Doc 1926:117

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

tfr 117.

Kutig!. Maj:ts propositicm till riksdagen angående anslag till sjukkasseväsendets befrämjande m. m.; given Stockholms slott den 25 februari 1926.

Kung], Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över socialärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen hemställt.

Under Hans Maj:ts

Min allernådigste Konungs och Herres frånvaro:

GUSTAF ADOLF.

Gustav Möller.

Bihang till riksdagens protokoll 1926,

1 samt.

96 käft. (Nr 117.)

2 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Kungl.

Höghet Kronprinsen-Regenten i statsrådet å Stockholms slott den 25 februari 1926.

N är varan de:

Statsministern Sandler, statsråden Olsson, Nothin, Svensson, Hansson, Linders,

Schlyter, Larsson, Wigforss, Möller, Levinson.

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Möller anför:

Inledning. Vid anmälan i statsrådet den 31 december 1925 av ärende rörande inhämtande av lagrådets yttrande över förslag till vissa med en ifrågasatt nyorganisation av det statsunderstödda sjukkasseväsendet sammanhängande ändringar i lagen den 4 juli 1910 om sjukkassor har jag anfört, att det vore min avsikt att föreslå Kungl. Maj:t att för riksdagen framlägga förslag, avseende, jämte ökade bidrag från det allmännas sida till sjukkasserörelsen, väsentligt skärpta villkor för åtnjutande av statsbidrag såväl i fråga om sjukkassornas organisation som med avseende å deras prestationer beträffande sjuk- och moderskapshjälp.

Vid anmälan den 7 januari 1926 av de frågor, som tillhöra regleringen för budgetåret 1926—1927 av utgifterna under riksstadens femte huvudtitel, omfattande anslagen till socialdepartementet, har jag vidare anfört, att omförmälda förslag till nya grunder för den av staten understödda frivilliga sjukkasseförsäkringen byggde på den principen att inom varje område statsbidrag skulle lämnas till allenast en sjukkassa, samt att i förslaget inginge, att sjukkassorna skulle mot erhållande av höjda statsbidrag åläggas att lämna betydligt större sjukhjälpsförmåner än som för närvarande vore föreskrivna såsom de minsta tillåtna för registrerade kassor och som vore de allmännast förekommande, ävensom att det enligt förslaget skulle göras till en skyldighet för statsunderstödda kassor att lämna moderskapshjälp åt sina kvinnliga medlemmar. I överens- 1 stämmelse med min, med åberopande av nämnda förhållanden, gjorda hemstäl-

lan beslöt Kungl. Maj :t samma dag, bland annat, att i avbidan på särskild proposition i ämnet i riksstaten beräkna det ordin?*rie förslagsanslaget till sjukkasseväsendets befrämjande till kronor 3,070,000 samt för understödjande av sjukkassor som meddela moderskapsunderstöd beräkna ett extra förslagsanslag av kronor 170,000.

Sedan numera, på sätt jag förut i dag anmält, lagrådet avgivit utlåtande över berörda lagförslag samt Kungl. Maj:t beslutat till riksdagen avlåta proposition (nr 113) angående de föreslagna lagändringarna, anhåller jag att få anmäla frågan rörande det avsedda organisationsförslaget samt angående definitivt äskande av anslag för omförmälda båda ändamål.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

3 Vid behandlingen av omförmälda den 31 december 1925 anmälda ärende har Ärendets freja? i korthet angivit gången av det förberedande arbetet beträffande den refor- handUng. mering av det statsunderstödda sjukkasseväsendet, varom jag nu vill framlägga förslag. I dessa hänseenden tillåter jag mig alltså att hänvisa till vad sålunda anförts. Här vill jag endast erinra, att den närmaste utgångspunkten för arbetet varit det av statens besparingskommitté den 19 februari 1925 avgivna betänkandet med utredning och förslag angående socialförsäkringens organisation jämte de över detta betänkande avgivna utlåtanden och yttranden. I överensstämmelse med vad som tidigare skett tillåter jag mig att beträffande innehållet av dessa utlåtanden och yttranden, i den mån redogörelse därför ej lämnas i det följande, hänvisa till den tryckta samling därav som finnes bilagd statsrådsprotokollet den 31 december 1925 i ärende angående remiss till lagrådet av förslag till lag om försäkring för olycksfall i arbete jämte visst annat lagförslag. i vilken fråga Ivungl. Maj :t förut i dag beslutat avlåta proposition (nr 109) till riksdagen.1 Det fortsatta arbetet inom socialdepartementet med ifrågavarande ärende har bedrivits med biträde i första hand av tre järn likt. Kungl.

Maj:ts beslut den 20 juli 1925 tillkallade sakkunniga, nämligen sekreteraren i socialstyrelsen, filosofie licentiaten K. A. Rydin, assessorn i hovrätten över Skåne och Blekinge, t. f. revisionssekreteraren N. E. Sandberg samt ledamoten av sociala rådet och ordföranden i Sveriges allmänna sjukkasseförbund, faktorn A. G. Lindberg. Sedan med biträde av dessa sakkunniga inom departementet verkställts ytterligare utredning angående de av besparingskommittén behandlade ävensom vissa andra frågor på sjukförsäkringens område samt utkast utarbetats till bestämmelser angående nyorganisation av den statsunderstödda sjukhjälpsverksamheten, ansåg jag nästa stadium i frågans behandling böra vara, att dessa utkast underkastades granskning av en större grupp inom departementet tillkallade sakkunniga, representerande erfarenhet å sjukkasseväsendets område samt beträffande sociala och ekonomiska frågor i allmänhet. I överensstämmelse härmed bemyndigade Kungl. Maj:t genom beslut den 16 oktober 1925 på min hemställan chefen för socialdepartementet att tillkalla högst fjorton sakkunniga för att inom departementet biträda med granskning av de sålunda utarbetade utkasten. Med stöd av detta bemyndigande tillkallade jag samma dag såsom sakkunniga ledamoten av riksdagens andra kammare, pensionsfullmäktigen Bernhard Eriksson, tillika ordförande, samt ledamoten av riksdagens första kammare, verkställande direktören hos Sveriges allmänna sjukkasseförbund J. E. Berglund, landstingsdirektören, rådmannen E. Eriksson, ledamoten av riksdagens första kammare, professorn, medicine doktorn I. Holmgren, sjukkasseexpeditören S. Holmgren, ledamoten av riksdagens andra kammare, hemmansägaren C. P. Jansson i Edsbäcken, sekreteraren i svenska stadsförbundet, filosofie kandidaten G. H. Karlsson, ledamoten av riksdagens andra kammare, fabriksförvaltaren E. Laurén, centralkassören hos Nykterhetsvännernas allmänna sjuk- och begravningskassa A. L.

Lindhagen, ledamoten av riksdagens andra kammare, hemmansägaren G. Strind-

1 Där i det följande hänvisning göres till Bilaga (Bil.) utan angivande av särskild beteckning å bilagan, avser hänvisningen berörda vid Kungl. Majtts proposition nr 109 såsom bilaga fogade samling.

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tidigare redogörelse för grunddragen av förevarande organisationsförslag.

lund, ordföranden i sjuk- och begravningskassan Aldersdomsförbundet, filosofie licentiaten E. O. Wiklund, föreståndaren för svenska landskommunernas förbunds byrå J. A. Zander och ledamoten av riksdagens andra kammare, fru Agda Östlund.

Tillika inhämtades utlåtande över utkasten från socialstyrelsen — som avgav sitt svar efter börande av sociala rådets sjukkassesektion — samt, dock allenast beträffande vissa delar, från medicinalstyrelsen och försäkringsinspektionen.

Sedan omförmälda utkast, av vilka bestämmelserna om statsbidrag och villkoren för åtnjutande därav •—- vilka bestämmelser för större överskådlighets skull givits formen av den kungörelse, som, därest riksdagens godkännande av de föreslagna grunderna därför erhölles, skulle komma att utfärdas — torde få som bilaga (Bilaga B) fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende, blivit för de den 16 oktober 1925 utsedda sakkunniga — i det följande benämnda granskning snämnden — föredragna, därvid nämnden även tagit del av de av nyss angivna ämbetsverk avgivna yttrandena, samt granskningen av utkasten avslutats, inkom granskningsnämnden den 5 december 1925 med yttrande i frågan, därvid funnos fogade reservationer på särskilda punkter av vissa ledamöter. För innehållet av detta yttrande ävensom av de därvid fogade reservationerna skall i det följande redogöras i samband med de särskilda däri behandlade frågorna.

I mitt anförande till statsrådsprotokollet vid behandlingen den 31 december 1925 av frågan om ändringar i lagen om sjukkassor lämnade jag inledningsvis en kort översikt ej mindre av grunddragen av besparingskommitténs förslag samt yttrandena däröver än även av innehållet i de inom socialdepartementet utarbetade författningsutkasten och de däröver avgivna utlåtandena. Sedan jag vidare angivit de skäl, som enligt min mening talade för behovet av en genomgripande reform av sjukkasseväsendet, har jag i fråga om sättet för den nyorganisation, som alltså syntes böra ske, i huvudsak anslutit mig till grundprinciperna för de inom departementet utarbetade utkasten. Grunderna för dessa utkast hava i yttrandet angivits sålunda:

»I likhet med besparingskommitténs förslag byggde nu omförmälda utkast på den grundsatsen, att statsbidrag skall meddelas allenast åt en sjukkassa inom varje område. Genom en höjning av statsbidraget, som ansågs böra göras större än besparingskommittén föreslagit, åsyftade utkasten vidare att åstadkomma, att de statsunderstödda sjukkassorna skulle kunna åläggas att lämna betydligt större minimiförmåner än för närvarande. I motsats mot i besparingskommitténs betänkande föreslogs enligt utkasten även, att statsbidragen till sjukkassornas verksamhet för beredande av läkarvård åt medlemmarna skulle böjas samt omläggas efter nya linjer, detta i syfte att stimulera till en väsentlig utvidgning av denna verksamhet. Genomförandet av enhetskassesystemet skulle enligt utkasten medföra, att endast sjukkassor med lokalt begränsade verksamhetsområden och alltså icke de s. k. rikssjukkassorna, d. v. s. sjukkassor, vilkas verksamhet sträcker sig över hela riket eller större delar därav och utövas genom förmedling av ett stort antal underavdelningar, skulle erhålla statsbidrag. Rikssjukkassorna skulle eventuellt erhålla tillfälle till fortsatt verksamhet i form av kassor för återförsäkring av viss del av de lokala kassornas sjukrisker, ävensom för utövande av begravningshjälpsverksamhet.»

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

5 Emellertid tilläde jag, att jag ansett en ändring i utkasten i den riktning att rikssjukkassorna skulle kunna inpassas i enhetskassesystemet vara befogad.

I berörda anförande till statsrådsprotokollet gavs härefter en orientering beträffande grunddragen av den sålunda ifrågasatta nyorganisationen och anfördes därom följande:

^ »Vid den nu ifrågasatta nyorganisationen har, i anslutning till vad förut anförts, den viktigaste reformuppgiften ansetts vara att söka så småningom komma fram till ett enhetskassesystem. Enligt gällande lag skall i registrerad sjukkassas stadgar finnas bestämmelse om dess verksamhetsområde. Intet hindrar emellertid, att kassa såsom verksamhetsområde upptager hela riket, något som också ej sällan förekommer, och å samma ort kan sjukkasseverksamhet bedrivas av hur mango kassor som helst. Genomförandet av den eftersträvade koncentrationen inom sjukkasseväsendet innebär nu, att det som villkor för åtnjutande av statsbidrag föreskrives, att en kassa skall hava sin verksamhet begränsad till ett på visst sätt lokalt bestämt område, så att kassan som regel ej skall äga som medlemmar mottaga eller behålla personer, vilka höra hemma inom annan statsunderstödd kassas område. Å andra sidan skall tillträde till en kassa i princip vara öppet för envar inom kassans verksamhetsområde mantalsskriven person, vars försäkring ej på grund av hans ålder eller sjuklighet måste anses innebära en alltför betungande risk. Såsom en konsekvens av systemet med allenast en statsunderstödd sjukkassa å varje ort måste regler om överflyttning av medlemmar vid ändring av mantalsskrivningsorten, liksom vid ändring av sjukkassas verksamhetsområde, införas.

^ ad angår förslagets innehåll angående de prestationer, som en kassa skall lämna för att kunna erhålla statsunderstöd, är först att märka, att sjukhjälpstiden för samma sjukdom eller en sammanhängande följd av sjukdomar skall vara minst tre år och den minsta dagliga sjukpenning, för vilken statsbidrag må erhållas, en krona. Moderskapshjälp med minst en krona om dagen under en i förhållande till den nu stadgade väsentligt förlängd tid har ansetts böra göras till en obligatorisk prestation av sjukkassorna. Därjämte torde särskilda bestämmelser böra meddelas för den statsunderstödda sjukkasseverksamhetens avgränsning mot annan socialförsäkring.

Såsom ersättning för att kraven på sjukkassorna så väsentligt skärpas, som detta förslag innebär, har statsbidraget ansetts böra ökas, det i förhållande till antalet medlemmar beräknade bidraget från 2 kronor till 3 kronor för år och sjukdagsbidraget från 25 öre till 50 öre för sjukdag, därvid bidrag må utgå jämväl för söndagar och begränsningen till högst 2 kronor för år och medlem borttagits. Därjämte ingår i förslaget, att nya bestämmelser införas rörande bidrag till kassornas sjukvårdande verksamhet. Dessa bestämmelser innebära, att den andel av kostnaden för denna verksamhet, som ersättes av staten, ökas, men att å andra sidan i olika avseenden garantier skapas för att varken^sjukkassan eller dess medlemmar missbruka förmånen av understödet till läkarvården. Bidrag till meddelad moderskapshjälp skall enligt förslaget utgå för varje understödsdag enligt samma regler som till sjukhjälp, och till vad kassan utbetalat för barnmorskehjälp skall kassan erhålla bidrag på samma sätt som för läkarvårdskostnader. I syfte att åstadkomma en jämnare fördelning pa samtliga sjukkassor av risken för de långvariga sjukdomsfallen skall enligt förslaget i samband med utbetalande av statsbidraget anordnas eu utjämning sjukkassorna emellan av utgifterna därför.

Då med det ökade statsbidraget och de ökade prestationerna sagda bidrag kommer att bliva av mera avgörande betydelse än hittills för kassornas

6 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

ekonomi, har det ansetts lämpligt att utbyta det nuvarande systemet, enligt vilket frågan om sjukkassas rätt till statsunderstöd prövas efter utgången av den tid, vars sjuklighetsförhållanden äro avgörande för statsbidragets storlek, mot en annan anordning. Denna innebär, att en kassa, som uppfyller betingelserna för att erhålla statsunderstöd och i övrigt anses lämpad att tilldelas den centrala ställning å en viss ort, som är tillämnad de statsunderstödda kassorna, skulle i förväg av tillsynsmyndigheten antagas till statsunderstödd och därigenom erhålla säkerhet för att bekomma statsbidrag, så länge sådant av riksdagen beviljas; dock endast så länge antagandet icke återkallas. Eftersätter statsunderstödd sjukkassa de förpliktelser, som utgjort förutsättning för att antagande skulle kunna ske, och vidtager den ej efter meddelad varning påyrkad rättelse, bör nämligen antagandet kunna återkallas; men statsbidraget skall ändock utgå för tiden intill dess enligt återkallandebeslutet antagandet skall upphöra att gälla. Då, alltefter som sjukkasseväsendet utvecklas, en försiktig omreglering av de statsunderstödda kassornas verksamhetsområden kan bliva önskvärd, liar tillsynsmyndigheten tillerkänts rätt att kräva sådan förändring. — Med den ifrågasatta förlängningen av sjukhjälpstiden hava fortsättningskassorna — d. v. s. de sjukkassor, vilka hava till ändamål att som påbyggnad på de andra kassorna bereda sjukhjäip under längre sjukhjälpstid än dessa — ansetts komma att sakna betydelse, och statsbidrag skulle därför enligt förslaget icke utgå till dem.»

Formen för Det skall nu bliva min uppgift att framlägga närmare utförda förslag i såden nya orga- iunc[a angivna hänseenden ävensom att angiva skälen för den ståndpunkt som

msationens . . 0

genomro- intagits pa de olika punkterna.

rande. Innan jag ingår på behandling av de särskilda frågorna, vill jag emellertid erinra om vad som beträffande formen för den nya organisationens genomförande anfördes vid behandlingen den 31 december 1925 av frågan om ändringar i sjukkasselagen. Då framhölls nämligen, att det kunde tänkas, att vissa sjukkassor ville fortsätta sin verksamhet under nuvarande former också utan statsbidrag samt att, så länge de kassor vilka hyste dylik önskan uppfyllde sjukkasselagens bestämmelser, det ej syntes kunna sättas i fråga att beröva dem den genom registreringen tillerkända rättssubjekti vi teten. Ej heller syntes tillräckliga skäl föreligga att förhindra bildande av nya sjukkassor med rättssubjektivitet men utan rätt till statsbidrag. En lagstiftning rörande registrerade sjukkassor, avseende jämväl de icke statsunderstödda kassorna, syntes sålunda böra upprätthållas. Gällande sjukkasselags bestämmelser kunde i stort sett tillämpas även på de föreslagna statsunderstödda sjukkassorna. De ifrågasatta skärpta bestämmelserna för dessa vore alla sådana, att de med bindande kraft kunde intagas i kassornas stadgar. I de utarbetade utkasten hade man på dessa grunder utgått ifrån att åt ifrågavarande skärpta föreskrifter ej borde givas karaktären av allmän lag utan att erforderliga bestämmelser i dylikt syfte lämpligen kunde inarbetas i den kungörelse om statsbidrag åt sjukkassor, som i händelse av att omorganisation komine till stånd syntes böra utfärdas. Till denna uppfattning hade jag anslutit mig, i följd varav de ifrågasatta bestämmelserna icke föreslagits till införande vare sig i lagen om sjukkassor eller i annan författning av allmän lags karaktär. Emellertid påkallade de ifrågasatta förändringarna ändring i vissa särskilda av sjukkasselagens stadganden, och det behandlade förslaget avsåg allenast

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

dylika lagändringar. Sedan denna uppfattning av de ifrågasatta bestämmelsernas rättsliga karaktär lämnats utan erinran av lagrådet, har Kungl. Maj:t i dag beslutat avlåta proposition till riksdagen i huvudsaklig överensstämmelse med det till lagrådet remitterade förslaget. I enlighet härmed komma normerna för den ifrågasatta omorganisationen allenast att bestå i vissa bestämmelser, avsedda att underställas riksdagen såsom grundval för dess beviljande av anslag för ändamålet. De avsedda bestämmelserna äro sammanställda i 27 särskilda punkter, och torde denna sammanställning — på vilken en blivande författning i ämnet kommer att grundas — få fogas som bilaga (Bilaga A) vid statsrådsprotokollet i detta ärende. I dessa bestämmelser hava ej intagits vissa i kungörelseutkastet intagna regler av rent administrativ karaktär, vilka ej ansetts böra underställas riksdagen.

Såsom torde hava framgått av de den 31 december 1925 angivna grundlinjerna sönderfaller det föreliggande reformförslaget i tre huvuddelar, nämligen

Huvudmomenten av reformförslaget.

1) genomförande av nyorganisation av sjukkasseväsendet, varmed sammanhänger reglering av de statsunderstödda sjukkassornas verksamhet, såväl i vad avser den territoriella utsträckningen därav som beträffande omfattningen av deras rätt och skyldighet att intaga och behålla medlemmar (i det följande behandlade under avd. A och B) ;

2) förbättring av de av sjukkassorna lämnade förmånerna, däri inbegripna obligatorisk moderskapsförsäkring (avd. C); samt

3) förhöjning av statsbidragen (avd. D).

Dessa tre moment skola, ehuru de ömsesidigt betinga varandra, i det följande i möjligaste mån behandlas var för sig. Till desamma komma som i viss mån självständiga kapitel frågan om riskutjämning (avd. E) och kostnadsfrågan (avd. F).

Jag anhåller nu att få begynna med själva organisat.ionsförslaget. Därvid torde jag som en bakgrund få lämna en något utförligare redogörelse för gällande förhållanden beträffande sjukkasseväsendet, än som gavs vid förutnämnda tillfälle den 31 sistlidna december.

A. Sjukkasseväsendets organisation.

Det befintliga sjukkasseväsendet.

Gällande bestämmelser.

Den nuvarande svenska sociala sjukförsäkringen, som regleras av lagen den Olika slag av 1 juli 1910 om sjukkassor, vilar på frivillighet. Statsmakternas åtgärder be- sjuk assor‘ träffande försäkringen i fråga hava inskränkt sig till att dels reglera de privata sjukkassornas organisation och verksamhet och dels lämna sjukkassorna visst ekonomiskt understöd.

Enligt lagen om sjukkassor förstås med sjukkassa »förening för inbördes understöd, som avser att utan affärsmässigt drivande av försäkringsrörelse

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Registrering.

Rätt till inträde i samt uteslutning ur sjukkassa.

bereda antingen enbart sjukhjälp eller ock såväl sjukhjälp som begravningshjälp». Lagen medgiver emellertid sjukkassa att utöva även annan än nu nämnd verksamhet, dock icke verksamhet som är uppenbarligen främmande för dess egentliga ändamål. En särskild typ av sjukkassor utgöra de s. k. fortsättningskassorna. Dessa hava till ändamål att bereda allenast sjukhjälp och detta endast åt medlemmar av andra sjukkassor samt uteslutande eller huvudsakligen för tid, för vilken medlemmarna till följd av stadgarnas föreskrifter på grund av redan åtnjuten sjukhjälp icke äro berättigade till ytterligare sjukhjälp från sina kassor.

Lagen skiljer mellan registrerade och oregistrerade sjukkassor. Något tvång till registrering har icke stadgats. Genom registreringen vinner kassan full rättskapacitet jämte vissa andra rättsliga förmåner; oregistrerad sjukkassa däremot saknar förmåga av rättshandlingar. Statsbidrag kan också utgå endast till de registrerade sjukkassorna.

För registrering kräves, utom att stadgarna äro avfattade i överensstämmelse med lagen, att kassan har minst 100 medlemmar. Under särskilda omständigheter kan dock registrering beviljas sjukkassa med ned till 25 medlemmar. För att registrering av fortsättningskassa skall kunna erhållas fordras som regel ett medlemsantal av minst 500.

Den svenska sjukkasselagen innehåller icke något förbehåll med hänsyn till ålder och hälsotillstånd i fråga om rätten till inträde i registrerad sjukkassa. Icke heller uppställes i lagen något sådant villkor med hänsyn till inkomsteller förmögenhetsförhållanden. Den enda inskränkning med avseende på rätten till medlemskap i registrerad sjukkassa, som lagen innehåller, är den att ingen må å samma tid vara medlem i mer än en dylik kassa, dock att medlemskap i sjukkassa som är under likvidation eller i konkurstillstånd ej utgör hinder för inträde i annan kassa. Jämlikt övergångsbestämmelserna till lagen äger emellertid den, som vid tiden för lagens utfärdande var medlem av särskilda registrerade sjukkassor, utan hinder av nyssnämnda föreskrift kvarstå i dessa kassor, jämväl sedan desamma blivit registrerade enligt lagen.

I princip är alltså anslutningen till sjukkasseverksamheten fullständigt fri och utan någon inskränkning. Men lagen lägger å andra sidan icke hinder i vägen för sjukkassorna själva att genom stadgarna reglera sin medlemskrets. Ett icke ringa antal av de registrerade sjukkassorna är därför också s. k. slutna kassor, d. v. s. kassor, som lämna tillträde exempelvis endast för ettdera könet, endast för personer tillhörande visst yrke eller viss sammanslutning, för anställda vid visst företag eller hos viss arbetsgivare, för »absolut nyktra», för »religiöst troende» o. s. v. Särskilda förbehåll med avsende på inträdesrätten äro dock icke regel. De registrerade sjukkassorna stå i allmänhet öppna för alla inom det område, där kassan enligt stadgarna skall bedriva verksamhet, det s. k. verksamhetsområdet, boende personer, som icke med avseende på ålder och hälsotillstånd kunna antagas komma att för kassan medföra en särskilt stor sjuklighetsrisk.

Med avseende på rätten att utesluta medlem stadgas i lagen, att uteslutning icke må ske av andra grunder än i stadgarna eller sjukkasselagen bestämts.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

‘I

1 följande hänseenden är genom föreskrift i lagen uteslutningsrätten begränsad. Sjukkassas stadgar få icke innehålla, att medlem uteslutes på grund av att han överskridit viss ålder eller hans hälsotillstånd försämrats eller han redan i viss utsträckning uppburit sjukhjälp från kassan. Vidare gäller, att medlem, som tillhört kassan ett år, icke kan uteslutas på grund därav att han avflyttat från kassans verksamhetsområde till annan ort inom riket. Medlem, vilken tillhört kassan 5 år — eller i fråga om den, som uppnått 45 års ålder,

2 år — må icke heller uteslutas på grund därav att hans medlemskap i viss förening eller annat samfund upphört eller att han lämnat visst yrke eller viss anställning.

Beträffande åldersgränserna gäller för närvarande, att viss lägsta och högsta inträdesålder föreskrivas i alla registrerade sjukkassors stadgar. Den lägsta ålder, vid vilken inträde beviljas, utgör som regel 15 ä 16 år och den högsta 40 ä 45 år. Endast mera sällan medgives inträde för barn under 15 år (s. k. barnklasser) och personer, som överskridit 50 års ålder.

I fråga om sjukhjälpstidens längd råder en bestämd skillnad mellan å ena Sjukhjälpssidan de sjukkassor, som begagnat sig av den i sjukkasselagen anvisade utvägen tldens längd, att på visst sätt begränsa sjukhjälpstiden för en och samma sjukdom, och å andra sidan de kassor, som i detta hänseende icke tillämpa någon inskränkning.

I förra fallet upphör rätten till sjukhjälp i fråga om denna sjukdom, så snart den i stadgarna fastställda sjukhjälpstiden i sin helhet förbrukats, oavsett om sjukdomen även därefter fortvarar eller eventuellt återkommer. I de senare kassorna däremot utgår sjukhjälpen under den i stadgarna fastställda tiden år från år, så länge sjukdomen varar och stundom även sedan sjukdomstillståndet övergått till invaliditetsstadiet. Överhuvudtaget kan man säga, att i den svenska sjukkasserörelsen någon skarp åtskillnad knappast göres mellan sjukdom och av sjukdom förorsakad invaliditet.

Det understöd, som det enligt lagen är obligatoriskt för registrerad sjuk- Sjukhjälpens kassa att lämna, är sjukhjälp. Sjukkassa är emellertid icke pliktig att meddela omfattning, sjukhjälp vid varje sjukdomsfall, utan endast vid sådana sjukdomsfall, som medfört »väsentlig nedsättning av arbetsförmågan». Å andra sidan kan sjukkassas förpliktelse att meddela sjukhjälp icke med avseende på sjukdomens art inskränkas annat än i bestämda i lagen angivna hänseenden eller i vidare mån än att genom stadgarna må bestämmas, att sjukhjälp ej skall utgå för sjukdom, som den sjuke ådragit sig avsiktligt eller vid förövande av handling, för vilken straff ådömts honom. — Genom föreskrift i stadgarna kan dock sjukhjälpsplikten utvidgas utöver den i lagen .såsom obligatorisk stadgade och då gälla exempelvis alla sjukdomsfall, oavsett deras inverkan på arbetsförmågan.

Sjukhjälp skall minst omfatta antingen vård å sjukhus, läkarvård jämte läkemedel eller visst belopp i penningar för varje dag, för självförsörjande medlem icke understigande 90 öre. Någon maximigräns med avseende på den kontanta sjukhjälpens belopp har icke stadgats.

Något hinder att på samma gång bereda sjukhjälp enligt mer än ett av de angivna alternativen finnes icke.

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sjukhjälp, som består av vård å sjukhus eller läkarvård jämte läkemedel, skall meddelas så snart ske kan. Sjukhjälp i penningar däremot får icke givas, med mindre sjukdomen varat minst 3 dagar, men må i så fall utgå från sjukdomens början. Karenstiden kan å andra sidan utsträckas till 6 dagar.

Därest enligt sjukkassas stadgar läkarintyg angående inträdessökandes hälsotillstånd icke fordras, må understöd ej utgå i anledning av sjukdom eller dödsfall, som inträffar under de första 60 dagarna efter inträdet. Vad sålunda stadgats äger dock icke tillämpning i fråga om medlem, vilken på grund av sin anställning varit pliktig inträda i kassan. Bestämmelsen gäller icke heller, om sjukdomen eller dödsfallet orsakats av olycksfall, som inträffat efter inträdet i kassan. Den sålunda i lagen föreskrivna väntetiden kan genom stadgarna utsträckas till 120 dagar.

Sjukhjälpstiden skall enligt lagen utgöra minst 90 dagar för varje tidsperiod av 12 månader. Dock må i sjukkassas stadgar bestämmas, att för en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den förra väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, sjukhjälp skall utgå för högst 90 dagar. Utan hinder av de begränsningar i fråga om sjukhjälpstiden som stadgarna innehålla, skall dock medlem som träffats av olycksfall vara berättigad till sjukhjälp för de första 60 dagarna efter olycksfallet.

Utom sjukhjälp bereda flertalet registrerade sjukkassor även begravningshjälp, d. v. s. ett kapitalunderstöd som utfaller vid den försäkrades död. Det högsta belopp, med vilket begravningshjälp må av registrerad sjukkassa utgivas, är 500 kronor. Bland övriga understöd må vidare nämnas moderskapshjälp, var,med förstås understöd vid barnsbörd under tid som ej är att hänföra till sjukdomstid i vanlig mening samt i några få fall konvalescentvård ävensom sjukvård i hemmet.

Registrerad sjukkassas utgifter för sjuk- och eventuellt begravningshjälp ävensom för förvaltning och nödig fondbildning skola, i den mån icke andra inkomster såsom räntor, stats- eller kommunbidrag stå till förfogande, bestridas genom i stadgarna angivna fasta avgifter och få sålunda icke uttagas exempelvis genom uttaxering bland medlemmarna. Därest uttaxering överhuvudtaget är enligt stadgarna tillåten, får den tillgripas endast subsidiärt, då kassans inkomster icke förslå att täcka dess utgifter för sjuk- och begravningshjälp.

Enligt gällande kungörelse den 11 oktober 1920 angående statsbidrag åt sjukkassor med däri genom kungörelse den 2 december 1921 gjord ändring utgår varje år statsbidrag till registrerad sjukkassa enligt följande grunder, nämligen a) med 2 kronor för varje medlem i sjukkassa och med 50 öre för varje medlem i fortsättningskassa den 31 december nästföregående år, det s. k. medlemsbidraget; dock att för den, som är medlem jämväl i annan registrerad sjukkassa, bidraget utgår med allenast 1 krona; b) med 25 öre för varje sjukdag, söndagar oriiknade, för vilken under nästföregående år kontant sjukhjälp från kassan utgått med minst 90 öre eller vård å sjukhus av kassan bekostats, dock för sjukkassa med minst 50 öre och högst 2 kronor och för fortsättningskassa högst 50 öre per år och medlem, det s. k. sjukdag sbidraget;

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

samt c) med ett belopp lika med V« av de utgifter, kassan under nästföregående år fått vidkännas för bekostande av läkarvård och läkemedel åt medlemmarna; dock för sjukkassa högst 1 krona och för fortsättningskassa högst 25 öre per år och medlem, det s. k. sjukvårdsbidraget.

statsbidrag, till den del detsamma utgår i förhållande till medlemsantalet, beräknas icke för medlem, som tillförsäkrats antingen begravningshjälp enbart eller sjukhjälp i mindre omfattning än sådant understöd enligt sjukkasselagen skall utgå till självförsörjande medlem, eller ock kontant sjukhjälp till belopp, överstigande 8 kronor per dag. Statsbidrag i förhållande till antalet sjukdagar eller kassans kostnader för läkarvård och läkemedel åter skall icke beräknas för medlem, vilken tillförsäkrats kontant sjukhjälp, överstigande 8 kronor per dag.

Enligt nu gällande kungörelse av den 30 juni 1913 angående statsbidrag åt sjukkassor, som meddela moderskapshjälp, är villkor för dylikt statsbidrags erhållande, att bestämmelsen om moderskapshjälp intagits i stadgarna, att moderskapshjälpen utgår för viss, med barnsbörden sammanhängande tid av minst 11 dagar, att moderskapshjälpen utgår endast till medlem, som omedelbart före nedkomsten under oavbrutet minst 270 dagar varit sjukhjälpsförsäkrad medlem i registrerad sjukkassa samt att medlemmen under den tid moderskapshjälpen utgår avhåller sig från förvärvsarbete. Bidraget utgår med 00 öre för varje dag, för vilken moderskapshjälp om minst 90 öre eller vård å förlossningsanstalt av kassan utgivits, dock för högst 42 dagar för varje barnsängsfall.

Översikt över sjukkasseväsendets nuvarande ställning.

Inom ramen av den sålunda angivna lagstiftningen rörande den frivilliga sjukförsäkringen hava de nu rådande förhållandena beträffande sjukkassornas organisation utbildat sig.

I organisatoriskt hänseende kunna urskiljas tvenne huvudtyper av kassor, som till sin allmänna karaktär väsentligen skilja sig från varandra, nämligen å ena sidan lokala sjukkassor och å andra sidan s. k. rikssjukkassor.

I 6 § sjukkasselagen föreskrives, att sjukkassas stadgar skola angiva, bland annat, vilket område kassans verksamhet skall omfatta. Intet hinder möter emellertid att bestämma verksamhetsområdet så stort som helst, t. ex. att bestämma att det skall omfatta hela riket.

Såsom utmärkande för de lokala kassorna framstår, att dessa hava sitt verksamhetsområde på ett eller annat sätt begränsat, så att detsamma omfattar exempelvis viss stad, viss eller vissa socknar o. s. v. Denna begränsning av verksamhetsområdet medför, bland annat, att styrelsen för en sådan kassa i detalj kan leda och övervaka kassans hela verksamhet. Sjukkontrollen inom en lokal kassa skötes, i den mån den icke direkt utövas av styrelsen, i regel av sjukbesökare, som antingen i viss ordning utses bland medlemmarna själva eller väljas å sammanträde. I en del fall, särskilt i de större städerna, förekomma fast anställda sjukbesökare, som hava denna uppgift till yrke, och i vissa städer hava därstädes verkande kassor förenat sig om anställande av

Lokala sjukkassor och rikssjukkassor.

12 Kunql. Maj:ts proposition nr 117.

sjukbesöka,re, som alltså sköta sjukkontrollen för samtliga kassor efter särskilt uppgjord plan. Genom dessa anordningar kommer sjukkontrollen över kassornas medlemmar att ligga direkt i kassastyrelsens händer.

I organisatoriskt avseende utmärkande för rikssjukkassorna är, att dessa hava sitt verksamhetsområde angivet att omfatta hela riket eller viss större del därav. Av detta följer, att styrelsen för en sådan kassa icke är i stånd att personligen leda och övervaka kassans arbete i detalj. I regel hava därför dessa kassor organiserats så, att huvudledningen av kassans arbete utövas av en styrelse (centralstyrelse) samt att kassans verksamhetsområde efter olika grunder indelats i områden (lokalavdelningar) med en särskild styrelse. (lokalstyrelse) eller andra särskilda organ (kassaförvaltare) för varje lokalavdelning. Hos de större lokalavdelningarna skötes sjukkontrollen genom särskilda sjukbesökare liksom inom lokalkassorna.

Inbetalningen av avgifter för rikssjukkassornas del sker i regel så, att medlemmarna erlägga sina avgifter till vederbörande lokalavdelnings kassör eller föreståndare. De sålunda erlagda avgifterna införas i dagbok. Vissa kassor hava dagboken kompletterad med ett kortsystem eller en uppbördsbok, däri varje lokalavdelningen tillhörande medlem har sitt kort eller sitt konto, och å vilket kort eller konto samtidigt med införande i uppbördsboken anteckning göres om de erlagda avgifterna. Genom dylik anordning vinnes, att vederbörande, som handha uppbörden, när som helst utan onödig omgång kan vinna kännedom om för vilka månader avgift av vederbörande medlem erlagts. Samtidigt med erläggande av avgiften kvitteras densamma i medlemmens medlemsbok.

Utbetalningen av sjukhjälp är i huvudsak ordnad på tvenne olika sätt. Inom vissa kassor avgöras sjukhjälpsfrågorna av avdelningsstyrelsen själv, som alltså prövar och beslutar, huruvida sjukhjälp skall utgå. Andra kassor hava det så ordnat, att sjukanmälan skall insändas till kassans centralstyrelse, som avgör sjukhjälpsfrågan samt därefter lämnar vederbörande lokalavdelningmeddelande om, huruvida sjukhjälp i det förekommande fallet skall utbetalas eller icke. De kortvarigare sjukdomsfallen behöva i regel icke styrkas med läkarintyg. Men för sjukdomsfall av viss varaktighet kräves sådant intyg. I det fall läkarintyg icke kräves, åtföljes vanligen sjukanmälan av en av sjukbesökare gjord till- eller avstyrkan av sjukhjälp.

Med viss tids mellanrum sker sedermera redovisning från lokalavdelningen till centralstyrelsen. Redovisningen kan ske exempelvis varje månad eller varje kvartal. I redovisningen angivas i specificerad form samtliga in- och utbetalningar, som skett under den tid, redovisningen omfattar. Hava inbetalningarna till sin summa överstigit utbetalningarna, redovisas i rapporten ett överskott, vilket vanligen samtidigt med rapporten insändes till centralstyrelsen. Hava däremot utbetalningarna överstigit inbetalningarna, föreligger givetvis en summa, lokalavdelningen till godo, som måste täckas från centralstyrelsen.

För att möta de fall, då utbetalningarna överstiga inbetalningarna, medgives stundom, att lokalavdelning ej behöver samtidigt med rapporten insända hela den summa, som i överskott kan under perioden hava uppstått, och i så fall redovisas denna summa i rapporten såsom innehållet överskott.

Kung!.. Mai ds proposition nr 117.

13 De avgivna redovisningarna åtföljas i regel, såsom ovan anförts, av specificerade uppgifter rörande av varje medlem erlagda avgifter samt uppburen sjukhjälp, vartill kommer förteckning å den ersättning, lokalavdelningen såsom sådan eller viss eller vissa av dess funktionärer hava att tillgodoräkna sig.

Med ledning av dessa rapporter uppgöres bokföringen å huvudkontoret. För att kontrollera varje medlems ställning till kassan i fråga om erlagda avgifter och uppburen sjukhjälp föreligga olika system. Vanligen sker detta så, att å ett särskilt kort eller en särskild lista de i rapporten upptagna, såsom av medlemmen erlagda avgifterna inprickas för den månad varje avgift avser, samt å ett annat kort anteckning sker om den tid, varunder medlemmen, enligt rapportens uppgifter, uppburit sjukhjälp, samt sjukhjälpens belopp. Lokalavdelningens ekonomiska ställning till kassan i dess helhet övervakas i regel genom på ett eller annat sätt ordnad reskontra.

Lokalavdelningarna hålla i regel själva sammanträden, skilda från kassans sammanträden i dess helhet. Å dessa sammanträden utses vanligen i förekommande fall lokalavdelningens styrelse, dess revisorer och sjukbesökare.

Då det ligger i sakens natur, att en rikssjukkassa med dess oftast stora medlemsantal, fördelat å ett område, omfattande hela riket, icke kan sammanträda med hela sin medlemsstock, utses vanligen, efter varierande system, ombud, som sammanträda och utöva de befogenheter, som enligt lagen tillkomma sjukkassesammanträde.

En i organisatoriskt avseende från dessa huvudtyper avvikande grupp ut- Fortsättningsgöra fortsättningskassorna, vilkas ändamål, såsom förut angivits, är att bereda kassornasjukhjälp endast åt medlemmar av andra sjukkassor samt uteslutande eller huvudsakligen för tid, för vilken medlemmarna i dessa kassor på grund av redan åtnjuten sjukhjälp icke äro berättigade till ytterligare sjukhjälp från sina kassor. Dessa kassor äro sålunda till sin natur en påbyggnad på andra kassor, avsedd att övertaga de längre sjukhjälpsriskerna. Anslutning till fortsättningskassa kan ske dels individuellt, dels kollektivt, i senare fallet genom att viss kassa med hela sin medlemsstock ansluter sig till fortsättningskassa. Fortsättningskassa kan vara upprättad för såväl en enda som flera kassor.

För de medlemmars del, som äro individuellt anslutna till fortsättningskassa, sköter kassan i fråga direkt såväl upptagande av avgifter, reglerande av sjukhjälp och sjukkontroll. Däremot är sjukkassa, som kollektivt är ansluten till fortsättningskassa, på grund härav, enligt sjukkasselagens föreskrifter, pliktig att utöva nödig sjukkontroll och uppbära medlemsbidrag för fortsättningskassans räkning ävensom att i övrigt på sätt som i fortsättningskassans stadgar må vara föreskrivet tillhandagå fortsättningskassan vid åtgärder i dess förvaltning.

Statistiska uppgifter angående det nuvarande sjukkasseväsendet.

I besparingskommitténs betänkande återfinnes (sid. 62—90) en översikt över sjukkasseväsendets nuvarande ställning. Denna redogörelse har i olika, viktiga

14 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Anslutningen till sjukkasseväsendet.

hänseenden kompletterats genom de inom socialdepartementet tillkallade sakkunnigas försorg. Resultaten av utredningen hava sammanförts i en av amanuensen i socialstyrelsen J. G. R. Engström upprättad promemoria, vilken torde få såsom bilaga (Bilaga C) fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende. I övrigt torde i fråga om statistiska uppgifter om sjukkassorna kunna hänvisas till Sveriges Officiella Statistik: »Registrerade sjukkassor åren 1919—1921.»

Till belysande av den nuvarande ställningen på ifrågavarande område må emellertid här lämnas några uppgifter rörande dessa förhållanden.

Ser man till en början på storleken av anslutningen till sjukkasseväsendet, finner man följande tal.

Antal sjukkassemedlemmar vid slutet av 'åren 1910—1924.1

Dessa siffror torde visa, att anslutningen till sjukkasseverksamheten under nuvarande regim i det hela vuxit ganska obetydligt. Tillväxten kommer till övervägande del på kvinnorna, medan densamma för männens vidkommande är föga märkbar. I siffrorna ingå s. k. flermedlemskap, enbart begravningshjälpsförsäkrade m. fl. Detta inverkar dock icke i nämnvärd grad på ökningens storlek.

I förhållande till rikets folkmängd ter sig anslutningen till sjukkasseverksamheten under samma tid på följande sätt:

På grund av förekomsten av s. k. flermedlemskap torde dessa procenttal för erhållande av de sjukförsäkrades verkliga antal i förhållande till folkmängden få minskas med ungefär en enhet för de senaste årens vidkommande.

1 Minskningen i antalet medlemmar år 1915 sammanhänger väsentligen därmed, att åtskilliga enligt fornt gällande lag registrerade sjukkassor, vilkas medlemmar inräknats i siffrorna för de föregående åren, före övergångstidens slut underlåtit att registrera sig enligt 1910 års lag och därför icke vidare redovisats i statistiken.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

15 I anseende till den omständigheten, att en fördelning av medlemsantalet på a ena »idan städerna och a andra landsbygden icke utan större svårigheter kan erhållas för de s. k. rikssjukkassornas vidkommande, föreligga icke fortlöpande siffror motsvarande de förut meddelade för olika år beträffande anslutningen till sjukkassorna för städer och landsbygd var för sig. Sådana siffror finnas dock att tillgå för åren 1910. 1921 och 1924 samt hänvisas härom till Bilaga C tabell 5.

Ehuru de olika årens siffror av olika anledningar varken äro fullt jämförbara sinsemellan eller kunna göra anspråk på större grad av noggrannhet, torde dock av dem framgå, att anslutningen till sjukkassorna är relativt god i städerna men för landsbygdens del är så ringa, att den måste betecknas såsom mj eket otillfredsställande. I omförmälda Bilaga C tabell 10 äro angivna förhållandena i förevarande avseende för år 1924 inom de olika länen. Därav framgår med tydlighet sjukkasseverksamhetens ojämna utbredning i rikets olika delar.

Anmärkningsvärt ringa är anslutningen till sjukkasseverksamheten inom de yngre åldersgrupperna. Till belysande härav må anföras följande siffror, utvisande jämväl den relativa anslutningen inom olika åldersgrupper av befolkningen, i och för sig och i jämförelse med åldersgrupperingen inom rikets arbetsföra befolkning överhuvudtaget,' i förstnämnda hänseende föreligga uppgifter för tvenne olika tidpunkter, den ena infallande något före den nu gällande lagstiftningens tillkomst, den andra liggande den nuvarande tiden ganska nära.

Anslutning till sjulckasserörelsen inom olika åldrar.

Enligt de nu meddelade siffrorna har åldersfördelningen inom sjukkassornas sammanlagda medlemsbestånd under den jämförelsevis långa tidsperiod, som

1 Beräknad enligt uppgifter, meddelade i Alderdomsförsäkringskommitténs betänkande del 2, sid.

dV nen

16 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

ligger emellan de båda olika skeden uppgifterna avse, förhållit sig tämligen stationär. En förskjutning i riktning mot växande medelålder är dock märkbar. Medelåldern år 1904 befinnes sålunda utgöra omkring 39 år, 1921 däremot ungefär 41 år.

Med avseende å sjukkassemedlemmarnas gruppering i fråga om inkomst- och förmögenhetsförhållanden föreligga i den officiella statistiken icke några som helst uppgifter. Under för handen varande förhållanden torde ej heller finnas möjlighet att införskaffa sådana. Däremot har jag låtit infordra upplysningar beträffande medlemmarnas fördelning på yrken. En sammanställning av sålunda inkomna uppgifter återfinnes i omförmälda Bilaga C (tabellerna 26— 28). Enligt vad tabellerna utvisa torde omkring halva antalet sjukkassemedlemmar utgöras av yrkesarbetare, därav ungefär 1/8 kvinnor. En jämförelsevis stor medlemsgrupp bilda kvinnor, sysselsatta med husligt arbete, uppgående till cirka 20 procent av hela antalet. Jordbruksbefolkningen ingår med omkring 11 procent, däri dock inberäknade självständiga jordbrukare och deras hemmavarande.

Att draga några säkrare slutsatser angående huruvida sjukkasseverksamheten lyckats i någon större grad tränga ned bland de fattigare befolkningslagren är emellertid icke möjligt. Det torde emellertid kunna antagas och synes vara en ganska allmän uppfattning, att sa icke är fallet. Däremot framgår rätt så tydligt, att den mera burgna befolkningen icke i nämnvärd grad deltager i sjukkasserörelsen.

Sjukkassornas Vad angår sjukkassornas prestationer, torde lämpligen böra anstå med redoprestationer. g<jrejsen för det nuvarande tillståndet till behandlingen av de särskilda frågorna om utveckling av desamma. Här må blott anmärkas, att medan verksamheten i vad avser sjukhjälpstid och sjukpenningsbelopp är jämförelsevis väl utvecklad, det är påfallande vilken ringa utveckling, som under nu rådande regim kommit till stånd i fråga om sjukkassornas omhändertagande av de sjukvårdande uppgifterna — enligt en allt mera allmänt omfattad mening den sociala sjukförsäkringens måhända viktigaste. Statistiska uppgifter i sådant avseende återfinnas i nämnda bilaga C tabellerna 31 och 32 samt i fråga om sjukkassornas moderskapshjälpsverksamhet i tabell 33.

Vid bedömandet av vårt nuvarande sjukkasseväsen är det ett förhållande, som genast faller i ögonen, nämligen splittringen på ett mycket stort antal organisationer. De registrerade sjukkassorna äro visserligen i förhållande till rikets storlek och folkmängd icke anmärkningsvärt många, för närvarande icke fullt 1,300. Emellertid kommer i betraktande, att de s. k. rikssjukkassorna, för närvarande 30 till antalet, äro styrande i ett stort antal över hela riket spridda lokalavdelningar. Antalet dylika avdelningar uppgår för närvarande till 5,170. Sammanlagt förefinnas på detta sätt alltså nära 6,500 särskilda lokala sjukkasseorganisationer. Fördelas hela antalet sjukkasseinedlemmar lika på dem alla, kommer i genomsnitt ej mera än något över 100 medlemmar på varje organisation. Medlemsantalet växlar emellertid i verkligheten rätt betydligt, såsom framgår av följande siffror.

Fördelning på olika organisationer.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

17 Antal organisationer

Antal medlemmar Självständiga Lokalavdelningar

lokala kassor av rikssjukkassor

Mindre än 25.....

25— 49 .....

50— 74 .....

75— 99 .....

100— 149 .....

150- 199 .....

200— 299 .....

300— 399 .....

400— 499 .....

500— 699 .....

700— 999 .....

1.000- 1,999 .....

2.000- 4,999 .....

5,000 eller mera

I fråga om mera specificerade uppgifter hänvisas till omförmälda Bilaga C, tabellerna 6—8.

I många fall, särskilt i de norrländska länen, betingas visserligen det ringa medlemsantalet av befolkningens gleshet i respektive orter. Ofta nog, särskilt i större städer och andra folkrikare samhällen, har dock sjukkasseverksamheten uppdelats på ett flertal kassor eller lokalavdelningar, bedrivande sin rörelse vid sidan av varandra under en livlig, ej sällan hård inbördes konkurrens.

I nu berörda hänseenden tillåter jag mig hänvisa till Bilaga C, tabellerna 15 och 16.

Till följd av konkurrensen sjukkassorna emellan har det inom många kassor mött avsevärda svårigheter att nöjaktigt sörja för den fortgående tillströmning av nya medlemmar, som med sjukkasseverksamhetens enkla organisation i försäkringstekniskt hänseende utgör en oundgänglig förutsättning för vidmakthållande av verksamhetens ekonomiska stabilitet och solvens. Ett betydande antal sjukkassor befinna sig på grund härav i ett läge, karaktäriserat av sinande nyanskaffning av medlemmar, med ty åtföljande stegring i medelåldern inom medlemsantalet, medförande i sin ordning tilltagande genomsnittssjuklighet och därav vållade ekonomiska svårigheter. Av en företagen undersökning har sålunda framgått (Bilaga C, tabell 24), att av de registrerade sjukkassor som voro i verksamhet under år 1924 ett antal av 120 vid nyssnämnda års utgång sedan längre eller kortare tid tillbaka icke eller endast undantagsvis lyckats förvärva nya medlemmar och att dessa kassor i samband härmed hade att uppvisa en ovanligt hög medelålder. Tydligt är, att verksamhetens ekonomi i dessa kassor måste hava av dessa skäl försvårats därhän att ställningen får anses i längden ohållbar. Sannolikt torde även inom ett större eller mindre antal andra kassor den ekonomiska situationen vara mindre tillfredsställande, om också icke i samma utpräglade grad som i de nu åsyftade fallen.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 höft. (Nr 117.)

Ny-

rekrytering.

18 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

Utrednings-

beslat

31 december 1913.

Social-

försäkrings-

kommittén.

Tidigare reformförslag.

Såsom förut erinrats var det år 1910 som nu gällande system för sjukförsäkringens organisation genomfördes.

Redan den 31 december 1913 fattades sedermera beslut rörande anordnande av utredning om införande i vårt land av obligatorisk sjukförsäkring. IV id ärendets föredragning framhöll vederbörande departementschef, att genomförandet av en obligatorisk sjukförsäkring icke borde uppskjutas längre än som vore absolut nödvändigt. En rationellt ordnad dylik sjukförsäkring vore ett viktigt underlag för den samma år antagna lagstiftningen om allmän pensionsförsäkring, varjämte erinrades om de då på dagordningen stående frågorna om beredande av moderskapshjälp samt om en förbättrad lagstiftning om ersättning för olycksfall i arbete, vilka båda frågor ansågos nära sammanhänga med frågan om den obligatoriska sjukförsäkringen.

Ifrågavarande utredning hade anförtrotts åt socialstyrelsen. Den 31 december 1915 tillsattes emellertid en särskild kommitté med uppdrag att verkställa utredning och avgiva förslag angående införande av en obligatorisk sjukförsäkring för arbetare. Denna kommitté, som antog namnet socialförsäkringskommittén, avgav den 14 oktober 1919 betänkande och förslag angående allmän sjukförsäkring. En överarbetning av förslaget verkställdes sedermera inom socialdepartementet med biträde av särskilt tillkallade sakkunniga. Överarbetat förslag i ämnet avgavs den 2 oktober 1920. De avvikelser detsamma innehöll från det ursprungliga förslaget voro knappast av principiell natur och hade närmast till syfte att nedbringa de kostnader, som den obligatoriska försäkringens genomförande skulle medföra.

Sjukförsäkringen skulle enligt båda förslagen vara i princip allmän och sålunda icke omfatta endast arbetare och anställda i annans tjänst. Utom dem, som vore varaktigt oförmögna till arbete, skulle från försäkringen undantagas endast personer med viss högre inkomst eller förmögenhet av viss storlek samt innehavare av ordinarie statstjänst. Enligt det överarbetade förslaget skulle försäkringen dessutom icke gälla den, vars inkomst av arbete understege 540 kronor om året. Försäkringen skulle gälla beredande av såväl sjuk- som moderskapshjälp men däremot icke begravningshjälp. Såsom sjukhjälp skulle utgivas dels erforderlig läkarvård och läkemedel och dels sjukpenning. Den förra prestationen skulle utgå till såväl den försäkrade själv som hans barn under IG års ålder. Enligt kommittébetänkandet skulle hela kostnaden för sjukvården betalas av sjukkassan, men enligt det överarbetade förslaget skulle l/s av dessa kostnader bestridas av den försäkrade själv, med rätt dock för kassan att, då den försäkrade befunne sig i behövande omständigheter, helt eller delvis bestrida även denna del. Enligt sistnämnda förslag skulle även försäkrads hustru, som icke själv vore försäkrad, på samma villkor erhålla sjukvård genom försäkringen; genom bestämmelsen om inkomstminimum för medlemskap skulle nämligen hustrurna i andra hänseenden i stor omfattning ställas utanför försäkringen. Sjukpenningen skulle utgöra vid förlust av arbetsförmågan 2/> och

Kungl. Maj ds proposition nr 117.

vid nedsättning av arbetsförmågen */3 av den försäkrades dagliga arbetsförtjänst. Enligt kommittéförslaget skulle sjukpenning utgå utan annan begränsning med avseende på tiden än att vid förlust av arbetsförmågan under mer än 180 dagar av en tidsperiod av 12 på varandra följande månader halv sjukpenning skulle utgå för den återstående delen av perioden. Enligt det överarbetade förslaget däremot var sjukhjälpstiden begränsad till 24 på varandra följande månader, efter vilken tid försäkringen upphörde.

Vid barnsbörd skulle till försäkrad kvinna och — enligt det överarbetade förslaget — till försäkrad mans hustru, som själv icke vore försäkrad, utgivas ej mindre erforderlig vård av barnmorska än även för femtiosex dagar moderskapshjälp till belopp, motsvarande hel sjukpenning, dock minst 1 krona per dag. Till försäkrad kvinna, som för sitt uppehälle vore av arbete för arbetsgivares räkning huvudsakligen beroende, skulle dessutom utgivas för högst 50 dagar ampenning till belopp motsvarande halv sjukpenning.

Kostnaderna för försäkringen skulle bestridas genom försäkringsavgifter av de försäkrade och bidrag av statsmedel samt riskavgifter i vissa fall av arbetsgivare. Statens bidrag hade i kommittébetänkandet fastställts till dels 45 öre för varje kalendermånad för envar under månaden i kassan försäkrad och dels hälften av kassans utgifter under månaden för läkarvård och läkemedel. Dessutom skulle staten lämna ett bidrag, motsvarande för varje månad 5 öre för envar under månaden försäkrad. Dessa medel skulle användas för bildandet av en regleringsfond för understöd eller lån åt kassor, vilkas utgifter på grund av särskilda förhållanden vore särskilt betungande. Enligt det överarbetade förslaget åter skulle statens bidrag utgöra för varje kalendermånad 1 krona för envar under månaden försäkrad. Till regleringsfonden skulle staten bidraga för varje månad med 10 öre för envar under månaden försäkrad.

Riskavgifter skulle utgå för försäkrad, som användes till arbete för arbetsgivares räkning, och för vilken, på grund av arbetets art eller de förhållanden, under vilka arbetet bedreves, sjukdomsrisken vore väsentligt ökad.

Försäkringen skulle handhavas av särskilda för ändamålet inrättade territoriella sjukkassor, omfattande en eller flera kommuner. För den närmare tillsynen över sjukkassornas verksamhet skulle finnas en för hela riket gemensam sjukförsäkringsöverstyrelse, varjämte besvär samt vissa andra ärenden, som rörde försäkringen, skulle handläggas av försäkringsrådet.

Statsverkets kostnader för försäkringen beräknades för 1919 års förslag till omkring 37,5 miljoner kronor årligen samt för 1920 års förslag till omkring 30 miljoner kronor årligen.

Berörda förslag hava emellertid icke föranlett någon åtgärd. I skrivelse till riksdagen den 19 mars 1920 meddelade Kungl. Maj:t, att förslag till lag om allmän sjukförsäkring icke komme att, såsom förut bebådats, föreläggas sagda riksdag. I anförande till statsrådsprotokollet rörande statsverkspropositionen till 1921 års riksdag uttalade sedermera dåvarande chefen för socialdepartementet att omförmälda förslag av ekonomiska och statsfinansiella skäl icke heller vid sistnämnda riksdag kunde upptagas till prövning. Vid avlåtande

20 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Kommittén för socialförsäkringens organisation.

Framställningar med ändringsförslag.

av statsverkspropositioner till 1922 och 1923 års riksdagar förklarades även med åberopande av enahanda skäl hinder föreligga för sjukförsäkringsfrågans framläggande.

I anledning av riksdagsskrivelse år 1920 tillsatte Kungl. Maj :t en kommitté med uppdrag bland annat att verkställa utredning rörande åstadkommande av samarbete och enhetlighet å socialförsäkringens område, den s. k. kommittén för socialförsäkringens organisation. Denna kommittés uppdrag slutfördes emellertid ej men dess arbetsutskott uttalade i ett den 2 november 1923 avgivet yttrande såsom sin åsikt, att det med hänsyn till rådande ekonomiska förhållanden vore ofrånkomligt, att frågan om genomförande i vårt land av en allmän obligatorisk sjukförsäkring måste vänta på sin lösning, och att man sannolikt syntes, när tidpunkten härför kunde anses vara inne, få inskränka sig till en sjukförsäkring i endast begränsad omfattning. Det kunde vid sådant förhållande enligt utskottets mening ifrågasättas, huruvida det ur allmänna synpunkter kunde vara riktigt och klokt att låta den frivilliga sjukförsäkringen under en måhända rätt avsevärd väntetid vara fastlåst i sitt nuvarande läge, vilket skulle innebära ett hämmande av och sannolikt även en tillbakagång i denna sjukförsäkrings utveckling. Det kunde emellertid, framhöll utskottet vidare, också ifrågasättas, om de helt visst i och för sig vägande skäl, som av socialförsäkringskommittén anförts mot sjukförsäkringens byggande på frivillighetens grund, numera vore av samma betydelse, eller huruvida det icke skulle finnas möjligheter att vid en etappvis genomförd sjukförsäkring kunna i början bygga denna på den redan befintliga frivilliga sjukförsäkringen för att sedan efter hand övergå till en fullständigt genomförd obligatorisk sjukförsäkring.

Vid flera tillfällen hava framställningar gjorts om upptagande av frågan om ändrade grunder för sjukförsäkringen. Dessa förslag hava dels avsett själva organisationen och då framför allt gått ut på hemställan om genomförande av obligatorisk försäkring, dels angått ändrade grunder för och höjning av statsbidraget. Bland framställningarna i förstnämnda hänseende må här endast nämnas följande. Den 8 september 1923 gjorde Sveriges allmänna sjukkassefUrkund hemställan, att Kungl. Maj:t måtte vidtaga åtgärder för framläggande så snart ske kunde av förslag, om möjligt alternativa, till en vidare utveckling och slutlig lösning av frågan om den sociala sjukförsäkringen. I denna skrivelse framhöll styrelsen bland annat, att den jämförelsevis livliga reformverksamhet, som efter genomförandet av 1910 års sjukkasselagstiftning till en början gjort sig gällande i ändamål särskilt att konsolidera den alltför mycket splittrade sjukkasseverksamheten, efter hand mattats och slutligen alldeles upphört i avvaktan på en sådan lösning, att den nuvarande sjukkasseverksamhetens brister och vårt lands efterblivenhet på förevarande område under de senare åren framträtt i en allt starkare dager, samt att genom undanskjutandet av sjukförsäkringens lösning till en oviss framtid även den bestående frivilliga sjukkasseverksamhetens utveckling komme att förlamas, bland annat på grund av otillräckligt bidrag från det allmänna. Även om förhållandena icke lämpade sig för ett omedelbart genomförande av en längre gående lagstiftning på om-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

rådet, syntes det styrelsen, som om det borde vara möjligt att framlägga förslag, vilka utan att draga alltför stora kostnader löste frågan om sjukförsäkringen, visserligen icke fullständigt och uttömmande men dock på ett i stort sett nöjaktigt sätt.

Y tterligarc har sjuk 1: a s s e för b i1 n de t s styrelse i skrivelse till Kungl. Maj:t den 1 november 1924, däri en utförligare redogörelse lämnats för sjukförsäkringsfrågans läge och de behov och önskemål, som synts styrelsen därav föranledda, ånyo framhållit önskvärdheten, ja nödvändigheten av att åtgärder snarast möjligt vidtoges för införandet av en förbättrad och mera effektiv sjukförsäkring. I sin skrivelse uttalade förbundsstyrelsen, att behovet av en förbättrad sjukförsäkring för vårt land gjort sig starkt gällande. Bland mera framträdande brister i det nuvarande systemet anfördes, hurusom lagstiftningen medgivit och alltjämt medgåve bildandet av huru många sjukkassor som helst å samma ort och, vad än värre vore, även tilläte sjukkassa att hava hur stort verksamhetsområde som helst. Detta hade haft till följd, att särskilt på folkrika platser en mängd sjukkassor uppstått, vilkas konkurrens förlamade hela sjukkasseverksamheten. När sålunda på en och samma plats flera sjukkassor funnes, vågade den ena kassan icke av hänsyn till de andra att vidga och utveckla sin verksamhet, t. ex. genom utsträckning av sjukhjälpstiden, lämnande av läkarvård och läkemedel eller ordnande med sjukvård i hemmen, familjehjälp etc. Då detta måste leda till förhöjda avgifter men allmänheten framför allt satte värde på låga sådana, kunde nämligen kassan därigenom lätt försättas i en ogynnsam ställning i konkurrensen med de andra kassorna. Resultatet av det hela bleve, att en utvidgning av sjukkasseverksamheten aldrig komme till stånd, utan att tvärtom sjukkassorna sökte genom nedpressning så långt som möjligt av understöden bereda sina medlemmar lägsta möjliga avgifter. Sjukhjälpen inom kassorna vore därför till såväl storlek som varaktighet otillräcklig. I synnerhet eftersattes dock de sjukvårdande uppgifterna.

Yrkanden angående höjning av statsbidragen hava gjorts dels av sjukkasseförbundet och dels av rikssjukkassorna, därvid i vissa fall samtidigt hemställts om förändrade grunder för bidragens utgående. Sålunda har styrelsen för sjukkasse förbundet i sådant syfte gjort framställning i skrivelser av den 28 november 1921 och den 2 september 1922 och rikssjukkassornas centralorganisation i två den 12 februari 1918 och den 28 augusti 1924 ingivna framställningar. I

I riksdagen hava vid åtskilliga tillfällen motionsvis framställts förslag om ändrade grunder för statsbidragens utgående. Jag återkommer i annat sammanhang såväl till dessa som till nyssnämnda framställningar och vill här endast angiva, att de avsedda motionerna framställts dels år 1920 (I: 60, II: 62), dels år 1921 (I: 111, II: 162), dels år 1923 (I: 18), dels slutligen år 1925 (1: 49. II: 45). Sist avsedda motioner behandlades av statsutskottet i dess utlåtande n:r 131, i vilket återfinnes en redogörelse för huvuddragen av ärendets tidigare behandling.

22 Kungl. Maj:ts proposition nr 117,

Besparingskommitténs organisationsförslag.

Bristerna i det nuvarande sjukkasseväsendet och behovet av reformer till dessas avhjälpande hava senast framhållits av statens besparingskommitté, som i sitt förutnämnda betänkande angående socialförsäkringens organisation utförligt och med belysning av statistiska uppgifter upptagit frågan till behandling. Den svåraste bristen i den nuvarande organisationen har kommittén funnit vara den starka splittringen med ofta ett flertal kassor på varje plats. Denna splittring framkallade, anför kommittén, konkurrens om låga avgifter, vilket föranledde korta sjukhjälpstider, slappade sjukkontrollen och på åtskilliga platser förhindrade uppkomsten av kassor med den bärkraft och prestationsförmåga, som den sammanlagda anslutningen till sjukkasserörelsen på platsen eljest skulle medgiva. Till den allmänna splittringen hade, anförde kommittén, icke minst de s, k. rikssjukkassorna med sina många små lokalavdelningar bidragit. Vidare har kommittén framhållit, hurusom man inom sjukkassorna i främsta rummet haft benägenhet att tillförsäkra sig en relativt hög sjukpenning per dag; huruvida sjukhjälpen blivit tillräckligt varaktig eller icke hade fått komma i andra rummet. Ytterligare har berörts den ringa förekomsten inom sjukkassorna av sjukhjälp i form av läkarvård, läkemedel och andra slag av sjukvård, varav enligt kommittén följde, att sjukdomstiden ofta förlängdes och ökade kostnader i form av sjukpenning vållades. Även har kommittén påpekat sjukkasseverksamhetens synnerligen ojämna lokala utbredning samt anfört, att nyanslutningen till sjukkassorna tidvis företett tillbakagång.

Vidare har besparingskommittén, vilken på grund av sitt allmänna uppdrag vid behandlingen av hithörande spörsmål i särskild grad haft uppmärksamheten fäst vid de ekonomiska synpunkterna, speciellt de statsfinansiella, uttalat såsom sin bestämda uppfattning, att genomförandet av en obligatorisk sjukförsäkring i deri i socialförsäkringskommitténs förslag av år 1919 ifrågasatta omfattningen skulle medföra utgifter för statsverket, överstigande dess nuvarande bärkraft.

Då sålunda andra sätt måste sökas att ordna sjukförsäkringen hade enligt kommittén två vägar erbjudit sig; den ena en obligatorisk sjukförsäkring av mindre omfattning och den andra en utveckling av den befintliga frivilliga sjukförsäkringen.

Beträffande den förra av dessa vägar läge tanken på en obligatorisk försäkring, begränsad till lönarbetarnas klass, närmast till hands. Men då en sådan försäkring beräknats medföra omkring GO % av kostnaderna för hela den av socialförsäkringskommittén föreslagna sjukförsäkringen, d. v. s. 70 miljoner av de beräknade 120, därav ungefär en tredjedel ansetts böra falla på statsverket, syntes redan detta förhållande göra det uteslutet att för närvarande tänka på en lösning efter dessa linjer. Men därtill komme ett lika starkt principiellt skäl, nämligen att behovet av sjukförsäkring för åtskilliga kategorier utom lönearbetarnas klass syntes vara lika starkt som för dessa. Därest man av hänsyn till sålunda avsedda kategorier ville bibehålla den statsunder-

Kungl. May.ts proposition nr 117.

stödda frivilliga försäkringen, skulle härigenom den totala kostnaden för sjukförsäkringen ytterligare ökas.

Möjligen skulle man enligt kommittén i detta sammanhang kunna tänka sig möjligheten av kollektiv sjukförsäkring för lönarbetare. Men då en sådan försäkrings konsekvenser syntes leda till ett system, sorn starkt avveke från sjukförsäkringens karaktär av självhjälp, hade icke heller denna försäkringsform befunnits innefatta något tillräckligt bärande skäl för att välja den obligatoriska lönarbetarförsäkringen såsom ett första led för lösningen av hela sjukförsäkringsfrågan.

Då man alltså vore hänvisad till en utveckling av den frivilliga .sjukförsäkringen, måste man, framhöll kommittén, hava i tankarna, att denna försäkrings svåraste brist vore dess starka splittring med ofta ett flertal kassor på varje plats samt konkurrensen mellan de lokala sjukkassorna och rikssjukkassorna. Av de nämnda sjukkassetyperna lede rikssjukkassorna av stora svagheter, i följd varav dessa icke kunde tagas till utgångspunkt för en reorganiserad frivillig sjukförsäkring. Den typ, som enligt kommitténs mening hittills inom den svenska sjukförsäkringen uppnått det bästa resultatet, vore en lokal kassa, vilken arbetat sig fram till att faktiskt vara ensam inom ett visst område. Denna typ talade för att sjukförsäkringsverksamheten decentraliserades i lokala kassor, med iakttagande av att endast en kassa inom varje verksamhetsområde erhölle statsunderstöd. Någon annan väg till sjukförsäkringens stärkande gåves för närvarande icke. Därest detta förslag genom-, fördes, öppnade sig möjligheter till en rationell utveckling av den frivilliga sjukförsäkringen och skapades en grundval för obligatorisk sjukförsäkring, om framdeles omständigheterna skulle medgiva övergången till ett sådant system.

Den föreslagna organisationen skulle också på ett helt annat sätt än den nuvarande bliva användbar i hela socialförsäkringens tjänst för att främja ett rättvist och sparsamt handhavande av försäkringen i den dagliga praktiken. En sådan organisationsform skulle även passa att anlitas för samverkan med såväl pensionsförsäkringen som olycksfallsförsäkringen.

Huru stort område varje sjukkassa borde omfatta, syntes enligt kommitténs mening icke på förhand kunna angivas utan måste överlämnas till avgörande i varje särskilt fall. Grundades anslutningen på frivillighet, vore det klart, att man i ett stort antal fall finge sjukkasseområden, som sträckte sig över ett flertal mindre kommuner. Området borde dock icke vara större, än att erforderlig vård och annan sjukhjälp utan oskälig omgång och kostnad kunde beredas åt de försäkrade. Ej heller borde områdets utsträckning förhindra effektiv kontroll. Den nödiga elasticiteten syntes enligt kommitténs mening bäst kunna vinnas, om det nuvarande minimum, 100 medlemmar, bibehölles och man bildade en återförsäkringskassa, i vilken samtliga sjukkassor med medlemsantal under viss gräns borde vara skyldiga, samt övriga kassor berättigade att ingå. Det syntes ock enligt kommitténs mening ligga nära till hands att antaga det av socialförsäkringskommittén föreslagna antalet, 300 medlemmar, såsom minimum för de kassor, som skulle vara befriade från

24 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

skyldigheten att tillhöra återförsäkringskassa. Indelningen i sjukkasseområden borde i första hand ankomma på sjukkassornas egna beslut, men med hänsyn till kassornas bärkraft måste man dock föreskriva, att besluten skulle underställas tillsynsmyndighetens fastställelse.

Förslaget att inom varje område endast skulle finnas en sjukkassa, som åtnjöte statsunderstöd, ledde till att de personer inom detta område, som vilja ansluta sig till sjukkasserörelsen, borde tillhöra områdets sjukkassa. Härmed sammanhängde frågorna om överflyttningsrätt och överflyttningsplikt samt om huruvida den faktiska bosättningen eller mantalsskrivningen borde vara avgörande för tillhörigheten till viss kassa. Till kommitténs ståndpunkt i dessa frågor återkommer jag i annat sammanhang.

Omorganisationen komme enligt kommitténs mening att medföra åtskilliga svårigheter under övergångsperioden för vissa sjukkassor. Rikssjukkassorna kunde icke bibehållas i nuvarande form. Det syntes emellertid kommittén både önskvärt och sannolikt, att dessa kassors många lokalavdelningar på platser, dit icke någon annan sjukkasserörelse trängt fram, kunde bilda stommen till nybildade lokala sjukkassor.

Yttranden över besparingskommitténs organisationsförslag.

Översikt.

Särskilda

yttranden.

Riks-

försäkrings-

anstalten.

Av de myndigheter och andra vederbörande, som i sina yttranden över besparingskommitténs betänkande överhuvud taget ingått på här förevarande spörsmål, hava pensionsstyrelsen, statens fattigvårdsinspektör, svenska landstingsförbundet styrelse, svenska stadsförbundets styrelse, svenska landskommunernas förbunds styrelse, Sveriges allmänna sjukkasseförbund, svenska fattigvårdsförbundet och kommunalarbetarförbundet — somliga visserligen under tillkännagivande av en större eller mindre grad av tveksamhet — ställt sig gynnsamt till tanken på en nyorganisation av sjukförsäkringsfrågan, åtminstone tillsvidare, på frivillighetens grund, eller i varje fall icke avvisat denna tanke. Rikssjukkassornas centralorganisation har avstyrkt varje ändring i organisationen. För säkring srådet och svenska arbetsgivarföreningen hava till synes ansett, att i avvaktan på att förhållandena framdeles skola medgiva genomförandet av en obligatorisk sjukförsäkring reformer på sjukförsäkringens område böra tillsvidare anstå. Socialstyrelsen, försäkringsrådet och riksför säkring sanstalten däremot hava givit uttryck åt den uppfattningen att man utan att inlåta sig på en omorganisation av den frivilliga sjukkasseverksamheten nu borde skrida till genomförande av en obligatorisk sjukförsäkring i den ena eller andra formen eller omfattningen.

Ur de avgivna yttrandena må här vidare anföras följande.

Enligt riksförsäkringsanstaltens mening bör nu tiden vara inne att äntligen förverkliga det länge eftersträvade målet att införa obligatorisk sjukförsäkring. Ehuru anstalten anser, att början bör göras med obligatorisk lönarbetarförsäkring, är anstalten dock av den meningen, att denna så snart lämpligen ske

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

kan bör utvidgas till en allmän sjukförsäkring. Så snart förhållandena medgiva, böra ock försäkringens prestationer utsträckas att omfatta läkarvård och läkemedel m. m. — Till anstaltens organisationsförslag återkommer jag i det följande (Bil. sid 8).

Enligt försäkringsrådets mening synes det vara bättre att ställa sig avvak- Försäkringstande någon tid än att nu inlåta sig på en reform, som sannolikt icke ledde till rä^et. önskat resultat och som i alla händelser komme att kräva åratal, innan den medförde någon högre grad av effektivitet. Innan något beslut fattades, syntes i alla händelser detta böra föregås av en ny sakkunnig utredning, som ingående vägde möjligheterna att, med bidrag av stat och kommun, erhålla en mer tillfredsställande lösning av frågan, än kommitténs förslag innebure (Bil. sid. 72).

Försäkring sinspektionen har för sin del uttalat starka betänkligheter mot att FSrsäkringsålägga de frivilliga sjukkassorna en utsträckning av sjukhjälpstiden till tre år. m3Pektlonen- Sjukförsäkring med så lång sjukhjälpstid lämpade sig av försäkringstekniska skäl icke annat än undantagsvis för frivilliga sjukkassor. Den syntes ej kunna genomföras annat än som obligatorisk.

Försäkringsinspektionen anser, att förslaget att statsbidrag skall lämnas endast åt lokalt begränsade sjukkassor och endast åt en sådan kassa på varje ort, innebure ett alltför starkt ingripande. Många av de slutna sjukkassorna vore säkerligen synnerligen lämpliga för sin uppgift, och vilka brister rikssjukkassorna än kunde hava för närvarande, syntes man icke kunna påstå, att de representerade en organisationsform, som vore i och för sig undermålig. Försäkringsinspektionen ansåge därför att, om sjukkasseväsendet behövde saneras, detta borde kunna ske med bibehållande av större frihet än enligt kommitténs förslag (Bil. sid. 98).

Två olika linjer kunde enligt pensionsstyrelsens yttrande komma un- Pensions der övervägande, båda åsyftande att så småningom leda till det mål, som en- styrelsen, ligt styrelsens uppfattning måste anses vara det riktiga såväl ur sociala synpunkter som med tanke på en enhetlig och rationellt ordnad organisation av socialförsäkringen i dess helhet, nämligen en allmän obligatorisk sjukförsäkring. Den ena av dessa linjer avsåge att utnyttja, ordna och uppmuntra den nuvarande frivilliga sjukförsäkringen samt att, i den mån detta vore möjligt, bringa denna i samverkan med den redan bestående socialförsäkringen och därigenom så småningom bereda mark för en obligatorisk sjukförsäkring. Den andra linjen innebure att redan nu införa en begränsad, obligatorisk sjukförsäkring, som sedan kunde successivt utvecklas till en mera fullständig och allmän sådan.

Pensionsstyrelsen anser, att hela spörsmålet om den utvecklingslinje för befrämjande av sjukförsäkringsverksamheten, som borde i nuvarande läge tillgripas, icke kunde slutgiltigt bedömas utan en vida mer fullständig och ingående utredning än den besparingskommittén framlagt. Styrelsen föreslår därför, att i fråga om detta spörsmål en fortsatt utredning måtte igångsättas, som toge sikte på båda de berörda utvecklingslinjerna. Styrelsen framhåller

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Social-

styrelsen.

Statens

fattigvårds-

inspektör.

Medicinal-

styrelsen.

vikten av, att statsmakterna snarast beredas tillfälle att få taga ståndpunkt till denna för hela vårt land så viktiga fråga, som redan alltför länge fått vänta på sin lösning (Bil. sid. 146).

En väl ordnad och effektiv sjukförsäkring utgjorde, anför socialstyrelsen, själva förutsättningen för icke blott de av kommittén föreslagna reformerna, utan överhuvud taget varje rationell organisation av såväl allmänna pensionsförsäkringen som olycksfallsförsäkringen. Vid sådant förhållande och då eu så beskaffad sjukförsäkring icke syntes vara att vinna genom de av kommittén föreslagna reformerna i fråga om den frivilliga sjukkasseverksamheten utan allenast på den obligatoriska försäkringens väg, har styrelsen hemställt, att frågan om införande av obligatorisk sjukförsäkring nu måtte upptagas till förnyad och allsidig utredning. Flertalet av kommitténs förslag förelåge icke i det skick och syntes ej heller vara av den brådskande natur, att de icke mycket väl kunde anstå i avvaktan på genomförandet av en rationellt organiserad sjukförsäkring. Skulle man emellertid vid ingående omprövning av frågan om obligatorisk sjukförsäkring komma till den uppfattningen, att avgörande hinder reste sig mot realiserandet inom närmare framtid av denna försäkring, borde även enligt styrelsens uppfattning en omorganisation av den frivilliga sjukförsäkringen omedelbart företagas, därvid beaktande borde ägnas såväl åt kommitténs förslag härutinnan som ock åt styrelsens gjorda erinringar och framförda uppslag (Bil. sid. 176).

Det vore sannolikt, anför statens fattig vårdsinspektör, att om kommitténs förslag, i vad det avsåge sjukhjälpstidens utsträckning till minst tre år, kunde i stor omfattning realiseras, icke allenast en stor avlastning av pensionsförsäkringen borde kunna åstadkommas, utan jämväl många understödstagare inom fattigvården skulle kunna erhålla hjälp av sjukkassorna.

Frågan huruvida sjukförsäkringen borde vara obligatorisk eller alltjämt bibehålla sin frivilliga karaktär, vore måhända för närvarande av mindre intresse, då väl de nuvarande ekonomiska förhållandena omöjliggjorde genomförandet av åtminstone en allmän obligatorisk försäkring. Av vikt vore emellertid att, om man nu åtnöjde sig med en omorganiserad frivillig försäkring, inga åtgärder vidtoges, som kunde förhindra eller försvåra en Iramtida övergång till obligatorisk försäkring.

Kommitténs förslag att söka framskapa en sådan organisation, att inom varje arbetsområde allenast skulle finnas en statsunderstödd sjukkassa, tillstyrkes av fattigvårdsinspektören på det livligaste. Det vore dock att beklaga, att kommittén icke ägnat någon större uppmärksamhet åt huru detta mål skall kunna nås. Såsom slutomdöme anföres, att själva den framförda tanken vore god, men att, innan man skrede till beslut, cn prövning borde ske, huru densamma skulle genomföras med hänsyn till de nu existerande sjukkassorna (Bil. sid. 224).

Medicinalstyrelsen förklarar sig kunna helt instämma med kommittén i dess omdöme om bristerna i sjukförsäkringens nuvarande organisation. Sjukkasseväsendet saknade den fasta organisation, som borde eftersträvas, och sjuk-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

hjälpstiden vore i regel för kort. Reformer vore därför behövliga, men om kommitténs förslag i sådant syfte vore det bästa, syntes vara tvivel underkastat. Det syntes styrelsen, som om sjukkasseväsendet borde göras till föremål för en grundlig, fullt sakkunnig utredning. Enligt styrelsens mening borde stat och kommun stödja och övervaka den enskilda sjukkasseverksamheten (Bil. sid. 245).

Styrelsen för svenska landstingsförbundet förklarar sig med tillfredsställelse hälsa förslag, som kunde vara ägnade att utveckla en på självhjälpsprincipen i största möjliga utsträckning byggd sjukkasserörelse, och styrelsen ansåge för sin del, att den av kommittén föreslagna utsträckningen av tiden, under vilken sjukkassa skulle omhändertaga de sjuka, ävensom förslaget till åstadkommande av ett enhetligt sjukkassesystem, borde, medföra en sådan verkan samt väl motivera den föreslagna ökningen av statsbidragen till sjukkassorna (Bil. sid. 256).

Svenska stadsförbundets styrelse har anfört, att vissa förhöjningar av statsbidraget syntes medföra ökade krav på kommunala bidrag, som dock torde kompenseras av lättnader för fattigvård och pensionsförsäkring. Tanken att genom sjukförsäkringen, där självhjälpsmomentet vore särskilt framträdande, lätta de andra försäkringsformernas uppgifter syntes i och för sig tilltalande. Invaliditetens bedömande medförde många vanskligheter, och det skulle helt visst vara till stort gagn, att under de första åren en sjukkassa finge mera personligt följa invalidfallen och deras utveckling. Tanken att man genom detta samarbete skulle kunna avlasta pensionsförsäkringens invali ditetsunderstöd på sjukkassorna för de tre första åren i varje uppkommande fall syntes riktig och betydelsefull. Stora svårigheter syntes dock möta att få in sjukkas.serörelsen på nya banor enbart med de medel, kommittén tänkt sig. Försök från kommunalt håll att genom uppställande av villkor för bidragens åtnjutande söka dirigera ett lämpligt anordnande av sjukkasseverksamheten inom ett visst samhälle hade visat sig stöta på stora och oöverkomliga svårigheter. Man syntes därför hava all anledning att ställa sig skeptisk emot de av kommittén förväntade resultaten. Inom sjukkassorna vore intressena så olikartade, att sammanslagning icke så lätt läte sig genomföras. I avvaktan på möjligheten att genomföra en obligatorisk sjukförsäkring borde de av kommittén föreslagna försöken att göra den frivilliga försäkringen mera effektiv böra, så snart ske kunde, försöksvis igångsättas (Bil. sid. 269).

Mot de riktlinjer kommittén uppdragit för det statsunderstödda sjukkasseväsendet syntes, i vad de kunde sägas intimare beröra landskommunerna -— endast en statsunderstödd sjukkassa inom1 varje område, väsentligt utsträckt sjukhjälpstid — enligt styrelsen för landskommunernas förband intet vara att erinra (Bil. sid. 276).

Svenska fattigvårds förbundet anför, att förbundet kunde i huvudsak tillstyrka kommitténs förslag till organisation av| och understöd åt den frivilliga sjukförsäkringen. Under förutsättning att allt gjordes för att främja an-

Svenska

landstings-

förbundets

styrelse.

Svenska

stads-

förbundets

styrelse.

Svenska

lands-

kommunernas

förbnnds

styrelse.

Svenska

fattigvårds-

förbundet.

28 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Styrelsen för Sveriges allmänna sjukkasseförbund.

slutningen till sjukkassorna, syntes förslaget innebära en utveckling i rätt riktning. Begränsandet av statsunderstöden till endast en kassa för ett visst område liksom även sjukhjälpstidens utsträckning vore åtgärder, vilka måste betecknas som synnerligen angelägna. Sistnämnda åtgärd hade för en effektiv samverkan mellan sjukkassorna och pensionsförsäkringen den största betydelse (Bil. sid. 282).

Styrelsen för Sveriges allmänna sjukkasse förbund har angående behovet av en sjukkassereform till en början anfört följande:

»Den omständigheten, att en mera genomgripande reform beträffande vårt sjukkasseväsen länge ansetts förestående, jämte det långa dröjsmålet med ett avgörande, ägnat att klarlägga riktlinjerna för utvecklingen, har lagt en stark hämsko på företagsamheten och även på andra sätt utövat ett i hög grad ogynnsamt inflytande på verksamheten inom sjukkassorna. En tydligt framträdande stagnation har på grund härav vida omkring gjort sig gällande. Därest icke dessa förhållanden mycket snart kunna bringas att upphöra, torde detta inom kort kunna medföra högst menliga eller rent av ödesdigra följder. Det ligger därför, enligt förbundsstyrelsens förmenande, stor vikt uppå, icke blott att avgörandet mycket snart kommer till stånd, utan även att den blivande lagstiftningen, om den icke kan grundas på tvång, dock kommer att vara av beskaffenhet att kunna kraftigt inbjuda till eller indirekt framtvinga en större livaktighet i utvecklingsarbetet. Önskvärt eller nödvändigt synes därför vara, att ett fullständigt utarbetat lagförslag kan framläggas till antagande av riksdagen med det snaraste eller redan under nästkommande år. Ett längre dröjsmål skulle möjligen kunna medföra, att kravet på omedelbart införande av en tvångsvis ordnad sjukförsäkring icke låter sig avvisas.»

Endast under den förutsättning, att tanken på genomförande av en obligatorisk försäkring ovillkorligen för en avsevärdare tid framåt uppgåves, kunde förbundsstyrelsen för sin del tillstyrka ett lagstiftningsförslag, som, i likhet med det föreliggande, vore uppbyggt på grundvalen av frivillig försäkring.

Dock borde, enligt styrelsens avgjorda mening, en obligatorisk sjukförsäkring i alla händelser uppställas såsom det slutliga målet för utvecklingsarbetet på detta område, som icke genom nu ifrågasatta lagstiftningsåtgärder borde på något sätt undanskjutas. Den av besparingskommittén föreslagna lagstiftningen kunde styrelsen därför icke betrakta såsom annat än ett provisorium. På ett sådant syntes då den fordran böra ställas, att detsamma skulle kunna icke blott nöjaktigt och snabbt nog råda bot på de inom den nuvarande sjukkasseverksamheten förekommande missförhållandena utan jämväl länka utvecklingen in på en väg, vilken, då gynnsammare förhållanden inträdde, kunde leda till nyssnämnda mål med så obetydliga förändringar i de av lagstiftningen skapade interimistiska förhållandena som möjligt. En ny lagstiftning, innebärande en mera genomgripande omgestaltning av den nu bestående sjukkasseverksamheten men utan tillräcklig anknytning till den tingens ordning, som en framtida obligatorisk sjukförsäkring måste medföra, och vilken därför icke skulle kunna efterträdas av en försäkring av sistnämnda slag utan nya vittgående förändringar, komme att inverka alltför störande på utvecklingens gång och bleve därigenom måhända mera till skada än till gagn. Ur dessa synpunk-

Eungl. Maj:ts proposition nr 117. 29

ier synes besparingskommitténs förslag besitta obestridliga förtjänster (Bil. sid. 299).

Totalintrycket av besparingskommitténs hastigt hopkomna och därför bristfälliga förslag rörande sjukförsäkringen vore, enligt rikssjukkassornas centralorganisation, att det ville utgöra ett experiment, där hela den nuvarande frivilliga sjukförsäkringen, uppbyggd av intresserade och varmhjärtade personer huvudsakligast ur småfolkets leder och under decenniers hängivet arbete, sattes på ett kort. Centralorganisationen ansåge, att utsikterna till ett lyckligt ordnande av denna fråga på det föreslagna sättet ej vore stora och att resultatet i bästa fall bleve lokalt begränsade, dyrbara sjukkassor, i vilka flertalet ej kunde söka sig in, och vid sidan av dem en tynande tillvaro för alla övriga frivilliga sjukkassor, som ej skulle få något stöd av staten och slutligen skulle se sina medlemmar försvinna, sedan det på grund av den av kommittén föreslagna förhöjda pensionsavgiften ej funnes möjlighet för dem att hålla sig ens med en billig sjukförsäkring.

h r statens och de många sjukkassemedlemmarnas synpunkt ville det emellertid synas, som om det vore lyckligast och tryggast, att, innan experimentet med detta farliga och till stor del på antaganden byggda förslag utfördes, ett allvarligt försök gjordes att gå fram på den linje, som sedan åratal varit centralorganisationens och som avsåge att genom ett effektivare och mera rättvist avvägt statsbidrag göra de nuvarande frivilliga sjukkassorna bärkraftigare samt bättre än nu rustade att fylla en väl ordnad, frivillig folksjukförsäkrings plikter mot stat, kommuner och dem, som i främsta rummet borde beredas möjlighet att skydda sig och de sina mot de ekonomiska verkningarna av kortare eller längre sjukdomstillstånd (Bil. sid. 308).

Svenska arbetsgivarföreningen förklarar sig i de flesta delar icke kunna giva sitt förord åt kommitténs förslag. Förslaget vore icke ägnat att utgöra en tjänlig grundval för omorganisation av socialförsäkringen. Denna försäkring kunde enligt föreningens övertygelse icke rationellt ordnas, förrän obligatorisk sjukförsäkring blivit genomförd, enär en sådan försäkring måste vara basen för hela systemet. Då kommittén försökt att utan sådan grundval uppbygga en förändrad organisation av socialförsäkringen, hade kommittén enligt föreningens mening stått inför ett olösligt problem. Visserligen mötte det av både statsfinansiella och nationalekonomiska skäl svårigheter att för närvarande hos oss införa en obligatorisk sjukförsäkring i större omfattning. Men vid detta förhållande syntes det föreningen bättre att tillsvidare låta bero vid de nuvarande organisationsformerna än att experimentera med ett nytt system, som ändock i praktiken komme att visa sig förfelat (Bil. sid. 322).

Landsorganisationen i Sverige förklarar sig hava den uppfattningen, att den frivilliga sjukkasseverksamheten icke kunde få den organisation och omfattning, som krävdes för att sjukförsäkringen skulle kunna fylla sin uppgift. Det syntes därför klart, att man måste genom lagstiftning åstadkomma obligatorisk och allmän sjukförsäkring för att få sjukförsäkringen till vad den borde vara (Bil. sid. 333).

Rika-

sjukkassornas

central-

organisation.

Svenska

arbetsgivar-

föreningen.

Landsorganisationen i Sverige.

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Framställda förslag rörande partiell obligatorisk försäkring.

Social-

styrelsen.

Försäk ringsinspektionen.

Riks-

försäk ringsan stalten.

Vad sedan angår de av olika myndigheter framställda förslagen om partiell obligatorisk försäkring må anföras följande:

Socialstyrelsen har för sin del gjort gällande, att en obligatorisk sjukförsäkring endast innebure en utjämning och fördelning av de risker, som betingades av sjukligheten och därmed sammanhängande ekonomiska konsekvenser, vilka för de samhällsgrupper, som vore hänvisade att i allt väsentligt leva på avkastningen av sin arbetskraft, alltid förefunnes, och att för den skull denna försäkring icke medförde en ökning av samhällsutgifterna i egentlig mening, utan tvärt om ledde till en lättnad av samhällsbördorna genom minskad invaliditet och ökad fysisk styrka hos befolkningen. Genom en lämplig fördelning av kostnadsbördan, därvid bland annat arbetsgivarna ävensom kommunerna borde kunna övertaga en del av denna, skulle det, synes styrelsen förmena, bliva möjligt att reducera den på staten belöpande delen till ett överkomligt belopp. Huru försäkringen i övrigt borde ordnas, angives icke närmare. Till synes har styrelsen tänkt sig, att detta skulle klarläggas genom' särskild utredning, i samband med vilken borde framläggas en enhetlig finansplan, omfattande socialförsäkringens samtliga grenar.

För säkring sinspektionen förordar såsom en rationell lösning av sjukförsäkringsfrågan införande av obligatorisk sjukförsäkring med relativt lång karenstid, förslagsvis 90 dagar, och lång sjukhjälpstid, närmare bestämt 3 år. [Vid sidan av denna obligatoriska försäkring skulle dock, synes inspektionen mena, fortfarande förefinnas en frivillig sjukkasseverksamhet, på vilken det skulle ankomma att bereda erforderlig sjukhjälp under den nyssnämnda karenstiden.

Yad slutligen beträffar riks för säkring sanstaltens förslag, anser anstalten tiden nu vara inne att äntligen förverkliga det länge eftersträvade målet att införa obligatorisk sjukförsäkring. Detta borde, enligt anstaltens mening, ske på så sätt, att för det närvarande början gjordes med en obligatorisk lönarbetarförsäkring, vilken dock så snart lämpligen ske kunde borde utvidgas till en allmän sjukförsäkring. Närmare bestämt skulle denna försäkring i första hand erhålla samma omfattning som 1916 års olycksfallsförsäkringslag, d. v. s. i huvudsak alla lönarbetare. Antalet försäkrade komme därigenom att uppgå till omkring 1,300,000. Försäkringens prestationer skulle till arten tillsvidare inskränkas till meddelande av kontant sjukhjälp till belopp, motsvarande två tredjedelar av den dagliga arbetsförtjänsten, dock att vid olycksfall i arbete även läkarvård och medicin borde utgivas. Sjukhjälpstiden skulle vidare begränsas till två år, med en karenstid om tre dagar, dagen för arbetsoförmågans inträdande oberäknad — vid olycksfall i arbete dock till en tid, omfattande endast de 35 första dagarna efter olycksfallet, under vilken tid sjukkassorna finge övertaga ansvaret för sjukersättningar. Härförutom skulle sjukkassorna äga skyldighet att ombesörja vissa åligganden i olycksfallsförsäkringens tjänst. Meddelande av moderskapsförsäkring skulle däremot icke ingå i sjukförsäkringens uppgift. Beträffande försäkringens organisation tänker sig riksförsäkringsanstalten offentliga sjukkassor upprättade för varje kommun eller sjukkasseområde, i enlighet med socialförsäkringskommitténs förslag, därvid

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

om möjligt och under vissa förutsättningar redan befintliga sjukkassor borde såsom sådana antagas. Med den sålunda föreslagna anordningen skulle, enligt anstaltens beräkningar, de totala kostnaderna för den obligatoriska försäkringen komma att stanna vid ett belopp av 41.3 miljoner kronor för år. Om, såsom anstalten vidare ifrågasätter, två tredjedelar av kostnaderna lades på de försäkrade, med avrundning nedåt till ett belopp av i runt tal 25.7 miljoner kronor — varigenom de försäkrades månadsavgifter skulle kunna bestämmas till 0.1 procent av den årliga arbetsförtjänsten — och på arbetsgivarna dels vad som belöper på olycksfallsersättningarna, inbegripet läkarvård och läkemedel, eller sammanlagt 4.1 miljoner kronor, dels vissa riskavgifter till täckande av förekommande översjukligbet inom särskilda yrken, beräknade till 1 miljon kronor årligen, samt vad därefter återstode på staten, skulle statens andel i kostnaderna komma att uppgå till omkring 10.5 miljoner kronor per år. Härtill skulle emellertid ytterligare komma bidrag till en regleringsfond, varigenom sistnämnda belopp bleve utökat till cirka 11.6 miljoner kronor. Eventuellt skulle dock någon del av kostnadsbördan kunna påläggas kommunerna.

I den resolution, som med anledning av besparingskommitténs förslag senare fattades av sjukkasseförbundet vid dess kongress i Hälsingborg under förlidet år, betonades först och främst nödvändigheten av att en ny lagstiftning för den sociala sjukförsäkringen med det snaraste komme till stånd. Med hänvisning till hurusom förbundet vid kongressen i Gävle 1919 uttalat sig för en övergång från frivillig till obligatorisk sjukförsäkring förklarade sig kongressen vidare även denna gång vilja bestämt hävda såsom sin uppfattning, att endast en försäkring av sistnämnda slag vore i stånd att skapa en tillfredsställande tingens ordning på förevarande område i vårt land. För den händelse emellertid åtgärder i sådant syfte skulle befinnas icke kunna vidtagas omedelbart, yrkade kongressen, att om möjligt redan till detta års riksdag förslag måtte framläggas till sådan lagstiftning, som möjliggjorde en stark centralisering av verksamheten; därvid ville kongressen särskilt understryka behovet av ett rikligare tillmätt bidrag från såväl stat som kommun. De blivande åtgärderna i denna riktning borde dessutom i sin mån vara ägnade att underlätta en övergång från frivillig till obligatorisk försäkring i vårt land.

I sitt den 11 maj samma år avgivna utlåtande har rikssjukkassornas centralorganisation för sin del visserligen ställt sig i det stora hela avvisande gentemot besparingskommitténs förslag vad sjukförsäkringen beträffar; däremot framhålles bland annat, att en fortsatt avvaktande hållning i den för rörelsen så betydelsefulla statsbidragsfrågan, med tanke på en ny ordning av sjukförsäkringen, icke längre syntes vara tillrådlig. Några genomförbara ändringsförslag hade ej kunnat åstadkommas efter tio års utredningar, och rörelsen hämmades i sin utveckling icke endast genom det alltför knappa statsbidraget utan även genom den osäkerhet, som vållats under senare åren och som gjort, att många ställa sig avvaktande.

Vid hållen kongress med rikssjukkassornas centralorganisation den 16 och 17 augusti samma år i Malmö har kongressen i allt väsentligt biträtt den i förutnämnda utlåtande intagna ståndpunkten.

Senare

fram-

ställningar.

Sjukkassekongressen i Hälsingborg 1925.

Rikssjnk-

kassornas

central-

organisation.

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Departements-

chefen.

Olägenheter med nuvarande förhållanden.

Skäl för reformering av sjukkasserörelsen.

Grunderna för föreliggande organisationsplan.

Av den i det föregående lämnade statistiska redogörelsen samt de återgivna uttalandena av besparingskommittén samt olika myndigheter och sammanslutningar torde hava framgått, att den nuvarande sjukkasserörelsen är behäftad med väsentliga olägenheter. .Vid behandlingen den 31 december 1925 av omförmälda förslag till ändringar i sjukkasselagen har jag också angivit såsom min uppfattning, att jag funnit fullgiltig utredning föreligga rörande behovet av en genomgripande reform av sjukkasseväsendet. Därvid har jag tillika angivit, att de huvudsakliga brister som synts mig vara förenade med den nuvarande sjukkasserörelsen vore följande. Rörelsen hade icke lyckats vinna anslutning bland så stor del av rikets befolkning, som önskvärt vore, och den hade under senare tid väsentligen stagnerat i sin utveckling. Den tid, under vilken sjukhjälp lämnats, vore i allmänhet för kort för att sjukförsäkringen skulle kunna anses på ett tillfredsställande sätt fylla sin sociala uppgift, och vidare hade kassornas verksamhet för beredande av läkarvård och moderskapshjälp icke erhållit önskvärd omfattning. Med den synnerligen stora splittring på olika organisationer, som kännetecknade sjukkasseväsendet, vore detta dessutom för närvarande endast i ytterst ringa omfattning i stånd att, på sätt som ur olika synpunkter vore eftersträvansvärt, medverka som organ för andra socialförsäkringsgrenar. Denna splittring hade även medfört vissa andra betänkliga följder. Konkurrensen kassorna emellan hade ofta icke tagit den riktningen, att kassorna strävat att genom ökning av de lämnade sjukhjälpsförmånerna erhålla större anslutning, utan mångenstädes hade kassorna sökt draga medlemmar till sig genom att erbjuda lägre premier än konkurrentkassorna, varav naturligen följt mera otillfredsställande sjukhjälp eller mindre soliditet hos kassorna. Särskilt syntes konkurrensen på detta sätt hava motverkat en välbehövlig ökning av sjukhjälpstiden. Konkurrensen hade också ej sällan medfört, att befintliga kassor gått miste om den normala nyrekryteringen från de yngre åldersklasserna, varav följt, att dessa kassors sjuklighetsförhållanden och alltså deras ekonomi undan för undan försämrats.

Av åtskilligt att döma synas förhållandena i förevarande avseende i ganska stor utsträckning vara sådana, att anledning finnes till ganska allvarliga farhågor för sjukkasseverksamhetens framtida utveckling, så framt ej ett ingripande från statsmakterna snart kommer till stånd till förebyggande av en fortsatt utveckling i antydd riktning.

I detta samband må också framhållas de alltmera kännbara olägenheter som avsaknaden av en välordnad och utvecklad sjukförsäkring medför för vår socialförsäkring i dess helhet.

På grund av nu anförda skäl är det min bestämda uppfattning, att en reform på ifrågavarande område bör komma till stånd så snart som möjligt. Ett ytterligare uppskov vore, såvitt jag kan finna, icke förenat med några fördelar men skulle i olika hänseenden än mer försvåra reformens genomförande. Med ett uppskov skulle också svårigheter inträda för åstadkommande av förbättrade förhållanden på angränsande områden av socialförsäkringen. Härutinnan vill

Kling1. Mai ds proposition nr 117. 83

jag erinra om att en reform av sjukkasserörelsen förutsatts vid framläggande av de förut denna dag anmälda förslagen till nyorganisation beträffande olycksfallsförsäkringen samt i fråga om beredande av moderskapsunderstöd åt kvinnor i visst industriellt arbete.

Med den uppfattning som jag sålunda givit till känna bär jag haft att fatta ståndpunkt till frågan om de allmänna principer, som böra läggas till grund vid en nyorganisation av sjukförsäkringen. I denna fråga hava, som känt är och som också framgått av den föregående redogörelsen, skilda åsikter gjort sig gällande. Framför allt hava meningarna varit delade därom huruvida en obligatorisk, d. v. s. tvångsvis ordnad försäkring bör genomföras eller om reformen bör inskränkas till en omgestaltning av det bestående sjukkasseväsendet med bibehållande av försäkringens frivilliga karaktär. Meningsskiljaktigheterna torde dock mindre gälla själva principen. Såvitt framgår av gjorda framställningar eller andra uttalanden synes man, ehuru väl undantag finnas, ganska allmänt vara av den uppfattningen att en rationellt ordnad obligatorisk sjukförsäkring innebär den bästa lösningen. Bland uttalanden i annan riktning erinras om det som gjorts av rikssjukkassornas centralorganisation och här förut återgivits. Jag påpekar å andra sidan, att såväl Sveriges allmänna sjukkasseförbund som jämväl de hörda ämbetsverken bestämt uttalat sig till förmån för den obligatoriska försäkringen, därvid vissa av dem emellertid framställt förslag till obligatorisk försäkring av en på olika sätt begränsad omfattning. ,

För egen del ansluter jag mig också till den uppfattningen att ur principiell synpunkt en obligatorisk försäkring måste anses innebära den bästa lösningen. Man lärer knappast kunna hoppas att med en frivillig försäkring nå fram till alla dem som skola omfattas av en obligatorisk försäkring, och ofta torde det just vara de som bäst skulle behöva komma i åtnjutande av försäkringens förmåner, som på grund av oföretagsamhet eller bristande tillgångar eller av annan anledning icke ansluta sig till den frivilliga försäkringen. Först med en obligatorisk försäkring torde vidare förutsättningar finnas för ett fullständigt genomfört och fullt rationellt ordnat samarbete mellan sjukförsäkringens och andra sociala försäkringsorgan.

Emellertid har jag funnit, att den avvisande hållning som besparingskommittén gjort gällande i förevarande punkt för närvarande måste anses fullt befogad. Det synes mig uteslutet, att statsverket under en närmare framtid skulle kunna ikläda sig de betydande kostnader, vilka måste komma att bliva förenade redan från början med genomförandet av en allmän obligatorisk sjukförsäkring. De kostnadsskäl som föranlett att varken socialförsäkringskommitténs ursprungliga eller det överarbetade förslaget lagts till grund för framställning till riksdagen synas mig alltså alltjämt äga sin fulla kraft.

Vad sålunda anförts har närmast avsett en obligatorisk sjukförsäkring av den allmänna omfattning som avsetts med socialförsäkringskommitténs förslag såväl i dess ursprungliga som i dess överarbetade skick. Beträffande de mera begränsade förslag i enahanda riktning som återgivits i det föregående må anföras följande.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117.) 3

Obligatorisk försäkring eller icke?

Obligatorisk försäkring av begränsad omfattning?

34 Kungl. Maj ds proposition urin.

Den anordning av den obligatoriska sjukförsäkringen, som socialstyrelsen synes avse, är i yttrandet över besparingskommitténs betänkande endast i vissa delar antydd men icke närmare klarlagd. Ett upptagande och vidare fullföljande av styrelsens tankegång skulle, såvitt jag kunnat finna, komma att föranleda nya ingående och måhända långvariga utredningar, bl. a. beträffande möjligheterna för den obligatoriska försäkringens finansiering enligt väsentligen andra grunder än de tidigare föreslagna, och därmed sammanhängande spörsmål. Huruvida på den anvisade vägen gående ut pa en medverkan i större utsträckning från kommunernas och arbetsgivarnas sida — positiva och i övrigt tillfredsställande resultat skulle kunna ernås, synes mig ock synnerligen ovisst. Redan på grund härav anser jag, att vad socialstyrelsen i förevarande hänseende anfört icke för närvarande bör föranleda till någon åtgärd.

Den av försäkring sinspektionen till grunddragen skildrade, begränsade obligatoriska sjukförsäkringen synes mig, ehuru väl innefattande beaktansvärda moment, dock i viktiga hänseenden otillfredsställande. Enligt inspektionens förslag skulle sålunda det sjukförsäkringsbehov, som förefinnes beträffande sjukdomstid, fallande inom den i förslaget ifrågasatta karenstiden av 90 dagar, icke bliva tillgodosett i annan mån än som för närvarande sker, d. v. s. genom den redan förefintliga sjukasseverksamheten med alla densamma vidlådande, i det föregående påvisade brister. En dylik anordning kan jag ur förut anförda synpunkter icke förorda. Det kan för övrigt knappast vara lämpligt eller ekonomiskt rimligt att bygga upp en organisation för uppbärande av premier till så låga belopp och för utgivande av så sällan förekommande ersättningar.

Lika litet kan jag ansluta mig till den ståndpunkt, som riksför säkring sanstalten i denna fråga intagit. Att på sätt anstalten föreslagit begränsa försäkringen till meddelande av allenast kontant sjukhjälp, utom vid olycksfall i arbete, synes mig icke tillfyllest, Moderskapsförsäkringens uteslutande ur sjukförsäkringen innebär dessutom en påtaglig svaghet i förslaget. Härtill kommer, att kostnaderna för försäkringen till den del. som skulle komma att påvila det allmänna, ehuruväl jämförelsevis låga, ändock åtminstone för den närmaste framtiden, torde ställa sig alltför betungande för statsverket. Om någon del av dessa kostnader, av mera avsevärd storlek eller överhuvudtaget, lämpligen skulle kunna tvångsvis överflyttas på kommunerna finner jag, på skäl som skola återgivas i annat sammanhang, i hög grad tvivelaktigt. Därjämte kommer i betraktande, såsom ock riksförsäkringsanstalten påpekat, att staten jämsides med dessa kostnader allt fortfarande finge lämna ett låt vara något minskat bidrag till den kvarvarande frivilliga sjukförsäkringen. En av allmänna medel bekostad försäkring som, ehuru flera befolkningsgrupper är i lika behov av densamma, begränsas till endast vissa av dessa, torde för övrigt sta i direkt strid mot de principer som hittills allmänt lagts till grund för vår socialförsäkring och vilkas riktighet allmänt erkänts.

