Med anledning av motion om decentralisering av beslut om sjukhusbyggande

SoU 1975/76: 15

Socialutskottets betänkande 1975/76:15

med anledning av motion om decentralisering av beslut om sjukhusbyggande Motionen I

motionen 1975:1287 av herrar Romanus (fp)och Ahlmark (fp) hemställs

1. att riksdagen uttalar sig för en decentralisering av beslutsrätten i sjukhusbyggnadsfrågor till sjukvårdshuvudmännen,

2. att riksdagen hemställer att regeringen under 1975 förelägger riksdagen förslag om ändring eller upphävande av 8 § sjukvårdslagen samt de övriga författningar som berörts i motionen.

Motionärerna redovisar den befattning med byggnadsföretag inom sjukvården, som statliga myndigheter har på grund av bestämmelser i sjukvårdslagen (1962:242) och i lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd samt avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning och forskning. Mot denna bakgrund anförde bl. a. att sjukvårdshuvudmännens beslutanderätt i byggnads- och investeringsfrågor beskurits i sådan omfattning, att stora problem uppkommit. Det påpekas i motionen att då sjukvårdshuvudmännen antar flerårsbudgetar och utbyggnadsplaner det görs markreservationer och andra dispositioner, som utgår från att de fattade besluten kan komma till utförande, men att underställningsplikten gör att mycket komplicerade planeringssituationer kan uppkomma i de fall sjukvårdshuvudmännens planer underkänns eller ändras väsentligt. Motionärerna nämner härvid som exempel en byggnadsfråga beträffande kvinnokliniken vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm.

Det påpekas vidare bl. a. att den nuvarande ordningen leder till en onödigt byråkratisk och tidsödande beslutsgång.

Motionärerna framhåller att både praktiska och principiella synpunkter talar för att en betydande decentralisering av beslutsrätten till sjukvårdshuvudmännen kommer till stånd men att socialstyrelsen och andra statliga myndigheter självfallet bör bistå med rådgivning.

Om man av konjunkturpolitiska skäl vill bibehålla någon form av investeringsramar bör dessa enligt motionärerna ges en generell karaktär och inte innebära detaljstyrning.

Beslutsförfarandet i frågor rörande sjukhusbyggande

Beslutsförfarandet i frågor rörande sjukhusbyggande grundar sig på bestämmelser dels i sjukvårdslagen (1962:242), dels i vissa överenskommelser som är knutna till avtal mellan staten och vissa sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus m. m., dels i lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd m. m.

1 Riksdagen 1975/76. 12 sami. Nr I5~

SoU 1975/76:15

2 Bestämmelser i sjukvårdslagen m. m.

Enligt bestämmelser i 8 § sjukvårdslagen lår anläggning av sjukhus inte påbörjas förrän sjukhusets förläggning ävensom ritningar för sjukhuset godkänts i den ordning regeringen bestämmer. Vad nu sagts gäller även större till- eller ombyggnad av sjukhus. Enligt bestämmelser i 3 § sjukvårdskungörelsen (1972:676) prövar nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB) var sjukhus skall förläggas samt godkänner ritning för sjukhus. Innefattar ärendet medicinsk fråga av större principiell räckvidd skall nämnden med eget yttrande överlämna ärendet till socialstyrelsen för avgörande.

Kungl. Maj:t har i brev den 17 november 1967 meddelat bestämmelser för NSB. Enligt dessa bestämmelser skall NSB förutom ovannämnda befattning med frågor om förläggning av sjukhus och med ritningar för sjukhus bl. a. även tillhandagå huvudmän för sjukvårdsbyggnader med råd och upplysningar inom sitt verksamhetsområde. Enligt bestämmelserna för NSB är NSB:s verkställande tjänsteman tillika chef för byggnadsavdelningen vid sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Bland ledamöterna i NSB finns bl. a. företrädare för socialstyrelsen och för sjukvårdshuvudmännen.

Kungl. Maj:t harden 20 oktober 1967 godkänt dels ett avtal om Spri mellan staten och Stiftelsen för sjukvårdens och socialvårdens planering och rationalisering - i vilken Landstingsförbundet samt Göteborgs och Malmö kommuner ingår som medlemmar - dels stadgar för Spri. Enligt avtalet och stadgarna har Spri till ändamål att främja, samordna och medverka i huvudmännens planerings- och rationaliseringsverksamhet inom hälsooch sjukvården samt socialvården. Spri skall bl. a. utan särskild ersättning biträda med beredning och föredragning av ärenden i NSB, och chefen för Spris byggnadsavdelning skall vara verkställande tjänsteman i NSB. Ledamöter i Spris styrelse utses dels av regeringen, dels av stiftelsen.

NSB och Spri har i en gemensam informationsskrivelse i maj 1975 till sjukvårdshuvudmännen om handläggning av ärenden rörande sjukvårdsbyggnader bl. a. rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att göra framställning till NSB om förhandsutlåtande när byggnadsprogram utarbetats. I skrivelsen anförs som skäl härför främst att ett positivt förhandsutlåtande från NSB som regel innebär en garanti för att projektet bedöms vara lämpligt utformat, att ett eventuellt kritiskt förhandsutlåtande från NSB ger huvudmännen möjlighet till förändringar av projektet i ett tidigt, mindre låst skede i processen än det som föreligger när projekteringen mer eller mindre slutförts samt att den eventuella, senare, formella handläggningen (godkännandet) inom NSB som regel kan ske snabbare om förhandsutlåtande tidigare avgivits.

SoU 1975/76:15

3 Prövning för godkännande sker när definitiva förslagshandlingar eller huvudhandlingar rörande ett projekt föreligger.

Ordningen med förhandsprövning innebär att NSB:s slutliga ställningstagande ofta är en formell bekräftelse på vad man tidigare diskuterat, ofta vid direkta sammanträffanden mellan den berörda huvudmannen och Spri som beredningsorgan åt NSB.

Bestämmelser med anknytning till avtal om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus m. m.

