nyckelord:
Avsaknad av lagstöd
Dokumentation
Sekretess
Sjukvård

title: Kritik mot Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall för vissa brister i samband med vården av en patient

sammanfattning: En patient har vårdats vid en rättspsykiatrisk klinik under drygt 20 års tid. ChefsJO uttalar att det mot bakgrund av tvångsvårdens ingripande karaktär är angeläget att åtgärder vidtas för att motverka att vårdtiderna blir onödigt långa. En förutsättning för detta är att vården inte bedrivs på ett passivt sätt. Det är därför viktigt att vårdgivaren fortlöpande utvärderar patientens situation och behov samt ser till att skaffa sig ett så bra underlag för den medicinska vården som möjligt. Det kan vårdgivaren exempelvis göra genom att inhämta information och råd om den aktuella problematiken genom kollegiala diskussioner eller konsultation av extern expertis. Av utredningen i ärendet framgår att den aktuella kliniken regelmässigt har rensat ut tillhörigheter från patientens rum utan stöd i vare sig lag eller lokala ordningsregler. ChefsJO kritiserar kliniken för detta. Hon uttalar även att patientegendom som placeras i en sjukvårdsinrättnings förråd bör dokumenteras, bl.a. för att skydda patienterna mot att tillhörigheter kommer bort eller skadas under förvaringen. Kliniken har vidare underrättat målsäganden och några av deras anhöriga om vissa av patientens utevistelser, som inte utgjorde permissioner. Enligt chefsJO kan kliniken genom dessa underrättelser ha röjt uppgifter om patienten som i regel omfattas av sekretess, vilket kliniken förtjänar kritik för.

text: Bakgrund

text: Genom domar i december 2000 och september 2010 överlämnades AA till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han har sedan 2000 vistats vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall inom Region Västernorrland (härefter regionkliniken).

text: Anmälan

text: I en anmälan som kom in till JO den 16 augusti 2018 framförde jur.kand. BB, som ombud för AA, ett flertal klagomål mot regionkliniken och vissa tjänstemän där. Hon anförde bl.a. följande:

text: Utebliven behandling AA har vissa psykiatriska diagnoser. Han är ytterst tveksam till att genomgå medicinsk behandling av rädsla för eventuella biverkningar. AA accepterar dock psykologisk behandling, men han har inte fått någon sådan på grund av att han inte har kunnat formulera en skriftlig s.k. problembeskrivning. Trots att det har gått mer än 18 år sedan den rättspsykiatriska vården inleddes har behandlingen av AA inte gått framåt. AA motsätter sig inte vård men vill få en vård som han tror ska fungera för honom. Tidigare har AA genomgått psykoterapi och gjort framsteg. AA:s uppfattning är att han inte får adekvat psykiatrisk vård för sin diagnos, vilket utsätter honom för onödigt lidande.

text: Bristfällig information AA upplever att det saknas information om regler och rutiner på vårdavdelningen, vilket gör att det är svårt för honom att veta vad han ska förhålla sig till. Om AA inte är medveten om att rutiner och regler har ändrats leder det till onödiga konflikter med vårdpersonal. AA anser att det är svårt att agera på ett korrekt sätt om han inte tydligt får förklarat för sig vad som gäller från en dag till en annan. Om en patient exempelvis inte får information om när måltider serveras riskerar denne att bli utan. Avdelningen tillhandahåller inte ordningsregler och regionkliniken har inte säkerställt att AA är införstådd med exempelvis regeländringar.

text: AA upplever att han inte vet hur han ska gå till väga för att överklaga beslut om exempelvis tvångsåtgärder. Av AA:s journal framgår att sådan information i huvudsak har lämnats muntligen, men informationen har inte varit tillräcklig för att AA ska kunna förstå vilka inskränkningar som han haft och vilka beslut som kan överklagas.

text: Omhändertagen egendom Regionkliniken har vid upprepade tillfällen avlägsnat AA:s personliga tillhörigheter från hans bostadsrum med motiveringen att rummet ”inte kan undersökas på ett adekvat sätt”. Kliniken har dock inte angett något lagrum till stöd för åtgärderna. I samband med detta har flera av AA:s tillhörigheter försvunnit. AA anser att det inte har funnits någon laglig grund för att omhänderta hans tillhörigheter.

text: I samband med en sådan utrensning av AA:s tillhörigheter har regionkliniken omhändertagit AA:s elektriska skrivmaskin, som är ett skrivhjälpmedel. AA har till följd av detta haft svårt att föra anteckningar och minneslistor samt kommunicera skriftligt med sitt ombud och sina anhöriga.

text: Underrättelser till målsägande AA har sedan 2010 endast s.k. bevakade utgångar. Regionkliniken har inför varje sådant tillfälle ringt upp AA:s målsäganden, som är vuxna, och underrättat dem om utevistelserna. Regionkliniken har alltså inte endast lämnat under-

text: rättelse vid permissioner utan även vid andra utevistelser. Regionkliniken har även underrättat målsägandenas anhöriga, såsom deras föräldrar, och därmed brutit mot sekretessen.

text: Utomståendes närvaro vid vården Vid bl.a. rondmöten har personer som inte deltar i behandlingen av AA deltagit i vårdsamtal. AA har dessförinnan inte fått någon information om vilka dessa personer är eller samtyckt till att de närvarar. Personerna har genom detta fått ta del av känsliga uppgifter om AA. Detta är inte förenligt med AA:s rätt till självbestämmande och integritet.

text: Möjlighet till meningsfull sysselsättning AA vill delta i någon form av sysselsättning. Han vill vidareutbildas men nekas detta på grund av att han inte vill få undervisning på morgonen. Detta beror på att AA har sömnsvårigheter och därför har svårt att gå upp tidigt. Det måste rimligen kunna erbjudas möjlighet att genomgå utbildning även senare under dagen. AA har sedan flera år stått i kö för sysselsättning i klinikens skolkök men förvägras den möjligheten.

text: Till anmälan bifogades ett antal handlingar, bl.a. utskrifter av vårdplaner.

text: Utredning

text: Anmälan remitterades till styrelsen för Region Västernorrland för yttrande. JO begärde även att regionen skulle yttra sig över vissa frågor, vilka framgår av yttrandet. I sitt remissvar den 2 maj 2019 anförde regionstyrelsen, genom regiondirektören, bl.a. följande:

text: Styrelsen för Region Västernorrland har anmodats yttra sig över vad som framförs i jur.kand. BB:s anmälan till Justitieombudsmannen gällande vården av patienten AA vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall. Regionstyrelsen har från Rättspsykiatriska regionkliniken begärt ett underlag för yttrandet. Detta underlag utgår från de frågeställningar som återfinns i JO:s begäran om yttrande. 1. Anser man sig vid kliniken ha kunnat ge den behandling som är motiverad utifrån AA:s diagnos? Finns några hinder för att genomföra behandlingsåtgärder som AA bedöms vara i behov av? Vilka överväganden har gjorts från klinikens sida i fråga om behovet av att konsultera oberoende extern kompetens (s.k. second opinion) i frågan om lämplig behandling av AA:s diagnos? Har kliniken övervägt möjligheten att inhämta en second opinion oberoende av AA:s inställning i frågan? Vid den rättspsykiatriska undersökningen 2000 konstaterades en allvarlig psykisk störning […]. Behandlingsinsatser i form av en psykoterapeutiskt inriktad behandling under relativt lång tid rekommenderades. Det kan konstateras att det vetenskapliga underlaget för behandling […] är begränsat. Statens beredning för medicinsk utvärdering företog 2011 en utvärdering gällande medicinska och psykologiska metoder för att förebygga […], slutsatsen blev att det finns en stor brist på kunskap om effektiva medicinska och psykologiska behandlingsmetoder. Sedan dess har emellertid ny kunskap

text: tillkommit, och det finns också läkemedel […]. Patienten har emellertid återkommande avböjt erbjudande om sådana läkemedel. Enligt den rättspsykiatriska undersökningens rekommendationer har patienten under åtskilliga år haft kontakt med psykolog för psykoterapeutisk behandling […]. Därutöver har han genomgått ett återfallspreventionsprogram […]. Han förefaller dock ha haft svårt att kunna tillgodogöra sig dessa insatser. En förklaring till det kan vara att patienten vid strukturerade skattningar uppvisar många psykopatiska drag, vilket medför en nedsatt förmåga att ta ansvar för sina handlingar. Under 2019 har patienten åter varit aktuell hos psykolog avseende KBT-behandling […], men inte heller nu bedömdes han kunna tillgodogöra sig insatsen. Kliniken anser sig sålunda ha erbjudit den behandling som är motiverad utifrån diagnosen, men eftersom patienten avböjt erbjudandet har det funnits hinder att genomföra behandlingen. Patienten har sedan 2017 erbjudits möjlighet att få en ny medicinsk bedömning enligt

text: 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821)

text: , men han har avböjt. Kliniken har inte övervägt att inhämta en sådan bedömning mot patientens vilja. 2. Klargör hur patienter informeras om sina rättigheter och på vilket sätt de underrättas om olika beslut samt hur de informeras om hur man går till väga för att överklaga de beslut som är överklagbara. Läkaren ska ge muntlig information till patienten om dennes rättigheter i samband med inskrivning och sedan 2018 vid vårdplanering, vilket ska dokumenteras i patientjournalen. Viss skriftlig information om rättigheter ges även i patientbroschyren. Enligt

text: 30 § 2 st lag (1991:1129)

text: om rättspsykiatrisk vård (LRV) finns vederbörande lag tillgänglig i avdelningens allmänna utrymme. Läkaren ska tillse att patienten ges information om hur man överklagar vissa beslut. Enligt journalen har patienten vid flera tillfällen fått information enligt

text: 30 § 1 st.

text: LRV om att han hos förvaltningsrätten har rätt att överklaga beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster, och om att han därvid har rätt att få offentligt biträde. 3. På vilket sätt informeras patienter om de regler och rutiner som gäller på kliniken/avdelningen och vad som händer för det fall rutiner/regler ej följs? Avdelningens ordningsregler samt måltidstider finns anslagna i avdelningens allmänna utrymmen. Information om regler och rutiner kan även ges inom ramen för veckosamtal. 4. Hur ser klinikens rutiner ut i fråga om underrättelser till målsägande enligt

text: 28 §

text: LRV? I vilka fall kontaktas målsägande alternativt också deras anhöriga? Vilka åtgärder har kliniken vidtagit i detta hänseende i samband med att AA under den senaste tvåårsperioden har befunnit sig utanför sjukvårdsinrättningens område (t.ex. i samband med utflykter, besök hos modern, promenader och liknande)? Vad har dessa vistelser utanför sjukvårdsinrättningen utgjort för typ av utevistelser? Hur förhåller de sig bl.a. till

text: 28 §

text: LRV? Inspektionen för vård och omsorg har i ett e-postmeddelande ställt till klinikens chefsöverläkare den 19 oktober 2015 uppgett att målsägare ska underrättas även vid personalbeledsagade vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område. Kliniken har anpassat sina rutiner till detta meddelande. 5. Vad har kliniken för rutiner när det gäller omhändertagande av egendom i samband med visitationer av bostadsrum? Ange även eventuellt lagstöd för dessa åtgärder. Hur ser klinikens rutiner ut i fråga om dokumentation och hantering av egendom som omhändertas, som inte hanteras enligt

text: 24 §

text: LPT?

