title: Allvarlig kritik mot Socialnämnden i Södertälje kommun för underlåtenhet att i tid utreda om en missbrukare behövde vård enligt LVM

sammanfattning: AA hade under en lång tid missbrukat narkotika. Han avled i slutet av augusti 2016. AA:s syster gjorde i en anmälan till JO gällande att socialtjänsten inte snabbt nog hade vidtagit tillräckliga åtgärder för att hjälpa hennes bror. I ärendet aktualiseras en rad frågor som gäller grundläggande krav på socialnämndens handläggning och nämndens särskilda ansvar för att utreda och bistå enskilda med allvarliga missbruksproblem. JO framhåller i beslutet att det ställs relativt höga krav på nämnden att bedriva ett aktivt och adekvat utredningsarbete. JO är särskilt kritisk till nämndens underlåtenhet att i tid genomföra en utredning enligt 7 § LVM. JO anser inte heller att socialnämnden, trots upprepade orosanmälningar och klara indikationer beträffande AA:s hälsotillstånd och livssituation, gjort vad den ska för att kunna bedöma allvarligheten i AA:s missbruk och behov av LVM-vård. De brister som präglat nämndens handläggning i ärendet är sådana att JO anser att det finns skäl att rikta allvarlig kritik mot nämnden.

text: Anmälan

text: I en anmälan till JO klagade BB, syster till AA, på socialtjänsten i Södertälje kommun. Hon uppgav bl.a. följande: AA behövde våren och sommaren 2016 stödinsatser till följd av ett långvarigt missbruk. Socialtjänsten vidtog inte snabbt nog tillräckliga åtgärder för att hjälpa honom. AA avled i slutet av augusti 2016.

text: Utredning

text: JO lånade in vissa handlingar från socialtjänsten. Därefter begärde JO att Socialnämnden i Södertälje kommun skulle yttra sig över vad AA:s syster hade uppgett i sin anmälan.

text: Nämnden anförde i ett remissvar bl.a. följande:

text: Redogörelse för ärendet

text: Bakgrund

text: AA har haft långvariga problem med blandmissbruk av framförallt olika narkotiska preparat och varit aktuell hos socialtjänsten på grund av sitt missbruk sedan 2004. Han har haft en rad insatser enligt

text: socialtjänstlagen (2001:453)

text: SoL. Han har tidigare inte varit aktuell för vård enligt lag (

text: ) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, enligt de noteringar som finns sedan 2004. Det har under lång tid funnits misstanke om eventuell neuropsykiatrisk diagnos från socialtjänstens sida och han har under en period bott på Änglagårdens stödboende (nedan Änglagården), som ett led i socialtjänstens samverkan med landstinget, där målet var att en neuropsykiatrisk utredning skulle utföras, den utredningen blev inte slutförd. Nedan följer en redogörelse för handläggningen av ärendet uppställd per datum.

text: Redogörelse för handläggningen

text: 2016-03-16 En ansökan om vård och behandling mot missbruk av bensodiazepiner och opiater inkom. Av journalanteckningen framgår att AA deltog i metadonprogrammet via avdelning 44 (S:t Görans sjukhus). Han angav enligt anteckningen att han hade svårt att avhålla sig från sidomissbruk. Han hade skyddstillsyn från frivården. Han uppgav vid tillfället att han mådde "okej" psykiskt. 2016-03-14 till 2016-03-21 Det gjordes försök att genomföra ASI-intervju (ASI är en standardiserad bedömningsmetod för utredning och uppföljning som används som underlag för planering och utveckling av vård och behandlingsinsatser för vuxna personer med missbruks- eller missbruksrelaterade problem). Endast halva intervjun genomfördes då AA vid ena tillfället var trött och vid andra tillfället inte kom till inbokat möte. Den 17 mars 2016 togs det formella beslutet att inleda utredning enligt 11 kap l §SoL. 2016-04-20 Möte hölls med metadonmottagningen, för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Det framkom bland annat att AA inte längre skulle få metadon om han inte kom iväg till behandlingshem. AA själv ville till Änglahuset, för det var där han fungerade bäst sist (det rör sig förmodligen om en felskrivning i journalanteckningarna, övriga anteckningar utvisar att det var Änglagården han varit på och ville tillbaka till, det är olika institutioner/sammanställares anm.). 2016-04-26 Det beslutades, i samråd mellan socialsekreterare och resultatenhetschef, att AA skulle erbjudas stöd och hjälp i kommunens egen regi, enligt journalanteckning, skriftligt beslut upprättades den 24 maj, se nedan. 2016-05-04 Anmälan inkom från polisen angående omhändertagande enligt lagen (

text: ) om omhändertagande av berusade personer, LOB. AA överfördes i sammanhanget till annan vård/tillsyn vid beroendemottagning vid S:t Görans sjukhus. 2016-05-10 En överklagan angående avslag på vård vid behandlingshem inkom. 2016-05-12 Personal från metadonteamet kontaktade socialtjänsten med besked om att AA riskerar utskrivning. AA kvarstod vid att han ville "komma bort" för stabilisering av drogfrihet. Han önskade vid tillfället inte att remiss skulle skickas till öppenvård eller stödboende. 2016-05-13 AA besökte socialtjänstens beroendeenhet tillsammans med systern, BB Han medgav då att remiss skulle skickas till öppenvård och stödboende. Nytt försök med ASI-uppföljning gjordes. 2016-05-16 Det utfärdades en remiss till stödboende och öppenvårdsbehandling av socialsekreterare. Enligt telefonsamtal med personal vid metadoateamet var AA utskriven och stod på nedtrappning under två veckors tid. Uppgift i journalanteckning finns också om att LVM-anmälan skulle ha utfärdats av behandlande läkare. Enligt journalanteckning 2016-05-23 har socialsekreterare bett kontaktpersonen att kontrollera uppgiften om utfärdad LVM-anmälan och nämnden har för närvarande ingen uppgift om att sådan anmälan verkligen utfärdats.

text: 2016-05-18 till 2016-05-23 Återkommande försök gjordes att nå AA för ASIuppföljning, men han kunde inte nås. Kontakter förekom med metadonteamet och systern. 2016-05-24 Socialsekreterare nådde AA på telefon och ASI-intervju genomfördes senare på dagen. Av dokumentation från intervjun framgår att intervjuaren gjort bedömningen att AA hade ett måttligt alkoholproblem samt att han hade ett påtagligt problem med narkotika och behov av hjälp. Han hade under den senaste sexmånadersperioden använt flertal narkotiska preparat, injicerat 6 av de senaste 6 månaderna och 10 gånger under de senaste 30 dagarna. Han hade tagit överdos av narkotika 2 gånger. AA:s egen bedömning var att han hade ett mycket stort problem med narkotika. Av dokumentation från intervjun framgår också att intervjuaren gjorde bedömningen att AA hade ett påtagligt problem med den psykiska hälsan och behov av hjälp. AA hade upplevt psykiska eller känslomässiga problem 30 av de senaste 30 dagarna. Han hade varit påtagligt oroad för den psykiska hälsan de senaste 30 dagarna. Hans egen bedömning var att han hade ett påtagligt behov av hjälp. I nämndens elektroniska ärendehanteringssystem finns på samma datum en uppgift om att överklagan ankomststämplad den 10 maj avvisats med stöd av

text: 24 § förvaltningslagen (1986:223)

text: , dvs. som sent inkommen. Något beslutsbrev har inte återfunnits och överklagan i original finns kvar i socialtjänstens fysiska akt. Det är oklart vilket beslut som överklagades men det kan ha varit beskedet som har samband med journalanteckning den 26 april, se ovan. Beslut meddelandes om avslag på ansökan om vård vid stödboendet Änglagården under pågående underhållsbehandling med metadon. Av beslutet framgår att AA ville till Änglahuset (förmodligen en felskrivning, sammanställares anm.) i syfte att komma bort frän Södertälje och få KBT. AA erbjöds istället internt stödboende med tillgång till personal dygnet runt, i kombination med öppenvårdsbehandling. Inom ramen för behandlingen skulle han också kunna få behandling för sitt missbruk (se också nedan under nämndens bedömning och synpunkter). Internt stödboende i kombination med öppenvårdsinstater bedömdes vara tillräckligt mot bakgrund av de uppgifter om missbruk som framkommit och den bedömdes vara mer ändamålsenlig för syftet att uppnå en varaktig förändring. Det noteras att beslutet är feldaterat med ett år, enligt uppgift i beslutet har det fattats 2015-05-24, vilket är en felskrivning. 2016-05-25 Kontakter togs med stödboende. AA hade möjlighet till inflyttning. Kontakt togs med personal på metadonprogrammet som lämnade besked om att beslut om utskrivning var klart men att AA hade möjlighet till ny ansökan. 2016-06-07 Telefonsamtal hölls med personal vid metadonteamet, modern och AA. AA var utskriven från metadonprogrammet, modern uttryckte stor oro. Han befann sig i Stockholm för att tigga, men nåddes för information om möte nästföljande dag. 2016-06-08 till 2016-06-09 SIP-möte hölls och tid för uppföljning bokades in. Kontakter förekom med frivården som tagit upp AA för bedömning kring eventuell ny metadonbehandling. Uppgift lämnades om avkunnad dom samt om att AA blivit anmäld till övervakningsnämnden för misskötsamhet. Samma dag fördes samtal med sjuksköterska vid metadonteamet, då AA ringt henne angående möjlighet till behandling, Sköterskan har efter samtal med läkare med personlig kännedom om honom lämnat beskedet att han först bör avtjäna väntande fängelsestraff. 2016-06-10 Insats i form av skyddat boende internt (Motivation Ett) beviljades för perioden den 13 juni till den 12 december 2016. 2016-06-16 Insats i form av rehabilitering i öppenvård beviljades för perioden den 16 juni till den 16 december 2016, under förutsättning att AA deltog i

text: behandlingen samt att AA:s behov inte kunde tillgodoses på annat satt och att AA tillförsäkrades en skälig levnadsnivå. 2016-06-27 Orosanmälan inkom från AA:s syster med uppgifter om ångest och beroendeproblematik. Socialsekreterare har samma dag talat med systern i telefon. 2016-06-29 AA uteblev från inbokat möte med socialtjänstens missbruksenhet. Han talade däremot med handläggare vid försörjningsstöd och angav att ingen annan insats (syftar till skyddat boende) var aktuell för honom innan han fick tillbaka metadonbehandlingen, eftersom han självmedicinerade och inte mådde bra. 2016-07-05 LVM-anmälan inkom från frivården. Av LVM-anmälan framkom att AA vid besök den 15 juni 2016 tagit heroin samt varit mycket orolig och uppgiven för hur han skall klara sommaren utan substitutionsbehandling. AA beskrev hur han dagligen använde heroin för att kunna fungera i vardagen. Frivården var orolig för honom med hänsyn till missbruket och hans förmåga att sköta behandling i öppenvård. Frivården upplevde oro kring att AA utsatte sin hälsa för fara och löpte uppenbar risk att förstöra sitt liv. Frivården anmälde detta enligt

text: 6 §

text: LVM. (Anmälan aktualiseras den 25 augusti se nedan). Samma dag fördes samtal med metadonteamet. Sjuksköterska angav som krav på behandling att AA skulle vara fri från bensodiazepiner i en till två månader innan behandling. Han angavs tidigare ha blivit utskriven från metadonteamet vid 7-8 tillfällen under åren. 2016-07-06 Samrådsmöte hölls angående eventuell remiss till Capio Maria, boendeinsatsen avslutades på Motivation Ett, medan insatsen rehabilitering i öppenvård kvarstod. Möjlighet till boende på annat boende i kommunen, Härberget kvarstod. Härberget är ett boende där man får vistas även om man är påverkad. 2016-07-11 Orosanmälan inkom från AA:s moder som berättade att han varken mådde fysiskt eller psykiskt bra. Remiss sändes till Capio Maria med fråga om AA uppfyllde kraven för underhållsbehandling (med metadon). Kötiden var enligt telefonsamtal samma dag lång, beskedet var att bedömningssamtal borde kunna bokas in i oktober/november. 2016-07-13 Uppsökare berättade att AA inte velat följa med till sjukhus för avgiftning, men däremot önskat klargörande samtal med utredande socialsekreterare. Han angav att han för närvarande inte kunde nås på mobiltelefon. 2016-07-14 till 2016-07-15 Socialsekreterare kontaktade AA:s syster och fick besked om hans nya mobiltelefonnummer. Socialsekreterare fick tag i AA samma dag och bokade tid för möte med honom och systern den 21 juli. 2016-07-21 Möte hölls och överenskommelse gjordes att AA skulle till Capio Maria för inneliggande avgiftning. AA återtog enligt journalanteckning ansökan om stödboende, dvs. sina frivilliga insatser via socialtjänsten, utom rehabilitering i öppenvård som syftade tid att hjälpa till med förnyad ansökan till metadonteamet och minnesutredning. Insats i form av stödboende avslutades och erbjudandet hade aldrig antagits. 2016-07-22 Uppdrag lämnades till uppsökare om omedelbar transport till S:t Görans sjukhus, BAS samt att ta reda på AA:s inställning till nykterhet/drogfrihet och göra en LVM-bedömning. 2016-07-27 Orosanmälan inkom från AA:s moder, då han inte har hörts av sedan i måndags (25 juli), han var då sjuk och kräktes, hon angav att det fanns en planering han inte följde. 2016-07-28 Uppdrag till uppsökare återaktualiserades. Uppdrag gavs att kontrollera hur AA mår och motivera honom att söka hjälp på socialtjänstens missbruksenhet samt kontrollera eventuellt behov av avgiftning m.m.

