title: Kritik mot Mälarsjukhuset inom Landstinget Sörmland för dess beslut att skriva ut en person från psykiatriska kliniken under pågående LVM-vård

sammanfattning: En man som omhändertagits omedelbart med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, hade förts till psykiatriska kliniken vid Mälarsjukhuset för bedömning och eventuell vård. Med anledning av att han uppträdde hotfullt och önskade lämna sjukhuset skrev kliniken, i strid med 24 § tredje stycket LVM, ut honom. Mälarsjukhuset kritiseras för att inte ha vidtagit tillräckliga åtgärder för att kvarhålla patienten.

text: Kritik mot Mälarsjukhuset inom Landstinget Sörmland för dess beslut att skriva ut en person från psykiatriska kliniken under pågående LVMvård

text: Initiativet

text: I en anmälan, som inkom till JO den 25 oktober 2010, framförde AA klagomål mot socialtjänsten i Oxelösunds kommun avseende handläggningen av anmälningar om oro för hans bror BB (JO:s ärende dnr 6134-2010). I ärendet inhämtades bl.a. journalanteckningar avseende BB från socialtjänsten i Oxelösunds kommun. Av journalanteckningarna framgick bl.a. att BB hade skrivits ut från psykiatriska kliniken vid Mälarsjukhuset, Landstinget Sörmland, den 27 oktober 2010 när han vistades där med anledning av ett beslut om omedelbart omhändertagande med stöd av LVM som verkställts dagen innan.

text: Vad AA hade anfört i sin anmälan föranledde inte någon ytterligare åtgärd från JO:s sida (JO:s beslut den 25 november 2010). Stf JO Jan Pennlöv beslutade dock att inom ramen för ett särskilt ärende utreda frågor rörande psykiatriska klinikens vid Mälarsjukhuset agerande i sammanhanget.

text: Utredning

text: Hälso- och sjukvårdsnämnden (sedan årsskiftet 2010/2011 uppdelad i Länssjukvårdsnämnden och Primärvårdsnämnden) inom Landstinget Sörmland anmodades att inkomma med utredning och yttrande vad gällde frågan om psykiatriska klinikens beslut att skriva ut BB under pågående LVM-vård var förenligt med regleringen i

text: 24 § tredje stycket

text: LVM.

text: I ett remissvar anförde länssjukvårdsnämnden bl.a. följande.

text: Patienten BB inkommer till Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset tidig morgon 101027 för bedömning av eventuellt slutenvårdsbehov inför placering på behandlingshem. Patienten är vid inläggningen i gott psykiskt och fysiskt skick. Han bejakar blandmissbruk av olika droger. Vid bedömningssamtal under eftermiddagen dagen därpå konstateras att patienten har sovit gott under natten. Inga psykiska eller fysiska tecken på akut abstinens eller psykisk sjukdom noteras vid överläkarsamtalet. Patienten är dock enligt journalen påtagligt arg över att han omhändertagits enligt LVM. Patienten är inlagd enligt HSL. Under överläkarsamtalet bedöms patienten sammanfattningsvis inte ha något behov av slutenvård då han inte uppvisar några symtom på abstinens, intoxikation eller allvarlig psykisk störning. Av socialtjänsten begärt LVM-intyg, utfärdas av överläkaren. Kontakt tas med behandlingshemmet och polisen för transport. Ett par timmar efter läkarsamtalet blir patienten agiterad, hotfull mot personal och ifrågasätter vården. Patienten vill prompt bli utskriven. Överläkaren bedömer i detta läge att situationen är så pass hotfull och allvarlig att risk för våld mot personal och/eller medpatienter är överhängande. Personal och överläkare försöker i detta läge övertala patienten att kvarstanna tills polistransport sker. Patienten vägrar detta. Behandlingshem och polis är kontaktad och informeras om situationen. Överläkaren bedömer således att patienten är hotfull och att risk för våld är överhängande. Överläkaren bedömer också att patienten inte uppfyller kriterierna för konvertering enligt

text: 11 §

text: LPT vilket krävs för kvarhållande och för att eventuella tvångsåtgärder ska kunna vidtagas. Överläkaren bedömer också att verksamhetschefens skyldighet att kvarhålla patienten enligt § 24 LVM i denna stund inte är möjlig att tillämpa då risken för våld mot personal och/eller medpatienter är överhängande. Mot bakgrund av ovanstående beslutar därför överläkaren att släppa ut patienten. Som verksamhetschef bedömer jag att överläkaren agerat enligt de rutiner och lagrum vi har att förhålla oss till. Enbart aggressivitet och hotfullhet utan grund i allvarlig psykisk störning är inte tillräckligt för att uppfylla kriterierna för konvertering till vård enligt LPT. Detta lagrum kan således ej användas för att tvinga kvar patienten. Ej heller skyldigheten att kvarhålla patienten enligt § 24 LVM blir tillämplig då denna skulle innebära att personal och medpatienter utsattes för överhängande risk för fysiskt våld.

text: Härefter inhämtades upplysningar per telefon från psykiatriska kliniken vid Mälarsjukhuset.

text: Bedömning

text: Socialtjänstens vård, som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av bl.a. alkohol, ska enligt

text: 1 §

text: LVM bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

text: Enligt

text: 4 §

text: LVM ska dock tvångsvård beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av bl.a. alkohol är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt

text: socialtjänstlagen (2001:453)

text: eller på något annat sätt, och han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

text: Tvångsvård lämnas enligt

text: 22 §

text: LVM genom hem som är särskilt avsedda att lämna vård enligt LVM (LVM-hem).

text: Vården ska enligt

text: 20 §

text: LVM anses påbörjad när missbrukaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett LVM-hem eller ett sjukhus.

text: Enligt

text: 24 § första stycket

text: LVM ska vården inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Enligt tredje stycket, i den lydelse som gäller sedan den 1 juli 2005, ska verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbrukaren vistas se till att socialnämnden eller Statens institutionsstyrelse genast underrättas, om missbrukaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen ska besluta att missbrukaren ska hindras från att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem.

text: Enligt den tidigare lydelsen av 24 § tredje stycket fick verksamhetschefen besluta om att kvarhålla missbrukaren. Det förelåg således en rätt för sjukhuset att kvarhålla missbrukaren, men inte en skyldighet. I samband med lagändringen anförde regeringen bl.a. följande (

text: prop. 2004/05:123 s. 38

text: f.)

text: Ett beslut om ingripande (med stöd av LVM; JO:s anm.) måste föregås av noggranna överväganden, och utgå ifrån att vård i frivilliga former inte kan komma ifråga. Det måste därför finnas garantier för att den beslutade tvångsvården verkligen kan genomföras. Det kan ses som ett väsentligt rättsskydd för patienten, eftersom dennes vilja att avbryta pågående abstinensbehandling inte sällan är ett uttryck för den ambivalens som kan finnas inför den förestående vården. Motivationen kan ändras över tid, och det gäller naturligtvis inte minst i inledningen av behandlingen, innan läget har stabiliserats för patienten. Därtill kommer att en avbruten abstinensbehandling kan innebära stora risker för patientens liv och hälsa. Det gäller framför allt vid ett svårt alkoholmissbruk, där det krävs ett kvalificerat medicinskt omhändertagande framför allt i initialskedet efter ett avbrutet alkoholintag. Enligt regeringen är det, såväl ur ett samhälls- som ett patientperspektiv, av starkt intresse att patienten inte kan avvika. Lagbestämmelsen bör därför ändras på så sätt att det framgår att verksamhetschefen skall vidta åtgärder för att hindra en patient att lämna sjukhuset så att denne hålls kvar i avvaktan på att de praktiska arrangemangen kring överföringen till LVM-hemmen kan ordnas. Det bör understrykas att skyldigheten att vidta åtgärder för att hindra en patient att lämna sjukhuset i första hand bör innebära att patienten via motiverande samtal förmås kvarstanna på avdelningen. Kvarhållningen bör ske under kortast möjliga tid och under former som inte äventyrar patientsäkerheten och som är etiskt godtagbara. Det bör tilläggas att kvarhållningsrätten enligt

text: 24 §

text: LVM inte kan anses strida mot Hawaiideklarationen och den år 1996 antagna Madriddeklarationen. Den slutsatsen drar LVM-utredningen, efter uttalande av bl.a. JO (1990/91 s. 218). Regeringen delar den uppfattningen, och vill i det sammanhanget erinra om att inga behandlingsinsatser eller åtgärder får vidtas i strid med patientens uttryckliga vilja under den tid som patienten aktivt hålls kvar och hindras lämna avdelningen.

text: I det betänkande som låg till grund för propositionen (Tvång och förändring – Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård [

text: SOU 2004:3

text: ]), fördes följande resonemang om en tillämpning av bestämmelserna om nödvärn och nöd i

text: 24 kap.

