Med anledning av motion om riskerna med röntgenundersökning

SoU 1975/76:3

Socialutskottets betänkande 1975/76:3

med anledning av motion om riskerna med röntgenundersökning Motionen

I motionen 1975:1300 av herr Wirtén (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär

1. att riskerna med omfattande medicinska röntgenundersökningar utreds,

2. att frågan om någon form av individuell registrering av röntgenundersökningar övervägs.

Motionären påpekar bl. a. att röntgen måste bedömas vara ett oumbärligt medicinskt hjälpmedel men att då och då ställs frågan om inte ofta återkommande och omfattande röntgenundersökningar innebär faror för patienterna. Det påpekas vidare att det finns en betydande oro tor att stor röntgenbestrålning kan ge genetiska skador och/eller förorsaka cancersjukdomar och att den återkommande debatten om risker med röntgenundersökningar skapar en osäkerhet hos allmänheten.

Motionären anför vidare bl. a. att om det påtalade sambandet mellan omfattande röntgenundersökningar och risker för människokroppen har fog för sig, är det självklart att allt måste göras för att hindra att någon patient utsätts för så mycket röntgen att något riskmoment kvarstår och att - för att medicinsk personal skall veta hur mycket röntgenbestrålning en vårdsökande har varit utsatt för tidigare - därför alla patienter borde förses med röntgenkort eller liknande, på vilket alla genomgångna röntgenundersökningar skall anges. Denna registrering skall enligt motionären vara vägledande för i vad mån patienten utan någon risk kan utsättas för ytterligare röntgenbestrålning.

Röntgenstrålningen och dess användning vid undersökningar inom sjuk- och tandvården

«

Röntgenstrålning är en elektromagnetisk vågrörelse av samma natur som det synliga ljuset men med avsevärt kortare våglängd. Strålningen kan alstras i ett speciellt urladdningsrör, röntgenrör. Röntgenstrålningen har fått sitt namn efter den tyske fysikern Wilhelm von Röntgen, som upptäckte strålarna under experiment med urladdningsrör år 1895.

Röntgenstrålarnas mest karakteristiska egenskap är att de kan passera genom föremål som är ogenomträngliga för vanligt ljus, alltså även kroppsvävnaderna. Genomträngningsförmågan skiftar emellertid med vävnadernas täthet. Således har skelettdelarna större täthet till följd av sin halt av tyngre ämnen och de absorberar därför en relativt stor mängd strålning, medan

1 Riksdagen 1975/76. 12 sam!. Nr 3

SoU 1975/76:3

däremot sådana mjukdelar som muskler och fettvävnad i mindre grad utgör hinder för strålningen.

Vid röntgenundersökning, röntgendiagnostik, registreras den skuggbild som uppstår när strålarna passerar vävnaderna, och genom dessas avbildning kan man sålunda avslöja sjukliga tillstånd. Avbildningen sker eventuellt med hjälp av s. k. kontrastmedel. Genomlysning innebär att bilden långas upp med en platta med lysande substans, en genomlysningsskärm, fluorescensskärm. Vid röntgenfotografering byter man ut genomlysningsskärmen mot en kassett med fotografisk film, och på denna erhålls efter framkallningen en bild.

Kontrastmedel används vid undersökning av vissa inre organ och utgörs av täta, strålabsorberande ämnen, t. ex. bariumsulfat och speciella jodföreningar. Dessa tillförs på olika sätt och utfyller organen, vilka härigenom kan avbildas.

Vid skärmbildsundersökning fotograferar man bilden på genomlysningsskärmen med en kamera. Skärmbilderna är lätta att arkivera och förhållandevis billiga i framställning.

Med en s. k. bildförstärkare kan man omvandla röntgenstrålarna till ett knippe elektronstrålar, vilka via ett elektronoptiskt system ger en synlig bild med många hundra gångers relativ ljusförstärkning. Bilden kan studeras direkt eller tas upp med film eller TV-kamera.

När röntgenstrålar passerar genom materia absorberas energi. För att uttrycka och mäta strålningsenergin används följande begrepp och måttenheter.

Termen exposition används för att ange ett mått på den av luft absorberade röntgenstrålenergin. Expositionen står i relation till röntgenstrålknippets intensitet, bestrålningstidens längd och strålningens kvalitet. Den speciella enheten för exposition är röntgen (R). Absorberad dos (eller dos) är ett mått på den energi som avgivits i ett bestrålat material av vilket slag som helst (t. ex. kroppsvävnad) per massenhet av materialet i den aktuella punkten. Den speciella enheten för absorberad dos är rad. Dosekvivalent är en för strålskyddsändamål använd kvantitet som tar hänsyn till både den absorberade dosen och den biologiska verkan av joniserande strålning av olika typ och energi. Enheten för dosekvivalent är rem. Det är ofta lämpligt att använda uttrycken för tusendelar av dessa enheter: milliröntgen (mR), millirad (mrad) och millirem (mrem).

För praktiska ändamål kan en exposition uppgående till 1 röntgen vid röntgendiagnostik anses motsvara att mjukvävnad får motta dosen 1 rad eller dosekvivalenten 1 rem. I andra sammanhang gäller inte nödvändigtvis detta förhållande.

Röntgenstrålningens verkningar på levande vävnader

I en av den internationella strålskyddskommissionen (International Commission on Radiological Protection, ICRP) år 1969 utgiven rapport (nr 16)

SoU 1975/76:3

om patientstrålskydd vid röntgenundersökningar, vilken statens strålskyddsinstitut låtit översätta till svenska,anförs bl. a. i svensk översättning följande.