text: Kliniken har inte funnit något uttryckligt lagstöd för dessa åtgärder, och inte heller några andra rättskällor som riktar sig till hälso- och sjukvården. Emellertid menar kliniken att patienten inte har någon egentlig besittningsrätt till sitt rum i förhållande till vårdgivaren, på samma sätt som gäller för intagna i Kriminalvården (prop. 1978/79 s. 28 f., JO 1997/98 s. 190). Kliniken tillämpar

text: 8 §

text: LRV jämförd med

text: 21 §

text: LPT när det gäller otillåten egendom i form av enskilda föremål. Emellertid gör kliniken bedömningen att egendom kan behöva avlägsnas även när rummet blir alltför belamrat; bland annat av brandskäl och hygienskäl, men också för att det i ett belamrat rum är svårare att upptäcka otillåtna föremål. I detta fall är det inte föremålen i sig, utan snarare mängden föremål som är problematisk. Patienten har en benägenhet att samla på sig mängder av föremål. I fjol beskrev t.ex. anhöriga att förråd, bodar och uthus i moderns bostad varit fyllda av patientens tillhörigheter, däribland en svarv som han införskaffat under vårdtiden. Fastän denna omständighet kan förefalla irrelevant för ifrågavarande ärende vittnar den om att samlandet är problematiskt och i linje med så kallad hoarding. Mycket riktigt beskrivs patientens rum på avdelningen i flera journalanteckningar som fullt av föremål, så som exempelvis en drönare. Kliniken bedömer att det i sådana situationer är nödvändigt att företa utrensningar av patientens egendom, även om de enskilda föremålen inte behöver vara otillåtna i sig. Egendom som patienten inte vill eller kan förvara i sitt rum kan förvaras i avdelningens förråd, och för närvarande är en tredjedel av avdelningsförrådets förvaringskärl fyllda med patientens tillhörigheter. Att utrensning företagits har dokumenterats i patientens journal, men egendomen har varit så omfattande att varje enskilt föremål inte förtecknats. 6. Vilka överväganden gjordes när AA:s elektriska skrivmaskin omhändertogs? Ange även aktuellt lagstöd för åtgärden. Det främsta skälet till att skrivmaskinen omhändertagits är att den utgjorde en del i en alltför omfattande egendom inne på patientens rum. I sammanhanget kan dock nämnas att modern elektronikutrustning i viss omfattning kan användas som lagringsmedium för filer som laddats ned från internet, varför

text: 8 a § 3 st.

text: LRV möjligen skulle kunna vara tillämplig. 7. Redogör för vilka situationer där personer som inte medverkar i vården eller behandlingen av patienterna tillåts få tillgång till uppgifter om patienterna. Vilka rutiner finns i fråga om läkarstudenters närvaro vid patienternas vård och behandling? Hur förvissar man sig om att patientens rätt till integritet och självbestämmande respekteras? Enligt klinikens lokala instruktioner ska patienterna tillfrågas om studenter får ta del av journaluppgifter. Patienterna tillfrågas också om studenter får närvara vid rondsamtal, undersökningar och liknande. Om patienten gett sitt medgivande bör detta dokumenteras i journalen, men det kan konstateras att så inte alltid skett. Vederbörande handledare uppger dock att patienten blivit tillfrågad. Slutligen kan nämnas att studenterna skriver under en sekretessförbindelse. 8. Vilka överväganden har kliniken gjort i fråga om att hitta en sysselsättning som är anpassad efter AA:s behov? Kan AA erbjudas en meningsfull sysselsättning? Med smärre variationer genom åren erbjuder kliniken sysselsättning vid verkstäder för trä, metall, textil och bilmekanik, samt vid skola, skolkök, idrottshall och konstnärlig verksamhet inriktad mot främst musik men även konst och drama. Patienten har tidigare varit sysselsatt i träverkstaden, men inte velat fortsätta där. För närvarande deltar han i stället i skolköksverksamheten.

text: Region Västernorrland bedömer sammanfattningsvis att de anmälda förhållandena i allt väsentligt hanterats i enlighet med såväl författningar som vetenskap och beprövad erfarenhet. Berörda befattningshavare har fått tillfälle att lämna synpunkter, och de kommer att få ta del av regionstyrelsens yttrande. […]. AA genom BB kommenterade remissvaret. AA anförde bl.a. att ombudet har efterfrågat det e-postmeddelande från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som nämnts i regionstyrelsens yttrande vid kliniken, men inte lyckats få tillgång till detta. Inte heller IVO har kunnat finna det aktuella meddelandet.

text: Rättslig reglering m.m.

text: I

text: 1 § lagen (1991:1128)

text: om psykiatrisk tvångsvård (LPT) föreskrivs bl.a. att föreskrifterna i hälso- och

text: sjukvårdslagen (2017:30)

text: och

text: patientlagen (2014:821)

text: gäller all psykiatrisk vård.

text: Av

text: 6 § andra stycket lagen (1991:1129)

text: om rättspsykiatrisk vård (LRV) framgår bl.a. att vid rättspsykiatrisk vård gäller 15 a–17 §§ LPT. Vid sluten rättspsykiatrisk vård föreskrivs i

text: 8 §

text: LRV bl.a. att bestämmelserna i 18–24 §§ LPT gäller i tillämpliga delar. Sekretess Enligt

text: 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

text: , OSL, gäller inom hälso- och sjukvården sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgifterna kan lämnas ut utan att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men. I

text: 25 kap. 10 § 1

text: OSL föreskrivs att sekretess dock inte gäller för bl.a. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet avser frihetsberövande åtgärd. Tvångsåtgärder och proportionalitet Av

text: 2 a §

text: LRV framgår bl.a. att tvångsåtgärder enligt lagen får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga ska de användas.

text: I

text: 2 b §

text: LRV anges att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården endast får användas om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta.

text: I

text: 17 §

text: LPT föreskrivs bl.a. att i fråga om behandlingen under vårdtiden ska samråd äga rum med patienten när det kan ske. Om det är nödvändigt får patienten, efter chefsöverläkarens beslut, ges behandling utan samtycke.

text: Information m.m. Av 26 och 30 §§ LRV framgår vilken information som ska lämnas till en patient. Journalen ska, enligt

text: 2 § 20 förordningen (1991:1472)

text: om psykiatrisk

text: tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, innehålla uppgift om när informationen har lämnats till patienten.

text: Enligt 5 kap. 5 § 9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (

text: HSLF-FS 2016:40

text: ) ska en vårdgivare säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om samtycken och återkallade samtycken.

text: Omhändertagande av egendom I

text: 21 § första stycket

text: LPT ges bestämmelser om förbud att inneha viss egendom, däribland narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Enligt paragrafens femte punkt får en patient inte heller inneha annan egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Om sådan egendom som avses i första stycket påträffas ska den omhändertas. Ett omhändertagande av egendom ska föregås av en bedömning i det enskilda fallet (se

text: JO 2015/16 s. 498

text: ). Ett beslut om omhändertagande är inte överklagbart.

text: I

text: 24 §

text: LPT finns bestämmelser om att omhändertagen egendom i vissa fall ska förstöras eller säljas. När det gäller föremål som inte är särskilt ägnade att användas vid missbruk men som på annat sätt kan vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen gäller alltså att dessa i princip måste lämnas tillbaka till patienten när tvångsvården har upphört (

text: prop. 1990/91:58 s. 264

text: ). Enligt 2 § 12 förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ska uppgifter om omhändertagande av egendom antecknas i patientens journal.

text: JO har tidigare bedömt att det är tillåtet att söka igenom en tvångsvårdad patients bostadsrum för att säkerställa att inga förbjudna föremål förekommer (se bl.a. inspektionsprotokoll i JO:s ärende med dnr 4090-2001). Syftet med en sådan åtgärd är att upprätthålla ordning och säkerhet och att möjliggöra god och säker vård (se JO 2013/14 s. 463).

text: En vårdgivare ska enligt 2 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOFS 2008:18) ge skriftliga direktiv och säkerställa att ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet innehåller rutiner som säkerställer att psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ges i överensstämmelse med LPT och LRV. Av 2 kap. 3 § föreskrifterna framgår att verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och fördela ansvaret för den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. Rutinerna och ansvarsfördelningen ska dokumenteras. Av 2 kap. 4 § föreskrifterna framgår att verksamhetschefen ska ansvara för att det finns rutiner som säkerställer att inskränkningar i en patients rätt att bl.a. inneha viss egendom endast görs med stöd av lag.

text: Av det anförda följer att verksamhetschefen kan besluta om ordningsregler i lokala rutindokument. Områden där ordningsregler kan behövas är t.ex. besökstider, användande av mobiltelefoner i gemensamma utrymmen och egendom som är otillåten enligt

text: 21 §

text: LPT. Enligt min mening finns det inte heller något hinder mot att en klinik uppställer regler för att patienter ska upprätthålla viss ordning i sina rum, i den utsträckning det bedöms vara proportionerligt. Ordningsreglerna får dock inte inskränka patienternas fri- och rättigheter på ett sätt som strider mot den gällande lagstiftningen (se

text: JO 2015/16 s. 498

text: och

text: JO 2020/21 s. 77

text: Permission och annan utevistelse När en patient ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövas enligt

text: 10 §

text: LRV frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) av förvaltningsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Av bestämmelsens tredje stycke framgår att ett sådant tillstånd får förenas med sådana villkor som anges i

text: 26 § tredje stycket

text: LPT.

text: I

text: 26 § tredje stycket

text: LPT anges att villkoren bl.a. får avse skyldighet att underkasta sig medicinering, skyldighet att hålla kontakt med en viss person, förbud mot att använda berusningsmedel eller mot att vistas på en viss plats eller ta kontakt med en viss person.

text: Permission innebär en rätt för patienten att på egen hand vistas utanför sjukhusområdet (

text: prop. 1990/91:58 s. 308

text: och

text: ). Även kortare vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område utgör permission enligt 9 och 10 §§ LRV. Om patienten vistas utanför sjukvårdsinrättningens område tillsammans med personal anses det däremot inte vara fråga om permission. Beslut om sådana utevistelser borde rättsligt vara att hänföra till beslut enligt

text: 17 §

text: LPT (

text: 6 §

text: LRV) om behandling (se bl.a. JO:s beslut den 3 mars 2010, dnr

text: ). Det finns alltså inom den rättspsykiatriska vården inte någon motsvarighet till kriminalvårdens bevakade permissioner (jfr 10 kap. 5 § fängelselagen [2010:610]).

text: Från permission ska skiljas s.k. frigång, som innebär att patienten ges tillstånd att på egen hand vistas utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område. Frågor om detta regleras i

text: 10 a §

text: LRV.

text: Beslut om att avslå en ansökan om permission eller att återkalla en permission enligt 9 och 10 §§ LRV får överklagas. Enligt 2 § 14 och 16 förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ska journalen innehålla uppgift om bl.a. beslut att bevilja eller avslå en ansökan om permission samt att återkalla beviljad permission.

text: Beslut som rör permission omfattas, till skillnad från beslut om frigång och annan utevistelse, av bestämmelsen i

text: 25 kap. 10 §

text: OSL om undantag från sekretess, och är alltså offentliga (se bl.a.