Ytterligare vill jag i detta sammanhang anföra, att jag ej funnit mig övertygad om möjligheten och lämpligheten av en lösning av sjukförsäkringsfrågan i enlighet med en i den offentliga diskussionen under senare tid framförd tanke,

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

gående ut på införande av en tvångsvis anordnad kollektiv sjukförsäkring för lönarbetare. Utan att här närmare ingå på denna fråga tillåter jag mig endast hänvisa till vad besparingskommittén haft att erinra emot en sådan anordning. Vad kommittén därvid anfört synes mig nämligen äga sin riktighet.

På grund av vad jag sålunda anfört finner jag- under för handen varande förhållanden och med nuvarande framtidsutsikter den enda framkomliga vägen till ernående av förbättrade förhållanden på sjukförsäkringens område i vårt land vara, att en nyorganisation av det frivilliga sjukkasseväsendet genomföres. I denna min uppfattning har jag ytterligare styrkts av vissa av granskningsnämnden gjorda uttalanden. Det lärer vara möjligt att så organisera en reformerad frivillig sjukförsäkring, att densamma, långt ifrån att — såsom från vissa håll befarats — hindra eller fördröja genomförandet av eu obligatorisk försäkring, skulle kunna underlätta införandet därav, därest detta i en framtid skulle befinnas böra ske. Grundvalen för ifrågavarande organisationsförslag, det s. k. enhetskassesystemet, måste nämligen bliva grunden även för en obligatorisk försäkring, och genom de nya uppgifter och den centrala ställning, som enligt förslaget skulle tillkomma enhetskassorna, komma dessa småningom att bliva allt mera lämpade som organ för en obligatorisk försäkring.

Enhet,skassesystem.

Då jag nu går att redogöra för de bestämmelser rörande sjukkassornas or- Grundlinjer. ganisation och statens understöd åt dem, vilka enligt föreliggande förslag skola vara normerande för de sjukkassor, som kunna erhålla statsunderstöd, blir utgångspunkten tydligen, i anslutning till vad förut anförts, ej blott att dessa kassor skola bereda sina medlemmar en ur social synpunkt tillfredsställande hjälp vid sjukdom utan även att de i viss utsträckning skola kunna tjäna såsom organ för andra socialförsäkringsgrenar samt slutligen att den nya organisationen icke får komma att stå hindrande i vägen för ett eventuellt genomförande i en framtid av en obligatorisk sjukförsäkring. Vid förverkligandet av dessa önskemål måste dock städse hänsyn tagas till de nu bestående förhållandena. Värdet av en frivillig sjukförsäkring är i sista hand beroende av den anslutning som den kan vinna. Med alla sina i det föregående påpekade brister utövar dock den bestående sjukkasserörelsen en i hög grad gagnerik verksamhet. Vid genomförandet av nyorganisationen får man således ej å de statsunderstödda sjukkassornas verksamhet lägga sådana band, att en större del av de redan befintliga kassorna kunna tänkas vilja ställa sig utanför den nya organisationen, något varigenom — i brist på det understöd som statsbidraget innebär — sjukförsäkringen för deras medlemmar skulle försämras eller premierna höjas.

Beträffande först själva organisationen av de statsunderstödda sjukkassorna hade besparingskommittén, såsom förut anförts, som centralpunkten i sitt reformprogram ställt genomförande av ett system med lokala enhetskassor. vil-

36 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

ket innebär alt a varje ort allenast en sjukkassa skulle vara statsunderstödd och att varje statsunderstödd sjukkassa skulle hava sin verksamhet begränsad till ett — i viss mån — inskränkt område. Kommittén har såsom motiv för sitt förslag härutinnan anfört:

»Den typ inom den svenska sjukkasserörelsen, som hittills uppnått det bästa resultatet, är enligt de av kommittén inhämtade upplysningarna en lokal kassa, vilken arbetat sig till att faktiskt vara ensam inom ett visst område. _ Där kan effektiv omvårdnad åstadkommas samtidigt med effektiv kontroll, sjukkassan ställer relativt högre fordringar på sina medlemmar, men den kan också lämna prestationer, som vinna erkännande och tillförsäkra kassan anslutning.

Denna typ talar för att sjukförsäkringsverksamheten decentraliseras i lokala kassor, med iakttagande av att endast en kassa inom varje arbetsområde erhåller statsunderstöd. I princip skulle detta överensstämma med socialförsäkringskommitténs plan för den obligatoriska sjukförsäkringen, vilken i detta avseende vann anslutning.

Även kommittén för socialförsäkringens omorganisation torde varit inne på samma tankegång, då dess arbete avbröts.

Den här förordade förändringen av sjukkassornas yttre organisation har enligt kommitténs uppfattning avgörande betydelse för deras inre verksamhet. Någon annan väg till sjukförsäkringens stärkande gives icke för närvarande, och vägen måste därför beträdas oaktat de svårigheter och det motstånd, som otvivelaktigt möta kommitténs förslag. Blir förslaget genomfört, öppna sig möjligheter till en rationell utveckling av den frivilliga sjukförsäkringen och skapas en grundval för obligatorisk sjukförsäkring, om framdeles omständigheterna medgiva övergången till ett sådant system.

Den nya organisationen blir också på ett helt annat sätt än den nuvarande användbar i hela socialförsäkringens tjänst för att främja ett rättvist och sparsamt handha vande av försäkringen i den dagliga praktiken. Nuvarande knapphet på medel tvingar till skärpt kontroll över arbetsoförmågan, såväl den definitiva som den övergående, och sjukförsäkringens organ torde vara särskilt användbara för detta ändamål. En väl ordnad frivillig sjukförsäkring vilar till väsentlig del på de försäkrades egna avgifter. Sjukhjälpen inverkar på avgifternas storlek. Kassans valda förtroendemän hava därför intresse av både att utöva kontroll och att sörja för att de försäkrade utfå sina förmaner enligt försäkringen. En sådan organisation passar först och främst att anlitas för pensionsförsäkringen, vars största vanskligheter härleda sig från de lokala organens svaghet och den därmed sammanhängande starka centralisa-

tionen. _

Såsom framgår av redogörelsen i avdelning X. har denna möjlighet hittills så gott som alls icke kommit till användning. En av huvudorsakerna därtill torde vara den nuvarande lokala splittringen bland sjukkassorna. Det är säkerligen med rätta, som pensionsstyrelsen icke ansett sig för pensionsförsäkringen kunna använda ett flertal inom samma kommun verkande sjukkassor. Det låter ju visserligen tänka sig, att man bland ett flertal på samma ort verksamma, statsunderstödda sjukkassor utvalde cn med uppdrag att handhafva kontrollen över pensionstagarna och samarbetet i övrigt med pensionsförsäkringens organ, men långt ifrån alltid finnes en sjukkassa med den ställning och betydelse, att den framför andra skulle kunna ifrågakomma för uppdraget och dessutom skulle det möta stora svårigheter att åt en pa detta sätt utsedd kassa överlåta kontrollen ur pensionsförsäkringssynpunkt även av pensionstagare. tillhörande andra sjukkassors medlemsklientel. För utövande av denna kontroll skulle nämligen saknas just den erfarenhet och personalkännedom, som särskilt motiverade sjukkassornas utnyttjande som kontrollorgan. Från Övriga

Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

statsunderstödda sjukkassors sida skulle tillsyn av en med dem konkurrerande kassa säkerligen ses med mycket oblida ögon och betraktas som icke opartisk.

På enahanda sätt förhåller det sig med samverkan med olycksfallsförsäkringen.

Enligt kommitténs uppfattning är det således av hänsyn både till sjukförsäkringens egen framtid och till utvecklingen av de övriga socialförsäkringens grenar nödvändigt att organisera den frivilliga sjukförsäkringen så, att inom varje område endast finnes en sjukkassa med statsunderstöd.»

I de över besparingskommitténs betänkande avgivna yttrandena har i förevarande hänseende anförts i huvudsak följande.

Socialstyrelsen har i sitt över besparingskommittén avgivna betänkande beträffande enhetskassesystemet visserligen förklarat, att detsamma kunde anses som ett postulat, grundat på verksamhetens egenart och bekräftat av erfarenheten. men tillika anfört, att det syntes styrelsen kunna starkt ifrågasättas, huruvida de reformer i fråga om sjukkasserörelsen som. kommittén föresloge verkligen komme att leda till det avsedda målet. Det vore snarare att befara att en lagstiftning enligt de av kommittén angivna grundlinjerna skulle i väsentlig grad spoliera den sjukkasseverksamhet som redan funnes utan att sätta något nytt och bättre i dess ställe. Styrelsen har därefter utvecklat hurusom man borde mer än kommittén gjort taga hänsyn till rikssjukkassorna. (Bil. sid. 176.)

Inom sociala rådets sjukkassesektion voro samtliga ledamöter utom en eniga härutinnan att den föreslagna organisationsformen med endast en statsunderstödd sjukkassa å samma ort vore den enda riktiga men ock i det hänseende att en obligatorisk sjukförsäkring vore att föredraga framför den av kommittén föreslagna anordningen. Under tillkännagivande av någon tvekan dels huruvida under sådana förhållanden genomförande av den föreslagna lagstiftningen kunde anses obetingat välbetänkt dels även med avseende å de nuvarande sjukkassornas villighet att inordna sig under berörda lagstiftning gåve dessa medlemmar dock enstämmigt uttryck åt den uppfattningen att sagda lagstiftning innebure ett framsteg. Ledamoten C. A. II. Björklund var däremot av den uppfattningen att en lagstiftning i enlighet med förslaget skulle innebära en stor olycka för sjukkasseverksamheten. Inemot en tredjedel av nuvarande sjukkassemedlemmar komme förmodligen åtminstone i första hand att bliva stående utanför de föreslagna sjukkassorna. I de glesast befolkade trakterna av riket skulle det vidare möta avsevärda svårigheter att organisera en sjukförsäkring på sätt besparingskommittén föreslagit. (Bil. sid. 215.)

Riksförsäkriunsaustaltcn har i förevarande hänseende anfört, att sjukkasseväsendets koncentrering i en enda kassa för varje område otvivelaktigt vore ett steg i rätt riktning. Fråga vore emellertid om en sådan åtgärd lämpligen kunde vidtagas utan samband med införande av försäkringstvång. Det vore synnerligen svårt att förutse huru den föreslagna åtgärden komme att verka i fråga om anslutningen till det frivilliga sjukkasseväsendet och dess vidare utbredning. (Bil. sid. 8.)

Försäkrinc/srådet har framhållit, att ifrågavarande förslag vid en omorganisation av sjukförsäkringen vore ett steg i rätt riktning; dock syntes det kunna ifrågasättas om kommitténs förslag vore ägnat att föra fram sjukförsäkringen till önskvärd utsträckning. Sin tvekan i detta hänseende synes försäkringsrådet huvudsakligen grunda på uppfattningen om att de föreslagna statsbidragen vore otillräckliga. (Bil. sid. 74.)

Försök ring sins/icktionen har förklarat sig anse, att förslaget innebure ett

Yttranden

över

bespar-inc/s-

kommittens

förslag.

38 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

allt för starkt ingripande, i det att såväl många av de slutna sjukkassorna som rikssjukkassorna finge anses hava vissa ej ringa fördelar framför andra sjukkassor. Därest sjukkasseväsendet behövde saneras, borde detta kunna ske med bibehållande av större frihet än enligt kommitténs förslag. (Bil. sid. 98.)

Pensionsstyrelsen har funnit starka skäl tala för kommitténs uppfattning att ett enhetskassesystem vore nödvändigt med hänsyn såväl till sjukförsäkringens egen framtid som till utvecklingen av de övriga socialförsäkringsgrenarna. (Bil. sid. 146.)

Sjukkasseförbundet har förklarat, att med införande av enhetskassesystem en av de väsentligaste bristerna i det nuvarande sjukkasseväsendet och därmed sammanhängande olägenheter av flera slag skulle kunna efter hand avhjälpas. På samma gång vore en fast och bestående grund lagd för sjukkasseverksamhetens vidare utveckling i rätt riktning, och dess framtida utbyggande till en obligatorisk försäkring utan allt för genomgripande organisatoriska reformer skulle bliva möjliggjord. Det vore önskvärt eller nödvändigt, att ett fullständigt utarbetat lagförslag kunde framläggas redan för 1926 års riksdag. (Bil. sid. 300.)

Rikssjukkassornas centralorganisation har förmenat, att det icke vore möjligt att nu draga några bestämda slutsatser om den ökade effektivitet som förslaget skulle medföra för sjukförsäkringen. Man finge nämligen alltid räkna med att många av de sjukkassor som lämnades utanför komme att fortsätta med verksamheten fastän med förminskade sjukhjälpsförmåner i förhållande till det indragna statsbidraget. I stället för det ifrågasatta ingripandet vore det vida bättre att direkt övergå till tvångssjukförsäkringen. Med införandet av ett enhetskassesystem skulle sjukkassornas förvaltningskostnader bliva större än inom rikssjukkassorna. Systemet skulle i bästa fall leda till lokalt begränsade. dyrbara sjukkassor i vilka flertalet icke kunde söka sig in, och vid sidan av dem en tynande tillvaro för alla övriga frivilliga sjukkassor, som ej skulle få något stöd av staten och slutligen se sina medlemmar försvinna. (Bil. sid. 308 ff.)

De sak- J anslutning till besparingskommitténs nyss återgivna uppfattning utarbekunmga. |a(jes aven förslagen inom socialdepartementet. De av de tillkallade sakkunniga upprättade utkasten upptogo sålunda bestämmelser av innehåll, att för verksamhet inom samma område allenast en statsunderstödd sjukkassa finge antagas, samt att statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde skulle, där så lämpligen kunde ske, vara begränsat till en kommun eller till annat sådant område, att ledningen av kassans verksamhet och tillsynen över sjuka medlemmar kunde utövas omedelbart genom kassans styrelse.

Statsbidrag Den av de sakkunniga sålunda föreslagna organisationsformen innefattar tyd-

endast åt en j:a_en f huvudsak två särskilda nyheter, nämligen dels att statsbidrag skulle Kassa a t t 0 ~

varje ort. givas åt allenast en sjukkassa å varje ort och dels att verksamhetsområdet för de

statsunderstödda kassorna skulle vara noggrant lokalt begränsat.

Yttranden angående de sakkunnigas " utkast:

Socialstyrelsen yttrade i sitt utlåtande över utkasten beträffande dessa prin-

»För att en på frivillighet grundad sjukkasseverksamhet skall kunna ! görli- Sociaistyrei- gaste måtto fylla de anspråk, som samhället måste ställa på en effektiv sjuksen. försäkring, kräves ovillkorligen, att denna verksamhet underkastas en långt gående både formell och materiell reglering. Svårigheten är emellertid att finna den punkt, däri de enskilda och allmänna intressena sammanfalla eller

Kungl. Maj ds proposition nr 117.

åtminstone icke motverka varandra. Uppställas från det allmännas sida alltför stora krav, hämmas därigenom utvecklingen och motverkas sålunda försäkringens ändamål. Tages åter alltför stor hänsyn till de enskilda intressena, minskas i samma man försäkringens sociala värde och betydelse. Ur dessa synpunkter sett kan det onekligen ifrågasättas, huruvida icke föreliggande reformförslag går väl hårt fram gentemot de nu existerande sjukkassorna. Reformens genomförande skulle ju först och främst innebära, att de nuvarande s. k. rikssjukkassorna — 31 till antalet med (1921) inalles 268,347 medlemmar — i det stora hela nödgas skrida till upplösning av sin verksamhet, åtminstone vad beträffar sjukhjälpsverksamheten. Samma öde skulle även de 361 lokala, slutna sjukkassorna med sina 115,010 medlemmar i stort sett gå till mötes. Av de nuvarande sjukkassorna återstå därefter endast 897 i egentlig mening lokala sjukkassor med tillhopa 344,642 medlemmar. Med hänsyn till de föreslagna stränga bestämmelserna angående verksamhetsområdets begränsning skulle emellertid icke på långt när alla dessa kunna vinna antagande som statsunderstödda. Till belysning härav vill styrelsen till en början anföra, att för närvarande exempelvis i Stockholm, frånsett rikssjukkassor och deras lokalavdelningar, finnas 63, i Göteborg 68 och i Malmö 56 sjukkassor, av denna senare tjrp. Även i de fall. då en lokal sjukkassa är ensam på orten, skulle dock som regel krävas en justering av verksamhetsområdet. Detta är nämligen mycket ofta även för dylika kassors vidkommande icke mera bestämt preciserat, utan angives på exempelvis följande sätt: N. N. socken med omnejd. X. X. in. fl. socknar o. s. v. Utan överdrift kan därför sägas, att reformens genomförande skulle innebära, att praktiskt taget hela den nuvarande sjukkasserörelsen kastades i stöpsleven och först efter en mer eller mindre grundlig reorganisation skulle kunna inpassas i den nya ordningen.

Styrelsen känner sig icke för sin del övertygad om, att de registrerade sjukkassorna i gemen äro villiga att även mot de förmåner reformen bjuder offra sig för det allmänna bästa. Den svenska sjukkasserörelsen har i stor utsträckning tagits om hand av och utvecklats i samband med andra strävanden, och intressen och torde icke vara villig att utan vidare släppa detta samband. Även i fall. där dylika speciella synpunkter icke förelegat, har erfarenheten visat, att sjukkassorna envist fasthålla vid det nuvarande tillståndet och icke uppgiva sin självständighet även mot ganska betydande reella fördelar. Utan anslutning från sjukkassornas sida blir emellertid även den bästa lagstiftning utan värde.

Styrelsen vill erinra om, att styrelsen redan i sitt ovan åberopade utlåtande den 14 maj 1925 (över besparingskommitténs betänkande) framhållit, hurusom sjukkasseverksamhetens lokala begränsning kunde anses såsom ett postulat, grundat på verksamhetens egenart och bekräftat genom erfarenheten, samt att endast genom en dylik organisation möjliggjordes den inbördes kontroll och känsla av gemensamt ansvar, som utgjorde själva förutsättningen för all sund sjukkasseverksamhet. De invändningar, som styrelsen ansett sig böra på denna punkt rikta mot reformutkastet, gäller därför på intet sätt den föreslagna, organisationsformen, vilken styrelsen tvärtom finner ofrånkomlig, utan endast möjligheten att med den utveckling sjukkasserörelsen tagit här i Sverige nu kunna med den i föreliggande utkast anvisade metoden inom rimlig tid och med tillräckligt stor anslutning genomföra densamma på frivillighetens väg.»

Efter en granskning av de särskilda punkterna i organisationsförslaget har socialstyrelsen slutligen sammanfattat sin ståndpunkt i organisationsfrågan så att en verklig lösning av den sociala sjukförsäkringsfrågan kunde vinnas allenast på försäkringspliktens väg, varefter styrelsen fortsatt:

40 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Gransknings-

nämnden.

»Skall emellertid nu ett försök göras att såsom ett steg mot det slutliga, målet — den obligatoriska sjukförsäkringen — reorganisera den på frivillighet grundade sjukkasseverksamheten, vill det förefalla styrelsen som om de grunder, på vilka de remitterade utkasten vila. vore i princip riktiga och ändamålsenliga. Huruvida möjligen även andra, för den nuvarande sjukkasseorgauisationen mindre ingripande grunder skulle kunna tänkas, är styrelsen, i saknad av alla utredningar härom, givetvis icke nu i tillfälle att uttala sig om. Så mycket torde dock kunna sägas, att uppgörandet av dylika grunder torde kräva ganska ingående undersökningar samt att den sjukkasseorganisation, som på detta sätt skulle kunna tänkas framkomma, sannolikt skulle bliva mera invecklad och måhända också ur samhällets synpunkt mindre effektiv än den, till vilken förslag nu utarbetats. Ytterst blir det egentligen en fråga om anslutningen. Kommer det att gå så, som styrelsen för sin del fruktar, nämligen att de djupa ingrepp i sjukkassornas fria organisationsrätt, som reformförslaget innebär, kommer att åtminstone till en början i avsevärd grad minska anslutningen till den statsunderstödda sjukkasseverksamheten, kunde det naturligtvis förtjäna tagas i övervägande, huruvida klokheten icke bjöde att hellre söka en annan, låt vara ur allmän social synpunkt mindre effektiv lösning än den nu ifrågasatta. Då det gäller att taga ståndpunkt i denna fråga, har man emellertid att taga hänsyn jämväl till de båda andra, redan fullständigt genomförda grenarna av socialförsäkringen. Ses frågan ur denna synvinkel, kan man näppeligen komma till annat resultat än att vid sjukkasseverksamhetens ordnande det allmännas intresse måste ställas före de enskildas.

Utan att så sker nödgas man nämligen sannolikt för alltid uppgiva tanken på en enhetlig organisation av socialförsäkringens olika grenar och förenklingar i dess förvaltning, varom riksdagen i skrivelse den 18 maj 1920 anhöll om utredning skyndsammast möjligt. Styrelsen finner sig därför visserligen kunna i princip biträda de grunder, på vilka reformförslaget bygger. Men å andra sidan kan dock icke styrelsen — med hänsyn bland annat till de i det föregående framställda erinringarna •— förorda de nu föreliggande författningsutkasten, utan förutsätter att desamma komma att underkastas en ingående och grundlig omarbetning.»

Granskning snämndens flesta ledamöter anförde i organisationsfrågan följande:

»Då det av ekonomiska skäl icke torde vara möjligt att under de närmasteåren i vårt land genomföra en obligatorisk sjukförsäkring, är det, enligt de sakkunnigas uppfattning, angeläget att den frivilliga sjukkasserörelsen reformeras och att stat och kommun på ett mera effektivt sätt än vad nu är förhållandet stödja verksamheten.

Vid en reform av sjukkasserörelsen och höjande av det allmännas bidrag till densamma är det emellertid av vikt, att frågan om sambandet mellan denna och övriga grenar av socialförsäkringen icke släppes ur sikte, och vid en omläggning av sjukkasseverksamheten bör man därför till befordrande av socialförsäkringens enhetlighet i möjligaste mån söka åstadkomma en koncentration av rörelsen. Icke minst då det gäller att väcka och underhålla det lokala, kommunala intresset för sjukkasserörelsen torde denna centralisering visa sig vara av största värde. Härvid må dock påpekas, att denna försäkringsgren är irivillig, vilket givetvis gör, att den i vissa fall kommer att intaga en något annan ställning än andra grenar av socialförsäkringen. De sakkunniga ansluta sig sålunda till principen om, att endast en sjukkasseorganisation inom samma verksamhetsområde må antagas till statsunderstödd sjukkassa.

Kungl. 3Iaj:ts proposition nr 117.

41 Vid genomförande av denna omorganisation är det likväl av största betydelse,. att hänsyn tages, så långt det är möjligt utan att systemet sönderbrytes, till nu existerande organisationsförhållanden och att man söker erhålla de nuvarande sjukkassornas välvilliga medverkan vid reformens genomförande. I det remitterade utkastet föreslås — med ett undantag —- att endast lokala sjukkassor skola godkännas som bärare av den statsunderstödda sjukförsäkringen. Beträffande förenämnda, såsom undantag angivna, i punkt 18 omförmälda kassor, finna de sakkunniga icke tillräckliga skäl tala för att dessa skola intaga en särställning och åtnjuta statsbidrag i annan ordning än övriga kassor. För rikssjukkassorna har man icke tänkt sig någon annan verksamhet än att de eventuellt skulle ombildas till återförsäkringskassor. Med den omfattande verksamhet, som dessa kassor bedriva, i synnerhet på landsbygden. vore det emellertid utan tvivel av stort värde för bibehållande och utbredning av den nuvarande sjukförsäkringen, om även denna organisationsform vid den nya lagens genomförande kunde godtagas som bärare av sjukförsäkringen.

Det vill synas de sakkunniga, vilket även antytts av socialstyrelsen, som om det icke skulle vara omöjligt finna en organisationsform, varigenom, utan att systemet sönderbrytes, antingen en lokal sjukkassa eller en avdelning av rikssjukkassa inom ett visst område kunde bliva bärare av den statsunderstödda sjukförsäkringen. De sakkunniga äro dock medvetna om att icke oväsentliga svårigheter resa sig för realiserande av denna tanke.

Då de sakkunniga sålunda förorda förslagets grundprincip om endast en statsunderstödd sjukkassa inom samma verksamhetsområde, anse sig de sakkunniga tillika böra föreslå en närmare undersökning, huruvida icke med tilllämpning av denna princip en bärande organisationsform kan skapas, som medgiver inpassandet av rikssjukkassorna som organ för sjukförsäkringen.»

Inom granskningsnämnden hava emellertid två ledamöter, herrar Laurén och Strindhmd, uttalat tvivelsmål om lämlpligheten av den föreslagna centralisationen, därvid den sistnämnde såsom skäl för sin ståndpunkt anfört, att konkurrens mellan kassorna näppeligen kunde anses vara till men, förrän den dreves så långt att kassornas ekonomiska soliditet äventyrades, en risk som kunde förebyggas genom skärpta fordringar beträffande kassornas fondbildning.

A idare hava två av nämndens ledamöter, herrar Jansson och Lindhagen, på denna punkt yttrat:

»I fråga om centralisation av den frivilliga sjukkasserörelsen, så torde denna icke böra gå längre, än att båda nu erkända sjukkassetyper, lokala sjukkassor och rikssjukkassor, tillerkännas rätt att uppehålla ett organ vardera inom varje sjukkasseområde. De sakkunnigas beslut innebär monopol för sjukkassa att utöva verksamhet, vilket icke torde bliva till gagn för rörelsens framtida utveckling. Därtill skulle de stora rikssjukkassorna genom ett godtagande av de sakkunnigas beslut komma att högst väsentligt beskäras i sin organisation, samt härvid få avstå från fördelaktiga risker i ett större antal städer och i landskommunerna, men få behålla de större riskerna i Norrland — där huvudsakligast rikssjukkassor arbeta — och vid bruken i Mellansverige. Verkningarna av en anordning, sådan som den här förordade, kunna visserligen icke nu överskådas, men grundad anledning finnes befara, att rörelsen härigenom komme att lida svårt avbräck.»

Även dessa ledamöter godkänna alltså i princip centralisationstanken och förorda allenast en modifikation däri, vilken kan betecknas som tvåkassesystem

42 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

och vilken påkallats av önskvärdheten att kunna inordna rikssjukkassorna i den statsunderstödda sjukkasserörelsen, ett spörsmål, till vars lösning i en annan form jag i det följande skall återkomma.

Sociala rådets J ämväl flertalet medlemmar av sociala rådets s j u k k as s e sektion anslöto sig ^sektion* till de principer på vilka utkastet byggt i fråga om kassornas organisation.

Departe- Det må beträffande frågan om enhetskassesystemet till en början frainmentschefeB. att denna princip allmänt godtagits och i så stor utsträckning som möj-

ligt genomförts inom den obligatoriska sjukförsäkringen.

I själva verket torde ock denna organisationsform vara den enda, som nöjaktigt undanröjer de förut påpekade missförhållandena inom den nuvarande sjukkasserörelsen. Denna organisation skulle på samma gång i fullt tillfredsställande grad medgiva den obehindrade tillväxt i omfattning, som kräves för att en sjukkasseorganisation skall icke blott ernå erforderlig ekonomisk bärkraft utan även i administrativt hänseende kunna så ordna sin verksamhet, att det blir möjligt att på ett allsidigt och rationellt sätt bedriva och utveckla densamma. Tillika skulle erforderliga förutsättningar uppstå för ett samarbete med organen för den övriga socialförsäkringen. En uppdelning av sjukkasseverksamheten i en ort på flera organisationer är enligt sakens natur avgjort till hinder för ett samarbete av sistnämnda slag.

De betänkligheter- som framförts, rikta sig också så gott som uteslutande åt annat håll. Man ryggar sålunda tillbaka för den omvälvning i bestående förhållanden, som den ifrågasatta nyorganisationen måste medföra. De nuvarande sjukkassorna skulle därigenom, menar man, se sig hänvisade att antingen upphöra med sin förutvarande självständiga verksamhet och uppgå i nybildade organisationer eller att fortsätta verksamheten såsom icke statsunderstödda kassor. Frånsett det starka motstånd, som till följd härav sannolikt komme att resas mot reformen, förelåge ock möjligheten, bland annat, att ett större antal kassor kunde välja den senare utvägen, i vilket fall reformen, om den över huvud läte sig genomföra, skulle bliva i övervägande grad till skada i stället för till gagn. Till synes gälla dessa betänkligheter i främsta rummet rikssjukkassorna, vilka för närvarande räkna omkring 280,000 medlemmar, d. v. s. omkring 40 procent av de nuvarande registrerade sjukkassornas sammanlagda medlemsantal, och alltså omfatta en väsentlig del av hela sjukkasserörelsen. Men även slutna kassor med stöd av arbetsgivare eller sammanhållna av annat gemensamt intresse hava på sina håll ansetts bliva lidande genom förslaget.

Utan tvivel äro dessa invändningar av beskaffenhet att påkalla den största uppmärksamhet.

Vad emellertid beträffar de sjukkassor vilkas verksamhet redan är inskränkt till ett lokalt begränsat område vill det synas att opinionen bland dem gentemot en koncentration av ifrågasatt slag är i övervägande grad gynnsamt stämd. I detta hänseende kan jag åberopa det yttrande, som i anledning av besparingskommitténs förslag avgivits av styrelsen för Sveriges allmänna sjukkasseförbund, vilken organisation närmast företräder de lokala sjukkassornas

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. 43

intressen. I detta nyss återgivna yttrande uttalas sålunda anslutning till enhetskasseprincipen.

Jag vill även erinra om att under årens lopp och ej minst under senaste tid en ganska stark strävan gjort sig gällande att i större eller mindre utsträckning få till stånd sammanslagningar av sjukkassor, verkande i samma ort, och att dessa strävanden även i många fall krönts med goda resultat. Denna företeelse synes mig vittna om att man på detta håll rätt allmänt börjat komma till insikt om fördelarna med en koncentration av sjukkasseverksamheten. Det sista exemplet på dylik sammanslagning är den som kommit till stånd i Stockholm, där redan 16 sjukkassor med ett medlemsantal av över 50,000 sammanslutit sig till en enda kassa, vilken meddelar sjukhjälp under obegränsad tid.

Visserligen har socialstyrelsen i sitt nyss återgivna uttalande uttryckt tvivel om att sjukkassorna i gemen skulle vara villiga att även mot de förmåner den föreslagna reformen bjuder offra sig för det allmänna bästa.

För min del hyser jag däremot en bestämd förhoppning om möjligheten att på den föreslagna vägen i väsentlig omfattning åvägabringa ett enhetskassesystem. Såsom jag nyss anfört, hava på många platser omfattande sammanslagningar redan kommit till stånd på frivillig väg, trots att fördelarna därmed icke i något fall varit så påtagliga som fallet skulle bliva vid den nu föreslagna omorganisationen. Jag kan icke tro annat än att denna utveckling skall kraftigt befrämjas, då fråga nu blir om en allmän omorganisation, påkallad av en ny lagstiftning, varigenom man inom sjukkassorna ställes inför valet mellan å ena sidan avsevärt ökade förmåner, som i väsentlig omfattning icke skulle föranleda ökade ekonomiska uppoffringar från de försäkrades sida — i varje fall skulle så bliva förhållandet inom de lägre sjukhjälpsklasserna — och å andra sidan en fortsatt verksamhet under betydligt ogynnsammare förhållanden än hittills. Med avseende å den omständigheten att den verksamhet, som för närvarande utövas av åtskilliga sjukkassor är anknuten till vissa för medlemmarna inom respektive kassor gemensamma strävanden och intressen, utgörande ett föreningsband dem emellan, som de enligt socialstyrelsens förmenande skulle vara obenägna att släppa, vill jag vidare anföra, att åtminstone i de många fall, där det sammanhållande intresset är av övervägande ekonomisk natur och dess praktiska betydelse ligger huvudsakligen däri, att medlemmarna samfällt eller genom utomståendes medverkan kunnat inom sin kassa bereda sig särskilda sjukhjälpsförmåner, exempelvis fri läkarvård eller medicin, eller en relativt billig försäkring — såsom ej sällan är förhållandet i fråga om de s. k. arbetsgivarekassorna, avsedda för arbetare vid visst företag — dessa nu tilltänkta reformer som regel icke torde lägga hinder i vägen för vederbörande att även i fortsättningen åtnjuta samma fördelar, låt vara genom förmedling av annan sjukkassa än förut. Till detta ämne återkommer jag emellertid i det följande.

44 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sjukkassornas lokala begränsning.

Socialstyrel-

sen.

Gransknings-

nämnden.

Fråga» om lokal begränsning av de statsunderstödda kassornas

verksamhet.

Beträffande den andra huvudpunkten i organisationsformen — den lokala begränsningen av kassornas verksamhet — hava ganska starka betänkligheter gjort sig gällande bland dem som yttrat sig i frågan. Dessa betänkligheter hava väl i allmänhet ej varit av principiell natur utan hänfört sig till den omständigheten att en stor del av den befintliga sjukkasserörelsen, nämligen rikssjukkas.sorna, äro organiserade efter motsatt princip, d. v. s. utan lokal begränsning; man bär nämligen fruktat, att dessa kassor ej skulle vilja vidtaga den omorganisation som krävdes för ett inordnande i det nya systemet. En sådan ståndpunkt är helt naturlig redan med hänsyn därtill att reformen, sådan den av besparingskommittén utformats, skulle innebära en upplösning av dessa kassors nuvarande organisation, vilket i sin ordning bland annat skulle medföra ett försättande ur funktion av den stora administrativa apparat, vilken inom de större av rikssjukkassorna småningom vuxit fram och intimt sammanknutits med verksamheten. På dessa skäl och i anseende till den starka sammanhållning, som synes utmärkande för dessa kassor, och omfattningen av deras till rikets olika delar utsträckta verksamhet har man trott sig här hava att räkna med ett starkt och vittutgrenat motstånd mot reformen. Därvid har ansetts böra tagas i betraktande, att inom vissa större rikssjukkassor det sammanhållande bandet utgöres icke blott av försäkringsintresset utan jämsides därmed även av andra starka intressen, även sådana av stor social betydelse — jag syftar här närmast på nykterhetsintresset. Härtill kommer så även, att rikssjukkassorna hittills fyllt en viktig plats inom vårt sjukkasseväsende. Tack vare just sin speciella organisation har det sålunda lyckats dessa sjukkassor att i avsevärd omfattning utbreda sjukkasseverksamheten även till de trakter inom riket, där på grund av befolkningens gleshet förutsättningar saknats för bildandet av sjukkassor med lokalt begränsat verksamhetsområde.

Angående de ytterligare skäl, som rikssjukkassorna anfört till stöd för sin avvisande hållning, hänvisar jag till det yttrande deras centralorganisation avgivit över besparingskommitténs betänkande. (Bil. sid. 308—313. )

Under det fortsatta utredningsarbetet hava de av nyssnämnda förhållanden vållade svårigheterna från olika håll påpekats.

Socialstyrelsen har, såsom redan nämnts, i sitt över de sakkunnigas utkast avgivna utlåtande i princip givit sin bestämda anslutning till den föreslagna organisationsformen men tillika uttalat sina tvivelsmål rörande möjligheten att på frivillighetens väg allenast genom ökade statsbidrag genomföra densamma. Dessa sina tvivelsmål synes styrelsen i första hand bygga på svårigheten att vinna rikssjukkassornas medverkan till en omorganisation, vilken skulle medföra deras förintande som enhetliga organisationer.

Granskning snämnden har på denna punkt i sitt nyss återgivna yttrande anfört, att man borde kunna finna en organisationsform, varigenom utan att systemet sönderbrötes antingen en lokal sjukkassa eller en avdelning av riks-

Kung!,. Maj:ts proposition nr 117. 45

sjukkassa inom visst område kunde bliva bärare av den statsunderstödda sjukförsäkringen.

I detta sammanhang erinras även om herrar Janssons och Lindhagens i det föregående återgivna särskilda yttrande inom granskningsnämnden.

Även inom sociala rådets sjukkassesektion har en ledamot, herr Björklund, förordat bibehållande av rikssjukkassorna såsom organisationsform för den statsunderstödda sjukkasserörelsen.

Förut har jag framhållit, att förverkligandet av de med enhetskassesystemet åsyftade önskemålen måste modifieras med hänsyn till de bestående förhållandena. Skulle ett strängt fasthållande vid enhetskasseprincipen medföra, att rikssjukkassornas hela medlemsstock, d. v. s. cirka 40 procent av alla sjukkassemedlemmar, ej blott ställdes utanför de med reformen avsedda förbättringarna utan rent av finge sin sjukförsäkring försämrad, måste tydligen de modifikationer göras som — utan att sönderbryta reformens innebörd — kunna förhindra denna konsekvens. Jag har därför under utredningsarbetets fortgång haft min uppmärksamhet fäst på spörsmålet om möjligheten att bereda rikssjukkassorna en sådan plats i den nya organisationen, att deras medverkan för densammas genomförande kunde påräknas.

En sådan möjlighet hade antjdts redan av socialstyrelsen i dess i anledning av besparingskommitténs betänkande avgivna yttrande. På tal om en av besparingskommittén framkastad tanke om bildande av en återförsäkringskassa till s1 öd för de små lokala sjukkassorna anförde styrelsen sålunda, att det synts styrelsen icke vara uteslutet, att samma tankegång skulle kunna tillämpas i fråga om den sjukhjälpsverksamhet, som utövades av rikssjukkassorna, och att alltså även dessa kassor, ehuru visserligen efter väsentliga ändringar i sin konstitution, skulle kunna användas inom den nya organisationen Förutsättningen härför skulle emellertid enligt styrelsens mening vara, att de nu existerande, rättsligt osjälvständiga och formellt endast som ombud för kassastyrelsen verkande lokalavdelningarna kunde konstitueras såsom inom vissa gränser självständiga och med en viss grad av rättskapacitet utrustade organ. Rikssjukkassorna skulle på samma gång såsom sådana bibehållas som huvudförening, med uppgift bland annat att fungera som återförsäkringskassa för de till densamma hörande underföreningarna (de ombildade lokalavdelningarna).

Med anknytning till denna tanke har därför inom socialdepartementet företagits närmare utredning i ämnet. Därvid togs visserligen under övervägande huruvida ej, med bibehållande av rikss.jukkassan såsom sådan som den principala försäkringsgivaren mot medlemmarna, dess ansvarighet för sjukhjälpen -— eller viss del därav — åt varje lokalavdelnings medlemmar kunde begränsas till vad av kassans inkomster och tillgångar kunde anses belöpa på lokalavdelningen. Det befanns emellertid, att utkrävandet av en sålunda begränsad ansvarighet genom utmätning eller konkurs skulle kräva ganska invecklade regler, vilka skulle kunna vålla kassorna betydande svårigheter. En sådan begränsning i lokalavdelningarnas medlemmar tillkommande rätt till sjukhjälp måste därjämte såsom konsekvens medföra en vidsträckt autonomi be-

Sociala rådets sjukkassesektion.

JRikssjukkassans inpassande i enhetskassesystemet.

Socialstyrel-

sen.

De sakkunniga.

46 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Departements-

chefen.

träffande fondbildning och medelsförvaltning, vilken skulle göra lokalavdelningarna praktiskt taget oberoende av huvudorganisationen, åtminstone för den del av deras tillgångar och inkomster som motsvarade den till dem begränsade ansvarigheten. Svårigheter komme vidare att uppstå beträffande fördelningen av statsbidraget på kassan och dess lokalavdelningar.

En nära liggande väg befanns däremot framkomlig och ledde även till ett preliminärt förslag, innebärande i huvudsak, att den förutvarande sjukkasseverksamheten i sjukhjälpshänseende omorganiserades med tillämpning av ett konsekvent genomfört lokalkassesystem och att samtidigt till beredande av det stöd, som i anseende till den väsentligt utsträckta sjukhjälpstiden vore behövligt åtminstone för de mindre lokalkassorna, skulle genom sammanslutning av lokalkassor bildas särskilda återförsäkringskassor. De förutvarande rikssjukkassornas lokalavdelningar skulle, enligt detta förslag, visserligen antingen införlivas i lokalkassesystemet genom sammanslagning med övriga på samma ort förut verkande lokala sjukkassor eller med lokalavdelningar till andra rikssjukkassor eller, eventuellt, där lokalavdelning varit ensam sjukkasseorganisation i sin ort, där bilda en självständig lokalkassa. Emellertid låg på samma gång den tanken till grund att för de större rikssjukkassornas vidkommande i dessas ställe och med deras förutvarande administrativa centralorgan såsom kärna skulle upprättas en återförsäkringskassa av nyss angivet slag. Meningen var vidare, att i förekommande fall med återförsäkringsverksamheten skulle kunna kombineras den begravningshjälpsverksamhet, som tidigare till äventyrs utövats av den ifrågavarande rikssjukkassan. I sistnämnda fall komme alltså en viss kontinuitet med rikssjukkassans förutvarande verksamhet att bevaras och den sammanhållning, som ägt rum mellan medlemmarna, komme följaktligen att kunna vidmakthållas.

Om jag också ur flera synpunkter funnit den sålunda föreslagna anordningen förenad med vissa olägenheter, är det dock min uppfattning, att densamma skulle hava inneburit en i principiellt hänseende riktig och praktiskt genomförbar lösning av problemet. I sitt yttrande över de inom socialdepartementet utarbetade utkasten har socialstyrelsen visserligen på angivna skål förklarat sig anse förslaget outförbart. Jag har dock icke kunnat finna de av styrelsen åberopade skälen bindande; anledning saknas emellertid att nu ingå på denna fråga.

Förslaget har nämligen även ur andra synpunkter mött motstånd. Rikssjukkassorna synas ej hava varit tillfredsställda med den ställning de enligt utkastet skulle intaga. Och från den lokalt organiserade sjukkasserörelsen har försports motvilja mot att anlita rikssjukkassornas centralorganisationer såsom organ för återförsäkring. Då därtill kommer, att den föreslagna anordningen måste bliva behäftad med vissa organisatoriska svagheter och skulle ställa sig förhållandevis dyr, har jag ansett mig böra låta detta förslag falla.

Under sådana omständigheter har jag till förnyat övervägande upptagit frågan, huruvida rikssjukkassorna skulle kunna jämte de lokala kassorna göras till bärare i första hanel av den nya statsunderstödda sjukförsäkringen. Innan

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

jag redogör för det resultat vartill jag därutinnan kommit, vill jag något, utförligare redogöra för dessa kassors organisation och verksamhet samt de anmärkningar, som framställts däremot. Statistiska uppgifter rörande dessa kassor återfinnas i förutnämnda Bilaga C, tabell 34.

Jag har redan utförligt berört den starka splittring, som under nuvarande förhållanden är rådande inom vårt sjukkasseväsende. Av vad sålunda anförts torde hava framgått, hurusom rikssjukkassorna genom sina många lokalavdelningar på platser, där lokala sjukkassor funnits eller förutsättningen för bildande av sådana kassor varit för handen, i väsentlig grad bidragit till densamma. Det är till och med långt ifrån sällsynt, att flera än en lokalavdelning av en och samma rikssjukkassa äro i verksamhet på en ort. Med avseende härå tillåter jag mig ännu en gång hänvisa till den tabell (Bilaga C, tabell 20), som jag i nu berörda hänseende förut åberopat. I ett flertal landskommuner i mellersta Sverige och Norrland finnas lokalavdelningar till ett antal av mellan 25 och 30 i varje. Tydligt är, såsom jag i det föregående framhållit, att genom dessa förhållanden tillkomsten av lokala kassor försvåras eller att de kassor av detta slag, som redan finnas å respektive orter, i större eller mindre grad hindras i sin tillväxt och utveckling till större och mera bärkraftiga organisationer, och härigenom blir sjukkasserörelsen i sin helhet lidande. I varje fall kunna de lokala kassorna tydligen icke utvecklas i den grad, som eljes kunnat bliva fallet — ett förhållande som innebär en kännbar olägenhet.

En omständighet, som i detta sammanhang torde böra särskilt framhållas såsom innebärande en förklaring till rikssjukkassornas stora konkurrenskraft är följande. För bestridande av de kostnader, .som äro förenade med utgivande av sjukhjälp till medlemmarna inom viss lokalavdelning av rikssjukkassa, är man inom lokalavdelningen icke hänvisad allenast till de medel, som i form av avgifter influtit från lokalavdelningens egna medlemmar, utan för sådant ändamål kan, om sagda medel därtill icke förslå, vad som ytterligare erfordras rekvireras från centralkassan, vilken i dylika fall äger att ställa till förfogande de överskott, som uppstått inom andra lokalavdelningar på grund av där rådande, gynnsammare förhållanden. De merkostnader, som under ett visst år eller mera stadigvarande uppkomma inom särskild lokalavdelning, i förra fallet på grund av tillfällig över sjuklighet i orten i fråga — exempelvis i samband med uppträdande sjukdomsepidemier — i senare fallet på grund av där rådande hälsofarliga förhållanden av mera permanent beskaffenhet, utjämnas sålunda på övriga lokalavdelningars medlemmar, speciellt dem, bland vilka sjukligheten under året i fråga eller som regel varit relativt ringa. I de orter där större sjuklighet uppträder, innebär detta givetvis för där befintliga lokalavdelningar av rikssjukkassorna en styrka i konkurrensen med de på platsen verkande lokala sjukkassorna, vilkas medlemmar själva helt och hållet måste bära sjukhjälpskostnaderna. Denna omständighet jämte den benägenhet för bildande av nya sjukkassor, som ofta göra sig gällande, och den större lätthet, varmed en lokalavdelning av en redan bestående rikssjukkassa kan bildas, jämfört med vad fallet är i fråga om bildandet av ny lokalkassa, alldenstund de besvärligheter som äro förenade med avfattandet av stadgar, registrering m. m. i förra fallet

Rikssjnkkassomas nuvarande organisation och verksamhet.

48 Kuntjl. Maj:is proposition nr 117.

undvikas —- allt detta gör, att rikssjukkassorna lätt få försteget i konkurrensen om medlemmar framför de lokala kassorna. Det har också visat sig, att nyanslutningen till sjukkasseverksamheten allt mer och mer utlallit till rikssjukkassornas förmån. En verkan härav har blivit, att pa flera orter bildandet av lokala sjukkassor blivit nära nog en omöjlighet och att förut befintliga sådana kassor äro stadda i utdöende, i det att tillslutningen av nya medlemmar mer eller mindre fullständigt upphört, medelåldern bland de kvarvarande, och i samband därmed även genomsnittssjukligheten, blivit oroväckande hög, och såsom en följd härav har ekonomien blivit otillfredsställande. Till belysande härav vill jag anföra följande siffror, utvisande för ett antal stadssamhällen rikssjukkassornas övervikt över de lokala kassorna och sistnämnda kassors genom konkurrensen med rikssjukkassorna försämrade ställning i anseende till medelåldern inom försäkringsbeståndet.

Dessa siffror, vilka avse 1924 års slut, äro icke i sitt slag fullständiga och uttömmande utan äro att betrakta såsom mer eller mindre typiska exempel på förhållandena i förevarande avseende. De torde emellertid tydligt visa, att den fortgående nybildningen av rikssjukkasseavdelningar kan utöva en ogynnsam inverkan på de lokala sjukkassornas verksamhet. Då medelåldern inom rikets sjukkassor, såsom redan nämnts, utgör omkring 41 år. finner man att de här ifrågavarande lokalkassorna genomgående förete en medelålder, i betänklig grad överstigande den normala, medan medelåldern inom lokalavdelningarna genomsnittligt sett är normal, detta tydligen på den grund att de få mottaga de nya åldersgrupper, som inträda i sjukförsäkringen. Betraktar man samtliga organisationer på respektive platser tillhopa, finner man, att även i detta fall

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

medelåldern i stort sett är tillfredsställande, om ock i vissa fall en övernormal medelålder kan konstateras.

Även oavsett nu angivna förhållanden har man ansett rikssjukkasserörelsen förete vissa svagheter i förhållande till lokalsjukkassorna. Det skulle föra för långt att här ingå på en undersökning av huruvida och i vad mån dylika anmärkningar äga berättigande; jag vill blott erinra, att de avse att förvaltningskostnaderna inom rikssjukkassorna skulle genomsnittligt vara högre än hos övriga kassor ävensom och framför allt att rikssjukkassorna skulle förete högre sjuktal, vilket sistnämnda förhållande å ena sidan hänförts till bristande sjukkontroll inom rikssjukkassorna men av dessa kassor förklarats med en hänvisning till att de i relativt stor utsträckning hade sin verksamhet i trakter av landet — framför allt i Norrland — där sjukligheten faktiskt vore större än den genomsnittliga och bland arbetare i mera hälsofarliga yrken.

Även om den faktiskt konstaterade översjukligheten inom rikssjukkassorna väsentligen skulle kunna föras tillbaka på dylika förhållanden, lärer det vara obestridligt, att ur sjukkontrollens synpunkt de lokala kassorna måste äga ett bestämt företräde. Då inom en avdelning av en rikssjukkassa kostnaderna för den översjuklighet, som på grund av försummad sjukkontroll kan förekomma, enligt nu tillämpade regler icke komma att drabba avdelningens övriga medlemmar i form av höjda premier eller minskade förmåner, är det nämligen fara värt att intresset för en effektiv sjukkontroll icke kan hållas uppe. Centralstyrelsen äger endast i inskränkt omfattning möjlighet att övervaka sjukkontrollens fullgörande inom de många, i skilda delar av landet verkande lokalavdelningarna.

Även ur andra synpunkter torde rikssjukkassorna vara mindre än lokala kassor lämpade som organ i ett enhetskassesystem. Lokalavdelningarnas ledning har ofta icke den styrka och självständighet, som göra dem lämpade för ett samarbete med andra socialförsäkringsgrenar och med kommunala organ. Det kan väntas att, även om det kan garanteras att bidrag från viss ort blott kommer sjukkasseverksamheten å denna ort till godo, kommunerna komma att visa sig mera villiga att understödja eu självständig lokalkassa, på vars ledning de hava större möjlighet att inverka i kommunens intresse. Vidare har den likformighet i stadgebestämmelser mellan olika lokalavdelningar, som hittills varit genomförd i samtliga rikssjukkassor, icke lämnat möjlighet till den anpassning av verksamheten efter de speciella förhållandena i olika orter, vilken särskilt inom en frivillig sjukkasseverksamhet är av stor betydelse. En följd härav lärer bland annat vara, att de sjukvårdande uppgifterna, såsom beredande av läkarvård m. m. icke, såvitt jag känner, på något håll omhändertagits av rikssjukkassorna.

Ä andra sidan bör det, såsom jag redan framhållit, icke förnekas, att rikssjukkassorna gjort den svenska sjukförsäkringen stora tjänster, särskilt genom sin verksamhet å orter, där lokala sjukkassor av brist på förutsättningar eller möjligen allenast av brist på initiativ ej kommit att bildas. Det är visserligen icke enbart ur denna synpunkt, som frågan om deras fortsatta verksamhet såsom bärare av den sociala sjukförsäkringen skall bedömas. Men man kan ej för-

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117.)

50 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

bise den ovilja mot den föreslagna reformen, so;m skulle kunna alstras av uppfattningen att någon orätt skulle ske rikssjukkassorna genom deras uteslutande från sådan verksamhet. Och vidare kunna inom stora delar av vårt land på grund av befolkningens gleshet ej bildas lokala sjukkassor, vilka äga på samma gång nödigt medlemsantal för utjämningens verkställande och en sådan begränsning av verksamhetsområdets lokala omfattning, som erfordras för utövande av nödig sjukkontroll. En lokalavdelning av en rikssjukkassa kan däremot bildas med ytterst obetydligt medlemsantal, då utjämningen av risken sker inom hela kassan. De brister, som enligt vad nyss anförts torde få anses förenade med rikssjukkassorna som organ för enhetskassesystemet, böra därför vägas mot fördelarna dels av utsikten att vinna rikssjukkassornas intresserade aktiva medverkan för reformens genomförande i stället för ett mer eller mindre kraftigt motstånd, som bland annat toge sig uttryck i en för hela sjukkasserörelsen skadlig konkurrens, dels utsikten att genom rikssjukkassornas användande få systemet med statsunderstödda enhetskassor mycket snabbare och mycket fullständigare genomfört i vårt land. Vid denna avvägning synas mig de skäl som tala för rikssjukkassornas medtagande avgjort väga tyngst, särskilt som, enligt vad jag senare skall anföra, de å andra sidan anförda olägenheterna torde kunna väsentligen undanröjas.

I överensstämmelse med vad nu anförts har jag principiellt ställt mig på den ståndpunkten, att rikssjukkassorna såvitt möjligt böra införlivas med enhetskassesystemet. Grundsatsen att allenast en sjukkassa skall vara statsunderstödd å varje ort synes mig emellertid icke kunna eftergivas utan att hela systemet upprives. Den inom granskningsnämnden av herrar Jansson och Lindhagen förordade lösningen med en lokalkassa och en rikssjukkasseavdelning på varje ort kan jag alltså ej förorda. Det förtjänar för övrigt anmärkas, att bakom även detta förslag måste ligga ett erkännande av nödvändigheten av en centralisering, och det torde med denna utgångspunkt vara svårt att påstå, att ett tvåkassesystem skulle äga företräde framför enhetskassesystemet. Det behöver i sådant hänseende endast pekas på att man med förstnämnda system skulle väsentligen gå miste om möjligheten till samarbete med andra socialförsäkringsgrenar.

Därest man alltså erkänner rikssjukkassornas fulla berättigande inom vissa trakter, torde det emellertid icke vara rimligt om ens möjligt att inskränka deras verksamhet till de ur sjukförsäkringssynpunkt mest svårarbetade områdena, där lokala sjukkassor helt enkelt icke kunna bildas. Till stöd för denna sin verksamhet böra rikssjukkassorna tydligen få äga lokalavdelningar å mera gynnsamt lottade orter. Konsekvensen blir alltså, att rikssjukkassorna genom sina lokalavdelningar skola äga samma rätt och möjlighet att bliva antagna till statsunderstödda som lokalkassorna. Till frågan huru en dylik likställighet skulle tillämpas i praktiken, då lokalkassor och rikssjukkassor tävla om att bliva statsunderstödda, återkommer jag i annat sammanhang.

Med utgångspunkt från vad sålunda anförts har jag låtit vidtaga vissa jämkningar i de utarbetade utkasten i den av granskningsnämnden förordade riktningen.

Kungl. Mai:ts proposition nr 117.

51 Det av mig nu framlagda förslaget innefattar alltså icke den i punkt 2 av de sakkunnigas utkast upptagna regeln, att statsunderstödd sjukkassa skall vara lokalt begränsad. Till statsunderstödd för visst område skall följaktligen enligt förslaget kunna antagas antingen en lokal kassa eller en rikssjukkassa, vilken sistnämnda i sådant fall naturligtvis får utöva verksamheten genom en till området begränsad lokalavdelning. Förutsättningen för rikssjukkassas antagande bör givetvis vara, att kassan meddelar en sådan sjukförsäkring som anses socialt tillfredsställande och som på sådan grund enligt förslaget uppställts som ett allmänt minimum. Tillika bör tydligen fordras, att även rikssjukkassa är villig att till avdelningar i sig upptaga andra å orten befintliga lokalkassor och lokalavdelningar i annan rikssjukkassa, vilka kunna vilja ansluta sig till den statsunderstödda sjukkasserörelsen. För att en lokalavdelning av en rikssjukkassa skall kunna intaga en sådan ställning som nyss sagts kommer i de flesta fall en viss koncentration att bliva nödvändig. Ej blott samtliga lokalavdelningar av samma rikssjukkassa inom området komma att få sammanslutas, utan även ett visst samgående mellan de olika rikssjukkassorna torde bliva erforderligt. Emellertid äro redan nu de flesta av de större rikssjukkassorna sammanslutna till en centralorganisation. Och något starkare motstånd mot ett ytterligare samgående — vare sig detta skulle få formen av en fullständig sammanslagning eller en genom utbyte av medlemmar kassorna emellan verkställd uppdelning av landet i olika rikssjukkasseområden — synes från dessa kassors sida ej vara att förvänta. Redan nu äro planer å bane att åstadkomma en viss enhetlighet i kassornas verksamhet.

Vilken åtgärd i dylikt hänseende som bör vidtagas torde kunna få bero på vederbörande rikssjukkassor själva. Det har alltså icke ansetts erforderligt att uppställa några särskilda kvalifikationer i fråga om storlek, verksamhetsområde o. d. för rikssjukkassa, som skall kunna bliva statsunderstödd, utan i dylikt hänseende skall liksom i fråga om lokala kassor avgörandet bero på tillsynsmyndighetens i enlighet med de utfärdade bestämmelserna verkställda prövning.

I ett hänseende torde emellertid en viss jämkning i rikssjukkassornas frihet att ordna sin verksamhet böra föreskrivas. I punkt 4 i de ifrågasatta bestämmelserna har upptagits stadgande om skyldighet för statsunderstödd sjukkassa att enligt tillsynsmyndighetens föreskrift ändra sitt verksamhetsområde. Huvudsj-ftet med denna bestämmelse är, såsom i annat sammanhang skall närmare utvecklas, att de statsunderstödda sjukkassorna skola kunna förmås att vidtaga de ändringar därutinnan, som kunna påkallas för sjukkasseväsendets utveckling. Det i stadgarna bestämda verksamhetsområdet skall nämligen enligt denna föreskrift överensstämma med det område, för vilket kassorna antagits till statsunderstödda, och i detta område måste jämkning kunna ske, allt efter som förhållandena på sjukförsäkringsområdet påkalla det. Av tillika föreslagna bestämmelser om inskränkning i medlems rätt att kvarstå i kassan följer därför, att kassan i regel icke får driva verksamhet inom område, där annan sjukkassa är statsunderstödd. En sådan bestämmelse är tydligen erforderlig, om enhetskassesystemet skall kunna uppehållas. Visserligen har det

52 Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

ansetts erforderligt att i förslaget upptaga ett par undantagsföreskrifter härutinnan, sammanhängande med övergången till den nya organisationen. Och i punkt 19 i förslaget finnes den regeln, att statsbidrag ej utgår för medlem tillhörande annan statsunderstödd sjukkassas område, varjämte i punkt 23 stadgas, att medlem för vilken statsbidrag ej utgår ej må tillgodoföras andel i statsbidraget. Men full kontroll över att så ej sker kan näppeligen upprätthållas. I varje fall lärer det icke kunna undvikas, att en allmän rätt för kassa att hava — visserligen icke statsunderstödda — medlemmar inom området för annan statsunderstödd kassa skulle kunna bereda kassan konkurrensmöjligheter, som kunde avsevärt skada den statsunderstödda verksamheten å den andra orten.

En följd av de principer som sålunda böra gälla bliver tydligen för rikssjukkassornas del, att lokalavdelningar som icke antagits till statsunderstödda i princip icke skola få finnas. Jag vill dock genast tillägga, att detta endast skulle gälla med avsevärda modifikationer. Helt skulle det äga tillämpning endast beträffande nyrekrytering av medlemmar liksom beträffande bildande av avdelningar av nya medlemmar på orter där andra kassor antagits till statsunderstödda. Att de vid övergången till det nya systemet befintliga medlemmarna skola äga att — även på dylika orter — stå kvar i sina gamla avdelningar har förut omnämnts och kommer i annat sammanhang att närmare utvecklas. Vidare komma rikssjukkassorna att enligt de allmänna reglerna få med statsunderstöd fortsätta verksamheten å orter, där annan statsunderstödd kassa ej finnes. Därvidlag lärer emellertid förhållandet bliva det, att då å viss ort finnes en lokalavdelning eller förutsättningar för bildande av on sådan, rikssjukkassan kommer att antagas till statsunderstödd för denna ort.

Regler av den innebörd som nu angivits torde över huvud taget icke komma att inverka menligt för rikssjukkassorna. Ett betydande medlemsantal skulle under alla omständigheter återstå för dessa kassor. Utom alla de orter, där de äro allenarådande, finnas ett flertal platser där de tillsammantagna hava den förhärskande ställning, att de med säkerhet kunna räkna på att antagas till statsunderstödda. Då en lokal kassa knappast utom i rena undantagsfall såsom med starkt stöd av arbetsgivare eller dylikt kan tänkas utan statsunderstöd lyckas att konkurrera med en statsunderstödd lokalavdelning av en rikssjukkassa, hava rikssjukkassorna för övrigt tydligen att emotse anslutning från sådana lokala kassors medlemmar.

För att komma till en något så när tillförlitlig föreställning i dessa hänseenden har i samband med de inom departementet gjorda utredningarna på grundvalen av inom socialstyrelsen föreliggande eller särskilt infordrade uppgifter upprättats en statistik, avsedd att visa, i vilken utsträckning inom rikets olika kommuner sjukkasseorganisationer av olika slag äro i verksamhet, alltså dels lokala kassor, dels lokalavdelningar av rikssjukkassor, samt storleken av respektive organisationers medlemsbestånd. Ett sammandrag av denna statistik föreligger i ett antal tabeller, vilka torde få biläggas protokollet i detta ärende (Bilaga C tabellerna 10—13 och Bilaga D). I det jag i övrigt i detta sammanhang tillåter mig hänvisa till dessa tabeller, vill jag här endast anföra, att

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

under förutsättning att den nu antydda omorganisationen försigginge enligt den grund, att den å viss ort ifrågakommande nya organisationen konstituerades såsom en självständig lokal kassa eller en lokalavdelning av rikssjukkassa, beroende på huruvida sammanlagda medlemssummorna inom å ena sidan de förut i orten befintliga lokalkassorna och å andra sidan där arbetande lokalavdelningar vore övervägande, resultatet skulle bliva att inom 807 kommuner med en folkmängd av 2,800,000 personer lokalkassornas, inom 1,015 kommuner däremot med en folkmängd av 2,656,000 personer rikssjukkasseavdelningarnas numerär vore den större, vadan alltså vid en sträng tillämpning av nyssnämnda princip den statsunderstödda sjukkasseverksamheten i orten inom de förra kommunerna skulle komma att representeras av en lokal kassa, inom de senare av en lokalavdelning av rikssjukkassa. Ser man, i stället för på kommunerna, på mera naturligt avgränsade områden för sjukkassornas verksamhet, s. k. sjukkasseområden, finner man, att lokalkassorna skulle erhålla områden med 2,833,000 invånare och rikssjukkassorna områden med 2,592,000 invånare. För de lokala kassornas del, samfällt betraktade, skulle omorganisationen komma att medföra en vinst i medlemsantal, jämfört med nuvarande förhållanden, av omkring 70,000 medlemmar — vid uppgörelse efter kommunindelningen cirka 5,000 mindre och efter områdesindelningen cirka 5,000 mera — detta huvudsakligen inom städerna, för rikssjukkassorna däremot en motsvarande förlust. Nyss åsyftade s. k. majoritetsprincip vid fördelning av sjukkasseområden torde emellertid icke böra tillämpas utan vissa modifikationer, genom vilka förlusterna för rikssjukkassorna skulle begränsas till högst 60,000 medlemmar, huvudsakligen i städerna. Vidare bör bemärkas följande.

Vid nu återgivna beräkningar är förutsatt, att samtliga nu existerande registrerade sjukkassor komma att med alla sina medlemmar inordna sig i det nya systemet. Skulle detta icke bliva fallet men skulle dock förhållandet bliva, att de fåtaliga rikssjukkassorna för sin del gå med under det att — såsom man sannolikt har att i varje fall till en början vänta — ett större eller mindre antal lokala kassor underlåta detta, blir förhållandet givetvis helt annorlunda. I betraktande av rikssjukkassornas starka medlemsökning på landsbygden, vilken de senaste åren uppgått till omkring 5,000 medlemmar per år, torde för övrigt nämnda förlustsiffra för rikssjukkassorna redan under övergångstiden bliva förbytt i ett överskott. Även andra omständigheter, på vilka det skulle föra för långt att här ingå, peka i samma riktning.

Det har anförts, att även om i överensstämmelse med vad nu anförts lokalkassor och rikssjukkassor formellt bleve likställda i fråga om rätten att bliva antagna till statsunderstödda, resultatet i praktiken skulle bliva, att rikssjukkassorna bleve hänvisade till orter med de ogynnsammaste förhållandena, där lokalkassor ej kunde eller ej önskade komma till stånd; därigenom skulle rikssjukkassornas ställning i ekonomiskt hänseende alltmera försvagas.

Dylika farhågor torde emellertid komma att visa sig ogrundade. För de principer, vilka enligt min mening böra gälla vid prövning av ansökningar om antagande, kommer jag att redogöra i annat sammanhang; här må blott anföras, att dessa grundsatser gå ut på att full likställighet skall råda därut-

54 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sättet för rikssjukkassornus inordnande i enhet skas sesystemet.

Departe-

mentschefen.

innan mellan de båda slagen av sjukkassor. Huru tillämpningen av nämnda principer skulle i detta hänseende utfalla i verkligheten är tydligen omöjligt att närmare förutse; det beror helt och hållet på den omfattning, i vilken ansökningar inkomma från de olika hållen. En närmare granskning av de uppgifter, som ligga till grund för den omförmälda utredningen, visar emellertid, att det knappast är så att enligt en dylik fördelning rikssjukkassorna i övervägande grad skulle till verksamhetsområde erhålla trakter med ogynnsamma sjuklighetsförhållanden. Detta framgår för övrigt redan av en jämförelse mellan tabellerna i Bilaga D samt de vid Bilaga H fogade tabellerna angående sjuklighetsförhållandena inom sjukkassor i olika län. Därjämte komme det att ligga i sakens natur, att rikssjukkassorna skulle få en väsentlig del av sin verksamhet å orter, där de redan nu hava sitt största medlemsantal. Någon avsevärd försämring i deras ställning torde alltså ej vara att befara. Vidare må i detta sammanhang kraftigt understrykas, att i samma mån som vid den ifrågasatta utjämningen av sjukkassornas risker systemet med s. k. enhetliga premier kommer till tillämpning, de variationer beträffande sjukligheten som kunna spela någon avsevärdare roll för en sjukkassas ekonomi, nämligen de som angå de långvariga sjukdomsfallen, komma att utjämnas vid statsbidragens tillmätande. Detta skulle gälla även för riksjukkassorna; och de nackdelar som skulle kunna uppstå, därest dessa kassor mot all förmodan skulle få de genomsnittliga sjuklighetsförhållandena försämrade i förhållande till de nuvarande, skulle alltså under denna förutsättning bliva i allt väsentligt undanröjda.

Den första fråga som möter vid tillämpningen av den nu angivna principen att rikssjukkassorna skola på enahanda villkor som lokalsjukkassorna inordnas i enhetskassesystemet är deri, huru förhållandet bör ordnas mellan rikssjukkassans centralorganisation och dess lokalavdelningar. I sådant hänseende hava framkommit olika förslag, bland vilka blott må erinras om socialstyrelsens nyss återgivna uppslag (Bil. sid. 177). Allvarliga olägenheter hava emellertid befunnits vara förenade med samtliga dylika förslag.

Vid det fortsatta utredningsarbetet inom socialdepartementet hava alltså ånyo verkställts undersökningar i olika riktningar rörande bästa sättet för ordnandet av förhållandet mellan rikssjukkassorna och deras lokalavdelningar. Därvid har befunnits, att det torde vara möjligt att utan någon genomgripande ändring i rikssjukkassornas konstruktion åstadkomma de garantier som kunna anses erforderliga för deras inordnande i det nya systemet. I och för sig torde det väl också få anses såsom en väsentlig fördel, därest någon större rubbning icke behöver ske i rikssjukkassornas organisation. Under sådana förhållanden lärer det nämligen kunna förväntas, att desamma mycket snabbare och i väsentligt större omfattning än i motsatt fall komma att ansluta sig till det ifrågasatta systemet. Rikssjukkassorna skola alltså enligt förslaget ingå i systemet med lokalavdelningar av i huvudsak oförändrad konstitution som organ.

Den främsta av de nyss åsyftade garantier, som böra vara villkor för rikssjukkassors antagande, tager sikte på den i det förut anförda berörda mindre

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

gynnsamma egenskapen i rikssjukkassornas organisation att de lokala organen knappast äga tillräckligt intresse för en effektiv tillsyn över dem som åtnjuta sjukhjälp. För åstadkommande av nödig rättelse härutinnan torde emellertid någon särskild lagstiftningsåtgärd icke vara erforderlig. I sådant hänseende må nämligen erinras om att i 20 § mom. 1 i sjukkasselagen finnes föreskrivet, att de fasta avgifter som sjukkassa skall upptaga till bestridande av kostnaderna för sin verksamhet icke må göras olika för olika grupper av kassans medlemmar i vidare mån än som skäligen föranledes av vissa angivna orsaker. Bland dessa finnes angiven olikhet medlemmarna emellan i avseende å understödsrätt eller sjukdomsrisk. Vid behandlingen i statsrådet den 31 december 1925 av det förslag till vissa ändringar i sjukkasselagen, vilket genom proposition (nr 113) denna dag förelagts riksdagen, anförde jag, att enligt min mening detta stadgande lämnade rum för tillämpning av ett system med olika premier på grund av skiljaktigheter i sjuktal exempelvis mellan lokala avdelningar av rikssjukkassa, ävensom att en tillämpning av olika premier i dylikt fall under vissa förutsättningar kunde bliva av betydelse för rikssjukkassornas inordnande i den föreslagna nyorganisationen.

Vad som med denna uppfattning erfordras för vinnande av det åsyftade målet att lokalavdelningarna skola själva bära viss risk för och alltså erhålla intresse av hur verksamheten inom varje avdelning bedrives, är tydligen endast, att rikssjukkassan i sina stadgar skall hava inryckt bestämmelse därom att för samma sjukhjälpsförmåner olika premier kunna bliva gällande för olika avdelningar, beroende på skiljaktigheter i fråga om sjukligheten. Den olikhet i sjukdomsrisk, varom här är fråga, kan tydligen, såvitt den skall avse ej en enda medlem utan en hel medlemsgrupp, allenast grundas på en statistisk erfarenhet. Härvidlag kommer naturligtvis främst i fråga den konstaterade olikheten i sjuklighet för olika åldersgrupper. Men även anställning i visst yrke och bosättning å ort med ogynnsamt klimat kan statistiskt påvisas föranleda översjuklighet. Något hinder torde ej heller möta att för en lokalavdelning, där ett komplex av dylika faktorer åstadkommer översjuklighet, tilllämpa högre avgifter. Huruvida en sådan statistiskt konstaterad översjuklighet ej beror på några dylika faktorer utan allenast på en slappare sjukkontroll, är en fråga som ej alltid låter sig besvara. Tydligt är emellertid, att ur rättvisans synpunkt i sistnämnda fall föreligga än starkare skäl för avgiftsförhöjning. Det kan i enlighet med vad nyss anförts icke anses strida mot sjukkasselagen, att då en viss medlemsgrupp, här en lokalavdelning, genomgående visar högre sjuktal — grunden härtill må vara vilken som helst —- avgifterna för denna medlemsgrupp höjas. Medvetandet om att en sådan höjning kan ske får antagas utgöra en kraftig sporre för lokalavdelningarna att hålla sina sjukhjälpskostnader nere.

Den bestämmelse, som i enlighet med vad nu sagts synes böra finnas i statsunderstödd rikssjukkassas stadgar, torde i allmänhet lämpligen kunna utföras så att visserligen en enhetsavgift blir gällande för rikssjukkassan i dess helhet men att vid i stadgarna angivna förhållanden viss tilläggsavgift skall uttagas. Den föreslagna regeln i sådant hänseende (punkt 18) innebär ock möjligheter

56 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

för olika former av bestämmelsernas närmare utformande i stadgarna. Naturligtvis behöver ej varje olikhet i sjukdagstalet medföra olika avgifter, och den tid under vilken olikheten skall vara konstaterad kan ock variera.

Enligt de allmänna grunderna för de statsunderstödda kassornas organisation och verksamhet kommer det att ingå i socialstyrelsens tillsyn över rikssjukkassorna att vaka över att en stadgebestämmelse av nu angiven innebörd, som gjorts till villkor för kassans antagande till statsunderstödd, verkligen efterleves och att alltså tilläggspremien kommer att uttagas då så bör ske. Socialstyrelsen har alltså på detta sätt möjlighet att hålla uppsikt över att förvaltningen inom lokalavdelningarna sker på tillbörligt sätt.

Såsom nyss anförts hava rikssjukkassorna hittills icke i sin verksamhet upptagit lämnande av läkar- eller annan sjukvård. En av huvudpunkterna i den föreslagna nyorganisationen är emellertid, att denna form av sjukhjälpsverksamhet skall kraftigt understödjas. Härav lärer följa, att även de rikssjukkassor, som antagas till statsunderstödda, i så stor utsträckning som möjligt böra bedriva sådan verksamhet. Detta lärer väl näppeligen kunna ske för en kassa i dess helhet — vilket torde hava varit en av anledningarna till att sådana förmåner icke för närvarande beredas — men det synes icke böra möta hinder, att vissa av avdelningarna upptaga läkarvård på sitt program och att alltså för dessa avdelningar premien liöjes i förhållande till nämnda förmåner. 1 själva verket blir förhållandet detsamma som om hela rikssjukkassan hade en klass för läkarvård, ehuru i denna klass medlemmar funnes endast inom vissa lokalavdelningar.

Med de skiljaktigheter, som på nu angivna sätt komma att råda mellan olika lokalavdelningar, blir det vidare erforderligt, att kassans stadgar innehålla bestämmelser om till vilken lokalavdelning en medlem skall räknas — en omständighet som naturligtvis ej inverkar på det förhållandet, att han genom sitt medlemskap är direkt berättigad och förpliktad mot kassan i dess helhet. Reglerna i detta hänseende torde lämpligen böra ansluta sig till de regler för medlemmars tillhörighet till lokala kassor, sorn i det följande komma att behandlas.

Kontrollen över rikssjukkassornas lokalav delningar.

Departementschefen.

Med några ord bör måhända beröras de speciella förhållanden som komma att uppstå i de fall, då enhetskassorna komma att vara lokalavdelningar i en rikssjukkassa. Formellt blir det tydligen rikssjukkassan såsom helhet betraktad, vilken antages till statsunderstödd för vissa bestämda områden, som motsvara de särskilda lokalavdelningarnas områden. Kassan såsom sådan blir ansvarig för rörelsen gentemot tillsynsmyndigheten, och kassan liar att ansöka om och uppbära statsbidragen. Det blir kassans sak att utöva kontroll över sina underavdelningar, men det bör tydligen stå socialstyrelsen öppet att genom undersökning av de handlingar, som ligga till grund för avräkningarna mellan centralstyrelsen och lokalavdelningarna, kontrollera de uppgifter som åberopas vid rekvisitionen av statsbidrag. Av särskild vikt blir det tydligen i sådant hänseende att kontrollera, att icke bidrag kräves för avdelningar eller för personer, för vilka enligt de angivna grunderna bidrag ej må utgå. — Vidare blir det tydligen rikssjukkassan såsom sådan, som kommer att, på sätt som förut-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

satts i det omförmälda förslaget till ändringar i sjukkasselagen, träda i förbindelse med den ifrågasatta nya riksförsäkringsanstalten för slutande av avtal om övertagande av viss olycksfallsförsäkringsverksamhet samt verksamhet för bestämmande och utgivande av moderskapsunderstöd åt kvinnor i visst industriellt arbete. Klart är dock, att dylikt avtal jämväl må slutas endast för viss eller vissa avdelningar, något som också framgår av formuleringen av den föreslagna bestämmelsen i sådant hänseende i 3 § i det för riksdagen framlagda förslaget till ny olycksfallsförsäkringslag.

Ännu en särskild grupp av sjukkassor torde böra i detta sammanhang något Fortsättningsberöras, nämligen de s. k. fortsättningskassorna, av vilka för närvarande fin- kassornas ett trettiotal med sammanlagt omkring 80,000 medlemmar.

Sjukhjälpstiden inom fortsättningskassorna är för närvarande i de flesta fall icke tilltagen längre, än att densamma jämte den tid, för vilken sjukhjälp av den sjuke förut åtnjutits inom vederbörande primärkassa, faller helt inom den sjukhjälpstid, vilken enligt det nu föreliggande författningsförslaget skulle komma att utgöra det obligatoriska minimum i detta hänseende för statsunderstödd sjukkassa. Åtminstone såvida dessa kassors verksamhet hålles inom den nuvarande ramen, skulle densamma följaktligen bliva överflödig i och med den nu tilltänkta nyorganisationen av sjukkasseväsendet.

Det torde under sådana förhållanden få anses helt naturligt, att fortsättningskassorna enligt förslaget icke vidare skola komma i åtnjutande av statsbidrag.

Det kan visserligen tänkas, att man även inom det nya systemet lämnade rum för dylika kassor, i vilket fall alltså deras uppgift skulle bliva att bereda sjukhjälp åt medlemmar inom sådana statsunderstödda sjukkassor, vilkas sjukhjälpstid icke sträckte sig utöver de obligatoriska tre åren, för den sjuktid alltså som infaller efter utgången av tredje sjukåret under ett sjukdomsfall.

Det synes mig emellertid, som om knappast tillräckliga skäl finnas för en dylik anordning. Flertalet av de existerande fortsättningskassorna äro till finnandes i städer eller andra mera folkrika platser. Med den koncentration av sjukkasseverksamheten, som den nya organisationen skulle komma att medföra, torde, därest behov av utsträckt sjukhjälpstid därstädes skulle finnas, detta kunna tillgodoses av de statsunderstödda sjukkassorna själva, utan tillhjälp av för sådant ändamål bildade särskilda organ.

På anförda grunder hava i förslaget icke upptagits bestämmelser om statsunderstödda sjukkassor av sist antytt slag.

Förmena frågor rörande organisationsförslaget.

Enligt 80 § i 1910 års sjukkasselag handhaves registrering av och tillsyn å Tillsynssjukkassor av en för hela riket gemensam tillsynsmyndighet. Enligt 95 § äger Konungen meddela närmare föreskrifter om tillsynsmyndighetens organisation dess föröda verksamhet. läggning.

Genom instruktion den 23 december 1910 för tillsynsmyndigheten över sjuk- bes^^ger kasseväsendet i riket förordnade Kungl. Majrt, att tillsynsmyndighet skulle

58 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Besparings-

kommittén.

Yttranden över bespara gskommitténs betänkande.

Departe-

mentschefen.

tillsvidare vara kommerskollegium, och att för ändamålet skulle vara upprättad en särskild byrå inom kollegium, sjukkassebyrån. Genom kungörelse samma dag angående handläggningen av frågor om statsbidrag åt sjukkassor förordnades, att sådana frågor skulle handläggas och beviljat statsbidrag utbetalas av kommerskollegium i egenskap av tillsynsmyndighet. Ansökan om statsbidrag skulle ingivas före den 30 juni varje år och vara åtföljd av dels ett exemplar av kassans stadgar och dels enligt av tillsynsmyndigheten fastställt formulär avfattade och av styrelsen styrkta uppgifter, som erfordrades för bedömande till vilket belopp statsbidrag skulle beviljas.

Vid inrättandet av socialstyrelsen år 1912 överfördes sjukkassebyrån dit från kommerskollegium (Instruktion för socialstyrelsen den 8 november 1912; ny instruktion den 30 juni 1920). Genom kungörelse den 29 november 1912 förordnades, att kommerskollegii befattning med frågor om statsbidrag åt sjukkassor skulle övertagas av socialstyrelsen.

Den 31 december 1921 utfärdades en ny kungörelse angående handläggningen av frågor om statsbidrag åt sjukkassor. Beträffande sättet för ansökan om statsbidrag innehöll denna kungörelse enahanda bestämmelser som 1910 års kungörelse. Rätten till reell prövning av ansökningarna var däremot högst väsentligt utvidgad. Enligt 1910 års kungörelse synes denna rätt hava varit begränsad till prövning huruvida kassan i sina stadgar upptagit bestämmelser, vilka med hänsyn till ändamålet med kassans verksamhet och dess sociala uppgift vore obehöriga, och om kassan på sådan grund ej kunde anses berättigad till statsbidrag. Enligt 1921 års kungörelse åter äger socialstyrelsen besluta, huruvida och till vilket belopp kassa må tillerkännas statsbidrag, vilket stadgande lärer innebära en allmän prövningsrätt beträffande kassans lämplighet att understödjas av det allmänna.

Enligt 34 § i instruktionen för socialstyrelsen äger den som icke åtnöjes med socialstyrelsens beslut att anföra besvär däröver — alltså även sjukkassa som ej alls eller allenast med mindre belopp än som begärts erhållit statsbidrag.

Besparing skommittén har föreslagit, att socialstyrelsens sjukkassebyrå skulle överföras till pensionsstyrelsen. Detta förslag motiverades med önskvärdheten av närmare samverkan mellan de båda försäkringsgrenarna.

Besparingskommitténs förslag i sådant hänseende har avstyrkts av socialstyrelsen (Bil. sid. 186), varemot pensionsstyrelsen förklarat sig under vissa förutsättningar icke hava något att invända däremot (Bil. sid. 145).

Vid behandling i statsrådet den 31 december 1925 av förslag rörande nyorganisation av den sociala olycksfallsförsäkringen har jag utförligt angivit min ståndpunkt till frågan om socialförsäkringens enhetlighet och om samverkan mellan olika försältringsgrenar, och tillåter jag mig att därutinnan hänvisa till detta mitt anförande (proposition nr 109 sid. 31 ff.). Här må blott erinras, att jag där framhållit betydelsen av samverkan mellan organen för de olika försäkringsgrenarna såväl beträffande den centrala ledningen som även och än mera i den lokala organisationen. I fråga om den centrala organisationen har

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

jag emellertid ej funnit skäl föreslå något sammanförande eller någon överflyttning av olika grupper av ärenden. Bland skälen härför må här endast framhållas, att dylika åtgärder torde böra ses i ett större sammanhang, omfattande även andra spörsmål än bästa formen för handläggning av socialförsäkringsfrågor. Vad särskilt angår behandlingen av frågor rörande sjukförsäkringen är att tillägga, att socialstyrelsen genom sin sjukkassebyrå är tillsynsmyndighet ej blott för sjukkassorna utan även för andra sammanslutningar för icke affärsmässig personförsäkring, understödsföreningarna (lag den 29 juni 1912).

Kungl. Maj :t har vidare på min föredragning beslutat för den nu samlade riksdagen framlägga förslag till lagstiftning angående återförsäkringskassor (proposition n:r 114), varjämte förslag föreligger rörande åtgärder till motverkande av följderna av arbetslöshet, i vilka åtgärder skulle såsom en väsentlig del ingå statsunderstöd åt frivillig försäkring för arbetslöshet i därför bildade arbetslöshetskassor. Särskilt beträffande organ av sistnämnda beskaffenhet torde det ligga i sakens natur, att tillsynen över dem bör förläggas till socialstyrelsen. I viss mån är tillsynen över samtliga nu nämnda slag av sammanslutningar så likartad, att detta samband måste tagas i betraktande vid bedömande av frågan om den bästa formen för handläggningen.

Emellertid torde vissa förändringar med avseende å formen för handläggnin- Sättet för gen av frågor rörande tillsynen över sjukkassor och tilldelande av statsbidrag handlägget dem vara erforderliga. Det statsbidrag som nu utgår till sjukkassorna för frågor**™ varje år beräknas efter förhållanden, nämligen medlemsantal och sjuklighet, som statsbidrag. avse nästföregående år. Något annat sätt för beräkningen än ett dylikt hän- Gällande befarande till förfluten tid torde ej heller vara möjligt. Statsbidraget kan så- stammelserlunda redan med nuvarande regler anses vara ett genom föregående verksamhet intjänat belopp, som utbetalas i efterskott, ehuru för närvarande bidraget synes i praktiken betraktas såsom avseende det år, då ansökan därom göres och utbetalning sker. Svagheten med detta system är att en sjukkassa, då den meddelar sjukhjälp i viss omfattning, ej med säkerhet kan veta, huruvida statsbidrag därför kommer att utgå, liksom ej heller om premierna kunna beräknas med hänsyn till att en del av risken kan komma att täckas av dylikt bidrag.

Lnder de hittillsvarande förhållandena har denna omständighet emellertid ej spelat så stor roll. Även efter det socialstyrelsens prövningsrätt utvidgats genom 1921 års kungörelse, lärer vägran av statsbidrag hava hört till undantagsfallen. En kassa, som efterlever lag och stadgar, har alltså kunnat med något så när säkerhet påräkna statsbidrag.

Annorlunda skulle saken tydligen med bibehållande av samma anordning Departeför statsbidragens tillmätande komma att ställa sig under ett enhetskassesystem. mentschefeu. Det torde för övrigt ligga i öppen dag, att en konsekvens av detta system måste vara. att det på förhand angivits, vilken kassa som under ett visst år kommer att vara statsunderstödd inom varje område; det är av betydelse för den som ämnar ingå i en sjukkassa att veta i vilken kassa han kan påräkna statsbidrag för sin sjukförsäkring. Med det föreslagna ökade statsbidraget blir det även av större betydelse för kassornas ekonomi och därmed även för premieberäkningen för ett visst år, huruvida man kan räkna med dylikt bidrag. Det samlade

60 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

statsbidraget skulle ju, enligt vad i annat sammanhang kommer att anföras, kunna uppgå till över elva kronor för år och medlem, vilket för den lägsta medlemsklassen skulle utgöra cirka två tredjedelar av kostnaden för försäkringen.

Vad sålunda anförts gäller närmast en förhandsprövning år för år av rätten till statsbidrag. Emellertid torde omfattningen såväl av de enligt stadgarna statsunderstödda kassor åvilande förpliktelserna som å andra sidan av dessa statsbidrag göra det i hög grad önskvärt, att kassorna kunna inrätta sig med hänsyn därtill även för längre tid än endast ett år i sänder.

Innebörden På grund av nu anförda omständigheter innefatta de föreslagna bestämmel- ^de^försfag.11 serna den regeln, att sjukkassa skall i förväg antagas till statsunderstödd av tillsynsmyndigheten. Denna regel skulle innebära, att sedan en kassa gjort ansökan i sådant hänseende, socialstyrelsen skulle pröva, dels huruvida kassans stadgar innehålla sådana bestämmelser, att enligt de fastslagna reglerna statsbidrag må meddelas, dels huruvida kassan är lämpad — eller, där flera kassor söka antagande för samma område, mest lämpad — att vara enhetskassa. Om så anses vara fallet, skulle kassan genom ett socialstyrelsens beslut förklaras berättigad att tills vidare åtnjuta statsbidrag enligt gällande regler, därvid styrelsen tillika skulle bestämma det eller de lokalt begränsade områden, för vilka kassan skulle vara enhetskassa. Därest det sålunda bestämda enhetskasseområdet ej överensstämde med kassans i stadgarna fastslagna verksamhetsområde, skulle det åligga kassan att genom stadgeändring snarast åvägabringa överensstämmelse därutinnan.

Ett antagande till statsunderstödd i denna form skulle alltså medföra, att den antagna kassan skulle hava säkerhet för att under den tid kassan kvarstode som statsunderstödd — att antagandet bör kunna återkallas skall omnämnas i det följande — och i förhållande till antalet medlemmar samt till lämnade förmåner erhålla statsbidrag. Bidrag för sådan tid skulle alltså — i motsats till vad för närvarande anses vara fallet ■— utgå oavsett huruvida kassan vid den tid då utbetalning sker fortfarande är antagen till statsunderstödd eller ens utövar verksamhet. Detta sista tillägg kan möjligen anses överflödigt. Men ett fasthållande vid principen leder ovillkorligen därtill, och vissa praktiska synpunkter kunna också anföras därför. Det är möjligt att kassan upptagit lån för verksamhetens bedrivande, och den bör då erhålla de medel till betalning därav, som den vid lånets upptagande bort kunna påräkna. Vidare kan förekomsten av tillgångar vid en kassas upplösning bereda medlemmarna vissa förmåner -—- särskilt beträffande begravningshjälpsförsäkring (se sid. 98) — vid övergång till annan kassa.

Grunder för Prövningen efter nu angivna grunder av ansökning om kassas antagande till sas^antä sfatsunderstödd torde, särskilt vid övergången till det nya systemet, kunna gande till bliva ganska maktpåliggande. Såsom förut nämnts bör enhetskassesystemet 8tattfödd som konsekvens medföra, att en kassa som antagits till statsunderstödd för visst område ej får driva icke-statsunderstödd verksamhet inom annan statsunderstödd kassas område. I allmänhet torde de kassor som komma att ansöka om antagande hava för undvikande av tidsutdräkt och tvistigheter verkställt uppdelning av verksamhetsområdena sinsemellan, innan ansökning göres.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

61 Vad emellertid angår de grunder som enligt min mening böra gälla, då flera sjukkassor tävla om antagande till statsunderstödd för ett och samma område, må anföras följande. Finnes en sjukkassa — eller lokalavdelning av rikssjukkassa — som inom sin ort intager en absolut ledande ställning, och söker förstnämnda kassa eller, i senare fallet, vederbörande rikssjukkassa antagande såsom statsunderstödd samt fyller villkoren därför och i övrigt anses lämplig, blir antagandet ju enkelt; det gäller då endast att på bästa sätt avgränsa verksamhetsområdet. Där så ej är fallet och alltså ingen av kassorna har ett absolut företräde, bör naturligtvis icke en sådan omständighet som tiden för ansökans ingivande vara av avgörande betydelse. Äger sålunda socialstyrelsen — som torde väl känna till sjukkasseförhållandena å de olika orterna — kännedom om att det å viss ort varifrån en ansökan inkommit finnes eller är under bildande en annan kassa, som önskar bliva statsunderstödd, torde socialstyrelsen böra vänta med prövningen av förstnämnda ansökan till dess även sist avsedda ansökan inkommit och en avvägning mellan kassorna alltså kali ske; på det att genom ett sådant dröjsmål någon orätt icke skall vederfaras den kassa som förut gjort ansökan, bör antagande kunna beviljas i viss mån retroaktivt, d. v. s. för tid innan socialstyrelsen meddelar sitt beslut.

Föreligga alltså ansökningar om antagande för samma ort av två eller flera kassor, vilka alla uppfylla villkoren för antagande och av vilka ingen på sätt nj ss anförts bör äga absolut företräde, kunna tydligen tänkas i viss mån olika principer för de grunder som böra vara avgörande för bedömandet. I sådant hänseende må först avskiljas den möjligheten, att där tävlan står mellan en lokal sjukkassa och en lokalavdelning av rikssjukkassa, endera organisationsformen principiellt skulle äga företräde. Av vad förut anförts om den nya organisationen och rikssjukkassornas inordnande i denna följer, att någon dylik företrädesrätt icke skall förefinnas i någondera riktningen. Prövningen bör alltså i dylikt fall ske efter samma grunder som om ansökningarna gjorts av flera lokala kassor, dock med den modifikation som i fortsättningen skall angivas.

Givetvis bör vid nu ifrågavarande prövning stor betydelse tillmätas sådana omständigheter som huru de konkurrerande kassornas verksamhetsområden låta inpassa sig i enhetskassesystemet, huru kassornas ekonomiska ställning är beskaffad, i vad mån kassorna lämna förmåner utöver de för erhållande av statsbidrag minsta föreskrivna och hava verksamheten uppdelad på de olika sjukoch begravningshjälpsklasser, som enligt vad i annat sammanhang anföres böra förekomma, o. s. v.

Även om det skulle bliva möjligt att efter dylika grunder i varje fall komma till en bestämd uppfattning om vilken kassa som bör tillerkännas företräde, något som knappast är tänkbart, torde härvidlag en annan modifierande synpunkt böra spela in. Ett av skälen till att föreliggande förslag bygger på att även rikssjukkassornas organisationsform skall inpassas i det nya enhetskassesystemet har, såsom förut anförts, varit en önskan att genom rikssjukkassornas positiva medverkan detta s5Tstem måtte i större omfattning och snabbare takt komma till genomförande. Förslaget avser alltså att söka ena de båda orga-

62 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Återkallande av antagande.

nisationsformerna i gemensamt arbete för sjukförsäkringens utveckling. Det lärer tydligen vara önskvärt, att den sålunda eftersträvade samverkan icke störes av en konkurrens på de olika orterna om antagande till erhållande av statsunderstöd. Alla förutsättningar synas mig, om förslaget genomföres, föreligga för att en uppgörelse i godo bör komma till stånd mellan de sammanslutningar som representera de båda organisationsformerna, rörande de orter där den ena eller den andra av dem bör ansöka om statsunderstöd. En lämplig utgångspunkt för en uppgörelse i dylikt hänseende synes mig föreligga i en metod som, därest uppgörelse ej träffas, enligt min mening bör tillämpas inom socialstyrelsen vid avgörandet i de fall då ett alldeles bestämt företräde icke kan tillerkännas en av flera konkurrerande kassor. Den åsyftade metoden innebär endast, att i fall då båda de konkurrerande formerna av sjukkassor äro väsentligen lika kompetenta, antagandet bör lämnas åt lokal sjukkassa, respektive rikssjukkasseavdelning, alltefter vilkendera organisationsformen som inom det geografiskt lämpliga verksamhetsområdet vid viss tidpunkt -—■ exempelvis den för den nya organisationens genomförande — kunde redovisa det största antalet anslutna medlemmar. Detta skulle vara huvudregeln, från vilken givetvis modifikationer i olika riktningar kunna vara önskvärda. Bland dylika jämkningar må nämnas, att regeln icke bör strängt tillämpas, då organisationerna äro ungefär jämnstarka, samt att hänsyn tydligen bör tagas till vilkendera organisationsformen, som har de största utsikterna att få med flertalet medlemmar från sin egen sida.

En verkställd, förut åberopad utredning (Bilaga D) har givit vid handen, att ett allmänt genomförande av denna princip skulle lämna ett resultat, som sannolikt i det stora hela innebure endast obetydlig förskjutning i de nuvarande styrkeförhållandena de olika organisationsformerna emellan, i varje fall vad angår landsbygden, där rikssjukkassorna synas hava de bästa utvecklingsmöjligheterna samt sitt största berättigande.

Ehuru jag sålunda är av den uppfattningen, att den nu antydda majoritetsprincipen bör vara utgångspunkten såväl vid uppgörelse mellan sjukkasseorganisationerna som vid bedömandet i tveksamma fall hos tillsynsmyndigheten av ansökningar från konkurrerande kassor, och ehuru jag anser det vara till gagn att klarhet vinnes hos sjukkassefolket i de olika orterna om att denna princip kommer att på detta sätt tillämpas, har jag icke ansett det lämpligt att intaga någon regel i sådant hänseende bland de bestämmelser som skola gälla för statsbidrags beviljande. Genom en sådan regel skulle lätt uppkomma en stelhet i tillämpningen som givetvis icke är önskvärd. Därest riksdagen lämnar utan gensägelse de av mig nu angivna riktlinjerna, torde desamma kunna anses utgöra tillräckligt direktiv i frågan.

Socialstyrelsen har rörande de sakkunnigas utkast framställt anmärkning om att i detsamma ej angivits grunderna för prövning av ansökningar om understöd. Av det senast anförda torde hava framgått den ställning jag ansett böra intagas i detta hänseende.

Statsunderstödet bör naturligtvis utgå allenast för tid då kassan uppfyller villkoren därför. Bryter kassa mot sjukkasselagen eller sina stadgar — vilka

Kung!,. Maj:ts proposition nr in.

ju i vad angar statsunderstödda kassor skola vara avfattade i överensstämmelse med de för antagandet gällande bestämmelserna — och vidtages ej på tillsägelse rättelse, äger tillsynsmyndigheten jämlikt 93 § sjukkasselagen påfordra, att kassan skall träda i likvidation. Skulle tillsynsmyndigheten på grund av omständigheterna anse detta vara ett för långt gående ingripande, bör tydligen den mindre vitt gående åtgärden att indraga rätten till statsbidraget stå till buds. — Vidare är sjukkassa enligt 57 § sjukkasselagen berättigad att i där stadgad ordning vidtaga ändring i sina stadgar, även sådan varigenom sjukhjälpen för ännu ej inträdd sjukdom nedsättes. Härigenom kunna stadgarna — ehuru de vid tiden för antagandet överensstämt med sagda bestämmelser —komma i strid med dessa. I sådant fall föreligger ej någon rätt att påkalla kassans likvidation; om blott de nya stadgebestämmelserna ej stå i strid med lagen, äger kassan kvarleva såsom registrerad sjukkassa. Men statsbidraget bör tydligen ej vidare utgå.

Ytterligare en grund för indragande av statsbidraget torde böra införas i bestämmelserna. Det kan nämligen tänkas, att vid starten av det nya systemet -—vilket ju bör alltifrån början omfatta så stora delar av landet som möjligt ■— det blir nådigt att fastställa större sjukkasseområden än som vid ett fullt genomfört system är lämpligt. Allteftersom nya kassor uppstå, vilka uppfylla \illkoren för erhållande av statsunderstöd, bör emellertid tydligen en anpassning ske efter den mera lämpliga indelningen i områden. Detta kan uppenbarligen komma att medföra, att en viss del av ett område, för vilket viss kassa antagits, bär överföras till en ny kassa. I andra fall kan det vara lämpligt att viss omreglering sker mellan två befintliga statsunderstödda kassors områden eller att, exempelvis därför att en av dem upphör —- helt eller såsom statsunderstödd den andra kassan anses böra övertaga verksamheten jämväl inom den först avsedda kassans verksamhetsområde. Visserligen torde kassorna som regel komma att finna med sin fördel förenligt att självmant vidtaga av utvecklingen betingade förändringar i verksamhetsområdet, eller komma de att exter påstötning från socialstyrelsen göra den omläggning av dessa områden, som ur nu angiMia synpunkter kan anses önskvärd. Då något sådant dock icke lärer kunna påräknas för alla fall, torde ett visst tvångsmedel vara erforderligt. Därför har bland bestämmelserna upptagits en föreskrift om rätt för tillsynsmyndigheten att även efter det en kassa antagits till statsunderstödd påkalla, att kassan skall ändra sitt verksamhetsområde — och därmed det område, för vilket kassan är antagen till statsunderstödd — vid äventyr att statsbidraget förloras. Denna rätt bör dock naturligtvis utövas med stor försiktighet. Noga bör tillses, att den påkallade ändringen ej kan få några menliga följder för kassan eller dess medlemmar, exempelvis genom att kassans ekonomi rubbas eller medlemmarnas möjlighet att få de försäkringsformer de önska försämras eller premierna avsevärt höjas.

Ännu ett fall då förlust av statsbidraget bör inträda är tydligen, då kassan vid ansökan om antagande eller vid begäran om utanordnande av statsbidrag genom oriktiga uppgifter sökt eller söker föra tillsynsmyndigheten bakom ljuset. Denna regel gäller redan enligt nuvarande bestämmelser.

64 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Formen för återkallande.

De sakkunniga.

Av vad förut anförts därom att enligt det nya systemet kassorna böra genom ett formligt beslut av tillsynsmyndigheten antagas till statsunderstödda lärer böra följa, att en indragning av statsbidraget bör taga formen av antagandets återkallande. Detta torde emellertid ej böra äga rum omedelbart. Ett sådant förfaringssätt skulle ofta verka hårt mot kassans medlemmar. Vidare kan en omständighet, som enligt vad förut sagts bör medföra statsbidragets indragande, visserligen understundom hava sin grund i ren tredska hos kassan eller dess styrelse eller avsikt att ställa sig utanför den statsunderstödda sjukkasserörelsen. Men den kan ock tänkas komma att bero på oförstånd eller rent av på ett tillfälligt trångmål, som gjort att en kassa ej förmått fullgöra sina förpliktelser. 1 fall sådana som de båda sistnämnda bör naturligtvis den felande kassan hava möjlighet att verkställa rättelse, innan rätten till statsunderstöd avklippes.

I de sakkunnigas utkast både i detta hänseende föreslagits följande föreskrifter. Sedan tillsynsmyndigheten erhållit kännedom om en kassas försummelse i något hänseende, skulle tillsynsmyndigheten först förelägga kassan att inom skälig, i föreläggandet angiven tid vidtaga rättelse, vid äventyr att antagandet eljest återkallades. Ställde kassan sig ej föreläggandet till efterrättelse, skulle tillsynsmyndigheten äga återkalla antagandet. Återkallandet skalle dock ej träda i kraft omedelbart efter beslutet. På det att, i medlemmarnas intresse, kassan skulle äga tid att inordna sig i de förhållanden, som betingades av förlusten av statsbidraget — mindre sjukhjälp, kortare sjukhjälpstid eller dylikt .— föreskrevs enligt utkastet, att återkallandet ej skulle gälla förrän efter viss i beslutet angiven tid, minst 3 månader efter det beslutet delgivits kassan; för verksamheten intill utgången av sagda tid skulle alltså statsbidrag alltjämt utgå.

Såväl socialstyrelsen som granskning snämnden anförde i sina yttranden, att dessa bestämmelser ej vore betryggande för sjukkassemedlemmarnas rätt.

Social- Socialstyrelsen anförde:

styrelsen. »Erfarenheten liar visat, att en styrelse av tredska eller maktlystnad vägrat att ställa sig av tillsynsmyndigheten meddelad föreskrift till efterrättelse. Följden härav skulle ju bliva nog så kännbar för medlemmarna i den kassa, vars antagande till statsunderstödd återkallas, särskilt då ju dessa, därest ej annan dylik kassa omedelbart bildades, vore avskurna från möjligheten att över huvud taget ingå i en statsunderstödd sjukkassa. För att förebygga dylika eventualiteter böra om möjligt andra utvägar än den här föreslagna _ utfinnas. ^ En sådan vore, att tillsynsmyndigheten erhölle befogenhet att tillsvidare avstänga kassastyrelsen från tjänstgöring och förordna annan att i dess ställe handhava kassans angelägenheter. Medlemmarna skulle därefter få tillfälle att själva å sammanträde taga ståndpunkt till frågan.

Med avseende på detta stadgande i utkastet vill styrelsen slutligen erinra om, att redan sjukkasselagen i 93 § 2 :dra och 3 :clje styckena innehåller bestämmelser angående påföljd för sjukkassa vid avvikelser från sjukkasselagen eller kassans stadgar. Det senare av här berörda stadganden har dock i praktiken visat sig endast föga effektivt och skulle väl bliva för framtiden obehövligt.»

Gransknings- Glranskningsnämnden yttrade.

nämnden. »j an(jra stycket av denna punkt föreslås, att, därest statsunderstödd sjukkassa åsidosätter vissa närmare angivna föreskrifter, tillsynsmyndigheten skall

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

äga förelägga kassan att härutinnan vidtaga rättelse, vid äventyr att antagandet såsom statsunderstödd kassa eljest återkallas.

Då det synes kunna befaras, att i något fall det organ som företräder kassan och alltså skall mottaga detta föreläggande, d. v. s. kassans styrelse, av eu eller annan anledning skulle kunna, utan att delgiva kassans medlemmar föreläggandet ifråga, framhärda i det påtalade förfarandet och dymedelst äventyra medlemmarnas intresse av att kassan bibehölles såsom statsunderstödd, torde det vara påkallat, att i detta sammanhang införes en bestämmelse om att statsunderstödd sjukkassas stadgar skola innehålla, att därest föreläggande varom i detta fall är fråga meddelats kassan det skall åligga kassans styrelse att omedelbart sammankalla kassans medlemmar till sammanträde, å vilket föreläggandet skall delgivas medlemmarna.»

En bestämmelse av den art som socialstyrelsen föreslagit synes mig innebära ett allt för långt gående ingrepp i kassornas självbestämningsrätt. Det måste ihagkommas, att sjukkasserörelsen alltjämt skall vara en frivillig verksamhet. \ isar det sig, att en kassas styrelse i sitt förfarande har medlemmarnas flertal bakom sig, komma även med en bestämmelse av föreslagen innebörd alla försök från socialstyrelsens sida att kvarhålla kassan inom den statsunderstödda sjukkasserörelsen att i längden visa sig fruktlösa.

Det torde emellertid böra undersökas, huruvida kassans majoritet i en sådan situation verkligen star på styrelsens sida. I varje fall bör kassan såsom sådan äga tillfälle att i en situation av den åsyftade allvarliga beskaffenheten taga ställning till frågan. Lika med granskningsnämnden anser jag alltså, att kassans medlemmar böra erhålla del av givet föreläggande. Enligt 51 § andra stycket sjukkasselagen äger tillsynsmyndigheten, när helst den finner nödigt, anmoda styrelsen att utlysa sjukkassesammanträde. En sådan anmaning kan i förevarande fall lämpligen ske i samband med föreläggandets meddelande. Emellertid kan det vara lämpligt, att styrelsen oavsett dylik anmaning har skyldighet att utlysa sjukkassesammanträde. I enlighet med vad granskningsnämnden förordat, synes mig därför böra föreskrivas, att statsunderstödd sjukkassa skall hava bestämmelse i sådant hänseende intagen i stadgarna (punkt 17). Efterkommer styrelsen ej av tillsynsmyndigheten lämnad anmaning, kan myndigheten själv utlysa sjukkassesammanträde.

Upphör en sjukkassa att vara statsunderstödd, ankommer det tydligen på tillsynsmyndigheten att söka på annat sätt få statsunderstödd sjukkasseverksamhet ordnad inom dess verksamhetsområde. Detta kan ske genom att annan inom området verkande kassa förmås att inrätta sig efter de för statsunderstödda kassor gällande reglerna eller genom att bildande av en ny kassa understödjes eller, i sista hand. genom att det med stöd av punkt 3 i bestämmelserna ålägges statsunderstödd sjukkassa i angränsande område att utvidga sin verksamhet till det ifrågavarande området. Angående rätt för medlemmarna i den gamlä kassan att vinna inträde i dess på dylikt sätt åstadkomna, efterträdare återkommer jag i det följande.

Till slut torde i detta sammanhang böra nämnas något om den rättsliga innebörden av de nu återgivna bestämmelserna om sjukkassas antagande till statsunderstödd och om återkallande av dylikt antagande.

Bihang till riksdagens protokoll 1986. 1 samt. 96 käft. CNr 117.)

Departe-

mentschefen

Ordnande av sjukkasseverksamheten, sedan antagande återkallats.

Den rättsliga innebörden av sjukkas-

66 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

sas antagande till statsunaerstödd samt återkallande av dylikt antagande.

Övergången till det nya systemet.

Lika litet som nu gällande bestämmelser om statsbidrag skapa någon rätt för registrerad sjukkassa att erhålla statsbidrag, lika litet komma de nu föreslagna bestämmelserna att medföra någon rätt för sjukkassa, som inrättar sig efter dom, att bliva antagen till statsunderstödd, detta icke ens om den är ensam inom sitt verksamhetsområde. Bestämmelserna om vilka kassor som kunna antagas innebära endast av statsmakterna fastställda grunder, efter vilka socialstyrelsen har att gå vid bedömande av hithörande frågor, och de utgöra alltså ingalunda något slags förhandlingsbasis för ett avtal mellan staten och sjukkassan. Ett avslag å ansökan om antagande till statsunderstödd eller antagande för annat område än det begärda är visserligen ett socialstyrelsens beslut, som kan överklagas i därför stadgad ordning. Men prövningen av sådana besvär skall ske uteslutande ur synpunkten av vad samhällsnyttan kräver i den föreliggande frågan.

