Med anledning av motioner om den psykiatriska sjukvården och om självmordsförebyggande åtgärder
SoU 1976/77:26
Socialutskottets betänkande 1976/77:26
med anledning av motioner om den psykiatriska sjukvården och om självmordsförebyggande åtgärder
Motionsyrkandena
I motionen 1976/77:958 av herr Werner m. fl. (vpk) hemställs,såvitt nu är i fråga (yrkandena 5 och 6), att riksdagen beslutar
5. att uttala sig för en reformerad psykiatrisk vård i enlighet med motionens riktlinjer,
6. att hos regeringen begära förslag om snabba förbättringar av den självmordsförebyggande verksamheten.
Utskottet har behandlat yrkandet 4 i motionen i betänkandet SoU 1976/ 77:25 (s. 53-58). De övriga yrkandena i motionen kommer utskottet att behandla senare under innevarande riksmöte.
I motionen 1976/77:1104 av fru Jonäng (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning om orsakerna till självmord samt om skyndsamma åtgärder för akuta hjälpinsatser i självmordssituationer.
I motionen 1976/77:1107 av herr Karlsson i Malung m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om lagstiftning beträffande minimikrav för genomförande av den psykiatriska vårdens organisation enligt de riktlinjer som anförts i motionen.
Den psykiatriska sjukvården
Motionerna
I motionen 1976/77:958 av herr Werner m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att den psykiatriska vården är fortfarande uppbyggd på stora institutioner som i hög grad passiviserar de intagna och att patienter blir kvar på vårdavdelningarna under lång tid - delvis i brist på tillräckliga resurser inom den öppna vården och socialvården. Motionärerna anför bl. a. att på en del håll - exempelvis i Nacka och Luleå - framgångsrika försök har gjorts att bygga upp en ny typ av psykiatrisk vård, där basen för verksamheten är en lättillgänglig aktiv öppenvård som ingriper mot psykiska problem redan i ett tidigt skede och i patienternas vanliga miljö, där stor möda läggs ner på samarbete med andra institutioner - såsom socialvård och polis - och på mentalhygienisk utbildning samt där en väsentlig del av arbetet sköts av andra personalgrupper än psykiatrer.
Dessa erfarenheter bör enligt motionärerna snarast utvecklas i riksmåttstock och en tidsplan bör upprättas för avveckling av de psykiatriska
1 Riksdagen 1976/77. 12 sami. Nr 26
SoU 1976/77:26
sjukhusen. Motionärerna påpekar att en stor del av de patienter som måste bli kvar på sjukhus -exempelvis s. k. senildemenser-bör kunna vårdas inom en förbättrad långtidssjukvård.
Motionärerna anför vidare att översynen av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall måste påskyndas varvid någon utvidgning av denna lags användningsområde inte bör komma i fråga utan i stället tvånget inom psykiatrin reduceras till ett minimum.
I motionen 1976/77:1107 av herr Karlsson i Malung m. fl. (s) påpekas att de psykiskt sjuka skall ha samma rättigheter till fullvärdig vård som andra sjuka i samhället. Det påpekas att en prioritering av den förebyggande psykiatrin är utomordentligt nödvändig samt att man inom den psykiatriska vården skall självklart ha tillgång till alla nu kända terapeutiska vårdmetoder ävensom till t. ex. fortsatt social och psykiatrisk rehabilitering på hemorten, arbetsträning, inackorderingshem och eget boende med tillsyn.
Motionärerna anför vidare bl. a. att med den i socialstyrelsens principprogram föreslagna läkarbemanningen på såväl psykiatriska kliniker som inom öppenvårdsteamen är ett genomförande av psykiatrins nya målsättning inte möjligt inom överskådlig tid och att man därför bör satsa på ökad specialutbildning av psykologer, kuratorer och övrig vårdpersonal. Fram till dess läkartillgången inom psykiatrin blivit tillgodosedd bör enligt motionärerna läkarna ställa sina expertkunskaper till förfogande - som konsulter till såväl öppenvårdsteamen som till de psykiatriska klinikerna.
Sjukvårdsplaneringen m. m.
Inom socialstyrelsen har under de senaste åren genomförts ett stort antal utredningar om strukturfrågorna inom hälso- och sjukvården. Utredningsarbetet har presenterats i särskilda skrifter om bl. a. den psykiatriska vården, långtidssjukvården och den öppna hälsovården. Inom ramen för utredningsarbetet om vårdstrukturen beslutade socialstyrelsen i september 1975 att redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet, vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala instanserna. I principprogrammet, vilket publicerats som nr 1976:1 i serien Socialstyrelsen anser, ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården (regionsjukhus).
SoU 1976/77:26
3 Socialstyrelsens utredningsarbete om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation m. m.
Sluten och öppen psykiatrisk sjukvård bedrivs vid ca 25 lasarett för uteslutande psykiatrisk vård samt vid psykiatriska kliniker vid sjukhus för kroppssjukvård. Vid vissa vårdcentraler finns psykiatrer för öppen psykiatrisk vård.