Med stöd av riksdagens bemyndigande - senast år 1974 (prop. 1974:93, SoU 1974:26, rskr 1974:239) - har Kungl. Maj:t godkänt dels avtal mellan staten och olika sjukvårdshuvudmän om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus m. m., enligt vilka avtal staten för upplåtelse av sjukvårdsenheter för läkarutbildning och forskning årligen betalar vissa ersättningar, dels särskilda överenskommelser i anknytning till avtalen om statlig investeringsersättning, innebärande att statlig investeringsersättning i regel utgår med 25 % av sjukvårdshuvudmannens verkliga kostnader för ny-, till- eller ombyggnad samt utrustning som tas i anspråk för läkarutbildning och forskning. Enligt bestämmelser i överenskommelserna om investeringsersättning skall förslag, innefattande kostnadsberäkning, till byggnadsarbeten och till utrustningsanskaffning upprättas i samråd med och godkännas av staten. Det har förutsatts att statens godkännande av byggnadsobjekt normalt skall ske på grundval av dels byggnadsprogram, dels förslags- eller huvudhandlingar. Prövningen av investeringar avseende de kommunala undervisningssjukhusen fullgörs av nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) har enligt bestämmelser i ett kungl, brev av år 1960 till uppgift att följa planeringen och samordna den fortsatta utbyggnaden av de kommunala undervisningssjukhusen, att granska och pröva ritningar och utrustningsförslag beträffande anläggningar, till vilkas uppförande och utrustning statsbidrag skall utgå enligt träffade avtal om läkarutbildning och forskning, samt att främja en samordning av utbyggnaden av de kommunala och statliga undervisningssjukhusen. Vidare sägs att NUU vid fullgörandet av sina uppgifter bl. a. skall tillvarata undervisningens och forskningens intressen med hänsyn till den framtida sannolika utvecklingen samt övervaka att statens kostnader ej ökas på grund av onödigt vidlyftig eller i övrigt exklusiv planering och utrustning. Särskilt åligger det NUU bl. a. att följa program- och projekteringsarbetet och därvid delge sjukvårdshuvudmännen sina synpunkter och önskemål beträffande planerade byggnadsföretag.

Ritningar och utrustningsförslag beträffande nya anläggningar samt omoch tillbyggnadsarbeten av större omfattning skall av NUU med eget ytt -

1* RiLcrlnn»*, 107*/ 7A /")

SoU 1975/76:15

rande överlämnas till regeringen för godkännande. I övriga fall meddelas godkännande av NUU. År 1968 fick NUU generellt bemyndigande att godkänna utrustningsförslag under förutsättning att de inte är speciellt kostnadskrävande och av särskild art.

NUU har numera även till uppgift att granska sjukvårdshuvudmännens rekvisitioner av statliga driftersättningar och investeringsersättningar och att betala ut beloppen.

Beträffande kompetensfördelningen mellan regeringen och NUU i fråga om om- och tillbyggnadsarbeten tillämpas i praxis den ordningen, att ärenden som avser kostnader överstigande ca 5 milj. kr. avgörs av regeringen. 1 fråga om anskaffning av utrustning följer av ovannämnda bemyndigande att sådana ärenden i normalfallen avgörs av NUU, oavsett kostnadens storlek.

NUU består av fyra ledamöter vilka utses av regeringen. En av ledamöterna är verkställande tjänstemannen i NSB tillika chefen för Spris byggnadsavdelning.

Enligt bestämmelser i nämnda avtal om och stadgar för Spri skall Spri biträda NUU i vad avser byggnads- och utrustningsfrågor.

Enligt bestämmelser för NUU skall NUU samordna sin gransknings- och provningsverksamhet med den befattning som NSB enligt förenämnda bestämmelser i 3 § sjukvårdskungörelsen har att ta med byggnadsfrågor avseende undervisningssjukhusen.

Bestämmelser i lagen om byggnadstillstånd m. m.

Enligt bestämmelser i lagen om byggnadstillstånd m. m. kan regeringen förordna att byggnadsarbete ej får påbörjas utan särskilt tillstånd (byggnadstillstånd). Med stöd härav har i kungörelsen (1971:1205) om byggnadstillstånd bl. a. föreskrivits att byggnadsarbete inte får utföras utan byggnadstillstånd, om arbetet avser sjukhus som avses i sjukvårdslagen, lokaler för öppen sjukvård utanför sjukhus eiler sådant vårdhem eller specialsjukhus som avses i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Fråga om byggnadstillstånd för nu nämnda arbeten skall prövas av arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) eller, efter dess bemyndigande, länsarbetsnämnd. I fråga om fastställande av ramar för nyssnämnda arbeten meddelar regeringen särskilda bestämmelser.

Handläggningen av frågor angående igångsättning av byggnadsföretag inom sjukvården m. m. är i princip följande.

Socialstyrelsen gör på våren varje år en enkätundersökning hos huvudmännen för hälso- och sjukvården samt omsorgsvården för att få information om de byggnadsföretag inom sjukvården och omsorgsvården som huvudmännen önskar igångsätta under ett antal år framåt. Resultatet av enkätundersökningen redovisas för regeringen.

Under maj-juni uppdrar därefter regeringen åt socialstyrelsen att på grund -

SoU 1975/76:15

val av inhämtade uppgifter om huvudmännens investeringsplaner undersöka vilka byggnadsföretag som bör komma i fråga för igångsättning inom vissa investeringsramar. Under de senaste åren har ramarna avsett dels igångsättningsram för det närmaste året, dels s. k. garanterade minimiramar för två ytterligare år framåt, dels särskild ram för större byggnadsföretag. Det föreskrivs att socialstyrelsen vid denna undersökning skall följa riktlinjer för prioritering som meddelas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Delegationen meddelar ungefär samtidigt de riktlinjer för prioriteringsarbetet som skall gälla vid fullgörandet av uppdraget.

I de av socialdepartementets sjuk vårdsdelegation i år meddelade riktlinjerna för prioriteringen har följande indelning i prioritetsgrupper gjorts: Prioritetsgrupp 1: Byggnadsföretag för öppen vård och långtidsvård Prioritetsgrupp 2: Byggnadsföretag för psykiatrisk sjukvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda Prioritetsgrupp 3: Upprustnings- och ombyggnadsarbeten inom sjukvården i övrigt.

Inom ramen för nämnda riktlinjer kräver socialstyrelsen för att ett av huvudman anmält byggnadsföretag skall komma i fråga för prioritering främst (a) att det utgör en del av huvudmannens planerade långsiktiga utbyggnad av hälso- och sjukvården (eller omsorgsvården) inom området, (b) att det står i överensstämmelse med etablerade rikspolitiska principer för hälso- och sjukvårdens långsiktiga utveckling, (c) att huvudmannen har en hög egen prioritering av detsamma samt (d) att det planeringsmässigt är preciserat och att det i fråga om programmering och projektering befinner sig på ett sådant stadium att en igångsättning under ramperioden kan anses realistisk.

Som ovan nämnts begär socialstyrelsen i enkätform in uppgifter från huvudmännen om deras investeringsplaner. Huvudmännen förutsätts i sin tur kontakta länsarbetsnämnderna som gör en arbetsmarknadsmässig bedömning av investeringsplanerna. Efter denna kontakt med länsarbetsnämnderna samt efter egna överväganden om föreliggande byggnadsbehov lämnar huvudmännen uppgifter till socialstyrelsen om sina önskemål. De förutsätts därvid vid sina överväganden ha beaktat olika aspekter, såsom sjukvårdsplanemässiga utgångspunkter, byggnadsbeståndets behov av förnyelse och utbyggnad samt inte minst de ekonomiska möjligheterna.

