Med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård m. m.
SoU 1979/80:6
Socialutskottets betänkande 1979/80:6
med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård m. m.
Motionsyrkandena
I motionen 1978/79:599 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen uttalar att 21-dagarsregeln i utomlänsavtalet, gällande förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet, slopas.
I motionen 1978/79:1272 av Inga Lantz m. fl. (vpk) föreslås att riksdagen hos regeringen hemställer om åtgärder för att förverkliga riksdagens beslut från 1971 om smärtlindring vid förlossning i enlighet med motionens riktlinjer.
1 motionen 1978/79:1645 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av utbildningen för blivande gynekologer och allmänläkare vad gäller mödrahälsovårdens psykologiska och sociala sidor,
2. att riksdagen uttalar
a. att antalet barnmorskor och läkare bör ökas vid mödravårdscentralerna så att de får tid att integrera mödrahälsovårdens psykologiska och sociala sidor i sitt arbete,
b. att psykologer och kuratorer skall finnas på alla mödravårdscentraler för att i första hand handleda barnmorskor i deras individuella patientarbete och inom föreslagen föräldrautbildning och även ge stöd till enskilda patienter,
c. att samarbetet mellan socialvård och mödrahälsovård bör förbättras.
I motionen 1978/79:1823 av Margot Håkansson m. fl. (fp) hemställs att riksdagen uttalar att 21-dagarsregeln skall avskaffas snarast.
Ökad satsning på psyko-socialt stöd inom mödrahälsovården
Motionen
1 motionen 1978/79:1645 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs det bl. a. att under de ca fyra decennier som man i vårt land haft en utbyggd mödrahälsovård en mycket kvalificerad somatisk vård har kunnat etableras. Där påpekas emellertid att nyare forskningsrön klart belagt att moderns psykiska hälsa under väntetiden och hennes sociala situation har mycket stor betydelse för barnets utveckling och anpassning efter födelsen och att det står klart att hittillsvarande arbetsmetoder och dimensionering inom mödrahälsovården
1 Riksdagen 1979/RO. 12 sand. Nr 6
SoU 1979/80:6
inte räcker till för erforderliga insatser härvidlag. Motionärerna anför att med ökade insatser beträffande det psykologiska omhändertagandet av de blivande föräldrarna och ett intensifierat samarbete med socialvården möjligheterna ökas att tidigt finna de blivande föräldrar som har problem och att kunna sätta in erforderliga stödåtgärder. Motionärerna omnämner att under de senaste åren olika metoder för förbättrat stöd har prövats, t. ex. psykologisk fortbildning och handledning via psykologer, knutna till mödravårdscentraler, samarbete mellan mödrahälsovård och socialvård redan från tidig graviditet, föräldragrupper samt försök med tidig kontakt och stöd till missbrukande mödrar.
Råd och anvisningar av socialstyrelsen beträffande mödrahälsovården
Socialstyrelsen fastställde år 1969 ett normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1969:39). Enligt detta normalreglemente skall varje landsting och kommun utanför landsting inom sitt sjukvårdsområde tillhandahålla en organisation med huvudsaklig uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar samt hos barn intill skolåldern.
Mödrahälsovården meddelas vid lokala centraler, mödravårdscentraler, vilka förestås av läkare och vid vilka läkare samt barnmorskor eller distriktssköterskor med mödravårdsutbildning medverkar i vården.
Mödrahälsovården omfattar dels förvård, dvs. vården av kvinnan under havandeskapet, dels eftervård, dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (i allmänhet de toh första veckorna) och del s preventivmedelsrädgivning.
Under förvården bör kvinnan ges möjlighet att bereda sig för förlossningen genom att delta i särskilt anordnad mödraundervisning.
I ett särskilt cirkulär år 1969 har socialstyrelsen gett råd och anvisningar angående mödraundervisning (MF 1969:63). Däri framhålls bl. a. att i mödragymnastiken bör ingå bl. a. övningar i andningsteknik och avslappning.
Socialstyrelsen utfärdade år 1972 ett cirkulär angående formulär till journaler inom mödrahälsovård, förlossningsvård och barnhälsovård samt till medicinskt födelsemeddelande (MF 1972:20). Dessa journaler och det medicinska födelsemeddelandet har ett inbördes sammanhang. Kopia av journalen inom mödrahälsovården skall överlämnas till förlossningsavdelningen. På förlossningsavdelningen skall bl. a. upprättas ett medicinskt födelsemeddelande, som skall innehålla väsentliga data från mödrahälsovården och förlossningsvården, nämligen en sammanfattande bedömning av vad som inträffat under graviditet, födelse och nyföddhetsperiod, komplet -
SoU 1979/80:6
terad med uppgifter om genetiska och sociofamiljära faktorer samt riskvärdering av inträffad skada och eventuell framtida funktionsstörning.
En närmare redogörelse för här nämnda normalreglemente m. m. har lämnats i utskottets betänkande SoU 1976/77:6. I slutet av år 1978 redovisades ett utredningsarbete inom socialstyrelsen om mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation, för vilket en redogörelse lämnas i det följande.
Tidigare riksdagsbehandling
Socialutskottet har under de tre senaste riksmötena i betänkandena SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13 och SoU 1978/79:8 behandlat motionsyrkanden som haft samma syfte som yrkandena i motionen 1978/79:1645. Utskottet har vid den tidigare riksdagsbehandlingen föreslagit att de då aktuella motionsyrkandena skulle avslås och riksdagen har beslutat i enlighet härmed. Utskottet har hänvisat till socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete om mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation samt till utredningsarbete om föräldrautbildning av den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen (S 1973:07).
