Bet. 1974:SfU23

Socialförsäkringsutskottets betänkande i anledning av propositionen 1974:104 angående ersättningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare m. m. jämte motioner

Typ: Betänkande
Datum: 1974-05-16
Källa: data.riksdagen.se

Socialförsäkringsutskottets betänkande nr 23 år 1974

SfU 1974:23

Nr 23

Socialförsäkringsutskottets betänkande i anledning av propositionen 1974:104 angående ersättningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare m. m. jämte motioner.

Propositionen

Genom en den 29 mars 1974 dagtecknad proposition, 1974:104, har Kungl. Maj:t, under åberopande av propositionen bilagt utdrag av statsrådsprotokollet över socialärenden, föreslagit riksdagen att antaga i propositionen fogade förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385).

I propositionen föreslås nya ersättningsregler inom sjukförsäkringen för den läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare. Reformen innebär att samhällets inflytande över privatläkarvården ökas bl. a. genom taxekontroll och att försäkringsskyddet för patienterna förstärks.

Patientavgiften blir högst 20 kr. hos de flesta privatpraktiserande läkarna. Vissa läkare får möjlighet till individuell taxebindning. Hos dessa blir patientavgiften 25 kr. eller 30 kr. beroende bl. a. på tidigare arvodesnivå. För läkarhusen blir patientavgiften generellt 30 kr. Patienten betalar sin avgift till läkaren. Resten av arvodet betalas ut direkt till läkaren av försäkringskassan i form av läkarvårdsersättning från försäkringen. I likhet med vad som gäller för den offentliga läkarvården föreslås patientavgiften omfatta också laboratorie- och röntgenundersökningar. Om läkaren remitterar patienten till den öppna vård som bedrivs i samhällets regi blir det första besöket där avgiftsfritt.

De till sjukförsäkringen anslutna läkarna blir skyldiga att i sin arvodessättning hålla sig inom de belopp som anges i en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa. Därigenom införs således taxebindning av privatläkarvården.

1 propositionen förutsätts en allmän anslutning av de privatpraktiserande läkarna till det nya försäkringssystemet. Detta gäller i första hand läkare med minst 2 000 patientbesök om året vilka svarar för 75 % av privatläkarvården. Även privatpraktiserande läkare med ett mindre antal patientbesök om året skall kunna ansluta sig till försäkringen. Läkarnas anslutning skall ske genom anmälan till försäkringskassan. För läkare som vid de nya reglernas ikraftträdande är anställda i den offentliga sjukvården och vid sidan därav bedriver privatpraktik föreslås tills vidare särskilda anslutningsregler. De får sålunda tillfälle att ansluta sig till försäkringen om de inte bereds möjlighet att i motsvarande utsträckning på s. k. särskild arbetstid tjänstgöra hos den sjukvårdshuvudman de är anställda av.

1 Riksdagen 1974. 11 sami Nr 23

SfU 1974:23

2 Sjukförsäkringens regler för ersättning för sjukresor föreslås bli enhetliga vid läkarvårdsbesök i den offentliga sjukvården och hos privatpraktiserande läkare samtidigt som reglerna förenklas.

Sjukförsäkringens kostnader för läkarvårdsersättning beräknas genom de nya reglerna öka med ca 35 milj. kr. om året. De försäkrades patientavgifter beräknas samtidigt minska med ca 23 milj. kr. Verkningarna av det nya ersättningssystemet skall följas genom en läkarvårdsdelegation i riksförsäkringsverket.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1975.

Författningsförslagen är av följande lydelse.

SfU 1974:23

1. Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels

att i 1 kap. 2 och 6 §§, 2 kap. 3—7 och 9 §§, 3 kap. 16 §, 4 kap. 5 §, 5 kap. 2 §, 9 kap. 5 och 6 §§, 10 kap. 2 och 3 §§, 11 kap. 2—4 §§,

15 kap. 3 §, 16 kap. 1 och 2 §§, 17 kap. 2 och 5 §§, 18 kap. 1, 3—5, 7, 8, 13, 15, 20 och 25 §§, 19 kap. 1,4, 5 och 9-11 §§,20 kap. 8, 15 och

16 §§, 21 kap. 2 § samt 22 kap. 1 och 2 §§ ordet ”Konungen” och böjningsform av detta ord skall bytas ut mot ”regeringen” i motsvarande form,

dels att 2 kap. 2 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse 2 kap.

2 §

Ersättning för utgifter för läkarvård vid sjukdom, som enligt läkares utsago kräver sådan vård, ävensom vid förlossning utgår enligt grunder som Konungen fastställer. I utgifter för läkarvård skola inräknas kostnader för läkares resa och för läkarintyg, som erfordras för utfående av sjukpenning.

Är uppenbart att försäkrad vid samma sjukdom utan fog sökt mer än en läkare eller att läkare anlitats vid flera tillfällen än som varit behövligt, utgår ersättning allenast för den vård, som lämnats av den först rådfrågade läkaren, eller för de besök, som skäligen varit behövliga.

Ersättning för utgifter för 1 ä - k a r v å r d utgår vid sjukdom, som enligt läkares utsago kräver sådan vård, ävensom vid förlossning om vården ombesörjes av staten, landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun, eller lämnas av läkare, som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Ersättning utgår enligt grunder som regeringen fastställer. I fråga om vård, som lämnas av läkare som uppförts på den nämnda förteckningen, fastställas grunderna för högst två år i sänder efter förslag av riksförsäkringsverket.

