INFHOS 1,arbetsrapporter från Utredningen om informationsstrukturen för hälso- och sjukvården.

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Informationens roll

handlingsunderlag

som

-styrning och ekonomi

från

Arbetsrapporter utredningen

om , V informationsstrukturen för hälso- och

sjukvården

SMU

2 . 1991:15

Statens offentliga utredningar was] 1991:15 E25] Socialdepartementet

Informationens roll som

handlingsunderlag

och ekonomi

-

styrning

av om informationsstrukturen för Rapport gtrgdningen hälso- och sjukvården Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regeringskanslicts förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress: Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08/7 39 96 30 Telefax: 08/739 95 48

Publikationcma kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan 5, Stockholm

Omslag: Sibylle Kemper

Graphic Systems AB, Göteborg 1991 ISBN 91-38-10740-6 Libergraf 104 1005 ISSN O375-25OX

Till och chefen

statsrådet för

Socialdepartementet

Utredningen om en gemensam informationsstruktur för hälso- och

sjukvården (INFHOS, S 88:02) har haft till uppgift att bl.a. överväga

och lämna förslag till en för staten och sjukvårdshuvudmännen gemensam informationsstruktur som tillgodoser kraven på underlag för planering, styrning, uppföljning och utvärdering av verksamheten. I syfte att få ett breddat underlag för sina överväganden har utred-

ningen initierat flera olika arbetsgrupper, som tagit fram rapporter med anknytning till utredningens huvudfrågor. I föreliggande Rapport 1 redovisas tre delstudier som berör informa-

tionens roll som handlingsunderlag för styrning och ekonomi. Delrap-

port 1 Informationens roll som handlingsunderlag i sjukvården - en

3 i studie av handlingsbenägenheten - hinder och möjligheter har utarbetats av civilekonom Bertil Nilsson och sjukhusdirektör Caj Skoglund (Arbetsgrupp se förord).

För innehållet i delrapport 2 Informationens roll i sjukvårdens ekonomistyrning ansvarar 1:e sekreteraren Björn Ljungqvist, Landstings-

förbundet (Arbetsgrupp se förord). Inom ramen för samma uppdrag har dåvarande revisionsdirektören i riksrevisionsverket Inger Rydén utarbe-

tat rapporten Osynliga sjukdornskostnader - Informations- och samord-

ningsproblem till följd av åtskilda kostnadsansvar.

Delrapport 3 Informationsbehovet i en decentraliserad sjukvårdsorganisation har utarbetats av civilekonom Gert Paulsson, Institutet för Hälso-och sjukvårdsekonomi, IHE.

Utredningen om informationsstmkturen för hälso- och sjukvården får

härmed överlämna rapporten ( ) Infomiationens roll som - och ekonomi.

handlingsunderlag styrning Rapporterna är självständiga arbeten och författarna ansvarar för

innehållet. Deltagarna i arbetsgruppema har medverkat på personliga meriter och representerar inte i detta sammanhang någon myndighet eller organisation. Innehållet i rapporterna har använts som underlag för de överväganden som utredningen redovisar i sitt betänkande SOU 1991:18 Informa-

tionsstruktur för hälso- och sjukvården - en utvecklingsprocess.

Stockholm februari 1991

S Åke Lindgren

/Britta Mattsson Gunilla Grahn

Innehåll sou 1991 : 15

Informationens roll som handlingsunderlag i sjukvården

roll i

Informaçionens sjukvårdens

45 ek0n0m1styrn1ng

Bilaga

- informations- Osynliga sjukd0msk0stnader och till följd av åtskilda samordningsproblem kostnadsansvar 77

i en decentraliserad

Informationsbehovçt

sjukvårdsorganisation

Delrapport

Informationens roll som

handlingsunderlag

En studie av handlingsbenägenhet - hinder och möjligheter

Bertil Nilsson Skoglund Caj

till om Rapport utredningen informationsstrukturen för hälso- och sjukvården INFHOS 1991

Innehåll sou 1991 : 15

Delrapport 1

Sammanfattning

2 Inledning och disposition. Från insikt till handen ur basenhetens perspektiv 14 ling; beskrivning

3 Resurshushállning på basnivá - en studie 16

Information - 3.1 som handlingsunderlag en 16

bakgrundståckning

3.2 18 Syfte och uppläggning 4 Generella konstateranden 19 4.1 Den svenska - det mesta är bra 19

sjukvårdsmodellen

4.2 och tillförsikt 20

Sjukdomsinsikt

4.3 Samband och flöde 21 4.4 Stor variation 21 4.5 Dialog och förtroende, en del i styrningen 22 4.6 Information inget förstahandsansvar 23

4.7 Nya styr- och organisationsformer 24

5 Omvärlden och 25

sjukvården

5.1 Kris eller inte? 25 5.2 Utvecklingskrav och fömyelsebehov, finns tid och kraft? 27 5.3 traditioner och ritualer 28

Sjukvårdens

6 Det professionella perspektivet 29

6.1 Medicinsk teknologi 29

6.2 Prioriteringar - en del av resurshushållning 30

6.3 Patienten kontra medborgaren 31 7 - 32

Ledarskap basenhetsledning/klinikledning

7.1 innehåll 33 Nytt i chefsuppgiften; ny kompetens 7.2 Läkaren/chefen kontra läkaren/kollegan 34 8 Administration 35 8.1 eller verklighet? 35

Decentmlisering; myt

8.2 och produktion 36 Organisation, personalbelastning

Administrativ kompetens

Infonnationsbehov - incitament - styrsystem 37 SOU 1991 i 15

Inom basenheten 38 Dehuppor, 1 Mellan basenheter - ett horisontellt

Förord SOU 1991: 15 Delrapport 1

om informationsstrukturen för hälso- och På uppdrag av utredningen Bertil Nilsson, SENSIA konsult, under 1990 ett sjukvården genomförde antal intervjuer med representanter för tre landsting, fyra sjukvårdsförvaltningar (sjukhus) och deras basenhetsledningar (klinikchefer). Dessa sammanställdes till ett underlag, som diskuterades i en arbetsgrupp med följande deltagare: Caj Boden, ordförande Sjukhusdirektör Skoglund, Civilekonom Bertil Nilsson, SENSIA konsult Projektledare Lars Palmberg, Västerbottens läns landsting Med. dr. Johan Calltorp, Svenska Läkaresällskapet

Planeringschef Birgitta Dahlgren, Östergötlands läns landsting

Planeringssekreterare Hans Ekman, Bohuslandstinget Professor Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Björn Lindgren, Lund 1:e sekreterare Björn Ljungqvist, Landstingsförbundet Administrative chefen Leif Granath, Malmöhus läns landsting

Efter diskussioner i arbetsgruppen har rapporten bearbetats av Caj Skoglund.

Sammanfattning

Delrapport 1

Ett perspektivbyte pågår inom svensk sjukvård. Centralt planeringstänkande ersätts av ett alltmer decentraliserat agerande. Nya organisationsforrner prövas. Styr- och incitamentsystem utvecklas för att stimulera basnivåema (kliniker och basenheter) att ta ansvar för en god resurs-

hushållning. Ett komplicerat och sammansatt förändringsarbete utan enkla lösningar förestâr. En konsekvens av denna utveckling är att det

växer fram ett behov av information och informationsstruktur.

Behovet av en gemensam informationsstruktur, som tillgodoser såväl

statsmaktemas som sjukvårdshuvudmännens behov, skall bedömas mot

denna bakgrund. Syftet med denna studie har varit att undersöka hur

viktigt det är med en gemensam informationsstruktur om ambitionen skall vara att utveckla en bättre resurshushållning. Underlaget för rapporten utgörs av ett tjugotal samtal med basenhetschefer (klinikchefer) och sjukhusdirektörer. Huvudintrycket av de förda samtalen är en kritisk men ändå konstruk-

tiv bild av möjligheterna att förbättra resurshushållningen och i övrigt

anpassa sjukvården till de nya krav den ställs inför. Däremot framstår det som mindre angeläget att utveckla nya informationsstrukturer eller inhämta ny information.

De intervjuade ger uttryck för en stark sympati med de grundläggande

värdena i den svenska sjukvårdsmodellen. Samtidigt anser man över lag att oacceptabla brister i fråga om resurshushållning motiverar åtgärder för att förbättra situationen. Insiktema om bristerna förenas med en

övertygelse om att förändringar som kommer att bidra till att minska

ofullkomlighetema är på väg. Ur denna, ofta lokala, utveckling växer verkliga behov och informa-

tionsstrukturer fram. Inte minst ser man en koppling mellan informatio-

nen och utvecklingen av helt nya styr- och organisationsformer. Andra former av resurstilldelning, t.ex. i kombination med en uppdelning på beställar- och producentansvar anses skapa nya för en

förutsättningar bättre resurshushállning. En sådan utveckling gör jämförelser inom

ramen för en gemensam informationsstruktur till ett kraftlöst alternativ.

Dagens informationsstruktur förknippas av de intervjuade med centrala, manipulerade system för resurstilldelning i en expanderande ekono-

mi. Förtroendet för kvaliteten i denna information liksom för hur den används är lågt. Det föreligger en tydlig konflikt mellan de centrala behoven av Standardiserad och gemensam information och den lokala

nivåns bristande möjligheter att omsätta den befintliga informationen till

konkret handlande riktat mot bl.a. en bättre Samman-

resurshushållning. taget lägger detta grunden för en misstro mot en central ambition att

skaffa en för sjukvården ny och gemensam informationsstruktur. Denna strävan ses som ett ifrågasättande av den decentraliserade organisatio-

nens funktionsduglighet, trots att denna ännu inte har fått chansen att

etablera sig på allvar. SOU l 99 1 : 1 5 Variationen inom sjukvården och mellan basenheter i fråga om utveck- 1 Delrapport ling mot en bättre resurshushållning är stor. Omställningen anses komoch man anser sig vara i olika stadier av inledningen i utveck-

plicerad

lingen. Kraften och fömiågan i utvecklingsarbetet är ofta underskattad och Till detta kommer att man felbedömer den tid omställ-

splittrad.

tar. Detta förklaras med att en hel generation på olika nivåer och

ningen

i olika roller har skapat rutiner och i övrigt anpassat sitt tänkande och

handlande till de modeller och system för expansion, som nu är under

omprövning. Allt mer betonas behov av lokalt utvecklingsarbete med egna lösning-

mellan olika intressenter och nivåer ar, behov av dialog och förtroende liksom ett engagemang för det nya. Goda relationer och respekt för olika kommer att ge goda resultat. Ny och anpassad kompetenser information och en ny informationsstruktur kommer förvisso att spela sin roll, men först när andra förhållanden och faktorer bearbetats. för den lokala nivån i Ny information är alltså inget förstahandsbehov dess ansvar för resurshushållning. Även om dagens information kan vara svår att nå, bedömer man ändå att man har tillräcklig basinfomiation för att arbeta med resurshushållning. Att så ändå inte sker förklaras med hinder i olika former och framför allt brist på incitament. Under lång tid

har av prutningar och sparkampanjer. Nödvänsjukvården präglats

kraftfulla mobiliseringar kring en bättre resurshushâllning kräver

diga,

som klargör allvaret i situationen. De tydliga och pedagogiska signaler anser dock att det saknas entydiga beslut och handlingar från intervjuade som markerar allvaret och som skulle den politiska ledningen skapa förutsättningar för den nödvändiga mobiliseringen av olika anställda inom vården. Information, infomiationsstruktur och resurshushållning knyts ofta till den lokala, administrativa ledningsnivån. Vid samtalen framkom att det

är svårt att motivera den professionella kulturen för en information

inriktad Samtidigt uttrycker man dock en viss på resurshushållning. mer basenhetschefer optimism när det gäller att utveckla kompletta som integrerar administrativt och medicinskt ledningsansvar. och avveckling av medicinska teknologier anses

Spridning, utnyttjande kunna ske mer optimalt än i dag. Även prioriteringar inom vården skulle kunna utvecklas för att få ett bättre resursutnyttjande. Det går dock inte

att blunda för konflikten mellan den enskilde läkarens ansvar för patienten å ena sidan och klinikledningens ansvar för ett optimalt utnyttjande av klinkens samlade resurser å andra sidan.

Inte minst i detta sammanhang är ett gott ledarskap en avgörande för-

för konkreta resultat i form av en god resurshushållning. Fortutsättning farande anser att den genomsnittliga basenheten är en de intervjuade relativt med omogen ledning, framför allt om man

omogen organisation

beaktar vilket ansvar som under senare tid lagts på basnivân.

Konsekvensen i den pågående organisationsutvecklingen ifrågasätts på

många håll. Resultatet av ofullkomliga blir inte bra. decentraliseringar SOU l 99 l : 1 5 Många basenhetsledningar saknar kvalificerat stöd i form av admi- Delrapport I nistrativ och ekonomisk kompetens. En betydande potential för en bättre resurshushållning anses finnas inom områdena interna organisationsförändringar och förbättrad För detta fordras produktionsplanering. dock intresse och kompetens i kombination med information samt inte minst incitament för att undanröja hinder. En klar majoritet av de intervjuade anser inte att en gemensam informationsstruktur på ett mer påtagligt sätt skulle bidra till en bättre resurshushållningen. Brister i resurshushållning snarare med att sammanhänger den traditionella är inriktad stynnodellen på expansion och utbyggnad. Bundenheten vid det tidigare tänkandet och avsaknaden av incitament är hinder som inte försvinner bara för att man bygger upp infomiationen i nya strukturer. Komplexiteten i sjukvården gör att man på sjukhusnivå och basnivå framhåller bredden i informationen som avgörande för en god resurshushållning. Den totala information man måste vara sammanefterlyser satt av en mängd indikatorer, som man tar till sig i ett löpande ledningsarbete på basnivå. Det råder stor enighet om att en strukturerad information på avstånd från verksamheten aldrig ensam kan beskriva en helhet. Risken är i stället att delarna blir för centrala utgångspunkter bedömningar av helheten. En fortsatt lokal dialog kommer på ett naturligt sätt att utveckla en ny informationsstruktur.

2 och insikt till

Inledning disposition. Från handling; en beskrivning ur basenhetens per-

spektiv

Hälso- och sjukvården befinner sig mitt uppe i en omställningsperiod. Centralstyrd utbyggnad och expansion ersätts med en decentralicerad resurshushållning och en flexibel sjukvård med ett starkt begränsat resurstillskott. Omställningen sker med varierande kraft och med tyngdpunkt i olika delfrågor. Den har påbörjats i olika delar av sjukvårdsorganisationen med olika tyngdpunkter under 80-talet. Med all säkerhet kommer den att pågå under hela 90-talet. Ett centralt mål för är en bättre Föromställningen resurshushållning. väntningarna på snabba resultat är stora. En viss naturlig central otålighet uppkommer när takten i omställningen anses vara låg och resultaten tveksamma. Bakom otålligheten finns växande krav på sjukvårdssektom från omvärlden, men också en bristande förståelse för omställningens komplexitet. l ett plansystem med anslagsstyming är tilltron till information som hjälpmedel i styrningen stark. Men vad händer när fokus till förskjuts resurshushållning i ett lokalt perspektiv? Då framträder helt andra

handlingsmönster, beteenden, attityder och värderingar i en mängd SOU 1 991 : 1 5 avseenden. 1 Delrapport Häri och hindren men också möjligheterna. På den ligger trögheten lokala Man nivån börjar man på allt fler håll anta den nya utmaningen. upptäcker då en mängd hinder - bl.a. brist på incitament - som hämmar och försvårar till ett bättre resursutnyttjande. För att möjligheterna tackla dessa uppgifter är det inte i första hand ny information man anser sig behöva. Den infomiation som finns anses ofullkomlig men är ändå inte helt oanvändbar som en del i den helhet man arbetar med på det stora möjligheter att lokala planet. Visst finns det i nästa utvecklingsfas med hjälp av anpassad infomiation gå än längre, men där är de flesta ännu inte. När man från central nivå - med all rätt - via information försöker skaffa sig kunskap om och stimulera produktivitet, effektivitet och kvalitet förutsätter detta att basnivån är motiverad att själv ta in och använda sig av informationen i det lokala arbetet.

I omställningen finns det en konflikt mellan hela den centrala nivåns behov av standardiserad och gemensam information och den lokala nivåns tveksamhet till sådan information. Den lokala tveksamheten betingas av att man inte anser att den centralt efterfrågade informationen kan omsättas i praktisk handling inriktad mot åtgärder för bättre resursutnyttjande.

Den här rapprten beskriver hur denna konflikt upplevs på den lokala nivån. Den lokala nivån representeras av i första hand tre landsting; fyra sjukvårdsförvaltningar (sjukhus) och deras basenhetsledning (klinikchefer). Samtliga enheter anser sig ligga väl framme i decentraliseringsutvecklingen. Rapporten koncentrerar sig på möjligheterna till en bättre resuishushållning och informationens roll i det sammanhanget. har successivt diskuterats i en arbetsgrupp inom INFHOS Rapporten med representanter för bl.a. olika landsting (deltagare, se förordet). Rapporten gör inte anspråk på att beskriva sanningen kring resurshushållning och informationsbehov på basplanet i sjukvården. Tydligt är dock att den beskriver en sanning i form av skillnader i verklighetsuppfattning mellan olika nivåer inom sjukvården. För att vara fullständig skulle den här rapporten behöva kompletteras med andra sanningar som skulle kunna påvisa att verkligheten är en funktion av det egna har medvetet valts bland sådana som perspektivet. Intervjupersonema anses ligga i frontlinjen i fråga om det decentraliserade ledarskapet med ett klart intresse av denna utveckling.

basnivå - en studie

Resurshushållning på

Delrapport 1

Ett av syftena med denna rapport har varit att genom intervjuer och samtal med basenhetschefer, sjukhusdirektörer och landstingsledningar klarlägga vad som hämmar en god resurshushållning inom sjukvården. Kopplingen till INFHOS har främst gällt hur man arbetar för att åstadkomma en god resurshushállning och framför allt vilken roll inforrnationen speglar dess ansträngningar. Samtalen har också kommit att handla om hur den lokala utvecklingen av nya styr- och organisationsformer påverkar informationsbehovet.

3.1 Information som - en

handlingsunderlag bakgrundsteckning

Oavsett vilken verksamhet som bedrivs har varje organisation i syfte - att förmedla infomration och - att fungera som en effektiv och logisk beslutsapparat.

Direktiven för INFHOS behandlar i huvudsak hur olika nivåer inom sjukvårdssystemet bör stmkturera informationen för att den skall tjäna som underlag för beslut i avseende på resurshushållning, omstrukturering, anpassning och effektivitet. Direktiven berör däremot inte frågan om den eftersträvade inforrnationen faktiskt leder till handling för att åstadkomma effekter. Över huvud taget kräver effektivitet och produktivitet en väl fungerande organisation med struktur, administrativa system och fungerande sociala relationer. Organisationsutveckling med decentralisering bedrivs sedan några år i alla landsting.

Det borde vara viktigt för INFHOS att inte bara se till en teoretisk, optimal infomiationsstruktur. Denna måste kunna kopplas till en effektiv och logisk beslutsapparat, eftersom det först är i praktisk handling som informationens värde kommer fram. All annan information är passiv statistik (nice to know).

Need to know är enligt direktiven för INFHOS avgörande för synen på informationsbehovet. Grunddata skall dessutom i huvudsak sammanstållas och användas lokalt. Därför att det är på den lokala nivå följer

som nödvändigheten i informationsbehovet avgörs. Vilka kriterier gäller då när den lokala nivån bedömer det egna be-

Delrapport I hovet av information? Av direktiven framgår att den eftersträvade

informationen skall tjäna som underlag ñr planering, styrning, uppföljning och utvärdering.

Avgörande för vad som hittills bedömts vara nödvändig information

har varit den styrmodell och kultur som gäller inom sjukvården; dvs

budgetstyming och anslagsbudgetering. Styrning, finansiering, pro-

duktion och uppföljning har ägt rum i en och samma organisation och under ett och samma ansvar. Detta har varit en logisk styrmodell i ett skeende som präglades av expansion och ständigt tillskott av ytterligare resurser. Förutsättningarna har nu ändrats och kraven på bättre resurshushåll-

ning är mycket uttalade. Trots detta har själva styrmodellen för sjuk-

vården i princip inte anpassats till de nya kraven. Visserligen har man lokalt under 80-talet gjort mycket för att inom den gällande styrrnodellen introducera dellösningar som bidragit till att i viss utsträckning tillgodose de nya kraven. Takten i arbetet och framförallt genomslaget på bredden har dock inte varit tillräckligt för att balansera kraven. En bidragande orsak till trögheten är att nuvarande styrmodell saknar

entydiga incitament för att omsätta informationen i konkret handling

inriktad på resurshushållrtirtg, omstrukturering, anpassning och áfektivi-

sering. Fortfarande upplevs den information mest belönande som

inriktar sig på resursvolymen i anslagstermer och inte på resursutnyttjan-

de i resultattenner. Detta är inte så konstigt. En hel generation på olika nivåer och olika roller har skapat rutiner och i övrigt anpassat tänkande

och handlande till en modell som inte fungerar lika bra med nya krav.

Relevant information som underlag för ett nytt handlande är inte i sig tillräckligt för att ge resultat. Basnivån saknar incitament för att

producera relevant information som underlag för handlande. Registre-

ring av data som man inte anser sig behöva inom den egna verksamheten har låg prioritet. Risken är stor att enbart kostnaden för att samla in och bearbeta data är större än vinsterna.

En hypotes, som kan ställas upp, är att avsaknaden av tillräck-

liga åtgärder för att utveckla produktivitet och effektivitet inom sjukvården inte beror på brister i information och informa-

tionssystem utan på andra faktorer. Detta förhållande torde gälla på Övergripande landstingsnivå likaväl som på sjukhusnivå och förvaltningsnivå.

Detta betyder inte att det skulle vara onödigt att utveckla informations-

strukturen enligt med vad som anges i INFHOS direktiv. Slutsatsen blir dock att utvecklingen måste ske parallellt med en utveckling av incita-

ment och en helt ny styrmodell för sjukvården. Först då kommer infor-

mationen att vara relevant för de syften som ställts upp. Nya styrmedel- Delrapport I ler Lex baserade på resurstilldelning efter prestation, skulle skapa ett

logiskt behov av ny information. Regeringen knyter i direktiven stora

förväntningar till informationssystem som knyter samman verksamhets-

och kostnadsinforrnation. De konkreta effekterna uppstår dock först när man börjar använda denna flerdimensionella information direkt i nya lokala styrmodeller.

Om ovanstående hypotes är riktig används inte redan tillgängliga

g

data som underlag för de olika beslut som den nya situationen

g kräver. Slutsatsen blir då att ett mer sofistikerat informationssystem i sig inte skulle förändra situationen på något påtagligt _ sätt

3.2 och uppläggning Syfte

Det övergripande syftet vid föreliggande studie har varit att pröva

hypotesen om sambandet mellan informationsbehov i styrsystem men l också utröna lokala Chefers benägenhet att söka och strukturera infor-

mation och, baserat på sådan information, agera i syfte att uppnå en god

l

resurshushållning. Studien utgår från det lokala perspektivet i det övergripande syftet att:

- utröna vilken innebörd man lokalt lägger i begreppet resurshushåll-

ning och hur detta påverkar handlandet på basenhetsnivå.

- utröna vilken vilket och vilket incitament motivation, engagemang som finns för resurshushållning på basenhetsnivå. - faktorer som lokalt hämmar belysa vilka en god resurshushållning. ta del av hur man på basenhetsnivå ser olika tänkbara utvecklingslinjer för att stimulera till bättre resurshushållning. - hur man använder och värderar information för

klargöra tillgänglig att upprätthålla en god resurshushållning.

ta reda på vilka otillfredsställda informationsbehov man har lokalt samt ta reda på hur man lokalt anser att informationen skall utformas för

att bäst befrämja en god resurshushållning.

Studien har genomförts vid fyra förvaltningar och tre landsting och omfattat fullständiga intervjuer med fyra förvaltningschefer/sjukhus-

direktörer, två sektorchefer/primärvârdschefer samt basenhetschefer. Härutöver har samtal förts med tre landstingsdirektörer och tre stabs-

chefer inom landstingsorganisationen i mer allmänna frågeställningar.

SOU l 991 : l 5 Intervjuerna (samtalen) har utgått från ett tiotal inledande eller allmänna Delrapport 1

frågor och cirka 60 stickfrågor. Varje samtal har tidsmässigt varierat

mellan 1,5 och 2,5 timmar. Flertalet intervjuer och samtal har efter några inledande frågor övergått i en mer sammanhängande redovisning av olika aspekter påmöjligheterna att utveckla en god resurshushållning i enlighet med de intentioner som anges i INFHOS direktiv.

4 Generella konstateranden

Vid de samtal som har förts har framkommit dels generella och allmän-

giltiga aspekter på infonnationsbehov och resurshushållning, dels aspek-

ter specifikt knutna till de fem olika rubriker som tagits upp i samtalen. Dessa allmängiltiga konstateranden får ligga i botten på övriga synpunkter.

4.1 Den svenska - det mesta är

sjukvårdsmodellen

bra

Samtalen har framför allt kommit att kretsa kring de ofullkomligheter inom sjukvården man vill komma tillrätta med. Detta får dock inte tolkas som uttryck för en ensidigt negativ syn på den svenska sjukvårdsmodellen. De intervjuade står nästan undan-

tagslöst för uppfattningen att de grundläggande värdena i hälsosjukvårdslagen är riktiga.

Sjukvården anses i stort fungera väl, men ett antal förhållanden har

blivit alltmer besvärande. Den historiska bristen på förtroende mellan olika kulturer i systemet, och

exempelvis adrninistratörer/politiker läkare, anses ha stor betydelse för hur många andra ofullkomligheter

kan lösas.

Tydligt kommer detta till uttryck när basenhetsledningar varnar för övertro på standardiserad information i händerna på politiker och administratörer. Även om ambitionerna är vällovliga finns det en viss misstro och farhågor för missbruk och övertolkningar.

En arman källa till svårigheter anses vara att den svenska sjukvårdsmodellen kommit att stå för så mycket mer än de grundläggande målen och värderingama. Både sjukhusdirektörer och basenhetschefer redovisar en känsla av osäkerhet om vad den svenska sjukvårdsmodellen egentligen

står för efter den decentralisering som pågår eller har genomförts. Man

känner osäkerhet inför hur politiker tolkar chefers agerande i som

frågor

blir politiskt känsliga.

redovisar ett stort intresse för diskussion och Många av de intervjuade 1 Delrapport

möjligheterna att på olika sätt bryta upp det totalintegrerade sjukvårds-

och i stället fördela ansvar på beställare respektive utförare. systemet Man tror att en sådan förändring medför nya styrforrner och nya incitament till förändring. Utveckligen tolkas som uttryck för att man i och för sig vill bevara den svenska modellens grundläggande mål och värden men samtidigt tvingas göra sig av med en del av de traditioner som är förknippade med modellen. Inte bara intresset är stort, detsamma gäller osäkerheten inför hur den praktiska utfominingen kommer att bli.

