Betänkande angående ordnande av folktandvård (allmännelig tandvård)

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR

1928:17

SOCIALDEPARTEMENTET

B E T Ä N K A N D E ANGÅENDE

ORDNANDE AV FOLKTANDVÅRD (ALLMÄNNELIG TANDYÅED) AVGIVET AV INOM KUNGL.

SOCIALDEPARTEMENTET

TILLKALLADE

SAKKUNNIGA

S T O C K H O L M 1 9

Statens offentliga utredningar 1928 K r o n o l o g i s k

1. Utrikesdepartementets organisation. Norstedt. (6), 49 s. U. 2. Yttrande och förslag angående revision av gällande förordningar om kommunalstyrelse på landet och i stad m. m. Almqvist & Wiksell, Uppsala. 160 s. S. 3. 1926 års pensionsutredning. Betänkande angående familjepensionering för viss icke-ordinarie personal i statens tjänst. Marcus. 73 s. Fi. 4. Monopolkontrollutredningens betänkande angående anordnandet av den statliga kontrollen av Aktiebolaget "Vin- & Spritcentralens verksamhet. Marcus. 183 s. Fi. 5. Betänkande med förslag till stadsbyggnadslag med författningar som därmed hava samband. Norstedt. 504 s. Ju. 6. Betänkande med förslag angående åtgärder till handelsjärnhanteringens stödjande. Marcus. 139 s. H. 7. Ämbetsbrotten. Förberedande utkast till strafflag. Speciella delen. 7. Av J. C. W. Thyrén. Lund, Berling. vj, 238 s. Ju. 8. Betänkande med förslag till vissa åtgärder beträffande emigrationen. Norstedt. 75 s. S. 9. 1926 års arbetslöshetssakkunniga. Betänkande och förslag angående arbetslöshetsförsäkring, arbetsförmedling och reservarbeten. Norstedt. 618 s. S.

f ö r t e c k n i n g

10. Betänkande angående ordnandet av viss bostadskredit. Norstedt, viij, 183 s. 8. 11. Betänkande med förslag till vissa ändringar i bestämmelserna rörande automobilbesiktningsväsendet m. m. Marcus. 88 s. K. 12. Betänkande med förslag angående omoreanisation av överståthållarämbetet samt ändrad fördelning mellan staten och Stockholms stad av kostnaderna för dess verksamhet. Beckman. 354 s. S. 13. Utredning och förslag angående en utvidgad folkhögskolutbildning. Norstedt, vj, 50 s. E. 14. Betänkande mod utredning och förslag angående statstjänstemännens bisysslor. Marcus. 192 s. F i . 15. Betänkande med förslag till ändrade bestämmelser rörande tullrestitution. Marcus. 149 s. F i . 16. Utlåtande jämte utkast till lag med särskilda bestämmelser om vissa bostadsföreningar. Norstedt. 98 s. J u . 17. Betänkande angående ordnande av folktandvård (allmän nelig tandvård). Norstedt. 247 s. S.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. = ecklesiastikdepartementet, Jo. == jordbruksdepartementett Enligt kungörelsen den 3 febr. 1922 ang. statens offentliga utredningars yttre anordning (nr 98) utgivas utredningarna i omslag med enhetlig färg för varje departement.

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R

1928:17

S O C I A L D E P A R T E M E N T E T

BETÄNKANDE A N G Å E N D E

ORDNANDE AV FOLKTANDVÅRD (ALLMÄNNELIG

TANDVÅRD)

A V G I V E T AV INOM K U N G L .

SOCIALDEPARTEMENTET

TILLKALLADE

SAKKUNNIGA

STOCKIIOLM 1928 KUNGL. BOKTRYCKERIET.

P . A. NORSTEDT k

281716 SÖNER

INNEHÅLLSFÖRTECKNING. Sid. Skrivelse till Herr Statsrådet oeh Chefen för Kungl. Socialdepartementet . . . . 5 Specialregister till betänkandet 8 Betänkande angående ordnande av folktandvård 13 Bilagor _ 183

5¶Till Herr Statsrådet

och Chefen

för Kungl.

Socialdepartementet.

Genom beslut den 10 oktober 1924 bemyndigade Kungl. Maj:t statsrådet och chefen för socialdepartementet att tillkalla tre sakkunniga att inom nämnda departement biträda med utredning, på vad sätt en för hela vårt folk lämpad och för rimlig kostnad tillgänglig tandvård kunde åstadkommas. På grund av detta bemyndigande tillkallade statsrådet enligt skrivelse nämnda dag såsom sakkunniga undertecknade f. d. landshövdingen Johan Widén, numera förste provinsialläkaren i Stockholms län Charles Johan Fredrik Lundberg samt läraren i protéslära och tandreglering vid tandläkarinstitutet Gotthard Rogatius Thourén. Tillika anmodades undertecknad Widén att i egenskap av ordförande leda de sakkunnigas förhandlingar. Efter en av undertecknad Widén verkställd orienterande beredning av ämnet sammanträdde de sakkunniga första gången den 28 november 1924. Därefter fortgick de sakkunnigas arbete med endast kortare avbrott till i början av år 1927, då detsamma genom Kungl. Maj:ts beslut den 11 februari 1927 förklarades skola vila för att först efter Kungl. Maj:ts särskilda medgivande åter upptagas. Sedan Kungl. Maj:t genom beslut den 13 maj 1927 medgivit arbetets återupptagande, påbörjades arbetet, som till följd av ett undertecknad Widén av chefen för socialdepartementet enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande lämnat annat uppdrag icke kunde omedelbart företagas, ånyo den 11 oktober 1927 och har sedan utan avbrott fortgått intill nedanskrivna dag. Befattningen såsom sekreterare hos de sakkunniga har under hela tiden uppehållits av ordföranden. Enligt chefens för socialdepartementet skrivelse om sakkunnigas tillkallande har utredningen föranletts av riksdagens skrivelse den 27 maj 1924, varuti riksdagen begärde utredning i ovan omnämnda hänseende samt framläggande för riksdagen av de förslag, vartill utredningen kunde föranleda. Vid chefens för socialdepartementet nyssnämnda skrivelse fanns fogad, dock utan angivande av något särskilt uppdrag åt de sakkunniga med avseende därå, avskrift av en till statsrådet och chefen för socialdepartementet ställd, den 28 juli 1924 dagtecknad framställning från Sveriges tandteknikers riks-

6 förbund, varuti av angivna skäl anhölls att tandteknikerna måtte bliva representerade i en eventuell utredningskommitté angående tandvårdsfrågan. Genom särskilda remisser från statsrådet och chefen för socialdepartementet hava sedermera till de sakkunniga överlämnats för att tagas i övervägande vid fullgörande av det till de sakkunniga lämnade uppdraget: 1 :o) genom remiss den 8 december 1924 en från fältskärsmästaresällskapet hos statsrådet och chefen för socialdepartementet gjord, den 6 december 1924 dagtecknad framställning angående medgivande för legitimerade fältskärsmästare att komma i åtnjutande av rätt till utövande av tandvård i större utsträckning m. m., 2:o) genom remiss den 9 mars 1925 en till Kungl. Maj:t ställd, den 4 mars 1925 dagtecknad skrift från revisorn i riksräkenskapsverket, förutvarande tandläkaren Einar Wibom angående undervisning i tandvård för skolungdom. Därjämte har under hand genom vederbörande statssekreterare den 11 februari 1927 till de sakkunniga överlämnats en till »Regeringen» ställd skrift av Karl F . Nilsson i Hässleholm angående viss rätt för den som avlagt utländsk tandläkarexamen att praktisera i Sverige. Ehuru den s. k. tandteknikerfrågan, rörande vars behandling något uppdrag icke lämnats de sakkunniga och som ej heller berörts i riksdagens förutnämnda skrivelse, icke ansetts ingå i de sakkunnigas uppdrag i vidare mån än för så vitt den kunde hava betydelse för den fråga angående en allmännelig tandvård för folket, som det borde ankomma på de sakkunniga att utreda, har det likväl ansetts av betydelse, även för sistnämnda frågas allsidiga belysning, att tandteknikerna finge tillfälle att genom någon representant inför de sakkunniga lämna upplysningar och eventuellt diskutera tandteknikernas önskemål i de avseenden som berörde de sakkunnigas uppdrag. Jämlikt Kungl. Maj:ts bemyndigande enligt skrivelse den 29 maj 1925 tillkallades för sådant ändamål ordföranden i tandteknikernas riksförbund S. Alenius, vilken av förbundet förordats såsom lämplig för dylikt uppdrag; och ha överläggningar hållits med honom under tiden den 26 november—15 december 1925. P å de sakkunnigas begäran har även tandteknikern A. Staflund vid ett par tillfällen inställt sig hos dem för att meddela upplysningar uti ifrågavarande ämne. På därom gjord framställning bemyndigades de sakkunniga genom Kungl. Maj:ts ovanberörda skrivelse den 29 maj 1925 att, efter samråd med skolöverstyrelsen, tillkalla högst två representanter för skolorna i riket, särskilt folkskolorna, att vid behandling av skoltandvården deltaga i de sakkunnigas överläggningar. I enlighet härmed ha tillkallats dels folkskolinspektören J . E . Engvall, vilken deltagit i de sakkunnigas överläggningar angående tandvården i folkskolor m. fl. skolor under tiden den 15 juni—29 juni 1925 samt den 14 februari—1 mars 1928, och dels undervisningsrådet Harald Wallin, som deltagit i överläggningar rörande allmänna läroverken jämte vissa andra med dem likställda skolor under tiden den 9—30 december 1926 samt den 11 och 12 november och den 21 december 1927. De sakkunniga, vilka besökt skoltandklinikerna vid Stockholms stads folkskolor samt Stockholms tandläkareförenings polikliniker och tagit kännedom om

7 den inom dessa kliniker anordnade tandvården, ha jämväl enligt medgivande av chefen för socialdepartementet företagit en studieresa till Göteborg, där de under den 3 och 4 juni 1926 studerat den enligt centralisationssystem anordnade skoltandvården i nämnda stad. Därjämte har enligt Kungl. Maj:ts medgivande, under medverkan av vederbörande statsmyndigheter, införskaffats' uppgifter rörande den nuvarande omfattningen av skoltandvården och annan genom kommunala m. fl. myndigheter anordnad tandvård, vilka uppgifter därefter av de sakkunniga i huvudsakliga delar sammanförts och bearbetats. Till de sakkunniga har av Kungl. arméförvaltningens sjukvårdsstyrelse för de sakkunnigas kännedom överlämnats »Förslag till militär tandläkarkårs organisation» av professor J . Billing med yttrande däröver av generalfältläkaren Fritz Bauer. I anledning av särskild remiss ha de sakkunniga tidigare den 28 september 1925 avgivit utlåtande angående av tandläkarinstitutets lärarråd hos Kungl. Maj:t gjord framställning om rätt att anordna kurser för utbildning av tandsköterskor, i vilket ärende Kungl. Maj:t sedermera den 30 oktober 1925 meddelat beslut. Härmed få de sakkunniga nu överlämna bifogade till fullgörande av deras uppdrag utarbetade betänkande tillika med dels en av undertecknad Lundberg sammanställd statistisk utredning rörande folktandvårdens nuvarande läge, dels en av undertecknad Thourén författad uppsats angående »tändernas, tandsjukdomarnas och tandläkarkonstens betydelse», dels ock en P . M., innefattande i huvudsak de uppgifter m. m., som framkommit under de sakkunnigas överläggningar med tandteknikernas representanter, jämte därtill hörande av tandteknikerförbundets representant vid överläggningarna inlämnade skrivelser och andra handlingar. Tillika återställas de här ovan under l:o) och 2:o) omförmälta till de sakkunniga remitterade framställningarna från fältskärsmästaresällskapet och herr Wibom ävensom Karl F . Nilssons hit överlämnade skrivelse; och lära i framställningen omförmälta ämnen, i vad de kunna beröra de sakkunnigas uppdrag, få anses behandlade genom det avgivna betänkandet. Stockholm den 30 april 1928. JOHAN WIDÉN. CH. LUNDBERG.

G. THOURÉN.

SPECIALREGTSTER TILL BETÄNKANDET. Kap. I. Tandvårdsfråg-ans tidigare utveckling. Sid. A. Folktandvårdsfrågan hos regering och riksdag: Frågan om tandvården först sent en offentlig angelägenhet. — Wavrinskys motion 1904. — Anslag till munhygieniska undersökningar vid de allmänna läroverken 1913—1915. — Motioner 1913 om tandvård för barnen vid landsbygdens folkskolor. — Riksdagens skrivelse den 8 april 1913. — Anslag för tandvård vid armén och marinen. — Motioner vid 1920 års riksdag om billigare tandvård. — Frågan om s. k. dentisters legitimation. — Motioner vid 1922 års riksdag. Förslag om provinsialtandläkare. — Motioner vid 1924 års riksdag. Förslag om tandläkare med billigare utbildning. — Riksdagens skrivelse den 27 maj 1924 15—22 B. Skoliandvårdssakkunnigas förslag till ordnande av skoltandvård: Framställning i januari 1912 om den offentliga tandvårdens ordnande. — Skoltandvårdssakkunnigas uppgift och omfattningen av deras förslag. — Tandsjukdomarnas (tandrötans) utbredning bland skolbarnen. — Kraftigt upplysningsarbete. — Konserverande tandvård i skolorna. — Skoltandvårdens organisation i folkskolorna. — Lokalernas anordning. — Transport av instrument m. m. — Hjälpkrafter. — Skoltandläkare. — Föreskrifter ang. tandvårdens omfattning och tekniska utförande. — Tandvårdsinspektion. — Landstingens medverkan avstyrkes. — Statsbidrag. — Skoldistriktens kostnader för skoltandvården. — Avgifter av målsman. — Tandvårdsplikt. — övervakning genom lärarpersonalen. — Tandvård i fortsättningsskolor m. fl. — Tandvård i seminarierna. — Tandvård i allmänna läroverken m. fl. — Enskilda skolor avses icke. — Högsta ledning av skoltandvården. — Yttranden över skoltandvårdssakkunnigas betänkande 23—33 C. Andra förslag och åtgärder för folktandvårdsfrågans lösning: Svenska tandläkaresällskapets undersökningar åren 1895—1901 rörande tandrötan bland skolbarn. — Framställning 1909 till läroverksöverstyrelsen av Sveriges tandläkareförbund. — Svenska nationalförbundet för munhygienens befrämjande. — Skoltandkliniker. — Tandvård för vissa allmänna institutioners barn. — Tandpolikliniker för allmänheten. — Sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande. — Enskilda förslag berörande folktandvårdsfrågans lösning. — Runes förslag om jmunvårdsassistenter». — Jundells förslag om kvinnliga »dentister». — Lundströms förslag om »operatörer». — Svenska dentistförbundete framställning av 1919. — Sveriges tandteknikers riksförbunds framställning av 1922. — Hammarlunds förslag om »kliniksystrar». — Hammarlunds förslag om landsbygdens tandvård. — von Sneiderns förslag

om »kliniksköterskor>. — Ytterligare åtgärder för ordnande av allmän folktandvård. — Tandvård i folk- och småskoleseminarier. — Folktandpolikliniker för mindre bemedlade. — Initiativ till ordnad folktandvård på landsbygden. — Folkskollärarkårens intresse för skoltandvården

33 Kap. II. Grundlinjer för folktandvårdens ordnande. Allmänna synpunkter rörande tandvårdssakkunnigas uppdrag. — Nödvändigheten av upplysning om betydelsen av tändernas vård och om deras rätta skötsel. — Undervisning i tandvård. — Direkta åtgärder för tandsjukdomarnas bekämpande. — Skoltandvården grundläggande för folktandvården. — Folktandvårdens organiserande. — Skall det ske genom staten? — Förslag om provinsialtandläkare. — Folktandvårdens organiserande som statsinstitution avstyrkes. — Medverkan av staten erforderlig. — Folktandvårdens övertagande av landstingen. — Folktandvården bör ordnas kommunalt. — Den ekonomiska synpunkten. — Kommunala sammanslutningar för tandvården. — Folktandvården bör grundas på polikliniksystem. — Allmän slutanmärkning

48 Kap. III. Upplysningsarbete. Handledning* i tändernas vård. Skoltandvårdssakkunnigas förslag. — Undervisning i tandvård i folkskolan. — Praktisk handledning och anordningar därför i folkskolan. — Tillsyn över folkskolebarnens tandvård. — Reglementariska föreskrifter om tandvården. — Medverkan av föräldrar m. fl. — Undervisning i tandvård i allmänna läroverk m. fl. skolor. — Folk- och småskoleseminarier. — Abnormskolor m. fl. — Sjukhus, sanatorier. — Värnpliktigas handledning i tandvård. — Upplysningsverksamhet genom tidningar, folkskrifter, föredrag m. m. . Kap. IV. Folktandvårdens organisation. A. Tandvårdsdistrikt: Kommunerna ( = skoldistrikten) enheter för folktandvården. — Städernas särställning i avseende å folktandvården. — Svårigheter att ordna folktandvården på landsbygden. — Stora avstånd. — Små kommuner. — Förslag att avhjälpa svårigheterna. — Obligatoriskt införande av skol-(folk-)tandvård i kommunerna? — Tandvårdsdistriktens bildande. — Folktandvård för vuxna obligatoriskt kombinerad med skoltandvården? — Kommunalförbund för folktandvården. — Tandvårdsdistrikt av stad och landsbygdskommuner. — Tandvård organiserad efter andra grunder. — Särskild organisation för landsbygden invid städer m. fl. platser. — Upptagande av gjorda försök att ordna folktandvård på landsbygden. — Medverkan av tandläkarna. — Antalet tandvårdsdistrikt på landsbygden B. Tandkliniker: Fördelen av fasta kliniker. — Centralisations- eller decentralisationssystem. — Lokaler för fasta kliniker. — Lokaler för ambulatoriska kliniker. — För tandbehandling tillfälligt upplåtna lokaler. — »Rullande kliniker.» — Tandvård hos privat praktiserande tandläkare. — Kostnad för klinikernas inredning. — Klinikernas utrustning. — Laboratorieutrustning. — Transport av attiralj. — Antalet fasta kliniker för folktandvården. C. Tandläkare: Bör folktandläkare ha fast anställning? — Tandläkare vid fasta kliniker. — Ordning för tillsättningen. — Behörighetsvillkor. — Folktandläkares ersättning. — Rätt till

10 enskild praktik. — Tandläkarnas inkomster av privatpraktik; inverkan därav på folktandläkarnas avlöning. — Skoltandläkarnas nuvarande avlöningsförhållanden. — Grunder för avlöningens bestämmande. — Avlöningsbelopp vid fast anställning. — Avlöningsbelopp vid andra anställningsformer. — Pensionering. — Kontrakt och instruktion. — Journalföring och rapporter. — Assisterande tandläkare

83 — 97

D. Hjälpkrafter: Betydelsen av frågan* om hjälpkrafterna. — Olika slag av hjälpkrafter. — Hjälpkrafter i skoltandvården. — Hjälpkrafter i folktandvården för vuxna. — Behovet av tandtekniker i folktandvården för vuxna. — Kombination av tandtekniker och tandsköterska. — Utbildning av hjälpkrafterna. — Tandsköterskekurser vid tandläkarinstitutet. — Tandsköterskornas anställnings- och pensionsförhållanden

97 —106

E. Tandvårdens beskaffenhet och omfattning: Skoltandvårdens beskaffenhet. — Skall varje behandling avse fullständig sanering? — Bestämmelser angående tandvårdens beskaffenhet. — Mjölktänderna. — Tandvården bör omfatta alla distriktets barn. — Tandvården genomföres successivt. — Undantag för avlägset belägna skolor. — Tandvårdsplikt. — Skoltandvården avgiftsfri eller icke? — Folktandvården för vuxna, dess beskaffenhet. — Tandvårdens omfattning. — Avgifter enligt billig taxa. — Ingen begränsning av folktandklinikernas klientel 106—115 F. Tandvårdens anordning inom ett distrikt: Allmän anmärkning. — Tandvårdsdistriktens storlek. — Antalet skolbarn, som kan per år behandlas av en tandläkare. — Tandvårdens ordnande på landsbygden. — Skolor och barnantal inom skoldistrikten. — Tandvårdens anordning inom tandvårdsdistrikten. — Tandläkarnas eller barnens förflyttning till platserna för tandbehandlingen. — Anordning av tandvården för vuxna. — Användning av tandvårdare med lägre utbildning. — Tandsköterskornas användning utvidgas. — Tiderna för tandvården i förhållande till skolarbetet. — Utfärdande av bestämmelser m. m. angående folktandvården 115—125 G. Behovet av tandläkare: Bristen på tandläkare. — Behovet av tandläkare. — Tandläkarbehovets fyllande . . . . . 125—127 H. Statlig tillsyn över folktandvården: Behovet av tillsyn över folktandvården. — Anordnande av inspektion. — Kostnad för inspektionen. — Tillsyn genom tjänsteläkare. — Medicinalstyrelsens befattning med tandvården 127 —130 /. Kostnadsberäkningar. Statsbidrag: Kostnadsberäkningarnas svårighet och bristande exakthet. — Kostnaderna inom ett tandvårdsdistrikt. — Engångskostnader. — Driftkostnader. — Folktandvården för vuxna. — Tandvårdsdistrikt med flera tandläkare. — Tandtekniker. — Avgifter för skolbarnens tandvård. — Statsbidrag. — Statsbidrag utgående efter antalet barn. — Statsbidrag till tandläkares ålderstillägg. — Statsbidrag till ogynnsamt lottade distrikt. — Beräkning av statsbidragens belopp. — Ekonomisk medverkan av landstingen. — Hjälp till engångskostnaderna 130—141

11 Kap. V. Tandvård i andra skolor än folkskolorna samt i vissa undervisningsoch uppfostringsanstalter in. m. A. Fortsättningsskolor m. fl. skolor (folkskolans överbyggnader): Fortsättningsskolor. — Högre avdelningar av folkskolan. — Högre folkskolor 142—144 B. Folk- och småskoleseminarier: Tandvård bör införas vid seminarierna. — Tandvård för både seminarieelever och barnen i övningsskolan. — Hittills litet åtgjort; åtgärder böra snarligen vidtagas. — Barnen i övningsskolan i tandvården likställda med seminarieeleverna. — Anordningar för tandvården; klinik. — Tandvårdsplikt. — Kostnadernas bestridande. — Tandvården kostnadsfri för eleverna och barnen. — Kostnadsberäkningar. — Undervisning och handledning i tandvård 144—150 C. Allmänna läroverk m. fl. med dem jämställda skolor: Olika slag av läroverk. — a) Tandvården vid statens allmänna läroverk. — Statens läroverk enligt 1927 års organisation. — Omfattningen av tandvården vid statsläroverken. — Tandvårdens anordnande. — Tandläkares anställning och uppgifter. — Tandläkarens ersättning. — Andra omkostnader. — Kostnadsberäkningar. — Tandvården i lyceerna. — b) Tandvården vid kommunala mellanskolor. — c) Tandvården vid högre flickskolor. — d) Tandvård i åtskilliga andra privata skolor. — Lärarinneseminarier. Statens normalskola för flickor 150—162 D. Abnormskolor, barnuppfostringsanstalter, sjukhus m. m. Den militära tandvården : A bnormskolor. — Anstalter för vanföra. — Uppfostringsanstalter; skyddshem. — Barnhem. — Sjukvårdsanstalter. — Den militära tandvården . 162—167 Kap. TI.

Sammanfattning och förslag 168—177 Instruktion 178 — 180 Taxa 181—182 Bilagor: Bil. 1. Förslag till utrustning för tandkliniker 185—188 Bil. 2. Statistisk utredning rörande folktandvårdens nuvarande läge 189—220 Bil. 3. G. Thourén: Tändernas, tandsjukdomarnas och tandläkarkonstens betydelse 221 — 240 Bil. 4. P. M. angående tandteknikerna 241 — 247

BETÄNKANDE

15¶KAP. I.

Tandvårdsfrågans tidigare utveckling. A. Folktandvårdsfrågan hos regering och riksdag. Det tillhör först innevarande århundrade att hava i vårt land fört fram Frågan om frågan om en förbättrad tandvård till mera allmänt beaktande. Tidigare an- tandvården sågs tandvården, i den mån man verkligen kunde tala om någon sådan, såsom "offentlig anen det privata intresset och företagsamheten helt och hållet påvilande ange- gdägenhet. lägenhet. De delar av tandvården, med vilka det allmänna tidigast ansågs hava att taga befattning, voro dels omsorgen att giva vissa garantier för tillgodoseende av allmänhetens krav på att ej utsättas för en oskicklig och skadlig behandling och dels ordnandet av undervisningen för dem, som ägnade sig åt tandläkaryrket, på ett för vinnande av nyssberörda ändamål möjligast betryggande sätt. Icke heller härmed gick det så särdeles fort. Lagstiftningens första befattning med tandvården såsom sådan daterar sig från år 1797. Uti den instruktion för Collegium Medicum, som utfärdades den 28 oktober sagda år och som gav detta kollegium tillsyn över hela medicinalväsendet i riket, nämndes även tandvården; inga »så kallade operatörer» på tänder skulle få utöva sin »föregivna» konst, innan de anmält sig hos kollegiet och blivit godkända. Denna föreskrift upprepades och preciserades genom den instruktion, som den 6 december 1815 utfärdades för kollegiet, nu benämnt Sundhets-Collegium. Under kollegiets tillsyn ställdes »fältskärsstugorna i Stockholm och badareämbetet»; och i instruktionens 15 § stadgades, med upprepande av föreskriften från 1797, att utrikes ifrån inkommande »dentister och operatörer» icke finge utbjuda eller utöva sin konst i riket, innan deras kunskaper och skicklighet prövats hos kollegiet. Denna författningsbestämmelse bestod oförändrad närmare 50 år. Först år 1861 tillkom en mera utförlig författning i ämnet, den ännu gällande »ordning för tandläkarekonstens utövning» av den 18 juni 1861. Icke heller denna avsåg emellertid väsentligen annat än dels ett fastställande av de betingelser, under vilka ett tillstånd skulle erhållas att utöva tandläkarkonsten samt angivande av vad till densamma hörde, dels föreskrift om tandläkares rätt att få tillgång till medicin och dels slutligen straffbestämmelser för obehörigt utövande av nämnda konst. Av Sundhetskollegium utfärdades enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande den 25 oktober 1866 föreskrifter rörande vad som borde iakttagas vid tandläkarelevers och medhjälpares undervisning och prövning. Denna under-

16 visning var emellertid fortfarande helt och hållet överlåten åt den privata företagsamheten. Först år 1884 vidtogos de första statliga anordningarna för beredande av utbildning åt tandläkarelever, och påföljande år öppnades den första med statsanslag ordnade undervisningsanstalten vid en för sådant ändamål inrättad klinik i huvudstaden. Äntligen år 1897 beslöts att inrätta ett tandläkarinstitut, dit undervisningen skulle förflyttas. Uppenbart är att, innan tandläkarutbildningen blivit ordnad och därigenom möjlighet beretts att erhålla ett mera tillfredsställande antal för verksamheten verkligen utbildade tandläkare, några åtgärder för en till hela folket utsträckt tandvård icke gärna kunde komma i fråga. Men det största hindret för denna angelägenhets upptagande och framförande till mera allmänt intresse, som verkat ända intill senaste tider, har utan tvivel legat däri, att insikten om tandvårdens betydelse för folkhälsan först sent och med svårighet kunnat arbeta sig fram. Det är, som nämndes, först under de senaste tiotalen år som en sådan insikt något allmännare gjort sig gällande. Att detta dock i viss mån skett, därför har man förnämligast att tacka tandläkarkåren själv, som genom sin upplysningsverksamhet och sina påtryckningar på myndigheterna påverkat den allmänna meningen i nämnda riktning. Wavrinskys Tandvårdsfrågan såsom frågan om allmän folktandvård, vilken borde göras mo ton . ^ föremål för statsmaktens ingripande, framlades i riksdagen första gången år 1904 genom en motion i andra kammaren av stockholmsrepresentanten E. O. V. Wavrinsky. Han tog därvid till utgångspunkt ett av hovtandläkaren Elof Förberg år 1896 hållet föredrag om vikten och betydelsen av munhålans och tändernas vård. I fråga om den s. k. tandrötans utbredning åberopade han de längre fram vidare omnämnda, av Svenska tandläkaresällskapet föranstaltade undersökningarna av skolbarns tänder, varav de första resultaten dåmera blivit kända. Efter att hava berört jämväl frågan om munhygien inom armén och marinen samt meddelat en kortfattad överblick av tillståndet i främmande länder på detta område, föreslog han en riksdagsskrivelse om utredning genom sakkunniga i följande avseenden, nämligen: »a) varpå den hos befolkningen så allmänt utbredda tandrötan beror och hur den skall kunna verksamt förekommas; b) huru regelbunden och planmässig undersökning och vård av skolungdomens tänder, särskilt i städerna, lämpligen må kunna beredas; och c) huru lämpligen samma undersökning och vård må kunna komma den värnpliktiga ungdomen till del». Tiden var emellertid ännu icke mogen för ett statsingripande i denna fråga. Det tillfälliga utskott, som fick motionens förberedande behandling sig uppdragen, avstyrkte densamma. Skälen härför voro huvudsakligen dels en förmodan att tandrötan, om än medförande vissa rätt så allvarliga olägenheter för individen, icke »åtminstone hittills» visat sig innebära någon allvarsammare fara för individen eller samhället, och dels tvivel på att en sådan undersökning av skolungdomens och de värnpliktigas tänder, som skrivelseförslaget avsåg, skulle »ännu på lång tid kunna med hopp om framgång ifrågasättas». Beträffande särskilt tandvården för skolungdomen framhölls bristen på tand-

läkare samt de stora kostnader, i synnerhet för landsbygdens skolor, som en dylik tandvård skulle medföra. I fråga om de värnpliktiga menade man, att tandvårdens ordnande förutsatte en omorganisation av landets militärläkarväsen med tandläkarutbildning för läkarpersonalen. I stället för de av motionären påpekade åtgärderna hänvisade utskottet till anordnande av obligatorisk undervisning för skolungdom och värnpliktiga i allmän hälsolära, vari även borde inbegripas tändernas och munhålans ändamålsenliga vård, samt till spridande genom uppsatser i pressen, offentliga föredrag o. s. v. av kännedom om tandsjukdomarnas uppkomst och behandling. Utskottets avstyrkande godkändes av andra kammaren och därmed var frågan för den gången fallen. Nästa gång tandvårdsfrågan upptogs till behandling i riksdagen var vid Anslag till 1912 års riksdag. Sedan nämligen den dåvarande överstyrelsen för rikets all- / ^ o ^ ^ a manna läroverk i skrivelse den 30 september 1911 gjort framställning om an- undersökslag till munhygieniska undersökningar vid de allmänna läroverken, framlade ^allmänna Kungl. Maj:t för riksdagen förslag om anordnande av dylika undersökningar, läroverken avsedda att utföras under tre år. Riksdagen beviljade ock på extra stat för l*—19lo. år 1913 för ändamålet 2 000 kronor. De följande åren anslogs likaledes ytterligare 4 700 kronor till berörda undersökningar, vilka genom överstyrelsens försorg verkställdes under åren 1913—1915. 1 Vid riksdagen 1913 återupptogs motionsvis frågan om statliga åtgärder för Motioner folktandvården. Det gällde då närmast tandvård för skolungdomen vid lands- fandvérdför bygdens folkskolor. Uti tvenne lika lydande motioner i första och andra kam- barnen vid maren föreslogs nämligen en riksdagsskrivelse om utredning och förslag angå- fonsfofkende åstadkommande av en effektiv tandvård vid landsbygdens små- och folk- skolor. skolor. Denna gång tillstyrktes motionerna av de tillfälliga utskott, ett från vardera kammaren, som fått dem till förberedande behandling. Det erinrades därvid dels om riksdagens här ovan omförmälda beslut om anslag för tandundersökningar vid de allmänna läroverken, dels om en framställning från Svenska nationalförbundet för munhygienens befrämjande och Sveriges tandläkareförbund om utseende av sakkunniga för utredning av den offentliga tandvårdens ordnande. Man sade sig visserligen icke förbise de svårigheter, såväl ekonomiska som lokala, vilka mötte för frågans lösning, men framhöll på samma gång densammas stora vikt. Särskilt påpekades behövligheten och betydelsen av undervisning i skolorna om munnens och tändernas vård, en undervisning som dock ej vore tillfyllest utan behövde kompletteras med en behandling av redan skadade tänder. Andra kammarens utskott uttalade tillika att, ehuruväl ansatser till en konserverande tandvård gjorts i en del stadssamhällen, en blivande undersökning av skolungdomens tänder borde omfatta all sådan ungdom utan undantag såväl i städerna som på landet. I likhet med första kammarens utskott, vars hemställan redan bifallits av denna kammare, hem1 Resultaten äro bearbeto.de inom läroverksöverstyrelsen av professor A. Hennig. En sammanställning av resultaten är ock gjord av tandläkaren G. Dablén i Tandläkaresällskapets tidskrift för 1918 samt särtryck härav, Sthlm 1918. Ett kortfattat sammandrag, utvisande kariesfrekvensen, återfinnes i den statistiska utredningen tab. V, sid. 219.

2—281716.

18 ställde emellertid även andra kammarens utskott om en riksdagsskrivelse med den begränsade omfattning, som i motionerna föreslagits. Riksdagens I enlighet med kamrarnas beslut anhöll härpå riksdagen i en skrivelse den 8 skrivelse den a p r y 1 9 1 3 ? a t t Kungl. Maj:t måtte låta utreda, på vad sätt en effektiv tand' vård särskilt vid landsbygdens små- och folkskolor måtte kunna komma till stånd samt för riksdagen framlägga förslag härom. Skrivelsen föranledde enligt Kungl. Maj:ts beslut den 12 september 1913 tillsättande av de här nedan omförmälda sakkunniga för utredning av frågan angående tandvård för skolungdomen. Medan denna utredning pågick, vilade försöken att framkalla statsmakternas inskridande för en allmän folktandvård. Anslag för Under tiden var tandvårdsfrågan i riksdagen inskränkt till behandlingen av tandvård vid regeringens framställningar om anslag till tandvård inom armén och marinen, marinen, vilka ingingo i dess äskanden under 4:e och 5:e huvudtitlarna. Redan 1906 års riksdag hade medgivit inrättande vid allmänna garnisonssjukhuset i Stockholm av en tandpoliklinik, avsedd för både arméns och flottans manskap. År 107 begärdes och erhölls av riksdagen medel till en tandpoliklinik vid flottans sjukhus i Karlskrona, avsedd för såväl värnpliktiga som stamanställda och skeppsgossar. Kostnaden för kliniken skulle utgå av det dåvarande reservationsanslaget till sjukvård för flottans personal. År 19i2 utsträcktes, enligt riksdagens medgivande, tandvården för flottans manskap även till kustartilleriet. Medlen härtill utgingo från anslaget till sjukvård vid marinen. Vad angår armén hade, utöver det ovan berörda anslaget till tandpoliklinik vid garnisonssjukhuset, Kungl. Maj:t alltifrån år 1908 på framställning av arméförvaltningens sjukvårdsstyrelse anvisat medel för anordnandet av tandpolikliniker vid vissa truppförband. Dessa medel utgingo till en början av 4:e huvudtitelns besparingar och, sedan dessa minskats, på förskottstitel. — Uti skrivelse den 2 december 1915 framlade emellertid arméförvaltningen för Kungl. Maj:t én av dess sjukvårdsstyrelse verkställd, den 29 maj 1914 dagtecknad utredning med plan till anordnande av en mera genomförd tandvård för arméns manskap medelst inrättande av tandpolikliniker vid samtliga förläggningsorter. Innan Kungl. Maj:t emellertid fattat ståndpunkt till detta förslag, framlades detsamma år 1916 för riksdagen genom en motion i andra kammaren av E . Liljedahl. Denna motion blev dock i enlighet med statsutskottets hemställan av riksdagen avslagen. Sedermera förklarade Kungl. Maj:t ävenledes genom beslut den 13 januari 1917 arméförvaltningens framställning icke för det dåvarande skola upptagas till avgörande. Sedan i sammanhang med förskottsväsendets avveckling medel till tandvården för arméns manskap icke längre kunde beredas på förskottstitel, hemställde Kungl. Maj:t i statsverkspropositionen till 1918 års riksdag om ett anslag å tilläggsstat för år 1918 av 8 500 kronor till anordnande av tandvård vid vissa truppförband, vilket också beviljades. Vid 1919 års riksdag framlade omsider Kungl. Maj:t i något förändrad form arméförvaltningens förut omnämnda framställning av år 1915 om anordnande av provisorisk tandvård vid arméns

19 samtliga truppförband. Härför begärdes ett anslagsbelopp av 46 050 kronor. Den föreslagna tandvården skulle dock allenast tillgodose de krav, militärtjänsten i förevarande hänseende uppställde. Propositionen blev av riksdagen bifallen; och anslaget till tandvården inom armén har sedermera ända intill närvarande tid utgått med enahanda belopp eller 46 050 kronor. Vad angår tandvården vid marinen vidtogs vid 1920 års riksdag den ändringen, att ett generellt bemyndigande gavs till anlitande av anslaget till sjukvård vid marinen för erforderliga åtgärder beträffande tandvården för marinens manskap såväl i land som ombord. I proposition till 1923 års riksdag ändrades uppställningen av anslagen till sjukvård och tandvård, men någon ändring i sak beträffande tandvårdsanslaget skedde ej i sammanhang därmed. För närvarande utgår från anslaget till sjukvård vid marinen för tandvården ett belopp av 17 500 kronor. Sedan det visat sig, att de av sakkunniga för ordnande av tandvården i sko- Motioner vid lorna framlagda förslagen näppeligen komme att föranleda till några åtgärder }®® års från statsmakternas sida, återupptogos försöken i riksdagen att få till stånd billigare tandv(lrd utredning om en allmän folktandvård. Vid 1920 å*s riksdag väcktes i sådant hänseende tvenne motioner, en i vardera kammaren. I dessa uppmärksammades, utöver vad tidigare i ämnet framförts, särskilt angelägenheten av att råda bot på tandvårdens dyrhet, vilken olägenhet i sammanhang med den allmänna dyrtiden gjort sig starkt förnimbar. Yrkandet i motionerna, vilka bägge voro av samma innehåll, gick i enlighet härmed ut på en begäran om skrivelse till Kungl. Maj:t angående skyndsam utredning i syfte att åvägabringa billigare tandvård. De tillfälliga utskott, till vilka motionerna hänvisades för förberedande behandling, inhämtade medicinalstyrelsens yttrande och hemställde i enlighet med detta yttrande, att motionerna icke måtte föranleda någon åtgärd. Såsom huvudsakligt skäl härför anfördes, att den rådande bristen på tandläkare lade hinder i vägen för ett genomförande av anordningar för en lättare tillgänglig tandvård för den vuxna befolkningen. För avhjälpande av denna brist hade ifrågasatts en utvidgning av tandläkarinstitutet, varom kommittéutredning påginge; och man borde avvakta resultatet av denna utredning. Andra kammaren biföll sitt utskotts hemställan, men första kammaren beslöt däremot, med avslag å utskottets hemställan, bifalla motionen. Då vid frågans behandling i sistnämnda kammare medkammarens beslut redan var fattat, innebar bifallet allenast en opinionsyttring. Frågan var för den riksdagen fallen. Uti sitt ovanberörda yttrande hade medicinalstyrelsen erinrat, att för ord- Frågan om nande av en tandvård för folket i första rummet vore angeläget att få till stånd .•* *• d]en'. en effektiv tandvård i skolorna samt att för de vuxnas tandvård det lämpli- timation. gaste sättet vore att inrätta statsunderstödda kommunala polikliniker, där tandläkare mot ersättning av kommunen åtoge sig att för nedsatt pris enligt taxa lämna erforderlig behandling; men att i båda dessa hänseenden mötte hinder uti den förefintliga tandläkarbristen. I detta sammanhang omnämnde styrelsen också de framkomna förslagen att låta s. k. dentister under lämplig

tillsyn eller med lämplig begränsning arbeta såsom tandläkare, en utväg som medicinalstyrelsen emellertid ej fann tillfredsställande, »enär endast en tandvård av fullgod beskaffenhet borde lämnas». Under de diskussioner, som vid frågans behandling i kamrarna ägde rum, blev sistberörda del av ämnet företrädesvis föremål för dryftande, och motionernas försvarare gjorde med synnerlig skärpa gällande, att endast genom legaliserande av s. k. dentister eller av en tandläkarkår med kortare och mindre kostsam utbildning möjlighet funnes att råda bot på tandvårdens dyrhet och därigenom göra den tillgänglig för folket i gemen. Denna synpunkt om angelägenheten av att få till stånd en tandvård för folket genom anlitande för detta ändamål av en kår med mindre utbildning och mindre anspråk på arvode för arbetet än de fullt utbildade tandläkarna har sedermera upprepade gånger framförts till regering och riksdag samt till stor del satt sin prägel på den offentliga diskussionen i ämnet under de följande åren. Motioner vid Då frågan nästa gång togs upp i riksdagen, nämligen vid 1922 års riksdag. riksdag gjorde sig ock ovannämnda synpunkt i viss mån gällande. Uti tre av samme Förslag om motionär i andra kammaren väckta motioner påkallade han under en gemensam tandläka1 m °tivering utredning angående dels realskolexamens fastställande såsom berättigande till inträde vid tandläkarinstitutet, dels utvidgning av sagda institut för att kunna mottaga ett större antal elever till utbildning i tandläkarkonsten och dels om inrättande av provinsialtandläkardistrikt och anställande av provinsialtandläkare med en för dessa fastställd arvodestaxa. Andra kammarens tillfälliga utskott avstyrkte motionerna, under framhållande att åtgärder för tandvården kunde förväntas i anledning av skoltandvårdssakkunnigas förslag efter den bearbetning dessa kunde komma att undergå samt att tandläkarundervisningen komme att bättre tillgodoses efter beslutet om tandläkarinstitutets förflyttning. Vad särskilt angick lägre kompetens för inträde i detta institut framhölls, att tandläkarens yrke icke numera kunde anses såsom ett hantverk utan, för att rätt kunna utövas, krävde en vetenskaplig utbildning, för vars tillgodogörande erfordrades den förutbildning som studentexamen innebar. Inrättandet av provinsialtandläkare ansågs icke vara praktiskt utförbart. Vid frågans behandling i kammaren var det framförallt utskottets yttrande angående angelägenheten av tandläkarutbildningens uppehållande vid en högre nivå som väckte motsägelse. Denna opposition vann ock kammarens öra i så måtto att, med bifall till utskottets avstyrkande hemställan, dess motivering blev struken. Vad som för övrigt i denna debatt synes särskilt värt att beakta var ett anförande av utskottets ordförande, lasarettsläkaren Axel Eurén, däruti han i sammanhang med sitt försvar för utskottets ståndpunkt angav såsom framkomlig väg för folktandvårdens inrättande, i likhet med vad som redan ägt rum i en del städer, av polikliniker, i vilka med anlitande under tandläkares tillsyn av för ändamålet utbildade tandsköterskor tandvård kunde lämnas för billigare kostnad; för skolorna skulle inrättas skoltandkliniker; från dessa kliniker borde utgå propaganda för en bättre mun- och tandvård även i hemmen. Någon annan form för utövande av tandbehandling genom s. k. dentister, än den ovanberörda genom å klinikerna anställda tandsköterskor, ansåg han ej vara att anbefalla.

21 Redan vid riksdagen 1924 återupptogs tandvårdsfrågan och särskilt forsla- Motioner vid get om en tandläkarkår med kortare och billigare utbildning samt avsedd till ut- 19f j å r s förande av enklare och mindre kvalificerad tandbehandling, varigenom skulle Förslag9om beredas möjlighet till en för rimlig kostnad tillgänglig tandvård för hela fol^eTviF ket. Frågan framfördes i lika lydande massmotioner i såväl första som andra Tare ut-' hilänin kammaren. Uti dessa påyrkades en riksdagsskrivelse om skyndsam utredning 9huruvida och under vilka former kompetenta och kvalificerade tandtekniker kunde erhålla legitimation att utföra tandvårdsarbete. Man åberopade såsom stod for behövligheten och lämpligheten av en sådan mindre kvalificerad tandlakarkår, förutom utländska föredömen, de förslag av professor I. Jundell och tandläkare Axel Lundström, vilka i det följande närmare beröras. Härförutom väcktes i andra kammaren tvenne motioner, uti vilka tandvårdsfrågan behandlades ur mer omfattande synpunkter. I den ena av dessa anhölls helt allmänt om utredning och förslag, huruvida och på vad sätt en billigare tandvård måtte kunna åstadkommas; och i motiveringen framhölls, att vid utredningen borde tagas i övervägande åtgärden att inrätta tandkliniker i olika delar av landet — det var Euréns ovanberörda plan man tydligen tagit fasta på — i vilka »fullt sakkunnig tandvård kunde lämnas allmänheten mot en taxa, som skulle vara så bestämd att även den mindre bemedlade kunde erhålla tillfredsställande tandvård mot skäligt pris eller vid fattigdom till och med utan ersättning. Vid dessa kliniker kunde under en legitimerad tandläkares tillsyn och ledning flera biträden deltaga i arbetet». I den andra av de båda sistberörda motionerna, avgiven av herr Värner Rydén, yrkade han upptagande i hela dess vidd av frågan om en förbilligad tandvård. Denna fråga påverkades enligt hans mening endast i ringa grad av ett bifall till yrkandena om legitimation för tandteknikerna till utförande av tandvårdsarbete. Han åberopade de tidigare gjorda utredningarna av sakkunniga för skoltandvården och för tandläkarundervisningens ordnande, liksom de ovanberörda förslagen av Jundell och Lundström m. fl. andra, däribland ett motionen bifogat förslag av tandläkaren Sven von Sneidern i Göteborg. Under framhållande att »en förbilligad tandvård vore en ofrånkomlig nödvändighet» föreslog han en skrivelse till Kungl. Maj:t om utredning, »huruvida icke genom mindre omfattande utbildning åt personer, som berättigades utföra enklare tandvårdsarbeten, en billigare tandvård må kunna beredas vårt folk», varom, i den mån riksdagens medverkan vore erforderlig, förslag borde för densamma framläggas. Utredningen borde enligt motionen hava som huvudföremål en bestämd reglering av utbildningsbehovet för de med tandvården sysslande och befogenheten för hjälpkrafterna å tandvårdens område. Under den förberedande behandlingen av motionerna i kamrarnas tillfälliga utskott fann andra kammarens utskott lämpligt bereda tillfälle för dels Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund, 1 dels Svenska natio: Inom den svenska tandläkarkåren existera för närvarande tvenne mera omfattande allmänna kärsammanslutningar, nämligen »Svenska tandläkaresällskapet» och »Sveriges tandläkareförbund,, huvudsakligen verkande det förra för vetenskapliga, det senare för sociala eller ekonomiska frågor som beröra tandvården. Vardera sammanslutningen utger en tidskrift resp. »Svensk tandläkaretidskrift» och »Sveriges tandläkareförbunds tidning».

22 nalförbundet för munh3'gienens befrämjande och dels Sveriges tandteknikers riksförbund att yttra sig över motionerna. Sådana yttranden inkommo ock från dessa sammanslutningar, från de båda förstnämnda ett gemensamt yttrande innehållande en mycket utförlig utveckling av deras mening om tandvårdsproblemets lösning. Båda utskotten hemställde om en skrivelse till Kungl. Maj:t, vari begärdes utredning, på vad sätt en för hela vårt folk lämpad och för rimlig kostnad tillgänglig tandvård måtte kunna åstadkommas, samt framläggande för riksdagen av de förslag vartill utredningen kunde föranleda. I avseende på motiveringen till denna hemställan skilde sig utskotten i viss mån från varandra. Båda förordade inrättande, under medverkan av stat och kommun, utav skol- och folktandpolikliniker, eventuellt förenade med varandra, på orter med glesare befolkning tilläventyrs ambulerande, där rationell tandvård kunde lämnas till billigt pris åt mindre bemedlade. Men under det andra kammarens utskott i viss mån tog avstånd från yrkandet om legitimation för tandtekniker eller dentister till utförande av självständigt tandvårdsarbete, framhöll däremot första kammarens utskott, att utredningen borde omfatta jämväl frågan, »huruvida och i vilken utsträckning den enklare tandvården må kunna anförtros åt personer med lägre kvalifikationer, vilka efter genomgången prövning befinnas kompetenta härför». Uti reservationer, som bifogats utskottsbetänkandena, framställdes, med bibehållande av den gemensamma klämmen, yrkanden på avvikande motiveringar. Så yrkade reservanterna vid första kammarens utskott ett bestämt avståndstagande från de framställda förslagen om legitimation av tandtekniker och inrättande av en tandläkarkår med lägre utbildning, såsom följd varav ur utskottets motivering borde uteslutas den del, som förordade utredning i sådant avseende. Reservanterna vid andra kammarens utskottsbetänkande hemställde däremot, att i motiveringen borde göras ett uttalande särskilt till förmån för en dylik utredning. Vid utskottsbetänkandenas behandling i kamrarna godkände vardera kammaren sitt utskotts hemställan även i avseende på motiveringen. Under den rätt omfattande diskussionen i båda kamrarna behandlades förnämligast frågan om lämpligheten av att anförtro visst mindre krävande tandvårdsarbete åt tandtekniker eller en kår av tandläkare med mindre utbildning. Riksdagens Riksdagsskrivelsen i ämnet, dagtecknad den 27 maj 1924, upptager utskotskrivelse den t e n s hemställan, som blivit riksdagens beslut, men där namnes, på grund av 27 maj 1924. k a m r a r n a g skiljaktighet i avseende å motiveringen, intet om utredning rörande det s. k. tandteknikerspörsmålet eller om lämpligheten att inrätta en tandläkarkår med lägre kvalifikationer. Den direkta följden av riksdagens skrivelse blev Kungl. Maj:ts beslut om anordnande av förevarande sakkunnigutredning.

23¶B. Skoltandvårdssakknnnigas förslag till ordnande ay skoltandvård. Såsom i näst föregående avdelning är berört tillsattes skoltandvårdssakkun- Framställi januniga, efter framställning av riksdagen, den 12 september 1913. Första upp- ning ari 1912 om slaget till denna utredning gavs emellertid genom en framställning, som i janu- den offentari 1912 gjordes hos Kungl. Maj:t av Svenska nationalförbundet för munhygie- liga tandvårdens nens befrämjande och Sveriges tandläkareförbund om utseende av sakkunniga ordnande. »för utredning av den offentliga tandvårdens ordnande inom landet». Såsom särskilt beaktansvärt ämne för denna utredning nämndes i främsta rummet: statsanslag till kommunala tandkliniker för folkskolebarn m. fl. 1 Framställningen avstyrktes visserligen av medicinalstyrelsen, men frågan upptogs i förändrad form av enskilda motionärer vid 1913 års riksdag; och resultatet därav blev den riksdagens skrivelse, som föranledde förordnandet av skoltandvårdssakkunniga. Dessas uppdrag omfattade verkställande av utredning och avgivande av för- Skoltandslag, på vad sätt en effektiv vård av skolungdomens tänder kunde komina till vårdssakkunnigas stånd. Vid tillsättningen erinrade föredragande departementschefen, bland an- uppgift och omfattnat, att en rationell tandvård måste vara profylaktisk d. v. s. söka förekomma ningen av tändernas förstöring. Då erfarenheten visat, att tandrötan vore mycket ut- deras förslag. bredd bland barn redan i tidig ålder, låge tydligen själva kärnpunkten i den offentliga tandvården däri, att de nödiga profylaktiella åtgärderna företoges redan i skolorna. Möjligen borde härmed kombineras en verksamhet genom föreläsningar, broschyrer eller på annat sätt för allmänhetens upplysande om tandvårdens betydelse. Skoltandvårdssakkunnigas betänkande, »Om tandvård för skolungdom», avgavs den 15 augusti 1917. Då detta i fråga om skoltandvården utgör en grundval även för tandvårdssakkunnigas förevarande utredning, må här lämnas en kortfattad redogörelse för huvuddelarna av detsamma. Betänkandet omfattar dels förslag till bestämmelser rörande tandvård för lärjungarna i rikets folkskolor och vissa andra läroanstalter och dels utredning och motiv i frågan. I den sistnämnda delen lämnas till en början en utförlig framställning, grundad på förut tillgängliga samt av sakkunniga själva insamlade uppgifter, angående tandrötans utbredning bland skolungdomen. Vidare gives en kortfattad redogörelse för forskningens då antagna uppfattning angående tandrötans orsaker; varefter följer en utredning rörande de hälsovådliga verkningarna av tändernas förstöring. Slutligen motiveras närmare de förslag, som av de sakkunniga framläggas för tandrötans bekämpande. I avseende å tandrötans utbredning utvisar en av de sakkunniga verkställd Tandsjukdomarnas särskild undersökning, 2 som omfattade 1 500 skolbarn på landsbygden i land- {tandrötans) utbredning Bland övriga ämnen för utredningen nämndes: ordnande av tandvård vid de allmänna läro- bland skolverken, den militära tandvårdens ordnande, tandvård åt tjänstemän i lägre lönegrader vid kom- barnen. munikationsverken och tullverket samt anslag till populära föreläsningar i munhygien. i En närmare redogörelse för undersökningens resultat återfinnes i skoltandvårdssakkunnigas betänkande, sid. 161 ff. 1

24 skapen Skåne, Småland och Västerbotten, att av de undersökta barnen endast ett enda, en sjuårig gosse, hade alla tänderna fullt friska. Antalet friska tänder utgjorde för varje barn i medeltal 11.244, skadade 9.935 och saknade 2.807, med något bättre procenttal bland flickorna än bland gossarna. På grund av denna och föregående undersökningar, om vilka på annat ställe vidare förmäles, sammanfattade sakkunniga ställningen i avseende å tandsjukdomarnas utbredning på huvudsakligen följande sätt: att tandröta förekommer nästan undantagslöst hos alla skolbarn på landsbygden ; att redan hos barnen i sjuårsåldern tandrötan angripit — förutom viss procent av mjölktänderna — inemot hälften av de framkomna beständiga tänderna; att av de sistnämnda mer än 83 % av de först framkommande oxeltänderna (sexårsmolarerna) angripits av tandröta, dock blott 25 % i sådan omfattning, att de icke genom tandläkares ingripande skulle kunna räddas; att under den följande tiden de beständiga tänderna i växande utsträckning angripits av tandröta, så att medeltalet skadade tänder vid 14-årsåldern uppgick till 8.667 eller 38.144 % av hela antalet hos varje barn, samt att dittills vård av tandläkare endast i ytterst ringa omfattning — enligt den av sakkunniga föranstaltade undersökningen endast 21 barn av 1 500 — kommit skolbarnen på landsbygden till godo. De sakkunniga framhålla ock, att en jämförelse med föregående undersökningar syntes utvisa en högst väsentlig försämring av skolungdomens tänder under den mellanliggande tiden. Kraftigt Bland de förslag, som de sakkunniga framställa för avhjälpande av det onda, upplysnings- n ämnes i första rummet ett kraftigt upplysningsarbete i syfte att bland den stora allmänheten sprida kännedom om tandsjukdomarna och om sättet för deras bekämpande. I sådant avseende tänkte man sig tidningsartiklar, folkskrifter och föreläsningar för allmänheten samt sist men ej minst undervisning i skolorna om tändernas vård och munhygien i allmänhet. Konserve- Härutöver måste åtgärder vidtagas för avhjälpande av skador, som av tandrande tand- g j u kdomarna förorsakats. Ett konserverande tandvårdsarbete måste organiskolorna. seras, som sträcker sig till alla landets skolor, även i avlägsna och glest befolkade landsbygdsområden. E t t sådant arbete måste visserligen möta stora svårigheter, såväl organisatoriskt som i anseende till de stora kostnader, som en så utsträckt tandvård med nödvändighet komme att medföra. Men uppgiften måste lösas; att i längden undkomma densamma kunde icke låta sig göra, sedan nu ögonen mer och mer öppnats för tandvårdens och munhygienens betydelse för folkets hälsa och välfärd. I enlighet med dessa grundsatser omfattar de sakkunnigas förslag införande av fullständig tandvård vid alla folkskolor ävensom i viss omfattning vid statens allmänna läroverk och vissa andra statliga eller kommunala undervisningsanstalter för barn och ungdom. Vad särskilt angår folkskolorna, som företrädesvis i detta avseende äro föremål för de sakkunnigas beaktande, avses icke, att införande av tandvård vid dem skulle göras obligatoriskt. Det ankommer enligt förslaget på de särskilda skoldistrikten att härom besluta. Såväl de ekonomiska uppoffringar, vilka införande av en ordnad tandvård måste medföra, 1

Se sid. 17 o. 33.

25 som den otillräckliga tillgången på tandläkarkrafter bjöde, sitt det finge bero på skoldistriktens frivilliga åtgöranden, om tandvård skulle anordnas i deras skolor. Men skoldistrikten borde genom statens ekonomiska medverkan uppmuntras att vidtaga en dylik anordning. En sådan medverkan betingades redan därav, att det stora flertalet skoldistrikt icke kunde antagas därf orutan förmå att draga de för tandvården nödiga kostnaderna. Därtill komme, att staten genom sin medverkan bleve i tillfälle att ordnande och ledande ingripa, så att nödig enhetlighet och planmässighet i åtgärderna åstadkommes. Tandvården i folkskolorna borde därför grundas på ett samarbete mellan stat och kommun. Det vore kommunen d. v. s. här skoldistriktet, som därvid borde hava initiativet. Statens uppgift vore att ingripa stödjande, vägledande och övervakande, där det kommunala initiativet visade sig. Beträffande organisationen uttala de sakkunniga den allmänna satsen, att Skohanddenna borde vara avpassad efter de förhållanden, som kunde antagas komma vardens orT o i i i o n

gamsation

att rada under närmaste framtiden, da skoltandvården ännu komme att hava i folkskoen jämförelsevis mindre utbredning, men å andra sidan hava en sådan plan- lorna. läggning, att inom dess ram en utveckling kunde äga rum, varigenom organisationen läte anpassa sig efter behovet jämväl vid ett allmännare införande av tandvård i skolorna. För tandvårdsarbetets lokala organisation hade under utvecklingens gång framtett sig väsentligen tre olika typer, nämligen: 1. System med fasta kliniker, inrymda i för ändamålet särskilt anordnade lokaler, som under hela året stå till förfogande för tandvårdsarbetet. 2. System med rörliga kliniker, inrymda i för tillfället upplåtna lokaler och flyttande mellan flera olika platser, i det kliniken stannar på varje plats blott så länge som det erfordras för tandvårdsarbetet i skolorna på platsen och i dess omnejd. 3. System med tandvårdsarbete i skolorna, då tandläkaren med nödig utrustning av instrument o. d. i lokal inom skolan eller i dess närhet utför det nödiga tandvårdsarbetet. En särskild form av detta system angives vara anordningen med s. k. rullande tandklinik, d. v. s. en vagn inrättad till tandklinik och avsedd att transporteras från skola till skola, i vilken vagn tandvårdsarbetet utföres. Inom dessa olika system kunde olika anordningar förekomma; och övergångsformer finnas från det ena systemet till det andra. De sakkunniga finna systemet med fasta kliniker lämpligast för städer och stadsliknande samhällen; å landsbygden däremot allenast i tätt befolkade bygder, där skolorna ligga tämligen nära varandra och ha ett större lärjungeantal. Anordningen med rörliga kliniker anses lämpa sig för trakter med många små och närbelägna skolor eller med vissa centralpunkter, där en mera sammanträngd befolkning finnes. För en glest befolkad landsbygd, där skolorna ligga skilda, syntes systemet med tandvård i skolan vara det mest ändamålsenliga. Emellertid medförde de i vårt land synnerligen växlande förhållandena i avseende å skoldistriktens storlek, areal och befolkningstäthet, att tandvårdsarbetet måste ordnas efter olika sy-

stem inom olika områden och att någon enhetlig plan, gällande för alla skoldistrikt, ej kunde upplinjeras. Lokalerna för skoltandvården måste bliva olika allt efter det system som Lokalernas anordning. tillämpas. Vid systemet med fasta kliniker bör en särskild lokal för tandkliniken anordnas, helst inom skolan, men där så ej kan ske i annan i skolans närhet belägen byggnad. Lokalens storlek måste rätta sig efter omfånget av den verksamhet, som där skall utövas. Den bör förses med nödig inredning, varibland särskilt ledningar för varmt och kallt vatten, samt erforderliga inventarier. Vid de rörliga klinikerna måste man nöja sig med tillfälliga lokaler, liksom detta även måste bliva fallet, då tandvårdsarbetet utföres i själva skolan. Även här gäller, att lokal helst bör beredas i skolan eller i dess omedelbara närhet. Då upplåtelsen av lokal här blott är tillfällig, får man nöja sig med mindre anordningar i fråga om bekvämlighet och utrustning. Så torde t. ex. ett materialrum av tillräcklig storlek kunna anordnas för detta ändamål, där tandläkaren har att utföra sitt arbete; i nödfall tilläventyrs även ett kapprum. Där flera undervisningslokaler finnas, kunde möjligen, med en tillfällig omläggning av undervisningen, en lärosal upplåtas. Viktigt är dock, vid lokals anordnande i skolan, att den isoleras från de lärorum, där undervisning samtidigt meddelas. I brist på möjlighet att anordna lokal i skolan torde möjligen sådan erhållas, eventuellt mot ersättning, i lärarens bostad. På skolrådet eller skolstyrelsen borde ankomma att ombesörja, att tillgång till logi eller bostad för tandläkaren icke saknades under hans vistelse på platsen i sådana fall där svårighet mötte för honom att själv ordna denna angelägenhet. Anvisningar lämnas jämväl, huru transport av instrument och materialier Transport av instru- lämpligen kunde besörjas i andra fall än då de, såsom vid de fasta klinikerna, ment m. m. funnes att tillgå vid själva kliniken. Det bästa anses vara, att även i dessa fall instrument och materialier i så stor omfa.ttning som möjligt hållas i förråd på varje arbetsplats, särskilt sådana artiklar som äro besvärliga att föra från plats till plats. HjälpI fråga om biträden i arbetet, som böra stå till tandläkarens förfogande, fökrafter, reslå de sakkunniga, att skoltandläkaren såsom biträde vid tandvårdsarbetet må använda sjuksköterska eller annan lämplig person för »skrivgöromål, rengöring av instrument, tillredning av materialier, efterbehandling av patienter med sköljningar o. d.». »Vill», beter det vidare, »tandläkaren härutöver för själva tandvårdsarbetet betjäna sig av biträde, må för sådant ändamål anlitas endast person, som är behörig att utöva tandläkaryrket». Beträffande möjligheten att anskaffa handräckningsbiträde antages svårighet ej möta härför vid de fasta klinikerna. Vid de andra däremot kunde tilläventyrs tandläkaren själv anskaffa dylikt biträde och taga det med sig; i andra fall torde man få låta av omständigheterna bero, om biträde kunde erhållas och på vilket sätt. Skolt andI avseende på skoltandläkares anställning och pensionering meddelas i förläkare. slaget utförliga bestämmelser. Om ett skoldistrikt anordnar tandvård för lärjungarna i distriktets allmänna folkskolor och önskar statsbidrag till kostna-

27 derna därför, skall denna tandvård omhänderhavas av sko]tandläkare, som av vederbörande skolråd eller skolstyrelse utses för viss tid eller tills vidare. Ersättning bör till denne utgå antingen i form av årslön för bestämt antal tjänstgöringstimmar per vecka under lästerminerna eller ock såsom arvode med visst belopp per barn. Till ledning för tandvårdsarbetet skall gälla för tandläkaren utfärdad instruktion samt en genom skolrådet eller skolstyrelsen upprättad plan, som blivit i föreskriven ordning granskad och fastställd. I det av de sakkunniga uppgjorda instruktionsförslaget upptagas bestämmelser angående årlig undersökning av tändernas beskaffenhet hos skolbarnen samt om tandläkarens skyldighet att i samband med dessa undersökningar meddela erforderliga råd, upplysningar och föreskrifter rörande tändernas rätta vård och hos barnen inskärpa vikten av en omsorgsfull tandvård. Vidare föreskrives angående avhjälpande av vid undersökningen påträffade tandskador och sättet därför samt om behandling av akuta tandåkommor. Instruktionsförslaget upptager ock dels den förut omnämnda bestämmelsen om skoltandläkarens biträde och dels föreskrifter angående hans åligganden i avseende å av honom begagnade instrument och verktyg samt om skyldighet för honom att över sin verksamhet avgiva rapporter. I en till instruktionsförslaget fogad övergångsbestämmelse säges, att under det första året efter det statsunderstödd tandvård införts i ett skoldistrikt undersökning och behandling av skolbarnens tänder må inskränkas till att omfatta blott de två lägsta årsklasserna (småskolan); men sedermera bör den utvidgas till att omfatta ytterligare jämväl den för varje år intagna nya årsklassen, till dess på detta sätt samtliga årsklasser bliva föremål för behandling. Akuta tandåkommor borde dock behandlas hos lärjungarna i samtliga klasser. Rörande skoltandläkarnas pensionering upptagas i förslaget utförliga bestämmelser. Kostnaderna för pensioneringen skola bestridas genom avgifter av skoltandläkarna och vederbörande skoldistrikt; varjämte även staten förutsattes skola bidraga till pensionerna. Man har tänkt sig att i de avtal, som förutsattes skola träffas mellan skoldistrikten och vederbörande skortandläkare, så fullständigt som möjligt skola upptagas villkoren för tandläkarnas anställning. Inom skoldistrikt med så stort barnantal, att tandvården i deras skolor ger full sysselsättning åt en eller flera tandläkare, syntes bäst att anställa dem mot fast årslön och skyldighet att ägna viss tid, t. ex. fem timmar dagligen, åt tandvårdsarbetet i skolorna. Uti de till antalet vida övervägande distrikt, där så ej vore fallet, finge andra anställningsformer användas, t. ex. att tandläkaren åtager sig att utföra det nödiga tandvårdsarbetet inom ett distrikt eller en skola mot viss ersättning, be: räknad efter arbetstid eller arbetskvantitet. I avseende å skoltandläkares rätt | att utöva enskild praktik jämte skoltandvården i de för detta ändamål upplåtna | lokalerna borde avtalen innehålla nödiga bestämmelser; dessa syntes som regel | icke böra gå ut på att lägga hinder för tandläkarens enskilda praktik, särskilt i mera avlägsna bygder, där en sådan praktik kunde komma att göra stort gagn genom beredande av tillfälle till tandvård åt allmänheten.

28 Föreskrifter Föreskrifter rörande tandvårdens omfattning och tekniska utförande borde ang. tand- £gr a j j a skoldistrikt vara desamma, så vitt det vore fråga om tandvård, vartill U(lV(l€)lS

QWl-

.

fattning och bidrag av statsmedel påräknades. Dessa föreskrifter borde alltså ej meddelas tekniska genom skolmyndigheternas avtal med tandläkaren utan utfärdas av Kungl. Ill t ÖTCl^ld6•

Maj:t och gälla som villkor för statsbidrags meddelande. Tandvårds- För åstadkommande av kontroll över skoltandvårdens ändamålsenliga ordinspektion. n a n d e och över skoltandläkarnas arbete föreslå de sakkunniga inrättande av en tandvårdsinspektion av tandvårdsinspektörer i orterna, närmast jämförliga med folkskolinspektörerna och med liknande tjänstgöringsområden. Dessa skulle ock å statens vägnar verka för skoltandvårdens främjande och för en ändamålsenlig planläggning av denna verksamhet. De skulle lyda under folkskolöverstyrelsen och förordnas av denna eller ock utnämnas av Kungl. Maj :t efter förslag av styrelsen. LandsDe sakkunniga upptaga till dryftande frågan, huruvida icke, till avhjälpande tingens med- a v c i e olägenheter, som vore förbundna med det mycket stora antalet små skolstyrkes. distrikt, skoltandvårdens administration lämpligen kunde anförtros åt landstingen, varigenom ock, därest i sammanhang härmed landstingen övertoge en del av kostnaderna för skoltandvården, en viss utjämning av dessa emellan de olika distrikten skulle ernås. De sakkunniga hava emellertid kommit till den slutsatsen, att man ej bör belasta landstingen med denna angelägenhet, huvudsakligen av det skäl att skoldistrikten därigenom måste fråntagas bestämmanderätten, om och när tandvård skulle införas i deras skolor. Den lättnad i skoldistriktens kostnader, som otvivelaktigt vore av nöden, borde åstadkommas därigenom att staten övertoge en del av dessa kostnader, varigenom ock kostnadsutjämningen bleve effektivare. Statsbidrag. Kostnaderna för den sålunda organiserade tandvården i folkskolorna böra enligt de sakkunnigas förslag alltså vila på skoldistrikten, vilka dock till deras bestridande böra erhålla bidrag av staten. Dessa bidrag föreslås att utgå efter en stigande skala, så att skoldistrikt på landsbygden och i all synnerhet skoldistrikt i magra och folkfattiga trakter erhölle ett rikligare understöd än de övriga. Fördenskull indelas av de sakkunniga samtliga rikets skoldistrikt efter folkmängden i fyra olika grupper, inom vilka statsbidragen skulle för den första gruppen utgöra inemot en tredjedel av kostnaden för skoltandvården och för de följande utgå med stigande belopp, så att de för den fjärde skulle motsvara omkring tre fjärdedelar av kostnaden. Lägsta beloppet av statsbidraget föreslå de sakkunniga till 1 krona per barn för första gruppen; inom de tre följande grupperna föreslås statsbidragen till respektive 2, 3 och 4 kronor per barn. Totalbeloppet av dessa statsbidrag, beräknat efter förhållandena år 1914, under antagande att tandvård då förekomme i samtliga folkskolor, angives till 1 827 822 kronor. Emellertid vore uppenbart att, då det ankomme på skoldistrikten själva att taga initiativ i fråga om anordnande av skoltandvård, utvecklingen av densamma komme att gå jämförelsevis långsamt, och att således det kunde komma att dröja ganska länge, innan statsbidragen komme att utgå i full omfattning. En tidrymd av 20 år räknat från 1914 vore sannolikt allt för kort tid för en dylik utveckling. Men under antagande att tand-

29 vården skulle vara fullt genomförd år 1934 samt att landets folkökning och skolbarnens förhållande till folkmängden motsvarade förhållandena under närmast föregående tjuguårsperiod, skulle statsunderstödet till tandvården i folkskolorna vid ett fullständigt genomförande komma att uppgå till 2 130 289 kronor. Beträffande de kostnader för tandvården, som skulle komma att stanna på Skoldistrikskoldistrikten, vore svårt att göra någon beräkning. De sakkunniga hava för tenf p.\ att dock åstadkomma en sådan beräkning utgått från den på införskaffade skoltanduppgifter grundade förutsättningen, att en tandläkare, med 5 timmars daglig vården. arbetstid under lästerminerna, skulle årligen hinna ombesörja tandvården för omkring 1 500 barn. Vid en enligt ovan angivna grunder fullt genomförd skoltandvård torde hela kostnaden för densamma i städer och därmed jämförliga orter kunna begränsas till ett årligt belopp av omkring 3 kronor per barn. Inom landsbygdens skoldistrikt i allmänhet komme kostnaden att stiga högre, men antoges i allt fall kunna hållas inom en gräns av 5 ä 6 kronor för år och barn. De sakkunniga hava jämväl till prövning upptagit frågan, huruvida och Avgifter av målsman under vilka omständigheter avgifter för tandvården i folkskolorna böra erläggas av barnens föräldrar. De hava i detta hänseende uttalat den uppfattningen, att dylika avgifter ej borde fordras. En av staten understödd tandvård måste stå lika öppen för alla skolans lärjungar; avgifter skulle alltså påläggas för alla barn i skolan, möjligen med undantag för dem, som av fattigdom funnes böra befrias från desamma. Men tandskadorna voro olika hos olika barn och somliga torde icke alls behöva anlita skoltandläkarens biträde. E t t graderande av föräldrarnas bidragsskyldighet efter barnens tandvårdsbehov mötte emellertid stora svårigheter. Likaså råkade man ut för liknande svårigheter, om man sökte gradera avgifterna efter föräldrarnas ekonomiska förhållanden. Det bästa vore att kostnaderna för tandvården i folkskolorna, liksom kostnaderna för skolan i övrigt, bestredes av allmänna medel utan särskilt bidrag för ändamålet från barnens föräldrar. Bland de föreslagna bestämmelserna rörande tandvården i skolorna upp- Tandvårdstagas även sådana rörande »tandvårdsplikt». I detta avseende föreslås, att i plikt. skoldistrikt, där statsunderstödd tandvård för skolbarn införts, samtliga folkskolans lärjungar skola stå under tandläkares uppsikt och vård. Om målsman vägrade att låta barn undergå behandling för tandskador, finge barnet lämnas utan dylik behandling, men det skulle i sådant fall åligga målsmannen att på egen bekostnad förskaffa barnet erforderlig tandvård. Om i något skoldistrikt skulle inträffa, att ett större antal av målsmännen vägrade att låta sina barn behandlas av den anställde skoltandläkaren, hade folkskolöverstyrelsen att på anmälan härom verkställa undersökning rörande orsakerna till förhållandet och att vidtaga de åtgärder, som av undersökningens resultat påkallades. I stadgeförslaget meddelas föreskrift angående skyldighet för lärare och Övervakning lärarinnor vid folk- och småskolor att övervaka tandvården hos barnen s a m t ^ ^ ™ n ^ ™ " lämna erforderlig undervisning och handledning häruti. Särskilt anbefalles daglig tillsyn över att tänderna hållas rena samt att varje barn har tandborste

30 och förstår sig på att använda den. Vid brist härutinnan bör läraren eller lärarinnan genom hänvändelse till föräldrarna söka åstadkomma rättelse samt, i fall sådan blir utan resultat, göra anmälan hos skolrådet eller skolstyrelsen, som har att vidtaga nödiga mått och steg. Tandvård i De sakkunniga hava ansett den statsunderstödda tandvården böra begränsas fortsätt- |jij ^g a ] l m ä n n a folkskolorna. Den skulle icke ens sträcka sig till cle s. k. mngsskolor . . m. fl. överbyggnaderna å folkskolan, till vilka de sakkunniga räkna iortsättningsskolor, högre avdelningar av folkskolan, högre folkskolor, kommunala mellanskolor samt i viss mån s. k. ersättningsskolor. I avseende härå finge det ankomma på skoldistrikten att på sin bekostnad anordna tandvård även för dessa skolors barn, därvid icke borde vara dem förment att stadga en avgift, som lärjungarna hade att erlägga för vården. Skoldistrikt, som åtnjöte understöd av statsmedel till tandvård i sina folkskolor, borde dock åläggas att årligen anordna undersökning av tändernas beskaffenhet även i nu ifrågavarande skolor samt att om resultaten av undersökningen lämna meddelande till lärjungarna och deras målsmän, på vilka senare det ankomme att bereda barnen erforderlig tandbehandling. Därest i framtiden fortsättningsskolorna såsom föreslagits bleve obligatoriska, borde tandvården inom dem fullständigt likställas med tandvården i folkskolorna. Tandvård i En alldeles särskild ställning i fråga om tandvården intaga seminarierna semma- £^r utbildning av lärare och lärarinnor vid folk- och småskolorna. De sakkunrterna. niga framhålla, att det är av synnerlig vikt, att eleverna vid dessa läroanstalter komma i åtnjutande av tandvård och sättas i tillfälle att förvärva kännedom om och tillägna sig någon övning i de åligganden, vilka de såsom lärare och lärarinnor kunna få att utföra i fråga om tandvården åt sina lärjungar. Det föreslås därför, att tandvård skall genom seminarieledningens försorg meddelas såväl åt seminariernas elever som åt barnen i övningsskolorna. Detta borde gälla såväl de av staten upprätthållna seminarierna som de av städer och landsting samt privata upprättade. Kostnaderna för tandvården skall bäras av dem, som i övrigt upprätthålla seminariet. Dock borde lärjungarna i övningsskolan, vilka i allmänhet tillhörde den skolpliktiga ungdomen i det skoldistrikt, där seminariet är förlagt, erhålla tandvård på skoldistriktets bekostnad, därest inom detsamma statsunderstödd tandvård vore anordnad för folkskolans lärjungar. Där så ej vore fallet, finge denna kostnad bestridas i samma ordning som övriga kostnader för seminariet. Vid de privata seminarierna kunde för tandvården såväl av barnen i övningsskolan som av seminarieeleverna upptagas avgift i en eller annan form. Bidrag av statsmedel syntes böra utgå till stats-, landstings- eller privata seminarier för tandvård, som anordnades för barnen i övningsskolan efter samma grunder, som föreslagits för folkskolorna. Efter en medelkostnad per år och elev av 3 kronor antages den årliga kostnaden för tandvården i dessa seminarier komma att uppgå till 10 113 kronor, varav 6 159 kronor skulle komma på staten, 2 046 kronor på städer och landsting samt på privata 1 908 kronor.

31 Beträffande tandvård i statens allmänna läroverk, med vilka likställas högre Tandvård i folkskolor, kommunala mellanskolor, högre och lägre flickskolor samt enskilda allmänna läroverk, för vilkas upprätthållande utgå statsbidrag, föreslås, att årligen unm. fl. der höstterminen skall anställas undersökning rörande tändernas beskaffenhet hos lärjungarna. Varje lärjunge erhåller därefter ett meddelande, innefattande dels uppgift å de tandskador som iakttagits och dels råd och föreskrifter rörande munvården. Detta meddelande skall lärjungen överlämna till sin målsman mot kvitto, som lämnas till rektor. Det åligger lärjungen att söka hjälp för tandskadorna hos tandläkare samt att i övrigt ställa sig till efterrättelse de råd och anvisningar rörande munvården, som i meddelandet givits. Tredska eller vårdslöshet i ovannämnda hänseende kan föranleda till lärjungens skiljande från skolan. Avtal, som av rektor eller skolföreståndare träffats med tandläkare om utförande av den stadgade undersökningen av lärjungarnas tänder, skall godkännas av den myndighet eller styrelse, varunder skolan lyder. Kostnaderna för den årliga undersökningen skola bestridas av respektive skolmyndigheter eller skolförvaltningar; dessa beräknas ej behöva överstiga 25 öre per lärjunge. Den tandbehandling som i övrigt lämnas avses att bekostas av vederbörande lärjungar eller deras målsmän. Hela den på det allmänna eller skolförvaltningarna belöpande kostnaden för tandvården uti ifrågavarande läroanstalter beräknades av de sakkunniga till omkring 15 000 kronor, därav på staten för de allmänna läroverken omkring 6- a 7 000 kronor, på skolförvaltningarna för flick- och privatläroverken ungefär lika mycket samt på kommunerna för de högre folkskolorna m. fl. omkring 1 000 kronor, vartill komme smärre kostnader för tryck m. m. De sakkunniga anmärka till sist, att deras förslag ej avser rent enskilda skolor, Enskilda som ej uppbära statsunderstöd, samt ej heller vare sig s. k. abnormskolor eller skolor avses läroanstalter för vuxnare ungdom, såsom tekniska skolor, folkhögskolor, lantbruks- och lantmannaskolor o. d. eller universitet och högskolor. Vad särskilt angår abnormskolorna, blindskolor, dövstumskolor, anstalter för sinnesslöa, vilka i allmänhet äro ordnade som internat, borde ordnandet av tandvård där lätt kunna äga rum genom skolförvaltningarnas egen försorg. De sakkunniga uttala som sin mening, att, om tandvård mera allmänt genomföres i folkskolorna, detta även kommer att ske vid abnormskolorna. I varje fall borde en enkel föreskrift från statens sida att så borde ske vara tillfyllest för sakens ordnande. Högsta ledningen av skoltandvården förlägga de sakkunniga hos folkskol- Högsta ledöverstyrelsen och läroverksöverstyrelsen, vardera beträffande de skolor som lyda ningav skoltClTZCvVOLY(Lwi

under densamma. Till deras biträde härvid samt för utövande efter överstyrelsens bestämmande av inspektion över skoltandvården föreslås tillsättande av en överinspektör för tandvården i rikets skolor, vartill borde av Kungl. Maj:t förordnas en erfaren tandläkare. Uti de yttranden över skoltandvårdssakkunnigas betänkande, som infordra- Yttranden des från av detsamma berörda myndigheter och korporationer, ställde sig dessa öveJ ?*^" i allmänhet särdeles förstående gentemot detsamma. Nästan enhälligt fram- sakkunnigas betänkande.

32 hålla de den stora vikten av en ordnad tandvård för barnen i skolorna. Några myndigheter vilja till och med ha statsunderstödd ej blott undersökning utan även behandling av skadade tänder i de allmänna läroverken och med dem jämställda skolor. Sålunda anser läroverksöverstyrelsen, att skoltandläkare böra anställas i dessa skolor samt att tandbehandling bör meddelas kostnadsfritt till obemedlade och mindre bemedlade lärjungar. Från åtskilliga myndigheter, särskilt några av länsstyrelserna, framhålles, att förslagen beträffande tandvården i folkskolorna gå för långt, ställa i utsikt allt för stora ekonomiska offer och verka i viss mån byråkratiska, vadan dessa förslag i sin av de sakkunniga givna omfattning icke ha utsikt att kunna förverkligas. Skolöverstyrelsen har även uttalat som sin mening om förslaget, att det bure karaktär »mera av ett framtidsperspektiv än av ett praktiskt realiserbart reformkrav», samt påyrkat dess omarbetning särskilt i avseende å de ekonomiska beräkningarna samt beträffande grunderna för statsbidragets fördelning och organisationens förenkling. I sistberörda hänseende framställes bland annat erinran mot de föreslagna tandvårdsinspektörerna, en erinran, som jämväl göres i ett flertal andra utlåtanden. Mot den föreslagna tandvårdsplikten uttalas i flera yttranden betänkligheter. Det vore ej lämpligt att bygga tandvården för skolungdomen på ett tvångsförfarande; fara vore att härigenom ovilja kunde skapas mot tandvården i dess helhet. Nästan enhälligt uttalas förkastelsedom över förslaget, att lärjunge vid allmänt läroverk, som av vårdslöshet eller tredska underläte att ställa sig till efterrättelse vid de årliga tandundersökningarna givna anvisningar, skulle kunna skiljas från skolan. — Skolöverstyrelsen liksom en stor del av de hörda skolmyndigheterna i övrigt opponera sig bestämt mot det generella överlämnandet av kontrollen över tandvårdspliktens fullgörande åt skolans lärare. Beträffande sakkunnigas ställning till frågan om landstingens deltagande i skoltandvården uttalar skolöverstyrelsen den meningen, att landstingen i inånga fall skulle utgöra lämpliga organisatoriska enheter för tandvårdens planmässiga igångsättande och administrerande. Med hänsyn till att statsbidrag i föreslagen omfattning nog ej kunde påräknas påkallades ock otvivelaktigt landstingens ekonomiska medverkan till skoltandvårdens genomförande på landsbygden. Medicinalstyrelsen har i sitt utlåtande uttalat, att den ringa tillgången på tandläkare i riket medförde, att den föreslagna organisationen av skoltandvården icke på lång tid ännu kunde genomföras, varjämte vissa förändringar, som i fråga om dels tandläkarutbildningen och dels skolväsendet efter avgivande av de sakkunnigas betänkande föreslagits eller blivit genomförda, kunde föranleda ändringar i de sakkunnigas förslag. Vid sådant förhållande borde detta längre fram göras till föremål för överarbetning. En snar utveckling av skoltandvården vore emellertid synnerligen av nöden; och styrelsen ansåg därför önskvärt, att åtgärder av staten vidtoges för påskyndande av en dylik utveckling i den mån tillgängliga läkarkrafter det medgåve. Styrelsen ville därför förorda, att statsbidrag av lämplig storlek tilldelades de skoldistrikt, som vid

83 sina skolor anordnade kostnadsfri och i övrigt lämplig tandvård; och hemställdes, att Kungl. Maj:t måtte låta verkställa erforderlig utredning i sådant hänseende. Nationalförbundet för munhj^gienens befrämjande och Sveriges tandläkareförbund, vilka även yttrat sig i ämnet, uttala sin stora tillfredsställelse med sakkunnigas förslag. Nationalförbundet hemställer allenast, att den kostnadsfria tandvården måtte utsträckas även till de barn i elementarskolorna, som erlägga ingen eller nedsatt avgift. Tandläkareförbundet gör några detaljanmärkningar; bland annat framhålles, att skoltandläkarna borde anställas av staten i likhet med andra statens tjänstemän mot lön och pension, vartill kommunerna borde lämna bidrag. Därjämte uttalar förbundet den meningen, att staten för att påskynda tandvårdens genomförande borde bestämma en viss tid, inom vilken en rationell tandvård borde vara anordnad i alla av det allmänna beroende skolor.

C. Andra förslag och åtgärder för folktandvårdsfrågans lösning. Redan före de ovan skildrade åtgärderna för lösning av folktandvårdsfrågan tandmharemedelst ingripande av regering och riksdag hade från tandläkarkårens sida sällskapets tagits initiativ för att förbereda en dylik lösning. Sålunda hade, innan frågan ^g^fren togs upp i större omfattning, genom intresserade tandläkare smärre lokala 1895—1901 undersökningar rörande den s. k. tandrötans spridning företagits på vissa plat- tandytan ser i landet. År 1893 väcktes därpå i Svenska tandläkaresällskapet av tand- bland skolbarn läkaren Albin Lenhardtson förslag om en allmän undersökning rörande fre' kvensen av tandröta eller karies. I anledning härav beslöt sällskapet den 25 januari 1894 att tillsätta en kommitté för uppgörande av plan till en dylik undersökning. Denna plan framlades för sällskapet följande året samt avsåg insamlande av uppgifter rörande tandförhållandena hos barnen i Stockholms folkskolor och i vissa allmänna läroverk. Sedan planen godkänts och medel erhållits från stiftelsen »Lars Hiertas minne» samt överstyrelsen för Stockholms stads folkskolor ävensom, beträffande de allmänna läroverken, Kungl. Maj:t lämnat tillstånd till undersökningen, påbörjades denna i folkskolorna år 1895 och i läroverken det påföljande året. Arbetet utfördes genom medlemmar av tandläkarkåren, som välvilligt lämnade sin medverkan, samt fortgick till och ined år 1901. Undersökningen verkställdes på 29 skilda platser och omfattade inalles 16 893 barn i åldern 16—18 år, 9 015 gossar och 7 878 flickor, därav i folkskolorna 11 993 och i läroverken 4 900. Bearbetningen av det insamlade materialet, vartill erhölls ett statsanslag å 1 500 kronor, pågick åren 1896—1903. Av undersökningen framgick, att tillståndet med skolungdomens tänder var synnerligen otillfredsställande. 1 1 En utförlig redogörelse för undersökningen och dess resultat lämnas av tandläkaren H. Ramberg i Svensk tandläkaretidskrift för 1916. En sammanställning av undersökningens huvudsakliga resultat är intagen i skoltandvårdssakkunnigas betänkande sid. 149 ff. Ett kortfattat sammandrag, innefattande uppgift å procenttalet barn med friska tänder, lämnas i den statistiska utredningen Tab. V, 3id. 220.

3—281716.

34 FramställEtt ytterligare förberedande steg till åstadkommande av förbättring av ni .V.9 P09 tandvården bland skolungdomen togs av Sveriges tandläkareförbund, då dess verksöver- sektion för offentlig munhygien i juni 1909 ingick med en framställning till styrelsen av överstyrelsen för rikets allmänna läroverk om vidtagande av erforderliga åttandläkare- gärder dels för spridande av upplysning hos allmänna läroverkens lärjungar förbund, angående tandvårdens betydelse, dels för undersökning av samtliga lärjungars tänder en gång årligen och dels för beredande av kostnadsfri tandvård åt obemedlade lärjungar, som helt eller delvis befriats från skolavgift. Efter en ny framställning från tandläkareförbundet i samma ämne resulterade detta i den här ovan1 omförmälda skrivelsen av överstyrelsen till Kungl. Maj:t den 30 september 1911 om anslag till munhygieniska undersökningar vid de allmänna läroverken. Svenska na- E t t utslag av det sålunda nyväckta intresset för folktandvården gavs också tionalför- v id samma tid uti bildandet av »Svenska nationalförbundet för munhygienens l)llTl(tst TOY

munhygie- befrämjande». Inbjudning till ett sammanträde i Stockholm för ändamålet nens befräm- utfärdades av överståthållaren, läkare, tandläkare, skolman och andra intresserade. Vid detta sammanträde den 2 februari 1910 beslöts bildandet av förbundet, för vilket stadgar antogos den 3 april samma år. Enligt § 1 i dessa stadgar har förbundet till uppgift att ibland befolkningens breda lager införa en förbättrad munvård samt därigenom och på andra vägar som kunde befinnas lämpliga verka för tandrötans bekämpande. Denna uppgift skulle förbundet söka lösa genom att arbeta för folkupplysning om munhygienens betydelse samt genom att påverka myndigheter och enskilda att upprätta eller bidraga till upprättande av tandkliniker ej blott i städerna utan också på landsbygden. I förstnämnda avseende tänkte man sig anordnande av föreläsningar om munvård för lärare och seminarieelever, utgivande av en lärobok i ämnet och hållande av föredrag i skolorna. För den vuxna befolkningens uppfostran till insikt om munvårdens betydelse borde anordnas föreläsningar landet runt samt billiga och lättlästa folkskrifter i ämnet spridas. Vid befrämjandet av tandklinikers inrättande skulle samarbete äga rum med landets tandläkarorganisationer; utlandets erfarenheter på hithörande områden borde ock uppmärksammas. Genom lokalföreningar å skilda orter har förbundet sökt att utsträcka sina strävanden till olika delar av landet. Förbundet har med bidrag av statsmedel från och med 1913 utgivit en tidskrift, vilken under några av de gångna krigsåren av ekonomiska skäl måst upphöra, men sedermera åter utkommit. För övrigt har det föranstaltat utdelning av tandborstar till obemedlade skolbarn, anordnat, till en del med hjälp av statsbidrag, föreläsningar i munhygien för folkskollärare samt pristävlan för skrift rörande lämpligaste organiserandet av tandvård för landsbygdens folkskolebarn, besörjt utdelning av litteratur i tandvårdsfrågan m. m. Genom förbundets försorg har ock startats en försökstandklinik vid högre realläroverket å Norrmalm för klarläggande efter vilka grunder kliniker för allmänna läroverkens lärjungar borde inrättas; den öppnades den 17 september 1924 och har alltsedan fortgått. — Dels ensamt för 1

Sid. 17.