Strålenergi som absorberas i levande vävnader ger upphov till fysikaliska och kemiska reaktioner som leder till biologiska förändringar. Vissa typer av röntgendiagnostisk utrustning, i synnerhet utrustning för genomlysning, är kapabla att ge stråldoser som är tillräckliga för att framkalla cellreaktioner som manifesterar sig i form av akuta strålreaktioner eller strålskador (t. ex. lokal hudrodnad och håravfall). Vid korrekt genomförda röntgendiagnostiska undersökningar är stråldoserna emellertid mycket mindre än de doser som framkallar påvisbara akuta strålskador.

Trots detta är det möjligt, att det för en del skadliga biologiska förändringar inte finns någon undre dosgräns för förändringens uppkomst. En cell som påverkas av små stråldoser kan kanske ge upphov till malign neoplasm. Strålningsframkallade mutationer eller kromosomrubbningar i en könscell kan leda till genetiska effekter. Den potentiella risken vid små doser av joniserande strålning är troligen förknippad med dessa former av biologisk förändring.

Det är följaktligen möjligt att varje tillskott av stråldos till en individ innebär en viss risk, även om risken från varje undersökning är ytterst liten. Om de kvantitativa förhållandena mellan risk och dos kan fastställas, kan sådana faktorer som den totala mängden absorberad energi i kroppen, dosraten (dosen per tidsenhet), den bestrålade vävnaden, den kumulativa stråldosen och patientens ålder visa sig vara av betydelse.

I fråga om långtidsverkan föreligger två typer av risker, nämligen a) för individen, genom strålningens inverkan på somatiska celler, samt b) för den exponerade befolkningens avkomma, genom strålningens inverkan på könsceller.

Den förstnämnda risken består i en ökad sannolikhet för uppkomsten av vissa sjukdomar eller defekter av somatisk karaktär hos individer som utsatts för bestrålning. Den andra typen av risk består i en ökande frekvens av sjukdomar och defekter med genetiskt ursprung hos efterföljande generationer.

Om man antar att det inte existerar något tröskelvärde och att förhållandet mellan dos och verkan är linjärt, kan riskfaktorns maximala storlek beräknas på grundval av observationer vid höga doser. Sådana beräkningar har gjorts och redovisas i ICRP Publication 8. Den rapporten anger att om en miljon individer utsätts för en totalkroppsbestrdlning med en dos av storleken 1 rad, kan det totala antalet strålinducerade leukemier uppgå till cirka 20 fall och alla övriga fall av strålinducerade livshotande cancersjukdomar till ungefär samma antal, medan den sammanlagda mängden väntade skadliga genetiska effekter räknat över manga generationer avsevärt kommer att överstiga mängden somatiska skador inom den för strålningen exponerade generationen. Det bör emellertid påpekas att de genetiska riskerna är betydligt mer svårbedömda än de somatiska.

Eftersom det inte förekommer några sena skador som är karakteristiska utselutande för joniserande strålning och eftersom de sena skadorna av låga doser kan väntas bli manifesta först efter en mångårig latensperiod är det omöjligt att göra en exakt bedömning av riskfaktorerna utan epidemiologiska studier i stor skala. Vid nuvarande nivåer av diagnostisk strålbelastning kan man generellt sett räkna med att varje strålningsframkallad sjukdom i allmänhet måste väntas bli dold av de statistiska fluktuationerna i den totala sjukdomsfrekvensen.

SoU 1975/76:3

4 Det kan här nämnas att den bestrålning från naturliga strålkällor, för vilken människan ständigt är utsatt, beräknas ge henne en årlig stråldos på ca 100 millirad (mrad). Av dosen svarar kosmisk strålning från sol och världsrymd för ca 30 96, gammastrålning från mark och byggnadsmaterial för 50 96 och naturligt förekommande ämnen i kroppen för 20 96.

Gällande bestämmelser

Allmänna föreskrifter om läkares och tandläkares yrkesutövning finns i allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666) och viss annan lagstiftning. Särskilda bestämmelser beträffande arbete med röntgenutrustning finns i strålskyddslagen (1958:110). I denna lag har meddelats bestämmelser om radiologiskt arbete, vartill bl. a. räknas arbete vari brukas röntgenutrustning eller annan teknisk anordning, avsedd att utsända joniserande strålning.

Enligt 2 § strålskyddslagen fordras tillstånd av strålskyddsmyndigheten - dvs. statens strålskyddsinstitut - för bedrivande av radiologiskt arbete och bl. a. för innehav av röntgenutrustning.

Tillstånd för användning av röntgenapparatur vid sjukhus meddelas i regel sjukhuset såsom huvudman och inte klinik där arbetet bedrivs eller enskild-läkare som svarar för arbetet. Härvid skall dock strålskyddsmyndigheten enligt 4 i strålskyddslagen godkänna en ansvarig föreståndare.

För röntgendiagnostiskt arbete inom sjukhusen utses i regel röntgenologen i chefsställning som ansvarig föreståndare.

Enligt 5 S strålskyddslagen skall strålskyddsmyndigheten vid meddelande av tillstånd stadga de villkor och övriga föreskrifter som finns erforderliga ur strålskyddssynpunkt.

Strålskyddslagen är i huvudsak en arbetarskyddslag. Delar av lagen är dock så allmänt formulerade att de omfattar även skyddet av ”tredje man” och därmed även strålskyddet för patienter som utsätts för strålning vid medicinsk undersökning eller behandling. Ett exempel är 10 § andra stycket, vari är föreskrivet att envar som är sysselsatt i radiologiskt arbete är pliktig att använda förefintliga strålskyddsanordningar, noga följa i strålskyddslagen och med stöd därav meddelade föreskrifter samt i övrigt iaktta tillbörlig försiktighet och, i vad på honom ankommer, medverka till förekommande av skador av strålningen.

