Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om neurologi och perifer kärlkirurgi vid lasaretten m. m.

Socialutskottets betänkande nr 31 år 1971 SoU 1971:31

Nr 31

Socialutskottets betäckande i anledning av motioner om neurologi och perifer kärlkirurgi vid lasaretten m. m.

Motionerna

1) I motionen 1971: 353 av herr E rnulf (fp) yrkas att riksdagen m åt­ te hos Kungl. M aj:t begära att socialstyrelsen får i uppdrag att uppgöra en plan för inrättande av neurologiska kliniker vid centrallasaretten. 2) I motionen 1971: 795 av herr Åkerlind m. fl. (m, c) yrkas att riks­ dagen hos Kungl. M aj:t m åtte hemställa att Kungl. M aj:t vidtager så­ dana åtgärder att den perifera kärlkirurgin snabbt utvecklas samt att nya avdelningar för denna specialitet inrättas vid de större sjukhusen. I motiveringen för yrkandet i m otionen 1971: 353 om neurologi vid centrallasaretten framhålls inledningsvis att neurologin (läran om nerv­ systemet och dess sjukdomar) sysslar med många olika och vanliga sjuk­ domstillstånd — organiska nervsjukdomar såsom multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom samt vidare epilepsi, besvärande huvudvärk el­ ler yrsel, hjärnblödning och skallskador — och att dessa sjukdomstill­ stånd ofta ger betydande sociala återverkningar i form av nedsatt arbets­ förmåga eller annat handikapp. M otionären påpekar att, bortsett från universitetskliniker och region­ sjukhus, finns neurologisk klinik endast på ett centrallasarett, nämligen i Borås. Erfarenheterna från Borås — framhålls det i motionen — tyder på att en neurologisk klinik kan innebära både förbättrad vård och, totalt sett, lägre kostnader. Särskilt värdefullt u r kostnadssynpunkt är att verk­ samheten inom neurologin i hög grad kan bedrivas i form av öppen vård, vilket för de medicinska klinikerna kan betyda avlastning beträf­ fande t. ex. hjärnblödningsfallen och för kirurgiklinikerna avlastning be­ träffande t. ex. skallskador efter trafikolyckor. Genom utredning inom en öppenvårdsenhet fö r neurologisk vård blir det vidare ofta möjligt att undvika inläggning på medicinsk eller kirurgisk vårdavdelning. M otionären fram håller att en fullt effektiv neurologisk klinik behö­ ver både vårdplatser fö r sluten vård och en organisation för öppen vård. Vid en successiv utbyggnad torde det emellertid vara möjligt att i första skedet nöja sig med en klinik för öppen vård. Härvid erinrar motionären om att det num era finns möjlighet att anställa en specialist i överläkarställning fö r enbart öppen vård. 1 Riksdagen 1971.12 sami. Nr 31

I motiveringen för yrkandet i motionen 1971: 795 om perifer kärl­ kirurgi påpekas att de sjukdomar som leder till kärlskador blir allt van­ ligare — diabetes, kärlsjukdom och artärsjukdom — vilket leder till att antalet am putationer på grund av kärlskador också blir allt fler. H är­ efter fram håller motionärerna att det torde vara möjligt att m ed nu­ varande operationsteknik, främst företrädd av docenten Sven Bellman, undvika upp till 30 °/o av de am putationer som nu utförs, om det på sjukhusen fanns tillgång på läkare som kunde utföra kärlkirurgiska operationer även i de yttre (perifera) delarna av lemmarna. F ö r när­ varande finns endast vid Malmö allmänna sjukhus en tjänst inrättad för huvudsakligen perifer kärlkirurgi.

Om utbyggnaden av olika medicinska specialiteter vid lasaretten m. m.