Däremot -— och detta är det nya i anordningen — skapar själva antagandet en rätt att utfå statsbidrag efter de bestämda grunderna. Denna rätt fortfar till dess att återkallande i stadgad ordning därav trätt i kraft. Beträffande återkallandet gäller detsamma som nyss sagts om antagande. Genom antagandet skapas visserligen ett rättsförhållande mellan staten och kassan. Men staten har förbehållit sig att få uppsäga det i viss ordning. Bestämmelserna om de skäl som skola föreligga för att återkallande må ske innebära liksom förutsättningarna för antagandet allenast en instruktion för socialstyrelsen.

Givet är, att då kassa antages till statsunderstödd på obestämd tid, en allmän förutsättning för antagandet och kassans rätt till statsbidrag är att medel för ändamålet beviljas av riksdagen, liksom också att, därest riksdagen fastställer ändrade grunder för statsbidragets beräknande, nedsättning av statsbidraget måste, oavsett antagandet, ske i enlighet med riksdagens beslut. Denna reservation är av den betydelse, att den synes höra komma till uttryck i de nu behandlade bestämmelserna. Fasthåller man vid denna förutsättning, lärer det icke behöva möta något hinder att i de förevarande bestämmelserna, när de bliva utfärdade i författningsform, inrycka för övergången till det nya systemet erforderliga stadganden, även då dessa gripa längre fram i tiden än till nästkommande budgetår.

Övergången till det nya systemet bör kunna bliva tämligen enkel och tillgå på följande sätt. Under år 1927 utbetalas statsbidrag efter de äldre bestämmelserna, beräknat efter medlemsantalet den 31 december 1926 och efter den under år 1926 meddelade sjukhjälpen. Efter dessa bestämmelser skall bidrag kunna utgå för hela övergångstiden — vilken i enlighet med yrkande från granskningsnämnden synts mig böra utsträckas till och med år 1930 och alltså utbetalas sista gången under år 1931. Från och med den 1 januari 1927 kunna kassor antagas till statsunderstödda. En kassa, som under något av aren 1927—1930 antages till statsunderstödd, åtnjuter för de inom nämnda tid fallande år och delar av år som föregå antagandet bidrag efter de äldre reglerna och för tiden därefter enligt de nya bestämmelserna. Härvid är dock att märka, att allenast sjukhjälp som lämnas och bidrag som åtnjutes enligt de nya

67 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

reglerna komma att inbegripas i den utjämning av sjukkassornas risker för vilken jag kommer att redogöra i annat sammanhang. Under övergångsåret kommer alltså en kassa att allenast för viss kvotdel av året ingå i denna utjämning.

En viss tvekan skulle kunna uppstå, huruvida statsbidrag enligt de äldre reglerna skall, såsom nyss sagts, utgå för verksamhet under det år, då en kassa under övergångstiden uppgår i annan, statsunderstödd kassa. Enligt nu gällande regler anses nämligen, att för att statsbidrag skall kunna utbetalas till en kassa, denna skall vara verksam vid tiden för utbetalandet. En följd härav skulle måhända kunna anses bliva, att för den verksamhet, en sådan kassa före sammanslagningen utövat såsom icke statsunderstödd, något statsbidrag icke skulle utgå. En riktig tolkning torde dock leda till motsatt resultat. Även om man fasthåller vid den nu relaterade uppfattningen, lärer det i sådant fall vara orimligt att anse annat än att kassan kvarlever, om ock uppgången i en annan. Att detta resultat är det materiellt riktiga lärer ligga i öppen dag; har den nya kassan övertagit den gamlas förpliktelser och övriga tillgångar, bör den även aga fa på sig överflyttad rätten till statsbidrag. Denna rätt regleras tydligen av de äldre grunderna.

I detta sammanhang må även erinras att sjukhjälp kan även efter antagandet komma att av statsunderstödd sjukkassa meddelas enligt de äldre grunderna, nämligen då sjukdomsfallet inträffat före den aväfedda tidpunkten. För sådan sjukhjälp bör naturligtvis statsbidrag utgå efter de sist avsedda grunderna, dock längst för tid intill övergångsårens slut.

Själva övergången kan möjligen tänkas bereda en del kassor svårigheter med avseende å möjligheten att fullgöra de nya, vidsträcktare förpliktelserna. Statsbidrag till täckande av de därigenom vållade utgifterna skulle efter vanliga regler utgå först efter — och kanske ganska långt efter — nästföljande årsskifte. Jag har därför ansett mig böra föreslå, att det möjliggöres för kassorna att under aren 1927 och 1928 erhålla statsbidraget enligt de nya grunderna utbetalt kvartalsvis i efterskott.

B. Medlemskap i statsunderstödd sjukkassa.

Rätten till inträde i statsunderstödda sjukkassor.

Kan medverkan av rikssjukkassorna — eller åtminstone de betydligare bland Statsdem vinnas för den föreslagna omorganisationen, synes det mig antagligt, understöd åt att statsunderstödd sjukkasseverksamhet skulle så småningom kunna bliva an- alu ordnad i så gott som hela riket. mänhet?

Härnäst av betydelse blir då att tillse, att alla personer, för vilka behov av statsunderstödd sjukförsäkring kan anses föreligga, kunna vinna inträde i statsunderstödd sjukkassa.

fejukkasselagen — i vilken någon ändring i denna del ej föreslagits — medger kassorna själva rätt att i sina stadgar bestämma de villkor, som skola gälla för inträde i kassan (6 § 5). Några tvingande begränsningar i rätten att fastställa sådana villkor finnas ej upptagna i lagen. Ett stort antal sjuk-

Departe-

mentschefen.

Fabriksm.fl. kassör.

De sakkunniga.

68 Kungi. Maj:ts proposition nr 117.

kassor ha dock begagnat sig av rättigheten att begränsa sitt medlemsbestånd till vissa kategorier av personer. Allt efter arten av den gräns som dragits för rätten till medlemskap kan man bland dylika s. k. slutna kassor skilja mellan fabriks- och brukssjukkassor, yrkes- och fackkassor, föreningskassor, nykterhetskassor, religiösa kassor och kassor för endast män eller endast kvinnor. En utredning om förekomsten av slutna sjukkassor förekommer i socialstyrelsens utlåtande över besparingskommitténs förslag (Bil. sid. 177). Därav framgår, att år 1921 av samtliga sjukkassemedlemmar ej mindre än 225,342 tillhörde dylika kassor, därav nära 100,000 voro medlemmar av nykterhetskassor och nästan lika många medlemmar av fabriks-, bruks-, yrkes- eller fackkassor.

Att slutna kassor icke — åtminstone icke ensamma — kunna bliva bärare av en sjukförsäkring enligt de av mig förordade grundlinjerna är uppenbart. Och såsom socialstyrelsen i sitt yttrande över besparingskommitténs betänkande anfört (Bil. sid. 177), synes beträffande ett stort antal av dem några särskilda skäl för deras bibehållande i den nya organisationen ej föreligga. Vilja deras medlemmar fortfarande åtnjuta statsbidrag för sin sjukförsäkring, få de alltså med begagnande av den överflyttningsrätt som under övergångstiden skall stå dem öppen övergå till de statsunderstödda, öppna sjukkassorna.

En i viss män särskild ställning intaga emellertid några slag av dessa slutna sjukkassor, nämligen dels fabriks- och brukssjukkassor och dels yrkes- och fackkassor. Sådana kassor förekomma i utländsk lagstiftning saväl vid obligatorisk som frivillig sjukförsäkring vid sidan av de öppna sjukkassorna såsom bärare av försäkringen.

Besparingskommittén hade icke upptagit någon undantagsbestämmelse för dessa kassor. Socialstyrelsen ifrågasätter emellertid i sitt nyssnämnda utlåtande, att så skulle kunna ske åtminstone beträffande fabriks- och brukssjukkassorna, vilka alltså skulle kunna erhålla statsbidrag. (Bil. sid. 178.) Jämväl för säkring sins pelitionen (Bil. sid 99) anser, att åtskilliga av dessa kassor skulle vara synnerligen lämpliga för en dylik uppgift. Sociala rådets sjukkassesektion (Bil. sid. 216) har däremot ansett det vara varken lämpligt eller nödvändigt, att dessa kassor tillerkändes någon undantagsställning.

I det inom socialdepartementet upprättade utkastet fanns även i punkt 18 såsom alternativ intagen en bestämmelse om visst statsbidrag till kassor, som ej antagits till statsunderstödda, varmed avsågos just ifrågavarande slutna kassor. Förutsättningen var att kassan vore av synnerlig betydelse för sjukhjälpsverksamheten å viss ort (fabriks- och brukssjukkassor) eller bland anställda inom visst yrke (yrkes- och fackkassor). Härmed avsågs tydligen, att kassa genom stöd från vederbörande arbetsgivare eller fackorganisation eller på grund av de ensartade förhållandena inom en begränsad krets i fråga om sjukrisk och levnadsstandard kunde bereda sina medlemmar en fördelaktigare sjukförsäkring än dessa kunde erna i en öppen kassa. Da sadana kassor emellertid ej kunde anses vara av den betydelse för det allmänna som de öppna, hade statsbidraget begränsats till det nu utgående; allenast om de angivna förde-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

lama med den slutna kassan vore så stora, att de övervägde en sådan skillnad i statsbidrag, förmenades alltså skäl föreligga för undantagsbestämmelse.

I avgivet utlåtande lämnade socialstyrelsen detta förslag i princip utan Yttranden anmärkning, varemot granskningnämnden ej fann tillräckliga skäl tala för att 6v^n^®g^k ifrågavarande kassor skulle intaga en särställning och åtnjuta statsbidrag i förslag, annan ordning än övriga kassor.

Vid behandling av frågan om bibehållande i det nya systemet av vissa typer av slutna sjukkassor torde utgångspunkten böra vara, att dylikt bibehållande alltid måste, såsom brytande enhetligheten, medföra vissa olägenheter och att alltså särskilda skäl måste föreligga, som överväga dessa olägenheter. Vad då först angår yrkes- och fackka.ssorna, torde det huvudsakliga skäl som kan anföras för deras bibehållande vara de på grund av likartade arbetsförhållanden i viss mån likartade sjukriskerna och särskilda behov av sjukhjälp ävensom möjligheten av viss medverkan från fackförbunds sida till verksamhetens ordnande. Detta skäl synes emellertid ej vara av tillräcklig betydelse. Vidare är att märka, att de mest betydande av dylika kassor äro rikssjukkassor, och i fråga om dem torde alltså böra gälla vad i allmänhet sagts om denna organisationsform.

Beträffande fabriks- och brukssjukkassorna är det tydligen riktigt, såsom socialstyrelsen anför, att dessa, som ofta bildats på initiativ av och med understöd av arbetsgivare, i så fall bygga på en godtagbar princip om samverkan på detta område mellan arbetsgivare och arbetare. Ej mindre än 75 kassor — väl huvudsakligen tillhörande denna grupp — med 34,391 medlemmar uppbära enligt från sjukkassorna insamlade uppgifter arbetsgivarbidrag årligen, varjämte tillfälliga bidrag förekomma. Vidare funnos vid slutet av 1923 vid 42 kassor, avsedda för personalen vid visst arbetsföretag eller viss anläggning, donationer till ett sammanlagt kapitalbelopp av 453,046 kronor 91 öre, vilka väl i de flesta tall härröra från arbetsgivare. Mot den föreslagna undantagsbestämmelsen talar emellertid, att vissa av dessa kassor och troligen de mest betydelsefulla av dem. nämligen de som bildats vid fabrik eller bruk å landsbygden, omfatta en så stor del av ortens befolkning, att svårigheter skulle kunna uppstå för bildande av en lokal öppen sjukkassa vid sidan av den slutna kassan. På grund härav skulle den övriga befolkningen bliva lidande, därest den slutna kassan bibehölles som statsunderstödd. Med hänsyn särskilt därtill har jag ej funnit skäl att för ifrågavarande kassor föreslå någon undantagsställning av den ifrågasatta innebörden. Det synes mig mycket väl möjligt för arbetsgivare som vill medverka till sina arbetares sjukförsäkring, att göra detta även inom en öppen sjukkassa. Vill arbetsgivaren betala ett årligt belopp till arbetarnas sjukvård, kan detta erläggas till kassan och helt enkelt avräknas å hos honom anställda arbetares avgifter. Och föredrager han att lämna bidraget i annan form, exempelvis såsom belopp en gång för alla eller genom inrättande av sjukvårdsanstalt, finnes även laglig möjlighet att begränsa förmånen härav till hos honom anställda arbetare. 21 § i sjukkasselagen medger redan i sin nu gällande lydelse möjlighet att av den som vunnit inträde i en arbetsgivarkassa och därefter slutat anställningen hos arbetsgivaren uttaga den högre premie, som

Departe-

mentschefen.

70 Kungl. Mai:ts proposition nr 117.

Inskränkningar i rätten till inträde i statsunderstödd sjukkassa.

betingas därav att gåva eller utfästelse från arbetsgivaren till kassan är avsedd att komma allenast hos honom anställda arbetare till godo. I förenämnda förut i dag behandlade förslag till ändring i vissa delar av sjukkasselagen har upptagits sådan ändring i nämnda paragraf, att alla kassor •— jämväl de öppna — skola äga sådan möjlighet. Har alltså exempelvis en arbetsgivare donerat ett belopp till en sjukkassa under villkor, att avkastningen skall komma allenast hos honom anställda arbetare till godo och äro kassans utgifter — frånräknat vad som motsvaras av statsbidrag — 3,000 kronor, avkastningen av donationen 1,000 kronor, hos arbetsgivaren anställda medlemmar 100 och övriga medlemmar 100, få dessa sistnämnda medlemmar först betala vad som motsvarar avkastningen av donationen, 1,000 kronor eller 10 kronor per man, och därefter samtliga 200 medlemmar dela den återstående utgiften 1,000 kronor eller 5 kronor per man, d. v. s. avgiften blir för hos arbetsgivaren anställd person 5 kronor och för annan 15 kronor, allt för samma förmåner. Är arbetsgivarens bidrag av avsevärd betydelse för kassans ekonomi, synas några betänkligheter ej möta mot att giva honom visst inflytande på kassans förvaltning, därtill sjukkasselagen 28 §, 45 § andra stycket och 53 § giva möjlighet. Beträffande vissa arbetsgivarkassor lärer arbetsgivaren förbehålla sig, att kassans medel helt eller delvis skola innestå hos honom. Sådant torde väl ej kunna tillåtas för de statsunderstödda kassornas del. Men skulle arbetsgivaren beträffande egna donationer önska en sådan anordning, kan saken ordnas så att donationen ej med äganderätt tillfaller kassan. En stiftelse, stående under gemensam förvaltning av arbetsgivaren och kassans styrelse, vars avkastning skall komma kassans verksamhet till godo, kan för dylikt fall inrättas under ganska enkla former.

På sålunda anförda skäl har jag i förslaget till bestämmelser om statsbidrag icke upptagit några bestämmelser om undantag för ifrågavarande kassor.

Även om man sålunda fasthåller vid att inträdet i statsunderstödd sjukkassa i princip skall vara tillgängligt för envar, torde det dock böra fastställas . vissa inskränkningar i denna rätt dels av tvingande natur och dels beroende på kassornas eget bestämmande. Inskränkningar i sådant avseende kunna ifrågakomma på följande grunder:

1. Fördelarna av den statsunderstödda sjukförsäkringen böra endast tillkomma de ekonomiskt sämre ställda befolkningslagren.

2. Kassorna böra ej vara skyldiga eller — med hänsyn till övriga medlemmars intressen — ens berättigade att mottaga personer, som på grund av ålder eller hälsotillstånd måste anses medföra allt för betungande risk för kassan.

3. En avgränsning bör finnas de olika kassorna emellan beträffande medlemsrekryteringen, så att konkurrens förhindras (sammanhänger med enhetskasseprincipen).

I det följande skola inskränkningarna på dessa skäl behandlas var för sig.

Kung!. Maj:ts proposition nr in.

71 Nu gällande sjukkasselag stadgar icke någon förmögenhetsgräns för rätt till inträde i registrerad sjukkassa. Detta är helt naturligt, redan på den grund att något absolut samband mellan registreringen och statsunderstödet ej uppställts. Ej heller i bestämmelserna om statsunderstöd finnes någon sådan regel. Det enda korrektivet mot missbruk är, att statsbidrag ej utgår för medlem som tillförsäkrat sig högre daglig sjukpenning än 8 kronor •— före år 1922 4 kronor.

Den obligatoriska sjukförsäkringen i utlandet är såsom regel begränsad till lönarbetare inom olika näringsgrenar. Härigenom har vunnits en naturlig avgränsning av de befolkningslager vilka böra vara delaktiga av den sociala sjukförsäkringen. Emellertid är i allmänhet en frivillig anslutning — på egen bekostnad — tillåten. För sådan anslutning är inkomstgräns då fastställd — exempelvis i Tyskland 2,700 mark årlig inkomst.

Även vid frivillig försäkring har emellertid förmögenhetsgräns fastställts. Enligt den danska »Sygekasseloven» 6 § kunna såsom »nydende» medlemmar blott antagas obemedlade personer. Vart tredje år fastställer inrikesministeriet de gränser, innanför vilka personer kunna anses för obemedlade. Enligt kungörelse den 28 november 1923 varierar inkomstgränsen mellan 2,300 och 3,900 kronor, beroende på boningsorten. Högsta tillåtna förmögenhet är för ensamstående 10,800 kronor och för familjeförsörjare 15,500 kronor.

Enligt det förutnämnda förslaget av år 1919 till allmän sjukförsäkring undantogos från försäkringen personer med högre arbetsförtjänst än 5,400 kronor, högre förmögenhet än 15,000 kronor eller högre årlig inkomst av pension eller dylikt än 1,000 kronor, och skulle person som sålunda undantagits fortfarande vara undantagen, intill dess inkomsten eller förmögenheten nedgått till *l5 av ifrågavarande belopp. Sjukpenningen skulle utgöra 2/3 av den försäkrades dagliga arbetsförtjänst eller sålunda högst 10 kronor. I det överarbetade förslaget undantogos personer med högre årsinkomst av arbete än 8,100 kronor samt större förmögenhet än 25,000 kronor.

I besparingskommitténs betänkande fanns ej någon förmögenhetsgräns föreslagen, och någon sådan gräns upptogs ej heller i de inom socialdepartementet utarbetade utkasten.

I sitt yttrande över nämnda utkast framställde emellertid socialstyrelsen anmärkning på detta förhållande. Efter framhållande att de i utkasten upptagna statsbidragen (se Bilaga B) icke vore att anse såsom i och för sig för höga utan motsvarade vad styrelsen för egen del i utlåtande över besparingskommitténs betänkande förordat (Bil. sid. 182—184), anförde styrelsen vidare:

Förmöge nhetsstreck.

Utländsk lagstiftning m. m.

Besparingskommittén. De sakkunniga.

Social-

styrelsen.

»Då styrelsen vid sagda tillfälle tänkte sig så pass rikliga bidrag till sjukkasseverksamheten, förutsatte emellertid styrelsen tillika, att tillträde till den statsunderstödda sjukkasseverksamheten framdeles icke, såsom nu är fallet, skulle stå utan vidare öppet för alla och envar, utan att, såsom städse skett och alltjämt sker i Danmark, en viss reglering skulle genomföras med hänsyn till medlemmarnas ekonomiska villkor. Utan att en dylik regulator införes, skulle nämligen med de nu föreslagna bidragen det allmännas understöd bliva under vissa förhållanden för stort eller dess behövlighet kunna helt ifrågasättas. Denna åsikt har styrelsen vid upprepade tillfällen uttalat bl. a.

72 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Departe-

mentschefen.

senast i sitt utlåtande till riksdagens statsutskott den 25 april 1925 över inom riksdagens båda kamrar väckta motioner om ändring i gällande föreskrifter angående statsbidrag åt sjukkassor. Efter att först ha framhållit, att något behov av ytterligare restriktioner på denna punkt näppeligen hittills förelegat, anförde styrelsen i detta utlåtande i fråga om särskilt föreliggande punkt bl. a. följande: 'Emellertid har otvivelaktigt på de allra senaste åren framträtt en viss tendens till ökad anslutning till sjukkasserörelsen även från samhällselement, för vilka en statsunderstödd sjukkasseverksamhet näppeligen torde kunna anses direkt behövlig. Uteslutet är därför icke, att denna tillströmning skulle komma att betydligt ökas, därest statsbidraget komme att utgå med i motionerna föreslagna belopp. I sådant hänseende må erinras om, att statsbidraget vid sjukhjälp om fyra kronor och däröver per dag skulle komma att belöpa sig till 10 ä 12 kronor per år, en summa som måhända skulle locka in i sjukkasserörelsen även dem, som eljest icke reflekterat därpå.’»

Vidare har styrelsen verkställt en beräkning av kostnaden för en försäkring till en sjukpenning av 1 krona under den föreslagna minsta sjukhjälpstiden av tre år och kommit till det resultatet, att kostnaden härför skulle uppgå till 18 kronor 55 öre. Föreslagna stats- och kommunbidrag skulle uppgå till 11 kronor 27 öre för medlem, vadan premien skulle bliva allenast 2 kronor 28 öre för år. Detta vore ett genomsnitt för hela riket; på landsbygden, där sjukligheten vore lägre och förvaltningskostnaderna billigare, skulle enligt styrelsen en sådan försäkring kunna lämnas kostnadsfritt eller i det närmaste kostnadsfritt.

»Förefanns blott», fortsatte styrelsen, »garanti, att denna möjlighet till billig sjukförsäkring utnyttjades endast av de ekonomiskt sämst ställda, behövde detta förhållande icke i och för sig ingiva några större betänkligheter. Styrelsen vill i sådant hänseende erinra om, att enligt den engelska lagen om försäkring för sjukdom och invaliditet (National Insurance Act) försäkringen är helt och hållet kostnadsfri för de lägsta inkomstklasserna, i det att premierna för dessa i sin helhet betalas av arbetsgivarna och statsverket.

Utan reglerande bestämmelser härutinnan skulle man möjligen komma därhän, att denna billiga sjukförsäkring i stor utsträckning utnyttjades av de jämförelsevis bättre ställda samhällsgrupperna och bland dem särskilt av gifta kvinnor och andra utan eget förvärvsarbete, för vilka en sjukpenning av 1 krona om dagen dock kunde äga sin betydelse. Om sjukkassorna bliva skyldiga att utan kontant sjukhjälp lämna ersättning även för sjukvård, kommer det här påpekade förhållandet visserligen icke att bli lika starkt framträdande. Men å andra sidan kan det antagas, att sjukkassorna just härigenom komma att verka mera lockande.

På denna punkt liksom också beträffande anslutningen över huvud taget till sjukkasserörelsen torde krävas reglerande bestämmelser i ändamål att förhindra, att sjukkasseverksamheten i alltför hög grad utnyttjas av personer med relativt god ekonomisk ställning och för vilka en statsunderstödd sjukförsäkring alldeles icke eller i alla händelser endast i mindre grad kan anses behövlig.»

På skäl som jag senare skall anföra kommer jag att föreslå bibehållandet av beloppet 8 kronor såsom den högsta dagliga sjukpenning, varför statsbidrag skall utgå. Det lärer ej kunna göras gällande, att den som i händelse av sjukdom är för sitt och — i de flesta fall — sin familjs uppehälle uteslutande

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

hänvisad till sjukförsäkring och därvid ej ansett sig kunna bekosta ett högre försäkringsbelopp än 8 kronor om dagen, skulle befinna sig i de ekonomiska omständigheter, att han ej bör få tillgodonjuta statsbidrag till sin sjukförsäkring. Socialstyrelsens farhågor gå också ut på att person som vid sjukdom har andra tillgångar att lita till exempelvis försäkring hos försäkringsbolag, inkomst av kapital o. d., skulle anlita sjukkassa allenast för erhållande av ett tillskott från det allmänna till dessa, övriga inkomster.

Dessa farhågor synas mig emellertid överdrivna. För det första kräva de av socialstyrelsen åberopade siffrorna en viss justering. Styrelsen har räknat med ett — i utkasten föreslaget — obligatoriskt kommunbidrag om 3 kronor för år och medlem. Framläggande för riksdagen av förslag om obligatoriskt dylikt bidrag anser jag mig emellertid på skäl som i annat sammanhang skola anföras ej kunna förorda. Vidare har styrelsen räknat med ett sjukdagstal av 9.42 sjukdagar för år och medlem. Vid utarbetande av nu ifrågavarande förslag har jag emellertid ansett mig böra räkna med ett sjukdagstal av 10.17 och även styrelsen synes på annat ställe i sitt utlåtande räkna med högre sjuktal. Ändras beräkningarna i enlighet härmed kommer man till det resultat, att även av kostnaden för en försäkring på de av socialstyrelsen antagna villkoren över Va får bäras av den försäkrade. Och för det sjukpenningbelopp som tillkommer över 1 krona får den försäkrade bära hela kostnaden. Även om det förhölle sig så, att under vissa omständigheter en sjukpenning av 1 krona för dag kunde erhållas så gott som utan avgift, synes emellertid risken för att denna fördel skulle missbrukas av bättre situerade personer vara ganska ringa. Det bör nämligen ihågkommas, att medlemskapet i en sjukkassa medför skyldighet att underkasta sig kontroll av kassans sjukbesökare. Och denna kontroll torde nog inom de åsyftade klasserna kännas såsom ett band, vilket man ej för vinnande av de ur vederbörandes synpunkt dock ganska ringa fördelarna av statsbidraget skulle vilja underkasta sig. Såsom jag redan anfört, visar även erfarenheten, att någon nämnvärd anslutning till sjukkasserörelsen från den mera burgna delen av befolkningen ej förekommit. Jag hänvisar härom till uppgifterna om yrkesfördelningen bland sjukkassemedlemmarna (Bilaga C, tabellerna 26—28). Det enda exempel på motsatsen, som mig veterligen kan anföras, är att på senare tid bildats en sjukkassa för läkare. Men denna har på grund av den höga sjukhjälpen aldrig åtnjutit statsbidrag.

Jag anser mig sålunda ej böra föreslå, att de statsunderstödda sjukkassorna för medlemskap skola åläggas eller ens tillåtas uppställa några betingelser i fråga om medlemmarnas förmögenhetsförhållanden.

I detta sammanhang vill jag redogöra för ytterligare en bestämmelse. Att Minimum för någon förmögenhetsgräns nedåt för medlemskap ej får förekomma är ju tydligt. ^fassa^ecP Emellertid äro sjukkassorna enligt lagen berättigade att själva bestämma delade sjuksjukhjälpens beskaffenhet och storlek. Det skulle alltså kunna tänkas, att en hJälPsjukkassa bestämde sig för att meddela allenast så hög sjukhjälp, att avgifterna därför faktiskt komme att förhindra mindre bemedlades inträde. Ett dylikt förfaringssätt får tydligen ej ifrågakomma inom ett enhetskassesystem. Jag föreslår därför, att de statsunderstödda sjukkassorna skola vara skyldiga att

74 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Maximiålder för rätt till inträde.

meddela försäkring å deri lägsta sjukpenning för vilken statsbidrag åtnjutes —• enligt vad jag ämnar föreslå 1 krona om dagen. Detta belopp utgör också den kontanta sjukpenningen för en stor del av sjukkassornas medlemsbestånd, varom jag hänvisar till i det följande (sid. 128) meddelade siffror. Bestämmelsen är analog med stadgande i den danska lagen, där den lägsta sjukpenningen är 40 öre, vartill dock komma sjukvårdande åtgärder i ganska betydande omfattning. Såsom förut visats, komme nära 2/3 av avgiften för en sådan försäkring att bekostas av statsbidrag, och premien för den försäkrade komme å landsbygden att hålla sig omkring 6 kronor om året. Fastställande av lägre minimum kan vid sådant förhållande icke anses erforderligt.

En allmän erfarenhet är, att sjukligheten, särskilt vad avser de längre sjukdomsfallen, ökas vid mera framskriden ålder. En försäkringsteknisk beräkning av premier för sjukförsäkring medför också, att premien ökas vid högre inträdesålder. Sjukkasselagen 20 § 1 mom. giver även möjlighet för en sådan gradering av medlemsavgifterna. Emellertid begagna sig sjukkassorna i allmänhet ej av denna möjlighet utan använda genomsnittsavgifter lika för alla inträdesåldrar och beräknade efter kassans hela medlemsbestånd. Vid sådant förhållande är det tydligen för undvikande av allt för stora orättvisor nödvändigt, att en viss maximiålder för inträde fastställes. Bestämmelser om sådan maximiålder finnas också regelbundet i kassornas stadgar. Vid fastställande av reglerna för de statsunderstödda sjukkassornas verksamhet torde det gälla att finna en högsta inträdesålder, som utan att kassans karaktär av öppen förryckes förebygger orättvisor mot dem, som redan vid yngre år börjat att sörja för sin sjukförsäkring. Betydelsen av en rättvis reglering av denna fråga blir tydligen större med den väsentliga utsträckning av sjukhjälpstiden, som jag förordar. Att, såsom en medlem av granskningsnämnden, herr Strindlund, förordat, som regel föreskriva efter inträdesåldern försäkringstekniskt uträknade medlemsavgifter torde förorsaka kassorna allt för stora svårigheter. Särskilt för den första tiden efter genomförande av en sådan reform, intill dess vederbörlig premiereserv — som för närvarande allmänt saknas och därför måste genom särskilda åtgärder tillskapas även för de nuvarande medlemmarna — för sjukförsäkringen bildats, torde med ett sådant system ökningen av medlemsavgifterna bliva högst avsevärd. En sådan regel skulle ock säkerligen hos kassorna mottagas med allmän ovilja.

Vid socialförsäkringskommitténs förslag till lag om allmän sjukförsäkring fanns fogad en på uppgifter från sjukkassorna grundad utredning om sjuklighetsförhållandena inom kassorna. I denna utredning fanns uträknad sjukfallsfrekvensen inom olika åldersgrupper, vardera om 5 år, med början vid 14.5 års ålder, ävensom i viss omfattning sjukdomarnas varaktighet inom olika åldersgrupper, vardera om 10 år, med början vid 15 års ålder. Av denna utredning framgår, att sjukfallsfrekvensen, som till en början är sjunkande, för män når sitt minimum inom åldersgruppen 34.5—39.5 år, varefter den är jämnt stigande. För kvinnor åter uppnår frekvensen sitt minimum först i åldersgruppen 44.5—49.5 år, varefter den emellertid till nästa åldersgrupp företer

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

7,5

eu synnerligen stark ökning — t. o. m. överstigande hela ökningen för män från åldersgruppen 34.5—39.5 år ända till åldersgruppen 49.5—54.5 år. Sjukdomsfallens varaktighet företer en fortgående ökning för de högre åldersgrupperna.

Av dessa uppgifter torde framgå, att den lämpliga maximiåldern för in- De sakträde ligger vid 40—50 års ålder. Detta torde ock i stort sett överensstämma knnmSa-

med sjukkassornas — på erfarenheten grundade — stadgebestäminelser i fråga om inträdesålder. I de inom socialdepartementet utarbetade utkasten hade också föreslagits såsom lägsta tillåtna maximiålder för inträde alternativt 40 och 45 år och såsom högsta tillåtna maximiålder 50 år.

Socialstyrelsen har ej gjort någon erinran mot förslaget på denna punkt. Vid Yttranden sammanträde med sociala rådets sjukkasscsektion uttalade sig två av dess med- ”'kunnigas lemmar för en lägsta tillåten maximiålder för inträde av 40 år, därvid en av utkast, dem emellertid anförde, att högre maximiålder kunde sättas, därest avgifterna graderades efter inträdesåldern, exempelvis efter 5-årsgrupper.

Granskning snämnden har vid denna punkt anfört:

»Beträffande högsta åldern för rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa vilja de sakkunniga förorda fyrtiofem år. Någon större sjukrisk för kassorna synes därigenom icke föreligga.

Att stadga förbud för statsunderstödd kassa att till medlem antaga person över femtio års ålder synes de sakkunniga icke lämpligt. Kassorna böra icke förhindras att såsom medlem antaga person även av högre ålder, därest i förhållande till åldern sjukkasseavgiften avpassas, men för att erhålla en garanti för att avgiften i förekommande fall rätt avväges, synes det böra överlåtas åt tillsynsmyndigheten att i varje särskilt fall vid registrering av statsunderstödd sjukkassas stadgar eller ändring av desamma pröva och fastställa den högsta medgivna inträdesåldern.»

Vad granskningsnämnden sålunda anfört synes mig förtjänt av beaktande. Departe- Om det tillkommer socialstyrelsen att granska de villkor, på vilka personer mentschefen. äldre än 50 år må vinna inträde i kassorna — vilka villkor framför allt torde komma att innebära, att medlemmar som inträda vid denna ålder skola betala en tilläggspremie — synes det mig ej föreligga någon risk, att de övriga medlemmarnas intressen trädas för nära, därigenom att kassorna bevilja, sådana äldre personer inträde.

I fråga om den lägsta tillåtna maximiåldern, d. v. s. den lägsta åldersgränsen uppåt som kassorna skola äga fastställa för den allmänna rätten till in-, träde, anser jag lika med granskningsnämnden övervägande skäl tala för gränsens fastställande till 45 år.

Att sjukkassa ej kan vara pliktig mottaga en person som medlem under tid Inträdesdå han lider av sjukdom torde vara uppenbart. Under andra omständigheter fafrMfandg skulle troligen envar vänta med sin sjukförsäkring, till dess han bleve sjuk. hälsotill- Samma synes böra vara förhållandet, då han utan egentlig sjukdom lider av m- m•

— varaktig eller tillfällig — arbetsoförmåga. Bestämmelser härom upptogos i de sakkunnigas utkast efter förebild av den danska lagen.

Granskningsnämnden erinrade mot bestämmelsen, att även om vare sig sjukdom eller invaliditet vid inträdesansökningen förelåge, det dock undersyn-

Inträdesriittens sammanhang med kassas verksamhetsområde.

(Tullande bestämmelser om verksamhetsområde.

7H Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

dom på grund av den inträdessökandes kroppskonstitution med tämligen stor sannolikhet kunde förutses, att han bleve en allt för betungande risk för kassan.

På grund härav föreslog nämnden en omformulering av stadgandet, till vilken jag vid förslagets slutliga utformning anslutit mig.

I motsats till beträffande åldern har i förslaget ej upptagits någon minimifordran beträffande hälsotillståndet för rätten till inträde utan allenast de strängaste regler kassorna i sådant hänseende få uppställa. Att någon sjukkassa genom att bevilja inträde åt sjuka personer skulle kränka övriga medlemmars rätt synes mig icke vara att befara.

Jag har i det föregående redogjort för principerna för enhetskassesystemet och uttalat min anslutning till detsamma. Systemet innebär ju, att inom varje område endast en kassa skall vara verksam, och därav följer, att varje person, som vill tillhöra statsunderstödd sjukkassa, endast bör hava rätt att tillhöra en viss kassa. Då det gäller att närmare utforma enhetskassesystemet, måste det alltså fastslås, vilken av enhetskassorna varje sjukkassemedlem har att tillhöra. Och då detta i första hand är frågan om i vilken kassa han skall äga rätt att inträda, synes mig spörsmålet böra upptagas till behandling i detta sammanhang.

Rätten för en person att tillhöra viss enhetskassa bör sammanhänga med tillhörigheten till dess verksamhetsområde. Enligt sjukkasselagen 6 § 3) skall sjukkassas stadgar innehålla bestämmelse om vilket område kassans verksamhet skall omfatta. Enligt lagens bestämmelser är emellertid en sådan bestämmelse utan nämnvärd rättslig betydelse; allenast förekommer i 14 § en bestämmelse om skyldighet för sjukkassa att biträda annan kassa med nödig sjukkontroll över medlemmar, som flyttat från den senare kassans till den förras verksamhetsområde. Stadgarna kunna väl tillerkänna verksamhetsområdet större betydelse; i ett fall är emellertid även detta av lagen förbjudet, i det att enligt 11 § i dess nuvarande lydelse medlem som tillhört kassan ett år ej må uteslutas på grund av att han avflyttat från kassans verksamhetsområde till annan ort inom riket.

Verksamhetsområdet kan för närvarande vara ganska lösligt bestämt. Sålunda förekomma i stadgar sådana bestämmelser om verksamhetsområdet som »X jämte närmaste omnejd» eller »X jämte angränsande socknar» o. d. Och i stadgarna för den nya sammanslagningskassan i huvudstaden, Centrals jukkas- •san Vänfast — Stockholm, heter det i 3 § 2 stycket: »Kassans verksamhetsområde är avsett att huvudsakligen omfatta Stockholms stad med dess närmaste omgivningar, dock att å annan ort verkande lokalavdelningar av anslutna kassor fortfarande må kunna tillhöra kassan; och är verksamhetsområdet alltså tills vidare hela riket.» Men enligt 6 § av samma stadgar tillkommer rätt till inträde allenast inom Stockholms stad eller dess närmaste omgivningar bosatta personer.

Själva begreppet verksamhetsområde synes alltså vara något oklart. I sistnämnda stadgar tyckes därmed avses varje område, där någon kassans medlem är bosatt. Men med en sådan uppfattning skulle enligt hittills gällande lag varje kassa hava hela riket till verksamhetsområde, då kassan ej kan förhindra

Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

att eu medlem kvarstår i kassan, var inom riket lian än är bosatt. Den riktigare uppfattningen torde vara, att verksamhetsområdet är lika med området för kassans medlemsrekrytering. Men kassan kan antaga medlemmar med hur löst samband med verksamhetsområdet som helst; ej blott de som äro bosatta där utan även sådana, som där hava arbetsanställning o. d.

För de statsunderstödda enhetskassorna blir tydligen begreppet verksamhetsområde av långt större betydelse. I den förut i dag av Kungl. Maj:t avlåtna propositionen (nr 113) om vissa ändringar i sjukkasselagen, föreslås borttagandet av förutnämnda i 11 § stadgade inskränkning av begreppets betydelse. I dessa kassors stadgar måste alltså verksamhetsområdet vara klart bestämt och den rättsliga innebörden därav tydligen angiven. Frågan om huru verksamhetsområdet skall bestämmas har jag i det föregående behandlat; här är närmast fråga om personernas anknytning till det sålunda bestämda området och därmed om deras tillhörighet till den ena eller den andra kassans intressesfär.

Den grundläggande bestämmelsen därvidlag bör nämligen uppenbarligen vara, att stadgarnas bestämmelse om verksamhetsområde skall för statsunderstödd kassa innebära, att person som ej tillhör verksamhetsområdet ej heller äger tillhöra kassan. — Att härifrån, särskilt under övergångstiden, då statsunderstödda sjukkassor ej ännu finnas på alla orter, böra gälla vissa undantag är en t råga, till vilken jag återkommer i det följande. — För det närmare utformandet av huvudregeln gäller först att fastslå, på vilket sätt en person skall tillhöra en kassas verksamhetsområde för att få tillhöra kassan.

Härvid kunna olika system tänkas. En persons rättsliga samhörighet med visst område bestämmes i allmänhet av hans mantalsskrivning. Denna bestämmer hans personliga forum i tvistemål, utövande av politisk och kommunal rösträtt, erläggande av skatt o. s. v. Jämväl vid erhållande av pension enligt lagen om allmän pensionsförsäkring är pensionstagaren hänvisad till sin mantalssknvningsort. Därifrån bekostas även fattigvård, om ock den understödsberättigade äger för dess utfående vända sig till fattigvårdsstyrelsen å den ort. där han är bosatt. Och i 1919 års förslag till allmän sjukförsäkring stadgades i 1 §, att den försäkrade skulle tillhöra den allmänna sjukkassa, inom vars område han vore mantalsskriven.

Verksamhetsområdets betydelse för de statsunderstödda kas-

Mantalsskrivning eller bosättning inom verksamhetsområdet avgörande?

Med mantalsskrivningsorten som avgörande vinnes ordning och reda samt undvikas tvister. Emellertid medför denna anordning ej endast fördelar. Mantalsskrivning äger rum allenast en gång om året. Om sjukkassemedlem under året flyttar, kan hans kvarstående i den gamla kassan intill nästa mantalsskrivning vålla åtskilligt besvär med betalning av avgifter — vilka i regel betalas månadsvis — och vid erhållande av sjukhjälp.

Den andra möjligheten är anknytning till den ort, där en person är bosatt. oavsett om han är där mantalsskriven eller ej. Emellertid kan det ofta vålla vissa svårigheter att bestämma, var en person är eller skall anses bosatt. Och da personer, som ofta flytta, av kassorna kunna anses som mindre önskvärda medlemmar, kan en sådan anordning även föranleda tvister mellan kassorna.

78 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

De sakkunniga.

Socialstyrel-

sen.

Gransknings

nämnden.

En medelväg vore att låta kyrkobokföringen bliva avgörande. Härigenom skulle en fast grund finnas för bestämmande av till vilken sjukkassa en person finge höra, på samma gång som medlemmens intresse av att vid flyttning omedelbart kunna komma in i kassan å den ort dit lian flyttar skulle vara tillgodosett. Emellertid anses denna bokföring på grund av den bristande kontrollen över att vederbörande fullgöra sina skyldigheter beträffande densamma i allmänhet mindre lämplig för avgöranden av dylikt slag.

I de av de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga utarbetade utkasten hade mantalsskrivningsorten tillerkänts avgörande betydelse: statsunderstödd sjukkassa skulle vara pliktig mottaga inom dess verksamhetsområde mantalsskrivna personer — i den mån de i övrigt fjdlde angivna betingelser — men skulle ej äga rätt att mottaga personer, som vore mantalsskrivna inom annan statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde.

I sitt utlåtande över utkasten anförde socialstyrelsen i denna del:

»Den här föreslagna regeln för tillhörighet till sjukkassa torde visserligen äga sitt berättigande, då det gäller en obligatorisk sjukförsäkring, särskilt med hänsyn till det önskvärda sambandet mellan sjuk- och pensionsförsäkringen. Härav följer dock icke, att samma regel även lämpar sig för en på frivillighet uppbyggd sjukkasseverksamhet. I fråga om denna kommer bestämmelsen om mantalsskrivningen som grundval för försäkringen snarare att verka såsom ett alltför tyngande band. Författningsenligt äger mantalsskrivning rum endast en gång årligen mot slutet av året. Vid flyttning till annan ort än mantalsskrivningsorten skulle sjukkassemedlemmen därför, även om avflyttningen ägde rum exempelvis i början av året, ändock kvarstå och erlägga samt, i förekommande fall, uppbära sjukhjälp i sin gamla kassa intill nästa mantalsskrivningsförrätt.ning. Särskilt då fråga är om beredande av sjukvård och vid långvariga sjukdomsfall vore detta givetvis en föga praktisk anordning.

Med den rörlighet, som i vår tid utmärker särskilt de arbetande klasserna, skulle olägenheterna av en dylik organisation otvivelaktigt bli mycket betydande. Såsom en antydan om de dimensioner omflyttningen inom landet har, kan förtjäna anföras, att under år 1917 — motsvarande uppgifter för senare år hava icke offentliggjorts — antalet till rikets kommuner från annan inrikes ort inflyttade uppgick till 491.481 och antalet från kommunerna utflyttade till 485,579. Dessa siffror angiva emellertid endast omflyttningens så att säga slutresultat. Antalet fall, då vistelseorten faktiskt ändrats, utan att ny kyrkoskrivning ägt rum, äro givetvis långt flera.

Styrelsen är icke beredd att utan föregående utredning föreslå en annan, lämpligare grund för tillhörighet till viss sjukkassa. Styrelsen är nämligen medveten om, att den faktiska vistelseorten — förutsatt att vistelsen icke är av rent tillfällig natur — vilken norm styrelsen för sin del helst skulle se godtagen, även den i praktiken erbjuder vissa svårigheter. Dessa svårigheter sammanhänga emellertid framför allt därmed, att sjukkasseverksamheten skall vara frivillig och att sålunda statsunderstödda sjukkassor ingalunda alltid kunna förväntas existera på varje ort, dit en medlem av dylik kassa flyttaT. T varje fall är det enligt styrelsens mening nödvändigt att genom lagbestämmelser närmare reglera sjukkassornas inbördes rättigheter och skyldigheter i fråga om. mera varaktiga ombyten av vistelseorten, även da dylikt ombyte sker utan samband med ny mantalsskrivning.»

Granskningsnämnden förordade för sin del, att den föreslagna bestämmelsen bibehölles men jämkades i sådant avseende att en nyinflyttad person kunde

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

vinna inträde i ortens sjukkassa, så snart han vore kyrkobokförd och bosatt inom kassans verksamhetsområde.

Reservation på denna punkt avgavs av herr Karlsson, vilken yttrade, att han icke kunde biträda nämndens förslag i denna punkt, detta bland annat av det skäl, att som villkor för kommunbidrag vanligen förutsattes mantalsskrivning inom kommunen i fråga.

I denna reservation instämde herrar Jansson och Lanrén.

Såsom avgörande för tillhörigheten till viss statsunderstödd sjukkassa synes Departemig mantalsskrivningsorten i princip böra upprätthållas. De skäl som ligga men t schefen, till grund för denna min uppfattning äro, utom vad i det föregående anförts till förmån för en sådan anordning, i huvudsak följande.

I besparingskommitténs betänkande har föreslagits samarbete mellan pensionsförsäkringen och sjukförsäkringen. Ett sådant samarbete har jämväl pensionsstyrelsen funnit synnerligen önskvärt. Det är min avsikt att med det.

.maraste upptaga till fortsatt utredning frågan om ändringar beträffande pensionsförsäkringen, och kommer då även frågan om sådant samarbete under övervägande. Att samarbete skulle kunna ske jämväl med en frivillig sjukförsäkring synes mig ställt utom allt tvivel. Det torde emellertid därvid vara av största betydelse, att de båda försäkringsgrenarna å varje ort räkna med — i^ största görliga mån — samma medlemsbestånd, d. v. s. att en sjukkassa ej såsom organ för pensionsförsäkringen kommer att behandla frågor om en annan sjukkassas medlemmar.

Vad reservanterna inom granskningsnämnden anfört synes mig jämväl förtjänt av beaktande. Då, såsom i annat sammanhang skall anföras, en utökning av de kommunala bidragen skall eftersträvas, bliva dessa synpunkter av än större betydelse.

Om jag oekså^ sålunda ej anser, att det bör kunna åläggas en statsunderstödd sjukkassa att såsom medlemmar upptaga personer, mantalsskrivna utom dess verksamhetsområde, synes mig dock till förekommande av praktiska olägenheter en viss frihet därtill kunna medgivas dem. Om en medlem i viss statsunderstödd sjukkassa flyttar till verksamhetsområdet för en annan sådan kassa och den förstnämnda kassan utfärdar något slags flyttningsbevis, torde det kunna medgivas kassan å den nya boningsorten rätt att, om stadgarna så bestämma, mottaga honom såsom medlem redan före mantalsskrivningen, blott han bosatt sig och blivit kyrkoskriven inom den senare kassans verksamhetsområde.

Om däremot en person, som förut ej varit sjukförsäkrad, såsom nyinflyttad söker inträde i statsunderstödd sjukkassa å den nya boningsorten, synas icke några motsvarande skäl tala emot att han får vänta med inträdet, till dess han hunnit bliva mantalsskriven å orten.

Det är. såsom i olika sammanhang framhållits, givet, att hela riket icke kan Person bo omedelbart bliva uppdelat i verksamhetsområden för statsunderstödda sjukkas- satt å ort sor. ^ Även om dessa områden till en början göras relativt stora, kommer det understödd 3Utså alltid att finnas personer, bosatta å ort som ej ligger inom verksamhets- sjukkassa ej området för någon dylik kassa. Rättvisan kräver uppenbarligen, att dessa finnes'

80 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

personer ändock kunna bliva delaktiga av de förmåner, som medlemskap i statsunderstödd sjukkassa innebär, och därför har den modifikationen ansetts böra göras i systemet att personer, mantalsskrivna å dylik ort, skola få gå in i statsunderstödd kassa. Detta är anledningen till att, som av det föregående framgått, förbudet att intaga medlemmar begränsats till personer, mantalsskrivna inom annan statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde. Någon skyldighet att mottaga nu avsedda personer bör emellertid icke någon kassa hava. Ä andra sidan äro kassorna skyldiga att underkasta sig att ifrågavarande ort av tillsynsmyndigheten tillägges deras eller annan kassas verksamhetsområde.

Utländska Nu gällande sjukkasselag innehåller, såsom förut nämnts, inga tvingande medborgare. regier om rätt till, lika litet som om förbud mot inträde i sjukkassa — frånsett då förbudet mot s. k. flermedlemskap. Förbud mot att utländska medborgare vinna inträde finnes alltså ej heller, och i de sjukkassor som i princip äro öppna plägar hinder för deras intagande ej möta. Kontroll över medlemmarnas nationalitet kan ju också vara ganska svår att utöva för kassorna. Då nu rätten till inträde i de statsunderstödda sjukkassorna skall regleras, torde emellertid spörsmålet böra ägnas någon uppmärksamhet.

Jämväl ur en annan synpunkt bör emellertid frågan beaktas. Mellan de nordiska länderna äger en ganska betydlig omflyttning rum. Särskilt mellan Danmark och Skåne sker ett rätt livligt utbyte av yrkesarbetare; och dessa äro i regel medlemmar i sjukkassor. För tillvaratagande av dessas rätt gäller alltsedan den 1 januari 1912 en överenskommelse mellan Sveriges allmänna sjukkasseförbund och »De samverkande danska centralföreningarna av sjukkassor» om ömsesidig överflyttning av medlemmar. Sedan ett mera planmässigt samarbete mellan sjukkassemyndigheter och sjukkassesammanslutnmgar i Sverige, Danmark och Norge anordnats, har frågan om utvidgad överflyttningsrätt mellan dessa länder upptagits. Såsom representanter för Sverige i ett för detta samarbete bildat arbetsutskott hava byråchefen Theofil Andersson samt herrar J. E. Berglund och Gast. Lindberg i en till Konungen ställd, den -1 Framställning juli 1925 dagtecknad skrift härom anfört, att sedan det första nordiska sjukförfrån delege- säkringsmötet i Oslo den 20—22 augusti 1923 beslutat uppdraga åt arbetsutraadrbeter med skottet att »utarbeta förslag till och söka genomföra regler för överförande av Danmark och medlemsrätt från och till sjukkassor inom de nordiska länderna», ett dylikt för- Norge' slag blivit utarbetat angående ömsesidig överflyttning. I motsats till den förut omförmälda överenskommelsen med den danska sjukkasseorganisationen, vilken gällde endast för sjukkassor, som frivilligt biträdde densamma, ifrågasattes i det sålunda utarbetade förslaget, att överflyttningen skulle gälla obligatoriskt för alla till respektive organisationer anslutna sjukkassor. Fn överenskommelse av dylik natur hade emellertid befunnits med hänsyn till gällande sjukkasselagstiftning icke vara för Sveriges vidkommande möjlig. Da åstadkommandet av ömsesidighet i detta hänseende skulle vara av stor betydelse för särskilt vissa delar av vårt land, för vilka en ganska livlig folkomsättning ägde rum med närmaste grannland, hemställde de delegerade, att Kungl. Maj:t, i samband med den reform av den sociala sjukförsäkringen som syntes förestå.

Kun yl. Maj:ts proposition nr 117.

ville taga under övervägande, huruvida och i vilken form genom bestämmelser i lagen möjlighet skulle kunna beredas för ingående av avtal med övriga länder angående fri och obehindrad överflyttningsrätt för sjukkassemedlemmar i samtliga nordiska länder.

Det sålunda väckta spörsmålet synes mig lämpligen böra behandlas i samband med frågan om utländska medborgares rätt till inträde i statsunderstödda sjukkassor, överflyttning är rättsligen en form av inträde, därvid emellertid de för inträde i allmänhet gällande villkor samt bestämmelserna om inträdesavgifter o. d. ej äga giltighet. Då de svenska sjukkassorna själva äga bestämma sina inträdesvillkor, möter intet hinder för dem att på frivillighetens väg ordna ett överflyttningsförfarande — något som ju också skett de svenska och danska sjukkassorna emellan. I 17 § av nu gällande sjukkasselag stadgas visserligen för kassor, där läkarintyg ej kräves vid inträde, en väntetid av 60 dagar från det inträde vunnits, under vilken sjukhjälp ej må utgå. En sådan bestämmelse är tydligen ej fullt förenlig med den särskilda form av inträde, som överflyttningen innebär. I det av mig förut i dag för Kungl. Maj:t anmälda förslaget till vissa ändringar i sjukkasselagen har emellertid bland annat stadgats, att nämnda väntetid ej skulle tillämpas å medlem, som enligt kassans stadgar varit berättigad att i sammanhang med utträde eller uteslutning ur annan sjukkassa vinna inträde i kassan. Då uttrycket »annan sjukkassa» tydligen kan tillämpas jämväl å utländsk sjukkassa, torde, därest detta förslag bifalles. något lagligt hinder ej vidare föreligga för att på frivillighetens väg ordna ett verkligt överflyttningsförfarande.

Förutberörda framställning synes emellertid syfta längre, nämligen till ett sjukkassorna i lag givet föreläggande att biträda den ifrågasatta överflyttningen och alltså att som medlemmar mottaga i överenskommelse av dylik art avsedda utlänningar. Då några skyldigheter för de registrerade sjukkassorna i allmänhet, alltså även de icke statsunderstödda, att vara öppna ens för svenska medborgare ej stadgats eller ens ifrågasatts, synes något lagligt tvång för dem att mottaga medlemmar från utländska sjukkassor ej böra ifrågakomma. Annorlunda ställer sig frågan för de statsunderstödda sjukkassornas del, i det att ju särskilda regler skola gälla för inträde i dem och det alltså är möjligt att bland dessa även taga upp bestämmelser beträffande utlänningars rätt i sådant hänseende.

I de av de sakkunniga utarbetade utkasten var de statsunderstödda sjukkassornas skyldighet att mottaga medlemmar i allmänhet begränsad till svenska medborgare. Huruvida utländska medborgare, som i övrigt uppfyllde de allmänna betingelserna för inträdesrätt, skulle äga sådan, berodde på kassornas eget avgörande. För tillmötesgående av nyssberörda framställning hade emellertid därjämte intagits en bestämmelse om rätt för utländsk medborgare att i händelse av utav tillsynsmyndigheten — alternativt Konungen — godkänd överenskommelse med utländsk myndighet eller sjukkasseorganisation på i överenskommelsen angivna villkor vinna inträde i statsunderstödd sjukkassa, inom vars verksamhetsområde han mantalsskrives. Någon bestämmelse om

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 höft. (Nr 117.) 6

Överflyt.tningsfärlärande beträffande utlänningar.

Skyldighet att som med lemmar mottaga utlänningar.

De sakkunniga.

82 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Socialstyrel-

sen.

(rranskuings-

nämnden.

Departe-

mentschefen.

vem som å svensk sida skulle träffa överenskommelsen, fanns ej upptagen. Överenskommelse av dylik natur har hittills träffats av Sveriges allmänna sjukkasseförbund å de till detsamma anslutna kassornas vägnar. Förbundets befogenhet att träffa för kassorna bindande överenskommelser torde emellertid kunna ifrågasättas. Sin bindande verkan skulle alltså överenskommelsen få genom godkännandet av vederbörande myndighet. Något hinder för kassorna att genom bestämmelse i sina stadgar på förhand underkasta sig ett sådant beslut synes ej föreligga. Betänkligheter av praktisk natur mot ett sådant tillvägagångssätt synas ej heller föreligga; tvärtom lära väl kassornas intressen därigenom bliva på bästa sätt tillgodosedda.

I sitt utlåtande över utkasten har socialstyrelsen i denna fråga avstyrkt, att svenskt medborgarskap uppställdes som fordran för medlemskap. Visserligen vore denna bestämmelse, anförde styrelsen, icke tvingande, men dess upptagande i författningen skulle sannolikt medföra, att den bleve vägledande för kassorna. Ett stadgande av denna natur skulle emellertid vara ett avgjort steg tillbaka från nuvarande förhållanden, då inträde i svensk sjukkassa i princip stode öppet även för inom landet bosatta utlänningar. Styrelsen har framhållit, att i länder med obligatorisk sjukförsäkring i detta hänseende någon åtskillnad icke gjordes mellan landets egna medborgare och utlänningar.

Rörande den föreslagna möjligheten till överenskommelse om överflyttning har styrelsen, efter ytterligare påpekande av att det för närvarande ej funnes några restriktioner i fråga om rätten att tillhöra sjukkassa utöver den att ingen finge vara medlem av mer än en sjukkassa, yttrat:

»Här i Sverige kan därför i full överensstämmelse med den strävan att inom socialförsäkringen icke göra någon åtskillnad mellan landets egna medborgare och utlänningar, för vilken bl. a. de internationella arbetskonferenserna gjort' sig till tolk, i princip även utländsk medborgare, som är bosatt inom registrerad sjukkassas verksamhetsområde, bliva medlem av kassan. Pa denna punkt skulle ett godtagande av utkastets ståndpunkt därför innebära ett avgjort steg tillbaka. Enligt utkastet skulle nämligen utländsk medborgare icke kunna bliva medlem av statsunderstödd sjukkassa, med mindre han vistades åtminstone så länge på orten, att han där blev mantalsskriven.

Då utkastet i detta sammanhang förutsätter, att överenskommelse om överflyftning av sjukkassemedlemmar mellan Sverige och annat land fortfarande skulle kunna träffas, vill styrelsen endast framhålla, att en dylik överenskommelse, vilken givetvis förutsätter reciprocitet, skulle bli utan större värde, för exempelvis utländska arbetare, vilka uppehålla sig här i Sverige endast jämförelsevis kort tid. Intill dess mantalsskrivningen skett skulle i alla händelser någon överflyttning till statsunderstödd sjukkassa icke kunna ske. Den nu existerande överenskommelsen om överflyttning mellan svenska och danska sjukkassor måste vid sådant förhållande med all sannolikhet uppsägas.»

Granskningsnämnden har på denna punkt framhållit, att det borde uttryckligen utsägas, att sjukkassa äger att mottaga utländska medborgare som medlemmar.

Den begränsning i fråga om utländska medborgares rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa som innehålles i de sakkunnigas utkast synes mig vara

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

So

alltför snäv. Nägra betänkligheter torde ej möta att åt utländsk medborgare, som är så pass bofast här i landet att han här blivit mantalsskriven, tillerkänna samma rätt till inträde i sådan kassa som en svensk medborgare, även om någon överenskommelse av antytt slag ej träffats. Och har en sådan överenskommelse träffats, bör icke den omständigheten att han ej hunnit bliva mantalsskriven inom riket utgöra hinder för honom att vinna inträde i statsunderstödd sjukkassa. Vilken sådan kassa rätten skall avse torde kunna avgöras i överenskommelsen — i regel lärer det bliva kassan å den ort, där han bosätter sig. Likformighet med inträdesreglerna i övrigt bör naturligtvis råda därutinnan, att utländsk medborgare som är mantalsskriven här i landet ej får vinna inträde i sjukkassa å annan ort än mantalsskrivningsorten. Men detta kommer tydligen att iakttagas vid godkännandet av överenskommelsen. Detta godkännande synes mig med full trygghet kunna överlämnas åt socialstyrelsen.

Den del av lappbefolkningen, som kringflyttar utan stadiga boningsplatser, skall enligt förordningen den 6 augusti 1894 angående mantalsskrivning 16 § 3:o) mantalsskrivas stam- eller byvis och alltså ej inom något visst område. Enligt de nu refererade, av de sakkunniga föreslagna reglerna för rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa kan sålunda den, som tillhör denna befolkning, ej vinna sådant inträde.

Detta förhållande har påpekats av granskningsnämnden, som hemställt, att vid frågans vidare behandling måtte tagas under övervägande, hur det lämpligast borde ordnas för att denna befolknings intressen i detta avseende skulle bliva bättre tillgodosedda.

Någon anslutning till den nuvarande sjukkasserörelsen från den kringflyttande lappbefolkningen förekommer mig veterligen icke. Och denna befolknings intresse av sjukförsäkring kan tydligen ej vara stort. Någon läkarvård eller annan sjukvård kan näppeligen beredas dem utan kostnader, vilka skulle göra avgifterna avskräckande stora. Med deras utpräglade naturahushållning kan kontant sjukhjälp ej vara av synnerlig betydelse för uppehället vid sjukdom. och möjligheten för dem att med tillhjälp av sådan förmån vid sjukdom bereda sig arbetshjälp för deras speciella näringsfång, renskötseln, måste anses skäligen obetydlig. Att under sådana omständigheter betunga de lokalt begränsade sjukkassorna med medlemmar, över vilka sjukkontroll vore praktiskt taget omöjlig att utöva och av vilka läkarintyg rörande sjukdomen icke rimligen kunde fordras, synes mig ej lämpligt. Visar sig emellertid behov av sjukförsäkring för den nomadiserande lappbefolkningen och kunna en eller flera för denna befolkning speciellt inrättade, efter tillfredsställande grunder arbetande sjukkassor upprättas, torde det böra tagas under övervägande, huruvida statsbidrag i viss omfattning kan, ehuru dessa kassor skulle falla utom ramen för det nya systemet, tillerkännas desamma.

Medlems uteslutande ur statsunderstödd sjukkassa.

Även med nu angivna bestämmelser om rätt till inträde skulle tydligen eu sjukkassas öppenhet kunna göras mera eller mindre illusorisk, beroende

Lapparna De sakkunniga.

Gransknings

nämnden.

Departe-

mentschefen

84 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Innebörden av begreppet överflyttning.

Redan tilläm pade flverflyttningsregler.

på vilka bestämmelser om rätt till uteslutning stadgarna innehölle. Inskränkning synes alltså böra ske i rätten att uppställa uteslutningsgrunder. En fullständig uppräkning av de uteslutningsgrunder, som kunna anses vara befogade för en statsunderstödd sjukkassa, lärer emellertid knappast vara möjlig att åstadkomma. Jag inskränker mig därför till att föreslå en bestämmelse om att grunder, som strida mot kassans i dess regler om rätt till inträde uttryckta karaktär av att vara öppen, ej få intagas i stadgarna. En sådan regel innebär tydligen, bland annat, att inträffande av omständighet som ej fått utgöra hinder för inträde ej heller får göras till anledning till uteslutning. Den närmare prövningen kommer att bero på tillsynsmyndigheten.

överflyttning.

Genomförandet av principen om lokala enhetskassor medför, såsom förut påpekats, ej allenast begränsning av rätten till inträde till att omfatta allenast kassans verksamhetsområde på ena eller andra sättet tillhöriga personer; även rätten att i fortsättningen kvarstå i kassan måste vara beroende av att någon förändring i sådant hänseende ej inträder. Eör det behöriga iakttagandet av medlemmarnas rätt kräves emellertid, att vid upphörande av medlemskapet möjlighet finnes för inträde i annan sjukkassa av ungefär lika valör. Den som hindras att kvarstå i sin gamla kassa får tydligen icke på denna grund bliva ställd utanför sjukförsäkringen, såsom kunde bliva fallet därigenom att hans ålder eller hälsotillstånd skulle utgöra hinder för hans inträde på vanligt sätt i ny sjukkassa. Ett dylikt inträde skulle också kunna bliva förenat med väntetid och erläggande av inträdesavgift. Till undvikande bland annat av dylika olägenheter lärer ett system för överflyttning mellan de statsunderstödda sjukkassorna bliva erforderligt, något som även framhållits av besparingskommittén.

De i det föregående berörda fördelarna av att sjukkassemedlem tillhör kassan på sin boningsort och att alltså, då medlem byter boningsort, han går över till en ny sjukkassa, hava redan för närvarande beaktats av sjukkassorna. Sveriges allmänna sjukkasse förbund har sålunda sedan år 1912 tillämpat vissa regler för överflyttning av medlemmar mellan till förbundet anslutna kassor, vilka godkänt reglerna i fråga. Enligt dessa regler är medlem i ansluten kassa berättigad att vid flyttning omedelbart inträda som understödsberättigad medlem i annan ansluten kassa, utan erläggande av inträdesavgift, utan hänsyn till ålder och hälsotillstånd samt utan väntetid i fråga om kassans ordinarie prestationer och med rätt till samma understöd som kassans övriga medlemmar. Förutsättningarna i övrigt äro, att ifrågavarande medlem vid inträdet i den gamla kassan ägt god hälsa och ej varit över 40 år, att han tillhört kassan fyra månader och betalt sina medlemsavgifter, samt att han upphört att vara bosatt i sin förutvarande hemort och styrker sig vara bosatt inom den nya kassans verksamhetsområde. Vid överflyttningen skall företes över flyttning sbok eller attest, innefattande erforderliga uppgifter, och skall denna avlämnas till den

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

uya kassan senast 15 dagar efter dess utfärdande. Överflyttningen skall ske till närmast motsvarande sjukhjälpsklass. Den överflyttade skall vara skyldig underkasta sig den nya kassans särskilda bestämmelser. Överflyttning skall vara ogiltig, om flyttning skett i avsikt att skaffa sig vissa fördelar i fråga om sjukvård o. d. Har medlemmen av den gamla kassan erhållit högsta stadgeenliga sjukhjälp, är han ej berättigad att av den nya bekomma ytterligare hjälp för samma sjukdom. Sedan överflyttning skett, äger medlemmen icke några vidare anspråk mot den gamla kassan.

Detta överflytfningssystem är emellertid helt frivilligt, detta icke blott så att det står i kassornas fria val att ansluta sig därtill eller ej, utan även medlemmarna kunna, oavsett vad stadgarna föreskriva härom, motsätta sig en överflyttning. I 11 § i nu gällande sjukkasselag stadgas nämligen, att medlem. vilken tillhört kassan ett år, ej må uteslutas på grund därav att han avflyttat från kassans verksamhetsområde till annan ort inom riket.

Det är uppenbart, att i det nya systemet överflyttningsreglerna måste vara Överjiyttav tvingande natur. Genomförandet av den lokala begränsningen av kassornas verksamhet kan tydligen icke få vara beroende av medlemmarnas god- tvingande tycke. Rättsligt sett måste alltså kassorna äga uteslutningsrätt gentemot med- natur. lemmar, som icke godvilligt ställa sig överflyttningsreglerna till efterrättelse.

Den första åtgärden för genomförande av det antydda överflyttningsinstitutet blir alltså vidtagande av de för stadgande av uteslutningsrätt i dylika fall erforderliga jämkningarna i sjukkasselagen. I det förut i dag anmälda förslaget till vissa ändringar i lagen om sjukkassor bär därför, på skäl som vid behandlingen av förslaget närmare utförts, föreslagits borttagande av nyssnämnda bestämmelse i 11 § i nämnda lag. Jämväl i ett annat hänseende innehåller gällande lag hinder för ett rationellt överflyttningsförfarande, nämligen ilråga om de i 17 § givna bestämmelserna om s. k. väntetid. Om undanröjande av detta hinder har jag i det föregående uttalat mig.

Jag bär förut påpekat, att förutsättningen för ett påbjudande av att med- jjn^anta 8 lemskapet i eu sjukkassa skall under nu ifrågavarande omständigheter upphöra bestcimär att möjligheten säkerställes för medlemmen att vinna inträde i annan sjuk- melser. kassa. Då det torde vara anledning att hoppas på att ganska snart en övervägande anslutning till det föreslagna nya systemet från hela sjukkasserörelsen — även rikssjukkassorna — skall komma till stånd, torde möjlighet att vinna överflyttning till statsunderstödd sjukkassa på flertalet platser inom riket snart nog komma att förefinnas. Emellertid bör man dock icke helt förbise möjligheten att så ej skulle bliva fallet. Den undantagsbestämmelsen synes alltså böra meddelas, att om medlem i statsunderstödd sjukkassa avflyttar från kassans verksamhetsområde och blir mantalsskriven å ort, där verksamhet ej bedrives av statsunderstödd sjukkassa, han får kvarstå i sin förutvarande kassa.

Ett par andra undantagsbestämmelser hava föreslagits av granskningmämn- Granskningsdoi. som anfört: nämnden.

»Det synes även de sakkunniga vara önskvärt, att bestämmelserna om överflyttning till annan sjukkassa göras så litet betungande som, utan sönderbry-

Kungl. Maj ds proposition nr 117.

Departe-

mentschefen.

81)

tände av enhetligheten, är möjligt att medgiva. Inom större samhällen med t. ex. mera utvecklad industriell verksamhet hava måhända ett avsevärt antal sjukkassemedlemmar sitt förvärvsarbete inom den sjukkassas verksamhetsområde, som de länge tillhört, ehuru de numera äro bosatta inom angränsande sjukkasseområden. Den omflyttning som i våra dagar äger rum vilja de sakkunniga fästa uppmärksamheten på, och bör man givetvis hava detta förhållande för ögonen, då man skall ordna bestämmelserna rörande överflyttning av medlemmar. En annan omständighet, då en medlem synes böra äga rätt att kvarstå i sin förutvarande sjukkassa, är vid ombyte av mantalsskrivningsort, då överflyttning till sjukkassa, som lämnar avsevärt sämre förmåner, äger rum. Om t. ex. en person under en lång följd av år tillhört en sjukkassa, som vid sjukdomsfall tillförsäkrar honom en kontant sjukhjälp av 4 kr. för dag under obegränsad tid och den kassa, till vilken han skall överflyttas, i sin högsta sjukhjälpsklass endast utbetalar i sjukhjälp 3 kr. för dag under en tid av högst tre år. vore det måhända obilligt, om han genom att överflyttas mot sin vilja .skulle förlora sina förut tillförsäkrade förmåner. På anförda skäl anse de sakkunniga, att det bör bli föremål för övervägande, huruvida icke en medlem, därest kassan kan utöva tillsyn över honom, bör få kvarstå i statsunderstödd sjukkassa, även om han flyttar till angränsande sjukkasseområde, eller om den sjukkassa, varifrån han avflyttar, i den klass, han vid flyttningen tillhör, lämnar väsentligen högre sjukhjälp eller sjukhjälp under avsevärt längre tid än sjukkassans i den nya mantalsskrivningsorten högsta klass (t. ex. 25 procent högre sjukhjälp eller längre sjukhjälpstid).»

De undantag, som granskningsnämnden sålunda ifrågasatt skulle i själva verket komma att medföra avsevärda rubbningar i enhetskassesystemet. Redan införandet av valrätt för medlemmarl mellan att kvarstå i den gamla eller övergå till en ny kassa innebär en klar brytning mot systemet. Vidare lärer det kunna antagas, att i varje fall under den första tiden, innan standardisering av kassornas klassindelning hunnit i större omfattning genomföras, antalet mot systemets principer kvarstående medlemmar skulle bliva ganska stort. Utöver vad som förut anförts angående nackdelarna av att den lokala begränsningen av kassornas verksamhet sålunda mera allmänt rubbas, vill jag här blott påpeka sambandet mellan sjukkasseverksamheten och annan socialförsäkring. De bidrag, som kommunerna i ganska stor utsträckning lämna sjukkassorna — jag hänvisar härom till uppgifterna i Bilaria C, tabellerna 29 och 30 — torde huvudsakligen hava motiverats med den lättnad i kommunernas utgifter för fattigvård och pensionstillskott, som kassornas verksamhet medför. Då dessa understödsgrenar sammanhänga med mantalsskrivningsorten, avse bidragen i allmänhet blott inom vederbörande kommun mantalsskrivna personer. Meddelas nu undantag från principen om mantalsskrivningen såsom grundval för tillhörighet i, sjukkassa, skulle för ett större antal kassamedlemmar dylikt bidrag ej komma att utgå och alltså skiljaktigheter i avgiftsberäkningen medlemmarna emellan uppstå, vilket naturligtvis — såsom i annat sammanhang framhållits — i görligaste mån bör undvikas.

Vad särskilt angår förhållandena vid flyttning mellan städer och förortssamhällen eller andra angränsande . orter lärer det väl ofta bliva så, att det blir samma sjukkassa som är verksam inom hela området. Även där så ej är fallet, torde det ej behöva befaras att ett smidigt avpassat överflyttningssystem

Kung1. Maj:ts proposition nr 117.

— detaljerna böra i stort sett överlämnas åt överenskommelser mellan kassorna

— skulle behöva- verka för sjukkassemedlemmarna betungande. Försäkringsvillkoren torde i dessa angränsande kassor som regel vara tämligen ensartade. Och att en person skall hysa det intresse för sin sjukförsäkring, att han vid flyttning anmäler sig till inträde hos kassan å den nya boningsorten inom föreskriven tid synes mig ej vara för mycket begärt.

A ad angår flyttning till kassa som endast lämnar mindre sjukhjälp än den \ ederbörande i sin gamla kassa tillförsäkrat sig, vill jag framhålla, att, i och för underlättande av överflyttningen, i förslaget så till vida föreslagits en standardisering av klassindelningen inom de statsunderstödda sjukkassorna, att sjukpenning obligatoriskt skall meddelas i klasser med intervall av 50 öre. Då — på sätt anförts vid behandlingen av förslaget rörande ändringar i sjukkasselagen — åtminstone för de högre klasserna i en kassa ett visst minsta medlemsantal i varje klass kommer att krävas för ernående av erforderlig utjämning, torde visserligen även med detta förslag inom en del kassor de högre klasserna komma att saknas. Emellertid lärer i regel kassornas klassindelning inrätta sig efter 'arbetslönerna och levnadskostnaderna å orten. Visserligen kommer en person med nu tillämpade metod för avgiftsberäkning -—enhetliga premier oberoende av medlemmarnas ålder vid inträdet — att i sina yngre år, då behovet av sjukhjälp är mindre, betala mer än den på ersättningen till honom belöpande andelen i kassans kostnader under det året, under det att han vid mera framskriden ålder, då behovet av sjukhjälp är större, betalar mindre än motsvarande andel för detta år. Härigenom är det som den obillighet som granskningsnämnden påtalat skulle uppstå. Men principiellt är dock sjukhjälp från sjukkassa ej detsamma som en ålderdoms- eller invaliditetspensionering utan i stället ett medlemmarna emellan årligen utjämnat understöd, avseende att tillförsäkra dem deras uppehälle vid sjukdom. Om en person flyttar från eu ort med högre levnadskostnader och arbetslön och följaktligen högre sjukhjälp till en ort med en kassa med allenast lägre sjukhjälp, kan det ej anses vara något socialt önskemål, att lian där — låt vara till större delen på egen bekostnad — får vid sjukdom åtnjuta en sjukpenning måhända överstigande hans arbetsinkomst. Detta gäller så mycket mer som den kassa vilken har att bära utgifterna därför saknar möjlighet att själv kontrollera att sjukhjälpen ej missbrukas.

På nu anförda skäl har jag ej funnit anledning att föreslå några ytterligare undantag från överflyttningsregeln i av granskningsnämnden antydd riktning. Jag vill emellertid även i detta sammanhang erinra om en i samband med annan fråga utförligare behandlad omständighet, nämligen att överflyttningsreglerna icke komma att gälla person, som redan vid tiden för antagandet av de nya stadgarna är medlem av kassa som erhåller statsunderstöd. Han skall alltså äga kvarstå var han än bor och vart han än flyttar; blott att statsbidrag icke utgår för den som enligt de allmänna reglerna ej haft rätt att kvarstå, varav jämlikt 21 § i sjukkasselagen i dess föreslagna nya lydelse lärer följa, att sådana medlemmar få erlägga högre avgifter än andra.

88 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

När skall överflyttning ske?

Villkoren för överflyttningen.

Tillhörigheten — på sätt nyss utvecklats — till viss statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde kan för en medlem av kassa» komma att upphöra

1) genom hans avflyttning från verksamhetsområdet; samt

2) genom att verksamhetsområdet ändras.

I båda fallen skall han upphöra att vara medlem av kassan; dock äger han kvarstå, om ej annan statsunderstödd sjukkassa finnes eller i samband med förändringen av verksamhetsområdet kommer att bildas å hans mantalsskrivningsort, vare sig nu denna ändrats eller, såsom i fallet 2), är densamma som förut. Kvarstår han sålunda ehuru bosatt utom kassans verksamhetsområde, och antages en annan kassa till statsunderstödd med verksamhet å hans mantalsskrivningsort, bör han tydligen överflyttas till denna kassa; alltså tillkommer som överflyttningsgrund

3) ändring av annan statsunderstödd kassas verksamhetsområde, eller

4) tillkomst av ny statsunderstödd kassa med verksamhet å ort där han är mantalsskriven.

Med ändring i kassans verksamhetsområde bör tydligen jämställas att

5) kassan alldeles upphör med sin verksamhet; den befinnes exempelvis för liten och dess verksamhetsområde tillägges annan statsunderstödd sjukkassa. I så fall böra tydligen medlemmarna äga rätt att övergå till denna.

Jämväl ett ytterligare fall skulle kunna tänkas, nämligen då antagandet som statsunderstödd återkallades men kassan det oaktat fortsatte sin verksamhet. Medlemmarnas intresse skulle i sådant fall kunna anses kräva, att de ej gånge förlustiga statsbidraget och att de följaktligen finge överflyttningsrätt till den kassa, som tilläventyrs bleve antagen till statsunderstödd för området. Emellertid kräves enligt förslaget för återkallande av ett sådant antagande att kassan ej ställt sig gällande föreskrifter till efterrättelse eller eljest vanskötts. Vilja medlemmarna bevara sin rätt till statsbidraget, få de tillse, att •sådan vanskötsel ej förekommer. Garantin för att de statsunderstödda sjukkassorna förvaltas på ett tillfredsställande sätt skulle i hög grad försämras, därest deras styrelser och medlemmar skulle äga visshet att medlemmarna, hur förhållandena än utvecklade sig, alltid skulle äga rätt till inträde i en annan statsunderstödd sjukkassa. Jag anser mig följaktligen ej böra föreslå någon överflyttningsrätt i detta fall.

I enlighet med grunden för införandet av ett överflyttningsinstitut ■— tillgodoseende av de medlemmars intressen, vilka på grund av att de icke längre tillhöra viss sjukkassas verksamhetsområde ej heller få vidare tillhöra kassan — bör överflyttning naturligtvis ske utan erläggande av något slags inträdesavgift, utan någon tidsintervall mellan medlemskapet i den förra och den senare kassan och utan någon väntetid i fråga om rätten till sjukhjälp i den senare. Vidare böra tydligen för den flyttande medlemmen ej upprätthållas de inträdesvillkor, som exempelvis beträffande ålder och hälsotillstånd kunna gälla för tillträde till statsunderstödd sjukkassa överhuvud; har han vid sitt inträde i den första kassan uppfyllt dessa betingelser bör detta vara tillräckligt. Märkas må väl, att skiljaktigheter möjligen kunna förekomma mellan de olika kassornas inträdesfordringar, och att det sålunda skulle kunna hända, att till

Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

följd av överflyttningssystemet eu person på grund av tidigare medlemskap i kassa med mindre stränga inträdesfordringar — t. ex. högre maximiålder för inträdesrätten — skulle äga ingå i en kassa, där han aldrig direkt kunnat vinna inträde. Med de föreslagna, i det föregående återgivna bestämmelserna om de inskränkningar som få göras i inträdesrätten torde emellertid fordringarna härvidlag bliva tämligen ensartade för de flesta statsunderstödda sjukkassorna, och de skiljaktigheter som eventuellt komma att förefinnas torde bliva av allenast ringa praktisk betydelse.

Sjukkassemedlem som överflyttas bör vidare kunna vinna samma förmåner i den nya kassan som i den gamla. Helt kan denna princip visserligen ej upprätthållas; man kan ej föreskriva, att särskild sjukhjälpsklass som förut ej finnes skall upprättas för överflyttad medlem; och äro avgifterna på grund av sämre medlemsbestånd eller av annan anledning högre i den nya kassan, måste medlemmen tydligen finna sig i att betala denna högre avgift. Med dessa och likartade begränsningar bör emellertid medlemmen tillförsäkras lika rätt i den nya kassan som i den gamla. Förslaget stadgar alltså, att överflyttning skall ske till närmast motsvarande sjukhjälpsklass •— högre eller lägre — i den nya kassan. Motsvarigheten olika klasser emellan har härvidlag närmast avsetts skola gälla den kontanta sjukhjälpen, och den förut omförmälda bestämmelsen till befrämjande av en enhetlig klassindelning har även haft till syfte att minska antalet fall, då sådan motsvarighet ej skulle bliva rådande. Skiljaktigheter kunna emellertid förekomma även i andra hänseenden. exempelvis beträffande sjukhjälpstidens längd och omfattningen av den sjukvårdande verksamheten. Några särskilda regler för behandlingen av sådana skiljaktigheter synas icke kunna givas; i fall av tvist mellan sjukkassa och överflyttad medlem angående inplaceringen i sjukhjälpsklass torde avgörandet få träffas med hänsyn tagen till alla lämnade förmåner, betraktade såsom en enhet, därvid det sammanlagda premiebeloppet i allmänhet torde kunna anses som en någorlunda tillförlitlig mätare.

Då såväl medlemmarna som kassorna i regel hava intresse av att överflyttning sker, torde densamma i regel komma att ske frivilligt. För dessa fall skulle alltså några särskilda regler ej behövas; överenskommelser därom kunna träffas av kassorna själva och vägledande föreskrifter i fall av behov meddelas av socialstyrelsen. För underlättande av en frivillig överflyttning torde, i överensstämmelse med vad i annat sammanhang anförts, böra stadgas ett undantag från bestämmelsen om mantalsskrivning inom kassas verksamhetsområde såsom villkor för inträde; överflyttning må alltså, om medlemmen och båda kassorna så önska, vinnas så snart medlemmen är kyrkobokförd inom området för den nya kassan. Då kyrkobokföring kan ske omedelbart efter flyttningen, skulle genom detta tillägg bättre överensstämmelse med nu gällande förhållanden vinnas.

Vidtager emellertid ej flyttande medlem själv åtgärder för överflyttning, detta antingen därför att en överflyttning i något hänseende skulle strida mot hans intressen eller på grund av oföretagsamhet, förbiseende eller dylikt, måste det åligga den kassa han förut tillhört att därvidlag handla i hans ställe. Ut-

Formen för överflyttningen.

De sakknnniga.

Social-

styrelsen.

Gransknings-

nämnden.

Departe-

mentschefen.

90 Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

träder ej medlemmen frivilligt, kan medlemskapet tydligen ej upphöra på annat sätt än att kassan utesluter honom, och en sådan åtgärd bör alltså i dessa fall åligga hans gamla kassa. Sådan uteslutning skall då emellertid för honom skapa en rätt till inträde i kassan på den nya orten, så vida han inom viss tid anmäler sig därtill. Sambandet mellan dessa båda moment konstituerar överflyttning srätten.

I enlighet med nu angivna synpunkter var det inom socialdepartementet utarbetade utkastet redigerat. Däri föreskrevs alltså, att medlem som upphörde att vara mantalsskriven inom viss kassas verksamhetsområde skulle uteslutas och att sålunda utesluten medlem skulle äga rätt att utan hinder av i övrigt stadgade inskränkningar vinna inträde i kassan å den nya mantalsskrivningsorten. Därjämte förekommo bestämmelser till förhindrande av att överflyttningsfrågan allt för länge hölles svävande.

Mot dessa bestämmelser anförde socialstyrelsen i sitt utlåtande följande:

»Att medlem, som mantalsskrives inom verksamhetsområdet för annan statsunderstödd sjukkassa, icke längre får tillhöra sin gamla kassa är givetvis med den ståndpunkt utkastet intager fullt befogat. Att han för den skull skall 'uteslutas’ kommer dock säkerligen att betraktas som en obillighet och svarar dessutom knappast mot vad utkastet avsett. En mjukare formulering vunnes, om det stadgades, att medlemskapet i här berörda fall 'överfördes’ till sjukkassan på den nya mantalsskrivningsorten med öppen rätt givetvis för medlemmen att inträda i den nya sjukkassan eller helt utgå ur sjukkasserörelsen. I varje fall torde meddelande om 'uteslutningen’ och grunden därför böra sändas till den sjukkassa, inom vars område medlemmen skall mantalsskrivas på nytt.»

Jämväl granskning snämnden förordade, att överflyttningen finge formen av en överföring och ej av uteslutning. Överföringen borde kunna ordnas utan större olägenhet genom korrespondens mellan kassorna.

Vilket uttryckssätt man väljer för ifrågavarande procedur är naturligtvis utan betydelse, blott innebörden — att medlemmen ej vidare får kvarstå i den gamla men äger rätt att ingå i den nya kassan — är fullt klar. Huru socialstyrelsen och granskningsnämnden tänkt sig den av dem föreslagna överföringen: om denna skulle ordnas helt och hållet mellan kassorna eller om medlemmens medverkan i någon form skulle erfordras, är ej fullt klart. Tydligt bör emellertid vara, att medlemmen ej mot sin vilja kan tvingas in i den nya kassan; genom enbart av kassorna vidtagna åtgärder kan ej något rättsanspråk mot honom skapas för den nya kassan. Ett avgörande från medlemmens sida måste alltså alltid krävas. Detta behöver visserligen ej taga formen av en direkt uttryckt viljeförklaring, utan avgörandet kan komma till uttryck även genom hans handlingssätt — exempelvis genom betalning respektive underlåtenhet att erlägga betalning av medlemsavgiften till den nya kassan. Genom att man alltid skulle avvakta ett sådant avgörande från medlemmens sida skulle emellertid frågan om överflyttningen hållas svävande allt för länge och svårigheter skulle uppstå såväl för medlemmen som för kassorna, särskilt i vad angår bestämmande av tidpunkten när övergången från den ena till den andra kassan skall anses hava skett, vilken tidpunkt t5’dligen är av vikt därest sjukdom skulle inträffa. Det synes mig vara eu rimlig fordran, att till und-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

vikande av dylika svårigheter vederbörande själva utveckla en viss aktivitet och att detta i förekommande fall sker utan onödigt dröjsmål. Garantier måste naturligtvis å andra sidan skapas för att ej medlemmarna genom okunnighet om gällande bestämmelser eller föreliggande förhållanden gå förlustiga sin rätt. Från dessa synpunkter har jag utgått vid det närmare utformandet av de sakkunnigas utkast. Förevarande förslag innehåller alltså i nu berörda hänseenden följande.

Vidtager ej medlem själv i fall då överflyttningsskyldighet föreligger erforderliga åtgärder för överflyttning, skall initiativ därtill tagas av den kassa han förut tillhör. Förutsättningen för att så skall kunna ske är tydligen, att kassan erhåller kännedom om de ändrade förhållandena. Då anledningen till överflyttningen är ändring av kassas verksamhetsområde, äger kassan väl bättre kännedom härom än medlemmen; jag vill i detta sammanhang förutskicka, att därest den nu av mig förordade njmrganisationen vinner riksdagens bifall. Kungl. Maj:t enligt min mening torde böra utfärda bestämmelser om förande hos socialstyrelsen av ett register över statsunderstödda sjukkassor och deras verksamhetsområden samt möjligen även över deras klassindelning, vilket registers innehåll på lämpligt sätt skulle bringas till kassornas kännedom. Härigenom skulle de vinna upplysning jämväl angående förändringar i andra statsunderstödda sjukkassors verksamhetsområden.

Större svårigheter kunna uppstå, då grunden till överflyttningen är medlemmens ombyte av mantalsskrivningsort. Enligt 14 § i sjukkasselagen är visserligen medlem skyldig att vid avflyttning från sjukkassas verksamhetsområde göra anmälan därom hos kassan. Påföljden av underlåtenhet därutinnan är emellertid allenast förlust av sjukhjälp intill dess sådan anmälan gjorts, d. v. s. först vid sjukdomsfall behöver praktiskt taget anmälan göras. Att anmälningsskyldigheten eftersättes lärer också vara synnerligen vanligt. Men kassan äger även andra medel att ernå kännedom om dylik flyttning. Särskilt vid betalningen av avgifterna, vilken i regel sker månatligen, torde det i många fall visa sig huruvida medlem avflyttat. Det är vidare att märka, att iakttagande av överflyttningsreglerna är en kassornas skyldighet såsom statsunderstödda, och eftersättande av denna skyldighet kan alltså medföra antagandets återkallande.

Då medlemmens gamla kassa vunnit upplysning om att flyttningsskyldighet föreligger, skall kassan vidare enligt förslaget i rekommenderat brev underrätta såväl medlemmen som den kassa, i vilken han antages vara berättigad till inträde, om den inträdda flyttningsskyldigheten. I brevet till medlemmen skall angivas vad han för bevarande av sin rätt har att iakttaga, d. v. s. uppgift om den kassa till vilken han äger överflyttas, tid inom vilken han skall anmäla sig till inträde i den anvisade kassan samt påföljden av försummelse därutinnan. Den nya kassan bör lämpligen erhålla de uppgifter om medlemmens rättigheter mot den gamla kassan, vilka kunna vara av betydelse för hans ställning i den nya. Formulär till sådana underrättelser kunna eventuellt tillhandahållas av socialstyrelsen. Efter mottagandet av sådan underrättelse skall det åligga medlemmen att inom utgången av nästföljande månad anmäla sig hos

92 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

den nya kassan för erhållande av överflyttning. Det har nämligen ansetts lämpligt, att överflyttningar alltid ske vid månadsskifte, något som även föreslagits i socialförsäkringskommitténs förslag till allmän sjukförsäkring. Kassornas medlemsavgifter pläga nämligen utgå för månad, och uppdelning därav mellan kassorna kan medföra besvärligheter. Vid utgången av den sålunda fastställda tiden upphör medlemskapet i den gamla kassan och börjar — därest föreskriven anmälan skett -— medlemskapet i den nya. Sådan rätt till inträde hör alltid tillkomma medlem i förhållande till den anvisade nya kassan. Skulle i något fall den nya kassan anse anvisningen felaktig, torde ur medlemmarnas synpunkt den bästa utvägen vara att de få kvarstå i den nya kassan till dess saken blir uppklarad, då åter en överflyttning får ske till den rätta kassan. Några särskilda bestämmelser torde ej erfordras för åstadkommande av en sådan ordning. Ej heller hava några bestämmelser om anstånd vid laga förfall ansetts behövliga, då det kan förutsättas, att såväl kassorna som socialstyrelsen i sådant fall komma att laga efter lägligheten.

Överföring Besparingskommittén, vilken såsom förut nämnts förordat det lokala enhetsvid ^assesystemet oc’k s^som en konsekvens därav föreslagit ett överflyttningsför-

överflytt- farande, har antagit, att detta skulle även i fråga om sjukförsäkring nödvändigmng. gorå, att kassan å avflyttningsorten till inflyttningskassan utbetalade den tillgång, som svarade mot den överflyttande medlemmens avgifter och sjukrisk. För underlättande av de för sådana överföringar erforderliga avräkningarna kassorna emellan borde tillsynsmyndigheten enligt kommittén upprätta en särskild tabell.

En sådan kapitalöverflyttning skulle emellertid förutsätta, att sjukkassorna för varje sjukförsäkrad medlem avsatte en försäkringstekniskt uträknad premiereserv, motsvarande det överskott å premierna, som vid hans yngre år med mindre sjuklighet borde uppstå och som sedan vid hans äldre år med ökad sjuklighet kunde användas för utfyllande av brist å premierna. Ett sådant system användes emellertid, såsom förut i olika sammanhang framhållits, ej inom de svenska sjukkassorna. För alla medlemmar i en kassa oavsett ålder och inträdesålder upptagas genomsnittspremier, motsvarande — allenast med viss säkerhetsmarginal — kassans löpande utbetalningsrisk. Överskottet på de yngre medlemmarnas premier användes sålunda ej till avsättning för deras framtida behov utan för täckande av överskottsrisken beträffande de äldre medlemmarnas försäkring. Kassans möjlighet att vid deras högre ålder och ökade sjuklighet — utan höjande av avgifterna — fullgöra sina skyldigheter mot dem blir sålunda beroende på tillkomsten av yngre årsklasser, vilka i sin ordning få bidraga till de äldres sjukhjälp. Den fondbildning för sjukhjälpsverksamhet, som ändock i viss utsträckning förefinnes inom sjukkasserörelsen, är alltså grundad endast på en försiktig premieberäkning och kan allenast tjäna att möta tillfälliga påfrestningar.

Någon överföring av kapital, motsvarande överflyttade medlemmars sjulchjälpsavgifter och sjukrisk, har jag sålunda ej ansett mig böra föreslå. Några olägenheter av betydelse torde enligt min mening ej bliva förenade med att så

Kung!. Maj:ts proposition nr 11",.

ej sker. För de större riskerna, de längre sjukdomsfallen, föreslår jag på sätt jag i det följande kommer att närmare utveckla en utjämning kassorna emellan, som kommer att i väsentlig grad förringa vådan för en kassa att på detta sätt utan vederlag mottaga även äldre personer från eu annan kassa. Ett starkt stöd för uppfattningen att överflyttning ej bör ske har jag funnit i det förhållandet, att kassorna själva, såsom förut nämnts, ansett sig kunna genomföra ett överflyttningssystem utan att någon kapitalöverflyttning därvid — med hänsyn till bestämmelserna i nu gällande lag — ens kunnat föreskrivas. Jag vill bär tillägga, att enligt en i förslaget till ändringar i sjukkasselagen ingående ändring av § 13 i nämnda lag det emellertid skall stå kassorna öppet att, därest någon grund för kapitalöverflyttning av nu antytt slag av dem kan fastställas, överenskomma om sådan överflyttning.

Försäkring sinspektionen bär visserligen i sitt utlåtande över utkasten förordat en viss överföring av kapital. Med hänsyn till att, såsom av det följande kommer att framgå, beträffande kassornas utgifter för läkarvård och annan sjukvårdande verksamhet någon sådan riskutjämning mellan kassorna, som föreslagits för den kontanta sjukhjälpens del, ej skulle äga rum, har inspektionen förordat, att kassorna skulle vara skyldiga att för sådan verksamhet avsätta erforderlig premiereserv, som vid överflyttning skulle kunna överföras. Enligt de föreslagna reglerna för kassornas verksamhet i sådant hänseende, för vilka jag i det följande kommer att närmare redogöra, skulle kassorna emellertid äga stor frihet beträffande prestationernas storlek. Med hänsyn härtill och till svårigheten att för denna verksamhet införa ett särskilt system för premieberäkningen har jag emellertid ej ansett mig böra upptaga något sådant stadgande i bestämmelserna.

I ett avseende har jag dock ansett mig böra förorda en bestämmelse till motverkande av uppkomsten av risker för kassorna som följd av överflyttningssystemet. I förslaget hava nämligen upptagits bestämmelser dels om att, därest medlem vid inträdande av överflyttningsskyldighet på grund av redan inträffad sjukdom eller barnsbörd var berättigad till understöd, överflyttning skall ske först efter utgången av den löpande understödstiden, d. v. s. den gamla kassan skall under denna tid ej blott betala understödet utan även uppbära de avgifter som belöpa på understödstiden, därest avgifter då uttagas. Att detta ur synpunkten av ekonomisk rättvisa kassorna emellan är riktigt, torde ej behöva närmare utvecklas. Däremot innebär bestämmelsen otvivelaktigt ett avsteg från en av de principer, som ligga till grund för det lokala enhetskassesystemet, nämligen att den kassa som har att bära kostnaden för understödet jämväl skall kunna utan anlitande av annan kassa kontrollera, att rätten därtill ej missbrukas. Enligt de av sjukkasseförbundet antagna överflyttningsbestämmelserna var förhållandet också det motsatta, d. v. s. överflyttning kunde enligt dem ske jämväl under pågående sjukdom. Den nu föreslagna bestämmelsen är emellertid ej avsedd att vara av tvingande beskaffenhet. Vilja kassorna alltså i fortsättningen åtaga sig den risk, som skyldighet att mottaga flyttande medlemmar under pågående understödslijälpstid innebär, skall detta stå dem fritt.

94 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Bland sjukkasseförbundets överflyttningsregler finnes också den, att överflyttning skulle betraktas verkställd endast pro forma och sålunda vara ogiltig, när vederbörande flyttade endast i avsikt att konsultera en läkare eller vinna inträde på en sjukvårdsanstalt o. s. v. Med de bestämmelser som enligt vad förut anförts ingå i förevarande förslag, nämligen att rätt till överflyttning uppkommer först vid mantalsskrivning inom den nya kassans verksamhetsområde och först efter utgången av löpande understödstid, blir tydligen en dylik inskränkning utan betydelse. Och begagnar sig en kassa av rätten att i nyss angivna hänseenden utsträcka mottagandet av överflyttade medlemmar till att avse medlem redan då han blivit kyrkobokförd inom verksamhetsområdet och under löpande understödstid, äger kassan även göra de inskränkningar i detta sitt åtagande, sonr ej komma i strid med de tvingande överflytt-

r.ingsreglerna; och kassan kan alltså för detta fall i stadgarna intaga en bestämmelse i enlighet med sjukkasseförbundets regler.

Överflytt- Den föregående framställningen har avsett allenast överflyttning av sjukrum/ av be- kassemecllemmarnas sjukförsäkringar. Emellertid meddela över 90 procent hjälp. av de registrerade sjukkassorna även begravningshjälp. De synpunkter, som för sjukhjälpsverksamhetens del göra ett lokalt enhetskassesystem önskvärt, äro för begravningshjälpsverksamheten utan betydelse. Försäkringsfatlet är här ett lätt konstaterbart faktum, som ej kräver någon kontrollerande verksamhet från sjukkassans sida, lika litet som något bedömande ifrågakommer av det belopp som skall tillfalla medlemmen. Det skulle sålunda i och för sig ej möta några betänkligheter att låta sjukkassemedlem för beredande av begravningshjälp kvarstå i sjukkassa å annan ort än boningsorten. Men för medlemmarna själva är det tydligen av intresse att hava sin sjukhjälp och begravningshjälp i samma kassa. I den mån det är möjligt bör sålunda överflyttning av båda försäkringarna ske.

Emellertid torde på grund av de olika former, vari de båda arterna av försäkring bedrivas, samma överflyttningsregler ej kunna gälla beträffande begravningshjälpsverksamheten. Denna är nämligen i motsats mot sjukförsäkringen väsentligen baserad på fondbildning. Även om jämväl för begravningshjälpen genomsnittspremier oberoende av inträdesåldern upptagas, äro dessa enligt gällande praxis så avvägda att de förslå till avsättande av premiereserv, som för medlemsbeståndet i dess helhet motsvarar skillnaden mellan utfästelsernas kapitalvärde, beräknat på vanligt sätt efter livslängdstabeller, och kapitalvärdet av de nettopremier, vilka återstå att erlägga. Socialstyrelsen lärer ock tillse, att en kassas tillgångar motsvara erforderlig sådan premiereserv, och i fall så ej är förhållandet förelägga kassan att genom ökning av avgifterna skapa en sådan reserv. Denna upptages visserligen ej vid likvidation eller konkurs såsom en skuld till försäkringstagarna, men deras särskilda rätt till de genom deras avgifter skapade fonderna kan dock anses vara i princip uttalad i lagen; sjukhjälpen kan nedsättas i den för stadgeändring föreskrivna ordningen, men begravningshjälp åt dem som redan tillförsäkrats sådan kan endast nedsättas, om socialstyrelsen prövat sådant nödigt för bevarande av kassans förmåga att fullgöra sina förbindelser.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

!)5

L lider sådana omständigheter synas övervägande skäl tala för att principiellt vid överflyttning av begravningshjälpsförsäkrad medlem jämväl på honom belöpande premiereserv överföres till den nya kassan. En sådan överföring möter ej tillnärmelsevis samma svårigheter som en överföring beträffande sjukhjälpsförsäkring. Eör ytterligare underlättande av de erforderliga uträkningarna kan lämpligen en tabell upprättas genom socialstyrelsens försorg.

Emellertid är begravningslijälpsverksamheten för närvarande och skulle jämväl med den föreslagna nyorganisationen komma att vara en verksamhet, som icke är obligatorisk för kassorna och icke heller utövas av alla kassor. Vidare meddelas begravningshjälp i skilda klasser med belopp växlande från 30 till 500 kronor. Det kan alltså tänkas, att klassindelningen ej bleve densamma i de kassor, mellan vilka i ett visst fall överflyttning skall äga rum. Visserligen bär jag för underlättande av överflyttningen föreslagit en viss standardiseringav de statsunderstödda sjukkassornas klassindelning även i fråga om begravningshjälpsverksamheten. Begravningshjälp skulle sålunda få meddelas allenast i hela 100-tal kronor. Men på samma skäl som i det föregående anförts rörande sjukhjälpsverksamheten, kan det ej fordras, att alla kassor med begravningshjälp hava klasser för alla de möjliga beloppen. En sjukkassa kan icke heller till en överflyttad medlem meddela begravningshjälp i en för honom ensam inrättad klass. Såsom förut nämnts möter intet principiellt hinder för honom att kvarstå i sin gamla kassa för begravningshjälpen. Och skulle hans rätt genom en överflyttning försämras, bör han även tillåtas detta.

Er de sålunda angivna synpunkterna synas de olika fall böra behandlas, som i nu berörda hänseenden kunna uppkomma vid överflyttning av begravningshjälpsförsäkrad medlem. Dessa fall äro följande:

1. Båda kassorna meddela begravningshjälp och till samma belopp. Överflyttning av försäkringen med överföring av premiereserv bör tydligen ske, där så är möjligt. Undantag synes nämligen böra göras, då av någon anledningbrist förefinnes i den äldre kassans försäkringstekniskt beräknade totala premiereserv. Denna kassa kan då ej åläggas att utbetala mer än medlemmens andel i den befintliga premiereserven, och därmed behöver den nya kassan ej nöjas. I sådant fall bör alltså medlemmen äga att för begravningshjälpen kvarstå i sin gamla kassa. Detta utesluter naturligen ej att även denna försäkring överflyttas, därest han så önskar och den nya kassan åtnöjes med det lägre premiereservbeloppet.

2. Den nya kassan meddelar ej alls begravningshjälp. Medlemmen bör få för begravningshjälpen kvarstå i den gamla kassan.

3. Den nya kassan meddelar begravningshjälp allenast till lägre belopp än den gamla. Medlemmen bör gentemot såväl den nya som den gamla kassan äga valrätt, om han vill kvarstå i sistnämnda kassa eller överflyttas till den nya för det lägre begravningshjälpsbeloppet; i sistnämnda fall bör en mot detta belopp svarande premiereserv överföras.

4. Den nya kassan meddelar begravningshjälp men allenast till högre belopp ön den gamla. Medlemmen bör äga kvarstå i den gamla kassan. Vill han gå över till den nya kassan med dess högre begravningshjälp och tager denna

96 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

kassa emot honom, bör den mot den äldre försäkringen svarande premiereserven överföras.

Förslag till de ändringar i gällande sjukkasselag, som påkallas av detta överflyttningssystem, har jag förut i dag anmält för Kungl. Maj :t. Såsom därvid anförts innebära överföringsreglerna i fråga om kapital endast utbetalningar kassorna emellan; till medlemmar skall liksom enligt gällande lag kapitalutbetalning aldrig kunna äga rum, förrän försäkringsfallet inträffat.

Övergångstiden.

Övergångs- Den föreslagna nyorganisationen kommer uppenbarligen att för de flesta nu tl<i' existerande kassor föranleda väsentliga ändringar i organisationen. För de kassor, som vilja ansluta sig till den nya ordningen, blir det för övrigt redan på grund av de senast återgivna överflyttningsreglerna, vartill på grund av gällande lag någon motsvarighet ej nu kan finnas, nödvändigt att vidtaga omfattande stadgeändringar. Men sådana ändringar kräva enligt 57 § i sjukkasselagen beslut å minst två sjukkassesammanträden. En viss tid bör även lämnas kassorna för övervägande ej blott om de önska övergå till den nya organisationen utan även huru de inom de gränser som uppdragas av de nu ifrågavarande bestämmelserna lämpligast böra ordna sin verksamhet. Därtill kommer, att på ett flertal platser finnas flera olika sjukkassor, av vilka ingen intager den centrala ställning som gör den framför de andra skickad att bliva statsunderstödd. Vilja å en sådan ort flera kassor gå in för nyanordningen, få de tydligen sammansluta sig. En sådan sammanslutning kan ofta komma att kräva vidlyftiga förhandlingar.

Eu övergångstid för organisationens genomförande torde alltså bliva nödvändig. I de sakkunnigas utkast upptogs denna övergångstid till två år. Av såväl socialstyrelsen som granskningsnämnden har denna övergångstid ansetts vara för kort. Sålunda bär socialstyrelsen yrkat, att övergångstiden måtte utsträckas, utan att därvid angivits någon viss tid, och granskningsnämnden har föreslagit, att övergångstiden måtte förlängas med ett år.

Departe- Ehuru starka skäl tala för att genom en kort övergångstid anslutning till mentachefen. den nya organisationen snabbt och allmänt skulle kunna åstadkommas, bär jag ansett mig böra tillmötesgå dessa önskemål och i överensstämmelse med vad granskningsnämnden förordat föreslå övergångstidens förlängning med ett år. Då de nya bestämmelserna lämpligen synas kunna träda i kraft den 1 januari 1927, skulle alltså övergångstiden utgå med år 1929.

Överflytt- Under nämnda tid torde — utom det att statsbidrag efter nu gällande grunömf- *åifer ^er s^u^e kunna tilldelas samtliga registrerade sjukkassor, ett förhållande som tiden! redan i föregående avdelning behandlats — möjlighet böra finnas för medlemmar i sjukkassor, vilka ej omedelbart anslutit sig till nyorganisationen, att kunna övergå till denna utan hinder därav att medlemmarna ej i fråga om ålder o. d. fylla stadgade betingelser för inträde i statsunderstödd sjukkassa. Av särskild betydelse blir tydligen denna bestämmelse på orter, där jämte en

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

central öppen kassa, som med vederbörliga ändringar i sina stadgar väl lämpar sig för att bliva statsunderstödd, även finnas andra, exempelvis slutna kassor. Dessa sistnämnda kassors medlemmar böra givetvis, oaktat de överskridit den stadgade inträdesåldern eller deras hälsotillstånd försämrats, kunna vinna inträde i förstnämnda kassa.

Såsom förutsättning för denna rätt till övergång har föreslagits, att den kassa, som ifrågavarande medlemmar förut tillhört, skall träda i likvidation, eventuellt på annat sätt upphöra med sin verksamhet. Det skulle visserligen kunna tänkas, att även om i en kassa funnes så många medlemmar, vilka önskade fortsätta kassans verksamhet, att ett beslut om likvidation ej kunde komma till stånd, de övriga medlemmarna skulle äga rätt att övergå till den statsunderstödda kassan. En sådan anordning skulle emellertid kunna medföra, att en kassa, som ville fortsätta sin verksamhet, skulle kunna övervältra den sämre delen av sitt medlemsbestånd på den statsunderstödda kassan och sålunda pa dennas bekostnad öka sin egen konkurrenskraft. Därför har den regeln ansetts böra fastställas, att dylik övergång vid sidan av de allmänna reglerna far äga rum allenast i samband med upplösning av kassa, då alltså utsikt finnes att den statsunderstödda kassan skall få mottaga gamla och unga, friska och sjukliga medlemmar i någorlunda jämn blandning. För övrigt må anmärkas, att regeln har betydelse endast för de sjukliga och överåriga; de övriga hava givetvis den allmänna rätten att vinna inträde i kassan.