På grundval av det sålunda införskaffade materialet och visst annat material prioriterar socialstyrelsen härefter under sommaren de byggnadsföretag som bedöms böra komma i fråga för utförande under de kommande kalenderår som ryms inom de av regeringen uppställda ramarna. Socialstyrelsens prövning sker i samråd med företrädare för såväl NSB och Spri som NUU. Socialstyrelsen redovisar sina bedömningar i skrivelse till regeringen varom bl. a. AMS och huvudmännen informeras.

AMS tillställer länsarbetsnämnderna detta material för kännedom och beaktande i sin planering.

SoU 1975/76:15

6 Under hösten gör socialstyrelsen en uppföljande undersökning hos huvudmännen. Sedan resultatet av denna redovisats för socialdepartementet beslutar regeringen (arbetsmarknadsdepartementet efter samråd med socialoch finansdepartementen) omkring årsskiftet om de slutliga ramar som skall gälla under kalenderåret. Beslutet riktar sig till AMS men det föreskrivs bl. a. att vid behandlingen av ansökningar om byggnadstillstånd för arbeten på sjukhus och vårdinrättningar med en total kostnad över ett visst belopp samråd skall ske med socialstyrelsen och de riktlinjer följas som meddelas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Socialstyrelsen fullgör detta samråd genom att efter förnyad genomgång av anmälda byggnadsprojekt uppgöra en reviderad förteckning över de projekt vilka styrelsen prioriterar. AMS utsänder därefter även denna förteckning till länsarbetsnämnderna jämte erforderliga bemyndiganden att besluta om starttider och meddela byggnadstillstånd för prioriterade projekt.

Utredningsuppdrag m. m.

Inom socialstyrelsen påbörjades under hösten 1974 en översyn av styrelsens arbetsuppgifter och organisation m. m. Vid översynen skall bl. a. undersökas hur styrelsen skall bedriva sitt utvecklingsarbete.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i år har tillkallats sakkunniga (Kn 1975:01) med uppdrag att utreda frågan om ökad decentralisering inom förvaltningen. De sakkunniga skall med vissa undantag pröva decentraliseringsfrågan över hela det statliga förvaltningsområdet och de är oförhindrade att ta upp frågor som aktualiseras under utredningsuppdraget och som har nära samband med detta.

Riksdagens revisorer har i september i år avlåtit en skrivelse till regeringen med anledning av en granskningspromemoria nr 6/1974 angående bidrag till kommunala undervisningssjukhus. Riksdagens revisorer hemställer i skrivelsen dels att frågan om grunderna för beräkning av den investeringsersättning som staten lämnar kommunala sjukvårdshuvudmän närmare utreds, dels att den statliga tillsynsorganisationen på området snarast möjligt ses över. 1 granskningspromemorian har diskuterats frågorna om att sammanföra NUU:s och NSB:s uppgifter inom ett och samma organ eller att överföra uppgifterna till socialstyrelsen.

Arkitekten Göran Hultén har i en i år framlagd doktorsavhandling - Statlig styrning av landstingens byggnadsverksamhet, ett led i byggprocessen - behandlat NSB och dess styrning av landstingens byggnadsverksamhet beträffande normal-, central- och regionsjukhusen. Den centrala fråga som behandlats i avhandlingen är vid vilket skede i byggprocessen den statliga styrningen bör sättas in för att statens intressen bäst skall tillgodoses

SoU 1975/76:15

samtidigt som landstingen skall få det bästa stödet och de minsta störningarna i byggprocessen. Författaren konstaterar att nuvarande granskningsverksamhet bör förändras och diskuterar flera alternativ för omläggning liksom alternativa organisationsformer inom vilka verksamheten lämpligen kan inordnas.

Det har förutskickats att en översyn skall göras av lagstiftningen för hälsooch sjukvården. Till grund för översynsarbetet skall ligga en helhetssyn på hälso- och sjukvården, och översynen skall bl. a. syfta till att slopa nuvarande detaljreglering av landstingens verksamhet.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB), sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), arbetsmarknadsstyrelsen (AMS), Svenska kommunförbundet samt Landstingsförbundet.

Vissa av remissorganen har begränsat sina yttranden till att avse endast viss del av den statliga regleringen.

Ställningstaganden beträffande samtliga tre områden för statlig prövning av byggnadsföretag

Uttalanden beträffande samtliga tre områden för statlig prövning av byggnadsfrågor har gjorts av socialstyrelsen, NUU och Landstingsförbundet.

Socialstyrelsen anför sammanfattningsvis att den gransknings- och prövningsskyldighet som för närvarande åvilar de i motionen berörda centrala statliga myndigheterna i vad avser frågor om byggnadsprojekt inom sjukvården m. m. dels inte medför några påtagliga nackdelar för sjukvårdshuvudmännen, dels i vart fall i nuläget utgör ett betydelsefullt led i sjukvårdsplaneringen samt att styrelsen är därför inte beredd att tillstyrka motionen.

NUU anser att en avveckling av den obligatoriska granskning som nu åvilar NSB skulle medföra väsentliga nackdelar - vilket gäller även för staten som ägare av två undervisningssjukhus och som huvudman för läkarutbildning och forskning vid de kommunala undervisningssjukhusen - och avstyrker därför motionen i vad gäller ändring och upphävande av 8 § sjukvårdslagen.

SoU 1975/76:15

8 NUU anför bl. a. att om en utredning av den nuvarande statliga granskningen av förslag rörande sjukvårdsbyggnader skulle anses vara motiverad, denna fråga i första hand bör övervägas i anslutning till andra frågeställningar som rör samspelet mellan staten och kommunerna inom vårdsektorn eller i vart fall inom hälso- och sjukvården. Enligt NUU:s mening kan nämligen byggnadsfrågorna och statens befattning med dessa inte ses skilda från sitt sammanhang med berörda verksamheter. Om frågor om nämnda samspel kommer att särskilt behandlas inom utredningen om ökad decentralisering inom förvaltningen, ger denna utrednings direktiv i övrigt enligt NUU:s bedömning utrymme för tillräckligt allsidiga överväganden i dessa frågor.

NUU anför om prövningen beträffande kommunala undervisningssjukhus bl. a. följande.

Med nuvarande organisatoriska utgångspunkter vad gäller klinisk läkarutbildning och forskning föreligger två förhållanden som i första hand var för sig tillräckligt motiverar den statliga befattning med byggnads- och utrustningsförslag vid kommunala undervisningssjukhus som åvilar NUU. Det ena är att den utbildning och forskning för vilken staten är huvudman är integrerad med sjukvården vid dessa sjukhus. Det andra är att den statliga investeringsersättningen utgår i förhållande till huvudmannens verkliga investeringskostnader.