De intervjuade tror att nya, alternativa styr- och organisationsformer

kommer inre liv att få ha en mycket starkare inverkan på sjukvårdens

och organisation än mycket annat under de senaste årens organisations-

utveckling.

Den aktuella fokuseringen på nya styr- och organisationsfonner

är en bidragande orsak till den svaga tilltron till en enhetlig och gemensam informationsstruktur. Man tror således inte att det

genom jämförelser skall vara möjligt att komma tillrätta med brister i sjukvårdens förmåga till en god resurshushållning.

Detta är dock inte ett uttryck för vare sig bristande tilltro till

den svenska sjukvårdsmodellen eller till möjligheterna att komma

tillrätta med en otillfredsställande resurshushållning. Snarare är det ett uttryck för synen att informationsbehovet måste utvecklas som en konsekvens av den inledda fömyelsen av styrformen.

4.2 Sjukdomsinsikt och tillförsikt

Svårighetema att mäta har länge motiverat en mycket försiktig attityd

till resurshushållningsfrågoma inom sjukvården. Men i samtal med basenhetschefema är det ingen som spontant ifrågasätter behovet av en

bättre resurshushållning. Tvärtom uttalas ofta åsikten att det finns en

stor, outnyttjad potential inom sjukvården. Samtidigt betonar man svårigheterna att frigöra denna potential.

En klar uppfattning vid samtalen är att det föreligger oacceptab-

la skillnader i resurshuhållning. Även inom det egna ansvarsområdet (specialiteten) kan de flesta klart identifiera brister i

hur resurserna utnyttjas. Denna sjukdomsinsikt motsvaras av

en lika tydlig tillförsikt att sjukvården i allmänhet och den egna kliniken i synnerhet kommer att kunna förbättra sin resurshus-

hållning. Såväl utvecklingen av den medicinska teknologin som SOU 1 99 l : l 5 den allmänna organisationsutvecklingen pekar i den riktningen. Delrapport 1 Men då gäller det också att kunna ändra attityder och våga undanröja institutionella hinder och använda fler incitament.

Förhållandet att det finns tydliga och besvärande brister, samtidigt som resurshushållningen kontinuerligt förbättras, gör det alltför lätt att döma vården utifrån antingen svart eller vitt; de nyanser som perspektivet faktiskt finns försvinner. Detta bidrar till lösningar som utgår från ytterligheter. Infomiationens roll för att omsätta sjukdomsinsikten till någon form av åtgärder lyfts sällan fram.

4.3 Samband och flöde

Två insatsområden för bättre resurshushållning har varit angelägna för flera intervjuade. Samspelet kring patienten mellan olika várdniváer präglas av läckage och dubbelarbete; information kring patienten ramlar bort i olika faser. Samma problem uppstår när patienten flyttar inom samma várdnivá, Lex. från akutmottagning till utskrivning. Några enkla lösningar anses inte finnas på dessa suboptimeringsproblem. Traditioner och rutiner som varken är patientvånliga eller rationella måste brytas. Tyvärr saknas ofta tillräcklig kompetens för att skapa goda lösningar.

4.4 Stor variation

Sjukvårdens omställningsbehov kan för enkelhetens skull sammanfattas med från till En inledande, allmän expansion resurshushållning. slutsats är att insikt, acceptans, konsekvens och tänkande och handling med anledning av detta omställningsbehov präglas av stor variation på olika nivåer i vårdsystemet. Sjukvårdshuvudmnnens höga ambitioner svarar inte alltid mot långsiktighet, konsekvens, kompetens, strategi och genomslagskraft i omställningen. Steget från ord till handling är ofta stort och det finns en uppenbar risk för att man felbedömer den tid och kraft som förändringen kräver innan den kan ge förväntat resultat. Skillnaden på basnivå är mycket stor. Alltifrån kliniker som fortfarande fungerar helt enligt den otidsenliga expansionsmodellen till kliniker som successivt och med framgång arbetat sig in i nya organisations- och styrformer och som är väl anpassade till nya förutsättningar. Det finns en stor spridning mellan de kliniker som ligger i frontlinjen med avseende på hur man valt att möta de nya förutsättningarna och nå verksamhetsmålen.

Delrapport 1 Synen på dessa skillnader i utvecklingsstadier och lokala former för organisation och styrning varierar starkt. Accepterar man att man befinner sig i början av en komplicerad omställningsprocess

bör det vara lätt att ha en positiv syn på de lokala krafter och

initiativ som ger till olika Däremot kan man se upphov lösningar. negativt på _den tröghet som ligger bakom den stora spridningen

mellan olika huvudmän, sjukhus och kliniker vad gäller kraften

och förmågan att initiera och driva på en mot bättre utveckling resurshushållning.

4.5 Dialog och förtroende, en del i styrningen

När man för en dialog inom basenheter och mellan och sjukhusledningar basenhetsledningar tillkommer helt andra ord och begrepp när man beskriver faktorer som ger bättre effektivitet, produktivitet och kvalitet. Man kan vara helt överens mellan lokala nivåer och centrala organ om nödvändigheten av en bättre nesurshushållning men man har olika bedömningar var svårigheterna finns och hur lösningarna ser ut. Från centralt perspektiv talar man om information, enhetstyrsystem, lighet och jämförelse. Lokalt ser man dialog och förtroende som avgörande hömstenar för en framgångsrik utveckling. Man talar om engagemang, stimulans, lojalitet och delaktighet, ledarskap, arbetsklimat, värderingar och attityder. Man talar också om lokala lösningar, anpassade lösningar och om helhet, flöden, komplexitet och olikheter. Vid de flesta samtalen påtalas betydelsen av goda relationer mellan nivåerna * i sjukvårdssystemet för att upprätthålla en effektiv styrning med inriktning mot resurshushållning på basnivå. Det är många relationer som är viktiga; dem mellan basenhetens personal å ena sidan och basenhetens ledning å den andra liksom relationerna mellan basenhetsledning och sjukhusledning/distriktsledning samt mellan sjukhusledningldistriktsledning och landstingsledning. Med relationer menas här en dubbelriktad kommunikation som utgår från ömsesidig respekt för verksamhetskompetens och respekt för ledningsuppgifter. Väl fungerande relationer kan utformas på olika sätt men bygger alltid på en väl avvägd mellan hårda data och blandning mjuka förhållanden.

Generellt gäller att information - hur väl strukturerad den än är - endast marginellt bidrar till god resurshushållning om det inte samtidigt finns en förtroendefull dialog som inrymmer de mjuka aspekterna.

4.6 Information inget förstahandsbehov SOU 1991 : 1 5

Delrapport 1 Är en enhetlig infomiationsstruktur den enskilda faktor eller en av de faktorer som framstår som mest angelägna för att öka resursgraden inom

sjukvården? Samtalen ger ett entydigt negativt svar på den frågan. Synen

varierar naturligtvis men i allmänhet skulle en sådan bedömning vara att tillmäta infomiationen ett alltför stort värde i förhållande till andra faktorer. Flertalet förstår i och för sig behovet av en enhetlig och

gemensam informationsstruktur om man tror att nationella jämförelser

kan främja de mål som ställs upp. En stor del av den information som produceras på basnivå för vidarebefordran högre upp i systemet uppfattas som en grund för finansieringen av basenhetens verksamhet. Detta gäller såväl budgetinformation som

delar av produktionsinformation. Denna information har alltid varit mer

eller mindre manipulerad med det goda syftet att få mer resurser till basenhetema. Incitamenten till resurshushållning i anslags/budgetekonomin upplever man på sina håll vara omvända i förhållande till kravet på resurshushållning.

Rambudgetering och möjligheterna att friare få disponera resurserna

har ökat basenhetemas intresse för korrekt information. Tyvärr är den information som hanteras i de stora centrala systemen dåligt anpassad till den decentraliserade organisationens behov. Därför kan inte heller

den infomiationen utan ytterligare bearbetning användas som underlag för beslut om resurshushållning. Denna tillgänglighetströskel uppfattas

som så stor att man ofta avstår från att försöka bearbeta den befintliga infomiationen. Majoriteten av de tillfrågade anser dessutom att en bättre information, byggd på enhetlighet och jämförbarhet, skulle vara av marginell nytta för att komma till rätta med ofullkomligheter i sjukvårdens resurshushållning. I diskussionen om nyttan av information framkommer det att man ofta anser sig veta tillräckligt mycket. Man vet således vilka styrkor och svagheter som finns inom den egna basenheten. Något som saknas är i stället förutsättningar att öka takten i arbetet med den interna resurshushållningen. Detta är en förklaring till varför bättre information inte upplevs som ett förstahandsbehov av flertalet basenhetschefer.

Dagens information är såväl mentalt som tekniskt förknippad

med centrala system för fördelning av resurser i en expande-

rande ekonomi. Trots detta anser de flesta att brister i resurshus-

hållningen inte har något omedelbart samband med brist på infor-

mation på basnivå.

Man tror t.o.m. att det finns en klar övertro på värdet på en gemensam och enhetlig informationsstruktur för att åstadkomma en ökad resurs-

hushållning inom den budgetstyrda och anslagsfmansierade svenska

sjukvården.

Delrapport 1

4.7 Nya

styr- och organisationsformer

Spontant har vid samtalen ofta berörts sambanden mellan information och inforrnationsstruktur å ena sidan och nya styrsystem å andra sidan.

- “Ja känner inför mig mycket kluven frågan om en mer ändamålsenlig in ormationsstruktur via jämförelser kan bidra till en bättre effektivi-

tet, produktivitet, omprövning och omställning inom det svenska sjuk-

vårdssystemet. A ena sidan inser jag att i den nuvarande

budgetstyroch anslagsfrnansiering är både incitament och beslutsunderlag

ninfgen (in omiationsstruktur) helt fel om en_ klinik skall stimuleras till att

upprätthålla en god resurshushållning. A andra sidan är det i första hand inte bristen på datainforrnation som håller tillbaka produktivitetetsutvecklingen inom det nuvarande systemen. Betydligt mer intressant blir det med Dalamodellen och olika varianter på samma tema, där man skapat styrsystem som jag uppfattar som själveffektiviserande; ungefär som en väl fungerande marknad. De kliniker som då inte har bra informationssystem som avslöjar brister och som inte omedelbart omsätter den kunskap och handling i form av konkreta åtgärder kommer att få problem”.

- Nuvarande för att fördela inte till ett brett grunder anslag stimulerar

engagemang för produktivitet och effektivitet. Men om vi med hjäl av

patientkostnadsredovsning kunde få en bättre överblick över klrni ens

interna ekonomi kopplat till patient- och skulle

diagnossammansättning jag vara beredd att förhandla fram ett ramavtal baserat på exempelvis volymnivåer, patient/diagnossammansättning och priser. Vi skulle få en

utveckling som bygger på det lokala engagemanget för produktivitetsfrågor etc, som nu växer fram ute i sjukvården. Jag uppfattar ambitionen med en gemensam informationsstruktur som första signalen till en .

centralisering

Många redovisar en kluven inställning till behovet av en centralt

initierad gemensam inforrnationsstruktur för att via jämförelser stimulera till en bättre resurshushållning. På flera håll i landet

pågår en utveckling av budgetprocess och redovisningssystem

som innebär att man i första hand för intemservice men också alltmer för själva patientvården prövar nya former för ekonomi-

styming. Denna utveckling är ofta en fortsättning på och kon-

sekvens av decentraliseringsarbetet som bygger på lokalt engagemang. Dessa nya styr» och organisationsfonner uppfattas som ett mer logiska alternativ för att uppnå en bättre resurshushåll-

ning än jämförelser inom ramen för en gemensam informations-

struktur.

Omvärlden och

sjukvården sou 199145

Delrapport I

Alla branscher, system etc. har mer eller mindre starka influenser från omvärlden. Egna världsuppfattningar utvecklas för att tolka omvärlden. Benägenheten att vara lyhörd för omvärldens krav och föränderlighet varierar.

Sjukvården kan beskrivas som ett system som kombinerar den offentliga sektorns svaga influenser till fömyelser med en stark

intern professionell kultur. Den samlade effekten av dessa två systemkulturer är starkt bidragande till en viss tröghet. Detta

försvårar åtgärder för att utveckla en god nesurshushållning. Detta har blivit alltmer uppenbart för chefer i vården, som ställs mot behovet av mer och/eller bättre infomiation.

5.1 Kris eller inte?

Om t.ex. en sjukhusdirektör, en basenhetschef eller en som är anställd på en basenhet skall ändra sitt tänkande krävs det mycket tydliga och

pedagogiska signaler som stöder förändringen. En viktig sådan signal är allvaret i dagens situation, som kräver omställning från expansion till

resurshushållning. För att över huvudtaget vara motiverad att t.ex. förbättra produktiviteten måste det klart framgå att målet är just en ökad

produktivitet. Naturligtvis blir det relativt meningslöst att samla och

bearbeta data som relateras till produktivitet, om inte ökad produktivitet i sig är ett mål. De flesta som intervjuats har förståelse för allvaret i situationen. Nöd-

vändigheten av en bättre resurshushållning ifrågasätts inte. Arbetsgiva-

ren anses dock inte på ett genomtänkt sätt stödja en bredare medvetenhet

om vad allvaret krävt. Upplevelserna av hur budskapet förs fram varierar men den samlade erfarenheten är att signalerna alltför ofta år otydliga och inkonsekventa. Utrymme lämnas för olika tolkningar, olika

budskap ges till olika grupper.

Uttryck som kärva budgetlägen, prutningar, sparkampanjer har länge hört till ritualen. Ett nytt, mer sofistikerat språkbruk och en successiv

skärpning av budgetkravet anses inte tillräckligt som pedagogisk kraft

för den nödvändiga mobiliseringen. På många håll är budgetarbetet

fortfarande en högst manipulerbar process som har sina vinnare och förlorare. Taktik och opportunism ger utdelning.

SOU 1991 : 15 Delrapport I Det hör till undantagen att man träffar på företrädare för någon av de tre aktuella ledningsnivåema som inte har en god bild av

den ändrade omvärldsförutsättningen. Flertalet anser det såväl nödvändigt som möjligt att med dagens resurser upprätthålla en

hög behovstillfredsställelse, även om och

teknologiutveckling

ålderstrukturförändringar ökar behoven. Men bredare krismedvetenhet, kreativitet och tilltro till förändringar efterlyses av

många. Inte minst är detta nödvändigt om man snabbt skall kunna ta sjukvården bort från traditionella budgetbesparingar till en ny företagskultur med egen-initierad anpassning där fastställ-

da mål och ekonomiska förhållanden ses som naturliga restriktioner.

I det senare avseendet efterlyses stöd i förhållande till personal och patienter/medborgare, inte i allmänna ordalag utan i konkreta beslut och handlingar (Lex. finansiella beslut, prioriteringsbeslut och beslut om

interna organisatoriska förhållanden). Om inte huvudmännen genom sitt agerande visar intresse att ändra tingens ordning, saknar många chefer intresse och styrka att göra mer än marginella insatser.

- “Så länge politikern sitter på en påse med extra pengar som tycks fördelas efter andra eller vid andra tillfällen än i

principer budgetför-

handlingarna är jag ingen bra klinikchef i mina medarbetares ögon om

för mera resurser. jag inte i första hand arbetar Det upplevs som själv- V påtaget av mina kollegor om jag går för hårt fram internt med föränd- f

ringar. Pengakranen fungerar bara i två lägen; öppen eller stängd; därför får man hoppas att förslaget om skattestopp genomförs.

Inom vården har vi alltid men under prioriterat, de goda åren har det förefallit som om det var uteslutet att prioritera. Det vore bra om vi fick en liknande studie i Sverige som i Norge om hur folk ser på prioritering inom vården. Det skulle ge politikerna råg i ryggen när det gäller mer övergripande prioriteringar. Men framför allt skulle det öka den allmänå na insikten om att festen är slut.

Är det kanske t.o.m. på det sättet att det är och centrala admi-

politiker

nistratörer som borde skaffa sig en mer realistisk omvärldsbild? Flera

basenhetschefer ger uttryck för den uppfattningen!

l

i

Fortfarande saknas på basnivå den breda krismedvetenhet som i

kan ge kraft åt ett praktiskt intresse för mer radikala lösningar

för att förbättra ett

resurshushâllningen. Ledningama efterlyser

stöd i form av mer samstämiga och tydliga signaler, incitament samt beslut om handlingar från politisk nivå för att öka trovärdigheten i allvaret. Detta krävs för att få en förståelse för att sjukvårdens mål bara kan nås genom ökat produktivitet och ef-

fektivitet. Först vid en sådan mobilisering kommer man fullt

ut att kunna utnyttja, strukturera, presentera och analysera de

data vi i dag har och utnyttja denna information som stöd för det SOU 199115 handfasta åtgärder som krävs för en bättre resurshushållning. Delrappon I

5.2 Utvecklingskrav och fömyelsebehov, finns tid och

kraft?

Inledningsvis konstaterades att det är en mycket stor spridning i ut-

veckling och mognad mellan huvudmän, sjukhus och basenheter i fråga

om beredskap att på ett mer genomgripande sätt anpassa sig för att

uppnå bättre resurshushållning. Även om resurshushållning i någon mening alltid förekommit talar vi nu om tydligare krav. Famför allt talar vi om behovet av att genom ett utvecklingsarbete ändra på förutsättningar och förhållanden som rått under lång tid. Kan resultatet bli

framgångsrikt måste insatser kring organisationsstruktur och adrninistra-

tiva system göras så att varje aktivitet står i samklang med de andra. Arbetet kräver kompetens, strategi och genomförandekraft. Viktigast av allt - detta måste ske så att värderingar, attityder och sociala relationer är samstämiga med övriga förändringar. Många på basnivån och i sjukhusledningar upplever att den centrala

nivån förväntar sig omedelbara resultat. När man centralt har fattat sina beslut och angett inriktningen för en nödvändig övergång från centralt planeringstänkande till decentraliserat handlande tycks man tro att allt

skall kurma genomföras på en gång. Risken är att man alltför snabbt går ut och börjar mäta resultat vilket kommer att ge en bekräftelse på lokala

ofullkomligheter (som alltid funnits) som kan motivera fortsatt central

styming/planering. Spontant har reaktionen på inforrnationsstrukturutredningens uppgift varit en oro för centralt missbruk av det här slaget. - På lokal nivå har vi

långt kvar innan vi är nöjda med vår förmåga att upprätthålla en optimal resurshushållning. Tyvärr har tidigare krav

från oss på lokal nivå på en bättre information ofta varit en ursäkt för en

ofullkomlig organisation och svagt ledarskap. Nu arbetar vi annorlunda

och känner inte att ett centralt initiativ för en bättre informationsstruktur

är det mest angelägna.

- I vårt landsting har vi politiska beslut på decentralisering, basenhetsutvecklin , rambudgetering etc. Men tyvärr har vi inte orkat lägga ned lika myc et tid och kraft på genomförandet som på utredningen av beslutet. Det kommer att ta lång tid och kräva mycket arbete innan vi

kommer att kunna leva upp till utredningamas ambition. Tyvärr har

många förväntat sig en snabbarare resultat genom några beslut och

kosmetiska åtgärder och risken är stor att man nu knyter förhoppningar

till andra enkla lösningar som exempelvis en ny informationsstruktur. - Erfarenheterna från tidigare centrala utvecklingsprojekt som stöd för det praktiska utvecklingsarbetet på lokal nivå är inte goda.

SOU 1 99 l : 1 5 Delrapport 1

Chefer som under en längre tid varit delaktiga i en progressiv

utveckling har den gemensamma upplevelsen att centrala nivåer underskattar komplexiteten i utvecklingen. Inte minst underskattas den kraft och tid som omställningen kräver. Förtroendet för centrala nivåer och deras kompetens i de sammanhang som är aktuella i den pågående utvecklingen är lågt.

5.3 traditioner och ritualer l

Sjukvårdens

Tidigare har beskrivits svårigheterna att utan krismedvetande eller påtagligt hot eller andra positiva incitament, via beslut snabbt ändra

tänkande och handlande hos en hel generation anställda. Samtidigt finns hos några landsting/sjukhus en högst positiv inställning till möjligheterna

att successivt kunna skärpa resurshushållning, dels genom ett eget utvecklingsarbete, dels genom att avveckla tradition och institu-

tionella hinder av olika slag. I den fortsatta presentationen kommer vi

tillbaka till konkreta exempel på hämmande traditioner och institutionella hinder. 3 *

Vid samtalen framkommer ofta att man faktiskt - ofta troligen

omedvetet och aningslöst - slår vakt om förhållanden som hör den

gamla epoken till. Samtidigt ökar kraven på att andra skall åstadkomma snabba resultat än att fungera efter den nya tidens krav.

- Det är lätt för och att ställa krav och

politiker landstingschefer

föreslå förändringar inom andras ansvarsområden, för så snart åtgärderna förutsätter förändring eller har konsekvenser inom deras eget ansvarsområde kommer saken i ett annat läge. Tyvärr visas då brist på öppenhet och vi får en känsla att vi har obstruerat och blivit obekväma.

Som det nu är kanske vi arbetar med en belastning från flera generationer av reformer, organisationslösningar,

personalpolitiska program,

avtalsresultat, budgetmetoder och en lång rad politiska beslut utan att

kunna göra oss av med dom. Hela tiden tillkommer nya beslut m.m. samtidigt som vi inte orkar att göra oss av med mer än en bråkdel av de

gamla. Kanske borde vi ha ett avvecklingsprogram istället för ett utvecklingsprogram!

- När hälso och och administrativa sjukvårdssystemets politiska traditioner kritiseras av basenhetschefema är man ofta minst lika kritisk mot den egna professionens traditioner och ritualer. Intrycket är att man trots en traditionell konservatism och har en konstruktiv

kollegialitet

inställning till att mer ifrågasätta dessa traditioner och ritualer.

SOU 1991 : 15 Delrapport I Inom har under olika epoker skapats förhållansjukvårdssystemet den betingade av de förutsättningar som gällt vid varje tidpunkt. Dessa förhållanden har avlagrats till traditioner och institutioner lever eller har givits ett som som delvis ett eget liv egenvärde inte alltid prövas i förhållande till den nya tidens krav. När de eller på annat sätt hämmar en sund utveckling för utgör hinder bättre resurshushållning saknas den öppenhet och frirnodighet som i handling ofta präglar utredningar och beslut om nya lösningar.

6 Det perspektivet professionella

I diskussionen om information och resurshushållning på basenhetsnivå påpekas ofta att basenhetschefens administrativa ansvar alltmer kompletterar ett dominerande medicinskt/ professionellt ansvar. tidigare är och det är stor spridning mellan Utvecklingen ständigt pågående basenhetema på utvecklingsskalan. Ytterligheterna är basenhetschefer som en nämiast totalt traditionell professionell, medicinsk spelar chefsroll till basenhetschefer som spelar en rent professionell managerroll. sett över riket, ligger enligt den intervjuades Tyngdpunkten mening betydligt närmare den traditionella rollen än den mer moderna.

Information och resurshushållning knyts till den administrativa delen av den lokala ledningsnivåns uppgift. Därför uppstår svårigheterna att introducera ett tänkande och handlande i den professionella kulturen som inriktas mot resurshushållning med stöd av information. Svårigheten finns dels mellan sjukhusledning och klidels i relationen mellan klinikledningar och övriga nikledning, läkare.

Samstämigt att utvecklingen mot mer kompletta uttrycks uppfattningen basenhetschefer inom läkarkåren är tydlig och att förutsättningarna därför successivt förbättras för att integrera de s.k. administrativa i den professionella kulturen. frågorna

6.1 Medicinsk teknologi

Teknologiutvecklingen spelar en stor roll för resurshuhållningen inom sjukvården. Därom råder inga delade meningar. Detta gäller inte bara de stora, investeringstunga teknologiema utan också alla de - för utom-

stående okända - skiftande

teknologier som ständigt flödar inom sjuk-

SOU 1991: 15 vården. Trots

teknologiutvecklingens betydelse och trots att utvärdering 1

av medicinsk Delrapport teknologi blivit allt viktigare tycks i

teknologispridningen

praktiken fortfarande följa helt egna vägar och lagar. Även utmönst-

ring av föråldrad teknologi beskrivs ofta som ett outvecklat område.

Basenhetschefema intar en mycket när det gäller att

försiktig hållning lägga sig i dessa frågor. Dels anser man sig inte kunna följa alla

områden, dels så måste man bibehålla ett kollegialt förtroende. Huvudlinjen tycks vara att hålla sig borta från de individuella teknologiema och istället utveckla ett större ansvar hos respektive överläkare även för

teknologivalens resursmässiga konsekvenser.

Infonnation tycks spela en underordnad roll i av ny tekno-

spridningen

logi. Däremot är man intresserad av information etablerade tek-

kring

niker som underlag för jämförelser och utmönstring. Samarbete mellan

kliniker och inom specialistföreningar anses härvidlag ge resultat.

Definitionen av medicinsk teknologi är vid. Därför påtalas i samtalen om interna och

prioriterings- planeringsfrågor den stora betydelsen som

den interna och andra interna rutiner har

vårdpolicyn/vårdprogrammet

för resursutnyttjande. Detta är ett outtömt insatsområde för intern

förbättring av resurshushållning. Mycket anses gjort, men

mycket återstår att omsätta i praktisk

tillämpning. Återigen anser man sig inte

behöva mer eller bättre information för att arbeta vidare inom detta område.

En del av den medicinska teknologin tillhandahålls basenhetema inom

separata enheter för medicinsk service. Den snabba

teknologiutvecklingen har inneburit att i de närmaste används likvärdiga teknologier på flera håll i sjukvårdsorganisation. Detta har lett till såväl dubbelfunktion

med som till en överkonsumtion

dåligt resursutnyttjande av prover och

dylikt (utredningsraseriet). På sina håll anges detta som ett svåråt-

komligt resursslöseri om inte nya incitament tillförs i kombination med professionell dialog. Infomiation och kunskap finns. Införande av efterfrågestyrning och av internservice sker och anses intäktsfinansiering

kunna ge positiva resultat.

