Berättelse rörande studier i vissa sinnessjukvårdsfrågor, särskilt arbetsterapi och hjälpverksamhet, i Danmark, Tyskland, Holland och Schweiz

V0M0<

= tdCjFE National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

o STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR

1929:7

SOCIALDEPARTEMENTET

BERÄTTELSE RÖRANDE

STUDIER I VISSA SINNESSJUKVÅRDSFRÅGOR - SÄRSKILT ARBETSTERAPI OCH HJÄLPVERKSAMHET —

I DANMARK, TYSKLAND, HOLLAND OCH SCHWEIZ AVGIVEN AV 1 9 2 8 Å R S S T U D I E D E L E G A T I O N F Ö R VISSA H O S P I T A L S B Y G G N A D S F R Å G O R M. M.

S

T

O

C 1 9

K

H

O

9 L

M

Statens offentliga utredningar 1929 K r o n o l o g i s k

Betänkande och förslag till förenkling av organisation och förvaltning å flottans stationer och varv samt örlogsdepån i ijöteborg. Vissa byggnadsarbeten m. va. vid flottans station i Stockholm. (Supplement till del 3. Lokalfrågor.) Beckman. 30 s. Fö. Betankar.de och förslag angående vissa'ekonomiska spörsmål berörande enskilda järnvägar. Beckman. 64 s. K. Betänkande och förslag angående tryggande av hos enskild arbetsgivare anställd personals rätt till ntfäst pension. Norstedt. 92 s. J u .

f ö r t e c k n i n g

i. Svenska aktiebolags balansräkningar åren 1911—1925. Tiden. 529 s. F i . 5. Redogörelse för de ecklesiastika boställena. 6. Kopparbergs län. Av Henrik Bovin. Beckman, lij, 71$ s. E. G. Utredning och förslag rörande studiennderstöd åt lärjungar vid statens läroverk och med dem jämförliga läroanstalter. Norstedt. 107 B. 14 pl. E . 7. Berättelse rörande studier i vissa sinnessjukvårdsfrågor — särskilt arbetsterapi och hjälpverksamhet — i Danmark, Tyskland, Holland och Schweiz. Norstedt. 117 s. S.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. = ecklesiastikdepartementet, J o . = jordbruksdepartementet. Enligt kungörelsen den 3 febr. 1922 ang. statens offentliga utredningars yttre anordning (ur 98) utgivas utredningarna i omslag med enhetlig färg för varje departement.

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R

1929:7

SOCIALDEPAKTEMENTET

BERÄTTELSE RÖRANDE

S T U D I E R I VISSA SINNES SJUKVÅRDSFRÅGOR — SÄRSKILT ARBETSTERAPI OCH HJÄLPVERKSAMHET

—

I DANMARK, TYSKLAND, HOLLAND OCH SCHWEIZ AVGIVEN

AV

192 8 ÅRS STUDIEDELEGATION FÖR VISSA HOSPITALSBYGGNADSFRÅGOR M. M.

STOCKHOLM 1929 KUNGL. BOKTRYCKERIET.

P . A. NORSTEDT & SÖNER

ii

Mft 'ÖCKHC/

Till

Her?- Statsrådet

och Chef en för Kungl.

Socialdepartementet.

Enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande den 22 juni 1928 uppdrog dåvarande chefen för socialdepartementet samma dag åt t. f. statssekreteraren i nämnda departement B. G. H. Hammarskjöld, överläkaren vid Strängnäs hospital E. K. Lauritzen, ledamoten av 1927 års besparingsnämnd, t. f. byråchefen i riksförsäkringsanstalten E. E:son Odelstierna samt intendenten i byggnadsstyrelsen M. O. E. L. Hökerberg att i ett eller flera av länderna Danmark, Belgien, Holland, Tyskland, Österrike, Schweiz och Storbritannien bedriva studier rörande nyare utländsk erfarenhet beträffande arbetsterapien såsom behandlingsmetod inom sinnessjukvården och dess inverkan på planläggningen av sinnessjukanstalter m. m. Samtidigt utsåg departementschefen amanuensen i socialdepartementet E. A. Westling att såsom sekreterare biträda vid studieresan och det därmed förenade arbetet. Med skrivelse den 24 juli 1928 underställde den sålunda tillsatta studiedelegationen — vilken antagit benämningen 1928 års studiedelegation för vissa hospitalsbyggnadsfrågor m. m. — chefen för socialdepartementet en i huvuddrag utformad plan för en studieresa i förevarande syfte till Danmark, Holland, Tyskland och Schweiz, vilken plan av departementschefen godkändes. Genom beslut den 27 juli 1928 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsens arkitekt E. C. Westman att deltaga i delegationens studieresa, i vad den avsåge ett i nyssnämnda plan upptaget besök vid sinnessjukanstalten i Giitersloh i provinsen Westfalen i Tyskland, vilken anstalts chef, doktor H. Simon, är den främste föregångsmannen för den moderna arbetsterapien. Efter det t. f. byråchefen Odelstierna anmält sig vara på grund av sjukdom förhindrad att deltaga i studieresan, uppdrog t. f. chefen för socialdepartementet genom beslut den 30 augusti 1928 åt ordföranden i 1927 års besparingsnämnd, generaldirektören E . R. Stridsberg att deltaga i densamma. Ifrågavarande studieresa företogs, i huvudsaklig överensstämmelse med omförmälda plan, under tiden 3 september—4 oktober 1928. I skrivelse till Herr Statsrådet den 21 november 1928 redogjorde delegationen för vissa under resan inhämtade erfarenheter beträffande våningsantalet i sjukpaviljonger.

4 I enlighet med direktiv, som meddelats i samband med delegationens tillsättande, får delegationen härmed vördsamt till Herr Statsrådet överlämna berättelse över resan och därunder gjorda iakttagelser. Ritningar och situationsplaner till vissa sinnessjukanstalter ävensom en del övrigt till delegationens förfogande ställt material, såsom beskrivningar över anstalter, annat tryck rörande sinnessjukvården, fotografier m. m., åtfölja berättelsen såsom bilagor. Stockholm den 22 april 1929. Bo

Hammarskjöld. E.

Lauritzen.

O. Hök er Erik

berg.

Stridsberg. Acke

Westling.

Inledning. D å f r å g a n om t i l l s ä t t a n d e av en delegation för studier rörande n y a r e u t l ä n d s k Ddegatu erfarenhet beträffande arbetsterapien såsom behandlingsmetod inom sinnes- upP r> sjukvården och dess i n v e r k a n p å p l a n l ä g g n i n g e n av sinnessjukanstalter m. m. behandlades i s t a t s r å d e t den 22 juni 1928, anförde chefen för socialdepartementet i ämnet bland a n n a t följande: »Vid anmälan till statsrådsprotokollet över socialärenden för den 20 mars 1928 av frågan om avlåtande av proposition till riksdagen angående anslag till hospitalsbyggnader m. m. erinrade jag, i samband med behandling av förslag rörande uppförande av ett hospital i Västerbottens län, förlagt till visst område i Umeå socken, om ett av 1927 års besparingsnämnd i avgivet utlåtande över berörda förslag gjort uttalande. Nämnden hade, anförde jag, ifrågasatt, huruvida uppförandet av ett nytt hospital borde igångsättas, innan klarhet vunnits, om de. principer, som för närvarande vore förhärskande i vårt land beträffande vården av sinnessjuka, kunde anses vara de mest ändamålsenliga. Nämnden hade därvid bland annat upptagit frågan, huruvida icke arbetsterapien såsom behandlingsform borde, i anslutning till vad som på vissa håll inom utlandet ägt rum, givas ökat utrymme inom den svenska sinnessjukvården. För egen del anförde jag — efter att hava i huvudsak återgivit vad medicinalstyrelsen i avgivet utlåtande y t t r a t i frågan — att, vad anginge arbetsterapiens betydelse såsom behandlingsmetod inom sinnessjukvården och därav eventuellt föranledda jämkningar i vissa delar av byggnadsplanen, en närmare undersökning rörande nyare utländsk erfarenhet beträffande nämnda behandlingsmetod i och för sig kunde anses önskvärd. Det vore därför min avsikt att föranstalta om en undersökning i detta hänseende, vid vilken de medicinska, byggnadstekniska och statsekonomiska synpunkterna bleve företrädda. På närmare angivna skäl syntes det mig dock icke nödvändigt att i avvaktan på resultatet härav uppskjuta igångsättandet av den föreslagna hospitalsanläggningen. I anslutning till vad jag sålunda i berörda sammanhang yttrat, finner jag önskvärt, att en undersökning kommer till stånd rörande nyare utländsk erfarenhet beträffande arbetsterapien såsom behandlingsmetod inom sinnessjukvården, särskilt vad angår de anordningar med avseende å byggnadssätt, organisation, personaluppsättning m. m. ävensom i fråga om de byggnads- och driftkostnader, som föranledas av en utsträckt tillämpning av denna behandlingsform. Även om måhända en mera avsevärd utsträckning av den redan tillämpade arbetsterapien icke omedelbart kan tänkas i vårt land, är det uppenbarligen av vikt att undersöka, huruvida planläggningen av de blivande nya sinnessjukanstalterna kan göras sådan, att möjlighet till en dylik utsträckning föreligger. Att 1928 års riksdag, på sätt i dess skrivelse nr 287 anmälts, avslagit Kungl. Maj :ts förslag beträffande uppförande av ett hospital vid Umeå, varav föranletts uppskov med anläggande av en sinnessjukanstalt inom Västerbottens län, synes mig snarast utgöra en särskild anledning att redan under innevarande år företaga denna undersökning. Härigenom skulle det nämligen bliva möjligt att vid framläggande av nytt förslag beträffande ett dylikt hospital taga lämplig hänsyn till resultaten av undersökningen.

6 För undersökningen i fråga torde högst fyra personer — utsedda så, att medicinsk, byggnadsteknisk och statsekonomisk sakkunskap bland dem företrädas — böra erhålla i uppdrag att företaga studier i utlandet. Åt dessa personer torde böra uppdragas att i samband med studierna i nyss angivna hänseenden rörande arbetsterapien ägna uppmärksamhet jämväl åt andra frågor, som kunna vara av intresse vid det inom vårt land nu igångsatta arbetet med vidtagande av planmässiga åtgärder för anskaffande av erforderliga nya platser för den statliga sinnessjukvården, såsom till frågor angående organisation och byggnadssätt i allmänhet vid nyare utländska sinnessjukanstalter och särskilt angående våningsantal beträffande paviljonger för oroliga sjuka vid sådana anstalter. Vad angår frågan, vilka länder, som böra för de ifrågasatta studierna besökas, torde avgörandet därutinnan kunna överlåtas åt chefen för socialdepartementet i samråd med de personer, som må komma att tillkallas för ifrågavarande uppdrag. Redan nu torde emellertid kunna sägas, att studierna icke torde böra avse andra länder än Danmark, Belgien, Holland, Tyskland, Österrike, Schweiz och Storbritannien. Studierna torde icke böra få utsträckas utöver en tid av sammanlagt sex veckor. Före studieresas anträdande lärer en i huvuddrag utformad plan för studierna böra underställas chefen för socialdepartementet. Efter studiernas slut lärer berättelse angående desamma och deras viktigaste resultat böra avgivas till bemälde departementschef. Denne torde även böra erhålla bemyndigande att utse sekreterare att biträda vid studieresa och det därmed förenade arbetet.» för slu- I ^en plan för den i förevarande berättelse avsedda studieresan, som av deleeresa. g a t i o n e n före resans a n t r ä d a n d e underställdes chefen för socialdepartementet, framhöll delegationen till en början, att det för undersökningen i fråga givetvis i främsta r u m m e t vore av intresse a t t besöka sådana a n s t a l t e r , d ä r arbetsterapien såsom behandlingsform n å t t den största t i l l ä m p n i n g e n , s a m t a t t där göra så n o g g r a n n a iakttagelser som möjligt beträffande de förhållanden, som kunde v a r a av betydelse. •De omständigheter, som härvid borde s k ä n k a s b e a k t a n d e , vore h u v u d s a k ligen: anstaltens a l l m ä n n a organisation s a m t b y g g n a d s t e k n i s k a a n o r d n i n g a r med hänsyn till arbetsterapiens s t ä l l n i n g ; a n s t a l t s o m r å d e t s storlek och beskaffenhet (jordbruksområden o. s. v . ) ; sjukvårdslokalernas storlek och fördelningen av den för sådana lokaler avsedda b y g g n a d s y t a n p å olika slag av u t r y m m e n , såsom på d a g r u m , a r b e t s s a l a r och v e r k s t ä d e r , respektive övervakn i n g s s a l a r och sovrum s a m t e n k e l r u m ; patientarbetets organisation, personalens a n t a l och fördelning p å olika p e r s o n a l g r u p p e r ; ekonomiavdelningarnas storlek och organisation med särskild h ä n s y n till p a t i e n t a r b e t e t s betydelse samt förhållandet mellan maskinella och manuella arbetsmetoder; k o s t n a d e r n a för anstaltens drift o. s. v. Vid studium av anstalter, d ä r a r b e t s t e r a p i i större u t s t r ä c k n i n g genomförts, borde enligt delegationens mening särskild u p p m ä r k s a m h e t ä g n a s frågan, huruvida anstalten från början p l a n l a g t s med h ä n s y n till en mera utvecklad arbetsterapi eller h u r u v i d a en sådan införts efter a n s t a l t e n s g r u n d a n d e och vilka o m l ä g g n i n g a r i anstaltens u r s p r u n g l i g a p l a n l ä g g n i n g och organisation, som i sådant fall p å k a l l a t s eller y t t e r l i g a r e ansåges ö n s k v ä r d a . A v betydelse vore emellertid a t t för jämförelses skull även besöka anstalter, där arbetsterapien såsom behandlingsmetod icke erhållit dominerande ställning. D å det syntes v a r a av vikt a t t samla största möjliga m a t e r i a l för bedömande a v arbetsterapiens v e r k n i n g a r i ekonomiskt avseende, borde uppehållen åtminstone vid en del a n s t a l t e r göras så långa, a t t tillfälle gåves till studium av bokföring och s t a t i s t i k rörande driftkostnader m. m. Vid sidan av de iakttagelser, som kunde göras genom besök vid olika an-

7 stalter och genom den kunskap, som därvid kunde vinnas om vederbörande anstaltslednings erfarenhet och uppfattning, syntes det vara av stor vikt att, i den mån så kunde ske, söka hos centrala och provinsiella myndigheter taga kännedom om vunnen erfarenhet beträffande verkningarna i olika hänseenden av en mera utvecklad arbetsterapi. Härvid borde hänsyn tagas både till kostnadsfrågor — beträffande såväl byggnads- som driftkostnader — och till medicinska synpunkter. Givetvis borde man, yttrade delegationen vidare, vid överläggningar med myndigheter söka utröna vederbörandes uppfattning rörande de riktlinjer, som med hänsyn såväl till erfarenheten av arbetsterapien såsom behandlingsform som till allmänna sparsamhetssynpunkter borde följas vid en fortsatt utveckling av anstaltsväsendet. Uppmärksamhet syntes vidare böra skänkas åt vissa andra frågor, som stode i samband med problemet om arbetsterapiens ställning inom anstaltsyården för sinnessjuka eller som eljest vore av intresse med hänsyn till det igångsatta arbetet med anskaffande av anstaltsplatser för sinnessjuka i Sverige. På vissa håll utomlands syntes t. ex. spörsmålet om öppen sinnessjukvård utom anstalt för närvarande äga stor aktualitet. Frågan, i vad mån sinnessjukvård ordnats genom s. k. hemvård eller genom jordbrukskolonier o. dyl. samt om sådana anordningars verkningar i ekonomiskt hänseende och med avseende på platsbehovet i sluten vård, hade givetvis stort intresse även för vårt lands vidkommande. Uppenbart vore också, att utvecklingen av den öppna vården — genom vilken ofta de mest arbetsföra sinnessjuka torde omhändertagas — hade direkt samband även med arbetsterapiens ställning inom anstaltsvården. Av betydelse ansåge delegationen ytterligare vara att vid de anstalter, som komme att besökas, göra iakttagelser beträffande förekomsten av särskilda upptagningsavdelningar samt dessas anordnande. På sätt i direktiven för delegationen antytts, borde vidare uppmärksamhet ägnas åt vissa byggnadsfrågor, även i den mån dessa icke ägde direkt samband med spörsmålet om arbetsterapiens ställning. Sålunda borde, förutom frågan om våningsantal i sjukvårdspaviljonger, även studeras användningen av spritt eller koncentrerat byggnadssystem m. m. Av särskilt intresse vore att utröna, i vilken utsträckning problemet om militärkaserners omändring till sinnessjukhus förelåge utomlands, samt de erfarenheter, som därvidlag vunnits. Med hänsyn till sålunda angivna synpunkter ansåge delegationen, att ett jämförelsevis stort antal anstalter borde under resan besökas. Delegationen framlade ett förslag till resplan, omfattande dels såsom första led i resan besök vid de två senast färdigställda svenska hospitalen — nämligen i Strängnäs och Hälsingborg — dels ock besök vid anstalter i Danmark, Tyskland, Holland och Schweiz. I en till chefen för socialdepartementet ingiven skrivelse av den 20 augusti Medicinalsty1928 gjorde medicinalstyrelsen framställning om uppdrag åt delegationen att relsens framunder studieresan inhämta upplysningar i de av delegationen besökta länderna l ^ ^ ^ i . jämväl angående därstädes anordnad hemvård för sinnessjuka. Denna fram- um av hjälpställning anmäldes av t. f. chefen för socialdepartementet i statsrådet den 24 verksamhet för augusti 1928. Under hänvisning till vad i nyssnämnda plan anförts beträffan- sinnessjuka. de studium av frågan om öppen sinnessjukvård utom anstalt yttrade t. f. departementschefen därvid, att den fråga, som berörts i medicinalstyrelsens framställning, enligt planen syntes komma att bliva föremål för uppmärksamhet vid studierna, vadan alltså syftet med styrelsens framställning syntes bliva tillgodosett. På grund härav hemställde föredraganden, att Kungl. Maj:t

8 måtte finna medicinalstyrelsens ifrågavarande framställning icke föranleda något Kungl. Maj:ts yttrande. Detta blev även Kungl. Maj:ts beslut. Såsom framgår av den här lämnade redogörelsen, avsågo delegationens viktigaste studieuppgifter dels arbetsterapien såsom behandlingsmetod inom sinnessjukanstalter jämte därmed sammanhängande förhållanden, dels ock frågan om utomanstaltlig vård för sinnessjuka. Sådan vård har organiserats under väsentligen tvenne former, å ena sidan s. k. kontrollerad familjevård, som innebär att genom sinnessjukhusets försorg och mot betalning därifrån patienter från sinnessjukhuset utackorderas i privata hem, därvid urval av hemmen och tillsyn över vården ombesörjes av befattningshavare vid sjukhuset, och å andra sidan en verksamhet med vidare gränser, som i första hand omfattar de från sinnessjukhuset försöksvis utskrivna men därutöver kan tagas i anspråk för vården av andra psykiskt lidande, oberoende av om de tidigare varit intagna å sjukhus eller icke. Sistnämnda verksamhet är dessutom inriktad på att i olika avseenden understödja klienterna, såväl under sjukdomen som efter tillfrisknandet, i ekonomiska frågor och i angelägenheter, vilka stå i samband med sjukdomen. Verksamheten är i flera länder stadd under livlig utveckling, och dess organisation har flerstädes antagit fasta linjer. Någon allmänt vedertagen benämning har sist avsedda verksamhet ännu icke fått. I Tyskland går den vanligen under namnet »Aussenfiirsorge». I det av 1926 års sinnessjuksakkunniga avgivna betänkandet med förslag till stadga angående sinnessjukvården i riket m. m. har för motsvarande verksamhet använts beteckningen »hjälpverksamhet för sinnessjuka», vilken benämning delegationen i det följande kommer att använda. I huvudsaklig anslutning till förut omförmälda resplan verkställdes studieresan, i vad angår besök i utlandet, på följande sätt. Studieresans I Danmark avlades besök i Köpenhamn, där uppvaktning gjordes hos utförande, sundhetsministern varjämte överläggningar höllos med direktören för statens sinnessjukhus. Vidare besöktes »K o m m u n e h o s p i t a 1 e t s» sjätte a v d e l n i n g , vilken utgör psykiatrisk klinik och upptagningsanstalt. Därjämte besågs dels staden Köpenhamns sinnessjukanstalt, S e t H a n s h o s p i t a l invid Roskilde, dels ock den statliga sinnessjukanstalten vid V o rd i n g b o r g. Därefter ställdes resan till Tyskland. I Berlin gjordes besök i preussiska inrikesministeriet, som beviljat tillstånd för delegationen att avlägga besök vid preussiska sinnessjukanstalter, ävensom i såväl tyska rikets som Preussens »Wohlfahrtsministerium». Studier företogos därpå vid sinnessjukanstalten i G u t e r s l o h i provinsen Westfalen samt vid anstalten i E i c k e l b o r n i samma provins. Vidare besöktes den westfaliska provinsialförvaltningen i M u n - s t e r för inhämtande av vissa upplysningar särskilt i avseende å de ekonomiska förhållandena beträffande sinnessjukvården i provinsen. Därpå avlades besök vid den stora anstalten B e d b u r g-H a u i Rhenprovinsen. Efter mellanliggande besök i Holland besågos härefter i Baden anstalterna vid W i e s l o c h nära Heidelberg och vid K o n s t a n z (Reichenau), varjämte besök avlades i badensiska inrikesministeriet i K a r l s r u h e . Efter ett par dagars vistelse i Schweiz ställdes resan sedermera till Bayern, varest i M i i n c h e n besök avlades dels vid psykiatriska kliniken, dels ock hos »Geschäftsstelle des Bayrischen Kreistagsverbandes» för inhämtande av upplysningar angående organisationen av hjälpverksamhet för psykiskt sjuka. Vidare besågos sinnessjukanstalterna E g 1 f i n g och H a a r invid Miinchen samt anstalten i E r l a n g e n , varjämte den i anslutning till sistnämnda anstalt anordnade hjälpverksamheten, särskilt verksamhetscentralen för sinnes-

9 sjuka i N u r n b e r g , gjordes till föremål för studium. I fristaten Sachsen avlades besök å anstalten S o n n e n s t e i n nära Dresden. I Berlin besågos slutligen de kommunala sinnessjukanstalterna Dalldorf (»Wittenauer Heilstätten») och i B u c h, varjämte besök avlades i stadens centrala sjukvårdsförvaltning (»Hauptgesundheitsamt»). Under delegationens vistelse i Holland avlades i Haag besök hos den ene av statens inspektörer över sinnessjukvården, vilken åtföljde delegationen till två katolska sinnessjukanstalter, nämligen S : t B a v o G es t i c h t samt den under byggnad varande anstalten S : t M a r i s e Ges t i c h t, båda i närheten av Nordwijk ej långt från Leyden. Vidare besöktes provinsialanstalten nära S a n t p o o r t (förut benämnd Meerenberg). I Schweiz besågos anstalterna i W i 1 i S:t Gallen och B u r g h ö 1 z 1 i i Zurich samt den vid Burghölzli belägna observationsanstalten för psykiskt sjuka barn, »K i n d e r h a u s S t e p h a n s b u r g», ävensom psykiat r i s k a u n i v e r s i t e t s p o l i k l i n i k e n i Zurich. Delegationen framlägger i det följande en redogörelse för vart och ett av de särskilda studiebesöken och därunder gjorda iakttagelser, varefter delegationen avslutningsvis skall söka giva en kort sammanfattande översikt beträffande de huvudfrågor, vilka i främsta rummet varit föremål för delegationens uppmärksamhet. Med föranledande av innehållet i den nyss återgivna planen för studieresan torde emellertid här böra förutskickas följande anmärkningar rörande vissa speciella punkter i planen. De anordningar, som vid de besökta anstalterna vidtagits för vården av nyinsjuknade, hava icke befunnits erbjuda tillräckligt underlag för en översikt över det nuvarande läget av frågan om inrättandet av särskilda upptagningsavdelningar. Vidare har delegationen icke varit i tillfälle att närmare undersöka omfattningen av den — påtagligen mycket betydande — anpart i behandlingen av särskilt de tidigaste sjukdomsfallen, som appbäres av psykiatriska kliniker, »nervsjukhus», enskilda vårdhem m. fl., ett spörsmål vari berättelsen dock flerstädes torde giva en viss inblick. _ Vad ytterligare angår den ekonomiska förvaltningen och vårdkostnaderna vid de särskilda anstalterna, befunnos förhållandena vara alltför olikartade och svårjämförbara, för att några slutsatser skulle kunna dragas rörande inverkan av den ena eller andra vårdmetoden, skillnaden i byggnadssätt etc. I det följande kommer därför att i detta hänseende endast redogöras för de uttalanden i frågan, som gjordes av vissa sakkunniga. — I fråga om militärkaserners omändring för sinnessjukvård gåvo de förfrågningar, som gjordes under resan, vid handen, att inom de av delegationen besökta trakterna någon dylik anordning knappast torde förekomma. Anvisning erhölls däremot på vissa kaserner i Westfalen och Rhenprovinsen, vilka skulle ombildas till ålderdoms- eller invalidhem, men låg det uppenbarligen utanför delegationens uppgift att där avlägga besök.

Redogörelse för studiebesöken. Danmark. Allmänna notiser angående sinnessjukvården i Danmark. Beträffande sinnessjukvårdens organisation och omfattning i Danmark torde till en början böra i korthet framhållas följande. Sinnessjukvården i Danmark är liksom i Sverige en statens angelägenhet; dock ombesörjer staden Köpenhamn själv sin sinnessjukvård mot viss ersättning av staten enligt en genom lagstiftning vidtagen anordning av i huvudsak liknande art som den, vilken kommit till uttryck i de under senare år ingångna överenskommelserna mellan svenska staten samt städerna Stockholm, Göteborg och Malmö angående dessa städers övertagande av sin sinnessjukvård. Det statliga sinnessjukvårdsväsendet i Danmark lyder för närvarande under sundhetsministeriet. Den centrala administrativa ledningen av sinnessjukanstalterna handhaves sedan år 1922 av en direkt under sundhetsministern lydande direktör för statens sinnessjukanstalter (»Direktoren for Statens Sindsygehospitaler»), som förmedlar alla hänvändelser från hospitalen till ministeriet. För att dryfta allmänna spörsmål beträffande statens sinnessjukanstalter och bland annat behandla framkomna klagomål rörande förhållandena på dessa anstalter fungerar ett likaledes från och med år 1922 upprättat tillsynsråd, bestående av direktören för sinnessjukanstalterna, fyra medlemmar av riksdagen, chefen för den centrala sundhetsstyrelsen samt en av sundhetsministern förordnad tjänsteman under ministeriet. Direktoratet Direktören för sinnessjukanstalterna omhänderhar, under ansvar omedelf ° r ^ i n n t e s { D a r t i n f o r ministern samt med iakttagande av föreskrifterna i gällande lag m te?naa o m sundhetsväsendets centralstyrelse den 30 april 1909, överstyrelsen över statens sinnessjukanstalter. Han handlägger alla det statliga sinnessjukväsendet rörande ärenden av administrativ eller ekonomisk art. Direktören har att varje år på grundval av förslag och räkenskaper från sinnessjukanstalterna uppgöra förslag till den hospitalen rörande delen av budgeten för kommande finansår. Han skall vidare öva kontroll över platsförhållandena å hospitalen, vaka över att gällande föreskrifter rörande dessas ekonomi och förvaltning efterlevas och särskilt hava sin uppmärksamhet riktad på att hospitalens inköp samt utnyttjandet av där framställda produkter ske på det mest ekonomiska sätt. Han kan själv föranstalta om upphandling i större partier till hospitalen. Direktören mottager vidare alla klagomål rörande förhållandena på de statliga sinnessjukanstalterna, vare sig de röra anstalternas ledning, lokala myndigheters åtgärder eller förhållanden beträffande anstalternas personal eller patienter. Han har att undersöka klagomålens berättigande; finner han ett klagomål vara grundlöst, kan han avvisa detsamma men har då att föredraga ärendet vid tillsynsrådets närmaste sammanträde; andra klagomål har han att förelägga tillsynsrådet för avgörande. I ärenden, vilkas avgörande

11 kräver medicinsk eller farmaceutisk sakkunskap — däribland även frågor av ekonomisk innebörd — har han att inhämta yttrande av sundhetsstyrelsen, vilken eljest icke har någon direkt befattning med sinnessjukhusens förvaltning. Till direktörens förfogande står en personal, bestående av en byråchef, en sekreterare och två kontorister. Till direktoratet äro vidare knutna en arkitekt, en ingenjör och en lantbrukskunnig konsulent. Hospitalens administrativa förvaltning förefaller att vara även i detaljer tämligen starkt centraliserad. Tidigare befintliga lokala direktioner äro från och med den 1 juli 1926 avskaffade. Det förut omnämnda tillsynsrådet sammanträder vid behov, dock minst Tillsynsrådet. fyra gånger årligen. Från sin tillkomst till utgången av finansåret 1926/1927 har rådet hållit sammanlagt 36 sammanträden, varvid behandlats 97 ärenden angående klagomål från patienter på hospitalen, 23 ärenden angående av vårdpersonalen begångna förseelser i tjänsten, 14 ärenden angående inträffade olycksfall och självmord bland patienterna samt 19 andra ärenden eller inalles 153 ärenden. Danska staten har för närvarande, frånsett 1 säkerhetspaviljong för krimi- Sinnessjuknalpatienter, 6 hospital. Platsantalet vid dessa hospital utgjorde vid slutet av anstalter finansåret 1927/1928 sammanlagt 1912 för manliga och 2 306 för kvinnliga *amUJ™arapatienter eller tillhopa 4 218 platser. Beläggningen å anstalterna utgjorde vid samma tid 1 855 män och 2 208 kvinnor eller tillhopa 4 063 patienter. Till sinnessjukanstalten i Aarhus äro dessutom anslutna tvenne s. k. Plejeanstalter, en i Dalstrup för män och en i Raamosegaard för kvinnor, vilka anstalter äro avsedda dels för vård av från hospitalet evakuerade lättskötta och lugna kroniska fall, dels såsom vårdcentraler för den i anslutning till hospitalet anordnade kontrollerade familjevården. Platsantalet utgjorde vid slutet av finansåret 1927/1928 120 i Dalstrup och 74 i Raamosegaard eller sammanlagt 194 platser. Anstalten i Raamosegaard äges av staten, medan anstalten i Dalstrup äges av några kommuner och drives av dem mot ett vårdbidrag från statsverket av 2 kronor 75 öre per dag och patient. Kontrollerad familjevård finnes för närvarande, utom vid Aarhusanstalten, anordnad i anslutning till hospitalen i Middelfart och Nyköbing på Sjaelland. Sammanlagda antalet i familjevård anbragta sjuka uppgick vid slutet av finansåret 1927/1928 till 320, därav 102 män och 218 kvinnor. Under år 1928 har beslut fattats om inköp av ett herresäte, Hvedholm, för anordnande av en till Middelfarts hospital anknuten »Plejeanstalt» av samma art som de båila förut omnämnda anstalterna i Dalstrup och Raamosegaard. Platsantalet i den nya anstalten beräknas till 125. Huvudmotiven för beslutet om anstaltens anordnande hava varit dels stark platsbrist på Middelfarts hospital, dels en önskan att för vissa lättskötta. kroniska sjuka bereda en friare och billigare vård ävensom att erhålla en central för vidare utveckling av hospitalets familjevård. Slutligen föreligger för närvarande förslag om inrättande av ett nytt hospital i det staten tillhöriga Augustenborgs slott. Genom vissa omändringsoch nybyggnadsarbeten beräknar man att där kunna vinna platser för omkring 450 patienter. Antalet exspektanter till hospitalen utgjorde vid utgången av finansåret 1927/1928 240, därav 116 män och 124 kvinnor. Beträffande staden Köpenhamns sinnessjukvårcl hänvisas till den följande redogörelsen för besök vid Kommunehospitalets sjätte avdelning och vid Set Hans Hospital invid Roskilde.

12 Konferens med direktören för statens sinnessjukanstalter. Direktören för statens sinnessjukanstalter G. Brochner-Mortensen hade välvilligt ställt sig till delegationens förfogande och åtföljde delegationen vid samtliga besök å sinnessjukhus samt lämnade dessutom delegationen tillfälle att vid särskilda konferenser få del av hans erfarenheter rörande det danska hospitalsväsendet. Arbetsterapi. Beträffande den moderna arbetsterapien upplyste direktören, att man, utom vidVordingborgs hospital — där överläkaren efter ett besök vid Gutersloh i början av år 1928 igångsatt denna behandlingsmetod — även vid Aarhus hospital börjat tillämpa densamma. Vid sitt senaste besök hade direktören funnit förhållandena vid sistnämnda anstalt i hög grad förändrade. Sänglägesbehandlingen hade i det närmaste upphört, och man sökte i stället sysselsätta patienterna i största möjliga utsträckning. Arbete i jordbruk och trädgård hade även förut anlitats härför, men verkstadslokaler hade hospitalet tidigare saknat. Nu hade sådana inrättats i en källarvåning, och där sysselsattes åtskilliga sjuka. Ökad sysselsättning hade beretts patienterna i kök och tvätt, och särskilt antalet av de inom själva avdelningarna arbetande hade väsentligen stigit. De långa korridorerna i den gamla, efter blocksystem uppförda anstalten hade därvid visat sig synnerligen användbara för att utöka dagutrymmet. Vissa öppna hallar, vilka från början varit avsedda till ligghallar vid sänglägesbehandling, skulle nu i stället komma till användning som arbetslokaler sommartid. I fråga om arbetsterapiens verkningar ur ekonomisk synpunkt förelåg helt naturligt ännu icke tillräcklig erfarenhet. Det ville dock förefalla BrochnerMortensen troligt, att ett för utvecklad arbetsterapi anordnat hospital skulle bliva något dyrare i anläggning på grund av de större arbets- och dagutrymmen det krävde, medan däremot driften, så snart systemet hunnit bliva väl utbildat, borde ställa sig något billigare, huvudsakligen på grund av minskat personalbehov för ekonomiavdelningarna, särskilt för kök och tvätt. Direktören kunde dock icke undgå att hysa en viss farhåga, att de bästa patienterna, som sålunda ersatte ekonomipersonal, därför skulle komma att kvarhållas på hospitalen längre än som vore nödvändigt ur medicinsk synpunkt. Härigenom skulle möjligen den utomanstaltliga vården kunna bliva i någon mån hämmad. Man borde dock enligt direktörens uppfattning söka i största möjliga utsträckning främja denna »öppna» sinnessjukvård, även om detta skulle ske på bekostnad av det moderna arbetsterapisystemet, ty vården utom anstalt vore i de fall, där den kunde tillämpas, att anse såsom billigare ocli i många avseenden bättre än anstaltsvård. Med strävandena att i möjligaste mån använda manuella arbetsmetoder i patientarbetet sympatiserade direktören principiellt, icke minst på grund av erfarenheter från tidigare verksamhet i fångvården. Ur dessa synpunkter hade direktören t. ex. nyligen motsatt sig framställt förslag om inköp av en elektrisk motor till en svarv vid ett av hospitalen. Delegationen har ansett sig böra omnämna detta jämväl såsom belysande för den förut omnämnda starka centraliseringen av hospitalsförvaltningen. Vad angår patientarbetet upplyste direktören vidare, att intet försök gjorts till samarbete med fabriker eller andra företag på affärsmarknaden för erhållande av regelbundna arbetsbeställningar m. m. Klagomål över otillbörlig konkurrens med den öppna arbetsmarknaden skulle säkerligen möta, om dylika försök gjordes.

13 I fråga om sinnessjukvårdens administrativa ledning i Danmark uttalade Sinnessjuk. Brochner-Mortensen såsom sin uppfattning, att de lokala direktionernas av- ^nitZtion. skaffande varit ett lyckligt grepp. Beträffande tillsynsrådet ansåg direktoren, a t t — även om dess åtgärder hittills icke varit av synnerligen ingripande art — rådet dock vore av en viss betydelse ur psykologisk synpunkt för avledande av missnöje från olika håll samt för stärkande av allmänhetens och icke minst riksdagens förtroende för sinnessjukväsendet och dess ledning. Rörande förekomsten av sjukpaviljonger i tre våningar upplyste direktö- Våningsantal ren, att några sådana paviljonger för oroliga sjuka icke funnes i Danmark. *.*•£*I Middelfart funnes visserligen trevåningspaviljonger, där även oroliga sjuka v 3 y • vårdades, men våningarna två trappor upp vore här belagda med lugna patienter. Av detta system hade, direktören veterligt, egentligen icke försports andra olägenheter, än att befattningshavare, vilka hade sina bostäder förlagda omedelbart över orolig avdelning, framställt klagomål över att de stördes av dennas patienter. Från överläkaren vid Viborgs hospital hade förslag framställts om uppförande av en trevåningspaviljong, där man avsåge att förlägga oroliga patienter även till tredje våningen, en åtgärd som överläkaren ansåge försvarlig, om man sörjde för bästa möjliga ljudisolering.

Besök å hospitalet vid Vordingborg. »Sindsygehospitalet ved Vordingborg» är beläget nära invid staden Vor- Läge, areal. dingborg å Sjselland. Hospitalets område utgör omkring 26 hektar, därav jordbruksområde 18 hektar, trädgård 5 hektar och park 3 hektar. Det fastställda platsantalet å anstalten utgör för närvarande å manssidan Platsantal, 378 och å kvinnosidan 423 eller sammanlagt 801. Beläggningen utgjorde vid ^fjjJJJJ^ besöket å manssidan 353 och å kvinnosidan 407 eller tillhopa 760. Manssidan ^ m består av 16 avdelningar. Av dessa äro tre på respektive 18, 24 och 20 platser helt öppna; en avdelning om 70 platser är halvöppen (patienterna hava hela dagen tillgång till en stor, av lågt stängsel omgiven trädgård, där de få vistas utan övervakning); övriga avdelningar äro helt slutna. Kvinnosidans platsantal är fördelat på 20 avdelningar. Av dessa äro två på respektive 14 och 26 platser helt öppna; en avdelning på 30 platser är halvöppen och anordnad på sätt nyss angivits beträffande motsvarande mansavdelning; övriga avdelningar äro helt slutna. Av patienterna i andra avdelningar än de helt öppna hade vid tiden för besöket å manssidan endast 11 och å kvinnosidan endast 10 tillstånd att fritt röra sig utanför avdelningen. Av sjukvårdsbyggnaderna äro två paviljonger för lugna kroniska patienter uppförda i tre våningar. Anstaltens överläkare, doktor Helweg, vilken för delegationen demonstrerade anstalten, uttalade såsom sin bestämda mening, att trevåningspmviljonger vore »ett oting» även i fråga om lugna patienter. Sist avsedda byggnader tillhöra den äldsta, i block- och korridorsystem uppförda delen av anstalten. På senare åren har en utvidgning av anstalten ägt rum med ett antal smärre paviljonger. En av dessa är så inrättad, att avdelningens samtliga patientlokaler med undantag av några enkelrum stå i öppen kommunikation med varandra, med mellanväggarna uppförda endast till sänghöjd, detta för att underlätta överblicken över avdelningen, vilken är avsedd för sänglägesbehandling. Här, liksom även eljest flerstädes å de danska sinnessjukhusen, förekomma i icke ringa utsträckning vid sängarna fastgjorda, vadderade läderbälten, medelst vilka oroliga patienter hindras lämna sängen. Anmärkas må, att dessa bälten ingalunda hindra patienterna att intaga sittande ställning eller eljest tvinga dem i ett bestämt läge. Nyuppförda äro även tvenne bostadsbyggnader för sköterskor.

14¶Personal.

Hospitalets personal u p p g i c k vid u t g å n g e n av v e r k s a m h e t s å r e t till s a m m a n l a g t 311 personer, fördelade på följande s ä t t :

1927/1928

Läkarpersonal: 1 överläkare, 1 avdelningsläkare, 1 förste och 1 andre reservläkare, 1 läkarkandidat samt 1 laboratorieassistent 6 Administrationspersonal 7 Kökspersonal 19 Tvättpersonal 23 Maskinpersonal 7 Trädgårdspersonal 3 Murare 1 Port- och nattvakter 2 Lantbrukspersonal 6 Rengörings- och biträdespersonal (15 »Stuepiger», 35 »Afdelingspiger») 50 Sjukvårdspersonal (45 skötare, 4 översköterskor, 99 sjuksköterskor, 37 undersköterskor) 185 Präst 1 Organist 1 Summa

311 I förhållande till det fastställda p l a t s a n t a l e t (801) utgjorde personalen 1 person på 2.58 platser. Sjukvårdspersonalen — under r u b r i k e n »Rengöringsoch biträdespersonal» u p p t a g n a »Afdelingspiger» h ä r i n r ä k n a d e — motsvarade 1 på 3.6 platser. Såsom av de angivna personalsiffrorna torde framgå, användes kvinnlig sjukvårdspersonal i viss u t s t r ä c k n i n g även p å manssidan. Arbetsterapi.

H u v u d ä n d a m å l e t med besöket vid anstalten v a r att få kännedom om de erfarenheter man där vunnit i fråga om den moderna arbetsterapien enligt doktor Simons metod, som sedan n å g r a m å n a d e r där t i l l ä m p a t s . D o k t o r H e l w e g framlade i ett föredrag för delegationen den Simonska behandlingsmetodens principer, redogjorde för de av honom själv vid Vordingborgshospitalet vidt a g n a anordningarna och därmed vunna resultat samt utvecklade sin mening om metodens förutsättningar och värde. Huvudinnehållet av föredraget var följande. Giiterslohsystemet måste ses mot bakgrunden av sinnessjukvårdens tidigare utveckling. A r b e t s t e r a p i i och för sig vore ju intet n y t t u t a n hade förekommit även vid sidan av sänglägesbehandlingen, men u p p t ä c k t e n av sistnämnda behandlingsforms lugnande inverkan på patienterna hade medfört, a t t metoden blivit använd p å ett alltför d o k t r i n ä r t sätt och i överdriven omfattning. Som reaktion häremot hade nu f r a m t r ä t t en vittomfattande, metodiskt genomförd arbetsterapi. Även denna av Simon föranledda reaktion, v a r s f r ä m s t a förtjänst vore, a t t den » r u s k a t u p p sinnessjukläkarnas samveten» beträffande terapien, hade dock enligt Helwegs mening g å t t något för långt. D e t vore ober ä t t i g a t att så fullständigt, som Simon gjort, b r y t a staven över sänglägesbehandlingen. S ä n g l ä g e borde fortfarande i åtskilliga fall v a r a den dominerande behandlingsformen. Till g r u n d för Simons system låge tvenne h u v u d t a n k a r , nämligen dels a t t overksamhet vore den väsentligaste orsaken till patienternas säregna beteende och oarter, varför alla sinnessjuka utan kroppsliga komplikationer, som hindrade arbetsförmågan, borde hållas till regelbundet arbete, dels a t t oro och våldshandlingar, osnygghet o. dyl. mestadels vore att anse som reaktioner, framkallade av olämplig behandling, framför allt irritation från omgivningen. P å g r u n d h ä r a v borde behandlingen g å ut p å a t t avlägsna alla sådana irritationsmoment, varvid återigen arbetet erbjöde det bästa hjälpmedlet. Även om dessa

16 satsers allmängiltighet enligt Helwegs mening nog torde kunna dragas i tvivelsmål, vore det uppenbart, att Simon med tillämpningen av sin arbetsterapi vunnit de mest påtagliga resultat. Oroliga avdelningar i vanlig mening funnes i själva verket icke i Giitersloh, överallt härskade lugn och ordning samt pågick arbete. Den väsentligaste nyorientering, som Simon genomfört, låge däri, att organiserat arbete för alla patienter, som ej kunde sysselsättas i arbeten å särskilda arbetsplatser, anordnades inom själva sjukavdelningarna. Frågan, huruvida patientarbetet vore ekonomiskt fördelaktigt eller ej, vore i Simons system ett helt underordnat spörsmål. Arbetet hade endast ett rent medicinskt syfte, och dess konkurrens med det »fria» arbetet vore i själva verket utan betydelse. Simon hade sålunda gjort en överenskommelse med en fabrik om utförande vid sinnessjukanstalten av vissa arbeten för fabrikens^ räkning, därvid en arbetsmängd, motsvarande en halv dags fabriksarbete, på anstalten räckte till flera månaders handarbete för ett stort antal patienter. Man kunde alltså ej tala om konkurrens med den fria marknaden, men anstalten hade å andra sidan ingen särskild kostnad för arbetet. Ur produktionssynpunkt vore detta arbete alltså så gott som värdelöst, men det vore ur sjukvårdssynpunkt av betydelse. I längden kunde emellertid arbetsterapien enligt Helwegs mening i stort sett medföra även ekonomisk fördel, i det att patienterna därigenom uppfostrades till ett lugnt och ordentligt uppförande utan våldsuppträden, skadegörelse å inventarier o. dyl., vilket måste även ekonomiskt gynnsamt påverka hela anstaltsdriften. Simons arbetsterapi kunde icke sägas åstadkomma någon verklig bot, icke ett tillfrisknande av patienterna, men metoden innebure ett verksamt medel för dämpande av sjukdomsyttringarna; däri låge dess stora värde. För bedömandet av de goda resultat, som Simon vunnit vid sin anstalt, ville emellertid Helweg för sin del framhålla, att patientmaterialets art i Gutersloh säkerligen varit en bidragande orsak till dessa resultat. Materialet i Gutersloh — en homogen allmogebefolkning — vore nämligen ej alldeles lika med det i Sverige och Danmark vanliga. De mano-depressiva sjukdomsformerna, som enligt Helwegs erfarenhet vore lokalt mycket olika utbredda och vilka i Danmark kunde uppgå till 50 ä 60 % av hela patientantalet, förekomme knappast alls å Guterslohanstalten. Enligt Helwegs mening lämpade sig mano-depressiva patienter mindre väl för arbetsterapi. I melankoliska_ stadier behandlades de bäst med sängläge, och i maniskt tillstånd störde de i regel arbetet för medpatienterna utan att själva kunna förmås till arbete. Såsom <en bestämd olägenhet med det Simonska systemet ville Helweg även framhålla, att den psykiatriska undersökningen och forskningen bleve undanskjutna. Patienten skulle genast sättas i arbete, och läkaren finge icke inrikta sig på ett inträngande i sinnessjukdomens symptom; i stället skulle patienten så mycket som möjligt avledas från sina sjukliga föreställningar, vilka därför från läkarens sida helst icke alls borde beröras i samtal med honom. På detta område finge man enligt Helwegs mening icke offra så mycket, som Simon gjort, och detta allra minst om klientelet — liksom vid Vordingborg och i allmänhet i Danmark och Sverige — vore mera olikformigt än i Guterslohanstalten. Helweg tillämpade arbetsterapien mindre strängt och konsekvent^än Simon. Vissa svårigheter hade mött för den nya metodens genomförande, på grund av att hospitalet ej anlagts med tanke på densamma. Såsom en svår olägenhet betecknades sålunda avsaknaden av verkstadsbyggnad. Att anordna tillräckliga dag- och arbetslokaler på avdelningarna hade vidare erbjudit vissa svå-

righeter, ehuru i några byggnader korridorerna kunnat komma till god användning för sådana ändamål. Den ovan omnämnda nya paviljong, som var anordnad enligt den vid Set Hans hospital förekommande typen av oroliga avdelningar med samtliga patientlokaler i en enda stor övervakningssal utan mellanväggar, betecknades av Helweg såsom »oduglig för arbetsterapi». I stor utsträckning sysselsattes emellertid patienterna med arbete i jordbruk och trädgård samt med diverse handarbeten på promenadgårdarna. Under den korta tid det moderna systemet med arbetsterapi tillämpats vid anstalten hade trots de nyss antydda svårigheterna goda verkningar visat sig, särskilt för de oroliga avdelningarnas vidkommande. Såsom ett resultat härav anfördes t. ex., att läderbälten såsom tvångsmedel på de oroliga avdelningarna nu användes för endast 9 % mot tidigare 15 % av patienterna på dessa avdelningar. Även den nuvarande siffran ansågs dock av Helweg vara betänkligt hög. Antalet i arbete deltagande patienter utgjorde vid tiden för besöket på manssidan 61.4 och på kvinnosidan 64.6 % av hela beläggningen. Helweg framhöll, att det nya behandlingssystemet åtminstone under övergångstiden krävde stor personal, särskilt på oroliga avdelningar. Slutligen framhöll Helweg vissa önskemål beträffande anordnandet av en anstalt, vilken skulle lämpa sig väl för en utvecklad arbetsterapi, nämligen: 1) Anstalten måste hava stor jordbruksareal för att kunna bereda friluftsarbete i tillräcklig omfattning. På jordens beskaffenhet behövde man däremot ej ställa stora anspråk; huvudsaken vore, att jordbruket kunde bereda patienterna mycket arbete. Som exempel påpekades det i Gutersloh bedrivna arbetet med omflyttning av vissa jordlager (se längre fram). Genom detta arbete bereddes stora arbetslag sysselsättning nära nog i oändlighet, och patienterna hade dessutom tillfredsställelsen att utföra ett påtagligen nyttigt arbete. 2) Lokalerna i kök och tvättinrättning måste anordnas med hänsyn tagen till att patientarbete skulle kunna förekomma i stor omfattning. I tvättbyggnaden borde sålunda helst vara anordnad en stor sal för handtvätt, där slöa och oroliga patienter kunde sysselsättas utan den risk, som vore förenad med maskinerna i maskintvättavdelningen. Invid köket borde finnas några stora rum för potatisskalning och grönsaksrensning, där inånga patienter kunde sysselsättas. Det låge stor vikt på, att dessa lokaler voro rymliga och goda, emedan man eljest hade svårt att förmå patienterna till detta ofta mera intresselösa arbete. 3) Stora och rymliga verkstadslokaler borde finnas för alla if rågakommande slag av verkstadsarbeten. Dessa lokaler borde för att spara övervakningspersonal samlas i en eller ett par större byggnader. 4) Det viktigaste önskemålet vore dock, att varje sjukvårdsavdelning inrättades med tanke på patientarbetet. De lugnare avdelningarna kunde dock anordnas ungefär som hittills varit vanligt. Man behövde enligt Helwegs mening därvidlag ej göra så stora omläggningar som skett i Gutersloh. I fråga om de oroliga avdelningarna behövde man i jämförelse med hittills vanliga förhållanden något mindre utrymme i sovlokaler men däremot större utrymme i dagrum. För att kunna åstadkomma en önskvärd gruppering av patienterna borde man kunna disponera tre a fyra dagrum (arbetslokaler) till varje avdelning. I anslutning till dagrummen borde finnas ett rum, där arbetsmaterial och arbetsredskap efter arbetets slut kunde läggas in, för att arbetslokalerna skulle kunna tagas i anspråk såsom vanliga dagrum eller matrum. Vid varje avdelning behövdes ett litet enkelrum för kortare isolering av störande patienter. Detta rum finge icke medtagas vid beräkningen av platsantalet, enär •det i allmänhet ej borde vara belagt.

17¶Besök vid »Kommunehospitalets» i Köpenhamn sjätte avdelning. Denna avdelning av det stora kommunala sjukhuset i Köpenhamn utgör dels psykiatrisk klinik för Köpenhamns universitet, dels ock upptagningsavdelning för sinnessjuka från Köpenhamns stad. Till densamma är vidare knuten en särskild nervavdelning under samma överläkare som sinnessjukavdelningen. I överläkarens, professor Wimmer, frånvaro tjänstgjorde doktor Krabbe såsom ciceron för delegationen. Ej blott å nervavdelningen utan även å sinnessjukavdelningen tillämpas frivillig intagning. Endast beträffande allmänfarliga patienter gäller tvångsintagning. För patienter, som icke av överläkaren betecknas såsom samhällsfarliga, gäller även rätt till frivillig utskrivning. Sinnessjukavdelningens utrymmen äro hårt överbelagda. Avdelningen är planerad för 90 patienter och har sedan år 1905 icke undergått någon utvidgning eller väsentligare förändring. Den vanliga beläggningen håller sig mellan 130 och 150 patienter. Patientomsättningen å avdelningen är mycket stor; sålunda intogos under år 1927 sammanlagt 2 031 patienter, medan antalet utskrivna och döda uppgick till 2 017. Av de intagna patienterna överflyttas endast ett mindre antal till kommunens stora sinnessjukanstalt, Set Hans hospital; flertalet utskrives direkt från kliniken. Ä sinnessjukavdelningen finnas, utom överläkaren, 1 avdelningsläkare, 1 reservläkare samt 3 läkarkandidater. I övrigt består denna avdelnings personal av följande antal befattningshavare: Förestånderskor 2 Sköterskor (därav 15 undersköterskor) 31 Sjukvårdselever 8 Extra sjukvårdsassistent 1 Privatsjuksköterskor 6 Kvinnliga biträden (»Piger») 6 Städningsbiträden (»Morgenkoner») 7 Manliga medhjälpare i sjukvården (»Portorer») 5 Summa 66 På natten tjänstgöra 13 sköterskor (därav 7 undersköterskor) och 1 portör. Ytterligare personal finnes i beredskap och kan vid behov tillkallas. Av sammanställningen framgår, att sjukvårdspersonalen är tämligen talrik. Frånräknas städningspersonal och portörer, motsvarar den återstående personalen 1 på omkring 2.9 av patientantalet vid en beläggning av 140. All egentlig sjukvårdspersonal är kvinnlig. Avdelningen erbjöd i övrigt ur de synpunkter, delegationen närmast hade att beakta, intet särskilt av intresse.

