Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om en utredning rörande dödsbegreppet m. m. och om skyldighet att före obduktion underrätta den avlidnes anhöriga
Socialutskottets betänkande nr 31 år 1974
SoU 1974:31
Nr 31
Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om en utredning rörande dödsbegreppet m. m. och om skyldighet att före obduktion underrätta den avlidnes anhöriga.
Motionerna
I motionen 1974:36 av herr Werner i Malmö (m) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning av rätten för patienter att avstå från livsuppehållande insatser vid grav hjärnskada.
I motionen 1974:37 av herr Werner i Malmö m. fl. (m) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om utredning av dödsbegreppet.
I motionen 1974:432 av fru Jonäng m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att sådana bestämmelser snarast infors att anhöriga underrättas innan obduktion av avliden sker.
Gällande ordning
Dödsbegreppet
Någon definition av begreppet död finns inte i svensk lagstiftning. Beträffande nyfödda finns emellertid en definition av begreppen levande född och dödfödd i ett av socialstyrelsen utfärdat cirkulär (MF 1971:24). Det heter där att barn skall anses som levande fött ”om det utfört andningsrörelser eller om det visat annat tecken på liv, såsom hjärtslag, pulsationer i navelsträngen eller tydliga spontana rörelser av skelettmuskulaturen” och som dödfött om det ”icke företett något dylikt livstecken”. Liknande uttryck återfinns i folkbokföringsförordningen (1967:198), där det i 30 § talas om ”nyfödd, som efter födelsen andats eller visat annat livstecken”.
Det nuvarande dödsbegreppet har av ålder knutits till hjärta och andning. När hjärt- och andningsverksamhet varaktigt upphört att fungera betraktas människan som död. Detta betraktelsesätt är allmänt accepterat och omfattas av läkare över hela världen.
Den lagstiftning som är av intresse i detta sammanhang inskränker sig till i huvudsak lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person. I denna lag behandlas endast transplantationer från döda givare. Frågan om transplantationer från levande givare är inte reglerad i lag. Syftet med 1958 år slag är att ge möjlighet till transplantationer för att behandla sjuka eller skadade människor, däremot inte att skaffa material till forskning. I lagen ges bl. a. föreskrifter om samtycke från anhörig till den avlidne.
1 Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 31
SoU 1974:31
2 Räll alt avstå från livsuppehållande behandling
I motionen 1974:36 framställs önskemål om att läkare skall tillerkännas rätt att respektera en dokumenterad viljeyttring under samma betingelser som gäller vid testamentariska förordnande av patient att inte underkastas livsuppehållande behandling vid irreversibel hjärnskada av så gravt slag att patientens liv rimligen inte längre kan ha något värde för denne. Med anledning härav kan inledningsvis anföras följande.
All sjukvård är i princip frivillig, vilket innebär att samtycke - uttryckligt eller presumerat - skall föreligga från patientens sida för att en medicinsk åtgärd skall fö företas. Skyldighet för en person att underkasta sig sjukvård föreligger endast i vissa särskilt lagreglerade undantagsfall exempelvis enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Med kravet på samtycke följer en principiell skyldighet att informera patienten före behandlingen om dess innebörd och innehåll.
Ytterligare kan anmärkas att dödande, som utförs av läkare eller annan och som syftar till att förkorta en persons lidande eller att bereda denne en lugn och smärtfri död, brukar benämnas eutanasi. Eutanasi kan vara aktiv eller passiv. Gränserna mellan begreppen är flytande och ibland används beteckningen acceleration av döden för en form av dödshjälp som inte direkt kan beskrivas som aktiv eller passiv eutanasi. Aktiv eutanasi innebär att någon, t. ex. en läkare, medelst en aktiv handling dödar patienten genom att exempelvis beordra eller ge en injektion. Acceleration av döden täcker de fall där en läkare påskyndar en oundviklig och nära förestående död genom att t. ex. med starka mediciner lindra smärta. Passiv dödshjälp slutligen innebär att patienten inte får den behandling som kan upphäva eller uppskjuta sjukdomens dödliga verkan eller att sådan behandling avbryts.
Enligt 3 kap. 1 S brottsbalken straffas för mord den som berövar annan livet. Är brottet att anse som mindre grovt skall i stället ansvar ådömas för dråp. Vållar någon av oaktsamhet annans död skall han dömas för vållande till annans död.
I brottsbalken saknas bestämmelser om verkan av samtycke av den mot vilken gärningen riktas. När det gäller samtycke till dödande kan emellertid brottsbalkens allmänna regler om nedsättning eller eftergift av påföljd bli tillämpliga. I fråga om underlåtenhet att rädda annans liv Finns enligt svensk rätt inte någon allmän regel. Underlåtenhet att ingripa kan dock enligt allmänna regler vara straffbar om underlåtenheten rättsligt sett är likvärdig med ett positivt handlande. Särskilt beaktas härvid om det föreligger en skyldighet för den underlåtande att ingripa, som är så stark, att hans underlåtenhet är att bedöma lika som om han genom handling orsakat döden.
Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) är varje läkare skyldig att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten
SoU 1974:31
de råd och den behandling som dennes tillstånd fordrar (3 §). Åsidosätter läkare den skyldigheten, straffas han enligt 10 § instruktionen med böter eller fängelse i högst sex månader. Läkare i allmän tjänst, som handlar i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet, är även underkastad ansvar för tjänstefel enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 § brottsbalken. Enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket kan socialstyrelsen återkalla läkares legitimation bl. a. om denne har dömts till fängelse för brott, som han har begått under utövningen av sitt yrke, och därigenom visat sig olämplig för yrket, eller om han i övrigt har visat sig vara uppenbart olämplig som läkare (3 och 4 §§).
Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet är inte reglerat i lag utan utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd. Socialstyrelsen meddelar också råd och anvisningar i frågor som kan behöva förtydligas. När det gäller sådana sjukdomstillstånd då hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt bortfallit har socialstyrelsen år 1973 i cirkulär (MF 1973:29) givit vissa föreskrifter rörande prognos och behandling. Enligt cirkuläret har kliniska iakttagelser visat att hjärtverksamheten vid sådant bortfall av hjärnfunktionerna trots varje behandling alltid varaktigt upphöratt fungera inom tre veckor och vanligen redan tre-fem dagar efter det att cirkulationen till hjärnan upphört. När prognosen fastställts enligt i cirkuläret angivna grunder, uttalas det, är därför all vidare behandling ur medicinsk synpunkt meningslös. En behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet kräver följaktligen enligt cirkuläret ej att ytterligare terapeutiska åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts.
Frågan om eutanasi är straffbart berörs i några artiklar i tidskriften Nordisk Medicin, nr 7, september 1974. Enligt artiklarna, som avser förhållandena i Sverige, Danmark, Finland och Norge, är rättsläget i Sverige sammanfattningsvis följande. Aktiv eutanasi faller under straffstadgandena i 3 kap. brottsbalken, dock att i vissa fall påföljd torde kunna nedsättas eller efterges. Något fall av acceleration av döden har ej prövats av svensk domstol. I artiklarna hävdas att det kan vara rättsenligt under förutsättning att patientens död oavsett behandlingen är nära förestående. Underlåtenhet att sätta in behandling torde ej vara straffbar om döden oundvikligen är nära förestående. I fråga om avbrytande av behandling torde rättsläget vara osäkert. Det är läkaren ensam som har att träffa avgörandet. I övriga nordiska länder torde rättsläget i huvudsak vara detsamma.
Obduktion
Obduktioner, dvs. undersökningar av döda kroppar för klarläggande av skador och sjukliga förändringar företas dels på sjukhusens patologiska avdelningar eller bårhus (sjukhusobduktioner) dels vid rättsläkarstationer( rättsmedicinska obduktioner). Bestämmelserom sjukhusobduktioner finns i sjuk -
SoU 1974:31
vårdskungörelsen (1972:676) medan rättsmedicinska obduktioner regleras i kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion och genom föreskrifter av socialstyrelsen. Enligt 31 5 sjukvårdskungörelsenåliggerdet överläkare vid sjukhus att se till att liköppning sker om vid dödsfall på sjukhuset dödsorsaken är okänd eller viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kan vinnas. Om anhörig framfört önskemål om att liköppning ej skall ske för sådan utföras endast om dödsorsaken är okänd.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polisstyrelse.
Historik
Dödsbegreppet
Under förarbetena till 1958 års lag om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person upptogs frågan om det var önskvärt att man i lagen införde bestämmelser om hur dödens inträde skulle fastställas. 1 prop. 1958 A:23 med förslag till lagen uttalade departementschefen att han inte ansåg erforderligt att bestämmelser härom intogs i lagen. Han framhöll att det fick överlämnas åt läkarna att på sedvanligt sätt fastställa dödens inträde även i sådana fall då det kunde bli fråga om att företa transplantation. Under riksdagsbehandlingen (2LU 1958 A:4) framfördes ingen kritik mot denna ståndpunkt.
En arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen, som hade till uppgift att utreda frågan om författningsmässig reglering av transplantationer från levande givare, avlämnade 1967 ett betänkande, där också frågan om införande av hjärndödsbegreppet diskuteras. Betänkandet, som ingår i skriftserien ”Medicinalstyrelsen redovisar” (nr 4), har titeln ”Legala aspekter på transplantationer. Synpunkter på dödsbegreppet”. 1 betänkandet uttalas om dödsbegreppet bl. a. följande (s. 38):
Från flera håll har framförts krav på att dödsbegreppet lagregleras. Uppfattningen om i vilken fas av ett gradvis upphörande liv, som döden skall anses ha inträtt, dvs. dödsbegreppets principiella innebörd, är en fråga, som läkarna inte ensamma kan göra anspråk på att avgöra. Fastställandet av tidpunkten för dödens inträde, dvs. tillämpningen av ett erkänt dödsbegrepp, är däremot en medicinsk fråga, som svårligen lämpar sig för lagstiftning.
I varje fall torde behov av en lagreglering inte föreligga så länge man bibehåller det nuvarande hävdvunna dödsbegreppet.
Hur frågan skall lösas, om eller när det blir aktuellt att införa ett nytt dödsbegrepp, är det inte möjligt att nu ta ställning till. Det torde i mycket bero på i vilken utsträckning det nya dödsbegreppet kommer till användning, om det skall tillämpas generellt, eller endast i vissa särskilt angivna situationer, t. ex. i samband med hjärttransplantationer. Ett ställningstagande torde förutsätta ett fullständigt klarläggande av de juridiska konsekvenserna av ett nytt dödsbegrepp. Av stor betydelse blir givetvis allmänhetens in -
SoU 1974:31
ställning till hithörande spörsmål. Om - även i det nya läget - den uppfattningen accepteras att frågan om fastställande av tidpunkt för dödens inträde är en medicinsk angelägenhet, torde föreskrifter utöver de som kan meddelas i administrativ ordning (anvisningar av medicinalstyrelsen) icke erfordras. I annat fall torde en lagreglering bli ofrånkomlig.
Arbetsgruppens betänkande remissbehandlades och resulterade sedermera i att socialstyrelsen till Kungl. Maj:t överlämnade en den 28.2.1969 dagtecknad promemoria (stencil A 1 1968:29) med förslag till lag om transplantation, avsedd att reglera transplantationer från såväl levande som döda givare. I socialstyrelsens skriftserie har arbetsgruppens förslag jämte remissyttranden och lagförslag m. m. utgetts på engelska under titeln "Legal Aspects of Transplantation. Some Views on the Definition of Death” (1969:7). I promemorian behandlades utförligt frågan om när en person skall anses död. Socialstyrelsen konstaterade att de skäl som anförts för införande av hjärndödsbegreppet är av tre slag: humanitära, sjukvårdsadministrativa och transplantationskirurgiska. De skäl som betecknas som humanitära hänför sig främst till frågan hur länge livsuppehållande behandling skall pågå. I detta hänseende deklarerade styrelsen att frågan om hjärndödsbegreppet skall accepteras eller inte i och för sig saknar betydelse för ställningstagandet till frågan när medicinsk behandling får avbrytas. Frågan om avbrytande av behandling måste nämligen bedömas från fall till fall med utgångspunkt i principen att varje patient skall ges den behandling som hans tillstånd fordrar och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Också de sjukvårdsadministrativa skälen för införande av hjärdödsbegreppet avvisades av styrelsen, som ansåg att detta inte skulle lösa några ekonomiska eller personella problem. Däremot menade styrelsen att de transplantationskirurgiska skäl som anförts som motivering för införande av hjärndödsbegreppet i och för sig skulle kunna anses godtagbara. Trots detta ansåg styrelsen - som påpekade att remissinstanserna på ett undantag när avstyrkt införande av ett nytt dödsbegrepp eller ansett behov av ett sådant inte föreligga - sig inte kunna förorda att ett nytt dödsbegrepp införs.
I och för sig borde det enligt styrelsen inte vara någon tvekan om att beteckna en individ, beträffande vilken hjärndöd verkligen föreligger, som död. Härav följde emellertid inte att man skulle acceptera hjärndödsbegreppet. Säkerhetskravet fick under inga förhållanden eftersättas. Ett oeftergivligt villkor för införande av hjärndödsbegreppet måste - framhöll styrelsen - vara en absolut förvissning om att det finns möjlighet att fastställa när hjärndöd inträtt. Enligt styrelsens uppfattning var det då knappast övertygande visat att de metoder som fanns tillfredsställde säkerhetskraven. Tvärtom hade det framkommit uppgifter som tydde på att metoderna ibland svek. Först sedan resultaten av erforderliga undersökningar publicerats ansåg sig styrelsen kunna göra ett slutligt ställningstagande till frågan om införande av hjärndödsbegreppet. Styrelsen framhöll också att det måste krävas att en
1* Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 31
SoU 1974:31
ny innebörd av dödsbegreppet bärs upp av en vidsträckt opinion. Så kunde enligt styrelsens mening knappast sägas vara fallet. Situationen belystes enligt styrelsen bäst av det förhållandet att läkarkåren inte stod samlad bakom hjärndödsbegreppet. Från olika läkare hade tvärtom i skilda sammanhang uttalats tveksamhet i fråga om detta begrepp. Styrelsen fastslog avslutningsvis att de nuvarande dödskriterierna bibehålls tills vidare och att 1958 års lag enligt styrelsens mening inte kan tillämpas på hjärndöda individer. I fråga om lagstiftning angående dödsbegreppet förklarade sig styrelsen dela arbetsgruppens uppfattning att behov härav för närvarande inte föreligger, något som inte heller ansetts påkallat av någon remissinstans.
Sedan socialstyrelsens promemoria överlämnats till Kungl. Maj:t remissbehandlades den. Flera av remissorganen ansåg att hjärndöd kan diagnostiseras med tillräcklig säkerhet medan andra menade att metoderna härför ännu inte är tillräckligt säkra.
Vid 1967 års riksdag väcktes en motion, i vilken dels hemställdes om utredning angående regler eller riktlinjer för fastställande av dödens inträde, dels begärdes översyn av 1958 års transplantationslag. Motionen avslogs på hemställan av första lagutskottet, som i sitt utlåtande 1LU 1967:50 avstyrkte motionen med hänvisning till att ifrågavarande problem kort tid dessförinnan behandlats av en arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen. Utskottet framhöll i ett utförligt utlåtande bl. a. att dödsbegreppets principiella utformning hade utomordentligt stor betydelse från rättslig synpunkt och också påverkade frågan om insättande och avbrytande av livsuppehållande behandling liksom villkoren för transplantationskirurgin. Enligt utskottets mening var det av vikt att ståndpunktstaganden i ämnet föregicks av fortsatta överväganden av främst läkare och jurister. Utskottet underströk att mer väsentliga ändringar i praxis eller lagstiftning på området måste föregås av en bred allmän debatt och ha starkt stöd i allmänna opinionen.
Frågan om en utredning av dödsbegreppet aktualiserades åter i en motion till 1972 drs riksdag. Socialutskottet redogjorde i sitt betänkande (SoU 1972:38) över motionen för lagstiftningen i vissa nordiska länder och för innehållet i vissa tidskriftsartiklar i ämnet. Utskottet avstyrkte i sitt av riksdagen godkända betänkande motionen.
Även vid 1973 drs riksdag framfördes motionsvägen önskemål om en utredning av dödsbegreppet. I sitt av riksdagen godkända betänkande (SoU 1973:15) avstyrkte utskottet önskemålet.
Rätt att avstå från livsuppehållande behandling
Under förarbetena till brottsbalken diskuterades frågan om införande av en särskild bestämmelse om verkan av samtycke vid bl. a. dödande. Straffrättskommittén (SOU 1953:14 s. 143 ff.) föreslog en regel om straffned -
SoU 1974:31
sättning eller strafTrihet vid samtycke till dödande, misshandel m. m. och anförde därvid bl. a. följande.
Frågan om dödande med samtycke intager i viss mån en särställning. Det är endast med tvekan kommitfen ansett sig böra föreslå att den med hänsyn till ämnets natur allmänt hållna bestämmelsen om strafTrihet göres tillämplig även i detta fall. Kommitfen har emellertid ansett att den föreslagna bestämmelsen i särskilda undantagsfall bör kunna tjäna som grundval förstraffrihet för en anhörig eller närstående som efterkommit en begäran från en döende eller svårt sjuk att förkorta dennes liv. Bestämmelsen kan vidare tänkas få tillämplighet exempelvis i ett sådant fall som att två makar, vilka under trycket av någon inträffad olycka beslutat att gemensamt söka döden, satt sin plan i verket men den ena av makarna räddas till livet.
