Med anledning av motioner om rätt för offentligt anställd läkare med privatpraktik att ansluta sig till sjukförsäkringen
SfU 1975/76:14
Socialförsäkringsutskottets betänkande 1975/76:14
med anledning av motioner om rätt för offentligt anställd läkare med privatpraktik att ansluta sig till sjukförsäkringen
Motionerna
I motionen 1975:109 av herr Karlehagen m. fl. (c) hemställs att riksdagen uttalar att offentligt anställd läkare, som önskar bedriva läkarverksamhet på tid utöver ordinarie arbetstid, skall tillerkännas samma rätt att bli uppförd på förteckning hos allmän försäkringskassa som övriga privatpraktiserande läkare.
1 motionen 1975:337, yrkande 8, av herr Bohman m. fl. (m) hemställs att riksdagen uttalar att offentliganställd läkare som önskar bedriva privatpraktik på sin fritid skall tillerkännas samma rätt att ansluta sig till den allmänna försäkringen som den som tillkommer icke offentliganställd privatpraktiker.
I motionen 1975:1808 (jfr 1975:1255) av herr Helén m. (1. (fp) hemställs att riksdagen uttalar att reglerna beträffande ersättningen för privatläkarvård ändras så, att den sjukvårdsresurs som de s. k. fritidspraktikerna representerar kan tas till vara.
Övriga yrkanden i motionen 1975:337 behandlas i socialförsäkringsutskottets betänkande 1975/76:15.
Yttrande över motionerna har inhämtats från riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund.
Gällande bestämmelser
Riksdagen antog 1974 (prop. 1974:104, SfU 1974:23, rskr 260) nya bestämmelser om ersättning från den allmänna försäkringen för den läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare. Bestämmelserna innebär att ersättning för utgifter för läkarvård utgår vid vård som lämnas av läkare som är uppförd påen av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Läkarens arvode bestäms enligt en av regeringen fastställd läkarvårdstaxa. Patienten erlägger sin del av arvodet, i allmänhet 20 kr., till läkaren och denne erhåller därefter återstoden av arvodet från försäkringskassan.
Alla privatpraktiserande läkare är i princip berättigade att bli uppförda på förteckningen och därmed anslutna lill försäkringssystemet. För läkare som är anställda i den offentliga vården och vid sidan härav bedriver privatpraktik är anslutningsrätten begränsad under en övergångstid av högst 3 år. Härvid gäller dock som förutsättning att vederbörande den 1 januari 1975 regelmässigt bedrivit privatpraktik sedan minst ett år och att arbetsgivaren avböjt ökad tjänstgöring på s. k. särskild arbetstid. Är dessa 1 Riksdagen 1975/76. II sand. Nr 14
SfU 1975/76:14
villkor uppfyllda förs läkaren upp på förteckningen för ett år i sänder. Offentligt anställd läkare som har uppdrag som konsultläkare med högst 15 timmar i veckan eller deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet berörs ej av de nämnda begränsningarna för anslutningsrätten.
inom riksförsäkringsverket har inrättats en särskild läkarvårdsdelegation med uppgift att följa verkningarna av reformen.
Frågans tidigare behandling
Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen lade 1973 gemensamt fram ett förslag om sjukförsäkringens ersättningsregler för privatläkarvård (Stencil S 1973:5 och 6). Detta förslag innehöll i huvudsak samma begränsningar i rätten för offentligt anställda läkare att ansluta sig till försäkringen som sedermera beslöts av riksdagen. Till motivering av förslaget anförde ämbetsverken att ett av de väsentligaste syftena med den s. k. 7-kronorsreformen var att ge sjukvårdshuvudmännen en kraftig stimulans till utbyggnad av den offentliga vården. Ett liknande system för privatläkarvården skulle motverka detta syfte om man lät ett sådant system omfatta även offentligt anställda läkare som bedrev läkarverksamhet utanför sjukhusen på tid utöver ordinarie arbetstid. Vidare ansåg verken att det inte kunde vara ett samhällsintresse att den allmänna försäkringen lämnade bidrag till två sinsemellan konkurrerande former av öppen vård. Verken framhöll därvid att många uppfattade det som stötande om vårdbehövande sjuka för att få kortare väntetid kunde se sig nödsakade att vända sig till sjukhusläkaren privat. Detta skulle enligt verken med eller utan fog väcka misstankar om obehörig förtur.