text: brottsbalken

text: (s. 232 f.).

text: Även om kvarhållning skall vara ”kortast möjliga tid” kan det under denna begränsade tid inträffa att patientens psykiska tillstånd förvärras vilket motiverar tvångsvård med stöd av LPT, exempelvis vid delirium tremens och

text: amfetaminpsykos, vilka båda är exempel på en allvarlig psykisk störning. Om beslut om LPT fattas bortfaller naturligtvis vårdbehovet enligt LVM under den tid som patienten i stället vårdas med stöd av LPT. Men även om LPT inte är tillämplig kan patienten naturligtvis ändå under kvarhållningstiden uppträda hotfullt och utagerande mot både personal och medpatienter. Frågan uppkommer då inom vilka gränser personalen kan agera. Denna situation skiljer sig naturligtvis inte från andra där en patient som vårdas med stöd av HSL uppträder på ett hotfullt och aggressivt sätt. I flertalet fall kan personalens uppträdande ha en lugnande inverkan, men om detta inte hjälper kan det naturligtvis bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen om nödvärnsrätt i

text: 24 kap. 1 §

text: BrB. De åtgärder som vidtas måste vara försvarliga med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i övrigt. Med tanke på att tiden för kvarhållning skall vara kortast möjliga bör exempelvis tvångsmedicinering i form av lugnande medel betraktas som en direkt oförsvarlig åtgärd. Även nödbestämmelsen i

text: 24 kap. 4 §

text: BrB kan i vissa fall vara tillämplig. Denna tillämpas vid kollision mellan två intressen och när ”den fara som hotar det ena intresset kan avvärjas endast genom ett intrång i det andra intresset” (

text: SOU 1988:7 s. 81

text: ). De intressen som rättsordningen skyddar är liv, hälsa och egendom. Socialtjänstens beslut om omedelbart omhändertagande enligt LVM verkställdes den 26 oktober den 2010. BB fördes till psykiatriska kliniken vid Mälarsjukhuset där han vårdades enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den 27 oktober 2010 genomfördes en läkarundersökning avseende BB. Läkaren gjorde bedömningen att BB inte var i behov av slutenvård vid kliniken varför kontakt togs med LVMhemmet och polisen om transport till hemmet. Av remissvaret framgår att BB ett par timmar efter läkarsamtalet blev ”agiterad, hotfull mot personal och ifrågasätter vården”. Han krävde att han skulle bli utskriven. Överläkaren uppfattade att situationen var ”så pass hotfull och allvarlig att risk för våld mot personal och/eller patienter är överhängande”. Mot den bakgrunden beslutade överläkaren att släppa ut BB.

text: Som redovisats ovan ska verksamhetschefen, enligt

text: 24 § tredje stycket

text: LVM, besluta att missbrukaren ska hindras från att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem. Verksamhetschefen ska vidta åtgärder för att hindra patienten från att lämna sjukhuset, så att denne hålls kvar i avvaktan på att de praktiska arrangemangen kring överföringen till LVM-hemmet kan ordnas. Förarbetena ger ingen närmare ledning vad gäller frågan om vilka åtgärder som får vidtas för att hindra en missbrukare från att lämna sjukhuset. Självfallet bör sjukhuset i första hand försöka förmå patienten att stanna kvar på avdelningen genom motiverande samtal. När detta inte fungerar kan det emellertid vara nödvändigt att personalen vid sjukvårdsinrättningen använder ett visst mått av våld för att förhindra att patienten avviker från LVM-vården.

text: I den uppkomna situationen, där BB agerade på ett sätt som uppfattades som hotfullt, ankom det enligt min mening på verksamhetschefen att med stöd av

text: 45 §

text: LVM begära omedelbar polishandräckning och att – om BB inte ens med vetskap om att en sådan begäran framställts kunde övertalas att stanna kvar – vidta erforderliga åtgärder för att hindra BB från att lämna sjukhuset till dess polisen

text: kom dit. Härvid har kliniken haft utrymme att agera inom de ramar som nödvärnsoch nödbestämmelserna medger. Såvitt framkommit framställdes dock inte någon begäran om omedelbar polishandräckning. I stället ”informerade” kliniken LVMhemmet och polisen om situationen och släppte ut BB från kliniken efter att man misslyckats med att övertala honom att stanna kvar. Handläggningen kan inte anses ha stått i överensstämmelse med regleringen i

text: 24 § tredje stycket

text: LVM om verksamhetschefens skyldighet att hålla kvar en missbrukare som vill lämna sjukhuset.

text: I sammanhanget kan noteras att LVM-hemmet, efter att BB lämnat sjukhuset, begärde polishandräckning och att BB omhändertogs på nytt den 28 oktober 2010 och fördes till LVM-hemmet.

text: Med det kritiska uttalande som gjorts avslutas ärendet.


avgjordAv: Justitieombudsmannen Katarina Påhlsson

nyckelord:
Avsaknad av lagstöd
Grundläggande fri- och rättigheter
JO-inspektion
Postgranskning

publisher: Justitieombudsmannen

title: Allvarlig kritik mot Kriminalvården, anstalten Mariefred, för att försändelser från advokater har granskats utan lagstöd

org: jo

sammanfattning: Anstalten Mariefred har tillämpat en rutin som inneburit att försändelser från advokater har granskats i syfte att utreda om de innehöll brev från privatpersoner. JO konstaterar att granskningsåtgärden, som saknar lagstöd, har inskränkt de intagnas grundlagsskyddade rätt till förtrolig kommunikation och anstalten får allvarlig kritik.

text: Initiativet

type: rubrik

text: Vid JO:s inspektion av anstalten Mariefred den 16–18 maj 2022 (dnr 3636-2022) framkom att försändelser från advokater till intagna i vissa fall granskades. Enligt personal som JO:s medarbetare talade med skedde det vid misstanke om att en advokat i en sluten försändelse hade bilagt ett brev från en privatperson. Det framkom vidare att den granskningsform som i första hand blev aktuell var genomlysning, men att det även kunde inträffa att brev från en advokat öppnades för att i förekommande fall granska ett i försändelsen inkluderat brev.

type: stycke

text: Med anledning av uppgifterna beslutade jag att utreda anstaltens hantering av och rutiner för granskning av advokatpost i ett särskilt initiativärende. Initiativet har landlagts i detta ärende.

text: Utredning

text: JO begärde att Kriminalvården skulle lämna en redogörelse för anstaltens granskning av advokaters försändelser till intagna och angav att yttrandet skulle omfatta de punkter som framgår av remissvaret nedan.

text: I sitt remissvar anförde Kriminalvården (huvudkontoret), genom chefen för enheten för myndighetsjuridik, i huvudsak följande:

text: För att kunna besvara punkterna nedan har uppgifter hämtats in från region Mitt, som i sin tur har hämtat in uppgifter från anstalten Mariefred.

text: 1. I vilka situationer granskas advokaters försändelser till intagna? Vid anstalten Mariefred granskas advokaters försändelser till intagna endast om det finns anledning att anta att försändelsen inte kommer från en advokat. Vid anstalten fanns tidigare uppfattningen att det även var tillåtet att granska en försändelse från en advokat för att utreda om försändelsen innehöll ett brev från en privatperson. Att så inte får ske har förtydligats för medarbetare som granskar försändelser vid anstalten. 2. Finns det vid anstalten någon rutin för när sådan granskning får ske? I anslutning till platsen för postgranskning i anstalten Mariefred finns ett utdrag ur

text: fängelselagen (2010:610)

text: tillgänglig för de som arbetar med granskning av försändelser, vari bl.a.

text: 7 kap. 6 §

text: återges. 3. Vilken granskningsform används vid granskning av advokaters försändelser till

text: intagna?

text: Om det finns anledning att anta att uppgiften om att en försändelse är från en advokat skulle vara oriktig, öppnas försändelsen. Skulle det därvid visa sig att det är en försändelse från en advokat görs ingen vidare granskning av försändelsen. 4. Anser Kriminalvården att det finns lagstöd för att, vid sidan av en eventuell innehavsprövning, granska en försändelse från en advokat till en intagen i syfte att

text: eftersöka bilagda brev eller andra tillhörigheter?

text: Nej, Kriminalvården anser att det inte finns något lagstöd för en sådan granskning. Av

text: 7 kap. 6 § fängelselagen (2010:610)

text: framgår bl.a. att en försändelse mellan en intagen och en advokat ska vidarebefordras utan granskning. Om det finns anledning att anta att uppgiften om avsändare av en sådan försändelse till en intagen är oriktig, får försändelsen granskas i syfte att utreda vem avsändaren är. Det har vid anstalten Mariefred tidigare funnits en felaktig uppfattning om att det var tillåtet att granska en försändelse från en advokat i syfte att utreda om försändelsen innehöll något brev från en privatperson. Som framgår ovan anser Kriminalvården att det saknas lagstöd för en sådan granskning. Denna uppfattning finns numera även vid anstalten Mariefred, vilket har förtydligats för medarbetare som arbetar med postgranskning i anstalten.