Den prövning som enligt gällande överenskommelser äger rum vad gäller förslag till byggnadsåtgärder och utrustningsanskaffningar vid undervisningssjukhusen är resultat av förhandlingar mellan staten och huvudmannen för dessa sjukhus. Enligt NUU:s mening bör det ankomma på parterna att även i fortsättningen efter förhandlingar överenskomma vilken statlig prövning i förevarande avseende som är motiverad med hänsyn till de intressen som parterna har att bevaka. En utredning av frågan som inte grundas på överenskommelse mellan parterna torde enligt NUU:s bedömning knappast vara meningsfull. Någon åtgärd i anledning av motionen 1975:1287 finner NUU således inte påkallad vad gäller den statliga prövningen av förslag rörande investeringar vid undervisningssjukhusen.

NUU påpekar beträffande prövningen inom ramen för byggnadsregleringen att nuvarande handläggningsordning mot bakgrund av regleringens syfte är i allt väsentligt ändamålsenlig.

Landstingsförbundet anför i huvudfrågorna följande.

Lämpligheten av att socialstyrelsen, NSB och NUU överprövar och - i praktiken - ger direktiv till landstingen kan ifrågasättas från flera utgångspunkter. Huvudmannasidan är representerad i styrelsen för socialstyrelsen, NSB och NUU. Det torde dock kunna konstateras att en rad egna bedömningar görs som inte direkt kan härledas till sjukvårdsdelegationens ställningstaganden och heller inte reellt prövas av respektive styrelse eller nämnd. Sett från landstingens synpunkt måste detta bedömas som otillfredsställande med hänsyn till frågornas avgörande betydelse för utvecklingen av verksamhet och ekonomi. Däremot vill styrelsen påtala betydelsen av ett fortsatt erfarenhetsutbyte mellan sjukvårdshuvudmännen i rådgivande form.

SoU 1975/76:15

9 Det naturliga förfarandet bör vara att staten som ansvarig för den ekonomiska politiken bestämmer den totala investeringsramen. Detta bör ske dels långsiktigt varvid de sjukvårdsmässiga hänsynen och de landstingsekonomiska frågorna kommer i förgrunden, dels kortsiktigt med hänsyn till det konjunkturmässiga läget. Den detaljerade utformningen av enskilda byggnadsobjekt inom givna ramar bör sedan vara en fråga som sjukvårdshuvudmännen själva ansvarar för.

Detta bör kunna ge en planering med en politiskt samlad bedömning baserad på lokala och centrala förutsättningar, där vårdmässiga aspekter får vägas samman med ekonomiska och arbetsmarknadsmässiga. De olika centrala organen - socialstyrelsen, NSB och NUU - skulle därvid få en rådgivande funktion inför det politiska beslutsfattandet i landstinget.

I olika sammanhang, exempelvis i länsberedningen, kommunalekonomiska utredningen, utredningen om skolan, staten och kommunerna samt i samband med kommundepartementets initiativ till en utredning om möjligheterna till decentralisering av beslutanderätt från centrala till lokala organ, har markerats nödvändigheten av en utvidgning av den kommunala självstyrelsen inom de områden som för närvarande är föremål för statlig detaljreglering.

Ställningstaganden beträffande prövning enligt sjukvårdslagen

Sjukvårdsdelegationen anför följande.

Enligt sjukvårdsdelegationens uppfattning är det granskningsarbete som jämlikt sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen fullgörs av NSB av stort värde. Genom att NSB i samverkan med Spris byggnadsavdelning har en stor samlad kunskap och erfarenhet kan - särskilt genom kontakten med byggnadsärendena på ett tidigt stadium - uppnås betydande besparingar för huvudmännen. Sjukvårdsdelegationen vill betona betydelsen av att verksamheten under senare år allt mer fått en rådgivande karaktär.

Sjukvårdsdelegationen framhåller att handläggningsformerna för sjukvårdens byggnadsärenden tillhör de frågor som fortlöpande är under uppmärksamhet inom delegationen i kontakt med sjukvårdshuvudmännen och att hithörande frågor även torde komma att beröras vid en planerad översyn av sjukvårdslagstiftningen.

Socialstyrelsen anser att den centrala granskningen av förläggning och ritningar till sjukhusbyggnader som utförs av NSB (och NUU) inte är förenad med så väsentliga nackdelar att anledning skulle kunna finnas att ändra eller upphäva 8 § sjukvårdslagen m. m. Tvärtom skulle, påpekas det, styrelsen finna det angeläget att utsträcka NSB:s granskningsmöjligheter även till vårdcentraler och liknande anläggningar. Styrelsen vill emellertid ifrågasätta om inte den erforderliga prövningen med fördel kunde ske på ett tidigare stadium av planeringsprocessen, dvs. genom granskning av funktions- och lokalprogram.

SoU 1975/76:15

10 Socialstyrelsen hänvisar till att styrelsen i yttrande till riksdagens revisorer över granskningspromemoria nr 6/1974 (se s. 6) erinrat om att styrelsens egna arbetsuppgifter och organisation jämlikt Kungl. Maj:ts uppdrag är föremål för särskild översyn och därvid påpekat att inom ramen för denna översynsutredning bl. a. behovet av samverkan mellan olika organ inom vårdsektorn samt styrelsens framtida roll torde komma att övervägas samt att det torde vara naturligt att i detta sammanhang angripa eventuella konstaterade organisatoriska problem på här ifrågavarande område i den mån de berör styrelsens verksamhet.

NSB förutsätter att dess verksamhet kommer att bli föremål för erforderliga överväganden av de sakkunniga med uppdrag att utreda frågan om ökad decentralisering inom förvaltningen och föreslår mot den bakgrunden att motionen avstyrks.

Spri anför att det knappast är någon i praktiken stor fråga - som t. ex. kräver akuta insatser - som motionärerna tagit upp. Spri framhåller att det nuvarande systemet fungerar till synes i allt väsentligt tillfredsställande också sett från allmänna rationalitetssynpunkter och att riskerna för t. ex. onödigt dubbelarbete och tidsödande byråkrati är små, varför man bör vara försiktig med att ändra systemet utan mera ingående överväganden. Utrymme för sådana överväganden, vilka Spri i och för sig vill tillstyrka, synes uppkomma inom utredningen om ökad decentralisering inom förvaltningen, påpekas det slutligen.

Kommunförbundet anför följande.

Den detaljgranskning av ritningar, som nu sker före godkännande av NSB respektive NUU, torde i de flesta fall vara helt onödig inte minst med tanke på den omfattande granskningsverksamhet, som också bedrivs av yrkesinspektion, personalorganisationer, medicinska experter m. m. Det kan därför enligt förbundsstyrelsens uppfattning finnas anledning att överväga, om inte NSB och NUU i sina nuvarande former bör avskaffas, medan Spri däremot kvarstår som ett rådgivande och samordnande organ i dessa frågor och att beslutanderätten vid utformning och dimensionering ligger hos sjukvårdshuvudmännen.