Barnomsorgsgnippens inredningsarbete om föräldrautbildning
Regeringen uppdrog år 1973-efter hemställan av riksdagen (SoU 1973:30, rskr 1973:372) - åt barnomsorgsgruppen att i anslutning till fullgörande av tidigare under år 1973 lämnat utredningsuppdrag göra en övergripande utredning rörande föräldrautbildning.
Barnomsorgsgruppen lämnade i november 1975 betänkandet (SOU 1975:87) Samverkan i barnomsorgen. I betänkandet redovisades ett diskussionskapitel om föräldrautbildning. Betänkandet remissbehandlades och remissvaren beträffande föräldrautbildning överlämnades till barnomsorgsgruppen för beaktande i det fortsatta utredningsarbetet. I februari 1978 avgav barnomsorgsgruppen betänkandet (SOU 1978:5) Föräldrautbildning 1. Kring barnets födelse. Barnomsorgsgruppen har därefter fortsatt med utredningsarbete om en föräldrautbildning under förskole- och skolåldrarna och om en föräldrautbildning riktad till alla i samhället. Gruppen beräknas lägga fram förslag i dessa frågor i slutet av innevarande år.
På grundval av barnomsorgsgruppens betänkande om föräldrautbildning kring barnets födelse samt remissyttrandena däröver föreslog regeringen i prop. 1978/79:168 riksdagen att godkänna i propositionen angivna allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning innebärande i korthet att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns födelse skall genomföras med början år 1980 och att denna föräldrautbildning skall byggas ut successivt i landstingskommunernas regi som en del av den normala verksamheten vid
1* Riksdagen 1979/80. 12 sami. Nr 6
SoU 1979/80:6
mödra- och barnavårdscentraler samt BB. De föreslagna riktlinjerna godkändes av riksdagen (SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385). De sålunda godkända riktlinjerna för en allmän föräldrautbildning innebär bl. a. följande.
Det yttersta målet för den allmänna föräldrautbildningen skall vara att medverka till att barn och barnfamiljer får en bättre situation. Alla föräldrar bör få stöd i sitt föräldraskap och inflytande över sin egen och barnens situation. Alla barn och ungdomar bör förberedas för sin vuxenroll och sin eventuella föräldraroll.
De mer konkreta målen skall vara a) ökade kunskaper, b) möjlighet till kontakt och gemenskap samt c) möjligheter till medvetenhet om och påverkan av samhälleliga förhållanden.
Den kunskapsförmedlande delen av verksamheten skall avse frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossningen, fostrets utveckling, förebyggande hälsovård och det stöd samhället kan erbjuda blivande och nyblivna föräldrar.
I föräldrautbildningen i anknytning till barnets födelse skall den personal som har den vardagliga och täta kontakten med föräldrarna medverka, dvs. barnmorskor vid mödravårdscentralerna, barnsjuksköterskor och distriktssköterskor vid barnavårdscentralerna samt sjuksköterskor på BB. Föredragande departementschefen (prop. 1978/79:168 s. 22) framhöll bl. a. som viktigt att även alla de erfarenheter som finns samlade hos olika personalkategorier tas till vara. Särskilt stor betydelse tillmättes samarbete mellan kommunernas sociala verksamhet och landstingskommunens verksamhet. Den uppsökande verksamhet som bedrivs i samverkan mellan kommuner och landstingskommuner bör enligt föredragande departementschefen kunna komma verksamheten till godo.
Socialstyrelsens utredningsarbete om mödra- oell barnhälsovårdens innehåll och organisation m. m.
Mot bakgrund av att den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktats på att få till stånd en ändrad struktur av sjukvården har det sedan början av 1970-talet inom socialstyrelsen bedrivits ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete redovisade socialstyrelsen år 1975 ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet, HS 80 (Socialstyrelsen anser 1976:1). Programmet är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen.
I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid
SoU 1979/80:6
länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).
Med primärvård avses i HS 80 all hälsovård och all sjukvård som lämpligen kun bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården skall primärt svara för såväl det kroppsliga som del psykiska hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långstidssjukvård.
Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Särorganisationer för barnhälsovård, mödrahälsovård etc. bedöms inte vara motiverade i ett längre perspektiv. Med motivering att en stor del av de förebyggande åtgärderna beträffande den psykiska hälsan är av socialpolitisk natur förutsätts en utbyggd kommunal socialvård ta på sig ett ökat ansvar för sådana åtgärder.
Distriktsläkare med allmänläkarkompetens skall vara kompetenta att ta ansvar för den övervägande delen av den öppna hälso- och sjukvården - i förekommande fall med stöd från distriktsläkare med annan utbildning samt från länssjukvårdens läkare och den kommunala socialvården. Många distriktsläkare beräknas emellertid komma att vara specialister. Det framhålls som önskvärt att det finns särskilda distriktsbarnläkareoch distriktsgynekologer inom primärvården. Specialister i psykiatri förutsätts medverka som konsulter.
Inom ramen för utredningsarbetet om vårdstrukturen har bedrivits utredningsarbete om olika grenar av hälso- och sjukvården. Sålunda har socialstyrelsen bl. a. (år 1973) avgett ett betänkande om förlossningsvårdens organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35).
Ett särskilt utredningsarbete inom socialstyrelsen har avsett mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation. Detta avslutades i fjol med att ett förslag till principprogram för mödra- och barnhälsovård (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) lades fram. Förslaget har remissbehandlats. Förslaget och remissyttrandena däröver avses skola ligga till grund för ett principprogram för mödra- och barnhälsovården.
