avgjordAv: Mats Melin

nyckelord:
Förundersökning
Långsam handläggning

title: Anmälan mot åklagare vid Åklagarmyndigheten och Polismyndigheten i Kalmar län för långsam handläggning av en förundersökning

text: Anmälan

text: I en anmälan till JO framförde AA klagomål mot en åklagare vid Åklagarmyndigheten, åklagarkammaren i Kalmar, och mot Polismyndigheten i Kalmar län. Han var missnöjd bl.a. med att handläggningen dragit ut på tiden i en förundersökning gällande brott mot

text: djurskyddslagen

text: och att åklagaren lade ned förundersökningen såvitt avsåg det brottet sedan preskription inträtt. Vidare klagade han på att hans anmälan vid registrering preciserades till att enbart avse nyss nämnda brott, att åklagaren inte prövat om brott mot annan lagstiftning kunde vara aktuellt, att verkställande direktören inte delgavs misstanke om brott, att han inte informerades om att förundersökningen lagts ned trots att han hade begärt det samt att åklagaren inte var villig att skriftligen närmare motivera sitt beslut.

text: Utredning

text: Från åklagarkammaren infordrades diarieblad i ärende 207A-1952-01. Vidare inhämtades muntliga upplysningar från åklagarkammaren och polismyndigheten.

text: Följande framkom.

text: I TV-programmet Kalla Fakta i september 2001 granskades slakteriverksamheten vid bl.a. Scan KLS i Kalmar. Programmet föranledde ett antal polisanmälningar rörande behandlingen av djuren. Den 24 september 2001 inkom en av anmälningarna (K17352-01) till åklagarkammaren och dagen därpå gav dåvarande chefsåklagaren BB direktiv till polisen. De brott som då kunde misstänkas var djurplågeri, brott mot

text: djurskyddslagen

text: och tjänstefel. Den 28 september 2001 registrerades en skrivelse från AA som en tilläggsanmälan till K17352-01.

text: Kammaråklagaren CC övertog ärendet i januari 2002 och gav i samband därmed direktiv till polisen. I början av året besökte han tillsammans med utredningsmannen från polisen, kriminalinspektören DD, Jordbruksverket för att få information angående verkets syn på den aktuella hanteringen av djuren. Något besked erhölls dock inte och DD tog en förnyad kontakt med Jordbruksverket i juli 2003.

text: Under perioden den 23 maj–2 juni 2003 hölls förhör med fyra personer som delgavs misstanke om brott. Ytterligare utredningsåtgärder vidtogs och material från andra avslutade förundersökningar i liknande ärenden inhämtades.

text: Den 13 februari 2004 lade CC ned förundersökningen såvitt avsåg brott mot

text: djurskyddslagen

text: då detta var preskriberat och såvitt avsåg tjänstefel med motiveringen att anledning inte längre förelåg att misstänka tjänstefel som inte var ringa. Förundersökningen avseende djurplågeri lades ned den 5 maj 2004 då brott inte kunde styrkas. CC uppgav att han hade vinnlagt sig om att skicka underrättelser till dem som önskade få besked om resultatet av förundersökningen och att det var ett beklagligt förbiseende att AA inte underrättades.

text: Ärendet remitterades till polismyndigheten och till Åklagarmyndigheten för upplysningar och yttrande över handläggningen av ärendet.

text: Polismyndigheten kom in med ett remissvar i vilket anfördes följande. Till yttrandet bifogades en kronologi över bl.a. ärendets handläggning (se bilaga).

text: Att AA:s skriftliga anmälan inte handlagts separat utan förts tillsammans med EE:s skriftliga anmälan kan inte vara felaktigt, eftersom det i den upprättade tilläggsanmälan till K 17352-01, hänvisats till deras skrivelser och skrivelserna har medföljt anmälan. AA:s synpunkter och det han har velat framföra med sin anmälan har klart framgått i den gemensamma anmälan K 17352-01. Beträffande brottsrubriceringen så har AA:s anmälan inte enbart omfattats av brott mot

text: djurskyddslagen

text: även att det i tilläggsanmälan har noterats så. Själva grundanmälan K 17352-01 är brottsrubricerad som djurplågeri och tjänstefel. AA har i sin skriftliga anmälan noterat att han anmäler de brott som djurhanteringen ev. strider emot. Det är ytterst förundersökningsledaren som har ansvaret att komma fram till rätt brottsrubricering. I aktuellt ärende har en utav svårigheterna varit att komma fram till vad det var som stred mot eventuella lagar och förordningar samt vem som eventuellt gjort sig skyldig till brott. En utav anledningarna till att ärendet har tagit lång tid att utreda berodde på svårigheterna att ”få fram rättsläget”. För att komma rätt har därför både handläggare och förundersökningsledare använt sig av de sakkunniga som funnits inom Jordbruksverket, Statens Livsmedelsverk, Länsstyrelsen och kommunen. Det har varit flera olika faktorer som har påverkat ärendets långa handläggningstid. Ärendet har från början varit komplicerat. Det var svårt att sätta sig in i materialet och få klarhet i vad det var som eventuellt stred mot gällande lagstiftning samt vilken lagstiftning som var aktuell. Handläggare och förundersökningsledare var mycket beroende att få hjälp från andra sakkunniga. Jordbruksverket lämnade inte yttrande förrän efter nästan ett och ett halvt år och då efter påminnelse. Polismyndighetens handläggare har tagits i anspråk för andra utredningar med högre prioritet och då speciellt under semesterperioderna. Den största orsaken till den långa handläggningstiden har varit att förundersökningsledaren har varit sjukskriven en längre period samt att han har haft delpension. Det är orimligt att någon annan åklagare tillfälligt skall gå in som förundersökningsledare beroende på att ärendet var mycket komplicerat och omfattande. Vad som eventuellt skulle ha gjorts var att ärendet skulle ha lottats över på annan åklagare när ordinarie blev sjukskriven. Polismyndighetens handläggare har fått vänta med eventuella åtgärder beroende på att han inte har haft tillgång till ordinarie förundersökningsledare. Polismyndighetens målsättning är att alla anmälningar skall hinna utredas och avslutas innan preskription inträtt. Så har ej skett i aktuellt ärende av orsaker som

text: redovisats ovan. Polismyndigheten anser inte att den bär huvudansvaret för den långa handläggningstiden. Polismyndigheten har, efter det aktuella ärendet, ändrat en del rutiner i syfte att kunna bevaka handläggnings- och preskriptionstider mer effektivt.

text: Åklagarmyndigheten kom in med remissvar jämte yttranden från chefsåklagaren FF och CC.

text: CC anförde i huvudsak följande.

text: Vid min handläggning av ärendet har jag övervägt vilka olika brott som kunde misstänkas ha förekommit. Målet handlades i början av chefsåklagaren BB. Inför BB:s pensionering omlottades målet till undertecknad 2002-01-07. Jag gjorde samma bedömning som BB att förundersökning skulle ske beträffande tjänstefel, djurplågeri och brott mot

text: djurskyddslagen

text: . Förundersökningen tog avsevärd tid beroende bland annat på målets omfattning och svårighetsgrad. Under förundersökningen var undertecknad sjukskriven 2002-12-17- 2003-05-31 på grund av knäoperation; semester 2003-06-10-07-11, 2003-09-15-30, 2003-10-27-11-14, 2003-11-24-25, 2003-12-22-23. Vad avser nedläggningsgrunden kan ur diariet utläsas: Brottsmisstanken Tjänstefel: anledning misstänka brott som ej är ringa föreligger ej längre Brottsmisstanken Brott mot

text: djurskyddslagen

text: : preskription har inträtt Brottsmisstanken Djurplågeri: brott kan ej styrkas Påståendet att åklagaren nedlagt förundersökningen med motiveringen att brott ej kan styrkas efter det preskription för brottet inträtt är således ej korrekt. Förundersökning mot verkställande direktören vid KLS inleddes aldrig eftersom jag i inledningsskedet inte fann anledning misstänka honom för att ha begått brott. Eftersom jag sedan nedlade förundersökningen mot av verkställande direktören underställd personal beträffande djurplågeri/brott mot

text: djurskyddslagen

text: förelåg ej skäl att misstänka verkställande direktören för brott. Angående att AA ej erhöll underrättelse av åklagarens nedläggningsbeslut kan jag endast beklaga. När nedläggningsbeslutet fattades vinnlade jag mig om att samtliga anmälare skulle underrättas härom. Varför ej underrättelse sändes till AA kan jag ej svara på. Jag beklagar misstaget och påtar mig ansvaret härför. Jag kan bekräfta att jag vid telefonsamtal med AA förklarat för honom att jag ej på uppmaning av honom ämnade närmare skriftligen precisera nedläggningsbeslutet. Slutligen kan rent allmänt sägas att jag vinnlagt mig om en korrekt förundersökning och löpande gett polisen erforderliga direktiv för förundersökningens bedrivande. När polisen funnit skäl att kontakta mig som åklagare har jag så snart som det gått ordnat personligt sammanträffande eller skriftliga direktiv. Under tid som jag ej varit i tjänst har polisen alltid kunnat vända sig till den åklagare som har dagjouren eller i sista hand chefsåklagaren för beslut/direktiv.

text: FF anförde följande.