Vid fastställande av grunder för ersättning enligt första stycket kan regeringen bestämma det högsta arvode som får uttagas för vård som lämnas av läkare som är uppförd på där nämnd förteckning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1975. 1 Lagen omtryckt 1973:908.

1 * Riksdagen 1974. 11 sami. Nr 23

SfU 1974:23

2. Förslag till

Lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385)

Härigenom förordnas i fråga om sjukreseförordningen (1962:385)1 dels att i 3, 4 och 6 §§ ordet ”Konungen” och böjningsform av detta ord skall bytas ut mot ”regeringen” i motsvarande form, dels att 2 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, som avses i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård, i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga sex kronor. Såsom utgift i anledning av resa till eller från läkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan.

Har den försäkrade sökt läkarvård annorstädes än vid närmaste allmänna sjukhus där sådan vård meddelas eller vid vårdcentral eller motsvarande för öppen värd avsedd sjukvårdsinrättning, inom vars upptagningsområde den försäkrade vistas, må ersättning ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. Utan hinder härav må ersättning utgivas för resekostnad intill kostnaden för resor till och från närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig lä -

Föreslagen lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, som avses i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring, skall ersättning utgå för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård, i den mån utgifterna för varje besök hos läkaren överstiga sex kronor. Såsom utgift i anledning av resa till eller från läkare skall, i den mån regeringen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan.

Har den försäkrade sökt läkarvård annorstädes än vid allmän läkarmottagning som är inrättad för den ort där den försäkrade vistas eller vid närmaste allmänna sjukhus där sådan vård meddelas, utgives ersättning för resekostnad intill kostnaden för resor till och från sådan mottagning eller sådant sjukhus. Har den försäkrade sökt vård efter hänvisning av läkare eller annan person, som av sjukvårdshuvudman bemyndigats att meddela sådan hänvisning, utgives utan hinder av vad nyss sagts ersättning för resekostnad intill kostnaden för resor till och från

1 f örordningen omtryckt 1971:275. Senaste lydelse av 3 § 1973:458.

SfU 1974:23

5 Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig läkarvård kan beredas honom.

karvård kan beredas den försäkrade,

a) om den försäkrade efter hänvisning av läkare eller annan person, som av sjukvårdshuvudmannen bemyndigats att meddela sådan hänvisning, sökt läkarvård vid sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drives av landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun; b)

om den försäkrade utan att hänvisning skett sökt läkarvård vid sjukhus för skada, som drabbat honom genom olycksfall, och det skäligen kunnat antagas att han till följd av skadan var i trängande behov av sådan vård;

cj om den försäkrade på grund av sjukdom varit i trängande behov av läkarvård men icke kunnat anträffa den provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare, inom vars distrikt han vistas, och därför sökt vård hos annan läkare.

Ersättning i anledning av återresa må utgivas högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs. Om resan till läkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, må dock ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den försäkrades bostad. När den försäkrade företagit återresa till sin bostad må, till den del kostnaden för denna resa icke blir gottgjord enligt vad nyss sagts, ersättning vidare utgå för den merkostnad för återresan, som den försäkrade kan ha åsamkats till följd av att hans tillstånd krävt användning av dyrare färdsätt än eljest kunde ha brukats.

Angående beräkningen i övrigt av ersättning enligt denna paragraf förordnar Konungen. Konungen äger därvid beträffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskriva, att vad i andra stycket stadgas icke skall äga till -

Angående beräkningen i övrigt av ersättning enligt denna paragraf förordnar regeringen. Därvid må beträffande resor inom viss försäkringskassas verksamhetsområde föreskrivas, att vad i andra stycket stadgas icke skall äga tillämpning.

SfU 1974:23

6 Nuvarande lydelse

lämpning. Konungen äger vidare meddela särskilda bestämmelser om ersättning för utgifter i anledning av resor till och från viss sjukvårdsinrättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1975.

Motionerna

I anledning av propositionen har väckts följande motioner:

motionen 1974:1779 av fru Hörnlund m. fl. (s) vari hemställs att riksdagen

1. hos Kungl. Maj:t hemställer om en utredning om anslutning av privatpraktiserande utövare av sjukvårdande behandling till ett system liknande det för privatläkare,

2. uttalar att den nuvarande taxan för sjukvårdande behandling anpassas till dagens kostnadsläge,

motionen 1974:1784 av herrar Carlsson i Vikmanshyttan (c) och Karlsson i Huskvarna (s) vari hemställs att riksdagen vid behandlingen av propositionen 1974:104 uttalar att privatpraktiserande läkare när det gäller rätten att utfärda remiss över det egna landstingsområdets gränser skall vara likställd med offentligt anställd läkare som inte är överläkare,

motionen 1974:1796 av herr Carlshamre m. fl. (m) vari hemställs att riksdagen vid behandlingen av propositionen 1974:104

1. som sin mening ger Kungl. Maj:t till känna att offentliganställd läkare som önskar bedriva privatpraktik på sin fritid bör tillerkännas samma rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen som den som avses tillkomma privatpraktiserande läkare som inte är offentliganställd samt

2. ger Kungl. Maj :t till känna vad i förevarande motion anförts om maximeringen av antalet ersättningsberättigade patientbesök och om differentierade patientavgifter,

motionen 1974:1797 av herrar Turesson (m) och Clarkson (m) vari hemställs att riksdagen beslutar att de i propositionen föreslagna begränsningarna i rätten för läkare att bedriva privatpraktik avslås,

motionen 1974:1823 av herr Hermansson m. fl. (vpk) vari hemställs

1. att riksdagen i enlighet med i motionen anförda synpunkter uttalar sig för en förstärkt utbyggnad av den offentliga öppna vården genom

a) inrättande av fler heltids- samt även deltidstjänster,

b) att privatpraktik vid sidan av heltidstjänst inte ersätts av försäkringen,

c) att landstingen rekommenderas pröva frågan om att överta läkarhusen för drift i egen regi;

Föreslagen lydelse

Vidare må meddelas särskilda bestämmelser om ersättning för utgifter i anledning av resor till och från viss sjukvårdsinrättning.