Föredragande departementschefen uttalade i prop. 1974:104 att det fanns principiella skäl som talade för den bedömning som verken gjort i sin utredning. Ett slutligt ställningstagande till frågan om offentligt anställda läkares anslutning borde dock enligt hans mening anstå till dess att det nya försäkringssystemet hunnit prövas i praktiken. Verkens förslag borde därför i avvaktan härpå läggas till grund för utformningen av övergångsregler om anslutningen under de första tre åren.
Departementchefen framhöll även att utvecklingen i läkarvårdsfrågan noga borde följas av riksförsäkringsverkets läkarvårdsdelegation.
Vid riksdagsbehandlingen av propositionen väcktes motioner om att offentligt anställda läkare som bedriver privatpraktik skulle få samma rätt att ansluta sig till försäkringen som övriga läkare med privatpraktik. Motionsyrkandena avstyrktes av socialförsäkringsutskottet med följande motivering.
Som utskottet inledningsvis anfört avses, i takt med ökad läkartillgång, en utbyggnad ske av den offentliga öppna vården. Begränsningen i de offentliganställda läkarnas anslutningsrätt har tillkommit bl. a. med hänsyn till angelägenheten av att nuvarande tillgängliga läkarresurser inom denna
Sfi) 1975/76:14
vård utnyttjas. Utskottet kan inte finna att den omständigheten, att man överlåter åt arbetsgivaren-sjukvårdshuvudmannen att i det enskilda fallet avgöra, om han mot avtalad ersättning vill begagna sig av den arbetsinsats som en hos honom anställd läkare är beredd att göra på särskild arbetstid, kan innebära nackdelar för vare sig läkaren eller hans patienter. En av anledningarna till att patienterna söker sjukhusläkaren privat är det tryck den offentliga vården f. n. är utsatt för och har svårigheter att bemästra på grund av bristande läkarresurser. Kan resurserna ökas genom att läkarna åtar sig längre tjänstgöring bör detta komma alla parter till godo. Utskottet utgår från att sjukvårdshuvudmännen vid prövningen i det enskilda fallet av ett erbjudande om ökad arbetstid ingående kommer att väga fördelarna mot nackdelarna med ett sådant erbjudande.
Riksdagen följde utskottet och avslog motionerna.
Remissyttrandena
Riksförsäkringsverket anser med hänsyn till den uppföljning av privatläkarreformen som ålagts riksförsäkringsverket och dess läkarvårdsdelegation, att vad som anförts i motionerna om offentligt anställd läkares rätt att ansluta sig till den allmänna försäkringen f. n. inte bör föranleda någon ytterligare åtgärd.
Även socialstyrelsen avstyrker motionerna och framhåller därvid att alltför kort tid förflutit sedan det nya ersättningssystemet trädde i kraft för att man skall kunna bedöma om det medfört några negativa konsekvenser. En generell anslutning till försäkringen av de aktuella läkarna förvärrar enligt styrelsens mening utbyggnaden av den offentliga vården. Styrelsen erinrar om att man i den utredning som föregick reformen konstaterat att det finns förutsättningar för att inom den offentliga öppna vården i huvudsak tillgodose den efterfrågan på öppen vård som nu tillgodoses av de offentliganställda läkarna i deras privatpraktik - cirka 600 000 besök per år. Styrelsen påpekar även att en generell anslutning av de s. k. fritidspraktikerna kan medföra risk för kvalitetsförsämring, om dessa i sin fritidspraktik inte har tillgång till samma mottagningsstandard som inom den offentliga vården.
Styrelsen understryker avslutningsvis att frågan om de offentligt anställda läkarnas anslutning och formerna härför inte slutligt reglerats och att den är föremål för fortsatta överväganden inom läkarvårdsdelegationen.
Motionerna avstyrks också av Landstingsförbundet, som upplyser att förbundet forsin del förordat att sjukvårdshuvudmännen skall utnyttja läkarnas erbjudanden i all dert utsträckning detta är befogat med hänsyn till föreliggande resursbehov men att läkarna inte utbjudit sina tjänster till landstingen i den omfattning som varit att förvänta med hänsyn till de under utredningsarbetet förda diskussionerna. En preliminär lägesrapport som gjordes före reformens ikraftträdande visade att endast omkring en tredjedel av de cirka 600 fritidspraktiker som uppfyllde villkoren för anslutning erbjudit sig att utöka tjänstgöringen hos sina arbetsgivare. Landstingen har
SfU1975/76:14
å sin sida i många fall haft svårigheter att på den kona lid som stålt till förfogande praktiskt lösa de organisatoriska problem som varit förenade med inordningen av fritidspraktikerna. Eftersom anslutningsreglerna innebär att landstingen årligen skall ta upp fritidspraktikernas erbjudanden om utökning av tjänstgöringen till förnyad prövning, kan enligt förbundet det hittillsvarande utfallet inte anses slutgiltigt.
