonchalans och godtycke. De förklaringar som har lämnats av anstalten kan inte på något sätt utgöra skäl för den behandling som AA utsatts för. Jag kan vidare konstatera att det enligt remissvaret saknas dokumentation i ärendet bl.a. när det gäller vilka överväganden som har gjorts av hur akut AA:s behov av tandvård varit och om tand- eller sjukvårdspersonal rådfrågats. Det finns inte heller någon dokumentation som visar om anstalten har vidtagit några faktiska åtgärder för att säkerställa att AA skulle få en tandläkartid. Dokumentationen i ärendet har alltså varit närmast obefintlig. Det är anmärkningsvärt och inger betänkligheter. Anstalten Borås förtjänar allvarlig kritik.

I denna del vill jag påminna om vikten av att Kriminalvården dokumenterar sina beslut, åtgärder och ställningstaganden på ett korrekt sätt. JO har vid upprepade tillfällen framhållit att detta är av stor betydelse för den enskilde som är föremål för myndighetens åtgärder, inte minst för att säkerställa att han eller hon får tillgång till de insatser eller det stöd som är motiverat, men även för att en korrekt dokumentation främjar rättssäkerheten i de ställningstaganden som rör den enskilde. Bristande dokumentation försvårar också för mig att utreda vad som har hänt och bedöma myndighetens agerande. Min uppfattning är att en intagens begäran om tandvård och tandläkarbesök alltid ska dokumenteras i den intagnes journal. Jag menar vidare att försök att boka tid liksom andra liknande åtgärder som vidtas för att tillgodose ett vårdbehov också bör noteras. Det är inte nödvändigt att det görs i den intagnes journal, men någonstans bör det anges.

Avslutande synpunkter Som framgått har bristerna i anstaltens hantering av AA:s ärende medfört att han inte har fått besöka en tandläkare. Enligt min mening måste anstalten se till

att intagna som är i behov av akut tandvård får det så snabbt som möjligt. Oavsett om det under den aktuella tidsperioden fanns få tider hos tandläkaren är det naturligtvis viktigt att det finns tydliga, och lämpligen skriftliga, närmare rutiner för hur intagnas begäran om tandvård ska hanteras. De rutiner som har tillämpats i anstalten Borås framstår som klart bristfälliga. Kriminalvården har tillsammans med remissvaret lämnat in en skriftlig rutin för vakthavande befäls hantering av tandvårdsärenden som anstalten nu har tagit fram. Det finns inte grund för mig att ifrågasätta att vakthavande befäl har getts i uppdrag att boka tandläkartid och jag förstår att det är den befattningshavaren som ordnar transporter för att en intagen ska kunna genomföra ett sådant besök utanför anstalten. Jag konstaterar dock att vakthavande befäl också har anförtrotts uppgiften att göra prioriteringen mellan intagna och i det sammanhanget bedöma deras behov av akut tandvård. Sådana överväganden kan vara långt ifrån enkla och jag utgår från att vakthavande befäl samråder med avdelningspersonalen eller vid behov utbildad tandvårdspersonal. Rent allmänt vill jag understryka att kriminalvårdstjänstemän, som normalt inte är medicinskt utbildade, bör vara mycket försiktiga vid bedömningen av intagnas behov av tandvård och aldrig nonchalera intagnas uppgifter i det avseendet (jfr JO 2010/11 s. 238). Jag vill även peka på att jag i mitt tidigare nämnda beslut den 14 december 2020 uttalade bl.a. att faktiska förhållanden och praktiska förutsättningar inte får vara styrande för när en intagen kan få nödvändig vård.

Av ett yttrande från myndigheten i ett annat ärende hos JO framgår att det har initierats ett särskilt uppdrag inom regionen för att ta fram skriftliga rutiner för intagnas tandvård (se JO:s ärende med dnr 3340-2021). Jag välkomnar givetvis detta och utgår från att intagna i anstalten Borås framöver får den tandvård som de har rätt till.

Avslutningsvis kan nämnas att jag i dag har fattat beslut även i det nyss nämnda ärendet. I det beslutet har jag också kritiserat Kriminalvården, häktet Göteborg, för hanteringen av en intagens ansökan om akut tandvård och för bristande dokumentation.

Ärendet avslutas.