text: Bedömning

text: Som Kriminalvården har redogjort för framgår av

text: 7 kap. 6 § fängelselagen (2010:610)

text: att försändelser från myndigheter och advokater ska vidarebefordras utan granskning och endast om det finns anledning att anta att uppgiften om avsändare är oriktig får försändelsen granskas i syfte att utreda den frågan. Med begreppet försändelse avses varje försändelse, t.ex. brev, skriftliga meddelanden, andra skriftliga handlingar och paket, som är avsedda att genom Kriminalvårdens försorg befordras till eller från den intagne (

text: prop. 2009/10:135 s. 147

text: ). Bestämmelsen kan ses som en för intagna anpassad form av det grundlagsskydd som gäller för var och en i

text: 2 kap. 6 § regeringsformen

text: om skydd mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse.

text: Jag delar naturligtvis Kriminalvårdens uppfattning att det saknas lagstöd för att granska en försändelse från en advokat i syfte att eftersöka bilagda brev eller andra tillhörigheter. En annan sak är att anstalten vid en eventuell innehavsprövning kan komma att kontrollera innehållet i en sådan försändelse, i den utsträckning som behövs för att kunna ta ställning till om den intagne får inneha denna enligt

text: 5 kap. 1 § fängelselagen

text: Av utredningen framgår att anstalten, utan att det har varit fråga om en innehavsprövning, har granskat försändelser från advokater trots att det inte har funnits anledning att anta att uppgiften om avsändare varit oriktig. Anstalten har alltså haft en rutin som inskränkt de intagnas grundlagsskyddade rätt till förtrolig kommunikation. Det är oacceptabelt och anstalten förtjänar allvarlig kritik.

text: Med hänsyn till uppgiften i remissvaret om att postgranskande personal vid anstalten har informerats om regelverket utgår jag från att liknande överträdelser inte kommer att inträffa igen.

text: Ärendet avslutas.

type: avgorande


avgjordAv: Justitieombudsmannen Lars Lindström

title: Kritik mot Förvaltningsrätten i Stockholm för att inte ha handlagt ett underställt beslut från chefsöverläkaren enligt 12 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård i enlighet med den åttadagarsfrist som anges i 35 § andra stycket samma lag

sammanfattning: Ett s.k. konverteringsbeslut enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård ska underställas förvaltningsrätten. Den åttadagarsfrist som gäller för handläggning av andra mål enligt lagen omfattar även underställda konverteringsbeslut. Förvaltningsrätten kritiseras för att inte ha hanterat ett konverteringsbeslut i enlighet med denna åttadagarsfrist.

text: Initiativet

text: Jag genomförde den 30 november – 2 december 2011 en inspektion vid Förvaltningsrätten i Stockholm. Vid granskningen kunde konstateras att handläggningen vid domstolen av mål enligt lagen (

text: ) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), där s.k. konverteringsbeslut underställdes förvaltningsrättens prövning i enlighet med

text: 12 § första stycket

text: och där konverteringsbeslutet inte åtföljdes av en ansökan om fortsatt vård enligt

text: 12 § andra stycket

text: , varierade. I ett mål (22410-11) hade inte handläggningstiden enligt

text: 35 § andra stycket

text: förlängts när beslut inte meddelades inom åtta dagar men i ett annat mål (23223-11) hade två sådana förlängningsbeslut meddelats. Jag beslutade att till utredning i ett särskilt ärende ta upp frågan om

text: 35 § andra stycket

text: s tillämplighet i mål där chefsöverläkaren underställt ett beslut i enlighet med

text: 12 § första stycket

text: men därefter inte ansökt om fortsatt vård enligt

text: 12 § andra stycket

text: Utredning

text: Handlingar i förvaltningsrättens mål 22410-11 och 23223-11 tillfördes JO:s akt. Därefter anmodades förvaltningsrätten att lämna upplysningar om vilka överväganden domstolen hade gjort i mål 22410-11 och 23223-11 i fråga om beslut om förlängning enligt 35 § andra stycket. Domstolen skulle vidare redovisa sin bedömning av det som kommit fram.

text: Förvaltningsrätten (lagmannen AA) kom in med ett yttrande, till vilket var fogat en bilaga. I bilagan hade de domare som handlade de två målen, förvaltningsrättsfiskalen BB respektive rådmannen CC i samråd med sina enhetschefer, rådmannen DD och chefsrådmannen EE, redovisat sina överväganden.

text: AA uppgav följande.

text: Som framgår av det bilagda yttrandet är rättsläget oklart om huruvida det krävs s.k. förlängningsbeslut när ett underställningsbeslut (konverteringsbeslut) inte följs av en ansökan av chefsöverläkaren om fortsatt vård. Någon uttrycklig bestämmelse finns inte som anger att det i ett sådant fall krävs ett förlängningsbeslut när domstolens beslut i konverteringsfrågan inte meddelas inom åtta dagar. Inte heller ger lagens förarbeten någon säker vägledning i frågan. Det har uppenbarligen överlämnats till rättstillämpningen att avgöra detta. I de två aktuella målen har ansvariga domare gjort olika bedömningar och de har klart och tydligt redovisat sina skäl för sina olika ställningstaganden. Jag kan inte se att någon av dem kan klandras i sammanhanget. Som jag ser det står det emellertid klart att domstolen, om ett konverteringsbeslut inte inom fyra dagar följs av en ansökan om fortsatt vård, endast har att pröva om konverteringsbeslutet var lagligt, dvs. göra en laglighetsprövning. Patienten är därvid inte längre föremål för ett frihetsberövande men bör likväl beredas tillfälle att yttra sig i målet. Någon åttadagarsfrist torde inte gälla i denna situation, bara det allmänna skyndsamhetskravet. På grund av detta och med beaktande av hur lagtexten i

text: 35 §

text: LPT är utformad anser jag för min del att övervägande skäl talar för att det i dessa fall inte krävs ett förlängningsbeslut för det fall prövningen inte kan ske inom åtta dagar. Även om prövningen i den här aktuella frågan är att betrakta som en rättstillämpningsfråga där domare kan komma att göra olika bedömningar, anser jag att strävan bör vara att rutinerna i domstolen i detta hänseende är enhetliga. Jag avser därför att låta göra ett förtydligande i den lathund som omnämns i det bifogade yttrandet. Jag har i detta ärende samrått med chefsrådmännen FF och GG.

text: I bilagan angavs följande.

text: JO har beslutat att till utredning i ett särskilt ärende ta upp frågan om 35 § andra styckets tillämplighet i mål där chefsöverläkaren underställt beslut enligt 12 § första stycket men därefter inte ansökt om fortsatt vård. Förvaltningsrätten har i ett mål (22410-11) inte fattat något beslut om förlängning av tid, medan förvaltningsrätten i ett annat mål (23223-11) har meddelat beslut om att förlänga tiden för målets avgörande. I

text: 35 § andra stycket

text: LPT anges följande. Ett mål hos en förvaltningsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Förvaltningsrätten får även i fall som avses i 12 § första stycket förlänga den tid inom vilken prövningen skall ske, om chefsöverläkaren gör en ansökan enligt andra stycket i samma paragraf. Föreskrifterna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i 33 § första stycket 2. I förvaltningsrättens interna arbetsmaterial i form av lathund benämnd ”Inledande handläggning av de typer av psykiatrimål som är vanligast förekommande i förvaltningsrätten” anges i punkt 1.4 bl.a. följande.