35 sig och dels gemensamt med tandläkarnas sammanslutningar har förbundet slutligen gjort framställningar och avgivit yttranden till Kungl. Maj:t och andra myndigheter i tandvården rörande frågor. Såsom det första påtagliga resultatet av den genom de företagna undersök- Skoltandningarna vunna kännedomen om tandrötans utbredning bland den uppväxande kliniker. ungdomen har man att räkna inrättande av skoltandkliniker för tillgodoseende av skolbarnens, särskilt de mindre bemedlades, behov av tandvård. Den första anordningen av tandvård för skolungdom kom till stånd år 1905 i Köping på initiativ och under uppoffrande medverkan av tandläkaren F . Luttropp. Lokal och instrument tillhandahöllos av den tandläkare, hos vilken behandlingen skedde, något som för övrigt långt fram varit och ännu i dag är fallet vid flera skolor, där tandvård införts. Ä r 1906 inrättades en skoltandklinik i Ängelholm. Följande året anordnades ej mindre än 7, däribland den första i Stockholm, i Engelbrekts församling. De följande åren tillkommo flera, så att antalet år 1914 utgjorde 34. De första anordnades samtliga i städer, varav 3 i huvudstaden; endast 3 funnos sagda år på landsbygden, nämligen i Kiiruna, Åtvidaberg och Fässberg utanför Göteborg. På de flesta platser var det tandläkare, som tagit initiativet, i en del fall folkskolemyndigheterna eller folkskolinspektörer. I Göteborg anordnades på tandläkares initiativ skoltandklinik försöksvis år 1908, ett försök som 1912 ledde till inrättande av tandklinikbehandling för samtliga stadens folkskoledistrikt. Är 1918 hade antalet skoltandkliniker vuxit till 53. 1 På landsbygden funnos då sådana i Forssa (Hälsingland), Kiiruna, Herslöv vid Landskrona, Lidingö, Fässberg och Åtvidaberg. Antalet i dessa skolor befintliga barn, vilka således åtminstone till en viss omfattning kunde sägas vara föremål för tandvård, utgjorde omkring 135 600. Av klinikerna voro 31 fullständiga 2 på det sätt att skolan tillhandahöll kliniklokal, i vilken all tandbehandling ägde rum, samt vid de flesta av dem även erforderlig instrumental utrustning. Vad särskilt angår skoltandklinikerna i Stockholm voro dessa 1918 till antalet 3, Engelbrekts inrättad 1907, Södermalms inrättad 1911 och utvidgad 1913 samt Adolf Fredriks inrättad 1913. Vid avgivande av sitt statförslag för år 1913 framlade överstyrelsen för Stockholms stads folkskolor en plan för utsträckning av tandklinikväsendet vid folkskolorna, så att en konserverande behandling skulle komma alla stadens folkskolebarn till godo. E t t omedelbart genomförande av denna plan ansågs emellertid då icke kunna ske dels av ekonomiska skäl och dels till följd av bristen på tandläkare; man inskränkte sig därför till att utverka medel till de nyssberörda åtgärderna i avseende å Södermalms och Adolf Fredriks kliniker. År 1917 togs ytterligare ett viktigt steg till förverkligandet av nämnda plan. Efter det de vid Stockholms skoltandkliniker anställda tandläkarna hos folkskolöverstyrelsen gjort framställning att, för vinnande av större effektivitet i skoltandvården, dels skolläkarnas arbetstid måtte utsträckas till 5 timmar dagligen, dels de vid klinikerna mot arvode 1 Se redogörelse av tandläkaren K. L. Wannberg i Sveriges tandläkareförbunds tidning 1919, sid, 60. 2 Uppgifter härom saknas beträffande en del kliniker.

o()

anställda tandläkarna, 8 till antalet, måtte uppföras på stat såsom tjänsteanställda, upptog styrelsen i sitt statförslag för 1918 dessa önskemål. Stadsfullmäktige lämnade sitt bifall härtill genom beslut den 21 december 1917, därvid också skoltandläkarnas pensionsförhållanden ordnades i likhet med andra stadens tjänstemäns. Härmed var en fast grund lagd, även för framtiden, till åstadkommande av en fullständig konserverande tandvård för huvudstadens folkskolebarn. Vad Göteborg angår, där behandlingen av folkskolebarnens tänder intill sista tiden i sin helhet varit och allt fortfarande huvudsakligen är centraliserad till en för samtliga, folkskoledistrikt gemensam klinik, blev, såsom förut är berört, från och med hösten 1913 klinikverksamheten utsträckt till att omfatta stadens samtliga folkskolebarn. På kliniken har dessutom behandling lämnats åt barn från några utanför folkskolan stående uppfostrings- och andra anstalter. Tandvård Under tiden började tandvården för det uppväxande släktet att så småningom för vissa utsträckas även till andra institutioner än skolorna. Så bestämdes, enligt uppallmänna institutio- gift i Sveriges tandläkareförbunds tidning för 1911, genom fattigvårdsinspekners barn. tören Alb. Lindbloms föranstaltande, att de barn, som utackorderas genom Stockholms stads fattigvårdsnämnd, skulle, innan de sändes till sina respektive hem på landet, erhålla sina tänder behandlade. Enligt nyssnämnda källa skulle så ske jämväl med skollovskoloniernas barn, i avseende å vilka man fastslagit såsom en princip, att deras munnar skulle om möjligt saneras före avresan. Av en redogörelse i ovannämnda tidning för 1919 framgår, att föregående året fanns ordnad tandvård i följande allmänna inrättningar i Stockholm och dess närhet, nämligen Stockholms uppfostringsanstalt för flickor, Uppfostringsanstalten vid Skrubba, Manilla dövstumskola, Blindinstitutet vid Tomteboda, Prins Carls uppfostringsinrättning å Gålö, Frimurarebarnhuset å Kristineberg, Uppfostringsanstalten för bildbara sinnesslöa å Slagsta samt Sunnerdahlska stiftelsen å Säbyholm med ett sammanlagt barnantal för dem samtliga av 886. Därjämte hade av Stockholms stads barnavårdsnämnd ordnats tandvård för barn å densamma underlydande institutioner. TandpoliLångsammare har det gått med ordnande av en allmän tandvård även för aUm^iinheten v u x n a - Visserligen inrättades hösten 1865 på initiativ av Svenska tandläkaresällskapet, med bidrag från Stockholms stads sundhetsnämnd, en poliklinik »för fri behandling av fattiga sjuka och till undervisning av kandidater» — i sistberörda avseende alltså i viss mån en föregångare till den med tandläkarinstitutet längre fram förbundna klinikverksamheten. Polikliniken outbildades 1877 och har sedermera i huvudsakligen oförändrad form existerat samt gör så fortfarande såsom en Stockholms stads inrättning under namn av »Södra polikliniken, mottagning för tandsjukdomar»; enligt uppgift förekommer där förnämligast extraktioner. Icke förrän 20 år senare fick denna anordning en efterföljd. Är 1885 inrättades nämligen i huvudstaden en ny poliklinik, närmast för tandläkarundervisningens besörjande. Denna klinik, som åtnjöt statsunderstöd och stod under en särskild poliklinikstyrelse, skulle enligt planen åt medellösa lämna kostnadsfri vård samt behandling av munnens och tändernas sjukdomar ävensom där-

37 jämte bereda tillfälle för dem som önskade bliva tandläkare att inhämta de för tandläkarkonstens utövning nödiga praktiska kunskaperna. Vid tandläkarinstitutets tillkomst uppgick denna poliklinik i institutets polikliniska verksamhet. I Malmö har alltsedan 1906 funnits en på vederbörande stadsläkares initiativ och under kommunal medverkan tillkommen tandpoliklinik för mindre bemedlade, vilken är anordnad i samband med skoltandkliniken. I allmänhet kan man icke säga, att någon större villighet att anordna kommunala tandpolikliniker visat sig, icke ens i städerna. Om de initiativ till anordnande av poliklinisk tandvård för vuxna, som på senaste åren framträtt från tandläkarnas sida, meddelas längre fram.

År 1918 den 20 juni förordnade Kungl. Maj:t sakkunniga för utredning rö- Sakkunniga rande tandläkarinstitutets utvidgning och omorganisation av tandläkarunder- f'or tandi* -i »••• T •. i lakarundervisningen jämte därmed sammanhängande iragor. I sitt betänkande, som av- visningens gavs den 27 december 1920, hava dessa sakkunniga behandlat vissa spörsmål ordnande. som inverka på lösningen av folktandvårdsfrågan, särskilt avhjälpandet av tandläkarbristen och användandet av hjälpkrafterna i tandvården. Med avseende å den förstnämnda frågan tänkte sig dessa sakkunniga en sådan utvidgning av tandläkarinstitutet, vilket de ville omvandla till en tandläkarhögskola, att där skulle kunna mottagas ett antal av 60 elever årligen, av vilka omkring 80 % antogos gå fram till examen. Med utgångspunkt från ett befintligt antal tandläkare av 580 beräknades att, med ovan angivna utbildningskapacitet hos anstalten, år 1950 skulle finnas ett antal tandläkare av 1389. Rörande åter tandläkarbehovet för skol- och folktandvården under tiden intill år 1950 antogo de sakkunniga på grund av verkställda beräkningar, att detta behov vid sistnämnda tidpunkt skulle utgöra ett antal av 1150 tandläkare; och de uttala såsom ett slutresultat av utredningen — vars osäkerhet de sakkunniga själva påpeka — att ett årligt tillskott av omkring 60 tandläkare torde vara behövligt, »kanske böra betraktas som en minimisiffra», för att möta fordringarna på utsträckt och förbättrad tandvård under de närmaste årtiondena. Utvecklingen av folktandvården anse de sakkunniga för övrigt kunna och böra byggas på ett allmänt inrättande av polikliniker. Härigenom bleve det nämligen möjligt att så uppdela och koncentrera arbetet, att ett fåtal tandläkare kunde behandla ett vida större antal patienter än som kunde behandlas på samma tid i den privata praktiken. Skoltandkliniker borde för detta ändamål upprättas över hela landet, så att den uppväxande generationen finge sina tänder väl skötta, och dessa kliniker borde få sin fortsättning i folktandkliniker, i vilka kunde lämnas vård och hjälp åt vuxna personer. De nämnda sakkunniga ha räknat med, att vid denna polikliniska verksamhet bistånd skulle kunna lämnas av utbildade och tränade medhjälpare •— först och främst tandsköterskor. De erinra i sådant hänseende om sjuksköterskornas betydelse för den offentliga och enskilda sjukvården, utan att dock tänka

38 sig tandsköterskornas uppgift lika omfattande och maktpåliggande som dessas. Efter en kritik av åtskilliga i fråga om anställande av hjälpkrafter i tandvården framställda förslag framlägga de sakkunniga för sin del förslag om anordnande i samband med den föreslagna tandläkarhögskolan av en utbildningskurs för tandsköterskor. Utbildningstiden föreslås till ettårig, fördelad i två avdelningar, en sex månaders elevtjänstgöring å skoltandpoliklinik samt en fyra månaders kurs vid tandläkarhögskolan eller annan lämplig tandvårdsinrättning. För att antagas till elev skulle fordras 18 års ålder, friskt hälsotillstånd samt i fråga om förkunskaper antingen realskolexamen eller godkänd avgångsexamen från högre åttaklassig flickskola, styrelsen för vederbörande tandklinik obetaget att till elev antaga sökande, som på annat sätt förvärvat nödig skolbildning. Utbildningen borde vara kostnadsfri. I avseende å tandsköterskornas kompetens göra sakkunniga intet bestämt uttalande. De synas emellertid tänka sig möjligheten av att denna skulle i framtiden kunna utsträckas till att å tandpoliklinikerna under tandläkares ledning utföra även egentliga tandbehandlingsarbeten av enklare beskaffenhet. Vad angår det slag av biträden i tandvården, som utgöres av s. k. tandtekniker eller laboratoriebiträden, anse sakkunniga, att det utbildningsbehov, som föreligger med avseende på dessa, bör avhjälpas på privat väg genom tandläkarnas försorg eller möjligen genom samverkan mellan dessa och det allmänna. Det förutsattes nämligen, att det profetiska tandvårdsarbetet, för vilket dessa biträden egentligen behövas, fortfarande komme, åtminstone för avsevärd tid framåt, att bliva de privatpraktiserande tandläkarnas sak och ej ifrågakomma på klinikerna, vilkas verksamhet komme att falla inom den profylaktiska och konserverande tandvårdens områden. Uti sitt över ifrågavarande betänkande avgivna yttrande biträder medicinalstyrelsen i fråga om hjälpkrafterna huvudsakligen sakkunnigas förslag med blott en obetydlig avvikelse rörande tandsköterskornas förutbildning. I avseende å dessas användning för egentliga tandbehandlingsarbeten säger styrelsen, att de för närvarande icke borde få av tandläkaren-klinikföreståndaren användas för utförande av operationer eller tandfyllningar, därest de ej erhållit utbildning för sådant arbete. Enskilda Även från enskilda tandläkare och läkare samt tandteknikerföreningar har förslag be- under diskussionen i folktandvårdsfrågan framkommit flera rätt så uppmärkrörande folktand- sammade förslag till frågans lösning. Närmast åsyfta dessa förslag att i en vårdsfrågans lös- dylik tandvårds intresse råda bot på den överklagade bristen på tandläkare samt på samma gång göra tandvården ekonomiskt överkomlig även för folkets ning. stora flertal. Vissa av dessa förslag hava även tagit form av framställningar till Kungl. Maj:t och gjorts till föremål för vidare behandling och utredning; det är förnämligast dessa, som förtjäna att här beröras. Runes förUti en till ecklesiastikministern ingiven skrift av den 18 maj 1918 föreslog slag om tandläkaren Gunnar Rune utredning rörande utbildning av en kår av hjälpkraf>munvårdsassistenter* ter, av honom benämnda »munvårdsassistenter», i syfte att på detta sätt möjliggöra en effektiv och på samma gång billig tandvård för folket. Dessa munvårdsassistenter, som han tänkte sig nära jämställda med sköterskorna i den egentliga

3D sjukvården, skulle arbeta under ledning och uppsikt av tandläkare, men i viss omfattning äga att behandla tandskador i munnen. De skulle enligt förslagsställarens mening bliva användbara särskilt för skoltandvården och anställas i lämpligt antal inom »de olika skoldistrikten eller munvårdsdistrikten under direkt ledning och kontroll av för visst antal distrikt förordnade skoltandläkare». Härigenom skulle möjlighet beredas att till överkomliga kostnader och inom en ej alltför avlägsen framtid effektivt ordna munvårdsfrågan. Något senare lät professorn vid karolinska institutet I. Jundell införa i All- Jundellsförmanna svenska läkaretidningen 1 och ingav sedermera till Kungl. Maj:t en kvinnliqa framställning med titeln »Tandvård för hela vårt folk», varuti han föreslog »dentister». anställande för tandvården av kvinnliga hjälpkrafter, av honom kallade »dentister». I sin framställning utgår Jundell ifrån tandbehandlingens dyrhet, som hade sin förnämsta grund i disproportionen mellan antalet tandläkare och behovet av tandvård. Då huvudparten av tandläkarnas arbete, i kanske 90 a 95 %, utgöres av enkla mekanisk-tekniska uppgifter såsom tändernas rengöring, tanduttagning och plombering, kunde dessa delar av tandvården anförtros åt krafter, som ej bekostat sig en högkvalificerad dyrbar utbildning, utan som genomgått en kortare, förslagsvis ettårig, teknisk-praktisk kurs, direkt avsedd för utbildning för de antydda uppgifterna. Något liknande hade sedan länge praktiserats inom det medicinska området, där minst lika krävande delar av behandlingen överlämnats t. ex. åt barnmorskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Förutbildningen för en dylik kurs borde inskränkas till realskolexamen eller genomgående av åttaklassigt flickläroverk. De enklare uppgifterna inom tandvården borde avgränsas från de mera komplicerade, som måste förbehållas tandläkarna. Den lägre tandvårdskåren, dentisterna, skulle icke äga utöva självständig tandvårdsverksamhet; de skulle vara tandläkarnas biträden, ungefär i analogi med sjuksköterskorna i förhållande till läkare, och således arbeta under tandläkarnas ledning och enligt deras föreskrifter. Med tillhjälp av tandläkarna och dentisterna skulle en tandvård för hela folket ordnas. Genom kommunernas försorg borde upprättas tandkliniker till erforderligt antal med en tandläkare som chef och nödigt antal dentister som biträden. På kliniken skulle chefen-tandläkaren själv utföra det arbete, vartill dentisterna icke hade kompetens. Tandvårdsplikt borde införas för skolungdom, militär och eventuellt även andra befolkningsgrupper. Behandlingen å klinikerna skulle inom vissa gränser vara kostnadsfri. Staten borde lämna bidrag till tandklinikernas upprättande och drift; även landstingen tänkas eventuellt böra lämna bidrag. Verksamheten vid tandklinikerna skulle ställas under lämplig statsinspektion. Både Runes och Jundells förslag hava varit för yttrande överlämnade till sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande, vilka underkastat dem en ganska skarp kritik. Särskilt kritiseras Jundells premisser; antagandet att 90 a 95 procent av tandvården skulle kunna överlåtas åt de föreslagna dentisterna betecknas såsom orimligt. Men det medgives, att Jundells förslag dock 1 Tryckt även i särtryck, Stockholm 1918. skoltandvårdssakkunniga.

Uppsatsen skriven redan 1914 och inlämnad till

40 innehåller åtskilligt att taga fasta på. Även med en från Jundell avvikande uppfattning om tandoperationernas komplicerade natur kunde man antaga, att ej så få enklare operationer, särskilt i tidigare sjukdomsstadier, kunde överlåtas åt skolade och erfarna tandsköterskor. Å andra sidan framhålles dock de med en sådan anordning förenade risker, såsom att tandsköterskorna övergå till att öva tandkvacksalveri m. m. Sedan tillräcklig erfarenhet vunnits, torde tiden vara inne att på lagstiftningens väg reglera tandsköterskornas verksamhetsområde, om något sådant överhuvud taget ansåges erforderligt. Båda de nu behandlade förslagen hava på det bestämdaste avstyrkts av Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund i ett gemensamt avgivet yttrande. För åstadkommande av de för folktandvården nödiga arbetskrafterna hänvisa de huvudsakligen på en ökning av antalet tandläkare genom en utvidgning av tandläkarinstitutet. Lundströms Av en något avvikande typ men syftande till samma mål, åstadkommande förslag om a v arbetskrafter för en effektiv tandvård åt folket i gemen, äro vissa förslag, vilka gå ut på utbildning eller legalisering av en kår vid sidan av tandläkarna reo. självständigt arbetande praktiker i tandläkarkonsten. Sin mest utförda form har denna tanke tagit uti ett av tandläkaren Axel Lundström framlagt förslag om utbildning av tandläkare med en viss lägre kompetens, s. k. operatörer. 1 Dessa skulle allenast hava kompetens att utföra tandfyllningsarbeten, dock ej rotspetsresektioner. Deras utbildning skulle omfatta allenast en del av de ämnen, som ingå i tandläkarnas utbildning, och utbildningstiden därigenom begränsas till 1 l/a ä 2 år. Lundström utgår härvid ifrån att tandfyllningskonsten icke numera krävde en kår med högre vetenskaplig utrustning. Genom den mindre kostsamma utbildning, varmed dessa operatörer alltså kunde åtnöjas, bleve de i tillfälle att lämna sitt arbete för vida billigare pris. De skulle ej heller förledas att, såsom nu ofta vore fallet, i praktiken vända sig bort ifrån det mera omständliga och tidskrävande tandfyllningsarbetet till det mindre tidsödande och jämförelsevis mera lukrativa extraktions- och protésarbetet. Utvecklingen av folktandvården, vilken Lundström synes anse helst böra ske på privatpraktikens väg utan anlitande av kliniksystem, skulle på detta sätt bäst främjas och låta sig förr realiseras, än om all tandvård skulle ske genom eller under inseende av fullt utbildad tandläkare. Svenska Till samma resultat, utbildande vid sidan av tandläkarna av en kår lägre tle n hs ör J^ ' kvalificerade, självständigt arbetande utövare av praktik i tandvård, syfta D 1 t framställ- vissa framställningar från tandteknikerna. Dessa utgå ifrån det sakförhålni iqiqav l an( 3et, att bland tandteknikerna finnas många som, ehuru därtill icke legitimerade, självständigt praktisera i tandbehandling och i jämförelsevis ganska stor omfattning anlitas av allmänheten. Uti en skrivelse till Konungen av den 20 december 1919 framlade Svenska dentistförbundet, som angav sig vara »en sammanslutning av i tandvårdskonsten praktiserande, av tandläkare 1 Ursprungligen offentliggjort i sammanhang med en kritik av det Jundellska förslaget i Sveriges tandläkareförbunds tidning 1920, sid. 27; sedermera vidlyftigare utvecklat i en s. k. reservation av den 23 maj 1921, av Lundström ingiven till medicinalstyrelsen i anledning av nämnda förbunds och Svenska tandläkaresällskapets gemensamma yttrande över sakkunnigas för tandläkarundervisningen betänkande.

41 upplärda tandteknici», vissa s. k. »synpunkter och förhållanden» berörande »frågan om ordnandet av tandvården i Sverige». Med framhållande av det förhållandet, att antalet tandläkare var för litet för tillgodoseende av en allmän rationell tandvård för folket i gemen samt av dyrheten i tandläkarnas arbete, hemställde förbundet, att en uppdelning av tandvården måtte äga rum på sådant sätt, att tandteknikerna berättigades utföra sådant arbete, »där ej någon som helst risk för patienten föreligger», under det tandläkarna förbehölles det svårare tandvårdsarbetet. Yrkandet var icke så alldeles nytt. Redan år 1889, således innan folktandvårdsfrågan blivit aktuell, hade »Svenska tandteknikerföreningen» hos Kungl. Maj:t ansökt om inrättande av en särskild examen, som skulle medföra rättighet till förfärdigande och insättande av konstgjorda tänder med för detta arbetes utförande nödvändiga operativa ingrepp i munnen, vilken framställning emellertid blivit av Kungl. Maj.-t avslagen. Dentistförbundets framställning utgjorde, om än i formen ändrad, en upprepning av tandteknikerföreningens, därvid man emellertid numera var i tillfälle att kunna hänvisa till det nyväckta intresset för folktandvården. Även denna framställning blev liksom den föregående av Kungl. Maj:t lämnad utan bifall. Såväl Lundströms förslag som dentistförbundets framställning hava varit föremål för yttrande av sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande i deras förut omnämnda betänkande. 1 Därvid ha dessa bestämt uttalat sig emot införande av en lägre kurs vid tandläkarundervisningsanstalten. Båda de nämnda förslagen ha för övrigt från tandläkarnas föreningar och i deras tidskrifter upprepade gånger varit föremål för en delvis mycket skarp kritik. 2 Sedan nyssnämnda sakkunniga i december 1920 avgivit sitt betänkande, in- Sveriges gav »Sveriges tandteknikers riksförbund» till Kungl. Maj:t en skrivelse, dag- tandteknitecknad den 13 juni 1922, i syfte, liksom tandteknikernas föregående framställ- förbunds' ningår, att få till stånd en särskild kår bredvid tandläkarnas för utförande av framställ-^ arbete i tandvården. Även här utgår man från det »sociala kravet» av en tillMng°V 192i folket i sin helhet utsträckt tandvård, för vars tillgodoseende fordras, säges det, ett »snabbt avhjälpande av den rådande bristen på just med lägre utbildning examinerade tandvårdare, vilka huvudsakligen skulle ägna sin praktik åt sådan enklare tandbehandling som tandfyllning, extraktion samt att å mekanisk väg åstadkomma konstgjorda tänder ävensom skoltandvården». En lägre examen borde införas vid tandläkarundervisningsanstalten med tvåårig utbildningstid och efterföljd av viss praktisk tjänstgöring såsom villkor för självständig yrkesutövning. Tillika framhålles billigheten och lämpligheten av en legitimation, eventuellt efter genomgående av en särskild kompletteringskurs, av sådana praktiserande tandtekniker, som under minst 10 år bedrivit »yrket med goda vitsord och färdighet». Slutligen framlägges två olika alternativ till frågans lösning, båda åsyftande en mera utsträckt fastän på olika sätt begränsad rätt att praktisera i tandvård för nuvarande »praktiserande» tand1

Betänkandet sid. 147—150. Se t. ex. Sveriges tandläkareförbunds tidning för 1920, sid. 55, 87 och 159 förslag) samt sid. 79 (dentistförbundets). 2

(Lundströms

tekniker och för personer, som genomgått utbildning för viss mindre kvalificerad tandbehandlingspraktik. över denna riksförbundets framställning infordrade Kungl. Maj:t yttrande från medicinalstyrelsen, som efter hörande av tanclläkarinstitutets lärarråd avstyrkte densamma. Vad särskilt angick den föreslagna lägre tandläkarkårens betydelse för folktandvården yttrade styrelsen, att olägenheterna av tandläkarbristen och tandvårdens dyrhet knappast skulle på ett för folkets behov av tandvård lyckligt sätt motverkas genom de av riksförbundet föreslagna åtgärderna. För tandläkarbristens avhjälpande syntes man hava rätt att vänta sig ett gott resultat av tandläkarinstitutets utvidgning; och genom den på detta sätt framkallade ökade konkurrensen funnes anledning att hoppas, att även prisbilligheten skulle kunna befordras. Uti en publikation med titel »Äro de så kallade tandteknicis upprepade försök att erhålla legitimation såsom 'tandvårdare' berättigade» 1 ha Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund genom utsedda kommitterade underkastat teknikernas framställning ett utförligt bemötande, vilket återigen föranlett ett bemötande härav från tandteknikernas riksförbund. HammarAv förslag, vilka syfta till folktandvårdsfrågans lösning, men icke varit lunds för- f ö r e m å l för någon officiell behandling av myndigheterna, må nämnas de förniksystrar». slag, som framställts av de i skoltandvården verkande tandläkarna Hammarlund och von Sneidern. 2 Föreståndaren för Stockholms stads skoltandkliniker, den numera avlidne tandläkaren Hugo Hammarlund, har framlagt tvenne förslag, båda huvudsakligen berörande skoltandvården. I det första av dessa3 föreslår han anlitande i skoltandvården av ett slag av kvinnliga biträden, kallade »kliniksystrar», vilka skulle hava att verkställa ej blott vanliga handräckningsarbeten, utan även att putsa fyllningar, borttaga tandsten samt lämna undervisning i »munhygieniska spörsmål». Härigenom skulle för tandläkaren en betydlig tidsbesparing uppstå. Hammarlund beräknar sig genom en sådan arbetsanordning kunna vinna 42 % i tandläkarens och biträdenas gemensamma arbetsprestation. 4 Utbildningstiden för dessa kliniksystrar sätter han helt kort; sex månader anser han vara nog. Såsom förunderbyggnad för eleverna tänker han sig endast genomgången fullständig folkskolekurs. HammarUti det andra av sina förslag 5 ingår Hammarlund direkt på frågan om lU slaq om" åstadkommande av en allmänt genomförd tandvård på landsbygden, vilken landsbyg- fråga han anser kunna lösas endast på grundval av en ordnad skoltandvård. den vårTd" Såsom riktlinjer för en sådan lösning angiver han i huvudsak följande. Landet bör indelas i skoltandvårdsdistrikt med omkring 3 000 barn i varje, inom 1

Tryckt i Stockholm 1923 och ingiven till medicinalstyrelsen. Även andra förslag i samma syfte hava framställts, såsom t. ex. de av tandläkaren Holter Hultman i Karlstad (Sveriges tandläkareförbunds tidning f. 1922, sid. 167 ff.) samt med. doktor W. Gårdlund (Socialmedicinsk tidskrift f. 1924, sid. 106 ff. och f. 1925, sid. 69 ff.). 3 Odontologisk tidskrift f. 1922, sid. 106 ff. 4 Vid ett annat tillfälle (Dagens Nyheter d. 22/a 1919) har han yttrat, att erfarenheten visar, att tre tandläkare och tre biträden förmå utföra lika mycket arbete på samma tid som fem tandläkare och ett biträde. 5 Sveriges tandläkareförbunds tidning f. 1922, sid. 17 ff. 2

43 vilka distrikt för skoltandvården borde anställas en tandläkare och två biträden. Skoltandläkaren borde tillika ombesörja den allmänna tandvården inom sitt distrikt mot en viss bestämd taxa. Kommunerna bestrida hela eller eventuellt en del av kostnaderna för skoltandvården, men staten garanterar tandläkarnas löner och pensionering. Föreståndaren för Göteborgs skoltandkliniker, tandläkaren Sven von Snei- von Sneidern. har uti en uppsats »Om tandvårdens förbilligande» i Sveriges tandläkare- del'ns for~ Sid O OtYh

förbunds tidning för 1922 1 framlagt ett förslag att, i syfte av ett allmänt >kliniksköordnande av skol- och folktandvården, lösa särskilt frågan om hjälpkraf- terskor>. terna. Han godtager de Hammarlundska kliniksystrarna, för vilka han föreslår benämningen »klinikbiträden», för utförande av sådana arbeten i skoltandvården, som Hammarlund velat tilldela dem. Men dessutom vill han för det egentliga tandfyllnadsarbetet utbilda en särskild kår av kvinnliga hjälpkrafter, kallade »kliniksköterskor». För dessas utbildning tänker han sig, att en särskild skola bör inrättas och såsom förutbildning för inträde i denna realskolexamen eller motsvarande examen från flickläroverk, med företrädesrätt för dem som någon tid tjänstgjort som sjuksköterskeelever eller klinikbiträden. Utbildningstiden beräknas till ett år eller något mera. Utbildningen borde gå ut på att giva dem kompetens till utförande av fyllningar i alla stadier, även rotfyllningar, utan övervakning av tandläkare, dock i fråga om fyllnadsmaterial endast sådana med amalgam och cement. Allt arbete som ej inrymdes i klinikbiträdenas och sköterskornas befogenhet skulle utföras av klinikföreståndaren, respektive biträdande skoltandläkare. Förutom verkställande av munkirurgiska operationer, regleringar och proteser hade denne att lämna sköterskan direktiv för svårare rotbehandlingar samt efter förundersökningar av barnen i allmänhet anvisa henne vad som i varje fall skulle av henne utföras. Han finge därvid ock tillfälle att meddela undervisning i munhygien och kontrollera dess praktiska tillämpning samt möjlighet att granska sköterskornas under föregående år utförda tandfyllnadsarbeten. Han skulle ock handhava klinikens ekonomi och allmänna ledning. Denna arbetsplan gällde närmast kliniker på den plats, där klinikföreståndaren var bosatt. För ambulerande kliniker kunde saken ordnas så, att föreståndaren undersökte barnen, på ett schema markerade vad sköterskan i varje fall hade att göra samt, i den mån han medhunne, verkställde det operationsarbete han själv borde utföra. Det återstående kunde göras vid ett senare besök, då han ock kunde i erforderlig mån kontrollera det arbete sköterskan och biträdet utfört. För den vuxna befolkningen borde inrättas folktandkliniker, avsedda för den mindre bemedlade allmänheten, särskilt för ungdomen i tiden näst efter folkskolundervisningens avslutande. På dessa borde tandsköterskor användas i största möjliga utsträckning. Man kunde ock tänka sig, att tandläkarna i sin privata praktik kunde använda sig av dessa sköterskor, varigenom de medhunne mycket mera arbete; även detta skulle alltså verka i förbilligande riktning. 1 Sid. 131 ff. Den är, såsom tidigare anmärkts (sid. 21), fogad som bil. till Värner Rydéns motion nr 139 i II Kam. vid 1924 års riksdag.

44 Genom de i förslaget skarpt uppdragna gränserna för tandsköterskornas och biträdenas befogenhet borde slutligen vinnas större säkerhet mot att dessa skulle komma att på sidan av tandläkarna driva otillåten praktik.

Ytterligare Under de senaste åren har intresset för tandvården och särskilt dess föratgarder for albnänligande blivit allt större. Förutom att detta intresse ligger till grund av allmän för 1924 års riksdagsbeslut i frågan samt för ovan omförmälda m. fl. förslag folktand- ^ J J ordnande av skol- och folktandvården, har det också alltmera framträtt i VGrYCl.

direkta åtgärder för denna tandvårds realiserande. Främst kommer härvidlag den ytterligare utveckling av skoltandvården, i all synnerhet i städerna men även i någon mån på landsbygden, om vilken den statistiska utredningen vittnar och vilken fortgått även efter den tid, läsåret 1923—1924, som statistikens uppgifter i regel avse. Tandvård i Till skoltandvården kan i viss mån räknas även den tandvård, som en tid folk- och yaj-jt anordnad i vissa folkskoleseminarier. Redan år 1914 anordnades med smaskole' . , . .T , seminarier, statsunderstöd tandvård för eleverna vid folkskolesemmanet i Landskrona och för lärjungarna i dess övningsskola. Denna tandvård upptogs även de följande åren — läsåret 1919—1920 behandlades nära 90 % av eleverna och 50 % av övningsskolans barn — men anslaget indrogs med läsåret 1923—1924 och tandvården vid seminariet har därmed upphört. Aren 1916 och 1917 verkställdes tandundersökningar bland eleverna vid folkskoleseminariet i Uppsala. Närmast med anledning av skoltandvårdssakkunnigas förslag och efter företagen ytterligare utredning av ämnet upptog skolöverstyrelsen i sin framställning till Kungl. Maj:t om anslagsbehov att framläggas för 1921 års riksdag frågau om tandvård vid seminarierna och hemställde om ett anslag för 1922 å högst 30 000 kronor att efter Kungl. Maj :ts bestämmande användas för anordnande av tandvård försöksvis vid folkskoleseminarier såväl för eleverna som för barnen i övningsskolan. Framställningen föranledde dock icke till någon proposition till riksdagen och har sedermera ej återupptagits. Någon ordnad tandvård vid statens seminarier förefinnes numera icke. Vid några seminarier har dock beretts tillfälle för elever och lärjungar i övningsskolan att få behandling hos tandläkare mot nedsatt avgift. FolktandBeträffande folktandvård för vuxna har saken närmast omhändertagits av polikliniker tandläkarna själva. Efter det såväl Sveriges tandläkareförbund som StockTOY

'tfllTMfr) C

T

i

T

i

'

j

'

bemedlade, holms tandläkareförening genom flera efter varandra arbetande kommittéer sökt utreda frågan om sättet och kostnaderna för anordnande i Stockholm av tandpolikliniker för mindre bemedlade samt det visat sig, att någon utsikt att härtill få stadsfullmäktiges medverkan ej förefanns, inrättades genom i t Stockholm praktiserande tandläkare och med av dem anskaffat kapital tandpolikliniker för mindre, bemedlade, den första år 1922 på Kungsholmen samt sedermera en på Södermalm och en i Vasastaden. De stå under ledning av Stockholms tandläkareförening samt kalla sig med avseende härå »Stockholms tandläkareförenings polikliniker för mindre bemedlade», därigenom skiljande sig från de privata tandpolikliniker, som ur rent affärsmässig synpunkt under

45 de senare åren startats i huvudstaden. Vissa uppgifter om anordningen vid tandläkareföreningens polikliniker samt verksamheten vid dem lämnas i den statistiska utredningen. Folktandkliniker ha, såvitt det kommit till tandvårdssakkunnigas kännedom, även upprättats, förutom såsom tidigare är omnämnt i Malmö, även i Karlstad, på den senare platsen genom därvarande tandläkares föranstaltande, vilka för ändamålet bildat ett aktiebolag. Den sattes i gång i juni 1926 och tillämpar en taxa, som uppges vara lägre än Stockholmsföreningens. Förarbeten för inrättande av en dylik klinik ha gjorts i Uppsala, där stadsfullmäktige tillsatt en kommitté för utarbetande av förslag till en poliklinik för mindre bemedlade, vilken man tänkt sig förlagd till det under ombyggnad varande akademiska sjukhuset. Även i Göteborg ha stadsfullmäktige tillsatt en s. k. tandvårdsberedning, vilken i dagarna avgivit förslag om inrättande av en kommunal tandpoliklinik, vilken skulle bereda avgiftsfri vård åt obemedlade och billig sådan åt mindre bemedlade. Måhända ha dylika förberedande åtgärder för folktandvården åt de vuxna företagits inom flera samhällen. Till främjande av den egentliga folktandvården utfärdade Sveriges tandlä- initiativ till kareförbund, som redan tidigare tillsatt en »tandvårdsnämnd» med uppgift att ordnad folktillhandagå med råd vid inrättande i städer och andra större samhällen av tand- landsbygvård för mindre bemedlade samt även vid ordnande av allmän tandvård på den landsbygden, i januari 1926 ett upprop benämnt »Några allmänna synpunkter i frågan om tandpolikliniker för mindre bemedlade». I detta upprop påpekades vikten av tandläkarnas initiativ och medverkan för denna angelägenhet. Uti dessa förbundets åtgöranden åsyftas i viss mån att åstadkomma initiativ för ett allmännare införande av tandvård på den egentliga landsbygden. Åtgärder i sådan riktning äro ock att anteckna från den senaste tiden. Så uppgjorde Västerbottens läns tandläkarförening år 1925 plan till anordnande på ett flertal platser i detta län av tandvård för allmänheten. Kommunerna skulle tillhandahålla lokal och även bidraga till utrustningen med en engångssumma av 1 850 kronor. Betalning för vården skulle erläggas enligt nedsatt taxa. Kommunerna ansågo sig dock icke kunna lämna den av dem begärda medverkan, vadan planen då ej kunde fullföljas; den väntas möjligen bliva återupptagen. Den synes dock icke varit alldeles utan frukt. Så anordnades, enligt uppgift från Sorsele, i april 1926 av därvarande Röda korskrets en »kurs i skoltandvård», omfattande ett 70-tal barn; barnens tänder befunno sig vid undersökningen »i ett ytterst bedrövligt skick». Företaget vittnar om det stigande intresset för tandvårdens förallmänligande ute i bygderna. En liknande plan till ordnande av tandvård för folket uppgjordes ungefär samtidigt med den i Västerbottens län av Mellersta Norrlands tandläkarförening, omfattande Västernorrlands och Jämtlands län. Därvid avsågs i första hand tandvården i folkskolorna och upprättande av kliniker för detta ändamål. Särskilt inom Jämtlandsdelen av distriktet upptogs planen med intresse och utformades vidare. Innan denna plan kommit till utförande upptogs emellertid inom Jämtlands län frågan om anordnande av folktandvård av förste provinsialläkaren och Röda korsets distriktsstyrelse därstädes. Med anslag

46 från Svenska Röda korset och länets sparbank har ock under sommaren 1927 anordnats tandvård för folkskolebarn på många platser i länet, nämligen i Kalls och Hotagens socknar, båda belägna inom fjällregionen, samt i Järpens municipalsamhälle. Kostnaderna för uppsättning av den för ändamålet ordnade ambulatoriska kliniken med utensilier och nödiga förbrukningsartiklar bestredos av Röda korsets överstyrelse. Tandvården har omfattat sammanlagt 318 barn, utgörande 52 till 64 % av samtliga barn i de ifrågavarande skolorna, under tillhopa 55 arbetsdagar. För varje skolbarn som behandlades var beräknat att erläggas en avgift av 3—5 kronor, vilken för de medellösa skulle betalas av kommunen. Meningen var, att tandläkaren under tid, då han icke var upptagen av skoltandvården, skulle få använda klinikens utensilier och lokaler för tandvård åt enskilda; huruvida någon sådan användning ägt rum har ej meddelats. Verksamheten uppgives hava utfallit med tillfredsställande resultat och uppmuntrar till fortsättning. Överstyrelsen för Röda korset, som mycket intresserat sig för denna försökstandvård och för folktandvården å landsbygden i allmänhet, lärer hava för avsikt att få till stånd ytterligare dylika försök och att utsträcka dem även till andra trakter av landet. 1 I Värmlands län har Värmland-Dals tandläkarförening planerat och sommaren 1924 satt i verket regelbunden tandvård på några platser på landsbygden, särskilt inom i kommunikationshänseende mindre gynnade orter. Även dessa försök, vid vilka tillämpas en billig taxa, vitsordas hava utfallit tillfredsställande. I ett par fall säges de hava föranlett praktiserande tandläkare att slå sig ned på platsen. Jämväl ett landsting har på senaste tiden tagit initiativ för ordnande av tandvård på landsbygden. Vid sitt sammanträde år 1926 beslöt nämligen Södermanlands läns landsting att ställa ett förslagsanslag av 5 000 kronor till förfogande för förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning att användas till bidrag med en tredjedel av kostnaden för av kommunerna å länets landsbygd anordnad skoltandvård. Endast 7 kommuner anmälde sig under år 1927 att bliva delaktiga av anslaget. Behandlingen äger rum i tandläkarens mottagningsrum; material för behandlingen tillhandahålles av honom. Någon närmare redogörelse för utfallet av tandvården hade icke inkommit till 1927 års landsting. Endast från en kommun, Hyltinge, hade rapport inkommit till vederbörande; därstädes hade behandlats 38 barn, varför åtgått 51 timmar 25 minuter. FolkskolSlutligen är att omnämna det intresse för en lösning av skoltandvårdsfrågan lärarkårens g o m v i s a t s f r ån folkskollärarkårens sida. Redan år 1914 riktade således Gen1YIZYC8SC TOY

skoltand- tralstyrelsen för Sveriges allmänna folkskollärarförening dels till de då arbevården. tände skoltandvårdssakkunniga, dels till folkskolöverstyrelsen framställningar om angelägenheten av ett ordnande snarast möjligt av tandvården i landets folkskolor. Även enskilda medlemmar bland lärarkåren hava ådagalagt 1 Se vidare: Uppsatser i tidskriften »Svenska Röda korset> för 1927, nr 10 och 11, samt skriftväxling mellan Svenska Röda korset och Sveriges tandläkareförbund, tryckt i förbundets tidning för 1927, Bid. 65 ff.

ett livligt intresse för skoltandvårdsfrågan. Särskilt förtjänar nämnas folkskolläraren Henning Lind, förr i Forssa, Hälsingland, nu i Sollefteå. Han har varit särskilt verksam för införande av tandvård i skolorna inom förstnämnda kommun, där sådan allt fortfarande utövas, samt även drivit en verksam propaganda för åstadkommande av dylik vård på landsbygden i allmänhet. I en av Nationalförbundet för munhygienens befrämjande prisbelönt uppsats över ämnet »Huru bör i praktiskt och ekonomiskt avseende en i möjligaste mån effektiv tandvård lämpligast anordnas för landsbygdens folkskolebarn» 1 har han givit det första uppslaget till lösning av denna fråga. 1

Tryckt i Tidskrift för munhygien för 1915 haft. I, sid. 3 ff.

48 KÅP. II.

Grundlinjer för folktandvårdens ordnande. Allmänna JJ e sakkunnigas uppdrag avser enligt Kungl. Maj:ts beslut att verkställa utrirande redning, huru en för hela vårt folk lämpad och för rimlig kostnad tillgänglig tandvårds- tandvård må kunna åstadkommas. Denna formulering av uppdraget står ock i sakkunniqas .. ... , -\ -t i .. o ...m • «i_ i uppdrag, noggrann överensstämmelse med den begäran, som iramstalldes i riksdagens skrivelse den 27 maj 1924. Det är alltså lösningen av frågan om en tandvård, så anordnad och så prisbillig, att den utan svårighet kan bliva tillgänglig för Sveriges inbyggare i allmänhet, som i all sin omfattande allmännelighet framställes såsom det avsedda resultatet av förevarande utredning. Till en början bör det fastslås, att ett mycket stort behov föreligger av en till vidare kretsar av folket utsträckt tandvård. Härom vittna redan de upprepade framställningar, vilka såväl i riksdagen som annorledes från skilda håll gjorts om åtgärder för åstadkommande av en för folket i dess helhet tillgänglig sådan vård. De gång efter annan företagna undersökningarna om tillståndet bland folket, särskilt det uppväxande släktet, i detta avseende ha givit ett mycket påtagligt vittnesbörd om det i hög grad otillfredsställande tillstånd, som hos vida kretsar av vårt folk råder i avseende på tändernas beskaffenhet och vård. Samma vittnesbörd lämnas ock från dem som syssla med tandvården samt framgår av erfarenheterna vid de anordningar för åstadkommande av en allmännelig tandvård, som hittills kommit till stånd. Tandvårdssakkunniga ha vid sådant förhållande icke ansett nödigt eller lämpligt att sätta i gång en förnyad, med kostnader och besvär förenad undersökning angående berörda förhållande, utan ansett sig kunna åtnöjas med att i detta avseende åberopa de ovan omförmälda tidigare undersökningarna och erfarenheterna. Det stora behovet av tandvård för folket är i själva verket numera ett från alla håll erkänt faktum. — Detsamma kan också sägas gälla om tandvårdens betydelse för hälsotillståndet hos individen och hos folket i allmänhet. Numera äro alla sakkunniga ense om den stora betydelse som tuggförmågans vidmakthållande har för matsmältningen och kroppens hälsa i dess helhet; liksom angående tandsjukdomarnas inverkan på kroppens mottaglighet för andra sjukdomar, däribland åtskilliga som äro av stor farlighet för folkhälsan. Även dessa förhållanden kunna numera anses som allmänt konstaterade och erkända. Denna del av ämnet belyses för övrigt genom den av tandläkaren Thourén författade vid

49 betänkandet fogade utredningen om tändernas och tandsjukdomarnas betydelse.1 Då man skall gripa sig an med ifrågavarande uppgift fattas man ovillkorligen av en stark känsla av de svårigheter, som måste möta för en praktisk och ändamålsenlig lösning av densamma. De hittills gjorda erfarenheterna på detta område framställa sig icke såsom lovande. De förslag, mer eller mindre genomförda, vilka såväl från det allmännas sida som av enskilda intresserade framställts för en mera allmännelig lösning av spörsmålet om en till folket i gemen utsträckt och även för dess breda lager tillgänglig tandvård, hava icke ens lett till något försök till förverkligande. Skoltandvårdssakkunnigas förslag, vilket dock av myndigheter och andra som yttrade sig däröver åtminstone i sina huvuddrag i allmänhet vitsordades som gott, har icke lagts till grund för några åtgärder i ämnet. De ansatser, som utan någon mera direkt anslutning till detta förslag gjorts, och i stort sett med framgång, att i städerna, särskilt de större städerna, anordna tandvård för folkskolornas barn ha lämnat landsbygden nästan helt och hållet oberörd och, där något åtgjorts, i varje fall varit mestadels begränsade till några platser med mera sammanträngd befolkning. Av den tidigare lämnade redogörelsen framgår, att de försök, som av vissa tandläkarorganisationer gjorts för att åstadkomma en till landsbygden utsträckt tandvård för folket, antingen icke hava kommit över planläggningens stadium eller ock genomförts i en mycket begränsad omfattning. De på allra sista tiden i några län vidtagna åtgärderna att provisoriskt införa tandvård i folkskolorna hava också allenast omfattat ett ringa fåtal skoldistrikt och skolor. Dessa svårigheter för ett allmänneligt och ekonomiskt ordnande av en folktandvård, omfattande såväl skolornas barn som den vuxna befolkningen i vårt land, framträda i främsta rummet på det ekonomiska området; det är ock den sida av saken som hittills rönt mest beaktande. De ekonomiska svårigheterna ha framträtt redan i avseende på skoltandvården. Framförallt är det nämligen de stora kostnader, vilka äro förknippade med tandvårdens allmänneliga ordnande för landsbygdens folkskolebarn, som avskräckt från mera genomgripande åtgärder för en sådan tandvårds förverkligande. En annan svårighet, som för övrigt sammanhänger med den förutnämnda, delvis en orsak därtill, ligger däri, att primärkommunerna, vilka utgöra enheter för det kommunala samhällsarbetet och däribland även för folkskoleväsendet i vårt land, äro på landsbygden till ett stort antal mycket små och ekonomiskt föga bärkraftiga. Härtill kommer att befolkningstätheten i stora delar av landet är ytterst ringa, vilket medför ett mycket stort antal skolor inom varje skoldistrikt med i många av dem ett ganska obetydligt antal barn. Slutligen är att nämna en omständighet, som ofta framhållits i synnerhet av dem som pläderat för utbildning av en kår av mindre kvalificerade krafter för 1 Såsom symtomatiskt för förhållandena i detta avseende må anföras ur ett meddelande från Sorsele av ordföranden i därvarande Röda korskrets om den anordnade »kursen i skoltandvård» : »Som Ni vid granskning av tandläkarens anteckningar torde finna, befinna sig barnens tänder i ett ytterst bedrövligt skick och detta redan vid synnerligen tidig ålder.» — Provinsialläkaren i orten »har kommit till den bestämda uppfattningen, att den tidigt inträdande tandrötan har ett synnerligen ogynnsamt inflytande på hela hälsotillståndet hos befolkningen, särskilt beträffande de här uppe i överväldigande antal förekommande digestionsrabbningarna».

4—281716.

50 t a n d v å r d e n , nämligen otillräckligheten av för t a n d v å r d e n s utövande t i l l g ä n g liga personliga k r a f t e r och det därmed s a m m a n h ä n g a n d e förhållandet, a t t tandl ä k a r n a s e r s ä t t n i n g för t a n d v å r d e n hålles uppe vid en alltför hög och för folket i gemen icke överkomlig nivå. H ä r erbjuda sig alltså m å n g a och svårövervinneliga svårigheter. F ö r h a n d e n varon av dessa måste ock i viss mån inverka p å själva a n l ä g g n i n g e n a v utredningen. Genomförbarheten av förslagen måste bliva ett ledande ö g o n m ä r k e . Om man icke k a n vinna allt som kunde v a r a ö n s k v ä r t eller allestädes b r i n g a a n o r d n i n g a r n a för t a n d v å r d e n till den högsta t ä n k b a r a fulländning, får m a n söka ernå så m y c k e t som möjligt. Varje förbättring som k a n vinnas i avseende å folkets t a n d v å r d , varje u t s t r ä c k n i n g d ä r a v till ett ökat a n t a l individer är ett p l u s i folkhälsan, medförande förökning av l i v s k r a f t och a r b e t s k r a f t hos befolkningen. Ä v e n en g r a d v i s eller successiv utveckling, i den mån ekonomiska och a n d r a betingelser föreligga, måste anses som en vinst för det a l l m ä n n a , vilken är v ä r d stöd och offer från dess sida. NödvändigR e d a n från första början f r a m s t å r det k l a r t , a t t en t a n d v å r d för folket är heten av o m ö j l i g a t t genomföra u t a n a t t folket självt f ö r s t å r betydelsen a v en sådan om betydei- v å r d och l ä m n a r sin av en sådan insikt betingade m e d v e r k a n därtill. Man synes Tr\aV t(!°l~j På vissa h å l l n ä s t a n hava den meningen, a t t en m å n g d u b b l i n g av de i t a n d v å r d e n och om deras verkande personliga k r a f t e r n a skulle ensamt för sig v a r a tillfyllest för a t t få rätta skötsel. f r a m e n allmännelig och effektiv t a n d v å r d ; och visst är, a t t ökade tillfällen till en billigare t a n d v å r d skulle väsentligt influera på a n t a l e t av dem, som anlita densamma. Men lika u p p e n b a r t synes det v a r a , a t t detta ej vore nog. E t t v e r k s a m t i n s k r i d a n d e mot, eller dessmera ett a v l ä g s n a n d e av den b l a n d folket u t b r e d d a s. k. t a n d r ö t a n och a n d r a t a n d s j u k d o m a r l ä r e r såsom o u n d g ä n g l i g betingelse f ö r u t s ä t t a , a t t allmänheten själv lär sig inse v ä r d e t av och s ä t t e t för skötandet av t ä n d e r n a samt omsätter denna insikt i p r a k t i k e n . UndervisV a d som i första rummet bör beredas för a t t få till stånd en a l l m ä n n e l i g ning i tand- e f f e k t i v t a n d v å r d är a l l t s å u p p l y s n i n g , ej blott teoretisk u t a n även och framför allt p r a k t i s k , om t ä n d e r n a s betydelse och r ä t t a skötsel. H ä r o m äro ock alla ense, som n å g o t mera genomgående b e h a n d l a t förevarande spörsmål. D e t ä r i f r ä m s t a r u m m e t skolan som h ä r måste t r ä d a till. » F r å n skolan skall», y t t r a d e s det i 2.-a k a m m a r e n u n d e r t a n d v å r d s f r å g a n s b e h a n d l i n g 1922, »en mission komm a hemmen till del». Men denna undervisning m å s t e även u t s t r ä c k a s till de v u x n a , visserligen på ett a n n a t s ä t t och i a n d r a former. D e t gäller a t t i all den m å n som det ä r möjligt i folkmedvetandet i n p r ä g l a nödvändigheten av tändernas v å r d . Direkta åtH ä r t i l l m å s t e dock, om man vill nå n å g o t p r a k t i s k t resultat, sluta sig direkta gärder för å t g ä r d e r för t a n d s j u k d o m a r n a s b e k ä m p a n d e . U t a n en konserverande tandbetandsjuk- , ,,. . . , . domarnas h a n d l i n g , ett sanerande i n g r i p a n d e mot de a l l m ä n t g ä n g s e t a n d s j u k d o m a r n a , bekämpande, u t s t r ä c k t till folket i gemen, kommer m a n ej till r ä t t a med detta onda. SkoltandB l a n d så g o t t som alla, vilka p å senare tiden b e h a n d l a t f o l k t a n d v å r d e n s provarden blem, h a r det g ä l l t som ett axiom, a t t arbetet för genomförande av en effektiv gande för t a n d v å r d åt folket i gemen måste t a g a sin u t g å n g s p u n k t från s k o l t a n d v å r d e n . folktandj själva verket v a r det insikten härom som, j ä m t e t a n d r ö t a n s av erfarenheten värden. '

51 konstaterade stora utbredning bland skolbarnen, låg till grund för tillsättandet på sin tid av skoltandvårdssakkunniga. I det föregående är omnämnt, att i statsrådsprotokollet om dessas förordnande den 12 september 1913 framhölls, att kärnpunkten i den offentliga tandvården ligger i förläggandet till skolorna av de nödiga profylaktiska åtgärderna för densamma. De sedermera tillsatta sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande anslöto sig till samma mening, som ock hyllas uti de av privata sakkunniga såsom Hammarlund och von Sneidern framlagda förslag till tandvårdsfrågans lösning. Det är väsentligen i två avseenden som en genomförd skoltandvård tankes bliva grundläggande för folktandvården. Det ena är, att en konserverande tandvård för de äldre, för att ej bliva alltför vittutseende, måste kunna anknyta sig till en fullständig sanering av tänderna hos det uppväxande släktet. Därigenom att barnen, då de lämna skolan, hava sina tänder fullt sanerade möjliggöres att kunna bibehålla dem i ett relativt friskt tillstånd även under den vuxna åldern. Därigenom kan man ock hoppas att, åtminstone hos ett flertal, hava framkallat den goda viljan härtill, utan vilken det allmännas åtgärder bliva mer eller mindre fruktlösa. En genomförd skoltandvård bör vidare kunna bereda en framkomlig väg för åstadkommande av en tandvård för folket i sin helhet, därigenom att den sistnämnda i många fall, där svårigheter eljest skulle möta, organisatoriskt anslutes till den förra. Lokaler och materiel, som användas för skoltandvården, böra lämpligen kunna användas för folktandvården. Jämväl den i tandvården arbetande personalen torde i ganska stor omfattning kunna bli gemensam för båda kategorierna. »Skoltandklinikerna», säga sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande, »böra utbyggas och förfullständigas, så att de även kunna lämna vård och hjälp åt vuxna personer»; häruti se de en närliggande och högeligen önskvärd förbättring av möjligheterna till tandvård åt vårt folks breda lager. 1 E t t rationellt samarbete mellan skoltandvården och folktandvården bör också bidraga till att göra båda proportionsvis billigare, än om de skulle ordnas var för sig. Vad här ovan sagts om skoltandvårdens grundläggande betydelse för folktandvården, gäller i främsta rummet om tandvården åt barnen i folkskolorna. Dessa skolor omfatta nämligen det stora flertalet av landets barn, och komma väl i framtiden, med folkskoleväsendets utveckling, att göra det i än högre grad. Men även beträffande andra skolor för barn, såsom de allmänna läroverken och med dem likställda, är det angeläget att vidtaga åtgärder, för att tandvården för dessas lärjungar må bliva erforderligt tillgodosedd. I viss mån lärer det också visa sig lämpligt att i detta avseende beakta jämväl en del andra till skolor i egentlig mening ej hänförliga undervisnings- eller uppfostringsanstalter för barn. Den första uppgiften i fråga om ordnande av en tandvård för folket enligt det sakkunniga givna uppdraget måste därför bliva att tillse, huru en effektiv tandvård må kunna åstadkommas för barnen i landets skolor. I anslutning härtill skall sedan tandvården för de vuxna uppbyggas. 1

Betänkandet sid. 52.

52 FolktandEn första fråga beträffande såväl skol- som folktandvården är denna: av vem vårdens or- s kall denna tandvård, för så vitt den skall läggas på det allmänna, ordnas, rande. administreras och bekostas? I sådant avseende kan man tänka sig, såsom ock ifrågasatts under den hittills förda diskussionen i ämnet, antingen staten eller landstingen eller kommunerna eller ock slutligen samtliga dessa eller några av dem i förening. Skall detta Vad först angår staten har denna fått taga på sig uppgiften att sörja för staten?1 utbildning av de nödiga tandläkarkrafterna. Denna uppgift har blivit åtminstone för den närmaste framtiden löst genom ombildningen och utvidgningen av tandläkarinstitutet. Vid denna lösning hava sakkunniga ansett sig böra stanna och hava således vid sin utredning utgått ifrån den utbildningskapacitet, som tandläkarinstitutet numera vunnit. Det har väl ej heller varit avsett, att frågan om tandläkarutbildningen skulle ingå uti förevarande utredning. Även till uppgiften att utbilda för tandvården erforderliga hjälpkrafter har i viss mån tagits ett statligt initiativ genom de av tandläkarinstitutet med Kungl. Maj:ts tillstånd provisoriskt anordnade kurserna för utbildning av tandsköterskor, om vilka mera framdeles. Åt frågan om hjälpkrafterna och deras utbildning lära emellertid sakkunniga icke kunna undgå att i sin utredning ägna ett något närmare skärskådande. Vad åter angår statens förhållande till själva tandvården har man näppeligen i något av de hittills framkomna förslagen tänkt sig, att staten skulle ensam övertaga vare sig skol- eller folktandvården såsom en statsinstitution. Utan tvivel möta ock för en sådan anordning stora betänkligheter. Redan förut är talat om de stora svårigheter för genomförande av en allmännelig folktandvård, som frambjuda sig uti den högst växlande befolkningstätheten i vårt land; stora avstånd skilja mångenstädes de olika boplatserna från varandra. Dessa förhållanden göra det svårt att åstadkomma de erforderliga anordningarna eller institutionerna; de äro ock ett väsentligt hinder för tillämpandet av en enhetlig organisationsplan och nödvändiggöra ett noggrant hänsynstagande till de lokala behoven och förhållandena. För en statsinstitution skulle det möta stora svårigheter att i organiserandet och handhavandet av folktandvården ernå den anpassning som vore nödig. Härtill kominer, att statens övertagande av det offentligas uppgift i avseende å folktandvården skulle för densamma medföra mycket stora kostnader. Endast genom att taga det lokala intresset för ett ekonomiskt ordnande och handhavande av tandvården i anspråk kan det finnas utsikt att begränsa kostnaderna inom rimliga mått. Förslag om Bland de förslag, där man tänkt sig ett statens övertagande av denna angefandläkare' egenhet, märkes särskilt det om inrättande av provinsialtandläkare med sina särskilda distrikt. Då ett dylikt förslag även framförts i riksdagen och där vunnit förespråkare, torde det förtjäna att här något beröras. Man har vid en sådan organisation av tandvården, varvid man synes hava avsett företrädesvis landsbygden, tagit till förebild motsvarande organisation inom den allmänna sjuk- och hälsovården. Indelningen för denna sjukvård av landet i provinsialläkardistrikt skulle inom tandvården motsvaras av provinsialtandläkardistrikt med en s. k. provinsialtandläkare inom varje. Huru denna indelning i

53 detalj skulle göras eller huru stora distrikten skulle bliva har icke varit utformat; man torde hava tänkt sig, att man härutinnan i huvudsak skulle kunna följa provinsialläkardistrikten. Att provinsialtandläkarna borde anställas såsom statsämbetsmän har givetvis varit avsett, men avlöningen skulle, åtminstone enligt den antydda riksdagsmotionen, repartiseras mellan staten och landstingen. Såsom förut är nämnt, avslog riksdagen förslaget om provinsialtandläkare. Vederbörande utskott angav som skäl härför allenast, att förslaget »icke var praktiskt utförbart». I själva verket gäller om detta förslag detsamma som i allmänhet sagts om statens övertagande av folktandvården såsom en statsinstitution. Såsom också framhölls i riksdagen under diskussionen härom, 1 äro för övrigt läkarens och tandläkarens uppgifter ganska skiljaktiga i avseende å sättet för deras fullgörande, vadan man icke är berättigad att sluta, att vad som är lämpligt i fråga om organisationen av den förres arbete också är lämpligt för den senares. Vare sig en statstandvård för folket ordnades på nyss angivna eller något annat sätt, skulle detta nödvändigtvis komma att medföra inrättandet av en ny kår av statstjänstemän. Det torde i detta nu knappast kunna helt överblickas, hur pass omfattande en dylik organisation kunde komma att bliva. All erfarenhet giver vid handen, att en statsorganisation har benägenhet att växa ut i omfattning, även om den i början tilltages i jämförelsevis blygsamt mått. Allra minst under nuvarande tidsförhållanden synes det vara lämpligt och för övrigt knappast möjligt att genomföra en organisation av detta slag. Det synes överhuvud taget icke möjligt, att man genom att göra folktand- Folktandvården, vare sig man avser skoltandvården eller folktandvården för vuxna eller g^lisTrande bådadera, till en statsinstitution skall kunna åstadkomma den samverkan emellan ?om. sta^s' intresse och ekonomi som är erforderlig, om man vill få till stånd en folktand- %avstyrkes. vård för överkomliga kostnader. De förhållanden som nu råda på förevarande område, särskilt vad beträffar skoltandvården, synas ej heller peka på att staten borde påtaga sig att organisera och bekosta folktandvården. De åtgärder som hittills vidtagits för ordnande av en allmännelig tandvård åt skolbarnen förnämligast i städerna, framförallt de större städerna, hava i regel utgått från och vidtagits av samhällena själva. Det föreligger uppenbarligen intet skäl att härutinnan slå in på en ny väg; utan det synes vara rättast och bäst att låta det nya, som skall bliva, anknyta sig till det som redan gjorts och till de principer som därvid blivit antagna. På grund av dessa skäl hava tandvårdssakkunniga ansett, att staten icke bör påtaga sig organiserandet och bekostandet av folktandvård vare sig för barnen i skolorna eller i övrigt, och att densamma alltså icke bör göras till en statens institution; man bör enligt deras mening gå en annan väg för att få till stånd den allmänneliga tandvård för hela folket som här avses. Av den sålunda intagna ståndpunkten i detta avseende följer dock icke, att Medverkan man bör sätta staten utanför all befattning med tandvården. För att fram- er}0rdfrlig. 1

Yttrande av Dr Eurén i II kam. 1922; prot. nr 16 sid. 51.

54 kalla och underhjälpa de nya anordningar, som måste komma till stånd för folktandvårdens genomförande, erfordras, på sätt framdeles kommer att närmare utvecklas, förvisso statens medverkan framförallt ekonomiskt. FolktandVad som här ovan sagts om förslaget att göra folktandvården till en statsvårdens institution, gäller i stort sett även om utvägen att göra folktandvården till en av lands- uppgift, som skulle läggas helt och hållet på landstingen. Ej heller en sådan tingen. anordning har från något håll föreslagits, utan man har, då man sökt närmare utföra tanken härpå, alltid tänkt sig en medverkan antingen av staten eller kommunerna eller bådadera. Även med avseende å landstingen gäller emellertid, att deras medverkan kan få lov att tagas i anspråk, om man vill nå ett tillfredsställande resultat. FolktandDen väg som allmännast förordats är emellertid att göra folktandvården, i vården bör främsta rummet skoltandvården och såsom en följd därav även den egentliga munalt. folktandvården, huvudsakligen till en kommunal angelägenhet. Det var denna väg, som beträffande skoltandvården föreslogs av skoltandvårdssakkunniga, vilka lade denna angelägenhet vad angår folkskolorna på skoldistrikten; och förslaget härom har icke blivit frångånget eller motsagt av någon som därefter yttrat sig i saken. Vad angår tandvården för de vuxna hava alla de, som hävda dess anslutning till tandvården i folkskolorna, ansett densamma böra ordnas kommunalt. Det är ock denna väg, som vid de hittills vidtagna åtgärderna för ordnande av skoltandvården samt, för såvitt gäller åtgärder från det allmännas sida, även för folktandvården blivit beträdd och visat sig framkomlig. Genom att göra folktandvården, såväl för barnen som de vuxna, till en kommunal angelägenhet, ernår man den mest betryggande säkerhet som är möjlig för att de lokala behoven tillgodoses och att vid organisationen lämplig och erforderlig hänsyn tages till de lokala förhållandena. J u närmare de ordnande och handhavande myndigheterna hava dessa behov och förhållanden inpå sig, dess mera känna de och kunna bedöma vad desamma kräva. Inom de mindre lokala enheterna blir intresset starkare, inom dessa framträda ock mera påtagligt fördelar och olägenheter. På denna väg kan man därför tänka sig att lättare få allmänheten att lämna sin tillbörliga anslutning och medverkan. Vilken betydelse som ligger i sistberörda förhållande är redan förut framhållet. Ej minst ligger denna däri, att institutionen blir mera, så att säga, folkets egen, ej en sådan som utifrån pålagts kommunerna. Förebilder härutinnan äro t. ex. fattigvården och barnavården; den stora utveckling, dessa institutioner i våra dagar ernått, vilar utan tvivel till stor del på deras anknytning till primärkommunerna. Den ekono- Genom att lägga folktandvården på kommunerna ernås ock, såvitt möjligt, m ™imMpJl~ garanti för att de ekonomiska synpunkterna och möjligheterna komma att punkten. tillförligt beaktas. Detta är så mycket angelägnare, som en mycket stor del landskommuner och även några stadskommuner hava små ekonomiska resurser. Man kan därför ej heller tänka sig, att dessa i allmänhet utan ekonomisk hjälp av stat eller landsting skola förmå att åstadkomma de för tandvårdens genomförande och uppehållande nödiga medlen. En mycket viktig del av skoltand-

55 vårdssakkunnigas förslag utgöres också av bestämmelserna, huru statsbidrag till skoldistrikten för skoltandvården skulle utgå och fördelas. Även för tandvårdssakkunniga står det klart, att bidrag till kommunerna äro oundgängliga, om man skall pålägga dem att ordna tandvården för folket. Utom otillräckligheten av de ekonomiska resurserna är det en annan olägen- Kommunala het, som är förbunden med det kommunala ordnandet av folktandvården. Det ning ar för är att de ojämförligt flesta av våra landskommuner hava allt för litet invånar- tandvården. antal för att ensamt för sig kunna utgöra lämpliga distrikt för tandvårdens ordnande. Frågan huru detta skall kunna avhjälpas är en mycket komplicerad fråga, vars lösning vållat mycket huvudbry och framkallat flera olika förslag. Skoltandvårdssakkunniga hade frågan uppe beträffande skoltandvården och tänkte sig sammanslutningar för ändamålet av flera skoldistrikt. De förmenade emellertid dessa sammanslutningar kunna åstadkommas mera spontant utan närmare föreskrifter om formen därför genom distriktens frivilliga samgående, tilläventyrs påverkade av vederbörande tandläkare själva. Emellertid lärer man icke kunna stanna härvid. För att komma till något resultat måste man på något sätt tänka sig en medverkan från det allmännas sida för att ordna dylika sammanslutningar. Närmast till hands synes ligga att härutinnan, liksom på några andra områden ägt rum, påkalla landstingens inskridande och hjälp. Vid behandling av frågan om folktandvårdens organisation blir anledning att närmare inlåta sig på, huru ett sådant inskridande må kunna komma till stånd. Under den diskussion, som i riksdagen och därutanför ägt rum angående rikt- FolktandtJfJYflPYb

()0\

linjerna för en organiserad folktandvård, har man med få undantag varit grundas på ense om att en effektiv tandvård för folket måste grundas på ett så vidsträckt poliklinikSXl Si €fit

som möjligt genomfört polikliniksystem. Skoltandvårdssakkunniga grundade sitt förslag om skoltandvården huvudsakligen på ett sådant system, om de än tänkte sig möjligheten av andra anordningar. Den sedermera följande utvecklingen har dock avgjort gått i den sålunda anvisade riktningen. Av de utav dessa sakkunniga angivna olika typerna för skoltandvården har enligt de inkomna uppgifterna den av fasta skoltandpolikliniker i det stora flertalet fall kommit till användning. Läsåret 1923—24 voro ej mindre än 66 fasta sådana kliniker i verksamhet, under det endast 33 samhällen hade sin skoltandvård ordnad på annat sätt. Vad angår den egentliga folktandvården har jämväl för denna ett polikliniksystem i allmänhet förordats. Sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande uttalade sig, såsom förut är omnämnt, i denna riktning. I sitt yttrande över nämnda sakkunnigas förslag anslöt sig medicinalstyrelsen till samma tanke och uttalade, att i första rummet borde skoltandkliniker och därefter folktandkliniker för vuxna inrättas. Även uti riksdagen har tanken på folktandkliniker, såsom förut omnämnts, varit upptagen och vunnit anslutning vid såväl 1922 som 1924 års riksdag; i den vid sistnämnda riksdag beslutade skrivelsen, som föranledde förevarande utredning, anvisades såsom en utväg att göra tandvården billigare och mera allmän inrättande av tandkliniker, där tandbehandling kunde lämnas mot ringa eller i fall av medellöshet ingen ersättning. Även

56 i flera av de från privat håll framställda förslagen till lösning av tandvårdsfrågan, t. ex. Jundells och von Sneiderns, har man anslutit sig till tanken på folktandkliniker och mer eller mindre utförligt angivit, huru man tänkt sig anordningen av desamma. Det har emellertid från åtskilliga håll, speciellt från dem, som ivrat för en kategori av mindre kvalificerade självständiga utövare av tandvård, plombörer, operatörer, tandtekniker, framhållits, 1 att den tandvård som lämnades å poliklinikerna vore av mindervärdig beskaffenhet i förhållande till den som lämnades i den enskilda tandpraktiken. Man har bland annat förmenat, att för de i polikliniken medverkande tandläkarna saknades den sporre av ökad ekonomisk vinst, som inom den enskilda praktiken manade till att, för kundkretsens bibehållande och utökande, lämna från sig allenast fullgott arbete. Något verkligt bevis för riktigheten av påståendet, att på polikliniken lämnas sämre arbete, så kategoriskt det än från vissa håll framställts, har emellertid icke presterats. På tandvårdsarbetets kvalitativa beskaffenhet inverka så mångfaldiga, icke minst rent personliga faktorer, att man nog icke kan säga, huruvida arbetet utföres sämre eller bättre i poliklinikbehandlingen eller i den enskilda praktiken. I vissa fall torde till och med den ekonomiska synpunkten för den enskilde praktikern kunna verka motsatsen till omsorgsfullhet i arbetet; den kan nämligen tänkas lätt förleda till — exempel härpå torde ej saknas — att med uppoffring av noggrannheten på kortast möjliga tid eller med användande av lättvindigare, mindre tidsödande metoder komma ifrån en uppgift. I ett avseende och ett för ändamålet med folktandvården viktigt sådant synes det poliklinikiska arbetet som regel ha ett visst företräde. Det betygas nämligen från sakkunnigt, opartiskt håll, att vid detta arbete de hygieniska synpunkterna göra sig mera gällande. Likaså framhålles, att poliklinikerna i allmänhet befordra tandvårdens utveckling i konserverande riktning, vilket icke vore, åtminstone icke i allmänhet, tendensen hos den enskilda tandpraktiken. Det vill ock synas, som om allmänheten lärt sig allt mera uppskatta tandpoliklinikernas arbete; särskilt synes detta vara fallet med de av Stockholms ' tandläkareförening anordnade poliklinikerna i huvudstaden. De besök å dessa och de undersökningar om deras verksamhet, som sakkunniga företagit, giva ock vid handen, att de skötas väl och medföra ett stort gagn för tandvården bland de mindre bemedlade. De röster som låta höra sig i motsatt riktning, torde ej så sällan vara eftersägningar av i konkurrenssyfte utspridda rykten samt i allt fall ej hava större allmän betydelse än dylikt tal rörande den ene eller andre privat praktiserande tandläkaren. Det torde ock förtjäna att erinras därom, att även i den allmänna sjukvården tendensen går i den riktningen att till gagn för den mindre bemedlade befolkningen få till stånd en poliklinikisk verksamhet på sådana platser, där ett större klientel kan förväntas. På dessa grunder ha tandvårdssakkunniga ansett, att man med full trygg1 Jfr t. ex. »Ett inlägg och ett bemötande i tandvårdsfrågan, utgivet av Sveriges Tandteknikers Riksförbund», Sthlm 1924; Axel Lundströms förut omnämnda reservation av den 23 maj 1921: G-östa Westin: »Billig tandvård», uppsats tryckt i Sveriges tandläkareförbunds tidning för 1923, sid. 103 ff.

57 het kan grunda folktandvården, inklusive skoltandvården, på ett polikliniksystem. Detta är ock det enda, varpå en folktandvård kan anordnas med utsikt att det skall kunna ske för rimliga kostnader. Bäst är naturligtvis systemet med fasta kliniker; sådana bör man söka åstadkomma där förhållandena göra detta möjligt. De böra därför göras så enkla och billiga till sina anordningar, som deras användbarhet för ändamålet må medgiva. Men dör det visar sig ogörligt att anordna fasta kliniker, får man anlita andra slag av kliniker, såsom ambulatoriska i en eller annan form. De närmare detaljerna i avseende å poliklinikernas anordnande och skötsel tillhöra den speciella behandlingen av ämnet. Slutligen torde i fråga om grunderna för folktandvårdens organisation böra Allmän slutsåsom en allmän regel beaktas, att man bör vakta sig för att söka genomföra * » £ * " denna efter en för alla platser och under alla förhållanden enhetlig schablon. Ett sådant försök, även om det kunde lyckas, skulle säkerligen på ej så få håll motverka syftet av folktandvårdens genomförande snarast möjligt. Om det på någon plats visar sig lättare att ordna en tillfredsställande dylik tandvård i andra former än den, som i detta betänkande särskilt förordas, bör något hinder icke läggas härför. Särskilt bör man vara villig och beredd att taga till godo och begagna sig av det intresse och det arbete för ordnande av folkets tandvård, som kan förväntas från tandläkarnas sida. Man bör ock såvitt möjligt upptaga de ansatser som redan gjorts för ändamålet och till dessa anknyta den vidare utvecklingen samt ej låta sig därifrån hindras av att dessa ansatser tilläventyrs inslagit andra vägar.

58 KÅP. III.

Upplysningsarbete. Handledning i tändernas yard. SkoltandUti de i föregående kapitel framlagda grundlinjerna för folktandvårdens ordvårdssak- n a n c [ e framhölls nödvändigheten av undervisning om tändernas betydelse och h försllagS rätta skötsel, vilken undervisning borde i främsta rummet bliva en angelägenhet för skolan. Den borde vara såväl teoretisk som framför allt praktisk, den senare i förening med handledning i tändernas rätta skötande. Angelägenheten härav framhölls också kraftigt av skoltandvårdssakkunniga i deras betänkande. De angåvo ock närmare varuti enligt deras mening undervisningen skulle bestå. Den borde omfatta tandrötans orsaker och verkningar samt till buds stående utvägar att förebygga densamma och hämma dess framfart. I sådant syfte borde barnen meddelas kunskap om det skadliga för tänderna av vissa födoämnens, såsom kaffe och sötsaker, överdrivna bruk samt fördelen av att mycket bruka vissa andra såsom grovt bröd. Undervisningen borde om möjligt förbindas med experiment och demonstrationer beträffande sådana kemiska och fysikaliska företeelser, som hade samband med ämnet. Hos lärjungarna borde inskärpas vikten av en omsorgsfull munvård med vad därtill hörde, såsom tandborstning, sköljning av munnen m. m. Skolan måste ock övervaka, att barnen verkligen tillägnade sig vanan att sköta tänderna och fortsatte därmed under hela skoltiden. I sådant hänseende lämnades ingående föreskrifter om daglig tillsyn genom vederbörande lärare över barnens skötsel av munhålan och tänderna samt däröver att de vore försedda med tandborstar av ändamålsenlig beskaffenhet. Skolan borde ock draga försorg om att anskaffandet av tandborstar i erforderlig grad underlättades för barn av mindre bemedlade föräldrar. UndervisAll anledning finnes att här i huvudsak upptaga skoltandvårdssakkunnigas ning i tand- förslag. Således bör i skolan meddelas undervisning rörande munhygien och folkskolan, tandvård. Av alldeles särskild vikt är att detta äger rum i folkskolorna, där undervisningen har utsikt att träffa folkets barn i allmänhet. Undervisningen bör komma barnen till godo på ett så tidigt stadium som möjligt, således redan i småskolan. Givet är att man härvidlag icke får kräva någon mera utförlig undervisning, utan väsentligen allenast ett påpekande, men gärna ett kraftigt sådant, om vikten av tändernas vård med underrättelse om vad därtill hörer. E t t sådant påpekande synes lämpligen kunna äga rum

59 mera samtalsvis i samband med de anvisningar om renlighet och snygghet samt kroppslig hygien i allmänhet, vilka väl alltid måste förekomma. Vad angår folkskolestadiet bör naturligen undervisningen om tandvården tagas något grundligare. Kunskapen om tänderna, deras funktioner och vård utgör ju en del av biologien och hälsoläran och bör i samband med denna ägnas den uppmärksamhet som ämnets vikt kräver. Beträffande undervisningens omfattning synes man böra koncentrera sig på det viktigaste och nödvändigaste, utan att förlora sig i sådana detaljer, som för syftet med undervisningen äro av mindre värde; detta ej minst ur den synpunkten att trängseln av ämnen på undervisningsplanen kräver begränsning. J u mindre komplicerad undervisningen göres, dess tidigare kan den också begynna. Tändernas beskaffenhet, funktioner och lämpliga skötsel samt faran i dennas försummande höra givetvis till 'de delar som böra behandlas. Däremot torde det vara mindre nödigt att låta undervisningen omfatta alla de detaljer, som skoltandvårdssakkunniga upptagit, såsom om tandrötans orsaker m. ni. Ej heller torde de dietiska anvisningar som föreslagits, även om de äro riktiga, vara ägnade att medföra vidare resultat och därför kunna lämnas å sido, för så vitt icke sådana ur andra synpunkter än tandvården anses böra förekomma. »Experiment och demonstrationer» av kemisk eller fysikalisk beskaffenhet i fråga om tandvården torde ock höra till sådant som kan umbäras. Överhuvud taget bör även den teoretiska undervisningen givas ett så praktiskt syfte som möjligt. Viktigast är emellertid just den praktiska undervisningen, som bör meddelas Praktisk i samband med och till stor del består i en handledning i tändernas rätta skötsel, handledning Uti ingen folkskola får tillfälle till sådan praktisk handledning saknas. An^ninglr' ordningarna därför kunna och böra dock göras helt enkla och billiga, för att de därför i må kunna komma till stånd även under de enklaste förhållanden. Av vissa sakfolkskolankunniga som skrivit i ämnet har visserligen framlagts förslag till sådana anordningar, särskilda tandvårdsrum eller andra anordningar av mycket fullständig och ändamålsenlig beskaffenhet; och på vissa håll särskilt i några större städer ha sådana anordningar även kommit till stånd. Dessa kunna emellertid icke anbefallas såsom efterföljansvärda föredömen för skolor i allmänhet, framför allt icke på landsbygden, där resurserna äro mindre och där pretentionerna måste inskränkas, om man vill åstadkomma något resultat. Det synes för övrigt kunna ifrågasättas, om de mycket fullständiga och dyrbara anordningarna ens bättre än enklare fylla sitt ändamål, vilket ju icke är största möjliga bekvämlighet för barnen med tändernas skötsel under skoltiden, utan att de skola lära sig att sköta sina tänder sedan de lämnat skolan; den föreställningen torde för mången ligga nära till hands, att t. ex. tändernas borstning är nära förbunden med sådana förstklassiga anordningar och att, då dessa icke kunna åstadkommas i hemmen, det ej är lönt att där bråka med tändernas skötande. Då klinik är inrättad i skolan, böra undervisning och handledning i tandvård där meddelas åt dem som begagna kliniken; men'därutöver bör en enkel anordning för tändernas borstning finnas i varje skola och barnen tillhållas att begagna sig därav. Vad vidkommer tillhandahållandet av tandvårdsmedel synes sådant icke böra

60 krävas annat än i fråga om tandborstar. Sådana böra, till befordran av effektiviteten av tandvården, av skolan tillhandahållas till nedsatt eller åtminstone självkostnadspris, därvid emellertid bör tillses att kvaliteten blir tillfredsställande på samma gång som priset är billigt. Åt mindre bemedlade böra de utlämnas gratis i samma omfattning som sådant äger rum med skolmateriel i allmänhet. Tillsyn om Med handledningen i tandvård sammanhänger nära tillsynen om att barnen /V) Z föft föfi L P •

barnens ordentligt sköta sina tänder. Skoltandvårdssakkunnigas förslag i denna del tandvård. n a r , såsom förut blivit omnämnt, inom lärarkretsar liksom hos skolöverstyrelsen blivit föremål för en ganska stark kritik, i det man ansett denna tillsyn, sådan den av sakkunniga föreslagits, lägga alltför mycket beslag på lärarnas tid och intresse. Otvivelaktigt är denna kritik i viss mån befogad. Förslaget går ock, vill det synas, väl långt i reglementerande. Man synes böra undvika allt sådant, som kan ha smak av småaktig inkvisition eller få en viss prägel av löje över sig, såsom den dagliga inspektionen av munhålan eller den detaljerade undersökningen av tandborstarnas beskaffenhet. Där kliniker finnas, utövas givetvis kontroll i sammanhang med undervisningen och handledningen därstädes. Detta utesluter emellertid icke, att även lärarnas intresse och medverkan härvid måste tagas till hjälp. Särskilt är detta av vikt, där klinik ej finnes eller behandlingen därstädes icke omfattar samtliga skolans barn. Men man synes kunna och böra åtnöja sig med en allmän föreskrift att tillsyn skall övas om barnens tandvård samt låta det ankomma på skolmyndigheternas och lärarpersonalens eget omdöme och intresse, huru och i vilken omfattning tillsynen bör utövas. ReglemenUti de angående undervisningen i folkskolan gällande föreskrifter förekomskrifter om m e r redan nu en del sådana om undervisning rörande tändernas och munhålans tandvården, vård. Dessa äro olika alltefter skoltypens större eller mindre fullständighet. För de större eller medelstora städerna har man till och med tänkt sig anställande av skoltandläkare samt bland de utarbetade normaltyperna till bestämmelser för skoldistrikten meddelat en dylik typ till instruktion för skoltandläkare. Det är emellertid önskvärt, såsom förut framhållits, att undervisning om tänderna och deras rätta vård, åtminstone i dess enklaste form, begynner på ett tidigare stadium än nu enligt läroplanen skall äga rum. Där skoltandklinik är anordnad, bör en sådan undervisning utan svårighet kunna beredas plats i samband med eller såsom en del av tandvården därstädes. I skolor där klinik ej finnes, torde det kunna ske t. ex. i förening med den första enkla undervisning om människokroppen, som skall lämnas redan på ett tidigt stadium. Huru med undervisningen, liksom även med handledningen i tandvård, på lämpligaste och mest praktiska sätt skall ordnas, lärer böra ankomma på skolöverstyrelsen och skolmyndigheterna, vilka hittills i allmänhet ådagalagt ett livligt intresse för denna angelägenhet. Skolöverstyrelsen lärer det ock tillkomma att avgöra, i vad mån och i vilken form nya eller ändrade bestämmelser i förevarande ämne böra införas i de för folkskolan gällande läroplaner eller andra ordningsföreskrifter.

61 Det har ifrågasatts, att barnens föräldrar borde på något särskilt sätt in- Medverkan tresseras att medverka i avseende å barnens i folkskolan tandvård. Lämpligt av föräldrar synes vara, såsom det äger rum på inånga håll där skoltandvård införts, att vid de årliga undersökningarna av barnens tänder kort lämnas ut och genom barnen tillställas föräldrarna, innehållande jämte uppgift på befintliga tandskador korta anvisningar om sättet för tändernas vård till föräldrarnas ledning och efterrättelse vid deras tillsyn över barnen i detta avseende. Där s. k. föräldramöten pläga förekomma, synes det ej vara ur vägen att vid dessa vikten av en god tandvård redan vid tidig ålder göres till föremål för dryftande. Det har uppgivits, att på vissa orter folkskolinspektörerna plägat anordna möten med skolråden för överläggning i ärenden rörande folkskolan. Jämväl på sådana möten synes det vara till gagn att angelägenheten av en effektiv tandvård i ortens folkskolor beröres. Även i dessa stycken lärer det böra överlämnas åt skolans myndigheter att bestämma vad som är lämpligt och utförbart. Enligt gällande bestämmelser om distriktssköterskor i den allmänna sjukvården på landsbygden (K. kung. den 30 april 1920 nr 234 ang. statsbidrag till avlöning åt distriktssköterskor) hava dessa att utöva en rådgivande och upplysande verksamhet i avseende å barnavård. I denna verksamhet synes även lämpligen böra ingå upplysning angående tändernas rätta skötsel hos barnen och vikten av att denna ej försummas. För sådant ändamål bör ock undervisning i detta avseende ingå i sköterskornas utbildning. Beträffande därefter skolor för mera vuxna barn och ungdom såsom allmän- Undervisna läroverk, flickskolor, kommunala mellanskolor, statsunderstödda privatläro- ningitandii.... -TT , . . .. _. , . vard i allverk bor även vid dessa undervisning äga rum om tänderna, deras funktion och manna lärovård. I den biologiska undervisningen om människokroppens byggnad m. m. ver\ml fiber även ingå undervisning i ovanberörda ämnen. Vad angår den praktiska handledningen i tandvård torde denna beträffande barnen i dessa skolor kunna i allmänhet överlämnas åt hemmen. Men i samband med de årliga undersökningar av lärjungarnas tänder, som i det följande komma att föreslås, synes det lämpligt, att meddelanden om därvid befunna tandskador, som genom barnen tillställas föräldrarna, även komma att innehålla kortfattade anvisningar om tändernas riktiga skötsel och vikten därav. Där klinik är anordnad i samband med skolan eller för dess bruk, synes lämpligt att undervisning och handledning i tändernas rätta skötsel meddelas därstädes. E t t slag av läroanstalter, där det är av alldeles särskild betydelse att under- Folk- och visning i tandvård äger rum, är folk- och småskoleseminarierna. Detta är ock, smaskole•ir

»i

•

i

-T

o

T°n

o,

n

-,

seminarier.

som i det föregående erinrats, redan tidigare framhållet såväl av skoltandvårdssakkunniga som skolöverstyrelsen. Undervisningen i dessa läroanstalter har det praktiska syftet att insätta de blivande lärarna i deras uppgift att bibringa sina lärjungar en rätt insikt om tandvårdens betydelse och om sättet för övande av en god sådan vård; och undervisningen bör därför ordnas så, att den bäst tillgodoser detta syfte. Jämväl på en del andra uppfostrings- eller dylika anstalter såsom skolor för Abnormdövstumma och för blinda, sinnesslöanstalter och skyddshem m. fl. synes lämp- sk°l°r m- filigen kunna och böra anordnas undervisning och handledning i munnens och

62 tändernas skötsel och vård. Huru detta lämpligast skall ske, torde få avgöras efter förhållandena på de olika anstalter, där det anses kunna ifrågakomma. Sjukhus, På allmänna sjukhus och sanatorier kan man jämväl ifrågasätta anordningar för patienternas handledning i tändernas vård, där sådant behöves. Särskilt patienter som stanna någon längre tid böra tillhållas att under vistelsen på sjukhuset sköta sina tänder. Enligt inhämtade underrättelser iakttages också detta på en stor del sjukhus, och på några tillhandahållas enligt uppgift tandborstar åt patienter, som ej medhava sådana. Man torde ock kunna taga för givet att, sedan uppmärksamheten fästats härpå, sådant kommer att i all lämplig och erforderlig omfattning äga rum å de allmänna sjukhusen. Vad särskilt beträffar tuberkulossanatorierna, där vistandet dessutom i allmänhet varar längre tider, är det uppenbarligen av en synnerlig vikt att tuggorganen hållas i friskt och användbart skick. En effektiv tillsyn bör därför på dessa anstalter ägnas åt tändernas vård samt handledning häruti lämnas och materialier därför tillhandahållas, där så finnes behövligt. Sådant lärer väl ock i allmänhet redan nu iakttagas; och från flera av överläkarna på dessa sanatorier vittna de inkomna meddelandena om deras stora intresse för en ordentlig och effektiv tandvård hos deras patienter. VämplikTillfällen att med sådan undervisning och handledning som här är i fråga % ^edning%i "träffa en ej oväsentlig del av den mera vuxna manliga befolkningen — där betandvard. hovet därav dessutom torde vara jämförelsevis stort — är vid vapenövningarna med de värnpliktiga. Redan nu lärer tillsyn övas, huru de värnpliktige fullgöra renhållningen av munnen och tänderna. Givetvis kommer en ganska ringa tid att stå till förfogande för undervisningen; och denna lärer därför böra inskränkas till huvudsakligen enkla praktiska anvisningar om sättet för tändernas skötsel och betydelsen därav. Vid de truppförband av armén och marinen, där tandpolikliniker äro anordnade eller komma att anordnas, synas sådana anvisningar lämpligen böra givas i samband med behandlingen å kliniken. I den mån polikliniker komma till stånd vid allt flera truppförband, kommer denna undervisning och handledning att få en städse tilltagande betydelse för tandvården hos folket i sin helhet. UpplysSkoltandvårdssakkunniga föreslogo igångsättande jämväl i annan form av 71 samhet e ^ kraftigt upplysningsarbete för att sprida kännedom om tandsjukdomarna genom tid- och sättet för deras bekämpande. I sådant avseende framhölls spridande av skrifter tidningsartiklar och lämpligt avfattade folkskrifter i ämnet. Vidare föreslogs föredrag upptagande av detsamma bland ämnena för arbetarföreläsningar, studiecirklar m. TO. m. fl. Det ifrågasattes ock, att staten vid lämnande av understöd till dylik verksamhet lämpligen skulle kunna giva föreskrifter i detta hänseende. Utan tvivel är en upplysningsverksamhet sådan som föreslagits av stort gagn. Den är emellertid av beskaffenhet att i allmänhet icke ägna sig för åtgärder från det allmännas sida. Mycket beror ock på att den slår in på rätta vägar och kan vinna den stora allmänhetens förståelse och intresse; icke alla publikationer, som hittills sett dagen i detta ämne, torde hava haft denna egenskap. Bäst ägnar sig denna verksamhet för enskilda föreningar, vilka vilja arbeta för tandvårdens förallmänligande, såsom föreningar av tandläkare och andra. Nu-

63 mera torde för spridning av upplysning i ämnet kunna med fördel användas radioinstitutionen. Ovan är omtalat de uppgifter som Svenska Nationalförbundet för munhygienens befrämjande ställt för sig, bland vilka speciellt ingår folkupplysning i fråga om munhygienens betydelse. Det vill synas som om förbundet häri hade ett alldeles särskilt lämpligt fält för sitt arbete. — Vad speciellt angår förslaget om upptagande ay förevarande ämnen på programmet för föreläsningar för arbetsklassen kan tvivel ej råda om lämpligheten härav; men däremot kan det väl sättas i fråga, om det är lämpligt att göra detta såsom en allmän föreskrift vid beviljande av statsbidrag till dylika föreläsningar. Något som i detta stycke tilläventyrs skulle kunna lämpligen göras från det offentligas sida vore införande i almanackan av uppsatser rörande tandvårdens nödvändighet och tändernas rätta skötsel.

(54

K A P . IV.

Folktandvårdens organisation. A.

Tandvårdsdistrikt.

I det föregående är framhållet, att en effektiv folktandvård måste hava som Kommunerna (= skol- grundval en genomförd tandvård för det uppväxande släktet. I främsta rumdistrikten) enheter för met gäller detta om barnen i folkskolorna, omfattande det ojämförligt största folktand- antalet av landets barn. E t t allmänneligt ordnande av tandvård för barnen i vården.

dessa skolor utgör alltså, som tidigare framhållits, det första steget till ordnande av en tandvård för folket. Uti grundlinjerna för folktandvården ha tandvårdssakkunniga fastslagit, att skoltandvården och därmed även folktandvården bör bliva en kommunal institution. Vad angår skoltandvården ligger då närmast till hands att, såsom ock föreslogs av skoltandvårdssakkunniga, göra skoldistrikten till lokala enheter för organisationen. Detta är så mycket naturligare, som tandvården därigenom kommer att ordnas i anslutning till skolans övriga verksamhet och ingå däri såsom ett led, om än ett mera självständigt sådant. Skoldistrikten sammanfalla i regel med kyrkoförsamlingarna; varje kyrkoförsamling utgör nämligen regelmässigt ett skoldistrikt. Då kyrkoförsamlingarna åter i de flesta fall sammanfalla med de borgerliga kommunerna, kan man ock säga, att kommunerna utgöra skoldistrikt. Inom städerna är detta senare till och med i allmänhet förhållandet, även där staden utgöres av flera kyrkoförsamlingar, i det att skoldistriktet utgöres av den borgerliga kommunen, staden, i dess helhet. Från den angivna regeln äga visserligen undantag rum. Men då dessa fall äro jämförelsevis sällan förekommande,1 kan man räkna med att skoldistriktet och kommunen' omfatta samma lokalt och personellt avgränsade område. Detta förhållande är av betydelse för folktandvårdens för de vuxna anknytning till skoltandvården. Redan vid början av en utredning rörande folktandvårdsfrågan i sin helhet Städernas särställning bemärker man den stora skiljaktighet, som i detta avseende föreligger emellan i avseende å folktand- städerna, särskilt de större städerna, och landsbygden. Denna framträder både vården. lokalt och ekonomiskt. I städerna är befolkningen samlad på ett jämförelsevis 1 Ett stadssamhälle (Skanör och Falsterbo) utgör 1 kommun med 2 skoldistrikt; i 7 fall, där stads- och landsförsamlingar äro förenade, utgöres skoldistriktet av 2 ä 3 kommuner; likaså i 75 skoldistrikt pä landsbygden; i 18 fall är en kommun uppdelad på 2 skoldistrikt.

65 t

begränsat område, där avstånden såväl för individerna som för institutionerna äro proportionsvis små och genom kommunikationsmedel av flerfaldiga slag bliva än mindre. Inom dessa samhällen finnes ock merendels redan nu att tillgå ett flertal tandläkare och hjälpkrafter i tandvården och även dessas antal ökas år efter år. Härtill kommer vidare, att de ekonomiska förhållandena i städerna, framförallt de större, i allmänhet äro vida förmånligare än på landsbygden; resurserna för tillgodoseende av det allmännas behov äro mera omfattande, inkomsterna flyta rikligare och bärkraften är större. Organiserandet av en tandvård i skolorna framträder därför inom städerna som en jämförelsevis enkel och lättlöst uppgift. Flertalet städer hava gripit sig an härmed, och inom några har tandvården i folkskolorna bragts till en jämförelsevis fullständig lösning. Även folktandvården för de vuxna borde ej möta större svårigheter att organisera. Att så ej i vidare omfattning ägt rum, torde förnämligast bero dels på att en jämförelsevis lätt tillgång till tandvård, låt vara till dyrare pris, funnits i den privata tandläkarpraktiken och dels därpå att en allmännare insikt om betydelsen av tandvårdens förallmänligande ej funnits. De försök, som på en del håll gjorts att åstadkomma en tandvård tillgänglig även för de mindre bemedlade, hava till stor del utgått från de privata tandläkarna; och tanken att en sådan tandvård alltså kunde komma till stånd utan kommunernas ingripande, torde på sina håll medverkat till att sådant ingripande ej ägt rum. Av de uppgifter, som införskaffats från de platser där tandvård införts i folkskolorna, framgår, att härvid gemenligen gått till på följande sätt. Styrelsen för folkskoleväsendet har till stadsfullmäktige inkommit med en plan för ordnande av tandvård i folkskolan med beräkning av kostnaderna härför. Sedan stadsfullmäktige beslutat tandvårdens anordnande, har det ankommit på skolstyrelsen att i den omfattning beviljade medel räckt till, ordna saken, anställa eller träffa uppgörelse med tandläkare, i samråd med honom ordna lokal m. m. samt att sedermera ha hand om administrationen. På flera platser har det första initiativet utgått från någon i staden praktiserande tandläkare, vilken sedan väsentligen medverkat vid sakens genomförande. På grund av anförda sakförhållanden, vilka närmare framgå av den statistiska utredningen, har man grundade skäl att antaga, att tandvården i folkskolorna, beträffande åtminstone de större städerna, skall genom dessas eget föranstaltande kunna ordnas och ernå en tillfredsställande utveckling. Något mera ovisst torde vara, om även folktandvården för de vuxna kan förväntas på samma sätt bliva ordnad. Även på detta område har dock det kommunala eller privata initiativet visat sig verksamt; och det synes kunna med fog antagas, att detta initiativ skall i ökad omfattning göra sig gällande och taga sig uttryck i åtgärder för befordrande av en allmänneligare tandvård jämväl bland de vuxna med eller utan anslutning till den ordnade skoltandvården. Med anledning härav synes det vad städerna i allmänhet angår kunna överlåtas åt deras eget initiativ och intresse att ordna sin folktandvård, vare sig det gäller skoltandvården eller folktandvården för de vuxna, och att något behov alltså vad städerna beträffar i allmänhet icke föreligger av några särskilda förpliktande eller reglerande föreskrifter. I allmänhet synes det ock 5—281716.