6.2 Prioriteringar - en del av resurshushållning

För så gott som alla basenhetschefer framstår behovet av prioriteringar som ett naturligt led i praktiskt arbete med resurshushållning. Priorite-

ring är inget nytt inslag i sjukvårdsarbetet. Snarare har detta enligt mångas mening varit något man talat alltför tyst om under senare år.

En

prioriteringsfråga som på några håll tagits upp är vissa patienters

överkonsumtion av vård. Detta tar sig uttryck i en rundgång eller

ständigt sökande, ett beteende som uppfattas som ett substitut för något

annat. och få vill

Frågan upplevs som känslig ta ansvar för problemet.

Det blir motsägelsefullt när man i sjukvården å ena sidan ser denna, som man anser, överkonsumtion samtidigt som man från ansvarigt håll

inte får stöd för att genom aktiva åtgärder begränsa överkonsumtionen.

Det finns förståelse för politikernas dilemma, men som klinikchef är det Delrapport I

svårt att motivera betydligt hårdare prioriteringar inför den egna perso-

nalen så länge det inte förs en mer öppen debatt om allmänna prioriteringsfrågor och mer långsiktig policy. Även förskjutningar i ansvaret för den egna hälsan tas upp som en

angelägen fråga av samma karaktär som frågan om överkonsumtion.

Man är medveten om att onyanserade tolkningar av begrepp som överkonsumtion och ansvar för den egna hälsan lätt kan leda diskussionen

fel. Det är således inte fråga om något så enkelt som att en högspeciali-

serad sjukvård vill komma åt primärvårdens pengar. Det anses vara svårt för både politiker och läkare att hantera dessa problem på ett sansat sätt i en öppen debatt. Sjukvården arbetar på patienternas och medborgarnas villkor. Följdaktligen anser man att de nödvändiga prioriteringarna inom sjukvården måste ha en god förankring hos medborgarna. Många säger att man delvis kommit i otakt genom den defacto prioritering som sker. Skillnad

görs mellan de individuella, medicinska prioriteringarna och den planerings- och resursprioritering som sker i budget- planeringsprocessen. På

båda områdena säger man sig känna osäkerhet.

Överkonsumtion och ett diffust ansvar för den egna hälsan på

tveksamma prioriteringsgrunder skapar ett konsumtionsmönster som man på sina håll tolkar som ett uttryck för att sjukvården har gott om pengar. En öppnare debatt kring prioriteringsfrågor

skulle kunna undanröja den osäkerhet som i dag skapar orättvisor i strid mot hälso- och sjukvårdslagen och som dessutom leder

till tveksamhet inför åtgärder i syfte att förbättra resurshushållningen. Oavsett den ekonomiska digniteten i dessa frågor anser

många att det har en psykologisk betydelse når man vill mobilisera sjukvården för en bättre resurshushållning. I den mån det

krävs information för att föra dessa frågor vidare tror man inte

att detta ligger inom ramen för en för den svenska sjukvården gemensam informationsstruktur.

6.3 Patienten kontra medborgaren

En god resurshushållning kan bl.a. innebära att man dimensionerar, organiserar, bedriver och arbetet inom en basenhet utifrån en

prioriterar tydlig bild av efterfrågan och det behov som finns bland medborgarna. Detta är naturligtvis ingen enkel uppgift och inte heller är den helt okontroversiell. Samtidigt som vi byggt upp sjukvården som en produktionsapparat är det egentligen den individuella relationen mellan

patient och läkare som är avgörande för det faktiska resursutnyttjandet.

_ _ __ _ _ . _ _ _ Delrapport 1 Står inte de enskilda lakarnas insatser 1 rimlig relation till en flexibel produktionsapparat kan den bästa vården för ett fåtal slumpvis utvalda patienter bli ett hinder för en god vård för ett större antal patienter med större behov av vård. Det bästa är det godas fiende!

Konflikten mellan den enskilda läkarens naturliga ambition att ge varje patient den bästa vården och basenhetemas möjligheter att ge medborgarna bästa vård inom enhetemas samlade be-

kompetensområde

skrivs som komplex. Det rör sig om ansvarsfrågor och om etiska frågor som man inom enheten löpande måste arbeta med. Detta förutsätter en dialog mellan ledning, övriga läkare och annan vårdpersonal. Den interna professionella dialogen blir alltmer viktig, inte minst för att öka genomströmning av patienter utan att kvalitet och rättvisa eftersätts. och i kombination

Ledningskompetens logistikkompetens

med etiska överväganden anses mer avgörande för ett

framgångsrikt

arbete än mer eller bättre information. Man efterlyser dock bättre verktyg för att kunna hantera den information man har i dag. Troligt är dock att informationsbehovet kommer att utvecklas när man mer genomtänkt bearbetar området. För att börja detta arbete bör det räcka med den kunskap man i dag har i kombination med lokalt datorstöd och kompetens att hantera infomiation.

7 -

Ledarskap basenhetsledning/klinikledning

Under 80-talet har ett genomgående recept för att anpassa sjukvårds-

organisationen till nya förutsättningar varit att decentralisera. Detta

begrepp har fått stå för mycket. I bästa fall genomtänkt, total långsiktig utveckling; i sämsta fall ytterligare beslut och jippobetonade åtgärder. I centrum för utvecklingen

har stått den lokala organisationens förmåga att i god kommunikation med ledningsnivån genomföra uppdraget att

omsätta mål och uppgifter i praktisk

tillämpning. Detta skall göras med höga frihetskrav under ekonomiskt ansvar. Ledarskapets betydelse är

avgörande för det konkreta resultatet. Även i de fall bedrivits efter konstens

decentraliseringsutvecklingen alla regler finns ingen homogen och tydlig bild av hur väl basenhetema fungerar jämfört med idealet för den decentraliserade basenheten.

Fortfarande är, enligt landstingslednitzgar och sjukhusledrtingar, den

genomsnittliga basenheten en relativt omogen organisation, med en omogen ledning sett mot bakgrund av de mål som ställts upp för

utvecklingen. Den bedömning man gör av graden av omognad är en funktion av de egna referensramama. Bristerna anses dock

allvarliga,

samtidigt som man konstaterar att man faktiskt når resultat om man medvetet arbetar med utveckling av såväl organisation som ledarskap. Delrapport 1 Den reella innebörden av vad man skall använda till befogenhetema och vad ansvaret innebär och omfattar, tolkas olika av olika företrädare

inom sjukvårdsorganisationen.

7.1 Nytt innehåll i

chefsuppgiften; ny kompetens

Uppgiften för klinikchefer/basenhetschefer har, kanske mer än för många andra chefer, genomgått förändringar under de senaste decennier-

na. Innehållet i klinikchefsuppgiften vid sjukhus, som medvetet genom-

fört med som huvudtema, har i

organisationsutveckling decentralisering

dag föga likhet med vare sig den gamla klinikchefsuppgiften från 60-

talet eller den vaga chefsuppgift som ingick i under klinikchefsskapet

70-och början av 80-talet.

Uppgiften att som arbetsgivarföreträdare leda basenheten mot mål och verka under ekonomiskt ansvar ställer krav på att kunna förmå medarbetare att konstruktivt bidra till enhetens uppgift utifrån givna mål och restriktioner. Medarbetare måste kunna engageras och stimuleras; detta innebär att en ny gemensam kultur måste skapas i organistionen. Men många chefer är rekryterade under andra premisser och har svårt att klara den nya rollen andra har svårt att bli accepterade av sina medarbetare i den nya rollen.

Utbildningsinsatser riktade till såväl etablerade klinikchefer som till

blivande sådana, liksom ett medvetet urval vid bidrar till

nyrekrytering

att förbättra situationen. Fömyelsen tar dock tid. Den innebar bl.a.

gamla chefsuppgiften att man hade fokus på att

genom uppåtriktat arbete i olika former verka för mer resurser. Den nya rollen fokuserar i stället den egna organistionen och verksamheten i

syfte att optimera resursutnyttjande. Här krävs mer av handling, en bredare komptens och en bättre överblick, bl.a. med av informahjälp tion. Denna omställning är enkel att uttrycka men svår att omsätta i

praktiskt genomförande.

För landstingsledningar och inte minst framförvaltningsledningar står chefsfrågan som den enskilt viktigaste frågan för basenhetens förmåga att upprätthålla krav på och kvaliresurshushållning tet. Saknas goda ledare ger ett arbete med resurshushållning en-

dast marginella resultat.

Även intervjuade basenhetschefer anser att chefsfrågan är helt avgörande

för att kliniken skall klara kraven på bl.a. resurshushållning. Dagens Delrapport I basenhetschefer i svensk sjukvård är till stor del rekryterade efter tidigare förutsättningar. En del av läkarna har inga andra referenser över hur en klinikchef/basenhetschef skall fungera. Därför finns det också

många olika synpunkter på hur klinikchefsrollen skall spelas. Tyvärr har begreppet administrativt ansvar” för att beteckna ett totalt

ledningsansvar lett många fel. Föreställningen är att högt kvalificerade läkare skall ägna sig åt icke medicinsk verksamhet. I praktiken har också klinikchefer under 80-talet till sin tidigare professionella orientering lagt ett kameran/administrativt engagemang.

Svårigheten har i stället varit att integrera det medicinska ansvaret och det administrativa i en ledarroll. Fortfarande är den integrerade basenhetschefen ingen vanlig företeelse i sjukvården. Först i takt med att dessa blir allt fler kommer också resurshushållningen att förbättras.

,_\

7.2 Läkaren/chefen kontra läkaren/kollegan

Det hör inte till ovanlighetema att nyrekryterade klinikchefer, som givits

och tagit ett arbetsgivaransvar med stort administrativt ansvar, i all välmening får höra att han som klinikchef inte längre har rollen att representera läkarna på kliniken. I samtalen med sjukhusledningen vill man från klinikens läkare i stället ha en egen representant. Detta är bara ett exempel på ett visst motsatsförhållande med läkar-

kollegor som många basenhetschefer säger sig ha upplevt under senare tid. Inte minst uppträder motsättningarna i frågor som rör resurshushåll-

ningaspekter på verksamheten. Sällan anser man att det är brist på information som gör det svårt att tackla dessa interkollegiala tvister. Det

är tydligt att man tar allvarligt på en sådan utveckling, där den dyker

upp. Det är ett handlande som utövas av läkarkåren i olika sammanhang och som har en helt avgörande betydelse för basenhetens resurshushållning. För basenhetschefema är detta också en av de svåraste delarna i

utövandet av ledarskapet.

SOU 1991 : l 5 Delrapport I Relationen mellan basenhetschef och den övriga läkarkåren vid en basenhet anses vara av vital betydelse för att kunna möta kraven

på en god resurshushållning. Det är i denna relation som dialog

och informationsutbyte kan generera det avgörande resultat ifråga om kvalitet, produktivitet etc inom kliniken. Det är också i denna relation man anser sig kunna skapa bästa möjliga samverkansformer med vårdorganisation i övrigt.

8 Administration

Begreppet administration har fått en dålig klang inom sjukvården genom

oförmåga till anpassning och utveckling. Härigenom har man missat möjligheten att ta administrationen till hjälp i omställningsarbetet.

Flaskhalsen för att kunna utnyttja lokal infomiation inom basenheten är många gånger bristen på kvalitet i fråga om administrativ kompetens. Det är också psykologiskt svårt för basenhetschefema att motivera sådan

kompetens.

- skulle

Förmodligen vi få ut mycket mer av klinikens resurser om jag

avstod från en läkartjänst och anställde en civilekonom. Han kunde bearbeta, ställa samman och presentera vår information på ett målinrik-

tat sätt för att öka vår produktivitet. Men jag skulle inte bli trodd om jag lade fram det förslaget. Därför avstår jag och försöker intressera läkare

för olika med samma och som förutsätter infomia-

projekt inriktning tionssamling och bearbetning. Då blir det inte administration, då kan man t.o.m. kalla det för akademisk forskning. Risken är bara att det blir allt för akademiskt; att vi aldrig kan utnyttja resultatet i verksamheten

utan en massa trassel med definitioner och andra akademiska inslag.

Decentralisering, myt eller verklighet?

Det finns en osäkerhetskänsla hos många av de intervjuade inför överordnade nivåers verkliga ambitioner med decentralisering. Visserligen

medger man att processen har tagit tid. Samtidigt säger man att utveck-

lingsarbetet inte bedrivits med full kraft och konsekvens, framför allt inte med nödvändig professionalism.

- När tillkomna och

jag fick höra att de ad hoc-mässigt populistiska decentraliseringsbesluten skulle vara en test på vår lojalitet insåg jag att

det saknades inte bara förtroende utan också kompetens. - Det finns fortfarande en föreställning att stabilitet är det naturliga och utvecklingen är det onaturliga. Just nu har vi utvecklingsstopp för att vi skall få arbetsro och tillgodogöra oss resultatet av de decentralise-

ringsbeslut som fattats. Det kan säkert låta klokt, men vad vi behöver år snarare mer utveckling.

- Vi kommit att omhar fått en helt ny anda sedan decentralisering SOU 199 l : l 5 såttas i praktisk handling av vår nye sjukhusdirektör. Vi har kunnat och reella hinder för vårt handlande och kunnat Delrapport I frigöra oss från inbillade åstadkomma en mängd förändringar som vi bara drömde om för ett par år sedan.

Decentraliseringssträvandena har ännu inte nått längre än till basenhetsledningama. De flesta personalgrupper - inte minst läkarna - i ett aktivt resurshusutgör ännu inte den tilltänkta tillgången hållningsarbete.

8.2 Organisation, personalbelastning och produktion

För många basenheter framstår planeringssvårigheter och ojämn belastning som potentiella insatsornråden för ett bättre och flexiblare

användande av organisation och personal. Många beklagar att man inte kan finna en bra kombination av kapacitet och belastning. Mycket skulle kunna göras genom att förbättra planeringen och utjämna svackor i

kapacitetsutnyttjandet genom att avropa patienter för kortare insatser

men också genom att öka flexibiliteten i bemanning. Tyvärr säger många basenhetsledningar att man har svårt att få mer pennanenta genomslag hos medarbetarna för sådana aktiva produktionsplaneringsinsatser eftersom man saknar morötter. Resultatet blir i stället att man måste välja mellan att låta verksamheten kosta mer (än budgeterat) eller minska belastningen (och hålla -

budgeten). Samtidigt finns exempel på hur man med framgång genom

interna - förbättrat balansen mellan

organisatoriska åtgärder kapacitet

och belastning. Därigenom har man kunnat utöka produktionen utan att resurserna ökar.

Interna organisationsförändringar och förbättrad produktionsplanering anses vara ett insatsomrâde med en viss potential för bättre resurshushållning. Det fordras dock intresse och kompetens

i kombination med tillgänglig information och incitament för att

potentialen skall frigöras.

Det område som oftast anges som det mest stelbenta men samtidigt mest intressanta för att nå nya lösningar är det personalpolitiska området. Sjukvården innehåller så många positiva sidor som lätt skapar engage-

mang och arbetsglädje även i tider av omprövning. Många möjligheter

anses dock vara oprövade. - A och O för att kunna påverka effektivitet och produktivitet är hur

läkare och övri arbetar. och

personal på kliniken Chefens förmåga SOU 1991 : 15

kompetens bety er därvid mycket. Men som chef har g ett mycket

belöning,

över över Delrapport I

be ränsat inflytande över valet av medarbetare,

beordran, över utbildning, över rsonalstruktur etc. Det allra mest självklara - att fördela arbetskrat efter behov - li er till stor del utanför mina mandat. och avdelningsti lhörighet, liksom

Tjänstefixering

annat som säkert har en historisk förklaring har blivit en trygghetsfråga.

Incitament till förmån för en dynamisk personalrörlighet saknas. Att

inom kliniken är ett

genom aktiva åtgärder skilja någon från sin u pgift

större besvär än att få en ny tjänst. Mest be ymmersamt är att samma

ledningspersoner på landstinget, som med goda ambitioner har bedrivit inte förstår att de i förhållande till personalo anisaledningsutbildning,

tionema måste ha en linje som gör att allt tillsammans kan gera praktiskt på klinikerna.

8.3 Administrativ kompetens

De större basenhetema har decentralisering successivt fått genom

tillgång till administrativ kompetens. Denna kompetens innebär ett stöd

till enheten och enhetschefen för att fullgöra enhetens utvidgade ansvar. Behoven varierar beroende på hur långt man gått i ansvarsfördelning och chefens kompetens liksom definierade krav på administrativ kompetens. Dessutom skiljer sig såväl omfattning som kvalitet i det adrninistrativa stödet.

Mycket sällan har man gjort en klar bedömning av vilket ledningsstöd som krävs på basenhetsnivå för att enheterna optimalt skall kunna

motsvara de uttalade kraven, bl.a. i form av en bättre resurshushållning och informationshantering. I en första fas har man ofta ändrat innehållet i traditionella arbetsledarroller (klinikföreståndare har blivit klinikinten-

denter) och/eller har man ställt ekonomer och personaladministratörer från sjukhusstaben till verksamhetens förfogande.

Oklara förväntningar på det nya ledningsstödet har medfört att traditio-

nell vårdadministration liksom traditionell ekonomi- och personaladrninistration fortsatt att utövas utan integration i det medicinska arbetet.

Det mer kvalificerade stödet kring optimering av resursutnyttjande,

insamling och bearbetning av information har endast utvecklats där det

funnits en lycklig kombination av personligt intresse och kompetens.

-

9 Informationsbehov incitament

-

styrsystem

Flertalet anser att man inte kan komma till rätta med brister

intervjuade

i resurshushållningen genom att utveckla inforrnationsstrukturen. Felet är att den traditionella styrrnodellen är inriktad på expansion och uppvilket i sin tur givit upphov till det informationsbehov och den

byggnad,

infomrationsstruktur vi har i dag. Eftersom tillgänglig information inte primärt är anpassad till kraven på resurshushållning följer att inte heller

styrsystemet stimulerar resurshushållning. Informationen måste vara

SOU1991,15 efterfrågad som en del av en helhet. I dag är den en del i den helhet Delrapport 1 som utgörs av ett i huvudsak anslagsñnansierat systern som tillkommit för att bygga ut vården (expansion). När man i dag talar om dålig informationskvalitet och dålig genomslagskraft för informationen är detta en funktion av att man vill använda infomiationen för andra och nya syften. Ur den stora som

datamängd

registreras finns det teknisk möjlighet att välja ut, sortera, strukturera och bearbeta data till infonnation, som är relevant också som underlag för beslut, som inriktar sig på resurshushållning. Att så inte sker spontant i större utsträckning sammanhänger bl.a med att det inte upplevs l särskilt a angeläget med sådan information. Spännvidden i synen på ett idealiskt infomiationsbehov är stor bland de å intervjuade. Detta tyder på att det är svårt att hitta gemensamma värden som kan underbygga ett verkligt behov av en gemensam informationsstruktur.

9.1 Inom basenheten

Majoriteten av de intervjuade basenhetschefema anser att de har tillräckligt med information och kunskap om den egna verksamheten för att identifiera områden och åtgärder som skulle kunna ge en bättre resurs-

hushållning. En del arbetar man kontinuerligt med. Inom andra områden saknar man tillräckliga incitament för att ingripa.

Den lokala informationen behöver inte vara ett exakt Struktu-

verktyg.

rerade data är ofta endast den sista delen av den totala information man

använder i det dagliga arbetet. Den totalinformation man talar om är

sammansatt av en mängd indikatorer som man tar till sig i det löpande

ledningsarbetet på basenheten. Många anser det viktigare att avsätta mer tid att gå runt på kliniken och samla på sig intryck än att samla in mer

sofistikerad information. I varje fall anser man att att

möjligheterna

komma åt de mest tydliga bristerna i

resurshushållning på kort sikt är

störst om man väljer denna väg. Bäst effekt tror man sig få genom en

vardaglig öppen dialog kring konkreta inom resurshushållningsfrâgor

kliniken.

En relativt samstämmig är att strukturerad informauppfattning

tion på avstånd från verksamheten aldrig ensam kan beskriva en

helhet. Bäst effekt tror man sig få genom vardaglig öppen dialog kring konkreta resurshushållningsfrågor inom kliniken.

Tillgängliga data och information skulle kunna bättre för att

utnyttjas öka takten i arbetet. Kanske skulle man hårigenom t.o.m. kunna få till stånd ett genombrott inom områden där incitamenten till är åtgärder

svaga. Svårigheten är att komma ur ekorrhjulet och ge utrymme för SOU l 991 : 1 5

ambitioner som ligger utanför lösning av dagsproblemen och få tid och Delrapport 1

tillfälle för nödvändig reflektion. Därtill är dock angelägenheten och incitamenten inte alltid tillräckligt stora. En av alla påtalad brist är att infomiationssystemen, (ekonomiinfor-

mation, personalinformation och i viss mån materialinformation) är

uppbyggda från ett centralt perspektiv. Därför innehåller de inte vårdtillfállesdimensionen eller någon annan relevant kostnadsbärardimension. Härmed uppkommer också svårigheterna att relatera informationen till som automatiskt skulle göra informationen mer

produktionsinformation, inriktad på produktivitetsaspekten i verksamheten och över huvud taget

göra den anpassad till den decentraliserade organisationens behov av ledningsinfomiation. Tidsfördröjningen i återrapporteringen liksom den stora volymen onödig information verkar också hämmande eller avskräckande inför en mer aktiv användning av information. Otillräcklig datorisering hör också till problembilden. Trots allt anser man, att man skulle kunna bearbeta och strukturera den information som i dag finns i de centrala systemen. Denna behöver med en annan, ofta manuellt framtagen information och

kompletteras

relatera olika storheter till varandra. Informationen måste bearbetas och slutligen göras presentabel för den målgrupp vilken den är avsedd att utgöra ett stöd för ett nytt handlande. Det är dock sällan som så sker i den löpande verksamheten. Många exempel har givits på klinikchefer som utnyttjat tillgängliga data samt strukturerat och presenterat dessa för att i en dialog med sina

medarbetare förstärka uppslutningen kring en aktivitet. Syftet har ofta varit att mobilisera kliniken för en förändring eller en kraftsamling kring

en kösituation. Att döma av de många gånger entusiastiska beskriv-

ningarna över lyckade förändringar och andra åtgärder för att nå en bättre resurshushållning kan man dra den slutsatsen att informationens betydelse som påverkansfaktor på övrig personal ofta underskattas. Å andra sidan anser sjukhusledningama att detta inträffar på alltför få

kliniker; i de fall det inträffar beror det på personliga egenskaper hos chefen. De flesta basenhetschefer identifierar ett behov att sortera, omstruktu-

rera, bearbeta och analysera de data som finns i syfte att ställa samman en saklig presentation avpassad för speciella syften. Att man inte oftare, framförallt inte periodiskt, gör det beror på varierande saker t.ex.

- oberoende av siffrorna. Det är bara Sarmingen är vad man upplever

om informationen kan förstärka en vag sanning som den behövs för

att utlösa handling. Därför är det inte värt den uppoffring det innebär att lägga ned tid på information.

Informationen är i de bästa fall grunden för en

fördjupad analys; för SOU

1991:15 att få igång en sådan apparat måste man ha ett konkret mål.

Delrapport 1

- av data till relevant

Bearbetning information är en högst kvalificerad

uppgift som kräver en kompetens som sällan finns på kliniknivå.

- Informationen måste individualiseras för att man skall kunna se hela

vårdepisoden.

Det finns ett kontinuerligt dataflöde som regelbundet strömmar ut från basenheten. I olika former återbördas data till kliniken men sällan eller aldrig som en naturlig källa för åtgärder i i

resurshushållningssyfte.

l

Budgetuppföljning kan ge signaler till sparåtgärder för att temporärt

hålla tillbaka Mer sällan leder det till ett mer

kostnadsförbrukningen. å

genomgripande nytänkande om hur basenheten tillvaratar sina resurser. Den här typen av omtänkande initieras dock alltmer, men då inte utifrån det infomiationsflöde som sker inom basenheten. DRG anses av många lova för mycket. Spris DRG-arbete följs med varierande intresse och insikt.

högst Majoriteten av de intervjuade

beskriver arbetet som intressant. Samtidigt görs mycket stora reservationer om möjligheterna att kunna använda och tillämpa DRG i Sverige. Reservationen gäller inte att definiera en tydlig struktur på vad som görs

inom sjukvården eller behovet av att kunna relatera resursförbrukningen

till en sådan struktur. Reservationen snarare den starka

ligger kring fixeringen vid DRG som klassiñceringsfunktion och risken för att

entusiasterna överdriver möjligheterna att generalisera

tillämpningen

av DRG.

Några är oroliga för att politiker i dagens stränga situation kommer att

kasta sig över DRG som den enda sanna koden mellan de medicinska

och politiska systemen. Relativt dock ett uttalat intresse

många redovisar

för att själva inom kliniken pröva eller liknande och DRG-klassificering

relatera kostnader till denna infomiation. Särskilt intressant är att kunna

följa produktmixen och dess inverkan på en kliniks produktivitet. Möjligheterna bedöms då vara stora, eftersom de nuvarande redovisningssystemet saknar en tredje dimension i form av kostnadsbärare.

Ytterligare ett hinder är bristen på kompetens inom kliniken som kan ta fram, strukturera och presentera Verksamhetsinformation och ekonomisk information. Det finns en stark övertygelse att det bästa resultatet i produktivitetshänseende nås genom fortsatt arbete med och förvalt-

landstingslokala ningslokala lösningar. Vidare krävs ett starkt och läkarengagemang hög professionalism i utvecklingen av nya styr- och organisationsformer. Lokal fokusering i utvecklingsarbetet

skapar ett reellt engagemang. Varje enhet kommer då själv att söka former för jämförelse, standardise-

ring etc. Redan i dag sker detta genom specialistföreningar och mellan

kliniker och regioner och mellan Ur detta engagemang kom-

landsting. mer möjligen en naturlig strävan till enhetlighet successivt att växa

fram. Det finns en medvetenhet om att det kommer att krävas hjälpme-

del för att enskilda basenheter skall kunna veta sin egen kapacitet. Än är vi dock bara i början av en sådan process. I Delrapport Utvecklingen av ekonomistyrning, som ofta tar sin början med intäktsfinansiering och efterfrågestyrd intemservice, uppmärksammas som en process som kommer att leda till helt nya styrsystem. Dalamodellen är ett exempel på detta. De praktiska erfarenheterna av den pågående utvecklingen är För de flesta begränsade till intemdebiteringar av olika

slag för tjänster typ medicinsk service och allmän service. Erfaren-

heterna är blandade men i grunden tror alla att man måste fortsätta på den inslagna vägen. Praktiska och administrativa problem kommer att uppstå men måste kunna lösas.

