Begreppet allvarlig sjukdom

Försäkringskassans ställningstagande

För att en sjukdom eller en skada ska anses vara allvarlig enligt 27 kap. 23 § socialförsäkringsbalken (SFB) krävs att den är av sådan livsomvälvande karaktär att den innefattar ett potentiellt hot mot den försäkrades liv. Med potentiellt hot avses att den försäkrade utan behandling riskerar en förtida död.

Det som sägs i detta ställningstagande om allvarlig sjukdom gäller även sådan allvarlig sjukdom som enligt förarbetena innebär att det är oskäligt att bedöma en försäkrads arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete.

Den som får medicinsk behandling i syfte att förebygga en sådan allvarlig sjukdom som avses i detta rättsliga ställningstagande ska anses ha en allvarlig sjukdom så länge som behandlingen pågår. En förutsättning för att bevilja sjukpenning enligt 27 kap. 23 § SFB i en sådan situation är att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel.

Bakgrund

Behovet av ett rättsligt ställningstagande

En försäkrad ska ha en allvarlig sjukdom för att sjukpenning på normalnivån även fortsättningsvis ska kunna beviljas efter 364 dagar beräknat på en ramtid om 450 dagar (27 kap. 23 § SFB). Även vid bedömningen av om det är oskäligt att bedöma någons arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete, trots att så ska ske enligt huvudregeln, aktualiseras begreppet allvarlig sjukdom enligt förarbetena.

I samband med att begreppet allvarlig sjukdom från och med den 15 januari 2010 infördes i 27 kap. 23 § SFB gavs Socialstyrelsen i uppdrag att i ett beslutsstöd definiera vad som utgör allvarlig sjukdom.

I den praktiska tillämpningen har försäkringsutredarna i hög utsträckning använt sig av Socialstyrelsens beslutsstöd för att tolka begreppet allvarlig sjukdom i bestämmelsen som möjliggör att sjukpenning kan beviljas på normalnivån även efter 364 dagar. De försäkringsmedicinska rådgivarna har ofta hjälpt försäkringsutredarna att tolka beslutsstödet eftersom detta har varit utformat på ett sätt som varit svårt att förstå för försäkringsutredarna.

Socialstyrelsen har upphävt sitt beslutsstöd efter att myndigheten funnit att uppdraget är avslutat och återrapporterat till regeringen. Socialstyrelsen har ansett att en uppdatering av beslutsstödet inte låter sig göras med hänsyn till befintliga bemyndiganden.

När nu Socialstyrelsen har upphävt sitt beslutsstöd behövs ett stöd för att handläggarna ska kunna tillämpa begreppet allvarlig sjukdom på ett enhetligt och rättssäkert sätt.

Allvarlig sjukdom är ett rättsligt begrepp som återfinns i socialförsäkringsbalken och dess förarbeten. Begreppet existerar däremot inte i den medicinska vetenskapen.

Det finns två förarbeten om begreppet allvarlig sjukdom, prop. 2007/08:136 och bet. 2009/10:SfU13. Det finns även ett avgörande, HFD 2019 ref 14, som rör frågan om det är oskäligt att skjuta upp bedömningen av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete. Något tydligt besked om vad som utgör en allvarlig sjukdom ger dock varken förarbetena eller det nämnda avgörandet.

Rättsavdelningen har, i nära samarbete med avdelningen för sjukförsäkring och område försäkringsmedicin, tagit fram detta rättsliga ställningstagande. Syftet med ställningstagandet är att det ska underlätta bedömningarna av om en sjukdom eller skada är att betrakta som en allvarlig sjukdom i lagens eller förarbetenas mening.

Begreppet allvarlig sjukdom i förarbetena

Rehabiliteringskedjan innehöll från början, den 1 juli 2008, en bestämmelse som innebar att sjukpenning, om synnerliga skäl fanns, kunde lämnas på normalnivån (80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten) trots att sjukpenning på denna nivå hade beviljats under 364 dagar beräknat på en ramtid om 450 dagar. Någon lagstiftning som motsvarade dagens begrepp oskäligt vid bedömningen mot normalt förekommande arbete fanns inte vid denna tidpunkt.

I förarbetena till rehabiliteringskedjan kopplades de synnerliga skälen till begreppet mycket allvarlig sjukdom (prop. 2007/08:136 s. 80–81).