Socialstyrelsen tillsatte i november 1970 en arbetsgrupp för att utre,da den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. Inom socialstyrelsen fanns då en annan arbetsgrupp med likartade uppgifter, nämligen en arbetsgrupp som samverkat med Västmanlands läns landsting för att utreda den psykiatriska vårdens framtida organisation i detta län. Sedan ”Västmanlands-gruppen” avslutat sitt arbete med det år 1970 framlagda betänkandet Plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på Västmanlands län och detta remissbehandlats preciserades den år 1970 tillsatta arbetsgruppens utredningsdirektiv lill att omfatta fyra huvudområden.
Det första området skulle omfatta det psykiatriska sjukdomsbegreppet och sjukdomspanoramat, brister i den dåvarande utformningen av psykiatrisk verksamhet samt målformulering för den psykiatriska vårdorganisationen - häribland frågor om förebyggande vård kontra kurativ vård -den psykiatriska vårdorganisationens avgränsning mot andra vårdområden, psykiatrins uppgifter i ett samhälleligt perspektiv samt grundläggande principer för vårdorganisatoriska överväganden. För utredning av dessa frågor tillsattes en expertgrupp om sex personer, varav fyra personer var läkare och två personer hade erfarenhet av primärkommunal social verksamhet.
Utredningens andra huvudområde skulle omfatta den psykiatriska vårdorganisationens personalstruktur, arbetslagets sammansättning samt olika personalkategoriers arbetsuppgifter. Den expertgrupp som fick i uppdrag att utreda dessa frågor bestod av fem personer, varav en förste kurator, en förste skötare, en kliniklärare, en psykolog och en överläkare.
Den tredje delen av utredningsarbetet skulle röra utbildningsfrågor för den personal som kommer i kontakt med psykiatriska problem, särskilt kraven på utbildning mot bakgrund av olika personalgruppers förväntade uppgifter i en omstrukturerad vårdorganisation. Detta utredningsarbete uppdrogs åt en professor i psykiatri.
Den fjärde delen av utredningsarbetet skulle omfatta vårdorganisationens konkreta utformning, särskilt dimensionering och kostnader. Denna del av utredningsarbetet har inte fullföljts, då arbetsgruppen ansåg det lämpligt att koncentrera sig på principer och generella riktlinjer och endast ge vissa konkreta exempel.
I betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation, vilket socialstyrelsen gav ut år 1973, har rapporter från utredningsverksamheten presenterats.
SoU 1976/77:26
4 I nämnda betänkande framhålls bl. a. att den kvantitativt största delen av vårdansvaret för psykiska problem och störningar kan hänföras till den ickespecialiserade personalen i primärvården - distriktssköterskor,allmänläkare, socialassistenter osv. För att arbetsuppgifterna för denna personal skall kunna fullgöras tillfredsställande måste dock vissa förutsättningar uppfyllas som nu inte föreligger. De behöver en väsentligt förstärkt psykiatrisk-psykologisk grundutbildning, vidareutbildning och efterutbildning. Deras verksamhet måste också organiseras så att möjlighet till handledning och snabbt tillgängliga konsultationer från psykiatriska specialister ges, och verksamheten bör vidare ha karaktären av samordnad social och medicinsk vård.
Huvudansvaret för öppen och viss halvöppen vård av patienter med psykoser samt vissa neuroser och andra speciella problemgrupper förutsätts på primärvårdsnivå åvila specialiserade psykiatriska primärvårdsteam, vilka bl. a. skall ha tillgång till mindre enheter för dagvård. Det psykiatriska primärvårdsteamet bör i första hand bestå av psykiater, psykolog, kurator och sjuksköterska/sjukskötare. Vid dagvårdsenheten bör finnas en sjuksköterska, en mentalskötare samt en arbetsterapeut. För ett primärvårdsområde med 40 000-50 000 invånare beräknas två till tre vuxenpsykiatriska team och ett barnpsykiatriskt team.
På länssjukvårdsnivå skall bedrivas bl. a. sluten korttidsvård samt högkvalificerad öppen vård.
Betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation har remissbehandlats av socialstyrelsen.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet anförs att betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation i huvudsak mött instämmande från flertalet remissinstanser men att dock vissa motsättningar mellan olika åsiktsriktningar kvarstår. Det anförs att socialstyrelsen har för avsikt att i annat sammanhang redovisa sina synpunkter på innehåll och avgränsning samt på vissa organisatoriska frågor och samordningsproblem. Vissa grunddrag avseende den psykiatriska vårdens struktur redovisas emellertid i principprogrammet. Dessa grunddrag överensstämmer i stora drag med den struktur som föreslagits i betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. I principprogrammet anförs bl. a. följande.
Särskilt svårt är det att nu bedöma behovet av psykiatriska specialister inom primärvården. Socialvården kommer att utvecklas både till omfattning och innehåll. I strukturmodellen för hälso- och sjukvård förutsätts att det finns en social jourverksamhet i varje kommun och att personalens människokännedom och psykologiska insikter ökat genom den systematiska utbildning som håller på att byggas upp. En på så sätt utvecklad socialvård kan ta hand om en betydande del av sådana hjälpsökande som i kombination med sociala problem (t. ex. samlevnadsproblem) har lättare psykiska besvär och störningar. Dessa personer tas för närvarande om hand inom den
Soll 1976/77:26
psykiatriska sjukvården på grund av brist på alternativa resurser och trots att behovet av medicinsk medverkan i utredning och åtgärdande inte är större än att det kunde tillgodoses genom konsultinsatser. Åtskilliga personer med psykiska störningar och sjukdomar torde därutöver klaras av allmänläkare och barnläkare, ofta i lagarbete med socialarbetare och psykolog.
