Med anledning av motion om ålderdomshemmens läkemedelsinköp
SoU 1975/76:8
Socialutskottets betänkande 1975/76:8
med anledning av motion om ålderdomshemmens läkemedelsinköp Motionen
I motionen 1975:497 av fru Troedsson m. fl. (m, c, fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning och förslag angående ålderdomshemmens läkemedelsinköp i enlighet med vad i motionen anförts.
I motionen påpekas att på grund av innehållet i reglerna om läkemedelsrabatteringen inom den allmänna försäkringen en individuell receptförskrivning för varje enskild pensionär kostar mindre för kommunerna än när gemensamma inköp av storförpackningar görs för ålderdomshemmen. Motionärerna menar att det är en icke avsedd konsekvens av gällande rabattregler att ett system som medför högre produktionskostnader och är mer betungande för apoteken och till viss del även för ålderdomshemmen blir ekonomiskt fördelaktigast för kommunerna. Motionärerna anser att antingen bör ålderdomshemmens läkemedelsinköp inordnas i sjukförsäkringsbestämmelserna eller bör apoteken ge större rabatter vid inköp av storförpackningar för ålderdomshemmens räkning.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från riksförsäkringsverket, socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet.
Gällande bestämmelser m. m.
I kommunernas skyldigheter enligt socialhjälpslagen ingår att anordna och driva ålderdomshem. För vården tar kommunerna ut en avgift, som bestäms med iakttagande av vissa begränsningsregler. I de vårdförmåner som avgiften täcker ingår bl. a. läkemedel. Oavsett hur läkemedel till pensionärerna anskaffas, åligger det alltså kommunerna att bestrida kostnaderna.
Bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen för läkemedelskostnader ges i fråga om personer som inte erhåller sjukhusvård i förordningen (1954:519) angående kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel och i kungörelsen (1954:735) med tillämpningsföreskrifter till denna förordning.
Enligt huvudregeln skall under vissa angivna förutsättningar på apotek kostnadsfritt eller till nedsatt pris tillhandahållas läkemedel som ordinerats av läkare eller tandläkare.
Den som omfattas av sjukförsäkringen och som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kan utan kostnad erhålla läkemedel, som enligt vad regeringen förordnat skall tillhandahållas kostnadsfritt vid sådan sjukdom. Även förbrukningsartiklar som försäkrad behöver på grund av allvarlig sjuk -
1 Riksdagen 1975/76. 12 sami. Nr 8
SoU 1975/76:8
dom eller efter behandling för sådan sjukdom kan efter förordnande erhållas kostnadsfritt. I andra fall av sjukdom får den försäkrade nedsättning av fastställt pris för samtidigt förskrivna och inköpta läkemedel med hälften av det belopp varmed priset överstiger 5 kr. och med hela det belopp varmed priset överstiger 25 kr. Maximiavgiften vid inköp av medicin är alltså 15 kr. Genom en av riksdagen antagen lagändring (prop. 1975:36, SfU 1975:16, rskr 125) kommer efter den 1 januari 1976 maximiavgiften att bli 20 kr. genom att gränsen för hel prisnedsättning höjts till 35 kr.
Apoteken äger rätt till ersättning från riksförsäkringsverket för läkemedel eller annan vara som lämnats kostnadsfritt eller till nedsatt pris med belopp motsvarande fastställt försäljningspris resp. den föreskrivna prisnedsättningen.
Ålderdomshemmens läkemedelsförsörjning kan ske antingen genom recept utfärdade för varje enskild pensionär eller genom rekvisition för gemensamt bruk i hemmet. 1 det förra fallet erhålles prisnedsättning enligt vad ovan redovisats, medan i det senare fallet prisnedsättning endast sker i de fall rabatt lämnas av apoteket. Enligt vad utskottet inhämtat kan, under förutsättning att ålderdomshemmets inköp under året överstiger 30 000 kr. genomsnittsrabatten uppgå till 4 %. En viss rabatt ligger även i det förhållandet att apoteken vid sin prissättning tillämpar ett procentuellt lägre påslag på storförpackningar än på mindre förpackningar.