text: Förundersökningen i detta ärende tog lång tid. Tyvärr är så inte sällan fallet när förundersökningen är omfattande och svår. Av minnesanteckningar med DD framgår dock att denne haft uppfattningen att tidsutdräkten till en del berott på att han saknade direktiv från CC som i sin tur skulle vara en följd av dennes sjukskrivning. CC var sjukskriven december 2002 - maj 2003 pga. en knäoperation. Under denna tid bevakades CC:s ärenden av mig. I den mån ärenden behövde åtgärdas med nya direktiv eller bedömning i åtalsfrågan, fördelades detta på de åklagare som var i tjänst. Några ärenden blev inte liggande utan åtgärd under CC:s frånvaro även om vi hade en besvärlig arbetssituation. När man ser i akten och i diariet framgår det också att så heller inte är fallet i detta ärende. DD har direktiv om

text: att höra ett antal personer som misstänkta, vilket lämnades innan CC:s sjukskrivning. Förhören utförs dock inte förrän strax före det att CC kommer i tjänst sommaren 2003. Vad detta berott på framgår inte av akten. Jag har också samtalat med CC som också har den uppfattningen att utredningsmannen hade direktiv om hur utredningen skulle bedrivas under CC:s bortovaro. Inför CC:s sjukskrivning försäkrade jag mig också om att så var fallet. Som CC påpekar finns det också alltid möjlighet att vid behov vända sig till annan åklagare vid kammaren. I övrigt har jag inget att tillägga.

text: Åklagarmyndigheten anförde, efter att inledningsvis ha redogjort för den rättsliga regleringen i aktuellt hänseende, i huvudsak följande.

text: Av diariet framgår att ärendet inkom till åklagarkammaren den 24 september 2001 och att åklagare gav utredningsdirektiv till polis påföljande dag. I januari 2002 övertogs handläggningen av ärendet av annan åklagare. Denna skickade nya direktiv till polisen. I juni 2003 inkom förhör från polisen och därefter expedierades förnyade direktiv. I februari 2004 lade åklagaren ned förundersökningen avseende tjänstefel och brott mot

text: djurskyddslagen

text: . Eventuellt brott mot

text: djurskyddslagen

text: var då preskriberat. Utredningen avsåg emellertid också misstänkt djurplågeri. I maj 2004 lade åklagaren ned denna del av förundersökningen med motiveringen att brott inte kunde styrkas. Det är naturligtvis inte bra att en utredning tar så lång tid som den gjort i detta fall. Det ligger i rollen som aktiv förundersökningsledare att trycka på och verka för att utredningsarbetet bedrivs effektivt. Det förhållandet att den handläggande åklagaren varit sjukskriven under en längre period kan naturligtvis ha påverkat utredningstiden i negativ riktning även om kammarchefen bevakade åklagarens ärenden under hans frånvaro. Att anmälaren inte fick någon underrättelse om nedläggningsbesluten torde bero på ett beklagligt misstag.

text: AA yttrade sig över remissvaren.

text: Därefter inhämtades handlingar från åklagarkammarens akt.

text: Bedömning

text: JO:s uppgift är att granska att myndigheter och andra som står under JO:s tillsyn följer lagar och andra författningar i sin verksamhet. Syftet med granskningen är i första hand att undersöka om myndigheterna har handlat enligt gällande regler för förfarandet. Däremot brukar JO inte pröva myndigheters ställningstaganden i sak, såvida dessa inte strider mot lag eller annan författning eller annars framstår som uppenbart felaktiga. Detta innebär att JO vanligen inte prövar myndigheters överväganden i lämplighets- eller bedömningsfrågor. JO kan inte heller ändra eller upphäva ett beslut som en myndighet har fattat och granskningen är inte avsedd att föregripa eller ersätta den prövning som kan eller har kunnat ske i ordinarie ordning.

text: Jag vill även nämna att föreskriften i

text: 20 § förvaltningslagen (1986:223)

text: om skyldighet för myndigheter att motivera sina ställningstaganden inte gäller i åklagares brottsutredande verksamhet (

text: 32 § förvaltningslagen

text: ). Det är likväl sedan lång tid brukligt att åklagare motiverar sina beslut, såvitt gäller beslut att inte inleda eller att lägga ned en förundersökning oftast kortfattat och på ett standardiserat sätt. Så har också skett i den aktuella förundersökningen. Enligt

text: 4 § förvaltningslagen

text: gäller att varje myndighet skall lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Hjälpen skall lämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art,

text: den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet. Frågor från enskilda skall besvaras så snart som möjligt.

text: Serviceskyldigheten är således inte obegränsad. Myndigheten avgör själv i vilken utsträckning det kan vara lämpligt att ge hjälp och i vilken form svar på frågor skall ges.

text: Mot denna bakgrund samt med beaktande av vad polismyndigheten och CC uppgett om handläggningen av ärendet föranleder AA:s klagomål inte något kritiskt uttalande från min sida utöver vad som framgår nedan beträffande handläggningstiden och därmed sammanhängande frågor.

text: I

text: 23 kap. 1 § första stycket rättegångsbalken

text: (RB) föreskrivs att förundersökning skall inledas så snart det på grund av angivelse eller av annat skäl finns anledning att anta att ett brott som hör under allmänt åtal har förövats. Enligt

text: 1 a § första stycket förundersökningskungörelsen (1947:948)

text: skall ett beslut att inleda en förundersökning sättas upp särskilt eller antecknas i akten. Det skall också framgå vem som har fattat beslutet.

text: Av

text: 23 kap. 4 § andra stycket

text: RB framgår att en förundersökning skall bedrivas så skyndsamt som omständigheterna medger. Finns det inte längre skäl att fullfölja förundersökningen skall den läggas ned. Enligt

text: 1 a § andra stycket förundersökningskungörelsen

text: är det undersökningsledaren som har ansvar för förundersökningen i dess helhet. Han skall se till att utredningen bedrivs effektivt och att den enskildes rättssäkerhetsintressen tas till vara. Undersökningsledaren skall också ge dem som biträder honom de direktiv som behövs för arbetet.

text: När en förundersökning leds av en åklagare får denne enligt

text: 23 kap. 3 § andra stycket

text: RB anlita biträde av polismyndigheten för att verkställa förundersökningen. Han får också uppdra åt en polisman att vidta viss åtgärd som hör till förundersökningen om det är lämpligt med hänsyn till åtgärdens beskaffenhet.

text: Av utredningen framgår att BB den 25 september 2001, dagen efter det att anmälan inkommit till åklagarkammaren, i direktiv till polisen angav att han ville ta del av TV-filmen innan han fattade beslut i förundersökningsfrågan. Det finns därefter inte någon uppgift i diariet eller i akten om när förundersökning inleddes. Detta framgår inte heller av Åklagarmyndighetens yttrande. I början av januari 2002 övertog CC förundersökningsledarskapet. Han har uppgett att han gjorde samma bedömning som BB beträffande vilka brott som förundersökningen skulle omfatta och i hans första direktiv till polisen i ärendet angav han att ”fortsatt fu avser misstanke om djurplågeri/i andra hand brott mot

text: djurskyddslagen

text: samt ev tjänstefel”. Jag förutsätter därför att förundersökning inletts i tiden dessförinnan. Jag vill emellertid erinra om skyldigheten att dokumentera ett sådant beslut.

text: Den aktuella förundersökningen pågick sedan i drygt två och ett halvt år vilket redan i sig är en lång tid, även om jag har förståelse för att en utredning beträffande de aktuella brotten kan vara tidskrävande. Under denna tid har dock förundersökningen avstannat helt under cirka tio månader från juli 2002 till slutet av maj 2003 och under drygt fyra månaders tid från mitten av september 2003

text: till slutet av januari 2004. Därutöver har också kortare uppehåll i handläggningen förekommit. Exempelvis har från den 15 februari till den 25 juli 2002, såvitt framgår, endast två förhör hållits, ett i mitten av april månad och ett i mitten av maj månad. Från mitten av juli till mitten av september 2003 framgår inte heller av åklagarkammarens diarium eller den redogörelse som polisen lämnat om handläggningen, att någon åtgärd vidtogs i ärendet. En sådan handläggning är inte acceptabel, särskilt inte när det som i detta fall bl.a. gäller brott med kort preskriptionstid. Inte minst i sådana ärenden är det angeläget att polis utan dröjsmål vidtar de utredningsåtgärder som åklagaren begärt och att åklagaren, i sin egenskap av förundersökningsledare, aktivt verkar för att utredningen drivs framåt.

text: Från polismyndigheten har framförts att den främsta anledningen till den utdragna handläggningstiden har varit CC:s sjukskrivning samt det förhållandet att han inte arbetade heltid och att utredaren därför fått vänta med eventuella åtgärder beroende på att han inte kunnat samråda med ordinarie förundersökningsledare. Under det längre uppehållet i handläggningen från juli 2002 till maj 2003 var CC sjukskriven från den 17 december 2002 till den 31 maj 2003. Anledningen till uppehållet i handläggningen under hösten 2002 kan följaktligen knappast ha varit CC:s sjukfrånvaro. CC och FF har också uppgett att utredaren hade erhållit direktiv inför sjukskrivningsperioden. Att så skett framgår visserligen inte av akten men det finns ingen anledning att ifrågasätta uppgiften, särskilt som tre personer delgavs misstanke om brott i maj 2003 innan CC åter var i tjänst. Några dagar efter det att CC återkommit i tjänst gavs nya direktiv i ärendet.