På grundval av förslagen i betänkandet Plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på Västmanlands län och betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation samt remissyttrandena över dessa betänkanden sker inom socialstyrelsen en fortsatt beredning av frågorna om den psykiatriska vårdens avgränsning mot andra vårdområden och om den psykiatriska vårdens organisation m. m. Utredningsarbetet syftar bl. a. till decentralisering och ökad öppen vård inom den psykiatriska vården. Man avser bl. a. att framlägga förslag till en plan för avveckling av de stora mentalsjukhusen. Resultatet av de fortsatta övervägandena beräknas komma att framläggas för socialstyrelsens styrelse under hösten 1977.
Inom socialstyrelsen görs vidare en översyn av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Härvid behandlas bl. a. frågorna om vilka psykiska sjukdomstillstånd och sjukdomar, som framdeles alltjämt bör kunna leda till tvångsomhändertagande. Resultatet av översynsarbetet beräknas komma att presenteras för socialstyrelsens styrelse i slutet av innevarande år.
Med stöd av ett bemyndigande av regeringen tillkallade dåvarande socialministern Aspling år 1975 hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Utredningen skall vid utformningen av sina förslag bl. a. beakta behovet av samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården.
Vissi initiativ av statens medicinska forskningsråd
Statens medicinska forskningsråd tillsatte i maj 1976 en initiativgrupp för behandlingsevaluering inom psykiatrin. Initiativgruppen skall framför allt verka för en samordning av de olika projekt som rådet stöder inom den psykiatriska behandlingsforskningen och därvid ägna särskild uppmärksamhet åt frågor om utvärdering av olika vårdformer och behandlingsmodeller.
Förslag om utbildning i psykoterapi
Regeringen uppdrog år 1970 åt universitetskanslersämbetet att i samråd med socialstyrelsen,skolöverstyrelsen och samarbetsnämnden för socialhögskolorna utreda frågan om utbildning i psykoterapi för olika personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Universitetskanslersämbetet tillsatte i samråd med nämnda myndigheter en arbetsgrupp för ändamålet - utred -
SoU 1976/77:26
ningen om psykoterapiutbildningen - vilken i december 1975 överlämnade sitt huvudbetänkande Utbildning i psykoterapi och psykosocialt arbetssätt till universitetskanslersämbetet. I betänkandet föreslogs att vid den nya högskolan skulle inrättas en psykoterapiutbildning som skulle stå öppen för personer, som genomgått yrkesutbildning med inriktning på människovärd, såsom läkare, psykologer, socionomer samt andra med viss yrkesutbildning i psykologi, psykiatri och mentalhygien.
Utbildningen skulle ske i två steg. Det första, som skulle omfatta tre terminers utbildning, föreslogs bli allmänorienterande, medan utbildningen i steg 2 skulle avse terapi vid vissa störningar eller för speciella grupper. Den som genomgått steg 1 skulle efter tre års yrkesverksamhet med terapeutiska inslag få tillträde till steg 2, vilket skulle omfatta två å tre år och ge behörighet att självständigt utöva psykoterapi. Universitetskanslersämbetet gjorde betänkandet till föremål för remissbehandling. Med ledning av utredningens förslag och de synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen har universitetskanslersämbetet för regeringen lagt fram förslag till ett principprogram för utbildning i psykoterpi innebärande bl. a. att försöksverksamhet med psykoterapiutbildning inom högskolan skulle inledas med steg 1 på några orter under höstterminen 1977. Vissa ytterligare överväganden skulle göras beträffande steg 2 m. m.
Universitetskanslersämbetets förslag om psykoterapiutbildning har anmälts i prop. 1976/77:59 om utbildning och forskning inom högskolan m. m. (s. 273 och 275).
Statsrådet Wikström har i propositionen (s. 279) uttalat att en utbildning i psykoterapi är angelägen och att universitetskanslersämbetets förslag i stort sett bör vara vägledande vid beslut om sådan utbildning men att han inte är beredd att ta ställning till införandet av utbildningen. Enligt statsrådets mening bör uppläggningen av steg 2, förläggningen av utbildningen till orter och institutioner samt vissa andra frågor ytterligare utredas och övervägas. Statsrådet räknar emellertid med att universitets- och högskoleämbetet i sitt förslag till anslagsframställning för budgetåret 1978/79 redovisar ett sådant beslutsunderlag att riksdagen kan föreläggas förslag om utbildning i psykoterapi fr. o. m. höstterminen 1978. Propositionen har behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1976/77:20.