SfU 1974:23

2. att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag rörande formen och omfattningen av ett statligt stimulansbidrag till huvudmännen för vidtagna utbyggnadsåtgärder av den offentliga öppna vården;

3. att riksdagen hos regeringen hemställer om utarbetandet av förslag till riksdagen om etableringskontroll för nya privatpraktiserande läkartjänster att träda i kraft efter tilländalupna tre år av det nya ersättningssystemet inom sjukförsäkringen; samt

4. att riksdagen hos regeringen hemställer om en förutsättningslös utredning om genomförandet av principen fri sjuk- och läkarvård.

Utskottet

Läkarvård hos privatpraktiserande läkare

Inledning

Bestämmelserna om ersättning för läkarvård vid sjukdom finns intagna i 2 kap. 2 § lagen om allmän försäkring. Ersättning utgår enligt de grunder Kungl. Maj:t fastställt i läkarvårdstaxan (1969:657). Enligt bestämmelserna i nämnda taxa gäller sedan den 1 januari 1970 i fråga om den öppna läkarvård som lämnas i samhällets regi, att patienten erlägger en enhetlig avgift — f. n. 12 kr. — till sjukvårdshuvudmannen för varje besök hos läkaren. Samtidigt äger huvudmannen rätt till ersättning direkt från sjukförsäkringen med f. n. 48 kr. per besök. Den erlagda avgiften täcker även röntgen- och laboratoriebesök samt besök hos annan läkare hos sjukvårdshuvudmannen, som patienten blir remitterad till.

För läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare gäller en återbäringstaxa, innebärande att patienten erlägger hela arvodet till läkaren och därefter får återbäring med tre fjärdedelar av i läkarvårdstaxan angivna arvodesbelopp. Dessa belopp är beräknade efter en grupptaxa upptagande 3 olika grupper beroende på omfattningen av konsultationen. Även för röntgen- och laboratorieundersökningar utgår ersättning efter en differentierad taxa. Patient, som av privatläkare erhåller remiss till läkare vid den öppna offentliga vården, har att erlägga patientavgift vid remissbesöket.

I samband med att arbetet slutfördes på den reform av ersättningssystemet inom den offentliga öppna sjukvården, som trädde i kraft den 1 januari 1970, erhöll riksförsäkringsverket Kungl. Maj:ts uppdrag att finna ett liknande ersättningssystem för den sjukvård som lämnades av privatpraktikerna. Utredningsarbetet har sedermera bedrivits av verket och socialstyrelsen gemensamt och i nära samråd med Läkarförbundet samt landstings- och kommunförbunden. Utredningsarbetet finns redovisat i socialdepartementets stenciler 1973:5 och 6.

Propositionen grundar sig helt på verkens förslag och innebär att en bindning till arvodesbelopp, som kommer att anges i läkarvårdstaxan, införs för de privatläkare som ansluter sig till försäkringen. Arvodet kommer att bestå av en patientavgift som erläggs av patienten direkt till

SfU 1974:23

läkaren och en försäkringsersättning som läkaren erhåller från försäkringskassan. Patientavgiften, som blir oberoende av konsultationens omfattning, skall uppgå till 20 kr. utom vid besök hos läkare, som på grund av bl. a. tidigare arvodesnivå medgivits rätt att tillämpa individuell taxebindning. I dessa fall kan patientavgiften uppgå till 25 eller 30 kr. Sistnämnda belopp föreslås gälla generellt vid besök på läkarhus. Läkararvodets storlek blir beroende — förutom av den individuella taxebindningen - av till vilken av sex olika grupper behandlingen med hänsyn till dess omfattning hänförs. Latitudarvoden införs för alla behandlingsgrupperna utom den enklaste, grupp 1. Patientavgiften avses i likhet med vad som gäller inom den offentliga öppna vården skola innefatta avgiftsfria laboratorie- och röntgenundersökningar och ett avgiftsfritt besök vid remiss till läkare inom den offentliga öppna vården. Anslutningen av privatläkarna till systemet skall vara frivillig och ske genom en anmälan till försäkringskassan. Anslutningen skall i första hand omfatta läkare med mer än 2 000 patientbesök per år, men anslutningsmöjlighet skall föreligga även för läkare som driver verksamheten i mindre omfattning. För offentligt anställda läkare, som bedriver privatläkarverksamhet på fritid, skall tills vidare under en övergångstid av 3 år gälla en anslutningsrätt med vissa begränsningar. För uppföljning av reformens verkningar skall en särskild läkarvårdsdelegation inrättas i riksförsäkringsverket. Delegationen skall särskilt uppmärksamma läkarnas inkomstutveckling, deras benägenhet att etablera sig som privatpraktiker och arvodestaxans verkningar på vårdens struktur.