Under rehabiliteringskedjans första år uppstod en debatt i media om allvarligt sjuka personer som till följd av prövningarna mot normalt förekommande arbete nekades sjukpenning och utförsäkrades. Socialförsäkringsutskottet beslutade i december 2009 att utvidga möjligheten att fortsätta bedöma en persons arbetsförmåga mot arbete hos arbetsgivaren trots att arbetsförmågan hade varit nedsatt under så lång tid att den enligt rehabiliteringskedjans tidsgränser skulle prövas mot normalt förekommande arbete.

En fortsatt prövning mot arbete hos arbetsgivaren skulle ske om det var oskäligt att pröva arbetsförmågan mot ett normalt förekommande arbete. Samtidigt ändrades den tidigare bestämmelsen som gjorde det möjligt att bevilja fortsatt sjukpenning på normalnivån om synnerliga skäl fanns till att sådan sjukpenning skulle beviljas om den försäkrade hade en allvarlig sjukdom.

När det gäller begreppet oskäligt i 27 kap. 48 och 49 §§ SFB anges följande (bet. 2009/10:SfU13, s. 7–8):

När det gäller begreppet allvarlig sjukdom i 27 kap. 23 § SFB anges följande (bet. 2009/10:SfU13, s. 8–9):

Målet rörde en lastbilschaufför som vid en trafikolycka i april 2015 ådrog sig flera livshotande skador, bland annat på lungorna, samt ett flertal frakturer främst i de nedre delarna av kroppen och i fötterna. I ett läkarintyg i december 2015 uttalade en läkare att den försäkrade behövde ytterligare behandlingar och operationer men att han efter dessa under våren 2016 troligen successivt skulle kunna återgå i arbete. Frågan i målet var om det var oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga mot ett normalt förekommande arbete.

Högsta förvaltningsdomstolen uttalade att gemensamt för de skador eller funktionsnedsättningar som i förarbetena nämns som exempel på när begreppet oskäligt kan vara tillämpligt är att de är av sådan art och svårighetsgrad att de måste betraktas som livsomvälvande. Skadorna eller funktionsnedsättningen torde kräva omfattande rehabilitering och anpassningar såväl i arbetslivet som i vardagslivet i övrigt. Begreppet oskäligt kunde, enligt Högsta förvaltningsdomstolen, endast tillämpas när den försäkrade drabbats av skador eller funktionsnedsättningar som till sin art och svårighetsgrad klart kunde anses jämförbara med dem som räknas upp i förarbetena.

Högsta förvaltningsdomstolen ansåg att de skador den försäkrade fick vid trafikolyckan tveklöst var allvarliga. Olyckan gav upphov till konkreta och väldefinierade skador och funktionsnedsättningar. Det medicinska underlaget visade att det fortsatt fanns ett behov av omfattande och krävande behandling och att olyckan också framöver skulle medförande betydande konsekvenser för den försäkrades arbetsförmåga. Det var dock inte fråga om sådana skador som räknades upp i förarbetena eller därmed jämförbara skador. Därför var det inte oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga mot normalt förekommande arbete.

Överväganden

Begreppet allvarlig sjukdom ska ha samma innebörd i 27 kap. 23 och 48 §§ SFB

I förarbetena utvecklas relativt ingående vad som utgör en sådan allvarlig sjukdom som gör en bedömning av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete oskälig. Avsnittet om allvarlig sjukdom som berättigar till sjukpenning på normalnivån efter 364 dagar är betydligt kortare och innehåller inga direkta hänvisningar till vad som sagts om allvarlig sjukdom inom ramen för begreppet oskäligt. Försäkringskassan anser att begreppet allvarlig sjukdom ska ges samma innebörd oavsett lagrum. Detta eftersom det rör sig om samma begrepp och då det i betänkandet inte finns något som ger tydligt stöd för att begreppet ska tolkas olika utifrån de olika lagrummen. Det som i utskottsbetänkandet sägs om allvarlig sjukdom i fråga om begreppet oskäligt gäller alltså även begreppet allvarlig sjukdom i fråga om möjligheten att bevilja dagar på normalnivån utan tidsbegränsning. Detta skapar en mer likformig tillämpning av begreppet allvarlig sjukdom.