I de av de sakkunniga utarbetade utkasten var denna särskilda överflyttningsrätt under övergångstiden begränsad till överflyttning till den lägsta sjukhjälpsklassen d. v. s. till en klass med en kontant sjukhjälp av en krona för dag. Motivet härför var tydligen omsorgen om att de statsunderstödda kassorna ej från början skulle belastas med dåliga risker med hög sjukpenning.

Detta förslag mötte emellertid invändningar. Sålunda anförde gransknings- Yttranden nämnden som sin uppfattning, att rätten till inträde i annan kassa borde ut- över de sträckas att gälla inträde i klass närmast motsvarande den klass medlemmarna utkast* vid likvidationens inträde tillhörde i den förutvarande kassan. Med en sådan förändring av inträdesvillkoren skulle den enskilde medlemmens rätt bättre tillvaratagas än som skedde genom utkastets bestämmelse, och en anledning till många misshälligheter skulle säkerligen bortelimineras.

Jämväl inom sociala rådets sjukkassesektion uttalades önskemål av enahanda innebörd.

Den i utkasten intagna ståndpunkten skulle onekligen understundom kunna Departehava en obillig verkan. Särskilt inom en del slutna kassor torde den genom- ments<ä>efen. snittliga dagliga sjukpenningen väsentligen överstiga en krona. Skulle dessa kassors medlemmar ej kunna tillförsäkra sig mer än sistnämnda sjukpenning i de statsunderstödda kassorna, torde det vara att befara, att de komme att ställa sig utanför. Ehuru en överflyttningsrätt, som ej är begränsad till rätt till inträde i den lägsta klassen, givetvis kan medföra betydande ekonomiska konsekvenser, synas dessa mig dock ej kunna vara av den omfattning att

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117). 7

Kollektiv anslutning efter övergångstiden?

Begravning shj älp sförsakring vid övergången.

Särskilda bestämmelser för nu varande medlemmar

98 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

man bör tillerkänna dem avgörande betydelse. På sjultkassehåll synes man i varje fall ej hysa några betänkligheter mot en sådan utsträckning. Jag har därför i det nu framlagda förslaget jämställt överflyttning under övergångstiden från vilken registrerad sjukkassa som helst i likvidation med överflyttning från statsunderstödd sjukkassa i likvidation, varav följer att övergång får ske till närmast motsvarande klass.

I socialstyrelsens utlåtande ävensom i ett uttalande inom sociala rådets sjukkassesektion har vidare gjorts gällande, att registrerade kassor även efter övergångstidens slut borde äga rätt till kollektiv anslutning till de statsunderstödda sjukkassorna, d. v. s. att en registrerad sjukkassa skulle kunna med hela eller eventuellt en större del av sitt medlemsantal vinna inträde i statsunderstödd sjukkassa, oavsett att medlemmarna i övrigt ej fyllde föreskrivna inträdesbestämmelser.

Någon bestämmelse av sådan innebörd har emellertid ej upptagits i förslaget. Ett generellt stadgande av dylik innebörd skulle kunna förlänga övergångstiden i det oändliga. Förefinnes något verkligt behov i denna riktning, torde detsamma kunna tillgodoses genom den socialstyrelsen medgivna rätten att på fastställda villkor medgiva dispens från förbudet att intaga medlemmar av över 50 års ålder.

Några särskilda bestämmelser om överflyttning av begravningshjälpsförsäkring vid övergången hava ej föreslagits. Vid sjukkassas likvidation skall med tillgångarna förfaras i enlighet med stadgarnas föreskrifter. Det kan alltså för närvarande ej — åtminstone ej med säkerhet — paräknas, att erforderlig premiereserv för ifrågavarande försäkring kommer att bliva tillgänglig för överlämnande åt den statsunderstödda kassan. Och att ålägga en statsunderstödd kassa att, utan att något vederlag därför gives, såsom begravningshjälpsförsäkrade mottaga personer av ofta hög ålder torde ej böra ifrågasättas. Skulle däremot överföring av tillräcklig premiereserv kunna ske, lärer det vara att förvänta, att kassorna komma att utan därom särskilt lämnade föreskrifter tillmötesgå medlemmarnas önskan om överflyttning.

Även utöver den föreslagna övergångstiden torde emellertid de nu för kassorna gällande bestämmelserna i vissa hänseenden komma att äga tillämpning.

Enligt förut omnämnd bestämmelse i 11 § i sjukkasselagen må ej i stadgarna upptagas bestämmelse, som innebär rätt att utesluta medlem, vilken tillhört kassan ett år, pa grund därav att han avflyttat flan kassans verksamhetsområde till annan ort inom riket. Och i 57 § stadgas, att för stadgeändring, som innebär upptagande av någon förut icke i stadgarna angiven grund för medlems uteslutande ur sjukkassan och som skall avse jämväl dem, som redan äro medlemmar i kassan, erfordras samtliga medlemmars samtycke. Såsom förut nämnts torde vid övergången till den nya ordningen på många platser få bildas nya kassor genom sammanslagning av de gamla. Dessa nya kassor komma väl i regel att bliva registrerade först sedan det av mig förut

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

i dag för Kungl. Maj:t anmälda förslaget till ändringar i lagen om sjukkassor trätt i kraft och kunna följaktligen i sina stadgar redan från början hava angivna de uteslutningsgrunder som skola gälla, Härvidlag blir det alltså icke någon svårighet. Men för de sjukkassor, vilka utan nybildning, allenast med ändring av stadgarna kunna vinna statsunderstöd, torde det vara praktiskt taget omöjligt att vinna ett sådant enhälligt beslut, att angivna uteslutningsgrund i 11 § och följaktligen systemet med tvångsöverflyftning kan bliva generellt gällande även för redan befintliga medlemmar. Särskilt torde de medlemmar, som redan avflyttat från verksamhetsområdet, ej vilja underkasta sig sådana nya regler. Att genom en ändring i 57 § möjliggöra för kassan att i enklare former införa uteslutningsgrunder lärer strida mot allmänna regler för civillags giltighet i tiden. Och att för överflyttningssystemets generella genomförande tvinga kassan till något slags proformalikvidation, varigenom medlemmarna skulle mista sina hittillsvarande rättigheter, skulle icke heller vara tilltalande. Jag har därför ansett mig böra föreslå ett medgivande, att i sådana äldre kassor — registrerade före de föreslagna lagändringarnas ikraftträdande den 1 januari 1927 — de som varit medlemmar redan vid ingivandet av ansökan om antagande till statsunderstöd — då erforderliga stadgeändringar senast måste vara klara och anmälas till registrering — ej behöva vara underkastade systemet med tvångsöverflyttning. Befintligheten av dylika medlemmar skall ej utgöra hinder för en kassas antagande till statsunderstödd. För att för nu avsedda medlemmars del befrämja anslutning till en frivillig överflyttning föreslår jag emellertid, att statsbidrag ej utgår för medlem, som enligt den nya organisationens principiella bestämmelser ej bör få tillhöra kassan, ehuru han på grund av denna övergångsbestämmelse är berättigad därtill. Då sådan medlem ej vid avgifternas bestämmande må tillgodoräknas andel i statsbidraget och följaktligen får vidkännas högre avgift än om han tillhörde kassan å sin mantalsskrivningsort, torde han i de flesta fall finna med sin fördel förenligt att ansluta sig till sistnämnda kassa. I

I 14 § i nu gällande sjukkasselag finnes föreskriven skyldighet för sjukkassa att beträffande medlem i annan kassa, vilken medlem är bosatt inom den förstnämnda kassans verksamhetsområde, på anmodan utan ersättning utöva nödig sjukkontroll. Det förut omförmälda förslaget till vissa ändringar i sjukkasselagen innefattar bland annat ett upphävande av nämnda stadgande, och hänvisar jag beträffande skälen härför till vad jag därvid anfört.

Såväl på grund av nyss berörda övergångsbestämmelse som på grund av de övriga regler i förevarande hänseende i förslaget, för vilka jag nyss redogjort, nämligen att överflyttningsrätt ej ovillkorligen inträder före mantalsskrivning inom den nya kassans verksamhetsområde och ej heller under löpande understödstid, lärer det trots det föreslagna överflyttningssystemet ej så sällan kunna förekomma, att en statsunderstödd sjukkassa vid sjukdom ej kan utöva vederbörlig kontroll över den sjuke, därför att han är bosatt å annan ort. Härför behöver kassan då annan kassas biträde. I de statsunderstödda sjukkas-

Skyldighet att biträda annan kassa.

100 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Enhetlig

socialförsäk-

ring.

sornas stadgar bör därför intagas stadgande om skyldighet för kassorna att biträda varandra med sjukkontroll i överensstämmelse med förut gällande bestämmelse i 14 § sjukkasselagen.

C. De statsunderstödda sjukkassornas prestationer. Sjukförsäkringens förhållande till andra socialförsäkringsgrenar.

En socialt tillfredsställande sjukförsäkring skall åt den försäkrade vid sjukdom bereda åtminstone sådant understöd, att han och av honom för sitt uppehälle beroende personer ej behöva lida nöd eller anlita fattigvården, samt därjämte i den mån så ske kan medel till hälsans återställande så snabbt som möjligt. I ett fullt genomfört socialförsäkringssystem skola dessa fördelar komma envar, som på grund av kroppsligt fel är urstandsatt att försörja sig, till godo. Då såsom hos oss socialförsäkringen arbetar på olika grenar: pensions-, sjuk- (inklusive moderskaps-) och olycksfallsförsäkring, måste det tydligen tillses, att dessa gemensamt täcka hela detta område. Men därjämte måste iakttagas, att de olika grenarna äro så "avgränsade mot varandra, att vederbörande ej erhåller understöd från mer än ett håll.

Vid tillkomsten av 1910 års sjukkasselag var allenast olycksfallsförsäkringen reglerad. Enligt den då därom gällande lagen av år 1901 var arbetsgivare inom industrien skyldig bland annat att till arbetare som pa grund av olycksfall i arbete ådragit sig sjukdom, som varat mer än 60 dagar, eller invaliditet utgiva viss ersättning. Beträffande sjukförsäkringens förhållande till denna olycksfallsförsäkring stadgades i 18 § andra stycket i sjukkasselagen rätt för sjukkassa att i sina stadgar föreskriva inskränkning i rätten till sjuklijälp för sjukdom, i anledning varav den sjuke jämlikt lag eller utfästelse vore berättigad att av annan erhålla ersättning eller sjukvård, som ej utgjorde fattigvård. I motiven till lagen anfördes särskilt såsom skäl för denna bestämmelse hänsyn till nyssnämnda, arbetare tillkommande rätt i händelse av olycksfall. X övrigt innehöll lagen (15 § 8 inom., 17 och 18 §§) bestämmelser till tryggande av rätten till sjukhjälp under den vid olycksfall pa sätt nyss sagts stadgade karenstiden av 60 dagar.

Efter tillkomsten av sjukkasselagen har vår socialförsäkring högst väsentligt utvidgats. År 1913 infördes allmän pensionsförsäkring, och år 1916 genomfördes en utvidgad försäkring för olycksfall i arbete. Socialförsäkringens komplettering genom obligatorisk sjukförsäkring har ock länge ansetts vara allenast en tidsfråga. Sålunda ålades det i 1916 års lag om försäkring för olycksfall i arbete arbetsgivaren att under den till 35 dagar förkortade karenstiden utgiva ersättning till skadad arbetare »intill dess särskild lag om sjukförsäkring må varda genomförd».

På skäl som jag förut anfört anser jag mig ej nu kunna förorda införandet av en obligatorisk sjukförsäkring. Redan på denna grund är det, såsom jag förut yttrat vid behandling av det förslag till ny lag om försäkring för olycks-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

fall i arbete, vilket enligt Kungl. Maj:ts beslut denna dag förelagts riksdagen, icke möjligt att nu genomföra ett enhetligt socialförsäkringssystem. På sätt jag redan vid behandlingen av nyssnämnda proposition framhållit syfta emellertid de reformer av den frivilliga sjukkasserörelsen, som av mig nu förordas, till en sådan utveckling av densamma, att den skall kunna i viss mån fylla den obligatoriska sjukförsäkringens plats i ett dylikt system. Vid bestämmandet av de statsunderstödda sjukkassornas minimiprestationer har jag alltså ansett böra å ena sidan eftersträvas, att desamma för sjukkassemedlemmarna skola utfylla det område som ej täckes av den befintliga obligatoriska pensionsoch olycksfallsförsäkringen, men å andra sidan tillses, att sjukhjälpen icke kommer någon till godo, för vilken det sörjes genom dessa andra försäkringsgrenar.

För sistnämnda ändamål kan tydligen det nyss anförda stadgandet i 18 § andra stycket sjukkasselagen tillämpas. Hittills lärer emellertid detta stadgande ej hava spelat någon nämnvärd roll i sådant hänseende; kassorna hava med andra ord ej gjort undantag från rätten till sjukpenning för sjukdomar, förorsakade av olycksfall, liksom ofta sjukhjälp även utgått vid sådan oförmåga till arbete som berättigat till pension från pensionsförsäkringen. 1 enlighet med vad nyss anförts bör emellertid tydligen skyldighet att i sådant syfte använda omfömiälda bestämmelser föreskrivas för de statsunderstödda sjukkassorna. Innan jag närmare ingår på hur denna avgränsning skall ske, vill jag i korthet redogöra för de andra ifrågavarande försäkringsgrenarna.

Närmast sjukförsäkringen ligger pensionsförsäkringen. Enligt lagen den 30 juni 1913 om allmän pensionsförsäkring är varje svensk man eller kvinna genom erläggande av årliga pensionsavgifter och med bidrag av allmänna medel försäkrad till erhållande av pension vid varaktig oförmåga till arbete och senast vid 67 års ålder.

De förmåner, pensionsförsäkringen erbjuder, äro av två slag: den ena en med hänsyn till erlagda — obligatoriska eller frivilliga — pensionsavgifter utgående avgiftspension, den andra ett av allmänna medel utgående understöd, som, om det tilldelas en person vilken tillika uppbär avgiftspension, benämnes pensionstillägg. Ett särskilt slag av pensionstillägg eller understöd är s. k. barntillägg eller pensionstillägg för barn.

Varje avgiftspliktig person har att årligen erlägga en grundavgift av 3 kronor. Uppgår hans årsinkomst till 600 kronor eller därutöver, tillkommer en tillläggsavgift, vars storlek är beroende av inkomstens belopp.

Avgiftspensionens storlek är beroende av den avgiftspliktiges ålder vid tiden för avgiftens påförande, så att å erlagda pensionsavgifter årlig pension utgår med följande procent, nämligen:

å avgifter, påförda en man i ålder av

16—19 år.......70 procent 35—44 år.......30 procent

20—24 ».......60 > 45—54 >.......20 >

25—29 >.......50 » 55—66 >.......15 >

30—34 >.......40 »

Procenttalet för kvinna har överallt satts till åtta tiondelar av det för man utgående, således i yngsta åldersklassen till 56 och i äldsta till 12 procent.

Pensions-

försäkringen.

102 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Rätt till avgiftspension inträder vid varaktig oförmåga till arbete och senast vid fyllda 67 år, även om varaktig arbetsoförmåga då ännu icke är för handen. Några andra villkor för rätt till sådan pension äro icke uppställda.

Varaktig oförmåga till arbete skall enligt 2 § pensionsförsäkringslagen anses vara för handen hos den, som befinnes till följd av ålderdom, kropps- eller sinnessjukdom, vanförhet eller lyte vara ur stånd att vidare försörja sig genom sådant arbete, som motsvarar hans krafter och färdigheter.

Utöver avgiftspensionen utgår av allmänna medel ett tillägg till pensionen för pensionstagare, som är till arbete varaktigt oförmögen och vilkens årsinkomst ej uppgår för man till 425 och för kvinna till 400 kronor, dock i vissa fall för man till 300 kronor och för kvinna till 283 eller 280 kronor. Pensionstillägget utgör för år räknat i förra fallet för man 225 och för kvinna 210 kronor samt i senare fallet för man 150 och för kvinna 140 kronor, i båda fallen med avdrag av %o av det belopp, varmed pensionstagarens årsinkomst överstiger 50 kronor. En inkomst av intill 50 kronor medför således icke minskning av pensionstillägget. Utgår sådan förmån till person, som icke jämväl uppbär avgiftspension, benämnes den understöd.

Med årsinkomst förstås i detta sammanhang all den inkomst av fast egendom, kapital eller arbete, som vederbörande skäligen kan antagas komma att tillsvidare årligen åtnjuta. Såsom inkomst räknas dock icke avgiftspension på grund av obligatoriska avgifter och ej heller, intill ett belopp av högst 300 kronor, pension på grund av frivilliga avgifter. Såsom inkomst räknas ej heller fattigvårdsunderstöd eller sådant underhåll, som utgår på grund av föräldrars och barns försörjningsplikt gentemot varandra. Däremot gör lagen intet undantag för sjukhjälp från sjukkassa.

I fråga om äkta makar skall i regel årsinkomsten för envar av dem beräknas utgöra hälften av deras sammanlagda årsinkomst.

Upphör invaliditeten, indrages pensionstillägget (understödet) och, om pensionstagaren icke fyllt 67 år, även avgiftspensionen. ökas eller minskas den beräknade årsinkomsten, skall jämkning eller indragning av pensionstillägg (understöd) ske.

Pensionsförsäkringen är alltså å ena sidan en ren försäkringsverksamhet, i det att envar försäkrad i sinom tid har rätt till en pension med hänsyn till sina under årens lopp inbetalade pensionsavgifter. Å andra sidan utdelar den under vissa förutsättningar understöd av allmänna medel i enlighet med behovsprincipen. Denna princip är dock ej fullt genomförd, ty vid bedömande av behovet skall, såsom förut anmärkts, hänsyn icke tagas exempelvis till pension på grund av obligatoriska avgifter eller till försörjningsbidrag, som föräldrar och barn lämna varandra på grund av lagstadgad försörjningsplikt.

Av kostnaderna för pensionstilläggen och understöden betalar staten 3A, landstingen 1/s och kommunerna 1/s.

Prövning av frågan om rätt till pension på grund av invaliditet sker i första hand hos en lokal pensionsnämnd, över vars beslut klagan får föras hos pensionsstyrelsen.

Då försäkringen ännu varit i kraft så kort tid, kunna naturligtvis ej de ge-

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

nom avgifter bildade pensionerna spela någon mera betydande roll. Till sin huvudsakliga del utgå pensionerna alltså nu i form av tillägg och understöd, och kostnaden härför uppgår för närvarande till cirka 40 miljoner kronor årligen. Så småningom kommer dock en utjämning att ske, så att i jämviktsläge avgiftspensionerna beräknas uppgå till ungefär samma belopp, cirka 70 miljoner kronor om året, som de av allmänna medel utgående pensionsförmånerna.

Yad angår sjukförsäkringens förhållande till pensionsförsäkringen synes Förhållandet det ur principiell synpunkt klart, att gränsen dem emellan bör sammanfalla “Pensions med gränsen mellan sjukdom och invaliditet i pensionsförsäkringslagens me- försäkring, ning, d. v. s. varaktig oförmåga till arbete. Denna gräns är emellertid långt ifrån alltid fullt klar. Då invaliditeten ej förorsakats av olycksfall, härleder den sig i allmänhet ur en sjukdom. Att säga om och när denna övergått till varaktig arbetsoförmåga är ofta ej lätt. Ett visst gränsområde mellan pensions- och sjukförsäkringen kommer sålunda ständigt att finnas.

Vart gränsfallen skola hänföras är med den organisation av sjukförsäkringen som nu ifrågasättes och med de statsbidrag till sjukkassorna som jag ämnar föreslå, ur statsfinansiell synpunkt tämligen likgiltigt i vad angår dessa fall. Det statliga bidraget — frånsett till sjukkassorna utgående bidrag efter medlemsantalet, vilket bidrag anses skola motsvara sjukkassornas förvaltningskostnader — blir nämligen i händelse av en medlems medellöshet efter de av mig föreslagna nya grunderna tämligen lika för de båda försäkringsgrenarna. Av betydelse är alltså allenast att tillse, att ifrågavarande personer ej komma att åtnjuta statsbidrag från båda hållen.

Vad angår det tekniska utförandet av avgränsningen lärer särskild åtgärd ej behöva vidtagas, då densamma automatiskt sker, därest den förut omförmälda regeln iakttages om att sjukkassebidrag skall inräknas i inkomsten vid bestämmande av rätten till pensionstillägg eller understöd. Var gränsen går kommer alltså att bero på lösningen av frågorna om sjukpenningens storlek, sjukhjälpstidens längd och om de sjukdomstillstånd, som skola omfattas av sjukförsäkringen. Vid behandlingen av sistnämnda frågor kommer det nu berörda sammanhanget med pensionsförsäkringen att beaktas, och hänvisar jag därvidlag särskilt till redogörelsen för spörsmålet om sjukhjälpstidens längd.

Den obligatoriska försäkringen för olycksfall i arbete går ut på att tillför- Olycksfallssäkra de arbetare, som drabbas av dylikt olycksfall, viss ersättning i anledning försäkringen.

därav. Enligt det förut omförmälda förslaget till ny olycksfallsförsäkringslag skall skadad arbetare från en för olycksfallsförsäkringens handhavande särskilt bildad, för hela riket gemensam anstalt, åtnjuta dels, då i följd av olycksfallet invaliditet inträffat, en på visst sätt bestämd livränta, dels under av olycksfallet föranledd sjukdom som varat mera än tre dagar läkarvård ävensom dylik sjukpenning från och med dagen näst efter olycksfallet med ett belopp som i princip skall motsvara två tredjedelar av den skadades arbetsförtjänst men är bestämt efter ett s. k. intervallsystem, innebärande att sjukpenningen vid fullständig arbetsoförmåga utgör 1 krona för årlig arbetsförtjänst av upp

104 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

till 675 kronor, 1 krona 50 öre för årlig arbetsförtjänst upp till 945 kronor

o. s. v. upp till högst 6 kronor för en årlig arbetsförtjänst överstigande 3,105' kronor. Är nedsättningen av arbetsförmågan ej fullständig, utgår sjukpenning med ett lägre belopp alltefter storleken av nedsättningen. Försäkringen bekostas i sin helhet av arbetsgivaren.

Det är tydligt, att en riktig avgränsning av sjukförsäkringen gentemot försäkringen för olycksfall i arbete är av minst lika stor betydelse som avgränsningen mot pensionsförsäkringen. I enlighet med sin — om skadestånd erinrande — karaktär utgår olycksfallsersättningen i förhållande till den av olycksfallet vållade skadan eller förlusten för arbetaren. Den statsunderstödda sjukhjälpen däremot har, på sätt jag vid behandlingen av förslaget till ny olycksfallsförsäkringslag anfört, till uppgift att vid arbetsoförmåga bereda — förutom sjukvård — den nödvändiga försörjningen. Behov därav kan tydligen i allmänhet ej föreligga i de fall då olycksfallsersättning utgår. Möjlighet har också, såsom förut nämnts, förefunnits för sjukkassorna att med stöd av bestämmelsen i 18 § andra stycket sjukkasselagen utesluta de sålunda ersättningsberättigade från sjukhjälp, ehuru kassorna allenast i ringa grad begagnat sig därav. En med ledning av sjukkassornas statistiska uppgifter för år 1924 verkställd undersökning rörande den omfattning, i vilken kassorna av denna anledning inskränkt rätten till sjukhjälp har givit följande resultat:

Antal kassor

1) Ingen sjukhjälp vid olycksfall i arbete............25

2) Ingen sjukhjälp efter 35:e olycksfallsdagen:

a) sjukhjälpen utgår t. o. m. 35:e dagen med samma belopp per

dag som vid vanlig sjukdom...............62

b) sjukhjälp utgår t. o. m. 35:e dagen med minskat belopp per dag 17

Summa 104

3) Övriga kassor .....................1,139

Summa 1,243

Antal medlemmar 7,875

26,390

6,942

41,207

707,815

749,022

För den sjukhjälp, som sålunda lämnats vid olycksfall i arbete, har statsbidrag utgått. Det bär också beräknats (se byråchefen von Schulzenheims särskilda yttrande vid riksförsäkringsanstaltens utlåtande över besparingskommitténs förslag; Bil. sid. 59—60), att statens utgifter för bidrag till sjukhjälp åt personer, som samtidigt åtnjöte ersättning för olycksfall i arbete, med nuvarande statsbidrag uppginge till 140,000 kronor årligen. En annan beräkning, som utförts inom socialstyrelsen, har givit ungefär motsvarande resultat eller 150,000 kronor. Med den av mig föreslagna höjningen av de efter antalet sjukdagar beräknade statsbidragen, tillika med förlängningen av den obligatoriska sjukhjälpstiden, skulle denna summa betydligt mera än fördubblas.

Av vad i olika sammanhang anförts därom att dubbelersättning inom socialförsäkringen bör undvikas lärer hava framgått, att det icke kan vara riktigt

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

att staten genom sina bidrag lämnar understöd därtill. På sätt från olika håll framhållits, synes därför en sådan ändring böra vidtagas, att statsbidrag, beräknat efter sjukdagar, ej utgår för tid då ersättning från olycksfallsförsäkringen åtnjutes.

Det har befarats, att iakttagandet av en dylik regel skulle medföra svårigheter för sjukkassorna. Sålunda har socialstyrelsen, som i sitt utlåtande över besparingskommitténs betänkande (Bil. sid. 195) ur principiell synpunkt uttalat sig för ifrågavarande begränsning av sjukkassornas rätt till statsbidrag, särskilt om sjukhjälpstiden utsträcktes på ifrågasatt sätt, framhållit, att iakttagandet av begränsningen skulle förutsätta en ingående kontroll av sjukhjälpsutbetalningarna samt att det av sjukkassorna tillämpade systemet med genomsnittspremier icke vore förenligt därmed, då minskningen i statsbidraget måste medföra en avgiftsförhöjning och denna skulle drabba ej blott dem, som erhölle understöd från olycksfallsförsäkringen utan alla kassans medlemmar.

Dessa farhågor synas mig väsentligen obefogade. Enligt det förut i dag anmälda förslaget till ny lag om försäkring för olycksfall i arbete skola sjukkassorna kunna efter avtal med riksförsäkringsanstalten övertaga skyldigheten att bestämma och utgiva ersättning för de första 63 dagarna efter olycksfallet. Kassör, som slutit sadana avtal, maste alltså alltid få kännedom om när sjukdom föranletts av olycksfall och kunna följaktligen i sina bidragsrekvisitioner utan vidare göra avdrag för dylika sjukdagar. Det är emellertid, såsom vid behandlingen av nämnda lagförslag anförts, icke säkert att ett dylikt övertagande kan komma till stånd i hela riket. Men det blir tydligen i allmänhet de mindre kassorna som ej få taga hand om sådan verksamhet, och i dessa kassor är möjligheten att hålla kontroll över sjukdomsanledningen och över huruvida olycksfallsersättning utgår tydligen bättre än i större kassor. Sjukkassorna hava dessutom redan förut ålagts en kontrollplikt i detta hänseende. För åren 1918—1921 utgick nämligen ett extra statsbidrag åt sjukkassor. Enligt bestämmelserna härom (K. K. den 31 maj 1918, S. F. S. 1918:289, den 13 juni 1919, S. F. S. 1919:314. den 9 juli 1920, S. F. S. 1920:568, och den 2 december 1921, S. F. S. 1921: 697), för vilka bestämmelser jag i det följande skall närmare redogöra, utgick bidraget, vilket var beräknat efter sjukdagar, icke för sjukdagar för vilka ersättning skulle utgivas enligt lagen den 17 juni 1916 om försäkring för olycksfall i arbete. Ehuru konstaterandet av för vilka sjukdagar sådan ersättning utgått lärer ha medfört ett visst extra arbete för såväl sjukkassorna som tillsynsmyndigheten, synas svårigheterna dock ej ha varit avskräckande.

Vad socialstyrelsen anfört om den ifrågasatta begränsningens oförenlighet med systemet med genomsnittspremier gäller tydligen endast under den förutsättning att sjukhjälp skulle, oavsett att statsbidrag därtill ej erhölles, utgå, då olycksfallsersättning åtnjutes. Då enligt vad förut anförts, statsbidrag principiellt synes ej böra utgå för sjukdom, för vilken ersättning från olycksfallsförsäkringen utgår, återstår alltså frågan, huruvida kassorna över huvud taget böra få utbetala —- av medlemmarna i sin helhet bekostad — sjukhjälp för sådan tid. Det kan tydligen härvidlag allenast bliva fråga om kontant sjukhjälp;

106 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

då full ersättning för läkar- och annan sjukvård skall utgå från olycksfallsförsäkringen, kommer det tydligen ej i fråga att dylika förmåner därjämte skola lämnas på grund av sjukförsäkring.

Jag har i det föregående behandlat frågan om korrektiv mot att personer, som rätteligen ej borde tillhöra den statsunderstödda sjukförsäkringen, ändock ansluta sig till densamma och därigenom komma att åtnjuta fördelarna av statsbidragen. Därvid uttalade jag, att enligt min mening risken för att ett dylikt utnyttjande skulle bliva allmänt vore så obetydlig, att några bestämmelser i ämnet ej vore erforderliga. En likartad risk är, att sjukkassemedlem från sjukkassan jämte från annat håll vid sjukdom kommer att åtnjuta ersättning överstigande eller fullt motsvarande hans inkomst som frisk. Detta skulle tydligen — liksom all överförsäkring — medföra fara för missbruk.

Bestämmelser om korrektiv mot överförsäkring förekomma ock allmänt i lagstiftning beträffande socialförsäkring. Här må först erinras om den i 18 § andra stycket sjukkasselagen sjukkassa medgivna rätten att på grund av från annat håll stammande sjukhjälp göra avdrag å understödet, vilken visserligen är inskränkt till de fall då den sjuke på grund av lag eller utfästelse är berättigad att av annan erhålla ersättning i anledning av sjukdom.

Ill och 15 §§ i lagen om försäkring för olycksfall i arbete — motsvarande bestämmelser finnas i 15 och 18 §§ i det av mig förut i dag för Kungl. Maj:t anmälda förslaget till ny sådan lag —- kan beträffande de arbetsgivare som sysselsätta ett större antal arbetare riksförsäkringsanstaltens ersättningsplikt vid olycksfall och i följd därav arbetsgivarens premie minskas ej blott på grund av arbetaren enligt lag eller utfästelse tillkommande rätt till ersättning eller sjukvård utan jämväl då sådana förmåner tillkomma honom från kassa eller pensionsinrättning; det sistnämnda dock allenast därest arbetsgivaren med minst en tredjedel bidragit till försäkringen hos kassan eller inrättningen.

I 1919 års förslag till lag om allmän sjukförsäkring medförde ock enligt 11 § såväl understöd på grund av lag eller utfästelse som ock på grund av annan försäkring avdrag å sjukpenningen, i sistnämnda fall dock allenast så mycket att summan för dag ej överstege den dagliga arbetsförtjänsten.

Den danska »Sygekasseloven» 25 § föreskriver, att sjukkassa ej må utgiva sjukhjälp, då medlem har anspråk på understöd enligt lagstiftning om försäkring mot olycksfall. — Att märka är emellertid härvid, att den danska »Ulykkesforsikringsloven» låter den särskilda ersättningsskyldigheten inträda för sjukkassemedlemmar först efter en karenstid av upp till 14 veckor. Åtnjuter medlem av arbetsgivare eller på grund av försäkring dagspenning vid sjukdom, utgår kontant sjukhjälp högst med sådant belopp, att summan av understöden uppgår till hans dagliga arbetsförtjänst.

Såvitt erfarenheten visat torde praktisk anledning att till reglering upptaga detta ämne finnas allenast i vad angår den förut berörda frågan om förhållandet till olycksfallsförsäkringen. Det kunde även bliva ganska betungande för sjukkassorna, om de ålades kontrollskyldighet beträffande andra former av understöd.

Vad angår den ekonomiska innebörden för kassorna av denna fråga vill jag

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

först lämna följande med ledning av de nuvarande sjukkassornas erfarenheter uträknade uppgifter rörande antalet sjukdagar på grund av olycksfall i arbete vid olika alternativ beträffande sjukhjälpstiden, nämligen:

a) sjukhjälpstiden = 365 dagar under loppet av 12 på varandra följande månader och ävenså för en och samma sjukdom;

b) sjukhjälpstiden = 365 dagar under loppet av 12 på varandra följande månader och 730 dagar (2 år) för en och samma sjukdom;

c) sjukhjälpstiden = 365 dagar under loppet av 12 på varandra följande, månader och 1,095 dagar (3 år) för en och samma sjukdom;

d) sjukhjälpstiden obegränsad;

I. Vid en karenstid av endast 1 dag (insjuknandedagen).

a) b) c)

Antal sjukdagar per år (.med nuvarande omfattning

av medlemsbeståndet =722,000 medlemmar) . 823,000 838,000 852,000

Sjuktal.................. 1.14 1.16 1.18

II. Vid en karenstid av 3 dagar (insjuknandedagen inberäknad).

a) b) c) d)

Antal sjukdagar............... 751,000 765,000 780,000 794,000

Sjnktal................... 1.04 1.06 1.08 1.10

Om sjukhjälp på grund av olycksfall i arbete skall utgå endast till och med 63:e dagen, erhållas i stället följande sjuktal:

Alt. I Alt. II

Antal sjukdagar........ 653,000 Antal sjukdagar......... 563,000

Sjuktal............ 0.88 Sjuktal............. 0.78

Då sjuktalet utgör det beräknade antalet sjukdagar för varje medlem, blir alltså ökningen i premie, därest olycksfallen medtagas, sjuktalet — enligt det nu av mig framlagda förslaget 1.18 — gånger den dagliga sjukpenningen.

I de inom socialdepartementet utarbetade utkasten hade framlagts fyra olika De sakkunalternativ för frågans lösning, samtliga byggande på principen att statsbidrag nlga' ej skulle utgå för tid då ersättning åtnjutes från olycksfallsförsäkringen, nämligen :

1. Kassorna skulle själva äga rätt att bestämma, huruvida de ville meddela försäkring vid olycksfall i arbete.

2. Kassorna skulle helt förbjudas att meddela sjukhjälp under av oljmksfall i arbete föranledd sjukdom.

3. Kassorna skulle äga utgiva sjukhjälp allenast under 63 dagar efter olycksfallet, d. v. s. under den tid då de på grund av avtal med riksförsäkringsanstalten ändock skulle taga befattning med den skadade.

4. Kassorna skulle äga utbetala allenast det belopp, varmed den av dem utfästa dagliga sjukpenningen överstege det belopp, som utginge enligt olycksfallsförsäkringen för dag räknat.

d)

866,000

108 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Social-

styrelsen.

Gransknings-

nämnden.

Departe-

mentschefen

Socialstyrelsen har i sitt utlåtande förklarat sig anse, att en rationell lösning av frågan ej kunde vinnas annat än i samband med genomförandet av eu obligatorisk sjukförsäkring. Skulle sådan ändring i gällande lag om olycksfallsförsäkring göras, att den s. k. karenstiden helt borttoges eller avsevärt nedsattes, ville styrelsen förorda det sista av de nyss anförda alternativen.

Granskningsnämnden har i detta hänseende anfört:

»Av de i denna punkt angivna olika möjligheterna för reglerande av den kontanta sjukhjälpen, då ersättning till den sjuke utgår enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete, vilja de sakkunniga förorda det sista av de i utkastet angivna alternativen, d. v. s. att sjukhjälp må under sådana förhållanden utgå allenast med sjukpenning till belopp, svarande mot skillnaden mellan den sjukpenning, den sjuke från sjukkassan tillförsäkrat sig, samt den ersättning för dag räknat, som han jämlikt nämnda lag åtnjuter. Vid det förhållandet, att den från sjukkassorna utgående sjukhjälpen allenast i ringa utsträckning torde överstiga den ersättning för dag räknat, som den sjuke jämlikt lagen om försäkring för olycksfall i arbete åtnjuter, torde den ekonomiska risken för en sådan bestämmelses införande för kassornas vidkommande vara ringa eller ingen. Mot det förordade alternativets införande synes möjligen kunna anföras, att sjukhjälpen från sjukkassorna i förevarande fall skulle kunna regleras först efter det ersättningen från olycksfallsförsäkringsanstalten fastställts, varigenom ett utanordnande i god tid av sjukhjälpen måhända i vissa fall skulle omöjliggöras. Beträffande sagda omständighet hava emellertid de sakkunniga tänkt sig, att sjukkassorna i stor utsträckning skulle komma att åtaga sig reglerandet av olycksfallsersättningen under den första tiden efter olycksfallet, vid vilket förhållande något dröjsmål med utanordnandet av sjukhjälp icke torde vara att befara.»

Även enligt min mening synes det sist anförda av de fyra alternativen vara att föredraga. En sådan regel torde nämligen bäst stå i överensstämmelse med utgångspunkten för frågans behandling, nämligen undvikande av dubbeleller överförsäkring.

I praktiken torde nu avsedda bestämmelse ofta komma att verka som ett förbud för sjukkassa att utbetala sjukhjälp, då samtidigt ersättning utgår från olycksfallsförsäkringen. Att arbetare hos sjukkassa tillförsäkrar sig högre sjukpenning än de belopp, som enligt vad förut nämnts skola utgå från olycksfallsförsäkringen, torde nämligen vara ganska sällsynt. Det kan dock tänkas, att särskilt högt avlönade yrkesarbetare vilja försäkra sig för högre sjukpenning än olycksfallsförsäkringens maximum eller 6 kronor — statsbidrag skall enligt nu föreliggande förslag såsom jag i det följande skall nämna utgå till sjukförsäkring upp till en daglig sjukpenning av 8 kronor. Vidare är det tänkbart, att en arbetare, som tidigare haft god arbetsförtjänst och i följd därav hållit hög sjukförsäkring, vid nedgång i konjunkturerna och därmed följande lägre förtjänst bibehållit den tidigare försäkringen. I båda dessa fall synes det mig rimligt att därest arbetaren drabbas av olycksfall i arbete den högre sjukpenningen kommer honom till godo, d. v. s. att kassan får utbetala mellanskillnaden. Enligt såväl gällande lag om försäkring för olycksfall i arbete som det förut i dag anmälda förslaget till ny sådan lag skall därjämte vid nedsättning av arbetsförmågan utgå en i förhållande till nedsättningens

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

storlek jämkad sjukpenning. I en del av sådana fall torde, enär sjukförsäkringen ofta kommer att avse allenast sjukdom, som förorsakar väsentlig nedsättning av arbetsförmågan, rätt till sjukhjälp ej föreligga; men där sådan rätt finnes, kan det icke anses obilligt, att den skadade får tillgodonjuta ett sammanlagt understöd, motsvarande den tillförsäkrade sjukpenningen i dess helhet. Ersättningar med skillnadsbelopp komma dock sannolikt att bliva så pass sällsynta, att de ej behöva inverka på kassornas premieberäkning. Vid denna kommer alltså att kunna bortses från den särskilda risk som för vissa medlemmar förefinnes på grund av olycksfall. I ett enhetskassesystem blir detta förhållande av stor betydelse, i det att med den föreslagna anordningen sjukdomsriskerna bliva väsentligt desamma oavsett yrkesfördelningen, något som underlättar bibehållande av sjrstemet med genomsnittspremier för alla medlemmar i samma sjukhjälpsklass.

Sj uklijiilpsherättigade personer.

Då det härefter gäller att inom det sålunda avgränsade området bestämma sjukförsäkringens prestationer, uppstå frågorna: till vem, när och i vilken omfattning sjukhjälp skall meddelas.

I förstnämnda hänseende stadgar 1910 års sjukkasselag i 15 § 1 mom., att sjukhjälp må meddelas allenast åt sjukhjälpsförsäkrad medlem av kassan.

Till stöd för lagens ståndpunkt i frågan anfördes i motiven:

»Bestämmelsen i första stycket av denna paragraf (15 §) avser närmast att förebygga att, såsom nu understundom sker, sjukunderstöd meddelas åt sådana medlemmarna närstående personer (anhöriga), vilka icke själva äro medlemmar av kassan. Denna bestämmelse är ingalunda att uppfatta såsom härrörande från ett underskattande av betydelsen därav, att sjukkasseverksamhetens förmåner må kunna omedelbart tillgodokomma även medlems anhöriga. Möjligheten att bereda dem tillgång till sjukunderstöd från sjukkassa är icke avskuren genom bestämmelsen i fråga; den utvägen står alltid öppen att lämna dem tillträde såsom medlemmar, eventuellt till viss för deras behov lämpad klass inom kassan. — Givet är, att sjukhjälp bör av sjukkassa meddelas allenast mot vederlag av behörigen avvägd avgift. Avser denna avgift beredande av sjukhjälp åt medlems utom kassan stående anhöriga, torde densamma svårligen kunna på ett för kassans ekonomi tillförlitligen betryggande och tillika rättvist sätt bestämmas .att utgå annorledes än såsom en särskild beräknad tilläggsavgift för envar anhörig, för vilken anspråk på här avsedda understöd skall förefinnas. Vid sådant förhållande torde det erkännas vara naturligast och redigast, att var och en, för vilken sjukhjälp skall utgå, också är medlem av kassan. Sjukhjälpsförpliktelsen förutsätter, för att icke bliva alltför obestämd till sin innebörd, en viss kännedom om dem, vilka kunna föranleda dess tagande i anspråk; och den grad av sådan kännedom, som normalt ansetts nödig för kassan, avser just medlemskapet att trygga. Även ur andra synpunkter synes fordran på medlemskap såsom betingelse för sjukhjälps meddelande vara att anbefalla. I sådant hänseende må framhållas, hurusom varje obestämdhet rörande dem; som kunna föranleda sjukhjälps meddelande, skulle vara menlig för det statistiska arbetet till vinnande av kännedom om sjukkasseväsendet samt vålla särskilda svårigheter för uppställandet av rationella grunder för statens understödjande därav.»

Sjukhjälp. allenast till medlemmar eller även till anhöriga ?

Gällande

lagstiftning.

no

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Vidare framhölls, att de svenska sjukkassorna allenast i försvinnande liten omfattning meddelade sjukhjälp åt medlemmarnas familjer.

1919 års Enligt 1919 års förslag till allmän sjukförsäkring skulle läkarvård utgå aUmänSsjuk- jämväl åt försäkrads barn under 16 år — övriga familjemedlemmar skulle vara försäkring obligatoriskt försäkrade själva. Enligt det överarbetade förslaget, där °ChdärBver.nde s^som förut nämnts hustrur i stor utsträckning voro undantagna från den obligatoriska försäkringen, skulle sådan hjälp även utgå till försäkrad mans hustru.

I utlåtande den 23 december 1919 över socialförsäkringskommitténs förslag anförde socialstyrelsen på denna punkt:

_ »Styrelsen har i det föregående haft tillfälle betona, hurusom de med en sjukförsäkring enligt kommitténs förslag förenade stora kostnaderna för det allmänna icke behövde i och för sig verka avskräckande, men att det såväl ur kostnadssynpunkt som även på andra grunder vore av den största betydelse, att de förmåner, som skulle beredas de mindre bemedlade genom sjukförsäkringen, lämpligt avvägdes och bestämdes med hänsyn till vad som kunde anses rationellt och av verkligt behov påkallat. Med avseende härå anser sig styrelsen hava befogade erinringar att anföra ifråga om medtagandet i försäkringen av familjeförsörjares hustrur och minderåriga barn.

I det stora flertalet utländska lagar på förevarande område omfattas familjemedlemmar icke av den obligatoriska försäkringen i vidare man än att vederbörande familjeförsörjare medgivits rätt att inom den obligatoriska försäkringens ram med egna avgifter frivilligt bestrida deras försäkring. Ledmotivet i den utländska sociala sjukförsäkringen bar sålunda varit och synes fortfarande i allmänhet vara att säkerställa familjeförsörjaren under de tider han genom sjukdom är oförmögen att förtjäna uppehället för sig och de sina. Det vill synas styrelsen föreligga desto mindre anledning att för Sveriges vidkommande göra avsteg från denna allmänt antagna princip och i den obligatoriska sjukförsäkringen medtaga även familjeförsörjares hustrur och barn, som det enligt kommitterades förslag torde vara bättre sörjt för ersättning till familjeförsörjaren själv under hans arbetsoförmåga än i något annat land. Det må sålunda erinras, att vederbörande familjeförsörjare genom det svenska lagförslaget skulle i regel tillförsäkras två tredjedelar av sin normala inkomst såsom sjukpenning jämte fri läkarvård och medicin och att dessa förmåner, i olikhet med vad fallet är i den utländska lagstiftningen, skulle utgå under hela den tid sjukdomen varar.»

Besparings- Någon ändring i lagens bestämmelser på denna punkt ifrågasattes ej av ml n' besparingskommittén och upptogs ej heller i de inom socialdepartementet utk an niga. arbetade utkasten.

Social- I sitt utlåtande över dessa utkast har socialstyrelsen anfört: tyre! sen

»Ordalagen angiva, att statsbidrag icke skulle utgå för utgifter för läkarvård eller läkarvård jämte läkemedel, som av statsunderstödd sjukkassa meddelas åt medlemmarnas familjer. En dylik begränsning synes stå i uppenbar strid mot sjukkasseverksamhetens eget ändamål men även och framför allt mot samhällets intressen. Skall nämligen denna verksamhet kunna helt fylla sitt ändamål, är det icke minst av vikt. att även det uppväxande släktet blir i största möjliga utsträckning föremål för en rationell omvårdnad. Några mera betydande kostnader torde en utvidgning i här angiven riktning av rätten till statsbidrag icke heller komma att medföra.»

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

111 Från utlåtandet i denna del var byråchefen Bergsten skiljaktig och uttalade under åberopande av de i socialstyrelsens utlåtande den 23 december 1919 anförda skälen sin anslutning till den i utkasten intagna ståndpunkten.

De skäl som vid tillkomsten av 1910 års sjukkasselag anfördes till stöd för ^epartedess i förevarande fråga intagna ståndpunkt synas mig fortfarande äga giltighet. Något annat understöd åt familjemedlemmar — som ej äro medlemmar i kassan — än läkar- och annan sjukvård lärer överhuvud ej kunna komma i fråga. På grunder som jag längre fram skall anföra, anser jag mig ej för närvarande kunna föreslå sådan vård såsom en för de statsunderstödda sjukkassorna obligatorisk prestation ens i förhållande till medlemmarna. Det skulle då vara inkonsekvent att göra sådan vård obligatorisk för deras anhöriga. Finnes inom sjukkassorna tillräckligt starkt intresse för en sådan frivillig försäkring, möter intet hinder att taga in även minderåriga som medlemmar och att alltså bilda s. k. barnklasser, vilkas medlemmar erhålla allenast läkarvård och läkemedel — naturligtvis mot därefter avpassade premier. Statsbidrag till denna verksamhet kommer då enligt förslaget att utgå enligt i övrigt gällande grunder för bidrag till läkarvård och per medlem. Jag finner sålunda intet skäl att i anledning av socialstyrelsens i dess sista utlåtande uttalade uppfattning göra något tillägg till förslaget.

Det sjukhjälpsberättigande tillståndet.

Sjukkasselagen innehåller ej någon definition på begreppet sjukdom. Ej hel- Gällande ler i 1919 års förslag till lag om allmän sjukförsäkring förekom någon sådan. lagstlftmng' I motiven till nämnda förslag framhölls, att fastställandet av begreppet mött de största svårigheter, varför man i lagstiftningen i allmänhet avstått från sådana bestämningar och i stället överlämnat åt tillämpningen att uppdraga gränserna för begreppets räckvidd. I allmänhet förstås — hette det i dessa motiv — med sjukdom ett onormalt kroppsligt eller andligt tillstånd, som kräver läkarvård och vanligen medför förlust eller nedsättning av arbetsförmågan. Hit skulle sålunda ej vara hänförlig för framtiden bestående invaliditet, vilken i allmänhet ej krävde vidare läkarbehandling.

I sjukkasselagen göres dock i ett fall uttryckligen inskränkning i begreppet sjukdom, nämligen för ålderdomssvaghet eller, som lagen uttrycker det, »sjukdomsliknande tillstånd, som allenast beror av hög ålder» (15 § 2 mom.).

I fråga om sjukdomens art får enligt lagen sjukkassas skyldighet att meddela sjukhjälp ej inskränkas i vidare mån än att medelst föreskrift i stadgarna må bestämmas, att sjukhjälp ej skall utgå för sjukdom, som den sjuke avsiktligt eller vid förövande av handling, för vilken straff ådömts honom, ådragit sig. Att jämväl de statsunderstödda sjukkassorna böra vara berättigade göra sådan inskränkning i fråga om sin skyldighet att meddela sjukhjälp är utan vidare motivering tydligt.

Inskränkningar i fråga om sjukdomens art.

112 Kungl. Maj.ts proposition nr 117.

Inskränk- Beträffande sjukdomens grad stadgar lagen (15 § 5 mom.), att sjukkassa ej

fråga om Paltig meddela sjukhjälp, med mindre sjukdomen medfört väsentlig nedsjukdomens sättning av arbetsförmågan. Sjukkassa kan dock genom bestämmelse i stadgi a . gärna åtaga sig längre gående förpliktelser.

»Väsentlig Uttrycket »väsentlig nedsättning av arbetsförmågan» har medfört tolkningsaveaSrbeta»i svårigheter för sjukkassorna. Uttrycket, som är hämtat ur 1901 års lag mågan.» angående ersättning för skada till följd av olycksfall i arbete, är ej närmare definierat i motiven. Där säges allenast, att det till sin innebörd torde ungefär motsvara de bestämmelser, som tillämpades av flertalet sjukkassor, vilka bestämmelser i regeln ginge ut på att medlem för att erhålla sjukhjälp skulle vara arbetsoduglig, oförmögen att sköta sitt yrkesarbete eller sina dagliga sysslor.

Socialatyrel- För underlättande av tolkningen av uttrycket utfärdade socialstyrelsen i maj a^mapl'914.1914 ett cirkulär till sjukkassorna. I detta cirkulär hänvisades till den tolkning av motsvarande uttryck i olycksfallsersättningslagen, som givits genom kungörelse den 17 november 1905 angående anmälan om olycksfall i arbete. Enligt denna kungörelse skulle väsentlig nedsättning av arbetsförmågan anses vara för handen, »da den skadade till följd av olycksfallet är oförmögen att utföra sådant arbete, som vid tiden för olycksfallet motsvarat hans krafter och färdigheter». Med ledning av denna definition framhölls i cirkuläret,

att såsom villkor för sjukhjälp ej finge uppställas, att den sjuke skulle vara helt oförmögen till arbete utan blott att han skulle vara oförmögen till sitt vanliga arbete;

att icke varje nedsättning i hans förmåga att utföra detta arbete berättigade till sjukhjälp — kunde han utföra det i mindre omfattning än vanligt, erhölles icke sådan hjälp;

att om han på grund av sjukdomen vore oförmögen utföra sitt vanliga arbete men kunde utföra annat därmed jämförligt arbete, sjukhjälp ej borde utgå:

samt att beträffande s. k. självständiga (hantverkare, handlande, jordbrukare, m. fl.), hustrur utan eget förvärv 0. s. v. skulle gälla samma regler, d. v. s. för sjukhjälps erhållande vore de urståndsätta att utföra sitt vanliga arbete eller sina vanliga sysslor, eller därest denna regel ej kunde tillämpas, urståndsätta att utföra verkligt arbete.

sakkunniga. Såsom förut nämnts avsågs vid utarbetandet av de föreliggande utkasten att andra ändringar ej skulle göras i gällande bestämmelser än som direkt påkallades av den föreslagna nyorganisationen. I anslutning härtill hade uttrycket »väsentlig nedsättning av arbetsförmågan» bibehållits. Mot uttryckets kvarstående framställdes emellertid erinringar.

Gransknings- Granskningsnämnden yttrade: nämnden.

»Den från sjukkasselagen överflyttade karaktäristiken på det sjukdomstillstånd, som medför sjukhjälp från sjukkassa och som innefattas i uttrycket Väsentlig nedsättning av arbetsförmågan’ har enligt vad erfarenheten visat av läkare och sjukkassestyrelser tolkats på olika sätt. Läkarne ställas icke sällan inför tveksamma fall, da väsentlig nedsättning av arbetsförmågan visserligen icke kan anses föreligga, men då det för läkaren står klart, att den sjuke, för att

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

återvinna full hälsa och framtida arbetsförmåga, nödvändigtvis måste avhålla sig från arbete. I sadana fall kan läkaren på grund av lagens formulering föranledas att, i strid med verkliga förhållandet, förklara, att väsentlig nedsättning av arbetsförmågan föreligger, för att patienten skall kunna åtnjuta den sjukhjälp, som är nödvändig. Det synes de sakkunniga som om bättre överensstämmelse med verkliga förhållandet skulle vinnas, om förenämnda uttryck, utbyttes mot följande: ’som föranleder väsentlig nedsättning av arbetsförmågan eller för vars botande den sjuke enligt läkares föreskrift bör fullständigt avhålla sig från arbete’.»

Socialstyrelsen avstyrkte i sitt utlåtande, att uttrycket »väsentlig nedsätt- Socialning av arbetsförmågan» bibehölles och anförde därom i huvudsak följande: styrelsen.

_ Om också omförmälda cirkulär bidragit att i någon mån klarlägga lagens mening, vore det otvivelaktigt, att uttrycket, som ju i och för sig vore något obestämt och sålunda gåve ett relativt stort utrymme för den subjektiva uppfattningen, i praktiken tolkats på mycket olika sätt, beroende på medlemsstockens sammansättning, sjukkassestyrelsernas uppfattning o. s. v. Svårigheterna i detta hänseende ökades i väsentlig grad därigenom, att sjukkassornas medlemmar utgjordes och väl även i framtiden skulle komma att utgöras till en betydande del av personer utan eget förvärvsarbete ävensom av s. k. självständiga. I fråga om alla dessa syntes det över huvud taget icke vara möjligt att tillämpa den anförda bestämmelsen absolut efter ordalydelsen. Tillsynsmyndigheten hade för sill del utgått ifrån, att lagstiftaren med uttrycket avsett oförmåga till verkligt arbete.

Den måhända värsta olägenheten är emellertid, att sjukkassorna här som regel vore ställda inför ett antingen — eller, att bevilja eller helt avslå begäran om sjukhjälp. Styrelsen hade sig dock bekant, att på sina håll inom sjukkassorna den praxis framtvingats, att den i stadgarna fastställda sjukhjälpen utgåves endast för fall, då fullständig oförmåga till arbete förelåge. Då arbetsförmågan endast vore nedsatt, lämnades däremot sjukhjälp till nedsatt belopp (oftast till hälften).

Styrelsen ansåge för sin del, att sjukkasselagstiftningen borde på denna punkt ansluta sig till olycksfallsförsäkringen enligt vilken ersättning lämnades i proportion till omfattningen av arbetsförmågans nedsättning. I fråga om1 sjukkasseverksamheten syntes dock icke kunna ifrågasättas en lika långt gående differentiering i detta hänseende som i olycksfallsförsäkringen, utan syntes det vara tillräckligt att, såsom socialförsäkringskommittén för sin del ifrågasatte, skilja endast mellan hel sjukhjälp, som skulle utgå vid förlust av arbetsförmågan, samt halv sjukhjälp, att utgå vid endast nedsättning av arbetsförmågan.

Socialstyrelsen har i sitt utlåtande jämväl beträffande andra uttryck i lagen Departementsän det nu närmast behandlade förordat en omformulering, dock utan att därvid chefensjälv framlägga några utförda förslag. Vidare har styrelsen uttalat det önskemålet, att vid den nu pågående omarbetningen av sjukkasselagen vissa ej direkt med nyorganisationen sammanhängande men av vunnen erfarenhet påkallade ändringar måtte företagas, därvid styrelsen såsom önskemål särskilt framhållit ett förenklat förfaringssätt för likvidation och upplösning av sjukkassa ävensom lagfästade regler angående sammanslagning och uppdelning av sjukkassor. Av skäl som jag den 31 december 1925 vid behandlingen av frågan om remiss till lagrådet av förslaget till vissa ändringar i lagen om sjukkassor anfört, har jag ej ansett mig kunna i detta sammanhang upptaga de av sty-

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 Käft. (Nr 117.) 8

114 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

relsen sålunda framkastade frågorna; därmed torde, enligt vad jag då anförde, böra anstå till den allmänna revision av sjukkasselagen, som förr eller senare syntes böra komma till stånd. Vad det nu ifrågavarande förslaget rörande förändring av uttrycket »väsentlig nedsättning av arbetsförmågan» angår, synes mig vid sådant förhållande anledning icke föreligga att till särskild prövning upptaga frågan om ett utbyte därav. Genom socialstyrelsens förutberörda cirkulär torde begreppets innebörd hava blivit tämligen klarlagd för sjukkassorna, och en 15-årig tillämpning av bestämmelsen lärer även hava bidragit till att allt mera undanröja de därmed förknippade svårigheterna. Härtill kommer, att styrelsen satt sitt reformförslag i samband med ett annat förslag av betydligt större räckvidd, nämligen införande av två olika sjukdomsgrader: förlust och nedsättning av arbetsförmågan. En sådan omläggning skulle givetvis medföra vissa fördelar men å andra sidan göra sjukkassornas verksamhet betydligt mer invecklad än hittills; då därigenom skapades två gränser mellan olika sjukdomsgrader i stället för den enda — som nu ansetts medföra avsevärda svårigheter — skulle givetvis större krav än hittills komma att ställas på utredningen om sjukdomsgraden. I den mån sjukkassorna genom det ifrågasatta biträdandet med tillämpning av olycksfallsförsäkringslagen vinna erfarenhet om bedömande av olika sjukdomsgrader, kan det möjligen senare låta sig göra att införa en viss gradering av olika sjuklighetstillstånd.

Om' jag sålunda ej är beredd att föreslå ett ersättande av uttrycket »väsentlig nedsättning i arbetsförmågan» med ett annat, har jag däremot ansett mig böra taga hänsyn till den av granskningsnämnden framförda, nyss återgivna anmärkningen. En ändring i sålunda antydd riktning innebär en skärpning av kassans förpliktelser utöver lagens föreskrifter. Härför kräves ej någon lagändring utan allenast upptagande bland villkoren för statsbidrag, att kassorna skola hava sådana bestämmelser intagna i sina stadgar. Jag har alltså låtit omredigera villkoren i förevarande hänseende i överensstämmelse med nämndens önskemål.

Såsom jag förut nämnt, kan enligt sjukkasselagen en sjukkassa oberoende av sjukdoms art eller grad friskriva sig från utgivandet av sjukhjälp, då ersättning utgår från annat håll. Vidare äger sjukkassa vid epidemier inskränka sjukhjälpen, dock endast med tillsynsmyndighetens tillstånd. Denna bestämmelse (18 § tredje stycket), som tydligen avser att skydda kassorna för rent abnorma risker, bör uppenbarligen få gälla även för de statsunderstödda sjukkassorna.

Sjukhjälp En fråga rörande det sjukhjälpsberättigande tillståndet, vilken nära samman- ™oförmÅ hunger med det i nästa avdelning behandlade spörsmålet om sjukhjälp stidens

till arbete, längd, är det huruvida sjukhjälp skall utgå endast vid akut sjukdom eller därjämte under tid då sjukdomstillståndet övergått till invaliditet.

Besparings- Besparingskommittén anförde i detta hänseende:

kommittén. »Huruvida sjukkassorna böra belastas med försörjningen av definitiva invalider, synes ur principiell synpunkt tvivelaktigt. Har ett sjukdomstillstånd

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

varat tre år på grund av samma sjukdom, torde i de allra flesta fall kunna antagas, att oförmågan till arbete kommer att fortfara, och att den sjuke således får sig tilldelad folkpension. Det kan då med skäl sättas i fråga, om statsbidrag bör utgå till understöd åt sjukförsäkring för samma person. Enligt 1919 års kommittéförslag undantogs från sjukförsäkringen den, som var till arbete varaktigt oförmögen. Dock är det att märka, att sjukpenningen i regel utesluter pensionstillägg, samt att statens understöd åt sjukförsäkringen därför i allmänhet innebär en mindre statsutgift och starkare främjande av självförsörjningen i jämförelse med folkpensioneringen. Härmed sammanhänger också den frågan, huruvida man bör lämna sjukkassorna frihet att låta dem, som pa grund av ålder erhållit invalidpension, kvarstå såsom medlemmar i sjukkassorna och låta kassorna uppbära vanligt bidrag för dessa medlemmar.

Da det nu endast är fråga om ett ordnande av den frivilliga sjukförsäkringen, bär kommittén icke ansett tillräckliga skäl föreligga för en indragning av statsbidraget till sjukhjälp åt de ifrågavarande medlemmarna, helst som en dylig åtgärd sannolikt skulle inverka menligt på det fåtal kassor, som hittills bäst sörjt för sina medlemmar.»

I de sakkunnigas utkast hade i överensstämmelse med besparingskommitténs uppfattning intagits bestämmelse om att de statsunderstödda sjukkassorna .-kulle vara skyldiga att bereda sjukhjälp även vid invaliditet, förorsakad av sjukdom, detta i motsats mot åldersinvaliditet.

Socialst yreisen anförde i sitt yttrande över utkasten härom:

»Den skyldighet, som här ålagts sjukkassa, går utöver vad sjukkasselagen torde, avse, även om det å andra sidan må medgivas, att sjukkassorna på vissa håll i praktiken handlat i enlighet med den här angivna grundsatsen. Genom förevarande bestämmelse kommer emellertid de statsunderstödda sjukkassornas verksamhet att delvis bliva av samma natur, som jämlikt första paragrafen i lagen om understödsföreningar den 29 juni 1912 konstituerar en sammanslutning såsom understödsförening. Med understödsförening förstås nämligen enligt nämnda lagrum sammanslutning för inbördes understöd, vilken avser att bereda bland annat understöd vid bestående förlust eller nedsättning av arbetsförmågan (invaliditet). Å andra sidan bliva de statsunderstödda sjukkassorna icke heller understödsföreningar i understödsföreningslagens mening, då dylik förening ju icke äger bereda sjukhjälp.»

\ ad angår den av socialstyrelsen gjorda anmärkningen att det av de sakkunniga föreslagna stadgandet skulle innebära en utvidgning av begreppet sjukdom, vill jag påpeka, att någon fast definition å detta begrepp ej kan anses föreligga. Den föreslagna regeln skulle måhända gå utöver den av mig förut efter 1919 års förslag citerade definitionen. Men intet hindrar, att åt begreppet i olika fall gives en mer eller mindre vidsträckt innebörd. Och vad föreliggande spörsmål angår, kan man tydligen ålägga de statsunderstödda sjukkassorna att enligt sina stadgar meddela sjukhjälp i fall, då de kanhända enligt lagens bestämmelser ej varit absolut förpliktade därtill. Av det föregående framgår vidare, att redan nu sjukkassor i stor utsträckning meddela sjukhjälp vid invaliditetsfall, utan att socialstyrelsen gjort någon erinran däremot.

Beträffande den sakliga innebörden av frågan torde det böra vara en konsekvens av den förut uttalade uppfattningen rörande förhållandet mellan sjukoch pensionsförsäkringen, att sjukkassorna övertaga understödsverksamheten

De sakkunniga.

Social-

styrelsen.

Departe-

mentschefen.

116 Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

Sjukhjälpstidens längd.

Gällande

bestämmelser.

Besparings-

kominittén.

under hela den gentemot vederbörande medlem utfästa sjukhjälpstiden, också då vårdbehovet övergått till att bero på invaliditet.

Jag har alltså icke funnit anledning att i förevarande hänseende i anledning av socialstyrelsens anmärkning frångå de sakkunnigas förslag.

Sjukhjälpstidens längd m. m.

Enligt gällande sjukkasselag får sjukhjälp i penningar givas allenast om sjukdomen varat minst 3 dagar. En karenstid av högst 6 dagar får föreskrivas. Vidare får föreskrivas, att sjukhjälp ej utgår förrän anmälan om sjukdomen skett (15 § 7 inom.).

Sjukhjälpstiden skall, enligt sjukkasselagen, utgöra minst 90 dagar för varje tidsperiod av 12 månader. I stadgarna får dock föreskrivas, att där en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den förra väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, redan föranlett sjukhjälp under minst 90 dagar, ytterligare sjukhjälp ej skall utgå för nämnda sjukdomar (15 § 8 mom.).

Med utgångspunkt från den sålunda föreskrivna minimitiden förete sjukkassornas stadgar en mycket stor variation av sjukhjälpstiden ända upp till obegränsad sjukhjälpstid. Ej blott rätten att begränsa sjukhjälpen för samma sjukdom användes i olika utsträckning utan även sjukhjälpstiden för varje 12-månadersperiod är högst olika (90, 100, 120, 150, 180 dagar).

Enligt de av mig i det föregående angivna principerna bör i ett genomfört socialförsäkringssystem sjukförsäkringen täcka hela tiden till dess pensionsförsäkringen ingriper, med andra ord sjukhjälp bör utgå för hela tiden, intill dess rätt till pension från sistnämnda försäkring inträder; å andra sidan bör rätten till sjukhjälp då upphöra. Från denna utgångspunkt äro tydligen nuvarande förhållanden högst otillfredsställande. Långt ifrån alltid kan efter 3 månaders sjukdom avgöras, huruvida hälsan kan återvinnas eller om invaliditet föreligger. Sträcker sig sjukdomen längre tid och utgår sjukhjälp ej vidare samt ej heller pension, måste den sjuke tydligen, därest han ej har andra resurser vare sig i form av egna tillgångar eller av understöd från närstående, falla fattigvården till last. Och att han möjligen efter en längre tids uppehåll kan för en kommande 12-månadersperiod vara berättigad till ytterligare sjukhjälp är ej så mycket värt. År han nämligen övertagen till stadigvarande försörjning av fattigvården, äger nämligen denna enligt 62 § fattigvårdslagen rätt till den inkomst — här sjukhjälpen — som kan tillfalla honom.

Besparingskommitténs enda reformförslag beträffande sjukkassornas prestationer avsåg sjukhjälpstidens längd, varom kommittén anförde:

»Vad härefter beträffar sjukförsäkringens prestationer och i första rummet sjukhjälpstiden hava nog hittills sjukkassornas medlemmar, särskilt under rådande konkurrens, i främsta rummet haft benägenhet att tillförsäkra sig en relativt hög sjukpenning per dag och att hålla avgifterna låga. Huruvida sjukhjälpen blir tillräckligt varaktig eller icke, har fått komma i andra rum-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

niet. Man liar fäst sig vid, att det blott är ett mindre antal medlemmar, som få gagn av en mera utsträckt sjukhjälpstid. Från vissa frivilliga sjukkassor finnas dock redan praktiska exempel på, att det går för en väl organiserad kassa att lämna sjukhjälp under obegränsad tid, och det torde vara klart, att själva huvudändamålet med sjukförsäkring — att rädda den sjuke och hans familj från alltför ogynnsamma ekonomiska följder av sjukdomen — icke uppnås utan väsentligt utsträckt sjukhjälpstid.

För en dylik förändring talar även förhållandet till pensionsförsäkringen. Om man vill få ett verkligt resultat av samarbetet mellan sjukförsäkring och pensionsförsäkring, är det icke nog att använda sjukkassorna endast som upplysningsorgan, utan man måste fördela omvårdnaden mellan sjukförsäkringen och pensionsförsäkringen, så att den förra tager hand om sjukdomsfallen under en tillräckligt lång tid, för att deras eget intresse skall göra sig gällande och för att det skall kunna konstateras, huruvida definitiv arbetsoförmåga föreligger eller icke.

Om sjukkassorna få ansvar för en långvarig sjukdomsperiod, komma de att verka som ett slags filter mot obehöriga anspråk på understöd. Men sjukkassorna hava också genom sin personkännedom och sin möjlighet att anställa undersökning den största utsikten att kunna taga hänsyn till de individuella omständigheterna i föreliggande fall. Man undviker således all stelhet i behandlingen och vinner de försäkrades fulla förtroende.

Huru långt man bör gå i avseende å sjukhjälpstidens utsträckning torde vara en lämplighetsfråga. Efter undersökning av olika möjligheter har kommittén stannat vid att förorda, att sjukkassorna skola åtaga sig sjukhjälp under en period av tre år i följd, men att sjukkassa icke bör vara skyldig att meddela sjukhjälp på grund av en och samma sjukdom eller en sjukdom i förening med annan under längre tid än sammanlagt tre år. Kommittén har således här gått längre än man gjorde vid bearbetningen av 1919 års förslag. Därvid stadgades nämligen, att den, som lidit förlust eller nedsättning av arbetsförmågan under mer än 21 på varandra följande månader, skulle vara undantagen från försäkringen så länge förlusten eller nedsättningen varade. Sistnämnda bestämmelse var föreslagen i syfte att förebygga, att de definitiva arbetsinvaliderna skulle falla under den obligatoriska sjukförsäkringen.»

Socialstyrelsen har i sitt yttrande över besparingskommitténs betänkande anfört, att utvidgningen av sjukhjälpstiden till att omfatta minst tre år skulle bliva av mycket stor betydelse icke blott för sjukkassemedlemmarna själva utan även för samhället i dess helhet. Med den nuvarande, som regel alltför korta sjukhjälpstiden sviktade nämligen sjukkassornas stöd just vid de långvariga sjukdomsfallen, då detta stöd framför allt behövdes. Genom en dylik utsträckning bleve det också möjligt att skapa en på många punkter direkt anknytning mellan pensionsförsäkringen och sjukkassornas understödsverksamhet. Därest den ifrågasatta utvidgningen verkställdes, kunde det emellertid övervägas, huruvida man icke lika gärna borde taga steget fullt ut och ålägga sjukkassorna obegränsad understödsplikt, oberoende av sjukdomstidens längd. En dylik sjukhjälpstid förekomme redan i vissa sjukkassor. Skillnaden i kostnader för sjukförsäkringen genom en sådan utvidgning vore icke heller alltför betydande. Med ledning av verkställda utredningar kunde kostnaden vid en daglig sjukpenning av 2 kronor beräknas till 2 kronor 50 öre för år och sjukförsäkrad medlem. (Bil. sid. 180—181.)

Yttranden

över

besparings-

kommitténs

betänkande.

118 Kungl. Maj:ts proposition nr 117 ■

Do sakkunniga.

Departe-

mentschefen

Utgångspunkten för sjukhjälpstidon.

Inom sociala rådets sjukkassesektion uttryckte samtliga ledamöter den uppfattningen, att sjukhjälpstiden helst borde vara obegränsad; i varje fall borde det stå alla kassor fritt att meddela sjukhjälp utan tidsbegränsning. (Bil. sid. 218.)

Enligt pensionsstyreisens mening skulle det innebära en stor avbelastning saväl ekonomiskt som i andra avseenden för pensionsförsäkringen, om sjukkassorna ålades ansvar för en mera1 långvarig sjukdomsperiod. Detta dock under förutsättning, att den frivilliga sjukförsäkringen kraftigt utvecklades och komme att omfatta allt större och större delar av befolkningen, och att ett intimt och enligt väl avvägda grunder anordnat samarbete mellan pensionsförsäkringen och .sjukkassorna komme till stånd. Men denna princip bör då enligt styrelsens mening genomföras fullt ut, så att sjukförsäkringen ensam får taga hand om vederbörande under viss tid. Därefter torde sjukhjälpen böra ersättas med invalidpension, även om vederbörande i ett eller annat undantagsfall icke skulle kunna anses vara invalid i pensionsförsäkringslagens nuvarande mening. (Bil. sid. 146.)

Enligt det i socialdepartementet utarbetade organisationsutkastet skulle sjukhjälpstiden ej få i avseende å utgångspunkten för sjukhjälpstiden i vidare mån begränsas, än att kassa finge föreskriva en karensdag; eventuellt skulle dock karenstid få gälla, tills anmälan om sjukdomsfallet gjorts. Sjukhjälp skulle alltså utom i sist avsedda fall utgå för hela sjukdomstiden utom dagen för insjuknandet. Med avseende å sjukhjälpstidens utsträckning framåt i tiden innehöll utkastet såsom enda medgivna begränsning, att där i följd av en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den föregående väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, sjukhjälp utgått i sammanlagt tre år, vidare sjukhjälp ej skulle utgå för nämnda sjukdomar. Detta var minimiprestationen och innebar, att en tre års sjukhjälpstid gjordes obligatorisk; något hinder att meddela sjukhjälp under längre och t. o. m. obegränsad tid skulle ej finnas. Därjämte föreslogs, att varaktig oförmåga till arbete, som föranletts av sjukdom, skulle med hänsyn till rätt till sjukhjälp jämställas med sjukdom, .samt att sjukkassa ej skulle äga inskränka rätten till sjukhjälp på grund av att den sjuke vore berättigad till pension eller understöd enligt pensionsförsäkringslagen. Denna sistnämnda regel skulle dock tydligen gälla allenast för den obligatoriska 3-årstiden; prestationer därutöver skulle sjukkassorna få meddela i den utsträckning och följaktligen även med de begränsningar, de funne för gott.

Vid behandlingen av spörsmålet om sjukhjälpstiden torde böra hållas i sär flera särskilda punkter.

Vad först angår utgångspunkten för sjukhjälpstiden har de sakkunnigas utkast icke mött någon gensaga. Bestämmelsen därom att sjukhjälp som regel skall för sjukdom, som varat mera än tre dagar efter insjuknandet, utgå från och med dagen näst efter insjuknandedagen överensstämmer med motsvarande stadgande i det förut omförmälda förslaget till ny olycksfallsförsäkringslag. En sådan överensstämmelse är givetvis en fördel med hänsyn till att sjukkas-

Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

sorna skola komma att tillämpa även sistnämnda lag. De sakkunnigas förslag har alltså oförändrat upptagits i föreliggande förslag.

Besparingskommitténs av de sakkunniga upptagna förslag om en obligatorisk sjukhjälpstid av minst tre år har i de av socialstyrelsen och granskning snämnden över de sakkunnigas utkast avgivna yttrandena lämnats utan erinran. De av besparingskommittén åberopade, nyss återgivna synpunkter som ligga till grund för detta förslag sammanfalla med de av mig i det föregående utvecklade principerna för förhållandet mellan sjuk- och pensionsförsäkring. Har en person lidit av en och samma eller sammanhängande sjukdomar oavbrutet under tre år, torde i allmänhet tvekan icke kunna råda om att han är mogen att förklaras för invalid och alltså omhändertagas av pensionsförsäkringen. På sätt pensionsstyrelsen i sitt nyss återgivna yttrande över besparingskommitléns förslag framhållit, borde efter tre års sjuklijälpstid invalidpension kunna tilldelas också i de undantagsfall, då det ej kan konstateras, att arbetsoförmågan är bestående.

Detta är den ena sidan av saken. A andra sidan kan det anföras, att den stadigvarande arbetsoförmågan ofta kan konstateras före utgången av de tre åren. Genom en sjukhjälpstid av sådan längd skulle emellertid pensionsförsäkringen för sjukkassemedlemmar praktiskt taget fullständigt uteslutas för de första tre åren av sjukdom, som medförde invaliditet. Med en sjukpenning av en krona om dagen skulle visserligen, därest inga andra tillgångar finnas, ett pensionstillägg eller understöd av 36 kronor om året för man — eventuellt jämte visst barntillägg —• komma att utgå, men så snart en inkomst från annat håll av 60 kronor finnes eller sjukpenningen uppgår ungefär till 1 krona 20 öre, skulle dylik förmån bortfalla. Ett dylikt förhållande måste tydligen bliva en följd av att en fix minimigräns fastställes för sjukhjälpstidens längd.

Visserligen må tilläggas, att den som kan förklaras för invalid ovillkorligen är berättigad att utfå sin avgiftspension. Men som förut påpekats är denna för närvarande och kommer även för framtiden att för de ej på hög ålder beroende invaliditetsfallen bliva helt obetydlig.

Ett konsekvent tillämpande av här antydda principer skulle tydligen föranleda, att sjukkassorna ej finge meddela eller i varje fall ej åtnjuta statsbidrag för sjukhjälp, som lämnats efter 3-årstidens utgång, detta enär då rätt till pension från pensionsförsäkringen i regel kunde anses föreligga.

Eör närvarande finnas icke några bestämmelser, som beträffande tiden inskränka kassornas rätt att meddela sjukhjälp. Någon inskränkning i rätten till statsbidrag på grund av att medlem redan åtnjutit sjukhjälp under viss tid är ej heller föreskriven. Emellertid är det efter meddelad kontant sjukhjälp eller sjukhusvård beräknade statsbidraget, 25 öre för dag, begränsat till högst 2 kronor för år och medlem, d. v. s. sådant statsbidrag utgår allenast för 8 sjukdagar för år och medlem — eller rättare, då statsbidraget ej utgår för söndagar, något över 9 — vilket som regel torde fullt motsvara sjukdagstalet för nu föreskrivna minsta sjukhjälpstid. Under en minsta sjukhjälpstid av tre år hava

Minsta sjukhjälpstid.

Rätt för sjukkassa att meddela sjukhjälp under obegränsad sjukhjälpstid. Rätt till statsbidrag för sådan verksamhet.

Gällande

bestämmelser.

120 Kungl. Maj:is proposition nr 117.

De sakkunniga.

Departe-

mentschefen.

de sakkunniga, såsom framgår av Bilaga E, med stöd av offentlig statistik och verkställd ytterligare utredning ansett sig böra räkna, med 10.17 sjukdagar för år och medlem. Skulle sjukhjälpstiden bliva obegränsad, skulle sjukdagstalet enligt samma beräkningar i genomsnitt uppgå till omkring 13.50. Frågan huruvida statsbidrag skall utgå för sjukvård under obegränsad tid kan alltså praktiskt taget sägas sammanfalla med spörsmålet om nuvarande system med maximum av sjukdagsbidrag per medlem skall bibehållas.

Vad angår nuvarande förhållanden lärer socialstyrelsen visserligen hava sökt förmå sjukkassorna att begränsa sjukhjälpstiden till tid intill dess pension från pensionsförsäkringen kan komma att utgå. Men härtill hava kassorna ej visat sig villiga. Vidare har det befunnits vara ett kommunalt intresse med lång sjukhjälpstid, då därigenom kommunernas kostnader för såväl fattigvård som pensionstillägg nedbringas — jag återkommer till denna fråga vid behandling av spörsmålet om kommunala bidrag till sjukkassorna. Med stöd av kommunala bidrag har redan nu på sina ställen obegränsad sjukhjälpstid införts.

Eskilstuna sjuk- och begravningskassa, som omfattar en förhållandevis stor procent av stadens befolkning — medlemsantalet var den 31 december 1923 7,980 — arbetar sedan år 1911 med obegränsad sjukhjälpstid och åtnjuter ett årligt kommunbidrag av 3 kronor för varje inom staden mantalsskriven medlem. Samma blir förhållandet med den genom sammanslagning av ett flertal sjukkassor bildade Centralsjukkassan Vänfast — Stockholm, vilken torde kamma att omedelbart omfatta över 50,000 medlemmar. I ett inom socialstyrelsen utarbetat förslag till stadgar för denna kassa fanns biand annat följande bestämmelse. »Medlem, som uppburit sjukhjälp 1,095 dagar (3 år) i följd eller under loppet av fyra på varandra följande kalenderår, vare, om arbetsoförmågan därefter fortfar, pliktig att utan uppskov hos vederbörande pensionsnämnd göra ansökan om pension (understöd) enligt lagen om allmän pensionsförsäkring; och inställes i ty fall utbetalningen av sjukhjälp i avvaktan på pensionsärendets slutliga avgörande. Bifalles pensionsansökan, upphör därmed all rätt till sjukhjälp från kassan för den tid pension utgår. Avslås pensionsansökan utbetalas sjukhjälp från den dag räknat, då rätt därtill inträdde.» Förslaget väckte emellertid på denna punkt stark opposition, och bestämmelsen ströks i de slutligen antagna stadgarna. Enligt dessa är sjukhjälpstiden i princip obegränsad. Sådan sjukhjälpstid är även villkor för ett av Stockholms stad kassan tillerkänt bidrag av 3 kronor för år och i Stockholm mantalsskriven medlem.

I de sakkunnigas utkast hade icke upptagits någon begränsning av sjukhjälpstiden för de statsunderstödda sjukkassorna eller av den tid, för vilken statsbidrag utgår, liksom ej heller maximum per år för sjukdagsbidraget.

Jag har förut anfört de skäl på vilka jag ansett mig böra förorda, att gränsfall mellan pensions- och sjukförsäkringen skola hänföras till den senare. Att därutöver låta den statsunderstödda sjukförsäkringen övertaga understöd sverksamhet i fall av tydlig invaliditet är visserligen en helt annan sak. Emellertid må därutinnan märkas följande. Enligt de grunder, efter vilka vår pen-

Iiungl. Maj ds proposition nr 117.

sionsförsäkring verkar, kan tydligen vid en under yngre år inträffad invaliditet avgiftspensionen ej bliva av nämnvärd betydelse för invalidens försörjning, utan huvudvikten måste falla på pensionstillägg eller understöd. De belopp varmed dessa utgå äro emellertid åtminstone i städerna och på dyrare orter å landsbygden otillräckliga för försörjning — jag hänvisar härutinnan till en sammanställning som lämnats i ett vid pensionsstyrelsens utlåtande över besparingskommitténs betänkande fogat yttrande av byråchefen hos styrelsen K. Dickman (Bil. sid. 151). Av besparingskommittén åberopade utredningar (sid. 53—54 samt bil. 15) giva också vid handen, att pensionsförsäkringen å dylika orter ej åstadkommit någon mera betydande avlastning för fattigvården. Nödvändigheten att hålla statens utgifter för detta ändamål inom rimliga gränser torde ock göra det svårt att i nuvarande former åstadkomma en mera betydande förbättring. Överhuvud taget lär det knappast vara möjligt att utan en kraftigare medverkan från de försäkrade själva åstadkomma en tillfredsställande ordning av invaliditetsförsäkringen. Lagen om pensionsförsäkring 34 § möjliggör visserligen en ökning av pensionen genom frivilliga avgifter. Men denna försäkringsform har vunnit endast ytterst obetydlig anslutning.

Däremot torde erfarenheten från de sjukkassor, vilka arbeta med obegränsad sjukhjälpstid, hava gått i gynnsam riktning. Jag hänvisar härom till en utredning om den obegränsade sjukhjälpstidens i Eskilstunakassan inflytande på fattigvårdskostnaderna, som återfinnas i Bilaga I. Inom sjukkassorna i städerna lär ock en tendens att utsträcka sjukhjälpstiden till obegränsad göra sig gällande; jag behöver endast erinra om bildandet av sammanslagningskassan i Stockholm. Även från kommunernas sida uppmuntras, såsom av det föregående framgår, en dylik utsträckning av sjukhjälpstiden.

Ur statsfinansiell synpunkt är det, såsom jag förut framhållit, i stort sett likgiltigt, huruvida pensionstillägg respektive understöd eller sjukdagsbidrag för obegränsad tid utgår.

Ehuru denna invaliditetsförsäkring i viss mån kan anses falla utanför sjukkassornas naturliga verksamhetsområde, har jag på nu anförda skäl icke velat föreslå något förbud för kassorna att driva verksamhet under obegränsad tid.

Sjukkassornas motvilja mot att begränsa sjukhjälpstiden till tid intill dess pension från pensionsförsäkringen kan1 komma att utgå, torde väsentligen grunda sig på uppfattning om folkpensionens otillräcklighet. Såsom av det föregående framgår, saknar denna uppfattning ej fog. Under sådana omständigheter kan det ej anses oberättigat att genom statsbidrag uppmuntra en frivillig försäkring utöver tre-år.stiden, även om statsbidrag på detta sätt måhända skulle kunna komma att utgå i fall, där behovet av understöd ej vore absolut tvingande. Huvudsakligen på dessa skäl har i föreliggande förslag icke upptagits någon som helst maximering av sjukdagsbidraget, utan detta skall utgå med det fastställda beloppet för varje dag då sjukhjälp lämnats.

En viss avgränsning av sjukförsäkringens verksamhetsområde gentemot Sjukhjälp pensionsförsäkringen innehölls emellertid i de sakkunnigas utkast. Däri före- ^ålderhlleskrevs nämligen det undantaget från de allmänna reglerna, att sjukkassa näst vid akut skulle äga rätt att ej utbetala sjukhjälp till person över 67 års ålder med sjukdom.

4/0 ödii“

kunniga.

122 Kungl. May.ts proposition nr in.

Gransknings-

nämnden.

mindre akut sjukdom förelåge. Såsom konsekvens därav föreslogs, att statsbidrag ej skulle utgå för sjukhjälp, som meddelats i dylika fall. Grunden för denna särbestämmelse torde vara tämligen klar. Efter 67 års ålder skall en person under alla omständigheter erhålla avgiftspension. Med den så småningom skeende utvecklingen av pensionsförsäkringen kommer denna pension att stiga i ekonomisk betydelse. Beträffande personer av denna ålder är det också lättare att avgöra, huruvida invaliditet föreligger eller om arbetsförmåga kan väntas återinträda efter sjukdom, vadan frågan om valet mellan pensionstillägg eller sjukhjälp blir lättare att avgöra efter rationella grunder. Vidare behöver enligt sjukkasselagen ålderdomssvaghet ej räknas såsom sjukdom. Men om en person vid denna höga ålder blir sjuk och sjukdomen förorsakar invaliditet, torde denna utan någon märkbar övergång sammansmälta med åldersdomssvagheten. Låter man nu sjukhjälp utgå även under invaliditeten, kan sjukförsäkringen sålunda komma att ingripa även på den rena ålderdomspensioneringen.

Angående utkasten i denna del yttrade granskningsnämnden följande:

Vägande skäl syntes tala såväl för som emot den ifrågasatta bestämmelsen. För densamma talade dels den omständigheten, att det understöd, som för allenast varaktig oförmåga till arbete utginge till medlem, som fyllt sextiosju år, till sin karaktär näppeligen kunde kallas sjukhjälp vadan sjukkassorna genom att lämna sådant understöd komme att gripa in på området för den allmänna folkpensioneringen, dels även den omständigheten, att sjukkassornas ekonomi givetvis komme att i icke ringa utsträckning betungas, därest de icke i sina stadgar skulle äga rätt att upptaga ifrågavarande begränsning. Å andra sidan måste det framstå för sjukkassornas medlemmar som en obillighet och orättvisa, om de, efter att måhända hava tillhört kassan under flera årtionden, utan att under tiden hava uppburit sjukunderstöd, på ålderns dag vid inträffad ■varaktig arbetsoförmåga skulle gå miste om understödet. Av sistnämnda skäl hemställde majoriteten inom granskningsnämnden, att ifrågavarande inskränkande bestämmelser måtte helt utgå.

I anslutning till detta yrkande hemställde även nämnden, att statsbidrag skulle utgå för sjukhjälp, som meddelats under den ifrågakomna tiden.

Reservation anfördes på denna punkt av herr Bernhard Eriksson, vilken yttrade:

»Förhållandet mellan sjukförsäkringen och den allmänna folkpensioneringen, då det gäller frågan om understöd till personer, som blivit till arbete varaktigt oförmögna, är av synnerligen svårlöst natur. Den naturligaste och enklaste lösningen är givetvis, att då sådan oförmåga konstateras föreligga en överflyttning av understödsrätten från sjukförsäkringen till folkpensioneringen äger rum. Med den stora skillnaden i understödsbeloppens storlek, som föreligger mellan dessa försäkringsgrenar, möter dock en sådan ordning givetvis mycket stora betänkligheter och motstånd från sjukkassornas medlemmar.

Då fråga är om yngre eller medelålders invalider, är den ekonomiska synpunkten av mindre betydelse. Genom den prövning av hälsotillståndet, som föregår inträde i sjukkassa, blir antalet sådana invalider inom sjukkassorna relativt litet. Annorlunda ställer sig frågan beträffande äldre personer. Vid en obegränsad sjukhjälpstid och med den stora svårighet, som föreligger att avgränsa varaktig oförmåga till arbete, beroende på ett fqrutvarande sjukdomstillstånd, från samma förhållande beroende på ålderdomssvaghet, kommer med en kraftig utveckling av sjukkasserörelsen antalet gamla invalida

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

sjukkassemedlemmar att bliva jämförelsevis betydande. Om dessa erhålla.understöd från sjukkassan eller icke är, i den mån det allmänna icke därigenom betungas, uteslutande en sjukkassans angelägenhet. Vad som i nu förevarande sammanhang föranlett uppmärksamheten på detta spörsmål, är emellertid det i utkastet till kungörelse punkt 15 intagna förbehållet, att statsbidrag icke skall utgå till medlem, som fyllt 67 år och som åtnjuter sjukhjälp allenast på grund av varaktig oförmåga till arbete. Till de sakkunnigas hemställan, att detta förbehåll skall utgå har jag icke kunnat ansluta mig. Den omständigheten^ att statsbidraget, 50 öre för sjukdag, till en ständigt arbetsoförmögen är något högre för år än statens del i nu utgående pensionstillägg till obemedlad pensionstagare behöver icke ingiva betänklighet, då sjukunderstödet utgår till sjukkassemedlemmar med ingen eller endast en ringa inkomst från annat håll. Annorlunda ställer sig förhållandet, om detta invalidunderstöd från sjukkassan utgår till medlemmar med sådan ekonomisk ställning, att de icke kunna erhålla pensionstillskott från folkpensioneringen. Då jag varit tveksam om lämpligheten av att förorda ett borttagande av nämnda förbehåll, utgör detta icke något ställningstagande från min sida till denna mycket ömtåliga och svårlösta fråga, vilken, jämte andra spörsmål berörande förhållandet mellan sjukförsäkringen och pensionsförsäkringen bör bliva föremål för en ingående utredning. Under de närmaste åren har det en mycket ringa ekonomisk betydelse, om detta förbehåll finnes eller icke, men det kan vara tveksamt, om det är välbetänkt att i kungörelsen införa stadgande om statsbidrag, därest statsmakterna sedermera, då frågan blivit mera ingående prövad, måhända skulle finna, att stadgandet icke bör bibehållas.»

I detta uttalande instämde herrar Karlsson och Strindlund.

Inom sociala rådets sjukkassesektion uttalades enahanda mening som av Sociala rådets granskningsnämnden, därvid särskilt framhölls, att för närvarande ej inom Aktion, sjukkassorna gjordes någon uppdelning av i utkastet föreslagen art.

Såsom anförts i ett av de återgivna yttrandena, är ifrågavarande detalj ur principsynpunkt av svårlöst beskaffenhet, i det att densamma berör icke blott invaliditets- utan även den rena ålderdomspensioneringen. Starka skäl tala onekligen för utkastets, av reservanter inom granskningsnämnden förordade lösning. I samma riktning talar den omständigheten, att enligt vad som framgår av Bilaga E till dagens statsrådsprotokoll i detta ärende ett borttagande av denna inskränkning beräknats höja det genomsnittliga sjuktalet med 0.75 och alltså premierna och storleken av statsbidragen i förhållande härtill. Vad granskningsnämndens majoritet anfört om att en dylik bestämmelse skulle vara obillig gent emot kassornas medlemmar, skulle vid en teoretiskt riktig tillämpning av stadgandet sakna betydelse; de genomsnittliga premierna för alla medlemmar av alla åldrar skulle givetvis beräknas med hänsyn till att sjukhjälp icke skulle utgå i de av stadgandet omfattade fallen. Då emellertid, särskilt under den första tiden, det möjligen kan befaras, att tillräcklig hänsyn till denna omständighet icke allestädes komme att tagas vid premiebestämningen, och då i varje fall flertalet sjukkassemedlemmar möjligen skulle leva i den tron, att de finge erlägga premier för en sjukhjälp, som de sedan ej bekomme, har jag funnit övervägande skäl tala för att sjukkassornas skyldighet att lämna sjukhjälp skulle fortfara utan inskränkning oavsett medlemmarnas ålder.

Därest kassorna åläggas en dylik skyldighet, torde de även böra äga rätt att erhålla statsbidrag jämväl för sådan sjukhjälpstid.

124 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Samarbete mellan pensionsförsäkringens organ och sjukkassorna.

Den avlastning från pensionsförsäkringen som enligt det föregående beräknats bliva en följd av den föreslagna utsträckningen av sjukhjälpstiden förutsätter tydligen, att den omständigheten att sjukhjälp utgår kommer till vederbörande pensionsnämnds och pensionsstyrelsens kännedom. I detta hänseende torde det åtminstone på sina håll hittills hava brustit rätt avsevärt. Av rent praktiska skäl lärer det också med den nuvarande splittringen å sjukförsäkringens område knappast hava varit möjligt att åstadkomma en planmässig kontroll i detta hänseende. Helt annat blir tydligen förhållandet med enhetskassesystemets genomförande; därigenom uppkomma å de olika orterna organ med vilka pensionsnämnderna kunna med fördel samarbeta. Besparingskommittén föreslog jdterligare utveckling av samarbetet, bland annat därigenom att sjukkassestyrelsen skulle vara representerad i pensionsnämnden. Denna punkt tillhör emellertid tydligen frågan om pensionsförsäkringens organisation och kan alltså icke upptagas i detta sammanhang. Det torde emellertid kunna förväntas att, såsom å vissa orter redan sker, sjukkassa och pensionsnämnd komma att mer än hittills finna det med ömsesidig fördel förenligt att även utan lagbestämmelse uppehålla ett nära samarbete sinsemellan.

Besparingar Avlastningen från pensionsförsäkringen kommer tydligen att medföra en /Ö^“S'avsevärd minskning av statens och kommunens utgifter för pensionsförsäkrinringen. gen — visserligen delvis till priset av höjda utgifter för sjukförsäkringen. Omfattningen av denna belastningsminskning beror av en mångfald ännu ovissa faktorer och kan alltså icke uppgivas; jag hänvisar i sådant hänseende dels till vad nyss anförts om att i normalfallen statens utgifter för de båda understödsformerna kunna antagas väga ungefär jämnt, dels till vad som anförts i besparingskommitténs betänkande sid. 243 ff. Som exempel på betydelsen av förevarande spörsmål må nämnas, att bland medlemmar i Eskilstuna sjukoch begravningskassa, vilka ju åtnjuta sjukhjälp både för invaliditet och för obegränsad tid, knappast någon lärer hava uppburit pensionstillägg eller understöd.

Sjuklijsilpsprestationernas omfattning.

Den sjukhjälp, som sjukkassa minst skall meddela för att kunna vinna registrering — och följaktligen för att kunna komma i åtnjutande av statsbidrag — är enligt sjukkasselagen vård å sjukhus eller läkarvård jämte läkemedel eller visst belopp i penningar för varje dag, vilket belopp för självförsörjande medlem ej får understiga 90 öre (15 § 3 mom.). Sjukhjälpen kan alltså utgå enbart i sjukvård eller enbart i kontant sjukhjälp (sjukpenning). Enligt de av mig förut angivna önskemålen för en tillfredsställande sjukförsäkring böra samtidigt båda dessa understödsformer utgå.

Obligatorisk Den kontanta sjukhjälpen har inom den svenska sjukkasserörelsen varit och ^ller^ieke3 är fortfarande den huvudsakliga understödsformen. Att densamma ej enligt Avdrag för lagen gjorts obligatorisk sammanhänger emellertid med formerna för verksam- S^vårdS beten. Den obligatoriska sjukförsäkringen i utlandet är i allmänhet inskränkt

Gällande

förhållanden.

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

till lönarbetare, d. v. s. personer som för sin utkomst äro beroende av viss lön från arbetsgivare. För sådana personer är tydligen ett vid sjukdom utgående kontant understöd, vilket kan förslå till den sjukes och hans familjs uppehälle, en nödvändig prestation. Därjämte förekommer understundom sjukvård åt den försäkrades familjemedlemmar. I Sverige åter är försäkringen frivillig, och prestationerna utgå allenast åt sjukkassemedlemmarna. Under sådana förhållanden kan det vara önskvärt, att personer, vilka ej äga någon egentlig arbetsförtjänst, som vid sjukdom bör kompenseras av understöd, men vilkas sjukdom dock för deras försörjare innebär kostnader för sjukvård, kunna tillförsäkras sådan vård i sjukkassorna. Såsom i motiven till sjukkasselagen framhållits, kan det vidare i vissa fall vara av betydelse för sjukkassorna att kunna ersätta den kontanta sjukhjälpen med sjukhus- eller läkarvård, ett spörsmål till vilket jag i det följande skall återkomma.

Även i system av allmän sjukförsäkring har emellertid kontant sjukhjälp gjorts obligatorisk. I den danska sjukförsäkringen — som är allmän med begränsning allenast i fråga om förmögenhetsförhållanden — är en daglig sjukpenning av 40 öre en obligatorisk prestation; dock behöver denna ej alls utgå eller kan den utgå med mindre belopp till kvinnliga sjukkassemedlemmar och till manliga medlemmar under 18 års ålder. Och enligt 1919 års svenska förslår/ skulle sjukpenning med viss del av arbetsinkomsten obligatoriskt utgå (6 §), därvid arbetsinkomsten för hustru och huvudsakligen till naturaförmåner berättigade personer skulle beräknas till högst 270 kronor (23 §).

Besparingskommitténs betänkande innehöll icke något ändringsförslag i förevarande hänseende.

I de sakkunnigas utkast hade bestämmelserna om understödet utförts på följande sätt:

Statsunderstödd sjukkassa skall, där ej annat föranledes av sådant förbehåll i kassans stadgar, som omförmäles i 18 § andra och tredje stycket i lagen om sjukkassor, vid sjukdom, som föranleder väsentlig nedsättning av arbetsförmågan, i sjukhjälp till självförsörjande medlem utgiva visst belopp i penningar, ej understigande en krona om dagen, för varje dag, insjuknandedagen oberäknad, under den här nedan stadgade minsta sjukhjälpstiden. I stadgarna må dock föreskrivas, att kassan äger rätt att bereda den sjuke vård å sjukvårdsanstalt och till täckande av kostnaden härför av honom tillförsäkrad sjukpenning avdraga högst hälften. Den sjuke må likväl ej utan sitt medgivande intagas å sådan anstalt, såvida ej sjukdomen enligt läkares intyg kräver dylik vård. Vidare må i stadgarna föreskrivas såsom villkor för sjukhjälpens utbetalande, att den sjuke skall vara skyldig underkasta sig av kassan bekostad vård och föreskrift av läkare.

Sjukhjälpstiden må ej i vidare mån begränsas än att, där i följd av en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den föregående väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, sjukhjälp utgått i sammanlagt tre år, vidare sjukhjälp ej skall utgå för nämnda sjukdomar. Därjämte må dock i kassans stadgar föreskrivas, att anmälan om sjukdomsfall skall vara villkor för erhållande av sjukhjälp samt att sjukhjälpstiden begränsas till tid efter det sådan anmälan gjorts.

I statsunderstödd sjukkassa skall tillfälle finnas för medlem att tillförsäkra sig sjukhjälp, bestående av allenast sjukpenning om en krona för dag under en på sätt ovan sagts begränsad sjukhjälpstid.

Besparings-

kommittén.

De sakkunniga.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Obligatorisk sjukpenning för självförsörjande medlemmar. ! Socialstyrelsen.

Gransknings-

nämnden.

Departe-

mentschefen.

12 (i

Den dagliga sjukpenningen för självförsörjande medlemmar skall vara bestämd i hela krontal samt i hela krontal ökade med 50 öre.

Vad de sakkunniga sålunda föreslagit har gjorts till föremål för erinran i olika hänseenden.

I fråga om begränsningen av sjukpenningens obligatoriska karaktär till »självförsörjande medlemmar» har socialstyrelsen anmärkt, att detta uttryck — vilket är hämtat ur sjukkasselagen — syntes kräva en närmare precisering. Hittills hade uttrycket visserligen icke vållat större svårigheter vid tillämpningen, eftersom sjukkassorna som regel icke lämnade annat än kontant sjukhjälp. Annorlunda bleve emellertid förhållandet, om sjukkassorna mera allmänt komme att tillhandahålla även sjukvård och i all synnerhet om, såsom styrelsen för sin del ifrågasatte, sjukvården bleve i princip obligatorisk. I så fall uppstode säkerligen hos många av dem, som numera räknades som »självförsörjande», en önskan att försäkra sig för erhållande av endast sjukvård.

Granskning snämnden har i detta hänseende anfört:

»Uppdelningen av en kassas medlemmar i självförsörjande och icke självförsörjande synes de sakkunniga böra undvikas. Dels är uttrycket självförsörjande till sin innebörd obestämt, och dels verkar uppdelningen måhända stötande, om t. ex. till icke självförsörjande komma att hänföras gifta kvinnor utan eget förvärvsarbete.»

De sakkunnigas förslag i förevarande punkt grundade sig tydligen på den uppfattningen, att då formerna för sjukkassornas verksamhet i stort sett lämnades oförändrade, det ej vore lämpligt att föreskriva sjukpenning såsom obligatorisk prestation åt alla sjukkassemedlemmar, men att det borde vara en konsekvens av de principer som skulle gälla för sjukförsäkringen, att de sjukkassemedlemmar, vilka för sitt uppehälle vore uteslutande eller huvudsakligen beroende av sin egen arbetsförtjänst, ovillkorligen skulle vara tillförsäkrade kontant sjukhjälp; endast därigenom kunde förhindras, att de vid sjukdom komme att falla fattigvården till last. Samma behov av kontant sjukpenning förelåge icke beträffande andra personer.

Denna uppfattning torde vara principiellt riktig. Även om alltså en avgränsning mellan olika grupper av sjukkassemedlemmar i förevarande hänseende har skäl för sig, kan emellertid, såsom i de återgivna yttrandena anförts, den föreslagna bestämmelsen därom knappast anses tillfredsställande. Att säga huruvida en person genom sitt eget arbete förtjänar eller bidrager till sitt uppehälle är ej alltid lätt. Mer och mer torde den uppfattningen göra sig gällande, att arbete i hemmet, även om det ej medför någon inkomst, rent ekonomiskt sett kan anses som ett bidrag till familjens uppehälle. Särskilt bland den jordbrukande befolkningen kan hustrus och hemmavarande barns arbete ofta vara av största betydelse för familjens ekonomi. Ett uttryck för denna uppfattning ligger i stadgandet i 1919 års sjukförsäkringsförslag att hustru och hemmavarande barn utan kontant avlöning skola anses äga viss arbetsförtjänst; beloppet av denna arbetsförtjänst hade dock i förslaget, huvudsakligen av kostnadsskäl, bestämts mycket lågt. Och tydligt uttalas åsikten i nya giftermålsbalken, då i dess 5 kap. 2 § verksamhet i hemmet jämställes med tillskott i penningar som bidrag till familjens underhåll.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

127 Ej heller någon annan tillfredsställande bestämning av de personer, för vilka kontant sjukpenning bör vara obligatorisk, lärer kunna uppställas. Den danska lagens regel därom får betraktas såsom rent godtycklig. Vid sådant förhållande har jag ansett mig böra låta förslaget om obligatorisk sjukpenning för vissa personer falla. Några praktiska olägenheter av att så sker torde knappast behöva befaras. Därest en person med arbetsinkomst över huvud taget sörjer för sin sjukförsäkring, kommer han ganska säkert i allmänhet att i första hand se till att tillförsäkra sig den sjukpenning, varav han kan vara i behov och först i andra hand att tillförsäkra sig sjukvård. Däremot har, såsom i annat sammanhang skall beröras, fasthållits vid att, därest sjukpenning utgår, den skall utgöra minst en krona.

Mot vad de sakkunnigas utkast innehöll angående skyldighet för medlem- Förpliktelse

töv medlem-

mar att som villkor för sjukpenningens utfående underkasta sig sjukhus- och.Jmar att unläkarvård har någon saklig erinran ej framkommit. Av granskningsnämnden derkasta sig i förtydligande syfte yrkade ändringar i avfattningen hava, med viss jämk- eifer lakarning, iakttagits i föreliggande förslag. vård.

Beträffande de sakkunnigas förslag rörande avdrag å sjukpenning, då vård Ändring_ i å sjukhus beredes, förklarar sig granskningsnämnden hålla före, att där den vig beredansjuke icke hade familj eller andra, som vore för sitt uppehälle av honom vä- deav vård å sentligen beroende, kassan borde äga att utan av de sakkunniga föreslagna in- anstalt. skrankande bestämmelser själv uppgöra de regler för ändring av sjukpenningen, Granskningssom kassans medlemmar funne vara lämpliga. nämnden.

Ej blott för kassans egen ekonomi utan även för det allmänna är det av Departestörsta betydelse, att den sjuke så snart som möjligt återställes till sin hälsa. mentscliefen Skulle den sjuke motsätta sig de åtgärder i sådant syfte, som påkallas av sjukkassan, bör tydligen denna befrias från skyldigheten att utgiva sjukhjälp. Med nu gällande lagbestämmelser är sjukkassa berättigad att i sina stadgar föreskriva, att tillförsäkrad sjukpenning under vissa omständigheter kan utbytas mot läkar- eller sjukhusvård, något som även uttalas i motiven till lagen. I flertalet kassors stadgar finnas även bestämmelser av denna innebörd. Om sjukpenning gjordes obligatorisk, vore emellertid en uttrycklig bestämmelse erforderlig, för att kassa skulle kunna uppställa sådana villkor. Detta var huvudskälet till att i de sakkunnigas utkast upptagits uttryckliga bestämmelser i ämnet.

Med den ändring som nu förordats därutinnan att sjukpenning icke skall vara obligatorisk för några medlemmar, skulle stadgandet om kassans rätt att ersätta sjukpenning med sjukhusvård eller att föreskriva läkarbehandling såsom villkor för åtnjutande av sjukpenning möjligen synas kunna utgå såsom överflödigt. Den föreslagna begränsningen i kassans nu ifrågavarande rätt torde emellertid böra intagas i villkoren för statsbidrag. Beträffande denna begränsning synes mig i överensstämmelse med vad granskningsnämnden anfört densamma böra gälla allenast då den sjuke har familj eller andra, som för sitt uppehälle äro väsentligt beroende av honom. Jag kan alltså ansluta mig

128 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Minsta sjukpenning för erhållande av statsunderstöd.

Nuvarande

förhållanden.

till den av granskningsnämnden föreslagna bestämmelsen. Särskilt vill jag i detta sammanhang framhålla, att den i förslaget upptagna bestämmelsen ej medger kassa rätt att fordra, att den sjuke skall anlita viss av kassan anvisad läkare. Anlitar den sjuke allenast läkare, vilken som helst, torde kassans intressen vara tillräckligt tillgodosedda, och avdragsrätten inträder alltså icke.

Den minsta sjukpenning, för vilken för närvarande statsbidrag utgår, är 90 öre. Så låg sjukpenning förekommer emellertid endast sällan. Enligt den officiella statistiken var sjukkassemedlemmarnas fördelning efter olika sjukpenningbelopp vid 1921 års utgång följande:

Sjukkassemedlemmarna fördelade efter den tillförsäkrade kontanta sjukhjälpen

den 31 december 1921

Att det emellertid icke varit kassorna möjligt att genom ökade prestationer i nöjaktig grad möta de stegrade krav på sjukhjälp, som givetvis uppstått på grund av det minskade penningvärdet, framgår av följande siffror, som utvisa den ringa stegringen i den genomsnittliga kontanta sjukhjälpen per dag alltifrån år 1915 •— då förhållandena före kristiden ännu alltjämt voro förhärskan-

Ökningen i det genomsnittliga sjukhjälpsbeloppet per dag under de angivna åren uppgick sålunda ej till mera än omkring 16 procent, vilket icke på långt när motsvarar nedgången av penningvärdet under samma tid. Trots att en

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

stegring är märkbar, utgjorde ännu år 1928 den genomsnittliga dagliga sjukpenningen ej mera än 2:02.

