nyckelord: Anstalt Sjukvård

title: Kritik mot Kriminalvården, anstalten Färingsö, för hanteringen av en intagens sjukdomstillstånd

text: Anmälan

text: I en anmälan till JO klagade AA på Kriminalvården, anstalten Färingsö, och förde fram bl.a. följande.

text: Den 29 januari 2024 fick hon sådana magsmärtor att hon fördes till en akutmottagning. Efter läkarundersökning skrevs hon in på sjukhuset. Dagen därpå genomfördes ytterligare undersökningar och hon fick information om att hon skulle opereras tidigt nästa morgon, den 31 januari. Hon fick tillstånd av sjukhuspersonalen att åka tillbaka till anstalten för att sova där natten till operationsdagen. En sjuksköterska informerade henne och medföljande kriminalvårdare om att anstalten omedelbart skulle kontakta sjukhuset om tillståndet förvärrades och smärtorna ökade, för i så fall behövde hon återkomma dit akut. På eftermiddagen fördes hon åter till anstalten.

text: Magsmärtorna tilltog under kvällen efter inlåsningen. Hon kontaktade kriminalvårdspersonal via anropssystemet i cellen och bad om att de skulle komma. Hon berättade att hon hade fruktansvärt ont och svårt att andas. Personalen uppgav att de snart skulle komma med smärtstillande medicin. Hon väntade länge innan hon återigen flaggade på. Ungefär en halvtimme senare kom personal. Hon förklarade att hon hade mycket ont, att hon inte trodde att Alvedon skulle hjälpa och att instruktionen var att sjukhuset skulle kontaktas om tillståndet försämrades. Trots detta uppmanades hon att ta Alvedon och återkomma om det inte blev bättre. En anställd förklarade att hon inte hade fått information om att sjukhuset skulle kontaktas vid försämring och att saken skulle kontrolleras med vakthavande befäl. Hälsotillståndet försämrades ytterligare under natten och hon hade kräkningar, andningssvårigheter och kraftig smärtpåverkan. Hon ringde därför på ett flertal gånger, men fick till svar från personalen att de var upptagna med andra ärenden och att de skulle komma till henne så snart som möjligt. Vid ett tillfälle öppnade en anställd luckan på hennes celldörr men gick sedan därifrån. Personal kom senare tillbaka och sade till henne att försöka slappna av och vila. Hon transporterades till sjukhuset morgonen därefter.

text: På sjukhuset konstaterades det att hennes värden hade försämrats och hon fick smärtlindring, bl.a. intravenöst. Efter operationen fick hon besked om att ytterligare ett ingrepp skulle behöva genomföras. Hon skrevs ut från sjukhuset först den 3 februari och mår psykiskt dåligt efter händelsen.

text: Utredning

text: JO begärde att Kriminalvården skulle yttra sig över det som hade förts fram i anmälan. I sitt remissvar anförde myndigheten, genom en regionchef vid region Stockholm, i huvudsak följande.

text: Uppgifter har inhämtats från ledningen vid anstalten Färingsö. Anstalten Färingsö har sjukvård i form av sjuksyster helgfri måndag-fredag. – – – Sker akut sjukdom utanför kontorstid är det vakthavande befäl (VB) i samråd med kriminalvårdschef i beredskap som hanterar ärendet. Olika saker kan ske beroende på situation. Det kan röra sig om akut händelse där ambulans behövs, jourläkare som åker ut till anstalten och träffar patienten eller kontakt med 1177 för rådgivning. Möjligtvis en kombination av händelser. Anstalten Färingsös rutin kring överlämnande av information när en intagen varit på annan sjukvårdsinrättning följer av att medföljande personal lämnar över eventuell skriftlig information från sjukhuset till anstaltens sjukvård inom kontorstid och utom kontorstid till VB. Den 29 januari 2024 meddelade anstaltens sjukvård att anmälaren behövde åka till Sankt Görans akutmottagning. Anmälaren blev transporterad till sjukhuset den 29 januari 2024 och är där till den 30 januari 2024. Den 30 januari 2024 får anmälaren permission över natten från sjukhuset och åker tillbaka till anstalten. Anmälaren ville själv åka tillbaka till anstalten och det godkändes av läkare på sjukhuset. Anmälaren ansågs vara i tillräckligt gott skick för att kunna transporteras tillbaka till anstalten Färingsö. Anmälaren skulle vara tillbaka på sjukhuset kl. 06.30 den 31 januari 2024 för operation. Enligt Kriminalvårdarna som arbetade nattetid hade de fått till sig information att anmälaren skulle åka in till sjukhuset om hennes tillstånd blev värre. Vakthavande befäl (VB) hade inte fått någon information om hur anmälaren skulle hanteras under kvällen/natten till operationen, mer än att hon var i tillräckligt gott skick för att återvända till anstalten samt att hon var planerad för operation nästkommande morgon. Den 30 januari 2024 flaggade anmälaren på vid några tillfällen under kvällen mellan kl. 19-22. Anmälaren var ledsen och hade ont. Kriminalvårdare på plats hade kontakt med VB. Alvedon/Ibumetin delades ut enligt anvisning. VB hade kontinuerlig kontakt med kriminalvårdarna och förmedlade att de under kvällen kunde ha extra koll på anmälaren men att de inte behövde gå in och störa henne i onödan eller om hon somnat. Det var inte uttalat att de skulle behöva utöva någon extra tillsyn över anmälaren. Anmälaren var sedan lugn och flaggade inte på under en period. Anmälaren väcktes när nattpersonalen hjälpte en annan intagen i närliggande rum. Kriminalvårdarna pratade då lugnande med anmälaren och förmedlade att det snart började bli dags för operation men att hon kunde fortsätta försöka sova en stund till. Av nattjournalen framgår det att anmälaren kl. 01.05 hade mycket ont och hade kräkts, hon får då Alvedon och Ibumetin. Kl. 05.30 förbereddes anmälaren för transport till sjukhuset. Kl. 05.50 körde personal in anmälaren till sjukhuset. Händelsen har dokumenterats i nattjournalen och i VB loggen.

text: Rättslig reglering

text: Av

text: 1 kap. 4 § fängelselagen (2010:610)

text: (FäL) följer att varje intagen ska bemötas med respekt för sitt människovärde och med förståelse för de svårigheter som är förenade med frihetsberövandet. Enligt 9 kap. 1 § FäL ska en intagen som behöver hälso- och sjukvård vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Om den intagne inte kan undersökas på ett lämpligt sätt i anstalten, ska den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, ska den intagne föras över till sjukhus. Enligt 9 kap. 3 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (

text: KVFS 2011:1

text: ) om fängelse (FARK Fängelse) ska den intagne vid akut sjukdom eller skada omedelbart få sjukvård.

text: Kriminalvårdens bedömning

text: Uppgifterna från anmälaren skiljer sig en del från anstaltens beskrivning av händelseförloppet. Det framgår att hon var planerad för operation och transport till sjukhuset morgon den 31 januari 2024 och av nattjournaler framkommer att anmälaren har fått smärtstillande vid två tillfällen under kvällen/natten. Utifrån vad som kan utläsas av bifogade journaler hade vårdförloppet inte påverkats på annat vis än att anmälaren möjligtvis haft bättre tillgång till adekvat smärtlindring om hon förts över till sjukhuset. Att man tar bort gallblåsan vid besvär av gallsten får anses vara en del av normalt vårdförlopp. Bedömningar kring intagnas hälsa rör sig om svåra avvägningar och personal bör iaktta stor försiktighet vid bedömningen av intagnas behov av sjukvård. I aktuellt fall gjorde VB bedömningen att det under natten den 30 januari 2024 till den 31 januari 2024 inte var nödvändigt att föra den intagne till sjukhus akut. Bedömningen gjordes utifrån att VB inte fått någon information om hur anmälaren skulle hanteras under kvällen/natten till operation, mer än att hon var i tillräckligt gott skick för att återvända till anstalten samt att anmälaren var inplanerad för operation nästkommande morgon. Från anstaltsledningen är det inte känt om informationen om att anmälaren skulle tillbaka till sjukhuset är uppgifter som faktiskt kommer från sjukvården initialt eller från anmälaren själv och som sedan bara uppfattats som sanna. Uppgifterna som VB hade att tillgå var att anmälaren var utskriven över natten för en planerad operation nästkommande dag. Då anmälaren kom tillbaka efter kontorstid den 30 januari 2024 skulle information från sjukhuset om det funnits någon ha lämnats till VB enligt den rutin som anstalten Färingsö har. Om det medföljt någon information från sjukhuset kan den informationen dock ha stannat hos medföljande kriminalvårdare men det finns ingen ytterligare dokumentation i ärendet om detta. Kontakt borde dock ha tagits med sjukhuset eller med sjukvårdsupplysningen då sjukvård borde konsulterats vid buksmärta. Utöver detta var det många parallella händelser som skedde på anstalten aktuell kväll och natt, inget som berör anmälaren men som har tagit mycket resurser.

text: AA yttrade sig över remissvaret och anförde bl.a. följande. Det stämmer inte att hon endast kontaktade personal mellan kl. 19–22. Vakthavande befäl besökte henne inte under natten för att göra en bedömning av hennes tillstånd. Hon ifrågasätter också varför informationen som lämnades av sjukhuset inte dokumenterades.

text: Rättsliga utgångspunkter

text: Kriminalvården har redogjort för viss rättslig reglering. Jag vill för egen del tillägga följande.

text: Enligt

text: 5 § fängelseförordningen (2010:2010)

text: ska det för varje intagen föras en journal som dokumenterar den intagnes verkställighet. Av journalen ska det framgå vem som har dokumenterat en viss uppgift och när det gjordes.

text: I Kriminalvårdens anvisningar avseende hälso- och sjukvård för kriminalvårdspersonal (

text: ) anges bl.a. följande.

text: När en person är frihetsberövad finns inte samma möjligheter att själv söka läkarvård, vilket innebär att det ställs högre krav på lyhördhet för önskan om kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal.

text: Vid akuta tillstånd i form av buksmärta ska vissa kontroller göras, bl.a. om den intagne har kräkningar, om denne haft ont tidigare och om det är fråga om gallbesvär.

text: När myndighetens sjukvårdspersonal inte är på plats ska annan personal samtidigt som det akuta omhändertagandet pågår kontakta vakthavande befäl (eller den funktion som utsetts av ansvarig chef) som tar över ansvaret för vidare åtgärder. Kriminalvårdschef i beredskap ska kontaktas och hållas informerad om händelseförloppet. Vid akuta tillstånd larmas ambulans omgående på 112 enligt lokala rutiner. SOS Alarm måste få möjlighet att, vid behov, prata med personal som befinner sig i klientens närhet för att kunna besvara larmoperatörens frågor. Vid mindre akuta tillstånd ska vakthavande befäl kontakta sjukvårdsupplysningen för råd om vidare handläggning. Det är önskvärt att personal med kännedom om klientens hälsotillstånd om möjligt befinner sig vid klienten under tiden som samtalet sker och möjliggör för sjukvårdsupplysningen att prata med klienten direkt.