Propositionens förslag är resultatet av ett ingående utredningsarbete som skett i nära samarbete mellan statsmakterna, företrädare för den offentliga vården och företrädare för läkarna. Läkarförbundet har därvid sagt sig skola verka för en allmän anslutning av privatläkarna till det föreslagna systemet. Utskottet finner det tillfredsställande att den sedan länge önskade förenklingen av ersättningsreglerna vid privatläkarvård nu fått en lösning och att detta kunnat ske i former som bör kunna garantera reformens syfte att utjämna skillnaderna i de försäkrades utgifter för sjukvård utan att vårdens kvalitet eftersätts. Det är även tillfredsställande att förslaget inte bara medför att de försäkrades vårdkostnader vid besök hos privatläkare sjunker utan även innebär en avsevärd administrativ förenkling genom att det omständliga förfaringssättet vid återbäring från försäkringskassorna slopas.

Det finns anledning understryka att det i propositionen framlagda förslaget medför att samhällets inflytande över privatläkarvårdén ökas, bl. a. genom taxekontrollen. Som framhålls i propositionen knyts de privatpraktiserande läkarnas verksamhet genom det nya sjukförsäkringssystemet närmare samman med den av samhället organiserade sjukvården. Förslagen i propositionen innebär också att de privata röntgen- och laboratoriemottagningarna inordnas i samhällets sjukvårdsorganisation. Som framgår av propositionen avses den pågående och fortsatta utbyggnaden av den öppna sjukvården ske inom ramen för den av landstingen bedrivna sjukvården. Detta har bl. a. kommit till uttryck i det

SfU 1974:23

av socialdepartementets sjukvårdsdelegation fastställda läkarfördelningsprogrammet som inte ger utrymme för någon ökning av de privatpraktiserande läkarna. Som framhållits i olika sammanhang är denna utbyggnad av den offentliga öppna läkarvården en viktig punkt i en sjukvårdspolitisk målsättning som ställer den decentraliserade närsjukvården i förgrunden. Genom olika åtgärder har en betydande utbyggnad av den offentliga hälso- och sjukvården nu kommit i gång, och en fortsatt omfattande utbyggnad är planerad. Det bör erinras om att den 1 januari 1973 genomförts viktiga ändringar i sjukvårdslagstiftningen, som främst syftar till att få till stånd en sådan utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården i samhällets regi. Den nya lagstiftningen skapar möjligheter till en bättre närhetsservice och kontinuitet inom den offentliga öppna hälsooch sjukvården genom en förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av den öppna specialistvården. Sjukförsäkringssystemet för den offentliga läkarvården har även utformats i syfte att underlätta en utbyggnad av den öppna hälso- och sjukvården. Den offentliga öppna sjukvården har tillsammans med åldringssjukvården också getts en stark prioritering inom de investeringsramar som varje år fastställs för sjukvården, och samma prioritering tillämpas när det gäller tillstånd att inrätta nya läkartjänster. Vid utformningen av det i propositionen föreslagna försäkringssystemet för läkarvården hos privatpraktiserande läkare har därför fästs stor vikt vid att förhindra en ogynnsam utveckling av läkartillgången inom den offentliga sjukvården. Det är tillfredsställande att man med dessa utgångspunkter samtidigt har kunnat åstadkomma en konstruktiv lösning av försäkringssystemet för den läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare. Som framhålls i propositionen tillgodoses därigenom de berörda läkarnas berättigade intressen i deras verksamhet lika väl som patienternas intresse av en läkarvård med ökat inflytande från samhällets sida genom sjukförsäkringen.

Med det anförda biträder utskottet i princip förslaget i propositionen. Utskottet behandlar i det följande huvudsakligen frågor med anknytning till de i anledning av propositionen väckta motionerna.

Läkarnas anslutning

Med hänsyn bl. a. till att Läkarförbundet förklarat, att det kommer att verka för en allmän anslutning av de privatpraktiserande läkarna, föreslås i propositionen att anslutningen sker frivilligt genom anmälan till försäkringskassan. Såväl de privatpraktiserande läkare som driver mera omfattande verksamhet (mer än 2 000 patientbesök per år) som de som har ett begränsat antal patientbesök får.anslutningsrätt. För läkare som driver privatpraktik vid sidan om anställning i offentlig tjänst skall - om anställningen ej är begränsad till uppdrag som konsultläkare med högst 15 arbetstimmar i veckan eller utgör deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet - anslutningsrätt dock endast föreligga under en övergångstid av 3 år och då under förutsättning att han vid reformens genomförande regelmässigt bedriver privatpraktik sedan minst ett år och

SfU 1974:23

att arbetsgivaren avböjer erbjudande om ökad tjänstgöring hos denne på s. k. särskild arbetstid. Dessa anslutningsfrågor skall under övergångstiden bli föremål för fortsatta överläggningar i läkarvårdsdelegationen. Någon etableringskontroll av de privatpraktiserande läkarna föreslås inte, men avsikten är att följa upp verkningarna av reformen i etableringshänseende.

Begränsningarna i de offentliganställda läkarnas rätt att med sjukförsäkringsmedel driva privatpraktik kritiseras i motionen 1974:1796 av herr Carlshamre m. fl. och motionen 1974:1797 av herrar Turesson och Clarkson. I den förstnämnda motionen framhålls, att en begränsning inte bara innebär ett ingrepp för berörda läkares vidkommande som strider mot god arbetsmarknadssed, utan också medför att de försäkrade utestängs från de förmåner som den allmänna försäkringen erbjuder. Man pekar i motionen på det värde som tillgången på privatläkarvård har för många patienter och menar att det närmast är en fördel om trycket på den för närvarande hårt belastade offentliga öppna vården lättar. I motionen 1974:1797 påtalar man också de negativa konsekvenser för stora grupper av patienter som uppkommer genom att de går miste om ett fritt läkarval och en god läkarservice i form av korta väntetider och personliga kontakter mellan läkarna och patienterna.

