Läkemedelsverkets föreskrifter om fastställande av blankett avseende hjälpmedelskort
Bemyndigande
Läkemedelsverket fastställer att blanketten Hjälpmedelskort (bilaga) skall användas vid förskrivning av förbrukningsartiklar som avses i 18 § 2 och 3 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. samt i 3 d och 18 c §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Dessa föreskrifter träder i kraft den 1 juli 2007. Övergångsbestämmelse: Förskrivning av förbrukningsartiklar på hjälpmedelskort får fram till den 1 februari 2008 göras på tidigare gällande blankett för hjälpmedelskort i enlighet med vad som följer av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Läkemedelsverket GUNNAR ALVAN Bo Lindström
Patientens namn och personnummer
HJÄLPMEDELSKORT
Förskrivning av förbrukningsartiklar □ vid stomi
□ för att tillföra kroppen läkemedel/
egenkontroll av medicinering □ vid urininkontinens, urinretention
eller tarminkontinens
Gäller ett år från utfärdandet. Särskilda upplysningar ……………………………………………………
sjukvårdslagen (1982:763) är uppfyllda. h Med förmån, sign 1. Varunr Varunamn
Dygnsbehov Förpackningsstorlek Antal förpackningar Utan förmån, sign
Får expedieras (bokst.) ………………gånger kas. 2. Varunr Varunamn Med förmån, sign måner m.m. eller hälso- oc Dygnsbehov Förpackningsstorlek Antal förpackningar Utan förmån, sign
emedelsför Får expedieras (bokst.) ………………gånger 3. Varunr Varunamn Med förmån, sign
Dygnsbehov Förpackningsstorlek Antal förpackningar Utan förmån, sign
Får expedieras (bokst.) ………………gånger De rutor som inte används skall snedstrec 4. Varunr Varunamn Med förmån, sign mån enligt lagen (2002:160) om läk Dygnsbehov Förpackningsstorlek Antal förpackningar Utan förmån, sign
ren för föro Får expedieras (bokst.) ………………gånger Förskrivarens namn, yrke, telefon, tjänsteställe, arbetsplatskod (obligatorisk för förmån, skall vara maskinläsbar vid expedition på apotek)
ren intygar genom signum att villk a
Förskriv Utfärdandedatum och behörig förskrivares namnteckning
1.
2.
3.
4.
Hjälpmedelskort (bilaga)
Format: A5 Papper: Finmatt, postpapper, vitt, 80 g/m Tryck: Tvåsidestryck – likvänt Tryckfärg: Grön motsvarande PMS 340, en färg på båda sidor, fält med tontryck 6 % Hålning: Ingen hålning Teckensnitt: HelveticNeue Condensed (Typ 1)
Elanders, Vällingby 2007