text: Bedömning

text: Det är klarlagt att AA undersöktes på en akutmottagning för magsmärtor den 29 januari 2024, att hon vårdades på sjukhuset över natten och att en operation skulle ske på morgonen den 31 januari. Hon åkte tillbaka till anstalten på eftermiddagen den 30 januari för att tillbringa natten inför operationen där.

text: AA har uppgett att sjukvården informerade både henne och de medföljande kriminalvårdarna om att hon behövde åka tillbaka till sjukhuset om tillståndet förvärrades och smärtorna ökade. Enligt remissvaret kände kriminalvårdarna som arbetade under natten till den 31 januari till den informationen, men det gjorde inte tjänstgörande vakthavande befäl. Kriminalvården har dock framfört att anstaltsledningen inte vet om de aktuella direktiven initialt kom från sjukvården eller från AA själv. Det är alltså oklart om någon sådan information överlämnades direkt till de medföljande kriminalvårdarna och huruvida det i så fall var skriftliga eller muntliga direktiv. Jag bedömer inte att det är meningsfullt att försöka utreda den frågan vidare utan nöjer mig med att konstatera att det av anstaltens egen rutin följer att eventuell skriftlig information från en extern sjukvårdsinrättning ska lämnas vidare till anstaltens sjukvård eller vakthavande befäl. Naturligtvis är det av största vikt att den aktuella rutinen

text: efterlevs och att kriminalvårdspersonal som i stället får information muntligen dokumenterar denna.

text: Det är däremot utrett att AA efter kvällsinlåsningen den 30 januari vid flera tillfällen kontaktade personal och påtalade att hon hade ont samt att hon fick smärtstillande medicin. Av myndighetens journal framgår vidare att AA senare under natten hade kräkts och att hon hade mycket ont. Kriminalvårdarna kontaktade vakthavande befäl i tjänst, som bedömde att AA inte behövde föras till sjukhus akut. Ställningstagandet gjordes utifrån att det vakthavande befälet inte hade fått någon annan information om hur AA skulle hanteras fram till operationen nästkommande morgon än att hon var i tillräckligt gott skick för att återvända till anstalten. Det föregicks inte av något besök hos AA.

text: Jag saknar grund för att ifrågasätta uppgiften om att det vakthavande befälet inte hade fått del av några instruktioner om behandlingen av AA från sjukhuset. Oavsett det, kvarstår faktumet att AA vid ett flertal tillfällen under kvällen och natten gav uttryck för att hon hade ont, att hon var ledsen och hade kräkts samt att hon var i behov av hjälp. Trots detta vidtogs inte några andra åtgärder från anstaltens sida än att AA fick smärtstillande medicin.

text: Som JO många gånger har understrukit bör kriminalvårdstjänstemän vara mycket försiktiga vid bedömningen av intagnas behov av sjukvård och aldrig nonchalera intagnas uppgifter i det avseendet (se bl.a. JO 2010/11 s. 238, dnr

text: m.fl.). Enligt min mening måste ett vakthavande befäl i en situation som den nu aktuella också ha beredskap för att själv besöka den intagna för att bättre kunna bilda sig en uppfattning om vilka eventuella åtgärder som behöver vidtas. Uppgifter om vilka överväganden och åtgärder som har gjorts ska dokumenteras.

text: I sitt yttrande har Kriminalvården angett att kontakt borde ha tagits med sjukhuset eller med sjukvårdsupplysningen eftersom sjukvård bör konsulteras vid buksmärta. Jag delar den bedömningen och konstaterar att en sådan hantering även ligger i linje med myndighetens interna anvisningar. Om AA hade förts till sjukhuset redan under natten skulle hon, som Kriminalvården själv har varit inne på, förmodligen ha haft bättre tillgång till adekvat smärtlindring. Anstalten förtjänar kritik för sin underlåtenhet att agera och konsultera sjukvården.

text: Det som i övrigt har framkommit i ärendet ger inte anledning till något uttalande från min sida.

text: Ärendet avslutas.

text: Beslutet har fattats av JO Katarina Påhlsson. Dokumentet har fastställts digitalt och har ingen underskrift. Rättssakkunniga Ellinor Gustavsson har föredragit ärendet och byråchefen Catrine Björkman har deltagit i beredningen.


nyckelord:
Grundläggande fri- och rättigheter
Information
Integritet
Samtycke
Tvångsmedel/tvångsåtgärder

publisher: Justitieombudsmannen

title: Kritik mot psykiatrin inom tre regioner för rutiner som innebär att samtliga patienter med diagnosen adhd måste gå med på övervakade urinprovskontroller för att komma i fråga för behandling med centralstimulerande läkemedel

org: jo

sammanfattning: De tre anmälda regionerna tillämpar rutiner som innebär att det är obligatoriskt för samtliga patienter med diagnosen adhd att under övervakning lämna urinprov för att få behandling med centralstimulerande läkemedel. ChefsJO anser att det inte är berättigat att uppställa ett generellt krav på regelbunden urinprovtagning som förutsättning för den aktuella behandlingen och uttalar därför kritik mot regionerna för att de har upprättat och tillämpat riktlinjer som ställer sådana krav. ChefsJO framhåller vikten av tillfredsställande information för att patienterna ska ha möjlighet att fatta välgrundade beslut och frivilligheten i vården ska kunna garanteras. Obehöriga påtryckningar får inte förekomma, men provtagning kan efter en individuell bedömning utgöra en nödvändig förutsättning för att en viss behandling ska vara förenlig med grundläggande patientsäkerhetskrav. ChefsJO förutsätter att regionerna ändrar de nuvarande riktlinjerna så att kravet på individuella bedömningar och reell frivillighet tydligt framgår. ChefsJO anser också att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör komplettera sina rekommendationer så att det uttryckligen framgår att drogscreening (urin- eller blodprov) förutsätter en individuell bedömning och tillfredsställande information till patienten.

text: Bakgrund och anmälningar till JO

type: rubrik

text: JO fick under 2018 in tre anmälningar riktade mot vårdgivare inom tre olika regioner. Anmälarna framförde synpunkter på att sjukvården som villkor för att de ska få adhd-medicin utskriven, kräver att de rutinmässigt ska lämna urinprov för att påvisa drogfrihet trots att ingen av dem har något missbruk.

type: stycke

text: I en anmälan som kom in till JO den 20 mars 2018 framförde AA klagomål mot psykiatrin inom Region Västernorrland och uppgav i huvudsak följande:

text: För att få tillgång till adhd-medicin måste han två gånger per år gå med på att lämna urinprov. Provtagningen övervakas av sjukvårdspersonal och detta sker trots att han inte har några missbruksproblem. AA uppfattar rutinen som

text: kränkande och ifrågasätter även lagligheten av den. Han vill kräva regionen på skadestånd med anledning av det inträffade.

text: I en komplettering till anmälan som inkom till JO den 6 april 2018, anförde AA att även hans 16-årige son tvingas genomgå samma typ av kontroller för att få sin medicin för adhd, trots att detta inte godkänts av vårdnadshavarna.

text: I en anmälan som kom in till JO den 3 juli 2018 framförde BB klagomål mot Psykiatrimottagning Väster inom Västra Götalandsregionen. Han anförde bl.a. följande:

text: Mottagningen kräver övervakade urinprov för att han som patient ens ska komma ifråga för en adhd-utredning. När han motsatte sig detta svarade läkaren att det är rutin och att samtliga patienter måste lämna urinprov innan de kan bli aktuella för utredning. Själv har han tidigare fått medicinen utskriven av en läkare utanför Göteborg och har aldrig varit tvungen att lämna urinprov. När den läkaren gick i pension bytte BB till den aktuella mottagningen som då krävde att han skulle utredas på nytt trots att han redan hade en diagnos och välfungerande medicinering. Rutinen genomförs alltså även för personer som sedan länge har använt medicinen och som har en välordnad livssituation utan minsta tecken på missbruk. BB anser att förfarandet står i strid med

text: 2 kap. 6 § regeringsformen

text: som säger att varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Den aktuella rutinen är även kränkande och diskriminerande mot en hel patientgrupp som misstänkliggörs som missbrukare.

text: I en anmälan som kom in till JO den 29 december 2018 framförde CC klagomål mot Sigtuna/Upplands Väsby psykiatriska mottagning inom Region Stockholm. Hon uppgav i huvudsak följande:

text: CC har vid upprepade tillfällen tvingats till övervakade urinprovskontroller. Detta har varit ett krav för att få läkemedelsbehandling, inte för att hon är missbrukare utan för att hon har adhd. Hon anser att kliniken genom detta förfarande inte följer lagen.

text: Utredning

text: Ärendena remitterades till respektive region för yttrande. Yttrandena redovisas nedan. De bilagor som regionerna har hänvisat till i sina yttranden har dock inte tagits med här.

text: Regionernas remissvar

text: Region Västernorrland

text: Regionen har i remiss 2018-03-29 från JO förelagts att yttra sig över en patients vid Länsverksamhet Psykiatri i Sundsvall till JO 2018-03-30 ingiven anmälan. Patienten vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Patienten har i anmälan i huvudsak anfört att det är kränkande att utan att det föreligger någon misstanke om drogberoende i det enskilda fallet, för att få den medicin man jämväl enligt läkarna anses behöva, två gånger per år tvingas genomgå

text: bevakade urinprovtagningar. Patienten ifrågasätter jämväl lagligheten beträffande detta förfarande. Regionen har vidare i en från JO 2018-04-09 erhållen efterremiss förelagts att yttra sig över en av samma patient till JO 2018-04-06 inlämnad anmälan där denne i huvudsak ifrågasätter att hans 16 årige son numer också för att erhålla adhd medicin tvingas genomgå återkommande drogtester. Patienten ifrågasätter här vidare lagligheten i att tvinga en 16 åring att genomgå drogtester för att få adhd medicin utan att samtycke från föräldrarna finns beträffande detta. Verksamhetschefen för Länsverksamhet Psykiatri har i ärendet avgivit ett särskilt yttrande daterat 2018-04-18, vilket bifogas regionens yttrande. Verksamhetschefen har i detta yttrande bland annat anfört följande: "Syftet med drogscreening är givetvis att identifiera ett eventuellt drogmissbruk av andra droger eller läkemedel, men inte för att anklaga någon för att vara misstänkt missbrukare. Rutinen finns för att säkerställa att man inte ordinerar och förskriver narkotikaklassade läkemedel i kombination med andra droger som skulle kunna vara en dödlig kombination". Vid Länsverksamhet Psykiatri finns framtagen en skriftlig rutin av innebörd att det inför och vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel genom övervakade urinprov ska säkerställas att patienten är drogfri. Dessa prov genomförs två gånger per år. Rutinen/riktlinjen Insättning och uppföljning vid centralstimulantiabehandling fastställdes 2016-08-26 och är giltig t o m 2018-08-26. Riktlinjen bifogas detta yttrande. Enligt regionens uppfattning utgör de i sammanhanget återkommande drogtesten inget sådant tvång som står i konflikt med bestämmelserna i

