Med anledning av motion om den fortsatta verksamheten vid Serafimerlasarettet
SoU 1976/77:39
Socialutskottets betänkande 1976/77:39
med anledning av motion om den fortsatta verksamheten vid Serafimerlasarettet Motionen I
motionen 1976/77:702 av herr Biörck i Värmdö m. fl. (m, s, c, fp, vpk) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om att staten t. v. bör åta sig ansvaret för Serafimerlasarettets fortsatta bestånd och verksamhet.
Motionärerna påpekar bl. a. att slaten den 1 juli 1968 överlämnade Serafimerlasarettet till Stockholms stad mot bakgrund av att staden åtagit sig att före år 1976 ha uppfört ett nytt undervisningssjukhus på platsen för S:t Görans sjukhus och att medicinsk undervisning och forskning fortsättningsvis skulle få bedrivas vid Serafimerlasarettet intill dess en överflyttning till nya lokaler vid S:t Görans sjukhus kunde ske, men att staten år 1972 löst Stockholms läns landsting-som numera är sjukvårdshuvudman i Stockholm - från förpliktelserna beträffande S:t Görans sjukhus. Motionärerna påpekar vidare att hälso- och sjukvårdsförvaltningen i landstinget planerar att lägga ned Serafimerlasarettet den 1 november 1979, trots att man blivit upplyst om att detta skulle inträffa mitt i pågående utbildningskurser vid Serafimerlasarettet i medicin och kirurgi för ett nittiotal studerande vid Karolinska institutet.
Motionärerna framhåller bl. a. att Serafimerlasarettet med sina 330 vårdplatser, sina polikliniker och laboratorier fullgör en mycket betydande uppgift såväl förden medicinska och kirurgiska akutsjukvården för ett upptagningsområde omfattande 125 000 personer som för läkar-, sjuksköterske- och sjukgymnastutbildningen i Stockholm och för den medicinska forskningen vid fem institutioner, tillhörande Karolinska institutet, som utgör lasarettets kärna. Vidare framhålls att Karolinska sjukhuset står inför en stor och svår ombyggnad, som under avsevärd tid kommer att försvåra sjukvården och den medicinska undervisningen där, och att det därför kan bli önskvärt att staten åter förfogar över två undervisningssjukhus.
Motionärerna anser att staten t. v. bör återta sitt ansvar för Serafimerlasarettets fortsatta bestånd och verksamhet - i första hand genom att det tidigare träffade S:t Göransavtalet åter sätts i kraft, med de modifikationer som ändrade förhållanden kan motivera, och - om detta inte befinns möjligt - i andra hand genom att staten återtar huvudmannaskapet för Serafimerlasarettet under en med Karolinska sjukhuset gemensam ledning.
1 Riksdagen 1976177. 12 sami. Nr 39
SoU 1976/77:39
2 Nuvarande verksamhet vid Serafimerlasarettet
Serafimerlasarettet är beläget i kv. Pilträdet på Kungsholmen i Stockholm. Markytan omfattar ca 28 600 m2 och byggnadsbeståndet en volym av ca 156 000 m3. Tomten och byggnaderna ägs numera av Stockholms kommun med undantag av sjukhusets entrébyggnad med tillhörande portal, vilka ägs av staten och anses ha byggnadskulturellt värde. Stockholms läns landsting hyr vederlagsfritt Serafimerlasarettet av kommunen till 1980 års utgång.
Sjukhuset har f. n. ca 330 vårdplatser, varav ca 190 viden allmänmedicinsk klinik,ca 120videnallmänkirurgisk klinik,ca lOvid en intagningsavdelning och ca 10 vid en enhet för intensivvård. För den medicinska serviceverksamheten finns resurser inom anestesi, klinisk kemi, klinisk bakteriologi, klinisk fysiolgi, patologi och röntgen. Antalet intagna var år 1976 på var och en av nämnda kliniker ca 4 500 patienter och antalet läkarbesök i öppen vård uppgick till ca 69 000,varav nära 36 000 avsåg allmänmedicin och drygt 33 000 avsåg allmänkirurgi. Sjukhuset har ett upptagningsområde med ca 125 000 invånare.
Serafimerlasarettet är enligt avtal mellan staten och landstinget upplåtet i sin helhet för läkarutbildning vid Karolinska institutet och forskning. Läkarutbildningen vid Serafimerlasarettet omfattar bl. a. undervisning i klinisk mikrobiologi och kurser i klinisk kemi och i klinisk fysiologi för ca 90 studerande under deras tredje studieår samt utbildning i medicin under fem månader och utbildning i kirurgi under fem månader för ca 90 studerande under deras fjärde studieår. För läkarutbildningen och forskningen vid sjukhuset finns ett 40-tal tjänster på Karolinska institutets personalstat, däribland två som professor (i medicin och i kirurgi) och tre som biträdande professor (i klinisk kemi, i klinisk fysiologi och i klinisk bakteriologi). Tjänsterna som professor och biträdande professor är förenade med befattningar som överläkare hos landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd.
Antalet tjänster på hälso- och sjukvårdsnämndens stat uppgår omräknade till heltidstjänster till drygt 700 tjänster.
Även elever vid det statliga sjukgymnastinstitutet i Stockholm erhåller utbildning vid Serafimerlasarettet. Var sjätte vecka under läsåret mottas 16 elever för praktisk utbildning i medicin och kirurgi.
Lasarettet utnyttjas även för praktisk utbildning som ingår i bl. a. sjuksköterskeutbildningen.
Historik och avtal berörande Serafimerlasarettet m. m.