Besök vid Set Hans hospital. Köpenhamns stads sinnessjukanstalt, Set Hans hospital, är belägen å staden Läge> organitiljhörig mark invid Roskilde. Den är egentligen att betrakta såsom två sär- s a t l o n m ' m ' skilda anstalter, en för män (Mandshospitalet) och en för kvinnor (Kvindehospitalet), vilka stå under särskilda överläkares ledning samt hava särskild lakar- och sjukvårdspersonal. Vartdera hospitalet har också egna ekonomicentraler. Endast den ekonomiska, administrationen är gemensam för båda. En inspektör har närmaste ledningen av den ekonomiska förvaltningen och är sidoordnad med läkarcheferna. Överledningen av administrationen är centraliserad till stadens gemensamma sjukhusförvaltning. 2—290842

18¶Hospitalet har att mottaga samtliga sinnessjuka från staden Köpenhamn med undantag av sådana, som kräva vård i säkerhetspaviljong. Sistnämnda slags patienter intagas i den statliga säkerhetsanstalten vid hospitalet i Nyköbing på Sjselland. Såsom upptagningsavdelning för Set Hans hospital tjänstgör, såsom ovan nämnts, Kommunehospitalets sjätte avdelning i Köpenhamn. Byggnadssätt. Set Hans hospital är till sina tidigast uppförda delar omkring 100 år gammalt. Den äldsta i bruk varande sjukvårdsbyggnaden är det s. k. Kurhuset, en stor blockbyggnad, belägen inom kvinnohospitalet. Även vissa andra av de äldre sjukvårdsbyggnaderna äro större byggnader, uppförda i blocksystem. De nyare byggnaderna, särskilt en del under senare år vid manshospitalet uppförda, äro anordnade enligt modernt paviljongsystem. Vissa paviljonger för oroliga sjuka äro av den vid berättelsen angående Vordingborgs hospital omtalade typen med vaksal, långbad och dagutrymme i ett sammanhängande helt med endast låga mellanväggar. Även i en orolig avdelning inom det gamla kvinnohospitalet hava omändringar vidtagits för ernående av samma syfte, nämligen en så mycket som möjligt underlättad överskådlighet. På båda hållen kunde iakttagas, huru föga detta system är ägnat att motverka oväsen och oro inom avdelningen. Platsantal och Det fastställda platsantalet utgör för närvarande på manshospitalet 825 beläggning, Q^ pä kvinnohospitalet 1 017. Beläggningen på anstalten utgjorde den 1 augusti 1928 på manshospitalet 835 (häri inräknade 22 försöksvis utskrivna, 29 i familjevård anbragta och 6 tillfälligt permitterade patienter) samt på kvinnohospitalet 953 (häri inräknade 22 försöksvis utskrivna patienter). Vad patientomsättningen beträffar må nämnas, att antalet intagna och utskrivna patienter under år 1926 utgjorde på manshospitalet omkring 225 och på kvinnohospitalet omkring 300. Familjevård.

Såsom framgår av de nyss anförda uppgifterna, är den till anstalten anslutna familjevården av förhållandevis ringa omfattning. Det framhölls, att det befunnits vara synnerligen vanskligt att upparbeta en familjevård vid anstalten. Visserligen funnes ett stort antal patienter, som det i och för sig vore lämpligt att anbringa i sådan vård, men det hade visat sig svårt att finna tillräckligt antal för vården villiga och lämpliga familjer. Dessutom hade hospitalets patienter, vilka utgjordes av typisk stadsbefolkning, i regel svårt att finna sig till rätta med förhållandena bland den jordbrukande befolkningen i hospitalets omgivning.

Personal.

Lakar- och sjukvårdspersonalen vid anstalten utgjorde år 1926 — det senaste år, för vilket specificerad uppgift finnes tillgänglig — följande antal befattningshavare (att märka är, att patientantalet under nämnda år understeg nuvarande beläggning, i det att det genomsnittliga antalet patienter per dag utgjorde på manssidan omkring 700 och på kvinnosidan omkring 940), nämligen:

Lärarpersonal: överläkare . . avdelningsläkare underläkare . . läkarkandidater Summa

Manshospitalet

Kvinnohospitalet

1 2 1 2

1 3 1 2

19¶Sjukvårdspersonal: förestånderskor översköterskor assistenter sköterskor och kvinnliga sköterskeelever skötare och manliga skötarelever . . . kvinnliga avdelningsbiträden Summa

Manshospitalet

Kvinnohospitalet

4 25 35l 27j 98 40

5 30 146

1 16

Under samma år genomgick på vardera könssidan ett 50-tal i allmän sjukvård verksamma sköterskor supplerande utbildning i sinnessjukvård. Det i sammanställningen angivna antalet sjukvårdspersonal motsvarar i förhållande till medelbeläggningen för det avsedda året för manshospitalet 1 befattningshavare på cirka 3 samt för kvinnohospitalet 1 befattningshavare på omkring 4.7 patienter. Såsom av sammanställningarna framgår, användes kvinnlig sjukvårdspersonal i stor utsträckning på manssidan. I detta sammanhang må anmärkas, att på de oroliga avdelningarna såsom tvångsmedel i mycket stor utsträckning användas läderbälten och handskar. På kvinnohospitalet hade — efter ett besök, som en av avdelningsläkarna, Arbetsterapi doktor Schmidt, tidigare under år 1928 avlagt i Gutersloh — nyligen börjat införas en »aktivare arbetsterapi» enligt doktor Simons metod. Arbetet härmed syntes dock ännu icke hava fortskridit så långt, att några mera påfallande resultat hittills kunnat uppnås, och metoden hade icke börjat tillämpas å de oroligaste avdelningarna, där sänglägesbehandling fortfarande förekom i stor utsträckning. Kvinnohospitalets överläkare, doktor S. Thalbitzer, vilken tjänstgjorde såsom delegationens ciceron inom denna del av anstalten, hyste dock stort intresse för det nya systemet. Däremot satte överläkaren på manshospitalet, doktor A. Bisgaard, vilken för delegationen demonstrerade manshospitalet, föga tilltro till detsamma och förordade i stället mer övervakning samt ökad isolering i enkelrum. Resurserna för en mera utvecklad arbetsterapi i modern mening voro ej heller synnerligen gynnsamma. Särskild verkstadsbyggnad saknades. Några verkstäder (bokbinderi, snickeri, skomakeri, borstbinderi m. m.) hade på manshospitulet sammanförts i en källare med mycket trånga utrymmen; i övrigt voro verkstadslokalerna spridda här och var. En ny central verkstadsbyggnad betecknades såsom ett brännande önskemål. Något jordbruk bedrevs icke vid anstalten, utan hela det till fastigheten hörande jordbruksområdet var utarrenderat. Såsom huvudsakligen utearbete anlitades i stället trädgårdsskötsel. Åtskilliga sjukvårdsavdelningar voro mycket stora (upp till 80 patienter på orolig avdelning) samt försedda med relativt obetydliga daglokaler. Patientarbetet vid Set Hans hospital kunde visserligen i och för sig icke anses såsom försummat, ehuru den nya metodiken däri saknades. Antalet arbetande var icke obetydligt. En särskilt anordnad utställning av patienternas arbeten visade prov på en synnerligen mångsidig och omfattande arbetsverksamhet vid anstalten. Det kan även förtjäna omnämnas, att vid anstaltens stora bageri endast en befattningshavare var anställd, under det att arbetet i övrigt sköttes av bagare, vilka som patienter vårdades å anstalten. Doktor Schmidt, vilken var synnerligen intresserad för den Simonska behandlingsmetoden, framhöll dock — liksom doktor Helweg i Vordingborg —•

20 såsom en brist i densamma, att den psykiatriska undersökningen bleve försummad. Patienternas sysselsättning bleve det helt dominerande, och läkaren finge knappast tid för det rent medicinska arbetet. Den fortsatia Beträffande den fortsatta utvecklingen av Köpenhamns sinnessjukvårdsutveckhngen v ä s e n har en av staden tillsatt kommission i slutet av år 1926 avgivit ett behamnssfnnes- tänkande. Enligt det förslag, som där framlagts och som år 1927 antagits av sjukvård, de kommunala myndigheterna, skulle tills vidare en successiv utbyggnad ske av anläggningen å det nuvarande manshospitalets område vid Set Hans hospital upp till en kapacitet av 1 000 patienter, för vilken storlek såväl areal som tekniska anläggningar beräknats. Då platsbehovet beräknas vara större för kvinnliga patienter än för manliga, skulle denna utvidgning emellertid delvis ske genom uppförande här av paviljonger för kvinnliga patienter. Enär kommissionen icke ansett lämpligt att under en överläkares ledning ställa en anstalt med högre platsantal än 1 000, skulle efter avslutandet av nyssnämnda utbyggnad — vilken är avsedd att utföras successivt under en tid av omkring 10 år — uppföras ett nytt hospital i närheten av Set Hans hospital. Den nya anstalten skulle liksom de nuvarande stå under särskild läkarledning samt utrustas med egen sjukvårdspersonal men hava ekonomisk administration gemensam med de nu befintliga anstalterna. De flesta ekonomicentralerna skulle bliva gemensamma med det nuvarande kvinnohospitalets, vars ekonomiavdelningar redan anses föråldrade och skulle ersättas med nya, tilltagna så stora att de kunde tjänstgöra även för den nya anstalten. Vissa andra byggnader, såsom centrala arbetslokaler, kapell, festsal m. m., skulle också bliva gemensamma för den nya anstalten och det nuvarande kvinnohospitalet.

Westfalen. Allmänt beProvinsen Westfalen har 7 sinnessjukanstalter med ett patientantal den träffande sin- i september 1928 av 6 610. Vid samma tidpunkt vårdades i kontrollerad faT T S f t o T in ilJevård i anslutning till dessa anstalter 232 sjuka. Dessutom voro i privatanstalter inom eller utom provinsen intagna 1011 patienter, vilka underhöllos på provinsens bekostnad. Sammanlagda antalet anstaltsvårdade sinnessjuka — familjevårdspatienter inräknade •— uppgick sålunda vid den angivna tidpunkten till 7 853. De westfaliska sinnessjukanstalterna hava icke särskilda upptagningsområden. Patienterna få anmälas till närmast belägna sinnessjukanstalt, och om platsbrist hindrar intagning därstädes, hänvisas de till annat hospital. I dylika fall är det provinsialförvaltningen, som bestämmer var patienterna skola intagas. Kriminalpatienter hänvisas emellertid alltid till anstalten i Munster eller, om de äro särskilt svårskötta, till anstalten i Eickelborn, som disponerar en fast paviljong.

Besök vid anstalten i Gutersloh. Vid Guterslohanstalten, provinsens senast färdigställda anstalt, vilken planlagts och organiserats av doktor H. Simon samt av honom ledes efter de sjukvårdsprinciper, vilkas upphovsman han är och vilkas studium varit delegationens huvuduppgift, uppehöll sig delegationen under tre dagar. Mecl den största beredvillighet demonstrerade doktor Simon anläggningarna och den där bedrivna verksamheten samt gav delegationen del av sina åsikter såväl beträffande sin speciella behandlingsmetod som i andra sinnessjukvårdsfrågor. Även de båda ledande avdelningsläkarna, »Oberärzte» Kanis och Wernicke, bistoelo delegationen med demonstrationer och upplysningar.

21 Vid första dagens besök närvar såsom representant för provinsialförvaltningen i Miinster »Baurat» Hollenhorst. Sinnessjukanstalten i Gutersloh är belägen i en tallskog i utkanten ny Läge och areal m m staden. Anstalten har en sammanlagd areal av omkring 180 hektar, där- ' av omkring 27 hektar byggnadsplats och promenadgårdar, 60 hektar åkerjord, 28 hektar ängs- Och betesmarker, 10 hektar frukt- och grönsaksträdgård, 50 hektar skog samt 5 hektar vatten och impediment. Anstalten är byggd kort före kriget men hann före dess utbrott icke att beläggas. Under kriget användes anstalten för andra ändamål. Från och med år 1920 har anstalten successivt belagts genom intagning av nyanmälda fall, i den mån det under kriget starkt minskade platsbehovet efter hand ånyo ökats. Överflyttning av patientkontingenter från andra hospital har ej förekommit. Anstalten är uppförd i paviljongsystem och består — utom av förvaltningsbyggnad, ekonomibyggnader, festsalsbyggnad och bostäder — av sammanlagt 12 paviljonger, alla i två våningar samt de flesta med delvis inredd vindsvåning. Av dessa paviljonger är en öppen-dörr-paviljong för män belägen utanför det egentliga byggnadsområdet invid jordbruksbyggnaderna. Paviljongernas storlek växlar mellan 48 och 101 platser. Hela hospitalsanläggningen är vackert byggd och väl hållen. På planteringar och blomsterodlingar har nedlagts mycken omsorg. Trots jordmånens dåliga beskaffenhet, lätt sandjord, har man med användande av patienternas arbetskraft samt delvis tack vare utnyttjandet av kloakvatten för bevattning av jorden nått synnerligen goda resultat med planteringsanläggningar. I anstaltsområdets mitt ligger en stor damm med springbrunn, vilken anläggning utförts av patienter. Promenadgårdarna äro försedda med vackra och väl hållna blomsterrabatter. I sin nuvarande omfattning är hospitalsanläggningen beräknad för 850— Platsantal. 900 patienter. Den anses emellertid kunna utan nya byggnader beläggas med 1 000 ä 1 100 patienter. Avsikten är att så småningom utbygga anstalten till en kapacitet av 1 500 patienter; ekonomicentralerna äro anlagda med tanke på en utvidgning till denna storlek. Doktor Simon förklarade sig anse ett patientantal av 1 400 ä 1 500 vara det högsta, som lämpligen borde förläggas till samma anstalt. Vid en större anläggning ansåge han enhetlig ledning icke vara möjlig, och ej heller skulle enligt hans mening en sådan anläggning ställa sig ekonomiskt fördelaktig, detta på grund av den tungroddhet i förvaltningsapparaten, som vore oundgänglig vid en anläggning av dylik storlek. Patientantalet var vid besöket 389 män och 503 kvinnor eller sammanlagt Beläggning m m 892, familjevårdspatienter inräknade. Patienterna äro alla eller med få un' ' dantag evangeliska trosbekännare. Vad patientomsättningen beträffar må nämnas, att under år 1927 intogos 249 män och 207 kvinnor eller tillhopa 456 patienter. Utskrivningarna uppgingo till 96 å manssidan och 117 å kvinnosidan eller sammanlagt 213 patienter. 34 män och 37 kvinnor hade under året avlidit. Vid bedömandet av dessa siffror är att märka, att anstalten vid utgången av år 1927 ännu icke var fullbelagd. På sätt av det föregående framgår, har anstalten intet särskilt upptagningsområde. Den har hittills kunnat mottaga samtliga anmälda, som varit berättigade till anstaltsvård. Utom sinnessjuka mottager anstalten även sådana imbecilla och idioter över 15 år, vilka äro för svårskötta att vårdas på tinnesslöanstalt. Några kroniska alkoholister har anstalten icke att taga emot. Vad sjukdomsformerna angår, framgick det, att schizofrenierna äro dominerande. Av samtliga 456 intagningar under år 1927 tillhörde 225 fall denna

22 kategori. Antalet intagna mano-depressiva fall angavs hava under samma år varit sammanlagt 20, därav 5 män och 15 kvinnor. Övervakning Beträffande övervakningen å sjukvårdsavdelningarna må nämnas, att endast å sjukvårdsavdelningar- 4 avdelningar på varje könssicla stodo under permanent nattövervakning. Förna. Frigån- utom en för hela anstalten gemensam centralvakt på 2 personer funnos vidare gare m. m. s. k. »passiva» nattvakter, att anlitas vid förefallande behov. A varje avdel-

ning hade emellertid minst en skötare (sköterska) bostadsrum på avdelningen, vanligen direkt intill sovsal. Tillstånd att fritt röra sig inom anstaltsområdet hade endast patienterna i öppen-dörr-paviljongerna; platsantalet i sådana avdelningar uppgick till 101 på varje könssida. För de frigående patienterna var det förbjudet att beträda vare sig motsatta könssidans område eller ett »neutralt» bälte, som sträckte sig längs anstaltsområdets mitt och å vilket administrationsbyggnaden, kök och tvättinrättning samt festsalsbyggnaden voro belägna. Helt undantagsvis erhöllo patienter tillstånd att utan tillsyn av skötare besöka staden, varvid tillsågs, att alltid två eller tre patienter gingo i sällskap. Alla promenadgårdar voro inhägnade, vid de oroligaste avdelningarna med ett omkring 4 m högt ståltrådsstängsel eller en hög stenmur. Hela byggnadsområdet jämte lantbruksbyggnaderna och trädgården voro vidare inhägnade med ett staket, vars ena åt jordbruksområdet vettande port under dagen stod öppen; under natten var stängslet i sin helhet tillslutet. Denna inhägnad avsåg väsentligen att hindra utomstående från tillträde till området. Det är en genomförd princip, som ingår såsom led i doktor Simons behandlingssystem, att inga obehöriga få tillträde till anstaltsområdet; icke ens befattningshavares familjemedlemmar få vistas inom detsamma annat än i sällskap med anstaltspersonal. Anstalten har nyligen inköpt en liten lantgård i närheten, där man har för avsikt att anordna en fristående öppen-dörr-paviljong (jordbrukskoloni) under ledning av en skötare och med egen hushållning. Familjevård. I familjevård funnos vid besöket endast 10 patienter, nämligen 8 män och 2 kvinnor. Samtliga dessa patienter voro anbragta i skötarfamiljer. •—• 30 manliga och 23 kvinnliga patienter eller sammanlagt 53 voro försöksvis permitterade från anstalten. Dylika permissioner plägade beviljas på högst tre månader; därefter prövades, huruvida återintagning borde äga rum eller om definitiv utskrivning kunde ske. Personalförhållanden.

A n s t a l t e n s personal bestod vid besöket a v följande a n t a l b e f a t t n i n g s h a v a r e : Mani.

Kvinnl.

4 1 7 58 9 8 11 7

1 — — 78 — — — 13

Sammanlagt 5 1 7 136 9 8 11 20

Summa 105

197 Läkare (inkl. direktor) Predikant Kontorspersonal Sjukvårdspersonal Teknisk personal Hantverkspersonal Lantbruks- och trädgårdspersonal Övrig ekonomipersonal (av dessa rubriceras såsom personal i »Wirtschaft» 3 + 5 = 8 och som personal i »Hausdienst» 4 + 8 = 12)

23 En närmare specifikation över personalbeståndet erhölls för år 1927, varvid emellertid är att märka, att uppsättningen då på grund av det mindre patientantalet var fåtaligare än vid besöket: Direktor . . . 1 överläkare 1 Assistentläkare 3 Predikant 1 Ekonomichef (»Rentenmeisterv 1 Förvaltningstjänstemän 3 Maskinskrivare 2 Kontorslärling 1 överskötare 2 översköterskor 2 Skötare 53 Sköterskor 66 Driftsingenjör 1 Maskinister, eldare, smed, automobilförare 8 Hantverksföreståndare 3 Hantverksmästare och hantverkare 2 Yttre nattvakt 1 Förvaltnings- och lagerbiträden 4 Städningspersonal 5 Förvaltare (chef för jordbruket) 1 Trädgårdsföreståndare, trädgårdsmästare, trädgårdslärlingar 5 Jordbruksdrängar 7 Personal i kök, tvätt och sömnadsverkstad ^ . _. 7 Summa 180 Den nuvarande sjukvårdspersonalens antal (136) motsvarade i förhållande till beläggningen (892) 1 befattningshavare på omkring 6.5 patienter. Medeltalssiffran härför utgjorde för samtliga anstalter inom provinsen 1 på 5.4. Guterslohanstalten visade den lägsta siffran inom provinsen. Totalantalet personal motsvarade där 1 på 4.5. Sjukvårdspersonalens tjänstgöringstid omfattade 60 veckotimmar förutom passiv nattvakt, som ej inräknades i tjänstgöringstiden. Personal, som hade nattvaktstjänstgöring, började denna kl. 8 a V2 9 på kvällen och fortsatte till kl. 6 ä V2 7 på morgonen. Tjänstgöringen pågick 2 veckor i en följd, med en fridag före och en efter vakttjänsten. Inom övervakningsrivdelrningarna tjänstgjorde under dagen på var och en av de oroligaste paviljufigeBia 3 skötare inne och 3 i utearbete samt på envar av de halvoroliga paviljongerna 2 inne och 2 ute. Dessa avdelningar be.stodo av 42 ä 48 patienter. Nyss anförda siffror visa, att sjukvårdspersonalens antal var jämförelsevis litet. Särskilt var övervakningspersonalen under natten påfallande fåtalig. Kvinnlig personal användes icke på inanssidan. Doktor Simon ansåg en sådan anordning olämplig. Då han erfor, att kvinnlig personal i Sverige och Danmark i stor utsträckning tjänstgör å mansavdelningar, framhöll han såsom sin åsikt, att om också detta förhållande hittills icke medfört olägenheter, sådana dock sannolikt icke skulle komma att utebliva. Såsom framgår av ovan intagna personalförteckningar, funnos avdelningschefer med specialutbildning anställda såväl för de maskinella anläggningarna (driftsingenjör) som för jordbruket (förvaltare). Dessa avdelningschefer sorterade sålunda icke, såsom fallet är i Sverige, under en för hela den ekonomiska administrationen ansvarig tjänsteman utan stodo jämte denne var för sig direkt under anstaltschefen.

24¶Byggnadssätt. Sjukvårdspaviljongerna bestodo alla, med undantag av öppen-dörr-paviljongerna, av flera avdelningar. De voro samtliga uppförda i två våningar och innehöllo dessutom i regel inredda vindsvåningar med platser för ett mindre antal patienter jämte några personalrum. Till dessa vindsvåningar voro emellertid endast förlagda sovsalar, avsedda för 6—10 patienter. Sådana sovlokaler funnos även i paviljongerna för oroliga sjuka men hade där belagts med patienter, som icke behövde permanent övervakning nattetid. Patienterna betraktade det såsom ett företräde att bliva förlagda till en dylik sovsal; anordningen var alltså ägnad att väcka deras ambition att uppföra sig väl. Doktor Simon förklarade sig icke hava erfarit några olägenheter av nämnda förläggning i tredje våningen, och en ny paviljong av samma typ, avsedd för oroliga kvinnliga patienter, planerades nu vid Gutersloh, varvid man icke ansåg uteslutet, att det kunde visa sig möjligt att inrätta hela våningen två trappor upp för en med de underliggande likartad, självständig avdelning. Detta står i samband med de gynnsamma resultat i fråga om behandlingen av oroliga patienter, som Simon vunnit med genomförandet av den »aktivere Therapie», för vilken i det följande redogöres. Hissar funnos icke i de befintliga paviljongerna för oroliga sjuka i Gutersloh och voro ej heller avsedda att anordnas i den planerade nya paviljongen av samma typ. Anmärkas bör, att doktor Simon lägger stor vikt vid bekväm kommunikation mellan avdelning och promenadgård. På sätt av det följande kommer att framgå, ingår det i hans behandlingsmetod, att en patient vid utbrott av oro snarast möjligt avlägsnas från övriga sjuka på avdelningen, och Simon framhöll som den väsentligaste olägenheten av att hava en avdelning för oroliga patienter förlagd högre upp än i bottenvåningen, att då en patient vid orosutbrott under vistelse på promenadgården skulle införas till avdelningen, trapptransporten givetvis kunde erbjuda svårigheter. Planerna för sjukpaviljongerna voro i det stora hela goda men uppvisade väl många utsprång och vinklar för att kunna anses ekonomiska. Den för den projekterade nybyggnaden för oroliga kvinnor uppgjorda planen överensstämde ganska nära med i Sverige nu använd plantyp. Paviljongernas källarvåningar voro i stor utsträckning av 2.80 m höjd med golvet 1.20 m under markens nivå samt användes såsom verkstadslokaler. Golvnivån medgav, att man genom fönstren kunde se markytan utanför. Fönstrens ljushöjd utgjorde omkring 1 m. Dessa källare gjorde alltså i viss mån tjänst såsom souterräng och utgjorde med avseende å belysning och luftkub tillfredsställande arbetslokaler. I den planerade nya paviljongen för oroliga kvinnor ämnade man till källaren förlägga en handtvättavdelning för paviljongens patienter samt en verkstad, där tillverkning av cementplattor skulle utföras av manliga patienter. Vid tidpunkten för anstaltens uppförande upptogo de officiellt fastställda miniminormerna för sammanlagt utrymme inom sjukavdelningarna en golvyta per patient av 7.5 kvm och en luftkub av 30 kbm. Fordringarna hava sedermera ändrats så, att golvytan nu beräknas till minst 6 kvm och luftkuben till minst 20 kbm per patient i vaksal. För sovsalar räknas med en golvyta av 5 kvm per patient. Våningshöjden är 3.4 m. Enligt doktor Simon skulle denna rumshöjd kunna något sänkas, därest rummets djup ej lade hinder för en god belysning. Sovsalarna äro i allmänhet belagda med 1 patient per 5 kvm. Med nuvarande beläggning komma på dagrum, matrum och arbetsrum sammanlagt 3.8 kvm per patient, så att totala utrymmet per patient å sjukavdelningarna utgör närmare 9 kvm. Dagrummen äro i stor utsträckning möblerade med fasta träsoffor, utbyggda vinkelrätt från väggarna och försedda med höga ryggar med krukväxter ovanpå, vilka soffor avdela rummen, så att de i viss mån få karaktär av flera smårum.

25 Den ogifta sjukvårdspersonalens bostadsrum voro i stor utsträckning förlagda till avdelningarna och hade ofta ingång endast direkt från sovsalarna. Personalen intog sina måltider på avdelningarna, dock i allmänhet i ett mindre rum invid patienternas matsal samt utan skyldighet att tjänstgöra under måltiderna. Omedelbart i anslutning till dagrummen fanns till varje avdelning en stor, i huset inbyggd veranda, som under den varmare årstiden användes till arbetsplats. Denna anordning fann doktor Simon dock ej fullt tillfredsställande på grund av den därav förorsakade sämre belysningen av de innanför verandan belägna rummen. Varje avdelning hade egen promenadgård. På varje avdelning funnos två ä tre rum, använda såväl till dag- och matrum som ock för patienternas arbete. Efter arbetets slut utröjdes arbetsmaterielen och inställdes i ett härför avsett mindre rum. Simon ansåg, att så mycket inomhusarbete som möjligt borde förläggas till själva avdelningarna, detta såväl för att spara personal som för att underlätta sysselsättandet av patienter, som vore svåra att flytta till andra arbetsplatser. Specialverkstäderna, såsom skrädderi, snickeri o. s. v., voro i allmänhet anordnade såsom på svenska hospital är vanligt och anlitades i ungefär samma utsträckning som dessa för patientarbete. Ett isoleringsrum inom varje avdelning användes för tillfällig isolering samt var eljest obelagt. Doktor Simon betonade, att enkelrum i övrigt vore önskvärda i så stor utsträckning som möjligt, att användas för irritabla patienter eller som en förmån med karaktär av belöning för gott uppförande. Dessa rum borde för underlättande av tillsynen vara förlagda i omedelbar anslutning till sjuksalarna, något som i Gutersloh också var fallet. Vid ett besök å Guterslohanstalten erhåller man ett frapperande intryck av Behandlingsen utomordentligt omsorgsfullt uppbyggd samt energiskt genomförd organi- metoder. sation, omfattande snart sagt varje detalj inom anstalts verksamheten. Man Allmän redostannar icke i tvivelsmål om att det är anstaltschefens personliga insats, som fj^^. e *° r . här i ovanligt hög grad giver sin prägel åt det hela. Detta gör sig framför allt p i e n o c h d e s s gällande i fråga om sjukvården, som är minutiöst reglerad och konsekvent in- resultat. riktad efter principerna för den av doktor Simon utformade behandlingsmetod, som han själv betecknar som »aktivere Therapie», men som i allmänhet går under namnet »arbetsterapi» eller, efter upphovsmannen, »den Simonska arbetsterapien». Denna behandlingsmetod innebär, såsom Simon själv uttryckligen framhåller, intet egentligen nytt, förut oprövat. Dess syften och medel hava framträtt, än mer, än mindre betonade, inom all anstaltsbehandling av sinnessjuka ända från den tid, då denna lämnade ramen för rena skyddsåtgärder mot de sjuka. Det för metoden utmärkande är närmast de klara, fasta linjerna för dessa syften och medel och den utpräglade aktiviteten vid deras handhavande. Behandlingen gör icke anspråk på att bringa direkt bot för sjukdomen. Dess huvudsyfte är åstadkommandet hos de sjuka av ett lugnt och ordnat, på nyttig verksamhet och hänsyn till omgivningen inriktat uppträdande samt ökat självförtroende, och dess huvudmedel äro främst de sjukas regelbundna sysselsättande, dessutom andra åtgärder ägnade att främja deras socialitet eller motverka deras tendenser i motsatt riktning och slutligen avlägsnandet av irritationsmoment. Simon använde med förkärlek en jämförelse av de sinnessjuka med barn; liksom beträffande barn beror, framhöll han, utvecklingen i väsentlig mån på en god uppfostran — »den sjuke går den väg, man lämnar öppen för honom». Då Simon i långvarig overksamhet ser den väsentligaste anledningen till antingen oro och ofog eller hänsjunkande i apati och andligt utslocknande, är lian avgjord motståndare till sänglägesbehandlingen, framför allt den mera lång-

26 variga. Icke ens för akuta depressionstillstånd tillgriper han den som förstahandsåtgärd. Han använder sängläge, utom vid kroppslig sjukdom eller svaghet, endast som tillfällig åtgärd i lugnande, avledande syfte. Arbete utgör det viktigaste ledet i behandlingen. Alla patienter, som icke av fysiska orsaker äro oförmögna till arbete, söker man hålla i verksamhet. Att få envar med i arbetet anses vara av största betydelse icke blott för individens skull utan för åstadkommande av den miljöverkan, som visat sig i högsta grad underlätta metodens genomförande. Mycken möda och tålmodig ihärdighet kräves från läkarens och sjukvårdarnas sida för att nå detta mål, och det ligger i sakens natur, att en schematisk metodik härvid icke är tillfyllest, utan att initiativrikedom och individualiseringsförmåga utgöra viktiga förutsättningar för framgång. Anmärkas må, att egentligt tvång, hot, bestraffning o. dyl. icke i någon form kommer till användning för att förmå patienterna till arbete, men väl belöningar i form av kostförbättring, tobak, godsaker m. m., vilka förmåner indragas, då de icke längre förtjänas. Likaså strävar man att väcka de sjukas ambition genom att de, som visa det bästa uppförandet, få åtnjuta vissa förmåner, såsom att äta tillsammans med vårdpersonalen, bo i eget rum o. s. v. Man eftersträvar givetvis att sysselsätta patienten med så högt kvalificerat arbete, som han går i land med, men lägger ännu större vikt på, att arbetet icke övergår hans psykiska förmåga. Svårigheterna vid arbetsanskaffning göra sig mest gällande i fråga om de enklaste arbetena, så mycket mera som hänsyn måste tagas även till sådana faktorer som undvikandet av farliga verkt y g för opålitliga patienter o. s. v. Mycken möda har nedlagts på utfinnandet av lämpliga arbetsmöjligheter och dessas klassificering med hänsyn till de arbetandes förmåga och egenart. För att illustrera detta meddelas här en av Simon uppgjord sammanställning av de vid anstalten huvudsakligen förekommande arbetena, ordnade i gruppföljd efter de krav, som utförandet ställer på psykisk prestationsförmåga hos den arbetande. Sammanställningen, som närmast är avsedd för undervisningsändamål vid anstalter, har följande innehåll: Lägsta gruppen: De allra enklaste sysselsättningar utan några som helst fordringar på självständighet och uppmärksamhet: Att hålla i en korg eller något annat föremål, som gemensamt bäres av flera; dessutom — beträffande kroppsligen friska patienter — att regelbundet hjälpa till med mathämtning och transport av tvätt. Så småningom kan man få de sjuka så långt, att de ensamma bära något föremål och självständigt placera detsamma på ett bestämt ställe. Enklaste husligt arbete, såsom damning av möbler, dörrar och fönster, golvboning. Att veva drivhjulet på en mindre spolmaskin eller annan maskin, såvida icke större kroppskrafter erfordras därtill (själva spolningen kräver för mycken uppmärksamhet för denna grupp). Enkla, regelbundet återkommande handgrepp vid påsklistring; utdragning av de särskilda trådarna ur ylle- och linnelappar. (Den ytterligare bearbetningen av trådarna med den s. k. yllekardan kräver större uppmärksamhet och tillkommer tredje gruppen.) Flätning av enkla band av halm m. m. för torkmattsfabrikation. Att hålla i ena ändan av en träsåg, när en psykiskt högre stående patient håller i den andra ändan. Lastning av jord i en framkörd kärra (i kolonn, där patienten bara har att göra detsamma som de andra). Att hjälpa till att draga en vagn (i s. k. »kärrgrupp», särskilt värdefullt för att förmå djupt sjunkna katatoniska sjuka att åter röra på sig).

27 Andra gruppen: Mekaniskt arbete med minimala f o r d r i n g a r p å u p p m ä r k samhet och u p p f a t t n i n g : Deltagande i arbetskolonn, som är sysselsatt med jordförbättrings- och andra större jordarbeten, vilka vara längre tid, så att de sjuka hinna vänja sig därvid. Inordnande i »nybörjarkolonn». Rensning av ogräs, där större uppmärksamhet icke erfordras, t. ex. i parkanläggningar, på större osådda ytor, men icke emellan grönsaker, då avsevärd uppmärksamhet är nödvändig. Omgrävning av komposthögar i köksträdgården. Urval och sortering av vide för korgmakeriet. Enkelt korgflätningsarbete. Spolning för väveriet. Påsklistring, vändande av kuvert. Enstaka arbeten härvidlag, såsom påstrykning av klister och tillverkning av bottnar till fodrade påsar, tillhöra däremot en högre g r u p p ; i denna sysselsättning måste därför alltid intelligentare patienter samtidigt deltaga. Enklare kvinnliga handarbeten, såsom stoppning, fällning av dammhanddukar och handdukar o. s. v. Enklare borsttillverkning (skur- och skrubborstar). Utlärda fackarbetare kunna redan i denna grupp förmås att utföra enkla, i deras fack ingående arbeten. Enklare arbeten i tvättinrättningen. Slutligen hör till denna grupp allt slags husligt arbete (bäddning, rengöring etc.) såsom hjälp åt skötarpersonalen. Tredje gruppen: Arbeten, som k r ä v a m å t t l i g u p p m ä r k s a m h e t , u p p f a t t n i n g s f ö r m å g a och intelligens. De flesta kolonnarbeten i jordbruk, trädgårdsskötsel och övrig anstaltsdrift (sådd, skörd, skötsel av stall och ladugård, koltransporter, vägbyggnad och vägunderhåll); grönsaksodling med undantag av särskilda fackarbeten, för vilka längre utbildning är nödvändig. Kardande av ylle. Vävning av släta tyger på vävstol med två trampor (»Zweitrittstuhl»). Systugan: alla slags lagningar, fällning av dukar och lakan m. m., enklare symaskinsarbete. Korgmakeriet: de icke så alldeles lätta arbetena med bottnar och fyrhörniga korgar. Borstbinder i et: vissa finare arbeten, såsom indragning av borst vid förfärdigandet av h å r - och klädesborstar. Kartong- och andra klistringsarbeten. Enklare arbeten i de andra verkstäderna. Potatlsskalning, grönsaksrensning, rengöring och annat hjälparbete i köket. Arbeta i strykrummet samt finare arbeten i tvättstugan. Mjölkningshjälp i ladugården. Självständigt utförande av regelbundna transporter, t. ex. daglig mjölktransport från ladugården till köket, transport av grönsaker från trädgården o. s. v. Husligt arbete utföres av patienter, tillhörande denna grupp, självständigt utan ständig tillsyn. Fjärde gruppen: Arbeten, som k r ä v a god u p p m ä r k s a m h e t och h a l v t n o r m a l reflexionsförmåga. Specialarbeten i jordbruk och trädgård, plantering och uppdragning av grönsaksplantor, drivhusarbete, skötsel av gräsklippningsmaskiner. Ogräsrensning, där uppmärksamhet och försiktighet kräves, såsom mellan späda grönsaker.

28 Självständigt utfodrande och skötsel av djur (svin och fjäderfä). Slätter- och mejningsarbete. Fackarbeten i verkstäderna. Tillverkning av nytt linne och nya kläder i systugan; alla slags finare handarbeten. Självständigt hjälparbete i kök och tvättstuga såsom ersättning för frisk arbetskraft. Allt slags kontorsarbete. Självständigt husligt arbete, skötsel av avdelningarnas diskrum, självständig städning hos personal. Vävning på vävstol med tre och fyra trampor (»Drei- und Viertrittstuhl»), bildvävning, de första grunderna i konstvävning samt vävning av mattor. Ur denna grupp kunna till ganska stort antal uttagas s. k. »Einzelarbeiter», vilka — utan ständig uppsikt — kunna sysselsättas självständigt och äro värdefulla för driften. Femte gruppen: Samma fullt normala arbets- och uppfattningsförmåga som hos en frisk av samma stånd: Hit höra rekonvalescenterna från akuta sjukdomar, många lindrigt imbecilla samt epileptiker under anfallsfri tid men också många paranoida, såvida deras arbetsförmåga och uppförande icke påverkas av att föreställningslivet råkat på avvägar. Just de sistnämnda patienterna äro ofta anstalternas duktigaste, värdefullaste och mest uthålliga arbetskrafter i yrkesarbeten. Ofta tänka dessa sjuka mera på sitt yrkes och på anstaltens intressen än fallet är hos ansvariga friska personer. Det är ändamålsenligt, att åt dessa sjuka — i den utsträckning de gå i land med det — även överlåta självständigare ansvar och lämpliga förtroendeposter, avseende tjänstgöring som ledare av små arbetskolonner, utförande av budskickningar inom och utom anstalten, skötande av telefoner, tjänstgöring som portvakt o. s. v. Även de s. k. »avdelningsansvariga» på de skötarfria avdelningarna höra till denna grupp. Åt patienternas sysselsättning ägnas även under fritiderna från arbetet mycken uppmärksamhet. Illustrerade tidskrifter och böcker utdelas då i riklig mängd. Flera slags spel, även kortspel, äro tillgängliga. Särskilt på söndagarna anordnas sällskapsspel, lekar i det fria o. s. v. Detta metodiska sysselsättande av de sjuka under fritiderna äger rum i vida större omfattning och med långt större initiativ och aktivitet från personalens sida, än vid våra svenska hospital torde vara vanligt. Delegationen hade tillfälle att under den andra besöksdagen, som var en söndag, iakttaga huru mycken möda som nedlades på att bereda patienterna omväxlande förströelse och förhindra dem att under fritiden försjunka i slöhet. Av sjukdomen präglade sysselsättningar, autism, bisarrerier och olater söker man förhindra, även om de icke störa omgivningen. Särskild vikt lägges på undvikandet av våldsamhet, stoj eller eljest störande uppträdande inom avdelningarna. Detta uppnås framför allt genom arbetsterapien, som särskilt på de oroliga avdelningarna energiskt genomföres. Inträffar orosutbrott, blir vederbörande patient omedelbart avlägsnad från de övriga sjuka. I regel isoleras han, men icke längre än tills han åter lugnat sig, då han återföres till de övriga. Är oron ihållande, avbrytes dock isoleringen efter någon eller några timmar och andra lugnande medel försökas, såsom sängläge, kortvarigare långbad eller medikamentös behandling. I övrigt söker man undgå allt, som kan verka irriterande på patienterna. Besök på de oroligare avdelningarna göras så kortvariga som möjligt. Samtal med patienterna om deras tankevillor avböjas. Deras klagomål eller pockande på utskrivning o. dyl. åhöras blott så länge de lugnt framföras. Besök av

29 anhöriga tillåtas icke, om det visar sig, att de uppröra patienten. Hela anstaltsområdet hålles fredat för ovidkommande. Stor vikt lägges därvid, att patienter, som befaras bliva oroade därav, icke få tillträde till gudstjänster och festligheter. o De resultat Simon uppnått äro, vad patienternas uppförande^ angår, påfallande. Praktiskt taget alla arbetsföra äro sysselsatta. Även på avdelningarna för oroliga härskar lugn och ordning. Av de synnerligen noggranna skriftliga dagrapporter, vilka föras inom de olika avdelningarna, framgår, att våldsamma uppträden äro fåtaliga, att patienternas sömn är genomgående god samt att antalet osnygga är särdeles litet. Visserligen finner man vid genomgång av dessa rapporter, att enstaka patienter tämligen regelbundet förekomma på den förteckning, som avser orosutbrott, och att sömnmedel — särskilt hyoscin — alltemellanåt användas i täta och synnerligen kraftiga doser, men dessa förhållanden falla i ögonen just såsom undantag från rapportemas i allmänhet mycket gynnsamma vitsord om tillståndet. Om och i vad mån detta patienternas ordnade uppträdande, vilket påtagligen är en direkt följd av behandlingen, bottnar i en mera djupgående och varaktig psykisk förbättring, så att ökade möjligheter för utomanstaltlig vård därmed skapas eller om det väsentligen är en ytlig företeelse, vars uppehållande är betingat av fortsatt anstaltsbehandling, synes tills vidare icke möjligt att avgöra. Simon förklarade sig anse, att åtminstone ett hundratal av anstaltens nuvarande patienter utan svårighet skulle kunna utskrivas till utomanstaltlig vård, därest förutsättningarna för sådan vård inom provinsen vore gynnsammare; för närvarande omöjliggjorde befolkningens levnadsvillkor — bostadsbrist, arbetslöshet m. m. —• yttre vård i större utsträckning. Någon mera omfattande praktisk erfarenhet i denna fråga föreligger således ännu icke från Gutersloh. Vad patientmaterialet angår gjordes samma iakttagelse, som av doktor Helweg omnämndes, nämligen det frappant ringa inslaget av maniska element. De ovan anförda uppgifterna om sjukdomsformerna hos cle intagna bekräfta jämväl antagandet, att mano-depressiv psykos i denna del av Tyskland är relativt sällsynt. Patienternas fördelning ;på olika slag av arbeten framgår av följande upp- Patienternas fördelning på gifter, vilka avse den först;a besöksdagen: olika arbeten. Rengöringsarbeten m. m Verkstäder »Hausindustrie51 . . . . Trädgård och jordbruk. Ladugård och svinstall . Kök och tvätt . . . . Handarbeten övriga arbeten . . . . I familjevård

Manliga

Kvinnliga

Summ

25 155

61 155 58 294 15 114 149 10 10

166 15 2

58 128 112 149 10 2

Summa 371 495 866 Icke arbetande voro på grund av kroppslig sjukdom 12 män och 4 kvinnor eller sammanlagt 16 samt av psykiska orsaker 6 män och 4 kvinnor eller tillhopa 10. Dessa siffror betecknades som ungefär normala. Som arbetande torde dock därvid betecknas alla de, som sysselsättas någon del av dagen, så t. ex. även de som ligga i långbad flera timmar. Bland de kroppsligen arbetsdugliga voro således av männen 98.4 % och av kvinnorna 99.2 % eller genomsnittligt 98.8 % sysselsatta med arbete. Såsom av sammanställningen framgår, var utearbetet i jordbruk och trädgård det dominerande. Enligt överlä-

Särskilda anordningar för patienternas sysselsättande.

30 käre Kanis' mening borde emellertid utearbetet helst givas ännu större ut^ rymme. Arbetena utomhus voro huvudsakligen såväl på mans- som kvinnosidan organiserade på »arbetskolonner». En sådan kolonn bestod som regel av 10, högst 12 patienter under ledning av en skötare eller sköterska. Dessutom funnos vissa s. k. dubbelkolonner med omkring 20 patienter under två skötare eller sköterskor. Några dubbelkolonner, som bestodo av mera opålitliga patienter, voro mindre. De mera nyintagna patienterna insattes i allmänhet i s. k. »Hauskolonnen», vilka arbetade i närheten av sina respektive avdelningar. Övriga kolonner voro spridda över hela anstaltsområdet och sysselsattes huvudsakligen i jordbruks- eller trädgårdsarbete. Ytterligare funnos vissa små kolonner på 3 a 4 patienter utan skötare, vilka under ledning av en pålitlig patient arbetade på egen hand med diverse smärre trädgårdsarbeten, t. ex. med skötseln av de breda lister av Sedum, vilka kantade så gott som alla vägar och trädgårdsgångar. I jordbruk och trädgård sysselsattes vidare ett mindre antal frigångare med självständigt arbete. Såsom exempel på anordningar, som vidtagits för att utomhus skapa tillräckliga arbetsmöjligheter för patienterna, må omnämnas, att ett antal patienter sedan två år tillbaka sysselsatts med en omflyttning av jordlagren på vissa delar av åkerarealen. Från ett område, där åkermyllan vilade på ett djupt sandlager, avlägsnades myllan, varefter sanden borttogs till ett djup av 60 cm och myllan åter pålades, varigenom den kom att vila på ett mindre torrt jordlager. Sanden fortskaffades till ett annat område, vilket utgjordes av en sank torvmosse. Här borttogs torvlagret, varefter sanden påfylldes såsom dränerande underlag och torven ånyo pålades. Resultatet blev här en odlingsbar, mera torr mylla. Vad inomhusarbetet angår utfördes på själva avdelningarna de mest olika slag av handarbeten, från de enklaste handgrepp, som även mycket nedkomna patienter, t. ex. lågt stående imbecilla och idioter, kunde utföra, till relativt komplicerade slöjdarter. Uteslutna voro givetvis sådana arbeten, som på grund av att de förorsakade alltför mycket buller eller av liknande orsak ej kunde förläggas annat än till särskild verkstadslokal. Men även ett så jämförelsevis invecklat hantverk som skomakeri bedrevs på en avdelning i ett dagrum. De många olika redskap och materialier, som krävdes för detta arbete, inflyttades efter arbetstidens slut i ett mindre rum bredvid dagrummet. För erhållande av arbetstillfällen hade man etablerat visst samarbete med fabriker. Tidigare hade sålunda bedrivits påsklistring i stor skala för en påsfabrik. Sedan fabriken numera nedlagts, hade detta arbete måst upphöra. I stället sysselsattes en manlig avdelning med hålslagning av adresskort för en annan firma. Då värdet av arbetsprestationen beräknades till omkring 30 pfennig per dag för hela avdelningen, kunde man ej tala om någon konkurrens med den fria arbetsmarknaden. Från trädgården såldes en hel del produkter, men även här voro förhållandena sådana, att någon konkurrens med enskilda företagare icke kunde sägas förekomma. I staden Gutersloh eller dess närhet funnos nämligen på grund av jordmånens beskaffenhet inga privata handelsträdgårdar. I övrigt var arbetet så gott som uteslutande inriktat på förbrukning inom anstalten. Den försäljning av hantverksprodukter, som förekom, var utan ekonomisk betydelse för anstalten. Sålunda framgår av uppgiften från verksamhetsåret 1927, att totalinkomsten av varuframställning vid anstalten beträffande försålda varor inskränkte sig till ej fullt 900 riksmark. På specialverkstäderna för skrädderi och skomakeri tillverkades ej nya persedlar, utan verksamheten var inskränkt till reparationsarbeten. ArbetsteraD e krav, som arbetsterapien i dess av Simon utformade tillämpning ställer bygngSnadssyn- u r byggnadssynpunkt, torde väsentligen framgå av vad som anförts i det fcrepunkt.

31 gående. Guterslohanstalten är i stort sett byggd med hänsyn till dessa krav, ehuru ytterligare önskemål i detta hänseende givetvis framkommit i den mån behandlingssystemet fullkomnats. Berörda krav torde i korthet kunna sammanfattas på följande sätt: tillräckligt stora och ljusa dagrum för patienternas sysselsättande i stor utsträckning på avdelningarna —• i stället är en minskning av sovrums- och vaksalsutrymmen möjlig i jämförelse med vad sänglägesbehandlingen kräver; dagrummens anordnande och möblering på sådant sätt, att i största möjliga omfattning uppdelning kan ske av patienterna i olika grupper såväl under arbetet som på fritiderna; enkelrum intill avdelningarna för separering och tillfällig isolering av störande patienter; särskilda rum invid dagrummen för undanställande efter arbetstidens slut av materiel och redskap, som använts för arbetet i dagrummen; stora och ljusa källarutrymmen, försedda med bilokaler och sanitära anordningar samt jämväl i övrigt så inrättade, att de kunna permanent användas för verkstadsarbeten; tillräckliga utrymmen för sådana specialverkstäder, som ej kunna förläggas till avdelningarna eller till sjukvårdspaviljongernas källarvåningar. Dag- och matordningen vid Guterslohanstalten var följande: uppstigning Dag- och matkl. 1I2 7, varvid patienterna fingo kaffe och bröd; kl. a/2 8 börjades arbetet; ordning. frukost, bestående av smör och bröd samt kaffe, medfördes till arbetsplatsen; middag serverades kl. 11 och bestod endast av bröd och en rätt, vanligen en soppa, i vilken ingick den köttkvantitet, som var fastställd; arbetet återupptogs kl. 1/2 2 och fortsattes, med avbrott för en 20 minuters kafferast, till kl. 6; kvällsmat serverades kl. 7 och bestod vanligen av bröd och soppa. Utspisningen var synnerligen enkel, för att icke säga torftig. I matransonerna ingingo 725 gram kött eller ost i veckan för icke arbetande och för patienter med liten arbetsprestation. Patienter, som presterade mera arbete, fingo ytterligare 275 gram kött eller ost per vecka. Brödransonen var 250 gram per dag. Matordningen var beräknad efter 2 800 a 2 900 kalorier per dag. Utan särskilda medicinska indikationer ingick mjölk icke i matordningen. Serveringen var likaledes ytterligt enkel; vanligen serverades all lagad mat i en soppskål; kniv och gaffel förekommo endast på öppen-dörr-avdelningarna. Beträffande ekonomiavdelningarnas verksamhet kunde några siffror rörande Ekonomiavarbetsmängd och arbetsprestationer icke erhållas. Att patientarbetet här spe- delningarnas lade en viss roll även ur ekonomisk synpunkt föreföll dock vara tydligt och verksamhet. synes bestyrkt även genom förut anförda siffror beträffande personalantal samt antal arbetande patienter i kök och tvätt. Det är dock vid bedömandet av dessa siffror att märka, att matlagningen och serveringen — såsom framgår av det förut anförda — var betydligt enklare än vad fallet är på svenska sinnessjukanstalter. Motsvarande förhållande gällde beträffande tvätten. Personaltvätt förekom endast mot en betalning per styck, som var så avvägd, att kostnaderna ungefär motsvarade priset vid enskilda tvättinrättningar. Personalen lät därför i regel icke tvätta i anstalten. På grund härav förekom så gott som ingen fintvätt eller finstrykning. På fråga, om några nackdelar visat sig vara förenade med patientarbetet på ekonomiavdelningarna i den utsträckning det här förekom, erhölls den upplysningen, att så icke varit fallet. Om någon patient visade sig förstöra material eller utföra arbetet mindre noggrant, togs han genast bort från detta slags arbete. Kontroll och tillsyn i detta avseende voro synnerligen noggranna. I tvätten tillsattes tvättmedlen av personal. Vad köket beträffar, inskränkte sig patientarbetet där huvudsakligen till potatisskalning och grönsaksrensning samt rengöringsarbeten. Påfallande var, vilka stora utrymmen som anslagits för potatisskalning och grönsaksrensning.