66 vara lämpligt att låta ett kommunalt initiativ, som visat sig verksamt och livskraftigt, fritt utveckla sig och fullfölja det påbegynta verket. Den följande utredningen kommer därför huvudsakligen att röra sig om förhållandena på landsbygden och endast i mera exemplifierande syfte taga förhållandena i städerna i betraktande. Vad här ovan sagts gäller emellertid förnämligast de större städerna. Vad angår de mindre städerna äro förhållandena i viss mån något avvikande. Visserligen hava även inom en stor del av dessa städer åtgärder vidtagits för anordnande av tandvård åt folkskolornas barn. Mestadels ha dock dessa åtgärder hittills omfattat endast en del av dessa barn och haft en mera provisorisk karaktär; det har visat sig att de övergivits, då svårighet mött för uppgörelsen med tandläkare eller andra hinder yppat sig. Anordningarna hava ock ofta i förhållande till resultatet blivit jämförelsevis dyra. Detta oaktat torde emellertid en tillfredsställande skoltandvård kunna på, så att säga, privat-kommunal väg inom en del av dessa städer komina till stånd. Svårare torde det bliva med folktandvården för de vuxna. För det privata initiativet möter här hinder i den jämförelsevis ringa patientfrekvens, som kan förväntas. Närmare torde det då ligga för det kommunala initiativet att här ingripa, helst om tandbehandlingen för de vuxna kan ordnas i anslutning till skoltandvården med användande av dess kliniklokal och utrustning. Men ett sådant kommunalt initiativ torde ej heller vara så lätt att åstadkomma. P å grund av dessa skäl torde man få lov att tänka sig nödvändigheten att härutinnan komma de mindre städerna till hjälp. Helst torde detta kunna ske genom en sammanslutning av staden med kringliggande landsbygd för ordnande gemensamt av deras folktandvård, varom närmare avhandlas i det följande. Någon bestämd gräns mellan de större städer, som kunna antagas självständigt och med egna krafter ordna sin folktandvård eller få densamma ordnad, samt de mindre städer som behöva hjälp härtill, kan naturligen icke dragas; åtminstone bör det icke ifrågakomma att i praktiken strängt tillämpa någon sådan. Men för de beräkningar som böra göras i och för utredningen, får man dock lov att söka draga en viss gräns i detta avsende. Om man tänker sig ett antal av 1 100 folkskolebarn, motsvarande en folkmängd av omkring 10 000, såsom minimum för en skoltandläkares behandling under ett läsår, 1 skulle efter förhållandena året 1923—1924 inom denna kategori av städer falla 36 med ett sammanlagt skolbarnsantal av 129 055. 2 Inom samtliga dessa, på ett par undantag när, är skoltandvård anordnad, ehuru inom de flesta icke fullständigt genomförd. Under kategorien mindre städer skulle komma de övriga städerna med ett antal barn i folkskolorna läsåret 1923—1924 av 39 808. Svårigheter På landsbygden råda i allmänhet helt andra förhållanden, som göra organifolktåndvår- serandet av en allmännelig tandvård i folkskolorna och för folket i gemen till denpålands- en mycket svår uppgift. Befolkningens spridda boningsplatser i skilda byar bygden. e ] ] e r g a T d a r , 0 f ta m e d stora avstånd sinsemellan, gör samlandet av skolbarnen avstånd.

1 vid Stockholms skoltandkliniker anses enligt uppgift av Hammarlund detta vara minimum för en skoltandläkare med tandsköterska. * Här avses icke de skolpliktiga barnen, utan dem som faktiskt voro intagna i folkskolan läsåret 1923-1924.

för tandvården vida svårare än i städerna. Skolorna äro många med växlande lärjungeantal, ofta nog utplanterade mer eller mindre långt bort från socknens centrala del. Det fordras mer eller mindre långa färder för att komma från den ena skolan till den andra. P å sina håll äro kanske kommunikationerna bristfälliga, ej framkomliga för motorfordon. Ej så sällan hava barnen jämförelsevis lång väg till skolan; och även för vuxna blir det svårt att upprepade gånger inställa sig på platsen för tandbehandlingen. Det är uppenbart, att dessa förhållanden skola medföra stora organisationssvårigheter först och främst med avseende på skoltandvården, men sedan ej mindre för folktandvården för vuxna. Resorna för tandvårdspersonalen till de olika platser, där tandbehandlingen skall äga rum, förorsaka ock kostnader, som man ej vet av i städerna. Det blir i fråga om folktandklinikerna omöjligt att beräkna den sannolika frekvensen och att för dem uppställa några ekonomiska förhandsberäkningar. Härtill kommer ytterligare den redan i grundlinjerna berörda svårigheten, Små kommuner att flertalet landskommuner äro alltför små för att var för sig utgöra lämpliga tandvårdsdistrikt. Endast ett ringa fåtal har en befolkning av 10 000 personer och däröver samt ett däremot ungefärligen svarande barnantal av 1 000 eller mera. Om förhållandena i detta hänseende kan man döma, då man betänker, att exempelvis i det folkrika Östergötlands län med jämförelsevis stora kommuner endast en enda landskommun, Risinge, har ett barnantal i folkskolorna av över 1 000. I Kristianstads län finnes ingen så stor landskommun, i Göteborgs och Bohus län en, Västra Frölunda, i Västmanlands län ingen och i Jämtlands län en, nämligen Ström — dessa exempel hämtade från län med jämförelsevis normala förhållanden. Men vissa trakter finnas, såsom delar av Skaraborgs län och Älvsborgs län samt Gotland, med ett mycket stort antal synnerligen små kommuner på endast några hundra invånare och motsvarande ringa barnantal. Uppenbart är, att man under sådana förhållanden endast undantagsvis har att räkna med att en landskommun bildar ett tandvårdsdistrikt i den meningen, att den för sig ordnar skol- och folktandvård samt för sådant ändamål anställer tandläkare och ordnar ett klinikväsen. Nämnda förhållanden hava framkallat olika förslag att övervinna denna olä- Förslag att genhet såsom genom att, med övergivande av principen om primärkommunen avh4älPa såsom enhet, lägga den allmänneliga tandvården på staten eller landstingen, hetlrna. om vilka förslag förut är talat, eller genom att utan frångående av nämnda princip tvångsvis åstadkomma kommunernas inordnande i lämpliga tandvårdsdistrikt. Till de sistnämnda förslagen hör t. ex. tandläkaren Hammarlunds tidigare omnämnda om skoltandvårdens ordnande genom att indela landet i sin helhet i skoltandvårdsdistrikt med omkring 3 000 barn i varje, inom vilka distrikt den anställde skoltandläkaren 1 borde besörja även den allmänna tandvården. E t t annat dylikt förslag är det av skoltandvårdssakkunniga framkastade, men ej förordade förslaget att anförtro åt landstingen skoltandvårdens administration, vilket skulle möjliggöra en tvångssammanslutning av skoldistrikt till större skoltandvårdsdistrikt. Det synes otänkbart, att en tandläkare skulle kunna besörja tandvården i ett så stort distriktman måste för ett dylikt distrikt nog tänka sig flera tandläkare.

68 ObligatoLösningen av frågan om kommunernas tvångsvis åstadkomna sammanslutrisktinfö- n j n g ^11 tandvårdsdistrikt är emellertid beroende på besvarandet av spörsmåsToHfolk-) let, huruvida anordnande av skoltandvård eller folktandvård i allmänhet kan tandvård i e i i e r ^ör tvångsvis påläggas primärkommunerna. I utlandet är beträffande nerna? skoltandvården dylikt tvång i viss omfattning infört. Så har t. ex. i Tyskland för en del orter stadgats skyldighet för en kommun att anordna tandvård i skolorna, då 50 % av barnen anmält sig till att erhålla sådan. Det har ock hos oss ifrågasatts att införa tvång till inrättande av tandvård för folkskolornas barn t. ex. inom en viss av staten fastställd tidrymd. Man har ansett ett dylikt tvång utgöra den enda möjligheten att inom rimlig tid få en allmän skoltandvård till stånd. Skoltandvårdssakkunniga, vilka också uppställde detta spörsmål, avstyrkte, såsom förut är berört, 1 en tvångsorganisation och ansågo, att det borde bero på skoldistriktets frivilliga åtgöranden, om tandvård skulle anordnas i deras folkskolor. Denna ståndpunkt synes fortfarande hava skäl för sig. Skoltandvården och än mindre den egentliga folktandvården ha icke, åtminstone på landsbygden, ännu gjort sig allmänneligen gällande såsom ett kommunalt behov av den betydelse, att man vågar pålägga kommunerna såsom en skyldighet att anordna sådan. E t t dylikt åläggande skulle utan tvivel för det ojämförligt övervägande antalet kommuner kännas som en obillighet, särskilt för de många små och avlägset belägna kommunerna. Det är att befara, att härigenom skulle framkallas missbelåtenhet och avoghet mot hela saken, vilken därav kunde taga skada. Man får icke glömma, vad som tidigare påpekats, att befolkningens eget intresse och medverkan äro ett nödvändigt villkor för åstadkommande av en till hela folket utsträckt effektiv tandvård. För många kommuner är också den ekonomiska ställningen sådan, att det icke går för sig att mot deras vilja ytterligare belasta dem med betydande kostnader för nu ifrågavarande ändamål. Ännu möter ock svårighet att närmare angiva, inom vilken tid antalet tandläkare må hava ökats i tillräcklig grad för att kunna tillgodose behovet ens av skoltandläkare, för den händelse skoltandvården skulle i ett nu göras obligatorisk för kommunerna. P å grund av dessa skäl ha tandvårds sakkunniga icke heller funnit det tillrådligt att föreslå ett obligatoriskt införande genom skoldistriktens försorg av tandvård i folkskolorna; ännu mindre kan sådant komma i fråga för kommunerna beträffande folktandvården för de vuxna. Det bör allt fortfarande få bero av skoldistriktens eller kommunernas eget initiativ att vidtaga åtgärder härför. För övrigt har det visat sig, att intresset särskilt för skoltandvården under den tid som förflutit sedan skoltandvårdssakkunniga avgåvo sitt betänkande varit i stadigt stigande åtminstone i stadssamhällena samt även, fastän i mindre grad, på landsbygden; och man kan hoppas att i fortsättningen så än mera skall bliva händelsen. En förutsättning för att ett dylikt intresse må kunna arbeta sig fram och leda till positiva resultat synes emellertid vara, att det allmänna i en eller annan form träder till för att undanröja eller förminska de svårigheter, som särskilt på landsbygden ställa sig i vägen. 1

Jfr sid. 24.

69 Om man således icke kan vara med om att pålägga kommunerna en tvångsplikt att anordna skol- eller folktandvård, måste man också avvisa tanken på att utifrån efter någon viss schablon tvångsvis indela eller sammansluta dem till tandvårdsdistrikt. Då det emellertid synes oundgängligt för ett rationellt ordnande av folktand- Tandvårdsvården, att sammanslutningar av kommuner för sådant ändamål komma till bildande. stånd, och det icke synes antagligt, åtminstone enligt hittills vunnen erfarenhet, att kommunerna, lämnade helt åt sig själva, skola kunna i erforderlig mån åstadkomma sådana, är det nödigt att det allmänna i någon form härvid kommer dem till hjälp. Tandvårdssakkunniga ha med upptagande i viss mån av skoltandvårdssakkunnigas ovan omnämnda tanke ansett, att en sådan hjälp lämpligen borde kunna erhållas genom landstingen, till vilkas befattning med den allmänna sjuk- och hälsovården folktandvården nära ansluter sig. Härmed i viss mån likartade uppgifter ha förut givits åt landstingen, så t. ex. i fråga om ordnandet av extra provinsialläkardistrikt enligt kungl. kungörelsen den 7 november 1919. I viss omfattning har ock, såsom förut är omtalat, åtminstone ett landsting upptagit tandvårdsfrågan i vad angår skoltandvården såsom föremål för landstingets åtgöranden. E t t organ, genom vilket landstingen lämpligen kunde utöva sin befattning med folktandvården, har landstinget numera i sitt förvaltningsutskott, som emellan landstingsmötena företräder landstinget. Emellertid kan landstinget naturligen ock uppdraga handha vande av denna angelägenhet åt annan delegation, såsom t. ex. förvaltningsutskottets sjukvårdsavdelning eller en särskild för ändamålet tillsatt styrelse. Initiativ till sammanslutning mellan kommuner för bildande av tandvårdsdistrikt tages inom någon eller några av de kommuner, som önska tillsammans med andra bilda ett sådant. Initiativ bör ock kunna tagas av landstinget eller dess förvaltningsutskott eller den särskilda delegation, åt vilken landstinget uppdragit denna angelägenhet. P å förvaltningsutskottet eller den särskilda delegationen bör det ankomma att på framställning av vederbörande kommun eller ock självmant vidtaga åtgärder, för att inom de kommuner som kunna antagas lämpligen böra ingå i distriktet och under medverkan av dessa få till stånd erforderliga uppgörelser och överenskommelser i ämnet. Det bör därvid ses till, att det ifrågasatta distriktet till storlek, barnantal o. s. v. är lämpligt som sådant 1 samt att övriga frågor angående ordnandet av tandvården blivit tillbörligen och ändamålsenligt lösta, såsom angående anordningen av polikliniker, tandvårdens administration, utgörande av kostnaderna för tandvårdens anordning och drift m. fl. frågor. Härvid synes det vara gagneligt, att förvaltningsutskottet och andra vederbörande ha tillfälle att rådföra sig med någon för saken intresserad tandläkare eller förening av sådana. Såsom grundval för uppgörelsen eller i anslutning till den bör en plan för tandvården inom distriktet uppgöras. 1 Om de grunder, efter vilka storleken av ett normalt tandvårdsdistrikt bör bestämmas, se sid. 115 ff. Av framställningen där synes, att man jämväl tänkt sig och förordat såsom särskilt gagneligt anordnandet av större tandvårdsdistrikt med mer än en tandläkare.

70 Till denna plan hör också frågan om den styrelse, som bör finnas för tandvården inom distriktet. Denna fråga synes icke under alla förhållanden vara så alldeles lättlöst. Gäller det allenast skoltandvården, synes visserligen några vidare svårigheter icke behöva möta; man torde därvidlag kunna överlämna åt vederbörande distrikt att själva ordna saken. Närmast till hands i detta fall synes ligga, att styrelsen utgöres av skolrådet eller skolstyrelsen, eller ock, då skoldistrikten äro flera, vissa inom de särskilda skoldistrikten utsedda delegerade av dessa styrelser. 1 — Svårare blir naturligen saken att ordna, då det är fråga om en sammanslutning för kombinerad skoltandvård och folktandvård för vuxna. I sådant fall torde saken få behandlas mera såsom ett hälsovårdsärende, och det synes då vara mindre lämpligt att överlåta utseendet av tandvårdsstyrelsen åt skolråden eller skolstyrelserna. I den styrelse, som för ändamålet utses, synes böra ingå representanter för såväl skolan som hälsovården. Med hänsyn till den befattning, som landstinget, närmast genom sitt förvaltningsutskott, har att taga med tandvårdsdistriktens bildande, synes det kunna uppdragas åt förvaltningsutskottet att i de fall, då dess medverkan varit påkallad, utse styrelse för tandvårdsdistriktet inom förslag, som avgivits från de särskilda kommunerna, varvid bör tillses att däri komma representanter både för skolan och hälsovården. Nödiga bestämmelser härom böra intagas i planen för tandvårdens ordnande, i vilka bestämmelser även bör ingå föreskrift om antalet styrelseledamöter. Helst borde i styrelsen lämnas plats för åtminstone en representant från varje i sammanslutningen ingående kommun, men i distrikt av många kommuner torde detta icke låta sig göra, då antalet ledamöter ej heller bör vara för stort. I styrelsen bör naturligen tandläkaren i distriktet eller, där de äro flera, cheftandläkaren hava säte och stämma i frågor som beröra tandvårdsarbetets praktiska ordnande och utförande. De sammanslutningar till tandvårdsdistrikt, som man avser att på ovan angivna sätt åstadkomma, behöva icke nödvändigt bilda ett sammanhängande helt av kommuner, lika litet som det avses att giva dem regelbundna gränser. Man kan nämligen tänka sig, att inom deras område finnas kommuner, som det icke går att få med i sammanslutningen och som därför, med hänsyn till den kommunerna lämnade fria beslutanderätten i ämnet, måste lämnas utanför. Vad som i detta stycke bör eftersträvas, utom tandvårdsdistriktets lämpliga storlek, är att tandvårdspersonalens resor inom distriktet ej bliva för besvärliga eller draga alltför stora kostnader. Det är givet, att vid ordnandet av ett tandvårdsdistrikt enligt här förut am givna grunder tandvården i folkskolorna måste tagas som utgångspunkt, såsom ensamt erbjudande en någorlunda fast hållpunkt för de nödiga beräkningarna angående distriktens storlek m. m. Men det bör dock därvid tillika alltid ihågkommas, att tandvårdsdistrikten även äro avsedda för den allmänneliga tandvården för vuxna, och vid distriktens sammansättning hänsyn i erforderlig mån tagas härtill. 1 Uteslutet är icke att, såsom ägt rum i vissa städer, styrelsen kan utgöras av hälsovårdsnämnden eller delegerade från de särskilda hälsovårdsnämnderna. Denna anordning, som för övrigt icke torde lämpligen kunna ifrågasättas i andra kommuner än där särskild hälsovårdsnämnd finnes, synes dock vara mindre att förorda.

71 Med hänsyn till nyssberörda eller möjligtvis även andra förhållanden torde det i framtiden, med tandvårdens stigande utveckling särskilt bland de vuxna, visa sig nödvändigt att åstadkomma en omreglering av tandvårdsdistrikten eller att få till stånd en ändring av planen för tandvården inom desamma, såsom i avseende å tandläkarnas antal, kostnadernas fördelning eller andra bestämmelser. Rörande detta ämne synes man emellertid, innan några förslag göras, böra avvakta vad den vidare utvecklingen bär i sitt sköte. Med avseende på den i det föregående föreslagna kombinationen emellan Folktandtandvården för barnen i folkskolorna och folktandvården för vuxna framstäl- vu^na ohUler sig det spörsmålet, om man icke i den senares intresse borde föreskriva gatoriskt såsom obligatoriskt för kommun, inom vilken ordnas tandvård i folkskolorna, med^kolatt jämväl i samband därmed ordna allmännelig tandvård för vuxna enligt de tandvården? grunder, som i detta betänkande angivas. Utan tvivel medför en sådan kombination av dessa bägge grenar av folktandvården beaktansvärda fördelar för dem båda. Det är nämligen, såsom framdeles beröres, icke avsett att folktandvården för de vuxna skall lämnas gratis, utan mot en, visserligen mycket billig, avgift enligt taxa. 1 Genom dessa avgifter kan alltså kommunen få bidrag till tandvårdens uppehållande i dess helhet. Visserligen beror storleken av detta bidrag väsentligen av den omfattning tandvården för de vuxna kan få, och förhoppningarna i detta avseende kan man nog till en början ej ställa så höga; men ju mer insikten om tandvårdens nytta sprider sig till folkets breda lager, dess avsevärdare kommer detta bidrag att bliva. Vidare bör folktandvården för vuxna hjälpa till att för tandläkaren utfylla den tid, som ej upptages av tandvården i skolorna under dessas ferier eller på grund av det ringa barnantalet. Även på andra sätt kommer en gemensamt anordnad tandvård för skolbarnen och den vuxna befolkningen att inverka stödjande för båda slagen. Framför allt kominer detta att visa sig i sådana tandvårdsdistrikt, som bildats genom sammanslutning av flera kommuner, och i all synnerhet i större tandvårdsdistrikt med flera än en tandläkare därigenom att arbetet kan mera koncentreras. E t t genomförande av en allmännelig tandvård för folket kan man, i vad angår landsbygden, för övrigt knappast tänka sig annat än genom en kombination med skoltandvården. En dylik kombination bör fördenskull anses som det normala och på allt sätt befrämjas. Icke desto mindre hava tandvårdssakkunniga stannat vid att icke föreslå ett obligatoriskt anknytande vid skoltandvården av folktandvård jämväl för vuxna. Fastställandet av en sådan tvångsanknytning kunde nämligen befaras föranleda till, att man i ett eller annat fall droge sig för att införa tandvård i folkskolan, även där sådant eljest kunde komma i fråga, en eventualitet som man med hänsyn till skoltandvårdens stora betydelse för folkhälsan givetvis bör akta sig för att framkalla. Inom vissa samhällen såsom städerna, särskilt de större, samt några med städerna jämförliga större samhällen på landsbygden, kunde för övrigt visa sig mest praktiskt att ordna skoltandvården och folktandvården var för sig såsom från varandra fristående institutioner. På dessa platser 1

Jfr taxan sid. 181.

72 torde vardera av dem bliva tillräckligt omfattande för att uppbära en självständig organisation. Det bör därför överlåtas åt kommunerna eller tandvårdsdistrikten att själva bestämma huruvida, när skoltandvård inrättas, den skall kombineras med en folktandvård för vuxna eller icke. Men man bör å andra sidan genom vissa förfoganden söka uppmuntra till en dylik kombination i all den utsträckning som kan finnas lämplig. Kommunal- Genom under senare tid tillkommen lagstiftning har möjlighet beretts för ^Öflkt< I™' kommuner att under fastare former sammansluta sig för handhavande av komvården. munala förvaltningsuppgifter, nämligen genom lagen den 13 juni 1919 om kommunalförbund. Bland ändamål, för vilka upprättande av dylika förbund tankes ifrågakomma, må nämnas fattigvård och barnavård, vissa arter av sjukvård, skolväsende m. m. Det synes icke böra vara uteslutet, att kommunalförbundsformen må kunna anlitas även för sammanslutningar kommunerna emellan till anordnande av gemensam folktandvård. Så till vida måste sådant anses förmånligt, som sammanslutningen härigenom vinner i fasthet och säkerhet i organisationen. Proceduren blir, ifall denna form användes, något skiljaktig från den förut angivna. Samhälle som vill väcka fråga om kommunalförbund har att därom göra ansökning hos länsstyrelsen, vilken ock själv äger utan ansökning upptaga sådan fråga, då anledning därtill föreligger. På länsstyrelsen ankommer ock att se till, att nödig utredning kommer till stånd, där den av sökanden lämnade behöver kompletteras. Förbundets bildande beslutes av de till ingående däri ifrågasatta kommunerna medelst antagande av förbundsordning, vilken därpå efter prövning av sammanslutningens ändamålsenlighet fastställes av länsstyrelsen. Den befattning, som avsetts att tillägga landstingets förvaltningsutskott i fråga om utseende av styrelse, torde i allt fall kunna tillkomma detsamma, för så vitt det icke anses böra uppdragas åt länsstyrelsen; bestämmelse härom bör ingå i den förbundsordning, som skall fastställas. Tandvårds- Vid den här ovan skisserade planen till åstadkommande av tandvårdsdistrikt distrikt av n a r förnämligast varit tänkt på landsbygdskommunerna. I viss mån likställda landsbygds- med dem äro, såsom förut erinrats, de mindre städerna, i den mån de icke lämpkommuner. \{gen kunna bilda självständiga tandvårdsdistrikt med särskilt för ändamålet anställd tandläkare. Det kan därför vara ändamålsenligt, att sådan mindre stad sammansluter sig med närliggande landskommuner till ett tandvårdsdistrikt på samma sätt och i samma ordning som här ovan blivit angivet. En dylik sammanslutning synes inom de ifrågavarande orterna böra väsentligen underlätta folktandvårdens ordnande; den bör därför befrämjas och understödjas. Något hinder för en dylik anordning synes ej böra möta däruti, att en eller annan sådan mindre stad redan tidigare vidtagit vissa åtgärder för att t. ex. anordna tandvård för barnen i sina folkskolor. Tandvård Öm man, med bibehållande av kommunernas fria initiativ, vill inom en organiserad närmare liggande framtid se folktandvården komma till någon större utgrunder. veckling, lärer man dock ej få vara alltför metodisk i fråga om sättet huru detta bör ske. Otvivelaktigt är en sammanslutning av flera kommuner till tandvårdsdistrikt i här ovan angiven ordning den säkraste och

även, åtminstone i längden, billigaste vägen att gå fram på. Erfarenheten från den hittills ordnade skoltandvården har nämligen givit vid handen, att denna tandvård, efter barn räknat, under jämförliga förhållanden ställer sig billigare enligt systemet med fast anställda skoltandläkare med årslön än andra anordningar. Men för åstadkommande av sådana större tandvårdsdistrikt av erforderlig fasthet förutsattes så mycket av god vilja och enighet hos kommunerna samt av intresse och nit hos den ordnande myndigheten, att man icke får vara alltför sangvinisk i fråga om utsikterna för denna anordnings snara förverkligande. Särskilt svårigheten att ordna de ekonomiska angelägenheterna måste framträda som en återhållande faktor av betydelse. Äv dessa skäl är det efter tandvårdssakkunnigas mening angeläget att lämna kommunerna stor frihet i valet av de vägar, på vilka de vilja gå fram vid organisationen av skol- och folktandvården, blott vägen för till målet. En anordning som kan tänkas komma till användning är, att varje enskild kommun gör upp med en tandläkare att besörja tandvård åt barnen i dess skolor och även tandvård åt vuxna mot viss ersättning i form av årsarvode eller betalning efter tid samt i samråd med honom för sig ordnar sin tandvård. E t t sådant avtal kan naturligtvis träffas med samma tandläkare av flera kommuner, vilka således utan fastare sammanslutning i viss mån bilda en gemensamhet. Denna gemensamhet kan vidare tänkas utsträckt till anordnande av klinik samt anskaffande av materiel. En annan anordning, som man benämner Forssa-systemet, 1 är att avtal träffas med någon privat praktiserande tandläkare i närmaste stad eller större plats, där tandläkare finnes, om utförande mot betalning antingen efter tid eller enligt en överenskommen något nedsatt taxa av erforderlig tandbehandling av barnen inom vederbörande distrikts skolor. Även till en på detta sätt ordnad skoltandvård kan naturligen anknytas en tandbehandling för vuxna, fastän icke med samma fördel som enligt det av tandvårdssakkunniga förordade systemet. Icke heller erhålles genom anordningar av senast skildrade slag samma garantier för tandvårdens fullständighet och framförallt icke samma säkerhet för dess framtida vidmakthållande, varjämte den antagligen kommer att ställa sig rätt så mycket dyrare. E t t sätt att ordna folktandvården för såväl barnen som de vuxna och som Särskild or i viss mån utgör en kombination mellan senast berörda anordningar och den ganisation av tandvårdssakkunniga förordade, vore att flera landskommuner i närheten bygden inav någon stad eller annan större plats gemensamt inrättade eller annorledes viå städer förskaffade sig disposition av en tandklinik i staden, anställde fast tandläkare "*" ser. vid densamma samt där anordnade tandvård för såväl barnen i sina folkskolor som för vuxna tillhörande kommunerna; i den mån tandläkarens tid och utrymmet medgåve kanske även för andra. Med en dylik anordning, som genom en större frekvens av behandlade tilläventyrs kunde antagas kräva flera tandläkare och i övrigt underlätta anskaffandet av nödig personal, borde själva tand1 Efter Forssa kommun i Hälsingland, som år 1914 anordnade tandvård åt barnen i folkskolorna på det sätt, att avtal om behandling träffades med en tandläkare i Hudiksvall, vilken för ändamålet mottog barnen hemma hos sig, dit de fördes på järnväg under lärares ledning. — Numera behandlas folkskolebarnen i Forssa i därför särskilt anordnad skoltandklinik.

behandlingen bliva billigare samt besvär och kostnader undvikas för bostäder, resor och vivre åt såväl tandläkaren som den övriga personalen. E t t viktigt skäl att icke binda anordningarna för folktandvården med alltför Upptagande av gjorda stränga band ligger däri, att man för dess utveckling även på landsbygden, försök att ordna folk- beträffande såväl skoltandvården som den egentliga folktandvården, icke bör tandvård på avvisa utan tillvarataga och i tandvårdsorganisationen i möjligaste mån inlandsbygordna de ansatser, som gjorts eller tilläventyrs kunna göras för att, om än på den. olika vägar, ordna en dylik tandvård. I det föregående 1 har redogjorts för en del försök att ordna tandvård på den egentliga landsbygden, som kommit till tandvårdssakkunnigas kännedom. Dessa försök hava visserligen hittills varit helt sporadiska och föga omfattande. Det synes ej heller vara utsikt att på de inslagna vägarna komma till en verkligt allmännelig tandvård inom landet i dess helhet, varjämte de ock synas hava blivit nog så dyra. Men för så vitt genom dem åstadkommes en verkligt tillfredsställande tandvård synas de böra godtagas och, i den mån de utsträckas till att bereda en allmännelig tandvård inom en ort, vara förtjänta av stöd från det allmännas sida. En värdefull medverkan till den allmänneliga tandvårdens förverkligande Medverkan av tand- torde också kunna påräknas från tandläkarnas eller deras föreningars sida. läkarna. Anledningar till en dylik förhoppning har givits särskilt i och med det väsentligt ökade antalet från tandläkarinstitutet utbildade tandläkare; ett förhållande som gör det antagligt, att allt flera tandläkare skola söka sitt verksamhetsfält på landsbygden. Från dessa kan man hoppas på initiativ till åstadkommande av sammanslutningar för anordnande av folktandvård under former som de i det föregående förordade eller tilläventyrs andra, som äro ändamålsenliga. Allt sådant initiativ bör upptagas vid organisationen av folktandvården och understödjas i den mån det lämpligen kan ske; och detta oavsett de former, i vilka det tager gestalt, blott det är ägnat att medverka till ernående av det åsyftade ändamålet, en allmännelig folktandvård. Av intresse vore det slutligen, om man såsom grund för en beräkning av beAntalet tandvårds- hovet av tandläkare för folktandvården samt av kostnaderna därför kunde, distrikt på landsbyg- åtminstone approximativt, angiva det antal tandvårdsdistrikt på landsbygden, den. som kunde tänkas bildade vid en fullt genomförd folktandvård. En sådan förhandsberäkning synes emellertid icke kunna göras med anspråk på någon större grad av tillförlitlighet. Tandvårdsdistrikten komma givetvis att bildas först efter hand samt deras storlek att bestämmas icke efter någon på förhand given måttstock, utan efter sig företeende omständigheter, och följaktligen bliva mycket skiftande. En del landskommuner eller skoldistrikt ansluta sig i avseende på tandvården till närliggande städer och bilda där större tandvårdsdistrikt; andra följa den av tandvårdssakkunniga förordade planen; åter andra ordna sin tandvård genom avtal med någon privat praktiserande tandläkare eller med någon tandläkarförening. Av dylika förhållanden, vilka nu ej kunna beräknas, influeras väsentligen storleken och antalet av tandvårdsdistrikten. Vad man nu kan åstadkomma är allenast en schablonmässig beräkning, utgående från förutsättningen att den föreslagna organisationen komme att någor1

Sid. 45 ff.

75 lunda likformigt genomföras över hela landsbygden. Även en sådan beräkning torde dock hava sitt värde såsom beredande en möjlighet att något kunna överblicka organisationens omfattning samt behovet av krafter och medel för densamma. Ovan är antytt, att ett tandvårdsdistrikt för kombinerad skol- och folktandvård kunde antagas komma att omfatta skoldistrikt eller kommuner med ett minimiantal folkskolebarn av omkring 1 000. Med detta antagande och med beräkning av att antalet folkskolebarn på landsbygden utgör omkring 500 000,x skulle alltså antalet tandvårdsdistrikt på landsbygden vid en fullt genomförd och efter angiven plan ordnad folktandvård belöpa sig till högst omkring 500. Härtill skulle visserligen komma även de mindre städerna med ett barnantal av omkring 40 000, för vilka dock någon ökning i distriktens antal knappast torde behöva beräknas. Det är emellertid antagligt att, särskilt i de sydligare delarna av landet, där avstånden äro mindre och befolkningen mera tättboende, ett antal tandvårdsdistrikt av större omfattning och med större barnantal samt mer än en i distriktet anställd tandläkare skola komma till stånd. Detta vore så mycket mera önskvärt, som härigenom tandvården, såsom framdeles närmare visas, kunde ordnas både billigare och mera ändamålsenligt än inom de mindre distrikten. Man torde i sådant fall kunna tänka sig distrikt med dubbla antalet barn eller mera. Tandvårdsdistrikten på landsbygden torde därför vid en genomförd folktandvård icke behöva beräknas överskrida ett antal av 400; snarare torde kunna tänkas en ytterligare reduktion av dem. I varje fall får man ock härvid komma ihåg, att organisationen av en folktandvård sådan här angivits lärer kräva en avsevärd tid för att förverkligas, samt att utvecklingen under tiden kan komma att undergå inånga växlingar.

B.

Tandkliniker.

I grundlinjerna har det fastslagits, att folktandvården, i vad det gäller både Fördelen av skoltandvården och tandvården för vuxna, bör genomföras medelst tillämpning fasta kliniav ett polikliniksystem. Det har där tillika antytts, att s. k. fasta kliniker äro förmånligare, då de till såväl inredning som utrustning i övrigt kunna göras mera fullständiga och ändamålsenliga än de ambulatoriska. Därtill kommer, att de under alla förhållanden stå färdiga till användning och kunna tagas i bruk omedelbart vid tandläkarens ankomst, så att ingen arbetstid behöver gå förlorad genom lokalens iordningställande samt apparaternas uppackning och apterande för ändamålet. Man har vid skoltandvården, sådan den hittills anordnats särskilt i de stör- Centralisare städerna, skilt på två olika system för de fasta klinikernas anordnande. En- faetäralisaligt det ena, centralisationssystemet, har skoltandvården koncentrerats huvud- tionssystem. sakligen till en enda större centralklinik, gemensam för alla eller åtminstone de flesta av distriktets skolor. Enligt det andra, som kan kallas decentralisa1 Läsåret 1923—24 utgjorde enligt uppgift från skolöverstyrelsen antalet folkskolebarn i rikets landskommuner 516 944. Läsåret 1925—26 hade detta antal nedgått till 501279.

76 tionssystemet, är som regel klinik anordnad vid varje särskild skola för den skolans barn. Det förra systemet har typiskt kommit till tillämpning i Göteborg, det senare i Stockholm. Vartdera av dem har sina fördelar och olägenheter. Det förstnämnda systemet kräver mindre kostnader för anordningen och mindre personal samt ställer sig därigenom avsevärt billigare. Det senare medför minsta intrång i skolans verksamhet och är bekvämare för barnens inställelse till behandling; det är således, enbart ur skolans synpunkt, att föredraga. Det synes icke vara nödigt eller lämpligt att för folktandvården taga ställning till dessa olika system eller förorda det ena eller andra. E t t decentralisationssystem kan egentligen endast komma i fråga i större städer med flera var för sig stora skolor eller möjligen i skoldistrikt å landet med ett flertal större samhällen såsom centralpunkter för skolorna och tandklinikerna. Sällan torde emellertid, icke ens inom dessa städer eller distrikt, förhållandena med avseende å skolornas belägenhet och barnantal vara sådana, att vare sig det ena eller det andra systemet kan fullt konsekvent genomföras. För kommuner i allmänhet, vare sig städer eller landsbygdskommuner, som kunna antagas ensamt för sig ordna sin skoltandvård och inrätta klinik, torde nog ett ekonomiskt ordnande av skoltandvården kräva att densamma koncentreras till en för samtliga skolor gemensam fast klinik. Där det möter alltför stora svårigheter att sammanföra barnen till denna klinik, lärer man få lov att nöja sig med ambulatoriska dylika. Uti tandvårdsdistrikt, som utgöras av flera kommuner eller skoldistrikt, framte sig åter i avseende å klinikfrågans ordnande så mångskiftande förhållanden, att något visst enhetligt system där icke kan komma i fråga att genomföras. Med avseende å folktandvården för vuxna har det mindre betydelse, huruvida ett centralisations- eller decentralisationssystem följes. Vad som härvid är av vikt är, att kliniken har ett såvitt möjligt centralt läge i förhållande till det klientel, som väntas komma att besöka densamma. Där en kombination avses mellan skoltandvård och folktandvård för vuxna med användande av samma klinik, måste ock tillses att kliniken till läge och storlek erbjuder möjlighet för en sådan kombination. Lokaler för I fråga om lokaler för klinikerna ställer sig saken helt olika med avseende fasta Mini- å de fasta och de ambulatoriska klinikerna. Skoltandvårdssakkunniga, vilka endast hade att tänka på skoltandvården, ansågo, att fasta kliniker helst borde anordnas i själva skolan eller i någon av distriktets skolor. Endast ifall möjlighet därtill ej funnes, borde man kunna använda annan i skolans närhet varande lägenhet. Något annorlunda ställer det sig, om man såsom tandvårdssakkunniga vill anordna även tandvård för vuxna i samband med skoltandvården och med anlitande av samma lokaler. Visserligen kan för detta ändamål kliniken mycket väl vara förlagd till en skola med central belägenhet inom distriktet. Men man måste då för skolans skull ställa de anspråk på kliniklokalen, att den till belägenhet och beskaffenhet är sådan, att dess begagnande för folktandvården låter sig förenas med arbetet i skolan. Förmånligast synes det därför med en från

77 skolan fristående men så nära intill densamma som möjligt inrättad klinik, vilken utan olägenhet kan, naturligtvis på olika tider, användas både för barnen och för de vuxna. Vad beträffar beskaffenheten till storlek m. m. av de lokaler, vari klinikerna skola inrymmas, bör den bliva ungefärligen densamma vare sig kliniken inrättas i skolan eller i en därifrån skild lägenhet. Det gäller i båda fallen att ordna kliniken så enkelt och sparsamt, som det är förenligt med dess användning för ändamålet, och därför använda sig av redan förefintliga möjligheter till att få lokal. Särskilt går det ej an att på landsbygden med dess i allmänhet små resurser ställa anspråken alltför höga. Sålunda får man ej ställa större anspråk på lokalens storlek. Dock måste den alltid hava en viss disponibel golvyta, beräknad efter antalet operationsstolar. E t t minimum av 6 kvadratmeter bör beräknas för varje stol, om de äro flera; för allenast en a två stolar finge det beräknas något större. Luftutrymmet måste också vara nöjaktigt samt anordningar finnas för nödig ventilation. Lokalens anordning till väggar och golv m. m. bör såvitt möjligt vara sådan, att den kan med lätthet rengöras. Om elektrisk kraft finnes att tillgå, vilket torde vara fallet på de flesta platser där fasta kliniker kunna ifrågakomma, bör sådan vara anordnad i lokalen för belysning och som drivkraft. Där vattenledning finnes eller utan större svårighet kan åstadkommas, böra anordningar finnas för vattens inledande i lokalen. Kan ej fås tillgång till sådan ledning, bör i allt fall anordning vara gjord för vattentillgång; ganska enkla och billiga apparater finnas numera att tillgå för sådant ändamål, som kunna med lätthet apteras, helst om elektrisk kraft finnes tillgänglig. Möjlighet till anordningar för sköljning och borstning av tänderna, varuti handledning gärna bör kunna meddelas i sammanhang med klinikbehandlingen, bör finnas antingen i kliniklokalen eller i något angränsande rum eller korridor. 1 Där kliniklokal anordnas i själva skolbyggnaden, vilket i många fall torde bli det billigaste, ligger vikt uppå att den blir avskild eller isolerad från de för undervisningen använda lägenheterna och även i övrigt så anordnas, att den icke kommer i kollision med eller förorsakar olägenhet för skolans egentliga verksamhet eller dem, som äro sysselsatta därmed. Anordningarna för kliniken böra därför i allt vad som berör dess förhållande till skolan ske i samförstånd med skolmyndigheterna och vederbörande lärare. Om kliniken anordnas uteslutande för skoltandvård, kan man naturligtvis uti nyss berörda hänseende icke nödgas iakttaga fullt så stora försiktighetsmått. Men även i sådant fall är det nödigt tillse, att kliniklokalen är isolerad från läsrummen, särdeles som i de allra flesta fall tandbehandlingen måste försiggå samtidigt med läsningen; och jämväl i övriga avseenden måste man noga tillse, att det egentliga skolarbetet ej är utsatt för att störas. 1 Uti Sigrid de Verdier: >Handledning vid undervisning om tänderna och deras vård>, Sthlm 1924, avd. II Bil. sid. 24 förekommer en detaljerad beskrivning, huru en klinik rationellt bör inrättas. Det har icke funnits nödigt eller lämpligt att i betänkandet upptaga liknande föreskrifter, vilka synas beräknade för större samhällen med större resurser. Vid anordnande av tandpoliklinik lärer det få ankomma på vederbörande tandläkare eller klinikföreståndare att, med beaktande av föreliggande förhållanden, giva nödiga anvisningar.

78 Det bör slutligen i fråga om inrättande av fasta kliniker beaktas, att anordning av gemensam klinik för skoltandvården och tandvården för de vuxna medför fördelar i avseende på kostnaderna, i det att anordningar och utrustning bliva väsentligen desamma för den ena eller andra användningen och att de, om än billiga, avgifterna för de vuxnas tandvård, såsom framdeles närmare beröres, äro avsedda att bereda tandvårdsdistriktet ett bidrag till kostnadernas bestridande. Å andra sidan kan ock en kombination av skoltandvård och tandvård för vuxna ha den betydelse för klinikfrågans lösning, att även ett mindre antal skolbarn kan motivera inrättande av en fast klinik, om hänsyn därvid jämväl tages till behovet för tandvården för de vuxna. Det är därför givetvis förmånligast att ordna klinik med avseende på en sådan kombination. Det kan även i distrikt, där till en början allenast anordnas skoltandvård. förr eller senare uppstå fråga om tandvårdens utsträckande till de vuxna, och då lösningen härav väsentligen förenklas, om kliniklokal kan stå att få i en redan befintlig skoltandklinik, är det alltid skäl att vid inrättande av dylik klinik redan från början ordna den så att den kan betjäna folktandvården i sin helhet. Lokaler för I många skoldistrikt på landsbygden låter det emellertid sig ej göra, av ° riska °~ ekonomiska eller lokala skäl, att ordna fast klinik. I sådana fall måste ankliniker. litas ambulatoriska kliniker i någon form eller också andra anordningar. Vid en anordning med ambulerande klinik äger tandbehandlingen rum uti lokaler, som för tillfället upplåtas och iordningställas för ändamålet. Allt efter som tandbehandlingen fortskrider inom tandvårdsdistriktet, förflyttas klinikattiraljen från den ena kommunen eller den ena skolan till den andra. Anspråken på de lokaler, vari dessa flyttande kliniker under tandbehandlingen skola inrymmas, få naturligtvis sättas mindre än för de fasta klinikerna. I allmänhet torde man söka få dem inrymda i någon skola, vars barn skola undergå behandling. Till kliniken kunna då användas även rum eller lägenheter, som dessutom egentligen få tjäna andra ändamål. Uti en del skolhusbyggnader har t. ex. för framtida behov avsatts en lärosal, som icke för tillfället användes för undervisning; denna bör tills vidare kunna användas för kliniken. Man kan även tänka sig, att härför tillfälligtvis apteras ett materialrum eller en gymnastiksal. Däremot synes det mindre lämpligt att. såsom skoltandvårdssakkunniga antyda, för tandbehandlingen anvisa ett kapprum. Ej heller torde man böra därtill anlita lärarens bostad både med hänsyn till utrymmes- och andra lämplighetsskäl och för undvikande av spörsmål angående ersättningen härför. I fråga om inredningen av dessa tillfälliga lokaler torde man i regel få nöja sig med att taga dem sådana de äro, allenast att de före begagnandet omsorgsfullt rengöras och i övrigt iordningställas för att stå färdiga för användning. Där så kan ske, kan det dock vara skäl att därutöver göra vissa anordningar. Sålunda finnes visserligen numera även skrymmande materiel som operationsstolar och borrmaskiner av transportabel beskaffenhet, men då denna i allt fall är mindre hållfast och ändamålsenlig än den fasta, vore det till stor lättnad i driften om sådan materiel funnes tillgänglig på platsen; därest den under mellantiderna ej kunde förvaras i klinik-

79 lokalen, funnes väl annan för dess förvaring lämplig lokal. En mycket allvarlig olägenhet vid de ambulatoriska klinikerna är, ifall svårighet skulle möta att få tillgång till elektrisk energi. De elektriska anläggningarna på landsbygden äro ej sällan gjorda för olika spänning och därför ej användbara för tillgänglig materiel. Sådan för mänsklig kraft är obekväm och sinksam. Även anskaffningen av varmt och kallt vatten kan bliva besvärlig. Dessa omständigheter göra, att tandvårdsarbetet såvitt möjligt bör förläggas till fasta kliniker; där en sådan ej kan åstadkommas, bör det i allt fall tillses, att brukbara anordningar finnas för användande av elektrisk kraft och för den nödiga vattenförbrukningen. J u mera lämpliga maskinella anordningar kunna åstadkommas, dess mera främjas för övrigt arbetets kvalitet och minskas tidsförbrukningen för den personliga kraften. Man har tänkt, särskilt för skoltandvården i avsides belägna skolor med För tandbristfälliga kommunikationer, att tandläkaren i en packlår eller låda för med behandling tillfälligt sig nödiga instrument och verkställer tandbehandling i en helt tillfälligt upp- upplåtna låten lokal i själva skolan, vilken endast provisoriskt göres så pass mycket lokaler. i ordning, att tandbehandlingen kan utan hinder där försiggå. Numera finnas anordningar och materiel av sådan beskaffenhet, att inpackning och transport av den erforderliga attiraljen väsentligen underlättas. Men det är dock givet, att utrymmesskäl och transportsvårigheter i allt fall måste hindra medtagandet av mer än det allra nödvändigaste; en del hjälpmedel och anordningar, som tillhöra en modernt utrustad tandklinik även av enklare slag och som underlätta arbetet, måste umbäras. Även om tandbehandlingen låter sig i sådana lokaler och med sådana anordningar verkställas, är det dock vida att föredraga, om någon av ovan beskrivna mera fullständiga kliniker kan anlitas. Den s. k. kappsäcksbehandlingen utdömes numera av såväl tandläkarna som allmänheten. Det har förut omnämnts, särskilt i skoltandvårdssakkunnigas betänkande, y Rullande att man på en del håll i utlandet för tandvården på landsbygden begagnat sig kliniker.» av s. k. rullande kliniker, d. v. s. vagnar, motorfordon av större dimensioner, i vilka inretts klinik. Vagnen åtföljer tandläkaren från plats till plats och tandbehandlingen utföres i densamma. Denna anordning har särskilt kommit till användning i Nordamerikas Förenta Stater, bland annat som agitationsmedel. Såvitt inhämtade upplysningar giva vid handen, har dock anordningen icke kommit till någon mera avsevärd användning, icke ens i Nordamerika. E t t dylikt fordon torde också svårligen kunna förses med sådana inrättningar, att det i avseende på bekvämlighet, temperatur, vattentillgång m. m. kan mäta sig med ett för ändamålet inrättat rum, låt vara att detta endast för tillfället ställts i ordning. En rullande klinik av detta slag ställer sig ock jämförelsevis kostsam. Tandvårdssakkunniga hava icke ansett skäl föreligga att för vårt land reflektera på dylika kliniker. Slutligen må i fråga om kliniklokaler bemärkas, att inom vissa tandvårds- Tandvård distrikt en anordning kan förekomma, varigenom inrättande av klinik av vare hos privat praktisesig det ena eller andra slaget undvikes. I städer eller andra platser, där till- rande tandläkare. gång finnes till privat praktiserande tandläkare och överenskommelse träffas med en sådan om besörjande, såsom i det föregående är antytt, av distriktets

80 tandvård, kan i överenskommelsen också ingå att behandlingen äger rum i lokal som tillhandahålles av tandläkaren, en poliklinik eller annan för tandpraktik anordnad lokal. P å den egentliga landsbygden lärer emellertid en dylik anordning icke gärna komma i fråga. Kostnad för Vad beträffar kostnaden för klinikernas inredning framter sig en stor skillklinikernas n a c l mellan fasta och ambulatoriska kliniker. Frågan gäller egentligen endast g ' de fasta klinikerna; för de ambulatoriska kommer någon egentlig inredning, såsom förut bemärkts, i regel icke i fråga. Att uppgöra någon mera allmängiltig plan eller beräkning härför är emellertid icke möjligt ens för de fasta klinikerna. Förhållandena äro alltför skiftande alltefter den föregående användningen av lägenheten, om den är belägen i en gammal eller ny byggnad, om där finnes redan förut inledd elektrisk kraft och vattenledning o. s. v. Särskilt på landsbygden möta i dessa avseenden vitt skilda förhållanden. Då nytt skolhus skall uppföras på någon större centralt belägen plats, där klinik kunde komma i fråga att inrättas, vore det ändamålsenligt, om någon lokal även kunde avses och apteras för förevarande ändamål; lokalens inredning inginge då som en del av byggnadskostnaden i sin helhet. Tilläventyrs kunde, för sakens underlättande, en sådan lokal utom för kliniken användas jämväl för annat därmed förenligt ändamål. I vanliga fall, då klinik inrättas i förut till annat ändamål använda lokaler, förekommer emellertid en del nödvändig inredning av lokalen. Någon mera tillförlitlig kostnadsberäkning härå har dock icke kunnat uppgöras. Skoltandvårdssakkunniga angåvo utan närmare uppgiven grund inredningskostnaden för en fast klinik till omkring 900 kronor. Den torde numera för en landsbygdsklinik avsedd för en tandläkare icke behöva överstiga 1 000 kronor. Klinikernas Klinikernas förseende med erforderlig utrustning låter sig däremot med utrustning. mem bestämdhet planeras och beräknas. För de fasta klinikerna bör naturligtvis utrustningen bliva fullständigare och följaktligen dyrare. Dock bör även härvid vad beträffar klinikerna å landsbygden tillses, att kostnaderna såvitt möjligt hållas nere, och anordningarna förty inskränkas till vad som är nödvändigt för tandbehandlingens ändamålsenliga utförande. Från Dentalaktiebolaget i Stockholm, som förmedlar inköp av för tandbehandling avsedda apparater och utensilier, har införskaffats prisuppgifter å utrustning för fasta och rörliga kliniker, avsedda för en tandläkare. Med ledning av dessa ha uppgjorts kostnadsberäkningar, vilka som bilagor fogas till detta betänkande. Enligt dessa skulle för en fast klinik kostnaden efter nuvarande prisförhållanden uppgå: för möbler och apparater till 1 505 kronor 45 öre, för instrument och glasvaror till 295 kronor 70 öre samt för en första uppsättning av förbrukningsartiklar till 175 kronor 75 öre, eller tillhopa 1 976 kronor 90 öre. För en ambulatorisk klinik skulle för apparaterna kostnadsbeloppet bliva 459 kronor 65 öre samt de två övriga posterna lika som för den fasta eller sammanlagt 931 kronor 10 öre.1 För de hittills inrättade fasta klinikerna 1 För jämförelse må erinras att motsvarande belopp enligt skoltandvårdssakkunnigas beräkningar, vilka dock gjordes under andra prisförhållanden än nu, voro: för fast klinik 1963 kronor 28 öre, och för flyttande klinik 1 324 kronor 21 öre.

81 äro uppgifterna rörande kostnaderna för klinikernas utrustning ganska växlande. Såsom av den statistiska utredningen framgår, synes dock kostnaden för de i landsorten inrättade klinikerna kunna angivas till högst omkring 2 000 kronor,1 utom kostnaden för lokalens iordningställande. De nu meddelade siffrorna äro emellertid endast avsedda till ledning vid kostnadsberäkningarna. Med avseende å varje klinik, som skall inrättas, bör naturligen styrelsen för tandvårdsdistriktet i samråd med vederbörande tandläkare uppgöra en beräkning om vad utrustningen skall omfatta och kostnaden härför. Särskilt med avseende å instrument samt förbrukningsartiklar kan det finnas praktiskt att låta dessa, åtminstone de förra, hållas av tandläkaren, varigenom garanti bäst vinnes att de skötas väl. Av förbrukningsartiklar får, utom beträffande första uppsättningen, vad som behöves skaffas efter hand, i vanliga fall på rekvisition av tandläkaren, och betalas efter räkning. Vid de ambulatoriska klinikerna torde ovan angivna materialier som regel komma att hållas av tandläkaren. Vid ovanstående beräkningar har hänsyn icke tagits till någon utrustning Laboratorieutrustmn för laboratorium. Vid kliniker som enbart användas som skoltandkliniker 9förefinnes intet behov av laboratorium, då proteser för barnen endast undantagsvis förekomma och i sådant fall förfärdigas utanför kliniken. Med avseende på folktandvården för de vuxna är naturligen förhållandet ett annat. Men även med avseende på folktandklinikerna torde icke böra ifrågakomma att laboratorium ordnas vid varje klinik. Såsom längre fram närmare beröres, 2 bör med den del av tandvården, som kräver laboratoriearbete, ordnas på särskilt sätt. Men även under förutsättning att det behövliga laboratoriearbetets utförande kan ske på där angivet sätt, torde vid ett antal kliniker laboratorium böra ordnas eller tillfälle till laboratoriearbete beredas. Kostnaden för en laboratorieutrustning har med ledning av uppgifter från Dentalaktiebolaget beräknats för apparater och anordningar till 521 kronor 60 öre samt för verktyg till 200 kronor eller tillhopa 721 kronor 60 öre. För själva lokalen torde kostnaden kunna beräknas bliva obetydlig; härtill kan användas ett kök eller annat rum med erforderlig spiselanordning. En fråga, åt vilken skoltandvårdssakkunniga ägnade en jämförelsevis stor Transport uppmärksamhet, var den om transport emellan de skilda platserna för tand- av attiralj. behandlingen av därför nödiga apparater och instrument. Numera med den kraftiga utveckling motorfordonstrafiken tagit, ställer sig denna sak vida enklare. Skall tandläkaren själv fortskaffa sig från en plats till en annan, som ej är försedd med klinik eller stationär attiralj, torde någon egentlig svårighet icke möta för honom att på sin automobil i en lår eller packlåda eller några få sådana medföra den för behandlingen oundgängliga attiraljen. Av andra skäl torde emellertid dylika resor medföra olägenheter och så mycket som möjligt böra undvikas. 1 Uti den av Västerbottens läns tandläkareförening uppgjorda planen till anordnande av folktandvård (se sid. 45) begärdes från kommunerna för klinikernas »tyngre och fasta inredning» ett engångsbidrag av 1 850 kronor för varje. * Se sid. 101 o. 102.

6—281716. i

82 Antalet I vad mån kan man nu tänka sig, att den rationellaste formen för kliniker, ker*för folk- s' k - f a s t a k l i n i k e r 5 k a n komma till användning vid folktandvårdens genomtandvården. förande? Denna fråga är naturligen omöjlig att på förhand någorlunda exakt besvara. Svårigheten härvidlag gäller dock egentligen landsbygden. Vad städerna angår, jämväl de mindre städerna, torde man med stöd av hittills vunnen erfarenhet kunna antaga, att i varje stad kommer att utan svårighet kunna ordnas en fast klinik för folkskolans barn, vilken även bör kunna användas för folktandvården åt de vuxna, såvida det ej finnes lämpligare att för dessa ordna särskild poliklinik. Vad beträffar landsbygden blir sakens bedömande svårare. Skoltandvårdssakkunniga antogo, att anordningen med fasta skoltandkliniker icke i någon större utsträckning skulle kunna vinna tillämpning på den egentliga landsbygden. De utgingo härvid från förutsättningen, att en fast klinik icke kunde sättas i fråga inom något annat skoldistrikt, än där ett större barnantal exempelvis 3- a 400 undervisades i samma skola eller i flera närliggande sådana. Ifall antalet vore mindre, bleve kostnaden för kliniken proportionsvis för stor, och ifall barn från mera avlägsna skolor skulle dragas till kliniken, bleve transporterandet av barnen för besvärligt och kostsamt. Numera hava förhållandena väsentligen förändrat sig sedan den tid, då skoltandvårdssakkunniga gjorde sin utredning. Kommunikationsväsendets, särskilt motorfordonstrafikens, utveckling har betydligt förkortat avstånden på landsbygden och gjort det möjligt att utan större besvär och tidspillan komma från ort till annan. Detta bör uppenbarligen hava ett stort inflytande på den nu föreliggande frågans lösning. Lika med tandvårdssakkunniga måste man fordra ett visst något större klientel för att motivera anordnandet av en fast klinik. Detta torde till och med böra sättas något större än dessa sakkunniga tänkte sig; ett antal av t, ex. 600 folkskolebarn om året torde måhända böra sättas som minimum, vilket antal sedan, för att kliniken måtte bliva fullt upptagen, borde utfyllas med vuxna patienter. Men det synes ej nödvändigt att tänka sig, att hela klientelet komme från samma skola eller i den omedelbara närheten belägna skolor eller eljest från den närmaste trakten; utan man torde numera kunna förutsätta, att barn även från skolor belägna på något längre avstånd kunde utan större olägenhet få sin behandling vid den fasta kliniken, likasom att de vuxna klienterna kunde taga sig dit även från något större avstånd. Med de här ovan angivna förutsättningarna i avseende å de fasta klinikernas klientel är det uppenbart, att, med hänsyn till de svenska landskommunernas förut berörda i regel ringa folkmängd och barnantal, det icke kan komma i fråga att fast klinik inrättas i varje kommun eller skoldistrikt. Till en början får man antaga, i likhet med skoltandvårdssakkunniga, att fasta kliniker komma till stånd på platser, som äro mera likställda med städerna i bebyggelse och invånarantal, såsom köpingar, municipalsamhällen, större industrisamhällen och dylika. Dessa kliniker komme väl att draga till sig klientel även från den angränsande landsbygden. Dylika samhällen likasom även de mindre städerna komme härigenom att för den kringliggande landsbygden bliva central-

83 punkter för dess skol- och folktandvård samt med densamma bilda sådana större tandvårdsdistrikt, om vilka förut talats. 1 Men man synes böra tänka sig, att även härutöver ett antal fasta kliniker med fördel skall låta anordna sig på landsbygden och få ett full tillräckligt klientel. Till vilket antal och i vilken omfattning detta kommer att ske, är icke möjligt att på förhand angiva. E t t önskemål synes det vara, att en fast klinik kunde komma till stånd inom alla tandvårdsdistrikt av en sådan storlek, att den kunde motivera placeringen därstädes av en fast engagerad tandläkare. Under den i det föregående närmare motiverade beräkningen av omkring 400 tandvårdsdistrikt på landsbygden skulle man således där få beräkna ett antal av omkring 400 fasta kliniker såsom maximum.

C.

Tandläkare.

Till följd av de växlande former, under vilka man tänkt sig organisationen Bör folkav folktandvården komma till genomförande, lärer heller icke någon enhetlig- taj£ fa[e het kunna genomföras beträffande anställandet av tandläkare för folktand- anställning? vården. Den framställning som nedan lämnas rörande detta ämne, avser således väsentligen allenast att angiva den ordning, som i normala fall anses böra komma till tillämpning såsom mest ändamålsenlig, utan att man därför vill utesluta andra därifrån mer eller mindre avvikande sätt att ordna saken. Den första frågan som framställer sig är, huruvida tandläkare för folktandvården böra anställas såsom fasta med bestämd avlöning, vare sig fast årslön eller i annan form fastställt arvode, eventuellt även med pension, eller såsom allenast privata praktiker mot ersättning efter en eller annan grund för utfört arbete. De som under den utredningen föregående behandlingen av tandvårdsfrågan närmare inlåtit sig på nämnda spörsmål, hava i allmänhet anslutit sig till det förra alternativet, även om meningarna varit delade angående anställningens natur. Skoltandvårdssakkunniga tänkte sig skoltandläkarnas så att säga normala ställning såsom befattningshavare åt skoldistrikten med viss bestämd lön och pensionsrätt. Men därjämte förutsatte de även andra, mindre fasta former för deras anställning eller engagerande. Från tandläkarhåll har framförts önskemålet, att staten borde anställa tandläkarna, vilka borde jämställas med andra statens tjänstemän med lön och pension,2 eller att staten åtminstone skulle garantera deras löne- och pensionsförmåner, vilka det i sådant fall skulle åligga kommunerna att utgöra. 3 Det har ock ifrågasatts, att landstingen borde svara för deras avlöning och tillförsäkra dem pensionsrätt. 4 1

Se sid. 72, 75. Så Sveriges tandläkareförbund: Jfr sid. 33. Hammarlunds förslag; Jfr sid. 43. 4 Se Holter Hultmans förslag i Sveriges tandläkareförbunds tidning för 1922, sid. 167 ff. 2

84 Undersöker man huru det förhåller sig med skoltandläkarna inom de distrikt, där skoltandvård i en eller annan form införts, finner man, att anställning på stat med fast lön är vedertagen i allenast 5 skoldistrikt, innefattande några av de största städerna, däribland Stockholm och Göteborg. Anställning mot fast årsarvode äger rum i 27 distrikt, alla med anordnade skoltandkliniker. I ej mindre än 39 dylika distrikt är arvodet bestämt efter timberäkning. I skoldistrikt som sakna klinik äro förhållandena mycket växlande: arvode »i ett för allt», betalning per timme, betalning för utfört arbete och även andra former. Det må dock härvid bemärkas, att inom ett flertal av dessa samhällen något genomfört ordnande av skoltandvården icke kommit till stånd, utan att denna där ännu befinner sig på försökets eller provisoriets stadium. Så mycket framgår emellertid av den sålunda vunna erfarenheten, att man bör framgå med mycken försiktighet, då man söker fastställa en viss norm för anställande av tandläkare för folktandvården. Otvivelaktigt medför en fast anställning av tandläkarna beaktansvärda fördelar icke blott för dem själva, utan även för folktandvården. En sådan anställning giver, så att säga, en fastare ryggrad åt hela anordningen. Tandläkaren kommer i sådant fall att uppbära tandvården med sitt personliga intresse på helt annat sätt, än om han vore allenast mera lösligt engagerad; hans tillsyn om anordningarnas ändamålsenlighet ej blott för tandbehandlingens utförande utan även för verksamheten i sin helhet blir effektivare, och det blir för honom av större vikt, att sådana förändringar vidtagas, som påkallas av erfarenheten och tandvårdens utveckling. Vidare erhålles vida större säkerhet för tandvårdens stabilitet, att den icke, på sätt understundom skett, nedlägges sedan den en gång blivit införd. Slutligen har erfarenheten givit vid handen, att tandvården under en ordning med fast anställning och avlöning åt tandläkaren blir billigare än under jämförliga förhållanden avtal med en praktiserande sådan om ersättning för hans arbete vare sig efter tid eller för utförd behandling. Tandläkaren kan i förstnämnda fall nöja sig med ett i förhållande till arbetets omfattning lägre belopp. För tandläkarna själva medför den fasta anställningen, helst om den förenas med pensionsrätt, större säkerhet för framtiden; denna är för honom tryggad, utan att han behöver räkna med en stor avsättning från inkomsten för framtida behov, vilket den enskilde praktikern, om han är förtänksam, icke kan undgå. Härigenom kan man antaga, att befattningarna skola bliva begärligare och locka mer kompetenta sökande. Likaså att risken blir mindre för täta ombyten av befattningshavare. Vad särskilt angår anställningen som skoltandläkare, har man på vissa håll trott sig finna, att denna skulle vara mindre lockande än den privata praktiken. Man säger, att behandlingen av barnens tänder är jämförelsevis besvärlig och enformig; skoltandläkarkåren komme att rekryteras av yngre krafter, vilka efter någon tid lämna denna verksamhet för att ägna sig åt den mer intressegivande privatpraktiken. Om en dylik farhåga äger någon grund, häves den helt säkert genom att skoltandläkaren, vare sig han tillika är folktandläkare eller icke, gives en fast anställning med bestämd avlöning.

85 Med den av tandvårdssakkunniga föreslagna anordningen att göra primärkommunerna eller skoldistrikten till lokala enheter för folktandvården låter det uppenbarligen icke förena sig att göra vare sig staten eller landstingen till tandläkarnas principaler och ansvariga för deras avlöning. Icke heller lärer det komma i fråga, att staten eller landstingen, utan att påläggas en sådan ansvarighet, skulle iklädas garanti för att tandläkarnas avlöning utgjordes av kommunerna. I den mån folktandläkarna erhålla fast anställning, böra de alltså vara kommunala befattningshavare, vare sig de skola bliva folktandläkare eller blott skoltandläkare. Såsom redan förut anmärkts, böra emellertid andra anställningsformer icke vara uteslutna. Det synes nödvändigt att även på detta område lämna det privata och kommunala initiativet och företagsamheten allt det svängrum som är möjligt. Om det i allmänhet anses förmånligare att tandläkare för folktandvården Tandläkare bliva kommunala befattningshavare med fast anställning och årslön, bör detta V*f. fysta särskilt anses lämpligt i tandvårdsdistrikt med fast klinik för både skol- och folktandvården. Kliniken bliver därigenom av vida större nytta och betydelse för tandvården inom distriktet, Om tandläkaren, såsom måste bliva händelsen, har sin bostad vid kliniken och är där att träffa under alla tider på året, da han ej är på resa för besörjande av tandvården på andra platser i distriktet, blir kliniken en centralpunkt för dess tandvård, och klinikens anlitande för folket i gemen blir av en helt annan omfattning och effektivitet, än om tandläkaren endast vid skilda tillfällen skulle där uppehålla sig. En dylik anordnings betydelse för tandvårdens allmännelighet torde knappast kunna skattas nog högt. Tillsättning av tandläkare bör ske av tandvårdsdistriktets styrelse. Det har Ordning för satts i fråga, att tillsättningen borde äga rum efter ansökning. Utan tvivel tillsättnn en är detta i sin ordning och medför vissa fördelar. Särskilt om befattningen, så9 som önskligt är, skall förbindas med pensionsrätt, är det nödigt att en viss form härutinnan iakttages. Likaså i avseende på anställningens varaktighet och sättet för entledigande eller avsked från tjänsten. En jämförelse synes härutinnan kunna hämtas från hushållningssällskapens tjänstemän. För dessa gäller i allmänhet, att ledig befattning skall senast tre månader efter föregående befattningshavares avgång kungöras till ansökning ledig genom annons i minst en allmänt spridd daglig tidning och en facktidskrift. Befattningshavaren anställes på viss tid eller tills vidare med ömsesidig rätt till uppsägning. Anställning på viss tid skall ske för minst tre år i sänder. Uppsägningstiden skall utgöra minst sex månader. I huvudsak synas dessa anställningsvillkor kunna tillämpas även för nu ifrågavarande befattningshavare. Det synes emellertid icke nödvändigt, att anställningsvillkoren överallt bliva fullkomligt överensstämmande; det kan finnas önskvärt att avvikelse göres beträffande t. ex. uppsägningstidens längd. Ifall pensionsrätt ifrågakommer, som väl i regel bör bliva förhållandet, kommer prövningen av ifrågavarande bestämmelser att vila på den myndighet, åt vilken Konungen uppdragit att

86 godkänna den reglering av befattningen som fordras för erhållande av pensionsrätt enligt de för statens pensionsanstalt gällande bestämmelser. 1 Bland de bestämmelser, som regleringen skall omfatta, ingå även behörighetsBehörighetsvillkor. villkor till befattningarnas erhållande. I detta avseende synes annan kompetens icke böra fordras, än den som enligt gällande bestämmelser kräves för behörighet till tandläkarkonstens utövning; några särskilda kvalifikationer utöver dem som innehas av tandläkare i allmänhet synas nämligen icke vara av nöden med avseende å folktandvården. Det torde emellertid kunna förutsättas, att anställning i fast skol- eller folktandläkarbefattning icke kommer att äga rum, utan att sökanden först utövat en längre eller kortare tids väl vitsordad praktik som tandläkare. Under folktandvårdens första begynnelsestadium synes dock några vissa bestämmelser härom icke lämpligen kunna givas. Vid sådant förhållande synes ej heller böra krävas något sådant yttrande angående kompetensen av överordnad myndighet, som t. ex. stadgats beträffande vissa hushållningssällskapens tjänstemän. Av huvudsaklig betydelse med avseende å kostnaderna för folktandvården Folktandläkares er- är ersättningen till de i densamma anlitade tandläkarna. Denna måste natursättning. ligtvis bli mycket växlande alltefter de olika former, under vilka anställningen äger rum. Enligt de för pensionering i statsanstalten gällande bestämmelser måste emellertid i regleringen för tjänsten ingå en viss minimilön, för vars bestämmande alltså en viss norm måste finnas. E n beräkning av kostnaderna för folktandvården förutsätter också med nödvändighet, att man kan, om än allenast approximativt, angiva ett belopp för den till tandläkaren utgående ersättningen. Och detta låter sig näppeligen göra utan fastslående av en viss norm för densamma under rationellt ordnad organisation. E t t spörsmål, som har en avsevärd återverkan på bestämmande av ifrågaRätt till enskild varande ersättning och som därför bör förut lösas, är, i vad mån det bör vara praktik. tillåtet för tandläkare, som erhållit fast anställning i folktandvården, att bredvid denna idka enskild praktik. Skoltandvårdssakkunniga uppkastade detta spörsmål med avseende på skoltandläkarna och ansågo för sin del, att hinder icke borde läggas för dem att i de för skoltandvården upplåtna lokalerna betjäna allmänheten med tandvård; de tänkte därvid särskilt på gagnet för allmänheten i mer avlägsna bygder. I praktiken har frågan för skoltandläkarna lösts så, att något förbud mot enskild praktik i allmänhet ej meddelats. I några av de största städerna torde dock för en del skoltandläkare arbetet i skoltandvården vara så pass betydande, att någon enskild praktik därutöver knappast medhinnes under den tid av året skoltandvården pågår. På de flesta platser är emellertid förhållandet tvärtom det, att skoltandvården hittills upptagit så ringa tid, att den enskilda praktiken för skoltandläkaren måste fortfarande bliva huvudsaken. Någon enskild praktik i skolans kliniklokaler torde dock i allmänhet icke ifrågakomma. Frågan behandlas här endast ur principiell synpunkt; lösningen i det speci1 Man utgår ifrån att en blivande pensionering av ifrågavarande befattningshavare som regel kommer att ske genom inträde i sagda statsanstalt, varom se vidare längre fram. Jfr K. reglementet den 31 december 1919 (nr 878), enligt dess lydelse genom K. kungörelsen den 18 juni 1926 (nr 350).

87 ella fallet kan bli olika allt efter löneförhållandena och arbetstiden i tjänsten. Det har i denna del från tandläkarhåll gjorts gällande, att den enskilda praktiken är av betydelse för tandäkarna i så måtto, att den mera än fallet är särskilt med skoltandvården bringar honom att följa med utvecklingen på tandläkarkonstens område. Man har, bland annat, i sådant avseende åberopat ett uttalande av den engelske överläkaren Sir George Newman, att anställandet av tandläkare, som endast delvis arbeta på skoltandkliniker, är att föredraga fram- ' för speciella sådana; han medger emellertid, att på platser, där barnantalet är stort, det av praktiska skäl kan vara önskvärt att anställa skoltandläkare med full tjänstgöring. Utan tvivel ligger en viss sanning i den nämnda uppfattningen. Men därtill kommer som ett huvudsakligt moment, att så länge folktandvården ännu icke nått någon vidare utveckling, vilket för övrigt torde draga ett avsevärt antal år, det vore olämpligt att undandraga den privata praktiken de krafter som eventuellt anställda tjänstetandläkare kunna erbjuda. Förhållandena lära för övrigt ännu länge bliva sådana att, även där fasta folktandläkarbefattningar komma att inrättas, dessas avlöningsförhållanden måste sättas så pass låga, att de böra kunna fyllas ut genom inkomster av privatpraktik. En annan sak är, om det skall tillåtas för de i folktandvården, inklusive skoltandvården, anställda tandläkarna att utöva sin privata praktik i de för folktandvården anordnade lokalerna och med begagnande av deras attiralj. Detta torde i allmänhet icke vara lämpligt. Då avgifter för behandlingen i folktandvården för vuxna, såsom framdeles närmare utvecklas, äro avsedda att utgå efter en viss billig taxa, men en dylik taxa icke lämpligen kan bestämmas för den rent privata praktiken, torde kontrollen fordra, att den privata praktiken icke sammanblandas med folktandvården. Det synes därför riktigast, att i de för folktandvården anordnade klinikerna, vare sig de fasta eller de rörliga, ingen privatpraktik får äga rum, utan att all tandbehandling, som i dem utföres, blir underkastad bestämmelserna för den av det allmänna anordnade tandvården. Den ersättning som skall utgå till en tandläkare för hans arbete i folktand- Tandläkarvården måste i väsentlig grad påverkas av den inkomst, som tandläkare i all- ster av 7"_ mänhet uppbära i den privata praktiken. I all synnerhet gäller detta, då ersätt- vatpraktik; ningen för folktandvården utgår i form av direkt ersättning för den utförda be- ^rav på handlingen vare sig efter tid eller efter annan grund, såsom viss taxa eller dy- folktandlikt. Men en sådan påverkan kan ej heller undgås för det fall att tandläkaren a \l^^qav är anställd mot fast lön för år. Konkurrensen om arbetskraften får nämligen ej föranleda till att den offentliga tandvården hänvisas till de mindre dugliga krafterna, vilket kunde befaras bliva fallet, om betalningen där kunde skattas alltför ringa i förhållande till vad privatpraktiken inbringar. För övrigt bör vid lönens bestämmande hänsyn tagas, liksom vid lönebestämningar i allmänhet, till beskaffenheten och omfattningen av det arbete som fordras, nedlagda kostnader för utbildning till kallet samt löntagarens sociala ställning och med densamma förenade levnadsbehov. Under de diskussioner i tandvårdsfrågan som de senare åren förekommit så-

88 väl i tal som skrift, har mycket ordats om tandläkarnas stora inkomster och de höga arvoden, som de i allmänhet skulle betinga sig för sitt arbete. Detta har åter från tandläkarhåll framkallat gensagor, därvid man såsom fakta till bestyrkande av arvodenas skälighet åberopat dels de höga studiekostnader, som vore förbundna med tandläkarutbildningen, och dels de stora utgifterna för etableringen såsom för instrument och annan utrustning. Utan tvivel har man å såväl det ena som andra hållet gjort sig skyldig till överdrifter. Man har å det ena tagit alltför mycket hänsyn till storstädernas mest dyra och anlitade tandläkare, som ha att uppvisa mycket stora inkomstsiffror, och å det andra varit benägen att alltför högt uppskatta studie- och etableringskostnaderna. överhuvud taget är det mycket vanskligt att åstadkomma någon tillförlitlig utredning angående de verkliga inkomsterna av tandläkarpraktiken. Det möter nämligen mycket stora svårigheter att få till stånd uppgifter härom, som äro någorlunda fullständiga och exakta. Tandvårdssakkunniga ha ej heller företagit någon utredning i ämnet, vars värde ej skulle rättfärdigat det därmed förenade besvär och arbete. Tidigare ha visserligen gjorts försök att åstadkomma utredningar angående tandläkarnas inkomster, vid vilka man lagt som grundval tillgängliga uppgifter om inkomsttaxeringarna. Så läto sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande genom Doktor Yngve Heap-Åberg anställa en sådan utredning, avseende förhållandena under år 1914. Enligt denna utredning skulle tandläkarnas medelinkomst sagda år varit för Stockholm 8 260 kronor, för Göteborg 10 828 kronor och för det övriga Sverige 7 875 kronor samt medeltalet för riket i sin helhet 8 223 kronor. Det har emellertid anmärkts, att taxeringsuppgifterna icke äro en fullt tillförlitlig mätare för inkomsten av tandläkarpraktiken; i regel torde de visade siffrorna vara något väl höga, då i inkomstuppgifterna för tandläkarna även ingå inkomster av annat slag än av tandläkarpraktiken. Senare har på föranstaltande av Sveriges tandläkarförbund verkställts en liknande utredning på grundval av inkomstuppgifterna för år 1922. Dessa utvisade en medelinkomst för tandläkare i Stockholm av 15 917 kronor, i Göteborg av 18 892 kronor, i Malmö av 14 211 kronor, i övriga städer av 13 584 kronor och på landsbygden av 10 192 kronor. Härvid är dock att märka, att i de begagnade taxeringskalendrarna uppgifter ej lämnats för inkomster under 6 000 kronor. En annan omständighet, som gör medeltalet för högt, är den nyssnämnda, att taxeringsuppgifterna även inbegripa andra inkomster än av praktik. En beräkning, grundad på från tandläkarna införskaffade uppgifter för år 1921, vilken dock ej kan ha anspråk på sträng giltighet, utvisade, att i taxeringen skulle ingå inkomster som ej härröra från praktik för Stockholm till 25.6 %, för Göteborg till 11.8 % samt för landsbygden till 8.2 %. En procentiskt gjord beräkning utvisade, att, av hela uppgivna antalet praktiserande tandläkare eller 647, 47.1 % räknade en inkomst av 10 000 kronor och därunder, varav under 6 000 kronor ett antal av 169, utgörande 24.3 %. En jämförelse med föregående årssiffror visade, att inkomstbeloppen redan 1922 voro i nedgående; och denna tendens har utan tvivel även sedermera fortfarit, så att efter nuvarande förhållanden de ovan anförda talen äro ej obetydligt för höga, Att bemärka är ock slutligen, att in-

89 komstmedeltalen höjas betydligt genom de synnerligen höga inkomstbeloppen, ända till mer än 50 000 kronor för ett fåtal tandläkare i storstäderna. E t t möjligen något tillförlitligare underlag för beräknande av den ersätt- Skoltandning, som bör utgå till tandläkarna i folktandvården, borde kunna hämtas från farnas nuavlöningsvillkoren för de för närvarande i skoltandvården anställda skoltand- S n j X läkarna. Avlöningen ställer sig för dem ej oväsentligt olika, allteftersom den hållanden. utgår i form av fast lön eller i direkt gottgörelse för arbetet. I båda fallen äro dock ersättningarna ganska växlande, framför allt i det sist omnämnda. I det flertal skoldistrikt, där ersättningen utgöres efter timme, växlar densamma emellan 7 och 15 kronor i timmen; medeltalet synes vara omkring 10 kronor. Sistnämnda belopp har ock av tandläkarföreningar föreslagits såsom minimibelopp, utan att detta dock blivit mera allmänt antaget. 1 Att ersättningen på en hel del platser kunnat bliva så hög beror säkerligen på det förhållandet, att de folkskolebarn som behandlas utgöra endast ett mindre antal, och att tandläkarens arbetstid för skoltandvården därför inskränker sig till ett fåtal timmar per dag eller per vecka. Vid fullständigare utnyttjad arbetstid t. ex. 1 400 timmar per år skulle ett arvode enligt ovan angivna grunder uppenbarligen bliva alldeles för högt, På de platser, där skortandläkarnas avlöning utgår medelst fast årslön, ställer sig ersättningen ej obetydligt lägre. Detta gäller emellertid ännu allenast de största städerna. Enligt inkomna uppgifter utgör i Stockholm årslönen för tandläkare med 7 timmars daglig tjänstgöring 5 400 kronor, vartill kommer ett arvode å 1 800 kronor, tillhopa 7 200 kronor, och för dem med 5 timmars daglig tjänstgöring 5 400 kronor; i båda fallen med dyrtidstillägg å lönen samt därjämte 3 ålderstillägg, varje å 390 kronor. I Göteborg utgår årslön med 8 300 kronor, dyrtidstillägg inberäknat, samt därtill 3 ålderstillägg a 500 kronor. I Malmö utgår skoltandläkarnas avlöning i tre olika grader med en samlad årsinkomst från lägst 8 975 kronor till högst 10 657 kronor. I Jönköping utgör den fasta årslönen 5 500 kronor med 3 ålderstillägg a 500 kronor samt dyrtidstillägg. Dessa belopp äro ej gällande för klinikföreståndarna, som uppbära särskild ersättning. Fördelade på arbetstimmar utgöra dessa belopp en ersättning per timme, som närmar sig till eller understiger det här ovan angivna minimum av 7 kronor och i intet fall uppgår till den fordrade normalersättningen för timme. Detta är så mycket mer bemärkansvärt, som de nämnda orterna enligt den fastställda dyrortsgrupperingen höra till de dyraste och dyrare. Vad angår den arbetstid som fordrats av skoltandläkarna för de till dem utgående avlöningsförmånerna, har förhållandet i detta avseende någon betydelse för förevarande undersökning egentligen endast beträffande de platser, där skoltandläkaren åtnjuter fast årslön och således i skoltandvården har sin egentliga inkomstkälla. Det visar sig, att även härutinnan existera vissa olikheter, * Uppgifter angående den på initiativ av Södermanlands läns landsting anordnade, förut omnämnda skoltandvården i några av länets landskommuner — vilken dock varit i gång allenast år 1927 — utvisar, att i de 7 kommuner, som anordnat sådan tandvård, samtliga genom avtal med privata tandläkare, kostnaden utgjort i en kommun 19,47 kronor per barn, i tre 14,50 kronor per timme, materialkostnad inberäknad, samt i tre kommuner 10 kronor per timme utom materialkostnaden, belopp vilka ju måste anses synnerligen höga.

90 vilka icke allestädes stå i något direkt förhållande till avlöningsbeloppen. Så hava i Stockholm de högst avlönade skoltandläkarna en daglig tjänstgöringstid av 7 timmar och de med lägre avlöning av 5 timmar. I Göteborg är arbetstiden för alla 6 timmar; likaså i Malmö. I Jönköping är den för vardera av 2 fast anställda skoltandläkare 5 timmar. Det är emellertid att märka, att denna arbetstid icke avser hela året utan allenast den tid av året som skolarbetet pågår eller omkring 200 dagar. Grunder för Man kan visserligen icke tänka sig, att folktandvården, ens under statens avlöningens e ] i e r landstingens medverkan, kan komma att genomföras inom sådan tid och mande1' i sådan omfattning, att inom den närmaste framtiden enhetliga grunder kunna komma att tillämpas beträffande avlöningen till de i folktandvården anställda tandläkarna. Men vid den beräkning av avlöningsbeloppen, som tandvårdssakkunniga måst göra för att kunna bedöma kostnaderna för denna tandvård, har det varit nödvändigt att utgå ifrån vad som i detta avseende borde gälla för ett tandvårdsdistrikt, där folktandvården blivit fullt genomförd både för barnen och de vuxna. Därvid utgår man ock från det antagandet, att den normala anställningsformen bliver fast anställning med bestämd lön för år och eventuellt även pensionsrätt. Vad arbetstiden beträffar, synes denna för skoltandvården icke kunna sättas högre än 5 timmar per dag. Den från skoltandvården lediga arbetstiden bör tillgodokomma folktandvården för de vuxna, varför emellertid utgår särskild ersättning; dock bör den obligatoriska dagliga arbetstiden icke överskrida 7 timmar. Arbetsdagarna per år beräknas, med frånräknande av helgdagar och ledighetstid, till omkring 280. Den sålunda beräknade årliga arbetstiden av omkring 1 960 timmar kan naturligtvis fördelas olika över olika tider av året, mera under vissa tider och mindre under andra. Slutligen är vid lönebeloppens beräkning att bemärka, att man här avser landsbygden och de normala levnadskostnadsförhållandena därstädes. Enligt den för statstjänsterna av Kungl. Maj:t fastställda dyrortsgrupperingen synas ifrågavarande befattningar närmast kunna jämföras med gruppen B. Vid utmätande av normallön för tandläkare vid folktandvården kan man, såsom redan förut är i viss mån antytt, icke utan en avsevärdare reduktion lägga till grund de inkomster, som tandläkare enligt ovanstående uppgifter uppbära av enskild praktik, likasom ej heller den timersättning eller ersättning för behandlat barn, som för närvarande utgår till de i skoltandvården anställda tandläkarna. Denna reduktion bör göras dels med hänsyn till den mera tryggande ställning för framtiden, som beredes genom den fasta anställningsformen och pensionsrätten, och dels därtill att genom förefintligheten av en utav tandvårdsdistrikt inrättad fast klinik etableringskostnaden bör falla bort, för så vitt icke tandläkarens privata praktik nödvändiggör anskaffande av särskild lokal och utrustning. Icke heller de ovan anförda lönesiffrorna från storstäderna, ehuru mera jämförbara, synas kunna helt läggas till grund. För det första avse dessa lönebelopp dyrorter, som i dyrortsgrupperingen hänföras till de högsta grupperna, och dessutom har man vid deras bestämmande måst taga hänsyn till konkurrensen med den på dessa platser i allmänhet synnerligen inbringande privata praktiken.

91 Man får ock slutligen taga i betraktande, att det arbete, som genom den fasta lönen skall ekvivaleras, egentligen endast är skoltandvården, vilken från tandläkarnas sida skall lämnas utan särskild betalning för behandlingen. För tandvården åt de vuxna är det däremot avsett att betalning skall utgå, visserligen efter en låg beräkning, som dock i allt fall bör lämna honom en icke föraktlig tillökning till den fasta lönen. Det riktigaste synes vara att här, som i statsförvaltningen är fallet, låta lönen begynna med ett lägre belopp för att sedan efter tjänstetidens framskridande höjas i flera mellanliggande grader till ett högsta slutbelopp. Härigenom motverkas ock den förut omnämnda benägenheten, i den mån den förefinnes, hos vissa yngre tandläkare att efter någon tids arbete i den allmänna tandvården övergå till enskild praktik. Man synes även i det avseendet böra härutinnan följa de för statstjänster gällande regler, att löneklasserna bliva fyra; dock utan att i avseende å beloppen binda sig till de för nämnda tjänster gällande lönegrader och löneklasser. Efter ovan utvecklade beräkningsgrunder hava tandvårdssakkunniga ansett Avlöningsbegynnelselönen för en i folktandvården fast anställd tandläkare med full fast^anetall tjänstgöring böra sättas till 5 100 kronor, vartill komma 3 ålderstillägg, varje ning. å 300 kronor, med en mellantid av 3 års väl vitsordad tjänstgöring, så att slutlönen skulle uppgå till 6 000 kronor. Härtill borde komma dyrtidstillägg i enlighet med de för nyreglerade statstjänster gällande bestämmelser, vilka dyrtidstillägg dock av skäl som angivas längre fram 1 icke böra beräknas på ålderstilläggen, utan endast på grundlönen; med ett indextal av 170 skulle dyrtidstillägget utgöra omkring 900 kronor. Beräknat efter arbetstid för skoltandvården, under antagande av att skoltandvården pågår omkring 200 dagar om året med en daglig arbetstid av 5 timmar, skulle denna avlöning i lägsta löneklassen motsvara en timavlöning av omkring 6 kronor, vilket torde få anses skäligt. Efter den för statstjänster vid nyregleringar fastställda löneplanen skulle en avlöning sådan som den nu föreslagna närmast motsvara 20 :e lönegraden av avdelning B och inom denna ortsgruppen B, vilken sistnämnda av förut angivna skäl torde vara den närmast jämförliga dyrortsgruppen. Lönebeloppen i denna lönegrad och ortsgrupp utgöra nämligen i lägsta löneklassen 5 058 kronor och i den högsta 6 102 kronor. Härigenom skulle tjänstetandläkarna komma i likställighet med vad som av 1924 års landsstatslönesakkunniga föreslagits för landsfiskaler, vilka skulle komma att hänföras till lönegruppen B 12 enligt löneregleringskommitténs löneplan, motsvarande B 20 enligt den nu gällande. Detta synes ock vara billigt. Det må ock nämnas, att enligt senaste lönereglering bataljonsveterinärerna, med vilka tjänstemän de nu ifrågavarande befattningshavarna torde vara jämförliga, placerats i en lönegrad, som sammanfaller med lönegraden B 20 för civila befattningshavare. En annan tjänstemannagrupp, med vilken tjänstetandläkare kunde komma i fråga att jämföras, är distriktsveterinärerna; dessas löneförmåner utgå emellertid för närvarande enligt helt andra grunder, så att någon jämförelse med dem ej kan gö1

Se sid. 137.

92 ras. Till lönegraden B 20 hava även enligt senaste lönereglering förts länsveterinärerna. Men icke heller med dessa synes någon jämförelse kunna göras, enär deras löneställning av vissa skäl synes hava fastställts under vad den enligt deras tjänsteställning borde varit, något som också synes framgå därav, att de i avseende å pension jämställts med en högre lönegrad eller B 22. Länsveterinär är ock medgivet att med sin tjänst förena befattning å kommunens stat, varigenom en stor del av dessa tjänstemän äro i tillfälle att kunna tillförsäkra sig en i vissa fall avsevärd biinkomst. I sistnämnda avseende, nämligen rätten att med tjänsten förena annan befattning, gälla för vissa med förevarande tjänster jämförliga befattningar utanför statstjänsten t, ex. hushållningssällskapens tjänstemän särskilda bestämmelser. För nu ifrågavarande befattningshavare synes detta spörsmål knappast kunna förväntas hava någon vidare betydelse, vadan särskilda bestämmelser härom torde kunna undvaras. Därest för befattningshavare som här avses full tjänstgöring icke äger rum, bör avlöningen i förhållande härtill nedsättas. Dock bör sådan nedsättning icke göras vid allenast smärre fluktuationer i arbetstiden, liksom dylika fluktuationer ej heller å andra sidan böra medföra förhöjning av lönen. Det lärer nämligen icke bliva möjligt att noga anpassa arbetskvantiteten mellan de olika tandvårdsdistrikten, då icke ens ett lika invånare- och barnantal kan lämna full säkerhet för att arbetet bliver lika, Utöver avlöningen tillkommer för de i folktandvården på landsbygden anställda tandläkarna i de flesta fall ersättning för resekostnader. Denna fråga sammanhänger emellertid på det närmaste med frågan, huru med dessa tandläkares resor skall ordnas, och behandlas därför lämpligen längre fram. AvlöningsDet torde emellertid fortfarande som hittills, då tandläkare anställes utan belopp md att erhålla full tjänstgöring och däremot svarande fast avlöning, oftast bliva ställnings- fallet, att hans ersättning bestämmes att utgå i förhållande till det utförda arformer. b e t e t, Sådant bör ej vara ett tandvårdsdistrikt betaget, om det finnes förmånligare eller lättare att arrangera. Det vanligaste torde i dylikt fall bliva ersättning efter tid; även ersättning för utfört arbete enligt taxa torde förekomma, Sistberörda ersättningsform lämpar sig särskilt för sådana fall, där tandbehandlingen verkställes i lokal upplåten av privat tandläkare. Skoltandvårdssakkunniga förordade särskilt, att ersättning till tandläkaren, då han ej hade fast lön, borde utgå med visst belopp för varje barn som avtalet med honom gällde. Systemet erbjuder svårigheter vid bestämmandet av det lämpliga belopp som bör beräknas för barn, men blir eljest enkelt i tillämpningen. Då enligt de inkomna uppgifterna detta system hittills endast i några få fall kommit till användning, torde man icke heller kunna förvänta, att framdeles skall visa sig större benägenhet härför. PensioneVad angår pensioneringen av de i folktandvården anställda tandläkarna 1igring. j öppen dag och är även i det föregående berört, att denna frågas lösger ^ ning är av mycket stor betydelse för ett rationellt ordnande av denna tandvård. E t t tillförsäkrande av pensionsrätt kommer att väsentligt underlätta strävandet att för folktandvården vinna goda krafter; och därigenom kan man även

93 beräkna att hålla avlöningarna till tandläkarna lägre. En sådan pensionering synes numera lättast och bäst kunna åstadkommas, genom att tjänstetandläkarna inordnas i statens pensionsanstalt, dit numera hänföras flera med dem i viss mån jämförliga icke statliga befattningshavare, såsom vissa läkare, hushållningssällskapens tjänstemän m. fl. 1 För sådant ändamål måste de bliva underkastade de bestämmelser, som i överensstämmelse med det för anstalten gällande reglemente samt med hänsyn till de med befattningen förbundna särskilda förhållanden kunna komma att fastställas. Dylika bestämmelser, vilka likasom för andra under anstalten lydande befattningshavare torde komma att meddelas i form av tillägg till reglementet, lärer det ankomma på anstaltens styrelse att föreslå. I avseende å själva organisationen av pensioneringen synas dessa befattningar närmast vara att likställa med de kommunalt anställda sjuksköterskor, som omnämnas i Kap. V I av anstaltens reglemente; sjukvårdsdistrikten för dessa motsvaras här av tandvårdsdistrikten, och distriktets styrelse torde alltså böra anses som huvudman för befattningen. På huvudmannen ankommer att vidtaga nödiga åtgärder för befattningens reglering samt sökande av pensionsrätt. Vad angår det blivande pensionsunderlaget skulle, med beräkning av ovan angivna normalavlöning och antagande att underlaget borde utgöra 2/3 av lönen i högsta löneklassen, detta komma att utgöra 4 067 kronor, vilket ock torde få anses såsom ett med hänsyn till dessa befattningshavares ställning lämpligt pensionsbelopp.2 Emellertid torde, särdeles i organisationens första år, mångenstädes icke kunna åstadkommas så hög fast lön, utan fyllnad får beredas antingen genom viss ersättning per timme eller genom inkomster av folktandvården enligt därför gällande taxa. Det borde dock ej vara uteslutet, att pensionsrätt även i sådana fall kunde erhållas, naturligtvis under förutsättning att anställningen är av stadigvarande beskaffenhet. Därför synes det vara lämpligt om, såsom ägt rum med avseende å vissa andra tjänstebefattningar, vilkas avlöningsförmåner delvis utgöras av inkomster för praktik enligt fastställd taxa, pensionsunderlaget kunde bestämmas oberoende av minimilönen till ett visst belopp t. ex. 4 000 kronor. Den i förhållande härtill satta pensionsavgiften borde, såsom i en del andra jämförliga fall äger rum, repartiseras mellan huvudmannen och befattningshavaren till hälften vardera. Enligt de för liknande befattningar gällande regler skulle avgiften uppgå till 3 Va % av pensionsunderlaget eller 140 kronor för dem vardera. -En pension till ovannämnda belopp skulle med omkring 500 kronor understiga den som efter senaste reglering skall utgå till länsveterinärer. För kvinnlig befattningshavare torde, så länge motsvarande förhållande äger rum inom statsförvaltningen, pensionsunderlaget böra sättas något lägre än för manlig. Däremot synes tvivelaktigt, om kvinna i allt fall, såsom äger rum i 1 Jfr reglementet för pensionsanstalten av den 31 dec. 1919 (nr 878) — den hette då > Statens anstalt för pensionering av folkskollärare m. fl.> — sådant det lyder enl. kungörelsen den 18 iuni 1926 (nr 350). 2 Härtill skulle komma dyrtidstillägg, i den mån sådant utgår till pensionärer i statens pensionsanstalt.