År 1738 beslutade Kungl. Maj:t att ett lasarett skulle anläggas i huvudstaden, vid vilket dels sjukvårdande verksamhet, dels undervisning av läkare skulle bedrivas. För ändamålet bildades en lasarettsfond genom frivilliga insamlingar samt genom vissa av Kungl. Majit anvisade inkomster. År 1749 hade fonden sådan storlek att det område på Kungsholmen i Stockholm,
SoU 1976/77:39
där Serafimerlasarettet är beläget, kunde inköpas, och år 1752 öppnades lasarettet för allmänheten med fyra sängar för invärtes sjuka och fyra sängar för utvärtes sjuka. Lasarettet ställdes under överinseende av den nyinstiftade Serafimerorden.
År 1810 beslutade Kungl. Majit att ett ”Institut till danande av skickliga fältläkare” - fr. o. m. år 1822 benämnt Karolinska mediko-kirurgiska institutet, numera Karolinska institutet - skulle inrättas i Stockholm. Institutet förlädes i Serafimerlasarettets omedelbara grannskap. I samband med att institutet år 1813 väsentligt utvidgades meddelades bestämmelser om att ”Serafimerordenslasarettet skulle vara tillgängligt för institutets elever”. Med tiden knöts Karolinska institutet allt närmare samman med Serafimerlasarettet. Sålunda kom i mitten av 1830-talet överläkarbefattningarna i medicin och kirurgi vid lasarettet att förenas med motsvarande professurer vid Karolinska institutet. Lasarettet förvaltades till år 1888 av en styrelse bestående av serafimerriddare och därefter av en särskild lasarettsdirektion. Ekonomin var från början baserad på mera tillfälliga inkomster. Så småningom började bidrag lämnas, först av staten och sedan av Stockholms stad och Stockholms läns landsting.
Med tiden blev lokalförhållandena otillfredsställande både vid Serafimerlasarettet och vid Karolinska institutet. År 1930 beslutade riksdagen (prop. 1930:232, SU 1930:197, rskr 1930:386) att ett nytt kliniskt sjukhus, benämnt Karolinska sjukhuset, samt nya lokaler för Karolinska institutets teoretiska institutioner skulle uppföras på det s. k. Norrbackaområdet i Solna. Den först uppförda enheten vid Karolinska sjukhuset (Radiumhemmet) togs i bruk år 1937 och samma år övertog staten driften av Serafimerlasarettet, som ställdes under gemensam förvaltning med Karolinska sjukhuset. Serafimerlasarettets funktion som undervisningssjukhus kom efter flyttningen av Karolinska institutet från dess omedelbara grannskap att ifrågasättas. Härvid framkom tanken att använda det av Stockholms stad drivna Sabbatsbergs sjukhus som ett andra undervisningssjukhus i Stockholm i stället för Serafimerlasarettet. År 1948 godkände riksdagen (prop. 1948:213, SU 1948:112, rskr 1948:227) vissa förordade grunder för samarbete mellan staten och Stockholms stad i fråga om ny- och ombyggnad samt drift av Sabbatsbergs sjukhus för sjukhusets användande för undervisningsändamål. Bl. a. avsågs Karolinska institutets till Serafimerlasarettet förlagda undervisningskliniker i bl. a. medicin och kirurgi med tillhörande institutioner skola överflyttas till ett nytt undervisningssjukhus vid Sabbatsbergs sjukhus, vilket förutsattes stå färdigt år 1961. Vidare godkände riksdagen ett avtal mellan staten och Stiftelsen Serafimerlasarettet, å ena sidan, samt Stockholms stad, å andra sidan, angående försäljning till staden av Serafimerlasarettets fastigheter för tillträde den 1 januari 1961.
Av olika skäl kom det nya undervisningssjukhuset vid Sabbatsbergs sjukhus inte att uppföras. Mot denna bakgrund träffades mellan företrädare
SoU 1976/77:39
för staten och staden en överenskommelse den 20 oktober 1961 angående nytt undervisningssjukhus i Stockholm m. m., enligt vilken undervisningen skulle förläggas till S:t Görans sjukhus i stället för till Sabbatsbergs sjukhus (prop. 1961:198, SU 1961:192, rskr 1961:400).
S:t Görans sjukhus skulle enligt överenskommelsen omfatta bl. a. kliniker för medicin med ca 280 vårdplatser och för kirurgi med ca 280 vårdplatser.
Samtliga i överenskommelsen angivna kliniker och anläggningar vid S:t Görans sjukhus skulle vara färdigställda senast den 31 december 1976. Staten skulle enligt överenskommelsen överlämna huvudmannaskapet för Serafimerlasarettet till staden den 1 juli 1968. Därefter skulle den medicinska utbildningen och forskningen bedrivas i oförändrad omfattning vid lasarettet tills de nya medicinska och kirurgiska klinikerna vid S:t Görans sjukhus kunde tas i bruk samt utbildningen och forskningen flyttas över från Serafimerlasarettet.
1961 års överenskommelse förutsatte, att ett nytt avtal skulle träffas om upplåtelse av S:t Görans sjukhus för undervisning och forskning, vilket skulle äga giltighet t. o. m. den 31 december 1976.