Ställningstaganden till prövning beträffande kommunala undeivisningssjukhus

Socialstyrelsens och Kommunförbundets ovan refererade yttranden beträffande prövningen enligt sjukvårdslagen berör även prövningen beträffande kommunala undervisningssjukhus.

Spri påpekar att institutet i yttrande till riksdagens revisorer över granskningspromemoria nr 6/1974 (se s. 6) tillstyrkt att en översyn av NSB:s och NNU:s uppgifter kommer till stånd.

SoU1975/76:15

11 Ställningstagande till prövningen inom ramen för byggnadsregleringen

Sjukvårdsdelegationen påpekar att nuvarande ordning för prövning av frågor om igångsättning av byggnadsföretag bidragit till en från sjukvårdspolitiska utgångspunkter riktigare fördelning av tillgängligt investeringsutrymme.

Socialstyrelsen anför att det knappast ligger inom styrelsens kompetensområde att bedöma den avvägning mellan centrala och decentrala beslut som ligger bakom regleringen på förevarande område.

AMS påpekar att handläggningsrutinen på förevarande område är tillfredsställande från de synpunkter AMS har att företräda.

Kommunförbundet anför följande.

Samhällsekonomiska skäl kan motivera att viss begränsning läggs på sjukvårdens utbyggnad och upprustning. Huvudmännens planering sträcker sig emellertid i regel över en längre period, i allmänhet 5-10 år. Det nu tillämpade systemet, där projekt prioriteras endast 1-2 år framåt, innan byggnadsarbeten skall börja, orsakar osäkerhet i planeringen och kan medföra, att avsevärda planerings- och projekteringskostnader satsas i projekt, som senare inte prioriteras. Det bör därför undersökas, huruvida inte denna prioritering också kan utsträckas att gälla längre tid än för närvarande. Det kan därutöver starkt ifrågasättas, om inte den beloppsgräns (byggnadskostnad 500 000 kr.), som nu gäller utan tillståndsgivning, är alldeles för låg och medverkar till en alltför hård central styrning av utbyggnad och upprustning.

Synpunkter beträffande prövningen enligt sjukvårdslagen

Socialstyrelsen framhåller bl. a. att det granskningsarbete som jämlikt sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen fullgörs av NSB är till en betydande nytta för samhället i stort. Styrelsen anför härvid följande.

Styrelsen har förståelse för att enskilda huvudmän kan finna det besvärande i vissa fall att ta hänsyn till olika normer och föreskrifter som meddelas av NSB. Emellertid kan det inte bestridas att NSB (inklusive Spris byggnadsavdelning som bereder nämndens ärenden) besitter en mycket stor samlad kunskap och erfarenhet på området baserad på ett rikhaltigt material från hela landet och på det utvecklingsarbete som bedrives inom Spri. Genom granskningsarbetet kan bl. a. missgrepp rättas till och alternativa lösningar framtagas som många gånger kan medföra mycket stora besparingar för huvudmännen om de upptäcks respektive framkommer redan på ritningsstadiet och icke först i ett senare skede. Även med hänsyn till intresset att finna rationella lösningar som kan medföra ett effektivt utnyttjande av lokaler inom en så långt möjligt ekonomisk dimensionering har NSB:s granskning en stor uppgift att fylla. Det kan givetvis ifrågasättas, om icke en omvandling av NSB:s funktion till en rent rådgivande skulle kunna ge samma effekt. Styrelsen menar dock, att en sådan omvandling sannolikt skulle kunna komma att leda till dels ett försvårande av det önskvärda utvecklingsarbetet på området genom ett väsentligt minskat erfarenhets -

SoU 1975/76:15

inflöde, dels att samråd icke tages i fråga om exempelvis kontroversiella projekt, där granskning sakligt sett verkligen skulle ha varit påkallad.

NSB framhåller bl. a. att NSB sett målet för sitt arbete vara att med beaktande av funktionsduglighet och ekonomi medverka till att en så långt möjligt lika sjukhusstandard tillförsäkras medborgarna eller att - som kommentaren till 8 § sjukvårdslagen uttrycker det - "sjukhuset anordnas på klokast möjliga sätt”.

NSB påpekar att bedömning av effekten av det arbete NSB utför inte är så enkelt att göra och ej heller att redovisa i mätbara storheter. Frågan blir ju, sägs det, om byggandet för sjukvården skulle vara av sämre kvalitet i funktionella, tekniska, hygieniska, ekonomiska eller andra avseenden om NSB inte funnes. Vid en jämförelse med andra länder av principiellt samma karaktär som Sverige men där någon motsvarande central kontroll av byggandet för sjukvården inte utövas kan emellertid enligt NSB konstateras att vårt land har en ledande ställning och även betraktas som ett föredöme.

NSB anför i anslutning härtill bl. a. följande.

Vid olika tillfällen och i olika sammanhang har företrädare för sjukvårdshuvudmännen under hand till representanter för nämnden uttalat sin uppskattning av det arbete nämnden - bl. a. genom Spris byggnadsavdelning - utför. Särskilt brukar härvid nämnas NSB:s insatser för att reducera byggnadskostnaderna och även driftkostnaderna. Det har också betonats att det kan vara nödvändigt att de relativt informella diskussioner som äger rum sker på grund av formella bestämmelser. Många frågor och kanske då särskilt de mer kontroversiella skulle förmodligen aldrig bli föremål för behandling på sätt som nu sker om diskussionerna skulle ske på rent frivillig basis.

Spri anför följande.

Det bör understrykas att genom de arbetsformer, som särskilt under senare år successivt utbildats, huvuddelen av NSB:s (Spris) insatser har rådgivande karaktär. Spris roll är helt rådgivande och Spris insatser visavi huvudmännen i här berört sammanhang faller främst i tidiga skeden av byggprocessen (sjukvårdsplanering, sjukhusplanering etc.) och därvid på huvudmännens begäran. Också NSB:s insatser - på grundval av Spris beredning - faller emellertid numera väsentligen i tidiga processkeden, då det t. ex. ännu är möjligt att utan egentliga merkostnader vid behov göra förbättrande omdispositioner i byggnadsplaneringen. NSB ger här, då så önskas, s. k. förhandsutlåtanden. Med det skisserade arbetssättet blir NSB:s slutliga ställningstagande ofta en formell bekräftelse på vad man diskuterat långt tidigare, ej sällan vid direkta sammanträffanden mellan den berörda huvudmannen och Spri som beredningsorgan inför NSB.

Det bör understrykas, att den nuvarande ärendegången ger huvudmännen värdefull tillgång till den samlade erfarenhetsbank, som finns inom Spri/NSB. Detta torde vara utomordentligt väsentligt för att sjukvårdens omfattande och ofta komplexa byggande skall bli så rationellt som möjligt, dvs. såväl ändamålsenligt som ekonomiskt. Det är dock ej osannolikt att i allt väsentligt samma fördelar för huvudmännen skulle kunna vinnas enbart genom (frivilliga) konsultationer av Spri. Det finns emellertid då alltid en

SoU 1975/76:15

risk för att enskilda huvudmän - eller kanske snarare dessas konsulter, arkitektbyråer etc. - skulle kunna förbise någon kontakt som skulle ha kunnat ge ett värdefullt uppslag i rätt tid.