Förslaget till principprogram har som utgångspunkt den struktur för hälsooch sjukvården som förordats i HS 80. Mödra- och barnhälsovården föreslås således skola integreras i primärvården. Som huvudmål för mödra- och barnhälsovården har uppställts att verksamheten skall a) minska dödlighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna mödrar och barn, b) söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt c) stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Till konkretisering av målen har som delmål för verksamheten angivits att den skall a) genomföra differentierad hälsoövervakning för blivande och nyblivna mödrar och
SoU 1979/80:6
förskolebarn, b) minska väsentliga hälsoproblem, c) ge behovsanpassad service, stöd och vård samt d) uppmärksamma och förebygga risker i närmiljö och samhälle. Som gemensamt för dessa delmål anges att det gäller insatser för att förbättra fysisk och psykisk hälsa hos föräldrar och barn. Hälsocvervakningen skall även omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden och även psykosocialt stöd skall ges'. Betydelsen av ett nära samarbete med den kommunala socialvården understryks. Denna förutsätts emellertid svara för åtgärder som kräver insatser av psykologer och socionomer.
Viss annan utredningsverksamhet m. m.
År 1975 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven för utredningsarbetet bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården. Betänkande med förslag av utredningen beräknas föreligga inom kort.
Nämnden för läkares vidareutbildning beslutade i november 1976 att en översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens skulle ske. Översynen sker i en särskild utredning (NLV:s översynsutredning). När det gäller allmänläkarutbildningen syftar man bl. a. till att denna skall ge en kompetens som är relaterad till en bred sjukvårdsverksamhet inom primärvård. Översynsarbetet beträffande allmänläkarutbildningen beräknas bli slutfört under innevarande år.
1 prop. 1978/79:197 om vårdutbildning inom högskolan - vilken kommer att behandlas av utbildningsutskottet under innevarande höst - har regeringen lagt fram förslag om förändringar av bl. a. sjuksköterskeutbildningen. Förslagen grundar sig bl. a. på förslag av utredningen (U 1977:06) om vissa vårdutbildningar inom högskolan (VÅRD 77) i det i augusti 1978 avgivna betänkandet (SOU 1978:50) Ny vårdutbildning. Det häri propositionen (s. 35) förutsatts att utbildning för att meddela föräldrautbildning kommer att ingå i utbildningen för studerande med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård samt i påbyggnadsutbildningar för obstetrisk och gynekologisk vård och för öppen hälso- och sjukvård.
SoU 1979/80:6
7 Smärtlindring vid förlossning
Motionen
I motionen 1978/79:1272 av Inga Lantz m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att det är nästan tio år sedan riksdagen år 1971 fattade beslut att alla kvinnor som så önskar skall ha rätt till smärtlindring vid förlossning. I motionen redovisas bl. a. uppgifter om kvinnors önskemål om smärtlindring vid förlossning som framkommit vid olika undersökningar.
Motionärerna framhåller att följande krav måste uppfyllas om nämnda riksdagsbeslut skall kunna förverkligas, nämligen
1. läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna dygnet runt,
2. åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag behärskar metoder som leder till effektiv smärtlindring ges verklig möjlighet att utöva dessa,
3. läkarna på förlossningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande praktiskt handleda barnmorskorna i dessa metoder,
4. tidigare utbildade barnmorskor erhåller snarast kompletterande utbildning i detta avseende,
5. planläggning skall ske för paracervikal-, epidural- och pudendusblockadernas införande alla tider på dygnet vid kvinnoklinikerna,
6. samtliga gravida kvinnor får genom mödrahälsovården möjlighet att genomgå kurs i psykoprofylax,
7. resurser anslås för mer forskning kring förlossningsvården.
Anvisningar om och metoder för smärtlindring vid förlossning m. m.
1 ett cirkulär från år 1969 (MF 1969:69) har socialstyrelsen gett råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning. Enligt cirkuläret skall barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring skall ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder som han önskar skall komma till användning. Den ansvarige läkaren skall utfärda skriftlig instruktion för förlossningsavdelning beträffande den smärtlindringsmetodik som får användas av barnmorska.
För smärtlindring vid förlossning används olika metoder. De metoder som särskilt varit aktuella i diskussionen om smärtlindring vid förlossning är pudendusblockaden, som avser bedövning av en nerv i bäckenbotten, paracervikalblockaden, som avser bedövning av området kring livmoderhalsen, samt epiduralanestesin (ryggbedövning). Pudendusblockaden får läggas av barnmorska. Utbildning häri innefattas i en läroplan för barnmorskeutbildningen, som fastställdes av skolöverstyrelsen år 1973, samt i en utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring
SoU 1979/80:6
vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång, som fastställts av skolöverstyrelsen år 1976. Nämnda läroplan och planer för kompletteringsutbildning har utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande. Paracervikalblockaden och epiduralanestesin är de mest effektiva men samtidigt mest avancerade metoderna. Paracervikalblockaden får inte ges självständigt av barnmorska. Det föreligger dock inte hinder för att den ansvarige läkaren skulle kunna anförtro åt barnmorska att ge paracervikalblockad efter särskild utbildning. Epiduralanestesi bör inledas av anestesiläkare. När bedövningen stabiliserats kan patienten passas av barnmorska med ovannämnd utbildning.