Vid träffandet av 1961 års överenskommelse förutsattes, att Serafimerlasarettet skulle komma att utnyttjas för medicinsk utbildning och forskning ytterligare en tid. Till erforderliga byggnadsåtgärder vid lasarettet skulle staden bidra med 60 % av kostnaderna. Kostnaderna för anskaffandet av utrustning i samband med byggnadsåtgärderna skulle däremot helt bestridas av staten. Överenskommelse om byggnadsåtgärder för upprustning av Serafimerlasarettet träffades med staden i juni 1963 (prop. 1963:190, SU 1963:216, rskr 1963:409). Upprustningen innebar bl. a. att akutmottagningen och en kirurgisk vårdavdelning fick helt nya lokaler, att operationsavdelningen och intensivvårdsavdelningen byggdes om, att ett par nya föreläsningssalar inrättades och att bl. a. den kirurgiska polikliniken blev föremål för fullständig ombyggnad. Upprustningen innebar i övrigt bl. a. att vårdplatsantalet minskades i de stora vårdsalarna och att nya isoleringsrum och undersökningsrum tillskapades. Upprustningen, som blev färdig år 1967, kostade totalt ca 30 milj. kr. Något senare inrättades med donationsmedel landets första hjärtinfarktsavdelning inom medicinska kliniken.
Förhandlingarmed utgångspunkt i 1961 års överenskommelse resulterade bl. a. i ett avtal den 18 oktober 1967 mellan staten och Stockholms stad om ändrat huvudmannaskap för och läkarutbildning vid Serafimerlasarettet samt i ett avtal samma dag mellan parterna angående omdaning av S:t Görans sjukhus till undervisningssjukhus, m. m., vilka avtal redovisades för riksdagen i prop. 1967:175.
Enligt avtalet om Serafimerlasarettet skulle staden från staten överta huvudmannaskapet för lasarettet den 1 juli 1968 och staden fr. o. m. samma tidpunkt upplåta lasarettet för klinisk läkarutbildning i oförändrad omfattning. Enligt 1 § i avtalet om S:t Görans sjukhus, vilket skulle gälla fr. o. m.
SoU 1976/77:39
den 1 juli 1967 t. o. m. den 31 december 1976 med automatisk förlängning om inte uppsägning skedde, upplät staden till staten för klinisk läkarutbildning samt för forskning vissa kliniker vid sjukhuset - bl. a. medicinska kliniker med ca 260 vårdplatser och kirurgiska kliniker med ca 240 vårdplatser. I en protokollsanteckning till 1 § angavs bl. a. att parterna ville gemensamt erinra om att den mellan staten och staden den 20 oktober 1961 träffade överenskommelsen angående nytt undervisningssjukhus i Stockholm m. m. innebar att pediatriska kliniken vid S:t Görans sjukhus skulle uppföras omedelbart, att övriga angivna kliniker och anläggningar vid S:t Görans sjukhus skulle vara färdigställda senast den 31 december 1976 och att undervisning och forskning skulle bedrivas vid Serafimerlasarettet i oförändrad omfattning intill dess nya medicinska och kirurgiska kliniker vid S:t Görans sjukhus kunde tas i bruk. Riksdagen bemyndigade regeringen att godkänna avtalen (SU 1968:25, rskr 1968:62).
Fr. o. m. den 1 januari 1971 inträdde Stockholms läns landsting i stället för Stockholms stad i avtalen.
På grundval av vissa förhandlingsuppdrag träffade statens förhandlingsnämnd med delegerade för Stockholms läns landstingskommun ett avtal den 7 november 1972 mellan staten och landstingskommunen om läkarutbildning i Stockholms län, vilket framlades för riksdagen i prop. 1972:144. Förhandlingsnämnden hade strävat efter att nå en enhetlig avtalsreglering, som skulle gälla för all läkarutbildning vid de kommunala sjukvårdsenheterna i Stockholms län och som skulle ansluta till vad som gällde beträffande övriga kommunala undervisningssjukhus i landet. Avtalet skulle gälla för tiden fr. o. m. den 1 juli 1972 t. o. m. den 31 december 1973, vid vilken tidpunkt även avtal om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus hos andra sjukvårdshuvudmän skulle utlöpa. Enligt 1 § punkt 3 i avtalet skulle staten och landstinget bestämma i samråd vilka enheter inom landstingets sjukvårdsorganisation som skulle tas i anspråk för läkarutbildning och i förekommande fall forskning. I en anmärkning vid denna punkt i avtalet angavs de sjukvårdsenheter som var upplåtna för läkarutbildning och i vissa fall forskning - bl. a. Serafimerlasarettet samt vid S:t Görans sjukhus barnklinikerna, psykiatriska kliniken och patologiavdelningen. Enligt 6 !j skulle avtalet bl. a. ersätta avtalet den 18 oktober 1967 angående omdaning av S:t Görans sjukhus till undervisningssjukhus m. m. I en protokollsanteckning vid 6 >; angavs att parterna var överens om att ta upp särskilda förhandlingar om tillhandahållande av resurser för läkarutbildningen och forskningen inom kommunens sjukvårdsorganisation efter det att Serafimerlasarettet inte längre står till förfogande. Riksdagen bemyndigade regeringen att godkänna avtalet (SoU 1972:43, rskr 1972:328).
1 vad avser avtalsreglering för tiden fr. o. m. den 1 januari 1974 bemyn -
SoU 1976/77:39
digade riksdagen år 1974 regeringen att godkänna bl. a. avtal mellan staten och huvudmän för kommunala undervisningssjukhus om fortsatt samarbete angående läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus (prop. 1974:93, SoU 1974:26, rskr 1974:239). Enligt ett i propositionen anmält protokoll, som förts vid förhandlingar mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus, skulle vissa angivna avtal om läkarutbildning vid kommunala undervisningssjukhus - bl. a. avtalet den 7 november 1972 om fortsatt samarbete angående läkarutbildning i Stockholms län - ersättas med avtal, som skulle i princip ha samma konstruktion som de t. o. m. den 31 december 1973 gällande avtalen och avse tiden fr. o. m. den 1 januari 1974 t. o. m. den 31 december 1976.