Socialstyrelsen har i februari i år lämnat nya rekommendationer om läkemedelshanteringen på ålderdomshemmen (Råd och anvisningar nr 45/1975 som ersätter Råd och anvisningar 187/1966). Därvid har styrelsen i fråga om läkemedlens anskaffning framhållit följande:
Läkemedel bör som regel anskaffas genom recept utfärdade för varje enskild person varvid prisnedsättning erhålls. Förvaring sker då enligt I eller II a nedan.
Läkemedel kan även rekvireras för gemensamt bruk inom hemmet. Förvaring sker då enligt II b. Då hemmets föreståndare inte genomgått den för ålderdomshemsföreståndare avsedda utbildningen eller inte är legitimerad sjuksköterska, skall läkemedel anskaffas för varje person för sig. Undantag kan dock göras för ett mindre antal läkemedel som hemmets läkare enligt skriftlig förteckning godkänt för gemensamt bruk avseende tillfällig medicinering.
Av uppgifter från Statistiska centralbyrån framgår att endast ca 55 procent av ålderdomshemmens föreståndarepersonal genomgått den för föreståndare avsedda utbildningen eller är legitimerade sjuksköterskor.
Principerna för förvaring är enligt anvisningarna beroende av pensionärens psykiska hälsa och personliga önskningar. Följande vägledande regler ges:
I Förvaring på pensionärens rum
Pensionär som själv sköter sin medicinering från originalförpackningar eller som har erhållit läkemedlen dosdisponerade för en eller flera dagars behov skall ha möjlighet att förvara läkemedlen i låst utrymme. Det måste
SoU 1975/76:8
klarläggas för pensionären att ansvaret för förvaringen i dessa fall åvilar honom.
II Central förvaring
För de pensionärer, som önskar hjälp med läkemedelshanteringen, och för dem som efter samråd med läkare ej bedöms själva kunna sköta sin medicin, förvaras läkemedlen i ett centralt läkemedelsförråd och under lås.
Central förvaring kan ske på två sätt:
a) Förvaring vid individuell förskrivning. Vid individuell förskrivning sker förvaring i för varje person separat fack eller låda med vederbörandes namn. Läkemedel som kräver kallförvaring (+2-+8) skall under lås förvaras i kylskåp som är avsett för läkemedelsförvaring. Förvaringen behöver i detta fall ej ske i separata lådor.
b) Förvaring vid förskrivning för hemmet. Vid förskrivning för hemmet sker förvaring av läkemedel i bokstavsordning och, om så befinns lämpligt, uppdelade i grupperna invärtes läkemedel för injektion, övriga invärtes läkemedel och utvärtes läkemedel. Läkemedel som kräver kallförvaring (+2—1-8) skall under lås förvaras i kylskåp avsett för läkemedelsförvaring.
Remissyttrandena
Riksförsäkringsverket biträder motionsyrkandet, medan socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet avstyrker bifall till detsamma.
Riksförsäkringsverket konstaterar att avsikten med förordningen angående kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. är att minska läkemedelskostnaderna för de enskilda läkemedelskonsumenterna men däremot inte att flytta över kostnaderna från kommun, landsting m. fl. till försäkringen. En ordning, varigenom besparingar sker genom den allmänna försäkringen trots ökade kostnader för personal och lokaler kan enligt verket ifrågasättas från samhällsekonomisk synpunkt. Verket, som framhåller att de medicinska synpunkterna undandrar sig dess bedömande, har med hänsyn till lämpligheten av en enhetlig ordning för ålderdomshemmens läkemedelsinköp ingen erinran mot den begärda utredningen. Man bör då, menar verket, pröva den ordning som blir rationellast totalt sett för samtliga intressenter.
