Med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård
SoU 1976/77:6
Socialutskottets betänkande 1976/77:6
med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård Motionsyrkandena I
motionen 1975/76:270 av herr Hermansson m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandet 1), att riksdagen beslutar att hos regeringen hemställa att den tar initiativ till en översyn av mödrahälsovården i syfte att ge denna en ökad beredskap till att ge behövande kvinnor psykisk och social hjälp, innebärande
1) att personaltätheten får sådana dimensioner att reella möjligheter skapas för samtal mellan läkare och gravida kvinnor samt mellan barnmorskor och gravida kvinnor,
2) att psykolog- och socialarbetartjänster inrättas på varje mödravårdscentral och BB för att möjliggöra för mödrahälsovården att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet,
3) att samarbetet utvidgas mellan mödravårds-och barnavårdscentralerna.
Yrkandet 2 i motionen, som avser storleken av de resurser som bör anslås
till upplysningsverksamhet om kontraceptiva metoder i syfte att eliminera oönskade graviditeter, har behandlats av utskottet i det av riksdagen godkända betänkandet SoU 1975/76:39.
I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen måtte uttala
1) att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsklinikerna dygnet runt,
2) att planläggning skall ske för paracervikal- och pudendusblockadernas samt epiduralanestesins införande vid kvinnoklinikerna.
3) att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag behärskar de metoder som leder till effektiv smärtlindring ges reell möjlighet att utöva dessa,
4) att läkare på förlossningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande praktiskt handleda barnmorskorna i dessa metoder,
5) att förutsättningar skapas för att psykoprofylaxmetoden skall ingå i mödravårdscentralernas mödraundervisning,
6) att utvärdering sker av de metoder som ger möjlighet till planerade dagtidsförlossningar,
7) att en samlad översyn företas över erforderliga initiativ för att riksdagens principbeslut från 1971 skall kunna förverkligas.
1 motionen 1975/76:763 av herr Wijkman (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder som syftar till att riksdagens år
1 Riksdagen /P76/77 12 sami Sr 6
SoU 1976/77:6
1971 antagna principuttalande om smärtlindring vid förlossning kan infrias utan att inkräkta på förlossningsvårdens decentralisering.
I motionen 1975/76:1288 av fru Olsson i Hölö (c) hemställs att riksdagen uttalar att erforderliga initiativ tas för att förverkliga riksdagens principbeslut från år 1971 angående smärtfri förlossning.
I motionen 1976/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen ges i uppdrag
att
1) redovisa i vilken utsträckning riksdagens principbeslut om smärtlindring vid förlossning har förverkligats,
2) lägga fram förslag till erforderliga åtgärder för att smärtlindring vid förlossning skall kunna erbjudas enligt riktlinjerna i motionen och en tidsplan för detta,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om nedläggning av små BB.
Mödrahälsovården
Motionerna
I motionen 1975/76:270 av herr Hermansson m. fl. (vpk) anförs sammanfattningsvis att mödrahälsovården måste förändras så, att den rent kroppsligt inriktade vården kompletteras med en psykisk och social vård, och att det är viktigt att ett vidgat samspel mellan mödrahälsovården och barnhälsovården utvecklas.
Motionärerna anför bl. a. att psykiska störningar under graviditeten och närmast efter förlossningen har kunnat konstateras i olika undersökningar och att de resultat som framkommit i de senaste undersökningarna visar att samhället för att hjälpa gravida kvinnor måste anslå resurser för en förbättrad och delvis annorlunda mödravård. Motionärerna framhåller bl. a. att dagens mödravård är ensidigt kroppsligt inriktad och ger bara en tillfredsställande somatisk vård samt att på grund av personalbrist och därmed sammanhängande tidsbrist jämte en kroppsligt inriktad utbildning det finns mycket små möjligheter att i dag hjälpa gravida kvinnor, som har psykiska eller sociala problem som uppstått i samband med graviditet.
Genom att ge ett större stöd under de tre första månaderna av graviditeten skulle, sägs det, kvinnor som befinner sig i svåra situationer kunna ges en adekvat hjälp. I mödraförberedelsen bör också ingå individuell rådgivning, sägs det vidare. Motionärerna påpekar att om psykologer och socialarbetare kunde knytas till mödrahälsovården och till förlossningsvården, skulle man t. ex. ha möjlighet att spåra upp de s. k. riskfallen under graviditeten, ge undervisning till personal vid mödra- och förlossningsvården, utföra intervjuer av förlösta kvinnor samt hjälpa de kvinnor som under och efter förlossningen har psykiska och sociala problem.
SoU1976/77:6
3 I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk), vari bl. a. framförs en rad förslag som syftar till att öka möjligheterna till smärtlindring vid förlossning, anförs bl. a. att den s. k. psykoprofylaxmetoden, som bygger på avslappning och speciella andningsövningar, borde kunna erbjudas alla gravida kvinnor inom ramen för mödraundervisningen. Motionärerna påpekar emellertid att eftersom denna metod bygger på många osäkra variabler metoden inte får ses som ett alternativ som utesluter kemiska smärtlindringsmetoder utan som ett komplement till dessa.
Organisationen av mödrahälsovården m. m.
Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normal reglemente för mödraoch barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1969:39) skall varje landsting och kommun utanför landsting inom sitt sjukvårdsområde tillhandahålla en organisation med huvudsaklig uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar samt hos barn intill skolåldern. Föreskrifterna i normalreglementet innebär bl. a. följande.
Mödra- och barnhälsovården skall lämnas utan kostnad för den enskilde.
Mödrahälsovården meddelas vid lokala centraler, mödravårdscentraler, vilka förestås av läkare och vid vilka läkare samt barnmorskor eller distriktssköterskor med mödravårdsutbildning medverkar i vården.
Mödrahälsovården omfattar dels förvärd, dvs. vården av kvinnan under havandeskapet, dels eftervård, dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (i allmänhet de tolv första veckorna), och dels preventivmedelsrådgivning.
Syftet medförvården är att meddela den blivande modern erforderlig hälsovård och därigenom även minska riskerna för missfall och förtidsbörd samt förebygga sjukdomar, skador och missbildningar hos barnet.
Under förvården bör kvinnan ges möjlighet att bereda sig för förlossningen genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning.
Vid behov ges kvinnan råd och hjälp i personliga och sociala frågor samt eventuell anvisning om ytterligare samhällshjälp. Kvinnan skall även ges råd och anvisningar i fråga om lämplig kost och livsföring under och efter graviditeten. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas de unga och de ensamstående mödrarna.
Barnmorska vid mödravårdscentral och distriktssköterska med mödravårdsutbildning skall bl. a. bedöma behovet av hembesök, därvid i första hand förstföderskor och ensamstående blivande mödrar bör komma i fråga, leda mödraundervisningen, lämna råd och anvisningar i frågor som rör graviditeten och förlossningen samt samarbeta med och vid behov hänvisa till vederbörliga samhällsorgan, som bedriver verksamhet av betydelse för den blivande eller nyblivna modern.
1* Riksdagen 1976/77 12 sami. Nr 6
SoU 1976/77:6
4 Barnhälsovården meddelas enligt normalreglementet vid lokala centraler, barnavårdscentraler, och skall vara inriktad på bedrivande av en fullständig hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamhet i fråga om alla barn från födelsen intill skolåldern.
Mödra- och barnhälsovården bör enligt normalreglementet i erforderlig utsträckning samordnas med andra grenar inom öppen och sluten vård, och ett utbyte av medicinska data och andra uppgifter av betydelse för vården av den enskilda patienten bör därför ske mellan mödravårdscentralen och det sjukhus där förlossningen är avsedd att äga rum.
Sådana informationer bör också utbytas mellan sjukhuset, där nedkomsten skett, och vederbörande barnavårdscentral, liksom även mellan sjukhuset och eljest i det särskilda fallet eventuellt berörd klinik eller specialistmottagning.