9.2 Mellan basenheter - ett horisontellt informations-

behov

Ofta tas det horisontella perspektivet upp, dvs. man vill se till hela vårdepisoden. Informationen kring patientens vårdepisod behöver individualiseras. Sjukhusledningar och många klinikchefer betonar att

det i dag ägnas för lite tid och intresse kring patientflödet i sjukvårdsorganisation. Patientens väntan är bara den ena sidan av problemet, den

andra är suboptimeringar som ingen tar ansvar för. Den pågående decentraliseringen har enligt mångas mening en horisontell fas som man ibland bortser från. Det kan gälla samverkan mellan

primärvård-klinik; primärvård-socialvård, men också klinik-medicinsk

service-klinik. Man pekar också på svårigheterna att ett bra samspel

mellan klinik-Centraloperation-anestesiavdelning. Återigen ligger inte

i första hand i en bättre infomiation, snarare i en bättre

lösningen

kommunikation i kombination med ett större ansvar för helheten från alla inblandades sida. Fria - t.ex. medicinsk service -

nyttigheter utgör enligt mångas

mening en rationaliseringspotential. Det räcker inte att genom ekonomi-

styrningen passivt introducera intemdebitering. Risken är då att service-

enheterna höjer priset för att täcka sina kostnader då efterfrågan sjunker.

Utvecklingen måste kompletteras med ytterligare spelregler som inklude-

rar valfrihet/konkurrens.

Just området medicinsk service har tagits som ett exempel hur liten roll passiv information spelar med avseende på resurshushållning.

Information och konsumtion av service och ändrade konsumtionsmönster, som återförs till beställande basenheter, har sällan givit några konkreta resultat. I ett fall har man introducerat efterfrågestyming och intäktsñnansiering i kombination med en allmän introduktionsinformation till köpande enheterna. Trots att det i princip är samma information som tidigare har detta lett till förändrade beställningsmönster med såväl rationaliseringsinslag som kvalitetsförbättring.

9.3 Mellan basenhetsniván och

förvaltningsnivån

Delrapport 1 Alla intervjuade sjukhusledningar anser sig kunna bedöma sina klinikers fömiåga till resurshushållning. Flertalet basenhetschefer tror att den

egna sjukhusdirektören kan göra en sådan bedömning, liksom de själva anser sig ha en hygglig uppfattning om andra basenheter. Grunden för

dessa bedömningar är genomgående flerdimensionell. Även om sjukhusledningen anser sig relativt säkert kunna bedöma förhållandena på sjukhusen och var bristerna är störst säger sig ingen kunna använda denna rangordning officiellt utan att förlora förtroendet. I den mån information i strukturerad form ingår i bedömningen, anser man sig inte behöva mer än vad som i dag finns tillgängligt. - Just nu borde det inte vara vare sig mer resurser eller mer information vi behöver, en bättre och mer samstämmig insikt, kompetens och vilja kring möjligheterna att använda våra resurser armorlunda. Men jag anser att det är omöjligt att samtidigt över hela landet få en sådan samsyn, men kanske är det möjligt att nå den klinik för klinik, sjukhus

för sjukhus, landsting för landsting.

Centralt är att kunna komma överens med var och en av klinik-

cheferna om en gemensam verklighetsuppfattning. Utifrån denna kan en dialog föras om vilka åtgärder som behöver vidtagas.

Ofta kommer man då att finna att skillnaden är stor mellan vad som behöver göras och vad som är möjligt att göra.

Såväl sjukhusdirektörer som basenhetschefer betonar betydelsen av en

öppen och prestigelös dialog som bygger på ömsesidigt förtroende. Sjukhusdirektörema sätter bra basenhetschefer i rummet för att första

det över huvud taget skall vara mödan vårt att på ett mer systematiskt sätt arbeta för att upprätthålla kraven på resurshushållning. I andra rummet kommer en god intern organisation med tydlig verksamhetside

och tydliga Verksamhetsmål. När dessa förutsättningar är uppfyllda är det lätt att i tredje rummet få en bra, och ett ändamålsenlig bemanning

öppet socialt klimat med hög

anpassningsfömiåga.

Först i färde rummet kommer behovet av information, oftast som en del av basenheternas egna behov som underlag för den dialog man för

med ledningen. Allt eftersom åtgärder vidtas och man allmänt skärper

kraven i form av resurshushållning kommer fördjupade analyser med

mer søfistikerad information att behövas. Få anser sig vara där

Möjligheterna är långt ifrån uttömda med den kunskap man har lokalt.

Det finns dock en besvärande lucka mellan den lokala nivåns information och den statistik som tolkas ett par nivåer högre upp. Ambitionen att på överordnande nivåer använda lokal information ifrågasätts inte. Bristen på parallell kommunikation innan man låter

informationen ligga till grund för beslut eller ståndpunkter kritiseras

däremot. Svårigheten är ofta att diagnos- och

behandlingsteknologi

ändras snabbare än man hinner ändra infomiationsstrukturen. Jämförel- Delrapport I ser och slutsatser blir plötsligt inte längre relevanta och konsekvenserna av detta blir en förtroendekris. Det traditionella budgetäskandet lever kvar på många håll. Basenhe-

tema tvingas därför arbeta med sina informationskrav jämsides med mer

modern managementorienterad dialog. Den senare är ofta verksamhetsinriktad och mer omedelbart åtgärdsinriktad medan budgetarbetet uppfattas ha en rent finansiell roll. Basenhetschefer uttrycker ofta att

budgetinforrnationen lätt färgas av det goda syftet att få mer pengar i konkurrens med andra. Sjukhusdirektörema beklagar sig över att bud-

getinformationen från basenhetema ibland får ligga till grund för rent operativa beslut på landstingsnivå eller i varje fall utredningar vars resultat motverkar sitt goda syfte.

Det sätt på vilket information använts och ibland fortfarande används - utan korrespondens med den miljö och de förutsättningar den relaterats till - har skapat en tydlig misstro mot information som självständig bedömningsgrund.

- som rör min klinik och som använts i ett sam- Varje infonnation, manhang där vi inte själva har fått bedöma dess relevans och som

publiceras offentligt, kommer jag att konsekvent förneka oavsett om den

råkar vara sann. (Sagt med anledning av en nyligen genomförd rangordning av landets ögonkliniker).

Några basenhetsledningar och sjukhusledningar talar om alternativ eller om komplement till en gemensam och enhetlig inforrnationstruktur, som en del i arbetet för att stimulera en ökad resurshushållning. Man talar om totalgenomgångar, revisioner, av en basenhets verksamhet. Perio-

diciteten skulle kunna variera men tätare än vart tredje år anses inte vara meningsfullt. Sådana genomgångar skall kännas som ett stöd för basenhetsledningamas eget ansvar för att upprätthålla en bra verksamhet i avseende på medicinsk kvalitet, service,

prioritering, produktivitet,

effektivitet etc. Genomgångama kan vara vad man betecknar som interna consensuskonferenser. Sådana genomgångar skall vara budgeterade i god tid och förberedas genom bl.a. insamling och bearbetning av data.

Olika uppfattningar råder om vem som skulle vara bäst skickad att genomföra en sådan revision. Vid ett sjukhus har man börjat genomföra totalgenomgångar mellan sjukhusledning/sjukhusstab och basenheter.

Detta kan tyckas vara en självklarhet, men kanske har de traditionella

budget- och bokslutsgenomgångarna blivit väl summariska och alltmer

kommit att uppfattas som okvaliñcerade utfrågningar utan värde. Att ersätta dessa med väl genomarbetade totalgenomgångar anses i sig vara

en källa till skärpning också vad gäller inforrnationsfrågoma.

10 Slutsatser SOU 1991 : l 5

Del rapport 1

Huvudintrycket från de genomförda samtalen är att det finns: - en positiv syn på den svenska sjukvårdsmodellens bärande idéer - en kritisk bild av sjukvårdssystemets till de anpassningsförmåga

nya förutsättningar som uppträder när utbyggnadsfasen är avslutad

- en konstruktiv syn på en decentraliserad och lokal av nya

utveckling

styr- och organisationsformer med centralt stöd och förtroende. Det är en tydlig svårighet att styra en hälso- och sjukvård, som kontinuerligt upprätthåller kravet på en god i ett

resurshushållning

system där kostnader uppstår, kvaliteten avgörs och produktionen bestäms på lokal nivå, som saknar starka incitament för en god resurshushållning . En enhetlig och gemensam informationsstruktur, som via jämförelser

skall fungera som katalysator för bättre resurshushållning, anses av de

flesta vara en tveksam väg för att lösa produktivitetsbrister. Ett motive-

rande engagemang, som den viktigaste förutsättningen, saknas i dag ute

i sjukvården. Man anser att det finns en stark övertro på värdet av

infomiation mellan nivåerna i sjukvårdssystemet, som del i sjukvårdens styrning för en bättre resurshushållning. Bland de intervjuade finns två dominerande föreställningar om sjukvårdens förmåga att leva upp till de allt starkare krav på resurshushållning

som reses.

Den första föreställningen utgår från en fortsatt men än kraftfullare decentralisering av sjukvården, gärna i förening med lokal utveckling av

nya styr- och organisationsformer med tydliga inslag av intern mark-

nadsstyrning.

Den andra föreställningen utgår från att de lokala krafterna för att

möta utvecklingen kommer att vara för svaga och att man av egen aldrig

kraft kommer i takt med omvärldskraven. I denna

föreställning ingår

olika varianter på centrala och centralistiska

lösningar.

Delrapport 2

Informationens roll i

sjukvårdens

ekonomistyrning

Björn Ljungqvist

Bilaga Osynliga sjukdomskostnader - informations- och samordningsproblem till följd av åtskilda kostnadsansvar Inger Rydén

Rapport till utredningen om

informationsstrukturen för hälso- och

sjukvården

INF HOS 1991

Innehåll sou 1991 : 15

Delrapport 2

i 1 50

Utgångspunkter

i

Rapportens avgränsning 50

styrsystem och infomiationssystem 51 1.3 Det ekonomiska styrsystemet 53 2 Infonnationen i dagens ekonomiska styrsystem 54 2.1 Informationens användning 54

2.2 Sjukvårdens politiska organisation 55

2.3 Det nuvarande ekonomiska styrsystemet 56 2.4 Bakgrunden till det nuvarande ekonomiska styrsystemet 58 2.5 Nuvarande 59

prestationsredovisning

2.6 Utvecklingen inom kostnadsredovisningen 62

2.7 Utvecklingen inom 63

prestationsredovisningen

3 Informationen i morgondagens ekonomiska styrsystem 66

3.1 Jämförelser av DRG-resultat 66 3.2 Prestationslönemodellen 68 3.3 Beställar-utförannodellen 69 3.3.1 En distriktsbasemd beställare 72 3.3.2 Primärvården som beställare 73 3.4 Risken för 73

snedstyrning

3.5 Slutsatser om informationsbehovet 74

-

informa-

Bilaga Osynliga sjukdomskostnader tions- och samordningsproblem till följd av

åtskilda kostnadsansvar

1 Utgångspunkter 77

2 Syfte 77

3 och samordningsproblem 78 Kunskaps-

Förord

Delrapport 2

Informationsstrukturutredningen tillsatte hösten 1989 en arbetsgrupp för ekonomi. Gruppens uppdrag var att överväga hur resuxsâtgången i

hälso- och sjukvården kan beskrivas. En sådan beskrivning sades i direktiven till gruppen, måste bl.a. innebära att resursåtgången ställs i relation till hälso- och sjukvårdens prestationer. Arbetsgruppen måste därför komma in även på hur prestationer kan beskrivas. Endast en del av samhällets kostnader för sjukdom uppstår i sjukvården. Andra består av exempelvis intäktsbortfall på grund av utebliven produktion och kostnader för kommunal hemtjänst. I uppdraget ingick därför också att ge exempel på hur kostnader för sjukdom utanför sjukvården kan beskrivas.

Arbetsgruppen har haft följande medlemmar:

1:e sekr. Björn Ljungqvist, ordförande, Landstingsförbundet Områdesansvarig Hans Adolfsson, Spri Avdelningsdirektör Paul Blomqvist, socialstyrelsen

Ekonom Bengt Eriksson, Bohuslandstinget Avdelningsdirektör Carl-Gunnar Hannxus, statistiska centralbyrån Professor Björn Lindgren, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Byråchef Arvo Marits, riksförsäkringsverket Revisionsdirektör Inger Rydén, riksrevisionsverket

Gruppen avlämnade den 4 april 1990 rapporterna Informationens roll i sjukvårdens ekonomistyrning (författare: Björn Ljungqvist) och Osynliga sjukvårdskostnader - informations- och samordningsansvar till följd av åtskilda kostnadsansvar (författare: Inger Rydén).

Utgångspunkter SOU l 99 l : l 5

Delrapport 2

1.1 Rapportens avgränsning

Utredningen om informationsstrukturen m.m. inom hälso- och sjukvården skall enligt sina direktiv överväga hur prestationer och resursåtgång i hälso- och sjukvården kan beskrivas samt så långt möjligt effekter av prestationerna på människors hälsa. Av direktiven framgår också varför detta skall utredas. Det är för att en väl anpassad information är en grundläggande förutsättning för hög effektivitet inom hälso- och sjukvården. Skälet är också att centrala organ skall kunna följa verksamheten. Utredningen skall bidra både till högre lokal effektivitet och bättre central kunskap. i i Vi skall i den här rapporten koncentrera oss på det första syftet och se 1 l hur information om resursanvändningen - och i någon mån även resurstillförseln - kan bidra till hälso- och sjukvårdens styrning och effektivitet. För att sådan information skall bli riktigt användbar måste resursan-

vändningen kunna ställas i relation till olika företeelser inom hälso- och sjukvården. Viktiga sådana är vårdens prestationer och effekter. Vi

måste därför i rapporten komma in även på hur prestationer skall beskrivas. Däremot kommer vi inte särskilt mycket att behandla vårdens effekter. Skälet är svårigheterna att mäta effekter och därmed att ställa effekterna i relation till kostnaderna. Så länge det handlar om prestationer är det

möjligt att föra ett generellt resonemang för stora delar av sjukvården.

Metoder att mäta effekter av vården måste antagligen utformas olika för olika specialiteter. Vi har här främst anlagt sjukvårdens perspektiv, inte den nationella nivåns. Det är klinikemas, serviceenheternas, vårdcentralemas och sjukhemmens infonnationsbehov vi främst behandlar. Vi kommer också att beskriva det informationsbehov som ledningen för ett sjukvårds-

distrikt har och det som en landstingsledning har. Men där stannar vi. I

andra delar av utredningen läggs tonvikten på den nationella nivåns informationsbehov. Detta innebär ingen besvärande restriktion. En bra lokal informationsförsörjning är en förutsättning för att den centrala skall bli bra. Erfarenheten har visat att kvaliteten på centralt inlevererad information blir dålig om inte den lokala leverantören har ett eget intresse av att använda informationen och därmed att kvaliteten är god. Därtill kommer att den nationella nivån knappast skiljer sig från den lokala på så vis att man centralt intresserar sig för andra företeelser än lokalt. Skillnaden är snarare att den nationella nivåns intresse gäller ett

mindre antal av alla de företeelser som måste följas lokalt och att

informationen centralt kan vara mer sammanräknad.

1.2 och

Styrsystem informationssystem

En verksamhet behöver information främst för sin styrning. Styrning 2 Delrapport innebär en medveten och avsiktlig påverkan i syfte att nå verksamhetens mål. Målen kan vara uppsatta av den styrande själv eller av andra

parter. Styrning sker med olika detaljeringsgrad på olika nivåer i verk-

samheten. Den mest omfattande delen består av dagliga beslut ute i verksamheten. För hälso- och sjukvården är det yttersta målet formulerat i hälso- och

sjukvårdslagens andra paragraf: Målet för hälso- och sjukvården är en

god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta övergripande mål, som gäller för all sjukvård, bryts i sjukvårdsorganisationen ned till mer detaljerade delmål för verksamheten. För att ge

exempel på mål i andra ändan av skalan kan på en vårdavdelning ett av många delmål vara: I första hand skall patienten ges möjlighet att

duscha en gång per dygn. Patient som inte kan, får eller vill duscha skall få hjälp att tvätta sig vid tvättställ eller i sängen. Liksom i all verksamhet är i hälso- och sjukvården resurserna begrän-

sade. Når vården strävar att nå sina mål krävs därför god resurshushållning. Styrningen inom hälso- och sjukvården syftar dels till att de

verksamhetsinriktade målen skall uppnås, dels till att detta sker med minsta möjliga uppoffring av resurser. Med verksamhetsinriktade mål

menas här mål som sammanfattas i hälso- och sjukvårdslagen och som

inte avser kostnader. Hur en verksamhet styrs beror dels på valet av organisation, dels på valet av styrsystem. Med organisation menas främst - struktur (vilka enheter organisationen skall bestå av) - av beslutsrätten fördelning (exempelvis genom decentralisering) - metoder att samordna verksamheten.

I begreppet organisation kan också inräknas

anskaffning av lämplig personal - av beford-

utformning belöningssystem (exempelvis löner, utbildning, ringsvägar).

Det andra huvudinstrumentet för styrning är det formella styrsystemet.

Styrsystemet visar den ordnade planering som sker i en verksamhet. Det hanterar frågor på olika nivåer, såsom

strategisk styrning, -

flerårsplanering,

- och budgetering -

operativ styrning.

Exempel på den strategiska stymingens frågor är vad organisationen skall ha för omfattning och I utformas detta inriktning. landstingen ibland i breda perspektivplaner. I andra fall utformas den strategiska

styrningen i mer begränsade mål- och riktlinjedokument för olika verk-

samhetsområden. Det strategiska perspektivet kan sträcka sig 10-15 år framåt i tiden. 2 Exempel på frågor för flerårsplaneringen är vilken omfattning olika Delrapport verksamheter skall ha under de kommande tre till fem åren. Landstingen

utformar rullande flerårsplaner, som numera vanligen nöjer sig med en

treårig horisont. De snabbt växlande ekonomiska villkor som landstingen arbetar under har på sistone gjort det allt svårare att planera även på tre års sikt. Följden har blivit att ettårsperspektivet, dvs. budgeteringen, betonas ärmu starkare än tidigare. I budgeten preciseras vilket ekonomiskt

utrymme som finns under det kommande budgetåret och vilken produk-

tion man då avser att bedriva. Den operativa styrningen, slutligen, svarar för den löpande planeringen och uppföljningen av aktiviteterna inom de olika funktionerna. Exempel är bokning och debitering av patienter, planering av operatio-

ner och schemaläggning av personal.

Den styrning av hälso- och sjukvården som här beskrivits kräver infor-

mation för att ftmgera. Styrning innebär av information och bearbetning

resulterar i information. Hälso- och sjukvårdens styrsystem motsvaras

därför av ett informationssystem som kan indelas i samma nivåer som

styrsystemet. Informationssystemet innehåller data om hälso- och sjukvården och dess omvärld. Det kan vara såväl plan-, prognos- som utfallsvården. I styrsystemets processer utnyttjas dessa data. Skillnaden mellan styrsystemet och är att styr-

informationssystemet

systemet består av processer, förfaranden, medan

infomiationssystemet

består av strukturer, byggnadsdelar. Principiellt innebär det att exempelvis budgeteringen är en del av styrsystemet medan budgeten är en del av informationssystemet. Inforrnationens syfte är alltså styrning och detta syfte bör ligga till grund för valet av den information, av all tänkbar information, som skall tas fram. Informationsstrukturen måste byggas upp efter de beslutssituationer som organisationens medarbetare hamnar i. Vilka beslut enskilda medarbetare har att fatta påverkas bl.a. av styrsystemets uppbyggnad.

En stor del av styrsystemets begrepp uttrycks i andra termer än ekonomiska. Perspektivplanemas resonemang är ofta kvalitativa. De behandlar exempelvis befolkningens geografiska fördelning, dess ålders- och hälsoutveckling, och mål för hälsopolitiken. Flerårsplanema är mer

kvantitativa men ändå till stor del icke-ekonomiska. De använder mått som vårdplatser och vårddagar, vid sidan av de ekonomiska begreppen intäkter och kostnader.

I budgeteringen är betoningen av ekonomiska mått starkare. Där ges

anslag i kronor till olika verksamheter och ansvarsenheter. Den operativa styrningen är olika utformad inom olika funktioner. Exempelvis patient- och vårdadministrativa system bokar patienter och

registrerar besök, diagnoser och andra medicinska uppgifter. Medi-

cinsk-servicesystem presenterar och registrerar uppmätta värden i SOU 1991 : 1 5 undersökningar och laboratorieanalyser och underlättar kommunikamellan kliniker och serviceenheter. Dessa Delrapport 2

tionen operativa system är i

första hand utformade som stöd för den medicinska verksamheten. Deras mått är ofta kvalitativa och vanligen icke-ekonomiska.

1.3 Det ekonomiska

styrsystemet

av en verksamhet handlar om att nå

En väsentlig del av styrningen

målen med begränsad resursanvändning, att utnyttja resurserna effektivt. Man försöker därför av styrsystemets alla begrepp i

uttrycka några

ekonomiska termer, i kostnader och intäkter, tillgångar och skulder. Det

personaladministrativa systemet visar kanske hur många timmar persona-

arbetar där. Om man i stället för att beskriva len på en vårdcentral arbetstiden i timmar uttrycker den i kronor blir resursanvändningen

mellan de olika personalkategoriema. Den blir också jämjämförbar

förbar med andra resursslag, t.ex. material som används på vårdcentralen. På samma sätt kan man uttrycka t.ex. läkarbesök, i

prestationer,

kostnader kostar och jämföra vad en viss typ av läkarbesök på olika vårdcentraler. mått till olika företeelser i en

När man knyter ekonomiska organisation

får man ett ekonomiskt styrsystem, som är en del av det totala styrsyste-

met. Det ekonomiska styrsystemet är den del av en organisations plane-

som sker i ekonomiska termer. Viktiga bitar av ring och uppföljning ekonomistymingen är budgetering, kalkylering och redovisning. Den som utformar ett ekonomiskt styrsystem har numera stor frihet verksamhet som skall

när det gäller att välja vad i organisationens beskrivas i ekonomiska termer, vad som skall vara objekt i budgetering och redovisning. Med objekt menas företeelser över vilka ekonomiska rapporter upprättas. Ett vanligt objekt är resursslag (personal, material

etc.). Ett annat är ansvar (klinik, laboratorium etc.). Ett tredje kan vara

prestation (exempelvis behandling av patient med en viss diagnos). Ett fjärde kan vara effekt (exempelvis hur patientens hälsa påverkas av be- Även ändamål kan vara ett objekt. Exempel på ändamål är

handlingen).

somatisk korttidsvård, långtidssjukvård och psykiatrisk vård.

Valet av objekt beror bl.a. på verksamhetens karaktär. För att kunna använda ansvarsområde som objekt måste man t.ex. kunna avgränsa enheten ekonomiskt från andra enheter med vilka det finns interna relationer. För att kunna använda prestation som objekt är det på mot-

svarande sätt nödvändigt att man kan definiera prestationen. Tillgången på är dessutom en begränsande faktor när det gäller datorkapacitet

att välja objekt. Detta område har emellertid utvecklats

möjligheterna

snabbt under senare år, varför begränsningen numera betyder mindre.

Den ovannämnda serien redovisningsobjekt (slag, ansvar, prestation, effekt) representerar en gradvis utveckling. Det första som budgeterades

och redovisades på sjukhusen var kostnads- och intäktsslagen. På 1970-

talet övergick man på bred front till att också redovisa och budgetera på SOU 1991 : l 5 ansvarsområden (kostnadsställen). Nu går

sjukvårdsredovisningens

frontlinje vid objektet prestation. Delrapport 2 Utmärkande för utvecklingen är att man försöker ta till vara data i de befintliga operativa systemen (exempelvis datoriserade system för

operation, laboratorier och röntgenavdelningar, liksom den vanligen manuella patientjoumalen) och utnyttja dessa data i det ekonomiska

styrsystemet. Nästa steg i utvecklingen, som kan innebära att gå vidare från prestationer till att redovisa effekter av vården på människors hälsa, och kostnader och intäkter för dem, kan inte på samma sätt lita till befintliga data. Nya data exempelvis om patientens hälsotillstånd före och efter

behandlingen måste registreras på ett sätt som kan jämföras och sammanräknas. Det gör uppgiften betydligt svårare.

2 Informationen i ekonomiska

dagens

styrsystem

2.1 Informationens

användning

Vi är här främst intresserade av den ekonomiska informationen. Men information om en verksamhet mängden tänkbar är nästan oändlig, även avgränsad till ekonomisk information. Ekonomiska mått kan till

knytas många företeelser i sjukvårdsorganisationen.

För att ytterligare kunna precisera vilken ekonomisk information som bör tas fram i hälso- och sjukvården måste vi därför tydligare beskriva hur informationen kan användas i styrsystemet. Vi skall först se på det

nuvarande styrsystemet och dess tillgängliga information, informationsbehov och informationsanvändning. Vi skall sedan visa hur inforrna-

tionsbehovet förändras i de nya styrformer som kommer att bli aktuella i framtiden. Till att börja med skall sägas att inte bara är ett under-

redovisningen

lag för styrsystemet. Den är i sig en del i styrsystemet. Bara att ta fram

och sprida information om för måluppfyllelsen väsentliga företeelser ger nämligen styreffekter på verksamheten. Det krävs inte alltid beslut på

grundval av infomiationen på någon Finns informationen

ledningsnivå. till hands för befattningshavare i vården, kommer den att användas för

att effektivera verksamheten. Bakom detta ligger iakttagelsen att om vissa företeelser i en organisation mäts, kommer de som har an- svar för företeelsema att försöka uppvisa godtagbara värden på dem. Därigenom

får redovisningen en motiverande effekt på beteendet.

Det normala är att effekterna från

uppnås utan ingripanden ledningen. Styrsystemet fungerar på så vis automatiskt, utan att hela tiden kräva

beslut från ledningens sida. Men det kan också finnas situationer när detta inte räcker. Då har den nännaste ledningen möjlighet att ingripa -

ta kontakt, begära förklaringar - med som underlag. Att redovisningen

strategiska data, s.k. nyckeltal, tas fram och får verka av egen kraft är en viktig del av styrsystemet. Metoden kan kallas jämförelsemetoden.