Det sedermera upprättade avtalet mellan staten och Stockholms läns landstingskommun om läkarutbildning och forskning i Stockholms län, vilket är dagtecknat den 14 juni 1974, godkändes av regeringen den 20 december 1974. Enligt 1 § punkt 2 bestämmer staten och landstinget i samråd vilka enheter inom landstingets sjukvårdsorganisation som skall tas i anspråk för läkarutbildning och i förekommande fall forskning. I en anmärkning vid detta stadgande i avtalet anges bland sjukvårdsenheter som är upplåtna för läkarutbildning och i vissa fall forskning Serafimerlasarettet och ovannämnda enheter vid S:t Görans sjukhus. 1 anmärkningen föreskrivs bl. a. att omdispositioner som parterna kommer överens om under avtalstiden inte skall föranleda ändring av den driftersättning som utgår till landstinget enligt avtalet. Landstinget förklarar sig i 1 § punkt 4 berett att vid planering av sjukvårdsorganisationen beakta även läkarutbildningens och forskningens behov. I 2 § punkt 2 är föreskrivet att avtalet avser klinisk utbildning som till sin omfattning beräknas motsvara ett årligt intag av ca 270 medicine kandidater. 1 en anmärkning vid denna punkt i avtalet anges att det inom Stockholmsområdet vid landstingets sjukhus och Karolinska sjukhuset skall tas emot ett årligt intag av sammanlagt ca 360 medicine kandidater att i princip fördelas med 270 kandidater på landstingets sjukhus och 90 på Karolinska sjukhuset men att vissa variationer i denna fördelning förutsätts.
I 7 ij har intagits föreskrifter om former för samråd och samordning, vilka parterna enligt ingressen i paragrafen skall iaktta för att främja samordningen av sjukvård, läkarutbildning och forskning. Enligt punkt 1 i paragrafen skall Karolinska institutet beredas tillfälle att yttra sig innan landstinget fattar beslut som berör utbildningen och forskningen. Innan Karolinska institutet fattar beslut som berör sjukvården vid upplåten enhet skall landstinget beredas tillfälle att yttra sig. Enligt punkt 2 i paragrafen äger landstinget utse högst två representanter att närvara vid sammanträden med konsistoriet eller med annan myndighet vid Karolinska institutet, som behandlar frågor som rör samarbetet mellan institutet och landstingets sjukvårdsorganisation. Karolinska institutet äger motsvarande rätt att utse högst två representanter att närvara vid sammanträden med sjukvårdsstyrelsen eller med direktion (motsvarande), under vilken upplåten enhet lyder. Representanterna äger
SoU 1976/77:39
rätt att delta i överläggningarna i frågor som direkt berör samarbetet mellan Karolinska institutet och landstingets sjukvårdsorganisation men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Nu nämnda bestämmelser i punkten 2 skall - i vad de avser ömsesidig representationsrätt - emellertid enligt en särskild föreskrift ej gälla så länge ett befintligt samarbetsorgan med representanter för universitetskanslersämbetet (numera universitets- och högskoleämbetet), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande och Karolinska institutet samt landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltning är verksamt.
I prop. 1976/77:100 (budgetpropositionen) bil. 8 har statsrådet Troedsson (s. 140) anmält att statens förhandlingsnämnd träffat en interimsöverenskommelse om fortsatt samarbete angående läkarutbildning m. m. i avvaktan på att pågående förhandlingar skall resultera i nya läkarutbildningsavtal att gälla fr. o. m. den 1 januari 1977 samt att regeringen den 15 december 1976 godkänt interimsöverenskommelsen.
Enligt interimsöverenskommelsen, vilken träffats den 24 september 1976 mellan statens förhandlingsnämnd för statens räkning och representanter för berörda sjukvårdshuvudmän, skall de t. o. m. den 31 december 1976 gällande avtalen fortsättningsvis gälla - bl. a. ovannämnda avtal med Stockholms läns landstingskommun.
Statens förhandlingsnämnd har i slutet av april i år till regeringen överlämnat protokoll från förhandlingar den 15 april 1977 med företrädare för huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus innehållande principöverenskommelse om nya avtal om läkarutbildning och forskning vid kommunala undervisningssjukhus förtiden den 1 januari 1977-den31 december 1978. De nya avtalen skall enligt principöverenskommelsen ha samma konstruktion som de hittillsvarande avtalen. Regeringen harden 28 april 1977 bl. a. medgivit att förutvarande avtal angående läkarutbildning och forskning m. m. tillämpas i enlighet med föreskrifter i förhandlingsprotokollet i avvaktan på att de nya avtalen m. m. vinner laga kraft.
Enligt hittillsvarande avtal med sjukvårdshuvudmännen om läkarutbildning och forskning tillhandahåller sjukvårdshuvudmännen personal, lokaler, utrustning, övriga nyttigheter och service för upplåtna sjukhusenheter mot statliga investerings- och driftersättningar.
Den s. k. Serafenutredningen m. m.
Regeringen uppdrog i juni 1972 åt universitetskanslersämbetet (UKÄ) att i samråd med socialstyrelsen, nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande, statens förhandlingsnämnd och Stockholms läns landstingskommun utarbeta en långsiktig plan för placeringen och inriktningen av forsknings- och utbildningsresurserna vid Serafimerlasarettet. För genom -
SoU 1976/77:39
förande av utredningsuppdraget tillsatte UKÄ i januari 1973 en utredning, som arbetade under namnet Serafenutredningen. Nyssnämnda myndigheter, utom förhandlingsnämnden, samt Karolinska institutet var representerade i utredningen. Med förhandlingsnämnden skedde samråd under utredningsarbetets gång.
Serafenutredningen avgav i januari 1974 till UKÄ betänkandet (UKÄrapport 1974:2) Framtida förläggning av Serafimerlasarettets utbildningsoch forskningsresurser.
