Vissa tandvårdsfrågor
1993/94
SoU3
I betänkandet behandlas 22 motionsyrkanden som väckts under den allmänna motionstiden 1993 och som rör olika tandvårdsfrågor, bl.a. amalgam. Samtliga yrkanden avstyrks. V-suppleanten har anmält en meningsyttring.
1992/93:So411 av Siw Persson m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamfria kliniker.
1992/93:So431 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård.
1992/93:So446 av Ann-Cathrine Haglund (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om borttagande av hinder för tandhygienisters etablering som fria företagare.
1992/93:So465 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.
1992/93:So468 av Bo Forslund m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att en avveckling av amalgam bör ske så snart som möjligt,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att både läkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att alla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner.
1992/93:So476 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avveckling av amalgam,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avfallskraven bör skärpas vad gäller kvicksilverutsläpp.
1992/93:So509 av Margareta Winberg (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om biverkningsregistret,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av vårdpersonal.
1992/93:So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en snar remissbehandling av Socialstyrelsens förslag till hantering av tandlagningsmaterial som amalgam,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial bör klassas som läkemedel,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett produktregister bör inrättas för tandvårdsmaterial,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett biverkningsregister bör inrättas för tandvårdsmaterial.
1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) vari yrkas
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av produktregister,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av biverkningsregister,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av större andel medicinsk kompetens i de olika instanser som behandlar amalgamets hälsoeffekter,
10. att riksdagen hos regeringen begär att den snarast planerar för avveckling av amalgamanvändningen,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen.
Amalgam m.m.
Motioner
I motion So468 av Bo Forslund m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om att en avveckling av amalgam bör ske så snart som möjligt (yrkande 1). Vidare begärs förslag om att både läkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial (yrkande 3) och att alla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner (yrkande 4). Motionärerna påpekar att Socialstyrelsen i en utredning har föreslagit att amalgamet successivt minskar för att helt upphöra 1997. Motionärerna anför att ny forskning om amalgamet har gett ytterligare allvarliga resultat. Frågan måste därför tas på stort allvar. Både läkare och tandläkare måste få en bättre utbildning om hur olika tandvårdsmaterial och infektioner i tänderna kan påverka människors hälsa. Erfarenheterna från amalgamklinikerna, som nu växer fram, liksom från tandläkare som inte använt amalgam på kanske tio år måste tas till vara för att utbilda tandläkare i alternativa material.
I motion So476 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om avveckling av amalgam (yrkande 1) och att avfallskraven bör skärpas vad gäller kvicksilverutsläpp (yrkande 2). I motionen hänvisas till att Socialstyrelsen på regeringens uppdrag har tagit fram en avvecklingsplan för amalgam och att styrelsen i samband med detta anfört att kraven på omhändertagande av amalgamavfall bör skärpas i avvaktan på en total avveckling av amalgam.
I motion So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en snar remissbehandling av Socialstyrelsens förslag till hantering av tandlagningsmaterial som amalgam (yrkande 1). Vidare begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial bör klassas som läkemedel (yrkande 2), att ett produktregister bör inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 3) och att ett biverkningsregister bör inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 4). Motionärerna anför att beslutet om avveckling av amalgam måste fattas snart för att ge tid till förberedelse och omläggning. Det är inte acceptabelt, enligt motionärerna, att det inte finns en fullständig varudeklaration på alla tandvårdsmaterial.
I motion Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av produktregister (yrkande 7) och införande av biverkningsregister (yrkande 8). Vidare yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av större andel medicinsk kompetens i de olika instanser som behandlar amalgamets hälsoeffekter (yrkande 9). I dag är systemet sådant att en förtroendetandläkare överprövar en specialistläkares diagnos. Motionärerna anser detta felaktigt och anför att den medicinska kompetensen måste få det avgörande inflytandet vid bedömning av behovet av sanering av amalgam på sjuka patienter. Slutligen yrkar motionärerna att riksdagen hos regeringen begär att den snarast planerar för avveckling av amalgamanvändningen (yrkande 10) och att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen (yrkande 11). Motionärerna anför att utprovningen av alternativa material och forskning om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial måste intensifieras och att tandläkarkåren måste utbildas i att använda de nya materialen.
