avgjordAv: Justitieombudsmannen Thomas Norling

nyckelord:
Beslutsmotivering, utformning av beslut
Dokumentation
God förvaltning/myndighetsetik
Tillsyn

title: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) får kritik för brister i sin tillsyn av LSS-boendet Skogsbo i Gnosjö kommun

sammanfattning: I mars 2019 beslutade Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att avsluta ett tillsynsärende avseende LSS-boendet Skogsbo i Gnosjö kommun. Drygt ett år senare inledde JO ett initiativ för att granska IVO:s tillsyn av bl.a. LSS-boendet. I beslutet uttalar JO att IVO har brustit i sin tillsyn av boendet. Brister har funnits i såväl genomförandet av inspektionen som dokumentationen och utformningen av beslutet. JO ser mycket allvarligt på det och IVO får därför kritik. Enligt JO är IVO vid sin tillsyn skyldig att undersöka om en LSS-verksamhet uppfyller kraven på god kvalitet oavsett den verksamhetsansvariges eller brukarens uppfattning i frågan. Eftersom den aktuella tillsynen inleddes efter klagomål från brukarens syster hade en rimlig utgångspunkt för inspektionen varit att försöka reda ut om det fanns någon grund för det som då hade framförts. Utifrån dokumentationen i tillsynsärendet framstår det som att inspektionen saknade ett tillräckligt fokus på de klagomål som riktats mot boendet. Vid inspektionen upprättade IVO två protokoll. Enligt JO måste ett protokoll som innehåller så allvarliga uppgifter som i det aktuella ärendet utformas på ett sådant sätt att det enkelt går att förstå vad som har inträffat, och vilka problem som har funnits eller som fortfarande finns i verksamheten. Det måste också gå att förstå vilka åtgärder som har vidtagits eller som kommer att vidtas för att hantera problemen. IVO beslutade att avsluta ärendet eftersom myndigheten inte uppmärksammade några brister ”inom de områden som tillsynen omfattat”. Dessutom gjorde IVO bedömningen att brukaren uppnådde goda levnadsvillkor ”i de delar som tillsynen omfattade”. Med dessa avgränsningar har det enligt JO varit svårt för en utomstående att avgöra om myndighetens bedömning angående den granskade verksamheten varit rimlig.

text: Bakgrund

text: Inspektionen för vård och omsorg (IVO), avdelning sydöst, genomförde i februari 2019 en inspektion av ett boende enligt lagen (

text: ) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, i Gnosjö kommun (LSS-boendet Skogsbo). På boendet bodde en ensam brukare (vidare benämnd AA). Tillsynen inleddes efter att hans syster riktat klagomål mot boendet. Den 28 mars 2019

text: beslutade IVO att avsluta ärendet. I beslutet anfördes bl.a. att IVO inte hade uppmärksammat några brister inom de områden som tillsynen omfattat.

text: JO:s initiativ

text: Den 5 februari 2020 sände SVT ett avsnitt av Uppdrag granskning som tog upp AA:s förhållanden på boendet. Efter det att tv-programmet sänts kom det in ett antal klagomål till JO. Jag beslutade därefter att genomföra en inspektion av boendet den 4 mars 2020. I anledning av inspektionen uttalade jag allvarlig kritik mot Gnosjö kommun för att AA hade varit frihetsberövad utan lagstöd. Efter inspektionen beslutade jag att också inleda ett initiativärende för att utreda IVO:s tillsyn av bl.a. LSS-boendet Skogsbo.

text: Utredning

text: Inledningsvis tog jag del av IVO:s akt i tillsynsärendet gällande LSS-boendet (dnr 8.5-42004/2018). Därefter begärde jag bl.a. att IVO skulle yttra sig över ett antal frågor.

text: IVO kom in med ett remissvar. I det följande redovisas det endast i de delar som är aktuella för mina uttalanden. Remissvaret i sin helhet finns tillgängligt hos JO.

text: 3. I samband med JO:s inspektion av det i ärendet aktuella LSS-boendet kom det fram att brukaren inte kunde röra sig fritt på boendet utan att personalen låste upp utrymmen, t.ex. badrummet. Även ytterdörren hölls låst.

text: a. Ansåg IVO vid tidpunkten för sin tillsyn år 2019 att detta var förenligt med bestämmelserna i

text: 2 kap. 8 §

text: och

text: 20 § första stycket 3

text: regeringsformen

text: IVO har aldrig ansett att personer med en funktionsnedsättning och som får stöd och service enligt LSS ska begränsas i sin rörelsefrihet, oaktat det gäller låsta dörrar eller begränsning i övrigt, utan att det finns stöd i lag för det. Vissa åtgärder kan dock godtas som en skyddsåtgärd om det föreligger samtycke från den enskilde. IVO granskar att det finns förutsättningar för den enskilde att få sina behov tillgodosedda genom exempelvis tillräcklig bemanning med rätt kompetens. Stöd och service ska ske på ett sådant sätt att den enskildes självbestämmande och integritet hela tiden beaktas. I detta ärende hänvisades till den enskildes svåra utmanande beteende och ett nära samarbete med läkare gällande de arbetsmetoder som användes. Det rörde sig om olika anpassningar för att skydda den enskilde och undvika att den enskilde hamnade i svår affekt med självskadebeteende och våld. I ärendet finns dokumentation gällande den enskildes problematik och dagliga liv som sammantaget visar på en mycket komplex situation. För IVO vid det aktuella tillfället framstod det som relevant att verksamheten använde sig av vissa skyddsåtgärder utifrån detta. Av beslutet i aktuellt ärende framgår att IVO i samband med inspektionen på boendet inte uppmärksammade några brister och

text: JO:s protokoll den 17 juni 2020, dnr O 10-2020.

text: därför avslutade ärendet. Det framgår dock inte tydligt hur IVO bedömt vilka skyddsåtgärder som ansågs relevanta.

text: b. Hur ser IVO numera på denna fråga?

text: IVO anser att det är oacceptabelt att verksamheter vidtar tvångs- och begränsningsåtgärder utan stöd i lag och ser ytterst allvarligt på om det förekommer. Mot bakgrund av vad som framkommit bl.a. avseende detta ärende har IVO vidtagit åtgärder för att kvalitetssäkra tillsynen inom LSS-området. En ny rutin har tagits fram för att säkerställa en enhetlig handläggning när IVO tar emot uppgifter om att det förekommer tvångs- eller begränsningsåtgärder som saknar stöd i lag vid LSS-boenden. I de fall IVO uppmärksammas på att tvångs- och begränsningsåtgärder förekommer öppnar IVO alltid ärende för utredning. Om IVO av någon anledning skulle avstå från utredning ska ställningstagandet motiveras och dokumenteras i ärendet. I dessa ärenden ingår alltid jurist som handläggare eller medhandläggare. Därtill har en intern arbetsgrupp tillsatts för att diskutera vilka uppgifter IVO behöver inhämta i varje tillsyn för att göra bedömningar om otillåtna tvångs- och begränsningsåtgärder i relation till vad som kan anses vara tillåtna åtgärder till skydd för den enskilde. Vidare anser IVO att det är av stor vikt att det sker en systematisk uppföljning av de beslut där det konstaterats tvångs- och begränsningsåtgärder. En sådan uppföljning påbörjades under hösten 2020 och det är IVO:s avsikt att fortsätta det arbetet. IVO har även med anledning av denna remiss ånyo fått anledning att uppmärksamma om vikten av att beslut bl.a. är tydliga, väl motiverade och bemöter det som föranlett tillsyn. I aktuellt ärende bemöter inte IVO vad som framfördes i klagomålet. Därmed framgår det inte tydligt vilken bedömning IVO gjorde i frågan om tvångs- och begränsningsåtgärder. Det är inte heller tydligt i beslutet hur man bedömt de motstående uppgifterna avseende om den enskilde tillförsäkras goda levnadsvillkor. IVO ser att i aktuellt ärende hade det varit av betydelse med en tydlig dokumentation av de iakttagelser, om t.ex. boendets utformning och låsta utrymmen, som gjordes i samband med inspektionen för att ha med som en del av beslutsunderlaget. – – –

text: 4. JO har tagit del av IVO:s akt avseende den vid boendet genomförda tillsynen. I akten framgår att brukarens syster vid två tillfällen (den 8 januari och den 15 mars 2019) uppgav att brukaren blev inlåst på boendet. a. På vilket sätt beaktade IVO informationen som brukarens syster lämnade?

text: IVO initierade tillsynen med anledning av vad som framkom i klagomålet. Vid tillsynen förhörde sig IVO om den enskildes situation utifrån flera aspekter, bland annat utifrån de synpunkter som systern framförde. För att skapa sig en bild av ärendet inhämtade och läste IVO kommunens dokumentation inför inspektionen. IVO bedömde ärendet som väldokumenterat och fann inte skäl att tro att kommunens dokumentation inte gav en sanningsenlig bild. Vid inspektionen intervjuade IVO såväl representanter för personalen som ansvarig enhetschef och kommunens övergripande ledning. IVO gjorde även ett kort besök hos den enskilde i bostaden. I samband med framtagandet av detta yttrande anger IVO:s medarbetare, som var på plats vid inspektionen, att den enskilde trivdes i boendet, men upplevdes orolig över IVO:s besök och uttryckte

text: Rutinbeskrivning, dnr 1.4.1-56240/2020.

text: en oro över att inte få bo kvar. Personalen på boendet bekräftade den enskildes oro och berättade att oron hade funnits en tid och förstärktes ytterligare av IVO:s besök. Såvitt framgår av den kommunala dokumentationen var den enskilde och dennes legala företrädare nöjda med boendet och assistansen. Det framkommer också att den enskildes far var nöjd med boendet och det stöd som gavs. IVO beklagar att det inte av dokumentationen i IVO:s ärende framkommer att ett samtal med den enskilde genomfördes. Likaså framgår det inte av protokollen från intervjuerna att frågor om de uppgifter som systern lämnade ställdes vid inspektionen. IVO ser också brister i att beslutet inte tydligt redogör för de uppgifter som lämnades av systern liksom att frågan om begränsning av rörelsefriheten för den enskilde inte konkret framgår i beslutet. Så som redovisats ovan, se svar till fråga 3.b., är IVO:s inställning att beslut i ärenden ska bemöta det som föranlett ett ärende. Det behöver inte betyda att IVO delar anmälarens inställning men en prövning av det som föranlett tillsyn ska göras och sakligt bedömas utifrån en i ärendet adekvat utredning.

text: b. Ställde IVO några frågor om inlåsning vid sin tillsyn?

text: Vid IVO:s inspektion berättade personalen att den enskilde ibland valde att vara ensam, i framförallt, sitt sovrum. Det innebar inte att den enskilde var inlåst utan kunde komma ut eller få sällskap vid sådant önskemål. Personalen angav att det fanns oroande incidenter som innebar kvävningsrisk på grund av att den enskilde stoppade saker i munnen när den enskilde var ensam. Personalen fanns dygnets alla timmar till hands för att stötta, vägleda och aktivera den enskilde. IVO fann inte skäl att fördjupa sig i frågan om inlåsning då det vid inspektionen inte framkom något som tydde på att den enskilde skulle vara inlåst och alltid hade personal vid sin sida. IVO noterar att det av inhämtat material och klagomål framgår att den enskilde var begränsad i sin rörelsefrihet och IVO anser att det då alltid bör föranleda att frågor ställs om dessa uppgifter. Oaktat om det rör inlåsning eller annan begränsningsåtgärd. Av protokollet över intervjun med personalen framgår att den enskilde vid det tillfället inte hade tillgång till köket men att inga frågor ställdes om den begränsningen. Det framgår inte heller i övrigt att fördjupningsfrågor om inlåsning eller andra begränsningsåtgärder ställdes. IVO noterar att de uppgifter som nu lämnas i samband med detta yttrande, om att den enskilde ibland valde att vara ensam samt om oroande incidenter om kvävningsrisk, inte återges i protokollet över intervjun med personalen. Det är beklagligt då dessa uppgifter är typiskt sådana som borde ha protokollförts då de framkom vid inspektionen.