text: 2016-07-29 (Fredag kväll) Orosanmälan inkom från systern till socialjouren. Systern hade blivit kontaktad av en kvinna som hittat ett sjukhusarmband på sin altan (jfr anmälan). AA hade enligt uppgifterna blivit körd till Capio Maria av uppsökare, men blev av någon anledning inte inlagd utan skulle avgifta sig själv. 2016-07-30 Enligt ärenderapport från socialjouren har AA återfunnits utanför moderns dörr 05:00 på morgonen, ur stånd att ta hand om sig själv, kissat och bajsat på sig m.m. Systern körde honom till beroendeakuten S:t Göran, men han blev inte inlagd då han inte hade narkotika i blodet. 2016-08-03 LVM-anmälan från beroendeakuten, S:t Görans sjukhus inkom. I anmälan daterad den 30 juli anges att AA tar diverse droger och har varit förvirrad samt att anhöriga har varit väldigt oroliga. Den 3 augusti inkom också anmälan om omhändertagande vid Stockholms centralstation den 29 juli, enligt LOB. 2016-08-04 Skrivelse som förberedelse för utredning enligt LVM påbörjades, där bland annat LVM-anmälan från frivården i juli månad tas upp. Beslut fattades också samma dag att lägga ned utredning enligt

text: 7 §

text: LVM då behovet bedömdes kunna tillgodoses enligt 4 kap l § SoL. Beslutet att lägga ner utredningen motiverades med att AA samtyckte till insatser, hade kontakt med beroendemottagningen samt med att han sökt öppenvårdsbehandling (av motiveringen framgår inte vilken bedömning man gjort kring samtyckets varaktighet över tid, sammanställares anm). 2016-08-04 till 2016-08-05 Utredning enligt 11 kap l § SoL inleddes på nytt. Orosanmälningar från system inkom. Stor oro uttrycktes. Här återfinns också berättelsen om hur AA återfunnits i Uppsala veckan innan samt hur han varit på akuten sedan han skadat huvudet när han fallit på grund av kramper (jfr anmälan). Systern angav att situationen inte var fungerande för familjen. 2016-08-09 Personal från metadonteamet angav att krav på institutionsvård för att kunna återfå metadon var återupptagen. 2016-08-11 till 2016-08-12 E-postmeddelande från systern inkom efter besök hos läkare. Systern uttryckte stor oro. Systern fick informationen från läkarbesöket (se nedan) men vidhöll stor oro på grund av att AA inte angavs vara i stånd att ta vara på sig själv och familjen måste övervaka honom ständigt. Samma dag inkom ytterligare orosanmälan från henne. Redan nästföljande dag inkom ny information med oro. 2016-08-11 Kontakt med läkare skedde. Läkaren angav att AA varit drogfri i två veckor. Han hade lämnat övervakade urinprover tre gånger per vecka på Södertälje beroendemottagning (han bör, utifrån uppgifter från familjen, ha varit övervakad av dem under perioden/sammanställares anm.). Enligt utlåtandet fanns inget öppet psykotiskt vid undersökningstillfället, ingen suicidrisk bedömdes och den angivna diagnosen i intyget är psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiatmissbruk. I väntan på underhållsbehandling sattes Naltrexon in som spärrmedicinering. 2016-08-15 Ny information om oro från systern inkom, med uppgift om att AA förvunnit från öppenvården, att modern letade på stan och att fadern fått problem med hjärtat. Fråga om det finns någonstans AA kan vara tills fadern återhämtat sig ställdes. 2016-08-16 Bedömning gjordes i samråd med öppenvården, att AA inte klarade behandling i öppenvården. 2016-08-18 Samtal fördes mellan socialsekreterare och resultatenhetschef. Planering gjordes om placering vid behandlingshem i syfte att AA skulle genomgå neuropsykiatrisk utredning via metadonteamet, enligt journalanteckning. 2016-08-25 till 2016-08-26 Diskussioner fördes med Änglagården som den 26 augusti meddelade att de hade möjlighet att ta emot AA omedelbart efter

text: initial läkarbedömning på S:t Göran. Samma dag meddelade metadonteamet att de hade möjlighet till neuropsykiatrisk utredning av AA. Handläggande socialsekreterare försökte nå AA per telefon, SMS, den 26 samt den 29 augusti. Hon talade även med fadern samma dag och skickade e-post till systern. 2016-08-26 LVM-anmälan från frivården från 2016-07-05 aktualiserades, enligt aktualiseringen har AA uppträtt uppenbart påverkad vid besök hos frivården 2016-08-25. 2016-08-27 AA avled, men hittades först senare, i Stuvsta. 2016-08-29 Enligt e-postmeddelande från systern har AA varit borta sedan fadern skulle hämta honom för provtagning hos beroendeenheten i fredags (den 26 augusti, sammanställares anm.) och han var påtänd. Enligt uppgift från socialjouren som också baseras på uppgifter från systern ska han ha varit försvunnen sedan torsdagen. 2016-08-30 Ny orosanmälan från systern inkom, då anges att AA varit försvunnen sedan den 25 augusti. Beslut togs att inleda utredning enligt

text: 7 §

text: LVM, handräckningsbegäran sändes till polismyndigheten i syfte att då AA återfanns föra honom till S:t Görans beroendeenhet för läkarundersökning (LVM). 2016-00-02 [rätteligen 2016-09-02; JO:s anm.] Uppdrag lämnades till socialjouren att åka till AA:s lägenhet och göra ett omedelbart omhändertagande enligt

text: 13 §

text: LVM om han påträffades. […]

text: Nämndens bedömning och synpunkter

text: Överklagan

text: Beslut fattades, enligt journalanteckning, att AA skulle erbjudas insatser i intern regi i form av stödboende med bemanning dygnet runt i kombination med behandling mot sitt missbruk i ett tolvstegsprogram som bedrevs av kommunens öppenvård, den 26 april 2016. Skriftligt beslut om detta fattades den 24 maj (se under nästa rubrik). En överklagan, från AA, som handlade om att han ville ha plats på behandlingshem, inkom enligt ankomststämpel den 10 maj 2016. Denna överklagan finns kvar i original i akten och har inte vidarebefordrats till förvaltningsrätt. Enligt uppgift i nämndens ärendehanteringssystem har en överklagan avvisat enligt

text: 24 § förvaltningslagen

text: , dvs. en överklagan har avvisats som sent inkommen. Det är för sammanställare oklart vilket beslut som överklagats, även om det kan röra muntligt besked, som lämnats efter samråd mellan handläggare och resultatenhetschef den 26 april (det är dock i så fall oklart varför överklagan ansetts sent inkommen). Något skriftligt avvisningsbeslut finns inte dokumenterat. Förfarandet är naturligtvis under kritik. Ett skriftligt beslut skulle fattats den 26 april eller vid den tidpunkt beslut som överklagan tagit sikte på fattats. Även när så inte skett utan beslutsbrevet skrevs något senare skulle en regelrätt rättidsprövning skett i samband med att överklagan inkom. En sökande har vidare rätt till skriftligt, överklagbart beslut när en överklagan avvisas, något sådant beslutsbrev har inte återfunnits.

text: Nämndens beslut den 24 maj 2016

text: ASI- intervju av vilken framgick att AA hade stora problem med såväl sitt missbruk av narkotika som sitt psykiska mående gjordes den 24 maj 2016. Den 24 maj 2016 fattades också ett avslagsbeslut beträffande AA:s ansökan om extern placering på stödboendet Änglagården. Vård på hemmaplan bedömdes då mer ändamålsenlig i förhållande till den framkomna problematiken. Motiveringen av beslutet framgår i övrigt av sammanställningen ovan och av beslutet, som ju redan sänts till JO.

text: Nämnden vill i sammanhanget betona att stödboendet Änglagården inte är ett av nämnden godkänt externt behandlingshem för missbruk, utan ett stödboende. Kommunens interna stödboende har högre bemanning. Orsaken till att AA ville till Änglagården var att han tidigare varit där för neuropsykiatrisk utredning (i samverkan med landstinget), som inte avslutats - och att han hade goda minnen därifrån. Han angav ju också att han ville komma bort från Södertälje. Änglagårdens stödboende har dock ingen tolvstegsbehandling och bedriver inte heller KBT. Den beviljade vården bedömdes därmed som mer ändamålsenlig. Förutsättningen för fortsatt drogfrihet i Södertälje bedömdes högre om han fick behandling här. Bedömningen som gjordes vid tidpunkten för beslutet var att de beviljade insatserna skulle vara tillräckliga. Det kan betonas att AA vid tidpunkten gav uttryck för insikt i sin missbruksproblematik och för en motivation att komma till rätta med den.

text: LVM-anmälan den 5 och 30 juli samt den 26 augusti

text: Handläggning och bedömning av LVM-anmälan från frivården den 5 juli torde inte ha skett under juli månad, men det framgår av journalanteckningar att handläggare vidtagit åtgärder samt varit i kontakt med både professionellt nätverk, AA. själv och hans syster. AA och systern har varit på möte vid socialtjänstens missbruksenhet. Det noteras att AA i möte inom ramen för dessa kontakter, enligt journalanteckning den 21 juli, återtog sin ansökan om (internt) stödboende. LVM-anmälan den 30 juli gjordes vid en tidpunkt då AA inte fick vård vid beroendeenheten, S:t Görans sjukhus, med motiveringen att han inte hade narkotika i blodet. Den baserades på närståendes oro. Vid tidpunkten gjordes bedömningen av nämnden, att AA samtyckte till frivilliga insatser. Det hade varit värdefullt om det gjorts en tydligare bedömning kring vilka åtgärder samtycket omfattade och framförallt kring samtyckets varaktighet över tid. LVM-anmälan från frivården aktualiserades den 26 augusti, då AA anges ha uppträtt påverkad där den 25 augusti. Vid den tidpunkten reagerade nämnden med att bereda ett LVM, den 30 augusti, när AA också anmälts förvunnen. Det visade sig, som anmälaren konstaterat, vara för sent

text: Nämndens sammanfattande bedömning

text: Nämnden anser sig ha brustit i handläggningen vad avser AA:s ansökan om vård för sitt missbruk i mars 2016 och fram till augusti 2016. Bristerna har bestått i att dokumentation är bristfällig och svåröverskådlig. En brist har också funnits i så måtto att ett beslut om avslag troligen meddelats muntligen (skriftligt beslut meddelades först sedan det muntliga beskedet överklagats) och att en överklagan avvisats utan skriftligt beslut. LVM-anmälan inkommen den 5 juli 2016 togs inte upp för närmare utredning, i direkt anslutning till att den kom in, vissa åtgärder vidtogs dock, som beskrivits. LVM-anmälan som inkom den 30 juli hade snarast karaktär av rapportering av närståendes oro. Bedömningen som gjordes efter anmälan, att AA på tillförlitligt sätt samtyckte till frivilliga insatser, har utifrån bakgrunden i ärendet kunnat motiveras tydligare, särskilt i fråga om hur beslutsfattaren tänkt kring samtycket över tid. Det har vidare funnits brister i hur handläggningen av anmälan dokumenterats och registrerats. Samverkan har skett med närstående och samverkan har också dokumenterats. Det som ingen ville skulle hända inträffade, att närståendes och AA:s egen oro för att han inte skulle överleva sommaren besannades. Dokumenterad kontakt mellan familj och missbruksenhet efter dödsfallet saknas, däremot har det funnits möjlighet till samtal med ett anhörigstöd, som modern använt sig av. Nämnden understryker att nämndens verksamhet på detta område är av en natur där bedömningar förknippade med risker görs och att det inte helt går att förebygga att det senare händelseförloppet utvecklas på ett sätt som man inte bedömt. Frivillig vård är också att föredra så länge det finns möjlighet till det.