Förbundets uppfattning är att de sjukvårdsresurser som fritidspraktikernas nuvarande verksamhet representerar bör inordnas i den offentliga öppna vården och där utnyttjas för att tillgodose allmänhetens vårdbehov. Samhället torde inte i längden genom försäkringen kunna understödja en läkarutövning vid sidan av de två verksamhetsformer som redan finns etablerade och som i princip medger full valfrihet för såväl läkare som patienter. Kraven på kontinuitet i kontakterna mellan läkare och patient måste rimligen - menar förbundet - också bli bättre tillgodosedda om läkaren inte delar upp sina insatser mellan offentlig och privat sjukvård.
Läkarförbundet anser det synnerligen angeläget att de offentligt anställda läkarnas privatpatienter tillförsäkras samma försäkringsskydd som övriga vårdsökande så att inte den nyligen genomförda sjukförsäkringsreformens syfte delvis förfelas. I likhet med motionärerna finner förbundet att erfarenheterna hittills av de nya reglerna visar att de har en olycklig utformning. Förbundet framhåller att de ändrade försäkringsreglerna redan medfört ett inte obetydligt bortfall av resurser inom den öppna vården. Förbundet, vars yttrande är dagtecknat den 29 april i år, uppger att av de ca 700 hos offentlig sjukvårdshuvudman anställda läkare som förra året regelbundet bedrev privatpraktik vid sidan om sin anställning ca 90 numera lagt ned denna verksamhet. Endast sju av dessa synes ha utökat sin s. k. särskilda arbetstid hos arbetsgivaren. Ca 180 offentligt anställda läkare är för 1975 uppförda på försäkringskassornas förteckningar, medan drygt 400 s. k. fritidspraktiker är verksamma utan anslutning till försäkringssystemet.
Vad beträffar de skäl som åberopats mot en fri anslutning till försäkringen av offentligt anställda läkare med privatpraktik anför förbundet följande.
Avgörande för sjukvårdshuvudmännens utbyggnadsplaner torde vara tillgången till reala och finansiella resurser för den av samhället drivna verksamheten och det är enligt förbundets mening helt osannolikt att de offentligt anställda läkarnas privatpraktik kan påverka planerna. Vad beträffar syftet att förhindra eventuell obehörig förtur är det uppenbart att detta inte uppnås genom att vissa patienter ställs utan försäkringsskydd. Snarare är det så, och det har som påpekas i motion 337 läkarförbundet tidigare framhållit, att den insyn i de anställda läkarnas privatpraktik, som kan bedömas erforderlig eller värdefull, bäst erhålles om läkarna anslutes till försäkringssystemet.
Även med den ambitiösa utbyggnad av den offentliga öppna vården, som läkarkårens snabba ökning medger, kommer det under åtskilliga år framöver att föreligga brist på öppen sjukvård. Denna brist kommer att vara särskilt markerad på vissa orter och inom vissa specialiteter. Det innebär att samhället även fortsättningsvis under lång tid kommer att ha behov
SfU 1975/76:14
av den vård som offentligt anställda läkare bedriver i form av fritidspraktik. Läkarförbundet anser liksom motionärerna det helt orimligt att en mycket stor del av denna för patienterna och samhället angelägna vårdkvantitet skall vara undantagen från möjligheten till stöd från den allmänna sjukförsäkringen. Det är i första hand de ekonomiskt svagare grupperna i samhället som drabbas av reglernas nuvarande utformning medan de betalningsstarkare patientkategoriernas vårdmöjligheter och valfrihet påverkats i mindre grad. Detta står naturligtvis helt i strid mot syftet med försäkringsreformen.