Besparing skommitténs förslag innehöll icke någon ändring i gällande bestämmelser i förevarande hänseende.

Enligt de sakkunnigas utkast skulle, som förut nämnts, den minsta sjukpenning som skulle lämnas självförsörjande medlemmar, vara en krona om dagen.

Socialstyrelsen anförde om utkasten i denna del:

»Att som förutsättning för karaktären statsunderstödd kräva, att kassan ovillkorligen skall lämna en sjukpenning av en krona om dagen, synes icke styrelsen behövligt eller ens lämpligt. Särskilt för det fall, att sjukkassan lämnar även sjukvård, synes minimisjukpenningen mycket väl kunna nedsättas till samma belopp, som i utkastet föreslagits för den, som erhåller vård å sjukhus, eller 50 öre per dag. Såsom stöd för en dylik bestämmelse kunna åberopas förhållandena i Danmark, där sjukpenningen normalt icke behöver överstiga 40 öre om dagen och i fråga om gifta kvinnor samt yngre personer kan helt bortfalla.»

Granskning snämnden lämnade förslaget utan erinran.

Vid bestämmande av ifrågavarande minimibelopp torde en avvägning böra ske mellan olika synpunkter. Å ena sidan är det tydligen önskvärt, att sjukpenningen alltid har ett sådant belopp, att den blir till verklig betydelse för den sjuke. Därutinnan kan erinras, att en höjning till en krona ingalunda ens motsvarar penningvärdets fall sedan den tid, då gränsen bestämdes till 90 öre; dock är att märka att även med en sjukpenning av allenast nämnda minimistorlek sjukhjälpen i varje fall blir större än det högsta utgående pensionstillägget för ensamstående person. Ä andra sidan måste beaktas, att varje höjning av sjukpenningen medför högre premier — vilken ökning, när man kommer över den gräns, intill vilken stats- och andra bidrag utifrån verka, står i direkt förhållande till sjukpenningens ökning. Därest man skall kunna hoppas på en ökad anslutning till sjukkasserörelsen på landsbygden, där ej blott levnadskostnaderna utan även behovet av kontanta medel är mindre än i städerna, torde det vara nödvändigt att sörja för att tillgång finnes till en verkligt billig försäkring. I detta hänseende må här anmärkas vad som närmare framgår av Bilaga F, nämligen att för en normal kassa på landsbygden premien — med de ifrågasatta statsbidragen — för en sjukpenning av en krona om dagen jämte läkarvård samt bidrag till moderskapsförsäkring kan hållas under 50 öre i månaden. I städerna erhållas normalt för samma sjukpenning enahanda förmåner med undantag av läkarvård.

Det har på dylika skäl synts mig lämpligt att icke föreskriva ett högre minimum än de sakkunniga föreslagit. Att över huvud en höjning av denna ringa omfattning synes mig böra ske, beror huvudsakligen på önskan att söka ernå en redig och enhetlig klassindelning inom sjukkassorna samt att vinna överensstämmelse med förslaget till ny olycksfallsförsäkringslag, enligt vilket lägsta sjukpenningen vid full arbetsoförmåga är en krona om dagen.

Då enligt förevarande förslag föreskrifter om obligatorisk sjukpenning för självförsörjande medlemmar icke upptagas, kan det synas som om bestämmelse

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117.) 9

Besparings-

kommittén,

De sakkunniga.

Social-

styrelsen.

Gransknings-

nämnden.

Departeme ntschefen.

130 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

om minimisjukpenning endast erfordrades med hänsyn till bestämmande av statsbidragets omfattning. Men det bar synts mig lämpligt att, huvudsakligen i intresse av redig klassindelning och till undvikande av svårigheter vid statsbidragets bestämmande, bibehålla föreskriften om att sjukpenningen — då sådan lämnas, vilket ju blir frivilligt — minst skall uppgå till en krona.

Socialstyrelsens förslag, att sjukpenningen, då sjukvård därjämte lämnas, skulle kunna vara lägre än en krona kan jag alltså ej biträda. Det fall, då kassan ombesörjer den sjukes intagande på sjukvårdsanstalt, kan ej anses vara därmed analogt. Nämnda fall torde nämligen i regel innebära, att kassan för sjukhjälpstidens förkortande underkastar sig en högre daglig utgift än sjukpenningen för den sjuke. Och då det får anses vara ett allmänt intresse att den tid då sjukhjälp utbetalas ej onödigt förlänges, bör denna utgiftsökning ej göras så stor, att kassan därigenom kan avhållas från åtgärden; detta är grunden till avdragsrätten i detta fall. Vill en person däremot tillförsäkra sig såväl sjukhusvård som sjukpenning, kan en krona om dagen i sistnämnda hänseende ej anses vara för mycket. Att något intresse för en försäkring bestående i en lägre sjukpenning än en krona jämte sjukhusvård skulle förefinnas torde dessutom kunna betvivlas.

Obligatorisk sjukvård ?

Nuvarande

förhållanden.

Då 1910 års sjukkasselag gjorde läkarvård jämte läkemedel till en med den kontanta sjukhjälpen jämställd prestation, framhölls i motiven, att denna understödsform inom den svenska sjukkasseverksamheten dittills mer än önskligt fått stå tillbaka för sjukunderstöd i penningar, och att man i lagen velat hävda densammas betydelse. Samtidigt infördes ock särskilt statsbidrag för sådan sjukhjälp. Någon större utveckling har emellertid denna del av sjukkassornas verksamhet ej heller efter lagens genomförande vunnit. I vilken omfattning sjukvårdande verksamhet utövas inom de svenska sjukkassorna framgår av Bilaga C tabellerna 31 och 32. Sådan sjukhjälp meddelas sålunda allenast åt cirka V7 av samtliga sjukkassemedlemmar eller omkring 100,000 personer, och till över hälften av dessa utgår sjukhjälpen endast i begränsad omfattning. Fördelas de angivna kostnadssiffrorna på det motsvarande antalet medlemmar, finner man, att den genomsnittliga kostnaden per år och medlem under senare år utgjort för läkarvård ungefär 3 kronor 50 öre och för läkemedel ungefär 2 kronor 50 öre, vilket ger vid handen, att även i de sjukkassor, där dessa förmåner överhuvudtaget beredas de sjukförsäkrade, detta dock i allmänhet skett långt ifrån i den utsträckning, som kan fylla behovet. På vissa håll inom sjukkasserörelsen har man rent av ställt sig principiellt avvisande till denna verksamhetsform; beredande av sjukhus- och läkarvård för mindre bemedlade skulle, har det sagts, vara en statlig eller kommunal uppgift, och de enskilda borde ej vara skyldiga att genom försäkring själva sörja därför. Särskilt är att märka, att inom rikssjukkassorna försäkring för sjukvård icke torde förekomma.

I den obligatoriska sjukförsäkringen plägar sjukhus- och läkarvård ingå i försäkringens obligatoriska prestationer. Detsamma är förhållandet inom den frivilliga sjukförsäkringen i Danmark. Och enligt 1919 års svenska förslag skulle — i likhet med enligt bestämmelserna i 1916 års lag om försäkring för

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

olycksfall i arbete — såsom sjukhjälp jämte sjukpenning utgivas erforderlig läkarvård jämte viss annan sjukvård.

Besparing skommittén yttrade i denna fråga:

»Det är obestridligt, att bristen på läkarvård i många fall förlänger sjukdomstiden och vållar ökade kostnader i form av sjukpenning, och det är därför jämväl ur ekonomisk synpunkt ett önskemål att sjukkassorna kunna sörja för läkarvård. Fri läkarvård från annat håll torde ej heller, såvitt kommittén kunnat inhämta, för närvarande lämnas annat än såsom fattigvård och vid universitetens polikliniker. De mindre bemedlade lära således numera icke ens i de s. k. landstingsstäderna hava säkerhet att åtnjuta fri läkarvård. Här finnes utan tvivel ett ur olika synpunkter betydelsefullt behov att fylla. Åi andra sidan synes en förpliktelse att sörja för erforderlig läkarvård icke i verkligheten kunna fullgöras överallt i vårt land på grund av bristen på läkare och transportmedel. Den anmärkningen, som särskilt från läkarhåll med ganska mycken styrka framfördes mot 1919 års förslag, att man icke genom den fria läkarvården borde öka arbetsbelastningen på de fåtaliga läkarna till förfång för sådana sjuka, vilkas behov av läkare är mera allvarligt, torde också ha mycket fog för sig. Det synes ej heller vara lämpligt att överlämna åt sjukkassorna att inlåta sig på frågan om nya läkardistrikt, läkarvården i ödebygderna och dylika administrativa uppgifter.

Förpliktelsen att sörja för erforderlig läkarvård kan anses innefatta skyldighet att skaffa sjukkassornas medlemmar vård å sjukhus, för så vitt läkarvården är av beskaffenhet att endast kunna lämnas å sådan anstalt, och skyldigheten skulle därför även skapa ett behov av ökat platsantal på sjukhusen. Detta behov torde dock endast kunna fyllas så småningom, och det bör fyllas såvitt möjligt utan sönderbrytande av den nuvarande sjukvårdsorganisationen.

På grund av dessa omständigheter har det icke förefallit kommittén tillrådligt för närvarande att ålägga sjukkassorna förpliktelse att sörja för läkarvård eller ens att föreslå särskilt bidrag utöver det nuvarande för kassor, som meddela fri läkarvård. Däremot torde sjukkassorna böra äga befogenhet att ålägga sina sjuka medlemmar att på kassans bekostnad anlita legitimerad läkare vid äventyr att den sjuke eljest förlorar sin rätt till sjukpenning samt att, om sjukdomen enligt läkares intyg kräver vård å sjukhus, vid samma äventj^r besluta att den sjuke skall intagas å sådan anstalt.

Fria läkemedel och liknande hjälpmedel torde i regel icke för närvarande tillhandahållas av sjukkassorna. Mad som i detta avseende är lämpligt är i hög grad föremål för olika meningar. Enligt kommitténs mening bör man icke för närvarande ålägga sjukkassorna skyldighet att lämna sjukhjälp av detta slag.»

Enligt besparingskommitténs förslag skulle således sjukkassornas skyldighet icke komma att sträcka sig längre än till att lämna kontant sjukhjälp. Men kommittén har framhållit, att med förslaget att sjukkassorna skulle bliva ansvariga för sjukhjälp under en period av tre år, deras intresse syntes bliva inriktat på att i förekommande fall sörja för såväl läkarvård och läkemedel som sjukhusvård, i den mån dessa vårdformer kunde anses behövliga för att påskynda den sjukes tillfrisknande. Indirekt komme således förslaget att befordra sjukförsäkringens utveckling på denna punkt.

Mot denna negativa ståndpunkt gjordes från flera håll gensagor i de över betänkandet avgivna yttrandena. Sålunda ansåg försäkring srådet (Bil. sid. 741, att kommittén underskattat betydelsen fiir sjukförsäkringen av läkar-

Besparings-

kommittén.

Yttranden över beaparingskommitténs betänkande.

132 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

De sakkunniga.

Social-

styrelsen.

Gransknings-

nämnden.

vård och sjukvård. Det torde väl numera vara satt utom allt tvivel, yttrade försäkringsrådet, att denna del av sjukförsäkringens prestationer vore kanske den viktigaste av dem alla. Och socialstyrelsen (Bil, sid. 181) förklarade, att det närmast vore till skada för sjukkasserörelsen att utvidga sjukhjälpstiden utan att samtidigt sörja för sjukvården. Härigenom skymdes nämligen blicken för det, som vore den sociala sjukförsäkringens främsta och förnämsta uppgift, nämligen att medverka till att den sjuke snarast möjligt återställdes till hälsan. Läkarvårdsförsäkringen borde omedelbart genomföras i alla de statsunderstödda sjukkassor, där detta läte sig göra. Även sociala rådets sjukkassesektion (Bil. sid. 217) och styrelsen för Sveriges allmänna sjukkasseförbund (Bil. sid. 302) framhöllo vikten av att denna gren av sjukkassornas verksamhet ytterligare uppmuntrades och stöddes. Till de positiva förslag, som framställdes i de avgivna yttrandena, återkommer jag vid behandlingen av frågan om statsbidrag.

I de inom socialdepartementet utarbetade utkasten bibehölls den sjukvårdande verksamheten som en frivillig prestation för kassorna. Med hänsyn till denna verksamhets stora betydelse föreslogs emellertid en omläggning och väsentlig förhöjning av statsbidraget därtill.

I sitt utlåtande över utkasten anförde socialstyrelsen i huvudsak följande :

Utan att sjukvården i princip uppställdes såsom en fordran, som sjukkasseverksamheten hade att uppfylla, kunde denna verksamhet icke anses motivera de jämförelsevis dryga ekonomiska uppoffringar från det allmännas sida, som nu ifrågasattes. Styrelsen ställde sig visserligen tveksam inför tanken att omedelbart stadga ovillkorlig förpliktelse för varje statsunderstödd sjukkassa att bereda även sjukvård, men styrelsen ville hemställa, att själva grundsatsen nu lagfästes för alla statsunderstödda sjukkassors vidkommande, men att på samma gång tillsynsmyndigheten eller eventuellt Kungl. Maj :t bemyndigades att på ansökan tillsvidare meddela sjukkassa dispens från bestämmelsen. Förpliktelsen borde givetvis icke gälla i fråga om medlem, som redan i annan ordning (på grund av föreskrift i avlöningsreglemente, utfästelse av arbetsgivare o. s. v.) hade rätt till nödig sjukvård.

Granskningsnämnden anslöt sig till principen att den sjukvårdande verksamheten skulle vara frivillig. Reservation häremot anfördes av en ledamot, herr Israel Holmgren, vilken yttrade:

»Om staten skall med så betydande belopp, som i förslaget förutsättes, understödja sjukkassornas verksamhet, så bör staten tillse, att den får valuta för sina pengar. Det som härvid för samhället har den största betydelsen är påtagligen, att de sjuka bli återställda till hälsan så fort som möjligt. Det måste därför stadgas skyldighet för kassorna att understödja de sjukas återställande till hälsan genom att bidraga till deras kostnader för sjukvård.»

På dessa skäl föreslog herr Holmgren, att sjukkassa skulle vara skyldig att lämna medlem sjukhjälp, som skulle minst omfatta kostnaden för vård å allmänt rum å sjukhus eller däremot svarande kostnad för andra sjukvårdande åtgärder eller visst belopp i penningar, ej understigande 1 krona för varje dag efter den sjukes fria val,

Eungl. Maj:ts proposition nr ll7.

133 Följden av en otillfredsställande utveckling av kassornas sjukvårdsverksamhet måste bliva, att omvårdnaden om de sjuka, som befinna sig i obemedlade omständigheter, försummas, vilket i sin ordning leder till att de inträffade sjukdomarna icke kunna hävas så snart eller så fullständigt som under andra förhållanden vore möjligt. Men härigenom ökas kostnaden icke endast för sjukförsäkringen utan även för invaliditetsförsäkringen, liksom även givetvis för fattigvården.

Tydligt är alltså, att det skulle vara ytterst önskvärt att kunna göra sjukvården till en obligatorisk prestation för de statsunderstödda sjukkassorna. Då jag ej ansett mig böra förorda en sådan föreskrift, hava skälen därtill varit huvudsakligen följande.

Redan vid nu bestående förhållanden möta allvarliga hinder mot en obligatorisk läkarvård. Den sjukvårdande verksamheten är såsom framgått av vad nyss anförts föga utbredd inom de svenska sjukkassorna och mötes på sina håll av bestämt motstånd. Dess föreskrivande skulle — även med ett rikligt tillmätt statsbidrag — fördyra premierna. Risk förefinnes alltså, att ett obligatoriskt införande därav skulle komma vissa sjukkassor att ställa sig utanför det statsunderstödda systemet. Men även om kassorna skulle vara villiga införa sådan verksamhet, kan detta särskilt i Norrland med dess stora avstånd möta avsevärda svårigheter. Därest prestationen ej där skulle komma att sakna all praktisk betydelse, måste den innefatta även läkares resekostnader, och dessa kunna lätt springa upp till sådana belopp att fördyringen av kassans premier bleve högst avsevärd. Vidare förekommer det ofta, att medlemmarna på annat sätt äro tillförsäkrade sjukvård. Jag hänvisar härom till en av socialstyrelsen i dess yttrande över besparingskommitténs betänkande (Bil. sid. 175) gjord utredning rörande förekomsten i gällande kollektivavtal av bestämmelser angående understöd åt arbetare vid sjukdom, vaTav framgår att enbart enligt sådana avtal 239,669 arbetare, därav 123,261 jämte familjer, varit tillförsäkrade viss sjukhjälp, i de flesta fall sjukvård. Enligt av sjukkassorna lämnade uppgifter hava vidare inom 192 sjukkassor med sammanlagt 70,169 medlemmar dessa i större eller mindre omfattning varit tillförsäkrade sjukunderstöd av arbetsgivare utan kassans förmedling, detta i form av läkarvård, medicin eller sjukhusvård, vilka förmåner ofta åtnjutas även av familjemedlemmar. Personer, vilka hava sin sjukvård ordnad på detta sätt, bör man tydligen ej påtvinga sjukvård i sjukkassa. Och i vissa kassor torde sådana personer vara det övervägande flertalet, vadan det skulle vara svårt att ernå erforderlig utjämningav sjukvårdskostnaderna för de övriga.

Jag har alltså ansett mig böra stanna vid att genom ett rikligare än för närvarande tillmätt statsbidrag söka befrämja utvecklingen av en efter rationella grunder verkande sjukvårdsförsäkring. Till sättet för anordnandet av denna försäkring återkommer jag vid behandlingen av frågan om statsbidragen.

Det är min förhoppning, att man på denna väg så småningom skall nå därhän, att på de platser, där överhuvud möjlighet finnes för sjukkassa att på ett effektivt sätt ordna sjukvården för medlemmarna, de även skola taga hand därom. En fördel som kan vinnas med frivillighet på detta område är

Departe-

mentschefen.

134 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Klassindel-

ning.

Social-

styrelsen.

Departe-

mentschefen.

följande. Det liar visat sig, att inom så gott som alla länder, där obligatorisk sjukförsäkring med läkarvård införts, svåra slitningar uppkommit mellan kassorna och läkarkåren. Det skulle möjligen kunna befaras, att fallet skulle bliva så även här. Är läkarvården däremot frivillig, torde den komma att anordnas endast på platser, där lämpliga överenskommelser med läkarna kunna träffas. Den avtalsfrihet, som på detta sätt kan uppehållas, synes innebära en garanti för att båda parternas skäliga intressen bliva tillgodosedda.

Vad angår herr Holmgrens förslag om valrätt för den sjuke mellan sjukvård och sjukpenning, kan jag icke förorda detsamma. En sådan valrätt mellan ekonomiskt olikvärdiga prestationer skulle stå i strid med den ekonomiska grunden för försäkringen. Och äro prestationerna likvärdiga, finnes ju intet hinder för den sjuke att använda sjukpenningen för sjukvård.

Vid behandlingen av frågan om de statsunderstödda kassornas organisation har jag omnämnt två bestämmelser rörande kassornas klassindelning, som böra något utförligare behandlas i denna avdelning.

Den ena frågan innebär, att i statsunderstödd kassa alltid skall finnas tillfälle att försäkra sig för daglig sjukpenning av en krona och sammanhänger med kravet på kassornas öppenhet, och den andra avser, att intervallerna mellan den dagliga sjukpenningen i de olika klasserna skall vara 50 öre eller hela krontal och sammanhänger med överflyttningssystemet.

Beträffande den första av dessa bestämmelser har socialstyrelsen anfört, att den kunde komma i konflikt med en tvingande föreskrift i sjukkasselagen. Jämlikt 19 §, sådan denna skulle lyda i sitt reviderade skick, tillkomme det tillsynsmyndigheten att på framställning bestämma det minsta tillåtna antalet medlemmar i klass för beredande av bland annat sjukhjälp. Det kunde med den föreslagna bestämmelsen givetvis lätt hända, att antalet personer, som önskade sådan minimiförsäkring, särskilt i mindre sjukkassor understege den minimisiffra för medlemsantalet i viss klass, som tillsynsmyndigheten för sin del fastställt.

Såsom jag anfört vid behandling av frågan om remiss till lagrådet av förslaget till vissa ändringar i lagen om sjukkassor kan enligt förslaget medlemsantalet i en sjukkassas lägsta sjukhjälpsklass ur försäkringsmässig synpunkt vara hur lågt som helst. Och att socialstyrelen utan tvingande skäl skulle fastställa medlemsantalet så högt, att kassans stadgar därigenom skulle komma i strid med nyssnämnda bestämmelse, får väl anses uteslutet. Socialstyrelsens betänkligheter synas alltså sakna grund.

Beträffande den andra regeln •— som ju föranletts av önskvärdheten av att sjukkassornas klassindelning så vitt möjligt standardiseras — kan möjligen anmärkas, att denna regel gör det omöjligt för kassorna att, på sätt sjukkasselagen 15 § 4 mom. medgiver, bestämma sjukpenning i förhållande till sjukförsäkrad medlems inkomst. Ett sådant bestämmande kan visserligen anses vara principiellt sett riktigt. Men det har i mycket ringa omfattning kommit till användning inom den svenska sjukkasserörelsen; under år 1921 voro allenast 3,874 sjukkassemedlemmar eller cirka en halv procent av hela antalet

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

tillförsäkrade sjukhjälp efter sådana grunder. Det har vid sådant förhållande förefallit mig, att denna möjlighet av praktiska skäl skulle kunna lämnas åsido. Det må för övrigt påpekas, att också enligt förslaget till ny lag om försäkring för olycksfall i arbete sjukpenning skall utgå i jämna 50-tal ören.

Moderskapshjälp.

Moderskapshjälp, d. v. s. understöd åt kvinna under den tid vid barnsbörd, då hennes förvärvsförmåga är nedsatt och hon kan anses vara i behov av särskild vård eller ledighet för att ägna barnet nödiga omsorger är visserligen principiellt ej att likställa med sjukhjälp. Det förutsattes nämligen i vår civillagstiftning, att barnafadern under nämnda tid skall bära kostnaderna för moderns underhåll och vård. Men dels kan denna hans skyldighet ej alltid utkrävas, dels kan det, också om skyldigheten utkräves, dröja alltför länge innan vårdbidrag utgår och dels kan det vara ett intresse även för barnafadern att försäkring finnes för dessa utgifter. Moderskapsförsäkring ingår också i ett genomfört socialförsäkringssystem, och av praktiska skäl har denna försäkring allmänt anförtrotts åt sjukkassorna. Så har även varit fallet i Sverige.

Principerna för moderskapsförsäkring.

En särskild fråga beträffande moderskapshjälp är den huruvida kvinnor i Moderskapsindustriellt arbete, vilka på grund av gällande arbetarskyddslagstiftning äro Wnfndustrpt förhindrade att under viss tid vid barnsbörd utöva sådant arbete, skola på arbeterslcor. grund härav komma i åtnjutande av särskild ersättning. Då inskränkningen i kvinnans förvärvsmöjligheter i sådana fall bottnar i en — oavsett hennes fysiska förmåga — tvingande lagbestämmelse, vilken införts icke blott i hennes utan också i barnets och alltså samhällets intresse, bör det tydligen åligga det allmänna att tillse, att hon ej genom dessa bestämmelser försättes i något nödtillstånd. Kungl. Maj:t har på min på dylika skäl grundade hemställan förut i dag beslutat avlåta proposition (nr 112) till riksdagen om moderskapsunderstöd åt kvinnor i visst industriellt arbete. Beträffande innebörden i detta förslag hänvisar jag till vad jag vid föredragningen därav anfört.

Moderskapsförsäkringen i övrigt synes alltjämt böra sammanhänga med sjuk- Moderskapsförsäkringen och följaktligen vara frivillig i samma utsträckning som denna, nuvarande Hittills har moderskapsförsäkringen även inom sjukkasserörelsen varit fri- omfattning. villig, d. v. s. det har stått i sjukkassornas fria val, huruvida de ville meddela sådan försäkring eller ej. År 1910 hade endast 28 sjukkassor med 2,420 kvinnliga medlemmar i sina stadgar bestämmelser om moderskapshjälp. Sedan från år 1913 ett förhållandevis rikligt tillmätt statsbidrag till denna verksamhetsgren börjat utgå, har emellertid verksamheten högst väsentligt utvecklats så att år 1921 187,121 kvinnliga sjukkassemedlemmar eller 73.6 procent av hela antalet voro tillförsäkrade sådan hjälp. Antalet understödda moderskapsfall under året uppgick till 10,125 och antalet understödsdagar till 287,375, motsvarande en genomsnittlig understödstid av ungefär 28 dagar eller 4 veckor. I moderskapshjälp utgavs i det allra närmaste 300,000 kronor, motsvarande ett genomsnittligt understödsbelopp per dag av något över en krona.

136 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Närmare uppgifter om verksamhetens omfattning återfinnas i Bilaga C tabell 33.

Moderskaps- Besparing skommittén hade ej på denna punkt ifrågasatt någon ändring i nu-

Uugåtorisk varande förhållanden.

prestation? I sitt yttrande över kommitténs förslag har emellertid socialstyrelsen förordat, att denna understödsform måtte göras obligatorisk för alla statsunderstödda sjukkassor, med andra ord att moderskapshjälp skulle tillkomma alla kvinnliga medlemmar av sådan kassa.

Departe- Denna ståndpunkt har jag ansett mig böra biträda. Förslaget, som upptamentschefen. gj^g • cje sakkunnigas utkast, har vunnit anslutning från granskning snämnden.

Det synes uppenbart, att en sjukförsäkring, som icke tillgodoser hjälpbehovet i moderskapsfall, icke kan fylla måttet. Den tillkommande premiekostnaden för denna försäkringsform, vilken kostnad, såsom för närvarande tillämpas, i allmänhet torde komma att fördelas på alla medlemmarna, kan vid sådant förhållande icke bliva avsevärd. Jag hänvisar i sådant hänseende till beräkningar, återgivna i Bilaga F. Till frågan om behovet av utjämning av kassans utgifter för ifrågavarande ändamål återkommer jag vid behandlingen av utjämningsfrågan i dess helhet.

Moderskaps- Enligt nu gällande bestämmelser utgår statsbidrag till moderskapshjälp, som ^fattning. meddelas åt kvinna, vilken minst 270 dagar före barnsbörden varit sjukhjälps- Gailande be- försäkrad, dock ej för kvinna, som varit tillförsäkrad högre kontant sjukhjälp stämmelser. eller moderskapshjälp än 8 kronor om dagen — före 1921 4 kronor. Moderskapshjälpen skall utgå under minst 14 dagar vid varje barnsbörd, och statsbidrag utgår ej för längre tid än 42 dagar och ej heller för tid, då kvinnan åtnjutit sjukhjälp eller utför förvärvsarbete. Moderskapshjälpen skall utgå med ett kontant belopp av minst 90 öre om dagen eller vård å förlossningsanstalt. Statsbidraget utgar med 60 öre för varje dag, kvinna åtnjutit sådan förmån.

Den tid under vilken sjukkassorna för närvarande meddela moderskapshjälp är högst varierande. Genomsnittligt uppgår den, som nyss sagts, till 28 dagar. Understödet utgår med i medeltal ungefär 1 krona för dag.

. Enligt de av de sakkunniga utarbetade utkasten skulle moderskapshjälp utg ga till kvinna, som under 270 dagar omedelbart före barnsbörden varit sjukhjälpsförsäkrad i statsunderstödd sjukkassa för minst de förmåner som stadgades för självförsörjande medlem, d. v. s. för en kontant sjukpenning av en krona om dagen. Hjälptiden skulle — i anslutning till vad som föreslagits rörande moderskapsunderstöd åt kvinnor i visst industriellt arbete — vara 56 dagar. Moderskapshjälp skulle dock ej utgå för tid, då kvinnan utövade förvärvsarbete eller åtnjöte sjukhjälp från kassan. Alternativt föreslogs dock, att kassan skulle själv äga bestämma i sist angivna båda hänseenden, men att statsbidrag ej skulle utgå, därest kassan lämnade understöd för sådan tid. Stadgandet om högsta dagliga hjälp för erhållande av statsbidrag bibehölls. Hjälpen skulle utgå med minst en krona om dagen. Statsbidraget skulle liksom vid sjukhjälp utgå med 50 öre om dagen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

137 Förhållandet till understödet åt kvinnor i visst industriellt arbete, vilket understöd skulle utgå helt av allmänna medel, föreslogs reglerat på samma sätt som då sjukhjälp från kassan utgick; för tid då sådant understöd utgick skulle alltså rätt till moderskapshjälp från kassan ej finnas.

Socialstyrelsen anförde i förevarande punkt i sitt utlåtande i huvudsak följande :

»I ett till styrelsen för avgivande av utlåtande remitterat utkast till förordning angående moderskapsunderstöd åt kvinnor i visst industriellt arbete har i 4 § intagits ett stadgande, vars innebörd lärer vara bland annat, att sagda av allmänna medel utgående moderskapshjälp skall minskas med ett belopp motsvarande statsbidraget för den moderskapshjälp hon eventuellt ägt uppbära av registrerad sjukkassa. Godtages en dylik ståndpunkt i fråga om den offentliga moderskapshjälpen, höra givetvis orden 'eller åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel’ i andra stycket av förevarande punkt utgå. Förhållandet emellan de båda slagen av moderskapshjälp skulle följaktligen bliva, att sjukkassa på vanligt satt meddelade moderskapshjälp i enlighet med sina stadgar och uppbar statsbidrag i förhållande härtill. Vid sidan härav skulle emellertid, i förekommande fall, till barnsängskvinnan utgivas moderskapsunderstöd av allmänna medel, minskat med det belopp, varmed det allmänna bidraget till sjukkasseunderstödet (d. v. s. enligt föreliggande utkast punkt 14) skulle utgå.

En sådan ordning synes styrelsen vara att föredraga framför båda de i föreliggande punkt av utkastet anförda alternativen. Ett stadgande, tvingande eller icke. varigenom sjukkassa förhindrades att lämna moderskapshjälp åt industriarbeterskor, medan sådant utgick till andra barnaföderskor, skulle säkerligen betraktas som en stor obillighet och måhända verka hämmande i fråga om anslutningen till sjukkasserörelsen från förstnämnda kvinnors sida.

I analogi med vad som stadgas i fråga om sjukhjälp (jämför punkt 6) torde även i fråga om moderskapshjälpen böra stadgas, att den alternativt kan utgöras av vård å förlossningsanstalt jämte ett kontant belopp av minst 50 öre.»

Granslcningsnämnden yttrade:

»Vid det förhållande, att lämnande av moderskapshjälp hittills icke varit obligatoriskt och att tiden för moderskapshjälpens utgående i de kassor, som nu lämna sådan hjälp, växlar från lägst 14 till högst 42 dagar, anse de sakkunniga. att den obligatoriska skyldigheten bör begränsas till 42 dagar, men att sjukkassa må kunna bestämma att tiden utsträckes till 56 dagar. Moderskapshiälpstiden bör sålunda enligt de sakkunnigas mening sättas till lägst 42 och högst 56 dagar. Vid angivna förhållande synes det höra lämnas öppet för de kassor, som lämna moderskapshjälp under endast 42 dagar att förlägga viss del av moderskapshjälpstiden före barnsbörden, men att det icke för dessa införes någon tvingande bestämmelse i detta hänseende.

De sakkunniga kunna för sin del icke förorda det i utkastet angivna alternativet, att sjukkassa förhindras att lämna moderskapshjälp åt industriarbeterskor, under det att sådan utgår till andra barnaföderskor, enär införandet av en sådan bestämmelse skulle komma att betraktas såsom en obillighet och även verka hämmande på anslutningen till sjukkassorna från industriarbeterskornas sida. Beträffande spörsmålet om hur utbetalningen lämpligast bör ordnas, då barnaföderska erhåller såväl moderskapshjälp från sjukkassa som moderskapsunderstöd av allmänna medel, synes den lämpligaste formen vara den, att sjukkassan utbetalar moderskapshjälp i vanlig ordning och att vid utbetalande av understödet av allmänna medel detta understöd minskas med ett belopp motsvarande statens bidrag till sjukkassans moderskapshjälp.»

Social-

styrelsen.

Gransknings-

nämnden.

138 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Departe-

mentschefen.

Mot gransknmgsnämndens yttrande på denna punkt hava reservationer avgivits av herr Karlsson, vilken förordade, att statsbidrag skulle utgå för bidrag under högst 42 dagar, och av herr Strindlund, vilken ville förorda obligatorisk försäkring under minst 25 dagar.

Vad först beträffar frågan till vem moderskapshjälp skall utgå, hava inga anmärkningar gjorts mot förslaget. Då emellertid vid bestämmelserna om sjukhjälpens omfattning begreppet »självförsörjande» borttagits såsom normgivande, har en motsvarande ändring ansetts böra vidtagas i denna punkt. Vidare har, särskilt med hänsyn till övergångstiden för de föreslagna reformerna, föreskrivits, att hjälpen skall utgå till kvinna som under havandeskapstiden varit medlem i »registrerad» i stället för »statsunderstödd» sjukkassa.

Beträffande den tid, under vilken hjälpen skulle utgå, är måhända den till grund för sakkunnigas utkast liggande analogien med det ifrågasatta moderskapsunderstödet åt kvinnor i industriellt arbete ej fullt tillämplig. För kvinnor, som utöva dylikt arbete, må väl en vilotid av 56 dagar vid barnsbörd anses påkallad, bland annat för att de må kunna ägna barnet erforderlig vård. Men därav följer ej, att man bör föreskriva samma tid för kvinnor, vilka hava exempelvis husliga sysslor att sköta. Det synes mig därför befogat att, såsom granskningsnämnden föreslagit, medgiva kassorna frihet att bestämma moderskapshjälpstiden till allenast 42 dagar. Valfrihet för kassorna skall alltså finnas att fastställa en tid av lägst 42 och högst 56 dagar.

Att minimibeloppet per dag bör vara en krona lärer följa av vad jag nyss anfört om den lägsta sjukpenningens belopp.

Prestationen en krona om dagen bör emellertid såsom minimum kunna ersättas med vård å förlossningshem. En sådan anordning har förordats av Sveriges läkarförbund i yttrande över utkasten. Emellertid bör i försäkringsavtalet, d. v. s. i kassans stadgar, vara bestämt att försäkringen avser sistnämnda prestation. Socialstyrelsen tyckes emellertid vilja ifrågasätta, att kassan skulle vara berättigad att, på samma sätt som då det är fråga om sjukpenning, ersätta en utfäst kontant moderskapshjälp med sådan vård. En dylik motsvarighet lärer emellertid ej föreligga. Grunden till sjukkassas rätt att låta intaga sjuk medlem på sjukvårdsanstalt är risken att sjukdomen på grund av bristande skötsel skall kunna draga ut på tiden och alltså orsaka kassan onödiga kostnader. Att en normalt förlöpande barnsbörd skulle kunna utsätta kassan för en risk i sådant hänseende, som kunde motivera en rätt för kassan att mot kvinnans vilja låta intaga henne å förlossningshem, är väl knappast riktigt. Det må erinras, att därest vid förlossningen tillstöta komplikationer, som kunna äventyra hennes hälsa för framtiden, detta skall anses som sjukdom i sjukförsäkringens mening, och kassan kan och bör alltså i sådant fall ersätta moderskap.shjälpen med sjukhjälp. Följaktligen kommer kassan enligt de förut återgivna reglerna för sjukförsäkring att i dessa fall äga den ifrågavarande rätten att påkalla sjukhusvård.

Det understöd, staten enligt det av mig förut anmälda förslaget skulle utgiva till kvinnor i visst industriellt arbete, är till sin natur ganska likt den ersättning, som skadad arbetare enligt olycksfallsförsäkringslagen erhåller från

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

arbetsgivare. Ersättningsbeloppen skola också enligt föreliggande förslag vara desamma i båda fallen. Under sådana omständigheter synes förhållandet mellan detta moderskapsunderstöd och den frivilliga moderskapsförsäkringen inom sjukkassorna lämpligen böra regleras på samma sätt som förhållandet mellan ersättningen för olycksfall i arbete och sjukhjälp från kassorna. Anledningen till att samma bestämmelser i förstnämnda fall som i sistnämnda ej upptogos i det av de sakkunniga utarbetade förslaget lärer också allenast ha varit, att det förutsattes, att moderskapshjälpen från sjukkassa knappast någonsin skulle komma att överstiga det föreslagna moderskapsunderstödet.

Yad socialstyrelsen anfört därom att vid utbetalning av det föreslagna moderskapsunderstödet åt industriarbeterskor avdrag skulle ske för statsbidrag till moderskapshjälp från sjukkassa torde bero på ett missförstånd av 4 § i utkastet till förordning om moderskapsunderstöd, motsvarande 5 § i det för riksdagen framlagda förslaget. Yad där stadgas om »underhåll av allmänna medel» syftar icke på olika former av socialförsäkring, även om staten bidrager med viss del av kostnaden.

Socialstyrelsens och granskningsnämndens uppfattning, att det kunde betraktas som en obillighet, därest kvinnor, vilka åtnjöte moderskapsunderstöd av allmänna medel, ej skulle erhålla moderskapshjälp från sjukkassa, kan jag ej dela. Visserligen utesluter förevarande förslag icke sjukkassa från rätt att av kvinnor upptaga en extra riskavgift för denna försäkring. Det torde emellertid, såsom nyss antytts, ej vara troligt, att kassorna i nämnvärd utsträckning komma att begagna sig av denna rätt. Under sådana omständigheter skulle det snarare kunna anses såsom obilligt, om i enlighet med vad socialstyrelsen och granskningsnämnden föreslagit en kvinna, som på grund av understöd av statsmedel har sin försörjning under ifrågavarande tid betryggad, skulle erhålla andel av sjukkassornas moderskapsförsäkring, somj bekostas av kassornas alla medlemmar. Då i de flesta fall det statliga understödet också kommer att utbetalas genom kassan, kommer en industriarbeterska enligt dessa regler att aldrig tillsammans utfå mindre än den försäkring hon tagit, och anledning till berättigat missnöje från hennes sida lärer alltså icke förefinnas.

Jag har på nu anförda skäl vid förslagets slutliga utformning upptagit samma bestämmelser om avgränsning mellan de olika slagen av moderskapshjälp som mellan ersättning för olycksfall i arbete och sjukhjälp. Då, såsom nyss anmärkts, utbetalandet av detta understöd i allmänhet torde komma att anförtros åt sjukkassorna, lärer anordningen ej för de understödsberättigade medföra några praktiska olägenheter. Enahanda avgränsning synes även vara lämplig mellan kassans sjukhjälp och moderskapshjälp inbördes, d. v. s. att då sjukdom tillstöter under moderskapshjälpstiden, skall understödet från kassan sammanlagt utgå med det belopp, som motsvarar det högsta av de tillförsäkrade understöden.

Att moderskapshjälpen förlorar sitt sociala berättigande, därest densamma ej användes till att bereda modern vila utan allenast betraktas som ett tillskott till hennes eller familjens ekonomi, är tydligt. Det torde emellertid vara att gå för långt, om man såsom villkor för dess utbetalande skulle föreskriva, att

140 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

kvinnan under tiden ej skulle få utföra något som helst arbete. Fullständig kontroll över att ett sådant villkor efterlevdes torde dessutom vara nära nog omöjlig. I förslaget har därför — i anslutning till vad nu gäller som villkor för utbetalande av statsbidrag och som även föreslagits beträffande moderskapsunderstöd åt industriarbeterskor -—- föreskrivits, att moderskapshjälp ej utgår för tid då kvinnan utövat förvärvsarbete. Innebörden av nämnda uttryck har ej i förslaget närmare angivits. Såsom förut framhållits, kan en hustrus arbete, som ej direkt medför inkomst, vara av väsentlig betydelse för en familjs ekonomi. Till förvärvsarbete bör tydligen räknas en hustrus hjälp åt sin man i lantbruk eller kreatursskötsel. Däremot böra ej dit hänföras lättare sysslor inom hemmet. Den närmare uttolkningen av begreppet torde såsom hittills böra överlämnas åt praxis.

Begravningshjälp.

Vid föredragningen av ärendet angående remiss till lagrådet av det förut i dag anmälda förslaget till ändring i vissa delar av lagen om sjukkassor har jag utförligt behandlat frågan om förhållandet mellan sjukkassornas sjukhjälps- och begravningshjälpsverksamhet. I detta förslag har särskilt beaktats behovet av att i de statsunderstödda kassorna sjukhjälps- och begravningshjälpsverksamheten hölles strängt åtskilda. Några ytterligare bestämmelser i detta hänseende än lagen i dess föreslagna lydelse kommer att innehålla synas ej vara erforderliga för de statsunderstödda sjukkassorna. Granskning snämnden har visserligen ifrågasatt, att de mindre kassorna skulle åläggas hava sina begravningshjälp sutfästelser återförsäkrade, åtminstone i vad de överstege visst belopp. Emellertid stadgar 19 § i sjukkasselagen, att tillsynsmyndigheten äger fastställa minsta antalet begravningshjälpsförsäkrade medlemmar i klass för utfästande av sådant understöd. Vid sådant fastställande kan tydligen tillsynsmyndigheten såsom villkor för medgivande av visst medlemsantal i klass med hög begravningshjälp föreskriva, att utfästelserna skola vara helt eller till viss del återförsäkrade. Jag har förut i dag anmält förslag till lag om återförsäkringskassor, vilket förslag syftar till att möjliggöra sådan återförsäkring i enklare former än som hittills varit medgivna.

De av mig nu föreslagna bestämmelserna innehålla sålunda i allmänhet icke några föreskrifter beträffande kassornas begravningshjälpsverksamhet. Det har allenast föreslagits, att såsom villkor för medlemskap ej må föreskrivas, att medlemmen skall vara begravningshjälpsförsäkrad — en regel som sammanhänger med principen om kassornas öppenhet — samt att begravningshjälp skall meddelas i jämna hundratal kronor, vilken bestämmelse avser att underlätta överflyttningsförfarandet.

Övergångsbestämmelser.

Vid tiden Enligt 59 § tredje stycket i sjukkasselagen äger beslut om stadgeändring, gången sjuk-som inne^är inskränkning av sjukkassas skyldighet att meddela sjukhjälp, hjälpsberät- icke tillämpning i fråga om sjukhjälp för sjukdom, på grund av vilken rätt ^lemmars till erhållande av sådant understöd redan inträtt. De bestämmelser för statsställning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

understödda sjukkassor, för vilka här redogjorts, äro i allmänhet minimibestämmelser, vadan även om en kassa för att i visst hänseende kunna uppnå dessa bestämmelser sänker sina prestationer i ett annat, bestämmelserna ej utgöra hinder för att mot redan sjuk medlem tillämpa den äldre — högre — prestationen. I ett fall kunna dock de nya bestämmelserna medföra sänkning i eller rent av borttagande av sjukhjälp, som enligt förut gällande regler bort utgå, nämligen vid sjukdom, som förorsakats av olycksfall i arbete.

Huruvida å andra sidan vidtagen förhöjning av kassas minimiprestationer skall tillämpas å dem, som vid beslutets fattande eller rättare sagt vid dess registrering voro berättigade till sjukhjälp, torde bero på innehållet i kassans stadgar. Men om kassan fattar beslut om att höjningen jämväl skall gälla dem som på grund av inträffat sjukdomsfall redan äro berättigade till sjukhjälp, kommer väl kassan i regel att av dem fordra den högre medlemsavgift, som föranledes av den ökade prestationen. Ett sådant beslut må emellertid enligt nyssnämnda paragraf andra stycket ej tillämpas mot medlem, som ej biträtt beslutet och som anmäler sig till utträde inom fyra veckor från det beslutet fattades. Nu kan det visserligen anses såsom ett mera teoretiskt fall, att den redan sjukhjälpsberättigade skulle motsätta sig den avgiftsökning, som omedelbart tillförde honom högre sjukhjälp -—- hans rätt att efter sjukhjälpstidens slut avgå kvarstår ju. Men skulle dock någon sådan medlem motsätta sig avgiftsförhöjningen, bör kassan — oavsett att omförmälda bestämmelser som regel icke tillåta en försäkring för ifrågavarande förmåner -—äga rätt att låta honom kvarstå för den lägre sjukhjälpen mot den lägre avgiften. Vidare böra bestämmelserna medgiva, att en sjukkassa, då den övergår till det nya systemet, äger bestämma, att den högre sjukhjälpen ej skall utgå till dem, som redan vid beslutets registrering voro berättigade till sjukhjälp. Det kan nämligen anses obilligt mot övriga kassemedlemmar — särskilt i en mindre kassa — om en medlem, som hela sin medlemstid betalat avgifter, beräknade efter en sjukhjälpstid av exempelvis 90 dagar, och kort före övergången till det nya systemet blivit invalid, skulle få åtnjuta — en kanske hög — sjukhjälp under tre år, varefter han möjligen utträdde ur kassan.

Av nu nämnda skäl har föreslagits, att hinder ej skall möta för att en kassa blir antagen till statsunderstödd, oaktat den åt de medlemmar som redan vid tiden för ansökningen om antagande voro sjuka meddelar sjukhjälp i större eller mindre omfattning än som i bestämmelserna föreskrivits. Detsamma bör naturligtvis äga motsvarande tillämpning beträffande moderskapshjälp. För de sålunda utgående lägre prestationerna torde det förutvarande lägre statsbidraget böra utgå.

Beträffande begravningshjälp är i 57 § tredje stycket sjukkasselagen föreskrivet, att stadgeändring, som nedsätter beloppet av redan utfäst begravningshjälp, ej må utom under särskilda förhållanden ske utan att alla berättigade samtyckt därtill. På denna grund och då en höjning av utfäst begravningshjälp i brist på erforderlig premiereserv ej kan ske utan en avsevärd ökning av avgifterna, bör den föreslagna standardiseringen av klassindelningen för begravningshjälp endast gälla för utfästelser, meddelade efter övergången till det

Klassindelningen för begravningshjälpsutfästelser.

142 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tillkomsten av gällande bestämmelser.

nya systemet. Och då en statsunderstödd sjukkassa mottager begravningslijälpsförsäkrade medlemmar från en annan kassa antingen på grund av övergångsbestämmelserna eller överflyttningsreglerna, är detta visserligen formellt en ny utfästelse, men då det reellt allenast innebär ett övertagande av redan befintlig utfästelse, bör vad nyss sagts gälla även för dessa fall.

D. Statsbidrag:.

Historik.

Då jag nu övergår till frågan om statsbidrag åt de efter förut angivna grunder arbetande sjukkassorna, vill jag till en början beröra den tidigare behandlingen av denna fråga och beträffande densamma framställda önskemål, därvid jag dock anser mig böra begränsa mig till vad i sådant hänseende förekommit vid tillkomsten av 1910 års sjukkasselag och därefter samt lämna åsido bestämmelser om bidrag åt s. k. fortsättningskassor, vilka, såsom förut anförts, med den väsentligt utsträckta sjukhjälpstiden torde komma att sakna betydelse för den statsunderstödda sjukkas.seröreisen.

I samband med tillkomsten av nämnda lag fastställdes genom kungörelsen om statsbidrag åt sjukkassor den 4 juli 1910 nya grunder för statsbidragets utgående, likartade med de nu gällande, för vilka i det föregående redogjorts.

1 denna kungörelse hade emellertid den del av statsbidraget, som utgår i förhållande till antalet medlemmar, fastställts till en krona per medlem — för den som samtidigt tillhörde jämväl annan registrerad sjukkassa dock endast 50 öre. Det maximum av kontant sjukhjälp, som skulle gälla vid statsbidragets beräkning, hade vidare bestämts till 4 kronor per dag.

De ändringar i de ursprungliga bestämmelserna, vilka sedermera kommit till stånd, genomfördes beträffande höjningen av medlemsbidraget vid 1920 ars riksdag i anledning av väckta motioner (I: 60, II: 62). Den andra ändringen vidtogs av 1921 års riksdag på grund av framställning av socialstyrelsen, som därvid upptagit ett av Sveriges allmänna sjukkasseförbund framfört1 yrkande.

Även den förstnämnda ändringen hade förordats av socialstyrelsen, som i avgivet yttrande över motionerna anfört följande:

Förevarande del av statsbidraget hade till huvudsaklig uppgift att täcka sjukkassornas förvaltningsutgifter, vilka det ansetts rimligt att staten skulle bestrida eller i väsentlig grad övertaga. Vid tiden för sjukkasselagens tillkomst syntes ock de dittills utgående beloppen hava något sa när motsvarat de faktiska förhållandena, beräknade i genomsnitt för samtliga sjukkassor; det betydligt ökade förvaltningsarbete som' 1910 års sjukkasselag medfört hade dock väsentligt stegrat dessa utgifter. Härtill hade så kommit dyrtiden med dess våldsamt ökade arbets- och materialpris. Enligt en inom styrelsen verkställd utredning hade år 1918 förvaltningskostnaderna i själva verket uppgått till i genomsnitt 1 krona 92 öre per medlem; sedermera hade stegringen fortgått, och en liknande beräkning för det år, då yttrandet avgavs, d. v. s. år

Kungl. Maj:ts proposition nr in. X43

1920, skulle, enligt styrelsens uppfattning, sannolikt hava uppvisat betydligt högre siffror.

A letare har under vissa ar utgått s. k. extra statsbidrag. Dessa bidrag, som Extra i anledning av framställning under år 1918 av Sveriges allmänna sjukkasse- statsbidra9förbund beviljades av riksdagen första gången för tiden 1 maj—31 december 1918 och därefter på grund av särskilda framställningar för ett år i sänder för tiden fr. o. m. 1919 t. o. in. ar 1922, utgingo i form av ett direkt tillägg till den av sjukkassorna meddelade sjukhjälpen med ett som regel för alla medlemmar, vars kontanta sjukbjälp berättigade till ordinarie statsbidrag, lika belopp per sjukdag — närmare bestämt 50 öre för dag — undantagandes visst antal sjukdagar under varje sjukdomsfall, nämligen de 7 första sjukdagarna för åren 1918—1921 och de 14 första sjukdagarna för år 1922. Vid sjukdom, berättigande till ersättning jämlikt lagen om försäkring för olycksfall i arbete, utgick dock intet sadant bidrag. Tillsammans med det ordinarie statsbidraget fick envar registrerad sjukkassa under denna tid alltså av allmänna medel uppbära såsom tillskott till den av medlemmarna själva bekostade sjukhjälpen ett belopp av 75 öre per sjukdag fr. o. m. den 8:e, respektive 15 :e dagen av varje sjukdomsfall, med undantag för sjukdagar, för vilka- vederbörande sjuka vore berättigade till ersättning enligt olycksfallsförsäkringslagen, för söndagar dock endast 50 öre. Fördelat på veckans alla dagar motsvarar detta fullt 70 öre per dag.

Vid 1921 års riksdag yrkades i motion i andra kammaren av herr Jönsson 1921 års i Fridhill en nedsättning av det extra statsbidraget med 1 miljon kronor. riksdaS-

1 sitt yttrande med anledning av denna motion anförde statsutskottet, att då hittills utgående anslag förut lämnats, detta enligt utskottets mening icke föranletts enbart av hänsyn till dyrtiden, utan hade därtill även medverkat insikten om behovet i allmänhet av ökat statsbidrag till ifrågavarande sjukhjälpsverksamhet. Därjämte uttalade utskottet, att det skulle verka i hög grad desorganiserande och nedstämmande på denna verksamhet, därest de fördelar, som sjukkassemedlemmarna trott sig jämväl framdeles kunna påräkna, bleve genom bifall till den väckta motionen reducerade. Utskottet fann sig därför icke kunna tillstyrka en sådan åtgärd. Riksdagens beslut utföll även i enlighet härmed.

Påföljande års riksdag fann emellertid, med hänsyn till statsfinansernas 1922 åra

tryckta läge, skäligt — på därom av Kungl. Maj :t gjord framställning — vid- riksdaS-

taga den sänkning av det extra statsbidraget, att den tid i början av varje sjukdomsfall, för vilken sådant bidrag icke skulle utgå, utsträcktes från förutvarande 7 till 14 dagar, på sätt jag redan omnämnt. Härigenom skulle det extra statsbidraget, som för åren 1919 och 1920 utgått med 1,500,000 kronor för vartdera året samt för 1921 med 1,800,000 kronor, kunna nedsättas till 900,000 kronor för år.

Vid 1923 års riksdag borttogos de extra statsbidragen helt och hållet. 1923 års

riksdag.

De positiva reformförslag i övrigt, som hittills framställts beträffande stats- Framställda bidragen, hava ej föranlett någon statsmakternas åtgärd. De hava — frånsett °förslag*

144 Kungl. Maj ds proposition nr 117.

en av Sveriges allmänna sjukkasseförbund år 1913 gjord framställning att statsbidrag skulle utgå jämväl för söndagar — i huvudsak följt två olika riktlinjer.

Den ena innebar, att det i förhållande till sjukdagar utgående statsbidraget ej skulle utgöra ett bestämt belopp för varje dag utan stå i förhållande till den utbetalta sjukhjälpens belopp. Den andra gick ut på att bidraget till kassornas sjukvårdande verksamhet måtte höjas.

Bikssjuk- I förstnämnda hänseende framförde rikssjukkassornas centralorganisation i ^ central- skrivelse den 12 februari 1918 det yrkandet, att statsbidraget till den del delorganisation. samma utginge i förhållande till av sjukkassa meddelad kontant sjukhjälp måtte komma att utgå med 25 procent av kassans utgifter för sådant ändamål. Tillika hemställdes, att den med förevarande del av statsbidraget förknippade inskränkningen till visst i förhållande till sjukkassas medlemsantal bestämt maximum måtte bortfalla. Genom en dylik ändring skulle, framhölls i skrivelsen, de krav på förhöjd sjukhjälp, som under den rådande dyrtiden gjort sig starkt gällande, lättare kunna tillgodoses.

I en senare den 28 augusti 1922 inkommen skrivelse, framförde samma organisation ånyo enahanda yrkande, endast med den ändring att för sjukhjälp, som lämnats med högre belopp än 4 kronor för dag, statsbidraget skulle beräknas såsom om sjukhjälpen utgått med nyssnämnda belopp.

Socialstyrelsen, som haft att yttra sig rörande båda dessa framställningar, utlät sig emellertid i avstyrkande riktning. Ingendera av framställningarna ledde heller till någon åtgärd.

Motioner vid J motioner vid 1920 års riksdag av A. Modig in. fl. (I: 60) och F. Hamrin åra ^riksdagar! m- fl- (ID 62) samt vid 1921 års riksdag av A. Modig m. fl. (I: 111) och J. A.

Hellberg in. fl. (II: 162) hade föreslagits en förhöjning av den i förhållande till antalet sjukdagar utgående delen av statsbidraget. Motionärerna hemställde sålunda, att bidraget i denna del måtte utgå enligt motionerna 1920 med 25 procent av utbetald kontant sjukhjälp, dock högst en krona för sjukdag, samt enligt motionerna 1921 med dels 25 öre för varje sjukdag, söndagar oräknade, för vilken under nästföregående år eller den del därav, då kassan varit registrerad, kontant sjukhjälp utgått med minst 90 öre och högst 1 krona 99 öre eller vård å sjukhus av kassan bekostats, dock minst 50 öre per medlem den 31 december nästföregående år, dels 50 öre för varje sjukdag, söndagar oräknade, för vilka under nästföregående år eller del därav, då kassan varit registrerad, kontant sjukhjälp utgått med minst 2 kronor och högst 6 kronor eller vård ä sjukhus av kassan bekostats, dock minst 50 öre per medlem den 31 december nästföregående år. En förhöjning av gränsen för den kontanta sjukhjälpen till 6 kronor per dag blev alltså i senare fallet ifrågasatt.

Statsutskottet avstyrkte emellertid de båda motionerna i förevarande delar med hänvisning till det statsfinansiella läget, under framhållande dock samtidigt att utskottet funnit ändamålet behjärtansvärt och socialt betydelsefullt. Riksdagens beslut fattades i överensstämmelse med vad utskottet sålunda hemställt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

145 Vid 1923 års riksdag påyrkades i motion av herr Edvard Larsson i första kammaren (nr 18) en förhöjning av den i förhållande till utbetald sjukhjälp utgående delen av statsbidraget till 25 procent av sjukkassas utgifter för sådant ändamål i penningar med lägst 90 öre och högst 4 kronor om dagen, dock att, där kontant sjukhjälp utgått med högre belopp än sist nämnts, sådant bidrag ock skulle få beräknas, ehuru till belopp, som motsvarade en sjukhjälp av 4 kronor per dag. Även för meddelad vård å sjukhus skulle sjukkassa komma i åtnjutande av samma bidrag, med begränsning likväl till högst 1 krona per dag.

Motionen vann ej riksdagens bifall.

Samma yrkande framfördes slutligen vid 1925 års riksdag i motioner av herr Laurén m. fl. (A. K. nr 45) samt herr Jonsson m. fl. (F. K. nr 49). Motionärerna gjorde gällande, att man numera så gott som allmänt vore av den uppfattningen, att vid en framtida nydaning av sjukförsäkringen de frivilliga sjukkassorna även därvid skulle komma att utnyttjas och uttalade bland annat, att de tryckta förhållanden varunder sjukkassorna för närvarande utövade sin verksamhet främst berodde på den ringa hjälpen från det allmännas sida, ävensom att ett avgörande i förevarande viktiga samhällsfråga för den närmaste tiden nu icke längre borde uppskjutas. Det vore, framhölls vidare, en livssak för de frivilliga sjukkassorna, att grunderna för sjukbidragets utgående ändrades därhän, att detta bidrag lämnades i förhållande till sjukhjälpens effektivitet och samhällsnytta.

I yttrande, som infordrats från socialstyrelsen i anledning av dessa motioner, anförde styrelsen bland annat: Den av motionärerna föreslagna ökningen av den del av bidraget, som utginge i förhållande till antalet sjukdagar, hade avsett att möjliggöra en förhöjning av den kontanta sjukhjälpen inom sjukkassorna, men en dylik förhöjning vore knappast numera behövlig eller önskvärd. Den stora mängden av sjukkassemedlemmar hade sålunda hittills åtnöjts med en relativt låg sjukpenning. Mera behövlig vore enligt styrelsens mening en förhöjning av statsbidraget till lindring i sjukkassornas utgifter för sjukvårdande ändamål. Ett eventuellt bifall till motionerna i nu berörda hänseende borde i varje fall, enligt styrelsens mening, förknippas med garantier mot sjukkasseverksamhetens obehöriga utnyttjande till beredande av för hög sjukhjälp.

Under hänvisning till vad socialstyrelsen sålunda anfört och i betraktande jämväl av statsfinansernas tryckta läge hemställde statsutskottet, dock under uttalande att vissa skäl kunde åberopas för höjning av sjukdagsbidraget, om avslag å motionerna, vilken hemställan av riksdagen bifölls.

Motion vill 1923 års riksdag.

1925 års riksdag.

Det andra önskemålet, som framburits huvudsakligen av Sveriges allmänna sjukkas se förbund och även vunnit understöd hos socialstyrelsen, nämligen angående ökat bidrag till sjukkassornas sjukvårdande verksamhet, framfördes av förbundet i skrivelse den 28 november 1921, däri förbundet, under framhållande av att en utvidgning och förbättring av sjukkassornas sociala verksamhet i allmänhet och speciellt i fråga om beredande av .sjukhus- och läkarvård samt

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 Käft. (Nr 117.) 10

146 Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

läkemedel vore starkt av behovet påkallad, hemställde om sådan förhöjning i förevarande del av statsbidraget, att detsamma komme att motsvara 60 procent av sjukkassornas utgifter för ifrågavarande ändamål.

Därefter har förbundet i skrivelse den 2 september 1922, under uttalande, att en förbättrad sjukvård otvivelaktigt vore själva kärnpunkten i hela den moderna hälso- och sjukvårdens problem samt att sjukkassorna på detta område hade en viktig mission att fylla, hemställt om sådan ändring i kungörelsen om statsbidrag åt sjukkassor, att sådant statsbidrag måtte tillerkännas sjukkassorna med belopp, motsvarande 60 procent av deras utgifter för beredande av sjukvård i hemmet genom fullt utbildade sjuksköterskor.

I infordrat yttrande, avgivet den 30 september 1922, upptog socialstyrelsen till behandling, jämte andra yrkanden beträffande ändring i grunderna för de ordinarie statsbidragens utgående, sjukkasseförbundets nu nämnda framställningar. I nu avsedda hänseenden ifrågasatte styrelsen, att sjukvårdsbidrag som regel borde utgå med 2/5 av sjukkassas kostnader för sagda ändamål, däri inbegripen sjukvård i form av såväl läkarvård som läkemedel samt hemsjukvård. Däremot borde däri ej inbegripas sjukhusvård, utan skulle sjukkassa för utgiven kostnad för sådan vård enligt förslaget åtnjuta statsbidrag enligt hittillsvarande bestämmelser. Beträffande det i förhållande till sjukkassas sjukvårdskostnader utgående bidraget föreslog styrelsen vissa per medlem beräknade maximibelopp, nämligen för läkarvård 3 kronor, för läkemedel 1 krona samt för hemsjukvård 50 öre.

Intet av de gjorda yrkandena vann emellertid riksdagens bifall. Riksdagen anslöt sig därutinnan till den mening, som vederbörande departementschef tillkännagivit i statsverkspropositionen och vilken även statsutskottet för sin del biträtt. .Vid dess avlåtande hade departementschefen yttrat, att, huru önskvärt det med hänsyn till den frivilliga sjukförsäkringens sociala och humanitära bets^delse än vore att sjukkassorna kunde erhålla den ifrågasatta förstärkningen i statsunderstödet, något sådant, med hänsyn till den rådande statsfinansiella situationen, icke kunde förordas.

Besparings- Samtliga i det föregående nämnda ändringsförslag beträffande grunderna kommittén. för statsbidragen hava avsett, att dessa bidrag skulle undergå en förhöjning utan att samtidigt någon tvångsvis föreskriven utökning i sjukkassornas prestationer eller annat ingrepp i deras verksamhet skulle ifrågakomma. Då besparingskommittén sedermera upptog frågan, skedde detta däremot i samband med kommitténs förslag angående en omorganisation av sjukkasseväsendet och i viss mån utvidgade skyldigheter för sjukkassorna i fråga om deras sjukhjälpsprestationer. En naturlig följd av en utsträckning av sjukhjälpstiden fann kommittén då vara, att hittillsvarande maximum beträffande det i förhållande till antalet sjukdagar utgående statsbidraget bortfölle, varigenom förevarande del av statsbidraget komme att automatiskt ökas i förhållande till det större antal sjukdagar, som den förlängda sjukhjälpstiden måste medföra. En sådan utökning av statsbidraget ansåg kommittén dock otillräcklig. Den föreslagna förlängningen av sjukhjälpstiden beräknade kommittén komma

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

att medföra en ökning av sjuktalet med omkring 1/a. Synbarligen med tanke på att söka förebygga att därigenom en allmän förhöjning av medlemsavgifterna till sjukkassorna i motsvarande grad skulle bliva nödvändig ifrågasatte kommittén även en ökning av statsbidraget per sjukdag med en tredjedel eller från nu gällande 25 öre till 33 öre. Kommittén ansåg emellertid, att en ytterligare ökning av statens bistånd vore behövlig till befordrande av en icke minst tfr det allmännas synpunkt önskvärd, mera snabb och kraftig utveckling av sjukkasseväsendet. För sådant ändamål förordade kommittén en höjning av medlemsbidraget med 1 krona; en ökning i samma syfte av nu utgående bidrag till läkarvård fann kommittén däremot icke lämplig. Det betonades emellertid i kommittébetänkandet uttryckligen, att någon höjning av sjukkassornas statsbidrag icke borde ske under annan förutsättning än att den av kommittén förordade omorganisationen genomfördes.

I de yttranden, som blivit avgivna med anledning av besparingskommitténs betänkande, hava särskilt Sveriges allmänna sjukkasseförbund och socialstyrelsen uppehållit sig vid den nu föreliggande frågan. Sjukkasseförbundet biträdde därvid för sin del vad besparingskommittén föreslagit beträffande medlemsbidraget men ansåg den av kommittén föreslagna förhöjningen av statsbidraget per sjukdag för knappt tilltagen. I detta hänseende påyrkade förbundet, att ifrågavarande del av bidraget måtte utgå med 50 öre per sjukdag, söndagar inräknade; i likhet med besparingskommittén förordade förbundet dessutom att begränsningen av sjukdagsbidraget till visst maximum borttoges. Slutligen påyrkade förbundet ett rikligare tillmätt bidrag till sjukkassornas sjukvårdskostnader, så att det skulle utgöra exempelvis tredjedelen av dessa kostnader. I sitt utlåtande betonade sjukkasseförbundet vidare särskilt nödvändigheten av att medlemsavgifterna till de statsunderstödda sjukkassorna till följd av tillräckligt bidrag från det allmänna skulle kunna sättas så lågt, att de icke statsunderstödda sjukkassor, som till äventyrs kunde komma att också finnas, betoges möjligheten att i avgiftshänseende konkurrera med de förra kassorna, detta trots de ökade prestationer som enligt besparingskommitténs förslag komme att åligga dessa kassor (Bil. sid. 303).

Socialstyrelsen framhöll, att även med de av besparingskommittén föreslagna förhöjningarna i statsbidraget den andel av kostnaderna för sjukförsäkringen, som skulle åvila sjukkassemedlemmarna själva, bleve relativt större än i flertalet andra länder med en högre utvecklad social sjukförsäkring. Ville man nå fram till ett verkligt resultat i fråga om den frivilliga sjukkasserörelsens utveckling, syntes det styrelsen därför, att sjukdagsbidraget icke kunde sättas lägre än 50 öre per sjukdag, söndagar inräknade. Än viktigare vore emellertid enligt styrelsens mening, att en väsentlig förhöjning av bidraget till kassornas sjukvårdande verksamhet komme till stånd, och styrelsen ansåge, att dylikt bidrag borde lämnas till belopp, motsvarande två femtedelar av sjukkassornas sammanlagda utgifter för sådant ändamål (Bil. sid. 182). Av socialstyrelsens yttrande vidfogat protokoll från sammanträde med sociala rådets sektion för sjukkasseväsen framgick, att sektionens majoritet, omfattande

Yttranden över besparingskommitténs betänkande.

148 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Utländsk

lagstiftning.

Statsbidragens storlek i Sverige, jämfört med i vissa andra länder.

samtliga ledamöter utom en, i det väsentliga intagit samma ståndpunkt som socialstyrelsen (Bil. sid. 219).

Innan jag övergår att utveckla de synpunkter, som i förevarande fråga legat till grund för det föreliggande förslaget, torde det förtjäna att även i någon mån beröras, om ock i största korthet och mera exempelvis, huru förhållandena i förevarande avseende ordnats i vissa andra länder. Jag kan därvid förbigå länder med obligatorisk lönarbetarförsäkring, där bidragen från annat håll — främst från arbetsgivare — måste bedömas ur helt andra synpunkter och ej kunna lämna någon ledning vid avgörandet av frågan om den lämpliga storleken av statsbidrag till en frivillig — till sin verksamhetskrets obegränsad -— sjukförsäkring. En undantagsställning i detta hänseende intager emellertid den obligatoriska försäkringen i Norge, som bekostas till 6/10 av de försäkrade, */io av staten, 1/io av kommunen och allenast Vio av arbetsgivaren.

Av länder med frivillig försäkring är Danmark det som ur jämförelsesynpunkt erbjuder det största intresset. Dels äro de sociala och ekonomiska förhållandena där mest likartade med dem i Sverige, dels torde också detta land vara det, som på frivillighetens väg uppnått det bästa resultatet i fråga om anslutning till den sociala sjukförsäkringen. Av landets hela befolkning äro nämligen ej mindre än cirka 40 procent medlemmar i sjukkassorna. Som jämförelse må nämnas, att enligt 1919 års svenska förslag till allmän sjukförsäkring denna skulle omfatta omkring 50 procent av befolkningen — i förslagets överarbetade skick omkring 40 procent. Den danska staten bidrager till de

s. k. erkända sjukkassorna med dels 3 kronor årligen per medlem, dels vidare fjärdedelen av kassornas utgifter till läkarvård, sjukvård utom hemmet, kontant sjukhjälp, medicin, tandvård, hemsjukvård och vistelse på rekonvalescenthem, dels även s/8 av det belopp, varmed sjukkassornas genomsnittliga utgift per kroniskt sjuk medlem överstiger den genomsnittliga utgiften för övriga medlemmar.

I sitt förutnämnda yttrande den 25 april 1925 med anledning av vissa inom riksdagen väckta motioner har socialstyrelsen bl. a. framhållit, hurusom den relativa andel av kostnaderna för sjukförsäkringen, som bäres av sjukkassemedlemmarna själva, i vårt land är långt större än i flertalet andra länder med en högre utvecklad social sjukförsäkring. Den hjälp, som i Danmark lämnas de frivilliga sjukkassorna är, såsom styrelsen i sitt uttalande vidare angivit, och även framgått av min nyss lämnade redogörelse, likaledes mycket betydande. Statens bidrag uppgick sålunda där under år 1923 till 29.8 procent av sjukkassornas sammanlagda inkomster och i förhållande till sjukkassemedlemmarnas egna avgifter utgjorde statsbidraget 46.9 procent. Härtill kommer, såsom styrelsen även framhållit, att de danska sjukkassorna av vederbörande kommuner uppbära högst betydande understöd såväl i penningar som in natura.

I motsats härtill uppgick statsbidraget till de svenska sjukkassorna under år 1921 till endast 15 procent av sjukkassornas samtliga inkomster samt till omkring 20 procent av de sammanlagda medlemsavgifterna.

I huru ringa grad den svenska sjukkasseverksamheten kommit i åtnjutande

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

av ekonomiskt stöd från det allmänna framgår än tydligare av följande siffror, utvisande förhållandena i Sverige vid jämförelse med Danmark och Norge, i samtliga fall för år 1923.

Statens bidraq ...

a per for-

absolut taget per inv. säkrad Invånarantal kr. kr. kr.

Sverige................ 2,850,000 0.48 4.17 5,996,640

Danmark............... 12,659,630 3.78 9.14 3,348,000

Norge................ 6,939,700 2.54 11.71 2,724,100

I samtliga fall har här inräknats statens bidrag till den med sjukförsäkringen kombinerade moderskapsförsäkringen.

Sant är visserligen, att de svenska sjukkassornas prestationer äro jämförelsevis små, jämförda med de inom de danska och norska sjukkassorna förekommande, beroende framför allt därpå, att våra sjukkassor, såsom förut påpekats, endast i ringa mån utvidgat sin verksamhet till omhändertagande av de sjukvårdande uppgifterna. Belysande i detta hänseende äro följande uppgifter beträffande sjukkassornas kostnader till sjukhjälp av olika slag i de tre länderna (år 1923).

Det torde dock kunna med skäl sägas, att de svenska sjukkassornas här påvisade mindre omfattande prestationer icke så mycket kunna gälla såsom ett motiv för de låga statsbidragen, utan fast mera äro en följd därav och sålunda i själva verket utgöra ett skäl för ökade statsbidrag.

Måhända skulle även kunna anmärkas, att medlemmarnas avgifter i de svenska sjukkassorna äro jämförelsevis låga och att större understöd från det allmänna böra erhållas endast i den mån sjukkassornas medlemmar själva mera kraftigt bidraga till sin sjukförsäkring. Emellertid äro medlemsavgifterna inom våra sjukkassor icke avsevärt lägre än inom de danska sjukkassorna. Enligt uppgift i socialstyrelsens förutnämnda utlåtande uppgick sålunda år 1924 sjukkasseavgiften i Danmark till i medeltal 18:70 kronor per medlem, medan, såsom framgår av den svenska officiella sjukkassestatistiken, den genomsnittliga avgiften per medlem inom de svenska sjukkassorna år 1921 utgjorde 18:03 kronor — däri visserligen, till skillnad från den danska siffran, inräknad en mindre avgift till begravningshjälp. I Norge uppgå däremot sjukkasseavgifterna i genomsnitt till mer än dubbla beloppet av den nyssnämnda svenska.

1 I de norska kostnaderna för sjukhushjälp och läkarvård hava även inräknats kostnader för sjuktransport resp. läkarskjnts.

150 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Å andra sidan finner man emellertid, att såväl i Danmark som i Norge den valuta, som medlemmar från sjukkassorna erhålla för sina avgifter, tack vare de bidrag från staten eller annat håll, vilka tillkomma kassorna, proportionsvis är väsentligt mycket större än i Sverige; detta visas tydligt av följande av senast föreliggande statistik för respektive länder framgående siffror.

I genomsnitt per medlem erlagd avgift........

Kostnader för understöd av olika slag i genomsnitt per medlem.....................

Förslagen j detta sammanhang vill jag även erinra om de bestämmelser rörande statens torMsjuk- understödjande av sjukförsäkringen, som upptagits i de tidigare föreliggande försäkring, förslagen rörande obligatorisk sjukförsäkring för vårt land. Enligt socialf ör säkring skommitténs förslag till allmän sjukförsäkring skulle, som förut inledningsvis nämnts, till bestridande av allmän sjukkassas utgifter lämnas ett bidrag av staten, motsvarande för varje kalendermånad fyrtiofem öre för envar i kassan försäkrad jämte ett belopp motsvarande hälften av kassans utgifter under månaden för läkarvard och läkemedel, bekostade i enlighet med lagförslagets bestämmelser. Utöver detta bidrag skulle av staten även lämnas bidrag, motsvarande för varje kalendermånad fem öre för var och en enligt lagen försäkrad, till bildande av en regleringsfond för beredande av understöd och lån åt kassorna under vissa omständigheter. Härförutom skulle enligt förslaget vissa riskavgifter till sjukkassorna åligga de försäkrades arbetsgivare. — Enligt det förslag till lag om sjukförsäkring, som år 1920 upprättades vid en inom socialdepartementet verkställd överarbetning äv socialförsäkringskommitténs förslag, skulle statens bidrag till de allmänna sjukkassorna utgå med belopp motsvarande en krona för varje kalendermånad för envar under månaden försäkrad, för hustru, å vilken särskilda i förslaget upptagna bestämmelser ägde tillämpning, dock endast 50 öre per månad. Därutöver skulle av staten lämnas bidrag till en regleringsfond med belopp motsvarande 10 öre per månad och försäkrad. Även detta förslag föreskrev dessutom vissa riskavgifter av arbetsgivarna.

Departc- Såsom den föregående framställningen giver vid handen, har den svenska mcntschefen. f.ju]c][assergre]sen efter tillkomsten av 1910 års sjukkasselag ej utvecklat sig till ett tillfredsställande organ för den sociala sjukförsäkringen. Detta gäller ej blott med hänsyn till den förhållandevis ringa tillslutningen utan även i fråga om försäkringens prestationer. Särskilt anmärkningsvärd är, som förut framhållits, den obetydliga omfattning kassornas ur samhällets synpunkt måhända viktigaste verksamhet, den sjukvårdande, fått. Detta beror naturligtvis ej blott på brister i organisationen. Lagen lämnar kassorna frihet att ovanför de däri angivna minimigränserna anordna sin verksamhet på sätt de själva finna för gott, och därest intresse för en utveckling av verksamheten förefunnits, .skulle säkerligen den erforderliga organisationsförmågan stått till buds. Vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

sådant förhållande skulle naturligtvis ett rikligare tillmätt statsbidrag utgöra ett medel till åstadkommande av bättre förhållanden. Blotta medvetandet om att vederlaget för utgifterna tack vare sådant bidrag kunde sättas högre än utgifterna själva måste verka uppmuntrande. Att det nuvarande statsbidraget ej haft tillräcklig sådan verkan framgår tydligt av utvecklingen.

Om sålunda en förhöjning av statens bidrag till sjukkasseverksamheten redan under nuvarande förhållanden är av behovet starkt påkallad, blir en sådan höjning givetvis än mer nödvändig vid en omorganisation av verksamheten på sätt nu ifrågasättes. Den föreslagna utsträckningen av sjukhjälpstiden skulle nämligen i motsatt fall komma att betydligt öka kassornas utgifter för kontant sjukhjälp. Medlemsavgifterna inom sjukkassorna, som genomsnittligt sett sedan 1915 stegrats från 14:05 kronor till 18:03 kronor år 1921, skulle enbart därigenom, om statsbidragen icke höjdes, sannolikt komma att stiga till omkring 24 kronor, vilket innebär en ökning om 70 procent eller mera, jämfört med förhållandena år 1915. En avsevärd ytterligare avgiftsökning bleve tydligen nödvändig, därest sjukkassornas prestationer skulle kunna mera allmänt utvidgas till beredande av sjukvård under olika former, såsom önskvärt och behövligt är.

Det är vidare uppenbart att, såsom i olika sammanhang anförts, medlemsavgifterna inom de statsunderstödda sjukkassorna måste hållas inom vissa tämligen snäva gränser, på det att icke först och främst de nuvarande sjukkassorna skola avskräckas från att med uppgivande av sin nuvarande självständiga verksamhet uppgå i de nyssnämnda kassorna och att ej heller i fortsättningen rekryteringen av nya medlemmar till dessa kassor försvåras, samt till undvikande även av att de statsunderstödda sjukkassorna försättas i en ogynnsam ställning i konkurrensen med andra vid sidan av dem möjligen förekommande sjukkassor. Den omständigheten att en stor del av de nu befintliga sjukkassornas medlemmar äro mycket lågt försäkrade tyder på att stort avseende fästes vid att försäkringen är billig och sålunda kan erhållas för en ringa avgift. Av stor vikt är tydligen, att de många medlemmar — se tabellen å sid. 128 — som nu hava en försäkring av högst en krona om dagen och av allt att döma befinna sig i den ekonomiska ställning, att deras förhjälpande till en betryggande och effektiv sjukförsäkring måste anses utgöra en synnerligen betydelsefull social uppgift, icke genom för höga medlemsavgifter i stor utsträckning låta sig avhållas från att ingå i de statsunderstödda sjukkassorna. Med hänsyn till den föreslagna långa sjukhjälpstiden och i betraktande av att statens sjukdagsbidrag, såsom i det följande skall nämnas, alltjämt skall vara oberoende av sjukhjälpens storlek, till följd varav varje förhöjning av sjukförsäkringen måste helt bestridas genom ökning av medlemsavgifterna, bör om möjligt även tillses, att icke genom att statsbidraget sättes alltför lågt en sådan utökning ställer sig kännbar redan vid en tämligen blygsam förhöjning av sjukhjälpsbeloppet utöver minimum, exempelvis till 2 eller 3 kronor per dag. Den minsta fordran som i alla händelser, enligt mitt förmenande, måste ställas beträffande statens bidrag till sjukkassorna är emellertid, att de möjliggöra, att åtminstone för den lägsta sjukhjälpsklassen avgifterna trots den förläng-

152 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

da sjukhjälpstiden i varje fall icke nämnvärt överstiga den inom våra sjukkassor nu vanliga avgiften för en sjukpenning av motsvarande belopp.

Yad angår det sätt, på vilket den förhöjning av statsbidragen bör åvägabringas, som på nu anförda skäl bör ske, synes det mig lämpligast, att ökningen göres med bibehållande i allt väsentligt av de hittillsvarande formerna för statsbidraget ävensom såvitt möjligt av proportionerna mellan dem. Den nuvarande tredelningen av bidraget, innebärande att detsamma beräknas i förhållande till dels antalet medlemmar, dels antalet sjukdagar för vilka kontant sjukhjälp utgivits eller sjukhusvård meddelats, dels; slutligen i en eller annan form bekostad sjukvård, bör alltså enligt min mening fortfarande bestå, och höjningen bör fördelas på alla bidragsformerna. Såvitt jag kunnat finna hava mera vägande invändningar icke blivit gjorda gentemot denna anordning.

Medlemsbidraget.

I fråga om den förstnämnda delen av statsbidraget, medlemsbidraget -— understundom även kallat förvaltningsbidraget såsom närmast avsett till täckande helt eller delvis av sjukkassans förvaltningskostnader —- har besparingskommittén, såsom jag redan nämnt, ifrågasatt en förhöjning från nuvarande 2 till 3 kronor. I den motion, som vid nästföregående års riksdag väcktes av herrar Laurén och Jonsson m. fl., ifrågasattes samma förhöjning. I sitt i anledning av dessa motioner avgivna yttrande uttalade socialstyrelsen betänkligheter i detta hänseende och ansåg, att en höjning av förevarande del av statsbidraget i varje fall borde förknippas med vissa villkor, ägnade att förhindra en obehövlig stegring i sjukkassornas förvaltningskostnader. Dessa hade, anförde styrelsen, varit stadda i oavbruten tillväxt, nämligen från 1:14 kronor årligen i genomsnitt per medlem år 1915 till 2: 94 kronor år 1921.

Departe- Jag kan för min del icke finna dessa betänkligheter befogade. Även om nu mentschefen. ifrågavarande bidrag i första hand avser att täcka kassornas förvaltningskostnader, synes det mig icke innebära någon oegentlighet, om någon del därav kommer understöden till godo. Visserligen utgår ej bidraget i förhållande till kostnaden för dessa, men denna kostnad torde dock i allmänhet tämligen nära rätta sig efter medlemsantalet. Då bidraget utgår med ett fast belopp för varje medlem, synes detsamma vidare ej rätt gärna kunna uppmuntra till en dyrbar administration. Kunna kostnaderna för förvaltningen hållas lägre än bidraget, blir skillnaden en förtjänst för medlemmarna, överstiga de åter detsamma blir det en medlemmarnas utgift. Någon anledning att överflytta ifrågavarande del av bidragshöjningen till annan bidragsform föreligger alltså enligt min mening icke.

Enligt företagen undersökning uppgingo för övrigt förvaltningskostnaderna inom de registrerade sjukkassorna under år 1923 till 2:93 kronor per medlem Vid sådant förhållande och då det synes knappast kunna undvikas, att den föreslagna omorganisationen av sjukkasseväsendet, med ty åtföljande utvidgning av

Kungl. Maj ds proposition nr 117.

verksamheten kommer att i viss mån stegra förvaltningskostnaderna, finner jag den av besparingskommittén föreslagna förhöjningen fullt motiverad, redan på den grund att bidraget enligt sitt ändamål bör ungefärligen motsvara kassornas normala kostnader för förvaltningen.

Sjukdagsbidraget.

Beträffande den i förhållande till antalet sjukdagar utgående delen av stats- Bidrag fö,

bidraget eller det s. k. sjukdagsbidraget har från sjukkassehåll uttalats den önskan, att detta bidrag skulle få beräknas med hänsyn tagen även till söndagar.

Då ett bidrag av förevarande slag, utgående för alla sjukdagar utom söndagar, såväl räknemässigt som praktiskt taget ger samma resultat som ett för sjukveckans alla dagar utgående bidrag, vars belopp per dag räknat är en sjundedel mindre än i förra fallet, innebär ett tillmötesgående av berörda önskemål egentligen endast en formell ändring av den nuvarande bestämmelsen. I samband med en förestående omgestaltning av förhållandena synes all anledning förefinnas att företaga en ändring i antydd riktning. De missförstånd, som uppstått på grund därav att i nu gällande författning söndagarna undantagits från beräkningen av sjukdagsbidraget, trots att sjukkassa är skyldig att utgiva sjukhjälp för veckans alla dagar, skulle härigenom för framtiden förebyggas.

Det återstår då att avgöra, till vilket belopp under sådana omständigheter

söndagar.

Bidrag

det per sjukdag utgående bidraget lämpligen och rimligen bör bestämmas. Så- ^[ui^sjuksom i det föregående anförts har såväl av rikssjukkassornas centralorganisation hjälpensr som av olika motionärer inom riksdagen påyrkats, att sjukdagsberäkningen borde frångås och den ifrågavarande delen av statsbidraget i stället bestämmas i visst förhållande till den utbetalade sjukhjälpen. En sådan beräkningsgrund skulle tydligen innebära, att bidraget utginge med proportionsvis samma del av den dagliga sjukpenningen, oavsett dennas storlek, i stället för, såsom för närvarande, med lika belopp, oberoende av om sjukpenningen är hög eller låg.

Såsom skäl för den föreslagna ändringen har man, under hänvisning till hurusom den kontanta sjukhjälpen inom vissa sjukkassor i allmänhet är alltför låg -— i genomsnitt ungefärligen 2 kronor per dag (se sid. 128) — anfört, att medlemsavgiften just till följd av det påtalade nu gällande sättet för statsbidragets beräkning förhållandevis starkt stegrades med sjukhjälpens storlek, vilket avhölle sjukkassemedlemmarna från att bereda, sig en tillräckligt hög sjukförsäkring. Man har vidare åberopat förhållandena i Danmark, där statens bidrag, frånsett ett fixt belopp per medlem, utgår i förhållande till den meddelade sjukhjälpens storlek, närmare bestämt med en fjärdedel.

Ett bidrag från statens sida för ifrågavarande ändamål bör uppenbarligen Departei första hand komma de ekonomiskt sämst ställda till godo. Och som regel får mentsctelen man väl antaga, att en person väljer storleken av sin sjukförsäkring med hänsyn till sin förmåga att betala kostnaden därför. Det må visserligen vara rik-

154 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

tigt, att det är ett socialt intresse, att levnadsstandarden ej allt för mycket nedpressas vid sjukdom och att en uppmuntran till en den vanliga arbetsinkomsten något så när motsvarande sjukhjälp sålunda vore befogad. Men å andra sidan måste det tillses, att statens utgifter för ändamålet hållas inom rimliga gränser. 1919 års förslag till allmän sjukförsäkring ävensom det överarbetade förslaget av år 1920 intog ock den ståndpunkten att — frånsett kostnaderna för läkarvård och läkemedel — statsbidraget utgick i förhållande till antalet medlemmar utan avseende å deras olika rätt till sjukhjälp.

Under den allmänna diskussionen i sjukkassekretsar liar man å andra sidan på många håll ställt sig avvisande till principen om statsbidragets utgående i förhållande till sjukhjälpens storlek, då detta innebure ett gynnande av dem, vilkas jämförelsevis goda ekonomiska omständigheter medgåve att de tillförsäkrade sig en högre sjukhjälp. Jämväl ur denna synpunkt, som icke torde sakna berättigande, lärer det hittills tillämpade, i nu föreliggande förslag bibehållna systemet med ett fixt, av sjukhjälpens storlek oberoende sjukdagsbidrag äga företräde. Detta system, som likställer alla försäkrade, täcker en förhållandevis stor del av sjukpenningen, där denna är liten, till följd varav systemet bidrager att underlätta tillträdet till sjukförsäkringen för de mindre bemedlade. Då, såsom jag redan anfört, det måste anses, att anslutningen till sjukförsäkringen bland dessa befolkningslager är jämförelsevis ringa, synes mig en dylik anordning även ur denna synpunkt ändamålsenlig. Enligt en utredning, som återfinnes i Bilaga F, torde enligt förslaget i en genomsnittskassa på landet för en premie av 50 öre i månaden kunna erhållas en försäkring å 1 krona om dagen jämte läkararvode. Därest motsatt system skulle tillämpas, skulle med de belopp, staten kan anses böra allt som allt utgiva för sjukförsäkringen, premierna för de lägsta sjukhjälpsklasserna komma att få sättas väsentligt högre.

På nu anförda grunder finner jag det lämpligaste vara, att den nuvarande bestämmelsen om ett fixt, av sjukhjälpens storlek oberoende sjukdagsbidrag bibehålies.

Därvid skulle emellertid på skäl som jag förut anfört sjukdagar vid sjukdom på grund av olycksfall i arbete och vid sjukdom, som varit så lindrig att kassan ej varit lagligen skyldig att utge ersättning, icke komma med i beräkningen.

Sjukdagsbidraget.s belopp.

Då besparingskommittén ansåg sig kunna begränsa bidragshöjningen till allenast 8 öre eller från 25 till 33 öre per dag, lärer detta hava åtminstone delvis berott på särskilda omständigheter. Frånsett det förhållandet, att de sjukdagstal, som böra läggas till grund för avgiftsberäkningen med hänsyn till den föreslagna utökningen av sjukhjälpstiden, torde ställa sig något högre än de tal, varmed kommittén räknat — beroende bland annat därpå, att enligt nu föreliggande förslag sjukhjälp skulle komma att utgå även vid av sjukdom föranledd invaliditet, vilken förutsättning till synes icke ingått i kommitténs beräkningar — lärer kommittén dessutom hava lämnat en annan omständighet ur räkningen, då det gällt att bedöma den erforderliga storleken av statsbidraget. Kommittén,

Kungl. Maj:ts proposition nr 1]7.

som icke ansett sig kunna förorda en förhöjning av bidraget till de sjukvårdande utgifterna inom sjukkassorna, torde sålunda i samband härmed hava räknat med att dessa utgifter även framdeles i stort sett skulle komma att hålla sig inom den nuvarande ramen och att i detta hänseende en stegring i medlemsavgifterna därför icke vore att räkna med. Det föreliggande förslaget syftar däremot till att åvägabringa en starkare utveckling av sjukkasseverksamheten även i förevarande avseende, vilket tydligen förutsätter ökning i medlemsavgifterna, då ju sjukvårdsbidraget aldrig kan täcka mera än en del av försäkringen för dylikt ändamål. Skola avgifterna ändock kunna bibehållas vid nuvarande belopp eller skall åtminstone en alltför avsevärd avgiftsökning kunna undvikas, erfordras tydligen även härutinnan en kompensation genom förhöjda statsbidrag, vilken kompensation lämpligen synes böra ske i fråga om sjukdagsbidraget.

Ur dessa synpunkter och på grund vidare av de beräkningar rörande de behövliga medlemsavgifternas storlek, som blivit gjorda och för vilka redogöres i en promemoria, vilken upprättats av en av de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga och som torde få som bilaga (Bilaga F) fogas vid protokollet i detta ärende, har jag kommit till den uppfattningen, att ett sjukdagsbidrag av 50 öre — det belopp alltså som av såväl sjukkasseförbundet som socialstyrelsen, med instämmande av sociala rådets sektion för sjukkasseväsen, föreslagits •—• är ett lämpligt belopp men på samma gång ett nödvändigt minimum.

Vid jämförelse med de yrkanden, som framkommit från rikssjukkassornas centralorganisation samt förutnämnda motionärer inom riksdagen, ävensom med de ofta åberopade statsbidragen till de danska sjukkassorna finner man ock, att ett sjukdagsbidrag av 50 öre ungefär motsvarar en fjärdedel av den genomsnittliga kontanta sjukhjälpen inom våra sjukkassor för närvarande. Ett dylikt bidrag skulle alltså om också icke individuellt så dock genomsnittligt sett motsvara, vad från nämnda håll påyrkats.

Sjukdagsbidrag vid vård å sjukhus.

Enligt förslaget skulle sjukdagsbidraget utgå med oförändrat belopp även för sjukdagar, då sjukkassa bekostat vård å sjukhus. Så är även för närvarande förhållandet. I sin förut omnämnda skrivelse den 28 november 1921 har sjukkasseförbundet visserligen påyrkat, att i förevarande fall statens bidrag måtte utgå med 60 procent av den utgivna kostnaden för sjukhusvården. I sitt yttrande över denna framställning avstyrkte emellertid socialstyrelsen detta och förordade bidragets utgående enligt oförändrade grunder, under framhållande av hurusom de taxor som i allmänhet tillämpades å de offentliga sjukhusen i regel vore så låga, att rimliga krav på en billig sjukhusvård därigenom kunde anses uppfyllda. Med biträdande av denna enligt min mening riktiga synpunkt har jag ansett, att sjukdagsbidraget för tid, då sjukkassemedlem vårdas å sjukhus, icke bör utgå med högre belopp än för annan sjuktid. Det synes mig å andra sidan att beloppet icke bör sättas lägre än i nyssnämnda fall, allra helst saken att döma av hittills vunnen erfarenhet torde vara av underordnad betydelse ur statsfinansiell synpunkt.

156 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Inledning.

De bidragsberättigande prestationerna.

Sjuk vårdsbidraget.

Vid behandlingen av frågan om de prestationer, som skola föreskrivas för de statsunderstödda sjukkassorna, har jag framhållit, att sjukkassornas sjukvårdande verksamhet synes mig höra till deras viktigaste uppgifter samt att allenast hänsyn till rådande förhållanden beträffande möjligheten för alla sjukkassor att bereda läkar- och annan sjukvård föranlett mig att ej föreskriva dylik verksamhet såsom obligatorisk för nämnda kassor. Även har jag anfört, att man vid sådant förhållande enligt min mening syntes få åtnöjas med att genom förhöjda statsbidrag söka uppnå en kraftig utveckling av ifrågavarande verksamhet. Av förut återgivna uttalanden framgår också, att såväl socialstyrelsen som Sveriges allmänna sjukkasseförbund ansett, att ökning av statsbidraget till denna verksamhet vore önskvärd, detta till och med framför en ökning av de andra formerna av statsbidrag.

Enligt nu gällande bestämmelser utgår statsbidrag med en fjärdedel av de utgifter, en sjukkassa fått vidkännas för bekostande av läkarvård och läkemedel åt medlemmarna, dock högst med en krona för år och medlem. Några bestämmelser om i vilken omfattning eller på vilket sätt sådana förmåner skola meddelas för att bidraget må utgå, äro ej givna i vidare mån än att, såsom nämnts, statsbidraget •— om man bortser från sjukhusvård — utgår allenast för meddelad läkarvård och läkemedel och alltså ej för andra sjukvårdande åtgärder. Statsbidrag utgår alltså såväl då en kassa ersätter allt slags läkarvård med fulla beloppet som då den exempelvis lämnar ersättning blott för viss kvotdel av kostnaden för ett begränsat antal konsultationer eller dylikt. I detta sammanhang bör emellertid erinras, att då sjukkasselagen medgivit >;läkarvård jämte läkemedel» som en godkänd minimiprestation av sjukhjälp, i detta tydligen ligger ett krav på att vården skall hava varit av socialt tillfredsställande beskaffenhet. Närmare uppgifter i dessa hänseenden återfinnas i Bilaga G tabellerna 31, 32, 35—39.

Till belysning av frågan om de bidragsberättigande prestationernas nuvarande omfattning må återgivas den i de kommitterades motiv till den gällande sjukkasselagen givna definitionen å begreppet läkemedel. Dit skulle enligt kommitterades uppfattning ej hänföras s. k. terapeutiska hjälpmedel såsom bråckband, kryckor, konstgjorda lemmar och dylikt; ej heller manuell eller annan mekanisk behandling av härför speciellt utbildade personer, såsom massage, sjukgymnastik och dylikt; ej heller från den direkta sjukdomsbehandlingen fristående eller blott för det fysiska tillståndets höjande avsedda bad-, lufteller ljuskurer m. m. Däremot synes enligt lagen under läkemedel inbegripas för den sjukes rationella vård omedelbart nödiga förbandsvaror och därmed jämförliga artiklar.

Därest en mera väsentlig utökning av statsbidraget för ifrågavarande ändamål skall äga rum, synes böra ifrågakomma meddelande av bestämmelser rörande omfattningen av de prestationer, som skola lämnas för att bidraget skall utgå.

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

157 Vid bestämmande av denna omfattning bör först beaktas, att en obegränsad rätt till läkarvård och läkemedel lätt kan framkalla missbruk. Det kan nämligen tänkas, att vissa sjukkassemedlemmar skulle anlita läkarhjälp i större omfattning än behovet påkallade, såvida de ej själva skulle drabbas av någon kostnad därför. Erfarenheten har ock givit vid handen, att särskilt rätten till fri medicin i rätt stor utsträckning missbrukats. Korrektiv mot sådana missbruk hava även plägat anses erforderliga. I socialförsäkringskommitténs överarbetade förslag föreskrevs sålunda, att endast två tredjedelar av den av sjukkassorna förmedlade läkarvården skulle bekostas av kassorna, medan medlemmarna själva skulle få vidkännas den återstående delen av kostnaden. I Norge, där kassorna tidigare varit skyldiga bekosta all läkarvård, har man senare infört den regeln, att kassorna skola gälda kostnaden »enligt tariffer, som uppställas i departementet». Har den verkliga kostnaden överstigit dessa tariffer, får alltså den sjuke själv betala skillnaden.

Det inom socialdepartementet utarbetade utkastet upptog i detta hänseende en kombination av båda dessa system. Såsom villkor för statsbidrag föreskrevs nämligen där, att kassan skulle åt medlemmar meddela ersättning för läkarvård jämte läkemedel med viss kvotdel, minst två tredjedelar och högst fyra femtedelar, av det belopp, vartill kostnaden därför utgått, dock beträffande läkarvård högst av kostnaden därför enligt av tillsynsmyndigheten fastställd taxa.

Socialstyrelsen anförde på denna punkt, att även om åtskilliga skäl onekligen talade för den föreslagna begränsningen till viss kvotdel av kassas rätt att ersätta sjukvårdskostnader, det å andra sidan syntes styrelsen tvivelaktigt, om en dylik föreskrift borde göras tvingande. Den innebure i varje fall en avsevärd försämring gent emot nuvarande förhållanden, då sjukkassorna i många fall betalade hela sjukvårdskostnaden eller åtminstone hela denna kostnad intill ett visst belopp. Även för de fall, då exempelvis en arbetsgivare utfäst sig att bestrida sjukvårdskostnaderna för de medlemmar av kassan, som vore anställda vid hans företag, skulle bestämmelsen sannolikt vålla åtskilliga svårigheter. Vidare förordade styrelsen, att den föreslagna taxan skulle fastställas av Konungen.

Medicinalstyrelsen yttrade i avgivet utlåtande, att styrelsen funne särskild taxa icke vara erforderlig. Ansåges dock en sådan böra fastställas, borde den för varje kassa uppgöras efter överenskommelse mellan sjukkassan och vederbörande läkareförening. Kunde på detta sätt överenskommelse ej träffas, borde taxan lämpligen fastställas av medicinalstyrelsen efter samråd med tillsynsmyndigheten.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund anförde i ett av medicinalstyrelsen infordrat yttrande:

»I första hand vill Centralstyrelsen beröra bestämmelsen, att kassornas bidrag till bestridande av kostnaderna skall beräknas enligt en av tillsynsmyndighet fastställd taxa. Av handlingarna framgår det icke, enligt vilka normer •denna taxa av tillsynsmyndighet skall uppgöras. Då grunden för ersättandet av läkarvården torde komma att bliva föremål för avtal mellan vederbörande sjukkassa och läkarorganisation och då taxesatserna i dessa avtal komma att

De sakkunniga.

Yttranden över de sakkunnigas utkast.

158 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Departe-

ments-

chefen.

växla alltefter levnadskostnaderna och andra förhållanden i olika delar av landet, synes det, som skulle en för hela landet enhetlig taxa knappast skapa rättvisa förhållanden. Det synes därför Centralstyrelsen att denna bestämmelse borde ändras därhän, att sagda bidrag måtte beräknas enligt taxa, varom vederbörande sjukkassor och läkarorganisationer träffat avtal.

Fullmäktige för Läkarförbundet hava tidigare uttalat sig för att en viss del av kostnaden för läkarvård och läkemedel skulle betalas av den försäkrade själv, så att både läkaren och apotekaren skulle ha att av den försäkrade uppbära en viss del av ersättningen och att i övrigt föra räkning med sjukkassorna. Med detta förslag avsågo fullmäktige att skapa ett korrektiv mot missbruk av ifrågavarande förmåner. Onekligen kan emellertid en sådan anordning föranleda praktiska olägenheter. Det kan därför ifrågasättas, om icke sjukkassan skulle kunna få rätt att utgiva hela kostnaden för läkarvården, under det att i stället en större del, om ej hela kostnaden för läkemedlen lades på de försäkrade. Mer och mer gör sig bland läkarna den uppfattningen gällande, att ett av de bästa korrektiven mot missbruk av fri sjukvård är den omständigheten, att medicinen ej är kostnadsfri, utan av den sjuke själv särskilt skall betalas. Erfarenheterna från exempelvis sjukkasseverksamheten i Göteborg och Linköping har ock ådagalagt, att några påtagliga missförhållanden i detta avseende ej förekommit, oaktat att ersättningen för läkarvården odelat erlagts av sjukkassorna. Centralstyrelsen anser därför, att det önskade korrektivet enklast kan vinnas genom att man läte de försäkrade betala hela eller åtminstone en avsevärd del av medicinkostnaden själva.»

Granskning snämnden yttrade:

»Då sjukkassa lämnar läkarvård och läkemedel till sina medlemmar och statsbidraget för denna sjukhjälpsform ökas, har det synts de sakkunniga, att ett starkare korrektiv mot missbruk än vad i utkastet föreslås vore påkallat. Detta synes i önskvärd' omfattning kunna åstadkommas, om medlemmarna, i större omfattning än vad i utkastet föreslagits själva nödgades bidraga till kostnaderna för sådan vård. I sådant avseende vilja de sakkunniga föreslå, att medlem av statsunderstödd sjukkassa, som av kassan erhåller läkarvård jämte läkemedel, själv skall bidraga med minst en tredjedel av kostnaderna härför.»

Inom sociala rådets sjukkassesektion anfördes betänkligheter mot att hindra de statsunderstödda sjukkassorna från att ersätta all medlemmarnas läkarvårdskostnad.

I fråga om de åberopade förhållandena beträffande sjukkasseverksamheten i Göteborg torde jag få hänvisa till en genom de sakkunnigas försorg verkställd utredning rörande den sjukvårdande sjukkasseverksamheten hos vissa kassor, vilken utredning synes böra biläggas statsrådsprotokollet i detta ärende (Bilaga G).

Vad till en början angår den föreslagna taxan, vill jag framhålla, att tanken att på detta sätt begränsa kassornas kostnader för läkarvården synes riktig. En sådan taxa bör emellertid naturligtvis med denna utgångspunkt vara så avvägd, att den motsvarar den normala kostnaden för läkarvård, och den bör innehålla specifikation på de olika vårdmoment, som vanligast förekomma, exempelvis besök i hemmet, telefonkonsultation o. s. v. Visst material för bedömandet av normalkostnaden föreligger i de redan befintliga avtal mellan sjukkassor och läkare, för vilka redogöres i nyssnämnda bilaga. Skulle kostnaderna

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

på viss ort komma att ställa sig lägre än enligt en sålunda, fastställd taxa, kominer kassans ersättningsskyldighet att regleras av de verkliga kostnaderna. Den föreslagna bestämmelsen syftar allenast till att förhindra, att en sjukkassemedlem genom sitt val av läkare — vilket i princip bör vara fritt — skulle onödigt tördyra kassans kostnader. Medicinalstyrelsen bär till stöd för taxans obehövlighet åberopat, att medelkostnaden för sjukvård inom sjukkassorna uppginge till allenast 4 kronor 64 öre för medlem. Denna kostnad synes visserligen ganska låg, men det bör ihågkommas, att den hänför sig till kassornas nuvarande utgifter, och för närvarande meddela även de sjukkassor, som infört läkarvård, sådan i delvis ganska begränsad omfattning. Även om kassorna för framtiden skulle få frihet beträffande den meddelade vårdens omfattning, är det dock att antaga, att deras genomsnittliga kostnader skola bliva avsevärt högre än kassornas nuvarande medelkostnad för samma ändamål.

Jag anser mig sålunda böra bibehålla den av de sakkunniga förordade bestämmelsen om taxa. Dock synes mig beträffande sättet för taxans fastställande den jämkning böra göras, att densamma skall fastställas av tillsynsmyndigheten efter samråd med medicinalstyrelsen.

Det bör måhända understrykas, att innebörden av en dylik taxebestämmelse ingalunda är att läkarna icke skola äga att kräva högre betalning än enligt taxan, liksom ej heller att medlemmarna skola gå förlustiga läkarbidraget, om de erlägga sådan högre betalning. Taxan innebär allenast en norm för begränsning av sjukkassornas rätt att lämna ersättning till vad som kan anses skäligt. Den nödvändiggör alltså på intet sätt ett avtal mellan läkarna och sjukkassan men kan möjligen •— genom den specifikation på olika slag av vård, som den kommer att innehålla — tjäna som underlag för en dylik överenskommelse.

Att de försäkrade själva skola, såsom de sakkunniga förordat, bestrida en skyldighet för del av kostnaden ej blott för läkemedel utan även för läkarvård synes mig väl- ,]e försäkrade betänkt. Den av socialstyrelsen framförda betänkligheten mot en sådan be- del aTkoststämmelse beträffande kassor, där arbetsgivarna betala sina arbetares läkar- naden. vårdskostnader, synes mig ej innebära något hinder mot en regel av sådan innebörd. Även om arbetsgivarens betalning går genom kassan, behöver densamma — eller den del därav som motsvarar sådan andel av sjukvårdskostnaden, som icke täckes av kassans allmänna försäkring för detta ändamål -— ej anses utgöra en kassans försäkringsprestation gentemot dess medlemmar. I stället kan förhållandet uppfattas så, att arbetarna hos kassan äro försäkrade för kontant sjukpenning och att kassan därjämte på uppdrag och mot vederlag av arbetsgivaren tillhandahåller dem läkarvård. Den stadgade inskränkningen kommer alltså ej att gälla i sådana fall.

Hänvisningen till de kassor, som nu lämna full ersättning för sjukvården, synes mig icke heller vara bindande. Den omständigheten att vissa sjukkassor i större städer lyckats utan anmärkning genomföra ett dylikt system innebär nämligen icke någon garanti för att icke å andra orter med större avstånd och sämre kontroll de mot systemet anförda betänkligheterna skulle besannas.

160 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Andra sjukvårdande åtgärder och läkarvård.

De sakkunniga.

Yttranden över de sakkunnigas utkast.

Beträffande storleken av den kostnadsandel, som kassorna ma lämna, har jag anslutit mig till granskningsnämndens förslag.

De prestationer, för vilka enligt nu gällande bestämmelser bidrag atnjutas, hava från flera håll ansetts vara alltför begränsade. Bland de önskemål, som i förut återgivna framställningar framförts beträffande statsbidragen, hava oek funnits krav på bidrag till andra sjukvårdande åtgärder än dessa.

I det av de sakkunniga utarbetade utkastet bibehöllos emellertid förutvarande bestämmelser i sådant hänseende.