text: c. Finns det anledning att ställa sådana frågor i samband med tillsyn av LSS-boenden?

text: Det finns alltid anledning att vara uppmärksam på eventuella tvångs- och begränsningsåtgärder. Framkommer sådana uppgifter ska de alltid utredas. Se även svaret under 3.b. om ny rutin.

text: d. Uppmärksammade IVO på något annat sätt att dörrarna i brukarens boende hölls låsta?

text: Med anledning av JO:s remiss har IVO:s medarbetare från inspektionstillfället svarat att de vid besöket i boendet blev insläppta av personal och visades runt. IVO uppmärksammade då inte att några dörrar var låsta förutom dörren till personalrummet. IVO kan konstatera att det av den sociala dokumentationen framkommer uppgifter om fler låsta utrymmen och att det av protokollet fört vid intervju med personalen framkommer att den enskilde inte har tillgång till köket.

text: 5. I samband med JO:s inspektion av LSS-boendet Skogsbo fick JO en uppgift om att det har gjorts en lex Sarah-anmälan avseende verksamheten på boendet.

text: a. På vilket sätt beaktar IVO förekomsten av, eller avsaknaden av, lex Sarah-anmälningar i sin tillsyn av LSS-boenden?

text: Inledningsvis vill IVO tydliggöra att inte alla missförhållanden anmäls till IVO som en del i anmälningsskyldigheten enligt lex Sarah. Lex Sarah är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Syftet med bestämmelserna om lex Sarah är att verksamheten ska utvecklas och att missförhållanden ska rättas till. Bl.a. anställda har en rapporteringsskyldighet om att genast rapportera missförhållanden och påtagliga risker på missförhållanden som rör den som får eller kan komma ifråga för insatser i verksamheten. En sådan rapport kan benämnas lex Sarah-rapport. Den som bedriver en verksamhet är skyldig att dels utreda en lex Sarah-rapport, dels att avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande. Den som bedriver en verksamhet ska snarast anmäla ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande till IVO. Med anmälan ska utredningen bifogas. Med allvarliga missförhållanden som ska anmälas avses såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. En påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska också anmälas. Det innebär att det är fråga om en uppenbar och konkret risk för ett allvarligt missförhållande. Exempel på faktorer som har betydelse för bedömningen om allvarlighetsgrad är bl.a. inlåsning eller tvångsåtgärder som sker utan lagstöd. IVO bör oavsett anledning till att tillsynen initierats beakta information som IVO har tillgång till om de verksamheter som ska ingå i tillsynen. Informationen ska samlas in och sammanställas vid inledningen av tillsynen. Sådan information kan som exempel vara pågående och avslutade ärenden enligt lex Sarah. Överlag är både förekomsten av och avsaknaden av lex Sarah något som ska beaktas i tillsyn av LSS-boenden. Vid förekomst kan det ge indikationer på vad som kan behöva följas upp ytterligare och vid avsaknad kan frågetecken ställas kring kunskap om förfarandet. Därutöver uppmärksammar IVO i tillsynen vikten av personalens rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah och ledningens utredningsoch anmälningsskyldighet.

text: b. På vilket sätt beaktar IVO, i sin tillsyn av LSS-boenden, avvikelser som har rapporterats inom verksamheten?

text: Om det finns avvikelser som är kända vid tillsynen ska dessa beaktas. Är de relevanta för den aktuella tillsynen bör de t.ex. diskuteras vid intervjuer och tas med i bedömningen. I det nu aktuella ärendet noterar IVO att det framkom uppgifter om ett ”allvarligt missförhållande” i protokollet över intervjun med ledningen. Dock saknas det dokumentation om eventuella följdfrågor avseende vad missförhållandet bestod i och om detta hade anmälts eller skulle anmälas till IVO enligt lex Sarah.

text: Socialstyrelsens Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah, andra uppl. s. 16 och 86.

text: Mina uttalanden

text: Ramen för min granskning JO:s huvuduppgift är att granska att myndigheter och andra som står under JO:s tillsyn följer lagar och andra författningar i sin verksamhet. Syftet är i första hand att undersöka om myndigheterna har handlat enligt de regler för förfarandet som gäller för dem, dvs. om de har agerat korrekt i formellt hänseende. JO brukar som regel inte ha synpunkter på de bedömningar som en myndighet har gjort i ett visst ärende. Det som har kommit fram i det aktuella ärendet ger mig inte anledning att frångå denna princip.

text: I beslutet kommer jag att uttala mig om IVO:s inspektion av LSS-boendet Skogsbo. I samband med det kommer jag att beröra bl.a. IVO:s uppgift som tillsynsmyndighet och de bedömningsstöd som används inom myndigheten. Därefter kommer jag att uttala mig om IVO:s dokumentation och hur myndigheten utformat sitt beslut i ärendet.

text: Syftet med IVO:s tillsyn m.m. IVO:s huvudsakliga uppgift är att svara för tillsyn och tillståndsprövning av hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS-verksamhet.

text: IVO:s verksamhet ska bedrivas strategiskt och effektivt samt på ett enhetligt sätt inom landet. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och föreskrifter. Tillsynen ska genomsyras av ett patient- och brukarperspektiv. Den ska även omfatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resultatet av tillsynen ska redovisas till berörda verksamheter.

text: I IVO:s tillsynspolicy är patient- och brukarperspektivet tydligt. Tillsynen ska bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet och den ska utföras så att den gagnar vård- och omsorgstagarna. Verksamheten ska inriktas på sådant som är angeläget för enskilda och för grupper av människor, och kännetecknas av följande: − Rättssäkerhet, dvs. att tillsynen utgår från lagar och föreskrifter samt att likvärdiga bedömningar görs i likvärdiga fall för att åstadkomma vård på lika villkor. − Förutsägbarhet och öppenhet, dvs. att de granskade har insyn i hur och varför tillsynen genomförs. Myndighetens beslut ska vara tydliga och begripliga. − Oberoende, dvs. att tillsynen inte låter sig påverkas av olika intressenter.

text: 1 och 2 §§ förordningen [2013:176] med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg, ”IVO:s instruktion”. Inspektionen för vård och omsorg, IVO:s policy för tillsyn, 2018-01-01, dnr 1.3- 6505/2015.

text: − Professionalitet, dvs. att tillsynen är kunskapsbaserad.

text: IVO:s tillsynsverksamhet är till stor del författningsreglerad. Inom denna avses i huvudsak enskildas klagomål inom hälso- och sjukvård, frekvenstillsyn av boenden för barn och unga, anmälnings- och underrättelseskyldighet enligt lex Maria (hälso- och sjukvård) och lex Sarah (socialtjänst och LSS-verksamhet) samt tillsyn av legitimerad vårdpersonal.

text: Utöver den författningsreglerade tillsynen bedrivs s.k. egeninitierad tillsyn. Sådan tillsyn inleds av IVO själv, antingen på förekommen anledning av information som kommit in från en privatperson eller verksamhet till myndigheten eller på basis av riskanalyser.

text: I november 2019 redovisade Riksrevisionen granskningsrapporten Inspektionen för vård och omsorg – en tillsynsverksamhet med förhinder (RiR 2019:33). I sammanfattningen av rapporten underströks det författningsenliga kravet på att IVO:s tillsyn bedrivs strategiskt, effektivt och på ett enhetligt sätt i landet. Riksrevisionens slutsats var bl.a. att IVO inte helt hade levt upp till sin roll som tillsynsmyndighet i dessa tre delar. Riksrevisionen rekommenderade IVO att bl.a. utveckla styrningen och ledningen för att tillsynsverksamheten ska få nödvändiga förutsättningar för att utföra uppdraget och att utforma och tillgängliggöra bedömningsstöd för inspektörer så att besluten blir mer enhetliga. I rapporten angav Riksrevisionen att IVO vid sin egen uppföljning av den egeninitierade tillsynen iakttagit bl.a. att det saknades dokumentation om varför myndigheten valt att öppna ärenden på eget initiativ, att 30 procent av de granskade besluten inte bedömdes vara begripliga och att det fanns brister i bedömningar i tillsynsbesluten.

text: Något om IVO:s bedömningsstöd m.m. I sin tillsyn använder IVO bl.a. processbeskrivningar, bedömningsstöd och andra stöddokument. I ett stöddokument anges att vid inledningen av en tillsyn bör information om de verksamheter som ska ingå i tillsynen samlas in och sammanställas. Vid informationsinsamlingen används både interna och externa källor. Som exempel på information som finns i interna källor anges bl.a. vilka pågående och avslutade ärenden som finns avseende verksamheten, beslut baserade på lex Maria och beslut baserade på lex Sarah. I sitt remissvar har IVO dessutom uppgett att myndigheten, oavsett anledning till att tillsynen initierats, bör beakta information som IVO har tillgång till om de verksamheter som ska ingå i tillsynen. Sådan information kan t.ex. vara pågående och

text: Inspektionen för vård och omsorg – en tillsynsverksamhet med förhinder (RiR 2019:33), s. 5, 6 och 43. Inspektionen för vård och omsorg, Allt du behöver veta om att planera och genomföra tillsyn ur patientens och brukarens perspektiv, Arbetssätt och metoder vid process 3.5.1 egeninitierad tillsyn, oktober 2020, s. 26.

text: avslutade ärenden enligt lex Sarah. Jag kan konstatera att dessa rutiner stämmer väl överens med JO:s tidigare uttalande om att det är viktigt att IVO har de rutiner som krävs för att myndigheten ska kunna arbeta systematiskt med de uppgifter som kommer in. Med detta sagt är det inte uteslutet att det ändå kan finnas anledning för IVO att se över sitt bedömningsstöd i vissa delar. Genomförandet av IVO:s inspektion av LSS-boendet Skogsbo IVO:s tillsyn av LSS-boendet Skogsbo var egeninitierad och inleddes efter klagomål från AA:s syster. Hon hade gjort gällande bl.a. att alla utrymmen på boendet var låsta, att personalen inte klarade av att hantera AA och att han var kameraövervakad. I februari 2019 genomförde IVO en inspektion av LSSboendet. Som jag redan konstaterat resulterade tillsynen i slutsatsen att det inte fanns några brister i boendet och att AA uppnådde goda levnadsvillkor ”i de delar som tillsynen omfattade”. Utifrån denna skrivning går det att sluta sig till att IVO på något sätt hade avgränsat sin tillsyn. Jag har förståelse för att en tillsynsmyndighet kan behöva göra det av olika skäl. Det måste emellertid vara tydligt vad som motiverat avgränsningen och hur den gjorts. Det måste dessutom finnas en beredskap för att vid behov anpassa tillsynen till att omfatta ytterligare frågor. Så kan t.ex. vara fallet om det vid en inspektion kommer fram nya omständigheter som behöver granskas. Av IVO:s beslut framgår inte hur tillsynen av Skogsbo avgränsades och det har, som jag kommer att återkomma till nedan, gjort det svårare för en utomstående att avgöra om myndighetens bedömning angående den granskade verksamheten är rimlig.

text: Ett drygt år efter IVO:s inspektion – dvs. i mars 2020 – beslutade jag att inspektera LSS-boendet. Vid inspektionen kom det fram att AA var inlåst på boendet under större delen av dygnet och att det fanns en övervakningskamera utanför hans sovrumsfönster. Iakttagelserna bekräftade således vissa av de klagomål som AA:s syster framfört redan 2019. Efter inspektionen uttalade jag att eftersom AA inte kunnat lämna boendet när han velat var hans rörelsefrihet begränsad. Det stod därmed enligt min mening klart att han rent faktiskt varit frihetsberövad och jag konstaterade att LSS inte ger något utrymme för en sådan åtgärd.