Tillämpningsbestämmelser till strålskyddslagen har meddelats dels av Kungl. Maj:t i kungörelsen (1958:652) med tillämpningsföreskrifter till strålskyddslagen, dels beträffande arbete med röntgenutrustning år 1958 av medicinalstyrelsens strålskyddsnämnd, vilken då var strålskyddsmyndighet, i ett cirkulär med anvisningar till förekommande av skada genom röntgenstrålning (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1958:123).

De föreskrifter som kan meddelas av strålskyddsmyndigheten (statens strålskyddsinstitut) gäller i huvudsak tekniska strålskyddsåtgärder beträffande apparatur och arbetsteknik. Institutet anser sig icke ha kompetens

SoU 1975/76:3

att ta ställning till läkarnas kliniska bedömning av behovet av undersökningar eller valet av undersökningstyp.

Statens strålskyddsinstitut är enligt sin instruktion (1965:785) strålskyddsmyndighet enligt strålskyddslagen och central förvaltningsmyndighet för ärenden om skydd mot joniserande strålning. Enligt instruktionen åligger det dessutom institutet bl. a. att vara samordnande organ för olika strålskyddsintressen i landet samt att sprida upplysning om faror och olägenheter som kan orsakas av joniserande strålning.

Inom strålskyddsinstitutet finns en avdelning, röntgenkontrollavdelningen, som har till uppgift att utöva tillsyn över användningen av röntgenapparatur.

Utredningar m. m.

Internationellt utredningsarbete

Den i ett föregående avsnitt nämnda internationella strålskyddskommissionen (vanligen benämnd ICRP efter dess namn på engelska) bildades år 1928. Sedan år 1950 haren av kommissionens permanenta expertkommittéer med något skiftande uppgifter varit sysselsatt med att formulera rekommendationer till skydd mot externa strålkällor och framför allt mot röntgenstrålning. En rapport av denna kommitté publicerades år 1955 och en annan år 1960. Den senaste rapporten är ICRP Publication 15 vilken publicerades år 1970 under titeln Protection against Ionizing Radiation from External Sources. År 1966 tillsatte nämnda permanenta expertkommitté en arbetsgrupp för att utarbeta en informationsskrift om skyddet för patienten vid röntgendiagnostiska undersökningar. Den av arbetsgruppen utarbetade rapporten godkändes av ICRP år 1969 och publicerades år 1970 som ICRP Publication 16 under titeln Protection of the Patient in X-ray Diagnosis. I slutordet i sistnämnda publikation uttalas - översatt till svenska - bl. a. följande.

Under utarbetandet av dokumentet har uppfattningen hela tiden varit - med beaktande av alla tillgängliga fakta - att de stora fördelar som individen och samhället i ökande omfattning kan dra av de röntgendiagnostiska metoderna inte i något avseende behöver minskas på grund av möjliga strålrisker. Samtidigt är det nödvändigt att skapa garantier för att röntgendiagnostikens fördelar kan nyttjas med minsta möjliga risk för individen och kommande generationer. Detta mål kan inte uppnås inom en enda disciplin. Det är ett arbete som kräver gemensamma ansträngningar av alla som remitterar patienter för röntgenundersökning, av alla som på något sätt deltar i användningen av röntgendiagnostisk utrustning och metodik och av dem som bär ansvaret för utbildningen inom området.

Statens strålskyddsinstitut har - som nämnts i det föregående - låtit översätta ICRP Publication 16 till svenska under titeln Patientstrålskydd vid röntgenundersökningar. Avsikten har varit att översättningen skall distribueras til! samtliga röntgenläkare och till alla större sjukhusavdelningar varifrån patienter remitteras för röntgenundersökning. Strålskyddsinstitutet har

SoU 1975/76:3

vidare förhoppningen att rapporten skall komma att användas vid undervisningen av all personal som kan komma att utöva inflytande på röntgenundersökningar, såväl genom remittering av patienter som genom deltagande i undersökningar. Den av statens strålskyddsinstitut utgivna publikationen innehåller även en översättning av ett uttalande av ICRP i juli 1973, vari de aktuella problemen beträffande patientskyddet sammanfattas.

Nordiskt utredningsarbete

Strålskyddsinstituten i Danmark, Finland, Island, Norge och Sverige har tillsammans gått igenom alla aktuella rekommendationer från ICRP och andra internationella organisationer och utarbetat en gemensam rapport om tillämpbarheten av internationella strålskyddsrekommendationer i de nordiska länderna. Denna rapport är avsedd att ligga till grund för föreskrifter som kommer att utfärdas inom vart och ett av de nordiska länderna. Statens strålskyddsinstitut förutsätts komma att föreslå nya tillämpningsföreskrifter till strålskyddslagen samt ge ut kompletterande anvisningar och föreskrifter, avseende såväl strålskyddstekniska krav på röntgenutrustningar som anvisningar för dessas användning.

Utredningsarbete inom socialstyrelsen m. m.

Socialstyrelsen tillsatte år 1969 - med anledning av ett initiativ av statens strålskyddsinstitut - en arbetsgrupp med uppdrag att utreda säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar, särskilt med hänsyn till komplikationer vid vissa undersökningsmetoder samt med hänsyn till patientstrålskyddet. Arbetsgruppen framlade i april 1974 rapporten Säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar (Patientstrålskyddet). Arbetsgruppen har i de förslag som framlades i rapporten i mycket följt ICRP:s rekommendationer i publikationerna 15 och 16. Huvudpunkterna i åtgärdsförslagen kan sammanfattningsvis anges avse informationsåtgärder, utbildnings- och kompetensåtgärder samt åtgärder av organisatorisk art. Bland åtgärder av organisatorisk art föreslås bl. a. införande aven skyldighet att rapportera alla förekommande röntgenundersökningar och att detta förslag vidarebehandlas i hälso- och sjukvårdens statistikdelegation.