text: Observera att det vid konvertering kan ifrågasättas om någon åttadagarsfrist för att ta upp målet till avgörande gäller (åttadagarsfristen

text: gäller nämligen vid ansökan eller överklagande, se ovan, och alltså inte vid underställning). Indirekt kan man dock av

text: 35 §

text: LPT utläsa att lagstiftaren anser att åttadagarsfristen gäller vid konvertering, när man anger att förvaltningsrätten i konverteringsfallet får förlänga den tid inom vilken prövningen ska ske, om chefsöverläkaren gör en ansökan enligt

text: 12 § andra stycket

text: LPT. Att lagstiftaren är av denna uppfattning framgår även av förarbetena (se

text: prop. 1999/2000:44 s. 71

text: och

text: ). Den obligatoriska domstolsprövningen i konverteringsfall infördes den 1 juli 2000. I samband med detta ändrades också

text: 35 § andra stycket

text: LPT. Första meningen ändrades dock inte. I

text: prop. 1999/2000:44

text: föreslår lagstiftaren att om en ansökan om fortsatt vård lämnas in ges länsrätten möjlighet att förlänga den tidsfrist inom vilken prövningen av själva konverteringsbeslutet måste ske (s. 71). I författningskommentaren till

text: 35 § andra stycket

text: LPT anges bl.a. följande (s. 121). I de situationer där, beträffande samma patient, både ett konverteringsbeslut underställs länsrättens prövning och en ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård ges in kan länsrätten komma att, på grund av tidsfristen om åtta dagar, tvingas till att hålla två förhandlingar inom några dagar. Detta synes omotiverat. Därför införs en möjlighet till undantag från åttadagarsregeln så att länsrätten ges möjlighet att vid ett och samma tillfälle pröva bägge frågorna. Frågan är således om åttadagarsfristen bör tillämpas vid underställningar av konverteringsbeslut utan efterföljande ansökan om vård, trots att det inte införts i lagtexten att en sådan ska gälla även vid underställningar. Om någon ansökan om fortsatt vård inte inkommer till förvaltningsrätten från chefsöverläkaren upphör tvångsvården enligt

text: 28 §

text: LPT. En laglighetsprövning av konverteringsbeslutet ska dock ändå ske. Vid införandet av den skärpta domstolsprövningen i konverteringsfallen yttrade lagrådet bl.a. att det framstod som om länsrätterna skulle få ett inte obetydligt antal mål, där förfarandet är förhållandevis omständligt och där det ofta kanske inte finns något intresse hos patienten själv att få konverteringsbeslutet omprövat, eftersom det inte längre ligger till grund för ett frihetsberövande (

text: prop. 1999/2000:44

text: , bilaga 5 s. 172). För att möjliggöra en hantering som är väl anpassad till det aktuella ärendet infördes därför i dessa fall lättnader bl.a. i reglerna om muntlig förhandling (

text: 36 §

text: LPT) och om domförhet vid förvaltningsrätten med en lagfaren domare ensam (18 § lagen [1971:289] om allmänna förvaltningsdomstolar) (

text: prop. 1999/2000:44 s. 71

text: ). Vidare förordnas offentligt biträde i mål gällande prövning av konverteringsbeslut endast om beslutet har överklagats (

text: 38 a §

text: LPT). Nedan redovisas de överväganden som ordförandena gjorde i målen.

text: Mål 22410-11

text: Att det allmänna skyndsamhetskravet gäller i de fall då en underställning inte åtföljs av någon ansökan om fortsatt vård men inte den specifika tidsfristen om åtta dagar är i linje med ovan nämnda lättnadsregler samt den praktiska hanteringen och handläggningen vid förvaltningsrätten. Behovet av en snabb prövning inom en viss tidsfrist måste anses större i de fall då den enskilde faktiskt är föremål för tvångsvård. Vidare tillgodoses rättssäkerhetsaspekterna genom att målet handläggs skyndsamt och en sakprövning av konverteringsbeslutet alltid sker även om tvångsvården har upphört vid tidpunkten för förvaltningsrättens prövning. I detta sammanhang bör framhållas att det av

text: regeringsformens

text: 11 kap. 2 §

text: framgår att bestämmelser om domstolarnas rättskipningsuppgifter och om rättegång ska meddelas i lag. Mot bakgrund av att det inte framgår av lagtexten att någon åttadagarsfrist gäller vid underställningar gjordes i mål nr 22410-11 bedömningen, efter samråd med handledaren och enhetschefen, att någon åttadagarsfrist inte gällde och att något beslut om förlängning av tiden för målets avgörande inte behövde fattas. Det bedömdes även att det inte fanns anledning att anta att en tidsfrist om åtta dagar ändå

text: skulle tillämpas (trots att en sådan tidsfrist inte framgår uttryckligen av lagtexten) eftersom den enskilde då inte var föremål för tvångsvård. Vidare stärktes denna uppfattning efter kontakt med andra enheter på förvaltningsrättens allmänna avdelning som bekräftade att en sådan hantering av dessa mål är bruklig vid förvaltningsrätten. Det bör understrykas att målet naturligtvis handlades i enlighet med det allmänna skyndsamhetskravet i

text: 35 § första stycket

text: LPT. Avslutningsvis kan beträffande det som anges i förvaltningsrättens lathund punkt 1.4, att man indirekt av

text: 35 §

text: LPT kan utläsa att lagstiftaren anser att åttadagarsfristen gäller vid konvertering, påpekas att detta gäller under förutsättning att chefsöverläkaren inkommit med en ansökan enligt

text: 12 § andra stycket

text: LPT och den enskilde därmed är under tvångsvård. Att lagstiftaren skulle anse att en åttadagarsfrist gäller vid underställning av konverteringsbeslut då chefsöverläkaren inte inkommit med någon ansökan om fortsatt tvångsvård och tvångsvården därför upphört, kan inte utläsas varken direkt eller indirekt.

text: Mål 23223-11

text: I det aktuella målet fattades konverteringsbeslutet den 20 november 2011 och underställdes förvaltningsrätten den 21 november 2011. Den 22 november 2011 fattades beslut om förlängning av tidsfristen till den 30 november 2011. Den 23 november 2011 fattade chefsöverläkaren beslut om att tvångsvården skulle upphöra. Detta beslut kom in till domstolen samma dag. Mot bakgrund av att det ansågs viktigt att patienten fick en möjlighet att yttra sig över det underställda beslutet och att tiden för yttrande bestämdes till senast den 2 december 2011 fattades ett beslut om förlängning av tidsfristen till den 6 december 2011. De överväganden som låg till grund för beslutet om förlängning av tidsfristen var att den tidsfrist på åtta dagar som föreskrivs i

text: 35 §

text: LPT när det gäller domstolens handläggning av ansökningar och överklaganden även gäller när domstolen prövar ett underställt beslut. Formuleringen i tredje meningen i andra stycket i paragrafen ger visst utrymme för olika tolkningar av bestämmelsen. Starka rättssäkerhetsskäl talar för att tolka att kravet på skyndsam handläggning även gäller när ett underställt beslut som inte åtföljs av en ansökan om fortsatt vård ska prövas. Det måste ligga i både patientens och chefsöverläkarens intresse att beslutet om tvång prövas skyndsamt. Ett aktivt ställningstagande till förlängning av tidsfristen innebär att kravet på skyndsam handläggning säkerställs.

text: Rättslig reglering

text: Av

text: 12 § första stycket

text: LPT framgår att när chefsöverläkaren har beslutat om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 11 § ska detta beslut senast dagen därpå underställas förvaltningsrättens prövning. I 12 § andra stycket anges att om chefsöverläkaren anser att tvångsvården bör fortsätta, ska han eller hon senast inom fyra dagar från dagen för sitt beslut ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård.

text: Enligt 35 § första stycket ska mål enligt lagen handläggas skyndsamt. Av andra stycket samma bestämmelse framgår bl.a. att ett mål hos en förvaltningsrätt ska tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Förvaltningsrätten får även i fall som avses i 12 § första stycket förlänga den tid inom vilken prövningen av ett underställt beslut ska ske, om chefsöverläkaren gör en ansökan om medgivande till fortsatt vård enligt andra stycket i samma paragraf.

text: Av förarbetena till bestämmelserna,

text: prop. 1999/2000:44

text: (s. anges nedan), framgår bl.a. följande.

text: s. 71: I de fall som chefsöverläkaren anser att det föreligger ett fortsatt behov av tvångsvård skall han som ovan nämnts inom fyra dagar hos länsrätten ansöka om fortsatt tvångsvård. Några förändringar av denna bestämmelse föreslås inte. Detta innebär att chefsöverläkaren måste, dels inom en dag från konverteringsbeslut underställa detta beslut länsrättens prövning, dels inom fyra dagar ansöka om fortsatt tvångsvård. Så som t.ex. Länsrätten i Stockholm har påpekat kan detta, i kombination med de tidsfrister som gäller för länsrättens handläggning, leda till vissa svårigheter. Regeringen föreslår därför att om en ansökan om fortsatt vård lämnas in ges länsrätten möjlighet att förlänga den tidsfrist inom vilken prövningen av själva konverteringsbeslutet måste ske. Detta för att möjliggöra en gemensam handläggning av målen. s. 117: Ett konverteringsbeslut skall alltid underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Anser chefsöverläkaren att vården skall fortsätta skall han inom fyra dagar från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om detta. Länsrätten skall alltid pröva själva konverteringsbeslutet. Det gäller även om ansökan om fortsatt tvångsvård har getts in. Inget hindrar dock att frågan om vården skall fortsätta prövas samtidigt med konverteringsfrågan. Såsom framgår av förslaget till tillägg i 35 § finns möjligheter till undantag från åttadagarsregeln då länsrätten har att pröva både ett konverteringsbeslut och frågan om fortsatt tvångsvård beträffande samma patient. s. 120: I de situationer där, beträffande samma patient, både ett konverteringsbeslut underställs länsrättens prövning och en ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård ges in kan länsrätten komma att, på grund av tidsfristen om åtta dagar, tvingas till att hålla två förhandlingar inom några dagar. Detta synes omotiverat. Därför införs en möjlighet till undantag från åttadagarsregeln så att länsrätten ges möjlighet att vid ett och samma tillfälle pröva bägge frågorna. s. 172 (lagrådets yttrande): Lagrådet anser emellertid att det är tveksamt om det är ändamålsenligt att konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning. Det har vid föredragningen i Lagrådet upplysts att cirka 40 % av konverteringsfallen inte följs av en ansökan om fortsatt tvångsvård (se nuvarande