text: Nämnden anser som framgått dock att det har funnits brister i handläggningen i av ärendet. Nämnden kommer till följd av detta se över sina rutiner för att söka hindra att den uppkomna situationen inte ska inträffa igen - och ber att få återkomma i denna fråga, om mer utförlig redovisning i denna del önskas. Nämnden utreder också dock även ärendet enligt bestämmelser om anmälan av missförhållanden i

text: 14 kap

text: SoL (Lex Sarah). Två förbättringsåtgärder som nämnden planerar är att: 1) Upprätta ny rutin för klienter med pågående substitutionsbehandling, i syfte att säkerställa att tillförlitlig bedömning kring deras behov av vård enligt LVM görs, vid fall av utskrivning på grund av sidomissbruk. Rutinen ska också innehålla vägledning för uppföljning av beviljade insatser enligt SoL och åtgärder om planering inte följs. 2) Förbättra system för interkontroll, så att ärenden följs upp i syfte att säkerställa att rutiner följs och rätt åtgärder vidtas - samt säkerställa att minst två handläggare deltar i den löpande planeringen. Nämnden understryker avslutningsvis att en orsak till misstag i hanteringen är att missbruksenheten i Södertälje under lång tid haft problem med att bemanna sin verksamhet och att det under sommaren 2016 rådde stor brist på rutinerade socialsekreterare, som var inarbetade i verksamheten. AA:s syster kommenterade remissvaret.

text: JO hämtade in vissa kompletterande uppgifter från socialtjänsten.

text: Rättslig reglering

text: Socialnämnden ska aktivt sörja för att en missbrukare får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (

text: 5 kap. 9 § socialtjänstlagen

text: [2001:453], SoL). Vård inom socialtjänsten ska ges en missbrukare i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i

text: socialtjänstlagen

text: . En missbrukare ska dock under vissa förutsättningar ges vård utan samtycke. Bestämmelser om tvångsvård finns i lagen (

text: ) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM.

text: Vård med stöd av LVM ska beslutas om 1) någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2) vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt bestämmelserna i SoL eller på något annat sätt, och 3) han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (

text: 4 §

text: LVM).

text: Beslut om tvångsvård fattas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden (5 och 11 §§ LVM).

text: Socialnämnden får besluta att en missbrukare omedelbart skall omhändertas, om det är sannolikt att missbrukaren kan beredas vård med stöd av LVM och rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att missbrukaren kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han eller hon inte får omedelbar vård eller på grund av att det finns en överhängande risk för att missbrukaren

text: till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (

text: 13 §

text: LVM).

text: Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM, en s.k. LVM-anmälan (

text: 6 §

text: LVM).

text: Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda en utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden (

text: 11 kap. 1 §

text: SoL). När socialnämnden genom en anmälan eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård ska nämnden inleda en s.k. LVM-utredning (

text: 7 §

text: LVM).

text: När en LVM-utredning har inletts ska nämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta om läkarundersökning av missbrukaren och utse en läkare för undersökningen (

text: 9 §

text: LVM). Läkaren ska i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

text: Bedömning

text: Inledning I ärendet aktualiseras flera frågor som rör nämndens handläggning av ärendet om AA Jag vill redan här framhålla att JO:s granskning är inriktad på det som man brukar kalla den formella handläggningen av ett ärende. Det innebär att JO inte brukar uttala sig om rena s.k. bedömningsfrågor, t.ex. i frågan om en socialnämnd i ett enskilt fall borde ha beviljat en person en viss biståndsinsats. Det finns inte skäl att i detta ärende göra ett undantag från den principen. I det följande kommer jag att uppehålla mig vid några frågor om de grundläggande krav som ställs på socialnämndens handläggning av ett ärende av det nu aktuella slaget.

text: AA avled i slutet av augusti 2016. Som jag kommer att redovisa i det följande finns det allvarliga brister i nämndens handläggning av ärendet. Jag vill dock redan inledningsvis nämna att även om ärendet inte har handlagts på ett i alla delar korrekt sätt, så innebär det inte att jag kan dra den slutsatsen att den tragiska händelseutvecklingen med säkerhet hade kunnat undvikas om nämnden bedrivit ett mer aktivt och adekvat utredningsarbete. Så mycket kan dock sägas att tvångsvård enligt LVM ger helt andra möjligheter än frivillig vård enligt SoL att vidta tämligen långtgående och ingripande åtgärder för att förhindra att den enskilde går under på grund av sitt missbruk. Tvångsvården syftar till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

text: Huvudfrågan nu är, förenklat uttryckt, om nämnden gjort vad den ska göra när det gäller personer som har allvarliga missbruksproblem. I beslutet kommer jag att uttala mig om huruvida nämnden under sommaren 2016 dröjde för länge med att inleda en utredning enligt

text: 7 §

text: LVM. Jag kommer också att gå in på om nämnden, när en utredning om tvångsvård väl hade inletts i början av augusti 2016, borde ha avslutat utredningen därför att AA förklarade att han var positiv till att få hjälp.

text: Innan jag går in på huvudfrågan kommer jag att behandla ett par frågor som mer generellt gäller de krav som ställs på dels den dokumentation som behöver ske i ett ärende, dels handläggningen i nämnden av en ansökan om bistånd till vård.

text: Dokumentation Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska enligt

text: 11 kap. 5 §

text: SoL dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. När det gäller dokumentationen kan jag även hänvisa till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS [

text: SOSFS 2014:5

text: Dokumentationsskyldigheten utgör grunden för en rad andra förvaltningsrättsliga regler som tillsammans syftar till att garantera den enskildes rättssäkerhet. En fungerande dokumentation är t.ex. en av förutsättningarna för insyn i och kontroll av verksamheten och har betydelse vid en eventuell överprövning.

text: JO har vid flera tillfällen uttalat att det inte är tillräckligt att endast anteckna uppgifter som kan ha betydelse för utgången i ett ärende. Alla beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse bör redovisas. Även uppgifter som enbart rör ärendets gång och som inte direkt tillför ärendet sakuppgifter bör i stor utsträckning dokumenteras. Sådana uppgifter kan t.ex. gälla att det har förekommit kontakter med parter, andra personer eller myndigheter. En god dokumentation i ett ärende underlättar överblicken av handläggningen av ärendet. Dokumentationen är också en förutsättning för att den som berörs av ärendet och andra, t.ex. domstolar och JO, ska kunna följa ärendets gång. Detta är viktigt inte minst när den enskildes frågor i anledning av ett ärende involverar och hanteras av flera myndigheter. Det är i sammanhanget inte tillfredsställande att det i ett ärende inte framgår vilka överväganden och bedömningar som har gjorts, t.ex. beträffande frågan om den enskildes vårdbehov och under vilka former vården lämpligen bör genomföras.

text: Socialnämnden har i sitt remissvar uppgett att den vid handläggningen av AA:s ärende inte uppfyllt kraven på dokumentation. Jag kommer längre fram i beslutet ge exempel på brister i nämndens dokumentation som fortsättningsvis bör undvikas. Jag nöjer mig nu med att framhålla att dokumentationen i ett

text: ärende är viktig för en rättssäker handläggning och att brister i den riskerar leda till att t.ex. nödvändiga åtgärder inte vidtas eller att insatser genomförs för sent. Ofullständig eller svårtolkad dokumentation riskerar också få till konsekvens att en insats inte anpassas till den enskildes behov på ett optimalt sätt eller i värsta fall blir helt meningslös för den enskilde. Detta gäller inte minst när flera handläggare är inblandade i ärendet eller om flertalet kontakter tagits med t.ex. andra myndigheter och olika slags vårdgivare.

text: Jag kan instämma i de slutsatser som nämnden själv dragit men kan samtidigt konstatera att nämnden nu förefaller vara medveten om den betydelse som en korrekt dokumentation har för en rättssäker handläggning. Det finns därför inte anledning för mig att här närmare uppehålla mig vid saken. Handläggningen av ett överklagande Den andra frågan som jag inledningsvis vill behandla rör handläggningen av den ansökan om bistånd till vård som AA gjorde den 16 mars 2016. Han ansökte då om vård vid stödboendet Änglagården. Det framgår inte annat än att hans ansökan föranlett några tjänstemän vid nämndens förvaltning att den 26 april diskutera den. Såvitt framgår kom de då fram till att erbjuda honom stöd och hjälp i kommunens egen regi i stället för vård vid Änglagården. Ett formellt skriftligt beslut rörande avslaget verkar ha upprättats först ungefär en månad senare, nämligen den 24 maj. AA hade i och för sig fått ett muntligt besked om att han inte beviljades den vårdplats på Änglagården som han hade ansökt om. Att ett skriftligt beslut upprättades först efter en månad är dock givetvis inte alls tillfredsställande.

text: Under tiden från det att AA fick ett muntligt besked om avslag på sin ansökan och till att ett skriftligt beslut upprättades, kom han den 10 maj in med ett överklagande till nämnden, som enligt remissvaret kan ha avsett det muntliga beslutet den 26 april.

text: Det råder stor oklarhet om hur detta överklagande handlades. Enligt remissvaret finns det i det elektroniska ärendehanteringssystemet en notering om att överklagandet har avvisats därför att det hade kommit in för sent. Om överklagandet gällde beslutet den 26 april har jag för egen del svårt se hur nämnden kan ha gjort den bedömningen eftersom AA hade tre veckor på sig att överklaga beslutet räknat från den dag då han fick besked om beslutet. Nämnden har i sitt yttrande inte närmare redogjort för sin syn på saken. Oavsett hur det förhåller sig med detta framgår det av nämndens remissvar att det i akten inte finns något beslut om att avvisa överklagandet. Detta talar för att det inte fattades något sådant beslut. Överklagandet skulle i så fall ha vidarebefordrats till förvaltningsrätten efter nämndens rättidsprövning. Enligt yttrandet finns dock överklagandet i original kvar i akten. Jag tvingas konstatera att handläggningen av överklagandet är bristfällig och att det i efterhand inte går att slå fast vad som egentligen har hänt. Att det inte går att förstå hur nämnden har hanterat överklagandet är ett exempel på bristfällig dokumentation som inte

text: får förekomma med hänsyn till risken för rättsförluster för den enskilde. Som jag redan nämnt är en fungerande dokumentation en av förutsättningarna för insyn i och kontroll av verksamheten och har betydelse vid en eventuell överprövning.

text: Jag övergår nu till att behandla den huvudsakliga frågan som gäller nämndens insatser för AA från våren 2016 till det att han avled den 27 augusti 2016.

text: Handläggningen av AA:s ärende under våren och sommaren 2016 AA hade ett långvarigt blandmissbruk. Det fanns indikationer på att AA även hade problem av psykiatrisk karaktär. Han hade sedan 2004 beviljats olika frivilliga insatser med stöd av bestämmelserna i

text: socialtjänstlagen

text: . Under den period som min granskning avser, dvs. våren och sommaren 2016, hade han beviljats bland annat s.k. öppenvårdsinsatser.

text: Våren fram till juni 2016

text: Den 16 mars 2016 gjorde AA en ansökan om att få vård och behandling på grund av sitt missbruk av bensodiazepiner och opiater. Nämnden beslutade nästa dag, den 17 mars, att enligt

text: 11 kap. 1 §

text: SoL inleda en utredning rörande AA:s ansökan. Utredningen avslutades den 14 juni 2016. Det fattades då ett beslut om en ”boendeinsats”. Det upprättades emellertid inte någon skriftlig utredning som redovisade bl.a. vilka åtgärder som hade vidtagits under handläggningen av ärendet, hur AA:s situation var och vilka bedömningar som nämnden gjorde rörande hans behov av vård och behandling.

