Anmälningar mot Kriminalvården, anstalten Mariefred, om möjligheten att avräkna tandvårdsstöd efter tandvårdsåtgärder genomförda där

Anmälningar I en anmälan som kom in till JO den 19 oktober 2022 klagade AA på Kriminalvården, anstalten Mariefred. AA anförde i huvudsak att han hade besökt tandläkaren i anstalten men inte fått ta del av de rabatter som han har rätt till hos Försäkringskassan.

Liknande klagomål mot anstalten Mariefred framfördes av BB i en anmälan som kom in till JO den 18 november 2022. Hon anförde bl.a. följande.

Hennes son CC, som är intagen i anstalten, har fått ett kostnadsförslag från anstaltens tandläkare. Enligt tandläkaren har intagna inte rätt att utnyttja Försäkringskassans högkostnadsskydd. Hon har själv varit i kontakt med Försäkringskassan som lämnat besked om att CC har rätt till sådant skydd. Hon har pratat med flera tjänstemän inom Kriminalvården men ingenting har hänt och ingen har kunnat svara på hennes frågor.

Tillsammans med anmälan lämnade BB in ett e-postmeddelande från en tandläkare ställt till henne och en tjänsteman vid anstalten samt ytterligare handlingar. I meddelandet angavs bl.a. att det vanliga tandvårdsbidraget inte kan användas inom Kriminalvården.

Utredning Kriminalvården uppmanades att yttra sig över anmälningarna i fråga om de intagnas möjligheter att tillgodogöra sig statligt tandvårdsstöd efter tandvårdsåtgärder genomförda vid anstalten Mariefred. Myndigheten ombads vidare att beskriva hur tandvården vid anstalten och inom Kriminalvården i stort är organiserad.

I remissvaret anförde Kriminalvården, huvudkontoret, genom chefen för sektionen för verksjuridik, i huvudsak följande (i yttrandet anges de berörda intagnas namn med initialer och bilagan har här utelämnats):

Utredning

Uppgifter om sakförhållandena har hämtats in från avdelningen för verksamhetsinnehåll vid Kriminalvårdens huvudkontor och region Mitt, som i sin tur har hämtat in uppgifter från anstalten Mariefred. Av utredningen framgår i huvudsak följande. Tandvården vid anstalten Mariefred m.m. Vid anstalten Mariefred genomförs de intagnas tandvårdsbehandlingar av en upphandlad tandläkare. Av avtalet framgår bl.a. att tandläkaren ska skriva en behandlingsplan med kostnadsförslag, att behandlingsplanen ska vara godkänd av Kriminalvården innan behandlingen påbörjas, att leverantören efter varje enskilt behandlingstillfälle ska redovisa kostnaden för utförda åtgärder genom att fylla i en blankett och att tandläkaren ombesörjer allt administrativt arbete avseende tandvårdsförsäkringen och tandvård för unga. Det framgår även att tandläkaren vid varje enskilt behandlingstillfälle ska upprätta åtgärdsbaserade tandvårdsräkningar enligt Försäkringskassans föreskrifter, att Kriminalvården har rätt att tillgodogöra sig tandvårdsersättning från tandvårdsförsäkringen för de patienter som vårdtjänsten omfattar, att det tandvårdsstöd som utbetalas från Försäkringskassan ska räknas av vid leverantörens fakturering av överenskommen timersättning, att fullständig redovisning ska bifogas fakturan till Kriminalvården samt att eventuella tandtekniska fakturor betalas av Kriminalvården. Som framgår av anmälningarna gjordes inte något avdrag för det statliga tandvårdsstödet för de intagna i fråga. När AA, CC och anhöriga till CC frågade anstalten om detta kontaktade anstalten den upphandlade tandläkaren, som meddelade att de intagna inte hade rätt till statligt tandvårdsstöd. Tandläkaren grundade sin uppfattning på en annan tandläkares e-post-konversation med Försäkringskassan i januari 2010, se bilaga. Tandläkaren har i februari 2023 haft en egen e-postkonversation med Försäkringskassan, som i korthet angett att Försäkringskassans tidigare svar fortfarande stämmer, och börjat räkna av det statliga tandvårdsstödet från de intagnas kostnad för tandvården.

Tandvården inom Kriminalvården Kriminalvården har inget uppdrag att bedriva tandvård, men erbjuder av praktiska och säkerhetsmässiga skäl sådan vid cirka 20 verksamhetsställen. Där ges framför allt akuttandvård och grundläggande tandvård, men till viss del även