I motion So509 av Margareta Winberg (s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial (yrkande 1) och om biverkningsregistret (yrkande 2). Vidare begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård (yrkande 3) och vad i motionen anförts om utbildning av vårdpersonal (yrkande 4). Motionären anför att människor som är sjuka måste få den vård och hjälp de kräver. Det gäller allt från att välja effektiva provtagningsmetoder till att få tandfyllningsmaterial utbytt gratis.
I motion So411 av Siw Persson m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamfria kliniker. Motionärerna anför bl.a. att det hos många patienter finns en så allvarlig överkänslighetsreaktion redan vid enkla åtgärder utan särskild skyddsutrustning att det borde inrättas särskilda specialkliniker regionalt.
Tidigare behandling
Frågan om riskerna vid användningen av amalgam inom tandvården och näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gånger tidigare. I samband med att motionsyrkanden om förbud mot användning av amalgam behandlades anordnade socialutskottet en offentlig utfrågning i oktober 1988 (1988/89:SoU7). Utskottet hänvisade till Socialstyrelsens uppgift att som central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens samt tandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och till de nya råden om bl.a. användningen av amalgam. Utskottet konstaterade att Socialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande kan användas som tandfyllningsmaterial i avvaktan på att andra och bättre material blir tillgängliga som generell ersättning för amalgam. Utskottet ansåg sig inte kunna förorda något initiativ från riksdagens sida som syftade till förbud helt eller delvis mot användning av amalgam. Införandet av ett förbud innan det finns fullgoda ersättningsmaterial skulle enligt utskottet kunna medföra konsekvenser av allvarlig natur. I stället ansåg utskottet att Socialstyrelsens allmänna råd bör styra materialvalet. Utskottet erinrade samtidigt om att tandläkare alltid bör informera om tänkbara alternativ och beakta patientens rätt att avböja viss behandling. Utskottet framhöll slutligen att ställningstagandet till amalgamanvändning fortlöpande måste omprövas med nya vetenskapliga rön som underlag. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena. Riksdagen följde utskottet (rskr. 42).
Utskottet behandlade i samma betänkande också frågan om forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet föreslog att regeringen skulle ges till känna vad utskottet anfört om behovet av utveckling av alternativa tandfyllningsmaterial och forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam. Riksdagen följde utskottet (rskr. 42). Regeringen överlämnade riksdagens beslut till Medicinska forskningsrådet, som genom omprioriteringar kunde frigöra 1 miljon kronor för forskning kring amalgam.
För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgam skulle komma till stånd beslutade riksdagen våren 1989 att anvisa 3 miljoner kronor på ett reservationsanslag för forskning om amalgam och andra dentalmaterial (bet. 1988/89:SoU28, rskr. 331). I forskningspropositionen (1989/90:90) året efter föreslog regeringen att medlen skulle föras till Medicinska forskningsrådets anslag. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget (bet. 1989/90:SoU19).
Utskottet behandlade i betänkande 1989/90:SoU19 även frågan om forskning om tungmetaller med anledning av flera motioner med begäran om att ett tvärvetenskapligt forskningscentrum skulle tillskapas för att bedriva forskning kring amalgam och dess verkningar på kroppen och skador av tungmetaller i vid mening. Utskottet konstaterade då att det fanns en bred vetenskaplig kompetens på tungmetall- och spårelementområdet i Uppsala och att värdefulla forskningsrön på området hade presenterats där. Utskottet anförde följande (s. 37):
Utskottet ser positivt på den forskning på tungmetallområdet som sålunda bedrivs vid Uppsala universitet. Utskottet vill i detta sammanhang också anknyta till behovet av gemensam nordisk forskning kring amalgam och andra tandfyllningsmaterial. Nordiska rådets rekommendation innebär att ett forskningsprojekt på detta område skall bedrivas i samarbete med nordiska forskningsinstitutioner och medicinsk expertis. Utskottet, som utgår från att Nordiska ministerrådet följer Nordiska rådets rekommendation, anser att den svenska insatsen inom det nordiska forskningsprojektet bl.a. kan bedrivas i anslutning till den ovan beskrivna forskningen i Uppsala, som därmed får en starkare ställning.
Utskottet har behandlat frågan om kontroll och registrering av dentala material i betänkande 1989/90:SoU21, som i övrigt handlade om det nya läkemedelsverket. Utskottet förutsatte därvid att regeringen skulle beakta vad utskottet anfört om nödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registrering av biverkningar av dentala material. Regeringen lämnade hösten 1990 ett uppdrag till Socialstyrelsen att tillsammans med Läkemedelsverket genomföra en försöksverksamhet med registrering av biverkningar av dentala material.