text: 2 kap. 6 § regeringsformen

text: . Patienten kan avstå från att genomgå aktuell drogscreening. Utifrån att det är ett välkänt faktum att ett intag av narkotikaklassad adhdmedicin i samband med eventuellt annat intag av okänt narkotiskt medel kan vara mycket farligt för hjärtat blir dock konsekvensen av att patienten inte är villig att drogtesta sig att förskrivande läkare för att inte riskera patientens säkerhet vägrar att förskriva aktuell narkotikaklassad adhd-medicin. Se i sammanhanget bestämmelserna i 3 kap. l och 2 §§ och 6 kap. 2 § 1st. i patientsäkerhetslagen. Läkemedelsverkets behandlingsföreskrifter anger att drogfrihet ska säkerställas till exempel genom drogscreening i urin/saliv inför läkemedelsbehandling med adhdmedicin (Information från Läkemedelsverket 2:2016). Utifrån de stora patientrisker som finns vid adhd-medicinering och eventuellt samtidigt intag av andra narkotikaklassade preparat är det regionens uppfattning att det föreligger ett behov av att företaga ovan beskriven drogscreening med visst lämplig intervall. Angående JO:s föreläggande i efterremiss av 2018-04-09 vill Regionen anföra följande: Utifrån att varken sonens eller den behandlande läkarens namn är angivna i anmälan kan vad som anförs där endast besvaras i generella ordalag. Det anges att det är den behandlande läkarens rutin att inför förskrivning av, som kan förstås, concerta, kontrollera eventuell förekomst av drogmissbruk. Detta är enligt regionens uppfattning i överensstämmelse med vad som ovan anförts angående grunderna för genomförande av drogtest i där aktuell situation. Behovet av att för patientsäkerhetens skull säkerställa att narkotikaklassad adhd-medicin inte förskrivs om aktuell patient brukar annan narkotika är ju inte mindre för att patienten är under 18 år. När det gäller frågan om behovet av vårdnadshavares samtycke i beskriven situation för en person som är 16 år är det regionens uppfattning att detta inte är ett absolut krav. En bedömning i varje enskilt fall utifrån den underåriges ålder och mognad behöver företagas jämlikt patientlagen l kap. 8 §. I här beskrivet fall har vi ingen dokumenterad information angående hur situationen har hanterats.

text: AA gavs tillfälle att kommentera remissvaret.

text: Västra götalandsregionen

text: Justitieombudsmannen (JO) har tagit emot en anmälan mot Psykiatrimottagningen Väster, från en patient. Patienten har invändningar mot att verksamheten kräver övervakade urinprov av patienter för att inleda utredning om eventuellt neuropsykiatriskt funktionshinder, adhd. Patienten menar att övervakat urinprov utgör ett påtvingat kroppsligt ingrepp, vilket skulle strida mot grundlagen. JO har begärt styrelsens yttrande över det till JO inkomna klagomålet. Verksamheten menar att de riktlinjer som finns för att utredning och behandling av vuxna med adhd är tydliga med att drogfrihet måste säkerställas. Den enda möjligheten som har funnits för detta inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset har varit att säkerställa drogfrihet genom urinprov. Från oktober 2018 finns möjlighet att säkra drogfrihet genom salivprov. Efter en försöksperiod för att säkerställa korrekta rutiner planerar verksamheten för ett breddinförande av den nyinförda testmetoden. Verksamheten menar att kravet på övervakat drogtest inte utgör ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt lagens mening.

text: Fördjupad beskrivning av ärendet

text: När det gäller adhd så finns en hög samsjuklighet med missbruk och beroende, och de flesta av de läkemedel som kan bli aktuella är potenta läkemedel som även kan användas i missbrukssyfte. De riktlinjer som är framtagna av såväl Socialstyrelsen som av Västra Götalandsregionen, är väldigt tydliga med att vården måste säkra så att det föreligger en drogfrihet innan eventuell behandling kan påbörjas. Riktlinjerna anger inte hur detta skall ske i detalj, utan det är upp till vårdgivaren att avgöra hur verifiering av drogfrihet skall ske. Det är svårt att verifiera drogfrihet utan att göra det via någon form av provtagning. Det är möjligt att den kliniska bedömningen är så säker att vården kan utesluta missbruk bara genom den. Men då har vårdgivaren gjort det valet att den ställer sig bakom en bedömning utan att ha fått det verifierat via ett prov. Verksamheten menar att kravet på övervakat drogtest inte utgör ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt lagens mening. De frågeställningar som uppkommer i verksamheten är följande: 1. Ska prov tas enbart om man har en tydlig misstanke? I det fallet så behöver vårdgivaren bevisa varför man har en misstanke. Om man inte kan redogöra för hur misstanke om missbruk ser ut så kan man inte ta ett prov. 2. Ska man avstå från prov endast om man är helt säker att patienten inte har ett missbruk? Här kan man likställa det med att patienten måste "bevisa" för vårdgivaren varför vårdgivaren ska avstå ett prov. Såväl nationella som regionala riktlinjer är skrivna utifrån situation nummer två. Regional medicinsk riktlinje "adhd-behandling, vuxna" (bilaga 3) anger tydligt att drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv. Sahlgrenska Universitetssjukhuset tillämpar riktlinjerna genom att alltid avkräva provtagning av de patienter som är aktuella för adhd-utredning. Det är enheten för klinisk-kemi som genomför provtagningen på uppdrag av psykiatrimottagningen. Provtagningen genomförs enligt klinisk-kemis rutiner. För att ett urinprov skall ha något bevisvärde måste det genomföras under övervakning men nya metoder utvecklas ständigt och inom klinisk-kemi finns det nu möjlighet att via ett salivprov avgöra om drogfrihet föreligger. Sedan oktober 2018 pågår det en försöksverksamhet med att den psykiatriska verksamheten själva genomför ett salivprov och sedan skickar provet för analys till enheten för Klinisk-kemi.

text: Efter försöksperioden skall de praktiska frågorna kring salivprovtagning utvärderas och sjukhusgemensamma rutiner tas fram. Verksamheten planerar efter detta för ett breddinförande. Förhoppningen är att patienterna skall uppleva provtagningen som mindre integritetskränkande och att det skall bli lättare att hantera och analysera större volymer av prov för att säkerställa drogfrihet.

text: BB gavs tillfälle att kommentera remissvaret.

text: Region Stockholm

text: Styrelsen för Stockholms läns sjukvårdsområde har uppmanats att yttra sig över anmälan från Riksdagens ombudsmän (JO) som avser krav på urinprov i samband med läkemedelsbehandling mot adhd. Anmälan till JO gjordes av patienten CC och riktas mot Sigtuna/Upplands Väsby psykiatriska mottagning. Anmälaren hävdar att mottagningen inte följer lagen (

text: 2 kap 6 § regeringsformen

text: , hälso- och sjukvårdslagen och

text: diskrimineringslagen

text: ). Verksamhetschefen på berörd vårdenhet har betts att inkomma med yttrande med anledning av anmälan. Yttrande upprättat av läkarchefen Emanuele Del Giudice har inkommit från enheten. Enligt

text: 6 kap 2 § regeringsformen

text: är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

text: 5 kap

text: hälso- och sjukvårdslagen

text: innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvården skall organiseras och bedrivas. Enligt

text: 5 kap. 1 §

text: HSL skall hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på god vård uppfylls enl.

text: 6 kap 1 §

text: . Patientsäkerhetslagen stadgar att hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

text: Diskrimineringslagen

text: syftar till att motverka diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, sexuell läggning eller ålder.

text: Förvaltningens synpunkter

text: Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om läkemedel vid adhd ska drogfrihet säkerställas inför läkemedelsbehandling. Med hänsyn till läkemedlens verkningsmekanismer måste risken för allvarliga biverkningar vid kombination med droger, skadligt bruk och beroende samt felaktig användning (till exempel spridning) värderas före och under behandling. Det är av största vikt att vården så långt som möjligt genomförs i samråd med patienten, och att patienten visas omsorg och respekt. Personalen ska enligt 3 kap. l §

text: patientlagen (2014:821)

text: ge individuellt anpassad information till patienten om att urinprov krävs enligt såväl Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Socialstyrelsens beslutsstöd om läkemedelsbehandling hos barn och vuxna, samt de riktlinjer som gäller för Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO. Sjukvårdsområdet bedömer att kravet på urinprov och sättet som detta sker på är nödvändigt och rättsenligt för att kunna ge medicinen och garantera patientens hälsa. Det är fråga om frivillig vård, där patienten fritt får ta ställning till behandlingen och den provtagning som krävs för att kunna ge behandlingen på ett patientsäkert sätt. Det är därmed inte fråga om ett påtvingat kroppsligt ingrepp i

text: regeringsformens

text: mening. Urinprov krävs för alla patienter som erbjuds behandling med denna typ av läkemedel, oavsett diagnos. Kravet på urinprov utgör därmed inte någon form av diskriminering.

text: Vid en samlad bedömning anser således sjukvårdsområdet att enhetens åtgärder vid urinprovstagning är rättsenliga och nödvändiga för att kunna ge denna typ av läkemedelsbehandling på ett patientsäkert sätt. CC gavs tillfälle att kommentera remissvaret. Ärendena remitterades därefter till Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. JO begärde att remissvaren särskilt skulle fokusera på följande frågor:

text: 1. Känner Läkemedelsverket/Socialstyrelsen till om denna typ av generella urinprovtagningar avseende personer med adhd tillämpas i samtliga landets regioner? 2. Har Läkemedelsverket/Socialstyrelsen någon kännedom om hur ofta urinprovtagningen sker och om frekvensen är densamma i hela landet eller om det förekommer variationer (om denna typ av provtagning bara sker i de regioner som är aktuella i ärendet gäller frågan i stället dem)? Sker urinprovtagning även när det gäller personer under 18 år? 3. Är det av patientsäkerhetsskäl nödvändigt att det i varje enskilt fall sker kontinuerlig uppföljning i form av provtagning för att styrka drogfrihet? 4. Kan det finnas andra orsaker – än den enskilda patientens säkerhet – till att samtliga patienter med diagnosen adhd får lämna urinprov för att styrka drogfrihet? 5. Är det ur tillförlitlighetssynpunkt avgörande hur provtagningen går till, dvs. genom övervakade eller oövervakade urinprov, salivprov etc.? 6. Känner Läkemedelsverket/Socialstyrelsen till om det krävs att patienter styrker drogfrihet då den aktuella medicinen förskrivs av andra orsaker än diagnosen adhd och om det krävs att patienter styrker drogfrihet vid förskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel oberoende av diagnos? Om det finns skillnader önskas en redogörelse för vad dessa beror på. 7. Känner Läkemedelsverket/Socialstyrelsen till vilken behandling, om någon, en person med diagnosen adhd kan erbjudas om urinprovet inte styrker drogfrihet? 8. Såväl Läkemedelsverket som Socialstyrelsen har lämnat rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling vid adhd (Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid adhd och Socialstyrelsens rekommendation Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna). Finns det någon skillnad på hur dessa rekommendationer ska tolkas med avseende på behovet av provtagning för att styrka drogfrihet? 9. Ser Läkemedelsverket/Socialstyrelsen ett behov av bindande föreskrifter när det gäller att personer diagnostiserade med adhd ska styrka drogfrihet för att få behandling med narkotikaklassade läkemedel?