Socialstyrelsen pekar på att i senare års allmänna debatt om ålderdomshemmens ställning och uppgifter särskilt betonats självbestämmande, normalisering och enskilt boende och att inom ålderdomshemmen viktiga steg tagits för att i största möjliga utsträckning normalisera tillvaron. Man vill på olika sätt förena en hög grad av trygghet med ett större mått av självständighet och personlig frihet för dem som bor i ålderdomshemmen. Styrelsen, som i olika sammanhang hävdat att ålderdomshem är att betrakta som en boendeform förenad med långtgående service, är av den uppfattningen att även läkemedelshanteringen måste medge möjligheter för dem som bor i hemmen att i största möjliga utsträckning själva ta ansvar. En del av dem som flyttar till ålderdomshem har kanske ända till inflyttningsdagen själva kunnat sköta sin medicin. Det är då, anser styrelsen, naturligt att de får fortsätta med detta.
SoU 1975/76:8
4 Vid en ekonomisk jämförelse mellan de två anskaffningsalternativen bör, framhåller styrelsen, även samtliga sociala och säkerhetsmässiga aspekter beaktas. Även om det totalekonomiskt sett förefaller bli billigare med inköp av större förpackningar till ett förråd för gemensamt bruk måste man ta hänsyn till att denna typ av hantering kräver mera kvalificerad personal än när exakta doseringar och doseringsanvisningar finns på förpackningarna. Styrelsen framhåller även att ett utnyttjande av större förpackningar kan medföra risk för en icke önskvärd kassation av inkuransskäl och att detta system förmodligen kräver mera tid för lagerskötsel än ett system där förskrivningen även tidsmässigt är avpassad för varje patient. När det gäller behovet av medicinskåp torde enligt vad styrelsen inhämtat det förråd som erfordras när förskrivning sker för ålderdomshemmet vara tillräckligt även för förvaring vid individuell förskrivning under förutsättning att det utnyttjas rationellt och arbetsrutinerna avpassas därefter.
Avslutningsvis uttalar socialstyrelsen att dess Råd och anvisningar ger möjlighet för pensionären att, när så bedöms lämpligt, själv sköta sin medicinering och att detta förhållande i sig har ett socialt terapeutiskt värde och dessutom kan avlasta personalen arbete. Tillämpningen av individuell receptförskrivning vid ålderdomshemmens läkemedelsinköp är därför enligt styrelsens uppfattning helt i linje med synsättet att ålderdomshem är en boendeform med individuellt anpassad service och omvårdnad.
Även Kommunförbundet pekar på att de senaste årens debatt om riktmärken som normalisering, självbestämmande och medinflytande för ålderdomshemmen resulterat i att man så långt det är praktiskt möjligt försöker normalisera tillvaron för pensionärerna. Man försöker sålunda ”avinstitutionalisera” genom att höja boendestandarden, öka graden av medinflytande och bredda möjligheten till att anpassa insatserna efter vars och ens individuella behov. Detta synsätt har enligt förbundet haft till följd att socialstyrelsens senaste rekommendationer om läkemedelshanteringen på ålderdomshemmen, i vilka rekommendationer förbundet f. ö. aktivt medverkat, förordar individuell förskrivning framför den generella förskrivning, som styrelsen förordade i sina tidigare rekommendationer. Förbundet vill även fortsättningsvis prioritera individuell receptförskrivning i synnerhet som erfarenheterna visat, att merparten av de pensionärer som flyttar till ålderdomshemmen klarar att sköta sin medicinhantering själva. Frågan om inköp av storförpackningar av medicin till ålderdomshemmen har därför, framhåller förbundet, förlorat i aktualitet. Då det emellertid kan finnas skäl förhandla med Apoteksbolaget om prissättning, leveransmetoder m. m. avser förbundet att göra en inventering av den aktualiserade problematiken. Majoriteten av förbundets styrelse anser därför något initiativ från riksdagens sida inte erforderligt. Två ledamöter (båda m) anser att den förordade inventeringen inte är tillräcklig för att nå en tillfredsställande lösning och tillstyrker därför motionen.
Sol) 1975/76:8
5 Utskottet
Läkemedelsförsörjningen vid ålderdomshem kan antingen ske genom att recept utfärdas för varje enskild pensionär eller genom gemensam rekvisition för hemmets bruk. Om, som ofta är fallet, hemmets föreståndare inte genomgått utbildning till ålderdomshemsföreståndare och inte heller är legitimerad sjuksköterska skall enligt Råd och anvisningar som utfärdats av socialstyrelsen i princip endast individuell receptförskrivning förekomma. Prisnedsättning enligt den allmänna försäkringens bestämmelser sker endast om läkemedel expedieras på recept, som utfärdats för enskild person.