I betänkandena SoU 1971:40 och 1976/77:6 har lämnats närmare redogörelser för organisationen av och verksamheten inom förlossningsvården. I sistnämnda betänkande finns bl. a. en kortfattad redogörelse för de synpunkter på organisationen för smärtlindring vid förlossning som socialstyrelsen redovisat i socialstyrelsens betänkande om förlossningsvårdens organisation.
Tidigare riksdagsbehandling
På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1971:40 uttalade riksdagen att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning har därefter behandlats av utskottet år 1974 (SoU 1974:38), år 1975 (SoU 1975/76:14), år 1976 (SoU 1976/77:6), år 1977 (SoU 1977/78:13) samt i fjol (SoU 1978/79:8).
Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet i betänkandet SoU 1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut i mars 1976 åt socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt beakta vad utskottet anfört i nämnda betänkande.
I utskottets senaste betänkande upprepade utskottet med skärpa att det är nödvändigt att man ger åtgärder för att bereda kvinnorna smärtlindring v'id förlossning hög prioritet. Utskottet förutsatte att man såväl inom utbildningssektorn som inom hälso- och sjukvården ägnar frågan om åtgärder för att bereda kvinnorna möjlighet till smärtlindring vid förlossning särskild uppmärksamhet.
SoU 1979/80:6
9 Socialstyrelsens rapport i mars dr 1978 om smärtlindring vid förlossning m. m.
Med anledning av regeringens ovannämnda uppdrag år 1976 åt socialstyrelsen att följa frågan om smärtlindring vid förlossning överlämnade socialstyrelsen i mars år 1978 till socialdepartementet en inom myndigheten utarbetad lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning. Enligt rapporten har utvecklingen inom området gått relativt långsamt, och möjligheterna att få effektiv smärtlindring är ojämnt fördelade över landet. Vid vissa sjukhus är de myckel goda, vid andra mera begränsade. I rapporten finns en redovisning av de åtgärder som socialstyrelsen vidtagit eller planerat på området. Denna redovisning återges nedan. Lägesrapporten avslutas med kommentaren att socialstyrelsens sammanvägda bedömning är att goda förutsättningar nu finns för en fortsatt utveckling mot det mål angående smärtlindring vid förlossning som riksdagens uttalande år 1971 angav. Utvecklingstakten bestäms dock, sägs det, bl. a. av de samhällsekonomiska ramarna.
I fråga om åtgärder som socialstyrelsen vidtagit eller planerar anförs i rapporten följande.
Enligt socialstyrelsens uppfattning nu liksom tidigare äreffektiv smärtlindring ett lika viktigt led i förlossningsvården som förlossningsförberedelse i den basala mödrahälsovården. Målet bör vara att alla blivande mödrar under graviditeten skall få psykologisk förlossningsförberedelse och under förlossningen smärtlindring avpassad efter vars och ens behov.
Vid alla former av effektiv obstetrisk smärtlindring finns en viss risk för komplikationer, som om de inte omedelbart upptäcks och behandlas, kan bli farliga för modern eller barnet. För att göra riskerna så små som möjligt bör kvalificerad obstetrisk analgesi med i första hand paracervikal- eller epiduralblockad endast ges vid förlossningsenheter med adekvat utrustning för övervakning av fostret (kardiotokograf) och omedelbar tillgång till obstetriker, anestesiolog och helst även barnläkare dygnet runt. Dessa villkor uppfylls i regel endast vid region- och länssjukhus samt vid länsdelssjukhus med utbyggd kvinnoklinik. Resurser att ge effektiv smärtlindring med betryggande säkerhet saknas oftast vid de minsta enheterna.
Socialstyrelsen följer fortlöpande utvecklingen på området via rapporteringen till det medicinska födelseregistret. En revision av journalsystemet och MFM (MFM =det s. k. medicinska födelsemeddelandet till socialstyrelsens medicinska födelseregister) pågår i syfte att underlätta rapporteringen samt att begränsa insamlingen till relevanta data. Revisionen syftar bl. a. till att förbättra återföringen av uppgifter om använda smärtlindringsmetoder och deras effekter. Det nya journal- och meddelandesystemet beräknas kunna införas från 1 januari 1979.
Inom socialstyrelsen pågår också en utredning om mödrahälsovårdens organisation. Denna utredning kommer bl. a. att föreslå ett utvidgat psykosocialt innehåll i graviditetsvården och att den nuvarande mödraundervisningen utvecklas till en föräldrautbildning där båda föräldrarna för tillfälle att i mindre grupper samtala om graviditet, förlossning och föräldraskap. Utredningen, som bl. a. behandlar förberedelse för förlossningen, beräknas lägga fram sitt betänkande under 1978.
SoU 1979/80:6
1 syfte att påskynda utvecklingen ytterligare har socialstyrelsen vidtagit eller planerat att genomföra en rad åtgärder.
Socialstyrelsen har således givit en expertgrupp i uppdrag att omarbeta tidigare utgivet cirkulär om smärtlindring vid förlossning (MF 1969:69). Expertgruppen består av representanter för verksamhetsområdena gynekologi och obstetrik, anestesiologi och barnmedicin samt barnmorskekåren. Uppdraget beräknas vara slutfört under våren 1979.
Socialstyrelsen har vidare i skrivelse till NLV (NLV = nämnden för läkares vidareutbildning) anfört att styrelsen anser det angeläget med en översyn av de kurser NLV ger inom gynekologi och obstetrik, pediatrik och anestesiologi vilka är av betydelse för en god smärtlindringsservice under förlossning. Kurserna bör i högre grad än för närvarande ges en sådan inriktning att de berörda specialisternas kunskaper i obstetrisk anestesi och dennas effekter på mor och barn förbättras.
