SIFS 2020:1

Spelinspektionens föreskrifter om ansökan om licens och tillstånd till innehav av spelautomater

Titel: Spelinspektionens föreskrifter (SIFS 2020:1) om ansökan om licens och tillstånd till innehav av spelautomater
Utgivare: Spelinspektionen
Beslutad: 2020-08-17
Källa: www.spelinspektionen.se

1 §¶

Dessa föreskrifter gäller för den som ansöker om 1. licens att tillhandahålla spel enligt 5–10 kap. spellagen (2018:1138) eller 2. tillstånd att inneha penning-, värde- och varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen.

Uttryck i föreskrifterna

2 §¶

De uttryck och benämningar som används i föreskrifterna har samma betydelse som i spellagen (2018:1138) och spelförordningen (2018:1475).

Ansökan om licens och tillstånd

3 §¶

En ansökan om licens för spel enligt 5–10 kap. spellagen (2018:1138) ska innehålla de uppgifter och handlingar för respektive spelform som framgår av bilagorna 1–12, 14 samt A och B. Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av prövningen enligt 4 kap. spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex månader när handlingen ges in.

4 §¶

En ansökan om tillstånd enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138) ska innehålla de uppgifter och de handlingar som framgår av bilaga 13 samt A och B. Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av prövningen enligt 4 kap. spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex månader när handlingen ges in.

Se Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 9 september 2015 om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande föreskrifter för informationssamhällets tjänster. 1

5 §¶

Vid en ansökan om licens enligt 5 kap. 7 § och 9 kap. 2 och 5 §§ spel-

lagen (2018:1138) kan sökanden hänvisa till handlingarna som avser samma sökanden i ett tidigare ärende avseende samma spelform. En sådan hänvisning kan endast göras under den beviljade licenstiden i det första ärendet och kan inte avse handlingar avseende spelplats. Bestämmelsen i 3 § andra stycket gäller inte vid en sådan hänvisning som avses i första stycket.

6 §¶

Spelinspektionen kan, om det anses nödvändigt för prövningen av ansökan, begära in andra handlingar och uppgifter än de som anges i 3 och 4 §§. Spelinspektionen kan i ett enskilt fall besluta om undantag från att lämna viss handling eller uppgift enligt 3 eller 4 §§, om kraven på informationen inte kan anses stå i proportion till den nytta Spelinspektionen kan ha av informationen vid prövningen eller om kraven inte kan anses vara anpassade till det spel som ansökan avser.

Dessa föreskrifter träder ikraft den 15 september 2020, då myndighetens föreskrifter (LIFS 2018:1) om ansökan om licens ska upphöra att gälla.

På Spelinspektionens vägnar

CAMILLA ROSENBERG Johan Röhr

Bilaga 1. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel på ett kasino

enligt 5 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Systemändringar IT-säkerheten Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelplats och spelform som ansökan avser

Platser där Namn och adress Kasinospel Värdeautomater kasinospel ska bedrivas Namn och adress Kasinospel Värdeautomater Namn och adress Kasinospel Värdeautomater Namn och adress Kasinospel Värdeautomater

8. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

1. Amerikansk roulett JA NEJ 2. Fransk roulett JA NEJ 3. Kortspel där spelaren spelar mot bank JA NEJ 4. Sidospel till 3 a. Royal Match 21 JA NEJ b. Perfect Pair JA NEJ c. Super Sevens JA NEJ d. 21+3 JA NEJ 5. Pokerspel JA NEJ 6. Pokerspel i turneringsform JA NEJ 7. Cosmopol Dice JA NEJ 8. Craps JA NEJ 9. European Seven Eleven JA NEJ 10. Rocket 7 JA NEJ 11. Sic Bo JA NEJ

9. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst ? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst ? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

10. Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

12. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

13. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

14. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

15. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”? JA NEJ

Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med JA NEJ

skrivelsen?

16. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

17. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varfö sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

18. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B Bifogas Bifogas ej 3. Registreringsbevis Bifogas Bifogas ej 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste Bifogas Bifogas ej två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar Bifogas Bifogas ej som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska Bifogas Bifogas ej krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet

Bilaga 2. Ansökan om licens för att tillhandahålla värdeautomater på

andra platser än på ett kasino enligt 5 kap. 7 § spellagen

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 6-7 samt bifoga handlingar avseende

spe l platsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)

Regelefterlevnaden

Spelprogramvaran och driften av spelet

Systemändringar

IT-säkerheten

Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort

8. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

9. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

10. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

11. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

12. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

13. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

14. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”? JA NEJ Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med JA NEJ skrivelsen?

15. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

16. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta Underskrift Datum Namnförtydligande

17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration – Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B Bifogas Bifogas ej 3. Registreringsbevis Bifogas Bifogas ej 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två Bifogas Bifogas ej verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som Bifogas Bifogas ej visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda Bifogas Bifogas ej a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provningsoch certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska krav Bifogas Bifogas ej samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet

Handlingar avseende spelplatsen som ska bifogas ansökan om licens

7. Serveringstillstånd Bifogas Bifogas ej 8. Ritning som visar serveringsutrymmet Bifogas Bifogas ej 9. Handling som visar omsättningen av restaurangverksamheten samt spelnetto för Bifogas Bifogas ej värdeautomatspelet, för en sammanhängande period om högst 12 månader 10. Ritning/skiss över bingohallen där värdeautomater ska placeras Bifogas Bifogas ej 11. Handling som visar den andel av värdeautomatspelet som ska tillfalla bingoarrangören Bifogas Bifogas ej enligt gällande avtal med sökanden samt avkastningen på bingospelet, för en sammanhängande period om högst 12 månader

Bilaga 3. Ansökan om licens för att tillhandahålla statligt lotteri enligt

5 kap. spellagen

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid. Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform

Skraplotter Online Genom ombud Nummerspel Online Genom ombud Sannolikhetsspel Online Försäljning genom ombud JA NEJ Eget ombud JA – fyll i uppgifter NEJ Uppgifter om det egna ombudet – Namn och adress

8. Uppgifter om respektive lotteri

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde

Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och beskrivningarna ska bifogas ansökan.

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

10. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

11. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

12. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

13. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

14. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

15. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Behandling av personuppgifter

18. Sökandens arbete med regelefterlevnad

19. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B Bifogas Bifogas ej 3. Registreringsbevis Bifogas Bifogas ej 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/ koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste Bifogas Bifogas ej två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar Bifogas Bifogas ej som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska Bifogas Bifogas ej krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet 7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om Bifogas Bifogas ej internationellt samarbete

Bilaga 4. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga

ändamål, lotteri enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som kan anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform som ansökan avser

Lotteri landbaserat JA NEJ Skraplotter JA NEJ Nummerlotterier JA NEJ Lotteri online JA NEJ Skraplotter online JA NEJ Bingoliknande onlinelotterier JA NEJ Sannolikhetsspel online JA NEJ Övrigt lotteri NEJ JA – fyll i uppgifter Fyll i uppgifter om övrigt lotteri

Försäljning genom ombud JA NEJ

Eget ombud JA NEJ

Kommer vinstandelen anges på lottsedlarna, lottlistorna eller där JA NEJ

lotteriet bedrivs?

Ange försäljningsområde för spelverksamheten

8. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om ansökan avser lotteri online, ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

9. Uppgifter om respektive lotteri

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn Spelform enligt punkten 7

Antal lotter

Online Landbaserat

Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och bifogas ansökan.

10. Ansökan om undantag

Avser ansökan undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet?

NEJ JA - svara på följande frågor

Avser krediten köp av lotter för viss tid (prenumeration)? JA NEJ

Uppgår det sammanlagda kreditbeloppet till högst 1/40 prisbasbelopp? JA NEJ

Ange namn på de lotterier i ansökan som sökanden ansöker om undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet.

11. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

12. Dragningsutrustning

Namn på dragningsutrustningen

Teknisk utrustning Manuell utrustning

13. Uppgifter om lotteriets/lotteriernas omsättning och avkastning

Spelverksamhetens totala beräknade omsättning under sökt licenstid SEK Beräknad avkastning för spelverksamheten under sökt licenstid SEK

14. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid

Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter Lottförsäljning Ränta Övriga intäkter

Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader Vinster marknadsvärde Rabatter (minuspost) Inringningsmoment Porto och frakt Lotter och dragningslista Hård- och mjukvara Marknadsföring Serviceföretag Försäljning via eget ombud Försäljning via ombud Personal Lokaler Administration Finansiella kostnader TV-produktion Kontrollant Kundförluster Övriga kostnader

Summa kostnader

Resultat

15. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

16. Tillstånd/Licens för spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

17. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

20. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

21. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

22. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

23. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

24. Behandling av personuppgifter

25. Sökandens arbete med regelefterlevnad

26. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

27. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas Bifogas Bifogas ej 3. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 4. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för Bifogas Bifogas ej allmännyttiga ändamål 5. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan Bifogas Bifogas ej 6. Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet Bifogas Bifogas ej 7. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret 8. Sådan redovisning som krävs för avslutade lotterier enligt 2 kap. 2 § Bifogas Bifogas ej Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:4) om statligt lotteri och lotteri för allmännyttiga ändamål 9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provningsoch certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav Bifogas Bifogas ej samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

10. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 11. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i Bifogas Bifogas ej paraplyföreningen 12. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

Bilaga 5. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga

ändamål, bingo enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Ekonomin för spelverksamheten Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform som ansökan avser

Variantbingo JA NEJ Automatbingo JA NEJ Storbingo JA NEJ Vid storbingo ange hur ofta spelet ska bedrivas

8. Uppgifter om spelplatsen

Spelplatsens namn Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer

9. Samordnad bingo

Avser ansökan deltagande i samordnad bingo? JA NEJ Huvudhall Spelperiod Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer Deltagande hallar, namn och adress ska skrivas ned i bilaga och bifogas ansökan.

10. Bingokontrollutrustning

Namn på bingokontrollutrustningen Teknisk utrustning Manuell utrustning Adressuppgifter där spelsystemet är placerat Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ Om spelsystemet/bingokontrollutrustningen är placerad på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

11. Högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp

Ansökan om högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp? JA NEJ Vinstnivåernas värde (SEK) Antal vinstnivåer som överstiger ett (1) prisbasbelopp Om ni svarat JA ovan och ansökan avser högre vinstvärde än ett prisbasbelopp. Ange vilka särskilda skäl föreningen anser föreligga för detta.

12. Uppgifter om bingospelets omfattning

Bingospelets totala beräknade omsättning under sökt licenstid SEK Beräknad avkastning för bingospelet under sökt licenstid SEK Högsta möjliga enskilda vinst i bingospelet under sökt licenstid SEK Kommer vinstplan/vinstplanerna anslås i spellokalen JA NEJ

13. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter

Sålda bingobrickor Försäljning (pennor, tejp o. dyl.) Inkomster från värdeautomatspel Annonsintäkter Övriga intäkter

Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader

Licensavgift Vinster i form av kontanter Vinster i form av varor Bingomaterial Annonskostnader Lokalhyra Löner (inkl. soc. avg.) Kontrollantarvode (inkl. soc. avg.) Konsultarvode Övriga kostnader

Summa kostnader

Resultat

14. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

23. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

24. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

25. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas Bifogas Bifogas ej 3. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 4. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för Bifogas Bifogas ej allmännyttiga ändamål 5. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan Bifogas Bifogas ej 6. Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet Bifogas Bifogas ej 7. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret 8. Sådan redovisning som ska upprättas enligt 6 kap. 1 § Spelinspektionens föreskrifter och Bifogas Bifogas ej allmänna råd (SIFS 2019:1) om bingo för allmännyttiga ändamål 9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen Bifogas Bifogas ej b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provningsoch certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Bifogas Bifogas ej Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera Bifogas Bifogas ej spelverksamhet 10. Om ansökan omfattar samordnad bingo, bilaga med förteckning över deltagande hallar, Bifogas Bifogas ej namn och adress