Utfallet med Delrapport 2

kan jämföras med tidigare års utfall, budgeterade värden, med vården vid liknande enheter eller med nationella genomsnitt. Men det kan hända att jämförelser inte är nog för att åstadkomma den

önskade effekten. Trots att information om (den kanske bristande)

måluppfyllelsen finns tillgänglig vidtar de ansvariga inte de åtgärder som

krävs. För att styreffekten då skall förstärkas kan informationen kombineras med olika former av incitament. Därvid utnyttjar man det förhållandet att en utveckling kan främjas om människor timer att ansträngningar lönar sig. I ett första steg kan informationen användas i systemet för de anställdas belöning. En ärmu starkare effekt fås om budgeten - det ekonomiska centrala del - så långt möjligt utformas för att främja det styrsystemets önskade beteendet. Man kan alltså tänka sig en skala där incitamenten alltmer medvetet knyts till vissa värden som tas fram inom informations- Avgörande för styrsystemets funktion är då i vad mån det som systemet. mäts och som incitamenten kombineras med är sådant som främjar organisationens mål. Vi skall här beskriva hur det nuvarande styrsystemet ftmgerar i hälsooch sjukvården och sedan beskriva några alternativa utformningar. Förutom den nyss nämnda jämförelsemetoden skall vi se på ett alternativ

med prestationslön som förstärkande faktor, ett alternativ med rörlig och beställarenheter på distriktsnivå och slutligen ett alternativ budget med rörlig budget och primärvården som beställare.

2.2 organisation Sjukvårdens politiska

Det vanligaste är att landstingen politiskt är organiserade i en central

landstingsledning, bestående av ett förvaltningsutskott och ett antal centrala nämnder, stödda av ett landstingskansli. landstingsområdet är

sedan indelat i ett antal hälso- och sjukvårdsdistrikt, ledda av politiskt

valda direktioner, stödda av distriktsförvaltningar. nivåer - den centrala

I sjukvården finns alltså normalt två politiska landstingsnivån och distriktsnivån. Ofta finns det ett sjukhus i varje

- ett som bara har distriktet

distrikt antingen länsdelssjukhus som upp-

eller ett länssjukhus som förutom sitt eget distrikt har

tagningsområde hela landstinget som upptagningsornråde för svårare sjukdomsfall. Distrikten har normalt hand om både vården på sjukhus (läns- och och vården på vårdcentraler och sjukhem (primärlänsdelssjukvård)

vård). I några västsvenska landsting (Landstinget Halland, Bohuslandstinget,

Landstinget i Älvsborg och Skaraborgs läns landsting) har sjukvårds-

distrikten inte hand om primärvården. Det gäller också i Kalmar och

Jämtlands läns landsting. I dessa landsting finns i stället politiskt valda

primärvårdsnämnder. Primärvårdsområdenas gränser sammanfaller då

med kommungränsema i landstingsområdet. Primärvårdsnämndema, där

SOU 1991 : 15

de förekommer, utses av landstingsmötet och är sidoordnade distrikten.

De utgör alltså ingen tredje politisk nivå. Delrapport 2

2.3 Det nuvarande ekonomiska

styrsystemet

Ekonomistymingen fungerar så att landstingsmötet antar en budget, där

anslag ges till de olika sjukvårdsdistrikten (och utanför sjukvården till omsorg, social verksamhet, För

utbildning m.m.). anslagen skall di-

strikten för sin Ibland

producera sjukvård befolkning. är anslagen

specificerade i verksamhetsområden, såsom somatisk korttidsvård, långtidsvård, psykiatrisk vård etc., och uppdelade i drift- och investe-

ringsanslag. I andra fall har den centrala landstingsledningen avstått från

den styrning av distrikten som i verksamhetsområden

indelningen innebär, och ger bara ett klumpanslag för driften och ett anslag för investeringar till varje distrikt. I nästa steg ger distriktsledningen anslag till de olika basenhetema

inom distriktet. Basenheter kan vara vårdenheter såsom kliniker och vårdcentraler eller serviceenheter såsom laboratorier och fastighetsförvaltning. Kliniker och vårdcentraler använder under âret anslagen till att ge sina patienter sjukvård. Serviceenhetema använder sina anslag till att ge service åt vårdenhetema. Såsom det nuvarande styrsystemet till

fungerar ges anslag underliggan-

de nivåer i huvudsak med objektet ansvar som grund. I den centrala

landstingsbudgeten ges fasta anslag till de olika sjukvårdsdistrikten eller

primärvårdsområdena, dvs. till direktionernas och primärvårdsnämndernas ansvarsområden. När landstingen i verksam-

specificerar budgeten

hetsområden innebär det dessutom en av

ändamålsindelning budgeten. Objektet ansvar har då kompletterats med objektet ändamål.

I andra fall har avstått från att centralt

landstingen specificera bud-

geten på verksamhetsområden. Anslaget ges till distriktet eller primär-

vårdsområdet som ett klumpanslag för driften. Den centrala

landstingsnivån försöker då i stället styra användningen av anslaget genom verbala

målformuleringar. Förutom driftbudgeten upprättas också en central investeringsbudget. I den är anslagen vanligen mer detaljerade än anslagen i driftbudgeten.

Vid sidan av drift- och i kronor

investeringsbudgetama upprättas

också en

vanligen prestationsbudget, som anger hur många vårddagar,

vårdtillfállen, läkarbesök etc. som förväntar

ledningen sig för de anslagna medlen. Det finns dock ingen omedelbar koppling mellan anslag och prestationer. Om de verksamhetsansvariga finner att de inte kan

hålla både kostnaderna inom anslaget och

uppfylla prestationsbudgeten,

prioriteras vanligen anslaget. I sjukvårdsdistrikten och primärvårdsområdena bryts sedan de centrala anslagen ner till anslag för de olika basenhetema (kliniker, laboratorier, vårdcentraler). De anslagen är vanligen mer specificerade än de centrala

anslagen, men även här går utvecklingen mot klumpanslag. Anslagen SOU l 99 1 : l 5 avser den personal som är anställd vid basenheten och den material som förbrukas 2 där. Anslagen avser däremot inte den interna service som tas Delrappørt i anspråk på basenheten. Servicekostnadema budgeteras och redovisas normalt på serviceenhetema, inte på de vårdenheter som beställer servicen. Det gör uppföljningen enkel. Den avser bara i förhållande till basenheten direkta kostnader. Nackdelen är att servicen framstår som gratis för den enhet som tar service i anspråk. Det främjar inte hushållning.

Detta är den bild som gäller i stort. På flera håll i landstingen pågår

dock en utveckling mot att redovisa även basenheternas indirekta kostnader och att låta dem ingå i det anslag som basenhetema har ansvar för. Oavsett om anslaget bara gäller direkta kostnader eller om de också gäller indirekta får basenheten disponera anslaget enligt den verksamhetsplan som basenheten utformat och direktionen godkänt och som översiktligt visar vilka prestationer som skall utföras. Under året följs sedan budgeten upp. Redovisningen visar hur de

verkliga kostnaderna förhåller sig till anslagen. Över- eller underskott

konstateras i förhållande till de budgeterade anslagen. Några starka belöningar eller sanktioner knyts vanligen inte till utfallet. Betydande avvikelser kan leda till att distriktsledningen kräver

förklaringar. Finner den att över- eller underskottet beror på faktorer

som basenheten kan påverka, får basenheten uppskattning eller kritik. På en del håll finns belöningssystem som innebär att basenheten får

disponera en del av ett överskott ñljande år. Pengarna får då vanligen användas för investeringar i inventarier och utrustning på enheten eller

för utbildning och studieresor. Det förekommer även att ett överskott ger lönetillskott till personalen i form av bonus, men det är sällsyntare. Om en basenhet visar överskott i flera år anpassas vanligen anslaget nedåt. På samma sätt leder ofta ett upprepat underskott till att anslaget höjs. Det beror på svårigheten att avgöra vad som är rätt anslag, men främjar inte målet låga totalkostnader vid enheten. Det innebär egent-

ligen att överskott bestraffas och underskott belönas.

Oavsett om ett överskott leder till uppskattning eller vidgad ekonomisk ram under följande år är det ansvarsområden utfall och anslag som jämförs. Prestationema i form av vårddagar och besök finns bara med

som en bakgrund när utfallet bedöms, på så vis att en basenhet har

svårare att få uppskattning eller överskottet överfört om prestationsbudgeten inte är uppfylld. Någon egentlig bedömning av kostnaderna per prestation ligger inte till grund för belöningssystemet. Vanligen är det också bara de direkta kostnaderna vid basenheten som

följs upp.

Vi finner alltså att det nuvarande styrsystemet starkt betonar objektet ansvar. Ansvarsområden på olika nivåer i sjukvårdsorganisastionen

tilldelas fasta anslag inom vilka kostnaderna skall hållas. Totalkostna-

dema prioriteras, inte exempelvis kostnaderna per prestation. Det har

gjort att när kostnadsreduceringar krävts, har de inriktats på att minska

totalkostnadema i stället för kostnaderna per produkt. De har troligen påverkat produktionen mer än produktiviteten. Delrapport 2

2.4 till det

Bakgrunden nuvarande-ekonomiska

styrsystemet

Det finns skäl till att landstingens budgetering och redovisning har fått

sin nuvarande utfomining. Av stor betydelse är att verksamheten som

helhet inte finansieras med intäkter på en marknad utan genom skatter. I och med att skattesatsen är bestämd och budgeten tagen är landstingets intäkter i stort sett givna. Då är det högst angeläget att följa hur totalkostnadema utvecklas. För Företag som arbetar på en marknad är situationen annorlunda. Om

där en ökad efterfrågan under året leder till ökad produktion, medför det visserligen ökade kostnader, men också ökade intäkter från försäljningen. För landstinget medför däremot under året ökad produktion bara

ökade kostnader. Ett annat skäl till att och fått sin nuvaran-

budgeteringen redovisningen

de

utfomining är att svensk sjukvård inte har behövt sätta priser på sina

produkter. Detta beror också på har

skattefmansieringen. Sjukvården

därigenom inte behövt är ett göra några produktkalkyler (regionvården

undantag).

Det hävdas ibland att sjukvårdens nuvarande

ekonomisystem är upp-

byggt för att huvuddelen av besluten skall kunna fattas på central nivå.

Det är knappast sant. Landstingens kontoplan, den s k L-planen, utveck-

lades på 1960-talet och introducerades i början av 70-talet. Den bygger till stor del på kostnadsställen med ansvariga kostnadsställechefer i

budget och redovisning. Syftet var decentralisering av beslut till kost-

nadsställena. Så blev det också till stor del. Kostnadsställechefema fick ansvar för de resurser som användes direkt på kostnadsstället. Resursema har alltmer kommit

att ges som klumpanslag utan detaljspeciñcering. Kost-

nadsställechefema fick också befogenhet att använda resurserna. Bristande att decentralisera har alltså inte varit vilja det stora problemet inom sjukvården. Problemet har i stället varit att

landstings-

ledningarna haft svårt att följa upp hur resurserna använts. Det har inte funnits någon teknik att ställa resurserna mot eftersom

prestationerna,

sjukvårdens prestationer inte kunnat beskrivas på ett sätt.

hanterligt

Kostnadsställechefema har erhållit sina anslag på villkor att anslagen inte överskreds. Det villkoret har kunnat Däremot har

följas upp. prestationerna inte kunnat följas på annat sätt än med de bristfälliga måtten vårddagar och besök. Det har bidragit till att landstingsledningar-

na inte heller kunnat bedöma om verksamheten bedrivits med låga kostnader per prestation. Även kostnadsställechefema har haft otillräcklig information för att själva kunna bedöma och öka sin verksamhets

produktivitet. Det nuvarande styrsystemet fyller alltså någorlunda den uppgift som det har konstruerats 2 för. Det går att budgetera och redovisa på slag och Delrapport ansvar. Vårdens totalkostnader kan i stort kontrolleras. Ett problem, även utifrån de ursprungliga konstruktöremas mål, är att indirekta kostnader inte löpande redovisas på de enheter som ger upphov till kostnaderna. Däremot fyller det nuvarande styrsystemet inte en uppgift som på

senare år fått allt större betydelse. Det innehåller inte tillräckliga incita-

ment för en ökad produktivitet. Vill man ha det måste styrsystemet ändras. Då måste även prestationerna föras in.

2.5 Nuvarande prestationsredovisning

De krav man borde kunna ställa på sjukvårdens prestationsmått är att de ger en bild av hur många patienter som behandlas, vilka sjukdomar de har och sjukdomens svårighetsgrad. Därtill är man naturligtvis intresserad av vårdens effekt. För att mäta effekten av vård krävs emellertid så speciella mätinsatser, att den måste utgöra ett särskilt redovisnings-

objekt vid sidan av prestation. Vi skall gå igenom några vanliga presta-

tionsmått och se hur de möter kraven.

Prestationer som traditionellt redovisas och budgeteras inom den öppna

vården är läkarbesök, övriga besök och patienter i hemsjukvård. Dessa prestationsmått ger en bild av hur många patienter som behandlas, eller snarare vid hur många tillfällen patienter behandlats. Däremot visar de inte vilka sjukdomar patienterna har eller svårighetsgraden. En läkare kan lätt antalet läkarbesök

manipulera genom att ofta

föreslå återbesök i stället för att satsa tid för att lösa problemet vid det första besöket. Den del av den öppna vårdens verksamhet som omfattar

rådgivning, förebyggande vård och undervisning redovisas inte i de traditionella öppenvårdsprestationsmåtten. Prestationer som traditionellt budgeteras och redovisas inom den slutna vården är vårddagar, intagningar och vårdtillfállen. I vissa fall redovisas

även vårdplatser som ett prestationsmått.

Med vårddagar avses inskrivningsdygnet och de därpå hela följande dygnen under ett vårdtillfálle. Vårddagen är snarare ett insatsmått än ett

prestationsmått och fyller inte de krav man borde kunna ställa på ett

prestationsmått. Vårddagen ger ingen bild av hur många patienter som behandlas, vilka sjukdomar de har eller svårighetsgraden. Med intagningar avses antingen akut intagning till sluten vård (när

patientens tillstånd kräver omedelbart omhändertagande) eller planerad

intagning (som bestämts i förväg). Redovisningsmässigt sammanfaller i

stort begreppet intagning med begreppet vârdtillfálle.

Med várdtillfälle avses en sammanhängande tid för vård avgränsad av patientens intagning och utskrivning i sluten vård på samma klinik.

Várdtillfället är bättre än vårddagen som prestationsmått genom att det

ger en bild av hur många patienter som behandlas. Däremot visas inte SOU 1991 : 15 vilka har eller sjukdomar patienterna svårighetsgraden. Om en patient flyttas från en klinik till en annan inom samma sjukhus registreras ett Del rapport 2 nytt vårdtillfálle, vilket kan vara en nackdel. Med várdepisod avses en kedja av vårdtillfállen eller besök, som avslutas först när vidare insatser från sjukvården inte längre krävs. Inom kirurgisk verksamhet kan vårdepisoden bestå t.ex. av ett preoperativt besök, ett vårdtillfálle och ett par postoperativa besök, eventuellt också vård på ett konvalescenthem. Vårdepisoder redovisas sällan i dag. En fördel med måttet är att det omfattar både sluten och öppen vård och därför inte påverkas när sluten vård, såsom nu ofta sker, ersätts av öppen vård. En nackdel med måttet är att det kan vara svårt att säga när vårdepisoden börjar och slutar. I många fall, speciellt när det gäller äldre, blir patienten aldrig riktigt frisk utan måste återkomma regelbundet livet ut. Med

várdplats avses en bäddplats på sjukhus vilken ställs till förfogan-

de för hälso- och sjukvård (kan även vara kuvös eller annan bädd som speciellt utformats med hänsyn till vården). Vårdplatsen är ännu mer än vårddagen ett insatsmått i sjukvården och fyller inte kraven på ett prestationsmått. Vårdplatsen ger ingen bild av hur många patienter som behandlas, vilka sjukdomar de har eller svårighetsgraden. Endast i

meningen beredskap uttrycker vårdplatsema en prestation. Man kan änka sig att människor värderar inte bara att patienter får behandling utan även att ett antal platser finns tillgängliga om behov skulle uppstå. Vårdplatser finns av olika slag. Man talar om som heldygnsvårdplatser

disponeras dygnet runt hela veckan. Vidare finns veckovårdplatser som

inte disponeras lördagar och söndagar och som kostnadsmässigt kan

motsvara 65 procent av en

heldygnsvårdplats. Dagvårdplatser disponeras

under till och kan motsvara

dagen måndag fredag 25 procent av en heldygnsvårdplats.

Begreppen vårddagar, vårdtillfzillen och vårdplatser används till att beräkna relationstal. Ett sådant är medelvárdtiderz. Medelvårdtiden visar

det totala antalet vårddagar för samtliga vårdtillfällen vid en Vårdenhet

under en given period, dividerat med antalet vårdtillfällen. Måttet avses belysa produktiviteten inom den slutna vården på så vis att en kort

medelvårdtid tolkas som hög genomströnmingshastighet och ett effektivt

utnyttjande av vårdplatsema. Genom att öka insatsen av andra resurser kan man minska insatsen av vårdtid och öka

patientgenomströmningen.

Kritik som riktats mot måttet pekar på att medelvårdtiden definitions-

mässigt blir oförändrad oavsett hur många patienter som behandlas,

förutsatt att den genomsnittliga vårdtiden inte ändras. Medelvårdtiden påverkas av en rad faktorer. Variationer i klinikemas medelvårdtid kan bero på olikheter vad gäller diagnosemas svårighetsgrad, kvalitetsambitioner samt vilka resurser som finns för alternativa

vårdformer, exempelvis hemsjukvård, konvalescentvård och långvård.

Dessa faktorer måste och isoleras innan man kan använda

kartläggas

medelvårdtiden som ett tillfredsställande mått. Medelvårdtiden som jämförelsebegrepp mellan olika kliniker har 2 således svagheter. Däremot kan medelvårdtiden som jämförelse inom en Delrapport klinik ha ett visst intresse. Kan medelvårdtiden sänkas utan att beläggsjunker kan detta vara ett uttryck för att effektiviteten

ningsprocenten

ökat. Ytterligare en brist med medelvårdtiden som mått är att begreppet inte

belyser insatsen av andra resurser än vårdtid. Medelvårdtiden kan

sänkas genom en intensivare vård, vilket i regel medför högre vårddagskostnader. Den effekten förstärks av att resursinsatsema vanligen är störst i början av en sjukhusvistelse. Mot slutet närmar sig resursåtgången hotellfunktionens, åtminstone inom kirurgisk vård. En hög

vårddagskostnad behöver därför inte vara ett tecken på låg produktivitet.

Produktiviteten beror på om den sjunkande medelvårdtiden leder till en lägre totalkostnad per fall eller inte. Ett annat relationstal är kostnaderna per várddag. Därmed menas de totala kostnaderna vid en Vårdenhet under en tidsperiod, dividerade med

antalet producerade vårddagar. Måttet avses belysa produktiviteten i

vården på så vis att en låg vårddagskostnad ses som ett tecken på hög produktivitet. Relationstalets brister hänger samman med bristerna hos komponenten vårddag som prestationsmått. En hög vårddagskostnad hänger ofta

samman med en hög genornströmning av patienter, eftersom de första dagarna av en sjukhusvistelse vanligen är åtskilligt dyrare än de sista.

Att använda kostnad per vârddag som produktivitetsmått innebär inget incitament för klinikerna att intensifiera vården och minska vårdtidema, snarare tvärtom. Ett tredje nelationstal är beläggning. Måttet definieras som antalet belagda vårdplatser, dividerat med antalet beläggningsbara vårdplatser.

Måttet avses belysa produktiviteten inom den slutna vården på så vis att en hög beläggning ses som ett tecken på en vålorganiserad och rationellt

driven sjukvård. En hög beläggning har även en fördelaktig inverkan på vårddagskostnadema. Eftersom största delen av sjukhusens kostnader är fasta eller halvfasta innebär en ökad volym en lägre styckkostnad. En ökad

beläggning har till synes en fördelaktig inverkan både på prestationerna och på styckkostnadema. Den kritik som riktats mot måttet pekar på att beläggningsprocenten

ofta sjunker ju kortare vårdtid man uppnår. Med en intensivare resursinsats kan vårdtidema kanske förkortas och ett större antal patienter behandlas per tidsenhet. Men eftersom det ofrånkomligt uppstår ett vid varje utskrivningstillfälle följs den ökade vârdintensiteten av

glapp en minskad beläggningsprocent. Detta gör det svårt att använda måttet

för jämförelser mellan olika vårdgrenar. Kirurgi med korta vårdtider kan t.ex. ur beläggningssynpunkt framstå som mindre effektiv än internmedicin med längre vårdtider.

Beläggningen kan ökas genom att vårdtidema förlängs (låg patient-

SOU 199115 genornströmning). Detta innebär att en hög inte alltid

beläggningsprocent

betyder att verksamheten bedrivs rationellt. Delmppor 3

2.6 inom

Utvecklingen kostnadsredovisningen

Arbetet med utveckling av berör två områden -

kostnadsredovisningen fördelning av kostnader på de organisatoriska enheter vid vilka det resurspåverkande beslutet fattas samt fördelning av kostnaderna

på vårdtillfälle. Det hittillsvarande beskriver väl

redovisningssystemet sjukvårdens

totalkostnader. Det visar också på ett sätt kostnaderna

godtagbart uppdelade på redovisningsobjektet kostnadsslag, t.ex. kostnader för perso-

nal, material, tjänster och kapital. Redovisningssystemet beskriver vidare kostnaderna med hänsyn till var exempelvis på vilka basenheter - de uppstår inom sjukvården. Kostnaderna redovisas med ansvar som objekt. Det som löpande redovisas på t.ex. kliniker och serviceenheter är dock bara kostnader som kan redovisas direkt på klinikerna och serviceenhetema - kostnader för personal anställd vid kliniken eller serviceenheten och material som förbrukas vid kliniken eller serviceenheten. Däremot redovisas normalt inte på kliniken kostnader som uppstår att kliniken genom tar i anspråk tjänster från serviceenheten. Dessa i förhållande till kliniken indirekta kostnader, som består av kostnader för personal, material etc på serviceenheten, redovisas bara på serviceenheten. Ur klinikens synvinkel är exempelvis serviceenhetens tjänster gratis.

Nu pågår arbete i många landsting med att så långt möjligt relatera

även servicekostnaderna till de kliniker som ger till dem. Om en

upphov

klinik får ett reellt ansvar för alla de kostnader som orsakas av dess

verksamhet, och om kostnadsredovisningen kan hållas aktuell, får klini-

ken anledning och möjlighet att ifrågasätta sin resursanvändning och

besluta om kostnadsdämpande åtgärder.

Ansvaret för servicekostnaderna förs över till klinikerna på så sätt att kliniken debiteras en ersättning för varje enhet av som

servicetjänstema

de tar i anspråk. Denna ersättning blir i sin tur en intäkt för serviceenheten, som därigenom kommer att finansieras genom prestationsersättningar i stället för genom fasta anslag. Detta förekommer på många håll

i landstingen och utvecklingen mot prestationsersättningar i sjukvården har i själva verket nått betydligt längre för serviceenheter än för vården-

heter såsom kliniker. Där så sker tas delvis marknadens funktionssätt i 5 bruk inom den verksamheten.

offentliga

Ersättningen som tas från den mottagande enhetens anslag och ges till den avgivande enheten kan baseras på självkostnadema vid den avgivande enheten. Då fås de största effekterna vanligen på den mottagande enhetens

produktivitet, genom att man där får anledning att ifråga-

sätta om alla tjänster behövs. Ersättningen kan också fastställas till belopp som understiger tidigare års självkostnader. Då kan det bli effekt Ekonomiskt leder 2 även på den avgivande enhetens produktivitet. uttryckt Delrapport prestationsersättningama till att enheterna omvandlas från kostnadsenheter till resultatenheter. De får ansvar inte bara för sina kostnader utan för skillnaden mellan prestationsersättningar och kostnader. Marknadsinslaget kan förstärkas genom att konkurrens införs. Den enhet som tar emot tjänsterna kan få rätt att vända sig till en utomstående leverantör om det ekonomiskt är gynnsammare. Då kan ett mark-

nadspris framkomma. Om det är lägre än ersättningama i fallet utan konkurrens (där självkostnadema enligt sakens natur får stor betydelse)

främjas produktiviteten ytterligare. Serviceenheten tvingas att begränsa kostnaderna per prestation för att inte riskera att beställningama och därmed intäkterna minskar. Landsting som utvecklar prestationsersättningar i sjukvården startar

vanligen med allmän service såsom ADB, tvätt, lokaler och fastighets-

skötsel, kök och materialföisöijning. I nästa steg kommer medicinsk

service såsom laboratorieprover, röntgendiagnostik och sjukgymnastik.

När marknadsinslag introduceras i den offentliga sjukvården måste det ske med hänsyn tagen till självkostnadsprincipen. Den är en kommunalrättslig grundprincip, som inte är reglerad i kommunallagen men som länge upprätthållits i praxis. Den innebär att en kommun eller ett lands-

ting inte får bestämma sina avgifter till sådana belopp att de tillför

kommunen eller landstinget en ekonomisk vinst. Självkostnadsprincipen innebär inget hinder för landstinget att ersätta fasta anslag till ansvarsområden med anslag som beräknas per presta-

tion. Men om de priser som därvid används också utnyttjas för debite-

ring av utomstående, måste sjukvårdshuvudmannen bevaka att detta inte

strider mot självkostnadsprincipen.

Utvecklingen siktar också på att redovisa vad vårdtillfällen kostar. Ett vårdtillfälle, dvs. den behandling och omvårdnad som ges en patient mellan in- och utskrivning eller vid ett besök, kan ses som en prestation

inom hälso- och sjukvården. Sådan redovisning kallas patientrelaterad

eller korrektare vårdtillfällesrelaterad redovisning, som alltså bygger på

redovisning av objektet prestation.

Vid vårdtillfállesrelaterad redovisning registrerar man vilka åtgärder

som vidtagits för den enskilde patienten och har ett särskilt uträknat pris

för varje åtgärd. Därigenom blir det möjligt att bedöma inte bara klinikens totala kostnader utan också hur kliniken använder resurserna, vad

dess prestationer kostar. Genom att redovisningen tar fasta på åtgärderna

och inte på genomsnittskostnader per vårddag framgår att vårdtillfállen kan kosta olika mycket, även när de har samma vårdtid.

2.7 inom

Utvecklingen prestationsredovisningen

Det räcker emellertid inte att visa vad en prestation har kostat i vården.