Rapporten har varit föremål för remissbehandling. Socialstyrelsen avser att på grundval av rapporten och remissyttranden under verksamhetsåret 1975/76 ge ut råd och anvisningar i ämnet.

Socialstyrelsen har gett hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HÄSST) i uppdrag att bearbeta socialstyrelsens arbetsgrupps förslag beträffande rapportering av röntgenundersökningar. Hälso- och sjukvårdens statistikberedning, vilken inrättats i socialstyrelsens regi för att se över hälso- och sjukvårdsstatistiken, består av företrädare för socialstyrelsen, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), statistiska centralbyrån, Svenska kommunförbundet samt Landstingsförbundet.

SoU 1975/76:3

7 Statens strålskyddsinstitut har tagit initiativ till en kartläggning av patientstråldoserna i Sverige och deras variation vid olika undersökningar, metodik, utrustning och personal. Vissa resultat från undersökningen har redan redovisats.

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1969 års riksdag begärdes att frågan om registrering av strålning vid undersökning och behandling inom sjukvården skulle prövas. På förslag av allmänna beredningsutskottet i betänkandet ABU 1969:20 avslog riksdagen motionen. Utskottet, som inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut, anförde bl. a. följande.

Av remissyttrandena från socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut framgår, att den av motionären upptagna frågan i hög grad uppmärksammats såväl inom Sverige som av internationella expertorgan.

Strålskyddsinstitutet har framhållit, att journalföringen och kommunikationerna mellan de större sjukhusen - till vilka undersökningar med hög stråldosering är koncentrerade - är så god att det är mindre troligt att tidigare höga stråldoser lämnas obeaktade. Andra omständigheter har varit avgörande i de fall skador uppkommit till följd av bestrålning.

Socialstyrelsen har i februari detta år tillsatt en arbetsgrupp för att utreda säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar bl. a. med hänsyn till patientstrålskyddet.

Olika vägar att få till stånd en central registrering av de mest dosbelastande strålbehandlingarna och diagnostiska undersökningarna har diskuterats och kommer att övervägas vidare i samband med frågor om centralt hälsoregister och om en omläggning av sjukhusens allmänna journalföring.

Utskottet anser det synnerligen angeläget att åtgärder företas för att eliminera risker för skador vid strålterapi och röntgenundersökningar. Med hänsyn till redan pågående behandling av de frågor motionären berört finner utskottet dock inte skäl tillstyrka motionen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens strålskyddsinstitut, universitetskanslersämbetet och Svenska läkaresällskapet.

Universitetskanslersämbetet härjämte eget yttrande överlämnat bl. a. yttranden av de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, karolinska institutet samt högskolan i Linköping ävensom yttrande av den odontologiska fakulteten vid universitetet i Göteborg och fakultetens utbildningsnämnd.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande elter hörande av Läkaresällskapets sektioner för medicinsk radiologi och nukleär medicin.

SoU 1975/76:3

8 Ställningstaganden till motionsyrkandena

Inte någon av remissinstanserna tillstyrker motionsyrkandena.

Socialstyrelsens yttrande

Socialstyrelsen påpekar i inledningen till yttrandet att frågan om riskerna med röntgenundersökning i hög grad redan uppmärksammats inom socialstyrelsen och inom statens strålskyddsinstitut. Socialstyrelsen erinrar härvid om utredningsarbetet inom styrelsen om säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar och om att statens strålskyddsinstitut låtit översätta ICRP Publication 16 för distribution till röntgenläkare m. fl. Socialstyrelsen anför härefter följande.

Parallellt med ovan relaterat utredningsarbete har inom verkets läkemedelsavdelning genomförts en utredning rörande kontrollen av radioaktiva läkemedel (isotoper). Med hänsyn till de beröringspunkter som otvivelaktigt föreligger mellan röntgen- och isotopverksamhet överväges främst i organisatoriskt hänseende viss samordning av åtgärder som kan bli tänkbara. Bl. a. kan erinras om de lagda förslagen avseende röntgen- respektive isotopkommittéer.

Exposition av röntgenstrålar förekommer förutom vid röntgenundersökningar även vid vissa strålbehandlingar och hälsoundersökningar. Motionen berör således ett mycket omfattande problem, som aktualiserar avvägningen mellan nyttan och riskerna av medicinskt och tekniskt handlande. Våra kunskaper om strålningsriskerna baseras framför allt på erfarenheter från följderna av den massiva strålexposition, som förekom vid atombombsexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki under andra världskriget. Dessutom är det känt att man erhållit cancerutveckling i viss omfattning vid strålbehandling med höga doser som drabbat vissa känsliga organ. Under förutsättning att det föreligger ett lineärt samband mellan stråldos och cancerutveckling kan man med utgångspunkt från dessa stora stråldoser beräkna risken för cancerutveckling vid de små doser som används inom vanlig medicinsk verksamhet. Hittills finns det emellertid intet bevis för att detta lineära samband verkligen gäller inom det medicinska lågdosområdet.

Bortsett från de nu nämnda riskerna av cancerogen natur föreligger även vissa risker av annan art. Såsom framgår av styrelsens ovannämnda utredning kan exempelvis bestrålning av gonader (könskörtlar) medföra viss risk för genetiska skador. Vidare kan erinras om den risk för utvecklingsrubbningar som föreligger om ett foster råkar bestrålas främst under de första sex veckorna av havandeskapet då olika organ bildas men då man kanske inte är medveten om fostrets existens.