Serafenutredningen arbetade med två alternativ för tidpunkten för flyttningen av utbildnings- och forskningsresurserna vid Serafimerlasarettet, ett kortsiktigt och ett mer långsiktigt alternativ, nämligen åren 1976-1977 respektive åren 1981-1983. Det första alternativet ansågs vara det tidigaste möjliga och det andra hade valts med hänsyn till pensionsavgången för professorn i medicin vid lasarettet och professorn i kirurgi vid Huddinge sjukhus. Utbildningen i medicin och kirurgi vid Serafimerlasarettet föreslogs förlagd till Danderyds sjukhus. Beträffande utbildningen i klinisk kemi och klinisk fysiologi föreslog utredningen att denna förlädes till något eller några av S:t Eriks, S:t Görans och Sabbatsbergs sjukhus. Forskningsresurserna föreslog utredningen koncentrerade till de två stora undervisningssjukhusen, karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus.
Efter remissbehandling överlämnade UKÄ Serafenutredningens betänkande till regeringen med skrivelse i september 1974. UKÄ föreslog bl. a. (1) att principbeslut skulle fattas om att såväl utbildnings- som forskningsresurserna vid Serafimerlasarettet skulle överflyttas till Danderyds sjukhus vid den tidpunkt då erforderliga lokaler kunde ställas till förfogande där, vilket beräknades bli fallet under åren 1976-1977, samt (2) att statens förhandlingsnämnd skulle få i uppdrag att uppta för förslagets genomförande erforderliga förhandlingar med Stockholms läns landsting.
UKÄ anförde bl. a. följande.
Enligt UKÄ:s mening bör den medicinska utbildningen så långt möjligt såväl lokal- som verksamhetsmässigt ha nära kontakt med forskningen för att utbildningens kvalitet skall kunna hållas på hög nivå. Även för forskningen och forskarutbildningen är sambandet med grundutbildningen av vikt. UKÄ kan här stödja sig på samtliga medicinska fakulteters yttranden över U 68. Olika former för denna anknytning kan givetvis tänkas. Fakulteten vid karolinska institutet har emellertid i föreliggande ärende uttalat att, om samhällsekonomiska eller sjukvårdsorganisatoriska förutsättningar för ett tredje undervisningssjukhus saknas, fördelama med en samordning av tillgängliga kliniska forskningsresurser till befintliga undervisningssjukhus väger över de negativa effekterna som grundutbildningen får erfara om den mer permanent separeras från forskningen. UKÄ delar inte denna uppfattning. UKÄ anser inte att sammanförandet i gemensamma institutioner eller institutionsgrupper - på sätt utredningen föreslår - av utbildnings- och forskningsresurserna vid karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus med utbildningsresurserna vid sjukhus med enbart grundutbildning
SoU 1976/77:39
är tillfyllest för att bevara det önskade sambandet.
UKÄ förordar att den vid Serafimerlasarettet bedrivna utbildningen överflyttas till Danderyds sjukhus, där lokaler torde kunna bli tillgängliga inom de närmaste åren och att forskningsresurserna vid lasarettet används för att - i enlighet med vad nyss sagts - skapa ett tredje, ”partiellt” undervisningssjukhus. Utredningen ger inte tillräckligt underlag för ett ställningstagande till huruvida Danderyds sjukhus har förutsättningar att kunna komma i fråga för en sådan utveckling. Med hänsyn till ledigblivande lokaler vid sjukhuset och möjligheterna till överflyttning av forskningsresurserna vid Serafimerlasarettet bör enligt UKÄ:s bedömning goda möjligheter föreligga för detta. Om Danderyds sjukhus mot förmodan inte har erforderliga förutsättningar, bör möjligheterna vid Södersjukhuset, där läkarutbildning i flertalet av de nu aktuella ämnena meddelas, undersökas.
Regeringen har ännu inte fattat beslut med anledning av nämnda två förslag av UKÄ.
Det i 1974 års avtal om läkarutbildning och forskning i Stockholms län (se s. 6 och 7) nämnda samarbetsorganet - samarbetsnämnden KI/HSN - beslutade i mars 1976 att en utredning med representanter för Karolinska institutet och landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd skulle göras beträffande konsekvenserna av en nedläggning av Serafimerlasarettet. I maj 1976 överenskom man inom samarbetsnämnden att en arbetsgrupp med tre representanter för Karolinska institutet, en representant för nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande samt tre representanter för landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltning skulle utreda konsekvenserna av och framlägga förslag till förläggning av utbildningen i samband med en nedläggning av Serafimerlasarettet. Samarbetsnämnden KI/HSN avvecklades dock med utgången av december 1976. Den av nämnden tillsatta arbetsgruppen fortsätter emellertid sitt arbete. Inom arbetsgruppen, i vilken bitr. professorn vid Karolinska institutet Arne Ljungqvist är ordförande, överväger man att föreslå en flyttning av läkarutbildningen vid Serafimerlasarettet till Danderyds sjukhus.
Behandlingen inom Stockholms läns landsting av frågan om nedläggning av Serafimerlasarettet
Stockholms läns landsting beslutade i maj 1975 uppdra åt landstingets förvaltningsutskott och nämnder att i det fortsatta detaljplanearbetet tillämpa en flerårsbudget för åren 1976-1980, vari förutsattes att Serafimerlasarettet skulle nedläggas i slutet av år 1979.
Landstinget fattade i september 1976 ett motsvarande beslut beträffande en flerårsbudget för åren 1977-1981. I denna flerårsbudget angavs bl. a. följande.