text: Läkemedelsverkets remissvar

text: Sammanfattning

text: Justitieombudsmannen (JO) har bett Läkemedelsverket att yttra sig över anmälningar som kommit in till JO rörande krav på övervakade urinprov för att få medicin för behandling av adhd förskriven. Som framgår nedan under avsnittet ”Frågeställningar” är Läkemedelsverkets uppfattning att provtagning för att

text: styrka drogfrihet inte är nödvändigt i varje enskilt fall hos personer med adhd. För patienter med adhd och samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende måste riskerna vid förskrivning beaktas särskilt. Krav på drogfrihet bör huvudsakligen styras av säkerhetsaspekter och är en del av den enskilde patientens behandlingsplan. Läkemedelsverket besvarar nedan JO:s frågeställningar utifrån den numrering av frågorna som JO har gjort.

text: Frågeställningar

text: 1. Läkemedelsverket känner inte till om generella urinprovtagningar för drogtest avseende personer med adhd tillämpas i landets samtliga regioner eller enbart i de regioner som är aktuella i ärendet. 2. Läkemedelsverket har ingen kännedom om hur ofta urinprovtagningar för drogtest tillämpas i landets regioner. Det ligger utanför Läkemedelsverkets ansvarsområde att samla in hälsodata om drogscreening, typ av drogtest, provtagningsfrekvens eller åldersgrupper. 3. Läkemedelsverkets uppfattning är att provtagning för att styrka drogfrihet inte är nödvändigt i varje enskilt fall hos personer med adhd. Som framgår av Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ska en individuell behandlingsplan utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen och för uppföljningen av effekter och biverkningar. För patienter med adhd som samtidigt har komplicerande samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende måste riskerna vid förskrivning beaktas särskilt. Läkemedelsverket har reglerat krav på förskrivarkompetens för centralstimulerande läkemedel vid adhd. Läkemedelsverket rekommenderar därutöver att förskrivning av dessa läkemedel, i samband med adhd och samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende, görs av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. I behandlingsrekommendationen betonas att andra samtidigt förekommande tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras. Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska ett flertal parametrar beaktas i bedömningen av patienten. Bland dessa parametrar anges skadligt bruk eller beroende av alkohol eller narkotika. Om drogfrihet är ett uppsatt behandlingsmål hos en enskild individ ska drogfrihet säkerställas, till exempel genom drogscreening av urin eller saliv. Under behandlingstiden och i enlighet med de extra riskminimerande åtgärder som definieras i respektive läkemedels riskhanteringsplaner anser Läkemedelsverket att läkemedelsbehandlingens effekter, biverkningar och interaktionsrisker bör utvärderas regelbundet. Effekterna av alla läkemedel mot adhd motiverar kontroller av blodtryck och puls, längd- och viktutveckling, hjärt-kärlstatus samt upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av centralstimulerande läkemedel eller andra substanser. Kontrollerna rekommenderas såväl vid behandlingsstart som regelbundet under behandlingstiden. Tidpunkterna för uppföljning behöver anpassas individuellt beroende på exempelvis

text: 1 Läkemedel vid adhd ̶ behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2016;27(2):13–24. 2 A.a. faktaruta 1, s. 15. 3 Läkemedelsverkets föreskrifter

text: HSLF-FS 2017:74

text: om begränsningar av förordnande och utlämnande av vissa läkemedel. 4 Läkemedel vid adhd ̶ behandlingsrekommendation . Information från Läkemedelsverket 2016;27(2):17 5 A.a. faktaruta 1, s. 15. 6 A.a. s. 19.

text: patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och den sociala situationen. Tät kontakt rekommenderas när så är motiverat. Krav på drogfrihet bör huvudsakligen styras av säkerhetsaspekter och är en del av den enskilde patientens behandlingsplan. 4. Läkemedelsverket anser inte att det, inom ramen för Läkemedelsverkets verksamhetsuppdrag, finns andra orsaker till att lämna drogtest än patientsäkerhet. 5. Läkemedelsverket har inte givit någon mer detaljerad vägledning i behandlingsrekommendationen än rådet att säkerställa drogfrihet genom drogscreening av urin/saliv hos patienter med adhd och komplicerande samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende. Det finns drogtester i form av urin- och salivprov som kan utföras på plats och ger ett omgående provsvar, så kallade snabbtester. Socialstyrelsen bedömer dessa patientnära tester som inte tillräckligt tillförlitliga för att ligga till grund för beslut om åtgärder vid exempelvis kontraktsvård eller tvångsvård. För att påvisa intag av narkotika rekommenderar Socialstyrelsen i första hand användning av urinprov som analyseras vid laboratorier under kvalitetssäkrade förhållanden. Som ett lägre prioriterat alternativ kan salivprov som analyseras vid laboratorier erbjudas. Rekommendationsgraden är lägre för salivprov beroende på lägre känslighet samt kortare detektionstid än urinprov. Salivprov anses vara enklare och lättare att övervaka samt innebära mindre risk för fusk och upplevelse av integritetsintrång. 6. Fri förskrivningsrätt möjliggör att centralstimulerande läkemedel även kan förskrivas av andra orsaker än diagnosen adhd, det vill säga utanför godkänd indikation. Detta medför ett större ansvar för den enskilda läkaren vid bedömning och uppföljning av det enskilda fallet. Det finns exempelvis betydande erfarenhet av centralstimulerande läkemedel vid behandling av diagnosen narkolepsi och vid olika former av hypersomni. Läkemedelsverket känner inte till om det krävs att patienter som behandlas för narkolepsi eller andra diagnoser ska styrka drogfrihet i samband med läkemedelsförskrivning eller under behandlingstiden. Vid förskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel oberoende av diagnos gör förskrivande läkare en individuell riskbedömning i enlighet med den godkända produktinformationen för varje läkemedel. Bedömningen innefattar bland annat att ta ställning till vilka kontroller behandlingen motiverar. Inom exempelvis beroendevården och kontraktsvården, där drogfrihet är ett uppsatt behandlingsmål, är drogtester ett sätt att följa upp behandlingsföljsamhet. 7. Personer med diagnosen adhd och pågående skadligt bruk eller beroende av droger kan erbjudas behandling med andra icke-centralstimulerande läkemedel utan beroendepotential eller interaktionsproblematik, eller enbart ickefarmakologiska behandlingsinsatser. Även behandling med centralstimulerande läkemedel kan dock i det enskilda fallet övervägas, trots påvisad drog-

text: 7 A.a. s. 19. Krav på drogfrihet bör styras huvudsakligen av hänsyn till säkerhetsaspekter. Behandlingseffekten förefaller inte vara beroende av eventuell drogfrihet i enlighet med den systematiska kartläggning av vetenskaplig kunskap som utgjorde en av grunderna till Läkemedelsverkets behandlings-rekommendation (Franck, Johan. Behandling av adhd vid samtidigt skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika. Information från Läkemedelsverket 2016;27(2)52-55. ref 12: Cunill R, Castells X, Tobias A, et al. Pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder with co-morbid drug dependence. J Psychopharmacol. 2015;29:15–23). 9 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Centrala rekommendationer; Socialstyrelsen; 2017. 10 Läkemedelsbehandling av narkolepsi – ett kunskapsdokument. Information från Läkemedelsverket 2013;24(4):21–27.

text: användning. Om urinprovet inte styrker drogfrihet finns ett större uppföljningsbehov. 8. Under perioden 2013–2015 ingick Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Folkhälsomyndigheten och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i ett samarbete enligt regeringsuppdraget ”Samordnad kunskapsstyrning inom psykisk ohälsa” (dnr S2012/3905/FS). Kunskapsstöden Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna – Stöd för beslut om behandling, Socialstyrelsen; 2014 samt Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 2016, vilka det också hänvisas till i det aktuella ärendet, är båda ett resultat av det nämnda myndighetssamarbetet. Läkemedelsverket har inte observerat någon skillnad när det gäller hur dessa rekommendationer ska tolkas med avseende på behovet av provtagning för att styrka drogfrihet. 9. Läkemedelsverkets uppfattning är, som framgår ovan, att provtagning för att styrka drogfrihet inte är nödvändigt i varje enskilt fall hos personer med adhd. För patienter med adhd och samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende måste riskerna vid förskrivning beaktas särskilt. Krav på drogfrihet bör huvudsakligen styras av säkerhetsaspekter och är en del av den enskilde patientens behandlingsplan. Mot denna bakgrund, särskilt med hänsyn till att krav på drogfrihet bör vara en del av den enskilde patientens behandlingsplan, anser inte Läkemedelsverket att det finns något behov av bindande föreskrifter i fråga om att personer som är diagnostiserade med adhd ska styrka drogfrihet för att få behandling med narkotikaklassade läkemedel. Det kan också noteras att Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) tidigare har kritiserat en region runt information om drogtestning vid adhd-behandling (dnr 8.5-18144/2018-4).

text: Socialstyrelsens remissvar

text: JO har i remiss den 27 juni 2019 begärt att Socialstyrelsen yttrar sig över vad som kommit fram i anmälningar till JO och regionernas remissvar om övervakade urinprov för att få medicin för behandling av adhd. JO har i remissen angivit några frågeställningar som Socialstyrelsen ombeds att särskilt fokusera på i remissvaret.

text: Tillämpliga bestämmelser m.m.

text: Skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp

text: Enligt

text: 2 kap. 6 § första stycket regeringsformen

text: , RF, är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Skyddet får under vissa förutsättningar begränsas genom lag (

text: 2 kap. 20 §

text: RF).

text: God och säker vård

text: Av

text: 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

text: , HSL, framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bl.a. att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses. Av

text: 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659)

text: , PSL, framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och patienten ska visas omtanke och respekt. Av 2 § samma kapitel framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Detta innebär ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt PSL eller annan författning.