Spris intryck av ett omfattande samarbete med huvudmännen under nu över sju år är att dessa successivt kommit att se alltmer positivt på den numera utbildade handläggningsgången via främst Spri/NSB för byggnadsärenden. Denna uppfattning stärks av faktum att huvudmännen konsulterar Spri/NSB också ifråga om t. ex. öppenvårdsanläggningar, som ju inte faller under begreppet sjukhus. Samtidigt talar naturligtvis det senast anförda för att den praktiska skillnaden mellan frivillig konsultation av Spri och lagfäst skyldighet att ”konsultera” NSB (Spri) kanske numera inte skulle vara så stor. Rationaliseringsmedvetandet och intresset av att även bygga rationellt är idag utbrett.

NUU framhåller bl. a. följande.

Sjukhusbyggandets statsfinansiella och samhällsekonomiska betydelse såväl investerings- som driftekonomiskt utgör en bakgrund till den statliga prövningen av byggnadsförslag inom sjukvården. Kraven på funktionsduglighet och ändamålsenlighet har enligt NUU:s mening ett naturligt samband med den statliga tillsynsfunktionen. För en huvudman måste det vara väsentligt att innan arbetena påbörjas få en granskning av ett byggnadsförslags lämplighet från skilda synpunkter.

Med hänsyn till de krav på exempelvis säkerhet och hygien som medborgarna bör kunna ställa på sjukvården liksom sjukvårdshuvudmännens intresse att gjorda investeringar kan utnyttjas på avsett sätt torde bestämmelser om granskning av byggnadsförslag inom sjukvården knappast kunna anses vara långtgående. NUU finnér det snarast troligt att dessa bestämmelser vid en jämförelse med motsvarande bestämmelser i annan lagstiftning får anses ställa mycket måttliga krav på sjukhusbyggaren.

Den statliga prövningen enligt sjukvårdslagen får också ses mot bakgrund av strävandena att tillförsäkra medborgarna en lika samhällsservice oavsett bostadsort. En sådan prövning av att vissa standardkrav uppfylls när större investeringar görs är enligt NUU:s mening också väsentligt för att man skall kunna räkna med att stegrade standardkrav inte alltför snart skall leda till att en byggnad blir otidsenlig. Under de senaste decennierna finns omfattande erfarenheter av en sådan utveckling. Samtidigt får givetvis inte strävandena att undvika en sådan utveckling leda till överambitiösa satsningar.

I NSB är bl. a. sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen representerade. NSB:s sammansättning skapar enligt NUU:s mening förutsättningar för en rimlig avvägning mellan de ibland motstridiga intressen som kan förekomma i enskilda byggnadsförslag liksom vid utarbetande av riktlinjerna för granskningen. Sambandet med Spri syftar bl. a. till att det utvecklingsarbete som bedrivs inom Spri skall utnyttjas vid granskning och att erfarenheterna från granskningen skall återföras till nämnda utvecklingsarbete. NUU anser att nämnda samband också bör garantera att de riktlinjer som NSB fastlägger för granskningen kommer att avspeglas i Spris rådgivande verksamhet.

Den obligatoriska granskningen får enligt NUU:s mening ses som en garanti för att även sådana objekt kommer under prövning som från skilda synpunkter är kontroversiella eller diskutabla. Genom granskningen får sjuk -

SoU 1975/76:15

vårdshuvudmännen en kvalitetskontroll på såväl konsultföretags som egna tjänstemäns arbete. Ekonomiska skäl liksom medborgarnas berättigade säkerhets- och standardkrav samt anknytningen till socialstyrelsens tillsynsfunktioner talar därför enligt NUU:s mening för en obligatorisk granskning. Härigenom säkerstäHs också att Spris utvecklingsarbete får det allsidiga erfarenhetsunderlag som behövs.

Synpunkter beträffande prövningen av de kommunala undervisningssjukhusen

Socialstyrelsen påpekar bl. a. att det är av vikt att statsmakterna bibehåller sina möjligheter att påverka förhållandena inom undervisningssjukhusen och utvecklingen på området och att nuvarande organisatoriska ordning inte har några större nackdelar i vad avser byggnadsföretag för de kommunala undervisningssjukhusen.

NUU anför bl. a. följande.

NUU:s funktion får ses mot bakgrund av statens ekonomiska medverkan vid byggnadsarbeten och utrustningsanskaffningar för de kommunala undervisningssjukhusen. NUU har att svara för en ekonomisk granskning samt att medverka till en långsiktig och ekonomiskt realistisk planering. En grundläggande och numera av berörda myndigheter allmänt accepterad utgångspunkt är att det existerande sjukvårdsbehovet skall vara utslagsgivande för utbildningsorganisationen och att denna sålunda måste anpassas till de sjukvårdsorganisatoriska förutsättningarna. Sjukvården, utbildningen och forskningen är integrerade funktioner. Utbildningen och forskningen får därvid närmast ses som tilläggsfunktioner till basfunktionen - sjukvården. Mot denna bakgrund är det nödvändigt för NUU att i sin verksamhet först söka bedöma grunden från sjukvårdsplanemässiga och sjukvårdsorganisatoriska synpunkter för de förslag som huvudmännen aktualiserar. Erfarenhetsmässigt kan felbedömningar i dessa hänseenden leda till betydande nackdelar från investerings- och driftekonomiska synpunkter samtidigt som bristfälliga förhållanden kan uppstå för såväl sjukvården som utbildningen och forskningen.

Mycket klara erfarenheter har gett NUU anledning att i ökad omfattning ställa krav påsjukvårdsplanemässigt underlag som grund för samråd rörande enskilda byggnadsföretag. Förutsättningarna att få dessa krav tillgodosedda har successivt förbättrats.

Ovannämnda arbete i syfte att åstadkomma en förbättrad sjukvårdsplanering har ännu inte nått så långt hos alla sjukvårdshuvudmän att det ger tillräckligt underlag för att bedöma de enskilda byggnadsförslag som aktualiseras. Vid behandlingen av sådana förslag måste NUU därför alltjämt ofta ta upp frågor av sjukvårdsplanemässig art. Vid bedömningen av dessa frågor samarbetar NUU med socialstyrelsen. Härigenom undviks dubbelarbete. I sammanhanget kan konstateras att socialstyrelsen också ställer krav på sjukvårdsplanemässigt underlag vid sin bedömning av vilka byggnadsförslag som bör tas upp inom de investeringsramar som fastställs med stöd av lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd. De krav på underlag av ifrågavarande slag som statliga myndigheter ställer bör knappast orsaka något

SoU1975/76:15

merarbete för sjukvårdshuvudmännen, då dessa torde behöva samma underlag för sina egna ställningstaganden till investeringsförslag av betydelse.