Sjukhusorganisationen består av i princip tre slags sjukhus nämligen lasarett, sjukstugor och sjukhem. Enligt 6 § 1 mom. sjukvårdslagen (1962: 242) benämnes sjukhus lasarett, om det är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art, och sjukstuga, om det företrädesvis är avsett för mindre krävande vård. Sjukstuga får ha högst 30 vårdplatser. Enligt 6 § 6 mom. sjukvårdslagen benämnes sjukhus sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat fö r vård av lång­ varigt kroppssjuka, lättskötta psykiskt sjuka, konvalescenter eller jäm ­ förliga vårdbehövande. D å den nuvarande sjukhusorganisationen började växa fram domine­ rades den av odelade lasarett — d. v. s. lasarett med endast en överläka­ re — och sjukstugor. Härjäm te förekom specialsjukhus av olika slag (tbc-sjukvårdsanstalter, epidemivårdanstalter, barnbördshus, barnsjuk­ hus, vanföreanstalter för ortopedisk vård, mentalsjukhus). Genom de medicinska framstegen har en allt längre gående specialisering bland lä­ karna blivit erforderlig. D etta har lett till att de odelade lasaretten kom ­ mit att fram stå såsom alltm er otidsenliga. De har delats, d. v. s. flera överläkartjänster har inrättats. Till en början nöjde man sig med två, en för medicin och en för kirurgi. Snart befanns dock behov föreligga även av en specialist i röntgendiagnostik och så tillkom överläkartjänster för denna specialitet. Allteftersom har anspråk rests på anestesiologisk ser­ vice, vilket haft till följd att särskild överläkare i anestesi anställts vid flertalet lasarett. De minsta delade lasaretten brukar kallas normallasa­ rett. E tt sådant har i allmänhet fyra överläkare, specialiserade i medi­ cin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesiologi. Allteftersom anspråken växer på god specialiserad sjukvård ökar antalet specialavdelningar vid normallasaretten, t. ex. m ed kliniker för långtidsvård. Vid många nor­ m allasarett finns konsultläkare anställda för vissa specialiteter — dessa är inte heltidsanställda och har inga egna kliniker utan biträder på de befintliga.

Inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun som ej tillhör landstingskommun) har vid minst ett lasarett inrättats ett större antal kliniker för olika specialiteter, såsom kvinnosjukdomar-förlossningar, medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri m. fl. E tt sådant lasarett brukar kallas centrallasarett. D enna benäm ­ ning är inte juridiskt fixerad till ett lasarett med visst bestämt antal överläkare utan endast en i praktiken brukad beteckning på det mest specialiserade lasarettet inom sjukvårdsområdet. Centrallasaretten kan därför vara olika utbyggda inom skilda sjukvårdsområden. I större sjuk­ vårdsområden har centrallasaretten som regel ett större antal special­ avdelningar än inom mindre. Antalet torde inte understiga tolv men kan uppgå till 20 eller fler. Genom att någon exakt definition inte finns av begreppet centrallasarett förekommer stundom delade m eningar om vilka lasarett som bör betraktas som centrallasarett. I praktiken förekommer även övergångsformer mellan det regelrätta norm allasarettet med fyra specialiteter och centrallasarettet. Sålunda finns åtskilliga lasarett med fem eller flera specialiteter. D en allt längre drivna specialiseringen inom kroppssjukvården ak­ tualiserade frågan om att koncentrera de mera avancerade specialiteter­ na till ett fåtal centrallasarett och låta dem betjäna flera sjukvårdsområ­ den. E tt sjukvårdsområde är i regel fö r litet för att kunna tjäna som underlag för en dylik specialklinik. Förslag till en rationell organisa­ tion av denna vård utarbetades av regionvårdsutredningen (SOU 1958: 26) och på grundval av dess förslag framlades för 1960 års riksdag prop. 1960: 159 m ed riktlinjer i ämnet. Förslaget, som godkändes av riksdagen (SU 1960: 189), innebär, att riket fö r den högspecialiserade kroppssjukvården indelas i sju s. k. sjukvårdsregioner, Stockholmsregio­ nen, Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen, G öte­ borgsregionen, Örebroregionen och Umeåregionen. Invånarantalet i regionerna beräknades år 1970 uppgå till högst 1 500 000 (Stockholmsregionen) och lägst 680 000 (Umeåregionen). De specialiteter, som enligt propositionen bör anordnas regionvis, är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, bam kirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi. Även s. k. käkcentraler förordades komma till stånd regionvis. D e centrallasarett, vilka avses skola förses m ed kliniker för ifråga­ varande specialiteter, brukar betecknas regionsjukhus och utgör sålunda en fjärde typ av lasarett. De är i regel samtidigt undervisningssjukhus för läkarutbildningen. Statsmakterna h ar inte ansett det föreligga skäl att genom lagstift­ ning reglera regionsjukvården utan denna avsågs komma till stånd ge­ nom frivilligt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen. Ej heller har