text: Det är givetvis nödvändigt att ärenden bevakas även under tid då förundersökningsledaren är frånvarande, särskilt när det är fråga om en längre planerad bortovaro. För att underlätta samarbetet mellan polis och åklagare kan det vara lämpligt att polisen i förväg informeras om vem de skall kontakta under en sådan längre bortovaro. Om så inte skett finns det, som FF också har uppgett, alltid möjlighet att vända sig till den åklagare som har s.k. dagjour eller till åklagarkammarens ledning. När DD haft behov av kontakt med förundersökningsledaren och inte kunnat nå CC borde han således ha kontaktat någon annan. För åklagarkammarens eget vidkommande fordras att en åklagares ärenden bevakas på sådant sätt att t.ex. påminnelser görs i erforderlig omfattning, när denne under viss längre tid inte är i tjänst.

text: Ansvaret för den utdragna handläggningstiden i ärendet ligger, enligt min uppfattning, i första hand på polismyndigheten som förtjänar kritik för de dröjsmål som förevarit. CC kan som förundersökningsledare dock inte undgå viss kritik för att han inte på ett tillräckligt aktivt sätt drivit utredningen framåt.

text: Med dessa uttalanden avslutas ärendet. – – –

text: Bilaga till JO:s beslut i ärende 447-2005

text: En kronologisk redovisning över vad som hänt i ärende K 17352-01 – – – Anmälan upprättades 01-09-21, telefonanmälan och anmälare GG.

text: Den brottsrubricerades som djurplågeri och tjänstefel. GG anmälde Scan Kalmar Läns Slakterier, Kalmar kommuns Miljö- och Hälsoskyddskontoret samt länsveterinären vid Länsstyrelsen Kalmar län för djurplågeri samt Kalmar kommuns Miljö- och Hälsoskyddskontor och länsveterinären vid Länsstyrelsen Kalmar län för tjänstefel.

text: 01-09-24 inkom skrivelse från EE ang. anmälan mot Kalmar Läns Slakterier för djurplågeri samt brott mot

text: djurskyddslagen

text: 01-09-25 inkom skrivelse från AA ang. anmälan om misstänkt brott mot de lagar som reglerar transport av djur, såväl som hanteringen av djur från avlastning till genomförd slakt på Kalmar Läns Slakterier.

text: 01-09-25 beslutade extra åklagare BB att inte inleda förundersökning mot länsveterinären, Länsstyrelsen Kalmar län och chefen för Miljö- och Hälsoskyddskontoret, Kalmar kommun med motiveringen ”det finns inte anledning att anta att brott som hör under allmänt åtal har förövats”.

text: 01-11-01 inkom skrivelse från anonym person ang. anmälan mot Kalmar Läns Slakterier för djurplågeri.

text: Samtliga tre skrivelser, från EE, AA och anonym person, ajourfördes som tilläggsanmälningar till ärende K 17352-01.

text: Kriminalinspektör DD blir polismyndighetens handläggare. Han samlar in material till ärendet i form av tidningsurklipp, kopia av aktuellt tv-inslag.

text: 2002-01-15 gör DD och förundersökningsledaren, kammaråklagare CC ett besök på Jordbruksverket i Jönköping för att få hjälp med bedömningen av rättsläget. S.B. vid Jordbruksverket lovade återkomma med yttrande.

text: 2002-01-16 ger förundersökningsledaren förundersökningsdirektiv.

text: 2002-01-21 hölls förhör med veterinär HH. Hon överlämnade då ytterligare material. Beslag upprättades. Ytterligare material överlämnades av HH 2002-02- 27. Även detta material togs i beslag.

text: 2002-01-30 hölls förhör med JJ, Kalmar kommuns handläggare beträffande djurskydd.

text: 2002-02-15 sändes skrivelse till Statens livsmedelsverk för att få klarhet i om besiktningsveterinär skall betraktas som tjänsteman vid sin yrkesutövning. Svar erhölls att besiktningsveterinär skulle betraktas som tjänsteman vid sin yrkesutövning.

text: 2002-04-15 hölls förhör med besiktningsveterinär KK.

text: 2002-05-16 hölls förhör med produktionschef LL, KLS Livsmedel.

text: 2003-05-23 hölls förhör med en viss person som delgavs misstanke om djurplågeri.

text: 2003-05-26 hölls förhör med en viss person som delgavs misstanke om djurplågeri. 2003-05-27 hölls förhör med en viss person som delgavs misstanke om djurplågeri. 2003-06-02 hölls förhör med en viss person som delgavs misstanke om djurplågeri. 2003-06-16 hölls ytterligare förhör med besiktningsveterinär KK. 2003-07-03 togs ny kontakt med Jordbruksverket i Jönköping för att efterhöra yttrandet som tidigare utlovats beträffande rättsläget. Promemoria upprättades beträffande det Jordbruksverket kommit fram till. 2003-07-17 tillskrevs besiktningsveterinär KK för att erhålla eventuella incidentrapporter. Svar erhölls i slutet av juli månad 2003. 2003-09-19 lämnar DD skriftlig information till förundersökningsledaren CC Han fick också ta del av KK:s material. Ny kontakt tas med Kalmar kommun. 2004-01-29 togs ny kontakt med Jordbruksverket för att efterhöra ny aktuell lagstiftning, djurskyddslag m.m. Någon gång i början av februari månad 2004 träffade DD och CC länsveterinär MM för genomgång av ärendet. MM inkom med yttrande som är daterat 2004-03- 17. 2004-02-13 lades förundersökningen ned beträffande brott mot

text: djurskyddslagen

text: . Preskription hade inträtt. 2004-05-05 lades förundersökningen ned beträffande djurplågeri med motiveringen brott kan ej styrkas. 2004-06-11 slutredovisades ärendet.


avgjordAv: Justitieombudsmannen Lilian Wiklund

publisher: Justitieombudsmannen

title: Allvarlig kritik mot Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena, Landstinget i Östergötland, bl.a. för att en patient som vårdats med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, belagts med handfängsel.

org: jo

sammanfattning: En patient som vårdades med stöd av LPT vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena var bälteslagd den 22–24 januari 2011. Läkare beslutade fortlöpande om förlängning av fastspänningen. Besluten fattades per telefon och det gick nästan två dygn utan att läkaren personligen undersökte patienten inför förlängningsbesluten. Vissa av besluten dokumenterades inte i patientens journal. – Patienten blev belagd med handfängsel dels inför bältesläggningen när han fördes till bältessängen, dels under pågående bältesläggning i samband med att han släpptes upp för att duscha eller gå på toaletten. JO uttalar allvarlig kritik mot den ansvariga läkaren för att hon inte personligen undersökt patienten inför varje omprövning (förlängning) av bältesläggningen. Den bristfälliga dokumentationen får också kritik. I beslutet konstaterar JO att patienter som vårdas enligt LPT inte med stöd av den lagen kan beläggas med handfängsel. Kliniken får allvarlig kritik för att patienten, i strid med det grundlagsfästa skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp, belagts med handfängsel.

text: Anmälan

type: rubrik

text: I en anmälan till JO framförde AA (tidigare BB) klagomål mot Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena, Landstinget i Östergötland. AA klagade bl.a. på att han varit bälteslagd under längre tid än vad som varit nödvändigt.

type: stycke

text: AA anförde sammanfattningsvis följande. Under natten mellan den 21 och 22 januari 2011 hamnade han i en konflikt med personal på kliniken. I samband med detta blev han belagd med handfängsel och förd till ”bältesrummet” där han blev bälteslagd fram till den 24 januari. Under fastspänningen var han lugn och fick gå upp och duscha en gång varje dag. Han fick gå på toaletten med handfängsel. Han upplevde att bältesläggningen var en ren bestraffning.

text: Utredning

text: Inledningsvis inhämtade JO journalanteckningar rörande AA för perioden den 21–

text: 25 januari 2011. Av dessa framgick bl.a. följande.

text: AA vårdades vid kliniken enligt lagen (

text: ) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Efter en incident blev AA lagd i bälte den 22 januari 2011 kl. 01.30. Han bedömdes på plats av läkare (”bakjouren”) under natten. Samma läkare fattade under morgonen ett beslut om fortsatt bältesläggning. Enligt en anteckning beslutade chefsöverläkaren CC kl. 13.00 om fortsatt bältesläggning av AA, efter en personlig undersökning av honom. I samma anteckning skrev CC: ”Undertecknad fattar beslut att pat även i fortsättningen ska vara fastspänd, men då ska han bli frisläppt på en arm och ett ben. Beslutet tas kl. 13.00 och sträcker sig 4 timmar framåt. I fortsättningen ska personal ringa till under-tecknad och diskutera läget och eventuell fortsättning av fastspänningen.” Därefter var antecknat beslut om fortsatt bältesläggning av AA (fyra timmar i taget varje gång) fattade vid telefonsamtal mellan CC och personal på avdelningen. Mellan vissa av dessa anteckningar hade det gått mer än fyra timmar. Fast-spänningen av AA upphörde den 24 januari kl. 09.30.

text: Vidare inhämtade JO två underrättelser (blanketter) till Socialstyrelsen som kliniken upprättat i anledning av bältesläggningen av AA. I båda dessa angavs att bältesläggningen varade ”2011-01-24 kl 09.30 – 2011-01-25 kl 09.30” och att undersökning av beslutande läkare genomförts ”2011-01-24 kl 09.30 samt 2011- 01-25 kl 09.30”.

text: Muntliga upplysningar inhämtades från en sekreterare vid kliniken.