text: 12 §

text: LPT som motsvaras av 12 § andra stycket i lagförslaget). Tvångsvården pågår i dessa fall i högst fyra dagar. Om patienten vid länsrättens prövning efter underställning av konverteringsbeslutet inte längre är föremål för tvångsvård synes bestämmelserna i 36 och 37 §§ LPT, inte minst efter föreslagen ändring i sistnämnda paragraf, vara mindre väl utformade för förfarandet i länsrätten. Det framstår mot bakgrund av det anförda som om länsrätterna enligt remissförslaget skulle få ett inte obetydligt antal mål, där förfarandet är förhållandevis omständligt och där det ofta kanske inte finns något intresse hos patienten själv att få konverteringsbeslutet omprövat, eftersom det inte längre ligger till grund för ett frihetsberövande. En lösning av det problem som nu har diskuterats är att inte göra underställning absolut obligatorisk utan vara beroende av patientens önskan om en omprövning i domstol. En annan lösning är att införa nya handläggningsregler för fall där ett konverteringsbeslut har underställts men där ansökan om fortsatt tvångsvård inte görs. Sådana nya handläggningsregler kan t.ex. innebära skriftligt förfarande utan sakkunnig och med endomarhandläggning som huvudprincip.

text: Bedömning

text: Som framgår av

text: 12 § första stycket

text: LPT ska ett s.k. konverteringsbeslut enligt 11 § underställas förvaltningsrättens prövning och prövas i sak av förvaltningsrätten. Detta gäller oavsett om tvångsvården vid förvaltningsrättens prövning övergått till frivillig vård eller om chefsöverläkaren ansökt om fortsatt tvångsvård enligt 12 § andra stycket eller t.o.m. om patienten har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen.

text: Bestämmelser om handläggningen i domstol av mål enligt LPT finns i

text: 49 §§

text: samma lag. Av 35 § framgår att alla mål enligt lagen ska handläggas skyndsamt.

text: Det finns vidare i samma bestämmelse föreskrivet att ett mål hos en förvaltningsrätt ska tas upp till avgörande inom åtta dagar från det att ansökan eller överklagandet kom in till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten har i sitt remissvar ifrågasatt om åttadagarsfristen är tillämplig i mål där ett konverteringsbeslut underställts förvaltningsrättens prövning men där chefsöverläkaren därefter inte inkommer med en ansökan om medgivande till fortsatt vård. Fram till den 1 juli 2000 fanns det två sätt att anhängiggöra mål om psykiatrisk tvångsvård i domstol: ansökan och överklagande. I

text: 35 § andra stycket första meningen

text: LPT föreskrevs att målen i länsrätt skulle tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till domstolen. Denna bestämmelse avsåg alla mål enligt lagen eftersom ansökan och överklagande var de enda sätten som fanns att väcka en fråga i domstol. Ingen tvekan kunde alltså råda om att domstolen hade åtta dagar på sig om det inte fanns något skäl till förlängning av tiden. Den 1 juli 2000 ändrades lagen och det tillkom ett nytt sätt att anhängiggöra ett mål i domstolen, nämligen genom underställning enligt

text: 12 §

text: LPT. Men bestämmelsen i

text: 35 § andra stycket första meningen

text: LPT ändrades inte. Där anges fortfarande som huvudregel att domstolen har åtta dagar på sig från den dag då ansökan eller överklagandet kom in till domstolen. Av de uttalanden som gjordes i

text: prop. 1999/2000:44

text: , vilka har redovisats i det föregående, framgår emellertid med all önskvärd tydlighet att lagstiftaren har varit av den uppfattningen att även mål som anhängiggörs genom underställning ska tas upp till avgörande inom åtta dagar från det att konverteringsbeslutet kom in till domstolen. Lagstiftaren har, enligt min tolkning, utgått ifrån att uttrycken ”ansökan” och ”överklagande” även innefattar underställningsfallen. Det har heller ingen betydelse om det har kommit in en ansökan om fortsatt vård eller inte, åttadagarsfristen gäller ändå. Om chefsöverläkaren ansöker om fortsatt vård, kan domstolen emellertid förlänga den tid inom vilken prövningen ska ske med stöd av tredje meningen i

text: 35 § andra stycket

text: LPT. Förvaltningsrättens mål 22410-11 gällde prövning av ett av chefsöverläkaren underställt konverteringsbeslut. Beslutet åtföljdes inte av en ansökan om fortsatt tvångsvård av patienten. Av dagboksblad och förvaltningsrättens remissvar har framkommit att målet inte togs upp till avgörande inom åtta dagar från det att underställningen kom in till domstolen. Inte heller beslutade domstolen om någon förlängning av denna tidsfrist. Förvaltningsrättens mål 23223-11 gällde också prövning av ett underställt konverteringsbeslut. Inte heller i detta fall åtföljdes konverteringsbeslutet av en ansökan om fortsatt tvångsvård. Målet togs inte upp till avgörande inom åtta dagar från det att underställningen kom in till domstolen men under handläggningen fattades två beslut om förlängning av tiden enligt 35 § andra stycket. Som framgått ovan anser jag att åttadagarsfristen i 35 § har varit tillämplig i de angivna målen. Då chefsöverläkaren inte i något fall ansökte om fortsatt tvångsvård enligt 12 § andra stycket har det endast funnits förutsättningar att förlänga

text: handläggningstiden med stöd av 35 § andra stycket om det behövdes ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gjorde detta nödvändigt. Med anledning av vad förvaltningsrätten har anfört som skäl till förlängningsbesluten i mål 23223-11 finner jag inte anledning att rikta kritik mot domstolen för att inte ha avgjort det målet inom åttadagarsfristen. När det gäller mål 22410-11 bör förvaltningsrätten däremot kritiseras för att varken ha fattat beslut om förlängning av denna tidsfrist eller ha prövat konverteringsbeslutet i sak inom åttadagarsfristen. Med den kritik som nu uttalats avslutas ärendet.


avgjordAv: Justitieombudsmannen Lilian Wiklund

nyckelord:
Rätten till domstolsprövning
Sjukvård

title: Viss kritik mot hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting för handläggningen av ansökningar om flytt av verksamhet från sjukgymnaster med samverkansavtal enligt (numera) lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

sammanfattning: En privat vårdgivare kan få offentlig finansiering av sin verksamhet genom att teckna ett samverkansavtal med landstinget enligt bestämmelserna i de s.k. ersättningslagarna, dvs. lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Ett samverkansavtal är rättsligt sett ett avtal som sluts mellan landstinget och vårdgivaren och är inte att se som ett offentligrättsligt beslut. Om frågan om verksamhetens lokalisering har reglerats i samverkansavtalet blir ett önskemål från vårdgivarens sida om att flytta verksamheten närmast en sedvanlig avtalsrättslig förhandlingsfråga mellan parterna. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har handlagt ansökningar om flytt av verksamhet som omfattas av samverkansavtal på ett sätt som gett intryck av att myndigheten tar ställning till en sådan ansökan genom att fatta ett offentligrättsligt beslut. JO är kritisk till landstingets handläggning av ansökningarna.

text: Anmälan

text: I en anmälan till JO framförde AA, som ombud för Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR), klagomål mot hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting. Han anförde bl.a. följande:

text: Det har i flera fall förekommit att sjukgymnaster (medlemmar i LSR) med samverkansavtal enligt lagen (

text: ) om ersättning för sjukgymnastik, LOS, (numera lagen [1993:1652] om ersättning för fysioterapi) har ansökt hos landstinget om att få rätt att flytta sin mottagning och sjukvårdspraktik från en adress till en annan inom Stockholms län. Medlemmarna BB, CC och DD ansökte om detta.

text: En tjänsteman vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen avslog ansökningarna. Medlemmarna överklagade avslagsbesluten för laglighetsprövning enligt

text: 10 kap.