text: Under våren 2016 deltog AA i metadonprogrammet vid S:t Görans sjukhus i Stockholm. Sjukhuset underrättade förvaltningen om att AA skulle skrivas ut från programmet om han inte fick plats på ett behandlingshem. Den 16 maj fick förvaltningen besked om att AA hade skrivits ut från programmet och att han ”stod på nedtrappning” under två veckor.

text: Den 24 maj fick handläggaren en kontakt per telefon med AA och genomförde en intervju med honom. Den tjänsteman som genomförde intervjun bedömde att AA hade ett påtagligt problem med narkotika och behövde hjälp. Vid intervjun berättade AA bl.a. att han hade injicerat narkotika tio gånger under de senaste trettio dagarna och tagit en överdos vid två tillfällen.

text: De uppgifter som AA lämnade bör ha föranlett oro för hans förhållanden. Till den oron som AA själv gav uttryck för kan läggas att en handläggare vid socialförvaltningen hade haft kontakt med S:t Görans sjukhus drygt en vecka tidigare. I det sammanhanget synes förvaltningen ha fått information om att AA:s behandlande läkare hade gjort en LVM-anmälan. Det är oklart om någon anmälan verkligen hade gjorts och om den kom in till nämnden. Enbart uppgiften om att sjukhuset hade diskuterat en anmälan om oro för AA. bör dock ha utgjort tillräckliga skäl för förvaltningen att utan dröjsmål bedöma AA:s behov av akuta insatser.

text: Som jag redan nämnt hade det bedrivits en utredning enligt

text: 11 kap. 1 §

text: SoL sedan mitten av mars månad. Förvaltningen hade därefter i april och maj flera kontakter med AA., AA:s syster. och ”metadonprogrammet” vid S:t Görans sjukhus. Det framgår att det var svårt att få till stånd ett varaktigt samarbete med AA rörande utredningen. De åtgärder som vidtogs under utredningen förefaller i allt väsentligt ha begränsat sig till att ta emot uppgifter som gällde AA:s deltagande i metadonprogrammet och frågor om AA:s deltagande i öppenvårdsbehandling eller placering i ett behandlingshem. Såvitt framgår av nämndens remissvar hämtade nämnden under den tiden inte in några uppgifter som gav ett klart svar på omfattningen av AA:s missbruk, AA:s aktuella hälsotillstånd eller vilket behov av vård som AA egentligen hade.

text: Även om det fanns skäl för att vara orolig för AA anser jag likväl inte att det är uppenbart att nämnden vid den tidpunkten borde ha inlett en utredning enligt

text: 7 §

text: LVM. Däremot är det anmärkningsvärt att nämnden under drygt två månader inte skaffat sig en klar uppfattning om missbrukets omfattning givet de indikationer om AA:s hälsotillstånd som ostridigt nått förvaltningen.

text: Handläggningen under juni och juli 2016

text: I slutet av juni gjorde AA:s syster en anmälan till socialnämnden om oro för AA på grund av bl.a. hans beroendeproblematik. Den 11 juli 2016 gjorde också AA:s mor en anmälan om oro för AA. De gjorde också ytterligare anmälningar rörande AA den 27 juli och den 29 juli 2016. Nämnden kan givetvis inte bortse från anmälningar som en anhörig gör. Tvärtom ska nämnden kritiskt granska uppgifterna i en sådan anmälan. I detta fall hade nämnden sedan tidigare haft kontakt med AA:s anhöriga och borde därför ganska enkelt ha kunnat bilda sig en egen uppfattning av om anmälningarna borde föranleda någon åtgärd, och då i första hand att inleda en utredning enligt

text: 7 §

text: LVM. Av nämndens remissvar framgår inte vilka närmare bedömningar som nämnden gjorde av uppgifterna i systerns och moderns anmälningar. De bedömningar som eventuellt gjordes borde ha dokumenterats av de skäl som redovisats ovan.

text: Även om nämnden inte fäste särskilt stor vikt vid de anhörigas anmälningar kan noteras att frivården den 5 juli gjorde en formell anmälan om oro för AA enligt

text: 6 §

text: LVM. Av den anmälan framgick att AA vid ett besök hos frivården den 15 juni 2016 hade berättat att han ”tagit heroin samt varit mycket orolig och uppgiven för hur han skulle klara sommaren utan substitutionsbehandling”. Enligt nämndens remissvar berättade AA vid besöket att han dagligen använde heroin. Frivården kände oro för att AA utsatte sin hälsa för fara och att han löpte en uppenbar risk för att förstöra sitt liv.

text: Nämnden hade vid den tidpunkten fortfarande inte fått något klart svar på frågorna om AA:s behov av insatser från socialnämndens sida. Uppgifterna i frivårdens anmälan får dock anses vara sådana att det, mot bakgrund av den kännedom som nämnden redan hade angående om AA, kunde finnas skäl att bereda honom vård med stöd av LVM.

text: Nämnden inledde dock inte någon LVM-utredning med anledning av frivårdens anmälan. Detta kan ha berott på att anmälan blev liggande utan att det gjordes någon bedömning av den. Först i början av augusti verkar handläggningen av anmälan ha påbörjats. Att en anmälan enligt

text: 6 §

text: LVM blir liggande utan att det görs en bedömning av den under så lång tid är inte acceptabelt och bör därför läggas nämnden till last.

text: Nämndens beslut den 4 augusti om att inleda en LVM-utredning och beslut

text: samma dag om att avsluta den

text: Den 3 augusti gjorde beroendeakuten vid S:t Görans sjukhus en LVM-anmälan rörande AA Samma dag anmälde polismyndigheten att AA hade omhändertagits med stöd av lagen (

text: ) om omhändertagande av berusade personer.

text: Nämnden beslutade nästa dag, den 4 augusti, att inleda en LVM-utredning. Utredningen avslutades dock samma dag. Beslutet att avsluta utredningen motiverades med att AA:s behov kunde tillgodoses på frivillig väg med stöd av

text: 4 kap. 1 §

text: SoL. Det noterades i beslutet att AA samtyckte till frivillig vård och att han hade kontakt med beroendemottagningen. Av beslutsdokumentet framgår vidare att en sjuksköterska vid beroendecentrum i Södertälje hade uppgett att AA var drogfri. Det kan vara så att AA:s missbruk vid den tidpunkten hade minskat. Såvitt framgår av utredningen tycks det ha berott på omfattande insatser av AA:s familj som innebar bl.a. en ständig bevakning och omhändertagande av honom.

text: Jag ifrågasätter inte att AA när LVM-utredningen inleddes förklarade att han samtyckte till vård. Som nämnden har anfört i sitt yttrande hade det varit värdefullt om det hade gjorts en tydligare bedömning kring vilka åtgärder som AA:s samtycke omfattade och framför allt kring samtyckets tillförlitlighet och varaktighet över tid. Nämnden hade i mars 2016 inlett en utredning rörande AA:s behov av stöd. Även efter att utredningen avslutades den 14 juni 2016 hade nämnden flera kontakter med AA, hans familj och även med bl.a. sjukvården och frivården. Trots detta hade nämnden ännu i augusti 2016 inte lyckats skaffa sig någon klar bild av AA:s missbruk och vårdbehov.

text: Som redovisats ovan finns det bestämmelser i

text: 4 §

text: LVM om när någon ska beredas tvångsvård. För att kunna ta ställning till om sådan vård behövs ska nämnden utföra en utredning. En LVM-utredning ska inledas när nämnden har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon sådan vård. Under en sådan utredning ska nämnden som regel besluta om att det ska göras en läkarundersökning av den enskilde. Nämnden kan då begära biträde av polis för att föra den enskilde till undersökningen.

text: I augusti 2016 hade nämnden fått in anmälningar enligt

text: 6 §

text: LVM från frivården och Beroendemottagningen vid S:t Görans sjukhus. Anmälan från sjukhuset verkar i och för sig i första hand ha grundats på uppgifter som AA:s anhöriga hade lämnat. AA. hade dock själv berättat att missbruket var omfattande. De

text: anmälningar som AA:s syster och mor hade gjort måste också ha lett till oro för AA. Att mot denna bakgrund avsluta utredningen samma dag som den inleddes därför att AA samtyckte till vård är långt ifrån begripligt med tanke på vad nämnden kände till om hans förhållanden. Det fanns då inte heller något konkret erbjudande om vård som AA kunde ta ställning till. Nämnden borde ha fortsatt utredningen. Utredningen skulle ha kunnat belysa om AA hade ett fortgående missbruk av bl.a. narkotika, om han hade behov av vård och om den vården verkligen kunde ges på frivillig väg. I det ligger att noggrant bedöma tillförlitligheten i AA:s samtycke och om nödvändig vård kunde garanteras. Inom ramen för utredningen hade nämnden också kunnat få till stånd en läkarundersökning för att se om det fanns en risk för att AA genom missbruket utsatte sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, vilket är ett av kriterierna för tvångsvård enligt LVM.

text: Handläggningen efter den 4 augusti 2016

text: I

text: 13 §

text: LVM finns bestämmelser som innebär att nämnden i vissa fall kan omhänderta en enskild i avvaktan på att en domstol prövar frågan om vård enligt LVM. Jag har inte underlag för att hävda att nämnden borde ha fattat ett sådant beslut beträffande AA. Däremot är det uppenbart att nämnden hade fått sådana uppgifter beträffande AA att det kunde finnas skäl att bereda honom tvångsvård. När utredningen enligt

text: 7 §

text: LVM avslutades den 4 augusti inleddes en ny utredning enligt

text: 11 kap. 1 §

text: SoL. Under den utredningen försökte nämnden att få till stånd en läkarundersökning av AA. Det lyckades dock inte. Nämnden fattade den 30 augusti ett beslut om att inleda en ny utredning enligt

text: 7 §

text: LVM. Därvid begärde nämnden biträde av polismyndigheten för att föra AA till en läkarundersökning. Det förbereddes också för att omhänderta AA med stöd av

text: 13 §

text: LVM. AA hade dock avlidit redan den 27 augusti, vilket nämnden fick kännedom om i vart fall efter den 2 september.

text: Sammanfattande avslutning Som jag inledningsvis angett aktualiserar detta ärende en rad frågor som gäller grundläggande krav på socialnämndens handläggning och nämndens särskilda ansvar för att utreda och bistå enskilda med allvarliga missbruksproblem. Som framgått ställs relativt höga krav på nämnden att bedriva ett aktivt och adekvat utredningsarbete. Som jag redovisat är de brister som präglat nämndens handläggning i ärendet om AA sådana att det finns skäl att rikta allvarlig kritik mot nämnden. Jag är särskilt kritisk till nämndens underlåtenhet att i tid genomföra en utredning enligt

text: 7 §

text: LVM. Som framgått anser jag inte att socialnämnden, trots upprepade orosanmälningar och klara indikationer beträffande AA:s hälsotillstånd och livssituation under den granskade perioden, gjort vad den ska för att kunna bedöma allvarligheten i AA:s missbruk och behov av LVM-vård.

text: Nämnden har i sitt remissvar uppgett att en orsak till misstagen i handläggningen av AA:s ärende var att missbruksenheten under en lång tid haft problem med att bemanna verksamheten och att det under sommaren 2016 rådde stor

text: brist på rutinerade socialsekreterare. Jag har viss förståelse för att sådana situationer kan uppkomma och att det blir så ibland kan möjligen förklara men däremot inte ursäkta bristerna i handläggningen. Det är centralt att socialnämnden har en sådan kontroll över och styrning av verksamheten att nämndens förmåga att utreda och bistå enskilda med allvarliga missbruksproblem kan upprätthållas över tid.

text: Omständigheterna i ärendet är sådana att jag finner skäl att skicka en kopia av detta beslut till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som är ordinarie tillsynsmyndighet för socialtjänsten.

text: Det som BB har anfört i övrigt leder inte till något uttalande från min sida.

text: Ärendet avslutas.


avgjordAv: Mats Melin

publisher: Justitieombudsmannen

title: En åklagares ansvar för att en målsägande har informerats under en förundersökning om möjligheterna att begära skadestånd

org: jo

text: Anmälan

type: rubrik

text: I en anmälan till JO framförde AA klagomål bl.a. mot en åklagare vid Åklagarmyndigheten, åklagarkammaren i Luleå, för att denne inte informerat honom om möjligheterna att yrka skadestånd i ett brottmål rörande obehörigt avvikande från trafikolycksplats.

