Med anledning av motioner om fortbildning för barnmorskor
UbU 1975/76:19
Utbildningsutskottets betänkande 1975/76:19
med anledning av motioner om fortbildning för barnmorskor Motionerna
1975: 1384 av fru Lantz m. fl. (vpk) vari hemställs — med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975: 1266 — att riksdagen uttalar att barnmorskornas utbildning kompletteras, så att de kan behärska de metoder som leder till effektiv smärtlindring vid förlossning,
1975/76: 445 av fru Lantz m. fl. (vpk) vari hemställs — med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 444 — att riksdagen uttalar att tidigare utbildade barnmorskor erhåller kompletterande utbildning inom loppet av en tioårsperiod,
1975/76: 1502 av fru Theorin m. fl. (s) vari hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att skolöverstyrelsen bör ges i uppdrag att omgående igångsätta fortbildning av barnmorskor i smärtlindringsmetoder i enlighet med vad som anges i motionen,
1975/76: 2072 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) vari hemställs — med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 2071 — att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om fort- och vidareutbildning av barnmorskor.
Barnmorskeutbildningen
Barnmorskor utbildades före år 1956 vid särskilda barnmorskeanstalter. Mellan åren 1957 och 1969 utbildades barnmorskor huvudsakligen inom sjuksköterskeskolan genom en specialutbildning i barnmorskearbete anordnad vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg. För att bli antagen till specialutbildningen i barnmorskearbete krävdes bl. a. att vederbörande under minst två år deltagit i undervisningen vid sjuksköterskeskola.
Sedan år 1969 sker utbildningen av barnmorskor inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård.
Med hänvisning till vad socialutskottet anfört i sitt av riksdagen godkända betänkande 1971:40 om smärtlindring vid förlossning beslöt Kungl. Maj:t år 1972 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid förlossning och
1 Riksdagen 1975/76.14 sami. Nr 19
UbU 1975/76:19
kunnighet i tillämpningen därav i vad avser vidareutbildning för sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård.
En ny läroplan för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård fastställdes den 29 juni 1973 och har tillämpats sedan höstterminen 1973. Den skiljer sig från 1969 års läroplan genom att undervisningstiden ökats med 40 timmar fördelade på smärtlindring vid förlossning och preventivmedelsrådgivning. Genom omfördelning av timmar mellan olika ämnen har ytterligare några timmar lagts på dessa moment. Undervisningsmomenten om smärtlindring har visserligen inte ökats, men i den nya läroplanen specificeras vilka metoder för smärtlindring som skall behandlas i undervisningen för att utbildningen skall bli enhetlig i hela landet. I timplanen från 1969 ingick en vikariatsperiod på fyra veckor. Denna har i den nya läroplanen ersatts med lärarledd undervisning i klinisk praktik.
I den nya läroplanen behandlas metoder för smärtlindring dels i ämnet psykologi och mentalhygien, dels i flera delämnen inom ämnet hälso- och sjukvård. Ett av delämnena inom ämnet hälso- och sjukvård är hälsoundervisning, vilket omfattar mödragymnastik med andningsoch avslappningsteknik samt på ifrågavarande klinik eventuellt förekommande övriga metoder för mödraförberedelse t. ex. hypnos, suggestionsmetoder och psykoprofylaktiska metoder. Ett annat delämne är anestesiologi inklusive obstetrisk analgesi och anestesi samt postoperatiwård och intensivvård. Målet för detta delämne är bl. a. att eleven skall skaffa sig kunskaper om obstetrisk analgesi och kunnighet i att ge analgesi och anestesi enligt gällande bestämmelser för barnmorskor (se Socialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning, Medicinalväsendets författningssamling MF 1969: 69, vilket citeras i det följande). Detta mål gäller även för undervisningen i motsvarande moment i ämnet klinisk och socialmedicinsk praktik. Under den praktiska utbildningen på förlossningsavdelning skall eleven medverka vid minst 50 förlossningar i syfte bl. a. att få erfarenheter av åtgärder för smärtlindring.
Föreskrifter om smärtlindring vid förlossning
Socialstyrelsen har i ett cirkulär år 1969 givit råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning (Medicinalväsendets författningssamling 1969: 69).
I cirkuläret anför styrelsen med vissa redaktionella förtydliganden bl. a. följande.
