Med anledning av motion om behandlingen av migrän, m. m.

SoU 1977/78:41

Socialutskottets betänkande 1977/78:41

med anledning av motion om behandlingen av migrän, m. m. Motionen

I motionen 1977/78:1101 av Ivar Nordberg m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen hemställer att socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för migrän samt därefter genomföra en bred information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter.

1 mononen anförs bl. a. att många människor lider svårt av kronisk huvudvärk samt att migrän är den vanligaste formen av kronisk huvudvärk och beräknas förekomma hos mellan 5 och 10 % av befolkningen. Det påpekas att migrän förorsakar ett mycket stort bortfall av arbetsdagar.

En mycket stor del av de människor som har regelbundna migränanfall har över huvud taget ingen kontakt med sjukvården, sägs det vidare. De som emellertid söker vård för migrän har i dag svårt att hitta rätt i sjukvårdsorganisationen. Mot bakgrund av att patienter med kronisk huvudvärk förekommer på olika nivåer i vårdorganisationen är det, påpekas det, naturligt att behandlingen av migränpatienterna kommer att variera starkt beroende på vilken vårdform eller specialitet som patienten söker sig till.

Om migrän m. m.

Vanligast av de anfallsvis uppträdande huvudvärksformerna är migrän. Till skillnad från många andra sjukdomar kan inte något enkelt laboratorieprov eller någon specifik undersökning påvisa att det är just migränhuvudvärk patienten lider av. Läkaren är därför hänvisad att ställa diagnosen på patientens egen beskrivning av besvären. Migrändiagnosen blir på så sätt en definitionsfråga. Enligt vad som internationellt accepterats definieras migrän på följande sätt:

Migrän är en ärftlig sjukdom som består av återkommande anfall av huvudvärk vilken varierar i intensitet, frekvens och längd. Attackerna är vanligen ensidiga och i regel förenade med matleda, illamående och kräkningar. Hos vissa patienter kan anfallen föregås eller åtföljas av vissa neurologiska och andra rubbningar.

Migrän kan inte jämställas med spänningshuvudvärk (s. k. muskelkontraktionsvärk). Spänningshuvudvärken kännetecknas av en tryckande, molande värk i övre delen av huvudet. Som regel ligger psykoneurotisk spänning bakom symtomen. Patienten förmår inte att slappna av, och det uppstår spänning i huvudets och nackens muskler. Ofrivilligt ökad aktivitet i

1 Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 41

SoU 1977/78:41

tuggmusklerna samt sjukdomstillstånd i halsryggraden har också nämnts som medverkande faktorer.

Man räknar med att 5-10 % av befolkningen någon gång under sitt liv för migränanfall. En halv miljon svenskar kan beräknas ha mer eller mindre besvärlig migrän. Migrän är något vanligare hos kvinnor än hos män. Proportionen är ca 3 till 2.

Migrän börjar ofta i puberteten men kan debutera i alla åldrar. Det är emellertid ovanligt att patienten får sina forsta anfall efter 35-40 års ålder.

En annan anfallsvis uppkommande huvudvärk är Hortons huvudvärk - benämnd efter den amerikanske läkaren B. T. Horton, vilken särskilt gjort denna huvudvärkstyp känd internationellt. Symtomen består av korta, intensiva attacker av värk i trakten av ena ögat. Typiskt är att värken återkommer en eller flera gånger varje dygn under kortare eller längre tidsperioder med exakt samma lokalisation vid varje tillfälle. Generellt kan man säga att det är ett manligt huvudvärkslidande, eftersom 80-90 % av patienterna är män. Oftast insjuknar de i 20-40 årsåldern.

Migrän kan utlösas på många olika sätt och uppvisa ett varierande reaktionsmönster. Utlösande faktorer kan t. ex. vara trötthet (särskilt efter stress), sömnbrist, fasta eller oregelbundet födointag, viss föda (särskilt ost och choklad), alkohol, värme, hög luftfuktighet, väderomslag, kraftigt ljus (t. ex. solljus) och hormonella förhållanden.

Migrän kan behandlas med "vanliga” värktabletter innehållande acetylsalicylsyra, vilket ofta är tillräckligt om patienten samtidigt vilar en stund. I allmänhet måste dock ges en mer specifik behandling som syftar till att dra samman hjärnans pulsådror. Det effektivaste medlet är ergotaminpreparat. Detta preparat har i regel utmärkt effekt om det intas tidigt under anfallet. I de fall där anfall uppträder relativt ofta (3-4 gånger i månaden eller pftare) blir en förebyggande behandling aktuell.