På mödra- och barnavårdscentralerna bör finnas lämpligt material för information och undervisning.
1 ett särskilt cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar angående mödraundervisning (MF 1969:63). Däri framhålls bl. a. att i mödragymnastiken bör ingå bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.
Med anledning av ett av Kungl. Majit åt socialstyrelsen givet uppdrag att meddela en vägledande information till sjukvårdshuvudmännen om ett enhetligt förfarande vid anmälan av nyfödda barn till barnavårdscentral och mödravårdscentral har socialstyrelsen i juni 1972 utfärdat ett cirkulär angående formulär till journaler inom mödrahälsovård, förlossningsvård och barnhälsovård samt till medicinskt födelsemeddelande (MF 1972:20). Dessa journaler och det medicinska födelsemeddelandet har ett inbördes sammanhang. Kopia av journalen inom mödrahälsovården skall överlämnas till förlossningsavdelningen. På förlossningsavdelningen skall bl. a. upprättas ett medicinskt födelsemeddelande, som skall innehålla väsentliga data från mödrahälsovården och förlossningsvården, nämligen en sammanfattande bedömning av vad som inträffat under graviditet, födelse och nyföddhetsperiod, kompletterad med uppgifter om genetiska och sociofamiljära faktorer samt riskvärdering av inträffad skada och ev. framtida funktionsstörning. Kopior av det medicinska födelsemeddelandet skall tillställas mödravårdscentralen, barnavårdscentralen och socialstyrelsen.
Utredningar
Inom socialstyrelsen har under de senaste åren genomförts ett utredningsarbete om vårdstrukturen. I ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet, förslag till ett principprogram, som hösten 1973 framlades för socialstyrelsens styrelse gjordes en sammanfattning och sammanvägning
SoU 1976/77:6
av utredningsarbetet om vårdstrukturen, och i betänkandet gavs bl. a. ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Utredningsarbetet om vårdstrukturen har vidare redovisats i särskilda betänkanden om olika grenar av sjukvården. År 1973 avgavs sålunda ett betänkande om förlossningsvårdens organisation.
Efter remissbehandling av betänkandet Hälso- och sjukvård inför 80-talet och vissa andra betänkanden m. m. om vårdstrukturfrågor beslutade socialstyrelsen i september 1975 att redovisa ett principprogram rörande vårdstrukturen inom hälso- och sjukvården inför 1980-talet, vilket publicerats som nr 1976:1 i serien Socialstyrelsen anser. Principprogrammet, vilket överlämnats till chefen för socialdepartementet, är avsett att utgöra underlag för den sjukvårdspolitiska debatten och att ge information till politiska beslutsfattare såväl på riksnivå som hos sjukvårdshuvudmännen. Vidare skall principprogrammet utgöra underlag vid prövning av olika strukturfrågor inom socialstyrelsen samt utgöra basen för fortsatta detaljutredningar i struktur- och program frågor.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 1980-talet rekommenderas att hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement, som benämns primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården, som primärt skall svara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och som skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och sjukhem, avses omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Länssjukvården skall svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Länssjukvården skall bedrivas vid länssjukhus och i viss utsträckning vid länsdelssjukhus. Regionsjukvården skall ansvara för det (åtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött.
Till kompletering av ovannämnda utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation har socialstyrelsen i oktober 1975 påbörjat en utredning om mödrahälsovårdens innehåll och organisation. Under utredningsarbetet skall bl. a. behandlas frågor om det medicinska, det psykologiska och det sociala vårdinnehållet samt frågor om föräldraundervisning. Utredningsarbetet beräknas komma att redovisas hösten 1977.
Inom socialstyrelsen har vidare våren 1976 påbörjats en utredning om barnhälsovårdens organisation och innehåll, varunder bl. a. skall behandlas frågan om en bättre samordning av mödrahälsovården och barnhälsovården. Utredningsarbetet beräknas komma att redovisas under våren 1978.
SoU 1976/77:6
6 Den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen (S 1973:07) skall bl. a. göra en övergripande utredning rörande föräldrautbildning. Barnomsorgsgruppen, som bl. a. skall pröva att anknyta föräldrautbildning och föräldrainformation till landstingens organisation för förebyggande mödra- och barnavård, har i september 1975 till chefen för socialdepartementet avgivit betänkandet (SOU 1975:87) Samverkan i barnomsorgen, vilket bl. a. innehåller ett diskussionskapitel om föräldrautbildning, som skall utgöra underlag för utredningens fortsatta överväganden om föräldrautbildning. Barnomsorgsgruppen bedriver viss försöksverksamhet med föräldrautbildning.
År 1975 tillkallade socialministern en utredning om en ny lagstiftning för hälso- och sjuk\’ården med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården.
Tidigare riksdagsbehandling
1 två år 1975 väckta motioner togs upp frågor om ökade personella och materiella resurser m. m. inom mödrahälsovården. Bland annat föreslogs inrättande av psykologtjänster inom mödrahälsovården mot bakgrund av påpekanden om att mödrahälsovården måste förändras, så att den rent kroppsliga vården kompletterades med en psykisk och social vård. Socialutskottet inhämtade yttranden över motionerna från socialstyrelsen och Landstingsförbundet.
Socialstyrelsen delade uppfattningen att ökad uppmärksamhet borde ägnas sociala och psykologiska riskfaktorer under graviditeten och en förbättrad psykologisk omvårdnad av blivande och nyblivna föräldrar. Styrelsen anförde bl. a. att dessa aspekter skulle komma att särskilt uppmärksammas i utredningen om mödrahälsovårdens framtida organisation och innehåll.
Landstingsförbundet framhöll bl. a. att de förslag som framförts i motionerna överensstämde med den utveckling som skedde inom mödrahälsovården.
På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975/76:14 avslog riksdagen motionerna. Utskottet hänvisade till att de i motionerna upptagna frågorna omfattades av den av socialstyrelsen påbörjade utredningen om mödrahälsovårdens innehåll och organisation.
Förlossningsvården
Motionerna
1 motionerna erinras om riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring vid förlossning, därvid socialutskottet i det av riksdagen god -
SoU 1976/77:6
kända betänkandet SoU 1971:40 bl. a. uttalade att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt.
I motionen 1975/76:444 av fru Lantz m. fl. (vpk) anförs i fråga om användningen i Sverige av metoder för smärtlindring vid förlossning som ger s. k. effektiv smärtlindring - paracervikal-, pudendus- och epiduralblockaderna - att år 1974 endast 6 kvinnor av 1 000 fick smärtlindring i form av paracervikalblockad, 9 av 1 000 i form av epiduralblockad och 440 av 1 000 i form av pudendusblockad. Vidare anförs bl. a. att av totalt 90 kvinnokliniker epiduralblockad kan erhållas vid ett 25-tal kliniker, men endast på dagtid. Motionärerna påpekar bl. a. att det i vissa andra västeuropeiska länder är betydligt vanligare med smärtlindring vid förlossning. Motionärerna påpekar vidare bl. a. att det är väl dokumenterat att kvinnor verkligen behöver effektivare smärtlindring vid förlossning än vad som i dag erbjuds dem och att det också är dokumenterat att en starkt smärtpåverkad moder negativt kan påverka förlossningsförloppet med medföljande risker för både henne själv och barnet.
Motionärerna framhåller att samordnande åtgärder måste vidtas för att riksdagens beslut från år 1971 skall kunna förverkligas, därvid socialstyrelsen borde ges direktiv om hur riksdagens beslut skall följas upp. Motionärerna behandlar härefter närmare olika krav som preciserats i motionsyrkandet.
Här må nämnas att vad som anförts i motionen har åberopats som motivering i motionen 1975/76:445, vilken syftade till att tidigare utbildade barnmorskor skulle erhålla kompletterande utbildning i effektiva smärtlindringsmetoder inom loppet av en tioårsperiod. Denna motion har behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1975/76:19.