rehabiliterande tandvård. Omfattningen av tandvården inom myndigheten styrs av de intagnas behov. Vården ges av legitimerade tandläkare och vid behov av tandsköterskor. Tandläkarna är konsulttandläkare som har upphandlats för att bedriva tandvård vid Kriminalvårdens verksamhetsställen. Kriminalvården har även upphandlat en förtroendetandläkare som bedömer ärenden och avvikelser i samband med tandvård. Förtroendetandläkaren ska vid förfrågan av ett verksamhetsställe lämna ett yttrande om patientavgiften för tandvård överstiger 10 000 kr eller om tandvården omfattar fast protetik i kindtandsområdet eller fler än tre tänder i framtandsområdet. En konsulttandläkare som åtar sig uppdrag hos Kriminalvården ska ha tre års erfarenhet av yrket och kunna bedriva tandvård under hela året. I samverkan med berört verksamhetsställe ska tandvård bedrivas på fastställda mottagningstider eller dagar. Intagna som behöver tandvård ska beredas sådan på sätt som närmare regleras i myndighetens föreskrifter och allmänna råd och har enligt normaliseringsprincipen samma rätt till tandvård som andra medborgare. Normaliseringsprincipen är också utgångspunkten för ansvarsfördelningen mellan Kriminalvården och den allmänna tandvården. För att en intagen ska kunna få del av det statliga tandvårdsstödet måste den behandlande konsulttandläkaren vara ansluten till det statliga tandvårdsstödet. Tandvården inom Kriminalvården ska tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet. Vid tandvård inom Kriminalvården ska tandvårdslagen (1985:125) och patientsäkerhetslagen (2010:659) följas. Därutöver står tandvården och dess personal under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg.

Rättslig reglering

1 kap. 4 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd får statligt tandvårdsstöd lämnas för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 24 år. Enligt 1 kap. 5 § lagen om statligt tandvårdsstöd får statligt tandvårdsstöd lämnas om patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas, är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 4 och 5 kap. socialförsäkringsbalken, eller utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Enligt 3 kap. 1 § lagen om statligt tandvårdsstöd ska en vårdgivare för att kunna få ersättning enligt denna lag vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. I 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125) finns bestämmelser om avgiftsfri tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år. Enligt 15 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd ska vårdgivaren upprätta ett underlag för uppföljning och statistik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd för samtliga ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient. Underlaget ska ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att respektive tandvårdsåtgärd har slutförts. Enligt 1 kap. 16 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (KVFS 2011:1) om fängelse, FARK Fängelse, ska en intagen som behöver akuttandvård beredas sådan vård, om han eller hon medgett att anstalten för täckande av tandvårdskostnaderna får förfoga över hans eller hennes medel inom Kriminalvården. En intagen som behöver grundläggande tandvård ska beredas sådan vård, om det lämpligen kan ske och det är skäligt för att verkställigheten ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt.

I de allmänna råden till 1 kap. 16 § FARK Fängelse anges följande. Med akuttandvård avses avhjälpande av smärttillstånd orsakat av kariesskada, tappad fyllning, trauma eller akut infektion från tand, käke, tandfäste eller munslemhinna. Även insättning av temporär tandersättning till följd av akut uppkommen framtandsförlust betraktas som akuttandvård. Med grundläggande tandvård avses åtgärder som främjar den intagnes munhälsa. Exempel på åtgärder är kariesbehandling, behandling av infektion från tand eller stödjevävnad eller ersättning av framtandslucka. Behandling med implantat är inte att anse som grundläggande tandvård. Utgångspunkten är att en intagen ska bekosta all tandvård själv. Med att beredandet av grundläggande tandvård lämpligen ska kunna ske avses t.ex. att frågan om hur tandvården ska bekostas har lösts i förväg. Enligt 13 kap. 4 § FARK Fängelse får en intagen som behöver akuttandvård beviljas bidrag för sådan vård. En intagen som behöver grundläggande tandvård och som avtjänar fängelse i lägst tre år får beviljas bidrag för sådan vård. I de allmänna råden till 13 kap. 4 § FARK Fängelse anges följande. Vad som avses med akuttandvård och grundläggande tandvård framgår av 1 kap. 16 §. Behovet av tandvård bör framgå av intyg och vårdplan av tandläkare. En intagen som endast har kort tid kvar att verkställa bör normalt inte beviljas bidrag för grundläggande tandvård, om inte vården utgör en del av en behandling som sträckt sig över längre tid. Bestämmelser om akuttandvård och bidrag för sådan vård finns även i 1 kap. 16 § och 6 kap. 5 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (KVFS 2011:2) om häkte. Därutöver finns bestämmelser om bidrag för akuttandvård i 29 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (KVFS 2011:5) om verkställighet av frivårdspåföljder. Av förarbetena till fängelse- och häkteslagstiftningen (prop. 2009/10:135 s. 64) framgår följande. Kriminalvårdens ansvar för att tillgodose de intagnas behov av stöd- och vårdinsatser är begränsat av den s.k. normaliseringsprincipen (prop. 1973:1 bil. 4 s. 90 och 1974:20 s. 85, 117 och 150). Denna princip – som även fortsättningsvis bör vara vägledande vid ansvarsfördelningen – innebär att det är de ordinarie myndigheterna som primärt ansvarar för de intagnas behov av t.ex. sysselsättningsfrämjande åtgärder och hälso- och sjukvård. Endast i de fall där den intagne omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters medverkan eller där stödinsatserna uteslutande har sin grund i Kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip. Av förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49 s. 83) framgår följande. För att en kostnad för tandvård ska ingå i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning är det inte nödvändigt att det är patienten själv som slutligen står för kostnaderna. Även om behandlingen betalas av exempelvis patientens arbetsgivare eller socialtjänsten eller genom en försäkring, ska kostnaden för vården räknas med i underlaget för beräkning av ersättning.