statsm akterna velat binda huvudmännens val av samarbetsformer för ändamålet, varför full frihet råder härvidlag. Genom den mentalvårdsreform, som genomförts fr. o. m. år 1967, har skapats ännu en typ av lasarett. Genom denna reform h ar be­ greppet mentalsjukhus avskaffats och dessa sjukhus hänföres nu till lasarettskategorin. Detta innebär att det tillkommit en lasarettstyp, nämligen lasarett för uteslutande psykiatrisk vård. På längre sikt syftar dock reform en till att denna typ av specialsjukhus skall försvinna. Den psykiatriska akutsjukvården avses skola meddelas vid de vanliga lasa­ retten, i första hand vid centrallasaretten. Den psykiatriska långtidsvår­ den avses skola meddelas vid sjukhem. M an har också för framtiden att räkna m ed en viss samorganisation av den somatiska och den psykia­ triska långtidsvården. Å r 1970 vidtogs ändringar i sjukvårdslagen (1962: 242) för tilläm p­ ning fr. o. m. den 1 januari 1971 innebärande att flera överläkare re­ presenterande olika medicinska specialiteter skall kunna finnas vid sam ­ ma klinik med en av dem som klinikchef och att läkare vid sjukhus skall kunna svara även för öppen vård utanför sjukhus (prop. 1970: 42, 2LU 30). I undantagsfall skall överläkartjänst kunna inrättas även för ändamål som inte motsvaras av viss godkänd specialitet, dvs. medicinsk specialitet upptagen i kungörelsen (1969: 422) med tillämpningsföre­ skrifter till lagen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket. Beträffande sjukhusläkartjänstem a gäller med enstaka undantag att de inte får inrättas utan socialstyrelsens medgivande (17 § sjukvårds­ lagen). Motivet till detta är den knappa tillgången på läkare som gör att de tillgängliga krafterna måste reserveras för de mest angelägna be­ hoven. Riksplaneringen beträffande sjukvården omhänderhas under socialde­ partem entet av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (1971 års riksdagsberättelse S 14) samt av socialstyrelsen på verksplanet. Sjukvårdsdelegationen — i vilken finns företrädare både för sjukvårdshuvudmännen och för statliga myndigheter som har ansvar för sjukvård, arbetsm ark­ nad, utbildning och samhällsekonomi — har till uppgift att följa u t­ byggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en sam ord­ ning av sjukvårdsplaneringen. P å socialstyrelsen ankommer att h and­ lägga frågor rörande riksplanering av verksamhetsgrenarnas om fatt­ ning, inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande särskilt av såväl de enskildas behov av vård som behovet av samordning av lan­ dets vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft samt att följa och stödja den regionala och lokala planeringen. Sjukvårdsdelegationens och socialstyrelsens verksamhet beträffande planeringen innebär emellertid inte någon inskränkning i de kommunala huvudmännens befogenheter i fråga om sjukvårdens planering. Sjuk­ vården är i första hand en kommunal uppgift och som konsekvens

härav ankommer det på de kommunala huvudmännen att upprätta och fastställa planer för vårdområdet. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti­ tu t (Spri) h ar till uppgift att främ ja, samordna och medverka i hu­ vudmännens planerings- och rationaliseringsinstitut inom bl. a. hälsooch siukvården. Huvudmän för institutet är staten och en stiftelse, i vilken Svenska landstingsförbundet samt Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner ingår som medlemmar. En arbetsgrupp knuten till Spri har i slutet av september 1971 avgi­ vit en rapport innehållande förslag till principiella riktlinjer för hälsooch sjukvårdsplanering. Rapporten är avsedd att utgöra underlag för arbetet inom en av socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsatt ar­ betsgrupp för sjukvårdsplaner. Rapporten innehåller förslag om en kon­ centration av den slutna akutsjukvården till ett fåtal service- och vård­ anläggningar samt en decentralisering av viss sluten långtidsvård och öppen vård. En strukturering av verksamheten inom hälso- och sjuk­ vården på fyra nivåer med skilda uppgifter föreslås. P å nivå 1 skall ges enbart öppen vård, primärvård, som om fattar både hälsovård och sjuk­ vård. På nivå 2 skall ges sluten vård motsvarande den som ges vid ett normallasarett. P å nivå 3 skall ges både sluten och öppen vård med tillgång till de resurser som m otsvarar de som finns vid ett centrallasa­ rett. P å nivå 4 skall finnas den högspecialiserade vård som motsvarar den som ges vid dagens regionsjukhus. På nivåerna 3 och 4 skall bl. a. neurologin vara representerad.

Tidigare behandling av frågan om neurologins utbyggnad, m. m.