text: I remissvaret har IVO uppgett att det av dokumentationen framgick att AA och hans legala företrädare var nöjda med boendet och assistansen. Jag kan inte dra några säkra slutsatser om, och i så fall på vilket sätt, detta påverkade IVO:s bedömning eller hur inspektionen genomfördes. Oaktat detta finns det anledning att understryka att den typen av uppgifter inte får medföra att en mer summarisk eller mindre noggrann inspektion genomförs än vad som annars

text: Se JO 2021/22 s. 146. Se Inspektionen för vård och omsorg – en tillsynsverksamhet med förhinder (RIR 2019:33), s. 41 f.

text: skulle vara fallet. Vid tillsynen är det IVO:s skyldighet att undersöka om en LSS-verksamhet uppfyller kraven på god kvalitet oavsett brukarens eller den verksamhetsansvariges uppfattning i frågan. Risken är annars att en verksamhet anses uppfylla kraven av den enkla anledningen att ingen är uttryckligen missnöjd med den. En sådan ordning är naturligtvis inte godtagbar och riskerar att leda till godtyckliga bedömningar. Eftersom tillsynen av LSS-boendet Skogsbo föranletts av klagomål från AA:s syster, hade en rimlig utgångspunkt för inspektionen varit att försöka reda ut om det fanns någon grund för det som då hade framförts. Utifrån den dokumentation som finns i IVO:s tillsynsärende framstår det som om inspektionen saknade ett tillräckligt fokus på de klagomål som hade riktats mot boendet. Det är t.ex. mycket anmärkningsvärt att IVO först i remissvaret resonerat i frågan om AA var inlåst eller inte.

text: I sitt remissvar har IVO vidare uppgett att myndigheten inte anser att personer som får insatser enligt LSS ska begränsas i sin rörelsefrihet eller i övrigt om det inte finns stöd för det i lag. Samtidigt har myndigheten uppgett att det i ärendet hänvisades till bl.a. AA:s utmanande beteende och att det rörde sig om olika anpassningar för att skydda honom och undvika självskadebeteende och våld. IVO har uppgett att det därför framstod som relevant att verksamheten använde sig av ”vissa skyddsåtgärder”. Det framgår inte av remissvaret vilka dessa åtgärder var, men enligt min mening talar detta för att IVO godtog att AA, i vart fall till viss del, var underkastad begränsningar när han vistades i boendet och att IVO närmast ansåg det som en förutsättning för att han skulle kunna bo där. Myndigheten har dessutom uppgett att vissa åtgärder kan godtas som en skyddsåtgärd om det finns ett samtycke från den enskilde. Det är för mig oklart om IVO menar att det fanns ett sådant samtycke från AA och vad myndigheten i så fall anser att det omfattade. Jag vill framhålla att AA var placerad i boendet med stöd av LSS. Den lagstiftningen bygger på frivillighet och delaktighet från brukarens sida. Det finns alltså inga möjligheter att vidta tvångsåtgärder med stöd av LSS. Tvångsåtgärder som vidtas utan lagstöd utgör en kränkning av den enskildes grundläggande fri- och rättigheter.

text: Jag kan inte dra någon annan slutsats än att IVO har brustit i sin inspektion av LSS-boendet. Det framgår inte annat än att myndigheten delar min uppfattning. IVO har också uppgett att myndigheten vidtagit åtgärder för att kvalitetssäkra tillsynen inom LSS-området. Myndigheten har t.ex. tagit fram en ny rutin för att säkerställa en enhetlig handläggning när den tar emot uppgifter om att det förekommer tvångs- eller begränsningsåtgärder som saknar stöd i lag vid LSSboenden.

text: Jag vill i sammanhanget nämna att jag har ett pågående initiativärende som gäller intagna på Statens institutionsstyrelses missbrukshem och frågan om en intagen på egen begäran kan vårdas i enskildhet enligt

text: 34 a § lagen (1988:870)

text: om vård av missbrukare i vissa fall. Även i det ärendet aktualiseras alltså frågan om möjligheten att samtycka till tvångsåtgärder.

text: IVO:s dokumentation i tillsynsärendet beträffande LSS-boendet Skogsbo En myndighet som får uppgifter på något annat sätt än genom en handling ska snarast dokumentera dem, om de kan ha betydelse för ett beslut i ärendet. Det ska framgå av dokumentationen när den har gjorts och av vem (

text: 27 § förvaltningslagen

text: [2017:900], FL).

text: Bestämmelsen är tillämplig i alla slags ärenden och avser alla beslut som kan aktualiseras inom ramen för handläggningen av ett ärende (

text: prop. 2016/17:180 s. 314

text: ). För att skyldigheten att dokumentera ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att dokumentationen innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information.

text: Helt allmänt kan sägas att dokumentationsskyldigheten har stor betydelse också i en tillsynsverksamhet, inte minst för att den ska uppfylla kraven på att vara rättssäker. Att IVO uppfyller dokumentationsskyldigheten i sin tillsynsverksamhet är därför helt centralt.

text: Den tidigare gällande bestämmelsen om myndigheters skyldighet att anteckna uppgifter (15 § i 1986 års förvaltningslag) gällde enligt sin ordalydelse enbart i ärenden som avsåg myndighetsutövning mot någon enskild. JO har dock tidigare uttalat att dokumentationsskyldigheten sträcker sig längre än till att gälla ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild. Vidare har JO uttalat att det inte är tillräckligt att endast anteckna uppgifter som kan ha betydelse för utgången i ett ärende. Alla beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse bör redovisas. Även uppgifter som enbart rör ärendets gång och som inte direkt tillför några sakuppgifter bör i stor utsträckning dokumenteras. Det kan t.ex. gälla att det har förekommit kontakter med parter, andra personer eller myndigheter.

text: En myndighets dokumentationsskyldighet utgör grunden för en rad andra förvaltningsrättsliga regler som tillsammans syftar till att garantera den enskildes rättssäkerhet. Att denna skyldighet uppfylls är en förutsättning för att det ska finnas ett fullgott beslutsunderlag. Det är vidare en av förutsättningarna för insyn i och kontroll av verksamheten, både från internt och externt håll. För att den enskilde ska kunna utöva den rätt till partsinsyn som regleras i

text: 10 §

text: FL krävs också god dokumentation. Dessutom krävs det för att kunna tillgodose den grundlagsskyddade rätten att ta del av allmänna handlingar.

text: JO:s dnr 2802-2020. Se t.ex. JO 2014/15 s. 330 och JO:s beslut den 19 april 2018, dnr

text: Innehållet i dokumentationen ska vara sådant att JO ska kunna granska handläggningen av ärendet. Saknas dokumentation blir det svårt, och i vissa fall till och med omöjligt, att följa vad som har hänt i ett enskilt ärende.

text: Vid inspektionen av LSS-boendet upprättade IVO två protokoll: dels efter den intervju som gjordes med personal på boendet, dels efter intervjun med ledningen. I protokollet efter intervjun med ledningen redovisades bl.a. följande:

text: Enligt BB [verksamhetschefen, JO:s anm.] har verksamheten utvecklats över tid, arbetsskadorna har minskat och personalen hittar strategier för hur de på bästa sätt ska bemöta brukaren och förebygga incidenter av olika slag. – – – Förutom problemet med relationen till systern har verksamheten också haft en lex Sarah-rapport om ett allvarligt missförhållande som resulterat i att en personal slutat. Systern har också hittat två domar som rör två anställda i personalgruppen. Sammantaget beskriver både BB och CC [socialchefen, JO:s anm.] att detta skapar oro både för ledning och personal och att fokus och energi ofta måste läggas på annat än brukarens välmående. – – – Brukarens självskadebeteende har minskat över tid. Nu har dock brukaren uppvisat en oro som man inte sett tidigare och har fått svårt att sova. BB berättade att brukaren är känslig för stämningar och känner av om det till exempel finns en oro i personalgruppen. – – – Brukarens funktionsnivå går både framåt och bakåt, vilket personalen måste anpassa sitt förhållningssätt till. Målsättningen är att kunna vistas mer ute i samhället. Idag är det begränsat, vilket beror på de farliga situationer som kan uppstå både för brukaren själv, men också för andra i omgivningen. – – – Det utåtagerande beteendet har minskat och det är sällan personalen utsätts för våld numera. Detta har också resulterat i att brukarens ångest kunnat minska eftersom han oftast mådde väldigt dåligt efter att personal blivit skadad. – – – BB berättade att personalen skriver avvikelser när oönskade händelser sker. Sedan oktober – november 2018 har det kommit flera synpunkter och klagomål från brukarens syster. Tidigare kom det aldrig några klagomål. Systerns klagomål hanteras på olika sätt av utifrån vad saken gäller. Både BB och CC är mycket involverade och försöker hitta lösningar för att framförallt ge stöd till personalen så att de kan skapa ett lugn runt brukaren. – – – Den inträffade lex Sarah-händelsen resulterade i att en personal slutade och det har påverkat brukaren negativt. Likaså påverkar schismerna som finns med systern brukaren på ett negativt sätt. Inte minst för att personalen tvingas lägga energi på annat än stödet och omvårdnaden till brukaren. – – –

text: I de ovan redovisade delarna framkommer det uppgifter som enligt min mening inte kan uppfattas på annat sätt än att det hade funnits och vid tidpunkten för inspektionen fortfarande fanns problem på LSS-boendet. Uppgifterna är

text: emellertid formulerade på ett sätt som gör det svårt att förstå vad de beskrivna problemen egentligen gällde. IVO har i remissvaret medgett att det t.ex. inte framgår vad det redovisade ”allvarliga missförhållandet” handlade om. Jag vill även lyfta fram att det är oklart vilka ”arbetsskadorna” har varit, vilken ”oro” som brukaren har uppvisat och vilka ”farliga situationer” som kan uppstå för brukaren. I protokollet anges även att ”det är sällan personalen utsätts för våld numera”. Det framstår således som att personalen tidigare hade utsatts för våld i större omfattning. Utifrån dokumentationen går det dock inte att dra någon säker slutsats om detta.

text: Ett protokoll som innehåller sådana allvarliga uppgifter som i det aktuella fallet måste naturligtvis utformas på ett sådant sätt att det enkelt går att förstå vad som har inträffat, och vilka problem som har funnits eller som fortfarande finns i verksamheten. Det måste också vara möjligt att utläsa vilka åtgärder som har vidtagits eller som kommer att vidtas för att hantera problemen.

text: Såvitt framgår av protokollen höll IVO inget samtal med AA vid inspektionen. I sitt remissvar har dock myndigheten uppgett att inspektörerna talade med honom, och myndigheten beklagar att det inte framgår av dokumentationen.

text: Det framgår av IVO:s stöddokument att brukarens synpunkter och erfarenheter är viktiga kunskapskällor och att de därför ska beaktas. Detta är ett uttryck för att brukarens perspektiv ska genomsyra alla delar av tillsynen, alltså även genomförandet av en inspektion (2 § IVO:s instruktion).