32 Manuella och Man erhöll vid besöket det intrycket, att en tydlig tendens förelåg att tilla7betemefoder g°d° s e det manuella arbetet på de maskinella arbetsmetodernas bekostnad! samt inom ekono- a ^ detta ansågs böra ske, även om ekonomiska skäl talade för maskindrift i miavdelnin- större omfattning. Betecknande i detta avseende är, att redan nu en handtvättgarna. avdelning fanns, där 20 a 30 oroliga kvinnor sysselsattes, samt att — såsom förut omnämnts — ytterligare en sådan tvättavdelning planerades i den blivande nya paviljongen för oroliga kvinnor. Personalens Beträffande personalens bostadsförhållanden må nämnas följande. För ogift S S e w s ^ ö t a r " o c n sköterskepersonal funnos icke särskilda bostadshus. Dessa befattningshavare hade sina rum i paviljongerna dels — och detta i avsevärd utsträckning — invid själva avdelningarna, med ingång direkt från sjuksalar, och dels i vindsvåningarna. För gift personal funnos däremot särskilda bostadshus. Medan, på sätt av det nyss anförda torde framgå, den ogifta personalens bostadsförhållanden voro avsevärt enklare än vad i allmänhet är fallet beträffande motsvarande personal i vårt land, var den gifta personalen i bostadsavseende så mycket ^bättre tillgodosedd. Dess bostäder voro för samtliga befattningshavarkategorier rymliga och trevliga. En underläkarbostad, som besöktes, bestod av 7 rum och 2 kök jämte veranda, balkong, hallar, badrum och förrådsrum samt 2 rum för tjänare. Till bostaden hörde trädgård. För skötseln av trädgården samt för biträde i huset kunde disponeras patienter mot en betalning av 40 pfennig per dag. En skötarbostad, som jämväl besågs, bestod av 5 rum och kök samt rikliga kallar- och vindsutrymmen. Personal, som ville mottaga en patient i kontrollerad familjevård, erhöll härför ett rum extra. I realiteten bodde personalen hyresfritt; formellt erlades visserligen ett hyresbelopp, men detta var så avvägt, att det ungefär motsvarade ett tillägg till avlöningen, som till vissa befattningshavare utgick såsom hyresbidrag. Samlingslokaler för personal funnos endast i ringa utsträckning; för kvinnlig personal ett rum en trappa upp i köksbyggnaden samt för manlig personal några lokaler i festsalsbyggnadens källarvåning. °hfaiå?l' Särskild kyrka saknades för närvarande. För gudstjänster användes festoc fes o ca er. s a i e i l j s o m p a e n a s[^&n nSi^e altare och på den andra en scen. Åtskilliga kostsamma anordningar voro vidtagna beträffande denna byggnad. Sålunda var scenen försedd med rundhorisont och teatermässiga belysningsanordningar o. s. v. För gudstjänsterna fanns en stor elektriskt driven kyrkorgel. Denna lokal användes också för dans. Vid nöjestillställningar avskildes altaret med ett draperi. Doktor Simon uttalade den åsikten, att ur läkarsynpunkt någon egentlig erinran icke kunde göras mot anordningen med gemensam kyrka och festsal, ehuruväl vissa invändningar gjorts mot densamma, särskilt från prästerligt håll. överläkaren Kanis var däremot av den meningen, att den nuvarande anordningen medfört sådana olägenheter, att särskilda lokaler för gudstjänster och fester måste anses vara att föredraga. Provinsialförvaltningens representant var av samma åsikt och upplyste, att en kyrka vore avsedd att i en nära framtid uppföras.

Besök å anstalten i Eickelborn. Anstalten i Eickelborn, som likaledes tillhör provinsen Westfalen, besågs under ledning av direktorn, Obermedizinalrat C. Hermkes. Denna anstalt är grundlagd på 1880-talet och bestod till en början av två större trevånings-paviljonger, avsedda uteslutande såsom asyler för evakuering av lugna kroniska fall från andra anstalter i provinsen. Utom dessa asylpaviljonger uppfördes tidigt en fast paviljong för mycket svårskötta, huvudsakligen kriminella. Till

33 sin nuvarande storlek utbyggdes anstalten år 1909, då samtidigt asylpaviljongernas särkaraktär upphörde. Anstalten är belägen på själva landsbygden, ett par km från Benninghausens järnvägsstation på järnvägslinjen Paderborn—Soest. Närmaste stad är Lippstadt, belägen 7 km från Benninghausen, och närmaste större stad — Soest •—• ligger omkring 14 km från anstalten. Landsvägen mellan Lippstadt och Soest går mitt igenom anstaltsområdet, som icke är inhägnat. Invid landsvägen äro dock inga sjukpaviljonger förlagda. Landsvägens läge ansågs innebära olägenheter, främst såsom hinder för patienternas rörelsefrihet.

Läge.

Anstaltens fastställda platsantal är för närvarande 1 420. En ny fast paviljong är emellertid under uppförande, och sedan denna tagits i bruk, vilket beräknades komma att ske under år 1928, skulle den nuvarande fasta paviljongen tagas i anspråk såsom en vanlig övervakningsavdelning, varvid platsantalet komme att ökas med 50 till 1 470. Beläggningen uppgick besöksdagen till 1 371 patienter, varav 688 män och 683 kvinnor. Dessutom voro 32 män och 17 kvinnor anbragta i kontrollerad familjevård samt 17 män och 18 kvinnor permitterade. Totala patientantalet uppgick sålunda till 737 män och 718 kvinnor eller sammanlagt 1 455 patienter. Anstalten är i konfessionshänseende blandad: av patienterna voro 863 katolska bekännare samt 559 evangeliska. Vad patientomsättningen beträffar, uppgick antalet intagna patienter under verksamhetsåret 1926 till 187 män och 191 kvinnor eller sammanlagt 378. Antalet utskrivna eller avlidna utgjorde samma år 320, nämligen 151 män och 169 kvinnor. Anstalten emottager samtliga kriminella patienter och även flertalet observationspatienter inom provinsen. Utom sinnessjuka hyser anstalten även ett avsevärt antal höggradigt imbecilla över 15 års ålder, som på grund av svårskötthet icke kunna vårdas på sinnesslöanstalter. Kroniska alkoholister intagas icke på anstalten. Utom byggnadsområdet disponerar anstalten en areal av omkring 5 hektar för trädgårdsskötsel. I anstaltens närhet är vidare beläget ett provinsen tillhörigt jordbruk på omkring 500 hektar, som dock i ekonomiskt hänseende är helt skilt från sinnessjukanstalten men får viss arbetskraft från densamma och levererar produkter • till anstaltens behov. På en annan närbelägen jordbruksegendom, som inköpts av anstalten, har anordnats en arbetskoloni om cirka 20 patienter, vilka där hava en från den övriga anstalten fristående hushållning.

Platsantal, beläggning m. m.

Utom av förvaltningsbyggnad, ekonomibyggnader och ett mycket stort antal Byggnadssätt bostadsbyggnader bestod anläggningen av 14 sjukpaviljonger — inklusive de m.m. förut nämnda båda f. d. asylbyggnaderna, av vilka vardera inrymmer 300 sjuka — samt omfattade i övrigt bland annat katolsk kyrka med ett i anslutning därtill anordnat sköterskehem för katolska systrar, evangelisk kyrka, festsalsbyggnad, verkstadsbyggnad samt en skolbyggnad för personalens barn. Asylerna voro uppförda i tre våningar. Med undantag för asylbyggnaderna var anläggningen anordnad enligt modernt paviljongsystem med tvåvåningspaviljonger, innehållande en sjukavdelning i varje våning. Paviljongerna hade i stort sett samma plantyp som i Gutersloh. Alla avdelningar, såväl i bottenvåningen som en trappa upp, voro försedda med inbyggda verandor. Dessa voro i en byggnad, den s. k. lasarettsbyggnaden, försedda med fönsterbågar, vilka kunde vikas tillsammans och skjutas undan mot ena sidan, så att verandan blev helt öppen. Verandorna lågo utanför dagrummen, vilka härigenom blivit tämligen mörka. Barriären på verandorna var endast omkring 1 m hög, 3—290S42

34 och detta hade möjliggjort, att patienter kastat sig ned från övre våningen. Patientmaterialet i avdelningarna en trappa upp måste därför underkastas en viss sovring. Även trappräckena voro av ringa höjd. Utrymmet var i dagrummen som regel beräknat efter omkring 3 kvm per patient och i sovrummen efter 5—7 kvm per säng. De oroliga avdelningarna omfattade 25— 28 sängar. I varje paviljong fanns ett särskilt rum för läkarundersökningar. Invid vaksalarna fanns i regel ett mindre antal enkelrum. Liksom i Gutersloh funnos bostadsrum för skötare intill själva sjukavdelningarna. Promenadgårdarna voro i allmänhet mindre än i Gutersloh. De voro överallt försedda med ståltrådsstängsel upp till en höjd av omkring 2 1/2 m. I den s. k. lasarettsbyggnaden fanns en särskild avdelning, innehållande två operationsrum, speciell tandklinik samt omfattande anläggningar för olika slag av badbehandling, såsom ljusbad, varmluftsbad etc, stor röntgenavdelning o. s. v. Hela denna anläggning var försedd med ett synnerligen rikhaltigt instrumentarium. Det upplystes, att Eickelborn var den enda anstalt i provinsen, som hade en så fullständigt utrustad lasarettsinrättning. Denna hade här påkallats av anstaltens relativt isolerade läge. I köksbyggnaden funnos rymliga, ljusa arbetslokaler för potatisskalning och grönsaksrensning; under sommartiden bedrevos dessa arbeten på en stor stensatt, av den U-formiga byggnaden samt en mur omsluten gård. En trappa upp i byggnaden var förlagd en öppen-dörr-avdelning för lugna kvinnor, vilka sysselsattes med arbete i köket. Särskilda personalmatsalar funnos icke, med undantag av en för tjänstfri personal avsedd liten sal i köksbyggnaden, övrig personal intog sina måltider på sjukavdelningarna. Köket var försett med riklig maskinell utrustning; bland annat förekommo elektriska stekspisar, som visat sig ekonomiska på grund av den låga strömkostnaden. I köksbyggnaden voro även inrymda charkuteri och limonadtillverkning. Verkstadslokalerna voro i Eickelborn flera och betydligt större än i Giitersloh, vilket sammanhängde med att, såsom i det följande skall beröras, arbetet ej bedrevs på själva avdelningarna i samma utsträckning som i Gutersloh. I verkstadshuset funnos verkstadslokaler för snickeri, måleri, skrädderi, skomakeri, korgmakeri, sadelmakeri och murarverkstad. Dessutom funnos i festsalsbyggnadens källarvåning lokaler för boktryckeri och bokbinderi. En del arbetslokaler voro även förlagda till källare. Arbetsterapi. Jämväl i Eickelborn hade man inriktat sig på inskränkning av sänglägesbehandlingen och på tillämpning av en aktiv arbetsterapi i huvudsak efter samma system som i Gutersloh. Resultaten betecknades även här såsom synnerligen goda, och delegationen erhöll för sin del vid besöket ett starkt intryck härav, särskilt av lugnet å avdelningarna för de oroligaste patienterna. Detta intryck förstärktes av statistiska uppgifter i dagbeskeden, vilka t. ex. beträffande dagen före besöket visade, att narkotika givits på kvinnosidan i 6 :'all och på manssidan i intet fall, att orenlighet förekommit på manssidan i 8 )ch på kvinnosidan i 3 fall samt att på manssidan 8 och på kvinnosidan 1 patient under orosutbrott uppträtt störande. Man hade dock vid systemets tillämpning icke i alla avseenden gått så låagt som i Gutersloh. Disciplinen var mindre sträng, och man ansåg sig icke böra hålla sådana patienter till arbete, som ändock iakttogo ett socialt uppträdande. Doktor Hermkes betonade, att en ledande princip var att giva de sjika största möjliga frihet men söka väcka deras ansvarskänsla och att genom miljöpåverkan åstadkomma lugn och gott uppförande. En given följd av derna princip vore, att om någon patient genom oro ogynnsamt påverkade de övriga, han genast måste avlägsnas från dem. — Man avskilde ej patienterna så sträigt

35 från yttervärlden, som doktor Simon ansåg nödvändigt. Tvärtom ansåg doktor Hermkes nyttigt för de sinnessjuka att se och höra litet av samfärdseln kring anstalten. Man var icke heller så noga med att sysselsätta patienterna under fritiderna och på promenadgårdarna, som fallet var i Gutersloh. Mellan arbetstimmarna fingo patienterna sålunda i stor utsträckning disponera sin tid på det sätt, som de själva önskade. Emellertid spelade underhållningen genom radio — som var etablerad nästan på alla avdelningar — en stor roll för lugnet under fritiderna. Dessutom bereddes under fritid tillgång till böcker och spel av olika slag. Avdelningarna gjorde allmänt ett tilltalande intryck, särskilt på grund av den rikliga tillgången på blommande växter. — Ett stort antal patienter — på manssidan omkring fjärdedelen av hela antalet, på kvinnosidan något färre — fick fritt röra sig inom anstaltsområdet; dock fingo patienterna i regel icke överskrida landsvägen, som utgjorde gräns mellan könssidorna. En del patienter hade tillstånd att promenera till staden Lippstadt. — Frånsett den i köksbyggnaden förlagda avdelningen för kvinnliga sjuka fanns inom själva anstalten endast en öppen-dörr-paviljong, avsedd för ett 70tal manliga patienter. Man hade emellertid för avsikt att uppföra flera dylika paviljonger, ehuru med hänsyn till anstaltens läge en viss försiktighet ansågs nödvändig beträffande förläggning i öppna avdelningar. Beträffande arbetsorganisationen framgick, att på manssidan arbetet icke bedrevs på avdelningarna i samma utsträckning som i Gutersloh. Man anförde som motivering härför, att avdelningarna bleve trevligare, om arbetet huvudsakligen förlades till verkstäder eller andra utanför sjukpaviljongerna belägna lokaler; arbetet på avdelningarna medförde också vissa svårigheter för personalen. Dessutom ansåg man, att mindre arbete bleve uträttat på avdelningarna än i särskilda arbetslokaler. Av erhållna uppgifter framgick, att av manssidans patienter under besöksdagen tillhopa 31 voro sängliggande. Av de närvarande 720 patienterna (familjevårdspatienter inräknade) voro alltså 689 uppegående. Bland dessa voro 48 icke sysselsatta. Av de återstående 641 sysselsattes 97 i rengöringsarbeten m. m., 157 i trädgårds- och jordbruksarbete, 112 i verkstäder, 2 i köket, 6 i maskinhuset, Q6 med korgflätning, 1 med bortsbinderi, 97 med drevplockning och liknande arbeten, 55 i grundläggnings- och byggnadsarbeten, 5 med kolskyffling,^ 11 i andra arbeten samt 32 i familjevård. (familjevårdspatienm På kvinnosidan uppgick antalet närvarande patienter ter inräknade) till 700. Av dessa voro 28 sängliggande och ytterligare 26 icke i arbete. Av de arbetande patienterna, 646 till antalet, syselsattes 80 i rengöringsarbeten m. m., 350 med olika slag av kvinnlig slöjd och andra handarbeten, 8 i köket, 50 med potatisskalning, 23 med tvätt och strykning, 25 i sysalar, 31 i trädgårds- och fältarbeten, 12 i andra arbeten samt 17 i familjevård. Vidare deltogo 50 kvinnliga patienter i skolundervisning. Såsom framgår av dessa siffror, var antalet sängliggande samt uppevarande, icke sysselsatta patienter relativt större vid denna anstalt än vid Guterslohanstalten. Såsom bidragande orsak härtill framhölls emellertid, att materialet i Eickelborn vore av sämre beskaffenhet än i Gutersloh. I Eickelborn hade man sålunda flera kroniska fall, som vore svåra att invänja efter arbetsterapiens krav. Av de nyss anförda uppgifterna framgår emellertid, att antalet sysselsatta patienter utgjorde på manssidan omkring 89 % och på kvinnosidan omkring 92 % av hela beläggningen. Enkelrummen användes, liksom i Gutersloh var fallet, icke för långvarig isolering utan huvudsakligen för kortare avskiljande av störande patienter. Användningen av långbadsbehandling överensstämde också huvudsakligen med vad som tillämpades i Gutersloh. Dagen före delegationens besök hade långbad använts på manssidan i 1 fall och på kvinnosidan i 2 fall. Övervaknin-

36 gen nattetid v a r i Eickelborn större än Gutersloh. Det u p p g a v s , att på kvinnosidan tjänstgjorde 7 permanenta n a t t v a k t e r . Såsom f r a m g å r av föregående redogörelse, är a n s t a l t e n icke b y g g d lör en utvecklad a r b e t s t e r a p i u t a n i stor u t s t r ä c k n i n g för s ä n g l ä g e s b e h a n d l i n g . A n staltens ledning hade dock funnit, a t t arbetsterapien u t a n s v å r i g h e t kunde tilll ä m p a s under de förhållanden, som a n l ä g g n i n g e n erbjöde, och n å g r a önskemål beträffande väsentliga ombyggnader h y s t e man icke. D e t t a u t t a l a n d e torde m å h ä n d a böra delvis ses i belysning a v anstaltsledningens förut omförmälda å s i k t b e t r ä f f a n d e olägenheterna av a t t i större u t s t r ä c k n i n g a n o r d n a patientarbeten på a v d e l n i n g a r n a . Personaiför-

A n s t a l t e n s personal bestod av följande

befattningshavare:

hållanden.

„

Läkarpersonal 1 direktor 7 läkare Kyrklig personal 1 katolsk anstaltspräst 1 evangelisk anstaltspräst (bisysslor) Kontorspersonal . 1 »Landesamtmann» 7 sekreterare och assistenter Kvinnlig sjukvårdspersonal 1 översköterska 87 ordenssystrar 6 biträden Manlig sjukvårdspersonal 2 förste överskötare 86 överskötare och skötare Personal för mathållning, tvätt m. m 1 överinspektör 1 lagerförvaltare 1 lagerbiträde 11 ordenssystrar 3 bagare och bagarlärlingar 1 slaktare 13 biträden. Teknisk och hantverkspersonal 1 »Oberbetriebsfiihrer» 1 maskinmästare 12 övermaskinister, maskinister, smed och eldare 3 chaufförer 5 snickare 3 skräddare 4 skomakare 5 målare 2 murare 1 korgmakare 1 vävare 2 boktryckare och bokbindare 1 sadelmakare och tapetserare 9 hantverkslärlingar

ö

^

°

öö

°®

37 Trädgårdspersonal 1 trädgårdsföreståndare 4 trädgårdsmästare och trädgårdslärlingar 1 dräng Övrig personal 1 »Oberhausmeister» 2 »Amtsgehilfen» 1 kusk 1 yttre nattvakt

5¶Summa 292. Vad driftsorganisationen beträffar, föreligger i Eickelborn i huvudsak samma förhållande som i Gutersloh. Den tekniska ledningen utövas sålunda av en ingenjörsutbildad »Oberbetriebsfiihrer». — Den kvinnliga sjukvårdspersonalen består till huvudsaklig del av katolska ordenssystrar. De tjänstgöra på kvinnoavdelningarna samt i någon utsträckning jämväl på mansavdelningar. Även på ekonomiavdelningarna tjänstgöra ordenssystrar. Dessa hava ingen bestämd maximiarbetstid, och deras trägna, uppoffrande arbete torde väsentligen utgöra förklaringen till den osedvanligt gynnsamma relationen mellan sjukvårdspersonal och antalet patienter. Denna relation utgör 1 befattningshavare på cirka 7.5 patienter (familjevårdspatienterna frånräknade). Förhållandet mellan totala personalantalet och beläggningen utgör 1 på omkring 4.7. — Om man frånser de katolska systrarna, användes kvinnlig personal endast på en mansavdelning, nämligen den del av lasarettsbyggnaden, som var belagd med manliga patienter. Under kriget hade däremot kvinnliga befattningshavare i stor utsträckning tjänstgjort på mansavdelningar till följd av då rådande brist på manlig personal. Från anstaltsledningens sida framhölls, att man haft mycket goda erfarenheter av den kvinnliga vårdpersonalens arbete på mansavdelningarna. Man skulle gärna velat fortfarande använda kvinnlig personal på manssidan, men detta hade icke varit möjligt, emedan det efter krigets slut varit nödvändigt att skaffa arbete åt så många män som möjligt. Beträffande ekonomiavdelningarnas verksamhet framgick, att denna i Eickel- Ekonomiavdelningarborn var mera baserad på maskinell drift än i Gutersloh. Handtvätt förekom nas verksamt. ex. icke i nämnvärd utsträckning. Tanken på patientarbetet hade uppen- het. Maskibarligen icke fått inkräkta på de driftsekonomiska synpunkterna. För övrigt nell och maerhöll man det intrycket, att patienterna i större utsträckning än i Gutersloh nuell drift m. m. sysselsattes med arbeten, i vilka maskiner kommo till användning. Mathållningen var, ehuru enkel, dock rikligare och mera varierad än i Gutersloh. Mjölk ingick emellertid ej heller här i utspisningsransonerna utan särskilda indikationer. Påfallande var det stora utrymme, som stod till förfogande och ansågs nöd- Fe^- °fh *«"»vändigt för gudstjänster, sammankomster och festligheter. Förut är nämnt, hn9sl°kaler. att anstalten förfogar över två kyrkor samt en festsalsbyggnad. Vidare finnes en stor övertäckt festhall, avsedd för sommarbruk. Festsalen, som var försedd med en stor scen, hade en golvyta av omkring 285 kvm; dessutom funnos två. läktare. Byggnaden ansågs likväl vara alldeles för liten för anstaltens behov och skulle under den närmaste framtiden ombyggas. Vid besöket i festsalen visades en film över en skyttefest, som nyligen hållits för patienterna. 170 av patienterna — däribland även kriminalpatienter — äro medlemmar i en skyttebataljon, som anordnar skjutövningar och skyttetävlingar även med skarp ammunition. Allt befäl i bataljonen med undantag av chefen, som är en av överläkarna, består av patienter.

38 Skola för im- Anstalten driver en skola, i vilken högre stående imbecilla samt vissa sinbeeillam.fl. nessjuka (schizofrena) i åldern 14—30 år erhålla undervisning. Skolan är delad i tre klasser, en förberedande klass, en mellanklass och en fortsättningsklass. Undervisningen handhaves av katolska ordenssystrar. Eleverna få där lära sig läsa, skriva och räkna samt erhålla undervisning huvudsakligen i vissa grundläggande praktiska förhållanden beträffande livet inom och utom anstalten. Under en lektion, som delegationen bevistade, genomgicks sålunda i fortsättningsklassen elementära ordningsregler för trafik på landsväg och i stad. Även gymnastik ingår som led i anstaltens »Heil-Pedagogik». Nackdelar av anstaltens läge.

Anstaltens jämförelsevis isolerade läge på landsbygden ansågs ur flera synpunkter såsom en olägenhet. Svårigheter förelågo sålunda beträffande skolgång för personalens barn. Man hade fått anordna en egen skola, för vilken anstalten ställt en byggnad till förfogande. Lärarpersonalen avlönades av anstaltens befattningshavare men erhöll kost på anstalten mot en ringa betalning. — De dyrbara anordningarna för medicinsk behandling av patienterna hade vidare, såsom förut antytts, kunnat inskränkas, om anstalten varit förlagd närmare ett större samhälle med lasarett.

Ny fast pavilDen nya fasta paviljongen avses för 52 patienter, och för densamma beräkjong. nas en personal av 20 skötare samt 3 permanenta nattvakter. Utom nattvak-

terna beräknas en ständig beredskap på 4 skötare. Paviljongen skall dessutom stå i telefonförbindelse med de närmast belägna övriga paviljongerna samt förses med en siren på taket. Paviljongen planlägges med hänsyn till att inga patienter skola arbeta utanför de murar, som omgiva paviljongens promenadgårdar. Av patienterna i den nuvarande säkerhetspaviljongen sysselsattes däremot en kolonn med utearbete. Denna kolonn bestod av 16 patienter, som stodo under ledning av 3 skötare samt dessutom bevakades av 2 polishundar. Såvitt man hade sig bekant, vore Eickelborn den enda anstalt, där polishundar användes för patienters övervakande. Man ville icke förneka, att denna bevakning kunde te sig mindre tilltalande, men framhöll, att den vore den enda förutsättning, under vilken de farliga kriminalpatienterna med deras rymningsbegär skulle kunna beredas sysselsättning utomhus, något som särskilt för dessa patienter vore av stor medicinsk betydelse. Tillräcklig personal stode nämligen icke till förfogande för betryggande övervakning av dessa patienter utanför avdelningen. Denna kolonn arbetade med stenarbeten, grundläggnings- och byggnadsarbeten, cementgjutning m. m., och patienterna betecknades såsom synnerligen duktiga arbetare för alla slag av tungt kroppsarbete.

Rhenprovinsen. 4llmänt Rhenprovinsen har 7 provinsiella sinnessjukanstalter med ett sammanlagt beträffande platsantal är 1926 av 6 237. Hela antalet anstaltsvårdade sjuka uppgick emel'd^RhlZ' l e r t i d s a m m a å r t m omkring 9 500. Drygt 3 200 patienter vårdades nämligen provinsen. P a provinsens bekostnad i privata anstalter. Samma förhållande gäller beträffande flertalet vårdbehövande sinnesslöa och fallandesjuka inom provinsen; endast vid två av sinnessjukanstalterna vårdas ett mindre antal sinnesslöa och epileptiska. De privatanstalter, som omhänderhava dessa sinnessjuka, sinnesslöa och fallandesjuka, tillhöra till största delen välgörenhetsföreningar och arbeta väsentligt billigare än provinsialanstalterna. Medan genomsnittskostnaderna i provinsialanstalterna för närvarande uppgå till omkring 4 riksmark per dag och patient, belöpa de sig i privatanstalterna endast till omkring 2: 50 riksmark.

39 Besök vid anstalten Bedburg-Hau. Vid besöket i Bedburg-Hau leddes studierna — då anstaltschefen, direktor Flugge, på grund av sjukdom var förhindrad — av en av överläkarna, doktor Raether. Såsom representant för provinsialförvaltningen i Dusseldorf var föredraganden i medicinalärenden hos nämnda förvaltning, »Landesmedizinalrat» doktor Wiehl, närvarande vid besöket.

La

9*> areal m*^

oc

Anstalten är belägen omkring 6 km utanför staden Cleve samt förlagd i en stor, lummig park. Hela arealen uppgår till omkring 216 hektar, varav det bebyggda området upptager omkring 55 hektar samt trädgård, åker och äng 136 hektar, medan återstoden utgöres av skogsmark och kyrkogård. I fråga om anstaltens läge framhölls, att avståndet från Cleve var väl långt. Det hade ur flera synpunkter varit lämpligare, om anstalten placerats närmare staden. Anstalten är uppförd under åren 1908—1912 och började beläggas år 1911. Anläggningen är Tysklands största sinnessjukanstalt med ett platsantal för närvarande av 2 600. Den består av sammanlagt omkring 110 byggnader, varav 36 sjukpaviljonger. Byggnadernas förläggning är tämligen spridd i det täta trädbeståndet, varför man ingenstädes har samlad överblick över någon större del av anläggningen. För kommunikationen mellan de olika avdelningarna av anstalten samt för mattransporter m. m. finnes en liten järnväg med en spårbana (decauvillebana) av omkring 5 km längd. Hela anläggningen är mycket tilltalande, vackert och delvis ståtligt byggd. Byggnadskostnaderna för anstalten hava uppgått till omkring 11 miljoner riksmark, motsvarande i runt tal endast något över 4 000 riksmark per plats. Det upplystes vid besöket, att byggnadskostnaderna för nyanläggning av en sinnessjukanstalt för närvarande kunde beräknas till omkring 11 000 a 12 000 riksmark per plats. Det framhölls, att anläggningens storlek bland annat betingats av en önskan att experimentellt utröna, om icke härigenom skulle kunna ernås billigare driftkostnader än vid en mindre anstalt. Resultatet anses vara gynnsamt; anstalten är i driften proportionellt betydligt billigare än övriga anstalter i provinsen. Till detta resultat torde emellertid i väsentlig mån bidraga det jämförelsevis stora jordbruket, som förser anstalten med en mångfald förnödenheter och iiven lämnar en del produkter till försäljning. Vidare medverkar till det goda resultatet det ekonomiskt fördelaktiga sätt, varpå den elektriska kraftproduktionen vid anstalten är ordnad, varom mera meddelas i det följande. Det må omnämnas, att enligt fastställda stater för år 1928 för provinsens sinnessjukanstalter driften vid Bedburganstalten beräknas giva ett överskott av omkring 925 000 riksmark, vilket överskott i det närmaste är tillräckligt för att täcka de driftunderskott, som med tillämpning av samma bestämmelser angående vårdavgifter m. m. uppstå vid provinsens övriga anstalter. _ Anstaltens upptagningsområde utgöres av vissa delar av norra Rhenpro- Upptagning m m vinsen, omfattande såväl jordbruksdistrikt som industri- och stadsdistrikt. - Såsom den största och bäst utrustade anstalten i provinsen får BedburgHau emellertid mottaga ett stort antal från andra anstalter överflyttade patienter. Då platssvårigheter uppstå vid de andra anstalterna, göra dessa hemställan hos provinsialförvaltningen om överflyttning av patienter till Bedburg, och sådana överflyttningar beviljas i regel. Detta förhållande har enligt vad som upplystes vid besöket medfört, att patientmaterialet delvis blivit rätt svårartat, emedan de övriga anstalterna visat sig i någon mån be-

40 nägna att låta överflytta svårskötta patienter. Antalet intagningar uppgår till omkring 700 årligen, av vilka omkring 300 äro överflyttningar från andra anstalter. Utom sjuka från eget upptagningsområde samt patienter, som överflyttas från andra anstalter, mottager anstalten vidare från hela provinsen samtliga kriminella eller eljest speciellt svårskötta patienter. För dessa patienter finnes vid anstalten en särskild fast paviljong. Ytterligare förläggas hit från övriga anstalter alla patienter, som äro bacillbärare eller behäftade med kronisk infektiös tarmkatarr eller dylikt; även för dessa patienter finnes en särskild paviljong. Icke sinnessjuka alkoholister eller epileptiker mottagas ej i anstalten. Alla nyintagna fall, utom de oroliga, behandlas först på särskild upptagningsavdelning, där de stanna högst ett halvt år. För de oroliga finnas särskilda upptagningsavdelningar. Byggnadssätt Hela anstalten är uppförd enligt modernt paviljongsystem, ehuru av ekom. m. nomiska skäl åtskilliga paviljonger gjorts tämligen stora, beräknade för upp till 90 patienter. I en nyligen uppförd paviljong för slöa, kroniska fall (»Siechenabteilung») är platsantalet 115. Paviljongerna för nyintagna fall (upptagningsavdelningarna) samt för oroliga sjuka äro uppförda i en våning. Av sådana hus finnas 6 på vardera könssidan. Övriga paviljonger äro uppförda i två våningar. Tillfrågad om sin åsikt i fråga om trevåningspaviljonger uttalade sig doktor Raether myckel bestämt emot dessa. På varje avdelning finnes ett läkarrum, tillika avsett såsom expeditionsrum för avdelningens överskötare eller översköterska. Enkelrum äro i regel förlagda intill vaksalar och så, att de kunna överblickas från dessa. Även här betonades vikten av ett stort antal enkelrum för att kunna avskilja sådana patienter, som behövde stillhet. För paviljongernas planer är betecknande, att salarna hava fönster på båda långsidorna. Framför salarna ligga på ena sidan verandor. Sanitära anläggningar och bilokaler äro synnerligen rymliga och väl anordnade. Kakelbeklädnad förekommer ganska allmänt i W.C., tvättrum och badrum. Såsom ett icke tillgodosett önskemål framhölls särskilt utrymme för torkning av madrasser. På avdelningarna finnas i allmänhet 2 rum för sköterskor. Sköterskorna bo i. övrigt i vindsrum i den paviljong, å vilken de tjänstgöra. Beträffande bostadsförmånerna för kvalificerad personal må nämnas, att direktorn har en villa om 17 rum, överläkare 9—10 rum, läkare och driftsingenjör 8 rum. Bostäderna äro, frånsett direktorns bostad, anordnade som dubbelhus, vilka hava karaktär av privatvillor. Till varje bostad hör trädgård. Såsom ett allmänt omdöme kan sägas, att standarden på byggnaderna är hög. Anstalten har en kyrka, avsedd för såväl katolska som evangeliska trosbekännare och inrymmande 750 sittplatser för sjuka jämte läktare för personal. En särskild festsalsbyggnad rymmer sittplatser för 750 patienter; i dess souterrängvåning finnas sällskapsrum för personal. Anläggningen är icke inhägnad, men förbud upprätthålles för patienterna att överskrida vissa gränslinjer inom området. Personaiför- Anstaltens personal fördelar sig på olika befattningshavargrupper på sätt hållanden, av nedanstående förteckning framgår:

41 Läkare (inklusive direktor och prosektor) Präst Apotekare Kvinnliga laboranter Förvaltningstjänstemän Kontorspersonal Sjukvårdspersonal i tjänstemannaställning övrig sjukvårdspersonal Ekonomipersonal i tjänstemannaställning övrig ekonomipersonal Elever och volontärer i lantbruket

12 1 1 2 16 6 73 274 30 85 4 Summa 504

Antalet permanenta nattvakter uppgick till 20 på manssidan och 18 på kvinnosidan. Kvinnlig personal användes icke på manssidan och ansågs icke lämplig annat än möjligen å avdelningar för kroppsligt sjuka eller nedkomna. På kvinnosidan finnes en avdelning, som är helt utan personal och står under ledning av en pålitlig patient. Det är dock att märka, att en sköterska under natten finnes i beredskap i våningen över denna avdelning. Försök ha även på inanssidan gjorts med en avdelning utan personal men icke utfallit väl. I samband med att en aktivare terapi efter Guterslohmönster under senare Arbetsterap år börjat tillämpas, har sänglägesbehandlingen vid anstalten alltmera inskränkts. Denna behandlingsmetod tillämpas emellertid alltjämt i tämligen stor utsträckning. Antalet i arbete deltagande patienter utgjorde vid besöket på manssidan 905 av hela beläggningen, vilken uppgick till 1 274 patienter. På kvinnosidan utgjorde de arbetande patienterna 1 019 inom en beläggning av 1 334. Antalet i arbete deltagande sjuka motsvarade således respektive omkring 71 och 76.5 % av hela patientantalet. Det uppgavs emellertid, att procenttalet av arbetande patienter som regel utgjorde för manssidan 82—86 och för kvinnosidan 83—87. Såsom bidragande orsak till att detta procenttal var så mycket lägre än i Gutersloh framhölls, att anstalten hyste ett stort antal kroppsligt svaga patienter. De patienter, som exempelvis på grund av hög ålder ej lämpade sig för arbete, hade i stor utsträckning sammanförts i särskilda avdelningar. Av de icke arbetande patienterna lågo de flesta till sängs under övervakning. Långbadsbehandling användes också i stor utsträckning, men baden voro jämförelsevis kortvariga. Långbad anordnades även i det fria, något som befunnits fördelaktigt. Beträffande akuta fall plägade man tillämpa klinisk övervakningsbehandling under så lång tid, som erfordrades för att läkare och sjukvårdspersonal skulle kunna fullt lära känna patienten, och alltid minst 8 dagar. Djupare depressionsfall behandlades också med sängläge. Det uppgavs, att narkotika användes mycket sparsamt. För övrigt erhöll man vid genomgång av anstalten ett tydligt intryck av att varken disciplinen, fordringarna på arbete eller bekämpandet av orosyttringar bland patienterna bedrevs så intensivt som i Gutersloh. Resultatet var också, att här icke rådde samma tystnad och lugn som på de besökta anstalterna i Westfalen. Från läkarnas sida uttalades, att man visserligen värdesatte arbetet som terapeutiskt medel i de flesta fall men att man icke ansåge sig böra utöva kraftigare påverkan för att förmå en patient till arbete. Den, som ej ville deltaga i arbetet, lät man gå sysslolös, intill dess han själv finge lust till arbete. Exemplets makt borde härvidlag vara avgörande. Med avseende å arbetsterapiens värde ur medicinsk synpunkt framhöll en

42 av a n s t a l t s l ä k a r n a , a t t denna behandlingsmetod säkerligen möjliggjorde ö k a t a n t a l u t s k r i v n i n g a r . Å t s k i l l i g a patienter kunde sedan reda sig själva u t e i livet. F l e r t a l e t kunde dock k n a p p a s t u n d v a r a ständig tillsyn och hjälp och k u n d e a l l t s å u t s k r i v a s endast under förutsättning a t t s å d a n k u n d e b e r e d a s . M å n g a patienter kunde icke reda sig utanför anstalten, trots a t t de genom arbetsterapiens inverkan inom densamma vore fullständigt lugna och p å l i t l i g a samt fullt arbetsföra. I detta sammanhang må nämnas, a t t anstalten brukade tillämpa försöksp e r m i t t e r i n g för en period av tre m å n a d e r samt a t t patienter, som icke u n d e r denna tid behövt å t e r i n t a g a s , efter periodens u t g å n g ansågos definitivt u t s k r i v n a från anstalten, såvitt ej särskilda omständigheter föranledde u n d a n t a g . P å v a r d e r a könssidan funnos o m k r i n g 200 patienter i öppna a v d e l n i n g a r . Dessutom h a d e omkring 100 patienter från slutna a v d e l n i n g a r tillstånd a t t fritt röra sig inom det för respektive könssida avsedda området. D e arbetande patienternas sysselsättning f r a m g å r av följande s a m m a n s t ä l l ning: Manliga. Målarverkstad 12 Bageri 6 Bokbinderi 9 Mureriarbeten 5 Maskinhus 31 Sadelmakeri 7 Snickeri 15 Skrädderi 29 Skomakeri 26 Smedja 5 Byggnadsarbeten 9 Ladugård och stall m. m • - . . . . 40 Trädgård 2 Utekolonner (jordbruk och trädgård) 280 Rengöringsarbeten m. m. 151 »Hausindustrie» 210 Förråd 5 Kök 9 Mattransporter 4 Tvättinrättning 8 Förvaltningsbyggnaden 2 Skrivbiträden 6 Biträden i personalbostäder 34 Summa

905 Kvinnliga. »Hausindustrie» Rengöringsarbeten m. m. Kvinnlig slöjd Kök Tvättinrättning Trädgård Jordbruk

76 140 641 90 50 10 12 Summa 1 019

Såsom av dessa s a m m a n s t ä l l n i n g a r torde framgå, spelar för de manliga patienterna arbetet i j o r d b r u k och t r ä d g å r d den största rollen. A n t a l e t i dessa g r e n a r arbetande patienter k a n stundom u p p g å till 300 a 400, så gott som alla

43 fördelade på kolonner under ledning av skötare. Av de kvinnliga patienterna arbetar i regel blott ett arbetslag i jordbruk och ett i trädgård. Inga patienter bo i lantbruksbyggnaderna, men invid dessa äro förlagda de öppna och halvöppna paviljonger, i vilka de i jordbruket arbetande patienterna huvudsakligen hava sin bostad. De i sammanställningarna upptagna grupperna »Hausindustrie» avse särskilda verkstadsarbeten av industriell karaktär. På manssidan är det viktigaste arbetet inom denna grupp en kartongtillverkning, som bedrives i en stor verkstadsbyggnad, vilken uppförts under senare år, efter det den aktivare terapien börjat tillämpas. Arbetet i fråga sker på beställning av en fabrik i Cleve och bedrives delvis med maskiner, tillhörande fabriken. Denna fabrikation sysselsätter ett 40-tal patienter. Tillverkningen per dag uppgår högst till omkring 7 000 ä 8 000 kartonger. Beställningarna äro emellertid synnerligen ojämna, ibland omfattande några hundratusen kartonger på kort leveranstid, ibland intet under en längre period. Detta medför stora olägenheter för arbetets anordnande. Anstalten får lägga upp ett stort lager, som tager alltför mycket plats. Anstaltens läkare voro även i övrigt icke helt tillfredsställda med denna art av arbete eller med de former, under vilka samarbetet med fabriken bedrevs. Det framhölls såsom mindre lämpligt, att anstalten, när det gällde att sysselsätta patienterna, skulle vara beroende av ett enskilt affärsföretag och icke kunna anordna arbete uteslutande med hänsyn till patienterna. I samma verkstadsbyggnad, där kartongfabrikationen bedrevs, utfördes också korgmakeriarbeten och mattflätning i stor utsträckning. Dessa tillverkningar omfattade en betydligt större produktion än som motsvarade anstaltens eget behov. De korgmöbler, som tillverkades, voro delvis av tämligen invecklade modeller, och deras förfärdigande förutsatte en avsevärd skicklighet. Några egentliga maskiner användes icke för dessa tillverkningar. Råmaterialet för mattflätningen utgjordes av spunnen bastträd, som levererades från en fabrik. I övrigt utfördes samtliga arbeten för hand. Den lokal, vari dessa arbeten bedrivas, utgöres av en sal av omkring 200 kvm golvyta. Här sysselsättas i regel 35 ä 45 patienter under ledning av två skötare, av vilka en genomgått specialutbildning i de ifrågavarande arbetena. E t t annat arbete av liknande art, som sysselsatte åtskilliga manliga patienter, var tillverkning av mursten av s. k. slaggbetong. Denna tillverkning, som huvudsakligen avsåg förbrukning för eget behov, försiggick utomhus; stenarna färdigställdes i enkla formar och torkades på ställningar. Detta arbete betecknades — emedan det innebar så mycket arbete av mer eller mindre mekanisk art — såsom synnerligen lämpligt och användes i stor utsträckning för nyintagna fall samt för äldre, mera slöa fall. Endast en patient var sysselsatt med själva formandet av stenarna; alla övriga voro biträden. På manssidan förekom endast i mindre omfattning arbete å själva avdelningarna. Däremot användes på kvinnosidan dagrummen i stor utsträckning till arbetslokaler. Det framhölls emellertid, att daglokalerna i sjukvårdspaviljongerna — vilka uppförts med tanke på en långt driven sänglägesbehandling — numera vore alltför trånga under vintern. Under sommaren, då åtskilliga arbeten kunde utföras på verandor och i promenadgårdar, vore dagutrymmena någorlunda tillräckliga. För kvinnliga patienter fanns en motsvarighet till männens »Hausindustrie» i tobaksrensning, som likaledes utfördes på beställning av en fabrik. Detta arbete bestod huvudsakligen däri, att patienterna fingo borttaga den grova mittelnerven i tobaksbladen. Härmed sysselsattes ett 40-tal kvinnliga patienter i en halvlugn avdelning. Arbetet ansågs vara synnerligen lämpligt för dessa patienter, vilka också visade stort intresse för detsamma. I övrigt sys-

44 selsattes de kvinnliga patienterna -— förutom med sömnad och eljest vanliga handarbeten -— med tillverkning av halmsulor till tofflor, fabrikation av halmhattar samt andra för anstaltens egna behov avsedda arbeten. Även här förekommo maskinella hjälpmedel, t. ex. motordrivna symaskiner. På förfrågan, om icke vissa svårigheter uppstått i anledning av det samarbete med företag inom den öppna arbetsmarknaden, som sålunda förekom vid anstalten, erhöll delegationen den upplysningen, att så visserligen varit fallet, men att man dock hittills lyckats uppehålla verksamheten. Den förtjänst, som anstalten erhöll på ifrågavarande tillverkningar, var i förhållande till arbetenas omfattning ej betydande. Omnämnas må sålunda, att i anstaltens stat för löpande finansår beräknats en total bruttoinkomst från »Hausindustrie» av 20 000 riksmark. Beträffande verkstadsarbeten må i övrigt nämnas, att skrädderiet, där 25 a 30 patienter plägade sysselsättas under ledning av en mästare och en gesäll, endast i ringa utsträckning arbetade med nytillverkning utan huvudsakligen utförde reparationer. Annorlunda var förhållandet med skomakeriet. Å två skomakeriverkstäder tillverkades årligen omkring 1 200 par nya skodon samt utfördes dessutom c:a 12 000 reparationer. Varje avdelning hade sina egna förråd av kläder, linne och sängkläder m. m. Lagning av linnepersedlar skedde på kvinnosidan, huvudsakligen å vederbörande avdelning. Ekonomicen- I fråga om ekonomicentralerna och deras verksamhet må följande upplysningar tralernas verk- l ä m n a s .

samhet.

Inom köket var den maskinella utrustningen för alla slags arbeten långt driven, ehuru för närvarande vissa maskiner voro tämligen föråldrade. I köket arbetade endast enstaka manliga patienter med vissa grovsysslor, och i övrigt sysselsattes blott anställd personal. Potatisskalning och grönsaksrensning utfördes i en stor sal (cirka 100 kvm golvyta) invid själva köket, i vilken sal 80 a 90 kvinnliga patienter sysselsattes. Denna lokal ansågs emellertid vara för trång, och man framhöll vikten av att utrymmena för dylika arbeten vore tillräckligt stora. Potatisskalning utfördes för övrigt delvis även med maskiner. I köksbyggnadens källarvåning var anordnad limonadtillverkning. Anstaltens matordning var i hög grad förenklad och upptog endast två kostklasser, en för personal av alla grader och en för samtliga patienter. Tidigare hade man tillämpat olika kostklasser för olika personalgrupper, men för att reducera kostnaderna och förenkla den på grund av anstaltens storlek redan i och för sig synnerligen omfattande köksdriften hade man vidtagit en begränsning till en personalklass. Mjölk ingick icke i patienternas spisordning annat än vid särskilda medicinska indikationer. Även i tvättinrättningen var den maskinella utrustningen väl tillgodosedd. Handtvätt förekom icke. Tvättpersonalen bestod av en förestånderska, en första tvätterska och 12 tvätterskor. För grovsysslor användes manliga patienter, och i övrigt sysselsattes här ett stort antal kvinnliga patienter. Förutom ångmanglarna, som voro placerade på övre botten, var hela tvättinrättningen förlagd i ett plan. Tvättgodsmängden uppgick till omkring 3 700 st. om dagen. Den elektriska kraftproduktionen var helt baserad på egen tillverkning. Elektricitetsverket var emellertid tilltaget så stort, att en del kraft kunde försäljas. Anstalten hade träffat ett förmånligt avtal angående kraftförsäljning till ett enskilt elektricitetsverk, varigenom man även vid lägre belastning inom ansta.ten uppnådde full användning för avloppsångan. E t t huvudintryck av besöken i ekonomicentralerna vårhatt man icke ansåg sig böra göra några inskränkningar i användningen av maskinella arbetsmetoder av

45 hänsyn till patienternas sysselsättning. I arbeten, där mera invecklade maskiner torekommo, sysselsattes endast enstaka patienter. Ekonomiavdelningarna föreföllo överhuvud taget vara organiserade uteslutande med hänsyn till ekonomiska synpunkter. Även vid denna anstalt stodo de tekniska anläggningarna under överinseende av en direkt under anstaltschefen lydande, tekniskt utbildad befattningshavare. Vad anstaltens jordbruk beträffar, var detsamma delat i tre särskilda bruk- ^ J ? ? ^ " ningsdelar, var och en under en förvaltare och med ett eget komplex av jord- jordbruk. bruksbyggnader. Jordbruket och den därmed förenade kreatursskötseln spelade synbarligen en stor roll för anstaltens ekonomi. Kreatursbesättningen uppgick till omkring 190 nötkreatur och 1 200 svin. Anstalten förfogade över ett stort eget slakteri med korvfabrik. Jordbruket kan emellertid icke helt förse anstalten med dess behov av kött. . Beträffande den fasta paviljongen må anföras, att denna var avsedd för 60 Fast pavilplatser men för närvarande belagd med 70 patienter. Den största sovsalen 3on9i paviljongen omfattade 7 sängplatser. Byggnaden innehöll 6 enkelrum samt 14 fasta celler. Personalen bestod av 4 överskötare och 24 skötare. Under natten tjänstgjorde 2 permanenta nattvakter; dessutom fanns en ständig beredskap av 3 skötare. Slutligen må nämnas några ord angående den i anslutning till anstalten an- Hjälpverksamhet ordnade hjälpverksamheten för sinnessjuka. Man hade nyligen börjat organisera en sådan verksamhet. En av anstaltsläkarna har detta arbete till sin huvudsakliga uppgift. Vården organiseras enligt det system, som tidigare genomförts vid anstalten i Bonn av doktor Raether, vilken förut varit anställd i Bonn. Detta, system, som hämtat sin förebild från den av doktor Fischer vid_ anstalten i Wiesloch genomförda hjälpverksamheten, är nu under utveckling i Rhenprovinsens övriga delar. Systemet utgör en kombination mellan å ena sidan den av direktor Kolb i Erlangen utbildade organisationen, vilken använder sinnessjukanstalten såsom central och vid anstalten anställda arbetskrafter såsom ledare och medhjälpare i arbetet, samt å andra sidan det i Westfalen utvecklade s. k. »Gelsenkirchensystemet», vilket icke anknyter till sinnessjukanstalt utan förfogar över en helt fristående vårdcentral, vilken samarbetar med kommunala och provinsiella sjukvårds- och försörjningsmyndigheter, lärare, föreningar etc. Det i Bonn tillämpade systemet, vilket nu införes i Bedburg-Hau, ledes sålunda från anstalten men går ut på att i första rummet söka samarbete med bestående kommunala organ (Gesundheitsämter, Bezirks-Fursorgerinnen, Kreis-Fiirsorgerinnen e t c ) . Man bygger härvid på den tanken, att de kommunala myndigheterna — vilka ju få bära kostnaderna för eventuell anstaltsvistelse för sinnessjuka — böra vara intresserade av, att den dyra anstaltsvården i möjligaste mån ersättes av psykiatriskt övervakad vård utom anstalt. Å andra sidan finner man sinnessjukanstalternas medverkan i hjälpverksamheten motiverad, emedan de provinsiella myndigheterna hava att sörja för anstaltsvård åt sinnessjuka och därför hava intresse av att anstalterna icke fyllas av psykiskt abnorma, vilka icke nödvändigt behöva vård i anstalt utan kunna omhändertagas i utomanstaltlig vård. Med dessa utgångspunkter har verksamheten inriktats å ena sidan på mottagningar hos vederbörande kommunala hälsovårdsmyndighet, dit de kommunala organen hänvisa personer, vilka befinnas vara i behov av psykiatrisk behandling eller rådgivning, dels ock på en efterföljande tillsyn av de personer, som sålunda hänvisats till mottagningsstället. Ä andra sidan håller vederbörande läkare även mottagningar inom sinnessjukanstalten, varjämte^ en efterföljande tillsyn utövas å patienter, som utskrivits från anstalten. I båda fallen strävar man att i möjligaste mån skaffa arbete, förmedla bostäder och ut-

46 verka understöd i fall, där sådana åtgärder äro påkallade, samt att vid behov hänvisa patienterna till behandling av praktiserande läkare. Man söker vidare att till deltagande i verksamheten eller understödjande av densamma förmå bestående karitativa eller konfessionella organisationer och föreningar samt att vinna medverkan av tjänsteläkare, präster, lärare m. fl. Beträffande resultaten av denna öppna vård anfördes, att den säkert medfört ökat antal utskrivningar. Fram- och återflyttningar mellan anstaltsvård och hjälpverksamhet vore emellertid ganska vanliga.