Man måste också kunna bedöma om kostnaden är rimlig eller inte. För det måste man kunna beskriva prestationerna sätt att på ett sådant kostnaderna för dem går att jämföra med kostnaderna Delrapport 2 på en arman enhet eller de egna kostnaderna från tidigare år. Att finna sådana prestationsmått har alltid varit ett stort problem inom hälso- och sjukvården. Vaije är unik och vården patient av en patient är svår att jämföra med en annan, liksom det är svårt att räkna samman flera patienters vård. För att kunna mätas måste prestationerna kunna samlas i produkter eller

produktgrupper. En förbättrad prestationsredovisning måste syfta till mått som inte

främst speglar insatsen av resurser utan hellre vad som händer med patienten. Av de nu använda måtten blir várdtilyâllet det mest använd-

bara. Ett sätt att skapa jämförelsemöjligheter är att förfina vårdtillfället

genom att dela in den stora mängden vårdtillfällen i grupper, där patienterna har likartade diagnoser och resursbehov. Då kan man få en bild av antalet behandlade patienter, vilka sjukdomar patienterna har och i

någon mån svårighetsgraden. Då kan man räkna ut en genomsnittskostnad för patienter i varje grupp och jämföra den individuella kostnaden

med genomsnittskostnaden. Det är tanken bakom de i USA utvecklade

patientklassiñkationssyste-

men, varav DRG, diagnosrelaterade grupper, är det mest kända. DRGsystemet håller för närvarande på att anpassas till svenska förhållanden.

DRG är ett system för klassificering av vårdtillfällen inom sluten soma-

tisk korttidsvård i ca 475 diagnosrelaterade som både är medigrupper cinskt meningsfulla och homogena med avseende på resursanvändning. Utvecklingen av DRG-systemet innebär att det är möjligt att redovisa ett hanterbart antal produkter för den slutna somatiska korttidsvården. DRG finns i flera versioner i USA vid sidan av andra

patientklassifikations-

system. Det måste betonas att DRG och vårdtillfállesrelaterad kostnadsredo-

visning inte är samma sak. DRG kan inte heller ersätta vårdtillfállesrelaterad redovisning. DRG visar Vårdtillfällessjukvårdens produkter. relaterad redovisning visar vad produkterna kostar. Företeelsema komp-

letterar varandra. DRG får inte heller sammanblandas med det Prospective Payment System (PPS) som DRG används för i USA. Det innebär att när patienter försäkrade i Medicare får sjukhusvård, ersätts sjukhuset med en förutbestämd summa per vårdtillfälle, som beror av vilken diagnosrelaterad vårdtillfállet hamnar inom. grupp Ett sådant ersättningssystem är bara ett av många tänkbara sätt att använda DRG. Det vanligaste DRG-systemet i USA, det som används för personer försäkrade i Medicare, är konstruerat så att grupperingen bygger på

befintliga data, huvudsakligen hämtade från patientjoumalen. Det är en

stor fördel och innebär att sorteringen av vårdtillfállen i grupper inte kräver särskilt mycket resurser, om den görs med persondator och

lämplig programvara.

Spri arbetar sedan 1985 på att anpassa det amerikanska DRG-syste- SOU l 99 l : l 5 met till svensk användning. Inom ramen för projektet pågår vid en rad 2

kvinnokliniker, kirurgkliniker och urologkliniker i dag försök med att Delrapport

klassificera vårdtillfällen enligt DRG-systemet. Det finns intresse för att utvidga försöken till andra specialiteter. DRG gäller sluten somatisk korttidssjukvård. Inom långtidssjukvården

utvecklas ett patientklassifikationssystem som förkortas RUG, Resource

Utilization Groups. Till skillnad från DRG, som bygger på vårdtillfállet,

bygger RUG på vårddagen. En vårddag kan redovisas i olika kategorier

beroende på egenskaper hos patienten som speglar bl.a. vårdtyngden. Ett annat för långtidssjukvård är PDG,

patientklassiñkationssystem

Patient Dependency Groups. En motsvarighet till DRG inom öppen vård kallas APG, Ambulatory Patient Groups. Dess utveckling har dock inte nått lika långt som

systemen inom sluten vård. Det är ett problem, eftersom sluten och

öppen vård i många fall är utbytbara och många kirurgiska åtgärder polikliniseras, dvs överförs till öppen vård. En klinik som gör mycket i öppen vård har bara de svåraste och dyraste fallen kvar i sluten vård. Har man då bara mått på slutenvårdsproduktionen och dess kostnader, kan kliniken framstå som ineffektiv, fastän motsatsen skulle vara fallet om man även kunde redovisa den öppna vården. APO-systemet började utvecklas i mitten av 1970-talet av samma grupp forskare som arbetade med DRG. De använde tidsåtgången för att uppskatta kostnaden för ett läkarbesök. Indelningen av patienter i grupper påminner om DRG-systemet. Först delades patienterna in i s.k. Major Ambulatory Categories (MACs), som i princip är uppbyggda

kring organsystem. Var och en av grupperna delades sedan upp ytterli-

gare med ledning av läkartiden. Som komplement bedömdes hur stor medicinsk mening de erhållna grupperna hade. Arbetet resulterade i 154 APG, som deñnierats på basis av presenterat problem, sekundära problem, ålder, diagnos, sekundär diagnos, gammal eller ny patient, gammalt eller nytt problem, remitterad eller icke

remitterad patient och använder eller använder inte psykoterapi.

En arman metod att lösa åtminstone en del av problemet med prestationsredovisning inom öppen vård är att redovisa även polikliniska operationer enligt DRG-systemet. Den metoden tillämpas vid de svenska kliniker som inom Spris DRG-projekt prövar att sortera vårdtillfállen i

diagnosrelaterade grupper. Om vårdtillfállena sorteras efter någon patientklassiñkationsgrund kan vi alltså få ett prestationsmått som ger en bild av hur många patienter

som behandlas, vilka sjukdomar de har, och i viss mån sjukdomens

svårighetsgrad. Exempelvis DRG-systemet placerar vårdtillfállen i olika

grupper beroende på om patienten har bidiagnoser. Denna gruppering

speglar delvis svårighetsgraden. De vanliga patientklassifikationssyste-

men löser dock inte omedelbart problemet med svårighetsgrad. Det beror på att pålitliga data om exempelvis bidiagnoser, som kunde ligga

till grund för en utvecklad svårighetsgradering av vårdtillfállena, ofta

SOU 199 l : l 5

saknas i dagens svenska patientjournaler.

Bristen på grunddata blir ännu tydligare när man vill gå vidare från Delrapport 2

strikt prestationsredovisning till att också finna mått som speglar vårdens

effekt. Vårdens kvalitet och effekterna på hälsa

patientens registreras inte rutinmässigt i dag. En som tar med även vårdens effekt redovisning

ställer därför ökade krav på

registrering av grunddata. Utvecklingen av effektredovisningen beskrivs på annat håll i betänkandet.

3 Informationen i ekonomiska

morgondagens

styrsystem

För att kunna bedöma vilken ekonomisk information som sjukvården behöver på litet längre sikt skall vi skissera några nya styrformer som kan bli aktuella i sjukvården i en nära framtid och se hur informationsbehovet då påverkas.

3.1 Jämförelser av DRG-resultat

Det går att utnyttja en bättre kostnads- och prestationsredovisning utan

att göra omfattande förändringar av sätten att ge anslag till verksamheten. Det kan vara aktuellt i ett kortare perspektiv. Det är också sannolikt att förbättrade kommer att användas

redovisningsmetoder på

olika sätt på olika håll och att flera sätt kommer att utnyttjas parallellt i

samma landsting.

Den förbättrade redovisningen kan användas som verktyg för verksam-

hetsföreträdama i deras naturliga strävan att effektivera sin verksamhet. Redovisningen kan också ligga till grund för mer realistiska jämförelser

mellan olika basenheter, jämförelser som tar med både kostnaderna och prestationerna. En sådan ansats kan ha följande utformning.

Landstingsförbundet samlar regelbundet in om kostnader uppgifter per vårddag och besök från de nu 32 läns- och i landet som länsdelssjukhus

gör driftbokslut (antalet har sjunkit från 45 sjukhus 1985 till 32 sjukhus

1988). Uppgifterna publiceras i statistikrapporter. Med hjälp av dem kan en klinikchef se hur hans klinik ligger kostnadsmässigt i förhållande till

andra kliniker och i förhållande till medelvärdet för hans specialitet. Rapporterna brukar väcka en del uppmärksamhet och debatt, men

präglas naturligtvis av de brister som vidlåder alla beräkningar av

genomsnittskostnader per vårddag. När inom en snar framtid ett Ökande antal kliniker börjar redovisa kostnader per vårdtillfälle, kommer inte bara att

statistikinsamlingen

gälla kostnader per vårddag utan kostnader per vårdtillfålle inom de olika diagnosrelaterade grupperna. Ett första steg mot en nationell DRG-kostnadsstatistik tas våren 1990 när Spri inom ramen för sitt

DRG-projekt publicerar DRG-kostnader från Sahlgrenska sjukhuset i

Göteborg. av de invändningar som riktas mot den nuvarande 2

Åtskilliga vårddags- Delrapport

kostnadsstatistiken - att klinikerna har olika diagnosstruktur och olika åldersstruktur etc. - kommer då att vara irrelevanta, eftersom dessa faktorer då har vägts in i statistiken över kostnader per DRG. Några

invändningar kommer visserligen fortfarande att kunna göras - t.ex. att

olika klinikers olika -

kapitaltjänstkostnader slår igenom i materialet

men jämförelsema kommer ändå att ge mer än nu. En nationell genomsnittskostnad per DRG kan då publiceras, med vilken varje klinik som har vårdtillfaillesrelaterad redovisning kan

jämföra sina egna kostnader för just den diagnosrelaterade gruppen. Varje klinik får då ett mycket åskådligt mått på sin produktivitet. Ligger

de egna kostnaderna per diagnosrelaterad grupp under det nationella genomsnittet är det ett gott tecken - under förutsättning att andra mål, t.ex. kvalitetsrnålet, inte har försummats. Ligger de egna kostnaderna över genomsnittet kanske kliniken bör fundera över åtgärder för att sänka kostnaderna. En klinik kommer kanske att finna att den ligger under genomsnittet för några diagnosrelaterade grupper och över för andra. Det är viktig information som bör ligga till grund för riktade åtgärder på kliniken. Men de anställda vill troligen också veta hur dess totala kostnader ligger i förhållande till andra klinikers. En sådan jämförelse kan göras om de nationella genomsnittskostnadema för en viss diagnosrelaterad grupp betraktas som ett mått i kronor eller ett värde pá den diagnosrelaterade gruppen. Då kan kliniken få fram ett värde på den totala produktionen vid kliniken genom att multiplicera alla de under året producerade diagnosrelaterade grupperna med respektive diagnosrelaterad grupps nationella genomsnittskostnader. Mot det värdet kan den sedan ställa

klinikens verkliga kostnader under året och ett överskott eller underskott

kan beräknas för kliniken. Detta innebär att ett sorts ekonomiskt resultat, uttryckt i kronor, kan beräknas för de delar av sjukvården för vilka statistik över genomsnittliga diagnosgruppskostnader finns. Ett sådant resultatbegrepp kan få betydelse som ett samlat och lättbegripligt mått på hur kostnaderna

förhåller sig till prestationerna på en klinik. Detta resultat liknar det resultatbegrepp som används i privata företag

som mått på produktiviteten i företaget eller dess delar. Skillnaden mellan sjukvårdens begrepp och det privata näringslivets är att marknadsprisema, som vanligen inte står till buds för sjukvården, där har ersatts av statistikbaserade genomsnittskostnader för de olika prestationema. I Spri rapport 262 Vad kostar patienten? beskrivs denna metod. Resultatet kallas DRG-resultat för att visa att det avser ett ekonomiskt resultat som räknas fram med hjälp av DRG och inte resultatet av vården i form av effekter hos patienterna.

Enligt denna metod bör klinikerna framöver liksom hittills jämföra budget med utfall, och redovisa den eventuella skillnaden som budgetavvikelse. Vid sidan 2 härav bör de jämföra sina prestationer med kost- Delrapport naderna. Prestationema bör därvid värderas med hjälp av nationella

diagnosrelaterad Skillnaden mellan genomsnittskostnader per grupp.

prestationer och kostnader uttrycks som klinikens DRG-resultat. En sådan beräkning kan många kliniker göra, även de som inte redovisar kostnader per vårdtillfálle. Förutsättningen är att de har räknat fram klinikens totalkostnader, både direkta och indirekta, t.ex. genom att göra driftbokslut. Dessutom behövs en summering av klinikens produktion,

uttryckt i diagnosrelaterade grupper, och kännedom om den nationella genomsnittskostnaden för varje diagnosgrupp. Genom att multiplicera

antalet patienter i varje diagnosrelaterad grupp med den nationella genomsnittskostnaden för den diagnosrelaterade gruppen och summera dessa produkter kan man räkna fram ett värde på klinikens produktion. Detta värde kan sedan ställas mot klinikens totalkostnaden Skillnaden blir klinikens DRG-överskott eller DRG-underskott. Vårdtillfállesrelaterad redovisning på kliniken kan dock inte undvaras om kliniken vill analysera resultatet och se vad t.ex. underskottet beror på. Det krävs också att en någorlunda stor andel av klinikerna redovisar kostnader per vårdtillfálle, om en meningsfull nationell genomsnittskostnad per diagnosgrupp skall kunna räknas fram. Det är viktigt att inte bara regionsjukhus redovisar kostnader per vârdtillfálle, utan även länsoch länsdelssjukhus, för att det nationella genomsnittet skall bli representativt. I början får man dock räkna med att klinikerna vid de minsta sjukhusen i statistiken i form De nationella representeras av stickprov.

genomsnittskostnadema per DRG får då baseras på ett vägt genomsnitt av dessa stickprov och de fullständigare kostnadsuppgiftema från region-

sjukhusen. Vid sidan av de nationella genomsnittskostnadema per DRG kommer det också att bli intressant att se på DRG-kostnadema för bara en del av klinikerna, t.ex. regionklinikema. Det är nämligen möjligt att deras

kostnader per DRG inte blir helt jämförbara med exempelvis länssjuk-

husens.

3.2 Prestationslönemodellen

Det går att också att bygga in förändrade ekonomiska incitament i sjukvården utan att ändra metoderna att ge anslag till verksamheten. En

sådan relativt begränsad förändring av styrsystemet skulle kunna bygga

på en ökad användning av prestationslön i sjukvården. Budgetprinciperna skulle armars vara desamma som de nuvarande, dvs med fasta anslag till vårdenhetema. Informationssystemet skulle förändras så att kostnaderna för vårdtillfillena registrerades och så långt möjligt vårdens kvalitet.

Att mäta kvalitet är svårt och man får till en början nöja sig med grova 1991 : 1 5

SOU mätt. Någon absolut visshet kommer inte att nås. Men det är inget unikt 2

för sjukvården och dess sätt att belöna sina medarbetare, utan gäller Delrapporr

även för annan verksamhet.

Vårdtillfállena skulle grupperas enligt något patientklassifikations- DRG. Kvalitet och kostnader jämförs sedan med system, exempelvis

års värden, med central statistik eller någon på annat sätt tidigare fastställd norm för varje diagnosgrupp. Jâmförelsema får påverka lönerna för dem som har ansvar för vårdtillfállena. Förutsättningen är att kraven på kvalitet har uppfyllts. Påverkan kan ske direkt, så att exempelvis kostnader under norm eller produktion över norm leder till ett förutbestämt lönetillägg (resultatlön). I detta fall är styrningen mycket tydlig. Individen vet i förväg att ett visst budgetutfall leder till en viss löneförändring.

Om kostnaderna däremot hamnar över norm eller produktionen under

norm blir att inget utdelas till Normalt

följden lönetillägg personalen.

verkar alltså systemet genom belöningar, men inte genom straff. Men

om den negativa avvikelsen är stor och långvarig kan den få betydelse

för enhetens organisation. Lönepåverkan kan också ske indirekt. Då värderas individers eller gruppers arbete under året efter kriterier som är kopplade till verksamhetsmålen, exempelvis antal patienter av olika slag i sluten och öppen

vård, antal operationer, jourbörda, forskning och utvecklingsarbete. Här

mer sammansatta, vilket inte är bedömningsgrundema gör att individen i förväg kan säga exakt hur lönen påverkas. Men han eller hon vet ändå att det finns en koppling mellan dels prestationerna och kostnaderna, dels lönen.

Sjukvård är vanligen ett lagarbete och vården av en patient kräver normalt insatser från flera personer. Ett system med prestationslön måste därför vanligen bygga på belöningar av grupper, antingen hela

vârdenhetens eller smärre inom enheten, som får

personal grupper

ansvar för bestämda patienter (vårdtilltällen).

3.3 Beställar-utförarmodellen

En mer omfattande förändring av styrsystemet, som inbegriper metoderna att ge anslag till verksamheten, skulle kunna utfomias enligt följande. Det har hävdats i sjukvårdsdebatten att det finns nackdelar med att

landstingens förtroendemän både är konsumentföreträdare och företräda-

re för sjukvårdsproducentema. Producentperspektivet kan komma att

dominera om rollerna förenas. I några landsting söker man sig därför

fram efter vägar som innebär att landstingspolitikema inte längre tar samma driftansvar för primärvård och sjukhus som tidigare. Tjänste-

männen ges större ansvar för driften inom de ramar - framför allt Formedlade genom systemet för sjukhusens finansiering - som landstingspolitikerna ställer upp.

En sådan mer omfattande av styrsystemet

förändring kan bygga på en SOU

1991:15 beställar-utförarmodell i landstingsorganisationen. Modellen har prövats i några primärkommuner och har närmare beskrivits i ESO-rapporten Delrapport 2

(Ds 1989:10) Beställare-utförare, ett alternativ till entreprenad i kom-

muner. Modellen innebär att en särskild professionell funktion skapas i landstinget eller sjukvårdsdistriktet som på den politiska nivâns uppdrag tolkar och samhälliga intentioner politiska samt upphandlar och övervakar produktionen. Beställarfunktionen skall vara avskild från utföraruppgiften, som är att utveckla tjänster och metoder samt att utföra produktion. Grundtanken i en beställar-utförarmodell är att det finns fördelar med att separera ansvaret för de båda huvuduppgiftema. Den beställande enheten får ett ansvar för vilken verksamhet som bedrivs. Dess mål formuleras i verksamhetstermer. Den utförande enheten får ett ansvar för hur verksamheten bedrivs. Dess mål formuleras i produktivitetstermer. En grundläggande idé är också att beställarenheten är aktiv i styrningen av utförarenheten. Detta uppnås genom att en marknadsliknande relation skapas mellan beställar- och utförarenheten. Utförarenheten får medel för sin verksamhet inte genom anslag från den politiska nivån utan genom ersättning från beställarenheten för levererade tjänster.

En utveckling i denna riktning pågår som vi sett redan i landstingen

när det gäller serviceenheter. Vårdenhetema får anslag både för sina direkta och indirekta kostnader. Serviceenhetema resultatengörs till

heter, vilkas villkor beror av beställningar som kommer från vården-

hetema. Serviceenhetemas kostnader täcks ersättningar för genom tjänster som levereras till vårdenhetema. I vissa fall har vårdenheterna möjlighet att välja mellan flera serviceenheter inom och utom landstingsorganisationen. Utmärkande för konstruktionen är att beställaren är

kunnig och kostnadsmedveten. Vårdenheten vet vilka den tjänster

behöver och kan bedöma kvaliteten.

Att utvecklingen mot resultatenheter i landstingen hittills stannat vid

serviceenhetema hänger samman med svårigheterna att finna kunniga och kostnadsmedvetna beställare av vårdenhetemas tjänster. Den rollen

kan inte patienterna spela. De är ointresserade av vårdens kostnader och de har svårt att själva bedöma sitt medicinska behov och tjänstemas

kvalitet. Problemet kan lösas med en särskild beställarfunktion i landstinget eller sjukvårdsdistriktet. Att vårdenheter gjorts till resultatenheter har också hindrats av att det varit svårt att beskriva sjukvårdens produktion på ett sådant sätt att ersättningen kunnat knytas till produkterna. Det problemet häller som vi

sett på att lösas genom de nya patientklassiñkationssystemen. Ett tredje problem med prestationsersättningar i vården - förutom att finna kompetenta beställare och definiera prestationerna - är att ersätt-

ningama kräver en stor satsning på landstingens Inforredovisning.

mation om tjänster och deras kostnader bör finnas kort tid tillgängliga

efter det att de levererats och mottagits, för att den önskade stimulanseffekten skall kunna nås. Det gäller på både levererande och mottagande enhet_ Delrappart 2 Beställar-utförarmodellen innebär att de politiska organen ger resurser

till beställaren som sedan köper olika tjänster av utföraren. Se figuren.

Traditionell modell Beställar-uqörarrrzodell

Politiker Politiker

Resurser

Beställare Resurser Samlad förvaltning UlfÖfafe

Beställaren skall ses som politikernas förlängda arm. Det är via be-

ställaren som politikerna påverkar vilken vård som skall be-

erbjudas folkningen. Det sker genom att politikerna specificerar det anslag som

de ger till beställaren och genom att de knyter villkor till anslagen.

Ett exempel: Om politikerna bedömer att barnsjukdomar i distriktet

kräver mindre vårdinsatser, medan kirurgiska åtgärder för vuxna behövs mer, är den traditionella åtgärden att minska anslaget till den bam-

medicinska kliniken och öka anslaget till den allmnkirurgiska kliniken.

Politikerna styr genom att tillhandahålla produktionskapacitet.

I en beställar-utförarmodell gör politikerna i stället omprioriteringen

genom att i beställarens anslag anvisa mindre medel till de

diagnosgrupper som avser barnsjukdomar och mer till dem som avser kirurgiska

åkommor för vuxna. Det blir sedan beställarens sak att med hänsyn till

befolkningens önskemål bestämma var vårdtillfällena med denna in-

riktning skall beställas. Följden kan bli att bammedicinska kliniken får mindre intäkter och

tvingas dra ner sin organisation och att allmänkirurgiska kliniken får

mer intäkter och kan utöka sin. Förändringen kan likna vad som sker i det traditionella systemet. Men följden kan också bli att den bammedicinska kliniken delvis förändrar sin inriktning, kanske inte mot

kiururgi utan mot något annat som efterfrågas, för att ta till vara sin väl funge-

rande organisation. I bägge fallen att

främjas produktivitet genom

klinikerna får betalt för sina prestationer och inte fasta anslag per år.

3.3.1 En distriktsbaserad beställare SOU 1991 : l5 En beställar-utförarmodell i ett landsting skulle kunna bygga på den nu Delrapport 2 vanligaste organisationen med en central landstingsledning, bestående av ett förvaltningsutskott och ett antal centrala nämnder, stödda av ett landstingskansli. I landstinget finns ett antal hälso- och sjukvårdsdistrikt, ledda av direktioner. De förändringar som följer av beställar-utförarmodellen får störst genomslag på distriktsnivån. Det är i sjukvårdsdistrikten som de direkta kontakterna med verksamheten finns. Enligt modellen inrättas i varje distrikt en bestållarenhet med några tjänstemän.

I den centrala budgeten blir föråndringama begränsade. Där anslår

landstinget medel till de olika distrikten utifrån befolkningens antal, ålders- och eventuellt socioekonomiska sammanssåttning. Anslagen kan specificeras per huvuddiagnosgrupp enligt DRG-systemet utifrån de övergripande bedömningar som görs centralt om hälso- och sjukvårdens inriktning och omfattning. Liksom nu kompletteras budgeten med

anslagsvillkor i form av prestationskrav. Den centrala landstingsled-_

ningen anslår alltså fortfarande ett fast belopp till de olika distrikten. En skillnad mot det nu vanliga är att beloppen avser distriktsbefolkningens konsumtion av vård (var den än äger rum) och inte landstingets produktion av vård inom distriktet.

På distriktsnivå blir förändringen i budgeten större. I de olika sjuk-

vårdsdistrikten anslår inte som nu direktionen medel till de olika basenheterna (kliniker, serviceenheter, primärvårdsområden). I stället ger direktionen ett stort anslag till beställarenheten. Anslaget kan specificeras per huvuddiagnosgrupp eller på annat sätt som tillgodoser ett politiskt inflytande över den sjukvård som skall erbjudas distriktets befolkning. Eventuellt kan det finnas särskilda beställarenheter för olika delar av invånarnas sjukvård, såsom länssjukvård och primärvård, beställarenheter som då får var sitt anslag.

Genom offertförfarande, anbudsgivning, förhandling etc. agerar be-

ställare och vårdenheter för att komma fram till vilken sjukvård som skall utföras och till vilka priser. Beställaren svarar inför politikerna för att verksamheten fullgörs på effektivaste sätt och inom ramen för i

budgeten anslagna resurser. Vårdenhetema svarar för att organisationen

är dimensioneiad i proportion till den efterfrågan som finns. Eventuellt kan beställaren tillåtas vända sig till externa vårdenheter, kanske i andra distrikt eller landsting eller i privat regi. Vårdenhetema kan också få ta uppdrag från externa beställare. l dessa fall kan Vårdenhetema prövas mot alternativ på öppna marknaden. Det vanliga kan bli att vårdenheten ersätts per vårdtillfálle, differentierat enligt DRG-systemet. Beställaren avtalat med vårdenheten hur många vårdtillfállen av olika slag som skall produceras och till vilket pris. Men beställaren har ingen kontroll över hur många vårdtillfällen be-

folkningen kommer att efterfråga, lika lite som i dagens system. I ett

på distriktsnivå blir det liksom nu vårdensystem med beställarenhet kommer de hetens uppgift att se till att det avtalade antalet vårdtillfállen Däri Delrapport 2 patienter till del, som har det största behovet. ingår att se till att det avtalade antalet vårdtillfállen sprids jämnt över året, så att kliniken inom avtalets ram kan ta emot patienter även under årets sista månader. bl.a. Att detta fungerar måste beställaren kontrollera, genom att patienter och anhöriga kan vända sig till beställaren med klagomål.

3.3.2 Primärvården som beställare En variant på beställar-utförarmodellen inom sjukvården, som dis-

kuteras i några landsting, är att primärvårdsområdena i landstinget görs

till beställare. Varianten skiljer sig från den ovan beskrivna modellen

genom att beställama är fler - lika många som primärvårdsområdena.