Ovan har något berörts frågan om eventuellt förekommande lineärt samband mellan stråldos och cancerutveckling, något som vad gäller låga doser i och för sig icke kunnat bevisas. På basis av ett sålunda helt hypotetiskt antagande att sådant samband föreligger har statens strålskyddsinstitut gjort vissa beräkningar beträffande vilken cancerinduktion som maximalt kan åstadkommas vid exempelvis sedvanliga skärmbildsundersökningar. Skärmbildsundersökning av 1 000 000 individer skulle i så fall kunna utlösa ca 25 cancerfall inom loppet av 25 - 30 år. Eftersom frekvensen av medicinskt viktiga fynd vid allmänna skärmbildsundersökningar numera är mycket låg, kan dessa möjligheter till teoretisk cancerinduktion anföras som ett argument emot en fortsatt skärmbildsverksamhet av hittillsvarande modell.

SoU 1975/76:3

9 Skärmbildsundersökningarna avser nämligen främst tidigupptäckt av lungtuberkulos, vilken sjukdom är mycket ovanlig bland landets invånare och torde så förbli så länge nuvarande förmånliga immunitetsläge mot tuberkulos kan upprätthållas. Å andra sidan ger skärmbildsundersökningarna 5-10 gånger större stråldos än vanlig konventionell lungröntgenundersökning. En nära till hands liggande slutsats är då att tills vidare inskränka skärmbildsverksamheten men fortfarande undersöka riskgrupper - sådana som invandrare från länder med hög tuberkulosfrekvens - med konventionell lungröntgen, eventuellt med ”lungbildväxlare” för ökad kapacitet. Sådan ändring av nuvarande rekommendationer angående anordnandet av skärmbildsundersökningar övervägs inom socialstyrelsen.

Ej heller när det gäller de egentliga röntgenundersökningarna inom sjukvården torde man tidigare ha beaktat strålriskerna i den omfattning som varit önskvärd. Vissa inskränkningar i användandet av röntgenundersökningar kan säkert genomföras. Det kan därvid erinras om att frågan om ”onödiga undersökningar” behandlats under ett särskilt avsnitt (2.2) i ovannämnda (bifogade) utredningsrapport från socialstyrelsen rörande patientstrålskyddet. Å andra sidan kan man icke avstå från att använda röntgen i sjukvårdsarbetet. Det pågår f. n. ett omfattande tekniskt utvecklingsarbete som syftar till att minska strålexpositionen vid erforderliga undersökningar av olika slag (se avsnitt 3 i nämnda rapport). Det är viktigt att dessa strävanden fullföljs och att läkarnas uppmärksamhet riktas på problemet. Styrelsen vill även peka på vikten av förbättrade utbildningsinsatser för läkare och annan personal som handhar röntgenutrustning (se avsnitt 2.1 och 4.2).

I rapporten har även lagts vissa förslag av organisatorisk art (avsnitt 4.3) innefattande åtgärder avsedda att tillsammans åstadkomma en förbättrad säkerhet inom röntgenverksamheten. Styrelsen är emellertid i avvaktan på pågående remissbearbetning och förestående samråd med företrädare för isotopverksamheten m. m. för närvarande icke beredd att ta ställning till vilka organisatoriska åtgärder som bör genomföras.

Socialstyrelsen finner sig sålunda med hänsyn till redan genomfört utredningsarbete f. n. ej kunna förorda att ytterligare utredningar tillsättes i ämnet. Vad som återstår på patientstrålskyddsområdet rör sig till stor del om rent vetenskapliga frågor dels på grundforskningens plan dels på epidemiologisk nivå för att bedöma den riskökning som kan drabba mera strålexponerade befolkningsgrupper än andra.

Motionären har i punkt 2 av motionen begärt att frågan om någon form av individuell registrering av röntgenundersökningar övervägs. Även denna fråga har berörts i rapporten om patientstrålskyddet. Från denna (avsnitt 2.6) kan sålunda följande citeras: ”En registrering av stråldoser har ofta föreslagits som ett medel att förhindra att någon individ utsätts för alltför många eller alltför omfattande röntgenundersökningar. Detta förslag har förkastats av bl. a. ICRP med motiveringen att det inte finns något relevant dosvärde som entydigt kan beskriva en undersökningsdosbelastning. Dessutom är det tvivelaktigt om läkarna kan ge tillförlitliga uppgifter ens om huddosen vid en given undersökning. Det är däremot rimligt att på sikt, vid planeringen av datacentraler, låta registrera det faktum att en viss individ har genomgått en behandling eller en undersökning som gett upphov till särskilt höga stråldoser. För närvarande torde denna information i flertalet fall framgå av patientens journaluppgifter.” Till detta kan fogas att hittills utförda försök med individuella hälsokort med upplysningarom vissa medicinska basdata varit föga övertygande. Nyttovärdet begränsas bl. a. därav att korten ofta saknas när de verkligen behövs. 1 akuta situationer kan

SoU 1975/76:3

ingen ansvarig läkare underlåta att utföra röntgenundersökning enbart därför att kortet i fråga saknas. Härtill kommer svårigheten att definiera en bestämd gräns över vilken röntgenundersökningar i fortsättningen icke bör få förekomma. Även för en kunnig radiofysiker torde det vara mycket svårt att beräkna exakt hur stor dos en patient blivit utsatt för.

Till skillnad mot registrering av individuella stråldoser föreligger det däremot en viss motivering för registrering av antalet undersökningar av olika slag och rapportering av dylika statistiska uppgifter. Styrelsens utredningsrapport innehåller även (avsnitt 4.3 b) ett förslag om utvidgad rapporteringsskyldighet. Härigenom skulle även röntgenverksamhet utanför sjukhusen bli statistikförd. Frågan härom bearbetas för närvarande på styrelsens uppdrag inom hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HÄSST).