text: JO 2011/12 s. 486

text: Underrättelse till målsägande Ges en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning ska chefsöverläkaren enligt

text: 28 §

text: LRV, om det behövs med hänsyn till brottet och övriga omständigheter, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad bl.a. när patienten har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd (första stycket 1) eller beslut har fattats om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (första stycket 2). Om målsäganden önskar en underrättelse ska en sådan ges vid beslut som anges enligt bestämmelsen innan patienten lämnar vårdinrättningen och annars så snart som möjligt. Vidare föreskrivs att underrättelsen ska utformas på ett sätt som är lämpligt med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet.

text: I förarbetena till bestämmelsen uttalades att skyldigheten bör innebära att den målsägande som så önskar ska få uppgifter från chefsöverläkaren om när patienten kommer att vistas på egen hand utanför vårdinrättningen, alltså vid permission (

text: prop. 1990/91:58 s. 205

text: och

text: Av

text: 25 kap. 11 § 6

text: OSL framgår bl.a. att sekretessen enligt 1 § samma kapitel inte hindrar att uppgift lämnas till en enskild enligt vad som föreskrivs i LRV. Den bestämmelsen syftar främst till att sekretess inte ska hindra att målsägande underrättas i de fall där en patient avviker, dvs. rymmer, från vårdinrättningen (jfr

text: 28 § första stycket 1

text: LRV, se även

text: prop. 1991/92:59 s. 31

text: f.). Detta förklaras med att en uppgift om en sådan händelse i regel omfattas av sekretess, till skillnad från ett beslut om permission (se

text: prop. 1991/92:59 s. 32

text: ). Ny medicinsk bedömning Av

text: 10 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen

text: framgår att regionen ska ge patienten möjlighet att få en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i

text: 8 kap. 1 § patientlagen

text: . I den sistnämnda bestämmelsen föreskrivs att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning.

text: Bedömning

text: Inledning AA har framfört omfattande klagomål mot regionkliniken om behandlingen av honom i olika avseenden. Några av klagomålen rör sakfrågor i vissa beslut som regionkliniken har fattat och vissa klagomål rör förhållanden som ligger flera år tillbaka i tiden. Jag vill med anledning av detta inledningsvis framhålla att JO som regel inte uttalar sig om myndigheternas bedömningar och beslut i sakfrågor. Enligt de bestämmelser som gäller för JO:s verksamhet bör JO inte

text: heller utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden, om det inte finns särskilda skäl för det. Jag finner även anledning att anmärka att JO inte heller brukar uttala sig i frågor som rör medicinska bedömningar eller behandlingar. Jag har inte funnit skäl att avvika från dessa principer i detta fall. Min bedömning avser därför endast de frågeställningar som JO har begärt att regionstyrelsen ska yttra sig över. Information m.m. Regionstyrelsen har beskrivit vilken information som tillhandahålls patienterna vid kliniken och att AA vid upprepade tillfällen har fått information om överklagande av vissa beslut. Jag finner inte skäl att vidta någon ytterligare åtgärd i denna fråga. Jag vill dock med anledning av AA:s klagomål påminna regionkliniken om följande:

text: Vård enligt LRV innebär ett frihetsberövande och är ett allvarligt ingrepp i den personliga friheten. Det är därför angeläget att den som vårdas med stöd av den lagen får information om sina rättigheter så att han eller hon kan göra dessa gällande. Informationen bör även vara skriftlig (se inspektionsprotokoll i JO:s ärende med dnr 4043-2017). En patient ska i samband med underrättelse om ett meddelat beslut även på lämpligt sätt informeras om hur beslutet kan överklagas. I annat fall finns en risk för att patienten berövas möjligheten att få sin fråga prövad av domstol. Sysselsättning AA och regionstyrelsen har lämnat olika uppgifter i frågan om vilken sysselsättning som har erbjudits honom. Uppgift står alltså mot uppgift. Jag bedömer inte att ytterligare utredning skulle leda till något annat resultat. Jag får därför konstatera att det som har kommit fram inte ger anledning till kritik eller någon annan åtgärd från min sida i denna del. Utomståendes närvaro vid vården AA har anfört att vissa personer som inte ingår i hans behandlingsteam deltar i bl.a. rondmöten. Såvitt framgår av regionstyrelsens remissvar är det läkarstudenter som har deltagit vid dessa tillfällen.

text: Det finns inte någon juridisk skyldighet för patienter – vare sig inom frivillig vård eller i tvångsvården – att medverka i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening har utarbetat vissa etiska riktlinjer på området (Etiska riktlinjer för patienters medverkan i klinisk undervisning [2016-04-08]). Av riktlinjerna framgår bl.a. att en sådan medverkan ska baseras på ett frivilligt informerat samtycke. Kravet på ett informerat samtycke är särskilt viktigt bl.a. då studenter kan komma att ta del av särskilt känsliga uppgifter under samtal med patienter.

text: AA och regionstyrelsen har redovisat olika uppfattningar i frågan om AA har samtyckt till att läkarstudenter närvarar vid bl.a. vårdsamtal. Uppgift står alltså mot uppgift i denna del. Jag bedömer inte att ytterligare utredning skulle leda till något annat resultat. Som framgår av redogörelsen för den rättsliga regleringen ovan ska en vårdgivare enligt 5 kap. 5 § 9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om samtycken och återkallade samtycken. Regionstyrelsen har medgett att samtycken till att läkarstudenter närvarar vid vården av AA inte alltid har dokumenterats. Jag erinrar därför regionkliniken om vikten av tillfredsställande dokumentation.

text: Vården av AA Regionstyrelsen har redogjort för de behandlingsåtgärder som AA har erbjudits och genomgått. Av dess remissvar framgår att AA även har erbjudits en ny medicinsk bedömning enligt

text: 8 kap. 1 § patientlagen

text: , men avböjt detta. Regionkliniken har inte övervägt att inhämta en sådan bedömning mot AA:s vilja.

text: Jag kan konstatera att AA har vistats inom den rättspsykiatriska vården i många år. Liknande situationer har tidigare uppmärksammats vid inspektioner som JO:s Opcat-enhet genomfört inom den psykiatriska tvångsvården. Det har därvid uppkommit fråga om kliniker i större utsträckning bör konsultera utomstående experter för att bedöma vilken vård som behöver ges, alltså inhämta en s.k. second opinion, för att motverka långa vårdperioder med statiska bedömningar (se bl.a. Nationellt besöksorgan – NPM, Rapport från Opcat-enheten 2015–2017, s. 39 samt protokollet i JO:s ärende med dnr 5556-2016).

text: Det finns inte någon generell definition av begreppet second opinion inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Second opinion används ibland även synonymt med sådan ny medicinsk bedömning som regleras i 10 kap. 3 § hälsooch

text: sjukvårdslagen

text: och

text: 8 kap. 1 § patientlagen

text: . Lagstiftaren har dock valt att göra skillnad mellan dessa begrepp. I förarbetena till den sistnämnda bestämmelsen uttalas att det inte är lämpligt att använda begreppen synonymt och att second opinion ibland förväxlas med det praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall (

text: prop. 2013/14:106 s. 79

text: ). Begreppen har dock använts synonymt i äldre lagförarbeten (se bl.a.

text: prop. 1998/99:4 s. 29

text: f.).

text: Enligt

text: 1 §

text: LPT gäller föreskrifterna i hälso- och

text: sjukvårdslagen

text: och

text: patientlagen

text: all psykiatrisk vård. Bestämmelserna om rätten till en ny medicinsk bedömning gäller alltså även patienter som vårdas enligt LPT och LRV (jfr

text: prop. 1990/91:58 s. 293

text: ). Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård har även föreslagit att det skulle införas en ny paragraf i LPT och

text: LRV som påminner om att bestämmelserna i bl.a.

text: 8 kap.

text: patientlagen

text: är tillämpliga även vid vård enligt dessa lagar (se

text: SOU 2017:111 s. 17

text: ). Regeringen fann inte skäl att gå vidare med det förslaget (se

text: prop. 2019/20:84 s. 48

text: I mitt yttrande över nämnda betänkande ställde jag mig i och för sig positiv till ett klargörande av möjligheterna för tvångsvårdade patienter att få välja mellan behandlingsalternativ och få tillgång till en ny medicinsk bedömning (JO:s dnr R 10-2018). Jag anmärkte även att det är JO:s erfarenhet att bestämmelserna i bl.a.

text: 8 kap.

text: patientlagen

text: inte tillämpas i den psykiatriska tvångsvården, trots att det rör sig om ett område där patienterna ofta har särskilt allvarliga sjukdomar och det inom professionen inte sällan finns olika uppfattningar om vilka behandlingar som ger bäst effekt i förhållande till biverkningarna. Jag ansåg alltså att det behövde klargöras att patienter inom tvångsvården också ska kunna få tillgång till konsultation av ytterligare en läkare i fråga om behandlingsalternativ och medicinsk bedömning. Jag konstaterade dock att utredningen inte diskuterade hur en sådan bestämmelse skulle förhålla sig till

text: 17 § tredje stycket

text: LPT, som föreskriver att chefsöverläkaren, om det är nödvändigt, kan fatta beslut om att ge patienten behandling utan samtycke. Det är således ytterst chefsöverläkaren som enligt den speciallagstiftning som LPT utgör får avgöra om en behandling är nödvändig och därmed ska ges oberoende av patientens samtycke. Jag framförde att det av rättssäkerhetsskäl bör övervägas en specialreglering avseende frågan om val av behandlingsmetoder och tillgång till ny medicinsk bedömning i den psykiatriska tvångsvården.

text: Som nämnts uppges AA inte ha samtyckt till en ny medicinsk bedömning. Det är dock ytterst chefsöverläkaren som bestämmer vilka behandlingsåtgärder som ska vidtas i fråga om patienter som vårdas enligt LRV och LPT. Mot bakgrund av tvångsvårdens ingripande karaktär är det givetvis angeläget att åtgärder vidtas för att motverka att vårdtiderna blir onödigt långa. En förutsättning för detta är att vården inte bedrivs på ett passivt sätt. Det är därför viktigt att vårdgivaren fortlöpande utvärderar patientens situation och behov samt ser till att skaffa sig ett så bra underlag för den medicinska vården som möjligt. Det kan vårdgivaren exempelvis göra genom att inhämta information och råd i fråga om den aktuella problematiken genom kollegiala diskussioner eller konsultation av extern expertis.

text: JO brukar som nämnts inte uttala sig om medicinska bedömningar och behandlingar. Den utredning som finns tillgänglig för mig ger inte heller, utöver vad som nu har sagts, anledning till några ytterligare uttalanden om AA:s vård. Underrättelser till målsägande AA har anfört att regionkliniken tillämpar en rutin som innebär att kliniken underrättar målsägandena om vissa av hans utevistelser, trots att dessa inte utgör permissioner. Enligt AA underrättas inte heller bara målsägandena utan i vissa fall även deras anhöriga. Regionstyrelsen har i denna fråga endast anfört

text: att kliniken har anpassat sina rutiner efter innehållet i ett e-postmeddelande som skickats från IVO till chefsöverläkaren. Enligt styrelsen anges i meddelandet att målsägande ska underrättas även vid personalbeledsagade vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område. Det framgår dock inte vem som skickat det aktuella e-postmeddelandet eller av vilken anledning. Regionstyrelsen har inte heller bifogat meddelandet till sitt yttrande. Jag noterar även att JO:s frågor i övrigt i denna del inte har besvarats, vilket i sig är anmärkningsvärt. Regionstyrelsen har inte heller tillbakavisat AA:s uppgifter om att inte bara målsägandena har underrättats om vissa av hans utevistelser utan även vissa av deras anhöriga. Jag finner inte skäl att ifrågasätta AA:s uppgifter i det avseendet.