type: stycke

text: Utredning

text: Handlingar i Luleå tingsrätts mål B 1637-06 samt åklagarkammarens ärende C9- 1580-06 infordrades. Vidare inhämtades muntliga upplysningar från kammaråklagaren BB som uppgav i huvudsak följande. Under förundersökningen, som var polisledd, hölls ett förhör med AA. Vid detta talade polisen med honom om ersättning. Hon väckte åtal i ärendet och bedömde att AA skulle upptas som målsägande. Eftersom ersättningsfrågan berörts vid förhöret skickade hon honom en standardiserad underrättelse om sitt beslut av vilken framgick att hon väckt åtal och att frågor om beslutet kunde ställas till åklagaren.

text: Ärendet remitterades till Åklagarmyndigheten som anmodades att lämna upplysningar och yttrande om vilka överväganden åklagaren gjorde i frågan om underrättelseskyldighet till målsäganden i ärendet.

text: Åklagarmyndigheten (genom vice överåklagaren CC) inkom med ett remissvar till vilket var fogat yttranden från chefsåklagaren DD och BB.

text: BB uppgav, utöver vad hon tidigare sagt, att AA av polis hade tillfrågats om han hade några skadeståndskrav. Hon gjorde då bedömningen att han var medveten om sin rätt till ersättning och att det var tillräckligt att hon underrättade honom om att åtal hade väckts. Underrättelsen skickades till hans folkbokföringsadress samma dag som hon beslutade att väcka åtal.

text: DD konstaterade att ingen kritik kunde riktas mot BB:s handläggning.

text: CC anförde följande.

text: Bakgrund

text: Med anledning av att en person hade framfört sin personbil på cykel/gångväg och därvid påkört en fotgängare upprättade polisen den 7 april 2006 en trafikmålsrapport. I rapporten angavs att den misstänkte erkänner och är beredd att mottaga strafföreläggande. I rapporten antecknades att den person som påkördes, AA, uppgav smärta i vänster lår. Den 7 april 2006 höll polisen förhör med nämnde AA. AA hörs i egenskap av målsägande. I förhöret uppgav AA att han blev påkörd av personbilen och att föraren lämnade platsen utan att stanna. AA uppgav att han kände smärta i vänster lår. I slutet av förhöret antecknas följande: AA hade inte vid anmälningstillfället någon uppfattning om ersättningsyrkande. Den 7 april 2006 höll polisen förhör med två vittnen. Den 22 april 2006 hölls förhör med föraren av personbilen. Föraren hörs som misstänkt för bl.a. smitning, vilket han förnekade. I förundersökningsprotokollet, daterat den 19 maj 2006, antecknas att den misstänkte tagit del av utredningen och att han inte har någon erinran. I fält nr 12, skadeståndsyrkanden, finns rutor för Ja, se sid/bil/nr, Nej samt Talan önskas förd av åklagaren. Ingen av rutorna är ifyllda. Efter att förundersökningsprotokollet inkommit till åklagarkammaren väckte åklagaren den 28 juni 2006 åtal mot föraren av personbilen för smitning och förseelse mot trafikförordningen. I stämningsansökan angavs att målsäganden AA var underrättad om åtalet. I nämnda underrättelse från åklagaren anges att åtal har väckts och att frågor om beslutet kan ställas till åklagaren. Underrättelsen är daterad den 28 juni 2006. I underrättelsen nämns inget som explicit berör frågan om enskilt anspråk. Den 10 oktober 2006 hölls huvudförhandling i tingsrätten. Målsäganden AA hördes via videolänk. AA framställde inget skadeståndsyrkande. Domen har vunnit laga kraft.

text: Rättslig reglering

text: I

text: 22 kap. 2 § rättegångsbalken

text: stadgas att grundas enskilt anspråk på ett brott som hör under allmänt åtal, är åklagaren på målsägandens begäran skyldig att i samband med åtalet förbereda och utföra även målsägandens talan, om det kan ske utan väsentlig olägenhet och hans anspråk inte är uppenbart obefogat. Vill målsäganden att anspråket skall tas upp i samband med åtalet, skall han anmäla anspråket till undersökningsledaren eller åklagaren och lämna uppgift om de omständigheter på vilka det grundas. Finner undersökningsledaren eller åklagaren vid utredning angående brott, att enskilt anspråk kan grundas på brottet, skall han, om det kan ske, i god tid före åtalet underrätta målsäganden om detta. I

text: 20 § förundersökningskungörelsen (1947:948)

text: sägs bl.a. att i förundersökningsprotokollet skall antecknas uppgift huruvida målsägande eller den som övertagit målsägandens anspråk ämnar föra ersättningstalan i anledning av brottet, erforderliga uppgifter om enskilt anspråk när åklagaren förbereder även talan därom och, om det är möjligt, den misstänktes yttrande över sådant anspråk.

text: Bedömning

text: Av vad som ovan upptagits framgår att skadeståndsfrågan inte utretts. I det av polisen upprättade förundersökningsprotokollet har skadeståndsfrågan lämnats obesvarad. Av förhöret med målsäganden framgår att denne vid anmälningstillfället inte hade någon uppfattning om ersättningsyrkande. Att målsäganden vid förhörstillfället dvs. samma dag som påkörningen ägt rum inte kunde uttala sig i frågan är ju knappast överraskande. Men att utifrån detta dra slutsatsen att målsäganden var medveten om sin rätt till ersättning och därför inte vidta några andra åtgärder än att till målsäganden skicka en underrättelse om att åtal har skett är enligt Åklagarmyndighetens bedömning inte tillräckligt.

text: Enligt Åklagarmyndighetens mening skulle mot bakgrund av målsägandens uppgifter i förhöret och till att skadeståndsfrågan lämnats obesvarad i förundersökningsprotokollet (fält nr 12 ej ifyllt) åklagaren låtit komplettera utredningen i skadeståndsfrågan innan beslut i åtalsfrågan fattades. I ett beslut den 17 september 2007 anförde chefsJO Melin följande.

text: Bedömning

text: En åklagare är på målsägandens begäran skyldig att i samband med åtalet förbereda och utföra målsägandens talan, om det kan ske utan väsentlig olägenhet och anspråket inte är uppenbart obefogat (

text: 22 kap. 2 § rättegångsbalken

text: , RB).

text: För många målsägande är förundersökningen i vilken de hörs deras första kontakt med rättsväsendet. Många saknar kunskap om de möjligheter och begränsningar som gäller i rätten att erhålla skadestånd på grund av brott. Det är dessutom ofta förenat med kostnader för målsäganden att anlita juridisk hjälp i frågan, och det kan vara osäkert i vilken utsträckning de kan få ersättning för den kostnaden. Det kan därför vara av stor betydelse för dem om åklagaren kan föra deras talan.

text: För att underlätta för en målsägande att få sitt enskilda anspråk prövat i samband med åtalet följer av

text: 22 kap. 2 § andra stycket

text: RB att en åklagare som under en förundersökning finner att ett enskilt anspråk kan grundas på brottet skall, om det kan ske, i god tid före åtalet underrätta målsäganden om detta. Dessutom framgår av

text: 13 a § förundersökningskungörelsen (1947:948)

text: att målsäganden skall underrättas om att åklagaren under vissa förutsättningar kan föra talan om enskilt anspråk i anledning av brott och om möjligheterna att få ersättning enligt

text: brottsskadelagen (1978:413)

text: . I samband med detta bör också på lämpligt sätt upplysning lämnas om de regler som gäller för handläggningen av sådana anspråk.

text: Av förundersökningsprotokollet kan utläsas att AA under det förhör som hölls med honom samma dag som olyckan inträffat, uppgav att han inte hade någon uppfattning om eventuella ersättningsyrkanden. I det fält i protokollet där skadeståndsyrkanden skall anges var ingen av de förtryckta rutorna ”ja”, ”nej” eller ”talan önskas förd av åklagaren” ifylld.

text: I likhet med Åklagarmyndigheten anser också jag att skadeståndsfrågan inte utretts under förundersökningen på ett sådant sätt att BB med fog kunnat dra slutsatsen att AA fått den information som han i enlighet med det nyss sagda skulle haft. Jag delar således myndighetens uppfattning att förundersökningen borde ha kompletterats i detta avseende. Det var inte, som BB anfört, tillräckligt att skicka en underrättelse om att åtal väckts. BB kan inte undgå kritik för den påtalade bristen.

type: avgorande


avgjordAv: Cecilia Nordenfelt

title: Begränsningar vad gäller intagnas innehav av cigaretter under promenad m.m.

text: Anmälan

text: I en anmälan, som kom in till JO den 4 november 2008, klagade AA bl.a. på att anstalten Kumla godtyckligt begränsar det antal cigaretter som de intagna i C-huset tillåts inneha under promenadtid. AA anförde att det inte fattats något skriftligt beslut om begränsningen utan att de intagna endast fått muntliga besked. Vidare påstod AA att antalet tillåtna cigaretter varierar från en dag till nästa. AA påstod även att personalen skrattar åt de intagna i C-huset och gör narr av dem genom att bl.a. vända dem ryggen. Det har, enligt AA, hänt att personal låtsats att de inte förstår engelska. Enligt AA är orsaken till att de intagna i C-huset behandlas på detta sätt att de är utlänningar som väntar på att överföras till sina respektive hemländer. AA uttryckte vidare missnöje med att de intagna vid ett tillfälle, när lunchmaten hade levererats sent, nekats att återvända till sin sysselsättning efter lunch. Enligt AA berodde det på att det förekommit diskussioner mellan de intagna och personalen om cigarettrökningen.

text: Utredning

text: Efter remiss anförde Kriminalvården, huvudkontoret, genom generaldirektören BB, följande. (Det i remissvaret omnämnda yttrandet till Regeringsrätten har utelämnats här.) – – –

text: Sakförhållanden m.m.

text: Av yttrande inhämtat från region Mitt framgår följande. I samband med att rökförbud inomhus infördes inom Kriminalvården den 1 januari 2008 införde Chuset på anstalten Kumla en begränsning av antalet cigaretter som fick innehas under promenaden. Anledningen härtill var att anstalten ville undvika att de intagna smugglade in cigaretter efter promenaden i syfte att senare röka dem på platser där rökförbud råder (vilket för övrigt har hänt vid upprepade tillfällen trots inskränkningen). Begränsningen beslutades av kriminalvårdsinspektören CC men dokumenterades inte. Redan från början var begränsningen fem cigaretter och någon ändring har inte skett på den punkten. Cigaretterna överlämnas till den intagne av personal i samband med promenaden. I mitten av november 2008 avskaffades begränsningen av antalet cigaretter eftersom den föranledde många kontroverser

text: med de intagna, som är rökare i högre utsträckning än andra intagna i anstalten. Personal har inte skrattat åt intagna. I fråga om den av AA beskrivna händelsen, när de intagna inte fick återvända till sina arbeten efter lunch, har följande framkommit. För att intagna på olika avdelningar inte ska få kontakt med varandra vid exempelvis förflyttningar inom anstalten har avdelningarna vissa givna tider att förflytta sig mellan t.ex. avdelningen och arbetet. Liknande system, med s.k. slottider, tillämpas ofta inom logistikbranschen. Exempelvis används slottider på flygplatser för att lyftande och landande flygplan inte skall kollidera. Om en förflyttning av någon anledning försenas – exempelvis på grund av att lunchen levereras sent, som synes vara orsaken i detta fall – får de intagna vänta medförflyttningen till dess man inte riskerar att stöta ihop med andra intagna. Det kan ibland dröja ganska länge. Sannolikt var detta vad som hände den aktuella dagen. Någon rapport om arbetsvägran har inte upprättats.

text: Författningsbestämmelser m.m.