Också i betänkande 1992/93:SoU23 behandlade utskottet frågan om produktkontroll av dentala material med anledning av proposition 1992/93:175 om medicintekniska produkter m.m. I propositionen föreslogs en ny lag för medicintekniska produkter. Den svenska lagstiftningen skulle, enligt propositionen, gälla samtliga medicintekniska produkter, som omfattas av de direktiv som ingår i EES-avtalet och de förslag till nya direktiv inom området som utarbetas inom EG. Vidare anfördes att om den i EG-direktivförslaget föreslagna definitionen av medicintekniska produkter antas kommer det bl.a. att innebära att dentala material (även provisoriska material) kommer att omfattas av de föreslagna kontrollbestämmelserna.
Den svenska lagstiftningen föreslogs utgöras av en ramlag. Regeringen eller tillsynsmyndigheten skulle enligt förslaget besluta närmare vid olika tidpunkter vilka detaljregler som skall gälla för olika produktgrupper.
I propositionen anfördes att bland kraven på information från tillverkaren i förslaget till EG-direktiv om medicintekniska produkter finns ett krav på märkning eller bruksanvisning. Bruksanvisningen skall när det är tillämpligt innehålla bl.a. uppgifter om det finns några speciella villkor för användningen av produkten. Vidare skall bruksanvisningen, där det är tillämpligt, innehålla information om oönskade sidoeffekter. Bruksanvisningen skall även inkludera information som tillåter den medicinska personalen att informera patienten om kontraindikationer eller andra försiktighetsåtgärder som skall vidtas.
Föredraganden framhöll vad gäller dentala material (prop. 1992/93:175 s. 24):
I den mån det kan vara aktuellt med sådan information för dentala material, t.ex. vid känd överkänslighet för vissa ämnen bland vissa patienter, finns således ett stöd för en sådan informationsskyldighet från tillverkarens sida. Detta innebär att det åtminstone i viss utsträckning finns möjlighet att tillgodose de förslag om produktinformation som Socialstyrelsen framfört i sin rapport. (Kontroll av dentala material (Ds S 1986:2).)
Utskottet tillstyrkte propositionens förslag till lag om medicintekniska produkter. Riksdagen följde utskottet (rskr. 358).
Utredningar m.m.
Socialstyrelsen gav våren 1991 ut allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam. De nya allmänna råden inriktas dels på utredning av patienter, dels på allmänna rekommendationer om användning av amalgam. Ur råden hämtas bl.a. följande:
Patienter som förutom generella symtom också har symtom från munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.
Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och baseras på patientens besvär och läkarens respektive tandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledning att generellt i denna utredning inbegripa analyser av kvicksilverhalter i blod respektive urin.
Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och tandvårdspersonalens sida. -- -- --
Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --
Hos de patienter som utvecklar överkänslighet mot kvicksilver bör befintliga amalgamfyllningar bytas mot annat material. Det är dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos patienter som har lichenförändringar eller liknande slemhinnereaktioner i anslutning till amalgamfyllningar bör i första hand fyllningarna i anslutning till läsionerna bytas.
Sommaren 1992 redovisade Socialstyrelsen till regeringen försöksverksamheten med registrering av biverkningar från dentala material. Försöksverksamheten har skett i samråd med Läkemedelsverket och Nordiska Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM). En särskild arbetsgrupp har ansvarat för försöksverksamheten, som har omfattat ca 208 000 patienter. Totalt visade det sig att för 0,2 promille av patienterna hade någon biverkningsrapport anmälts. Frekvensen av biverkningar i munhålan från dentala material är enligt försöket mycket låg. Enligt Socialstyrelsen är dock försöksverksamheten av alltför ringa omfattning för att några frekvenssiffror skall kunna anges för hela tandvården i Sverige. Arbetsgruppen ansåg, bl.a. mot bakgrund av de erfarenheter som vunnits av den genomförda försöksverksamheten, att en obligatorisk biverkningsrapportering avseende dentala material borde åläggas samtliga tandläkare.
Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95). Utredningen föreslår att amalgam fr.o.m. 1 juli 1993 inte får användas för fyllningar i temporära tänder (mjölktänder) samt att amalgam fr.o.m. 1 juli 1995 inte får användas för fyllningar i permanenta tänder hos barn och ungdomar upp t.o.m. 19 års ålder. Utredningen anser vidare att amalgamstopp för den vuxna befolkningen eventuellt skulle vara möjligt fr.o.m. 1997. Samtidigt framhålls att nu kända alternativ till amalgam ökar kostnaderna för tandvården mycket kraftigt och att något alternativ till amalgam inte bedöms komma fram under de närmaste fem till tio åren. Ett omedelbart stopp för användning av amalgam har beräknats öka tandvårdskostnaderna med mellan 1,0 och 1,3 miljarder kronor då de alternativa materialen är dyrare. Utredningen anför att i avvaktan på en total avveckling av amalgam bör kraven på omhändertagande av amalgamavfall skärpas; bl.a. bör nya bestämmelser för amalgamavskiljare och deras skötsel fastställas.
Av rapporten framgår att användningen av amalgam har minskat kraftigt under de senaste åren. Det finns ingen total statistik över hur många amalgamfyllningar som utförs inom folktandvårdens barn- och ungdomstandvård. Statistik från några landsting visar dock att andelen amalgamfyllningar minskat markant under senare år. Andelen amalgamfyllningar varierade mellan 20 och 40 % år 1990 för ett antal landsting. Samtidigt har tandhälsan förbättrats. År 1985 var medelvärdet för antalet karierade och fyllda tänder resp. tandytor approximalt hos 19-åringar 3,4 och år 1991 1,8. Den konstaterade förbättringen förväntas fortsätta under de närmaste tio åren.
Inom vuxentandvården som utförs av privata tandläkare visar Riksförsäkringsverkets statistik att andelen amalgamfyllningar minskat från 59 % år 1985 till 29 % år 1991. Även inom folktandvårdens vuxentandvård har andelen amalgamfyllningar minskat markant under senare år. År 1991 utgjorde amalgamfyllningarna 39 % av samtliga fyllningar. Hos unga vuxna blir allt fler tänder utan skador. Hos äldre vuxna ökar dock behovet av restaurerande terapi med bl.a. omgörningar av gamla amalgamfyllningar.
Enligt utredningens uppfattning finns det behov av en ökad satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial inom såväl grundutbildning som efterutbildning av tandvårdspersonal. Även utbildning i frågor som berör omhändertagandet av amalgamavfall bör enligt utredningen ges. Utredningen föreslår att utbildningsfrågorna utreds i särskild ordning.
Efter remissbehandling under våren 1993 bereds nu ärendet i Socialdepartementet.
Utskottets bedömning
Frågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan om registrering av biverkningar från dentala material bereds för närvarande inom regeringskansliet. I detta sammanhang övervägs också avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser för tandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att riksdagen inte nu bör föregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottet konstaterar vidare att dentala material numera omfattas av lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som trädde i kraft 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud för denne här i Sverige skall lämna information om sina produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och skador för produkterna. Yrkandena om införande av produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt utskottets mening, inte föranleda något initiativ från riksdagens sida.
Frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereds för närvarande i regeringskansliet, och en proposition avses bli avlämnad till riksdagen under hösten. Frågan om medicinsk kompetens i de olika instanser som behandlar frågan om amalgamets hälsoeffekter och behovet av sanering av patienter bör kunna tas upp i detta sammanhang.
Med det ovan anförda avstyrks motionerna So468 (s) yrkandena 1 och 3--4, So476 (m) yrkandena 1--2, So509 (s), So514 (v) yrkandena 1--4 och Sf288 (c, fp) yrkandena 7--11. Även motion So411 (fp) avstyrks.
Fritt tandläkarval
Motioner
I motion So465 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Motionären anför att den ändring i tandvårdslagen som trädde i kraft 1 januari 1993 innebär att valfriheten inom barn- och ungdomstandvården överlåts till det enskilda landstinget att självt fatta beslut om. Detta skapar inga garantier för att åstadkomma fritt tandläkarval. Riksdagen bör därför, enligt motionären, göra ett särskilt uttalande av innebörden att barn- och ungdomstandvården bör tillhandahållas i former som medger ett fritt tandläkarval.