text: Landstingsstyrelsen anmodades att göra en utredning och komma in med ett yttrande. Detta skulle avse bl.a. vilket underlag och vilken patientkontakt beslutande läkare hade inför respektive beslut om förlängning av fastspänningen av AA. Vidare skulle yttrandet avse klinikens rutiner vad gäller upprättandet av underrättelser till Socialstyrelsen om beslut om fastspänning med bälte eller avskiljande.

text: I ett yttrande daterat den 31 januari 2012 anförde landstingsstyrelsen bl.a. följande.

text: Bakgrund

text: En patient vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena har till Justitieombudsmannen anmält Landstinget i Östergötland för att ha hållits fastspänd med bälte längre tid än vad som varit nödvändigt.

text: Utredning

text: Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena bedriver högspecialiserad rättspsykiatrisk vård. Kliniken är en av en handfull enheter i Sverige som på uppdrag av landsting, kriminalvård, polis och migrationsverk bedriver vård och behandling för det absolut tyngsta klientelet ur ett nationellt perspektiv. Den aktuella patienten vårdas vid Rättspsykiatriska regionkliniken sedan 2010-05-04. Patienten placerades ursprungligen vid kliniken på begäran av Närsjukvårdens psykiatri i Norrköping, efter bland annat en historik av våld mot personal vid ett behandlingshem, något som patienten nu fällts i domstol för. Av den anledningen är patienten sedan 2011-03-28 överlämnad till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

text: Patienten är våldsbenägen och har en historia med återkommande bruk av våld mot personer i sin omgivning. Oprovocerat och oförutsägbart våld har kännetecknat patientens relation med psykiatrisk slutenvård. Det är också skälet till att han dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, som nämnts ovan. Han har under sina vårdepisoder brukat våld mot personal vid flera tillfällen och det är ett beteende som patienten haft på flera vårdinrättningar. Även under vistelsen på Rättspsykiatriska regionkliniken har patienten uppvisat ett våldsamt beteende vid flera tillfällen. Våldet har riktat sig mot tjänstgörande personal, med skadad personal samt polisanmälan till följd. Patientens bild av det aktuella tillfället i januari 2011 skiljer sig mot hur involverad personal uppfattat situationen vad gäller händelsen, vården och nödvändigheten av tvångsåtgärder. Tjänstgörande personal innehar lång erfarenhet i att bedöma risk för att våld kan uppstå och när det måste hanteras. Av berörd vårdpersonals redogörelser för den uppkomna händelsen och övriga delar i patientens framställan framgår att hot om våld från den aktuella patienten varit så överhängande nära att övergå till faktiskt våld att man i vissa situationer tvingats välja att fastspänna patienten. Detta för att inte riskera att personal och medpatienter skadas. Patientens oförutsägbara våldsbenägenhet samt oförmåga till insikt i sin våldsproblematik har också vägts in i de beslut som fattats kring tvångsåtgärder. Rättspsykiatrisk verksamhet måste förhålla sig till flera lagar och föreskrifter, bland annat: 

text: Arbetsmiljölagen

text:  Patientsäkerhetslagen

text:  Lagen om psykiatrisk tvångsvård

text:  Lagen om rättspsykiatrisk vård

text:  Socialstyrelsens föreskrifter bl.a. om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger rättspsykiatrisk vård Det innebär vid tillämpningen av aktuella lagstiftningar att verksamheten måste försäkra sig om att vare sig patienter eller personal kommer till skada och att detta också utmynnar i god medicinsk omvårdnad. I det aktuella ärendet har chefsöverläkare CC löpande förvissat sig om att fastspänning och avskiljande pågått precis så länge som vårdens samlade bedömning ansett det vara nödvändigt. Omvårdnadspersonalen har dock inte fullt ut dokumenterat eller journalfört de löpande bedömningar, beslut och kontakter som tagits av och med ansvarig läkare. Vid tiden för händelsen avsåg man att överge ett manuellt pappersbaserat rapportsystem, som journalfördes separat, för att i stället helt förlita sig på det digitala journalsystem som infördes vid kliniken under 2008. Rutinerna kring detta förfarande var ej till fyllest. Under senare delen av 2011 har den manuella hanteringen återinförts för att säkerställa att nödvändig information journalföres.

text: Landstingets ståndpunkt

text: Den behandlande läkaren har haft fullgod kontakt med patienten och/eller vårdpersonal för att ta korrekta beslut om förlängning av fastspänning. Dokumentationen av detta har dock varit otillräcklig, och en diskrepans avseende klockslag har också tillkommit genom ett tekniskt fel vid överföring av information från arbetsmaterial till journalsystem. Dessa brister i rutiner och teknik har åtgärdats. Klinikens gällande rutiner för underrättelser till Socialstyrelsen om fastspänning och avskiljande bifogas. Ett program med bevakningslista meddelar även personalen när rapport ska skickas till Socialstyrelsen.

text: Besluten om fortsatt fastspänning har fattats i överensstämmelse med rättslig reglering på området.

text: Till yttrandet hade fogats en PM rörande användande av tvångsmedel vid kliniken, framtagen av CC.

text: Eftersom remissvaret inte bedömdes kunna läggas till grund för en fullständig prövning anmodade JO landstingsstyrelsen att göra en ny utredning och komma in med ett nytt yttrande. Detta skulle avse bl.a. frågan vid vilka tillfällen CC själv hade kontakt med AA inför de beslut som hon fattade om förlängning av fastspänningen av honom.

text: Landstingsstyrelsen anförde i ett yttrande daterat den 9 maj 2012 bl.a. följande.

text: Bakgrund

text: - - - JO önskar klargörande avseende chefsöverläkare CC:s (CC) kontakt med patienten samt landstingsstyrelsens uppfattning om huruvida handläggningen stått i överensstämmelse med den rättsliga regleringen på området. JO önskar även förklaring till de felaktigheter avseende angivna tidpunkter som förekommit vid rapportering till Socialstyrelsen.

text: Rättslig reglering

text: Lagen om psykiatrisk tvångsvård 19 §: Om det finns omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

text: Socialstyrelsens föreskrift,

text: SOSFS 2008:18

text: 2 § 3 kap: Innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt

text: 19 § andra stycket lagen (1991:1128)

text: om psykiatrisk tvångsvård och

text: 8 § lagen (1991:1129)

text: om rättspsykiatrisk vård, under längre tid än fyra timmar ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. I handboken till

text: SOSFS 2008:18

text: framgår följande (borttagen text avser tvångsåtgärden avskiljning): För en rättssäker bedömning inför beslut om förlängning av tvångsåtgärderna fastspänning i bälte [...] krävs att beslutande läkare undersöker patienten. Bestämmelsen ska ses som ett lägsta krav och utgångspunkten måste alltid vara att beslutande läkare genomför en personlig undersökning av patienten även inför, eller så snart som möjligt efter, det inledande beslutet om fastspänning [...] kortare tid än fyra [...] timmar. Således ska beslutande läkare alltid göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i bälte som avser viss tid längre än fyra timmar. [...] Om patienten sover är det upp till den beslutande läkaren att ansvara för om fastspänningen ska fortsätta eller inte. Även här måste patientsäkerheten avgöra i valet mellan att väcka patienten eller inte. Är patienten (tvångsvis) sederad, kan det vara etiskt tveksamt att konstatera att sederingen fungerar men behålla fastspänningen. Vid beslut om ytterligare förlängning av fastspänning [...] återigen att den beslutande läkaren själv undersöker patienten innan denne kan fatta beslut. Fastspänning får i huvudsak ske när en patient riktar aggressivt beteende mot sig själv eller andra. Det ska föreligga en omedelbar fara för att en patient allvarligt ska

text: skada sig själv eller andra, och situationen ska inte kunna bemästras på annat sätt. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Fastspänning får självfallet aldrig tillgripas i bestraffningssyfte. Åtgärden ska vara kortvarig, dvs. tid understigande fyra timmar och bör så snart det är möjligt ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd en längre tid än som är absolut nödvändigt med hänsyn till faresituationen. Bälte bör inte användas längre än någon eller högst några timmar. Det är viktigt att patienten inte lämnas ensam medan han är fastspänd. Personal ska vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Av verksamhetens dokumenterade rutiner för fastspänning är det lämpligt att det framgår vilka metoder, observationer och omvårdnadsåtgärder som kan vidtas samt hur det ska dokumenteras. Därutöver åligger det den läkare som beslutat om fastspänning att bedöma om ytterligare observationer eller åtgärder behövs. Det finns extrema undantagsfall då patienten måste hållas fastspänd mer än några timmar. Krav tillkommer då på synnerliga skäl. Bestämmelsen är avsedd att tillämpas endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid.

text: Patientkontakt

text: CC har träffat patienten 22/1 kl. 13.00 och beslutat om fortsatt fastspänning i fyra timmar, därefter har förlängningen prövats var fjärde timme genom telefonkontakt med personal på plats hos patienten. Det första tillfället är dokumenterat kl. 17.00, därefter är nästa dokumenterade kontakt 23/1 kl. 08.00, men enligt CC har hon fortlöpande tagit ställning till förlängningar genom telefonkontakt med vårdpersonal på plats hos patienten. Därefter finns dokumenterade förlängningsbeslut fattade via telefon kl. 12.46, kl. 16.00, kl. 17.52 och 24/1 kl. 00.09, kl. 06.26, 08.06 och kl. 09.00, varpå fastspänningen avslutades.