Holland. Allmänna notiser angående sinnessjukvården i Holland. Konferens I Holland hade delegationen tillfälle att i Haag överlägga med den ene av med inspek- statens två inspektörer för hospitalsväsendet, doktor J . Lubberman. Av de oren Lubber- upplysningar, som därvid erhöllos eller som delegationen i övrigt inhämtat, framgår beträffande sinnessjukvårdens nuvarande läge i Holland i korthet följande. Sinnessjukvården i Holland är ordnad dels genom provinsernas försorg, dels ock genom privata, religiösa sammanslutningar, vilka upprättat anstalter för sinnessjuka. Anstalterna kunna sålunda uppdelas i konfessionella anstalter, av vilka finnas såväl katolska som evangeliska, samt neutrala anstalter, till vilken sistnämnda grupp de provinsiella anstalterna äro att hänföra. Under senare år hava provinserna i regel icke uppfört nya sinnessjukanstalter utan i stället lämnat understöd eller lån till religiösa sammanslutningar samt ingått avtal med dessa angående disposition av visst antal vårdplatser. Det har nämligen visat sig, att de religiösa ordnarnas anstalter, sannolikt på grund av lägre personalkostnader, administreras billigare än de provinsiella anstalterna. Den utveckling, som nu antytts, kan sägas hava medfört en stor ojämnhet i hela organisationen av sinnessjukvårdsväsendet. De katolska anstalterna ledas sålunda av andliga, och läkarnas inflytande är där i regel begränsat till det rent medicinska. De provinsiella anstalterna däremot stå under läkarledning. Chefläkaren har emellertid där vid sin sida ett av vederbörande provinsrepresentation tillsatt utskott, som utövar vissa såväl rådgivande som beslutande funktioner. Underhållet av patienterna i anstalterna ankommer på kommunerna, ehuru vederbörande provins lämnar visst bidrag därtill. Tidigare utgick även ett statligt vårdbidrag, vilket emellertid efter kriget upphört. Utom anstalter av förut nämnt slag finnas även två av staten upprättade sinnessjukanstalter med tillhopa omkring 1 200 platser. Dessa anstalter äro avsedda dels för kriminella eller särskilt svårskötta sjuka, dels ock för patienter utan bestämd domicil, nämligen utländska undersåtar, vilka insjuknat i landet, samt holländska undersåtar, vilkas hemortsrätt är tvistig. Den sista gruppen är den största; kriminalpatienternas antal uppgavs till omkring 400 ä 500. I övrigt utövar staten endast en kontrollerande och inspekterande verksamhet över sinnessjukvården. Denna verksamhet handhaves av två inspektörer, som hava att utöva kontroll över vårdens beskaffenhet och de hygieniska förhållandena å anstalterna m. m. samt mottaga och behandla klagomål såväl över interneringar som beträffande personalförhållanden m. m. Inspektionen omfattar även hjälpverksamheten för sinnessjuka samt sinnesslö- och epileptikervården. Inspektörerna hava själva ingen beslutanderätt men föredraga i vederbörande ministerium de ärenden, som angå den statliga kontrollen. Ministeriet fastställer exempelvis anstalternas platsantal, minimimått för sjukvårdslokaler m. m. Överbeläggning av en anstalt får icke äga rum utan tillstånd av

47 ministeriet, och sådant tillstånd plägar ej beviljas, om ej anstalten ställer i utsikt en platsökning inom den närmaste framtiden. Före nybyggnad eller utvidgning måste ritningar underställas ministeriets godkännande. De minimiytor i sjukvårdslokaler, som för närvarande gälla, äro följande, nämligen i dagrum för oroliga sjuka 3 kvm och för lugna sjuka 2 x\2 kvm, och i sovsalar för oroliga sjuka 6 och för lugna sjuka 5 kvm, allt per patient, I långbadsrum var golvytan 8 kvm per badkar. Rumshöjden är fastställd till minst 3.75 m. De nu angivna minimimåtten bestämdes år 1921 och innebära beträffande lugna^ patienter samt i badlokaler en avsevärd sänkning av förut gällande minimimått. Antalet platser å sinnessjukanstalter är jämförelsevis stort och uppgavs inalles uppgå till omkring 21 000, vilket antal är fördelat på ett 40-tal delvis små anstalter. Platsbehovet anses dock ännu icke fullt tillgodosett, En ny katolsk anstalt för kvinnor är under uppförande vid Nordwijk, och dessutom planeras utvidgning dels av en befintlig provinsialanstalt vid Utrecht, dels av en katolsk anstalt för manliga sinnessjuka vid Heiloo. En ny lagstiftning rörande förvaring av förminskat tillräkneliga förbrytare har nyligen beslutats, och för denna lagstiftnings genomförande skola, upprättas särskilda^ anstalter, till vilka en evakuering av hospitalens psykopatiska patienter kan påräknas. Den till sinnessjukanstalterna knutna kontrollerade familjevården befinner Kontrollerad sig i allmänhet ännu blott i sin första utveckling. Vid vissa anstalter — sär- familjevård. skilt de protestantiska konfessionella anstalterna — finnes emellertid en omfattande sådan vård, delvis ombesörjd av enskilda sammanslutningar. Stort intresse råder numera i allmänhet för denna vårdform. Enligt uppgift befinna sig 400—500 patienter för närvarande i kontrollerad familjevård; dessutom äro ej mindre än omkring 500 holländare anbragta i den bekanta stora belgiska familjevårdskolonien i Gheel. P å sätt förut omnämnts, är även familjevården underkastad den statliga inspektionen. Man ställer jämförelsevis stränga krav på de hem, som skola mottaga familjevårdspatienter. Före utackordering i familj måste plan över vederbörande byggnad underställas granskning av inspektören. Enligt lag må högst tre patienter vårdas i samma familj. Vidare gäller, att patienten skall hava eget rum, såvitt det ej är fråga om syskon eller om placering i egen familj. Kostnaderna för familjevården äro tämligen stora: inackorderingsavgiften uppgavs till omkring 1 a 1.50 gulden per dag och patient. Vid sidan av den egentliga familjevården existerar sedan några år en form av kolonatsvård med den dubbla uppgiften att tjäna såsom genomgångsstation lör patienter, vilka efter utskrivning från anstalt beräknas kunna så småningom återgå till sin förutvarande verksamhet, samt att bereda permanent uppehållsort för patienter, vilka icke kunna reda sig på egen hand men likväl icke äro i behov av sluten vård. Även den öppna hjälpverksamheten är ännu tämligen ojämnt utvecklad. Det är huvudsakligen i Amsterdam och Rotterdam, som denna vårdform vunnit en fastare organisation. I Amsterdam har upprättats en stor konsultationsbyrå, vilken jämte annan verksamhet på sjukvårdsområdet även utövar rådgivning och tillsyn över sinnessjuka. Det gäller såväl från anstalt utskrivna fall som även sidana, vilka utan att behöva anstaltsvård likväl äro i behov av tillsyn och hjälp. Verksamheten utövas av ett antal kvinnliga funktionärer under läkares ledning. I Rotterdam har i anslutning till sinnessjukanstalten i Maasordt — till vars upptagningsområde staden Rotterdam hör — anordnats en hjälpverksamhet, organiserad efter mönster från Erlangen och Niirnberg. Verksamheten ledes av en anstaltsläkare, vilken företager resor för besök°hos pa-

Hjälpverh samhet.

48 tienter samt håller regelbundna mottagningar i staden. Vid sin sida har läkaren en översköterska, som är stationerad i staden och där besöker de sjuka. Arbetsterapi. Beträffande tillämpningen av arbetsterapi upplyste doktor Lubberman, att i de konfessionella anstalterna alltid förekommit patientarbete i jämförelsevis stor utsträckning samt att sänglägesbehandlingen där aldrig nått samma höga utveckling, som eljest i allmänhet varit fallet. De »neutrala» anstalterna hade däremot tidigare hyst mindre intresse för arbetet såsom terapeutiskt medel. Efter det doktor Simon offentliggjort sina erfarenheter från Gutersloh, hade emellertid även de neutrala anstalterna börjat tillämpa arbetsterapi i ökad utsträckning. I allmänhet torde den dock icke bedrivas så intensivt som i GuterslohT E t t undantag härutinnan utgjorde provinsialanstalten i Santpoort. Dessutom upplystes, att i samband med utbyggandet av förenämnda proyinsialanstalt vid Utrecht verkstadslokalerna skulle avsevärt utvidgas för ökad arbetsterapi. Beträffande värdet av arbetsterapien ställde sig Lubberman helt avvaktande; tillämpningstiden vore ännu alltför kort för att möjliggöra ett omdöme. Fördag till Vid besöket hos doktor Lubberman fick delegationen även tillf alle taga del utvidgning av &v ritningsförslag för tillbyggnad av anstalten S:t Willibrordus btichting en katolsk an- ^ n e i i 0 0 Denna anstalt är avsedd för män och står under ledning av en *tJ%Zn' s t o i s k broderkongregation. . ' Tillbyggnadsförslaget omfattar en observationspaviljong, en paviljong ior oroliga och en paviljong för psykopater samt vidare ekonomibyggnad och en bostadsbyggnad för läkare. Tidigare befintliga byggnader äro två paviljonger för lugna ävensom kongregationsbyggnad med kyrka. Golvytorna i de nya paviljongerna äro beräknade i överensstämmelse med förut omförmälda, av staten fastställda normer. Paviljongerna uppföras i två våningar och äro planlagda enligt samma system, som — enligt vad i det följande skall omnämnas — använts vid anstalten'S:t Mariee Gesticht, dock med mindre rumsenheter samt mera enkelrum och bilokaler. Anmärkningsvärt är, att glaspartier skilja alla salar i båda våningarna, varigenom en effektiv övervakning avsetts att kunna ernås. I observationspaviljongen förekomma ej större salar än för 16—17 sängar och i paviljongen för oroliga ej större salar än för 12 s ä n g a r * lertalet sovsalar i sistnämnda paviljong äro avsedda endast för 6 sängar. 1 bada paviljongerna skulle sovsalar förläggas företrädesvis en trappa upp, medan alla daglokaler skulle förläggas till bottenvåningen. Ett flertal rum for personal inläggas i paviljongerna. . Vad paviljongernas platsantal beträffar, upptager observationspaviljongen 130 platser, därav 95 för permanent sänglägesbehandling och 35 för oroliga på nattvaksalar. Paviljongen för oroliga innehåller 138 sängar, därav 12 for permanent sänglägesbehandling och 126 å nattvaksalar, samt paviljongen ior psykopater 40 platser.

Besök vid anstalten S:t Marias Gesticht. I sällskap med doktor Lubberman avlade delegationen besök vid en under byggnad varande anstalt, S :t Maria? Gesticht, belägen nära Nordwijk ej långt från Leyden. Denna anstalt uppföres av en katolsk systerkongregation och avses för 750 kvinnliga patienter. Provinsen har ingått kontrakt med kongregationen om vård av 300 patienter samt lämnar bidrag till byggnadskostAnstalten demonstrerades av den nyutnämnde överläkaren, doktor C. E. Verselewel de Witt Hamer.

49 Anläggningen skall omfatta 7 sjukvårdsbyggnader jämte administrations- Byggnads och ekonomilokaler samt bostäder för viss personal ävensom festsalsbyggnad. m. m. Administrationskomplexet utgör den största byggnaden och innehåller även kyrka samt köks- och matsalslokaler m. m. Sjukvårdsbyggnaderna utgöras av 2 paviljonger för lugna, 1 observationspaviljong, 1 paviljong för oroliga, 1 för halvoroliga, 1 för slöa och nedkomna fall samt 1 paviljong för epileptiker. Golvytorna i paviljongerna äro beräknade i överensstämmelse med förut omförmälda, av staten fastställda normer. Paviljongerna äro planlagda efter ett annat system än det i Tyskland vanligen använda. De innehålla mycket stora och långsträckta sovsalar, och plantyperna äro desamma för olika kategorier av sjuka. Betecknande är vidare, att antalet enkelrum är mycket litet samt att biutrymmena äro synnerligen knappt tilltagna. Liksom ofta i Tyskland äro små W. C.-utrymmen förlagda direkt intill de stora sovsalarna. Anmärkningsvärt är, att en stor hiss för sängtransporter förekommer i paviljongen för oroliga sjuka. För orolig avdelning har man beräknat 17—20 sängar per sal, för lugn avdelning 21—23 sängar per sal. Patienterna skola i samtliga paviljonger förläggas i sovsalar en trappa upp samt delvis även i sovsalar i bottenvåningen. Återstoden av bottenvåningen upptages av daglokaler. I en från mittpartiet utskjutande flygel äro bilokalerna sammanförda. Vad paviljongernas platsantal beträffar, upptager paviljongen för oroliga 109 platser, därav 29 för permanent sänglägesbehandling och 80 på nattvaksalar. Paviljongen för halvoroliga inrymmer 86 platser på nattvaksalar. Den ena paviljongen för lugna upptager 125 platser på nattsovsalar. Av denna redogörelse framgår, att anstalten icke bygges med tanke på en aktiv arbetsterapi. I observationspaviljongen är till exempel våningen en trappa upp helt inredel för sänglägesbehandling och i avsaknad av dagrum. Överläkaren förklarade emellertid, att man, om det visade sig lämpligt med utvidgad arbetsterapi, kunde aptera ett av sovrummen till arbets- och dagrum. _ Hela anstaltsområdet inhägnas med ett staket. Promenadgårdarna omgivas vid paviljongen för oroliga av höga stenmurar och vid paviljongerna för lugna av staket i 1V2 m höjd. Enär anstalten är avsedd uteslutande för kvinnliga sjuka, har behovet av familjebostäder för sjukvårdspersonal bortfallit. Sjukvårdspersonalen kommer att utgöras dels av katolska systrar, som få sina bostäder och sin matsal i administrationsbyggnaden, dels av andra sköterskor, för vilka en särskild bostadsbyggnad om 60 enkelrum uppföres. I varje våning av sjukpaviljongerna förläggas dessutom två sköterskerum. Endast för kongregationens rektor, som blir anstaltschef, samt för läkare och ett fåtal ekonomister uppföras familjebostader. Dessa bostäder förefalla att vara rymligt tilltagna. Den sammanlagda byggnadskostnaden för anstalten beräknas till omkring 2.5 miljoner gulden, motsvarande per vårdplats 3 330 gulden eller omkring 5 000 kronor. Till att byggnadskostnaden kunnat bliva så jämförelsevis låg bidrager det ringa antalet personalbostäder, frånvaron av verkstadshus samt systemet med TTW i m e n s t o r a r u m i s J u k v årdsbyggnaderna. Vid jämförelse med svenska förhållanden böra vidare ihågkommas de betydande klimatiska skiljaktigheterna och därav betingade olikheter, t. ex. beträffande grundläggning-sförhallanden. 4—290842

50 Besök vid anstalten S:t Bavo Gesticht. Denna anstalt, som äges av en katolsk broderkongregation och inrymmer omkring 700 platser för manliga patienter, är belägen vid Nordwijk, helt nära S:t Mariae Gesticht. Även i besöket vid S:t Bavo Gesticht deltog inspektören, doktor Lubberman. Byggnadssätt. Anstalten, som öppnades år 1913, är rymligt byggd samt omfattar ett av administrationslokaler, bostäder samt kyrka bestående stort komplex, från vilket utlöpa dels glastäckta förbindelsegångar till mindre paviljonger, dels ock en 2.6 m bred kakelklädd centralkorridor, vilken som huvudaxel genomlöper större delen av anläggningen och kring vilken såväl de större sjukvårdspaviljongerna som ekonomibyggnaderna äro grupperade. Anstalten disponerar ett stort antal intill den långa centralkorridoren belägna isoleringsceller. Dagutrymmena på övervakningsavdelningarna äro relativt små. Organisation Anstalten ledes av en katolsk pater, under vilkens chefskap även läkarpersooch behand- na\en s tär. Ungsmetoder. sjukvården är organiserad utan beaktande av den moderna arbetsterapien. ™a' Patienterna sysselsättas emellertid i rätt stor utsträckning med arbete. Antalet arbetande uppgavs vara 40 ä 50 % av beläggningen. I övrigt tillämpas vanlig sängläges- oeh långbadsbehandling. Sjukvårdspersonalen består av 30 andliga och 66 andra vårdare. Övervakningen under natten är jämförelsevis liten, men bostadsrum för skötare äro överallt förlagda invid sovsalarna och försedda med glasrutor, genom vilka patienterna kunna iakttagas. Anstalten erbjöd ur de synpunkter, vilka delegationen närmast hade att beakta, intet särskilt av intresse.

Besök å anstalten vid Santpoort. Anstalten vid Santpoort besågs under ledning av chefläkaren, doktor W. M. van der Scheer, vilken tidigare varit statsinspektör för sinnessjukvården men sedan år 1921 handhaft ledningen av anstalten vid Santpoort, Låge och Denna anstalt, tidigare benämnd Meerenberg, är belägen omkring 5 km norr areal. om Haarlem. Den drives av provinsen Nordholland, som även äger en anstalt i Medemblik vid Zuidersee. Santpoortanstaltens hela areal uppgår till omkring 80 hektar. Då anstalten huvudsakligen är belägen å dyner, förekommer intet nämnvärt jordbruk; däremot drives omfattande trädgårdsskötsel. Anstaltsbyggnaderna äro förlagda i en stor, synnerligen vacker park med gamla bestånd av bok; i parkens mittligger en stor fisk- och fågeldamm. Byggnadssätt. Anstalten består huvudsakligen av två större byggnadsblock, av vilka det äldre är uppfört år 1849 och det nyare år 1885. Båda dessa byggnadskomplex äro ursprungligen uppförda efter korridorsystem, ehuru en del ändringar senare vidtagits i samband med inrättande av vaksalar. Utöver dessa byggnader hava under senare tid uppförts vissa mindre sjukvårdsbyggnader. De gamla korridorcellerna i blockbyggnaderna äro i stor utsträckning kvar men numera till största delen omändrade till vanliga enkelrum med upphuggna fönster och glasrutor å dörrarna. Där sådan omändring ännu icke skett, är den under genomförande. Doktor van der Scheer kunde ej nog framhålla behovet av enkelrum, icke för isolering i egentlig mening men för avskiljande av patienter vid orosutbrott samt för att bereda vissa sjuka förmånen av att bo i

51 eget rum. Han betonade härvid en omständighet, som även på åtskilliga andra håll framhållits för delegationen, nämligen att sinnessjukanstalterna för närvarande hyste ett stort antal patienter, som tidigare levat i goda ekonomiska omständigheter men efter kriget förlorat sina tillgångar. Dessa patienter, vilka tidigare varit vana vid en relativt hög bostadsstandard, kunde ofta gynnsamt påverkas, om de finge disponera eget rum. Doktor van der Scheer hade tidigare varit en avgjord anhängare av korridorsystemet, bland annat på grund av det stora antal enkelrum, som det medförde. Numera hade han med hänsyn till den nya arbetsmetodiken enligt doktor Simons system blivit tveksam, huruvida icke paviljongsysteinet vore att föredraga. Sjukvårdsavdelningarna bleve trevligare i små paviljonger, och där gåves även större möjligheter till en differentiering av patienterna, Med paviljongsystem vore det vidare lättare att erhålla egna ingångar till alla underavdelningar. Emellertid hade paviljongerna, sådana de anordnats av doktor Simon, enligt van der Sehecrs mening den nackelelen, att de innehölle för få enkelrum. Några uppgifter angående byggnadsytor samt utrymmenas fördelning på olika slag av lokaler erhöllos ej. Emellertid befanns, att utrymmena i daglokaler äro jämförelsevis rikliga samt större än i Gutersloh. Korridorerna bidrogo ytterligare att öka dagutrymmet. Utmed långfasaden å den ena av de stora äldre sjukvårdsbyggnaderna löper vidare en lång veranda, vilken sommartid användes såsom arbetslokal. Dagrummen äro delvis möblerade så, som beskrivits från Gutersloh. På de flesta avdelningar förekomma särskilda matrum, skilda från elagrummen. Verkstadslokalerna äro relativt fåtaliga och huvudsakligen provisoriskt anordnade; emellertid pågick vid besöket uppförande av flera dylika lokaler. Anstalten, som i konfessionellt hänseende är blandad, ehuru flertalet patienter äro protestantiska bekännare, disponerar över två kyrkor, en katolsk och en protestantisk. I anstaltens upptagningsområde ingå städerna Amsterdam och Haarlem Upptagningssamt för övrigt vissa mindre städer ävensom landsbygdsområden. Från detta område, beupptagningsområde intager Santpoortanstalten flertalet kvinnliga patienter, taggmngm.m medan anstalten i Medemblik mottager större delen av de manliga patienterna, Beläggningen uppgick vid besöket till omkring 1 500 patienter, därav ej fullt 500 män samt något över 1 000 kvinnor. Vad patientomsättningen beträffar, uppgick antalet intagna år 1927 till 430, därav 125 män och 305 kvinnor, medan antalet avlidna eller utskrivna under samma år utgjorde 123 män och 289 kvinnor eller sammanlagt 412 sjuka, Ett mindre antal patienter äro anbragta i kontrollerad familjevård i en närbelägen by. Dessa patienter arbeta emellertid på anstalten i trädgård eller i verkstäder. Vid anstalten finnes en särskild avdelning (»sanatorium»), avsedd för frivilligt ingående patienter, av vilka icke krävas intagningshandlingar. Dessa patienter hava också rätt till frivillig utskrivning, under förutsättning att de icke äro att anse såsom allmänfarliga, i vilket fall intagningshandlingar införskaffas. Dessa patienter sysselsättas emellertid tillsammans med de tvångsintagna sjuka, På fråga, om icke den här omnämnda fria intagningen medfört inträdesansökningar från nervsjuka utan egentlig sinnessjukdom, upplyste van der Scheer, att så icke varit fallet. Doktor van der Scheer har alltsedan tillträdet till sin befattning strävat Arbetsterapi. efter att i så stor utsträckning som möjligt sysselsätta patienterna med arbete. Till en början skedde detta väsentligen i ekonomiskt syfte, för att spara

52 personal genom att låta arbetsdugliga, lugna patienter i största möjliga mån bidraga i anstaltssysslorna. Det var alltså icke då fråga om en genomförd arbetsmetodik, och de oroliga avdelningarna lämnades alldeles utanför arbetet. Av hela patientantalet å lugnare avdelningar deltogo omkring 80 % i arbete. Först efter det doktor Simon publicerat sina erfarenheter från Gutersloh, har doktor van der Scheer inriktat sig på att i terapeutiskt syfte metodiskt sysselsätta patienterna, i första rummet å de oroliga avdelningarna, I stort sett är han en ivrig anhängare av Simons idéer. Dock förefinnas i systemets tillämpning vissa skiljaktigheter mellan Gutersloh och Santpoort. I viss mån äro dessa skiljaktigheter betingade av olika faktiska förutsättningar. Härvidlag är främst att märka det förut påpekade förhållandet, att Simon i Gutersloh fått belägga en nyuppförd anstalt med nya fall. I Santpoort har det däremot gällt att införa det nya systemet i en äldre anstalt, vars patientmaterial innesluter ett stort antal gamla, kroniska fall. Van der Scheer betonade starkt svårigheterna att vid äldre oroliga fall övervinna motståndet mot de nya metoderna samt bortarbeta gamla olater. Härpå hade nedlagts ett intensivt och ihållande arbete från personalens sida utan att man likväl lyckats i samtliga fall. De nyinkomna fallen hade däremot befunnits lättare att resultatrikt inordna i systemet. Av cirka 800 fall, som intagits efter det den aktiva terapien kommit i bruk, hade man enligt van der Scheer endast i ett fall icke ernått resultat med arbetsterapi utan måst tillämpa permanent isolering i cell. — E t t annat förhållande, som medfört vissa svårigheter, vilka icke i samma grad givit sig tillkänna i Gutersloh och som betingat avvikelser från det därstädes mera ensartat genomförbara systemet, är att Santpoortanstalten hyser många mano-depressiva fall. I dessa fall är enligt van der Scheer den nya metodiken svår att tillämpa. Mot maniakalisk oro använder van der Scheer i åtskillig utsträckning somnifenbehandling, enligt uppgift med goda resultat. Emellertid kunde även i övrigt förmärkas viss skillnad mot det i Gutersloh tillämpade systemet, även om det måhända mera var fråga om skiftningar i nyanserna än om principiella olikheter. Disciplinen var sålunda icke så minutiöst genomförd som i Gutersloh. Särskilt på de lugnare avdelningarna, där faran för störande utbrott är mindre än på avdelningarna för oroliga, höll man uppenbarligen ej så noga på stillheten och tystnaden som i Gutersloh, utan patienterna fingo här större frihet. Patienternas sysselsättning under fritiderna mellan arbetet hade man — enligt uppgift till följd av personalsvårigheter — ej heller genomfört i samma utsträckning som i Gutersloh. Van der Scheer erkände dock riktigheten av Simons uppfattning på denna punkt och fann det angeläget, att patienterna ej lämnades tillfälle att försjunka i autism. Beträffande övervakningen i sängläge hyste van der Scheer ej lika stora betänkligheter som Simon; uppevaron forcerades ej i samma grad. Dock avbröt man som regel sängläget två a tre dagar efter intagningen. Det är emellertid att märka, att flertalet intagningar sker från den psykiatriska kliniken i Amsterdam, där alltså den första observationen gjorts, varför någon längre sänglägesbehandling för observation i regel icke erfordras. Principiellt var van der Scheer motståndare till en mera långvarig sänglägesbehandling, och permanent sängläge av psykiska grunder förekom icke. Vid orosutbrott tillämpades följande schema för ingripande. Till en början användes isolering under 10 minuter, varefter försök gjordes att åter införa den sjuke bland de övriga patienterna. Om han då icke förhöll sig lugn, följde isolering under 20 minuter. Hjälpte icke heller denna isolering, lades patienten i säng; om oron likväl fortsatte, tillgreps långbad, som dock i regel användes blott under kortare tid, högst 1 a 2 timmar. Såsom sista resurs användes injektion av lugnande medel. Dessa regler för orons bekämpande ansågos fundamentala för behandlingssystemet, och deras efterlevande övervaka-

53 des noggrant från läkarpersonalens sida. Särskild vikt fästes liksom i Gutersloh vid att inträdanele orostillstånd omedelbart ledde till den sjukes isolering från övriga sjuka. Beträffande anordningarna för patientarbetet gällde, att på manssidan så många patienter som möjligt sysselsattes utanför avdelningarna, antingen i utearbete eller på särskilda arbetslokaler. Van der Scheer var principiellt av den uppfattningen, att arbetena i så stor utsträckning som möjligt borde bedrivas utanför avdelningarna i de fall, där patienterna överhuvud taget kunde flyttas från sin avdelning. Simons uppfattning, att verkstäderna i största utsträckning böra förläggas inom själva avdelningarna, ansåg van der Scheer ej fullt berättigad. Han fäste i stället från pedagogiska utgångspunkter stor vikt vid att patienterna skulle vänjas vid att på regelbundna tider lämna sin förläggning och liksom vanliga arbetare begiva sig till sin verksamhet på viss arbetsplats. Även på kvinnosidan sysselsattes många patienter i utearbete eller i särskilda arbetslokaler — sålunda användes t. ex. festsalen såsom sysal för ett stort antal patienter — men här arbetade också många sjuka på avdelningarna. En sådan anordning var för övrigt beträffande såväl kvinnliga som manliga patienter för närvarande betingad av att, såsom nämnt, anstalten ännu saknade tillräckliga verkstads- och andra särskilda arbetslokaler. På grund av utrymmesbrist i kökslokalerna verkställdes t. ex. potatisskalning på avdelningarna. Van der Scheer hyste icke den uppfattningen, att maskiner borde undvikas för att patienterna i stället skulle beredas handarbete i större utsträckning. Sådant arbete kunde, menade han, alltid anordnas i tillräcklig mängd, även om man begagnade maskiner, där detta ur driftsekonomisk synpunkt vore påkallat. För kvinnliga patienter fanns t. ex. en handtvättavdelning, där mycket arbete bereddes de sjuka, men denna anordning tjänade intet ekonomiskt syfte, enär på grund av anstaltens storlek maskintvätt i vanlig ordning likväl vore behövlig. För övrigt borde patienterna själva få hantera lättskötta maskiner. Något samarbete med fabriker av den art, som förekom i Bedburg-Hau, existerade icke vid Santpoortanstalten. Van der Scheer ogillade principiellt sådant samarbete. Främmande företag borde enligt hans mening icke få hava något inflytande på arbetet inom anstalten. Man sålde visserligen i Santpoort en del proelukter till utomstående, men åtgärder för sådan försäljning vidtogos först när produkterna voro färdiga. Det mesta arbetet avsåg emellertid anstaltens egna behov. Såsom ett led i de pedagogiska strävanden med huvudsakligt syfte att uppfostra patienterna till känsla av självständigt ansvar, som ingingo i behandlingssystemet, torde man böra betrakta den nyligen genomförda anordningen, att varje patient hade sin personliga, med hans nummer betecknade klädesoch linneutrustning samt att lagning av linne verkställdes å vederbörande avdelningar. Man ansåg sig kunna konstatera, att denna anordning medfört större aktsamhet med anstaltens persedlar. För att uppmuntra och belöna arbetande patienter tillämpades ett system med flitpenningar. Dessa utbetalades i en särskild sorts värdetecken. Anstalten hade upprättat en handelsbod, där patienterna för dessa »mynt» kunde köpa vad de önskade. Av detta system hade man mycket goda erfarenheter. Patienterna komme liksom på en högre nivå, de kände sig oberoende, kunde själva skaffa sig en inkomst, som de finge disponera efter gottfinnande. Flitpenningen sattes till en början mycket låg (15 cent per vecka) för att sedan successivt höjas (upp till 75 cent i veckan), i den mån patienternas arbetsförmåga och arbetsintensitet ökades. Van der Scheer framhöll, att avvägningen av beloppen krävde synnerlig uppmärksamhet; därvid måste tagas hänsyn icke blott till vad patienten faktiskt uträttade utan även till hans kroppskrafter, arbetsvilja och psykiska tillstånd. Flyttades en patient från ett arbete, i vilket

54 han var skicklig, till ett annat, där hans arbetsförmåga var mindre, brukade förut utgående belopp få bibehållas. Chefläkaren kontrollerade själv varje vecka beloppens fastställande. Det upplystes, att omkring 14 000 gulden årligen åtgingo till flitpenningar. Såsom totalomdöme om verkningarna av den intensivare arbetsterapien jämte vad därmed äger sammanhang ansåg eloktor van eler Scheer kunna sägas, att resultaten visat sig utomordentligt goda. De oroliga avdelningarnas karaktär hade radikalt förändrats. Utom ökat lugn under arbetstiden hade arbetsterapien medfört, att patienterna på grund av arbetet i allmänhet hade god sömn, varför avdelningarna, till skillnad mot vad tidigare varit fallet, i regeln voro lugna under natten. Samtidigt betonade emellertid van der Scheer, att systemets framgång i högsta grad berodde på speciella kvalifikationer och verkligt personligt intresse både hos läkare och sjukvårdspersonal. Beträffande frågan, huruvida den intensivare arbetsterapien medfört ökad möjlighet till utskrivning av patienter, förklarade van der Scheer, att denna fråga troligen borde besvaras jakande. Han ansåg emellertid synnerlig försiktighet vara nödvändig vid bedömande av denna fråga, enär den under senare år organiserade utomanstaltliga vården av sinnessjuka härvidlag medverkade i hög grad. Beträffande ordnandet av denna vård i Amsterdam hänvisar delegationen till vad förut anförts härutinnan. Säkert vore emellertid, framhöll van der Scheer, att utskrivningsförsök numera gjordes mycket tidigare och även i mera tveksamma fall än jförr, i följd varav antalet utskrivningar under senaste tiden avsevärt stigit. Åtskilliga återfall förekomme visserligen, men på grund av det intima samarbetet med den yttre vården behövde detta förhållande icke i samma grad som tidigare avskräcka från försöksutskrivningar. — På fråga, om icke de ökade utskrivningarna medfört större svårigheter för arbetsterapiens tillämpning, förklarade van cler Scheer, att så icke varit fallet. Han ville för sin del förklara detta förhållande så, att om en god arbetare bland patienterna utskrevs, arbetsledaren tvingades att — vanligen med gott resultat — fördubbla sina ansträngningar att öka arbetsförmågan hos andra patienter, vilka tidigare varit mindre goda arbetare. Doktor van cler Scheer har i en år 1928 författad uppsats — med titeln »Vooruitgang in de krankzinnigen-Verplegung» — lämnat en översikt över sinnessjukvårdens utveckling vid anstalten under åren 1850—-1928. Han behandlar där såsom en särskild epok i anstaltens utveckling tiden från och med år 1926, då den moderna Simonska metodiken började tillämpas. Då hans framställning i denna del är i hög grad belysande för hans syn på frågan om anstaltsvårdens ordnande samt för hans uppfattning rörande Simons system, har delegationen ansett sig böra meddela följande översättning av ifrågavarande avsnitt i framställningen: »Genom Thumms artikel i 'Zeitschrift fiir die gesamte Neurologie und Psychiatrie' fästes under år 1926 min uppmärksamhet ånyo på den av Simon i Gutersloh tillämpade aktiva terapien. Ett besök, som jag gjorde i Gutersloh, ådagalade för mig på nytt den stora skillnaden mellan vad Simon redan då hade uppnått samt det resultat, som vi kommit till och med vilket vi dittills varit mycket belåtna. Från denna tidpunkt slogo vi in på en ny kurs i vår sjukvård. Om vi etudera sinnessjukvårdens historia, kunna vi lyckligtvis konstatera ett oavbrutet framåtskridande. Detta framåtskridande har dock ej alltid försiggått i lugnt tempo. Det har gått stötvis, ja, ofta med stora avbrott, jag behöver endast påminna om namn sådana som Pinel (befrielsen från bojor), Conolly (no-restraint), Neisser (sänglägesbehandling) och den tidvis häftiga strid, som utspelades mellan den nya riktningens förkämpar och motståndare.

55 Såsom en stöt, som förorsakade ett dylikt avbrott, betraktar jag även de åsikter, som framlades i ett av Simon hållet föredrag i Innsbruck. J a g har ej för avsikt att här redogöra för alla de från Simons uppfattning avvikande åsikter, som sedan dess uttalats i diverse tidskrifter. De flesta göra intryck av att vara yttringar antingen av bristande förståelse eller av utpräglad konservatism, ibland även av en känsla av egen förträfflighet, en känsla, som redan så ofta stått i vägen för framåtskridandet. Man har till och med gått längre; man har bestritt det faktum, att Simon kommit med något nytt. 'Arbetsterapi, d. v\ s. aktiv terapi, tillämpa vi sedan lång tid tillbaka, därmed ha vi redan uppnått så många resultat, den behöver väl ej framhållas för oss såsom något märkvärdigt', sade man. Men ingen av dessa skeptiker hade med sin vård uppnått sådana resultat som de, vilka i anstalten i Gutersloh kunde ses av envar, som öppnade sitt hjärta och sina ögon. _ . . 1 * 1 Motståndarna — av vilka många icke gjorde sig mödan att satta sig in i de faktiska förhållandena — ställde sig mycket skeptiska mot Simons påståenden, och de förstodo ej den betydeke, som en konsekvent tillämpning av de enkla pedagogiska regler, vilka av denna psykiater för första gången förenades till ett enda metodiskt system, skulle komma att få för vården av våra sinnessjuka. Dock, det fattades å andra sidan lyckligtvis ej heller psykiatrici, som tyckte sig fatta kärnan i den nya vårdmetoden och sedan de i Gutersloh personligen övertygat sig om de där uppnådda resultaten och styrkts i sin uppfattning genom samtal med denna anstalts energiske direktör, återvänt till sin egen miljö med föresats att försöka tillämpa detta nya i sina respektive anstalter. J a g räknar mig själv till en av dem, som, efter att hava läst Simons första artikel, misstrogna reste till Gutersloh men återvände därifrån som entusiaster, och jag h a r försökt att i den av mig dirigerade anstalten tillämpa det, som jag ansåg mig böra taga upp såsom varande det betydelsefullaste i det i Gutersloh tillämpade behandlingssättet, J a g är glad över att Simon ej vill veta av en 'Simon-metod'. En sådan existerar ej, säger han med rätta. Även vi veta, att många av de grundsatser, vilka närmare utarbetats av honom, såväl om arbetets som om de pedagogiska reglernas betydelse, redan länge varit kända. (Se t. ex. Steck, som i en artikel i 'Kranken- und Irrenpflege' på ett skickligt sätt utvecklar frågan om 'disciplinen' i anstalterna.) Dock kunna vi ej underlåta att här uttala vår beundran för den man, som på ett noggrant sätt har visat oss vägen att med tillhjälp av dessa regler — vilka många säga, att de redan känna till — låta de sista resterna av 'dårhus' försvinna från sinnessjukanstalterna. Varje sjukhusdirektör, som har gjort sitt yttersta för att med till buds stående medel höja sjukvården i den anstalt, som står under hans ledning, till den högsta möjliga nivå, kommer att i Simons framställning finna många saker, som han säkert själv tänkt på och även redan tillämpat. J a g vill i detta sammanhang hänvisa till min landsman, doktor Schadcs artikel (Neuroterapi, Bijblad Psych. Neur. Bladen 1920), där han med kraft opponerar sig mot den allt starkare uppträdande benägenheten för att utvidga sänglägesbehandlingen och framdrager de stora nackdelarna därav samt genom ett stort antal argument, stödda på fakta, bryter en lans för en så stark utveckling som möjligt av arbetsterapien. Men just i fråga om vården av de svåraste patienterna — de oroliga, de asociala — av den stora grupp av sjuka, som genom sina orosperioder skaffat anstalterna det så fruktade namnet 'dårhus', voro vi nästan samtliga mycket efterblivna. Med orätt har man sagt, att Simon har försökt att låta arbetsterapien, som är känd av alla psykiatrici. få insteg i ny skepnad, såsom varande en helt ny uppfinning. Med orätt har man sökt kärnan till Simons bevisföring och exempel uteslutande i 'die Beschäftigungstherapie' som sådan.

56 Man har likställt och sammanblandat begrepp såsom 'ändamål', 'system' och 'medel'. Man har trott, att patientarbetet skulle vara själva ändamålet med behandlingen av våra sjuka, men i verkligheten är målet att genom arbetet få patienterna bort från deras sjukliga tankegångar och vänja dem av med de dåliga vanor, som småningom uppkommit som följd av deras psykoser — med ett ord att bekämpa sjukdomens verkningar. Man ansåg, kort sagt, att arbetet ej var ändamålet utan medlet, ett av många medel, må vara det mest verksamma, att uppnå det avsedda ändamålet. Simon har, -enligt mitt förmenande, stödjande sig på biologiska lagar, som vi hava hämtat ur erfarenhetsläran och tillämpat i pedagogiken, konstruerat fram något enhetligt: han har påvisat, hur den konsekventa tillämpningen av de mest enkla regler i sinnessjukvården kan leda till oanade resultat. Det nya ligger ej i ett införande av arbetsterapien som sådan utan i en systematisk tillämpning av de erfarenhetsrön, som människan har gjort vid utvecklingen från barn till vuxen, vid kulturens utveckling och vid uppfostran. Det nya ligger i det eftertryckliga framhållandet av den utomordentliga betydelse, som miljöinflytelser och externa faktorer äro i stånd att utöva även å de sinnessjuka, och i en riktigare värdesättning av växelverkan mellan yttervärld och individ, även om individens egen potentiella läggning genom sjukdomen delvis gått till spillo. Det nya ligger i, att Simon ställt i rätt dager felaktigheten av de tänkesätt, som många hysa, vilka betrakta de sinnessjukas gärningar som en direkt följd av sjukdomen, varav slutsatsen dragés, att den sinnessjuke skulle vara oansvarig för sina gärningar. Vidare ligger nyheten i betonandet av ett faktum, som ännu icke på långt när blivit tillräckligt klart för varje psykiater, nämligen att nästan alla besvärliga företeelser (såsom okvädande, osnygghet, nedsmutsning med exkrementer, fräcka våldföranden, skrik, oväsen och förstörelselusta) äro dåliga vanor, som ingenting ha att göra med psykosens väsen utan uppstått till följd av förlusten av inflytandet från uppfostran och erfarenhet. Detta är ett faktum, som på långt när ej genomträngt varje psykiater. Det nya ligger i det exempel, som Simon i sin anstalt visar oss på att det hos en av psykos drabbad människa ändå finnes tillräckligt mycket kvar för att hon på nytt skall kunna uppfostras i en bestämd riktning och skaffa sig ny erfarenhet. Ur detta exempel kunna vi psykiatrici draga den lärdomen, att ett stort antal symptom hos våra oroliga, asociala anstaltspatienter måste uppfattas såsom följder av en blandning av* ohämmade former av framträdande, av anlag och av de på grund av sjukdomsprocessen ej tillräckligt korrigerade reaktionerna inför de nya, ofta mycket ogynnsamt verkande retningarna från yttervärlden och från den egna kroppen. Det nya ligger i utbyggandet till ett metodiskt helt av i sin enkelhet självklara, från erfarenheterna i det dagliga livet dragna slutsatser, vilkas tillämpning först då kan hava betydelse, när vi utgå från den övertygelsen, att det hos de flesta av våra sinnessjuka finnes tillräckligt mycket kvar av anlag och erfarenhetsfaktorer, för att de skola kunna ledas i en av oss önskad ny riktning. Så hava också vi i detta sjukhus, sedan läkare, sjukvårdspersonalens ledning samt några andra sjukvårdare och sköterskor genom personliga besök å anstalten i Gutersloh övertygat sig om de där uppnådda resultaten, slagit in på den nya kursen, varvid vi i huvudsak hava inriktat oss på de s. k. oroliga och halvoroliga avdelningarna. Därvid hava vi i enlighet med de av Simon angivna riktlinjerna försökt klarlägga för sjukvårdspersonalen, att isolering av den sjuke är förkastlig, att den sjuke bör få sysselsätta sig så litet som möjligt med sin egen sjukliga tankegång, att han oavbrutet måste hållas till verksamhet, att sysslolöshet är otillåtlig, att den förefintliga energien hos de sjuka måste ledas i rätta banor, att vårt kraftigaste

57 hjälpmedel därtill är att låta patienten utföra arbete samt slutligen att ökningen av arbetsprestationen och höjningen till en allt högre arbetsnivå har en kraftig uppfostrande betydelse. Vi hava försökt att övertyga dem om det faktum, att även den svårast sinnessjuke i längden kan lära sig, att det har otrevliga följder för honom att giva efter för dåliga vanor, medan ett motsatt handlingssätt leder till behagliga konsekvenser för honom. Vi hava försökt lära personalen att städse vara konsekvent i handlingar och yttranden gentemot patienterna och att förstå, att ett ingripande vid början av ett orostillstånd har ett tiofalt större värde än att som förr vänta, tills oron blir för svår. Vidare hava vi försökt lära personalen, att den enskildes önskemål måste ge vika för samtligas intresse samt att en enda patient ej får störa alla andra, utan att han i så fall måste genom kortvarig isolering bära ansvaret för sina egna otillåtna handlingar. Vi hava försökt att övertyga de anställda om, att miljön måste vara så trevlig som möjligt, att lugnet på alla sätt måste främjas, och att varje skadlig irritation måste undvikas för att hindra, att det förefintliga explosivstoffet exploderar. Många dagrum hava vi inrättat så trevligt som möjligt, ägnat vår uppmärksamhet åt väggarnas utsmyckande och rummens prydande med växter, och vi hava inrättat trädgårdsland för att genom arbete i det fria hos patienterna framkalla matlust och sömn. Vi hava gemensamt ansträngt oss att uppnå gynnsamma resultat med de 20 till 30 % oroliga, asociala elementen, och vi kunna efter lVa år med tillfredsställelse konstatera, att vi säkerligen äro på den rätta vägen. Det har funnits många svårigheter: skötarpersonalen, som utbildats och av oss undervisats på ett så helt annat sätt, stod ofta främmande för de nya uppfattningarna. Även fanns det väl några (vilket väl torde vara oundvikligt bland en stor personal), som genom sin passiva hållning motverkade framåtskridandet, Slutresultatet är dock, att man ej behöver frukta, att denna nya riktning på nytt skall behöva vika för de gamla vårdmetoderna. Vi kunna förklara, att, med undantag av de kroppsligt sjuka, nästan ingen enda patient längre skötes permanent i isoleringsrum eller i sängläge, att långbaden på somliga underavdelningar aldrig mera användas och på andra endast sporadiskt förekomma, att 'oron' på avdelningarna visserligen ej helt försvunnit men är mycket mindre än förr och, där den ännu förekommer, förorsakas av enstaka patienter, vilka sedan länge hava vistats å anstalten och på vilka vårt nya system hittills ej hunnit verka tillräckligt. Samtliga våra patienters utseende visar på förbättring, oordentligheten har minskats, och kroppshälsan hos dessa 'rums- och badpatienter' har gått framåt. Kvantiteten av det producerade arbetet blir allt större, och antalet arbetande patienter varierar mellan 90 och 94 %. (Det höga procenttalet ger visserligen en antydan men behöver ej hava den betydelse, som somliga bruka ge åt ett tal.) Så långt som Simon i Gutersloh eller som Thumm i Konstanz ha vi ännu ej på långt när kommit. För 1 500 patienter är ett område å 50 hektar alldeles för litet för det nödvändiga utomhusarbetet. Anstalten, som är byggd enligt korridorsystemet, måste som följd härav snarare anses som en hämmande än som en främjande faktor för den nya riktningen. De ofta förekommande tjänstombytena, vilka blivit en följd av de ändrade tjänstgöringstiderna i samband med införandet av den korta arbetstiden för sjukvårdspersonalen, verka vidare försvårande för denna pedagogiska metodik i sinnessjukvården. Själva anstalten är för sin tid redan föråldrad, och många gamla seder och bruk inom sjukvården hava ej så snart givit vika för nyare. Vi själva hava även i detta hänseende ännu ej tillräcklig erfarenhet, och vi kunna också svårligen begära, att vi skola uppnå allt, som vi önska, under l x / 2 år. I och för genomförande av de angivna riktlinjerna är dessutom anstaltens omfattning väl stor (1 500 patienter och en personal på 500 personer). Jag är dock övertygad om att vi skola nå målet.

58 Innan jag slutar, önskar jag fästa uppmärksamheten på några speciella av de av oss tillämpade nva behandlingsmetoderna, emedan vi hava kommit underfund med den stora nyttan av dessa. Som ett medel för att bringa autistiska patienter, som äro mycket försjunkna i sig själva, upp ur deras försoffning, kan stundom enkel musik göra tjänst. I det vi härvid följa anvisningar av Van de Walk, som i Amerika redan har uppnått mycket på detta område, företar en sköterska, som även är pianolärarinna, på regelbundna tider allehanda enkla rytmiska dansövningar med de svåraste patienterna till ackompanjemang av pianomusik. Resultatet härav är hos somliga dementa patienter påfallande gynnsamt. Ävenledes kan man ibland observera, hur många för övrigt otillgängliga manliga patienter genom enkla gymnastiska övningar (en skötare har av sig själv börjat med detta) kommit ut ur sin autism, ur sin andliga isolering, så snart bara den rätte skötaren sysselsätter sig med denna kategori patienter på lämpligt sätt. Även sport (fotboll) utövas mycket gärna av somliga. Jag tror, att ännu mycket kan uppnås i denna riktning och att vi städse måste fortsätta att söka efter allehanda olika medel för att till alla former av god aktivitet omsätta det, som hos den sjuke ännu finnes kvar av normal reaktiv apparat.» Organisation Beträffande anstaltens organisation och personalförhållanden må följande och personal- a n f ö r a s .

, ,,

-TO

i i

i v

i ±"

r-

förhållanden Överläkaren är chef för anstalten i dess helhet. Någon lokal direktion linm ' "** nes icke men såsom förut berörts fungerar vid sidan av anstaltschefen en uppsiktskommission, tillsatt av provinsrepresentationen. I denna kommission ar chefläkaren föredragande även i ekonomiska frågor. Under honom linnes tor elen ekonomiska och administrativa ledningen en chefsekonom, tidigare fanns även en teknisk ledare, men denna befattning hålles tills vidare obesatt. _ 1 stället fungera för tillsyn över de tekniska anläggningarna en övermaskinist och en byggmästare, vilka äro underställda anstaltschefen men därjämte direkt rådföra sig med provinsialmyndighetens tekniska experter. Läkarpersonalen består av 7 läkare samt 4 assistentläkare. Hefa anstalten är organiserad på fem huvudavdelningar, vilka utgöra slutna sjukvårdsenheter, mellan vilka överflyttningar icke förekomma och som alltså var for sig förfoga över avdelningar för alla huvudgrupper av patienter Upptagmngsavclelning finnes icke, utan patienten flyttas vid intagningen direkt till den avdelning där han anses bäst passa. Varje sjukvårdsenhet star under ledning av en ansvarig läkare; på var och en av fyra avdelningar tjänstgör dessutom en assistent. Överläkaren handhar själv sjukvården å en mindre avdelning samt utövar dessutom tillsyn över sjukvården å samtliga övriga avdelningar. Beträffande det nuvarande personalbeståndet i övrigt kunde några specificerade siffror ej erhållas. Totalantalet personal — exklusive läkare chefsekonom, apotekare och präster — uppgavs till 520. Motsvarande antal hade år 1921 vid en beläggning av 1 400 patienter uppgått till 822. Det framhofls, att sistnämnda personalsiffra kunnat så avsevärt reduceras endast tack vare det intensiva patientarbetet. Såsom ett exempel anfördes, att i tvättinrättningen manglingen nu krävde endast en anställd mot tidigare sex. Personalantalet hade till och med en tid varit nere under den nuvarande siffran, men en personalökning hade sedermera nödvändiggjorts dels av lagstiftningen om begränsad arbetstid, enligt vilken genomförts en tjänstgöring av bo timmar per vecka dels ock av införandet av den nya arbetsmetodiken å de oroliga avdelningarna — Enligt tillgängliga handlingar uppgick personaluppsättningen under år 1927 — frånsett läkarpersonal m. m. — till 526 personer. Denna personal fördelade sig på följande sätt: å sjukvårdsavdelningarna tjänstgjorde 380, därav 61 män och 319 kvinnor; för ledningen av patienternas arbeten voro anställela 49 befattningshavare, av vilka 11 i trädgård och park; kontorsper-

59 sonalen uppgick till 9 personer; teknisk personal och hantverkspersonal utgjorde 36 befattningshavare samt övrig ekonomipersonal 52 befattningshavare. Sjukvårdspersonalen är, såsom av denna redogörelse framgår, till alldeles övervägande del kvinnlig, något som givetvis till väsentlig grad beror på att antalet kvinnliga patienter är dubbelt så stort som antalet manliga men även föranledes av att kvinnlig personal i stor utsträckning tjänstgör å mansavdelningar. Drygt halva antalet personal å manssidan är sålunda kvinnlig. Enligt van der Scheers uppgift haele man för närvarande 50 manliga skötare. Han var emellertid av den åsikten, att det vore tillräckligt med hälften av detta antal. Kvinnlig personal vore enligt hans mening i regel lämpligare; endast för vissa grövre arbeten samt till hjälp på de oroligaste avdelningarna krävdes manlig personal. För nattövervakningen tjänstgjorde 30 permanenta nattvakter. Man är för närvarande i färd med att anordna en mindre avdelning, som är avsedel att lämnas helt utan personal och i vilken frigångare med arbete utan uppsikt skulle erhålla sin bostad. Tillstånd att fritt röra sig inom anstaltsparken — där patienter från båda könssidorna vistas utan tillsyn — lämnas i stor utsträckning. Frigångaren erhåller ett på honom personligen utställt kort, utvisande detta tillstånd. Vid missbruk indrages kortet för en tid av sex månader. Har patienten däremot under tre månaeler innehaft dylikt frigångarkort utan att anmärkning mot hans uppförande förekommit, erhåller han tillstånd att gå även utanför anstaltsområdet. Av sjukvårdspersonalen hade endast översköterskorna sina bostadsrum på avdelningarna. Särskilda sköterskehus funnos för omkring 220 sköterskor. Sköterskorna fingo till en början bo tre eller fyra tillsammans men fingo efter några års tjänstgöring egna rum. De äldre sköterskorna fingo, om de så önskade, bo utanför anstalten och erhöllo i så fall högre avlöning.

Baden. Allmänna notiser angående sinnessjukvården i Baden. I Karlsruhe avlades besök i Ministerium des Innern, där delegationen hade ett samtal med Oberministerialrat Arnsperger, som inom ministeriet utövar den högsta ledningen av sinnessjukvårdsväsendet. Såsom närmaste medhjälpare i denna verksamhet har han Obermedizinalrat doktor H. Roemer, bekant bland annat för sina betydande insatser till främjande av hjälpverksamheten för sinnessjuka. Sinnessjukvården handhaves i Baden av staten, som äger fyra vanliga sinnessjukanstalter (Illenau, Emmendingen, Wieslosch samt Konstanz) ävensom två psykiatriska universitetskliniker (Freiburg och Heidelberg) med ett sammanlagt patientantal vid utgången av augusti månad 1928 av 4 006, därav 1 935 manliga och 2 071 kvinnliga patienter. Till var och en av sinnessjukanstalterna finnes vidare knuten en betydande hjälpverksamhet, som vid nyssnämnda tidpunkt omfattade 1 442 manliga och 1 235 kvinnliga eller tillhopa 2 677 sjuka. Beträffande hjälpverksamhetens organisation och arbetsformer koiamer delegationen att i samband med redogörelsen för besöket vid anstalten vid Konstanz lämna en kortfattad översikt. Såsom ett mellanled mellan de statliga sinnessjukanstalterna och den yttre vården kan man betrakta de s. k. »Kreispflegeanstalten», som upprättats av kommuner eller kommunala sammanslutningar. Dessa anstalter kunna närmast karakteriseras såsom ett slags försörjningshem för, bland andra, sinnessjuka patienter, vilka icke nöelvändigtvis kräva sjukhusvård. Anledningen till dessa

60 anstalters upprättande är att söka i de höga patientavgifter, som kommunerna få erlägga för vården i de statliga sinnessjukanstalterna (3 till 3.60 riksmark per dag och patient). Det uppgavs, att mellan 500 och 1 000 sinnessjuka vistades i detta slag av anstalter. Kreispflegeanstalterna stå icke under statlig kontroll samt ej heller under permanent läkartillsyn; standarden å desamma är överhuvud taget mycket lägre än å sinnessjukanstalterna. Sinnessjukanstalterna stå under chefskap av en överläkare (direktor), som lyder omedelbart under inrikesministeriet. Lokala direktioner finnas icke. Kontroll och revision verkställas från ministeriets sida genom årliga inspektioner, vid vilka såväl medicinska som ekonomiska förhållanden underkastas granskning. Beträffande sinnessjukanstalterna i Baden upplyste Oberministerialrat Arnsperger, att en kort före krigets början beslutad stor anstalt i Rastatt enligt vad numera bestämts icke skulle komma till uppförande. Däremot skulle anstalten vid Konstanz, som ännu icke vore fullt utbyggd, utvidgas till ursprungligen planerad storlek. Arnsperger ansåg för sin del lyckligt, att anstalten i Rastatt aldrig blivit byggd. De erfarenheter, som numera vunnits, visade nämligen enligt hans uppfattning, att en anstalt av den storlek, som planerats i Rastatt, icke vore ändamålsenlig. En anstalt som Wieslochanstalten med dess beläggning av cirka 1 300 patienter vore enligt Arnsperger den största, som en anstaltschef kunde på ett tillfreelsställande sätt överblicka. Byggnadssätt Beträffande byggnadssättet vid sinnessjukanstalter framhöll Arnsperger, att vid an,iaiter.om d e t ^ 1 1 ^ a t t n u bygga en ny anstalt, man knappast skulle gå in för ett renodlat paviljongsystem av den typ, som tillämpats vid de senast byggda anstalterna, utan snarare använda sig av ett blandat block- och paviljongsystem med större byggnader för lugna och halvoroliga patienter samt mindre paviljonger för oroliga sjuka. Arbetsterapi. I fråga om den intensiva arbetsterapiens värde och möjligheter ställde sig Arnsperger något skeptisk. Han ansåg dock, att de medicinska synpunkterna härvidlag borde få göra sig gällande, så länge detta icke ledde till ekonomiskt betänkliga resultat, Enligt Arnspergers mening bleve anstaltsdriften vid en utvecklad arbetsterapi något dyrare än eljest, men å andra sidan kunde man måhända uppnå större antal utskrivningar och kortare anstaltsvistelse. Vissa kostnader, särskilt för medicin, bleve vidare enligt erfarenheten från Konstanz något mindre enligt systemet med aktiv terapi. Arnsperger vore emellertid personligen motståndare till patientarbeten i större utsträckning på verkstäder. Verkstäderna medförde krav på inånga dyrbara hantverkare, och det vore relativt få sjuka, som lämpligen kunde sysselsättas med dylikt arbete. Man hade nyligen övervägt att vid de badensiska anstalterna slopa arbetet på specialverkstäderna, t. ex. skrädderi och skomakeri, och i stället låta anstalterna göra beställningar hos fabriker och hantverkare i orten. Patienternas sysselsättning borde hellre inriktas på sådana arbeten, som spelade mindre roll för anstalternas driftsekonomi. Vad som vore nödvändigt för anstaltens drift borde anordnas på det mest ekonomiska, sättet utan hänsyn till patienternas sysselsättande. Några svårigheter beträffande personalen hade införandet av en aktiv terapi knappast medfört. Personalen vore väl avlönad och i allmänhet intresserad för det nya behandlingssystemet. Inrättande av avdelningar utan sjukvårdspersonal skulle Arnsperger för sin del icke vilja, medgiva. JJjälpOm Arnsperger sålunda ställde sig jämförelsevis skeptisk mot de nya strävanverksamhet. dena beträffande arbetsterapien, var han däremot obetingad anhängare av den under senare år utvecklade utomanstaltliga vården för sinnessjuka. Denna vård

hade, betonade han, i Baden lyckats utomordentligt väl och givit bättre resultat än han från början väntat. Många patienter hade kunnat utskrivas, som utan organiserad hjälpverksamhet säkerligen permanent måst vårdas på anstalt. Emellertid hade denna vårdform medfört, att de bästa och mest arbetsdugliga patienterna kommit bort från anstalterna, vilket medfört vissa svårigheter för arbetena inom anstalterna.