text: Som framgått av redogörelsen för den rättsliga regleringen ovan ska en underrättelse enligt

text: 28 §

text: LRV under vissa förutsättningar lämnas till en målsägande vid bl.a. en patients permissioner. Förarbetsuttalandena till bestämmelsen kan enligt min mening inte förstås som att underrättelseskyldigheten avses gälla också vid andra utevistelser. Jag ställer mig därför frågande till klinikens ställningstagande om underrättelser vid patienters utevistelser tillsammans med personal.

text: Som nämnts omfattar bestämmelsen i

text: 25 kap. 10 §

text: OSL, såvitt nu är i fråga, inte beslut om annan utevistelse än sådan som avser permission. Det är således endast permissionsbeslut, tillsammans med de skäl som anges i beslutet, som undantas från den sekretess som i övrigt gäller enligt

text: 25 kap. 1 §

text: OSL. Uppgifter om andra utevistelser omfattas däremot typiskt sett av sekretess.

text: När det gäller frågan om underrättelse kan lämnas till en målsägandes anhöriga så kan det, om en målsägande är underårig, naturligtvis finnas skäl för att underrättelse i stället lämnas till hans eller hennes vårdnadshavare. Det gäller i synnerhet när det gäller mindre barn (jfr

text: 12 kap. 3 §

text: OSL och

text: 6 kap. 11 § föräldrabalken

text: ). När målsäganden är myndig är dock utrymmet för att någon annan än målsäganden själv ska underrättas enligt min mening mycket begränsat. Detta gäller inte minst eftersom underrättelsen bl.a. syftar till att värna om målsägandens säkerhet. Om enbart någon annan underrättas kan det därför ifrågasättas om syftet med åtgärden över huvud taget uppfylls. En sådan tolkning får även visst stöd av förarbetena till LRV. Dessa anger nämligen att det s.k. sekretessgenombrott som sker vid underrättelser enligt

text: 28 § första stycket 1

text: LRV, dvs. vid rymning, endast gäller gentemot målsäganden (se

text: prop. 1991/92:59 s. 32

text: Jag kan i sammanhanget tillägga att det förhållandet att underrättelseskyldigheten enligt

text: 28 §

text: LRV i princip endast gäller i förhållande till målsäganden, givetvis inte hindrar att vem som helst med stöd av bestämmelserna i

text: 2 kap.

text: tryckfrihetsförordningen

text: kan begära att få del av ett

text: meddelat beslut som inte skyddas av sekretess, exempelvis ett beslut om permission.

text: Sammanfattningsvis innebär regionklinikens beskrivna rutin att kliniken genom sina underrättelser kan ha röjt vissa uppgifter om AA som i regel omfattas av sekretess. En sådan ordning är naturligtvis inte acceptabel och kliniken förtjänar kritik för den. Jag förutsätter att kliniken omedelbart ser över rutinen, om det inte redan har gjorts.

text: Hanteringen av AA:s egendom Regionstyrelsen har i sitt yttrande medgett att en större mängd av AA:s tillhörigheter har ”rensats ut” från hans bostadsrum. En sådan tillhörighet ska ha utgjorts av AA:s elektriska skrivmaskin, som enligt hans uppgifter har varit av stor betydelse för honom i form av ett skrivhjälpmedel. Av yttrandet framgår att regionkliniken har gjort bedömningen att tillhörigheter kan behöva avlägsnas när ett bostadsrum blir alltför belamrat, bl.a. av säkerhets- och hygienskäl men även för att det blir svårare att upptäcka förbjudna föremål. Regionstyrelsen har vidare anfört att det inte var föremålen i sig, utan mängden föremål, som har föranlett dessa åtgärder. Regionstyrelsen har inte redovisat något lagstöd för hanteringen. Det har inte heller anförts att åtgärderna grundats på någon generell ordningsregel som kliniken har tillämpat.

text: Mot bakgrund av regionstyrelsens beskrivning av den stora mängd tillhörigheter som AA förvarat i sitt bostadsrum har jag i och för sig förståelse för att regionkliniken har ansett att situationen inte har varit hållbar. Som jag uppfattar regionstyrelsens yttrande har dock de aktuella tillhörigheterna inte omhändertagits med stöd av

text: 8 §

text: LRV och

text: 21 §

text: LPT. Det framstår därmed som att regionkliniken, utan stöd i vare sig lag eller egna ordningsregler, löpande har genomfört utrensningar av AA:s tillhörigheter och placerat dessa i klinikens förråd. Det verkar alltså ha rört sig om ett godtyckligt förfarande. Detta är naturligtvis inte acceptabelt och regionkliniken förtjänar kritik för hanteringen.

text: Det har vidare kommit fram att regionkliniken inte har dokumenterat vilka föremål som har avlägsnats från AA:s rum och placerats för förvaring i klinikens förråd. Som framgår av redogörelsen för den rättsliga regleringen ovan finns det i 2 § 12 förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ett dokumentationskrav som gäller omhändertagande av egendom som skett med stöd av

text: 8 §

text: LRV och

text: 21 §

text: LPT. Någon motsvarande reglering finns inte i fråga om tillhörigheter som av annan anledning förvaras av vårdgivaren för en patients räkning, i exempelvis ett förråd. Enligt min mening bör dock även sådan egendom dokumenteras, främst för att skydda patienterna mot att tillhörigheter kommer bort eller skadas men också för att kliniken ska kunna freda sig mot oriktiga påståenden om vad som har förvarats för patienternas räkning.

text: Övrigt Det som AA anfört i övrigt föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida. Ärendet avslutas.


avgjordAv: Cecilia Nordenfelt

nyckelord:
Inhibition
Långsam handläggning
Överklagande

publisher: Justitieombudsmannen

title: Kronofogdemyndighet har dröjt med att överlämna ett överklagande, som även innehöll ett yrkande om inhibition, till tingsrätt

org: jo

text: I en komplettering till en anmälan mot bl.a. Kronofogdemyndigheten i Karlstad, Örebrokontoret, som kom in till JO den 13 december 2005, klagade AA på att kronofogdemyndigheten fortfarande inte den 12 december 2005 hade översänt hans överklagande med begäran om inhibition till tingsrätten trots att han gav in detta till kronofogdemyndigheten den 30 november 2005.

type: stycke

text: Från kronofogdemyndigheten inhämtades att AA:s överklagande jämte myndighetens yttrande hade överlämnats till Örebro tingsrätt den 13 december 2005.

text: AA:s anmälan som kom in till JO den 13 december 2005 remitterades till Kronofogdemyndigheten i Karlstad för yttrande. I sitt remissvar anförde myndigheten, genom regionkronodirektören BB, i huvudsak följande (bifogade handlingar har här utelämnats).

text: AA har i sin anmälan gjort gällande att kronofogdemyndigheten gjort sig skyldig till oskäligt dröjsmål i samband med handläggningen av hans överklagande, inkluderande yrkande om inhibition, av myndighetens beslut om utmätning av hans pension. AA:s överklagande inkom till myndigheten den 1 december 2005. Överklagandet har dagen därpå överlämnats till handläggande jurist, som gjort bedömningen att överlämnandet till tingsrätten kunde anstå till dess myndigheten hunnit upprätta ett eget yttrande över överklagandet. Anledningen till myndighetens ställningstagande var dels att tingsrätten erfarenhetsmässigt inte ändrar myndighetens beslut på de av AA i sitt överklagande angivna grunderna, dels att Försäkringskassan inte skulle verkställa avdrag i enlighet med beslutet förrän kring den 19:e i månaden. Myndighetens avsikt var dock att överlämna överklagandet tillsammans med eget yttrande under vecka 49 (29 november–3 december 2005; JO:s anm.), men av olika anledningar kom så inte att ske förrän den 13 december 2005. Tingsrätten lämnade genom beslut den 15 december 2005 AA:s yrkande om inhibition utan bifall. Rättens beslut i frågan avkunnades i god tid före det att verkställighet skulle ske av överklagat beslut. Myndigheten konstaterar att handläggningstiden innefattat två helger. I fall där inhibition begärts eftersträvar myndigheten särskilt skyndsam handläggning. I detta ärende blev handläggningstiden längre än normalt, men

text: myndigheten anser med hänsyn till omständigheterna inte att den varit oskäligt lång. Kronofogdemyndigheten översände, som komplettering till sitt remissvar, kopia av Örebro tingsrätts slutliga beslut i saken.

text: AA yttrade sig över remissvaret.

text: I sitt beslut den 21 april 2006 anförde JO Nordenfelt följande såvitt avser frågan om hur kronofogdemyndigheten hade handlagt AA:s överklagande med begäran om inhibition.

text: Av

text: 18 kap. 10 § utsökningsbalken

text: följer att kronofogdemyndigheten, om ett inkommet överklagande inte avvisas, så snart som möjligt skall översända överklagandet och övriga handlingar i målet till tingsrätten. Kronofogdemyndigheten skall därvid, enligt

text: 17 kap. 3 § utsökningsförordningen (1981:981)

text: , bifoga ett eget yttrande om det inte kan anses obehövligt.

text: Överklagandetidens utgång skall inte avvaktas innan överklagandet översänds till tingsrätten. Det har emellertid förutsatts att kronofogdemyndigheten kan dröja något med insändandet om det behövs med hänsyn till ifrågasatt självrättelse. Har klaganden begärt inhibition, bör dock kronofogdemyndigheten genast sända handlingarna till tingsrätten, såvida inte förhållandena är sådana att ytterligare verkställighetsåtgärd tills vidare inte är aktuell. (Walin m.fl.,

text: Utsökningsbalken

text: , En kommentar, 3 uppl. s. 673).

text: Dåvarande justitieombudsmannen Jan Pennlöv har i ett tidigare beslut framhållit att överklagande och yttrande normalt skall översändas till tingsrätten inom en till två veckor från det att överklagandet kom in (

text: JO 2000/01 s. 229

text: ). I de fall där klaganden har begärt inhibition gäller dock, vilket Jan Pennlöv erinrade om, särskilda skyndsamhetskrav.

text: AA:s överklagande med begäran om inhibition kom in till kronofogdemyndigheten den 1 december 2005. Först den 13 december 2005 översändes överklagandet jämte kronofogdemyndighetens yttrande till tingsrätten.

text: Enligt min mening är den tid som förflöt mellan överklagandet och översändandet av handlingarna till tingsrätten för lång. När inhibition begärs bör överklagandet genast sändas till tingsrätten. Om kronofogdemyndigheten behöver mer tid för att skriva sitt yttrande bör handlingarna ändå översändas till tingsrätten samtidigt som myndigheten begär anstånd med att inkomma med yttrande. Kronofogdemyndighetens bedömning att AA inte skulle ha framgång i sak utgör givetvis inte skäl att avvakta med att översända handlingarna.

text: Mot bakgrund av det anförda utgår jag från att kronofogdemyndigheten ser över sina rutiner avseende hur inkomna överklaganden skall hanteras.

type: avgorande


title: Villkor för uthyrning av TV-apparat till intagen m.m.