I det av regionvårdsutredningen år 1958 avgivna betänkandet ”Re­ gionsjukvården. Riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård” (SOU 1958: 26) — vilket betänkande låg till grund för förslagen i förenäm nda prop. 1960: 159 m ed förslag till riktlinjer fö r regionsjukvår­ dens utbyggande m. m. — anfördes om neurologin att den var en del av den interna medicinen men hade starka förbindelser m ed psykiatri och psykologi. Regionvårdsutredningen anförde att den fann det bety­ delsefullt, att specialiseringen över huvud taget ej drevs längre än nöd­ vändigt. Utredningen anförde emellertid vidare, att de tekniska fram ­ stegen inom den neurologiska diagnostiken hade nått dithän, att dess utövning krävde ingående kunskaper i grundvetenskaperna fysik, ana­ tomi och fysiologi, vilka endast kunde förvärvas och vidmakthållas av den som enbart inriktat sig därpå. A ntalet erforderliga vårdplatser för hela den neuromedicinska vården uppskattades av utredningen till 12 å 16 per 100 000 invånare, varvid utredningen dock var benägen att som ett förstahandsmål rekommende­ ra den lägre av dessa siffror. På regionplanet borde enligt utredningen

anordnas endast så många neurologiska vårdplatser, som med hänsyn till lämplig klinikstorlek borde ifrågakomma. Övriga platser ansåg u t­ redningen böra tillkomma vid de större centrallasaretten. Såsom läm p­ lig klinikstorlek föreslogs 60 vårdplatser. Föredragande departementschefen anförde i prop. 1969: 159 bl. a. följande. Från läkarhåll har stundom gjorts gällande, att den medicinska neuro­ login är av så stort värde för invärtesmedicinarens verksamhet, att den icke bör utbrytas u r intemmedicinen. De skäl, som av utredningen åberopats för att ge neurologin en självständig ställning, har emeller­ tid genomgående godtagits vid remissbehandlingen av betänkandet. Även för egen del är jag övertygad om att det såväl ur medicinsk syn­ punkt som av praktiskt-organisatoriska skäl är erforderligt med neuro­ logiska specialavdelningar fö r diagnostik och behandling av svårare nervsjukdomar. Enligt utredningens åsikt kräver neurologin en utbyggnad både på region- och länsplanet. Till denna uppfattning kan jag helt ansluta mig. Vårdbehovet är nämligen å ena sidan mycket omfattande, å andra sidan starkt differentierat. Endast omkring hälften av det samman­ lagda antalet neurologiska fall har beräknats behöva vård p å special­ avdelningar, och endast en mindre del av dessa kräver för utredning och behandling det kvalificerade samarbete mellan väl utbildad neuro­ log samt neurokirurg, neurofysiolog, neuroradiolog och andra specia­ lister, som regionsjukhuset kan erbjuda. Viktigt är enligt min mening att vid dimensioneringen av de neurologiska regionklinikerna veder­ börlig hänsyn tages till såväl den med förändringen av befolkningens ålderssammansättning följande ökningen av hjärnans kärlsjukdom ar som det med trafikskadornas ökning stigande behovet av vårdplatser för svårare paraplegifall.

Departementschefens uttalande föranledde inte någon erinran vid utskottsbehandlingen (SU 1960: 189) av propositionen. Under år 1969 genomförde socialstyrelsen en undersökning, RU PRO 69, avseende sjukvårdshuvudmännens planer för utbyggnad av sjukvår­ den under tidsperioden 1968— 1975. I vad avser specialister i neurologi fö r akutvård har antalet tjänster beräknats öka från 78 år 1968 till 121 år 1975.

Yttranden över motionen 1 9 7 1 :3 5 3 om neurologi

Yttranden har efter remisser avgivits av socialstyrelsen och Svenska landstingsförbundet. Härjäm te har från Svenska neurologförbundet in­ kommit en skrivelse, vari förbundet gör vissa påpekanden beträffande yttrandet från Svenska landstingsförbundet.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande. N är det gäller den neurologiska sjukvården liksom övrig hälso- och sjukvård är en förutsättning för en adekvat fördelning av resurserna