Mot bakgrund av den nya högskolereformen är bl. a. barnmorskeutbildningen föremål för översyn. Socialstyrelsen avser i samband därmed att precisera de krav som förlossningsvården kommer att ställa på yrkesutövarna: för barnmorskorna bl. a. då det gäller insatser för smärtlindring vid förlossning. Undersökningar för att kunna öka antalet utbildningsplatser pågår inom styrelsen. Socialstyrelsen avseratt i skrivelse till Universitets- och Högskoleämbetet föreslå att kompletteringsutbildningen för barnmorskor enligt äldre studiegång blir en reguljär kompletteringsutbildning (vidareutbildning) inom högskolan. Denna utbildning sker nu i form av fortbildning i huvudmannens regi.
Ett syfte vid socialstyrelsens fördelning av nya läkartjänster har hittills varit att uppnå en rimlig fördelning av de ökade läkarresurserna mellan landets olika sjukvårdsområden. Ett grundmotiv bakom läkarfördelningsprogrammets konstruktion är att inte flera tjänster skall inrättas än vad som svarar mot tillgången. På sikt dimensioneras vidareutbildningen så att balans uppnås mellan behov och efterfrågan. För att klarlägga sjukvårdsenheternas totala behov av specialistkompetenta läkare har styrelsen uppmanat sjukvårdshuvudmännen att genomföra en bemanningsplanering om detta inte gjorts tidigare.
Enligt socialstyrelsens uppfattning är den formella tjänstetillgången f. n. relativt väl balanserad totalt sett mellan olika regioner. Detta utgör en viktig grund för att en förbättrad smärtlindring vid förlossning skall kunna ges på likartade villkor över hela landet. Läkarbemanningen har emellertid vid flertalet enheter numera nått en sådan nivå att styrelsen vid kommande fördelning av tillgängliga läkarresurser finner att framställningar, som görs mot bakgrund av en aktuell plan för förbättrad smärtlindring vid förlossning, bör prioriteras ytterligare. Sjukvårdshuvudmännen kommer genom särskild skrivelse att informeras härom och samtidigt delges denna rapport. Styrelsen kommer även i anslutning lill nästa fördelningsomgång (ansökningsblanketter m. m. sänds ut under sommaren 1978) att samla in uppgifter om resursoch planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning. Mot bakgrund av vikten av lokalt bedriven fortbildning kommer även uppgifter om dessa kurser att inhämtas.
Slutligen avser styrelsen att informera samtliga förlossningsenheter om ovanstående förfrågan angående smärtlindring inom förlossningsvården samtidigt som de delges denna rapport. Vid denna förfrågan kommerspeciellt den stora skillnaden beträffande tillämpningen av olika smärtlindringsmeloder samt utbildningen i obstetrisk anestesi att uppmärksammas.
SoU 1979/80:6
11 Styrelsen kommer även i fortsättningen att genom sina föredragande läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik samt ledamöterna av socialstyrelsens vetenskapliga råd fortlöpande följa den vetenskapliga utvecklingen inom området.
Den expertgrupp som socialstyrelsen gett i uppdrag att omarbeta cirkuläret från år 1969 om smärtlindring vid förlossning beräknas komma att under innevarande höst lägga fram en rapport om läget beträffande metoder för smärtlindring m. m., vilken kommer att utgöra underlag för ett nytt cirkulär om smärtlindring vid förlossning.
Socialstyrelsen har i enlighet med vad som förutskickats i rapporten av år 1978 insamlat uppgifter om resurs- och planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning. De insamlade uppgifterna sammanställs f. n. och kommer att presenteras i en rapport under innevarande höst.
Förslag om barnmorskeutbildningen
Som nämnts i det föregående har regeringen i prop. 1978/79:197 lagt fram förslag om vårdutbildning inom högskolan. Föredragande departementschefen framhåller om barnmorskeutbildningen - för vilken föreslås en påbyggnadslinje i obstetrisk och gynekologisk vård - bl. a. (s. 37) att med i propositionen förordad förlängning av grundutbildningen för sjuksköterskor förutsättningar skapas för att göra vissa moderniseringar i utbildningsinnehållet i barnmorskeutbildningen.
Ökade möjligheter till förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet Motionerna I
motionen 1978/79:599 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) och motionen 1978/79:1823 av Margot Håkansson m. fl. (fp) kritiseras den regel i det s. k. utomlänsavtalet mellan sjukvårdshuvudmännen, som innebär att vid förlossningsvård utanfördet egna sjukvårdsområdet kvinnans sjukvårdshuvudman endast under vissa förutsättningar tar på sig kostnad för förlossningsvården, om förlossningen äger rum 21 dagar eller kortare tid före beräknad tidpunkt för förlossningen.
I motionen 1978/79:599 anförs bl. a. följande.
Att hindra gravida kvinnor från att under ca en och en halv månad lämna sitt sjukvårdsområde på grund av risken att föda sitt barn i ett annat län är ett uttryck för en förmyndarmentalitet och en diskriminering av dessa kvinnor. Man kan nämligen inte exakt bestämma dagen för ett barns födelse. En förlossning måste jämställas med annan akut sjukvård som man tvingas söka, exempelvis vid olycksfall som inträffar under vistelse på annan ort.