text: Samtycke och information

text: Av

text: 4 kap. 2 § patientlagen (2014:821)

text: , PL, framgår att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke, om inte annat följer av lag. Innan samtycke

text: inhämtas ska patienten få information enligt

text: 3 kap.

text: PL. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra. Är patienten ett barn ska, enligt

text: 4 kap. 3 §

text: PL, barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så lång som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad.

text: Ordination av läkemedel

text: Av 6 kap 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (

text: HSLF-FS 2017:37

text: ) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården framgår att den som ordinerar ett läkemedel ska säkerställa att ordinationen är lämplig med utgångspunkt i patientens behov. Detta innebär att den som ordinerar särskilt ska göra en lämplighetsbedömning där hänsyn tas till patientens hälsotillstånd, ålder, kön, överkänslighet, läkemedelsanvändning och andra pågående behandlingar och utredningar. Vid bedömningen ska även läkemedlets kontraindikationer och andra viktiga faktorer beaktas. En lämplighetsbedömning ska göras vid varje beslut som förändrar behandlingen d.v.s. vid såväl insättning eller utsättning av ett läkemedel, som vid ändring eller förlängning av en pågående läkemedelsbehandling. Enligt 6 kap. 5 § HLSF-FS 2017:37 ska den som ordinerar ett läkemedel planera för en uppföljning av den ordinerade läkemedelsbehandlingen, i vilket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagande till eventuell fortsättning av behandlingen.

text: Socialstyrelsens allmänna synpunkter

text: En ordination (beslut) om läkemedelsbehandling ska, liksom all annan behandling, grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Behandlingen ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den läkare som ska ordinera ett läkemedel ansvarar för att behandlingen är lämplig för den enskilde patienten och ska bedöma patientens behov utifrån ett helhetsperspektiv. Vid lämplighetsbedömningen ska läkaren särskilt beakta de faktorer som räknas upp i

text: 6 kap. 2 §

text: HSLF-FS 2017:37. Uppräkningen är inte uttömmande vilket innebär att även andra faktorer som är relevanta för läkemedelsbehandlingen i det enskilda fallet ska beaktas, t.ex. eventuellt drogbruk- eller beroende hos patienter som ordineras behandling med ett centralstimulerande läkemedel. I läkarens ansvar ingår också att bedöma vilka undersökningar som behövs för att kunna ställa rätt diagnos och för att kunna ordinera lämpligt läkemedel. Läkaren som ordinerar läkemedlet ska också planera för en uppföljning av läkemedelsbehandlingen. I detta ansvar ingår att bedöma vilka medicinska undersökningar som behöver göras vid uppföljningen för att säkerställa att patientens läkemedelsbehandling är ändamålsenlig och säker. Om drogfrihet behöver säkerställas genom urinprovtagning måste det ske med patientens samtycke. När det gäller barn och deras möjligheter att lämna samtycke till provtagning, utan att vårdnadshavarnas samtycke också inhämtas, får detta bedömas i varje enskilt fall utifrån barnets ålder och mognad. För att patienten ska kunna lämna ett informerat samtycke till urinprovtagningen är det viktigt att patienten får information t.ex. om syftet med provtagningen, vilken metod som kommer att användas, varför provtagningen ska vara övervakad och i övrigt hur provtagningen går till. Om urinprov för drogtestning inte kan tas på grund av att patienten inte samtycker måste den ansvarige läkaren göra ett individuellt ställningstagande till om diagnostisering och eventuell läkemedelsbehandling kan genomföras på ett patientsäkert sätt utan att drogfrihet har säkerställts genom urinprov.

text: Socialstyrelsens svar på JO:s särskilda frågeställningar

text: 1. Känner Socialstyrelsen till om denna typ av generella urinprovtagningar avseende personer med adhd tillämpas i samtliga landets regioner?

text: Socialstyrelsen har inga uppgifter om vilka regioner som tillämpar generella urinprovtagningar för att säkerställa drogfrihet hos patienter inför läkemedelsbehandling med centralstimulerande läkemedel.

text: 2. Har Socialstyrelsen någon kännedom om hur ofta urinprovtagningen sker och om frekvensen är densamma i hela landet eller om det förekommer variationer (om denna typ av provtagning bara sker i de regioner som är aktuella i ärendet gäller frågan i stället dem)? Sker urinprovtagning även när det gäller personer under 18 år?

text: Socialstyrelsen saknar kännedom om i vilken utsträckning och med vilken frekvens urinprovtagning för att styrka drogfrihet används i sjukvården, varken för vuxna eller barn. Vi vet inte heller vilka skillnader som finns mellan olika regioner, sjukhus eller kliniker. Av Läkemedelsverkets rekommendationer framgår att det saknas data för att kunna fastställa ett optimalt tidsintervall mellan kontrollerna (avser uppföljning överlag och inte enbart drogscreening). Tidpunkterna för uppföljning behöver därför anpassas individuellt beroende på exempelvis patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och den sociala situationen. Vidare skriver Läkemedelsverket i sina rekommendationer att i klinisk praxis är intervallen, efter genomförd dostitrering , ofta var tredje eller sjätte månad. Tätare kontroller kan vara motiverat vid dosjustering eller misstänkt biverkan. Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenomgång av läkare bör ske minst en gång per år.

text: 3. Är det av patientsäkerhetsskäl nödvändigt att det i varje enskilt fall sker kontinuerlig uppföljning i form av provtagning för att styrka drogfrihet?

text: Som nämnts ovan behöver såväl behandling som uppföljning anpassas individuellt, varför behovet av urinprovtagning för att säkerställa drogfrihet och frekvensen av sådana prover lämpligen bör individualiseras utifrån den enskilde patientens riskprofil. En patient med ökad risk för missbruk/beroende kan behöva följas upp oftare än en patient med låg risk. Det är den läkare som ordinerar läkemedelsbehandlingen som ska planera för att behandlingen följs upp. I ansvaret ingår att för varje enskilt fall bedöma vilka undersökningar och eventuella prover som behövs för att säkerställa att patienten får en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling.

text: 4. Kan det finnas andra orsaker – än den enskilda patientens säkerhet – till att samtliga patienter med diagnosen adhd får lämna urinprov för att styrka drogfrihet?

text: Socialstyrelsen kan inte se att det kan finnas andra skäl till att säkerställa drogfrihet genom urinprovtagning än att den enskilde patienten ska kunna ges en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling. Patienten ska informeras om syftet med urinprovtagningen. Om syftet är annat än att

text: Dostitrering kan förklaras med att man börjar med en låg dos och sedan ökar dosen lite i taget tills man har nått den dos som ger bästa effekten med minsta möjliga biverkningar.

text: kunna ge patienten en god och säker vård ska patienten informeras om skälet till provtagningen.

text: 5. Är det ur tillförlitlighetssynpunkt avgörande hur provtagningen går till, dvs. genom övervakade eller oövervakade urinprov, salivprov etc.?

text: En möjlighet att påvisa intag av alkohol och narkotika är användning av medicinska test, t.ex. urin-, blod- och salivprov. Medicinska test omfattar provtagning med efterföljande analytisk undersökning. Det är avgörande att resultaten av proverna är tillförlitliga för att t.ex. kunna utgöra underlag för diagnostik och behandlingsuppföljning. Socialstyrelsen publicerade 2019 en uppdaterad version av de Nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende som innehåller rekommendationer om användning av bedömningsinstrument och medicinska tester för att identifiera och påvisa intag av alkohol och narkotika. Av riktlinjerna framgår att det är viktigt att provtagningen för narkotika i urin utförs under kvalitetssäkrade förhållanden. Att säkerställa att personen inte kan manipulera provet torde ingå i kvalitetssäkringen. Huruvida det bör ske genom att provtagningen övervakas eller om det kan säkerställas genom att andra åtgärder vidtas framgår inte av riktlinjerna.

text: 6. Känner Socialstyrelsen till om det krävs att patienter styrker drogfrihet då den aktuella medicinen förskrivs av andra orsaker än diagnosen adhd och om det krävs att patienter styrker drogfrihet vid förskrivning av andra narkotikaklassade läkemedel oberoende av diagnos? Om det finns skillnader önskas en redogörelse för vad dessa beror på.

text: Socialstyrelsen har inte kännedom om i vilken utsträckning hälso- och sjukvården använder urinprovtagning för att kontrollera drogfrihet vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel generellt. Som nämnts tidigare är det den som ordinerar ett läkemedel som ska göra en lämplighetsbedömning i varje enskilt fall och bedöma vilka undersökningar och prover som behövs för att säkerställa att patienten får en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling. De läkemedel som är registrerade för behandling av adhd i Sverige har endast adhd som godkänd indikation för behandling. Om dessa läkemedel förskrivs till patienter av andra orsaker än adhd är det i så fall utanför godkänd indikation s.k. off-label. Huruvida hälso- och sjukvården i sådana fall kräver att drogfrihet ska styrkas känner Socialstyrelsen inte till.

text: 7. Känner Socialstyrelsen till vilken behandling, om någon, en person med diagnosen adhd kan erbjudas om urinprovet inte styrker drogfrihet?

text: För personer med adhd och samtidigt substansbruksyndrom kan hälso- och sjukvården, enligt Socialstyrelsens rekommendationer , erbjuda läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika. Läkemedelsbehandlingen bör erbjudas som en del i ett behandlingsprogram. Behandling med centralt verkande sympatomimetika av personer med substansbruk-syndrom är förenat med särskilda svårigheter och risker. Därför bör läkemedelsbehandling av adhd för dessa personer utredas, förskrivas och följas upp av läkare som även har erfarenhet av behandling av substansbruksyndrom, eller har handledning av läkare med sådan erfarenhet.

text: 13 I DSM-5 ersätter substansbrukssyndrom DSM-IV diagnoserna substansmissbruk respektive substansberoende. 14 Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna, Stöd för beslut om behandling, Socialstyrelsen, 2014.

text: Det finns också ett godkänt läkemedel för behandling av adhd som inte är narkotikaklassat (atomoxetin) som kan övervägas i vissa fall (rekommendationsgrad D enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer).

text: 8. Såväl Läkemedelsverket som Socialstyrelsen har lämnat rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling vid adhd. Finns det någon skillnad på hur dessa rekommendationer ska tolkas med avseende på behovet av provtagning för att styrka drogfrihet?