Vad angår läkares verksamhet har med rätta framhållits att förtroendet för läkarnas behandling av de sjuka skulle kunna allvarlig rubbas av en bestämmelse som gåve en läkare möjlighet att, med samtycke av en patient som av naturliga skäl tillfälligt kunde känna längtan efter att bliva befriad från ett svårt lidande, vidtaga en åtgärd som förkortade dennes liv. Frågan om en läkares rätt att på grund av samtycke vidtaga åtgärder av ifrågavarande slag måste bedömas med särskilt beaktande av det allmännas intresse att, även om omständigheterna i det särskilda fallet kunna vara än så ömmande, möjlighet icke öppnas till missbruk i andra fall.
Kommittén anförde vidare.
Kommittén har övervägt att i förslaget upptaga en bestämmelse om straffnedsättning eller straffrihet även för de fall då någon utan samtycke men av altruistiska motiv uppsåtligen dödat annan. Med hänsyn till faran av att en dylik bestämmelse skulle kunna tagas till intäkt för att s. k. barmhärtighetsdödande vore godkänt av lagen och på grund därav kunna leda till missförstånd och missbruk, har kommittén emellertid avvisat denna tanke. Den möjlighet till straffnedsättning eller i särskilda undantagsfall till straffrihet som för dylika fall kan anses påkallad synes kunna tillgodoses genom de allmänna bestämmelser om nedsättning eller eftergift av påföljd om vilka förslag framlägges av strafflagberedningen.
Departementschefen motsatte sig kommitténs förslag i denna del och framhöll i prop. 1962:10 (s. C 381) att liksom dittills det torde få överlämnas åt rättstillämpningen att avgöra i vilken utsträckning samtycke till brottslig gärning skall medföra att gärningen inte anses som brott. När samtycke inte tilläggs sådan betydelse, torde det enligt departementschefen stundom kunna leda till straffnedsättning eller frihet från påföljd med stöd av brottsbalkens allmänna nedsättnings- och eftergiftsregel. Vid prövningen härav bör uppmärksammas gärningens art och bevekelsegrunderna för gärningen. Departementschefen framhöll att det genom denna reglering också blir tydligt, att det inte annat än i de mycket exceptionella fall, då annat skulle vara stötande för den allmänna rättskänslan, bör komma i fråga att nedsätta eller efterge påföljd, när dödande har skett med samtycke.
Frågan om avbrytande av livsuppehållande behandling berördes även i
SoU 1974:31
den av socialstyrelsen år 1969 framlagda promemorian med förslag lill ny transplantationslagstiftning. På s. 5 i detta betänkande har lämnats en redogörelse för innehållet i promemorian, vartill utskottet hänvisar. 1 promemorian hävdade socialstyrelsen bl. a. den principen att varje sjuk människa skall ges adekvat vård så länge inte allt hopp är ute. Endast i de fall där döden med säkerhet är att vänta som en omedelbar följd av patientens tillstånd och där tillståndet är sådant att en livsuppehållande behandling inte har annan effekt än att den innebär ett kortvarigt uppskjutande av dödsögonblicket kan det enligt socialstyrelsen sägas inte vara fel att avbryta behandlingen.
I den tidigare omnämnda motionen till 1973 års riksdag med begäran om en utredning av dödsbegreppet framfördes också önskemål om att en sådan utredning även skulle behandla den dödsbegreppet närstående frågan om patientens rätt att på förhand avstå från livsuppehållande insatser vid svår och irreversibel hjärnskada. Socialutskottet avstyrkte i betänkandet SoU 1973:15 önskemålet och anförde därvid följande:
Frågan om införandet av ett nytt dödsbegrepp saknar, som socialstyrelsen framhållit i promemorian från 1969, betydelse för det i motionen aktualiserade spörsmålet om avbrytande av livsuppehållande behandling. Frågan om sådan behandling skall sättas in eller avbrytas måste nämligen avgöras från fall till fall med utgångspunkt från allmänna läkarinstruktionens krav att patienten skall ges den behandling som hans tillstånd fordrar och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd.
Pågående eller nyligen avslutade utredningar m. m.
Inom socialdepartementet har helt nyligen utarbetats en promemoria (stencil 1974:5) med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m. m.
I den föreslagna lagen, som är avsedd att ersätta 1958 års lag om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person, regleras förfarandet vid såväl transplantationer från levande och avlidna givare som sjukhusobduktioner. Som en grundläggande förutsättning för transplantationer från levande givare föreslås gälla att givaren med insikt om ingreppets beskaffenhet och risker frivilligt lämnat skriftligt samtycke till ingreppet. Beträffande transplantationer från omyndiga eller psykiskt insufficienta givare föreslås särskilda regler. Om ett ingrepp kan befaras medföra allvarlig fysisk eller psykisk skada för givaren skall det inte fl äga rum. 1 promemorian hänvisas bl. a. till att socialstyrelsen i 1969 års promemoria med förslag till lag om transplantation bl. a. föreslagit att samtycket skulle lämnas i nära anslutning till ingreppet samt till att flera remissinstanser ställt sig kritiska till en regel som på detta sätt hindrar dem
SoU 1974:31
som så önskar att i förväg tillåta uttagande av organ m. m. i en situation då vederbörande saknar möjlighet att lämna samtycke och därvid ansett att en lagreglering av sådana donationer skulle skapa en möjlighet att för transplantation tillvarata även för givaren livsviktiga organ. I socialdepartementets promemoria anförs därefter följande.
Som framhållits av en remissinstans skulle emellertid ett försök till sådan lagreglering möta synnerligen stora svårigheter vid definitionen av den situation, i vilken ett ingrepp skulle få ske. Där ett donationsförordnande gjorts långt innan ingreppet blev aktuellt skulle, som såväl arbetsgruppen som socialstyrelsen påpekat, stor ovisshet kunna råda om givarens vilja vid tiden för ingreppet. Vad angår frågan vilket behov en regel om donation av organ m. m. att verkställas i donatorns livstid skulle fylla har arbetsgruppen framhållit att ”sådana transplantat skulle ha fördelen att vara ungefär lika livsdugliga som hos en frisk levande givare, medan samtidigt någon väsentlig skada icke tillfogades givare, vars öde ändå vore avgjort". Vad först gäller opariga organ, t. ex. hjärta och lever, synes i nuvarande läge någon anledning ej finnas att genom lagreglering tillåta experiment med överförande av sådana organ från levande människor, låt vara i ett tillstånd som innebär oåterkallelig medvetslöshet och inom kort med säkerhet leder till döden. När det däremot gäller pariga organ, t. ex. njurar, torde numera på läkarhåll i stort sett enighet råda om att en regel som medgav uttagande av organet innan blodtillförseln till detta upphört skulle ha stor betydelse för transplantationsresultaten. - I Norges och Danmarks transplantationslagar finns inga regler som förbjuder transplantationsingrepp i situationer sådana som här beskrivits, vare sig uttryckligen eller i den av socialstyrelsen föreslagna formen. I motiven till den danska lagen uttalas emellertid att förklaringar som tillåter ingrepp på dödsbädden, t. ex. efter det att medvetslöshet inträtt, inte bör accepteras. Ingreppet bör i sådana fall uppskjutas tills döden inträtt. Detsamma torde gälla i Norge. Nyss nämnda betänkligheter bör medföra att ingrepp i situationer då vederbörande är ur stånd att lämna samtycke förbjuds även i Sverige. Frågan är då om detta bör ske genom en regel sådan som den av socialstyrelsen föreslagna eller på något annat sätt. Den norska transplantationskommitfen ansåg att en regel om att samtycke skall lämnas i nära anslutning till ingreppet skulle medföra att nytt skriftligt samtycke måste inhämtas varje gång operationen av en eller annan anledning blev uppskjuten. Även om skriftligt samtycke lämnats måste det alltid stå givaren fritt att ändra sig och återkalla samtycket. Om det gått en längre tid från det samtycket lämnades till operationen kan det därför, menade kommittén, finnas skäl för läkaren att uttryckligen förvissa sig om att givaren alltjämt önskar att ingreppet skall äga rum.
Den föreslagna formuleringen att samtycke skall lämnas i nära anslutning till ingreppet synes vara alltför vag och ej ge tillräckliga garantier för att giltigt samtycke av givaren föreligger ännu i det ögonblick då han sövs ner inför ingreppet. I stället bör som förutsättning stadgas, att givaren omedelbart före operationen inför den läkare som utför denna muntligen bekräftar ett tidigare lämnat samtycke. Endast den som är i stånd att lämna sådan bekräftelse kommer därigenom att utsättas för ingreppet. Operatören bör vara den som ansvarar för att bekräftelse lämnas.