Mot denna ståndpunkt framfördes anmärkningar. Sålunda yttrade socialstyrelsen följande:

»I detta sammanhang vill styrelsen fästa uppmärksamheten på, att det varken i utkastet till ändringar i sjukkasselagen eller i utkastet till kungörelse angående statsunderstöd meddelats bestämmelser om vad som skall innefattas i å ena sidan läkarvård och å andra sidan läkarvård jämte läkemedel. I samma mån som sjukvården kommer att upptagas av sjukkassorna, blir givetvis denna fråga av stor betydelse. Det kommer ju här att gälla utbetalning av betydande belopp av statsmedel och sjukkassornas räkenskaper måste därför, till förekommande av missbruk, underkastas en mycket ingående granskning. Härvid behöver klargöras, huruvida »läkarvård», såsom i England, innefattar endast sådan vård, som kan lämnas av en vanlig praktiserande läkare, eller om däri, såsom i Tyskland, ingår all slags läkarbehandling och .sålunda även specialistbehandling. En annan fråga är, om exempelvis massage, bad o. s. v. skola ingå i den sjukvård, som sjukkassorna må lämna. Skola vidare i kostnaderna för läkarvården inga även utgifterna för läkarens hämtning eller den sjukes transport till läkaren? Det är givetvis icke styrelsens mening, att detaljerade bestämmelser härom böra intagas i själva författningstexten. Det synes dock kunna fordras, att sjukkassorna liksom också tillsynsmyndigheten redan i själva författningen erhåller någon vägledning härutinnan.^

Styrelsen får vidare i detta sammanhang fästa uppmärksamheten på, att frågan om sjukvård i hemmen på sista tiden börjat ådraga sig allt större uppmärksamhet från sjukkassornas sida och att denna vårdform redan finnes införd på en del håll. Styrelsen anser sig icke behöva framhålla, vilken betydelse denna vårdform har såsom ett komplement till sjukkassornas övriga understödsverksamhet. Särskilt för äldre och ensamstående sjuklingar, liksom också för mera avlägset liggande trakter, torde betydelsen av hemsjukvården icke kunna skattas nog högt. Såsom ett medel att sprida kunskap om och förståelse för den personliga hygienen och dess vikt är denna vårdform måhända den allra värdefullaste. Att tillerkänna sjukkassorna statsbidrag även för denna vårdform torde vara endast en gärd av klok förtänksamhet.

Ett annat understöd, som likaledes synes förtjäna uppmuntran av det allmänna, är beredandet i viss grad av tandvård. Erågan härom har redan i viss grad ådragit sig sjukkassornas uppmärksamhet. I våra grannländer, Norge och Danmark, har tandvård i viss utsträckning redan upptagits bland sjukkassornas prestationer.»

Granskning snämnden anförde:

»I detta sammanhang vilja de sakkunniga, på grund av vad under överläggningarna från flera håll framförts, ifrågasätta, huruvida icke alla av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder borde få inräknas i kostnaderna för läkarvård jämte läkemedel, och kassan alltså för meddelad, sådan vård komma i åtnjutande av statsbidrag. Genom vad sålunda föreslagits, torde icke statens bidrag komma att ökas, då statsbidragets maximum är begränsat till 3 kronor för medlem och år.»

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. Kil

Det är tydligt, att alla av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder böra vara av betydelse för hälsans återställande och därigenom jämväl för sjukkassan liksom även för samhället. I flera fall torde rent av utgifter till läkarvård vara ganska betydelselösa, därest vården ej kompletteras av annan behandling, såsom bad, massage o. d. Att de sakkunniga på angivet sätt begränsat rätten till statsbidrag lärer också hava berott allenast på att det maximum av statsbidrag till denna sjukkassornas verksamhet som av statsfinansiella skäl ansetts böra uppställas, beräknats att allenast kunna täcka den bestämda kvotdelen av kostnaderna för läkarvård och läkemedel (Bilaga E.). Kan en kassa ordna läkarvården så billigt för sina medlemmar, att en del av det maximistatsbidrag, som må komma att fastställas, skulle kunna användas för dylika åtgärder, synes det emellertid befogat, att detsamma får utgå för annat sådant ändamål. Jag har sålunda på denna punkt anslutit mig till granskningsnämndens hemställan, varmed socialstyrelsens önskemål torde sammanfalla. Någon inskränkande bestämmelse beträffande arten av de sjukvårdande uppgifter, varför statsbidrag må utgå, finnes alltså ej upptagen i förslaget; dock stadgas att de skola vara föreskrivna av läkare, vilken bestämmelse tydligen är nödvändig till förekommande av missbruk.

I förevarande hänseende vill jag särskilt understryka betydelsen av en av dessa övriga sjukvårdande uppgifter, nämligen hemsjukvården. Det synes mig, att åtminstone för landsbygdens vidkommande möjligheten till en utveckling av denna verksamhet utan större kostnader till förmån även för sjukkassorna redan finnes i stor utsträckning genom kungörelsen den 30 april 1920 — sedermera vid olika tillfällen i vissa hänseenden ändrad — angående statsbidrag till avlöning åt distriktssköterskor. Genom en samverkan mellan sjukkassorna och kommunerna, vartill med den nu ifrågasatta omorganisationen av sjukkasseväsendet vida bättre förutsättningar än hittills torde komma att förefinnas, synes i berörda hänseende åtskilligt kunna åstadkommas.

I anledning av vad socialstyrelsen vidare i förevarande sammanhang anfört ma framhållas, att med den utformning förslaget slutligen fått, det i överensstämmelse med vad nyss sagts är tydligt att sjukkassa •— inom den föreskrivna maximigränsen — är berättigad till statsbidrag i förhållande till all den ersättning den i enlighet med sina stadgar meddelar åt sina medlemmar för deras utgifter för läkarvård och angivna sjukvårdande åtgärder. Hit är alltså även specialistvård att hänföra. Jämväl läkares resekostnader få anses höra till medlemmarnas läkarvård, ehuru de givetvis icke skola ingå i den föreslagna taxan. Ej heller är det föreskrivet, att läkarvården skall meddelas allenast vid sjukdom, som medför sjukhjälp i övrigt.

Å andra sidan är något minimum ej bestämt för den läkarvård, kassa skall tillförsäkra sina medlemmar för att få åtnjuta statsbidrag därtill. Detta kan möjligen anses som en brist. Att så ej skett beror emellertid på samma i annat sammanhang omförmälda omständigheter, som enligt min mening göra det omöjligt att göra läkarvården till en obligatorisk prestation. Möjligheten att bereda erforderlig läkarvård är väsentligt olika på olika platser. Att kassor, vilka ej utan allt för betungande kostnader kunna bereda läkarvård i önsk-

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 Käft. (Nr 117) 11

Departe-

mentschefen.

Minimum för läkarvård?

162 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Bidragets

storlek.

Bidrag i förhållande till kassans utgifter?

De sakkunniga.

Gransknings-

nämnden.

vard utsträckning, skulle uteslutas från statsbidrag för de mera begränsade prestationer därutinnan, som de kunna åtaga sig, vore tydligen obilligt. Och en föreskrift att statsbidrag skulle utgå allenast till kassor, som meddelade all erforderlig läkarvård — möjligen med undantag för specialistbehandling och kostsammare operationer — skulle troligen avskräcka ett stort antal kassor från att upptaga denna understödsform. Att en sjukkassa ej kan tillförsäkra sina medlemmar »av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder» utan att därjämte meddela läkarvård, faller av sig själv. Förutsättningen för att statsbidrag till dylik verksamhet skall utgå måste sålunda vara, att jämväl läkarvård, åtminstone i någon omfattning, meddelas.

Enligt nu gällande regler utgår statsbidraget i förhållande till kassans utgifter därför. Detsamma skulle bliva fallet enligt förevarande förslag. Man skulle måhända häremot kunna invända, att en sådan regel står i motsättning till reglerna för statsbidrag till kontant sjukhjälp. Denna motsättning är dock endast skenbar. Bidraget till kontant sjukhjälp utgår i förhållande till kassans utgifter för en sjukhjälp, som antages motsvara det erforderliga existensminimum. Beträffande kassans sjukvårdande verksamhet kan det näppeligen tänkas, att densamma i någon mån skulle överskrida vad som är erforderligt för den sjukes återställande till hälsan snarast möjligt. Tvärtom förutsätter det nu föreliggande förslaget, att den sjuke alltid själv skall bekosta någon del därav. Några skiljaktiga principer kunna alltså ej sägas vara tillämpade.

Statsbidraget skulle enligt det inom socialdepartementet utarbetade utkastet utgå med tre femtedelar av kassans utgifter för ifrågavarande ändamål, d. v. s., enligt reglerna om maximum för vad kassorna skulle få lämna, med lägst 2/5 och högst 12/25 av medlemmarnas egna utgifter för ändamålet.

Granskningsnämnden förordade emellertid en nedsättning av bidraget till hälften av kassans utgifter.

Reservation mot nämndens utlåtande beträffande kassornas sjukvårdande verksamhet anfördes av herrar Jansson och Lindhagen, vilka yttrade:

»I fråga om läkarvård och läkemedel till kassornas sjuka medlemmar, så anse undertecknade de sakkunnigas beslut härom icke vara det bästa. En lång erfarenhet har ådagalagt, att det icke går att i vidare mån införa dessa prestationer hos de svenska sjukkassorna. Kostnaden härför på grund av de långa avstånden till läkare å landsbygden torde utgöra ett väsentligt hinder. I allmänhet torde också sjukkassemedlemmarna helst önska erhålla en någorlunda tillräcklig kontant sjukhjälp för att sedan på denna själva kunna ordna om sin sjukvård. Man har därför inom sjukkassorna nöjt sig med att som regel avfordra de sjuka läkares intyg efter viss kort sjuktid, exempelvis 10 ä 15 dagar. Kassorna ha härigenom haft en viss garanti för att sakkunnig vård anlitats. Vid en nyordning av den sjukvårdande verksamheten på i huvudsak allmän bekostnad bör denna lämpligen ske så, att alla härav verkligen behövande få del, men också endast de. Men inriktas verksamheten blott på sjukkassorna, ställes större delen av svenska folket utanför, under det att många icke behövande få del av förmånen. Lämpligast torde därför vara, att denna viktiga fråga, när den med hänsyn till kostnaden kan bli föremål för en lösning, göres till en kommunal angelägenhet med stöd av det allmänna i övrigt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

1S3

Emellertid må det redan nu utgående statsbidraget till ifrågavarande verksamhet fortfarande utgå, dels på grund av dess litenhet och dels även på grund av svårigheten att göra indragningar i redan beviljade anslag.»

De synpunkter, som anförts i det sist återgivna uttalandet, synas mig icke vara av beskaffenhet att böra inverka på den däri berörda principiella frågan huruvida sjukkassorna böra meddela läkarvård eller icke. Är man på det klara med att sådan vårdverksamhet bör uppmuntras, lära vidare de anförda skälen ej kunna hava betydelse för frågan om bidragsandelens storlek. Jag har på andra grunder därutinnan kommit till samma resultat som granskningsnämnden. Verkan av en regel i överensstämmelse med nämndens förslag blir tydligen, att statsbidraget kommer att utgå med högst en tredjedel av medlemmarnas utgifter för vården.

Det bör fasthållas, att det belopp, varav kassan och statsverket enligt nu angivna grunder skola bidraga med de föreslagna kvotdelarna, är det belopp medlemmen — enligt taxan — utgivit och alltså icke det belopp som vårdkostnaden överhuvud gått till. Detta är av betydelse icke blott i det nyss angivna fallet, då arbetsgivare bekostar läkarvården utan även då vårdkostnaden eller del därav bestrides från annat håll. Särskilt må i sådant hänseende erinras om följande. På min föredragning har Kungl. Maj :t den 5 innevarande februari beslutat förelägga riksdagen proposition (nr 76) angående lindring i mindre bemedlade patienters å landsbygden sjukvårdskostnader. Enligt denna proposition skall statsbidrag utgå med tre femtedelar av resekostnad och arvode för läkare, dock i sistnämnda hänseende blott med tre femtedelar av den del av arvodet som överstiger sju kronor. Statsbidrag utgår allenast för den del av läkarens resa som faller utanför ett avstånd av tio kilometer från läkarstationen, och bidrag utgår endast för personer som på närmare angivna grunder kunna anses såsom mindre bemedlade.

Då, såsom framgått av den lämnade redogörelsen, ifrågavarande patienter alltid själva skola bära viss del av läkarkostnaden, lärer det icke kunna anses oberättigat, att därest i något fall personer i deras ekonomiska ställning komme att genom sjukförsäkring kunna ytterligare i någon mån minska dessa sina egna utgifter för läkarvården, statsbidrag i förhållande till dessa utgifter utgår enligt vanliga grunder. Emellertid torde man kunna utgå ifrån att endast i mycket få fall personer med den förmögenhetsställning och boende på de orter, som avses i förenämnda proposition, komma att vara tillförsäkrade läkarvårdsförmån från någon sjukkassa. Några åtgärder till undvikande av dubbelersättning hava på dessa skäl icke varit erforderliga.

Ehuru, på sätt jag nyss anfört, några direkt inskränkande bestämmelser ej synas mig lämpliga beträffande de former av sjukvård, som kassorna få med statens bidrag bedriva, torde det dock kunna sägas, att kassorna för närvarande böra i första hand inrikta sig på beredande av tillfyllestgörande läkarvård. I överensstämmelse härmed synes det maximum för varje sjukkassa, som tydligen bör även för framtiden gälla i fråga om sjukvårdsbidrag, böra bestämmas så att det ungefärligen uppgår till statens normala andel — en tredje-

Departe-

mentschefen.

Statsbidrag till lindring i mindre bemedlade patienters å landsbygden sjukvårdskostnader.

Maximum av statsbidrag.

164 Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

Bidrag till moderskapspenning.

Bidrag till barnmorskehjälp.

Departe-

mentschefen.

del — av det belopp som kan kalkyleras motsvara erforderlig vård av läkare. Med stöd av beräkningar, för vilka redogöres i Bilaga E, har detta belopp — med inräknande av någon säkerhetsmarginal — ansetts kunna bestämmas till 3 kronor per år och medlem. I den mån hela detta belopp ej åtgår till läkarkostnaden, skall såsom nyss anförts utrymme finnas till statsunderstöd av annan sjukvård.

Statsbidrag till moderskapshjälp.

I det föregående har jag icke berört frågan om statsbidrag till den av sjukkassorna meddelade moderskapshjälpen. Da enligt vad jag förut anfört denna prestation enligt förslaget skall bliva i det väsentliga likställd med sjukhjälpen, synes det — vilket även föreslagits i det av de sakkunniga utarbetade utkastet och lämnats utan anmärkning av dem som hörts i frågan — lämpligt, att statsbidraget till den obligatoriska minimiprestationen, en krona om dagen eller vård å förlossningsanstalt, utgår med samma belopp som för motsvarande sjukhjälpsprestation, d. v. s. 50 öre för varje dag sådant understöd meddelats. Detta innebär visserligen en minskning av nu utgående statsbidrag, 60 öre om dagen. Sänkningen har dock förordats från sjukkassehåll och torde icke böra väcka några betänkligheter. Ur redovisningssynpunkt är det uppenbarligen redigast att kunna i båda fallen räkna med samma belopp.

Vidare upptogs i det inom socialdepartementet utarbetade utkastet bestämmelse om statsbidrag till sjukkassa, som vid barnsbörd meddelade barnmorskehjälp. Denna bestämmelse anslöt sig till reglerna för statsbidrag till läkarvård och läkemedel; dock fanns ej någon regel om skyldighet för medlemmarna att själva betala viss del av kostnaden. Däremot skulle kassan ej i sådan ersättning få utbetala större belopp än som följde av en av tillsynsmyndigheten bestämd taxa.

Medicinalstyrelsen förklarade sig varmt tillstyrka upptagandet av denna understödsform.

Granskning snämnden däremot ansag sig av kostnadsskäl ej kunna förorda bestämmelsen.

Kostnaderna för det sist behandlade understödet hava emellertid beräknats till allenast 20 kronor per fall och för staten 149,000 kronor om året (se Bilaga E), ett i förhållande till de fördelar som därmed vinnas ringa belopp. Då understödet i fråga avser en verksamhetsgren, som far anses vara i hög grad förtjänt av uppmuntran, har jag alltså upptagit förslaget. Bidraget skall i likhet med bidraget till utgifter för sjukvårdande åtgärder enligt förslaget utgå med hälften av kassas utgifter för ändamålet. Någon särskild taxa torde emellertid ej behöva upprättas för detta fall. Enligt 5 § i lagen den 28 mars 1919 om anställande av distriktsbarnmorskor skall nämligen barnmorskestyrelse fastställa taxa för sådan barnmorska. Dessa taxor böra i förekommande fall kunna användas. — Liksom vid läkarvård bör statsbidraget utgå även i förhållande till bekostad reseersättning åt barnmorska.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

165 Inskränkningar i de allmänna reglerna rörande rätten till statsbidrag.

Med avseende å de föreslagna grunderna för statsbidragens utgående vill jag slutligen påpeka, att det maximum av tillförsäkrade försäkringsförmåner, som i nu gällande författning uppställts såsom villkor för rätt till delaktighet överhuvud taget av statsbidrag — utgörande 8 kronor per dag i kontant sjukhjälp — i det föreliggande författningsförslaget bibehållits.

Granskning snämnden har visserligen ifrågasatt en sänkning av detta maximum till 6 kronor per dag i kontant sjukhjälp, under framhållande att de skäl, som på sin tid föranledde att ifrågavarande maximum höjdes från 4 till 8 kronor per dag, nu icke med samma styrka gjorde sig gällande.

En dylik sänkning skulle emellertid enligt erfarenheten innebära en mindre tilltalande inskränkning i tidigare medgiven rätt. Då frågan vidare enligt vad det visat sig praktiskt taget icke är av någon statsfinansiell betydelse — endast ett relativt ytterst ringa antal sjukkassemedlemmar hava tillförsäkrat sig en sjukpenning av över 6 kronor per dag — har jag icke funnit tillräcklig anledning föreligga att företaga den av granskningsnämnden ifrågasatta ändringen.

Övriga inskränkningar i rätten till statsbidrag äro i det föregående motiverade. Till undvikande av missförstånd vill jag påpeka, att inskränkningen i punkt 20 tredje stycket av förslaget endast avser det fall, då sjukhjälp åtnjutits på grund av sjukdom, därför kassa ej varit pliktig meddela sjukhjälp, och ej sådana fall då sjukhjälp meddelats för sådan sjukdom, att kassan varit pliktig meddela sjukhjälp, men givits för längre tid än kassan enligt de nu behandlade allmänna bestämmelserna haft skyldighet till.

Extra statsbidrag i samband med kommunbidrag.

Under gången av det inom departementet verkställda utredningsarbetet har jag haft under övervägande att föreslå, att även landsting och kommuner skulle genom särskild lag åläggas att lämna bidrag till de statsunderstödda sjukkassorna. Av de sakkunniga hade i detta hänseende utarbetats förslag till särskild lag, enligt vilken bidrag skulle utgå med för landstingens del 2 kronor, för städer, icke deltagande i landsting, 3 kronor, och för övriga kommuner 1 krona, allt per år och inom vederbörande kommun mantalsskriven medlem.

En sådan åtgärd syntes mig kunna ifrågasättas med hänsyn till den betydelse ett utvecklat och väl organiserat sjukkasseväsen otvivelaktigen måste äga för kommunerna ur såväl social som ekonomisk synpunkt. Till belysande av denna betydelse har jag även låtit verkställa vissa utredningar. Bland dessa utredningar har varit en undersökning, åsyftande att utgöra ett försök att vinna upplysning om den inverkan på fattigvårdskostnaderna, som en genomförd sjukförsäkring kan hava. Resultaten av undersökningen hava sammanförts i en promemoria, vilken torde få som bilaga (Bilaga I) fogas vid detta protokoll. Här må endast anföras, att utredningen synes mig giva vid handen, att denna inverkan kan bliva ganska betydande.

De sakkunniga.

166 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Gransknings-

nämnden.

Att en sjukförsäkring med lång sjukhjälpstid i hög grad bidrager att minska kommunernas utgifter för pensionstillägg och understöd har berörts i annat sammanhang. Den omständigheten, att de statsunderstödda sjukkassorna enligt förslaget skulle i viss utsträckning meddela sjukhjälp vid fall av invaliditet syntes mig alltså även motivera en åtgärd i antydd riktning.

På sätt av den föregående redogörelsen torde hava framgått, förekommer även i utlandet, att sjukförsäkringen tillförsäkrats understöd från kommunerna, antingen på lagstiftningens väg eller genom frivilligt åtagande från deras sida. Så är t. ex. fallet i våra båda grannländer Danmark och Norge. Förhållandet är dessutom, att ett ganska stort antal av våra egna kommuner redan på frivillighetens väg utfäst sig att utgiva kontanta understöd i större eller mindre utsträckning till de inom respektive samhällen verksamma sjukkassorna, i vilket hänseende jag tillåter mig hänvisa till Bilaga C tabellerna 29 och 'SO.

Det berättigade och lämpliga uti ett understödjande av sjukkasseverksamheten från kommunernas sida har ock framhållits särskilt av Sveriges allmänna sjukkasseförbund ävensom av socialstyrelsen, med instämmande av sociala rådets sektion för sjukkasseväsen. Även riksförsäkringsanstalten hade i sitt över besparingskommitténs betänkande avgivna utlåtande i samband med sitt däri skisserade, förut omnämnda förslag till obligatorisk sjukförsäkring pekat på möjligheten av att kommunerna skulle kunna övertaga någon del av kostnaderna för sjukförsäkringen.

Rörande förslaget angående obligatoriska kommunbidrag anförde emellertid granskningsnämnden:

»Enligt uppgift från socialstyrelsen lämna för närvarande närmare 200 kommuner större eller mindre bidrag till sjukkasserörelsen, och de sakkunniga vilja kraftigt betona den stora betydelsen av att kommunala bidrag även i fortsättningen och i större omfattning komma att lämnas. Utsträckes sjukhjälpstiden till tre år eller lämnas sjukhjälp under obegränsad tid, blir det ett ökat intresse för kommunerna att kraftigt stödja kassorna. Av hänsyn till den hårda belastning, som flertalet landsting och primärkommuner förut äro underkastade, med, under de senare åren, ständigt stigande kommunalutskylder, kunna de sakkunniga dock icke förorda införande av obligatorisk bidragsskyldighet för kommunerna. Den stora betydelsen för det allmänna av att kassorna införa i sitt arbete en obegränsad sjukhjälpstid synes emellertid motivera att staten, genom lämnande av ett mindre tilläggsbidrag, stimulerar kommunerna till lämnande av anslag. En obegränsad sjukhjälpstid med sjukhjälp i förekommande fall av högst två kronor per sjukdag beräknas åsamka kassorna en kostnad av omkring tre kronor per medlem. De sakkunniga vilja sålunda förorda, att ett extra årligt statsbidrag av 50 öre för medlem utgår till de sjukkassor, som lämna sjukhjälp under obegränsad tid och under villkor, att vederbörande primärkommun eller landsting eller båda tillsammans lämna kassan ett medlemsbidrag av minst kronor 2:50 per år.»

Mot detta uttalande anfördes reservation av herrar Jansson och Lindhagen, vilka yttrade:

»De sakkunnigas beslut att utöka medlemsbidraget 3 kronor med 50 öre i de fall, då kommun genom anslag till verksamhet möjliggör ständig sjukhjälp, torde icke vara tillräckligt motiverat. Utsträckes sjukhjälpstiden såsom före-

Kungl. Mairis proposition nr 117.

slås till minimum 3 år (1,095) (lagar i följd, torde det sedan endast bli rena undantagsfall, då man intresserar sig för en längre sjukhjälpstid. Och där så sker, lär den föreslagna 50-öringen icke komma att bli avgörande härför. Någon åtgärd från statsmakternas sida uti ifrågavarande avseende synes därför icke böra ifrågakomma.»

Visserligen synes det mig alltjämt, att mycket starka skäl tala för att kommunerna få bära viss del av bördan för sjukkasseväsendet; så stor betydelse har nämligen en väl organiserad sjukförsäkring ur olika synpunkter för en kommun, att ett dylikt bidrag måste anses fullt befogat. Emellertid synes det vara praktiskt omöjligt att för närvarande komma fram på denna väg. Det återstår då den av granskningsnämnden angivna utvägen, nämligen att staten genom ett särskilt bidrag uppmuntrar kommunerna att också giva bidrag. Därest man anknyter till den punkt i sjukkassornas verksamhet, där värdet för kommunen är störst, nämligen sjukhjälpstidens längd, synes mig granskningsnämndens förslag innebära en framkomlig väg i förevarande hänseende. Ett med 50 öre förhöjt medlemsbidrag skulle alltså utgå under förutsättning ej blott att kommunbidrag till belopp av minst 2 kronor 50 öre per medlem utgår utan även att dessa understödsbelopp direkt användas till förlängning av sjukhjälpstiden från den obligatoriska 3-årsperioden till obegränsad tid. Den stora vinsten för kommunerna såväl ur fattigvårdssynpunkt som med hänsyn till sjukvårdsoch pensionsförsäkringskostnader behöver icke här närmare utvecklas.

Man torde kunna förvänta, att en utsträckning av sjukhjälpstiden, på sätt här sagts, omedelbart skall kunna komma till genomförande i vissa större stadssamhällen. För närvarande tillämpas en obegränsad sjukhjälpstid endast på fyra platser, nämligen Stockholm, Malmö, Norrköping och Eskilstuna. Den föreslagna utfästelsen från statens sida torde emellertid näppeligen vara ägnad att tillskynda statsverket mera avsevärda utgifter. I de fall, där utfästelsen kan komma att tagas i anspråk, synes densamma emellertid kunna bliva av en social betydelse, som mer än väl lärer uppväga kostnaden.

E. Utjämning av sjukkassornas risker.

En fråga, som på grund av det sätt varpå densamma blivit ordnad enligt nu föreliggande förslag nära sammanhänger med den senast behandlade frågan om statsbidragen, är den rörande återförsäkring eller utjämning till viss del av de statsunderstödda sjukkassornas risker — en fråga som redan i någon mån förut berörts i olika sammanhang.

Besparing skommittén, som med hänsyn till önskvärdheten ur olika synpunkter av att sjukkasseområdena icke bleve alltför stora funnit, att det i gällande sjukkasselag fastställda minimum för medlemsantalet i registrerad sjukkassa, nämligen i regel 100 medlemmar, vid den föreslagna omorganisationen av sjukkasseväsendet borde bibehållas, ifrågasatte emellertid i samband därmed bildandet av en återförsäkringskassa, i vilken samtliga statsunderstödda sjukkassor med medlemsantal under en viss gräns — förslagsvis 500 ■— borde vara

Departe-

mentschefen.

Behovet av återförsäkring eller utjämning.

Besparings-

kommittén.

168 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

skyldiga samt övriga dylika kassor berättigade att ingå. Meningen härmed var, att de små sjukkassorna därigenom skulle kunna tillförsäkras den ekonomiska stabilitet, som eljest lätt skulle äventyras vid ett ringa medlemsantal, icke minst med hänsyn till den föreslagna utsträckningen av sjukhjälpstiden. Yttranden Socialstyrelsen har i sitt utlåtande över besparingskommitténs förslag i viss ringskommU- man anslutit sig till den sålunda framkastade tanken, därvid styrelsen dock téns betan- förklarat sig i förslagets outförda skick icke kunna närmare uttala sig om kaude- detsamma (Bil. sid. 179).

Försäkringsinspektionen har i sitt yttrande rörande samma förslag också för sin del såtillvida antytt behovet av en återförsäkring, att ämbetsverket under framhållande visserligen av att en väsentlig utsträckning av sjukhjälpstiden vore önskvärd, på samma gång dock förklarat sig hysa starka betänkligheter mot att ålägga de frivilliga sjukkassorna en utsträckning av nämnda tid till tre år. Sjukförsäkring med så lång sjukhjälpstid lämpade sig nämligen, enligt inspektionens mening, av försäkringstekniska skäl icke annat än undantagsvis för frivilliga sjukkassor (Bil. sid. 98).

Försäkrings- Då det torde vara lämpligt till underlättande av en bättre förståelse av sak- ^ngående11 sammanhanget att något närmare klargöra de omständigheter, varav behovet grunderna till av återförsäkring eller utjämning av vissa risker betingas, vill jag för sådant återförsäk^ ändamål återgiva vad försäkringsinspektionen härutinnan anfört i ett senare ring eller avgivet utlåtande angående vissa delar av de inom socialdepartementet av de utjämning sakkunniga upprättade utkasten. På tal om den ifrågasatta förlängningen av sjukhjälpstidens minimum från nu gällande nittio dagar till tre år yttrar sig inspektionen sålunda:

»Att denna förlängning av sjukhjälpstiden medför stor risk för en kassa beror av följande:

1) de långvariga sjukdomarnas frekvens är väsentligt högre bland äldre än bland yngre medlemmar. Om kassans rekrytering är frivillig och sålunda det kan befaras, att medlemmarnas medelålder kan komma att ökas, växa därför kassans utgifter år från år för sjukhjälpen efter den 90 :e dagen. Kassan måste då höja medlemsavgiften, vilket i sin ordning försvårar rekryteringen och kommer medelåldern att än hastigare stiga och tvingar kassan att höja avgifterna ytterligare. Det hotar här alltså samma fara, som bragt så många uttaxeringsföreningar för livförsäkring på fall;

2) om kassans omslutning ej är mycket stor, kunna tillfälligheterna medföra, att kassans utgifter för ifrågavarande sjukhjälp bliva abnormt höga, oaktat medelåldern ej är hög. Detta ligger i öppen dag, då ju kostnaden för ett enda långvarigt sjukdomsfall kan uppgå till mycket stort belopp. Kassans lugna utveckling äventyras alltså, även om medelålderns stegring förhindras genom lämplig rekrytering;

3) risken av sjukhjälpstidens förlängning ökas därigenom, att en ortskassas medlem, som flyttar till annan ort, skall oberoende av hans ålder och hälsotillstånd hava rätt att ingå i den nya boningsortens kassa och i den sjukhjälpsklass däri, som närmast motsvarar hans klass i den förra kassan. Den förra kassan skall icke hava skyldighet att till den senare överföra någon försäkringsfond för medlemmens sjukförsäkring. Det är uppenbart, att denna rätt för de flyttande kan komma att medföra stor fara för en kassa, som ej har mycket stort medlemsantal.»

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

169 I det av de sakkunniga upprättade utkastet ingick som ett väsentligt moment, att antingen en återförsäkring eller ett annat slags utjämning av större delen av riskerna för de långvariga sjukdomsfallen skulle äga rum. Till de olika alternativa förslag, som i sådant syfte utarbetats, återkommer jag i det följande.

Socialstyrelsen har i sitt utlåtande över de sakkunnigas utkast vitsordat, att då det förutsattes, att den nya sjukkasseorganisationen skulle så nära som möjligt ansluta sig till den kommunala indelningen och det sålunda kunde antagas, att många av de statsunderstödda kassorna skulle bliva ganska små, det särskilt med hänsyn till den långa sjukhjälpstiden varit nödvändigt att, på sätt i utkasten skett, sörja för en riskutjämning i någon form dessa kassor emellan.

För säkring sinspektionen har på de nyss angivna grunderna ansett det nödvändigt, att kassornas risk för de långvariga sjukdomarna utjämnades mellan dem, så att envar kassas belastning komme att motsvara den för alla kassor beräknade genomsnittliga kostnaden per medlem.

Även granskning snämnden har ansett, att vid införande av en obligatorisk sjukhjälpstid av minst tre år någon form för riskutjämning kassorna emellan vore nödvändig.

En riskutjämningsanordning av ett eller annat slag är till synes något för vårt sjukkasseväsende ganska nytt. En dylik anordning har emellertid i vissa länder med frivillig sjukförsäkring vunnit vidsträckt tillämpning under formen av återförsäkring, och dess nytta och ändamålsenlighet vitsordas oförbehållsamt i facklitteraturen på området. På livförsäkringens område tillämpas, som känt är, återförsäkring i stor utsträckning även inom understödsföreningsväsendet, om också i Sverige ännu blott i ringa omfattning; jag vill emellertid erinra om det förslag till lag om återförsäkringskassor, avsedda för återförsäkring av sjukkassors och understödsföreningars utfästelser, som enligt Kungl. Maj:ts beslut denna dag genom proposition (nr 114) förelagts riksdagen. I Danmark förefinnes en återförsäkringskassa av stor omfattning för övertagande av begravningshjälpskassornas risker.

I grunden är återförsäkring icke heller för vårt sjukkasseväsende något så alldeles främmande. En tämligen likartad idé ligger sålunda till grund för fortsättningskassornas verksamhet.

I socialjörsäkringskommitténs ursprungliga förslag liksom i det överarbetade förslaget hade även riskutjämningstanken kommit till uttryck, nämligen i de förut återgivna bestämmelserna om bildande av en regleringsfond. Detta hade ansetts erforderligt trots att i båda förslagen föreskrivits, att allmän sjukkassas medlemsantal skulle uppgå till minst 500.

Rörande lämpligheten och behovet av en anordning av ifrågavarande slag i samband med den tilltänkta omorganisationen av sjukkasseväsendet synes mig något tvivel icke kunna råda. Med den långa sjukhjälpstid, som skulle bliva obligatorisk, samtidigt som minimum för medlemsantalet i kassorna av förut angivna skäl bibehålies, skulle uppenbarligen i många fall sjukkassornas sta-

De sakkunniga.

Yttranden 6ver de sakkunnigas utkast.

Departe-

mentschefen.

170 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sättet för återförsäkring eller utjämning.

De sakkunniga.

A. Principen för riskutj amningen.

B. Enhetliga eller differentierade premier ?

bilitet och därigenom medlemmarnas rätt komma att äventyras, därest kassorna själva skulle bära hela risken.

Vad sedermera angår det lämpligaste sättet för åstadkommande av den önskvärda riskutjämningen råder icke samma klarhet. Flera vägar äro nämligen i detta hänseende tänkbara. Härutinnan hava ingående undersökningar i skilda riktningar företagits i samband med det försiggångna utredningsarbetet, därvid olika förslag i sådant hänseende hava utarbetats.

För samtliga dessa förslag låg den tanken till grund, att envar statsunderstödd sjukkassa, till mötande av risken att under ett visst år på grund av sjukdomsfall bland medlemmarna, vilka fall varade över viss tid — lika bestämd för alla kassor, antingen 63 eller 90 dagar från insjuknandet -— och för de sjukdagar, som under dessa sjukdomsfall infölle efter sagda tid, få utgiva mera i kontant sjukhjälp än som i sådant hänseende vore normalt, skulle erlägga en årlig premie, åter försäkringspremie, till en återförsäkringskassa. De medel, som för visst år sålunda influtit i återförsäkringspremier, skulle enligt för återförsäkringen avtalade grunder av återförsäkringskassan fördelas bland kassorna i förhållande till deras av berörda risker betingade faktiska sjukhjälpsutgifter. Om återförsäkringspremierna beräknats rätt, d. v. s. så att de exakt motsvarade den normala sjukh.jälpsutgiften, skulle de för ett bestämt år av samtliga sjukkassor erlagda återförsäkringspremierna jämnt räcka till att täcka utgifterna under samma år inom alla kassorna. Detta skulle nu enligt de sakkunnigas utkast ernås därigenom, att man för året i fråga fastställde den genomsnittliga sjukligheten för omförmälda del av sjukhjälpstiden inom samtliga i återförsäkringen deltagande sjukkassor och betraktade denna genomsnittssjuklighet såsom normal sjuklighet för året. Denna sjuklighet skulle därefter läggas till grund såväl för beräkningen av återförsäkringspremierna för året — vilka sålunda finge bestämmas och erläggas i efterskott — som för bedömande av sjukligheten inom varje särskild sjukkassa och dess rätt till försäkringsbelopp. Begreppet normal sjukhjälpsutgift för varje kassa liksom även återförsäkringspremiernas storlek skulle tydligen på detta sätt kunna i någon mån växla år från år, sannolikt dock helt obetydligt, därest samtliga statsunderstödda sjukkassor deltoge i återförsäkringen och denna sålunda komma att omfatta ett mycket stort medlemsbestånd. De årliga förändringarna i återförsäkringspremierna behövde emellertid icke medföra, att sjukkassorna till deras täckande i sin ordning också finge upptaga medlemsavgifter, föränderliga från ett år till ett annat. Till undvikande härav var det nämligen meningen, att i medlemsavgifterna skulle inläggas en säkerhetsmarginal, tillräckligt stor att inrymma växlingarna i återförsäkringspremierna. Då dessa växlingar under nyss angivna förutsättning som sagt kunde antagas bliva mycket små, behövde berörda marginal icke tilltagas särskilt bred. I varje fall kunde den tydligen bliva avsevärt smalare än den, som kassorna utan återförsäkring finge tillämpa för mötande av abnorma risker.

Den utjämning av sjukhjälpsutgifterna, som på nu antytt sätt skulle äga rum med tillhjälp av återförsäkringspremierna, kan emellertid utföras på olika sätt. Gemensamt för dem alla är visserligen, att premien icke — såsom vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

återförsäkring för begravningshjälp och annan kapitalförsäkring alltid i viss mån är fallet — kan beräknas med hänsyn tagen till varje hos sjukkassa försäkrad risk. Dock kan utjämningen verkställas särskilt för olika, grupper av försäkrade, därvid de grupper av medlemmar inom olika sjukkassor, vilka i riskhänseende — exempelvis med hänsyn till sjukhjälpens storlek, sjukhjälpstidens längd, medlemmarnas ålder, yrke, boningsort o. s. v. — äro likställda, behandlas var för sig. En dylik gruppindelning av sjukkassemedlemmarna kan emellertid drivas mer och mindre långt.

I förevarande hänseende hade de sakkunniga utarbetat två olika förslag. Vid det ena och enklare alternativet, betecknat såsom återförsäkring med enhetliga premier, skulle sålunda gruppindelningen — och alltså bestämmandet av de olika sjukkassornas återförsäkringspremier — ske med hänsyn endast till den inom kassorna förekommande uppdelningen av medlemmarna i medlemsklasser, med olika tillförsäkrade förmåner beträffande sjukpenning och sjukhjälpstid, medan vid det andra alternativet, betecknat såsom återförsäkring med differentierade premier, indelningen i medlemsgrupper skulle bliva mera ingående och hänsyn alltså även tagas framför allt till medlemsbeståndens inom de olika sjukkassorna ålderssammansättning, men eventuellt även till sammansättningen med avseende å yrken o. s. v. Det senare alternativet begränsar, strängt genomfört, utjämningen till att avse växlingarna år från år i varje kassas egen risk, medan ett system med enhetliga premier innebär en utjämning även kassorna emellan, så att kassor med goda sjuklighetsförhållanden få bidraga till sämre ställda kassors utgifter. Enligt systemet med differentierade premier komme alltså i viss mån större rättvisa att skipas mellan olika kassor och medlemsgrupper i fråga om såväl premiesättning som sjukhjälpsutbetalning. Å andra sidan skulle en alltför stark differentiering i detta hänseende ställa sig ganska invecklad i den praktiska tillämpningen.

Såsom framgått av det anförda, var förutsatt, att i samband med återförsäkringen skulle årligen företagas utredning rörande den genomsnittliga sjukligheten inom de i återförsäkringen deltagande sjukkassorna eller rättare sagt inom de ifrågakommande skilda medlemsgrupperna. En sådan utredning bleve emellertid icke av den vidlyftiga beskaffenhet som vid ett första påseende kan förefalla. De sjukdomsfall, utredningen komme att omfatta, alltså, enligt de alternativa gränser som uppdragits i utkasten, de fall som varat mera än 63 respektive 90 dagar, äro nämligen förhållandevis rätt fåtaliga. Enligt socialförsäkringskommitténs statistiska undersökningar utgöra sålunda dessa sjukdomsfall, i fråga exempelvis om manliga försäkrade, endast omkring 6 (mer än 60 dagar) respektive 3 procent av samtliga överhuvud taget förekommande sjukdomsfall. Då t. ex. under år 1921 hela antalet sjukdomsfall inom samtliga registrerade sjukkassor uppgick till omkring 200,000, skulle sålunda för detta år återförsäkringsproceduren hava, om den skolat omfatta alla kassorna, krävt en statistisk bearbetning av ej mer än omkring 12,000 respektive 6,000 sjukdomsfallsuppgifter — eller ett något lägre antal med hänsyn till att olycksfallen i arbete så gott som fullständigt skola bortgå. Alldenstund vidare de uppgifter, på vilka en utredning av här ifrågavarande slag måste grundas, i allt väsentligt

172 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

C. Riskutjämning för alla statsunderstödda sjukkassor.

D. Utjämning av hela risken för de långvariga sjukdomsfallen eller blott en del?

höra vara desamma som nu årligen avgivas av sjukkassorna till tillsynsmyndigheten, framgår härav att — särskilt för det fall att riskutjämningen komme att omhänderhavas av nämnda myndighet, såsom ifrågasattes enligt en av de inom socialdepartementet utarbetade linjerna — återförsäkringsanordningen icke skulle åsamka sjukkassorna något nämnvärt merarbete i fråga om avgivande av statistiska uppgifter utöver det under nuvarande förhållanden förekommande.

De sakkunnigas utkast innebar vidare, att samtliga sjukkassor, sålunda icke blott de mindre utan även de större och största, skulle deltaga i återförsäkringen. Detta hade ansetts nödvändigt, då i anseende till de långvariga sjukdomsfallens fåtalighet en effektiv och med stabila förhållanden arbetande återförsäkring eljest icke bleve möjlig. Därigenom skulle bland annat vinnas likformighet och enhetlighet beträffande regleringen av de långvariga sjukhjälpsriskerna, i enlighet med vad som sker inom folkpensioneringen beträffande invaliditetsriskerna. I fråga särskilt om nödvändigheten av en så omfattande anslutning som möjligt till återförsäkringen må framhållas, att enligt socialförsäkringskommitténs förutnämnda statistik — som visserligen icke mera fullständigt inbegriper egentliga invaliditetsfall — bland 200,000 sjukdomsfall, lika många alltså som alla under år 1921 inom samtliga sjukkassor överhuvud taget inträffade sjukdomsfall tillhopa, endast omkring 000 torde fortvarat i 3 år, d. v. s. under hela den i förslaget stadgade minimisjukhjälpstiden, och mindre än 100 i 10 år. Härav framgår, att det för en tillfredsställande utjämning av sjukligheten, särskilt för olika klasser och medlemsgrupper på sätt förut nämnts och därest sjukhjälpstiden dessutom understundom skulle komma att utsträckas till det obegränsade, måste krävas ett betydande medlemsbestånd.

Regleringen av de sjukhjälpsavgifter, vilka avse sjuktid, fallande inom de 63 respektive 90 första dagarna av varje sjukdomsfall, skulle enligt utkasten icke beröras av återförsäkringen. Den på dessa sjukdomsfall eller sjukdomsstadier belöpande sjukdomsrisken skulle följaktligen varje kassa stå helt på eget ansvar, vadan alltså den översjuklighet, som kunde inträffa inom förevarande sjukhjälpsområde, helt och hållet skulle drabba kassan själv, såväl där denna översjuklighet betingats av ogynnsamma faktiska sjuklighetsförhållanden av tillfällig eller stadigvarande natur inom verksamhetsområdet som då densamma varit skenbar och allenast berott på försummad sjukkontroll. Återförsäkringen skulle sålunda i detta fall icke giva anledning till sjukkontrollens eftersättande. Enligt vad erfarenheten visat, skulle å andra sidan den risk för rubbningar i sjukkassornas ekonomi, som kunde finnas med avseende å sjukhjälpsansvarigheten för denna tid, även vid förekommande växlingar i medlemsbeståndets sammansättning icke bliva större, än att densamma syntes kunna nöjaktigt bäras även av jämförelsevis små sjukkassor. Det bör ihågkommas, att enligt gällande lag, vars minimigräns för kassornas medlemsantal för övrigt enligt det förut i dag anmälda förslaget till ändringar i sjukkasselagen i vissa fall kommer att höjas, minsta sjukhjälpstiden är 90 dagar, utan att någon anordning för riskutjämning ifrågasatts.

Med avseende å den sjukhjälpsrisk, som belöper sig på de långvariga sjuk-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

domsfallen efter förloppet av de 63, respektive 90 första sjukdagarna och vilken alltså skulle bliva föremål för återförsäkring, syntes man enligt de sakkunniga kunna utgå från att sjukdomen i allmänhet vore av den utpräglade beskaffenhet, att sjukkontrollen beträffande dem skulle ställa *sig jämförelsevis lätt. Även om sålunda hela översjuklighetsrisken i dessa fall återför.säkrades, vid vilket förhållande det direkta ansvaret för sjukkontrollen alltså avlyftes från kassorna, skulle risken för att återförsäkringen skulle ställa sig ekonomiskt ofördelaktig på grund av bristande sjukkontroll inom kassorna förmodligen icke bliva alltför stor. Emellertid hade det för åstadkommande av full säkerhet därutinnan ansetts lämpligt med en särskild anordning, avsedd att i väsentlig grad förebygga något sådant. Detta skulle ske därigenom att endast en del av översjuklighetsrisken för de nu ifrågavarande långvariga sjukdomsfallen återförsäkrades. Enligt utkastet skulle alltså sjukkassorna på eget ansvar svara för en fjärdedel av berörda risk, och alltså skulle endast tre fjärdedelar därav återförsäkras. Härutinnan hade det gällt att göra en lämplig uppdelning, så att å ena sidan icke alltför stor del måste av primärkassorna behållas på eget ansvar, i vilket fall återförsäkringen icke i erforderlig grad finge den utjämnande verkan som åsyftats, och att å andra sidan icke kassornas självrisk reducerades i den mån, att man löpte fara för att deras självansvar och intresse för effektiv sjukkontroll bleve alltför ringa.

De av de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga verkställda undersökningarna angående sättet för det yttre anordnandet av riskutjämningen resulterade i huvudsakligen tre alternativa förslag, vilka upptagits i de utkast som varit underställda ämbetsverkens och granskningsnämndens prövning. Alla de tre förslagen åsyftade en mer eller mindre försäkringsmässig anordning av riskutjämningen. För innebörden av ett av dessa förslag, som i huvudsak gick ut på att de nuvarande rikssjukkassorna skulle omorganiseras till återförsäkringskassor, med bibehållen rätt att bedriva begravningshjälpsförsäkring, har jag i det föregående (sid. 46) i allmänna drag redogjort. Då jag emellertid på förut anförda skäl med hänsyn till den ställning som enligt föreliggande organisationsförslag är tillämnad rikssjukkassorna ansett mig böra avstå från att på denna väg genomföra en återförsäkring, lämnar jag här detta alternativ å sido.

Det andra förslaget till återförsäkringens anordnande innebar, att för ändamålet skulle upprättas en särskild, jämförelsvis fristående institution, eventuellt flera sådana av mer eller mindre offentlig karaktär eller en kassa av offentlig karaktär vid sidan av mera enskilda kassor. Man kunde därvid tänka sig, att kostnaderna för återförsäkringsverksamhetens administrerande skulle bestridas av sjukkassorna förmedelst ett i återförsäkringspremierna ingående särskilt tillägg, som visserligen i anseende till återförsäkringens stora omfattning icke behövde bliva mera avsevärt. En anordning av dylikt slag syntes dock förenad med avsevärda olägenheter. För återförsäkringens bedrivande finge sålunda återförsäkringspremierna särskilt redovisas, och för regleringen av riskerna skulle likaledes krävas en särskild vidlyftig procedur. I flera hänseenden skulle dessutom samtidigt vållas ett ganska omfattande dubbel-

E. Det yttre anordnandet av riskutjämningen : a) Rikssjukkassorna som återförsäkringskassor.

b) Särskilda återförsäkringskassor för sjukhjälpsförsäkring.

174 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

c) Riskutjämning hos tillsynsmyndigheten i samband med statsbidragets bestämmande.

arbete. Detta skulle bliva fallet främst för sjukkassorna, vilka finge stå i förbindelse med tvenne olika institutioner, nämligen dels tillsynsmyndigheten dels även vederbörande återförsäkringskassa, och lämna uppgifter av i flera hänseenden likartad beskaffenhet till dem båda. Även för tillsynsmyndigheten skulle anordningen medföra avsevärt arbete, då myndigheten givetvis måste övervaka och i viss mån leda återförsäkringskassans eller återförsäkringskassornas verksamhet, varigenom myndigheten skulle nödgas att i dubbel måtto och åt olika håll ägna sin uppmärksamhet åt diverse med avgiftsbestämmandet och sjukhjälpsregleringen inom sjukkassorna sammanhängande spörsmål.

Den enklaste utvägen att ordna den med återförsäkringen åsyftade riskutjämningen befanns vara följande. Utjämningen skulle ombesörjas av tillsynsmyndigheten i nära samband med den sagda myndighet åliggande tilldelningen av statsbidragen åt sjukkassorna. De uppgifter för statistiskt ändamål eller för erhållande av statsbidrag, som för närvarande av sjukkassorna ingivas till tillsynsmyndigheten, skulle sålunda — om också i något modifierat skick —■ läggas till grund även för återförsäkringens reglerande. Proceduren med debiteringen och uppbörden av återförsäkringsavgifterna liksom med fördelningen av ifrågavarande premiemedel, på sätt förut angivits, bland sjukkassorna skulle vidare ske i samband med statsbidragens ^anordnande. Detta skulle så tillgå, att de enligt de fastställda grunderna beräknade statsbidragen till respektive kassor å ena sidan minskades med ett belopp, motsvarande vederbörande kassas återförsäkringspremie, och å andra sidan ökades med det belopp, som borde tillkomma kassan såsom utjämningsandel. Statsbidragen skulle alltså utbetalas med belopp, som framgått genom detta avräkningsförfarande. Denna anordning syntes i hög grad ägnad att medföra en minskning i arbetet på olika händer i och för återförsäkringen och föreföll även ur andra synpunkter ändamålsenlig.

Teoretiskt tänkbart vore, att om en sjukkassa ett visst år haft exceptionellt gynnsamma sjuklighetsförhållanden, den återförsäkringspremie, som bleve sjukkassan debiterad, enligt de antagna grunderna kunde komma att till beloppet överstiga det kassan tillkommande statsbidraget jämte utjämningsandelen. I sådant fall borde det principiellt åligga kassan att direkt inbetala skillnaden. På grund av företagna beräkningar ansågs emellertid en dylik eventualitet — som innebure att undersjukligheten inom kassan motsvarat ett belopp, större än hela det kassan enligt de allmänna grunderna tillkommande statsbidraget •— högst osannolik. För den skull bestämdes i utkastet, att av sjukkassa ej finge uttagas återförsäkringspremie till större belopp än det för året i fråga till kassan utgående statsbidraget jämte utjämningsandelen. Det underskott som härigenom skulle komma att uppstå vid riskutjämningen var avsett att täckas av staten. Med hänsyn till den ringa risken för en dylik eventualitet skulle en sådan anordning icke vara ägnad att giva anledning till betänkligheter ur statsfinansiell synpunkt.

Den sålunda föreslagna anordningen finge visserligen anses med sannolikhet komma att påfordra en utvidgning av tillsynsmyndighetens verksamhet, dock säkerligen icke av mera avsevärd omfattning. I varje fall ansågos kostnaderna

Kungl. Mai ris proposition nr 117.

härför komma att ställa sig väsentligt lägre än vid varje annan diskuterad organisation av utjämningen.

Rörande den ekonomiska och försäkringstekniska innebörden av de olika förslagen beträffande riskutjämning har verkställts en särskild utredning av en av de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga. Resultaten av denna utredning hava sammanförts i en promemoria, vilken torde få såsom bilaga fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende (Bilaga H).

De över de sakkunnigas utkast avgivna yttrandena innehålla angående sättet för riskutjämningen följande.

Granskning snämnden ansåg tanken på en riskutjämning hos socialstyrelsen förtjänt av beaktande.

Granskningsnämnden bär vidare fäst uppmärksamheten på en viss punkt i de sakkunnigas förslag. Alldenstund för regleringen av de återförsäkrade riskerna skulle erfordras ett bestämmande av den genomsnittliga sjukligheten inom samtliga sjukkassor och ifrågakommande olika grupper av medlemmar, skulle nämligen denna reglering icke kunna äga rum, innan de för nyssnämnda ändamål behövliga statistiska sjukdomsfallsförteckningarna inkommit från samtliga i återförsäkringen deltagande kassor och dessa uppgifter kunnat underkastas fullständig bearbetning. På grund härav skulle med ifrågavarande sätt för återförsäkringens organisation utanordnandet av statsbidragen kunna försenas, om utjämningen av de återförsäkrade sjukhjälpsriskerna komme att ske i samband därmed. I anledning av detta påpekande har granskningsnämnden anfört:

»Då det är av stor betydelse för sjukkassorna att de snarast möjligt erhålla dem tillkommande statsbidrag, och då det i alla händelser lärer åtgå en icke oväsentlig tid, innan socialstyrelsen har utjämningsresultatet färdigt, vill det synas, som om denna svårighet skulle bliva undanröjd därigenom att utjämningen verkställes under det andra året i ordningen efter det år utjämningen avser, med tillhjälp av då utgående statsbidrag. Att svårigheter vid utförandet av här berörda utjämningsförfarande komma att uppstå äro de sakkunniga fullt medvetna om, varför frågan ytterligare torde böra undersökas för att om möjligt finna en bättre lösning av detta spörsmål.»

Beträffande de båda alternativen enhetliga eller differentierade återförsäkringspremier vore enligt granskningsnämndens mening det senare att föredraga, under förutsättning att detsamma icke komme att medföra allt för betungande arbete för sjukkassorna och socialstyrelsen.

Försäkring sinspektionen framhöll såsom förut nämnts nödvändigheten av en sådan utjämning, att belastningen för envar av kassorna komme att motsvara den för alla kassorna beräknade genomsnittliga kostnaden per medlem. Detta uttalande innebär alltså ett förordande i princip från inspektionens sida av den föreslagna anordningen enligt systemet med enhetliga återförsäkringspremier. Inspektionen ansåg emellertid den föreslagna utjämningen otillräcklig och tillstyrkte alltså, att utjämningen skulle gälla icke blott 3/4 av sjukhjälpsrisken för de ifrågavarande långvariga sjukdomsfallen utan hela denna risk. Gentemot den eventuella invändningen häremot, att den enskilda kassan genom att utjäm-

Yttr anden över de sakkunnigas utkast:

Gransknings-

nämnden.

Försäkrings-

inspektiouen.

176 Kung!.. Maj:ts proposition nr 117.

ningen utsträcktes till hela risken skulle förlora allt ekonomiskt intresse av att genom noggrann sjukkontroll och sjukvård hålla sjukhjälpskostnaderna nere, gjorde inspektionen gällande, att detta vore av ringa betydelse, när det gällde de långvariga sjukdomarna, alldenstund dessa vore jämförelsevis föga talrika och sjukkontrollen beträffande dessa fall ställde sig tämligen lätt. Om denna kontroll ändock eftersattes på ett grövre sätt, skulle detta förhållande ej undgå tillsynsmyndighetens uppmärksamhet vid den granskning, som tid efter annan måste ske för kontroll å uppgifterna om utbetalad sjukhjälp.

Försäkringsinspektionen föreslog vidare, att utjämningen skulle begränsas till att avse sjukhjälpsrisken för sjuktid mellan nittionde dagen samt utgången av tredje sjukåret under ett sjukdomsfall. Beträffande sjukhjälpsrisken för sjuktid till och med den nittionde dagen erfordrades, enligt vad inspektionen funnit erfarenheten utvisa, icke någon utjämning; denna tid hade ju hittills varit stadgad som ett minimum för kassorna. Med avseende å sjukhjälpsrisken för sjuktid efter tredje sjukårets utgång anförde inspektionen, att endast kassor med tillräckligt stor anslutning borde medgivas utsträcka sjukhjälpstiden längre än till tre år, samt att dessa kassor för sjukrisken för tiden efter tredje sjukåret borde upptaga försäkringstekniskt beräknade premier och avsätta försäkringsteknisk premiereserv. Vid medlems övergång från sådan kassa till annan, skulle, ansåg inspektionen, för honom sålunda avsatt premiereserv överföras till den nya kassan. Då längre sjukhjälpstid än tre år ej skulle vara obligatorisk, borde en kassa, som icke utsträckt sjukhjälpstiden längre, icke vara skyldig att bidraga till kostnaden för andra kassors sjukhjälp för den längre tiden.

Beträffande den alternativt föreslagna riskutjämningsanordningen med differentierade återförsäkringspremier anförde inspektionen till en början, att det vore nödvändigt att taga hänsyn till medlemmarnas fördelning på sjukhjälpsklasser. Vidare framhöll inspektionen, att en differentiering av premierna med hänsyn tagen till medlemmarnas ålder vore ägnad att motverka syftet med utjämningen. En sjukkassa med hög medelålder bleve därigenom mera betungad än en kassa med gynnsam åldersfördelning.

Därest kassorna skulle kunna trots sjukhjälpstidens förlängning bibehålla sitt nuvarande enkla system med avgifter, i regel oberoende av inträdesåldern, och fortfarande vara fritagna från försäkringsteknisk beräkning av sjukförsäkringsfonden, måste det ställas så, att deras utgifter för de långvariga sjukdomarna bleve oberoende av medlemsbeståndets ålderssammansättning. Det måste alltså åstadkommas en sådan riskgemenskap, att kostnaden för de långvariga sjukdomarna bleve utslagna lika på alla medlemmar, oberoende av deras ålder.

Försäkringsinspektionen synes i sitt utlåtande utgå från riskutjämning hos socialstyrelsen såsom den lämpligaste anordningen.

I enlighet med de framställda erinringarna föreslog inspektionen följande lydelse av bestämmelsen om utjämning:

»För utjämning av de statsunderstödda sjukkassornas utgifter för sjukpenningar, belöpande på den del av en och samma sjukhjälpstid, som infaller efter nittionde dagen därav samt före utgången av det tredje sjuk-

Kung!. }.iaj:ts proposition nr 117. 177

året och för vilken statsbidrag, beräknat efter antalet sjukdagar, må utgå, skall här ovan angivna statsbidrag för varje år ökas eller minskas med det belopp, varmed kassans utgifter för sådana sjukpenningar, minskade med så- Hant statsbidrag, må hava överstigit eller understigit vad utgifterna skulle vant, om sjukpenningen inom varje sjukhjälpsklass varit 50 öre lägre och sådana sjukdagars antal inom varje sjukhjälpsklass varit, per medlem räknat, det för alla kassorna under året genomsnittliga för klassen.»

Socialstyrelsen slutligen förklarade sig visserligen på anförda skäl — bland

lika ma nämnas, att med de tva första alternativen en efter vanliga grunder arbetande återförsäkring efter styrelsens uppfattning skulle bliva i förvaltningshänseende alltför oformlig och betungande, särskilt i betraktande av de obetj dliga premiebelopp det här skulle gälla -— anse den föreslagna riskutjämningen inom tillsynsmyndigheten efter försäkringsmässiga grunder givetvis vara att föredraga, men styrelsen fann sig dock icke kunna förorda sistnämnda förslag, enär detsamma synts styrelsen alltför invecklat och för sjukkassorna själva svårförståeligt. Styrelsen anmärkte dessutom mot detta system, att enär detsamma förutsatte ett konstaterande av den genomsnittliga sjukligheten bland samtliga sjukkassor, det skulle komma att fördröja statsbidragens utanordnande, samt att systemet vidare skulle kunna leda till den konsekvensen, att sjukkassa ginge förlustig hela sitt statsbidrag. Under påpekande av att man med den föreslagna utjämningsmetoden skulle nödgas att för de risker utjämningen avsåge räkna med genomsnittspremier för hela landet och sålunda utan hänsyn till den skillnad i riskhänseende, som rådde exempelvis mellan stad och land, mellan industriorter och jordbruksbygder

o. s. v., gav styrelsen ytterligare uttryck åt den meningen, att ett dylikt beräkningssätt kunde vara möjligt, då det gällde en obligatorisk sjukförsäkring men föga lämpade sig för en frivillig försäkring; man riskerade nämligen, att statsunderstödda sjukkassor visserligen upprättades på orter med hög sjuklighet men däremot icke där sjukligheten vore relativt låg. Ty tack vare genomsnittstariflen skulle de förra erhålla lägre, de senare däremot högre avgifter än som motsvarade faktiska sjuklighetsförhållandena på orten. Det kunde ock inträffa, anförde Styrelsen, att sjukkassa, som exempelvis genom effektiv sjukkontroll och ett rationellt och framsynt ordnande av sjukvården lyckats hålla sjuktalet relativt lågt, icke själv finge njuta frukterna av en dylik klok förvaltning utan nödgades avsta huvudparten till förmån för andra kassor, som kanske handlat i rakt motsatt anda. Styrelsen hade icke funnit det möjligt att utan föregående utredning lämna anvisning pa det sätt, varpå en rationell lösning av utjämningsfrågan lämpligen bör sökas. Det hade dock förefallit styrelsen, som om den metod som för motsvarande ändamål användes i Norge vore värd att tagas i övervägande. Enligt denna metod, anförde styrelsen, innehölles av det till sjukkassorna utgående statstillskottet årligen viss procent — 1923 10 %. Av de sålunda innehållna medlen bildades eu regleringsfond, ur vilken sjukkassor, vilkas årsresultat visade underskott, efter prövning av förhållandena erhölle försträckning med eller utan återbetalningsskyldighet.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 Käft. (Nr 117.) 12

Social-

styrelsen.

178 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

Departe-

mentschefen.

Principen för riskntjämn ingen.

Såsom framgått av det föregående, byggde de inom socialdepartementet utarbetade utkasten vad angår riskutjämningen på principen att utjämningen skulle i en eller annan form ske genom en återförsäkring; det skulle med andra ord vara en efter försäkringstekniska grunder verkställd utjämning. Vad beträffar den av granskningsnämnden uttalade önskan om ytterligare undersökning i ämnet i och för utfinnande av en om möjligt bättre lösning av återförsäkringsfrågan, vill jag nämna, att i samband med de inom departementet verkställda utredningarna, såväl tidigare som sedan granskningsnämnden avgivit åberopade uttalande olika utvägar i förevarande avseende varit under övervägande men att därvid emellertid synts framgå, att det föreslagna utjämningsf erfarande t vore det utan jämförelse enklaste och bästa.

Eu av de sålunda avsedda andra anordningarna bör måhända upptagas till något närmare skärskådande, nämligen det av socialstyrelsen åberopade norska systemet med en regleringsfond i och för stödjande av de sjukkassor, inom vilka ogynnsamma sjuklighetsförhallanden inträffat, vilket system i viss mån överensstämmer med vad socialförsäkringskommittén för vårt vidkommande föreslagit. Denna fond skulle tillkomma så att viss andel av statsbidraget till kassorna icke utbetalades utan lades till fonden. Ur denna skulle sedermera efter ansökan utbetalas ett. såsom skäligt befunnet belopp, antingen som definitivt bidrag eller allenast som lån. Enligt det norska systemet skullevidare, samtidigt som en kassa får ett räntefritt lån ur fonden, kassan åläggas att vidtaga en premieförhöjning, så kraftig att den räckte icke blott till att bringa inkomsterna i höjd med utgifterna utan även att inom loppet av fa år täcka bristen och återbetala lånet. — Det synes mig uppenbart, att en dylik anordning näppeligen kan vara att föredraga framför den av de sakkunniga ifrågasatta utjämningen. Detta gäller i varje fall under de omständigheter, som skulle uppkomma genom den nu tilltänkta nyorgonisationen av vart frivilliga sjukkasseväsende. Det är nämligen här fråga om att avägabnnga en utjämning inom en sjukförsäkring som dels är grundad på frivillighet och dels arbetar med en obligatorisk sjukhjälpstid av ej mindre än 3 ar. Man torde till följd av båda dessa omständigheter hava att förvänta fluktuationer i sjukligheten inom de särskilda sjukkassorna av väsentligen annan storleksordning än inom den norska sjukförsäkringen, som är obligatorisk — varigenom sjukkassorna garanteras en regelbundet fortlöpande rekrytering av nya medlemmar och inom vilken sjukhjälpstiden dessutom omfattar endast ett halvt ar. Den erforderliga utjämningsfonden skulle under sådana förhållanden behöva vara relativt stor. Till jämförelse må nämnas, att den norska regleringsfonden år 1924 uppgick till omkring 8,100,000 kronor; den norska sjukförsäkringen omfattade då omkring 600,000 personer.

Att för de blivande svenska förhållandena tillämpa det norska systemet skulle med all sannolikhet medföra, att vederbörande myndighet finge att omhänderhava en mycket omfattande utlåningsrörelse ävensom i samband därmed förvaltningen av betydande kapital. Äro redan dessa utsikter mindre tilltalande, måste en dylik anordning väcka betänkligheter även av den anledning, att det till synes bleve en särdeles vansklig och maktpåliggande uppgift for

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

ifrågavarande myndighet att i alla de särskilda fall, då framställning gjordes om hjälp ur fonden, nöjaktigt bedöma behovet och rättmätigheten av de sannolikt ofta nog icke obetydliga låneanspråken, utan att därvid hava till sitt rättesnöre oomtvistligt objektiva grunder. Mot en dylik anordning skulle med långt större fog än mot den av de sakkunniga föreslagna metoden kunna göras den invändningen, att beloppstilldelningen bleve svårbegriplig för kassorna och att de icke kunde känna trygghet för ett riktigt förfaringssätt.

På nu anförda grunder har jag ansett socialstyrelsens erinringar i förevarande avseende icke böra medföra frångående av de sakkunnigas förslag.

Nästa fråga blir då, huruvida till grund för utjämningen skola läggas enhetliga eller differentierade premier. Med avseende å denna fråga har det synts mig svårt att på ärendets nuvarande stadium fatta en ståndpunkt, som innebär att man helt går in för den ena eller den andra linjen. Det senare systemet, som med visst förbehåll förordats av granskningsnämnden, förefaller onekligen mera tilltalande, såsom möjliggörande en rättvisare fördelning av de för utjämningen disponibla medlen, och har jag därför varit benägen att även för min del förorda detsamma.

Dock torde det enligt min mening under inga förhållanden vara lämpligt att vid sjukkassemedlemmarnas indelning i grupper även taga hänsyn till exempelvis vederbörandes yrke och ålder. Dylik hänsyn har icke tagits inom den allmänna folkpensioneringen i fråga om invaliditetsriskerna, som dock äro nära jämförliga med de här ifrågavarande sjukdomsriskerna, i vilka ju ock invaliditet i viss utsträckning skulle inbegripas.

A andra sidan förefaller mig vad försäkringsinspektionen i ämnet anfört förtjäna det största beaktande. Systemet med enhetliga premier torde ock i tillämpningen komma att ställa sig väsentligt enklare och kräva ett mindre arbete. Då det ännu torde vara i huvudsak outrett, huruvida större olikheter med avseende å sjukligheten på grund av långvariga sjukdomar råda emellan olika befolkningsgrupper, annat än på grund av åldern, torde med hänsyn till den med tiden växlande ålderssammansättningen inom de enskilda sjukkassorna systemet med enhetliga premier för alla kassor ej heller med nödvändighet innebära ett orättvist gynnande av vissa kassor på andras bekostnad, om man tager förhållandena under en längre tidrymd i betraktande. En differentiering av återförsäkringspremien med hänsyn till medlemsklasser lärer emellertid även med detta system vara oundgänglig; icke ens med ett fullt genomfört enhetlighetssystem kan återförsäkringspremien sålunda bestämmas direkt i förhållande till medlemsantalet.

Vid angivna förhållanden synes det mig icke nödvändigt att nu göra en bestämd åtskillnad emellan de båda systemen. Frågan gäller ju i grunden endast, hur långt man skall gå i differentiering, d. v. s. till vilka olikheter kassorna emellan man därvid skall taga hänsyn. Möjligen kan därvidlag en medelväg i praktiken befinnas vara den bästa. Under sådana omständigheter har jag ansett lämpligt att låta bestämmelsen rörande utjämningen erhålla en sådan avfattning, att densamma visserligen utsäger, att hänsyn skall tagas till olik-

Euhetliga eller differentierade premier?

180 Kungl. Maj:ts proposition nr 117

heterna kassorna emellan beträffande medlemsbeståndet, men dock icke uttryckligen binder vid det ena eller andra systemet utan medgiver den tillämpning, som med hänsyn till förhållandenas utveckling, sedan omorganisationen av sjukkasseväsendet blivit genomförd, och enligt efter hand vunnen erfarenhet befinnes vara det ändamålsenligaste. Med en sådan regel skall det tydligen ankomma på tillsynsmyndigheten — som i sin statistik har samlade de för differentiering erforderliga uppgifterna — att avgöra till vilka av dessa uppgifter den anser sig böra taga hänsyn.

I överensstämmelse med vad sålunda anförts har bestämmelsen i ämnet utformats i föreliggande förslag.

Mot principen att alla sjukkassor, även de största, böra deltaga i riskutjämningen, har icke framkommit någon anmärkning. De i det föregående återgivna skälen för en dylik anordning synas mig också övertygande. Att enligt föreliggande förslag rikssjukkassorna kunna komma med i den nya organisationen och alltså även i riskutjämningen synes mig därvidlag icke medföra någon skillnad. Visserligen sker i viss mån en utjämning redan inom dylika kassor själva, men därest deras genomsnittliga sjuklighet är mindre eller större än genomsnittssjukligheten inom hela sjukkasseväsendet, finnes icke någon anledning varför icke också rikssjukkassorna skulle bidraga till, respektive erhålla bidrag från utjämningen. Det sista skulle, såsom i annat sammanhang anförts, med mera eller mindre enhetliga premier bliva av betydelse, därest, mot förmodan, farhågorna skulle besannas för att med den föreslagna organisationen ställningen för rikssjukkassorna skulle försämras.

______^__ Vad försäkringsinspektionen i sitt nyss återgivna yttrande anfört därom att

fåttST- 'hela utjämningen borde omfatta hela risken och ej blott viss kvotdel därav synes mig eller blott viss visserligen beaktansvärt. I olikhet med inspektionen befarar jag emellertid, kvotdel av att därest hela sjukhjälpsrisken för sjuktid efter viss dag under varje sjukdomsfall bleve inbegripen i riskutjämningen och sålunda intet självständigt ansvar för denna risk skulle åligga sjukkassorna, detta kunde komma att leda till ett ekonomiskt menligt eftersättande av sjukkontrollen beträffande ifrågavarande risker från sjukkassornas sida. Från sjukkassehåll har ock gjorts gällande, att till och med en fjärdedel av risken vore en allt för liten andel för kassorna att själva bibehålla. Jag har därför icke ansett tillrådligt att vidtaga den av försäkringsinspektionen sålunda förordade utvidgningen.

Riskntjärn- Genom att som försäkringsinspektionen föreslagit framflytta nskutjämnmgens om- ingens ingripande från efter den sextiotredje till efter den nittionde dagen under ken (fel av ett sjukdomsfall skulle visserligen — såsom framgått av förut anförda siffror sjukhjälps- angäende sjuktidens längd — det med riskutjämningen förenade arbetet icke tlden oväsentligt reduceras. Men om samtidigt, i enlighet med vad jag nyss anfört, sjukkassorna på eget ansvar behölle en fjärdedel av sjukhjälpsrisken för sagda sjuktid, kan det enligt min mening befaras, att den risk kassorna hade att själva ansvara för tillsammans bleve mera än kassorna kunde utan större olägenhet bära. För övrigt torde hela risken för sjuktid före den sextiotredje sjukdagen

Risk utjämningens omfattning med avseende å deltagande kassor.

Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

jämte en fjärdedel av risken för den därefter följande sjuktiden ungefär motsvara kela risken för sjuktid från den nittionde dagen. (Se Bilaga E.) Den med ifrågavarande förslag kvarstående risken för sjukkassorna skulle sålunda knappast komma att överstiga den som försäkringsinspektionen ansett motsvara vad man utan fara kan ålägga sjukkassorna att själva bära — och so.m redan nu åvilar dem.

Att, på sätt försäkringsinspektionen ifrågasatt, försäkring för sjukrisker, belöpande på sjuktid efter utgången av tredje sjukåret, medgives endast sjukkassor av den storlek att de själva kunna bära dessa risker helt och hållet, och att dessa kassor för dylika risker upptaga avgifter och verkställa premiereservavsättning enligt försäkringstekniska grunder, synes mig med hänsyn till befintlig erfarenhet från sjukkasseväsendet knappast nödvändigt. Då därigenom sjukkassornas verksamhet skulle kompliceras på ett sätt, som sannolikt gjorde att de avstode från denna försäkringsform, anser jag vid sådant förhållande förslaget icke böra genomföras. Genom detta bleve ock tillsynes påkallat, att de sjukkassor, vilka redan nu meddela sjukförsäkring i angivna utsträckning, skulle förbjudas att fortsätta med denna verksamhet, med mindre de upptoge avgifter för ändamålet som vore försäkringstekniskt beräknade, och därjämte kunde uppvisa försäkringsteknisk premiereserv för ifrågavarande risker. En sådan omläggning synes mig icke böra ifrågasättas. Jag kan å andra sidan icke finna annat, än att även sjukhjälpsrisker för sjuktid efter tredje sjukårets utgång kunna, utan nackdel för sjukkassor med kortare sjukhjälpstid, bliva föremål för utjämning enligt samma grunder som övriga härtill ifrågakommande risker, blott därvid iakttages att dessa risker behandlas såsom en grupp för sig. En sådan anordning förutsättes ock enligt föreliggande förslag. På nu anförda skäl har jag ansett försäkringsinspektionens yrkande i förevarande hänseende icke böra föranleda någon ändring i vad utkasten härutinnan innehålla.

Vad angår sättet för riskutjämningens genomförande i praktiken synes mig Riskutjämvad som förekommit otvetydigt giva vid handen, att anordningen med en ut- "anordnande1* jamning hos tillsynsmyndigheten i samband med statsbidragens bestämmande äger ett bestämt företräde med hänsyn till arbetsbesparing, enkelhet och billighet för staten liksom för sjukkassorna,

Socialstyrelsens uppfattning angående de olägenheter, som skulle vara förenade även med denna metod, kan jag icke dela. Proceduren vid utjämningen lärer försäkringstekniskt sett ingalunda kunna betecknas såsom i någon särskild grad invecklad. Icke heller torde vara att befara, att anordningen skulle bliva svår att förstå för kassorna. Det torde icke möta svårighet för vederbörande inom sjukkassorna att inse anledningen till att en sjukkassa, inom vilken ett visst ar gynnsamma sjuklighetsförhållanden varit rådande, får proportionsvis lägre statsbidrag än under motsatt förutsättning. Så mycket klarare kommer saken att ligga, som det torde komma att tillgå så, att vid statsbidragets utanordnande en avräkning bifogas, varigenom kassan omedelbart kan se, med vilket belopp statsbidraget skulle hava utgått enligt de allmänna grunderna och hur stor

182 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

•del av detta belopp som hållits inne för utjämningsändamål. Fullt förtrogna som sjukkassorna redan äro med det förhållandet, att den ena sjukkassemedlemmen, på grund av att han varit frisk eller endast obetydligt sjuk, utan någon som helst eller endast ringa nytta för egen del under ett år måste offra sitt sjukkassebidrag till förmån för andra medlemmar vilka under samma år varit sjuka i större eller mindre utsträckning, bör det för sjukkassornas målsmän icke vara så svårförståeligt, att en sjukkassa, inom vilken under ett år sjukligheten varit ringa och verksamheten därför utfallit gynnsamt, på detta sätt får avstå något till förmån för andra sjukkassor, där ett motsatt förhållande ägt rum. Sjukkassorna komma också säkert att, lika väl som den enskilde medlemmen, förlika sig med tanken att under ett år få vidkännas en uppoffring, inför utsikten att under ett annat år få full ersättning och kanske mera därtill, för den händelse sjuklighetsförhållandena då gestalta sig oförmånliga. Utjämningsförfarandet innebär ju i själva verket endast en konsekvent och försäkringsmässigt sett fullt berättigad tillämpning av sjukkasseverksamhetens idé, ehuru i större skala och kollektivt. — Att med det föreslagna systemet kassorna skulle, som socialstyrelsen vidare antytt, förlora intresset för en rationell sjukvård, kan väl knappast antagas, då en dylik vård lärer kunna i hög grad nedbringa kostnaderna även för de kortvarigare sjukdomsfallen samt kassorna ju dessutom alltid skulle bekosta en fjärdedel av sjukhjälpen under den längre vårdtiden. Det lärer väl för övrigt knappast vara rättvist att förutsätta, att sjukkassorna på sin sjukvårdande verksamhet skulle lägga övervägande affärsmässiga synpunkter.

Socialstyrelsen har vidare befarat, att man inför utsikten att möjligen fa erlägga en något för hög återförsäkringspremie — därest denna premie skulle beräknas på grundval av genomsnittssjukligheten inom samtliga sjukkassor, d. v. s. enligt systemet med enhetliga premier, — koinme att avhålla sig från att bilda statsunderstödda sjukkassor å platser, där gynnsamma sjuklighetsförhållanclen vore rådande, och att sådana kassor av motsatt skäl företrädesvis komme till stånd i orter eller bland befolkningsgrupper med stor sjuklighet. Dessa farhågor jävas, enligt mitt förmenande, fullständigt av förhållandena inom rikssjukkassorna, Inom dessa sjukkassor äger det nämligen i mycket vidsträckt omfattning rum, att medlemsgrupper, bland vilka råder en relativt liten sjuklighet, få vidkännas en något för hög avgift till förmån för medlemmarna å de orter eller inom de yrken, där sjukligheten är jämförelsevis stor. Trots detta är det så långt ifrån att man avhållit sig att ingå i rikssjukkassorna eller att bilda lokalavdelningar till dessa kassor, att i själva verket, enligt vad jag förut anfört, rikssjukkassorna under senare tid kunnat uppvisa en betydligt större nyanslutning än de lokala kassorna, Vid den föreslagna riskutjämningen skulle ändock en fördelning av sjukhjälpsutgiftema komma att ske endast beträffande sjukdagar, belöpande på senare skeden av långvariga sjukdomsfall, under det att inom rikssjukkassorna en fördelning äger rum i fråga om all sjukhjälp. Fasthåller man härvid, torde det för övrigt kunna ifrågasättas, huruvida någon mera utpräglad skillnad i normal —- ej tillfällig — sjuklighet olika orter emellan, alltså med bortseende från ålders- och yrkesfördelning m. m., verkligen

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

existerar. Med det föreslagna utjämningssättet kan man för övrigt, därest så i tillämpningen skulle med hänsyn till befunna större differenser i sjukligheten befinnas önskvärt, genom tillämpning av i lämplig omfattning differentierade premier mycket väl taga behörig hänsyn till de olika sjuklighetsförhållandena •exempelvis mellan å ena sidan städerna och å andra sidan landsbygden, eller mellan å ena sidan kassor som vid sidan av kontant sjukhjälp meddela sjukvård enligt rationella grunder och å andra sidan kassor, där sådant icke förekommer, o. s. v.

I en punkt symes mig emellertid jämkning böra ske i den av de sakkunniga föreslagna anordningen. Med avseende å de uttalade farhågorna för att denna skulle komma att oskäligt fördröja statsbidragens utanordnande har jag efter verkställd undersökning ansett, att i enlighet med vad granskningsnämnden förordat utjämningen bör uppskjutas till året efter det, under vilket statsbidragen utgå för det år utjämningen avser. Ett exempel torde belysa förhållandet. Under år 1928 utanordnas statsbidragen för den verksamhet kassorna bedrivit under år 1927. När alla rekvisitioner å bidrag för år 1927 inkommit under år 1928, kan socialstyrelsen med tillhjälp av de då även föreliggande statistiska sjukdomsfallsförteckningarna för förstnämnda år bedöma dels vilken den genomsnittliga sjukligheten varit under år 1927 dels huru varje sjukkassas sjuklighet under samma tid förhållit sig till genomsnittssjukligheten. Med ledning av dessa uppgifter bestämmes ett tillägg eller avdrag, som iakttages när statsbidragen under år 1929 utbetalas för år 1928. Med denna anordning kan utjämningen icke komma att det minsta fördröja statsbidragens utanordnande; arbetet med utjämningsandelarnas uträkning kan då fullgöras under den tid av året, då granskning av bidragsrekvisitioner icke pågår. — En modifikation av denna anordning är tänkbar sålunda, att den utjämningsandel som utbetalas, respektive innehålles exempelvis år 1929 väl beräknas efter varje kassas sjuklighetsförhållanden år 1928 men dessa jämförda med genomsnittssjukligheten för år 1927. En sådan anordning saknar i viss mån den nyss omnämnda förmånen av jämn fördelning av arbetet inom socialstyrelsen men äger det företrädet, att en sjukkassa som visst år drabbats av översjuklighet snabbare erhåller gottgörelse härför. Med de obetydliga variationer i genomsnittssjukligheten som kunna väntas förekomma från det ena året till det andra, synas de båda anordningarna ur försäkringsteknisk synpunkt vara likvärdiga. Emellertid har i föreliggande förslag det första av dem erhållit företräde.

Den föreslagna utjämningen avser, såsom av det föregående framgått, allenast sjukkassornas utgifter till kontant sjukhjälp och sålunda ej utgifter för läkarvård och andra sjukvårdande åtgärder. Det är tydligt, att med de föreslagna reglerna för sistnämnda verksamhet — som enligt förslaget ej blott skulle vara frivillig utan även, där den förekomme, kunna variera högst avsevärt i fråga om prestationernas storlek — en utjämning därvidlag skulle möta svårigheter. Då vidare kassornas egna utgifter för sådan verksamhet enligt förslaget skulle inskränka sig till eu tredjedel av kostnaden, torde det ej vara nödvändigt att nu införa en utjämning i sådant hänseende. Det är visserligen

Riskutjämning allenast av utgifter /Br kontant ajukhjälp.

184 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Särskild utjämning vid övergången.

De sakkunnig»-

sant, att kassorna genom att upptaga denna verksamhet i större utsträckning på grund av begränsningen av statsbidraget möjligen få bära en avsevärd del av kostnaden. Skulle därför i framtiden behov yppa sig av en återförsäkring i detta hänseende, torde det icke vara omöjligt att anordna densamma.

För säkring sinspektionen har visserligen förklarat sig anse, att dessa kostnader kunde bliva mycket betungande för kassorna. Inspektionen har emellertid ej ■— lika litet som andra som hörts över förslagen — förordat någon ändring i utkastets ståndpunkt i detta hänseende.

Icke heller har jag ansett nödigt att, på sätt från visst håll ifrågasatts, anordna en utjämning beträffande moderskapsförsäkringen. Sant är visserligen, att därest kvinnornas antal i förhållande till sammanlagda antalet medlemmar i en kassa är stort, utgifterna per medlem för sådant ändamål kunna vara ganska betydande. Däremot torde växlingarna år från år icke vara stora, och kassornas ekonomi kan alltså ej rubbas, därest de hålla tillräckliga premier. Vid sådant förhållande och då en utjämning härutinnan skulle rätt avsevärt öka arbetet i socialstyrelsen, har jag icke ansett mig böra föreslå en sådan.

I detta sammanhang må slutligen beröras frågan om särskilt statsbidrag för underlättande av övergången till den nya ordningen. Denna fråga upptogs av besparing skommittén, som härom yttrade:

»Då kommittéförslaget närmast är inriktat på att giva en väl ordnad ram för utvecklingen av den fria sjukkasserörelsen, har kommittén icke ansett sig böra föreslå några nya vare sig restriktioner eller prestationer i dessa avseenden. Åtskillig olikhet kommer således till en början att stå kvar mellan sjukkassornas bestämmelser inbördes, och det torde icke kunna undvikas, att dessa olikheter komma att medföra vissa svårigheter, särskilt vid sammanslagningen av lokala kassor och överflyttningen av medlemmar från sjukkassa på en ort till sjukkassa på en annan.

Det vore därför önskvärt, om staten kunde lämna sjukkassor, vilka hava mindre fördelaktigt försäkringsbestånd, något stöd vid övergången till det av kommittén förordade systemet med lokala enhetskassor. Om kommitténs förslag i fråga om olycksfallsförsäkringen genomföres, torde en tillgång yppa sig, vilken synes kunna användas för detta ändamål. Genom riksförsäkringsanstalten har nämligen samlats en s. k. premieutjämnings- och säkerhetsfond, vilken vid 1923 års utgång uppgick till i runt tal 4,037,500 kronor. Sedan dess torde fonden hava nedgått, men det synes med säkerhet kunna antagas, att vid den tid, då enligt kommitténs förslag riksförsäkringsanstaltens verksamhet skall upphöra, fonden kommer att visa ett avsevärt överskott över de utgifter, som på grund av riksförsäkringsanstaltens försäkringsavtal möjligen drabba densamma. Då de i riksförsäkringsanstalten försäkrade och sjukkassornas medlemmar till stor del äro samma personer samt det ifrågavarande överskottet härigenom synes på bästa sätt komma socialförsäkringen till godo, torde knappast några invändningar med fog kunna riktas mot den sålunda föreslagna användningen.»

I enahanda syfte hade i det av de sakkunniga utarbetade utkastet förutsatts, att särskilt statsbidrag skulle beviljas i och för underlättande av övergången till den nya organisationen. Angående användandet av dylikt statsbidrag innehöll utkastet, att detsamma skulle för varje år fördelas på de statsunderstödda

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

sjukkassor, vilkas årliga betalningsrisk per medlem, beräknad efter den lägsta för självförsörjande medlem tillåtna sjuklijälp, överstege den för samtliga registrerade sjukkassor genomsnittliga, under enahanda förutsättningar uträknade betalningsrisken, och skulle fördelningen ske i förhållande till antalet medlemmar samt överskottets storlek. Bidraget skulle få användas allenast till kassans sjukhjälps- och moderskapshjälpsverksamhet.

Att sådant understöd kan komma att behövas synes mig antagligt, ehuru behovets storlek icke kan närmare beräknas, då det beror på en så oviss faktor som i vad man till en början kassor med god eller med dålig ställning övervägande ansluta sig till den nj'a organisationen. De av besparingskommittén anvisade tillgångar, som skulle kunna användas för ändamålet, synas emellertid i första hand böra komma den sociala olycksfallsförsäkringen till godo. Beviljande av särskilda medel för nu ifrågavarande ändamål torde alltså vara erforderligt.

Den i de sakkunnigas förslag upptagna regeln om fördelning av nu ifrågavarande statsbidrag lärer hava utarbetats under förutsättning att den i det föregående närmare beskrivna utjämningen kassorna emellan komme att ske efter ett system, baserat på återförsäkringspremier, differentierade ej blott efter medlemmarnas understödsrätt utan även i viss mån efter deras sjuklighetsrisk. Denna anordning skulle sålunda huvudsakligen innebära utjämning allenast av varje kassas egna risker under en längre tidsperiod. Då alltså varje kassa skulle betala efter den i sjukriskhänseende mer eller mindre fördelaktiga sammansättningen av dess medlemsbestånd, komme detta att medföra, att i kassor med dåligt medlemsbestånd högre avgifter finge upptagas såväl för den sjukhjälpstid kassan hade att bära på eget ansvar som för den vilken omfattades av utjämningen. Statsbidraget i fråga skulle tjäna till att lindra dessa avgifter. Skulle däremot återförsäkringspremierna ej differentieras i vidare mån än beträffande medlemmarnas understödsrätt, d. v. s. skulle utjämning av sjuklighetsriskerna ske mellan de olika kassorna, komme för den del av kassornas utgifter, som omfattas av utjämningen, något sådant statsbidrag ej att bliva erforderligt. Ty samtliga kassors utgifter i sådant hänseende komme genom utjämningen att bliva lika. Och det är huvudsakligen för de i utjämningen ingående längre sjukdomsfallen, som den olikhet mellan de olika kassornas medlemsbestånd, vartill man i första hand vid en differentiering har att taga hänsyn, nämligen åldersfördelningen, inverkar i fördelaktig eller ofördelaktig riktning. För s ä k rin g sin spek tionen har också framhållit, att med ett system, baserat på — i stort sett -— enhetliga återförsäkringspremier, detta särskilda statsbidrag ej behövde utgå.

Den hjälp, som de sämre sammansatta kassorna skulle behöva, komme i så fall att i stället för av statsmedel gäldas av kassor med bättre medlemsbestånd. Jag har redan förut nämnt, att vid utjämningen eu viss differentiering av återförsäkringspremierna synts mig böra tillämpas. Vill man verka för en allmän frivillig anslutning till den nya organisationen, torde det ej vara lämpligt att gynna de svagare kassorna — vilka bäst äro i behov av statens stöd — på

Departe-

mentschefen.

186 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

bekostnad av de bättre, vilka snarast kunna tänkas reda sig utan detsamma. Komme någon större del av de statsunderstödda sjukkassorna att hava ett dylikt sämre medlemsbestånd, kunde nämligen utjämningsförfarandet bliva ganska betungande för de bättre kassorna, och det kunde befaras, att de av denna anledning komme att ställa sig utanför. Det torde därför vara lämpligt, att vid ett utjämningsförfarande, som sker efter ett system med mera enhetliga premier, nu ifrågavarande statsbidrag användes för att i görligaste mån sätta dessa bättre kassors återförsäkringspremier i relation till deras egna risker d. v. s. bidraget skulle kompensera dem för det understöd de genom utjämningen gåve åt de svagare kassorna.

Med hänsyn till vad sålunda anförts har åt ifrågavarande bestämmelse givits en formulering, som möjliggör, att med vilket utjämningssystem man än använder placera detta statsbidrag, där det behöves. På grund av den olika användningen i olika fall har socialstyrelsen måst tillerkännas en friare prövningsrätt vid anslagets fördelning.

Ett särskilt starkt stöd för beviljande av dylikt extra bidrag måste anses ligga i kassornas skyldighet att under övergångstiden från andra kassor mottaga sämre än normala risker. I anslutning till att denna skyldighet där var begränsad till den lägsta sjukhjälpsklassen hade i utkastet föreslagits, att vid understödets bestämmande hänsyn skulle tagas blott till utjämning beträffande denna klass.

Häremot invände försäkringsinspektionen, att understödet i så fall ej komme att utgå i förhållande till kassans behov.

Då jag frångått utkastets ståndpunkt i fråga om rätten till överflyttning till statsunderstödd kassa under övergångstiden och förordat utsträckning av denna rätt till att avse övergång icke blott till lägsta utan till närmast motsvarande sjukhjälpsklass, blir tydligen — vilket ock påpekats av granskningsnämnden — en konsekvens härav, att vid tilldelning av ifrågavarande understöd hänsyn måste tagas till utgifterna för medlemmarna i alla klasser —- i den mån tillgängliga medel förslå därtill. Detta skulle visserligen öka kostnaderna för understödet men måste ur billighetssynpunkt. anses nära nog ofrånkomligt. I enlighet härmed är det nu framlagda förslaget redigerat. Härmed torde ock försäkringsinspektionens anmärkning förfalla.

För att giva en föreställning om storleken av de belopp, varom här kan vara fråga, vill jag, trots osäkerheten i beräkningarna, nämna, att enligt gjorda överslagsberäkningar — med avseende å vilka jag tillåter mig hänvisa till förut åberopade särskilda P. M. angående verkställda kostnadsberäkningar m. m. (Bilaga E) —• man torde kunna räkna med att ett årligt anslag av i genomsnitt omkring 200,000 kronor under loppet av 10 år skall visa sig tillräckligt för nu omförmälda ändamål. Ett något högre belopp kommer dock möjligen att erfordras under de första åren och endast ett mindre under 10-årsperiodens senare del. Jag vill emellertid fästa uppmärksamheten på att här ifrågavarande anslagskrav, såsom av det anförda framgått, delvis och förmodligen i väsentlig grad skulle betingas av det förhållandet, att de nuvarande sjuk-

Kungl. Maj.ts proposition nr 117.

kassorna i vissa orter till större eller mindre antal underläte att inordna sig i <let statsunderstödda sjukkassesystemet. Men under sådana omständigheter kan man räkna med ett mindre anslag till beredande av ordinarie statsbidrag åt de statsunderstödda sjukkassorna, än som erfordras därest samtliga nu befintliga registrerade sjukkassor ansluta sig till systemet. Om, såsom vid de verkställda kostnadsberäkningarna skett, statsverkets kostnader för den nu föreslagna reformen beräknats under sistnämnda förutsättning, böra dessa kostnader alltså i verkligheten ställa sig lägre än de sålunda beräknade, för den händelse särskilda medel för nyss antydda ändamål komma att visa sig behövliga. Denna minskning i de ordinära kostnaderna bör mer än väl uppväga kostnaden för nämnda ändamål.

De närmare bestämmelser, som kunna erfordras rörande anslagets fördelning, torde det böra ankomma tillsynsmyndigheten att utfärda. Anslagets storlek för varje särskilt år torde i anslutning till vad förut anförts böra bestämmas av Kungl. Maj:t och riksdagen efter framställning av berörda myndighet.

F. Statens kostnader för den nya organisationen.

Kostnaderna sedan nyorganisationen trätt i kraft.

Innan jag övergår till att lämna en översikt över de sammanlagda kostnader, som den föreslagna reformen skulle komma att medföra för staten, återstår att nämna följande.

Det torde vara att förutse, att genomförandet av den tilltänkta nyorganisa- Ökning av tionen av sjukkasseväsendet kommer att ställa vissa ökade krav på tillsynsmyndigheten. I anseende till den genomgripande omgestaltning av sjukkasse- myndigheverksamheten. som därmed måste följa och vilken givetvis bör försiggå under ten' tillsynsmyndighetens ledning i stor utsträckning, och på grund även av den jämförelsevis korta övergångstid, som är föreslagen, lärer därför en utökning av myndighetens arbetskrafter bliva nödvändig under övergångsåren. Jag har på grund härav ansett mig böra räkna med en ökad administrationskostnad av

70,000 kronor för år under sagda tid. Jag vill erinra, att denna kostnad måste anses som obetydlig, särskilt i betraktande av att genomförandet av socialförsäkringskommitténs förslag ansågs kräva ett helt nytt ämbetsverk.

Även efter omorganisationens slutförande torde tillsynsmyndighetens arbete sannolikt komma att bliva mera omfattande än under nuvarande förhållanden.

Med hänsyn till den halvofficiella ställning, som de statsunderstödda kassorna skulle få, och den av staten dem lämnade monopolställningen var på sin ort, torde större krav än hittills komma att ställas på tillsynens kontinuitet och effektivitet. Även riskutjämningen kommer att kräva i viss mån ökat arbete.

Å andra sidan kan det förväntas, att förvaltningen av kassorna genomsnittligt kommer att förbättras, varigenom tillsynen blir enklare. Tillika bör beaktas, att det antal kassor, med vilket socialstyrelsen har att stå i direkt förbindelse,

188 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Översikt över statsverkets kostnader i framtiden.

sannolikt kommer att väsentligt nedgå. I vilken utsträckning med hänsyn till dessa i olika riktningar verkande omständigheter en permanent kostnadsökning för statsverket kan bliva erforderlig, synes dock icke möjligt att bedöma, innan någon erfarenhet vunnits beträffande de genom omorganisationen av sjukkasseväsendet skapade förhållandena.

Till en närmare beräkning av merkostnadens belopp under instundande budgetår återkommer jag vid ett senare tillfälle vid behandlingen av frågan om anslag till socialst yreisens verksamhet.

Beträffande uppskattningen av statens kostnader måste det vidare förutskickas, att en beräkning av de verkliga kostnaderna under ett visst år icke för närvarande är möjlig att genomföra. Man måste utgå från vissa antaganden, vilka alltså måste hållas i minnet, då man bedömer kostnadssiffrorna.

De omständigheter av oviss beskaffenhet som här spela in äro framför allt osäkerheten dels om det antal sjukkassemedlemmar, som komma att gå över till den nya organisationen, dels om den omfattning som den sjukvårdande verksamheten kommer att få i de statsunderstödda kassorna. Härtill kommer för framtiden den kalkyl, som redan under nuvarande förhållanden göres, angående den sannolika tillväxten av medlemsantalet.

I båda förstnämnda hänseenden är det tydligen endast möjligt att komma till ett slags maximum, nämligen om man utgår från att alla nuvarande sjukkassemedlemmar omedelbart gå över och att alla sjukkassor bereda läkar- och sjukvård i full utsträckning. Osannolikheten av förstnämnda antagande uppväges vid kostnadsberäkningen beträffande de närmaste åren delvis av den omständigheten att då skola utgå bidrag enligt de hittillsvarande bestämmelserna till de kassor, som ej anslutit sig till den nya organisationen. Beträffande läkar- och sjukvård får emellertid en uppfyllelse av nyssnämnda antagande anses för den närmare framtiden absolut utesluten, varför det torde vara lämpligast att räkna med ett från utgångspunkt från nuvarande förhållanden uppskattat sannolikhetstal.

Vidare må framhållas, att jag icke anser lämpligt att här ingå på detaljer, liksom ej heller på frågan, i vad mån kostnaderna kunna ökas eller minskas genom modifikationer i olika riktningar beträffande berörda grunder. I dessa hänseenden tillåter jag mig att hänvisa till den särskilda, förut åberopade utredning i ärendet, som återfinnes i Bilaga E.

Slutligen må understrykas, att de följande kostnadssiffrorna även i andra hänseenden än i fråga om de försäkrades antal, såsom beträffande sjukligheten in. in., måst härledas från de för närvarande inom sjukkasseväsendet rådande förhållandena. I den mån dessa förhållanden undergå förändring i samband med sjukkasserörelsens utveckling, komma givetvis även kostnaderna för statsverket att ändras, detta dock på ett sätt, som icke kan på förhand bedömas. Man torde i sistberörda avseende icke kunna säga mera, än att kostnadssiffrorna i det stora hela komma att variera jämnlöpande med antalet försäkrade.

I fråga om medlemsbeståndet har det ansetts lämpligt att utgå från ställ-

Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

ningen vid 1924 års slut, den sista tidpunkt från vilken noggrannare siffror föreligga. Det bör dock bemärkas, att medlemsantalet i kassorna sedan dess ökats, dock ovisst huru mjmket.

Medlemsbeståndets storlek är naturligtvis av särskild betydelse i fråga om statsverkets utgift till den del, som avser statsbidrag i förhållande till sjukkassas medlemsantal, alltså det s. k. medlemsbidraget. Då detta bidrag föreslagits skola utgå med 3 kronor per år och medlem och antalet i de registrerade sjukkassorna sjukförsäkrade personer — frånsett de s. k. fortsättningkassornas medlemmar; med s. k. flermedlemmar behöver man enligt det nya systemet ej räkna — vid 1924 års slut lärer kunna uppskattas till 722,000, kan förevarande statsutgift under förut gjorda antagande alltså beräknas till 2,166,000 kronor årligen.

För erhållande av den kostnad, vilken betingas av sjukdag sbidrag et, erfordras kännedom om det antal sjukdagar, som komma på var och en sjukförsäkrad i genomsnitt under loppet av ett år inom sjukkassornas sammanlagda medlemsbestånd, eller alltså bland förutnämnda antal av 772,000 personer. Enligt de verkställda utredningar, som återfinnas i Bilaga E, torde berörda genomsnittliga sjukdagsantal eller sjuktal utgöra 10.17. Med utgående härifrån kommer man till en kostnadssiffra av i runt tal 3,671,000 kronor årligen.

Ifrågavarande bidrag hänför sig till den föreslagna obligatoriska sjukhjälpstiden av 3 år. Bland sjukdagarna äro jämlikt förslagets bestämmelser icke sådana inbegripna, som äro en följd av olycksfall i arbete, men väl de dagar, då varaktig arbetsoförmåga, uppkommen genom sjukdom, är för handen.

I den mån sjukhjälpstiden inom vissa sjukkassor kommer att utsträckas utöver de obligatoriska 3 åren, ökas därigenom kostnadsbeloppet. Att på förhand bedöma huru förhållandena i detta hänseende kunna komma att gestalta sig är icke möjligt. Sannolikt synes dock, att en dylik utökning av sjukhjälpstiden tillsvidare skall bliva jämförelsevis sällan förekommande. För den närmaste tiden efter omorganisationens genomförande torde man därför näppeligen behöva räkna med en mera avsevärd kostnadsökning av här antytt slag. I omförmälda Bilaga E har man i sådant hänseende kommit till ett årligt belopp av 200,000 kronor, varmed alltså nyssnämnda kostnadssiffra för sjukdagsbidraget bör höjas. Därest för alla de 722,000 medlemmarna sjukhjälpstiden bleve obegränsad, skulle samma kostnadssiffra ökas med ungefär 1.2 miljoner årligen.

Betydligt vanskligare ställer sig en uppskattning av bidraget till understödjande av sjukkassornas sjukvårdande verksamhet. Förhållandet är nämligen, att sjukkassornas utgifter för här ifrågavarande ändamål kunna i hög grad växla, beroende på arten och omfattningen av de meddelade sjukvårdsförmånerna, i fråga varom något tvång icke skulle råda utan prestationerna kunna varieras inom tämligen vida gränser, efter var och en kassas eget gottfinnande. Kostnaderna för olika slag av sjukvård kunna dessutom ställa sig ganska olika å skilda orter. Därtill kommer så även, att meddelande av sjukvård skulle vara en frivillig sak, som därför kan tänkas förekomma mer ■eller mindre allmänt inom sjukkassorna.

190 Kungl. May.ts proposition nr 117.

Skulle man utgå från att de statsunderstödda sjukkassorna över lag kommaatt införliva de sjukvårdande uppgifterna med sin verksamhet och detta i en utsträckning som motsvarade behovet, torde man få räkna med, att för varje sjukkassa skulle komma att tagas i anspråk hela det maximum, som i förslaget uppställts för förevarande del av statsbidraget, eller 3 kronor per år och medlem. Under denna förutsättning skulle man tydligen komma till en årlig kostnad för statsverket av 2,166,000 kronor.

Med all säkerhet kommer dock den verkliga kostnaden under den närmare framtiden efter reformens genomförande att högst väsentligt understiga den sålunda uträknade. Därvidlag kommer i betraktande dels den omständigheten, att den sjukvårdande sidan av sjukkasseverksamheten för närvarande, såsom jag i det föregående framhållit, i mycket ringa utsträckning beaktats av sjukkassorna, dels även de svårigheter som; mångenstädes torde möta att nyorganisera denna verksamhet.

Man torde därför sannolikt komma sanningen närmast, om man räknar med att under den närmaste framtiden statens sjukvårdsbidrag kommer att utgå huvudsakligen till de sjukkassor, vilka redan nu meddela sjukvård under en eller annan form, dock med viss omedelbar ökning, särskilt i de större städerna. Under antagande att så blir fallet, och under förutsättning därjämte, att var och en av dessa kassor erhåller sådant bidrag till högsta möjliga belopp — något som dock icke alltid torde bliva fallet — reduceras den anförda kostnadssiffran, om man beräknar antalet medlemmar inom avsedda kassor till i runt tal 200,000, till ett belopp av 600,000 kronor årligen.

Även beträffande det statsbidrag, som är avsett att utgå till stödjande av de statsunderstödda sjukkassornas moder skaps för säkring sv erksamhett möta vissa svårigheter att prestera en noggrannare kostnadsberäkning. Dessa svårigheter betingas särskilt av den omständigheten, att statsbidrag av omförinälda slag icke skulle utgå för moderskapshjälp i penningar, som meddelats kvinnlig sjukkassemedlen, vilken samtidigt är berättigad till moderskapsunderstöd av allmänna medel på grund av att hon genom arbetarskyddslagens bestämmelser hindras från sysselsättning inom industriellt yrke. I vilken utsträckning sistnämnda kategori av kvinnor är representerad inom det nuvarande kvinnliga beståndet av sjukkassemedlemmar, känner man sålunda icke med säkerhet. Med ledning av föreliggande uppgifter angående sjukkassemedlemmamas fördelning på yrken har jag emellertid ansett mig kunna räkna med att detta antal är omkring 35,000.

En annan till storleken icke närmare känd faktor, som inverkar på kostnadskalkylen i detta fall, är understödstiden, vilken enligt förslaget skall vara minst 42 och högst 56 dagar.

Med utgående från att understödstiden genomgående kommer att vara 56 dagar samt — med ledning av därutinnan gjorda undersökningar — att moderskapsfrekvensen bland de försäkrade utgör 0,054, kommer man da till en årlig utgift för statsverket av 364,000 kronor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

191 I fråga om moderskapsförsäkringen tillkommer den kostnad, som skulle avse att till hälften täcka sjukkassornas utgifter för barnmorskehjälp enligt gällande taxa. Även i detta fall har man att röra sig med vissa osäkra faktorer. Meddelande av barnmorskehjälp skulle sålunda enligt förslaget vara en frivillig prestation för sjukkassorna och torde på grund härav näppeligen bliva allmänt förekommande. Dessutom lära taxepriserna för sådan hjälp vara något olika på olika orter. Man torde emellertid vara på den säkra sidan, om man antager kostnaden per fall utgöra 20 kronor och på samma gång räknar med att barnmorskehjälp kommer att meddelas av samtliga sjukkassor. Statens andel i sjukkassornas utgifter av förevarande slag befinnas under berörda förutsättningar uppgå till 149,000 kronor om året.

Den särskilda kostnad, som skulle uppstå för statsverket, i händelse vissa Extra med sjukkassor under medverkan från respektive kommuner komma att utsträcka sjukhjälpstiden i det obegränsade, på sätt i det föregående är sagt, därigenom med kommunatt då ett särskilt statsbidrag med 50 öre per år och medlem, som tillförsäkrats bidrag* utsträckt sjukhjälp under berörda förhållanden, skulle komma att utgå, är givetvis svår att beräkna, då det icke kan med tillräcklig säkerhet bedömas, i vilken omfattning en anordning av antytt slag kan bliva förekommande. Med all sannolikhet torde dylika fall under den närmaste framtiden icke bliva vanliga.

En uppskattning av den sannolika omfattningen därav under den närmare framtiden har givit vid handen, att årskostnaden torde kunna uppskattas till

60,000 kronor.

Jag har i anslutning till vad tidigare anförts icke ansett mig i detta sammanhang böra räkna med särskilda kostnader för staten till kompenserande av den reduktion i sjukkassornas återförsäkringspremier i och för utjämning av sjukhjälpsriskerna vid långvariga sjukdomsfall, som skulle uppstå därigenom att dessa premier möjligen komma att överstiga statsbidragens belopp. De fall, där sådant kan tänkas förekomma, torde nämligen kunna antagas bliva mycket sällsynta och de eventuella kostnaderna på grund därav utan praktisk betydelse.

Enligt vad jag nyss förut anfört torde man däremot höra räkna med en utgift för statsverket för beredande av särskilda statsbidrag åt vissa sjukkassor till underlättande av övergången till den nya ordningen jämlikt punkt 27 av författningsförslaget, vartill, såsom jag förut nämnt, torde få beräknas ett kostnadsbelopp för år tillsvidare under högst 10 år av omkring 200,000 kronor. Av förut anförda skäl bör detta belopp dock icke medtagas i en sammanställning av kostnaderna.

Efterföljande tablå, som jag till sist vill meddela, innehåller en sammanställning av övriga i det föregående anförda kostnadssiffror, ävensom till jämförelse de motsvarande siffror, vilka äro upptagna i förslaget till riksstat för budgetåret 1926—1927, med sannolik uppdelning på olika bidragsposter, jämte den beräknade utgiftsökningen.

192 Kung!. Maj:ts proposition nr 117.

Uppskattning av kostnaderna enligt nuvarande grunder f ör bidrag till sjufckasseväsendets befrämjande.

Socialstyrel-

sen.

Ungefärlig uppskattning av statens utgifter för sjukkasse verksamheten.

Beräknade utgifter för statsverket under förut gjorda antagayiden i fråga om medlemsantalet m. m. och under förutsättning att villkoren för statsbidrag i framtiden bliva de i föreliggande förslag bestämda.

Kostnaderna för nästkommande budgetår.

Förslagsanslaget till sjukkasseväsendets befrämjande har för vart och ett av budgetåren 1923—1924, 1924—1925 och 1925—1926 i riksstaten uppförts med ett belopp av 2,470,000 kronor. Nettoutgifterna från anslaget hava för budgetåret 1924—1925 enligt riksräkenskapsverkets budgetredovisning uppgått till 2,469,637 kronor.