Tidigare riksdagsbehandling
1 en under 1975 års riksmöte väckt motion begärdes en utredning om den psykiatriska vårdens innehåll och organisation. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1975:15 avslog riksdagen motionen. Utskottet erinrade om det av socialstyrelsen bedrivna utredningsarbetet om den psykiatriska vården och anförde att det enligt utskottets mening inte var motiverat att tillsätta en ny utredning på området med hänsyn till att såväl genom sammansättningen av de särskilda expertgrupper som utarbetat betänkandet om den psykiatriska
Soll 1976/77:26
vårdens målsättning och organisation som genom den omfattande remissbehandlingen av betänkandet gavs en allsidig belysning av problemställningar av betydelse vid socialstyrelsens fortsatta överväganden rörande den psykiatriska vården.
Frågor om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation togs åter upp i motioner under 1975/76 års riksmöte. Bland annat begärdes en ändring av den psykiatriska vårdens mål och inriktning, varvid utgångspunkten skulle vara att det individ- och symtomorienterade sjukdomsbegreppet avskaffades och att passiviserande och föråldrade behandlingsmetoder skulle ersättas med vård under aktiv, demokratisk medverkan från patienterna. Motionerna avslogs av riksdagen på förslag av utskottet i betänkandet 1975/ 76:34. Utskottet erinrade om socialstyrelsens ovan angivna utredningsverksamhet om den psykiatriska vården. Utskottet ansåg att riksdagen inte borde ta något initiativ beträffande de i motionerna upptagna frågorna i avvaktan på att socialstyrelsen skulle redovisa sina synpunkter på innehåll och avgränsning av den psykiatriska vården m. m., vilket enligt socialstyrelsen beräknades ske under hösten 1976.
Statsrådet Troedsson har den 28 mars i år besvarat en fråga (1976/77:327) om ökade resurser till mentalsjukvården. I svaret (snabbprot. 99 s. 4 och 5) anförde statsrådet bl. a. följande.
Även jag är medveten om att det föreligger stora problem inom mentalsjukvården. Under senare år har dock en upprustning både materiellt och personellt av denna vårdsektor påbörjats. Bl. a. har antalet tjänster för läkare med specialistutbildning ökat från drygt 500 till ca 720 under perioden 1970-1975. Enligt landstingens planer beräknas antalet specialistutbildade läkare komma att uppgå till 955 år 1981. Även beträffande övrig personal har en betydande ökning skett.
Det är också glädjande att konstatera att möjligheterna att vårda psykiskt sjuka i öppen vård har förbättrats starkt. Antalet besök i öppen vård har ökat från ca 600 000 år 1970 till drygt 700 000 år 1975. Av landstingens planer framgår att man räknar med att antalet besök i öppen vård skall öka till drygt en miljon år 1981.
Mycket återstår emellertid att göra. Det är angeläget att resurser finns för förebyggande åtgärder, tidig diagnos och behandling samt eftervård och stödåtgärder av olika slag. Jag vill här erinra om den omfattande utbyggnad av vårdcentraler som f. n. pågår. Dessa vårdcentraler är ofta planerade för ett nära samarbete mellan sjukvård och socialvård. De bör därför utgöra en god bas för den öppna psykiatriska verksamheten.
Personalkontinuitet och närhetsservice är av stor betydelse inom all sjukvård, inte minst inom psykiatri. Jag vill peka på att frågor om kontinuitet, lagarbete och arbetsuppgifter för olika personalkategorier kommer att behandlas av den kommitté om sjukvårdens inre organisation som jag nyligen har tillkallat. Jag kan också nämna att jag har bemyndigats att tillsätta en arbetsgrupp inom socialdepartementet med uppgift att bl. a. kartlägga nuvarande vårdresurser inom äldresjukvården och ge underlag för beslut om ytterligare åtgärder inom olika delområden. Också vården av senil-dementa patienter kommer därvid att behandlas. Viktiga ansvars- och rättssäkerhets -
SoU 1976/77:26
frågor utreds av medicinalansvarskommittén. Kommittén räknar med att kunna redovisa resultaten av sitt arbete under innevarande år. Den inom socialstyrelsen pågående översynen av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall beräknas bli slutförd i höst.
Under de senaste åren har pågått en livlig ideologisk debatt om den psykiatriska verksamheten. Jag tror att denna debatt i stort sett har varit nyttig. Den har ofta inspirerat till försök med nya vård- och behandlingsmetoder. Det är enligt min mening angeläget att en öppen och konstruktiv debatt förs om alla faktorer som kan påverka den mentala hälsan och om de åtgärder som lämpligen bör vidtas för att förhindra eller bota psykiska sjukdomar.
Självmordsförebyggande verksamhet
Motionerna
I motionen 1975/76:958 av herr Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. följande.
Ett vårdområde som under en rad av år försummats är den självmordsförebyggande verksamheten. Självmord är med över 2 000 dödsfall årligen en av de ledande dödsorsakerna. Antalet självmordsförsök, vilka ofta föranleder sjukhusvård, är mångdubbelt högre. En effektiv självmordsförebyggande verksamhet bör upprättas inom samtliga landstingsområden. Forskning och utvecklingsarbete inom detta område bör stimuleras genom särskilda statliga insatser.