text: kommunallagen (1991:900)

text: , KL, till Förvaltningsrätten i Stockholm som avvisade överklagandena. Som skäl angav förvaltningsrätten i samtliga fall att de aktuella besluten inte hade fattats med stöd av någon beslutanderättsdele-

text: gation från hälso- och sjukvårdsnämnden och att besluten därför var sådana tjänstemannabeslut som inte kunde vara föremål för laglighetsprövning.

text: DD begärde genom LSR att landstinget skulle ompröva beslutet om hennes ansökan och fatta beslut i en sådan ordning att det kunde överklagas enligt

text: kommunallagen

text: . Den 11 juni 2012 beslutade landstinget att inte ändra sitt tidigare beslut. I beslutet anfördes också följande:

text: Vidare meddelas att med anledning av Er begäran avser förvaltningen att i särskild ordning utreda frågan om möjligheterna att ändra formerna för beslut vid ansökan om flytt av verksamhet. Landstinget meddelade därefter LSR följande: Upplysningsvis kan meddelas att förvaltningen har behandlat frågan internt och har inte funnit skäl att ändra beslutsgången avseende beslut om flytt av verksamhet. Förvaltningens uppfattning i frågan fortsätter i linje med tidigare fastställda beslut från förvaltningsdomstolen. Rätten för en sjukgymnast att få flytta sin verksamhet avser en fråga som rör den enskilda sjukgymnastens civila rättigheter att bl.a. få verka i fri konkurrens och att få etablera sig på annan plats inom landstingets geografiska ansvarsområde. Landstingets beslut att avslå flytt är ingripande och inskränker den enskilde sjukgymnastens rättigheter.

text: Besluten strider även mot lag. Landstinget har i sina avslagsbeslut uttalat att förvaltningen har ett planeringsansvar att skapa vård för länets invånare och därmed verka för en jämn fördelning över länet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ligger det inte i landstingets planeringsansvar att styra över de privata aktörernas verksamheter. Det är upp till den enskilde vårdgivaren att bestämma var den vill vara verksam.

text: Genom att landstinget upprätthåller en beslutsordning där frågan om sjukgymnasters rätt att flytta sin verksamhet avgörs genom tjänstemannabeslut inskränks sjukgymnasternas grundläggande rättighet att få sin sak prövad i domstol.

text: Till anmälan fogades BB:s och DD:s ansökningar till hälso- och sjukvårdsförvaltningen om flytt av verksamhet, ovan nämnda beslut från hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Förvaltningsrätten i Stockholm, DD:s begäran om en omprövning samt e-postkonversation mellan LSR:s företrädare och förvaltningen om förvaltningens ställningstagande i fråga om beslutsordningen vid framställningar om flytt av verksamhet.

text: Utredning

text: JO begärde att Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting, skulle yttra sig över vad som hade framförts i anmälan.

text: Hälso- och sjukvårdsnämnden anförde bl.a. följande: LSR har i sin skrivelse till JO anfört att Stockholms läns landsting (SLL), genom en beslutsordning där berörda sjukgymnasters rätt att flytta sin verksamhet avgörs ge-

text: nom tjänstemannabeslut, inskränker sjukgymnasternas grundläggande rättighet att få sin sak prövad i domstol. SLL har uppfattat att anmälan avser enbart vårdgivare som har samverkansavtal med SLL. Hälso- och sjukvårdsnämnden har sedan tidigare beslutat om långsiktiga politiska mål. Av dessa mål framgår att förvaltningen ska arbeta för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården för hela länets invånare. Utbudet av läkare med olika specialiteter och sjukgymnaster är idag ojämn inom Stockholms län. Det stora vårdutbudet är koncentrerat inom Stockholms kommun, medan det finns kommuner inom länet som har liten eller inget utbud av specialistläkare och sjukgymnaster. För att göra det befintliga vårdutbudet tillgängligt för länets alla medborgare beslutar förvaltningen huruvida en ansluten vårdgivares verksamhet får flyttas. Handläggningen av ansökningar sker av tjänstemän på förvaltningen. En läkare eller sjukgymnast som ingått ett samverkansavtal med landstinget ska bedriva sin verksamhet inom det område som framgår av avtalet. Som regel beviljas inte flytt av verksamhet. I undantagsfall kan flytt av verksamhet beviljas genom ett särskilt tilläggsavtal om det sker till ett område där den befintliga vårdverksamheten inom aktuell specialitet saknas eller är mycket begränsad. Det finns ingen lagbestämmelse som reglerar den aktuella frågan om flytt av verksamhet. Vid ett ingånget samverkansavtal har vårdgivaren däremot accepterat att bedriva verksamheten inom ett visst område. Enligt SLL:s uppfattning är frågan om flytt av verksamheten en avtalsrättslig fråga som inte kan vara föremål för en laglighetsprövning enligt

text: kommunallagen

text: . Som exempel bifogas ett samverkansavtal vari anges under

text: 2 §

text: Avtalsförutsättningar att verksamheten ska bedrivas inom Stockholms kommuns stadsdel, Östermalm, Vidare anges att flytt av verksamhet från stadsdelen Östermalm till annan ort ej får ske utan SLL:s godkännande.

text: Till remissvaret fogades landstingets samverkansavtal med DD.

text: LSR kommenterade yttrandet och tillade bl.a. följande:

text: Sammantaget kan konstateras att ett samverkansavtal är helt och hållet ett utflöde av offentligrättslig reglering […]. Samverkansavtalets innehåll regleras av ersättningslagarna och det finns inget utrymme för parterna att avtala om andra villkor. Samverkansavtalet har således ingen självständig ställning som ett kontrakt mellan två parter. Samverkansavtalet får, namnet till trots, ses som ett beslut av landstinget att ansluta en enskild sjukgymnast till det system för offentlig finansiering som regleras i LOS och FOS och inte som ett civilrättsligt avtal om köp av tjänster från sjukgymnasten. I lagstiftningen finns ingen begränsning i rätten att etablera sig på viss ort. _ _ _

text: De beslut som fattas av ett landsting rörande enskild sjukgymnast med samverkansavtal är av offentligrättslig karaktär. När sjukgymnaster med samverkansavtal har ansökt hos SLL om att få rätt att flytta sin mottagning och sjukvårdspraktik från en adress till en annan adress inom Stockholms län har SLL även själv behandlat saken som en fråga av offentligrättslig karaktär. SLL har tagit fram en blankett där det är möjligt att ansöka om att få flytta verksamheten och SLL kan själv kryssa i om ansökan bifalles eller avslås. När beslut har tagits av SLL har även detta motiverats såsom ett beslut av förvaltningsrättslig karaktär. _ _ _

text: Besluten ifråga är inte en åtgärd eller ett beslut av ren verkställande art. Tvärtom är besluten av sådan vikt och innefattar ett sådant inslag av självständig bedömning att det är fråga om ett beslut enligt

text: kommunallagens

text: mening. Följaktligen ska

text: kommunallagens

text: bestämmelser om delegation och överklagande äga til-lämpning i sådana fall. Med tanke på att det är fråga om ett beslut i

text: kommunallagens

text: mening krävs det att rätten att fatta beslutet ska vara delegerad. Utan delegation äger tjänstemannen inte rätt att fatta beslut på SLL:s vägnar. Landstinget fick del av LSR:s kompletterande yttrande och anförde att det av förarbetena till ersättningslagarna framgår att lokaliseringen av en verksamhet är en fråga som kan regleras i samverkansavtalet.

text: Rättsliga utgångspunkter

text: Enligt

text: 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

text: , HSL, ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta, kvarskrivna eller stadigvarande vistas inom landstinget. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt HSL. Landstinget ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet.

text: En privat vårdgivare kan få offentlig finansiering av sin verksamhet genom att teckna ett vårdavtal eller ett samverkansavtal med landstinget. Regler om detta finns i de s.k. ersättningslagarna, dvs. lagen (

text: ) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (

text: ) om ersättning för fysioterapi, LOF (tidigare lagen [1993:1652] om ersättning för sjukgymnastik, LOS).

text: Rubriken till LOF samt vissa bestämmelser i lagen ändrades den 1 januari 2014. Flertalet ändringar var en följd av att begreppet fysioterapeut blev en ny skyddad yrkestitel enligt

text: patientsäkerhetslagen (2010:659)

text: . Därutöver gjordes vissa språkliga och redaktionella ändringar (se

text: prop. 2012/13:175 s. 93

text: ). Några ändringar i sak gjordes inte.

text: En fysioterapeut i privat verksamhet som ger fysioterapi enligt ett ”vårdavtal” med landstinget får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och fysioterapeuten kommit överens om. I de fallen gäller vårdavtalet i stället för bestämmelserna i LOF (5 § tredje stycket LOF).