text: Enligt min mening bör huvudregeln vid en inspektion vara att det ska hållas ett samtal med brukaren, när det är möjligt. Finns det ett stort antal brukare får det självklart göras ett urval så att samtal hålls med ett lämpligt antal. Vid en inspektion av en verksamhet där det endast finns en brukare bör det finnas godtagbara skäl till varför samtal inte hållits med honom eller henne. Dessa skäl bör då redovisas i ett protokoll eller i ett beslut. Har det genomförts ett samtal ska det naturligtvis dokumenteras, företrädesvis på samma sätt som samtalen med t.ex. ledningen eller personalen. Jag har inte funnit anledning att ifrågasätta IVO:s uppgift om att ett samtal hölls med AA vid inspektionen. Att det skett vinner stöd av att det i myndighetens beslut står att AA uppgav att han hade det bra men att han var orolig över att behöva byta personal eller behöva flytta från boendet. Mot bakgrund av det som IVO redovisat i beslutet finns det utrymme för slutsatsen att AA inte sade något ytterligare vid samtalet. Jag kan dock inte

text: Inspektionen för vård och omsorg, Allt du behöver veta om att planera och genomföra tillsyn ur patientens och brukarens perspektiv, Arbetssätt och metoder vid process 3.5.1 egeninitierad tillsyn, oktober 2020, s. 8.

text: förstå IVO:s remissvar på något annat sätt än att AA berättade mer än vad som framgår av beslutet, trots att det inte dokumenterats.

text: I remissvaret har IVO svarat bl.a. på frågan om hur myndigheten beaktade den information som AA:s syster hade lämnat t.ex. om att brodern blev inlåst på boendet. IVO har därvid uppgett att myndigheten vid tillsynen förhörde sig om AA:s situation bl.a. utifrån de synpunkter som hans syster hade lämnat. Detta framgår dock inte av dokumentationen. Varken i protokollen eller i beslutet står det att frågor ställdes om inlåsningar eller andra begränsningar i AA:s rörelsefrihet. De iakttagelser som IVO gör vid en inspektion bör naturligtvis dokumenteras. IVO verkar dela min uppfattning på den punkten. Myndigheten har i remissvaret uppgett att det hade varit av betydelse med en tydlig dokumentation av de iakttagelser som gjordes i samband med inspektionen för att ha med som en del av beslutsunderlaget. Vidare noterar IVO att uppgifter om att AA ibland valde att vara ensam och om oroande incidenter med kvävningsrisk inte återges i protokollet över intervjun med personalen. Enligt myndigheten är det beklagligt eftersom dessa uppgifter typiskt sett är sådana som borde ha protokollförts eftersom de kom fram vid inspektionen. Jag kan inte annat än instämma i den bedömningen. IVO:s utformning av beslutet i tillsynsärendet I ett av IVO:s stöddokument anges att det inte finns någon generell detaljreglering av frågan hur ett myndighetsbeslut ska se ut, mer än i vissa övergripande delar. Jag vill därför peka på att det framgår av såväl bestämmelser i

text: förvaltningslagen

text: som av lagförarbeten hur ett beslut ska utformas.

text: För varje skriftligt beslut ska det finnas en handling som visar bl.a. vad beslutet innehåller (

text: 31 §

text: FL). Detta innebär att beslutets innebörd ska framgå av dokumentationen (

text: prop. 2016/17:180 s. 319

text: Ett beslut som kan antas påverka någons situation på ett inte obetydligt sätt ska enligt huvudregeln innehålla en klargörande motivering, om det inte är uppenbart obehövligt. En sådan motivering ska innehålla uppgifter om vilka föreskrifter som har tillämpats och vilka omständigheter som har varit avgörande för myndighetens ställningstagande (

text: 32 § första stycket

text: FL).

text: Kravet att motiveringen ska vara klargörande innebär att en part ska ges möjlighet att förstå hur myndigheten har resonerat i det enskilda fallet. I motiveringen ska myndigheten också redogöra för vilka omständigheter, alltså vilka fakta, som den har tillmätt betydelse och hur den har värderat dessa. I

text: Inspektionen för vård och omsorg, Allt du behöver veta om att planera och genomföra tillsyn ur patientens och brukarens perspektiv, Arbetssätt och metoder vid process 3.5.1 egeninitierad tillsyn, 2020, s. 35.

text: kravet på redovisning av omständigheterna i ärendet ligger också att myndigheten normalt ska förklara hur den har bedömt eventuella invändningar som den enskilde har gjort i ärendet (

text: prop. 2016/17:180 s. 320

text: och

text: Motiveringsskyldigheten syftar bl.a. till att garantera att myndigheterna prövar sina ärenden på ett sakligt och enhetligt sätt. För att allmänhetens tilltro till myndigheternas kompetens och objektivitet ska upprätthållas krävs att myndigheterna kan visa att besluten som fattas inte är godtyckliga utan har en relevant rättslig grund och är väl underbyggda. Vetskapen om att en motivering måste ges främjar också en omsorgsfull, saklig och enhetlig prövning av ärendena. För en enskild part är betydelsen av att myndigheten på ett öppet, tydligt och enkelt sätt klargör hur den kommit fram till sitt beslut ofta avgörande för att parten ska kunna förstå beslutet. Ett beslut ska inte bara innehålla de skäl som bestämt utgången i ärendet, utan skälen bör också presenteras på ett sådant sätt att de blir begripliga för den enskilde.

text: IVO använder ett bedömningsstöd när myndigheten utformar sina beslut, t.ex. vid egeninitierad tillsyn. I stödet anges att besluten utformas på olika sätt beroende på om myndigheten i sin tillsyn har sett brister eller inte och hur allvarliga bristerna i så fall är. De tre beslutstyper som IVO ska använda är

text: a) beslut när IVO inte har konstaterat några brister b) beslut när IVO har konstaterat brister c) beslut när IVO har konstaterat allvarliga brister och begär redovisning av vidtagna åtgärder.

text: Var och en av de olika beslutstyperna har en egen beslutsmall med stödtexter. IVO:s beslut ska i grunden följa klarspråksprinciperna och redovisa myndighetens bedömning, de omständigheter som har framkommit i tillsynen och som ligger till grund för bedömningen samt det rättsliga stödet för IVO:s bedömning.

text: Den 28 mars 2019 meddelade IVO beslut i ärendet om LSS-boendet Skogsbo. Jag vill först kommentera de avsnitt i beslutet som har rubrikerna Beslut respektive Skälen för beslutet. Under rubriken Beslut står följande:

text: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har inte uppmärksammat några brister inom de områden som tillsynen omfattat. IVO avslutar därför ärendet. Under rubriken Skälen för beslutet står bl.a. följande:

text: Se JO 2021/22 s. 42. Inspektionen för vård och omsorg, Bedömningsstöd för beslut i ärendeslagen frekvenstillsyn (3.2.1 och 3.2.2) egeninitierad tillsyn (3.5.1) och lämplighetsprövning (3.5.2), 2019-10-28.

text: Sammantaget gör IVO bedömningen att brukaren erbjuds insatser med god kvalitet och att brukaren uppnår goda levnadsvillkor i enlighet med 6 och 7 §§ LSS i de delar som tillsynen omfattade. När ett beslut är motiverat på ett sådant sätt måste det naturligtvis också tydligt framgå vilka områden som tillsynen omfattade. I beslutet lämnas det inte några sådana besked. Dessutom har IVO inte mer än i mycket allmänna ordalag redogjort för de uppgifter som AA:s syster hade lämnat i klagomålet. Inte heller har myndigheten redogjort för de allvarliga uppgifter som kom fram vid samtalet med ledningen för boendet. Enligt min mening är det därför inte möjligt att utifrån beslutet avgöra om huruvida myndighetens bedömningar var korrekta eller ens relevanta utifrån syftet med inspektionen.

text: Av utredningen i ärendet framgår att AA:s syster den 8 januari 2019 hade ett telefonsamtal med IVO. Vid samtalet lämnade hon allvarliga uppgifter om AA:s förhållanden på boendet. Dessutom framkom oroväckande uppgifter vid det samtal som IVO:s inspektörer hade med boendets ledning. Trots de relativt omfattande och allvarliga uppgifter som lämnats om missförhållanden på boendet gjorde IVO bedömningen att AA erbjöds insatser med god kvalitet och att han uppnådde goda levnadsvillkor. Enligt min mening är det svårt att förstå hur IVO resonerade när myndigheten, trots de uppgifter som fanns i beslutsunderlaget, kom fram till denna slutsats. I vart fall är de resonemangen inte redovisade.

text: Det kan rimligen krävas att myndigheten i beslutet redovisat hur den förhöll sig till de oroväckande uppgifter som hade lämnats av AA:s syster men också av boendets ledning. Dessutom borde IVO ha förklarat hur myndigheten resonerade när den kom fram till slutsatsen att verksamheten inte uppvisade några brister som på allvar påverkade AA:s förhållanden på hemmet. Avsaknaden av sådana resonemang gör beslutet svårförståeligt. I det här sammanhanget vill jag särskilt peka på att beslutet helt saknade en bedömning av uppgifterna om tvångs- och begränsningsåtgärder. Jag vill även understryka att det inte är tillräckligt att IVO i beslutet skrev att ”det råder olika uppfattningar om förhållandena i det enskilda ärendet”. IVO har medgett att beslutet innehöll brister i de avseenden som jag nu uppehåller mig vid.

text: IVO får kritik för sin tillsyn av LSS-boendet Skogsbo

text: IVO:s tillsyn fyller en viktig funktion när det gäller att säkerställa att den enskilde tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt LSS. Det måste därför ställas höga krav på myndighetens tillsynsverksamhet. Brister i tillsynen riskerar att försämra den enskildes möjligheter till goda levnadsvillkor. Dessutom påverkar brister i tillsynen såväl offentliga verksamheters som allmänhetens förtroende för IVO negativt. Tillsynen måste också vara rättssäker. Detta ställer naturligtvis höga krav på hur myndigheten genomför en inspektion men också på dess dokumentation och utformning av beslut.

text: När IVO genomför en inspektion är det viktigt att den görs noggrant och att den inte blir alltför summarisk. Vid en inspektion bör IVO som huvudregel utgå från de uppgifter som föranlett tillsynen. Om tillsynen inleds efter det att uppgifter kommit fram om tvångs- eller begränsningsåtgärder är det alltså viktigt att dessa utreds ordentligt vid inspektionen. Detta är viktigt inte minst när inspektionen avser ett LSS-boende med endast en brukare. En sådan brukare befinner sig i en särskilt utsatt situation och måste kunna förlita sig på att tillsynsinsatserna uppfyller högt ställda krav. Det är vidare viktigt att myndighetens dokumentation i ett tillsynsärende är korrekt och rättvisande, och att myndighetens beslut är tydligt och väl genomarbetat. Språket ska vara vårdat, enkelt och begripligt. Det får inte råda någon osäkerhet om vilka omständigheter som myndighetens bedömning grundar sig på. Det måste därför tydligt framgå hur myndigheten har resonerat, oavsett om den funnit brister eller inte i den verksamhet som granskats.

text: Av den granskningsrapport som Riksrevisionen redovisade i november 2019 framgår att IVO redan 2015 påbörjade ett arbete med att följa upp kvaliteten i sina tillsynsbeslut. Vid sin granskning konstaterade Riksrevisionen att IVO i en uppföljning iakttagit bl.a. att dokumentationen och beslutsmotiveringar var bristfälliga. Det är för mig oklart om IVO fortfarande arbetar med denna uppföljning. Jag kan dock slå fast att jag i det nu aktuella ärendet funnit samma slags brister som alltså konstaterats tidigare. Det är inte tillfredsställande.

text: I IVO:s tillsyn av LSS-boendet Skogsbo har det funnits brister i såväl genomförandet av inspektionen som i dokumentationen och utformningen av beslutet. Jag ser mycket allvarligt på detta och IVO ska därför kritiseras.

text: Jag utgår från att de uttalanden som jag har gjort i detta ärende leder till att IVO vidtar nödvändiga åtgärder.

text: Ärendet avslutas.


avgjordAv: Kerstin André

publisher: Justitieombudsmannen

title: Fråga om det är tillåtet för socialnämnden att efterforska en anonym anmälares identitet

org: jo

text: Bakgrund

type: rubrik

text: Enligt en artikel i Dagens Nyheter den 18 maj 2008 hade en tjänsteman vid Östermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms kommun efterforskat vem som hade gjort en anonym anmälan till förvaltningen angående ett barn som befarades fara illa.