Besök å anstalten vid Wieslocli. Anstalten vid Wiesloch besågs under ledning av direktorn, doktor A. Gross, vilken tidigare under åtskilliga år haft ledningen av anstalten i Emmendingen men nyligen tillträtt chefskapet för Wieslochanstalten. Wiesloch är Baclens största anstalt och i sin nuvarande utbyggnad avsedd för Storlek, läge 1 000 patienter. Överbeläggningen är emellertid stor; patientantalet uppgick och arealvid utgången av augusti månad 1928 till 1 320, därav 651 manliga och 669 kvinnliga patienter. Anstalten är belägen omkring 1.5 km norr om den lilla staden Wiesloch, som ligger 13 km söder om Heidelberg vid järnvägslinjen Heidelberg— Karlsruhe. Anstalten ligger på en södersluttning med vid utsikt över den omkringliggande nejden. Området omfattar i sin helhet en areal av omkring 98 hektar, varav omkring 37 hektar byggnadsområde och promenadgårdar samt cirka 61 hektar jordbruks- och trädgårdsområde. Anstalten arrenderar vidare i närheten en egendom på omkring 60 hektar, där ett tiotal patienter sysselsättas och hava sin bostad. Patient intagningen sker vid Wiesloch till största delen genom överflyttning patien'intagfrån kliniken i Heidelberg samt från andra sinnessjukanstalter. Endast i mindre ning. utsträckning förekommer direkt intagning. Patientomsättningen är stor; den uppgavs utgöra omkring 1 000 intagningar och utskrivningar årligen. Bland patienterna å anstalten finnas, utom sinnessjuka, även ett stort antal kroniska alkoholister (intagningssiffra år 1927 omkring 180), av vilka endast få äro sinnessjuka, samt en del svårskötta sinnesslöa. Bland de sinnessjuka finnas åtskilliga epileptici. Anstalten har en fast paviljong för manliga kriminella sinnessjuka med ett platsantal av 46. Anstalten färdigställdes år 1905. Den är byggd enligt planer, uppgjorda av Byggnadssätt. den förutvarande direktorn, doktor M. Fischer, samt uppförd i paviljongsystem med tvåvåningspaviljonger i utbredd förläggning; endast en upptagningspaviljong är uppförd i en våning. Paviljongerna äro avsedda för 30 till 60 sjuka men för närvarande belagda med 40—80 patienter. I paviljongerna äro daglokaler i allmänhet förlagda till nedre botten, medan den övre våningen oftast endast omfattar sovlokaler. Även i paviljonger, där dagrum finnas på övre botten, äro de för närvarande av personalekonomiska skäl icke begagnade, utan de i övre våningen boende, under dagen uppegående patienterna få efter arbetets slut på kvällen direkt gå till sängs och utspisas i bäddarna. Paviljongernas utrymmen äro beräknade efter en luftkub av 20 kbm i sovsalar, som äro belagda endast nattetid, samt 30 kbm i vaksalar; dagrumsytan har beräknats efter 4 kvm för lugna samt 5 kvm för oroliga patienter. Med den nuvarande starka överbeläggningen hava emellertid dessa mått icke kunnat hållas. Dagutrymmena betecknades såsom alltför knappa med nuvarande beläggning och behandlingsmetoder. Fönstren äro stora samt i allmänhet konstruerade efter ett för anstalten speciellt pivåsystem. Paviljongernas trappor äro försedda med höga, upp till taket gående träräck.

62 Särskilda matrum finnas endast undantagsvis, men där flera dagrum placerats bredvid varandra, utspisas patienterna i ett av dessa rum och sammanföras vid bordens avdukning och rummets vädring efter måltiderna till det bredvidliggande rummet. Enkelrummen äro fåtaliga samt så stora, att de numera regelmässigt användas för två patienter. Doktor Gross förordade varmt anordnandet intill sovsalarna av rikligt med enkelrum, avsedda för patienter, som äro i behov av ro och avskildhet. Doktor Gross var ej helt tillfredsställd med anstaltens bj^ggnadssätt. Byggnaderna lågo enligt hans mening alltför vitt utspridda, vilket i driften medförde onödigt dryga transportkostnader samt stora såväl värme- som tidsförluster. För mattransporterna måste t. ex. användas en automobil samt tre elektriska vagnar. Gross ansåg paviljongsystemet, sådant det tillämpats vid anstalter byggda kort efter sekelskiftet, numera vara ganska föråldrat. Om det gällde att nu uppföra en ny anstalt, skulle han förorda uppförandet av flertalet byggnader i större block med mindre paviljonger samt jordbruksbyggnader i anstaltens utkanter. Ekonomicentralerna borde också av ekonomiska skäl placeras mera i centrum än vad fallet varit i Wiesloch. Den i Wiesloch använda fönstertypen ansåg Gross vara ur värmeteknisk synpunkt tämligen oekonomisk. Verkstadshuset, som är uppfört i två våningar och upptog dimensionerna 40 X 20 m, anses för litet för anstaltens behov. Någon festsalsbyggnad har ännu ej blivit uppförd. En sådan ingår emellertid i byggnadsplanen och grunden till densamma är lagd, ehuru penningknapphet hindrat dess uppförande. Gross betonade, att bristen på festlokaler medförde stora olägenheter för sjukvården. Patienternas nöjen och förströelser äro, framhöll han, för sjukvården lika viktiga som arbetet. Såsom framgår av den föregående redogörelsen, äro samtliga sjukvårdsbyggnader i Wiesloch, med undantag av en upptagningspaviljong, uppförda i två våningar. Doktor Gross hade emellertid från tidigare verksamhet vid andra anstalter erfarenhet av förläggning i trevåningspaviljonger och gjorde i denna fråga vissa uttalanden av intresse. Hans erfarenheter från en privatanstalt, där oroliga patienter voro förlagda i bottenvåningen, halvoroliga 1 trappa upp och lugna 2 trappor upp, voro synnerligen ogynnsamma. Oron från underliggande våning hade verkat i hög grad störande för de ovanför belägna avdelningarna. Vid anstalten i Emmendingen hade i en paviljong förekommit dagrum på nedre botten, sovsalar för på dagen uppevarande patienter 1 trappa upp samt vaksalar för permanent övervakning 2 trappor upp. Denna organisation hade medfört, att patienter från avdelningen 2 trappor upp så gott som aldrig kommo ut på promenadgårdarna, detta på grund av svårigheterna med den långa trapptransporten. Gross framhöll den försvårade kommunikationen mellan avdelning och promenadgård såsom den väsentligaste olägenheten vid patientförläggning i övervåningar. En trevåningspaviljong med enbart sovsalar för ej permanent övervakade sjuka i översta våningen ansåg han icke alldeles otjänlig. Det bästa fann han emellertid vara att uppföra paviljonger för oroliga samt för nyintagna fall (upptagningspaviljonger) i en våning samt övriga paviljonger i två våningar. Dessa två våningar borde disponeras så, att sovrum förlades 1 trappa upp och dagrum på nedre botten. Arbetsterapi. Vid anstalten tillämpas aktiv arbetsterapi i stor utsträckning. Denna var dock ej så konsekvent genomförd som vid de av delegationen besökta westfaliska anstalterna, och inskridandet mot orosyttringar var ej heller så systematiskt som vid dessa anstalter. Några exakta uppgifter angående antalet arbetande patienter kunde ej erhållas, då man överhuvud taget icke tillämpade en minutiös stati-

63 stik av den art, som förekommer i Gutersloh och Eickelborn. Det uppgavs, att av de uppevarande patienterna omkring 90 % å manssidan samt 80 % å kvinnosidan sysselsattes i arbete. Gross var emellertid av den åsikten, att sänglägesbehandling vore berättigad i viss utsträckning — både för nedkomna, slöa fall och för oroliga samt särskilt för deprimerade sjuka — ävensom att man icke borde alltför mycket forcera uppevaron eller till varje pris förmå samtliga icke sängliggande patienter till arbete. Långbad användes på vissa avdelningar i stor utsträckning. Isolering av oroliga sjuka förekom däremot icke, endast kortvarig separering. Vissa svårigheter förelågo enligt Gross för en fullt genomförd sysselsättning av patienterna. E t t stort antal patienter betecknades såsom svårskötta eller lågt stående dementa. Den svåra platsbristen å de badensiska anstalterna hade nämligen i förening med den högt utvecklade öppna vården medfört, att mera lättskötta patienter icke inkomme på anstalt eller ock ganska snart utskreves därifrån för att i stället omhändertagas i »Kreispflegeanstalten» eller i hjälpverksamhet. Den hastiga patientomsättningen hade haft till följd, att mycket färre patienter, än som ursprungligen beräknats, kunde vistas i öppna paviljonger. Även folkmaterialets naturell vore enligt Gross mindre lämpad för den fasta disciplin och den strängt genomförda arbetsmetodik, som i Westfalen givit så utmärkta resultat, Även i vissa andra, mera speciella punkter ställde sig Gross tämligen^ kritisk mot det av Simon utformade systemet. Han betecknade t. ex. såsom grundfalsk Simons ståndpunkt, att man icke borde så mycket sysselsätta sig med psykiatrisk undersökning av patienterna. För en rätt behandling vore enligt Gross en grundlig observation en nödvändig förutsättning. En annan invändning mot Simons metoder var, att dessa mera avsåge uppfostran för anstaltsvistelsen än för livet utanför anstalten. Det vore därför ovisst, om dessa metoder verkligen underlättade patienternas utskrivning. Man erhöll emellertid vid besöket å Wieslochanstalten det intrycket, att även mycket lågt stående dementa i stor utsträckning sysselsattes därstädes. Dessa sjuka samlades i stora arbetslag, särskilt i s. k. »kärrgrupper», vilka bestodo av ett 10- till 20-tal patienter, som icke kunde användas till egentligt arbete men väl till att gruppvis draga kärror eller vagnar, varigenom de kunde sammanhållas och disciplineras. Arbetet i dessa kärrgrupper hade visserligen enligt Gross icke någon direkt terapeutisk verkan men medförde, att patienterna förhölle sig lugnare på natten; motionen och den friska luften vore också givetvis till direkt nytta. Även till jordbruket hänvisades många, som icke kunde göra något egentligt arbete men dock, genom att medfölja arbetslagen, erhölle viss .sysselsättning. I detta sammanhang förklarade Gross den omständigheten, att arbetsterapiens verkningar i lugnande riktning vore mera påtagliga på mans- än på kvinnoavdelningarna, vara att hänföra därtill, att männen i större utsträckning kunde sysselsättas i jordbruk och därigenom finge mera bruk för sina kroppskrafter. Utearbetet var på manssidan dominerande, vilket delvis också nödvändiggjordes därav, att dagrummen å avdelningarna, vilka planlagts med hänsyn till omfattande sänglägesbehandling, voro otillräckliga för en intensiv arbetsterapi inomhus. I verkstäderna sysselsattes få sjuka men däremot ett förhållandevis stort antal befattningshavare. På kvinnosidan förekommo, utom utearbeten, i stor utsträckning även sedvanliga slöjdarbeten av olika slag såväl på avdelningarna som i särskilda arbetslokaler samt arbeten i kök (potatisskalning) och tvätt. Principiellt ansågs arbetet endast böra avse produktion till förbrukning på anstalten. De i arbetsgrupper placerade manliga patienternas fördelning på olika slag

av arbeten framgår av följande sammanställning, som avser början av september 1928: Trädgård 117 Ekonomiavdelningar 120 Kärrgrupper 94 Koltransporter m. m 10 »Hauswirtschaft» 10 Summa 351 Resultaten av den på anstalten bedrivna arbetsterapien betecknades såsom synnerligen goda, Särskilt spelade utearbetet en stor roll för ökat lugn och beträffande de nedkomna, förut orenliga patienter, som tillhörde kärrgrupperna, även för ökad renlighet på avdelningarna. Enligt doktor Gross' mening medförde emellertid arbetsterapien högre driftkostnader än det tidigare använda behandlingssystemet. Arbetsterapien krävde nämligen, framhöll Gross, avsevärt större personal, främst för sysselsättning av sådana patienter, som eljest plägade vårdas å avdelningarna men nu sysselsattes utom desamma. Såsom exempel på de av Gross tillämpade behandlingsmetoderna torde elet vara av intresse att omnämna några siffror från den oroligaste mansavdelningen. Denna paviljong var planerad för 40 patienter men för närvarande belagd med 61 sjuka (beläggningen hade tidvis varit ännu högre, ända upp till 72). I denna avdelning, som å nedre botten hade vaksalar jämte dagrum samt i övre våningen dagrum och nattsovsalar, voro 20 patienter sängliggande, därav 12 å nedre botten i vaksal och de övriga i smårum, belägna intill vaksalen och med glasförsedda skjutdörrar avskilda från densamma; 4 patienter behandlades i permanent långbad; 26 sjuka sysselsattes på promenadgårdarna, huvudsakligen med repning av tagel för sängmadrasser; 11 sjuka arbetade i jordbruk och trädgård. Paviljongens sjukvårdspersonal bestod av 19 befattningshavare. Av dessa tjänstgjorde under dagen på en gång 10 befattningshavare, därav 1 överskötare samt återstoden skötare, vilka vid besöket voro fördelade på följande sätt, nämligen 2 på promenadgårdarna, 2 i vaksalar, 1 i långbadet, 2 i utearbeten, 1 i kökstjänst samt 1 i städningsarbeten. Avdelningen hade 3 permanenta nattvakter. — Å den oroligaste kvinnoavdelningen, vilken vid besöket var belagd med 50 patienter, lågo 15 till sängs och 4 i långbad. Av de övriga sysselsattes 5 ä 6 i trädgårdsarbeten och samma antal inomhus med handarbeten i dagrummet, medan återstoden, omkring 20 patienter, uppehöll sig på promenadgårdarna, där några sysselsattes med enklare handarbeten, under det att åtskilliga ej alls kunde sysselsättas. Största delen av paviljongens patienter (cirka V») måste erhålla sömnmedel, stundom upprepade gånger varje dygn. Läkarpersonalen bestod av, utom chefen, 11 läkare. Av dessa handhade en den till anstalten knutna hjälpverksamheten, en tjänstgjorde såsom prosektor och de övriga nio tjänstgjorde såsom avdelningsläkare. Direktorn hade själv icke någon sjukvårdsavdelning. Beträffande personalen i Övrigt kunde några specificerade uppgifter icke erhållas. Vad sjukvårdspersonalen angår, var densamma, enligt vad direktorn upplyste, ursprungligen beräknad efter förhållandet 1 på 2V2 patienter för fasta paviljongen samt 1 på 5 för anstalten i övrigt. Den sålunda beräknade personaluppsättningen hade emellertid måst ökas något i anledning av nyligen skedd inskränkning av arbetstiden. Totalantalet skötare å manssidan uppgavs till 160, vilket för manssidan i dess helhet motsvarar 1 på omkring 4 patienter. Antalet permanenta nattvakter utgjorde å samma sida 13, vartill kommo

65 26 skötare, vilka nattetid lågo i beredskap. A manssidan förekom endast manlig sjukvårdspersonal. I fråga om hjälpverksamheten för sinnessjuka gjorde doktor Gross vissa ut- HjåVpverktalanden av intresse. Han framhöll, att denna vård i hela Baden vore väl orga- samhet. niserad i och omkring de större städerna; på den rena landsbygden vore organisationen, tack vare avstånden och de svårigheter, som orsakades därav, åtminstone ännu ej fullt tillfredsställande. Resultaten kunde i stort sett betecknas såsom gynnsamma; endast beträffande de kvinnliga patienterna hade de tidiga utskrivningarna till öppen vård visat sig medföra en fara, nämligen den att man ej kunde förebygga, att dessa patienter satte en ofta mindre fullmålig avkomma till världen. Den tillämpade organisationsformen, med sinnessjukanstalterna såsom centraler, vore enligt Gross obetingat den bästa; därigenom erhölles en fullt effektiv tillsyn, och det vore av största vikt att vid behov utan tidsutdräkt kunna återintaga en till hjälpverksamhet utskriven. Anstaltsläkaren måste därför väl känna de i denna verksamhet anbragta patienterna. Huruvida och i vad mån den utvecklade hjälpverksamheten minskade platsbehovet i anstalterna, vore svårt att uttala sig om, men Gross hade det intrycket, att denna verksamhet i Baden — givetvis med tillhjälp av den stora överbeläggningen på alla anstalter — möjliggjort uppskovet med utbyggnaden av Konstanzanstalten samt undanskjutandet av den beslutade nybyggnaden

i Rastatt.

Besök å anstalten vid Konstanz. ^Anstalten vid Konstanz (Reichenau) är Badens nyaste sinnessjukanstalt. P å grund av direktorns, doktor Thumm, frånvaro besågs anstalten med överläkaren doktor Schneider såsom ciceron. Anstalten är belägen några km utanför Konstanz och omfattar en areal av Läge, storlek 86.5 hektar, utgörande förutom byggnadsområdet dels jordbruksområde och »»• *»• dels en skog, som användes såsom promenadplats. Anstalten uppfördes i sin nuvarande omfattning under åren 1910—1913 samt belades sistnämnda år. Den är ursprungligen planerad för ett patientantal av 900—930, fördelade på 12 paviljonger å vardera könssidan, men är ännu ej utbyggd till denna storlek. En del hus äro icke uppförda, andra äro under byggnad. Flera färdiga sjukvårdsbyggnader hava icke tagits i bruk utan stå av driftkostnadsskäl fortfarande tomma, samtidigt som stor platsbrist föreligger i distriktet och en betydande överbeläggning skett i de byggnader, som tagits i anspråk. Man har nämligen av sparsamhetsskäl icke ansett möjligt att Öka personalantalet till den för beläggning av samtliga befintliga sjukvårdsbyggnader erforderliga siffran. Den nuvarande driftsorganisationen är beräknad för crnikring 500 sinnessjuka. Beläggningen uppgick vid besöket till 229 å manssidan och 276 å kvinnosidan eller tillhopa 505 patienter. Anstalten mottager överflyttningar från psykiatriska kliniken vid universitetet i Freiburg. Den huvudsakliga intagningen sker dock direkt från eget upptagningsområde. Utom sinnessjuka mottager anstalten alkoholister, vilka vårdas i en särskild byggnad samt icke i arbetet sammanföras med de sinnessjuka och vilka ej heller inräknas i sinnessjukanstaltens plats- eller beläggningssiffra. Alkoholistpaviljongen inrymmer ett 40-tal platser, men beläggningen uppgick vid besöket endast till 22. Vidare mottager anstalten en del svårskötta imbecilla. Däremot intagas ej kriminella patienter. Patientomsättningen är i förhållande till platsantalet jämförelsevis stor. Intagningarna uppgingo under tiden xjt—20/9 1928 till 392 (221 män och 171 Ö—290842

.

Beläggning m. m.

66 kvinnor). Under samma tid utgjorde antalet utskrivningar 366 (204 män och 162 kvinnor). Med hänsyn till den täta beläggningen och det i förhållande "till antalet intagningar ringa antalet reservplatser — cirka 15 på vardera köinssidan — uppgavs den starka omsättningen medföra betydande svårigheter, i det att nyintagningarna medförde talrika omflyttningar av patienter. Anstalten har för närvarande så gott som ingen kontrollerad familjevård. Tidigare voro patienter i stort antal utackorderade i familjer i anstaltens närhet, men på grund av den svåra bostadsbristen har denna verksamhet under de senaste åren måst upphöra, vilket av anstaltsläkarna beklagades. Däremot är till anstalten knuten en öppen hjälpverksamhet av stor omfattning, beträffande vilken en kortfattad redogörelse skall lämnas i det följande. Byggnadssätt. Anstalten är uppförd i paviljongsystem med tvåvåningspaviljonger, vilka för vardera könssidan halvcirkelformigt grupperats på ömse sidor om en mittaxel, som markeras av administrationsbyggnaden och vissa bostadsbyggnader ävensom av platsen för en planerad men ännu ej uppförd kyrka. I mittaxelns fortsättning på andra sidan administrationshuset hava köks- och tvättbyggnader samt maskinhus placerats. Förläggningen av paviljongerna är mindre utbredd än i Wiesloch. Hela anstalten synes väl planerad och är trevligt byggd. I stället för den ännu icke uppförda kyrkan användes en i administrationsbyggnaden förlagd festsal såsom gudstjänstlokal. För patientfester nyttjas såsom ersättning för festsalen en sal i en icke belagd sjukpaviljong. Sex i planen ingående öppen-dörr-avdelningar ävensom två öppna paviljonger för första-klass-patienter hava ej heller ännu uppförts. Av de befintliga husen användes emellertid ett å vardera könssidan såsom öppen paviljong. Anstaltens ekonomicentraler äro tilltagna så, att de beräknats motsvara behovet efter anstaltens fullständiga utbyggnad. Paviljongerna, som utformats såsom större villor, äro i allmänhet planlagda med dagrum jämte vaksalar på nedre botten samt sovsalar på övre botten; på vinden finnas i regel några personalrum. I vissa paviljonger finnas intill varandra ett större samt ett eller två mindre dagrum. Dag- och matrum äro genomgående gemensamma, vilket av doktor Schneider betecknades såsom en olägenhet. Då anstalten planlagts med hänsyn till en omfattande sängläges- och långbadsbehandling — långbaden hade beräknats efter ett badkar på 10 sjuka — äro dagrummen överallt otillräckliga för den nu tillämpade behandlingsformen, ett missförhållande, som ytterligare skärpts genom den rådande överbeläggningen. Å de avdelningar, där dagutrymmena voro störst, utgjorde golvytan omkring 3.5 kvm per patient sammanlagt för dag- och matrum. Man har på olika sätt sökt att förminska de svårigheter^som bristen på dagutrymmen föranlett. Här och var begagnas samma rum både som dagrum och sovrum med ut- och inflyttning av möblerna alltefter den olika användningen. För att tillgodose behovet av flera med varandra direkt förbundna dagrum har man vidare på vissa håll, särskilt på oroliga men även på lugna avdelningar, anbragt halvhöga träväggar i större dagsalar, varigenom dessa delats i flera avdelningar och möjlighet erhållits att i viss mån åtskilja patienter^ som inverka ogynnsamt på varandra. Då bibehållandet av de ursprungliga långbadsavdelningarna visat sig vara överflödigt, har man även borttagit badkaren från vissa av dessa rum och i stället där inrättat arbetsrum. Detta har skett på oroliga avdelningar såväl på mans- som på kvinnosidan. Möbleringen i daglokaler är delvis ordnad på samma sätt som i Gutersloh. En säregen anordning i sjukvårdspaviljongerna är, att de smårum, som ligga intill sovsalar, försetts med skjutdörrar. Detta är till fördel så till vida, som man härigenom erhållit möjlighet att placera sängar närmare dörrarna, Fönstren äro anordnade efter pivåsystem med dubbla bågar. Trapporna äro i regel helt avskärmade med trägaller.

67 Det förut omnämnda förhållandet, att anstalten icke helt utbyggts eller i utbyggda delar ej helt tagits i bruk, har i förening med den omständigheten att vid anstalten nu användas huvudsakligen andra behandlingsmetoder än dem, för vilka den planerats, medfört att nästan inga sjukvårdslokaler begagnas för de ändamål, för vilka de ursprungligen avsetts. Härav har föranletts en viss oöverskådlighet i anstaltsdriften, som icke torde kunna undgå att inverka i någon mån ogynnsamt på densamma. Anstalten är icke omgiven av någon hägnad. Promenadgårdarna äro försedda med tämligen låga stängsel, ingenstädes överstigande en höjd av 1.8 m. Vid anstalten har aktiv arbetsterapi tillämpats alltsedan slutet av år 1925 Arbetsterapi. 1 stort sett följer man därvid Simons förebild, och även om hans principer måhända icke tillämpas fullt så systematiskt som i Gutersloh, är arbetsmetodiken a andra sidan avsevärt mera genomförd än vid anstalten i Wiesloch I jämförelse med förhållandena i Gutersloh föreföll dock arbetsdisciplinen vid anstalten i Reichenau vara mindre sträng. Man använde också vaksals- och långbadsbehandling, ehuru i ringa utsträckning, för dämpande av oro. Ej heller tilllampade man ständigt, såsom i Gutersloh, ögonblicklig isolering vid orosutbrott eller da sådant befarades, utan man sökte ofta till en början återställa lugnet endast genom att iöra patienten något avsides inom den lokal, där patienterna a avdelningen i övrigt vistades. Patienternas sysselsättning under fritiden ansågs principiellt böra övervakas och uppmuntras för att patienterna icke skulle försjunka i autism. Dock förekom harutinnan icke samma noggranna och intensiva system som i Gutersloh. Vad arbetet beträffar, sökte man både å mans- och å kvinnosidan sysselsätta sa manga patienter som möjligt i utearbete, vilket naturligen i viss mån betingades av de otillfredsställande dagutrymmena i paviljongerna, I en orolig paviljong for man med sammanlagt 51 patienter sysselsattes till exempel 20 patienter utomhus i s k kärrgrupper samt 4 i lantbruket, 2 i korgmakeri, 2 i ståltrådsllatning 1 i mattflatnmg 1 hos muraren och 1 med mattransporter. Återstoden d. v s . ett tjugutal, sysselsattes å avdelningens dagrum. I den oroligaste kvinnopaviljongen, som hyste 55 patienter, sysselsattes 18 i arbeten av olika slag utanför avdelningen. De återstående voro sysselsatta å avdelningens dagrum och prqmenadgard med diverse handarbeten. Även vido denna anstalt voro bland utearbetarna kärrgrupperna talrikt förekommande a bade mans- och kvinnosidan. Här placerades tämligen nedkomna patienter, som pa grund av höggradig demens eller liknande orsaker voro svåra att sammanhålla och sysselsätta i vanliga arbeten. Då de i grupperna anbragta patienterna pataghgen voro långt flera än som behövdes för att utföra den obetydliga arbetsprestationen att draga kärrorna, var det tydligt, att sysselsättningen huvudsakligen avsåg att vara ett medel för patienternas disciplineJ ^ l V S b e r e d a n d e a v kroppsrörelse. I regel gingo två grupper tillsammans for att den ena gruppens ledare vid behov alltid skulle kunna erhålla hjälp av Zl7f A 2 ™ P e n s . skötare Den bild dessa grupper företedde kan, särskilt beträffande kvinnosidan icke sägas vara tilltalande, men enligt vad "doktor Schneider kraftigt framhöll, kände patienterna intet förnedrande i denna sysselsättning utan vore snarare roade därav. Arbetskolonner förekommo även for grävning och terrassenng. Av övriga utomhusarbeten må nämnas tillverkning av murstenar av slaggii?Jr n f ; ll sysselsattes 5 sjuka under ledning av en patient alldeles utan tillsyn av personal. Arbetet, som skedde med hjälp av en enkel maskin 1 r W S l o o n T " 1 " 1 f u " k t l 0 n e r a 1 ' O k l a n d e r l i g t . Tillverkningen uppgick till omK f I * ? " 0 I Ä e n ' v * l k a huvudsakligen användes för anstaltens egna byggnadsarbeten. Pa fråga, huruvida icke de patienter, som sysselsattes med

68 detta arbete, skulle kunna utskrivas från anstalten, anförde doktor Schneider, att de av olika anledningar icke ansåges lämpade för öppen vård eller för omhändertagande i »Kreispflege»-anstalter. Han medgav emellertid, att en bidragande orsak till att de kvarhöllos i anstalten nog var den, att de vore utmärkta arbetare och att det vid en eventuell utskrivning skulle vara svårt att finna lämpliga ersättare att utföra det för anstalten behövliga arbetet. Bland inomhusarbeten må nämnas tillverkning av mattor av avfallsläder, som erhölls från skofabriker. Detta arbete sysselsatte för närvarande 8 sjuka och verkställdes med hjälp av en enkel maskin för utstansning av läderbitar, vilka sedan anbragtes på en metalltrådsstomme. En annan specialitet vid anstalten var tillverkning av en sorts små blomkoppar, vilka förfärdigades av en massa, bestående av lera, torv och gödsel, och vilka vid utplantering av växter i trädgården användes för att omgiva plantan med ett hölje av större växtkraft än den naturliga jordmånen. Mattflätning bedrevs i stor utsträckning. Vissa patienter syssedsaltos vielare med utredning och sammanknytning av begagnade snören, vilka i stora mängder överlämnades från postverket och, sedan de iordningställts och hoprullats till nystan, återställdes till postverket för att ånyo användas i posttjänsten. E t t par patienter sysselsattes på vinden till en orolig manspaviljong med förfärdigande av ståltrådsstängsel samt med åtskilliga andra ståltrådsarbeten med hjälp av en stor maskin. Dessa patienter — av vilka en var en djupt nedkommen dement, som mekaniskt drog veven till maskinen — arbetade utan tillsyn av skötare, men den underliggande avdelningens vakthavande skötare gick emellanåt och särskilt om han märkte, att maskinen stannade, upp för att tillse arbetet. t Något samarbete med fabriker av den art, som förekom i Bedburg-Hau, tilllämpades icke vid Reichenauanstalten. Däremot såldes en del färdiga produkter, t. ex. lädermattor, ståltrådsprodukter, slaggbetong m. m., i den mån de icke konsumerades vid anstalten. Doktor Schneider framhöll, att man vid denna försäljning fick iakttaga en viss försiktighet för att icke vålla klagomal över obehörig konkurrens p å den fria arbetsmarknaden; särskilt måste man noggrant iakttaga, att priserna icke sattes för låga, I specialverkstäderna, där arbetena i stor utsträckning verkställdes med maskiner, sysselsattes icke synnerligen många sjuka. Angående verkstadsarbetena torde följande notiser vara av intresse. I skomakeriet arbetade i regel 2 a 3, högst 5 sjuka under ledning av en mästare. Verkstaden, som var synnerligen väl utrustad med maskiner för olika slags arbeten, verkställde icke blott samtliga reparationer utan även all ny tillverkning för anstaltens behov. I skrädderiet, där en mästare och 2 ä 3 sjuka sysselsattes, förfärdigades anstaltens hela behov av patientkläder. — I snickeriet sysselsattes en mästare och ytterligare en anställd samt i regel 2 patienter. Här förfärdigades med hjälp av riklig maskinell utrustning såväl allt snickeri för reparationer och husbyggnader som även anstaltens möbler. Målarverkstaden sysselsatte en mästare och 2 sjuka men utförde endast smärre målningsarbeten, medan för större arbeten tillfälligt anställd personal användes. o Patienternas fördelning på olika slag av arbeten framgår av följande sammanställningar, vilka avse besöksdagen. Manliga: Rengöringsarbeten m. m »Hausindustrie» Verkstäder Jordbruk Kärrgrupper Trädgård

21 40 12 34 49 23

69 Kök Korgflätning Tillverkning av slaggbetongsten Maskinhuset Kontoret Murningsarbete Limonadtillverkning I personalfamiljer

3 5 6 9 2 2 1 . . . 4 Summa 211

Beläggningen å manssidan uppgick, såsom förut nämnts, till 229. Antalet på grund av kroppslig sjukdom sängliggande patienter utgjorde 5, och de av psykiska anledningar sängliggandes antal uppgick till 13. Av dessa uppgifter framgår, att samtliga uppevarande manliga patienter sysselsattes i arbete. Av de i sammanställningen upptagna arbetande patienterna voro sammanlagt 63 sysselsatta i fritt arbete utan ledning av personal. Kvinnliga: Rengöringsarbeten m. m »Hausindustrie» Kärrgrupper Jordbruk Trädgård Kök och tvätt Handarbeten I personalfamiljer

13 10 48 9 7 34 125 . . . 2 Summa 248

Av dessa patienter sysselsattes 44 i fritt arbete utan personaltillsyn. Hela beläggningen å kvinnosidan uppgick till 276, av vilka 14 voro sängliggande av psykiska anledningar samt 1 på grund av kroppslig sjukdom. Av dessa siffror framgår, att 13 uppevarande patienter på kvinnosidan icke deltogo i arbete. Doktor Schneider, som sade sig från början hava ställt sig skeptisk gentemot den moderna arbetsterapien, förklarade sig nu vara övertygad om dess betydelse. Resultaten av arbetsterapien betecknade han såsom synnerligen goda. Man fick även ett intryck härav såväl vid genomgången av avdelningarna — ehuruväl, som förut anförts, bekämpandet av orosyttringar på de oroliga avdelningarna icke var så genomfört som i Gutersloh —• som vid studium av de dagslistor, å vilka man liksom i Gutersloh förde anteckningar om varje inträffad omständighet av intresse. Det framhölls, att patienterna efter arbetsterapiens införande blivit lugnare, mera renliga och mera disciplinerade överhuvud. Såsom exempel anfördes, att åtta veckor förflutit, sedan en glasruta sist sönderslogs. Dessa goda resultat hade vunnits, trots att anstalten på sin tid fått övertaga ett stort antal mycket svårskötta patienter från anstalten i Emmendingen; då på sin tid ett nedläggande av Reichenauanstalten planerades, hade nämligen visst antal patienter översänts till Emmendingen, och därifrån hade senare, efter det nedläggningen inhiberats, ett motsvarande antal överförts till Reichenau, varvid man utvalt de sämsta patienterna. Bland dessa funnos många oroliga, som i Emmendingen måst permanent behandlas i säng, varit orenliga o. s. v. De hade i Reichenau så småningom utan större svårigheter låtit inordna sig i det nya systemet. Frånsett att arbetsterapien i hög grad nedbringat antalet å vaksal behandlade patienter, hade den även gjort långbaden så gott som överflödiga såsom «

70 medel för bekämpande av oron. Långbad användes numera endast i särskilda fall, till exempel för alkoholdeliranter, tillfälligt för orenliga sjuka eller vid svårare hudåkommor. Likaledes hade användningen av lugnande medikamenter, invärtes givna sömnmedel och injektioner i hög grad minskats. Man var angelägen att betona, att någon principiell ändring i ståndpunkten beträffande användningen av såelana medel icke ägt rum; de användes i samtliga fall, där indikation förelåge. Skillnaden mellan förr och nu låge däri, att arbetsterapien medfört stark nedgång i behovet av dylika medel. PersonalförAnstaltens personal består av följande befattningshavare: hållanden. Läkare (inklusive direktor) 5 Kvinnlig laborant 1 Manlig sjukvårdspersonal 50 Kvinnlig » 61 Kontors- och förvaltningspersonal 11 Jordbrukspersonal 12 Trädgårdspersonal 5 Verkstadspersonal 21 Köks-, bageri- och slakteripersonal 14 Tvättpersonal . . . 6 Summa 186 Kvinnlig sjukvårdspersonal användes icke på mansavdelningarna, Under kriget var detta däremot förhållandet, men doktor Schneider ansåg, att de erfarenheter, som därvid vunnits, icke vore tillfredsställande. Vad angår övervakningen nattetid må nämnas, att på manssidan allenast en lugn, en halvlugn och en orolig övervakningsavdelning voro försedda med var sin nattvakt, så att alltså på hela manssidan endast 3 nattvakter tjänstgjorde. I beredskapstjänst funnos 9 skötare till förfogande. På kvinnosidan funnos 4 under nattövervakning stående avdelningar med tillhopa 7 tjänstgörande nattvakter. Även på denna sida fanns en personal av 9 sköterskor i beredskapstjänst. Å vardera könssidan hade patienterna från en paviljong tillstånd att fritt röra sig inom anstaltsområdet. Från andra paviljonger funnos å vardera könssidan tillhopa 40 ä 50 frigångare. Ytterligare ett antal patienter hade tillstånd att under söndagarna fritt promenera i den till anstaltsområdet hörande skogen, några dock endast om de voro i sällskap med mera pålitliga patienter. För uppmuntran och belöning åt patienter tillämpades ett system med anstaltsmynt av samma art som det i Santpoort förekommande. Patienter, som utförde goda arbetsprestationer, särskilt i tyngre arbeten, erhöllo vidare såsom uppmuntran ett särskilt kosttillägg utöver den allmänna matransonen. Ekonomicentralerna.

Beträffande ekonomicentralernas verksamhet må följande notiser lämnas. Kök och tvätt, placerade i samma byggnad, hade mycket rikliga utrymmen, vilket närmast sammanhängde med att de voro planerade för ett betydligt större patientantal än det nuvarande. Utmed köksbyggnaden fanns en stor veranda, där kvinnliga patienter under den varmare årstiden sysselsattes med grönsaksrensning och potatisskalning. •— Inom tvätten voro samtliga lokaler, även sal för strykning, placerade i ett plan. Handtvätt förekom endast i mycket ringa omfattning.

Hjälpverksamhet.

Slutligen må meddelas följande uppgifter beträffande den till anstalten knutna hjälpverksamheten. (En utförlig redogörelse för densamma finnes intagen i det år 1927 av H. Roemer, G. Kolb och V. Faltlhauser utgivna arbetet »Die off ene Fiirsorge in der Psychiatrie und ihren Grenzgebieten»), Denna verksamhet börjades i slutet av år 1924 och har sedan undan för undan

utvidgats från att endast avse de senast från anstalten utskrivna patienterna till att även omfatta flera och flera av utskrivna från tidigare år intill tio år bakåt. För verksamheten är fastställd följande huvudsakliga organisationsplan: Anstalten är central för hjälpverksamheten. Tillfällen beredas till poliklinisk rådfrågning. Besök i hemmen ske genom läkare samt genom manlig och kvinnlig sjukvårdspersonal, bestående av befattningshavare vid anstalten, vilka där tillika förrätta annan tjänst. Dessa hava hjälp av ett i landskommunerna organiserat nät av förtroendemän. Man samarbetar vidare med tjänsteläkare samt kommunala myndigheter. Området för hjälpverksamheten sammanfaller med anstaltens upptagningsområde. Det är efter svenska förhållanden icke synnerligen stort. Största avståndet från anstalten uppgår till 45 a 50 km. Området består av övervägande ren landsbygd; de fyra största städerna hava ett invånarantal mellan 5 000 och 30 000. Antalet av hjälpverksamheten omfattade patienter inom detta område uppgick vid utgången av augusti månad 1928 till 774, därav 361 män och 413 kvinnor. Poliklinisk mottagning är anordnad, utom å anstalten, även å två andra platser inom rayonen. På vissa platser, särskilt i och omkring städerna och de större byarna, finnas större kolonier, på andra håll åter äro endast enstaka patienter placerade. För närvarande finnes ingen enkom för verksamheten anställd personal. Man förutsåg emellertid, att det med tiden bleve nödvändigt att anställa personal, som kunde helt ägna sig åt denna verksamhet. Verksamheten står under ledning av anstaltens direktor med biträde av överläkaren doktor Schneider. Resor för besök i hemmen göras av läkare regelmässigt fyra gånger i månaden och dessemellan, åtminstone i anstaltens närhet, så ofta särskilda omständigheter föreligga. För resorna användes anstaltens automobil. De regelbundna besöksresorna taga varje gång en hel dag i anspråk från kl. V2 7 på morgonen till kl. 9 på kvällen. Föregående dags eftermiddag åtgår för genomgång av journalerna beträffande de sjuka, som skola besökas, samt för övriga förberedelser till resan. Under resorna medhinnas blott stenografiska anteckningar, vilka sedermera måste redigeras och införas i journalerna. Anteckningarna rörande hjälpverksamhetspatienterna införas nämligen beträffande skyddslingar, som tidigare vårdats i anstalten, i löpande följd i de vanliga sjuk journalerna. Det första sjukbesöket hos varje hjälpverksamhetspatient göres i regel av läkare. ^ Därvid medföljer vederbörande skötare eller sköterska, som sedermera emellanåt ensam företager besök hos patienten. Denna anordning av sjukbesöken hade, framhöll doktor Schneider, visat sig vara lämplig, men han kunde för sin del icke finna anledning till erinran mot att — såsom man närmast tänkt sig organisationen av en ifrågasatt hjälpverksamhet i Sverige — skötare eller sköterska verkställde de första sjukbesöken och läkaren därefter själv avlade besök endast om så visade sig behövligt. Eftersom särskild personal icke är anställd för hjälpverksamheten, äro kostnaderna för densamma icke stora. Dessa kostnader, vilka utgöras av underhållsutgifter för automobil, traktamenten och portokostnader, gäldas i sin helhet av staten. För understöd åt behövande sjuka disponeras vissa medel, som ställas till förfogande av hjälpföreningar för utskrivna sinnessjuka, samt en fond av särskilt insamlade medel. Resultaten av hjälpverksamheten betecknades av Schneider såsom i stort sett synnerligen gynnsamma. Återintagning av till hjälpverksamhet utskrivna patienter hade jämförelsevis sällan behövt äga rum. Anmärkningsvärt vore, huru väl den fria vårdformen slagit ut beträffande schizofrenier, däribland även fall med hallucinationer och paranoida idéer. I den mån, som verksamheten

72 utvecklats och erfarenhet om dess verkningar vunnits, hade man också g å t t längre och längre i fråga om tidiga utskrivningar. Emellertid betonades de nackdelar, som vore förenade meel områdets karaktär av lantdistrikt i jämförelse med förhållandena i stadsområden, framför allt svårigheten att övervaka de sjuka genom täta besök samt risken av att vid inträffande komplikationer psykiatriskt skolade krafter ej tillräckligt snabbt kunde ingripa. Det framhölls, att dessa av avstånden och bebyggelseförhållandena betingade svårigheter nödvändiggjorde ett omsorgsfullt urval av de lokala förtroendemän, på vilkas intresserade och intensiva medverkan verksamheten till stor del måste bygga.

Schweiz. Besök å anstalten i Wil. Sinnessjukvården ombesörjes i Schweiz av kantonerna, av vilka de flesta upprättat en eller flera sinnessjukanstalter. Endast de smärre kantonerna sakna egna anstalter och inackordera i stället sina patienter i anstalter inom andra kantoner. Kantonen S:t Gallen har två sinnessjukanstalter, i Wil och S:t Pirminsberg. Patientfördelningen mellan dessa båda anstalter är i huvudsak så anordnad, att S:t Pirminsberg — som har benämningen »Heil- und Pflegeanstalt» — skall mottaga de botliga fallen, medan Wilanstalten — som benämnes asyl — har att omhändertaga övriga fall. Anstalten i Wil besågs under ledning av dess för patienternas arbete livligt intresserade direktor, doktor Schiller. Läge och bygg- Anstalten är belägen i själva staden Wil. Då den uppfördes, låg den i stanadssatt. ^ e n g u tkant, men staden har numera vuxit ut på sådant sätt, att bebyggelsen på ett par sidor nått intill gränsen för anstaltens område. Området har en omfattning av mellan 60 och 70 hektar. Anstalten är uppförd i två etapper. De äldsta delarna, som blevo färdiga år 1892, äro byggda i stora block efter korridorsystem. De i dessa delar ingående oroliga paviljongerna hava emellertid omkring år 1915 ombyggts för anordnande av vaksalar, och paviljongen för oroliga kvinnor har år 1921 tillbyggts. Den andra byggnadsetappen, vilken inföll mellan åren 1898 och 1904, innefattade uppförande av mindre sjukvårdspaviljonger. Sammanlagda antalet sjukvårdsbyggnader uppgår nu till 13. Anstalten är numera i vissa delar tämligen omodern, men dess utrymmen äro rikliga i förhållande till det ursprungligen beräknade patientantalet. Särskilda dag- och matrum finnas på de flesta avdelningar, båda i regel mycket rymliga. Paviljongerna hava helt utbyggda källarvåningar med en våningshöjd av cirka 2.5 m. I de äldre husen äro källarfönstren låga, men i de nyare paviljongerna äro källarvåningarna, vilkas tak ligger cirka 1 m över markytan, försedda med stora fönster. Äv byggnadstekniska detaljer må i övrigt omnämnas, att golven i de nyare paviljongerna äro belagda med bokparkett. Här liksom vid flera andra av delegationen besökta anstalter är det s. k. vertikalsystemet genomfört, med avdelningarnas daglokaler i bottenvåningen och sovlokalerna i den övre våningen. Patientmate- Utom sinnessjuka mottager Wilanstalten även en del svårskötta sinnesslöa nal, belägg- Q^ fallandesjuka samt ett stort antal alkoholister. Den hyser vidare ett antal nmg m. m. k r o n i s k | . kroppsligt sjuka samt ålderdomssvaga. Dessa vårdas i en särskild byggnad men tillsammans med en del av de lugnaste sinnessjuka. Av den förut antydda fördelningen av patienter mellan kantonens båda anstalter har

73 följt, att Wilanstaltens beläggning av sinnessjuka till stor del kommit att bestå av kroniska och svårskötta fall. Anstalten skall även mottaga samtliga kriminalpatienter från kantonen. Någon fast paviljong för svårskötta patienter av detta slag finnes icke, utan man söker genom att i möjligaste mån fördela detta patientmaterial bland övriga sjuka hindra försök till komplotter och liknande tendenser. Beläggningen uppgick vid besöket till omkring 920, därav 445 män och 475 kvinnor, i vilka siffror de icke sinnessjuka patienterna äro inräknade. Då byggnaderna äro planlagda för en normal beläggning av omkring 630 patienter, innebära nyssnämnda siffror en överbeläggning, betydligt större än den delegationen på något annat ställe mött. I en paviljong, som ursprungligen avsetts för 40 sjuka, uppgick beläggningen nu till 100 patienter. Att en dylik överbeläggning överhuvud taget var möjlig förklaras givetvis av att utrymmena ursprungligen tilltagits rikligt i fråga om såväl golvytor som rumshöjd men enligt doktor Schiller även av att såsom en följd av det intensiva patientarbetet de sjuka blivit så mycket lugnare, att beläggningen kunnat göras tätare än man vid anstaltens planläggning tänkt sig. Sålunda kunde man numera i rum, ursprungligen avsedda för en patient, nattetid placera 3 å 4 sjuka, Emellertid voro på åtskilliga håll sovrummen så hårt belagda, att det nätt och jämnt var möjligt att komma emellan sängarna. Endast på en avdelning, nämligen den förenämnda tillbyggnaden till paviljongen för oroliga kvinnor, förekom icke någon överbeläggning. Utrymmet därstädes uppgick på vaksal till omkring 10 kvm per patient. Patientomsättningen var i betraktande av patientmaterialets beskaffenhet jämförelsevis stor. Antalet intagningar uppgick under år 1927 till 471, och utskrivningarna utgjorde samma år 443. Doktor Schiller, vilken varit anstaltens chef allt ifrån dess upprättande, hai Behandlingsfrån början hyst stort intresse för arbetsterapi. Han karakteriserade själv sin metoder. ställning härutinnan så, att han »aldrig infekterats» av idéerna om en omfattande sänglägesbehandling. Han använde sängläge och permanent övervakning endast för oroliga patienter samt för sjuka, som av särskilda anledningar icke kunde vistas uppe, t. ex. svåra katatoniska fall. I princip var han motståndare till sänglägesbehandling, och han hade först sent börjat med vaksalsbehandling på de oroliga avdelningarna, där han emellertid funnit den medföra stora förbättringar. Någon arbetsterapi i den moderna bemärkelsen förekom dock icke. Behandlingsmetoden var sålunda icke kombinerad med en metodik för behandling av oroliga sjuka av den art, som utformats i Gutersloh, och ej heller systematiskt inriktad på att få varje patient i arbete. Inom de oroliga avdelningarna arbetade sålunda endast ett fåtal. Tillsyn under fritid enligt Giiterslohsystemet förekom icke. Intresset för patientarbetet i och för sig var emellertid synnerligen livligt. Antalet arbetande utgjorde under år 1927 i medeltal omkring 83 % på manssidan och 80 % på kvinnosidan. På beredandet av omväxlande arbetsmöjligheter för de sysselsatta patienterna hade nedlagts den största omtanke och uppfinningsrikedom. De rikliga källarutrymmena beredde god tillgång till verkstadslokaler av olika slag. Dessa lokaler voro i de nyare paviljongerna tämligen ljusa och tillfredsställande, men även källarna i de äldre byggnaderna kommo, ehuru mörkare, i stor utsträckning till användning för verkstadsarbeten. Också på vindar hade man åstadkommit småutrymmen för yrkesarbetare blott genom enkla avbalkningar. Särskild verkstadsbyggnad saknades. I stor omfattning arbetade patienter ensamma eller två och två tillsammans. Man sökte i största möjliga utsträckning bereda arbetstillfällen, som svarade mot de enskilda patienternas färdig-

het eller anlag. Om någon patient inkom, som var kunnig i visst yrke eller eljest ansågs lämplig för visst specialarbete, inrättades sålunda om möjligt en särskild arbetsplats för honom. Många patienter arbetade under ledning av anställd hantverkspersonal såsom hantverksarbetare vid reparations- och målningsarbeten å anstaltsbyggnaderna. Vid delegationens besök förekom t. ex. utvändig målning av en paviljong. För detta arbete var endast en yrkesman anställd. Under hans ledning arbetade emellertid 5 patienter, vilka, så länge de deltogo i detta arbete åtnjöto personalkost men också i fråga om arbetstid och krav på arbetsprestationer ungefär likställdes med anställd personal. Alla målningsarbeten vid anstalten utfördes av patienter under ledning av den anställde målaren. Även arbeten med större arbetslag förekommo emellertid. Det förnämsta av dessa arbeten hade tidigare varit fabrikation av träaskar för packning av skosmörja, en tillverkning, som nu måst upphöra på grund av bristande avsättningsmöjligheter. Detta beklagades livligt, emedan tillverkningen berett sysselsättning för ett stort antal sjuka och i olika tillverkningsstadier — från sågning och styckning av trävirket till påklistring av etiketter på de färdiga askarna — utgjort lämpligt arbete för patienter av olika grader av psykisk prestationsförmåga. Nu lades i stället stor vikt vid tillverkning av lädermattor av avfallsläder från skofabriker. De olika, mer eller mindre invecklade procedurerna i denna tillverkning voro var för sig fördelade på patienter av olika intelligensnivåer, varför jämväl detta arbete ansågs vara av stor betydelse. Man lade i stor utsträckning an på arbeten, som icke lönade sig att utföra med betald arbetskraft; som ett belysande exempel må nämnas tillverkning av en sorts briketter, sammansatta av kolstybb, torv, pappersavfall samt kärnhus från äpplen, vilka rensats för torkning. Ytterligare förekommo i stor utsträckning påsklistring (även av använt omslagspapper) samt andra pappersarbeten, t. ex. vikning av pappersservietter, förfärdigande av skrivböcker för skolbruk, tillverkning avmattor av pappersavfall m. m. Även utearbeten förekommo i betydande omfattning, i synnerhet trädgårdsskötsel, vilken väsentligen inriktades på odling av frukt, framför allt äpplen och päron. Frukten torkades till största delen och användes för anstaltens eget behov. Vid medelmåttig skörd kunde den torkade frukten uppgå till omkring 4 000 kg per år. Direktorn sökte uppenbarligen att i så stor utsträckning som möjligt sysselsätta varje patient i ett arbete, som i och för sig kunde anses såsom nyttigt och av patienten uppfattas såsom produktivt. Sådana tidigare omtalade s. k. kärrgrupper, som uteslutande tjäna syftet att motverka sysslolöshet, förekommo icke. På tal om kärrgrupperna vid andra hospital yttrade doktor Schiller spydigt: »Här äro vi så starka, att två personer rå med en kärra.» Patienter av det slag, som på andra håll sysselsattes i kärrgrupper, höllos emellertid vid Wilanstalten ej alls eller endast undantagsvis till arbete. Man anlitade överhuvud taget icke centraliserade massarbeten, där arbetseffekten fick träda tillbaka för arbetets disciplinerande verkan. Arbetet utsträcktes således icke metodiskt till fall, där det blott hade ett behandlingssyfte, och det begränsades till nytiiga prestationer. Grönsaksrensning och potatisskalning utfördes icke — såsom på åtskilliga andra håll — av många tiotal patienter i en central inom köksbvggnaden, utan dessa arbeten verkställdes på varje särskild avdelning av de därtill dugligaste. Genomsnittsantalet för år 1927 av sänglägesbehandlade patienter utgjorde för män 12 % och för kvinnor 16 %. Antalet under längre eller kortare perioder i långbad behandlade sjuka motsvarade på manssidan 0.1 % och på kvirmosidan 0.3 %. Permanenta eller långvarigare isoleringar förekommo i en utsträckning, som på manssidan motsvarade 0.1 % och på kvinnosidan 0.5 % av beläggningen.