1 motionen 1975/76:763 av herr Wijkman (m) påpekas bl. a. att inte ens ett vid riksdagsbehandlingen år 1971 framfört krav att varje län skulle utrustas med en väl tilltagen avdelning med resurser för effektiv smärtlindring uppfyllts. Motionären framhåller bl. a. att en centralisering av förlossningsresurserna - med åtföljande försämrade möjligheter för allmänheten att snabbt nå en förlossningsklinik - definitivt inte är önskvärd.
Motionären anför att det är angeläget att riksdagen får tillfälle att pröva vilka åtgärder av bl. a. statsfinansiell karaktär som kan behövas för att principuttalandet om smärtlindring vid förlossning skall kunna omsättas i praktiken utan intrång i decentraliseringen av förlossningsvården samt att regeringen bör i sina återkommande överläggningar med sjukvårdshuvudmännens företrädare ta upp frågan samt förelägga riksdagen förslag, som syftar till ett realiserande av 1971 års principuttalande.
I motionen 1975/76:1288 av fru Olsson i Hölö(c)påpekas bl. a. att tillgången på läkare inte får vara avgörande för att lösa frågan om smärtlindring vid förlossning, utan barnmorskorna måste ges sådan utbildning att de kan ge smärtlindring, och de måste också ges förtroende och ansvar att utföra detta.
1** Riksdagen 1976/77. 12 sami. Nr 6
Soli 1976/77:6
1 motionen 1975/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp) anförs bl. a. att socialstyrelsens utredning om förlossningsvårdens organisation framhållit att en restid på 1,5 till 2 timmar inte nämnvärt ökar komplikationsriskerna, medan folkpartiets kvinnoförbund i sitt yttrande över utredningen framhållit att ingen kvinna bör ha längre restid till en förlossningsanstalt än en timme, vilket innebär att för glesbygden ett lägre antal förlossningar per förlossningsenhet måste godtas än det som socialstyrelsen rekommenderar. Motionärerna anför bl. a. att man måste räkna med att alla förlossningsanstalter då inte kan utrustas på samma sätt med specialistvård men att god mödrahälsovård - där framför allt riskfallen blir observerade och remitterade till större förlossningsanstalt - är en förutsättning. Det understryks att ett bibehållande av mindre förlossningsenheter med förstärkta resurser kan ge kvinnorna den trygghet de har rätt till.
Motionärerna framhåller bl. a. att all kraft bör nu sättas in av de centrala myndigheterna och av sjukvårdshuvudmännen på insatser för att riksdagens uttalande år 1971 skall förverkligas så snart som möjligt. Det påpekas bl. a. att planläggning för införande av effektiva smärtlindringsmetoder vid kvinnoklinikerna måste ske samt att en fortgående utökning av läkarkåren bör ge möjlighet att fördela läkarna så, att förlossningsvårdens behov av medverkan av läkare och narkossköterska inom en nära framtid kan tillgodoses dygnet runt.
Här må nämnas att vad som anförts i motionen har åberopats som motivering till krav i motionen 1975/76:2072 på fortbildning inom olika former av smärtlindring inklusive psykoprofylax för barnmorskor med äldre utbildning, vilken motion behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1975/76:19.
Vissa allmänna uppgifter
Utskottet lämnar i följande avsnitt en översiktlig redogörelse för behandlingen i riksdagen av frågor om smärtlindring vid förlossning och om åtgärder som socialstyrelsen och skolöverstyrelsen vidtagit på området. I övrigt hänvisar utskottet till betänkandet SoU 1974:38. I betänkandet har utskottet även lämnat en närmare redogörelse för bl. a. organisationen av förlossningsvården, utbildningen av läkare för förlossningsvård och av barnmorskor samt metoder och praxis beträffande smärtlindring vid förlossning. Med hänsyn till innehållet i vissa motionsyrkanden må här erinras om följande.
För att underlätta förlossningsarbetet och minska smärtan för kvinnan anordnas inom mödrahälsovården - delvis som en psykologisk förberedelse för förlossningen - teoretisk undervisning om förlossningens fysiologi m. m. samt mödragymnastik med rörelseträning och övningar i andningsteknik och avslappning. I samma syfte används under själva förlossningen flera metoder, där smärtstillande medel kommer till användning. Man kan här -
SoU1976/77:6
vidlag skilja mellan metoder (1) där de smärtstillande medlen ges i tablettform eller som insprutning för bl. a. en mera allmän avslappning, (2) där kvinnan får inandas bedövande gaser, t. ex. lustgas i kombination med syrgas, (3) där lokalbedövning ges vid slidöppningen samt (4) där livmoderns smärtnerver bedövas.
De tre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossningsavdelningarna och de smärtstillande medlen ges av barnmorskor. Metoderna anses vara i stort sett riskfria för moder och barn. Metoderna ger ofta en god smärtlindring. Genom s. k. slutnarkos, som medför medvetslöshet och som ges av läkare, narkossköterska eller barnmorska, erhålls smärtfrihet vid barnets framfödande.
Metoder, som innebär bedövning av nerver som leder smärta till hjäman och som nämns i diskussionen om smärtlindring vid förlossning, är paracervikalblockaden, pudendusblockaden och epiduralanestesin. Paracervikalblockaden sker genom att bedövningsmedlet sprutas in på ömse sidor om livmoderhalsen och blockerar smärtnervema i detta område. Denna metod kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftet men behöver kompletteras med en annan metod - pudensdusblockaden - under det s. k. utdrivningsskiftet. Pudendusblockaden sker genom bedövning av den s. k. pudendusnerven i bäckenbotten. Den kan ge smärtfrihet vid tänjningar och vävnadsbristningar m. m. då barnet föds fram. Epiduralanestesin sker genom bedövning i ryggradskanalen. Denna metod kan ge smärtfrihet under hela förlossningen.
Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Paracervikalblockaden och epiduralanestesin, som är de mest effektiva men samtidigt de mest avancerade metoderna, kräver medverkan av läkare. Barnmorska kan förbereda, assistera vid och övervaka sistnämnda anestesiformer.
I ett cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning (MF 1969:69), vilket redovisats i utskottets betänkande SoU 1971:40. I cirkuläret anförs bl. a. att med hänsyn till läkemedels biverkningar, smärtupplevelsens individuella karaktär samt förlossningsfysiologiska och fostercirkulatoriska förhållanden det är uppenbart, att någon enda metod eller något enda medel inte finns, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar. Det är naturligt, sägs det, att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av de metoder för smärtlindring som står till buds mot analgesimedlets (analgesi = smärtlindring) icke önskade verkningar på moder och barn. I cirkuläret anförs bl. a. följande.
Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner. Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning. För förlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas
SoU 1976/77:6
av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter om lämplig analgesiform enligt för avdelningen fastställd instruktion. Där icke tillfredsställande smärtlindring erhålles eller där barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning om lämplig analgesimetod.
Behandlingen i riksdagen år 1971 av frågor om smärtlindring vid förlossning
I motioner till 1971 års riksdag begärdes olika åtgärder i syfte att öka verksamheten med smärtlindring inom förlossningsvården. Socialutskottet, som gjorde motionerna til! föremål för en omfattande remissbehandling, behandlade dem i betänkandet SoU 1971:40. Utskottet anförde bl. a. att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. Det finns, påpekade utskottet, inte några skäl varför inte alla möjligheter skulle tillvaratas för att underlätta för kvinnan att föda sitt barn. Utskottet tog efter detta principiella ställningstagande - med anknytning till motionsyrkandena - upp till behandling olika åtgärder som borde vidtas för att nå nämnda mål. Bland annat framhöll utskottet behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker för moder och barn, betydelsen av att barnmorskorna fick undervisning om olika smärtlindringsmetoder och att de anförtroddes uppgifter när det gällde att administrera smärtlindrande medel samt angelägenheten av att de resurser som hade betydelse för att kunna ge smärtlindring vid förlossning förstärktes vid förlossningsavdelningarna. På framställan av utskottet gav riksdagen Kungl. Majit till känna vad utskottet anfört om ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning (rskr 1971:272).