text: Fattade beslut om fastspänning

text: Under den period som patienten anser sig ha varit fastspänd på ett felaktigt sätt har CC undersökt patienten vid ett första tillfälle och därefter vid ett flertal tillfällen förlängt besluten om fastspänning via telefon. CC har haft personlig kännedom om patienten och har informerats av personal på plats om de omständigheter som har förelegat. CC har inte vid något tillfälle beslutat om att patienten ska spännas fast längre än fyra timmar. Den aktuella patienten är mycket våldsbenägen och har vid ett flertal tillfällen brukat våld mot personal. Vid den uppkomna händelsen har personal med lång erfarenhet av att bedöma risk för att våld kan uppstå och när det måste hanteras ansett att hotet om våld från patienten varit så överhängande och nära att övergå till faktiskt våld att man tvingats att ha patienten fastspänd. Enligt regleringen kring beslut om fastspänning ska beslutande läkare göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i längre tid än fyra timmar. Inget beslut i detta ärende har avsett längre tid än fyra timmar. Socialstyrelsens föreskrift på området kan tolkas som att en personlig undersökning ska ske vid varje förlängning även av beslut som avser högst fyra timmar. Om så är fallet har inte hanteringen varit fullgod i det hänseendet. Detta innebär dock inte att patienten har varit fastspänd längre än vad som varit nödvändigt. För att en patient ska hållas fastspänd i mer än några timmar krävs synnerliga skäl. Synnerliga skäl har funnits då risken för att personal och medpatienter skulle komma till skada varit överhängande. Dokumentationen av förfarandet har varit bristfällig, och ledningen vid Rättspsykiatriska regionkliniken är uppmärksammad på vikten av att enskilda befattningshavare fullgör sin dokumentationsplikt.

text: Felaktiga tidsangivelser

text: JO önskar förtydligande av landstingets tidigare besked om felaktigheter vad gäller klockslag i journaler samt felaktiga uppgifter om datum och klockslag som skickats till Socialstyrelsen. Dessa felaktigheter avser samma sak, nämligen de tidigare journalföringstekniska problem som förelåg under en begränsad tid, under vilken också patienten vårdades. Fram till i slutet av år 2010 ifylldes manuella blanketter vid alla tvångsåtgärder, med information om datum, tid, patientens namn och personnummer, påbörjande av tvångsåtgärd, notering om ev förlängning samt avslutande av tvångsåtgärden. Dessa blanketter skickades till Socialstyrelsen och skannades även in i det elektroniska journalföringssystemet. I slutet av 2010 infördes en rutin som innebar att när uppgifter hade förts in i journalsystemet kasserades listorna. Det elektroniska journalsystemet har haft vissa brister och har i vissa avseenden varit svårt att hantera. Efter några månader upptäcktes att det förekommit att tidpunkter markerats i systemet då blanketten fördes in i systemet, och tidsangivelsen stämmer då inte överens med de korrekta tiderna, som dock har funnits i pappersblanketterna. Under en tid fanns inte någon möjlighet att gå tillbaka till de manuella listorna och dubbelkolla tidpunkter för tvångsåtgärder. Kliniken återgick då till att skanna in listorna fr.o.m. hösten 2011. Den nu aktuelle patienten vårdades under den tid då rutinerna inte fungerade på ett fullgott sätt. Problemet föreligger inte längre, nu kontrolleras de införda tidsangivelserna mot de manuellt angivna.

text: Vissa beslut hämtades in från Socialstyrelsen. Därefter remitterade JO ärendet till Socialstyrelsen och hemställde att styrelsen skulle inkomma med ett yttrande. Yttrandet skulle avse dels frågan om beslutande läkares skyldighet att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten, dels klinikens användande av handfängsel.

text: Socialstyrelsen anförde i ett remissvar daterat den 26 september 2012 bl.a. följande.

text: Yttrande

text: I 3 kap. 2 § första stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (

text: SOSFS 2008:18

text: ) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård anges att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt

text: 19 § andra stycket

text: LPT och

text: 8 §

text: LRV, under längre tid än fyra timmar ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. Socialstyrelsen anser att den beslutande läkaren enligt

text: 3 kap. 2 § första stycket

text: SOSFS 2008:18 själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förlängning av fastspänning där patienten sammantaget är lagd i bälte under längre tid än fyra timmar. Det saknar betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser en kortare tid än fyra timmar. Socialstyrelsen bedömer att formuleringen "spännas fast med bälte eller liknande anordning" i

text: 19 § första stycket lagen (1991:1128)

text: om psykiatrisk tvångsvård, LPT, inte kan anses omfatta den situationen att en patient beläggs med handfängsel. Det finns inte heller något annat lagstöd för hälso- och sjukvårdspersonal inom den rättspsykiatriska vården att belägga en patient med handfängsel. Socialstyrelsen anser därför att åtgärden inte kan anses vara förenlig med gällande rätt.

text: Tillämpliga bestämmelser m.m.

text: Lagar och förarbeten I

text: 2 kap. 6 §

text: RF anges att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§. Enligt

text: 2 kap. 8 §

text: RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövanden. Enligt

text: 2 kap. 20 §

text: RF får de angivna fri- och rättigheterna begränsas genom lag i den utsträckning som medges i 21-24 §§. I

text: artikel 5 i Europakonventionen

text: som ska gälla som lag i landet enligt lagen (

text: ) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna finns bestämmelser rörande rätten till frihet och säkerhet. Där framgår bl.a. att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet samt att ingen får berövas friheten utom i vissa fall som räknas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. I

text: 8 § lagen (1991:1129)

text: om rättspsykiatrisk vård, LRV, anges att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt den lagen gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i

text: 24 §§

text: LPT. I

text: 19 § första stycket

text: LPT anges att om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Av förarbetena till

text: 19 § första stycket

text: LPT framgår bl.a. följande. Bestämmelsen tar sikte på hastigt uppkomna faresituationer som inte kan bemästras på annat sätt än genom att patienten spänns fast med ett bälte. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Att spänna fast en patient med bälte ska i princip alltid vara en kortvarig åtgärd, som snarast bör ersättas med andra insatser. Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd en längre tid än som är absolut nödvändigt med hänsyn till faresituationen. Bälte bör inte användas längre än någon eller högst några timmar (

text: prop. 1990/91:58

text: Psykiatrisk tvångsvård m.m. s. 260). I

text: 19 § andra stycket

text: LPT anges att om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i

text: första stycket

text: . Av förarbetena till

text: 19 § andra stycket

text: LPT framgår bl.a. följande. Bestämmelsen i

text: andra stycket

text: innebär att en patient i vissa extrema undantagssituationer får spännas fast med bälte mer än några timmar. Förutsättningarna för fastspänning i

text: första stycket

text: ska givetvis vara uppfyllda för att få spänna fast en patient annat än kortvarigt. Det tillkommer också ett krav på synnerliga skäl. Bestämmelsen är avsedd att tillämpas endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid (

text: prop. 1990/91:58 s. 260

text: ). I

text: 19 § tredje stycket

text: LPT stadgas att chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt

text: andra stycket

text: . Av

text: prop. 1990/91:58 s. 236

text: framgår följande. LPT avser psykiatrisk vård som är förenad med ett frihetsberövande och annat tvång. Sådan vård benämns i lagen tvångsvård. Föreskrifterna ska i förhållande till bestämmelserna i hälso- och

text: sjukvårdslagen (1982:763)

text: ses som undantagsregler som anger i vilka avseenden och under vilka förutsättningar tillämpningen av den lagens vårdprinciper får inskränkas. Av tvångslagens karaktär av kompletterande undantagsreglering som medger vissa integritetskränkande vårdåtgärder följer ett allmänt krav på restriktivitet när den tillämpas. I

text: prop. 1999/2000:44

text: Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård anges följande (s. 84). Fråga har också uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång skall regleras genom särskilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i

text: 19 §

text: LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat

text: sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Samtidigt är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte. I betänkandet Transporter av frihetsberövade (

text: SOU 2011:7

text: ) anges följande (s. 355 f). Med fängsel menas ett tekniskt hjälpmedel som binder samman händer och fötter. Begreppet har emellertid inte definierats i lag, eftersom det har ansetts att utvecklingen på det tekniska området sannolikt skulle medföra att en sådan definition snabbt blev föråldrad. Fängsel kan ibland användas för att genomföra en tjänsteåtgärd med våld. Beläggande med fängsel är således inte ett självständigt tvångsmedel utan en särskild form av våldsanvändning mot en person. Fängsel används främst för att förhindra att en person avviker. Det kan också användas för att förhindra personskador i samband med ett frihetsberövande. Användandet av fängsel är, liksom våldsanvändningen i sig, en sådan begränsning i medborgarnas skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp som förutsätter stöd i lag. Får våld inte användas, får inte heller fängsel tillgripas. Vidare gäller att våld får användas endast i de fall mindre stränga åtgärder inte bedöms kunna leda till avsett resultat. Användande av handfängsel är i regel förbehållet Polisen. Det förekommer emellertid också inom vissa andra delar av den offentliga verksamheten.