type: stycke

text: Av artikeln framgick bl.a. följande. En kvinna ringde till stadsdelsförvaltningen för att göra en anmälan. Hon ville vara anonym och uppgav inte sitt namn. Efter samtalet blev hon dock uppringd av enhetschefen AA vid förvaltningen. Han hade tagit fram hennes telefonnummer via myndighetens nummerpresentatör. Anmälarens namn dokumenterades därefter hos stadsdelsförvaltningen.

text: Anmälningar

text: I en anmälan till JO, dnr 2798-2008, ifrågasatte BB, under åberopande av uppgifterna i Dagens Nyheter, tjänstemannens agerande. Han efterfrågade ett uttalande från JO:s sida om bl.a. huruvida en socialnämnd har rätt att aktivt efterforska en anonym anmälares identitet.

text: Vidare gav CC in Dagens Nyheters artikel och begärde JO:s ”prövning av bilagda ärende” (dnr 2845-2008).

text: Utredning, m.m.

text: Inledningsvis anmodades Östermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms kommun att inkomma med upplysningar om vad som var skälet till att stadsdelsförvaltningen hade forskat efter vem som hade gjort anmälan till förvaltningen. I ett remissvar anförde tf. avdelningschefen DD i huvudsak följande.

text: Stadsdelsförvaltningen fick 2008-02-27 en anonym anmälan angående ett barn som befarades fara illa. Anmälan vidarebefordrades följande dag tillenhetschefen. Det visade sig gälla ett ärende som var aktuellt hos nämnden som vårdnads- och umgängesärende. I anmälan förekom uppgiften att modern och vårdnadshavaren upprepade gånger uppgivit för anmälaren att hon letade efter någon som kunde skjuta fadern.

text: Uppgiften betraktades som seriös av de handläggare som kände ärendet, eftersom modern vid de mer än 20 umgängestillfällen som då genomförts uppträtt mycket aggressivt och hatiskt mot fadern som hon hävdade planerade föra bort dottern. Socialtjänsten hade inte kunnat finna skäl för dessa farhågor och inte heller tingsrätten fann dem trovärdiga. Tingsrätten hade därför vid högt vite beslutat om umgänge. Två veckor före anmälan hade konflikten kulminerat då modern helt vägrat umgänge trots vite. Om ett mord planerades på fadern var det nödvändigt att minimera risken för att det genomfördes. Enhetschefen AA kunde i nummerpresentatören, som sparar 10 senast inkommande samtalsnummer, se ett nummer som kunde stämma i tid med anmälan. Han ringde upp och frågade om det var rätt nummer och fick besked att det var så. Han ställde även kompletterande frågor för att utröna om vilken kunskap anmälaren hade om modern och om uppgifterna var trovärdiga. Enhetschefen bad även anmälaren att hjälpa polisen i en kommandeutredning. Därefter gjorde förvaltningen en polisanmälan samt gav en varning till fadern genom dennes ombud. Stadsdelsförvaltningen är noga med att respektera anmälares önskan att vara anonyma och har inte som policy att bokföra inkommande nummer på anmälningssamtal eller på annat sätt försöka röja en persons identitet i samband med anmälan. Detta fall var helt exceptionellt. Skydd för person ansågs viktigare än det starka allmänna intresse som finns att man kan känna sig trygg som anonym anmälare att identiteten inte efterforskas. – – –

text: Den anmälda modern har begärt ut anmälan såväl från förvaltningen som från polisen. Stadsdelsförvaltningen har beslutat att inte lämna ut namn och uppgifter som kan röja identiteten på anmälaren.

text: JO anmodade därefter Östermalms stadsdelsnämnd i Stockholms kommun att yttra sig i ärendet. I remissen till stadsdelsnämnden angavs att yttrandet borde inriktas på frågan om det i det aktuella fallet hade funnits förutsättningar för stadsdelsförvaltningen att forska efter vem som hade gjort den ifrågavarande anmälan till förvaltningen. Samtidigt hemställde JO att Socialstyrelsen skulle yttra sig över den principiella frågan om huruvida det finns fall när en socialnämnd bör kunna forska efter vem som har gjort en anonym anmälan till nämnden.

text: I sitt remissvar anförde Östermalms stadsdelsnämnd följande.

text: Stadsdelsförvaltningen har 2008-07-07 lämnat JO upplysningar och redogjort för sakförhållandena i ärendet. Stadsdelsförvaltningen har framhållit att det är en självklarhet att identiteten hos en anonym anmälare i ett barnärende inte efterforskas. Så sker inte heller. Ingen anmälares identitet har efterforskats av stadsdelsförvaltningen tidigare. I det aktuella fallet har förvaltningen bedömt uppgifterna om ett planerat mord som realistiska. Enhetschefen har därför efterforskat uppgiftslämnaren, dels för att bedöma om en polisanmälan skulle ske enligt

text: 12 kap. 10 §

text: SoL, dels för att säkra vittnesuppgifter om något mordförsök hade genomförts. Samtalet hade [kommit] till familjeenhetens expedition. Telefonen lagrar de10 senast inkomna numren och raderas därefter. Vilket nummer som härrörde från det aktuella samtalet kunde man bara fastställa genom att ringa upp och fråga, vilket var vad enhetschefen gjorde. Att lämna hela listan till polisen bedömdes inte vara ett realistiskt alternativ bl.a. för att personalen inte ens var säkra på att samtalet kommit till just denna telefon.

text: Enligt sekretesslagens 14 kap. 4 st. p. 1 bryts socialtjänstsekretessen för anmälan till polisen om misstanke om brott för vilket straffminimum är ett års fängelse. Syftet med regeln är att socialtjänsten ska kunna polisanmäla misstanke om allvarligare brott som kommit till nämndens kännedom. Möjligheten att anmäla allvarliga brott bör rimligen också innebära att bevisuppgifter säkras även om utredningsansvaret för brottet givetvis åvilar polis och åklagare. Enligt svensk rätt föreligger det ingen rätt för en anmälare att vara anonym. Det källskydd som

text: tryckfrihetsförordningen

text: ger uppgiftslämnare tillmedia gäller inte en anmälare till en myndighet. En anmälan till en myndighet är ju en rättshandling som i princip sker under straffansvar. Enligt

text: brottsbalken

text: 15 kap. 7 §

text: kan en uppgift i en anmälan till socialtjänsten som är lögnaktig anses vara falsk tillvitelse, eller vårdslös tillvitelse, och medföra straffansvar. Det förekommer inte så sällan att anmälningar sker som ett led i trakasserier av barnfamiljer eller p.g.a. psykisk störning hos anmälaren. I sådana fall bör nämnden också kunna efterforska en anmälare även om denne vill vara anonym. Att använda nämnden som ett medel att trakassera en familj bör ses som ett brott mot barnet, samt ett sätt att hindra nämndens verksamhet vilket bryter socialtjänstsekretessen. Den som identifierat sig i kontakten med en myndighet och därefter begär att identiteten inte ska röjas är inte anonym. Det är en allmänt spridd missuppfattning att man kan välja att vara anonym genom att begära det. Det är inte ovanligt att anmälare kan känna sig lurade eftersom de inte tänkt på att de genom att presentera sig i inledningen av ett samtal de facto inte längre är anonyma som anmälare. I detta fall visades anmälarens telefonnummer i nummerpresentatören. En känd anmälare har ändå ett skydd. Enligt sekretesslagen

text: 7 kap. 6 §

text: gäller sekretess om det kan antas att uppgiftslämnaren kan utsättas för fara eller att någon närstående kan komma utsättas för våld eller annat allvarligt men. Att lagstiftaren satt upp ett så relativt starkt villkor för anonymitet måste ses som ett uttryck för att värna rättssäkerheten hos den anmälde. I det aktuella fallet innehöll anmälan uppgifter om att ett mord planerades. Eftersom uppgiften bedömdes som ett seriöst hot valde enhetschefen att efterforska anmälan och ställa kompletterande frågor. Uppgifterna ledde också till att Stockholms tingsrätt beslöt hålla sina förhandlingar i vårdnadsmålet några veckor senare i tingsrättens säkerhetssal. Stadsdelsförvaltningen kan inte finna att handläggningen är klandervärd.

text: I ett yttrande anförde Socialstyrelsen följande.

text: Socialstyrelsens yttrande

text: Socialstyrelsen anser att det inte i något fall finns anledning för socialnämnden att frångå principen om att en socialnämnd inte bör forska efter en anonym anmälares identitet. Det är enligt Socialstyrelsens uppfattning viktigt att allmänheten inte på grund av avvägningar utifrån oro för obehag för egen del avstår att vända sig till nämnden då de hyser misstanke om att ett barn far illa. Om allmänheten avstår att följa anmälningsanmaningen i

text: 14 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453)

text: då de hyser sådana misstankar, minskar samhällets möjligheter att på ett tidigt stadium få information om att ett barn far illa och därmed i tid kunna ingripa till stöd eller skydd för barnet. En anonym anmälan är med denna utgångspunkt många gånger att föredra framför att ingen anmälan görs. Det är anledningen till att varje medborgare som följer anmaningen i första stycket är berättigad att göra sin anmälan utan att lämna sitt namn. Följaktligen bör nämnden inte heller forska efter eller dra slutsatser om vem anmälaren kan vara (JO 1978/79 s. 167). Enligt Socialstyrelsens mening bör nämnden inte i något fall efterforska identiteten hos en anmälare som valt att vara anonym.

text: Att det enligt

text: 7 kap. 6 § sekretesslagen (1980:100)

text: finns ett sekretesskydd inom socialtjänsten för anmälan eller annan utsaga av enskild om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom eller henne närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs, ändrar inte Socialstyrelsens ställningstagande.

text: Socialnämndens ansvar för barn och unga

text: Socialnämnden ska verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden ska i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och ungdom och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. Nämnden har skyldighet att aktivt arbeta för att förebygga och motverkamissbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. Nämnden ska vidare i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet. Nämnden ska också i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts. Vidare ska nämnden i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört (

text: 5 kap. 1 §

text: SoL). Det är således socialnämnden som har det yttersta ansvaret för barns välfärd när ordinarie vårdnadshavare av något skäl sviktar i sina uppgifter (JO1995/96 s. 247). Av

text: 1 kap. 2 §

text: SoL framgår att när åtgärder rör barn ska det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver.

text: Syftet med anmälningsanmaningen

text: Syftet med att ha en anmälningsanmaning till allmänheten är att socialnämnden så tidigt som möjligt ska kunna få reda på om ett barn behöver socialnämndens stöd eller skydd (

text: prop. 1996/97:124 s. 103

text: f.). Anmälningsanmaningen har således tillkommit för att socialnämnden ska kunna få in uppgifter om misstankar att ett barn riskerar att fara illa. Anmälan bör göras inte bara i de fall den som anmäler känner till att ett barn i hemmet behandlas på ett sådant sätt att det är fara för hans eller hennes hälsa eller utveckling, utan även i de fall när han eller hon har grundad anledning att misstänka detta. Enligt bestämmelsen bör var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till en underårigs skydd anmäla detta till nämnden. Det blir sedan ansvarig nämnds sak att utreda om förhållandena är sådana att ett ingripande till skydd för barnet behövs. Uppmaningen avser inte bara fall när den unge far illa i hemmet utan gäller också när fara för den unges hälsa eller utveckling föreligger utanför hemmet (

text: prop. 1996/97:124 s. 104

text: Anonym anmälan

text: Med en anonym anmälan avses en anmälan där anmälaren inte uppger sittnamn. Det finns inte något hinder för en anmälare som följer anmaningen i 14kap. 1 § första stycket att vara anonym. JO (JO 1978/79 s. 167) har uttalat: Varje medborgare som följer anmaningen i stadgandet är således berättigad att göra sin anmälan utan att lämna sitt namn. Det ankommer inte heller på barnavårdsmyndigheten eller dess tjänstemän att forska efter eller dra slutsatser om vem anmälaren kan vara. Anmälaren bör därför inte pressas att uppge sitt namn. I och med att namnet blir känt föreligger nämligen begränsade möjligheter att undanhålla anmälarens namn den ärendet rör.