94 statstjänst, skall betala lika hög pensionsavgift som manlig befattningshavare; snarast synes så ej böra ske. I fråga om pensionsålder bör bemärkas, att tandläkaryrket allmänt anses vara ett kraftkrävande yrke såsom fordrande mycken precision och till stor del så beskaffat, att det med fördel endast kan utövas i stående ställning. Tandläkarnas genomsnittliga levnadsålder uppgives vara mycket låg, icke ens uppgående till 50 levnadsår. Skäl föreligga alltså här att, liksom ägt rum för åtskilliga andra särskilt kraftförbrukande befattningar, sätta pensionsåldern något lägre än den vanliga. Av i detta avseende jämförliga befattningar är för provinsialläkare pensionsåldern 62 levnads- och 20 tjänstår, för länsveterinärer 65 levnads- och 25 tjänstår, för distriktsveterinärer 65 levnads- och 30 tjänstår samt för hushållningssällskapens och vissa andra i lantbruksinstitutioner anställda tjänstemän 65 levnads- och 33 tjänstår, vilken förstnämnda ålder dock kan på särskilda grunder fås nedsatt till 62 år. Skoltandvårdssakkunniga, som emellertid i fråga om pensioneringen utgingo från andra förutsättningar, satte pensionsåldern för skoltandläkare till 62 levnadsår, varjämte fordrades att han under minst 15 år erlagt pensionsavgifter. För sin del finna tandvårdssakkunniga skäligt, att pensionsåldern för tandläkare, anställda i folktandvården, sättes till 62 levnads- med 27 tjänstår. För kvinna synes pensionsåldern likasom i statstjänsten böra sättas något lägre och skäligen böra bestämmas till 60 levnads- och 25 tjänstår. Det har med avseende på kvinnliga befattningshavare i statstjänsten varit starkt ifrågasatt, att pensionsåldern skulle bliva densamma som för män. Skulle detta bliva fallet, synes dock knappast vara fog att tillämpa detta även på nu ifrågavarande befattningar, enär dessa anses särskilt krävande och kraftförbrukande för kvinnorna. Därest folktandläkarna inordnas i statens pensionsanstalt och därifrån beredas pension, böra de i likhet med andra därunder lydande befattningshavare bliva i tillfälle att förvärva även familjepensionsrätt under motsvarande villkor och bestämmelser. Inom några av de större städerna hava pensionsförhållandena för där anställda skoltandläkare redan blivit ordnade i likhet med vad som skett för andra kommunala befattningshavare därstädes. Häri bör naturligen ej göras någon ändring; och det bör icke vara något hinder för att även andra städer på liknande sätt ordna pensioneringen för sina kommunala tandläkare. Men å andra sidan synes det även för städerna, fastän de lämnas frihet att självständigt utan statsmaktens ingripande ordna sin folktandvård, böra stå öppet att, om de så önska samt enligt därför fastställda grunder ordnat anställnings- och lönevillkor för sina skol- eller folktandläkare, få dessas pensionering omhändertagen av statens pensionsanstalt på samma sätt som här ovan är angivet. Kontrakt Skoltandvårdssakkunniga ansågo angeläget, att skriftligt avtal upprättades och instruk- m e ( j s koltandläkaren angående villkoren för dennes anställning hos skoldistriktet. Detta är uppenbarligen i sin ordning även beträffande tandläkare som anställes i ett tandvårdsdistrikt, vare sig anställningen äger rum enligt av tandvårdssakkunniga förordade grunder eller andra därifrån avvikande. I kontraktet böra intagas fullständiga bestämmelser rörande avlöningsförmåner, tiden för an-

95 ställningen och i vilken ordning den må upphöra, huru instrument och materiel för behandlingen skola tillhandahållas, omfattningen i allmänhet av det arbete som åligger tandläkaren, rättigheten till utövning av enskild praktik och dennas ställning till hans arbete i folktandvården, om han själv eller distriktet skall hålla erforderliga biträden och i senare fallet hans dispositionsrätt över dem, med de flera bestämmelser som inom olika distrikt kunna finnas nödiga, I kommuner, där tandläkare med fast anställning erhållit likställighet med kommunens tjänstemän i övrigt, såsom t, ex. skett med skoltandläkarna i Stockholm, torde deras anställningsförhållanden ordnas utan kontrakt medelst reglementariska bestämmelser. En dylik anordning torde även å andra orter befinnas lämplig och kunna komina till användning. Det synes böra lämnas tandvårds- resp. skoldistrikten frihet att anställa tandläkare och med dem fritt avtala om avlöningsförmåner och anställningsvillkor i övrigt. Men för så vitt statens medverkan ekonomiskt eller i annan form skall lämnas, måste fordras, att en viss effektiviteten och kontinuiteten betryggande ordning i nämnda avseende kommer till stånd. Detta utgör också en förutsättning för att pensionering av tandläkarna skall kunna komma till stånd genom statens pensionsanstalt. En prövning av kontraktsbestämmelsernas lämplighet och tillräcklighet ur sagda synpunkter torde ock komma att ske genom vederbörande statsmyndigheter, då statens medverkan påkallas. De närmare föreskrifterna om vad som hörer till en folktandläkares tjänsteverksamhet och till tandvårdens besörjande synas böra meddelas i instruktion, vilken bör bliva överensstämmande inom samtliga tandvårdsdistrikt, Med hänsyn härtill synes densamma böra fastställas av en central myndighet, lämpligen medicinalstyrelsen. Förslag därtill har uppgjorts och bifogas betänkandet. Föreskrifter om tandbehandlingens tekniska utförande synas icke böra ingå i instruktionen; dessa sammanhänga med och böra följa tandläkarkonstens utveckling samt vila väsentligen på de anställda tandläkarnas omdöme och insikt i sitt yrke. I den mån dylika föreskrifter dock skulle anses önskliga, böra de i varje fall meddelas av en sakkunnig central myndighet, och några regler härför kunna här icke ifrågakomma. En angelägenhet av betydelse, som tillhör instruktionen att närmare bestäm- Journalma, är skoltandläkarens rapportskyldighet, I sådant avseende föreslogo skol- föring od tandvårdssakkunniga, att han för varje månad hade att under loppet av den nästföljande avgiva rapport enligt fastställt formulär till vederbörande tandvårdsinspektör. Vid betänkandet fogades ock förslag till formulär för dessa rapporter samt till de anteckningar i övrigt, som det borde åligga skoltandläkaren att föra, Det har dock i avseende härå anmärkts, att den sålunda föreslagna journal- och rapportföringen vore alltför vidlyftig och toge skoltandläkarens tid alltför mycket i anspråk, en anmärkning som också synes i viss mån befogad. Det är naturligtvis angeläget att statistiskt kunna följa den av det offentliga anordnade tandvårdens utveckling, för att bliva i tillfälle att bedöma dess omfattning vid särskilda tidpunkter och i vad mån de med anordningarna förenade

96 syftemålen kunnat realiseras. För detta ändamål måste vissa fortlöpande anteckningar föras angående de behandlade patienterna och den allmänna beskaffenheten av den lämnade behandlingen. En redogörande sammanställning av dessa anteckningar i förening med en redogörelse för verksamheten på kliniken eller av den anställde tandläkaren bör ävenledes med vissa mellantider, dock ej mer än en gång om året, ingå till den överordnade myndigheten. Dessa anteckningar och redogörelser böra bliva så koncentrerade och kortfattade, som låter förena sig med deras ändamål, för att göra minsta möjliga intrång på tandläkarens för hans egentliga uppgift med tandvården erforderliga tid. Vad angår folkskolorna, synas de erforderliga anteckningarna rörande elevernas tandvård enklast låta sig ordnas medelst ett kortsystem. Detta bör innehålla uppgifter särskilt rörande den första behandlingen och de därpå följande revideringarna samt ett allmänt angivande om arten av behandlingen. För varje läsårs slut sammanföras dessa uppgifter i en rapport, som med en kortfattad berättelse av vederbörande tandläkare avgives till styrelsen för tandvården inom distriktet, skolstyrelsen eller den särskilda tandvårdsstyrelsen. Beträffande folktandvården för de vuxna synas de nödiga anteckningarna angående arbetet på tandpolikliniken lämpligast göras uti en fortlöpande journal av enkel beskaffenhet. På grundval av denna avgives sedan årsrapport till tandvårdsdistriktets styrelse. Några formulär för dessa anteckningar och rapporter har det ej ansetts lämpligt att nu uppgöra. Olika meningar kunna råda om önskvärdheten av den eller den detaljens upptagande häri; och det bör ej vara uteslutet, att anteckningarna om tandbehandlingens beskaffenhet kunna, såsom t. ex. fallet för närvarande är inom Stockholms skoltandvård, göras något fylligare än ovan angivits. Det bör allenast tillses, att uti de uppgifter, som skola ingå till den överordnade myndigheten och som komma i fråga att sammanställas med avseende å tandvården i sin helhet, äro så överensstämmande i formen att en sådan sammanställning kan äga rum. Det lärer ankomma på den högsta övervakande myndigheten att härutinnan meddela erforderliga föreskrifter. Assisterande Den här ovan angivna normala ordningen för anställnings- och avlöningsförtandläkare. hållanden för tandläkare som äro anställda i folktandvården utgår ifrån, att tandvårdsdistrikten äro så avpassade, att en tandläkare med nödiga hjälpkrafter skulle kunna besörja den allmänna tandvården inom distriktet. Det har emellertid redan antytts, att även större distrikt torde komma att inrättas, inom vilka flera än en tandläkare behövde anställas, samt att en anordning av dylika större distrikt vore i viss mån önskvärd. Tänkas kan ock att, även om ett distrikt blivit från början anpassat för en tandläkare, tandvården, särskilt med avseende på de vuxna, visar sig bliva så omfattande att ytterligare tandläkarkrafter behövas. I sådana fall synes lämpligast och medförande lägre kostnad, att behovet fylles genom anställande av assisterande tandläkare. Detta kan ordnas på många sätt. I första rummet synes böra förordas anställande av fast assistent med årslön till lägre belopp än cheftandläkaren. Men det föreliggande behovet kan ock fyllas medelst anlitande av tillgänglig privat tandläkare mot arvode per timme eller mot ersättning för utfört arbete enligt taxa,

97 vilken anordning dock torde ställa sig avsevärt dyrare. Det kan naturligen ock tänkas, att behovet av tandläkarkraft inom ett distrikt är så stort, att det kräver anställande av ytterligare en eller flera tandläkare. I sådant fall synes dock chefsskapet böra vila hos en av dessa. Sakkunniga hava tänkt sig, att en assistent, som finge antagas bliva en yngre tandläkare och vilkens befattning vore att räkna såsom en övergångstjänst, borde kunna erhållas för en årsavlöning av 4 000 kronor med vanligt dyrtidstillägg, vartill skulle komma en viss andel i de avgifter, vilka utgå för den folktandvård till de vuxna som komme att anordnas i anslutning till skoltandvården. 1 Däremot borde på grund av befattningens egenskap av övergångstjänst icke utgå något ålderstillägg. Assistenten borde dock å andra sidan hava rätt att tillgodoräkna sig någon del av sin tjänstetid för ålderstillägg som skoltandläkare, om han avancerar till sådan befattning. I sådant hänseende synes det billigt och lämpligt, att han finge tillgodoräkna sig 2/3 av tjänståren, dock icke i något fall mera än vad som erfordras för det första ålderstillägget eller tre år. Med hänsyn till assistenttjänstens ovan angivna beskaffenhet synes någon pensionering av assistent icke böra ifrågakomma. Av det föregående framgår, att tandvårdssakkunniga icke ansett sig kunna ifrågasätta några andra kvalifikationer för anställning som tandläkare i folktandvården än som för närvarande erfordras för behörighet till tandläkarkonstens utövning. Emellertid har fråga framkastats, att för rätt till självständig tandläkarpraktik överhuvud taget icke borde vara nog härmed, utan att det också borde fordras någon tids praktik under erfaren tandläkares ledning. Detta skulle då givetvis krävas även för anställning som skol- eller folktandläkare. För närvarande torde möjligheter saknas att kunna genomföra en dylik fordran. Frågan sammanhänger för övrigt nära med utbildningsförhållandena vid tandläkarinstitutet, med vilket ämne tandvårdssakkunniga icke ansett sig böra taga befattning. Men sakkunniga vilja dock i detta sammanhang framhålla, att en allmännare anordning med assistenter i folktandvården torde kunna, sedan denna tandvård nått en något större utveckling, erbjuda tillfälle att, i den mån så anses nödigt, lösa nu berörda spörsmål.

D.

Hjälpkrafter.

Frågan om hjälpkrafterna har på den senare tiden uti diskussionerna i tand- Betydelsen vårdsfrågan såväl inom som utom riksdagen förts fram nästan som huvud- ov A'"g.?n o

o

•

om

tijalp-

spörsmalet, pa vars lösning hela folktandvårdsproblemet skulle bero. Tand- krafterna. teknikernas med kraft bedrivna strävan att erhålla kompetens till utövande i större eller mindre omfattning av tandläkarpraktik samt dessa strävandens kombinering med frågan om tandvårdens förbilligande hava gjort frågan brännande; den har fått karaktären av en delvis ganska förbittrad strid mellan tvenne kårer, tandteknikernas och tandläkarnas. Från de förra och dessas tillskyn1

Om fördelningen av de genom folktandvården för vuxna influtna avgifterna se sid. 134.

7—281716.

98 dare har man framhållit det såsom snart sagt ogörligt att utan en utsträckt rättighet för tandteknikerna till utförande av arbeten i munnen åstadkomma en billig, för folket i gemen överkomlig tandvård, under det att de sistnämnda, med betonande av faran i att meddela en dylik rättighet, velat se möjligheten till tandvårdens förbilligande i en utvidgning av utbildningsmöjligheterna för tandläkare. Även på en del håll, som tagit avstånd ifrån eller icke anslutit sig till denna tandteknikernas strävan, har man velat se möjligheten att få till stånd en billigare tandvård väsentligen ligga i ett utsträckt anlitande av och en större kompetens för hjälpkrafterna i tandvården; ett utbytande i största möjliga utsträckning av tandläkarnas arbete mot de billigare hjälpkrafternas. Även om man icke kan undgå att bemärka att, under trycket av den rådande bristen på tandläkare, frågan om hjälpkrafterna tillagts en överdriven vikt, är det sålunda tydligt att den förtjänar ett samvetsgrant och ingående övervägande. I det föregående är redogjort för de förslag, som under tandvårdsfrågans tidigare behandling framkommit i förevarande ämne. Vad särskilt tandteknikerna angår, har vid de överläggningar som tandvårdssakkunniga haft med de s. k. praktiserande tandteknikernas representant, denne å deras vägnar framlagt ett i viss mån modifierat önskeprogram. Den mera fullständiga legitimationen, med eller utan föregående prov, till utövning av tandläkarpraktik, kräves numera endast för de redan i sådan praktik sysslande äldre tandtekniker, vilka på detta sätt praktiserat under någon längre tid (10 å r ) . För övriga ifrågasattes en begränsad befogenhet till arbete i munnen, »förfärdigande och insättande av löstagbara tandersättningar å förut av legitimerad läkare eller tandläkare för detta ändamål preparerade käkar», med möjlighet till utbildning för utförande av även andra enklare uppgifter inom den egentliga tandvården. Härtill ansluter sig en plan för utbildning av tandtekniker. Dessa tandteknikers tidigare framställningar, vilka huvudsakligen synas hava åsyftat rätt till privatpraktik, under det de i likhet med vissa tandläkare utdömt kliniksystemet, ha även i denna del modifierats så till vida som de numera, med erkännande i viss mån av kliniksystemets fördelar, säga sig åsyfta anställning jämväl å de polikliniker, som kunna komma att anordnas för folktandvården vare sig som hjälpkrafter eller assistenter. överhuvud taget synas tandteknikerna med sina, både föregående och senaste, framställningar syfta till att ernå bestämda, helst i lag fastslagna former och regler för sin utbildning och yrkesverksamhet, därvid önskan om legitimation till tandläkarpraktik tillkommit närmast för de i dylik verksamhet nu praktiserande teknikernas skull. I viss mån torde ock de i egentlig tandteknik arbetande teknikerna, fastän de icke framträtt med någon petition i ämnet, också eftersträva en reglering i avseende å såväl utbildningen som de sociala och ekonomiska förhållandena inom yrket. Utan tvivel är också detta ett spörsmål, som ur såväl social som ekonomisk synpunkt kan kräva sin lösning samt även för tandvårdens utveckling hava betydelse. Emellertid lärer lösningen härav icke tillhöra tandvårdssakkunnigas uppgift. Dessas uppdrag avser att utreda, huru en för hela vårt folk lämpad

99 och för rimlig kostnad tillgänglig tandvård må kunna åstadkommas. Endast för så vitt och i den mån tandteknikernas ställning har inflytande på möjligheten att åstadkomma en dylik tandvård, synes det tillkomma tandvårdssakkunniga att sysselsätta sig med detta ämne. Tandteknikernas ställning i övrigt i ekonomiskt och socialt avseende är en fråga, som i den mån den befinnes tarva utredning bör bliva föremål för en särskild sådan. 1 De hjälpkrafter, vilka för närvarande äro anlitade i tandvården, äro huvud- Olika slaga sakligen att hänföra till följande olika slag. ? hjälp1 :o) Tandtekniker eller laboratoriebiträden, vilka syssla med det tekniska beredandet av en del i tandvården, särskilt i protéstekniken, behövligt material, såsom löständer, gommar m. m. 2 :o) Tandsköterskor, som biträda tandläkaren i själva tandpraktiken med åtskilliga handräckningar, såsom framläggande och rengöring av instrument, biträde med sköljningar, tillredning av vissa materialier m. m., delvis även med förande av anteckningar och andra skrivgöromål, skötande av telefon o. d. 3:o) Andra biträden (kvinnliga), kontorister, kassörskor, behövliga där arbetet har större omfattning, såsom vid polikliniker m. fl., samt städerskor. Uti den nu förevarande utredningen gäller det givetvis att behandla frågan om dessa hjälpkrafters anställande och användning allenast i den mån den berör och har betydelse för folktandvården. Sättet för deras anställning och verksamhet i den enskilda praktiken, som ju ock är av stor betydelse, kommer här icke i betraktande. Detta gäller, såsom förut anmärkts, särskilt med avseende på tandteknikerna, men är att i viss mån bemärka även beträffande de andra slagen av hjälpkrafter. Vad då först beträffar skoltandvården synes behovet av egentligt tandtekni- Hjälpkrafkerarbete där vara jämförelsevis litet. Det är den profylaktiska och konser- tandvården verande tandbehandlingen som där huvudsakligen kommer i fråga. Proteser förekomma endast undantagsvis, och då de visa sig behövliga torde de, såvitt de ej kunna utföras på platsen med hjälp av tillgänglig personal, böra hänvisas till utförande på annat håll, hos en privat praktiserande tandläkare eller på en för sådant arbete lämpad klinik. Skoltandvårdssakkunniga tänkte sig ej heller några tandtekniker vara behövliga för den av dem föreslagna tandvården. Vid skoltandklinikerna i Stockholm och Göteborg, som eljest äro synnerligen fullständiga till sina anordningar, finnas inga tandtekniker anställda; och så vitt de inkomna uppgifterna giva vid handen, äro sådana ej heller annorstädes använda i skoltandklinikerna. Tandvårdssakkunniga ha därför ansett anställande av tandtekniker icke böra ifrågakomma i skoltandvården. Däremot är det nödvändigt att där hava tillgång till tandsköterskor. Skoltandvårdssakkunniga, för vilka frågan om hjälpkrafterna emellertid icke framträdde så betydelsefull som den sedan blivit, tänkte sig saken helt enkelt ordnad på sådant sätt, att skoltandläkaren finge som biträde vid tandvårdsarbetet använda »sjuksköterska eller annan lämplig person för skrivgöromål, rengöring av instrument, tillredning av materialier, efterbehandling av patienter med 1 Jfr härmed uttalande av sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande, sid. 157 och 158 i deras betänkande.

100 sköljningar o. d.». Numera torde man få lov att se litet mera grundligt på denna fråga. Till en början må det bemärkas, att man icke gärna kan nöja sig med att till detta hjälparbete möjligtvis kunna finna en »sjuksköterska eller annan lämplig person» på platsen, där tandbehandlingen äger rum. De inom kommunerna anställda distriktssköterskorna torde i allmänhet vara alltför mycket upptagna av sin egentliga tjänstgöring för att kunna stå till tjänst vid tandvården. För att den kvinnliga hjälparen skall kunna göra avsett gagn kräves för Övrigt, att hon är så pass insatt i det förekommande arbetet, att tandläkaren icke behöver använda sin mera dyrbara tid på hennes instruerande eller på förrättande av arbete, som borde utföras av henne. Man måste därför fordra en viss utbildning för yrket eller åtminstone praktisk skolning, även om man icke vill anförtro biträdet att utföra annat än handräckningsarbete av sådan beskaffenhet som här ovan angivits. Man kan därför icke undgå att för skoltandvården kräva anställandet av verkliga tandsköterskor, vilka blivit utbildade för att vid tandbehandling tillhandagå tandläkaren. Det har ock framkastats, att i folkskolorna för övervakande av renlighet och hygien inom skolans lokaler och med avseende å barnen borde, efter förebilder från utlandet särskilt England, anställas s. k. skolsköterskor, samt att dessa skulle kunna anlitas som biträden vid skoltandvården. Utsikterna till införande i vårt land av en sådan institution, varom visserligen på några håll varit tal, synas dock ännu åtminstone alltför små, särskilt beträffande landsbygdens skolor, för att man på denna väg skulle kunna hoppas att lösa biträdesfrågan för skoltandvården. Hjälpkraf- Vad därefter angår folktandvården för vuxna är naturligen även i denna tandvafden tandsköterskors biträde nödvändigt. Samma slag av handräckningar, ankomför vuxna, mande på en tandsköterska att utföra, behövas där som i skoltandvården. Därest tandbehandling av vuxna i folktandvården äger rum i samma kliniker, av samma tandläkare och i omedelbar anslutning till skolbarnens tandvård, bör ock samma tandsköterska kunna lämpligen användas för båda ändamålen. Antalet sköterskor bliver sedan beroende av klinikens storlek och arbetets omfattning. Behovet av Inom tandvården för vuxna kommer emellertid att förefinnas ett behov jäm*Tfolktan™väl a v tandtekniker eller hjälpkrafter för framställande av sådant material, vården för proteser m. m., som nu ankommer på de egentliga tandteknikerna. Så äro t. ex. vuxna. på Stockholms tandläkarförenings polikliniker anställda ett antal av 7 tandtekniker, varav två manliga, mot ett antal av 33 tandläkare, flera dock med begränsad arbetstid, samt 3 översköterskor och 13 tandsköterskor, de sistnämnda för handräckningsarbeten. Det är ock antagligt, att ifrågavarande behov på de större kliniker för folktandvården, som med eller utan anslutning till skoltandvården kunna förväntas bliva anordnade i städerna, framför allt de större av dem, kommer att fyllas genom anställande av ett antal tandtekniker, däribland en del manliga, vilka senare synas vara mera användbara för vissa slag av arbeten. I den mån ordnandet av folktandvården, såsom förut blivit närmare berört, lämnas att ankomma på dessa samhällen själva, synes även frågan om beredande av hjälp-

101 krafter i tandvården av både det ena och andra slaget lämpligen få av dem själva lösas efter sig företeende omständigheter. Vida mer komplicerat ställer sig ordnandet av hjälpkrafterna för en folktandvård på landsbygden. Vid en del fasta kliniker, i municipalsamhällen eller andra större befolkningscentra, där tandvård för vuxna äger rum och där minst en tandläkare är fast anställd, torde man få lov att tänka sig, att både tandtekniker och sköterska anställas. Men vid smärre kliniker, som endast under någon del av året kortare tider besökas av tandläkaren, samt framför allt vid ambulerande kliniker är sådant icke möjligt. Huru man än tänker sig tandvården på landsbygden ordnad, är det uppenbart, att den måste bliva förbunden med resor för tandläkaren mellan olika platser, där hans tandvårdsverksamhet skall utövas. Han måste där hava att tillgå biträde av en tandsköterska, som i de flesta fall torde få lov att åtfölja honom på resan och stanna på platsen åtminstone lika länge som han. Redan det att resa och tilläventyrs även logi m. m. måste ordnas för två personer i stället för en måste avsevärt försvåra och fördyra tandvården; ännu mycket mer skulle detta bliva fallet, om härutöver även skulle medfölja en tandtekniker, vilken för övrigt kanske icke skulle hava tillräcklig sysselsättning. En sådan anordning är tydligen såsom opraktisk alldeles utesluten. Det är därför nödigt att härutinnan ordna på annat sätt. Till en början måste Kombinai folktandvården på landsbygden sådan behandling, som kräver ett mera kom- *%i*>'ifa\ plicerat tekniskt arbete (proteser) begränsas. För framställandet av sådant och tandarbete torde man ej heller i de flesta fall kunna tänka sig att åstadkomma lämp- sköterska. lig lokal. En del för proteser erfoderligt material torde kunna av tandläkaren medföras och protesens förfärdigande utföras på laboratorium i närmaste stad eller annan plats, där sådant finnes, samt omedelbart återsändas till tandläkaren för protesens anbringande. Men i allmänhet måste nog tandläkaren under den jämförelsevis begränsade tid han uppehåller sig på platsen inskränka sig till sådan behandling, som kan utföras utan egentligt laboratoriearbete. De patienter, som ha behov av vidlyftigare behandling, måste hänvisas till en central klinik, där tandläkare bor eller under längre tid kan anträffas och där fortsatt behandling får äga rum. På grund härav bör man kunna antaga, att på de smärre och de ambulatoriska klinikerna behovet av tandteknikerarbete, åtminstone av mera komplicerat slag, kommer att väsentligen begränsas. Emellertid kan dylikt arbete, om det skall bli någon fullständighet i behandlingen, icke helt och hållet undvaras. Särskilt torde utförande av enklare proteser ej så sällan vara av behovet påkallat. Den enda möjligheten att kunna på ett praktiskt sätt ordna denna angelägenhet synes därför vara, att i folktandvården anställda tandsköterskor i erforderlig omfattning få teknisk utbildning, så att de må kunna, då de åtfölja tandläkaren på dennes resor, åt honom verkställa enklare tandteknikerarbeten. Redan nu användas i den privata tandpraktiken, särskilt i landsorten, sådana kvinnliga biträden, som hos tandläkaren göra tjänst både som tandsköterska och tekniker. Å tandläkarinstitutet har det ock befunnits lämpligt att låta tandsköterskor komma i åtnjutande av undervisning i tekniskt arbete, ehuru för

102 närvarande endast i mindre utsträckning. P å Stockholms av tandläkarföreningen anordnade polikliniker förekomma visserligen icke sådana kombinerade tandsköterskor och tekniker, varav behov där ej förefinnes, men man har där på grund av sin erfarenhet förordat en dylik kombination för de mindre klinikerna. Genom en kombination hos tandsköterskan av tjänstbarhet även som tekniker vinnes den för smärre folktandpolikliniker i landsorten oskattbara fördelen, att ett och samma biträde kan utföra allt det biträdesarbete vid tandbehandlingen, som där kan påfordras. Tandvårdssakkunniga anse därför, ätten dylik kombination bör komma till stånd vid alla de kliniker, vid vilka särskilda tandtekniker icke lämpligen kunna eller böra anställas. Utbildning En fråga, som beträffande dessa hjälpkrafter i tandvården måste något bekrafie^na r ö r a s , är den om hjälpkrafternas utbildning för denna sin tjänstgöring. Vad då först angår tandteknikerna, är frågan härom något berörd av sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande. 1 De konstaterade, att tandteknikernas utbildning, som skedde genom de privatpraktiserande tandläkarnas försorg, 2 var »särdeles ojämn och i många fall bristfällig». Något förslag i ämnet avgåvo de emellertid icke, utan ansågo, att man borde avvakta realiserandet av de planer, som inom tandläkarkåren voro å bane att ordna denna angelägenhet. Under de överläggningar som tandvårdssakkunniga haft med representanter för tandteknikerna, såväl de s. k. praktiserande som de vilka endast sysselsätta sig med egentligt tandteknikerarbete — vilka överläggningar närmare beröras i en vid betänkandet fogad P . M. — har nogsamt framgått, att utbildningen av tandtekniker är bristfällig samt att dessa själva äro fullt medvetna härom och önska få densamma, förbättrad, vartill de jämväl framställt förslag, ehuru dessa hittills icke lett till något resultat. Även de inom tandläkarkåren igångsatta försöken att lösa tandteknikernas utbildningsfråga, om vilka sakkunniga för tandläkarundervisningen tala, hava stannat vid ett försök att åstadkomma utbildning av tandtekniker i samband med ett inrättat centrallaboratorium, vilket dock numera är nedlagt. Utan tvivel föreligger här en brist, vars avhjälpande är av vikt i första rummet för tandteknikerna själva men även för tandvården. För folktandvården på landsbygden, som det här förnämligast gäller, har man dock, såsom framgår av det föregående, icke tänkt sig, att tandtekniker skulle anlitas i någon avsevärdare omfattning. 3 Det jämförelsevis ringa behov av egentliga tandtekniker, som må förefinnas för klinikerna på landsbygden, lärer otvivelaktigt för lång tid framåt kunna utan svårighet fyllas, utan att några särskilda åtgärder för detta ändamål nu äro av nöden. En utredning av frågan om tandteknikernas utbildning, vilken för övrigt nära sammanhänger med den förut berörda rätt så omfattande frågan om deras ekonomiska och sociala ställning i allmänhet, synes därför icke i detta sammanhang vara av nöden och ligga utanför tandvårdssakkunnigas uppdrag. 4 1

Se sid. 157 i deras betänkande. I ganska stor omfattning äger ock utbildningen rum hos arbetande tekniker. Se härom den vid detta betänkande fogade särskilda P. M. i ämnet. 3 Jfr ock uttalande av sakkunniga för omorganisation av tandläkarundervisningen i deras betänkande sid. 157. 4 Tilläventyrs vore det lämpligt att denna fråga överlämnades till tandläkarinstitutets lärarråd, som bör sitta inne med både sakkunskap och intresse därför. 2

103 Annorlunda förhåller det sig i viss mån med tandsköterskorna, vilka inom folktandvården komma att få en mycket stor betydelse, även om i deras verksamhet icke skulle ingå något mera än sköterske- och i viss omfattning teknikerarbete. Utbildningen av de för närvarande i tandvården anlitade tandsköterskorna är emellertid ävenledes högst ojämn och till stor del bristfällig. I de flesta fall äro dessa sköterskor yngre kvinnor, som efter mycket växlande förutbildning, oftast endast folkskolekurs, anställts hos en praktiserande tandläkare för att passa på honom vid tandbehandlingen, stundom kanske även i andra sysslor, samt under längre eller kortare tids arbete som dylikt biträde förvärvat rutin och erfarenhet för fyllandet av en tandsköterskas uppgifter. Numera torde även vid de upprättade skoltandklinikerna och andra kliniker elever emottagas och uppläras till tandsköterskor. Utan tvivel torde många av de sålunda utbildade tandsköterskorna fullgöra sin uppgift mycket bra. Det är likväl uppenbart, att i allmänhet en större och värdefullare arbetsprodukt skulle kunna utvinnas från dem, om deras utbildning vore jämnare och inriktad på förvärvande av såväl teoretiska som praktiska, om än till det oundgängliga behovet inskränkta, insikter i vad som berör deras sysslande i tandvården. Särskilt måste det för deras arbete i folktandvården och för att de där, till underlättande av tandläkarens arbete, måtte bliva till avsett gagn vara av stor betydelse, för att icke säga nödvändigt, att en sådan utbildning kan komma dem till del. Detta framträder än mera, om till deras befattning som tandsköterska skall läggas även uppgiften att utföra behövligt teknikerarbete, om än av enklare beskaffenhet. Jämväl denna fråga har tidigare varit föremål för uppmärksamhet och begrundande från sakkunnigt håll. Sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande hava i sitt betänkande 1 behandlat frågan och i sammanhang med sitt förslag om inrättande av en tandläkarhögskola även ifrågaställt anordnande av utbildningskurser för tandsköterskor, för vilka man synes hava tänkt sig en i viss mån utvidgad kompetens. I sitt yttrande över dessa sakkunnigas förslag har medicinalstyrelsen 2 i huvudsak tillstyrkt förslaget i denna del. Även tandläkarna själva hava haft sin uppmärksamhet fästad på denna angelägenhet, och Sveriges tandläkareförbund tillsatte i slutet av år 1922 en kommitté med uppdrag att utarbeta förslag till ordnande av tandsköterskornas utbildning. Man har ock inom tandläkarnas organisationer flera gånger dryftat detta spörsmål, särskilt den mycket omstridda delen därav som angår vilken kompetens för tandsköterskorna bör bliva grundläggande för utbildningen. E t t praktiskt uppslag till frågans lösning har numera skett i och med att Tandskötandläkarinstitutet, efter samarbete med delegerade från Svenska tandläkare- terskekurm sällskapet och Sveriges tandläkareförbund, i samband med sin poliklinik an- ukarinstiordnat utbildningskurser för tandsköterskor, närmast för tillgodoseende av sitt tutet. eget behov av dylika, men även för deras användning i den allmänna tandläkarpraktiken. Uti dessa kurser, till vilkas hållande Kungl. Maj:t numera 3 läm1 2 3

Se betänkandet sid. 147 o. ff. Yttrande av den 13 oktober 1921. Se Kungl. brevet till kanslersämbetet vid rikets universitet den 30 oktober 1925.

104 nat bemyndigande, hava hittills utbildats omkring 20 stycken tandsköterskor årligen; kurserna äro tvenne om året, varje omfattande en tid av omkring 6 månader och med för vardera omkring 10 elever. För kurserna gäller en av tandläkarinstitutets lärarråd godkänd plan. Det har emellertid framträtt en viss svårighet för de utbildade eleverna att få platser, sannolikt beroende dels på det för närvarande allmänt rådande överflödet på kvinnlig arbetskraft och dels på att tillgången på icke särskilt utbildade biträden sätta de praktiserande tandläkarna i tillfälle att tillgodose biträdesbehovet på ett lättare och billigare sätt än genom anställande av sådana som genomgått den särskilda utbildningskursen. Tandvårdssakkunniga, vilka i ett till Kungl. Maj:t avgivet yttrande av den 28 september 1925 tillstyrkt fortsättande av dessa kurser, hava tänkt sig uti dem finna en synnerligen lämplig anknytning av den utbildning av tandsköterskor för folktandvårdens behov, som enligt vad ovan utvecklats måste anses nödig. I dessa kurser, vilkas anordning kunde förbliva ungefärligen densamma som för närvarande, borde inläggas jämväl den ytterligare utbildning, som nödvändiggöres av tandsköterskornas anlitande även för tandteknikerarbete i förut angiven omfattning. En viss teknisk utbildning ingår för övrigt redan i de nu anordnade kurserna. För att utbildningen i sistberörda avseende må bliva tillfredsställande torde dock utbildningstiden böra något utsträckas. Det är emellertid synnerligen angeläget, med hänsyn till att kostnaderna för eleverna ej må bliva för dryga, att denna utsträckning begränsas så mycket som möjligt; önskligt vore sålunda att kursen icke behövde utsträckas utöver 8 månader. Även kravet på förutbildning bör ställas så lindrigt som möjligt, varvid dock bemärkes, att en bättre förutbildning i väsentlig mån höjer elevens förmåga att tillgodogöra sig den lämnade undervisningen. För närvarande kräves för inträde i tandläkarinstitutets kurser avgångsbetyg från åttaklassigt flickläroverk eller realskolexamen eller ock folkskoleutbildning jämte intyg om på annat sätt förvärvade erforderliga insikter. Dessa fordringar synas böra vara ett maximum, utöver vilka man icke bör gå. Vad undervisningen närmare skall omfatta, torde icke tillkomma tandvårdssakkunniga att angiva utan böra inom den givna ramen fastställas av tandläkarinstitutets lärarråd, på vilket skulle ankomma att anordna utbildningskurserna. För närvarande äro kurserna icke kostnadsfria för eleverna, utan dessa erlägga en kursavgift till institutet av 300 kronor. Detta förhållande synes böra ändras och kurserna, som ju tänkas förnämligast fylla ett allmänt behov, bliva kostnadsfria för eleverna. Det kunde till och med ifrågasättas, om ej eleverna till underlättande av deras kostnader för sitt vistande i huvudstaden den tid kurserna pågå borde, i trängande fall åtminstone, understödjas genom stipendier, såsom exempelvis fallet är vid statens skola för utbildning av distriktssköterskor. Hur många elever på detta sätt årligen borde utbildas, kan naturligen icke på förhand angivas; detta måste få bero på behovet och möjligheten att i kurserna bereda utrymme för ett större eller mindre elevantal. De hittills gjorda erfarenheterna angående svårigheten för de utbildade eleverna att få platser giva snarast anledning att, särdeles i början, elevantalet bör begränsas.

105 Formerna för tandsköterskornas i folktandvården anställning och beskaffen- Tandsköterheten av de till dem utgående avlöningsförmåner måste med nödvändighet bliva gfå^nan.' rätt så mycket växlande alltefter olikheterna i organisationen. Där ett tand- och pensionsvårdsdistrikt bildats av den typ, som här ovan framställts som den normala, f°rhallanmed fast anställd tandläkare och åtminstone en fast klinik med under åtminstone större delen av året fortgående någorlunda jämn tandpraktik, synes även tandsköterska böra fast anställas. Hon bör i sådant fall antagas av tandvårdsdistriktets styrelse efter förslag av tandläkaren. Anställningstiden torde helst böra vara tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt och uppsägningstid av t, ex. 3 månader. Såsom kvalifikation bör fordras, att hon godkänd genomgått vederbörlig kurs vid tandläkarinstitutet. Avlöningsförhållandena bliva naturligen också rätt växlande. De fast anställda tandsköterskorna böra emellertid hava fast lön, både för att man må hava större säkerhet att få dugliga personer och för att den må kunna tjäna som underlag för en blivande pensionering. Avlöningens belopp kan naturligen bliva något olika alltefter arbetets omfattning och beskaffenhet samt levnadskostnaderna på orten. De för närvarande i skoltandvården fast anställda tandsköterskorna, som egentligen endast förekomma i de större städerna, hava en avlöning, som i allmänhet håller sig omkring ett belopp av 2 000 kronor om året, i vissa fall ordnad i grundlön och ålderstillägg samt på vissa håll även med dyrtidstillägg; på ett eller annat ställe tillkommer fri bostad. De på tandläkarinstitutet anställda tvenne sköterskorna ha enligt beslut vid 1926 års riksdag ett årsarvode av 2 400 kronor. P å Stockholms förut omnämnda folkpolikliniker utgår tandsköterskornas avlöning med högst 225 kronor i månaden. För tandsköterskor, anställda på landsbygden, torde så höga lönebelopp som de nu anförda icke behöva beräknas. Här kunde tilläventyrs till jämförelse tagas de löner som utgå till distriktssköterskorna, varvid dock må bemärkas, att dessa ha längre utbildningstid än man tänker sig för tandsköterskorna. Minimilön för distriktssköterska är 500 kronor med två ålderstillägg på vartdera 100 kronor efter respektive fem och tio års tjänstgöring, varjämte de åtnjuta fri bostad och kost tillika med en del andra naturaförmåner; de ha ock inkomster av sina förrättningar. Deras genomsnittliga medelinkomst är svår att beräkna, men torde kunna sättas till omkring 2 000 kronor. Vid jämförelse med ovan relaterade förhållanden och med hänsyn till tandsköterskornas utbildning (förutbildning och yrkesutbildning) ha tandvårdssakkunniga ansett en tandsköterskas på landsbygden avlöning normalt böra utgöra 1 800 kronor som begynnelselön samt två ålderstillägg å vartdera 100 kronor efter respektive 5 och 10 års tjänstgöring. Omkring denna normallön torde det få ankomma på varje distrikt att bestämma lönen efter sig företeende förhållanden. Av mjrcket stor betydelse för erhållande av dugliga tandsköterskor vore om det även sörjdes för deras pensionering. Under förutsättning att anställningsoch avlöningsförhållanden ordnas på ovan angivna sätt, synas några svårigheter icke böra möta att få dem upptagna i statens pensionsanstalt, De borde i detta avseende kunna underkastas ungefär enahanda regler som gälla för di-

106 striktssköterskor och en del andra kvinnliga befattningshavare, som äga pensionsrätt i anstalten. Pensionsunderlaget torde böra sättas lika som för distriktssköterskorna eller till 1 000 kronor. Pensionsavgifterna synas, likaledes enligt vad som gäller med avseende på sjuksköterskor och barnmorskor, böra gäldas av tjänstinnehavaren med 5 % av pensionsunderlaget, under det att huvudmannen är fri från dylik avgift. Vad här förut anförts rörande tandsköterskornas anställnings-, löne- och pensionsförhållanden, gäller endast fast anställda sköterskor. Men man får tänka sig, att ett tillgodoseende av behovet utav hjälpkrafter kommer att äga rum även under andra former. I tandvårdsdistrikt, som icke hava fast anställd tandläkare, utan där tandvården besörjes av en privatpraktiserande sådan mot ersättning efter tid eller enligt överenskommen taxa, är det uppenbarligen mest praktiskt att tandläkaren själv anskaffar behövligt kvinnligt biträde. Hennes gottgörelse för arbetet besörjes av honom och han bör även ansvara för hennes arbete så till vida, att det faller på honom, om hon förfar eller förstör något av de instrument som äro överlämnade till hennes begagnande eller skötsel. För en på detta sätt privat anställd tandsköterska kan man ej föreskriva några kvalifikationer. Det ligger dock i tandläkarens eget intresse att han får en duglig person. Det är ock att antaga, att kravet på viss kvalifikation i fråga om utbildningen för fast anställda sköterskor kommer att återverka på förhållandet i detta avseende jämväl bland de privatanställda. Vad här ovan framhållits såsom det normala i avseende å tandsköterskornas anställning och avlöningsförhållanden m. m., bör gälla vare sig de äro anställda enbart för skoltandvården eller därjämte, såsom är tänkt såsom det regelmässiga, även för folktandvården till de vuxna. Förutsättningen är allenast, att de av befattningen kunna antagas hava full sysselsättning, som berättigar dem till de avlöningsförmåner och villkor i övrigt, vilka angivits såsom börande tillhöra den fasta anställningen. Vad slutligen vidkommer frågan om befogenhet för de här ifrågakomna hjälpkrafterna att inom folktandvården verkställa vissa arbeten, som nu äro förbehållna tandläkarna att utföra, sammanhänger denna på det närmaste med själva organisationen av denna tandvård och behandlas därför lämpligast i samband med sistnämnda fråga.

E. Tandvårdens beskaffenhet och omfattning. Spörsmålet härom har sin egentliga betydelse med avseende å skoltandvården, inom vars område mera än beträffande tandvården för de vuxna kan komma i fråga, att bestämmelser i dessa hänseenden behöva lämnas. Här kommer därför att förnämligast beröras dessa frågor såvitt angår a.

Skoltandvården.

SkoltandRörande beskaffenheten av tandvården för folkskolornas barn torde, liksom vårdens be- för övrigt beträffande läkarvård och tandvård i allmänhet, några speciella föreskajjenhet.

107 skrifter icke lämpligen kunna givas. Skoltandvårdssakkunniga säga härom, att föreskrifter rörande tandvårdens omfattning och tekniska utförande böra för alla skoldistrikt vara desamma samt fördenskull utfärdas av Kungl. Maj:t. Vad nu beträffar det tekniska utförandet synas emellertid endast kunna if rågakomma föreskrifter av en mycket allmän beskaffenhet. Sålunda bör det kunna fastställas, att tandvården skall vara av konserverande beskaffenhet. I avseende å det tekniska kommer naturligtvis utförandet att vara beroende på tandläkarkonstens ståndpunkt vid varje tid och det bör i förhållande till denna vara fullgott, Några närmare föreskrifter i detta avseende torde så mycket mindre vara lämpliga, som meningarna rörande flera dithörande detaljer ännu icke äro bland de sakkunniga fullt stadgade. En fråga, som emellertid under diskussionen om skoltandvården varit föremål Skall varje för dryftande och i vilken olika meningar gjorts gällande, torde böra närmare avs^fuli^ beröras, nämligen frågan i vad mån tandvården i skolorna bör avse fullständig ständig saneilri sanering. Därom äro alla ense, att barnen vid avgången från folkskolan skola ghava sina munnar fullständigt sanerade; deras tuggredskap skola vara i fullkomligt gott och användbart skick. Men meningsskiljaktighet har rått därom, huruvida varje särskild behandling av barnens tänder bör gå ut på fullständig sanering av munnen, eller om det är nog, att detta uppställes som slutmål för skoltandvården. Egentligen har meningsskiljaktigheten rört sig mest på teoriens område; i praktiken torde icke någonstädes varit möjligt att genomföra en fullständig sanering såsom resultat av varje behandling. Å ena sidan göres gällande, att utan uppfyllande av en dylik fordran den åsyftade verkan på tuggförmågan och barnets hälsotillstånd i det hela icke uppnås. Å den andra sidan göres gällande, att en så långt driven fordran på varje behandling skulle medföra en alltför stor utsträckning av tiden för behandlingen; det skulle därigenom alltför mycket fördyra tandvården och mångenstädes bliva ett hinder för dess genomförande. Man håller ock före att, blott slutresultatet blir att barnen utgå i livet med fullt användbara tänder och sanerade munnar, ändamålet med skoltandvården är vunnet. För sin del anse tandvårdssakkunniga, att denna fråga icke behöver eller bör i detta sammanhang lösas. En tandvård som medför till slutresultat, att barnen avgå från folkskolan med fullt sanerade munnar och tuggorgan, bör under alla förhållanden anses tillfredsställande. Under förutsättning att kontroll och inspektion i lämplig form kommer till stånd — och en sådan lärer nog befinnas oeftergivlig •—- torde nöjaktig säkerhet kunna vinnas för tandvårdens ändamålsenliga beskaffenhet även under tiden före dess avslutande vid barnens avgång ur skolan. Där tid och tillgång gives att i avseende på varje särskild behandling tillämpa principen om fullständig sanering, är detta naturligen till fördel. I den mån bestämmelser angående tandvårdens beskaffenhet anses böra gi- Bestämmelvas, synes skoltandvårdssakkunnigas mening, att dessa böra vara lika för alla ^n^lrrfens skoldistrikt, hava skäl för sig. Man kan sätta i fråga, om de i sådant fall skola beskaffenhet. utfärdas av Kungl. Maj :t, av medicinalstyrelsen eller tilläventyrs av tandläkarinstitutets lärarråd. Härutinnan vill det synas att, utöver de villkor som av

108 Kungl. Maj:t och riksdagen komma att fastslås för ett eventuellt statsbidrag, man bör undvika att binda för mycket. De föreskrifter, som i allt fall kunna i detta hänseende finnas nödiga, torde lämpligen uppdragas åt medicinalstyrelsen att utfärda, MjölktänE t t med föregående i viss mån sammanhängande spörsmål är, huruvida, bederna. bandlingen av skolbarnens tänder skall omfatta jämväl mjölktänderna. Då mjölktändernas tillstånd anses hava stort inflytande på de beständiga tändernas beskaffenhet samt jämväl på barnets hälsotillstånd i det hela, skulle en fullt effektiv tandvård för barnen kräva, att även mjölktänderna däri inbegrepes. Rätteligen borde en dylik behandling komma barnen till del redan före deras inträde i skolåldern. Detta tillhör emellertid icke skoltandvården och torde för övrigt för närvarande icke låta ordna sig i någon tillfredsställande omfattning genom det allmännas åtgöranden. 1 Även beträffande mjölktänderna hos barn som kommit i skolan har från en del skoltandläkare, under erkännande av det önskvärda i mjölktändernas behandling, framhållits, att detta till följd av tändernas litenhet och svårigheten med deras plombering icke motsvarade därmed förenade besvär och kostnader. Man borde koncentrera arbetet på de beständiga tänderna. Man har i den hittills genomförda skoltandvården också i allmänhet lämnat å sido behandlingen av mjölktänderna, även där man eljest låtit tandvården begynna redan i de lägsta klasserna. I Stockholms skoltandkliniker verkställes plombering av mjölktänder endast undantagsvis; skadade sådana utdragas. I Göteborg råder ungefär enahanda praxis; undantagsvis behandlas de s. k. »femmorna» för skyddets skull, men icke obligatoriskt. Vid övervägande av vad sålunda förekommit, ha tandvårdssakkunniga ansett, att härom ej bör givas några bestämda anvisningar, utan att det bör överlämnas åt den tandläkare som förestår eller sköter kliniken att i avseende på mjölktänderna förfara efter vad tid och omständigheter kunna medgiva. Tandvården Med avseende på skoltandvårdens omfattning bör det vara uppenbart, att en b Tlad£ikrationellt genomförd sådan bör omfatta alla folkskolebarn inom ett distrikt, där tets barn. tandvård införts. Emellertid möter givetvis svårigheter att få en dylik över hela linjen genomförd tandvård till stånd, åtminstone ända från första begynnelsen. Ser man på den skoltandvård som hittills blivit ordnad, finner man ock, att det endast är få distrikt som hava tandvården utsträckt till alla folkskolebarn. En förberedande undersökning om tillståndet med barnens tänder äger mångenstädes rum beträffande alla nyinkomna barn. Men behandlingen är oftast inskränkt till vissa klasser eller till vissa skolor inom distriktet. I allmänhet behandlas barnen till en början endast i de lägre klasserna och behandlingen har ej ännu hunnit till de högre; men på sina håll är den återigen inskränkt till just barnen i de högre klasserna. Än mera sporadiskt synes den viktiga revideringen av de behandlade barnens tänder hava kommit till stånd. 1 Uppenbarligen kunna och böra dessa.yngre barn genom föräldrarnas försorg vid behov få behandling i de polikliniker som anordnas för folktandvården; men detta bliver, liksom i fråga om folktandvården för vuxna, en privatsak. Jfr ock sid. 123. Angående den vård av barnens tänder, även mjölktänderna, som bör lämnas i barnhem och dylika anstalter för barns vård, namnes längre fram. Jfr sid. 164.

109 Man är numera allmänt ense om att tandvården bör begynna med de minsta barnen, således redan med första klassen i småskolan eller med sjuåringarna. Den bör sedan fortgå genom de följande klasserna medelst tändernas tid efter annan återkommande revidering, så att barnen i 14 :e året, då de lämna skolan, gå ut med fullständigt sanerade munnar. I regel böra barnen då också hava fått alla tänder utom visdomständerna. De skola alltså komma ut i livet med för sitt ändamål fullt dugliga tuggorgan. Endast på en så genomförd skoltandvård kan en effektiv folktandvård uppbyggas. Då tandvård först skall införas i ett distrikts folkskolor, synes man ej kun- Tandvården g 0 na begära, att en dylik fullt genomförd tandvård skall med ett slag komma ^ ^ul,is till stånd. Om alla barnen i distriktets skolor, utan att hava förut fått åtnjuta någon tandvård, skulle med ens under t. ex. ett läsår undergå erforderlig tandbehandling, skulle därför krävas mycket större tandläkarkrafter än som sedan under tandvårdens fortgång vore behövligt. Det vore därför opraktiskt att gå så till väga. Med insikt härom föreslogo skoltandvårdssakkunniga ett successivt genomförande av tandvården. Första året begränsas tandvården till de två lägsta klasserna (småskolan), vilka sedan följas medelst tändernas revidering år efter år, tills barnen lämna skolan. För varje följande år utvidgas tandvården till de då i första klassen nyintagna barnen, vilka sedan följas i sin tur medelst revidering upp genom skolan, så att slutligen behandlingen omfattar alla klasserna i skolan. För akuta tandåkommor borde dock nödig behandling tillgodokomma barnen i samtliga årsklasser. Tandvårdssakkunniga finna jämväl för sin del detta förslag synnerligen lämpligt och ansluta sig i allo till detsamma. Då det säges att tandvården bör omfatta alla folkskolebarnen inom ett skol- Undantag distrikt, som infört skoltandvård, torde man även med avseende på de olika foSX** skolorna få lov att göra en begränsning vid tandvårdens startande och under skolor. dess första tid. Det kan inom ett skol- eller tandvårdsdistrikt finnas skolor, särskilt mindre folkskolor eller småskolor, som äro så avlägset belägna eller så svåra att komina till, att det möter mycket stora svårigheter att få tandvård där till stånd. Underlåtenhet att ordna skoltandvård vid en eller annan sådan skola bör ej stå hindrande i vägen för distriktet att ordna tandvård vid dess övriga skolor samt därtill erhålla medverkan och stöd av det allmänna. Skoltandvårdens effektivitet och betydelse för folktandvården samt folkhäl- Tandvårdsp san i sin helhet beror naturligtvis på, i vad mån den kan omfatta allt flera och flera av landets barn. Detta sker genom tandvårdens införande i allt flera och flera skoldistrikt. Men det måste ock fordras att, då tandvård anordnas inom ett distrikts skolor, barnen icke undandraga sig behandlingen. Det har därför ifrågasatts, att tandvården borde bliva obligatorisk för alla barn i en skola, där tandvård är genom det allmännas försorg anordnad, vad man kallat tandvårdsplikt. Skoltandvårdssakkunniga föreslogo sådan. 1 De försvarade detta därmed, att det här gällde en hälsovårdsfråga av stor betydelse för nationen i sin helhet samt att de anordningar, som det allmänna med stora kostnader gjorde 1

Se sid. 29.

110 för tandvården, tillika innebure en stor förmån för den ungdom som vore föremål därför. Utan tvivel är detta resonemang riktigt; och staten har ej heller dragit i betänkande att inom andra områden, där det gällt en för hela folket betydelsefull hälsovårdsfråga, införa tvångsplikt för den enskilde i det allmännas intresse, såsom beträffande vaccinationen och epidemisjukvården. Om det funnes grundad farhåga för- att barnen utan tvångsplikt skulle undandragas den av det allmänna anordnade tandvården, finge man ock lov att taga i allvarligt övervägande, om ej tandvårdsplikt borde föreskrivas. Erfarenheten från den hittills anordnade skoltandvården giver dock ej vid handen, att någon fara i sådant hänseende skulle föreligga. Tvärtom vittnas från de håll, där tandvårdssakkunniga kunnat förskaffa sig kännedom härom, att barnen allmänt begagna sig av den i skolan erbjudna tandvården. I allmänhet har man gått så till väga, att föräldrarna före den egentliga behandlingen genom barnen avfordras en förklaring, om de samtycka till denna behandling. I de allra flesta fall lämnas sådant samtycke. 1 I flera av de över skoltandvårdssakkunnigas förslag avgivna yttrandena har ock avstyrkts införande av tandvårdsplikt även i den av dessa sakkunniga föreslagna jämförelsevis lindriga formen. Man har bland annat uttalat farhåga för att hela tandvårdsarbetet härigenom kunde bringas i misskredit. Sveriges tandläkareförbund har uttalat sig emot det föreslagna tvånget av det skälet, att den tilltagande upplysningen om värdet av en rationell tandvård skulle göra tvånget överflödigt. För sin del ha tandvårdssakkunniga ansett, att tvång till tandvård borde kunna undvaras. Förhållandena med avseende på vaccinationen och epidemisjukvården äro ej fullt jämförliga; i fråga om tandvården torde någon sådan allmänfara som i de nämnda fallen icke föreligga, Behandlingen av de skadade tänderna innebär ju ett i vissa fall smärtsamt, understundom under ogynnsamma förhållanden till och med farligt, ingrepp på barnets kropp, vartill med fog bör förutsättas föräldrarnas eller målsmannens samtycke. Härtill kommer än ytterligare, att det icke torde kunna angivas någon på samma gång lämplig och verksam åtgärd mot tredska härvidlag. Uteslutet synes att i detta fall använda vare sig 42 eller 51 § i folkskolestadgan, åtminstone i vad de gå utöver varning av läraren. Än mindre lärer, såsom i fråga om vaccinationen, böter eller andra straffpåföljder komma i fråga. Skoltandvårdssakkunniga hava ej heller föreslagit någon annan påföljd för barnets undandragande från tandvården i skolan än ett åliggande för målsmannen att på egen bekostnad förskaffa barnet erforderlig tandvård. Men något medel att, vid fall av tredska härutinnan, framtvinga detta angives icke, och någon lämplig sådan torde ej heller kunna utfinnas. Såsom ett slags påföljd för tredska att deltaga i skolans tandvård kunde möjligen betecknas den bestämmelse, som en tid gällde för skoltandvården i 1 Från Göteborg, varest tandvården omfattar alla folkskolans barn, har lämnats uppgifter om deltagandet i tandvården från och med läsåret 1918—1919 t. o. m. 1924—25. Deltagareprocenten översteg i l:sta kl. för så gott som alla åren 90 %, ända upp till 95,2 % för sista året. Deltagandet minskas i de högre klasserna, i 6:e kl. omkr. 70 %. Detta anses bero på att en allt större del av barnen med tiden skaffar sig tandvård annorstädes, särskilt i fall där estetiska synpunkter göra sig gällande (t. ex. obenägenhet för amalgamfyllning av framtänderna).

Ill Göteborg, att de barn, vilkas föräldrar icke medgivit deras deltagande i tandvården då den skulle begynna i lägsta klassen, sedan ej kunde, även om de önskade, få komma med i tandvården. Denna bestämmelse befanns dock olämplig, och nu åtspörjas föräldrarna ånyo om barnens deltagande vid deras inträde i tredje klassen. Tandvårdssakkunniga hava därför ansett att man, utan stadgande av tandvårdsplikt, bör kunna lita till. att insikten om fördelarna av den i skolan åt barnen beredda tandvården skall vara verksam nog för att framkalla ett i stort sett allmänt deltagande i densamma. Såsom allmän regel bör nämligen gälla, att i folkskola, där tandvård anordnats, alla barn skola, såvitt ej sjukdom eller annat dylikt hinder föreligger, underkasta sig sådan. Härifrån bör för de friska barnen icke annat undantag äga rum, än då barnets målsman förklarar sig villig att på annat sätt bereda detsamma erforderlig tandbehandling. Om man således gör deltagandet i tandvården frivilligt från barnens och föräldrarnas sida, synes det vara ändamålsenligt att, på sätt redan nu äger rum, föräldrarna avfordras samtycke härtill eller åtminstone att man får deras stillatigande medgivande. De böra således före den egentliga tandbehandlingen genom skriftligt meddelande, som lämpligen tillställes dem genom barnen, underrättas härom tillika med en anmodan att å detta meddelande teckna sitt samtycke, eller ock med ett tillkännagivande att tandbehandlingen kommer att äga rum, därest ej inom förelagd tid erinran däremot skriftligen göres. E t t sådant meddelande och inhämtande av föräldrarnas mening synes så mycket mera vara att anbefalla, som det tydligen bör utgöra ett led uti och verksamt befordra den samverkan mellan skolan och föräldrarna, som är av så stor betydelse för tandvårdens effektivitet. Av betydelse för att åstadkomma ett allmänt deltagande av barnen i skolans tandvård är naturligen lärarnas intresserade medverkan härtill. Denna kan bestå i föreställningar samt upplysning om tandvårdens nytta till hävande av yppade betänkligheter mot densamma av barnen eller föräldrarna. Några längre gående ingrepp, såsom genom straff eller andra dylika påföljder, synes däremot icke böra förekomma. En fråga som nära sammanhänger med den nyss behandlade är den, om tand- Skoltandvården i folkskolan bör lämnas avgiftsfritt eller om därför av föräldrarna må v.aJ'.df.n. a?' • r>

A

i

-

i

T

upptagas avgift. Av den statistiska redogörelsen för skoltandvårdens nuvarande omfattning framgår, att i detta avseende på skilda platser tillämpats skilda principer. Under det t. ex tandvården i folkskolorna är avgiftsfri i Stockholm, Malmö, Eskilstuna, Norrköping, Jönköping m. fl. samhällen, utgörande flertalet av de orter som anordnat skoltandvård, erlägges avgift för tandvården i skolorna i Göteborg och ett femtontal andra städer. Avgiften växlar från 5 kronor för läsår (Falkenberg, som dock står enstaka om ett så högt belopp) till 50 öre för lästermin. Obemedlade barn eller barn, som åtnjuta fri skolmateriel, äro dock i regel befriade från avgift, Meningarna hava, såsom av ovanstående framgår, visat sig ganska delade, om avgifter för tandvården i folkskolorna böra upptagas eller om den bör vara avgiftsfri. Skoltandvårdssakkunniga föreslogo för sin del det senare. Detta

gtftsjn elle

icke?

112 sammanhängde emellertid med deras tillstyrkande av tandvårdsplikt. Det är nämligen uppenbart att, om en dylik plikt stadgas, detta med nödvändighet medför, att tandvården måste bliva avgiftsfri. Men även om tandvårdsplikt ej införes, har man i allt fall ansett, att i folkskolorna icke blott den profylaktiska handledningen i tandvård, borstning och dylikt, borde vara avgiftsfri, utan även själva den genom tandläkaren verkställda tandbehandlingen. Å andra sidan har det framhållits såsom billigt och rättmätigt, att den stora förmånen av skadade tänders behandling, åtminstone till någon del, ersattes av barnen eller deras föräldrar; detta så mycket hellre som tandvården därigenom skulle framträda mera såsom ett uttryck för föräldrarnas ansvar för sina barns hälsovård, än såsom en utifrån tillkommen gåva av det allmänna. Det lilla bidraget till kostnaden för skoltandvården kunde ock hava den betydelsen, att den tandvård, som de vuxna sedermera hade att bestå sig själva, mera komme att framstå som en följdriktig fortsättning av tandvården i skolan. Tandvårdssakkunniga, vilka icke förordat tandvårdsplikt i någon form, hava icke funnit anledning att av några principiella grunder ställa sig avvisande mot ett system med avgifter för tandvården i folkskolan. Frågan synes böra avgöras uteslutande ur synpunkten av avgifters lämplighet eller icke lämplighet. Kan det befaras, att avgifterna skulle avhålla ett större antal barn från tandvårdens begagnande, böra de ej förekomma; i motsatt fall må sådana uttagas. Denna synpunkt bör också bliva bestämmande vid avgifternas utmätande och uppbärande, om sådana skola förekomma. Avgiften bör därför under inga förhållanden sättas så hög, att dess erläggande i normala fall möter någon svårighet; och den bör ej bliva högre än att den kan anses fullt skälig även för den lindrigaste och minst omfattande tandbehandling. Härigenom bortfaller den olägenhet som framhållits, att avgiften kunde bliva för dryg för barn med mera obetydliga skador å tänderna. Avgiften synes efter nu rådande förhållanden icke böra överstiga 1 krona pr läsår. För obemedlade och mindre bemedlade, för vilka avgiften kunde verka hindrande för deltagande i tandvården, borde den eftergivas. Det torde få ankomma på vederbörande lärare att i samråd med skolstyrelsen bestämma, vilka som alltså borde befrias. Under förutsättning att dylika normer tillämpas, synes man kunna antaga, att av avgifters uttagande någon menlig inverkan på frekvensen uti deltagandet i tandvården icke skall behöva befaras. Från Göteborg, där en avgift av 1 krona för läsår upptagits av alla i tandvården deltagande barn, vilka ej ha fri skolmateriel, har, såsom framgår av det föregående, 1 deltagarefrekvensen i tandvården i folkskolorna varit fullt nöjaktig. Slutligen bör man ej lämna obeaktat, att genom de uppburna avgifterna skoltandvården i ett distrikt kan tillföras en rätt så avsevärd inkomst. 2 Emellertid synes det böra lämnas frihet åt ett tandvårdsdistrikt att självt besluta, om avgift i skoltandvården bör upptagas eller icke. Vill man lämna folkskolebarnen tandvård avgiftsfritt, bör detta icke vara förmenat, Någon an1

Se not å sid. 110. Arbetsåret 1923—24 inbetaltes i avgifter till skoltandvården i Göteborg 11 835 kronor; 3 067 barn voro då fria från avgift. 2

113 nan föreskrift i ämnet synes ej böra lämnas än att, där tandvården anordnas under det allmännas medverkan och man beslutar sig för att upptaga avgift, denna ej får överstiga ett visst maximum, exempelvis 1 krona för läsår, samt att för obemedlade och mindre bemedlade tandvården skall vara avgiftsfri. Beträffande uppbörden av avgifterna, som ansetts förorsaka vissa svårigheter, har man t. ex. i Göteborg ordnat det så, att barnen vid inställelsen till tandbehandling medhava avgifterna och lämna dem till läraren, vilken i sin ordning överlämnar dem till vederbörande tandsköterska, som redovisar dem till kliniken; inga andra barn mottagas till tandbehandling än de som betalt eller ock uppvisa frikort från läraren. Det vittnas att inga svårigheter mött vid den så anordnade uppbörden. Ungefär på motsvarande sätt synes uppbörden av avgifterna kunna i allmänhet ordnas. Då barnen skola inställas till tandbehandling, lämna de avgifterna till läraren, vilken redovisar dem till tandläkaren, som med tillhjälp av tandsköterskan bokför och redovisar dem till vederbörande styrelse; samtidigt med mottagandet av avgifterna utfärdar läraren frikort för de barn som böra vara fria från avgift. För övrigt torde sättet för uppbörden kunna överlåtas åt vederbörande inom distrikt, som vill uttaga avgifter, att ordna på sätt som man finner enklast och ändamålsenligast, b.

Folktandvården för vuxna.

I avseende på denna kan det ännu mindre än beträffande skoltandvården med- Folktanddelas några speciella föreskrifter om beskaffenheten av tandvården. Denna får ^^a dess naturligen rättas efter de föreliggande förhållandena, men bör med hänsyn till beskaffentandbehandlingens utveckling vid varje tid vara fullgod. Detta synes emellertid följa av sig självt och ej påkalla någon särskild föreskrift. Även här gäller, att tandvården bör vara förnämligast av konserverande beskaffenhet. Mer svårartad eller dyrbar behandling torde i regel ej heller i folktandklinikarbetet kunna i allmänhet utföras, utan måste hänvisas till större och bättre utrustade kliniker eller till privatpraktiken. Behandlingen måste emellertid i varje fall avse och, såvitt möjligt, åstadkomma fullständig sanering av tänderna hos den behandlade. Fall som äro alltför vidlyftiga för att rimligen kunna medhinnas under tandläkarens vistelse på platsen, få hänvisas till fortsatt behandling i tandläkarens bostad eller vid fast klinik, där han vistas någon längre tid eller där han eljest kan lämpligen träffas för fortsatt behandling. I den mån några allmänna föreskrifter beträffande folktandklinikerna anses behövliga i förevarande ämne, vilket icke torde komma i fråga annat än i den mån det allmännas medverkan ifrågasattes, torde detsamma böra gälla som med avseende på skoltandvården, nämligen att de böra vara lika för alla och lämpligen kunna meddelas genom medicinalstyrelsen. Beträffande omfattningen av folktandvården för vuxna kan enligt sakens Tandvårbeskaffenhet intet bestämmas. Frekvensen vid folktandklinikerna avhänger fanning av distriktets folkrikhet, vakenheten för tandvårdens nytta med flera mer eller mindre oberäkneliga omständigheter; icke minst betydelse härutinnan har tand8—281716.

114 läkarnas intresse för saken och det förtroende, de kunna tillvinna sig hos allmänheten. Avgifter Det har under den föregående diskussionen i tandvårdsfrågan icke varit förenligt billig utsatt, att folktandvården vad angår de vuxna skulle lämnas gratis. Detta bör ej heller komma i fråga. Avsikten är ej att åstadkomma någon mer eller mindre osund konkurrens med den privata tandläkarpraktiken. Men å andra sidan är det angeläget, att avgifterna för tandvården sättas så pass låga, att även mindre bemedlade patienter stå ut med att gälda desamma; för de rent obemedlade bör det falla på fattigvården att betala tandvården åt dessa. För folktandklinikerna bör alltså fastställas en låg taxa, som visserligen lämnar full ersättning för det utförda arbetet, men å andra sidan är så billig, att den gör tandvården å polikliniken åtkomlig för alla. E t t förslag till sådan taxa har med ledning av från olika håll införskaffade uppgifter uppgjorts och bilägges detta betänkande. Taxan, som bör fastställas av Kungl. Maj:t, är en maximitaxa, vilken icke får överskridas men väl underskridas. Ingen beEn fråga som här inställer sig är, huruvida den genom det allmänna ordnagränsning j e billiga tandvården å folktandklinikerna bör bliva tillgänglig allenast för obeklinikemas medlade och mindre bemedlade patienter och således de som ej kunna hänföras klientel, till denna kategori därifrån utestängas. Under den diskussion, som ägt rum i folktandvårdsfrågan, torde man i allmänhet hava tänkt sig, även om detta icke blivit uttryckligen utsagt, att de genom det allmänna ordnade folkpoliklinikerna för vuxna egentligen skulle vara avsedda för mindre bemedlade och obemedlade patienter. De genom tandläkarna hittills startade tandpoliklinikerna äro ock, såvitt känt är, uttryckligen avsedda för nämnda slag av patienter. Så är för Stockholms tandläkareförenings tandpolikliniker gällande, att den är avsedd för mindre bemedlade. Några närmare föreskrifter, huru gränsen skall i praktiken dragas eller uppehållas, ha dock ej givits; och några intyg om svag ekonomi krävas icke. Ytterst sällan har hänt, att personer avvisats från klinikerna såsom varande bemedlade. För den nyinrättade folkpolikliniken i Karlstad gäller också, att den är avsedd för tandvård åt mindre bemedlade, men någon undersökning om förhållandet härmed förekommer icke. För de större städernas folktandkliniker, vare sig de äro kommunala eller inrättade av en tandläkarsammanslutning, torde det kunna tänkas förmånligt att kunna därifrån utestänga en viss ekonomiskt mera välsituerad del av det eljest tillgängliga klientelet. För landsbygden åter med dess från städernas i stort sett rätt så avvikande befolknings- och förmögenhetsförhållanden synes betydelsen av en dylik begränsning av klientelet ställa sig ganska annorlunda. Det vore otvivelaktigt mycket att beklaga ur folkhälsans synpunkt, om man genom en begränsning skulle ställa kanske en ganska stor del av landsbygdens befolkning utanför förmånen av den förbilligade tandvården. Hänsyn till ändamålet med folktandvårdens här föreslagna ordnande på landsbygden kräver tvärtom, att dess anlitande blir så allmänt som möjligt. Även om en begränsning stadgades, torde man därför, om man ville vinna något gagn av den beredda möjligheten till billig tandvård, vara nödsakad att, med bortseende från bestämmelsens egentliga innebörd, mottaga på kliniken en mycket stor del av

115 lantbefolkningen, som icke kunde betecknas som »mindre bemedlade». Besvär och obehag bleve för övrigt helt visst förenade med upprätthållandet av den angivna gränsen. På dessa grunder ha tandvårdssakkunniga ansett, att någon begränsning av ovan angivna, art icke bör fastställas i fråga om det klientel, varför folktandklinikerna skola vara tillgängliga. Det torde för övrigt kunna antagas, att större delen av de mera välsituerade i samhället komma att, oavsett om en sådan begränsning göres eller icke, fortfarande hålla sig till den privata tandläkarpraktiken.

F. Tandvårdens anordning inom ett distrikt. För att komma till en lösning av tandvårdsfrågan måste man försöka att Allmän anmarkmn tänka sig igenom, huru anordningen av en allmännelig tandvård för folket 9enligt den av tandvårdssakkunniga tänkta planen skulle kunna genomföras i kommunerna. Det är icke nog med att konstatera t. ex. att skoltandvården skall omfatta ett visst barnantal, att därtill skall behövas så och så många tandläkare med deras hjälpkrafter, att den skall medföra vissa kostnader samt att man sedan har att till skoltandvården anknyta folktandvården för vuxna. Man har därmed blott gjort upp ett schema; men det svåra är att lägga detta schema på verkligheten, så att det blir något av. E t t påtagligt vittnesbörd härom har man i den hittills skedda utvecklingen på skoltandvårdens område. Under det i städerna, oaktat uteblivandet av statsbidrag, ganska mycket gjorts till åstadkommande av tandvård för folkskolornas barn, så att den till och med i vissa städer kan betecknas som nästan fullständig, har någon tandvård i landsbygdens skolor, fastän så lång tid förflutit sedan skoltandvårdssakkunniga avgåvo sitt förslag, endast på ett fåtal orter kommit till stånd. Felet ligger visserligen till en stor del i bristande insikt om tandvårdens nytta samt i de ekonomiska förhållandena; men i lika hög grad torde det få sökas däri, att man icke kunnat komma till rätta med själva organisationen. Vad som vid anordningen av folktandvården inom ett distrikt är av betydelse, Tandvårdsär distriktets storlek i areal och folkmängd samt dess sammansättning och rftjJS(Jjfg|w* lokala beskaffenhet. Beträffande storleken av ett tandvårdsdistrikt är det svårt att kunna angiva ett lämpligt mått härför. Överhuvud taget är det ej möjligt att kunna säga, huru stort ett distrikt i varje fall bör vara; detta måste få bero på de föreliggande omständigheterna. E t t visst mått måste man dock hava för normalfallen såsom grundval för beräkningarna och förslagen. Det grundläggande härför kan ej bliva något annat än antalet barn i folkskolorna; frekvensen av patienter i den egentliga folktandvården undandrager sig alla beräkningar. Huru många folkskolebarn bör man alltså tänka sig, för att tandvårdsdi- Antalet skolstriktet skall hava den lämpliga storleken? Detta beror på, huru många barn kan^rlr en tandläkare hinner med att behandla under en viss tidsenhet. Man måste behandlas av nämligen utgå ifrån, att för de normala fallen ett tandvårdsdistrikt bör utgöra cfä&ar«."

116 verksamhetsfält för minst en tandläkare, vilken därinom bör ha sin fulla sysselsättning. Det resultat som framgår härav, kan sedan läggas till grund för beräkningarna, därest tandvårdsdistrikten, som önskligt är, göras större. Såsom lämplig tidsenhet för mätning av arbetsbördan synes böra tagas ett läsår i folkskolan, då under denna tid vid fullt genomförd tandvård behandling av alla skolans elever bör medhinnas. Uppgifterna och beräkningarna i fråga härom äro mycket växlande. A t t döma efter de av tandvårdssakkunniga infordrade statistiska redogörelserna för den hittills åstadkomna skoltandvården råder härutinnan en stor ojämnhet; tiderna för ett barns behandling skulle växla från 5 minuter till 2 timmar. Som normaltider äro dessa tal, vilkas tillförlitlighet och rätta innebörd för övrigt torde vara rätt så osäkra och skiftande, uppenbarligen orimliga. I Stockholm skulle ett barns behandling draga, då det är nyinkommet, en tid av 2 timmar, vari då även ingår tiden för den första undersökningen; den följande revideringen uppges draga 1 timme. Från Göteborg angives tiden för både behandling och revidering i genomsnitt till 45 minuter. Tandläkaren Holter Hultman i Karlstad har i en uppsats i Sveriges tandläkareförbunds tidning för år 19121, således dock för rätt lång tid tillbaka, med ledning av dittills gjord erfarenhet, gjort en genomförd beräkning rörande den tid som tandbehandlingen av skolbarn krävde. Enligt denna skulle såsom normaltid kunna antagas för den ordinarie undersökningen 4 minuter, för fyllning 25 minuter och för extraktion eller temporär behandling 10 minuter. Vad Stockholm angår har den numera avlidne föreståndaren för skoltandklinikerna därstädes tandläkaren Hammarlund under år 1927, för att utreda behovet av tandläkare för skoltandvården i huvudstaden, gjort en noggrann beräkning av den tid som åtgår för tandbehandlingen vid Stockholms skoltandkliniker, vilken beräkning utvisar från de här ovan angivna något avvikande siffror. Han har för ändamålet anställt en särskild undersökning, omfattande behandlingen genom ett visst antal tandläkare av ett större antal barn i skilda skolor. Efter avräkning av s. k. spilltid (tid som åtgår för vissa avbrott i arbetet) samt av tiden för behandlingen av akuta fall befanns tiden för behandlingen av nybörjarna ( l : a behandlingen) utgöra 1 timme 21 minuter och för revisionsbarnen 43.66 minuter. Revisionsbehandlingen visade dock ganska olika tid i olika skolor, beroende på om revideringen ägt rum varje år eller, som i vissa skolor, endast vartannat eller vart tredje år; tiderna växlade sålunda från 28.38 till 64.20 minuter per barn. Över det hela, d. v. s. i genomsnitt för både nybörjare och revisionsbarn, skulle tiden bli 51 minuter för barn efter en tid för revisionsbarnen av 43.66 minuter, samt 39 minuter efter en tid av 28.38 minuter för revisionsbarnen. För Göteborgs skoltandkliniker uppgavs vid besök på våren 1926 tiden för första behandlingen av nybörjare till 1 timme 10 minuter; såsom medeltal hade enligt en av föregående föreståndaren, tandläkaren Bensow, gjord beräkning antagits 40 minuter per barn. Tandvårdssakkunniga hava med dessa siffror jämfört en del, som erhållits från andra välordnade skoltandkliniker, vilka visa ungefär enahanda resultat, 1

Anf. st. sid. 165 ff.

117 ibland något lägre, ibland något högre. Med hänsyn därtill att vid en fullt genomförd skoltandvård tiden för behandlingen av barnen i de högre klasserna väsentligen minskas samt att, enligt skoltandläkares vittnesbörd, samma effekt följer av en väl ordnad och övervakad profylaktisk behandling medelst borstning o. d., ha sakkunniga trott sig kunna antaga, att behandlingen i skoltandvården skulle vid en fullt genomförd sådan tandvård i genomsnitt kunna beräknas taga en tid av 35 a 40 minuter per barn. Under antagande för skoltandvården av i runt tal omkring 200 arbetsdagar om året samt 5 timmars daglig arbetstid, skulle alltså en skoltandläkare medhinna 1 700 a 1 500 barn per år. En arbetstid av 5 timmar om dagen under 200 dagar kunde emellertid uppenbarligen icke utfylla en tandläkares hela arbetstid, utan en ganska väsentlig tid borde bliva över för folktandvården för de vuxna. Ovanstående beräkning av en tandläkares i skoltandvården årliga arbetsprestation, vilken för övrigt överensstämmer med den av skoltandvårdssakkunniga antagna, är emellertid gjord under förutsättning att arbetet kan fortgå utan störande avbrott under hela läsåret. Detta låter sig i det stora hela göra i städerna eller liknande platser, där tandläkarens arbete kan fortgå dag ut och dag in på i regel samma lokal och med jämn tillgång till biträde. Men på landsbygden, där det kräves att tandläkaren och tilläventyrs även biträdet förflytta sig mellan ett kanske ej så litet antal arbetsplatser, blir förhållandet annorlunda. En reduktion av den beräknade arbetsprestationen måste göras, beroende av resornas mängd och längd; hur pass stor torde icke vara möjligt att angiva. I utlåtande över skoltandvårdssakkunnigas förslag angav Sveriges tandläkareförbund ett antal av 900 barn för läsår såsom en maximisiffra till och med under normala förhållanden, vilken siffra under ogynnsamma omständigheter såsom resor måste än ytterligare nedsättas. Även om detta sistberörda antal barn, grundat på tidigare beräkningar, som numera visat sig alltför försiktiga, kan anses för lågt, torde man i allt fall för landsbygden icke kunna räkna med större årssiffra än 1 000 a 1 200 barn. Därtill kommer att det torde visa sig nödigt att reservera större tid åt tandvården för de vuxna. Om man antager för tandläkaren en normaltid för arbete i det allmännas tjänst av 7 timmar om dagen 1 samt räknar 280 arbetsdagar på året, skulle för denna tandvård uppstå ett överskott av 960 timmar (400 + 560), under vilken tid borde, efter en beräkning av 3 timmar per patient, medhinnas att behandla 320 patienter, vilket tal lämpligen må avrundas nedåt till 300. Inom ett tandvårdsdistrikt med ett skolbarnsantal av 1 000 eller 1 200 och däremot svarande folkmängd synes ett sådant klienteltal av vuxna för folktandpolikliniken visserligen vara alldeles för litet. Emellertid torde man, i det ovisshetsförhållande som föreligger med avseende på den blivande frekvensen inom den för vuxna avsedda folktandvården, samt med hänsyn till 1 För några större platser med mera fullständigt ordnad skoltandvård har den dagliga arbetstiden i tjänsten för skoltandläkare angivits på följande sätt: Stockholm för 9 skoltandläkare 7 timmar och för 11 skoltandläkare 5 timmar; i Göteborg för samtliga 6 timmar; i Malmö 6 timmar; i Eskilstuna 6V2 timmar; i Jönköping 5 timmar; i Västerås 6 timmar. Uppgifterna avse läsåret 1923—24. För den nyligen föreslagna folktandpolikliniken i Göteborg har föreslagits en daglig arbetstid av 7 timmar.

118 olägenheten av alltför många och små tandvårdsdistrikt, tills vidare få stanna vid ovan angivna tal såsom normaltal för tandvårdsdistrikt med en tandläkare. Tandvårdens^ Såsom i det föregående är framhållet, är det frågan om tandvårdens ordTandsbxiadm E a n d e inom tandvårdsdistrikt på landsbygden, som erbjuder särskilda svårigheter; inom städerna, åtminstone de större, synes tandvården kunna ordnas jämförelsevis lätt. Dessa svårigheter möta icke blott i skoldistriktens och kommunernas stora antal och litenhet, varom talats i det föregående, utan kanske ej mindre i skolornas antal och belägenhet inom de särskilda distrikten samt det växlande och i allmänhet ringa barnantalet i dem. Skolor och Om beskaffenheten av de nyssnämnda svårigheterna får man en livlig föreinom^skol- ställning vid en med ledning av folkskolematrikeln 1 verkställd undersökning distrikten, i nyssberörda hänseende. Det visar sig att skoldistrikten på landsbygden, även där barnantalet är jämförelsevis ringa, har detta, antal fördelat på flera, ofta nog ett mycket stort antal skolor med ett ej sällan ganska ringa antal barn i varje, i många fall till och med understigande tio. Förhållandena härutinnan äro övervägande likadana i hela landet; dock äro de i Norrland i allmänhet så till vida oförmånligare, som skolornas antal i förhållande till barnantalet är större och avstånden längre. För att giva en bild av de nämnda svårigheterna lämnas här nedan några exempel, hämtade från olika delar av landet, utvisande hur det ställer sig med skolornas och barnens antal i några skoldistrikt, som med tillämpning av angivna grunder kunde tänkas sammanförda till tandvårdsdistrikt 2 med ett barnantal inom varje av omkring 1 000. Exemplen framställa, vart inom sin trakt av landet, icke några undantag utan mera allmänna typer. Exempel. Jämtlands län: Hammerdals socken, areal 122 840 har, folkmängd 5 219, barnantal i folkskolorna 659, skolornas antal 19 med barnantal från 82 till 9 i varje. De intill liggande socknarna Gåxsjö och Borgvattnet, areal 74 938 har, folkmängd 1 988, barnantal 248, skolornas antal 14, barnens fördelning på dessa ungefär som i Hammerdal. Avstånden till centralpunkten (Mo i Hammerdal) för många av skolorna flera mil. Västmanlands län: Socknarna Väster-Löfsta, Enåker och Vittinge, areal 39 576 har, folkmängd 7 650, barnantal i folkskolorna 896, skolornas antal 19 med ett barnantal i varje från 143 (Heby municipalsamhälle) till endast 7. Centralpunkt Heby med ett invånarantal av 843. Östergötlands län: Socknarna Kärna, Kaga, Slaka, Skeda, Landeryd och Vist (Hanekinds härad i slättbygden kring Linköping), areal 25 745 har, folkmängd 7 602, barnantal 985, skolornas antal 2.1 med barnantal växlande från 169 till endast 8. Tandvården torde lättast kunna ordnas medelst en fast klinik i Linköping och anställande av där bosatt tandläkare för kringliggande landsbygd. 1 Senaste folkskolematrikel är av år 1922. De uppgifter om barnantal, som på andra ställen i betänkandet lämnas, avse läsåret 1923—24. En jämförelse utvisar, att barnens antal enligt matrikeln i regeln är något större än i de senare uppgifterna. 2 Det bör bemärkas, att sakkunniga härmed alls icke velat uttala sig för att de uppräknade kommunerna lämpligen böra bilda tandvårdsdistrikt, helst en del av dem snarast borde ingå i större distrikt, utan allenast anfört dem som exempel, huru det ställer sig med antalet skolor och barn inom eventuella tandvårdsdistrikt.

119 Kristianstads län: Socknarna Brösarp, Ravlunda, Eljaröd, Andarum, Fogeltofta, S:t Olof, Vitaby, Södra Mellby och Rörum (Albo härad), areal 30 305 har, folkmängd 10 236, barnantal i folkskolorna 985, antal skolor 25 med barnantal i varje från 123 till 13. Göteborgs och Bohus län: Socknarna Torp, Myckleby, Långelanda och Ståla (Orusts östra härad, tättboende befolkning) samt Röra socken från Orusts västra härad, areal 22 762 har, folkmängd 6 701, barnantal i folkskolorna 984, skolornas antal 21 med barnantal växlande från 92 till 16 i varje. Vid här ovan angivna förhållanden kan det uppenbarligen icke komma i fråga, att kliniker inrättas annat än vid ett högst begränsat antal skolor. Icke ens sådana stationära klinikanordningar av enklare beskaffenhet, som man för vissa fall tänkt sig, torde kunna ifrågakomma annat än undantagsvis. Det skulle ock uppenbarligen bliva alltför besvärligt och framför allt dyrt att anordna tandbehandling vid samtliga de skilda skolorna inom en kommun eller ett distrikt. Huru skall under sådana förhållanden tandvården på landsbygden kunna Tandvårordnas på ett praktiskt sätt och med minsta kostnad? Närmast får man vid d^JnaL°IJl besvarande av detta spörsmål hava blicken fästad på skoltandvården, men å tandvårdsdlstrikten andrå sidan ej heller förbise, att det är meningen att härtill anknyta jämväl en tandvård för vuxna. Till en början kräves det, att tandläkarens arbete under hans besök i de särskilda skolorna koncentreras så mycket som möjligt, framför allt i de skolor som äro belägna på avstånd från hans stationsort. Undersökningen av barnens tänder, som man vid den hittills ordnade skoltandvården på en del håll funnit fördelaktigt att låta försiggå på annan tid än själva behandlingen, måste, utom möjligen vid skolor på tandläkarens stationsort eller under andra särskilda omständigheter, verkställas i ett sammanhang med den övriga behandlingen; man får lov att undvika behovet av särskilda resor för det ena och för det andra. Tandläkarnas eget arbete bör koncentreras till det nödvändiga arbetet i munnen, som till följd av sin beskaffenhet eller enligt gällande bestämmelser skall verkställas av honom. Å t tandsköterska bör anförtros handledningen i tändernas skötsel och tillsynen om det profylaktiska arbetet med borstning och munnens rengöring m. m., barnens iordninggörande för tandbehandling, anläggning av kofferdam samt nödigt handräckningsbiträde vid och efter behandlingen, med ett ord allt som till underlättande och påskyndande av tandläkarens arbete kan åt henne anförtros. Då enligt vittnesbörd från poliklinikerna en tandsköterska anses tillräcklig för två tandläkare, bör hon gott medhinna utförandet av nämnda uppgifter. För övrigt bör det tillses, att hon icke nödgas förrätta sådant enklare arbete, som kan verkställas av en vanlig städerska, såsom lokalens rengöring före och efter begagnandet, eldning, hämtande av vatten där sådant behoves m. m. d. Det bör naturligen i första rummet ankomma på tandläkaren att i dessa avseenden ordna arbetet på ett praktiskt sätt. Med den fasta avlöningen, som man tänker sig som regel, bör det uppenbarligen ligga i hans eget intresse att göra detta så effektivt som möjligt. Före tandläkarens inställelse i kliniken eller behandlingslokalen bör det vara

120 så ordnat, att tandbehandlingen av barnen genast kan begynna. Barnen som skola behandlas under dagen, böra vara tillstädes så att man ej behöver vänta på dem. Plan härför bör på förhand vara uppgjord mellan tandläkaren och vederbörande lärare. Med ledning av denna underrättar läraren i god tid förut på tryckta kort, när tandbehandlingen äger rum, vilka kort genom barnen tillställas föräldrarna eller målsmännen. På kortet finnes plats för meddelande om föräldrarna icke vilja att behandling skall äga rum; det skall sedan före den utsatta tiden återställas till läraren samt medfölja vid inställelsen till behandling. Detaljerna härutinnan kunna för övrigt ordnas på olika sätt; de här gjorda anvisningarna äro endast avsedda att tjäna till ledning. Tandbehandlingen bör vara avslutad vad barnen angår så tidigt på dagen, att de utan olägenhet kunna återvända hem före kvällen. Aftontimmarna, liksom till äventyrs någon timme som blir disponibel under dagen, böra lämpligen användas till tandvården för de vuxna. TandläkarI det föregående är antytt, att det vore önskligt med en fast klinik i varje nC nens6för- "tandvårdsdistrikt, där minst en tandläkare finnes anställd. Denna klinik bör flyttning i sådant fall vara förlagd till tandläkarens stationsort. Otvivelaktigt är det serna för e n förmån för behandlingen, om den kan äga rum å en dylik klinik med dess tandbehand- fullständigare utrustning; och det är därför önskvärt att så många barn som ingen. m öjligt där kunde få sin behandling. Tack vare motortrafikens utveckling torde en transport av barnen till en dylik centralklinik numera låta sig utföras i större utsträckning, än man förr kunnat tänka sig. P å nästan varje plats där en skola finnes, torde utan svårighet och för en jämförelsevis billig kostnad resa med automobil eller omnibus till den fasta kliniken kunna ordnas för det tiotal barn, som kan antagas komma att högst behandlas under dagen, samt den person, t. ex. någon av föräldrarna, som bör för övervakning åtfölja dem under transporten. Tandläkaren måste så koncentrera behandlingen av barnen, att de kunna återvända samma dag; i nödfall kan något barn, vars behandling ej kunnat avslutas, få medfölja en senare transport. För svårare och mera sinksamma fall måste särskilda åtgärder vidtagas. Det lärer emellertid icke låta sig göra att samla alla folkskolebarn i ett tandvårdsdistrikt till en enda centralklinik eller behandlingslokal. I vissa fall blir det utan tvivel nödvändigt, att tandläkaren uppsöker barnen vid den skola, där de finnas eller där behandlingen skall äga rum; han måste företaga längre eller kortare resor. Särskilt måste man nog tänka sig att, där ett tandvårdsdistrikt består av flera kommuner eller skoldistrikt, tandläkarens personliga besök är nödvändigt åtminstone på en plats i varje kommun eller distrikt. I den mån klinik eller för behandlingen erforderlig attiralj icke är att tillgå på platsen, måste han i sådant fall medföra nödig klinikutrustning och instrument (ambulatorisk klinik). I de flesta fall lärer icke heller tandsköterska vara att få på platsen, utan tandläkaren måste på resan åtföljas av en sådan. Det lämpligaste torde vara, att han själv tillhandahåller eller anskaffar nödigt transportmedel; ersättningen härför bestämmes genom avtalet mellan honom och styrelsen för tandvårdsdistriktet. Det torde ock visa sig enklast och bäst att han själv, med bistånd i erforderliga fall av styrelsen, får ordna med bo-

121 stad, om sådan behöves, och uppehälle under vistandet på den främmande platsen. Detsamma synes ock böra gälla för den medföljande sköterskan. Vilketdera av dessa båda sätt att ordna saken skall komma till användning, bör bero av förhållandena på varje särskild plats; avstånd, barnantal, kommunikationsmöjligheter spela här in. I regel torde barnens inställande vid en stationär klinik, förutom den förut påpekade fördelen i avseende på själva tandbehandlingen, bliva billigare än tandläkarens och sköterskans resor till de olika skolorna. En annan fördel är, att svårigheten med ordnande av de sistnämndas logi och vivre under frånvaron från hemmet bortfaller; någon av denna deras frånvaro föranledd merkostnad för deras vistelse på annan ort behöver ej heller beräknas. Det bör ankomma på vederbörande tandvårdsstyrelse att i samråd med tandläkaren uppgöra en så noggrann plan som möjligt, huru med de nödiga resorna inom distriktet skall ordnas antingen på det ena eller andra av ovan angivna sätt eller, vilket blir det sannolikaste, med anlitande av dem båda för olika skolor och förhållanden. I regel torde det visa sig mest praktiskt, att tandvården för varje till tandvårdsdistriktet ansluten kommun koncentreras till en plats, eller, vid större kommuner, ett fåtal platser inom kommunen. Den anordning som här ovan skisserats är gjord med avseende på skoltand- Anordning vården. Härtill skulle sedan tandvården för vuxna ansluta sig. Tillfälle till avl^m' sådan borde därför beredas på alla de platser, som för behandlingen av skol- vuxna. barnen besökas av tandläkaren. Det bör ankomma på var och en som vill begagna sig av denna tandvård att inställa sig hos tandläkaren på tider, då denne är fri från skoltandvården och vilka han låtit till allmänhetens efterrättelse tillkännagiva, Behandlingen av patienterna, vilken försiggår i skoltandvårdens lokal, bör ordnas så att den kan slutföras under tandläkarens vistelse på platsen och helst i så få omgångar som det låter sig göra. Svårare och mera sinksamma fall få hänvisas till annan plats eller annat tillfälle. I det föregående är det förutsatt, att i den ambulatoriska tandvård som måste Användning ordnas på landsbygden de arbetande krafterna skulle utgöras av en tandläkare ^d^Tmed' och en tandsköterska, den sistnämnda så kvalificerad, att hon kunde i erforder- lägre utbildmn9 lig mån tjänstgöra även som tekniskt biträde. Uppenbarligen är det också an' geläget, att ordnandet av resorna och vistelsen på platsen utanför stationsorten inskränkes till att avse så få personer som möjligt. Nu har emellertid, som förut är omtalat, ifrågasatts, att tandläkarens arbete i större eller mindre omfattning skulle anförtros åt mindre kvalificerade krafter, operatörer, dentister, manliga eller kvinnliga, eller åt s. k. kliniksystrar. I vad mån skulle en dylik anordning kunna infogas i ett system som det ovan skildrade och vad vinst kunde härav vara att vänta? Till en början torde det böra fastslås att, för så vitt de antydda förslagen skulle innebära, att man vare sig i skoltandvården eller tandvården för de vuxna finge åtnöja sig med en tandvård av lägre kvalitet, en sådan eventualitet måste bestämt avvisas. Man har nog ej heller enligt dessa förslag tänkt sig att kunna i folktandvården helt undvara den fullt utbildade tandläkaren. Det synes vara fråga om ett slags arbetsfördelning, varigenom vissa enklare

122 tandarbeten — förnämligast har man tänkt på fyllningar, i viss mån även extraktioner — skulle utföras av sådana operatörer m. fl. som ovan nämnts. Men då man ej kan undvara tandläkaren och icke heller tandsköterskan, bleve följden, att resor och uppehälle på de olika förrättningsplatserna finge anordnas och bekostas åt en person till. Även om man kunde antaga, att tandläkarens vistande på de olika platserna utom stationsorten kunde förkortas något och en nedsättning av kostnaden för honom vinnas, komme denna vinst att genom de ökade resekostnaderna väsentligen reduceras. Härtill kommer en annan omständighet. Det viktigaste för att få fram den rätta behandlingen av de skadade tänderna är tydligen diagnosen; denna måste i alla händelser verkställas av tandläkaren, som således ej kan lämna platsen, förrän en sådant ägt rum med avseende på samtliga barn som avses att behandlas; olämpligt vore ock å andra sidan att för undersökningen sammanföra ett större antal barn, än som under dagen kunde medhinnas att behandla. Även under själva behandlingen kunna för övrigt komplikationer yppa sig, som erfordra tandläkarens ingripande. Icke heller äro alla till synes enklare tandskador av den beskaffenhet som förutsattes, för att den mindre kvalificerade operatören skall kunna behandla dem med trygghet för resultatet. Allt detta gör, att en arbetsfördelning av någon betydelse för det ekonomiska utfallet av tandvården knappast låter sig ordna med bibehållande av tandvårdens kvalitet såsom förstklassig. E t t ändamålsenligt och ekonomiskt infogande av en operatörs eller dentists arbete i den ovan angivna planen synes därför icke vara möjligt; och detsamma gäller i huvudsak de föreslagna s. k. kliniksystrarna, för så vitt dessa skulle tänkas fylla funktionen av operatörer vid sidan av tandläkaren och tandsköterskan, även om denna sistnämnda skulle degraderas till klinikbiträde. En synpunkt som ej heller får förbises, vad folkskolebarnen angår, är att tandvården bör inkräkta så litet som möjligt på deras lästid, som redan förut är tillräckligt kringskuren. I detta avseende måste ett överlåtande av vissa delar av tandläkarens arbete åt mindre kvalificerade krafter medföra olägenheten av större tidsutdräkt. Utom det att tandläkaren i regel bör arbeta fortare än de andra operatörer m. fl., om vilka här är fråga, tager det uppenbarligen för varje barn mera tid, om behandlingen skall fördelas på skilda händer och på skilda tider. Det går givetvis fortare, om tandläkaren genast vid undersökningen får gripa sig an med arbetet och utföra det, såvitt möjligt, i ett sammanhang. Om ekonomisk vinst skulle uppstå av den ifrågasatta uppdelningen av arbetet, skulle denna vad skoltandvården beträffar bestå däri, att antalet av i densamma anställda tandläkare skulle kunna reduceras. Av det ovan anförda torde framgå, att utsikterna därtill, om man vill bibehålla säkerhet för tandvårdens kvalitet, äro jämförelsevis små. I allt fall torde det kunna sättas i fråga, om de andra krafter som skulle träda i stället för tandläkarna bleve, åtminstone de manliga, avsevärt billigare. Vad folktandvården för de vuxna angår, så är det avsett att avgifterna å folktandklinikerna skola hållas så pass låga, att en nedsättning i dem genom användning delvis av mindre kvalificerade krafter knappast kan tänkas äga rum.