text: Fysioterapiersättning enligt LOF lämnas endast till en fysioterapeut som har ett ”samverkansavtal” med landstinget (5 § första stycket LOF).

text: När landstinget ingår ett vårdavtal eller ett samverkansavtal ska landstinget tillämpa lagen (

text: ) om offentlig upphandling, LOU, eller lagen (

text: ) om valfrihetssystem, LOV. Vid tillämpning av LOU ska ingående av ett samverkansavtal likställas med offentlig upphandling av s.k. B-tjänster (

text: 5 § fjärde stycket

text: LOF).

text: I LOF regleras bl.a. vilka krav som ställs på en verksamhet för att den ska kunna bli föremål för ett samverkansavtal (7–9 §§). Av lagen framgår också vissa skyldigheter och rättigheter som en fysioterapeut som får fysioterapiersättning har, t.ex. att samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsom-

text: rådet (10, 14 och 25 §§). Vidare innehåller lagen bestämmelser om fysioterapiersättning och patientavgifter (15–24 a §§).

text: Ersättningen enligt LOF följer nationella taxor som framgår av förordningen (

text: ) om ersättning för fysioterapi.

text: Motsvarande bestämmelser för läkare finns i LOL respektive förordningen (

text: ) om läkarvårdsersättning.

text: Enligt

text: 10 kap. 1 § första stycket kommunallagen (1991:900)

text: , KL, har varje medlem av en kommun rätt att få lagligheten av kommunens beslut prövad genom att överklaga dem hos förvaltningsrätten för laglighetsprövning. De beslut som kan överklagas är bl.a. beslut av fullmäktige och beslut av en nämnd om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art (

text: 10 kap. 2 §

text: KL). I 6 kap. 33–38 §§ KL finns regler om hur en nämnd får delegera sitt beslutsfattande.

text: Bedömning

text: Som redovisats ovan kan en privat vårdgivare få offentlig finansiering genom att teckna ett ”fristående” vårdavtal med landstinget, alternativt ett samverkansavtal enligt ersättningslagarna. Jag begränsar mina uttalanden till att gälla fysioterapeuter som har ett samverkansavtal med landstinget enligt LOS/LOF. Vad som sägs är dock tillämpligt även på läkare med samverkansavtal enligt LOL.

text: Bakgrund och frågeställningar i ärendet BB, CC och DD (medlemmar i LSR) har samverkansavtal enligt LOS. De ansökte hos landstinget om att få rätt att flytta sina mottagningar och sjukvårdspraktiker inom Stockholms län.

text: En tjänsteman vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen avslog ansökningarna. Avslagsbesluten överklagades till Förvaltningsrätten i Stockholm för laglighetsprövning enligt

text: 10 kap.

text: KL. Förvaltningsrätten avvisade överklagandena med motiveringen att besluten inte hade fattats med stöd av någon beslutanderättsdelegation från hälso- och sjukvårdsnämnden och att de därför var sådana tjänstemannabeslut som inte kunde vara föremål för laglighetsprövning.

text: LSR har i sin anmälan till JO anfört bl.a. att samverkansavtalet helt och hållet är att betrakta som ett utflöde av offentligrättslig reglering, att avtalet saknar självständig ställning som ett kontrakt mellan två parter och att ett beslut som fattas av ett landsting när det gäller flytt av den verksamhet som samverkansavtalet avser är av sådan vikt och innefattar ett sådant inslag av självständig bedömning att det är fråga om ett beslut i

text: kommunallagens

text: mening.

text: Landstinget å andra sidan har framfört att frågan om flytt av verksamheten är en avtalsrättslig fråga som inte kan vara föremål för en laglighetsprövning enligt

text: kommunallagen

text: Huvudfrågan i ärendet är alltså om man bör se det som att landstinget fattar ett offentligrättsligt beslut när myndigheten ingår ett samverkansavtal med en fysioterapeut respektive tar ställning till en ansökan om flytt av en sådan verksamhet som ett samverkansavtal avser. Inför den bedömningen finns det anledning att kort redogöra för bakgrunden till och syftet med bestämmelserna om samverkansavtal i LOL och LOS. Jag kommer även att ta upp frågan om huruvida lokaliseringen av verksamheten är ett förhållande som kan tas upp i samverkansavtalet.

text: Syftet med lagstiftningen om samverkansavtal Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 januari 1995 infördes bestämmelser i LOL och LOS som innebar att den som ville etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller som sjukgymnast fick tillgång till offentlig finansiering enligt ersättningslagarna endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffades med sjukvårdshuvudmannen (

text: prop. 1994/95:109 s. 1

text: Innan regleringen om samverkansavtal infördes hade sjukvårdshuvudmännen, som enligt HSL har ansvaret för att planera hälso- och sjukvården, i princip inga möjligheter att lokalisera privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters mottagningar till de områden inom landstinget där behoven var störst. Man hade inte heller några möjligheter att förhindra sådana etableringar i områden där tillgången till berörda yrkesgruppers tjänster redan var mycket god (

text: prop. 1994/95:109 s. 14

text: Syftet med lagändringen var främst att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig ersättning. Som skäl angavs bl.a. att bestämmelserna behövdes för att ge sjukvårdshuvudmännen såväl möjlighet till kostnadskontroll som grundläggande förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter de lokala behov och förutsättningar som finns där. I sammanhanget påpekades att de aktuella yrkesgrupperna alltid har rätt och möjlighet att etablera sig och utöva sin verksamhet och att det som lagstiftningen avsåg var rätten att vara verksam som privatpraktiker med offentlig finansiering (jfr

text: prop. 1994/95:109 s. 14

text: och

text: ). Vad kan regleras i samverkansavtalet? Det finns inte någon bestämmelse i LOS/LOF som uttryckligen anger vilka förhållanden som ska regleras i samverkansavtalet. Däremot sägs det i förarbetena bl.a. att man i ett samverkansavtal bör ta upp sådana frågor som verksamhetens lokalisering och omfattning samt vårdgivarens uppgifter och samverkan med andra. Det bör också klarläggas för vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalet ska gälla tills vidare bör det regleras hur omförhandlingar ska kunna ske. Det sägs också att ett samverkansavtal varken ersätter lagens bestämmelser om ersättning eller dess övriga bestämmelser (

text: prop. 1994/95:109 s. 17

text: och

text: Den 1 april 2009 infördes regler om s.k. ersättningsetablering i LOL och LOS. I förarbetena till den lagändringen angavs det att, om landstinget och den överlåtande vårdgivaren är överens, det är möjligt för landstinget att ställa andra villkor i det nya samverkansavtalet än vad som gällt gentemot den tidigare vårdgivaren. I det sammanhanget underströks att ett samverkansavtal aldrig får avvika från vad som anges i LOL och LOS. Då blir det inte längre att anse som ett samverkansavtal utan som ett vårdavtal. Det är dock möjligt att i ett samverkansavtal ha kompletterande villkor som inte avviker från lagstiftningen, t.ex. om tillgänglighet eller särskild inriktning (

text: prop. 2008/09:64 s. 74

text: Jag anser att det, mot bakgrund av de uttalanden som gjordes i förarbetena till bestämmelserna om samverkansavtal och ersättningsetablering, står klart att frågan om verksamhetens lokalisering både kan och bör regleras i ett samverkansavtal mellan landstinget och vårdgivaren. Hur bör ett samverkansavtal betraktas i rättsligt hänseende? I april 2009 infördes ändringar i ersättningslagarna som innebär att lagen (

text: ) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (

text: ) om valfrihetssystem, LOV, ska tillämpas vid ingående av samverkansavtal om inte annat följer av reglerna om ersättningsetablering (

text: 5 §

text: LOF och LOL). I förarbetena (

text: prop. 2008/09:64 s. 35

text: f.) redogjorde regeringen utförligt för bl.a. tidigare förarbetsuttalanden, dåvarande Regeringsrättens avgörande,

text: RÅ 2006 ref. 26

text: , och Europeiska kommissionens syn på avtalen.