att riktlinjer finns att tillgå när det gäller vårdens strukturering till olika nivåer. Dessa riktlinjer bör utarbetas centralt och tillhandahållas huvudmännen genom råd och anvisningar som sedan kan utgöra u n ­ derlag för huvudmännens planering. Vad den öppna sjukvården beträffar pågår för närvarande utred­ ningar beträffande vissa delar av hithörande problematik — fördelning­ en i stort mellan samhällets olika sjukvårdsnivåer och den närm are u t­ formningen av den öppna vården. Även beträffande sjukhusvården planeras en motsvarande utredning m ed sikte i första hand på gräns­ dragningen mellan olika funktionsområden och härm ed sammanhängan­ de resursfrågor. D etta övergripande utredningsarbete befinner sig ännu på planerings­ stadiet. Socialstyrelsen har emellertid funnit att planläggningen i fråga om vissa grenar av sjukvården bör ges prioritet. Till dessa h ar den neurologiska sjukvården ansetts höra. Styrelsen h ar därför i särskild ordning studerat den neurologiska nivåproblematiken m ed utgångs­ punkt från bl. a. tillgänglig patientstatistik och har ett program för u t­ byggnad av vårdgrenen i fråga under arbete. Beträffande dagsläget vill styrelsen anföra att alla patienter med neurologiska åkommor, som kräver sjukhusvård, redan nu torde bere­ das vård på sjukhus ehuru den inte alltid meddelas på neurologisk kli­ nik. M an bör därvid beakta att alla läkare i sin grundutbildning får undervisning i neurologi liksom att vissa överläkare vid de invärtesmedicinska klinikerna har ett neurologiskt kunnande. Fullständiga resurser för diagnos och behandling inom den neurolo­ giska verksamheten innefattar bl. a. tillgång till, förutom neurologer, även neurokirurger, neuroradiologer och neurofysiologer. Dessa neuro­ logiska block finns att tillgå på regionsjukhusen. F ör den neurologiska vården på centrallasarettsnivå öppnar den ändrade sjukvårdslagen re­ dan nu möjligheter genom att en överläkare med neurologisk inrikt­ ning kan knytas till medicinklinik. Kring denna överläkare kan sedan en neurologisk funktion i öppen och sluten vård byggas upp. Såsom fram går av ovanstående pågår alltså för närvarande inom so­ cialstyrelsen ett utredningsarbete som även innefattar den neurologiska vården på centrallasarettsnivå.

Svenska landstingsförbundet anför bl. a. följande. Vad motionären anfört om det i förhållande till D anm ark och Norge låga antalet neurologiska kliniker och vårdplatser innebär inte, att hu­ vudmännen i vårt land underlåtit att skapa vårdresurser för de neuro­ logiska fallen. Den i motionen påtalade bristen är såtillvida skenbar som specialiteten i Sverige räknas som en del av invärtesmedicinen. Vårdresurser för neurologiska fall finns sålunda vid medicinska klini­ ker. Frågan om en vidare utbyggnad av neurologin är därför närmast en fråga om subspecialisering inom invärtesmedicinen. Huruvida en så­ dan är önskvärd eller ej torde närm ast ankomma på socialstyrelsen att bedöma, m en styrelsen (för Svenska landstingsförbundet) finner icke anledning att socialstyrelsen skall erhålla i uppdrag att ägna särskild uppm ärksam het åt specialiteten neurologi.

Svenska neurologförbundet vänder sig mot vad i landstingsförbundets yttrande anförts om att neurologin i Sverige räknas som en del av in-

värtesmedicinen och om att frågan om en vidare utbyggnad av neurolo­ gin närm ast är en fråga om subspecialisering inom invärtesmedicinen. Förbundet fram håller att nervsjukdomar eller neurologi utgör en särskild medicinsk specialitet och att för kompetens som specialist i invärtesmedicin och som överläkare vid medicinsk avdelning inte krävs en en­ da dags utbildning i neurologi utöver den kurs, som är gemensam för alla läkare och ingår i med. lic.-examen. N eurologförbundet påpekar att inrättandet av neurologiska överläkar­ tjänster vid centrallasaretten inte är en fråga som angår enbart invärtesmedicinaren. D et framhålls att patienter med sjukdomar inom nerv­ systemet och med neurologiska frågeställningar är vanliga inom många specialiteter och att tillgången på kompetent neurolog är av stort värde bl. a. fö r läkare, som arbetar inom specialiteterna psykiatri, öron-näsahalssjukdomar, ögonsjukdomar och medicinsk rehabilitering. Förbundet anför avslutningsvis att det förväntar sig att den i social­ styrelsen pågående utredningen beträffande den neurologiska vårdens fram tida organisation vid centrallasaretten leder till en positiv rekom­ mendation och att Landstingsförbundet aktivt medverkar till att undan­ röja de nuvarande missförhållandena inom den neurologiska sjukvården.