Med hänsyn till det anförda finner sig socialstyrelsen ej heller kunna tillstyrka motionärens yrkande under punkt 2.

Vissa synpunkter m. m. i statens strålskyddsinstituts yttrande

Strålskyddsinstitutet anför beträffande patientstrålskyddets organisation bl. a. följande.

Den svenska strålskyddsverksamheten följer i allt väsentligt de internationella rekommendationerna. När det gäller patientstrålskydd säger ICRP:s rapport nr 16: ”Om indikationerna för en undersökning är välgrundade är undersökningen potentiellt till fördel för individen och/eller befolkningen, och den möjliga storleken av strålriskerna utgör sällan en absolut begränsande faktor vid röntgendiagnostik.” Här antyds den avvägning som måste göras mellan patientens nytta av undersökningen och den eventuella risken från den tillhörande, oundvikliga bestrålningen. Eftersom denna avvägning innebär medicinska ställningstaganden bedrivs patientstrålskyddet i ett nära samarbete mellan socialstyrelsen och strålskyddsinstitutet.

Om de omedelbara riskerna med medicinska röntgenundersökningar sägs bl. a. följande.

Vid röntgendiagnostiska undersökningar nu för tiden kan risken för akut strålskada anses helt utesluten. Detta diskuteras närmare i socialstyrelsens rapport.

Strålrisken vid bestrålning av foster utgör ett särfall som förtjänar särskild uppmärksamhet. Stråldoser från röntgenundersökningar i buk- och bäckenområdet kan nämligen tänkas ge ett icke obetydligt tillskott till den normalt förekommande risken för utvecklingsrubbningar hos fostret, särskilt vid bestrålning under de första sex havandeskapsveckorna. För att i möjligaste mån förhindra fosterbestrålning försöker man förlägga dessa röntgenundersökningar till de tio dagar närmast efter menstruationen då befruktning är mycket osannolik. Strålskyddsinstitutet har nyligen frågat socialstyrelsen om det går att precisera denna regel så att den blir lättare att tillämpa. Institutet utreder årligen ett tiotal fall av fosterbestrålning. Det är ytterligt ovanligt att de stråldoser man därvid finner överskrider den nivå där abort tillråds på grund av risken för fostret. Den vetenskapliga bakgrunden beträffande fosterrisker är emellertid ofullständig. En genomgång av internationella forskningsresultat pågår inom ICRP men resultateten väntas inte bli presenterade förrän om något år.

SoU 1975/76:3

11 När det gäller de långsiktiga riskerna med medicinska röntgenundersökningar framhåller strålskyddsinstitutet bl. a. att mot bakgrund av den ofullständiga kunskapen om verkan av små stråldoser anser man det ur strålskyddssynpunkt nödvändigt att anta att även mycket små stråldoser kan medföra långsiktiga ehuru mycket små risker och att det därför inte går att uppfylla motionärens önskan om fullständig riskfrihet utan man får i stället tillämpa resonemanget om avvägning mellan risk och nytta.

Strålskyddsinstitutet anför i fråga om åtgärder beträffande patientrisker bl. a. följande.

Däremot är det angeläget att försöka vidga kunskaperna om verkan av små stråldoser på människan. Forskningsarbetet här bedrivs efter två linjer. Dels försöker man inom strålningsbiologisk forskning utreda de grundläggande mekanismerna för hur de långsiktiga strålriskerna uppstår, bl. a. genom studier av strålningsverkan på experimentorganismer. Dels företar man epidemiologiska undersökningar där man försöker utreda hälsoeffekter hos stora grupper av människor som utsatts för små stråldoser.

Båda dessa inriktningar är styvmoderligt behandlade i Sverige. Vetenskapsakademien har nyligen, efter framställning av dess nationalkommitté för strålskyddsforskning, hos utbildningsdepartementet påtalat behovet av utökat stöd åt den grundläggande forskningen inom strål ni ngsbiologi (radiobiologi).

Epidemiologisk forskning om strålningsverkan bedrivs inte alls, trots att förutsättningarna härför numera är goda med tanke på vår höga sjukvårdsstandard, goda journalföring och det numera välfungerande cancerregistret.

Strålskyddsinstitutet tillstyrker därför starkt att bättre förutsättningar skapas för en slagkraftigare svensk forskning beträffande hälsoriskerna från röntgenundersökningar.

I fråga om registrering av röntgenundersökningar anför strålskyddsinstitutet bl. a. följande.

Risken för akuta skador vid röntgenundersökningar är alltså ytterligt liten. En individuell registrering av röntgenundersökningar skulle inte fylla någon nämnvärd funktion att minska denna risk.

Bestrålning av foster utgör ett särfall eftersom foster i tidigt stadium anses så strålkänsliga att en enstaka röntgenundersökning där fostret direkt bestrålas i sällsynta fall kan anses utgöra abortindikation. Perioden av maximal strålkänslighet omfattar dock endast ett fåtal veckor. Strålskyddsinstitutet har nyligen hos socialstyrelsen begärt klarläggande av hur man i praktiken bäst skall förfara för att undvika röntgenundersökningar i tidig graviditet. Förfrågan om tidpunkt för senaste menstruation och om tidigare röntgenundersökningar bör på ett enklare sätt kunna fylla samma funktion som någon form av individuell registrering av undersökningarna.

Vissa i övriga yttranden framförda synpunkter m. m.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala framhåller att motionens syfte vad gäller begränsning av antalet röntgenundersökningar bäst tillgodoses dels genom en förbättrad undervisning i röntgendiagnostik och radiofysik såväl vad gäller läkarna i allmänhet som också röntgendiagnos -

SoU 1975/76:3

tikerna, dels genom teknisk övervakning och modernisering.