text: Detta förhållande kan leda till att anmälningar från allmänheten inte sker i önskvärd omfattning. Även om man helst ser att anmälaren röjer sin identitet och svarar öppet för sina uppgifter, kan dock i valet mellan en anonym anmälan och ingen anmälan alls det förstnämnda många gånger vara att föredraga. Om anmälaren pressas att uppge sitt namn, eller nämnden efterforskar och drar slutsatser om vem anmälaren är, så har nämnden begränsade möjligheter att undanhålla anmälarens namn från den som ärendet gäller. Uppgift om vem som gjort en anmälan till socialnämnden ska nämligen, när det är känt, antecknas, vilket följer av bestämmelsen om dokumentation i

text: 11 kap. 5 §

text: SoL. Uppgift om vem som gjort en anmälan är således, när det är känt, en del av aktmaterialet. Som huvudregel har den som är part rätt till insyn i allt material i ärendet (16–17 §§ FL och

text: 14 kap. 5 §

text: SekrL). I barnavårdsutredningar är såväl vårdnadshavarna som barnet, när det fyllt 15 år, parter och har rätt att ta del av allt material som tillförts ärendet (

text: 11 kap. 8 §

text: SoL, jämfört med 16–17 §§ FL). Den som är part enligt ovan har alltså rätt att, då detta är känt och således dokumenterat i akten, få veta vem som har gjort anmälan. Syftet med lagstiftningen är att skydda de barn och ungdomar som behöver socialnämndens skydd. Att enstaka anmälningar som görs anonymt görs i syfte att trakassera någon, bör inte få leda till att socialnämnden ges möjlighet att forska efter anmälarens identitet och att möjligheten för allmänheten att göra anonyma anmälningar inskränks. Man får med hänsyn till det överordnade syftet med lagstiftningen, dvs. att skyddet för barn och unga, således acceptera att en anmälan i något enstaka fall kan leda till en utredning som opåkallat kränker den personliga integriteten (jfr

text: prop. 1996/97:124 s. 105

text: ). Socialstyrelsen vill i detta sammanhang understryka att det är viktigt att nämnden, för att kunna fullgöra sitt ansvar för barn och unga, har ett välfungerande system för att ta emot en anmälan, oavsett om den görs anonymt eller av en namngiven anmälare. Nämnden kan vid anmälningstillfället, då anmälan görs muntligen, informera anmälaren om fördelarna ur utredningssynpunkt med att denne uppger sitt namn (jfr JO 1978/79 s. 167) samt informera om det sekretesskydd som finns för anmälare. Om anmälaren väljer att vara anonym trots detta så ska detta respekteras. Det kan också givetvis vara lämpligt att nämnden ser till att säkerställa att så långt som möjligt få nödvändiginformation av en anonym anmälare vid anmälningstillfället. Vidare finns det ingenting som hindrar nämnden att be en anonym anmälare att återkomma vid ett senare tillfälle så att nämnden ges tillfälle att ställa eventuella kompletterande frågor.

text: Sekretesskydd för anmälare

text: Om den som anmäler uppger sitt namn ska namnet antecknas, vilket följer av

text: 11 kap. 5 §

text: SoL. Om anmälaren sedan begär att få vara anonym i förhållandetill den anmälde, får frågan om sekretesskydd för anmälare prövas utifrån

text: sekretesslagen

text: . Förutsättningarna för att kunna hemlighålla uppgifter för den anmälde regleras i

text: 7 kap. 6 §

text: SekrL. Inte bara uppgifter om vem som gjort anmälan eller lämnat utsagan omfattas av bestämmelsen utan också självainnehållet om det kan avslöja vem som har gjort anmälan (

text: RÅ 1994 not 603

text: ). Det är inte anmälaren eller uppgiftslämnaren som bestämmer om sekretess ska gälla sedan han eller hon väl framträtt med namn. Även om anmälaren begär att få vara anonym är det således lagt på vederbörande myndighet att pröva frågan om sekretesskydd och besluta i denna då uppgifterna begärs ut. Socialnämnden kan inte fatta ett för framtiden bindande beslut att inte lämna ut en sådan uppgift. Detta innebär att man från socialtjänstens sida aldrig kan utlova sekretesskydd. Vidare kan den som begärt ut uppgiften/uppgifterna överklaga nämndens beslut att sekretesskydda uppgiften/uppgifterna och det ankommer således ytterst på domstolen att avgöra frågan.

text: Det ställs mycket höga krav när det gäller befarad fara för våld eller annat allvarligt men för att det ska vara möjligt att hemlighålla uppgifter om vem som gjort en anmälan eller uppgifter som röjer en anmälares identitet för parten (se bl.a. RÅ 82 2:45 och RÅ 82 Ab 236).

text: Nummerpresentation när socialnämnden kontaktas per telefon

text: Östermalms stadsdelsnämnd, familjeenhetens expedition, har, enligt handlingarna i ärendet, telefoner där telefonnummer från de 10 senast inkomna telefonsamtalen lagras. Att, som socialnämnden gjort, via dessa nummerspåra anmälarens identitet utgör enligt Socialstyrelsens mening sådan efterforskning av anonym anmälares identitet som nämnden inte bör göra. Uppgift om ett telefonnummer varifrån en anmälare ringer är inte att likställa med uppgift om vem som har gjort anmälan. JO har i ett ärende (JO2002/03 s. 393) om nummerpresentation när myndigheter kontaktas per telefon uttalat: ”På displayen [hos kommunen] visas ett telefonnummer som innehas av en myndighet, ett företag eller en enskild som ingått ett abonnemangsavtal med ett telefonbolag. En telefon kan emellertid nyttjas även av andra enskilda än abonnenten. Av det visade telefonnumret kan således inte med säkerhet dras någon slutsats om den uppringandes identitet.”

text: Det finns således ingenting som säger att telefonnumret har någon direktkoppling till anmälaren. Det finns därmed heller inte något krav på att det ska antecknas i akten. Det finns möjlighet för den uppringande, dvs. för anmälaren i det här fallet, att själv hindra att numret visas för den uppringda myndigheten vilken har nummerpresentation. Enligt 6 kap.

text: 12 § första punkten lagen (2003:389)

text: om elektronisk kommunikation ska den som tillhandahåller nummerpresentation erbjuda den anropande abonnenten eller användaren möjlighet att enkelt och kostnadsfritt förhindra nummerpresentation för varje samtal. Detta innebär att om nummerpresentation tillhandahålls, skall den uppringande ha möjlighet att hindra att numret visas för den uppringde (se

text: prop. 2002/03:110 s. 262

text: och

text: f.). Den uppringande personen har idag möjligheten att genom en viss knapptryckning hindra att numret visas för den uppringde. Det är, vilket inledningsvis anförts, mot bakgrund av syftet med anmälningsuppmaningen, viktigt att det finns möjlighet för enskilda att göra anonyma anmälningar till socialnämnden, brevledes såväl som telefonledes. Det är enligt Socialstyrelsens mening inte den enskilde som ska bära ansvaret för att anonymiteten upprätthålls (jfr

text: JO 2002/03 s. 393

text: ). Det bör härför, enligt Socialstyrelsens mening, inte krävas en aktiv handling av anmälaren, såsom att skydda sig mot nummerpresentation, för att dennes identitet inte ska kunna efterforskas. Huruvida allmänheten i tillräcklig grad känner till möjligheten och tillvägagångssättet att skydda det telefonnummer varifrån man ringer från nummerpresentation, är okänt. Vidare kan det fortfarande finnas personer blandallmänheten som inte har de tekniska förutsättningarna att skydda sitt telefonnummer. Osäkerhet hos allmänheten kring huruvida nämnden har nummerpresentation samt hur man går tillväga för att skydda sitt telefonnummer mot nummerpresentation får, mot bakgrund av syftet med anmälningsanmaningen, inte göra att allmänheten avskräcks från att vända sig till nämnden med en anmälan.

text: Uppgift angående misstanke om brott

text: Någon lagstadgad skyldighet för nämnden att göra en polisanmälan om brott finns inte. Misstanke om brott mot barn enligt 3, 4 och 6 kapitlen

text: brottsbalken

text: och sådana brott som anges i lagen (

text: ) med förbud mot könsstympning av kvinnor bör

text: dock, om det är till barnets bästa, skyndsamt polisanmälas (Socialstyrelsens allmänna råd [

text: SOSFS 2006:12

text: ] om handläggning och dokumentation om ärenden som rör barn och unga). Såväl när det gäller misstanke om brott mot barn och unga som misstanke om övriga brott får frågan om huruvida polisanmälan ska göras eller ej, avgöras utifrån reglerna i

text: sekretesslagen

text: . Socialtjänstsekretessen regleras i

text: 7 kap. 4 § sekretesslagen

text: . Enligt huvudregeln gäller sekretess inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personligaförhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Det finns dock sekretessbrytanderegler i

text: 1 kap. 5 §

text: och

text: 14 kap. 2 §

text: sekretesslagen

text: som gör det möjligt för socialtjänsten att polisanmäla vissa brott utan hinder av sekretess. I

text: 12 kap. 10 § första stycket

text: SoL görs en hänvisning till de bestämmelser i

text: sekretesslagen

text: vilka reglerar socialnämndens möjlighet att vid vissa brott samt vid misstanke om vissa brott göra en polisanmälan utan hinder av sekretess. Det bör noteras att det, utöver de situationer som behandlas i

text: sekretesslagen

text: , inte är förenat med straff att bryta sekretessen i en nödsituation, dvs. för att avvärja fara för liv, hälsa eller värdefull egendom (

text: 24 kap. 4 §

text: BrB). Det är misstanken om ett brott som anmäls. Socialtjänsten kan därför anmäla misstanke om brott till polisen utan att veta vem som i förekommandefall har gjort anmälan till nämnden om brottet. Nämnden har ingen skyldighet att säkerställa bevismaterial eller göra en utredning av förhållandena för polisens räkning. Nämnden har endast den utrednings- och dokumentationsskyldighet som följer av

text: socialtjänstlagen

text: (1l kap. SoL).

text: BB yttrade sig över remissvaren.

text: Enhetschefen AA, Östermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms kommun, kommenterade Socialstyrelsens remissvar. Han anförde följande.

text: Socialstyrelsen har 2008-11-27 svarat på JO:s remiss. Socialstyrelsens svar innebär att en princip om att nämnden skall respektera anonymitet inte kan frångås i något fall inte ens då det handlar om att förhindra mord på en förälder till ett barn. I svaret förs inte heller ett seriöst resonemang om andra tänkbara situationer där

text: socialtjänstlagens

text: 1 kap. 2 §

text: om att vid beslut om åtgärdersärskilt beakta vad barnets bästa kräver en avvägning av intressen, eller varför en sådan avvägning inte skulle ske just i förhållande till en anonym anmälare. I socialt arbete ställs vi som tjänstemän ofta inför mycket svåra beslut där starka intressen står mot varandra. Besluten måste tas snabbt. Eftersom det handlar om utsatta barns familjer, som ofta präglas av instabilitet och återkommande kriser, är situationerna inte sällan oförutsägbara. Det är enligt min mening olyckligt att på detta sätt slå fast principer utan att medge undantag om inte principen har uttryckligt stöd i lag som t.ex. meddelarskyddet och efterforskandeförbudet för pressen. (Som f.ö. har undantag, dock klart angivna och definierade.) Det är också förvånande att denna ovillkorliga princip inte tagits med i någon av Socialstyrelsens allmänna råd och riktlinjer. I riktlinjerna om handläggning i barnärenden nämns inte problemet. I Socialstyrelsens skriftserie Stöd för rättstillämpning och handläggning finns skriften ”Anmälningsskyldighet rörande missförhållanden som rör barn”. På s 47 skriver styrelsen.