75 Övervakningen och tillsynen på de oroligaste a v d e l n i n g a r n a voro m i n d r e genomförda än vad fallet v a r i t p å övriga av delegationen besökta a n s t a l t e r . E x e m p e l v i s vistades p å en p r o m e n a d g å r d ett 50-tal synnerligen oroliga s j u k a u n d e r tillsyn av endast en skötare. P e r m a n e n t isolering förekom b e t r ä f f a n d e e n s t a k a s v å r t oroliga patienter, och p å v a r d e r a könssidan v a r ett a n t a l gallert ä c k t a s k y d d s s ä n g a r i b r u k . L i k a s å förekom vid l å n g b a d s b e h a n d l i n g en t y p av b a d k a r med trälock. V a d dagordningen beträffar, hade patienterna att stiga u p p kl. 5 f. m. och börja arbetet kl. 6. D ä r e f t e r fortsatte detta — med en k o r t a r e m å l t i d s r a s t k l . 9 — till k l . 1 1 , då en l ä n g r e m i d d a g s r a s t v i d t o g . P å eftermiddagen återupptogs arbetet k l . 2 och fortsattes till m ö r k r e t s inbrott. P a t i e n t k o s t e n v a r övervägande vegetarisk. E n d a s t tre d a g a r i veckan ingick kött i matransonen till en måltid. D e d u k t i g a s t e a r b e t a r n a b l a n d patienterna erhöllo personalkost. Såsom belöning för a r b e t s d u g l i g h e t a n v ä n d e s vid a r e kaffe och tobak, som endast tilldelades a r b e t a n d e p a t i e n t e r . N å g o n u n i form beklädnad för p a t i e n t e r n a förekom ej. P a t i e n t e r n a s k l ä d e r köptes f ä r d i g sydcla; någon t i l l v e r k n i n g vid anstalten ägde ej r u m och a n s å g s ej l ä m p l i g . Varje avdelning h a n d h a d e sitt k l ä d e s f ö r r å d . A n t a l e t patienter, som hade tillstånd a t t fritt röra sig p å a n s t a l t s o m r å d e t , uppgick till o m k r i n g 20 % på vardera könssidan. A n s t a l t e n förfogade över en helt öppen a v d e l n i n g . E n d a s t l å g a staket förekommo o m k r i n g p r o m e n a d g å r clarna vid lugna a v d e l n i n g a r , och fönstren å dessa avdelningar k u n d e öppnas a v patienterna s j ä l v a . A n s t a l t e n s personal bestod av följande

befattningshavare:

Tjänstemän. direktor l:e underläkare 2:e underläkare volontärläkare

1 1 1 2

förvaltare bokhållare ekonom förvaltningsbiträden

Övrig personal. A. 1 överskötare 1 översköterska 47 skötare

Vårdpersonal. 48 sköterskor 33 katolska ordenssystrar

B. Personal för den allmänna tjänsten. a) i magasins- samt förvaltningsbyggnaderna: 2 ordenssystrar b) i köket: 12 ordenssystrar c) i tvätt- och strykinrättningen: 9 ordenssystrar d) diverse personal: 1 portvakt 1 eldare 1 yttre nattvakt 1 målare 1 l:e maskinist 2 snickare 1 2:e maskinist 1 murare C. 1 fördräng 1 dräng

Personal för jordbruk och trädgård. 4 ladugårdsbiträden 3 kördrängar

Personaiför hållanden.

76 1 praktikant 2 trädgårdsmästare 1 slaktare 3 ladugårdsskötare

1 oxdräng 1 svinskötare 1 biträde i svinstall 3 daglönare

Sjukvårdspersonalens antal motsvarade 1 på omkring 7.1 av patienterna och var således synnerligen lågt. Personalens arbetstid var mycket lång och beträffande de katolska ordenssystrarna överhuvud taget ej fixerad. På varje könssida förekommo 3 permanenta nattvakter. Emellertid hade sjukvårdspersonalen i stor utsträckning att sova på avdelningarna. På varje avdelning utom de oroliga hade minst en befattningshavare sin sovplats inne bland patienterna, och i övrigt förekommo bostadsrum på avdelningarna, På en avdelning hade exempelvis 6 skötare bostad i ett rum, och i en sovsal för sjuka med 20 sängplatser sovo 4 skötare. — Någon kvinnlig personal förekom icke på mansavdelningarna. — De katolska ordenssystrar, som arbetade i sjukvården, tjänstgjorde endast i obetydlig utsträckning på sinnessjukavdelningarna utan omhänderhade egentligen endast de kroppssjuka patienterna. För övrigt arbetade, såsom av sammanställningen framgår, ordenssystrar i stor utsträckning i ekonomitjänst. Utom den personal, som är upptagen i sammanställningen, funnos anställda två präster, en katolsk och en evangelisk. Dessa befattningshavare åtföljde överläkaren på en sjukrond varje vecka, varvid patienterna fingo tillfälle till samtal med vederbörande prästman. Delegationen hade tillfälle medfölja på en dylik rond. Någon kontrollerad familjevård eller någon öppen hjälpverksamhet finnes ej anknuten till anstalten. I kantonen finnes en hjälpförening för utskrivna sinnessjuka, vars ledning har sitt säte i S:t Pirminsberg. Denna förening har emellertid endast till uppgift att ekonomiskt understödja behövande sinnessjuka och står ej under kontroll från anstalten eller eljest från kantonens sida.

Besök vid anstalten Bnrghölzli m. m. Denna anstalt, som äges av kantonen Zurich, är av tämligen ringa storlek; den är byggd för 350 patienter men har för närvarande en beläggning av omkring 420. Anstalten utgör tillika psykiatrisk universitetsklinik för universitetet i Zurich. Till anstalten äro vidare knutna dels en psykiatrisk poliklinik i Zurich, dels ett kantonalt inspektorat för sinnessjuka, som vistas utanför sinnessjukanstalten, d. v. s. en central för kontrollerad familjevård samt öppen hjälpverksamhet inom kantonen. Dessa båda till anstalten anslutna institutioner stå i livligt samarbete såväl med varandra som med själva anstalten. Förekomsten av dessa båda institutioner utgjorde den väsentligaste anledningen till delegationens besök vid anstalten. Anstaltens direktor, professor H. W. Maier, som under 1928 efterträtt den förutvarande anstaltschefen, professor E. Bleuler, befann sig vid delegationens besök på resa utomlands. Anstalten besågs under ledning av l:e överläkaren doktor J . E . Stsehelin. Läge och bygg- Anstalten, som är belägen på en höjd i utkanten av staden Zurich, har en nadssätt m. m. areal av omkring 32 hektar, omfattande ett mindre jordbruk, relativt stor trädgård samt en stor park med vidsträckt utsikt. Anstalten är uppförd på 1870talet i ett stort byggnadsblock, vars främre del omfattar administrationsavdelning, avdelning för 1 :a-klass-patienter, bostäder för läkarpersonal samt avdelningar för lugna patienter. Denna byggnadsdel är uppförd i tre våningar. Mellanpartiet är uppfört i två våningar och omfattar avdelningar för halvoroli-

77 ga patienter. De bakre delarna av byggnadskomplexet bestå av envåningsbyggnader, utgörande gammaldags cellavdeiningar för oroliga patienter. Vissa ombyggnadsarbeten äro förestående, varvid man har för avsikt att påbygga mellanpartierna till tre våningars höjd för att erhålla övervakningsavdelningar samt flera bostäder för sjukvårdspersonal. Även avdelningarna för oroliga komma att i viss mån ombyggas, men någon påbyggnad av dessa är ej åsyftad. I samband med dessa ombyggnadsarbeten, genom vilka man avser att vinna 90 nya vårdplatser, kommer en modernisering av anstaltens lokaler i allmänhet och särskilt av de tekniska anläggningarna att äga rum. Anstaltens byggnadssätt har tack vare de stora korridorerna medfört jämförelsevis rikliga dagutrymmen. Dock framhöll doktor Stsehelin, att här lika litet som på flertalet andra äldre anstalter funnes så stora dagrum, som erfordrades för ett rationellt genomförande av de nya vårdformerna. Utom dagrummen finnas på varje avdelning särskilda matrum. Med korridorsystemet har följt ett relativt stort antal enkelrum, belägna invid korridorerna. Dessa rum användas huvudsakligen såsom sovrum för patienter, vilka påverkas gynnsamt av att disponera egna rum.Man ansåg tillgången till detta stora antal enkelrum vara av synnerligt värde. Såsom förut nämnts, uppgick beläggningen till omkring 420 patienter, varav Beläggning 235 manliga och 185 kvinnliga sjuka. En stor del, omkring 30 %, av patienter- och patientna voro kriminalpatienter. Då någon särskild fast paviljong för dessa patien- omsättning. ter icke finnes, voro dessa sjuka, liksom vid Wilanstalten, fördelade på vanliga sjukavdelningar. Anstalten hyste även ett stort antal alkoholister med eller utan psykoser. E t t egendomligt förhållande beträffande patientavgifterna är, att dessa äro avvägda ej efter kostnaderna för de sjukas underhåll utan efter den ekonomiska bärkraften hos de kommuner, vilka hava att erlägga avgifterna. De fattiga kommunerna betala sålunda obetydliga belopp, de mera bärkraftiga högre avgifter. Patientomsättningen är påfallande stor. Antalet intagningar uppgick under år 1927 till 736, och summan av utskrivningar samt dödsfall utgjorde samma år 773. Dessa i förhållande till patientantalet avsevärda omsättningssiffror torde delvis bero på att från anstalten sker utsortering av patienter till andra anstalter av skilda slag, såsom till andra sinnessjukanstalter beträffande patienter, vilka ej äga hemortsrätt i kantonen Zurich, till alkoholistanstalter eller anstalter för kroppsligt sjuka samt till polis- och fattigvårdsmyndigheter m. fl. P å grund av å ena sidan den stora platsbristen och å andra sidan den väl utvecklade yttre vården i kantonen tillämpas vidare snabba utskrivningar i samtliga fall, då detta anses möjligt. En närmare belysning av vad nu sagts rörande patientomsättningen fjrhålles av följande siffror rörande utskrivningarna under år 1927, varvid bortsetts från dödsfall samt utskrivningar av icke sinnessjuka: Män

Kvinnor

Summa

Till frihet utan tillsyn 62 » vård i egna familjer 181 » » » främmande familjer 13 » kantonal familjevård (under tillsyn av inspektoratet) 11 » anstalter, fängelser, kroppssjukhus, fattigvårdsanstalter etc 199 Summa 466

20 94 4

82 275 17

106 241

305 707

Betecknande är, att av totalantalet utskrivna icke mindre än 330 angivas såsom oförbättrade, medan 311 betecknas såsom förbättrade och endast 66 såsom tillfrisknade.

78 D e i n y s s n ä m n d a s a m m a n s t ä l l n i n g u p p t a g n a , till a n s t a l t e r etc. u t s k r i v n a p a t i e n t e r n a fördela sig p å följande s ä t t : Män Kvinnor Summa Till anstalten Rheinau 1 ) 4 3 7 > Sanatorium Kilchberg 2 ) 18 9 27 » anstalten Littenheid 3 ) 12 2 14 * » Bergheim 4 ) 4 10 14 » » Schlössli 4 ) 3 1 4 » andra schweiziska statsanstalter för sinnessjuka 0 ) 74 51 125 » andra schweiziska privatanstalter för sinnessjuka 4 6 10 » utländska sinnessjukanstalter . . . . 3 10 13 » alkoholistanstalter 5 5 s anstalter för kroppsligt sjuka . . . . 15 12 27 Överlämnade till polis- och fattigvårdsmyndigheter ^ . . 57 2 59 Summa 199 106 305 I f r å g a om anstaltens behandlingsmetoder må anföras följande. M a n använde övervakningssystem och långbadsbehandling i stor u t s t r ä c k n i n g . Perm a n e n t s ä n g l ä g e under dagen förekom dock icke i mera betydande o m f a t t n i n g , men däremot sov en stor del av patienterna nattetid i sovsalar, där t i l l s y n u t Behandlings. övades a v p e r m a n e n t a n a t t v a k t e r . D e t relativt stora antalet k r i m i n a l p a t i e n t e r metoder, bidrog n a t u r l i g e n a t t öka behovet av övervakning. S ä n g g ö r d l a r p å g r u n d av skadegörelsedrift förekommo i en del fall, likaså s k y d d s h a n d s k a r . U p p e v a r a n de p a t i e n t e r sökte man så gott sig göra l ä t sysselsätta med arbete. A n t a l e t regelbundet eller tidvis sysselsatta patienter motsvarade under å r 1927 p å m a n s sidan o m k r i n g 79 % och på kvinnosidan 73 %. P å manssidan voro u t o m h u s a r beten i t r ä d g å r d och jordbruk övervägande. I dessa arbeten deltogo även åtskilliga p a t i e n t e r från de oroliga avdelningarna. J ä m v ä l arbete på avdelningarna och — e h u r u i mindre utsträckning — verkstadsarbete förekom emellertid. V e r k s t a d s a r b e t e n a voro delvis förlagda till källarlokaler. P å kvinnosidan dominerade arbetet p å avdelningarna, men där förekom också i stor u t s t r ä c k n i n g arbete i tvätt- och s t r y k i n r ä t t n i n g samt i köket. Kensning av råsilke utgjorde det på kvinnoavdelningarna mest förekommande arbetet. U p p e v a r a n d e patienter, som icke ville deltaga i arbete, fingo icke k v a r s t a n n a på de l u g n a avdeln i n g a r n a u t a n överflyttades till halvoroliga eller oroliga avdelningar. P l a c e r i n g å helt l u g n a avdelningar användes således såsom belöning för och sporre till arbets villighet, N å g o n a r b e t s t e r a p i i enlighet med Giiterslohsystemet kan man emellertid ej t a l a om. F ö r u t s ä t t n i n g a r n a härför voro ock vid denna a n s t a l t g a n s k a små. B y g g n a d s s ä t t e t försvårade i och för sig den för ett d y l i k t behandlingssystem nödvändiga sorteringen av de sjuka efter olika p s y k i s k a tillstånd. Den stora omsättningen av p a t i e n t e r hade vidare medfört, a t t a r b e t s d u g l i g a lugna patient e r efter k o r t v å r d t i d lämnade anstalten samt a t t den g e n o m s n i t t l i g a beskaffenm n i a T a n s t a l t e n s m e r a konstanta patientmaterial successivt f ö r s ä m r a t s . T i l l s t å n d a t t fritt röra sig inom a n s t a l t s o m r å d e t hade på manssidan ett 40-tal och p a kvinnosidan cirka 20 patienter. Dessutom fick ett 10-tal sjuka från J Kantonal sinnessjukanstalt i kantonen Zurich. — 2) Privat anstalt för nerv- och sinnessjuka med statsbidrag. — 3) Privat vårdanstalt för obotliga sinnessjuka med statsbidrag. — 4) S. k. »Zwischenstation», varom mera i det följande. — 5) Här avses patienter, som icke äga hemortsrätt i kantonen Zurich.

79 vardera könssidan utan tillsyn vistas inom parken, och ytterligare fingo å manssidan omkring 10 och å kvinnosidan omkring 30 patienter utan övervakning vistas inom det inhägnade området närmast omkring anstaltsbyggnaderna. Sjukvårdspersonalen var jämförelsevis talrik och uppgick till 130 personer, Sjukvårdsmotsvarande i runt tal 1 befattningshavare på 3.2 patienter. Stor brist rådde personal. på personalbostäder inom anstalten, och sjukvårdspersonalen måste i stor utsträckning sova antingen i patienternas sovsalar eller i korridorerna. Av särskilt intresse vid Burghölzlianstalten är, såsom förut antytts, det rådande intima samarbetet mellan anstalten och universitetspolikliniken samt inspektoratet för familjevård och hjälpverksamhet. Ledningen såväl av polikliniken som av den yttre vården är helt centraliserad till anstalten, av vars läkare en förestår polikliniken och en omhänderhar familjevårdsarbetet. Polikliniken är grundad år 1913 av den nuvarande anstaltschefen professor Maier, vilken ända till år 1928 förestått densamma. Chef för polikliniken är numera doktor Stamelin. Polikliniken tjänstgör icke blott såsom konsultationsplats för psykiskt sjuka utan även såsom kontrollställe för från anstalten försöksvis utskrivna patienter, vilka där hava att regelbundet anmäla sig. Vidare mottagas å polikliniken observations fall, som från judiciella myndigheter hänvisas antingen för avgivande av utlåtande över vederbörandes sinnesbeskaffenhet eller för regelmässig övervakning och för behandling. Tack vare det nära samarbete, som äger rum mellan anstalten och polikliniken, kan — där så är behövligt •— intagning från polikliniken till sinnessjukanstalten omedelbart äga r u m ; å andra sidan utplaceras ofta patienter från polikliniken utan mellanliggande anstaltsvistelse direkt i kontrollerad familjevård under det kantonala inspektoratets uppsikt. Antalet konsultationer på polikliniken uppgick under år 1927 till 1 320, av vilka 839 utgjorde fall, där samma patienter konsulterat 2—5 gånger. Dessutom avgåvo poliklinikens läkare utlåtanden beträffande 91 observationspatienter. Av poliklinikens patienter överfördes under samma år 18 till anstalten Burghölzli, medan 17 sjuka från polikliniken överflyttades till andra anstalter eller till familjevård. Kärnan i den utomanstaltliga vården vid Burghölzlianstalten är den kontrol- Kontrollerad lerade familjevården. Denna började för ett 20-tal år sedan genom utackordering familjevård. ay patienter i skötarfamiljer vid anstalten och har sedan så småningom vuxit ut, så att patienter nu äro nlacerade i familjer över så gott som alla delar av kantonen. De hem, som ifrågakomma såsom familjevårdshem, godkännas först efter noggrann undersökning. En var patient besökes två gånger årligen av läkaren jämte en för verksamheten anställd kvinnlig befattningshavare, och vid behov företager antingen läkaren eller nämnda kvinnliga befattningshavare tätare sjukbesök. Totalantalet i familjevård anbragta patienter utgjorde år 1927 319. Däribland befunno sig omkring 50 kriminalpatienter. Antalet familjer, som mottagit sjuka for vård, uppgick till omkring 250, av vilka alltså åtskilliga hyste flera än en patient, undantagsvis ända upp till 10 a 15 stycken. Det framhölls från anstaltsledningens sida, att kantonens befolkning visade stor villighet att mottaga patienter samt överhuvud taget stor förståelse för hemvården. På grundval av familjevården har utvecklat sig en säregen form av mindre anstalter, benämnda »Zwischenstationen». Dessa anstalter äro öppna vårdhem och utgöra, såsom namnet antyder, ett mellanled mellan anstaltsvård och kontrollerad familjevård. Hemmen, vilka kunna hysa upp till 60 ä 70 patienter, hava uppstått genom att en familj med tidens lopp övertagit allt större antal

80 sjuka och för dessas vård anställt sköterskor. Läkartillsyn vid dessa hem utövas av de lokala tjänsteläkarna, Ett intimt samarbete äger rum mellan ledningen för hemmen samt familjevårdsläkaren vid anstalten. Anstaltsledningen uttryckte stor tillfredsställelse med hela den verksamhet, som utövas av inspektoratet för den yttre vården i samarbete med universitetspolikliniken och sinnessjukanstalten. Organisationen av denna verksamhet möjliggjorde talrika och hastiga utskrivningar från anstalten, vars utskrivningspraxis i och med den yttre vårdens fortskridande utveckling gått allt längre. Särskilt lade man stor vikt vid tidig utskrivning av schizofrena fall, för vilka miljöpåverkan visat sig hava stor betydelse. Även katatoniska patienter hade genom placering i lämpliga hem visat sig kunna ryckas upp. Beträffande kostnaderna för den yttre vården är delegationen ej i tillfälle att meddela några närmare uppgifter. Det framgick emellertid, att denna verksamhet medförde stort behov av läkarpersonal. Vid anstalten tjänstgjorde sålunda, utom direktorn, 2 överläkare, 6 assistentläkare samt 3 a 4 volontärläkare, d. v. s. i sin helhet en läkarstab på 12 ä 13 personer. Hem för psy- I närheten av Burghölzli och under samma ekonomiska administration men i foskt abnorma a i j a a n ^ r a avseenden helt skild från anstalten ligger en inrättning, benämnd »Kinderstation Stephansburg». Denna inrättning, vilken även besöktes av delegationen, är närmast avsedd för observation av barn under 14 år, vilka visat tecken till psykiska rubbningar. Hemmet har 25 platser. Det mottager barn från skolor, kommunala sjukvårds- eller välfärdsinrättningar eller direkt från familjerna, Barnen stanna där i regel endast kortare tid, 4 a 6 veckor, varvid den läkare, som är chef för hemmet, efter observation avger ett utlåtande med ingående analys över barnets tillstånd och orsakerna därtill samt framställer förslag beträffande fortsatt behandling, där sådan anses behövlig. Endast om en längre vistelse å hemmet med hänsyn till möjligheten till miljöpåverkan prövas särskilt önskvärd och anses kunna medföra omedelbara resultat, får barnet kvarstanna längre tid, upp till 6 månader.

Bayern. Allmänna notiser angående sinnessjukvården i Bayern. Sinnessjukvården i Bayern handhaves av provinserna eller de s. k. kretsarna (»die Kreise»), vilkas representationer (»Kreistage») besluta rörande anslag till vården. Staten utövar sålunda icke någon befattning med denna vård. De åtta kretsarna hava var och en anordnat en eller flera sinnessjukanstalter och bekosta deras drift. Primärkommunerna, som hava att bestrida kostnaderna för fattigvård, få däremot svara för underhållet av icke anstaltsvårdade sinnessjuka, i den mån dessa äro i behov av understöd från det allmännas sida. Den kontrollerade familjevården anses såsom en gren av anstaltsvården och administreras därför av kretsarna. Utom de allmänna, sinnessjukanstalterna finnas en del s. k. karitativa vårdanstalter, upprättade av konfessionella katolska eller protestantiska sammanslutningar med välgörenhetssyfte. Dessa anstalter, vilka äro öppna, äro att anse såsom ett slags mellanled mellan de slutna sinnessjukanstalterna och den öppna yttre vården. Av kretsarnas representationer har upprättats en sammanslutning, benämnd »Der Bayrische Kreistagsverband», som har till uppgift att behandla frågor av för kretsarna gemensamt intresse, bland annat beträffande sinnessjukvården. Denna sammanslutning, som närmast torde kunna jämföras med landstingsförbundet i Sverige, är helt frivillig och har alltså icke någon beslutande befogen-

81 het utan kan blott giva råd samt göra hemställan hos kretsarna att i de behandlade angelägenheterna vidtaga åtgärder i överensstämmelse med av sammanslutningen förordade riktlinjer. I verkligheten har dock institutionen stor auktoritet och betydande inflytande. De beslut, som fattas på institutionens sammanträden, erhålla i stort sett samma efterföljd som bindande påbud. Sammanslutningen har i Mimenen en byrå, »Geschäftsstelle des bayrischen Kreistagsverbandes». Besök avlades å denna byrå, och vid samtal med dess föreståndare, Oberburgermeister Knorr, erhöllos åtskilliga informationer rörande sinnessjukvårdens läge i Bayern samt rörande de frågor på detta område, som för närvarande äro mest aktuella. En bland dessa frågor gäller hjälpverksamhet för sinnessjuka. Initiativet Hjälpverktill denna verksamhet har för åtskilliga år sedan tagits av direktorn för sin- samhet. nessjukanstalten i Erlangen, doktor G. Kolb, och intresset för verksamheten har, främst tack vare Kolbs arbete, i hela landet sedan länge varit mycket stort. På grund av de finansiella svårigheterna efter världskriget och i samma mån som det under kriget minskade platsbehovet å sinnessjukanstalterna åter stegrats, har detta intresse ytterligare ökats. Man strävar efter att utvidga den utomanstaltliga vården av sinnessjuka så långt det överhuvud taget är möjligt samt att tillika i sin helhet ställa denna vård under tillsyn och kontroll från anstaltsledningarna. Doktor Kolb har nyligen utarbetat ett utkast till enhetliga riktlinjer för ifrågavarande vård, och detta förslag har under år 1928 godkänts av »Kreistags»-sammanslutningen samt rekommenderats till genomförande i kretsarna. Förslaget, som alltså torde komma att ligga till grund för en enhetlig vidare utveckling av den utomanstaltliga vård- och hjälpverksamheten i Bayern, har publicerats i »Allgemeine Zeitschrift fiir Psychiatrie» under titeln Psykiatrischer Entwurf zu Richtlinien fur die Aussenfursorge in Bayern». Hand i hand med de nu omnämnda åtgärderna hava gått strävanden att i all- Besparingsmänhet åstadkomma besparingar och större enhetlighet inom sinnessjukvården strävanden samt att utöka de befintliga vårdmöjligheterna utan kostsamma nybyggnader i in?m si.nnes s m en vilka strävanden arbetet på hjälpverksamhetens utveckling endast är att anse ^ ^ såsom ett led. För utredning rörande besparingsåtgärder inom sinnessjukväsendet tillsattes år 1927 av »Kreistags»-sammanslutningen en kommitté. Denna kommitté har år 1928 avgivit betänkande, vari utom frågan om hjälpverksamheten även berörts åtskilliga andra förslag i nyssnämnda syfte. Kommitténs yttrande utmynnar i en sammanfattning, som av sammanslutningen antagits och vidarebefordrats till kretsarna med hemställan att vidtaga åtgärder i enlighet med förslaget. Nämnda sammanfattning är av i huvudsak följande innehåll: 1) Enighet råder därom, att kretsarnas finansiella nödläge gör besparingsåtgärder trängande nödvändiga. 2) Den väsentliga möjligheten till besparingar ligger icke i ett försvårande av intagningar i anstalt utan i stället i ett underlättande av utskrivningar därifrån och en ökning av dessas antal. 3) Kommittén förordar, att efter införandet av hjälpverksamheten, vilken för framtiden förklaras såsom tjänståliggande för anstalterna, i anstalternas reglementen eller i tjänstebestämmelser för vederbörande direktor intagas följande bestämmelser: »Anstaltsledningama äro förpliktade att sörja för tidigast möjliga utskrivning av alla sjnka, vilka icke obetingat tarva anstaltsvård, och särskilt av schizofrena patienter, såvida blott tillfredsställande vård och tillsyn av de^ sjuka utanför anstalterna kan anses vara säkerställd. Ay pålitliga anhöriga eller bekanta till patienter framställda förslag om försökspermission böra — såvitt icke laga hinder möta — ej avbö 6 — 290842

82 jas, under förutsättning dels att förslagsställaren efter ingående information skriftligen förbinder sig att övertaga det civilrättsliga ansvaret samt att iakttaga erforderliga försiktighetsmått, dels att iakttagandet av dessa försiktighetsmått kan övervakas genom den öppna vårdverksamheten, dels ock att fara icke föreligger för att den sjuke eller hans omgivning även vid noggrant iakttagande av berörda försiktighetsåtgärder blir utsatt för skada.» 4) En ökning av utskrivningarna kan lämpligen åstadkommas därigenom, att patienter, som i och för sig äro i behov av anstaltsvård, beviljas understöd, att utgå under tiden för försökspermittering eller efter utskrivning från anstalt till öppen vård. Det av kretsarnas centrala vårdorgan tillsatta gemensamma arbetsutskottet bör vidtaga åtgärder för utarbetande av förslag till graderade understödsbelopp för permitterade patienter. De kommunala vårdmyndigheterna böra förmås att i möjligaste mån bidraga till understöden. Genom särskilda åtgärder bör åstadkommas, att understöden beviljas endast så länge patientens tillstånd är sådant, att han är berättigad till anstaltsvård. 5) Nära kontakt bör inom varje krets eftersträvas mellan dess centrala vårdmyndighet och anstaltsledningarna samt inom hela landet mellan »Kreistagsverband», förenämnda arbetsutskott och anstalternas direktorskonferens. 6) Kommittén tillstyrker enhälligt en i möjligaste mån vittgående utskrivning från anstalterna genom överförande av lämpliga patienter till karitativa vårdanstalter. Förmedlandet av lågprocentiga långfristiga byggnadslån i syfte att anskaffa vårdplatser å dylika anstalter förordas. Såsom förutsättning för sådan förmedling bör uppställas medgivande till psykiatrisk rådgivning från vederbörande allmänna sinnessjukanstalt. 7) Beträffande omhändertagandet av psykopater och alkoholister äro särskilda åtgärder nödvändiga. Härutinnan erfordras vidare övervägande av sakkunniga, varvid uppförande av »Zwischenanstalten» bör komma under prövning. 8) Sammanförande av bacillbärare till anstalterna Haar, Ansbach och Klingenmtmster förordas. 9) Sammanförande av kriminalpatienter bör övervägas; i varje fall böra dock icke utgifter för nybyggnader för detta ändamål få ifrågakomma. 10) Kommittén förordar försök att genom byggnadstekniska åtgärder vinna ökat antal vårdplatser samt att genom större översiktlighet inom vissa sjukvårdsavdelningar möjliggöra inskränkning av vårdpersonalen. 11) Vidare förordas att genom ändrad förläggning av vårdpersonal, som för närvarande bor inom sjukavdelningar, söka vinna vårdplatser för sjuka. 12) Vittgående åtgärder för anstalternas självförsörjning äro i hög grad påkallade i syfte att förbilliga sinnessjukvården. 13) överlämnande av patienter till vård i främmande familjer i anslutning till hjälpverksamheten bör så långt möjligt främjas. Dessa sjuka förbliva fortfarande anstaltspatienter, varför ett betungande av vederbörande uppehållskommun icke behöver befaras. 14) Frågan om upprättande av särskilda asyler för kroniskt sinnessjuka upptages till behandling endast om förut angivna åtgärder visa sig icke medföra åsyftade besparingar. 15) Anordnande, i första hand vid en av landets sinnessjukanstalter, av särskilda avdelningar för minderåriga är i hög grad önskvärt. 16) Beträffande den yttre vården förordas utfärdande genom vederbörande ministerium av enhetliga riktlinjer. Införandet av sådan vård underlättas genom kontakt med tjänsteläkare och lokal vårdpersonal m. fl. samt ge-

83 nom anordnande av förberedande konferenser i kretsarna och primärkommunerna. 17) Kommittén förordar, att vid revision av strafflagstiftningen grundvalar skapas för ett förbud att till en från sinnessjukanstalt utskriven person utskänka alkoholhaltiga drycker, förenat med laga ansvar såväl för den utskrivne som för vederbörande restauratör.

Besök å psykiatriska kliniken i Miinchen. I Munchen avlade delegationen besök vid den psykiatriska universitetskliniken därstädes, berömd särskilt för den vetenskapliga verksamhet, som där bedrivits under ledning av förutvarande klinikchefen, professor Krsepelin. Delegationen hade tillfälle att sammanträffa med Kraepelins efterträdare, professor Bumke, som redogjorde för klinikens organisation samt demonstrerade planerna till anstalten. Kliniken besågs därefter under ledning av en utav assistentläkarna. Byggnaden, som utgör en del av universitetets stora sjukhuskomplex, är uppförd i 4 våningar och utgöres av en huvudbyggnad med 3 flyglar, som omsluta planterade promenad gårdar för patienterna. Patientrummen äro förlagda mot gårdarna och ekonomilokaler och korridorer mot gatan, varifrån området är avstängt genom en hög mur. I bottenvåningen äro inrymda poliklinik, nervavdelningar samt förstaklassavdelnmgar. I mittflygeln ligga ekonomilokaler. Våningen en trappa upp inrymmer upptagnings- och övervakningsavdelningar ävensom direktörsbostad och en hörsal, som går genom 2 våningar. Två trappor upp ligga expeditionslokaler och bibliotek samt avdelningar för lugna ävensom en avdelning för oroliga män. Hela våningen tre trappor upp är inredd till bostadslägenheter. i i ^ g n ^ g e n h . a r b e r ä k n a t s för 190 patienter men var vid besöket belagd med 240—2o0 patienter. Hela sjukhuskomplexets ekonomi handhaves på entreprenad av katolska systrar. På klinikens manssida användes manlig vårdpersonal under tillsyn av en översköterska. Anstalten erbjöd ur de synpunkter, som närmast voro föremål för delegationens uppmärksamhet, intet särskilt av intresse.

Besök vid anstalterna Eglfing och Haar. De båda anstalterna Eglfing och Haar äro belägna omkring 10 km från Ost- Läge m. m. bahnhof, Munchen. De ägas av kretsen Oberbayern. Den äldsta av dem är Eglimg, som uppfördes under åren 1901—1905 såsom ersättning för en tidigare befintlig, alltför liten och till följd av Mimenens utveckling så småningom helt kringbyggd anstalt, byggd i mitten av 1800-talet. Anstalten Haar öppnades i slutet av år 1912. Anstalterna besågos under ledning av direktorerna, Obermedizinalrat Blachian vid Haar samt Obermedizinalrat Ast vid Eglfing, vilken sistnämnde nyligen tillträtt chefsposten därstädes. De båda anstalternas områden gränsa intill varandra. Eglfing disponerar tor byggnadsområde, trädgård och park cirka 52 hektar, medan motsvarande områden i Haar uppgå till en areal av 36 hektar. Dessutom finnes ett för båda anstalterna gemensamt jordbruk, omfattande något över 300 hektar

84 Anstalten Haar förses med värme, vatten och elektrisk kraft från pannanläggning, vattenverk och maskinhus i Eglfing, vilken ekonomicentral förlagts till gränsen mellan de båda anstalterna. I övrigt förfogar vardera anstalten över egna ekonomibyggnader. Vardera anstalten har också i övrigt egen administration. Byggnadssätt. Båda anstalterna äro synnerligen väl byggda och anses tillhöra de i byggnadshänseende mest påkostade anstalterna i Tyskland. Anstalten Eglfing är uppförd enligt paviljongsystem med små, tämligen spridda sjukvårdsbyggnader, av vilka de för oroliga samt för kroppsligt nedkomna avsedda äro uppförda i en våning, medan övriga paviljonger hava två våningar. Haaranstalten är mera koncentrerat byggd, och de flesta av dess sjukvårdsavdelningar äro sammanförda i större byggnadskomplex, av vilka ett utgör en byggnadslänga av omkring 200 m längd. Dessa byggnadsblock äro emellertid icke uppförda enligt det i äldre blockbyggnader vanligen förekommande korridorsystemet utan torde snarast kunna karakteriseras såsom en sammanbyggnad av vanliga paviljonger, inbördes förskjutna så, att varje paviljong erhåller fönster på kortväggen. Systemet underlättar belysning av bilokaler och förtager intrycket av en stor anstaltsbyggnad men har dennas ekonomiska och driftstekniska fördelar. Paviljongerna för oroliga sjuka äro även vid Haar uppförda i en våning. Byggnadssättet vid Haar — och särskilt byggnadernas placering — är ett uttryck för en mera modern strävan efter koncentration av anstaltsbyggnaderna, medan Eglfing är typisk för det vid denna anstalts uppförande gängse systemet med spridd förläggning av små paviljonger. Belysande för skillnaden i byggnadssättet mellan de båda anstalterna är, att Eglfing omfattar ett 80-tal byggnader, medan sammanlagda antalet byggnader vid Haar uppgår till endast omkring 30. Man framhöll, att det vid Haar tillämpade byggnadssättet medfört åtskilliga fördelar ur driftsekonomisk synpunkt, särskilt med avseende å värmekostnader och personalbehov. Vid Eglfing hade byggnadernas spridda placering framtvingat större personaluppsättning än som eljest varit behövlig. Vardera anstalten förfogar över en fast paviljong för kriminella sinnessjuka, Bägge anstalterna hava också särskilda kyrkor. Vid Eglfing finnas två kyrkor, en för katoliker och en för evangeliska bekännare, medan Haar har en katolsk kyrka samt ett för evangeliska bekännare avsett, i festsalsbyggnaden inrymt kapell. , , i i . . TT• Både vid Eglfing och vid Haar finnes ett antal s. k. »halvöppna» avdelningar, med fritt tillträde från paviljongen till promenadgården. Beträffande frågan, huruvida de båda anstalternas placering invid varandra medfört de därmed avsedda fördelarna, framhöll doktor Ast, att detta måste anses såsom tvivelaktigt, i varje fall med anstalternas nuvarande organisation. Om nämnvärda besparingar skulle kunna ernås, borde gemensam ekonomisk förvaltning samt gemensamt kansli m. m. anordnas. Upptagnings- Anstalternas upptagningsområden bestå huvudsakligen av staden Munchen, områden, be- SOm i detta hänseende är delad mellan de båda anstalterna, ^ a a r ^ inga i uppläggningm.m. tagningsområdena en del landsbygdsdistrikt närmast omkring Munchen. Beläggningen uppgick vid besöket vid Eglfing till 1 389, därav 647 män och 742 kvinnor. Vid Haar utgjorde patientbeståndet 377 män, 482 kvinnor och 57 barn eller sammanlagt 916 patienter. En besvärande stor överbeläggning rådde på båda anstalterna. Vad patientomsättningen beträffar, uppgmgo vid Eglfing under år 1927 intagningarna till 351 och utskrivningarna till 298. Vid Haar utgjorde motsvarande siffror för år 1926 304 respektive 248. Bland anstalternas patienter finnas utom sinnessjuka även åtskilliga alkoholister utan psykoser. Vid Haar finnes vidare en särskild paviljong, »Kinder-

85 haus», för psykiskt abnorma barn, vilken närmast är att betrakta såsom en observationsstation av liknande art som det förut omnämnda hemmet Stephansburg i Zurich. Vid båda anstalterna har under de senaste åren bedrivits aktiv terapi efter Arbetsterapi. mönster från Gutersloh. Anstaltsledningarna ansågo sig emellertid själva icke härutinnan hava uppnått resultat, som kunde jämföras med resultaten i Gutersloh, och betraktade sin verksamhet hittills endast såsom ett försök. Båda anstalternas direktorer framhöllo de svårigheter, som här mötte för ett effektivt genomförande av Simons system, särskilt på grund av anstalternas patientmaterial, som utgjordes av typisk storstadsbefolkning med ett stort antal djupt degenererade, paralysifall o. s. v. Doktor Ast gjorde också vissa uttalanden rörande sin personliga uppfattning om Simons system, varvid han framhöll, att detta system, hur stora fördelar det än medförde, icke finge betraktas såsom ett universalmedel för en nydaning av sinnessjukvården. Man finge ej schematisera behandlingen av sinnessjuka så, att man helt toge avstånd från sänglägesbehandling, isolering o. s. v. Hänsyn måste tagas icke blott till lokala förhållanden och byggnadstekniska anordningar m. m. utan även och främst till patienternas tillstånd i varje särskilt fall. Man finge ej betrakta sinnessjukanstalten såsom en uppfostringsanstalt eller en arbetsinrättning. Det moraliska tvång, som Simon utövade på patienterna, vore alltför starkt. Simons åtgärd att förhindra besök hos patienterna för att ej oroa dem vore felaktig och skulle ej heller kunna tillämpas vid Eglfing eller Haar, där de anhöriga lätt kunde komma ut från staden för att besöka de sjuka och även krävde att få göra det; antalet besök vid de båda anstalterna uppgavs till omkring 30 000 årligen. I det stora hela var emellertid Ast anhängare av Simons idéer. Han betonade, att sänglägesbehandlingen även enligt hans mening drivits alltför långt och att denna vårdmetod helst borde undvikas, där den ej påkallades av särskilda förhållanden. Jämväl doktor Blachian ställde sig i vissa detaljer kritisk mot Simons behandlingsmetoder, men även han värdesatte dessa i stort sett högt. Han framhöll emellertid, att man vid bedömande av de resultat, som uppnåtts i Giitersloh, måste taga i betraktande de osedvanligt gynnsamma förutsättningar, som där förelegat så till vida, att anstaltens klientel nästan uteslutande utgjorts av homogen lantbefolkning samt att behandlingssystemet tillämpats från anstaltens tillkomst och under dess successiva beläggande hunnit väl utbildas. Han uttalade också, att en så långt driven arbetsterapi som den i Gutersloh tilllämpade knappast läte sig förena med den i Bayern högt utvecklade hjälpverksamheten, som möjliggjorde tidig utskrivning av mera arbetsdugliga patienter. I det stora hela hade vid båda anstalterna uppnåtts goda resultat med de tillämpade behandlingsmetoderna, och särskilt doktor Ast föreföll mycket intresserad av ett energiskt och målmedvetet fullföljande av arbetsterapien. Antalet arbetande patienter uppgick vid besöket vid Eglfing till i runt tal omkring 75 % av beläggningen å manssidan och omkring 60 % å kvinnosidan. Dessa siffror äro visserligen lägre än dem, som påvisats vid åtskilliga andra besökta anstalter, men de innebära en betydande ökning i förhållande till antalet sysselsatta patienter före den Simonska terapiens införande vid anstalten. Vid Haar uppgick antalet sysselsatta patienter å manssidan till omkring 59 % och å kvinnosidan till omkring 50 % av beläggningen. I fråga om anordningar för patientarbetet må nämnas, att vid Eglfing visst samarbete etablerats med fabriker för beredande av arbetstillfällen åt den fasta paviljongens patienter. Stora kärrgrupper av den typ, som delegationen på flera andra håll mött, förekommo ej vid någondera anstalten. Doktor Blachian framhöll, att sådana grupper knappast skulle kunna förekomma

86 vid dessa anstalter, då de säkerligen skulle u p p t a g a s illa a v den a l l m ä n n a opinionen. M å n g a p a t i e n t e r a r b e t a d e i j o r d b r u k och t r ä d g å r d . V i d H a a r h a d e h a n d t v ä t t a n o r d n a t s för p a t i e n t e r i en orolig kvinnoavdelning, vilket h a f t en m y c k e t god i n v e r k a n p å p a t i e n t e r n a s l u g n . Personalförhållanden.

A n s t a l t e r n a s personal består a v följande a n t a l b e f a t t n i n g s h a v a r e : Läkare (inkl. direktor) Manlig sjukvårdspersonal Kvinnlig » Ordenssystrar (vårdpersonal i »Kinderhaus») Förvaltnings-, kassa- och kanslipersonal Präster och lärare Teknisk personal Verkstadspersonal Kökspersonal Tvättpersonal . • Slakteripersonal Bageripersonal Trädgårdspersonal övrig personal

Eglfing 9 136 196 — 10 2 29 12 17 14 4 — 6 • . • 9 Summa 444

Haar 6 79 104 11 7 3 10 11 10 — 3 4 7 255

Sjukvårdspersonalens a n t a l motsvarar sålunda vid E g l f i n g 1 p å 4.2 och vid anstalten i H a a r 1 p å 4.7 av beläggningen. P e r s o n a l e n s arbetstid ä r i a l l m ä n h e t fastställd till 10 t i m m a r p e r d a g , dock förekommer en viss differentiering, så a t t tjänstgöringstiden ä r n å g o t k o r t a r e p å oroliga a v d e l n i n g a r än p å a n d r a a v d e l n i n g a r . Hjälpverksamhet.

N å g o n k o n t r o l l e r a d familjevård finnes icke v a r e sig vid E g l f i n g eller vid H a a r . F ö r delegationen framhölls, a t t det vore förenat med stora svårigheter a t t finna l ä m p l i g a familjevårdshem inom a n s t a l t e r n a s u p p t a g n i n g s o m r å den, detta icke minst med h ä n s y n till den b e t y d a n d e och efter k r i g e t m ä r k b a r t ökade alkoholkonsumtionen i Munchen och dess omnejd. D ä r e m o t e x i s t e r a r sedan å t s k i l l i g a å r t i l l b a k a h j ä l p v e r k s a m h e t för sinnessjuka. D e n n a v e r k s a m h e t ä r gemensam för b å d a a n s t a l t e r n a s u p p t a g n i n g s o m råden. D e n omfattar emellertid ännu så länge endast sjuka, som tillhöra Munchen. V e r k s a m h e t e n ledes av en läkare vid E g l f i n g , vilken till en^ början hade detta arbete såsom bisyssla men numera, efter det verksamheten n å t t en större utveckling, helt ä g n a r sig å t densamma. I Munchen är anordnad en hjälpb y r å , d ä r m o t t a g n i n g a r hållas av hjälpverksamhetsläkaren två. d a g a r i veckan och av en för verksamheten anställd sjuksköterska, »Pflegemeisterin», fem dagar i veckan. I övrigt g ö r a såväl läkaren som sköterskan besök i hemmen. E n dag i veckan uppehåller sig l ä k a r e n på E g l f i n g , som utgör verksamhetens central och där centralkartotek, innehållande de viktigaste d a t a beträffande varje av verksamheten omfattad patient, förvaras. H j ä l p v e r k s a m h e t e n omfattar dels alla från a n s t a l t e r n a u t s k r i v n a patienter, hemmahörande i Munchen, dels icke anstaltsvårdade sjuka från Munchen, vilka antingen frivilligt a n m ä l t sig eller ock av polis-, fattigvårds- eller a n d r a m y n d i g h e t e r ställts under dess u p p s i k t . A r betet avser dels a l l m ä n t konsulterande och rådgivande medicinsk verksamhet, dels p r a k t i s k a h j ä l p å t g ä r d e r av varjehanda art, såsom förberedande undersökningar av de y t t r e förhållandena beträffande anstaltsvårdade, v i l k a k u n n a komma i fråga till u t s k r i v n i n g , samt hjälp med anskaffande av arbete eller andra

åtgärder, som kunna underlätta patienternas utskrivning från eller vistelse utom anstalten. Resultaten av hjälpverksamheten betecknades såsom goda. Antalet utskrivningar från anstalterna hade efter hjälpverksamhetens igångsättande mer och mer ökats, så att det numera i det närmaste motsvarade antalet intagningar. Det uppgavs, att anstaltsvistelsens genomsnittliga längd tack vare den yttre vården minskats med *A ä V«. Man hoppades att genom denna verksamhet kunna sätta en damm för platsbehovets hittills oavbrutna stegring, så att man skulle kunna undvara en eljest säkerligen inom kort behövlig ny anstalt. Verksamheten vore härigenom av stor ekonomisk betydelse. Framför allt medförde den emellertid besparing i driftkostnader, detta genom minskning av antalet underhållsdagar å anstalterna och den dyrare anstaltsvårdens ersättande i stor utsträckning med den billigare hjälpverksamheten. Man förbisåg emellertid icke, att vid ett siffermässigt bedömande av dessa förhållanden måste beaktas, dels att de patienter, som utskreves till hjälpverksamhet, på grund av sin arbetsduglighet i anstalten i regel ej där vållade samma nettoutgift som den genomsnittliga vårdkostnaden per patient, dels ock att många patienter även utanför anstalten förorsakade åtskilliga kostnader för det allmänna i form av understöd av olika slag. Såsom en väsentlig vinst av verksamheten betecknades, att patienterna kunde vårdas under friare förhållanden och ofta helt eller delvis kunde försörja sig genom eget arbete. I många fall inverkade också miljöförhållandena utanför anstalten gynnsammare på patienternas psykiska tillstånd än anstaltsvistelsen. _ Till belysande av frågan, i vilka fall utskrivning till övervakning genom hjälpverksamheten ansetts kunna ske eller i övrigt anstaltsvård tack vare denna verksamhet funnits kunna undvaras, må meddelas följande sammanställning över fördelningen på olika sjukdomsformer av de under arbetsåret 1925— 1926 av hjälpverksamhet omfattade sjuka i Munchen (199 män och 169 kvinnor) : Mano-depressiva sjukdomsformer Schizofrena former Progressiva paralyser Tabespsykoser Arterioskleros i hjärnan Senila och presenila förändringar Epilepsi Hysteri Psykopati Imbecillitet Kronisk alkoholism Psykoser vid grövre hjärnförändringar Psykoser vid kroppsliga sjukdomar Traumatiska nevroser Osäkra sjukdomsformer

12.5 % 37.8 % 5.9% 0.7 % 2.5 % 0.8% 6.9 % 1.9 % 18.2 % 3.5 % 6.8 % 0.7 % 1.6% 0.7' % 0.5 2%

Beträffande organisationen av hjälpverksamheten framhölls, att den härutinnan tillämpade formen med anstalten såsom verksamhetens central otvivelaktigt vore den bästa. Meningen är att så småningom utvidga hjälpverksamheten att även omfatta de i anstalternas upptagningsområden ingående landsbygdsdistrikten.