I motionen riktas kritik mot de effekter som försäkringsbestämmelserna får när det gäller ålderdomshemmens läkemedelsanskaffning. Motionärerna framhåller att en individuell receptförskrivning innebär ett betydande merarbete för såväl apotekens som ålderdomshemmens personal samtidigt som den innebär ekonomiska vinster för kommunerna. Problemet kan enligt motionärerna lösas antingen genom att bestämmelserna inom den allmänna försäkringen om prisnedsättning görs tillämpliga även på ålderdomshemmens läkemedelsinköp för gemensamt bruk eller genom att apoteken ger en mera konkurrenskraftig rabatt än f. n. vid inköp av storförpackningar. Motionärerna vill att frågan skall utredas.
Socialstyrelsen har i början av året efter samarbete med Kommunförbundet utfärdat Råd och anvisningar om läkemedelsinköp på ålderdomshemmen. Dessa ersätter Råd och anvisningar på området som gällt sedan år 1966. I de nya anvisningarna rekommenderas med ändring av vad som tidigare gällt att det i regel skall ske en individuell förskrivning av läkemedel.
Som socialstyrelsen framhåller ligger tillämpningen av individuell receptförskrivning vid ålderdomshemmen helt i linje med synsättet att ålderdomshem bör vara en boendeform med individuellt anpassad service och omvårdnad. Detta synsätt, som är ett uttryck för strävan att så långt möjligt normalisera tillvaron för pensionärerna, delas helt av Kommunförbundet. Utskottet har inte någon annan uppfattning i detta avseende. 1 fråga om den kostnadsmässiga sidan av det genom motionen aktualiserade problemet vill utskottet ansluta sig till vad socialstyrelsen anför, nämligen att en ekonomisk jämförelse mellan de två alternativen för anskaffning av läkemedel knappast kan göras utan att man samtidigt beaktar samtliga sociala och säkerhetsmässiga aspekter. De ytterligare synpunkter socialstyrelsen anlägger i detta avseende visar att det inte med fog torde kunna hävdas att det totalekonomiskt sett blir några mer väsentliga skillnader mellan de båda metoderna för anskaffning av läkemedel.
Med hänsyn till det anförda och med beaktande av att Kommunförbundet har för avsikt att göra en inventering av den aktualiserade problematiken avstyrker utskottet motionsyrkandet.
SoU 1975/76:8
6 Utskottet hemställer
att riksdagen avslår motionen 1975:497.
Stockholm den 17 oktober 1975
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c), Carlshamre (m), Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson i Östra Ljungby (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (c), fröken Andersson (c), fru Lagergren (s), fru Ohlin (s), herrar Karlehagen (c) och Hagberg i Borlänge (vpk).
Särskilt yttrande
av herrar Carlshamre (m) och Åkerlind (m), vilka anfort:
Vi delar helt synsättet att ålderdomshem bör vara en boendeform med individuellt anpassad service och omvårdnad. Detta synsätt bör komma till uttryck även i fråga om sättet för förskrivning och handhavande av läkemedel. Med den höga medelålder och det kvalificerade vårdbehov som numera är utmärkande för pensionärerna på de flesta ålderdomshem står det emellertid också klart att många, kanske de flesta, av pensionärerna inte är i stånd att själva handha sina mediciner. Att ändå även de vanligast förekommande läkemedlen skall behöva förskrivas, förvaras och betalas individuellt för varje patient medför merarbete för både apoteket och ålderdomshemmet och därmed en onödigt hög reell kostnad. I likhet med motionärerna anser vi att sjukförsäkringsregler och/eller apotekens prissättning bör utformas så, att individuell förskrivning inte framtvingas i de fall då den inte har någon mening för patienten. Vi utgår från att dessa synpunkter kommer att beaktas vid den inventering av hithörande problem som Svenska kommunförbundet avser att göra och vid den justering av gällande tilllämpningsföreskrifter som kan bli aktuell i samband med denna inventering.
—