De smärtlindrande medlens verkningar på modem är förhållandevis väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medels inverkan på barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Så gott som samtliga läkemedel, som ges till barnaföderskan under förlossningen för
UbU 1975/76:19
att framkalla sedativ (lugnande), analgetisk (smärtlindrande) eller narkotisk (sömngivande) effekt, har förmåga att snabbt passera såväl placenta (moderkakan) som blod-liquorbarriären (övergången mellan blod och ryggmärgsvätska). övergången av farmaka från moder till foster varierar såväl från fall till fall som för samma individ under olika betingelser. Ännu saknas möjlighet att med analgesimedel enbart påverka modem. En måttlig läkemedelseffekt på barnet synes emellertid sällan i och för sig orsaka grava rubbningar. Däremot kan läkemedelseffekten försämra tillståndet hos ett redan hotat foster. Prematura (alltför tidigt födda) barn och barn med intrauterin hypoxi (syrebrist hos fostret) och åtföljande acidos (lågt pH-värde) är särskilt känsliga för de preparat, som används för modems analgesi. Hos överburna foster minskas de intracellulära glykogenreservema med ökad intrauterin ålder, vilket bl. a. leder till nedsatt tolerans vid hypoxitillstånd.
Kvinnors upplevelse av förlossningssmärta är utomordentligt växlande beroende på känslighet och ”smärttröskel”. Smärtupplevelsen varierar under förlossningens olika skeden men kan även bero på sinnesintryck, stämningsläge eller trötthetsgrad.
Oro och ängslan förstärker smärtupplevelsen och kan förlänga förlossningen eller påverka dess förlopp i övrigt. Mödraförberedelse under graviditeten (mödraundervisning, andnings- och avslappningsövningar) liksom uppmärksamt omhändertagande, stöd och uppmuntran under förlossningen har den största betydelse för att minska behovet och öka effekten av smärtlindrande medel och kan sålunda verka normaliserande på förlossningens förlopp.
Smärtan kan ha stor betydelse för upptäckt och behandling av rubbningar i värkarbetet eller andra komplikationer under förlossningen. En för tidigt insatt smärtlindring kan — på gmnd av analgesimedlets smärt - tröskelhöjande effekt — dölja för diagnosen viktiga smärtreaktioner. Ett flertal smärtlindrande medel har dock samtidigt gynnsam inverkan på förlossningsförloppet, varför läkaren ofta har att välja mellan denna effekt och läkemedlets icke önskade biverkningar. Fosterskador åstadkomna av obehandlade rubbningar i förlossningsarbetet är emellertid oftast allvarligare än de skador, som förorsakas av analgesimedel. Med hänsyn till läkemedels biverkningar, smärtupplevelsens individuella karaktär samt förlossningsfysiologiska och fostercirkulatoriska förhållanden är det uppenbart, att någon enda metod eller något enda medel icke finnes, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar. I detta sammanhang må nämnas att värdet av apparatur för värkregistrering och fosterövervakning är väldokumenterat.
Det är naturligt att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av de metoder för smärtlindring som står till buds mot analgesimedlens icke önskade verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas till modems och barnets säkerhet. Smärtlindringseffekten löper i stort sett parallellt med riskerna vid användande av smärtlindrande medel. I det följande finns omnämnt sådana metoder, som i allmänhet ger tillfredsställande smärtlindring och har en så stor säkerhet, att de i huvudsak kan administreras av barnmorskor på egen hand. Härutöver finns metoder där det använda analgesimedlet ger större smärtlindring — men där användningen av detta medel medför ökade risker — varför större medverkan av läkare fordras för att leda förlossningsanalgesin. Hit hör den på senare tid i hög grad uppmärksammade paracervikala blockaden. Administrerad av läkare kan paracervikal blockad — eventuellt kombi -
UbU 1975/76:19
nerad med pudendusblockad — utgöra en god smärtlindringsmetod. På grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig användning av paracervikal blockad, kan metoden icke anses lämplig att överlåtas på barnmorskor.
Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner. Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning. För förlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter om lämplig analgesiform enligt för avdelningen fastställd instruktion. Där icke tillfredsställande smärtlindring erhålles eller där barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning om lämplig analgesimetod.
Alla barnaföderskor bör under förlossningsarbetet få flytande, lämpligt sammansatt kost. För att minska riskerna, om narkos skulle behövas, skall sug jämte syrgasutrustning finnas i förlossningsrummet. Narkosutrustning och utrustning för omhändertagande av barnet skall vara lätt tillgänglig inom förlossningsavdelningen. Om narkos behöver ges, vare sig av psykologiska eller medicinska skäl, skall läkare närvara.
Nedan angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion.
1. Vid smärtsamma förvärkar eller då barnaföderskan före det egentliga förlossningsarbetet är uttröttad och i behov av vila kan lätta analgetica eller sedativa tillföras.