text: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (

text: SOSFS 2008:18

text: ) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård m.m. I 3 kap. 2 § första stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (

text: SOSFS 2008:18

text: 19 § andra stycket

text: LPT och

text: 8 §

text: LRV, under längre tid än fyra timmar ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. I

text: 4 kap. 7 §

text: SOSFS 2008:18 anges att chefsöverläkaren ska på blanketten SoSB 44515 (bilaga 1) fullgöra underrättelseskyldigheten enligt

text: 19 § tredje stycket

text: LPT eller

text: 8 § första stycket

text: LRV i de fall då en patient ska hållas fastspänd med bälte eller en liknande anordning under en längre tid än fyra timmar. Av Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård - Handbok med information och vägledning för tillämpningen av

text: SOSFS 2008:18

text: framgår bl.a. följande.

text: 3 kap. 2 § första stycket

text: SOSFS 2008:18 reglerar vad som gäller vid beslut om fastspänning med bälte eller liknande anordning för viss tid längre än fyra timmar. För en rättssäker bedömning inför beslut om förlängning av tvångsåtgärderna fastspänning i bälte krävs att beslutande läkare undersöker patienten. Bestämmelsen ska ses som ett lägsta krav och utgångspunkten måste alltid vara att beslutande läkare genomför en personlig undersökning av patienten även inför, eller så snart som möjligt efter, det inledande beslutet om fastspänning kortare tid än fyra timmar. Således ska beslutande läkare alltid göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i bälte som avser viss tid längre än fyra timmar. Om patienten sover är det upp till den beslutande läkaren att ansvara för om fastspänningen ska fortsätta eller inte. Även här måste patientsäkerheten avgöra i valet mellan att väcka patienten eller inte. Är patienten (tvångsvis) sederad, kan det vara etiskt tveksamt att konstatera att sederingen fungerar men behålla fastspänningen. Vid beslut om ytterligare förlängning av fastspänning krävs återigen att den beslutande läkaren själv undersöker patienten innan denne kan fatta beslut (s. 50). - Åtgärden enligt

text: 19 § första stycket

text: LPT ska vara kortvarig, dvs. tid understigande fyra timmar och bör så snart det är möjligt ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser (s. 51).

text: JO:s beslut den 30 juni 2006 (dnr 2172-2006) I JO:s beslut den 30 juni 2006 (dnr 2172-2006) behandlas några frågor rörande kortare avbrott i fastspänningen av en patient m.m. I ett antal fall hade fastspänningen upphört strax innan den pågått i fyra timmar. JO yttrade att det avgörande vid bedömningen av om det är fråga om en ny fastspänning eller ett avbrott i en pågående fastspänning är vad som i det enskilda fallet var skälet till att fastspänningen upphörde. Om uppehållet beror på ett toalettbesök eller liknande ska det inte betraktas som om fastspänningen har

text: upphört. Om fastspänningen har upphört på grund av att man har gjort bedömningen att förutsättningar för fastspänning inte längre föreligger och det en kort tid därefter visar sig att patienten på nytt riskerar att skada sig själv eller andra, kan det vara fråga om en ny fastspänning. När det gäller tiden för fastspänning har JO förståelse för att man - när fastspänning skett under så lång tid att synnerliga skäl krävs för fortsatt fastspänning och skyldigheten att underrätta Socialstyrelsen inträder - gör ett försök att släppa upp patienten. Det kan givetvis förekomma att en patient, som släpps upp efter närmare fyra timmar i bälte på grund av att det inte finns synnerliga skäl för fortsatt fastspänning, efter kort tid beter sig på ett sådant sätt att det på nytt finns skäl för fastspänning. Det får dock inte förekomma att man släpper upp en patient ur bälte enbart i syfte att få varje fastspänning att vara kortare tid än fyra timmar och därigenom kringgå reglerna om synnerliga skäl och underrättelseskyldighet.

text: Socialstyrelsens bedömning

text: Frågan om vilka skyldigheter den beslutande läkaren har att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten Den första frågan som Socialstyrelsen ska yttra sig över är vilka skyldigheter den beslutande läkaren har att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten. Som följer av omständigheterna i förevarande fall har det, enligt Landstinget i Östergötlands egna uppgifter, fattats enskilda beslut om förlängning av bältesläggningen, som var för sig inte överstiger fyra timmar, men där bältesläggningarna avsett mer än fyra timmar sammantaget vid tidpunkterna för alla besluten. I

text: 8 §

text: LRV anges att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt den lagen gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 18-24 §§ LPT. I

text: 19 §

text: LPT anges att om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. För att det ska få beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre tid än kortvarigt krävs att det finns synnerliga skäl och då ska även Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om beslutet. I Socialstyrelsens föreskrifter anses en fastspänning kortvarig enligt

text: 19 § första stycket

text: LPT om den understiger fyra timmar (se t.ex. Socialstyrelsens handbok till

text: SOSFS 2008:18

text: s. 51 samt t.ex. 3 kap. 2 § första stycket och 4 kap. 7 § första stycket

text: SOSFS 2008:18

text: ). Bestämmelsen i

text: 3 kap. 2 § första stycket

text: SOSFS 2008:18 ska ses mot den bakgrunden. Där anges att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt

text: 19 § andra stycket

text: LPT och

text: 8 §

text: LRV, under längre tid än fyra timmar ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. Det innebär således att före varje beslut som innebär en längre sammantagen bältesläggning än fyra timmar - oavsett om det är ett beslut som inleder eller förlänger bältesläggningen - ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten och Socialstyrelsen ska då även utan dröjsmål underrättas om beslutet (

text: 4 kap. 7 § första stycket

text: SOSFS 2008:18 samt

text: 8 §

text: LRV och

text: 19 §

text: LPT). Oberoende av hur och med vilka intervall besluten om fastspänning fattas så inleds inte en ny fastspänning om fastspänningen inte någon gång i realiteten har upphört. Inte heller blir det att anse som en ny fastspänning när det endast har skett ett avbrott i en pågående fastspänning, t.ex. på grund av toalettbesök eller liknande eller om en patient skulle släppas ur bälte enbart i syfte att få varje fastspänning att vara kortare tid än fyra timmar (se JO:s beslut den 30 juni 2006, dnr

text: ). Anledningen till detta är givetvis att reglerna om synnerliga skäl, läkarundersökning och underrättelseskyldighet enligt LPT och

text: SOSFS 2008:18

text: inte enkelt ska kunna kringgås. Detta är av synnerlig vikt bl.a. med hänsyn till den enskildes patientsäkerhet och rättssäkerhet och då bältesläggning är en mycket ingripande åtgärd för den enskilde patienten. Vid en fastspänning överstigande fyra timmar tillkommer även ett krav på synnerliga skäl enligt

text: 19 § andra stycket

text: LPT och

text: 8 §

text: LRV, vilket i sig bör föranleda läkaren att göra en personlig undersökning.

text: Mot bakgrund av vad som anges ovan anser Socialstyrelsen att den beslutande läkaren själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förlängning av bältesläggning där patienten sammantaget är bälteslagd under längre tid än fyra timmar. Det saknar betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser en kortare tid än fyra timmar.

text: Frågan om användning av handfängsel inom den rättspsykiatriska vården Enligt RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden. Begränsningar av detta skydd får ske endast genom lag i den utsträckning som medges i 2 kap. 21-24 §§ RF (2 kap. 6, 8 och 20 §§ RF). I

text: 19 § första stycket

text: LPT anges bl.a. under vilka förutsättningar en patient får spännas fast med bälte eller liknande anordning, nämligen om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Frågan i denna del är om formuleringen "spännas fast med bälte eller liknande anordning" kan anses omfatta den situationen att en patient beläggs med handfängsel. Med handfängsel menas ett tekniskt hjälpmedel som binder samman händer. Användande av handfängsel är i regel förbehållet Polisen. Det förekommer emellertid också inom vissa andra delar av den offentliga verksamheten men användandet är då reglerat i lag. Användandet av fängsel är, liksom våldsanvändningen i sig, en sådan begränsning i medborgarnas skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp som förutsätter stöd i lag (2 kap. 6 och 20 §§ RF). Vid införandet av möjligheten till fastspänning enligt

text: 6 a §

text: LPT och de allmänna proportionalitetsbestämmelserna i 2 a och 2 b §§ LPT uttalades bl.a. följande med anledning av att frågan hade uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång skulle regleras genom särskilda bestämmelser: "Enligt regeringens uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i

text: 19 §

text: LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet ska kunna inskränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Samtidigt är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte." (

text: prop. 1999/2000:44 s. 80

text: ff.) Vidare är syftet med möjligheten att spänna fast en patient enligt

text: 19 §

text: LPT att förhindra allvarlig skada vilket endast får ske i omedelbara faresituationer, dvs. hastigt uppkomna situationer som inte kan bemästras på något annat sätt (

text: prop. 1990/91:58 s. 260

text: ). Det ligger då i sakens natur att det är för att förhindra rörlighet, så att patienten inte allvarligt skadar sig själv eller någon annan, som fastspänning kan och får komma i fråga. Handfängsel begränsar bara till viss del patientens rörlighet och används vanligtvis när en patient inte kan vara helt fastlåst för att hon eller han ska förflytta sig. Socialstyrelsen bedömer att om situationen inte är så allvarlig att faktisk fastlåsning behövs kan heller inte någon annan form av mindre tvingande fastlåsning komma i fråga. Mot bakgrund av vad som anförts ovan - och med hänsyn till det allmänna kravet på restriktivitet som uppställs när tvångslagarna tillämpas - bedömer Socialstyrelsen att formuleringen "spännas fast med bälte eller liknande anordning" i

text: 19 §

text: LPT inte kan anses omfatta den situationen att en patient beläggs med handfängsel. Det finns inte heller något annat lagstöd för hälso- och sjukvårdspersonal inom den rättspsykiatriska vården att belägga en patient med handfängsel. Socialstyrelsen bedömer därför att åtgärden inte kan anses vara förenlig med gällande rätt. Denna bedömning har även tidigare gjorts i myndighetens tillsynspraxis (se t.ex. ärende med dnr 35889/2012 och 30006/2011).