Högsta förvaltningsdomstolens avgörande HFD 2019 ref. 14 ska anses vara tillämpligt på begreppet allvarlig sjukdom

Av referatmeningen till HFD 2019 ref. 14 framgår att avgörandet avser frågan om en skada eller funktionsnedsättning till följd av en olycka är av sådant slag att det kan anses oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete. De vägledande uttalanden som görs i domen är dock, enligt Försäkringskassans mening, även tillämpliga på begreppet allvarlig sjukdom.

Begreppet allvarlig sjukdom ges en restriktiv innebörd i förarbetena

Före den 15 januari 2010 gällde, som beskrivits, att dagar på normalnivån kunde beviljas utan tidsbegränsning om synnerliga skäl fanns. Då krävdes det, enligt förarbetena, att den försäkrade led av en mycket allvarlig sjukdom. Vissa tumörsjukdomar och neurologiska sjukdomar som ALS angavs som exempel på mycket allvarliga sjukdomar. Om en försäkrad väntade på transplantation av ett vitalt organ skulle även hen anses ha en mycket allvarlig sjukdom. Det framhölls särskilt att det handlade om en restriktiv tillämpning.

När begreppet synnerliga skäl den 15 januari 2010 ändrades till allvarlig sjukdom innebar det naturligtvis att flera sjukdomar än tidigare kunde ge rätt till sjukpenning på normalnivån utan tidsbegränsning. Det angavs också att bestämmelsen om synnerliga skäl fått en alltför restriktiv utformning. Utöver de sjukdomar som var mycket allvarliga skulle även tumörsjukdomar som i det enskilda fallet inte kunde betraktas som mycket allvarliga men som satte ned arbetsförmågan utgöra allvarliga sjukdomar. Detsamma gällde sjukdomar av likartad karaktär. Någon ytterligare precisering av begreppet allvarlig sjukdom gjordes inte.

Eftersom det i förarbetena hänvisas till tumörsjukdomar och likartade sjukdomar men inte till en vidare krets av sjukdomar måste förarbetena, enligt Försäkringskassans mening, tolkas så att begreppet allvarlig sjukdom ska ges en restriktiv innebörd.

Begreppet allvarlig sjukdom innefattar ett potentiellt hot mot den försäkrades liv

Detta rättsliga ställningstagande har som syfte att ge vägledning hur begreppet allvarlig sjukdom ska tolkas. Slutsatsen att begreppet ska tolkas restriktivt är dock alltför vag för att vara en vägledning med syftet att säkerställa att Försäkringskassans tillämpning blir enhetlig och rättssäker. Det behövs därför ytterligare konkretisering av begreppet.

Uttalandena i de ursprungliga förarbetena till sjukförsäkringsreformen 2008 bör, enligt Försäkringskassans mening, tolkas så att med synnerliga skäl avsågs sjukdomar och tillstånd som utgjorde ett explicit hot mot den försäkrades liv. De sjukdomar och tillstånd som beskrevs var alla sådana att de utgör ett påtagligt hot mot den försäkrades liv. ALS, som särskilt nämns, är en obotlig sjukdom. En sådan tolkning får också anses ligga i linje med syftet med bestämmelsen som var att undanta försäkrade som led av så allvarliga sjukdomar att en tidsgräns saknade betydelse för möjligheten till återgång i arbete.

Som konstaterats tidigare innebar införandet av begreppet allvarlig sjukdom att fler sjukdomar omfattades än i det tidigare begreppet synnerliga skäl men att restriktiviteten ändå kvarstod.

I Högsta förvaltningsdomstolens avgörande HFD 2019 ref. 14 konstaterade domstolen att den försäkrades skador var tveklöst allvarliga och att skadan medförde betydande konsekvenser för den försäkrades arbetsförmåga. Ändå drog domstolen slutsatsen att skadorna inte var sådana att det var oskäligt att skjuta upp bedömningen av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete. De sjukdomar eller skador som nämndes i utskottsbetänkandet hade, enligt domstolen, det gemensamt att de var livsomvälvande och att de torde kräva omfattande rehabilitering och anpassningar såväl i arbetslivet som i vardagslivet i övrigt. Eftersom de tveklöst allvarliga skadorna inte fanns uppräknade i utskottsbetänkandet, eller var jämförbara med dem som räknades upp, var det dock inte oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete. Högsta förvaltningsdomstolens avgörande innebär alltså att även tveklöst allvarliga skador som medför betydande konsekvenser för den försäkrades arbetsförmåga inte behöver vara allvarliga skador eller sjukdomar i den mening som avses i förarbetena till bestämmelsen om begreppet oskäligt.