Enligt denna modell skulle verksamheterna finansieras på så vis att får sina anslag efter antalet invånare som de har

primärvårdsområdena

ansvar för, med möjlighet för människor att välja mellan områdena.

Sjukhusen kunde finansieras ur primärvårdsanslaget i form av en ersätt-

ning per behandlad patient, differentierad per diagnosgrupp lämpligen

enligt DRG-systemet. En sådan ersättning per prestation skulle stimulera både volym och utnyttjandet av bästa möjliga teknik och organisation.

eller klinikerna skulle komma att konkurrera om de anslag

Sjukhusen

som fått att disponera för sjukhusvård. God service och

primärvården möjlighet att erbjuda låga priser skulle alltså löna sig för sjukhusen.

Även i detta alternativ skulle direktstymingen ersättas av en form av

inom delar av landstingen. Det gäller främst styrmarknadsstyming

av Primärvården skulle fortfarande styras huvudsakli-

ningen sjukhusen.

gen genom fasta anslag. I viss mån skulle även primärvården utsättas för - fick konkurrens genom att befolkningen möjlighet att välja primärvårdsområde och därmed påverka områdenas anslag.

skulle kunna förmedla befolkningens krav på Landstingspolitikema hälso- och sjukvården genom att i anslagen till primärvårdsområdena

fastställa vad slags vård som skall tillhandahållas och hur mycket. På samma sätt som i beställar-utföraraltemativet skulle det ske genom att primärvården diagnosgrupp eller huvud-

anslagen till specificeras per

diagnosgrupp eller på något liknande sätt.

3.4 Risken för snedstyrning

En ökad användning av ekonomiska incitament i vården medför inte bara fördelar utan också risker. Det hänger samman med att alla mått har brister och ju starkare belöningar man knyter till det man kan mäta,

desto större genomslag får också bristerna. Ersättning till kliniken per

diagnosgrupp kan försvåra samarbete mellan enheter om samarbete inte lönar sig ekonomiskt för enheterna. Och om det finns ledig kapacitet på

en klinik, och kliniken får nya pengar bara när en patient skrivs in, kan

lockelsen bli stark att skriva in patienter även då det inte är säkert att de behöver sluten vård.

System med prestationslön, prestationsersättningar till vårdenheter och Delrapport 2

konkurrens kan alltså medföra problem som måste nya vägas mot systemens fördelar. Men problemen kan troligen lösas. Ett sätt att motverka övervård vid är att vårdenhetema

prestationsersättningar ges

en övre gräns för hur många prestationer de kan debitera. Prestationsersättningen får då effekt bara om enheten inte når upp till den övre gränsen. Ett sätt att motverka Övervård vid konkurrerande vårdenheter, som fungerar åtminstone vid planerad vård - däremot inte vid akut - är att en primärvårdsläkare först får bedöma patientens vårdbehov. Så sker redan nu i de flesta landsting, i och med att man kräver remiss från primärvården för planerad vård i länssjukvården.

3.5 Slutsatser om informationsbehovet

Våra slutsatser om efter sjukvårdens informationsbehov, att ha gått igenom några tänkbara nya styrformer, är att den av kost-

utveckling nads- och prestationsredovisning som nu pågår på olika håll i lands-

tingen bör fortsätta och att den bör spridas till alla delar av svensk hälso- och sjukvård. När det gäller bör

kostnadsredoirisrzirzg på vårdenhetema löpande

redovisas kostnaderna för den service som vårdenhetema tar i anspråk, så att alla resurser vårdenhetema använder blir det

syns där. Därigenom

möjligt att låta även servicekostnader ingå i vårdenhetemas

anslag. Resurshushållning kan främjas genom att service debiteras ianspråktagen

vårdenhetema och inte förefaller gratis för vårdenhetema. I detta ligger att serviceenhetemas kostnader per prestation bör beräknas. Denna kostnadsinformation kan utgöra en av grunderna för de

prestationsersättningar, som serviceenhetema debiterar vårdenhetema. (Det finns flera grunder, t.ex. information om konkurrensläget.) Den utveckling som startat i några mot att redovisa kost» landsting

nadema per patient, dvs. vårdtillfällesrelaterad bör fort-

redovisning,

sätta och spridas inom sjukvården. Med kunskap om kostnaderna per vårdtillfälle och vårdtillfállena klassificerade enligt något patientklassifi-

kationssystem förbättras möjligheterna betydligt att bedöma vårdenhetemas resursförbrukning.

Tekniken bör förbättras att redovisa kostnader En allt per vårdtillfálle. större del av kostnaderna bör redovisas som kostnader för åtgärder för den enskilda och en allt mindre del redovisas patienten som grundkostnad, som fördelas till patienten per vårddag. Tekniker bör utvecklas att beräkna kostnader för annat än vårdtillfál-

len, såsom förebyggande verksamhet, utbildning och beredskap. Sjukhusen bör kunna göra förkalkyler som grund för offerter till be-

ställama. Kostnaderna bör kunna jämföras med intäkterna. Nya sätt att

göra avvikelseanalys bör utvecklas inom sjukvården. Nya nyckeltal bör

utvecklas för att kostnaderna i förhållande till prestationerna skall kunna följas. Detta bör kombineras 2 med en utbyggd kvalitetskontroll i sjukvården. Delrapport

Det är väsentligt för att strävan att följa upp och begränsa kostnaderna i

sjukvården inte går ut över sjukvårdens övriga mål. Teoretiskt skulle man kunna tänka sig att bygga in en värdering av sjukvårdsproduktionens kvalitet i det ekonomiska styrsystemet. Styr-

systemet skulle då kunna främja en optimal avvägning av kostnader mot

kvalitet. Praktiskt blir detta emellertid svårt. Generella kvalitetsmått som kan knytas till vårdtillfállet finns inte tillgängliga. I stället bör sjukvården vid sidan av kostnads- och prestationsredovisningen bygga ut kvalitetskontrollen. Viktiga intressenter i kvalitetskontroll blir sjukvårdens beställare, som bland sina uppgifter får att väga kostnader mot kvalitet. Vid sidan av sjukvårdens egen satsning på kvalitetskontroll, som bör spela huvudrollen, kan även en utökad central uppföljning krävas. Metoder för kvalitetskontroll bör utvecklas. Tekniker för att beskriva och följa upp vårdens effekter bör utvecklas.

När det gäller prestationsredovisnirzg bör försöken att sortera vårdtill-

fallen i diagnosrelaterade grupper spridas till fler kliniker inom fler specialiteter. Då görs kunskapen tillgänglig i sjukvården om hur systemet fungerar och då får sjukvården erfarenheter av rutinmässig användning som - om systemet håller vad det lovar - kommer till nytta framöver. På sikt bör någon form av patientklassificering bli rutin inom all sjukvård. Om DRG kommer att användas för i Sverige -

patientklassiñcering

vilket är troligt - bör något centralt organ ta ansvar för att DRG-systemet utvecklas och fömyas. Därmed avses systemet för att klassificera vårdtillfállen i grupper, inte vilken kostnad eller kostnadsvikt som skall

knytas till varje diagnosrelaterad grupp.

I USA finns flera DRG-system, med olika antal diagnosrelaterade grupper. Dessutom finns andra som bygger

patientklassiñkationssystem

på andra data än dem DRG grundas på. De skilda systemen används i olika delar av landet och av olika organisationer. Därtill kommer att exempelvis det DRG-system som används inom Medicare revideras varje år.

I Sverige är det lämpligt att man enas kring ett gemensamt system och gemensamma revisioner. Eventuellt bör Sverige samordna sig med EG

för att möjliggöra internationella jämförelser. Det skulle också underlätta de betalningar av sjukvårdskostnader över nationsgränsema, som från och med 1993 beräknas bli en följd av människors ökade rörlighet mellan länderna. Sjukhusen bör redovisa sina genomsnittskostnader per DRG. Pâ grundval av dessa uppgifter bör central statistik publiceras över kostnader per

DRG vid länsdelssjukhus, länssjukhus och regionsjukhus. Eftersom

landstingen har huvudansvaret för sjukvårdens finansiering kommer

DRG-viktema centralt snarare att vara en statistikfråga, en beskrivning

SOU 1991 : 15 av det aktuella kostnadsläget, än en uppgift för ett centralt organ att fastställa. Der/rapport 2 Med den centrala statistiken, lokala kostnader och lokala marknadspri-

ser som grund blir det sedan möjligt att lokalt göra jämförelser, beräkna

DRG-resultat och diskutera priser i avtalen mellan beställare och utförare, liksom med privata entreprenörer. Motsvarigheter till DRG bör utvecklas och introduceras inom öppen vård, långtidsvárd och psykiatrisk vård. Tekniker bör också utvecklas för att definiera och avgränsa andra prestationer in0n1 sjukvård än vårdtillfállen. Exempel är förebyggande verksamhet, utbildning och beredskap.

sou 1991 : 15

Bilaga

Delrapport 2

- informations- och

Osynliga sjukdomskostnader

samordningsproblem till följd av åtskilda kostnads-

ansvar

1 Utgångspunkt

Utgångspunkt för den diskussion som sammanfattas i föreliggande promemoria är att utredaren enligt direktiven till INFHOS skall - beakta behovet av ett ökat utbyte av information mellan hälso- och

sjukvården och socialförsäkringssystemet

-

klarlägga vilken information om hälso- och sjukvårdens verksamhet som behövs för analyser av sambanden mellan sjukvårdsinsatser och

försäkringens lokala variationer m.m.

sjuktalsutveckling,

Arbetsgruppen för ekonomi har i sin tur tagit fasta på detta i sina

direktiv enligt följande. Endast en del av samhällets kostnader för sjukdom uppstår i sjukvården.

Andra består exempelvis i intäktsbortjfall pá grund av utebliven produktion och kostnader för kommunal hemtjänst. Arbetsgruppen bör ge arempel på hur kostnader för sjukdom utanför sjukvården kan beskrivas.

2 Syfte

Två huvudaktörer i den svenska modellen för hälso- och sjukvård som

successivt vuxit fram är dels de allmänna försäkringskassoma som för inkomstbortfall vid sjukdom och finansierar en stor del kompenserar av vårdkonsumtionen, dels som står

landstingen/sjukvårdshuvudmånnen

för merparten av själva vårdproduktionen. Dessutom får primärkommunerna alltmer ansvar för vård och omsorg om allt fler och krassligare i äldre.

Både verksamhetsansvar och kostnadsansvar för sjukdomskostnadema

är alltså uppdelade på ett flertal aktörer. Syftet med denna promemoria SOU 1991 : l5 är att diskutera de och

kunskaps- samordningsproblem som uppstår till följd av de åtskilda kostnadsansvaren inom hälso- och sjukvårdssystemen Delrapport 2

i vid bemärkelse. För att komma till rätta med sådana problem finns det två huvudvägar. För det första kan man söka förbättra så att

informationsåterföringen

aktörerna får en tydligare bild av kostnadskonsekvenser i andra delar av systemen. Detta kan ta sig uttryck i återkommande samord-

antingen

ningskontakter eller i system för löpande av

informationsåterföring

olika slag. För det andra kan man välja att möblera om i kostnadsansvaren,

dvs. att förändra huvudmannaskap och Därmed ñnansieringsansvar.

förändrar man de ekonomiska incitament som styr operativa beslut i enskilda fall och planeringsbeslut rörande t.ex. av

dimensionering

kapaciteter i olika delsystem. Detta öppnar ett brett spektrum av altemativ som alla debatteras intensivt för närvarande, t.ex. att försäkringskassan skulle få möjlighet att upphandla medicinska tjänster eller att huvudmannen skulle överta det ekonomiska ansvaret för

sjukskrivning-

en, sjukresoma eller läkemedlen i öppen vård.

Förändringar av huvudmannaskap och kostnadsansvar dock ligger

utanför de ramar som uppställts för I

informationsstrukturutredningen.

denna promemoria har vi därför avgränsat oss till behov och möjligheter att förbättra informationsutbudet och hur detta skulle kunna påverka effektiviteten inom delsystemen. Vi har vidare av tidsskäl valt att lägga tonvikten vid en diskussion av relationerna mellan den egentliga sjukvården och

försäkringskassoma.

Motsvarande frågor rörande samband mellan huvudmännens vård och

den primärkommunala äldreomsorgen berörs endast inledningsvis.

3 och

Kunskaps- samordningsproblem

Ingen aktör inom hälso- och sjukvårdssystemet har överblick över hela

vârdprocessen och den samlade till

resursförbrukningen följd av sjuk-

domar. är möjligen enstaka läkarbesök Undantag där ingen medicin

förskrivs och ingen sjukskrivning eller vidare blir aktuell. behandling Tag en patient som efter diagnos, behandling och konvalescens åter-

vinner hälsan och återgår till förvärvsarbete. Den resursinsats som

syns hos sjukvårdshuvudmannen är den direkta kostnaden för läkarbe-

söket, kostnad för eventuell sluten vård inklusive läkemedel och för remitterade samt återbesök för friskskriv-

undersökningar/behandlingar ning. Utanför synfáltet ligger kostnaderna för dels under sjukskrivning,

eventuell väntan på dels under vård och konvalescens samt

behandling,

kostnader för sjukresor och för läkemedelskostnader i öppen vård.

Ett friare val för patienterna att välja Vårdenhet inom ett landsting kan

innebära längre genomsnittliga sjukresesträckor något som dock inte

behöver beaktas i sjukvårdshuvudmannens kalkyl med nuvarande kostnadsansvar för sjuktransportema. Finansiellt är det sjukförsäkringen som bär ovan exemplifierade Delrappørt 2 osynliga sjukdomskostnader. Dessa avspeglar samhällsekonomiska kostnader av dels humanitärt slag, dels produktionsbortfall under sjuk-

skrivningsperiodema. Sjukdomamas totala samhällsekonomiska kost-

nader i Sverige har uppskattats till ca 162 miljarder kronor 1983. De direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna utgjorde ca 64 miljarder kronor, samtidigt som indirekta kostnader för motsvarande produktionsbortfall kunde uppskattas till ca 98 miljarder kronor (SCB, Hälsan i Sverige 1989, s. 178). När det gäller äldre patienter i sluten vård, är vårdprocessen sällan avslutad i och med sjukhusvistelsen. Beroende på hälsotillstånd vid utskrivningen tillkommer ofta avsevärda kostnader för kommunal hemtjänst m.m. Ytterligare konsekvenser av de äldres sviktande hälsa är behov av särskilt anpassat boende. De finansiella konsekvenserna av de äldres vård- och omsorgsbehov

faller alltså i hög utsträckning på de primärkommunala budgetama. Av

tradition förekommer en viss inbördes fördelning av kostnaderna för de äldres sjukvård enligt samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och kommunerna. De åtskilda kostnadsansvaren skapar olika kunskapsproblem. Bl.a.

saknas kompletta kostnadsbilder av vårdtagamas väg genom vårdsyste-

men. Därtill kommer en rad samordningsproblem som både kan bidra till ökade kostnader och sämre resultat. De osynliga sjukdomskostnaderna innebär att kostnadsmedvetandet ibland blir mycket svagt hos dem som fattar beslut. Läkaren ser inte

de sjukpennings- och läkemedelsersättningskostnader som följer av hans förskrivning. Sjukvårdsplaneraren ser inte de kökostnader som blir konsekvensen av en otillräcklig dimensionering av ryggkliniken.

Med nuvarande kostnadsansvar saknas incitament för vârdgivaren att avväga olika kostnadsslag mot varandra. Det kan inte uteslutas att anpassningen av sjukskrivningspraxis till t.ex. nya behandlingsmetoder är relativt trög eftersom sjukskrivningskostnader inte utgör en ekonomisk realitet för huvudmannen. I vissa kan av icke avsett befaras. Det

lägen beteendeanpassning slag

sägs ha förekommit att patienter som behöver dyrbar medicin skrivs ut för att denna skall kunna tas ut på apotek på försäkringskassans bekostnad. Vårdsystemens organisation och uppspaltningen av kostnadsansvar torde också inverka på de professionella besluten. I dag gäller

operativa

för både läkare och FK-handläggare att man i stor utsträckning måste

agera i mörker. Man känner inte patienten/klienten från tidigare och

ofta får man inte heller veta hur det går för såvitt inte denne själv återkommer. I synnerhet vad gäller patienter med sammansatta eller diffusa pro-

gnoser kan förhistorien till en patientkontakt vara omfattande vad gäller SOU l 991 : l 5 tidigare diagnoser, undersökningar, medicinering och sjukskrivnings- Mer information om vårdhistorien i det indivi- Delrapport 2 perioder. lättillgänglig duella fallet borde kunna bidra till att sjukvården mer sällan gör me-

ningslösa saker och att den oftare gör meningsfulla saker.

Den bristfälliga informationen kan hämma uppkomst av en erfarenhetsbaserad kunskap om sannolika utfall, dvs. hur det brukar gå för patienter/klienter med vissa symtom. I synnerhet kan detta vara ett problem i den splittrade vardag man har att tampas med på en vård-

central med många vikarier eller en sjukhusmottagning med många

läkare som tidvis är borta för vidareutbildning eller forskning. Bristande kunskapsunderlag för professionella beslut kan alltså innebära att resultaten inom vården eller rehabiliteringen blir sämre än vad de kunde vara. Ansvarsfördelningen inom vårdsystemen kan också bidra till att flaskhalsar uppkommer. Bristande kapacitet i den icke-akuta sjukvården kan

förorsaka orimligt långa väntetider med åtföljande lidande och sjukskriv-

nings- eller hemtjänstkostnader. För vissa kategorier finns klara belägg för att kötid och därmed sjukskrivning i väntan på behandling successivt ökar risken för att personen inte kommer att återgå till förvärvsarbete. Brist på rehabiliteringsresurser och dålig samordning mellan olika aktörer bidrar till utdragna sjukskrivningar med ibland långa serier av remisser och undersökningar som dels tar knapp sjukvårdskapacitet i anspråk, dels ökar risken för patienten att fastna i en sjukroll med ovissa utsikter om återgång till arbete. De åtskilda kostnadsansvaren och den bristfälliga informationsåterföringen bidrar till dålig förståelse av de totala sjukdomskostnadema och försämrad effektivitet på grund av ofullständiga beslutsunderlag, flaskhalsar och icke avsedda beteenden. Således finns det behov och efterfrågan på bättre informationsåterföring och samlade redovisningar systemen emellan. Detta har dock varit svårt att få till stånd av två skäl. För det första innebär organisatoriska gränser alltid spärrar för informationsflöden och samverkan. Med den hittillsvarande svenska modellen

har det funnits få anledningar för huvudmännen och försäkringskassoma

att söka samarbete. Det är först nu i takt med de oroväckande ökning-

ama av ohälsotalen och det alltmer prekära kostnadsläget för huvud-

männen som behoven av samverkan blivit uppenbara.

För det andra har man inte haft instrument att ur de stora prestations-

och ärendevolymema vaska fram relevant information. Utvecklingen av stora informationssystem har motiverats av andra skäl och även gått långsammare än vad man hoppats på såväl inom sjukvården som inom

försäkringskasseväsendet.

mellan hälso- och sjuk- Informationsutbyte SOU 199 l : l 5 vården och försäkringskassorna

Delrapport 2

ett närmare samarbete mellan Det som i grunden motiverar försäkrings-

kassoma och den landstingskommunala hälso- och sjukvården är den

gemensamma kampen mot ohälsa. Dels i ett förebyggande arbete, dels i ansträngningarna att den vårdbehövande återvinner hälsan så långt möjligt utan att fastna i en utdragen sjukskrivning.

Ansvarsområden överlappar dock inte till fullo. Sjukvårdshuvudman-

nens ansvar omfattar alla och inte minst pensionärerna som svarar för en stor del av huvudmannens verksamhetsvolym. Försäkringskassan å andra sidan fokuserar av naturliga skäl på befolkningen i arbetsför ålder, eftersom det är där som de växande sjuk-

skrivnings- och förtidspensioneringskostnadema och rehabiliteringsbe-

hoven finns. De äldres sjukvårdsbehov berör inte försäkringskassan direkt annat än till den del de ingår i den samlade efterfrågan på öppen

vård som tillgodoses hos försäkringskasseanslutna privatläkare, ersätt-

ningar för sjukresor och läkemedel i öppen vård.

4.1 Vilken information behöver sjukvården som kassorna kan ge?

Utifrån vår problemdiskussion kan följande informationsbehov inom sjukvården tänkas tillgodoses utifrån information som finns hos försäkringskassan. a) uppföljningsdata rörande sjukskrivningsmönster och läkemedels-

förskrivning som underlag för professionell kunskapsutveckling och

diskussion om praxis. För den enskilde läkaren bör det vara tankeväckande att få en âterföring om det egna förskrivningsmönstret. Ju fler bakgrundsvariabler rörande patienterna (ålder, kön, diagnos) som ingår desto intressantare bör det

bli. Försäkringskassans förutsättningar för att erbjuda sådan service bör

öka i och med de nya lokala register som planeras i samband med det s.k. FAS 90-projektet. b) individdata som underlag för medicinska beslut i enskilda fall. Det vore värdefullt för det medicinska beslutsfattandet om FK-systemen kunde återföra information om den individuella patienten. Redan i dag finns det vissa möjligheter att hämta data om föregående sjukskrivningsmönster om läkare så begär. Möjligheterna kommer förmodligen att

vidgas i och med utvecklingen av FAS 90. Än mer intressant vore om infonnationssystemet kunde hjälpa till med

återföring av vad som händer efter vårdkontakten. Fortsätter patienten

att efterfråga vård och/eller förblir sjukskriven periodvis även efter att

läkaren förlorat patienten ur sikte? Förvisso kan en sådan ambitionsnivå vad gäller

informationsåterföring te sig äventyrlig sett ur dataintegritetsperspektiv. Men med hänsyn till Delrapport 2

svårigheterna att realisera en god kontinuitet i kontakten mellan läkare och individuella patienter på många håll inom finns

sjukvårdsapparaten,

det anledning att reflektera över de vinster i form av bättre professionell

kunskapsutveckling som skulle bli möjliga.

c) fakta rörande inom länet som

hälsoläget underlag för sjukvårdshu-

vudmannens verksamhets- och

kapacitetsplanering.

Här kan man tänka sig en rad olika Översikter baserade på data om

sjukskrivningsmönster och diagnoser i försäkringskassans register, från

enkla sammanställningar av ohälsotal fördelade arbetspå olika orter, platser och åldrar till fördjupade undersökningar med syfte att bland de

långa sjukfallen spåra konsekvenser av otillräcklig hos vårdkapacitet sjukvårdshuvudrnannen.

av olika avvikelser

Analyser sjukvårdsdistrikts från genomsnittskon- l l

sumtionen 5

vad gäller sjukskrivnings- och läkemedelssubventionskost-

nader bör vara värdefulla både som för utgångspunkt professionell diskussion på det lokala planet och som input-data i huvudmannens

överordnade planering. I förlängningen skulle man kunna tänka sig gemensamma

utredningsinsatser med syfte att utröna i vilken mån den inom

utredningsvals

sjukvården som en vårdsökande med svårdiagnosticerade besvär kan hamna i, bidrar till att försäkringskassan alltför sent uppmärksammar att det rör sig om behov av andra insatser än rent medicinska.

4.2 Vad behöver kassoma som kan

sjukvården ge?

Med den roll som försäkringskassorna hittills för att

haft, har utrymmet aktivt klienternas tillfrisknande

befrämja och återgång i arbete varit skäligen begränsat. Ehuru kassan i har ett omfattande ansvar för princip rehabilitering, har möjligheterna att omsätta detta i konkreta

åtgärder varit

ringa. Kassans roll i praktiken har varit att betala ut de ersättningar

som följt av gällande regler och så långt möjligt se till att alla villkoren

för ersättning varit uppfyllda.

För närvarande ligger dock att

förslag försäkringskassomas handlings-

utrymme skall vidgas på några punkter. En mer aktiv roll i arbetet att ohälsan därför

nedbringa börjar bli möjlig. Med den utgångspunkten har

vi sökt skissera sätt som information några tänkbara från sjukvârdshuvudmannen skulle kunna utgöra för

beslutsunderlag försäkringskassan.

a) Översikter över sjukdomspanoramat i det gemensamma

upptagningsområdet som

underlag för strategier till riktade ansträngningar att få ner oroväckande höga ohälsotal.

b) signaler om individer i riskzon, dvs. med sammansatpatienter SOU

1991 : 15

ta/diffusa symtom som riskerar att glida in i långvarig sjukskrivning.

Delrappørt 2

De existerande patientinfomiationssystemen inom sjukvården är emellertid rätt ofullständiga, i synnerhet om man vill utanför vidga perspektivet

den slutna sjukhusvården. Det är i nuläget t.ex. mycket svårt att ta fram sammanställningar som belyser den sjukhusanknutna öppna vården och den som lämnas inom primärvården.

c) information om resursåtgång och vårdproñler inom den lands-

tingskommunala öppna vården att ställa mot den privata vård som

försäkringskassoma ersätter direkt.

En användning av sådan information är underlag för de förhandlingar

som RFV skall föra med privatläkama om läkartaxan. Jämförande analyser av privat resp.

landstingskommunal öppenvård

bör dock vara värdefulla även i vidare hälso- och

sjukvårdspolitiska

perspektiv. Huvudmännen har i enlighet med HSL ett ansvar för det sammantagna vårdutbudet i länet och kan (i varje fall i storstadsområdena och i de södra delarna av landet) räkna med ett stort intresse från

läkarkâren att få etablera nya privatmottagningar med anslutning till

försäkringskassan. Detta är ytterligare ett område där gemensamma analysinsatser borde vara väl motiverade.