Beträffande anslagsbehovet för ifrågavarande ändamål under budgetåret 1926 -—1927 har socialstyrelsen i skrivelse den 5 september 1925 framlagt beräkningar. Styrelsen har därvid till en början erinrat att anslaget, som för år 1922 varit upptaget med 2,800,000 kronor, ansetts kunna för därefter följande budgetår nedsättas med hänsyn till den ekonomiska depressionens beräknade verkningar med avseende å sjukkassornas medlemsantal. Styrelsen bär härefter anfört följande:

Det hade emellertid visat sig, att sjukkasseverksamheten förmått snabbare övervinna depressionens verkningar än vad tidigare antagits. Medan sålunda antalet sjukkassemedlemmar gått icke obetydligt tillbaka under år 1921 och under år 1922 förblivit stationärt, hade redan med år 1923 inträtt en vändning till det bättre, och från denna tidpunkt syntes rörelsen åter befinna sig i en jämförelsevis kraftig utveckling.

På ansökningar för år 1924, vilka ansökningar grundade sig på medlemsantalet den 31 december 1923 och kassornas sjukhjälpsverksamhet under sistnämnda år, hade styrelsen till den 5 september 1925 utanordnat kronor 2,525,904: 24. Lades härtill eventuellt statsbidrag för en större sjukkassa, vars ansökan ännu icke slutligt prövats av styrelsen, komme man till en totalsumma för 1924 års undersökningar av kronor 2,669,2 97 : 49.

Enligt verkställd approximativ beräkning representerade 1925 års statsbidragsansökningar ett sammanlagt belopp av kronor 2,835,060 : 86, d. v. s. de överstege 1924 års med kronor 165,763: 37 (6.21 %). Under antagande av att utvecklingen komme att fortgå i samma tempo även under åren 1926 och 1927 och under antagande vidare av normal sjuklighet, kunde anslagsbehovet för år 1926 beräknas till kronor 3,011,119 och för år 1927 till kronor 3,198,109.

1 Uppdelningen approximativ.

Kringi. Maj:ts proposition nr 117.

193 Under budgetåret 1926—1927 skulle enligt hittills följd praxis utbetalas två tredjedelar av ansökningsbeloppet för år 1926 och en tredjedel av ansökningsbeloppet för år 1927. Det för budgetåret 1926—1927 behövliga anslaget kunde därför beräknas till kronor 3,073,449 eller i runt tal kronor 3,070,000.

Hot socialstyrelsens beräkningar av anslagsbehovet till sjukkasseväsendets befrämjande för nästkommande budgetår, vilka äro uppgjorda under förutsättning av oförändrade grunder för anslagets disposition, har jag intet att erinra. I enlighet med dessa beräkningar blev anslaget i statsverkspropositionen till innevarande års riksdag preliminärt uppskattat till 3,070,000 kronor, då nämligen den ifrågasatta förhöjningen av statsbidragen till sjukkassorna antogs knappast komma att göra sig märkbar under tiden före den 1 juli 1927.

Det extra förslagsanslaget för understödjande av sjukkassor, som meddela moderskapsunderstöd, har i riksstaten för vart och ett av de tre senaste budgetåren varit uppfört med 170,000 kronor. Nettobelastningen å anslaget utgjorde för budgetåret 1924—1925 enligt riksräkenskapsverkets budgetredovisning 141,608 kronor.

I skrivelse den 5 september 1925 har socialstyrelsen föreslagit, att anslag för ändamålet måtte för nästkommande budgetår äskas med oförändrat belopp

170,000 kronor.

Enligt vad i början av november 1925 meddelats från socialstyrelsen hade vid nämnda tidpunkt av anslaget för innevarande budgetår disponerats ett belopp av i Tunt tal 159,000 kronor. Med hänsyn till denna belastningssiffra och i betraktande av vad förut anförts beträffande ökningen av sjukkassornas medlemsantal finner jag anslaget — med oförändrade grunder för användningen — böra för nästkommande budgetår upptagas till det av socialstyrelsen föreslagna beloppet 170,000 kronor, till vilket belopp anslaget jämväl preliminärt beräknats i riksstaten.

Enligt vad förut anförts är föreliggande organisationsförslag avsett att träda i kraft den 1 januari 1927, vilket innebär, att först för tid från och med nämnda dag bidrag skall kunna utgå enligt de nya grunderna. För sjukkassornas verksamhet under tid dessförinnan, d. v. s. även den tid som avses med vad socialstyrelsen betecknar såsom t. o. m. »1927 års ansökningar», skall bidrag utgå efter de nu gällande grunderna. Samma grunder skola enligt övergångsbestämmelserna rörande det nya systemet i vissa fall gälla även för verksamhet efter den 1 januari 1927, framför allt för kassor som icke övergått till detta system.

Enligt de allmänna reglerna skall statsbidrag, beräknat efter sjukkassornas verksamhet under år 1927, utbetalas först under år 1928. Med denna regel skulle alltså i intet fall bidrag enligt de nya grunderna komma att utgå under nästkommande budgetår.

Emellertid har, såsom jämväl förut omförmälts, av viss anledning ansetts, att under de närmaste åren bidrag enligt de nya grunderna borde till de kassor, som så önskade, kunna utbetalas kvartalsvis i efterskott. Enligt denna bestämmelse skall alltså under budgetåret 1926——1927 kunna komma ifråga att utanordna statsbidrag enligt de nya grunderna för första kvartalet 1927.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117.)

Departe-

mentschefen.

Uppskattning av kostnaderna enligt nuvarande grunder för understödjande av sjukkassor, som meddela moderskapsunderstöd.

Departe-

mentschefen.

Nyorganisationens inverkan på kostnaderna.

194 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

De kassor som redan under sistnämnda kvartal kunna börja verksamhet såsom statsunderstödda och önska begagna sig av förmånen av kvartalsersättning, torde dock bliva högst fåtaliga, och den verksamhet, efter vilken bidraget för denna tid skall beräknas, blir säkert obetydlig. Vid sådant förhållande torde det icke vara erforderligt att för detta budgetår begära särskilt eller förhöjt anslag för detta ändamål, utan det torde vara tillräckligt att det bestämmes, att det efter de gamla grunderna beräknade bidraget må, i den mån så befinnes erforderligt, användas till utgivande av bidrag enligt nu föreslagna nya bestämmelser. Då i de ifrågasatta bestämmelserna ingå övergångsstadganden, som uttömmande reglera frågan i vad mån 1920 års kungörelse skall tillämpas för tid efter den 1 januari 1927, torde det vara tillfyllest att beträffande anslagets användande i fråga om bidragsansökningar, som avse verksamhet efter nämnda dag, hänvisa till de nya bestämmelserna.

Då för framtiden en uppdelning med ett särskilt anslag till bidrag till moderskapsförsäkringens understödjande icke lärer bliva lämplig, synes från förstnämnda anslag få utgå bidrag även i vad avser nämnda försäkring, såvitt angår understöd, som utbetalas i enlighet med de nya grunderna.

Depai’tementschefens hemställan.

Föredragande departementschefen uppläser härefter det förut omförmälda förslaget till bestämmelser, avsedda att enligt den föreslagna nyorganisationen i huvudsak ligga till grund för statsbidragens utgående, av den lydelse Bilaga A vid detta protokoll utvisar.

Härefter hemställer föredraganden, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att

dels under femte huvudtiteln, avdelningen sociala verk och inrättningar, underavdelningen sjukförsäkring, höja det ordinarie förslagsanslaget till sjukkasseväsendets befrämjande, nu

2,470,000 kronor, med 600,000 kronor till . . kronor 3,070,000;

dels medgiva, att för användningen av nämnda anslag skola i fråga om bidragsansökningar, som avse verksamhet efter den 1 januari 1927, gälla ändrade grunder i huvudsaklig överensstämmelse med det upplästa förslaget;

dels ock under femte huvudtiteln, avdelningen sociala verk och inrättningar, underavdelningen sjukförsäkring, för understödjande av sjukkassor, som meddela moderskapsunderstöd, för budgetåret 1926—1927 anvisa ett extra förslagsanslag av ............................ kronor 170,000.

Till denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan lämnar Hans Kungl. Höghet Kronprinsen- Kegenten bifall samt förordnar, att proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar skall avlåtas till riksdagen.

Ur protokollet:

Åke Karlholm.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

195 Bilaga A.

F ordlag

till

bestämmelser angående statsbidrag åt registrerade sjukkassor.

I. Antagande till statsunderstödd sjukkassa och återkallande av sådant

antagande.

1. Till erhållande av statsunderstöd må registrerad sjukkassa antagas av Antagande

tillsynsmyndigheten för sådana kassor. Kassa som sålunda antagits benäm- understödd nes i det följande statsunderstödd sjukkassa. sjukkassa.

Till erhållande av statsunderstöd må antagas allenast sjukkassa, som i sina stadgar har bestämmelser i överensstämmelse med vad nedan under II—IV föreskrives.

Antagande sker för visst eller vissa bestämda områden. Utövar kassan verksamhet i underavdelningar, skall för varje underavdelning särskilt område vara bestämt. För verksamhet inom samma område må allenast en sjukkassa antagas.

2. Åsidosätter statsunderstödd sjukkassa någon i lagen om sjukkassor eller i dess stadgar given eller av tillsynsmyndigheten med stöd av lag, stadgar eller dessa bestämmelser meddelad föreskrift, eller vidtager kassan ändring i sina stadgar, varigenom dessa komma att stå i strid mot här nedan under II—IV meddelade föreskrifter, skall tillsynsmyndigheten äga förelägga kassan att inom skälig, i föreläggandet angiven tid vidtaga rättelse, vid äventyr att antagandet eljest återkallas. Ställer kassan sig ej sådant föreläggande till efterrättelse, må antagandet återkallas att upphöra inom viss tid, minst tre månader från det beslutet om återkallelse blev kassan delgivet.

Antagandet må ock återkallas att upphöra inom tid som nyss sagts, därest kassan uppsåtligen eller av vårdslöshet till tillsynsmyndigheten lämnar oriktiga uppgifter om förhållanden, som kunna inverka på kassans rätt till statsbidrag.

Ändå att skäl för återkallande av antagandet ej föreligga, må tillsynsmyndigheten företaga sådana ändringar i det område för vilket kassa antagits till statsunderstödd, som betingas av sjukkasserörelsens utveckling. Sådana ändringar må dock ej företagas, som kunna antagas bliva betungande för kassans medlemmar.

3. Tillsynsmyndigheten må såsom villkor för sjukkassas antagande eller bi- Ändringar behållande såsom statsunderstödd föreskriva kassan att vidtaga sådana änd- vlrksamhets ringar i stadgarnas bestämmelser om kassans verksamhetsområde, att detsam- område. ma kommer att sammanfalla med det eller de områden, för vilka kassan är antagen till statsunderstödd.

Återkallande av antagande.

196 Kungi. Maj:ts proposition nr 117.

Inträde i statsunderstödd sjukkassa.

Uteslutning ur statsunderstödd sjukkassa.

Överflyttning av sjukförsäkring.

II. Inträde i och avgång ur statsunderstödd sjukkassa.

4. Rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa skall tillkomma varje inom kassans verksamhetsområde mantalsskriven person i åldern 15—45 år, som ej vid tiden för inträdesansökningen lider av sjukdom eller är av kroppsbeskaffenhet, som medför eller kan väntas medföra väsentlig nedsättning av arbetsförmågan. Dock må i kassans stadgar föreskrivas särskilda villkor för inträde i klass med högre sjukhjälp i penningar än en krona om dagen.

Till medlem må ej, där sådant icke föranledes av här nedan i punkt 6 meddelade stadganden om överflyttning, antagas någon som ej är mantalsskriven inom kassans verksamhetsområde, ej heller person över 50 års ålder. Dock må efter tillsynsmyndighetens prövning och på av tillsynsmyndigheten fastställda villkor rätt till inträde tillerkännas även personer över 50 års ålder.

Rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa skall ock, där överenskommelse i sådant hänseende träffats med utländsk myndighet eller sjukkasseorganisation och godkänts av tillsynsmyndigheten, utan hinder av ovan stadgade inskränkningar tillkomma i överenskommelsen avsedd person.

5. I statsunderstödd sjukkassas stadgar må ej intagas uteslutningsgrund, som strider mot grunderna för de i punkt 4 intagna stadganden. Ej heller må i vidare mån än som följer av vad i punkt 6 sägs medlem uteslutas på den grund att han ej längre är mantalsskriven inom kassans verksamhetsområde.

6. Kommer medlem i viss statsunderstödd sjukkassa genom flyttning eller på grund av förändring i denna eller annan sjukkassas verksamhetsområde att bliva mantalsskriven inom verksamhetsområdet för annan statsunderstödd sjukkassa, äge han ej rätt att kvarstå i den förstnämnda kassan, men skall han äga på sätt nedan sägs utan kostnad bliva överflyttad till närmast motsvarande sjukhjälpsklass i den sist avsedda kassan.

Vidtager ej sjukkassemedlem som i nästföregående stycke avses själv erforderliga åtgärder för överflyttningen, skall den kassa, varifrån han bör överflyttas, omedelbart efter det kassan erhållit kännedom om förhållande som bör medföra sådan åtgärd i rekommenderat brev under medlemmens sista kända adress underrätta honom om vad han för sådan överflyttning har att iakttaga samt om påföljden för underlåtenhet därutinnan.

Medlem som erhållit sådant meddelande skall äga att före utgången av månaden näst efter den, under vilken meddelandet erhållits, hos den nya kassan anmäla sig till överflyttning. Vid utgången av nämnda tid skall medlemskapet i den förra kassan anses hava upphört och, därest föreskriven anmälan skett, överflyttning till den senare kassan anses hava ägt rum. Var medlemmen vid den tid, då enligt vad sålunda stadgats överflyttning skulle anses hava skett, på grund av redan inträffad sjukdom eller barnsbörd berättigad till sjukhjälp eller inoderskapshjälp, skall överflyttningen, därest annat ej överenskommes mellan kassorna, anses hava skett först vid utgången av den månad, under vilken löpande sjukhjälps- eller moderskapshjälpstid gått till ända.

Vad i punkt 4 stadgas skall ej utgöra hinder för att, därest båda kassorna och medlemmen äro därom ense, överflyttning som skall ske i anledning av

Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

medlems flyttning må äga rum. så snart medlemmen blivit kyrkobokförd inom den nya kassans verksamhetsområde.

Antages, i samband med att statsunderstödd sjukkassa upphör med sin verksamhet, annan sjukkassa till statsunderstödd för verka,mhet inom den förstnämnda kassans verksamhetsområde eller del därav, skall enahanda rätt till överflyttning som ovan sagts tillkomma medlem i den första kassan, som är mantalsskriv en inom den nj a kassans verksamhetsområde, dock endast där han inom tre månader från kassans antagande anmäler sig till överflyttning.

_ Intm den 1 januari 1930 skall rätt till överflyttning till statsunderstödd sjukkassa pa enahanda villkor tillkomma medlemmar i varje registrerad sjukkassa som upphör med sin verksamhet, därvid tid för anmälan om inträde som i tredje stjcket av denna punkt sägs skall räknas från det sistnämnda kassa enses upplöst. Intill samma dag skola medlemmar i registrerad sjukkassa vilka aro mantalsskrivna utom denna kassas verksamhetsområde äga rätt till överflyttning till statsunderstödd sjukkassa.

7. År medlem som överflyttas tillförsäkrad jämväl begravningshjälp i den Överflyttförra kassan och meddelas sådan hjälp även av den senare kassan, skall med- nin9 lemmen, där hinder ej möter för överflyttning av premiereserv på sätt nedan ^jälpsförsägs, vara berättigad att från samma tidpunkt, som gäller beträffande över- säkring. flyttning av sjukförsäkring, jämväl för begravningshjälpsförsäkringen överflyttas till samma klass eller, om sådan klass ej finnes, närmast lägre klass i den

nya kassan. Sker dylik överflyttning, skall den förra kassan vara pliktig att omedelbart till den senare kassan överlämna premiereserven för utfästelsen vid tiden för överflyttningen, beräknad enligt grunder som bestämmas av tillsynsmyndigheten, eller så stor del av nämnda premiereserv, som svarar mot det lägre begravningshjälpsbelopp han i den nya kassan tillförsäkrar sig. Meddelar ej den nya kassan begravningshjälp till samma belopp som han i den förut- \ arande kassan tillförsäkrat sig, eller möter hinder för överflyttning av premieleserv på sätt ovan sagts, vare medlemmen berättigad att för begravningshjälpen kvarstå i sistnämnda kassa.

8. Statsunderstödd sjukkassa skall vara pliktig att på anmodan biträda Biträde »ned annan sådan sjukkassa med nödig sjukkontroll över sjuk medlem, vilken vistas sjukkontroll. inom den förstnämnda kassans verksamhetsområde.

9. Söker sjukkassa, som registrerats före den 1 januari 1927, att bliva Undantagsantagen till statsunderstödd, skall den omständigheten att bestämmelser som t>ostäm-

• i * 411 p I QpW*

i överensstämmelse med föreskrift i punkt 6 intagits i stadgarna, på grund av stadgandet i 57 § första stycket i lagen om sjukkassor ej äga tillämpning å dem som vid tiden för ansökningen voro medlemmar i kassan icke utgöra hinder för kassans antagande till statsunderstödd. III.

III. Understöd, som meddelas av statsunderstödd sjukkassa.

10. statsunderstödd sjukkassa skall vara skyldig att, där ej annat föranle- Sjukhjälp. des av bestämmelserna i 15 § 2 mom. samt 18 § andra och tredje styckena i

lagen om sjukkassor, meddela sjukhjälp vid sjukdom, som föranleder väsentlig

198 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sjukhjälp vid invaliditet.

Sjukhjälp vid olycksfall i arbete.

Moderskaps

hjälp.

nedsättning av arbetsförmågan eller för vars botande den sjuke enligt läkares föreskrift bör fullständigt avhålla sig från arbete.

Sjukhjälp i penningar må ej vara bestämd till lägre belopp än en krona för dag.

I stadgarna må såsom villkor för sjukhjälpens utbetalande föreskrivas, att den sjuke skall vara skyldig att söka läkare, om kassan så påfordrar, samt att underkasta sig av kassan bekostad vård och föreskrift av läkare. I stadgarna må ock föreskrivas, ej mindre att, om enligt läkares intyg det för sjukdomens lyckliga utgång eller för sjukdomstidens förkortande är av betydelse, att den sjuke vårdas på sjukvårdsanstalt, den sjuke skall vara skyldig underkasta sig sådan vård, för så vitt kassan kan bereda plats på en för vården lämplig anstalt, än även att när sådan vård beredes, kassan må äga att minska sjukhjälpen i penningar med belopp, motsvarande kassans kostnader för vården, däri inbegripna kostnaderna för den sjukes transport till sjukvårdsanstalten. Har den sjuke familj eller andra, som äro för sitt uppehälle av honom väsentligen beroende, må dock högst hälften av den kontanta sjukhjälpen på detta sätt avdragas.

Sjukhjälpstiden må ej vara i vidare mån begränsad än

a) att sjukhjälp i penningar ej utgår för ins juknandedagen;

b) att där i följd av en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den föregående väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, sjukhjälp utgått i sammanlagt tre år, vidare sjukhjälp ej utgår för nämnda sjukdomar; samt

c) att, därest anmälan om sjukdomsfallet föreskrivits såsom villkor för erhållande av sjukhjälp, sjukhjälpstiden räknas från och med den dag, då sådan anmälan skett.

I statsunderstödd sjukkassa skall finnas tillfälle för medlem att tillförsäkra sig sjukhjälp, bestående av allenast sjukpenning om en krona för dag under en på sätt ovan under b) sagts begränsad sjukhjälpstid.

Den dagliga sjukpenningen skall vara bestämd i hela krontal samt i hela krontal ökade med 50 öre.

11. Med sjukdom skall i de hänseenden som avses i dessa bestämmelser vara likställd av sjukdom föranledd varaktig oförmåga till arbete; och må ej föreskrivas inskränkning i rätten till sjukhjälp på grund av att den sjuke må vara berättigad till pension eller understöd enligt lagen om allmän pensionsförsäkring.

12. Sjukhjälp må för sjukdom eller oförmåga till arbete, som den sjuke . ådragit sig under sådana omständigheter, att ersättning därför utgår enligt

lagen om försäkring för olycksfall i arbete, utgivas med högst det belopp, för dag räknat, varmed den sjukpenning han från sjukkassan tillförsäkrat sig överstiger den ersättning, för dag räknat, som han jämlikt nämnda lag åtnjuter.

13. Statsunderstödd sjukkassa skall med de inskränkningar varom nedan sägs till medlem som tillförsäkrats sjukhjälp, bestående av minst daglig sjukpenning om en krona eller vård å sjukhus, meddela moderskapshjälp med minst en krona om dagen eller vård å förlossningsanstalt under minst fyrtiotvå dagar vid varje barnsbörd, därav högst fjorton dagar före barnsbörden. Mo-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

derskapshjälp må ej utgivas till kvinna, som ej omedelbart före barnsbörden varit sjukhjälpsförsäkrad medlem av registrerad sjukkassa under oavbrutet minst tvåhundra sjuttio dagar, och ej heller för längre tid än femtiosex dagar, därav högst fyrtiotvå dagar efter barnsbörden, eller för tid då kvinnan utövat förvärvsarbete.

Har kvinnan åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel eller sjukhjälp från kassan, må moderskapshjälp utgivas med högst det belopp, för dag räknat, varmed den dagliga moderskapshjälp hon tillförsäkrat sig från kassan överstigit vad i sådant understöd eller sjukhjälp för dag räknat utgår.

14. Ej må såsom villkor för medlemskap i sjukkassa stadgas, att medlemmen skall vara begravningshjälpsförsäkrad hos kassan eller hos annan sjukkassa eller hos understödsförening.

15. Begravningshjälp, som meddelas av statsunderstödd sjukkassa, skall vara bestämd i hela hundratal kronor. Vad sålunda stadgats gäller dock icke beträffande utfästelse, som innebär övertagande av en av annan sjukkassa meddelad utfästelse.

16. Söker sjukkassa, som registrerats före den 1 januari 1927, antagande till statsunderstödd, skall den omständigheten att bestämmelser, vilka i överensstämmelse med föreskrifterna i punkterna 10—13 och 15 intagits i kassans stadgar, enligt stadgarna ej äga tillämpning vid sjukdom eller barnsbörd som inträffat före ansökningens ingivande eller å begravningshjälp som utfästs dessförinnan, ej utgöra hinder för kassans antagande.

Begrav-

ningshjälp.

Begrav-

ningshjälps

belopp.

Undantags-

bestäm-

melser.

IV. Särskilda bestämmelser.

17. Erhåller statsunderstödd sjukkassa föreläggande som i punkt 2 sägs, Skyldighet

skall det åligga kassans styrelse att omedelbart kalla kassans medlemmar till sjukkassesammanträde för fattande av beslut angående åtgärder, vilka kunna sammanpåkallas av föreläggandet. träde.

18. Utövar statsunderstödd sjukkassa verksamhet i underavdelningar, skola Särskildabei stadgarna finnas bestämmelser dels för fastställande av till vilken underavdelning medlem hör, skolande dessa regler i tillämpliga delar överensstämma sjukkassor. med vad ovan under II sägs, dels ock angående sådan olikhet i de fasta avgifterna underavdelningarna emellan, som må föranledas av omständighet som

avses i 20 § 1 mom. i lagen om sjukkassor. V.

V. Statsbidrag.

19. Statsbidrag utgår till statsunderstödd sjukkassa, så länge anslag att Statsbidrag. användas i överensstämmelse med dessa grunder av riksdagen beviljas, för den verksamhet kassan utövat under tid, då densamma varit antagen till statsunderstödd, och utbetalas efter ansökan i efterskott för varje kalenderår.

Bidraget utgår — med iakttagande av vad i punkterna 20 och 21 sägs — med

dels 3 kronor för varje medlem, därvid antalet medlemmar för varje år skall beräknas efter förhållandena den 31 december;

200 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Inskränkningar i rätten till statsbidrag.

dels 50 öre för var och en av de under tid då kassan varit antagen till statsunderstödd infallande dagar för vilka kassan utbetalat sjukpenning eller moderskapshjälp med minst en krona eller bekostat vård å sjukvårds- eller förlossningsanstalt;

dels ett belopp motsvarande hälften av vad kassan under den tid densamma varit antagen till statsunderstödd fått vidkännas för bekostande av läkarvård och andra av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder åt medlemmarna, dock högst ett belopp motsvarande 3 kronor för varje medlem, som ägt rätt till vård av angivet slag, därvid antalet medlemmar för varje år skall beräknas efter förhållandena den 31 december;

dels ock — därest kassan vid barnsbörd meddelar ersättning för barnmorskevård enligt av vederbörande barnmorskestyrelse fastställd taxa — hälften av vad kassan sålunda utgivit.

20. Till den del statsbidraget utgår i förhållande till antalet medlemmar, må sådant bidrag icke beräknas för medlem, vilken enbart ägt rätt till begravningshjälp eller som ägt uppbära högre daglig sjukpenning eller moderskapshjälp än 8 kronor, och ej heller för medlem, vilken varit såväl mantalsskriven som kyrkobokförd inom annan statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde, ifrågavarande del av statsbidraget skall, därest kassan icke varit statsunderstödd under hela året, utgå allenast i förhållande till det antal hela månader, kassan varit statsunderstödd. Har kassan under året upphört att vara statsunderstödd, skall bidraget för den tid för vilken detsamma skall utgå beräknas efter antalet medlemmar den dag, då kassan upphörde att vara statsunderstödd.

Statsbidrag i förhållande till kassas kostnader för läkarvård och andra sjukvårdande åtgärder utgår allenast till kassa, som ersätter medlemmars utgifter därför med högst två tredjedelar, dock beträffande arvode till läkare med högst två tredjedelar av vad kostnaden därför enligt en av tillsynsmyndigheten efter samråd med medicinalstyrelsen fastställd taxa bort uppgå. Till den del statsbidraget utgår i förhållande till nämnda kostnader eller kostnader för barnmorskevård, må statsbidrag icke beräknas för! medlem, vilken tillförsäkrats högre daglig sjukpenning eller moderskapshjälp än 8 kronor för dag eller vilken varit såväl mantalsskriven som kyrkobokförd inom annan statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde. Beträffande det belopp varmed sådant bidrag årligen må högst utgå skall, därest kassan icke varit statsunderstödd under hela året, vad i föregående stycke för sådant fall stadgas äga motsvarande tilllämpning.

Till den del statsbidraget utgår i förhållande till antalet sjukhjälpsdagar, utgår bidrag icke för medlem som i nästföregående stycke sagts, ej heller för insjuknandedag eller för tid, för vilken sjukhjälp åtnjutits på grund av sjukdom, därför kassan ej enligt här ovan meddelade bestämmelser varit pliktig att meddela sjukhjälp.

Till den del statsbidraget utgår i förhållande till antalet moderskapshjälpsdagar, utgår bidrag icke för medlem, som i andra stycket i denna punkt sagts, och ej heller för tid, då kvinnan åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel eller .sjukhjälp från kassan.

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

21. Åtnjuter statsunderstödd sjukkassa för vissa medlemmar, vilka tillför- Extra statssäkrats sjukhjälp under obegränsad sjuktid, bidrag av landsting eller kommun sambandm d med belopp, motsvarande minst 2 kronor 50 öre för år och medlem, skall utöver kommunde i punkt 19 angivna statsbidrag till kassan utgå statsbidrag med 50 öre om bidrag. året för varje sådan medlem.

22. Utjämning av de statsunderstödda sjukkassornas utgifter skall varje Riskutjämår äga rum i samband med statsbidragets utbetalande. Utjämningen skall avse nlnf,‘ kassornas utgifter för sjukpenningar, som belöpa på den del av en och samma sjukhjälpstid som infaller efter sextiotredje dagen och för vilken statsbidrag

efter antalet sjukdagar må utgå. För utjämningen skall kassans statsbidrag ökas eller minskas med tre fjärdedelar av det belopp, varmed kassans utgifter under nästföregående år — den del av sjukpenningarna som motsvarar på ifrågavarande sjukdagar belöpande statsbidrag oberäknad — må hava överstigit eller understigit, vad kassan med hänsyn till sammansättningen av sitt medlemsbestånd beräknas skola hava — utöver vad som motsvarar dylikt statsbidrag — utgivit i sjukpenningar för sådan tid under de sjuklighetsförhållanden, som under året varit för samtliga statsunderstödda sjukkassor genomsnittligen gällande.

23. Statsbidrag må användas allenast till sjukkassas sjukhjälps- och moder- Statsbidrags

skapshjälpsverksamhet. användning.

Medlem för vilken statsbidrag eller viss del därav icke må beräknas må ej heller vid bestämmande av de fasta avgifternas storlek tillgodoföras andel i sådant bidrag eller del därav. VI.

VI. Övergångsbestämmelser.

24. Statsbidrag enligt dessa bestämmelser utgår för tid från och med den 1 januari 1927. Efter nämnda dag utgår ej statsbidrag enligt kungörelserna den 11 oktober 1920 angående statsbidrag åt sjukkassor och den 30 juni 1913 angående statsbidrag åt sjukkassor, som meddela moderskapshjälp, i vidare mån än i punkt 26 här nedan sägs.

25. Bidrag till statsunderstödd sjukkassas verksamhet under åren 1927 och 1928 må på framställning av kassan betalas kvartalsvis i efterskott.

26. Registrerad sjukkassa, så ock registrerad fortsättningskassa, må under åren 1927—1930 kunna tilldelas statsbidrag enligt de i kungörelsen den 11 oktober 1920 och kungörelsen den 30 juni 1913 stadgade grunder, beräknat efter medlemsantalet vid slutet av vart av åren 1926—1929 samt efter under nämnda år meddelad sjukhjälp och moderskapshjälp, dock allenast för verksamhet under tid då kassan ej varit antagen till statsunderstödd; och skall, därest kassan under visst år antagits till statsunderstödd, efter medlemsantalet beräknat bidrag därvid för det år utgå i förhållande till antalet hela månader då kassan ej varit statsunderstödd och beräknas efter antalet medlemmar den dag från vilken antagandet räknas. Bidrag enligt dessa kungörelser må dock icke utgå för medlem, som tillika är medlem i statsunderstödd sjukkassa. För sjukhjälp och moderskapshjälp, som statsunderstödd sjukkassa meddelat på grund av ti-

202 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

digare inträffat sjukdomsfall eller barnsbörd, må kassan jämväl erhålla statsbidrag efter de i nämnda kungörelser stadgade grunder.

27. Särskilt statsbidrag må till underlättande av övergången till den nya organisationen av tillsynsmyndigheten på framställning tilldelas statsunderstödd sjukkassa., vars medlemsavgifter på grund av sjuklighetsförhållandena inom kassan skulle väsentligt överstiga de inom registrerade sjukkassor föl motsvarande understöd genomsnittligen gällande, eller som på grund av den i punkt 22 föreskrivna utjämningen komme att i väsentlig grad få vidkännas avdrag å statsbidraget. Bidraget må användas allenast till kassans sjukhjälpsoch moderskapshjälpsverksamhet.

BILAGOK B—I.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

203 Bilaga B.

Av de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga

utarbetade utkast

till

Kungörelse

med villkor och bestämmelser rörande statsunderstöd åt registrerade

sjukkassor.

I. Statsunderstödda sjukkassors organisation.

1. Registrerad sjukkassa, som uppfyller nedan stadgade villkor, må av tillsynsmyndigheten för registrerade sjukkassor antagas till statsunderstödd sjukkassa. För verksamhet inom samma område må allenast en statsunderstödd sjukkassa antagas.

Åsidosätter statsunderstödd sjukkassa någon i lagen om sjukkassor, i denna kungörelse eller i kassans stadgar given eller av tillsynsmyndigheten med stöd av lag, kungörelse eller stadgar meddelad föreskrift, skall tillsynsmyndigheten äga förelägga kassan att inom skälig, i föreläggandet angiven tid vidtaga rättelse, vid äventyr att antagandet eljest återkallas. Ställer kassan sig ej sådant föreläggande till efterrättelse, må antagandet återkallas att upphöra inom viss tid, minst tre månader från det beslutet om återkallelsen blev kassan delgivet.

[Över statsunderstödda sjukkassor och deras verksamhetsområden skall tillsynsmyndigheten upprätta en förteckning, som skall offentliggöras i den i 86 § i lagen om sjukkassor omförmälda samling. Ändring i vad sålunda blivit offentliggjort skall på enahanda sätt offentliggöras. (Stadgandet avsett att införas i kungl. kungörelsen den 23 december 1910 om sjukkasseregistrets förande.)]

2. Statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde skall, där så lämpligen kan ske, vara begränsat till en kommun eller till annat sådant område, att ledningen av kassans verksamhet och tillsynen över sjuka medlemmar kan utövas omedelbart genom kassans styrelse. Kassa vare pliktig att, där det kan ske utan förringande av medlemmarnas rätt, vidtaga de förändringar beträffande kassans verksamhetsområde, som tillsynsmyndigheten med hänsyn till sjukkasserörelsens utveckling kan finna skäligt föreskriva.

3. Rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassas lägsta klass för självförsörjande medlem skall tillkomma varje inom kassans verksamhetsområde mantalsskriven svensk medborgare i åldern femton—-fyrtiofem [alt. 40] år, som ej vid tiden för inträdesansökningen lider av sjukdom eller på grund av kroppsfel måste anses äga väsentligt nedsatt arbetsförmåga. Till medlem må ej antagas person över femtio års ålder eller person, som ej är mantalsskriven inom kassans verksamhetsområde, (såvida han ej är bosatt inom kassans verksamhetsområde och mantalsskriven å ort, där verksamhet icke bedrives av statsunderstödd sjukkassa.)

Antagande till statsunderstödd sjukkassa.

Statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde.

Inträde i statsunderstödd sjukkassa.

204 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Uteslutande ur statsunderstödd sjukkassa.

Överflyttning m. in.

Rätt till inträde i statsunderstödd sjukkassa skall ock i händelse av utav tillssmsmyndigheten (Konungen) godkänd överenskommelse i sådant hänseende med utländsk myndighet eller sjukkasseorganisation tillkomma i överenskommelsen avsedd person, som mantalsskrives inom kassans verksamhetsområde.

4. Medlem i viss statsunderstödd sjukkassa skall uteslutas, om han mantalsskrives inom annan statsunderstödd sjukkassas verksamhetsområde eller om genom förändring av sådan kassas verksamhetsområde eller antagandet av ny statsunderstödd sjukkassa hans mantalsskrivningsort kommer att ligga inom verksamhetsområdet för annan än förstnämnda kassa. Uteslutes medlem på grund, som nu sagts, skall underrättelse därom omedelbart avsändas under medlemmens sista kända adress.

I kassas stadgar må ej intagas uteslutningsanledning, som strider mot grunderna för de i punkt 3 intagna stadganden.

5. Har medlem i statsunderstödd sjukkassa på grund, som i första stycket av punkt 4 sagts, uteslutits ur kassan, eller upplöses kassan, vare han utan hinder av i punkt 3 stadgade inskränkningar berättigad att för tid från det medlemskapet upphörde vinna inträde i närmast motsvarande sjukhjälpsklass i statsunderstödd sjukkassa å sin mantalsskrivningsort, såvida han inom en månad från nämnda tidpunkt anmäler sig därtill. Var sålunda överflyttad medlem på grund av redan inträffat sjukdomsfall eller barnsbörd vid överflyttningen berättigad till sjukhjälp eller moderskapshjälp, skall, därest ej annat överenskommes mellan kassorna, hjälpen för den löpande hjälptiden bestridas av den förutvarande kassan, och vare alltså ej den nya kassan skyldig att betala dylik hjälp för sådant fall eller för sjukdomsfall, som inträffat, medan i följd av det förra väsentlig nedsättning i arbetsförmågan ännu förefanns.

Yar överflyttad medlem tillförsäkrad begravningshjälp i den förutvarande kassan och meddelas sådan hjälp jämväl av den nya kassan, skall medlemmen, där hinder ej möter för överflyttning av premiereserv på sätt nedan sägs, vara berättigad att för begravningshjälpsförsäkringen överflyttas till samma eller närmast lägre klass i den nya kassan. Sker dylik överflyttning, skall den äldre kassan vara pliktig att till den nya kassan gälda premiereserven för utfästelsen vid tiden för överflyttningen, beräknad enligt grunder, som bestämma.s av tillsynsmyndigheten, eller så stor del av nämnda premiereserv, som svarar mot det lägre begravningshjälpsbelopp, han i den nya kassan tillförsäkrar sig. Meddelar ej den nya kassan begravningshjälp till samma belopp, som han i den förutvarande kassan tillförsäkrat sig, eller möter hinder för överflyttning av premiereserv på sätt ovan sagts, vare medlemmen berättigad att för begravningshjälpen kvarstå i sistnämnda kassa.

Statsunderstödd sjukkassa skall vara pliktig att på anmodan biträda annan sådan sjukkassa med nödig sjukkontroll över sjuk medlem, som vistas inom den förstnämnda kassans verksamhetsområde.

Tvister mellan statsunderstödda sjukkassor rörande tillämpningen av i denna punkt intagna stadganden avgöras av tillsynsmyndigheten.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

205 II. Understöd.

6. Statsunderstödd sjukkassa skall, där ej annat föranledes av sådant för- Sjukhjälp. behåll i kassans stadgar, som omförmäles i 18 § andra och tredje stycket i lagen om sjukkassor, vid sjukdom, som föranleder väsentlig nedsättning av arbetsförmågan, i sjukhjälp till självförsörjande medlem utgiva visst belopp i penningar, ej understigande en krona om dagen, för varje dag, insjuknandedagen oberäknad, under den här nedan stadgade minsta sjukhjälpstiden. I stadgarna må dock föreskrivas, att kassan äger rätt att bereda den sjuke vård å sjukvårdsanstalt och till täckande av kostnaden härför av honom tillförsäkrad sjukpenning avdraga högst hälften. Den sjuke må likväl ej utan sitt medgivande intagas å sådan anstalt, såvida ej sjukdomen enligt läkares intyg kräver dylik vård. Vidare må i stadgarna föreskrivas såsom villkor för sjukhjälpens utbetalande, att den sjuke skall vara skyldig underkasta sig av kassan bekostad vård och föreskrift av läkare.

Sjukhjälpstiden må ej i vidare mån begränsas än att, där i följd av en sjukdom ensam eller i förening med annan, som inträffat medan i följd av den föregående väsentlig nedsättning av arbetsförmågan ännu förefanns, sjukhjälp utgått i sammanlagt tre år, vidare sjukhjälp ej skall utgå för nämnda sjukdomar. Därjämte må dock i kassans stadgar föreskrivas, att anmälan om sjukdomsfall skall vara villkor för erhållande av sjukhjälp samt att sjukhjälpstiden begränsas till tid efter det sådan anmälan gjorts.

I statsunderstödd sjukkassa skall tillfälle finnas för medlem att tillförsäkra sig sjukhjälp, bestående av allenast sjukpenning om en krona för dag under en på sätt ovan sagts begränsad sjukhjälpstid.

Den dagliga sjukpenningen för självförsörjande medlemmar skall vara bestämd i hela krontal samt i hela krontal ökade med 50 öre.

7. Med sjukdom, som avses i punkt 6, skall likställas av sjukdom föranledd varaktig oförmåga till arbete; och må i stadgarna ej föreskrivas inskränkning i rätten till sjukhjälp på grund av att den sjuke må vara berättigad till pension eller understöd enligt lagen om allmän pensionsförsäkring.

I stadgarna må bestämmas, att sjukhjälp allenast på grund av varaktig oförmåga till arbete ej skall utgå till medlem, som fyllt sextiosju år.

Särskilda bestämmelser om sjukhjälp vid

invaliditet.

(8. Sjukhjälp må ej utgå för sjukdom eller oförmåga till arbete, som den sjuke ådragit sig under sådana omständigheter, att ersättning därför utgår enligt. lagen om försäkring för olycksfall i arbete.

Alt.: Sjukhjälp ma för sjukdom eller oförmåga till arbete, som den sjuke

ådragit sig under sådana omständigheter, att ersättning därför utgår enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete, ej utgivas för längre tid än sextiotre dagar;

eller: Sjukhjälp må för sjukdom eller oförmåga till arbete, som den sjuke

ådragit sig under sådana omständigheter, att ersättning därför utgår enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete, utgivas allenast med sjukpenning till

Sjukhjälp vid olycksfall i arbete.

206 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Moderskaps-

hjälp.

Medlemmar med lägre sjukhjälp.

Begrav-

ningshjälp.

Begrav-

ningshjälps-

belopp.

belopp, svarande mot skillnaden mellan den sjukpenning, han från sjukkassan tillförsäkrat sig, samt den ersättning, för dag räknat, som han jämlikt nämnda lag åtnjuter.)

9. Statsunderstödd sjukkassa skall till medlem, som tillförsäkrats sjukhjälp minst i den omfattning, som i punkt 6 sägs, utbetala moderskapshjälp med minst en krona om dagen under sammanlagt femtiosex dagar vid varje barnsbörd, därav fjorton dagar närmast före och fyrtiotvå dagar närmast efter barnsbörden. Moderskapshjälp må ej utgivas för längre tid än nu sagts och icke till kvinna, som ej omedelbart före barnsbörden varit sjukhjälpsförsäkrad medlem av statsunderstödd sjukkassa under oavbrutet minst tvåhundrasjuttio dagar.

Moderskapshjälp må ej utgå för tid, då kvinnan utövat förvärvsarbete eller åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel eller sjukhjälp från kassan.

(Alt. till sista stycket: I stadgarna må föreskrivas, att moderskapshjälp

ej skall utgå för tid, då kvinnan utövat förvärvsarbete eller åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel eller sjukhjälp från kassan.)

10. Icke självförsörjande person må intagas i statsunderstödd sjukkassa för beredande av understöd i mindre omfattning än i punkt 6 sägs.

Självförsörjande medlem, som fyllt sextiosju år, må kunna kvarstå i kassan för beredande av sjukhjälp allenast i sådan mindre omfattning, som nyss sagts.

11. Ej må såsom villkor för medlemskap stadgas, att medlemmen jämväl skall vara begravningshjälpsförsäkrad.

12. Meddelar statsunderstödd sjukkassa begravningshjälp, skall för utfästelse, som ej innebär övertagande av en utav annan sjukkassa meddelad utfästelse, begravningshjälpen vara bestämd i hela hundratal kronor. III.

III. Återförsäkring.

13. Statsunderstödd sjukkassas ansvarighet för sjukpenningar, belöpande på den del av en och samma sjukhjälpstid, som infaller efter sextiotredje dagen därav och för vilken statsbidrag, beräknat efter antalet sjukdagar, må utgå, skall, till den del ansvarigheten ej motsvaras av sådant statsbidrag, till tre fjärdedelar vara återförsäkrad hos återförsäkringskassa (statens anstalt för återförsäkring av sjukhjälp och begravningshjälp). Kassans ansvarighet för sjukhjälp må ej återförsäkras i vidare mån än som nu sagts.

(Alternativ, se punkt 16.)

[Meddelar statsunderstödd sjukkassa (vars medlemsantal ej uppgår till 500) begravningshjälp, skall kassans ansvarighet för sådan hjälp vara återförsäkrad i anstalt, som ovan sagts, till den del ansvarigheten ej motsvaras av kassans för begravningshjälpsverksamhet avsedda fonder.]

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

207 IV. Statsbidrag.

14. Statsbidrag till statsunderstödd sjukkassa utgår för varje år med

dels 3 kronor för varje medlem, därvid antalet medlemmar skall beräknas

efter förhållandena den 31 december nästföregående år;

dels 50 öre för var och en av de dagar under den tid av nästföregående år, då kassan varit antagen till statsunderstödd, för vilka kassan utbetalat sjukpenning eller moderskapshjälp med minst en krona eller jämte sjukpenningom minst 50 öre bekostat vård å sjukvårdsanstalt;

dels — därest kassan åt medlemmar meddelar ersättning för läkarvård eller för läkarvård jämte läkemedel med viss kvotdel, lägst två tredjedelar och högst fyra femtedelar, av det belopp, vartill kostnaden därför uppgått, dock beträffande läkarvård högst av kostnaden därför enligt av tillsynsmyndigheten fastställd taxa — tre femtedelar av vad kassan för den tid av nästföregående år, då kassan varit antagen till statsunderstödd, sålunda utgivit, dock högst ett belopp motsvarande 3 kronor för varje läkarvård tillförsäkrad medlem, därvid antalet medlemmar skall beräknas efter förhållandena den 31 december nämnda år;

dels ock, därest kassan vid barnsbörd meddelar ersättning för barnmorskevård enligt av tillsynsmyndigheten fastställd taxa, tre femtedelar av vad kassan i sådant hänseende utgivit.

15. Till den del, statsbidrag utgår i förhållande till antalet medlemmar, må statsbidrag icke beräknas för medlem, vilken är tillförsäkrad enbart begravningshjälp eller sjukhjälp i mindre omfattning än den, vari sådant understöd enligt punkt 6 minst skall utgå till självförsörjande medlem, eller som varit försäkrad för sjukpenning till belopp överstigande 8 kronor. Ifrågavarande del av statsbidraget skall, därest kassan icke varit statsunderstödd under hela det nästföregående året, utgå allenast i förhållande till det antal hela månader, kassan under sagda år varit statsunderstödd.

Till den del, statsbidrag utgår i förhållande till kassans kostnader för läkarvård och läkemedel eller barnmorskevård, må statsbidrag icke beräknas för medlem, vilken tillförsäkrats kontant sjukhjälp eller moderskapshjälp till belopp överstigande 8 kronor för dag.

Till den del, statsbidrag utgår i förhållande till antalet sjukhjälp sdagar, skall bidrag icke utgå för medlem, som i nästföregående stycke sagts, och icke för insjuknandedagar samt ej heller för tid,

då sjukhjälp åtnjutits på grund av sjukdom, som ej medfört väsentlig nedsättning av arbetsförmågan;

då medlem, som fyllt sextiosju år, åtnjutit sjukhjälp allenast på grund av varaktig oförmåga till arbete; (eller

då medlem åtnjutit sjukhjälp på grund av sjukdom, därför han varit berättigad till ersättning enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete.)

Till den del, statsbidrag utgår i förhållande till antalet moderskapshjälpsdagar, utgår bidrag icke för kvinna, som tillförsäkrats sjukhjälp eller mo-

Grunder för statsbidrag åt statsunderstödda sjukkassor.

Inskränkningar i rätten till statsbidrag.

Alt. till punkt 8.

Alt. till punkt 9 sista stycket.

208 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Riskutjäm-

ning.

Stats-

bidragets

användning

Statsbidrag åt andra sjukkassor.

derskapshjälp till belopp överstigande 8 kronor för dag (dock icke för tid, då kvinna utövat förvärvsarbete eller varit berättigad till moderskapsunderstöd av allmänna medel eller sjukhjälp från kassan.)

16. (Olika alternativ för utjämning av sjukhjälpsrisken hos socialstyrelsen; jämför punkt 13:)

A. Differentierade återförsäkringspremier. För utjämning av de statsunderstödda sjukkassornas utgifter för sjukpenningar, belöpande på den del av en och samma sjukhjälpstid, som infaller efter sextiotredje dagen därav och för vilken statsbidrag, beräknat efter antalet sjukdagar, må utgå, skall här ovan angivna statsbidrag för varje år ökas eller minskas med tre fjärdedelar av det belopp, varmed kassans utgifter för sådana sjukpenningar —■ den del, som motsvarar sådant statsbidrag, oberäknad — må hava överstigit eller understigit, vad kassan med hänsyn till sammansättningen av sitt medlemsbistånd beräknas skola hava — utöver vad som motsvarar dylikt statsbidrag — utgivit i sjukpenningar för sådan tid under de sjuklighetsförhållanden, som under året varit för samtliga statsunderstödda sjukkassor genomsnittligen gällande.

B. Enhetliga återförsäkringspremier. För utjämning av de statsunderstödda sjukkassornas utgifter för sjukpenningar, belöpande på den del av en och samma sjukhjälpstid, som infaller efter sextiotredje dagen därav och för vilken statsbidrag, beräknat efter antalet sjukdagar, må utgå, skall här ovan angivna statsbidrag för varje år ökas eller minskas med tre fjärdedelar av det belopp, varmed kassans utgifter för sådana sjukpenningar -— den del, som motsvarar sådant statsbidrag, oberäknad — må hava överstigit eller understigit, vad kassan beräknas skola hava —- utöver vad som motsvarar dylikt statsbidrag — utgivit i sjukpenningar för sådan tid under de sjuklighetsförhållanden, som under året varit för samtliga statsunderstödda sjukkassor genomsnittligen gällande.

17. Statsbidrag må användas allenast till sjukkassas sjukhjälps- och moderskapshjälpsverksamhet.

Medlem, för vilken statsbidrag eller viss del därav icke må beräknas, må ej heller vid bestämmande av de fasta avgifternas storlek tillgodoföras andel i sådant bidrag eller del därav.

(18. Finnes registrerad sjukkassa, som meddelar sjukhjälp i den omfattning, som för statsunderstödd sjukkassa minst är föreskriven, men som ej antagits till statsunderstödd, vara av synnerlig betydelse för sjukhjälpsverksamheten å viss ort (eller bland anställda inom visst yrke), må kassan kunna tilldelas statsbidrag, till sjukhjälpsverksamhet enligt de i kungl. kungörelsen den 11 oktober 1920 angående statsbidrag åt sjukkassor meddelade bestämmelser och till moderskapshjälp enligt de i denna kungörelse angivna grunder. Bidragmå dock icke utgå för medlem, som tillika är medlem i sjukkassa, vilken antagits till statsunderstödd.)

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

209 V. Besvär.

19. Om delgivning av tillsynsmyndighetens enligt denna kungörelse meddelade beslut samt om besvär däröver galle vad i 94 § i lagen om sjukkassor är för där avsedda fall stadgat.

VI. Övergångsbestämmelser.

20. Vad i punkterna 6 och 8 är stadgat skall, där ej annat må anses avtalat, icke gälla beträffande .sjukkassas skyldighet att utgiva sjukhjälp eller moderskapshjälp på grund av sjukdomsfall eller barnsbörd, som inträffat före kassans antagande till statsunderstödd.

Yad i punkt 12 är föreskrivet skall icke äga avseende å begravningshjälpsutfästelse, som meddelats före kassas antagande till statsunderstödd.

21. Statsbidrag enligt denna kungörelse utgår för tid från och med den 1 januari 1927. För nämnda tid utgår ej statsbidrag enligt kungörelsen den 11 oktober 1920 angående statsbidrag åt sjukkassor i vidare mån än som i punkt 18 bär ovan avses samt i punkt 23 bär nedan sägs och ej heller statsbidrag enligt kungörelsen den 30 juni 1913 angående statsbidrag åt sjukkassor, som meddela moderskapshjälp, i vidare mån än som i punkt 23 här nedan sägs.

22. Bidrag till statsunderstödd sjukkassas verksamhet under åren 1927 och 1928 må på framställning av kassan betalas kvartalsvis i efterskott.

23. För tid intill den 1 januari 1929 skall gälla:

Träder registrerad sjukkassa i likvidation, skall medlem därav, såvida han inom en månad från det kassan skall anses upplöst anmäler sig till inträde i statsunderstödd sjukkassa, inom vars verksamhetsområde han är mantalsskriven, äga rätt att utan hinder av ovan stadgade inskränkningar vinna inträde i kassans lägsta klass för självförsörjande medlem.

Registrerad sjukkassa, som icke blivit antagen till statsunderstödd, så ock registrerad fortsättningskassa må kunna tilldelas statsbidrag enligt de i kungörelsen den 11 oktober 1920 och kungörelsen den 30 juni 1913 stadgade grunder. Bidrag må dock icke utgå för medlem, som tillika är medlem i sjukkassa, vilken antagits till statsunderstödd.

Tillsynsmyndigheten må för ovan angivna tid meddela statsunderstödd sjukkassa anstånd med den i punkt 13 stadgade skyldigheten att hava viss del av sin ansvarighet återförsäkrad.

24. Statsbidrag, som beviljas till underlättande av övergången till den nya organisationen, skall för varje år fördelas på de statsunderstödda sjukkassor, vilkas årliga betalningsrisk per medlem, beräknad efter den lägsta för självförsörjande medlem tillåtna sjukhjälp, överstiger den för samtliga registrerade sjukkassor genomsnittliga, under enahanda förutsättningar uträknade betalningsrisken, och skall fördelningen ske i förhållande till antalet medlemmar samt överskottets storlek. Bidraget må användas allenast till kassans sjukhjälps- och moderskapshjälpsverksamhet.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117.)

210 Kungl. May.ts proposition nr 117.

Bilaga C.

P. M.

innehållande statistiska uppgifter rörande de registrerade sjukkassorna.

De tabeller, som ingå här nedan, hava, i den mån så varit möjligt, utarbetats med ledning av sjukkassornas till tillsynsmyndigheten ingivna statistiska redogörelser för de senaste åren. 1 betydande utsträckning grunda sig siffrorna dessutom på uppgifter, som lämnats av sjukkassorna efter anmodan av Socialdepartementets sjukförsäkringssakkunniga och som därefter gjorts till föremål för granskning och bearbetning. Sålunda äro bland annat tabellerna rörande sjukkassemedlemmarnas fördelning på kommuner, sjukkasseområden och bosättningsort ävensom samtliga yrkesuppgifter jämte specialtabellerna för läkarvård uppgjorda efter inkommet primärmaterial. Av K. Statistiska Centralbyrån och- Kiksförsäkringsanstalten hava en del mindre yrkessammandrag ställts till förfogande.

Samtliga under rubrik »Allmänna statistiska uppgifter» angivna siffror för år 1924 äro att anse såsom preliminära, enär statistikredogörelserna för nämnda år ännu ej slutgranskats av tillsynsmyndigheten. Samma är delvis förhållandet med åren 1922 och 1923. De uppgifter för 1921 och tidigare år, som medtagas för att möjliggöra jämförelse, äro hämtade ur den publicerade officiella sjukkassestatistiken.

I. Allmänna statistiska uppgifter.

De registrerade sjukkassornas antal under åren 1910—1924 framgår tilllika med antalet medlemmar av följande tabell.

Tab. 1. Antal registrerade sjukkassor och deras medlemmar vid slutet av

åren 1910-11124.

Medlemsökningen utgör för hela tidsperioden 1910—1924 i runt tal 177,000 eller ungefär 30 %. För enbart kvinnorna äro siffrorna 130,000 och 88 %.

Eungl. Maj:ts proposition nr 117. 211

Vid årsskiftet 1924—1925 utgjordes något mer än V8 av hela medlemsantalet av kvinnor.

För att ej innebära relativ tillbakagång, böra siffrorna ej blott utvisa absolut ökning i antalet medlemmar utan även i förhållande till folkmängden i hela riket. Beräknad på detta sätt är ökningen enligt tabell 2 jämförelsevis obetydlig utom vad kvinnorna beträffar.

Tab. 2. Antal sjnkkassemedlemmnr i procent av rikets befolkning vid slutet av åren

1910-1924.

Såsom tabellen utvisar, har utvecklingen ej varit strängt kontinuerlig. Under den senaste 10-årsperioden gick rörelsen särskilt under åren 1921 och 1922 tillbaka vad totala medlemsantalet beträffar. För kvinnornas del har däremot sedan år 1915 en allt större procent av befolkningen omfattats av sjukkasserörelsen.

Det övervägande flertalet registrerade sjukkassor äro enligt tabell 3 lokala och av dessa åter de flesta verksamma på landsbygden.

Tab. 3. Antal lokala sjukkassor och rikssjukkassor vid slutet av åren 1918, 1921 och 1924;

Medlemsantalet fördelar sig, såsom framgår av tabell 4, med 63 % på de lokala sjukkassorna och 37 % på rikskassorna. Av de förras medlemmar äro något mer än Va att hänföra till landsbygden, för rikskassorna nära 2/s. Från år 1921 till 1924 hava rikskassorna endast obetydligt ökat sitt medlemsantal i städerna.

212 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tab. 4. Antal medlemmar i lokala sjukkassor och rikssjukkassor vid slutet av åren

1918, 1921 och 1924.

Vid eu jämförelse rörande medlemmarnas fördelning på städer och landsbygd bör antalet helst ställas i relation till hela befolkningen inom stads respektive landskommuner. Härigenom undvikes inverkan av eventuellt förekommande inkorporeringar till städerna av förorter och förstadssamhällen. Tabell 5 innehåller medlemsantalet dels absolut och dels i procent av befolkningen.

Tab. 5. Antal sjukkassemedlennnar i städerna och på landsbygden vid slutet av åren

1910, 1921 och 1924.

Enligt ovanstående tabell tillhör var 4:e eller 5:e invånare i städerna en sjukkassa, men endast var 12:e på landsbygden. Hikssjukkassorna hava sedan år 1921 gått relativt tillbaka i städerna; procenttalet visar nämligen nedgång från 6. i % medlemmar i förhållande till befolkningen i slutet av år 1921 till endast 5.9 år 1924.

En sjukkassas ekonomiska stabilitet beror i tämligen hög grad på medlemsantalets storlek. Ju mindre antalet är, desto större är risken för att en tillfällig eller varaktig anhopning av långvariga sjukdomsfall inom kassan skall äventyra dess ekonomi. En ej obetydlig de! av sjukkassorna hava, såsom tabell 6 visar, endast 100 medlemmar eller mindre. År 1924 utgjorde procenten 17.8 emot 17.i i slutet av år 1918. Antalet större kassor med mer än 500 medlemmar uppgick år 1924 till 213.

De lokala sjukkassorna äro i avseende på medlemsantalet genomgående mindre på landsbygden än i städerna. Ungefär 11 % av stadskassorna hade enligt tabell 7 år 1924 mindre än 100 medlemmar, medan cirka 21 % av landskassorna folio under denna gräns.

Antalet lokalavdelningar i rikssjukkassorna uppgick, såsom tabell 8 å sid. 214 utvisar, vid 1924 års slut till 5,170, av vilka nära 40 % hade mindre än 25 medlemmar. Under 100 medlemmar hade 4,601 avdelningar, motsva

Kungl. Maj:ts proposition nr It7. 213

Tab. C. Registrerade sjukkassor, fördelade efter medlemsantal.

Tab. 7. Registrerade lokala sjukkassor i städerna och på landsbygden samt rikssjnkkassor, fördelade efter medlemsantalet den 31 dec. 1924.

rande 89 / av samtliga. I 34 avdelningar eller endast % av hela antalet var medlemsantalet 500 eller mer. Flertalet av rikskassornas större avdelningar äro att finna i städerna, varibland en i Stockholm med 7,800 medlemmar. I bl. a. en lokal sjukkassa i Stockholm förekommer, att en mindre del av verksamheten är organiserad på lokalavdelningar i likhet med i rikskassorna. Dessa avdelningar äro av oväsentlig betydelse, vad medlemsantalet beträffar, och ingå ej i tabellerna. 1

1 Uppgifter saknas för 7 kassor. 4 Uppgifter saknas för 4 kassor.

2 > > > 13 > 5 * > > 7 >

> » > 14 > 6 > » » 3 »

214 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Tab. 8. Rikssjukkassornas lokalavdelningar, fördelade efter medlemsantalet

den 31 dec. 1924.

Tab. 9. Antal sjnkkassemedlemmar den 31 dec. 11)24 inom de olika länen jämte invånarantalet den 1 januari 1925.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

215 Sjukkassérörelsens utbredning är betydligt olika i de olika länen. Bortses från Stockholms stad, som enligt tabell 9 med 30.3 % visar den högsta siffran sjukkassemedlemmar i förhållande till antalet invånare, kommer Östergötlands län främst med 20.9 %, därefter Malmöhus och Södermanlands län med respektive 18.6 och 18.o %. över 12 % hava dessutom Västmanlands, Uppsala, Gävleborgs samt Göteborgs och Bohus län. Minst är utbredningen i Skaraborgs, Hallands och Jämtlands län där ej fullt 6 % av befolkningen äro sjukkassemedlemmar.

Tagas endast städerna i betraktande, finner man enligt tabell 10 för Södermanlands län en något högre procentsiffra än för Stockholms stad, nämligen 31.4 %. Närmast kommer Östergötlands, Uppsala, Malmöhus och Kristianstads län, medan Jämtlands och Norrbottens län visa den minsta anslutningen. För landsbygden är procenttalet högst i Östergötlands, Malmöhus, Gävleborgs och Södermanlands län; i Hallands och Skaraborgs län däremot mycket lågt, respektive 3.i och 3.6 %.

Tab. 10. Sjukkassemedlemmarnas antal i städerna och pa, landsbygden inom de olika

länen rid slutet av år 1924.

216 Kungl. Maj ds proposition nr 117.

II. Lokala sjukkassor och rikssjukkassor i städerna och på landsbygden.

Förekomsten av sjukkassor i städerna belyses av tabell 11. Inom samtliga städer i riket äro antingen lokala kassor eller rikskassor verksamma. En av städerna har endast lokal kassa och 23 städer endast rikskasseavdelningar. Medeltalet invånare i sistnämnda städer är endast något över 4,000. I de övriga '87 städerna, vilkas sammanlagda invånarantal uppgår till 1,755,209, förekomma de båda slagen av sjukkasseorganisationer samtidigt. I

Talj. 11. Städerna i de olika länen, fördelade efter förekomsten av lokala sjukkassor och rikssjukkassor vid slutet av år 1924.

I Stockholms stad och 14 av länen äro de lokala sjukkassornas sammanlagda medlemsantal större än rikssjuklcassornas, medan förhållandet är omvänt i Kalmar, Blekinge, Hallands, Skaraborgs, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län, tillsammans 10. Invånarantalet är betydligt större i den förra gruppen, nämligen 1,517,312 emot 332,590 i de senare 10 länen.

De 111 städerna fördela sig, enligt vad tabell 12 angiver, efter sammanlagda medlemsantalet i 55, i vilka övervägande antalet tillhöra lokala sjukkassor och 56, där rikskassemedlemmarna äro i flertal. De förstnämnda städerna äro de mest betydande i fråga om såväl antalet invånare som medlemmar. Medeltalet invånare per stad är för de båda grupperna respektive

27,000 och 6,450 samt medeltalet medlemmar respektive 6,530 och 930.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

217 Tal». 12. Fördelning av städerna länsvis efter relativa antalet lokala sjukkasse- respektive rikskassemedlemmar.

En motsvarande sammanställning för landsbygden, meddelad i tabell 13, visar, att sjukkasseverksamhet bedrives i 437 kommuner endast av lokala sjukkassor, i 751 endast av rikskassor och i 523 av såväl lokala kassor som rikskassor. I 700 kommuner, av vilka flertalet i Skaraborgs, Alvsborgs, Göteborgs och Bohus, Hallands och Gotlands län, finnes ingen sjukkasseverksamhet. Antalet invånare uppgår i de kommuner, som sakna sjukkasseverksamhet till 580,503, motsvarande ej fullt 14 / av hela landsbygdens befolkning. Medeltalet invånare per kommun är:

i kommuner, där endast lokala kassor eller endast rikskassor bedriva verksamhet.....1,737

> > » både lokala kassor och rikskassor bedriva verksamhet.........2,948

» > > sjukkasseverksamhet ej bedrives................... 829

Av tabell lé framgår, hur landskommunerna fördela sig på storlelcsgrupper efter antalet invånare. De större kommunerna med 2,000 invånare eller mer äro till antalet 616. I 301 av dessa utövas verksamhet endast av lokala kassor eller endast rikskassor, medan 279 hava båda slagen av kassor och 36 ingen sjukkasseverksamhet. Av de 700 kommuner, som stå utanför sjukkasserörelsen, hava 510 mindre än 1,000 invånare.

De lokala lantkassorna äro till ett antal av 764 verksamma i 960 kommuner. I 355 av dessa finnes enligt tabell 15 inom kommunen sjukkassemedlemmar från 2 eller flera lokala sjukkassor.

218 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tal». 13. Landskommuner i de olika länen, fördelade efter i kommunen verksamma

sjukkassor.

Tab. 14. Landskommuner, fördelade efter antal invånare.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

219 Tab. 15. Landskommuner, fördelade efter antalet i kommunen verksamma lokala

sjukkassor.

Lokalavdelningar av rikssjukkassor förekomma i sammanlagt 1 274 landskommuner, av vilka 536 hava endast en avdelning (tabell 16). Inom 39 kommuner är antalet avdelningar 15 eller fler.

Tab. 16. Landskommuner, fördelade efter antalet rikskasseavdelningar inom kommunen.

En jämförande översikt rörande riks- och lokala kassors medlemsantal i landskommunerna, analog till den i tabell 11 för städerna lämnade, kan upprättas med utgående från antingen de lokala kassornas verksamhetsområden eller rikskassornas. I det förra fallet utgöras de geografiska enheter, inom vilka jämförelsen anställes, av 1, 2 eller flera kommuner allteftersom den på orten verkande lokala kassan har sitt område mer eller mindre begränsat. I det senare fallet blir enheten i regel en enda kommun. För den förra indelningsgrunden redogöres särskilt under rubrik »Sjukkasseområden».

Den i tabell 17 meddelade sammanställningen visar, att rikskassornas medlemsantal är relativt lågt, räknat per landskommun, inom vilken verksamhet utövas. För de lokala kassorna och rikskassorna enbart motsvaras summa-

220 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tub. 17. Antal medlemmar i sjukkasseområdena på landsbygden.

siffrorna för medlemsantalet, respektive 51,284 och 97,218, enligt tabell 19 av resp. 327 och 815 kommuner. Medeltalet medlemmar är:

per kommun, i vilken endast lokala kassor äro verksamma.......157

3 > » > 3 » .......119 III.

III. Sjukkasseområden.

Inom de lokala sjukkassorna förekommer i betydande utsträckning, att verksamhetsområdet i stadgarna fastställts att omfatta ej blott en viss stad eller landskommun utan även närmaste omnejd eller också, i fråga om landsbygden, en eller flera angivna kommuner eller helt härad.

För stadskassorna är själva staden i regel huvudområde för verksamheten, även om sådan dessutom utövas i kringliggande landskommuner. Bland de lokala kassorna på landsbygden förekommer däremot ej sällan, att medlemmarna äro i antal jämnt fördelade på två eller flera närbelägna kommuner, ehuru endast en av dessa enligt kassans stadgar är att anse såsom huvudområde och de övriga tillhöra omnejden. A andra sidan förekommer också, att medlemmar 'i det närmaste saknas i kommuner, vilka tillsammans med en eller flera andra i stadgarna angivas såsom verksamhetsområde för en viss lokal kassa.

Med ledning av kommunvis sammanställda medlemsuppgifter, ingivna till departementets sakkunniga från de lokala lantkassor, som ej hava verk-

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

samhetsområdet fixerat i stadgarna till endast en viss kommun, har det på ett par undantag när varit möjligt att fastställa, inom vilka kommuner de olika kassorna huvudsakligen bedriva sin verksamhet. Därvid visar sig, att för 220 av de 770 lokala lantkassorna utgöres det naturligt utbildade verksamhetsområdet av 2 eller flera kommuner. De vunna resultaten hava lagts till grund för en indelning i sjukkasseområden, som så nära som möjligt ansluter sig till de lokala kassornas nuvarande utbredning och där varje sådan kassa för utövande av sin verksamhet erhållit sina nuvarande faktiska verksamhetsområden. Yarje kommun, som är utan sjukkasseverksamhet eller i vilken endast lokalavdelningar av rikskassor finnas, har fått utgöra ett område för sig.

De 2,411 landskommunerna fördela sig på sammanlagt 2,189 områden, av vilka 725, omfattande lika många kommuner, sakna sjukkassor (tabell 18). I sistnämnda antal ingå 25 kommuner, som ej äro helt utan sjukkassemedlemmar, men för vilka antalet är för litet, för att kommunen skall kunna sägas tillhöra någon lokal kassas naturliga verksamhetsområde.

Av de 1,464 områden, inom vilka sjukkasseorganisationer finnas, äro 1,316 en-kommunsområden med i genomsnitt 2,362 invånare och 226 medlemmar per område. För 2-kommunsområdena, vilkas antal är 108, äro siffrorna respektive 3,113 och 395. Medeltalet invånare per sjukkasseområde uppgår till 2,442 och medeltalet medlemmar till 243.

Tab. 18. Fördelning’ av sjukkasseområdena på landsbygden efter antalet kommuner,

som området omfattar.

Tabell 19 är analog till tabell 13. I 232 områden med tillsammans 327 kommuner förekomma endast lokala sjukkassor och i 815 endast rikskassor. Båda slagen av kassor finnas i 417 områden med 544 kommuner.

I områden med endast lokala sjukkassor är antalet medlemmar enligt tabell 17 51,284, motsvarande 221 medlemmar per område. För områden med endast rikskassor äro motsvarande siffror respektive 97,218 och 119. Räknas åter medeltalet medlemmar per område, där lokala kassor över huvud förekomma, blir talet 279, för rikskassorna endast något mer än hälften eller 142.

Aven i fråga om sjukkasseområdena framträder den starka splittringen på lokalavdelningar inom rikskassorna (tabell 20).

Inom 84 områden med tillsammans 63,402 medlemmar uppgår antalet lokalavdelningar till 10 eller mer. Högsta antalet lokalavdelningar, som förekommer i något område på landsbygden är 32.

Tab. 19. Sjukkasseområden på landsbygden i de olika länen, fördelade efter förekomsten av lokala sjukkassor och rikssjuk-

kassor inom området.

222 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Kungl. Maj:ts proposition nr in.

223 Tab. iM. Fördelning av sjnkkasseområdenn efter antalet rikskasseavdeiningar inom området.

Jämförelse mellan medlemsantalet i lokala kassor och rikskassor inom varje kommun erfordrar kännedom om sj’ukkassemedlemmarnas bosättningsort.

En undersökning härom, utförd enligt specificerade uppgifter från 438 lokala lantkassor rörande antalet inom versamhetsområdet bosatta medlem-

Tab. 21. Antalet medlemmar i vissa lokala lantsjnkkassor, fördelat efter

bosättningsort.

224 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

mar, har givit till resultat, att 9.8 % av medlemmarna äro antingen avflyttade från orten eller inflyttade till närbelägna städer (tabell 21). Procenten för de senare enbart är ungefär 4.

För 43 städer med tillsammans 159 lokala sjukkassor har på samma sätt undersökts, till vilken del medlemmarna äro avflyttade från orten eller bosatta i kringliggande landskommuner. Enligt tabell 22 tillhöra 11.6 % endera kategorin. För endast de avflyttade är siffran sannolikt cirka 5 %.

T till. 22. Antalet medlemmar i vissa lokala stadskassör, fördelat efter bosättningsort.

De resultat, som sålunda framkommit, utvisa, att procenten utflyttade är för stor för att mer exakta uppgifter om antalet i de olika kommunerna bosatta medlemmar skall kunna erhållas. Ett försök att, så långt tillgängligt primärmaterial medgivit, uppdela de lokala lantkassornas 181,089 medlemmar kommunvis, har iett till en fördelning av 164,103 av medlemmarna.

Antalet organ för sjukförsäkringen vid olika organisationsformer framgår av tabell 23. i)

i) Uppgift är lämnad för en lokal kassa, som delvis är organiserad på lokalavdelningar: medlemmarna i dessa äro här ej medräknade.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. 225

Tab. 23. Organ för sjukförsäkringen vid olika organisationsformer.

IV. Nyrekrytering.

Om nya medlemmar ej tillföras en sjukkassa eller ingå i otillräckligt antal, blir resultatet eu stegring i medelåldern inom kassan, varmed följer större utbetalningar av sjukhjälp och minskning i fonderna samt vanligen ökade avgifter. I tabell 24 har sammanställts resultaten av en undersökning av berörda förhållanden vid 1924 års slut.

Tab. 24. Lokala sjukkassor och rikssjukkassor, för vilka rekrytering av nya medlemmar avstannat.

Medelålder den 31 dec. 1924 för samtliga ovanstående kassor: 53.0 år.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 sand. 96 käft. {Nr 117.)

226 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

För ungefär 10 % av alla registrerade sjukkassor hade i slutet av år 1924 rekryteringen av nya medlemmar i det närmaste eller helt och hållet upphört sedan minst 3 år tillbaka. I 37 av kassorna är enligt tabellen medlemsantalet stillastående eller visar tillbakagång sedan år 1912. Flertalet kassor eller tillsammans 79 hava både brist i fonderna och otillräckliga avgifter. I 97 av de 120 kassorna är åldersfördelningen dessutom ogynnsam, vilket även framgår av medelåldern, som uppgår till 53 år mot cirka 41 år i genomsnitt för alla rikets sjukkassor.

I de städer, som finnas upptagna i tabell 25 är rikskassornas sammanlagda medlemsantal i regel större än de lokala kassornas samt antalet avdelningar betydande; medelåldern är utan undantag lägre i rikskasseavdelningarna. De anförda exemplen synas tyda på, att sjukkasseverksamhetens splittring på ett flertal organ orsakat tillbakagång för ortens lokala kassor.

Tab. 25. Sjiikkasseinedlemmariias antal och medelålder den 31 dee. 1924 i vissa städers lokala sjukkassor och llkssjukkasseavdelningar.

V. Sjukkassemedlemmarnas yrken.

De i tabellerna 26 och 27 ingående yrkessammandragen äro uppgjorda enligt uppgifter från 1,152 registrerade sjukkassor med ett sammanlagt medlemsantal av 711,689 sjukförsäkrade. För 36 av kassorna med 27,912 medlemmar datera sig uppgifterna från den dag, de upprättades inom respektive kassor, för de övriga däremot per den 31 december 1924.

Siffrorna torde böra anses såsom approximativa, enär förmodligen l^en del fall endast äldre yrkesuppgifter stått till buds för vissa av kassorna. Nämnda förhållande synes emellertid ej vara av större betydelse för uppgifternas riktighet i sin helhet.

Antalet industriarbetare bland sjukhjälpsförsäkrade medlemmar är i de lokala kassorna sammanlagt 187,727, motsvarande 42.6 / av hela antalet medlemmar, och i rikskassorna 109,409 eller 40.3 %. För jordbrukare och deras hemmavarande är procentsiflran 10,9, för affärsanställda och kontorspersonal i enskild tjänst 5.2. Näst industriarbetarna är gruppen med »husligt arbete sysselsatta» störst med 19.6 %. För militärer, lärare och f. d. yrkesutövare är procenten tillsammans 2.7 och för gruppen »diverse per-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

227 Tafo. 26. Sjuklijälpsförsäkrade medlemmars fördelning: på yrken i lokaln sjukkassor

och rikssjnkkassor.

söner» 7.2. Tabell 28 ger en viss uppfattning om, i vilken utsträckning industriarbetarna i riket tillhöra sjukkassor. För övriga yrkesgrupper är endast ungefärlig jämförelse möjlig, eftersom även icke-yrkesanställda ingå i sjukkassornas medlemssiffror.

VI. Kommunbidrag.

Under år 1923 utgick enligt tabell 30 kommunbidrag till 292 lokala kassor i 44 olika städer med ett sammanlagt belopp av nära 230,000 kronor, mot-

228 Kungl. Maj:ts proposition nr 117

Tab. 27. Procentuell fördelning på yrken av sjuklijälpsförsäkrade medlemmar i lokala

sjukkassor och rikssjukkassor.

svarande något över 1 krona per medlem. Till totala beloppet var bidraget störst i Stockholm, Gröteborg, Eskilstuna och Norrköping. Bidraget per medlem är räknat per den 31 december samma år, det utbetalas, och överstiger i 5 städer 2 kronor.

Av landsbygdens lokala sjukkassor åtnjöto 117 kommunbidrag år 1923 till ett belopp av 34,289 kronor, motsvarande 1 krona i genomsnitt per sjukförsäkrad medlem (tabell 29). Sammanlagda antalet medlemmar var i slutet av år 1923 i kassor, som åtnjöto kommunbidrag, 253,073.

Kungl. Maj ds proposition nr 117.

229 Tab. 28. Jämförelse mellan yrkesfördelningen inom de registrerade sjukkassorna (1 slutet av år 1924) och antalet årsarbetare, soin omfattades av olycksfallsförsilkringslagen år 1922 (män och kvinnor, samtliga arbetsgivare).

*) Antal årsarbetare har erhållits på följande sätt:

för större arbetsgivare: en årsarbetare = 300 dagsverken.

> mindre > : antal årsarbetare = antalet nnder hela året anställda arbetare

minskat med halva antalet under del av året anställda.

2) För sjukkassorna ingå ej de vid hälsovårdsinrättningar anställda medlemmarna, varemot samtliga med husligt arbete sysselsatta personer äro inräknade, oavsett om de äro yrkesanställda eller ej.

Tab. 29. Kommunbidrag till lokala sjukkassor på landsbygden är 1923.

230 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tab. 30. Kommunbidrag till lokala sjukkassor i städerna år 1933.

I tabelLerna 29 och 30 ovan hänför sig det per medlem uträknade kommunbidragets belopp till samtliga sjukbjälpsförsäkrade medlemmar den 31 december 1923. Enligt de av resp. kommuner tillämpade grunderna för bidragets utgående är däremot 1923 års kommunbidrag för flertalet kommuner att hänföra till antalet i kommunen mantalskrivna medlemmar i slutet av år 1922. För sådana kommuner kan det i beräkningsgrunderna fastställda beloppet per medlem beräknas vara i genomsnitt cirka 15 % högre än det i tabellerna

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

angivna beloppet. Exempel härpå utgör Eskilstuna, där kommunbidraget utgår med 3 kronor per i staden mantalskriven medlem, medan däremot totala kommunbidraget år 1923, fördelat på samtliga sjukhjälpsförsäkrade medlemmar samma år endast uppgår till 2,57 kr.

VII. Läkarvård och moderskapshjälp.

En översikt rörande läkarvård och läkemedel inom de registrerade sjukkassorna under tiden 1911—1923 innehålles i tabellerna 31 och 32. Antalet medlemmar, som varit tillförsäkrade sådant understöd, har under denna_ tid fluktuerat från år till år och visar ej någon större ökning år 1924 i jämförelse med åren 1911—1913. Understödets totalbelppp har däremot stigit från cirka 139,000 kronor år 1911 och 150,000 år 1916 till 332.000 år 1924, motsvarande en ökning från 1 kr. 59 öre till 3 kr. 22 öre per medlem.

Tab. 31. Understöd i form av läkarvård och läkemedel inom reg. sjukkassor under

åren 1911—1915

(kassor, registrerade ealigt 1891 eller 1910 års lag).1)

Tab. 8*2. Understöd i form av läkarvård och läkemedel inom registrerade sjukkassor

under åren 1916—1923. l

l) Förutom vad i tabellen upptages, bekostades understöd av sjukkassa och arbetsgivare gemensamt:

år 1911 i 50 kassor med 14,830 medlemmar kr. 68,608: 57 »' 1912 > 42 » 11,769 » » 67,989: 94.

-) Räknat pr den 31 december respektive år.

232 Eungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tab. 33. Moderskapsförsiikringeus utbredning och omfattning åren 1913—1923.

I6* Moderskapsförsäkringen kar från år 1913 befunnit sig i oavbruten utveckling. Antalet kassor, som meddela moderskapshjälp, bar stigit från 70 år 1913 och 405 år 1918 till 479 år 1923. Totala antalet moderskapsförsäkrade var vid samma tidpunkter respektive 52,163, 144,967 och 201,879 och procenten försäkrade i förhållande till kela antalet kvinnliga medlemmar respektive 31.2, 67.5 och 75.6. Moderskapshjälpsdagarnas och understödsbeloppets ökning per fall från 21.5 resp. 22.66 år 1913 till 29.0 resp. 31.78 år 1924 är att tillskriva en fortgående ökning i kassornas stadgeenliga utfästelser.

VIII. Specificerade uppgifter för 28 rikssjukkassor.

Tabell 34 (sid. 24) innehåller uppgifter om medlemsantal, understödsdagar och ekonomiska förhållanden för 28 rikssjukkassor, för vilka fullständiga uppgifter för år 1924 föreligga.

I 15 av de kassor, som ingå i tabellen, förekomma särskilda begränsningar i inträdesrätten med hänsyn till yrke, medlemskap i nykterhetssammanslutningar e. d. Antalet yrkes- eller fackkassor är 8 med sammanlagt 13,069 medlemmar och nykterhetskassorna tillsammans 6 med ett medlemsantal av 95,980. I en kassa med 699 medlemmar är anslutningen på annat sätt särskilt inskränkt.

Verksamhetsområdet utgöres i regel av hela riket; dock hava 5 av kassorna med tillsammans 6,042 medlemmar sin verksamhet koncentrerad till huvudsakligen ett län eller landskap.

I tabellen ingå ej 4 rikssjukkassor, för vilka statistiska uppgifter antingen saknas eller äro avgivna i ofullständigt skick. Av dessa äro 2 yrkes- eller fackkassor och 2 utan särskild inskränkning i inträdesrätten. En av de sistnämnda har verksamhetsområdet begränsat till endast ett län.

*) Siffrorna avse för åren 1913—1918 årsmedeltal, för åren 1919—1923 däremot antalet den 31 december.

Tält. 84. Ifegislrenidc rikssjiikkiiMSors medlemmar, sjukdagar, modorskapslijlllp och ekonomiska fUrliAllandon År 11)24.'

1 Uppgifter ingå ej för 4 kassor, för vilka tillgänglig statistik är ofullständig eller saknas; för 5 av kassorna äro de ekonomiska uppgifterna ej fullt definitiva. — Därav 125 enbart bly. fors. — 3 Dessutom i statsbidrag för föregående år: ordinarie 155,678: 30 extra 84,669: —. — 4 Därav extra uttax. 27: 25 — Därav uttax. 50,870: 84. — 6 Därav uttax. 35: 50. — 7 Därav uttax. 557: —.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. 233

2o4

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

IX. Specificerade uppgifter angående omfattningen av lämnad läkarvård.

I tabellerna 35—39 hava sammanförts resultaten av verkställda specialundersökningar rörande omfattningen av lämnad läkarvård i vissa sjukkassor, som enligt sina stadgar bereda sådan förmån.

Tab. 35. Vanlig läkarvård i 2 större sjukkassor under tiden ‘/i 1924—“/e 1925.

Tab. 36. Spccialvård i 2 större sjukkassor under tiden ‘/i 1924—1“/• 1925.

Tab. 37. Specialv&nl under tiden */i 1924—5% 1925 i en allmän sjukkassa i Göteborg med fastställd maxiinikostnad av 25 kr. per fall.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. 235

Tab. 38. Speeialvård under tiden '/i 1324—3% 1925 i en fabrikssjukkassa i Göteborg’ med fastställd maximikostnad av 75 kr. per fall.

Tab. 39. Läkarkonsnltationer under tiden Vi 1924—3% 1925 1 en allmän sjukkassa i

Göteborg. * *

(Sbk. Reform med omkr. 6,000 medlemmar.)

1 Ersättas enligt Göteborgs hälsovårdsnämnds bestämmelser.

* Dessutom 11,192 kr. i ersättning för bilskjuts (ä 4 kr.) vid 2,798 konsultationer.

I ovan införda tabeller hänföra sig samtliga medlemsuppgifter till slutet av år 1924 och invånarsiffrorna, där sådana förekomma, till den 1 januari 1925, för så vitt ej annat särskilt angives. Antalet invånare har i vissa tabeller avrundats till jämnt 10- eller 100-tal. Bland landskommunerna inbegripas alltid köpingar.

Stockholm den 8 februari 1926.

Ragnar Engström.

236 Eungl. Maj:is proposition nr 117.

Bilaga D.

Tabeller utvisande verkningarna av lokal sammanslagning av sjukkassor

under olika förutsättningar,

med utgångspunkt från att lokalkassa, respektive rikssjukkasseavdelning skulle bliva statsunderstödd, alltefter vilkendera organisationsformen som inom ifrågavarande område hade de flesta medlemmarna (jfr sid. 53 och 62).

Tabell A. Ökning resp. minskning i rikssjukknssornas medlemsantal vid omflyttning av samtliga sjukkasseinedlemmar till eu kassa i varje sjukkasseområde.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

237 Tabell B. Ökning resp. minskning i rikssjukkassornas medlemsantal vid omflyttning av samtliga sjukkassemedleinmar kommunvis till en kassa.

238 Kungl. Maj:ts proposiiicn nr 117,

Tabell C. Ökning resp. minskning i rikssjukkassornas medlemsantal Tid omflyttning

kommunvis.1

1 För kommuner, för vilka skillnaden mellan de lokala kassornas och rikssjukkassornas medlemsantal är mindre än 10 % av hela antalet, är omflyttning ej beräknad.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

239 Bilaga E.

P. M.

angående statsverkets kostnader för utgivande av statsbidrag åt de statsunderstödda sjukkassorna in. in.

I det följande lämnas en redogörelse i allmänna drag för de beräkningar, som företagits rörande de kostnader, vilka i samband med den föreslagna nyorganisationen av sjukkasseväsendet skulle komma att åsamkas statsverket.

Beräkningarna, jämte till grund för dem lagda statistiska utgångssiffror, hava, i vad de avse statsverkets kostnader för utgivande av det nedan s. k. sjukdagsbidraget, till grunddragen varit underställda förste aktuarien i försäkringsinspektionen, G. Stoltz, för granskning. Denne har i avgivet utlåtande i det väsentliga förklarat sig intet hava haft »att anföra med anledning av det sätt, varpå beräkningarna utförts» samt därjämte uttalat, att beräkningsresultaten synts »i det stora hela vara rätt så sannolika». I det följande relaterade, för andra ändamål utförda beräkningar hava icke varit föremål för sådan särskild granskning.

Enligt föreliggande förslag till bestämmelser angående statsbidrag åt re- Föreliagistrerade sjukkassor skulle sådant bidrag komma att utgå för varje år till gande försjukkassa, som antagits såsom statsunderstödd, med följande belopp, nämligen ^*'

a) 3 kronor för varje medlem i kassan den 31 december ifrågavarande år;

b) 50 öre för var och en av de dagar, utoni insjuknandedagar, för vilka kassan utbetalt sjukpenning eller moderskap sb jälp med minst en krona eller bekostat vård å sjukvårds- eller förlossningsanstalt, med undantag dock i fråga om tid, då sjukhjälp åtnjutits på grund av sjukdom, för vilken kassan författningsenligt icke varit pliktig att meddela sjukhjälp (huvudsakligen sjukdom till följd av olycksfall i arbete och sjukdom som ej medfört väsentlig nedsättning av arbetsförmågan);

c) hälften av kassans kostnader för läkarvård eller för läkarvård jämte läkemedel samt andra av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder -—- under förutsättning att dessa kostnader utgått med högst två tredjedelar av de belopp medlemmarna för sådant ändamål utgivit, beträffande läkarvårdskostnad beräknade enligt härför fastställd taxa; dock högst 3 kronor för varje medlem den 31 december ifrågavarande år;

d) hälften av kassans kostnader på grund av meddelad ersättning för barnmorskehjälp enligt fastställd taxa; samt

e) 50 öre per år för varje medlem, som tillförsäkrats sjukhjälp under obegränsad tid, under förutsättning att landsting eller kommun samtidigt lämnat liknande bidrag med belopp av minst 2 kronor 50 öre per år och medlem.

Sjukhjälpstiden skall enligt förslaget vara minst tre år för varje sjukdom ensam eller i förening med andra i oavbruten följd fortgående sjukdomar. Statsbidrag skall utgå även då sjukhjälp lämnats i obegränsad tid eller på grund av tillstånd, som är att hänföra till av sjukdom föranledd varaktig nedsättning av arbetsförmåga.

Moderskapshjälp skall utgå under minst 42 och högst 56 dagar vid varje barnsbördsfall, dock högst under 14 dagar före barnsbörden.

240 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Bidrag som ovan sägs skulle dock icke få beräknas för medlem, tillförsäkrad kontant understöd till högre belopp per dag än 8 kronor, eller enbart begravningshjälp. Därjämte skulle vissa villkor gälla beträffande mantals- och kyrkoskrivning samt för det fall, att sjukkassa icke för hela året i fråga varit antagen såsom statsunderstödd. Beträffande statsbidrag för dagar, för vilka moderskapshjälp utgått, skulle vidare intet sådant bidrag utgå för tid, då kvinnan icke avhållit sig från förvärvsarbete eller åtnjutit moderskapsunderstöd av allmänna medel eller sjukhjälp från kassan.

Allmänna Vid (}e följande beräkningarna hava i allmänhet lagts till grund, särskilt vad synpunkter. ail^aje^- gjukkassemedlemmar beträffar, förhållandena vid 1924 års slut — tillförlitliga uppgifter för en senare tid föreligga nämligen icke — under antagande därjämte, att samtliga vid denna tidpunkt befintliga registrerade sjukkassor komma att med samtliga sina dåvarande medlemmar införlivas med det statsunderstödda sjukkassesystemet. I den mån ett sådant antagande visar sig icke överensstämma med verkligheten, och att sålunda ett större eller mindre antal a,v de nuvarande sjukkassorna eller medlemmarna underlåta att inordna sig under den nya organisationen, komma de beräknade kostnadssiffrorna att ställa sig för höga. A andra sidan gäller, att kostnadssiffrorna år för år komma att växa samtidigt med eu förväntad småningom försiggående ökning i de statsunderstödda sjukkassornas medlemsnumerär. Kostnadsförhöjningen torde därvid i stort sett stegras i samma proportion som antalet sjukkassemedlemmar. Åtminstone skulle så bliva fallet i fråga om det statsbidrag, som utgår i förhållande till sjukkassornas medlemsantal och av dem utgiven sjukhjälp eller moderskapshjälp i penningar.

Vid beräkningarna har bortsetts från de modifikationer i statsbidragens belopp, vilka betingas av de i förslaget upptagna restriktionerna i fråga om mantals- och kyrkoskrivning, beträffande sjukkassemedlemmar tillförsäkrade sjukhjälp eller moderskapshjälp i penningar till högre belopp per dag än 8 kronor, eller i andra hänseenden, där dessa restriktioner enligt sakens natur måste komma att få en rent tillfällig eller på annat sätt oberäknelig verkan.

Medlems- Enligt vad ovan sagts skulle vid beräkningen av kostnaden för den del av bidraget, statsbidraget, som skall utgå i förhållande till statsunderstödd sjukkassas medlemsantal, läggas till grund antalet medlemmar inom de registrerade sjukkassorna den 31 december 1924. Fullt exakta uppgifter härom föreligga ännu icke. Eu nöjaktig uppskattning har dock kunnat verkställas med tillhjälp av de statistiska årsredogörelser, som hittills inkommit till socialstyrelsen för nyssnämnda år. Vid denna uppskattning hava givetvis lämnats ur räkningen dels enbart begravningshjälpsförsäkrade medlemmar, dels även fortsättningskassornas medlemmar. Det återstående sammanlagda medlemsantalet har ytterligare, med ledning av närmast föregående års erfarenhet, reducerats med hänsyn till förekomsten av s. k. flermedlemskap. På detta sätt.har erhållits en medlemssiffra av i runt tal 722,000. Med avseende a denna siffra ma här påpekas, att i den redogörelse för vad i riket sig tilldragit, vilken lämnats, i samband med avlåtandet av statsverkspropositionen till innevarande års riksdag, antalet medlemmar i de registrerade sjukkassorna uppgivits till omkring 880,000, en siffra som alltså betydligt överstiger den nyssnämnda, låt vara att densamma avser en tidpunkt infallande ett år senare än den, till vilken de nu gjorda beräkningarna närmast hänföra sig. Den skenbara motsägelsen emellan dessa båda siffror finner emellertid, enligt vad från socialstyrelsen inhämtats, sin fullständiga förklaring däri, att i antalssiffran 880,000 inräknats, förutom flermedlemmar, såväl enbart begravningshjälpsförsäkrade som också fortsättningskassornas medlemmar, varförutom även inlagts den förmodade^ ökningen (omkring

30,000 medlemmar) i sjukkassornas medlemsantal under året 1925. Även so-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

cialstyrelsen har i själva verket för sin del beträffande det antal sjukkassemedlemmar, varom här är fråga, räknat med den ovan först angivna siffran.

Beräknad på grundval av medlemssiffran 722,000 efter ett belopp av 3 kronor per medlem, befinnes den årliga utgift för statsverket, som belöper på det s. k. medlemsbidraget uppgå till 722,000 X 3 kr. eller . . .-..... 2,166,000 kr.

Skulle anslutningen till det statsunderstödda sjukkassesystemet icke bliva allmän, utan ett större eller mindre antal av de nu befintliga registrerade sjukkassorna stanna utanför, reduceras beloppet i förhållande därtill; dock så, att under övergångstiden för de ännu utomstående medlemmarna komme att utgå 2 kronor för varje medlem, för s. k. flermedlemmar likväl endast 1 krona per medlem. A andra sidan kommer, såsom redan sagts, ltostnadssiffran i framtiden att stiga i samma mån som antalet medlemmar inom de statsunderstödda sjukkassorna.

Det för år 1924 enligt nu gällande grunder utgivna medlemsbidraget utgör i runt tal ................................. ....... kr. 1,535,000.

Det av socialstyrelsen för budgetåret 1926—1927 beräknade medlemsbidraget uppgår till .......■................................ kr. 1,600,000.

För en beräkning av de på sjukdagsbidraget belöpande kostnaderna erfordras Sjukdagsen uppskattning av det antal sjukdagar, som under loppet av ett år inträffar bidraget. inom ett försäkringsbestånd av 722,000 personer. En sådan uppskattning har verkställts på grundvalen av dels de uppgifter rörande frekvensen och varaktigheten av sjukdomsfall bland de registrerade sjukkassornas medlemmar, vilka äro meddelade i socialförsäkringskommitténs betänkande, del II, dels även de sjukdomsfallsförteckningar och andra statistiska uppgifter, som inkommit till socialstyrelsen från sjukkassorna, speciellt Eskilstuna sjuk- och begravningskassa och åtskilliga andra med denna i vissa hänseenden jämförliga sjukkassor. Till förstärkning av beräkningsunderlaget hava vidare, i samband med det inom socialdepartementet försiggångna utredningsarbetet, infordrats detaljerade sjukdomsfallsuppgifter från nyssnämnda Eskilstuna sjuk- och begravningskassa för åren 1917—1924 omfattande 13,833 sjukdomsfall, därav 13,565 fall, som tagit sin början under något av de nyssnämnda åren.

Av detta material har det från socialförsäkringskommitténs betänkande hämtade kommit till användning i fråga närmast om sjuklighetsförhållandena under sjukdomsfallens tidigare skeden, intill en duration av ett år, för jämförelses skull även vad beträffar sjukligheten under det närmast följande sjukåret, varemot för uppskattningen av sjukligheten under tredje sjukåret och även senare år, i viss mån även andra sjukåret, de förutnämnda uppgifterna från Eskilstuna sjuk- och begravningskassa m. fl. sjukkassor huvudsakligen lagts till grund.

Förhållandet är nämligen, att praxis inom sjukkassorna vid beviljande av sjukhjälp för tid under sjukdomsfallens senare skeden torde vara ganska växlande. Ofta meddelas sålunda icke sjukhjälp, om sjukdomen övergått till ett stadium, då invaliditet i mera inskränkt bemärkelse är för handen, när alltså de tidigare förefintliga patologiska symptomen upphört och en bestående, varaktig förlust eller väsentlig nedsättning av arbetsförmågan medförande defekt kvarstå — t. ex. obotlig blindhet, uppkommen efter föregående sjukdom eller skada i synorganen •— eller sedan ett sjukdomsliknande tillstånd inträtt, som på grund av framskriden ålder hos den sjuke icke kan av honom övervinnas utan alltjämt fortbestår under former, vanligen karaktäriserade såsom ålderdomsbräcklighet. I dylika fall förefinnes nämligen icke laglig skyldighet för registrerad sjukkassa att meddela sjukhjälp. Å andra sidan anses sådan kassa därtill oförhindrad, där så föreskrives eller medgives i kassans stadgar. Inom vissa sjukkassor förekommer ock, att sjukhjälp lämnas i hit-

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 käft. (Nr 117). 16

242 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

hörande fall. Socialförsäkringskoinmitténs förutnämnda statistik torde beträffande sjuktider, som hänföra sig till de långvariga sjukdomsfallens senare skeden, vara grundad på ett något heterogent material i förevarande hänseende, i det att uppgifter kommit till användning, härrörande från sjukkassor med olika praxis i ovanberörda avseende. I fråga om de kortvariga sjukdomsfallen och de långvariga fallens tidigare skeden torde däremot socialforsäkringskommitténs statistik besitta en ganska stor grad av tillförlitlighet. Också har denna statistik kommit till användning för försäkringsändamål. Den finska socialförsäkringskoinmitténs kostnadsberäkningar, i vad de röra sjukförsäkringen, hava sålunda väsentligen byggts på ifrågavarande svenska statistik. Aven inom den privata försäkringsverksamheten i vårt land har man på vissa håll begagnat sig av densamma.

Då det emellertid här gällt att uppskatta sjukdomsrisken, däri inbegripen jämväl invaliditet på grund av sjukdom och i samband därmed även, i viss utsträckning, sjukdomsliknande tillstånd, som i mer eller_ mindre väsentlig grad bero allenast av hög ålder, har socialförsäkringskommitténs statistik av ovan antydda skäl icke ansetts erbjuda tillräcklig säkerhet, utan hava för den skull i fråga om de långvariga sjukdomsfallens senare stadier utnyttjats de uppgifter, som förelegat eller direkt erhållits från Eskilstuna sjuk- och begravningskassa samt vissa andra med denna i förevarande hänseende jämförliga sjukkassor.

Enligt inhämtade uttryckliga upplysningar tillämpas inom den förstnämnda kassan sedan lång tid tillbaka den praxis, att sjukhjälp meddelas vid alla med sjukdom sammanhängande tillstånd, då väsentlig nedsättning av arbetsförmågan föreligger, sålunda även då tillståndet har konstaterats som ren invaliditet eller ålderdomssvaghet. Anledningen till att denna liberala och därför självfallet med jämförelsevis dryga sjukhjälpskostnader förenade praxis har uppgivits vara den, att då, såsom här är fallet, sjukhjälpen skall utgå utan tidsbegränsning, sjukkontrollen visat sig vara förknippad med mycket avsevärda vanskligheter, om det gäller att skilja på sjukdom i vanlig mening och andra sjukdomsliknande tillstånd av förut angivet slag. För övrigt må anmärkas, att sjukdom sammanhängande med olycksfall — som inträffat i eller utom arbetet— behandlas såsom annan sjukdom; hithörande sjukdomsfall hava dock i de statistiska uppgifterna redovisats särskilt.

Sistberörda material, vilket sålunda till övervägande del hänför sig till erfarenheten inom en enda sjukkassa — låt vara under flera år, företeende växlande sjuklighetsförhållanden — torde av denna anledning måhända kunna anses väl ensidigt sammansatt och därjämte något för litet. Bedömt i den man sådant varit möjligt med ledning av en inom socialstyrelsen vunnen mångårig erfarenhet på detta visserligen mycket vanskliga område, har detsamma dock synts i sitt slag ganska betryggande och snarast ägnat att ställa därpå grundade beräkningar på den säkra sidan. Tillfälle har givits till vissa jämförelser i detta hänseende, bland annat med de konstaterade sjuklighetsförhållandena inom de registrerade sjukkassorna i staden Norrköping, vilka även sedan lång tid tillbaka lämnat sjukhjälp i obegränsad tid och utsträckning under i stort sett enahanda förhållanden med avseende å sjukhjälpspraxis, som inom Eskilstuna sjuk- och begravningskassa.

Något annat material, ägnat att läggas till grund för beräkningarna i förevarande avseende, har i alla händelser icke funnits att tillgå. Från utlandet har man sålunda härutinnan föga eller intet att hämta, beroende på att sjukförsäkringen i främmande länder i regel icke bereder sjukunderstöd av den varaktighet, som här ifrågakommer. Endast från England föreligga statistiska data av beskaffenhet, att ett utnyttjande av dem i detta fall skulle kunna tänkas. Denna statistik, som är grundad på en omfattande erfarenhet

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

inom de engelska friendly societies, är dock antingen av ganska gammalt datum eller iöreter med hänsyn till bearbetningsmetod eller uppställning vissa egenheter, som näppeligen medgiva dess utnyttjande för här ifrågavarande ändamål. Härtill kommer att denna statistik, såsom avseende sjuklighetsförhållandena i ett främmande land, knappast torde kunna anses tillämplig för vårt lands vidkommande. _ Åtskilliga ehuru tämligen sparsamma uppgifter föreligga även rörande vissa svenska försäkringsanstalters erfarenhet på förevarande område. Av flera skäl torde emellertid icke heller dessa uppgifter kunna här komma till användning.

Det läge till synes nära till hands att vid de beräkningar, varom här är fråga alldenstund de sjukdomsfall som här avses även innefatta invaliditet — använda sig av det beräkningsunderlag, som begagnas inom den allmänna pensionsförsäkringen beträffande invalider. Frånsett den omständigheten, att de där tillämpade grundtabellerna i väsentlig grad äro härledda ur utländskt erfarenhetsmaterial — alldenstund den på området hittills vunna svenska erfarenheten icke ännu kunnat bliva föremål för bearbetning — möter emellertid därvidlag även den svårigheten, att berörda grundtabeller helt och hållet hänföra sig till tiden efter invaliditetens inträdande och att man icke känner, huru långt efter det grundläggande sjukdomsfallets början invaliditeten kan anses hava begynt.

Här ifrågavarande beräkningar äro alltså, såsom redan sagts, utförda på grundvalen av ett statistiskt underlag hämtat, dels från socialförsäkringskommitténs betänkande, dels även från inom socialstyrelsen tillgängliga statistiska uppgifter rörande sjukligheten inom vissa speciella sjukkassor, i främsta rummet Eskilstuna sjuk- och begravningskassa.

I fråga om det från sjuklighetserfarenheten inom sistnämnda sjukkassa härrörande uppgiftsmaterialet må här anföras, att de förut omnämnda särskilt infordrade uppgifterna — vilka kommit de sakkunniga till hända jämförelsevis sent och för den skull icke kunnat underkastas en mera ingående och allsidig behandling — av denna anledning kommit till användning huvudsakligen i och för vissa kontrollberäkningar eller direkta jämförelser. Då emellertid detta material, i det skick detsamma efter genomgången bearbetning i vissa hänseenden föreligger, väl lämpar sig att giva en föreställning om den allmänna beskaffenheten av den sjuklighetserfarenhet, som vunnits inom ifrågavarande sjukkassa, må här lämnas en sammanställning av vissa därur framgående siffror.

Med^ sju Jet cd förstås här liksom i det följande det antal sjukdagar, som kommer på varje medlem, då samtliga sjukdagar vilka under ett år inträffat bland medlemmarna inom viss grupp, som är i fråga, fördelas lika på alla dess medlemmar.

En beräkning av det slag, som här är i fråga, på grundvalen av senast anförda material skulle lämpligen kunnat tillgå, så, att de för olika åldersgrupper redovisade sjukdagarna underkastades en bearbetning i ändamål att erhålla motsvarande antal sjukdagar för olika sjukhjälpstider jämte tillhörande sjuktal. Med den kännedom om den relativa fördelningen på kön och åldersgrupper av de registrerade sjukkassornas sammanlagda medlemsantal, som kan hämtas ur den senast föreliggande officiella redogörelsen för de registrerade sjukkassornas verksamhet — avseende år 1921 -—- kunde sedan med tillhjälp av de förutnämnda sjuktalen erhallas sjuktalet för de registrerade sjukkassornas alla sjukförsäkrade medlemmar tillhopa vid 1924 års slut under olika förutsättningar beträffande sjukhjälpstidens längd.

Emellertid äro de anställda kostnadsberäkningarna genomförda med användande icke av nyssnämnda uppgiftsmaterial från Eskilstuna sjuk- och begravningskassa utan i stället med tillhjälp av inom socialstyrelsen förefintliga sta-

244 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

tistiska uppgifter från dels sistnämnda dels även andra kassor. Emedan dessa uppgifter varit mera svåråtkomliga för en bearbetning enligt ovan angivna grunder, har ett annat tillvägagångssätt måst tillgripas, för vars närmare beskaffenhet här icke lämpligen kan redogöras. Till belysande av i vad mån överensstämmelse förefinnes mellan de förut anförda sjuklighetsförhållandena inom Eskilstuna sjuk- och begravningskassa och de motsvarande sjuklighets-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

siffror, som deducerats på nu senast antydda sätt, må här meddelas en sammanställning av de sjuktal, som erhållits i ena och andra fallet under förutsättning att sjukhjälpstiden är obegränsad. Dessa sjuktal gälla för män och kvinnor tillsammans — därvid den inbördes proportionen mellan de båda olika könen varit den i respektive fall faktiskt förekommande — och inbegripa jämväl sjukdom på grund av olycksfall i arbete ävensom invaliditet.

Sjuktal vid obegränsad sjukhjälpstid.

Den veterligen enda på utländsk erfarenhet grundade siffra, vilken erbjuder tillfälle till en säkrare jämförelse, är det motsvarande sjuktal, som kan beräknas med ledning av föreliggande sjukstatistik rörande den stora engelska föreningen Manchester Unity of Oddfellows, vilken statistik hänför sig till åren 1892—1897 och är fotad på ett primärmaterial omfattande omkring 3,000,000 personer under ettårig observation. Ifrågavarande sjuktal, beräknat emellertid på grundvalen av berörda förenings egen åldersfördelning, befinnes — såsom ock påpekats av förste aktuarien Stoltz i förutnämnda, av honom avgivna utlåtande — uppgå till omkring 16 sjukdagar. Detta sjuktal avviker sålunda icke mycket från de i föregående tabell för samtliga grupper angivna. En liknande jämförelse för de sjuktal, vilka motsvara andra sjukhjälpstider —- t. ex. ett, två eller tre sjukår — bär icke varit möjlig av den anledning bland annat, att i den ifrågavarande engelska statistiken två olika sjukdomsfall äro sammanförda till ett, då ej en friskperiod av minst ett år förefunnits mellan de båda fallen.

På grundval av det primärmaterial som förelegat från Eskilstuna sjuk- och begravningskassa m. fl. sjukkassor hava härletts följande sjuktal •— innefattande jämväl olycksfall i arbete och invaliditet på grund av sjukdom — för olika sjukhjälpstider samt män och kvinnor tillhopa.

Ur de sålunda erhållna sjuktalen har vidare för längre sjukhjälpstider än 1 eller alternativt 2 år, avdelats vad som beräknats belöpa på en sjukhjälpstid av 1 respektive 2 år. De sålunda avdelade sjuktalen hava ersatts med de motsvarande sjuktal, som framgått genom användning av socialförsäkringskommitténs statistik. Till sist hava de därvid erhållna sjuktalen reducerats med hänsyn till ingående sjukdagar på grund av sjukdom genom olycksfall i arbete, för vilket ändamål använts dels sjukkassornas egen erfarenhet dels även riksförsäkringsanstaltens erfarenhet.

Bland de sjuktal, som på detta sätt till sist framgått för olika sjukhjälpstider och sjukhjälpsvillkor i övrigt, må här anföras följande, avseende män och kvinnor tillhopa, inklusive — där ej annat uttryckligen säges — invaliditet men exklusive sjukdagar hänförliga till sjukdom genom olycksfall i arbete, ävensom insjuknandedagar.

Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

247 Förutsatta in skrän kningar

Sjuktal för en sjukhjälpstid av

2 år

3 år

obegrän-

a) Ingen inskränkning med hänsyn till ålder eller i övrigt . . 8.73

bl Endast åldrar t. o. m. 69 år inberäknade, eljes ingen inskränkning .....................8.07

c) Endast åldrar t. o. m. 66 år inberäknade, eljes ingen in-

skränkning .....................7.84

d) Invalider över 67 år erhålla ej sjukhjälp för invaliditeten,

men väl för tillstötande akuta sjukdomar.......8.48

e) Inga invalider erhålla sjukhjälp för invaliditeten, men väl

för tillstötande akuta sjukdomar............8.43

f) Invalider över 67 år erhålla ingen sjukhjälp.......8.26

g) Inga invalider erhålla sjukhjälp.............8.17

Motsvarande sjuktal under förutsättning av att sjukhjälp ej utgår för de första fyra sjukdagarna under ett sjukdomsfall, insjuknandedagen inberäknad, kunna erhållas genom att minska de ovanstående sjuktalen med 1.07.

Genom att multiplicera de anförda sjuktalen med 722,000 erhåller man antalet sjukdagar per år för ett medlemsbestånd av den storlek, som sistnämnda siffra angiver, motsvarande alltså antalet sjukförsäkrade medlemmar inom de registrerade sjukkassorna vid 1924 års slut — i respektive fall hänfört till den sjukhjälpstid och sjukhjälpsvillkor i övrigt, för vilka det sjuktal, som är i fråga, gäller.

Multipliceras därefter det för de olika fallen sålunda framkomna antalet sjukdagar med det belopp per sjukdag, varmed sjukdagsbidraget skall utgå, erhåller man det belopp, som i respektive fall bör av statsverket utgivas för beredande av sjukdagsbidrag åt sjukkassorna.

Här nedan angivas de på nu antytt sätt beräknade kostnadsbeloppen för de fall, vilka i ovan anförda tablå över olika sjuktal äro betecknade med a) och d) — vilka fall närmast varit under övervägande vid det inom socialdepartementet verkställda utredningsarbetet — i vart och ett fall under olika förutsättningar dels beträffande sjukhjälpstidens längd dels även i fråga om det per sjukdag utgående sjukdagsbidragets storlek, samt för tvenne olika alternativ med avseende å den tid från sjukdoms början fr. o. m. vilken sjukdagsbidraget må beräknas, nämligen dels då denna tid räknas fr. o. m. dagen efter insjuknandedagen, dels då densamma räknas fr. o. m. fjärde dagen efter nyssnämnda dag.

Statsbidrag, beräknat efter antalet sjukdagar, under olika förutsättningar

(kronor per år).

I. Sjuk d a g s hidr aj c t berälcnas från och med dagen efter insjuknandedagen.

Sjukhjälpstiden Sjukhjälpstiden Obegränsad 2 år 3 år sjukhjälpstid

A. Ingen inskränkning med avseende å ålder eller för invalider.

Statsbidrag ä 33 öre per sjukdag...... 2,080,000 2,423,000 3,214,000

Statsbidrag ä 50 öre per sjukdag...... 3,152,000 3,671,000 1 4,870,000

B. För invalid som fyllt 67 år utgår bidrag endast då vanlig sjukdom tillstöter.

Statsbidrag ä 33 öre per sjukdag...... 2,020,000 2,244,000 2,659,000

Statsbidrag ä 50 öre per sjukdag...... 3,061,000 3,401,000 4,043,000

Kursiv siffra betecknar det alternativ, varpå förslaget bygger.

248 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

II. Sjukdagsbidraget beräknas från och med 4:de dagen efter insjuknandedagen.

A. Ingen inskränkning med avseende å ålder eller för invaliditet.

Statsbidrag ä 33 öre per sjukdag...... 1,825,000 2,168,000 2,959,000

Statsbidrag ä 50 öre per sjukdag...... 2,765,000 3,285,000 4,484,000

B. För invalid som fyllt 67 år utgår bidrag endast då vanlig sjukdom tillstöter.

Statsbidrag ä 33 öre per sjukdag...... 1,766,000 1,989,000 2,414,000

Statsbidrag ä 50 öre per sjukdag...... 2,675,000 3,014,000 3,657,000

Vid beräkningen av de anförda kostnadsbeloppen är förutsatt, att sjukdagsbidraget skall utgå även för söndagar. För det fall, att söndagarna skola uteslutas vid beräkningen, på sätt som sker enligt nu gällande grunder, erhållas de motsvarande kostnadsbeloppen genom att minska de ovan anförda med en sjundedel.

Enligt de i föreliggande förslag till bestämmelser upptagna reglerna skulle ifrågavarande del av statsbidraget komma att utgå med 50 öre per sjukdag, söndagar inberäknade, för tid fr. o. m. dagen efter insjuknandedagen, därvid sjukhjälpstiden fastställts till minst 3 år, med rätt emellertid för sjukkassorna att utsträcka densamma längre.

Statsverkets kostnad för utgivande av sjukdagsbidraget skulle alltså kunna beräknas till

vid en sjukhjälpstid av 3 år.................kr. 3,671,000

vid obegränsad sjukhjälpstid................» 4,870,000

Det belopp som utgivits för år 1924 enligt nu gällande grunder uppgår till.......................» 1,234,000

Det av socialstyrelsen för budgetåret 1926—1927 äskade beloppet utgör...............•.........» 1,400,000

Vid genomförandet av den föreslagna nyorganisationen av sjukkasseväsendet skulle alltså med avseende å förevarande del av statsbidraget, under förutsättning av att samtliga nuvarande sjukkassor och sjukkassemedlemmar inordna sig under det nya systemet,

uppstå en utgiftsökning i förhållande till år 1924 av.....kr. 2,437,000

och i förhållande till budgetåret 1926—1927 av........» 2,271,000

för beredande av sjukdagsbidrag under den obligatoriska sjukhjälpstiden. I händelse sjukhjälpstiden inom ett större eller mindre antal sjukkassor utsträckes utöver det i författningsförslaget uppställda minimum av sjukhjälpstid, uppkommer givetvis en större ökning. Att beräkna denna ökning är dock icke möjligt, alldenstund man nu icke kan bedöma, i vilken utsträckning en längre sjukhjälpstid än 3 år kan komma att tillämpas.

Gäller det en sådan beräkning för den allra närmaste framtiden, torde man emellertid kunna utgå ifrån att en förhöjning av förevarande slag av sjukdagsbidraget skall ifrågakomma för sjukkasseverksamheten i de orter, där sjukkassorna — alla eller till övervägande del — för närvarande lämna sjukhjälp under obegränsad tid. Sådant förekommer nu i Stockholm, Malmö, Norrköping samt Eskilstuna, och utgör det nuvarande antalet sjukkassemedlemmar inom de hithörande sjukkassorna omkring 125,000.

Den ifrågavarande uträkningen av statsbidraget för dessa fall skulle alltså kunna beräknas till

Kungl. Mai:ts proposition nr 117.

(13-49—10.17) x 125,000 eller i runt tal...........kr. 200,000

Med denna utökning skulle alltså statsverkets kostnad för

sjukdagsbidrag komma att uppgå till............» 3,871,000

innebärande en ökning i förhållande till den under år 1924

utgivna kostnaden av....................» 2,637,000

och i förhållande till den för budgetåret 1926—1927 beräknade av » 2,471,000

Här må inskjutas, att den ifrågasatta förlängningen av sjukhjälpstiden i förening med statsbidragets höjning kommer att medföra en högst avsevärd avlastning av statens och kommunernas kostnader på grund av pensionsförsäkringen. En uppskattning av denna besparing är på grund av ovissheten av flera väsentligt inverkande faktorer icke möjlig. I fråga om dessa faktorer samt de kostnadsbelopp, varom frågan rör sig, hänvisas till en av besparingskommittén i dess betänkande lämnad redogörelse (sid. 223—224).

Förut har anförts, att en ytterligare ökning av de beräknade kostnaderna för staten kan motses även på grund av framtida tillväxt i de statsunderstödda sjukkassornas medlemsnumerär, samt att denna kostnadsökning i stort sett kommer att stå i proportion till medlemsnumerärens tillväxt. Med hänsyn till att nyrekryteringen till sjukkassorna försiggår bland jämförelsevis unga personer, för vilka sjuktalet är relativt lågt, torde dock i händelse den föreslagna omorganisationen av sjukkasseväsendet kommer att medföra en starkare tillströmning av nya medlemmar, kunna förväntas, att statsverkets här ifrågavarande kostnader till en början skola stiga i något saktare tempo än tillväxten i sjukkassornas medlemsantal.

Skulle en allmän anslutning till det statsunderstödda sjukkassesystemet från de nuvarande kassornas sida icke genast komma till stånd, bliva, såsom jämväl förut anförts, statsverkets kostnader för sjukbidrag till sjukkassorna att bliva mindre än de ovan beräknade. Då det torde kunna antagas, att främst de sjukkassor, vilka på grund av stor sjuklighet — beroende exempelvis av hög medelålder bland medlemmarna ■— arbeta under jämförelsevis ogynnsamma förhållanden, skola finna med sin fördel förenligt att ansluta sig till det nya systemet, synes på grund härav vara att förmoda, att kostnaderna för sjukdagsbidrag dock kommer att bliva jämförelsevis stora i förhållande till antalet sjukkassemedlemmar.

_ Den ovan beräknade kostnaden innefattar även sjukdagsbidrag för tid, då sjukkassemedlem på sin kassas bekostnad åtnjutit vård å sjukvårdsanstalt. Bidraget skulle nämligen i detta fall utgå efter samma grunder, som för annan sjuktid. Sjukdagar då vård som ovan sägs meddelats, äro ock inberäknade i de begagnade statistiska grundsiffrorna.

^Statens bidrag till understödjande av de statsunderstödda sjukkassornas sjuk- Sjukvårds vårdande verksamhet skulle enligt de föreslagna bestämmelserna utgå med bidraget. hälften av vad sådan kassa utgivit för läkarvård eller till läkarvård jämte läkemedel samt andra av läkare föreskrivna sjukvårdande åtgärder. Därvid är dock uppställt det villkor, att sjukkassan utgivit högst två tredjedelar av vad respektive medlemmar själva utlagt för nyssnämnda ändamål, men den modifikation att beträffande läkarvården icke den faktiska kostnaden skulle läggas till grund, utan i stället en enligt fastställd taxa beräknad kostnad.

Beträffande hithörande kostnader bör man dock bortse ifrån sådana, som äro hänförliga till sjukdomsfall i .samband med olycksfall i arbete, alldenstund dessa senare kostnader, som regel åtminstone, skulle bäras av olycksfallsförsäkringen och för den skull icke drabba sjukkassorna. I övrigt skulle statens sjukvårdsbidrag. därest man får antaga, att sjukkassorna övertaga två tredjedelar av kostnaderna enligt taxan, i princip täcka praktiskt taget en tredjedel av sjukkassemedlemmarnas verkliga utgifter för sjukvård.

250 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.,

Ifrågavarande del av statsbidraget skulle emellertid för varje särskild sjukkassas vidkommande begränsas till högst ett belopp motsvarande 3 kronor per år för varje medlem i kassan.

Under antagande icke blott att samtliga nu befintliga sjukkassor införlivas med det statsunderstödda sjukkassesystemet, utan även att alla statsunderstödda sjukkassor komma att meddela sjukvård åt sina sjukförsäkrade medlemmar, skulle man — på grunder, som i det följande skola närmare angivas — höra räkna med att varje sjukkassa kommer i åtnjutande av sjukvårdsbidrag till högsta belopp, som över huvud taget kan förekomma, d. v. s. 3 kronor per år och medlem.

Statsverkets årliga kostnad av förevarande slag skulle alltså, om förutnämnda för 1924 års slut gällande medlemssiffra -— 722,000 ■— lägges till grund, böra beräknas till

722,000 x 3 kronor, eller................. kr. 2,166,000

För närvarande torde ifrågavarande kostnad kunna beräknas

till omkring...................... * 70,000

i förhållande till denna siffra företer den nyss beräknade en

ökning av....................... * 2,096,000

De antaganden, som enligt vad ovan sagts lagts till grund vid denna beräkning, torde emellertid med stor sannolikhet ej motsvaras av de verkliga förhållandena. Frånsett möjligheten av att icke alla de nu befintliga registrerade sjukkassorna eller icke alla deras medlemmar inordna sig under det nya systemet — något som skulle leda till att den ovan beräknade kostnaden komme att reduceras ungefär i förhållande till antalet medlemmar inom de sjukkassor vilka komme att stanna utanför — kommer här också i betraktande, att endast ett fåtal sjukkassor för närvarande meddela sjukvård. Alldenstund även efter den tilltänkta omorganisationen intet tvång härutinnan skulle förefinnas, torde man då få förutsätta, att en jämförelsevis lång tid kommer att förflyta, innan de statsunderstödda sjukkassorna allmänt och i full omfattning upptagit den sjukvårdande verksamheten på sitt program. Redan att organisera denna för flertalet av våra sjukkassor nya verksamhet lärer enligt sakens natur kräva åtskillig tid. I många trakter av vårt land. särskilt å den mera glest befolkade landsbygden, torde därvid icke så obetydliga svårigheter möta.

Man torde snarast kunna förutsätta, att en sjukvårdande verksamhet av här antytt slag till en början kommer att utövas huvudsakligen på de platser, varest för närvarande sådant förekommer inom sjukkassorna. Vill man bilda sig en föreställning om den sannolika kostnaden för statsverket för beredande av sjukvårdsbidrag till sjukkassorna under den tid, som skulle följa närmast efter genomförandet av nu föreslagna lagstiftningsåtgärder, synes man därför lämpligast böra utgå ifrån medlemsbeståndet inom de sjukkassor vilka för närvarande meddela sjukvård. Detta medlemsbestånd torde kunna uppskattas till något över 100,000. Lägges denna siffra till grund för en beräkning av samma slag som den förut anförda kommer man till en årlig kostnad av 300,000 eller på sin höjd 400,000 kronor. Statsutgiften skulle alltså i första hand förmodligen komma att inskränka sig till detta belopp för att sedermera under den närmaste framtiden småningom, men troligen helt sakta växa. I den senare meddelade kostnadsöversikten har för säkerhets skull räknats med ett belopp av 600,000 kronor motsvarande 200,000 sjukvårdsförsäkrade medlemmar.

Beträffande den ovan antagna kostnaden för här ifrågavarande ändamål per medlem och år av 3 kronor bör fastslås, att enligt förslaget sjukvård under annan form än läkarvård skulle komma att understödjas med statsbi-

Eungl. Maj:ts proposition nr 117.

drag endast i sådana fall, då även läkarvård meddelas. Då sålunda läkarvård alltid måste förekomma för att sjukvårdsbidrag må utgå och sistnämnda bidrag skall utgöra hälften av vad vederbörande sjukkassa själv utgivit för sådant ändamål, under förutsättning att kostnaden ej överstiger två tredjedelar av respektive medlemmars utgift, beräknad enligt fastställd taxa, bör klargöras, till vilket belopp den sistnämnda utgiften kan antagas komma att uppgå i genomsnitt. En säkrare uppskattning av denna utgift är utan tvivel ganska vansklig. Beträffande resultatet av ett härutinnan gjort försök må hänvisas till efterföljande Bilaga G. Socialförsäkringskommittén, som även ställts inför detta spörsmål, hade emellertid ansett sig böra räkna med en genomsnittlig verklig kostnad av 8 kronor per år och försäkrad. Därvid hade, i likhet med vad här skulle böra vara fallet, hithörande kostnad, avseende sjukdom på grund av olycksfall i arbete, lämnats ur räkningen. Däremot förutsattes, att också de försäkrades minderåriga barn skulle bliva delaktiga av läkarvården. vilket icke komme att äga rum enligt det nu föreliggande förslaget. Från läkarehåll gjordes visserligen gällande, att socialförsäkringskommitténs beräkning i förevarande avseende vore alltför låg. Man har emellertid anmärkt, att om också de invändningar, vilka sålunda blivit gjorda emot socialförsäkringskommitténs nyssnämnda siffror, möjligen kunnat vara befogade under de exceptionella förhållanden som voro rådande vid den tid, då socialförsäkringskommitténs beräkning verkställdes, dessa invändningar dock knappast kunde anses hava tillräcklig bärighet under mera normala förhållanden. Då härtill kommer, att enligt de bestämmelser, vilka nu gällande eller föreslagna lagstiftning innehåller, de försäkrades minderåriga barn icke såsom sådana utan endast i den mån de ingå såsom medlemmar i vederbörande sjukkassor och då även tillförsäkras kontant sjukhjälp i likhet med andra medlemmar, kunna bliva delaktiga av läkarvård på sjukkassas bekostnad, samt vidare, att sjukkassa icke skulle vara skyldig att alltid tillse, det medlem erhölle erforderlig läkarvård, utan att detta skulle vara varje medlems ensak, ävensom att medlem själv — i olikhet med vad socialförsäkringskommittén föreslagit — skulle bestrida minst en tredjedel av läkarvårdskostnaden, samt att — likaledes i olikhet med socialförsäkringskommitténs förslag — jämte läkarvården icke nödvändigtvis även läkemedel skulle bekostas av sjukkassorna — vid vilket förhållande läkarvårdskostnaderna enligt gängse uppfattning torde ställa sig något lägre än för det fall, då båda dessa förmåner meddelas samtidigt på sjukkassas bekostnad

— torde man till synes kunna räkna med en något lägre kostnadssiffra än den av socialförsäkringskommittén beräknade, förslagsvis kronor 7: 50 per medlem och år. Vill man söka ernå en säker siffra, torde dock vara säkrast att icke räkna med ett lägre belopp än det nyss nämnda. Därvid kommer i betraktande att i städerna läkarvårclskostnaderna torde ställa sig jämförelsevis höga samt att om å andra sidan å landsbygden själva läkarkonsultationen måhända blir billigare, i detta fall dock — om en tillfyllestgörande läkarvård skall beredas

— kostnader tillkomma för skjuts till och hämtning av läkare, vilka kostnader ofta kunna bliva dryga nog. Socialförsäkringskommittén torde dessutom vid sin beräkning knappast hava i vidare mån räknat med s. k. specialvård — kirurgisk behandling o. dyl. — såsom ingående i läkarvårdskostnaden. Skall denna ändock ingå, vilket givetvis vore önskvärt, stegras därigenom den genomsnittliga kostnaden per medlem icke obetydligt.

Räknar man emellertid sålunda med en genomsnittlig kostnad per år och medlem å kronor 7: 50 och förutsätter, att därav två tredjedelar komma att bestridas av respektive sjukkassor, skulle för täckande av hälften av sjukkassornas kostnader, genom statens sjukvårdsbidrag, på sätt förut sagts, erfordras ett belopp av kronor 2:50 per år och medlem.

252 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Bidrag till moäerskapshjälp.

Härtill skulle nu eventuellt komma bidrag till annan sjukvårdande verksamhet inom sjukkassorna. För en uppskattning av kostnaderna för sådant ändamål torde kunna tjäna till ledning de uppgifter som föreligga rörande de danska sjukkassornas verksamhet i förevarande avseende. Av det danska sjukkasseinspektoratets berättelse för år 1924 framgår, att bland sjukkassornas sammanlagda utgifter av olika slag under sagda år de på sjukvården belöpande in-

gingo i följande proportion:

För vanlig läkarhjälp och specialistbehandling......32.8 proc.

> medicin...................... 9.7 »

> hemsjukvård.................... 1.4 »

» vistelse å rekonvalescenthem............. 0.2 >

> annan sjukvård (tandvård, bad, massage o. s. v.) . . . . 5.9 >

Att döma härav skulle det ovan beräknade sjukvårdsbidraget av kronor 3: — per år och medlem, om därav kronor 2: 50 tages i anspråk för läkarvården, väl medgiva att en del av ifrågakommande andra sjukvårdskostnader bleve täckta, dock en förhållandevis mindre del än beträffande läkarvårdskostnaden.

Till understödjande av den av de statsunderstödda sjukkassorna bedrivna moderskapsförsäkringen, i vad den skulle avse att bereda ett kontant understöd vid fall av barnsbörd, har föreslagits ett bidrag av ävenledes 50 öre per dag. Dylikt understöd skulle utgå obligatoriskt för en tid av 42 dagar, men kunna utsträckas till 56 dagar. En förutsättning för rätt till ersättning skulle vara, att kvinnan avhölle sig från förvärvsarbete. Då verkan av detta villkor icke kan på förhand bedömas, lämnas detsamma här ur räkningen. Statens bidrag skulle emellertid icke utgå för kvinna, som jämlikt föreskrift i föreslagen särskild författning angående beredande av moderskapsunderstöd av allmänna medel åt kvinnor i visst industriellt arbete vore berättigade till sådant understöd. I vilken omfattning sistnämnda kategori av kvinnor är representerad inom beståndet av kvinnliga medlemmar i sjukkassorna, därom torde man med ledning av föreliggande uppgifter beträffande de kvinnliga sjultkassemedlemmarnas fördelning på yrken kunna bilda sig en ungefärlig, ehuru icke vidare säker föreställning. I det följande har räknats med att deras sammanlagda medlemsantal f. n. icke uppgår till mera än omkring 35,000.

Hörande förekomsten av moderskapsfall bland de registrerade sjukkassornas kvinnliga medlemmar finnas upplysningar att tillgå inom socialstyrelsen beträffande dem som tillhöra de sjukkassor vilka meddela moderskapshjälp. Antalet av dessa kvinnor torde f. n. uppgå till cirka 205,000. Samtliga kvinnliga medlemmar i de registrerade sjukkassorna f. n. utgöra omkring 275,000. Moderskapsfrekvensen inom förstnämnda grupp har under senare år tämligen konstant hållit sig vid ungefär 0.052.

Med avseende å kvinnor, som äro sysselsatta i vissa industriella yrken och å vilka förutnämnda nu föreslagna lagstiftning om moderskapsunderstöd av det allmänna skulle äga tillämpning — på grund varav, såsom ovan sagts, statsbidraget till sjukkassornas moderskapshjälpsverksamhet för dem icke skulle få beräknas —■ hava, till utrönande av moderskapsfrekvensen bland dem, från statistiska centralbyrån erhållits fullständiga uppgifter, hämtade från det föreliggande primärmaterialet till nu pågående folkräkning, rörande samtliga kvinnor i riket år 1920, tillhörande ifrågavarande grupp, innefattande deras fördelning på åldrar och civilstånd. En sammanfattning av dessa uppgifter äro meddelade i nedanstående tablå.

Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

253 Kvinnliga yrkesutövare inom industrien i hela riket år 1920, fördelade på

civilstånd och åldersgrupper.

Ogifta

Ålder Gifta (inkl. änkor

och frånskilda)

under 15 år............... — 985

15—20 »............... 78 25,744

20-25 ................ 1,359 27,676

25-30 >............... 2,678 18,440

30—40 »............... 5,725 24,203

40—50 >...............3,816 18,011

50—60 »............... 1,745 12,450

60—70 »............... 663 6,909

över 70 >............... 101 2,101

Summa 16,165 136 519

Antager man att moderskapsfrekvensen bland dessa kvinnor är densamma som den för den kvinnliga befolkningen i riket överhuvud taget i respektive åldrar och civilstånd konstaterade, finner man den genomsnittliga moderskapsfrekvensen inom den ifrågavarande gruppen vara 0.039, alltså något understigande den för hela beståndet moderskapsförsäkrade kvinnor i de registrerade sjukkassorna beräknade. 1911 års moderskapsförsäkringssakkunniga hade beträffande de i industriella yrken sysselsatta kvinnorna i riket på delvis andra grunder kommit till siffran 0.055.

Under sådana omständigheter torde man för samtliga i sjukkassorna för närvarande moderskapsförsäkrade kvinnor lämpligen kunna räkna med frekvenssiffran 0.054. Huru förhållandena i detta hänseende bliva i framtiden torde icke med större säkerhet kunna bedömas. Tänkbart är, att de jämförelsevis omfattande förmåner, som skulle komma att beredas genom den av de statsunderstödda sjukkassorna förmedlade moderskapsförsäkringen, kan giva anledning till en starkare tillströmning av gifta kvinnor i fruktsamhetsåldern till sjukkassorna, i vilket fall moderskapsfrekvensen torde bliva större än nu bland de försäkrade. Gäller det emellertid en beräkning för de närmare åren, själas dock de nuvarande förhållandena i förevarande avseende kunna läggas till grund.

Om man, på sätt förut nämnts, med ledning av de föreliggande statistiska uppgifterna rörande sjukkassemedlemmarnas fördelning på olika yrken uppskattar antalet i industriella yrken sysselsatta kvinnor däribland till åtminstone 35,000, skulle antalet övriga kvinnliga sjukkassemedlemmar f. n. uppgå till omkring 240,000.

Tillämpar man beträffande dem den ovan angivna frekvenssiffran för moderskapsfall, finner man, att antalet dylika fall per år bland ifrågavarande kvinnliga medlemmar kan beräknas uppgå till cirka 13,000.

Räknar man för säkerhets skull med att tiden för moderskapshjälpens utgående inom alla de statsunderstödda sjukkassorna kommer att utgöra 56 dagar, eller den högsta tid, för vilken enligt föreliggande författningsförslag statsbidrag för meddelad moderskapshjälp skulle få beräknas — ett antagande, som med stor sannolikhet innebär en överskattning av den ifrågavarande understödstidens längd — kommer man till ett antal understödsdagar per år, för vilka statens bidrag skulle utgå, av 728,000.

Under förutsättning att statens bidrag för nu ifrågavarande ändamål skall utgöra 50 öre per dag under berörda understödstid, skulle alltså statsver-

Statsbidrag för barnmorskehjälp.

Särskilt statsbidrag för sjukkassor, vilka med understöd av kommuner bevilja sjukhjälp i obegränsad utsträckning.

254 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

kets årliga utgift för beredande av sådant bidrag komma att uppgå till 728,000 X 0,50 eller ...................................., . kr. 364,000

Skulle bidraget komma att utgå såsom för närvarande sker med 60 öre per dag, erhåller man i stället kostnadssiffran....................kr. 436,800.

Det motsvarande i riksstaten för innevarande år upptagna kostnadsbeloppet för nästkommande budgetår beräknades enligt nu gällande grunder utgöra . .. ... ... ... . . .r. ... ... .i. .i........................ kr. 170.000.

Statsverkets ifrågavarande kostnad kommer i den mån anslutningen till de statsunderstödda sjukkassorna bland kvinnorna växer tydligen att ökas i förhållande därtill. I vilken omfattning eller huru hastigt en sådan ökning kan inträda, därom är givetvis icke möjligt att göra en beräkning.

Utöver de bidrag varom ovan är nämnt, skulle enligt författningsförslaget även utgå statsbidrag för av statsunderstödd sjukkassa bekostad vård genom barnmorska. Detta bidrag har föreslagits till hälften av respektive sjukkassors kostnader för ifrågavarande ändamål, utgivna i enlighet med av vederbörande barnmorskestyrelse fastställd taxa. I olikhet med vad fallet skulle vara i fråga om sjukkassors sjukvårdskostnader, enligt vad förut anförts, vore emellertid här meningen att sjukkassan skulle kunna bestrida hela kostnaden enligt berörda taxa.

De nu gällande taxebeloppen i förevarande avseende torde vara något olika på olika orter. Socialförsäkringskommittén har för sin del ansett sig kunna räkna med en kostnad per fall av 15 å 20 kronor.

Lägges här sistnämnda siffra till grund, erhåller man, om moderskapsfrekvensen förutsättes vara densamma som den vid föregående beräkning antagna, med utgående från det för 1924 års slut beräknade antalet kvinnliga medlemmar, eller omkring 275,000, en årlig kostnad för staten av 275,000X0,054X20 eller i runt tal . ......................... kr. 149,000.

Härvid är att märka, att det statsbidrag, varom fråga är, enligt förslaget, skulle kunna utgå även för i statsunderstödd sjukkassa moderskapsförsäkrade kvinnor, vilka, emedan de äro sysselsatta i industriellt arbete, icke skulle bliva delaktiga av statsbidraget på grund av åtnjuten moderskapshjälp i penningar — i motsats vad fallet skulle vara beträffande statsbidraget för kontant moderskapshjälp.

Vidare må bemärkas, att meddelande av barnmorskevård icke skulle utgöra en obligatorisk prestation inom de statsunderstödda sjukkassorna — till skillnad från vad fallet skulle vara beträffande moderskapshjälp i penningar, då kvinnlig medlem icke är sysselsatt i industriellt arbete. På grund härav torde den ovan beräknade kostnadssiffran få anses drygt tilltagen.

Med avseende å det särskilda statsbidrag av 50 öre per år och medlem, som enligt förslagets punkt 21 skulle utgå för sjukkassemedlemmar, vilka tillförsäkrats sjukhjälp under obegränsad tid, under förutsättning att landsting eller kommun samtidigt lämnat liknande bidrag med belopp av minst kronor 2:50 per år och medlem, låter sig statsverkets kostnad för utgivande av sådant bidrag givetvis icke med någon större grad av säkerhet beräknas. Under antagande emellertid, att samtliga sjukkassemedlemmar i riket skulle ifrågakomma till delaktighet av sådant bidrag •— något som enligt sakens natur med all sannolikhet icke tillnärmelsevis torde bliva fallet — skulle berörda statsutgift, om de registrerade sjukkassornas nuvarande medlemsnumerär lägges till grund, komma alt uppgå till cirka 360,000 kronor per år. Säkerligen torde kostnaden under en närmare framtid dock stanna vid ett vida mindre belopp. Med utgångspunkt från nuvarande förhållanden i fråga om kommunbidrag torde beloppet under de närmaste åren kunna beräknas komma att uppgå till omkring

60,000 kronor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

255 Enligt det tillvägagångssätt, som föreslagits till användning för utjämning av de statsunderstödda sjukkassornas sjukhjälpsrisker i fråga om sjuktid, infallande efter 63 :e sjukdagen under ett sjukdomsfall, skulle utjämningspremie icke komma att debiteras sjukkassa med högre belopp än som motsvarar kassans hela statsbidrag för året i fråga. Därest i något fall den beräknade premien blivit högre, skulle den sålunda efterskänkta premiedelen i stället tillskjutas av staten.

Såsom torde framgå av den utredning i ämnet vilken meddelats i annat sammanhang (jfr P. M. angående utjämning av sjukhjälpsriskerna vid långvariga sjukdomsfall. Bilaga H) är en eventualitet av här antytt slag föga sannolik och torde därför få anses utan praktisk betydelse.

En beräkning av statsverkets kostnader för nu ifrågavarande ändamål -—■ som för övrigt icke synes möjlig — lärer under sådana förhållanden knappast erfordras.

Vid genomförandet av den föreslagna nyorganisationen av sjukkasseväsendet kan inträffa, att den statsunderstödda sjukkassa som kommer att bildas å viss ort erhåller ett medlemsbestånd av jämförelsevis ogynnsam sammansättning i anseende till medlemmarnas ålder eller annorledes. Så bleve förhållandet exempelvis i det fall, att företrädesvis de ekonomiskt eller med hänsyn till medlemsbeståndets sammansättning sämre ställda sjukkassorna på en plats sammanslöte sig och bildade en statsunderstödd kassa, under det att de bättre situerade kassorna av obenägenhet att uppgiva sin förutvarande självständiga verksamhet och i förlitande på sin goda ställning föredroge att åtminstone tillsvidare fortsätta verksamheten utan statsunderstöd. Situationen skulle under sådana förhållanden möjligen kunna bliva sådan, att den statsunderstödda sjukkassan, trots statsbidraget, måste upptaga högre medlemsavgifter än de icke statsunderstödda, eller att avgifterna eljes måste tilltagas abnormt höga; särskilt skulle detta kunna inträffa i händelse förutnämnda kassa även meddelade sjukvård i större omfattning. Den ogynnsamma ställning, i vilken den statsunderstödda kassan på detta sätt bleve försatt, skulle då väl kunna tänkas medföra ganska menliga följder för den statsunderstödda sjukkasseverksamheten på orten i fråga.

Till förebyggande av en dylik eventualitet har i punkt 27 (övergångsbestämmelser) av föreliggande förslag upptagits en bestämmelse av innebörd, att särskilt bidrag av staten skulle beredas de statsunderstödda sjukkassor, vilka på grund av ovan antydda omständigheter därav vore i behov, till möjliggörande exempelvis av en nedsättning av medlemsavgiften tillsvidare i erforderlig grad.

Att verkställa en mera noggrann beräkning av den statsutgift, som för nu ifrågavarande ändamål kan erfordras, låter sig av lätt insedda skäl näppeligen göra.

En överslagsberäkning har ändock företagits med anläggande av följande synpunkter.

Som känt är, framlades för någon tid sedan förslag om sammanslagning av samtliga i Stockholm verkande registrerade sjukkassor till en enda kassa, och erbjöd sig i samband därmed Stockholms stad att på vissa villkor bevilja den tilltänkta kassan ett visst årligt kontant bidrag till stöd för verksamheten. Det visade sig emellertid att endast 15 kassor av samtliga omkring 80 voro benägna att omedelbart gå med i sammanslagningen. Och såsom var att vänta hade därvid ett urval gjort sig gällande, i det bland de till sammanslagningen villiga kassorna ett tydligt märkbart inslag förefanns av kassor med jämförelsevis ofördelaktig sammansättning av medlemsbeståndet. Av inom socialstyrelsen verkställda beräkningar framgick, att, därest sammanslagningen inskränkte sig till de ifrågavarande kassorna, medlemsavgifterna för beredande av sjukhjälp

Kostnad för utfyllnad i samband med utjämningen av sjulcriskerna vid långvariga sjukdomsfall.

Särskilt bidrag under övergångstiden

25(5

Kung!,. Maj:ts proposition nr 117.

Kostnaden för utvidgad verksamhet för tillsynsmyndigheten.

icke skulle kunna sättas till normala belopp, utan att överavgifter bleve erforderliga, vilkas kapitalvärde, under antagande att den framtida rekryteringen av nya medlemmar komme att bliva normal, kunde beräknas till ett belopp av omkring 350,000 kronor.

Förutsatt då, att den koncentration av verksamheten under statens medverkan, som kräve.s för den nu tilltänkta nyorganisationen av sjukkasseväsendet, skulle komma att — i första hand — resultera i en situation, genomsnittligt sett för hela riket, ungefärligen jämförlig med den i Stockholm i anledning av sammanslagningsförslaget inträdda ■— ett antagande, som synes erbjuda nöjaktig säkerhet —■ att sålunda i stället för de 15 kassorna i Stockholm med tillhopa cirka 50,000 medlemmar av samtliga 80 med 118,000 medlemmar, av hela rikets alla registrerade sjukkassor med omkring 720,000 medlemmar endast en del av kassorna med 300,000 medlemmar — d. v. s. liksom i förra fallet ungefär 42 % av samtliga medlemmar -— bilda statsunderstödda sjukkassor, medan de övriga fortsätta sin fria verksamhet; att vidare de senare i anseende till medlemsbeståndens sammansättning företedde i lika mån ofördelaktiga förhållanden, som de nämnda 15 Stockholmskassorna, skulle tydligen dessa kassor behöva upptaga medlemsavgifter utöver de normala, vilkas sammanlagda kapitalvärde uppginge till det sexdubbla av det motsvarande för Stockholmskassorna beräknade kapitalvärdet, d. v. s. till omkring 2 miljoner kronor.

Om detta belopp skulle tillskjutas av staten till möjliggörande av en nedsättning av medlemsavgifterna i de statsunderstödda sjukkassorna till normala belopp under första tiden, intill dess normala förhållanden småningom inträtt —- tilläventyrs 10 år —, skulle ifrågavarande belopp alltså kunna fördelas på dessa år, därvid utgiften i genomsnitt per år tydligen skulle bliva omkring

200,000 kronor. Ett större belopp bleve visserligen erforderligt under de första åren, medan under de senare åren av 10-årsperioden ett mindre kunde förslå.

Ehuru förutsättningarna i de båda här jämställda fallen, om ock närmelsevis lika, dock icke äro fullt desamma, torde måhända den nu gjorda överslagsberäkningen lämna en hållpunkt för ett ungefärligt bedömande av förevarande kostnadsfråga. Också hava de inom socialdepartementet tillkallade sakkunniga ansett sig kunna ifrågasätta ett anslagsbelopp för här ifrågavarande ändamål av omkring 200.000 kronor för år under 10 år.

överslagsberäkningen bygger väsentligen på den uppfattning, att ett dylikt anslag skall visa sig erforderligt närmast under den förutsättning, att anslutningen till det statsunderstödda sjukkassesystemet från de nuvarande sjukkassornas sida icke bliver mera allmän. I motsatt fall — d. v. s. om sjukkassorna mera allmänt komme att övergå till enhetskassesystemet — torde abnorma förhållanden i fråga om medlemsbeståndens sammansättning kunna antagas förekomma endast mera undantagsvis.

I konsekvens med denna uppfattning skulle emellertid statens utgift till extra understöd av ifrågavarande slag komma att kompenseras av en vida större reduktion av de förut beräknade kostnaderna för de ordinarie statsbidragen till sjukkassorna, då ju förutsättningen för de extra understödens utgående skulle vara, att de nuvarande sjukkassorna i större utsträckning underlåtit att inordna sig i det nya systemet och att det för dem beräknade ordinarie bidraget följaktligen komme att inbesparas.

Med hänsyn till det omfattande arbete, som särskilt under övergångstiden skulle komma att påvila tillsynsmyndigheten i samband med övervakandet och ledningen av sjukkasseverksamhetens omorganisation, torde man få räkna med att socialstyrelsens verksamhet i dess egenskap av tillsynsmyndighet över sjukkasseverksamheten kommer att kräva ökade kostnader, jämfört med de nu-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

varande. Med ledning av den erfarenhet, som inom ämbetsverket vunnits i samband med genomförandet av 1910 års sjukkasselagstiftning, har man där beräknat, att en förhöjning av de nuvarande kostnaderna med omkring 70,000 kronor skulle bliva erforderlig.

I vad mån denna kostnadsökning bör antagas delvis bliva permanent, synes f. n. icke möjligt att säkrare bedöma.

I efterföljande tablå meddelas en sammanfattning av de kostnadssiffror av olika slag, som i det föregående beräknats för den uärmaste framtiden speciellt för det fall, som avses i det nu föreliggande organisationsförslaget. Till jämförelse anföras på samma gång de motsvarande siffror som av socialstyrelsen beräknats för nästkommande budgetår beträffande statsverkets kostnader för utgivande av statsbidrag till de registrerade sjukkassorna enligt nu gällande grunder.

Beräknade utgifter för statsverket till sjukkasseverksamheten m. m.,

under förutsättning att villkoren för statsbidrag i framtiden bliva de i föreliggande organisationsförslag bestämda.

1 Sannolik siffra med hänsyn till den antagliga omfattningen av kommnnbidragen. Därest till samtliga kommuner sådant bidrag skulle komma att utgå, utgör beloppet 360,000 kronor.

3 Sannolik siffra med hänsyn till den antagliga omfattningen av läkarvården. Därest för samtliga nuvarande sjukkassemedlemmar skulle utgå läkarvårdsbidrag med högsta medgivna belopp, skulle den blivande utgiften utgöra 2,166,000 kronor och utgiftsökningen 2,096,000 kronor.

3 Bidrag till barnmorskehjälp ingår med ett belopp av 149,000 kronor.

Härtill skulle komma, för särskilt bidrag enligt punkt 27 i författningsförslaget, ett årligt belopp under 10 år av omkring 200,000 kronor, utgående dock till allra största delen sannolikt under förhållanden, som torde komma att medföra en sänkning i de ovan anförda ordinarie bidragen med väsentligt större belopp.

Stockholm i januari 1926.

A. By din.

Samman-

fattning.

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 saml. 96 käft. (Nr 117).

258 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Bilaga F.

P. M.

med beräkningar rörande storleken av medlemsavgifterna inom de statsunderstödda sjukkassorna m. m.

Här nedan skola anföras exempel på huruledes medlemsavgifterna kunna väntas komma att ställa sig inom en statsunderstödd sjukkassa, inordnad under det nya sjukkassesystemet, under olika förhållanden. Till jämförelse skola ock meddelas avgifter lör dels sjukkassa, arbetande under nuvarande förhållanden, med statsbidrag alltså enligt nu gällande grunder, dels även icke statsunderstödd sjukkassa.

. Dessa avgifter gälla närmast lägsta klassen beträffande statsunderstödd sjukkassa -— med kontant sjukhjälp av 1 krona per dag —- samt motsvarande klass inom annan kassa. I fråga om statsunderstödd sjukkassa antages vidare, att densamma även meddelar läkarvård åt medlemmarna, ej däremot andra förmåner hörande till sjukvård. För annan kassa förutsättes, att sjukvårdsförmåner icke lämnas. Moderskapsförsäkring antages förekomma i samtliga fall, därvid förmånerna utgöra 1 krona per dag i moderskapshjälp under en tid av 56 dagar i fråga om statsunderstödd kassa och 28 dagar inom annan kassa — den senare ungefär motsvarande den genomsnittliga understödstiden f. n. inom de registrerade sjukkassor som meddela moderskapshjälp; för statsunderstödd sjukkassa antages att barnmorskehjälp även beredes.

Beträffande statsunderstödd sjukkassa antages ingen sjukhjälp utgå vid sjukdom på grund av olycksfall i arbete; för annan kassa antages sjukhjälp i sådana fall utgå såsom vid annan sjukdom.

Det förutsättes vidare i samtliga fall, att medlemsbeståndets sammansättning med hänsyn till ålder är den för nu befintliga registrerade sjukkassor i genomsnitt beräknade, densamma alltså som i Bilaga E lagts till grund vid beräkningen av vissa sjuktal (sid. 246). Kvinnorna antagas utgöra en tredjedel av hela medlemsbeståndet.

I övrigt äro de tillämpade beräkningsgrunderna följande:

för bestridande av kostnaderna för kontant sjukhjälp beräknas en avgift för varje medlem lika med sjukpenningens dagliga belopp, multiplicerad med sjuktalet ;

till förvaltningskostnader beräknas 3 kronor per medlem och år;

läkarvårdskostnaden förutsättes utgöra kronor 7: 50 per år och medlem brutto;

kostnaderna för moderskapshjälp under ifrågakommande olika former antagas jämnt fördelade på samtliga medlemmar, manliga som kvinnliga.

1. Medlemsavgift inom statsunderstödd sjukkassa med 3 års sjukhjälpstid.

för kontant sjukhjälp 1 x 10: 17..............kr. 10: 17

> sjukvård 2/sx7:50..................» 5: —

> moderskapshjälp 0: 054 x 56 x Va x 1:—.........» 1:01

» barnmorskevård 0: 054 x 20 x */s............» 0: 36

> förvaltning....................... 3:_

Summa kronor 19: 54

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

259 Avgående statsbidrag

medlemsbidrag.............kr. 3: —

sjnkdagsbidrag 0: 50 x 10:17.......» 5:08

sjukvårdsbidrag Va x 5: —........» 2: 50

för moderskapshjälp 0: 054 x 56 x Vs x 0: 50 . » 0: 50

> barnmorskevård Va x 0:36......» 0:18 11:26

Återstående avgift kronor 8: 28

Medlemsavgiften skulle sålunda böra utgöra i runt tal 70 öre i månaden. Därest ej läkarvård lämnades, skulle medlemsavgiften uppgå till icke fullt 50 öre i månaden.

2. Medlemsavgift inom statsunderstödd sjukkassa med obegränsad sjuk-

hjälpstid.

Beräkningen ställer sig i detta fall i övrigt på samma sätt som i det föregående, men med den skillnad, att man här har att räkna med sjuktalet 13,49 samt på grund härav med ett sjukdagsbidrag av staten av kronor 6:74 per år och medlem. Medlemsavgiften per år skulle därigenom i förevarande fall ställa sig kronor 1: 66 dyrare än i förra fallet. Därtill torde dock komma en ökning i avgiften till följd av fördyrad sjukvård.

Därest sjukkassan med hänsyn till den obegränsade sjukhjälpstiden komme i åtnjutande av ett kommunalt bidrag av kronor 2: 50 per år och medlem och sålunda enligt vad i förevarande förslag ifrågasättes, även ett särskilt statsbidrag av kronor 0: 50 per år och medlem, skulle medlemsavgiften trots den längre sjukhjälpstiden tydligen ställa sig omkring 1 krona 30 öre billigare än i föregående fall, i den mån ej de ökade sjukvårdskostnaderna i sin ordning kräva någon förhöjning av avgifterna. Bortser man från sistnämnda omständighet, skulle tydligen kommunbidraget jämte det extra statsbidraget vara tillräckligt för att premien vid en sjukpenning av i det närmaste 2 kronor om dagen icke skulle behöva höjas, då sjukhjälpstiden utsträckes från 3 år till obegränsad tid.

3. Medlemsavgift inom statsunderstödd sjukkassa å landsbygden, omfattande i övervägande grad lantbruksbefolkning med 3 års sjukhjälpstid samt moderskapshjälp i 42 dagar.

För detta fall torde man få räkna med ett något lägre sjuktal än i fallet 1. Även förvaltningskostnaderna torde kunna antagas ställa sig något billigare än i nämnda fall.

Med ledning av socialstyrelsens erfarenhet i dessa hänseenden bör här räknas med ett sjuktal av 8,37 och en förvaltningskostnad av kronor 1: 50 per år och medlem. Barnmorskevården beräknas dessutom till endast 15 kronor per fall.

Man erhåller under sådana förhållanden följande avgiftsberäkning.

avgift för kontant sjukpenning...............kr. 8: 37

> > sjukvård....................» 5: —

> » moderskapshjälp............ » 0:75

s i barnmorskevård.................> 0:28

> > förvaltning...................> 1:50

Summa kronor 15: 90

260 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Avgående statsbidrag

Återstående avgift kronor 5:71

Alltså skulle krävas en månatlig avgift av icke fullt 50 öre.

Med avseende å avgifterna i de högre medlemsklasserna — vilka klasser torde komma att skilja sig från den ovan åsyftade lägsta klassen huvudsakligen i fråga om den dagliga sjukhjälpens belopp — är att nämna, att dessa avgifter i förhållande till de förut beräknade ökas för varje förhöjning i den dagliga sjukpenningen över 1 krona med ett belopp för år i kronor, som är lika med sjuktalet. Avgifterna komma sålunda att höjas avsevärt med sjukpenningen, beroende på att statsbidraget utgår med samma belopp oavsett sjukpenningens storlek. Att märka är emellertid, att det inom de högre klasserna icke är nödvändigt, att sjukpenningen utgår för hela den obligatoriska sjukhjälpstiden med det för klassen gällande högre beloppet, utan möjlighet finnes att inskränka den sjukhjälpstid, under vilken sjukpenning må utgå med högre belopp än i lägsta sjukhjälpsklassen på godtyckligt sätt, exempelvis så att sjukpenningen för de första 90 dagarna utgör 2 kronor och sedan till de tre årens slut 1 krona. Premiehöjningen i ett sådant fall jämfört med fallet 1 här ovan belöper sig till 50 öre per månad. Medlemsavgiften behöver under sådana omständigheter vid övergång till högre medlemsklass alltså icke stegras i högre grad än under nuvarande förhållanden.

Med avseende å avgiften för beredande av moder skap skjäl? må vidare anmärkas, att denna, i anseende till understödstidens större utsträckning och om jämväl barnmorskehjälp skall meddelas, ställer sig icke oväsentligt högre än den inom sjukkassorna för närvarande vanliga. Dess storlek är vidare beroende av den inbördes proportionen mellan antalet manliga och kvinnliga medlemmar inom kassan. Under sådana förhållanden kan ifrågavarande avgift komma att växla rätt avsevärt olika sjukkassor emellan. Till belysande härav må anföras följande avgiftsbelopp, beräknade för blivande statsunderstödda sjukkassor på ett antal olika platser i riket, med utgående från, att alla nu å respektive orter befintliga lokala sjukkassor ingå i den statsunderstödda sjukkassan, och att sålunda medlemsbeståndens sammansättning i anseende till olika kön gestaltar sig i överensstämmelse med nu rådande förhållanden i förevarande avseende å ifrågavarande orter.

Nettoavgift för moderskapsförsäkring

Marstrand Uppsala Borås . . Landskrona Eskilstuna Trälleborg Örebro . . Västerås . Jönköping .

kr. 1:94 > 1:81 » 1:59 » 1:42

» 0:96 > 0:91 » 0:72 » 0:53 » 0:22

Kvngl. Maj:ts proposition nr 117.

261 Såsom härav torde framgå, kan en jämförelsevis stark anslutning till den statsunderstödda sjukkassan i en ort från det kvinnliga befolkningselementet komma att icke obetydligt inverka på medlemsavgifternas storlek.

Med avseende å den ovan beräknade avgiften för beredande av sjukvård kan bär förtjäna att hänvisas till efterföljande Bilaga G.

4. Medlemsavgift inom statsunderstödd registrerad sjukkassa för närvarande.

Sjukhjälpstiden antages här vara den för de registrerade sjukkassorna genomsnittliga. I övrigt äro förutsättningarna för beräkningen de i det föregående anförda. Sjuktalet har beräknats till 8.40, därvid även de genomsnittliga förhållandena inom de nuvarande sjukkassorna lagts till grund, med hänsyn givetvis tagen till sjukhjälpstidens längd.

för kontant sjnkhjälp » moderskapshjälp . > förvaltning . . .

......kr. 8: 40

......»0:56

......> 3:—-

Summa kronor It: 96

Avgående statsbidrag

medlemsbidrag..............kr. 2: —

sjukdagsbidrag..............» 1:80

för moderskapshjälp............> 0:35 kr. 4:15

Återstående avgift kronor 7: 81

Den månatliga avgiften kan sålunda beräknas uppgå till i runt tal 65 öre.

5. Medlemsavgift inom registrerad sjukkassa utan statsunderstöd.

Under samma förutsättningar i övrigt, som i förra fallet, men med bortseende från statsbidraget, finner man med ledning av nästföregående beräkning, att medlemsavgiften kan antagas komma att uppgå till ungefär 1 krona per månad.

Stockholm i januari 1926.

A. By din.

262 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Bilaga G.

P. M.

Undersökning rörande läkarvård enligt taxa.

I syfte att bereda en inblick i huru läkarvården inom sjukkassorna ekonomiskt verkar, där den ordnats enligt avtal med läkare, gående nt på bl. a. läkarvårdskostnadens gäldande enligt särskild taxa, och på samma gång för att söka skaffa ett underlag för beräkning av läkarvårdsavgiften inom dylik kassa alltefter olika taxepriser, hava av de sakkunniga införskaffats vissa uppgifter från ett antal sjukkassor — närmare bestämt ett 20-tal kassor — av hithörande slag, nämligen dels de sjukkassor i Göteborg, som beröras av där gällande avtal mellan stadens läkarförening och sjukkassornas centralförsamling, dels vidare vissa sjukkassor i Linköping, som under liknande förhållanden meddela läkarvård, dels även sjuk- och begravningskassan Solid i Lund, som ock ordnat sin verksamhet i förevarande avseende på enahanda sätt.

Av de ifrågavarande läkartaxorna må, såsom exempel, återgivas den i Göteborg gällande (här bilagd). De övriga taxorna avvika från denna endast i mindre väsentliga detaljer.

Omständigheterna hava icke medgivit en fullständig bearbetning av de erhållna primäruppgifterna. Därtill kommer, att förhållandena på förevarande område i Linköping och Lund av åtskilligt att döma torde vara i någon mån egenartade, på grund varav de resultat, som kunnat erhållas genom en bearbetning av de från dessa båda städer inkomna uppgifterna, knappast torde erbjuda ett allmännare intresse.

Här skola sålunda till belysande av förevarande ämne endast anföras vissa data, som framgått av det inkomna materialet från tvenne i Göteborg verkande jämförelsevis stora sjukkassor, en allmän sådan och en fabrikssjukkassa. De till grund för dem liggande primäruppgifterna omfatta tiden 1/1 1924—30/« 1925. Antalet medlemmar i kassorna den 31 december 1924 uppgick till i den förra kassan 6,037 och i den senare 1,625. De redovisade konsultationernas antal utgjorde resp. 10,396 och 2,163 och de för dessa konsultationer utgivna kostnaderna belöpte sig till resp. kr. 49,219 och kr. 10,753.

Med avseende å den vanliga läkarvården, undantagandes alltså specialvården, må här meddelas följande siffror:

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

263 Beträffande åter specialvården ställa sig siffrorna sålunda:

Allmän

sjukkassa

Antal behandlade fall............ 208

> > medlemmar........204

» > fall per är och medlem.... 2.3

Totalkostnad, absolut, kr...........3,253

> , per år och fall, kr........ 10.43

Maxim ikostnad per fall enligt stadgarna, kr. . . 25

Fabriks-

sjukkassa

1,530

75 Kostnaden vad specialvården beträffar är alltså begränsad till visst maximum per fall.

Såsom av de anförda siffrorna framgår, understiger i här ifrågavarande fall läkarvårdskostnaden per år och medlem icke oväsentligt den i P. M. angående statsverkets kostnader etc. (Bilaga E) antagna, nämligen kr. 7:50, även om kostnaden för specialvården inberäknas.

Ytterligare må hänvisas till den vid bilaga C fogade tabell 39, däri meddelas en statistik beträffande konsultationer av i läkartaxan angivna olika slag.

Med ledning av de data, som äro meddelade i berörda tabellbilaga, samt kännedomen om frekvensen av läkarkonsultationer överhuvud taget, kan man tydligen beräkna läkarvårdskostnaden per år och medlem vid tillämpning av en taxa, uppställd i övrigt på samma sätt som den för Göteborg gällande, men med andra priser än de i sistnämnda taxa fastställda.

Stockholm i januari 1926.

A. By din.

Avtal

mellan

Göteborgs läkareförening

och

Sjukkassornas Centralförsamling i Göteborg. Ersättning till läkare utgår enligt nedanstående taxa.

1. Rådfrågning hemma hos läkare.

Första besöket.........................kr. 4: —

» jämte intyg för sjukanmälan...........» 5: —

Andra och följande besök vid samma sjukdomsfall.........» 3: —

» utan undersökning

och behandling . »2: —

Receptpåskrivning utan annan ordination............» 2: —

Rådfrågning per telefon.....................» 2: —

Läkarintyg för inträde i sjukkassa................»4: —

8 » sjukkassa utan undersökning och behandling .... » 2: —

Rådfrågning nattetid (kl. 9 e. m.—8 f. m.)............» 8: —

8 8 per telefon.................» 5: —

264 Eungl. Maj.ts proposition nr 117.

2. Läkarbesök i den sjukes hem.

Första besöket (inklusive intyg för sjukanmälan).........kr- 8: —

(för rådfrågning för annan familjemedlem under sjukbesök i hemmet utgår ersättning såsom vid konsultation å läkarens mottagning)

Efterföljande besök vid samma sjukdomsfall...........»5: —

För besök anmälda efter morgonmottagningen ökas taxan med ... » 3: —

Besök nattetid ersättes enligt Göteborgs Hälsovårdsnämnds bestämmelser.

I avtalet finnes inrymt följande förbehåll:

»Ovanstående taxa gäller dock icke vid mera omfattande specialundersökningar, behandling av svårare kirurgiska åkommor, förlossningar eller annan specialbehandling, ej heller för sjukkassemedlemmar, vilkas årsinkomst nästföregående år överstigit 6,000 kronor.»

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

26»

Bilaga H.

P. M.

I tjlimning av sjukhjälpsriskerna vid långvariga sjukdomsfall.

Med hänsyn till dels den långa sjukhjälpstid, vilken enligt det föreliggande förslaget skulle vara påbjuden beträffande de statsunderstödda sjukkassorna, dels även den omständigheten, att inånga bland dessa kassor ofta torde komma att omfatta ett tämligen litet medlemsantal, har ansetts nödvändigt att anordna en utjämning av kassornas kostnader för beredande av kontant sjukhjälp under långvariga sjukdomar. Denna utjämning skulle, närmare bestämt, avse de skeden av de långvariga sjukdomsfallen, vilka följa efter det sådana sjukdomsfall varat viss för alla kassor på samma sätt bestämd tid. Det har dessutom ifrågasatts, att utjämningen skulle avse endast viss, för alla kassorna lika bråkdel av den på berörda sjukdomsskeden belöpande utbetalningsrisken.

En dylik utjämning kan tydligen tänkas ordnad i form av en återförsäkring, innebärande att sjukkassorna skulle hava att till ett gemensamt återförsäkringsinstitut erlägga en viss årlig premie så bestämd, att densamma kan anses täcka de ifrågavarande sjukhjälpsutbetalningarna vid normala sjuklighetsförhållanden. Återförsäkringsinstitutet skulle därefter av de sålunda influtna premiemedlen till var och en kassa utbetala det belopp, som erfordras för att ersätta den faktiska sjukhjälpsutgiften under året. Därest inom en kassa sjukligheten varit exakt lika stor som den såsom normal antagna —- vilket givetvis sällan inträffar — skulle kassan sålunda från återförsäkringsinstitutet återbekomma jämnt lika mycket som erlagts i återförsäkringspremier. Hade sjukligheten understigit den normala, finge kassan tillbaka ett mindre belopp än återförsäkringspremien uppgått till, vadan kassan alltså skulle få avstå skillnaden. Om sjukligheten överstigit den normala, bleve förhållandet det omvända.

Till förenklande av denna återförsäkrings- eller utjämningsprocedur har man nu tänkt sig, att tillsynsmyndigheten skulle fungera såsom återförsäkringsinstitut. Vid det förhållande att sagda myndighet har att årligen till sjukkassorna utanordna de dem tillkommande statsbidragen, skulle tydligen sagda procedur kunna kombineras med statsbidragstilldelningen så, att återförsäkringspremierna. avdroges å statsbidragen, innan dessa utbetalades, och att därjämte utgivandet av kassornas utjämningsandelar skedde samtidigt med statsbidragens utanordnande. Härvid skulle alltså till den enskilda sjukkassan komma att utbetalas, i stället för det författningsenliga statsbidraget, ett belopp, framgående genom, å ena sidan, bidragets minskande med vad som motsvarar den debiterade återförsäkringspremien och, å andra sidan, dess ökande med den ifrågakommande utjämningsandelen.

Sjukkassorna skulle sålunda, som regel åtminstone, icke behöva erlägga sina återförsäkringspremier genom särskild inbetalning, liksom: ej heller någon särskild utbetalningsåtgärd beträffande utjämningsandelarna behövde förekomma.

266 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Endast för det fall, att återförsäkringspremien befunnes överstiga statsbidragets och utjämningsandelens sammanlagda belopp, komme en inbetalning från kassans sida att erfordras. Något sådant har man emellertid tänkt sig kunna undvika genom att staten skulle ikläda sig skillnadsbeloppet; detta har emellertid synts sällan eller aldrig behöva förekomma i anseende till det egentliga statsbidragets storlek.

Det skulle emellertid då gälla att fastställa den normala sjuklighet, vilken bör ligga till grund för återförsäkringspremiernas beräkning. Att detta sker på ett så omsorgsfullt sätt som möjligt är naturligtvis av den största betydelse. Därvidlag komma följande synpunkter i betraktande.

Om berörda sjuklighet bestämmes för hög, inträffar tydligen, att som regel ett överskott uppstår å åter försäkringen. Antingen borde då detta överskott återbördas till sjukkassorna på ett eller annat sätt, något som givetvis bleve förenat med icke obetydligt arbete och andra besvärligheter; eller också finge överskottsmedlen omhändertagas av tillsynsmyndigheten eller annan myndighet och särskilt förvaltas, eventuellt kunde de tänkas överlämnade till statsverket, vilket till synes bleve liktydigt med en reduktion av statsbidragen till sjukkassorna. Bestämmes å andra sidan den s. k. normala sjukligheten för låg, komme ett underskott att mer eller mindre regelbundet uppstå å återförsäkringen. Detta underskott finge då antingen täckas genom en efterdebitering av tillskottspremier eller utfyllas av staten, vilket ävenledes bleve otillfredsställande.

Till undvikande av nu antydda svårigheter har man tänkt sig, att till grund för återförsäkringspremiernas beräkning skulle läggas icke en på förhand bestämd sjuklighet utan i stället en särskild för varje år fastställd sjuklighet lika med den genomsnittliga sjukligheten under året bland de av återförsäkringen omfattade sjukkassorna. Denna skulle sålunda varje år genom särskild undersökning utrönas och återförsäkringspremierna alltså på grundval därav bestämmas i efterhand. Den s. k. normala sjukligheten och ävenså varje kassas återförsäkringspremie komme sålunda att vara underkastad variationer år från år. För den händelse samtliga sjukkassor inbegrepes i återförsäkringen och det återförsäkrade beståndet alltså bleve mycket stort, torde dock dessa variationer bliva tämligen obetydliga. Med denna anordning kan åstadkommas, enligt vad en närmare undersökning utvisar, att de beräknade återförsäkringspremierna jämnt täcka kassornas sjukhjälpsutbetalningar, och att en fullständig utjämning alltså åvägabringas utan att vare sig överskott eller underskott uppkommer.

Vid genomförandet av en utjämning av här antytt slag böra emellertid vissa mått och steg vidtagas till undvikande av att utjämningen medför påtagliga orättvisor. Hänsyn måste sålunda först och främst tagas till förekommande olikheter mellan skilda sjukkassor i fråga om sjukhjälpsvillkoren m. m., i vilket avseende närmast sjukhjälpstiden kommer i betraktande. Vid olika omfattning av de återförsäkrade riskerna i sådant hänseende, bör sålunda i fråga om riskområde, som icke är gemensamt för alla kassor, i utjämningen endast inbegripas de kassor, vilkas utfästelser sträcka sig över sagda riskområde. Vidare måste fästas behörigt avseende vid sjukhjälpens olika storlek inom förekommande olika medlemsklasser. I analogi med den nyss antydda anordningen med hänsyn till olika sjukhjälpstider, bör utjämningen även i detta fall utföras särskilt för de riskområden, som icke äro gemensamma för alla medlemmar — riskområde här att fatta i annan bemärkelse än nyss, nämligen såsom avseende viss del av den utfästa sjukpenningen i stället för viss del av sjukhjälpstiden — därvid endast medlemmar eller medlemsklasser inbegripas. i vilkas försäkring sagda riskområde ingår. Endast på detta sätt kan ernås en tillräckligt rättvis och även ur andra synpunkter lämplig gra-

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

dering av återförsäkringspremierna i förhållande till sjukhjälpstidens längd och sjukpenningens storlek.

I den mån olika sjukkassor eller olika grupper av sjukkassemedlemmar förete avgjorda specifika skiljaktigheter i fråga om sjuklighet, kan även med hänsyn härtill ifrågakomma en gradering eller differentiering av återförsäkringspremierna i ändamål att åstadkomma större rättvisa. I sådant fall bör utjämningen utföras beträffande varje sådan speciell grupp av sjukkassor eller sjukkassemedlemmar för sig tagen, med tillämpning emellertid i övrigt av nyss angivna tillvägagångssätt. Till grund för en uppdelning i riskgrupper av nu antytt slag kan läggas exempelvis medlemsbeståndens sammansättning med avseende å åldrar, yrken o. s. v. En dylik gruppindelning kan givetvis, om den drives alltför långt, i viss mån motverka utjämningens syfte och dessutom vålla avsevärt arbete.

I det inom socialdepartementet tidigare upprättade författningsutkastet hade gjorts en åtskillnad mellan å ena sidan den anordning beträffande utjämningen. då en gradering av återförsäkringspremierna tänktes genomförd endast med hänsyn till skiljaktigheter i fråga om sjukpenning och sjukhjälpstid, och å andra sidan det utjämningsförfarande, då graderingen därjämte skulle ske med hänsyn till ålderssammansättningen inom olika sjukkassor och eventuellt även andra förhållanden. Förstnämnda anordning betecknades i utkastet såsom återförsäkring med »enhetliga» premier, den senare såsom återförsäkring med »differentierade» premier.

I vad män ett hänsynstagande till de mera specifika sjuklighetsförhållandena inom olika sjukkassor, på sätt sistnämnda system avser, kan bliva av behovet i större grad påkallat, förefaller svårt att på förhand säkrare bedöma. Av verkställd utredning framgår sålunda, att såväl sjukligheten som ålderssammansättningen inom sjukkassorna ställa sig icke oväsentligt olika, även om förhållandena i gemen inom större områden av riket eller inom vissa mera folkrika samhällen tagas i betraktande (se bilagda tabeller A och B).

Ehuru det nu skisserade utjämningsförfarandet givetvis medför ett icke obetydligt arbete, särskilt i fallet med differentierade premier, må framhållas, att detta arbete dock icke torde bliva så omfattande, som vid ett första påseende kan synas. Därvid kommer i betraktande, att utjämningen skulle avse allenast sjukhjälpsriskerna på grund av mycket långvariga sjukdomsfall -—■ förslagsvis sådana som varat längre än 63, eller alternativt 90, dagar — och att dylika sjukdomsfall äro förhållandevis fåtaliga, i det de icke torde utgöra mer än omkring 12 respektive 6 procent av samtliga.

För sjukkassornas del skulle dock något nämnvärt merarbete icke krävas.

Till belysande av den föreslagna utjämningsanordningen skola här anföras resultaten av diverse beräkningar rörande återförsäkringspremiernas storlek m. m. under vissa mera enkla förutsättningar.

Lägges till grund ålderssammansättningen inom de nuvarande sjukkassornas sammanlagda medlemsbestånd samt de sjuklighetssiffror, som kommit till användning vid beräkningen av statsverkets kostnader för beredande av sjukdagsbidrag åt de statsunderstödda sjukkassorna (Bilaga E sid. 247). framgå följande sjuktal för olika sjukhjälpstider, då sjukhjälps villkoren med avseende å olycksfall i arbete och i fråga om invaliditet äro de i författningsför-

slaget bestämda.

Sjukhjälpstid Sjuktal

63 dagar.............. 6.99

90 > 7.63

3 år................ 8.73

3 >................10.17

Obegränsad.............13.49

268 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Med tillhjälp av dessa siffror erhåller man dels medlemsavgiften för den sjukhjälpsutfästelse, som icke återförsäkras, för det nyssnämnda medlemsbeståndet och under angivna förhållanden beträffande sjuklighet och sjukhjälpsvillkor, dels den på den enskilda sjukkassemedlemmen belöpande återförsäkringspremien. Såsom exempel må här anföras den ifrågavarande avgiften och premien för 1 krona i sjukpenning under något olika förutsättningar beträffande sjukhjälpstidens längd samt med avseende å den del av# sjukhjälpsrisken, som återförsäkras.

De behandlade olika alternativen i sistnämnda hänseenden äro följande:

I. Sjukhjälpstiden 2 år; sjukkassan behåller på eget ansvar hela sjukhjälpsrisken för de 63 första sjukdagarna av varje sjukdomsfall, men intet av risken för sjukdomsfallens därefter följande skeden.

II. Sjukhjälpstiden 2 år; sjukkassan behåller på eget ansvar hela sjukhjälpsrisken för de 63 första sjukdagarna och V4 av risken för senare sjukdomsskeden; återstående 3/4 av sistnämnda risk återförsäkras.

III. Sjukhjälpstiden 2 år; sjukkassan behåller på eget ansvar hela risken för de 90 första sjukdagarna; hela den övriga risken återförsäkras.

IV. Sjukhjälpstiden 2 år; sjukkassan behåller på eget ansvar hela risken för de 90 första sjukdagarna samt V4 av risken för därefter följande sjukdagar; återstående 3/4 av sistnämnda risk återförsäkras.

Medlemsavgifter och återförsäkringspremier ställa sig i dessa olika fall på följande sätt:

Ett spörsmål, som här torde böra något närmare beröras, är följande.

Enligt förslaget skulle, såsom redan sagts, återförsäkringspremie icke komma att uttagas av statsunderstödd sjukkassa med högre belopp, än som motsvarar det sammanlagda statsbidrag, vartill sjukkassan för år, som är i fråga, är berättigad. Därest det beräknade premiebeloppet överstege statsbidraget, skulle staten utfylla skillnaden. Frågan är då, huruvida fall kunna väntas inträffa, då staten på detta sätt måste träda emellan, och om så är, i vilken utsträckning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

269 Att på ett uttömmande sätt besvara denna fråga torde knappast vara möjligt. Fall av här antydda beskaffenhet äro väl teoretiskt tänkbara. De betingas dock av förhållanden av tämligen exceptionell art. Det gäller därför att bedöma den sannolikhet, varmed dylika förhållanden kunna inträffa, något som emellertid möter ganska stora svårigheter. Man synes härutinnan hänvisad att söka genom exempel belysa frågan.

Här skall angivas ett sådant exempel, hänförande sig till den förutsättning, att riskutjämningen sker med tillämpning av enhetliga premier samt avser tre fjärdedelar av sjukhjälpsrisken efter 63 :e dagen av förekommande tillräckligt långvariga fall. Det förutsattes vidare, att sjukhjälpstiden utgör 3 år.

Det må därvid antagas, att återförsäkringspremien per medlem för kontant sjukhjälp av 1 krona per dag är densamma för samtliga klasser genomgående och lika med den för det nuvarande sjukkassebeståndet inom hela riket beräknade. Då sjuktalet för högre medlemsklasser enligt erfarenhet i regel är något mindre än det för samtliga klasser genomsnittliga, är berörda antagande ägnat att ställa beräkningarna på den säkra sidan. Enligt den tabell, som meddelas å föregående sida innebär nyssnämnda antagande, att sagda premie utgör kronor 2.38.

För ytterligare säkerställande av beräkningarna förutsättes premien emellertid vara kronor 2.50.

Det skall här dessutom tänkas hava inträffat, att inom sjukkassan i fråga intet sjukdomsfall varat längre än 63 dagar •—- tydligen möjligast ogynnsamma förutsättning, som i förevarande hänseende kan ifrågakomma. Samtidigt antages att sjuktalet för den sjuktid, som faller inom de 63 första dagarna av varje sjukdom, uppgår till endast 3.0. Oaktat sjukhjälpstiden utgör minst 3 år, skulle alltså i genomsnitt komma sammanlagt endast 3 sjukdagar på varje medlem. Då 10.17 dagar befunnits vara det normala, äro alltså de här antagna förutsättningarna med avseende å sjukligheten så extrema som rimligen kan tänkas.

I fråga om medlemmarnas fördelning på olika sjukhjälpsklasser må betraktas tvenne skilda fall, det ena då denna fördelning antages överensstämma med den år 1921 inom städernas lokala sjukkassor tillhopa rådande, det andra då den motsvarande klassfördelningen samma år inom de lokala sjukkassorna å landsbygden lägges till grund.

Den officiella sjukkassestatistiken visar i berörda hänseenden följande.

Kontant sjukhjälp Medlemsantal i de lokala sjukkassorna

Föras de medlemmar, som enligt denna tabell varit tillförsäkrade lägre sjukhjälp än 1 krona per dag, tillsammans med dem, som varit berättigade till 1 krona i sjukhjälp, och antages att den i procent av avlöningen utfästa sjukhjälpen i samtliga fall utgjort minst 1.50 kronor per dag, finner

270 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

man att, trots de ogynnsamma förutsättningarna rörande sjukligheten, statsbidraget i båda fallen överstiger återförsäkringspremien, närmare bestämt sålunda.

Ordinarie Aterförsäkringa-

statsbidrag , premie

Förra fallet...... 450 kr. 316 kr.

Överskott 134 kr.

Senare »...... 450 >

234 > 216 »

Hela antalet medlemmar förutsättes i båda fallen vara 100.

Ovan gjorda antaganden beträffande medlemmarnas fördelning på medlemsklasser äro visserligen icke i särskild grad ogynnsamma. Utför man beräkningen under andra rimliga förutsättningar i detta hänseende — med ledning

t. ex. av de faktiska förhållandena inom enskilda kassor — torde man emellertid även komma till ett gynnsamt resultat.

Även för det fall, att sjukhjälpstiden är obegränsad, torde man komma till liknande resultat, om vederbörlig hänsyn tages till de särskilda förhållanden, som kunna förutsättas vara till finnandes i dylika fall.

Man synes därför berättigad utgå ifrån, att återförsäkringspremien högst sällan kommer att överstiga sjukkassas sammanlagda tillgodohavanden av statsbidrag och utjämningsandel och då endast under mycket extraordinära förhållanden beträffande sjuklighet och klassfördelning.

Stockholm i januari 1926.

A. Rydin.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

271 Tabell A. Sjiikliglietsförhållandena inom de lokala sjukkassorna, länsvis.

272 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Tabell B. Sammandrag' över åldersfördelningen inom de lokala sjukkassorna den Bl december 11121 med fördelning länsvis på städer och landsbygd.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

273 Antal sjukhjälpsförsäkrade medlemmar den 31 december 1921:

Bihang till riksdagens protokoll 1926. 1 samt. 96 höft. (Nr 117.)

274 Kungl. Maj:ts proposition nr in.

Bilaga I.

P. M.

Jämförelse mellan fattigvårdskostnaderna i Eskilstuna och övriga

större städer.

I och med att sjukkasseverksamheten inom en kommun centraliseras och obegränsad sjukhjälpstid införes kan minskning i kommunens utgifter för fattigvården beräknas inträda. Ehuru endast en mindre del av understödstagarna inom fattigvården för närvarande torde tillhöra sjukkassor, förekommer det givetvis i åtskilliga fall, att sjukkassemedlemmar på grund av långvarig sjukdom och den i sjukkassorna vanliga begränsningen av sjukhjälpstiden till endast 3 månader per år, måste anlita fattigvårdens hjälp. Genom sjukhjälpstidens utsträckning till obegränsad skulle på dessa understödstagare kommande delen av fattigvårdskostnaderna i det närmaste helt och hållet bortfalla.

I vilken utsträckning understödstagarna i allmänhet äro medlemmar i sjukkassor är ej bekant. Ett försök att komma till en uppfattning om, hur stor minskningen i fattigvårdskostnaderna kan väntas bli efter en omläggning av sjukkasseverksamheten inom en kommun i angiven riktning, stöter av denna anledning på betydande svårigheter. Endast genom en jämförelse mellan å ena sidan de städer, där obegränsad sjukhjälpstid sedan längre tid tillämpats, och å andra sidan de övriga städer, som äro av ungefär samma storlek, synes det möjligt att erhålla närmare kännedom härom.

En sådan jämförelse erbjuder emellertid avsevärda vanskligheter på den grund, att fattigvården i de olika städerna, ehuru i stort sett likartad, dock torde förete rätt väsentliga olikheter exempelvis i fråga om de yttre förhållanden, under vilka den arbetar, eller beträffande tillämpningen av principerna för beviljande av understöd. Till följd härav kan skillnaden de olika städerna emellan i fattigvårdskostnad per invånare ej anses vara orsakad enbart av olikheter i behovet av fattigvårdsunderstöd hos befolkningen utan fastmer framkommen genom även andra lokala faktorers inverkan.

För att den nämnda jämförelsen skulle kunna ge exakt resultat, borde de sistnämnda faktorernas del i fattigvårdskostnaden elimineras för varje stad särskilt, så att vad som därefter återstode i kostnad per invånare kunde anses motsvara det verkliga fattigvårdsbehovet inom staden. Först därefter vore det möjligt att — sedan med tillhjälp av statistiska uppgifter om löne- och inkomstförhållanden det för varje stad »specifika» fattigvårdsbehovet på teoretisk väg uträknats — fastställa, i vilken mån behovet av fattigvårdsunderstöd vore lägre i städer med obegränsad sjukhjälpstid inom sjukkassorna än i övriga städer. Härur skulle slutligen motsvarande kostnadsminskning för kommunen erhållas fullt exakt.

Någon möjlighet att ernå denna exakthet i resultatet finnes emellertid ej. De omnämnda särskilda lokala faktorerna —- mer eller mindre rationell drift av fattigvårdsanstalterna, större eller mindre liberalitet vid tilldelningen av understöd m. m. — undandraga sig varje bedömande, och beräkningen av ett »specifikt» fattigvårdsbehov för varje stad skulle erfordra särskilda statistiska uppgifter, som ej finnas uppgjorda för andra städer än Stockholm. Det synes med hänsyn härtill vara nödvändigt att låta sig nöja med en tämligen grov approximation vid den jämförelse, som företages.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

275 Av de 4 städer •— Eskilstuna, Norrköping, Stockholm och Malmö — i vilka sjukkassor med obegränsad sjukhjälpstid för närvarande finnas, kan endast Eskilstuna beräknas ha eriant mer avsevärd minskning i sina fattigvårdsutgifter såsom följd av den rationellt ordnade sjukkasseverksamheten. Sedan mer än 15 år tillbaka är denna verksamhet i Eskilstuna praktiskt taget centraliserad i en enda kassa; i slutet av ar 1924 tillhörde cirka 80 % av stadens samtliga sjukkassemedlemmar kassan. Sjukhjälpens effektivitet är den största möjliga ; beloppet per dag reduceras ej under sjukdomens lopp utan medlemmen erhåller under hela sjuktiden samma dagsersättning. Den enda inskränkning i sjukhjälpstiden, som är fastställd, avser sinnessjukdom, varvid sjukhjälp utbetalas endast i 2 år.

Närmast jämställd med Eskilstuna är Norrköping, där dock sjukkasseverksamheten såväl i avseende å organisationen som sjukhjälpens effektivitet ligger på ett annat plan. Verksamheten är ej centraliserad utan splittrad på flera kassor; i flertalet fall av långvarig sjukdom utgår efter viss tid endast 50 ä 75 öre per dag i sjukhjälp. Under den tid, som undersökningen närmast avser, d. v. s. 1920—-1924, var minimisjukhjälpen ännu lägre eller endast 25 öre per dag. Norrköpingskassornas sjukhjälpsbelopp äro i de lägre klasserna över huvud taget för obetydliga för att medellösa medlemmar skola kunna undvara fattigvårdshjälp vid långvariga sjukdomar, och någon större minskning i stadens fattigvårdsutgifter torde med därvarande organisation ej hava åstadkommits.

I den lokala sjukkassa i Stockholm, som infört obegränsad sjukhjälpstid, har verksamheten ännu ej börjat efter de nya linjerna. I Malmö är den huvudsakliga verksamheten uppdelad på ett stort antal kassor, vilkas medlemmar erhålla utfyllnad i sjukhjälpen från en fortsättningskassa så att sjukhjälpstiden härigenom blir obegränsad.

I den företagna undersökningen har bortsetts från, att obegränsad sjukhjälpstid förekommer i Norrköping och Malmö.

Såsom av en sammanställning å sid. 9 framgår, är fattigvårdskostnaden jämförelsevis mycket låg i Eskilstuna. Det skulle i anledning av vad ovan anförts kunna ifrågasättas, huruvida den låga kostnadsnivån verkligen är orsakad av mindre behov av fattigvårdsunderstöd än i övriga städer -— vilken minskning i behovet i så fall med all sannolikhet kunde sättas i samband med sjukkassans verksamhet — eller är en följd av andra lokala förhållanden.

Att det sistnämnda emellertid ej är fallet, framgår om jämförelsen rörande fattigvårdskostnaderna kompletteras med en jämförelse i fråga om understödstagarnas antal inom respektive fattigvårdssamhällen. Det visar sig därvid, att under år 1921 — som närmast användes såsom jämförelseår — fattigvårdskostnaderna per invånare i Eskilstuna uppgick till 76 % av medelkostnaden i de 14 största städerna i riket, under det att antalet vuxna under stödstag are samtidigt var 77 % av de 14 städernas. Den låga kostnaden hade således år 1921 full motsvarighet i ett lågt antal understödstagare, vilket synes bestyrka, att fattigvårdskostnadens relativt ringa höjd i Eskilstuna verkligen i huvudsak beror på, att befolkningens fattigvårdsbehov är mindre än i de övriga 13 städerna i genomsnitt.

Den ringa skillnaden mellan procentsiffrorna synes dessutom tyda på, att — åtminstone vid en jämförelse mellan Eskilstuna och en större grupp städer — fattigvårdsbehovet kan anses ungefärligt återgivet av respektive kostnadssiffror per invånare.

Förutsattes då slutligen, att Eskilstunasjukkassans verksamhet är den huvudsakliga orsaken till att fattigvårdsbehovet där är lägre än i övriga städer — varemot någon mer vägande invändning knappast synes kunna göras — kan skillnaden i kostnad per invånare mellan Eskilstuna och den till jämförelse uppställda gruppen av städer anses utvisa, vad en med Eskilstuna i avseende på an-

276 Kungl. Maj :ts proposition nr 117.

takt invånare och sjukkassemedlemmar ungefär likställd stad skulle kunna påräkna såsom minskning i fattigvårdsbudgeten vid sjukkasseverksamhetens centralisering och sjukhjälpstidens utsträckning till obegränsad.

Jämförelse rörande fattigvårdskostnaderna under tiden 1920—1924 har utförts mellan å ena sidan Eskilstuna och å den andra närmast 6 utvalda städer, som i fråga om invånarantal och befolkningens yrkessammansättning ej avvika alltför mycket från Eskilstuna. I den slutliga jämförelsen som utföres endast för åren 1920 och 1921, ingår förutom nyssnämnda 6 städers kostnadssiffror även genomsnittskostnaden för dels rikets alla städer dels ock samtliga städer exklusive Stockholm, Göteborg och Eskilstuna.

Jämförelsen mellan Eskilstuna och den sistnämnda gruppen av städer har den största betydelsen. Endast då en större grupp utgör jämförelseobjekt kan, enligt vad ovan anförts, de lokala förhållandena anses så utjämnade, att mer exakt resultat kan påräknas. I nämnda grupp ingår ej — förutom Eskilstuna — de två största städerna, som i invånarantal äro alltför skiljaktiga från Eskilstuna för att fattigvårdsförhållandena skola kunna betraktas såsom likartade.

Resultatet av nämnda jämförelse torde få anses tämligen noga ansluta sig till verkliga förhållandet, ehuru slutsiffran närmast är att betrakta såsom en minimisiffra. Minskningen i Eskilstuna fattigvårdsutgifter kan, såsom å sidan 284 ar.gives, under åren 1920 och 1921 beräknas ha uppgått till cirka 36,500 'kronor per år, utgörande 1.21 kronor per invånare eller ungefär 5 kronor per i staden mantalsskriven sjukkassemedlem. Tages hänsyn till penningvärdets Stegring sedan år 1921, torde sistnämnda belopp reduceras till cirka 3.75 kronor per medlem. Då kommunbidraget till sjukkassan i Eskilstuna utgår med 3 kronor per medlem, skulle således ett överskott av 75 öre per sjukkassemedlem få beräknas uppkomma.

Det torde böra framhållas att en kommun, inom vilken sjukkasseverksamheten på här förutsatt sätt omorganiseras, förmodligen ej omedelbart kan påräkna fullt så stor minskning i fattigvårdsutgifterna, som den företagna undersökningen synes utvisa, Först sedan verksamheten i likhet med i Eskilstuna en längre tid varit rationellt ordnad med obegränsad sjukhjälpstid, torde resultatet visa sig genom en avsevärd minskning i fattigvårdens kostnader.

I det följande lämnas en redogörelse för den utförda undersökningen.

Undersökningen avser tiden efter år 1919 och utföres närmast för vissa av de 14 till invånarantalet största städerna i riket.

Antal invånare den 1 januari 1925

Stockholm........................ 438,890

Göteborg........................ 229,638

Malmö......................... 116,144

Norrköping....................... 59,917

Hälsingborg....................... 50,484

Gävle.......................... 39,018

Örebro......................... 36,323

Borås.......................... 31,439

Eskilstuna........................ 30,409

Västerås

Jönköping

Uppsala

Linköping . Karlskrona

......... 29,920

......... 29,874

......... 29,829

......... 28,705

. . . . . . . , . 28,021

Samtliga 14 städer 1,178,(517 Rikets alla städer 1,849,902

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

277 Till en början bör avgöras, vilka av städerna, som i fattigvårdshänseende lämpa sig för en jämförelse, inbördes och närmast i förhållande till Eskilstuna. Givet är att uppmärksamheten därvid främst bör inriktas på befolkningens och isynnerhet de mindre inkomsttagarnas levnadsnivå på de olika platserna och den senare kategoriens relativa talrikhet uppskattas. Det hade fördenskull vant önskvärt att för var och en av städerna kunna såsom utgångsmaterial erhålla en statistik, utvisande hur invanarna fördela sig allt efter årsinkomstens storlek, vilka uppgifter, ställda i relation till den genomsnittliga levnadskostnaden å orten, skulle ha kunnat ge ett index för behovet av fattigvårdsunderstöd.

. Då emellertid, så vitt känt är, bearbetningar av ifrågavarande slag endast finnas utförda för Stockholm men ej övriga städer, göres här i och för uppskattning av det relativa fattigvårdsbehovet i stället det antagandet att — särskilt för de egentliga industristädernas del — fattigvårdssamhällenas klientel i övervägande grad härrör från kroppsarbetande grupper inom befolkningen. Även om det häremot kan göras vissa invändningar, förfalla dessa i huvudsak om endast sådana städer tagas upp till jämförelse, i vilka nämnda befolkningsgrupper omfatta ungefär 50 % av hela invånarantalet eller mer.

Det skulle sålunda erfordras kännedom om befolkningens fördelning på yrkesgrupper i de, olika städerna. De senaste uppgifter härom, som föreligga, hänföra sig till år 1920 och äro framkomna genom bearbetning av folkräkningsstatistiken. Tagas endast de två största huvudgrupperna av yrken, industri och samfärdsel, i betraktande framgår, att städerna Malmö, Norrköping, Gävle, Örebro, Borås, Eskilstuna, Västerås och Jönköping äro närmast jämförbara i fråga om befolkningens sammansättning, vare sig enbart industrierna räknas eller gruppen »samfärdsel» dessutom inbegripes. Totala industriprocenten varierar från lägst 49.8 (Gävle) till högst 66.8 (Eskilstuna) och procenten för »industri och samfärdsel» från lägst 61.2 (Örebro) till högst 73.3 (Eskilstuna). Av de ovan angivna 8 städerna avviker eu, nämligen Malmö, till sin allmänna karaktär betydligt från de övriga och torde därför böra uteslutas från jämförelse, ehuru procentsiffrorna uppgå till respektive 50.1 och 63,5 och sålunda överskrida minimiprocenten. Därefter återstå följande 7 städer, i ordning efter invånarantalets storlek:

Norrköping,

Gävle,

Örebro,

Borås,

Eskilstuna,

Västerås,

J önköping.

De betecknas i fortsättningen för korthets skull industristäder.

Nyss anförda siffror angiva relativa yrkesfördelningen bland hela befollcningen, således förutom arbetarna och deras hustrur och barn även företagarna och förvaltningspersonalen jämte hustrur och barn till dessa. Enligt totalsiffrorna för alla rikets städer utgöra de sistnämnda grupperna obetydligt mindre än V5 av hela industribefolkningen, enbart arbetarna och deras familjer sålunda *l5. Antages denna proportion gälla även för de enskilda städerna, erhållas, sedan företagare och förvaltningspersonal undantagits, följande procentsiffror:

.278

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Kroppsarbetande befolkningsgrupper i procent av hela antalet invånare den sl/i21920

De kroppsarbetande befolkningsgrupperna skulle sålunda — enligt siffrorna för »industri och samfärdsel» ovan — vara talrikast i Eskilstuna; enahanda är förhållandet, om endast industriarbetarbefolkningen tages i betraktande. Lägst är siffran för Örebro, obetydligt under 50 % liksom för Jönköping. För samtliga övriga^ industristäder överskrides nämnda procentsiffra. Det villkor, som i det föregående uppställts beträffande befolkningsförhållandena i de till jämförelse upptagna städerna, kan därför anses vara uppfyllt.

Siffrorna ovan avse endast dem, som äro att hänföra till endera av yrkesgrupperna industri eller samfärdsel. Några i lönehänseende jämställda men i avseende å antalet yrkesutövare relativt obetydliga yrkesgrupper hava lämnats ur räkningen.

En jämförelse mellan industristäderna och rikets städer i allmänhet i fråga om fattigvårdskostnaderna per invånare ger såsom väntat genomgående högre belopp för industristäderna. Skillnaden i kostnad och procent är:

Kr. pr invånare Procent

år 1920 .................. 1.23 7.8

> 1921 .................. 1.64 11.0

> 1922 .................. 1.13 8.5

» 1923 .................. 0.07 0.5

> 19241 ................. 0.74 5.5

I genomsnitt under hela tidsperioden var sålunda kostnaden per år och invånare ungefär 1 kr. eller 6 ä 7 % högre i industristäderna.

En motsvarande jämförelse i fråga om antalet vuxna understödstagare inom fattigvården per 10,000 invånare ger vid handen, att antalet under perioden

1920—1923 var i medeltal 101 — eller mer än 25 % — högre i industristäderna. För respektive år äro siffrorna å skillnaden i antalet understödtagare:

En mer allmän jämförelse mellan kostnaderna respektive antalet understödstagare i Eskilstuna och de övriga 13 städerna, varvid, liksom i övrigt i denna undersökning, bortses från differenserna i den allmänna prisnivån de olika städerna emellan, ger följande resultat:

Siffrorna approximativa.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117. 279

Jämförelsen utfaller som synes i allmänhet till Eskilstunas fördel oaktat att befolkningsförhållandena i nämnda stad närmast kunna anses disponera för större belastning å fattigvården än i de övriga städerna.

Siffrorna i sammanställningen utvisa emellertid en från år 1920 fortgående relativ försämring i Eskilstunas fattigvårdsförhållanden. Tydligast framträder denna vid jämförelse mellan antalet städer med mindre antal understödstagare per 10,000 invånare åren 1920 och 1922 — resp. 0 och 10 — men även de siffror, som beröra kostnaden per invånare peka i samma riktning. Antalet städer med lägra fattigvårdskostnad per invånare än i Eskilstuna ökades från år 1920 till 1923 från 2 till 6.

Förklaringen härtill är att söka i den under år 1921 inbrytande arbetslösheten, vars inverkan på fattigvården därför torde få göras till föremål för undersökning, innan den slutliga jämförelsen mellan Eskilstuna och de övriga industristäderna företages.

Så vitt kunnat utrönas finnes för Sveriges del inga statistiska uppgifter att tillgå, berörande förhållandet mellan fattigvård och arbetslöshet. Däremot äro från England vissa siffror kända, som kunna tjäna som ledning vid frågans bedömande.

I den av Socialstyrelsen utgivna publikationen »Sociala meddelanden» återfinnes nämligen i årgångarna 1922 (sid. 248) och 1923 (sid. 761) uppgifter om antalet understödstagare inom den engelska fattigvården åren 1920— 1922, som, sammanställda med siffrorna för arbetslösheten under samma tid, ge en uppfattning om dennas verkningar.

1920 december .

1921 mars . . » juni . . . » september > december

1922 mars . .

Arbetslöshet inom fackorganisationerna %

. . 6.1

. . 10.0

23.1 (max.: gruv- . . 14.8 konflikt)

. . 16.6 (max.)

. . 16.3

» juni.......... 15.7

> september....... 14.6

> december....... 14.0

Antal understödstagare inom fattigvården1

1.470.000 (lockout i maskin-

industrin)

1.770.000 (max.)

1.420.000 Maximum för antalet understödstagare inträffade sålunda först någon tid Cl* å 1 år) efter det arbetslösheten nått sin största utbredning.

1 Siffrorna delvis endast ungefarliga.

280 Kungl. May.ts proposition nr 117.

Till siffrorna fogar tidskriftens anmälare, social attachén i London, bland annat -—- i ungefär citering — den reflexionen, att

fattigvårdssiffrorna under år 1922 visa på en stegrad pauperism, oaktat arbetslösheten detta år i stort sett befann sig i sjunkande, vilket

bekräftar, att arbetslöshetens följdverkningar äro svårare än som kan utläsas ur arbetslöshetsstatistiken.

I Sverige inträffade, i likhet med i England, arbetslöshetens kulmen under år 1921, nämligen i december månad. Enligt erfarenheten från England borde sålunda antalet understödstagare inom fattigvården ha nått sin största höjd under loppet av år 1922, vilket för industristäderna även är fallet, såsom följande sammanställning visar:

Antal arbetslösa inom fackorganisationerna i % av hela antalet medlemmar (hela riket)

Antal till Arb.lösh.kommissionen anmälda arbetslösa per 10,000 invän. (samtl. 7 ind.städ.)

Antal vuxna fattigvårdsunderstödda per

10,000 invånare (samtl. 7 ind.städer)

1920 ... 5.5

1921 . . . 26.6 (max.)

1922 . . . 22.9

1923 . . . 12.5

240 (max.) 189 95

517 (max.) 489

Arbetslöshetens efterverkan på fattigvården bekräftas också i regel, då industristäderna jämföras var för sig.

Norrköping Gävle . . Örebro . . Borås . . Eskilstuna Yästerås . Jönköping

Kulminationsår

för arbetslösheten

1921 (1922)

för antalet understödstagare inom fattigvården 1922

1923 Undantag från regeln äro Gävle, Borås och Jönköping, för vilka dock skillnaden mellan understödstagarnas antal 1922 och respektive 1921 och 1923 ej är mer avsevärd.

Beräknas vidare arbetslöshetens omfattning i genomsnitt under perioden

1921—1923 förutsatt att 1921 års 3 första kvartal i nämnda avseende jämställes med 4:e kvartalet — vilket med hänsyn till att det gäller ett medeltal för 3 år ej här innebär något större fel — blir resultatet för de 4 städer, i vilka arbetslösheten varit störst, följande.

Arbetslöshet 1921—1923 (jämförelsetal, då arbetslösheten sättes = 100 i Eskilstuna)

Eskilstuna............... 100

V ästerås................ 97

Jönköping............... 52

Göteborg................ 50

Enligt dessa med ledning av uppgifter från arbetslöshetskommissionen erhållna ungefärliga siffror var sålunda arbetslöshetens omfattning ungefär dubbelt så stor i Eskilstuna och Yästerås som i Jönköping och Göteborg; samtliga övriga städer hade mindre arbetslöshet.

Vid en jämförelse mellan siffrorna å arbetslösheten och antalet understödstagare böra enligt det föregående de respektive kulminationsåren närmast

Eungl. Maj:ts proposition nr 117.

komma i betraktande. Arbetslösheten år 1921 bör således jämföras med antalet understödstagare 1922. Då emellertid de sistnämndas antal även influeras av 1922 års arbetslöshet, är det motiverat att i andra hand utföra jämförelsen med arbetslöshetssiffror, omfattande både 1921 och 1922, enklast medeltalet mellan nämnda år.

Eskilstuna Västerås . Jönköping Norrköping Gävle . . Örebro . . Borås . .

rbetslöshe (jämförelsetal då arbetslösheten sättes

Samtliga 7 industristäder 47

4(5

Ökning i antalet understödstagare från 1920 till 1922 i % av hela

23 På grund av olika lokala förhållanden i resp. städer äro visserligen dessa siffror betydligt ojämna, men återspegla dock det naturliga förhållandet, att de industristäder, som haft den mest omfattande arbetslösheten — Eskilstuna och Västerås — även varit utsatta för de största påfrestningarna å fattigvården.

Det torde böra framhållas, att sambandet mellan arbetslöshet och antal understödstagare ej kan väntas återgivet med någon större grad av noggrannhet vid en jämförelse sådan som den ovan företagna. Därtill skulle ha erfordrats att hänssm tagits bl. a. till tidpunkten för arbetskrisens början i de olika industrigrenarna, förekomsten av familjeförsörjare inom arbetarestammen, procenten industriarbeterskor, m. m. De lokala krigsåtgärdernas skiftande karaktär lägga dessutom avsevärda hinder i vägen för uppnåendet av precisa resultat.

Kostnaderna för fattigvården per invånare äro genomgående lägre under den senare delen av perioden 1920—1924 än under de två första åren. Det allmänna prisfallet under 1922 och efterföljande år var således mer än tillräckligt för att kompensera fattigvårdssamhällena för den ökning i kostnaden, arbetslösheten i och för sig medförde. Hur stor denna ökning i själva verket var kan ej beräknas med ledning av det siffermaterial, som står till buds, men att den för Eskilstuna och Västerås måste ha varit betydligt större än för de övriga är utan vidare givet i betraktande av den ovan påvisade stegringen i antalet understödstagare. Följande siffror bekräfta detta förhållande:

Ökning ( + ) eller minskning (—) i fattigvårdskostnaden per invånare från 1920 till 1923

Även i fråga om kostnaderna för fattigvården intogo sålunda Eskilstuna och Västerås under arbetslöshetstiden en särställning i förhållande till de övriga städerna. Det nära sambandet mellan den ovan konstaterade försämringen i

282 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Eskilstunas fattigvårdsförhållanden under den senare delen av 5-årsperioden 1920—1924 och arbetslösheten under samma tid torde därmed få anses påvisat såväl vad antalet understödstagare som kostnaden beträffar.

Av de erhållna resultaten framgår även, att verkningarna av arbetslösheten voro alltför stora, för att en direkt jämförelse städerna emellan, avseende åren

1922—1924, skulle kunna ge ett ens tillnärmelsevis riktigt resultat. Med hänsyn härtill bortses nedan helt och hållet från erfarenheten under 1922, 1923 och 1924.

Även under år 1921 påverkades givetvis fattigvården av den då inbrytande arbetslösheten. Ökningen i antalet vuxna understödstagare per 10,000 invånare från 1920 till 1921 framgår uträknad med en decimal i avseende å procenten, av följande siffror.

Ökning ( + ) eller minskning (—) i antalet understödstagare per 10,000 invånare från 1920 till 1921

Antal

I % av antalet år 1920

Västerås............... +65 + 21.2

Borås................ +74 + 18.8

Jönköping.............. +66 + 17.5

Gävle................ + 56 + 17.3

Eskilstnna.............. +40 + 16.3

Norrköping.............. — 5 — 0.8

Örebro............... — 41 — 8.3

Samtliga 7 industristäder +30 +7.1

>7 > exkl. Eskilstuna +28 + 6.3

Understödstagarnas antal stegrades sålunda från 1920 till 1921 i ungefär samma grad i Borås, Jönköping, Gävle och Eskilstuna medan för Västerås del ökningen var något större än för de nyssnämnda städerna. I Norrköping och Örebro däremot minskades antalet.

I jämförelse med de övriga 6 industristäderna tillsammantagna var stegringen i Eskilstuna betydlig:

ökning i antalet understödstagare i Eskilstuna.............16.3 %

> > > » > övriga 6 industristäder....... 6.3 >

1921 års arbetslöshet hör enligt dessa siffror ha i och för sig medfört större kostnadsökning i Eskilstuna än i de övriga industristäderna i genomsnitt, däremot något mindre ökning än i Västerås, Borås, Jönköping och Gävle var för sig. De fyra sistnämnda städerna kunna emellertid i det närmaste jämställas med Eskilstuna.

Av det ovan anförda torde framgå, att 1921 års siffror å fattigvårdskostnaderna kunna — utan att resultatet genom arbetslöshetens inverkan blir missvisande till Eskilstunas förmån — användas för jämförelse mellan å ena sidan nämnda stad och å den andra de övriga, antingen tillsammantagna eller var för sig. En mindre korrektion erfordras dock, innan jämförelsen med Eskilstuna företages; om kostnaden per invånare minskas med nedanstående belopp är därmed en fullt betryggande ändring utförd:

Korrektion

kr.

Borås...........................0.34

Jönköping..........................0.26

Västerås..........................0.25

Gävle............................0.16

Sedan arbetslöshetens inverkan på fattigvården i det föregående något belysts, synes den slutliga jämförelsen mellan Eskilstuna och de övriga industristäderna kunna företagas med ledning av erfarenheten åren 1920 och 1921.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

283 Nettokostnad för fattigvården i medeltal 1920 och 1921

jämförelsetal, då kr per invånare kostnaden sättes = 100 i Eskilstuna

Gävle.................. 21.80 173

Norrköping ............... 19.91 158

Västerås................. 16.55 132

Jönköping................ 14.53 116

Örebro................ 14.10 112

Borås.................. 13.54 108

Eskilstuna................ 12.58 100

Samtliga 7 industristäder......... 16.72 133

> > > exkl. Eskilstuna . . 17.30 138

Örebro, Borås och Jönköping tillsammantagna 14.07 112

Rikets alla städer............. 15.34 122

> > > exkl. Stockholm, Göteborg

och Eskilstuna .... 13.79 110

Av sammanställningen framgår, att fattigvårdskostnaden var minst i Eskilstuna, där den per år och invånare var:

1) Kr 0.96 lägre än i Borås,

2) > 1.52 > > y Örebro,

3) >1.49 > > > Borås, Örebro och Jönköping tillsammantagna,

4) >4.14 > > > samtliga 7 industristäder,

5) >2.76 > > > rikets alla städer.

6) >1.21 > > > > > , > exkl. Stockholm, Göteborg och Eskilstuna.

Det är såsom förut framhållits ej möjligt, att utan vidare anse den konstaterade låga fattigvårdskostnaden i Eskilstuna uteslutande vara en följd av att sjukkasseverksamheten där centraliserats i huvudsakligen en enda stor kassa med obegränsad sjukhjälpstid. I det föregående har emellertid påvisats l:o) att befolkningsförhållandena i Eskilstuna närmast få anses disponera för större belastning å fattigvården än i de övriga industristäderna,

2:o) att såväl antalet understödstagare inom fattigvården som kostnaden per invånare likväl under ungefär normala arbetslöshetsförhållanden är lägre, ej blott i jämförelse med de övriga industristäderna var för sig och tillsammantagna utan även i förhållande till rikets alla städer i genomsnitt.

Siffrorna 1), 2) ... 6) nedan hänvisa till de ovan angivna olika alternativen. Totalsiffrorna å fattigvårdskostnaden och kommunbidraget äro erhållna med ledning av medeltalet invånare i Eskilstuna under 1920—1921, som uppgick till 30,195 personer, och sjukkassans medlemsantal, som var i runt tal 8,000 under nämnda tid. Såsom behållning är angivet, vad som skulle återstå, stadskassan till godo, sedan kommunbidraget betalts med 3 kronor per i staden mantalsskriven medlem eller i runt tal 21,500 kronor.

284 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Om man utgår från den ovan beräknade lägsta kostnadsskillnaden (alternativ 1) d. v. s. förutsätter, att Eskilstuna, om sjukhjälpstiden i sjukkassan ej varit obegränsad, skulle ha haft samma fattigvårdskostnad per invånare som Borås, blir behållningen 7,500 kronor per år. Ändras förutsättningen så till vida att Borås’ kostnad utbytes mot genomsnittskostnaden i städerna Borås, Örebro och Jönköping blir däremot behållningen 24,400 kronor (alternativ 3 ovan). Om åter genomsnittskostnaderna för samtliga undersökta 7 industristäder respektive rikets alla städer i stället införas i förutsättningen, belöper sig behållningen till 103,500 respektive 61,800 kronor (alternativ 4 respektive 5 ovan). Slutligen erhålles i alternativ 6 beloppet till 15,000 kronor.

Den avsevärda skillnaden mellan beloppen i de olika alternativen visar, att jämförelse rörande fattigvårdskostnaden är förenad med betydande vansklighet, så snart endast två eller ett fåtal städer jämföras. Den säkrast grundade siffran framkommer i alt. 6, enligt vilket kostnadsminskningen för Eskilstuna stad i genomsnitt för åren 1920 och 1921 skulle uppgå till 36,500 kronor eller 1.21 kronor per invånare. Behållningen för staden blir 15,000 kronor, om kommunbidraget till sjukkassan beräknas fråndraget med 3 kronor för varje i staden mantalsskriven medlem. Beloppet motsvarar 0.50 kronor per invånare eller 2.08 kronor per mantalsskriven medlem. Enligt dessa siffror skulle, med hänsyn till den sannolika minskningen i fattigvårdsutgifterna, ett kommunbidrag av 5 kronor per medlem hava varit motiverat under åren 1920 och 1921, förutsatt att nämnda minskning i huvudsak får tillskrivas sjukkassans verksamhet.

Omräknat i nuvarande penningvärde torde sistnämnda belopp motsvara ungefär 3.75 kronor per medlem.

Stockholm, januari 1926.

Ragnar Engström.

Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

285 INNEHÅLLSFÖRTECKNING.

Sid.

Inledning ........................... 2

A. Sjukkasseväsendets organisation................. 7

Det befintliga sjukkasseväsendet s. 7. Statistiska uppgifter s. 13. Tidigare reformförslag s. 18. Besparingskommitténs organisationsförslag s. 22. Yttranden s. 24. Grunderna för föreliggande organisationsplan s. 32. Enhetskassesystem s. 35. Frågan om lokal begränsning av de statsunderstödda kassornas verksamhet s. 44. Formella frågor rörande organisation s-

förslaget s. 57.

B. Medlemskap i statsunderstödd sjukkassa............. 67

Rätten till inträde i statsunderstödda sjukkassor s. 67. Medlems uteslutande ur statsunderstödd sjukkassa s. 83. överflyttning s. 84. övergångstiden s. 96.

C. De statsunderstödda sjukkassornas prestationer ..........100

Sjukförsäkringens förhållande till andra socialförsäkringsgrenar s. 100. Sjukhjälpsberättigade personer s. 109. Det sjukhjälpsberättigande tillståndet s. 111. Sjukhjälpstidens längd s. 116. Sjukhjälpsprestationernas omfattning s. 124. Moderskapshjälp s. 135. Begravningshjälp s. 140. övergångsbestämmelser s. 140.

D. Statsbidrag ......................... . 142

Historik s. 142. Medlemsbidraget s. 152. Sjukdagsbidraget s. 153. Sjukvårdsbidraget s. 156. Statsbidrag till moderskapshjälp s. 164. Inskränkningar i rätten till statsbidrag s. 165. Extra statsbidrag i samband med

kommunbidrag s. 165.

E. Utjämning av sjukkassornas risker ............... 167

E. Statens kostnader för den nya organisationen .......... 187

Kostnaderna sedan nyorganisationen trätt i kraft s. 187. Ungefärlig uppskattning av statens utgifter för sjukkasseverksamheten s. 192. Kostnaderna för nästkommande budgetår s. 192. Departementschefens hemställan s. 194.

Bilaga A: Förslag till bestämmelser angående statsbidrag åt registrerade sjukkassor...........................

Bilagor B—I:

B. Av sakkunniga inom socialdepartementet utarbetat utkast till kun-

görelse om sådana bestämmelser................

C. P. M. innehållande statistiska uppgifter rörande de registrerade sjuk-

kassorna ...........................

I) Tabeller utvisande verkningarna av lokal sammanslagning av sjukkassor under olika förutsättningar........... . . . .

286 Kungl. Maj:ts proposition nr 117.

Sid.

E. P. M. angående statsverkets kostnader för utgivande av statsbidrag

åt de statsunderstödda sjukkassorna m. m............289

F. P. M. med beräkningar rörande storleken av medlemsavgifter m. m. 258

Gr. P. M. rörande läkarvård enligt taxa . . . •...........262

H. P. M. angående utjämning av sjukbjälpsriskerna vid långvariga sjuk-

domsfall ...........................265

I. P. M. innehållande jämförelse mellan fattigvårdskostnaderna i Eskils-

tuna och övriga större städer.................274

Stockholm 1926. Kungl. Boktryckeriet, P. A. Norstedt & Söner.