123 Slutligen är det icke heller att förglömma, att särskilda anordningar erfordras för utbildning av dessa mindre kvalificerade tandvårdare. Huru lång tid en sådan utbildning skulle taga, vilken förutbildning, som för dem skulle föregå den fackliga utbildningen och vari denna skall bestå, har varit föremål för många meningar och förslag. I varje fall är det ostridigt, att dylika utbildningsmöjligheter icke för närvarande finnas. Det lärer icke kunna undgås, att särskilda anstalter, såsom också föreslagits, härför inrättas eller att särskilda anordningar inom befintliga undervisningsanstalter vidtagas, vilket måste medföra nog så dryga kostnader för det allmänna. Även härtill får man lov att taga hänsyn, då det gäller att bedöma det ekonomiska resultatet av de här omhandlade förslagen. I ett fall har man visserligen ansett behov av utbildning ej föreligga — från förslagsställarnas sida nämligen — det är beträffande den ifrågasatta legitimationen till tandläkarpraktik för de nu s. k. praktiserande tandteknikerna. Men utom det att denna legitimation väl snarast avser privat tandvårdspraktik, sådan de redan nu utöva, synes det uppenbart, att det antal det här gäller eller ett åttiotal, även om vilja därtill funnes, icke kan få någon vidare betydelse för den organiserade folktandvården. Såsom slutsats av den lämnade utredningen synes kunna fastslås, att någon anledning icke föreligger att i detta sammanhang inlåta sig på utbildning och anställande i folktandvården av en lägre kategori av tandvårdare till utförande av vissa slag av tandläkarens arbete. Däremot är det av mycket stor betydelse, att man av den tandläkaren åtföl- Tandsköterjande tandsköterskan drager så stor nytta som möjligt. Hon bör till underlät- ^dnin °uttände av hans arbete anlitas till allt arbete i kliniken eller i tandvården, som i *"* viSJa?.** enlighet med gällande bestämmelser och med bibehållande av full trygghet för arbetets riktiga utförande kan av henne verkställas. Naturligtvis under erforderlig tillsyn av tandläkaren. Ur denna synpunkt kan det ifrågasättas, om hon icke, såsom tandläkaren Hammarlund föreslagit, kunde och borde anlitas för munnens rengöring och borttagande av tandsten, för vilken uppgift man icke torde behöva tänka sig någon mera vidlyftig utbildning utöver den förut för tandsköterskor föreslagna. Enligt vittnesbörd från Stockholms skoltandkliniker förekommer behov av tandstens borttagande, ehuru i mindre omfattning, även hos folkskolebarnen; och i alla händelser föreligger dylikt behov i folktandvården för de vuxna. Fråga kan dock vara, om och i vad mån detta kan av henne medhinnas. Märkas bör ock, att tandsköterskans sysselsättande med dylikt arbete icke torde kunna ske utan ändring i gällande bestämmelser angående tandläkarkonstens utövning. En uppgift, vilken det kvinnliga tandläkarbiträdet särskilt är ägnad att fylla, är den profylaktiska behandlingen av mjölktänderna hos barn som icke uppnått skolåldern. I det föregående är berört, att behandlingen av mjölktänderna i dylika fall, så önsklig den än vore, icke kan tillkomma skoltandvården, utan måste hänvisas till de allmänna folktandklinikerna. Den behandling, som bör äga rum beträffande dessa tänder, skulle förnämligast bestå i upplysningar och råd till mödrarna, huru tänderna böra hållas rena och i övrigt lämpligen skötas, samt i tändernas rengörande från uppkomna beläggningar. För dessa

124 uppgifter vore de kvinnliga biträdena, tandsköterskorna, synnerligen lämpade. En behandling av nämnda slag kunde lämpligen äga rum i folktandklinikerna och utföras av därvid assisterande tandsköterska. Önskemålet att kunna åstadkomma en rationell behandling av barnens tänder redan i den späda åldern skulle härigenom kunna bringas närmare sitt förverkligande och därmed ett erkänt behov bättre tillgodoses. Tiderna för E t t spörsmål som i detta sammanhang bör något beröras i fråga om skoltandtandvården v ^ r ^ e n %T n u r u tiderna för tandvårdsarbetet böra sättas i förhållande till skoli j or hallan-

'

.

. n

.

,

...

_

de till skol- arbetet i övrigt, Man bör givetvis sa litet som möjligt inkräkta pa tiden tor arbetet. j ^ e g e n -Qig a skolarbetet; men det är också angeläget, särskilt för landsbygdens skolor, att ordna så, att barnens vistande vid skolan icke förlänges, framför allt om de ha något längre väg dit. Tandvården för folkskolebarnen bör, för att kunna få barnen lättare samlade och för att så få som möjligt måtte undandraga sig, inordnas under den tid av året, omkring 200 dagar, som utgöra den egentliga lästiden för folkskolans barn. För barn som hava längre väg till skolan bör för tandvården helst väljas sådan tid under hösten och våren, då dagarna äro längre och ljusare. Särskilt är detta av vikt för det fall, att barnen skola transporteras till den plats, där kliniken finnes. Arbetets koncentrering till de ljusare årstiderna, såvitt det kan ske, är ock till fördel för själva behandlingen. Då det emellertid icke är möjligt att för arbetet helt undvika även den mörkare årstiden, får i detta avseende lagas efter omständigheterna. Redan i det föregående är antytt, att vad beträffar tiderna på dagen tandvårdsarbetet bör så ordnas, att barnen hinna hem på dagen och att det i all den mån som är möjligt bör koncentreras, så att det avslutas på en dag eller i nödfall på någon ytterligare dag, medan tandläkaren är på platsen. Det är därför nödvändigt, att arbetet förlägges till de egentliga skoltimmarna. Från platser, där skoltandvård ordnats, har av lärarna vitsordats, att detta icke förorsakat några egentliga olägenheter för skolarbetet. Lektionerna pågå under tiden med de barn, som ej äro upptagna av tandvården. De frånvarande få efteråt återtaga det förlorade. För att icke störa undervisningen är det dock lämpligt, för den händelse tandkliniken är förlagd till själva skolan eller tandvården eljest försiggår därstädes, att arbetet därmed till lokal och tid ordnas så, att det icke stör de andra barnen under pågående lektion. Det bör ankomma på tandläkaren och lärarpersonalen att i samråd med varandra på bästa sätt efter sig företeende förhållanden ordna denna angelägenhet. Utfärdande Slutligen framställer sig frågan, huruvida och på vad sätt bestämmelser roat? bestäm- r a n ( - j e tandvårdens organisation böra meddelas till efterrättelse för vederböranmelser m. m.

°

(

angående de. För den händelse statsbidrag till folktandvården kommer att beviljas, lära folktand- därav betingade villkor i avseende å tandvårdens omfattning och beskaffenhet komma att meddelas i sammanhang därmed. Då anordnandet av folktandvård i övrigt är frivilligt för skoldistrikt och kommuner, lära därutöver några vidare bestämmelser i form av bindande föreskrifter knappast kunna komma i fråga, så mycket mindre som organisationsformerna med avsikt lämnats mera obestämda och beroende av ortsförhållandena och andra i varje fall särskilt före-

125 liggande omständigheter. Vad särskilt angår tandvården i folkskolorna, torde det emellertid vara lämpligt, att, i den mån lärarpersonalen pålägges förpliktelser i fråga om tillsyn däröver eller annan medverkan därvid, föreskrifter därom införas i reglemente eller ordningsstadga för skoldistriktet. På vederbörande folkskolinspektör torde det ankomma att hålla hand däröver, att sådant i erforderlig mån äger rum. Det vore ock måhända lämpligt, att anvisningar i detta hänseende meddelas i de planer och förebilder till reglementen m. m. för skoldistrikten, som utgivas av skolöverstyrelsen. Tilläventyrs skulle det ock vara till gagn, om till ledning för skoldistrikt eller kommuner särskilt på landsbygden, som vilja anordna tandvård, utfärdades råd och anvisningar om lämpligaste tillvägagångssättet härvid, på sätt som ägt rum i en del andra speciellt till hälsovården hörande ämnen. Dessa anvisningar borde lämpligen utfärdas av någon central myndighet; då den ifrågavarande organisationen är avsedd att omfatta jämväl folktandvården för vuxna, synes man närmast böra tänka på medicinalstyrelsen. Vid utgivandet av dylika råd kunde de av tandvårdssakkunniga givna anvisningarna i lämpliga delar läggas till grund.

O. Behovet av tandläkare. E t t missförhållande, som under den offentliga diskussionen i tandvårdsfrå- Bristen gan varit föremål för livligt dryftande, är den ofta omnämnda bristen på tand- tancll,ak läkare, vilken brist i sin ordning ansetts vara en huvudsaklig orsak till tandvårdens överklagade dyrhet. Det är ock detta missförhållande, som till en stor del framkallat och givit resonans åt yrkandena på införande av en mindre kvalificerad och billigare kår av tandvårdare för utförande av det jämförelsevis mera mekaniska tandbehandlingsarbetet. Huru förhåller det sig med denna brist och huru må behovet av tandvårdare, särskilt för folktandvården, kunna på lämpligaste sätt fyllas? Skoltandvårdssakkunniga verkställde icke någon närmare beräkning angående behovet av skoltandläkare. De ansågo det fullständiga genomförandet av den framlagda planen för skoltandvården, vilken för övrigt enligt deras mening måste rättas efter den fortskridande utbildningen av tandläkare, ligga så pass långt fram i tiden, att någon sådan beräkning varken vore erforderlig eller lämpligen kunde göras. Sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande upptogo, såsom förut är nämnt, frågan till närmare skärskådande. 1 De utgingo därvid från de i skoltandvårdsbetänkandet meddelade uppgifterna om antalet skolpliktiga barn och antagandet, att en skoltandläkare borde årligen medhinna behandlingen av 1 500 a 2 000 skolbarn, samt beräknade på grund härav behovet av skoltandläkare vid denna tandvårds genomförande till 600 ä 450. Med tillägg av ett visst antal tandläkare jämväl för andra skolor än folkskolorna, för folktandvården åt vuxna, samt för privatpraktiken kommo de till ett behov år 1950 1

Se deras betänkande, sid. 46 ff.

Jfr förevarande betänkande sid. 37.

126 av 1 150 tandläkare. Vad angår utbildningen av tandläkare, beräknade de, att med den utbildningskapacitet som genom omorganisationen förlänades åt tandläkarinstitutet eller tandläkarhögskolan, som de kallade den, år 1950 skulle finnas ett antal tandläkare av 1 389, således tillräckligt för det ovan angivna behovet.1 Behovet av Det är uppenbarligen en ytterst vansklig sak att beräkna det blivande tandtandläkare. iäk. a r D e h o v e t för folktandvården. För skoltandvården kan man visserligen, under förutsättning att den är helt genomförd, angiva några siffror, ehuruväl även dessa måste vara ganska osäkra, men för folktandvården bland de vuxna är det omöjligt att ens antyda några sådana, som kunna ha ringaste anspråk på bestämdhet och tillförlitlighet. Vad först angår skoltandvården, har i det föregående angivits, att en skoltandläkare, under förutsättning att hela arbetstiden kan utnyttjas för tandbehandlingen, bör kunna medhinna att behandla 1 700 a 1 500 barn för år; men att en reduktion av detta tal måste göras beträffande skoltandvården på landsbygden med hänsyn till de nödvändiga avbrotten för resor m. m., på grund varav man där ej kunde räkna med större årssiffra än 1 000 a 1 200 barn. Vid beräkning av det på grund härav erforderliga antalet tandläkare för tandvården i folkskolorna har det synts riktigare att utgå, icke från antalet skolpliktiga barn, av vilka som bekant en avsevärd del icke begagna sig av undervisningen i folkskolorna, utan från antalet skolbarn, som verkligen gå i folkskolan. Detta utgjorde läsåret 1923—1924 685 807, därav i städerna 168 863 och på landsbygden 516 944.2 Under förutsättning att en tandläkare borde medhinna att behandla i stad 1 500 barn på läsåret och på landsbygden 1 000 ä 1 200, skulle alltså för skoltandvården, sedan den blivit fullständigt ordnad, erfordras omkring 550 (113 + 430) k 650 (113 + 517) tandläkare. Då emellertid enligt de inkomna statistiska uppgifterna ej mindre än omkring 120 tandläkare redan äro anställda eller sysselsatta i skoltandvården, skulle det ytterligare behövliga antalet tandläkare bliva omkring 450 a 550 stycken. Härutöver behöves givetvis för andra skolor såsom allmänna läroverk m. fl. ett visst antal tandläkare, vilket dock likasom för närvarande torde till största delen låta sig fyllas genom anlitande av de privatpraktiserande tandläkarna. Vidare får man beräkna, att folktandvården för vuxna skall icke oväsentligt öka behovet av kommunalt anställda tandläkare. Huru mycket må beräknas för denna folktandvård samt för den privata praktiken är icke möjligt att angiva. Å ena sidan kan man ju tänka sig, att en genomförd rationell tandvård för barnen skulle minska behovet av tandbehandling för de äldre. Men å andra sidan synes man hava skäl att antaga, att det utsträckta tillfälle till tandvård, som beredes genom inrättande av folktandkliniker, skall framkalla en väsentligt ökad känsla av detta behov hos allt vidare kretsar och där1

Se sid. 37. Antalet skolpliktiga barn var 892 227, i vilket tal dock ingår ett stort antal barn i skolåldern, som skulle begynna skolgången först med nästa läsår eller som redan slutat skolan. Enligt tidigare meddelad uppgift (sid. 75, noten) har antalet folkskolebarn på landsbygden de senare åren något minskats. Även i städerna har minskning ägt rum, så att hela antalet folkskolebarn läsåret 1925—26 nedgått till 665 032. 2

127 med även kräva ett större antal tandläkare för dess tillfredsställande. År 1927 funnos enligt medicinalstyrelsens förteckning 1005 praktiserande tandläkare, av vilka dock flera torde enbart arbeta i skoltandvården. För fyllande av tandläkarbehovet utöver vad som behöves för skoltandvården vid den tidpunkt, då folkskoletandvården kan antagas hava blivit i huvudsak fullt ordnad, d. v. s. om ett tjugutal år framåt, torde få beräknas en ökning av några hundratal. Inalles torde man vid den av tandläkarundervisningssakkunniga antagna tidpunkten eller omkring år 1950 få lov att beräkna tandläkarbehovet knappast komma att understiga 2 000. Frågan är nu, huru detta behov skall kunna erforderligen tillgodoses. Vä- Tandläkarsentligen beror svaret härpå av tandläkarinstitutets kapacitet att utbilda tand- behovets fyllande. läkare till erforderligt antal. Det har visat sig, att denna utbildningskapacitet i själva verket blivit större, än de nämnda sakkunniga i sina beräkningar antogo. Från institutet utexamineras för närvarande 90 ä 100 tandläkare årligen. Vid år 1950 skulle alltså därifrån hava utgått ytterligare omkring 2 000 tandläkare. Med tillägg av det nu befintliga antalet tandläkare eller omkring 1 000 samt med en beräknad årlig avgång av 2 % eller i medeltal för alla åren omkring 40 för år, skulle år 1950 förefinnas ett antal utbildade tandläkare av minst 2 000, motsvarande således det ovan beräknade behovet vid samma tid. Härtill kommer, att tandläkarinstitutets utbildningskapacitet lärer kunna i fall av behov ytterligare ökas. Här ovan gjorda beräkningar avse förhållandena, sådana de kunna antagas gestalta sig efter ett fullständigt genomförande av skoltandvården och en därmed förbunden folktandvård. Denna tid kan likväl icke antagas ligga oss så särdeles nära. Av betydelse är emellertid, att utvecklingen icke heller under tiden hämmas av brist på tandläkarkrafter. Det lärer dock icke kunna förväntas, att kommunerna eller skoldistrikten, på vilkas initiativ tandvårdens anordnande är beroende, komma att härmed fortgå i något alltför hastigt tempo. Man synes därför ha skäl att antaga, att den nu fortgående utbildningen av tandläkare skall kunna hålla jämna steg med utvecklingen av tandvården. Några särskilda åtgärder för ytterligare tillgodoseende av behovet av tandläkarekrafter ha tandvårdssakkunniga på grund härav icke för närvarande ansett sig böra föreslå.

H. Statlig tillsyn över folktandvården. Det är redan förut antytt, att en viss tillsyn måste från det allmännas sida Behovet av utövas över folktandvården till kontrollerande därav, att den på ett tillfreds- tillsyn över ställande sätt fyller sin uppgift. ' Ä ? " Såsom framgår av redogörelsen för skoltandvårdssakkunnigas förslag, fäste dessa en stor vikt vid en dylik tillsyn och kontroll. De föreslogo för ändamålet en särskild institution, tandvårdsinspektörer, närmast jämförliga med folkskolinspektörer. Detta, förslag väckte emellertid starka erinringar från de

128 myndigheter och andra vederbörande, som yttrat sig i ämnet. Det var också uppenbarligen allt för vittutseende och kostsamt. Det är emellertid tydligt, att en kontroll är nödvändig över huru denna tandvård utövas och verkar. Särskilt är detta erforderligt beträffande skoltandvården, där allmänhetens egen kontroll av naturliga skäl i stort sett uteblir. Alla som yttrat sig i detta ämne, hava varit ense härom. Men det gäller att anordna kontrollen på ett sådant sätt, att den, utan att behöva brista i effektivitet, icke förorsakar det allmänna oskäliga kostnader. Anordnande Härav följer, att man icke, såsom skoltandvårdssakkunniga, bör tänka sig en aV Uonek' g e n o m f ö r d organisation med fast anställda inspektörer. Tandvården i folkskolorna på landsbygden och den därmed sammanhängande tandvården för vuxna kan icke tänkas genomförd annorledes än under en jämförelsevis utsträckt tidsperiod. Inspektion över densamma bör därför komma till stånd allenast successivt, allt efter som behovet därav yppar sig, och anordnandet av inspektionen anpassas därefter. Om inspektionen skall hava någon betydelse, måste densamma uppenbarligen utövas genom fullt sakkunniga personer. En oeftergivlig fordran synes därför vara, att den sker av en tandläkare, som genom praktiskt utövande av tandvård förvärvat erforderlig erfarenhet och tillika gjort sig känd för duglighet och intresse. Utan tvivel bör man i varje län inom den där praktiserande tandläkarkåren kunna finna någon, som är lämplig för ifrågavarande uppdrag. Tandvårdssakkunniga hava därför tänkt sig inspektionen anordnad på det sätt, att allt efter som under medverkan av det allmänna tandvård för folkskolebarnen anordnas inom ett eller flera skol- eller tandvårdsdistrikt i ett län, Kungl. Maj:t på förslag av länsstyrelsen har att förordna en, helst inom länet bosatt, erfaren och intresserad tandläkare att utöva tillsyn och kontroll över denna tandvård. För sådant ändamål bör han åtminstone en gång om året inspektera tandvården i distriktens skolor och även kontrollera den i anslutning till skoltandvården anordnade folktandvården för vuxna. Inspektionen bör utföras efter vissa av en central myndighet, lämpligen medicinalstyrelsen, givna föreskrifter, lika för alla inspektörer. Härigenom böra garantier vinnas för enhetligheten i tandvården, i den mån sådan är önsklig och möjlig. Där det gäller flera distrikt eller flera skolor, böra besöken till resekostnadernas förminskande anordnas efter en uppgjord och av vederbörande länsstyrelse fastställd plan samt såvitt möjligt i sammanhang med varandra. De böra helst ske å sådana tider, då skoltandvården pågår i vederbörande kliniker, och i varje fall under det barn, som äro eller varit föremål för tandvården, äro samlade. Över inspektionen bör avgivas redogörelse med uppgifter angående tandvårdens beskaffenhet samt förslag till förbättringar i anordningarna, där sådana anses erforderliga. Inspektören skall också vara skyldig utfärda intyg om tandvården, som äro behövliga för utfående av statsbidrag eller för andra nödiga ändamål. Föreskrifter härom samt erforderliga formulär utgivas av den ovanberörda centrala myndigheten. Kostnad för Inspektören bör icke hava fast avlöning, utan allenast ett arvode, avpassat, inspektion. e f t e r a r b e t e t s beskaffenhet och omfattning, samt ersättning för resekostnader-

129 na enligt resereglementet, förslagsvis Klass I I D. För att lättare kunna reglera avlöningsförmånerna efter arbetsförhållandena bör förordnandet för inspektören omfatta allenast ett år åt gången. Arvode bör i första hand bestämmas med hänsyn till antalet och omfattningen av de tandvårdsdistrikt, inspektionen avser. Kostnaderna för denna inspektion böra helt och hållet bäras av statsverket. Någon beräkning av desamma är naturligen omöjlig att göra, då man icke kan säga, i vilken mån behovet av inspektionen kommer att göra sig gällande. Då, såsom förut är antytt, den med statsbidrag anordnade folktandvården icke enligt förslaget är avsedd att omfatta de större städerna, kommer inspektionen allenast att behövas för landsbygden och de mindre städerna. Det vill synas som om man med en medelkostnad för län och år av 5 000 kronor, för riket i sin helhet alltså 120 000 kronor, i början mindre efter hand mera, borde kunna beräkna att, åtminstone under den närmaste framtiden, få en erforderlig inspektion till stånd. Förutom denna tillsyn över den statsunderstödda tandvården, vilken bör Tillsyn gebliva av en något mera ingående beskaffenhet, synes denna tandvård icke böra nom tjänsts ställas utanför den allmänna tillsyn över hälso- och sjukvården, som utövas av de redan befintliga medicinska myndigheterna på landsbygden, förste provinsialläkare och provinsialläkare. Enligt gällande instruktion har förste provinsialläkaren att med oavlåtlig uppmärksamhet vaka över iakttagandet av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade stadganden och jämväl i övrigt ägna tillsyn åt sundhetsförhållandena i allmänhet; han skall ock med vissa undantag hava tillsyn om inom länet anställda tjänsteläkares och annan medicinalpersonals verksamhet, likaså över vissa sjukvårdsinrättningar samt skolor m. fl. anstalter för barns uppfostran. Inom sitt distrikt skall också provinsialläkaren noga giva akt på de förhållanden, vilka kunna inverka på befolkningens hälsa, ägna tillsyn åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade stadganden och föreskrifter samt, i den mån tiden medgiver, undersöka sundhetsförhållandena i de här ovan omförmälta anstalter och inrättningar. Med dessa sålunda angivna tjänsteuppgifter sammanhänger på det närmaste en tillsyn över den genom det allmänna anordnade folktandvården, vilken tillkommit icke minst i syfte att gagna den allmänna folkhälsan. Fråga kan vara, om icke en sådan tillsyn redan ligger innesluten i de ämbetsbefogenheter, som tillagts ifrågavarande tjänsteläkare. I varje fall är uppenbart, att en sådan tillsyn, vilken dock givetvis måste bliva av en mera allmän beskaffenhet, är av stor betydelse. Folktandvården synes emellertid vara en institution av' sådan vikt, att den bör särskilt angivas bland de angelägenheter, varmed dessa tjänsteläkare hava att befatta sig. Icke minst är detta av vikt, på det de måtte hava klar befogenhet att ingripa, om sådant i något fall skulle befinnas påkallat. Vad angår de mindre städer, där statsunderstödd tandvård är anordnad, äro jämväl dessa inbegripna under förste provinsialläkarens tillsyn. Därjämte torde en liknande tillsyn som provinsialläkarens böra tilläggas stadsläkare, 9—281716.

130 vilken redan nu enligt instruktionen har att öva inseende över de i staden befintliga tandläkare. Medicinal- Uppenbarligen måste den under det allmännas medverkan anordnade tandbVtt^i vården även underkastas överinseende av någon central myndighet. Skoltandmed tTnd- vårdssakkunniga tänkte sig, såsom förut är anmärkt, denna skola utgöras av de vården. m y n d i g h e t e r som numera motsvaras av skolöverstyrelsen. Detta kunde ock, enär det var fråga allenast om skoltandvården, hava fog för sig. Tandvården synes dock närmast vara att hänföra till hälso- och sjukvården. De ansatser som gjorts för ett införande av en ordnad tandvård i landsbygdens skolor, särskilt de som gjorts under medverkan av Röda korset, hava ock närmast utgått ifrån och anslutits till de myndigheter, som representera hälso- och sjukvården, 1 fastän naturligtvis under samarbete med skolmyndigheterna. Då det här är fråga om en organisation, som skall omfatta även folktandvården för vuxna, synes det knappast kunna ifrågasättas någon annan central myndighet än medicinalstyrelsen till att utöva överinseende över den allmänna folktandvården. Redan nu hör tandvården under nämnda myndighet, och sedan några år tillbaka har tandvården en representant i dess vetenskapliga Tåd. Huru detta överinseende skall utövas samt om och på vilka sätt anordningar för dess utövande behövas och böra komma till stånd, lärer bero på tandvårdens utveckling. Till en början torde det vara nog med en särskild erinran härom i medicinalstyrelsens instruktion. Det synes emellertid vara gagneligt, att den som i medicinalstyrelsen företräder tandvårdsärendena erhåller befogenhet att efter styrelsens förordnande verkställa inspektioner av den genom det allmännas försorg anordnade tandvården.

I. Kostnadsberäkningar.

Statsbidrag.

Kostnadsbe- Det måste givetvis vara av intresse att se, huru stora kostnader en tandvård, räkningar- o r ( j n a ( 3 g e n 0 m det allmännas försorg i den omfattning som här ovan angivits, het 'ocTbiTs- skulle medföra för det allmänna. Det är härvid egentligen kostnaden för tandtandii exakt- v a r ( i e n [ folkskolorna det gäller. Folktandvården för vuxna är visserligen avsedd att förbilligas, men har icke tänkts skola medföra några särskilda kostnader för det allmänna. Vid de beräkningar av det allmännas kostnader, som här göras, medtages ej, av skäl som förut angivits, skoltandvården i de större städernas folkskolor. De beräkningar som för förevarande utredning äro av intresse gälla skoltandvården på landsbygden och i de mindre städerna. Även i denna del kunna de icke bliva fullständiga. På sätt nedan kommer att närmare beröras, förekommer en del kostnader, vilka äro så växlande, att de icke kunna på förhand till sitt belopp beräknas. Icke heller är det möjligt att göra beräkningarna fullt exakta. För att en beräkning överhuvud taget skall kunna göras, måste man utgå ifrån att den föreslagna organisationen enhetligt eller så enhetligt som möjligt genomföres 1

Annat är. såsom förut anmärkts, i allmänhet furhållandet med skoltandvården i städerna.

131 över hela landet. Sakkunniga hava emellertid förutsatt, att så visst icke behöver eller kommer att bli fallet; härigenom kommer givetvis det i verkligheten framträdande resultatet att i många fall avvika från beräkningarna. Men även med antagande av en enhetlig organisation över hela landet komma utan tvivel avvikelser att ske i fråga om tandvårdsdistriktens storlek, tandläkarnas och deras assistenters löneförhållanden m. m., som avsevärt inverka på kostnadernas belopp. Det är vidare att bemärka, att beräkningarna givetvis grundas på de nuvarande förhållandena i fråga om barnantal och ekonomiska betingelser. Emellertid är det uppenbart, att under den jämförelsevis långa tid, som kan antagas förflyta, innan tandvården kan tänkas fullständigt genomförd, förändringar skola inträda i nämnda avseenden, som till en viss grad måste förminska tillförlitligheten av beräkningarna. Det torde dock å andra sidan kunna antagas, att förändringarna inom skilda områden, särskilt med avseende på barnantalet i skolorna och de ekonomiska förhållandena, komma att var för sig verka i motsatt riktning och därigenom i viss mån neutralisera varandra. Oaktat dessa reservationer i avseende å beräkningarnas tillförlitlighet ha tandvårdssakkunniga funnit skäligt att verkställa sådana beräkningar. De synas nämligen nödvändiga, för att man må kunna göra sig en föreställning om, vilka kostnader ett genomförande av en allmän folktandvård enligt den framlagda planen skulle kräva. Särskilt äro sådana beräkningar av intresse för bestämmande av den andel, statsverket bör taga i bekostandet av denna tandvård. Den första frågan är: huru ställa sig kostnaderna för tandvården i folksko- Kostnaderiorna enligt den angivna planen inom ett tandvårdsdistrikt? Dessa kostnader na ino{H d äro dels engångskostnader, som äro förbundna med inrättande av en tandklinik, distrikt. fast eller ambulatorisk, dels årliga driftkostnader, bestående i ersättning till den personal som besörjer tandvården, ävensom utgifter för underhåll av inventarier och instrumentuppsättning samt för förbrukningsartiklar. Vad angår engångskostnaderna har i det föregående beräknats, 1 att inråttan- Engångsde av en fast klinik, däri inberäknat en första uppsättning av instrument och kostnader. förbrukningsartiklar, skall draga en kostnad av 1 976 kronor 90 öre eller i runt tal 2 000 kronor. Kostnaden för en ambulatorisk klinik med tillbehör har beräknats till 931 kronor 10 öre eller i runt tal 1 000 kronor. I båda fallen beräknas att i distriktet är anställd endast en tandläkare. Då ett tandvårdsdistrikt bör vara så stort, att det omfattar minst 1 000 skolbarn, utgår man alltså från att distriktet skall hava minst denna storlek eller något därutöver, dock ej mera än att en tandläkare kan medhinna att årligen behandla samtliga folkskolebarnen under de 200 dagar som stå till förfogande samt även få åtminstone någon tid över för folktandvården åt de vuxna. Inom ett stort antal av dessa distrikt lärer man få nöja sig, åtminstone till en början, med en ambulatorisk klinik. Även där en fast klinik anordnas lärer en ambulatorisk klinik icke heller kunna undvaras, då det icke gärna kan antagas, att all tandvård kan sammanföras till den fasta kliniken; endast i mera 1 Se sid. 80.

132 tätt bebyggda trakter av landet med en välbelägen centralpunkt kan man tänka sig en enda fast klinik vara tillräcklig. Engångskostnaderna för själva kliniken skulle alltså utgöra i tandvårdsdistrikt med fast klinik omkring 2 000 kronor, i distrikt med endast ambulatorisk klinik omkring 1 000 kronor och inom distrikt med både fast och ambulatorisk klinik omkring 3 000 kronor. Härtill komma dock ytterligare utgifter för anskaffande av lokal och dess inredning, vilka icke kunna närmare beräknas, men antagas i allmänhet icke komma att överstiga 1 000 kronor. Inom större och folkrikare distrikt, helst där man kan tänka sig, att folktandvården för vuxna tager någon större omfattning, behöves laboratorieutrustning för framställande av proteser m. m. En sådan utrustning har i det föregående beräknats kunna erhållas för 721 kronor 60 öre eller i runt tal 750 kronor. Engångskostnaderna skulle alltså utgöra, utom kostnad för lokalen: i distrikt med endast ambulatorisk klinik kr. 1 000 i distrikt med fast klinik » 2 000 i distrikt med fast och ambulatorisk klinik » 3 000 i distrikt med fast och ambulatorisk klinik samt laboratorieutrustning » 3 750 Driftkost-

Den årliga driftkostnaden inom ett tandvårdsdistrikt av ovan angivna storlek torde kunna beräknas på följande sätt. Avlöningen till en tandläkare skall enligt vad förut utvecklats 1 utgöra i lägsta löneklassen (utan ålderstillägg) 5 100 kronor och med intjänta tre ålderstillägg 6 000 kronor. Man torde såsom normalt fall få räkna med. två ålderstillägg, sålunda en avlöning av 5 700 kronor, vartill kommer dyrtidstillägg omkring 900 kronor, eller alltså sammanlagt 6 600 kronor. Härutöver skulle tandläkaren få åtnjuta andel i avgifterna för den i sammanhang med skoltandvården anordnade folktandvården för vuxna. Till kommunens utgifter för avlöningen kommer vidare pensionsavgift, beräknad till 140 kronor. Tandsköterskans avlöning kan beräknas i enlighet med vad i det föregående 2 utvecklats, under antagande av att ett ålderstillägg utgår, till 1 900 kronor för år. För tandsköterskans pensionering beräknas icke någon pensionsavgift behöva utgöras av distriktet. De årliga omkostnaderna för själva driften såsom för underhåll av instrument och förnyelse av s. k. löpande sådana (borrar, exkavatorer, frissor m. fl.) ävensom förbrukningsartiklar (amalgam o. d.) beräknas med ledning av erfarenheten från de hittills i gång varande skolklinikerna. Dessa kostnader hava enligt inkomna uppgifter växlat från 32 öre till 2 kronor för år och behandlat barn, det sistnämnda i Stockholm; i Gröteborg uppgick kostnaden till 1,15 kronor för barn och år. Man torde för den nu ifrågavarande tandvården, där anordningar böra göras så enkla som möjligt, kunna antaga denna driftkostnad böra normalt uppgå till 75 öre för barn och år. Givetvis kommer den att i hög grad 1 2

Sid. 91. Sid. 105.

133 bero av tandläkaren. Det synes därför mest ändamålsenligt, att utgifterna härför, utom för den första uppsättningen, bestridas av tandläkaren mot viss bestämd ersättning, beräknad t, ex. efter antalet barn. Under antagande av 1 000 skolbarn i distriktet skulle denna kostnad uppgå till 750 kronor för år. Härtill kommer i de flesta tandvårdsdistrikt kostnad för tandläkarens och tandsköterskans resor. Av den föregående utredningen 1 framgår, att resor av tandläkaren och tandsköterskan icke kunna undvikas inom flertalet distrikt, åtminstone i sådana distrikt, som bestå av flera kommuner, vilka var för sig i regel lära komina att fordra, att tandläkaren för tandbehandlingen besöker minst en plats inom kommunen. En beräkning av kostnaden härför är givetvis mycket osäker. Med ledning av de i det föregående anförda exemplen 2 på kommuner som kunde tänkas sammanslutna till tandvårdsdistrikt, har man tänkt sig, att i ett normalt distrikt skulle resorna taga en tid av omkring 90 dagar — detta under förutsättning att tandvården kunde koncentreras till en plats inom varje kommun. Efter beräkning av en daglig merkostnad av 12 kronor för tandläkaren och tandsköterskan tillsammans skulle alltså resorna medföra en merkostnad i dagtraktamenten av 1 080 kronor eller i runt tal 1 100 kronor. Härtill kommer en kostnad, som ej kan beräknas, för själva resorna. — Vad angår skolbarnens inställelse för behandling hos tandläkaren, bör kommunens skolstyrelse kunna ordna denna angelägenhet, utan att någon kostnad härför behöver drabba tandvårdsdistriktet. Den årliga kostnaden, i den mån den kan bliva föremål för beräkning, skulle alltså i normala fall bestiga sig till följande belopp: avlöning till tandläkare d :o till tandsköterska klinikens drift merkostnad för tandläkarens och tandsköterskans resor

kr. 6 600 » 1 900 » 750 » 1 100 Summa kronor 10 350

Härtill må ytterligare läggas den på distriktet belöpande avgiftsandelen för tandläkarens pensionering 140 kronor, varigenom kostnaden skulle stiga till 10 490 kronor eller i runt tal 10 500 kronor för år. Vad sedan angår folktandvården för vuxna ha sakkunniga, såsom tidigare Folktandframhållits, tänkt sig, att till en efter angivna riktlinjer ordnad skoltandvård vården för borde ansluta sig en tandvård för de äldre, som i regel skulle försiggå i samma lokal som skoltandvården samt med anlitande av dess attiralj och instrument. En enligt sakkunnigas förslag fast anställd tandläkare skulle vara pliktig att besörja denna folktandvård intill en sammanlagd arbetstid för skol- och folktandvården tillsammans av 7 timmar om dagen under en antagen tid av 280 arbetsdagar om året. 3 Man beräknar, att han i ett tandvårdsdistrikt av här ovan antagen storlek skulle på detta sätt få en överskottstid av omkring 960 1 2 3

Sid. 120 ff. Sid. 118, 119. Jfr Bid. 90.

134 timmar för folktandvården bland de vuxna. Härför torde, med tillämpning av den billiga taxa som föreslagits för nämnda tandvård, kunna beräknas inflyta ett nettobelopp av omkring 3 000 kronor. Dessa avgifter redovisas av tandläkaren till tandvårdsdistriktets styrelse, vilken som gottgörelse för sina omkostnader för tandvården därav behåller hälften och utbetalar den andra hälften till tandläkaren. I den mån tandvården för de vuxna tilltager, ökas alltså tandläkarens inkomster av densamma. För tandbehandling, som tandläkaren är i tillfälle att besörja utan anlitande av skoltandvårdens lokal och utrustning, har han att själv uppbära avgifterna oavkortade. Tandvårds- D e s s a beräkningar äro gjorda under antagande, att distriktet icke är större flera tand- än att tandvården kan besörjas av en tandläkare. Uppenbart är, att om skolläkare. tandvården är mera omfattande eller om tandvården för de vuxna, såsom man hoppas, mera utvecklas, det ganska snart skall behövas en utökning av tandläkarkrafterna; det måste anställas en assistent, kanske flera. Denna assistent skall avlönas av tandvårdsdistriktet, men några ytterligare kostnader härför torde ej behöva beräknas. Det synes nämligen kunna antagas, att assistent ej skall behöva anställas, förrän folktandvården för de vuxna utvecklats åtminstone i den omfattning, att assistentens avlöning, för fast anställd assistent med full tjänstgöring (7 timmar per dag) beräknad till 4 000 kronor för år, kan bestridas av distriktets inkomster av denna tandvård. Den hälft av dessa inkomster, som icke skall tillfalla distriktet, torde lämpligen böra fördelas mellan tandläkaren (föreståndaren) och assistenten i proportionen 3/4 och 1/4. Efter en årlig inkomst från denna tandvård av 10 000 kronor skulle efter sagda fördelning komma på distriktet 5 000 kronor, på tandläkaren 3 750 kronor och på assistenten 1 250 kronor. Den arbetstid, för vilken tandläkarens avlöning är beräknad, utgör, som nämnts, 7 timmar för arbetsdag. Därest han med anlitande av skoltandvårdens lokal och utrustning ägnar åt arbetet för folktandvården för de vuxna en tid, som mera avsevärt överstiger dessa 7 timmar, synes hans arvode böra höjas genom åtnjutande av en större andel i avgifterna för denna tandvård. Detta måste dock lämnas åt vederbörande styrelse och tandläkare att genom överenskommelse bestämma. Överhuvud taget bör det ej läggas hinder för nämnda vederbörande att efter sig företeende olika förhållanden rörande förevarande ämne fritt avtala med varandra. I vad mån, i det fall att assistent är anställd, tandläkaren eller assistenten skall sysselsättas i skoltandvården eller användas för de vuxna, bör också få bero på överenskommelse mellan dem och distriktsstyrelsen. Huru än denna arbetsfördelning regleras, bör detta dock ej få hava något inflytande på den här ovan föreslagna fördelningen av avgifterna för de vuxnas tandvård. Givetvis är tandvårdsdistriktets andel av de i folktandvården för vuxna inflytande avgifterna, såsom förut antytts, avsedd allenast att utgöra bidrag till distriktets kostnader för folktandvården i dess helhet. Någon direkt inkomst bör ej därifrån kunna dragas för distriktet eller de till detsamma anslutna kommunerna; utan därest avgifterna skulle — vad som dock ej synes sannolikt —

135 visa sig uppgå till högre belopp, böra de användas till tandvårdens förbättring och förbilligande. I den föregående beräkningen ingår ej någon kostnad för tandtekniker. Så- Tandsom förut är anmärkt, 1 skulle på de mindre, fasta klinikerna och vid de ambula- e t m er' toriska icke förekomma några vidlyftigare anordningar för teknikerarbete eller några speciella tandtekniker, utan det nödiga tekniska arbetet utföras av den tandläkaren medföljande tandsköterskan. Emellertid lärer biträde av tandtekniker icke helt och hållet kunna undvaras i folktandvården. Det har här ovan antagits, att laboratorieanordningar borde finnas vid större fasta kliniker. Där sådan anordning finnes, bör också vara anställd en, helst manlig tekniker. Någon beräkning av dennes avlöning har emellertid icke ansetts behövlig, då åtminstone till en början anställning av tandtekniker vid landsbygdens kliniker endast torde erfordras i mindre omfattning. Förutom utav folktandvården för vuxna bör ett tandvårdsdistrikt även kunna Avgifter för påräkna bidrag till sin tandvård av de avgifter, som kunna komina att fastfandvård. ställas för skolbarnens tandbehandling. Visserligen har det föreslagits, att det skulle stå ett distrikt fritt att bestämma om sådana avgifter skola utgå eller ej. Men de sakkunniga 2 hava för sin del ansett något hinder ej böra läggas för bestämmande av dylika avgifter; tvärtom kunde de ur vissa synpunkter vara att förorda. Såsom maximum har ansetts böra stadgas 1 krona för läsår. Om man på ett antal folkskolebarn av 1 000 beräknar de från avgift befriade till 30 %, skulle alltså tandvårdsdistriktets inkomst härav kunna beräknas till 700 kronor för år. Av den föregående utredningen framgår, att ordnandet av tandvården i folk- Statsbidrag. skolorna enligt förevarande förslag skulle komma att vila på primärkommunerna; men att, vad angår landsbygden, med vilken likställas de mindre städerna, staten borde bidraga till kommunernas kostnader härför. E t t dylikt bidrag betingas, vad dessa kommuner angår, dels därav att skoltandvården inom flertalet landskommuner måste bliva jämförelsevis dyr genom den kostnad och tidsutdräkt som förorsakas av nödvändigheten utav tandvårdspersonalens och attiraljens förflyttning till olika platser, och dels därav att dessa kommuner i allmänhet hava mindre ekonomiska resurser än städerna, åtminstone än de större städerna. Utan uppmuntran genom statens bidrag kan man ej heller förvänta, att tandvården i folkskolorna på landsbygden skall komina till något mera allmänneligt genomförande. De sporadiska försök som hittills gjorts att införa sådan tandvård omfatta endast ett ringa fåtal landsbygdskommuner och inom dessa i regel allenast en mindre del av kommunens folkskolor och folkskolebarn. Denna tandvård har också i allmänhet visat sig bliva nog så dyr. Utan ett genom statsmaktens ingripande och ekonomiska bistånd framkallat allmänneligt och planmässigt ordnande av tandvård även i landsbygdens folkskolor lärer man icke kunna tänka sig att åstadkomma en verkligt effektiv folktandvård. 1 3

Sid. 101. Sid. 112, 113.

136 Tandvårdssakkunniga ha tänkt sig, att statens bidrag till tandvården borde utgå dels såsom allmänneligt bidrag till samtliga de tandvårdsdistrikt av landsbygd och mindre städer, som ordna en effektiv tandvård för barnen i sina folkskolor, dels i form av en särskild hjälp till distrikt, som ordna sin folktandvård enligt det här ovan såsom mest effektivt och betryggande av tandvårdssakkunniga angivna systemet. Statsbidrag Det förra slaget av bidrag synes böra utgöras av ett visst bestämt belopp efter antalet ^ ö r varje folkskolebarn inom distriktet, som genom dess åtgörande kommer i barn. åtnjutande av tandvård. Skoltandvårdssakkunniga, som jämväl föreslogo statsbidrag i denna form, ansågo det böra avpassas olika för olika kommuner enligt en av dem uppgjord klassificering i syfte att därigenom åstadkomma en kostnadsutjämning kommunerna emellan. För sin del hålla tandvårdssakkunniga före, att det är lämpligare att låta detta bidrag utgå efter samma grund för alla distrikt; den utjämning av kostnaderna kommunerna emellan som är önskvärd bör åstadkommas på annat sätt. Då det här är fråga allenast om mindre städer och landsbygdskommuner samt någon jämförelse med de större städerna icke behöver göras, torde också behovet och gagnet av en på förhand reglerad utjämning sådan som den av skoltandvårdssakkunniga föreslagna vara mindre framträdande; och en sådan reglering torde för övrigt knappast lämna tillräcklig säkerhet för att träffa det rätta. Då det här ifrågavarande statsbidraget emellertid icke skulle bliva den enda formen för statsbidrag till tandvården, synes detsamma böra sättas till ett jämförelsevis mindre betydande belopp. Skäligt synes alltså, att det sättes lika med det högsta, som av skoltandvårdssakkunniga föreslogs, eller en krona för barn och år; det bör utgå för alla barn som i något avseende under läsåret varit föremål för tandläkares behandling, således även för barn, vilkas tänder undergått allenast undersökning eller revidering. Detta bidrag bör icke begränsas allenast till sådana distrikt, som anordnat skoltandvård enligt den ovan såsom den lämpligaste betecknade organisationsplanen, utan synes böra utgå till alla distrikt, som ordna denna tandvård allmänneligen och på ett tillfredsställande sätt, vare sig det skett i den ena eller andra formen. Såsom villkor för bidragets åtnjutande bör fordras, att tandvården omfattar barnen i samtliga distriktets skolor och alla barnen i dessa skolor. Undantag bör dock, åtminstone till en tid, kunna medgivas med avseende på vissa avsides belägna skolor i distriktet, där ordnandet av tandvården möter särskilda svårigheter. Därjämte bör den omständigheten att vid tandvårdens första ordnande detta sker successivt inom de olika klasserna, på sätt förut blivit framhållet, utgöra hinder för statsbidrags utgående för de klasser, i vilka fullständig tandvård ordnats. Vidare bör för att betrygga tandvårdens varaktighet — något som särskilt är av nöden då den ordnas på annat sätt än det av de sakkunniga förordade — distriktet förbinda sig att enligt angiven plan genomföra och under minst sex år uppehålla tandvården i sina skolor. Från den tillsynsmyndighet, varom tidigare förmälts, bör för varje gång statsbidrag sökes, intyg företes att tandvården är fullt tillfredsställande ordnad och att barnantalet överens-

137 stämmer med förda journaler. Statsbidragets utbetalning torde kunna anförtros åt länsstyrelserna, som därvid hava att granska att villkoren för dess åtnjutande äro uppfyllda. Till tandvårdsdistrikt, som ordna sin tandvård medelst anställande av tand- Statsbidrag läkare med fast avlöning enligt de av sakkunniga angivna riktlinjerna, synes det ^J^%skäligt, att staten, utöver det ovannämnda allmänna bidraget, lämnar särskilt derstillägg. sådant. Om man nämligen utgår ifrån, att ett dylikt ordnande av tandvården medför en större garanti för tandvårdens allmänna genomförande i ett distrikt och för dess varaktighet samt att det tillika blir billigare, är det tillbörligt att staten genom sin särskilda medverkan söker framkalla en sådan anordning. Tandvårdssakkunniga ha tänkt, att ett särskilt statsbidrag bör utgå till den del av den fast anställde tandläkarens avlöning, som utgöres av ålderstillägg. Härigenom vinnes den fördelen, att det saknar betydelse för tandläkarens överflyttning eller befordran från ett distrikt till ett annat, huruvida ålderstillägg utgår eller icke. Det är också med hänsyn härtill som, på sätt förut erinrats, dyrtidstillägg icke ansetts böra utgå på ålderstilläggen. — Uppenbarligen förutsattes för ett statsbidrag av detta slag, att tandläkarens löneförmåner äro till beloppet bestämda enligt sakkunnigas förslag eller i varje fall icke under, vad som kräves för att han må åtnjuta pensionsrätt. För möjligheten av folktandvårdens realiserande i särskilt ogynnsamt lotta- Statsbidrag de distrikt, d. v. s. sådana distrikt där särskilda svårigheter härför möta av gamt^oUade ekonomisk eller organisatorisk art, torde det finnas nödvändigt, att staten åt ""'distrikt. * dessa lämnar ännu ett ytterligare bidrag. Detta synes lämpligast kunna ske i den formen, att staten till tandläkarens avlöning lämnar ett bidrag utöver det som utgår till ålderstilläggen. Bidragen torde lämpligen, i likhet med vad t. ex. är fallet med statsbidragen till extra provinsialläkare, böra bestämmas för varje fall av Kungl. Maj:t för en viss tidsperiod och intill ett visst maximum t, ex. 1 500 kronor för distrikt. Såsom villkor för åtnjutande av statsbidrag av sistnämnda båda slag synes, utöver vad som kräves med avseende på det allmänna statsbidraget, böra fordras, dels att tandläkaren genom avtalet med honom förpliktats att å tid, då skoltandvård ej pågår, besörja tandvård åt vuxna i därför anordnad tandpoliklinik, och dels att skoltandklinik som av distriktet inrättas skall tillika med fast attiralj och kliniken tillhörande instrument få användas för de vuxnas tandvård, eller ock att distriktet på annat sätt anordnat en tillfredsställande tandvård för vuxna enligt den för sådant ändamål fastställda taxan. Med avseende å det särskilda statsbidraget till ogynnsamt lottade distrikt kräves naturligen härjämte, att behovet eller befogenheten av det särskilda bidraget behörigen styrkes. Det synes kunna anförtros åt länsstyrelserna att utbetala statsbidragen till tandläkarnas ålderstillägg samt därvid jämväl pröva, att för deras åtnjutande stadgade förutsättningar äro uppfyllda. Vad angår statsbidragen till ogynnsamt lottade distrikt, vilkas utgående och belopp som nämnts bestämmas av Kungl. Maj:t, synes ansökning om dylikt bidrag böra ingivas till länsstyrelsen, som prövar handlingarna och i fall av deras ofullständighet fogar anstalt om

138 deras komplettering samt därpå insänder dem jämte eget yttrande till Kungl. Maj:t. Sedan bidraget beviljats, verkställes av länsstyrelsen den årliga utbetalningen därav under den fastställda tidsperioden och med iakttagande av stadgade villkor. Beräkning Till vilket belopp kunna statens bidrag till folktandvården beräknas uppgå vid en fullt Zwnsfegenomförd sådan tandvård? lopp. Vad då först angår statsbidraget för barn, beror dess storlek på antalet barn, som bliva föremål för tandvård. I detta avseende torde man kunna beräkna, att när skoltandvården blir fullt ordnad i ett distrikt omkring Q0% av skolbarnen skola bliva föremål för behandling. I Göteborg, där fullständig tandvård enligt centralisationssystem är genomförd i folkskolorna, har det visat sig, att procenten av barn som icke deltagit i tandvården år efter år varit i någorlunda jämnt sjunkande. Denna procent är alltid något större i de högre klasserna och utgjorde läsåret 1923—1924 i första klassen 5 % och i^ sjätte klassen 25 %. Visserligen utvisa de försök som gjorts med skoltandvård på landsbygden ett vida högre procenttal av från tandvården uteblivna, men detta torde bero på den ofullkomlighet både i tandvårdens omfattning och dess anordnande, som nödvändigtvis måste vidlåda dessa försök. Statsbidraget borde således i ett distrikt med 1 000 folkskolebarn uppgå till omkring 900 kronor för år. Under förutsättning av ordnad skoltandvård i samtliga tandvårdsdistrikt å landsbygden och de mindre städerna skulle alltså statsbidrag komma att utgå för 90 % av samtliga i folkskolorna intagna barn; och detta vare sig tandvården vore ordnad enligt det av tandvårdssakkunniga förordade systemet eller på annat sätt. De i folkskolorna intagna barnen utgjorde, som förut angivits, läsåret 1923—1924, vilket lagts till grund för sakkunnigas beräkningar, för landsbygdens skoldistrikt 516 900 samt för de mindre städerna 39 808, alltså sammanlagt omkring 550 000. Barnantalet har visserligen under de senare åren tenderat till minskning, men å andra sidan kan det icke beräknas, huruvida en ökning kan bliva en följd av den 1927 beslutade nya skolorganisatioen. Överhuvud taget lärer det icke kunna med någon som helst tillförlitlighet beräknas, huru förhållandena i nämnda avseende komma att ställa sig vid den tidpunkt, då skoltandvården kan bliva fullt genomförd; man synes därför vara hänvisad till att utgå från de ovan anförda siffrorna. Under antagande såsom förut att 90 % av folkskolebarnen erhålla tandvård, skulle statens hela årliga utgift för det ifrågavarande statsbidraget alltså kunna beräknas till omkring 500 000 kronor. Vad angår statsbidragen till tandläkarnas ålderstillägg, skulle dylika bidrag endast komma att utgå till distrikt, som hade tandläkare med fast anställning enligt tandvårdssakkunnigas förslag. Man torde kunna antaga, att tandläkarna i genomsnitt skola hava intjänat högst två ålderstillägg^och således räkna med 600 kronor för distrikt. Antoge man, att samtliga tandvårdsdistrikt, beräknade till ett antal av 400, hade fast anställda tandläkare, skulle statens årliga utgift för detta ändamål högst uppgå till 240 000 kronor. Beträffande slutligen det särskilda statsbidraget till ogynnsamt lottade distrikt, vilket icke heller skulle utgå till andra distrikt än dem, som hava

139 tandläkare med fast anställning, synes man kunna antaga, att omkring 25 % av hela antalet tandvårdsdistrikt 1 skulle finnas berättigade till dylikt bidrag. Efter ett genomsnittligt bidragsbelopp av 1 000 kronor för distrikt skulle dessa statsbidrag inalles komma att uppgå till ett årligt belopp av 100 000 kronor. Sammanlagda beloppet av statsbidrag till folktandvården skulle alltså enligt dessa beräkningar bestiga sig till 840 000 kronor för år. Härvid får man emellertid komma ihåg, att beräkningarna äro gjorda med hänsyn till en inom alla landets folkskolor fullt genomförd tandvård. Det är emellertid uppenbart, att detta genomförande endast kommer att försiggå så småningom. Statens utgifter för folktandvården torde därför under den närmare framtiden komma att betydligt understiga de ovan angivna maximibeloppen. Det årliga anslagsbehovet, som visserligen ej är så lätt att beräkna, torde under den första tiden icke behöva överstiga 100 000 kronor. Uti åtskilliga av de förslag till ordnande av en allmännelig tandvård för Ekonomisk folket, som sett dagen under diskussionen i tandvårdsfrågan, har satts i fråga, ^a^iandsatt landstingen borde påtaga sig ordnandet av en sådan tandvård och ansvara tingen. för kostnaderna därför, det sistnämnda antingen helt och hållet eller efter repartisering med staten eller primärkommunerna. Utan tvivel står ock, såsom förut anmärkts, tandvården mycket nära landstingets uppgifter för den allmänna hälso- och sjukvården. Tandvårdssakkunniga ha dock på grunder, som i det föregående 2 blivit framlagda, icke ansett sig böra ställa landstingen såsom bärare av folktandvården vare sig organisatoriskt eller ekonomiskt, utan lagt detta på primärkommunerna. Men å andra sidan ha landstingen icke heller ansetts böra ställas helt utanför, utan deras medverkan har, visserligen icke med någon tvångsplikt, funnits böra påkallas såsom underhjälpande •och reglerande vid bildandet av tandvårdsdistrikt. Men ett underhjälpande även ekonomiskt från landstingens sida torde icke mindre visa sig behövligt, om det skall kunna förväntas att kommunerna mera allmänt skola gripa sig an med ordnandet av folktandvården. Särskilt torde detta behov föreligga för att uppväcka och stärka kommunernas intresse för åvägabringande i samband med skoltandvården av folktandvård jämväl för vuxna. Tandvårdssakkunniga hava därför ansett sig kunna räkna på, att landstingen skola befinnas villiga att även ekonomiskt stödja kommunerna i deras verksamhet för ordnande av folktandvården. E t t lämpligt sätt att lämna ett dylikt stöd synes, i anslutning till det ovan sagda, vara, att anslag beviljas att utgå som bidrag till avlöning åt inom tandvårdsdistrikt anställd fast tandläkare under enahanda villkor i avseende å folktandvården för vuxna som föreslagits beträffande statsbidragen, eller ock såsom bidrag i allmänhet till ordnandet av kombinerad skol- och folktandvård för vuxna inom ett tandvårdsdistrikt. Då man emellertid icke tänkt sig annat, än att anslagsbeviljandet för landstingen skulle, vara alldeles fritt, ha tandvårdssakkunniga icke ansett sig böra framlägga något förslag eller någon anvisning om bidragens belopp, vilket torde få helt ankomma på landstingens fria bedömande. 1 Detta procenttal motsvarar något så när den procent av kommuner på landsbygden, vilka såsom särskilt skattetyngda åtnjuta statabidrag. 2 Jfr sid. 54 o. 69.

140 Hjälp till I det föregående är i fråga om kommunernas ekonomiska stödjande tänkt engangs- a l ] e n a s t p a fte årliga kostnaderna för tandvården, såsom varande svårast för kommunerna att bära. Men det vore utan allt tvivel synnerligen önskligt, om kommunerna kunde erhålla något bidrag även till engångskostnaderna för ordnande av behövliga kliniker. De sakkunniga hava likväl icke velat föreslå, att staten skulle lämna sådant bidrag. Statens medverkan, om sådan kan lämnas i större omfattning än ovan ifrågasatts, synes böra koncentreras på att söka ytterligare framhjälpa folktandvården i de fall där särskilda svårigheter möta. Även landstingsbidragen, om sådana komina att lämnas, synas böra förbehållas för det syftemål med dem som här förut angivits. Det torde emellertid finnas möjlighet för distrikten att få hjälp till engångskostnaderna från andra håll. I sådant avseende ha tandvårdssakkunniga tänkt sig möjligheten att, med hänsyn till den stora betydelse som ett allmänt genomförande av folktandvården måste hava för folkhälsan, bidrag skulle kunna erhållas från pensionsförsäkringens överskottsmedel. Enligt 12 § i lagen om allmän pensionsförsäkring den 30 juni 1913 kan Kungl. Maj:t bestämma, att en viss del av dessa överskottsmedel må användas till bestridande av kostnader för åtgärder, ägnade att i pensionsförsäkringens intresse förebygga eller häva arbetsoförmåga eller befordra folkhälsan. En jämlikt bestämmelser i pensionsförsäkringslagen verkställd undersökning utvisade, att den 1 juli 1926 överskottet i pensionsförsäkringsfonden utgjorde minst 28 miljoner kronor. Allt sedan år 1921 har av överskottsmedlen lämnats anslag till en särskild »fond för sjukvårdande uppgifter». Från denna fond, som tid efter annan bekommit tillskott från överskottsmedlen, hava under de senaste åren till största delen bestritts kostnaderna för pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, varjämte ett belopp av 175 000 kronor årligen fått av styrelsen disponeras för annan verksamhet, som avsåge att i pensionsförsäkringens intresse förebygga eller häva arbetsoförmåga eller befordra folkhälsan. Det synes vara i full enlighet med bestämmelserna i den ovan åberopade 12 §, att från överskottsmedlen bidrag jämväl kunde få utgå till underlättande av folktandvårdens ordnande på landsbygden; och i händelse den ovannämnda fonden för sjukvårdande uppgifter icke anses kunna lämna tillgång därtill, borde erforderligt anslag kunna få påräknas från de icke disponerade överskottsmedlen. Det ändamål, vartill enligt tandvårdssakkunnigas mening ett dylikt anslag lämpligen kunde användas, vore ett underlättande av landskommunernas kostnader för inrättade av kliniker, såväl fasta som ambulatoriska. Bidrag för sagda ändamål borde till kommunerna eller tandvårdsdistrikten utgå med en viss kvotdel av kostnaden; till uppmuntrande för anordnande av fasta kliniker såsom erbjudande större möjligheter för en god tandvård torde bidraget till sådana böra sättas proportionsvis större: Förslagsvis kunde man tänka sig 2/3 av kostnaden till de fasta och hälften till de ambulatoriska klinikerna. Under antagande, i enlighet med vad förut framhållits, att en fast klinik skulle kosta omkring 2 000 kronor och en ambulatorisk omkring 1 000 kronor samt att för landsbygden i sin helhet och de mindre städerna får räknas med omkring 400

141 tandvårdsdistrikt med inom varje en fast och en ambulatorisk klinik, skulle kostnaden för hela riket vid en fullt genomförd tandvård utgöra omkring 1 200 000 kronor. Då emellertid ordnandet av tandvård och inrättande av kliniker på landsbygden antages försiggå tämligen långsamt, komme sannolikt ett bidrag till klinikkostnaderna av ovan angivna storlek icke att medföra något större årligt anslagsbehov. För övrigt kan det också tänkas, ehuru medförande större besvär i avseende å bidragets bestämmande i de särskilda fallen, att detsamma avmättes efter behovet inom de olika tandvårdsdistrikten och då tilläventyrs inom något vidare gränser än de ovan angivna. Pensionsförsäkringens intresserande för denna sak skulle utan tvivel vara synnerligen ägnat att sporra det kommunala intresset och därigenom påskynda den allmänneliga tandvårdens genomförande.

142 KAP. V.

Tandvård i andra skolor än folkskolorna samt i vissa undervisnings- och uppfostringsanstalter ni. m. A. Fortsättningsskolor m. fl. skolor (folkskolans överbyggnader). Den i det föregående behandlade skoltandvården avser allenast barnen i den egentliga folkskolan. Nära intill denna stå emellertid en del skolor, som man med ett gemensamt namn kallat folkskolans överbyggnader: fortsättningsskolor, högre avdelningar av folkskolan samt högre folkskolor. I vad mån och på vad sätt bör skoltandvården omfatta även dessa skolors barn? Fortsätt1. Fortsättningsskolor, om vilka gäller Kungl. stadgan den 16 september ningsskolor. j g i g ( n r 1001), skola från och med 1926 anordnas inom varje skoldistrikt. De äro avsedda för lärjungar, som avgått från folkskolan eller därmed jämförlig undervisning, och obligatoriska för alla dessa med undantag av lärjungar i allmänna läroverk m. fl. skolor, i vilka lärjungarna genom undervisningen därstädes anses fullgöra sin fortsättningsskolplikt. Eleverna äro regelmässigt i åldern 13—15 år, men kunna understundom vara äldre; skolplikten upphör i varje fall, då den skolpliktige fyllt 18 år. Styrelsen för fortsättningsskolan är regelmässigt skolrådet eller folkskolestyrelsen i distriktet; kyrkostämman eller stadsfullmäktige kunna dock besluta, att ledningen av fortsättningsskolan skall handhavas av en särskild fortsättningsskolstyrelse. Organisationen av fortsättningsskolan kan vara mycket skiftande. Kurserna kunna allt efter olika orters förhållanden antingen samlas på ett mindre antal veckor årligen med ett större antal timmar i veckan, fortgående i en följd eller fördelade på två terminer, eller ock utbredas över en längre tid av året med en efter olika förhållanden växlande fördelning av arbetstimmarna; slutligen kunna dessa alternativ kombineras, så att skolan under en del av arbetsåret hålles mer samlad, under den övriga delen mera utbredd. Denna stora omväxling i organisationsformen, med en undervisningstid på dagen, som faller utanför folkskolans, lägger naturligen stora svårigheter i vägen för ett lämpligt anordnande av tandvård för eleverna. I städerna, framför allt de större, och i större landskommuner kan det låta sig göra. Och så har även, såsom framgår av den statistiska redogörelsen, i olika omfattning ägt rum inom en del samhällen. Men på landsbygden i allmänhet torde det

143 möta mycket stora svårigheter att på ett praktiskt sätt ordna saken. Man kan icke lämpligen passa in tid för tandbehandlingen tillsammans med skoltimmarna eller ordna tiden för tandläkarnas besök på lämpligt sätt. Det synes därför icke vara möjligt att tänka sig ett genomfört och systematiskt ordnande av tandvård för fortsättningsskolans elever i likhet med tandvården i folkskolorna. Det synes ock mindre viktigt än folkskolebarnens tandvård. Den tandvård, som erfordras efter 14-årsåldern, torde i regel få lov att betraktas och behandlas efter samma riktlinjer som tandvården för de vuxna. Så mycket synes emellertid böra göras i detta avseende, att där skoltandvård anordnats av ett skoldistrikt och klinik för ändamålet inrättats, denna skall stå till disposition även för tandvård åt eleverna i fortsättningsskolan, om sådan kan åstadkommas. Det bör i ty fall ankomma på styrelsen för fortsättningsskolan att i samråd med vederbörande tandläkare och, där den icke tillika är styrelse för folkskolan, med sagda styrelse vidtaga de nödiga anordningarna. Om tandvården för folkskolans lärjungar lämnas kostnadsfritt, synes enahanda förmån böra tillgodokomma eleverna i distriktets fortsättningsskolor. Någon tandvårdsplikt i en eller annan form synes emellertid härvidlag, än mindre än beträffande folkskolebarnen, kunna komma i fråga. 2. Högre avdelningar av folkskolan — se folkskolestadgan den 26 septem- Högre avber 1921 (nr 604) § 5 mom. 1 — inrättas, där kyrkostämma eller stadsfull- ^ X / a J T mäktige bevilja medel därtill, såsom en fortsättning på folkskolan, men den är icke som denna obligatorisk. I övrigt är högre avdelningens organisation så likartad och nära förbunden med folkskolans, att eleverna i en sådan högre avdelning synas böra i avseende på tandvården helt likställas med barnen i folkskolan, där skoltandvård för dessa är anordnad. 3. Högre folkskolor, om vilka gäller Kungl. stadgan den 16 september 1918 Högre folkskolor (nr 1064), inrättas av skoldistrikt eller flera sådana, för ändamålet sammanslutna till ett skolområde, eller efter Kungl. Maj:ts beprövande av annan kommunal samfällighet eller förening av flera sådana. Den är avsedd att utgöra en fortsättning av folkskolan för meddelande av ett högre mått av medborgerlig bildning. För inträde fordras att hava genomgått minst fyra årsklasser av den egentliga folkskolan eller annorledes hava förvärvat motsvarande kunskapsmått. Skolan kan vara ett- till fyraårig. Undervisningen pågår minst 36 läroveckor, fördelade på två terminer från augusti till juni. Skolan står under en särskild styrelse och förestås av en rektor. I avseende å dessa skolor möta icke några organisatoriska svårigheter, såsom i fråga om fortsättningsskolorna, att anordna tandvård för eleverna, Inom skoldistrikt, som för sig inrättat en högre folkskola, böra således även dess elever åtnjuta ordentlig tandvård såsom fortsättning på den i folkskolan anordnade. För ändamålet bör för folkskola inrättad klinik, om den är lämpligt belägen, kunna begagnas. Eljest lärer tandvård genom skoltandläkare kunna u t f ö r a s i den högre folkskolans lokal; än bättre är naturligen, om ekonomien det tillåter, att för ändamålet inrätta egen klinik på platsen. Svårare är det naturligtvis, då området för en högre folkskola icke samman-

144 faller med ett skoldistrikt. I sådant fall torde det få lov att helt överlåtas åt styrelsen och rektor att i samråd med de anslagsbeviljande myndigheterna tillse, om och i vad mån tandvård för eleverna kan ordnas. För sagda ändamål torde även härvidlag, dock endast efter överenskommelse med vederbörande folkskolemyndigheter, kunna anlitas någon lämpligt belägen skoltandklinik, varigenom anordningarna skulle väsentligt underlättas; liksom även för tandvården kunde anlitas någon på platsen varande skoltandläkare. I de fall, då särskild tandvård för eleverna i en högre folkskola icke låter sig på ovan angivna sätt lämpligen anordnas, bör tandvård kunna komma dem till godo i samma ordning som för de vuxna d. v. s. genom den folktandvård, som för dessa kan vara anordnad. Givet är att, liksom man ej ansett sig kunna göra införandet av tandvård i folkskolorna obligatorisk, anordnandet av tandvård i samtliga ovan uppräknade skolor ännu mindre kan göras obligatorisk; utan det måste lämnas fritt för vederbörande skolmyndigheter att härom bestämma.

B. Folk- och småskoleseminarier. Tandvård Uti kap. I är omnämnt, att skoltandvårdssakkunniga föreslogo införande av ör inforas t a n < l v ård för eleverna vid seminarium, där lärare eller lärarinnor för folk- och •id semma'. riema. småskolor utbildas, samt för barnen i dessas övningsskolor. Detta förslag, som tillstyrktes av skolöverstyrelsen, har emellertid lika litet som sakkunnigas förslag i övrigt blivit realiserat. Uti samma kap. har ock blivit berört, dels hurusom tandvård redan tidigare varit anordnad vid folkskoleseminariet i Eandskrona samt i viss omfattning vid folkskoleseminariet i Uppsala, och dels att skolöverstyrelsen i sitt till Kungl. Maj:t avgivna förslag om framställningar till 1921 års riksdag hemställt om anvisande på extra stat av ett förslagsanslag högst 30 000 kronor för anordnande av tandvård vid folkskoleseminarierna, vilken hemställan emellertid också blev utan påföljd. Då nu frågan om ett allmänneligt genomförande av tandvård i landets folkskolor ånyo upptages, bör detta medföra ett återupptagande även av förslaget om införande av tandvård vid de för utbildning av lärare och lärarinnor vid folkskolorna avsedda seminarierna. Detta är så mycket viktigare, som det är uppenbart att, på sätt såväl skoltandvårdssakkunniga som skolöverstyrelsen framhållit, skoltandvårdens effektivitet i väsentlig mån är beroende av lärarpersonalens intresserade medverkan samt att detta intresse återigen bäst framkallas genom att låta dem själva under sin utbildningstid komina i åtnjutande av en god tandvård och, i det de följa och deltaga i tandvårdsarbetet inom seminariet, förvärva insikt om tandvårdens betydelse och rätta utövande. Därtill kommer naturligen också att, såsom framgått av verkställda undersökningar, tandrötans utbredning och tändernas dåliga tillstånd såväl bland semi-

145 narieeleverna som bland barnen i seminariernas övningsskolor är av den stora omfattning, att behovet av en förbättrad tandvård för dem är synnerligen framträdande. Man må ock i detta sammanhang komma ihåg, att det är av betydelse för väckande och utvecklande hos folkskolebarnen av intresse för tändernas skötsel, att deras lärare icke själva framträda med förstörda tänder och osanerade munnar. På grund härav anse tandvårdssakkunniga, att en ordnad tandvård bör Tandvård komma till stånd i seminarierna såväl för eleverna som barnen i övningsskolan. för.både Denna bör liksom tandvården i skolorna vara av huvudsakligen profylaktisk elever och och konserverande art, den senare omfattande behandling av befintliga tand- oarnen iövskador och munnens slutliga fullständiga sanering. Angelägenheten, ja nöd- * 9 ' vändigheten härav synes ock vara allmänt erkänd. Vid sådant förhållande måste det förefalla egendomligt, att, på sätt de in- Hittills litet komna uppgifterna utvisa, någon verklig tandvård vid seminarierna icke före- åtgjort; åtkommer och att de ansatser därtill som blivit gjorda antingen övergivits eller snarligen stannat vid ofullständiga åtgärder. Sålunda har den förut omnämnda vid se- vidtagas. minariet i Landskrona anordnade tandvården med läsåret 1922—23 blivit nedlagd av brist på anslag för ändamålet. Vid några landstingsseminarier samt ett par folkskolseminarier ha åtgärder vidtagits för underlättande för eleverna att själva förskaffa sig tandvård. Slutligen få vid några seminarier barnen i övningsskolan fri tandvård i de av vederbörande skoldistrikt inrättade skoltandklinikerna. Med hänsyn härtill och då det synes uppenbart, att tandvården i dessa seminarier icke bör komma efter, utan fastmera helst föregå ett allmänt ordnande av skoltandvården, synas åtgärder snarligen böra vidtagas för anordnande av tandvård i seminarierna. Detta bör beträffande folkskoleseminarierna och de av staten uppehållna småskoleseminarierna ske genom statens försorg och vid landstingens seminarier samt vid seminarium, uppehållet av stad som ej deltager i landsting, 1 genom vederbörande landsting eller stad. Föreskrift om denna sistberörda skyldighet torde lämpligen böra införas i de för dylika småskoleseminarier av Kungl. Maj:t utfärdade bestämmelserna.2 Skoltandvårdssakkunnigas förslag gick beträffande lärjungarna i övnings- Barnen i skolan ut på, att, där seminariet vore förlagt till skoldistrikt, varest statsunder- foJJ*^**J". stödd tandvård anordnats för barnen i folkskolan, övningsskolans barn skulle vården likinbegripas i denna tandvård; där sådant lämpligen kunde ske, borde lokal för stäUda med . - . o - ,

„ . ,

T i i

T

.

.

.

-

T

T

„ , . ,

,

,

.,

semmarie-

tandvarden at dem dock beredas i seminariet. Härav följde, att skoldistriktet, eleverna. inom vilket seminariet var förlagt, borde bestrida kostnaderna för denna tandvård. I andra fall skulle det åligga seminariets rektor eller föreståndare att söka åvägabringa tandvård åt såväl seminarieeleverna som övningsskolans lärjungar. Mot detta förslag opponerade sig skolöverstyrelsen och ansåg, att tandvården åt övningsskolans lärjungar under alla förhållanden borde beredas på enahanda villkor som för seminarieeleverna. För sin del vilja tandvårdssakkunniga ansluta sig till den sistnämnda me1 2

Ett sådant finnes nämligen i Göteborg. Jfr Kungl. stadgan den 31 dec. 1919 (nr 889) och K. kungörelsen av s. d. (nr 890).

10—281716.

146 ningen. Utom det att barnen i övningsskolan icke alltid tagas uteslutande från det skoldistrikt, där seminariet är beläget, utan också från närgränsande distrikt, föreligger för en sådan anordning det viktiga skälet, att tandvården i övningsskolan avser ej blott en sanering av barnens tänder utan även att vara till undervisning för de blivande lärarna eller lärarinnorna. AnordninJ avseende å anordningarna för tandvården är det utan tvivel, särskilt med 'våWdenr hänsyn till dennas nyssberörda uppgift att även tjäna undervisningsändamål, klinik. förmånligast om tandbehandlingen kan anordnas i själva seminariet och att alltså en fast klinik där inrättas. Denna bekostas och inredes i sådant fall av seminariet, som också förser den med nödiga inventarier och en första uppsättning av instrument och förbrukningsartiklar. Där en fast klinik ej lämpligen kan inrättas, få andra utvägar anlitas för att bereda lokal för tandvården. Man kan tänka sig att mot en överenskommen hyresavgift få anlita skoldistriktets skoltandklinik, om den ligger så till, att den kan användas, eller ock någon annan tillgänglig klinik eller tandläkarens arbetslokal. I det föregående har antagits, att man för anordnande av fast skoltandklinik borde hava att räkna med ett årligt klientel av omkring 600. Upp till ett sådant antal når, om man inberäknar både seminarieeleverna och övningsskolans barn, intet av de befintliga seminarierna; men detta förhållande synes ej böra bliva avgörande för frågan. Fördelarna av en fast klinik i seminariet synas så betydande, att även för ett mindre antal än det ovannämnda det kan bliva förmånligare och i vissa fall sannolikt ej dyrare med en dylik klinik. Emellertid äro förhållandena så pass olika vid de särskilda seminarierna, att frågan om kliniks anordnande lämpligen bör lösas från fall till fall allt efter olika behov och omständigheter. Vad angår tandläkare och övrig personal för tandvården, lärer det ej komma i fråga att anställa sådan i fast tjänst med lön, på samma sätt som av sakkunniga föreslagits för skoltandläkarna, Tandvården bör besörjas av en mot arvode engagerad tandläkare, vilken därjämte må kunna innehava annan anställning eller idka enskild praktik. Det synes vara förmånligast, att tandläkaren även anskaffar eller tillhandahåller erforderligt tandsköterskebiträde mot arvode för tid eller efter annan grund. Tandfyllningsmaterial och andra förbrukningsartiklar ävensom s. k. löpande instrument hållas efter olika förhållanden av seminariet eller av tandläkaren. Vid anordningarna i kliniken bör man taga sikte på, att denna skall tjänstgöra i viss mån även som undervisningsanstalt. Det bör ankomma på seminariets rektor att, sedan beslut av vederbörande fattats om införande av tandvård vid seminariet, vidtaga de åtgärder, såsom anordnande av klinik, avtal med tandläkare m. m., som erfordras för tandvårdens genomförande. Inrättande av klinik, avtal med tandläkare och andra mera betydande och kostbara anordningar må dock ej vidtagas, innan plan och förslag därtill förelagts den myndighet eller styrelse, varunder seminariet lyder och av densamma godkänts. Tandvårds- I fråga om tandvårdsplikt synes en avvikelse från vad som yttrats i fråga om plikt. barnen i folkskolorna, hava skäl för sig. Ändamålet med seminarieelevernas

147 tandvård synes kräva, att denna för dem blir obligatorisk; och detta synes böra gälla även för barnen i övningsskolan. Den i seminarierna lämnade tandvården har ju även till syfte att fullständiga elevernas utbildning för deras kall och denna utbildning bör ingen få undandraga sig. Vad åter angår övningsskolan, bör den, som för sina barn söker inträde där, icke heller ha frihet att undandraga dem tandvården, vilken likaledes är avsedd att jämväl tjäna till gagn för elevutbildningen i seminariet. I sistberörda fall synes dock undantag böra medgivas för de barn, som genom målsman förskaffas fullt tillfredsställande tandvård på annat håll. Kostnaderna för tandvård vid seminarierna skulle enligt skoltandvårdssak- Kostnaderkunnigas förslag gäldas av de medel, som anslagits till seminariets upprätt- na^ bestrihållande. Härifrån gjordes dock, såsom förut är nämnt, undantag för tandvården till barnen i övningssskolan vid seminarium, beläget inom skoldistrikt med statsunderstödd tandvård åt folkskolebarnen; i sådant fall skulle kostnaden för tandvården bestridas av skoldistriktet utom kostnaden för lokal, där sådan upplåtits inom seminariet. Tandvårdssakkunniga anse, att all kostnad för tandvård vid seminarierna bör bestridas på samma sätt som övriga kostnader för seminariets uppehållande, och detta utan något undantag. Således böra på samma sätt utgå kostnaderna för tandvård åt barnen i övningsskolan. Härvid bör nämligen komma i betraktande, att tandvården, på sätt nyss är antytt, i viss mån är anordnad till gagn för undervisningen vid seminariet. Skolöverstyrelsens förut omnämnda hemställan om anslag till provisoriskt anordnande av tandvård vid seminarierna utgick också ifrån, att tandvården skulle helt bekostas av staten. Med sättet för kostnadernas bestridande sammanhänger, att tandvården I>ör Tandvården såväl för eleverna som för barnen i övningsskolan vara kostnadsfri. Detta kostnadsjri T

i

°

T

i -

I T

I T

Jor

e everna

l

följer redan såsom en konsekvens därav, att den föreslagits att bliva obliga- och barnen. torisk. Men det får också sitt berättigande därav, att tandvården ingår såsom en del i undervisningen. Man kunde visserligen ifrågasätta, för det fall att avgift för tandvården kommer att uttagas av barnen i skoldistriktets folkskolor, att sådan ock borde uttagas av barnen i seminariets övningsskola. Någon nödvändighet att ordna denna angelägenhet lika i dessa båda slag av skolor kan dock ej sägas föreligga. Avgiften, om en sådan skulle utgå, måste i varje fall sättas mycket låg och komme ej att hava någon ekonomisk betydelse för seminariet. Av dessa skäl har tandvården ansetts böra bli kostnadsfri även för barnen i övningsskolan. Från regeln att tandvården vid seminarierna bör vara kostnadsfri, synes dock nödigt att beträffande eleverna vid seminariet göra ett undantag. Till följd av elevernas högre ålder torde ej sällan vara nödigt eller åtminstone önskligt, att i tandvården även ingår insättande av konstgjorda tänder (proteser). Därest även dessa jämförelsevis dyrare tandarbeten skulle bliva fria, kunde med skäl befaras, att detta komme att för det allmänna medföra ganska avsevärda utgifter; det belopp, som må beräknas för förbrukningsmaterial vid tandvården, bleve sannolikt härtill alldeles otillräckligt. Det synes därför nödigt föreskriva.

148 att proteser, om eleven önskar sådana, skola betalas av honom själv, fastän enligt den billigare taxa, som blivit fastställd för folktandvården. KostnadsDe nu befintliga seminarierna äro av mycket växlande storlek. Enligt upperäkningar. gifter för läsåret 1926—1927 varierade i folkskoleseminarierna, som äro fyraåriga, antalet elever från 97 till 205 och i deras övningsskolor från 94 till 209: i de tvååriga småskoleseminarierna växlade samtidigt elevernas antal från 16 till 51 och antalet barn i övningsskolan från 17 till 58. Uppenbart är, att också kostnaderna för tandvården skola bliva olika vid de särskilda seminarierna; särskilt gäller detta naturligtvis om de årliga driftkostnaderna. Vad angår engångskostnaderna, som äro mera oberoende av det växlande elevantalet, ställa sig dessa olika, allteftersom klinik inrättas i seminariet eller sådan måste beredas på annat håll och i sistnämnda fall, vilken kostnad dess anskaffande betingar. Anordnas fast klinik i seminariet, synes man kunna antaga, att den skall kunna fås för samma kostnad, som beräknats för en fast klinik vid skoltandvården eller för omkring 2 000 kronor, oberäknat kostnaden för själva lokalen, vilken icke låter sig här beräknas. Vad angår de årliga driftkostnaderna, blir beräkningen vida vanskligare. Dessa kostnader bero förnämligast på storleken av den ersättning, som skall beräknas för tandläkaren, och denna åter är betingad av det antal personer, som skola åtnjuta tandvård, och beskaffenheten av denna vård. Svårigheterna härvidlag att kunna åstadkomma några beräkningar av större tillförlitlighet förökas därav, att dels småskoleseminarierna äro ifrågasatta att i viss mån omorganiseras, och dels att även folkskoleseminarierna väntas bliva föremål för vissa organisationsförändringar, förhållanden som inverka på elevantalet och deras fördelning på de olika seminarierna. Någon ledning för beräkningarna kan ej heller hämtas från kostnadsberäkningarna för tandvården i folkskolorna. Än mindre kan sådan ledning fås från beräkningarna beträffande de allmänna läroverken, inom vilka tandvården är ojämförligt mindre omfattande och kostnaderna därför fått beräknas efter helt avvikande grunder. För eleverna i seminarierna, som uppnått en högre ålder än barnen i folkskolorna, fordras i allmänhet en vida mera komplicerad och tidskrävande behandling. Vid beräkning av tiden för denna behandling har man givetvis att utgå ifrån, att såväl seminarieeleverna som barnen i övningsskolan skola, såsom förut antytts, vid avgången hava sina munnar fullt sanerade. Den första behandlingen av eleverna i ingångsklassen torde icke kunna beräknas, åtminstone icke förr än den allmänna skoltandvården blivit i större omfattning genomförd, taga mindre tid än som beräknats för vuxna personer. Även för den årliga revidering av tänderna, som måste företagas, får man lov att här beräkna vida längre tid än för folkskolebarnen. Det synes alltså icke möjligt att räkna med mindre tid i genomsnitt än 3 timmar för elev för den första behandlingen och 1 1/2 timme för den årliga revideringen. Därtill kommer, att någon tid även bör beräknas för den undervisning i tandvård, som också, på sätt förut är omtalat, bör tillkomma för seminarieeleverna. Vad angår barnen i övningsskolan, torde de däremot i allmänhet kunna likställas med barnen i folkskolan, för vilka beräk-

149 näts i genomsnitt en tid av 40 minuter för barn och år, både för den första behandlingen och revideringen. Tandläkarens ersättning torde lämpligast böra bestämmas att utgå med ett visst arvode för läsår, bestående dels av ett fixt mindre belopp, avsett såsom ersättning för att han i allmänhet står till tjänst med råd och behandling av akuta fall samt hans i viss mån undervisande verksamhet, och dels ett belopp, bestämt efter tid eller för behandlad person, för den egentliga tandbehandlingen. Vid bestämmande av arvodesbeloppen har man ock att taga hänsyn till, att tandläkaren är upptagen av denna tandvård endast en begränsad tid av året och att hans befattning vid seminariet alltså alls icke utesluter, att han har annan anställning eller praktik. Med hänsyn till de nu rådande förhållandena på detta område synes vid ett folkskoleseminarium med 100 elever och ett barnantal i övningsskolan av 120 tandläkarens årliga arvode kunna beräknas till omkring 2 000 kronor, fördelat i ett fast arvode på omkring 450 kronor och ett arvode för den egentliga tandvården av 1 550 kronor, det senare motsvarande i genomsnitt omkring 7 kronor för elev eller barn. För erforderligt sköterskebiträde, vilket som nämnts helst bör tillhandahållas av tandläkaren, synes kunna beräknas omkring 500 kronor samt för underhåll av instrument och för nödiga förbrukningsartiklar 300 kronor pr år. Totalkostnaden skulle således utgöra omkring 2 800 kronor för år. Arid ett småskoleseminarium, antaget att omfatta 48 elever och 45 barn i övningsskolan, synes arvodet till tandläkaren, med hänsyn till att den första behandlingen avser ett proportionsvis större antal elever, få lov att beräknas proportionsvis något högre. De sakkunniga hava därför beräknat hans arvode till 1 100 kronor, fördelat i ett fast arvode på 250 kronor och ett arvode för den egentliga tandvården av 850 kronor, motsvarande i genomsnitt omkring 9 kronor för elev eller barn. För biträde beräknas 250 kronor samt för förbrukningsmaterial och underhåll av instrument 200 kronor; alltså sammanlagt 1 550 kronor. Emellertid är det uppenbart, att kostnaderna vid de olika seminarierna kunna ställa sig olika med hänsyn till deras storlek, olika lokala förhållanden, tillgången på tandläkare o. s. v. Kostnaderna bliva därför växlande och måste beräknas för varje fall. Det synes dessutom lämpligt, att här, såsom i folkskolorna, tandvården vid sin början genomföres successivt, så att den första året omfattar den nedersta klassen i seminariet och övningsskolan samt sedermera årligen den nytillkomna klassen jämte revidering av de förut behandlade; dock att behandling alltid skall äga rum av akuta åkommor, i vilken klass de än förekomma. Kostnaderna för tandvården i ett seminarium kommer under sådant förhållande att bliva något lägre under det eller de första åren. Det lärer knappast kunna antagas, att tandvård i seminarierna kan komma att genomföras på en gång i alla seminarier; det torde tvärtom vara lämpligt att härvid från början gå fram mera försöksvis. Med hänsyn härtill och till den ovisshet som för närvarande råder i avseende på antalet och i viss mån även organisationen av seminarierna, ha de sakkunniga icke funnit sig lämpligen kunna verkställa någon, ens approximativ, beräkning av kostnaderna för tand-

vården i folk- och småskoleseminarierna, statens eller landstingens, i sin helhet. UndervisSlutligen må här uppmärksamheten fästas på den särskilda vikt, som vid sehandledning minarierna, på sätt förut framhållits, 1 ligger på det profylaktiska tandvårdsi tandvård. a r D e t e t , elevernas undervisning om tändernas och tandvårdens betydelse och tändernas rätta skötsel samt deras handledning i vad härtill hörer. Icke minst ur denna synpunkt är det av betydelse, att klinik vid seminariet finnes att tillgå, där en sådan undervisning och handledning med bästa framgång kan lämnas. Detta bör ock bliva en av klinikens främsta uppgifter och såsom ett moment ingå i den vid kliniken sysselsatta tandvårdspersonalens åliggande.

C. Allmänna läroverk m. fl. med dem jämställda skolor. Olika slag De skolor, som här avses, äro dels statens, dels kommunala och dels privata, av läroverk. u n ( } e r s tödda med statsbidrag. Statens läroverk skola enligt den av 1927 års riksdag antagna omorganisationen av det högre skolväsendet vara av tre slag, nämligen dels realskolor, dels högre allmänna läroverk och dels lyceer. De två förstnämnda slagen motsvara de förutvarande realskolorna och samskolorna samt de högre allmänna läroverken. Det sistnämnda slaget utgör en ny anordning och bildas antingen som en fristående läroanstalt (Nya elementarskolan i Stockholm) eller såsom avdelningar, knutna vid högre allmänna läroverk. — Till de kommunala skolorna höra kommunala mellanskolor; av förutvarande dylika skolor skola dock ett flertal övertagas av staten såsom realskolor. Dessutom torde, på grund av en utav riksdagen begärd utredning, komma att upprättas en del kommunala flickskolor för ersättande av förutvarande privata sådana. De kommunala gymnasier, som nu finnas i vissa städer såsom en påbyggnad till en statlig real- eller samskola, torde komma att uppgå i statsläroverk som ordnas på dessa platser. — Privata, statsunderstödda läroverk eller skolor äro högre flickskolor, enskilda mellanskolor samt högre gossoch samskolor. Det är avsett, att den nya organisationen skall genomföras successivt med början i allmänhet med läsåret 1928—1929; genomförandet skulle taga för de högre läroverkens gymnasieavdelningar minst tre år och för realskolorna minst fyra år. Början göres med den lägsta klassen, resp. lägsta ringen. Då de förslag i avseende på tandvården i läroverken, som i det följande göras, i främsta rummet beröra de lägsta klasserna, bör i allmänhet organisationen, vad angår den nu .förevarande frågan, vara genomförd innan något slutligt avgörande kommer att träffas. a.

Tandvården vid statens allmänna läroverk.

Statens läro- Enligt den nya organisationen skola statens realskolor vara antingen fyraiSJ^drs^or-åriga, grundade på sjätte klassen i folkskolan, eller femåriga, byggande på ganisation. 1

Se sid. 61.