Spänningshuvudvärk skall i princip inte behandlas med smärtstillande medel. Dessa påverkar inte uppkomstmekanismen och har endast kortvarig smärtdämpande effekt, varför missbruk mycket lätt uppstår. Spänningshuvudvärk behandlas framför allt med sjukgymnastik och förklarande, understödjande samtal med patienten. Som hjälp vid denna terapi kan man för kortare tid använda sig av lugnande medel med muskelavslappnande effekt. 1 vissa fall används också kärlvidgande medel. När det gäller sjukgymnastisk behandling har från svenskt håll angetts flera principer. Avgörande för om behandlingen skall bli framgångsrik är dock sjukgymnastens personliga förmåga och egenskaper.

Arbetet med vårdprogram

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården i nior 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1)-vari det bl. a. rekommenderades att hälso- och

SoU 1977/78:41

sjukvården skall byggas upp på tre huvudelement, nämligen primärvård, länssjukvård och regionsjukvård-framhölls bl. a.(s. 131 och 132)betydelsen av vårdprogram som stöd för sjukvårdspersonalen i det löpande arbetet och som grund förden fortlöpande utbildningen och metodutvecklingen. Vidare påpekades att vårdprogram kan utgöra underlag för sjukvårdshuvudmännens planering på kort och lång sikt. Med vårdprogram avsågs en systematisk sammanställning av handlingslinjer för den medicinska verksamheten inom primärvården, länssjukvården och i förekommande fall regionsjukvården, vilka skall kunna vara vägledande för all berörd personal i den öppna och slutna vården. Det påpekades att vårdprogram i bemärkelsen handlingslinjer för diagnostik och terapi inte i och för sig är någon ny företeelse inom hälsooch sjukvården. Gällande medicinsk praxis för utredning och behandling av en viss sjukdom på en viss klinik har, sades det, för det löpande arbetet i stort sett samma funktion som ett dokumenterat handlingsprogram. Det förutsattes att vårdprogrammen skulle bli utarbetade lokalt för att anpassas till de resursmässiga och organisatoriska förutsättningar som gäller i varje sjukvårdsregion eller hos varje enskild sjukvårdshuvudman och att vårdprogrammen således skall vara ett resultat av lokala överenskommelser om hur vården skall bedrivas. För arbetet med att ta fram vårdprogram för en viss sjukdom fordras, anfördes det, ett underlag i form av en översiktlig sammanställning av rådande kunskaper och erfarenheter kring en viss sjukdoms epidemiologi, karaktär och förlopp, de socialmedicinska aspekter som kan vara aktuella samt diagnostiska och terapeutiska tillvägagångssätt.

Efter gemensamt utredningsarbete inom socialstyrelsen samt sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) presenterades i början av oktober 1975 i en promemoria rörande vårdprogram överväganden om innehåll och användning av vårdprogram och om hur underlag för sådana bör kunna utarbetas. Socialstyrelsen beslutade senare samma månad att inom myndigheten skulle påbörjas enförsöksverksamhet för utarbetande av underlag till vårdprogram och att denna verksamhet skulle förläggas till en vårdprogramnämnd. Försöksverksamheten skulle syfta till att praktiskt tillämpa och vidareutveckla de principer för underlag till vårdprogram som redovisats i ovannämnda promemoria och omfatta en tidsperiod från fyra till fem år. 1 vårdprogramnämnden skulle ingå representanter för socialstyrelsen, socialstyrelsens vetenskapliga råd, den till socialstyrelsen knutna nämnden för läkares vidareutbildning samt representanter för hälso-, sjuk- och socialvården med för vårdprogramarbete lämplig erfarenhet.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd tillsatte år 1976 fem arbetsgrupper med uppgift att utarbeta underlag till vårdprogram för följande sjukdomar/ problem, nämligen högt blodtryck, urinvägsinfektioner, knöl i bröstet, tablettförgiftning och bråck. Beträffande diabetes förelåg redan ett förslag till underlag. Vägledande för nämndens val av lämpliga sjukdomar/problem för underlag till vårdprogram är att de bör vara relativt vanligt förekommande

SoU 1977/78:41

och kräva resursinsatser från olika nivåer i sjukvårdsorganisationen samt vara lämpliga från försökssynpunkt. Vårdprogramnämnden har hittills publicerat ett underlag till vårdprogram för diabetes och kommer under innevarande år att publicera underlag till vårdprogram för högt blodtryck, urinvägsinfektioner, knöl i bröstet och bråck.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1977/78:1101 från socialstyrelsen. Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsens yttrande har avgivits av myndighetens vårdprogramnämnd. Läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av Läkaresällskapets sektioner för neurologi samt pediatrik och skolhygien.