text: Regeringen gjorde därefter följande samlade bedömning. Den situation som föreligger när en enskild läkare eller sjukgymnast tilldelas ett samverkansavtal och utför arbete i enlighet med detta avtal, utifrån vad som anges i de aktuella lagarna, präglas i hög grad av vad som normalt är att anse som ett uppdragsförhållande. När ett samverkansavtal ingås är det därför fråga om ”ett offentligt kontrakt med ekonomiska villkor” som sluts mellan den enskilde yrkesutövaren och landstinget (

text: a. prop. s. 41

text: Regeringen bedömde vidare att ett samverkansavtal är att betrakta som en s.k. tjänstekoncession (

text: a. prop. s. 41

text: f.). Därutöver konstaterade regeringen att ett ”vårdavtal” utgör ett avtal om köp av hälso- och sjukvårdstjänster som därmed ska upphandlas enligt LOU alternativt LOV. Vad gällde frågan om det fanns anledning att göra en annan bedömning av ett ”samverkansavtal” anfördes följande (

text: a. prop. s. 44

text: f.): Enligt regeringens mening går det inte att göra en åtskillnad mellan de två avtalsformerna på det sätt som utredningen [

text: SOU 1999:149

text: ; JO:s anm.] har gjort. [...] När det gäller tilldelning av samverkansavtal är det just konkurrensen om att få sluta själva avtalet och därmed få tillgång till den offentliga finansieringen som är avgörande. Frågan är på vilken grund landstinget avgör vem som ska få ett samverkansavtal. Möjliga tilldelningskriterier skulle kunna vara t.ex. tjänsternas kvalitet och tjänsteleverantörens tillgänglighet. Enligt regeringens uppfattning utgör inte den omständigheten att avtalsvillkoren i högre grad är angivna i lag och förordning tillräckliga skäl för att särskilja samverkansavtalen från vårdavtalen vid bedömningen av om de ska upphandlas eller

text: inte. Tvärtom anser regeringen att det finns ett värde i sig i att behandla dessa två avtalstyper på samma sätt från lagstiftarens sida. Enligt regeringens mening är det viktigt att även tilldelning av nya samverkansavtal sker med den öppenhet som kännetecknar ett upphandlingsförfarande. Mot denna bakgrund anser regeringen att såväl vårdavtal som samverkansavtal bör tilldelas på ett transparent sätt med beaktande av bl.a. likabehandlings- och icke-diskrimineringsprinciperna. Den befintliga lagstiftningen avseende tilldelning av offentliga kontrakt finns främst i LOU. [...] Enligt regeringens mening är det, när det gäller frågan om ingående av såväl nya vårdavtal som nya samverkansavtal, enklast att hänvisa till den befintliga lagstiftning som finns på området, dvs. LOU. Jag har för egen del inte anledning att göra någon annan bedömning av samverkansavtalens rättsliga ställning än den som regeringen har gjort. Ett samverkansavtal är således ett avtal som sluts mellan landstinget och vårdgivaren och är inte, som LSR hävdat, att se som ett offentligrättsligt beslut.

text: Flytt av den verksamhet som ett samverkansavtal avser Om frågan om verksamhetens lokalisering har reglerats i samverkansavtalet får ett önskemål från vårdgivarens sida om att flytta verksamheten ses som den ena avtalspartens begäran om en ändring av avtalet. Huruvida den andra avtalsparten är villig att acceptera ändringen blir alltså närmast en sedvanlig avtalsrättslig förhandlingsfråga. Det är därmed enligt min mening inte fråga om att landstinget fattar ett offentligrättsligt beslut när myndigheten i det enskilda fallet tar ställning i saken.

text: LSR har anfört att det är en civil rättighet att få verka i fri konkurrens och fritt etablera sig på annan plats. Jag vill här endast hänvisa till vad som anfördes i förarbetena när bestämmelserna om samverkansavtal infördes, nämligen att de aktuella yrkesgrupperna av privata vårdgivare alltid har rätt och möjlighet att etablera sig och utöva sin verksamhet. Det som regleringen om samverkansavtal avser är rätten att vara verksam som privatpraktiker mot offentlig finansiering (jfr

text: prop. 1994/95:109 s. 14

text: Landstingets handläggning av ansökningar om flytt av verksamhet Av utredningen framgår att landstinget har handlagt ansökningar om flytt av den verksamhet som ett samverkansavtal avser på följande sätt. Vårdgivaren har fyllt i en ansökan om flytt på en blankett som landstinget har tillhandahållit. Därefter har en tjänsteman vid förvaltningen fattat ett beslut på samma blankett och bifogat ett meddelande som innehållit motiveringen till landstingets ställningstagande. På blanketten har de förtryckta alternativen ”ansökan beviljas” och ”ansökan avslås” angetts. Landstinget har i sitt remissvar uppgett att flytt av verksamhet som regel inte beviljas. I de fall flytt godkänns sker detta genom ett särskilt tilläggsavtal. Jag noterar i sammanhanget att det av det samverkansavtal som landstinget har gett in till JO (beträffande DD:s verksamhet) framgår var verksamheten ska bedrivas samt att flytt av verksamheten inte får ske utan landstingets godkännande.

text: Av utredningen framgår även följande. Efter att förvaltningsrätten hade avvisat DD:s överklagande av förvaltningens avslagsbeslut vände sig LSR till landstinget med en begäran om en omprövning av DD:s ansökan om flytt av verksamhet. LSR begärde också att landstinget skulle fatta beslut i en sådan ordning att det kunde överklagas för laglighetsprövning enligt

text: kommunallagen

text: . I samband med att landstinget meddelade att man inte avsåg att ändra sitt tidigare beslut uppgav myndigheten att frågan om formerna för att besluta om flytt av verksamhet skulle utredas. Därefter meddelade landstinget LSR att man ”inte funnit skäl att ändra beslutsgången avseende beslut om flytt av verksamhet”.

text: Mot bakgrund av hur landstinget har handlagt de aktuella ansökningarna och de besked om ”beslutsgången avseende beslut om flytt av verksamhet” som landstinget har lämnat till LSR har jag förståelse för att LSR har uppfattat att landstinget tar ställning till en ansökan om flytt av verksamhet genom att fatta ett offentligrättsligt beslut. Det är givetvis inte tillfredsställande att det inte har framgått tydligt för vårdgivarna att frågan om en ändring av verksamhetens lokalisering är en avtalsfråga och inte en fråga som avgörs genom ett offentligrättsligt beslut. Såvitt framkommit är det först i remissvaret till JO som landstinget har klargjort detta. Jag är alltså kritisk till landstingets handläggning av vårdgivarnas ansökningar om flytt av de verksamheter som samverkansavtalen avsett.

text: Jag har fått kännedom om att hälso- och sjukvårdsförvaltningen planerar att ta fram en policy vad gäller frågan om flytt av sådan verksamhet som samverkansavtalen avser. Jag utgår från att landstinget i det arbetet beaktar mina synpunkter i detta ärende.

text: Ärendet avslutas med de delvis kritiska uttalanden som jag har gjort.


title: Anmälan från AA mot Borås tingsrätt angående expediering av allmänna handlingar med telefax

text: I en anmälan anförde AA, JönköpingsPosten, bl.a. följande.

text: Den 16 februari 1993 begärde han vid ett telefonsamtal med Borås tingsrätt att få en kopia av en viss stäm ningsansökan. Han bad att få den via telefax. Senare samma dag blev han uppringd av en tjänsteman från tingsrätten som meddelade att "vi faxar inte till tid ningar". Det förefaller enligt hans mening orimligt att ha en generell princip som säger att till tidning ar faxar man aldrig. Den aktuella handlingen bestod av två sidor. Den tid det tar att faxa dessa överstiger knappast tiden det tar att expediera handlingen per post. Numera är det dessutom avgiftsfritt att få upp till nio kopior. För en dagstidning innebär det en stor olägenhet att få handlingar en dag efter det att man begärt dem.

text: UTREDNING

text: Anmälan remitterades till Borås tingsrätt som genom lagmannen BB inkom med följande yttrande.

text: Tingsrättens telefaxapparat används regelbundet, ehuru hittills i tämligen blygsam omfattning, för mottagande av meddelanden och översändande av brådskande skrivelser m.m. till bland annat dom stolar, andra myndigheter och advokatbyråer. Ap paraten är inte av den allra modernaste typen, och det är därför ganska tidsödande för den som betjänar den att avsända meddelanden, särskilt

text: 8 0

text: Posladress Galuadress Telefon

text: Box 16 327 Vasua Tradgårdsgatan 4 08-786 4000

text: 103 26 STOCKHOLM

text: • I

text: från fall till fall. Innebörden av de lämnade direk tiven synes vara att expediering som sker på domstol ens initiativ till andra myndigheter och ombud får ske med telefax medan beställningar av allmänna handlingar inte får expedieras på detta sätt med undantag för expeditioner till TT. Det kan naturligtvis vara så att skriftväxling i målen och andra brådskande expedition er vid ett visst tillfälle måste prioriteras. Vid �tt annat tillfälle finns emellertid inte sådana brådskan de expeditioner och en beställning bör då kunna expe dieras med telefax. Att göra skillnad mellan olika be ställare endast med utgångspunkt från vem denne är framstår enligt min mening som mycket vanskligt.

text: Med dessa uttalanden är ärendet avslutat. Claes Eklundh /4C

text: ����� Kristina Boutz -

text: Expedition till

text: AA

text: Borås tingsrätt Box 270 501 05 BORÅS (Dnr 110/93)