I motion So431 av Inger Koch (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård. Tandvårdslagen har nyligen ändrats för att öka konkurrensen och skapa lika villkor för privata och offentliga tandvårdsproducenter. Numera är det möjligt för landstingen att anlita annan vårdgivare än den egna folktandvården för barn- och ungdomstandvård. Det är, enligt motionären, angeläget att även andra skillnader när det gäller villkoren för privat och offentlig barn- och ungdomstandvård utjämnas. Motionären anför att konkurrensen snedvrids mellan offentlig och privat tandvård genom att patienten hos privatpraktiserande tandläkare mot ersättning kan få all vård som önskas, även om det objektiva behovet inte är så stort. Inom folktandvården finns inte denna möjlighet för barn och ungdomar att få vård utöver vad som behövs om de så önskar. Tandvårdslagen hindrar folktandvården att ens mot full betalning utföra sådan behandling.
Tidigare behandling m.m.
Frågan om fritt tandläkarval för barn och ungdomar behandlades senast av utskottet i betänkande 1992/93:SoU9 med anledning av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet.
I propositionen föreslogs att tillägg införs i socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård för att underlätta för kommuner och landsting att öka inslaget av konkurrens inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt tandvården. I specialmotiveringen till förslaget till ändring i tandvårdslagen hänvisades bl.a. till förarbetena till tandvårdslagen där det har uttalats att det inte finns något absolut krav på att all folktandvård skall bedrivas i landstingets egen regi. Däremot förutsätts att landstingen i huvudsak själva skall svara för den faktiska tandvården. Uttalandena i förarbetena till tandvårdslagen ger dock vid handen att landstinget kan överlåta åt andra att utföra tandvårdsuppgifter. I propositionen föreslogs ett tillägg till tandsvårdslagen för att ytterligare klargöra att folktandvården inte måste svara för all angiven tandvård genom egen personal. Utskottet tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.
Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn och ungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden i betänkande 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade till regeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principen för förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skilja på offentlig kontroll och finansiering å den ena sidan och produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga producenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till att det i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för den enskilde måste öka.
Utskottet hänvisade vidare till att socialförsäkringsutskottet i betänkande 1991/92:SfU2 behandlat ett antal motioner som bl.a. rörde frågor om möjlighet för barn och ungdomar att anlita privatpraktiserande tandläkare. Socialförsäkringsutskottet anförde bl.a. följande:
Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarande etableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkare slopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommer att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för patienterna. -- -- -- Utskottet förutsätter med anledning härav att man inom regeringskansliet överväger förändringar inom tandvården och tandvårdsförsäkringen som omfattar etableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- och ungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligt lägger fram förslag om ändringar i detta system. Socialutskottet delade regeringens bedömning i propositionen beträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Utskottet utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare och var inte berett att förorda någon ytterligare ändring i tandvårdslagen än den regeringen föreslagit. Den då aktuella motionen avstyrktes därmed.
Statsrådet Könberg har i ett frågesvar i riksdagen i februari 1993 anfört att regeringens målsättning är att under hösten 1993 förelägga riksdagen förslag om både en ändrad tandvårdsförsäkring och en fri anslutning av tandläkare till densamma med ett beräknat genomförande fr.o.m. den 1 januari 1994.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereds inom regeringskansliet och att en proposition avses att bli överlämnad till riksdagen under hösten. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker därför motionerna So431 (m) och So465 (fp).
Tandhygienister som fria företagare
Motion
I motion So446 av Ann-Cathrine Haglund (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om borttagande av hinder för tandhygienisters etablering som fria företagare. Motionären anför som exempel att tandhygienister inte får ha eget kostnadsställe hos försäkringskassan, utan samlingsräkningar måste gå genom en tandläkare. Vidare får en tandhygienist inte inneha röntgenutrustning -- ett självklart hjälpmedel vid behandlingen -- och inte heller inköpa receptbelagda varor som de behöver vid sin behandling av patienterna. Socialutskottet har i betänkande 1991/92:SoU15 behandlat en tidigare motion av motionären med samma innehåll. Motionen avslogs då med hänvisning till att mer erfarenhet av de nya bestämmelserna behövs innan riksdagen överväger någon ändring. Motionären anför att nu ytterligare ett år har gått och att det inte är rimligt att fördröja frågan.
Tidigare behandling m.m.