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

11. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 12. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i Bifogas Bifogas ej paraplyföreningen 13. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

Bilaga 6. Ansökan om licens för att tillhandahålla lokalt poolspel på

hästar enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

Uppgifter om ansökt licens

3. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

4. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr Telefonnummer Besöksadress Postnummer Ort

Antal tävlingsdagar per år

Lottpris

Uppgifter om verksamheten

5. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

6. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

7. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 2. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för Bifogas Bifogas ej allmännyttiga ändamål 3. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan Bifogas Bifogas ej 4. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste Bifogas Bifogas ej verksamhetsåret

Bilaga 7. Ansökan om licens för att tillhandahålla kommersiellt

onlinespel och vadhållning enligt 7 och 8 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Systemändringar IT-säkerheten Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Spelform – ange de spel som ansökan avser Söker licens för onlinespel JA NEJ

Datorsimulerat automatspel JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Onlinebingo JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Kasinospel Roulett JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Baccarat JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Punto Banco JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Blackjack JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Poker JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel) Tärningsspel JA NEJ Tilläggsspel (vinstpottspel)

Söker licens för vadhållning JA NEJ

Vadhållning online JA NEJ Elektroniskt simulerade sporthändelser JA NEJ Vadhållning på utfallet i lotteri JA NEJ Tilläggspel för vadhållning (nummerspel) JA NEJ Lotteri för avgörande av avbrutna vadhållningsobjekt JA NEJ

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

10. Spelombud

Vadhållning genom spelombud JA NEJ

11. Egen vadhållningsplats

Vadhållning på egen vadhållningsplats JA NEJ Namn och adress till egen vadhållningsplats

Om det finns ytterligare vadhållningsplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

12. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

13. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

23. Behandling av personuppgifter

24. Sökandens arbete med regelefterlevnad

25. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

26. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A Bifogas Bifogas ej 2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B Bifogas Bifogas ej 3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår Bifogas Bifogas ej vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste Bifogas Bifogas ej två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar Bifogas Bifogas ej som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska Bifogas Bifogas ej krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet 7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om Bifogas Bifogas ej internationellt samarbete

Bilaga 8. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat

kommersiellt kasinospel enligt 9 kap. 2 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7- 9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort

Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning? JA NEJ Finns serveringstillstånd enligt alkohollagen (2019:1622)? JA NEJ – fyll i uppgifter Ange varför ni anser att spel ändå kan bedrivas utan olägenhet

9. Kasinospel som ansökan avser

Roulett JA NEJ Kortspel JA NEJ Tilläggspel till Kortspel JA NEJ Bakomspel till Black Jack JA NEJ Tärningsspel JA NEJ

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

Bilaga 9. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat

kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 5 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7-9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid (max 2 år)

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort

9. Uppgifter om pokerspel

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen

Uppgifter om antalet turneringar 1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

Bilaga 10. Ansökan om licens för att tillhandahålla årlig landbaserat kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 7 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns fler än en sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns flera sökande ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

2. Kontaktperson

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

Uppgifter om ansökt licens

4. Licenstid

Ansökan avser licens för kortspel i turnering som pågår fr.o.m. [år, mån, dag] t.o.m. [år, mån, dag]

5. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer

6. Uppgifter om pokerspel

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen

Kommer turneringen att ha deltävlingar? JA NEJ

Beskrivning av den turnering ansökan avser ska bifogas.

7. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.