SoU 1974:31
10 I fråga om sjukhusobduktioner föreslås i socialdepartementets promemoria en skyldighet för sjukhuspersonalen att senast i samband med underrättelse om dödsfallet informera nära anhörig till den avlidne om att obduktion planeras. Den anhörige bör enligt lagförslaget beredas viss betänketid under vilken han kan meddela att han motsätter sig ingreppet. Det sistnämnda skall dock ej gälla om dödsorsaken är okänd. Vidare föreslås att ett medgivande från den avlidne befriar personalen från att inhämta anhörigas inställning till obduktionsfrågan. Har den avlidne eller hans anhöriga motsatt sig obduktion föreslås ingreppet inte fl ske såvida inte dödsorsaken är okänd. När det gäller tidpunkten för dödens inträde framhålls i promemorian att denna
- som är en medicinsk fråga - liksom hittills skall fastställas av läkaren i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.
Nyligen har statsrådet Gustafsson bemyndigats att tillkalla särskilda sakkunniga för en utredning rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens anstalter.
I skrivelse den 3 september i år har socialstyrelsen begärt upplysningar av chefsläkarna/styresmännen vid samtliga lasarett angående tillämpningen av styrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna samt av chefsläkarna och styresmännen vid de lasarett där njurar tillvaratas för transplantationsändamål angående tillvaratagande av nekronjurar och tillämpningen av styrelsens cirkulär (MF 1973:2) med anvisningar i fråga om förfarandet för att säkerställa tillgången på sådana njurar för transplantationsändamål.
Eutanasiproblemet i dess helhet och särskilt frågan om livsuppehållande behandling av obotligt sjuka har under senare tid ägnats stor uppmärksamhet på många håll. Sålunda hölls i februari 1974 i tidskriftens Nordisk Medicin regi ett rundabordssamtal om ”Rätten att dö” med läkare, teologer och författare som deltagare. En sammanställning av diskussionsinläggen har införts i Nordisk Medicin, nr 4-7, april-september 1974. Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik anordnade i maj 1974 ett symposium under temat ”Rätten till vår död” under medverkan av företrädare för ett flertal samhällsområden. Bl. a. med stöd av de under symposiet framförda synpunkterna har delegationen beslutat att som vägledning göra ett uttalande om ”etiska synpunkter på vård under livets slutskede”. Uttalandet och en sammanfattning av diskussionsinläggen har nyligen publicerats i Läkartidningen (1974:39 s. 3650 och 3651). I uttalandet anförs följande.
Varje sjuk människa bör, när döden nalkas, så långt möjligt beredas tillfälle att värdigt förbereda sig för livets oundvikliga slut. I det livets slutskede, då återvändo till en meningsfylld tillvaro är utesluten och döden bedöms vara nära förestående, bör därför de sjukvårdande insatserna på ett naturligt sätt koncentreras på den fundamentala personliga omvårdnaden. Läkarens främsta uppgift bör i detta läge vara att med respekt för den sjukes integritet lindra hans lidande.
SoU 1974:31
11 Höga krav måste ställas på noggrann tillsyn, personlig omvårdnad och tillbörlig ro i sjukrummet. Det är den ansvarige läkarens sak att avgöra, vilken medicinsk behandling patientens tillstånd fordrar. Därvid bör han så långt ske kan försöka tillgodose patientens önskemål och detta även i fall där denne genom sin svaghet förlorat förmågan att själv råda över sin belägenhet, men i övrigt bevarat sitt personlighetsmedvetande. Den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser - såsom blodtransfusion, dropp med tillförsel av vätska, näring och läkemedel, respiratorbehandling, defibrillering och pace-maker-behandling ävensom vissa operativa ingrepp
- bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten. Här som eljest måste läkarens handlande styras av hans bedömning av det medicinska vårdbehovet, icke av föreställningar om skyldighet att ”förlänga patientens liv” eller ”förkorta hans lidande”.
Läkarens uppgift är att göra den sjukes sista tid så föga ansträngande och så rofylld som möjligt. Smärtstillande medel kan under denna period tillföras utan hänsyn till någon tillvänjningsrisk i de doser och med de intervaller som erfarenheten i varje enskilt fall ger anvisning om. Det är emellertid icke tillåtet att företa åtgärder i syfte att förkorta patientens liv.
På initiativ av socialstyrelsen hölls den 19 september i år en överläggning om omsorgen om svårt sjuka människor med företrädare för läkarkåren, sjukvårdshuvudmännen och berörda fackliga organisationer. Vidare kan nämnas att en särskild aktionsgrupp, ”Rätten till vår död”, bildats vars syfte sammanfaller i stort med önskemålet i motionen 1974:36 (se Läkartidningen 1974:8 s. 691).
Remissyttranden
Yttranden över motionen 1974:36 om rätt för patient att avstå från livsuppehållande behandling har inhämtats från justitiekanslern (JK), riksåklagaren (RÅ), Svea hovrätt, socialstyrelsen, Uppsala domkapitel, Stockholms domkapitel, juridiska fakulteten vid Stockholms universitet och Sveriges läkarförbund.
RÅ och Stockholms domkapitel avstyrker bifall till motionen medan övriga remissinstanser tillstyrker att den av motionären begärda utredningen kommer till stånd. Socialstyrelsen, juridiska fakulteten och läkarförbundet förordar därvid att utredningen skall omfatta individens rätt överhuvudtaget att avstå från livsuppehållande insatser vid svårartad eller livshotande sjukdom.
JK anför att det uppkommer en del frågor av juridisk natur om - som motionären önskar - möjlighet skall beredas en individ att före intagning på sjukhus avge en rättsligt bindande förklaring att han ej önskar någon behandling och pekar bl. a. på frågorna om hur viljeförklaringen skall vara utformad och hur läkaren skall handla i den situationen då viljeförklaringen åberopas särskilt med hänsyn till läkarinstruktionens bestämmelser. Det sista är enligt JK av speciellt intresse eftersom det alltid torde överlåtas åt läkaren att bestämma den tidpunkt efter vilken intet meningsfullt liv
SoU 1974:31
återstår för patienten och livsuppehållande insatser följaktligen bör kunna underlåtas. De frågor av juridiskt intresse som berörs i motionen är enligt JK:s uppfattning av den art att de närmare bör utredas. Också den opinion som kommit till uttryck i hithörande frågor visar att det föreligger ett mera allmänt behov av att få dessa spörsmål klarlagda. Avslutningsvis anför JK att uttalandena inte innebär något ställningstagande till frågan huruvida man bör öppna möjlighet att med vissa rättsverkningar avge en sådan viljeförklaring som motionären avser.
RÅ uttalar att efter brottsbalkens införande det enligt hans bedömande inte har inträffat något som innefattar skäl till frångående av de överväganden i frågan som gjorts vid lagstiftningens tillkomst. Medicinskt och etiskt underlag som kan tillfredsställa det allmänna rättsmedvetandet saknas sålunda alltjämt. Frågan bör, fortsätter RÅ, ses i ett stort sammanhang även om motionen är begränsad att avse fall av irreversibel hjärnskada. Man kan exempelvis inte bortse från sambandet med dödsbegreppets utformning. 1 bakgrunden finns också spörsmålet hur man skall reglera tillåtligheten av transplantationer av organ, som är helt livsviktiga för donator. Dessa frågor som rör livets slut diskuteras livligt världen över, och det är möjligt att man inom en inte alltför avlägsen framtid har formulerat ståndpunkter som kan läggas till grund för en diskussion om lagstiftning på området. Sammanfattningsvis anser RÅ att tillräckligt underlag för en utredning f. n. saknas.
Svea hovrätt ansluter sig till ett uttalande av RÅ år 1965 att det är mindre tillfredsställande om normer som kan tjäna till rättesnöre för läkarnas handlande på detta svåra och känsliga område måste tillskapas genom avgöranden i brottmål. På av motionären anförda skäl förtjänar det vidare enligt hovrättens mening att övervägas under vilka förutsättningar samtycke till avbrytande av livsuppehållande behandling bör tillerkännas juridisk betydelse. Härtill kommer att intresset från allmänhetens sida synes stort för den i motionen behandlade frågan. På grund av det anförda anser hovrätten att den i motionen begärda utredningen bör komma till stånd men vill samtidigt understryka att en lösning av eutanasifrågan där samtycke från patientens sida tillerkänns juridisk betydelse medför betydande rättsliga problem. Formerna för samtycket måste bestämmas på sådant sätt att betryggande garantier skapas emot förhastade beslut och obehöriga påtryckningar. Å andra sidan kan mycket högt ställda formkrav tänkas verka etiskt stötande och störa det förtroendefulla förhållandet mellan patient och läkare. Hovrätten ifrågasätter om samtycke som lämnats avsevärd tid före sjukdomstillståndet bör tillerkännas någon betydelse och framhåller att det liv som framstår som värdelöst för en ung och frisk människa måhända upplevs som meningsfyllt av en svårt sjuk. Mot samtycke i form av testamentsliknande förordnande kan också den invändningen göras att det ofta torde vara svårt för den enskilde att på förhand entydigt ange under vilka förutsättningar
SoU 1974:31
han önskar att livsuppehållande insatser avbryts. Sådana förordnande kan därför antas medföra betydande tolkningssvårigheter.