text: Anmälan

type: rubrik

text: AA anförde i en anmälan, som kom in till JO den 20 december 2004, följande. På ungdomsavdelningen i anstalten Kristianstad har personalen börjat tillämpa en ny ”bestraffningsmetod” som består i att de intagnas TV-apparat konfiskeras i 24 timmar eller längre vid arbetsvägran eller annan förseelse. Härtill kommer rapport, löneavdrag eller avskildhet på bostadsrummet till ordinarie arbetstidens slut. Om man inte befinner sig i sitt bostadsrum blir det ytterligare en rapport. Även när TVapparaten är konfiskerad får de intagna betala hyra för den.

text: Utredning

text: Anmälan remitterades till Kriminalvårdsmyndigheten Kristianstad för utredning och yttrande. Kriminalvårdsmyndigheten hänvisade i remissvaret till ett yttrande av tf. kriminalvårdsinspektören BB, som beskrev verksamheten på ungdomsavdelningen. I yttrandet angavs följande.

text: På ungdomsavdelningen arbetar vi utifrån ett fas-system. I dag finns i princip två faser (1–2 samt 3–4); tanken är att det så småningom (under 2005) ska finnas fyra faser (1, 2, 3 samt 4). Nya intagna placeras på avdelning C 1–2. Tanken är att introduktion och alla utredningar skall göras under den tid som den klienten befinner sig på avdelningen C 1–2. På denna avdelning skall den intagne utsättas för så få störande stimuli som möjligt. Detta för att klienten skall få tid att tänka efter och vara så opåverkad av andra klienter som möjligt. Tillgång till gemensam TV finns i pentry på samtliga avdelningar, fram till inlåsning på rummen sker klockan 20.00. TV på rummet är inget självklart, utan en förmån som man får söka efter 1–2 veckor på avdelningen. Ansökan beviljas vid forum där all närvarande personal förmedlar sin åsikt om hur den intagne har skött sig. Den intagne skall uppvisa god skötsamhet och ett bra förhållningssätt till medintagna såväl som personal. Därefter skrivs ett TV-kontrakt vilket skriftligen delgivs den intagne. I kontraktet för TV (hyr-TV) står följande: Jag har tagit del av bifogade hyresvillkor och förbinder mig med min namnteckning att följa dem i dess helhet. Om jag bryter mot någon av kontraktets bestämmelser kan kontraktet komma att betraktas som brutet och riskerar att mista rätten/möjligheten att inneha TV-apparat. Enskild misskötsamhet (om jag missköter mig), på avdelningen kan resultera i att TV:n tas ut ur mitt rum under ett dygn eller längre tid, utan att hyran dras av för den tiden. För att få in TV:n igen behövs ingen ny anhållan.

text: Detta innebär att TV:n kan komma att plockas ut under 24 timmar eller mer vid upprepning, om den intagne rapporteras för misskötsamhet på avdelningen. Intagna i fas 1–2 får normalt inte in tillgång till Playstation-spel eller liknande. Detta med anledning av att de inte ska själva isolera sig under den första delen av anstaltsvistelsen. I dessa fall görs alltid en individuell prövning då det förekommer fall där spelet har en lugnande verkan på klienten. En intagen kan under verkställigheten ansöka om att få flytta upp i fas. Detta beviljas under förutsättning att den intagne uppvisar god skötsamhet, samt att han tar ansvar för och är aktiv i sin planering för en framtid utan brott. Det finns en checklista som personalen diskuterar utifrån, innan sådan flytt beviljas. Blir en intagen inte uppflyttad på grund av sitt beteende förs ett samtal med denna klient om vad han kan behöva ändra på. KvaL 9 § Intagen skall behandlas med aktning för hans människovärde. Han skall bemötas med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med vistelse i anstalt. Intagen skall visa hänsyn mot anstaltspersonal och medintagna. Han skall rätta sig efter de ordningsregler som gäller för anstalten och de anvisningar som anstaltspersonalen lämnar honom. När man väl är i fas 3–4, kan man få in eget Playstation. De intagna på den avdelningen har också större tillgång till avdelningens gym. Fullt utbyggt är det tänkt att fas 4 ska ha självförvaltning och då laga mat även till fas tre. Detta är dock endast i planeringsstadiet. Grundtanken i detta system är att ungdomar behöver en tid att stanna upp och tänka över vad som har hänt. Vi för många samtal och arbetar aktivt i personalgruppen med att lösa problem direkt då de uppstår. Vetenskapliga studier visar att ett icke önskvärt beteende är lättare att ändra vid direkthandling än vid ett långdraget ärende, med mängder av pappersarbete innan den intagne får konsekvensen av sitt handlande. Vårt arbetssätt är först att försöka prata igenom ärendet för att omgående få en ändring. Skulle detta inte nå framgång, sker tillfällig indragning av förmåner. Klienten är hela tiden själv aktiv i sin verkställighet och väljer själv om denne vill följa de ordningsregler och kontrakt som han har skrivit under. Planen som bedrivs vid anstalten är i början fyrkantig, för att därefter rundas av. Klienten arbetar sig själv uppåt, i systemet och inkasserar förmåner och belöningar. Vid misskötsamhet kan dessa förmåner revideras enligt ett system som de intagna själva har föreslagit genom sina förtroenderådsmöten med avdelningens ledning. Exempelvis indragning av TV, indragning av enskild fysisk träning, m.m. Vi tar inte bort möjligheterna till fysisk träning, men just den klienten kan inte för dagen ha enskild fysisk aktivitet utan måste utöva denna tillsammans med den övriga gruppen. Den intagne som inte har tillgång till egen hyr-TV, kan se på TV tillsammans med övriga intagna i pentryt. Utöver detta kan denna intagne läsa dagstidningar och lyssna på radio på sitt bostadsrum. Det är således inte fråga om en bestraffning på grund av att den intagne inte sköter sig, utan en tillfällig indragning av en förmån, som denna klient själv har valt att göra. Vid all programverksamhet vid avdelningarna genomsyrar kunskapen av att lära sig att välja det för den intagne eller andra i dennes omgivning mest positiva valet. Detta är ett led i att lära sig välja olika alternativ i olika situationer, vilket senare ska kunna leda till att den intagne inte faller tillbaka i att endast en väg finns. KvaL 12 § En intagen är skyldig att delta i den verksamhet och ha den sysselsättning i övrigt som anvisas honom eller henne. Den som får ålderspension enligt lagen (

text: ) om inkomstgrundad ålderspension eller lagen (

text: ) om garantipension får dock inte åläggas att ha någon sysselsättning, och den som har beviljats sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen (

text: ) om allmän försäkring får åläggas att ha sysselsättning bara av den art och omfattning som kan anses lämplig för honom eller henne

text: lag (2002:307).

text: Att en intagen bryter mot 12 § KvaL innebär att denna intagne inte följer den skyldighet som lagen föreskriver gällande sysselsättningsplikt, för det arbete som anvisas honom. Vid dessa tillfällen försöker personal att prata med den intagne för att reda ut vad som är källan till att den intagne inte utför sin sysselsättning. Om den intagne då väljer att utföra sitt arbetsmoment sker ingen åtgärd mer än en positiv feedback till den intagne för att denne har valt rätt alternativ. Skulle den intagne inte välja detta alternativ utan fortfarande vägra att utföra sin sysselsättning, skrivs en rapport, samt förmånen gällande exempelvis TV:n dras in under 24 timmar. Det gäller alltså ingen konfiskering av någon intagens egen TV, utan en tillfällig indragning av förmånen att få låna en hyr-TV. Rapporten föranleder sedan ett förhör som resulterar i ingen ytterligare åtgärd mer än tillfällig förlust av förmån. Under tiden som klienten arbetsvägrar skall han befinna sig på sitt bostadsrum. Detta för att klienten inte ska springa omkring och störa i korridorerna, gymmet, programrum, m.m. där annan organiserad verksamhet sker. Det rör sig inte om någon avskildhet eftersom den intagne blir tillsagd att vara på bostadsrummet under den tid som övriga klienter finns i sysselsättning eller program. Klienten är inte heller inlåst på sitt bostadsrum och har därmed ett nytt val att göra, stanna på rummet eller bryta mot denna ordningsfråga och bli rapporterad. Under lunchuppehåll och promenad under arbetstiden får den arbetsvägrande klienten lämna sitt rum och vara tillsammans med övriga intagna. Det sker inget löneavdrag för den arbetsvägrande klienten, däremot erhåller denne ingen ersättning för utfört arbete. Det finns ingen ersättning att få om man vägrar att deltaga i sysselsättningen. Att man får betala en mindre avgift trots att TV:n inte finns på den intagnes rum kan verka lustigt. Men även detta är ett val som de intagna har valt att acceptera i grunden. Detta genom att skriva på kontraktet som enskild person, men även då förtroenderådet för ungdomsavdelningen har varit med och utverkat dessa regler. Summan som hyr-TV debiteras med är 3:-/dag. Denna summa täcker inte den totala kostnaden för TV:n, resterande del står kriminalvården för. Det val som den intagne gör är att låna en TV till de regler som finns beskrivna, klienten väljer också om han vill bryta mot dessa. Genom att alla intagna blir upplysta muntligen och skriftligen innan de får skriva på kontraktet är de medvetna om konsekvenserna av att bryta mot villkoren. Detta är ett led i att försöka få de intagna att förstå att en överenskommelse skall hållas även om det i den verkliga världen kan svida lite. Vi gör ofta jämförelser för att de intagna ska kunna se hur samhället fungerar. Exempelvis: Om jag hyr en TV på Thorn så ska denna betalas varje månad. Om jag inte arbetar tjänar jag inga pengar, men jag måste ändå betala för min TV även om jag inte använt denna. – – –

text: Vi tillgodoser att de intagna har dagsfärska tidningar, har radio på rummen samt tillgång till TV i pentryavdelningen. Därvid har vi uppnått den del av 14 § kriminalvårdslagen som finns givet för tillgång till massmedier. De intagna har därmed full tillgång till nyheter så att de kan följa med vad som händer i världen. – – –

text: Därutöver anförde kriminalvårdsmyndigheten genom kriminalvårdschefen CC följande.

text: Med anledning av AA:s anmälan kan följande anföras. Ungdomsavdelningen utökades från 16 till 32 platser under 2004. I början av hösten planerades verksamheten för den utökade ungdomsavdelningen och det bestämdes att intagna skulle genomgå verkställigheten i olika faser där man kvalificerade sig för förflyttningen mellan avdelningarna. I detta ingår bland annat att vid viss misskötsamhet kan förmåner man tidigare erhållit revideras enligt ett system där även förtroenderådet kommit med förslag på åtgärder. – – –.

text: Problematiken hos ungdomarna är komplex och fordrar lösningar av olika slag för att förbättra deras villkor inför kommande frigivning. Viktigt är att de genast får se konsekvenserna av sitt handlande. Vid upprepad och allvarlig misskötsamhet tillämpas varning och senareläggning av villkorlig frigivning enligt gängse regler.

text: AA fick tillfälle att yttra sig över remissvaret.

text: I beslut den 23 oktober 2006 anförde JO Nordenfelt följande.

text: Bedömning

text: Ärendet har aktualiserat frågan om en kriminalvårdsanstalt bör utforma ett eget belönings- och sanktionssystem.