text: Socialstyrelsen har gett ut beslutsstödet - Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna, Stöd för beslut om behandling. Beslutsstödet omfattar behandling med läkemedel som Läkemedelsverket har godkänt för indikationen adhd. Syftet med rekommendationerna i beslutsstödet är att bidra till att läkemedelsbehandling av adhd erbjuds utifrån bästa tillgängliga kunskap och på ett jämlikt sätt. Beslutsstödet är ett komplement till Socialstyrelsens kunskapsstöd – Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd , som ger ett brett kunskapsstöd om utredning, diagnostik, bemötande och behandling av personer med adhd. För detaljerade rekommendationer om läkemedelsbehandling hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation – Läkemedelsbehandling av adhd. Det finns en principiell skillnad mellan de två myndigheternas rekommendationer. Socialstyrelsens rekommendationer rör enbart beslutet om att erbjuda läkemedelsbehandling av adhd. Av beslutsstödet framgår också vad som bör göras vid utredning och diagnostik och under behandling med centralstimulantia. För information om val av specifikt preparat, om hur en behandling bör genomföras och om eventuell kompletterande läkemedelsbehandling hänvisar Socialstyrelsen till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och till FASS.

text: Av såväl Socialstyrelsens som Läkemedelsverkets rekommendationer framgår att en undersökning av eventuellt drogbruk eller beroende hos personen som kan påverka effekten av eller riskerna med läkemedelsbehandling av adhd bör göras inför beslut om behandling. Socialstyrelsen har i sina rekommendationer inte angivit vilka metoder som ska användas vid undersökning av eventuellt drogbruk eller beroende. I detta avseende är Läkemedelsverkets rekommendationer mer specifika genom att ange exempel på metod för att säkerställa drogfrihet.

text: 15 https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2014-10-42.pdf 16 https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Lakemedel_%20vid_adhd_behandlingsrekommendation.pdf

text: 9. Ser Socialstyrelsen ett behov av bindande föreskrifter när det gäller att personer diagnostiserade med adhd ska styrka drogfrihet för att få behandling med narkotikaklassade läkemedel?

text: Vården och behandlingen av patienter ska ha vetenskap och beprövad erfarenhet som grund och utgå från den enskilde patientens behov. Det krävs således en individuell bedömning av hälso- och sjukvårdspersonalen i varje enskilt fall. Det är svårt att i bindande föreskrifter beskriva hur sådana bedömningar ska göras.

text: Det är Socialstyrelsens uppfattning att det inte är lämpligt att i författning reglera hur vården ska utföras. Den medicinska utvecklingen går snabbt framåt och det finns en uppenbar risk att alltför detaljstyrande föreskrifter kan hindra utvecklingen till nackdel för patienterna. Lämpligare är i så fall att behandla frågan om drogtester vid läkemedelsbehandling av adhd i behandlingsrekommendationer eller annat kunskapsstöd. JO har även tagit del av ett beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som meddelades den 1 juli 2019, sedan IVO med anledning av en anmälan hade egeninitierat ett tillsynsärende mot Region Västernorrland. Ärendet gällde regionens villkor för medicinering med centralstimulerande läkemedel. IVO konstaterade i beslutet att informationen i samband med förskrivning av centralstimulerande läkemedel är olämpligt formulerad då patienter kan få uppfattningen att urinprovtagning inte är frivillig.

text: Rättslig reglering

text: Regeringsformen

text: Enligt

text: 2 kap. 6 § regeringsformen

text: , RF, är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

text: Av

text: 2 kap. 20 §

text: RF framgår att följande fri- och rättigheter får, i den utsträckning som medges i 21–24 §§, begränsas genom lag: 1. yttrandefriheten, informationsfriheten, mötesfriheten, demonstrationsfriheten och föreningsfriheten (1 § första stycket 1–5), 2. skyddet mot annat kroppsligt ingrepp än som avses i 4 och 5 §§, mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång, mot intrång i förtroliga försändelser och meddelanden samt i övrigt mot intrång som innebär övervakning och kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (6 §), 3. rörelsefriheten (8 §), 4. offentligheten vid en domstolsförhandling (11 § andra stycket).

text: Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt hälso- och

text: sjukvårdslagen (2017:30)

text: , HSL, bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Enligt

text: 5 kap. 1 §

text: HSL innebär det att vården särskilt ska

text: 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, 2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. vara lättillgänglig.

text: Patientsäkerhetslagen

text: Enligt

text: 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659)

text: , PSL, ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och

text: sjukvårdslagen (2017:30)

text: upprätthålls.

text: Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § 1 PSL).

text: Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 § PSL). En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

text: Patientlagen

text: Enligt

text: 1 kap. 6 § andra stycket patientlagen (2014:821)

text: , PL, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

text: Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (

text: 1 kap. 7 §

text: PL).

text: När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (

text: 1 kap. 8 §

text: PL).

text: Enligt

text: 3 kap. 1 §

text: PL ska patienten få information om

text: 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, 3. de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, 4. vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård, 5. det förväntade vård- och behandlingsförloppet, 6. väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, 7. eftervård, 8. metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

text: Av

text: 3 kap. 2 §

text: PL framgår att patienten även ska få information om

text: 1. möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 2. möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt, 3. vårdgarantin, 4. möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

text: Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras (

text: 4 kap. 1 §

text: PL).

text: Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag (

text: 4 kap. 2 §

text: PL). Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.

text: När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas (

text: 4 kap. 3 §

text: PL). Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad.

text: Föräldrabalken

text: Av

text: 6 kap. 1 § föräldrabalken

text: , FB, framgår att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.

text: Den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov enligt 1 § blir tillgodosedda (

text: 6 kap. 2 § andra stycket

text: FB). Barnets vårdnadshavare svarar även för att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter samt ska bevaka att barnet får tillfredsställande försörjning och utbildning.

text: Vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter (

text: 6 kap. 11 §

text: FB). Vårdnadshavaren ska därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

text: Bedömning

text: Inledning Vårdgivare inom de tre anmälda regionerna kräver av patienter med diagnosen adhd att de rutinmässigt genomgår övervakade urinprovskontroller för att få medicinera med centralstimulerande läkemedel. Syftet med kontrollerna är att utesluta drogmissbruk och att förhindra förskrivning av läkemedel som kan vara farliga för patienten. Anmälarna har bl.a. anfört att de känt sig tvingade att lämna urinprov trots att de inte haft någon missbruksproblematik, att de har uppfattat den övervakade urinprovtagningen som integritetskränkande och att åtgärden är att betrakta som ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt

text: 2 kap. 6 §

text: RF.

text: Regionerna har när det gäller stödet för provtagningarna hänvisat till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om läkemedel vid adhd och Socialstyrelsens beslutsstöd Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna, samt till regionala

text: riktlinjer. I de riktlinjer som regionerna själva har upprättat framgår att drogscreening är en förutsättning för läkemedelsbehandling. Av Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rekommendationer framgår i huvudsak att drogfrihet ska säkerställas vid behandling med centralstimulerande läkemedel och att detta kan ske t.ex. genom urin- eller blodprov.

text: Samtliga tre regioner har uppgett att de inte anser att förfarandet strider mot lag eftersom det är frivilligt att lämna urinprov. De har även framhållit betydelsen av att det kan säkerställas att patienterna inte använder droger av något slag, eftersom det är förenat med allvarliga risker att kombinera denna typ av läkemedel med droger.

text: Enligt Socialstyrelsen och Läkemedelsverket är dock provtagning för att styrka drogfrihet inte nödvändigt i varje enskilt fall. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket anser att såväl behandling som uppföljning ska anpassas individuellt. Kravet på frivillighet Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård är att det krävs samtycke av patienten till planerade vårdåtgärder och att vården alltså inte får utövas genom tvång (se bl.a. 4 kap. 1 ̶

text: 2 §§ patientlagen

text: ). Från detta krav finns lagreglerade undantag, exempelvis när det gäller vissa åtgärder som vidtas inom den psykiatriska tvångsvården.

text: Skyddet mot påtvingade åtgärder från det allmännas sida kommer till uttryck redan i den svenska grundlagen. Genom

text: 2 kap. 6 §

text: RF tillförsäkras således var och en skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Detta skydd får enligt 20 § i samma kapitel endast begränsas genom lag. JO har i tidigare beslut kommit till slutsatsen att urinprov är ett sådant kroppsligt ingrepp som omfattas av grundlagsskyddet (se bl.a. JO 1984/85 s. 227, JO 2009/10 s. 39 och

text: JO 2010/11 s. 509

text: ). Jag gör ingen annan bedömning. Om en urinprovtagning är att betrakta som påtvingad krävs alltså stöd i lag för att åtgärden ska vara tillåten.

text: Grundlagens skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp bör tolkas så att det skyddar också mot att en befattningshavare – utan att använda våld eller vara beredd att använda tvång i egentlig bemärkelse – uppträder på ett sätt som får till följd att någon med fog uppfattar sig vara tvungen att underkasta sig provtagning. I vissa fall kan det alltså vara fråga om ett påtvingat ingrepp trots att den enskilde har sagt ja till att åtgärden genomförs, men ingreppet ändå inte är helt frivilligt. Den enskilde kan exempelvis samtycka till ett ingrepp för att det finns ett underliggande hot eller en hotfullhet hos den myndighet som vidtar åtgärden (se Bull/Sterzel,

text: Regeringsformen

text: – en kommentar, 2019, s. 72). Dessa situationer bör bedömas som att ett giltigt samtycke inte getts, för att inte grundlagsskyddet ska kunna kringgås i praktiken. I tveksamma situationer får hänsyn tas till den konkreta situationen, den information som den enskilde fått om sina handlingsalternativ och dennes förmåga att fatta ett informerat beslut i frågan. Det gäller således att undvika att enskilda av olika skäl ”frivilligt” avstår

text: från grundlagsskyddade rättigheter samtidigt som inte varje sådant samtycke måste vara ogiltigt.

text: För att det ska vara fråga om verklig frivillighet krävs alltså att den enskilde, på ett för denne begripligt sätt, har fått så mycket information om den planerade åtgärden att det är tydligt för denne vilka handlingsalternativ som står till buds och mot denna bakgrund kan fatta ett välgrundat beslut, utan att utsättas för några obehöriga påtryckningar.

text: Det grundläggande kravet på frivillighet i hälso- och sjukvården hindrar emellertid inte att många behandlingsåtgärder endast kan genomföras under förutsättning att patienten är beredd att underkasta sig vissa undersökningar eller provtagningar. Hälso- och sjukvårdpersonalen har enligt 6 kap. 1 § PSL en lagstadgad skyldighet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Det innebär bl.a. att en läkare av patientsäkerhetsskäl inte får tillmötesgå patientens eventuella önskemål om vård- eller behandlingsåtgärder – exempelvis läkemedelsförskrivning – som inte är förenliga med kravet på sakkunnig vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

text: Regionernas riktlinjer och de aktuella urinprovtagningarna Anmälarna har uppgett att de har känt sig tvingade att lämna urinprov eftersom de annars inte skulle bli ordinerade de centralstimulerande läkemedel som de är i behov av med anledning av diagnosen adhd. Urinproven lämnas under övervakning av sjukvårdspersonal och anmälarna upplever rutinen som mycket integritetskränkande. Samtliga regioner har bekräftat anmälarnas uppgifter om att de för att få dessa läkemedel utskrivna med viss regelbundenhet måste lämna urinprov och att samma krav ställs på samtliga patienter med diagnosen adhd. Det görs alltså inte några individuella bedömningar av behovet av att genomgå drogtester. Enligt regionerna är det inte fråga om något tvång eftersom urinproven är frivilliga och de patienter som lämnar urinprov får anses ha samtyckt till åtgärden. Regionerna har dock inte närmare redogjort för hur patienternas frivillighet har kunnat säkerställas.