Hovrätten påpekar att tidpunkten fördödens inträde kan ha stor betydelse ur t. ex. arvs- eller försäkringssynpunkt. Avslutningsvis vill hovrätten därför erinra om de särskilda problem som kan uppkomma därigenom att läkaren, om patienten tillerkänns rätt att avstå från livsuppehållande insatser, får möjlighet att inom vissa gränser bestämma tidpunkten för patientens död.
Socialstyrelsen framhåller att livsuppehållande åtgärder erfordras inte bara för att uppehålla livet i klara diagnostiserade fall efter exempelvis en omfattande operation eller för att hjälpa sjuka åldringar utan också då det gäller att fastställa en diagnos. Sålunda krävs t. ex. ibland mycket lång tids observation för att man skall kunna avgöra om en hjärnskada till art och grad är irreversibel eller inte vilket medför att livsuppehållande terapi initialt måste ges i många fall. Socialstyrelsen påpekar att det sagda inte innebär att alla former av avancerad modern medicinsk teknik urskillningslöst skulle utnyttjas vid institutionell vård. Vid behandling av patienter med grava irreversibla hjärnskador, exempelvis patienter som trots livräddande åtgärder inte återfår medvetandet efter hjärnskada eller som på grund av arterioscleros i hjärnans kärl successivt utvecklar grava inskränkningar i hjärnans funktion, s. k. demenstillstånd, kommer tvärtom sådan teknik till användning endast i undantagsfall. Den vård som majoriteten av dessa patienter för består enligt socialstyrelsen i själva verket bara av ett basalt omhändertagande som inte är av annat slag än det som förr i tiden bestods gamla och sjuka i hemmen.
Socialstyrelsen fortsätter.
Som exempel på avancerad modern livsuppehållande teknik har i den allmänna debatten ofta anförts salt-vätske-behandling i form av dropp och antibiotikabehandling. Med anledning härav bör framhållas att det här är fråga om behandlingar som ibland måste ges för att förebygga eller lindra lidande. Törst torde vara en av de svåraste plågor människan kan utsättas för och därför måste vätsketerapi, vid behov given i form av dropp, ingå i det basala omhändertagandet oavsett var patienten vårdas. Vad gäller antibiotikabehandling är att märka att infektioner kan vara mycket smärtsamma. Infektionsbekämpning kan därför vara nödvändig för att lindra smärta. Indikationer för sådan behandling kan dessutom vara rent epidemibekämpande. I den slutna vården tillgrips ej sällan antibiotika främst av hänsyn till medpatienter.
När det gäller principer för långtidsvård anför socialstyrelsen att det i verkligheten torde höra till de absoluta sällsyntheterna att moderna exklusiva tekniska resurser sätts in på orealistiska indikationer. De behandlingsmetoder som kommer till användning inom långvårdsmedicinen är i själva verket ett basalt omhändertagande innefattande exempelvis matning, rengöring samt vändning och andra åtgärder för att hindra uppkomsten av liggsår. Det är beträffande hithörande grupp av patienter ofta rörelseapparaten som
SoU 1974:31
har upphört att fungera, varefter patienten blivit sängliggande eller rullstolsbunden. Enligt socialstyrelsen är det ingalunda ovanligt att dessa patienter klarar sig så gott som helt utan medicin. En del av dem är vid fullt medvetande även om minnesfunktionen kanske sviktar och orienteringen kan vara bristfällig. Att beträffande ifrågavarande patienter avstå från åtgärder av basalvårdande natur (t. ex. att ge mat och dryck eller behandla liggsår) framstår som omöjligt.
Socialstyrelsen framhåller vidare att den utbyggnad av lång vårds medicinen och allmänläkarvården som f. n. planeras torde öka förutsättningarna för kontinuitet i sjukvårdsarbetet och därmed minska riskerna för orealistiska satsningar.
Även frågan om hur länge livsuppehållande behandling skall ges berörs av socialstyrelsen som därvid anför att också andra sjukdomstillstånd än sådana då hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt bortfallit kan förekomma där fortsatt behandling framstår som meningslös. Att närmare ange dessa låter sig dock av naturliga skäl inte göra eftersom del här blir fråga om en bedömning från fall till fall, som förutsätter kunskap om samtliga de omständigheter som är av betydelse för ett medicinskt ställningstagande. Detta blir en bedömning som måste göras av den för vården ytterst ansvarige, nämligen den vårdansvarige läkaren. På denne för det ankomma att i förevarande fall avgöra i vad mån förutsättningar för fortsatt behandling föreligger eller inte. Socialstyrelsen anser sig för sin del i denna fråga inte kunna göra annat än ett uttalande av allmän innebörd, nämligen att det inte kan anses vara fel att avbryta behandlingen i ett läge där döden med säkerhet är att vänta som en omedelbar följd av patientens tillstånd och där tillståndet är sådant att en livsuppehållande behandling inte har annan effekt än att den innebär ett kortvarigt uppskjutande av dödsögonblicket.
I fråga om motionärens förslag att läkare skall äga rätt att underlåta livsuppehållande behandling om patienten tidigare klart uttryckt sin önskan att i viss situation inte underkastas sådan behandling framhåller socialstyrelsen att det utan närmare föreskrifter inte torde vara möjligt att tillerkänna sådana förordnande rättsverkan. Härtill kommer enligt socialstyrelsen att det ofta torde råda ovisshet angående patientens vilja vid tiden för behandlingen i synnerhet i de fall där förordnandet ligger långt tillbaka i tiden. Tvekan om det riktiga i att utnyttja förordnanden av angivet slag torde därför ofta uppkomma. I detta hänseende anför socialstyrelsen vidare följande.
Någon gemensam nämnare för värdet i livet finns inte. Det som gör livet värt att leva växlar från individ till individ och torde skifta avsevärt mellan ung och gammal. Människans tolerans mot sitt eget handkapp eller sin egen sjukdom är säkerligen i allmänhet låg i yngre år, medan däremot åldringen ofta synbarligen med jämnmod uthärdar t. o. m. svårt invalidiserande tillstånd. Också grava demenstillstånd som utsuddat personlighet och
SoU 1974:31
omöjliggör vanliga mänskliga kontakter förefaller kunna innehålla former av elementär kroppslig och kanske ofta själslig rofylld tillfredsställelse. Det torde därför vara ytterst svårt, om ens möjligt, för en utomstående person att på objektiva grunder avgöra när en annan persons liv inte längre har sådant ”värde” för denne som motiverar livsuppehållande insatser. Härtill kommer att den ständiga utvecklingen inom medicinen gör en sådan gränsdragning högst osäker.
Avslutningsvis framhåller socialstyrelsen.
Av vad socialstyrelsen anfört ovan torde framgå, att vårdsituationen inom långtidsvården är en annan än den som skildras i motionen. Motionen aktualiserar emellertid en komplicerad medicinsk gränsdragningsproblematik med vittgående etiska och juridiska konsekvenser. Den av motionären föreslagna utredningen torde inte kunna begränsas på sätt motionären föreslagit utan måste gälla individens rätt överhuvudtaget att avstå från vård vid svårartad eller livshotande sjukdom eller eljest. Också sådana patienter som genom sitt handlande visat att de inte önskar leva längre, dvs. de som söker begå självmord, bör omfattas av utredningen. Frågan har nämligen uppkommit hur rätteligen skall förfaras med patient som sökt beröva sig livet men som innan döden inträtt förts till sjukhus för vidtagande av livräddande åtgärder, oaktat patienten skriftligen eller eljest klart dokumenterat sin avsikt att inte leva vidare. Rådande rättsuppfattning torde hittills allmänt ha varit att läkaren inte kan underlåta att ingripa även i de fall där patientens handlande inte är att söka i en psykisk sjukdom eller psykisk abnormitet. Uttryck för annan åsikt har emellertid framkommit under senare tid.
En utredning med den ovan angivna inriktningen skulle kunna belysa för vården viktiga och känsliga frågor inom ett område som är synnerligen betydelsefullt för den enskilde medborgaren. Enligt socialstyrelsens uppfattning bör lämpligen uppdragas åt medicinalansvarskommittén (S 1974:02) att göra en utredning av nu angivet slag.
