ext/celex/62001TJ0191
FÖRSTAINSTANSRÄTTENS DOM (tredje avdelningen)
den 12 maj 2004
Mål: T-191/01
André Hecq
mot
Europeiska gemenskapernas kommission
”Tjänstemän – Socialförsäkring – Artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna – Ersättning av kostnader för sjukvård – Allvarlig sjukdom – Vägran att ersätta vissa sjukvårdskostnader med 100 procent”
Fullständig text på franska ………………………II‑0000
Saken: Talan om ogiltigförklaring av två beslut fattade av det gemensamma sjukförsäkringssystemets avräkningskontor den 13 oktober 2000 respektive den 6 november 2000 om att inte betala ut ersättning med 100 procent för vissa sjukvårdskostnader för sökandens hustru.
Avgörande: De beslut som fattats av det gemensamma sjukförsäkringssystemets avräkningskontor den 13 oktober 2000 respektive den 6 november 2000 ogiltigförklaras i den mån de inte betalar ut ersättning med 100 procent för vissa sjukvårdskostnader för sökandens hustru. Kommissionen förpliktas att ersätta rättegångskostnaderna.
Sammanfattning
1. Tjänstemän – Socialförsäkring – Sjukförsäkring – Sjukdomskostnader – Allvarlig sjukdom – Ersättning med 100 procent – Villkor – Direkt samband mellan sjukvårdskostnaderna och sjukdomen i fråga
(Artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna, bilaga I, punkt IV till regler om sjukförsäkring)
2. Tjänstemän – Socialförsäkring – Sjukförsäkring – Sjukdomskostnader – Allvarlig sjukdom – Ersättning med 100 procent för läkarundersökning oavsett resultatet av denna
(Artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna)
3. Tjänstemän – Socialförsäkring – Sjukförsäkring – Sjukdomskostnader – Allvarlig sjukdom – Ersättning med 100 procent för sjukvårdskostnader för att avgöra ursprunget till de besvär som kan förknippas med en allvarlig sjukdom
(Artikel 72 i tjänsteföreskrifterna)
4. Tjänstemän – Socialförsäkring – Sjukförsäkring – Sjukdomskostnader – Allvarlig sjukdom – Vägran – Domstolsprövning – Gräns – Ifrågasättande av de läkarutlåtanden som avgetts på rätt sätt
(Artikel 72 i tjänsteföreskrifterna)
5. Tjänstemän – Socialförsäkring – Sjukförsäkring – Sjukdomskostnader – Allvarlig sjukdom – Ersättning med 100 procent – Krav på ett samband mellan sjukvårdskostnaderna och sjukdomen i fråga – Tjänstemannen har bevisbördan – Gräns
(Artikel 72 i tjänsteföreskrifterna)
1. Enligt reglerna om sjukförsäkring för gemenskapens tjänstemän i dess lydelse enligt artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna och i punkt IV i bilaga I till dessa regler, ersätts sjukvårdskostnader med 100 procent i fall av allvarlig sjukdom.
Enligt artikel 72.1 ankommer det på lagstiftaren till dessa regler att närmare ange tillämpningsområdet för denna försäkring med beaktande av bestämmelserna i tjänsteföreskrifterna och de syften som eftersträvas med dessa regler.
Härav följer att en tolkning av tjänsteföreskrifternas bestämmelser, enligt vilka endast sådana sjukvårdskostnader som har ett direkt samband med sjukdomen i fråga ersätts med 100 procent överensstämmer med lagstiftarens syfte, vilket är att endast kostnader som är förknippade med behandlingen av en allvarlig sjukdom skall ersättas i sin helhet, och med omständigheten att dessa regler utgör undantag från principen att sjukvårdskostnader ersätts med 80–85 procent.