88 Besök å anstalten i Erlangen. Denna anstalt äges av kretsen Mittelfranken, som dessutom har en sinnessjukanstalt med omkring 1 200 platser i Ansbach. Chef för anstalten i Erlangen är, såsom förut nämnts, doktor G. Kolb, berömd såsom föregångsman för hjälpverksamheten för sinnessjuka i Tyskland. Då Kolb vid delegationens besök var frånvarande, besågs anstalten under ledning av hans ställföreträdare, överläkaren doktor V. Faltlhauser, även han bekant för sin insats beträffande hjälpverksamheten, vilken han vid Erlangen numera leder. Läge, bygg- Anstalten, som är belägen i staden Erlangen och numera omsluten av bonaforiu«•"»• gtadshtis, är Bayerns äldsta sinnessjukanstalt, Den är uppförd år 1833 men sedermera tillbyggd och utvidgad under olika byggnadsperioder, den senaste omfattande åren 1899—1900. Anstalten har ett område av endast omkring 8 hektar, huvudsakligen bestående av trädgård. Man har emellertid under senare tid inköpt en lantgård om cirka 70 hektar, belägen 6 km öster om staden, där man ämnar inrätta en öppen-dörr-koloni såsom filial till anstalten. Vidare är avsikten att senare anordna en mindre filial, avsedd för alkoholister, med omkring 40 platser. Anstaltens äldsta del är byggd enligt s. k. panoptiskt system med fyra från en centralhall korsformigt utgående^ byggnadslängor, vilkas korridorer alla kunna överblickas från mitthallen. Även de senare uppförda byggnaderna äro anlagda enligt korridorsystem, med korridoren löpande utefter byggnadens ena långsida. Endast en mindre, nyligen uppförd paviljong, närmast avsedd för patienter som lida av smittsamma sjukdomar, är anlagd efter modernare byggnadssystem. De utmed korridorerna placerade sjuksalarna äro i stor utsträckning små, avsedda för högst fyra patienter. Avdelningarna för oroliga sjuka äro ursprungligen anordnade såsom cellavdelningar, men man var i färd med deras omändring till vaksalsavdelningar. Samtliga paviljonger äro uppförda i två våningar utom de för oroliga sjuka avsedda, vilka utgöras av envåningsbyggnader. Anstaltsbyggnaderna erbjuda i övrigt intet särskilt av intresse. Upptagnings- Anstaltens upptagningsdistrikt är till arealen tämligen litet. Det omfattar område, be- storstadskomplexet Niirnberg-Furth, staden Erlangen samt ett relativt litet laggnmgm.m. o m r a d e a v l a n dsbygd. Från detta upptagnkigsdistrikt har anstalten att mottaga samtliga sinnessjuka, däribland även kriminalpatienter. Bland patienterna utgöra alkoholisterna — även sådana utan egentliga psykoser — en hög procent. En del av anstalten utgör psykiatrisk klinik för universitetet i Erlangen, som till anstalten erlägger hyra för de av kliniken disponerade lokalerna samt ersättning för de övriga prestationer, som anstalten fullgör för klinikens räkning. Kliniken, som är beräknad för 200 platser, står i läkarhänseende under ledning av professorn i psykiatri vid universitetet men har gemensam förvaltning med anstalten. Patienttillförseln till kliniken sker på_ sådant sätt, att av de vid anstalten nyintagna omkring en femtedel överföras till kliniken efter urval av anstaltsdirektorn. Utskrivningarna från kliniken verkställas av klinikchefen. Beläggningen uppgick vid besöket till 905, därav 430 män och 475 kvinnor. Av dessa patienter voro 206, nämligen 98 manliga och 108 kvinnliga, intagna i kliniken. Patientomsättningen är synnerligen stor. Antalet nyintagna fall uppgavs utgöra omkring 30 a 40 i veckan, motsvarande ett antal av 1 5 0 0 - 2 000 per år. Denna betydande omsättning torde till avsevärd del vara att tillskriva det stora antalet alkoholister. Även beträffande övriga patienter tillämpas emellertid i regel snabba utskrivningar, vilket är möjligt tack vare den

89 högt utvecklade hjälpverksamheten. Utom till hjälpverksamhet utskrivas även icke tillfrisknade patienter till ovan omförmälda »karitativa vårdanstalter». Även vid anstalten i Erlangen har man under de senaste åren alltmera Arbetsterapi avkopplat sänglägesbehandlingen och under inflytande av de från Gutersloh utgående idéerna börjat tillämpa en aktiv arbetsterapi. Visserligen hava de täta utskrivningarna till hjälpverksamhet bidragit till att genomsnittligen göra det på anstalten kvarvarande patientmaterialet alltmera svårskött, varjämte patientmaterialet på grund av en stor procent mano-depressiva psykoser samt det betydliga antal paralytiker och kriminalpatienter, som följer av upptagningsområdets övervägande karaktär av storstadsområde, i och för sig är av sämre beskaffenhet än materialet i Gutersloh. Doktor Faltlhauser framhöll, liksom flera andra av de sinnessjukläkare, med vilka delegationen sammanträffade, att de mano-depressiva fallen mycket litet lämpade sig för arbetsterapi. Nyss angivna omständigheter bidroge enligt Faltlhauser att försvåra genomförandet av en aktiv terapi i den omfattning, som Simon lyckats upprätthålla, men anstaltsledningen stode beträffande behandlingssättet i princip på samma ståndpunkt som Simon, ehuru man icke var benägen för en så rigorös tillämpning av dennes behandlingssystem som i Gutersloh. I stort sett hade man lyckats ganska väl med arbetsterapien. Denna hade enligt Faltlhausers åsikt i sin mån bidragit att göra patienterna lämpligare för den yttre vården och alltså att underlätta tidiga utskrivningar. Lokaler för verkstadsarbeten finnas i riklig utsträckning i höga souterrängvåningar, vilkas golv ligga endast obetydligt under marknivån och vilka tidigare använts till patientförläggning. Här sysselsattes ett stort antal sjuka i vanliga verkstadsarbeten. Utearbetena bestå dels av trädgårdsgöromål, dels av vedsågnings- och vedhuggningsarbeten på en särskild vedgård. För kvinnliga patienter äro de vanliga arbetena i kök och tvätt samt kvinnlig slöjd dominerande. Anstaltens läkarpersonal bestod utom direktorn av 8 läkare, av vilka 2 voro Personaiför anställda för den yttre vården, samt en »medicinalpraktikant». Den psykia- hållanden. triska klinikens läkarpersonal ingår icke i dessa siffror. Sjukvårdspersonalen uppgick till 103 manliga och 103 kvinnliga befattningshavare eller sammanlagt 206, av vilka 4 manliga och 5 kvinnliga befattningshavare voro verksamma i den yttre vården. Dessa personalsiffror motsvara, om man frånräknar personalen i hjälpverksamheten, 1 på omkring 4.6 av patientantalet. Enligt doktor Faltlhausers åsikt hade behovet av sjukvårdspersonal icke ökats på grund av den aktiva terapien. Närmast föranleddes delegationens besök i Erlangen av den i anslutning Hjälpverktill anstalten ordnade, av doktor Kolb organiserade hjälpverksamheten för sin- samhet. nessjuka inom denna anstalts samt en del av Ansbachanstaltens upptagnings- Uppkomst område. Med hänsyn till att frågan om upptagandet från statens sida av dylik och utveck ling. verksamhet vid sinnessjukhus i Sverige för närvarande står på dagordningen, torde det vara av intresse att lämna en översikt över utvecklingen av denna verksamhet vid Erlangenanstalten. En utförlig behandling såväl av denna verksamhets historiska utveckling och nuvarande läge som av olika med densamma förbundna principiella och praktiska spörsmål förekommer i det ovan omnämnda arbetet »Die offene Fursorge in der Psychiatrie und ihren Grenzgebieten». Doktor Kolb, som tidigare var chef för Kutzenberg — en liten anstalt för omkring 250 patienter i kretsen Oberfranken med ett upptagningsområde, uteslutande omfattande landsbygdsdistrikt — började där övervakning av sinnessjuka, utanför anstalten i enlighet med principer och förslag, som han tidigare

90 i skrift utvecklat. Till en början gick han därvid så till väga, att i fall, där vederbörande patient eller hans anhöriga önskade utskrivning, försökspermittering medgavs under villkor, att anstaltens ledning erhöll rätt att utöva kontroll och tillsyn. Om försökspermitteringen lyckades, skedde definitiv utskrivning under samma förutsättning. På detta sätt utvecklade sig så småningom under de år, 1908—1911, då Kolb var chef för anstalten i fråga, ur familjevården en hjälpverksamhet, omfattande ett 100-tal från anstalten utskrivna patienter. Sedan Kolb år 1911 förflyttats till Erlangen, påbörjade han där en liknande hjälpverksamhet. Denna omfattade till en början endast patienter, som utskrivits från anstalten, men utvecklades därefter småningom långt utöver denna begränsning. Då största antalet av de utskrivna patienterna tillhörde staden Nurnberg, inrättades efter någon tid en hjälpbyrå i nämnda stad, där en sköterska anställdes för arbetet. Samtidigt inriktades verksamheten även på landsbygdsområdet. Så småningom utsträcktes verksamheten även till sjuka, som tidigare icke varit anstaltsvårdade, vilket till en början gick så till, att dessa sjuka eller deras anhöriga uppsökte läkaren på hans mottagningar för utskrivna patienter. Denna frivilliga anslutning ökades jämsides med förtroendet för verksamheten hos allmänheten genom propagandanotiser i tidningarna och upplysande föredrag av anstaltens läkare samt ett intimt samarbete med kommunala organ, tjänsteläkare, lärare o. s. v. Hjälpverksamheten tog nu befattning icke blott med sinnessjuka i egentlig mening utan med alla former av psykisk ohälsa överhuvud taget, och utom att den lämnade hjälp åt dem, som frivilligt anlitade densamma, togs den därjämte i stor utsträckning i anspråk av myndigheterna för övertagande av uppsikt och kontroll över mer eller mindre asociala psykopater, alkoholister m. fl. Verksamheten kan, sådan den alltså utvecklat sig, sägas vara inriktad på tre huvudlinjer, en medicinsk, en socialt understödjande och en uppsiktsövande. Inom vart och ett av dessa arbetsfält är arbetet av den mest mångskiftande art. Parallellt med den nu antydda utvecklingen av verksamheten i Nurnberg har skett en liknande successiv utveckling dels inom städerna Furth och Erlangen, dels inom landsbygdsdistrikten, där så småningom upprättats fasta mottagningsställen, hjälpbyråer, — delvis med fast anställd personal — på orter, som äro centralt belägna inom olika delar av området. Hela verksamheten leddes till en början av doktor Kolb, från och med år 1920 med biträde av en anstaltsläkare, som fick utföra detta arbete vid sidan av sin anstaltstjänst. Från och med år 1922 övertogs ledningen av verksamheten av sistnämnde läkare, doktor Faltlhauser, vilken sedan dess helt ägnat sig åt arbetet i fråga. Nuvarande

Beträffande hjälpverksamhetens nuvarande gestaltning må i övrigt anföras

organisation följande.

oc

age.

Området för verksamheten består icke blott av Erlangenanstaltens upptagningsområde utan omfattar, såsom nämnt — huvudsakligen av kommunikationsskäl — även vissa delar av Ansbachanstaltens område. Området utbreder sig från anstalten solfjäderformigt åt öster, söder och väster till ett avstånd av längst ungefär 50 km från anstalten. Områdets folkmängd utgör omkring 700 000 personer. Utom huvudcentralen i Erlangen finnas hjälpbyråer i städerna Nurnberg och Fiirth samt på landsbygden i de i olika riktningar mera periferiskt belägna orterna Neustadt för områdets västra del samt Hersbruck och Schwabach för östra, respektive södra delarna. Ytterligare ett par sådana hjälpbyråer äro avsedda att inrättas inom en nära framtid. För verksamheten äro för närvarande anställda 3 läkare, av vilka 2 i Erlangen — en av dessa har dock hjälpverksamheten som bisyssla vid sidan av

91 anstaltstjänst —- och 1 i Nurnberg. Utom förut nämnda personal, som för verksamheten finnes stationerad i Erlangen, äro å andra platser fast anställda 3 sköterskor och 1 skötare i Nurnberg samt 1 sköterska vid var och en av övriga angivna hjälpbyråer. Vid dessa hjälpbyråer hållas regelbundna mottagningar av läkaren, i Nurnberg 2 gånger i veckan, i Furth 1 gång i veckan samt å de övriga platserna 1 gång i månaden. Dessemellan lämnas andra tillfällen till rådfrågningar hos läkaren, t. ex. genom dennes närvaro på bestämda dagar vid tjänsteläkares mottagningar, genom särskilt tillkännagivna mottagningar under resa till viss trakt o. s. v. Egentlig medicinsk behandling utövas icke av hjälpverksamhetsläkarna, utan vid behov av sådan behandling sker hänvisning till praktiserande läkare. Anlitandet från de sjukas sida av hjälpverksamheten är i stort sett frivilligt. En viss begränsning gäller emellertid härvidlag beträffande de från anstalten försöksvis utskrivna. Dessa få före försöksutskrivningen, vilken i regel avser tre månader, underteckna en förbindelse (»Protokoll»), vari vederbörande erkänner, att han endast permitteras och under permissionstiden fortfarande tillhör anstalten samt, närhelst anstaltsledningen så bestämmer, kan återföras till anstalten. Där så anses erforderligt, får patienten i denna förbindelse förplikta sig att iakttaga vissa förhållningsregler beträffande vistelsen utom anstalten, t. ex. att uppehålla sig på viss bestämd ort, taga visst arbete, ej byta bostad eller arbete utan medgivande av anstaltsledningen, underkasta sig tillsyn och kontroll från anstaltens sida och i övrigt anlita hjälpverksamhetsorganen, avhålla sig från alkoholbruk, tillbringa sön- och helgdagar å anstalten o. s. v. En särskild förbindelse (»Revers») plägar även avfordras vederbörande anhörig, när försökspermittering eller utskrivning sker på dennes begäran; dylik förbindelse plägar innehålla dels uttrycklig förklaring av undertecknaren, att han helt övertager det rättsliga ansvaret för den utskrivne, dels de regler i övrigt, t. ex. beträffande anlitande av hjälpverksamheten, som anses erforderliga. I övrigt förekommer tvångsanslutning till hjälpverksamheten endast beträffande dem, som från myndigheternas sida hänvisats till skyddsuppsikt. Bokföringsarbetet beträffande de till verksamheten anslutna sjuka är centraliserat till Erlangen. Där föres ett huvudkartotek, upptagande de sjukas namn, ålder, yrke, bostad, diagnos m. m. för samtliga distrikt. Vidare föras där sjukjournaler och specialkartotek •—• innefattande kort i olika färger för från anstalt utskrivna, frivilligt anmälda och av myndigheter hänvisade patienter, å vilka kort även antecknas dag för besök med olika beteckningar för besök av läkare och av sjukvårdspersonal — för samtliga hjälpverksamhetsområden utom Nurnberg, där särskild bokföring i dessa hänseenden handhaves av den här stationerade läkaren med hjälp av ett expeditionsbiträde. För underlättande av utskrivning till yttre vård samt av fortsatt vistelse utom anstalten står till dennas förfogande ett årligt anslag för pekuniär hjälp åt vissa sinnessjuka. Denna understödsverksamhet avser huvudsakligen lantdistrikten. Understöd kan tilldelas antingen vederbörande patient eller person, som åtager sig patientens tillsyn och vård. Avpassandet av understöden ligger tillsvidare helt i anstaltens hand. Understöd kan antingen lämnas regelbundet under viss tid eller avse visst mera tillfälligt ändamål. Avsikten med denna understödsverksamhet är närmast att underlätta utskrivningar i sådana fall, då eljest vederbörande kommuner kunna befaras av ekonomiska skäl motsätta sig utskrivning från anstalten. Understödsverksamheten är alltså betingad av förut berörda förhållande, att kostnaderna för underhåll av behövande patienter i yttre vård drabba primärkommunerna, medan anstaltsvården bekostas av kretsarna. Även för patienter i städerna Nurnberg och Furth utgå undantagsvis understöd. Då från städernas sida motstånd mot utskriv-

92 n i n g a r sällan förspörjes, föreligger d ä r icke s a m m a behov a v p e r m a n e n t hjälp som på landsbygden, och understöden i s t ä d e r n a äro också a v helt tillfällig k a r a k t ä r . Dessa understöd stanna dock t i l l s v i d a r e vid g a n s k a b l y g s a m m a belopp; E r l a n g e n a n s t a l t e n s å r l i g a a n s l a g för ä n d a m å l e t u t g ö r för n ä r v a r a n d e blott 5 000 r i k s m a r k . P å Kolbs förslag s y n e s emellertid s y s t e m e t med s å d a n t kontantunderstöd från k r e t s a r n a s sida, såsom f r a m g å r a v delegationens redogörelse för den av »Kreistags»-kommittén förordade organisationen av h j ä l p v e r k s a m heten, v a r a på v ä g a t t u t v i d g a s och r e g l e r a s för hela l a n d e t . VerksamheBeträffande hjälpverksamhetens o m f a t t n i n g m å n ä m n a s n å g r a siffror från tens omfatt- v e r k s a m n e t s å r e t 1927. A n t a l e t u n d e r n ä m n d a å r p e r m a n e n t eller för k o r t a r e tid av verksamheten omfattade sjuka u p p g i c k till 3 3 9 1 , d ä r a v 1 978 m ä n och 1 413 kvinnor. B l a n d de av verksamheten o m f a t t a d e sjuka k u n n a , såsom förut anförts, särskiljas t r e grupper, nämligen från a n s t a l t e r n a i E r l a n g e n och A n s bach u t s k r i v n a patienter, av m y n d i g h e t e r till s k y d d s u p p s i k t h ä n v i s a d e sjuka samt sjuka, vilka frivilligt anlita h j ä l p v e r k s a m h e t e n . F r å n a n s t a l t e r n a i E r langen och A n s b a c h utskrevos under å r 1927 293 m ä n och 164 k v i n n o r till hjälpverksamhet. N y s s n ä m n d a totalsiffra a v 3 391 sjuka m o t s v a r a r n ä r a 5 pro mille av befolkningen inom distriktet. V i d å r e t s u t g å n g befunno sig i hjälpv e r k s a m h e t 2 764 personer ( b o r t å t 4 pro mille a v b e f o l k n i n g e n ) , d ä r a v 1 620 män och 1 144 kvinnor. A v dessa 2 764 personer voro dock 555 a t t anse såsom endast latent tillhörande hjälpverksamheten, d. v. s. de voro visserligen införda i k a r t o t e k e t men blevo ej besökta av h j ä l p v e r k s a m h e t e n s personal med den regelbundenhet, som tillämpades beträffande övriga p a t i e n t e r . D e personer, som under å r e t varit föremål för h j ä l p v e r k s a m h e t e n , fördelade sig p å olika sjukdomsformer på s ä t t f r a m g å r av följande s a m m a n s t ä l l n i n g : j. Män Kvinnor Summa 0. , j Sjukdomsformer „, Ant&1 % ÅntaJ Antal % Mano-depressiva former . . . . 124 6.27 311 22.01 435 12.83 Schizofrena former 252 12.74 365 25.83 617 18.2 Progressiva paralyser 57 2.8 8 23 1.6 3 80 2.3 6 Arterioskleros i hjärnan . . . . 39 1.97 21 1.48 60 1.77 Senila själsrubbningar 8 0.4 20 1.41 28 0.82 Epilepsi 129 6.52 60 4.25 189 5.57 Psykogena sjukdomsfall . . . . 19 0.96 45 3.18 64 1.89 Hysteri 83 4.2 66 4.67 149 4.4 Psykopati 364 18.4 195 13.8 559 16.48 Medfödda defekttillstånd . . . . 227 11.47 200 14.15 427 12.6 Kronisk alkoholism 505 25.5 3 7 0.4 9 512 15.1 Andra sinnessjukdomar 105 5.31 72 5.09 177 5.21 Nervsjukdomar . . . . . . . . 66 3.34 28 2.0 94 2.77 Summa 1 978 1 413 3 391 Kostnaderna för hjälpverksamheten voro i E r l a n g e n a n s t a l t e n s s t a t för budgetåret 1li 1927— 31 /s 1928 b e r ä k n a d e på följande s ä t t : Eiksmark Löner 29 493. 50 Traktamenten och resekostnader 4 500. — Socialförsäkring 100. — Hyror, bränsle och lyse 3 000. — Expenser, telefon, porto m. m 3 800. — Underhåll av automobil 2 500. — Oförutsedda utgifter 2 106. 50 Understöd åt utskrivna patienter 5 000. — Summa 50 500. 00

93 Beträffande hjälpverksamheten inom staden Nurnberg — vilken verksam- Hjälpverkhet ägnades särskilt studium under ledning av hjälpverksamhetsläkaren, doktor samheten l Grimm — må ytterligare omnämnas följande. Nurnberg. Antalet av verksamheten vid den i Nurnberg anordnade hjälpbyrån under år 1927 omfattade personer uppgick till sammanlagt 1 705, därav 1 047 män och 658 kvinnor. Av dessa personer voro omkring 60 % utskrivna eller permitterade från sinnessjukhus i Erlangen och Nurnberg, omkring 35 % hänvisade av kommunala myndigheter till skyddsuppsikt samt återstoden frivilligt anmälda till hjälpverksamheten. Beträffande den sistnämnda gruppen är emellertid att märka, att av dem, som frivilligt uppsöka hjälpbyrån för rådfrågning i något avseende, endast en mindre del inskrivas vare sig såsom permanent eller såsom för längre eller kortare perioder omfattade av hjälpverksamheten. Av de till skyddsuppsikt hänvisade äro i runda tal 60 % alkoholister och 40 % psykopater. Hjälpbyrån står i nära samarbete med en på det allmänna sjukhuset i Nurnberg befintlig sinnessjuk- och nervavdelning, omfattande omkring 200 platser. Denna avdelning kan sägas delvis tjäna såsom upptagningsavdelning; i fall, där så erfordras, överflyttas patienter från avdelningen till anstalten i Erlangen. På ifrågavarande avdelning kan direkt inläggning ske genom polismyndighets beslut. Beträffande alkoholister förfogar hjälpverksamhetsläkaren över vissa särskilda resurser. Om anstaltsvård ej är nödvändig men vederbörande patient likväl finnes ej kunna vistas i full frihet, kan nämligen intagning verkställas på en särskild, för alkoholister avsedd avdelning inom en av staden Nurnberg upprättad arbetsinrättning, benämnd »Feldbau Schniegling». Denna inrättning är avsedd för lösdrivare, vagabonder, alkoholister m. fl. Den av hjälpverksamhetsläkaren disponerade avdelningen inom inrättningen omfattar omkring 20 platser. Dess patienter behandlas icke tillsammans med anstaltens övriga klientel. Verkställigheten av beslut om intagning å inrättningen plägar i fall, där så anses lämpligt, uppskjutas så länge patienten efter beslutet iakttager ett tillfredsställande uppförande i friheten. Intagningsbesluten hava alltså i viss mån karaktär av varningsåtgärd. Visar sig patienten icke lämpa sig för den relativt fria behandlingen å ifrågavarande avdelning, överföres han till sinnessjukhuset i Erlangen. Övervakningen av alkoholisterna ägnas för övrigt särskild omsorg. Kontrollbesöken hos dem ske ofta på de dagar, då arbetslönerna utbetalas, eller närmast följande morgon. Därvid har mottagandet från patientens sida ofta visat sig så bryskt, att numera manlig skötare anlitas för dessa besök. E t t nära samarbete upprätthålles mellan hjälpbyrån och polismyndigheten. I varje fall, där polismyndigheten haft anledning taga befattning med en alkoholist, även där egentlig lagöverträdelse icke befinnes föreligga, inhämtas hjälpverksamhetsläkarens yttrande i fråga om vidtagande av åtgärder för personens lämpliga behandling och tillsyn, vilka åtgärders verkställande polismyndigheten på allt sätt understödjer. Samarbetet med polismyndigheten uppgavs vara synnerligen tillfredsställande, och det stöd, som läkaren i sin verksamhet åtnjöt från polisens sida, ansågs hava varit av stor betydelse. Hjälpverksamhetsläkaren besöker själv minst en gång om året de av hjälpverksamheten omfattade patienterna. I fall, där så anses behövligt, avläggas givetvis tätare läkarbesök. Dessutom verkställas husbesök av de tre i verksamheten anställda sköterskorna, vilka arbeta inom var sitt distrikt, samt av den anställde skötaren. Delegationen tog i detalj del av det bokföringssystem, som tillämpades beträffande de i hjälpverksamheten befintliga patienterna. Av denna undersökning framgick, att ett synnerligen omfattande och tidsödande skrivarbete visat

94 sig nödvändigt för att vid varje tillfälle kunna överblicka förhållandena beträffande de till verksamheten anslutna patienterna. Beträffande hjälpverksamhetens resultat och betydelse voro erfarenheterna från Erlangen och Nurnberg av i huvudsak samma innebörd som i Konstanz. Man framhöll som den väsentligaste vinsten, att som följd av de tidiga utskrivningarna anstaltsvistelsens längd förkortats. Ur den vid Erlangenanstalten sammanställda men i tryck ej tillgängliga berättelsen över hjälpverksamheten för år 1927 — vilken berättelse innehåller ett rikt material för bedömande av verksamheten ur olika synpunkter — må här omnämnas, att av de under nämnda år av verksamheten omfattade ett antal av 140 sjuka måste under samma år intagas på anstalt samt att av dessa intagningar 108 avsågo patienter, som redan tidigare en eller flera gånger varit anstaltsvårdade. Av berättelsen framgår dock, att åtskilliga av dessa patienter under lång tid kunnat vistas utom anstalt. Frånsett vad nyss sagts angående hjälpverksamhetens betydelse för minskning av tiden för anstaltsvistelsen ansågs den utomanstaltliga vården i många fall lämplig även från ren sjukvårdssynpunkt, särskilt därigenom att denna vårdform ofta syntes kraftigt bidraga till att hos patienten återväcka och utveckla intresse för och förmåga av anpassning efter de krav, som möta individen ute i livet, samt bättre än anstaltsbehandlingen motverka den tendens till försjunkande i apati och inaktivitet, som vissa sinnessjukdomar medföra. Att ovannämnda gynnsamma resultat även ur ekonomisk synpunkt medförde icke oväsentliga fördelar fann man påtagligt, men man betonade samtidigt, att det vore ytterligt svårt att siffermässigt uppskatta denna vinst för samhället och den enskilde, detta på grund av den mångfald av svårbedömda ekonomiska faktorer, som här spelade in. Delegationens medicinske ledamot samt dess sekreterare åtföljde hjälpverksamhetsläkaren vid besök hos vissa patienter. Dessa besök gåvo till fullo vid handen, att det under gynnsamma yttre omständigheter är möjligt att i privathem under tillsyn av hjälpverksamhetens personal vårda sjukdomsfall, som eljest nödvändigt skulle kräva anstaltsvård. Det framgick emellertid, att detta vårdsätt i vissa fall ekonomiskt möjliggjordes endast därigenom, att patienten från det allmännas sida åtnjöt understöd av annan art än för anstaltsvård, t. ex. sjukförsäkrings- eller invaliditetsunderstöd. I ett av de fall, varom delegationen genom besök tog kännedom, utgick sålunda invaliditetsunderstöd med belopp, som med 30 % översteg vårdavgiften för anstaltsvistelse, varjämte vården krävde oavbruten tillsyn från en anhörigs sida, vilken därigenom i hög grad hindrades från eljest möjlig arbetsförtjänst. Delegationen anser sig i detta sammanhang slutligen böra framhålla, att man vid bedömande av sinnessjukvårdsförhållandena i Bayern •— vad såväl anstaltsvården som hjälpverksamheten angår — måste taga särskild hänsyn till det sätt, varpå alkoholistvården i detta land är ordnad. Alkoholister kunna, även utan allvarligare psykoser, intagas för vård å sinnessjukanstalter, vilka även äro de enda anstalter, dit de kunna tvångsvis remitteras. Alkoholisternas antal i Bayern har, enligt vad som framhölls för delegationen, efter kriget starkt tilltagit. Nu angivna förhållanden spela en icke obetydlig roll icke blott i fråga om de höga omsättningssiffrorna vid sinnessjukanstalterna utan även — vilket torde till fullo framgå av siffrorna i den nyss återgivna sammanställningen beträffande patienternas fördelning å olika sjukdomsformer — i fråga om det stora antalet patienter under hjälpverksamhetens uppsikt. Särskilt beträffande Nurnberg framgår av det ovan meddelade, att en betydande del av det arbete, som påvilade hjälpverksamheten därstädes, är av den art, som i Sverige ankommer på nykterhetsnämnderna.

95 F r i s t a t e n Sachsen. Besök vid anstalten Sonnenstein. Sinnessjukvården i fristaten Sachsen handhaves av staten, som för närva- Allmänt. rande har 7 egentliga sinnessjukanstalter, av vilka anstalten Sonnenstein vid Pima a. d. Elbe, ej långt från Dresden, är den äldsta. Anledningen till att delegationen avlade besök vid Sonnenstein var dels att anstalten i allmänhet kunde väntas erbjuda stort intresse på grund av sin ålder och den etappvis skedda utbyggnaden, dels att delegationen hade sig bekant, att modern arbetsterapi under senare år där omhuldats av anstaltens förre chef doktor G. Ilberg. Ilberg hade helt kort tid före delegationens besök avgått från tjänsten och efterträtts av förutvarande direktorn vid staden Leipzigs anstalt Dosen, professor Nitsche. Anstalten besågs under ledning av professor Nitsche, vilken även visade sig vara en ivrig anhängare av de från Gutersloh utgångna idéerna och under den korta tid, han varit chef för anstalten, där vidtagit åtskilliga åtgärder i riktning mot intensivare arbetsterapi. Anstalten är belägen på en höjd invid staden Pirna med utsikt över Elbe. Läge och bygg Den ärdelvis inrymd i en gammal slottsbyggnad i fyra våningar, närmast f öre nadssätt m- m sinnessjukanstaltens inrättande använd såsom fängelse. Anstalten öppnades i början av 1800-talet men har om- och tillbyggts i olika etapper omkring åren 1830, 1880, 1900 samt senast 1913 och närmast därefter följande år. Den del av det gamla slottet, som bibehållits och ännu användes för sinnessjukvåra, är genomgående anordnad enligt äldre korridorsystem med mittkorridorer. Dessa korridorer voro ursprungligen utan direkt belysning, men man har numera här och var upptagit ljusöppningar. Den därnäst äldsta byggnaden —• ett stort byggnadsblock, uppfört såsom ersättning för vissa rivna delar av slottsbyggnaden •— är anordnad enligt det vid tiden för densammas uppförande vanliga systemet med sidokorridorer. Senare byggnader utgöras av paviljonger, uppförda efter planer av Ilberg enligt för övervakningsbehandling i sängläge brukligt system. Dessa sistnämnda, i och för sig välbyggda och rymligt planlagda paviljonger hava emellertid — liksom varit fallet på andra håll, där paviljongerna planerats övervägande för sänglägesbehandling — vid införandet av nya metoder, gående ut på sysselsättning av såvitt möjligt alla patienter och inskränkning av sänglägesbehandlingen, visat sig vara oändamålsenliga så till vida, att daglokalerna äro otillräckliga, medan å andra sidan sovutrymmena äro överflödigt stora. De olägenheter, vilka blivit en följd av detta förhållande, hava ytterligare ökats därigenom att anstalten måst i hög grad överbeläggas, på åtskilliga avdelningar med inemot 50 %. överbeläggningen gör sig i Sonnenstein mest gällande på de oroligaste avdelningarna. I de äldre byggnaderna fanns tack vare korridorsystemet ett jämförelsevis stort antal enkelrum. Dessa hade tidigare i stor utsträckning använts av förstaklasspatienter, men sedan denna patientkategori efter kriget så gott som helt försvunnit, hade man nu flera enkelrum än som erfordrades. Åtgärder hade emellertid vidtagits för sammanslagning av flera sådana enkelrum till större sovrum. I några av de äldre byggnadslängorna förekom patientförläggning — dock blott i fråga om lugna, kroniska fall — även i tredje våningen. Några hissar förekommo icke. Då professor Nitsche från sin tidigare verksamhet vid anstalten i Dosen hade erfarenhet av patientförläggning i våningar två trappor upp, tillfrågades han rörande sin uppfattning om lämpligheten av sådan förläggning. Vid anstalten i Dosen hade i två paviljonger en tredje våning apterats för sänglägesbehandling av halvoroliga nedkomna patienter (»körperliche

96 Sieche»). Nitsche uttalade sig mycket bestämt mot detta system, vilket trots förefintligheten av hissar visat sig vara på grund av svårigheter för patienttransporter så olämpligt, att man sett sig nödsakad att förlägga ifrågavarande avdelningar till bottenvåningen. Nitsche ville för sin del livligt förorda lägre paviljonger. Han ville dock icke obetingat förkasta^ en förläggning i trevåningshus ens av oroliga patienter, men han framhöll såsom en förutsättning för dylik förläggning, att man sörjde för rikligt utrymme för promenadgårdar samt för inrättande av så många trapphus, att varje avdelning kunde disponera egen nedgång till promenadgård. Beläggning Patientbeläggningen uppgick vid besöket till 813 sjuka, därav 279 manliga m - ™" och 534 kvinnliga. Av dessa patienter vistades 72, nämligen 26 manliga och 46 kvinnliga, i tvenne på något avstånd från anstalten belägna öppna lantbrukskolonier. Anstaltens upptagningsdistrikt, som omfattar områden i staden Dresdens närhet, är i sin helhet industrialiserat i så hög grad, att egentlig lantbefolkning endast till obetydlig del förekommer inom detsamma. Härav har blivit en följd, att patientmaterialet i avsevärd utsträckning fått storstadskaraktär. Något som ytterligare bidragit att göra materialet i viss mån svårhanterligt har varit, att — sedan en statlig sinnessjukanstalt i Colditz, dit tidigare mera svårskötta kvinnliga patienter (psykopater, kriminella m. fl.) koncentrerats, efter kriget blivit nedlagd — omkring 200 kvinnliga patienter från sistnämnda anstalt överflyttats till Sonnenstein. Arbetsterapi. Här antydda omständigheter anfördes av professor Nitsche såsom försvårande vid genomförande av en rationell arbetsbehandling. Därjämte framhöll han med styrka, att det alltid måste erbjuda stora svårigheter att inarbeta det nya aktiva "behandlingssystemet i en gammal anstalt med dess i andra behandlingsmetoder invanda patient- och personaluppsättning. I detta sammanhang ville Nitsche framhålla, att man i Gutersloh kunnat arbeta under väsentligt gynnsammare yttre omständigheter än i Sonnenstein. Med hänsyn till nyss angivna förhållanden hade man vid tillämpningen i Sonnenstein av det nya behandlingssystemet — som för övrigt där ännu ej var helt genomfört — måst vidtaga vissa modifikationer. Sålunda hade man pa oroliga avdelningar för att frånskilja vissa av de mest störande_ patienterna nödgats tillgripa en del permanenta isoleringar, något som Nitsche i princip ogillade men som i Sonnenstein under rådande förhållanden ej kunnat undvikas. I stort sett tillämpades dock samma behandlingssystem som i Gutersloh. Regeln var, att ej ens nyintagna sjuka behandlades i sängläge utan särskilda indikationer. Man ville emellertid för vissa patienter icke uppgiva vare sig sängläge eller långbad. Ej heller lades samma vikt som i Gutersloh vid själva arbetet i och för sig, utan man betraktade patienternas sysselsättande såsom det väsentliga, oberoende av om de kunde utföra något egentligt arbete. Man uträknade därför icke några procentsiffror beträffande arbetande patienter. Professor Nitsche betonade uttryckligen, att han fäste sig uteslutande vid sysselsättningens betydelse för patienternas psykiska påverkan samt att man icke finge anlägga ekonomiska synpunkter vid anordnandet av patientarbetet. Arbetet kunde då och då avbrytas mitt under arbetstiden och patienterna i stallet sysselsättas med spel och lekar i det fria. För manliga patienter förekom särskilt handboll, för vilket spel en lekplan nyligen iordningställts invid den oroligaste mansavdelningen. Denna sysselsättning hade befunnits i hog grad intressera patienterna såsom omväxling med arbetet och hade visat mycket gynnsamt inflytande på lugnet. Delegationen fick tillfälle att ase ett handbollsspel av patienter från en avdelning för oroliga, och det var lätt att konstatera den

97 iver, som därvid ådagalades av även till synes djupt dementa patienter, utan att denna iver framkallade några kontroverser med motspelarna. Även för kvinnliga patienter hade nyligen en lekplan iordningställts. Såsom lugnande sysselsättning för kvinnliga patienter var vidare handtvätt högt värderad. Utom i centraltvättbyggnaden hade å två oroliga kvinnoavdelningar i nu överflödiga långbadsrum inrättats lokaler för handtvätt. Ytterligare utvidgning av dessa lokaler inom de oroliga kvinnoavdelningarna var planerad. Även denna sysselsättning hade delegationen tillfälle att taga i betraktande. Oron bland patienterna syntes föga dämpas av detta arbete, som för övrigt medförde den påtagliga olägenheten, att patienternas påhavda kläder trots vaxduksförkläden blevo genomblöta av vattnet. Dessa förhållanden voro dock tilläventyrs i väsentlig mån att tillskriva de alltför trånga, provisoriska lokalerna. — På de lugnare avdelningarna, där överbeläggningen var mindre och utrymmena därför i stort sett bättre än i paviljongerna för oroliga, hade åtskilliga lokaler apterats till verkstads- och andra arbetsrum. Särskild verkstadsbyggnad saknades däremot. Professor Nitsche ansåg de i redogörelserna från tidigare besökta anstalter omnämnda s. k. kärrgrupperna innebära en lämplig form för patientsysselsättning. Sådana grupper förekommo på manssidan och skulle nu införas även på kymnosidan, varvid till en början en kolonn skulle sysselsättas enbart med att på promenadgården draga, omkring en kärra utan fullgörande av någon egentlig transportprestation. Utomhus sysselsattes vidare ett stort antal patienter, såväl män som kvinnor i den till området hörande, tämligen stora trädgården. Därjämte voro, såsom förut berörts, ett 70-tal patienter placerade i två öppna kolonier utanför anstalten. Det uppgavs emellertid vara förenat med svårigheter att utvälja tillräckligt antal lämpliga patienter för vård i dessa kolonier. e Frånsett patienterna i kolonierna fanns endast ett fåtal frigångare. Anledningen härtill angavs vara den, att tillsynen över sådana patienter skulle kräva större personal än anstalten kunde disponera härför. Anstaltsområdets vidsträckta omfattning och den jämförelsevis glesa förläggningen av de olika paviljongerna bidrogo att försvåra den nödvändiga tillsynen. Resultaten av den aktiva terapien betecknades i stort sett såsom mycket goda och man erhöll vid besöket ett intryck av att detta omdöme var fullt berättigat. Vad särskilt angår de oroliga avdelningarna, rådde där — dock med undantag förhandtvattlokalerna — vid delegationens genomgång lugn och ordning och patienterna voro med få undantag sysselsatta med arbete. Beträffande de ekonomiska resultaten av behandlingsmetoden framhöll professor JNitscne, att denna sannolikt med tiden skulle kunna medföra en personalminskning. Säkert vore likväl, att det vid övergången från äldre behandlingsmetoder till det nya systemet krävdes ökad personal. Såsom exempel härpå omnämndes, att för de nyligen inrättade handtvättavdelningarna måst anställas fyra nya befattningshavare, medan endast ett tvättbiträde i centraltvätten blivit överflödigt. Man hade vidare gjort den erfarenheten, att den betydande storleken av promenadgårdarna vid vissa oroliga avdelningar gjorde det mycket svart för en relativt fåtalig personal att sammanhålla patienterna vid arbetsborden. Sålunda hade det visat sig nödvändigt att av en promenadgård vid en orolig kvinnoavdelning genom stängsel avskilja ett mindre område, inom vilket patienternas arbetsbord voro placerade. På tal om arbetsterapiens ekonomiska innebörd framhöll professor Nitsche dessutom, att en siffermässig belysning härutinnan knappast vore möjlig och att han ställde sig skeptisk gentemot de beräkningar rörande arbetsterapiens ekonomiska fördelar, som från vissa håll framlagts, t. ex. beträffande inskränkningen av sömnmedelskonsumtionen. Såväl beträffande en dylik detalj som i 7—290842

98 åtskilliga andra hänseenden vore det omöjligt att vid beräkningarna undgå en mångfald felkällor. Personaiför. Anstaltens läkarpersonal bestod av, utom direktorn, fem läkare. _ Sjukvårdshållanden personalen utgjordes av 154 befattningshavare, nämligen 48 manliga och 106 m. m. kvinnliga, av vilka sistnämnda några tjänstgjorde å mansavdelningar, en anordning, för vilken professor Nitsche hyste livligt intresse. Ytterligare utbyte av manlig vårdpersonal mot kvinnlig ansågs lämpligen kunna ske. Sjukvårdspersonalens tjänstgöring var så anordnad, att en längre arbetspaus inföll mellan klockan 11 och 3, under vilken tid den tjänstgörande personalen var reducerad till omkring hälften. Detta medförde vissa svårigheter vid upprätthållandet av lugnet på de oroliga avdelningarna. I detta sammanhang må nämnas, att nattövervakningen på anstalten var jämförelsevis omfattande. Antalet fasta nattvakter uppgick på manssidan till 7 och på kvinnosidan till 13. Dessutom funnos ambulerande nattvakter samt ett antal beredskapsvakter. För den kvinnliga sjukvårdspersonalen fanns uppförd en särskild bostadsbyggnad, i vilken de flesta av dessa befattningshavare hade sina bostäder. Endast ett mindre antal hade bostadsrum på sjukvårdsavdelningarna. Professor Nitsche var av den åsikten, att varje befattningshavare borde disponera eget bostadsrum, men detta önskemål hade av ekonomiska skäl ännu icke kunnat realiseras. Vid anstalten var anordnad en skolavdelning, där ett antal huvudsakligen Skola för patienter. imbecilla patienter erhöll undervisning av en vid anstalten anställd lärare. Att döma av en lektion, som åhördes av delegationen, föreföll dock denna undervisning att sakna den på det praktiska livet inriktade läggning, som utmärkte den förut omnämnda skolan i Eickelborn. Enligt vad som upplystes vaj undervisningen väsentligen av religiös karaktär och bland annat inriktad på genomgång av de bibeltexter, som lades till grund för gudstjänsterna vid anstalten. Nervklinik.

I anslutning till sinnessjukanstalten finnes en på doktor Ilbergs initiativ inrättad liten nervklinik, vilken, avskild från det egentliga anstaltsområdet, är belägen i dess omedelbara närhet i en park på sluttningen ned mot staden Pirna. Kliniken, som disponerar ett 40-tal platser, förestås av en läkare vid sinnessjukanstalten. Här vårdas framför allt psykoneuroser, vilka utgöra omkring 50 % av beläggningen. I övrigt behandlas sådana lättare fall av sinnessjukdomar (30 %), som utan svårighet kunna vårdas tillsammans med klinikens övriga patienter, samt i övrigt kroniska organiska nervsjukdomar. Klinikens läkare höll där även polikliniska mottagningar för nervpatienter mot ersättning enligt taxa. Inkomsten av denna praktik tillfaller staten, som helt avlönar all personal vid kliniken. Kliniken är helt öppen, och något som helst tvång gentemot patienterna förekommer icke. Den, som ej kan vårdas under de tillämpade fria formerna, utskrives från kliniken. I undantagsfall kan därvid förekomma intagning på anstalten Sonnenstein, men i allmänhet lägger man stor vikt på att hålla kliniken helt skild från sinnessjukanstalten och att undvika allt som kan giva kliniken karaktär av upptagningsanstalt för sinnessjukanstalten.

Utbildnings- En annan vid Sonnenstein befintlig inrättning, som faller utanför ramen för anstalt för anstaltens egentliga verksamhet, är en av staten upprättad anstalt för utbildskötare. n ^ n g a v m a n l i g a sjukskötare. Denna inrättning, som i Tyskland torde vara ensamstående i sitt slag, avser att utbilda manlig sjukvårdspersonal icke blott för sinnessjukvård utan även för andra grenar av sjuk- och abnormvård mom staten Sachsen. Anstalten utgör på samma gång central för antagning av sjukvårds-

99 personal. Utbildningen i skötarskolan omfattar ett år. Efter utbildningsårets slut placeras eleverna i sjukvårdstjänstgöring å olika anstalter under 11j2 år, varefter de få avlägga skötarexamen å skolan samt erhålla fast anställning! Skolan besågs av delegationen under ledning av dess föreståndare, rektor Pi Naumann. För en närmare redogörelse beträffande denna institution hänvisar delegationen till en av Naumann i »Allgemeine Zeitschrift fiir Psychiatrie» (Band 81) under rubriken »Die Pflegereinrichtung des Freistaates Sachsen» publicerad uppsats. En viss fördel har anstalten av skolans förläggning till densamma, i det att elevernas praktiska utbildning delvis sker genom deltagande i sjukvårdsarbetet a anstalten, varigenom någon hjälp erhålles åt den relativt fåtaliga anställda personalen. Även för kvinnlig vårdpersonal finnes i Sachsen en motsvarande statlig utbildningsanstalt. Då antalet inträdessökande till sistnämnda anstalt under senare år icke motsvarat behovet av kvinnlig vårdpersonal å de statliga sinnessjukanstalterna, måste emellertid anstalterna i viss utsträckning använda okvalificerad biträdespersonal för sjukvården. Samtliga manliga sjukvårdsbefattningshavare hava däremot erhållit sjukvårdsutbildning. Någon genomförd organisation av hjälpverksamhet inom anstaltens upptag- Yttre vård. ningsomrade existerar ännu icke. Den yttre vården inskränker sig för närvarande till att anstaltens läkare någon gång gör besök hos sjuka, som utskrivits frän anstalten.

Berlin. Staden Berlin har for sin sinnessjukvard tre sinnessjukanstalter, nämligen uimänt om Dalldort Herzberge och anstalten i Buch. Dessutom har staden en stor epilep- Ä ? Z tikeranstalt Wunfgarten. Av sinnessjukanstalterna äro Dalldorf och Herz- ^essjukvård. berge avsedda för direkt upptagning från särskilda upptagningsdistrikt, vilka tillsammans motsvara större delen av staden Berlin. Anstalten i Buch har direkt upptagning endast från en mindre del av staden; dess huvudsakliga upptagning ar avsedd att äga rum genom överförande av patienter från vissa andra anstalter, nämligen allmänna sjukhus, fattigvårdsanstalter, den psykiatriska kliniken, fängelser och liknande inrättningar. Anstalten i Buch mottager de flesta kriminalpatienterna. l a i P n V w ^ 1 ^ aV- Pfetetehovets snabba tillväxt under det första decenniet av 1900-talet de tre smnessjukanstalterna blevo överbelagda, uppfördes redan före kriget en fjärde anstalt även denna förlagd till Buch. Anstalten var färdig år 1914 men behövde ej beläggas, då antalet sinnessjuka under kriget hastigt nedgick. Den har i stället tagits i bruk såsom barnsjukhus Utom de förenämnda tre sinnessjukanstalterna förfogar staden för sina sinnessjuka pa grund av särskilt avtal över ett stort antal vårdplatser i anstalter, ti horiga provinsen Brandenburg. Omfattningen av denna vård å staden icke tillhöriga anstå ter framgår därav, att under år 1924 — det sista år för vilket siffror finnas tillgängliga i tryck — beläggningen å stadens egna anstalter uppgick till omkring 5 600 patienter, medan de till stadens förfogande stående platserna i provinsialanstalter voro omkring 3 450. Man söker i provinsialanotalterna placera huvudsakligen kroniska fall. Den centrala administrationen över staden Berlins sinnessjukvård, liksom över pTrlin 3 T^riSVaf-en * &llm^Qt: utövas av »Hauptgesundheitsamt der Stadt Berlin». Delegationen besökte detta ämbetsverk och hade därvid tillfälle att genom samtal med vederbörande avdelningschef, doktor Waetsoldt, erhålla orientering beträffande sinnessjukvårdens läge i Berlin

100 Delegationen avlade besök dels vid sinnessjukanstalten Dalldorf, dels vid anstalten i Buch.

Besök vid anstalten Dalldorf. Allmänt.

Dalldorf är Berlins äldsta anstalt för sinnessjuka och i byggnadssättet tämligen gammalmodig. Den utgör numera en del av det större komplexet »Wittenauer Heilstätten der Stadt Berlin», som jämte sinnessjukhuset omfattar en större nervavdelning, ett skolhem för sinnesslöa barn samt ett s. k. sanatorium för alkoholister, morfinister och kokainister m. fl. Denna anknytning av olika anstaltsled är ett uttryck för en strävan, som under senare år från anstaltsledningens sida gjort sig gällande och som går ut på, att sinnessjukanstalten bör innefatta vårdmöjligheter för alla vårdbehövande former av nervsjukdomar och själsliga abnormiteter, givetvis i skilda avdelningar, anordnade med hänsyn till de olika vårdändamålen och försedda med särskilda benämningar, som på lämpligt sätt avskilja dem från själva sinnessjukhuset. Motiven för denna strävan hava av anstaltens direktor, doktor E. Bratz, närmare utvecklats i en artikel i »Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie», Bd L X V I I I (1928), rubricerad »Gestaffelte Fursorge fiir Nervöse und seelisch Abnorme etc». Han har där bland annat framhållit, att den egentliga sinnessjukanstalten endast är att anse såsom grundstommen i ett anstaltssystem^ vilket bör innefatta en kedja av anstaltsled, såsom exempelvis kolonier för epileptiker, skolhem för bildbara sinnesslöa och psykopatiska barn, asyl för obildbara sinnesslöa barn, vårdhem för alkoholister, morfinister m. fl. och för vuxna psykopater samt en nervklinik för organiska och funktionella nervsjukdomar. Patientantalet uppgick vid besöket till 1 603 i huvudanstalten (däri inräknade de i »sanatoriet» intagna alkoholisterna m. fl.), 171 i skolhemmet för sinnesslöa barn och 58 i nervavdelningen, eller tillhopa 1 832. Vad omsättningen av patienter beträffar, uppgingo under tiden 1 januari—2 oktober 1928 intagningarna till omkring 2 960 och utskrivningarna till omkrmg 2 890. Den väsentligaste anledningen till delegationens besök vid anstalten Dalldorf var det försök med arbetsterapi enligt Simons system, som en tid pågått under ledning av avdelningsläkaren, doktor W . Bender. Dessa försök äro av särskilt intresse, emedan de koncentrerats till den oroligaste kvinnoavdelningen. Delegationen hade tillfälle till ett kort samtal med anstaltens chef, direktor Bratz. Vid studiet av anstalten tjänstgjorde doktor Bender som ciceron.

Arbetsterapi Besöket koncentrerades väsentligen till den oroligaste kvinnoavdelningen. å oroligaste Avdelningen är inrymd i en 2-våningspaviljong med yaksalar på nedre botten, kvinnoavdel- ^T fo oroligaste patienterna vårdas. Denna våning innehåller för övrigt, förningen. u t o m e n i a n g S g a e n d e sidokorridor, endast enkelrum. I våningen 1 trappa upp vistas de något lugnare patienterna. Här finnes för patienternas vistelse under •dagen, förutom korridoren, även ett mindre dagrum. Platsantalet i paviljongen är beräknat till 78, men beläggningen utgjorde vid besöket omkring 100. Paviljongen innehåller anstaltens allra oroligaste patientmateriel. Patientantalet ar ungefär jämnt fördelat mellan paviljongens båda våningar. På nedre botten lågo vid besöket omkring 40 patienter till sängs, på övre botten voro alla patienter uppegående. Daglokalerna inskränka sig, frånsett förenämnda mindre dagrum i övre våningen, till den omkring 4 m. breda, längs byggnadens ena sida gående korridoren. Man hade där anordnat arbetsbord och bänkar, så gott utrymmet det tillät. Flertalet av de i korridoren varande patienterna voro sysselsatta med strumpstickning, några med enklare sömnad. Vid gynnsamt väder arbeta några sjuka å den till avdelningen hörande promenadgården, och enstaka patienter från avdelningen deltaga i handräckningsgöromål i anstaltens kök. I vaksalarna voro däremot inga patienter sysselsatta.