Tidigare behandling av frågan om utveckling av den perifera kärlkirargin

M otionärerna till motionen 1971: 795 har i en särskild motion till 1971 års riksdag, 1971: 912, även hemställt om att riksdagen m åtte be­ sluta om inrättandet av en professur i perifer kärlkirurgi och att denna förläggs till lämpligt universitet med kliniska möjligheter. I denna mo­ tion uttalas att den praktiska sjukvården för de kärlskadade skulle bli bättre tillgodosedd om en professur i kärlkirurgi med inriktning på den perifera kärlkirurgin inrättades i anslutning till något av de stora univer­ sitetssjukhusen. Utbildningsutskottet har i sitt av riksdagen godkända betänkande (UbU 1971: 3, s. 18— 21) avstyrkt motionen. Utskottet hän­ visade i motiveringen för avstyrkandet till att statsutskottet vid 1969 års riksdag behandlat motionsyrkanden rörande inrättande av en personlig professur i perifer kärlkirurgi och därvid i sitt utlåtande 1969: 132 kon­ staterat, att den omfattande remissbehandlingen av då föreliggande m o­ tioner i äm net inte givit stöd för tillstyrkande från utskottets sida. Vid 1970 års riksdag väcktes också en motion om inrättande av en professur i perifer kärlkirurgi, vilken avstyrktes av statsutskottet och av­ slogs av riksdagen. Statsutskottet (SU 1970: 88 p. 7) hänvisade till m oti­ veringen för avstyrkandet år 1969. Även vid 1966, 1967 och 1968 års riksdagar har väckts motioner med likartade yrkanden som i 1969 års motion, vilka samtliga motioner av­ styrkts av statsutskottet.

Yttranden över motionen 1971: 795 om perifer kärlkirurgi

Y ttranden har efter remisser avgivits av socialstyrelsen och Svenska landstingsförbundet. Socialstyrelsen fram håller att den perifera kärlkirurgin inte är att betrakta som en särskild specialitet utan som en teknik, som måste be­ härskas inom ett flertal olika specialiteter — allmän kirurgi, neuroki­ rurgi, ortopedisk kirurgi, thoraxkirurgi och urologisk kirurgi. I konsekvens härm ed — fram håller socialstyrelsen — gäller för un­ dervisningens del, att undervisning i sådan teknik meddelas i första hand inom de thoraxkirurgiska, allmänkirurgiska och ortopedisk-kirurgiska klinikerna på undervisnings- och regionsjukhusen. Socialstyrelsen erinrar härefter om att det genom en ändring av sjuk­ vårdslagen (1962: 242) fr. o. m. den 1 januari 1971 skapats förutsätt­ ningar för inrättande av mer än en överläkartjänst inom samma klinik genom att tjänster får inrättas för verksamhetsområden. Socialstyrelsen anför vidare.

Möjlighet finns sålunda num era att — såsom skett inom Malmö all­ m änna sjukhus — utan inrättande av särskild specialklinik och sålunda inom befintlig klinikorganisation tillgodose önskemål om specialiserade enheter under ledning av särskild överläkare. Härigenom torde lika gott resultat kunna ernås som genom inrättande av särskild specialklinik ävensom de nackdelar en alltför splittrad klinikorganisation kan medfö­ ra undvikas. Därest sålunda sjukvårdshuvudmännen framlägger sakligt väl motiverade förslag om inrättande av specialiserade enheter inom befintlig klinikorganisation fö r perifer kärlkirurgi, är socialstyrelsen be­ redd att stödja desamma på samma sätt som skett för Malmös del. Det bör därvid dock erinras om att bedömningen av om särskild satsning skall ske på ett visst verksamhetsområde som alltid är en fråga om av­ vägning i förhållande till andra, kanske lika eller än mer angelägna ändamål.

Svenska landstingsförbundet framhåller, att kärlkirurgin h ar ett myc­ ket vitt tillämpningsområde inom kirurgin. Den generella tillämpningen och integreringen i övrig kirurgi av såväl kärlkirurgi i allmänhet som den s. k. perifera kärlkirurgin utgör — fortsätter förbundet — ett mycket starkt motiv för åtgärder att främ ja utbildningen på detta område för alla kirurger och en naturlig form härför är i samband med läkarnas vidare­ utbildning. Förbundet anför att det förutsätter, att detta behov kommer att beaktas av nämnden för läkares vidareutbildning. M ed hänsyn till kärlkirurgins tillämpning inom de flesta kirurgiska specialiteterna är det enligt landstingsförbundet inte rationellt att in­ rätta särskilda avdelningar för sådan verksamhet, inte ens om de be­ gränsas till perifer kärlkirurgi. D ärem ot — sägs det vidare i yttrandet — kan det tänkas vara av värde vid större sjukhus, där särskilda behov föreligger, att någon läkare specialinriktar sig på kärlkirurgi, vilket i så

fall bör ske inom ramen för den kirurgiska klinikens verksamhet. Lands­ tingsförbundet hänvisar härvid till möjligheten enligt sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen att — om behov därav föreligger — subspecialisering kan ske genom att vid en och samma klinik m er än en över­ läkartjänst inrättas. D et är sålunda möjligt, säger förbundet, att vid en större kirurgisk klinik med omfattande kärlkirurgisk verksamhet an ­ ställa en särskild specialutbildad överläkare för att ansvara för denna del av verksamheten.