text: Om någon inom allmänheten vill vara anonym måste detta respekteras. Det finns inte något hinder för en anmälare att vara anonym. Den som tar emot en sådan anmälan kan dock försöka förmå anmälaren att uppgesitt namn utan att därför tvinga honom eller henne till detta.

text: Att det i alla tänkbara lägen skulle vara fel att försöka få tag på anmälaren igen framgår inte av texten på ett så tydligt sätt att det för en tjänsteman skulle stå klart att den gäller även i nödsituationer eller situationer där andra intressen väger synnerligen tungt. Inte heller förklaras varför ett övervägande enl. 2 kap 2 § om barns bästa inte är tillämplig just vid denna typ av beslut. Den situation som anmälts är extraordinär. Jag är mycket väl medveten om att anonyma anmälare ska få vara anonyma. Däremot kan jag se situationer där denna princip inte rimligen kan anses mer värd än barns intressen eller intresset att skydda liv och hälsa. I Socialstyrelsens yttrande tecknas en bild av situationer där en anonymperson fäster socialtjänstens uppmärksamhet på ett visst förhållande, som senare utreds. Ofta ser verkligheten helt annorlunda ut. Anmälan gäller en känd familj. Såvitt jag vet finns det ingen forskning som ger stöd för antagandet att anonyma anmälningar ofta leder till att missförhållanden upptäcks. I det anmälda fallet handlar det om misstanke om förberedelse till mord på fadern till barnet. Som Socialstyrelsen påpekar skulle det enl. BrB

text: 24 kap 4 §

text: kunna motivera att frångå sekretess stadgad i lag. Jag har under mina 37 år som socialarbetare stött på ytterligare två fall där anonyma anmälare aktivt spårats: En anonym anmälare trakasserade en romsk familj med anmälningar om att döttrarna i familjen användes till prostitution. Detta bekom döttrarna, men även familjen mycket illa. Döttrarna blev rädda och ville ha skydd när de gick till skolan. Upprepade polisanmälningar ledde ingenstans. Det gick inte att i efterhand spåra samtal i växeln. Till slut lyckades vi spåra samtalet och polisen kunde så småningom omhänderta en uppenbart psykotisk person. Han bodde i flickornas närhet och hade tagit bilder i smyg på dem. Ingen vet vad han kunde ha gjort med dem om han fått fortsätta. Frågan är om Socialstyrelsen anser att vi gjorde fel då också? Hur skulle vi ha handlat? Det andra var en flicka som förts bort till okänd adress av sin mor. Fadern hade fått ensam vårdnad och mor och barn var sedan tre år efterlysta. Modern ansåg sig illa behandlad av socialtjänsten och talade uppenbarligen om det var hon kom. Vi fick en anonym anmälan där det framgick att anmälaren visste var familjen bodde. Anmälaren hade angivit förnamn och ett ortsnamn som möjliggjorde kontakt och anmälaren kunde ge oss en adress. Flickan kunde efter tre år komma till sin far och modern fälldes för grov egenmäktighet. Samma fråga? Är barnets eller anmälarens intresse viktigast? Socialstyrelsen vill i sitt yttrande påskina att socialtjänsten genom goda rutiner vid anmälningstillfället skulle kunna undvika situationer där en anmälares öks för komplettering av uppgifter. I just situationer som den anmälda och de två exempel jag givit ovan är det knappast möjligt för en oinformerad person att rätt värdera en anmälan och ställa just de frågor som behövs. Situationen är så ovanlig att den inte kan bli rutin. Socialstyrelsen påpekar slutligen att socialtjänsten inte har någon skyldighet att säkerställa bevismaterial vid en anmälan. Det är givetvis sant att någon lagstadgad skyldighet att säkra bevis inte finns. Däremot bör nog åtgärder att säkra bevis anses vara en del av den allmänna skyldighet att samarbeta och biträda varandra som myndigheter har. Den lyfter Socialstyrelsen fram i sinariktlinjer för utredningar

text: SOSFS 2006:12

text: : Socialnämnden bör utarbeta rutiner för samverkan enligt 3 kap. 4 och 5§§ och 5 kap. 1a §

text: socialtjänstlagen

text: med bl.a. förskola, skola, hälso- och

text: sjukvård, polis och åklagare på såväl övergripande nivå som grupp- och individnivå. Alla samarbetsdokument mellan socialtjänst polis och hälso- och sjukvård brukar innehålla avsnitt om hur bevis kan säkras i samband med familjevåld. Det ingår även i utbildningar i t.ex. kvinnofridsarbete. Det betraktas allmänt som en uppgift för anmälande myndighet att säkra bevis utan att polisen begärt det. En annan inställning skulle vara helt orimlig (jfr t.ex. sjukvårdens rutiner för att säkerställa bevis för våldtäktsoffer eller i misshandelsärenden som inte heller regleras i lag). Socialstyrelsens uttalande att säkring av bevis inte ska ingå i socialtjänstens uppgifter vid polisanmälan saknar stöd i praxis. Under ärendets handläggning gav modern till det barn som den ifrågavarande anonyma anmälan rörde (nedan kallad EE) in vissa handlingar till JO.

text: I ett beslut den 27 oktober 2009 anförde JO André följande.

text: Bedömning

text: En kvinna ringde till Östermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms kommun och gjorde en anonym anmälan angående ett barn som hon befarade for illa. Anmälan innehöll även en uppgift om att barnets mor EE letade efter någon som kunde skjuta fadern till barnet. Enhetschefen AA vid stadsdelsförvaltningen tog via myndighetens nummerpresentatör fram det telefonnummer varifrån anmälan förmodades vara gjord och kontaktade därefter anmälaren för att bl.a. ställa vissa kompletterande frågor. Agerandet väcker fråga om det finns fall när en socialnämnd bör kunna forska efter vem som har gjort en anmälan anonymt till nämnden.

text: JO har tidigare, som framgår av Socialstyrelsens remissvar, uttalat sig i fråga om anmälares anonymitet (se bl.a. JO:s ämbetsberättelse 1978/79 s. 178).

text: Enligt

text: bör var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd anmäla detta till nämnden. Något hinder för anmälare enligt detta lagrum att vara anonym föreligger inte. Det finns å andra sidan inte heller någon bestämmelse som positivt tillerkänner en anmälare rätten att vara anonym gentemot socialnämnden.

text: Om anmälarens namn blir känt föreligger begränsade möjligheter att undanhålla namnet för en part i ärendet. Detta förhållande kan leda till att angelägna anmälningar från allmänheten inte sker. Även om man helst ser att anmälaren uppger sitt namn och svarar öppet för sina uppgifter, kan dock i valet mellan en anonym anmälan och ingen anmälan alls det förstnämnda många gånger vara att föredra.

text: En allmän utgångspunkt är därför att det inte ankommer på socialtjänsten att forska efter eller dra slutsatser om vem som har gjort en anmälan om anmälaren inte har uppgett sitt namn. Anmälaren bör inte heller pressas att uppge sitt namn.

text: En anonym anmälan måste givetvis bedömas med försiktighet. Det kan också ibland vara motiverat att upplysa den anonyme anmälaren om de komplikationer som hans eller hennes önskan om anonymitet kan medföra ur utredningssynpunkt. Detta får dock inte ske på sådant sätt att anmälaren härigenom faktiskt tvingas att röja sitt namn.

text: Även om socialtjänsten i princip inte ska forska efter vem som har gjort en anonym anmälan kan det inte helt uteslutas att det skulle kunna finnas fall där en sådan efterforskning rimligen måste få ske. Detta förutsätter emellertid att förhållandena som beskrivs i den anonyma anmälan är av sådant slag att det närmast är fråga om en nödsituation. Enligt min mening är det endast i sådana mycket speciella fall som en efterforskning bör kunna försvaras, t.ex. om åtgärden är oundgängligen nödvändig för att tillgodose ett barns omedelbara behov av skydd. Jag finner inte skäl att göra några ytterligare allmänna uttalanden i saken, utan övergår till att behandla Östermalms stadsdelsförvaltnings agerande i det ärende som beskrevs i artikeln i Dagens Nyheter den 18 maj 2008.

text: Det har inte framkommit att förvaltningen ansåg att de uppgifter som lämnats i den anonyma anmälan, såvitt gällde det aktuella barnet, var så alarmerande att någon akut åtgärd från socialtjänstens sida till skydd för barnet var erforderlig, dvs. en nödsituation. AA synes inte heller ha kontaktat kvinnan som hade gjort den anonyma anmälan för att få uppgifter rörande barnet. Utredningen ger i stället vid handen att han ringde till kvinnan för att utröna vilken kunskap hon hade om EE och om uppgifterna om ett planerat mord var trovärdiga. Efterforskningen skedde i första hand för att bedöma om en polisanmälan skulle göras. Kontakten synes således inte ha tagits för att inhämta underlag för en bedömning av behovet av insatser från socialtjänstens sida.

text: Av särskilt intresse i det nu aktuella fallet är bestämmelsen i

text: 23 kap. 6 § brottsbalken

text: . Enligt den bestämmelsen föreligger en allmän skyldighet att under angivna förhållanden göra en anmälan för vissa allvarliga brott som är ”å färde”. Det kan t.ex. gälla om en tjänsteman får reda på att någon som har varit i kontakt med socialtjänsten planerar att beröva annan livet eller allvarligt misshandla någon. I sådana fall viker tystnadsplikten för anmälningsskyldigheten (

text: 10 kap. 28 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen

text: Den uppgift om att ett mord eventuellt planerades som stadsdelsförvaltningen fick i samband med den anonyma anmälan, aktualiserade självfallet frågan om polisen borde underrättas. En sådan underrättelse kunde emellertid ha skett utan att förvaltningen dessförinnan hade kontaktat den anonyma anmälaren för att få ytterligare upplysningar. Jag kan inte se att något hinder hade förelegat för att man därvid skulle ha informerat polisen om det telefonnummer som förmodades härröra från samtalet vid vilket den anonyma anmälaren lämnade uppgifter om att ett allvarligt brott kunde komma att inträffa. Det hade därefter ankommit på polis eller åklagare att ta ställning till om den anonyma anmälaren skulle kontaktas och hur

text: detta i så fall skulle ske. Det var således olämpligt att AA kontaktade den anonyma anmälaren för att ställa frågor till henne i anledning av den brottsmisstanke som förelåg. Jag vill rent allmänt framhålla att om en socialnämnd själv börjar utreda brottsmisstankar kan de brottsutredande myndigheternas arbete fördröjas och försvåras.

text: Vad som i övrigt har framkommit föranleder inte något uttalande från min sida.

type: avgorande


avgjordAv: Justitieombudsmannen Katarina Påhlsson

nyckelord: Anstalt Bemötande Beslut Information

title: Kritik mot Kriminalvården, anstalten Västervik Norra, för bl.a. underlåtenhet att vidarebefordra information om en anhörigs död

text: Anmälan

text: I en anmälan som kom in till JO den 30 mars 2022 framförde AA klagomål mot Kriminalvården, anstalten Västervik Norra, och anförde bl.a. följande.