text: Landstingsstyrelsen gavs tillfälle att kommentera Socialstyrelsens yttrande samt anmodades att inkomma med ett kompletterande yttrande beträffande uppgifterna i AA:s anmälan om användande av handfängsel.

text: I ett yttrande av den 11 december 2012 anförde landstingsstyrelsen bl.a. följande.

text: Användning av handfängsel i det aktuella fallet

text: Patienten är en våldsbenägen person som vid upprepade tillfällen har brukat våld mot personer i sin omgivning. Oprovocerat och oförutsägbart våld har kännetecknat patientens relation med den psykiatriska vården. Under patientens vårdtid har patientens tillstånd samt benägenhet att bruka våld fortlöpande bedömts av chefsöverläkare och specialist med delegation från chefsöverläkare. Bedömningarna har vid ett flertal tillfällen utmynnat i att patienten har hållits fastspänd, bland annat under den aktuella tidsperioden. Utgångspunkten är att en patient ska utsättas för så lite ingripande tvångsåtgärder som möjligt, och därför kan en fastspänd patient ibland släppas upp för att om möjligt kunna fungera utan att vara fastspänd. Dessa situationer innebär en uppenbar risk för personalen att utsättas för våld. I synnerhet när patienten är kraftig och storväxt ökar risken för att tjänstgörande personal tappar kontroll över situationen då patienten är utagerande och kanske dessutom måste förflyttas tillbaka till en bädd för fastspänning. Även patienten kan komma till skada i det tumult som är vanligt förekommande i dessa situationer. Ur ett humant perspektiv har en av klinikens arbetsledare vid några tillfällen bedömt att patienten själv ska få äta, göra toalettbesök och sköta sin hygien utan att vara fastspänd i en bältessäng. Detta har varit möjligt genom en tillfällig fixering av patientens händer för att inte människor i dennes omgivning ska komma till skada. Alternativet skulle ha varit att patienten skulle matas fastspänd i bältessäng, fått använda bäcken och urinflaska samt att personalen tvättat patienten medan han varit fastspänd i sängen. Med hänsyn till patientens integritet har man bedömt det vara till förmån för patienten att få utföra nödvändiga hygien- och måltidsgöromål med handfängsel i stället för att dessa bestyr omhändertas under fastspänning i bältessäng. Vid ett specifikt tillfälle, vilket omnämns i patientens anmälan till Justitieombudsmannen, har arbetsledare låtit belägga patienten med handfängsel under förflyttning till bältessäng när en situation av oförutsett våld har inträffat. I den situation som beskrivits har det varit uppenbar risk för medarbetare och medpatienter att komma till skada.

text: Rättsliga förutsättningar för att använda handfängsel

text: Handfängsel

text: I regeringens proposition 1999/2000:44 s. 84 anges följande: "Fråga har också uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång skall regleras genom särskilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i

text: 19 §

text: LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Samtidigt är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte."

text: Patientens självbestämmande och integritet

text: I nämnda proposition s. 80 framgår att "användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas

text: om dessa är tillräckliga, samt att tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten." Regeringen betonar också på s. 81 att "de grundläggande bestämmelserna i hälso- och

text: sjukvårdslagen (1982:763)

text: om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller självfallet också för den vård som sker med tvång och hans eller hennes önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet." Detta kommer till uttryck i hälso- och

text: sjukvårdslagen

text: , där

text: 2 a §

text: stadgar att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Av

text: prop. 1999/2000:44 s. 83

text: framgår att "tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet [skall] anpassas till vad som är nödvändigt. [. . .] I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser regeringen att det i allmänna bestämmelser också skall fastslås bl.a. att användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga." Detta kommer till uttryck i lagen (

text: ) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)

text: 2 a §

text: : "Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten."

text: Nödvärn

text: Av

text: brottsbalken

text: 24 kap.

text: l § framgår att en gärning som någon begår i nödvärn utgör brott endast om den med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarlig. Rätt till nödvärn föreligger mot ett påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom.

text: Brottsbalken

text: 24 kap. 2 §

text: stadgar att om en person som är berövad friheten sätter sig till motvärn med våld eller hot om våld eller på annat sätt gör motstånd mot någon under vars uppsikt han står, då denne skall hålla honom till ordningen, får det våld brukas som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att ordningen ska upprätthållas.

text: Landstingets bedömning

text: I den specifika situation då patienten agerade våldsamt och belades med handfängsel för att kunna föras till bältessäng var

text: brottsbalkens

text: regler om nödvärn och rätt att bruka våld tillämpliga och vårdpersonalens agerande korrekt. I de fall då patienten har belagts med handfängsel under mer kontrollerade former finns inte lagligt stöd för detta. Patienten har dock varit mycket svårbehandlad, och personalen har agerat med utgångspunkten att handfängsel har varit det minst ingripande och kränkande alternativet för patienten. Enligt nämnda lagar och förarbeten är det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på patientens integritet och värdighet, och tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Man har i det aktuella ärendet tagit största möjliga hänsyn till patienten och hans integritet. Landstingsstyrelsen konstaterar att dokumentationen av vilka åtgärder som har vidtagits och vem som har beslutat om dem har varit bristfällig. Rättspsykiatriska Regionkliniken i Vadstena har uppmärksammats på de rättsliga förutsättningar som föreligger, och kommer att vidta nödvändiga åtgärder för att komma tillrätta med de kunskapsbrister som förevarit.

text: AA kommenterade remissvaren.

text: JO inhämtade därefter ett beslut avseende en verksamhetstillsyn som Socialstyrelsen utfört vid kliniken den 4 oktober 2011 (Socialstyrelsens beslut den 14 september 2012 i ärende dnr 9.1-30963/2011). Av beslutet framgick bl.a. att handfängsel använts vid kliniken i speciella situationer där det förekommit hot eller våld. Socialstyrelsen uttalade att det inte är förenligt med gällande psykiatrisk och rättspsykiatrisk tvångslagstiftning att använda handfängsel inom hälso- och sjukvårdens verksamheter.

text: Bedömning

text: Inledning Vid tiden för den aktuella bältesläggningen vårdades AA vid kliniken enligt LPT. AA har bl.a. framfört att bältesläggningen varade onödigt länge och att han upplevde åtgärden som en bestraffning.

text: Jag vill inledningsvis framhålla att JO:s granskning är av rättslig art och främst avser en kontroll av att myndigheterna har följt de regler som gäller för förfarandet i formellt hänseende. Huruvida det i ett enskilt fall finns grund för att lägga en patient i bälte är en bedömningsfråga. JO brukar vara återhållsam med att uttala sig i sådana frågor. Vad som har kommit fram under utredningen i det här ärendet ger mig inte anledning att frångå denna princip.

text: Mot denna bakgrund kommer jag i det följande att begränsa mig till dels klinikens formella handläggning av vissa frågor rörande bältesläggningen av AA, dels klinikens användande av handfängsel under vården av honom. Mina uttalanden är i princip tillämpliga även vid vård enligt lagen (

text: ) om rättspsykiatrisk vård, LRV.

text: Socialstyrelsen har i sitt remissvar (se ovan under Utredning) redogjort för den lagstiftning och de föreskrifter m.m. som är aktuella i sammanhanget. Jag hänvisar till denna redogörelse, men vill peka på att det sedan den 1 juni 2013 är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som bedriver tillsyn över hälso- och sjukvården samt hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning (tidigare var det Socialstyrelsen). Denna ansvarsöverflyttning har i rättsligt hänseende inte inneburit någon ändring i sak.

text: Bältesläggning Beslutande läkares undersökning av patienten inför ställningstagande till eventuell förlängning av bältesläggning, m.m. En viktig utgångspunkt är att det för patienten är en mycket ingripande åtgärd att bli lagd i bälte. De formella krav som finns rörande förfarandet har införts bl.a. för att säkerställa den enskildes rättssäkerhet (se t.ex.

text: prop. 1990/91:58 s. 151

text: Av utredningen framgår att AA blev lagd i bälte lördagen den 22 januari 2011 kl. 01.30. Överläkaren DD, som var s.k. bakjour, undersökte AA på plats kl. 03.00. Vid 09-tiden beslutade DD per telefon om fortsatt bältes-läggning av AA. I journalen antecknades att avdelningen skulle ta kontakt med bakjouren igen kl.

text: 13.30. CC undersökte AA den 22 januari kl. 13.00, varefter hon löpande per telefon beslutade om förlängning av fastspänningen, varje gång för fyra timmar i taget. Bältesläggningen upphörde kl. 09.30 måndagen den 24 januari efter att CC utfört en ny undersökning på plats av AA.