SoU 1976/77:39
10 Serafimerlasarettet med 350 vårdplatser läggs ner 1979. Samtidigt tillkommer dock sammanlagt 555 långvårdsplatser vid olika enheter och akutvårdsresurser vid Huddinge sjukhus. Den medicinska servicen och den öppna vård som f. n. finns vid Serafimerlasarettet kommer att ersättas med resursförstärkningar på andra ställen. En särskild utredning kommer att pröva till vilka andra vårdändamål sjukhusets tomt och byggnader kan användas när akutsjukvården avvecklas.
Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd beslutade den 19 april i år att ett av hälso- och sjukvårdsförvaltningen utarbetat förslag till Driftplan 77 - omfattande förslag beträffande verksamhetsutvecklingen under åren 1977-1983 - med vissa justeringar får ligga till grund för det fortsatta sjukvårdsplaneringsarbetet och att härvid föreslagna åtgärder och förändringar skall inarbetas i förslag till flerårsbudget för åren 1978-1982. 1 Driftplan 77 förutsätts att Serafimerlasarettet skall läggas ned den 1 november 1979. Av sjukhusets ca 310 vårdplatser förutsätts ca 100 vårdplatser för allmänmedicinsk vård och ca 50 vårdplatser för allmänkirurgisk vård skola ersättas genom vissa omdispositioner m. m. vid andra sjukhus. Som aktuella sjukhus därvidlag anges Danderyds sjukhus, Sabbatsbergs sjukhus, Huddinge sjukhus, S:t Eriks sjukhus, Nacka sjukhus och Löwenströmska sjukhuset. Vidare förväntas en ökning med ca 170 akutvårdsplatser under tiden november 1979—april 1980 vid Huddinge sjukhus komma att underlätta placeringen av personal. Dessutom konstateras att det enligt gällande flerårsbudget för åren 1977-1981 kommeratt skeen kraftig utbyggnad inom sjukvårdsområdet av såväl den öppna vården som den somatiska långtidssjukvården. Ca 900 långtidsvårdsplatser beräknas tillkomma under år 1979. Denna utbyggnad tillsammans med tillskapandet av ersättningsplatser enligt det ovan anförda bedöms möjliggöra att den förväntade vårdefterfrågan i samband med Serafimerlasarettets nedläggning kan tillgodoses.
I ett förslag till flerårsbudget för åren 1978-1982, som landstingets hälsooch sjukvårdsnämnd skall ta ställning till under innevarande månad, anges bl. a. att det vid detaljplaneringen för avveckling av akutsjukvården vid Serafimerlasarettet får prövas om tidpunkten för sjukhusets nedläggning skall justeras till den 1 januari 1980.1 förslaget beräknas bl. a. för Danderyds sjukhus vissa investeringskostnader för lokaler för den läkarutbildning som bedrivs vid Serafimerlasarettet m. m.
Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd tillsatte i april 1976 en förtroendemannautredning - utredningen om Serafimerlasarettet - med uppgift att pröva möjligheten att även efter år 1980, då landstingets rätt enligt avtal med Stockholms kommun att vederlagsfritt disponera Serafi meri asarettets tomt och byggnader upphör, använda tomten och byggnaderna för vårdändamål. Till ledamöter i utredningen utsågs företrädare för landstinget, kommunen och personalorganisationer. Utredningen om Serafimerlasarettet tillsatte i sin tur i februari i år en expertgrupp med företrädare från berörda
SoU 1976/77:39
förvaltningar inom landstinget och kommunen med uppgift att framlägga ett konkret förslag till användning av Serafimerlasarettets tomt och byggnader då akutsjukvården vid sjukhuset avvecklats. Expertgruppen häri mars i år avgivit rapporten Förslag till användning av Serafimerlasarettets tomt och byggnader. Expertgruppen föreslår att följande verksamheter för vårdändamål etableras på Serafimerlasarettets tomt och en angränsande tomt, då akutsjukvården vid sjukhuset avvecklats, nämligen (1) ett bostadshotell för pensionärer med 174 lägenheter för ca 265 boende, (2) en sjukhemsenhet med 144 vårdplatser, (3) en större vårdcentral samt (4) ett barndaghem. För bostadshotellet och sjukhemsenheten krävs enligt expertgruppen nya byggnader, medan vårdcentralen och barndaghemmet förutsätts kunna inrymmas i befintliga byggnader. Kostnaderna för erforderliga nybyggnader och ombyggnader uppskattas till ca 100 milj. kr. Utredningen om Serafimerlasarettet anslöt sig till expertgruppens förslag, varefter hälso- och sjukvårdsnämnden den 26 april i år bl. a. har beslutat uppdra åt hälso- och sjukvårdsförvaltningen att inarbeta utredningsförslaget i förslaget till flerårsbudget för åren 1978-1982.