text: I fråga om påföljden fängelse gäller att verkställigheten skall ske med iakttagande främst av bestämmelserna i lagen (

text: ) om kriminalvård i anstalt (kriminalvårdslagen) och därtill hörande förordning (

text: ) samt de tillämpningsföreskrifter som meddelas av Kriminalvården (numera

text: KVFS 2006:20

text: ). Ytterligare anvisningar för tillämpningen av dessa författningar kan meddelas av Kriminalvården och därutöver skall det för varje anstalt finnas särskilda ordningsregler. Föreskrifter, anvisningar eller ordningsregler får självfallet inte ges sådan form att de strider mot vad som stadgas i lagen.

text: Den författningstext som reglerar inskränkningarna i den intagnes redan genom fängelsestraffet hårt beskurna handlingsfrihet liksom de påföljder för den intagne som brott mot verkställighetsbestämmelserna kan leda till är uttömmande. De enda disciplinära påföljder som kan bli aktuella för en intagen som bryter mot vad som gäller för verksamheten i anstalten anges i 49 § kriminalvårdslagen. Förutom senareläggning av villkorlig frigivning enligt bestämmelserna i

text: 26 kap. 7 § brottsbalken

text: kan den intagne, om det bedöms att han inte kommer att rätta sig efter en tillsägelse, tilldelas en varning. Härutöver kan vissa behandlingsmässiga åtgärder som t.ex. indragning eller senareläggning av frigång eller permission eller förflyttning till annan anstalt bli följden av ett indisciplinärt beteende. Även dessa åtgärder, som av den intagne ofta uppfattas som repressiva, är av rättssäkerhetsskäl noggrant reglerade i bl.a. kriminalvårdslagen.

text: Av kriminalvårdsmyndighetens yttrande framgår att man vid ungdomsavdelningen arbetar efter ett ”fas-system” med olika förmånsnivåer. Tanken är att den intagne vid god skötsamhet kan få flytta upp till högre nivåer och vid misskötsamhet flyttas ned. Syftet med systemet är enligt uppgift att de intagna relativt omgående skall se konsekvenserna av sitt handlande. Utformningen av TV-avtalets villkor ingår som en del av belöningssystemet.

text: TV-avtalet är ett civilrättsligt avtal mellan anstalten och de intagna, men ett avtal som är utformat helt på anstaltens villkor. För den som är intagen i kriminalvårdsanstalt är det utan tvekan av mycket stort värde att kunna ha en TVapparat i det egna bostadsrummet. – Möjligheten för intagna att ha olika tillhörigheter i sitt bostadsrum regleras i 24 § kriminalvårdslagen. Enligt den

text: bestämmelsen får en intagen, i den utsträckning det kan ske utan olägenhet, inneha personliga tillhörigheter samt skaffa sig böcker, tidskrifter, tidningar och annat som kan bereda honom sysselsättning under fritiden. – De intagnas accepterande av villkoren i TV-avtalet är i formell mening frivilligt, men med hänsyn till den utsatta situation som den intagne befinner sig i finns alltid risken att den intagne inte upplever möjligheten att avstå från att hyra en TV- apparat som ett verkligt alternativ. Har den intagne inte möjlighet att skaffa sig en egen TV-apparat kommer han dessutom att omfattas av ett belönings- och sanktionssystem som inte omfattar intagna som har en egen TV-apparat.

text: Hyresvillkoren i avtalet rör såvitt framgår sådant som regleras genom särskilda bestämmelser i kriminalvårdslagen. En intagen är således enligt 12 § skyldig att delta i den verksamhet och ha den sysselsättning i övrigt som anvisas honom eller henne. Vidare är en intagen enligt 52 d § skyldig att på anmaning lämna t.ex. urinprov för kontroll av att han inte är påverkad av beroendeframkallande medel. Vid brott mot de åligganden som en intagen har enligt kriminalvårdslagen får, enligt min mening, åtgärder som kan uppfattas som disciplinära påföljder komma i fråga endast i den mån de är reglerade i kriminalvårdslagen. Jag vill här särskilt understryka att kriminalvårdslagstiftningen i vissa delar kan ses som en skyddslagstiftning som verkar till den enskildes förmån. Det kan mot den bakgrunden inte få förekomma att sanktionsbestämmelserna i lagstiftningen kompletteras avtalsvägen. Slutligen vill jag i detta sammanhang även hänvisa till de uttalanden som gjordes av dåvarande justitieombudsmannen Jan Pennlöv i ett beslut den 29 maj 1991 (JO 1991/92 s. 129). I beslutet kritiserades dåvarande Kriminalvårdsanstalten Kristianstad Centrum för vissa villkor för uthyrning av TVapparater till intagna.

text: Kriminalvårdskommittén har i sitt betänkande Framtidens kriminalvård (

text: SOU 2005:54

text: ) – föreslagit ett förmånssystem som skall tillämpas under anstaltsvistelsen. I betänkandet (s. 354–356) framhålls bl.a. att förmånssystemet måste tillämpas på ett sätt som i möjligaste mån garanterar en rättvis och lika behandling av intagna med samma förutsättningar. Det bör även eftersträvas att de intagna uppfattar systemets tillämpning som rättvist. Den särbehandling av intagna som det föreslagna förmånssystemet innebär bör enligt kommitténs uppfattning ha stöd i lag. För att garantera att systemet får en enhetlig tilllämpning bör, enligt kommittén, regeringen i förordning eller, efter delegation, Kriminalvården i föreskriftsform reglera vilka förmåner som erbjuds och vilka skyldigheter som intagna har på en viss nivå. Det bör i detta sammanhang noteras att kommittén anser att möjligheten att ha TV och radio på bostadsrummet inte skall ingå i förmånssystemet. Skälen till detta ställningstagande är (s. 644) att i princip alla intagna i dag tillåts att ha TV och radio på bostadsrummet och att detta är den enda egentliga kommunikation med omvärlden som intagna i en sluten anstalt har efter inlåsning.

text: I mitt yttrande över Kriminalvårdskommitténs förslag anförde jag vad gällde förmånssystemet att tanken med att införa ett system där den intagnes motivation

text: och egna ansvarstagande tas till vara enligt min mening är god. Jag framhöll vidare att det är viktigt att de som är intagna i anstalt har tillräckliga incitament att sköta sig. Jag sympatiserar alltså i och för sig med tankarna bakom anstalten Kristianstads förmånssystem. Med hänvisning till vad jag har anfört ovan om åtgärder som kan uppfattas som disciplinära påföljder anser jag emellertid att anstalten, i avsaknad av författningsreglering, inte bör tilllämpa ett förmånssystem av det aktuella slaget.

text: Med den kritik som ligger i det anförda avslutar jag ärendet.

text: Jag överlämnar en kopia av beslutet till Justitiedepartementet och riksdagens justitieutskott för kännedom.


nyckelord:
Allmänna handlingar
Beslut
Delegation/ ansvarsfördelning
Dokumentation

title: Kritik mot hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm för bristfällig hantering av en ändring av vissa riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel samt för bristande handläggning av ett ärende om utlämnande av allmän handling

sammanfattning: I Region Stockholm finns kriterier för förskrivning av hjälpmedel specificerade i en behovstrappa i den webbaserade Hjälpmedelsguiden. En handläggare hos hälso- och sjukvårdsförvaltningen ändrade texten avseende förskrivningskriterierna för kompressionsmaterial på så sätt att det infördes en textrad som anger att kompressionsmaterial inte kan förskrivas för smärta samt att diagnosen lipödem ersattes med lipolymfödem. ChefsJO konstaterar att ändringarna innebär en inskränkning av vilka som kan få kompressionsbandage förskrivet. Lipolymfödem är den svåraste formen av lipödem, och av de riktlinjer som gällde före ändringen var det inte möjligt att utläsa att endast de patienter som nått detta stadium skulle vara berättigade till kompressionsbandage. Även tillägget att förskrivning inte kan ske för smärta skulle kunna medföra att färre patienter bedöms vara berättigade till förskrivning av kompressionsmaterial. Ändringarna innebär därför enligt chefsJO att föreskrifterna om förskrivning av kompressionsmaterial har ändrats och inte bara förtydligats. ChefsJO uttalar vidare att vilka sjukdomstillstånd som kan berättiga till sådana hjälpmedel inte är något som direkt följer av de övergripande kriterier som nämnden beslutat om. Utformningen av de mer detaljerade förskrivningsreglerna innefattar således en självständig bedömning. Det har därmed inte varit fråga om ett sådant icke överklagbart beslut av verkställande art som anställda inom en region kan besluta om utan delegation och som inte behöver protokollföras. Den felaktiga utgångspunkten att det har varit fråga om ett beslut av verkställande art har lett till att något regelrätt och dokumenterat beslut inte har fattats. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kritiseras för den bristfälliga hanteringen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kritiseras också för att en begäran om utlämnande av allmänna handlingar i vissa delar inte behandlades förrän efter det att JO hade inlett en granskning av ärendet.

text: Anmälan

text: I en anmälan som kom in till JO den 6 augusti 2018 framförde AA klagomål mot Region Stockholm. Hon anförde bl.a. följande:

text: Stockholms läns landsting (numera Region Stockholm) ändrade den 28 februari 2018 förskrivningskriterierna för kompressionsmaterial, på så sätt att dessa inte längre kunde förskrivas för smärta och så att diagnosen lipödem ersattes med ordet lipolymfödem. AA kontaktade hälso- och sjukvårdsförvaltningen i regionen via e-post den 15 april 2018 och bad att få ta del av beslutet om ändringen, beslutsunderlaget samt regionens gällande delegationsordning. Hon fick dagen efter svar från handläggaren BB att det inte fanns något särskilt beslut. Hon begärde då, den 17 april 2018, via e-post till registratorn, att få ta del av riktlinjerna för ”lipödem och lipolymfödem” samt alla handlingar i ärendet gällande dessa riktlinjer (inklusive beslutet där det bl.a. framgår vem som har fattat det och när det har fattats, underlag och analyser m.m.). AA fick därefter två fokusrapporter, delegationsordningen och en organisationsbeskrivning samt länkar till de gällande riktlinjerna. Hon fick dock inte något beslut gällande riktlinjerna eller något annat underlag i denna del. Den 3 maj 2018 begärde hon via e-post att få ta del av alla beslut (grundbeslut och eventuella ändringsbeslut) som hade fattats avseende ”040606 Stödstrumpor och kompressionsstrumpor för armar och ben och andra delar av kroppen” i Region Stockholms hjälpmedelsguide. Begäran besvarades efterföljande dag med att riktlinjerna inte hade ändrats utan enbart förtydligats. Några beslut överlämnades inte. Den 6 maj 2018 frågade AA via e-post hur den elektroniska hjälpmedelsguiden såg ut beträffande stödstrumpor och kompressionsstrumpor för två år sedan. Hon ville också veta vilka ändringar som hade gjorts därefter, när ändringarna hade skett och vem som hade gjort ändringarna. Förfrågan besvarades snabbt av en webbredaktör som bl.a. angav att texten från maj 2016 var densamma som den i juni 2016 och att texten hade förtydligats den 28 februari 2018 av handläggaren BB.

text: I anmälan till JO anförde AA vidare att hon inte hade fått ta del av regionens grundbeslut om de efterfrågade riktlinjerna, att det inte finns något beslut eller underlag till grund för den aktuella ändringen av riktlinjerna samt att handläggaren inte hade varit behörig att göra ändringen.