Frågan om utarbetande av underlag till vårdprogram för migrän m. m.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd anför bl. a. att underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk är väl lämpat att behandlas i ett underlag till vårdprogram och att kronisk huvudvärk kommer att diskuteras i samband med behandlingen av frågan om en prioritering av de problem för vilka programunderlag skall utarbetas. I yttrandet anförs bl. a. följande.

Vägledande för vårdprogramnämnden när det gäller att välja hälsoproblem för vilka underlag till vårdprogram bör utarbetas är att problemen bör vara vanligt förekommande och kräva resursinsatser från olika delar inom hälsooch sjukvårdsorganisationen, såväl vid vårdcentraler i primärvården som i den öppna och slutna sjukhusvården.

Vårdprogramnämnden har diskuterat möjligheterna att koncentrera insatserna på att utarbeta underlag till vårdprogram för hälsoproblem i en vidare bemärkelse. En utgångspunkt är här att försöka utgå från de problem som den enskilde själv uppfattar sig ha då kontakt tas med hälso- och sjukvården. Sådana programunderlag kommer att mer detaljerat beskriva och analysera de undersökningar som bör göras för att komma fram till en för patienten lämplig behanding samt vilka möjligheter som finns för patienten själv att aktivt delta i behandlingen av sitt problem.

En annan viktig aspekt på sådana underlag är att de lägger stor vikt vid det samspel som ofta finns mellan hälsoproblem av olika slag och individens sociala förhållanden och förutsättningar. I vårdprogramnämndens kontakter med sjukvårdshuvudmännen har det framkommit att det finns behov av att beskrivningen av sådana samband fördjupas i programunderlagen och att man i underlagen även diskuterar vilka möjligheter som finns när det gäller förebyggande och uppsökande verksamhet.

Mot denna bakgrund är ett underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk väl lämpat för att behandlas i ett underlag till vårdprogram. Vid planeringen av det kommande verksamhetsåret skall vårdprogramnämnden göra en prioritering av de problem för vilka programunderlag skall utarbetas. 1 samband härmed är kronisk huvudvärk ett av de problem som kommer att diskuteras.

SoU 1977/78:41

5 Landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Förbundet ser positivt på den försöksverksamhet som socialstyrelsens vårdprogramnämnd bedriver. Denna verksamhet bör kunna leda till ett förbättrat underlag för sjukvårdshuvudmännens planering, utbildning och organisation och även för den enskilde läkarens medicinska handlande. Detta är för övrigt ett synsätt som kommit till uttryck i sjukvårdshuvudmännens remissyttrande över socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80). En faktor att beakta är dock möjligheten att på grundval av medicinska kriterier utarbeta ett praktiskt användbart vårdprogramunderlag.

Läkaresällskapet anför bl. a. att huvudvärk är ett internationellt hälsoproblem av stora dimensioner. Huvudvärk, sägs det, ger ett betydande bortfall av arbetsdagar, och i vissa fall drabbas patienten av långvarigt nedsatt arbetsförmåga, varför det är väl motiverat att huvudvärkspatienterna och i synnerhet de migränsjukas situation blir föremål för ett ökat intresse.

Läkaresällskapet framhåller att en ökad kännedom hos såväl patienter som behandlande läkare om den moderna migränbehandlingen är mycket värdefull, vilket bidrar till ett förbättrat omhändertagande av de sjuka, men att det av flera skäl knappast är särskilt angeläget att skapa ett speciellt vårdprogram för migrän.

Läkaresällskapet anför härom följande.

Sällskapet vill först lägga några principiella synpunkter på det berättigade i att riksdagen skall ge socialstyrelsen direktiv att utforma vårdprogram. Anvaret för hälso- och sjukvården åvilar socialstyrelsen samt sjukvårdshuvudmännen och endast undantagsvis bör riksdagen bestämma vilka sjukdomar som skall bli föremål för vårdprogramarbete. Migrän är enligt Sällskapets uppfattning ej en folksjukdom av den digniteten att riksdagen bör ge föreslagna direktiv.