Uppsala domkapitel anser att en utredning av det i motionen upptagna spörsmålet är högst påkallad inte minst för att fl klarlagt hur det aktuella problemet förhåller sig till de angränsande problemen om hjärndöd och om dödshjälp eller eutanasi. Domkapitlet framhåller vidare att individens rätt till en tryggad ålderdom och till medicinsk hjälp under sjukdom måste åtnjuta samhällets skydd även gentemot de närmast anhöriga. I den aktuella debatten om dödshjälp tycks det ibland enligt domkapitlet förbises att denna rätt kan komma att trädas för när om samhället mera generellt går in för att sanktionera dödshjälp. Det i debatten stundom hörda argumentet att man skall ha rätt till dödshjälp för att slippa bli en börda för sin omgivning anser domkapitlet vid en sådan utveckling lätt kunna vändas därhän att individen kan bli utsatt för tryck från omgivningen att underkasta sig dödshjälp. Å andra sidan kan individens rätt till medicinsk behandling lika lätt förskjutas till en plikt att underkasta sig sådan behandling. Enligt domkapitlet bör patienten själv få bestämma om behandling skall ges eller ej. För de fall patientens ställningstagande inte kan inhämtas anser domkapitlet
SoU 1974:31
motionärens förslag värt allvarligt beaktande. Domkapitlet framhåller vidare att det förefaller rimligt att redan det förhållandet att en grav och irreversibel hjärnskada föreligger kan utgöra tillräckligt skäl för att avbryta eller underlåta behandling. Inför den medicinska utvecklingen måste med skärpa ställas kravet att den behandling som sätts in skall tjäna ett meningsfullt syfte. Avslutningsvis understryker domkapitlet att ett tillgodoseende av motionärens syfte inte bör ses som ett led i riktning mot en samhällelig sanktionering av eutanasi.
Stockholms domkapitel anser att någon ny lagstiftning på området inte behövs och därmed inte heller någon sådan utredning som motionären begär. Som skäl för ställningstagandet anför domkapitlet att motionärens intentioner kan följas av en ansvarskännande sjukvård inom den nuvarande lagstiftningens ram. Sjukvårdens uppgift inför livets slutskede är enligt domkapitlet att förbereda patienten för livets slut med bevarad mänsklig värdighet och utan onödigt lidande. Domkapitlet anser det självklart att sjukvårdens resurser skall tas i anspråk så länge rimliga förhoppningar finns att ett akut sjukdomstillstånd kan hävas och patientens liv räddas. Det kan inte enligt domkapitlet anses vara lika tvingande att påbörja eller fortsätta en behandling vid en tidpunkt då läkaren är övertygad om att sådana förhoppningar inte finns.
Juridiska fakulteten vid Stockholms universitet framhåller att uttryckliga regler saknas om rätt för läkare att underlåta att sätta in livsuppehållande behandling eller att avbryta sådan behandling. Det förefaller dock klart - fortsätter fakulteten -att läkaren haren sådan rätt i fall, där en livsuppehållande behandling inte kan tjäna något annat syfte än att för en kort tid fördröja döden. Läkaren handlar emellertid i sådana fall på eget ansvar. Även om patientens och hans anhörigas önskemål självfallet är omständigheter som bör beaktas av läkaren vid hans ställningstagande, är dock avgörandet helt hans eget.
Enligt fakultetens mening skulle det - särskilt med hänsyn till den starka opinionen - vara av värde att göra en utredning av möjligheterna att förordna om frihet från livsuppehållande behandling. Fakulteten anser emellertid alt det inte är rättvisande att - som motionären gör - jämställa ett förordnande om frihet från behandling med testamente. Det är nämligen, framhåller fakulteten, en avsevärd skillnad mellan att disponera över sin kvarlåtenskap och att bestämma om sin död. Särskilt i fråga om att skapa möjligheter att återkalla ett förordnande gör sig olika värderingar gällande beträffande dessa båda slag av förordnande. Att ett förordnande om kvarlåtenskap, som gjorts när testator var fullt klar i medvetandet, blir bestående, trots att han kanske i sina sista stunder velat återkalla eller ändra det men saknat faktisk eller rättslig möjlighet att göra så, framstår inte som stötande; det kanske t. o. m. är att betrakta som ur social synpunkt önskvärt. Ett förordnande om avstående från livsuppehållande behandling, som meddelats innan pa -
SoU 1974:31
tienten blivit livsfarligt sjuk, måste däremot alltid kunna återkallas utan några som helst inskränkningar genom formkrav eller på annat sätt. Att lämna någon att dö utan livsuppehållande behandling därför att han tidigare önskat sitt liv förkortat om han blev obotligt sjuk, är enligt fakultetens mening en allvarlig integritetskränkning, om han ångrat sig och nu vill leva så länge som möjligt trots att han är svårt och obotligt sjuk.
Med åberopande av det anförda tillstyrker fakulteten motionärens hemställan om en utredning. Denna utredning bör dock fl vidare direktiv, så att den kommer att avse rätt för patienter att avstå från livsuppehållande insatser vid alla fall av svår obotlig sjukdom. Enligt fakultetens mening är det dessutom lämpligt att utredningen granskar de regler, som utbildats i praxis med huvudsakligt stöd i doktrinen och uttalanden från socialstyrelsen om rätt för läkare att underlåta eller avbryta livsuppehållande behandling, och undersöker om de bör lagfästas eller på annat sätt auktoritativt fixeras.
Sveriges läkarförbund anser att det framstår som ytterst angeläget att en grundlig och allsidig utredning kommer till stånd. En sådan utredning bör inte begränsas på det sätt som anges i motionen utan bör inriktas på att åstadkomma en bred analys av problemen kring livsuppehållande åtgärder i vidaste bemärkelse utan angivande av dödsorsaken ävensom om följdfrågor av juridisk och annan natur. Läkarförbundet anser att utredningen även bör aktualisera och bedöma behovet av forskning och utbildning på området samt att den bör få en bred parlamentarisk förankring och tillgång till erforderlig sakkunskap.
Utskottet
I betänkandet behandlar utskottet tre motioner vari tas upp spörsmål angående införande av ett nytt dödsbegrepp, livsuppehållande behandling vid svår sjukdom och underrättelse till anhörig vid obduktion.
I motionen 1974:36 av herr Werner i Malmö (m) framhålls att användningen av avancerade tekniska resurser inom den moderna medicinen i många fall bidrar till ett förlängt lidande för äldre patienter eller i vart fall till ett föga meningsfyllt och utdraget utslocknande av livet. Motionären anser att om man vill värna om människans integritet man måste i görligaste mån låta henne själv bestämma över sin kropp. Till rättigheterna härvidlag hör enligt motionären möjligheten att kunna avstå från livsuppehållande insatser i fall av irreversibel hjärnskada av så grav natur att livet rimligen inte längre kan ha något värde för individen och då de närstående utsätts för oerhörda påfrestningar. Spörsmålet i motionen omfattar inte fall av s. k. total hjärninfarkt. Motionären anser att vederbörande läkare borde tillerkännas rätt att respektera en begäran av patient att livsuppehållande insatser skall underlåtas om begäran kommit till uttryck i en skriftlig viljeförklaring, avgiven under samma betingelser som skall föreligga vid testamentariska
SoU 1974:31
förordnanden. Enligt motionären har spörsmålet också en vårdekonomisk sida, som självfallet inte för vara avgörande men som inte kan lämnas obeaktad, eftersom det trots vårdsektorns kraftiga expansion finns en otillfredsställd efterfrågan på kvalificerad vård för människor som har förutsättningar att tillfriskna efter adekvat vård men som nu är dömda att dö i vårdköerna. Med hänvisning till det anförda begär motionären en utredning av frågan om rätten för patient att avstå från livsuppehållande behandling vid grav hjärnskada.
I motionen 1974:37, som väckts av herr Werner i Malmö m. fl. (m), framställs yrkande om en utredning av dödsbegreppet. Motionärerna framhåller att det synes etiskt och logiskt invändningsfritt att dödförklara en individ med totalförstörd hjärna. De påpekar att total hjärninfarkt numera kan diagnostiseras med full säkerhet. Ett erkännande av hjärndödsbegreppet skulle enligt motionärerna få den största betydelse för transplantationskirurgin. De anser också att frågan om ett nytt dödsbegrepp är av betydelse från humanitär synpunkt.
1 motionen 1974:432 av fru Jonäng m. fl. (c) yrkas att bestämmelser snarast införs av innehåll att anhöriga underrättas innan obduktion sker. En sådan lagstiftning är enligt motionärerna påkallad av mänsklig hänsyn och människors rätt till medinflytande.