text: Utredning

text: Av en bilaga till anmälan framgår att Hjälpmedelsguiden före den ifrågasatta ändringen föreskrev bl.a. följande i fråga om hjälpmedel vid cirkulationsbehandling:

text: 040606 Kompressionsmaterial för armar och ben och andra delar av kroppen

text: Medicinska kompressionsbandage, arm och eller benstrumpa med lägst kompressionsklass 2, kan förskrivas till brukare med långvarigt sjukdomstillstånd i eget ordinärt boende där brukare, anhörig eller assistent utför sjukvårdsinsatser efter instruktion av sjukvårdspersonal. Följande diagnoser berättigar till kompressionsbandage: • djup ven trombos • venös insufficiens • kroniska bensår och bensårsrisk

text: • hypostatiskt eksem med risk för bensår • lipödem

text: Förskrivningen omfattar 2 stycken artiklar per kroppsdel för en 6 månaders period.

text: Den aktuella ändringen bestod dels av att det infördes ett stycke ovanför diagnoserna där det anges: ”Kompressionsmaterial kan ej förskrivas för smärta”, dels av att diagnosen lipödem byttes ut mot diagnosen lipolymfödem under beskrivningen av vilka diagnoser som berättigar till kompressionsbandage.

text: JO begärde att Region Stockholm skulle yttra sig över anmälan. I sitt remissvar anförde hälso- och sjukvårdsnämnden bl.a. följande (bilagorna har utelämnats):

text: Överväganden

text: Stockholms läns landsting, numera Region Stockholm, tillhandahåller hjälpmedel för dagliga livets aktiviteter i hemmet och närmiljön samt för vård och behandling enligt hälso- och

text: sjukvårdslagen (2017:30)

text: . Hjälpmedelsguiden, som är Region Stockholms regelverk för hjälpmedelsförskrivning, bygger på den tidigare Hjälpmedelspolicyn, se bilaga 1, som antogs av landstingsfullmäktige den 11 mars 2003. Denna policy omvandlades till Riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning den 19 juni 2018, se bilaga 2. Hjälpmedelsguiden är ett webbaserat förskrivningsstöd som består av en allmän del, vilken ger ett ramverk för förskrivning av hjälpmedel, samt en del med behovstrappor som beskriver hur behoven ska prioriteras. Hjälpmedelsguiden beskriver också vilka hjälpmedelsbehov Region Stockholm ska tillgodose, utifrån hälso- och

text: sjukvårdslagen

text: . I Hjälpmedelsguiden ingår även beställningsportaler för förskrivarna samt verktyg för uppföljning. Hjälpmedelsguiden infördes 2006 efter beslut i hälso- och sjukvårdsutskottet, ett tidigare utskott under hälso- och sjukvårdsnämnden, LS 0311–2922, införande Hjälpmedelsguiden, se bilaga 3. För uppdraget bildades en projektgrupp samt en styrgrupp bestående av politiker och tjänstemän där styrgruppen fastslog projektgruppens förslag till förskrivningskriterier och riktlinjer i den kommande Hjälpmedelsguiden. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 22 mars 2007, HSN 0701–0011 Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, hur förändringar i Hjälpmedelsguiden ska hanteras, se bilaga 4. Denna hanteringsordning gäller än idag. Handläggningen av inkommande frågor från anmälaren har besvarats via mejl med hänvisningar till regelverket i Hjälpmedelsguiden. Svar på begäran om utlämnande av grundbeslut, LS 0311–2922 Införande Hjälpmedelsguiden, se bilaga 3, samt beslutet HSN 0701–0011, Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, se bilaga 4, har dock förbisetts av handläggaren, vilket är beklagligt. Förtydligandet i Hjälpmedelsguiden av förskrivningskriterier från lipödem till lipolymfödem hanterades enligt den hanteringsordning som tagits beslut om i HSN 2007-03-22, HSN 0701–0011, Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, se bilaga 4. Beslutet reglerar att ändringar i Ramverket för förskrivning vilka är av principiell betydelse för brukarna eller som medför väsentliga kostnadsförändringar ska beslutas av hälso- och sjukvårdsnämnden. Likaså ska ändringar av behovstrappornas konstruktion och innehåll samt beslut om vilka hela produktgrupper som ska tillhandahållas av Region Stockholm, respektive vilka hela produktgrupper som ska klassas som egenvård beslutas av hälso- och sjukvårdsnämnden. Övriga förändringar beslutas av hälso- och

text: sjukvårdsförvaltningen. Förtydliganden, som de här aktuella, ingår inte i beslut för nämnden utan handläggs av tjänstemän på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. När termen lipödem skrevs in i Hjälpmedelsguiden den 1 juni 2016 var det ett förtydligande att förskrivningskriterierna för kompressionsmaterial vid lymfödem även gäller när lymfödemet är på grunderna av diagnosen lipödem. Diagnosen lipödem är i sig själv inte kriterier för förskrivning. För att detta inte skulle fortsätta att missförstås av såväl förskrivare som brukare, förtydligades detta senare till lipolymfödem. Det här aktuella förtydligandet där termen ”lipödem” ändrades till ”lipolymfödem” är inte i Hjälpmedelsguidens allmänna del utan i behovstrappan där det anges vilka kriterier som föranleder förskrivning av hjälpmedel. Att det är ett förtydligande innebär att det inte ledde till någon materiell förändring av förskrivningskriterierna. Hjälpmedel beviljades inte för enbart lipödem innan förtydligandet heller. I Hjälpmedelsguiden finns reglerat vilken ISO-kod ett hjälpmedel kan förskrivas under, vilket också ger en hänvisning till vilket tillstånd som avses. Kompressionsmaterial ligger under ISO-kod 06 Hjälpmedel vid cirkulationsbehandling med beskrivningen hjälpmedel för att underlätta cirkulationen genom passivt eller aktivt tryck. Kompressionsmaterial kan förskrivas för att underlätta cirkulationen. Att texten i Hjälpmedelsguiden förtydligades med information om att det inte går att förskriva kompressionsmaterial för smärta genomfördes för att informera och tydliggöra gällande regler. I Region Stockholm kan endast TENS förskrivas för smärta – inga andra hjälpmedel. Även här är det alltså inte fråga om någon ändring i materiellt hänseende utan endast ett förtydligande av förskrivningskriterier som gällde även tidigare. För att kunna följa förändringar som sker i Hjälpmedelsguiden registreras alla textförändringar i dess webbhanteringssystem. Detta gäller oavsett om det endast är ett förtydligande eller förändringar i kriterier. När det endast är förtydligande som görs på Hjälpmedelsguidens sidor vad gäller t. ex. förskrivningskriterier, såsom i här aktuellt ärende, dokumenteras detta inte alltid separat, då ingen förändring av kriterier är gjord.

text: Region Stockholms bedömning

text: Regionens bedömning är att förtydliganden i Hjälpmedelsguiden har handlagts enligt beslutet HSN 0701–0011, Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, se bilaga 4, samt i enlighet med praxis på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Det är som framgått ovan inte fråga om några materiella förändringar och därmed inte heller fråga om ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt som inte kan delegeras enligt

text: 6 kap. 38 § kommunallagen

text: . Nämnda förtydliganden ses som verkställighet. Dock kan myndigheten konstatera att dokumentation av alla förtydliganden och förändringar i Hjälpmedelsguiden ska utvecklas och arbetas in i hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutiner. Detta innefattar såväl intern dokumentation som extern information till förskrivare för att tydliggöra vad förändringen av text i Hjälpmedelsguiden innebär. Regionen konstaterar också att anmälarens begäran om utlämning av grundbeslutet för Hjälpmedelsguiden LS 0311–2922 samt beslutet HSN 0701– 0011, Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, se bilaga 4, trots upprepade förfrågningar inte har lämnats ut, vilket naturligtvis inte är acceptabelt. Självfallet eftersträvar förvaltningen att samtliga utlämnande ärenden hanteras korrekt och Regionen beklagar det inträffade. Regionen måste fortsättningsvis se till att hanteringen sker inom uppställd tid för att efterkomma såväl lagstiftningens krav i

text: tryckfrihetsförordningen

text: , offentlighets- och sekretesslagen, som förvaltningens interna rutiner. Berörd befattningshavare har getts tillfälle att lämna synpunkter och fått ta del av Region Stockholms remissvar.

text: AA kommenterade remissvaret.

text: Bedömning

text: Inledning Ärendet rör handläggningen av en ändring eller ett förtydligande av de riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning som Region Stockholm har tagit fram för förskrivare i regionen. De brister som har gjorts gällande är att det inte har fattats något skriftligt beslut om ändringen, att det inte har tagits fram något underlag, att ärendet inte har fått delegeras enligt

text: 6 kap. 38 § kommunallagen (2017:725)

text: , KL, att det inte finns någon giltig delegation, att beslutet även om det är att anse som ett verkställighetsbeslut ska dokumenteras enligt delegationsordningen, vilket inte har skett i detta fall, samt att ändringen skapar osäkerhet om huruvida förskrivning kan ske till lipödempatienter, vilket leder till olika behandling. Ärendet rör även handläggningen av AA:s begäran om att ta del av vissa handlingar. Ändringen i riktlinjerna Rättslig reglering m.m. Regioner ska enligt

text: 8 kap. 1 §

text: och

text: 7 § första stycket 2

text: hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

text: tillhandahålla bl.a. hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som är bosatta inom regionen.

text: För att klargöra för förskrivare hur behoven ska prioriteras och vilka hjälpmedelsbehov som Region Stockholm ska tillgodose har regionen tagit fram Hjälpmedelsguiden som är ett webbaserat förskrivningsstöd. Hur ändringar i denna får göras regleras i en hanteringsordning, Hanteringsordning vid förändringar i Hjälpmedelsguiden, som har beslutats av hälso- och sjukvårdsnämnden. Enligt denna ska ändringar i den allmänna delen (ramverket), ändringar av behovstrappornas konstruktion och innehåll samt beslut om vilka hela produktgrupper som ska tillhandahållas av regionen respektive klassas som egenvård underställas hälso- och sjukvårdsnämnden för beslut. Övriga ändringar ska enligt hanteringsordningen beslutas av förvaltningen.

text: Den ändring eller det förtydligande som har gjorts i det aktuella fallet har enligt hälso- och sjukvårdsnämnden kunnat göras av en anställd eftersom det har varit fråga om verkställighet och därmed inte ett beslut enligt

text: kommunallagens

text: mening.