Motionärerna i motionen 1974:1823 av herr Hermansson m. fl. anser att en fri sjukhus- och läkarvård för alla bör utgöra en elementär grundtrygghet och att ett medel att nå detta mål är att förstärka sjukoch hälsovården i samhällets regi. En reformering av ersättningsreglerna får därför inte främja en ytterligare privatisering av den öppna vården. Riksdagen bör enligt motionärernas mening uttala sig för en förstärkt utbyggnad av den offentliga vården. Denna utbyggnad bör ske genom inrättande av fler läkartjänster, genom slopande av rätten till försäkringsersättning vid besök på offentliganställda läkares privatpraktik och genom att landstingen övertar läkarhusen för drift i egen regi. Efter tre år bör införas en etableringskontroll för nya privatläkare. Åtgärderna bör kompletteras med stimulansbidrag till huvudmannen för utbyggnadsåtgärder av den offentliga vården. Motionärerna hemställer slutligen om en förutsättningslös utredning av frågan om fri sjuk- och läkarvård.

Som utskottet inledningsvis anfört avses, i takt med ökad läkartillgång, en utbyggnad ske av den offentliga öppna vården. Begränsningen i de offentliganställda läkarnas anslutningsrätt har tillkommit bl. a. med hänsyn till angelägenheten av att nuvarande tillgängliga läkarresurser inom denna vård utnyttjas. Utskottet kan inte finna att den omständigheten, att man överlåter åt arbetsgivaren-sjukvårdshuvudmannen att i det enskilda fallet avgöra, om han mot avtalad ersättning vill begagna sig av den arbetsinsats som en hos honom anställd läkare är beredd att göra på särskild arbetstid, kan innebära nackdelar för vare sig läkaren eller hans patienter. En av anledningarna till att patienterna söker sjukhusläkaren privat är det tryck den offentliga vården f. n. är utsatt för och har svårigheter att bemästra på grund av bristande läkarresurser. Kan resurserna ökas genom att läkarna åtar sig längre tjänstgöring bör detta komma alla parter till godo. Utskottet utgår från att sjukvårdshuvud -

SfU 1974:23

männen vid prövningen i det enskilda fallet av ett erbjudande om ökad arbetstid ingående kommer att väga fördelarna mot nackdelarna med ett sådant erbjudande. Utskottet kan i enlighet med det anförda inte biträda yrkandena i motionerna 1974:1796 såvitt nu är i fråga och 1974:1797.

Den prövningsrätt som sålunda tillkommer sjukvårdshuvudmännen anser utskottet värdefull. Något vägande skäl för att — i enlighet med yrkandet i motionen 1974:1823 — helt slopa ersättningsrätten från sjukförsäkringen för de patienter som söker sjukhusläkare privat i de fall förutsättningarna för anslutning uppfyllts anser utskottet inte föreligga. Inte heller finns det enligt utskottets mening anledning att, innan närmare erfarenheter vunnits av reformens verkningar i praktiken, besluta om en etableringskontroll som skall träda i kraft om 3 år. Den uppföljning av reformen, som kommer att ske inom läkarvårdsdelegationen i riksförsäkringsverket, bör ge betryggande garantier för att de åtgärder som kan visa sig nödvändiga kommer att genomföras. Med den målmedvetna inriktning mot en utbyggnad av den offentliga öppna vården som i dag finns hos sjukvårdshuvudmännen torde kravet i motionen på inrättande av fler läkartjänster bli tillgodosett i den takt resurserna medger. Något särskilt stimulansbidrag till en sådan utbyggnad är därför inte erforderligt. På grund av det anförda och då utskottet inte är berett att i nuläget ta upp vare sig frågan om ett förstatligande av läkarhusen eller frågan om en fri sjuk- och läkarvård avstyrker utskottet bifall till motionen 1974:1823.

Läkarvårdstaxa, patientavgifter och läkarvårdsersättning

Några bestämmelser som begränsar privatläkarnas rätt till arvode finns ej för närvarande. Patienten erlägger det begärda arvodet till läkaren och får därefter återbäring från försäkringskassan. Rätten till återbäring är begränsad till tre fjärdedelar av ett belopp som beräknas enligt en fastställd taxa med tre olika ersättningsgrupper, beroende på omfattningen av undersökningen och behandlingen. På den del av läkarens arvode som överstiger taxan beräknas ingen återbäring. Genom de i propositionen föreslagna bestämmelserna kommer de anslutna läkarnas arvoden att bindas till en läkarvårdstaxa med möjlighet till individuell taxebindning beroende bl. a. på omkostnadsnivån i vederbörande läkares praktik. Den nya taxan upptar sex olika grupper, varav grupperna 3—6 är förbehållna läkare med specialist- eller allmänläkarkompetens. Latitudarvoden införs i grupperna 2-6. Patienten skall till läkaren erlägga 20 kr. i patientavgift — i fall av individuell taxebindning höjs patientavgiften till 25 eller 30 kr. — och läkaren erhåller resterande del av arvodet från försäkringskassan. Vissa begränsningar i ersättningsrätten föreslås. Bl. a. skall läkaren inte få ersättning från försäkringen för de besök som överstiger ett antal av 3 000 per halvår.