Utskottet
Serafimerlasarettet, som är beläget på Kungsholmen i Stockholm, började sin verksamhet år 1752. Vid lasarettet, som tillkom genom vissa av Kungl. Maj:t anvisade inkomster och genom penninginsamlingar, skulle bedrivas dels sjukvårdande verksamhet, dels undervisning av läkare. I början av 1810-talet inrättades i Serafimerlasarettets omedelbara grannskap ett särskilt institut för utbildning av läkare, som blev grunden till Karolinska institutet och som utnyttjade Serafimerlasarettet för utbildningen. 1 mitten av 1830- talet förenades överläkarbefattningarna i medicin och kirurgi vid lasarettet med motsvarande professurer vid Karolinska institutet, en anknytning som fortfarande består. Med tiden blev emellertid lokalförhållandena otillfredsställande såväl vid Serafimerlasarettet som vid Karolinska institutet. För Karolinska institutet uppfördes därför på 1930-talet nya byggnader på Norrbackaområdet i Solna och i institutets grannskap ett nytt undervisningssjukhus, Karolinska sjukhuset, vars först uppförda enhet togs i bruk år 1937. Samma år övertog staten driften av Serafimerlasarettet som ställdes under gemensam förvaltning med Karolinska sjukhuset. Serafimerlasarettets funktion som undervisningssjukhus kom efter flyttningen av Karolinska institutet att ifrågasättas, och tanken uppkom att läkarutbildningen vid Serafimerlasarettet skulle flyttas till ett nytt undervisningssjukhus som skulle uppföras vid Sabbatsbergs sjukhus. Detta drevs av Stockholms stad. Riksdagen godkände år 1948 grunder för samarbete mellan staten och Stockholms stad i fråga om ny- och ombyggnad samt drift av Sabbatsbergs sjukhus för sjukhusets användande för undervisningsändamål. Vidare godkändes ett avtal mellan staten och Stiftelsen Serafimerlasarettet, å ena sidan, samt Stockholms stad, å andra sidan, varigenom Serafimerlasarettets fastigheter
SoU 1976/77:39
försåldes till staden. Det nya undervisningssjukhuset skulle stå färdigt den 1 januari 1961 då staden också skulle tillträda Serafimerlasarettet (prop. 1948:213, SU 1948:112, rskr 1948:227).
Av olika skäl kom det nya undervisningssjukhuset vid Sabbatsbergs sjukhus inte att uppföras. Mot denna bakgrund träffades i oktober 1961 mellan företrädare för staten och staden en överenskommelse angående nytt undervisningssjukhus i Stockholm m. m. Överenskommelsen innebar bl. a. att läkarutbildningen skulle förläggas till S:t Görans sjukhus - i stället för till Sabbatsbergs sjukhus - i kliniker och anläggningar vilka skulle vara färdigställda vid S:t Görans sjukhus senast den 31 december 1976 samt att huvudmannaskapet för Serafimerlasarettet skulle överlämnas till staden först den 1 juli 1968. 1961 års riksdag bemyndigade Kungl. Maj:t att godkänna överenskommelsen (prop. 1961:198, SU 1961:192, rskr 1961:400). På grundval av överenskommelsen träffades sedermera - år 1967 - särskilda avtal mellan staten och Stockholms stad om ändrat huvudmannaskap för och läkarutbildning vid Serafimerlasarettet samt angående omdaning av S:t Görans sjukhus till undervisningssjukhus, m. m. (prop. 1967:175, SU 1968:25, rskr 1968:62). Enligt avtalet om Serafimerlasarettet skulle staden från staten överta huvudmannaskapet för lasarettet den 1 juli 1968 och staden fr. o. m. samma dag upplåta lasarettet för klinisk läkarutbildning i oförändrad omfattning. Enligt avtalet om S:t Görans sjukhus, vilket skulle gälla under tiden den 1 juli 1967-den 31 december 1976, skulle bl. a. medicinska och kirurgiska kliniker upplåtas för klinisk läkarutbildning och forskning. 1 en protokollsanteckning i avtalet erinrades om att 1961 års överenskommelse bl. a. innebar att nämnda kliniker skulle vara färdigställda senast den 31 december 1976 och att undervisning och forskning skulle bedrivas vid Serafimerlasarettet i oförändrad omfattning intill dess nya medicinska och kirurgiska kliniker vid S:t Görans sjukhus kunde tas i bruk.
Redan år 1972 kom emellertid 1967 års avtal om S:t Görans sjukhus att ersättas av ett avtal om läkarutbildning i Stockholm mellan staten och Stockholms läns landstingskommun, som den 1 januari 1971 övertagit huvudmannaskapet för sjukvården i Stockholms stad (prop. 1972:144, SoU 1972:43, rskr 1972:328). Avtalet, som skulle gälla under åren 1972 och 1973, tillkom bl. a. för att man skulle få en avtalsreglering, som var enhetlig för all läkarutbildning vid de kommunala sjukvårdsenheterna i Stockholms län och som anslöt sig till vad som gällde beträffande läkarutbildning och forskning vid kommunala undervisningssjukhus inom andra sjukvårdsområden. Enligt avtalet skulle staten och landstinget i samråd bestämma vilka enheter inom landstingets sjukvårdsorganisation som skulle tas i anspråk för läkarutbildning och i förekommande fall forskning. Bland sjukhus som var upplåtna för detta ändamål angavs bl. a. Serafimerlasarettet samt vissa kliniker m. m. vid S:t Görans sjukhus, dock ej medicinska och kirurgiska kliniker vid sjukhuset. 1 en protokollsanteckning angavs att parterna var överens om att särskilda förhandlingar om tillhandahållande av resurser
SoU 1976/77:39
för läkarutbildningen och forskningen inom kommunens sjukvårdsorganisation skulle tas upp efter det att Serafimerlasarettet inte längre stod till förfogande.
1972 års avtal ersattes år 1974 av ett avtal för åren 1974-1976 (prop. 1974:93. SoU 1974:26, rskr 1974:239). Detta avtal skall enligt en nyligen träffad principöverenskommelse ersättas av ett avtal för åren 1977 och 1978. Principöverenskommelsen bereds f. n. inom regeringskansliet. 1974 års avtal överensstämmer i huvuddrag med 1972 års avtal i den del som ovan redovisats. Den nämnda protokollsanteckningen återfinns dock inte i 1974 års avtal. Det nya avtalet skall enligt principöverenskommelsen i princip ha samma konstruktion som 1974 års avtal.
Landstinget tillhandahåller enligt läkarutbildningsavtalen personal, lokaler, utrustning, övriga nyttigheter och service för upplåtna enheter mot statliga investerings- och driftersättningar.