Migrän är inte en sjukdom som kräver avancerad utredning utan frågan är snarast om att på lämpligaste sätt lägga upp behandlingen. Diagnosen migrän ställs efter ett ingående samtal med patienten och en rutinmässig neurologisk undersökning. Till skillnad från många andra sjukdomar kan inte något enkelt laboratorieprov eller någon specifik undersökning påvisa att det just är migränhuvudvärk patienten lider av. Läkaren är därför hänvisad att på patientens egen beskrivning av besvären ställa diagnosen.' Vid andra neurologiska sjukdomstillstånd kan det synas motiverat att samordna utredningsresurserna (t. ex. röntgen, isotopundersökningar, datortomografi m. m.) så att dessa utnyttjas optimalt. Förde migränsjuka är dock situationen en annan och här blir ett lämpligt val av preparat och dosering det väsentliga.

Det framhålls att avsnittet om huvudvärk och migrän (s. 607-617) i den av Apoteksbolaget år 1977 utgivna, till information på läkemedelsområdet syftande Läkemedelsboken 77 i ovannämnt avseende skulle kunna ersätta ett vårdprogram.

När det gäller behandlingen av spänningshuvudvärk framhåller Läkaresällskapet att denna i dagens läge är alltför osäker för att man skall kunna slå

SoU 1977/78:41

fast den som ett vårdprogram. Det påpekas att behandlingsresultaten i stor utsträckning är beroende på sjukgymnastens kompetens på området.

I fråga om migrän hos barn framhålls det att sådan migrän varit föremål för flera vetenskapliga undersökningar och behandlats vid flera vetenskapliga möten under senare år och att omhändertagande av barn som lider av migrän kan ske relativt tillfredsställande i vårt land.

Frågan om information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter

Läkaresällskapet instämmer med motionärerna om att en bred information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter är ett angeläget önskemål samt anför.

Ökad upplysning bör ges till allmänheten om modern huvudvärksbehandling och om riskerna med överkonsumtion av analgetika och ergotamin.

Sedan 1968 finns Svenska Migränsällskapet som är en sektion av Skandinaviska Migränsällskapet. Det har till syfte att främja och igångsätta forskning om och ge kunskap om migrän och andra huvudvärksformer. De skandinaviska sektionerna verkar gemensamt genom ett särskilt presidium när det gäller internationella kontakter. Minst en gång om året anordnas ett skandinaviskt möte. Svenska Migränsällskapet har speciellt beaktat informationsfrågan och varit verksamt på många sätt under åren, bl. a. i medicinsk press och dagspress samt i radio och TV. En ökad satsning på information om migrän är dock önskvärd.

Påpekanden i övrigt

Resurserna för neurologisk öppenvård av huvud värkspatienter är otillräckliga och behöver förstärkas. En ökad tilldelning av resurser till den neurologiska öppna vården - ev. med viss profilering så att huvudvärkspatienternas behov blir tillgodosedda-är önskvärd. Någon anledning att inrätta speciella s. k. migränkliniker efter t. ex. engelskt mönster finns knappast i vårt land. Då antalet huvudvärkspatienter är mycket stort måste man dock räkna med att flertalet av dem även i framtiden måste tas om hand inom primärvården.

Utskottet

Hos många människor uppträder huvudvärk mer eller mindre regelbundet. Den vanligaste av de sålunda uppträdande huvudvärksformerna är migrän. Man räknar med att 5-10 % av befolkningen någon gång under sitt liv får migränanfall. Migrän är en ärftlig sjukdom, vilken består av återkommande anfall av huvudvärk som varierar i intensitet, frekvens och längd och vid vilken attackerna vanligen är ensidiga och i regel förenade med matleda, illamående och kräkningar. Hos vissa migränpatienter kan anfallen föregås eller åtföljas av vissa neurologiska och andra rubbningar. Migrän behandlas med vanliga acetylsalicylsyrepreparat eller vid behov av mer specifik behandling med ergotamin preparat.

SoU 1977/78:41

7 En annan anfallsvis uppträdande form av huvudvärk är Hortons huvudvärk. Denna, som hänförs till migräntypen, består av korta, intensiva attacker av värk i trakten av ena ögat. Även Hortons huvudvärk behandlas med ergotaminpreparat.

Ett annat slag av kronisk huvudvärk, som dock inte hänförs till migräntypen, är spänningshuvudvärk, s. k. muskelkontraktionshuvudvärk, som kännetecknas av att patienten har en tryckande, molande värk i övre delen av huvudet. Som regel ligger psykoneurotisk spänning bakom symtomen. Spänningshuvudvärken behandlas framför allt med sjukgymnastik och förklarande, understödjande samtal med patienten.