Även i motionen 1976/77:1104 av fru Jonäng (c) framhålls den stora omfattningen av självmord och självmordsförsök. Motionären omnämner bl. a. att TCO och Folksam speciellt studerat självmordsproblemen och redovisat material och synpunkter - bl. a. förslag om jourmottagningar för akuthjälp - i debattboken Människa i kris.
Motionären anför att på grundval av framtaget material en utredning bör skyndsamt framlägga förslag till akuta hjälpinsatser från samhällets sida men att debatten samtidigt måste fortsätta kring de djupare orsakssammanhangen, kring samhällsstrukturen, välfärdssamhällets brister och människors krissituationer. Som exempel på sistnämnda förhållanden nämns i motionen arbetsmarknaden med utslagning av människor samt människors ensamhet, otrygghet och rädsla.
Vissa utredningar
Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner om den psykiska hälso-och sjukvården (ABU 1968:21 och SU 1969:133) uppdrog Kungl. Maj:t i april år 1970 åt socialstyrelsen att utreda den psykiska hälsovården.
Som ett första led i utredningsarbetet beslutade socialstyrelsen att söka kartlägga och sammanfatta den debatt som förts på området. Uppdraget att
SoU 1976/77:26
göra denna kartläggning gavs åt med. lic. och fil. kand. Hans Lohman. I skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö, vilken år 1972 utgavs som nr 30 i skriftserien Socialstyrelsen redovisar, har resultatet av denna kartläggning redovisats. I denna skrift behandlas i skilda avsnitt begreppet psykisk hälsa, indikatorer på problematisk psykisk hälsa, forskning angående orsaker till sjukdom och hälsa samt psykisk miljövård - möjligheter och omöjligheter. Avsikten med skriften var att den skulle bli föremål för en allsidig debatt bland sjukvårdspersonal, politiker, administratörer och allmänheten och skriften har kommit att utgöra underlag för diskussioner vid föreningsmöten, kurser och konferenser av olika slag.
Socialstyrelsen har därefter hösten 1975 tillkallat en särskild arbetsgrupp under ledning av generaldirektören Rexed med uppgift att lägga fram konkreta förslag om fortsatt forskning och utredning inom olika områden som har betydelse för den psykiska hälsovården. Resultatet av det fortsatta utredningsarbetet beräknas komma att redovisas under våren 1977.
Socialstyrelsen tillsatte år 1973 en arbetsgrupp för att kartlägga livshotande förgiftningstillstånd med sömnmedel och lugnande medel, varvid särskild uppmärksamhet skulle ägnas förekomsten av självmordsförsök och självmord. Arbetsgruppen beräknas komma att framlägga resultatet av kartläggningsarbetet under våren 1977 jämte de förslag som detta föranleder.
Boken Människa i kris
Mot bakgrund av att vissa yrkesgrupper - bl. a. fritidsledare, hemvårdsassistenter, sjuksköterskor/sjukskötare, socialassistenter, polismän och ålderdomshemsföreståndare - upplevt en bristande beredskap från samhällets sida när det gäller såväl förebyggande som behandlande insatser i samband med individuella fall av självmord och självmordsförsök har TCO:s sociala yrkesråd (sedermera TCO:s socialpolitiska råd), som är ett rådgivande organ till TCO:s styrelse, intresserat sig för frågor om åtgärder mot självmord. För några år sedan inbjöd TCO:s sociala yrkesråd Folksams sociala råd - i vilket ingår representanter för bl. a. LO, TCO, KF m. fl. kooperativa organisationer samt ABF och TBV - till gemensamma aktiviteter omkring självmordsproblematiken. TCO:s sociala yrkesråd och Folksams sociala råd tillsatte en gemensam arbetsgrupp för ändamålet, vilken i juni 1975 anordnade en s. k. hearing om självmordsproblemet med forskare och tjänstemän inom hälso-, sjuk- och socialvård. Folksams sociala råd och TCO:s socialpolitiska råd har därefter diskuterat behovet av åtgärder på olika samhällsområden. I november 1976 utgav de båda råden boken Människa i kris, vilken innehåller både forskarnas bakgrundsmaterial och rådens diskussion om åtgärder. Denna diskussion innefattar förslag såväl när det gäller grundsynen på människor i krissituationer som konkreta förslag när det gäller hälso-, sjukoch socialvårdens organisation för att hjälpa människor i sådana situationer. Rådens förslag innebär i korthet följande.
Utbudet av service, stöd och behandling måste göras attraktivare så att det
SoU 1976/77:26
blir en naturlig sak att söka hjälp på ett tidigt stadium av olika problem.
Så snart som möjligt måste t. ex. klara gränser dras inom socialvården mellan detta utbud och tvångsåtgärder/myndighetsutövning. De nuvarande organisatoriskt och på andra sätt splittrade formerna för individuellt uppsökande verksamhet bör samordnas.
Informationen om samhällets hjälpmöjligheter måste ökas och intensifieras. Samhällets organ skall ha huvudansvaret organisatoriskt och ekonomiskt för denna information. Men det är också viktigt att den tillgång för informations-och kontaktverksamhet som fackföreningsrörelsen och andra folkrörelser utgör effektivt tas till vara. Dessa har också en stor betydelse för att få till stånd en debatt och framdriva en opinion för angelägna samhällsförändringar. Förebyggande av ohälsa och sociala problem är över huvud taget i högsta grad en facklig angelägenhet.