text: Enligt

text: 8 § förvaltningslagen

text: (1986:223; FL) bör en myndighet när den har att göra med någon som inte behärskar svenska vid behov anlita tolk. Enligt

text: 9 § lagen (1974:203)

text: om kriminalvård i anstalt (KvaL) ska en intagen behandlas med aktning för sitt människovärde. Han ska bemötas med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med vistelse i anstalt. Intagen ska vidare visa hänsyn mot anstaltspersonal och medintagna och rätta sig efter de ordningsregler som gäller för anstalten och de anvisningar som anstaltspersonalen lämnar honom. Enligt 24 § KvaL får en intagen med vissa undantag ta emot och innehaböcker, tidskrifter och tidningar samt i övrigt ta emot och inneha den personliga egendom som är motiverad med hänsyn till att verkställigheten ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Enligt

text: 5 § förordningen (1974:248)

text: om kriminalvård i anstalt ska en intagen snarast möjligt efter intagningen i anstalt muntligen eller skriftligen informeras om anstaltsvistelsens innebörd. Enligt 43 § (nämnda förordning, JO:s anm.) får Kriminalvården meddela ytterligare föreskrifter om tillämpningen av KvaL. Enligt 1 kap. 12 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd för verkställighet i anstalt (

text: KVFS 2008:3

text: ändrad genom

text: KVFS 2008:14

text: ; anstaltsföreskrifterna) ska en anstalt upprätta särskilda ordningsregler för anstalten inom ramen för de föreskrifter som Kriminalvården har beslutat. (Enligt

text: KVFS 2009:4

text: , som trädde i kraft den 1 augusti 2009, är det verksamhetsområdet som upprättar sådana ordningsregler, JO:s anm.). Enligt 1 kap. 13 § ska en intagen snarast efter ankomsten till anstalten få muntlig och skriftlig information om ordningsregler, lokaler, signalanordningar och brandskyddsinstruktioner samt om det regelverk som gäller för verkställigheten. Anstalten ska vidare tillhandahålla den intagne skriftlig information om bland annat delokala ordningsreglerna. – Enligt 7 kap. 6 § anstaltsföreskrifterna kan innehav av rökverk och tillbehör i den intagnes bostadsrum begränsas genom anstaltens lokala ordningsregler. (Sedan den 1 april 2010 har nämnda bestämmelse – såvitt nu är av intresse – följande lydelse: ”En intagen får inneha sådan egendom som är inköpt i kiosken eller varuautomaten. En intagen får dock inte inneha rökverk och tillbehör annat än i samband med tillåten rökning.” Se

text: KVFS 2010:1

text: , JO:s anm.)

text: Kriminalvårdens generaldirektör beslutade den 26 juni 2008 att intagna i slutna anstalter från och med den 1 september 2008 inte får inneha cigaretter i sina bostadsrum (dnr 11-2008-15187). Av Rökfri kriminalvård (Kriminalvårdens riktlinjer 2007:16) framgår skälen för regleringen av tobaksrökning och bl.a. att följande gäller för intagna i anstalter och häkten: Rökning får endast ske på anvisad plats utomhus enligt gällande lokala ordningsregler. Rökning får inte ske i bostadsrum. Rökning får inte ske nattetid efter inlåsning. Vidare framgår att intagna vid behov kan erbjudas läkemedel och stöd i

text: form av sluta-röka-program för att sluta röka, att ersättning utgår för deltagande i sluta-röka-program samt att nikotinläkemedel vid behov kan erbjudas nattetid till klienter som inte har ambitionen att sluta. För övrigt kan noteras att den 1 september 2009 (torde vara 2008, JO:s anm.) infördes även s.k. rökfri arbetstid för medarbetare i Kriminalvården. Kriminalvården har tillsammans med Folkhälsoinstitutet utbildat ca 200 rökavvänjare som i första hand ska arbeta med intagnas rökavvänjning.

text: Kriminalvårdens bedömning

text: Frågan om Kriminalvården har rätt att införa rökförbud inomhus har tidigare prövats av JO i beslut den 22 december 2005 (dnr 248-2005). Frågan är vidare för närvarande under Regeringsrättens prövning (mål

text: ; en kopia av Kriminalvårdens yttrande till Regeringsrätten den 22 januari 2009 bifogas för kännedom). Den fråga som här är aktuell är dock inte huruvida rökförbud ska råda inomhus, utan om Kriminalvården har rätt att begränsa antalet cigaretter som en intagen får inneha under promenad. Här kan först noteras att JO i det nämnda beslutet uttalade att en intagen bör beredas möjlighet att röka under anstaltsvistelsen men att han inte kan göra anspråk på obegränsade sådana möjligheter. JO tog i sin bedömning att rökförbudet i anstalten Gävles bostadsrum var förenligt med gällande lagstiftning hänsyn till att det under dagtid fanns möjlighet att röka utomhus. Att cigaretter inte förs med till avdelningen efter promenad är av stor betydelse, inte bara för att upprätthålla rökförbudet inomhus utan också säkerhetsmässigt. Det förekommer nämligen att intagna försöker tända insmugglade cigaretter på olika sätt som i varierande grad medför risk för brand. Det förekommer sålunda bland annat att spisplattor slås på och lämnas tills de är så heta att det går att tända en cigarett direkt på plattan, att papper läggs på en glödlampa tills glöd uppstår och att elledningar kortsluts i syfte att få gnistbildning eller en glödyta. Att färre cigaretter smugglas in medför således en betydande minskning av risken för brand. Vilka konsekvenser en brand i ett utrymme där människor hålls inlåsta kan få framgår av det bifogade yttrandet till Regeringsrätten. En begränsning av antalet tillåtna cigaretter under promenaden är således av stor betydelse för brandsäkerheten. Kriminalvården har inte utfärdat några centrala riktlinjer om under vilka förutsättningar rökning utomhus får ske utan har låtit varje verksamhetsställelösa denna praktiska fråga successivt och utifrån de förutsättningar som råder lokalt. Olika verksamhetsställen har inom denna ram också löst frågan på olika sätt. Vilken lösning som har valts beror bl.a. på lokalernas utformning, antalet promenader per dag och de intagnas rökvanor, vilka varierar från tid till annan, och den ibland varierar mellan avdelningar inom anstalterna. På vissa anstalter delas ett visst antal av de intagnas cigaretter ut av personalen i samband med promenaden. Andra anstalter låter de intagna få sina cigarettpaket under promenaden. Åter andra anstalter förvarar de intagnas cigaretter i ett skåp beläget i anslutning till promenadgården och till vilket den intagne har nyckel. En mer generös tillgång till cigaretter kompletteras i regel med andra kontrollåtgärder, exempelvis stickprovsvisa kroppsvisitationer, för att undvika insmuggling och kan således på så sätt beskrivas som en mer ingripande kontrollform. Genom den beskrivna flexibiliteten, liksom genom andra åtgärder såsom utdelning av nikotinläkemedel (för år 2008 till ett värde av knappt sex miljoner kr) och användning av den egenproducerade cigarettändarstationen Holken, har Kriminalvården i stor utsträckning kunnat underlätta övergången till en rökfri inomhusmiljö. Kriminalvården har för avsikt att utvärdera vilka metoder som har givit bäst resultat för att sedan implementera dessa i organisationen. Utvärderingen kommer dock inte att genomföras förrän Regeringsrätten avgjort det tidigare nämnda s.k. rökmålet. Vid en begränsning av antalet tillåtna cigaretter per promenadtillfälle kan antalet naturligtvis diskuteras. Fem cigaretter per timme motsvarar för en person som är vaken 16 timmar per dygn en konsumtion om 80 cigaretter per dag. Detta kan

text: jämföras med att en storrökare i medicinska sammanhang ofta definieras som en person som röker mer än 10 eller 20 cigaretter per dag. Kriminalvården anser under alla omständigheter att en begränsning till fem cigaretter under den timslånga promenaden knappast kan ses som en reellinskränkning i den intagnes möjligheter att röka utomhus och att även ett lägre antal cigaretter än fem, beroende på övriga omständigheter, bör kunna vara acceptabelt. Faktum är att en viss oro finns för att fem cigaretter kan innebära en överkonsumtion av nikotin i samband med promenaden, vilket lett till att intagna svimmat på väg från promenaden till cellen. Det ger en viss antydan om att antalet cigaretter i aktuellt fall torde räcka. AA:s invändningar mot antalsbegränsningen förefaller i stället bero på att begränsningen hindrar honom att smuggla in cigaretter för att röka dem inomhus, något som han har rapporterats för vid några tillfällen. AA har uppenbarligen erhållit information som han har förstått om regeln om antalsbegränsning av cigaretter. Något behov av att anlita tolk för detta har således inte förelegat. Utredningen ger inte stöd för att de intagna i C-huset har bemötts av personalen på det sätt som AA uppger eller för att dessa intagna hållits kvar på avdelningen till följd av ett bråk kring rökning. AA gavs tillfälle att yttra sig över remissvaret.

text: I ett beslut den 6 maj 2010 anförde JO Nordenfelt bl.a. följande.

text: Bedömning

text: Begränsning av antalet tillåtna cigaretter under promenad Som Kriminalvården anfört i sitt yttrande har jag tidigare prövat Kriminalvårdens rätt att genom särskilda ordningsregler införa rökförbud inomhus i anstalt (dnr 248- 2005). Den 10 februari 2010 avgjorde Regeringsrätten det i Kriminalvårdens yttrande omnämnda målet om rökförbud inom kriminalvården (Regeringsrättens målnr

text: ). Målet gällde bl.a. frågan om Kriminalvården har rätt att avslå en intagens begäran om att få röka på sitt bostadsrum enbart med hänvisning till ett generellt beslut om rökförbud inom anstalten. Regeringsrätten fann att övervägande skäl talar för att ett beslut om ett generellt eller i vart fall långtgående rökförbud, som i stor utsträckning drabbar intagna, bör ha stöd i lag. Avsaknaden av lagbestämmelser om rökförbud kan, enligt Regeringsrätten, inte utan vidare tolkas som en frihet för Kriminalvården att bestämma i sådana frågor. Regeringsrätten menade därför att anstalten inte borde ha avslagit den intagnes begäran om att få röka på sitt bostadsrum enbart med hänvisning till det generella rökförbudet i anstalten.

text: Kriminalvårdens generaldirektör BB informerade den 3 mars 2010 skriftligen regionerna inom myndigheten om den ovannämnda domen. I nämnda skrivelse redogjorde BB bl.a. för huvudkontorets uppfattning om hur framställningar från intagna om att få röka i sina bostadsrum bör handläggas. BB anförde därvid bl.a. följande: ”Rökning utomhus är tillåten. Med utomhus avses även balkonger och liknande. De närmare förutsättningarna för rökning utomhus måste avgöras utifrån de lokala förhållandena med avseende på bl.a. personal, lokaler och säkerhet. Med hänsyn till Regeringsrättens uttalande om att ett långtgående rökförbud bör ha stöd i lag ska verksamhetsställena sträva efter att inte inskränka de intagnas möjligheter till rökning utomhus mer än nödvändigt.”

text: Huvudfrågan i detta ärende är om Kriminalvården har rätt att begränsa det antal cigaretter som en intagen får inneha under promenad. Regeringsrätten konstaterade i det ovannämnda avgörandet att det i viss utsträckning är nödvändigt för Kriminalvården att reglera i vilken utsträckning rökning kan tillåtas i verkets lokaler utan att säkerheten i verksamheten äventyras. Som Kriminalvården redogjort för i sitt yttrande hade anstalterna vid den i ärendet aktuella tidpunkten rätt att upprätta särskilda ordningsregler för anstalten inom ramen för de föreskrifter som Kriminalvården beslutat. Enligt min bedömning bör det vara möjligt att i sådana ordningsregler ta in bestämmelser om det antal cigaretter som de intagna tillåts inneha under promenadtid. Jag kan inte se att Regeringsrättens avgörande påverkar denna möjlighet. Jag finner således ingen anledning att rikta kritik mot Kriminalvården i denna del. Jag har ingen synpunkt på att antalet tillåtna cigaretter i aktuellt fall bestämdes till fem. Mot bakgrund av bl.a. vad som i 1 kap. 13 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd för verkställighet i anstalt,

text: KVFS 2009:4

text: (vid den i ärendet aktuella tidpunkten

text: KVFS 2008:3

text: ), sägs om att anstalten ska tillhandahålla den intagne skriftlig information om bland annat de lokala ordningsreglerna är jag dock kritisk till att beslutet om begränsning av antalet tillåtna cigaretter inte dokumenterades skriftligen. Detta öppnar för övrigt också, som i detta fall, för en diskussion om vad som egentligen gäller. Personalens bemötande Kriminalvården har tillbakavisat påståendet om att personal skrattat åt de intagna. Kriminalvården har inte bemött AA:s övriga påståenden om att personalen uppträtt hånfullt och nonchalant. Ytterligare utredning i denna fråga framstår inte som meningsfull. Jag konstaterar att den utredning som föreligger i ärendet inte ger stöd för någon kritik från min sida i denna del.