Motionärerna i motionen 1974:1796, herr Carlshamre m. fl., framhåller att det i vissa fall, t. ex. vid epidemier och inom vissa specialiteter, kan framstå som oskäligt att inte utge ersättning när läkaren haft mer än

SfU 1974:23

3 000 besök per halvår och förutsätter därför, att försäkringskassorna skall tillämpa maximeringsbestämmelserna med hänsynstagande till de enskilda omständigheterna och att den särskilda läkarvårdsdelegationen hos riksförsäkringsverket skall bevaka frågan. Delegationen bör enligt motionärerna också följa konsekvenserna av de differentierade patientavgifterna mot bakgrunden av att de eventuellt kan uppfattas som kvalitetsrelaterade i stället för kostnadsrelaterade.

Bestämmelsen att mer än 3 000 besök per halvår ej skall berättiga till ersättning är föranledd av att det fåtal läkare, som har detta onormalt höga antal patient besök, inte skall få en oskälig inkomstökning genom den nya läkarvårdstaxan. Ersättningsgränsen har satts så högt i förhållande till normalantalet besök, att utskottet inte finner skäl förorda några undantagsbestämmelser. Utskottet vill i sammanhanget erinra om att läkarna har rätt att ta ut patientavgift även för sådana besök, som överstiger ett antal av 3 000 per halvår, och att läkaren därigenom alltid kommer att för dessa besök få ett arvode som ligger i nivå med arvodet för enklare konsultationer. Läkarvårdsdelegationen hos riksförsäkringsverket kommer att ha till uppgift att följa verkningarna med avseende på läkarvårdstaxan. Med det anförda anser sig utskottet böra avstyrka bifall till motionen 1974:1796 även i dessa delar.

Remissbesök m. m.

Inom den offentliga vården ingår i patientavgiften bl. a. remiss till röntgen- och laboratorieundersökningar samt remissbesök hos annan läkare hos sjukvårdshuvudmannen. Samma förmåner skall enligt förslaget ingå i patientavgiften hos privatpraktiserande läkare. I fråga om remissbesöken ansluter propositionen till verkens förslag att avgiftsfriheten skall gälla över länsgränserna. I motionen 1974:1784 av herrar Carlsson i Vikmanshyttan och Karlsson i Huskvarna påpekas att en sådan remissordning inte kan tillgodoses inom ramen för gällande sjukvårdslagstiftning och innebär att privatpraktiserande läkare får större rätt att utfärda remiss över det egna sjukvårdsområdets gränser än en offentliganställd läkare som ej är överläkare. Osäkerhet kan enligt motionärerna komma att uppstå i fråga om betalningsansvaret, när en av en privatläkare utfärdad remiss till främmande sjukhus föranleder intagning där för sluten vård.

Utskottet biträder motionärernas uppfattning. Bestämmelserna i sjukvårdslagen medger sjukvårdshuvudmannen rätt att vägra meddela sluten eller öppen vård för patienter som inte är bosatta inom sjukvårdsområdet, om inte omedelbart behov av vård föreligger för någon som vistas inom området utan att vara bosatt där. Sjukvårdshuvudmännen har därjämte, i enlighet med de riktlinjer för regionsjukvården som beslöts av riksdagen 1960, genom avtal sinsemellan förbundit sig att i vissa fall mottaga patienter som inte är bosatta inom det egna området. Förutsättningarna härför är dock att remitteringen sker genom överläkare. Det i propositionen redovisade förslaget torde av privatläkarna

SfU 1974:23

komma att uppfattas som en rätt för dem att remittera patienter till andra läns vårdinrättningar. Samtidigt föreligger ingen skyldighet för dessa inrättningar att ta emot patienterna för vård, om inte omedelbart vårdbehov föreligger.

Mot denna bakgrund finner utskottet med anledning av motionen 1974:1784 att avgiftsfriheten bör gälla endast vid remiss till sjukvårdsinrättning inom det sjukvårdsområde där patienten är bosatt, om inte omedelbart behov av vård föreligger för någon som vistas inom området utan att vara bosatt där. Skulle det uppstå behov av praktiskt betingade modifikationer i de angivna reglerna får frågan övervägas i den läkarvårdsdelegation, som inrättas i riksförsäkringsverket för att följa verkningarna av reformen.

Reseersättningar

Samtidigt som likformiga regler inom sjukförsäkringen nu genomförs för offentlig och privat läkarvård föreslås i propositionen enhetliga regler för reseersättning vid läkarvårdsbesök i den offentliga sjukvården och hos privatpraktiserande läkare. Förslaget innebär också en förenkling av reglerna.

Enligt gällande bestämmelser i sjukreseförordningen (1962:385) utges reseersättning för resekostnad överstigande 6 kr. I de fall den sjuke sökt vård hos annan läkare än vid närmaste allmänna sjukhus eller vårdcentral eller motsvarande för öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning utgår ersättning högst med belopp motsvarande den resekostnad som skulle uppstått om han sökt vård hos distriktsläkare i det distrikt där han vistas. I fall av remiss eller trängande behov av vård finns undantagsbestämmelser, som medger rätt till ersättning motsvarande vad det skulle ha kostat att resa till det närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård kunnat meddelas.

Förslaget i propositionen innebär att reseersättning vid läkarbesök i fortsättningen utgår för kostnader — i den mån dessa överstiger 6 kr. — med det för den försäkrade förmånligaste beloppet beräknat antingen som om resan företagits till allmän läkarmottagning (distriktsläkarmottagning, vårdcentral o. d.), som är inrättad för den ort där den försäkrade vistas, eller till närmaste allmänna sjukhus där läkarvård meddelas. Vid remissbesök hos specialist ersätts resekostnad intill kostnaden för resor till och från närmaste allmänna sjukhus där specialiteten finns företrädd.

Utskottet har inget att erinra mot de föreslagna reglerna och biträder propositionen i denna del.