Underskrift Datum Namnförtydligande

8. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Beskrivning av den turnering ansökan avser Bifogas Bifogas ej

Bilaga 11. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt spel, varuspelsautomater enligt 9 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn

Regelefterlevnaden

Driften av spelet

Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Telefonnummer Besöksadress Postnummer Ort

Typ av tivoli Ej ambulerande tivoli Ambulerande tivoli

Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning? JA NEJ

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Typ av varuspelsautomat Antal Namn på varuspelsautomat

Om det finns fler varuspelsautomater ska dessa skrivas ner i en bilaga och bifogas ansökan.

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige? NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige? NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige? NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder? NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet? Nej Ja – fyll i uppgifter Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter? NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist? Nej Ja – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs? Nej Ja – fyll i uppgifter Beskriv

19. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

För ej ambulerande tivoli

6. Tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning eller liknande ska bifogas Bifogas Bifogas ej tivoli som inte är ambulerande 7. En beskrivning av spelplatsen såsom antalet och typen av nöjesattraktioner ska Bifogas Bifogas ej bifogas för tivoli som inte är ambulerande. 8. Öppettider för säsong för tivoli som inte är ambulerande Bifogas Bifogas ej

För ambulerande tivoli

9. En beskrivning av det ambulerande tivolit Bifogas Bifogas ej 10. Preliminär resplan för det ambulerande tivolit Bifogas Bifogas ej

Bilaga 12. Ansökan om licens för att tillhandhålla spel på fartyg i internationell trafik enligt 10 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen/spelplatserna

Namn på fartyget I vilket land är fartyget registrerat Rutt

Om ansökan avser fler fartyg ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Söker licens för penningautomater JA NEJ Antal Penningautomater med vinst som uppgår till 1/200 prisbasbelopp Antal Penningautomater med vinst som uppgår till 1/40 prisbasbelopp

Söker licens för värdeautomater JA NEJ Antal Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/200 prisbasbelopp Antal Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/40 prisbasbelopp

Söker licens för kasinospel JA NEJ Roulett JA NEJ Kortspel JA NEJ Tilläggspel till Kortspel JA NEJ Bakomspel till Black Jack JA NEJ Tärningsspel JA NEJ

Söker licens för kortspel i turneringsform JA NEJ 1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

Bilaga 13. Ansökan om tillstånd till innehav av penning-, värde- och

varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138 )

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr/personnummer Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt tillstånd

6. Tillståndstid

Ansökan avser tillstånd tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad tillståndstid

7. På vilken grund ansöks tillstånd

Yrkesmässig befattning NEJ JA – fyll i uppgifter Musei- eller samlarändamål NEJ JA – fyll i uppgifter Upplys om detaljernas i detta avseende

Uppgifter om verksamheten

8. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

9. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

10. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

11. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

12. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

13. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

14. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

15. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

16. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om tillstånd

Bilaga 14. Uppgifter om internationellt samarbete

Datum

1. Sökande

Sökandens namn Org.nr

Uppgifter om samarbetspartners

2. Fyll i uppgifter om internationell samarbetspartner

Samarbetspartnerns namn Org.nr Adress E-postadress Postnummer Ort Land Statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen JA NEJ Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap. spellagen JA NEJ Vadhållning enligt 8 kap. spellagen JA NEJ Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått JA NEJ med samarbetspartnern? Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet? JA NEJ Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt? JA NEJ

3. Härmed intygar jag, i egenskap av behörig firmatecknare, att samtliga internationella samarbetspartners uppfyller • de tekniska krav som har fastställts enligt 16 kap. spellagen eller motsvarande krav

• kraven i lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism eller likvärdiga krav som

garanterar att motsvarande skydd mot penningtvätt och finansiering av terrorism uppnås. Underskrift Datum Namnförtydligande

Bilaga A – Fysiska personer som omfattas av lämplighetsprövningen i

4 kap. 1 och 2 §§ spellagen (2018:1138)

Den här bilagan ska fyllas i av den som omfattas av prövningen i 4 kap. 1 och 2 §§ spellagen i samband med ansökan om licens.