1 inget annat sammanhang finns en liknande inskränkning i rätten att välja
SoU 1979/80:6
vistelseort. Slopandet av 21-dagarsregeln torde inte heller innebära någon stor förskjutning av förlossningsvården. De flesta kvinnor föredrar säkert att foda sina barn i hemorten både av praktiska och medicinska skäl. Och inskränkningen kan utan våda för landstingen slopas; det är en rättvisesak det gäller.
f motionen 1978/79:1823 framförs synpunkter likartade med de här redovisade synpunkterna i motionen 1978/79:599. Härutöver påpekas bl. a. följande.
Ytterligare skäl för att avskaffa 21-dagarsregeln är den bristfälliga kunskap som finns om den. Inget av de många reklamtryck som skickas ut till blivande mammor innehåller upplysningar om detta. Det har också inträffat att mammor fått barn utanför länet och först efteråt fått beskedet att förlossningsvården inte då är gratis. Dispens beviljas i de flesta fall men inte i alla. Dispensförfarandet är därför ett byråkratiskt otyg när självklarheten borde råda.
Om skyldighet att bereda sjukvård och om vårdavgift för sjukhusvård m. m.
Bestämmelser om skyldighet för sjukvårdshuvudman att bereda sjukvård och om avgifter för sjukhusvård har meddelats i sjukvårdslagen (1962:242). 1 utskottets betänkande SoU 1978/79:8 (s. 12-13) har lämnats en redogörelse för dessa bestämmelser m. m., till vilken hänvisas.
Som nämnts i det föregående har hälso- och sjukvårdsutredningen i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Som grundval för sitt arbete skall hälso- och sjukvårdsutredningen föra en målsättningsdiskussion, vilken skall ha som utgångspunkt att alla som bor i landet skall ha rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor.
Den vårdavgift som sjukvårdshuvudmännen numera uttar för sjukhusvård på allmän sal av patient bosatt inom huvudmannens sjukvårdsområde (inomlänspatient) utgör 30 kr. per dag, för vilken avgift ersättning utgår från allmänna försäkringen. Vårdavgiften är emellertid obetydlig i förhållande till de faktiska kostnaderna för vården, vilket medför att sjukvårdshuvudmännen till huvudsaklig del finansierar sjukhusvården skattevägen.
För vård av patienter från främmande sjukvårdsområden (utomlänspatienter) debiteras dock avgifter som i allmänhet motsvarar de verkliga driftkostnaderna vilka kan uppgå till avsevärda belopp beroende på specialitet. Vanligen träder emellertid patientens hemlandsting emellan så att patienten inte behöver debiteras högre avgift än 30 kr. per dag, vilken avgift slutligen erläggs av den allmänna försäkringen. Sjukvårdshuvudmännen har träffat särskilt avtal (s. k. utomlänsavtal)om ersättning för vård av vissa utomlänspatienter, för vilket avtal en redogörelse lämnas i det följande.
SoU 1979/80:6
13 Utomlänsavtalet
Då det inte ansetts skäligt att utomlänspatienter genomgående skall erlägga de höga vårdavgifter som uppstår om sjukvårdshuvudmännens självkostnader läggs till grund för vårdavgifterna, har huvudmännen under årens lopp träffat särskilda överenskommelser, utomlänsavtal, för vård av vissa utomlänspatienter. Gällande utomlänsavtal, 1979 års utomlänsavtal, har utarbetats inom Landstingsförbundet och därefter godkänts av samtliga landsting och av Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner. I utomlänsavtalet anges särskilt att huvudmännens skyldighet att ombesörja vård regleras i sjukvårdslagen och påverkas inte av utomlänsavtalet. Utomlänsavtalet innebär att utomlänspatient normalt inte skall behöva erlägga mer i vårdavgift än inomlänspatient på det sjukhus där vård ges, varvid en högre avgift debiteras den sjukvårdshuvudman inom vars område patienten är bosatt. När det gäller förlossningsvård och abort gäller utomlänsavtalet (enligt 11 § punkten 2) till förmån tor utomlänspatient "vid förtidsbörd dvs. när förlossningen äger rum mer än 21 dagar före beräknad tidpunkt samt vid förlossning och abort om särskilda skäl föreligger och hemlandstinget utfärdar betalningsförbindelse”. I en kommentar till regeln hänvisas beträffande grunder för bedömning om särskilda skäl föreligger till ett meddelande nr 1 till 1979 års utomlänsavtal.
I det cirkulär (AC 56/78) vari Landstingsförbundet rekommenderade sjukvårdshuvudmännen att godkänna 1979 års utomlänsavtal rekommenderade Landstingsförbundet även sjukvårdshuvudmännen att sträva efter en successiv uppmjukning av den individuella prövningen av om särskilda skäl föreligger för utfärdande av betalningsförbindelse vid förlossningsvård enligt avtalet.
Landstingsförbundet har nyligen rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att godkänna ett förslag till utomlänsavtal för år 1980. Enligt förslaget jämställs förlossningsvård med akutvård. Detta innebär att gravid kvinna som blir i behov av förlossningsvård under vistelse utanför det egna sjukvårdsområdet skall kunna söka vård vid närmaste sjukhus inom det sjukvårdsområde där hon befinner sig och där erforderlig vård kan lämnas. Avtalet skall dock inte kunna tillämpas om det omedelbara behovet av intagning på sjukhus för förlossningsvård uppkommer inom hemlandstinget men patienten reser till sjukhus inom angränsande landsting för att söka vård.
Tidigare riksdagsbehandling
Riksdagen har under 1975/76 års riksmöte samt under de två senaste riksmötena behandlat motioner som var likartade med motionerna 1978/ 79:599 och 1978/79:1823. På förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1975/76:47, SoU 1977/78:13 och SoU 1978/79:8 har riksdagen avslagit de
SoU 1979/80:6
tidigare motionerna. Utskottet framhöll i det sistnämnda betänkandet att det - mot bakgrund av bl. a. viss ändring i 1978 års utomlänsavtal - fanns anledning räkna med en generös inställning på huvudmannahåll i fråga om förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet.