Gällande investeringsöverenskommelser är avgörande för NUU:s arbetsformer. Som nämnts ovan har sjukvårdshuvudmännen enligt dessa att upprätta förslag till byggnadsarbeten och utrustningsanskaffningar i samråd med NUU. I princip är det sjukvårdshuvudmännen som har att aktualisera byggnads- och utrustningsförslag för sådant samråd. Huvudmännens ekonomiska resurser avgör också i vilken takt förslagen kan realiseras. I stort sett torde hittills institutions-/klinikcheferna därvid ha fått sina önskemål tillgodosedda i rimlig utsträckning. NUU har sällan nåtts av initiativ från de lokala universitetsmyndigheterna som syftat till att få NUU:s medverkan att med hänsyn till utbildningens och forskningens intressen kräva utökningar av byggnads- och utrustningsförslag. Sjukvårdshuvudmännens alltmer ansträngda ekonomiska läge kan dock komma att göra sådana ingripanden behövliga. Givetvis förekommer det vid de samrådskontakter som fortlöpande äger rum också att NUU mot bakgrund av erfarenheter från liknande objekt ibland får ta upp förslag som kan syfta till att tillgodose såväl sjukvårds- som utbildnings- och forskningsintressen som kan ha förbisetts av huvudmannens planerare och/eller chefen förberörd universitetsinstitution/ sjukhusklinik.

Undervisningssjukhusen är i regel också regionsjukhus. Tillsammans medför detta en komplexitet i verksamheten som är unik och som tillräckligt motiverar att centralt samlade erfarenheter ges en medverkan i planeringen för dessa sjukhus. I avvaktan på resultaten av den pågående regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) anser NUU det vara väsentligt att slå vakt om NUU:s erfarenheter beträffande den högspecialiserade sjukvårdens särskilda krav vad gäller bl. a. lokaler och utrustning och det nät av informella expertkontakter som NUU byggt upp.

Synpunkter beträffande prövningen inom ramen för byggnadsregleringen

Socialstyrelsen framhåller att styrelsen i sina kontakter med företrädare för sjukvårdshuvudmännen inte funnit att styrelsens prövning i prioriteringshänseende generellt skapar några svårigheter när det gäller att planera och genomföra byggnadsprojekt.

NUU anför bl. a. följande.

Enligt de riktlinjer som meddelats av socialdepartementets sjukvårdsdelegation är objekt som avser sluten somatisk akutsjukvård, dvs. huvuddelen av objekten vid undervisningssjukhusen, placerade i den lägsta prioriteringsgruppen. Trots detta har ramarna under senare år enligt NUU:s bedömning inte medfört att några mer brådskande objekt behövt senareläggas om de varit väl underbyggda från sjukvårdsplanemässig synpunkt och redovisade tidsplaner framstått som realistiska. I sistnämnda avseende ger, som framgår av den analys som budgetutredningen (Fi 1970:64) redovisat (SOU 1973:45 s. 130-134), även utfallet vad gäller objekt som rymts inom ramarna en bild av en optimistisk planering. Objekt som fått tillstånd för igångsättning har sålunda senarelagts av huvudmännen i inte oväsentlig omfattning.

SoU1975/76:15

16 För att mindre väl förberedda objekt inte skall ta i anspråk tillgängligt ramutrymme och därigenom försena objekt som är bättre förberedda anser NUU den ökade uppmärksamhet som socialstyrelsen ägnar realismen i t. ex. tidsplaner m. m. väl motiverad. Förbättringar under senare år av huvudmännens planering och en ökad realism i budgetprocessen bör också enligt NUU:s mening leda till ökad överensstämmelse mellan planer och faktiskt utfall jämfört med budgetutredningens analys.

Vissa synpunkter i övrigt m. m.

Socialstyrelsen framhåller följande i anledning av motionärernas påpekande att den nuvarande ordningen för prövning av byggnadsfrågor leder till en onödigt byråkratisk och tidsödande beslutsgång.

Socialstyrelsen finner det i och för sig förklarligt att de huvudmän, vilkas projekt möter invändningar och därför ej utan vidare godkännes av NSB/NUU och ej heller prioriteras av socialstyrelsen, kan finna nuvarande ordning omständlig. Styrelsen vill dock härutinnan erinra om att här avsedda fall uppgår till ett relativt blygsamt antal samt att i flertalet sådana fall överläggningar föres med respektive huvudman för att få till stånd lämplig lösning.

Socialstyrelsen anför följande beträffande motionärernas påpekande att investeringsramarna bör ges en generell karaktär och inte innebära detaljreglering om de av konjunkturpolitiska skäl bör bibehållas i någon form.

Såvitt styrelsen kan finna är en konstruktion av antytt slag icke möjlig att genomföra. Tillgängliga ramar måste nämligen fördelas mellan huvudmännen efter en rättvis grund. Att fastställa en sådan grund utan att beakta vilka konkreta byggnadsplaner varje huvudman har synes icke vara möjligt. Vidare måste otvivelaktigt varje huvudmans läge från sjukvårdsplanemässig utgångspunkt bedömas för sig. Tilldelningen av ram måste alltså ske på grundval av ett lika detaljerat uppgiftsmaterial som nu. För att bl. a. de av sjukvårdsdelegationen uppställda riktlinjerna skall kunna iakttagas är en betydande detaljeringsgrad vid fördelningen av ramarna ofrånkomlig. Ej heller vore det - i ett läge där enskilda projekt ej skulle få diskuteras - möjligt för socialstyrelsen att iaktta ovan redovisade principer för prioriteringsarbetet. Styrelsen kan sålunda icke finna det realistiskt att inom ett system med ramstyrning tillämpa "generella" eller schabloniserade fördelningsmodeller.

Om däremot i ett framtida läge investeringsramar ej längre skulle bedömas vara erforderliga, behövs av naturliga skäl ej längre något "fördelningsinstrument". I ett sådant läge bör naturligtvis en förutsättningslös diskussion tagas upp om behovet av statlig styrning pä området totalt sett liksom om de medel som i så fall bör tillämpas. Under alla förhållanden torde någon form av uppföljning från sjukvårdsplanemässig utgångspunkt vara ofrånkomlig.

NUU anför i fråga om generella investeringsramar följande.

En prövning av vilka byggnadsförslag som bör få utföras inom angivna investeringsramar för sjukvården m. m. kräver enligt NUU:s mening en

SoU 1975/76:15

bedömning av de enskilda objekt som sjukvårdshuvudmännen har aktuella. Med hänsyn till den mellan huvudmännen från år till år varierande investeringsvolymen anser NUU att det knappast är realistiskt att räkna med att ett godtagbart resultat kan uppnås genom någon form av schablonmässig fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen av det tillgängliga ramutrymmet. Endast för sjukvårdshuvudmän med en mycket omfattande byggnadsverksamhet skulle eventuellt ett sådant förfarande kunna vara acceptabelt. Att, som nämns i motionen 1975:1287, ge investeringsramarna någon form av generell karaktär har NUU sålunda svårt att finna praktiskt möjligt.