text: Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens uppfattning är att en individuell bedömning av behovet av urinprovtagning ska göras och att provtagning för att säkerställa drogfrihet alltså inte är nödvändig i varje enskilt fall. Dessutom menar myndigheterna att behovet av att genomföra drogtester och frekvensen av dessa ska utgå från varje patients individuella behandlingsplan. Enligt Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens uppfattning finns det inga andra skäl till urinprovtagningen än den enskilda patientens säkerhet. Mot denna bakgrund framstår det enligt min mening inte som berättigat av hälso- och sjukvården att uppställa ett generellt krav på regelbunden urinprovtagning.

text: Eftersom de aktuella läkemedlen inte bör kombineras med någon form av droger är det givetvis nödvändigt att behandlande läkare informerar patienten

text: om kravet på drogfrihet och det eventuella behovet av urinprovtagning för att styrka drogfriheten. Som framgått ovan ska information även lämnas om vilka handlingsalternativ som står till buds för patienten, t.ex. om andra typer av läkemedel kan förskrivas för det fall att drogfrihet inte kan styrkas. I dessa ärenden har det inte framkommit vilken information patienterna fick utöver att det ställdes krav på urinprovtagning. Jag kan därmed inte bedöma om hälsooch sjukvårdslagstiftningens och

text: regeringsformens

text: krav på information och frivillighet har uppfyllts i de enskilda fallen. Jag vill ändå understryka vikten av tydlig och noggrann information för att den enskilde patienten ska ges möjlighet att fatta ett så välgrundat beslut som möjligt.

text: Om en behandlande läkare bedömer att en patient inte förväntas kunna avhålla sig från droger ska läkaren, med utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet, avgöra vilken behandling som kan komma i fråga för att patientens säkerhet inte ska äventyras. Jag noterar i sammanhanget att Läkemedelsverket rekommenderar att förskrivning av de aktuella läkemedlen, i samband med adhd och samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende, görs av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet (Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2: 2016). Det är alltså viktigt att ansvarig läkare har den erfarenhet och kompetens som krävs för att kunna göra en så korrekt bedömning som möjligt.

text: Sammantaget är jag kritisk till att regionerna har upprättat och tillämpat riktlinjer som ställer krav på att samtliga patienter med diagnosen adhd ska lämna urinprov för att styrka drogfrihet. Jag förutsätter att regionerna ändrar de nuvarande riktlinjerna så att kravet på individuella bedömningar och reell frivillighet tydligt framgår. Även Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets rekommendationer bör kompletteras så att det uttryckligen framgår att drogscreening (t.ex. urin- eller blodprov) förutsätter en individuell bedömning och tillfredsställande information till patienten.

text: Samtycke och underåriga patienter AA har i sin anmälan även framfört klagomål om att hans 16-årige son har tvingats lämna urinprover utan samtycke från vårdnadshavarna. Region Västernorrland har uppgett att vårdnadshavarnas samtycke i en situation som denna inte är ett absolut krav och att en bedömning utifrån den underåriges ålder och mognad måste göras i varje enskilt fall. Eftersom regionen inte har haft tillgång till vare sig patientens eller den behandlande läkarens namn avser yttrandet endast frågan i allmänhet och inte den specifika patienten.

text: Enligt

text: 6 kap. 1 §

text: FB har barn rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. De ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kränkande behandling. Av

text: 6 kap. 2 § andra stycket

text: FB framgår att den som har vårdnaden om ett barn också har ansvar för dess personliga förhållanden och för att dess behov enligt 1 § blir tillgodosedda. För att kunna utöva vårdnaden har vårdnadshavaren också enligt

text: 6 kap. 11 §

text: FB en rätt och skyldighet att

text: bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Av

text: 6 kap. 11 §

text: FB framgår att vårdnadshavaren i takt med att barnet blir äldre och utvecklas ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Sådan hänsyn ska tas även i förhållande till olika vårdåtgärder. Av

text: 4 kap. 3 §

text: PL framgår att barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt ska klarläggas och att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad.

text: I förarbetena till

text: patientlagen

text: uttalas att vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska tillmätas betydelse måste bedömas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och angelägenhetsgrad (

text: prop. 2013/14:106 s. 66

text: ). Vidare understryks att även då ett barn är moget nog att själv fatta beslut om viss vård eller behandling bör hälso- och sjukvårdspersonalen sträva efter att ändå involvera vårdnadshavarna, om inte barnet motsätter sig det eller det inte kan anses vara till barnets bästa. Vårdnadshavarna har även fortsättningsvis ett lagstadgat ansvar för barnet, som kan vara i behov av råd och stöd i större utsträckning än en vuxen patient.

text: Eftersom jag saknar information om de närmare omständigheterna kring medicineringen av AA:s son uttalar jag mig inte om huruvida vårdnadshavarna borde ha involverats i detta fall. Jag vill dock framhålla att hälso- och sjukvårdspersonal som träffar underåriga patienter alltid måste ställa sig frågan i vilken mån den underårige själv kan besluta om åtgärden eller om personalen bör be om vårdnadshavarnas samtycke, samt vilken information som i övrigt bör lämnas till vårdnadshavarna. Tillvägagångssättet vid urinprovtagning Anmälarna har uppgett att de övervakade urinprovtagningarna har upplevts som förnedrande och integritetskränkande. Inom Västra Götalandsregionen pågick vid tiden för remissvaret sedan oktober 2018 en försöksverksamhet med salivprov inom den psykiatriska verksamheten. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer ska dock urinprov som analyseras vid laboratorier under kvalitetssäkrade förhållanden användas i första hand (se Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Centrala rekommendationer; Socialstyrelsen; 2017, s. 8). Som ett lägre prioriterat alternativ kan salivprov som analyseras vid laboratorier komma ifråga. Rekommendationsgraden är lägre för salivprov beroende på lägre känslighet samt kortare detektionstid än urinprov. Det verkar alltså i nuläget inte finnas något likvärdigt alternativ till urinprovtagning.

text: När det gäller tillvägagångsättet vid urinprovtagning har samtliga remissinstanser i ärendena konstaterat att provtagningen kräver övervakning av patienten för att testresultatet ska kunna säkerställas. Jag finner inte anledning att ifrågasätta den bedömningen. Jag vill emellertid betona att provtagningarna måste ske med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bland annat att personalen måste visa stor respekt för patientens integritet. JO har tidigare

text: uttalat att den personal som är ansvarig för sådan övervakning bör vara av samma kön som patienten (se bl.a. JO 2011/12 s. 471). Jag delar den uppfattningen men har förståelse för att det inte alltid är möjligt. Avslutande synpunkter I min bedömning ovan kommer jag fram till att det inte var berättigat av regionerna att uppställa ett generellt krav på regelbundna urinprov som förutsättning för den aktuella behandlingen. Jag framhåller även vikten av tillfredsställande information för att patienterna ska ha möjlighet att fatta välgrundade beslut och frivilligheten i vården ska kunna garanteras. Obehöriga påtryckningar eller sanktioner får inte förekomma, men provtagning kan efter en individuell bedömning utgöra en nödvändig förutsättning för att en viss behandling ska vara förenlig med grundläggande patientsäkerhetskrav.

text: Varken Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket har enligt sina remissvar någon uppfattning om i vilken utsträckning liknande obligatorisk drogscreening förekommer även i andra regioner än de som är aktuella i dessa tre ärenden. JO har dock, bl.a. via några av anmälarna i dessa ärenden, fått uppgifter om att så är fallet. Det är enligt min mening angeläget att Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets rekommendationer om läkemedelsbehandling vid adhd snarast förtydligas så att det uttryckligen framgår att denna typ av kroppsligt ingrepp för att säkerställa drogfrihet förutsätter en individuell bedömning och tydlig information till patienten.

text: Avslutningsvis vill jag upplysa om att JO inte prövar frågor om skadestånd.

text: Ärendena avslutas.


avgjordAv: Mats Melin

nyckelord: Dokumentation Omhändertagande

title: Initiativärende mot Polismyndigheten i Västmanlands län med anledning av handläggningen av två omhändertaganden

text: Initiativet

text: I samband med en inspektion vid Polismyndigheten Västmanlands län i februari 2006 granskades bl.a. protokoll över omhändertaganden enligt lagen (

text: ) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB).

text: Såvitt framgick av ett protokoll (löpnr. 8-05) hade ett omhändertagande gjorts i en bostad. Enligt protokollet hade polisassistenterna AA och BB omhändertagit en man som ”var hemma och bråkade hos sina föräldrar”.

text: Enligt ett annat protokoll (löpnr. 176-05) omhändertogs en man när denne ”höll på att sparka sönder en papperskorg” på en gata i Västerås. Det framgick inte av protokollet att mannen skulle ha varit påverkad av alkohol eller något annat berusningsmedel.

text: Mot bakgrund härav beslutade jag att ta upp polismyndighetens handlande vid de två omhändertagandena till utredning i ett särskilt ärende.

text: Utredning

text: Ärendet remitterades till polismyndigheten för upplysningar och yttrande över de aktuella omhändertagandena. Polismyndigheten (länspolismästaren CC) kom in med ett remissvar jämte upplysningar från berörda polismän. Upplysningar Löpnr. 8-05: Av uppgifter från AA och BB samt det vakthavande befälet, DD, framgick att patrullen, sedan man ingripit mot en berusad person som bedömdes utgöra en fara för sig själv och andra i sina föräldrars hem, i samråd med vakthavande befäl beslutade att mannen skulle omhändertas med stöd av

text: 13 § polislagen

text: . När patrullen kom in för avrapportering angavs dock felaktigt att det rörde sig om ett omhändertagande enligt LOB. Enligt DD var det aldrig aktuellt att omhänderta mannen med stöd av LOB och patrullen kände till att LOB inte gick att tillämpa i den uppkomna situationen.