Kriminalvårdens bedömning

Intagna inom Kriminalvården har enligt normaliseringsprincipen rätt till tandvård och förmåner som finns i samband med sådan på samma villkor som andra invånare. Vid tandvård inom Kriminalvården är den upphandlade konsulttandläkaren vårdgivare. Kriminalvården och leverantören av tandläkartjänster, dvs. tandläkaren, har avtalsvis reglerat att leverantören ombesörjer allt administrativt arbete avseende tandvårdsförsäkringen och tandvård för unga samt att det tandvårdsstöd som Försäkringskassan betalar ut ska räknas av vid leverantörens fakturering av den

överenskomna timersättningen. Detta förutsätter i sin tur en anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Kriminalvården har genom de nyssnämnda avtalsvillkoren säkerställt att den anlitade personalen ska se till att intagna som har rätt till t.ex. statligt tandvårdsstöd också får del av det. Den omständigheten att Kriminalvården betalar en tandvårdsbehandling påverkar inte de intagnas möjlighet att få del av det statliga tandvårdsstödet (jfr prop. 2007/08:49 s. 83). Tandläkaren i fråga har tidigare haft uppfattningen att det saknats möjlighet för intagna att tillgodogöra sig det statliga tandvårdsstödet, men räknar numera av det statliga tandvårdsstödet från de intagnas kostnad för tandvård. AA och BB fick tillfälle att kommentera remissvaret. BB anförde bl.a. att tandvårdsbidrag har dragits av efter mars 2023. Hon framförde vidare klagomål på bristande dokumentation av vissa tandläkarbesök.

Rättslig reglering

Kriminalvården har redogjort för relevant rättslig reglering.

Bedömning

Granskningen i de aktuella ärendena rör intagnas möjligheter att tillgodogöra sig statligt tandvårdsstöd efter tandvårdsåtgärder genomförda vid anstalten Mariefred. Det kan emellertid noteras att det förekommer att JO tar emot liknande missnöje och synpunkter på bristande tillgång till tandvård från intagna på andra verksamhetsställen.

Av remissvaret framgår att de tandläkare som bedriver tandvård vid Kriminalvårdens verksamhetsställen, även vid anstalten Mariefred, är s.k. konsulttandläkare som har upphandlats för ändamålet. Utredningen hos JO omfattar inte tandläkarnas åtgärder och mina uttalanden begränsar sig således till myndighetens hantering.

Det finns inte någon i lag föreskriven skyldighet för Kriminalvården att bedriva tandvård. Som myndigheten har redogjort för finns det dock vissa bestämmelser som avser under vilka förutsättningar Kriminalvården ska bereda intagna sådan vård. Ansvaret för att tillgodose de intagnas behov av stöd- och vårdinsatser är begränsat av den s.k. normaliseringsprincipen som innebär att det är de ordinarie myndigheterna som primärt ansvarar för de intagnas behov av t.ex. hälso- och sjukvård. Av förarbetena till häktes- och fängelselagen framgår att endast i de fall där den intagne omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters medverkan eller där stödinsatserna uteslutande har sin grund i Kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip (se prop. 2009/10:135 s. 64).

Intagna i anstalten Mariefred har, liksom intagna i många andra anstalter och häkten, inga eller mycket begränsade möjligheter att själva välja vilken tandläkare de önskar besöka. Som Kriminalvården har varit inne på i sitt yttrande har myndigheten därmed en skyldighet att se till att de intagna som ska

beredas tandvård får del av sådan på samma villkor som andra i samhället. Det innefattar rätten att utnyttja förmåner som erbjuds i samband med tandvård, exempelvis statligt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:145) om sådant stöd.

Det är klarlagt att AA och CC inledningsvis inte fick del av det statliga tandvårdsstödet. Enligt remissvaret har Kriminalvården emellertid vid upphandlingen av tandläkartjänster avtalat om hur den förmånen ska administreras. Det som har kommit fram ger mig inte anledning att uttala någon kritik mot myndigheten. Enligt min mening illustrerar ärendena dock vikten av att Kriminalvården följer upp ingångna avtal för att säkerställa att de villkor som gäller och har ställts upp också efterlevs samt att de intagna i praktiken inte fråntas möjligheten att få tandvård under sitt frihetsberövande.

Det som i övrigt har framförts motiverar inte några åtgärder eller uttalanden från min sida.

Ärendena avslutas.

Katarina Påhlsson

Ärendena har föredragits av rättssakkunnige Marcus Winerdal-Arnö. Byråchefen Catrine Björkman har deltagit i beredningen.