Övriga frågor

Enligt bestämmelser som utfärdats med stöd av 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring utgår ersättning från den allmänna försäkringen för vissa sjukvårdande behandlingar. Regler härom finns intagna i kungörelsen (1962:387) angående ersättning enligt lagen om allmän försäkring för

SfU 1974:23

vissa utgifter för vård eller behandling i anledning av sjukdom. Ersättningsbestämmelserna har konstruerats på samma sätt som nuvarande bestämmelser för ersättning för kostnader för privatläkarvård. Patienten erlägger sålunda arvode till behandlingsgivaren och erhåller återbäring från försäkringskassan med i princip tre fjärdedelar av de i kungörelsen angivna beloppen. Dessa belopp har varit oförändrade sedan den 1 januari 1968.

1 motionen 1974:1779 av fru Hörnlund m. fl. understryker motionärerna angelägenheten av att även utövarna av sjukvårdande behandlingar ansluts till ett system liknande det som nu föreslås bli genomfört vid besök hos privatläkare, och de påfordrar en snabb utredning i sådant syfte. I avvaktan på utredningsresultatet bör enligt motionärerna den nuvarande taxan för sjukvårdande behandlingar anpassas till dagens kostnadsläge.

1961 års sjukförsäkringsutredning föreslog i sitt slutbetänkande ”Ersättning vid vissa sjukvårdande åtgärder och sjukresor” (SOU 1970: 56) att sjukvårdande behandlingar skulle inordnas i det förenklade ersättningssystemet för offentlig läkarvård och att patientavgiften skulle omfatta även sådana åtgärder. Även behandlingar, som gavs utanför sjukvårdshuvudmännens organisation, borde inordnas i ett likartat ersättningssystem.

Kostnaderna för sjukvårdande behandlingar kan uppgå till kännbara belopp för patienterna, inte minst därigenom att behandlingarna oftast ges i serier. Utskottet finner det därför angeläget att nya ersättningsregler snarast möjligt genomförs även för sjukvårdande behandlingar. Enligt vad utskottet erfarit beräknas inom socialdepartementet pågående utredningsarbete i frågan — vilket även måste innefatta överläggningar med sjukvårdshuvudmännen — bli avslutat innevarande år. Med hänsyn till vikten av en skyndsam lösning av frågan förutsätter utskottet att Kungl. Maj:t snarast möjligt efter utredningsarbetets avslutande avger förslag till riksdagen i ämnet. På grund av det anförda och då taxan för sjukvårdande behandlingar inte lämpligen bör bli föremål för en särskild översyn innan förslag om nya ersättningsregler framläggs finner utskottet inte skäl biträda yrkandet i motionen 1974:1779.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen

1. beträffande sjukersättningar för sjukvårdande behandlingar avslår motionen 1974:1779,

2. beträffande avgiftsfrihet vid remissbesök med anledning av motionen 1974:1784 ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört,

3. beträffande rätten för offentliganställd läkare att ansluta sig till sjukförsäkringen m. m. avslår

SfU 1974:23

a) motionen 1974:1796,

b) motionen 1974:1797,

4. beträffande utredning om fri sjuk- och läkarvård m. m. avslår motionen 1974:1823,

5. med bifall till propositionen 1974:104 antar de vid propositionen fogade förslagen till

a) lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

b) lag om ändring i sjukreseförordningen (1962:385).

Stockholm den 16 maj 1974

På socialförsäkringsutskottets vägnar TORSTEN FREDRIKSSON

Närvarande: herrar Fredriksson (s), Augustsson (s), Ringaby* (m), Karlsson i Ronneby (s), Magnusson i Nennesholm (c), fru Håvik (s), herrar Hyltander (fp), Marcusson (s), fröken Pehrsson (c), herrar Lindström (s), Fridolfsson (m), Nilsson i Kristianstad (s), Andersson i Nybro (c), Olsson i Stockholm* (vpk) och Andersson i Edsbro (c).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservationer

1. av herrar Ringaby (m) och Fridolfsson (m) vilka anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 10 med ”Sorn utskottet” och slutar på s. 11 med ”och 1974:1797.” bort ha följande lydelse:

Omfattningen av de läkarvårdsbesök på privatmottagningar som de offentligt anställda läkarna svarar för på sin fritid, ca 600 000 besök per år, visar att det föreligger ett reellt behov av sådana läkares insatser. Skälen till att patienterna söker dessa läkare privat torde många gånger vara behovet av en snabbare och mer personlig vård än som f. n. kan ges inom den offentliga öppna sjukvården. Det undantag från anslutningsrätten som föreslås i propositionen för dessa läkares vidkommande kan därför — förutom att det innebär ett ingrepp i deras yrkesutövning som saknar grund i god arbetsmarknadssed — komma att innebära allvarliga nackdelar för deras patienter.

Propositionens förslag får ses mot bakgrunden av bl. a. farhågorna för att stimulansen till en utbyggnad av den offentliga vården skulle minska om de offentligt anställda läkarna fick en fri anslutningsrätt till försäkringen. Utskottet kan inte dela denna uppfattning. En successiv utbyggnad av den offentliga vården och i samband därmed inrättande av nya läkartjänster ligger helt i linje med läkarnas fackliga intressen. Någon

SfU 1974:23

ökning av omfattningen av sjukhusläkarnas privatpraktik på grund av de nya ersättningsreglerna torde inte komma att ske.