För akutinsatser bör samordnade jourmottagningar omfattande social och medicinsk service, stöd och behandling inrättas. Öppenvårdsenheten med jourmottagning bör också ha organiserad teamkontakt med den slutna sjukvården och med socialvårdens institutionsvård. Till enheten bör också frivilliga medarbetare knytas, en kader av "jourhavande medmänniskor”.
Utbildning i krisbehandling bör införas för läkare, psykologer, sjuksköterskor, sjukvårdsbiträden, ålderdomshemsföreståndare, mentalskötare, arbetsterapeuter, socialassistenter, kuratorer, personalvårdare, fritidsledare, poliser m. fl. Ämnet bör ge inblickar i allmän krisproblematik och innefatta relationsträning och samtalsmetodik. Utbildningen skall vidare ge mycket konkreta kunskaper om samhällets samlade hjälpresurser.
I den allmänna samhällsdebatten måste frågan om människor i kris aktualiseras från medmänskliga utgångspunkter i en rad olika sammanhang. Informations- och utbildningsinsatser bör kunna genomföras för att kunna belysa de påfrestningar som den enskilda människan kan utsättas för t. ex. under olika åldersskeden.
Det övergripande målet, understryker Folksams sociala råd och TCO:s socialpolitiska råd, måste vara att vi tillsammans utformar ett samhälle där människorna för att lösa personliga krisproblem inte ytterst blir beroende av åtgärder från hälso-,sjuk- och socialvårdens sida. Problemen skall förebyggas eller lösas i en fungerande social primärgrupp, t. ex. inom familjen, på arbetsplatsen eller i andra grupper. Detta mål leder självfallet till långtgående krav på samhällsplanerings- och arbetsmiljöinsatser, men också till krav på ökat medmänskligt engagemang i den enskilda människans problem från fackliga organisationer, andra folkrörelser och enskilda människor.
Inom TCO planeras studiecirklar, regionala konferenser och yrkeskonferenser m. m. kring boken Människa i kris, vilka avses skola anordnas under innevarande år.
SoU 1976/77:26
11 Tidigare riksdagsbehandling
I en under 1975 års riksmöte väckt motion begärdes att en forsknings- och utredningsgrupp skulle tillsättas med uppgift att analysera begångna självmordshandlingar och att upprätta förslag till åtgärder som syftade till att minska antalet sådana handlingar.
På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1975/76:21 avslog riksdagen motionen. Utskottet ansåg mot bakgrund av den påbörjade, här nämnda utredningsverksamheten m. m. om självmordsfrågor och om den psykiska hälsovården att något riksdagens initiativ inte var påkallat.
Statsrådet Troedsson har den 8 februari i år besvarat en interpellation (1976/77:63) om åtgärder för att förebygga självmord. I svaret har statsrådet bl. a. anfört följande (prot. 67 s. 23).
Självmordsförebyggande verksamhet ingår som en naturlig del i den vård som bedrivs vid psykiatriska sjukhus och kliniker, psykiatriska akutmottagningar och vissa på s. k. krisintervention inriktade polikliniker samt vid psykiatriska mottagningar för studenter. Vid behandling av giftmissbrukare ägnas den självmordsförebyggande verksamheten särskild uppmärksamhet. En förebyggande verksamhet bedrivs även av läkare och övrig sjukvårdspersonal inom andra verksamhetsområden, av personal inom social- och nykterhetsvård samt av lärare, poliser m. fl. Genom kommunala och frivilliga initiativ har på flera håll anordnats telefonjour, varigenom människor i krissituationer kan komma i kontakt med socialarbetare jourhavande präst, jourhavande kurator eller representanter för olika intresseorganisationer såsom länkrörelsen, patientföreningar m. fl.
Av vad jag har anfört framgår att åtskilligt görs för att hjälpa människor i sådana krissituationer som kan utlösa självmord. Jag vill här erinra om den omfattande utbyggnad av vårdcentraler som nu pågår inom landstingen. Dessa vårdcentraler avses i regel bli bemannade med både allmänläkare och specialister inom olika medicinska verksamhetsområden, bl. a. barn- och ungdomspsykiatri och allmän psykiatri. Ett samarbete förutsätts med den primärkommunala socialvården, och detta har ofta markerats genom en lokalmässig samplanering. Vårdcentralernas personal bör så småningom få en mycket god kännedom om hemförhållandena inom distrikten genom den uppsökande verksamhet och de hembesök som utförs av socialarbetare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, hemsamariter m. fl. Det är därvid utomordentligt viktigt att man beaktar möjligheterna till personkännedom och kontinuitet. Därmed skapas också förutsättningar för ett förbättrat omhändertagande i krissituationer.
Under de senaste åren har en relativt omfattande forskning om själ vmordsproblematiken kommit i gång i vårt land. Sålunda har under de senaste två åren ett pär vetenskapliga avhandlingar publicerats, och forskningsprojekt inom detta område pågår på flera håll i landet. Jag kan här nämna att regeringen på förslag av den inom socialdepartementet tillsatta delegationen för social forskning har beviljat medel för forskningsprojekt angående stöd och behandling i krissituationer.