Åtgärder av socialstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut år 1971
Kungl. Majit överlämnade riksdagens skrivelse till socialstyrelsen för beaktande i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde. Riksdagens ställningstagande rörande smärtlindring vid förlossning ingick därefter bland de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen att under år 1972 påbörja ett utredningsarbete om förlossningsvårdens organisation och struktur. Arbetet avslutades år 1973, då det redovisades i betänkandet Förlossningsvårdens organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35). I betänkandet angavs som önskvärt att förlossningsvården till övervägande del bedrevs vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett), vilka förutsattes skola ha ständig beredskap med läkare inom specialiteterna anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna), pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar) samt gynekologi och obstetrik (kvinnosjukdomar och förlossningar).
1 betänkandet ägnades ett särskilt avsnitt åt smärtlindring vid förlossning. Där framhölls bl. a. att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler försöksverksamhet pågick med psykoprofylax enligt Lamaze, i vilken metod
SoU 1976/77:6
bl. a. vissa andningsövningar ingår. I betänkandet anfördes vidare bl. a. att med hänsyn till de resurser som krävdes för paracervikal- och epiduralanestesi dessa smärtlindringsmetoder knappast torde komma att tillhandahållas annat än vid region- och länssjukhus. Betänkandet gjordes därefter till föremål för remissbehandling. Betänkandet och remissvaren har utgjort en del av underlaget för det av socialstyrelsen år 1975 framlagda principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet anförs (Socialstyrelsen anser nr 1976:1 s. 93) att remissyttrandena över betänkandet om förlossningsvårdens organisation inte gett anledning till annat än marginella ändringar av vad som föreslagits i betänkandet. Om förlossningsvården anförs (s. 119) följande.
För förlossningsvården är funktionell och lokalmässig samordning med den kirurgiska akutsjukvården och med den barnmedicinska vården, främst neonatalvården (neonatus = nyfödd) av stor betydelse. Det är därför önskvärt, att förlossningsvården förläggs till länssjukhusen. Med hänsyn till de geografiska förhållandena torde det dock vara omöjligt att fullständigt genomföra denna princip. Transporttidens längd i relation till förlossningstidens längd samt psykologiska nackdelar medför att det i vissa delar av landet är nödvändigt med alternativ organisation av förlossningsvården. 1 en sådan organisation finns det behov av resurser för kompenserande åtgärder som medverkan av specialistläkare inom mödrahälsovården, barnmorskeutbildad sjuksköterska inom primärvården, ökad funktionell samverkan inom sektorn dels mellan länssjukhuset och övriga sjukhus med förlossningsvård, dels mellan länssjukhuset och primärvården samt en förstärkt transportorganisation och komplettering av ambulansutrustning.
Om förlossningsvård skall bedrivas vid ett länsdelssjukhus förutsätter detta att sjukhuset har hög kirurgisk insatsberedskap. Vidare är det angeläget att blivande mödrar, för vilka mödrahälsovården bedömt komplikationsrisk föreligga, i god tid förs till sjukhus med såväl kvinnoklinik som barnklinik. Detta gäller i första hand patienter med diabetes, graviditetstoxikos, bäckenträngsel och tidigare komplicerad förlossning.
Åtgärder av skolöverstyrelsen mot bakgrund av riksdagens beslut dr 1971
Kungl. Maj:t beslutade vidare med anledning av riksdagens beslut år 1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för att tillgodose behovet av ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid förlossning och kunnighet i tillämpningen därav i vidareutbildningen av sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård, dvs. i utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag ledde till ett utredningsarbete som resulterat i att läroplanen för utbildningen av barnmorskor reviderats fr. o. m. den 1 juli 1973. Härvid har momenten smärtlindring och psykoprofylax fått ökat utrymme.
Barnmorskor som utbildats enligt 1973 års läroplan anses ha fullgoda förutsättningar att ge smärtlindring enligt anvisningarna i socialstyrelsens
SoU 1976/77:6
ovan nämnda cirkulär. Barnmorskor med denna nya utbildning kan således ge smärtlindring med 1) smärtlindrande, allmänt avslappnande och lugnande medel i form av tabletter eller injektioner, 2) inhalation, 3) lokalbedövning vid slidöppningen genom injektion eller spray, 4) bedövning av bäckenbotten genom pudendusblockad. Dessutom har de undervisats och deltagit i förekommande psykologiska metoder. De kan även förbereda, assistera och övervaka smärtlindring som ges i form av paracervikalblockad och epiduralanestesi.
Behandlingen i riksdagen dr 1974 av frågor om smärtlindring vid förlossning
1 motion till 1974 års riksdag framfördes yrkanden som är likartade med de yrkanden berörande förlossningsvården som framförs i motionen 1975/76:444. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1974:38 avslog riksdagen 1974 års motion.
Mot bakgrund av en redovisning av det förväntade läkartillskottet fram till år 1985 och av sjukvårdshuvudmännens planer beträffande ökning av antalet läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik samt inom verksamhetsområdet anestesiologi kunde det enligt utskottet förutses att möjligheterna för medverkan av läkare inom förlossningsvården och för anestesiologisk service inom detta vårdområde skulle komma att kraftigt förbättras.
Utskottet framhöll i fråga om kvinnornas förberedelse för förlossningen att på flera sjukhusanslutna mödravårdscentraler i landet försöksverksamhet med psykoprofylax pågick, att mödraundervisningen inom mödrahälsovården syftade till att underlätta förlossningen samt att i mödragymnastiken inom mödrahälsovården ingick bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.
Utskottet anförde vidare bl. a. att problem när det gällde användning av de mest avancerade metoderna för smärtlindring vid förlossning - paracervikalblockaden och epiduralanestesin - var att många läkare i ansvarig ställning ansåg sig sakna tillräckligt vetenskapligt underlag för en säker bedömning av riskerna vid dessa metoder och att detta bl. a. inneburit att de inte kunnat bedöma vilka resurser, som ett införande av metoderna krävde -ett problem som framkommit i remissyttranden till 1971 års ärende och även påpekats i remissyttranden som utbildningsutskottet (UbU 1974:34) inhämtat över en år 1974 väckt motion som syftade till ökad forskning om smärtlindring vid förlossning.
Mot bakgrund av de förslag som framförts och åtgärder som vidtagits i syfte att förbättra möjligheterna till smärtlindring vid förlossning ansåg utskottet - som underströk angelägenheten av att fortsatta insatser gjordes på området - att det inte var erforderligt med något ytterligare initiativ av riksdagen i frågan.
SoU 1976/77:6
13 Behandlingen i riksdagen år 1975 av frågor om smärtlindring vid förlossning
Även i en motion väckt under 1975 års riksmöte framfördes yrkanden som är likartade med de yrkanden berörande förlossningsvården som framförs i motionen 1975/76:444. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1975/76:14 avslog riksdagen yrkandena.
Utskottet underströk liksom år 1974 angelägenheten av att fortsatta insatser gjordes, så att varje kvinna som så önskar skall kunna få smärtlindring vid förlossning. Utskottet anförde att den fortgående ökningen av antalet läkare borde ge utrymme för en ökning av verksamheten med smärtlindring vid förlossning och att det borde vara en viktig uppgift för socialstyrelsen att bevaka och följa upp utvecklingen av olika resurser för smärtlindring vid förlossning. Det borde, anförde utskottet, ankomma på socialstyrelsen att avgöra huruvida en särskild kartläggning i angivna hänseende var påkallad.
Behandlingen i riksdagen år 1976 av frågor om fortbildning för barnmorskor m. m.