I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980- talet, vari föreslogs den struktur med primärvård, länssjukvård och regionsjukvård som utgör grundvalen för utbyggnaden av hälso- och sjukvården, framhölls bl. a. betydelsen av vårdprogram som stöd för det medicinska handlandet i det löpande arbetet och som hjälpmedel i bl. a. efterutbildningen av sjukvårdspersonal och metodutvecklingen inom sjukvården. Vårdprogrammen förutsattes skola utarbetas och antas lokalt medan socialstyrelsen förutsattes skola utarbeta underlag för vårdprogram. Mot bakgrund av bl. a. vad som sålunda anförts i principrogrammet beslutade socialstyrelsen år 1975 påbörja en försöksverksamhet med utarbetande av underlag till vårdprogram vilken leds av en av socialstyrelsen tillsatt vårdprogramnämnd.

I motionen 1977/78:1101 av Ivar Nordberg m. fl. (s) påpekas bl. a. att en mycket stor del av de människor som har regelbundna migränanfall inte har någon kontakt med sjukvården och att de som söker vård för migrän har svårt att hitta rätt i sjukvårdsorganisationen. Med hänsyn till att patienter med kronisk huvudvärk förekommer på olika nivåer i vårdorganisationen är det, påpekas det vidare, naturligt att behandlingen av migränpatienterna kommer att variera starkt beroende på vilken vårdform eller specialitet som patienten söker sig till. Mot denna bakgrund begär motionärerna att socialstyrelsen skall få i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för migrän samt att därefter genomföra en bred information om de migränsjukas situation och vårdmöjligheter.

Över motionen har yttranden inhämtats från socialstyrelsen, Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsens yttrande har avgivits av myndighetens vårdprogram nämnd.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd anför - mot bakgrund av den inriktning nämnden vill ge arbetet med framtagande av underlag till vårdprogram - att ett underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk är väl lämpat för behandling av nämnden samt att frågan om ett sådant underlag för kronisk huvudvärk kommer att diskuteras då nämnden överväger vilka uppgifter som skall prioriteras i nämndens arbete under det kommande verksamhetsåret. Landstingsförbundet ser positivt på den försöksverksamhet som socialstyrelsens vårdprogram nämnd bedriver men framhåller att man, när det gäller framtagande av underlag till ett vårdprogram för migrän, måste

SoU 1977/78:41

beakta möjligheten att på grundval av medicinska kriterier utarbeta ett praktiskt användbart underlag. Svenska läkaresällskapet ifrågasätter om det är särskilt angeläget att skapa ett speciellt vårdprogram för migrän med hänsyn till att migrän inte är en sjukdom som kräver avancerad behandling utan det vid denna sjukdom närmast gäller att på lämpligt sätt lägga upp behandlingen. I fråga om spänningshuvudvärk framhåller Läkaresällskapet att behandlingen av denna typ av huvudvärk i dagens läge är alltför osäker för att man skall slå fast den som ett vårdprogram.

Med hänsyn till att många människor lider svårt av migrän och till att denna sjukdom förorsakar ett mycket stort bortfall av arbetsdagar är det enligt utskottets mening angeläget att de migränsjuka ges en god vård. Att rätt diagnos ställs är ett krav för att behandlingen skall bli effektiv. Vårdprogram med handlingslinjer för vården av patienter med kronisk huvudvärk - däribland migrän - måste härvid vara av värde. Utskottet vill därför förorda att underlag till vårdprogram för kronisk huvudvärk, bl. a. migrän, tas fram. Med hänsyn till vad socialstyrelsens vårdprogramnämnd anfört i sitt yttrande finns det också anledning räkna med att så kommer att ske. Utskottet vill understryka vikten av att det i ett programunderlag även anges vilka möjligheter som finns för patienten att aktivt delta i behandlingen och vilka förebyggande åtgärder som kan vidtas samt att resurser avdelas för information härom.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionen 1977/78:1101 inte någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1977/78:1101.

Stockholm den 11 maj 1978

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s)*, Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c), Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Bengt Bengtsson (c), Ivar Nordberg (s), Karl Leuchovius (m), Kjell Nilsson (s), Britt Wigenfeldt (c), Sven-Gösta Signell (s), Ulla Tillander (c)*. Stig Alftin (s)*. Gunnar Biörck i Värmdö (m) och Margot Håkansson (fp).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 58104 Stockholm 1978