(se punkterna 44–47)
Hänvisning till domstolen den 8 mars 1988 i mål 339/85, Brunotti mot kommissionen, REG 1988 s. 1379, punkt 10; förstainstansrätten den 26 oktober 1993 i mål T-6/92 och T-52/92, Reinarz mot kommissionen, REG 1993 s. II‑1047, punkt 73
2. På grund av att kostnaderna för en förebyggande undersökning av en allvarlig sjukdom enligt artikel 72 i tjänsteföreskrifterna ersätts med 100 procent tillämpas även en fullständig ersättning på undersökningar genom vilka det kan upptäckas att det inte rör sig om en allvarlig sjukdom under förutsättning att undersökningens syfte var att kontrollera huruvida det rörde sig om en allvarlig sjukdom. Syftet med denna bestämmelse är således att främja förebyggande undersökningar av allvarliga sjukdomar för att i ett tidigt skede kunna påbörja effektiva behandlingar och för att förhindra dels, i patientens intresse, att en allvarlig sjukdom utvecklas och dels att det uppkommer högre behandlingskostnader för det gemensamma sjukförsäkringssystemet för Europeiska gemenskapernas institutioner.
Detta gäller särskilt i de fall patienten redan lider av en sjukdom som enligt gemenskapsinstitutionerna utgör en allvarlig sjukdom. I ett sådant fall skall det antas a fortiori att läkarna har goda skäl att ordinera sådana undersökningar som är nödvändiga för att kontrollera huruvida de besvär som patienten lider av kan förknippas med en sådan sjukdom.
(se punkterna 54 och 55)
3. Den ersättning med 100 procent som föreskrivs i artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna rör inte bara de sjukvårdskostnader som uppkommit i samband med behandlingen av en allvarlig sjukdom utan mera allmänt de totala sjukvårdskostnaderna som har ett direkt samband med en sådan sjukdom. Den tillämpas även på sjukvårdskostnader som uppkommit för att fastställa ursprunget till de besvär som skulle kunna vara direkt förknippade med en sådan sjukdom.
Härav följer att omständigheten att utesluta ersättning med 100 procent för kostnader som uppkommit för att fastställa ursprunget till de besvär som skulle kunna vara direkt förknippade med en allvarlig sjukdom endast av den anledningen att man inte mot bakgrund av resultaten av sådana undersökningar säkert kan fastställa ett sådant samband, medan läkarna antagligen vid tillfället för undersökningen inte känner till ursprunget, skulle stå i strid med kravet på en effektiv förebyggande vård och mot en sund förvaltning av bestämmelserna i tjänsteföreskrifterna om skyddet för hälsa enligt det syfte som eftersträvas genom artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna.
(se punkterna 56, 57 och 106)
Hänvisning till förstainstansrätten den 30 september 2002 i mål T-25/01, Viana França mot kommissionen, REG 2002 s. I-A-185 och II-951, punkterna 58 och 59
4. De möjligheter att föra talan som föreskrivs i tjänsteföreskrifterna kan i princip användas för att ifrågasätta egentliga läkarutlåtanden, som skall anses slutgiltiga när de har gjorts i enlighet med reglerna. Detta innebär inte att det inte är tillåtet för Förstainstansrätten att pröva, utan att ifrågasätta läkarutlåtandena, huruvida man i ett konkret fall kan vägra en ersättning för sjukvårdskostnader som avser en riktig bedömning av omständigheterna och en riktig tillämpning av de relevanta bestämmelserna.
(se punkterna 62 och 63)
Hänvisning till domstolen den 19 januari 1988 i mål 2/87, Biedermann mot revisionsrätten, REG 1988 s. 143, punkt 8; förstainstansrätten den 16 mars 1993 i mål T-33/89 och T-74/89, Blackman mot parlamentet, REG 1993 s. II-249, punkt 44; förstainstansrätten den 7 november 2002 i mål T-199/01, G mot kommissionen, REG FP 2002 s. I‑A‑207 och II-1085, punkt 59
5. Det kan inte uppställas ett krav på att en tjänsteman, för att på ett tillfredsställande sätt visa förekomsten av ett direkt samband mellan läkarundersökningarna och en allvarlig sjukdom, med säkerhet skall styrka förekomsten av ett sådant samband eftersom ett sådant bevis i de flesta fall skulle visa sig vara omöjligt att framlägga ur medicinsk synpunkt. Det är tillräckligt att tjänstemannen med en tillräcklig grad av sannolikhet styrker att det föreligger ett samband mot bakgrund av ett antal klara och samstämmiga indicier.
(se punkt 81)