Serafimerlasarettet har f. n. ca 190 vårdplatser vid en allmänmedicinsk klinik och ca 120 vårdplatser vid en allmänkirurgisk klinik. Vid lasarettet finns bl. a. tre centrallaboratorier, nämligen ett klinikskt kemiskt, ett kliniskt bakteriologiskt och ett kliniskt fysiologiskt. Nämnda kliniker leds - som nämnts ovan - av professorer vid Karolinska institutet som tillika är överläkare vid sjukhuset och laboratorierna av biträdande professorer vid institutet som också är överläkare vid sjukhuset. Varje år tas ca 90 medicine kandidater emot för utbildning i medicin och kirurgi samt lika många för utbildning vid laboratorierna.
Stockholms läns landsting har beslutat att en utgångspunkt för budgetarbetet inom landstinget skall vara att den nuvarande verksamheten vid Serafimerlasarettet skall läggas ned under år 1979. Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd har angivit tidpunkten för nedläggningen till den 1 november 1979, dock med möjlighet till senareläggning till den 1 januari 1980. I en utredning - i vilken ingått företrädare för landstinget och Stockholms kommun - har det föreslagits att ett bostadshotell, ett sjukhem, en vårdcentral och ett barndaghem skall inrättas i Serafimerlasarettets byggnader, i nybyggnader på lasarettstomten och på en angränsande tomt.
I motionen 1976/77:702 av herr Biörck i Värmdö m. fl. (m, s, c, fp, vpk) påpekas bl. a. att en nedläggning av Serafimerlasarettet den 1 november 1979 skulle inträffa mitt under pågående kurser i medicin och kirurgi för studerande vid Karolinska institutet och därigenom vara oläglig. Motionärerna påpekar vidare bl. a. att Karolinska sjukhuset står inför en stor och svår ombyggnad, som under avsevärd tid kommer att försvåra sjukvården och den medicinska undervisningen där, och att det därför kan bli önskvärt att staten åter förfogar över två undervisningssjukhus i Stockholm. Härutöver framhålls bl. a. att Serafimerlasarettet har en betydelsefull uppgift i den medicinska och kirurgiska akutsjukvården. Motionärerna begär att staten tills vidare tar ansvaret för Serafimerlasarettets fortsatta bestånd och verksamhet i första hand genom att 1967 års avtal om S:t Görans sjukhus
Soll 1976/77:39
åter sätts i kraft med de modifikationer som ändrade förhållanden kan motivera och - om detta inte är möjligt - i andra hand genom att staten återtar huvudmannaskapet för Serafimerlasarettet och ställer det under en med Karolinska sjukhuset gemensam ledning.
Under 1960-talet inriktades reformarbetet på sjukvårdsområdet bl. a. på att få en gemensam huvudman för sjukvårdens olika grenar. Ett led i detta reformarbete var överförandet år 1963 av provinsialläkarväsendet till landstingen, ett annat var landstingens övertagande år 1967 av huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjukvården och vården av epileptiker. Ett enhetligt huvudmannaskap har ansetts ge möjligheter till en förbättrad planering av utbyggnaden inom sjukvården och en mera långtgående integration av olika vårdområden och vårdformer. För de kvarvarande statliga sjukhusen - Karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala - har man strävat mot en samordning med verksamheten hos Stockholms läns landsting och Uppsala läns landsting. Ett återförande av Serafimerlasarettet under statligt huvudmannaskap skulle strida mot den utveckling som här angetts och kan därför inte tillstyrkas av utskottet.
Den kliniska utbildningen av läkare och den kliniska forskningen i vårt land bedrivs till övervägande del vid kommunala undervisningssjukhus på grundval av samarbetsavtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. En grundläggande princip i dessa avtal, som innebär att sjukvårdshuvudmännen mot vissa ersättningar ställer personal, lokaler och utrustning m. m. till förfogande för utbildnings- och forskningsändamål, är att staten och sjukvårdshuvudmännen i samråd bestämmer vilka sjukvårdsenheter som skall tas i anspråk för läkarutbildningen och forskningen. Utskottet anser sig ha anledning räkna med att den strävan till samförstånd som hitintills ådagalagts, då det gäller att tillgodose läkarutbildningens och forskningens behov, kommer att prägla även de förhandlingar som krävs för en flyttning av läkarutbildningen och forskningen från Serafimerlasarettet. Enligt utskottets mening är en förutsättning för att Serafimerlasarettet skall kunna läggas ned att likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning kan beredas på annat håll inom sjukvårdsområdet. Ett alternativ som bör övervägas är den av motionärerna aktualiserade lösningen med en överflyttning av verksamheten till S:t Görans sjukhus. Då frågan om hur den läkarutbildning och forskning som nu bedrivs vid Serafimerlasarettet skall tryggas i framtiden är en fråga som i enlighet med det anförda måste lösas genom förhandlingar mellan staten och Stockholms läns landsting erfordras f. n. inte någon åtgärd av riksdagen med anledning av motionen 1976/77:702.
Utskottet hemställer
att riksdagen avslår motionen 1976/77:702.
Stockholm den 17 maj 1977
På socialutskottets vägnar GABRIEL ROMANUS
SoU 1976/77:39
15 Närvarande: herrar Romanus (fp), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s)*, fru Skantz (s), herrar Johnsson i Blentarp (s)*, Bengtsson i Göteborg (c)*, Nilsson i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), fru Swartz (fp), fru Tillander (c), herr Biörck i Värmdö (m), fröken Öhrsvik (s), fru Mårtensson (s), herrar Magnusson i Nennesholm (c) och Ingemund Bengtsson i Varberg (s)*.
Ej närvarande vid betänkandets justering.
GOTAB 53953 Slockholm 1977