Utskottet
I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om mödrahälsovården och förlossningsvården.
Ökad satsning på psyko-socialt stöd inom mödrahälsovården
Mödrahälsovården har enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39) till uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar. Mödrahälsovården bedrivs vid mödravårdscentraler och omfattar dels vård av kvinnan under havandeskapet (förvård), vård av den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (eftervård) samt preventivmedelsrådgivning.
Imotionen 1978/79:1645 av LarsWernerm. fl. (vpk) konstateras det att en mycket kvalificerad somatisk vård har byggts upp inom mödrahälsovården. Motionärerna påpekar emellertid att nyare forskningsrön klart visat att moderns psykiska hälsa under väntetiden och hennes sociala situation har stor betydelse för barnets utveckling och anpassning efter födelsen samt att mödrahälsovården i fråga om arbetsmetoder och dimensionering inte räcker till för insatser som fordras med hänsyn härtill. Motionärerna begär därför en översyn av utbildningen för blivande gynekologer och allmänläkare om mödrahälsovårdens psykologiska och sociala sidor. Vidare begärs det att riksdagen skall uttala att antalet barnmorskor och läkare skall ökas vid mödravårdscentralerna så att dessa personalkategorier får tid till att integrera mödrahälsovårdens psykologiska och sociala sidor i arbetet, att psykologer och kuratorer skall finnas på alla mödravårdscentraler för att i första hand handleda barnmorskor i det individuella patientarbetet och inom föreslagen föräldrautbildning ävensom för att ge stöd till enskilda patienter samt att samarbetet mellan socialvård och mödrahälsovård skall förbättras.
Riksdagen (prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) har tidigare i år godkänt allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning. Dessa riktlinjer innebär bl. a. att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns födelse med början år 1980 successivt skall byggas ut i landstingskommunernas regi som en del av den normala verksamheten vid mödra- och barnavårdscentraler samt BB. Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla kunskap i frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossning, fostrets utveck -
SoU 1979/80:6
ling, förebyggande hälsovård och det stöd som samhället kan erbjuda blivande och nyblivna föräldrar.
Socialstyrelsen presenterade i fjol ett förslag till ett principprogram för mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) med riktlinjer för mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation. Förslaget och remissyttranden över detta skall ligga till grund för ett slutligt principprogram. Mödra- och barnhälsovården föreslås bli integrerad i primärvården vid vårdcentraler. Verksamheten skall syfta till att den fysiska och psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall även omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även psykosocialt stöd skall ges. Läkare som skall ansvara för hälso- och sjukvården för mödrar och barn bör enligt förslaget vara antingen läkare med specialistkompetens i pediatrik resp. i gynekologi och obstetrik eller vara läkare med allmänläkarkompetens och vidareutbildning eller fortbildning inom det av här nämnda verksamhetsområden för vilket allmänläkaren skall svara. Betydelsen av ett nära samarbete med den kommunala socialvården understryks i förslaget. Den kommunala socialvården förutsätts skola svara för åtgärder som kräver insatser av psykologer och socionomer.
Genom nämnden för läkares vidareutbildning sker f. n. en översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. När det gäller allmänläkarna syftar översynen till att de skall få kompetens för en bred sjukvårdsverksamhet inom primärvården. I prop. 1978/ 79:197 om vårdutbildning inom högskolan-vilken hänvisats till utbildningsutskottet - föreslås en utbildningsgång för barnmorskor som skapar förutsättningar för vissa moderniseringar i utbildningsinnehållet m. m.
Av den lämnade redovisningen framgår att man har anledning räkna med en avsevärt ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården. Motionen 1978/79:1645 påkallar därför inte något initiativ av riksdagen. Liksom utskottet gjorde vid behandlingen i fjol av en likartad motion vill utskottet emellertid understryka angelägenheten av att den sålunda väntade vidgningen av mödrahälsovårdens innehåll kommer till stånd så snart som möjligt.
Smärtlindring vid förlossning
I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1971:40 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. I betänkandet diskuterades relativt ingående de problem som lade hinder i vägen för att man skulle nå det uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida borde vidtas härvidlag. Härefter har under åren 1974-1978 motioner väckts rörande förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser yrkanden framställts vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
SoU 1979/80:6
16 Motionerna har behandlats av socialutskottet i betänkandena SoU 1974:38, SoU 1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13 samt SoU 1978/79:8, vilka godkänts av riksdagen.
Även i den nu aktuella motionen 1978/79:1272 av Inga Lantz m. fl. (vpk) begärs åtgärder - i enlighet med riktlinjer som anges i motionen - för att riksdagens beslut från år 1971 skall förverkligas.
Utskottet anförde i betänkandet SoU 1976/77:6 bl. a. att en rad åtgärder vidtagits i syfte att 1971 års riksdagsuttalande skall få effekt och att klara förbättringar i fråga om möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring vid förlossning också kommit till stånd. Samtidigt måste det konstateras, anförde utskottet vidare, att det krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål som ställdes upp 1971 skall nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsatte att man vid tilldelningen av läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser på sjukvårdsområdet beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det borde enligt utskottet vara en angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de olika landstingsområdena då det gäller resurserna för smärtlindring vid förlossning samt att informera sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare insatser som enligt socialstyrelsens mening behöver göras för att 1971 års riksdagsuttalande skall förverkligas. Utskottet framhöll vidare att man vid organiserandet av förlossningsvården borde beakta angelägenheten av att det för kvinnor i t. ex. glesbygder - vilka inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade metoderna för smärtlindring nära hemorten - finns möjlighet att i stället välja en mindre specialiserad men närbelägen förlossningsvård.