Fakulteten anför bl. a. att undervisningens omfattning beträffande röntgenmetodernas möjligheter och begränsningar och de därmed förknippade stråldoserna för läkarna är otillfredsställande. Obligatorisk tjänstgöring under den s. k. AT-tjänstgöringen skulle, framhålls det, ge läkare såväl teoretisk som praktisk kännedom om röntgendiagnostikens arbetsförhållanden och strålningsproblematiken. Även utbildningen av röntgendiagnostikerna kan förbättras, påpekas det vidare. Ökad tillgång på lärare och handledare vid undervisningssjukhusen skulle enligt fakulteten kunna påtagligt bidra till en förbättrad undervisning inom ramen för specialistutbildningen.

Fakulteten anser att införandet av ett särskilt röntgenkort inte är påkallat med hänsyn till den stora administrativa apparat som detta skulle innebära men att eventuellt kunde möjligen en registrering av genomgångna röntgenundersökningar införas på de hälsokort som avses följa patienten.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a. följande.

Akuta strålskador vid röntgendiagnostik förekommer knappast numera. Men trots modernare apparatur och ofta förbättrad teknik visar den årliga genetiskt signifikanta stråldosen snarast en tendens att ytterligare öka. Vad som under senare år gett ytterligare anledning till oro är främst två saker. Det finns i dag starka misstankar att redan en stråldos på 1 råd till ett foster kan ge upphov till leukemi eller andra allvarliga åkommor hos barnet under de första levnadsåren. Vidare ser man allvarligare på stråldosen till benmärgen än tidigare.

Att som i motionen utgå från att riskmomentet vid röntgenundersökningar (vad avser sena skador och ärftliga skador) kan nedbringas till noll är emellertid en orimlighet eftersom nuvarande strålskyddsverksamhet över hela världen bygger på antagandet att varje stråldos medför en viss risk (inget tröskelvärde utom för akuta skador, där detta varit relativt lätt att fastställa).

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anför bl. a. att den nuvarande utbildningen av medicine kandidater är inte till fyllest för att meddela tillfredsställande kunskaper beträffande röntgendiagnostikens möjligheter, metoder och risker etc. utan härför erfordras även praktisk tjänstgöring vid röntgenavdelning. Sådan bör enligt fakulteten vara obligatorisk viss del av studietiden och kunskapskontroll i ämnet bör införas.

Vidare påpekar fakulteten bl. a. följande.

För specialister i röntgendiagnostik bör kurser i radiofysik och röntgenteknologi göras obligatoriska.

Inom varje landsting bör finnas radiofysisk och teknisk expertis för att kontrollera strålningen inom röntgendiagnostisk verksamhet och hålla utrustningen i gott skick.

Enbart läkarexamen kan ej anses som tillräcklig kompetens för att utföra röntgenundersökningar utan dokumenterad kompletterande utbildning bör krävas.

SoU 1975/76:3

13 Med utgångspunkt i ovanstående förslag beträffande strålskyddsåtgärder bör specificerade anvisningar för såväl läkare som tandläkare från socialstyrelsens sida övervägas.

Fakulteten anför beträffande registrering av röntgenundersökningar bl. a. följande.

Till skillnad mot registreringen av individuella stråldoser är registrering av antalet undersökningar av olika slag av intresse. Sådana statistiska uppgifter gör det lättare att identifiera undersökningarna och utvecklingstendenser som kan medföra särskilda strålrisker. En relativt detaljerad registrering av radiologiska åtgärder har sedan 1967 varit införd här i landet och en mera översiktlig fanns sedan lång tid dessförinnan.

Svenska läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Röntgenstrålarnas farlighet uppmärksammades i Sverige tidigare än i de flesta andra länder. Den medicinska radiofysiken fick en företrädare i samband med Radiumhemmet redan i början av 20-talet. Strålskyddslagen tillkom 1941. Atombomben ledde genom F.N. till stråldosundersökningar i flera länder, bl. a. Sverige, under 50-talet och stråldoserna vid röntgenundersökningar diskuterades ingående av röntgenläkarna i slutet av 50-talet. Sedan dess har personalen på landets röntgenavdelningar varit medveten om röntgenstrålarnas skadliga verkningar och tagit hänsyn härtill i sitt arbete. Det under senare år stora intresset för miljöfaror har aktualiserat även strålmiljön.

Utskottet

1 motionen 1975:1300 av herr Wirtén (fp) anförs bl. a. att det finns en betydande oro för att omfattande röntgenbestrålning kan ge genetiska skador och/eller förorsaka cancersjukdomar. Motionären begär mot denna bakgrund att riskerna med omfattande medicinska röntgenundersökningar skall utredas. Motionären begär vidare att frågan om individuell registrering av röntgenundersökningar skall övervägas. En sådan registrering bör enligt motionären bli vägledande för i vad mån patienten utan risk kan utsättas för ytterligare röntgenbestålning.