Utskottet behandlade senast frågan om tandhygienisters möjlighet att bli fria företagare i betänkande 1991/92:SoU15. Utskottet gjorde då följande bedömning (s. 153):
I samband med att riksdagen våren 1991 beslutade att tandhygienister skulle kunna få legitimation för yrket beslutade riksdagen också att den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läkemedel som en patient kan få under vissa förutsättningar även skulle gälla läkemedel som förskrivs av legitimerade tandhygienister. Utskottet utgick också ifrån att socialstyrelsen skulle följa tillämpningen av de nya bestämmelserna.
Utskottet anser att mer erfarenhet av de nya bestämmelserna behövs innan riksdagen överväger någon ändring.
Den då aktuella motionen avstyrktes därmed.
Riksdagen beslutade våren 1991 om en ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. så att tandhygienister gavs möjlighet att förskriva prisnedsatta eller kostnadsbefriade läkemedel (prop. 1990/91:138, SoU18, rskr. 364). Lagen trädde i kraft den 1 januari 1992. Läkemedelsverket utarbetar för närvarande föreskrifter om vilka läkemedel tandhygienister skall få förskriva.
Även socialförsäkringsutskottet har behandlat frågan om tandhygienisters möjlighet att verka som egna företagare. I betänkande 1992/93:SfU6 behandlades en motion i frågan. Socialförsäkringsutskottet förutsatte att de problem som motionären tog upp skulle komma att behandlas vid översynen av tandvårdsförsäkringen. Motionen påkallade därför ingen åtgärd från riksdagens sida.
Inom Socialdepartementet har utarbetats en rapport Premietandvård -- en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18). Enligt uppgift planeras en proposition till hösten 1993.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att Läkemedelsverket för närvarande utarbetar föreskrifter om tandhygienisternas förskrivningsrätt. Vidare konstateras att frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereds inom regeringskansliet och att en proposition avses bli överlämnad till riksdagen under hösten. Frågan om tandhygienisternas möjligheter att verka som egna företagare kan tas upp i det sammanhanget. Utskottet anser inte att riksdagen bör ta något initiativ med anledning av motion So446 (m). Motionen avstyrks därför.
Utskottet hemställer 1. beträffande amalgam m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So411, 1992/93:So468 yrkandena 1 och 3--4, 1992/93:So476 yrkandena 1--2, 1992/93:So509, 1992/93:So514 yrkandena 1--4 och 1992/93:Sf288 yrkandena 7--11, men. (v) 2. beträffande fritt tandläkarval att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So431 och 1992/93:So465, 3. beträffande tandhygienister som fria företagare att riksdagen avslår motion 1992/93:So446.
Stockholm den 23 september 1993 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m) och Martin Nilsson (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Eva Zetterberg (v) anför:
Amalgam m.m. (mom. 1)
Enligt min mening är det angeläget att ett beslut om avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial fattas med det snaraste för att ge tid till förberedelse och omläggning. Jag anser vidare att det inte är acceptabelt att det inte finns en fullständig varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Dentalmaterial bör klassas som läkemedel och ett produktregister inrättas. Trots ny läkemedelslag faller övervägande delen av tandvårdsmaterial utanför lagstiftningen. Vidare bör ett biverkningsregister upprättas dit biverkningar av tandvårdsmaterial kan rapporteras.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 1. borde ha hemställt: 1. beträffande amalgam m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So468 yrkande 1, 1992/93:So476 yrkande 1, 1992/93:So509 yrkandena 1--2, 1992/93:So514 yrkandena 1--4 samt 1992/93:Sf288 yrkandena 7--8 och 10 och med avslag på motionerna 1992/93:So468 yrkandena 3--4, 1992/93:So476 yrkande 2, 1992/93:So509 yrkandena 3--4, 1992/93:Sf288 yrkandena 9 och 11 samt motion 1992/93:So411 som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,
Sammanfattning 1 Motionerna 1 Utskottet 3 Amalgam m.m. 3 Motioner 3 Tidigare behandling 4 Utredningar m.m. 6 Utskottets bedömning 8 Fritt tandläkarval 9 Motioner 9 Tidigare behandling m.m. 9 Utskottets bedömning 10 Tandhygienister som fria företagare 11 Motion 11 Tidigare behandling m.m. 11 Utskottets bedömning 12 Hemställan 12 Meningsyttring av suppleant 13