SoU 1976/77:26
12 Utskottet
I motionerna tas upp frågor om den psykiatriska sjukvården och om självmordsförebyggande verksamhet.
Den psykiatriska sjukvården
Sluten och öppen psykiatrisk sjukvård bedrivs vid ca 25 lasarett för uteslutande psykiatrisk vård samt vid psykiatriska kliniker vid sjukhus för kroppssjukvård. Vid vissa vårdcentraler finns psykiatrer för öppen psykiatrisk vård.
I motionen 1976/77:958 (yrkandet 5) av herr Werner m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att den psykiatriska vården fortfarande är uppbyggd på stora institutioner som i hög grad passiviserar de intagna och att patienter blir kvar i den slutna vården under lång tid, delvis på grund av brist på tillräckliga resurser inom den öppna vården och socialvården. Motionärerna begären reformering av den psykiatriska vården innebärande bl. a. att de psykiatriska sjukhusen skall avvecklas och att den psykiatriska vården skall baseras på en lättillgänglig aktiv öppen vård,som ingriper mot psykiska problem redan i ett tidigt skede och i patienternas vanliga miljö. Samarbete skall bedrivas med socialvård, polis och andra samhällsorgan. En väsentlig del av vårdarbetet skall enligt motionärerna skötas av andra personalgrupper än psykiatrer. Motionärerna begär vidare att den pågående översynen av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall skall påskyndas och att därvid någon utvidgning av lagens tillämpningsområde inte bör komma i fråga utan tvånget inom psykiatrin bör reduceras till ett minimum.
I motionen 1976/77:1107 av herr Karlsson i Malung m. fl. (s) påpekas bl. a. att utvecklingstakten är långsam när det gäller att förbättra den psykiatriska vården. Motionärerna framhåller att man i en god och allsidig psykiatrisk vård bl. a. bör ha tillgång till alla nu kända terapeutiska vårdmetoder, fortsatt social och psykiatrisk rehabilitering på hemorten, arbetsträning, inackorderingshem och eget boende med tillsyn. Med hänsyn till läkarbristen inom psykiatrin bör man enligt motionärerna satsa på ökad specialutbildning av psykologer, kuratorer och övrig vårdpersonal. Motionärerna begär att man genom lagstiftning skall fastlägga minimikrav beträffande den psykiatriska vårdens utveckling.
Inom den psykiatriska vården föreligger stora problem. Under senare år har dock en upprustning både materiellt och personellt påbörjats. Antalet läkare med specialistutbildning har ökat från drygt 500 till ca 720 under perioden 1970-1975 och beräknas öka till 955 år 1981. Antalet besök i öppen vård har ökat från ca 600 000 år 1970 till drygt 700 000 år 1975 och beräknas öka till drygt en miljon år 1981. Det pågår också en omfattande utbyggnad av vårdcentraler. Dessa är ofta planerade för ett nära samarbete mellan sjukvård och socialvård och bör därigenom utgöra en god bas för den öppna psykiatriska verksamheten.
SoU 1976/77:26
13 Vägledande för utvecklingen inom den psykiatriska sjukvården är bl. a. ett sedan slutet av 1960-talet bedrivet utredningsarbete inom socialstyrelsen om den psykiatriska vården. Närmare uppgifter om detta arbete har lämnats i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 3-5). Utredningsarbetet har resulterat i ett betänkande år 1970 om en plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på Västmanlands län och ett betänkande år 1973 om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. I sistnämnda betänkande framhålls bl. a. att den kvantitativt största delen av vårdansvaret för psykiska problem och störningar torde få vila på den icke-specialiserade personalen i primärvården,dvs. distriktssköterskor, allmänläkare, socialassistenter osv. Det förutsätts att för vård av patienter med psykoser och vissa neuroser det skall finnas särskilda psykiatriska team i primärvården och att den slutna korttidsvården skall meddelas inom länssjukvården.
1 socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet anges vissa huvuddrag för den psykiatriska vården inom primärvården och länssjukvården, vilka överensstämmer med förslagen i betänkandet om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. I principprogrammet anfördes emellertid också att socialstyrelsen hade för avsikt att i annat sammanhang redovisa sina synpunkter på innehåll och avgränsning samt vissa organisatoriska frågor och samordningsproblem. Dessa frågor bereds f. n. inom socialstyrelsen och under beredningsarbetet syftar man till bl. a. en decentralisering och ökad öppen vård inom den psykiatriska vården samt till en avveckling av de stora psykiatriska sjukhusen. Utskottet utgick vid behandlingen i fjol av två motioner om den psykiatriska vårdens inriktning, innehåll och organisation från att resultatet av den fortsatta beredningen i enlighet med uppgift från socialstyrelsen skulle redovisas under hösten 1976 (SoU 1975/76:34 s. 28 och 29). Så skedde emellertid inte utan denna redovisning beräknas ske först hösten 1977.