101 Bland de uppevarande sysselsatta patienterna rådde i stort sett lugn. Efter arbetsterapiens införande hava långbad och inpackningar helt avskaffats. Sänglägesbehandlingen har dock i icke ringa utsträckning bibehållits. A avdelningen tjänstgjorde under dagen 9 och på natten i nedre våningens vaksalar 3 sköterskor. I den övre våningen förekom nattetid endast patrullerande vakt, som genomgick våningen varje halvtimme. Några sköterskor hade emellertid sina bostadsrum i denna våning och kunde vid behov ingripa. Doktor Bender framhöll, att för ett fullgott resultat av arbetsterapien vid anstalten mötte åtskilliga hinder. Bland annat tvingades man på grund av den höga intagningssiffran att, så snart en patient blivit något så när lugn, avlägsna henne från avdelningen för att kunna mottaga en ny orolig patient. Ehuru intresset för arbetsterapien befunne sig i stigande även hos läkarna på anstaltens övriga avdelningar, så att arbetsprocenten på anstalten i dess helhet under senare tid avsevärt ökats, vore denna avdelning tills vidare den enda, där man metodiskt arbetade efter Simons mönster. Vidare betonades lokalsvårigheterna, vilka för övrigt voro i ögonen fallande. Daglokalernas otillräckliga utrymme medgav endast små möjligheter att särskilja lugnare och oroligare element. Man var hänvisad att söka fördela patienterna i mindre grupper inom olika delar av korridoren. Flertalet enkelrum användes för separering under arbetet, särskilt av maniska patienter. Doktor Bender använde i allmänhet icke den ögonblickliga isoleringen vid orosutbrott lika systematiskt som fallet var i Gutersloh utan sökte först påverka patienterna genom lugnande tilltal. Ofta infördes den sjuka till läkaren i expeclitionsrummet, där hon fick uppehålla sig en stund, sysselsatt med sitt arbete. Doktor Bender betonade, att de korta isoleringarna — vilkas huvudsakliga syfte vore att skydda andra patienter från störande inflytande — måste användas med stor försiktighet för att icke deras suggestiva verkan skulle avtrubbas genom vanan. För att stimulera patienterna till arbete användes systematiskt belöningar, såsom kosttillägg, tilldelning av choklad och andra godsaker o. s. v. I fråga om de mera slöa patienterna måste personalen oavbrutet utan att förtröttas göra nya försök att förmå dem till arbete. Vid besöket uppgick antalet arbetande patienter till omkring två tredjedelar av antalet uppevarande sjuka, vilket också uppgavs motsvara genomsnittssiffran. Ehuru de yttre förhållandena lågo betydligt mindre gynnsamt till än i Gutersloh, hade dock enligt doktor Benders uppfattning den tillämpade behandlingsmetoden medfört gott resultat. Man hade med denna metod uppnått, att avdelningen — vilken förut varit uppfylld av stoj och oro — fått en i stort sett ordnad och lugn karaktär. Svårare orosutbrott bland de uppevarande patienterna förekomme numera nästan aldrig. Avdelningens nuvarande utseende utgjorde också en god illustration till vad som med genomförd arbetsterapi kan uppnås på en orolig avdelning även under synnerligen ogynnsamma yttre omständigheter. En annan sak av intresse vid anstalten Dalldorf är den mycket omfattan- Kontrollerad de kontrollerade familjevård, som sedan ett 10-tal år finnes anordnad i anslut- familjevård. ning till anstalten. Den omfattar för närvarande omkring 450 patienter men kommer inom kort att utvidgas till omkring 530 sjuka. Ifrågavarande vårdverksamhet har uppbyggts av avdelningsläkaren, doktor van Vleuten, som fortfarande leder densamma och därvid till sitt biträde har en sjuksköterska vid anstalten. Hela den för verksamheten anställda personalen inskränker sig till dessa två befattningshavare. Som ett hjälpmedel att med denna ringa personal kunna, vid sidan av hembesöken, åstadkomma en så omfattande kontakt som möjligt med patienterna och de familjer, som vårdade dem, anordnade man en gång i månaden en s. k. »Pfleglingstag», då vårdarna hade

102 att infinna sig p å anstalten för att uppbära vårdavgiften och därvid taga med sig patienterna, såvitt icke särskilda hinder härför mötte. Vid dessa mottagningar gavs tillfälle för läkaren att göra sig underkunnig om såväl patienternas tillstånd som vårdförhållandena. Vid delegationens besök pågick just en sådan mottagning, och delegationen hade tillfälle att övervara en del av densamma. Man fick emellertid det intrycket, att på grund av det stora antalet besökande — av vilka för tids vinnande flera samtidigt intogos i läkarens mottagningsrum — föga tid erhölls för mera än expediering av de med vården förenade ekonomiska angelägenheterna. Också framhölls behovet av ökad personal för verksamheten. Doktor van Vleuten hade så småningom kommit att på vissa håll placera flera patienter i samma familj, varigenom uppstått ett antal mindre vårdhem, företrädesvis belägna i stadens yttersta utkanter, där mera lantliga förhållanden kunde ernås. Dessa vårdhem utgjorde till antalet ett 10-tal med högst 16 patienter, i ett undantagsfall 20. Ifrågavarande anordning ansågs fungera mycket tillfredsställande. De i familjevård befintliga patienterna äro jämväl här inskrivna såsom tillhörande anstalten och kunna alltså vid behov omedelbart återintagas där. Beträffande kostnaderna för familjevården upplystes, att den till vårdarna utgående ersättningen växlade mellan 20 och 70 riksmark per patient och månad. Den senare siffran motsvarade omkring hälften av medelkostnaden för i anstalt vårdad patient. Utom den kontrollerade familjevård, för vilken nu i korthet redogjorts, förekom ingen från Dalldorfanstalten ledd utomanstaltlig vård- eller hjälpverksamhet. Däremot har i själva staden Berlin anordnats en hjälpbyrå, dit hänvisning från anstalterna kan ske av utskrivna patienter, vilka äro i behov av understöd eller hjälp med anskaffande av arbete eller dylikt. Hjälpbyrån har ursprungligen organiserats från anstalten Herzberge och ledes fortfarande av en av dess läkare, som har mottagning därstädes 2 gånger i veckan. En översköterska från Herzberge tjänstgör en del av dagen i hjälpverksamheten och gör bland annat besök hos de sjuka. Dessa besök innebära givetvis långt ifrån samma systematiska tillsyn som motsvarande organisation exempelvis i Nurnberg. Delegationen besåg även det s. k. sanatoriet för alkoholister, morfinister och kokainister m. fl. Man behandlade där framför allt lättare fall, beträffande vilka utsikt till tillfrisknande ansågs föreligga. Recidiverande och svårare fall placerades i regel på själva sinnessjukanstalten, detta på grund av det ogynnsamma inflytande, de eljest skulle utöva på sanatoriets övriga patienter. Från sanatoriet skedde utskrivning efter kortast möjliga vårdtid. Även beträffande dessa fall hade man för efterföljande tillsyn att lita till kommunala hjälpbyråer i Berlin. P å tal om de i det föregående omnämnda förhållandena i Nurnberg framhöll doktor Bender, att man på nyssnämnda kommunala hjälpbyråer i Berlin tills vidare måste i huvudsak inskränka sig till att meddela råd och i fall av behov giva understöd. Med utövande av uppsikt i kontakt med polismyndigheterna, såsom fallet, var i Nurnberg, tog man av principiella skäl ingen befattning. Man sökte nämligen genom denna hållning uppnå, att de tidiga och lindriga psykosfallen frivilligt och med förtroende skulle vända sig till hjälpbyråerna. Man ansåg, att patienterna skulle avskräckas därifrån, om samarbete från hjälpverksamhetens sida ägde rum med polismyndigheterna. Slutligen må omnämnas, att anstaltens läkarpersonal uppgick till 16 och sjukvårdspersonalen till 465, motsvarande en befattningshavare på omkring 3.9 patienter. För personalens arbetstid tillämpades 8-timmarsdagen.

103 Besök å anstalten i Buch. Såsom förut nämnts, besöktes vidare sinnessjukanstalten vid Buch. I di- Allmän'. rektorns, doktor Werner, frånvaro leddes delegationens besök av professor Seelert, »dirigierender Arzt» på kvinnosidan. Anstalten är belägen omkring 25 km från Berlin. Vid Buch finnes ett helt komplex av stora kommunala anstalter, omfattande — förutom sinnessjukhuset — ett ålderdomshem, ett tuberkulossjukhus för kvinnor samt ett stort barnsjukhus, det sistnämnda inrymt i de förut omförmälda byggnader, vilka före kriget uppförts till sinnessjukanstalt men som aldrig tagits i anspråk för detta ändamål. Denna centralisering avser att förbilliga driftkostnaderna. För hela anstaltskomplexet är i sådant syfte en gemensam central anordnad för uppvärmning, tvätt och bakning samt anstalternas förseende med vatten och elektrisk energi. Var och en av de skilda anstalterna har däremot eget kök. Den nyssnämnda verkcentralen och de olika anstalterna administreras var för sig. Huruvida anordningen i realiteten medfört det åsyftade ekonomiska resultatet, ansåg professor Seelert vara tvivelaktigt. Enligt hans mening hade det med hänsyn till sinnessjukanstaltens storlek varit lämpligare, att densamma erhållit egna ekonomicentraler. Den nu rådande anordningen föranledde väsentlig minskning av möjligheterna att tillvarataga patienternas arbetskraft. Beläggningen utgjorde vid besöket 1 021 manliga och 1 243 kvinnliga eller tillhopa 2 264 patienter. Såsom förut antytts, är anstaltens huvudsakliga upptagning bestämd att äga rum genom överflyttningar från åtskilliga andra anstalter. Dessa intagningsregler genomfördes emellertid blott ofullständigt, i det att man dirigerade intagningarna till den anstalt, där platstillgången för tillfället var den bästa. Dock evakuerades till Buch från andra anstalter i stor utsträckning kroniskt och svårhanterligt patientmaterial. Vidare fick anstalten mottaga ett stort antal alkoholister samt en del epileptiker, för vilka plats saknades å epileptikeranstalten i Wuhlgarten. Ytterligare mottog anstalten kriminalpatienter, för vilkas förvaring funnos tvenne för ändamålet uppförda fasta paviljonger. Därjämte hade ett ursprungligen för öppen-dörr-behandling avsett hus omändrats till avdelning för andra särskilt svårskötta sjuka.

Beläggning m. m.

Anstalten öppnades år 1906. Den utgör en ståtlig, i åtskilliga avseenden mycket påkostad anläggning. Planen är regelbunden och klar samt relativt koncentrerad, med det stora flertalet byggnader samlade till ett stort rektangulärt huvudkomplex. Ä båda långsidorna ligga de särskilda mans-, respektive kvinnopaviljongerna vinkelrätt mot rektangelns längdaxel. Längs denna men även vinkelrätt mot densamma ligga administrationshus, verkstadshus, kök m. fl. byggnader. Närmast utanför rektangeln ligga några öppna sjukvårdspaviljonger samt bostadshus. Mera avsides äro de fasta paviljongerna förlagda. Sjukpaviljongerna äro genomgående ganska stora, en del omfattande en beläggning för närvarande av 200 a 240 patienter. Antalet paviljonger uppgår till 19, av vilka 6 ursprungligen planerats såsom öppen-dörr-avdelningar. Av de sistnämnda användas emellertid numera några såsom slutna avdelningar. Paviljongerna — vilka, med undantag allenast av en envåningsbyggnad för tuberkulösa, äro uppförda i två våningar — äro inrättade med en längsgående korridor på ena yttersidan och i allmänhet med långa, utanför korridorerna belägna öppna verandor, vilka mycket användas som uppehållsplats för de sjuka men anses alltför mycket borttaga ljuset för de innanför liggande korridorerna. Promenadgårdarna äro blott för de oroliga avdelningarna omgivna med stängsel, eljest endast med låga häckar.

Byggnadssätt.

104 Från sjukvårdssynpunkt ansågs paviljongernas planlösning i flera avseenden mindre vällyckad. Att belysningen i korridorerna var mindre tillfredsställande har redan påpekats. Vidare klagades från läkarnas sida över att enkelrummen voro för få och förlagda icke invid övervakningssalarna utan på sådant sätt, att de icke kunde tillses av dessas personal. Dagrummen voro i och för sig små och hade på grund av den rådande överbeläggningen blivit alldeles otillräckliga. Även långbadsrummen voro för små. Däremot voro invid matrummen, utom diskköken, anordnade rymliga serveringsrum för fördelning och uppläggning av maten. Behandlings- Vad behandlingsformerna angår, använde man fortfarande sänglägesbehandformer. H n g ungefär i förutvarande utsträckning. Givetvis förekom patientarbete. Professor Seelert framhöll, att man ständigt lagt an på detta behandlingsmoment, samt gjorde gällande, att doktor Simons system icke innebure så stora nyheter, som man för närvarande i allmänhet vore benägen att påstå. Dock hade Simons idéer nog medverkat därtill, att en tendens till minskning av sänglägesbehandlingen numera visat sig. Professor Seelert framhöll vidare, att förhållandena å anstalten i Buch vore särdeles ogynnsamma för ett noggrant genomförande av Simons system. Han betonade härvid omständigheter av i huvudsak samma innebörd som de, vilka tidigare framhållits vid vissa andra anstalter; i främsta rummet patientmaterialets karaktär av i stor utsträckning degenererad och för påverkan mindre mottaglig storstadsbefolkning. Några siffror rörande antalet i arbete sysselsatta patienter kunde ej erhållas; enligt uppgift förekom icke någon statistik eller några rapporter i detta avseende. Vad arbetenas beskaffenhet angår, sökte man i så stor utsträckning som möjligt lägga an på utearbeten. Dessa voro emellertid så gott som uteslutande inskränkta till trädgårdsarbeten på det relativt obetydliga jordområde, som tillhörde anstalten. Det stora gods, vilket av staden inköpts för förläggningen av hela det kommunala anstaltskomplexet, förvaltades nämligen — i den utsträckning det ej tagits i anspråk till byggnadsområden — såsom ett helt och hållet självständigt jordbruk, i vilket några sinnessjuka icke erhöllo sysselsättning. Anstalten förfogade över två särskilda verkstadsbyggnader, där vanliga verkstadsarbeten förekommo. Någon fabriksartad tillverkning i större skala förekom ej utan endast mera hantverksmässig produktion för anstaltens eget behov. Frånsett en sadelmakarverkstad, där madrasstoppning bedrevs, sysselsattes på manssidan blott få patienter å verkstäderna. Å de kvinnliga avdelningarna förekommo vanliga handarbeten, företrädesvis sömnad. I en byggnad, där central sortering och utlämning ägde rum av anstaltens tvätt, sedan denna hämtats från den för hela anstaltskomplexet i Buch gemensamma tvätteentralen, var anordnad en tvättstuga för handtvätt av anstaltens strumpor, ock i denna tvättstuga sysselsattes ett antal kvinnliga patienter. Läkarorgani- Läkarorganisationen var så anordnad, att i spetsen för anstalten stod en disation. Per- rektor, vilken såsom närmaste man på vardera könssidan hade en s. k. »dirigiescmalforhål- r e nder Arzt». I övrigt fanns ett antal avdelnings- samt assistentläkare, så att läkarpersonalen i sin helhet uppgick till 19 personer. På tal om anstaltens organisation framhöll professor Seelert, att anstalten måste anses vara alltför stor. Den omfattande administrationen bidroge att byråkratisera förvaltningen samt skapa för mycket skriveri och långsamhet i ärendenas behandling; direktorn hade nästan uteslutande blivit upptagen med förvaltningsgöromål o:h kunde icke fullgöra några regelbundna ronder, än mindre handhava någon egen sjukavdelning; anstalten kunde i sin helhet icke överblickas av en man, o^h härigenom försvårades dess enhetliga drift.

105 Sjukvårdspersonalen utgjorde 1 befattningshavare på drygt 4 patienter. Några särskilda skotar- eller sköterskehus funnos icke. En del av sjukhuspersonalen hade sina bostäder på avdelningarna, medan återstoden, även kvinnlig personal, bodde utom anstalten. Kvinnlig personal förekom icke på manssidan. Personalens tjänstgöringstid var reglerad enligt principerna för 8-timmarsdagen. Till anstalten är knuten en kontrollerad familjevård, omfattande omkring Kontrollerad 250 patienter. Denna verksamhet handhaves av en av anstaltens läkare med familjevård, en sköterska såsom biträde. Några vårdhem av den typ, som förekom vid Dalldorf, existerade ej här. På ett fåtal ställen funnos flera patienter, högst 6, i en familj. Ej heller förekommo några regelbundna patientmottagningar av den art, som delegationen gjort bekantskap med i Dalldorf. Denna anordning ansågs ' omöjliggjord av anstaltens relativt avlägsna belägenhet. Läkaren gjorde däremot hembesök. Någon från anstalten ledd hjälpverksamhet i vidsträckt bemärkelse förekom ej heller vid denna anstalt. Av de fasta paviljongerna för kriminalpatienter besöktes den ena. Denna, Fast pavilsom hade en beläggning av 75 patienter, var byggd i två våningar enligt kor- 3ong. ridorsystem. På nedre botten förekommo endast enkelrum till en storlek av omkring 5 X 2V2 m och med en luftkub av ungefär 48 kbm. Fönstren voro stora och gallerförsedda. För särskilt våldsamma patienter funnos isoleringsceller med små, högt upp belägna fönster. Dessa celler användes icke permanent utan endast vid orostillstånd. I vissa av de vanliga enkelrummen hade inretts arbetslokaler för en eller två sjuka. Där utfördes huvudsakligen skomakeri. En princip var, att några maskiner icke skulle förekomma; man arbetade icke på förtjänst utan endast för att bereda patienterna sysselsättning. I våningen en trappa upp vårdades de lugnare sjuka. Dessa voro förlagda i sovsalar, var och en avsedd för 5 sjuka och innehållande en luftkub av omkring 115 kbm. Fönstren voro gallerförsedda och dörrarna försedda med tittglugg. En sal om 175 kbm användes som matsal och dagrum; något arbete bedrevs däremot ej här. För arbetena fanns ett särskilt rum, där patienterna huvudsakligen sysselsattes med strumpstoppning för hand. Huset var i vertikal riktning delat i två likadana avdelningar, vilka hade var sin promenadgård. Promenadgårdarna voro omgivna med höga murar och försedda med blomsterplanteringar. Vid besök på den ena promenadgården fanns där ett 20-tal sjuka under tillsyn av tre skötare. Allt var tyst och lugnt och ordningen mönstergill. Icke heller från enkelrum eller isoleringsceller hördes något oljud. Antalet vå_rdare i paviljongen var sammanlagt 42. Nattvakterna voro pa varje avdelning 3, en stationär och 2 patrullerande.

106 Förslag till nya sinnessjukanstalter i provinsen Sachsen samt i Ostpreussen. V i d studiedelegationens besök i Berlin kom till delegationens kännedom, a t t t v å n y a p r e u s s i s k a sinnessjukanstalter projekterades, en i provinsen S a c h s e n vid Neuhaldensleben och en i O s t p r e u s s e n vid Riesenburg. I anledning h ä r a v i n h ä m t a d e s n ä r m a r e u p p l y s n i n g a r rörande dessa förslag. Då de n y a anstalterna äro avsedda a t t i en första u t b y g g n a d erhålla u n g e f ä r s a m m a storlek som den föreslagna svenska anstalten vid Umeå, h a r delegationen ansett det v a r a a v intresse a t t meddela en del u p p g i f t e r rörande de u p p g j o r d a b y g g n a d s p r o g r a m m e n m. m . Anstalt vid A n s t a l t e n vid Neuhaldensleben k o m m e r i ett första b y g g n a d s s t a d i u m a t t Neuhaldens- u t b y g g a s för 800 sjuka, d ä r a v 383 m ä n och 417 k v i n n o r . I ett senare u t leben. b y g g n a d s s t a d i u m b e r ä k n a s p a t i e n t a n t a l e t k o m m a a t t u t ö k a s till 1 200 sjuka. I det första b y g g n a d s s t a d i e t k o m m a följande s j u k v å r d s b y g g n a d e r a t t u p p föras : 2 st. upptagningspaviljonger för lugna, vardera med 30 sängar . . . . 2 » » » oroliga, » »70 •> . . . . 2 » paviljonger för oroliga, vardera med 70 sängar 2 » » » kroppsligt nedkomna, vardera med 72 sängar . . . 2 » > » tuberkulos- och epidemiavdelningar, vardera med 47 sängar 2 » öppen-dörr-paviljonger för män med respektive 64 och 30 säDgar . 2_» » » » » kvinnor, vardera med 64 sängar . . . . eller sammanlagt

60 sängar 140 » 140 » 144 » 94 » 94 > 128 » 800 sängar.

F ö r gift personal o m f a t t a r förslaget följande bostäder, nämligen chefsl ä k a r b o s t a d , bostad för chefsläkarens s t ä l l f ö r e t r ä d a r e , e t t '2-familjshus för läk a r e , ett 2-familjshus för överinspektör och k a m r e r a r e , t v å 2-familjshus för kontorspersonal, ett 2-familjshus för överskötare s a m t å t t a 4-familjshus för skötare. V i d a r e b e r ä k n a s ett 2-familjshus för m a s k i n m ä s t a r e och förste maskinist, bostad för t r ä d g å r d s m ä s t a r e , bostad för l a n t b r u k s i n s p e k t o r samt bostäder för l a d u g å r d s f ö r e s t å n d a r e och för r ä t t a r e . F ö r det senare u t b y g g n a d s s t a d i e t b e r ä k n a s y t t e r l i g a r e ett 2-familjshus för l ä k a r e och ett 2-familjshus för en överskötare och en för k o n t o r e t avsedd bef a t t n i n g s h a v a r e s a m t fem 4-familjshus för s k ö t a r e . B y g g n a d s p l a t s e n u t g ö r e s av ett b a r r s k o g b e v u x e t o m r å d e med en areal av 32.7 h e k t a r . F ö r l a n t b r u k e t s t å r till förfogande åker- och ä n g s m a r k med en s a m m a n l a g d y t a a v 102 h e k t a r . Sjukpaviljongernas p l a n e r äro enligt p r o g r a m m e t a v i T y s k l a n d gängse t y p e r men med m y c k e t m i n s k a d e m å t t p å alla bilokaler. B y g g n a d e r n a äro

107 till övervägande del avsedda att uppföras i två våningar, med en flygel for bilokaler samt för bostäder för ogift sjukvårdspersonal, vilken flygel skulle uppföras en våning högre än själva sjukpaviljongen För övervakningssal beräknas en volym av 25 kbm och en golvyta av 7.5 kvm per säng. P a sovsal räknas med en luftvolym av 15 kbm per säng, vilket med en rumshöjd utav 6 m motsvarar en golvyta av 5 kvm per patient. I anläggningen ingå, förutom erforderliga ekonomilokaler samt byggnader för lantbruk och trädgård, även en kyrka och en byggnad med samlmgs5a Byggnadskostnaderna äro beräknade till 7 764 000 riksmark, vilket motsvarar en kostnad per säng av 9 705 riksmark. Efter utvidgningen ti 1 200 platser beräknas anstalten draga en kostnad av 9 769 000 riksmark eller per säng 8 141 riksmark. I dessa summor ingå även utgifter för inredning ocn inventarier, beräknade till 780 riksmark per säng. Om inredning och inventarier frånräknas, uppgå alltså i första utbyggnadsstadiet de egentliga byggnadskostnaderna till 7 140 000 riksmark för 800 sängar eller 8 925 riksmark

^MetTuiidantag för lantbruksbyggnaderna samt personalbostäder och kyrka förses anläggningen med värme och varmvatten från en central parmanlaggning. Gångbara kulvertar förekomma endast för ånglednmgar till tvätt )C

Vad cle olika paviljongernas planläggning angår, torde närmare redogörelse för en paviljong för oroliga kvinnor och en paviljong för lugna kvinnor vara av intresse för att möjliggöra en uppfattning om anläggningens standard. Upptagningspaviljongen för oroliga kvinnor uppföres i två våningar med en ekonomiflygel i tre våningar. Bottenvåningen upptager 3 vaksalar med respektive 10, 10 och 6 sängar samt ett enkelrum. Härtill komma 2 dagrum med en sammanlagd golvyta av 87 kvm samt ett litet vaktrum, ett intagningsbad och ett långbad samt några WC med direkta ingångar Iran o sovsalarna. I övre våningen är planläggningen densamma som i bottenvåningen med den skillnaden, att endast ett badrum finnes och att i stallet ett rum med 3 sängar samt ett enkelrum tillkomma. I flygeln upptager bottenvåningen rum för läkare, tekök, klädrum, besöksrum samt matsal for personal. Våningen en trappa upp inrymmer i flygeln, utom tekök och kladrum, ett enkelrum och 2 rum med vardera 2 sängar. Två trappor upp ligga 7 rum tor personal, ett personalbad samt klädrum. Personalrummen upptaga även den del av vindsvåningen över vårdavdelningen, som ligger ovanpå dagrummen. Upptagningspaviljongen för lugna kvinnor uppföres i en våning med delvis till bostäder inredd vind samt ekonomiflygel i två våningar Vårdavdelningen innehåller en sal för 11 och en för 13 sängar, ett rum för 4 sängar och 2 enkelrum, tvättrum, intagningsbad, långbad, klädrum, skölj rum läkarrum, vaktrum och en toalett. I flygeln ligga ett dagrum, besöksrum och ett sköterskerum. E n trappa upp ligga 6 rum samt en dubblett för personal jämte 2 badrum. För dessa bostäder åtgår även större delen av vindsvåningen over vårdavdelningen. I källaren under ekonomiflygeln finnes ett arbetsrum. Bilokalerna hava genomgående mycket knappa golvytor. Sålunda aro t. ex. de till sovsalarna hörande klosetterna delvis endast skåp, vilkas dörrar i stängt läge dölja klosettstolen. Vindfång saknas; ej heller finnas tamburer vid ingångarna. Byggnaderna uppföras av tegel på grund av betong och täckas med tegeltak. Bjälklagen äro av betong, och mellanväggarna utgöras i stor utsträckning, även i paviljongen för oroliga, av enkla plattväggar. Promenadgårdarna bliva endast vid avdelningar för oroliga försedda med stängsel. Övriga promenadgårdar bliva endast inhägnade med hackar.

108 Anstalt vid D e t för a n s t a l t e n vid Riesenburg i Ostpreussen föreslagna området u t g ö r e s Riesenburg. a v e n p l a n t e r r ä n g med en areal av o m k r i n g 36 h e k t a r . Området ä r bevuxet med t a l l s k o g p å sandbotten samt beläget ett p a r kilometer söder om staden R i e s e n b u r g . E n l i g t p r o g r a m h a n d l i n g a r n a h a r ett skogbevuxet område, efter föredöme från vissa andra t y s k a anstalter, valts med h ä n s y n till a t t skogen ger v i n d s k y d d och till den omständigheten a t t en a n l ä g g n i n g i s k o g s t e r r ä n g innebär den fördelen, att paviljongerna k u n n a l ä g g a s t ä t a r e , u t a n a t t patient e r n a störas av vidliggande paviljonger. E n l i g t det föreliggande b y g g n a d s p r o g r a m m e t skall anstalten b y g g a s för ett s ä n g a n t a l av 1 200, 600 för män och 600 för kvinnor, v a r a v i ett första u t b y g g n a d s s t a d i u m plats kommer att beredas för 800 s ä n g a r . H e l a a n l ä g g ningen skall o m f a t t a : 2 st. upptagningspaviljonger för lugna, vardera med 60 sängar . . . 2 » » » oroligare, » » 6 0 » . . . 2 » paviljonger för oroliga, vardera med 80 sängar 2 » » » kroppsligt nedkomna, vardera med 100 sängar . . och därjämte utöver sängantalet 21 sängar avsedda för personal och epidemivård 2 » halvöppna paviljonger, vardera med 80 sängar 2 » » » » » 80 » 2 » öppen-dörr-paviljonger » » 4 0 » 2 > » » » 70 » 2 » paviljonger för förstaklasspatienter, vardera med 30 sängar . . .

120 sängar 120 » 160 » 200 » 160 160 80 140 60

» » » » »

Summa 1 200 sängar. Såsom regel äro avdelningarna förlagda horisontalt; u n d a n t a g h ä r i f r å n utg ö r a t v å av de halvöppna paviljongerna, där sovlokalerna förläggas en trappa, u p p . A r b e t s l o k a l e r förläggas i de olika paviljongerna såväl i k ä l l a r e som i v i n d s v å n i n g a r , varjämte i vindsvåningarna inredas bostäder för ogift personal. E k o n o m i b y g g n a d e r n a utgöras av t v ä t t b y g g n a d , p a n n h u s samt v e r k s t a d s h u s i t v å v å n i n g a r . Vidare uppföras en b y g g n a d med samlingssal s a m t en k y r k a . I anläggningen ingår även sportplats, avsedd för såväl personal som s j u k a . Utom de arbetslokaler, som äro anslutna till de olika s j u k a v d e l n i n g a r n a , h a r r ä k n a t s med ganska omfattande arbetslokaler i v e r k s t a d s h u s e t . R i t n i n g a r eller n ä r m a r e uppgifter rörande b y g g n a d e r n a s p l a n l ä g g n i n g hava

icke stått till delegationens förfogande.

U p p v ä r m n i n g e n beräknas ske centralt från pannhuset. Sjukpaviljongerna och en del av personalbostäderna v ä r m a s med v a r m v a t t e n , ekonomilokaler, v e r k s t a d s h u s och samlingslokaler däremot med l å g t r y c k s å n g a och k y r k a n med varmluft. Personalen är för ett platsantal av 1 200 b e r ä k n a d p å följande s ä t t : Direktor överläkare Avdelningsläkare Assistentläkare Förvaltnings-, kontors- och teknisk personal Lantbrukspersonal Hantverkare Kvinnlig kontors- och ekonomipersonal Uppsyningsmän

1 4 4 2 30 16 16 26 3

109 Skötare Förestånderskor Sköterskor

. . 145 o „. ——'-—'Summa 374

Man har räknat med att endast en ringa del av personalen kan erhålla bostäder i den närbelägna staden. Även för gift personal beredas darfor bosta^ W n a a e m r f ö r anläggningen, utförd för 1 200 patienter äro enligt ett preHminärt överslag befäknade till 15 000 000 riksmark vilket motsvarar 12 500 riksmark per säng. I dessa summor äro även kostnader for inventarier med 1 200 riksmark per plats inräknade. Franraknas sistnämnda kostnader, skulle själva byggnadskostnaderna uppgå till omkring 13 550 000 riksmark'eller 11300 riksmark per säng.

110 Sammanfattning. I fråga om vissa områden inom sinnessjukvården, vilka i enlighet med det delegationen givna uppdraget varit föremål för dess särskilda uppmärksamhet, vill delegationen avslutningsvis söka att i korthet sammanfatta de rön och iakttagelser, som delegationen funnit beaktansvärda, särskilt med hänsyn till förhållandena inom vårt land. Tvenne av dessa specialområden, nämligen arbetsterapien och hjälpverksamheten för sinnessjuka, äro i själva verket de för närvarande kanske mest uppmärksammade inom den praktiska sinnessjukvården över huvud taget; ett tredje, frågan om våningsantalet i sjukpaviljongerna, synes däremot inom de länder, delegationen besökt, vara mindre aktuellt.

Arbetsterapien. Arbetsterapi är den rätt allmänt vedertagna benämningen för den först av doktor Simon i Gutersloh utformade behandlingsform, som av honom betecknats som »aktivere Therapie» och vars grundväsentliga innebörd kan sägas vara en metodiskt genomförd, på envar av de sjuka inriktad, uppfostrande påverkan, närmast åsyftande att bibringa de sjuka ett ordnat och lugnt uppträdande samt motarbeta deras störande tendenser och sjukdomspräglade tilltag ävensom deras försjunkande i overksamhet och apati. Den närmare utformningen av denna behandlingsmetod i Gutersloh och annorstädes har av delegationen i det föregående utförligt skildrats. Endast som ett led i densamma, låt vara det viktigaste, ingår regelbunden och på noggrant^ sätt organiserad sysselsättning av de sjuka med nyttigt arbete, »arbetsterapi» i trängre bemärkelse. Arbetsterapi i denna mening innebär i förhållande till det sedan gammalt å sinnessjukhusen tillämpade patientarbetet väsentligen följande nya moment, nämligen dels en utökning av arbetsverksamheten över huvud taget, i det att behandlingsmetoden bland annat åsyftar att i möjligaste mån inskränka den under de senaste decennierna i vidsträckt omfattning anlitade sänglägesbehandlingen och förmå samtliga uppevarande patienter till regelbundet arbete, dels en därmed i samband stående utsträckt användning av daglokalerna inom sjukavdelningarna såsom arbetsrum samt anordnandet även annorstädes av arbeten, som lämpa sig för de av olika anledningar minst arbetsdugliga sjuka. Härav betingas såväl ett ökat behov av byggnadsutrymme för patientarbetet som ock vissa omläggningar i dispositionen av befintliga lokaler, jämte det att behovet av god tillgång till utomhusarbete kraftigt aktualiserats. Till belysning härav må beträffande anordningarna för patienternas sysselsättning å anstalter, där arbetsterapi systematiskt utövas, anföras följande. En mycket stor del av patienterna, särskilt å avdelningarna för oroliga eller förslöade, sysselsättas inom avdelningarnas vanliga daglokaler. Utrymmet i dessa lokaler anses därför icke böra understiga 3 kvm per patient och lämpligen böra fördelas på flera särskilda rum. God kommunikation med promenadgårdarna, vilka sommartid i stor utsträckning tagas i anspråk för arbetet, framhålles som ett viktigt önskemål. Invid daglokalerna bör å varje avdelning finnas ett mindre rum för förvaring av arbetsmateriel. Där avdel-

Ill ningar, såsom på många håll är fallet, från början inrättats uteslutande för sänglägesbehandling, med inga eller mycket små dagrumsutrymmen, har införandet av den ökade arbetsterapien berett avsevärda lokalsvårigheter. Utom avdelningarna sysselsättas patienter, såväl manliga som kvinnliga, i mycket stort antal med arbete i det fria. Stor areal för trädgård och jordbruk framhålles sålunda som en viktig förutsättning för arbetsterapien. Jordmånens bördighet anses däremot vara av mindre betydelse, i det att en mindervärdig jordmån ofta bereder bättre arbetstillfällen än i en hög kultur varande. God tillgång till verkstadslokaler för skilda yrkesarbeten samt utrymmen för vävnad, sömnad och handslöjd av olika slag är av stor betydelse, särskilt för sysselsättandet av mera lugna, yrkeskunniga eller eljest försigkomna sjuka. Men än mera framträder angelägenheten av att söka utfinna och anordna arbeten, som särskilt lämpa sig för de mindre försigkomna eller, där det gäller opålitliga, kunna utföras med minsta möjliga användning av farliga verktyg. De lokaler, som erfordras härför, äro av mycket växlande art. Här och var äro relativt stora byggnader inrättade enkom för detta ändamål, ibland helt fabriksmässigt utrustade. I stor utsträckning utnyttjas sjukpaviljongernas källarvåningar, då god belysning där kan erhållas. I många fall komma emellertid enkla skjul till utmärkt användning för vissa arbeten, såsom tillverkning av slaggtegel e. d. I centralköken sysselsattes i allmänhet ett stort antal kvinnor med potatisskalning och rensning av grönsaker, och flerstädes finnas särdeles rymliga och kostsamt utrustade lokaler uteslutande för detta ändamål. I anstalternas tvättinrättningar sysselsättas likaledes många kvinnliga patienter. Ofta framhålles anordnandet av handtvätt såsom särdeles ändamålsenligt för de oroligaste kvinnorna. Beträffande arbetsterapiens driftsekonomiska verkningar betonades allmänt, att man vid arbetets anordnande först och främst tog hänsyn till dess värde för de sjukas behandling, och att det ekonomiska arbetsresultatet ofta blev intet eller obetydligt. A t t en viss inskränkning i fråga om antalet ekonomipersonal i många fall ernåtts, framgick dock tillfyllest. Någon minskning av sjukvårdspersonalen synes behandlingsmetoden näppeligen medföra. I varje fall äro erfarenheterna på denna punkt icke överensstämmande, och från flera håll framhölls det, att genomförandet av arbetsterapien vid äldre anstalter med ett stort antal annorlunda invanda kroniskt sjuka åtminstone första tiden snarast krävde ökning av ifrågavarande personal. Att patienternas lugnare uppträdande med relativt sällan förekommande skadegörelse å kläder och inventarier samt minskad osnygghet indirekt bidrager till minskning av vårdkostnaden lider emellertid intet tvivel. Arbetsanskaffningen erbjuder, såsom lätt inses, betydande svårigheter, särskilt beträffande de arbeten av enklaste slag, som lämpa sig för psykiskt slappa eller förvirrade och oroliga sjuka. I viss mån försvåras även avsättningsmöjligheterna för arbetsprodukterna på grund av de hänsyn, som måste tagas till det fria yrkesarbetet. En utväg, som man icke sällan begagnar sig av, är att låta de sjuka för hand utföra vissa enkla arbeten, som eljest ske maskinellt. Därmed kan anordnas lämpligt massarbete, som visserligen giver mycket ringa ekonomiskt utbyte men därför också är så gott som utan betydelse i arbetskonkurrensen. Jämte patienternas sysselsättande med arbete ingå i den Simonska behandlingsmetoden åtskilliga andra faktorer med psykoterapeutisk verkan i samma riktning. Bland dylika faktorer, vilka i det föregående behandlats, må här framhållas den oavlåtliga omtanken om och anordningarna för underhållning och tidsfördriv för de sjuka mellan arbetstimmarna och på helgdagarna samt

112 det metodiska avlägsnandet av alla moment, som oroa de sjuka och därigenom störa den miljö av ordning och lugn, vars inflytande på sinnena man på allt sätt söker understödja. Behandlingens verkningar i fråga om patienternas yttre uppträdande och hela anstaltskaraktärens gestaltning ansågos allmänt utomordentligt gynnsamma och voro mycket påtagliga vid jämförelse med de sjukhus av eljest likartad karaktär, där denna behandling icke tillämpades. I vad mån den i stort sett med suggestiva medel och framför allt miljöpåverkan arbetande behandlingsmetoden förmår att i vissa fall åstadkomma en verklig förbättring i sjukdomen, torde, enligt vad för delegationen framhölls, tills vidare få anses ovisst. Att den bidrager till att möjliggöra utskrivning från sjukhuset av ett icke ringa antal patienter, särskilt där hjälpverksamhet för sinnessjuka, som vistas utom anstalt, är organiserad, är däremot enligt erfarenheterna från anstalter, där metoden kommit till användning, otvivelaktigt. Såsom av delegationens berättelse om anstaltsbesöken framgår, är utformningen av arbetsterapien vid skilda anstalter, där den kommit till användning, rätt olika även i fråga om lokala anordningar, oberoende av de möjligheter som anstaltens planläggning erbjuder. En anstaltsledare förlägger exempelvis så mycket arbete som möjligt, även hantverk, till avdelningarna, en annan föredrager gemensamma arbetslokaler utom avdelningarna. Någon genomgripande ändring i den gängse anstaltstypen synes genomförandet av arbetsterapien icke göra erforderlig.

Hjälpverksamheten för sinnessjuka. En organiserad hjälpverksamhet för psykiskt sjuka utanför sinnessjukhusen är ett led i abnormvården, vilket först under de sista decennierna mera allmänt beaktats men numera är föremål för det livligaste intresse och statt i kraftig utveckling. Verksamhetens uppgifter äro synnerligen vittomfattande; den avser att medicinskt och socialt med råd och hjälp möjliggöra och underlätta dessa sjukas vistelse utom anstalt under så vitt möjligt samma levnadsförhållanden som de friska samt att åvägabringa den tillsyn över dem, som i deras eget och samhällets intresse är nödvändig. Verksamheten är rätt olikartat organiserad på olika platser och framför allt olika omfattande. Medverkan anlitas emellertid överallt av psykiatriskt skolade läkare. Tvenne huvudriktningar för organisationen göra sig gällande. Den ena bygger väsentligen på fristående hjälpcentraler, från vilka verksamheten utövas inom vis§t .stolle omlade, ined stöd av övriga offentliga sociala hjälporgan. Den andra har verksamheten direkt ansluten till ett sinnessjukhus, i vars funktioner den utgör ett led. Denna senare organisationsform har närmast varit föremål för delegationens studium, emedan den synes bäst ägnad att bringa enhetlighet i sinnessjukvårdens handhavande; det är ju också detta system, som ar avsett att genomföras i vårt land. För tillämpningen av den sist avsedda organisationsformen på flera platser, särskilt vid Erlangenanstalten, har delegationen här ovan detaljerat redogjort. Den vid sistnämnda anstalt utövade hjälpverksamheten synes delegationen vara i mångt och mycket förebildlig. Dock förefaller det, som om dess starkt markerade funktion som tillsynsmyndighet av nära nog polismässig karaktär ligger väl mycket på sidan om verksamhetens egentliga uppgifter. Vid hjälpverksamhet inom en vidsträckt anstaltsrayon torde det ofta vara lämpligt att anordna regelbunden läkarmottagning, eventuellt stationering av sköterska, på flera ställen än blott vid sinnessjukhuset.

113 Man får i fråga om hjälpverksamhetens — likasom av den Simonska behandlingsmetodens — tillämpning ett synnerligen starkt intryck av att läkarens personliga insats i arbetet är av fundamental betydelse för dess resultat. Från flera av verksamhetens främsta målsmän framhölls nödvändigheten av att läkaren finge försiktigt pröva sig fram under dess uppbyggande, och att endast den personliga erfarenheten därvidlag gåve tillförlitlig ledning. Att verksamheten innebär ett utomordentligt viktigt led i sinnessjukvårdens rationella utveckling, lider emellertid intet tvivel. I många fall leder den till hälsa eller förbättring för den sjuke, i ännu flera fall möjliggör den vistelse utom anstalt, där anstaltsvård eljest vore obetingat nödvändig. I vad mån verksamheten särskilt i sistnämnda avseende medför ekonomiska fördelar, har för delegationen flerstädes framhållits som. en mycket komplicerad och svårbedömd fråga, om hänsyn tages till alla de faktorer av ekonomisk innebörd för det allmänna såväl som för den enskilde, vilka där spela in. Verksamhetens betydelse framträder icke minst däri, att den underlättar den psykiatriska sakkunskapens tillgodogörande inom skilda grenar av socialt hjälparbete i övrigt.

Våningsantalet i sjukpaviljonger. Vad härefter angår frågan om våningsantal inom sjukvårdspaviljonger, har det av de upplysningar, som under resan erhållits och för vilka i det föregående delvis redogjorts, otvetydigt framgått, att de låga paviljongerna, särskilt envåningshusen, från sjukvårdssynpunkt anses såsom ändamålsenligast. För lugnare patientkategorier tillämpas allmänt tvåvåningsbyggen. Även trevåningshus — som mestadels uppförts i tidigare skeden och i åtskilliga fall tillhöra slotts- eller liknande byggnader, vilka ursprungligen tjänat andra ändamål — anses emellertid av många sinnessjukläkare för vården av sådana patienter rätt väl användbara, under förutsättning av goda kommunikationer från patientavdelningarna till promenadgårdarna. Man önskar därför också undvika användning av översta våningen för patienter, som en del av dagen vårdas sängliggande, och helst förlägger man till denna våning enbart sovlokaler. För oroliga patienter hava blott på enstaka håll trevåningspaviljonger kommit till användning, och där det skett eller är planerat, söker man i modigaste mån tillgodose ljudisolering eller förlägger till tredje våningen endast sovlokaler för de minst oroliga av patienterna från avdelningar, som äro belägna i underliggande våningar. Frågan har emellertid beträffande paviljonger för oroliga sjuka i viss mån kommit i ett nytt läge i och med tillämpningen av den utvidgade arbetsterapien enligt doktor Simons mönster. Det är — såsom redan i samband med redogörelsen för förhållandena vid anstalten i Gutersloh antytts •—• påtagligt, att denna behandlingsmetod är ägnad att medföra betydligt ökat lugn på de oroliga avdelningarna och att sålunda avsevärt minska dessa avdelningars särkaraktär. Man har all anledning antaga, att denna behandlingsmetod kommer att vinna allmänt insteg inom sinnessjukvården samt att därmed betydelsen av de omständigheter, vilka särskilt i fråga om paviljonger för oroliga talat mot byggnadernas uppförande i flera våningar, kommer att försvagas. Emellertid är att märka, att, såsom framgår av det föregående, en bekväm kommunikation mellan avdelningarna å ena sidan samt promenadgårdar ävensom verkstäder m. m. å andra sidan är av betydelse för nämnda behandlingsmetods rationella genomförande, i vilket avseende envåningshuset givetvis är det lämpligaste och varje våning därutöver innebär en försämring. 8—290842

114 Tabell, utvisande utryinmesfördelning m. m. i vissa paviljonger vid några nyare hospitalsanliiggningar i Tyskland och Holland.

Anstalt och avdelning (resp. paviljong)

Antal sängar Total vid plannormal belägg- yta ning

GolvVolym yta pr Antal Antal Antal Plan- Golvpr yta pr pat. i bi- peryta säng säng dag- o. en- loka- sonalpr kelsäng i sov- i sov- mat- rum ler rum rum rum rum

Anmärkningar

st.

m2

m2

m«

ms

m2

st.

st.

st.

6.G

46 52

774 881

17 17

6.4 5.3

23 19.3

2.7 2.7

10 2

9 7

3 3

29 43

612 676

21.1 15.7

6.4 5.5

21.7 18.6

2.4 2.75

4 3

7 6

4 2

Wiesloch. Avdelning för oroliga med vaksalar . . Upptagningsavdelning för lugna med

1¶Konstanz. Avdelning för oroliga Upptagningsavdelning för lugna med

800 IS

39 36

807 705

20.7 19.0

7.1 5.4

24.9 18.9

1.20 3.6

—

9 8

1 1

—

— 1 gälla hela

S:tMaria? Gesticht. Paviljong för oroliga

2 067

byggnaden, J ej viss av3 \ delning.

Paviljong för lugna

3¶Gutersloh. Planerad ny avdelning för oroliga . Upptagningsavdelning för oroliga . Avdelning för lugna Bedburg-Hau. Avdelning för oroliga med vaksalar . . Avdelning för lugna

Eglfing. Avdelning för oroliga med vaksalar . . Avdelning för lugna med vaksalar . . Haar. Upptagningsavdelning för oroliga . Avdelning för lugna Neuhaldensleben. Upptagningsavdelning för oroliga . Upptagningsavdelning för lugna med vaksalar . . . .

[Uppgifterna

Dito

Allmänna anmärkningar. »Totala planytan» innefattar även de ytterväggar, som omsluta vederbörande byggnad eller av delning, ävensom inbyggda verandor men däremot ej öppna verandor. Som enkelrum hava räknats även isoleringsrum , då sådana förekomma till större antal än 2 på en avdelning. »Golvyta i sovrum» omfattar även golvyta i enkelrum.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING. Sid.

Skrivelse till s t a t s r å d e t o c h c h e f e n för k u n g l . s o c i a l d e p a r t e m e n t e t

. .

3 5

Inledning Delegationens uppdrag s. 5, Plan för studieresa s. 6, Medicinalstyrelsens framställning angående studium av hjälpverksamhet för sinnessjuka s. 7, Studieresans utförande s. 8. i(J R e d o g ö r e l s e för s t u d i e b e s ö k e n Danmark A l l m ä n n a notiser a n g å e n d e s i n n e s s j u k v å r d e n i D a n m a r k 10 Direktoratet för sinnessjukanstalterna s. 10, Tillsynsrådet s. 11, Sinnessjukanstalter. Familjevård s. 11. Konferens med d i r e k t ö r e n för statens s i n n e s s j u k a n s t a l t e r 12 Arbetsterapi s. 12, Sinnessjukvårdens administration s. 13. 13 Besök å hospitalet vid V o r d i n g b o i g Läge, areal s. 13, Platsantal, beläggning, byggnadssätt m. m. s. 13, Personal s. 14, Arbetsterapi s. 14. Besök v i d »Kommunehospitalets» i K ö p e n h a m n sjätte a v d e l n i n g . . . 17 x/ Besök v i d Set H a n s h o s p i t a l Läge, organisation m. m. s. 17, Byggnadssätt s. 18, Platsantal och beläggning s. 18, Familjevård s. 18, Personal s. 18, Arbetsterapi s. 19, Den fortsatta utvecklingen av Köpenhamns sinnessjukvård s. 20.

Westfalen Allmänt beträffande sinnessjukvården i Westfalen s. 20. Besök vid a n s t a l t e n i Gutersloh Läge och areal m. m. s. 21, Platsantal s. 21, Beläggning m. m. B. 2 1 , övervakning å sjukvårdsavdelningarna. Frigångare m. m. s. 22, Familjevård s. 22, Personalförhållanden s. 22, Byggnadssätt s. 24; B e h a n d l i n g s m e t o d e r : Allmän redogörelse för arbetsterapien och dess resultat s. 25, Patienternas fördelning på olika arbeten. Särskilda anordningar för patienternas sysselsättande s. 29, Arbetsterapiens krav ur byggnadssynpunkt s. 30; Dag- och matordning s. 31, Ekonomiavdelningarnas verksamhet s. 31, Manuella och maskinella arbetsmetoder inom ekonomiavdelningarna s. 32, Personalens bostadsförhållanden s. 32, Gudstjänst- och festlokaler s. 32.

20¶Besök å a n s t a l t e n i E i c k e l b o r n 32 Läge s. 33, Platsantal, beläggning m. m. s. 33, Byggnadssätt m. m. s. 33. Arbetsterapi s. 34, Personalförhållanden s. 36, Ekonomiavdelningarnas verksamhet. Maskinell och manuell drift m. m. s. 37, Fest- och samlingslokaler s. 37, Skola för imbecilla m. fl. s. 37, Nackdelar av anstaltens läge s. 38, Ny fast paviljong s. 38.

116 Sid.

Rhenprovinsen

38 Allmänt beträffande sinnessjukvården i Rhenprovinsen s. 38. Besök vid a n s t a l t e n B e d b u r g - H a u Läge, areal och storlek m. m. s. 39, Upptagning m. m. s. 39, Byggnadssätt m. m. s. 40, Personalförhållanden s. 40, Arbetsterapi s. 41, Ekonomicentralernas verksamhet s. 44, Anstaltens jordbruk s. 45, Fast paviljong s. 45, Hjälpverksamhet s. 45.

39 Holland 46 A l l m ä n n a notiser a n g å e n d e sinnessjukvården i H o l l a n d 46 Konferens med inspektören Lubberman s. 46, Kontrollerad familjevård s. 47, Hjälpverksamhet s. 47, Arbetsterapi s. 48, Förslag till utvidgning av en katolsk anstalt för manliga sjuka s. 48. Besök vid a n s t a l t e n S:t Marise Gesticht Byggnadssätt m. m. s. 49.

48 Besök vid a n s t a l t e n S:t Bavo Gesticht 49 Byggnadssätt s. 50, Organisation och behandlingsmetoder. Personal s. 50. Besök å a n s t a l t e n vid Santpoort Läge och areal s. 50, Byggnadssätt s. 50, Upptagningsområde, beläggning m. m. s. 51, Arbetsterapi s. 51, Organisation och personalförhållanden m. m. s. 58. Baden A l l m ä n n a notiser a n g å e n d e sinnessjukvården i Baden Byggnadssätt vid anstalter s. 60, Arbetsterapi s. 60, s. 60.

59 59 Hjälpverksamhet

Besök å a n s t a l t e n vid Wiesloch 61 Storlek, läge och areal s. 61, Patientintagning s. 61, Byggnadssätt s. 61, Arbetsterapi s. 62, Personalförhållanden s. 64, Hjälpverksamhet s. 65. Besök å a n s t a l t e n vid K o n s t a n z 65 Läge, storlek m. m. s. 65, Beläggning m. m. s. 65, Byggnadssätt s. 66, Arbetsterapi s. 67, Personalförhållanden s. 70, Ekonomicentralerna s. 70, Hjälpverksamhet s. 70.

Schweiz Besök å anstalten i Wil

72 72

Läge och byggnadssätt s. 72, Patientmaterial, beläggning m. m. s. 72, Behandlingsmetoder s. 73, Personalförhållanden s. 75. Besök vid a n s t a l t e n B u r g h ö l z l i m. m 76 Läge och byggnadssätt m. m. s. 76, Beläggning och patientomsättning s. 77, Behandlingsmetoder s. 78, Sjukvårdspersonal s. 79, Poliklinikverksamhet s. 79) Kontrollerad familjevård s. 79, Hem för psykiskt abnorma barn s. 80. Bayern 80 A l l m ä n n a notiser a n g å e n d e sinnessjukvården i B a y e r n 80 Hjälpverksamhet s. 81, Besparingssträvanden inom sinnessjukvården m. m. s. 8 1 .

117 Sid. 83 Besök å p s y k i a t r i s k a k l i n i k e n i M u n c h e n Besök vid a n s t a l t e r n a Eglfing och H a a r . . 83 Läge m. m. s. 83, Byggnadssätt s. 84, Upptagningsområden, beläggning m. m. s. 84, Arbetsterapi s. 85, Personalförhållanden s. 86, Hjälpverksamhet s. 86. 88 Besök å a n s t a l t e n i E r l a n g e n oo Läge, byggnadssätt m. m. s. 88, Upptagningsområde, beläggning m. m. s. 88, Arbetsterapi s. 89, Personalförhållanden s. 89; H j ä l p v e r k s a m h e t : Uppkomst och utveckling s. 89, Nuvarande organisation och läge s. 90, Verksamhetens omfattning s. 92, Hjälpverksamheten i Nurnberg s. 93. 95 Fristaten Sachsen 9D Besök vid a n s t a l t e n S o n n e n s t e i n Allmänt s. 95, Läge och byggnadssätt m. m. s. 95, Beläggning m. m. s 96, Arbetsterapi s. 96, Personalförhållanden m. m. s. 98, Skola for patienter s. 98, Nervklinik s. 98, Utbildningsanstalt för skötare s. 98, Yttre vård s. 99.

Berlin Allmänt beträffande Berlins sinnessjukvård s. 99. 10() Besök vid a n s t a l t e n D a l l d o r f • Allmänt s. 100, Arbetsterapi å oroligaste kvinnoavdelningen s. 100, Kontrollerad familjevård s. 101, »Sanatorium» för alkoholister m. fl. s. 102. 103 iUO Besök å a n s t a l t e n i B u c h Allmänt s. 103, Beläggning m. m. s. 103, Byggnadssätt s. 103, Behandlingsformer s. 104, Läkarorganisation. Personalförhållanden s. 104, Kontrollerad familjevård s. 105, Fast paviljong s. 105.

Förslag till nya sinnessjukanstalter preussen

i provinsen Sachsen samt i Ost. . . . 106

Anstalt vid Neuhaldensleben s. 106, Anstalt vid Riesenburg s. 108. Sammanfattning Arbetsterapien H j ä l p v e r k s a m h e t e n för s i n n e s s j u k a Våningsantalet i sjukpaviljonger

112 l l

°

Statens offentliga utredningar 1929 S y s t e m a t i s k

f ö r t e c k n i n g

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nnnimer i dei. kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning.

Statsförfattning.

Rättskipning.

Fångvård.

Allmän statsförvaltning.

Kommunalförvaltning.

Statens och kommunernas

flnansväsen.

Vattenväsen.

Skogsbruk.

Bergsbruk.

Industri.

Handel och sjöfart.

K o m m u n i k a t i o n s väsen. Betänkande och förslag ang. vissa ekonomiska spörsmål berörande enskilda järnvägar. [2]

Politi. Bank-, kredit- och penningväsen.

Socialpolitik. Svenska aktiebolags balansräkningar åren 1911—1925. [4]

Häl so- och sjukvård. Berättelse rörande studier i vissa sinncssjukvårdsfrågor — särskilt arbetsterapi och hjälpverksamhet — i Danmark, Tyskland, Holland och Schweiz. [7]

Försäkrings väsen. Betänkande och förslag ang. tryggande av hos enskild arbetsgivare anställd personals rätt till utfäst pension. [3]

Kyrko väsen. Undervisnings väsen. Andlig odling i övrigt. Utredning och förslag rörande stndieunderstöd åt lärjungar vid statens läroverk och med dem jämförliga läroanstalter. [6]

Allmänt näringsväsen. Förs vars väsen. Förenkling av organisationen å flottans stationer m. m. Vissa byggnadsarbeten m. m. vid flottans station i Stockholm. (Supplement till del 3. Lokalfrågor.) [1] Fast egendom.

Jordbruk med binäringar.

Eedogörelse för de ecklesiastika boställena. G. Kopparbergs län. [5]

Utrikes ärenden.

Stockholm 1929. Kgl. Boktr. P. A. Norstedt &, Söner 290297

Internationell rätt.