text: Löpnr. 176-05: Polisassistenten EE, som deltog vid omhändertagandet, lämnade följande upplysningar. Under en rutinpatrullering uppmärksammades en man som sparkade på en papperskorg. När polispatrullen hindrade mannen från att fortsätta sparka blev han mycket upprörd och aggressiv. Mannen var berusad, luktade alkohol samt var oförmögen att ta hand om sig själv. Mannen omhändertogs enligt lagen om omhändertagande av berusade personer m.m. Polismyndigheten anförde bl.a. följande. Polismyndigheten konstaterar att omhändertagandena har haft lagligt stöd men att det har brustit avseende erforderlig dokumentation. Mot bakgrund av vad som framkommit av JO:s inspektion kommer polismyndigheten att poängtera vikten av att erforderlig dokumentation sker vid tvångsmedelsanvändning. Härvid kommer polismyndigheten bl.a. att utveckla den s.k. egenkontrollen främst avseende kvaliteten i arbetet. Vidare har rättschefen getts i uppdrag att ta fram en modell för hur ett sådant kvalitetsarbete måste se ut för att fånga upp de brister som uppdagats i JO:s inspektion.

text: Bedömning

text: Den som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av en polisman (

text: 1 § första stycket

text: LOB). Anträffas någon där han eller någon annan har sin bostad, får han inte omhändertas enligt första stycket (andra stycket). Ett omhändertagande med stöd av LOB kan således inte ske i någons bostad.

text: Om någon genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för denna, får polisman, när det är nödvändigt för att ordningen skall kunna upprätthållas, avvisa eller avlägsna honom från ett visst område eller utrymme. Detsamma gäller om en sådan åtgärd behövs för att en straffbelagd handling skall kunna avvärjas (

text: 13 § första stycket polislagen

text: , 1984:387). Är en sådan åtgärd som avses i första stycket otillräcklig för att det avsedda resultatet skall uppnås, får personen tillfälligt omhändertas (andra stycket).

text: Enligt

text: 27 § första stycket polislagen

text: skall protokoll föras över ett ingripande som innebär att någon avvisas, avlägsnas, omhändertas eller grips. I paragrafens andra stycke föreskrivs bl.a. att det av protokollet skall framgå grunden för beslutet och tidpunkten när det har fattats, vem eller vilka som ingripandet har riktat sig mot och vad som i övrigt har förekommit vid ingripandet.

text: Såvitt framgår av omhändertagandebladet (löpnr. 8-05) verkställdes omhändertagandet i en bostad. Som nyss sagts får ett omhändertagande med stöd av LOB inte ske i någons bostad. I ärendet har emellertid upplysts att omhändertagandet gjordes med stöd av

text: 13 § polislagen

text: och att patrullen av misstag noterade att det gjorts med stöd av LOB. Jag har inte anledning att ifrågasätta att förutsättningar förelåg att genomföra omhändertagandet med stöd av

text: polislagen

text: Beträffande det andra aktuella omhändertagandebladet (löpnr. 176-05) framgår det inte av protokollet huruvida den omhändertagne var berusad, vilket, som framgått ovan, är en grundläggande förutsättning för ett omhändertagande enligt LOB.

text: Genom EE:s upplysningar har dock kommit fram att mannen var berusad, trots att så inte antecknats i protokollet.

text: I likhet med polismyndigheten kan jag således konstatera att det finns brister i dokumentationen i båda ärendena. Jag vill därför erinra om att det är av stor vikt ur bl.a. kontroll- och rättssäkerhetssynpunkt att de omständigheter som föranlett ett omhändertagande dokumenteras på ett fullständigt och korrekt sätt. Jag noterar att polismyndigheten har för avsikt att uppmärksamma berörd personal på de krav på dokumentation som

text: 27 § polislagen

text: uppställer samt att utveckla egenkontrollen i detta hänseende.

text: Vad som i övrigt har förekommit i ärendet föranleder inte något uttalande från min sida.

text: Ärendet avslutas med den kritik som ligger i vad jag nu har anfört.

type: avgorande


avgjordAv: Hans-Gunnar Axberger

nyckelord: Beslut Rättelse

title: Kritik mot Skatteverket för att verket underlåtit att i tid rätta ett felaktigt beskattningsbeslut, med följd att en skattfordran kom att överlämnas till Kronofogdemyndigheten för indrivning

text: Anmälan

text: AA, som äger bolaget Daiber Sweden HB (bolaget), anmälde i en skrivelse Skatteverket. I anmälan uppgavs i huvudsak följande.

text: AA kontaktade i mitten av mars 2009 skatteupplysningen vid Skatteverket i anledning av att han skulle genomföra en skatteinbetalning. Avsikten med samtalet var att försäkra sig om att rätt belopp betalades, då han för tillfället befann sig utomlands. Han upplystes om att han skulle betala ett belopp som översteg det förväntade med 207 000 kronor, varvid han invände att beloppet måste vara felaktigt. Efter en snabb kontroll upplyste Skatteverkets tjänsteman honom om att beloppet var felaktigt till följd av ett avläsningsfel vid inscanningen av bolagets deklaration hos Skatteverket. Det korrekta belopp som bolaget skulle betala var det som AA hade utgått ifrån. Tjänstemannen uppgav att beloppet i och med samtalet skulle korrigeras och att bolaget inte skulle drabbas av några ytterligare åtgärder. Detta var av stor vikt för bolaget då en eventuell betalningsanmärkning skulle medföra en sänkning av bolagets kreditbetyg med mycket negativa konsekvenser som följd. I god tid inbetalade han härefter det korrekta beloppet till Skatteverket. Trots detta kom Skatteverket att överlämna en skattefordran motsvarande det belopp som felaktigt hade påförts bolaget till Kronofogdemyndigheten för indrivning.

text: AA ifrågasätter i sin anmälan att det felaktigt påförda beloppet överlämnades till Kronofogdemyndigheten för indrivning. Han begär även skadestånd med ett skäligt belopp.

text: Utredning

text: Anmälan remitterades till Skatteverket för utredning och yttrande. Skatteverket inkom genom skattedirektören BB med ett remissvar. I remissvaret lämnade verket följande redogörelse för ärendet.

text: I början av mars 2009 sände Skatteverket ut ett betalningskrav till Daiber Sverige HB avseende underskott av skatt på skattekontot. Av kravet framgick att beloppet jämte ränta, 324 067 kr, skulle vara Skatteverket tillhanda senast den 26 mars 2009.

text: Av kravet framgick även att beloppet samt övriga skatter och avgifter som förföll till betalning under månaden skulle överlämnas till Kronofogdemyndigheten för indrivning om inbetalning inte skedde i tid. Den 13 mars 2009 inkom Daiber Sverige HB med skattedeklaration avseende arbetsgivaravgifter och avdragen skatt för februari 2009. Belopp att betala enligt deklarationen uppgick till 15 644 kr i avdragen skatt och 20 609 kr i arbetsgivaravgifter. I deklarationen hade bolaget felaktigt angett beloppet om 20 609 kr även i den ruta som avser bl.a. arbetsgivaravgifter för ambassader. Efter beloppet hade krontecken (:-) angetts. Vid inscanningen av deklarationen tolkades krontecknet som en 3:a och beloppet 20 609 blev istället 206 093. Felskrivningen i deklarationen och den felaktiga inscanningen resulterade i att arbetsgivaravgifter med sammanlagt 226 702 kr (20 609 + 206 093) debiterades skattekontot. Då skattedeklaration inte var undertecknad skickade Skatteverket den 24 mars 2009 ut ett meddelande om att bolaget skulle inkomma med en undertecknad skattedeklaration. Den 24 mars 2009 kontaktade företrädare för bolaget skatteupplysningen och det konstaterades att de inscannade beloppen blivit fel. Skatteupplysningen sände information om det inträffade till bolagets skattekontor för åtgärd. Under mars 2009 bokfördes tre inbetalningar på skattekontot på totalt 360 753 kr. Det ingår i Skatteverkets arbetsrutin att inför en månadsavstämning prioritera rättelser av ärenden där den skattskyldige riskerar att belopp restförs till Kronofogdemyndigheten. I det aktuella ärendet hade skattekontoret uppmärksammats på det felaktigt inscannade beloppet och hade för avsikt att rätta uppgiften eftersom skattekravet annars skulle överlämnas för indrivning. Av misstag skedde dock inte någon rättelse innan månadsavstämningen av skattekontot den 4 april 2009 och det uppkom ett underskott om 206 093 kr. Ett krav på ett belopp motsvarande underskottet överlämnades till Kronofogdemyndigheten för indrivning. Den 15 april 2009 kontaktade AA Skatteverket och inkom med en undertecknad skattedeklaration avseende arbetsgivaravgifter och avdragen skatt för februari. Samma dag rättade Skatteverket uppgifterna i skattedeklarationen och ett belopp om 206 093 kr krediterades skattekontot. Den 20 april 2009 överlämnade Skatteverket ett yttrande med redogörelse för ärendet till Kronofogdemyndigheten. Kronofogdemyndigheten beslutade den 23 april 2009 att uppgifterna skulle blockeras då uppgifterna bedömdes vara missvisande enligt lagen (

text: ) om behandling av uppgifter i Kronofogdemyndighetens verksamhet.

text: Skatteverket redovisade i sitt remissvar följande bedömning.

text: Utredningen i ärendet visar att Skatteverket inte rättat Daiber Sverige HB:s deklaration i tid med följd att skattekravet överlämnades till Kronofogdemyndigheten för indrivning. Det ingår som ovan nämnts i Skatteverkets arbetsrutin att inför en månadsavstämning prioritera rättelser av ärenden där den skattskyldige riskerar att belopp restförs till Kronofogdemyndigheten. Mot bakgrund av Skatteverkets arbetsrutiner och vad som framkommit i ärendet utgör det inträffade, enligt Skatteverkets mening, ett olyckligt misstag. Skatteverket beklagar detta och de olägenheter som bolaget orsakats. Genom Kronofogdemyndighetens beslut den 23 april 2009 har bolaget fått uppgifterna i utsöknings- och indrivningsdatabasen blockerade och grundavgiften borttagen.

text: AA kommenterade remissvaret.

text: Bedömning

text: Skatteverket har i sitt yttrande uppgett att det inom verket finns rutiner för att hantera fel som det här aktuella och att det inträffade var ett olyckligt misstag. Av utredningen framgår att AA kontaktade Skatteverket åtta arbetsdagar före avstämningen av skattekontot, varvid det kunde konstateras att ett fel hade uppstått vid verkets maskinella inläsning av bolagets deklaration. Verket hade således gott om tid att rätta det felaktiga beskattningsbeslutet. Att AA inbetalade det korrekta beloppet talar även för den i anmälan lämnade uppgiften, att han vid samtalet med skatteupplysningen underrättades om att felet i och med samtalet hade korrigerats.

text: Skatteverket måste kritiseras för sin underlåtenhet att omgående rätta felet, sedan detta påtalats. Jag noterar dock att Skatteverket vidtog erforderliga åtgärder efter att man blivit varse sitt misstag. Den skada som den felaktiga handläggningen orsakade synes härigenom ha begränsats till de i och för sig inte obetydliga besvär som drabbade AA.

text: JO är inte behörig att pröva skadeståndsanspråk.