Beräkning av patientens sammanlagda kostnader när vårdgivaren inte kan få ersättning för tandvårdsåtgärden

Försäkringskassans ställningstagande

En slutförd ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd som har rapporterats in av en vårdgivare ska kunna ingå i beräkningen av en patients sammanlagda kostnader enligt 2 kap. 4 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, även om vårdgivaren inte uppfyller förutsättningarna i 4 kap. 8 § samma lag för att kunna få ersättning för tandvårdsåtgärden.

Bakgrund

Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av allmänt tandvårdsbidrag, särskilt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning. Tandvårdsersättningen är ett skydd mot höga kostnader. Den är utformat på så sätt att tandvårdskostnader över ett fastställt belopp ersätts av staten genom att en procentuell andel av kostnaderna betalas ut i tandvårdsersättning. Beräkningen av tandvårdsersättningen utgår från en patients sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år. Försäkringskassan kallar denna konstruktion för det statliga tandvårdsstödets högkostnadsskydd.

Det statliga tandvårdsstödet skiljer sig i olika avseenden från andra socialförsäkringsförmåner. Patienten är visserligen den som har rätt till tandvårdsstöd, men stödet betalas ut direkt till vårdgivaren. Patienten får ett avdrag på vårdgivarens pris och betalar endast den överskjutande delen av kostnaderna till vårdgivaren. För att tandvårdsstöd ska kunna lämnas för patienten krävs bland annat att de allmänna bestämmelserna om rätt till statligt tandvårdsstöd är uppfyllda.

För att vårdgivaren ska kunna få ersättning ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och ansöka om ersättning inom två veckor från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent. Oavsett om det föreligger rätt till ersättning eller inte ska vårdgivaren dessutom

rapportera in uppgifter om all utförd tandvård till Försäkringskassan inom två veckor.

Syftet med det här rättsliga ställningstagandet är att besvara frågan om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder kan ingå i beräkningen av patientens sammanlagda kostnader även om vårdgivaren inte uppfyller förutsättningarna i 4 kap. 8 § STL för att få ersättning för aktuell tandvårdsåtgärd.

Lagtext 2 kap. 4 § första–tredje styckena STL

För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårdsersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1.

Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.

4 kap. 8 § STL

För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska ansökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent.

Överväganden

Beräkningen av tandvårdsersättning ska utgå från de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod. Syftet med tandvårdsersättningen är att skydda patienter från höga kostnader och ersättningens storlek baseras därför på patientens totala tidigare tandvårdskonsumtion under en ersättningsperiod. Vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt STL och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna, dvs. vad som utgör ersättningsberättigande tandvårds-

åtgärder, framgår i huvudsak av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter.

Det statliga tandvårdsstödets konstruktion kräver att Försäkringskassan löpande registrerar uppgifter om patientens tandvårdskonsumtion. Vårdgivaren är därför skyldig att rapportera in samtliga utförda tandvårdsåtgärder till Försäkringskassan inom två veckor från det att respektive tandvårdsåtgärd har slutförts. Underlaget ska lämnas till Försäkringskassan oavsett om ersättning kan lämnas till vårdgivaren i det enskilda fallet. Det ska bland annat innehålla uppgifter om diagnos samt åtgärd som är ersättningsberättigande.

När en ansökan har lämnats in för sent, och det saknas särskilda skäl för den sena ansökan, kan vårdgivaren inte få ersättning enligt STL. Huruvida ersättning faktiskt utgår till vårdgivaren saknar dock betydelse för bedömningen av om en tandvårdsåtgärd är ersättningsberättigande. Även om vårdgivaren inte uppfyller förutsättningarna för att kunna få ersättning kan åtgärden i och för sig ha varit ersättningsberättigande. Uttalanden i förarbetena till STL ger tydligt stöd för en sådan bedömning.

Att vårdgivaren inte kan få ersättning för tandvårdsåtgärden saknar alltså betydelse för beräkningen av patientens sammanlagda kostnader. En slutförd ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd som har rapporterats in av en vårdgivare kan därmed ingå i beräkningen av en patients sammanlagda kostnader, även om vårdgivaren inte uppfyller förutsättningarna i 4 kap. 8 § STL för att få ersättning för tandvårdsåtgärden.

Aktuella bestämmelser, rättspraxis m.m.

1 kap. 1 och 3–6 §§, 2 kap. 4–6 §§, 3 kap. 1 och 3 §§ samt 4 kap. 8 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 2, 3 och 15 §§ förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd

Marie Axelsson Beslutsfattare Viktor Arnesson Winkvist Frida Englund Föredragande