151 genomgången fjärde klass i folkskolan. På en stor del platser inrättas skolan med såväl fyraåriga som femåriga linjer. Det högre allmänna läroverket innefattar dels en realskola, anordnad på sätt här förut är sagt, och dels gymnasium, omfattande antingen fyra ettåriga ringar, utgående från realskolans näst högsta klass, eller tre ettåriga ringar, utgående från realskolans högsta klass. Lyceet skall bestå av sex ettåriga klasser, byggda på folkskolans sjätte klass. Någon realskola ingår ej i lyceet. Lyceer inrättas endast i några få av de största städerna, till en början ett i Stockholm. De flesta av dessa läroverk äro samskolor, avsedda för både gossar och flickor. Endast i de största städerna, Stockholm, Göteborg, Malmö och Hälsingborg, finnas särskilda gossläroverk; realskolor för gossar finnas endast i de tre förstnämnda. I dessa sistberörda städer skola också finnas särskilda högre flickläroverk. I en del andra större städer är gymnasiet, men ej realskolan, tillgänglig för både gossar och flickor. I avseende på lärjungarnas ålder är inträdesåldern för den fyraåriga linjen i realskolan, vilken som nämnts grundas på genomgångna sex klasser i folkskolan, det trettonde året samt för den femåriga linjen, som är byggd på en fyraklassig folkskolekurs, det elvte året. I jämförelse med nuvarande förhållanden är således inträdesåldern framflyttad två a fyra år. Det är dock att bemärka, att inträdesåldern för närvarande i allmänhet ställt sig något högre, än den lägsta medgivna, så att intagandet i läroverkens första klass i medeltal ägt rum vid en ålder av 10 1h år. Utgångsåldern kommer enligt den nya organisationen att bliva vid den femåriga realskolan femton år och vid den fyraåriga sexton år, n. b. för dem som vilja avlägga realskolexamen. Vid gymnasiet blir avgångsåldern, då det är byggt på femårig realskola, aderton år och, då det är byggt på fyraårig realskola, nitton år. Vad angår lyceet, som är byggt på sjätte klassen i folkskolan och har sex ettåriga klasser, blir inträdesåldern det trettonde året och avgångsåldern lika med den vid högre läroverk med femårig realskola eller aderton år. Undervisningen i dessa skolor bekostas i stort sett av statsverket. Såsom bidrag till vissa skolans behov erlägga emellertid lärjungarna vissa terminliga och andra avgifter; en del av dessa avgifter ingår till statsverket. Från dessa avgifter kunna dock obemedlade och mindre bemedlade lärjungar efter vissa grunder befrias; de obemedlade från hela avgiften till statsverket och vissa av de andra avgifterna, samt de mindre bemedlade från hälften av avgiften till statsverket och även från några av de andra. Höstterminen 1923 voro 32.4 % av lärjungarna »helt befriade» och 7 % »halvt befriade» från terminsavgifter till statsverket. Enligt riksdagens skrivelse rörande den nya skolorganisationen av den 2 juni 1927 skall utredning äga rum angående ytterligare utsträckning för obemedlade lärjungar av möjligheten till befrielse från terminsavgifterna, Enligt den nya organisationen skola högre allmänna läroverk komma att finnas endast i större och medelstora städer, i de flesta under formen av samläroverk samt med såväl fyra- som femåriga realskollinjer. Fristående real-

152 skolor med dubbla linjer skola finnas dels, såsom förut är nämnt, i de tre största städerna enbart för gossar och dels såsom samrealskolor i några mindre städer, 16 till antalet, Samrealskolor med enkel fyraklassig linje skola i stället för förutvarande statens samskolor anordnas i sju mindre städer, samt i fyra städer realskolor med enkel femklassig linje. Dessutom skola till samrealskolor med fyraklassig linje ombildas 54 förutvarande kommunala mellanskolor, vilka alltså i viss ordning successivt övertagas av staten. OmfattninVad angår tandvården i dessa skolor, är det uppenbart, att tandvården för ^värden vid" ^ e * u PP y åxande släktet, om den skall bliva så fullständig som möjligt, även bör statsläro- omfatta lärjungarna i desamma. Hittills har detta krav endast blivit ganska veriten. ofullständigt tillgodosett. För närvarande är det, såsom den statistiska utredningen utvisar, endast i ett fåtal läroverk och i ringa omfattning som någon ordnad tandvård förekommer. Visserligen torde också få lov att erkännas, att behovet av det allmännas ingripande på förevarande område är mindre beträffande dessa skolor än med avseende på folkskolorna. Barnen i läroverken äro i allmänhet bättre än folkskolornas barn i tillfälle att genom eget eller målsmäns åtgörande få sina tänder erforderligen skötta. En avsevärd del av dessa barn, under den nya organisationen än större än förut, torde ock i folkskolan genom den där anordnade tandvården ha fått grunden lagd för en mer tillfredsställande tandvård under den därpå följande vistelsen vid det allmänna läroverket. Icke dess mindre är det ovedersägligt, att ett ordnande i erforderlig mån genom det allmännas ingripande av en rationell tandvård för lärjungarna i de allmänna läroverken skulle väsentligt bidraga till befordrande av bättre förhållanden inom denna, hittills försummade gren av folkhälsan. Under den offentliga diskussionen i ämnet, liksom i skoltandvårdssakkunnigas betänkande och i ett flertal yttranden däröver, har ock påyrkats åtgärder för ordnande av tandvård för de allmänna läroverkens lärjungar. Från en del håll, bland andra från den dåvarande läroverksöverstyrelsen, har man till och med gått längre än de nämnda sakkunniga och föreslagit kostnadsfri tandvård liksom i folkskolorna åt lärjungarna i dessa läroverk, i främsta rummet åt dem som ej hade råd att själva bekosta sin tandvård. Enligt en av läroverksöverstyrelsen gjord kostnadsberäkning skulle en dylik kostnadsfri tandvård åt samtliga barn i läroverkens första klass efter då (maj 1919) rådande förhållanden draga en kostnad för det allmänna av i runt tal 42 000 kronor; en årlig undersökning av samtliga lärjungars tänder beräknades kosta 10 000 kronor. För sin del anse tandvårdssakkunniga det billigt och av intresse för det allmänna att i viss mån tillmötesgå dessa krav; och de hemställa därför om införande av ordnad tandvård i de allmänna läroverken. Fråga är därvid emellertid, i vilken omfattning detta bör äga rum. Det synes nämligen av såväl ekonomiska som andra skäl icke böra ifrågakomma att utsträcka den genom det allmännas försorg anordnade tandvården till läroverkens samtliga klasser utan avseende på elevernas ålder och ekonomiska förhållanden. När lärjungarna nått en något högre ålder och mognad, bör det kunna, såsom fallet för övrigt måste bli med folkskolans barn, sedan de lämnat skolan, överlåtas åt dem själva att med föräldrars eller målsmäns hjälp förskaffa sig erforderlig tandvård.

153 Ävenså måste barnens eller målsmännens ekonomiska ställning tillmätas en viss betydelse. Man torde härutinnan träffa det rätta, om man för lärjungarna i de allmänna läroverken bereder en ställning i avseende å tandvården i möjligaste mån motsvarande den, som kommer folkskolans barn till del. Den tandvård som genom det offentliga bör komma folkskolans barn till del, är avsedd att allmänneligen omfatta allenast barnen i skolåldern d. v. s. från 7:e till 13 :e året. Tandvård bör därför genom det allmänna beredas lärjungar i de allmänna läroverken i motsvarande ålder. I läroverk med allenast fyraårig realskola, där såsom av det föregående framgår, inträdesåldern sammanfaller med avgångsåret ur den sexklassiga folkskolan, skulle icke finnas några lärjungar av den ålder, att en tandvård av den omfattning som i folkskolan bör för dem ifrågakomma, I läroverk eller linjer inom sådana, där femårig realskola förekommer och inträdesåldern är det 11 :e året, bör däremot sådan tandvård tillgodokomma lärjungarna i de två lägsta klasserna, Att bestämma en dylik åldersgräns uppåt, det trettonde året, har för övrigt sitt berättigande ur den synpunkten, att vid nämnda ålder den regelbundna tandväxlingen är avslutad; samtliga permanenta tänder utom visdomständerna äro då i regel framkomna och hava varit i tillfälle att bli omsedda. Barnen skulle alltså vid sagda ålder, om tandvården, vare sig den meddelats i folkskolan eller läroverket, varit effektiv, kunna ha alla sina tänder fullt sanerade. Emellertid synes det icke böra komma ifråga, att tandvården blir kostnadsfri för alla barn i läroverkens ovannämnda båda klasser; detta så mycket mindre som icke ens med avseende på barnen i folkskolorna ansetts böra allmänneligen stadgas en fullt kostnadsfri tandvård, utan överlämnats åt skoldistrikten att härom bestämma. I detta avseende synes man hava anledning att beträffande läroverken till och med ställa högre anspråk på föräldrars och målsmäns medverkan. Kostnadsfri tandvård synes alltså böra tillgodokomma allenast barn av obemedlade och mindre bemedlade föräldrar, under vilka kategorier lämpligen kunde inbegripas de barn, som äro antingen helt och hållet eller delvis befriade från terminsavgifter till statsverket. Vad angår övriga barn i nämnda klasser, synes man böra stanna vid att genom det allmännas försorg bereda dem tillfälla att erhålla tandbehandling till nedsatt pris enligt taxa, motsvarande den som tillämpas på folktandklinikerna, antingen å dylik klinik eller, där sådan ej är tillgänglig för ändamålet, hos tandläkaren. För samtliga lärjungarna bör anordnas en kostnadsfri årlig undersökning av deras tänder på sätt, här nedan närmare angives. Men om det skall bliva någon verklig effektivitet i den sålunda av det allmänna beredda tandvården, får man icke lämna alldeles å sido lärjungarna i läroverkens övriga klasser. En tillsyn om verkningarna av den tändernas sanering, som åt barnen beretts — vare sig den skett under deras föregående vistande i folkskolan eller i läroverkets lägsta klasser — och om beståndet av densamma är uppenbarligen av stor betydelse; och den bör så mycket mindre underlåtas, som den synes kunna åstadkommas för en jämförelsevis ganska ringa kostnad. I enlighet med vad skoltandvårdssakkunniga föreslogo bör därför ej blott för barnen i de ovannämnda lägsta klasserna utan även för läroverkets

154 lärjungar i övrigt anordnas en årlig undersökning av tänderna varje hösttermin. Vid denna undersökning, som verkställes genom den för skolan engagerade tandläkaren, utlämnas till varje lärjunge, som ej har alldeles friska tänder, ett kort med uppgift på de befunna skadorna å tänderna samt därjämte upptagande anvisningar och råd för tändernas rätta skötsel. Detta kort skall genom lärjungen lämnas till föräldrarna eller målsmannen tillika med en kvittenskupong för erkännande om mottagandet, vilken därefter återställes till skolan. Vad angår lärjungarna utanför de ovanberörda tvenne lägsta klasserna, d. v. s. samtliga lärjungar i skolor eller linjer med fyraårig realskola samt ovanom de två lägsta klasserna i skolor eller linjer med femårig realskola, ankommer det på lärjungarna att själva eller genom föräldrarna förskaffa sig och bekosta den nödig befunna tandbehandlingen. Där folkpoliklinik finnes, bör denna komma i fråga att för detta ändamål anlitas mot där gällande taxa. Vill skolan själv eller kommunen eller någon korporation eller stiftelse eller annan inom eller utom kommunen vidtaga åtgärd för att förskaffa dessa barn tandvård gratis eller för billigare pris, är detta naturligtvis att motse med tacksamhet; men detta ligger i sådant fall utanför det offentligas område. Beträffande beskaffenheten av den tandvård, som skulle beredas åt obemedlade och mindre bemedlade lärjungar i den femåriga realskolans båda lägsta klasser, gäller detsamma som sagts om tandvården i folkskolorna. Därav följer, att dessa barn — och så borde naturligtvis vara fallet även med de övriga barnen i dessa klasser, vilket bör i möjligaste mån vid de årliga tandundersökningarna tillses — skola ingå i den näst högre klassen med fullt sanerade tänder. Därefter överlämnas det å barnen själva att under föräldrarnas medverkan sköta sin tandvård, och de äro allenast underkastade kontrollen vid de årliga tandundersökningarna. Det torde här böra i förbigående anmärkas, att genom borttagande från ifrågavarande skolor av den förutvarande nedersta eller första klassen någon fråga ej kan behöva uppstå, vad dessa skolor angår, om behandling av mjölktänderna. Tandväxlingen bör vid inträdet i skolan redan hava försiggått eller vara mycket nära sin avslutning. En tendens synes för övrigt kunna spåras, att framkomsten av de permanenta tänderna med den stigande kulturutvecklingen sker tidigare än förr varit fallet. TandvårVidkommande anordnandet av denna tandvård lärer — utom för undantagsdens anord- £ a ij m e ( j a v s eende på stora läroverk i de största städerna, där flera läroverk nan C ' kunna slå sig tillsammans om en tandläkare — icke kunna komma ifråga att för ändamålet anställa fast avlönade tandläkare, uteslutande sysselsatta med denna uppgift, liksom för den allmänna hälso- och sjukvården i de allmänna läroverken anlitas privatpraktiserande eller i annan allmän tjänst anställda läkare mot visst arvode, synes även lämpligast att för tandvården anlitas en på orten bosatt tandläkare, t. ex. tandläkare vid skoltandklinik, som för arbetet i skolan erhåller en i förhållande till arbetets omfattning i ett för allt bestämd ersättning. Tänkas kan ock, att avtal träffas med en privatpraktiserande tandläkare om utförande av tandvården i läroverket mot betalning efter tid eller för

155 utfört arbete. Efter all erfarenhet torde detta dock komma att ställa sig dyrare än tandläkarens anställande mot bestämt arvode för år eller termin. Det regelmässiga synes därför böra bliva, att en tandläkare anställes för Tandläkares skolan mot visst års- eller terminsarvode, en skoltandläkare alltså, vid an- anfjällmng . oc'1 uppvändande av vilken benämning man dock bör komma ihåg, att denne skoltandgifter. läkare både till anställning och uppgifter intager en annan ställning än de för folkskolornas tandvård anställda sjcoltandläkarna. Benämningen skoltandläkare borde därför helst undvikas i fråga om de ifrågavarande tandläkarna för de allmänna läroverken. En sådan tandläkares uppgifter borde i huvudsak omfatta: l:o) undersökning varje hösttermin av tändernas beskaffenhet hos alla läroverkets lärjungar; 2:o) tillhandagående med råd och anvisningar, då sådant av rektor eller vederbörande lärare påkallas, angående tändernas lämpliga behandling och vård; 3:o) behandling kostnadsfritt av befunna tandskador hos obemedlade och mindre bemedlade lärjungar i klasserna ett och två av den femåriga realskolan eller realskolelinjen; 4:o) behandling enligt nedsatt taxa (folktandkliniktaxan) av övriga barn i nämnda klasser. Tandläkarnas befattning med tandvården för lärjungarna i de allmänna läroverken skulle härigenom komma att i huvudsaklig del motsvara de vid dessa läroverk anställda skolläkarnas uppgifter med avseende på den allmänna sjukvården, varvid emellertid bemärkes, att de sistnämnda hava en del uppgifter i allmänt hygieniskt avseende, vilka icke ha sin motsvarighet inom tandvården. Beträffande de ifrågavarande tandläkarnas avlöningsförhållanden synes det Tandläkaalltså ligga nära till hands, att dessa ordnas efter förebilden av skolläkarnas ,e "L-i r ' sa med den åtskillnad i fråga om avlöningsbeloppen, som kan föranledas av ovan sist anmärkta förhållande. Vid arvodenas beräkning bör tagas lämplig hänsyn därtill, dels att en fast inkomst, oberoende av praktikens växlingar, bör kunna sättas lägre än som motsvarar avgifterna för tandbehandlingen i den enskilda praktiken, och dels att befattningen med lärjungarnas i läroverket tandvård, om denna skötes tillfredsställande, bör kunna giva anledning till ökad praktik. Arvodet till skolläkare vid allmänt läroverk utgår enligt gällande bestämmelser med dels ett visst fast årsarvode, som enligt vissa av Kungl. Maj:t och riksdagen givna grunder bestämmes av skolöverstyrelsen, och dels med ett tillläggsbelopp av 2 kronor för varje under höstterminen vid läroverket närvarande lärjunge. I överensstämmelse härmed synes även tandläkarens vid läroverket arvode lämpligen böra utgå med ett fast arvodesbelopp jämte ett tilläggsbelopp, bestämt efter antalet barn, som i viss omfattning äro föremål för hans behandling. Vid beräkningen av dessa arvodesbelopp får man komma ihåg, att vid ett

156 flertal läroverk tandläkarens arbete genom borttagandet av de två lägsta klasserna väsentligen begränsas till undersökning av barnens tänder och den rådgivande funktion, som angivits i punkten 2:o) här ovan. Den minskning i arbete, som härigenom skulle följa med den nya läroverksorganisationen vid jämförelse med den nuvarande, torde dock i viss mån uppvägas genom ett ökat antal lärjungar i de högre klasserna, varjämte minskningens inverkan på arvodet förnämligast gör sig gällande med avseende på tilläggsarvodets belopp. Vid en jämförelse mellan det fasta arvode, som utgår till skolläkaren, och det som bör beräknas för tandläkaren, bör på grund av den större omfattningen av skolläkarens uppgifter, arvodet till tandläkaren sättas något lägre. Det. synes böra bestämmas i visst förhållande till hela antalet lärjungar i skolan. Detta arvode avser att utgöra ersättning för tandläkarens under punkterna 1 :o) och 2:o) här ovan anmärkta arbetsuppgifter. Tilläggsaivodet åter synes lämpligen böra utgöra ersättning för den mera omfattande behandling, som tandläkaren skulle vara förpliktad att lämna de i punkterna 3:o) och 4:o) omförmälta lärjungar i vissa skolor. Den synes skäligen kunna sättas till 2 kronor för varje sådan lärjunge. Den skulle alltså komma att utgå allenast vid vissa skolor eller linjer och vid dessa allenast för barnen i de två lägsta klasserna, men torde böra utgå för samtliga barn i de ifrågavarande klasserna. Det fasta arvodet till skolläkaren utgår för närvarande vid de högre läroverken med 500 kronor samt vid real- och samskolorna med 300 kronor för år. Tandläkarnas arvode bör som nämnts sättas något lägre; det synes ock beträffande dessa vara lämpligt med en något mera genomförd klassificering. Det är givetvis svårt att i fråga om det fasta arvodet angiva det lämpliga beloppet, helst det icke kan närmare beräknas, huru stort barnantalet i de olika skolorna kan bliva enligt den nya organisationen. Man har härvid ej annat att göra än att utgå från de nuvarande förhållandena. Med hänsyn till det ovan sagda hava sakkunniga tänkt sig. att tandläkarens fasta årsarvode lämpligen skulle kunna sättas vid de högre läroverken till 300 kronor för läroverk med mer än 500 lärjungar och till 200 kronor för de övriga. För realskolorna synes det fasta arvodet lämpligen böra utgå med 200 kronor för dem, som ha över 400 lärjungar, med 100 kronor för de medelstora med minst 6 klassavdelningar samt 50 kronor för de minsta. Någon skillnad synes icke behöva göras med hänsyn till om i läroverket finnas de två klasser, vilkas lärjungar skola åtnjuta tandbehandling gratis eller till nedsatt pris; behövlig tilläggsersättning härför beredes genom tilläggsarvode. Beloppen av tandläkarnas årsarvoden böra, i överensstämmelse med vad som äger rum i avseende å skolläkarnas arvoden, efter givna grunder årligen fastställas av skolöverstyrelsen, som därvid bör hava rätt att något jämka arvodena efter sig företeende förhållanden. En beräkning, huru tandläkararvodena i sin helhet, d. v. s. med de fasta och tilläggsarvodena tillsammans, skulle ställa sig vid olika läroverk, låter sig svårligen göra, då antalet lärjungar vid de olika skolorna efter den nya organisationens genomförande icke kan med någon exakthet angivas. En approxima-

157 tiv undersökning, grundad på lärjungeantalet i skolorna höstterminen 1923, synes giva vid handen, att arvodena skulle komma att växla vid de högre läroverken från högst omkring 700 kronor till lägst omkring 300 kronor, samt vid statens realskolor från högst omkring 600 kronor till lägst 50 kronor. Till följd därav att de mindre läroverken i allmänhet hava ett proportionsvis större antal barn i de lägre klasserna, blir tandläkarens efter ovan angivna grunder beräknade arvode i de skolor, där tilläggsarvode utgår, något högre för timme räknat för de mindre läroverken än för de större. Detta torde dock vid anslagets fördelning kunna jämkas av skolöverstyrelsen, i den mån icke denna högre ersättning kan anses betingad därav, att tandläkaren vid en mindre skola måste beräkna ersättningen proportionsvis något högre än vid en större skola, Arvodet till skoltandläkarna vid de allmänna läroverken synes, i likhet med skolläkarnas arvoden, böra betalas av staten. Däremot bör det ankomma på läroverket att svara för tillhandahållande av Andra omlokal och instrument samt förbrukningsartiklar ävensom tandsköterska. Där kostnaa'erför folkskolans i staden räkning finnes skoltandklinik, som lämpligen kan användas även för ifrågavarande ändamål, bör denna jämte tillhörande fast attiralj upplåtas mot skälig hyra. Eljest torde lokal för tandbehandlingen lämpligast tillhandahållas av tandläkaren, vilken ock under alla förhållanden bör hålla sådana instrument, som tidvis behöva förnyas (löpande instrument), och förbrukningsartiklar. I de flesta fall torde han ock böra anskaffa tandsköterska. För den ersättning, som härför bör tillgodokomma honom, har skolan att svara. Enligt gjord erfarenhet torde ersättningen för instrument m. m. samt för tandsköterska kunna beräknas till 1 krona för varje behandlat barn; härom bör med tandläkaren träffas överenskommelse. — Den årliga undersökningen av lärjungarnas tänder synes böra alltid äga rum i lokal inom skolan. Tandläkaren bör därvid utan särskild ersättning tillhandahålla erforderliga instrument; kort och behövliga anteckningsböcker tillhandahållas av skolan. En beräkning av kostnaderna för den här ovan skisserade tandvården åt lär- Kostnadsbejungarna i de allmänna läroverken måste givetvis bliva mycket osäker, så myc- rakningar. ket mera som det ej är möjligt att med någon säkerhet bedöma, huru lärjungeantalet vid läroverken och särskilt i de två lägsta klasserna av de 5-klassiga realskolorna kommer att ställa sig efter den nya skolreformens genomförande. Resultatets tillförlitlighet förringas ock därav, att tandläkarna torde komma att anställas även under andra former än som här ovan antagits som den normala. Beräkningen måste nämligen utgå därifrån, att anordningen med skoltandläkare med fasta arvoden genomföres. Om man beräknar antalet lärjungar i de högre läroverken och realskolorna med ledning av antalet klassavdelningar enligt den fastställda organisationen, torde för statsverkets del kunna antagas följande approximativa kostnadsbelopp:

158 fasta arvoden: 20 högre läroverk a 300: — 28 » » » 200:— 5 realskolor ä 200: — 38 > > 100: — 43 » »50:—

kr. > » » »

. .

tilläggsarvoden för 5 500 barn a 2 kr Kronor

6 000 5 600 1 000 3 800 2 150

» 11000: 29 550: —

Enligt denna beräkning skulle man alltså kunna antaga, att en tandvård av den omfattning här förut angivits, skulle kunna åstadkommas mot en årlig kostnad för statsverket av omkring 30 000 kronor. Utöver denna kostnad skulle dessutom tillkomma för skolkassorna dels i vissa fall hyra för lokal och fast attiralj eller för deras anskaffande och dels utgifter för instrument och förbrukningsartiklar samt för tandsköterska. Dessa sistnämnda kostnader torde kunna efter en krona för behandlat barn beräknas till omkring 5 500 kronor. I förhållande till de fördelar för barnens hälsa och utveckling, som en så ordnad tandvård skulle medföra, torde dessa kostnader få anses måttliga och överkomliga. Tandvården Vad angår tandvård åt lärjungarna i lyceerna synes, i den mån dessa underi lyceerna. v i s n i n gsanstalter komma till stånd, desamma böra likställas med de högre läroverken, därvid emellertid må bemärkas att, då inträdet i dessa läroverk äger rum först i trettonårsåldern, kostnadsfri behandling av lärjungarna i de lägsta klasserna ej kommer i fråga, Någon mera avsevärd ökning i kostnaderna synes tandvården i dessa läroverk icke komma att medföra. b.

Tandvården vid kommunala mellanskolor.

De kommunala mellanskolorna, som enligt statsliggaren för budgetåret 1927 •—28 voro till antalet 90, komma att, efter det 54 av dem enligt den nya läroverksorganisationen övergått till statliga samrealskolor, väsentligen förminskas till antalet, De återstående finnas i några mindre städer samt i en del samhällen på landsbygden. De bekostas av kommunerna, vilka dock härtill åtnjuta rätt betydande statsbidrag, dels ett grundanslag, som för en enkelklassig skola utgår med 11 200 kronor, vilket ökas för tilläventyrs befintliga parallellavdelningar, och dels därutöver anslag till lärarnas avlöning samt till tillfällig löneförbättring och dyrtidstillägg åt lärarna. Kommunerna, som under alla förhållanden äro skyldiga att hålla lokal för skolan, hava att själva bekosta, vad som behöves utöver statsbidraget; dessa kostnader uppgå för olika kommuner till ganska växlande belopp. I allmänhet ha kommunerna berättigats att upptaga elevavgifter; även dessa utgå med växlande belopp. Obemedlade lärjungar skola vara fria från dylik avgift. I de nuvarande kommunala mellanskolorna har de sålunda befriades antal utgjort i genomsnitt omkring 24 %.

159 För inträde i skolan fordras att hava genomgått fullständig sexklassig folkskola eller inhämtat motsvarande kunskapsmått. Kursen är fyraårig. I mindre omfattning ha i dessa skolor, som närmast äro avsedda för kommunernas egna barn, även mottagits barn från andra orter, för vilka i vissa fall erlagts högre elevavgift. Då dessa skolor närmast äro jämställda med de fyraklassiga realskolorna,. ' synas de även i fråga om tandvården böra likställas med dessa. Någon kostnadsfri behandling av skadade tänder" bör alltså ej heller föreskrivas med avseende å barnen i dessa skolor. Däremot böra samtliga lärjungar, i likhet med de nämnda realskolornas barn, undergå en årlig undersökning av tänderna varje hösttermin, vid vilken undersökning befunna tandskador antecknas; och böra föräldrarna eller målsmännen genom barnen få meddelande härom på samma sätt, som föreslagits beträffande lärjungarna i de allmänna läroverken. Beträffande anordnandet av den tandvård, som alltså skulle förekomma i dessa skolor, synes man kunna ansluta sig till vad som med avseende på dem föreskrivits rörande den allmänna hälsovården. Enligt 68 § i stadgan för kommunala mellanskolor skall en skolläkare för dem vara anställd för biträde vid vården av lärjungarnas hälsa och fysiska fostran. Rörande hans åligganden kunna närmare bestämmelser, där så erfordras, intagas i skolans reglemente. På liknande sätt bör det föreskrivas, att en tandläkare skall vara anställd för tillsyn om lärjungarnas tandvård. Denne bör ha till åliggande att verkställa de årliga undersökningarna av lärjungarnas tänder ävensom att stå till tjänst med upplysningar och råd i fråga om tandvården. Hans arvode, som skall betalas av kommunen, lärer få bero på överenskommelse med skolans styrelse. Det lämpligaste synes vara, såsom skett i fråga om läkaren, att tandläkarens anställande tryggas genom bestämmelse i stadgan för kommunala mellanskolor. Ett ordnande av tandvård i föreskriven omfattning synes böra stadgas såsom obligatoriskt för alla skolor, som åtnjuta statsbidrag. Det har ifrågasatts, att härutöver barnen i de kommunala mellanskolorna borde beredas erforderlig behandling av skadade tänder, de obemedlade kostnadsfritt och övriga barn mot nedsatt taxa. Det synes emellertid icke skäl att i detta avseende ställa dessa skolors barn i någon undantagsställning gent emot vare sig folkskolornas barn eller lärjungarna vid de allmänna läroverken. En sådan utsträckt tandvård, vilken naturligtvis skulle vara till gagn, må, om den anses böra åstadkommas, helt och hållet få bero på kommunens eget initiativ utan det offentligas ingripande. c.

Tandvården vid högre flickskolor.

Här är fråga om flickskolor, som äro enskilda men för sin drift åtnjuta bidrag av staten; de högre flickskolor som enligt den nya skolorganisationen skola på en del platser anordnas av staten, höra till de allmänna läroverken och gå under samma regler som dessa. Ej heller avses här statens s. k. normalskola för flickor, om vilka mera framdeles. Dessa skolor skola, enligt den nya skolreformen för att få åtnjuta statsbidrag

160 vara grundade minst på genomgången fjärde klass i sexklassig folkskola; i den mån så ej redan nu är fallet, skola de inom viss bestämd tid avvecklas till att bliva sådana. Denna tid är angiven till utgången av läsåret 1930—31, men kan i visst fall av Kungl. Maj:t utsträckas till utgången av läsåret 1934—35. Elevernas ålder är alltså i regel från och med det 11 :e till och med det 17 :e året. Därjämte finnas emellertid för närvarande i de flesta skolor s. k. förberedande klasser, i vilka undervisas såväl gossar som flickor i åldern 7—10 år. För dessa förberedande klasser åtnjutes Intet statsbidrag. Då enligt den nya skolreformen vissa förfoganden vidtagits i avseende å bestämmelserna rörande lärarinnornas avlöningsförmåner i syfte att försvåra bibehållandet av dessa förberedande klasser, är det sannolikt, att de komma att med tiden bortfalla. Tills vidare torde de dock komma att mångenstädes fortfarande bestå. Elevavgifter upptagas i allmänhet i dessa skolor, ofta till ganska höga belopp och stigande i de högre klasserna. Såsom villkor för statsbidragets åtnjutande plägar dock föreskrivas, att en viss procent (15 % av den summa, vartill samtliga elevavgifterna skolat uppgå, därest alla lärjungar erlagt fulla sådana) av avgifterna skall eftergivas, så att obemedlade och mindre bemedlade elever befrias från eller få nedsättning i avgifterna. Lika litet som de allmänna läroverken äro dessa skolor avsedda enbart för de kommuner, inom vilka de äro belägna, utan där intagas också i ganska stor utsträckning barn från andra orter. Någon högre elevavgift plägar icke avfordras sådana elever. Statsbidrag till dessa skolor utgår dels med ett grundanslag å 4 500 a 5 200 kronor, dels ock med vissa bidrag, uppgående till vida högre belopp, till lärarpersonalens avlöning. Såsom villkor härför plägar föreskrivas i avseende å hälsovården, att vid skolan skall vara anställd en läkare, som har att tillse lokalernas lämplighet i hygieniskt avseende samt att lämna vissa uppgifter rörande elevernas hälsotillstånd. Vad angår tandvården i dessa skolor, synas lärjungarna böra komma i åtnjutande av enahanda förmåner som lärjungarna i de allmänna läroverken. Fullständig tandbehandling bör således, för så vitt skolan är grundad på fyraårig folkskolekurs, beredas åt eleverna i de två lägsta klasserna, motsvarande 11 :e och 12 :e levnadsåret. Denna behandling bör vara kostnadsfri för obemedlade och mindre bemedlade elever, varunder synes lämpligen kunna inbegripas de, som äro befriade från eller betala nedsatt terminsavgift. Övriga barn i nämnda klasser skola beredas tandbehandling enligt nedsatt taxa (folktandkliniktaxan). För samtliga barn i de högre klasserna bör en årlig undersökning av tänderna och anteckning av befunna tandskador äga rum varje hösttermin på samma sätt som i de allmänna läroverken. Så länge de förberedande klasserna bibehållas, böra barnen i dessa beredas fullständig tandvård på samma sätt som barnen i de två lägsta klasserna av själva skolan. Härförutan skulle ju dessa barn lämnas utanför den av det allmänna anordnade tandvården just under en tid, då omsorgen om tändernas rätta vård är särdeles nödig. Anordnandet av sådan tandvård som här ovan angivits, synes böra göras till

161 villkor för åtnjutande av statsbidraget, vilket villkor bör omfatta jämväl tandvården åt barnen i de förberedande klasserna, om sådana finnas. För tandvårdens besörjande bör, i nära överensstämmelse med vad som är föreskrivet rörande den allmänna hälsovården, vara anställd en tandläkare med åliggande dels att årligen varje hösttermin på angivet sätt verkställa undersökning av samtliga lärjungarnas tänder, dels att lämna tandvård kostnadsfritt åt obemedlade och mindre bemedlade barn i de lägsta klasserna, för vilka sådan tandvård är föreskriven, samt åt övriga barn i samma klasser mot nedsatt taxa och dels slutligen att tillhandagå rektor eller föreståndarinna med upplysningar och råd angående barnens tandvård. Arvodet till denne tandläkare synes lämpligast böra utgå med ett visst belopp för år, vilket efter all sannolikhet blir för skolan billigast, liksom det är bekvämast. Då ifrågavarande skolor äro av mycket olika storlek, är det icke möjligt att angiva något normalbelopp, som kunde mera allmänt tillämpas. Enär procenten av de barn, som skola erhålla kostnadsfri tandbehandling, i dessa skolor är jämförelsevis låg, torde dock de arvoden, som utgå för tandvården i realskolorna kunna tjäna till jämförelse. Härutöver tillkommer såsom vid allmänna läroverken kostnad för lokal samt för instrument och förbrukningsartiklar ävensom för tandsköterska. Samtliga kostnader för tandvården måste givetvis bestridas med skolans medel. För lindring i dessa kostnader synes vara lämpligt, att den föreskrivna mera omfattande tandbehandlingen för de lägsta klassernas barn kunde få försiggå i någon tillgänglig folkskoletandklinik, som för ändamålet kunde förhyras eller annorlunda upplåtas. Över totalkostnaden för denna tandvård i flickskolorna är det så gott som omöjligt att anställa någon beräkning. Barnantalet i skolorna är, som nämnts, högst växlande. Kostnaden torde dock icke för varje skola komma att uppgå till några mera avsevärda belopp. d.

Tandvård i åtskilliga andra privata skolor.

Bland dessa skolor märkas enskilda mellanskolor samt högre goss- och samskolor. De enskilda mellanskoloma, som åtnjuta statsunderstöd, utgöra endast ett ringa fåtal. De motsvara i avseende på organisation, lärjungarnas ålder samt förhållandena i övrigt de kommunala mellanskoloma. Till några av dessa skolor äro anslutna förberedande klasser, för vilka icke utgår statsunderstöd. Med avseende på tandvården böra dessa skolor likställas med de kommunala mellanskoloma. Samtliga lärjungar böra alltså varje hösttermin undergå undersökning rörande tändernas beskaffenhet. Barnen i de förberedande klasserna böra därjämte erhålla eller sättas i tillfälle att erhålla behandling för befunna tandskador liksom eleverna i motsvarande klasser i de högre flickskolorna. De högre goss- och samskolorna, vilka för närvarande finnas till ett antal av 15 stycken och åtnjuta statsbidrag, äro jämställda i avseende å antalet klasser, 11—2S1716.

162 lärjungarnas ålder m. m., som i förevarande avseende är av betydelse, med de högre allmänna läroverken. Inom en del finnes endast en gymnasieavdelning, inom några finnas även förberedande klasser. Dessa skolor böra i avseende på tandvården likställas med statens allmänna läroverk och kostnaden för densamma bestridas av skolans medel. För såväl de enskilda mellanskoloma som de högre goss- och samskolorna bör anordnandet av tandvård, som här ovan föreslagits, göras till villkor för statsbidragets utgående. LärarinneSlutligen torde här böra nämnas något om de lärarinneseminarier, seminarier. r i n n o r vi<j flickskolorna utbildas. Statens nor-

. o n

•

•,•

-,.

där lära-

.

malskolaför Av sådana seminarier finnes ett statligt, nämligen bögre lärarinneseminaflickor. r j e t i Stockholm med den därtill anslutna övningsskolan under namn av statens normalskola för flickor, samt tre privata, två i Stockholm och ett i Göteborg. Av dessa sistnämnda skola enligt den nya skolreformen de två förstnämnda förlora sitt statsbidrag och torde komma att nedläggas; det i Göteborg skall fortfara tills vidare. Det bör icke komma i fråga, att eleverna i dessa seminarier genom det allmännas eller seminariets försorg beredas tandvård. De äro i allmänhet i en ålder av 19—22 år och deras uppgift som lärarinnor kräver ej såsom folkskollärarnas någon särskild handledning i tandvård; de äro härutinnan likställda med lärarna i de allmänna läroverken. Vad angår statens normalskola för flickor, skall denna enligt 1927 års skolorganisation ombildas, så att de förberedande klasserna skola från och med läsåret 1928—-29 utvecklas till en sexklassig folkskola såsom övningsskola, och att från och med läsåret 1927—28 vid skolan skall successivt anordnas en realskollinje för flickor med fyra ettåriga klasser, grundad på sjätte klassen i folkskolan. Efter denna ombildning synes det naturligt, att den nämnda övningsskolan likställes med övningsskolor vid statens folkskoleseminarier och realskollinjen med statens realskolor i avseende på tandvården. A7id de privata seminarierna utgöras övningsskolorna av vanliga flickskolor, om vilka förut är talat.

D. Abnormskolor, barnuppfostringsanstalter, sjukhus m. m. Den militära tandvården. Av redogörelsen för skoltandvårdssakkunnigas förslag inhämtas, att dessa Ab normskolor. sakkunniga icke avsågo att reglera tandvården i abnormskolorna. De menade, att i dessa skolor, dövstumskolorna, blindinstitutet å Tomteboda och blindskolorna samt sinnesslöanstalterna, vilka samtliga äro inrättade som internat, anordnandet av tandvården för eleverna lätt kunde äga rum genom skolförvaltningarna själva; och de hoppades, att med tandvårdens allmänna genomförande i folkskolorna sådant jämväl skulle komma att ske vid abnormskolorna. Av den statistiska utredningen framgår ock, att tandvård, flerstädes i fullständig omfattning, blivit införd i dessa skolor. Så har t. ex. skett vid samt-

163 liga dövstumskolor, vid statens .blindinstitut å Tomteboda samt vid många av anstalterna för bildbara sinnesslöa. Vid blindskolorna synes vid tiden för uppgifternas avgivande, 1925, ännu icke tandvård varit införd, liksom ej heller vid arbetshemmen för sinnesslöa, vilka senare dock i förevarande avseende torde få anses intaga en särskild ställning. I allmänhet har det visat sig, att tandvård ordnats i anstalter, som äro förlagda i eller i närheten av stad. Vid nu anmärkta förhållanden synes man hava skäl att i likhet med skoltandvårdssakkunniga antaga, att genom vederbörande förvaltningar tandvård i erforderlig omfattning skall komma till stånd vid ifrågavarande anstalter utan det allmännas ingripande i den form som här föreslås. I vauje- fall synes, då det icke ansetts möjligt eller tillrådligt att föreskriva obligatoriskt inrättande a¥ tandvård i folkskolorna, icke heller lämpligt att förordna härom uti de nu ifrågavarande skolorna. I övrigt torde man ock hava skäl att antaga, som det synes numera med större skäl än skoltandvårdssakkunniga, att ett allmännare införande av tandvård i landets folkskolor kommer att föra med sig ett ordnande av tandvård även i andra skolor, framför allt i sådana som äro avsedda för barn av samma åldrar som folkskolornas barn. Tandvårdssakkunniga hava i betraktande av dessa omständigheter funnit sig beträffande ifrågavarande skolor böra stanna vid ett enkelt påpekande av önskvärdheten av, att en ordnad tandvård, omfattande jämväl behandling av tandskador, måtte komma barnen i dessa skolor allmänt till del. Uti ungefär samma kategori som abnormskolorna stå vanföreanstalterna. Anstalter Vid dessa, som äro tre till antalet, Stockholm, Göteborg och Hälsingborg, upp- f0* vanföra. gives fullständig tandvård vara ordnad, vilken vad den förstnämnda anstalten angår lämnas på själva anstalten. Nära intill vanföreanstalterna står Eugeniahemmet, avsett för fattiga, obotligt sjuka och vanföra barn, som ej äro behäftade med idioti. Sedan 1925 är tandvård beredd åt eleverna; numera lämnas den i tandklinik, som inrättats inom hemmet. För samtliga dessa anstalter synes i avseende på anordnande av tandvård detsamma väsentligen gälla som ovan sagts om abnormskolorna. Ett slag av anstalter för ungdom, där det är av betydelse att tillfälle till Upp/osttandvård beredes, äro de uppfostringsanstalter, som av stat, kommuner eller ringsanstaU enskilda äro inrättade för sådana unga personer, som äro i behov av en särskild ***"'%!%***' tillsyn och fostran. Sådana anstalter äro statens uppfostringsanstalt för minderåriga förbrytare (gossar) vid Bona, diakonissanstaltens anstalt av samma slag (för flickor) vid Viebäck, skyddshemmen för vanartade barn m. fl. Av den statistiska utredningen framgår, att vid de nämnda båda uppfostringsanstalterna samt ett stort antal av skyddshemmen tandvård redan är anordnad antingen i lokal inom själva anstalten eller ock på skoltandklinik, som för ändamålet får disponeras, eller hos tandläkare. Skolundervisning vid skyddshemmen skall meddelas antingen i själva hemmet eller efter överenskommelse ined skoldistriktet i någon av dess skolor. Sistnämnda utväg torde emellertid icke hava blivit anlitad i någon nämnvärd omfattning, utan skolundervisningen är i allmänhet beredd i själva hemmet. Tandvård för skyddshemsbarnen

164 bör därför, i den mån så ej redan skett, beredas genom hemmets styrelse antingen i lokal inom hemmet eller ock efter överenskommelse hos tandläkare eller å skoltandklinik eller annan lämplig klinik. Lika litet i fråga om dessa anstalter som beträffande abnormskolorna och av väsentligen samma skäl hava sakkunniga ansett sig kunna föreslå obligatoriskt anordnande av tandvård, utan synes detta böra ankomma på vederbörande styrelsers och principalers eget initiativ. Barnhem. Ännu ett annat slag av anstalter för barns fostran kan i detta sammanhang vara att omnämna, nämligen barnhemmen eller, som de förr kallades, barnhusen, en benämning som ännu finnes kvar för några få av dem. Även på några dylika anstalter har ordnats tandvård; i allmänhet är detta dock ej händelsen. Liksom på de ovannämnda uppfostringsanstalterna bör dock även å barnhemmen genom dess styrelses eller föreståndares försorg beredas tandvård åt där vårdade barn. I regel torde flertalet av dessa barn icke vara i den ålder, att de utbytt mjölktänderna mot de beständiga tänderna. Därför synes tandvården härvidlag böra omfatta även mjölktänderna. Där skolundervisning åt barnhemsbarn, som uppnått skolåldern, såsom ofta torde vara fallet, lämnas i någon folkskola inom det skoldistrikt, där hemmet är beläget, böra dessa barn komma i åtnjutande av tandvård i samma mån som skoldistriktets övriga skolbarn. För barnhemmen synes emellertid lika litet som för de förut nämnda anstalterna någon allmän föreskrift om anordnande av tandbehandling böra i detta sammanhang givas. För samtliga här ovan nämnda skolor och anstalter gäller emellertid, såsom redan tidigare är antytt, 1 att undervisning och handledning bör lämnas om vik : ten av tändernas vård och sättet därför. En noggrann tillsyn bör alltså av vederbörande lärare, föreståndare eller annan vederbörande befattningshavare hållas däröver, att barnen hålla sina tänder rena; de böra därför tillhandahållas erforderliga tandborstar och få handledning i deras rätta användande. De böra ock bibringas nödig kännedom om tändemas betydelse för kroppens hälsa och värdet av att hava goda tänder. För de hithörande anstalter, som hava fastställda reglementen, synes det vara lämpligt, att erforderliga föreskrifter härom intagas i dessa reglementen. SjukvårdsEn särskild ställning i avseende å tandvården intaga sjukvårdsanstalterna. anstalter. Redan tidigare är berört, att tillsyn bör utövas, att patienterna å dessa anstalter, framför allt de som vistas där någon längre tid, ordentligt sköta sina tänder samt beredas tillfälle att göra det och för sådant ändamål tillhandahållas tandborstar, då så erfordras. Särskilt har påpekats angelägenheten härav beträffande tuberkulossanatorierna. Av den statistiska redogörelsen framgår ock, att sådant på många av dessa sjukvårdsanstalter äger rum. Lasaretts- och sanatorieläkare hava ock allmänneligen tillkännagivit sitt intresse härför. Man synes därför hava allt skäl att antaga, att en dylik profylaktisk tandvård på dessa anstalter allmänt skall komma till stånd. Någon tandvård, avseende behandling av befintliga tandskador, synes däremot i allmänhet icke lämnas å sjukvårdsanstalterna. Endast ett lasarett samt 1

Se sid. 61.

165 3 ä 4 sanatorier hade enligt de inkomna uppgifterna, avseende förhållandena 1925, anordnat dylik tandvård eller hade för avsikt att göra det. Det har emellertid under diskussionen om folktandvården ifrågasatts, att sjukhusen, enkannerligen lasaretten, skulle på ett särskilt sätt tagas i anspråk för denna tandvård. Man har nämligen gjort gällande, att på lasaretten borde allmänneligen inrättas tandpolikliniker, tillgängliga ej blott för lasarettens patienter utan även för allmänheten, där tandläkare skulle engageras att utföra behandling av tandskador för en fastställd billigare taxa, Hjälpkrafter skulle erhållas genom anlitande av den på lasarettet anställda sköterskepersonalen, och även andra fördelar dragas av klinikens anslutning till lasarettet. Det synes antagligt, att en sådan anordning som den antydda skulle medföra vissa fördelar. Särskilt gäller detta de större lasaretten, på vilka det ock torde möta jämförelsevis mindre svårigheter att ordna lämplig lokal för tandvården än på de mindre med deras i allmänhet mera begränsade lokalutrymmen. En beaktansvärd fördel, som på lasaretten tilläventyrs kunde vinnas, vore det samarbete, vartill kunde givas tillfälle mellan lasarettets läkare och tandläkare i avseende å avhjälpande av tandskador, som krävde även kirurgisk behandling. Tandvårdssakkunniga kunna därför icke anse annat än önskligt, att tandkliniker i den utsträckning som finnes möjlig inrättas på lasaretten och kunna stå öppna jämväl för anlitande av allmänheten. Men även för den händelse det sistnämnda icke skulle låta sig göra, är det av betydelse att på lasaretten behandling för avhjälpande av tandskador anordnas för lasarettets egna patienter, i den mån tiden för deras vistelse på lasarettet lämnar utrymme därtill och deras sjukdomstillstånd därför icke lägger hinder i vägen. Någon lösning av frågan om en billig tandvård för folket i gemen lärer emellertid enligt tandvårdssakkunnigas mening icke kunna åstadkommas på denna väg. Till en början synes kunna ifrågasättas, om det vore lämpligt och billigt att pålägga landstingen de kostnader, som vore förenade med ett allmänt ordnande av tandpolikliniker på lasaretten, vilket mångenstädes ej torde kunna ske utan om- eller tillbyggnad av lasarettet. Vidare torde det knappast kunna antagas, att de tandpolikliniker av detta slag, som kunde komma att inrättas, skulle kunna tillgodose den allmänneliga folktandvård på landsbygden, som det gäller att få till stånd. Förutom för lasarettets egna patienter komme väl tandpoliklinikerna å lasaretten att huvudsakligen bliva till gagn för det samhälle, där lasarettet är beläget och möjligen dess närmaste omnejd; alltså närmast för de stora städerna, vilkas folktandvård enligt förevarande förslag skulle falla utom ramen för statens ingripande till ordnandet av en billig folktandvård. Vill man, att tandvården skall allmänneligen utsträckas till de breda lagren av befolkningen på landsbygden, lärer man få lov att komma mera så att säga inpå denna befolkning, än med den ifrågasatta anordningen är möjligt. I varje fall synes det uppenbart, att på denna väg icke kan tillgodoses den del av folktandvården, som är den viktigaste, nämligen skoltandvården. Om man önskar på ett praktiskt och ändamålsenligt sätt, som tillika är jämförelsevis billigt, få till stånd en folktandvård för såväl barnen som de vuxna, synes den framkomligaste vägen vara att ordna i främsta rummet tandvården för skolungdomen

161) samt låta tandvården för de vuxna, på sätt sakkunniga föreslagit, ansluta sig härtill, vare sig det skall ske enligt planen med fast anställda tandläkare eller på annat sätt. Särskilt synes endast härigenom bliva möjligt att ernå någon säkerhet för tandvårdens allmänna och rationella genomförande för landet i sin helhet, Med tuberkulossanatorierna är förhållandet i viss mån ett annat än i avseende på lasaretten. På dessa sanatorier kan naturligen ej komma i fråga att anordna tandpolikliniker, tillgängliga även för allmänheten. Däremot är för sanatoriernas patienter tandvårds frågan av betydelse. Deras vistande på sanatoriet är i allmänhet jämförelsevis långvarigt; och därtill kommer, att det för de tuberkulösa lärer fä anses vara av särskild vikt att kroppens organ i övrigt, synnerligen vad angår tillgodogörande av näringen, äro i fullkomligt stånd och verka på ett tillfredsställande sätt. Med hänsyn härtill är det angeläget, att tandvården på dessa anstalter ej blott sträcker sig till det profylaktiska området utan även omfattar botandet av förefintliga skador i tänderna. Anordnandet av sådan tandvård är alltså en angelägenhet av betydelse för ett fullt tillfredsställande fyllande av sanatoriernas uppgift. Helst bör denna tandvård åstadkommas genom anordnande inom anstalten av en tandklinik samt anlitande för tandbehandlingen därstädes av en i orten bosatt tandläkare, med vilken träffas lämplig uppgörelse om ersättningen. Av de inkomna yttrandena framgår, att flera sanatorieläkare hava blicken öppen för denna angelägenhet och även vidtagit eller ha för avsikt att vidtaga åtgärder, för att densamma må bliva tillgodosedd. Det torde också allenast behövas ett påpekande, för att saken skall kunna tillfredsställande ordnas på santorierna i allmänhet. Ännu ett slag av sjukvårdsanstalter bör i fråga om tandvården komma i betraktande nämligen hospitalen för sinnessjuka. Även på dessa bör en ordnad tandvård och tandbehandling komma till stånd för de elär intagna patienterna. Ansatser härtill ha ock, såsom framgår av den statistiska redogörelsen, gjorts å en del hospital. I avseende å sättet för anordnandet av denna tandvård gäller huvudsakligen detsamma som sagts om tandvården på tuberkulossanatorierna.

Den milir Det torde här till sist återstå att nämna några ord om den militära tandvårvården ' f^en* ^ c ^ en historiska avdelningen har i korthet omtalats, vilka åtgärder hittills vidtagits för att åstadkomma en dylik tandvård; och i den statistiska redogörelsen har lämnats en likaledes kortfattad översikt över omfattningen och beskaffenheten av den tandvård, som i detta avseende kunnat genomföras. Det är de militära myndigheterna, i främsta rummet de som stå i spetsen för handhavandet av arméns och marinens sanitets- och sjukvårdsväsen, som härutinnan varit de initiativtagande. Utan tvivel är det av mycket stor betydelse, att den värnpliktiga ungdomen under sin övningstid kommer i åtnjutande av tandvård, ej blott undervisning och handledning i den profylaktiska tandvården, varom talats redan i det föregående, 1 utan jämväl behandling av befintliga tandskador. Det har ju ock visat 1

Se sid. 62.

167 sig, att de militära myndigheterna haft och ha blicken riktad härpå. Framställningar och planer ha från dessas sida icke saknats om anordnande av en vida fullständigare tandvård åt de värnpliktiga och övrigt vid krigsmakten anställt manskap, än vad som av brist på medel ännu kunnat genomföras. Det är ock att förvänta, att dessa myndigheter skola se till, att arbetet på ett fullständigande av den militära tandvården skall komma att fullföljas. I varje fall måste vid anordnandet av denna tandvård även militära synpunkter komma i betraktande och tillgodoses. Det tillkommer därför de militära myndigheterna att, såsom hittills också skett, i samråd med på tandvårdsområdet speciellt sakkunniga taga saken om hand. I den plan för genomförande av en allmän folktandvård, som tandvårdssakkunniga haft att uppgöra, kan denna militära tandvård icke lämpligen ingå, även om den för folktandvården har sin stora betydelse därigenom, att den kominer att vara till gagn för den manliga delen av befolkningen under en för deras tandvård viktig period. För tandvårdssakkunniga har det allenast gällt att omnämna och i sin mån påpeka vikten av denna angelägenhet.

168 KAP. VI.

Sammanfattning och förslag. Resultaten av tandvårdssakkunnigas utredning kunna sammanfattas huvudsakligen på följande sätt:

Grundlinjer för ordnande av billig tandvård för folket. 1 :o) Upplysning och profylaktisk tandvård. Undervisning meddelas i folkskolorna rörande tändernas betydelse och rätta vård; även i folk- och småskoleseminarier, allmänna läroverk m. fl. skolor. Praktisk handledning i tandvård lämnas barnen i folkskolorna och vissa med dem jämställda skolor såsom abnormskolor m. fl., åt elever i folk- och småskoleseminarierna samt barnen i deras övningsskolor; med tillhandahållande vid behov av erforderliga tandvårdsmedel (tandborstar). Det ankommer på skolöverstyrelsen att härom meddela erforderliga föreskrifter. Sid. 58—62. Tillsyn om behövlig tandvård med erforderlig handledning vid förekommande behov bör äga rum på sjukvårdsanstalter och beträffande värnpliktiga under deras övningar. Sid. 62. önskvärt att upplysningar om tandvården och dess betydelse för folkhälsan spridas genom uppsatser i tidningar och tidskrifter, genom folkskrifter och föredrag m. m.; införande av uppsats i almanackan. Sid. 62, 63. 2 :o) Direkta åtgärder för tandsjukdomarnas bekämpande: Grunder för ordnande av folktandvård: Tandvården i folkskolorna (skoltandvården) bör läggas till grund för en allmännelig tandvård åt vuxna (folktandvård i egentlig mening). Sid. 50, 51. Folktandvården ordnas kommunalt; primärkommunerna eller sammanslutningar av dem bliva lokala enheter för tandvårdens ordnande; under medverkan dock av stat och landsting. Sid. 52—55. Tandvården ordnas medelst polikliniksystem, skoltandkliniker, folktandkliniker. Sid. 55—57. Folktandvårdens genomförande bör dock ej bindas vid en viss, för det hela enhetlig form. Även andra former än de av sakkunniga förordade, som föra till målet, böra godtagas. Sid. 57.

169 Folktandvårdens organisation. (Tandvården i folkskolorna samt folktandvården för vuxna.) A.

Tandvårdsdistrikt. För de större städerna (med omkr. 10 000 invånare och därutöver) föreligger ej behov av reglerande föreskrifter; de kunna förväntas själva ordna sin skoltandvård och även tandvård åt vuxna. Sakkunnigas förslag avse därför huvudsakligen landsbygden och mindre städer. Sid. 64—66. Kommunerna (skoldistrikten) tillkommer att ordna folktandvården. Dess ordnande icke obligatoriskt, utan beroende på kommunernas eget bestämmande. Sid. 66—69. Kommunernas (skoldistriktens) i allmänhet ringa storlek betingar deras sammanslutning till större tandvårdsdistrikt. Till åstadkommande av sådana böra landstingen genom sina förvaltningsutskott eller särskild delegation medverka. För tandvårdsdistrikt utses styrelse i viss angiven ordning. Sid. 69—71. Till den ordnade skoltandvården anslutes folktandvården för vuxna. Dock ej obligatoriskt; de kunna även ordnas var för sig. Sid. 71, 72. Tandvårdsdistrikt kunna även ordnas genom kommunalförbund. Sid. 72. Mindre städer sammanslutas lämpligen med närliggande landskommuner till tandvårdsdistrikt. Sid. 72. Andra initiativ till folktandvårds (skoltandvårds) ordnande böra, där de äro praktiska, upptagas och fullföljas. Sid. 72—74. Antalet tandvårdsdistrikt på landsbygden beräknas till omkring 400. Sid. 74, 75.

B.

Tandkliniker. Fasta kliniker, där utrustningen kan göras mera fullständig, äro att föredraga; där sådana ej kunna lämpligen åstadkommas, användas ambulatoriska kliniker. Lokaler för klinikerna, som tillhandahållas av kommunerna (skoldistrikten), böra förses med ändamålsenlig men enkel inredning. Sid. 75—80. Utrustningen för klinikerna beräknas enligt uppgjorda förslag till omkring 2 000 kr. för fast klinik, 1 000 kr. för ambulatorisk klinik samt för laboratorieutrustning, behövlig endast vid ett mindre antal kliniker, omkring 750 kronor. Sid. 80, 81. Antalet fasta kliniker beräknas för landsbygden och mindre städer till omkring 400. Sid. 82, 83.

C.

Tandläkare. Tandläkare för folktandvården böra vara kommunala befattningshavare med fast anställning och årslön; tillsättas efter ansökning på viss tid eller efter uppsägning; behörighetsvillkor desamma som för rätt att utöva praktik som tandläkare. Sid. 83—86.

170 Tjänstetandläkare bör ha rätt att utom tjänsten utöva enskild praktik, dock för kontrollens skulle icke i distriktets skol- eller folktandklinik. Sid. 86, 87. Ersättning till tandläkare bör utgå i form av lön, ålderstillägg (3 å 300 kronor med 3 års mellanrum) och dyrtidstillägg å grundlönen (ej å ålderstilläggen) enligt de för nyreglerade statstjänster gällande bestämmelser samt andel av avgifterna för folktandvården för vuxna. För full tjänstgöring beräknas grundlön 5 100 kronor, ålderstillägg 900 kronor, dyrtidstillägg (med indextal av 170) 900 kronor. (Löneförmånerna motsvara ungefär 20 :e lönegraden av avdelning B, ortsgruppen B.) Full tjänstgöring beräknas till 7 timmar dagligen med 280 arbetsdagar per år. Sid. 87—92. Tandläkare meclgives rätt att vinna inträde i statens pensionsanstalt. Pensionsunderlag 4 000 kronor; pensionsålder för manlig tandläkare 62 levnads-, 27 tjänstår, för kvinnlig resp. 60 och 25 år; tillfälle till familjepension. Sid. 92—94. Med tandläkaren uppgör tandvårdsdistriktets styrelse kontrakt om anställningsvillkor m. m. Närmare föreskrifter om hans tjänsteverksamhet införas i en av medicinalstyrelsen utfärdad instruktion. Journalföring och rapporter anordnas av möjligast enkla omfattning. Sid. 94—96. Uti större tandvårdsdistrikt med behov av flera tandläkare anställas assistenter, helst mot fast avlöning (4 000 kronor och dyrtidstillägg) samt andel i avgifter för tandvården till vuxna; ej ålderstillägg eller pension, men rätt att tillgodoräkna sig 3 tjänstår för ålderstillägg vid befordran till tjänstetandläkare. Sid. 96, 97. D.

Hjälpkrafter. Frågan om hjälpkrafterna och deras ställning upptages endast för så vitt den är av betydelse för anordnande av folktandvården. Sid. 97—99. För skoltandvården behövas endast tandsköterskor (proteser förekomma egentligen icke). Sid. 99, 100. För kombinerad skoltandvård och folktandvård för vuxna anställes, till undvikande av flera slag dylika befattningshavare, kombinerad tandsköterska och tekniker; egentliga tandtekniker anställas vid större kliniker med laboratorieutrustning. Sid. 100—102. För utbildning av dylika tandsköterskor utvecklas de vid tandläkarinstitutet anordnade tandsköterskekurserna, vilka böra omfatta även teknisk utbildning. Sid. 102—104. Tandsköterskornas anställnings- och pensionsförhållanden ordnas efter ungefärlig förebild av distriktssköterskornas. Årsavlöning: 1 800 kronor lön med 100 kronor dyrtidstillägg; pensionering i statens pensionsanstalt med pensionsunderlag 1 000 kronor. Sid. 105. 106.

171 E.

Tandvårdens

beskaffenhet

och

omfattning.

Tandvården i folkskolorna skall avse, att barnen vid avgången ur skolan hava sina tänder fullständigt sanerade. Behandling av mjölktänderna icke obligatorisk. Sid. 106—108. Tandvården i folkskolorna bör omfatta alla distriktets skolor och alla barn i dessa, Införandet av tandvården i en skola må dock ske successivt klass efter klass med början från lägsta klassen, för att fullt genomförd omfatta alla klasserna; akuta tandåkommor skola dock alltid avhjälpas. Undantag må ock kunna göras för en eller annan avlägset belägen skola, där särskilda svårigheter möta att få tandvård till stånd. Sid. 108, 109. Tandvårdsplikt för barnen stadgas icke. Målsmans samtycke, uttryckligt eller tyst, bör föreligga före behandlingen. Sid. 109—111. Åt tandvårdsdistriktet överlämnas att besluta, om avgift för skoltandvården skall upptagas eller icke; maximum för avgiften 1 krona för barn och läsår. Sid. 111, 113. I folktandvården för vuxna upptagas avgifter enligt en av Kungl. Maj:t fastställd billig maximitaxa. Sid. 113, 114. Begränsning av folktanclklinikernas på landsbygden klientel till mindre bemedlade eller obemedlade bör ej äga rum. Sid. 114, 115. F.

Tandvårdens anordning inom ett

distrikt.

Antalet barn i folkskolorna inom ett tandvårdsdistrikt, avpassat för en tandläkare, minst omkring 1 000. Varje distrikt måste därför i regel omfatta flera skoldistrikt eller kommuner med ett större antal skolor. På grund härav kräves i större eller mindre omfattning resor av tandvårdspersonalen eller barnen, för vilka plan uppgöres av distriktsstyrelsen i samråd med tandläkaren. Tandvårdspersonalens resor böra begränsas till så få platser som möjligt, dit skolbarnen på lämpligt sätt inställas för behandling, vilken så ordnas, att barnen kunna komma hem på dagen. Barnens inställande ordnas enligt av tandläkaren med vederbörande lärare överenskommen plan, med beaktande att tandläkarens arbete koncentreras så mycket som möjligt. Sid. 115—121. På tider, som äro lediga från skoltandvården, besörjes tandvård för vuxna enligt av tandläkaren till patienternas efterrättelse gjort tillkännagivande. Sid. 121. Anlitande i folktandvården av mindre kvalificerade krafter (operatörer, dentister m. fl.) för vissa slag av tandläkararbete avstyrkes. I stället bör tandsköterskornas användning utvidgas. Sid. 121—124. Tandvården för barnen i folkskolorna bör sammanfalla med den egentliga lästiden, men så ordnas att den verkar så litet som möjligt störande på barnens skolarbete. Sid. 124. G.

Behovet av

tandläkare.

Utöver år 1927 befintliga 1 005 praktiserande tandläkare beräknas vid tiden då skoltandvården blivit i huvudsak genomförd, omkring år 1950,

172 behovet av tandläkare till omkring 2 000.1 Med tandläkarinstitutets nuvarande utbildningskapacitet beräknas antalet tandläkare vid samma tid vara ungefär lika stort. Då utvecklingen av folktandvården antages försiggå endast småningom, kan antagas, att utbildningen av tandläkare vid tandläkarinstitutet skall kunna hålla jämna steg med utvecklingen. Sid. 125—127. H.

Statlig

tillsyn över

folktandvården.

Kontroll över folktandvården bör övas genom statens försorg. Icke genom fasta inspektörer. Länsvis förordnar Kungl. Maj:t efter behovet på länsstyrelsens förslag en erfaren, helst i länet bosatt tandläkare att mot arvode verkställa inspektion över den där ordnade statsunderstödda folktandvården. Sid. 127—129. Tillsyn bör även tillkomma vederbörande tjänsteläkare; medicinalstyrelsen har överinseende över det hela. Sid. 129, 130. /.

Kostnadsberäkningar.

Statsbidrag.

Kostnaden för tandvården i ett enligt förestående förslag ordnat normalt tandvårdsdistrikt med en fast anställd tandläkare, beräknas: engångskostnad, för en fast och en ambulatorisk klinik 3 000 kronor ( + kostnad för kliniklokalens inredning) samt årliga kostnader, tandläkarens avlöning 6 600 kronor, tandsköterska 1 900 kronor, klinikens drift 750 kronor, merkostnad för resor 1 100 kronor, tandläkarens pensionering 140 kronor, sammanlagt omkr. 10 500 kronor. Sid. 130—133. Folktandvården för vuxna antages inbringa i avgifter 3 000 kronor, som delas till hälften var på tandvårdsdistriktet och tandläkaren (är assistent anställd, skall även denne hava del i avgifterna). Distriktets andel får endast gå till betäckande av dess kostnader för tandvården; överskott skall användas till tandvårdens förbättring och förbilligande. Sid. 133 —135. Avgifter för skolbarnens tandvård, där sådana utgå, beräknas till 700 kronor för år. Sid. 135. Statsbidrag bör utgå till skoltandvården enligt nedan angivna förslag. — Eventuellt förutsattes bidrag av landsting. Likaså torde till engångskostnaderna kunna förväntas bidrag från pensions försäkringens överskottsmedel. Sid. 135—141. 1 Sakkunniga för tandläkarundervisningens ordnande beräknade (dec. 1920) detta behov till 1 150; de antogo, att då skulle finnas ett antal av 1 389 tandläkare.

173 Tandvård i andra skolor än folkskolorna samt i vissa undervisnings- och uppfostringsanstalter. Uti fortsättningsskolorna bör, ifall skoldistriktet har ordnad tandvård, av distriktet inrättad klinik vara tillgänglig även för tandvård åt fortsättningsskolans elever. Likaså beträffande elever i högre folkskolor, inrättade av dylikt skoldistrikt. Högre avdelningar av folkskolan likställas helt med motsvarande klass i den egentliga folkskolan. Obligatoriskt införande av skoltandvård anses ej kunna föreskrivas. Sid. 142 —144. Vidkommande folk- och småskoleseminarier kräver hänsyn till skoltandvården, att tandvård genom det allmännas försorg införes för både seminarieeleverna och barnen i övningsskolan samt bekostas av medel, som äro anslagna till seminariets uppehållande, enligt angivna grunder. Kostnadsberäkning måste lämpligen göras för varje seminarium (approximativ kostnadsberäkning gjord för normalt folk- resp. småskoleseminarium). Tandvårdsplikt kräves både för eleverna och övningsskolans barn; tandvården bör för dem, med visst angivet undantag, vara kostnadsfri. Sid. 144—150. Uti statens allmänna läroverk anordnas tandvård, bestående i behandling för tandskador av barnen i de två lägsta klasserna i den femåriga realskolan (11—13-åringar), därvid de, som äro befriade från terminsavgifter till statsverket, få behandlingen kostnadsfritt och de övriga betala enligt folktandkliniktaxan; barnen i övriga klasser undergå kostnadsfri undersökning av tänderna varje hösttermin. Tandläkare anställes härför mot arvode av staten ungefär i enlighet med vad som gäller om skolläkare, men något lägre arvode. P å läroverket ankommer att tillhandahålla lokal, instrument och förbrukningsartiklar samt bekosta tandsköterska. Sid. 150—158. Vid kommunala mellanskolor anställas årliga undersökningar av barnens tänder liksom i statsläroverken; obligatoriskt för skolor med statsbidrag. Sid. 158, 159. Beträffande högre flickskolor gäller i motsvarande tillämpning vad som sagts om statsläroverken; obligatoriskt i likhet med kommunala mellanskolor. Sid. 159—161. Andra enskilda skolor med statsunderstöd (enskilda mellanskolor, högre goss- och samskolor) böra i motsvarande tillämpning likställas med de kommunala mellanskoloma och högre flickskolorna. Sid. 161, 162. Statens normalskola för flickor likställes efter omorganisationen i fråga om den sexklassiga folkskolan med folkskoleseminariernas övningsskolor och beträffande realskollinjen med statens realskolor. Sid. 162. Slutligen göras i utredningen vissa uttalanden rörande tandvård i abnormskolor, vissa barnuppfostringsanstalter, sjukvårdsanstalter samt angående den militära tandvården. Sid. 162—167.

174 Förslag. På grund av den verkställda utredningen få tandvårdssakkunniga föreslå såsom närmaste åtgärder för åstadkommande av en »för hela vårt folk lämpad och för rimlig kostnad tillgänglig tandvård». l:o.

Statsbidrag

till tandvården i

folkskolorna.

Till tandvårdsdistrikt (skoldistrikt) av landskommuner och mindre städer (med omkring 10 000 invånare och därunder), vilka anordnat tandvård åt barnen i sina folkskolor, lämnas statsbidrag på sätt här nedan sägs: a) Till varje sådant distrikt må utgå statsbidrag med en krona för varje barn i folkskolorna, som under läsåret genom distriktets försorg åtnjutit tandvård, vare sig den bestått i undersökning av tänderna eller i behandling av tandskador eller revidering av förut behandlade; b) Till tandvårdsdistrikt (skoldistrikt), som för denna tandvård har fast anställd tandläkare med avlöning till belopp, som kan vara erforderligt för vinnande av pensionsrätt i statens pensionsanstalt, må utgå ett belopp, motsvarande den del av avlöningen, som utgöres av ålderstillägg, dock icke till högre belopp än sammanlagt 900 kronor eller, där slutlönen understiger 6 000 kronor, ett i proportion därtill minskat belopp; c) Till under b) nämnt tandvårdsdistrikt (skoldistrikt), för vilket på grund av skolornas spridda och avlägsna läge eller dåliga kommunikationer eller höga skatter, särskilda svårigheter möta att ordna tandvården i folkskolorna, må enligt Kungl. Maj:ts beprövande kunna utgå särskilt bidrag till skoltandläkares avlöning, dock icke utöver 1 500 kronor för år. För statsbidrags utgående böra gälla följande villkor och bestämmelser: Tandvården skall omfatta alla distriktets skolor, dock att hinder för statsbidrags utgående ej må möta därav, att tandvård ännu icke införts i en eller annan skola, där dess ordnande varit förbundet med synnerliga svårigheter. Tandvården skall ock omfatta alla barnen i en skola samt vara fullständig, så att den årligen i varje skolklass innefattar tillfredsställande behandling av samtliga barn, som vid undersökning eller revidering befinnas hava skadade tänder, och att barnen vid avgången ur skolan hava fullt sanerade tänder. Vid tandvårds införande i en skola må dock tandvården ordnas efter hand för de olika årsklasserna, börjande ined de två lägsta årsklasserna och medtagande år efter år av den nytillkomna års-

175 klassen, därvid behandling av akuta tandåkommor likväl skall äga rum i vilken klass de än förekomma; och må i sådant fall statsbidrag enligt ovanstående bestämmelser utgå för barnen i de skolklasser, där fullständig tandvård meddelats. Tandvårdsdistriktet eller till detsamma hörande kommuner (skoldistrikt) skola hava förbundit sig att enligt angiven plan genomföra och under minst sex år uppehålla tandvården i sina skolor. Tandvården lämnas till barnen i folkskolan kostnadsfritt; eller ock må, dock icke för obemedlade eller mindre bemedlade barn, av distriktet fastställas en avgift, som ej må överstiga en krona för barn och läsår. Tandvårdsplikt i egentlig mening föreskrives ej; men som regel skall gälla, att alla barn, åt vilka ej på annat håll beredes erforderlig tandvård, skola deltaga i skoltandvården. För tandvårdsdistrikt, som åtnjuter statsbidrag enligt b) och c), gäller härutöver följande: Tandläkaren skall genom avtal vara förpliktad att å tid, då skoltandvård ej pågår, besörja tandvård åt vuxna enligt fastställd billig taxa. Av distriktet ordnad skoltandklinik (fast eller ambulatorisk), skall tillika med fast attiralj och kliniken tillhörande instrument få användas för de vuxnas tandvård; eller ock skall distriktet på annat sätt hava anordnat en tillfredsställande tandvård för vuxna enligt nämnda taxa. Tandläkaren är skyldig ställa sig till efterrättelse av medicinalstyrelsen utfärdad instruktion. I fråga om utbetalningen av statsbidrag gäller: Statsbidrag enligt a) och b) utbetalas genom länsstyrelsen. Ansökning skall åtföljas av intyg från av Kungl. Maj:t förordnad inspektör därom, att ovan angivna villkor äro uppfyllda och att den tandvård som lämnas är av fullt tillfredsställande beskaffenhet, ävensom vid ansökning om statsbidrag enligt a ) , intyg av inspektören att det uppgivna barnantalet överensstämmer med förda journaler. Statsbidrag enligt c) fastställes av Kungl. Maj:t för viss tid. Ansökning härom ingives till länsstyrelsen och skall åtföljas, förutom av intyg därom att här ovan angivna villkor för statsbidrags utgående äro uppfyllda, av handlingar som utvisa, att tandvårdsdistriktet på grund av särskilda under c) angivna förhållanden är i behov av statsbidrag. Det utav Kungl. Maj:t beviljade statsbidraget utbetalas årsvis av länsstyrelsen på distriktets därom gjorda framställning. För bestridande av statsbidragen torde under de första åren böra anvisas ett årligt förslagsanslag av 100 000 kronor. 2:o.

Tillsyn över

folktandvården.

För beredande av statlig tillsyn över folktandvården föreslås: Allt efter föreliggande behov förordnar Kungl. Maj:t, efter förslag av länsstyrelsen en, helst inom länet boende, erfaren tandläkare att utöva

176 inspektion över den med statsbidrag understödda folktandvården i länet enligt av medicinalstyrelsen givna föreskrifter. För bestridande av kostnaderna för inspektionen under de första åren torde ett årligt förslagsanslag av 25 000 kronor vara tillräckligt. Tillsyn över folktandvården utövas ock av i länet anställda tjänsteläkare, var och en inom sitt tjänstedistrikt; erforderlig föreskrift härom införes i läkarinstruktionen. Överinseende över folktandvården tillkommer medicinalstyrelsen. 3:o.

Tandvårdspersonalens

pensionering.

För beredande av pension åt tandläkare och tandsköterskor, som äro fast anställda i skol- och folktandvården, medgives dem rätt att under därför fastställda villkor vinna inträde i statens pensionsanstalt. Dylik rätt må under vissa betingelser tillkomma även tandläkare inom skoleller folktandvården i de större städerna. 4:o.

Utbildning

av

tandsköterskor.

De vid tandläkarinstitutet provisoriskt anordnade kurserna för tandsköterskor ordnas definitivt och utvecklas till att omfatta även erforderlig utbildning i tandteknikerarbete. Kurserna kostnadsfria för eleverna, 5:o.

Tandvård

i folk- och

småskoleseminarier.

I statens folk- och småskoleseminarier anordnas kostnadsfri (dock ej för proteser) tandvård för eleverna och barnen i övningsskolan, av vilken tandvård elever och barn äro pliktiga att begagna sig. Tandvården genomföres i seminariet successivt, börjande första året med nedersta klasserna i seminariet och övningsskolan och sedermera årligen de nytillkomna klasserna, dock med behandling av akuta fall i vilken klass de än förekomma. Såsom ett viktigt moment i tandvårdspersonalens åligganden ingår undervisning av eleverna om tändernas betydelse och rätta skötsel. Tandvården genomföres till en början endast i något eller några seminarier enligt för varje seminarium uppgjord plan och kostnadsberäkning. Under förutsättning att första året tandvård anordnas endast i ett par av statens seminarier, torde ett förslagsanslag å 10 000 kronor vara erforderligt. Uti de av stad och landsting uppehållna småskoleseminarierna bör föreskrivas anordnande på enahanda sätt av tandvård genom stadens eller landstingets försorg. 6:o.

Tandvård i allmänna läroverk m. fl. skolor.

Uti statens allmänna läroverk anordnas tandvård i följande omfattning: I läroverk eller linjer inom sådana med femårig realskola erhålla i de två nedersta klasserna lärjungar, som äro helt eller delvis befriade från

177 terminsavgifter till statsverket, kostnadsfri tandbehandling samt övriga lärjungar behandling mot nedsatta avgifter (folktandkliniktaxan). I dessa läroverks övriga klasser samt i andra statens läroverk anställes varje hösttermin kostnadsfri undersökning av lärjungarnas tänder med skriftligt meddelande om befunna skador till målsmännens kännedom och efterrättelse. För besörjande av denna tandvård samt för att tillhandagå vederbörande rektor eller lärare med råd och anvisningar angående tändernas behandling och vård anställas tandläkare enligt angivna grunder. För bekostande av denna tandvård beräknas ett årligt anslag av 30 000 kronor. Statens normalskola för flickor likställes i vad angår övningsskolan med övningsskolan vid statens folkskoleseminarier, samt beträffande realskollinjen med statens realskolor. Uti statsunderstödda kommunala eller enskilda skolor föreskrives såsom villkor för statsunderstödet, att tandvård för lärjungarna skall äga rum i följande omfattning: a) I kommunala mellanskolor verkställes varje hösttermin undersökning av lärjungarnas tänder med meddelanden till målsmännen liksom i de allmänna läroverken; för ändamålet skall en tandläkare vara anställd. b) I högre flickskolor anordnas tandbehandling i liknande omfattning som i de allmänna läroverken; förberedande klasser, om sådana finnas, likställas med de två lägsta klasserna i själva skolan; tandläkare anställes för ändamålet. c) Enskilda mellanskolor likställas med kommunala mellanskolor; förberedande klasser, om sådana finnas, likställas med motsvarande klasser i de högre flickskolorna. d) Uti högre goss- och samskolor anordnas tandvård i likhet med i statens allmänna läroverk. 7:o.

Undervisning

i

tandvård.

Föreskrift meddelas, att, utöver vad förut är sagt om seminarierna, i folkskolorna samt i viss omfattning jämväl i de allmänna läroverken och övriga här ovan nämnda skolor enligt angivna grunder undervisning skall lämnas rörande tändernas betj^delse och rätta skötsel; i folkskolorna jämväl handledning i profylaktisk tandvård och viss tillsyn däröver.

12—,2SI716.

178 Förslag till instruktion för skol- och folktandläkare. Denna instruktion avser tandläkare, vilken i tandvårdsdistrikt, som med statsbidrag ordnat tandvård i folkskolorna, anställts för att besörja denna tandvård och av distriktet i anslutning därtill ordnad tandvård för vuxna personer. Förutom denna instruktion har tandläkaren att uti denna sin befattning ställa sig till efterrättelse av tandvårdsdistriktets styrelse med honom träffat avtal, för så vitt det ej strider mot instruktionen, samt i övrigt rörande tandvården meddelade bestämmelser. §2. Med avseende å skoltandvården skall tandläkaren enligt uppgjord plan minst en gång årligen undersöka tändernas beskaffenhet hos samtliga i distriktets folkskolor undervisade lärjungar samt behandla befunna tandskador och. såvitt möjligt, förebygga deras framtida utbredning. Behandlingen skall avse att i görligaste mån genom fyllning konservera de beständiga tänderna samt så bedrivas, att barnen, då de genomgått skolan, hava sina tänder fullständigt sanerade. Vid införande av tandvården i en skola må, till underlättande härav, en viss övergångstid bestämmas, under vilken tandvården må efter hand ordnas i skolans klasser med början från de lägre klasserna. §3. Akuta tandåkommor (tandvärk) hos barn uti ifrågavarande skolor är tandläkaren pliktig att omedelbart behandla, antingen under sina besök i skolan eller då barnen eljest under hans vanliga arbetstid uppsöka honom. §4. Tandläkaren har att med vederbörande överlärare, där sådan finnes, eller eljest med vederbörande skolmyndighet träffa överenskommelse om tid för tandvården i skolan samt att i samråd med dem uppgöra plan rörande ordningen och sättet för barnens inställande till undersökning och behandling. §5. Där avgifter för skoltandvården bestämts att utgå, åligger det tandläkaren att, i den mån sådant påfordras, mottaga dessa och redovisa dem till tandvårdsdistriktets styrelse.

§6. Har i tandvårdsdistrikt i anslutning till skoltandvården anordnats tandbehandling för vuxna, åligger det tandläkaren att å tider, då skoltandvård ej pågår, i den mån det medhinnes, besörja sådan behandling mot fastställd taxa. Avgifterna för denna behandling uppbäras av tandläkaren och redovisas till styrelsen i den ordning, varom överenskommelse träffats. §7. Den dagliga arbetstiden för skol- och folktandläkare med fast anställning beräknas vid full tjänstgöring till sju timmar, varav under den tid av året, då tandvård i skolorna pågår, fem timmar i mån av behov beräknas för skoltandvården. §8. Instrument, som av distriktet utlämnats till bruk av tandläkaren, skola av honom omsorgsfullt vårdas. Över dem skall han föra förteckning i två exemplar, varav det ena förvaras av tandvårdsdistriktets styrelse, som äger utöva tillsyn över instrumentens vård. Håller tandläkaren själv instrument, skola dessa vara tillräckliga och av god beskaffenhet. Tandläkaren är ock skyldig väl vårda alla till hans tjänsteverksamhet hörande handlingar samt hålla dem tillhanda, då sådant påfordras av vederbörande. §9. Tandläkaren skall vara närvarande vid distriktsstyrelsens sammanträden med rätt att deltaga i dess överläggningar och beslut i ärenden, som angå tandvårdens anordnande och utförande, vare sig det gäller skoltandvården eller tandvården för de vuxna. Han är berättigad att, för överläggning och beslut i dylika ärenden, påkalla sammanträde med styrelsen. § 10. Över sitt arbete i såväl skoltandvården som folktandvården i övrigt skall tandläkaren enligt fastställda formulär föra anteckningar, vilka städse skola hållas tillgängliga för styrelsen och vid inspektioner. Ärligen skall tandläkaren inom mars månads utgång till tandvårdsdistriktets styrelse avlämna rapport över sitt arbete nästföregående år i två exemplar, varav det ena skall av styrelsen insändas till medicinalstyrelsen. Formulär för anteckningar och rapporter fastställas av medicinalstyrelsen. § 11. Vid undersökning av skolbarnens tänder skall tandläkaren till barnen och genom dem på lämpligt sätt till deras föräldrar eller målsmän meddela råd, upplysningar och föreskrifter rörande tändernas rätta vård och inskärpa vikten av en omsorgsfull munvård. Han bör ock öva tillsyn, att barnen beflita sig om tändemas rengöring samt att för detta ändamål tandborstar i erforderlig mån tillhandahållas.

180 Tandläkaren bör även eljest låta sig angeläget vara att genom föredrag, spridande av lämpliga uppsatser eller annorledes bland såväl skolbarn som andra sprida upplysning om vikten och värdet av tändernas skötsel samt rätta sättet därför. §12. Tandläkaren är pliktig att underkasta sig ej mindre den särskilda inspektion över tandvården, som är eller varder föreskriven, än även tillsyn av vederbörande förste provinsialläkare och provinsialläkare samt av medicinalstyrelsen, ävensom att på begäran av nämnda styrelse eller läkare eller av länsstyrelse avgiva utlåtande, uppgift eller intyg rörande förhållanden, som tillhöra hans tjänstebefattning. § 13. Uti avtal, som av tandvårdsdistriktets styrelse träffas med tandläkaren, böra till tandläkarens efterrättelse intagas närmare bestämmelser om anställningen och villkoren därvid samt hans tjänsteförhållanden i övrigt, om uppbörd och fördelning av avgifter för folktandvården åt vuxna, om hans rätt till utövande av enskild praktik, om tillhandahållande av instrument och förbrukningsartiklar, om anskaffande av nödiga biträden och ersättningen till dem. med vad mera kan anses nödigt att med tandläkaren överenskomma.

181 Förslag till taxa för folktandkliniker. §1. Bestämmelserna i denna taxa avse tandvård på folktandklinik, som anordnats i anslutning till skoltandvård, för vilken åtnjutes statsbidrag. Taxan avser icke tandvård, som å kliniken lämnas till folkskolebarn, för vilkas tandvård statsbidrag utgår. §2. Under taxan inbegripes icke behandling av tandskador av mera svårartad beskaffenhet, som utföres på kliniker med för detta ändamål avsedda särskilda anordningar eller arbetsmetoder. Sådan behandling ersattes enligt överenskommelse eller enligt särskilda för dylik klinik träffade bestämmelser. §3. När i denna taxa utrymme lämnas för ersättningens bestämmande inom angivna gränser, skall densamma, där ej annat särskilt angives, inom dessa gränser avpassas efter arbetets beskaffenhet samt den tid, dess utförande kräver. §4. För nedan angivna arbeten skall erläggas betalning med följande belopp, nämligen: Tandvård i allmänhet. Rådfrågning utan efterföljande behandling Tandrengöring, enkel (tändernas allmänna rengöring från beläggningar)

0: 50— 3: 00 kronor 1:00— 4:00

»

Tanduttagningar. Uttagning utan lokalbedövning, för tand 1 För varje ytterligare tand Uttagning med lokalbedövning ersattes med beloppet.

1:00— 2:— 0:50

» >

dubbla

Tandfyllningar. Amalgamfyllning, enkel 3:00— 4:00 » d:o , kombinerad 4:00 7:00 > Amalgamkrona 6: 00— 8: 00 ' » Silikatfyllning 3 : 00— 5: 00 För motstående fyllningar sänkes priset med 30 %—20 %. Guldfyllning » 8 : 00—25: 00 1 För uttagning av tand ntan lokalbedövning utgör betalningen normalt 1 krona; endast för mera komplicerade fall må betalningen höjas intill 2 kronor.

182 Rotfyllning, utöver priset för fyllningen i övrigt Temporärt inlägg Lokalbedövning, utöver fyllningen

. .

Proteser. Stifttand av porslin med mellanlägg D:o med bas och ring av guld . . . D:o med bas av oädel metall . . . . Guldkrona Proteser av kautschuk: en tand för varje ytterligare tand . . Helprotes Tillsättning av ny tand Lagning av protes All erforderlig behandling före protesens insättande betalas särskilt enligt denna taxa. Vid omsättning av gamla proteser avdrages 1 krona för tand. Klamrar, av oädel metall per stycke D:o , av ädel metall förhöjning i priset intill . .

4: 00— 7: 00 kronor 0:50— 2:00 >

20: 00—25: 00 25: 00—40: 00 15: 00—25: 00 25: 00—40: 00 10:00 3:00 80: 00 3:00 3:00

3: 00— 5: 00 10:00

§ 5. För behandling, som icke är särskilt upptagen i denna taxa, skall ersättningen beräknas efter den tid, som åtgår för behandlingen, med högst 4 kronor för full timme, dock icke under ett belopp av 50 öre; vartill må läggas kostnaden för material. §6. Betalning skall, såvitt ej anstånd av tandläkaren medgives, erläggas före behandlingens början. Tredskas någon att erlägga betalning enligt denna taxa, njute tandläkaren för utbekommande därav handräckning hos överexekutor, där han styrker, att räkning å beloppet blivit tillställd den betalningsskyldige minst fjorton dagar före ansökningens ingivande till överexekutor. §7. För kontroll å taxans efterlevnad skall i den journal över arbetet, som föres av vederbörande tandläkare på kliniken, meddelas uppgift å tiden för varje behandling och den betalning som utgått. Denna taxa må ock, där Konungen sådant förordnar, tillämpas på annan folktandklinik, än i § 1 sägs. som inrättas av kommun eller tandvårdsdistrikt. §9. Denna taxa skall vara anslagen a lämplig plats i folktandkliniken.

BILAGOR

185 Bil. 1.

Förslag till utrustning för stationär tandklinik. Möbler och apparater. 1 st. Operationsstol »Standard» med oljepump och dubbelt teleskop, sits, rygg samt arm- och nackstöd, klädda med pegamoid. Nackstödet s. k. kullänknackstöd, svartlack _ Kr. 486: — 1 - Ritter elektrisk borrmaskin, modell R.B., med sammanfällbar väggarm, All-Cord transmission, med wrist-joint och handstycke . . . » 648: — 1 » Vinkelstycke, Contra-angle M. för slip-joint » 15: 75 1 » Elektrisk steriliseringsapparat, storlek: 225 X 110 X 50 m/m, med ledningskabel 3 G: ;) 1 » Elektrisk kastrull, 1 / 2 liter, med ledningskabel > 13: 50 1 » Steriliseringsställ för injektionssprutor och glasbägare » 7: 20 1 » Universalattachement med hängande spottkopp, utan anslutning till vattenledning; avfallsbehållare samt belysning å böjlig arm; att montera å operationsstolen » 75: — 1 » Instrumentbord av trä, vitlackerat, skolklinikmodell med konsolhylla enligt tandläkare H. Hammarlund med 5 draglådor med mjölkglasbottnar, övre skivan c:a 56 X 42 c m , konsolhyllan c:a 56 X l 5 c/m > 117: — Kronor 1 398: 45 Alternativt: 1 st. Spottfontän, Simplex, med salivsugare och erforderliga slangar för anslutning till vattenledning med avfallsbehållare samt böjlig belysningsarm utan skärm 182: — i stället för spottkopp, hängande modell, tillkommer sålunda . . . 107: — Kronor Instrument

och glasvaror:

6 st. Speglar utan skaft 6 » Skaft till d:o 8 » Exkavatorer, skedform 6 » > „ yxform (Black) 6 » Amalgaminstrument (plana, kulformiga) 6 » Sönder (3 raka, 3 böjda, dubbla) 3 » Spatlar (2 metall, 1 agat) 5 » Pincetter (4 vanliga, 1 resektions-) I > Luftbläster med 2 spetsar 1 > Automaton 1 » Spritlampa, glas 1 » Desinfektionsglas 1 » Vattenspruta (glas) med 2 spetsar 1 » Kvicksilverbehållare av trä

1 505: 45

186 1 st. Fischers injektionsspruta med 1 reservsats 3 » Ansatser till d:o 7 » Ash's tandtänger 2 » Vajnas heblar 2 » Tantalinstrument (1 plant, 1 kulformigt) 1 > Beins hebel 2 » Saxar, Coopers 2 » Bistourier 1 » Glasmortel för amalgam 1 » Pistill av glas för amalgam 2 » Glasskivor (1 stor, 1 liten) 4 » Tandstensinstrument, scalers, tyska 1 » Rotstoppare 1 » Bomullsbehållare med glaskupa 3 » Mandrels 1 » Kofferdam håltång 1 » Klammertång 4 » Klamrar 1 » Glasburk, 10 X 10 c m för bomull 1 » Matrishållare 1 » Flacktång 1 >-• Avbitaretång 1 >< Handborste för borr 1 » Fingerpansar 1 » Borrkorg 1 » Borrställ 3 » Mätglas för injektionsvätska 6 » Flaskor med glaspropp (för medikament) 3 » Porslinsskålar 1 » Servietthållare Kronor Första uppsättning

förbrukningsartiklar:

2 flaskor amalgam 1 sats harvardcement 2 flaskor kvicksilver 1 sats pulpakonservator 1 ask stopping, de Trey's 1 ask ideal nervextraktorer 1 paket cellvadd 6 st. karborundumtrissor 6 st. karborundumspetsar 3 askar strips 6 askar papperstrissor 3 tuber injektionsnålar 1 ask penselborstar 1 rulle kofferdam 1 ask Millers rotnålar 3 satser Syntetic cement (klinikförpackning) 1 paket kopparamalgam, Forssmans 1 rulle silke 1 blad amerikansk guttaperka 1 gross borrar i etui, Solila 1 dussin finirborrar nr 1—8

295: 70

187 1 dussin rotkanalborrar, Beutelrocks 1 ask guttaperkapoints, de Trey's 6 st. rotkratsare (Prinz) 1 » cementpadd Kronor Sammanställning: Möbler och apparater Instrument och glasvaror Första uppsättning förbrukningsartiklar

175: 75

Kronor 1 505: 45 » 295: 70 » 175: 75 Kronor 1976: 90

Förslag till utrustning för ambulerande tandklinik. Möbler och apparater. 1 st. Transportabel hopfällbar operationsstol, helt av brunbetsat trä, enkel modell, med höj- och sänkbart nackstöd och med spottkoppshållare, men utan spottkopp Kr. 67: 50 1 » Spottkopp av mässing, förnicklad » 21: 60 1 » Transportabel hopfällbar borrmaskin i fiberkoffert, komplett med överdel med slip-joint och handstycke » 157: 50 1 » Vinkelstycke, Contra-angle M., för slip-joint » 15: 75 1 » Instrumentlåda, tandläkarinstitutets modell, större typ av al, polerad i mahogny, med 7 draglådor och löstagbara mjölkglasbottnar (eller metallbottnar), utan instrument » 82: 80 1 » Etui av sämskskinn, för tandtänger » 18: — 1 » Emaljerad steriliseringsapparat för fotogenkök, 28 X 16 X 9 c/m . . » 11: 90 Kronor Alternativt: 1 st. Elektrisk hjälpmotor (symaskinsmotor), med fotmotstånd, för montering å trampborrmaskinen, med drivsnöre, tillkommer extra . .

375: 05

Kronor

459: 65

Instrument och glasvaror, enligt förslag för stationär klinik Första uppsättning förbrukningsartiklar, enligt förslag för stationär klinik

295: 70 171: 75

Kronor

931: 10

84: 60

Utrustning för laboratorium vid tandklinik. Apparater

och anordningar

för laboratorium

med tillgång Ull gas:

Alt. I. 1 st. Emda elektrisk putsmotor, 2 / 10 hkr., med komplett sats å 9 chuckar, utan sliphoar, för lik- eller växelström Kr. 260: — 1 » Vulkaniseringsapparat Perfekt, med balansarm och åt sidan fällbart lock, med säkerhetsventil och utblåsningskran, panna av heldragen koppar för 3 kuvetter, komplett med gasbrännare samt orig. Schäfer & Budenberg gasregulatormanometer och sifonrör »147: — 1 » Bygel för 3 kuvetter av mässing, kraftig modell >. 11: 50 3 •» Kuvetter, 3-delade, av mässing å 7: 20 » 21: 60

188 1 st. Kuvettpress, mindre modell 1 > Gasbrännare med kran och evighetslåga 1 » Orig. Fletcher blåsrör, extra kraftig modell 1 » Bälg, större modell, med zinkkåpa

Kr. 13: 50 » 4: 25 :> 15: 65 » 20: — Kronor

493: 50

Apparater och anordningar för laboratorium utan gas: Alt. II. 1 st. Emda elektrisk putsmotor, 2/io hkr., med komplett sats a 9 chuckar, utan sliphoar, för lik- eller växelström Kr. 260: — 1 » Vulkaniseringsapparat med centraskruv och bygel, lock av mässing, med utblåsningskran och säkerhetsventil, panna av heldragen koppar för 3 kuvetter, med termometer och Primus fotogenkök av specialmodell »110: — Alternativt: 1 st. Orig. Schäfer & Budenberg manometer med sifonrör, extra Kr. 28: — 1 » Bygel för 3 kuvetter av mässing, kraftig modell » 11: 50 3 » Kuvetter, 3-delade av mässing, å 7: 20 » 21: 60 1 » Kuvettpress, mindre modell » 13: 50 1 » Hapéa lödapparat för bensin med endast lödrör » 85: — 1 » Bälg till d:o, kraftig modell med zinkkåpa » 20: — Kronor

521: 60

Skavare, filar, protéssaxar, tänger, gipskoppar, gipsknivar, syrskål, avtrycksskedar samt enkla artikulatorer, beräknat pris cirka , . . Kronor

200: —

Verktyg och tillbehör till laboratorium,

såsom:

189 Bil.

2.