text: Den 12 mars 2022 fick han veta att en nära anhörig endast hade någon dag kvar att leva. Han frågade vakthavande befäl och övrig personal om han kunde få ringa ett samtal för att ta farväl av den anhöriga, men fick inte tillåtelse att göra det. Dagen därpå avled den anhöriga, varvid hans mor kontaktade anstalten i syfte att han skulle få dödsbudet och för att få prata med honom. Anstaltspersonalen lovade modern att det skulle ske inom en timme. Trots detta var det ingen som talade om för honom att den anhöriga hade gått bort och något samtal med modern ägde inte heller rum den dagen. Han fick i stället information om dödsfallet långt senare av sin far.

text: Utredning

text: Handlingar i ärendet inhämtades och granskades. JO uppmanade därefter Kriminalvården att yttra sig över det som AA fört fram i redovisade delar. Av yttrandet skulle även framgå om anstalten hade övervägt att låta AA ta farväl av den anhöriga genom ett kontrollerat samtal. Vidare skulle myndigheten redogöra för anstaltens rutiner för hantering av dödsbud till intagna.

text: I sitt remissvar anförde Kriminalvården, Region Öst, genom stf regionchefen, huvudsakligen följande:

text: Utredning

text: Kriminalvården, Region Öst, har inhämtat uppgifter om sakförhållandena från anstalten Västervik Norra genom kriminalvårdschef BB, som även fått ta del av remissvaret. Vidare har uppgifter inhämtats från det klientadministrativa systemet KVR. Sammanfattningsvis har följande framkommit. Av utredning i ärendet framkommer att AA till personal på avdelningen framfört önskemål om att få genomföra ett kontrollerat samtal utanför INTIK-systemet i syfte att ta avsked av en anhörig. Mot bakgrund av att det var helg tog avdel-

text: ningspersonal kontakt med vakthavande befäl i syfte utreda om det var möjligt för AA att få ringa ett kontrollerat samtal till sin mors telefon för att på så vis kunna ta farväl av den anhöriga. Enligt avdelningspersonal fick man till svar att vakthavande befäl bedömde att ett kontrollerat samtal inte kunde godkännas. Anstalten kan, i efterhand, konstatera att förutsättningarna för ett kontrollerat samtal utanför INTIK-systemet för att ta farväl av den anhöriga borde ha utretts mer ingående innan besked lämnats till AA. Kontroll kunde exempelvis ha skett genom att personal först kontaktat AA:s mor för att få omständigheterna kring den anhörigas sjukdomsbild bekräftade. Anstalten beklagar att så inte har skett och kommer mot bakgrund av detta att se över att intagnas förutsättningar, att genom samtal ta farväl av en nära anhörig, utreds grundligt. Av KVR framgår att ingen ansökan om att få ringa utanför INTIK-systemet har registrerats. AA hade vid tidpunkten beviljat tillstånd att ringa inom INTIKsystemet till sin far. Personalen som arbetar i anstaltens centralvakt har en komplex uppgift vad gäller inkommande samtal och förfrågningar. Personalen måste härvid beakta kriminalvårdssekretessen, vilket innebär att personalen sällan kan svara på direkta frågor gällande intagna eller bekräfta att en viss person är intagen i anstalten. Personalen gör från fall till fall en bedömning gällande hur ett samtal lämpligen hanteras, med beaktande av nämnda kriminalvårdssekretess och med utgångspunkt i vad saken gäller. När det gäller hantering av dödsbud till en intagen som inkommer via telefon till centralvakten är rutinen att personalen i centralvakten tillser att informationen vidarebefordras till berörd intagen, detta sker i första hand genom att personalen i centralvakten på dagtid under vardagar kontaktar ansvarig kriminalvårdsinspektör och på kvällar och helger kontaktas vakthavande befäl som tar informationen vidare. Dödsbud ska hanteras skyndsamt. Omständigheter såsom relation och förutsättningar för stöd kan påverka hur dödsbudet meddelas den intagne. Av utredningen i ärendet framgår att personal som arbetar i centralvakten i efterhand har bekräftat att man mottagit ett samtal från AA:s mor avseende ett dödsbud. Personal som mottagit samtalet uppger att man inte gett AA:s mor en utfästelse om att AA skulle ringa upp henne inom en timma utan att man tagit emot informationen från AA:s mor i syfte att informationen skulle vidarebefordras till AA. Det har i efterhand inte gått att närmre fastställa varför informationen som mottagits av anstalten, om den anhörigas bortgång, inte skyndsamt kom AA till del. – – –

text: Kriminalvårdens, Region Östs, bedömning

text: En intagens möjlighet att hålla kontakt med familj och omvärld är en viktig del i en human kriminalvård och ska så långt som möjligt underlättas. Förutsättningen att förmedla ett telefonmeddelande till en intagen måste i varje enskilt fall utgå från en bedömning av angelägenhetens art och vikt. Av utredningen i ärendet framgår att anstalten har en rutin för hur man hanterar dödsbud till intagna som förmedlas till anstalten via telefon och att anstalten är av den uppfattningen att dödsbud ska vidarebefordras skyndsamt till berörd intagen. Att så inte skett i det aktuella fallet är naturligtvis mycket beklagligt. När det gäller AA:s möjlighet att få ringa ett kontrollerat samtal utanför INTIKsystemet för att ta farväl av den anhöriga delar Region Öst anstaltens bedömning att omständigheterna i ärendet talar för att man borde ansträngt sig särskilt och vidtagit en mer ingående utredning av omständigheterna i ärendet innan man nekat den intagne att ringa ett kontrollerat samtal utanför INTIK-systemet.

text: AA kommenterade remissvaret och begärde skadestånd för det lidande som den anmälda händelsen inneburit för honom.

text: Rättslig reglering m.m.

text: Enligt

text: 1 kap. 4 § fängelselagen (2010:610)

text: ska varje intagen bemötas med respekt för sitt människovärde och med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med frihetsberövandet.

text: Rätten för intagna i anstalt och häkte att ha kontakt med omvärlden genom besök och elektronisk kommunikation är av stor betydelse såväl för att minska den isolering som ett frihetsberövande innebär som för att underlätta hans eller hennes möjlighet att knyta eller behålla kontakt med anhöriga och andra personer utanför anstalten. Av förarbetena till fängelse- och häkteslagen framgår att starka humanitära skäl talar mot att inte bevilja en intagen kontakt med en närstående (

text: prop. 2009/10:135 s. 143

text: Av

text: 7 kap. 4 § fängelselagen

text: framgår att en intagen får stå i förbindelse med en annan person genom elektronisk kommunikation i den utsträckning det lämpligen kan ske. Sådan kommunikation får dock vägras om den 1. kan äventyra säkerheten på ett sätt som inte kan avhjälpas genom avlyssning enligt 5 §, 2. kan motverka den intagnes anpassning i samhället, eller 3. på annat sätt kan vara till skada för den intagne eller någon annan.

text: Enligt

text: 7 kap. 5 § fängelselagen

text: får elektronisk kommunikation mellan en intagen och en annan person avlyssnas om det är nödvändigt av säkerhetsskäl.

text: Om en kontakt inte kan medges på grund av att den exempelvis skulle äventyra säkerheten måste Kriminalvården överväga om kontakten kan ske med kontroll. En kontakt med en närstående kan helt nekas om riskerna med kontakten inte kan hanteras genom avlyssning (se allmänna råd till

text: 7 kap. 4 § fängelselagen

text: i Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd [

text: KVFS 2011:1

text: ] om fängelse, FARK Fängelse). Eftersom starka humanitära skäl talar mot att neka kontakt med en närstående ska dock vägransgrunderna tillämpas restriktivt (se Kriminalvårdens handbok om Besök och elektronisk kommunikation [2014:3], s. 52).

text: För intagnas telefonsamtal i Kriminalvården används systemet INTIK. Ett tillstånd att ringa inom INTIK är ett löpande tillstånd. En intagen som beviljats ett sådant tillstånd kan själv sköta sina samtal. Samtal kan också ske utanför INTIK. Eftersom samtal utanför INTIK kräver hantering av personal kan ett sådant samtal beviljas endast under förutsättning att en intagen har starka skäl för det (se 7 kap. 13 § FARK Fängelse). Av allmänna råd till den bestämmelsen framgår att starka skäl för att få ringa utanför INTIK kan finnas för t.ex. ett samtal till en närstående om behovet av kontakt inte kan tillgodoses på annat sätt. Med att en kontakt kan tillgodoses på annat sätt menas t.ex. att personen kan komma på besök (se nämnda handbok, s. 28).

text: Om ett samtal inom INTIK inte kan beviljas på grund av säkerhetsskäl och samtalet istället genomförs utanför systemet ska samtalet avlyssnas, om det inte är uppenbart obehövligt (7 kap. 14 § FARK fängelse).

text: Bedömning

text: Det är utrett att AA den 12 mars 2022 framförde ett önskemål till personal vid anstalten om att få ta farväl av en nära anhörig, via samtal till moderns telefon. Det står också klart att vakthavande befäl bedömde att ett kontrollerat samtal utanför INTIK inte kunde godkännas.

text: JO:s uppgift är att granska om en myndighet har handlagt ett ärende på ett korrekt sätt. JO kan inte ändra en myndighets beslut och brukar inte heller ta ställning till om ett beslut är riktigt i sak. Jag finner inte anledning att frångå den principen i detta fall och uttalar mig därför inte i frågan om det var korrekt att neka AA att ringa ett kontrollerat samtal.

text: Enligt min uppfattning är emellertid ett samtal till en närstående i syfte att ta farväl av en nära anhörig som ligger för döden ett exempel på när en intagen i många fall borde anses ha starka skäl för att få ringa ett samtal utanför INTIK. Med det sagt måste Kriminalvården naturligtvis i varje enskilt fall göra en bedömning av om ett sådant samtal kan beviljas och noga utreda förutsättningarna för detta. Något annat är inte förenligt med den förståelse som Kriminalvården ska visa för svårigheterna som kan följa av ett frihetsberövande. I remissvaret har myndigheten pekat på att anstalten borde ha ansträngt sig särskilt och gjort en mer ingående utredning av omständigheterna i ärendet innan AA nekades att ringa samtalet. Som framgår har också jag uppfattningen att det måste göras en ordentlig prövning. Jag är kritisk till att anstalten har brustit i aktuellt avseende. Jag välkomnar att anstalten i framtiden kommer att se till att intagnas förutsättningar att ta farväl av nära anhöriga genom telefonsamtal utreds grundligt.

text: Det är vidare klarlagt att AA:s mor kontaktade anstalten den 13 mars 2022 och lämnade information om att den anhöriga hade gått bort. Kriminalvården har dock tillbakavisat AA:s påstående om att anstaltspersonal lovade modern att AA skulle få ringa henne inom en timme. Här står alltså ord mot ord och jag bedömer att ytterligare utredning inte skulle leda till något annat resultat. Det finns därmed inte grund för någon kritik eller något annat uttalande från min sida i denna del.

text: Enligt Kriminalvårdens yttrande har den personal som vid tillfället arbetade i anstaltens centralvakt däremot bekräftat att information om dödsfallet mottogs i syfte att föra denna vidare till AA. Uppgifterna vidarebefordrades emellertid inte skyndsamt och skälet till det har närmare inte gått att klarlägga. Detta står i strid med anstaltens egna rutiner. Jag anser i likhet med Kriminalvården att förutsättningarna för att förmedla ett telefonmeddelande till en intagen i varje enskilt fall måste utgå från en bedömning av bl.a. angelägenhetens art och vikt. Information om en nära anhörigs bortgång är dock utan tvekan en sådan angelägenhet som är av största vikt för en enskild. Jag ser därför allvarligt på att anstalten brustit i att förmedla informationen vidare till AA. Anstalten förtjänar kritik för det inträffade.

text: Det är inte JO:s uppgift att pröva frågor om skadestånd och jag kommer därför inte vidta någon åtgärd med anledning av AA:s begäran om ersättning. Det som i övrigt har kommit fram motiverar inte några uttalanden från min sida. Ärendet avslutas.

text: Katarina Påhlsson