Socialstyrelsen, NSB och NUU har i sina yttranden även kommenterat byggnadsfrågan för kvinnokliniken vid Sabbatsbergs sjukhus.

Utskottet

Enligt bestämmelser i 8 sjukvårdslagen (1962:242) får anläggning av sjukhus inte påbörjas förrän sjukhusets förläggning och ritningar för sjukhuset godkänts i den ordning regeringen bestämmer. Det sagda gäller även större till- eller ombyggnad av sjukhus. Enligt bestämmelser i 3 S sjukvårdskungörelsen (1972:676) svarar nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB) för prövningen. NSB skall dock överlämna ärende till socialstyrelsen för avgörande om det innefattar medicinsk fråga av större principiell räckvidd. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) biträder med beredning och föredragning av ärenden i NSB. NSB och Spri har rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att inhämta förhandsutlåtanden. Därigenom kan NSB:s slutliga ställningstaganden till byggnadsföretagen ske snabbare och i förekommande fall utgöra en formell bekräftelse av vad representanter för sjukvårdshuvudmännen och Spri tidigare diskuterat.

Enligt särskilda överenskommelser om statlig investeringsersättning - vilka är knutna till avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus m. m. - skall staten svara för viss del av investeringarna för läkarutbildning och forskning vid sådana sjukhus. I överenskommelserna är föreskrivet att förslag till byggnadsarbeten och utrustningsanskaffning skall upprättas i samråd med och godkännas av staten. För den statliga prövningen svarar nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), som i vissa fall skall överlämna ärende till regeringens avgörande. Spri skall lämna biträde till NUU.

För byggande inom sjukvården och omsorgsvården krävs byggnadstillstånd enligt lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd och kungörelsen (1971:1205) om byggnadstillstånd. Byggnadstillstånd meddelas av länsarbetsnämnd efter bemyndigande av arbetsmarknadsstyrelsen inom ramar som fastställs av regeringen. Dessa omfattar bl. a. en igångsättningsram för det närmaste året och s. k. garanterade minimiramar för ytterligare två år framåt. Meddelande av byggnadstillstånd föregås av en prövning av angelägenheten av byggnadsföretagen, som ombesörjs av socialstyrelsen

SoU 1975/76:15

enligt riktlinjer som meddelas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

I motionen 1975:1287 av herrar Romanus (fp) och Ahlmark (fp) påpekas bl. a. - mot bakgrund av den befattning med byggnadsföretag inom sjukvården som statliga myndigheter enligt den lämnade redovisningen har - att sjukvårdshuvudmännens beslutanderätt i byggnads- och investeringsfrågor beskurits i sådan omfattning att stora problem uppkommit i sjukvårdshuvudmännens planeringsverksamhet. Motionärerna begär att riksdagen skall uttala sig för en decentralisering till sjukvårdshuvudmännen av beslutsrätten i sjukhusbyggnadsfrågor samt hos regeringen hemställa om förslag om ändring eller upphävande av 8 S sjukvårdslagen och andra bestämmelser om statliga myndigheters prövning av byggnadsföretag inom sjukvården.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, NSB, Spri, NUU, arbetsmarknadsstyrelsen, Svenska kommunförbundet samt Landstingsförbundet.

Inte någon av de statliga remissinstanserna och inte heller Spri tillstyrker motionsyrkandena. Det påpekas bl. a. att den statliga prövningen inte medför några påtagliga nackdelar för sjukvårdshuvudmännen utan är till fördel för utbyggnaden av sjukvården samt läkarutbildningen och forskningen.

Landstingsförbundet å andra sidan påpekar bl. a. att staten bör fastställa de totala investeringsramarna men att sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för den detaljerade utformningen av enskilda byggnadsprojekt inom givna ramar.

Svenska kommunförbundet anser att det finns anledning överväga att överflytta beslutanderätten beträffande utformning och dimensionering av sjukvårdsbyggnadertill sjukvårdshuvudmännen, att avskaffa NSB och NUU i organens nuvarande form samt att låta Spri kvarstå som ett rådgivande och samordnande organ. Kommunförbundet anser vidare att det bör undersökas om inte prioriteringen inom ramen för byggnadsregleringen kan utsträckas till att avse längre tid än f. n.

Staten har jämte sjukvårdshuvudmännen ett ansvar för att sjukvårdsresurserna avvägs med hänsyn såväl till samhällsekonomi och arbetskraftstillgång som till önskemålet att sjukvården skall kunna komma alla medborgare till godo oavsett bostadsort. Härav följer att staten inte kan avstå från att ta del i beslutsprocessen då det gäller utbyggnaden av sjukvårdsresurserna. Ett särskilt skäl för statligt inflytande i byggnadsfrågor som avser de kommunala undervisningssjukhusen är statens finansiella engagemang i dessa. Det sagda hindrar emellertid inte att det kan finnas skäl att närmare pröva möjligheterna att i större utsträckning än som nu är fallet låta sjukvårdshuvudmännen självständigt avgöra frågor rörande sjukhusprojekt. Enligt utskottets bedömning torde det i överensstämmelse med synpunkterna som anförs i motionen finnas ett inte obetydligt utrymme för en sådan delegering till huvudmännen. Vid denna bedömning beaktar utskottet att sjukvårdshuvudmännens förvaltningsorganisation numera är så väl utbyggd

SoU 1975/76:15

att huvudmännen i allmänhet har tillgång till mycket kvalificerad sakkunskap på bl. a. byggnadsområdet. Genom vad utskottet sålunda anfört får motionen anses besvarad i motsvarande del.

Beträffande frågan om något riksdagens initiativ är erforderligt med anledning av vad utskottet anfört i det föregående finns skäl framhålla följande. Överväganden i det här aktuella avseendet bör - som flera remissorgan påpekat - kunna komma till stånd inom ramen för det utredningsarbete som de sakkunniga (Kn 1975:01) med uppdrag att utreda frågan om ökad decentralisering inom förvaltningen har att fullgöra. Det bör även erinras om att handläggningsformerna för sjukvårdens byggnadsärenden tillhör de frågor som torde komma att beröras vid den översyn av lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet som inom en nära framtid skall sättas i gång. Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottet motionen, såvitt däri yrkas att riksdagen skall begära vissa författningsändringar.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:1287.

Stockholm den 20 november 1975

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s)*, Carlshamre(m), Dahlberg (s), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s). Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s), fru Marklund (vpk)*, fru Wigenfeldt (c) och herr Bengtsson i Göteborg (c)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 75 10221 S Stockholm 1975