Mot bakgrund av vad utskottet uttalat i 1976/77 års betänkande gav regeringen i mars 1977 socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen och planerna m. m. beträffande smärtlindring vid förlossning i enlighet med utskottets uttalanden i betänkandet och att även i övrigt beakta vad utskottet anfört i detta.
Med anledning av ovannämnda uppdrag överlämnade socialstyrelsen i mars 1978 till regeringen en lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning. En redovisning av det huvudsakliga innehållet i rapporten med bl. a. en redogörelse för åtgärder som socialstyrelsen vidtagit eller planerat för att stimulera utvecklingen på området har lämnats i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 9-11).
Socialstyrelsen avser att framlägga en ny lägesrapport under innevarande höst.
Utskottet anser att utbildningen av läkare och annan vårdpersonal numera nått en sådan omfattning att verksamhet med effektiv smärtlindring vid förlossning skall kunna ges en hög prioritet av sjukvårdshuvudmännen. Utskottet vill med skärpa understryka angelägenheten av att så också sker.
SoU 1979/80:6
17 Med hänsyn till det anförda bör motionen 1978/79:1272 inte föranleda någon åtgärd av riksdagen.
Förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet
Sjukvårdshuvudmännen har genom s. k. utomlänsavtal - som gällt för ett år i sänder - reglerat frågan om ersättning mellan huvudmännen för vård som lämnas patient som är bosatt inom annan huvudmans sjukvårdsområde (s. k. utomlänspatient). Om den vård som lämnas omfattas av utomlänsavtal innebär detta för patienten att han inte behöver erlägga högre vårdavgift än den som tas ut av patient som är bosatt inom den vårdgivande huvudmannens sjukvårdsområde tinomlänspatient). Hemlandstinget svarar för den helt dominerande delen av vårdkostnaden, nämligen den kostnad som inte täcks av patientens vårdavgift. Det nuvarande utomlänsavtalet, 1979 års utomlänsavtal, gäller i fråga om sluten sjukvård vid förlossning till förmån för utomlänspatient vid förtidsbörd - dvs. när förlossningen äger rum mer än 21 dagar före beräknad tidpunkt-samt vid annan förlossning om särskilda skäl föreligger och hemlandstinget utfärdar betalningsförbindelse.
I motionen 1978/79:599 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) och motionen 1978/79:1823 av Margot Håkansson m. fl. (fp) kritiseras ovannämnda regel i utomlänsavtalet för att den begränsar de gravida kvinnornas rörelsefrihet inför en nedkomst.
Bestämmelserna i utomlänsavtalen om sluten vård vid förlossning har successivt fått en för patienten allt förmånligare utformning och/eller tillämpning. De nuvarande bestämmelserna intogs första gången i 1978 års utomlänsavtal, och syftet var att en anpassning härigenom skulle ske till en större generositet i förhållande till tidigare bestämmelser, som kommit till uttryck i praxis. I samband med att Landstingsförbundet rekommenderade sjukvårdshuvudmännen att godkänna 1979 års utomlänsavtal rekommenderade Landstingsförbundet även sjukvårdshuvudmännen att sträva efter en successiv uppmjukning av den individuella prövningen av om särskilda skäl föreligger för utfärdande av betalningsförbindelse vid förlossningsvård enligt avtalet.
Landstingsförbundet har i cirkulär i oktober i år till sjukvårdshuvudmännen rekommenderat dem att godkänna ett utomlänsavtal för år 1980. I detta har nuvarande bestämmelser om akutvård vid sjukdom eller skada utsträckts till att omfatta även akutvård vid barnsbörd. Detta innebär att gravid kvinna som blir i behov av förlossningsvård under vistelse utanför det egna sjukvårdsområdet skall kunna erhålla vård till ”inomlänsavgift” vid närmaste sjukhus inom det sjukvårdsområde där hon befinner sig och där erforderlig vård kan lämnas. Utomlänsavtalet kommer inte att gälla till förmån för kvinnan, om det omedelbara behovet av intagning på sjukhus uppkommer inom det egna sjukvårdsområdet men kvinnan reser till sjukhus inom angränsande sjukvårdsområde för att söka vård.
SoU 1979/80:6
18 Yrkandena i motionerna 1978/79:599 och 1978/79:1823 kommer således att bli tillgodosedda i 1980 års utomlänsavtal. Det är därför inte erforderligt med någon åtgärd av riksdagen med anledning av motionerna.
Utskottet hemställer
1. beträffande ökad satsning på psyko-socialt stöd inom mödrahälsovården att riksdagen avslår motionen 1978/79:1645,
2. beträffande smärtlindring vid förlossning att riksdagen avslår motionen 1978/79:1272,
3. beträffande förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet att riksdagen avslår motionen 1978/79:599 och motionen 1978/79:1823.
Stockholm den 6 november 1979
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Rune Gustavsson (c), Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Erik Larsson (c), Ivar Nordberg (s)*. Blenda Littmarck (m)*, Kjell Nilsson(s), Ulla Tillander (c)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m) och Åke Persson (fp)**.
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
** Åke Perssons uppdrag som ersättare för riksdagsledamot har upphört vid betänkandets justering.
GOTAB 62606 Stockholm 1978