Vid röntgenundersökning, röntgendiagnostik, utnyttjar man röntgenstrålarnas förmåga att kunna passera genom föremål som är ogenomträngliga för vanligt ljus. Härvid registreras den skuggbild som uppstår när röntgenstrålarna passerar kroppsvävnaderna, och genom avbildningen av dessa kan man avslöja sjukliga tillstånd. När röntgenstrålarna passerar genom materia absorberas emellertid energi och den strålenergi som absorberas i levande vävnader ger upphov till fysikaliska och kemiska reaktioner som leder till biologiska förändringar. Vid höga stråldoser förstörs så många celler att strålskador uppstår. Vid låga stråldoser finns det risk för att skador på enstaka cellers reproduktionsmekanism kan ge upphov till onormala celler och därigenom möjligen också till cancer och ärftliga skador. Man utgår vanligen från att risken för skadlig påverkan är proportionell mot stråldosens

SoU 1975/76:3

storlek ända ner till de lägsta stråldoserna, vilket innebär att det inte finns något tröskelvärde under vilket ingen, biologisk verkan uppstår. Enligt en av den internationella strålskyddskommissionen (International Commission on Radiological Protection, ICRP) år 1969 utgiven rapport (nr 16) om patientstrålskydd vid röntgenundersökningar leder emellertid detta antagande sannolikt till en övervärdering av strålriskerna. I nämnda rapport anges bl. a. att vid korrekt genomförda röntgendiagnostiska undersökningar stråldoserna är mycket mindre än de doser som framkallar påvisbara akuta strålskador, och i fråga om långtidsverkan anförs att vid nuvarande nivåer av diagnostisk strålbelastning man generellt sett kan räkna med att varje strålningsframkallad sjukdom i allmänhet måste väntas bli dold av de statistiska fluktuationerna i den totala sjukdomsfrekvensen.

1 slutorden till ICRP:s rapport om patientstrålskydd vid röntgenundersökning anförs bl. a. att de stora fördelar som individen och samhället i ökande omfattning kan dra av de röntgendiagnostiska metoderna inte i något avseende behöver minskas på grund av möjliga strålrisker men att det är nödvändigt att skapa garantier för att röntgendiagnostikens fördelar kan nyttjas med minsta möjliga risk för individen och kommande generationer. Vid rapporten har fogats vissa rekommendationer rörande patientstrålskyddet vid röntgendiagnostik. Statens strålskyddsinstitut har låtit översätta rapporten till svenska för distribution till röntgenläkare m. fl.

De nyssnämnda och andra rekommendationer från ICRP samt rekommendationer från andra internationella organisationer utgör grundmaterial för ett pågående utredningsarbete hos statens strålskyddsinstitut som syftar till att nya anvisningar och föreskrifter avseende strålskyddstekniska krav på röntgenutrustningar och användningen av sådana skall utges.

En utredningsgrupp inom socialstyrelsen framlade år 1974 en rapport om säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar med förslag till åtgärder, vilka avsåg att förstärka patientstrålskyddet. Även under detta utredningsarbete hade bl. a. beaktats rekommendationerna i ICRP:s rapport nr 16.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens strålskyddsinstitut, universitetskanslersämbetet och Svenska läkaresällskapet. Inte någon av remissinstanserna tillstyrker motionsyrkandena.

Socialstyrelsen påpekar bl. a. att riskerna med röntgenundersökning i hög grad redan uppmärksammats inom socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut och erinrar härvid om det utredningsarbete som nämnts i det föregående. Socialstyrelsen anför mot bakgrund av att skärmbildsundersökning av lungorna ger avsevärt större stråldos än vanlig konventionell lungröntgenundersökning att styrelsen överväger ändring av nuvarande rekommendationer angående ordnandet av skärmbildsundersökningar. Styrelsen anför vidare bl. a. att vissa begränsningar i användandet av röntgenundersökningar kan genomföras. Socialstyrelsen kan av skäl, som redovisas i yttrandet, inte tillstyrka en individuell registrering av röntgenundersökningar men anser att det kan vara motiverat att registrera antalet undersökningar av olika

SoU 1975/76:3

slag och lämna statistisk rapport därom. Förslag om sådan rapportering framlades i socialstyrelsens utredningsrapport om integritetsfrågor vid röntgenundersökningar, och styrelsen har därefter uppdragit åt hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HÄSST) att ytterligare utreda frågan.

Frågan om förbättring av röntgenutbildningen under läkarnas grundutbildning har, enligt vad utskottet inhämtat, aktualiserats hos universitetskanslersämbetet av socialstyrelsen. Styrelsen överväger vidare att ta upp samma fråga med sjukvårdhuvudmännen, såvitt avser den allmäntjänstgöring som läkarna skall fullgöra innan de erhåller legitimation. Hos socialstyrelsen prövas vidare frågan om möjligheterna att redan under innevarande budgetår utge råd och anvisningar rörande organisatoriska åtgärder till förbättring av patientstrålskyddet, vilka råd och anvisningar skulle bygga på de ovan redovisade utredningsförslagen.

Den lämnade redovisningen visar enligt utskottets mening att frågan om riskerna med medicinska röntgenundersökningar för närvarande är föremål för betydande uppmärksamhet inom såväl socialstyrelsen som strålskyddsinstitutet. Något riksdagens initiativ för att få till stånd ytterligare utredning i angivna hänseende synes därför inte erforderligt. Utskottet avstyrker därför det motionsyrkande som syftar härtill.

Såvitt avser frågan om individuell registrering av röntgenundersökningar vill utskottet hänvisa till de synpunkter som framförts av socialstyrelsen i yttrande över motionen (ovan s. 9 och 10). Utskottet anser med hänsyn till innehållet i yttrandet att det inte är motiverat att riksdagen begär någon särskild utredning i angivna hänseende. Utskottet avstyrker därför motsvarande motionsyrkande.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:1300.

Stockholm den 17 oktober 1975

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s). Gustavsson i Alvesta (c), Svensson i Kungälv (s), Carlshamre (m), Dahlberg (s). Romanus (fp). Johnsson i Blentarp (s), Andreasson i Östra Ljungby (c). Nordberg (s). Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s), fröken Andersson (c), fru Lagergren (s), herrar Karlehagen (c) och Hagberg i Borlänge (vpk).

GOTAB 75 9761 Slockholm 1975