I betänkandet UbU 1975/76:19, vilket utbildningsutskottet avgav i februari i år, behandlade utskottet inte endast de i det föregående (s. 8 och 9) nämnda motionerna om barnmorskornas fortbildning i smärtlindringsmetoder utan även två andra motioner, i vilka denna fråga tagits upp. Utbildningsutskottet anförde bl. a. följande.
Vilka smärtlindringsmetoder en barnmorska får använda i sin yrkesutövning är emellertid beroende på den ansvarige läkarens kunskaper och intentioner. Vid vissa kliniker får barnmorskorna t. ex. lära sig och även utföra paracervikalblockad efter den ansvarige läkarens bedömande.
Mot bakgrund av redovisade förhållanden anser utskottet att någon komplettering av utbildningen inte är nödvändig för barnmorska som utbildats enligt 1973 års läroplan. För denna kategori barnmorskor blir kompletterande utbildning aktuell endast i det fall den ansvariga myndigheten, socialstyrelsen, kommer fram till att ytterligare metoder för smärtlindring kan hänföras till sådana som bör kunna anförtros åt barnmorska. Det kan då också bli aktuellt att revidera läroplanen.
Utskottet har emellertid samtidigt kunnat konstatera att många nu tjänstgörande barnmorskor fått sin utbildning enligt tidigare gällande läroplaner och därför torde behöva kompletterande fortbildning i vad gäller smärtlindring vid förlossning och därmed sammanhängande frågor. Behovet av sådan fortbildning varierar med hänsyn till tidpunkten för genomgången barnmorskeutbildning. Utskottet finnér det angeläget att barnmorskor med utbildning enligt äldre studiegång får en enhetlig kompetens i vad gäller metoder för smärtlindring svarande mot den som erhålls efter genomgången utbildning enligt nu gällande läroplan. Utskottet ser en sådan fortbildning som ett viktigt led i strävandena att förverkliga 1971 års riksdagsbeslut om smärtlindring vid förlossning.
Utskottet vill dock i detta sammanhang erinra om att enligt överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårds- och utbildningshuvud -
Soli 1976/77:6
männen i samband med framläggandet av förslag om vidareutbildning av sjuksköterskor m. m., är fortbildning av sjuksköterskor en uppgift för huvudmännen och skall bekostas av dessa Gfr prop. 1975:1, bil. 10, p. F 11, s. 407). Till denna överenskommelse har bl. a. skolöverstyrelsen hänvisat då Svenska barnmorskeförbundet begärt att överstyrelsen skall anordna kompletterande utbildning för barnmorskor med äldre studiegång.
I syfte att skapa bättre förutsättningar för huvudmännen att snarast möjligt anordna den erforderliga fortbildningen av barnmorskor med äldre utbildning och göra denna enhetlig för hela landet bör enligt utskottets mening skolöverstyrelsen fl uppdrag att utarbeta studieplaner härför.
I betänkandet, som godkändes av riksdagen, föreslog utbildningsutskottet att vad som anförts om fortbildning av barnmorskor och om studieplaner för sådan fortbildning skulle ges regeringen till känna.
Regeringen lämnade i mars 1976 skolöverstyrelsen det av riksdagen föreslagna uppdraget. Skolöverstyrelsen har i samråd med socialstyrelsen utarbetat och i juli 1976 till landstingen samt Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner översänt utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång.
Några landsting har enligt uppgift från skolöverstyrelsen redan startat denna kompletteringsutbildning.
Sjukvårdshuvudmännens planer 1974-1980
Landstingsförbundet och socialstyrelsen redovisar årligen sammanställningar av samtliga sjukvårdshuvudmäns verkställighetsplaner i skriften LKELPfLandstings-Kommunal Ekonomisk Långtids-Planering). Ur den senast publicerade sammanställningen - LKELP 75 - som avser tiden 1974-1980 återges följande uppgifter om planerad utveckling av antalet tjänster i hela tal (s. 93 och 95).
År 1974
År 1980
Sjuksköterskor/sjukskötare med vidareutbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård
(inkl. barnmorskor)
2 079
2 405
Läkare i barnmedicin.
sluten vård
öppen vård vid sjukhus
öppen vård utanför sjukhus
154 Läkare i obstetrik och gynekologi,
sluten vård
öppen vård vid sjukhus
öppen vård utanför sjukhus
71 Läkare i anestesiologi,
sluten vård
öppen vård vid sjukhus
öppen vård utanför sjukhus
2 SoU 1976/77:6
15 Remissyttranden
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1975/76:444, såvitt avser yrkandena a-d samt f och g, ävensom över motionerna 1975/76:763, 1975/76:1288 och 1975/76:2071 från socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Svenska barnmorskeförbundet.
Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av Läkaresällskapets sektioner för obstetrik och gynekologi, anestesiologi, medicinsk psykologi samt pediatrik och skolhygien.
Krav på vårdorganisationen m. m. för genomförande av smärtlindring vid förlossning
Socialstyrelsen anför inledningsvis att för att tillgodose kravet på fullgod smärtlindring för varje barnaföderska så som det kommit till uttryck i riksdagens principbeslut år 1971 det krävs insatser av olika slag. Man kan, sägs det, inte snävt koncentrera sig på vissa anestesimetoder eller punktformig satsning på viss teknisk utrustning. Socialstyrelsen framhåller att det oberoende av vilken smärtlindringsmetod som kommer till användning har stor betydelse om barnaföderskan är förberedd under graviditeten och känner trygghet inför förlossningen.
Socialstyrelsen påpekar att injektioner av olika smärtlindrande medel, inhalation av lustgas, lokal bedövning och pudendusblockad kräver medicinsk bedömning och övervakning men inte stora tekniska resurser, medan epiduralanestesi och paracervikalblockad måste jämställas med de narkosmetoder som kommer till användning vid operationer och därför kräver helt annan utrustning och personal.
Socialstyrelsen anför - efter att närmare ha behandlat olika synpunkter på mödrahälsovården och förlossningsvården - sammanfattningsvis följande.
Sammanfattningsvis kan man säga att genomförande av en tillfredsställande smärtlindring ställer ökade krav på organisationen, personaltillgången och kompetensen hos personalen inom såväl mödrahälsovården som förlossningsvården. Inom mödrahälsovården krävs för att kunna ägna mer tid åt förlossningsförberedelse ökad tillgång på barnmorskor samt ökade utbildningsinsatser. Även en viss förstärkning av psykologisk och social sakkunskap för utbildning är angelägen. Barnmorskorna inom förlossningsvården behöver också mer tid samt kompletterande utbildning i såväl psykologisk förlossningsträningsom olika smärtlindringsmetoder. Förlossningsläkaren behöver ägna mer tid och ha fullgod utbildning för att kunna handleda barnmorskor, administrera och övervaka mera komplicerade smärtlindringsmetoder samt ägna sig åt fortlöpande intern utbildning av personalen. I organisationen måste finnas fullgod beredskap med anestesiläkare och barnläkare i plötsliga risksituationer.
Landstingsförbundet anför bl. a. att det är angeläget att utbildningen av anestesiologer utökas samt att barnmorskor ges en vidgad utbildning i smärt -
SoU1976/77:6
lindring vid förlossning. Landstingsförbundet påpekar att den förberedande förlossningsträningen i form av s. k. psykoprofylax kan i en del fall vara ett alternativ till medicinsk smärtlindring.
Svenska läkaresällskapet anför sammanfattningsvis att för att förverkliga riksdagens beslut år 1971 krävs att barnmorskebristen inom mödrahälsovården hävs, så att gravida kvinnors behov av psykologisk förberedelse för förlossning kan tillgodoses bättre, att barnmorskor med äldre typ av utbildning efterutbildas i obstetrisk smärtlindring, att förlossningspersonalen garanteras en rullande efterutbildning i psykologisk och farmakologisk smärtlindring, att jourhavande förlossningsläkare skall finnas tillgänglig dygnet runt samt att vid kritiska förlossningar anestesiolog och pediatriker är närvarande och barnet kan omhändertagas på nära liggande neonatalavdelning.