Som en allmän bakgrund till motionsyrkandena vill utskottet anföra följande. En arbetsgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen, som hade till uppgift att utreda frågan om författningsmässig reglering av transplantationer från levande givare, avlämnade år 1967 ett betänkande, där också frågan om införande av hjärndödsbegreppet diskuterades. På grundval av arbetsgruppens utredning framlade socialstyrelsen år 1969 en promemoria med förslag till en ny transplantationslagstiftning. Styrelsen behandlade därvid utförligt frågan om dödsbegreppet men fann sig inte kunna förorda införandet av hjärndödsbegreppet. I promemorian påpekade styrelsen bl. a. att frågan om ett hjärndödsbegrepp skall accepteras eller inte i och för sig saknar betydelse för spörsmålet om avbrytande av medicinsk behandling, eftersom detta alltid måste bedömas från fall till fall enligt principen att varje patient skall ges den behandling som hans tillstånd kräver och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sedan promemorian överlämnats till Kungl. Maj:t och remissbehandlats, har inom socialdepartementet utarbetats en promemoria med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m. m. I förslaget regleras förfarandet vid transplantationer från levande och avlidna givare samt ges vissa bestämmelser om förfarandet vid sjukhusobduktioner. Förslaget är f. n. föremål för remissbehandling.
Här bör vidare nämnas följande. På initiativ av socialstyrelsen hölls helt nyligen en överläggning angående omsorgen om svårt sjuka människor med företrädare för läkarkåren, sjukvårdshuvudmännen och berörda fackliga or -
SoU 1974:31
ganisationer. Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik anordnade i maj i år ett symposium under temat "Rätten till vår död”. Bl. a. med stöd av de under symposiet framförda synpunkterna beslöt delegationen att som vägledning göra ett ”uttalande om etiska synpunkter på vård under livets slutskede”. Uttalandet har redovisats i ett föregående avsnitt och berörs ytterligare i det följande.
Utskottet vill dådet gäller spörsmålet om livsuppehållande behandling erinra om att man i diskussionen om eutanasi (barmhärtighetsdödande) vanligen skiljer mellan aktiv och passiv eutanasi. Aktiv eutanasi anses föreligga när någon medelst en aktiv handling berövar en sjuk person livet, t. ex. genom att beordra eller ge en injektion, i syfte att förkorta personens lidande eller att bereda denne en lugn och smärtfri död. Underlåtenhet att sätta in behandling som kan upphäva eller uppskjuta en sjukdoms dödliga verkan eller avbrytande av sådan behandling betecknas som passiv eutanasi om syftet är det nyss angivna. Frågan om eutanasi har under senare tid varit föremål för betydande uppmärksamhet i den allmänna debatten. Utgångspunkten för diskussionen har varit den som anges i motionen 1974:36, eller således möjligheterna för en person att genom ett skriftligt förordnande avstå från vårdinsatser, som kan bli aktuella i en viss sjukdomssituation. Efter hand har emellertid debatten vidgats till att avse i huvudsak rätten och skyldigheten att inom sjukvården utöva passiv eutanasi. Även de problem av psykologisk art som är förknippade med livets utslocknande har tilldragit sig uppmärksamhet.
1 den förda debatten har gjorts gällande att många människor är rädda för att avancerade tekniska resurser skall komma till användning i livets slutskede och att därigenom lidandet skall förlängas eller döden uppskjutas i onödan. Å andra sidan har i debatten inlägg gjorts som tyder på att en del människor under intryck av den förda diskussionen om eutanasiproblemet kan ha fätt ett minskat förtroende för sjukvården. Det har bl. a. framförts farhågor för att av vårdekonomiska skäl erforderlig behandling inte skulle ges svårt eller obotligt sjuka människor.
Det anförda ger utskottet anledning att med skärpa understryka att liksom när det gäller all annan sjukvård patientens bästa skall stå i centrum för vården under livets slutskede. 1 enlighet med läkarinstruktionens bestämmelser skall varje patient ges den behandling som hans tillstånd fordrar och som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är här fråga både om personlig omvårdnad av mera fundamental art som matning, vätsketillförsel, smärtlindring m. m. och om direkt livsuppehållande insatser, t. ex. respiratorbehandling. Det ankommer på vederbörande läkare att avgöra vilken behandling som skall sättas in med ledning av omständigheterna i det enskilda fallet samt att för det fall patienten kan ge sin vilja till känna inhämta dennes samtycke till behandlingen. Någon skyldighet för läkare att ge meningslös behandling föreligger inte, och det torde som socialstyrelsen framhåller i sitt remissyttrande vara sällsynt att avancerade
SoU 1974:31
tekniska resurser sätts in på orealistiska indikationer. Utskottet vill i anslutning till det sagda också hänvisa till det ovan berörda uttalandet som Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik nyligen publicerat. Delegationen anför bl. a. att den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten och att här som eljest läkarens handlande måste styras av hans bedömning av det medicinska vårdbehovet, icke av föreställningar om skyldighet att ”förlänga patientens liv” eller ”förkorta hans lidande”. Enligt utskottets mening kan dessa etiska synpunkter anses väl ägnade att tjäna som riktlinjer för en bedömning i det konkreta fallet av vilken behandling som skall ges patienten.
Det sagda hindrar inte att det kan vara motiverat att ytterligare analysera vilket innehåll vården av personer som befinner sig i livets slutskede skall ges. Utskottet vill härvidlag särskilt framhålla att de synpunkter som framförts i eutanasidebatten till stor del torde kunna föras tillbaka till de problem av psykologisk natur som hänger samman med livets utslocknande. Dessa problem har enligt utskottets uppfattning hittills inte beaktats i tillräcklig utsträckning inom vår sjukvård. Att det hos sjukvårdspersonal likaväl som hos andra människor ofta råder en allmän osäkerhet och rädsla inför döden torde vara obestridligt. I sammanhanget bör också framhållas att de snabba tekniska och medicinska förändringarna inom sjukvården - i förening med ett mer accentuerat effektivitetstänkande - torde ha lett till att den basala vården och därmed förknippade möjligheter till personlig kontakt mellan sjukvårdspersonal och patient i viss mån blivit eftersatt. Nu angivna omständigheter kan lätt få till konsekvens att en patient som är svårt sjuk eller döende kan uppleva sjukvårdspersonalens uppträdande och handlande som ett uttryck för bristande förståelse och medkänsla. Detta är naturligtvis särskilt otillfredsställande då det gäller vården av personer som befinner sig i livets slutskede.
Vid övervägande av de spörsmål som aktualiserats genom motionen 1974:36 har utskottet funnit att de problemställningar av skiftande natur som är förbundna med sjukvård i livets slutskede bör bli föremål för en allsidig översyn, varvid utgångspunkten bör vara att vården ges ett sådant innehåll att allmänhetens förtroende för sjukvården inte rubbas. Med hänsyn till spörsmålens komplicerade natur anser utskottet att en särskild utredning bör tillkallas för ändamålet. Utredningen bör enligt utskottets mening inte bindas av alltför detaljerade direktiv. Utskottet vill dock ange några frågor som särskilt bör övervägas. Under utredningsarbetet bör sålunda stor uppmärksamhet ägnas åtgärder som gör det möjligt för sjukvårdspersonalen att ta hand om patienten på ett psykologiskt riktigt sätt och som kan reducera människors oro och ångest inför döden. Det kan här bli fråga om insatser på flera områden. Utskottet vill särskilt peka på behovet av en fördjupad och mer personlig kontakt mellan sjukvårdspersonalen å ena samt patien -
SoU 1974:31
terna och deras anhöriga å andra sidan. Utredningen bör undersöka möjligheterna att genom en ökad och intensifierad utbildning på olika nivåer göra sjukvårdspersonalen medveten om och förbereda den för de olika problem som sammanhänger med vården av en patient som befinner sig i livets slutskede. Åtgärder kan också behöva vidtas i syfte att utveckla vårdarbetet kring patienten och åstadkomma en god kontinuitet i detta arbete. I anslutning härtill bör utredningen också diskutera de frågor om personalbehov och personalorganisation inom bl. a. långvårdsmedicinen som är av betydelse i detta sammanhang. Det kan även finnas anledning att analysera behovet av forskning på området.
Som ett led i översynen av problemen kring sjukvård i livets slutskede kan det vidare finnas skäl att uppmärksamma de mera speciella frågor av humanitär, etisk och juridisk natursom är förknippade med livsuppehållande behandling. Enligt utskottets mening bör utredningsarbetet i denna del inriktas på en kartläggning av problemställningarna och en vägledande diskussion. De närmare övervägandena härvidlag bör ankomma på utredningen. Utredningsarbetet bör dock inte - som motionären föreslagit - begränsas enbart till fall av grav hjärnskada utan bör i enlighet med vad flera remissinstanser framhållit avse livsuppehållande insatser över huvud taget vid svår eller obotlig sjukdom samt i fall då personer genom sitt handlande visat att de inte önskar leva längre. Arbetet bör bedrivas från utgångspunkten att aktiv eutanasi alltjämt skall vara förbjuden. Utskottet anser att mycket starka skäl talar för att det liksom hittills måste ankomma på vederbörande läkare att avgöra vilken behandling som skall ges patienten. Med hänsyn härtill och då förtroendet för läkarnas behandling av de sjuka skulle allvarligt kunna rubbas av en lagfäst regel om passiv eutanasi vill utskottet inte förorda en ändrad lagstiftning på området. Utskottet kan inte heller ställa sig bakom förslaget att läkare skulle tillerkännas rätt att respektera en i förväg utfärdad skriftlig viljeförklaring. Som flera remissinstanser pekat på skulle det vara förenat med betydande olägenheter från både praktisk och juridisk synpunkt att tillerkänna en sådan viljeförklaring från patienten bindande verkan.