Även resultatet från en inom socialstyrelsen pågående översyn av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall kommer att redovisas hösten 1977. Vid översynen behandlas frågor om vilka psykiska sjukdomstillstånd och sjukdomar, som framdeles alltjämt skall kunna leda till tvångsomhändertagande.
Med hänsyn till att utredningsarbete avseende i motionerna 1976/77:958 och 1976/77:1107 upptagna centrala frågor sålunda kommer att redovisas under innevarande år bör motionerna inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet vill emellertid framhålla att det för den psykiatriska sjukvårdens fortsatta utveckling är angeläget att de fortsatta övervägandena utan ytterligare dröjsmål leder till riktlinjer för vårdområdets utveckling i vad avser innehåll och organisation m. m.
SoU 1976/77:26
14 Självmordsförebyggande verksamhet
I motionen 1976/77:958 (yrkandet 6) av herr Werner m. fl. (vpk) begärs snabba förbättringar av den självmordsförebyggande verksamheten innebärande att en effektiv sådan verksamhet skall upprättas inom samtliga landstingsområden och att forskning och utvecklingsarbete inom detta område bör stimuleras genom särskilda statliga insatser.
I en av Folksams sociala råd och TCO:s socialpolitiska råd förra året utgiven bok Människa i kris framhålls följande. Utbudet av service, stöd och behandling för människor i krissituationer måste göras attraktivare så att det blir en naturlig sak att söka hjälp på ett tidigt stadium då olika problem uppstår. Informationen om samhällets hjälpinsatser måste ökas och intensifieras. Samordnade jourmottagningar omfattande social och medicinsk service, stöd och behandling bör inrättas för akutmsatser. Utbildning i krisbehandling bör införas för olika personalkategorier inom sjuk- och socialvården samt för poliser m. fl. I motionen 1976/77:1104 av fru Jonäng (c) begärs på grundval av synpunkter och förslag som redovisats i boken dels utredning om orsakerna till självmord, dels skyndsamma åtgärder för akuta insatser i självmordssituationer.
Olika samhällsorgan och frivilliga organisationer gör betydande insatser för att hjälpa människor i krissituationer. Statsrådet Troedsson har i ett den 8 februari i år avgivet interpellationssvar (prot. 67 s. 23) om åtgärder för att förebygga självmord bl. a. pekat på att självmordsförebyggande verksamhet ingår som en naturlig del i den vård som bedrivs vid psykiatriska sjukhus och kliniker, psykiatriska akutmottagningar och vissa på s. k. krisintervention inriktade polikliniker samt vid psykiatriska mottagningar för studenter. Vidare har statsrådet framhållit att en förebyggande verksamhet bedrivs även av läkare och övrig sjukvårdspersonal inom andra verksamhetsområden, av personal inom social- och nykterhetsvård samt av lärare och poliser m. fl. I svaret har bl. a. även nämnts att av betydelse i detta sammanhang är den omfattande utbyggnaden av vårdcentraler inom landstingen, vilka avses bli bemannade med både allmänläkare och specialister inom olika medicinska verksamhetsområden - bl. a. barn- och ungdomspsykiatri samt allmän psykiatri - och vilka förutsätts nära samarbeta med den primärkommunala socialvården.
Här bör vidare nämnas den pågående utvecklingen inom socialvården mot att denna tar ett primärt ansvar för människornas sociala välfärd utifrån en helhetssyn, som bl. a. innebär en ökad uppmärksamhet på de miljöfaktorer som kan skapa sociala svårigheter. Detta synsätt på socialvården har socialutredningen (S 1969:29) i sitt principbetänkande (SOU 1974:39) Socialvården - mål och medel ansett böra utgöra en grundval för utredningens fortsatta arbete med lagstiftningsfrågor, vilket kommer att redovisas inom kort.
Utvecklingen inom sjukvården och socialvården innebär således att förutsättningarna ökas för att ett bättre stöd skall kunna ges människor i
SoU 1976/77:26
krissituationer. Med hänsyn härtill och till att under våren 1977 redovisning kommer att ske dels av ett inom socialstyrelsen pågående utredningsarbete om den psykiska hälsovården, dels av en av myndigheten gjord kartläggning av livshotande förgiftningstillstånd med sömnmedel och lugnande medel - varvid förekomsten av självmord och självmordsförsök särskilt skolat uppmärksammas - påkallar motionen 1976/77:958 i här behandlad del och motionen 1976/77:1104 inte någon åtgärd av riksdagen.
Utskottet hemställer
1. beträffande den psykiatriska sjukvården att riksdagen avslår motionen 1976/77:958 (yrkandet 5) och motionen 1976/ 77:1107,
2. beträffande självmordsförebyggande verksamhet att riksdagen avslår motionen 1976/77:958 (yrkandet 6) och motionen 1976/ 77:1104.
Stockholm den 14 april 1977
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Romanus (fp). Larsson i Öskevik (c), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fröken Andersson (c), fru Skantz (s)*, herrar Johnsson i Blentarp (s), Bengtsson i Göteborg (c). Nordberg (s), Leuchovius (m)*, Nilsson i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), herr Signell (s) och fru Håkansson (fp).
Ej närvarande vid betänkandets justering.
GOTAB