Utskottet
Sedan den 1 januari i år utgår ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård som meddelats av privatpraktiserande läkare, om läkaren anslutit sig till försäkringen. För offentligt anställd läkare, som bedriver privatpraktik på sin fritid, gäller som särskilda villkor för anslutningsrätt, att han den 1 januari 1975 bedrivit praktiken sedan minst ett år och att han erbjudit sin arbetsgivare att arbeta hos denne på särskild arbetstid utan att erbjudandet antagits. Under dessa förutsättningar får läkaren tills vidare ansluta sig till försäkringen för ett år i sänder.
Syftet med de förevarande motionerna är att söka motverka de, enligt motionärernas mening, negativa konsekvenser i form av minskat vårdutbud och högre läkarvårdskostnader för patienterna som uppkommit genom att endast en del av de berörda läkarna erbjudit sig att utöka sin arbetstid hos sjukvårdshuvudmännen, medan de övriga antingen fortsatt privatpraktiken utanför sjukförsäkringen eller upphört med den. Detta bör enligt motionärerna i motionerna 109 av herr Karlehagen m. fl. och 337 av herr Bohman m. fl. ske genom att offentligt anställda läkare med privatpraktik - i likhet med övriga privatpraktiserande läkare - får rätt att ansluta sig till försäkringen utan särskilda villkor. Motionärerna i motionen 1808 av herr Helén m. fl. vill att anslutningsreglerna ändras så att man i vart fall under en övergångstid kan tillgodogöra sig insatserna av offentligt anställda läkare med privatpraktik i samma omfattning och till samma kostnader för patienterna som tidigare.
Redan när privatläkarreformen beslöts förutsågs att vissa problem skulle kunna uppstå på grund av begränsningarna i de offentligt anställda läkarnas anslutningsrätt. En definitiv lagreglering har därför fått anstå tills vidare för att reglerna skall kunna prövas i praktiken. Utvecklingen på området skall under tiden följas upp av läkarvårdsdelegationen inom riksförsäkringsverket. Enligt uttalanden av departementschefen då reformen förelädes riksdagen var avsikten att de särskilda anslutningsreglerna skulle tillämpas under en övergångstid av högst tre år. Riksförsäkringsverket skulle dessförinnan redovisa resultatet av uppföljningen. Verket har emellertid i dagarna, samtidigt som det lagt fram förslag rörande läkarvårdstaxan för perioden efter den 1 januari 1976, förklarat att de offentligt anställda läkarnas anslutning
SfU 1975/76:14
till privatläkarsystemet skall tas upp till diskussion i läkarvårdsdelegationen redan under 1976 och att överläggningarna därvid skall avslutas vid sådan tidpunkt att eventuellt förslag kan föreläggas riksdagen hösten samma år.
Såväl motionerna som remissyttrandena grunder sig på förhållandena under reformens inledningsskede. Ytterligare ett 100-tal offentligt anställda läkare med privatpraktik har enligt den statistik som bifogats riksförsäkringsverkets nämnda förslag under det senaste halvåret anslutits till försäkringen. Vid tidpunkten för den prövning av reformen i här aktuellt avseende, som utskottet förutsätter kommer att äga rum, kommer säkrare underlag för bedömning av frågan att föreligga. Eftersom prövningen är nära förestående är det enligt utskottets mening lämpligt att resultatet härav avvaktas innan definitiv ställning tas i fråga om villkoren för den ifrågavarande läkargruppens anslutning till försäkringen. Utskottet avstyrker således bifall till motionerna.
Utskottet hemställer
att riksdagen avslår motionerna 1975:109, 1975:337, yrkande 8, och 1975:1808.
Stockholm den 20 november 1975
På social försäkringsutskottets vägnar TORSTEN FREDRIKSSON
Näivarande: herrar Fredriksson (s), Carlsson i Vikmanshyttan (c). Ringaby (m), Karlsson i Ronneby (s), Magnusson i Nennesholm* (c), Hyltander (fp). Marcusson (s), Lindström (s), Fridolfsson (m), Andersson i Nybro (c), Olsson i Stockholm* (vpk), Nilsson i Norrköping (s). Andersson i Edsbro (c), fröken Engman (s) och herr Larsson i Vänersborg (s).
*Ej närvarande vid betänkandets justering.