Utredningen bör (1 en allsidig sammansättning. Bl. a. bör företrädare för berörda personalorganisationer och sjukvårdshuvudmännen ingå i utredningen, till vilken även bör knytas erforderlig expertis. Vid uppdragets fullgörande bör utredningen samråda med utredningen rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens anstalter. I övrigt bör det ankomma på Kungl. Maj:t att ta ställning till den ordning i vilken utredningsarbetet skall bedrivas och hur utredningen skall sammansättas.
Frågan om införande av ett nytt dödsbegrepp har flera gånger tidigare prövats av riksdagen. På hemställan av socialutskottet avslog riksdagen förra året en motion med begäran om utredning av bl. a. dödsbegreppet (SoU
SoU 1974:31
1973:15) under hänvisning till att frågan om dödsbegreppet skulle komma att tas upp inom socialdepartementet i samband med frågor om transplantationer och obduktioner.
Som utskottet ovan angivit har inom socialdepartementet nyligen utarbetats en promemoria med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m. m. I promemorian framhålls att tidpunkten för dödens inträde, som är en medicinsk fråga, liksom hittills skall fastställas av läkaren i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det i promemorian framlagda lagförslaget grundar sig bl. a. på det utredningsarbete som utförts inom socialstyrelsen och som redovisats i en promemoria från 1969 med förslag till transplantationslagstiftning. I samband med utredningsarbetet har, som tidigare berörts, även frågan om införande av ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats. Under detta arbete och i de motioner som väckts på området har för införandet av hjärndödsbegreppet åberopats främst transplantationskirurgiska men även humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl. Från transplantationskirurgisk synpunkt har hävdats bl. a. att uttag av pariga organ, särskilt njurar, innan blodtillförseln till organet upphört skulle ha stor betydelse för transplantationsresultatet. De humanitära och sjukvårdsadministrativa skälen kan sammanfattningsvis sägas innebära att ett accepterande av hjärndödsbegreppet skulle medföra att livsuppehållande insatser inte behövde sättas in i fall då patientens hjärnfunktioner totalt upphört och då alltså fortsatt behandling skulle innebära ett meningslöst uppskjutande av dödsögonblicket och en påfrestning för patientens anhöriga samt en misshushållning med resurserna inom sjukvården.
Som framhållits då frågan tidigare behandlats i riksdagen är spörsmålet om införandet av ett nytt dödsbegrepp av utomordentligt stor betydelse från rättslig synpunkt. Det påverkar också villkoren för transplantationskirurgin. En lösning förutsätter inte blott att - som numera är fallet - hjärndöd kan diagnostiseras med full säkerhet utan även att de med dödsbegreppet förknippade juridiska och etiska spörsmålen noga har övervägts. Också allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse.
Vad angår de humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl som åberopats till stöd för införande av ett nytt dödsbegrepp är dessa enligt utskottets mening snarast att hänföra till den av utskottet tidigare behandlade frågan om hur länge livsuppehållande behandling skall pågå. De synes därför sakna direkt betydelse för ett ställningstagande till hjärndödsbegreppet. Spörsmålet om livsuppehållande insatser vid fall av s. k. hjärndöd har behandlats i ett av socialstyrelsen år 1973 utfärdat cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Av cirkuläret framgår att all vidare behandling från medicinsk synpunkt är meningslös när sådant tillstånd konstaterats samt att en behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet följaktligen inte kräver att ytterligare terapeutiska
SoU 1974:31
åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts. De synpunkter av humanitär och sjukvårdsadministrativ art, som framförts i fråga om hjärndödsbegreppet, kan således redan nu tillgodoses. Enligt utskottets mening är anvisningarna i cirkuläret också av stor betydelse för transplantationskirurgins villkor.
När det gäller de transplantationskirurgiska skälen delar utskottet motionärernas uppfattning att det är angeläget att förutsättningar för transplantationsoperationer är gynnsamma. Med hänsyn till att frågan om införande av ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats vid utredningsarbetet inom socialstyrelsen ter det sig, som utskottet tidigare framhållit då spörsmålet aktualiserats i riksdagen, dock inte erforderligt att tillsätta en ny utredning. Däremot kan det finnas skäl att i samband med en översyn av frågor om sjukvård i livets slutskede även granska tillämpningen av ovannämnda cirkulär och i övrigt kartlägga problemen inom transplantationskirurgin. Socialstyrelsen har helt nyligen begärt upplysningar från samtliga lasarett angående tillämpningen av cirkuläret och från de lasarett där njurar tillvaratas för transplantationsändamål angående formerna för och erfarenheterna av tillvaratagandet av njurar från avlidna. Enligt utskottets mening framstår det som lämpligt att den av utskottet ovan förordade utredningen efter samråd med socialstyrelsen gör en utvärdering av det material som sålunda samlas in.
Slutligen tar utskottet upp det i motionen 1974:432 behandlade spörsmålet om underrättelse till anhöriga vid obduktion.
I den tidigare omnämnda promemorian med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m. m. föreslås en lagfäst skyldighet för sjukhuspersonal att senast i samband med underrättelse om dödsfallet informera nära anhörig till den avlidne om att obduktion är planerad. Enligt förslaget bör den anhörige beredas viss betänketid under vilken han kan meddela att han motsätter sig ingreppet. Det sistnämnda skall dock ej gälla om dödsorsaken är okänd. Vidare föreslås att ett medgivande från den avlidne befriar personalen från att inhämta anhörigas inställning till obduktionsfrågan. Har den avlidne eller hans anhöriga motsatt sig obduktion föreslås ingreppet inte fl ske såvida inte dödsorsaken är okänd.
Med hänsyn till det anförda är någon riksdagens åtgärd i anledning av motionen 1974:432 inte erforderlig.
Utskottet hemställer
1. att riksdagen i anledning av motionerna 1974:36 och 1974:37 hos Kungl. Maj:t hemställer om utredning angående sjukvård i livets slutskede,
2. att riksdagen avslår motionen 1974:432,
SoU 1974:31
3. att riksdagen avslår motionerna 1974:36 och 1974:37 i den mån motionerna inte tillgodosetts genom vad utskottet under 1 hemställt.
Stockholm den 16 oktober 1974
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c)*, Svensson i Kungälv (s), Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson i Östra Ljungby (c), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s)*, fröken Andersson (c), fru Marklund (vpk), herr Signell (s)*, fru Wigenfeldt (c), fru Lagergren (s) och fru Troedsson (m).
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
Särskilt yttrande
av herr Åkerlind (m) som anfört:
Det är glädjande att socialutskottet kunnat enas om att föreslå riksdagen att en särskild utredning tillsätts för att se över de problemställningar som är förbundna med sjukvård i livets slutskede. Det är också glädjande att utskottet står enigt bakom förslaget att det skall göras en allsidig översyn av problemen och att utredningen inte skall bindas av alltför detaljerade direktiv. Att utskottet inte förordar en ändrad lagstiftning i fråga om passiv eutanasi samt att utskottet inte ställer sig bakom förslaget att läkare skulle tillerkännas rätt att respektera en i förväg utfärdad skriftlig viljeförklaring är ett uttryck för utskottets nuvarande mening. Men dessa uttalanden är givetvis inte avsedda att binda utredningens arbete. Utredningen måste för att bli uttömmande behandla även dessa problemställningar. Detta borde enligt min mening klarare framgått av utskottets skrivning.
Utredningen bör i enlighet med vad som framhållits i remissyttrandet från Sveriges läkarförbund bedrivas allsidigt och grundligt och innefatta en bred analys av problemen. Utredningen bör vara allsidigt sammansatt och ges en bred parlamentarisk förankring. Till utredningen bör knytas medicinsk, juridisk, teologisk och annan sakkunskap.
Det är viktigt att utredningen resulterar i bredaste möjliga underlag för en bedömning av frågan om eventuellt behov av ändrad lagstiftning föreligger. Därför bör utredningen också vara oförhindrad att i sitt arbete ta upp även den angränsande frågan om dödsbegreppet.
En målsättning för utredningen bör också vara att läkare och annan sjukvårdspersonal så långt möjligt skall ha klara regler för sitt handlande.
GOTAB 74 7934 S Stockholm 1974