Statistisk utredning rörande folktandvårdens nuvarande läge. A. Skoltandvården. 1.

Folkskolorna.

Tandvårdens omfattning1., I skoltandvårdssakkunnigas betänkande finnes en sammanställning över skol- Tandvår tandvårdens omfattning år 1913, 1 enligt vilken nämnda år tandvård fanns a n o r d - ( l e n s °mfa n%n nad i 19 skoldistrikt (18 städer och 1 landskommun) i riket. Det har synts de gsakkunniga av stort intresse att undersöka, vilken utveckling skoltandvården sedan dess har vunnit. Genom skolöverstyrelsen har från vederbörande folkskoleinspektörer införskaffats uppgift å de skoldistrikt, där tandvård fanns införd läsåret 1923—1924, varefter till dessa utsänts frågeformulär för besvarande. Av de sålunda inkomna svaren ha följande sammanställningar gjorts (tab. I och I I ) , därvid även tillagts en del senare inhämtade upplysningar. Av tab. I framgår, att tandvård ovannämnda läsår anordnats av 65 städer, 2 5 köpingar och 12 landskommuner och skulle under år 1925 börja i ytterligare 2 städer, 2 köpingar och 4 landskommuner. Sammanlagda antalet skolbarn i dessa distrikt uppgick läsåret 1923—1924 till c:a 16C 000. I allmänhet införes tandvården successivt från klass till klass uppåt. I Stockholm har tandvård ännu ej kunnat i tillräcklig utsträckning meddelas alla barn. Behandling ifrågakommer i första hand för barnen i den skola, där tandklinik är förlagd, därnäst om möjligt barn i närgränsande skofor. Revidering skall gå före utsträckning av antalet första gången undersökta barn. Avgångsklassen saneras fullständigt. I Malmö har fullständig tandvård hittills införts i tvenne av stadens skolor. I 19 städer, 1 köping och 6 landskommuner är det endast vissa årsklasser eller vissa barn, som få tandvård genom skolans försorg. Dessa äro: Oskarshamn: Endast barnen i l : a folkskoleklassen (kl. 3) undersökas och behandlas årligen, men följas sedan ej. Visby: Endast behandling av akuta fall, vanligen medelst extraktion; behandlingen är fri. Karlshamn: Undersökningen omfattar alla barn i 3 :e—6:e klass. Därjämte behandlas barn i småskolan, vilka vid läkarundersökning finnas vara i behov av skyndsam tandvård. Ängelholm: Barnen undersökas klass efter klass och behandlas efter hand som de undersökas. Med nu för undersökning och behandling anslagen tid återkommer detta var femte eller sjätte termin. Eslöv: Under läsåret 1923—1924 ha 24 barn undersökts och behandlats. Vidare uppgifter ej lämnade annat än att under vårterminen 1925 alla nyinskrivna barns tänder undersökts. Falkenberg: Tandvården har omfattat småskolan samt folkskolans två lägsta årsklasser. 1 2

Skoltandv. sakkunnigas betänkande sid. 137 ff. Därjämte möjligen i Avesta, varifrån dock inga uppgifter kunnat erhållas.

190 Uddevalla: Höstterminen 1924 utfördes behandling av eleverna i högre folkskolans högsta klasser; vårterminen 1925 av samma skolas lägsta klass; därefter skulle folkskolans 6:e klass behandlas. Strömstad: Enligt plan skall undersökning av barnens tänder ske årligen; f. ö. hava inga andra uppgifter lämnats om tandvårdens omfattning än att 1 :a och 2:a läsårets barn få fri tandvård, övriga efter nedsatt taxa. Skoldistriktet bidrager med 2 kr. pr fyllning. Ämål: Varje barn, som så önskar, erhåller fri undersökning, därvid å tandkort anges skadornas omfattning jämte uppgift å kostnaden för fullständig behandling. Bidrag till denna kan för behövande erhållas med 10—100 % av kostnaden (vanligaste bidrag 30—60 %) hos den tandläkare, med vilken skolstyrelsen träffat avtal. Trollhättan: Lägsta klassen undersökes varje år; de mest behövande i denna få fri tandvård, övriga kunna få behandling till nedsatt taxa (3 kr. pr fyllning; för rotfyllning 5 kr. tillägg). All tanduttagning är fri. Kristinehamn: årligen undersökas klass 2 och klass 6 samt, om tiden för behandling det medgiver, även klass 4. Barn från bemedlade hem få betala 50 öre för varje fyllning; övriga få fri behandling. Arvika: Samtliga barn i klass 6 undersökas årligen. Fattiga barn få fria fyllningar; övriga betala 3 kr. pr fyllning. Annan tandvård än plombering är fri för alla barn. Sala: Skoltandläkare anställd sedan 17 år, men regelbunden undersökning eller behandling förekommer ej. Endast behandling för tandvärk är fri; annan behandling erhålles till nedsatt pris. Nora: Undersökning och behandling årligen av klass 2; akuta fall från andra klasser. Köping: Undersökning av klass 3—6 verkställes årligen. Behandling är för klass 3 fri, men betalas för övriga barn av målsmännen till något nedsatt pris. Arboga: Undersökning årligen av klass 3 samt av »vissa klasser». Mindre bemedlade barn få fri vård; för övriga är vården frivillig. Gävle: Någon allmän undersökning av skolbarnens tänder förekommer icke. Av skolkassan kan bidrag erhållas i viss mån till tandvård. Hudiksvall: Årligen undersökas barnen i klass 1, 4 och 7. Samtliga barn i 4:e och 7 :e klasserna ha kostnadsfri tandvård; övriga barn kunna erhålla vård till nedsatt pris. Boden: Endast 34 barn ha fått behandling; mindre bemedlade synas få bidrag till tandvården. Ljungby: Fullständig tandvård på skolkassans bekostnad har funnits under flera år, men på grund av en tandläkares flyttning från orten måst inskränkas fr. o. m. början av läsåret 1923, så att endast de mest behövande barnen kunnat få tandvård. Så snart förhållandena medge, kommer tandvården ånyo att upptagas i full utsträckning. Ätvid, Östergötlands län: Tandvård lämnas huvudsakligen barn i åldern 11—14 år under läsåret. Säby, Jönköpings län: Tandvården, omfattar f. n. barnen i klass 3, 4 och 6. Partille, Göteborgs och Bohus län: Undersökning och behandling verkställes årligen av alla nyinskrivna barn samt dessutom av barn ur folkskolans övriga klasser, som därtill anmäla sig. Tandvård förekommer endast i Jonsereds skola och bekostas av donationsmedel. Västervdla, Västmanlands län: Endast undersökning synes förekomma. Särna, Kopparbergs län: Sedan 1917 ha varje år barnen i klass 1 i Särnabyns folkskola erhållit tandbehandling. Forssa, Gävleborgs län: Tandvård införd 1913. Under läsåret 1923—1924 har fullständig tandvård lämnats endast barnen i 6:e klass; övriga barn ha fått hjälp för tandvärk eller i särskilt ömmande fall sina tänder plomberade.

191 Tandvårdens organisation.

Tandvårdens organisation. N y i n t a g n a barn undersökas vid läsårets början i 40 städer, 2 köpingar och Undersök10 landskommuner; antalet sådana barn var vid början av läsåret 1923—1924 c:a ning av bar18 000. I de skolor, där undersökning av de nyintagna barnen ej gjorts, har be- nens tänder, handlingen vanligen börjat först med klass 2. E f t e r u n d e r s ö k n i n g årligen av förut behandlade barn angives förekomma i 48 skoldistrikt; i 12 distrikt förekommer sådan undersökning beträffande vissa klasser. F r å n 2 distrikt meddelas, att efterundersökning göres i den mån tiden medgiver; från ett distrikt, att så sker vid behov och från Norrköping, att det ej medhinnes med nuvarande arbetskrafter. Slutligen har från 8 distrikt svarats nekande på frågan om efterundersökning. Se f. ö. tabell I I . Behandling. Undersökning

av barnens

tänder.

I 52 skoldistrikt börjar behandling av barnens tänder i klass 1 (första småskole- Behandling klassen), i 7 distrikt i klass 2 och i 8 distrikt i klass 3. För övriga distrikt, där tandvården ännu är delvis ofullständigt ordnad, har ovan redogjorts. I vilken utsträckning r e v i s i o n av förut behandlade barn förekommer, framgår ej allestädes av de lämnade svaren, enär tydligen sammanblandning skett av frågorna om antalet behandlade och reviderade. För ett 25-tal distrikt anges, att c:a 20 000 barn, vilka förut behandlats, undergått revision. Av detta antal kommer icke mindre än 11 442 på Göteborg ensamt, medan motsvarande antal i Stockholm blott uppgår till 3 132. Detta sammanhänger givetvis huvudsakligen med vad redan ovan är sagt, att man i Stockholm för närvarande ej medhinner att behandla alla barn. Den t i d, behandlingen av ett barn kräver, uppges högst olika: från 5 minuter till 2 timmar. I Stockholm beräknas numera ett nyinskrivet barn kräva en behandlingstid av 1 timme 21 min., ett »revisionsbarn» 43.7 min. I Uppsala äro tiderna uppgivna till resp. 1 timme och 4 min. I Göteborg anses 3 / 4 timme vara genomsnittstid. Tandkliniker. Skoltandkliniker förefunnos 1924 i 37 städer, 2 köpingar och 10 landskommuner, och hela antalet kliniker uppgick till 66. Mer än en klinik fanns i Stockholm, 14, samt i Norrköping och Hälsingborg, vardera 3. I Backa kommun erhålles tandvård å Göteborgs stads skoltandklinik. I övriga skoldistrikt med tandvård meddelades behandling hos tandläkaren. Angående antalet vid klinikerna anställda t a n d l ä k a r e och b i t r ä d e n se tab. I. Särskilda f ö r e s t å n d a r e för tandklinikerna finnas anställda i Stockholm, Norrköping, Malmö, Hälsingborg och Göteborg. I Malmö deltager icke föreståndaren i det direkta tandvårdsarbetet. Hela antalet å kliniker anställda tandläkare utgör 64 och biträden 70.

Tandkliniker.

Anställnings- och avlöningsvillkor för personal å klinikerna. Å s t a t f a s t a n s t ä l l d a t a n d l ä k a r e finnas i Stockholm, Jönköping, AnställMalmö, Hälsingborg och Göteborg; dessa synas ock ha förmånen av pension. De nings- och anställas av vederbörande folkskolestyrelse, utom i Malmö, där anställning sker avlöningsför genom hälsovårdsnämnden. Deras löneförmåner framgår av tab. I I . B i t r ä d e - villkor personal å n a s löneförmåner äro synnerligen växlande. De åtnjuta i Stockholm en grundlön klinikerna. av resp. 1 620 och 1 800 kr. (för 5 resp. 7 timmars daglig tjänstgöring) samt en slutlön av resp. 2 520 och 2 880 kr. jämte dyrtidstillägg. I Jönköping 1 500 och

192 1 000 kr. I Malmö har en tandsköterska en sammanlagd årsinkomst av 1 959 kr. + bostad, och två biträden resp. 1509 och 1396 kr. I Hälsingborg kr. 1.57 per timme. I Göteborg 1800 kr., dyrtidstillägg inräknat, och ett l : a biträde 1600 kr. med 5 ålderstillägg å 160 kr. jämte dyrtidstillägg. I ö v r i g a s k o l d i s t r i k t , där klinik finnes inrättad, har tandläkaren i 14 distrikt årsarvode av växlande storlek; högsta arvodet, 10 000 kr. per år, förekommer i Eskilstuna. I 28 distrikt utgår ersättning per timme med lägst 7 kr. i Tranås, Västervik, Ystad och Ludvika och högst 15 kr. i Forssa. Genomsnittlig ersättning per timme kan beräknas till 10 kr. (utgår f. n. i 8 städer). Tandläkare antages av vederbörande folkskolestyrelse på viss tid eller tills vidare mot uppsägning. Tandläkarens tjänstgöringstid framgår av tabell I I . I denna grupp av skoldistrikt äro anställda 22 biträden mot lön per månad eller år, lägst 100 kr. per år, i Laholm och högst 2 100 kr. i Eskilstuna. I 10 skoldistrikt utgår ersättning per timme från en krona, t. ex. i Tranås, Västervik, Ängelholm, Borås, till 2 kr. i Landskrona; i Nacka 50 öre. Beträffande övriga skoldistrikt meddelas, att tandläkaren själv håller biträde eller att sådant ej finnes. I två skoldistrikt utgår ersättning efter nedsatt taxa per behandlat barn. I de s k o l d i s t r i k t , d ä r e j t a n d k l i n i k f i n n e s , utan behandlingen sker hos tandläkaren, tillämpas mycket olika grunder för ersättning till denne. Arvode »i ett för allt» utgår i 10 städer och 3 landskommuner. Betalning per timme förekommer i 9 städer med lägst 7 kr. i Ystad och högst 15 kr. i Eksjö, Kungsbacka och Uddevalla. Ersättning för behandling utgår i Arvika; ersättning efter nedsatt taxa tillämpas i 4 städer, 1 köping och 1 landskommun. I Gävle lämnar skolkassan blott bidrag till behandlingen. I ersättningen ingår städse förbrukat material o. d. Tandvård och lästid. Tandvård ^ flertalet distrikt sker undersökning och behandling helt eller delvis under lekoch lästid. tionstiden. I 9 skoldistrikt angives, att tandvård lämnas under fritid, därvid undersökning dock i allmänhet sker under lästid. I Vaxholm och Partilie lämnas tandvård under sommarferierna. Av de distrikt, där barnen få gå till tandläkaren, hava 12 anordnat tandvård utom lektionstid. Tandvårdsplikt. F r å n 23 skoldistrikt meddelas, att tandvården är obligatorisk för de barn, åt vilka sådan är beredd. Detta torde väl böra i allmänhet så förstås, att barnen äro skyldiga underkasta sig u n d e r s ö k n i n g . F r å n ett distrikt meddelas, att barnen underkastas tandvård, såvida ej målsman uttryckligen förklarar, att sådan ej önskas. I ett 10-tal distrikt säges, att målsmans skriftliga medgivande inhämtas; sannolikt förekommer detta flerstädes. Avgifter av skolbarnen för tandvård. Avgifter av Redan ovan har i samband med redogörelsen för tandvården i vissa skoldistrikt skolbarnen omnämnts, att avgift för denna erlägges i Strömstad, Åmål, Trollhättan, Kristineför tand- hamn, Arvika, Köping, Gävle, Hudiksvall och Boden. Även i följande skoldistrikt ha målsmännen att erlägga avgift: Växjö: Avgift 50 öre per termin. Emellertid har det visat sig svårt att utfå avgiften för den termin, då barnen ej behandlats. Kalmar: Barn, som erhålla konserverande behandling å kliniken, skola erlägga en avgift av 1 krona. Fattiga barn äro befriade från avgiften. Influtna avgifter 1924 98 kr.

193 Eslöv: Endast medellösa barn erhålla fri tandvård, om sådan begäres. Falkenberg: Barnen erlägga 5 kr. per läsår, då de behandlas. Obemedlade få fri behandling. Varberg: Avgift erlägges med 1 krona per barn och år. Göteborg: Barn, som icke ha fri skolmateriel, erlägga 1 krona per läsår. Härnösand: För extraktion betalas 75 öre och för plombering kr. 2.75 av bemedlade barn. Luleå: Bemedlade barn betala 1 krona per läsår. Tierps köping: Barnen betala 1 kr. per läsår. Tillhandahållande av tandvårdsmedel. Tandborstar tillhandahållas barnen i 44 skoldistrikt. I ett distrikt ha alla barn Tillhandafria tandborstar, i 4 distrikt barnen i klass 1. 15 distrikt lämna tandborstar fritt hållande av till mindre bemedlade och 21 distrikt till nedsatt eller självkostnadspris. ^medel^' Undervisning om tandvård. F r å n 48 skoldistrikt meddelas, att undervisning om tändernas vård lämnas i samband med kurser i biologi eller hälsolära. I 14 distrikt säges sådan undervisning lämnas av skoltandläkaren; det kan dock antagas att detta förekommer mera allmänt. Tillsyn genom lärarna av barnens tänder och deras vård uppgives förekomma i 21 skoldistrikt.

Undervis9 om tandv ard.

nin

Kostnaderna för tandvården. Ä

kliniker.

Engångskostnaden för anordnande av skoltandklinik angives mycket Kostnaderolika, för olika distrikt, givetvis beroende på olika lokala förhållanden och klini- na för tandkens mer eller mindre fullständiga utrustning. Medan i Stockholm anordnande av vården. en skoltandklinik beräknas kosta omkring 4 500 kronor, har den genomsnittliga kostnaden för en mindre klinik i landsorten beräknats till högst omkring 2 000 kronor, utom kostnaden för lokals iordningställande. D r i f t k o s t n a d e n å tandklinik, beräknad per skolbarn, är, såsom synes av tab. I, i hög grad växlande och de angivna talen ha endast ett mycket relativt värde, enär tandvårdens organisation och effektivitet är av så olika karaktär på olika orter. Det vore givetvis av större intresse att kunna beräkna kostnaden per behandlat barn, men de erhållna svaren medge endast för ett fåtal orter en sådan beräkning. Emellertid kan här meddelas, att en sådan uträkning verkställd för Stockholm (kliniker i skolorna) och Göteborg (centralklinik) visar så pass stora skiljaktigheter som resp. 13-24 och 3-18 kronor. Av de i tab. I lämnade uppgifterna vill det synas, som om tandvården i allmänhet bleve billigare å skoltandklinik än vid behandling hos tandläkaren. 2.

Folkskolans överbyggnader.

I några skoldistrikt kunna eleverna i fortsättningsskolan, folkskolans högre avdelning eller högre folkskolan få fri behandling för akuta fall i skoltandklinik. I nedanstående skoldistrikt är tandvård för dessa elever anordnad. Stockholm: Elever i ovannämnda skolor ävensom i kommunala mellanskolor få i fall av behov konservativ behandling av värkande tänder. Karlshamn: Eleverna i fortsättningsskolan kunna erhålla fortsatt vård hos skoltandläkaren mot särskilt låg taxa. 13—281716.

194 Kristianstad: Fr. o. m. år 1925 få eleverna i fortsättningsskolan, folkskolans högre avdelning samt, i den mån det medhinnes, i högre folkskolan kostnadsfri undersökning och behandling å skoltandkliniken. Hälsingborg: Högre folkskolan har haft tandvård sedan år 1920. Under år 1923—1924 undersöktes 153 och behandlades 118 elever. Tandläkarens arvode 1 000 kronor. Ystad: Vid fortsättningsskolan och högre folkskolan förekommer fullständig tandvård. Tandläkarens arvode 800 kr. (i ett för allt). Uddevalla: Se ovan sid. 190. Bords: Tandvården är med läsåret 1924—1925 utsträckt till högre folkskolan. Åmål: För fortsättningsskolan gälla samma bestämmelser som för folkskolan. Under tiden 15 / 1 — 22 / 3 1925 utbetaltes av skolkassan 168 kr. för sådan vård. Sundsvall: Under läsåret 1923—1924 ha 57 elever i fortsättningsskolan och några flickor i skolköket fått tänder plomberade. Atvid: Under läsåret 1923—1924 ha 60 elever i fortsättningsskolan fått revidering av tänderna. Söderfors: Skoltandvården omfattar jämväl fortsättningsskolan och folkskolans högre avdelning. 3.

Seminarier.

Tandvård åt eleverna vid seminarierna eller dessas övningsskolor har endast i mycket obetydlig utsträckning kunnat anordnas, ehuru angelägenheten av att så sker allmänt erkännes. Ur de inkomna uppgifterna må följande omnämnas. Seminariet i Falun: Landstinget har för vartdera av åren 1923—1925 anslagit 500 kr. till bidrag med halva kostnaden för den tandbehandling, som kostar mer än 25 kr. Vid folkskoleseminarierna i Lund och Göteborg samt småskoleseminarierna i Kristinehamn och Västerås har avtal träffats med tandläkare att lämna eleverna vård mot nedsatt taxa. Seminariet i Landskrona: Under åren 1914—1922 var kostnadsfri tandvård beredd obemedlade elever i seminariet och övningsskolan; övriga elever fingo nedsättning i priset. Tandläkarens arvode var till en början 350 kr., men höjdes småningom till 1 000 kr. Efter läsåret 1922—1923 har intet anslag kunnat erhållas. Lärjungarna i övningsskolorna vid folkskoleseminarierna i Växjö, Falun och Luleå samt vid småskoleseminarierna i Linköping, Jönköping, Växjö och Göteborg ha fri tandvård å folkskoletandklinik. 4.

Högre allmänna läroverk, realskolor, elementarläroverk för flickor.

Endast vid ett fåtal av dessa läroanstalter ha några åtgärder för tandvård vidtagits. Dessa äro: Högre Realläroverket å Norrmalm i Stockholm: Fullständig tandvård å egen klinik har här varit anordnad sedan år 1924 på initiativ av Svenska Nationalförbundet för munhygienens befrämjande. Alla lärjungar undersökas årligen och fullständig sanering genomföres. Två tandläkare äro anställda mot en ersättning av 10 kr. per timme och äro sysselsatta 3 timmar dagligen. Obemedlade elever ha fri tandvård, övriga betala. Under läsåret 1924—1925 ha behandlats 394 elever från Realläroverket och Jakobs realskola. Kostnaderna ha belöpt sig till 9 611 kr., i avgifter ha influtit 9 948 kr. och kostnadsfri behandling lämnats till ett belopp av 1 256 kr. Nyköpings högre allmänna läroverk och elementarskolan för flickor: Stadsfullmäktige ha anslagit 500 kr. för beredande av fri tandvård å stadens skoltandklinik

195 åt i staden mantalsskrivna elever i klass 1—4 av nämnda läroverk f. o. m. vårterminen 1925. Anslaget har dock ej medgivit fri tandvård åt andra än obemedlade lärjungar (d. v. s. dem som erhållit största möjliga nedsättning i terminsavgiften). För elever ej mantalsskrivna i staden har utverkats behandling till nedsatt avgift hos privat tandläkare. Karlskrona högre allmänna läroverk och högre läroverket för flickor: Folkskolans tandklinik är upplåten 3 timmar i veckan för beredande av fri tandvård åt de i Karlskrona mantalsskrivna eleverna i nämnda läroverk, som helt äro befriade från terminsavgift. Kostnaden härför c:a 1 740 kr., varav arvode till tandläkaren 1 000 kr. Under tiden sept. 1924— 20 / 2 1925 behandlades 54 lärjungar från gossläroverket och 39 från flickläroverket. Hälsingborgs högre allmänna läroverk: Stadsfullmäktige anslogo år 1923 200 kr. för att under år 1924 bereda »tandvård i samma utsträckning som vid högre folkskolan åt de lärjungar i realskolan, som voro mantalsskrivna i staden och befriats från terminsavgifter till staten». 15 lärjungar fingo härigenom fri tandvård. Sedermera är beslut fattat att medellösa barn från Hälsingborg i Nya elementarskolan skulle få fri tandvård å folkskolans tandklinik. Skara högre allmänna läroverk: Undersökning av klass 1 gjordes läsåret 1920 1921 och har utsträckts till ytterligare en klass för varje år. Undersökningarna hava verkställts kostnadsfritt. För tandvård åt mindre bemedlade lärjungar finnes en fond, som dock blott vid ett par tillfällen tagits i anspråk. Varbergs realskola: Årlig undersökning av klass 1 och nyinskrivna. Revidering verkställes varje år av förut behandlade. Medellösa få fri vård, övriga betala efter nedsatt taxa; summan av elevernas avgifter under läsåret 1923—1924 var 747 kr ; skolans bidrag 200 kr.; 73 lärjungar behandlades. Falu högre allmänna läroverk: Tandvård har införts med läsåret 1924—1925 för elever i klass 1—3, mantalsskrivna i staden. Undersökning skall ske årligen. Tandläkarens arvode 10 kr. per timme, inberäknat material m. m. Hudiksvalls högre allmänna läroverk: Framställning har gjorts om anslag av stadsfullmäktige å 500 kr. för att bereda tandvård åt mindre bemedlade lärjungar. Vid undersökning av 194 lärjungar befunnos 93 ha skadade tänder. Haparanda samskola: Anslag beviljades 1924 för att en tandläkare under 10 dagar 4 gånger om året skulle ha mottagning i staden för undersökning av samtliga barn i skolan och behandling mot halv taxa. Av eleverna hade endast ett fåtal ej behov av tandvård. 5.

Kommunala mellanskolor.

Utom vid kommunala mellanskolan i Stockholm, som redan ovan är omnämnd, synes tandvård ha ordnats blott å följande orter: Hässleholm: Alla elever undersökas årligen och få fri vård. Kostnaden 1924 uppgick till 1 030 kr., varav tandläkarens arvode 780 kr. ( = 10 kr. per timme) biträde 150 kr. Solna: Eleverna få vid behov kostnadsfri behandling av tandläkare vid Råsunda folkskolas tandklinik. Ström: Sedan 1925 lämnas fri undersökning åt alla som önska samt behandling efter nedsatt taxa; mindre bemedlade kunna få fri vård. Tandläkarens arvode 9 kr. per timme. 6.

Folkhögskolor.

Inga åtgärder synas vara vidtagna. Endast från Hvilans folkhögskola meddelas, att avtal träffats med tandläkare i Lund om behandling mot viss nedsättning i priset.

196 B. Annan ordnad tandvård. I. Tandvård vid abnormskolor, sjukhus ni. fl. anstalter. Å Manilla dövstumskola, Stockholm, finnes tandklinik, där extraktioner och plomberingar utföras. Speciell behandling, såsom tandreglering och operativa ingrepp, hänvisas till tandläkarinstitutet. Vid döv stumskolorna i Växjö, Lund, Örebro, Gävle och Härnösand erhålla eleverna vård hos privat tandläkare enligt överenskommet pris. Undersökning av eleverna vid samtliga ovannämnda skolor sker årligen. Vid dövstumskolan i Härnösand undersökas och behandlas samtliga elever i intagningsoch utgångsklasserna; övriga elever få vård vid behov. All vård bekostas med skolornas medel. Blindinstitutet, Tomteboda, har egen tandklinik, där kostnadsfri årlig undersökning och behandling sker. Vid övriga biindskolor synes ingen egentlig tandvård förekomma. Statens uppfostringsanstalt d Bona: Tandklinik finnes med mottagning en gång Uppfostringsanstal- i veckan. Undersökning sker vid elevs ankomst till anstalten och fullständig tandter. vård lämnas utan kostnad för eleverna. Diakonissanstaltens skyddshem å Viebäck har avtal med tandläkare att vid behov lämna tandvård, däri inbegripet plombering och löständer, till reducerad taxa; eleverna betala 3 / 10 av kostnaden. Vid Stockholms stads skyddshem undersökas elevernas tänder 1 å 2 gånger årligen och lämnas erforderlig tandvård å skoltandklinik i Stockholm. Även vid Eknäs skyddshem för flickor i Stockholms län, Norrby skyddshem för gossar i Stockholms län, Höreda skyddshem i Jönköpings län, Åkerby skyddshem i Örebro län och Boda skyddshem i Västernorrlands län, de tre sistnämnda för gossar, sker årlig undersökning och fullständig behandling hos privat tandläkare utan kostnad för eleverna. Vid Stockholms stads uppfostringsanstalt för flickor »ägnas stor omsorg åt de intagna flickornas tandvård». De undersökas vid intagandet och sedan en gång årligen och lämnas erforderlig tandvård å skoltandklinik i Stockholm. Å Prins Carls uppfostringsanstalt, Gålö, är tandklinik inrättad och fullständig tandvård lämnas. Sunnerdahls hemskola, Säbyholm, lämnar fullständig tandvård å egen klinik. Kostnaden härför uppgick 1924 till kronor 2 376:13, varav arvoden kr. 667:40, inventarier kr. 1 4 4 0 : 17 och övriga materialier kr. 268: 56. Beträffande tandvård vid barnhus och barnhem hänvisas till tabell I I I . Abnormskolor.

Länslasarett o c h likartade sjukvårdsinrättningar. Genom länsstyrelserna ha sakkunniga sökt inhämta upplysning, huruvida vid Länslasarett l a n ( lets lasarett, sanatorier och dylika sjukvårdsanstalter förekommer tandvård i och likartade någon omfattning. sjukvårdsAv de inkomna svaren framgår, att, såsom ju ock var att vänta, någon direkt inrättnin- tandvård i regel icke förekommer vid lasaretten; däremot meddela flera direktio^ ' ner, att patienterna tillhållas sköta sin mun under sjukhusvistelsen, ävensom att tandborstar till billigt pris tillhandahållas. Vid Lunds lasarett förekommer sedan år 1909 tandpoliklinik, vilken dock enbart varit utrustad för utttagande av tänder. I vissa fall har dock poliklinikens föreståndare anlitats för annan tandbehandling. I Uppsala har igångsatts utredning om inrättande av en tandpoliklinik vid Akademiska sjukhuset, å vilken även de å lasarettet intagna sjuka skulle kunna få behandling.

197 Vid Stora Ekebergs sanatorium, Skaraborgs län, har sedan år 1920 funnits anslag för beredande av billigare tandvård åt mindre bemedlade patienter ävensom åt den lägre personalen, och år 1922 inrättades tandklinik å sanatoriet, öppen 1 å 2 eftermiddagar i veckan. Samtliga patienter, vilkas hälsotillstånd så medgivit, sändas till tandkliniken för undersökning, därvid å kort antecknas tändernas tillstånd och vad som bör åtgöras. För mindre bemedlade patienter har allt efter behovet ända till 2 / 3 av kostnaden för tandvården guldits av det av landstinget lämnade anslaget. Sjukvårds- och ekonomibiträden erhålla som regel hjälp med intill hälften av kostnaden. Vid Norrbottens läns tuberkulossjukhus, Sandträsk, ordnades tandvård 1923, sedan landstinget för ändamålet anslagit 1 500 kr. Å sjukhuset är anordnad klinik, där tandläkare från Luleå har mottagning 1 å 2 gånger i kvartalet. Hans huvudsakliga arbete består i utdragning och plombering av tänder och har utförts utan kostnad för patienterna, så långt anslaget räckt. Det framhålles som synnerligen behövligt, att tandvården kunde ytterligare utvecklas, då patienternas tänder i allmänhet äro mycket dåliga och behovet av löständer stort. Direktionen över Orupssanatoriet, Malmöhus län, meddelar, att då den finner »påtalade form av sanering betydelsefull icke minst för ett lungsotssanatorium», kommer direktionen att hos landstinget framlägga förslag om åtgärder för tillhandahållande av billig tandvård åt obemedlade sjuka vid anstalten. Vid kustsanatoriet Apelviken meddelas kostnadsfri tandvård. Tandläkare har mottagning å sanatoriet 2 gånger i veckan. De intagnas tänder undersökas i den mån det medhinnes; tandvården är fullständig. Vid övriga sanatorier förekommer endast mera tillfällig tandvård. Å vanföreanstalterna i Stockholm och Hälsingborg är fullständig tandvård å egna kliniker anordnad. Kostnaderna för denna tandvård uppgingo under år 1924 till resp. kr. 7 442: 56 och 5 840: —. Vid vanföreanstalten i Göteborg ha skolhemmets elever sedan år 1923 erhållit tandvård å folkskolornas tandklinik; kostnad år 1924 kr. 500; yrkesskolans elever erhålla sedan 1925 vård hos privat tandläkare. Kostnad härför 150 kr. under vårterminen 1925. F . ö. hänvisas till tabell III. Vid Eugeniahemmet i Stockholm har tandklinik ordnats hösten 1925. Sinnessjukanstalter m. m. Statens hospital. I staterna för vissa av de större hospitalen äro upptagna an- Sinnessjukslag för tandvård åt obemedlade patienter, vilka anslag för 1925 beräknats sam- anstalter m manlagt till 2 000 kronor. Dessutom har vid Vänersborgs hospital medel för sam' m' ma ändamål disponerats från en till hospitalet skänkt fond. Å Stockholms stads sinnessjukhus vid Långbro har från år 1925 anordnats tandvård mot viss taxa genom härför anställd tandläkare. Sjukhuset håller lokal och instrument, men i övrigt bestrides kostnaden av patienterna själva utom i vissa undantagsfall. Vid följande anstalter för bildbara sinnesslöa har fullständig tandvård anordnats: Stockholms stads skola i Slagsta (egen klinik), Blekinge och Gotlands läns anstalt, Malmö stads anstalt (behandling i folkskolans klinik), Gävle stads anstalt och Västerbottens läns anstalt; där ej annorlunda angivits sker behandling hos tandläkaren. Se f. ö. tabell I I I . Redan år 1923 beslöt Pensionsstyrelsen att lämna anslag för beredande av tand- Kungl. Penvård vid kuranstalterna i Tranås, Nynäs och Åre »huvudsakligen i sådana fall där sionsstyreldet funnes skäl förmoda, att tillståndet av patientens munhåla och tänder kunde sens, ^* r " hava större betydelse för uppkomsten, resp. fortbeståndet av hans sjukdom». För ovannämnda ändamål hava anvisats följande anslag: för första halvåret 1923

198 till var och en av de nämnda 3 kuranstalterna 5 000 kronor; för budgetåret 1923— 1924 likaledes 5 000 kronor till varje anstalt; samt för budgetåret 1924—1925 till Nynäs kuranstalt 2 000 kronor. Sammanlagt alltså för tiden 1j1 1923— 30 / 6 1925 32 000 kronor. II. A r m é n s och marinens tandvård. 1.

Armén.

Enligt utfärdade bestämmelser skulle å varje förläggningsort finnas en tandpoliklinik med en tandläkare, anställd mot årligt arvode, såsom poliklinikföreståndare, varjämte värnpliktiga tandläkare i mån av tillgång kunna ställas till förfogande. Vid soldatskolornas början borde undersökning av manskapets tänder göras och resultatet härav införas å särskilda kort och i tandvårdsrullor. På grund av det tillgängliga anslagets ringa storlek ha emellertid sådana undersökningar endast kunnat ske i mindre omfattning och de föreliggande uppgifterna över undersökt och behandlat manskap äro därför alltför ofullständiga för att lämpa sig till statistisk bearbetning. 2.

Marinen.

Vid flottans stationer liksom vid kustartilleriet äro anordnade tandpolikliniker, där tandvård i första hand lämnas åt stamanställt manskap; värnpliktiga erhålla den tandvård, som för tjänstbarhet är oundgängligen nödvändig. På lämpliga tider bör årligen undersökning ske av det stamanställda manskapet, vartill användes tandläkarens vanliga mottagningstimmar; denne uppgör därefter förslag till erforderlig behandling av dem, som behöva tandvård. Skeppsgossarnas tänder undergå systematisk undersökning och sanering. »Sådan behandling eftersträvas även i avseende å det stamanställda manskapet.» Insättning av löständer, proteser o. d. sker endast på särskilt läkarintyg efter skador i tjänsten eller för att hålla stamanställda tjänstdugliga. Tandläkare äro anställda genom kontrakt mot arvoden. Under år 1924 utfördes sammanlagt 7 647 tandbehandlingar, varav 1 757 extraktioner. Anslagen till tandvården vid marinen utgå med 17 500 kr. Avlöningen till tandläkare utgjorde år 1924 11 920 kronor. III.

Kommunikationsverken.

Vid dessa verk anställd personal är icke berättigad till fri tandvård i andra fall, än då behov av dylik vård föreligger på grund av skada till följd av olycksfall i tjänsten. Därjämte kan bidrag av statsmedel erhållas för behandling av vissa sjukdomar, utgående från tänderna, exempelvis vid inflammationer, som spritt sig till käkben, munhåla o. d. IV.

Fångvården.

Vid vissa större fängelser har tandvård åt fångarna ordnats genom avtal med någon tandläkare på platsen, som till reducerad taxa utfört behandlingen. Ersättning har utgått av fångarnas besparade arbetspremier. Så har vid centralfängelset å Långholmen under år 1924 utgått av fångars medel sammanlagt 2150 kronor för tandvård. Vid ungdomsfängelset i Uppsala disponeras sedan år 1918 anslag av statsmedel för arvode åt tandläkare och vården är där kostnadsfri.

199 V.

Polikliniker.

1. S t o c k h o l m s s t a d s p o l i k l i n i k , Folkungagatan 69. Hålles öppen 1 timme 2 gånger i veckan för behandling av akuta fall. Polikliniken besöktes år 1925 av 568 personer, å vilka huvudsakligen utfördes extraktioner. 2. M a l m ö s t a d s poliklinik. Denna är inrymd i samma byggnad som skoltandkliniken och har föreståndare gemensamt med denna. Å denna poliklinik behandlades under år 1923 2 378 personer och utfördes 2 077 tanduttagningar, 617 plomberingar samt 23 tandregleringar. 3. S t o c k h o l m s tandläkareförenings polikliniker för mindre bemedlade. Tandvård lämnades år 1926 vid Södermalmspolikliniken åt 2 675 personer, vid Vasastadspolikliniken åt 4 235 personer och vid Kungsholmspolikliniken åt 2 95~4 personer. H ä r i ingå ej akuta fall, behandlade av jourhavande. Av förenämnda patienter voro 32.9 % aldrig förut behandlade. Vid poliklinikerna tjänstgjorde 33 tandläkare med en arbetstid per vecka från 18 till 38 timmar. F ö r övrigt är anställd följande personal: 5 kassörskor, 3 översköterskor, 13 tandsköterskor, 7 teknici samt 3 städerskor. För varje poliklinik finnes en föreståndare, som leder och kontrollerar arbetet. Patienterna undersökas först av denne, som föreslår lämplig behandling samt lämnar ett ungefärligt kostnadsförslag för behandlingen. Särskilt tillses, att fullständig sanering av munnen genomföres. översköterskan tjänstgör under mottagningen i extraktionsrummet och sköter då sterilisering av instrument och injektionsvätskor, biträder vid operationer samt handhaver jämte andra kassörskan alla förbrukningsartiklar. Tandsköterska lämnar handräckning åt tandläkare. Teknici, 2 manliga och 5 kvinnliga, utföra laborationsarbeten. Avlöningar: Arvodet till tandläkarna utgår i form av 50 % på det av varje tandläkare intjänade bruttot. Tandläkarnas inkomster utgjorde under år 1926 i medeltal kronor 9: 86 per timme. Kassörska har en lön av högst 275 kr. per månad; översköterska högst 300 kr. per månad; sköterska högst 225 kr. per månad och tekniker 2 400— 4 160 kr. pr år. Alla nu nämnda biträden ha 8 timmars tjänstgöring per dag och 3 veckors semester med full lön. Städerska har 125—170 kr. per månad. Kostnader för iordningställande av poliklinikerna. För iordningställande av lokaler c:a 10 500 kronor. För utrustning c:a 29 000 kronor. För linne, lager av förbrukningsartiklar och trycksaker c:a 5 000 kronor, eller sammanlagt c:a 45 000 kronor för en klinik (8 rum och kök) med 10 operationsstolar och 8 borrmaskiner. 4. T a n d l ä k a r i n s t i t u t e t s polikliniska verksamhet. Är tillkommen för undervisningsändamål. Stockholms stad lämnar ett årligt bidrag av 5 000 kronor. För övrigt uppehälles verksamheten genom de av patienterna erlagda avgifterna, vilka för år 1924:—25 uppgingo till 119 997 kronor. Polikliniken besöktes under nämnda år av 12 199 personer.

200 S k o l d i s t r i k t

Antal Antal barn skolbarn i distriktet vilka vilkas vilkas fått läsåret tänder tänder 1923—24 under- tandberevisökts handling derats

Anställda tandläkare mot ermot fast sättning per arvode timme

2¶Stockholm Södertälje Djursholm Vaxholm .

31604 1503 246 424

10 757

15149:

706 164 *)

524 •

Uppsala . Enköping Nyköping Eskilstuna Linköping Norrköping Söderköping Motala . . Jönköping Eksjö . . Huskvarna Nässjö . . Tranås . . Växj ö . .

c:a 2 000 548 1075 3 379 2 453 5 400 281 539 2 878 474 1174 1 289 665 1202

566 351 623

2 958

1008 Kalmar . . Oskarshamn Västervik . Visby . . . Karlskrona . Karlshamn .

1353 c:a 200 c:a 200 c:a 200 975 149 *) •) 1148 1137 892 722 900 *) c:a 2 900 c:a 2 500 c:a 2 000 *) 700 489 •3

1 270 633

2 540

132 142

164 750 *) 638

121 750 *) 554 233

8(.i

*) 443

*)

60 170

40 595 60 159

4 074 1881 1745

3 462 1004 1750

24 *)

24 **) 240

1570 c:a 1500 654 424 791 135 239

377 Ronneby . . Kristianstad Hässleholm . Ängelholm . Malmö . . . Landskrona Hälsingborg Eslöv . . . Ystad . . . Trälleborg .

350 1213 415 535 12 322 2 067 4108 584 1273 1500

Halmstad . Falkenberg Varberg . Laholm . Kungsbacka Göteborg . . Uddevalla . Strömstad . Marstrand . Mölndal . . Borås . . . Ulricehamn Åmål . . . Trollhättan .

300 850 132 158

3132 757

158 18 227 1400 275 188 1852 3 326 c:a 400 c:a 600 1953

364 560

15109 c:a 250

14 630

*) *) *) **\

*)

*) 188 *) •) c:a 100

*) 310

2 678

*) *) 51

201 Tabell I.

Behand- Totalkostnad Därav Skol- ling hos för skol- löner och Kostnad kliniker tandarvoden per barn tandläkare vården antal

A n m ä r k n i n g a r

kr. öre

14 1 •)1 1 1

— 1 1 1 3

— 1 1

—

242 000 4 513 1200 3 080

202 000 4 000

— *) 1 500 4190 — — 12 900 — 4 343 — c:a 18 000

*) 3 770 12100 4 200

— —

5130 14 500

— —

1 1 1 1

— — — —

—

— 1

— 1

~ — 1 1 1 1 1 3

— — — 1 1

— — ] — — **) 1 1

— — —

1400 5 459

»)

2 000 5 543 6 500 3 621 4 700

— **\

1909 1000 3 844 300 10 400 1950

— 1

— 7 960 — 1690 1926 — — *) 62 696 — 4 445 — 12 900

4 972 3 088 4 400 1860 2 502

—

8 0C0 1712 6 510 1410 1680 46 899 3 745

1 712 1 5142 4192 1 •) 7 500 *) 6 700 1

6 399

2 400 — 2 700 3 948 — 4 248 — *) 1 600 *) 1 300 1300 83 000 1 **) 2400 1 950 — ***)1 200 — 6 500 — 10 000 1 800 1 550 1 1142

766 3 00 4 88 *) Provisorisk klinik (1927 ny klinik ordnad). 7 26 Behandlingen sker under sommarferierna. *) An-

ges ej. *) Anges ej. 0 91 3 89 381 1 77 *) Antalet ej bokfört. c:a 3 88 *) Anges ej. 4 98 11 28

*) Anges ej. 4 22 4 73 5 0-1 *) Anges ej. 5 45 391 *) Förekommer endast undantagsvis på grund av bristande tid. 1 41 1 13 *) Kan ej angivas. 3 35 0 33 *) Endast akuta fall behandlade. 3 58 *) Kan ej exakt angivas. 2 78 •) Anges ej. **) Behandlingen delvis i skoltandläkarens bostad. . . 2 80 6 56 3 39 3 60 5 09 *) Häri ingå kostnaderna för Allm. Polikliniken. 2 15 *) Anges ej. 8 13 1 22 *) Anges ej. 4 0 4 *) Alla barn sägas bliva undersökta. **) Anges ej. 5 00 *) Beräknade kostnader, sedan skoltandklinik inrättats. 4 08 4 13 5 37 *) 6 70 *) Förslagsvis beräknade kostnader. Tandvård avsedd börja h. t. 1925.

8 22

—

4 58 1 71 *) Anges ej. **) Läsåret 1924—25. 3 45 *) Anges ej. 6|33 *) Anges ej. **) Lokal i skolan. ***) År 1925. 3 5 1 *) Alla barn undersökas. **) Anges ej. 3 0 0 *) Särskild, föregående undersökning förekommer ej. 2|00 *) Anges ej. 0 9 1 *) Kan ej uppgivas. 0 58

2 400

— —

5 900

— — —

202 S k o l d i s t r i k t

2¶Boden Lidingö köping (numera stad) Saltsjöbadens köping . . . .

800 447 975 719 3143 c:a 250 3 401 738 462 633 611 3 642 1156 759 942 1518 1110 1069 796 1250 188

Tierps köping Valdemarsviks köping Ljungby köping

. . . .

Solna

Borg Atvid Säby Partille Backa Särna "Vastervåla Söderfors Ström Forssa Jukkasjärvi Norrmalms högre realläroverk

Anställda tandläkare

Antal barn Antal skolbarn i distriktet vilkas vilka vilkas läsåret tänder fått tänder 1923—24 under- tandberevisökts handling derats

150 251 460 285 2 300 1190 702 362 600 341 738 533 658 248 210 188 380 1003 698 2 320

3¶Anställda biträden mot er- (skötermot fast sättning skor) arvode per timme

792 375 486 100

728 300 467 210

c:a 35

c:a 40

1 1

1 1 90 355 200 130 321 175 1500 792 1054

*) •) 85 133 c:a 300

110 40 200 346 65 203 518 •) 34 200 **\

c:a 800

1 1

1 1

1 2 94 c:a 75 60 423

1 1

•)

1 1

1 1

c:a 60

1 1

77 81 c:a300

1 1

1 1 1 1

*)

70 182 172 150 240 c:a 100 113 c:a 25

91 75 c:a 25

150 500 394

*)

149 121 75 55

*) •) 1

1 1 1 2

1 2

203 Behand- Totalkostnad Skol- ling hos för skol- Därav Kostnad löner och kliniker tandtandarvoden per barn läkare vården antal

A n m ä r k n i n g a r

kr. öre

1 1 1

— 1

— 1

— — — 1

— — — — 1 1 1 1 1

— — — — 1 1 1 1

— — — 1

*) — — 1 1 1 1 1

_ — — 1

3 849 3 400 4 000 1200

3 500

— 1

1000 12 506 1 200 1 800 1 1500 — 3 385 1 1096 1 *) 1000 1 1060 1 2 526 — c:a 6 500 — 6 057 5 691 1 4 500 1744

—

— 1

—

—

665 *) 700

—

2 830

10 789

— — — — —

2 226

5 759 5 310 1495

— — — —

800 9 690

—

—

4 743 1000 1200 1600 — 1373 — 1270 *) 1 300 1 50 — 3500 — *) 1000 — 2 595 — 7 070 9 611

3 878

— 1 1 1

~

*)c:a4000 1000

4 81 7 61 4 10 1 67

— Tandvård skall börja h. t. 1926. — — c:a 4 00

1195 10 327

— — —

— — — — — — —

2 460 6 008

" |

3 67 2 72 1 73 2 39 5 51 0 30 0 87 *) Beräknad kostnad. 1 39 2 68 4 28 5 46 5 32 *) Anges ej.

3 60 *) Företages numera ej. 9 28 *) Alla barn undersökas årligen. **) Lägsta klassen saneras. — — Tandvård avsedd att börja 1925. 4 43 *) Beviljat för 1925 för tandvård åt barn i klass 1. — — F. n. obetydlig tandvård. 4 19 *) Ersättning utgår per barn. 4 49 —— Tandvård införd 1925. Tandvård införd 1925. *) Beräknad kostnad. Tandvård avsedd börja under sommarferierna 1925. 400 kr. anslagna av kommunen, 600 kr. av Röda Korset. 7 90 2 93 *) Arvodet anges ej (utgår efter nedsatt taxa). 1 62 *) Arvodet anges ej. 3 00 2 09 Tandvård införd endast i Jonsereds folkskola. 5 12 *) Behandling å Göteborgs skoltandklinik. 1 13 *) Ersättning enligt ackord. 0 27 Endast undersökning synes verkställas. 9 21 *) Beräknad kostnad. Tandvård införd 1925. 3 73 3 05 Uppgifterna avse läsåret 1924—25. *) Alla lärjungar undersökas årligen.

204 Skoldistrikt

Antal nykomna barn

Årlig under- Behand- j Efterundersökning av förut ling sökbehandlade börjar barn av nya med barn

Utövas av lärare Förekommer under- tillsyn över visning om tandvård barnens tänder

5 226

Södertälje .

351 Djursholm .

35 å 40

J'a

.

70 Ja

ja

Uppsala . .

c:a 300

ja

Enköping .

ja

i samband med hälsolära av skoltandläkaren

Nyköping .

150-175

nej

vissa klasser

Eskilstuna

c:a 440

ja

Linköping .

ja

Norrköping

c:a 850

ja

kl. 1, 2 o. 6 årl. av tandläkaren och övriga i mån av vid undervisning i naturkunnighet tid i samband med hälsovid behov lära medhinnes ej med i samband med hälsolära nuvarande arbetskrafter

Söderköping

ja

kl. 1—3

Motala

. .

nej

kl. 3—6

Jönköping .

c:a 460

ja

årligen

Eksjö . . .

ja

Huskvarna

•J

ne

J

ja, i mån som ti- hittills ej den medger årligen kl. 3—6 ja

Nässjö

. .

220;

ja

årligen

Tranås

. .

c:a 100

ja

Växjö . . .

ja

Vaxholm

1 klass årligen

ja, å klinikerna

Stockholm .

ja

under kursen i hälsolära under kursen i hälso lära

i mån som det medhinnes

ja

i samband med undervisning i naturkum nighet i samband med hälsolära av tandläkaren

nej vid undervisning i naturkunnighet I av tandläkaren

Ja ja

205 Tabell

SkoltandTillhandahållas tandborstar läkarcs tjänstm. m. göringstid 9

ja, till behövande barn

nej

Skoltandläkares arvode

Erlägga eleverna någon avgift

Anmärkningar

9 med 71.daglig Föreståndaren: 11 658 nej tjänstgöring; kr. 9 ha 5 400 kr. + 11 med 5 t- 1800 kr. arv.; övriga daglig tjänst- 11 ha 5 400 kr.; därjämte 3 ålderstillägg göring å 390 kr. + dyrtidstillägg å lönen 3 t. per dag 4 000 kr. per år nej

Å ordinarie stat anställd tandläkare får pension.

Skoltandläkare antages för ett år i sänder. Verksamheten f. n. vilande i avvaktan på uppförande av ny folkskola med klinik; numera, 1927, färdig.

tidvis till ned- 2 t. per dag i 1200 kr. (inräknat nej 1—2 mån. satt pris material m. ni.) varje termin ja, till nedsatt under sommar- 11 kr. per timme (inräk- nej pris ferierna nat material m. m.) omkr. 25 t. per 8 kr. per timme nej nej vecka 500 kr. i ett för allt nej nej —

Tandläkare anställd efter ansökning. Tandvård börjat h. t. 1924.

!

ja, till nedsatt 2 /2 t. per dag 11.50 kr. per timme nej pris l nej fritt till fattiga 6 ,2 t. per dag 10 000 kr. per år barn; övriga till inköpspris ja, fritt till fat- 2 t. per dag 10 kr. per timme nej tiga barn nej 12 t. per vecka 2 500 kr. per år + dyr- nej tidstillägg. Föreståndaren därjämte 500 kr. arvode ja, till nedsatt 105 arbetstim- 1 400 kr. i ett för allt nej mar (i sin bopris stad) i enstaka fall; 2 t. per dag i 15 kr. per timme *) nej fritt 5 veckodagar (inberäknat arvode 1 till biträde) 5 500 kr. + o ålders- nej till inköpspris 5 t. per dag tillägg å 500 kr. + dyrtidstillägg. — En e. o. har 6 000 kr. arvode till de fattigaste 15 kr. per timme i ett — fritt för allt ja, till nedsatt 18 t. per vecka 4 000 kr. per år nej pris nej 18 t. per vecka 12 kr. per timme (in- nej beräknat arvode till biträde) fritt till alla 2 t. per dag 7 kr. per timme nej till obemedlade 2 t. per dag fritt

10 kr. per timme

II.

Tandläkare anställd t. v. med 4 mån. uppsägningstid. Tandläkare anställd >genom överenskommelse». Tandläkare anställes efter ansökan av stadens hälsovårdsnämnd.

*) Beräknas komma att nedsättas till 10 kr. Ordinarie skoltandläkare torde få pension.

—

barn som kunna, Tandläkaren anställes för skola erlägga 5 år i sänder. 50 öre per termin

206 Ärlig Skoldistrikt

Antal undernykomna sökbarn av nya barn

Behandling börjar med

Efterundersökning av förut behandlade barn

Utövas av lärare Förekommer under- tillsyn visning om tandvård över barnens tänder

vid undervisning i naturkunnighet

ja

6 klass och, om det medhinnes, 5 klass 1 klass nej

ja

årligen

Visby . . .

c:a 150

ja

Karlskrona

c:a 400

ja

1 klass

vid undervisning i naturkunnighet i samband med hälsolära av tandläkaren

Karlshamn

c:a 110

nej

>

kl. 3—6

av tandläkaren

.

c:a 50

nej

»

kl. 2, 4 och 6

Kristianstad

ja

i klass 1 årligen

i samband med hälsolära i samband med hälsolära

Hässleholm

c:a 60

ja

c:a 225

nej

Oskarshamn

167 Västervik .

Kalmar

Ronneby

>

av läkaren och lärarna

vid undervisning i naturkunnighet av tandläkaren och vid undervisning i hälsolära

Ängelholm

ja

Landskrona .

ja

Hälsingborg .

ja

Eslöv

. . . .

93 Ystad

. . . .

ja

årligen

Trälleborg . .

nej

nej

Malmö

. .

Halmstad

. .

klass 1 årligen

nej

av tandläkare kl. 1, 3 och 5 (delvis)

av tandläkare

vid undervisning i naturkunnighet

kl.

1-4

i samband med hälsolära ja

i samband med hälsolära

207 Tillhandahållas Skoltandtandborstar läkares tjänstm. m. göringstid 8

till behövande minst 6 t. i fritt veckan

ja, till nedsatt — pris ja, till nedsatt 2 t. per dag pris

—

—

Skoltandläkares arvode

Erlägga eleverna någon avgift

Anmärkningar

10 kr. per timme

för konserveran- Tandläkare antages t. v. de behandling med 6 mån. uppsägning. erlägges 1 kr. av dem, som kunna betala 1000 kr. per år i ett nej Tandläkaren anställes t. v. för allt 7 kr. per timme nej Tandläkare antages efter ansökning. 300 kr. per år nej Endast akuta fall behandlas.

ja, till nedsatt 4 t. per dag 6 000 kr. per år nej pris ja, till billigt en eftermiddag 1 642 kr. nej pris eller fritt i veckan å kliniken ; för övrigt i sin bostad nej 1 000 kr. i ett för allt nej —

Tandläkare anställd genom kontrakt. Tandläkare antages efter ansökning.

fritt till barn i 20 t. per vecka årsarvode: 5 760 kr. nej till 2 tandläkare (c:a l:a klass 7.50 per timme) ej beslutat ännu >så många tim- 10.80 per timme nej mar som behövas» nej 2 t.två eftermid- 1300 kr. per å r + 20 # nej dagar i veckan dyrtidstillägg

Tandläkare förordnade t. v.

nej

1 500 kr. per år

nej

6 399 kr. i ett för allt nej

Tandläkarens arvode höjt till 5 500 kr., men ingen sökande anmält sig. Klinik skall ordnas i skolan. Tandläkare förordnas per år.

Tandläkare anställes efter ansökning.

Barnen undersökas klass efter klass och behandlas efter hand, dock endast permanenta tänder. Detta återkommer var 5:e eller [ 6:e termin. ja, till en del 6 t. per dag Samlad årsinkomst: i viss mån Tandläkarna anställas av barn l:a lönegr. 8 975 kr. mindre behälsovårdsnämnden efter 2:a > 9 816 > medlade fritt ansökan. Få pension. Full3:e > 10 657 » ständig tandvård hittills Föreståndaren: arblott i två skolor. vode 3 000 kr. + dyrtidstillägg fritt till barn i 2 t. per vecka 6 kr. (+ dyrtidstillägg) nej l:a klass per timme fritt till barn i 6 - 1 0 t. per Föreståndare: 2400 kr. nej Tandvården skall utsträcLeassistent: 3000 > l:a o.3:e klass vecka kas fr. o. m. h. t. 1924. 2:e » 1800 > härtill dyrtidstillägg 3 t. per vecka 13 kr. per timme i ett nej För några år sedan underför allt söktes alla barnens tänder. V. t. 1925 har klass 1 undersökts. till nedsatt pris 2 t. per dag 7 kr. per timme nej nej

208 Skoldistrikt

Ärlig under- BehandAntal sökling nykomna ning börjar barn av nya med barn

Efterundersökning av förut behandlade barn

Utövas av läraie Förekommer under- tillsyn över visning om tandvård barnens tänder

nej

Varberg . . .

ja

Kungsbacka .

ja

Falkenberg

. .

klass 1 årligen av förut behandlade 1 årligen

nej

nej

nej

ja

samband med hälso— lära i samband med hälso- icke obli lära gatoriskt

Laholm . . . . .

3 474

Ja

Uddevalla . .

c:a 250

nej

högre folkskolan

Strömstad . .

ja

klass 1 årligen

Marstrand . .

c:a20

ja

Mölndal . . .

c:a 100

ja

Göteborg

i samband med hälso-| lära

nej

i samband med hälso- »sannolära likt ej»

i samband med hälsolära

nej

nej

nej

i samband med hälsolära ja i samband med hälsolära ja

90-100

nej

ja

ja

Trollhättan

ja

klass 1 nej

J il

ja

Lidköping

c:a 140

ja

ja

av tandläkaren

ja

Tidaholm . .

c:a 75

nej

Ja

i samband med hälsolära

nej

Kristinehamn

c:a 200

nej

kl. 2 och 6, om tiden medger, kl. 4 undersökas årligen

Borås . . . . Ulricehamn . Åmål . . . .

Ja

ja nej nej

ja

209 Tillhandahållas Skoltandtandborstar läkares tjänstm. m. göringstid 8

i stor utsträck- 1 t. i veckan ning gratis

Skoltandläkares arvode

Erlägga eleverna någon avgift

Anmärkningar

10 kr. per timme

5 kr. per barn Tandvård lämnas klass 1— som under årei 4, men ej alla klasser behandlas. samma år. Obemedlade fritt till inköpspris l l /s t. per dag 3 384 kr. 1 kr. per barn och år 15 kr. per timme i et! nej nej för allt för behandling; 250 kr. för undersökning, blanketter m. m. 1 200 kr. per år nej Tandvården beräknas kunna börja h. t. 1925. barn med fri 6 t. per dag 8 300 kr. (dyrtidstill- barn, som ej ha Tandläkarna ha ordinarie skolmateriel lägg inräknat)+ 3 ål- fri skolmatetjänst och få pension. får två tandderstillägg å 500 kr. riel, betala 1 borstar årlikr. per år gen, övriga till självkostnadspris 3 t. per vecka 15 kr. per timme H. 1.1924 behandlades högre folkskolans högsta klass; v. t. 1925 dess lägsta klass, varefter folkskolans 6:e klass skall behandlas. nej 950 kr. i ett för allt barn i småskolan fri tandvård; övriga till nedsatt nej100 t. under 1 200 kr. i ett för allt pris nej o1925 ja, delvis fritt 3 t. per dag 4 700 kr. per år. nej nej 4 t. per dag 10 kr. per timme nej till självkostnadspris nej

—

10 kr. per timme i ett nej för allt tandbehaudling till skolan bidrager Ingen regelbunden under— med viss del nedsatt taxa sökning. Barn, som så av kostnaden önska, få fri undersökning med uppgift om resultatet och kostnad för behandling. fritt till behötandbehandling till ej för tandnt— vande; övriga nedsatt taxa dragning. F ö . till självkostfritt för de mest nadspris behövande fritt till obe- 10 t. per vecka 3 000 kr. per år nej Tandläkaren anställes t. v. medlade; öv- {utom lekmed 4 mån. uppsägningsriga betala 25 tionstid) tid. öre per styck nej 3 400 kr. i ett för allt nej — ja, till nedsatt 2 t. per dag 10 kr. per timme pris (tidvis även 2 t. på e. m.) 14—281716.

barn från be- Från alla klasser behandlas medlade hem akuta fall. Revidering få betala 50 blott i kl. 6 då endast öre per fyllframtänder behandlas ning konservativt.

210 Skoldistrikt

Årlig under- BehandAntal ling söknykomna ning börjar barn av nya med

Efterundersökning av förut behandlade barn

barn 1

c:a 140

nej

klass 6 nej »

1 2 ggr under skoltiden

nej

»

2 nej

Västerås

nej

»

3 ja

Sala

nej

—

nej

Ludvika

c:a70

nej

c:a 100

nej

152 c: a 650

nej nej

ja

ja

vid undervisning i naturkunnighet av tandläkaren

nej

—

—

klass 3 vissa klasser år- vid undervisning i naturkunnighet ligen i samband med hälso» 3 lära

nej

ja nej

2 Ja

ja

ja

klass 1 nej

ja

ja

»

Ja

Söderhamn

. . . .

ja

Hudiksvall

. . . .

ja

»

1 ja

Härnösand

. . . .

c:a200

nej

>

3 ja i kl. 6

c:a 250

ja

»

1 ja

200—250

ja

»

ja

»

nej

—

Lidingö köping (numera stad) . . .

c:a 200

nej

-

Saltsjöbadens köping

c:a30

Ja

Sundsvall

ja c: a 40

Utövas av lärare tillsyn Förekommer underöver visning om tandvård barnens tänder

i samband med hälsoja lära vid undervisning i na- ja, av vissa lärare turkunnighet

nej i samband med hälsolära 1 vissa klasser år- vid undervisning i na- i mindre turkunnighet omfattligen ning av tandläkaren ja 1 årligen

nej

klass 1 årligen

—

vid undervisning i naturkunnighet

nej

av tandläkaren och i samband med hälsolära

nej

i samband med hälsolära

ja

211 Tillhandahållas Skoltandtandborstar läkares tjänstm. m. göringstid 8

ja, till nedsatt pris; till fattiga fritt

Skoltandläkares arvode

Erlägga eleverna någon avgift

Anmärkningar

ersättning per behand- nej ling. 1200 kr. år 1924 6 t. per dag

7 kr. per timme (be- nej räknat till 8 400 kr. per år) 2 t. i veckan 13 kr. per timme i ett nej för allt till fabrikspris 36 t. per vecka 6 000 kr. per år + dyr- nej tidstillägg (f. n. c:a 3 000 kr.) 200 kr. per år ja

Tandläkare antages av folkskolestyrelsen. — Tandvården avsedd börja h. t. 1926. Tandläkare anställes efter ansökning. Behandling av akuta fall, konserverande tandvård enl. nedsatt taxa.

mindre bemedlade fritt nej 5 t. i veckan i 13 kr. per timme i ett endast klass 3 Klass 3—6 undersökas varje skolan (under- för allt har fri vård år. sökning). Behandling å tandläkarens mottagningslokal ja, ej fritt 24 t. per vecka 7 kr. per timme nej i allmänhet ej Skolkassan bidrager till kostnaderna för mindre bemedlades vård hos stadens tandläkare i varje särskilt fall. vård lämnas till nedtill nedsatt pris Barn, som behöva tandvård, satt pris hänvisas till tandläkare; skolkassan betalar (delvis?) ej sedan 1921 ersättning efter ned- nej — Klass 1, 4 och 7 undersökas satt taxa och behandlas. till nedsatt pris 10 kr. per timme barn som kunna, få betala 75 öre för tandutdragning, 2.75 för plombering 5 500 kr. + dyrtids- nej nej 4 t. per dag Tandläkare förordnas för tillägg ett år i sänder. till nedsatt pris 2 t. per dag 11.50 kr. per timme nej nej

800 kr. per år

gratis åt mindre 3 t. per dag bemedlade

10 kr. per timme

1 kr. per läsår av barn, som ej äro mindre bemedlade

nej

20 t. per vecka 9 kr. per timme (4 500 nej kr. år 1924 i ett för allt)

nej

4 t. per vecka 10 kr. per timme

ne

j!

34 barn synas under läsåret 1923—24 ha fått behandling. Undersökning förekommer numera ej. Kliniken har under året besökts av 114 barn.

212 Ärlig under- BehandAntal ling söknykomna ning börjar barn av nya med barn

Skoldistrikt

— —

—

—

1¶Nynäshamns köping Tierps köping . . .

c:a 25

ja

c:a 40

ja

c:a 400

ja

»

—

—

klass 1 ja 1 ja

ja

. .

c:a 70

—

»

. . . .

90 Ja

»

1 ja

klass 1 ja

—

Borg

51 Ja

»

1 årligen

Åtvid

nej

—

ja

Säby

c:a90

nej

Partilie

c:a 120

ja

»

1 årligen

Backa

c:a40

ja

»

c:a40

ja

»

. . . .

Jukkasjärvi

. . . .

Norrmalms högre realläroverk . . . .

klass 3 ja

> —

c:a37 53

ja

—

—

av tandläkare och vid undervisning i naturkunnighet

nej

av tandläkaren och vid undervisning i naturkunnighet ja

ja

—

—

—

J

Västervåla

Utövas av lärare Förekommer under- tillsyn över visning om tandvård barnens i tänder j

c:a 125 Västerhanninge Sollentuna

klass 1 årligen

»

Valdemarsviks köping Ljungby köping . . Gustavsberg . . . .

Efterundersökning av förut behandlade barn

klass 1 årligen

av tandläkaren

nej

vid undervisning i naturkuunighet i sambaud med hälsolära

ja nej

ja

nej

vid undervisning i naturkunnighet

nej

av tandläkaren

—

i samband med hälsolära

nej

i samband med hälsolära

nej

ja

nej

vid undervisning i naturkunnighet Ja

nej nej

— —

»

1 ja

ja

nej

— nej

—

ja

ja

ja

i samband med hälsolära

ja

c:a 250

klass 1 årligen

J

— J

a

»

1 årligen alla elever

—

213 Tillhandahållas Skoltandtandborstar , läkares tjänstm. m. göringstid

Skoltandläkares arvode

Erlägga eleverna någon avgift

Anmärkningar

il

—

—

—

—

Tandvård avsedd att börja 1925.

nej

—

till nedsatt pris delvis fritt

— —

10 kr. per barn under 1 kr. per läsåi dess första skolår sedan 5 kr. per barn och läsår 700 kr. Inga detalj uppgifter läm— nade. Tandvård f. n. endast i be— — per behandlat barn nej gränsad omfattning (till mindre bemedlade barn).

ja, men ej frit! 47a t. per dag 8 000 kr. per år

nej

Klass 1 och 2 hittills undersökta (tandvård börjat 1923). 6 000 kr. per år (10 Tandvård börjat 1925, då 4 t. per dag nej kr. per timme) kl. 2 och 6 undersökas och behandlas. 1926 skola kl. 1 och 6 behandlas o. s. v. till självkost10 kr. per timme nej Tandvård börjat 1925, då — nadspris ; fatkl. 1 och 6 undersökas tiga fritt och behandlas. Förut be-j minst 1 kr. per till nedsatt pris handlade barn skola år-i barn ligen revideras. 4t.perdagnnder till nedsatt pris 10 kr. per timme nej Tandläkare tillsättes efter 3 veckodagar ansökan med 6 mån. uppsägning. efter nedsatt taxa nej nej (1 000 kr. år 1924) nej 100 t. per läsår 1 200 kr. i ett för allt nej Tandvård lämnas i huvudsak åldersklasserna 11— 14 år. 1 600 kr. per år i ett nej nej Tandvård till klass 3—6. för allt 32 veckotimmar 10 kr. per timme nej nej Tandvård endast i Jonsei 3 veckor unreds folkskola, bekostad der sommarav Jonsereds Fabrikers ferierna A.B. och donation. nej på e. m. efter 9 kr. per timme 1.50 per läsår. Tandvården lämnas å Götelektionstid Medellösa fritt borgs stads skoltandklinik. — 300 kr. per år nej Endast klass 1 synes få behandling. nej 50 kr. per år nej Regelbunden undersökning och behandling förekomja, till nedsatt 5 t. dagligen, 2 per behandling (3 500 nej mer ej. pris ggr i veckan kr. i ett för allt 1924) nej 200 t. per år 13 kr. per timme i ett ja, de som Kommunen betalar delvis för allt kunna tandvården för alla (obemedlade fritt). Anslag härför 1000 kr. två e. m. i vec- 15 kr. per timme nej nej Fullständig tandvård under kan 3Va t. år 1924 blott åt klass 6. gratis vid för- minst 5 t. per 10 kr. per timme nej Tandläkare anställes efter sta besöket: dag ansökan. sedan till nedsatt pris ja: obemedlade Under läsåret 1924—25 er3 t. dagligen 10 kr. per timme fritt lades av eleverna9948kr.l

214 Antal intagna 1924

A n s t a l t

Undersökning årligen

Tandvårdens omfattning

Vanföreanstalten i Stockholm

hela antalet endast en del av ele- fullständig saneringav elever 130 verna ha undersökts behandlade; on del fått proteser årligen

Vanföreanstalten i Göteborg

antalet ja elever 118

Vanföreanstalten i Hälsingborg Eugeniahemmet St. Ekebergs sanatorium

. . .

Kustsanatoriet Apelviken Manilla dövstumsskola

124 2 gånger årligen fullständig endast vid behov 188 nej alla patienter, vilkas fullständig, så vitt tillstånd så medger, möjligt undersökas c: a 400 patienternas tänder fullständig undersökas i den mån det medhinnes 119 ja

Lunds dövstumsskola

61 vid intagning i skolan därefter vid behov 89 ja

Örebro dövstumsskola

39 ja

Vänersborgs dövstumsskola

103 vid behov

Växjö dövstumsskola

Gävle dövstumsskola Härnösands dövstumsskola

Tomteboda blindinstitut Sunnerdahls hemskola

81 alla nyintagna elever undersökas; därefter övervakning 118 nyintagna och avgå- fullständig ende elever undersökas fullständigt. F. ö. vid behov c:a 140 j a 107

alla nyintagna undersökas; övriga årligen, om så medhinnes minst en gång årligen

Åkerbrukskolonien Hall

c:a 200

Statens uppfostringsanstalt å Bona . .

c:a 180

Stockholms stads skyddshem, Skrubba

c:a 30

Eknäs skyddshem

c:a 25 ja

Norrby skyddshem, Häverö Höreda skyddshem, Eksjö Åkerby skyddshem, Nora Boda skyddshem, Sundsvall

> rationell»

undersökning sker vid elevs ankomst till anstalten ja, 1 ä 2 gånger

26 ja 30 ja 38 J a 30 ja

215 Tabell III. Totalkostnad 1924

Avtal med tandläkare

Vården lämnas

Kronor 5

å anstalten

ersättning timme

vid folkskolornas tandklinik eller hos privat tandläkare

—

hos privat tandläkare enl. särskild taxa nej > » » å sanatoriet 1 ä 2 enl. överenskommen ggr i veckan taxa

å sanatoriet 2 tim- arvode 125 kr. per mar 2 ggr i veckan mån. egen klinik å an- arvode 1 000 kr. stalten hos privat tandläkare enl. särskild lägre taxa

Anmärkningar

öre

per

Avgift av intagna

7 442 56 för en del elever har fattigvårdsstyrelsen betalt c:a halva avgiften; några elever ha betalt en del sj älva 500 00 nej Vid skolhemmet har funnits tandvård sedan 1923; vid vrkesskolan sedan 1925. 5184 00 nej nej *) Anges ej. Tandvård *) 2 000 00 mindre bemedlade ordnad 1925. 2 få bi drag med /3 av kostnaden. Personalen intill hälften nej *) Anges ej. •)

•)

nej

*) Kan ej bestämt angivas.

844 00 nej

>

»

»

•)

50 00 nej

»

»

»

300 00 nej

>

»

»

»

»

»

enl. överenskommelse enl. överenskommelse enl. överenskommelse

»

>

»

»anställd»

800 00 nej

*) Tandläkaren utför arbetet »av intresse för barnen».

244 00 nej 273 00 nej

i anstalten tillhörig årligt arvode 700 kr. nej *) Anges ej. *) lokal + dyrtidstillägg å lokal i skolan; i avtal med en skol2 376 13 nej vissa fall hos tand- tandläkare från läkare i Stockholm Stockholm hos tandläkare i Sö- ja c:a 1 400 00 nej, ifrågasatt att utgå från komdertälje munerna å anstalten en gång! ersättning med 50 1964 95 nej i veckan kr. för varje besök å

skoltandklinik i Stockholm hos privattandläkare enl. överenskommelse

300 00 nej

» > » »

585 00 nej 230 00 nej 200 00 nej nej *)

» » » »

» » » >

—

enl. lägre taxa enl. reducerad taxa

»

»

»

188 00 nej

*) Ej specificerat.

216 Antal intagna 1924

A n s t a l t

Undersökning årligen

Tandvårdens omfattning

1¶Diakonissanstaltens skyddshem, Viebäck

c: a 60 nej

fullständig

Skyddshemmet å Sjötorp, Huddinge Statens tvångsarbetsanstalt i Landskrona

30 nej c:a 150 nej

Stockholms barnavårdsnämnds barnhem

200 ja

? tandvård endast i enstaka fall fullständig

Utackorderingsbyråns barnhem

. . . .

ja

Uppfostringsanstalten för flickor . . .

ja

Frimurare-barnhuset

170 ja

Prins Carls uppfostringsanstalt, Gålö .

84 ja

Klara barnhem, »Marias minne» . . . Diakonissanstaltens barnhem, Stjärnvik Elsa Borgs barnhem Östads barnhus Osby barnhem

10! ja 12 nej 5 0 - 6 0 nej 70 nej 14 nej

Lunds barnhem

t nej

Gustavsbergs barnhus

15 nej

Stadsmissionens barnhem vid Boxtorp Karlskoga barnhem

nej nej 9 nej

Steinmetzka barnhemmet, Bollnäs

•) •) huvudsakligen tanduttagning; någon gåflg plombering vid behov »lagas tänderna» tanduttagning, plombering etc.

*) »i mån av bebov»

*)

. . c:a 20 nej

St. Tuna barnhem Kumla barnhem, Tärna Kungsörs barnhem Slagsta skola för bildbara sinnesslöa . »Caroline v. Vegesacks minne» . . . . Norrköpings stads sinnesslöanstalt . . Smålands sinnesslöanstalt, Eksjö . . . Blekinge och Gotlands sinnesslöanstalt Kristianstads läns sinnesslöanstalt . . Malmöhus läns sinnesslöanstalt . . . .

20 nej 22 av läkare 135 ja

fullständig

27 ja (vid behov) 57 nej

fullständig

100 ja

Malmö stads sinnesslöanstalt

tanduttagning och plombering 65 nej (endast vid behov) fullständig 62 nej *) 76 ja tanduttagning och plombering (men ej löständer) 30 nej (endast vid behov) fullsländig

Stretereds sinnesslöanstalt Gävle stads sinnesslöanstalt . . . . Västernorrlands läns sinnesslöanstalt Västerbottens läns sinnesslöanstalt . Vilhelmsro anstalt för fallandesjuka P^pileptikerhemmet Stora Sköndal Vårdanstalten i Lund för blinda med komplicerat lyte

215 nej 58 ja fullständig 63 nej (endast vid behov) •J 60 ja fullständig 90 » ja nej fullständig 171 nej

217 Avtal med tandläkare

Vården lämnas

Totalkostnad 1924 Kronor

hos privat tand läkare enl. reducerad taxa tandläkarinstitutet å anstalten

1000 00 eleverna betala ', av kostnaden

å folkskolornas tand1167 kliniker å barnhemmets c: a 2 260 ja klinik ja, mot 300 kr. ar*) vode per år tandklinik inrättad ja, mot 800 kr. ar- c:a 1 000J 00 vodc per år å anstaltens tand' ja 650 00 klinik hos tandläkare ja

*) c:a 300 c:a 200 17

ja nej

nej nej

nej nej nej *) Anges ej. nej *) Anges ej. nej *) Anges ej. nej *) Anges ej. betalas av kommunen

nej

nej

nej nej

nej nej nej

hos tandläkare å folkskolans tandklinik å anstalten

nej nej 650 00 nej ja nej

*) Anges ej. *) Anges ej. *) Anges ej. Vård läm näts gratis av tand läkare. *) Anges ej. Vård lämnats gratis av tandläkare. *) Anges ej. *) Anges ej. *) Anges ej. *) Anges ej.

300 00 nej

hos tandläkare

527j 00 | nej •) nej 240j 00 nej

å folkskolans tandklinik hos tandläkare a

å anställ en hos tandläkare

Anges ej.

nej

nej

nej mot 600 kr. arvode per år

) Anges ej. ) Anges ej.

ja

nej

ja

K

•)

nej

å anstalten

Anmärkningar

öre

*) •)

nej

Avgift av intagna

J ja enl. taxa

) Anges ej.

nej

*) Anges ej.

50 00 nej 66| oo nej 60i 00 nej 60 00 nej c: a 1 300! 00nej

*) Anges ej. *) Anges ej. *) Anges ej.

*) ja, till reducerat pris

f

455| 00 I nej

*) Anges ej (8 patienter undersökta under året).

218 Tabell

IV.

Antalet utförda tandfyllningar i nedanstående skoldistrikt läsåret 1923—1924. An

Stockholm Vaxholm Uppsala Eskilstuna Söderköping Jönköping Eksjö Tranås Växjö Kalmar Karlskrona Karlshamn Kristianstad Malmö Hälsingborg Göteborg Mölndal. Borås Trollhättan 1 Lidköping 1 Arvika Köping 1 Lidingö köping Solna Sollentuna Partilie Forssa Jukkasjärvi 1

Läsåret 1924—25.

* a i \*TnA SOm fått tänder plomberade • • 359 • • 1 339 121 • 233 • • • 595 • • • • • 174 • • • • • 149 • • •

Antal utförda fyllningar

Av dessa antal rotfyllningar

30 485 269

3 895 17

2 084 284 5 663

739 1 125 520 3 755 730 1517 5 269 2 855 41842 2 599 6 209 805 764 227 148 412 1 067 801 450 345 c:a 1 100

10 44 4 245 16

714 105 2 321 24 245 39 81 — 50 358 50 55

219 Tabell

Kortfattat s a m m a n d r a g från några f ö r e g å e n d e undersökningar. A.

Vid rikets

allmänna

V.

munhygieniska

läroverk:

U n d e r s ö k n i n g a r anställdes 1 9 1 3 — 1916 med anslag av s t a t e n 1 ; därvid u n d e r s ö k t e s inalles 23 635 lärjungar, varav 1 1 0 3 flickor. A n g å e n d e resultatet m å efter G. D a h l é n s r e d o g ö r e l s e 2 anföras följande: Antal undersökta 1 103 22 532 Summa 23 635

Flickor Gossar

Medelålder 13.24 14.11 17.07

Intakta munnar i % 2.63 3.28 3.27

D e undersökta gossarna fördela sig på de särskilda skolorna på följande

Anm.

Kariesfrekvens 28.41 26.89 26.90 sätt:

i samskolor 1602 i realskolor 3 578 i högre allm. läroverk . . . . 16527 i kommunala gymnasier . . . 825

13.06 12.72 14.49 14.44

3.56 2.07 3.40 5.61

24.57 25.91 27.52 22.22

Summa 22 532

26.89¶K a r i e s f r e k v e n s e n är = antalet karierade tänder, uttryckt i % av hela antalet förefintliga tänder. Gossarna hade sålunda i genomsnitt något bättre tänder än flickorna. B.

Vid folk-

och

småskolor:

1. Av skoltandvårdssakkunnigas b e t ä n k a n d e 3 i n h ä m t a s , bland a n n a t , r ö r a n d e lärj u n g a r n a i n e d a n s t å e n d e skoldistrikt år 1 9 1 3 : Samtliga

uppgifter

avse lärjungar, som förut icke erhållit konserverande t a n d v å r d . Antal

Sjuåringar: i Stockholm i Köping i Arboga i Arvika i Östersund i Jukkasjärvi

undersökta 2 760 , . 84 94 106 80 529

Intakta munnar % 0.47 2^38 43.62 11.31 15.00 0.00

Summa 3653 i allmänhet 2.19 Åttaåringar: i Arboga

97 127

0.00 3.15

Nioåringar: i Enköping i Karlshamn Summa 1 2 3

224 i allmänhet 1.79

Jfr sid. 17 i förevarande betänkande. Tryckt i Svensk Tandläkaretidskrift för 1918 samt dessutom i särtryck, Stockholm 1918. Sid. 144—145.

220 2. T a n d u n d e r s ö k n i n g , anordnad av Svenska Tandläkaresällskapet åren 1 8 9 5 — 1 9 0 1 i städer och n å g r a m i n d r e samhällen, t i l l s a m m a n s 29 orter i skilda delar av l a n d e t . 1

7-åringar 8- » 9- » 10- » 11- , 12- » 13- » 14- » Senare 1.

129 850 1231 1862 2 283 2 242 1982 1052

3.87 5.17 5.04 6-55 7.66 7.05 7.97 7.89

S t o c k h o l m s s t a d s s k o l t a n d k l i n i k e r , läsåret 1924 — 1 9 2 5 .

Köpings stads folkskolor,

Borås stads

Antal med felfria tänder 350 174 1431

,. 10.41 6.72 15.33

vårterminen 1925. Antal undersökta barn

Antal undersökta tänder

Därav kariesfria

7 351

6 246

i 4 årsklasser 3.

Antal barn med alla tänder friska %

uppgifter.

Antal undersökta Förut icke behandlade barn i kl. I 3 361 » » » » i kl. II—VIII 2 590 Förut behandlade barn i kl. II—VIII (»revisionsbarn») . 9 334 2.

Antal undersökta skolbarn

folkskolor.

Av 6 486 barn, undersökta å tandkliniken läsåren 1921—1924, hava 17 (= 0.26 %) befunnits hava fullt friska tänder. 1

Skoltandvårdssakkunnigas betänkande sid. 152.

221 Bil.

3.

Tändernas, tandsjukdomarnas och tandläkarkonstens betydelse. Sjukdomar i tänderna och käkutskotten, varuti tänderna erhålla sitt fäste, äro Tandsjukkända så långt tillbaka i tiden, som mänsklig historia når, och den nutida forsk- domarna ningen ger vid handen, att den primitiva såväl som den högtstående kulturmän- kända även niskan varit och är hemfallen åt dylika sjukdomar. Vid undersökningar har »tand- l forntldenrötan» (karies) påträffats hos eskimåer till en utbredning av ungefär 2 %\ hos australier 20.4 %; hos negrer 26..") %; hos lappar 4.5 %. Förekomsten av dessa sjukdomar når emellertid hos kulturmänniskan en helt annan utbredning än hos den primitiva. Belägg härför möter oss ej blott vid en jämförelse mellan nutidens högt civiliserade människor, vilkas kariesfrekvens närmar sig 100 %, och nutidens mera primitivt levande människor, utan i lika övertygande grad vid en jämförelse mellan inbyggarna i de civilisationscentra, som funnits före vår tidräknings början, och den dåtida »barbarvärlden». Enligt Millers undersökningar påträffades hos brittiska skallar från stenåldern karies i ungefär 2.9 %, under bronsåldern hade siffran nått upp till 21.8 % I Egypten, Babylonien, Assyrien, Hellas och Bom nådde tandsjukdomarna så småningom en sådan utbredning, att de med skäl kunde nämnas verkliga folksjukdomar; ju högre civilisation, som var rådande, desto vidare tyckas de hava nått. Under Egyptens äldre period förekom karies relativt sällsynt, dock visar den, då den uppträder, mången gång sådana komplikationer, att liknande i våra dagar tycks höra till sällsyntheterna (Sudhoff). Under senare tidsskeden ökas karicsfrekvensen och når så småningom en siffra, som närmar sig nutidens. Vad alveolarpyorrhén 1 beträffar, säger Sudhoff, att den med säkerhet kan påvisas minst 800 år f. Kr. för att under senare tidsskeden vinna ökad utbredning. Under femte århundradet e. Kr. var det mycket vanligt i den egyptiska världen. De nämnda sjukdomarna kunde redan tidigt anses såsom verkliga kultursjuk- Tandsjukdomar, följder som de i ej ringa mån syntes vara av ett förfinat levnadssätt, Illu- domarna stration härtill möter oss redan årtusenden f. Kr. Vid Gizeh i Egypten kunde man ^ J ^ f 1 med kuLturm sålunda hos de därstädes begravna aristokraterna (2980—2475 f. Kr.) påvisa tandsten, karies och alveolära sjukdomar i ungefär liknande utsträckning som hos en nutida kulturbefolkning. Den förmögna delen av befolkningen med sitt mera luxuösa levnadssätt hade tänder, som lätt hemföllo åt karies. Sjukdomar i käkutskotten uppträdde desslikes. Den fattigare befolkningen åter, vars spis utgjordes av en torftig, knappt kokt, vegetabilisk föda, synes i stor utsträckning vara befriad från omnämnda åkommor. Erfarenheterna från dessa äldre tidsperioder upprepas och fortfara ända intill den dag, som nu är. I nutiden synes emellertid de nämnda tandsjukdomarna jämte en oregelbunden tandställning hava brett ut sig till alla lager av befolkningen. De nå i nutidens kulturstater helt säkert vidare än någonsin tillförne. Samtliga inbyggare äro praktiskt taget hemfallna åt desamma i större eller mindre utsträckning. x

Inflammation i käkutskottet, vilken leder till tändernas lossnande.

222 TandläkarSmärtförnimmelserna, som inställa sig redan vid ett relativt tidigt stadium av konsten i de nämnda sjukdomarna, särskilt vid karies, men kanske i ännu högre grad de äldre tider, komplikationer, som i olika riktningar kunde bliva och blevo deras följder, gåvo anledning till ett ingripande mot dem. E t t ingripande, som dock, under antikens tid och långt senare ingalunda kröntes med det önskade resultatet. I viss mån berodde detta helt säkert på en bristfällig kunskap om sjukdomars väsen i allmänhet. Någon verklig läkarkonst med den innebörd, vi inlägga i detta begrepp, förefanns ej, och med avseende på tandsjukdomarnas orsaker och behandling hängav man sig åt de, enligt vårt sätt att se, mest egendomliga uppfattningar. Dock är därmed ej sagt, att vår tid kunnat lösa dessa problem. Så är nämligen, som vi framdeles skola se, långt ifrån fallet. Tandsjukdomarnas stora utbredning förde emellertid det goda med sig, att redan antikens människor lärde sig inse värdet och betydelsen av starka, friska, egna tänder, och de gåvo uttryck för denna uppfattning på ett sätt, som kanske aldrig senare ägt rum. Helt visst var det dem fullständigt främmande att anse tanden som ett nära nog värdelöst organ, något som vår tid ej aktat för rov att predika. 2 000 år före vår tideräknings början, i BabylonienAssyrien, stadgade Ctmmmurapi, att den, som slog ut tänderna på en likställd, själv skulle berövas sina tänder, och den, som slog ut tänderna på en frigiven slav, skulle göra bot härför. Den judiska lagen värderade i likhet med den babylonisk-assyriska tanden mycket högt. »öga för öga, tand för tand», så gällde budet; och ansågos några tänder böra värderas till halva priset av ett öga. I svenska landskapslagar från 1300-talet möter oss en liknande uppskattning av tänderna (Ramberg). Månget annat uttalande skulle här kunna anföras som bevis på en synnerligen hög uppskattning hos antiken av egna funktionsdugliga tänder. Vid sidan av dessa uttalanden ådraga sig emellertid vår uppmärksamhet uttalanden, som giva vid handen, att man tidigt kände konsten att på mekanisk väg ersätta tänderna, då de av ena eller andra anledningen gått förlorade. En form av restaurativ tandläkarkonst möter oss sålunda mycket tidigt, med visshet nio århundraden f. Kr. Så t. ex. hos de i det nuvarande Toskana i Italien bosatta etruskerna, över vilkas kultur ljus mer och mer börjar kastas tack vare de i våra dagar igångsatta stora arkeologiska grävningarna i dessa trakter. Att även i Orienten en liknande tandläkarkonst funnits, kan man taga för givet-; några säkra vittnesbörd härutinnan äga vi emellertid ej förrän omkring år 500 f. Kr. Vid sidan om denna profetiska tandläkarkonst fanns otvivelaktigt en operativ och medikamentös, vilken kanske går årtusenden längre tillbaka i tiden. I all sin, från vår synpunkt sett, primitiva gestaltning ägde sålunda tandläkarkonsten för antikens folk ett värde, framsprungen som den var ur behovet att söka råda bot mot tandsjukdomarna och deras följder. Betydelsen Vilken betydelse våra naturliga tänder, deras sjukdomar och tandläkarkonsten av kunskap äga, äro frågor av intresse framför allt från individuell och allmänt social synpunkt. om tänder- i n n a n VJ emellertid ingå på dessa spörsmål, må med några ord omnämnas orsa*s/«MomrtrS k e r n a t i l 1 d e vanligaste sjukdomarna i tänderna samt deras väsen, så som man intill vår tid uppfattat dem. Det kan då vara av ett visst värde att redan nu fastslå, att flera inom den medicinska vetenskapen framstående personer under längesedan svunnen tid uttalat sig i detta ämne; och även om deras teorier i mångt och mycket blivit vederlagda, synas de icke förty varit av den art, att de förtjäna ett beaktande än i dag. Av ej mindre värde synes det vara, att dessa auktoriteter ingalunda ställde tänderna så att säga utanför kroppen i övrigt och betraktade dem som något slags elfenbenspluggar, som indrivits i käkarna, och som strängt taget saknade någon verklig uppgift. Tvärtom läto de tänderna städse ingå som en integrerande del av organismen, reagerande för impulser av allmän art, som träffade kroppen. Det är först en nyare tid, som infört ett mera mekaniskt betraktelsesiitt ifråga om tänderna och så att säga exfolierat tänderna och deras närmaste omgivning

223 ur människokroppen samt, som en konsekvens härav, låtit tänderna och deras sjukdomar jämte deras terapi endast helt obetydligt ingå i de allmänna medicinska studierna, och samtidigt länge undanhållit tandläkarkonstens utövare under deras studietid det nödvändiga medicinska underlaget. Härigenom ha bärande vetenskapliga synpunkter vid diskussionen om tandsjukdomarna länge kommit att undanskymmas, och man har i mycket stor utsträckning stått främmande och mången gång oförstående inför de odontologiska problemen, deras verkliga innebörd samt deras lösande. En ny tid med en ny syn på tingen tyckes emellertid redan inledd och därmed också en återgång till ett mera medicinskt betraktelsesätt av berörda anatomiska område och dess företeelser. Bedan Hippokrates (456 f. Kr.) talade om dåliga safter, vilka inom tänderna Åsikter om råkade i stockning, som en orsak till karies. Den store Galenus (131 e. Kr.) lärde orsakerna att brist på näring gjorde tänderna svaga, spröda och t u n n a ; övernäring åter /tindröta) framkallade en inflammation, som erinrade om inflammation i mjuk vävnad. Bristen på näring förorsakade ej blott, att tänderna försvunno utan även ett vidgande av alveolerna. Tändernas lossnande hade sin orsak i en riklig, nerverna försvagande fuktighet. Det var sålunda rubbningar i näringen, som Galenus tillskrev ett dominerande inflytande på uppkomsten av karies, eller med andra ord det var endogena (inre) faktorer, som voro de utslagsgivande. Oreibasios (omkring 350 e. Kr.) — som i likhet med Galenus ansåg att en långvarig mjölkdiet vid äldre år är skadlig för tänderna — framhöll, att tandsjukdomarna förebyggdes genom en noggrann reglering av näringen samt en omsorgsfull renhållning av tänderna. Till de inre orsaksfaktorerna lade sålunda Oreibasios helt visst yttre moment. Liknande uppfattning hyses av Aetius (550), Avicenna (978) och Serapion (1002). De båda senare kanske de förnämsta målsmännen för den arabiska medicinen och arvtagare till grekernas läkarkonst. Som en följd av den rikliga eller rättare sagt olämpliga näringen uppstod enligt Galenus en inflammation i tänderna. Såsom en dylik företeelse uppfattas tandrötan av ett stort antal auktoriteter långt fram i nyare tid. Enligt denna uppfattning skulle genom inflammationen först tandens kalksalter lösas, och sedermera grundsubstansen förflyktigas. En helt annan orsak till karies framställes i den så kallade maskteorin, som är av mycket gammalt datum. Den stammar från Egypten, möjligen från BabylonienAssyrien. Den omnämnes i en papyrus ungefär 1400 år f. Kr. och i en antagligen lika gammal text från Babylonien. Till denna teori anslöto sig flera författare ända till början av 1800-talet, medan exempelvis Eauchard (1727) helt förkastar maskteorin och framhåller, att för tandrötans uppträdande äro såväl yttre som inre faktorer verksamma. Större uppmärksamhet ådrager sig den av Pfaff 1756 framförda åsikten, att matrester, som mellan tänderna få tillfälle att övergå i förruttnelse, direkt giva anledning till tandröta. F r å n denna teori till den rent kemiska, som redan antytts av Paulus av Egina (636 e. Kr.) var steget ej så synnerligen långt, Teorin utformades emellertid närmare omkr. 1840 av Linderer, som ansåg, att karies var en rent kemisk sönderdelningsprocess. Linderer förnekade alldeles bestämt förekomsten av en »caries interna» och att de s. k. »livskrafterna» spelade någon roll vid dess uppkomst. Linderer anger tre särskilda stadier av sjukdomen. Under det första stadiet upplöses emaljen och kalken i dentinet genom direkt påverkan av syra; under det andra stadiet uppträder en missfärgning av den urkalkade vävnaden, och under det tredje stadiet inträffar en uppmjukning och substansförlust. Robertson påpekade, att sönderdelningen av emalj och dentin direkt kom till stånd genom yttre åverkan av syror, vilka bildades genom matresters sönderfallande inom munhålan. Surt

224 slem och saliv, sekret, mineraliska och vegetabiliska syror äro enligt Taft direkt anledning till karies, och Schlenker betonar för sin del, att där ingen syra förefinnes, där är ej heller någon karies möjlig. Teorin om yttre orsaker till tandröta, var vidare — något som bestämt förtjänar att observeras — helt visst ett uttryck för det överhandtagande mekaniska betraktelsesättet av företeelserna inom munhålan. Detta hade i sin ordning antagligen sin grund i eller var en bidragande orsak till tandläkarkonstens huvudsakligen mekaniska terapi, vilken det givetvis gick så mycket lättare att få förd fram i högsätet, som tandläkarkonstens utövare i största utsträckning saknade stödet av en medicinsk undervisning och dess befruktande inverkan på åskådningen. Ur den ovan omnämnda maskteorin utvecklade sig, kan man säga, den parasitära teorin, vilken lär, och det helt visst med ej ringa berättigande, att mikroorganismer spela en mycket stor roll vid karies uppträdande. Som teorins upphovsmän nämnas Erdl 18J/3 och Ficinus 184.7 och som dess främsta begrundare Leber och Rottenstein, vilka dock kombinerade den med den ovan anförda kemiska teorin. De anse, att karies till sin början är en rent kemisk process; först efter det emaljen och tandbenet ytligt urkalkats, intränga mikroorganismer i tandbenskanalerna, utvidga dessa och möjliggöra därigenom ett snabbare inträngande av syrorna på djupet. Lebers och Rottensteins uppfattningar underkastas ett grundligt studium av Miller, som efter ingående undersökningar tror sig kunna fastslå, att karies är av k em i sk-parasit är natur, och består av två tydligt utpräglade stadier: 1) urkalkningen resp. uppmjukningen av vävnaden samt 2) upplösningen av den uppmjukade resten. Beträffande emaljen bortfaller givetvis det andra stadiet, då urkalkningen av emaljen betyder dess fullständiga förintelse. Det är företrädesvis kvarblivna stärkelse- och sockerhaltiga matrester, som genom jäsning bilda de för urkalkningen erforderliga syrorna (företrädesvis mjölksyra) ; det senare stadiet, upplösningen av det uppmjukade tandbenet, ombesörjes av bakterier. Den Millerska teorin, som sålunda bekräftade Lebers och Rottensteins uppfattning av karies, vann snart allmänt burskap och har under de senaste årtiondena allt intill denna dag varit den förhärskande och tryckt sin prägel ej minst på terapin, llöster mot dess allmängiltighet hava dock höjts, och det synes, som om deras antal i nutiden ökats högst betydligt. Den kemiskt-infektiösa, ej så litet mekaniska, synpunkten på kariesproblemet börjar att giva vika och en mera, så att säga »vitalistisk» uppfattning av företeelsen i fråga gör sig gällande. Två grundväsentligt skilda åskådningar med avseende på karies etiologi göra sig sålunda gällande; en, som företrädesvis bygger på endogena (inre) faktorers inflytande, och sålunda av »vitalistisk» karaktär, och en, som helt bygger på exogena (yttre) faktorer, på kemiskt-parasitärt inflytande. I nutiden träda med varje dag de vitalistiska teorierna mer och mer i förgrunden. Bland dessa må här nämnas den eckermannska, som säger att kaviteten i tanden utgöra resultatet av den skillnad i osmotiskt tryck, som förefinnes mellan blodet och saliven. Howe åter ser orsaken till karies ligga i en rubbning av organismens kalcium-metabolism orsakad av brist på vitaminer. Kroppen erhåller visserligen tillräckliga mängder kalciumsalter, men vitaminbristen gör, att de ej kunna fixeras. Följden blir bl. a. en dekalcinering av tandens hårda vävnader. E n underminering av emaljen kommer till stånd; den stukas in. E n kavitet uppstår i dentinet med överhängande emalj. Mikroorganismerna spela härvid endast en sekundär roll. Ingen av de s. k. vitalistiska teorierna är emellertid i stånd att lämna någon förklaring till karies uppträdande på vissa bestämda platser i tänderna; vissa särskilt utsatta ställen föreligga som bekant. Och denna omständighet synes tala för, att lösningen av problemet ej enbart ligger på det näringsfysiologiska planet, utan att jämväl andra moment medverka. Till den ändan söker Westin 1926 sammanföra de nu nämnda tvenne grupperna av teorier: a) den infektiösa d. v. s. den teori, som betraktar tanden som en passiv tingest, vars olika vävnader upplösas och förstöras

225 av yttre faktorer (syror, bakterier), mot vilka tanden endast kan resa ett mycket svagt motstånd, och b) den vitalistiska teorien, som negligerar de yttre faktorerna vilka endast tillmätas sekundär betydelse, medan tandens egen aktiva vitalitet åstadkommer vävnadsförstörelsen, varav följer, att tandens förstörelse i själva verket ar ett symptom på en organsjukdom. Westin anser, att tandens kariösa håla är slutresultatet av en samverkan mellan yttre och inre faktorer. De yttre äro tämligen konstanta och utöva en kronisk retning på tandprotoplasman, varigenom under yissa betingelser vitala processer utlösas inom tanden. De inre betingelserna W a i tandens inre struktur och pulpans byggnad. Dessa äro i sin ordning olika beroende pa fysiologiska eller patologiska tillstånd inom organismen. Karies upptrader därför icke i andra fall än där de yttre orsakerna motsvaras av inre påverkningar. ^ \ J ! L i t n aV" d l " n U n / m n ( ? a S- k-exciterand° orsakerna till karies angivas emel- Indirekta ' lertid andra nämligen de s. k. predisponerande och de konstitutionella, vilka verka orsaker till mera indirekt genom att gynna uppträdandet av den nämnda sjukdomen Som en karies Oe" av de framstå inom den första gruppen namnes ofta beskaffenheten av tanden. dlTeHon' HllbXhV t n ' m J u k V C h P°rÖfa tände r> alltså tänder, där emaljen ej nått den stUuU%' tillbörliga utvecklingen, hemfalla lätt till kariering. nella) Den omnämnda bristfälliga utvecklingen tros av mången hava sin grund i en markens och vattnets kalkfattigdom, varigenom tanden vid sin utveckling och sedermera ej skulle kunna erhålla tillräckliga mängder kalcium- och magnesiumsalter, vilka jämte fosfor utgöra hårdvävnadens förnämsta byggnadsmaterial. Det var Rose, som efter en mängd undersökningar bl. a. på Gotland framkom med påVattne tS halt s l e l a l i/viH k , *\ S a U e r 6 l l e r r ä t t a r e S a ^ d 6 s s b r i ^ d * halt + --, di7 W % e " U P p t r f d a n d e f a t t » J e ^ e r d as Trinkwasser, desto besser ZA PH l' ^ ° S e S T " hfVa s e d e r m e r a bestyrkts av Reichenbach, som i likhet med Ro se trodde sig kunna påvisa, att skolbarn från trakter med mjukt vatten hade en påfallande högre kanesfrekvens än barn från trakter, där vattnet innehöll en

ftmhåZro k "

r ^ w Salterna-

Kalkha]te

- ^ e l a e för tändernas bestånd

framhalles ock av andra författare, under det att ett bestridande av kalkhaltens utslagsgivande roll förnekas av andra forskare. "aiKnaitens ut Tholuch tror sig kunna konstatera ett mindre gynnsamt inflytande av näringen Födoämneikalede f a T ? \ ^ P?™""»** b e t t e t * bänder. Flera andra forskare, hlZ nasZTrhkaledes framlagt bevis för sambandet mellan näring och tandkaries Så kunde kan-

£ r £ w P B ? * ? Tm n 0 r f a l i t e r a l d r i e » karies, konstatera, att dylik uppträdde

de En ^ : * T n 'a n da anr e Sst a dme nr aeSn f Öå d a S h a H a V k a l c i u m 0 c h - m W Ä a ! HnrW £ w T ^ ter förde med sig stor hårdhet i ben och änder. Kirsch talar om minskad kariesfrekvens genom tillförsel av kalk i lämplig form under havandeskap och digivning. Liknande uppfattning hyses b a av Wallace som tillmäter matresternas kvarstannande och den sura jäsn ngen hol äflÄ,toZ:rV\fOV

emellertid samtid ^

f

"ft- D å d e S S a b G r Ö V a S * »

?*••* U n d e r k t t a s k a r i e s g r a d a n d e .