Svenska barnmorskeförbundet framhåller bl. a. att det är angeläget att de blivande föräldrarna noga informeras om de möjligheter till smärtlindring vid förlossning som finns vid kliniken, så att de är väl förberedda när förlossningen börjar samt att det måste finnas tillräckligt med barnmorskor och ett väl fungerande samarbete mellan mödravårdscentral och förlossningsavdelning för att informationen skall fungera.
Barnmorskeförbundet anser att dej är utomordentligt angeläget att barnmorskor som utbildats enligt tidigare färoplaner snarast erhåller kompletterande utbildning i anestesiologi, smärtlindring vid förlossning och psykoprofylax för att kunna motsvara de krav på barnmorskornas medverkan när det gäller smärtlindring vid förlossning som ställs i dag. Barnmorskeförbundet anser det vidare vara angeläget att nuvarande läroplan ses över och att barnmorskeutbildningen därvid utformas som en allmän linje inom högskolan, där hänsyn kan tas till utbildningens speciella inriktning och behovet av forskning inom förlossningsvården.
Möjligheter att tillgodose kraven på vårdorganisationen m . m.
Socialstyrelsen framhåller i fråga om mödrahälsovården att dess organisation och innehåll utreds för närvarande inom socialstyrelsen och att behovet av förändrat innehåll i mödraundervisningen och psykologisk förberedelse för förlossningen kommer att beaktas.
Socialstyrelsen framhåller i fråga om förlossningsvården att de av styrelsen i yttrandet ställda kraven på denna - syftande till att ge såväl tillfredsställande smärtlindring som största möjliga trygghet för mor och barn under och omedelbart efter förlossningen - överensstämmer med de krav som framförts i socialstyrelsens utredning om förlossningsvårdens organisation.
I fråga om val av smärtlindringsmetod erinrar socialstyrelsen om att i so -
SoU 1976/77:6
cialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning (MF 69/1969) framhålls att barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger men att det samtidigt påpekas att det ankommer på den ansvarige läkaren att göra den medicinska bedömningen samt att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de smärtlindringsmetoder som kan komma till användning. Socialstyrelsen påpekar att den kan inte föreskriva, vilken speciell metod som skall användas i enskilda fall, utan en medicinsk bedömning måste göras av ansvarig läkare, som också fattar beslut om vilken metod som skall användas, vilket bör ske efter samråd med barnaföderskan. Socialstyrelsen anför bl. a. följande.
På förlossningsavdelningen är det i första hand förlossningsläkaren och barnmorskan som ansvarar för smärtlindringen liksom för all annan basal förlossningsvård. Förlossningsläkaren har det medicinska ansvaret för planeringen av smärtlindringen och övervakningen av mor och barn vid tilllämpningen av olika metoder. Han tar ställning i det enskilda fallet i samråd med barnaföderskan och administrerar själv vissa medel eller blockader t. ex. paracervikalblockad. Barnmorskan sköter smärtlindringen såväl vid psykoprofylaxmetoden, vid administreringen av olika pharmaca och lustgas samt kan ge pudendusblockad. Barnmorskor med adekvat utbildning kan också övervaka t. ex. paracervikalblockad och epiduralanestesi som inletts av läkare. Läkaren handleder och utbildar barnmorskorna som självständigt leder förlossningen i normalfall och inom vissa ramar utför vissa smärtlindringsåtgärder.
Anestesiläkare deltar aktivt i smärtlindring i samband med förlossning dels vid operationsnarkos för kejsarsnitt eller annat förlossningsingrepp dels vid epiduralanestesi åtminstone i inledningsskedet. Narkosläkaren måste också finnas i beredskap för att snabbt kunna ingripa vid eventuell komplikation till olika smärtlindringsmetoder.
Socialstyrelsen påpekar att genom smärtstillande, avslappande eller lugnande läkemedel i kombination med lustgas eller pudendusblockad uppnås vanligtvis fullt tillfredsställande avslappning och smärtlindring samt att psykologiska metoder kan ge fullgod smärtlindring.
I fråga om fortbildning för barnmorskor med äldre studiegång erinrar socialstyrelsen om pågående arbete med studieplaner för sådan fortbildning, vilka sedermera fastställts av skolöverstyrelsen. Socialstyrelsen framhåller att studieplanerna syftar till att ge yrkesverksamma barnmorskor kunskaper motsvarande de nyutbildades. Socialstyrelsen anser det vara av stor vikt att alla barnmorskor så småningom får tillfälle att genomgå fortbildningen - inte endast de som är verksamma inom förlossnings- och mödravård.
Socialstyrelsen framhåller beträffande personalresurser att brist på barnmorskor föreligger och anför att det är av vikt att landstingen i egenskap av skolhuvudmän snarast möjligt tillser att vidareutbildning av sjuksköterskor på vidareutbildningslinjen obstetrisk och gynekologisk vård genomförs i önskad omfattning. Socialstyrelsen anger tal som visar att en ökning skett under åren 1973-1976 av antalet läkare inom specialiteterna aneste -
SoU 1976/77:6
siologi, obstetrik och gynekologi samt barnmedicin och anför att tillgången på läkare kan förväntas öka väsentligt under de närmaste åren och att socialstyrelsen i takt med läkartillgången vill genom fördelning av läkartjänster söka åstadkomma full och jämn täckning av behovet inom dessa specialiteter i hela landet.
Landstingsförbundet anför att förbundet delar socialstyrelsens uppfattning som kommit till uttryck i rapporten Förlossningsvårdens organisation, nämligen att den kvalitativt bästa förlossningsvården kommer att kunna ges vid läns- och regionsjukhus med ständig beredskap av obstetriker, pediatriker och anestesiologer samt personal för intensivvård av mödrar och nyfödda barn.
Landstingsförbundet framhåller emellertid att smärtlindring vid förlossning inte får betraktas som en isolerad del av hälso- och sjukvårdsarbetet utan måste relateras till övriga insatser, så att i den totala hälso- och sjukvårdsplaneringen personal- och resursförstärkningar inom mödrahälsovården och förlossningsvården diskuteras och prövas mot andra angelägna åtgärder hos vårdhuvudmännen.
Landstingsförbundet påpekar att förbundet tillstyrkt att bammorskepersonal deltagit i kurser i psykoprofylax/smärtlindring vid förlossning, som Svenska bammorskeförbundet anordnat.
Användningen av vissa s mä rt I i n d r i n g s m e t o de r
Socialstyrelsen har lämnat bl. a. följande uppgifter om användningen av olika smärtlindringsmetoder i procent av ca 108 400 förlossningar under
år 1973, ca 109 050
under år
1974 och
ca 100 270 under år
1975.
Ar
Förloss-
ningar
utan
anestesi*
Förlossningar med anestesi
Epidural-
anestesi
Puden-
dus-
blockad
Paracer-
vikal-
blockad
Full-
nar-
kos
Övriga
anestesi-
metoder
21,1
0,9
33,9
0,0
0,2
43,9»»
15,5
1,2
42,7
2,5
38,0
15,2
1,7
48,4
3,9
0,1
30,7
•Inklusive förlossningar genom kejsarsnitt vid fulinarkos ca 8 %. Det kan antas att en del kvinnor, som ej erhållit anestesi i någon form, ej heller önskat anestesi. ••Andelen innefattar även paracervikalblockader detta år.
Vissa synpunkter på psykoprofylax och på val av smärtlindringsmetod m. m.
Svenska läkaresällskapet anser inte att den s. k. ”psykoprofylaxmetoden” är den säkert bästa psykologiska förberedelsen. Läkaresällskapet framhåller att många olika varianter med t. ex. hypnos eller autogen träning praktiseras på olika håll och förefaller ge liknande god effekt. Ur undervisningssynpunkt
SoU 1976/77:6
är det dock, sägs det, mycket olyckligt att man ännu ej kommit fram till klarhet om den lämpligaste psykologiska förberedelsemetoden och ett ökat stöd till forskning kring hithörande frågor är angeläget.