Reservationer
1. av herrar Carlsson i Vikmanshyttan (c), Hyltander (fp). Andersson i Nybro (c) och Andersson i Edsbro (c) vilka anser
dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Såväl motionerna” och slutar med ”till motionerna.” bort ha följande lydelse: Privatläkarreformen har inte bara inneburit en förstärkning av den öppna sjukvården utan också en väsentligt ökad ekonomisk frihet i valet mellan öppen offentlig vård och privatläkarvård. De särskilda villkor som övergångsvis ställts upp för offentligt anställda läkares rätt att driva privatpraktik med sjukförsäkringsmedel måste ses mot bakgrunden av angelägenheten av att inte ytterligare förvärra det prekära läge som råder när det gäller tillgången på läkare i den offentliga öppna vården.
SfU 1975/76:14
7 Utskottet måste tyvärr konstatera att intentionerna bakom de nämnda övergångsbestämmelserna inte uppfyllts. Dessa har i stället i praktiken medfört att ett stort antal vårdtillfällen gått förlorade och att patienterna i stället för de förmåner privatläkarreformen ger dem fått väsentligt ökade läkarvårdskostnader och inte kunnat tillgodogöra sig sina rättigheter enligt försäkringen. Sådana konsekvenser kan enligt utskottets mening inte accepteras. Den rådande läkarbristen gör det angeläget att ta till vara de samlade läkarresurser som finns. De vårdtillfällen som de offentligt anställda läkarnas privatpraktik gav före reformen måste anses alltför värdefulla för att inte utnyttjas bättre. Utskottet anser därför att de läkare som den 1 januari 1975 regelmässigt bedrev privatpraktik sedan minst ett år och önskar fortsätta med detta under 1976 skall ha rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen. Därmed erhåller patienterna läkarvård enligt den taxeersättning som gäller för privatläkarvården i övrigt.
Förhållandena efter den 1 januari 1977 får bedömas på grundval av de förestående överläggningarna i läkarvårdsdelegationen.
dels att utskottet bort hemställa
att riksdagen med bifall till motionerna 1975:109 och 1975:1808 och med anledning av motionen 1975:337, yrkande 8, uttalar att offentligt anställd läkare som den 1 januari 1975 sedan minst ett år regelmässigt bedrivit privatpraktik vid sidan av sin tjänst skall ha rätt att för år 1976 bli uppförd på förteckning hos allmän försäkringskassa.
2. av herrar Ringaby (m) och Fridolfsson (m) vilka anser
dels att det avsnitt av utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Såväl motionerna” och slutar med ”till motionerna.” bort ha följande lydelse:
Genom de nya regler om ersättning från sjukförsäkringen som fr. o. m. innevarande år gäller för läkarvård hos privatpraktiker har patienterna fått ökade möjligheter att välja läkare utan hänsyn till kostnaderna. De begränsningar som gäller för de offentligt anställda läkarnas rätt till anslutning till försäkringen har emellertid kommit att innebära - förutom ett kraftigt bortfall av antalet vårdtillfällen - att dessa läkares patienter i många fall kommit att uteslutas från sjukförsäkringens förmåner när det gäller läkarvårdsersättning.
Omfattningen av de läkarbesök på privatmottagningar, som de offentligt anställda läkarna före reformens ikraftträdande svarade för, ca 600 000 besök per år, visade att det förelåg ett reellt behov av deras insatser. Numera är närmare hälften av läkarna anslutna till försäkringen, medan återstoden antingen fortsatt sin praktik utanför försäkringen eller slutat med den. Endast ett fåtal synes därvid ha utökat sig arbetstid hos huvudmannen. Den förstärkning av den offentliga öppna vården, som skulle ha kunnat åstad -
SfU 1975/76:14
kommas genom att de offentligt anställda läkarna ökade sin arbetstid hos huvudmännen, har således inte uppnåtts genom begränsningen av rätten till försäkringsersättning. Härtill kommer att den privata vård som bedrivs av dessa läkare är en samhällsnödvändighet med hänsyn till der, rådande bristen på öppen vård. Utskottet tillstyrker med det anförda bifall till motionen 337 såvitt nu är i fråga. Motionerna 109 och 1808 får enligt utskottets mening härmed anses tillgodosedda.
dels att utskottet bort hemställa
att riksdagen med bifall till motionen 1975:337, yrkande 8, och med anledning av motionerna 1975:109 och 1975:1808 uttalar att offentligt anställd läkare som önskar bedriva privatpraktik på sin fritid skall tillerkännas samma rätt att ansluta sig till den allmänna försäkringen som icke offentligt anställd privatpraktiker.
GOTAB 75 10297 S Stockholm 1975