^-s/besSdela0

Han understryker

7miZ modprn S ' T t " ' f 7åH V å r t S ä r s k i l d a beaktande, dietens betydelse, tLT T u " ' U "n e r h a v a n d e s k a P och amning, då dieten övar ej ringa inflyt der föiT 1 Z J ^ " ^ * ™ » v i l k a s ^onor förkalkas under fosterlivet och unrära t a n d - T a i" ^ i . ' * ^ ^ m o d e r n l ä m p l i * f ö d a s k ^ den tempor t a n d n k u n n a s tarkas o c h , ^ t större, ja, kanske tillräckligt motstånd resas n 1 ermeia Skadliga fölLS If™ aktörerna syror och bakterier. Födan borde fo .akthgen vara sa beskaffad, att den innehöll den tillbörliga mängden av de skilda BeTornT Z " ^ ' * , ^f*"* ^ ^ ^ P ^ n d / o c h underhåii band m e T d T ^ W a g a d e k ° ^ t u t i o n e n hos tanden ställes av mången i sam-' dehe Z „ i \friska näringsämnenas eller med andra ord vitaminernas betydelse for uppkomsten och utbredningen av karies. Vitaminforskningen är jämförelsevis ny och litteraturen på detta område för dagligen till torgs resultat I h 15—281716.

226 teorier av nära nog revolutionerande art. Än är det det ena, än det andra, som anses eller visas stå i samband med närvaron eller frånvaron av dessa olika a-, boch c-vitaminer. Så långt torde forskningen hittills ha kommit, att man kan anse det vara fastslaget, att dessa olika ämnens närvaro resp. frånvaro äga en stor inverkan och därmed betydelse i skilda hänseenden för vår kropp. Med avseende på vitaminernas relation till karies föreligger ett flertal synnerligen värderika undersökningar. E n av de första, en av Mellanby, företogs på unga hundar och lämnade som resultat, att näringen influerade på tandvävnadens strukt u r och därmed karies uppträdande. Howe finner förkalkningsfel i tandbenet jämte kariesliknande förändringar och degeneration av pulpan, därest djuren (marsvin) utfodrades med vitaminfattig föda. De nämnda resultaten bestyrkas ytterligare av Eggers undersökningar (föda fattig på a- och b-vitaminer). Han kunde snart konstatera allvarliga förändringar på tänderna (hos råttor), som visade vita kritaktiga fläckar av olika storlekar. H a n ansåg dem för oförkalkade emaljprismer. Likaledes kunde Ludwig peka på ett betydande inflytande, som vitaminfattig näring utövade på tändernas struktur. Det var i synnerhet tandbenet, pulpan och emaljepitelet, som visade förändringar. Dentinet exempelvis var endast i ringa grad förkalkat, Vidare räknas till de predisponerande momenten: fissurer, gropar, spalter och sprickor i tändernas emalj i synnerhet i de fall, där samtidigt emaljen nått en mindre god utveckling. Den oregelbundna tandställningen är som underlag för karies av stor vikt och den förtjänar här särskilt omnämnas, ej minst därför, att den förekommer i mycket stor utsträckning och i allmänhet ej skänkes det beaktande, som den i verkligheten förtjänar. Det omsorgsfulla tillredande av födan, som i nutiden äger rum, och alldeles särskilt våra kvarnars och bagares och kokerskors skicklighet att bereda sina produkter, verkar, att tänderna ej behöva komma i den kraftiga funktion, som annars skulle erfordrats; och detta för troligen med sig, dels att deras utveckling och motståndskraft blir minskad, dels att, tack vare födans smetiga konsistens, ansamlingen av matrester gynnas och grunden därigenom snabbare lägges till en kemisk-parasitär reaktion. Det får därför anses av vikt, åtminstone från kariessynpunkt, att våra födoämnen förlänas en sådan konsistens, att tuggningsapparaten erhåller fullt arbete, varigenom å ena sidan vinnes ökat funktionellt underlag, och å andra sidan samtidigt en självrensning från matrester åstadkommes inom munhålan, varigenom i sin ordning möjligheten till bildandet av syra reduceras. Denna uppträder som bekant särskilt vid förtärandet av bröd, som enligt Miller och Bunting utgör den förnämsta syrebildaren inom munhålan, därest det får kvarstanna där såsom rester. Därför anses att måltiden bör avslutas med föda, som tarvar kraftigare arbete av tänderna exempelvis ett äpple. A t t vi i en bristande funktionering hos tänderna hava ett av de mera påtagliga underlagen för karies hos såväl den temporära som permanenta tanden är en mening, som förtjänar att noga beaktas. Då den temporära tanden ännu innehar sin plats, utsattes den eller borde utsättas för ett ganska kraftigt tuggtryck. Genom roten kommer omgivande del av käken att i likhet med tanden genom tryckretningen bli tillförd mera näring, bli kalkrikare; den utvecklas kraftigare, tillväxten går snabbt och säkert framåt. Käke och tand komma ej att så att säga av denna anledning atrofiera. Men ej blott härtill sträcka sig verkningarna av tuggningen. Även den permanenta tanden, som nu håller på att danas, torde i mindre eller större utsträckning röna inflytande härav. Den större retningen, den rikligare tillförseln av näringsmaterial för med sig en livligare omsättning inom dess såväl emalj- som dentinpulpa, och detta i sin ordning gör, med den kvantitativt och kvalitativt större mängd material, som står till förfogande, att den permanenta tandens struktur kan bli bättre och motståndskraftigare och sålunda i framtiden mera skickad att fullgöra sina uppgifter och möta

227 eventuella yttre angrepp. Förefinnes till äventyrs ej det omnämnda tuggtrycket, så saknas en av impulserna för bildandet av ett kraftigt käkparti och motståndskraftig emalj, och resultatet kan bli tandens predestination för karies och ett uppträdande av oregelbundenhet i tändernas ställning inom käken. Det är en bestämd odontologisk uppfattning, att redan barnets diet måste läggas så, att denna synpunkt erhåller ett allvarligare beaktande än som hittills skett. Mången ställer havandeskapet i intimt samband med den under denna tid vanligen ökade kariesfrekvensen hos modern. Dels i så måtto att tanden under denna tid ej erhåller sin nödiga näring, dels att den kan tänkas bliva berövad näring (kalk m. m.), som kommer till användning för uppbyggandet av fostrets skelettsystem. Liesegang gör sig till tolk för den uppfattningen, att tänderna under havandeskapet komma att lida av den till överskott producerade syran. E n del av deras kalk går genom det omnämnda syreöverskottet förlorad och tänderna lida därav, därest ej motsvarande mängd kalk tillföres på lämpligt sätt. Det gäller sålunda att under denna tid tillföra modern den lämpligaste kosten och reglera denna i full överensstämmelse med föreliggande förhållanden. Härigenom vinnes emellertid även möjlighet att gestalta barnets tandsystem mera motståndskraftigt och söka skapa en viss immunitet mot karies och alveolära sjukdomar, som stå i samband med näringen. E t t försvagande av moderns allmänna tillstånd genom bristfällig näring eller genom sjukdomar har haft till följd mindervärdiga vävnader i tänderna. Misch och andra visa i analogi härmed, att i och med tillförandet av nödigt stoff tänderna jämväl påverkas i gynnsam riktning. I samband härmed må några ord även nämnas angående det artificiella uppfödandet av barnen, de s. k. »flaskbarnen». Hos dessa konstateras enligt Misch att tändernas frambrott är försenat och procenthalten av tandsjukdomar väsentligt högre än hos barn, som erhållit bröstet. Modersmjölken spelar sålunda en stor roll för uppbyggandet av motståndskraftiga tänder. Även den tidrymd, under vilken barnet fått bröstet, synes öva ett visst inflytande, så att ju längre tid desto bättre tandmaterial. Det artificiella uppfödandet av barnet bidrager dessutom ej sällan till skapandet av anomalier i tändernas ställning. Vidare intaga sjukdomar av mera allmän karaktär en viktig plats i predisponerande riktning. De sjukdomar som i detta sammanhang särskilt ådraga sig uppmärksamhet äro rakitis, tuberkulos, syfilis samt ämnesomsättningssjukdomar, i första linjen bland dem sockersjuka. Samma torde förhållandet med fog kunna anses vara med vissa yrken. Rakitis eller »engelska sjukans» etiologi torde ej fullgiltigt lösts, men anses av Inverkan mången bl. a. stå i samband med avsaknaden av vissa vitaminer. Följderna av sjuk- av rakitis domen visa sig som bekant inom hela bensystemet, Inom käkarna uppträda de («?»^**« s ukan mycket markerat, Såväl överkäken som underkäken visa väsentliga förändringar i J ^ form och riktning, vilka taga större eller mindre omfattning allt efter sjukdomens intensitet. Ej sällan finner man tandutvecklingen försenad och oregelbundenheter i de olika tandgruppernas genombrottsföljd. Anomalier uppträda såväl inom de enskilda tandgrupperna som inom hela käkar, vilket senare av mången ställes i samband med musklernas inverkan på det sjuka benet. Särskilt underkastas överkäken stora formförändringar. Så anses gommen bli hög och erhålla en spetsbågs- eller sadelformation, tändernas ställning blir v-formad, »prognat». Loewy m. fl. anse den långa höga gommen som ett typiskt rakitiskt symptom, vilket städse är förenat med en förträngning av näsgångarna, med septumböjning och missbildning av näsväggarna. Underkäken förkortas, förtjockas och torqueras (vrides). De nämnda abnormiteterna föra med sig bristfälligheter i tändernas sammanbitning och därmed i deras förmåga att söndermala födan med därpå beroende följder i matsmältningshänseende. Även de enskilda tänderna visa ej sin vanliga gestalt med avseende på storlek och form. Av vikt är från kariessynpunkt just de struktuella förändringarna, som utgöra följder av sjukdomen, och vilka kunna gynna uppkomsten av tandröta. Dessa förändringar visa sig under formen bl. a. av områden

228 med bristfällig eller ej alls uppbyggd emalj. Framtänderna och första oxeltanden i det permanenta bettet visa alltid de svåraste rubbningarna, emedan deras utveckling sammanfaller med den vanligaste rakitisperioden i barnets liv. Huvudsakligen finner man längs- eller tvärgående, ganska djupa gropar på tänder och cuspar. Hos mjölktänderna taga de sig alldeles särskilda uttryck, ge anledning till s. k. cirkulär karies (Feiler), vilken snabbt utbreder sig. Karakteristiskt med avseende på denna senare typ är än vidare, att den merendels förekommer på framtänderna i överkäken och på barn tillhörande den fattigare befolkningen. Den kan sålunda tjäna som ett uttryck för den sociala ställningens inflytande på tandsjukdomarna, närmast på karies (Misch). Av ej ringa vikt är den inre sekretionens inflytande på tänderna och skelettet i övrigt. Sköldkörtelinsufficiensens medverkan vid uppkomsten av tandanomalier har bl. a. behandlats av Turner och Scholz, som båda finna dylika hos kretinerna. Till liknande resultat kom Gurber vid sina undersökningar. H a n fann anomalier i tandställningen, fördröjd dentition, abnorm struktur, en enorm kariesfrekvens samt tandstensavlagringar. F r å n Kranz undersökningar över tandförhållandena hos kaniner och svin, hos vilka sköldkörteln borttagits, må anföras, att hos de förra kunde utom tillväxtrubbningar konstateras ett mindre antal hypoplasier; hos svinen framträdde skillnaden med ej opererade djur på ett klarare sätt och lämnade som resultat tand- och käkanomalier, från det normala avvikande tandstruktur, långsammare tandväxling, som genom körtelutfordring kunde påskyndas. Även andra körtlar tillhörande det inre sekretoriska systemet såsom tymus, könskörtlarna och hypofysen spela en roll i nämnda hänseenden, medan bukspottkörteln och binjurarna synas sakna en dylik. Inverkan av E n annan sjukdom, som övar inflytande på tänderna, deras ställning och struksyfilis. tur, är syfilis. Redan Fournier har beskrivit olika, hos personer med ärvd syfilis förekommande anomalier i formen hos enskilda tänder samt hänför dessutom en mängd ställningsfel inom tandraderna till denna ursprungskälla. Mest bekant är den hutchinsonska framtandsanomalien som kännetecknas av en halvmånformig inskärning (incisur) i skärytan, vilket dock som bevis för syfilis' inflytande betvivlas bl. a. av Hochsinger, som anser, att mikrodentismus i förening med halvmånformig incisur snarare talar för syfilitisk påverkan än den enkla halvmånformiga incisuren. Denna tandanomali utgör, som bekant, ett delsymptom av en symptomgrupp, vilken är sammansatt av förändringar i syn, hörsel och tänder. Enligt Misch möter oss redan hos mjölktänderna en cirkulärkaries och en speciell form av den kariösa processen, den syfilitiska ytkaries, som mycket snabbt förstör framtänderna ända upp till roten. För dess uppträdande skulle just syfilis lagt grunden, därigenom att strukturanomalier möjliggjorts och uppträtt å platsen. Syfilis' i förvärvad form betydelse för bettets bestånd kan påvisas på mångfaldigt sätt; mest bekant är (periostala) rothinneinflammationerna i alveolarprocessen, vilka föra med sig tändernas lossnande och utfallande. TuberkuloDen stora, alla andra sjukdomar i nutiden överskuggande folksjukdomen, tubersens inver- kulos, ådrager sig i sina olika former i förevarande avseende uppmärksamhet. Enkan. ylgt Xramer uppträda sekundära tuberkulösa företeelser i munnen i 24 % av samtliga fall av annorstädes manifesterad tuberkulos. Tänderna under utveckling påverkas i ogynnsam riktning, då samtidigt tuberkulösa sjukdomsprocesser utspelas inom kroppen; likaledes tilltager karies med fortskridandet av tuberkulosen. Förändringarna i tänderna äro att tillskriva den ändring, som i n t r ä t t i ämnesomsättningen. Hos den tuberkulöse inträffar nämligen en förlust av kalk och fosfor, varvid jämväl tänderna bli lidande; och detta i sin ordning ger anledning till karies' uppträdande. Även i tandens omgivning kan sjukdomen lämna spår efter sig; tuberkulos periodontit (rothinneinflammation) ornnämnes i sådant hänseende och likaledes framhålles tuberkulosens inflytande på uppkomsten av cystor och »granulom» inom käkutskottet. I detta sammanhang må påpekas, att även andra in-

229 fektionssjukdomar såsom skarlakansfeber, influensa, mässling, nervfeber, kunna gynna uppträdandet av karies och ge anledning till förändringar i munslemhinna och käkben. Bland^ ämnesomsättningssjukdomarna ådrager sig som nämnt sockersjukan (dia- Andra sjukbetes) vår alldeles särskilda uppmärksamhet, då den för till mer eller mindre svåra domar. skadegörelser inom tandsystemet. Den diabetiska ringformiga tandhalskaries är känd av varje praktiker; den för snabbt till tandens förlust, därest hjälp ej i tid erhålles. Få förhållandevis kort tid ser man karies i dessa fall ernå en betydande utbredning såväl på den enskilda tanden som på bettet i dess helhet. Man ställer företeelsen i samband med den omständigheten att blodets sockermängd är förhöjd hos den av sockersjukan angripne och detta för med sig en ökad halt av syra i saliven. Sjukdomen ger emellertid även anledning till sjukliga förändringar inom tandens fixeringsmekanism i käken, så att tanden faller ut. Störningar i näringen av munslemhinnan leder till inflammation i denna och i tandköttet. Även de olika formerna av anämi påverka ogynnsamt tänderna och deras omgivning och höja dispositionen för tandröta. Av skilda orsaker nedbygges eller förstöres vid karies' uppträdande efter allt Karies' forätt döma först emaljen eller kanske rättare sagt de yttre partierna av densamma, störande Innanför befintliga delar följa sedan. Snart nås tandbenet (dentinet) varefter verkningar. det ej dröjer så synnerligen länge förrän tandens inre mjukvävnad (pulpan) påverkas därhän, att en inflammation uppstår i densamma. Redan på ett tidigare stadium har emellertid denna blivit intresserad och undergått vissa karakteristiska förändringar. Vi möta flera av inflammationens kännetecken, av vilka dock som bekant smärtan här blir den mest dominerande; den når understundom en intensitet som kanske ingenstädes eljest i den mänskliga organismen. Vid inflammationens vidare fortskridande influeras tandens rothinna i någon mån och tanden blir em. Processen _ leder slutligen till pulpans död och sönderfallande, vilket är en viktig etapp i sjukdomens fortskridande, emedan därmed föreligger'möjlighet för inflammationens spridande genom pulpan såsom förbindelseled över på rothinnan och käkbenet omkring tandens rotspets. E n rothinneinflammation uppstår, som därefter griper raskt över på benet och sprides därifrån genom benets maskrum till ytan, där en benhinneinflammation med eller utan varbildning uppkommer. Slutligen kan ett genombrott av benhinnan och den denna täckande mjukvävnaden uppstå, en fistel är förhanden, varigenom varet tömmer sig. Infektionen visar ett akut eller kroniskt förlopp. Redan vid infektionens övergripande på rothinnan intresseras de regionära lymfkörtlarna och feber uppstår. De kroniska formerna förlöpa nästan omärkligt under åratal, men de äro därför ingalunda så oskyldiga, som de förefalla. De kunna nämligen lätt övergå i ett akut stadium eller bilda infektionshärdar, från vilka en ständig ström mikroorganismer och toxiner utgå till andra kroppsdelar. Under vissa betingelser uppstå s. k. cystor, som under ständig tillväxt underminera benet. Den akuta formen ger häftiga symptom och kan utvecklas till synnerligen allvarsamma sjukdomar med utbredda varbildningar och förstörelseprocesser av livsfarlig art. Alveolarpyorrhé eller som den även namnes kronisk granulerande marginal paradentit omnämnes som tidigare anförts redan under antiken. Under den byzantmska och arabiska tidsperioden intager den i den medicinska litteraturen ett ganska framträdande rum. Särskilt behandlas den jämte andra odontologiska spörsmål av den förut nämnde Oreibasios, samt senare bl. a. av Abulkasim (omkr. 1100), som efter allt att döma bragte dess terapi till en dittills ej nådd höjd. I stort sett torde deras uppfattning om orsakerna till tandsjukdomarna stå i full överensstämmelse med de av Galenus anförda. De tillmätte helt visst inre faktorer (näringen) ett betydande inflytande. Abulkasim torde dock varit fullt på det klara med att även yttre faktorer spelade i n ; särskilt synes tandstenen varit föremål för hans uppmärksamhet. Den framstående kirurgen Abroise Paré, med vilken en ny tid

Alveolarpyorrhé.

230 kan sägas inträda för den praktiska tandläkarkonsten, tillskriver likaledes tandstenen, som »fräter tänderna liksom rosten fräter järnet», en framträdande roll, medan Fauchard, grundaren av tandläkarkonsten i nutida bemärkelse, låter såväl inre (dåliga safter och interna sjukdomar) som yttre faktorer spela in. Linderer behandlar de av alveolarpyorrhé angripna tänderna såväl lokalt som allmänt: »Man suche möglichst den Unterleib und Magen kräftigen» skriver han, varav torde framgå, att sjukdomen är att hänföra ej blott till lokala omständigheter utan jämväl till lidanden av annan art, för vilka den kan vara ett uttryck. Galippe m. fl. antaga, att mikroorganismer spela en stor roll, medan Karolyi och andra betona den oregelbundna tandställningens inflytande, då vid denna abnorma belastningar av enskilda tänder eller tandgrupper förekomma. Magitot (1873) ställer den i samband med en nedsättning i den normala motståndskraften, föranledd av andra sjukdomar. Dyspepsi, skörbjugg, exanthematiska febrar, arthritis, njurlidanden, sockersjuka verka predisponerande. Till dessa lägger Römer: tabes dorsalis, blodsjukdomar, tuberkulos och syfilis. Störningar i den allmänna näringen i och för sig kunna emellertid enligt Römer aldrig utgöra en predisposition för pyorrhé. Fleischmann och Gottlieb åter gå in för att konstitutionella faktorer äro avgörande. Därtill kommer den primära atrofin inom käken, vilken av dem anses som det väsentliga i sjukdomens patogenes. Liksom vid mången annan sjukdom anföras sålunda olika faktorer, vilka kunna ge anledning till alveolarpyorrhéns uppträdande. De gruppera sig utefter^ två linjer: den endogena och den exogena, vilka verka i förening med varandra. Såsom yttre verkande inflammationsorsaker anföras (Häupl 1926) mekaniska, termiska, kemiska och framförallt infektiösa inflytanden, och bland de senare spela olika varbakterier in, som förekomma i munhålan. Som predisponerande moment av lokal karaktär anföras mjuka beläggningar, tandsten, inkrustationer av stagnerade mjuka beläggningar eller med andra ord faktorer, som äro följder av ett åsidosättande av hygienen inom munhålan. Vidare äro av stort inflytande anatomiskt felaktigt framställda fyllningar, stifttänder, kronor och broprotéser, vilka kunna underlätta ansamlingen av matrester och andra beläggningar; oriktig form av kontaktpunkten mellan tänderna, varigenom under tuggningen en mekanisk skada förorsakas på den mellan tänderna belägna mjukvävnaden; oriktig form av fyllningar och stifttänder i inter dentalrummet och här oriktigt anbragta och putsade fyllningar, ringar, hakar, ligaturer och liknande; broprotéser som i för hög grad belasta de naturliga tänderna, vara de erhållit sitt fäste, felaktig artikulation hos de nu nämnda artificiella ersättningarna; avtagbara proteser, där hänsyn ej tagits till tandköttsranden vid de ännu kvarstående tänderna; klamrar, som dels genom sitt läge dels genom sin funktion direkt eller indirekt framkalla retningar. »Attachement», som i likhet med klamrar och proteser, vid vilka de äro applicerade, åstadkomma ogynnsamma drag och tryckspänningar och gynna ansamling av mat och liknande samt försvåra renhållningen. Härtill kan läggas de vanligen förekommande approximala kaviteterna, framkallade av karies, samt kaviteter vid tandhalsen, vilka ge möjlighet till födans nedpressande på den känsliga mjukvävnaden och dess kvarstannande där. Än ytterligare må nämnas oregelbundna tandställningar av primär och sekundär natur, vilka såväl gynna ansamlingen av förstörelseämnen som försvåra renhållningen, varjämte de giva anledning till abnorma tryckbelastningar och understundom möjliggöra matens direkt retande, ej sällan traumatiskt verkande kontakt med slemhinnan i tandens närmaste omgivning; vid vissa grupper den enstaka tandens direkta påverkan av tandköttet, något som särskilt förekommer vid den djupa bitningen; bristfällig byggnad avtandens krona, varigenom möjligheter skapas för direkt påverkan av slemhinnan, kariösa processer, som övergått till benaffektioner, varigenom nutritionen nedsättes lokalt och vävnaden försvagas o. s. v. Bland de endogena faktorerna för sjukdomens uppträdande kunna ock anföras konstitutionella inflytanden och allmänsjukdomar, genom vilka cellivet skadas och

231 motståndskraften mot skador nedsättes. Vi finna även vid en rad sjukdomar patologiska förändringar i tandköttet såsom vid skörbjugg, vid morbus maculosus och vid leukemi. Även i följd av brist på kalksalter och fosforsyra uppträdande bestämda osteoporosa former hava ett motsvarande inflytande på tandens mjuka omgivning. Likaledes gör inflytandet av kärlsjukdomar och hjärtsvaghet sig påminta (Häupl). Såsom de egentliga inflammationsorsakerna framstå sålunda mikroorganismer och deras toxiner, dock må den Gottliebska tanken, att den primära atrofin vore ett primärmoment, ej helt negligeras. Sjukdomen framträder till att börja med som en lätt inflammation i tandköttskan- Alveolarten, som rodnar och erhåller en blåaktig färgton. Så småningom uppluckras tand- pyorrhéns köttet, tandköttsranden förtjockas något och tandköttspapillen förstoras, vilket allt J07l'OP.P oc,i har sin grund i karakteristiska förändringar inom vävnaden; så har exempelvis vävnadsspänningen ändrats, exudat ansamlats, granulationer bildats. E n patologisk tandköttsfickbildning har samtidigt uppkommit. Rothinnans övre mera motståndskraftiga parti har angripits och förstörts mer och mer. Även alveolarutskottet har angripits, destruktiva förändringar inträffa här, benet atrofierar. Ur tandköttsfickan kan ofta utklämmas ett ljusgult, tunnflytande var. Så småningom nedhrytes rothinnan och benet upp mot rotspetsen. Karakteristiskt för sjukdomen är, att den samtidigt angriper friska tänder eller grupper av tänder efter varandra, mera sällan en enstaka tand, och att sjukdomen pågår under åratal och slutar med tandens fullständiga lösgörande och utfallande ur käken. Sjukdomen börjar som regel ej förrän vid trettioårsåldern, i enstaka fall dock tidigare. Denna egendomlighet ställes av mången i samband med den inom kroppen vid denna tid påbörjade regressionen i vävnadernas vitalitet, vilken regression kanske tager ett sitt första uttryck just inom alveolarutskotten. Sjukdomen kan i likhet med karies ge anledning till allvarliga komplikationer inom käkutskott och basalben, utbredda osteiter med förstörelse av ben och mjukvävnad, vilka i likhet med de kroniska affärerna efter en karies utgöra en infektionshärd, varifrån sjukdomsalstrande mikroorganismer av skilda slag med föda och blod —• resp. lymfbanor kunna spridas till andra organ och där framkalla sekundära sjukdomar. Som ett av de mera betydande underlagen för såväl karies som alveolarpyorrhé har Oregelbunallmänt framhållits den oregelbundna tandställningen. Denna är hos kulturmänni- den tandskan en mycket vanlig företeelse och antager olika former och utbredning. I ett ställning. fall är den lokaliserad till en enstaka tand för att i ett annat fall omfatta flera. Större eller mindre områden av käken, ja hela käken kunna vara indragna i densamma. Angående orsakerna till den finner man i litteraturen de mest skilda uppfattningar, några framgångna u r den praktiska erfarenheten, andra hämtade från andra områden av medicinen, andra åter av endast hypotetisk karaktär. Under utvecklingens gång, genom forskning och iakttagelse har en viss klarhet kunnat vinnas, men ännu återstå betydande spörsmål att utreda. Mjölktändernas stora betydelse för den regelbundna resp. oregelbundna tandställningens uppträdande i det permanenta bettet var kanske ett av de första fakta, som den praktiska erfarenheten kunde giva med avseende på orsaken härtill (Fauchard). Den för tidiga förlusten av dessa tänder lämna ingalunda några gynnsamma spår efter sig; utvecklingen inom käkarna tyckes till en viss grad hämmad, förskjutningar av granntänderna och de motställda tänderna inträffa lätt. E n uttagning av permanenta tänder för likaledes allt efter omständigheterna med sig oregelbundenheter i tandställningen såväl primärt som sekundärt. Men därjämte kan ett sådant ingrepp ge anledning till en deformering av basalbenen med understundom djupgående verkningar. Än allvarligare följder på tandställningen föra sjukdomar av mera allmän karaktär med sig. Sålunda är man fullt på det klara med de inre-sekretoriska körtlarnas stora inflytande på tändernas utveckling och på tandväxlingen (Kram, Josefson). Rakitis spelar som underlag för en deformering av

232 käkarna en högst betydande roll. Ärftliga inflytanden äro även av betydelse. Särskilt intresse har den s. k. munandningen och dess samband med sjukliga företeelser i svalg, näsa, öron och käkar ådragit sig. E t t komplex av orsaker, vilka äro att hänföra dels till den endogena gruppen dels till den exogena, mellan vilka givetvis en samverkan kan äga rum, möter oss sålunda. SammanAv det ovan sagda framgår, att orsakerna till karies och alveolarpyorrhé jämte fattning av ställningsanomalierna inom tandområdet äro av mångfaldigt slag. Att de dominekaries och r a n ( l e faktorerna dock äro att söka i moment, som tillkommit genom det högt kulalveolar- tiverade tillstånd, varunder nutidens människa framlever sitt liv torde vara höjt pyorrhé. över varje tvivel. Framletandet av dessa faktorer och deras avlägsnande utgör därför målet för den inom alla kulturländer nu intensivt bedrivna kliniska och experimentella forskningen på tandsjukdomarnas område. Men intill dess fullt tillfredsställande resultat av denna fo'rskning k u n n a t uppnås, torde terapin få fortgå utefter de riktlinjer, den hittills följt, d. v. s. att genom förebyggande åtgärder söka hindra och hejda sjukdomarnas uppträdande samt i görligaste mån undanröja deras följder. Många omständigheter tyda emellertid på, att kärnan i det etiologiska problemet och därmed framför allt i karies' etiologi ingalunda är av yttre kemisk-parasitär natur utan i främsta rummet ett inre medicinskt, och att terapin sålunda, därest ett verkligt bestående resultat skall nås, måste omläggas i enlighet härmed. Vid sidan av de nu nämnda tandsjukdomarna föreligga andra, som möjligen kunna påkalla vår uppmärksamhet. De träda dock i bakgrunden, då de ej äga karaktär av folksjukdomar. Samma är förhållandet med andra företeelser såsom defekter av medfödd och förvärvad art och käkfrakturer, vid vilka samtliga tandläkarkonsten visat sig hava en ej obetydlig uppgift att fylla; vid de sistnämnda är ett samarbete med kirurgen ofta av nöden för att ett tillfredsställande resultat skall ernås. Tändernas Tandsjukdomarnas betydelse bör i främsta rummet ses mot bakgrunden av den betydelse- naturliga, egna tandens insats i skilda hänseenden. H a r man denna fullt klar, framStar den stora tion i n v e i "kan av tändernas sjukliga tillstånd på människokroppen såväl i den angripna delen som i allmänhet och samtidigt betydelsen av tandläkarkonsten, vilken har till uppgift ej blott att hindra tandsjukdomarnas uppträdande utan även att borteliminera följderna av desamma. Våra naturliga tänders viktigaste funktion består i deras förmåga att mekaniskt sönderdela födan, som därigenom lättare kan passera genom den ganska trånga matstrupen. Då födan samtidigt blandas med saliven och blir slipprig, går nedsväljningen av densamma så mycket lättare för sig. P å olika sätt bidrager emellertid dessutom denna sönderdelning till den njutna kostens smältning och tillgodo görande för organismen. Sönderdelningen utgör nämligen en viktig hjälp för de kemiska förändringar, som födan måste undergå för att kunna tillgodogöras. Dessa kemiska förändringar ske genom inverkan av matsmältningsvätskorna. Dessa vätskor innehålla ämnen, som äga förmåga att förvandla olöslig äggvita till löslig, att överföra den olösliga stärkelsen till det lösliga sockret, att bringa fettet i lösning. För att matsmältningsvätskorna lätt och utan lång tidsutdräkt skola kunna göra detta, är det nödvändigt, att de fullständigt skola kunna genomtränga födan, och detta blir möjligt endast därigenom, att denna fördelas i små stycken. I saliven ingå såväl organiska som oorganiska beståndsdelar. Av de förra ådrager sig speciellt ptyalinet vår uppmärksamhet på grund av dess förmåga att omvandla stärkelse till socker, huvudsakligen maltsocker, som i lösning genom resorption lätt upptages och tillgodogöres. Ptyalinets verksamhet må emellertid ej överskattas. I magen paralyseras det snart av magsaften. Därtill kommer att kolhydraterna även utan inverkan av nämnda diastatiska ferment kunna undergå omvandlingar i magsäcken. F r å n magslemhinnans körtlar avsöndras magsaften, vars pepsin åstadkommer att stelnad äggvita löses. Genom bukspotten löses äggvita, omvandlas stärkelse till socker, sönderdelas fett till fria fettsyror och glycerin. Gallan befordrar stärkelses omvandling till socker och spelar även i övrigt en mycket stor roll vid mat-

233 smältningen. Även tarmsaften förmår omvandla stärkelse till socker. F ö r att nu dessa olika kemiska ämnen skola kunna fullgöra sin uppgift är det som nämnt avstor vikt att födan tuggas ordentligt och ej nedsväljes i för stora stycken. Ty i magen skall födan under inverkan av magsaften och magsäckens rörelser omvandlas till en vallmgliknande massa, och det är då utan vidare klart, att detta skall ske med mindre ansträngning för magsäcken, om födan, innan den kommer dit ned genom omsorgsfull tuggning förut är tämligen väl sönderdelad. Den rent mekaniska sonderdelnmgen av födan tillåter magsaften att lättare och snabbare genomtränga födan an vad eljest skulle bli fallet. J u större denna sönderdelning är, d. v s ju omsorgsfullare maten är tuggad, desto mindre tid åtgår härför, desto effektivare blir magsaftens inverkan på födan. Lämnar sönderdelningen en del övrigt att önska, ställes magen inför ett kraftigare prov och magsaften och andra safter kunna endast verka på ytan av födan, vilket för med sig, att en stor del av den intagna näringen gar forlorad. Som besvärande massor, mången gång under abnorma jäsningsprocesser, passerar den tarmkanalen. Den belastar sålunda digestionsorganen med ett onödigt och kanske i längden överansträngande arbete (Tigerstedt). ^Mångfaldiga vittnesbörd om betydelsen av en omsorgsfull tuggning äro att anföra Betydelsen trän uttalanden av nutidens främsta auktoriteter på magsjukdomarnas område Så- av omsorgslanda framhåller bl. a. Fober, att en dålig preparering av födan i munnen, är en av full.tu99' WM huvudorsakerna till de kroniska magkatarrerna, och Chittenden jämte Foster på^ visa, att, om en människa tuggar födan väl, så kan hon ur densamma tillgodogöra sig upp mot 50 % mera näring, än därest tuggningen ägt rum på ett bristfälligt sätt. I odans omsorgsfulla tuggande är sålunda av betydelse ej blott i så måtto, att genom dess uteblivande sjukdomar kunna uppstå hos individen utan jämväl så, att en större kvantitet föda erfordras för kroppens behov och en ökad utgift blir nödvändig för tillfredsställandet av detta behov. ^ Betydelsen av nämnda sakförhållande framträder näppeligen under normala förhållanden i den enskildes eller en stats ekonomi, då ett oerhört slöseri med näringsmedel dagligen och stundligen förekommer och tillätes förekomma. Utomordentligt pregnant ger det sig tillkänna, då det gäller att med ringa tillgång på födoämnen exempelvis under kristider eller missväxtår tillgodose behovet av föda för befolkningen. Vid sådana förhållanden tvingas man att taga fasta just på det verkliga behovet, vilket i sm ordning i hög grad påverkas av kvantiteten tillgodogjord näring. Tillgodogörandet i sin ordning beror givetvis på det tillstånd, vari digestionsmekanismen i dess helhet befinner sig. Är denna på någon punkt mer eller mindre bristfällig, återverkar detta på tillgodogörandet. I matsmältningsmekanismen ingå även tänderna som en betydelsefull del. Är det nu i verkligheten så — och intet motsäger uppgiftens riktighet — att vid omsorgsfull tuggning av födan upp mot 50 % mera av densamma kan tillgodogöras än vid bristfällig dylik, så innebär detta, att i sådant fall förbrukningen av födoämnen kan avsevärt reduceras. E n persons eller befolknings behov av föda skulle alltså kunna minskas upp mot 50 % eller med andra ord en viss kvantitet föda skulle räcka upp mot en halv gång till så lång tid som fallet skulle varit, därest födan ej genom en omsorgsfull tuggning förberetts for påverkan av digestionskanalens safter och för sin upptagning i organismen. Då, som redan framhållits denna bristfälliga tuggning har sin orsak i sjukdomar inom munhålan ligger det sålunda, ekonomiskt sett, för den enskilde och det allmänna vikt uppå, att digestionsmekanismen i den del, som omfattar munhålan, och vilken ar den lättast åtkomliga delen, försättes och hålles i ett funktionsdugligt skick. _ Den bristfälliga tuggningen förorsakas vanligen av förekomsten av karies som i Tandsjuksm ordning för till förlusten av tänderna, av tändernas lossnande och bortfallande domarnas genom alveolarpyorrhé samt av förekomsten av en oregelbunden ställnin°- hos ett inverkan på mindre eller större antal tänder och deformering av käken. Samtliga faktorer föra & 2 " ma aw med sig rubbningar i tändernas occlusion och artikulation och därmed till ett * minskande av möjligheten för en god tuggning. Normala förhållanden hos tänder

234 och käkar utgöra nämligen en betingelse för att tuggningen under annars lika förhållanden skall nå sin högsta effekt. Redan förlusten av en enda tand kan exempelvis i ej ringa grad minska tuggningsförmågan. Så sättes genom förlusten av en kindtand tvenne andra tänder nämligen de mot den förlorade tanden svarande delvis ur funktion. De tänder, som stå närmast luckan, erhålla så småningom en allt snedare ställning, varigenom deras tuggningskapacitet än ytterligare minskas. Understundom förlora de kontakten med sina grannar, tandköttspapillen och septavävnaden blottas och utsattes för en direkt åverkan av födan. Snart uppträder inflammation i papillen, ligamenterna förstöras, och porten öppnas för en kronisk granulerande inflammation i tandens rothinna. Genom den smärta, som födans nedpressande i mjukvävnaden mellan tänderna frambringar — en smärta, som givetvis ökas vid inflammationens uppträdande — och slutligen genom tandens lossnande reduceras direkt eller indirekt, medvetet eller omedvetet från individens sida, tuggningen och understiger det minimum, som får anses som nödvändigt för födans effektiva sönderdelning. Än mindre blir givetvis tuggningsförmågan vid förlusten av tvenne eller flera vid sidan om varandra stående tänder. H ä r finna vi nämligen, att de tänder som helt förlorat sina motsvarande tänder, så småningom kanna glida ut ur sina alveoler. I sin nya ställning kunna de understundom lägga ökat hinder för tuggningen. Vid än större förlust av tänder minskas tuggningsförmågan ytterligare, för att slutligen vid förlust av samtliga tänder eller vid fullständig deformering av käkarna nedbringas till ett yttersta minimum. Någon sönderdelning eller söndermalning av födan kan ej äga rum. Individen är nu hänvisad till sådana födoämnen, som ej nödvändiggöra någon tuggning i egentlig mening; och gäller det annan föda, får den moderna kokkonsten, kniven och gaffeln i ej ringa grad ersätta tänderna. Att detta i många fall utan nämnvärd olägenhet kan äga rum åtminstone till en tid, visar oss erfarenheten; men denna lär oss även att i andra fall, och dessa äro flertalet, rubbningar i matsmältningen av olika slag bli följden. E n undernäring, ej sällan latent, kan komma till stånd, då av förut nämnda orsaker maten ej kan tillgodogöras på ett tillfredsställande sätt. Denna undernäring i sin ordning kan underlätta uppträdandet av andra sjukdomar eller försvåra deras bekämpande; därvid är här närmast att tänka på de kroniska sjukdomar, där näringstillförseln är av särskilt betydande inflytande. Så är fallet vid lungtuberkulos, där det som bekant gäller att höja kroppens motståndskraft mot sjukdomen; och detta kroppsvitalitetens höjande söker man ernå bl. a. genom lämplig diet, som givetvis bör kunna tillgodogöras för att lämna någon effekt i åsyftad riktning. Dessa synpunkter komma även till uttryck hos flera författare på området. Sa framhåller bl. a. Dom (Metropolitan Hospital, London) att det föga lönar sig att låta tuberkulösa patienter genomgå en gödningskur, om deras tänder ej äro i sådant tillstånd, att de kunna funktionera, så att födan kan tillgodogöras. Det är, säger han vidare, säkert att så länge patienternas munnar försummas på det sätt, som nu sker, förslösas penningar i stor utsträckning; procenten tillfrisknade förminskas, och tillfrisknandet fördröjes på grund av det bristfälliga tillstånd, vari tänderna befinna sig. __ . o Vid rekonvalescens ligger det givetvis även som regel vikt uppå, att näringen i största möjliga utsträckning och utan ökat arbete för maltsmältningen, eller kanske rättare sagt utan onödigt arbete, kan tillgodogöras. Detta senare nås säkrast vid omsorgsfull tuggning av näringsämnena, vilka då lättare kunna upptagas; härigenom torde konvalescenstiden kunna minskas. Tuggningens effekt minskas emellertid ej blott, om en eller flera tänder gått förlorade eller lossnat; redan uppträdandet av relativt små kaviteter framkallade av karies är tillräckligt härför. Om pulpan vid djupa defekter kommer att täckas endast av ett t u n t lager dentin eller om den blir blottad, kommer tuggningen på tanden att nedsättas eller helt omöjliggöras, i sista fallet ej minst på grund av de smärtor, som födans inpressande mot den ytterst känsliga pulpan medför. Man finner också

235 ofta, huru personer av denna anledning helt eller delvis undvika att använda den sidan av tandbågen, inom vilken en dylik känslig tand befinner sig. Äro tilläventyrs kaviteterna belägna på tändernas approximala ytor, visa sig vid sidan om de nu nämnda störningarna även rubbningar av samma art, som dem vi lärt känna vid förlusten av en enstaka tand d. v. s. förskjutningar inom tandraden, inflammationer i tandköttet och slutligen kroniska inflammationer i käkbenet. Sönderfaller pulpan gangränöst, följes detta sönderfallande av akuta eller kroniska inflammationer i käken, vilka föra med sig liknande reducering i tuggningsmöjligheterna som t. ex. vid . pulpans blottande. Samma blir resultatet, då alveolarpyorrhé nått därhän, att tanden förlorat sitt fäste i käken. Men därjämte erhålla vi i dessa fall en härd, varifrån jäsnings- och förruttnelseprocessen kan inverka på saliv och föda och därigenom på hela matsmältningen. E n dylik inverkan torde även få anses föreligga vid förekomsten av enkla kaviteter, då desamma givetvis utgöra utomordentligt gynnsamma uppehållsplatser för bakterier, vilka härifrån kunna draga ut på härdnadståg. Äro sålunda våra naturliga tänders bevarande i friskt och funktionsdugligt till- Tändernas stånd av stor betydelse för tuggning och därmed för matsmältningen, spela de dess- betydelse för utom en ej obetydlig roll vid en annan av vår kropps viktigare funktioner, nämligen talet. vid talet. På talet inverka emellertid även andra delar av mungebitet, som kunna falla inom tandläkarkonstens intressesfär nämligen hårda och mjuka gommen jämte alveolarutskotten. Det mänskliga röstorganets ansatsrör begränsas bl. a. av svalgets bakre delar, avmjuka och hårda gommen, av tungan, av alveolarutskotten, av tänder, kinder och läppar. Dessa organ medverka genom sina rörelser företrädesvis till bildande av bokstäverna. Röstspringan danar tonen, ansatsröret framkallar i sin egenskap av resonansrör klangfärgen, således vokalernas och konsonanternas klang. Konsonanternas ljud alstras av den olika öppning, genom vilken munnen låter luften stryka. H ä r vid är tungan synnerligen verksam, men även gommen medverkar genom sina rörelser lika väl som läpparna till att avbryta luftströmmen och därigenom bilda växlande ljudstötar, vilkas ljudvågor av vårt öra uppfattas såsom konsonanter. Även vokalerna erhålla sin karakteristiska klang genom ansatsröret, genom en efter organen anpassad öppning hos gom, mun, tänder, läppar samt struphuvudets ställning. Av särskilt inflytande på vokalernas klang synes dessutom gommens byggnad vara. Om hårda gommen är platt, brytes den ur struphuvudet kommande luftströmmen på ett mindre gynnsamt sätt. J u högvälvdare gommen är, desto klangfullare och fylligare blir tonen. Då nu av ena eller andra anledningen tänderna gått förlorade, försvåras bildandet av ett flertal bokstäver. Genom förlusten av framtänderna omintetgöres exempelvis nästan uttalandet av bokstaven S och i dess ställe frambringas ett väsande eller pipande ljud. Vid den medfödda gomdefekten träffa vi ofta störningar av nu skildrad art såväl Följder av vad tuggningsförmåga som talförmåga beträffar. Den förra i ej ringa grad beroende andra depå den oregelbundenhet som förefinnes inom tänder och käkar, den senare på grund Jakter i • ..-, j £ , , j... , , munnen. av själva defektens förekomst. Defekten i fråga förorsakar emellertid även en mängd svårigheter vid nedsväljningen av födan. Under normala förhållanden avstänges genom svalgmusklernas verkan munhålan från näshålan. Vid förekomsten av en gomdefekt låter detta sig ej göra. Kommunikationen mellan nämnda hålor kvarstår och födan pressas upp i näskaviteten. Men ej blott funktionella rubbningar göra sig märkbara vid förefintligheten av en gomdefekt; även psykiskt återverkar en dylik på den som har den. E n viss skygghet och nedtryckthet kominer ofta över honom. Vid resektioner inom överkäken med öppnandet av en passage till näshålan uppträda i stort sett liknande störningar, som dem vi lärt känna vid förekomsten av en gomdefekt vid tal och sväljning. Dessa resektioner äro ofta föranledda av sjukdomar,

236 svulster, vanligen av kräftartad beskaffenhet. Därtill reduceras tuggförmågan mer eller mindre; ofta sjunker den berörda kindens och läppens mjukvävnad in högst betydligt. E n deformering av ansiktet kommer till stånd, större eller mindre allt efter det operativa ingreppets storlek och läge, och ökas dels på grund av ärrens sammandragning och dels slutligen på grund av substansförlusten. Vid resektioner inom underkäken blir tillståndet under vissa förhållanden än sämre, därför att vid underkäken äro fästa ett stort antal muskler med kontraktionsriktning åt skilda håll. Fragmenten förlora sin stadga och förändra mer och mer läge. H ä r t i l l medverka i ej ringa grad sammandragningen av ärren. Svårigheter att förtära födan, den alltjämt fortskridande försämringen i utseende, det ständiga salivflödet framträda starkt och verka i hög grad deprimerande på patienten, avskräckande på omgivningen. Vid käkfrakturer som kännetecknas av kontinuitetens upphörande inom käken finna vi störningar, som beröra såväl tuggning som talförmåga. Tändernas Tänderna och alveolarutskotten hava än vidare stort inflytande på utseendet och betydelse i äro således av kosmetisk effekt. Deras insats härvid eller deras andel i uppbygganhäntelnde d e * a v a n s i k t e t inses bäst vid ett studium av ansiktets utveckling. Vid födelsen ha hjärnskålen och ansiktet lika höjd. Under de närmast följande månaderna tilltaga hjärnskålen och ansiktet lika mycket vad höjden beträffar, något som sedermera ej inträffar. Vid födelsen ligger underkäken som en nästan horisontell, böjd stav mot den i det närmaste platta överkäksytan i munhålan. Samtidigt med tändernas anläggning, utveckling och frambrytande utväxa från käkens grundben alveolarutskotten, som bära tänderna; samtidigt tilltager underkäkens bakre uppstigande gren i höjd. Vid två års ålder är som regel tandutvecklingens första skede avslutat. P å djupet i benet försiggår emellertid alltjämt utvecklingen; nya tänder danas. Då dessa tänder äro betydligt större både till höjd och bredd samt till antalet flera än de föregående, fordras nu större plats än som tidigare stått till förfogande. Detta större utrymme åstadkommes kanske i ej ringa grad tack vare även förekomsten av de sig utvecklande tänderna. Under formen av en alltjämt fortskridande resorption av gamla partier och en apposition av nya utvecklas benet. Käken och alveolarutskotten tillväxa i längd och höjd för att inom sig kunna hysa de efter hand frambrytande permanenta tänderna, som i likhet med de temporära följa en viss lagbundenhet i form, framkomst och uppställning. Genom den kraftiga utvecklingen i höjd hos tänderna och alveolarutskotten avlägsnas underkäksbenet jämte käkvinkeln allt mera från hjärnskålens bas. Vid trettio års ålder har denna utveckling nått sin avslutning och tändernas och alveolarutskottens sammanlagda höjd utgöra då en tredjedel av ansiktets höjd. Harmoniskt ansluta sig tänderna till ansiktets ben, vilka stå till varandra i ett visst storleksförhållande. Varje del är tillerkänd ett proportionerligt utvecklingsmått; i denna utveckling härskar en bestämd lagbundenhet. De enskilda benen hava visserligen i sin första anläggning och under sin utveckling en viss grad av självständighet; ja, till och med de enskilda partierna inom varje del särskilt äga en dylik. Dock överskrider denna självständighet ej vissa gränser (Kollmann). Inom tandraden härskar även harmoni. Normal occlusion är härför grundbetingelsen, liksom den även utgör grundbetingelsen för en riktig proportion inom ansiktet. Efter 40-årsåldern inträda inom ansiktet vissa karakteristiska förändringar, vilka öva ett ej ringa inflytande på harmonien och därmed på utseendet. H ä r intresserar oss närmast bettets sänkande genom tändernas slitning, hakans framskjutande samt slappande av de elastiska elementen inom huden. Gradvis tilltaga dessa förändringar med åren. De äro att anse som rent naturliga företeelser. Den n u nämnda utvecklingen stores, något som är en daglig företeelse, på ett synnerligen påfallande sätt av ett flertal faktorer, av vilka här må nämnas rasblandning och sjukdomar av mera allmän n a t u r t. ex. rakitis. De enskilda tändernas betydelse och insats för höjandet av ansiktets estetiska effekt var redan hos antikens folk starkt betonad, och är det ej mindre i våra dagar.

237 Vilket mindre angenämt intryck ger ej ett annars vackert ansikte, om vid munnens öppnande vårt öga mötes, ej av vackra vita tänder utan av ett svart hål, några trasiga tänder eller gangränösa rotstumpar med inflammerat tandkött. Men likasom vi genom en negation lätt inse tändernas betydelse i estetiskt hänseende, så måste vi även erkänna, att ett mindre harmoniskt byggt ansikte vinner i utseende och blir mera tilltalande genom vackra tänder. Redan på läpparnas insjunkande och förlust av en del av deras karakteristiska yälvning samt på munnens tillplattande, resp. läpparnas abnorma ställning i unga år, kan man mången gång sluta till en abnorm ställning hos eller förlust av de främre tänderna. E t t starkare markerande av sulcus nasolabialis (näsläppsfåran) visar hän på en förlust av hörntanden eller på dess kvarblivande inom käken. Skulle kinderna visa en abnorm insänkning, har man all anledning misstänka förlusten av ett större antal tänder — premolarer och molarer. Vid förlusten av dessa senare tänder se vi ofta framtänderna frampressade, de ha erhållit en mera prognat, oestetisk ställning och hela bettet har sänkts. Vid total förlust av samtliga tänder framträda tidigt de förut omnämnda ålderdomstecknen i förhöjd skala; hakan skjuter framåt, muskulaturen atrofieras, kinderna och läpparna sjunka i n ; ansiktets höjd och volym minskas med ett starkare framträdande av benets konturer. Våra naturliga tänder äga sålunda betydelse i funktionellt, profylaktiskt, ekonomiskt och estetiskt hänseende. Sjukliga och abnorma företeelser i desamma och deras omgivning äga härvid en negativ betydelse. ^ Stor uppmärksamhet har under de senaste årtiondena åsikten om tandsjukdomarna Tandsjuksasom kroniska härdar för en infektion av andra kroppsdelar ådragit sig. Det är i domarnas bet d Amerika, som läran om dentala infektionscentra utbildats. Man tror sig nämligen y else hava funnit ett synnerligen stort samband mellan kroniska sjukdomar i tänderna T i s T / w och allmanna sjukdomar. Genom botandet av tandsjukdomarna eller undanröjandet dare och beav desamma på annan väg skulle behandlingen av ett flertal kroniska sjukdomar i fordrare av andra organ underlättas och framgången vara mera säker härutinnan. andra sjukdomar Den förut nämnda kroniska osteiten »granulomet», vilken följer som en konsekvens av pulpans variga eller gangränösa sönderfallande, utgör just en dylik infektionshard, liksom givetvis även den variga eller gangränösa pulpan och alveolarpyorrhén i och för sig utgör ett dylikt. Genom blodkärlen i granulomets kapsel erhålles, enligt Rosenow, för infektionsmaterialet i granulomet möjlighet att föras in i blodet och lymfvägarna och genom dessa till andra organ. E n sådan infektionshärd skulle alltså kunna tänkas som en primär eller bidragande orsak till en allmän sjukdom. De sjukdomar, som anses stå i samband med den allmänna munsepsisen äro bl. a. kronisk endokarditis, affektioner i blindtarmen och ledgångar samt anämiska tillstand; vidare sjukliga företeelser i ögon, öron, näsa, svalg, m. fl.. Enligt Hunter gynna septiska tillstånd inom munhålan uppkomsten av körtelansvällningar å halsen, och Pybys anser, att den förnämsta anledningen till hypertrofier i de lymphoida vävnaderna är en infektion, som förorsakas av mikroorganismer i mun och hals. Liknande resultat framgår av Jones statistik. Även Osborne tvekar ej att uttala, att kanerade tänder äro i stor utsträckning anledning till förstorade septiska mandlar adenoida vegetationer och inflammerade lymfkörtlar. En mångfald andra auktorer påvisa det nära sambandet mellan karies och infektion av lymfoida organ, och då denna enligt Lagerlöf utan tvivel kunna utgöra ingångsporten för allmäninfektioner av allvarligt slag, är tandkaries eller tändernas insanitära tillstånd av stort inflytande åtminstone indirekt. Det är, säger Lagerlöf vidare, på goda skäl man anser, att ledgångsreumatismen i många fall invandrar på denna väg. Halsfluss och akut varig inflammation av mellanörat är vidare en kombination som ej är sällsynt. Av ej mindre intresse är slutligen det av Svenska provinsialläkarföreningens kommitterade fällda yttrandet i berörda fråga. De säga, att utan tvivel en mängd, troligen flertalet, körtelansvällningar på halsen bero bl. a. på dåliga tänder. Daland, i likhet med många andra, tror sig hava funnit, att från kroniska tillstånd av patologisk

238 art inom tandens rotområde käkhålan infekteras och vidare, att från dylika härdar lätt alstras benröta i såväl över- som underkäke; vidare kunna parotis (öronspottkörteln) och andra salivkörtlar infekteras från munhålan. Billings anser, att infektion från tänderna torde vara den förhärskande faktorn vid hjärtsjukdomar, gikt och reumatism, vartill Levy i så måtto ansluter sig, som han tror sig kunna bevisa att tandröta och reumatism ofta äro följesvenner. C allivan har ansett sig hava utrönt, att vid difteri, lunginflammation, tuberkulos och andra sjukdomar i respirationsorganen tandrötan spelar en betydande roll. Kissack anser sig kunna bekräfta det nära sambandet mellan munsepsis och gikt. Sambandet mellan munsepsis och tuberkulos av olika arter har gett anledning till ett flertal uttalanden. H ä r må sålunda anföras Moellers t u n g t vägande åsikt, att en dålig munvård under barnaåren indirekt predisponerar för tuberkulos och sedermera gynnar tuberkelbacillens tillväxt i munhålan; från denna intränger nämnda bacill direkt med luften i lungorna, eller ock genom den smittade födan i tarmarna och bukspottkörteln, samt sprider sig indirekt genom blodet och lymfan till lungorna. Munsepsis betydelse för tuberkulosen antydes i uttalanden från skilda tuberkulosföreningar i olika länder samt från en mängd specialister på tuberkulosens område. Jakob, som studerat tuberkulosens utbredning inom vissa landsdistrikt av Tyska riket, konstaterar en stor utbredning av tandröta med åtföljande munsepsis. Han anser förhållandena vara ur allmän hygienisk synpunkt mycket allvarliga. Speciellt körteltuberkulosen hos barn ställer han i samband med insanitära företeelser hos tänderna. Även Hoppe, Partsch, Berulius och andra sammanställa karierade tänder med tuberkulos i lymfkörtlarna till motsvarande tänder. Euler fann en tuberkulos periodontit, utgående från en sönderfallen, alltså karierad oxeltand, utveckla sig till ett tuberkulöst granulom jämte tuberkulösa företeelser i motsvarande lymfkörtel. Även Zilz och Tarrade äro övertygade om att tuberkulösa processer kunna erhålla sitt upphov från kariösa tänder, från vilka tuberkelbacillen tager vägen genom rotkanalen in i organismen. Zilz fann enligt Misch i innehållet av gangränösa tandrötter en granular form av tuberkelvirus (Muchs granula), under det att på andra sidan rotspetsen i rothinnegranulationerna förefunnos karakteristiska tuberkulösa förändringar innehållande syrefasta tuberkelbaciller. Vid inträdet i rothinnan hade sålunda »granula» kunnat växa ut till tuberkelbaciller. Härifrån mötte det sedermera intet nämnvärt hinder för dem att genom lymfbanorna vandra vidare till andra ställen och organ inom kroppen, där gynnsamma förhållanden kunde finnas för en ytterligare utveckling. Särdeles värderika för belysande av ifrågavarande spörsmål, få otvivelaktigt de av Cornet, m. fl. anställda djurförsöken anses vara. De gåvo nämligen vid handen, att i rotkanalen, nära dess spets, tuberkulöst material kan samlas. Vid inympning av tuberkelbaciller i pulpan erhölls tuberkulos i motsvarande körtlar samt därtill fistlar i de berörda tändernas omgivning. Genom nedsväljning av det ur fistlarna avsöndrade var et överfördes tuberkulos till digestionsapparaten; även lungtuberkulos uppstod, som förde till försöksdjurets död. Misch understryker och det med rätta det betydelsefulla i att dessa experiment utförts med baciller med nedsatt virulens; vidare, att ur försöken med stor tydlighet framgick, att pulpan hos mjölktänderna är särskilt lämplig som näringssubstrat för tuberkelbaciller, varigenom tuberkulosen snabbt och kraftigt kan utveckla sig. De i de permanenta tändernas pulpa inympade och därifrån sig utbredande tuberkelbacillerna, resp. tuberkulosen fortsked mera långsamt. Den kariösa tanden får sålunda anses innebära en ej obetydlig fara för bäraren i den händelse, att bakterier av tuberkulos art där komma att bli lokaliserade. Att så lätt ske kan är höjt över varje tvivel. Den kariösa tanden innebär emellertid en fara ej blott för individen själv utan jämväl för hans omgivning, då genom s. k. droppinfektion från en genom tuberkelbaciller i karieskaviteterna och därmed i saliven infekterad munhåla en överföring av sjukdomsalstrare blir möjlig och helt visst även förekommer. För barn utgör

239 därför munhålan hos omgivningen en. stor smittofara, varför till barnmorskor, ammor, barnsköterskor och liknande under inga, förhållanden borde antagas personer, vilkas munhåla ej befinner sig i sanitärt skick. Även för modern är det givetvis att akta på, att hennes munhåla ej innebär någon smittofara för barnen. Under hänvisning till det ovan sagda kan man säga, att den tuberkulösa vården borde börja inom munhålan. J u förr de sjukas munförhållanden ordnas, så att en hygieniskt tillfredsställande situation där skapas, desto bättre. Talbot ställer en del skjukliga företeelser under graviditeten i samband med infektioner med ursprung från tänderna. H a n föreställer sig förloppet härav på följande sätt: Toxiner från kroniska dentala infektionshärdar öva inflytande på njurarna och minska deras avsöndrande förmåga. Denna minskning gör sig så mycket mera gällande som njurarna, under den tid graviditeten varar, hava ett ökat arbete att utföra. E t t kvarstannande av gifter inom kroppen blir följden och förgiftningssymtom inträda. Ulrich säger, att patienter med kronisk reumatism ej alltid ha rotgranulom, men nästan varje patient med rotgranulom har haft eller har reumatism; och Earl meddelar att av 400 fall, där dentala infektionshärdar avlägsnades, voro dessa i 55 fall de enda infektionshärdar, som kunde anses vara orsaken till sjukliga tillstånd av annan art. Duke anför, att munsepsis är en direkt orsak till många sjukdomar och den ökar ofta verkningarna av andra sjukdomar. Av 1 000 fall påvisades munsepsis utpräglad i 66 %; i 18 % var munsepsis den enda verksamma infektionen. Den är den vanligast förekommande typen av de kroniska infektionerna. De ovan berörda uttalandena av amerikanska auktoriteter väckte på sin tid ett berättigat uppseende såväl inom den medicinska världen som bland den stora allmänheten, vilken i Amerikas Förenta Stater äger en större förståelse för munvårdens betydelse än i andra länder i allmänhet är fallet. Och liksom förhållandet merendels är, då ett spörsmål blir aktuellt, att olika meningar komma att bryta sig mot varandra, så blev det även nu. Den amerikanska läkarvärlden delade sig i tvenne grupper med visserligen i stort sett samma grundsyn på problemet, i väsentliga detaljer dock skiljaktliga. Stridsvågorna gingo snart ganska höga och nådde så småningom även Europa, där spörsmålet dock först behandlades mera avvisande, beroende helt visst på det vid denna tidpunkt pågående världskriget. Efter kriget upptogs spörsmålet och har ingående avhandlats, något som torde framgå ur det förut sagda. I allmänhet torde man kunna säga, att den intresserade opinionen i Europa ej delar de extrema amerikanska uppfattningarna. Däremot är man fullt på det klara med tändernas och tandsjukdomarnas betydelse i flera av de anförda hänseendena. Även om man sålunda, skriver tysken Misch, ej helt kan göra tandsjukdomarna ansvariga för alla de nämnda sjukdomarna såsom skett från amerikanskt håll, så kan man numera icke bestrida, att ej ringa inflytande tillkommer dem vid uppkomsten av olika infektionssjukdomar. Därmed har numera oskadliggörandet av infektionshärdarna i munnen ingått i raden av de moment, åt vilka hygienikern såväl som lagstiftaren har skyldighet att skänka det största beaktande, emedan de härigenom betingade eller försämrade lidandena äro ägnade att mer eller mindre skada individen och därigenom även hela folket. Muninfektionens betydelse ej blott från den enskilde individens utan jämväl från Tandsjukallmän synpunkt torde man alltså få anse såsom det betydelsefullaste motivet för domarnas bekämpandet av mun- och tandsjukdomarna. Den enskilde därav angripne individen /ftf**§ff n är ej endast en för sig själv verkande individ, utan utgör med sina karierade tänder \nänna. och sin alveolarpyorrhé en smittofara för hela omgivningen, en farlig spridare av infektionsämnen av varjehanda slag. En var torde, därest han blott vill, få lov att medge nödvändigheten av att låta det träsk dräneras och rensas upp, som munhålan hos nutidsmänniskan ofta utgör. Inom folkskolor och läroverk förskämmes luften snabbt i skollokalerna och sjukdomar spridas lätt. Rent pedagogiskt sett torde man även hava att räkna med in-

240 flytande från tandsjukdomarna ej blott i så måtto, att de nämnda sjukdomarna ge anledning till skolförsummelser under längre eller kortare tid, utan jämväl så att en inträdande smärta i tänderna ingalunda är ägnad att ge arbetet den ro som behöves. E n själens koncentration är oförenlig med värkande tänder, skriver Irwing, och Morill framhåller att barn med defekta tänder förlora 6 % av skolarbetet och behöva ett halvt år mera för att fullborda skolkursen. Ser man åter tandsjukdomarna från nationalekonomisk synpunkt torde man med fog kunna anse, att de i likhet med andra liknande utgöra hinder i den enskildes förvärvsförmåga och därmed för hela nationens produktion. Denna förlust blir givetvis så mycket större ju flera individer, som träffas av dem. Deras mera indirekta verkan är kanske än kraftigare, fast den undandrager sig ett exakt bedömande. Inom några länder, såsom Tyskland och England, har man sökt förskaffa sig en åtminstone approximativ uppfattning av de förluster som nationen kan anses göra på grund av tandsjukdomarnas förefintlighet. H ä r är ej avsett att närmare ingå på dessa beräkningar eller de siffror vartill man kommit — det rör sig emellertid om avsevärda belopp. Man torde även beträffande vårt land med fog kunna säga, att det helt visst skulle röra sig om tal av den höjd, att det borde betala sig att söka i största möjliga utsträckning befria vårt folk från dessa sjukdomar. E t t fullständigt utrotande låter sig givetvis ej åstadkommas, lika litet som man kan tänka sig att varje svensk medborgare skulle erhålla tandvård. Men vad som kan göras bör göras. Många omständigheter tala för att detta arbete, omsatt i kapital, skulle giva god ränta, och därtill kommer värdet av befrielsen från ett lidande, som nu förr eller senare träffar praktiskt taget samtliga invånare i vårt land.

241 Bil. k.

P . M. angående tandteknikerna. enligt anteckningar vid konferenser (resp. dec. 1925 och maj 1926) med representanter för Sveriges tandteknikers riksförbund (S. Alenius) samt för de enbart i tandtekniken arbetande tandteknikerna (A. Staflund). Olika slag av tekniker. Tandteknikerna, som hava sitt namn därav, att de utföra en del tekniskt arbete för i tandvården behövligt material såsom proteser m. m., utgöra icke någon legalt bestämd eller begränsad yrkesgrupp. Det finns sålunda ej heller några legala bestämmelser eller villkor för utövande av tandteknikeryrket; var och en, som vill arbeta i detsamma, skaffar sig, bäst han kan, den erforderliga yrkesskickligheten och erhåller intet bemyndigande för yrkets utövning. Inom tandteknikerna kan man skilja mellan följande olika kategorier: 1 :o) Praktiserande tekniker, d. v. s. sådana som bedriva (illegitim) tandläkarpraktik. 2 :o) Egentliga tandtekniker, som arbeta endast med förfärdigande åt tandläkare av i tandvården behövligt material. Inom den förra gruppen kan man särskilja 3 olika skiftningar av praktiserande: a) Tekniker, som arbeta fullt såsom tandläkare: extraktioner, plomberingar, bryggors insättande, t. o. m. enklare tandregleringar. Några av dessa idka ganska stor praktik och hålla biträden. b) Tekniker, som utföra endast plomberingar; endast några få, däribland 2 kvinnliga. Antalet tekniker i a) och b) tillhopa (med reservation) 57. c) Tekniker som endast insätta konstgjorda tänder (avtagbara proteser) ; dessa arbeta även som tekniker åt tandläkare; omkring 23. Även bland de åt tandläkare enbart arbetande teknikerna skiljes mellan olika slag: a) sådana som arbeta självständigt på egna laboratorier; dessa uppgivas i hela riket till 94 (däruti ingår även en del av l:sta gruppen). Av Stockholms tandteknikersällskaps (se omstående sida) medlemmar uppgivas 18 ha egna laboratorier; b) sådana som arbeta hos tandläkare såsom deras tekniska biträden; dessa äro i Stockholm numera ganska få, i landsorten flera, antalet kan ej uppgivas. Dessutom finnes ett ej så litet antal personer, arbetande med tandteknik i större eller mindre omfattning, vilka för övrigt sysselsättas med en del andra i tandläkarens praktik eller hem förekommande arbeten; så gott som uteslutande kvinnliga; antalet kan (mest i landsorten) beräknas till några hundra. Sammanslutningar inom tandteknikerna. De huvudsakligaste av dessa äro: Svenska tandteknikerföreningen, som ingav 1889 års framställning om legitimation; är numera upplöst. 16—281716.

242 Svenska dentistförbundet, bildat 1916 såsom en lokalförening för Stockholm, men avsedd för hela riket, omfattar allenast »praktiserande». Sveriges tandteknikers riksförbund, bildat 1920, omfattar alla slag av tandtekniker men mest »praktiserande». I denna ingå lokalföreningar på skilda platser i landet. Stadgar av den 4 april 1920. Medlemsantal 125 vid 1925 års början (siffran ej exakt). Föreningen utgiver en publikation, »Tandteknisk tidskrift», med 6 häften årligen. Stockholms tandteknik er sällskap, lokalförening för Stockholm, men lokalföreningar även i några andra städer, såsom Göteborg och Malmö. H a r tidigare varit ansluten till riksförbundet, men u t t r ä t t 1924. Omfattar egentligen endast icke praktiserande, men även några s. k. passiva medlemmar, som äro praktiserande. Antalet medlemmar 35 aktiva och 6 passiva. Obs! De här ovan uppgivna avgränsningarna mellan olika slag av tekniker äro svävande. E n tekniker, som eljest endast sysslar med visst slag av tandbehandling, kan tillfälligtvis utöva även annan behandling. »I allmänhet är det nog sällsynt, att en tekniker säger nej åt en sökande, som vill ha hans hjälp.» Likaså bemärkes, att de här uppgivna siffrorna för antalet tekniker av olika slag äro ganska osäkra. Antalet tekniker är icke så noga känt. Siffrorna få anses som minimisiffror. Yrkesutövning. 1. Egentligt tandteknikerarbete. De med egna laboratorier ha i allmänhet sina särskilda kunder bland tandläkarna, somliga flera. Arbetet omfattar: större och mindre proteser, lösgommar, lödning av stifttänder, slipning av löständer, gjutning av guldfyllningar o. d. En hel protes på 24 å 28 tänder tager i utförande omkring 8 timmar. Tandläkaren medverkar och gör en del själv. I allmänhet kan man räkna 5 tandläkare om en tekniker; dock är detta beroende på arbetets beskaffenhet och tandläkarens praktik. Betalning för utfört arbete: 4 olika taxor inlämnas av Alenius, av vilka dock endast en möjligen är i tillämpning. Men allt är fritt, och betalningen fastställes för gången. Inkomsten på dylik praktik kan gå till 6- a 7 000 kronor per år, dock mycket växlande (Staflund). Av de i egentligt tandteknikerarbete sysselsatta äro för närvarande flera kvinnliga än manliga. Men, säges det, kvinnorna ha svårt att stå ut med arbetet; de bli förr otjänstbara. Särskilt vissa arbeten ha de svårt för såsom lödning av guldarbeten; kautschuksarbeten sprida en elak lukt och äro besvärliga i lokaler, där människor skola vistas. Konkurrensen mellan manliga och kvinnliga tekniker lutar dock åt ökning av de kvinnliga, som äro billigare och kunna användas till litet av varje. Skulle såsom föreslagits en kombination mellan tekniker och tandsköterska komma till stånd, skulle detta ytterligare bidraga till företräde för de kvinnliga. Detta vore dock till skada, då männen som tekniker äro ensamma användbara till en del arbeten (Staflund). 2. T andläkar arbete: Vilka arbeten som utföras? se här ovan. Betalningen för dem är beroende på vad var och en vill och kan taga. E n uppgift å priser inlämnas (Bil. A), utan att den dock gör anspråk på allmännare giltighet. Utgör en medeltalsberäkning för hela landet, med reservation i avseende å tillförlitligheten. Priserna i verkligheten både högre och lägre. Timbetalning eller tidsberäkning förekommer ej (Alenius). Annonsering om praktik sker endast i ringa omfattning (Alenius känner till en-

243 dast fem, som göra det, av medlemmarna i riksförbundet). Förbundet har sökt åstadkomma enhet i annonseringen; annons må allenast innehålla namn och adress samt beteckningen tandtekniker. Praktikens omfattning: Efter beräkning av omkring 60 praktiserande med ordentlig praktik samt 600 patienter för varje, skulle antalet patienter som årligen behandlas av tandtekniker bli 30 å 40 000. Siffran dock mycket approximativ (Alenius). Utbildning för yrket. För de praktiserande ingen egentlig skillnad från de andra i den teoretiska utbildningen. Praktiken självförvärvad under tjänstgöring hos tandläkare eller praktiserande tandtekniker, samt som självständig sådan. Förutbildning: för männen mycket varierande; för de flesta endast folkskola; en och annan realskolexamen eller några klasser i ett elementarläroverk. För kvinnorna: folkskola; för en del sjuksköterskeutbildning; för en och annan några klasser i ett flickläroverk. Yrkesutbildningen: början såsom springpojke eller biträde hos tandläkare eller tekniker; tiden för biträdesanställningen mycket växlande; kan ej angivas någon normaltid. Tandteknikerförbundet har sökt framarbeta en mera systematisk utbildning. — I sådant avseende ingavs 1920 till Stockholms stads yrkesskolenämnd en framställning om anordnande av yrkesskolekurs för lärlingar till tandteknikeryrket. Man tänkte sig en treårig sådan kurs. Denna framställning, som mottogs välvilligt av yrkesskolenämndens ordförande, framkallade protest från Sveriges tandläkareförbund och Svenska tandläkarsällskapet samt ledde icke till någon påföljd. E n ny framställning av 1925 har ännu icke (dec. 1925) av yrkesskolenämnden behandlats. Dessa framställningar avsågo utbildningen av tandtekniker för egentligt teknikerarbete. Även har varit tanke på anordnandet inom förbundet självt av en systematisk utbildning; men medel ha saknats. — En lärobokskommitté är tillsatt med uppgift att utarbeta en lärobok för verkliga tekniker. Däremot har förbundet sökt motarbeta de privata kurser av mer eller mindre tvivelaktig beskaffenhet, varom annonserats. Dessa annonsörer äro icke egentligen till förbundet anslutna tekniker. Önskemål. Obs.! Angående tidigare framställningar: se redogörelsen därför i tandvårdssakkunnigas förevarande betänkande sid. 40 ff. Tandteknikerna (de praktiserande) åberopa ytterligare en nu ingiven längre skrift med bilagor. 1 Fullständig kompetens önskas numera blott för de nu praktiserande, vilka äro ett 80-tal, dock först efter individuell prövning och legitimation. För dem har medgivandet av legitimation närmast karaktären av en övergångsbestämmelse. Några nya sådana skulle ej tillkomma. För dem, som hädanefter tillkomma, önskas kompetens enligt ovanberörda skrift. Denna har varit utsänd till underföreningarna i landet, och ingen röst har höjt sig emot den. Den måste alltså anses innehålla de praktiserande tandteknikernas enhälliga opinion. Förutbildning för den påyrkade yrkesutbildningen: F ö r denna ej tänkt någon annan särskild utbildning än folkskolan; men yrkesutbildningen kan ock anslutas till en något mera utsträckt förutbildning, såsom t. ex. realskolexamen eller genomgång av 8-klassig flickskola. 1

Skriften med bil. av de sakkunniga överlämnad till socialdepartementet.

244 Obs.! Upplyses, att den i skriften framlagda utbildningsplanen egentligen är ett önskemål — som även torde kunna tillgodoses på annat sätt — från laboratorieinnehavarna, vilka vilja bli lagbestämda yrkesmän, som få anställa lärlingar som andra »legaliserade» yrkesutövare. Kompetensen: Jfr härmed »Sveriges Tandteknikers Riksförbunds utkast till lag beträffande reglering av tandtekniken (Tandteknikerlag)», tryckt i »Några ord i tandvårdsfrågan, utgivna av Sveriges tandteknikers riksförbund», Sthlm 1921; sid. 50 ff. De i §§ 5 och 6 upptagna önskemålen nu modifierade, särskilt i enlighet med den senast ingivna skriften; så bortfaller i § 5: »avslipning av tänder och rötter»; likaså modifieras mom. 4), men bör där tilläggas: »extraktioner av tandrötter och tanddelar, då det behövs för insättningar». Huvudsaken i den sista framställningen uppgives vara, att teknikerna vilja ha säkerhet att kunna anställas som hjälpkrafter i tandvården med ordnade villkor och, om möjligt, utvecklingsutsikter. (Alenius.)

De praktiserande tandteknikernas ställning till poliklinikfrågan. J f r i detta avseende deras uttalande å sid. 8 i den som bil. 1 till deras skrivelse åberopade »Ett inlägg och ett bemötande i tandvårdsfrågan, utgivet av Sveriges tandteknikers riksförbund (S.T.R.).» Sthlm 1924. Härom säges (Alenius) : Kritiken av poliklinikerna utgår ifrån att tandteknikerna skulle, om de legitimerades, syssla med privatpraktik; »även fattiga patienter böra få möjlighet att vända sig till privatpraktiserande». Detta skrevs dock för några år sedan. Tid och åsikter sedan dess i viss mån ändrade. Polikliniker torde vara nödvändiga; bestrides ej, att de kunna verka gott i vissa avseenden. ^Numera tänker man sig teknikerna jämväl och i avsevärd grad såsom hjälpkrafter på klinikerna, där de skola inbespara arbete för tandläkarna.

Tandteknikernas användning i folktandvården. H u r u tänka sig de praktiserande denna? Skoltandvården har ej behov av egentliga tekniker. Men om för dem inrättas en lägre tandläkarexamen, kunde de anställas som assistenter på skoltandkliniker. Folktandvården kan ej undvara egentliga tekniker. Där måste ske en genomförd behandling tekniskt av det begagnade materialet och det bleve för dyrt att låta tandläkaren göra det. »Finge de bemyndigande att insätta lösgommar, bleve deras biträde än värdefullare» (Alenius). Med kompetens att utföra enklare tandarbeten kunde de även såsom ersättare för tandläkare få bliva till gagn för folktandkliniker. Såsom assistent i stället för en tandläkare, men ej såsom föreståndare. Med nämnda kompetens skulle de kunna bliva till gagn även som privatpraktiserande å landsbygden. Man tänker sig ambulerande tekniker, sysslande med löstandspraktik. »För lantbefolkningen kan det vara bra, t. ex. om de ha en tekniker i närheten, att han kan ställa om erforderlig tandbehandling, utan att man behöver gå till en avlägset boende läkare.» Skall detta var all slags tandbehandling? Svar: nej endast löstandsinsättning. H u r går det då med den »föregående preparering av käken», som omtalas i skrivelsen? Svar: Den föregående saneringen kan tänkas utförd på klinik, som finnes ej för långt borta eller på lasarett av läkare. Med utvidgad kompetens bör det kunna ske utan denna föregående preparering. — »Redan nu har det visat sig, att på vissa

245 platser, där tandläkare ej funnits och en tekniker slagit sig ned, denne i förevarande avseende fyllt ett stort behov.» (Alenius.) Vad som under alla förhållanden borde vara teknikerna betaget är arbete med munskador eller käkskador; bör hänvisas till tandläkare. (Alenius.)

Utbildningsförhållanden för tandtekniker m e d större k o m p e t e n s . Därom ej något bestämt sagt i skrivelsen. Tandteknikerna ha ej ansett det tillkomma dem att angiva, h u r u denna utbildning skall ske, utan de i frågan sakkunniga. Kostnaderna för utbildningen borde som för tandläkarna bestridas genom elevavgifter. Den teoretiska utbildningen har man tänkt sig möjligen kunna förläggas till karolinska institutet, liksom motsvarande för tandläkarna. Den praktiska t. ex. på tandläkarinstitutet eller ock i särskild skola. Särskilda eller ökade lärarkrafter för ändamålet? H a r man tänkt sig sådana, då lärarkrafterna på tandläkarinstitutet redan nu angivas vara otillräckliga? Svar: Detta är en fråga, som institutet och statsmakterna få avgöra. Anmärkes (Alenius) : äldre praktiserande, som legitimeras, anses ej behöva någon kurs; den tioåriga »väl vitsordade» praktiken bör göra kursen överflödig — åtminstone såvitt legitimation avser tillverkning och insättning av proteser. För sådan legitimation borde även »tekniska prov» vara uteslutna. — Man tänker på olika omfattande legitimation, antingen blott för proteser, eller ock jämväl för plomberingar m. m.; i senare fallet bör avläggas tekniska prov. Detta bör ske inför en kommission. Landsbygdens förhållanden. Tandteknikerna n u koncentrerade till Stockholm, framför allt, (se uppgifterna här ovan) och de större städerna. P å landsbygden en och annan praktiserande; knappast några som arbeta självständigt uteslutande i egentligt teknikerarbete. Hos landsortstandläkare finnas nog ej så få kvinnliga och några få manliga, som arbeta i teknik hos den tandläkare där de äro anställda; dessa ha fått sin utbildning hos tandläkaren. — De ha högst växlande yrkesskicklighet och likaså avlöning. Den tänkta yrkesutbildningen (yrkesskola i Stockholm) avser ock närmast det lokala behovet. Då framställningen gjordes till yrkesskolenämnden, tänkte man ett tillopp av 4—6 elever årligen; således med tre-årig kurs omkring 16 elever. Årligen skulle utbildas alltså omkring 5 stycken. Detta ansågs fylla Stockholmsbehovet av yrkestekniker. — För andra orter hade man ej närmare tänkt sig saken. — Möjligen kunde en på annan plats utbildad tekniker få undergå prövning i den i Stockholm upprättade skolan. Har man tänkt sig något antal av tandtekniker, s o m i framtiden skola utbildas? F ö r Stockholm se här ovan. F ö r några år sedan (1919—20) beräknades för hela landet ett behov av 10—15 tekniker årligen. Alla beräkningar äro dock högst osäkra och kunna knappast ha någon tillförlitlighet. Denna beräkning avsåg naturligen då behövliga tekniker som hjälpkrafter. Riksförbundet anser antalet tekniker i Stockholm för närvarande alltför stort; möjligen annorlunda i landsorten. I Stockholm finnes ett antal (omkr. 45), som ej fått tillräcklig utbildning och ej mottagas i dentistförbundet, men gå under namn av tandtekniker.

246 Framställningen från de praktiserande teknikerna avser, att av dessa några efter en längre tjänstgöringstid och genomgången kurs på tandläkarinstitutet skulle legitimeras som löstandspraktiker. Kan det antagas att av de äldre (omkr. 80 st.), som nu äro bosatta i storstäderna, om de legitimeras, något antal tillföres landsbygden? Svar härpå kan ej ges. Någon beräkning på antalet krafter, som genom högre kompetens åt teknikerna skulle kunna tillföras tandvården, kan näppeligen göras och har ej heller gjorts. Behovet finge i detta fall bliva avgörande.

Huru har man tänkt sig avlöningen för tandtekniker, anställda i den ena eller andra egenskapen på en folktandklinik? Denna fråga har ej varit föremål för överläggning hos teknikerna. Omöjligt att för närvarande angiva. Sannolikt skulle föredragas betalning för utfört arbete. Även behovet av yrkestekniker (i tekniken arbetande) bör enligt teknikernas mening där bli ganska stort. (Detta i motsats till tandläkarundervisningssakkunniga, som anse behovet av tekniker på en folktandklinik vara jämförelsevis ringa. Se deras betänkande sid. 157.)

Åtgärder från tandläkarnas sida för utbildning av tekniker. Stockholms tandläkareförening tillsatte våren 1914 en tandteknikerkommitté med uppdrag att avgiva förslag till ordnande av »tandteknikerfrågan» ur tandläkarnas synpunkt. Denna föreslog i yttrande av februari 1915, bland annat, upprättande av ett centrallaboratorium, för det tekniska utarbetandet av sådant i tandvården behövligt material, som förfärdigas av tandteknikerna. Man avsåg därigenom att få hand över utbildningen av tekniker, vilka av kommittén ansågos vara för många i förhållande till antalet tandläkare; vilket återigen föranledde till kvacksalveri. Ej mindre än 83 % av Stockholms tandtekniker förmenades syssla därmed. En tekniker borde vara tillräcklig för 7 a 8 tandläkare. Man ansåg att centrallaboratoriet skulle kunna utvecklas till en skola för utbildande av tekniker. (Se härom närmare: Sveriges tandläkarförbunds tidning f. 1915 sid. 11.) E t t centrallaboratorium inrättades också enligt kommitténs förslag, men bestod endast några få år; det bar sig ej ekonomiskt utan blev för dyrt. — Sedan dess har intet åt saken vidgjorts. Dentalaktiebolaget besörjer platsförmedling åt de i egentligt tandteknikerarbete sysslande teknikerna. — För de övriga tjänstgör riksförbundets sekreterare som platsförmedlare.

247 Bil.

A.

Beräknat medelpris å diverse tandvårdsarbeten hos praktiserande tandtekniker. Vanliga plomber 5: — å 6: — kr. Tillägg vid underfyllning 1:— å 2:— » Rotfyllningar 12:— å 15:— > Guldfyllningar 10: — å 30: — » Stifttänder 20: — å 25: — » » med guldrygg 30: — å 40: — » Guldkronor 35: — å 50: — » Tillägg för dummy 20: — a 30: — » Vanliga löständer pr st. 5: — > Med guldbeslag 8:— a 10:— » Helarbeten 100:— a 1 2 5 : — > Extraktioner 3: — » » med lokalbedövning 5: — > Vid löstandsinsättning utföres ofta extraktioner utan ersättning.

Statens offentliga utredningar 1928 S y s t e m a t i s k

f ö r t e c k n i n g

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nnmmer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning.

Rättskipning.

Fångvård.

Vattenväsen.

Skogsbruk.

Bergsbruk.

Betänkande med förslag till stadsbyggnadslag. [5] Förberedande utkast till strafflag. Ämbetsbrotten. [7] Utlåtande jämte utkast till lag med särskilda bestämmelser om vissa bostadsföreningar. [16] Statsförfattning.

Allmän statsförvaltning.

1926 års pensionsutredning. Betänkande ang. familjepensionering för viss icke-ordinarie personal i statens tjänst. [8] Betänkande med utredning och förslag ang. statstjänstemännens bisysslor. [14] K o m m u n a l t 'ö r v a l t n i n g .

Industri. Betänkande med förslag ang. åtgärder till handelsjirnhanteringens stödjande. [6]

Handel och sjöfart.

Yttrande och förslag ang. revision av gällande förordningar om kommunalstyrelse på landet och i stad m. m. [2]

Statens och kommunernas fliiansviisen. Betänkande med förslag till Undrade bestämmelser rörande ttillrestitntion. [15]

Politi. Monopolkontrollutredningens betänkande ang. anordnandet av den statliga kontrollen av Aktiebolaget Vin- & Spritcentralens verksamhet. [4] Betänkande med förslag ang. omorganisation av överståthållarämbetet samt ändrad fördelning mellan staten och Stockholms stad av kostnaderna för dess verksamhet. [12] Socialpolitik. Betänkande med förslag till vissa åtgärder beträffande emigrationen. [8] 1926 års arbetslöshetssakkunnigas betänkande och förslag ang. arbetslöshetsförsäkring, arbetsförmedling och reservarbeten. [9]

K o m m u n i k a t i o n s v a s e II. Betänkande med förslag till vissa ändringar i bestämnelsernsi rörande automobilbesiktningsväsendet m. m. [11]

Bank-, kredit- och penningväsen. Betänkande ang. ordnandet av viss bostadstredit. [10]

Försäkrings väsen.

Kyrko väsen. Undervisningsväsen. A n d l i g odling i övrigt. Utredning och förslag ang. en utvidgad folkhögskolutbildning. [13]

Hälso- och sjukvård. Betänkande ang. ordnande av folktandvård tandvård). [17]

(allmännelig

Försvars väsen.

Allmänt näringsväsen.

Fast egendom.

Jordbruk

med binäringar.

U t r i k e s ä r e n d e n . I n t e r n a t i o n e l l rätt. Utrikesdepartementets organisation. [1]

Stockholm 1928. P. A. Norstedt & Söner 281716