2. Under öppningsskiftet bör i första hand lustgas-syrgas intermittent ges under värk.
T rilen kan ges i de fall lustgas visat sig vara otillräcklig eller olämplig, t. ex. vid illamående. För trilengivning bör endast tillåtas apparat, som icke kan ge narkotisk koncentration vid inhalation. Bruksanvisning skall åtfölja apparaten. Trilen bör icke ges intermittent under längre tid än 2 timmar.
Penthrane kan administreras på liknande sätt.
Smärtlindringen kan förstärkas med t. ex. petidin, promethazin, klorpromazin eller diazepam.
3. Under tidigare delen av utdrivningsskiftet kan lustgas-syrgas eller trilen användas på tidigare angivet sätt. I vissa fall behöver icke någon särskild smärtlindring ges under detta skede av förlossningen.
4. För förlossningens slutskede (slutanalgesi) rekommenderas lustgassyrgas eller trilen (med användande av apparat enligt ovanstående anvisning) liksom även infiltrationsanestesi (med därtill lämpligt lokalanestesimedel) . Vidare kan ledningsanestesi i form av pudendusblockad rekommenderas.
5. Vid suturering av bristningar bör särskilt tillses att tillfredsställande smärtlindring förefinnes. Om effekten av tidigare analgesi icke kvarstår bör lustgas-syrgas, trilen eller infiltrationsanestesi användas. Vid slemhinnebristningar bör ytanestesi med spray kunna ifrågakomma.
UbU 1975/76:19
5 Utskottet
I den vid 1975 års riksmöte väckta motionen 1975: 1384 hemställs — med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975: 1266 (se SoU 1975/76: 14) — att riksdagen skall uttala att barnmorskornas utbildning bör kompletteras så att de kan behärska metoder som leder till effektiv smärtlindring vid förlossning. I motionen 1975: 1266 anförs att tillgänglig statistik över tillämpningen av smärtlindring vid förlossning visar att riksdagens principbeslut från 1971 inte gett önskvärt resultat.
Även vid 1975/76 års riksmöte har problemet smärtlindring vid förlossning aktualiserats. I motionen 1975/76: 445 hemställs — med hänvisning till den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 444 — att riksdagen måtte uttala att barnmorskor utbildade enligt före höstterminen 1973 gällande läroplan skall erhålla kompletterande utbildning rörande smärtlindring. Motionärerna begär uttalande om att behovet av sådan kompletterande utbildning av tidigare utbildade barnmorskor skall vara täckt inom loppet av en tioårsperiod. I motionen 1975/76: 1502 hemställs att skolöverstyrelsen skall få i uppdrag att omgående starta kompletteringsutbildning. Fortbildning för barnmorskor inom olika former av smärtlindring inklusive psykoprofylax begärs även i motionen 1975/76: 2072. Motiveringen för detta yrkande återfinns i den till socialutskottet remitterade motionen 1975/76: 2071.
Barnmorskor utbildas — som redovisats i det föregående — sedan år 1969 inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård. Efter riksdagens principbeslut år 1971 om smärtlindring vid förlossning omarbetades läroplanen för barnmorskeutbildningen bl. a. i vad gäller undervisningen rörande smärtlindring. Den nya läroplanen fastställdes den 29 juni 1973 och tillämpas sedan höstterminen 1973. I den nya läroplanen har timantalet för undervisning i smärtlindring vid förlossning ökats och en precisering gjorts av vilka moment som skall ingå i undervisningen. Målet för utbildningen i delämnet anestesiologi och för motsvarande moment i ämnet klinisk och socialmedicinsk praktik är bl. a. att eleven skall skaffa sig kunskaper om obstetrisk analgesi och kunnighet i att ge analgesi och anestesi enligt gällande bestämmelser för barnmorskor.
Bestämmelser om barnmorskors medverkan i smärtlindring vid förlossning återfinns i socialstyrelsens cirkulär (MF 1969: 69) med råd och anvisningar om smärtlindring vid förlossning (citerat i det föregående). I detta cirkulär sägs att smärtlindring ges ”i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner. Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning. För förlossningsavdelning
UbU 1975/76:19
utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas av barnmorska.” I cirkuläret anges vidare de smärtlindringsmetoder som bör kunna anförtros åt barnmorska.