Utskottet

I motionerna 1971: 353 och 1971: 795 fram förs förslag som syftar till en utbyggnad vid större sjukhus av två vårdområden inom vilka det enligt motionärernas mening för närvarande finns brister. I motionen 1971: 353 yrkas att socialstyrelsen får i uppdrag att uppgöra en plan om inrättande av neurologiska kliniker vid centrallasaretten. I m otio­ nen 1971: 795 hemställs om sådana åtgärder, att den perifera kärlkirur­ gin snabbt utvecklas samt att nya avdelningar för denna specialitet in­ rättas vid de större sjukhusen. U nder de senaste årtiondena har en utomordentligt snabb utveckling skett inom den medicinska vetenskapen och tekniken. Följden härav har blivit att den enskilde läkaren numera omöjligen kan behärska hela det starkt expanderande kunskapsmaterialet och den mångskiftande me­ todiken inom medicinen. Ett ständigt växande antal medicinska ingrepp och behandlingsformer kräver så omfattande specialkunskaper och en så avancerad teknik, att den läkare som vill ägna sig åt en viss mera speciell sjukdomsgrupp måste helt inrikta sin utbildning och verksam­ het härpå. D etta har lett till att ur moderdisciplinerna, medicinen och kirurgin, successivt utbrutits en rad specialiteter. I fråga om var och en av dessa ställs speciella krav beträffande diagnostiska resurser, behand­ lingsmetoder, teknisk och laboratoriemässig utrustning samt fackutbildad personal. Sjukhusorganisatoriskt har specialiseringen tagit sig u t­ tryck i att det i ökande omfattning har tillskapats specialenheter för be­ handling av vissa sjukdomar. Bland annat för att motverka uppsplittringen av sjukvården på allt mindre organisatoriska enheter till följd av specialiseringen och för att underlätta en rationalisering av vården inom en klinik eller vårdavdel­ ning har det från och med i år blivit möjligt att på samma klinik eller avdelning inrätta flera tjänster för överläkare, som representerar olika medicinska specialiteter. Överläkartjänst har avsetts kunna i undantags­ fall inrättas även för ändamål som inte motsvaras av viss godkänd spe­ cialitet. F rån och med i år har också upphävts de formella hindren för

att läkare som på olika nivåer är anställda på sjukhus skall kunna vara verksamma i öppen vård utanför sjukhuset. Frågan om inrättande av nya kliniker för olika vårdspecialiteter eller utbyggnad av befintliga enheter är i hög grad en fråga om storleken av tillgängliga resurser och om fördelningen av dessa resurser inom sjuk­ vårdssektorn. Härvidlag är det inte bara fråga om tillgången på läkare och annan vårdpersonal, utan hänsyn måste också tas till att de krav som sjukvården ställer i ekonomiskt avseende måste vägas gentemot krav från andra sektorer inom samhället. Den prioritering som i olika avseenden är nödvändig ankommer i första hand på sjukvårdshuvud­ männen samt socialstyrelsen, som ansvarar för riksplaneringen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Socialstyrelsen anför i yttrande över motionen 1971: 353, att styrel­ sen för sin del gett den neurologiska sjukvården prioritet i planerings­ arbetet och att styrelsen har ett program för utbyggnad av denna vård­ gren under arbete. Styrelsen anför vidare att dagssituationen beträffan­ de den neurologiska vården är den, att alla patienter med neurologiska åkommor, som kräver sjukhusvård, redan nu torde beredas vård på sjukhus, låt vara att vården inte alltid meddelas på neurologisk klinik. Enligt socialutskottets bedömning finns det anledning räkna med att syftet med motionen 1971: 353 kommer att bli tillgodosett genom det arbete som pågår i socialstyrelsen. Med hänsyn härtill är någon riks­ dagens åtgärd i anledning av motionen inte påkallad. Utskottet avstyr­ ker således motionen 1971: 353. I yttranden av socialstyrelsen och Landstingsförbundet framhålls att perifer kärlkirurgi inte är att betrakta som en specialitet utan som en teknik som måste behärskas inom ett flertal kirurgiska specialiteter. Landstingsförbundet finner det mot denna bakgrund inte rationellt att särskilda avdelningar för perifer kärlkirurgi inrättas, men däremot kan det enligt förbundet tänkas vara av värde vid större sjukhus, där sär­ skilda behov föreligger, att någon läkare inriktar sig på kärlkirurgi inom ram en för den kirurgiska klinikens verksamhet. Socialstyrelsen har i princip samma inställning som Landstingsförbundet. Styrelsen förklarar sig beredd att stödja förslag om inrättande av specialiserade enheter för perifer kärlkirurgi inom befintlig klinikorganisation, om sjukvårdshu­ vudmännen framlägger sakligt väl motiverade förslag härom. Även då det gäller frågan om utbyggnad av den perifera kärlkirurgin måste en prioritetsbedömning göras av sjukvårdshuvudmännen och so­ cialstyrelsen. Som fram går av de ovan redovisade remissyttrandena kan stöd påräknas från socialstyrelsen för en utbyggnad av denna del av kirurgin i den mån sakligt välgrundade framställningar görs härom. M ot denna bakgrund anser utskottet att motionen 1971: 795 inte bör föran­ leda någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer A. att riksdagen avslår motionen 1971: 353, B. att riksdagen avslår motionen 1971: 795.