text: Det har alltså framkommit att AA efter DD:s inledande undersökning av honom hade varit lagd i bälte i drygt elva timmar utan läkarundersökning när CC första gången undersökte honom på plats. Därefter var AA bälteslagd nästan två dygn utan någon läkarundersökning. Av

text: 19 § andra stycket

text: LPT jämförd med 3 kap. 2 § första stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (

text: SOSFS 2008:18

text: ) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård m.m., följer att det krävs synnerliga skäl för att hålla en patient fastspänd under längre tid än fyra timmar. Som framgått stadgas det dessutom i 3 kap. 2 § första stycket i nyss nämnda föreskrifter att den beslutande läkaren själv ska undersöka patienten innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning under längre tid än fyra timmar.

text: Socialstyrelsen har i sitt remissvar redovisat sin uppfattning om hur föreskriften ska förstås. Styrelsen har anfört bl.a. att ”den beslutande läkaren själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förlängning av bältesläggning där patienten sammantaget är bälteslagd under längre tid än fyra timmar. Det saknar betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser en kortare tid än fyra timmar.”

text: Jag delar Socialstyrelsens uppfattning. Den ansvariga läkaren skulle alltså personligen ha undersökt AA inför varje omprövning (förlängning) av bältesläggningen.

text: Av det anförda följer att DD:s beslut den 22 januari vid 09-tiden om fortsatt fastspänning av AA skulle ha föregåtts av en undersökning av AA och inte ha fattats per telefon.

text: Det synes som om CC begränsade förlängningsbesluten till fyra timmar i taget för att kunna underlåta att undersöka AA på plats. Även om CC (felaktigt) trodde att hanteringen formellt sett var korrekt framstår det som anmärkningsvärt att hon, som ansvarig läkare, inte ansåg att det var nödvändigt att regelbundet på plats undersöka en patient som var fastspänd under så lång tid. CC förtjänar allvarlig kritik för att hon upprepade gånger förlängde AA:s fastspänning utan att undersöka honom.

text: Jag vill även ta upp den ofullständiga journalföringen av CC:s beslut om fortsatt fastspänning av AA. Landstingsstyrelsen har uppgett att hon löpande beslutade om förlängning, men att inte samtliga beslut/telefonkontakter med kliniken journalfördes. Det är naturligtvis inte godtagbart att bara vissa beslut om fortsatt bältesläggning har dokumenterats. Den bristfälliga journalföringen förtjänar kritik.

text: Underrättelseskyldighet

text: När en patient som vårdas enligt LPT hålls fastspänd med bälte under längre tid än fyra timmar ska chefsöverläkaren fullgöra en underrättelseskyldighet (

text: 19 § tredje stycket

text: LPT). På en särskild blankett ska fyllas i bl.a. uppgift om vid vilken tidpunkt åtgärden inleddes respektive avslutades och uppgift om när undersökning genomförts av beslutande läkare. Vid den aktuella tidpunkten skulle underrättelsen skickas till Socialstyrelsen. Numera ska den inges till IVO.

text: I de två blanketter som kliniken upprättat avseende AA:s bältesläggning angavs felaktigt att fastspänningen varade under tiden kl. 09.30 den 24 januari – kl. 09.30 den 25 januari 2011. Uppgiften om när läkarundersökning genomförts var inte heller korrekt angiven. Av remissvaren att döma har bristerna sin huvudsakliga förklaring i tillfälliga problem, delvis av teknisk natur, som nu synes vara lösta. Mot den bakgrunden finner jag inte skäl att ytterligare uppehålla mig vid frågan. Jag vill dock allmänt erinra om att korrekta underrättelser till tillsynsmyndigheten är viktiga eftersom detta har direkt betydelse för säkerheten i vården (jfr

text: RÅ 1998 ref. 14

text: ). Handfängsel Av utredningen framgår att AA har belagts med handfängsel i olika situationer. Landstinget har (i yttrandet av den 11 december 2012) redogjort för hur handfängsel har använts vid kliniken. Enligt landstinget har det vid ett tillfälle varit fråga om en nödvärnssituation där AA belades med handfängsel för att kunna föras till bältessäng. Vidare har handfängsel använts under ”mer kontrollerade former”, t.ex. i samband med att AA släppts upp under pågående bältesläggning för att duscha eller gå på toaletten.

text: Landstinget har medgett att det saknas lagstöd för användande av handfängsel på patienter i ”kontrollerade” situationer, men synes mena att

text: brottsbalkens

text: bestämmelser om ansvarsfrihet (t.ex. nödvärn) öppnar upp för att använda handfängsel i vissa situationer.

text: Enligt

text: 2 kap. 6 § regeringsformen

text: är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta skydd får enligt 20 § första stycket samma kapitel begränsas genom lag. Att belägga någon med handfängsel är i sig ett sådant ingrepp som förutsätter stöd i lag. Som Socialstyrelsen anfört finns det i LPT inte något stöd för användande av handfängsel på patienter. Av intresse i sammanhanget är att möjligheten att använda handfängsel övervägts i samband med vissa ändringar i LPT och LRV, men inte införts (

text: prop. 1999/2000:44 s. 84

text: Enligt min uppfattning är rättsläget klart: Patienter som vårdas enligt LPT kan inte med stöd av den lagen beläggas med handfängsel. Klinikens användande av handfängsel under vården av AA står i strid med det grundlagsfästa skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Detta är naturligtvis oacceptabelt och kliniken förtjänar allvarlig kritik.

text: När det gäller landstingets resonemang rörande

text: brottsbalkens

text: bestämmelser om ansvarsfrihet vill jag endast anföra följande. Den nämnda regleringen aktualiseras i situationer där frågan är om en normalt sett straffbar gärning utgör ett brott eller inte. Det är ytterst en fråga för allmän domstol att pröva om personalens agerande mot en patient i ett visst fall är straffbart. Vad landstinget anfört påverkar därför inte min bedömning av saken.

text: Jag vill i sammanhanget tillägga följande. I min tillsynsverksamhet har jag, framförallt under inspektioner, uppmärksammat att det förekommer mycket ingripande tvångsåtgärder (långa avskiljningar) rörande en liten grupp av svårbehandlade patienter som vårdas enligt LPT och LRV.

text: Förekomsten av långa avskiljningar och andra slag av ingripande tvångsåtgärder inom den psykiatriska vården beskrivs i en rapport som Socialstyrelsen tagit fram på regeringens uppdrag (Psykiatrisk hälso- och sjukvård – Tillsyn 2012). Under rubriken Sammanfattning anförs bl.a. följande.

text: Socialstyrelsen har i sin granskning noterat att de tvångsåtgärder lagstiftaren anvisar används i olika omfattning av olika vårdgivare och vårdinrättningar. Det förekommer att dessa åtgärder också används på otillåtna sätt. Även tvångsåtgärder som inte är tillåtna används. Skillnaderna när det gäller i vilken omfattning tvångsåtgärder används förklaras till stor del av att ett litet antal patienter är föremål för tvångsåtgärder som pågår under lång tid. Något stöd i lag för sådan långvarig tvångsanvändning finns inte och inte heller för den användning av olika typer av handfängsel som också förekommer i denna patientgrupp. Här rör det sig om extremt svårbehandlade patienter, ofta självdestruktiva och farliga. Med hänsyn till de mycket speciella omständigheterna har Socialstyrelsen, när det gäller dessa patienter, i allmänhet inte begärt att verksamheterna ska upphöra med de använda tvångsmedlen. Av rapporten framgår att det under 2012 rört sig om 10–15 sådana patienter, som lider av särskilt svåra sjukdomstillstånd, och att antalet är relativt konstant över tid. Socialstyrelsens bedömning är att regelverket bör anpassas så att även dessa patienters behov kan tillgodoses inom lagens ram.

text: Psykiatrilagsutredningen har i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (

text: SOU 2012:17

text: ), lämnat förslag om ett dispensförfarande för att få kontroll över vissa extraordinära tvångsåtgärder som undantagsvis kan vara nödvändiga att vidta inom den slutna psykiatriska tvångsvården mot ett fåtal patienter som har ett mycket extremt och svårhanterligt beteende (s. 407 f. i betänkandet). – Av mitt yttrande över betänkandet framgår att jag sammanfattningsvis bedömde att utredningens förslag inte var så underbyggt att det kan läggas till grund för lagstiftning.

text: Betänkandet är föremål för beredning i Regeringskansliet. Jag finner därför skäl att skicka en kopia av detta beslut till Socialdepartementet för kännedom.

text: Avslutande synpunkter Av det ovan anförda framgår att kliniken brustit i flera avseenden när tvångsåtgärder vidtagits under LPT-vården av AA. Jag konstaterar således att det

text: förekommit allvarliga brister vid den långa bältesläggningen av AA. Vidare har handfängsel använts på AA trots att det saknas lagstöd för detta. I landstingets första remissvar uttalades att ”besluten om fortsatt fastspänning har fattats i överensstämmelse med rättslig reglering på området.” Även om landstinget i sina senare yttranden nyanserat sin inställning kvarstår en bild av otillräckliga kunskaper hos landstinget vad gäller tillämpningen av bestämmelserna om tvångsåtgärder. Jag förutsätter att landstinget, om så inte redan skett, vidtar erforderliga åtgärder för att säkerställa att tvångsåtgärder mot patienter som vårdas enligt LPT och LRV beslutas och utförs i enlighet med regelsystemet på området.

text: Vad som i övrigt har framkommit föranleder inte något uttalande från min sida.

text: De frågor som behandlats i ärendet kan vara av intresse för den ordinarie tillsynsmyndigheten. Jag sänder därför en kopia av beslutet till IVO.

text: Ärendet avslutas med den delvis allvarliga kritik som har uttalats.