text: Intagna har nekats att återvända till sin sysselsättning Enligt Kriminalvårdens yttrande var orsaken till att de intagna inte tilläts återvända till sin sysselsättning efter lunch den aktuella dagen sannolikt att den sena matleveransen ledde till att den förutbestämda tiden för avdelningens förflyttning inom anstalten hade passerats. Jag noterar att de intagna inte rapporterats för arbetsvägran på grund av det inträffade. Jag finner ingen anledning att rikta kritik mot Kriminalvården för att de intagna inte tilläts återvända till sin sysselsättning. Jag vill dock i detta sammanhang framhålla vikten av att Kriminalvårdens personal, för att undvika missförstånd, i en situation som den aktuella tydligt klargör för de intagna vad som orsakat den uppkomna situationen och vad det kan få för konsekvenser för de intagna. I synnerhet i kontakten med intagna som har ett annat modersmål än svenska är det viktigt att personalen är tydlig.


nyckelord:
Anstalt
Avskildhet (isolering)
Underrättelse

title: Anmälningar mot Kriminalvården, anstalten Västervik Norra, angående bl.a. handläggningen av ärenden om placering i avskildhet

text: Anmälningar

text: I fyra anmälningar, som kom in till JO i oktober och november 2010, framförde AA klagomål mot anstalten Västervik Norra. Han anförde i huvudsak följande.

text: Placering i avskildhet sker ofta utan rättslig grund. Det råder osäkerhet på avdelningarna, eftersom vem som helst och när som helst kan komma att bli placerad i avskildhet. Som regel lämnas inte någon information och det hålls inte några förhör. Den som är placerad i avskildhet ges inte heller några lättnader. – I hans fall kom personal från avskildhetsavdelningen och hämtade honom på förmiddagen. Han fick inte veta vad saken gällde förrän på kvällen, då han först fick muntligt besked om att han var avskildhetsplacerad enligt 20 § kriminalvårdslagen och därefter fick se avskildhetsbeslutet. I beslutet omnämndes bl.a. olämplig klientkonstellation och att han hade stört behandlingsklimatet. Först efter tre dagar hölls ett förhör med honom. Rapporten som låg till grund för förhöret var ofullständig och stämde inte heller med något av de skäl som angetts för avskildhetsplaceringen. – När han anlände till avskildhetsavdelningen fick han börja med att ta av sig alla kläder. Detta skedde i korridoren, inför hela personalstyrkan om 5-6 personer, både män och kvinnor. Han placerades i ett litet bostadsrum, ca 3 gånger 5 meter, som inte hade någon annan inredning än en galonmadrass på golvet. Rummet var kallt och smutsigt. Han kunde rita med fingret i dammet på madrassen. Det fanns inte tillgång till dricksvatten. Takbelysningen reglerades utifrån och inflödet av dagsljus var inte reglerbart. Det fanns några bland personalen som gjorde sitt yttersta för de intagna. Vissa andra uppvisade emellertid dålig attityd; spydiga kommentarer, överlägset sätt, otrevlig ton och dörrar som stängdes mitt i ansiktet under pågående samtal.

text: AA inkom därefter med ytterligare en skrift, dagtecknad den 13 oktober 2010. Han uppgav bl.a. att han alltjämt var avskildhetsplacerad. I ytterligare en skrift, dagtecknad den 4 november 2010, uppgav AA att han ännu var avskildhetsplacerad och att han hade fått tillbringa de första tre veckorna på

text: Postadress Gatuadress Telefon Texttelefon Telefax Webbplats

text: Omkring den 12 januari 2010 lämnade han in anhållan om få träffa psykolog. Anhållan tillstyrktes av klienthandläggaren. Trots att det har gått 10-11 månader har han ännu inte fått träffa någon psykolog.

text: Den 22 oktober 2010 delgavs han ett beslut. I beslutet omnämndes två andra beslut, som skulle ha fattats den 21 oktober. Under dagen frågade han flera gånger om han inte skulle delges dessa beslut, men fick till svar att besluten inte kunde hittas. Efter mycket tjat från hans sida fick han så småningom det ena beslutet, som rörde misskötsamhet. Han har emellertid ännu inte – den 8 november 2010 – delgetts det andra beslutet. Han tror att det gäller avskildhet. För att bringa klarhet i frågan har han i snart två veckors tid försökt få tag i sin kontaktman, men denne har visat sig ovillig att besöka honom och reda ut vad som hänt.

text: Rapporten som låg till grund för beslutet om placering i avskildhet var mycket kort. Han begärde därför att få ta del av utredningen i ärendet. Sedan han framställde sin begäran har han inte hört ett ord om den, trots att han bett om svar flera gånger.

text: Utredning

text: Handlingar begärdes in och granskades. Muntliga upplysningar inhämtades från anstalten Västervik Norra. Anstalten uppgav bl.a. att det fanns fjorton bostadsrum på avskildhetsavdelningen och att fyra av dessa var normalutrustade, medan övriga rum hade begränsad inredning. Två av bostadsrummen utgjorde s.k. observationsceller. AA var placerad i ett s.k. hårdisol-rum i tre veckor. Det fanns inte normalutrustade bostadsrum tillgängliga innan dess.

text: Kriminalvården anmodades den 6 december 2010 att yttra sig i första hand över vad AA anfört om bristfälligt underlag vid placering i avskildhet, mot bakgrund av bestämmelsen i

text: 20 § lagen (1974:203)

text: om kriminalvård i anstalt, men även vad han i övrigt framfört (dnr 5749-2010).

text: Den 21 december 2010 anmodades Kriminalvården att yttra sig över vad AA anfört i övriga anmälningar.

text: I sitt remissvar anförde Kriminalvården (region Öst) följande. (Den i svaret åberopade bilagan har utelämnats här.)

text: Bakgrund

text: Under en längre period hade intagna i anstalten Västervik Norra varit missnöjda med priserna i kiosken på anstalten. Det utmynnade inledningsvis i en muntlig kommunikation men accelererade till igångsättande av en kioskstrejk innebärande att intagna enbart handlade telefonkort och cigaretter i kiosken. När strejken inte gav det resultat som var önskat, d.v.s. lägre priser i kiosken,

text: 6470-2010, 6656-2010

text: hördes röster om att strejka och sabotera på anstalten på olika sätt. Sabotaget skulle bestå i att stoppa stickor i låsen, hälla såpa på golven, trycka på larm i olika hus m.m. Strejken skulle gälla hela anstalten på ett givet klockslag och dag, vilket skulle ha inneburit att ingen intagen gick till verkstad, lärcentrum, programverksamhet osv. I B-dagrummet på H 52 satt bl. a. AA öppet och diskuterade möjligheten om att gå vidare med storstrejk inför personal.

text: Den 4 oktober 2010 skulle anstalten, till följd av en organisationsförändring, flytta om intagna i anstalten vilket, med den information anstalten hade, skulle kunna vara en dag där ett sabotage skulle kunna ha hänt.

text: Den information anstalten fick kom från intagna som inte ville delta i strejken men som var rädda att prata öppet om strejk och sabotage. En intagen som handlade godis i kiosken blev misshandlad i Hus 05 just av den anledningen. Personal på våningen hörde de inblandade i strejken/sabotaget prata relativt öppet om vad som var på gång.

text: Anstaltens säkerhetsorganisation fick information om hur kommunikationen mellan de intagna hade skett på anstalten. I de olika verksamheter anstalten bedriver för de intagna utbyts mycket information mellan de intagna.

text: Genom den samlade bilden anstalten fick från olika tillförlitliga källor gjordes bedömningen att en förmodad strejk/sabotage på anstalten måste förhindras och att de drivande i frågan, varav en var AA, hade identifierats.

text: Anstalten Västervik Norra upprättade den 29 september 2010 en redogörelse om misstänkt missskötsamhet avseende annan förseelse, se bilaga 1. Av redogörelsen framgår att det hade kommit till anstaltens kännedom att AA på ett allvarligt sätt störde ordningen på avdelningen och var ledande i uppvigling av andra klienter. Med anledning av detta beslutade anstalten den 29 september 2010 att AA skulle placeras i avskildhet jämlikt

text: 20 § första stycket 1 lagen (1974:203)

text: om kriminalvård i anstalt, KvaL. Två förhör hölls med AA den 1 oktober 2010, varav ett var kompletterande. AA lämnade in en skriftlig komplettering till förhören.

text: Den 1 oktober 2010 besökte kriminalvårdsinspektör BB AA på isolavdelningen. Han förtydligade varför AA var avskildhetsplacerad., d.v.s. att det genom olika källor fram- kommit att AA var en av flera som planerat att störa ordningen på anstalten genom storstrejk, olika typer av sabotage m.m. En allvarlig incident, i form av misshandel, hade också skett och kunde sättas i samband med att den intagne inte varit solidarisk i strejkfrågan. AA fick bemöta BB:s påstående men sade att han inte hade något med detta att göra.

text: Anstalten Västervik Norra beslutade den 7 oktober 2010 att tilldela AA en varning jämlikt 49 § KvaL för annan förseelse. Anstalten fann det styrkt att AA brutit mot gällande regelverk genom att aktivt försöka påverka andra intagna att allvarligt störa ordningen inom anstalten och att han varit drivande i uppvigling av andra klienter. Den 8 oktober 2010 begärde AA omprövning av anstaltens beslut om varning. Ärendet inkom den 18 oktober 2010 till Kriminalvården, Region Öst, som i omprövningsbeslut den 21 oktober 2010 inte fann skäl att ändra anstaltens beslut (dnr 21- 2010-23641). Ett överklagande av beslutet inkom den 8 november 2010 och sändes till Förvaltningsrätten i Linköping den 10 november 2010. Överklagandet är identiskt med aktbilaga 2 i JO:s ärende 5749-2010. Överklagandet avslogs i dom meddelad den 30 november 2010 i mål nr 9204-10.

text: Den 18 oktober 2010 begärde AA omprövning av anstaltens beslut om avskildhet jämlikt 20 § första stycket 1 KvaL. Ärendet inkom den 20 oktober 2010 till Kriminalvården, Region Öst, som i omprövningsbeslut den 21 oktober 2010 inte fann skäl att ändra anstaltens beslut (dnr 21-2010- 23810). Ett överklagande av beslutet inkom den 18 november 2010 och sändes till Förvaltningsrätten i Linköping den 19 november 2010. Överklagandet avslogs i dom meddelad den 30 november 2010 i mål nr 9465-10.

text: Den 8 oktober 2010 lämnade AA in en ansökan om placering i avskildhet jämlikt 18 § KvaL. Anstalten Västervik Norra avslog ansökan i beslut den 14 oktober 2010. Den 18 oktober 2010 begärde AA omprövning av anstaltens beslut. Ärendet inkom den 20 oktober 2010 till Kriminalvården, Region Öst, som i omprövningsbeslut den 21 oktober 2010 inte fann skäl att ändra anstaltens beslut (dnr 21-2010-23824). Ett överklagande av beslutet inkom den 8 november 2010 och sändes till Förvaltningsrätten i Linköping den 10 november 2010. Överklagandet avslogs i dom meddelad den 16 november 2010 i mål nr 9198-10.

text: 6470-2010, 6656-2010

text: AA anförde i en skrivelse den 13 oktober 2010 till Kriminalvårdens huvudkontor klagomål angående anstalten Västervik Norras handläggning av ärende om misskötsamhet och avskildhet. Skrivelsen är identisk med aktbilaga 2 i JO:s ärende 5749-2010. Huvudkontoret överlämnade ärendet till Region Öst för vidare handläggning. Kriminalvården, Region Öst, gjorde bedömningen att de upplysningar om vad utredningen om misstänkt misskötsamhet innehöll hade lämnats till AA i den utsträckning det behövts för att han skulle kunna ta till vara sin rätt och utan risk för allvarlig skada för det intresse som sekretessen ska skydda. Det förelåg inte några skäl att företa ytterligare utredning eller vidta andra åtgärder. Ärendet avslutades den 20 december 2010 (dnr 21- 2010-23492).

text: Anstalten Västervik Norra gjorde bedömningen att inre differentiering inte var möjligt och ansökte den 1 oktober 2010 om förflyttning av AA Placeringsenheten meddelade beslut om förflyttning den 2 december 2010. AA förflyttades till anstalten Salberga den 6 december 2010.