Stockholm den 26 oktober 1971 På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp), Dahlberg (s), fru Skantz (s), herrar Larsson i Öskevik (c)*, Hyltander (fp)*, Åkerlind (m), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson (c)*, fru M arklund (vpk), herrar Bengtsson i Göteborg (c), Nisser (m) och Nilsson i Växjö (s)*. * Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

vid utskottets hemställan under B av herrar Åkerlind (m) och Nisser (m) som anser dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 11 som börjar med ”Även då det” och slutar m ed ”någon riksdagens ågärd” bort ha följan­ de lydelse: ”1 motionen 1971: 795 anges att det torde vara möjligt att undvika upp till 30°/o av de am putationer som nu utförs om det på sjukhusen fanns god tillgång på läkare som kunde utföra kärlkirurgiska operationer även i de yttre (perifera) delarna av lemmarna. Detta har inte heller bestritts av remissinstanserna. En ökad ekonomisk satsning på detta område är kostnadskrävande. M an måste emellertid beakta att genom ökat användande av perifer kärlkirurgi ett stort antal personer årligen kan få behålla sina lemmar. D etta leder till minskade invaliditetskostnader, varigenom samhället kan komma att göra en ekonomisk vinst ge­ nom satsningen på detta område. Härtill kommer att personerna i fråga ofta kan göra en insats i produktionen. Sist men inte minst bör fram ­ hållas det minskade lidande, som blir följden för de enskilda m än­ niskorna. M ed hänsyn till det anförda fram står enligt utskottets mening en utbyggnad av den perifera kärlkirurgin såsom angelägen. Utskottet konstaterar att socialstyrelsen ställer sig positiv till den peri­ fera kärlkirurgin genom att utlova sitt stöd i den m ån sakligt välgrun­ dade framställningar görs om en utbyggnad av denna verksamhet. So­ cialstyrelsen förutsätter att initiativ skall komma från sjukhusvårdshuvudmännen. Eftersom kännedom om de goda resultat som kan uppnås genom perifer kärlkirurgi är ringa utbredd bör emellertid en central planering av utbyggnaden p å om rådet kom m a till stånd. I annat fall

måste man nämligen räkna med att den teknik som den perifera kärl­ kirurgin utgör blir eftersatt vid den prioritetsbedömning som görs av sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsens planering bör inriktas på en snabb utveckling av den perifera kärlkirurgin. Därvid bör noggrant över­ vägas i vad m ån det är motiverat att inrätta särskilda enheter inom om ­ rådet. Vad utskottet anfört bör ges Kungl. M aj:t till känna.” dels att utskottet under B bort hemställa ”att riksdagen i anledning av m otionen 1971: 795 ger Kungl. M aj:t till känna vad utskottet anfört om utbyggnad av den perifera kärlkirurgin.”

Särskilt yttrande

av herrar H am rin (fp) och Hyltander (fp) som anfört: I motionerna 1971: 353 och 1971: 795 fram förs förslag som syftar till en utbyggnad vid större sjukhus inom två vårdområden, nämligen neurologi och perifer kärlkirurgi. Som utskottet fram håller är frågan om inrättandet av nya kliniker för olika vårdspecialiteter eller utbyggnad av befintliga enheter i hög grad en fråga om storleken av tillgängliga resurser och om fördelning av dessa resurser inom sjukvårdssektorn, dvs. prioritering. Skäl kan anföras för en utbyggnad av dessa speciella vårdområden, men bedömningen av en utökad satsning bör göras i ett större sammanhang. Folkpartiet har krävt, att en parlamentarisk utred­ ning med representation för huvudmännen skall tillsättas med uppgift att framlägga ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården samt närliggande uppgifter inom socialvården. Härvid bör nödvändiga prioriteringar även av den typ som aktualiseras genom m o­ tionerna tas upp till behandling. Vi har därför inte funnit anledning att nu tillstyrka motionerna.

M A R C U S B O K T R . S T H L M 1971 7 I 0 0 J 2