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och org.nr Sökandens namn Org.nr

Personliga upplysningar

2. Kontaktuppgifter Namn Personnummer/samordningsnummer (10 siffror)

Adress

Postnummer Ort Land

Telefonnummer E-postadress

En vidimerad kopia av pass ska bifogas ansökan. 3. Ange anledning till att du fyller i bilaga A Befattning Ingår i styrelsen i sökanden JA NEJ Befattning Ingår i ledningen i sökanden JA NEJ Ange ägarandel eller andel av rösträtt i procent Kvalificerat innehav av andelar i JA NEJ sökanden Befattning Den som Spelinspektionen begärt in JA NEJ bilaga A för Representant JA NEJ

Roll i kvalificerad ägare Ingår i styrelsen i kvalificerad ägare JA NEJ Ange vilket/vilka företag och befattning

Ingår i ledning i kvalificerad ägare JA NEJ Ange vilket/vilka företag och befattning

Kvalificerat innehav av andelar i ägare JA NEJ Ange ägare och ägarandel eller andel av rösträtt i procent för varje företag

4. Upplysningar

Är du i konkurs? JA NEJ Har du förvaltare? JA NEJ Är du förbjuden att bedriva näringsverksamhet? JA NEJ Har du några förfallna skulder till det allmänna i de länder som du bott i de senaste fem åren? JA NEJ Om du har förfallna skulder till det allmänna, ange storleken på skulderna och omständigheterna i övrigt

Ange vilka länder du har bott i under de senaste tio åren.

Jag intygar härmed att lämnade uppgifter är korrekta Underskrift Datum

Namnförtydligande

5. Följande handlingar ska bifogas bilaga A

1. Vidimerad kopia av pass Bifogas Bifogas ej 2. Utdrag från polisens belastningsregister eller motsvarande från de länder Bifogas Bifogas ej (förutom Sverige) du har bott i de senaste tio åren 3. Meritförteckning som har betydelse för ansökan om licens för den som ingår i styrelsen eller ledning i sökanden Bifogas Bifogas ej 4. Fullmakt för representant Bifogas Bifogas ej

Bilaga B – Juridisk person som är kvalificerad ägare enligt

4 kap. 3 § spellagen (2018:1138)

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och org.nr

Sökandens namn Org.nr.

Uppgifter om den kvalificerade ägaren

2. Kontaktuppgifter till den kvalificerade ägaren

Företagsnamn Org.nr Postadress Ägarandel eller andel av rösträtt i sökanden Postnummer Ort Land Telefonnummer E-postadress

3. Har den kvalificerade ägaren tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange vilka länder

4. Har den kvalificerade ägaren fått avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

5. Har den kvalificerade ägaren fått tillstånd/licens återkallat till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

6. Har den kvalificerade ägaren förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

7. Har den kvalificerade ägaren dömts att betala böter eller företagsbot för näringsverksamheten?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

8. Har den kvalificerade ägaren fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

9. Har den kvalificerade ägaren dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

10. Har den kvalificerade ägaren ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

11. Ägarstruktur – ingår den kvalificerade ägaren i en koncern?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange koncernens namn och kontaktuppgifter

12. Ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden genom ett direkt eller

indirekt ägande

Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden Namn Ägarandel i sökanden Andel av rösträtt i sökanden

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren och därigenom även har ett indirekt kvalificerat ägande i sökanden ska bilaga B ges in.

13. Ledning och styrelse i den kvalificerade ägaren

Namn Roll/Befattning Ledning/Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen(2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera ledning s - eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare för sökanden, härmed att lämnade uppgifter är korrekta Underskrift Datum

Namnförtydligande

15. Följande handlingar ska bifogas bilaga B

1. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår Bifogas Bifogas ej vilka som ingår i styrelsen eller ledningen och vilka som är behöriga firmatecknare 2. Ekonomiska handlingar a. Årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste Bifogas Bifogas ej verksamhetsåret, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur Bifogas Bifogas ej

Elanders Sverige AB, 2020