text: I

text: kommunallagen

text: finns, till skillnad från i viss speciallagstiftning, inga bestämmelser som ger de anställda någon självständig beslutanderätt (

text: prop. 2016/17:171 s. 207

text: ). Grundtanken är i stället att det i en politisk organisation är de förtroendevalda som fattar de strategiska och övergripande besluten, vilket hänger samman med att det yttersta ansvaret också vilar på den politiska ledningen (

text: prop. 2016/17:171 s. 207

text: ). De anställda är inte demokratiskt valda och kan inte stå till svars inför väljarna. Förutom när det gäller ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt får fullmäktige uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av

text: ärenden (5 kap. 1 och 2 §§ KL). Nämnden får i sin tur uppdra åt bl.a. en anställd att besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden utom i de fall som avses i

text: 6 kap. 38 §

text: KL (6 kap. 37 § och 7 kap. 5 § KL). Förbud mot delegering enligt den bestämmelsen gäller bl.a. för beslut i ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet och ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt. Avsikten med den utvidgning av det delegeringsbara området som tillkom i och med införandet av 1991 års kommunallag var att ärenden som rörde den ”inre verksamheten” skulle kunna delegeras i större utsträckning, medan det ansågs finnas skäl att behålla en restriktiv syn på delegering av rättsförhållanden gentemot enskilda, särskilt om de rörde myndighetsutövning (

text: prop. 2016/17:171 s. 103

text: Enligt praxis får anställda i kommuner och regioner dock fatta beslut som är av rent verkställande eller förberedande art (

text: prop. 2016/17:171 s. 204

text: ). Sådana beslut kan inte överklagas och behöver därför inte protokollföras särskilt eller anmälas till nämnden (

text: 7 kap. 8 §

text: KL och

text: 13 kap. 2 § 2

text: KL). Med beslut av verkställande art avses enligt förarbetena (

text: prop. 2016/17:171 s. 204

text: ) beslut där det inte finns utrymme för självständiga bedömningar, t.ex. i fråga om avgiftsdebitering enligt en fastställd taxa. Sådant beslutsfattande sker inte med stöd av delegation utan följer i stället av den arbetsfördelning mellan de förtroendevalda och de anställda som måste finnas för att den kommunala verksamheten ska kunna fungera (

text: prop. 1990/91:117 s. 204

text: Högsta förvaltningsdomstolen har i rättsfallen

text: HFD 2011 ref. 7

text: och

text: RÅ 2006 ref. 78

text: uttalat att utrymmet för vad som är rent verkställande eller förberedande ska tolkas restriktivt och att beslut som kräver att det görs en helhetsbedömning eller individuell bedömning inte är av rent verkställande art. Att tolkningen ska vara restriktiv framgår också av JO:s praxis (se bl.a.

text: JO 2004/05 s. 353

text: och JO 1995/96 s. 412).

text: Någon ändring i fråga om anställdas beslutsfattande och vad som avses med beslut av verkställande art gjordes inte vid införandet av den nuvarande

text: kommunallagen

text: som trädde i kraft den 1 januari 2018 (

text: prop. 2016/17:171 s. 209

text: När det gäller dokumentation av beslut i en region framgår av

text: 6 kap. 35 §

text: KL att protokoll ska föras vid sammanträden. Hur protokoll ska föras regleras huvudsakligen genom hänvisning till reglerna om fullmäktiges protokoll i

text: 5 kap.

text: KL. För sådana beslut som har fattats med stöd av delegation och som inte ska anmälas till nämnden framgår av 6 kap. 40 § och 7 kap. 8 § KL att dessa ska protokollföras särskilt om de kan överklagas enligt bestämmelserna om överklagande i

text: 13 kap.

text: KL. Beslut som är av rent verkställande art får enligt 13 kap. 2 § 2 inte överklagas.

text: För det fall den aktuella ändringen eller förtydligandet av för vilka besvär kompressionsbandage kan förskrivas har varit av verkställande art har det

text: sålunda inte funnits något särskilt krav på delegation eller dokumentation av beslutet.

text: Bedömning i det aktuella ärendet

text: Enligt den tidigare lydelsen av Region Stockholms riktlinjer kunde kompressionsbandage förskrivas till brukare med ett långvarigt sjukdomstillstånd där sjukvårdsinsatser utfördes efter instruktion av sjukvårdspersonal och som hade diagnosen lipödem. Efter ändringen krävdes fortfarande att sjukdomstillståndet var långvarigt och att sjukvårdsinsatser utfördes efter instruktion av sjukvårdspersonal, men brukarna skulle i stället för lipödem ha diagnosen lipolymfödem. Efter ändringen föreskrevs också att kompressionsmaterial inte kunde förskrivas för smärta.

text: Av Stockholms läns landstings fokusrapport 2017 Lipödem framgår att lipolymfödem är det sista stadiet av lipödem (stadium 4) och innebär att personen har lipödem med lymfödem (se angiven fokusrapport s. 12). Av samma rapport framgår att ett specifikt symtom vid lipödem är smärta (s.10).

text: Eftersom lipolymfödem är den svåraste formen av lipödem innebär ändringen eller förtydligandet att endast de patienter som har nått detta stadium kan få kompressionsbandage enligt riktlinjernas lydelse. Att endast de patienter med lipödem som också har utvecklat lymfödem skulle vara berättigade till kompressionsbandage är något som inte har kunnat utläsas av riktlinjernas tidigare ordalydelse. Det framgår av såväl anmälan som nämndens remissvar att flera förskrivare uppenbarligen inte heller har uppfattat det så. Den ändring som gjordes har enligt min mening otvivelaktigt inneburit en inskränkning av antalet personer som kan få en sådan förskrivning. Ändringen är därför att betrakta just som en ändring.

text: Tillägget att kompressionsmaterial inte kan förskrivas för smärta är otydligt och kan uppfattas som att patienter som främst besväras av smärta på grund av lipödem, oavsett stadium, inte är berättigade till förskrivning av kompressionsmaterial. Det bör därför på motsvarande sätt som ändringen beträffande diagnoser betraktas som en ändring av tidigare föreskrifter. Det förhållandet att ändringarna enligt remissvaret inte var avsedda att medföra någon medveten förändring leder inte till någon annan bedömning. Frågan är då om dessa ändringar är beslut av verkställande art eller inte.

text: Mot bakgrund av den tidigare redovisningen av rättsläget i fråga om beslut av verkställande art drar jag följande slutsatser om den aktuella ändringen. I Hjälpmedelsguiden finns övergripande bestämmelser för förskrivningen av hjälpmedel i regionen. Därutöver finns detaljerade regler i en behovstrappa som anger hjälpmedel utifrån olika behov och som mer detaljerat beskriver för vem hjälpmedel kan förskrivas. De mer övergripande bestämmelserna har inte ändrats. Icke desto mindre har ändringen av de mer detaljerade reglerna påverkat i vilken utsträckning enskilda kan få kompressionsbandage subventionerade från regionen. Vilka sjukdomstillstånd som kan berättiga till

text: sådana hjälpmedel är inte något som direkt följer av de övergripande kriterier som nämnden har beslutat om. Utformningen av de mer detaljerade förskrivningsreglerna innefattar således en självständig bedömning. Det har därmed inte varit fråga om ett sådant beslut av verkställande art som anställda inom en region kan fatta utan delegation. Delegation behövs även om syftet är att genomföra ett övergripande beslut av nämnden i sin helhet (se JO 1995/96 s. 412).

text: Av den hanteringsordning som hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat om avseende förändringar i Hjälpmedelsguiden framgår att andra ändringar än de mer övergripande får beslutas av ”förvaltningen”. Jag finner i det här ärendet inte skäl att invända mot delegeringen av beslutanderätten i sig eller det sätt på vilket den har skett. Däremot ställer jag mig mycket tveksam till om delegationen kan anses godtagbar med hänsyn till att delegation har getts till hela förvaltningen och det således inte klart framgår till vilken eller vilka befattningshavare beslutanderätten har delegerats. Oavsett om delegation ges genom en sedvanlig delegationsordning enligt bestämmelserna i

text: kommunallagen

text: eller på något annat sätt, t.ex. genom en chefsinstruktion, bör det kunna krävas att det framgår till vilken befattningshavare en viss beslutanderätt har delegerats (se

text: HFD 2016 ref. 28

text: ). Giltigheten av hälso- och sjukvårdsnämndens delegation med stöd av den angivna hanteringsordningen kan därför enligt min mening starkt ifrågasättas.

text: Oavsett hur det förhåller sig med giltigheten av delegationen i sig har hälso- och sjukvårdsnämnden inte ens påstått att handläggaren i det aktuella fallet, som varken är avdelningschef eller enhetschef, genom delegation skulle ha haft behörighet att fatta beslut om ändringar i Hjälpmedelsguiden. Nämnden tycks i stället ha utgått från att ändringen är att betrakta som ett verkställande beslut. Denna, enligt mitt tidigare framförda resonemang, felaktiga utgångspunkt har fått till följd att något regelrätt och dokumenterat beslut inte har fattats. Brister av sådant slag kan bl.a. innebära att allmänhetens insyn försvåras och att giltigheten av fattade beslut kan komma att starkt ifrågasättas (jfr

text: HFD 2011 not. 56

text: med där anmärkta rättsfall). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förtjänar kritik för den bristfälliga hanteringen.

text: Utlämnade av allmän handling

text: Rättsliga utgångspunkter

text: Den som begär ut en allmän handling som får lämnas ut, dvs. som inte omfattas av sekretess, ska genast eller så snart det är möjligt och utan avgift få ta del av handlingen på stället (

text: 2 kap. 15 § tryckfrihetsförordningen

text: , TF). Den som önskar ta del av en allmän handling har även rätt att mot en fastställd avgift få en kopia av handlingen (

text: 2 kap. 16 §

text: TF). En sådan begäran ska behandlas skyndsamt.

text: JO har i ett flertal beslut uttalat att ett besked i en utlämnandefråga normalt bör lämnas samma dag som framställningen har gjorts. Någon eller några dagars

text: fördröjning kan dock godtas om det är nödvändigt för att ta ställning till om en handling får lämnas ut. Ett visst ytterligare dröjsmål kan vara ofrånkomligt om framställningen avser eller kräver genomgång av ett omfattande material.

text: För det fall en begäran om att få ta del av en handling helt eller delvis inte kan tillmötesgås ska den som har gjort framställningen underrättas om detta. Den enskilde ska då också informeras om möjligheten att begära myndighetens prövning och att det krävs ett skriftligt beslut av myndigheten för att beslutet ska kunna överklagas (

text: 6 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen

text: [2009:400], OSL). Den enskilde har rätt att få ett sådant formellt beslut oavsett vad som är grunden för att avslå begäran. Myndighetens avslagsbeslut får överklagas till kammarrätten (

text: 2 kap. 19 § första stycket

text: TF och 6 kap. 7 och 8 §§ OSL).

text: Av utredningen i ärendet framgår att AA vid upprepade tillfällen har begärt att få ta del av det beslut som låg till grund för den aktuella ändringen i Hjälpmedelsguiden inklusive uppgift om beslutsfattare och datum för beslutet, underlaget till stöd för beslutet, grundbeslutet avseende riktlinjerna, gällande delegationsordning m.m. Vissa handlingar eller uppgifter lämnades till henne efter en eller ett par förfrågningar, medan grundbeslutet och det underlag som visar stöd för beslutsfattandet (hanteringsordningen) överlämnades först i slutet av januari 2019, efter det att JO hade anmodat regionen att yttra sig över anmälan. Det hade då gått cirka nio månader efter AA:s begäran. En sådan tidsutdräkt är givetvis helt oacceptabel.

text: Jag finner det vidare anmärkningsvärt att handläggaren felaktigt har uppgett att det inte fanns något grundbeslut om riktlinjerna, utan att ta reda på hur det faktiskt förhöll sig med den saken. Hon har inte heller på det sätt som föreskrivs i

text: tryckfrihetsförordningen

text: informerat AA om möjligheten att begära myndighetens prövning för att få ett skriftligt beslut som kan överklagas.

text: Det är väsentligt att offentliga myndigheter har ändamålsenliga rutiner och ser till att personalen har tillräckliga kunskaper om regelverket för att grundlagens krav i fråga om utlämnande av allmänna handlingar ska kunna upprätthållas. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förtjänar kritik för den bristande handläggningen även i denna del. Jag förutsätter att myndigheten ser över sina rutiner i det avseendet.

text: De synpunkter som AA har framfört i övrigt föranleder ingen ytterligare utredning eller kommentar från min sida.

text: Ärendet avslutas.