Enligt vad utskottet erfarit anses barnmorskor som utbildats enligt 1973 års läroplan ha fullgoda förutsättningar att ge smärtlindring enligt anvisningarna i socialstyrelsens ovan nämnda cirkulär. Barnmorskor med denna nya utbildning kan således ge smärtlindring med 1) smärtlindrande, allmänt avslappnande och lugnande medel i form av tabletter eller injektioner, 2) inhalation (dock ej s. k. slutnarkos som ger medvetslöshet), 3) lokalbedövning vid slidöppningen genom injektion eller spray, 4) bedövning av bäckenbotten genom pudendusblockad. Dessutom har de undervisats och deltagit i förekommande psykiska metoder. De kan även förbereda, assistera och övervaka smärtlindring som ges i form av paracervikalblockad (som i allmänhet ges av kvinnoläkare) och epiduralblockad (som ges av narkosläkare).
Vilka smärtlindringsmetoder en barnmorska får använda i sin yrkesutövning är emellertid beroende på den ansvarige läkarens kunskaper och intentioner. Vid vissa kliniker får barnmorskorna t. ex. lära sig och även utföra paracervikalblockad efter den ansvarige läkarens bedömande.
Mot bakgrund av redovisade förhållanden anser utskottet att någon komplettering av utbildningen inte är nödvändig för barnmorska som utbildats enligt 1973 års läroplan. För denna kategori barnmorskor blir kompletterande utbildning aktuell endast i det fall den ansvariga myndigheten, socialstyrelsen, kommer fram till att ytterligare metoder för smärtlindring kan hänföras till sådana som bör kunna anförtros åt barnmorska. Det kan då också bli aktuellt att revidera läroplanen.
Utskottet har emellertid samtidigt kunnat konstatera att många nu tjänstgörande barnmorskor fått sin utbildning enligt tidigare gällande läroplaner och därför torde behöva kompletterande fortbildning i vad gäller smärtlindring vid förlossning och därmed sammanhängande frågor. Behovet av sådan fortbildning varierar med hänsyn till tidpunkten för genomgången barnmorskeutbildning. Utskottet finner det angeläget att barnmorskor med utbildning enligt äldre studiegång får en enhetlig kompetens i vad gäller metoder för smärtlindring svarande mot den som erhålls efter genomgången utbildning enligt nu gällande läroplan. Utskottet ser en sådan fortbildning som ett viktigt led i strävandena att förverkliga 1971 års riksdagsbeslut om smärtlindring vid förlossning.
Utskottet vill dock i detta sammanhang erinra om att enligt överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårds- och utbildningshuvudmännen i samband med framläggandet av förslag om vidareutbildning av sjuksköterskor m. m., är fortbildning av sjuksköterskor en uppgift för huvudmännen och skall bekostas av dessa (jfr prop. 1975: 1,
UbU 1975/76:19
bil. 10, p. F 11, s. 407). Till denna överenskommelse har bl. a. skolöverstyrelsen hänvisat då Svenska bammorskeförbundet begärt att överstyrelsen skall anordna kompletterande utbildning för barnmorskor med äldre studiegång.
I syfte att skapa bättre förutsättningar för huvudmännen att snarast möjligt anordna den erforderliga fortbildningen av barnmorskor med äldre utbildning och göra denna enhetlig för hela landet bör enligt utskottets mening skolöverstyrelsen få uppdrag att utarbeta studieplaner härför.
Riksdagen bör med anledning av motionerna 1975: 1384, 1975/76: 1502 och 1975/76: 2072 ge regeringen till känna vad utskottet anfört om fortbildning av barnmorskor rörande metoder för smärtlindring vid förlossning och om studieplaner för denna utbildning.
Utskottet biträder inte förslaget om att statsmakterna skall ålägga sjukvårdshuvudmännen att genomföra erforderlig fortbildning inom loppet av en tioårsperiod och avstyrker därför motionen 1975/76: 445.
Utskottet hemställer
1. att riksdagen beträffande fortbildning av barnmorskor och studieplaner för sådan fortbildning med anledning av motionerna 1975: 1384, 1975/76: 1502 och 1975/76: 2072 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. att riksdagen beträffande fortbildning av barnmorskor inom en tioårsperiod avslår motionen 1975/76: 445.
Stockholm den 10 februari 1976
På utbildningsutskottets vägnar STIG ALEMYR
Närvarande vid ärendets slutbehandling: herrar Alemyr (s), Larsson i Staffanstorp (c), Nordstrandh (m), Wiklund (s), Elmstedt (c), fru Dahl (s), herrar Sundgren (s), Karlsson i Mariefred (c), Nyhage (m), Hagberg i Örebro (s), Gillström (s), Forslund (s), fru Nordlander (vpk) och herr Wikström (fp).