Väsentligt vid bedömningen av propositionens förslag är, om det kan förutsättas att den hårt belastade offentliga sjukvården f. n. har sådana resurser, framför allt ekonomiska, att den — om alla offentligt anställda läkare som nu har privatmottagningar i stället bara skulle arbeta hos sjukvårdshuvudmännen — kan erbjuda allmänheten vård i samma omfattning och av samma kvalitet. Enligt utskottets mening är detta tveksamt. Skulle så inte vara fallet kan vårdbehovet leda till att de offentligt anställda läkarna fortsätter att ta emot patienter privat och dessa kommer då att drabbas av en avsevärt ökad sjukvårdskostnad. En sådan utveckling skulle vara helt otillfredsställande.

På grund av det anförda tillstyrker utskottet bifall till motionen 1974:1796 såvitt nu är i fråga och motionen 1974:1797.

dels att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 12 med ”Bestämmelsen att” och slutar med ”dessa delar.” bort ha följande lydelse:

Med anledning av vad som anförts i motionen förordar utskottet att maximeringsbestämmelsen får en'sådan utformning att den, när särskilda skäl föreligger, inte skall behöva tillämpas. Utskottet förutsätter att den delegation i riksförsäkringsverket, som skall ha till uppgift bl. a. att följa verkningarna med avseende på läkarvårdstaxan, även uppmärksammar de av motionärerna aktualiserade frågorna beträffande maximeringsbestämmelsen och de differentierade patientavgifterna.

dels att utskottet under 3 bort hemställa

att riksdagen med bifall till motionerna 1974:1796 och 1974: 1797 i skrivelse till Kungl. Maj:t ger till känna dels att offentliganställd läkare som önskar bedriva privatpraktik på sin fritid bör tillerkännas samma rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen som den som avses tillkomma privatpraktiserande läkare som inte är offentliganställd, dels vad i motionen 1974:1796 anförts om maximeringen av antalet ersättningsberättigade patientbesök och om differentierade patientavgifter.

2. av herr Olsson i Stockholm (vpk) som anser

dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 11 som börjar med ”Den prövningsrätt” och slutar med ”motionen 1974:1823.” bort ha följande lydelse:

Utskottet ansluter sig till den i motionen 1974:1823 skisserade målsättningen och principen fri sjukhus- och läkarvård i samhällets regi. I konsekvens härmed måste utbyggnaden av den offentliga öppna vården ske enligt en målmedveten och metodisk plan. Utskottet delar därvid motionärernas mening att i denna bör ingå de rekommenderade åtgärderna i syfte att öka den offentliga öppna vårdens resurser. Såväl inrättandet av flera fasta tjänster som deltidstjänster och än mer ett

SfU 1974:23

övertagande av läkarhusen i landstingens egen regi reser stora krav på huvudmännens ekonomiska resurser. Från denna synpunkt finner utskottet det angeläget att frågan om statliga stimulansbidrag upptas till skyndsam prövning och att förslag härom utarbetas av regeringen och förelägges riksdagen för ställningstagande. Detta skulle inte bara understryka en markering av inriktningen på en förstärkt samhällelig öppen vård utan i hög grad praktiskt skapa förutsättningar för genomförandet av åtgärder på denna väg. Motionärernas förslag om att till regeringen rikta en dylik hemställan bör därför enligt utskottets mening bifallas av riksdagen.

I fråga om ersättningsreglerna hävdar motionärerna att privatpraktik vid sidan av heltidstjänst i den offentliga öppna vården inte bör ersättas av försäkringen. Ståndpunkten måste främst ses som ett principiellt ställningstagande till förmån för linjen om en sjuk- och läkarvård i samhällelig regi. Den inrymmer samtidigt en hänvisning till att anordningen privatpraktik vid sidan av innehavet av heltidstjänst är ägnad att minska den offentliga öppna vårdens kapacitet. Motionen tar upp frågan om sannolikt — eller i varje fall möjligt — behov av att sedan de två första giltighetsperioderna gått till ända, dvs. efter tre år, införa etableringskontroll för nya privatpraktiserande privatläkartjänster. Motionärerna anser att den hos flera av sjukvårdshuvudmännen uttalade oron i dessa hänseenden motiverar en sådan beredskap. Utskottet delar denna uppfattning. En hemställan till regeringen att utarbeta förslag om etableringskontroll av detta slag accentuerar ytterligare riksdagens målmedvetna inriktning på att fullfölja linjen om den öppna offentliga vården i samhällelig regi.

Från denna utgångspunkt finner utskottet det också motiverat att riksdagen hos regeringen anhåller om att frågan om en förutsättningslös utredning av problemen i anslutning till genomförandet av principen fri sjuk- och läkarvård ånyo upptas till behandling. Utskottet ansluter sig sålunda också på denna punkt till förslagen till hemställan i motionen 1974:1823.

dels att utskottet under 4 bort hemställa

1. att riksdagen i enlighet med i motionen 1974:1823 anförda synpunkter uttalar sig för en förstärkt utbyggnad av den offentliga öppna vården genom

a) inrättande av fler heltids- samt även deltidstjänster;

b) att privatpraktik vid sidan av heltidstjänst inte ersättes av försäkringen;

c) att landstingen rekommenderas pröva frågan om att överta läkarhusen för drift i egen regi;

3. att riksdagen hos regeringen hemställer om utarbetandet av

SfU 1974:23

förslag till riksdagen om etableringskontroll för nya privatpraktiserande läkartjänster att träda i kraft efter tilländalupna tre år av det nya ersättningssystemet inom sjukförsäkringen; samt

4. att riksdagen hos regeringen hemställer om en förutsättningslös utredning om genomförandet av principen fri sjuk- och läkarvård.