Läkaresällskapet anför bl. a. att det är i allmänhet omöjligt att i förväg definitivt bestämma vilken eller vilka anestesiologiska metoder, som skall användas under en förlossning men att man dock måste kunna tillförsäkra den gravida kvinnan att hon skall få en effektiv smärtlindring utan nämnvärd risk för henne eller barnet och att det finns personella och materiella resurser för detta dygnet runt. En sådan försäkran kan, sägs det, f. n. ej ges på många svenska förlossningsavdelningar.
Det framhålls att insättning av obstetrisk smärtlindring ställer mycket stora krav på materiel och framför allt personal och att det inte räcker att bara inrätta tjänster för anestesisköterskor och läkare, barnmorskor och obstetriker, barnläkare och neonatalavdelningspersonal utan de måste utbildas, tränas och verksamheten måste kritiskt eftergranskas för att nå det avsedda resultatet: en lycklig barnaföderska och ett friskt barn.
Om man släpper på säkerhetskraven genom att t. ex. ej ha en neonatalavdelning i närheten av förlossningsavdelningen för att snabbt kunna ta hand om ett dåligt barn eller om förlossningsantalet är så lågt att personalen ej kan uppehålla nödvändig beredskap och träningsgrad, går detta ut över barnets chanser till liv och hälsa, sägs det vidare.
Planerade d a g t i d s fö r I o s s n i n g a r
Svenska läkaresällskapet anför att arbetsbelastningen på en förlossningsavdelning är med nödvändighet ojämn och att dagtidsförlossningar enligt den s. k. Cardiffmetoden vore en metod att förebygga detta. Läkaresällskapet påpekar emellertid att denna metod förutsätter en mycket aktiv och krävande obstetrik med operativa ingrepp, värkstimulering och krav på effektiv elektronisk övervakning av förlossningens förlopp och fostrets tillstånd samt att man i Sverige ännu saknar nödvändig större erfarenhet av denna metod, varför en utvidgad användning av metoden bör anstå tills dess sådan erfarenhet vunnits.
Svenska barnmorskeförbundet framhåller att forskning om s. k. planerad dagtidsförlossning bör stödjas, då det är viktigt att klarlägga att de fördelar som planerad förlossning kan ge inte motverkas av större risker för barnet.
Smärtlindring vid förlossning under natten
Socialstyrelsen anför att en undersökning från år 1975 visar att vid förlossningar mellan kl. 12.00 och kl. 18.00 används så gott som alla metoder i större utsträckning än vid andra tider på dygnet och att detta visar sig korrelera väl med antalet förlossningar, av vilka ett något större antal sker
SoU 1976/77:6
på dagtid. Mellan kl. 18.00 och kl. 06.00 används färre avancerade smärtlindringsmetoder än under dagen, men skillnaden är dock liten, sägs det vidare.
Socialstyrelsen anför vidare bl. a. att det inte på någon förlossningsavdelning torde förekomma att läkare är närvarande under 24 timmar om dygnet. Det påpekas emellertid att det finns alltid en jourhavande läkare tillgänglig dygnel runt och att läkaren, som vanligen finns inom sjukhuset, har alltid möjlighet att konferera med eller tillkalla en s. k. bakjour som - med undantag för förhållandet vid enstaka kirurgkliniker med inbyggd förlossningsvård - är specialist i gynekologi och obstetrik.
Svenska läkaresällskapet anför att på ett flertal svenska förlossningsavdelningar saknas särskild jourhavande läkare för förlossningsverksamheten dygnet runt och att detta är en allvarlig brist, även om barnmorskan i de flesta fall klarar upp akuta tillbud. Läkaresällskapet påpekar att vid kritiska förlossningar skall barnläkare och anestesiolog finnas närvarande för att assistera barnet och modern. Enligt Läkaresällskapet förekommer dock detta i allmänhet endast på de största sjukhusen men även vid dessa saknas i flera fall erforderlig läkarhjälp.
Svenska barnmorskeforbundet anser att metoder för smärtlindring vid förlossning som används vid en kvinnoklinik bör finnas tillgängliga även på natten.
Decentraliserad förlossningsvård
Socialstyrelsen påpekar att önskan om en utökad, effektiv smärtlindring vid förlossning och önskan om ett bibehållande av små förlossningsenheter är oförenliga önskemål, då vissa effektiva smärtlindringsmetoder förutsätter viss medverkan av narkosläkare i inledningsskedet, speciell övervakning under förlossningens förlopp samt beredskap så att förlossningsläkare, anestesiläkare och barnläkare snabbt skall kunna ingripa om förlossningen måste påskyndas eller avslutas vid komplikationer till dessa metoder.
Socialstyrelsen anför emellertid att i glesbygd - vid långa avstånd mellan hem och förlossningsavdelning - kan det visserligen vara nödvändigt att decentralisera förlossningsvården men att man då samtidigt måste släppa kravet på smärtlindring i form av avancerade blockader vilka kräver en dygnet-runt-service med kvalificerad övervakning av förlossningen och beredskap för omhändertagande av det nyfödda barnet. De nuvarande högt ställda kraven på säkerhet för mor och barn kan endast tillfredsställas på större sjukhusenheter, sägs det vidare.
Svenska läkaresällskapet påpekar att ett uppfyllande av de villkor Läkaresällskapet angivit för att riksdagens beslut år 1971 om smärtlindring vid förlossning skall förverkligas utesluter möjligheter till decentralisering av förlossningsvården.
SoU 1976/77:6
21 Svenska barnmorskeförbundet anser det angeläget att förlossningsvård är tillgänglig på nära håll så att de blivande föräldrarna kan vara tillsammans så mycket som möjligt när barnet föds. Barnmorskeförbundet påpekar att den trygghet som en "känd” omgivning medför kan många gånger ersätta avancerade former av förlossningsanestesi.
Barnmorskeförbundet anser mot denna bakgrund att inte alla små BB bör läggas ner.
Utskottet
1 de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om mödrahälsovården och förlossningsvården.
Mödrahälsovården
I motionen 1975/76:270 (yrkandet 1) av herr Hermansson m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att dagens mödravård är ensidigt somatiskt inriktad och att det finns mycket små möjligheter att i dag hjälpa gravida kvinnor, som har psykiska eller sociala problem som uppstått i samband med graviditeten. Motionärerna begär mot denna bakgrund en översyn av mödrahälsovården i syfte att denna skall få ökad beredskap att ge psykisk och social hjälp. Motionärerna föreslår att personaltätheten ökas så att reella möjligheter skapas till samtal med läkare och barnmorskor för de gravida kvinnorna, att psykolog- och socialarbetartjänster inrättas på varje mödravårdscentral och förlossningsavdelning för att möjliggöra för mödrahälsovården att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet samt att samarbetet mellan mödravårds- och barnavårdscentralerna utvidgas.
I motionen 1975/76:444 (yrkandet 5) av fru Lantz ni. fl. (vpk) begärs bl. a. att förutsättningar skapas för att låta psykoprofylaxmetoden för smärtlindring vid förlossning ingå i mödravårdscentralernas mödraundervisning.
Mödrahälsovården och barnhälsovården har till uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar och hos barn intill skolåldern. Närmare föreskrifter om mödrahälsovården, som bedrivs vid mödravårdscentraler, och om barnhälsovården, som bedrivs vid barnavårdscentraler, har meddelats i ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och barnhälsovården. Enligt föreskrifterna bör kvinnan bl. a. ges möjlighet att bereda sig för förlossningen genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning, vari övningar i andningsteknik och avslappning bör ingå.