I detta ställningstagande har Försäkringskassan slagit fast att både utskottsbetänkandets skrivningar om begreppet oskäligt och Högsta förvaltningsdomstolens uttalanden om samma begrepp ska ha betydelse för myndighetens tolkning av begreppet allvarlig sjukdom. Med tanke på den restriktivitet som utskottsbetänkandet och, i synnerhet, HFD 2019 ref. 14 speglar gör Försäkringskassan ställningstagandet att allvarlig sjukdom enligt 27 kap. 23 § SFB ska vara av så livsomvälvande karaktär att den innefattar ett

potentiellt hot mot den försäkrades liv. Med potentiellt hot avses att den försäkrade utan behandling riskerar en förtida död. i

Helt nedsatt arbetsförmåga vid allvarlig sjukdom som huvudregel

En grundläggande förutsättning för att få sjukpenning på normalnivån utan tidsbegränsning är att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel. Normalt är arbetsförmågan helt nedsatt när en försäkrad drabbats av en allvarlig sjukdom men det finns situationer då sjukpenning vid allvarlig sjukdom kan beviljas den som inte har helt nedsatt arbetsförmåga. Dessa situationer beskrivs i utskottsbetänkandet i samband med att begreppet oskäligt behandlas. Utskottsuttalande om begreppet oskäligt gäller dock, enligt detta rättsliga ställningstagande, även begreppet allvarlig sjukdom.

Att en sjukdom är att betrakta som allvarlig innebär inte med automatik att sjukpenning kommer att beviljas

Att en sjukdom i sig uppfyller kriterierna för att vara en allvarlig sjukdom enligt detta ställningstagande innebär inte med automatik att sjukpenning kommer att beviljas. En grundläggande förutsättning för att sjukpenning ska beviljas är ju att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel. Ett exempel kan illustrera det sagda. Kranskärlssjukdom är en sjukdom som kan innebära ett potentiellt hot mot den försäkrades liv och skulle därför kunna betraktas som en allvarlig sjukdom. Ofta är arbetsförmågan dock inte nedsatt med minst en fjärdedel vid denna sjukdom. Då kan sjukpenning inte beviljas.

Den allvarliga sjukdomen måste sätta ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel för att sjukpenning enligt 27 kap. 23 § ska beviljas

För att sjukpenning på normalnivån ska kunna beviljas efter 364 dagar krävs att det är den allvarliga sjukdomen som orsakar nedsättningen av arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det innebär följande. En försäkrad har en sjukdom som kan definieras som allvarlig i lagens mening. Denna sjukdom sätter dock inte ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Om den försäkrade får ytterligare en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel men som inte är allvarlig kan hen inte beviljas sjukpenning enligt 27 kap. 23 § SFB.

Lagtexten ställer inte något krav på att en försäkrad ska ha haft en allvarlig sjukdom under 364 dagar för att fortsatt rätt till sjukpenning på normalnivån ska finnas. Det innebär följande. En försäkrad har haft sjukpenning till följd av en icke allvarlig sjukdom under 364 dagar. Om hen drabbas av en allvarlig sjukdom därefter ska sjukpenning beviljas även fortsättningsvis på normalnivån. En förutsättning är dock att den allvarliga sjukdomen sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel.

Tillståndet får inte vara alltför kortvarigt

Akuta tillstånd som kortsiktigt är allvarliga (till exempel lunginflammation), men som efter behandling normalt helt botas, utgör inte allvarlig sjukdom enligt 27 kap. 23 § SFB.

Aktuella bestämmelser, rättspraxis m.m.

Bestämmelser

27 kap. 23 § SFB 27 kap. 48 § SFB

Förarbeten

Prop. 2007/08:136 Bet. 2009/10:Sfu13

Praxis

HFD 2019 ref. 14

Ingrid Utne Beslutsfattare

Carl Johan Hardt Anna Schullström Föredragande