text: Omständigheter i ärendet

text: Förhållandena på avskildhetsavdelningen

text: Det finns inte någon särskild ”anda” bland personalen. Personalen på isoleringsavdelningen har ett gott bemötande gentemot intagna. Detta trots att de arbetar i en riskfylld miljö där det regelbundet förekommer hot och våld. Personalgruppen består av både män och kvinnor.

text: Rutinen vid placering i avskildhetavdelningen är att den intagne klär av sig innan han går in i bostadsrummet och där får nya kläder. Detta sker i närvaro av personalen på avskildhetsavdelningen för att den intagne, om han är hotfull, inte ska kunna få med sig stickvapen eller annat in i rummet. Initialt fråntas den intagne alla tillhörigheter som kan skada andra. Efter prövning kan vissa tillhörigheter återfås.

text: Den avskilde har tillgång till dricksvatten i rummet. Bostadsrummen på avskildhetsavdelningen städas av intagna själva när de vill. Takbelysningen regleras genom knapp utanför rummet.

text: Kiosklistan för de intagna på avskildhetsavdelningen är begränsad utifrån att avskildheter ska vara kortvariga och att de inte har någon särskild kiosktid. Dock görs avsteg från kiosklistan när det blir längre tider på avskildhetsavdelningen. Kioskvaror får innehas i cellen. Intagna som vistas på avskildhetsavdelningen har tillgång till dagstidning dagligen och innehav av en bok tillåts. De har möjlighet att låna böcker från biblioteksvagn. Utevistelse erbjuds dagligen enligt särskilt schema. Under hösten 2010 genomfördes en omorganisation på anstalten Västervik Norra och därefter har personaltätheten på avskildhetsavdelningen utökats.

text: En ombyggnad av avskildhetsavdelningen planeras genom att flera celler ska utformas som vanliga bostadsrum med tv och andra bekvämligheter. Träningsutrustning kommer också att köpas in. En avskildhetsavdelning är främst avsedd för vistelse under en kort tid. Vistelsetiderna på avdelningen har blivit avsevärt längre senaste månaderna utifrån att Placeringsenhetens handläggningstider av förflyttningsansökningar blivit längre.

text: Anhållan om att träffa psykologen

text: AA lämnade den 28 juni 2010 in en anhållan om kontakt med psykolog. I beslut fattat samma dag bifölls anhållan genom att handlingarna skulle skickas till psykologen för att denne skulle avgöra fortsatt kontakt. Vid den aktuella tidpunkten fanns en rutin på anstalten att alla anhållan om att träffa psykolog skulle lämnas till kriminalvårdsinspektör och att denne beslutade om att ärendet skulle lämnas vidare till psykologen. Rutinen har numera ändrats så att alla anhållan om att träffa psykolog lämnas vidare till anstaltens läkare, som avgör om handlingarna ska lämnas vidare till psykologen eller inte. Anstalten Västervik Norra har tillgång till psykolog åtta timmar per vecka och då behovet bland de intagna är stort kan väntetiden bli lång.

text: Underlåtelse att fatta beslut på hemställan

text: AA har lämnat in en hemställan om att få ta del av allt utredningsmaterial i ärendet om missskötsamhet. När kriminalvårdsinspektören BB mottog den aktuella anhållan besökte han, tillsammans med AA:s kontaktman, omgående AA på avskildhetsavdelningen för att diskutera beslutet om avskildhet. Besöket finns dokumenterat i KLAS. Med anledning av att BB vid det aktuella samtalet förtydligade anledningen till avskildheten så långt möjligt samt även dokumenterade detta bedömde han att hemställan därmed besvarats.

text: 6470-2010, 6656-2010

text: Underrättelse om beslut

text: AA underrättades den 22 oktober 2010 om regionkontorets omprövning av misskötsamhetsärendet (dnr 21-2010-23641). Han underrättades om regionens omprövningsbeslut i avskildhetsärendet (21-201023810) först den 7 november 2010. Vidare framgår att han underrättades om anstaltens omprövning av avskildheten den 3 november 2010 först den 10 november 2010.

text: Anstaltens rutin är att beslut som ska delges lämnas till avdelningen. Därefter har avdelningen en dialog med avskildhetsavdelningen, för att delgivning ska ombesörjas. I de nu aktuella ärendena är det oklart varför det dröjt.

text: Otillräcklig tillgång till kontaktman

text: AA har dagligen haft kontakt med kriminalvårdspersonal på avskildhetsavdelningen. Därtill finns dokumenterat i KLAS att kontaktmannen besökt AA på avskildhetsavdelningen vid åtta tillfällen samt att kriminalvårdsinspektören besökt AA vid två tillfällen.

text: Tillämpliga bestämmelser

text: 52 a

text: 52 b

text: 52 c

text: och

text: 76 §§

text: lagen (

text: ) om kriminalvård i anstalt, KvaL.

text: och

text: 23 §§

text: förvaltningslagen (1986:223)

text: 10 kap 3 §

text: 18 kap

text: och

text: 11 §§

text: samt

text: 35 kap 15 §

text: offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

text: , OSL.

text: Kriminalvården, region Östs bedömning

text: AA har framfört en mängd generella synpunkter på hanteringen av beslut om avskildhet, såsom att de fattas utan grund och utan utredning. Vidare har han riktat klagomål mot personalen vid avskildhetsavdelningen utan att ange vilken personal det skulle vara som brister i bemötandet. Kriminalvården, region Öst, kan i avsaknad av närmare omständigheter inte bemöta det anförda.

text: På grund av de gällande sekretessreglerna har inte anstalten Västervik Norra kunnat lämna ut information till AA om vem som lämnat vilka uppgifter rörande hans inblandning i den planerade storstrejken. AA har muntligen fått information om vad som lades honom till last. Kriminalvården, region Öst gör bedömningen att de upplysningar om vad utredningen innehöll har lämnats till AA i den utsträckning det behövts för att han skulle kunna ta till vara sin rätt och utan risk för allvarlig skada för det intresse som sekretessen ska skydda.

text: Kriminalvården, region Öst konstaterar att AA vid två tillfällen har underrättats om beslut en förhållandevis lång tid efter att beslutet fattats. Detta är inte acceptabelt. Tiden för omprövning respektive överklagande börjar löpa först från den dag den intagne fått del av beslutet och AA har således inte gått miste om sin rätt att få besluten prövade på nytt efter omprövning eller överklagande.

text: Av utredningen framgår att en redogörelse för misstänkt misskötsamhet upprättades samma dag som beslutet om avskildhet fattades och att förhör hölls med AA den 1 oktober 2010, d.v.s. 2 dagar efter det att beslut om avskildhet meddelats. Förhöret har således hållits i nära anslutning till att beslut om avskildhet meddelades. Kriminalvården, region Öst, har i ett s.k. kvalitetsråd för anstalten Västervik Norra tagit upp frågan om de krav som lagen ställer vid beslut om placering i avskildhet. Vidare har anstalten uppmärksammats på att avskildhet enligt 50 § KvaL kan användas istället för avskildhet enligt 20 § KvaL när det gäller utredning av misskötsamhet.

text: Utöver vad som ovan anförts finner Kriminalvården, region Öst att anstalten Västervik Norra har hanterat AA:s placering i avskildhet och anhållan om att få träffa psykolog i enlighet med gällande regler och att det inte föreligger skäl att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av anmälan.

text: AA gavs tillfälle att yttra sig över remissvaret.

text: Kompletterande upplysningar inhämtades från anstalten angående städningen av rummen på avskildhetsavdelningen. Därvid uppgavs bl. a. följande. Den intagne som flyttar ut ur ett rum på avskildhetsavdelningen är ansvarig för städningen av rummet under förutsättning att han är i sådant skick att han klarar av att utföra städningen. När en intagen utför städningen kontrollerar personalen alltid att städningen är noggrant utförd. För det fall en intagen inte kan städa sitt rum då han lämnar detta, utför personalen städningen.

text: Bedömning

text: Kriminalvården har i remissyttrandet redogjort för innehållet i den rättsliga reglering som har aktualiserats med anledning av AA:s anmälan. Lagen (

text: ) om kriminalvård i anstalt (kriminalvårdslagen) har den 1 april 2011 ersatts av

text: fängelselagen (2010:610)

text: . I det följande hänvisas till de bestämmelser som var gällande vid tidpunkten för de i ärendet aktuella klagomålen.

text: Avskildhet

text: Att placera en intagen i kriminalvårdsanstalt i avskildhet är en från humanitär synpunkt ingripande åtgärd. Placering av intagna i avskildhet bör därför begränsas i så stor utsträckning som möjligt. Utgångspunkten är att de intagna ska ges tillfälle att vistas tillsammans. Samtidigt är det givet att det inom kriminalvården kan uppstå situationer där det med hänsyn till ordningen och säkerheten i en anstalt är omöjligt att lösa situationen på något annat sätt än att placera en eller flera intagna i avskildhet. När så sker måste dock, av hänsyn till den enskildes rättsäkerhet, kravet på en korrekt hantering ställas högt. Vid aktuell tidpunkt fanns i lagtexten ett uttryckligt krav på att ett beslut om avskildhet skulle föregås av utredning, vilken skulle protokollföras (22 § kriminalvårdslagen). Dessa regler tillkom just för att tillgodose rättssäkerhetsintresset vid handläggningen av frågor om placering i avskildhet.

text: Anstalten Västervik Norras beslutsunderlag när AA den 29 september 2010 placerades i avskildhet synes ha bestått av muntliga uppgifter om att AA var en av flera som planerat att störa ordningen på anstalten genom storstrejk. AA hördes inte och han fick inte heller del av uppgifterna innan beslutet fattades. Enligt min uppfattning var frågan om placering i avskildhet inte så akut att det inte fanns möjlighet att göra en fullständig utredning. Anstalten borde enligt min mening ha förhört AA och låtit honom ta del av och bemöta de uppgifter som framkommit innan beslut fattades. Dessa åtgärder vidtogs den 1 oktober 2010 och då som ett led i ett misskötsamhetsärende.

text: När det gäller förhållandena på avskildhetsavdelningen, har det framkommit att anstalten tillämpar en rutin som innebär att den som placeras i avskildhet initialt alltid förläggs i en s.k. hårdisoleringscell, också benämnd observationscell. En sådan cell har en madrass på golvet, men inte någon annan inredning. Jag vet att man tillämpar samma förfaringssätt i andra anstalter. Det är inte en bra ordning. Intagna ska inte placeras i bostadsrum med lägre standard än som kan motiveras av säkerhetsskäl. Jag kan i och för sig godta att ett spartanskt möblerat bostadsrum

text: Att AA fick tillbringa tre veckor i en hårdisoleringscell är oacceptabelt. Anstalten borde åtminstone ha höjt standarden genom att tillföra utrustning till den cell som AA var placerad i.

text: Vad som i övrigt har framkommit om förhållandena på avskildhetsavdelningen föranleder inte något uttalande från min sida.

text: Anhållan om psykologsamtal

text: AA och Kriminalvården har lämnat olika uppgifter om när AA lämnade in sin anhållan om att få träffa psykolog. AA har uppgett att detta skedde i januari 2010 medan Kriminalvården har uppgett att AA lämnade in sin anhållan först i juni 2010. Jag ser det inte som meningsfullt att försöka bringa klarhet i saken. Alldeles oavsett hur lång tid det tagit med AA:s anhållan förefaller anstaltens tillgång till psykolog vara otillräcklig för att möta behovet. Det är ett välkänt faktum att många intagna i kriminalvårdsanstalt har psykiska problem. Därtill kommer att frihetsberövandet i sig är psykiskt påfrestande.

text: Jag ser positivt på att anstalten ändrat sina rutiner såtillvida att framställningar om att få träffa psykolog numera lämnas till anstaltens läkare för bedömning.

text: Underrättelse om beslut

text: Av utredningen framgår att anstalten vid två tillfällen har dröjt med att underrätta AA om beslut. Det rör sig om två omprövningsbeslut meddelade den 21 oktober 2010. Ett av besluten fick AA del av först den 8 november 2010. Anstalten förtjänar kritik för hanteringen.

text: Det har i övrigt inte framkommit något som bör föranleda ett uttalande från JO:s sida. Jag avslutar ärendena med den kritik som framgår av det anförda.

text: Cecilia Nordenfelt

text: Ärendena har föredragits av Sven-Åke Jansson.