Socialstyrelsen påbörjade hösten 1975 en utredning om mödrahälsovårdens innehåll och organisation. Denna görs inom ramen för ett under de senaste åren bedrivet utredningsarbete om vårdstrukturen, som bl. a. omfattat förlossningsvården. Under utredningsarbetet skall bl. a. frågor om det
SoU 1976/77:6
medicinska, det psykologiska och det sociala vårdinnehållet behandlas. Behovet av förändrat innehåll i mödraundervisningen och av psykologisk förberedelse för förlossningen skall också beaktas. Det bör vidare nämnas att bamomsorgsgruppen (S 1973:07) har i uppdrag att göra en övergripande utredning rörande föräldrautbildning och bl. a. skall pröva möjligheterna att knyta föräldrautbildning och föräldrainformation till mödra- och barnhälsovården. Med hänsyn till det sålunda redovisade utredningsarbetet och med beaktande av att socialstyrelsen tidigare i år påbörjat en utredning om barnhälsovårdens organisation och innehåll - varunder bl. a. frågan om en bättre samordning av mödrahälsovården och barnhälsovården skall behandlas - påkallar motionerna 1975/76:270 och 1975/76:444 i här aktuella delar inte någon åtgärd av riksdagen. Som utskottet betonade förra året - då utskottet efter remissbehandling tog ställning till i stort sett samma frågor som de nu behandlade - är det av vikt att utredningsarbetet bedrivs så skyndsamt som möjligt.
Förlossningsvården
I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet (SoU 1971:40) att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall fa uppfyllt. I nämnda betänkande diskuterades relativt ingående de problem som lägger hinder i vägen för att man skall nå det uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida bör vidtas härvidlag.
Liksom under åren 1974 och 1975 har det under den allmänna motionstiden i år väckts motioner rörande förlossningsvården i vilka med vissa inbördes avvikelser framställs yrkanden som tar sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas. Motionerna är följande, nämligen motionen 1975/76:444(yrkandena 1-4 samt 6 och 7)av fru Lantz m. fl. (vpk), motionen 1975/76:763 av herr Wijkman (m), motionen 1975/76:1288 av fru Olsson i Hölö (c) och motionen 1975/76:2071 av fru Fraenkel (fp) och fru Swartz (fp). Beträffande detaljinnehållet i yrkandena och i motionerna hänvisar utskottet till framställningen ovan (s. 1, 2, 6, 7 och 8). Det bör dock nämnas att motionärerna i motionerna 1975/76:763 och 1975/76:2071 särskilt uppehåller sig vid frågan om förlossningsvårdens decentralisering.
I ett cirkulär från år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning. Enligt cirkuläret skall barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring skall ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner och det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning. Den ansvarige läkaren skall utfärda skriftlig instruktion för förlossningsavdelning beträffande den smärt -
SoU 1976/77:6
lindringsmetodik, som lar användas av barnmorska.
För smärtlindring vid förlossning används olika metoder. De metoder som särskilt varit aktuella i diskussionen om smärtlindring vid förlossning är pudendusblockaden, som avser bedövning av en nerv i bäckenbotten, paracervikalblockaden, som avser bedövning av området kring livmodershalsen, samt epiduralanestesin (ryggbedövning). Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Utbildning häri innefattas i en läroplan för barnmorskeutbildningen som fastställdes av skolöverstyrelsen år 1973 samt i en utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång, som fastställts av skolöverstyrelsen i år. Nämnda läroplan och planer för kompletteringsutbildning har utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande. Paracervikalblockaden och epiduralanestesin, som är de mest effektiva men samtidigt mest avancerade metoderna och som jämställs med de narkosmetoder som kommer till användning vid operationer, kräver medverkan av läkare.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna från socialstyrelsen. Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet samt Svenska bammorskeförbundet. Socialstyrelsen har vid sitt yttrande fogat sammanställningar över vilka smärtlindringsmetoder som använts vid förlossningar i Sverige under åren 1973-1975 samt över användningen i de olika sjukvårdsområdena av pudendus- och paracervikalblockader samt epiduralanestesi under år 1975.
Socialstyrelsen framhåller att myndigheten i ett betänkande om förlossningsvårdens organisation - som presenterades år 1973 inom ramen för utredningsarbetet om vårdstrukturen och som utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande - föreslagit en organisation av förlossningsvården som bl. a. syftar till att ge såväl tillfredsställande smärtlindring som största möjliga trygghet för mor och barn under och omedelbart efter förlossningen. Enligt betänkandet bör förlossningsvården till övervägande del bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett), som för förlossningsvården förutsätts ha ständig beredskap med läkare inom specialiteterna anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna), barnaålderns invärtes sjukdomar samt kvinnosjukdomar och förlossningar. Socialstyrelsen påpekar emellertid att, för att 1971 års riksdagsuttalande skall kunna förverkligas, det krävs ytterligare personella och materiella resurser inom förlossningsvården. Även i de övriga remissyttrandena framhålls krav på ytterligare resurser för förlossningsvården, bl. a. understryks behovet av fler anestesiologer och barnmorskor. Socialstyrelsen uttalar att myndigheten i takt med den ökande läkartillgången genom fördelning av läkartjänster vill söka åstadkomma full och jämn täckning av behovet av läkare inom ovannämnda specialiteter. Socialstyrelsen erinrar om att utbildningen av sjuksköterskor på vidareutbildningslinjen obstetrisk och gynekologisk vård - dvs. för barnmorskebefattningar- ankommer på landstingen. Landstingsförbundet framhåller att resursförstärkningar inom mödrahälsovården och
SoU1976/77:6
förlossningsvården måste diskuteras och prövas mot andra angelägna åtgärder hos vårdhuvudmännen. Slutligen bör här nämnas att socialstyrelsen i fråga om val av smärt lind ringsmetod påpekar att den inte kan föreskriva vilken speciell metod som skall användas i enskilda fall utan en medicinsk bedömning måste göras av ansvarig läkare, som också fattar beslut om vilken metod som skall användas, vilket enligt socialstyrelsen bör ske efter samråd med barnaföderskan.
Av den redovisning som lämnas i tidigare avsnitt av betänkandet framgår att en rad åtgärder vidtagits i syfte att 1971 års riksdagsuttalande skall få effekt. Klara förbättringar i fråga om möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring vid förlossning har också kommit till stånd. Samtidigt måste emellertid konstateras att det krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål som ställdes upp 1971 - att varje kvinna som så önskar kan få smärtlindring vid förlossning - skall nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsätter att man vid tilldelningen av läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser på sjukvårdsområdet beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det bör vara en angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de olika landstingsområdena då det gäller resurserna för smärtlindring vid förlossning samt att informera sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare insatser som enligt socialstyrelsens mening behöver göras för att 1971 års riksdagsuttalande skall förverkligas. Utskottet vill här även framhålla, att man vid organiserandet av förlossningsvården bör beakta angelägenheten av att det för kvinnor i t. ex. glesbygder - vilka inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade metoderna för smärtlindring nära hemorten - finns möjlighet att i stället välja en mindre specialiserad men närbelägen förlossningsvård.
Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionen 1975/76:444 även i vad avser förlossningsvården samt motionerna 1975/76:763, 1975/76:1288 och 1975/76:2071.
Utskottet hemställer
1. beträffande mödrahälsovården att riksdagen avslår motionen 1975/76:270(yrkandet Usamt motionen 1975/76:444(yrkandet
5),
2. beträffande förlossningsvården att riksdagen avslår motionen 1975/76:444 (yrkandena 1-4 samt 6 och 7), motionen 1975/76:763, motionen 1975/76:1288 samt motionen 1975/76:2071.
Stockholm den 26 oktober 1976
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
SoU1976/77:6
25 Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna(s), Romanus(fp), Larsson i Öskevik (c)*, Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fröken Andersson (c), herrar Bengtsson i Göteborg(c), Nordberg(s), Nilsson i Växjö(s)*, fru Wigenfeldt (c)*, fru Swartz (fp), herrar Alftin (s), Biörck i Värmdö (m), fröken Öhrsvik (s) och fru Mårtensson (s).
*Ej närvarande vid betänkandets justering.