3 Delrapport

Informationsbehovet i en

decentraliserad

sjukvårdsorganisation

Gert Paulsson

Rapport till utredningen om informationsstrukturen för hälso- och sjukvården INFHOS 1991

Innehåll sou 1991 : 15

Delrapport 3

Inledning

1.1 Bakgrund 89 1.2 Rapportens syfte 90

1.3 Studiens genomförande 90

1.4 Den studerade organisationen 91

2 Självstyrande klinikprojektet i Helsingborg 92

2.1 Bakgrund 92 2.2 Målsättning 93 2.3 Projektets uppläggning 94 2.4 Beslutade förändringar 94

2.4.1 Fördelningen av ansvar och befogenheter 95

2.4.2 Den övergripande styrstrategin 97

2.4.3 Resursfördelningsmodellen 98 2.4.4 Beskrivningen av prestationerna 99

3 Decentraliseringen och kraven pá ekonomisk

information 100 3.1 Nya krav på ekonomisk information 101

3.1.1 Distriktsledningens krav 101

3.1.2 Klinikledningens krav 102

3.2 De nya kraven ur ett ledningsperspektiv 105

3.2.1 Distriktsledningens perspektiv 105 3.2.2 Klinikledningens perspektiv 106

3.3 Decentraliseringen och kraven på ekonomisk infomiation

- En generell diskussion 107

3.3.1 Självstyrande klinik-försöket och kraven

på ekonomisk information 107

3.3.2 Något om utvecklingen av ekonomisystem i privata företag 108

4.1 Allmänna implikationer för arbetet med en inforrnationsstruktur för den svenska hälso- och

sjukvárdsorganisationen

4.2 Erfarenheter från försöket och behov av framtida utvecklingsarbete l 14 Delrapporr 3

Notförteckning 1 15

Referenser

Inledning

Delrapport 3

1.1 Bakgrund

I direktiven till Informationsstrukturutredningen (Socialdepartementet, 1988) fastställs att utredningen skall lämna förslag till en för staten och informationsstruktur för hälso- och sjukvårdshuvudmännen gemensam som tillgodoser kraven på underlag på olika nivåer för sjukvården uppföljning och utvärdering av verksamheten

planering, styrning,

(s. 1). Vidare betonas i direktiven att den lokala enhetens informationsbehov skall stå i centrum. Det är också infomiationsbehovet på denna nivå som fokuseras i Med lokal nivå avses både

föreliggande rapport.

och kliniknivå. På distriktsnivá är det den admini-

sjukvårdsdistriktsnivâ

strativa ledningen som avses.

En organisations informationssystem kan delas upp i ett antal delsys-

tem baserat på vilken typ av information det rör sig om, t.ex. mark-

nadsinformation, personalinformation, ekonoproduktionsinformation,

misk information. I rapporten fokuseras den senare typen av informadvs. den som återfinns Den tion, i organisationens ekonomisystem.

ekonomiska informationens övergripande uppgift är att vara ett stöd för beslutsfattande och därigenom bidra till hög organisatorisk effektivitet.

Lokala beslutsfattares behov av ekonomisk information för beslut i som rör uppföljning och utvärdering av frågor planering, styrning, verksamheten kan inte studeras isolerat. Det finns en rad faktorer som detta behov och som därför måste beaktas. En sådan faktor är

påverkar

En viktig dimension i är

organisationsstrukturen. organisationsstrukturen

av ansvar Denna dimension diskuteras fördelningen och befogenheter.

ofta i termer av centralisering och decentralisering.

Under 1970- och 80-talen har det funnits ett stort intresse för decentra-

lisering i den landstingskommunala sjukvården. l flera landsting har

också försöksverksamhet påbörjats med denna inriktning (l). Begreppet decentralisering används på en rad olika sätt i debatten. Det finns därför anledning att kortfattat beröra begreppets innebörd. Enligt vår uppfattning är en centraliserad, när rätten att fatta beslut är

organisation

koncentrerad till ett litet fåtal personer, och decentraliserad, när rätten att fatta beslut är fördelad på många personer. Notera att decentralise-

ring enligt denna definition inte har något att göra med den fysiska placeringen av olika befattningshavare eller av en viss tjänsteproduktion.

Det är således inte nödvändigtvis på det viset att det sker en decentralienbart för att man utlokaliserar och bud-

sering personalsekreterare

getsekreterare till klinikerna, eller för att man delar upp landstingets centraltvätt i en enhet per sjukvårdsdistrikt. Det är i stället fördelningen av beslutanderätten i olika frågor som är avgörande för om organisationen skall betraktas som centraliserad eller decentraliserad. Decentraliseringen kan vidare vara vertikal, vilket har att göra med fördelningen av beslutanderätten nedåt i den formella organisationshierarkin eller hori-

sontell, vilket berör motsvarande mellan fördelning linjechefer och SOU 199 l : l 5 stabspersonal på en given organisatorisk nivå (2). Båda begreppen är relevanta när man analyserar Delrapport 3 sjukvårdsorganisationens struktur, men vi kommer i denna rapport att begränsa oss till att studera vertikal decentralisering. Att ansvar och alltid måste befogenheter följas åt är ett förhållande som förtjänar att betonas. måste innebära Decentralisering förändringar i fördelningen av såväl ansvar som Bristande befogenheter. koppling mellan ansvar och befogenheter kan leda till en incitamentsstruktur som motverkar uppnåendet av hög produktivitet och effektivitet. Om den ekonomiska informationen skall fullgöra sin uppgift i organisationen måste den vara relevant för de beslut som skall fattas. I samband med decentralisering av ansvar och förändras bebefogenheter slutssituationen för organisationens medarbetare och därmed även behovet av infomiation. måste därför Decentralisering kompletteras med en motsvarande av förändring ekonomisystemet, så att samtliga beslutsfattare ges tillgång till relevant ekonomisk information.

Rapportens syfte

Rapportens huvudsyfte är att belysa sambandet mellan graden av decentralisering i sjukvårdsorganisationen och behovet av ekonomisk information. Utifrån huvudsyftet har följande delsyften fonnulerats: - Presentera ett konkret exempel på långtgående decentralisering till kliniknivâ samt i kompletterande förändringar ekonomistyrsystemet. - Beskriva hur behovet av ekonomisk information av påverkades förändringarna. - Belysa det generella sambandet mellan av ansvar fördelningen och befogenheter å ena sidan, och behovet av ekonomisk information å andra sidan. _ - Presentera studiens implikationer för arbetet med en informationsstruktur för svensk hälso- och sjukvård.

Det skall betonas att rapporten inte syftar till att utvärdera effekterna av förändringen i termer av produktivitets- eller

effektivitetsförändringar.

En sådan analys förutsätter att det nya systemet använts under en längre tid. Det är vidare inte vår avsikt att fokusera i Helspeciellt problem singborgs sjukvårdsdistrikt utan snarare att använda försöksverksamheten där som för att utgångspunkt belysa det generella sambandet mellan fördelning av ansvar och och behovet av ekonomisk befogenheter information.

1.3 Studiens

genomförande

Studien har genomförts under perioden april-juni 1990 av civilekonom

Gert Paulsson, Institutet för Hälso- och Sjukvârdsekonomi (IHE), med SOU 1991 : 15

professor Björn Lindgren som projektledare.

för arbetet är de erfarenheter Delrapport 3 Utgångspunkten som vunnits i samband med IHE:s aktiva deltagande i den inledande fasen av

Självstyrande klinikprojektet” vid kvinnokliniken i Helsingborg. Kompletterande diskussioner har förts med olika medarbetare vid Helsingborgs Sjuk-

vârdsdistrikt under projektperioden. Relevant litteratur har vidare använts, främst i avsikt att lyfta diskussionen till en generell nivå och därmed uppfylla delsyfte tre och fyra.

1.4 Den studerade

organisationen

Helsingsborgs sjukvårdsdistrikt är ett av sex sjukvårdsdistrikt i Malmöhus läns landsting. Distriktet omfattar Helsingborgs, Bjuvs och Höganäs kommuner och har en total population pá drygt 140 000 personer. Verksamheten är organiserad i 33 basenheter samt i en stab med fyra

avdelningar. Basenhetema är uppdelade i fyra huvudgrupper: allmän service, medicinsk service, länssjukvård samt primärvård.

Figur 1.1 Organisationsplan för Helsingborgs sjukvårdsdistrikt Källa: Helsingsborgs sjukvårdsdistrikt, (1989).

i Ilirrkticnwn lm llvlsingluirss Sjukvåulsalistrikl l I ldirvaltningu hell Chi-Hållare Sinklumlirekliir Ilitr rlti-lláikari- (tm-il, kir, psyk, prinwârit) 57A! l X l

[Kansliipvul J [rkmmniinvd l [Wrmnalavd l Vániulv avd l

IASENNEYER Allrn service unsslukvård Primärvård Med service lürsiiqniuigs- Mcilicinklinik Distrikt A Klin lu-_nt

avdelning l k-isinglmrg avdelning l

teknisk lludklinik Distrikt ll Klin llakleriolaig-

.amning Helsingborg mlølning

Relialikløriatr- Distriklc Klin fysiolog-

klinik. _ Helsingborg avdelning l

Ittlnkticirts- utmana) Klin Ihtnlugi-

klinik ltcisinglmrg avik-lning l

Bamklinik [Distrikt E Röntgen- Helsingborg avdelning Kvinnoklinik Distrikt Mod lcknisk Höganäs avdelning Kirurgklinik Distrikt Psykologllluv avdn-lning (Irtupcilkllnik Inti liir liim- Katalonláirn-l v viral avilclui Ötnnklinik Arlx-Islcrapiavrlelnin (monklinik Siuk ymttanlik- .mk-ning Ani-stirsiklinik

Allmän Psyk Klinik Ram o ungdoms 91 Psyk klinik

Kvinnokliniken år en basenhet inom länssjukvården och är uppdelad i 5 SOU 1991 _15 i avdelningar samt en ungdomsmottagning. Delrapport 3

Figur 1.2 Organisationsplan för kvinnokliniken

l

l

l

I i_

envaras- Ungd0n§gr\A

Förlossnings* Gynekologi- BB- BB/Gyn_

tagning avdelning avdelning avdelning Ovdeining mottognipvll

I tabell 1.1 presenteras nâgra verksamhetstal samt budgetsiffror för

distriktet och kvinnokliniken. Siffrorna är hämtade ur Helsingsborgs

Sjukvårdsdistrikts Årsredovisning för verksamhetsåret 1989.

Tabell 1.1 Verksamhet och kostnader för Helsingsborgs sjukvårdsdistrikt 1989

I årsredovisningen framgår att kvinnokliniken är en av de största basenheterna inom länssjukvården i Helsingborgs Sjukvârdsdistrikt.

2 i

Självstyrande klinikprojektet Helsingborg

Bakgrund

Bakgrunden till Självstyrande klinikprojektet i Helsingborg är den

decentraliseringsambition som finns i Malmöhus läns landsting (MLL),

som inneburit ett omfattande utvecklingsarbete under senare år. Arbetet Delrapport 3 har i stor utsträckning skett inom ramen för det s.k. AINA-projektet (4).

Som ett led i denna ambition föreslog AINA:s projektsekretariat i början

av 1989 att en Självstyrande klinik skulle etableras, och att försöket skulle genomföras i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt. Begreppet självstyrande klinik deñnierades på följande sätt i det förslag som lämnades till direktionen i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt i maj 1989; Med självstyrande klinik menas en klinik som har ett helhetsansvar för ekonomi och verksamhet inom ramen för överenskomna mål. De överenskomna målen skall definieras vad gäller verksamhetens innehåll och förväntat resultat samt inom vilka ekonomiska ramar verksamheten ska bedrivas.” Klinikchefema i Helsingborg tillfrågades om de var intresserade av att Bland de kliniker som visade intresse valdes kvinnokliniken. deltaga.

Orsaken till det var bl.a. att det redan pågick försöksverksamhet vid kvinnokliniken, som antogs stödja arbetet med den självstyrande klini-

ken (bl.a. försök med DRG-gruppering av patienter samt med kvalitetscirklar). var att kartlägga förutsättningarna för en decen- Syftet med projektet traliserad organisation där styrsystemet grundar sig på målforrnulering

och resultatuppföljning samt att under en begränsad tid låta kliniken

arbeta efter dessa riktlinjer (internt material, MLL). Den sjålvstyrande

kliniken skall alltså ses som ett med långtgående decentralipilotförsök

sering till kliniknivå, och vunna erfarenheter skall snarast spridas till

andra delar av landstingsorganisationen.

2.2 Målsättning

I förslaget till direktionen presenteras fem delmålsättningar med utvecklingsarbetet: - Verksamheten skall bli effektivare. Effektivitet definieras som för-

hållandet mellan uppnådda effekter (resultat, grad av måluppfyllelse) och resursinsats (uppoffring, kostnad). - Verksamheten skall prestera en högre produktivitet. Produktivitet

definieras som förhållandet mellan utförd prestation och resursinsats.

- Ökad kvalitet. Begreppet kvalitet är mångfasetterat. För att kunna

uttala om kvalitet krävs att speciella metoder utvecklas för att sig definiera kriterier eller indikatorer på god kvalitet.

- Ökad kostnadsmedvetenhet. - och ledarrollen. Utveckling av organisationen Det finns anledning att speciellt notera bredden i målformuleringen, som bl.a. förutsätter att hänsyn tas till kvalitativa aspekter av verksamheten. Det kvalitativa inslaget i målformuleringen har också lett till ett speciellt

med utveckling av indikatorer på vårdkvalitetet vid kvinnoklidelprojekt niken (Asplund, 1990). Det delprojektet stödjer ett sedan tidigare på-

gående försök med kvalitetscirklar på kliniken. Vidare betonas i målformuleringen att speciellt intresse skall riktas mot den förändrade ledningssituation som uppkommer i samband med en decentralisering till Delrapport 3 kliniknivå. Detta gäller inte enbart klinikchefen utan klinikens hela ledningsgrupp, dvs. även klinikekonomen (ny projekttjänst fr.0.m. 1/1 1990), klinikföreståndaren, avdelningsföreståndama m.f1.

Projektets uppläggning

Försöksverksamheten är uppdelad i två faser:

Fas 1: Modellutveckling (augusti - december 1989) Under denna period utreddes för etablerandet av en förutsättningarna självstyrande klinik samt utvecklades en övergripande styrmodell. Arbetet ledde fram till ett för direktionen i december beslutsunderlag 1989. Arbetet utfördes i samarbete mellan personal på kvinnokliniken, representanter för ekonomiavdelningama vid Helsingborgs sjukvårdsdistrikt och MLL, samt en extern konsult från Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, i Lund.

Fas 2: Försöksperiod (januari 1990 - december 1990) Under försöksperioden skall den nya styrmodellen prövas och förbättras samtidigt som nya styrinstrument skall utvecklas. Erfarenheterna från försöksverksamheten skall fortlöpande spridas till andra delar av MLL. Arbetet skall utföras i samarbete mellan kvinnoklinikens ledning, representanter för ekonomiavdelningama i och Helsingborgs sjukvårdsdistrikt MLL och kommer att följas av en referensgrupp.

2.4 Beslutade

förändringar

Utgångspunkten för decentraliseringen återfinns i den definition av begreppet självstyrande klinik som presenterats i avsnitt 2.1. Från denna definition framgår att det är klinikens mål som skall bilda grund för styrningen. Målen skall fastställas i en överenskommelse mellan klinikoch ledning distriktsledning och skall leda fram till ett årligt kontrakt. Utifrån kontraktet skall för verkklinikledningen ges ett helhetsansvar samhet och ekonomi. I samma dokument föreslås att kliniken intäktsfinansieras. Förslaget innebär stora förändringar i sjukvårdsdistriktets styrmodell (5):

1) i Förändring fördelningen av ansvar och befogenheter. 2) Förändring i den övergripande styrstrategin. 3) Förändring i resursfördelningsmodellen. 4) Förändring i beskrivningen av prestationerna.

Själva decentraliseringen sker genom att fördelningen av ansvar och befogenheter förändras (punkt l). omfattar både beslutsord- Förändringen ningen i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt och det ekonomiska ansvaret.

De övriga förändringarna genomförs i huvudsak i syfte att stödja decen- SOU 1991 ,15

traliseringen.

Delrapport 3 2.4.1 Fördelningen av ansvar och befogenheter I Beslutsordning för Helsingborgs Sjukvårdsdistrikt (1984-11-28) fastställs olika befattningshavares befogenheter. Huvudregeln är att Basenhetschefen äger rätt att besluta om det som rör egen enhets verksamhet och resurser - med vissa särskilt angivna undantag. Dessa undantag

finns specificerade i beslutsordningen, i vilken det även anges var

beslutanderätten ligger i undantagsfallen. Av de undantag som finns från huvudregeln har de flesta att göra med personalärenden. Beslutanderät-

ten ligger i dessa frågor vanligen hos direktionen, förvaltningsutskottet

eller sjukhusdirektören. Vidare uppställs vissa generella ramar för basenhetschefens beslutsfattande, t.ex. att besluten skall kunna verkställas inom enhetens verksamhetsram för innevarande år, skall följa lagar och avtal. Basenhetschefen har i princip rätt att delegera beslutanderätten vidare till andra personer på kliniken. Det finns emellertid undantag också från denna regel. Under hösten 1989 har beslutsordningen granskats och ett antal av de

undantag som fanns från huvudregeln strukits. Det innebär framför allt

att klinikchefen fått ökade befogenheter när det gäller beslut som rör

personalfrâgor, speciellt beslut som tidigare fattats av sjukhusdirektören.

Ökade kommer

befogenheter att ges till klinikchefen också när det gäller

beslut rörande vilken service man skall köpa in till kliniken

respektive

producera själv samt i förekommande fall varifrån servicen skall köpas. I Helsingborgs sjukvårdsdistrikt omfattar basenhetschefens ekonomiska ansvar endast de nettokostnader som ryms i

årsbudgeten. Budgeten är

uppdelad i en drift- och en kapitaldel. I driftbudgeten ingår endast s.k. direkta kostnader (6). Serviceenhetemas kostnader fördelas vid budgetperiodens slut till de basenheter som tagit del av dess tjänster, men dessa s.k. indirekta kostnader omfattas inte av basenhetschefens ansvar. De tjänster som produceras i serviceenhetema är därmed fria nyttigheter för användarna. Inom har basenhetschefen driftbudgeten i princip

befogenheter att omdisponera medel mellan olika även om resursslag, denna befogenhet i vissa fall begränsas av gällande beslutsordning. I kapitalbudgeten är huvuddelen av till de anslaget specialdestinerad investeringar för vilka resurserna äskats, medan en mindre del kan användas fritt. Möjligheterna att balansera över medel mellan drift- och kapitalbudgetama är begränsade, liksom möjligheterna att balansera

medel över tiden. Kapitalbudgeten kommer inte att behandlas vidare i den här rapporten, eftersom den inte ingår i försöksverksamheten.

En grundidé bakom förändringen är att klinikchefen skall ges ett

heltäckande ansvar för verksamhet och ekonomi. Ansvaret för den medicinska verksamheten vilar redan på klinikens läkare och överläkare, och i det avseendet sker naturligtvis ingen förändring. De ökade be-

fogenhetema har däremot kombinerats med ett utökat ekonomiskt an- SOU l 99 l : l 5 svar. Klinikchefen, som tidigare haft begränsat kostnadsansvar (enbart direkta resultatansvar. Det 3 kostnader), får i det nya systemet fullständigt Delrapporr innebär att klinikchefen i den nya styrmodellen är ansvarig för relationen mellan klinikens samtliga kostnader (direkta och indirekta) och de intäkter som genereras genom vårdproduktion, dvs. För klinikens resultat.

Figur 2.1 Ekonomiskt ansvar

1 :mçhelezie ekonomiska .i “x/Ll i den. tidigare :i/iwnéqellen

DlREKTA , KOSTNADER INTÄKTER Direktionen

lNDIlåEKTA

Serviceenheti i

Resultat

Klinikchefens ekonomiska onsvor i den nya Slyf* modellen

2.4.2 Den övergripande styrstrategin

Delrapport 3

Utgår man ifrån en enkel modell över produktionsprocessen i en organi-

satorisk enhet kan man identifiera en rad alternativa styrstrategier, baserat på var i processen styrningen sätts in. Dessa strategier illustreras i figur 2.2.

Figur 2.2 Styrstrategier

MÅLSlYRNINC

1 RESURSSTYRNING PRESFATIONSSTYRNING

LVD

Organisatorisk enhet

Insotsioktorer 4 g prestationer Aktuvnteter -Lew-iie

f

AKTIVITFTSSTYRNING

Den styrstrategi som tillämpades i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt innan

försöket inleddes kan närmast karakteriseras som resursstyming. Detta

innebär att distriktsledningen styrde kliniken att i budgetpro-

genom cessen bestämma vilka insatsfaktorer som skall användas. Denna styr-

ning har dock blivit allt mindre detaljerad under senare år, bl.a. som ett

resultat av övergången till

rambudgetering. Resursstyming är för övrigt den styrstrategi som traditionellt använts i stora delar av den offentliga

sektorn. Den nya modellen innebär att man överger denna styrstrategi och i stället arbetar i riktning mot målstyming (7). Man strävar därmed

efter att knyta fördelningen av distriktets budget direkt till basenhetens målfunktion. Vid renodlad målstyming skall distriktsledningens styrning

fokusera effekterna av de prestationer som utförs vid kliniken. I nuläget är det svårt att genomföra en sådan strategi, eftersom det finns stora

svårigheter när det gäller måluppställning och uppföljning av de kvalitativa aspekterna av vården. Indikatorer på kvalitetsutvecklingen kommer

emellertid att utvecklas efter hand och kommer då att användas som Delmppor 3 kompletterande information både i måluppställandet och i rapporteringen från kliniken till distriktsledningen. Den styrstrategi som tillämpas i

inledningsskedet påminner närmast om prestationsstyrning. Distriktsled-

ningen fördelar budgeten till kliniken baserat på de prestationer man vill

ha utförda under budgetperioden, specificerade i enlighet med uppdelningen i avsnitt 2.4.4.

2.4.3 Resursfördelningsmodellen

Förändringarna i fördelningen av ansvar och befogenheter samt över-

gången från resursstyming till prestations-/rriålstyming kombineras med i i I den modell som traditionellt i

förändringar resursfördelningsmodellen.

tillämpas fördelar distriktsledningen en kostnadsbudget till samtliga basenheter. Detta innebär att varje basenhet får en driftbudget för sina direkta kostnader. Indirekta kostnader budgeteras inte och kommer dänned inte heller att ingå i klinikchefens ansvar. Basenhetens driftbudget baseras i första hand på föregående periods budget uppräknad med en faktor för skattad inflation. Utöver detta kan distriktsledningen specialdestinera medel till speciella verksamheter.

Det framgår tydligt redan vid en översiktlig genomgång av resursfördelningsmodellen att det finns en mycket svag länk mellan basenhetens budget och de prestationer som utförs. En sådan länk har inte

varit nödvändig i en situation där man tillämpar resursstyming. När man skall gå över till prestations- eller niålstyming, blir emellertid denna länk av stor betydelse.

Den resursfördelningsmodell som valts innebär en rad förändringar i syfte att bättre motsvara det ovan nämnda kravet. För det första fördelar

distriktsledningen samtliga resurser som har att göra med en viss kliniks

verksamhet direkt till kliniken. Detta gäller även resurser som har att

göra med de tjänster kliniken beställer från serviceenhetema. Kliniken

får i den nya modellen betala för dessa tjänster. Serviceenhetema kommer därmed att finansiera sin verksamhet med hjälp av de intäkter

som genereras vid försäljning till andra serviceenheter och till kliniker-

na. Basen för fördelning av budgetmedel från distriktsledningen till kliniken förändras också som ett resultat av de övriga förändringarna. g

Övergången till prestations- eller målstyming innebär att resursfördel-

ningen skall länkas till vad som utförs vid kliniken och inte till tidigare

perioders resursanvändning. Likaså förutsätter övergången till resultatansvar att det går att identifiera en intäktssida på kliniken. Den beskrivna

förändringen i resursfördelningsmodellen illustreras i figur 2.3.

Figur 2.3 Förändring i resursfördelningsmodellen

Delrapport 3

(gisuqytsiecmøuf . kDistriktsiecr-;incâ ____ _m ,,,,

,Y /V z \ ä /

i/ \ \i

*

f?

:Serviceø Kvinno- Service- Kvinnoenhet › kliniken enhet kliniken 1

› = Prestotionsflöde

774%» = Finansiella flöden

2.4.4 Beskrivningen av prestationerna

Den presenterade förändringen i resursfördelningsmodell ställer krav på

förbättrad beskrivning av de prestationer som utförs vid kliniken.

Arbetet med utveckling av en sådan beskrivning inleddes med att verk-

samheten delades sluten upp i sex huvudgrupper: vård, öppen vård,

polikliniska operationer, verksamhet vid akutavdelningen, verksamhet vid mödravårdscentralerna samt verksamhet vid ungdomsmottagningen.

Inom vart och ett av dessa områden valdes sedan metoder för mera

utförlig beskrivning och prissättning av prestationerna. Prissättningen av de prestationer som utförs vid kvinnokliniken utgör ett problem som kommer att behandlas i kapitel 3. Inför 1990 speciellt har en provisorisk prislista upprättats för samtliga prestationer. Denna lista är accepterad av samtliga inblandade aktörer. Grunderna för upprättandet av den provisoriska prislistan presenteras översiktligt nedan.

Sluten vård De prestationer som utförs i sluten vård grupperas enligt det amerikanska DRG-systemet (8). Därmed kan ca 93 % av vârdtillfállena hänföras till någon av 34 diagnosrelaterade grupper. Prissättningen är baserad på en justering av de amerikanska DRG-viktema för skillnader i grov praxis mellan USA och Sverige. Utifrån denna viktlista har priser beräknats baserade på den totala DRG-vikten för kliniken under 1989 samt den totala kostnaden för slutenvårdsverksamheten under samma

period.

Delrapport 3

Öppen vård

Patienterna som besöker

öppenvårdsmottagningen grupperas enligt

privatläkamas taxetabeller efter den

behandling som ges. Grupperingen resulterar i fördelning av patienterna på 6 Kvinnoklinihuvudgrupper.

kens priser för besök i öppen vård överensstämmer med privatläkarnas taxor.

Polikliniska operationer

De patienter som genomgår polikliniska operationer vid kliniken grupperas i

diagnosrelaterade grupper (DRG). Detta är möjligt, eftersom dessa

operationer i vissa fall utförs i sluten värd i USA och därför finns med

i DRG-systemet. Prissättningen av de polikliniska operationerna har

tillgått på samma sätt som prissättningen av prestationerna i sluten vård.

Justeringen av de amerikanska DRG-viktema har dock varit mera omfattande för de polikliniska operationema.

lêrksamltet vid akutmottagning

Kvinnoklinikens läkare tjänstgör vid behov pâ vid

akutavdelningen Helsingborgs lasarett. Denna verksamhet beskrivs i antal tjänstgörings-

timmar, och kliniken fâr ersättning per läkare och timme.

lêrlcsanzlzet vid mödravárdscentralet

Kvinnoklinikens läkare tjänstgör vissa dagar vid mödravârdscentralema

i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt. Denna verksamhet beskrivs i antal

tjänstgöringstimmar, och kliniken fâr ersättning per läkare och timme.

lêrksamlzet vid ungdomsmottagningen

I kvinnoklinikens regi bedrivs i centrala

ungdomsmottagning Helsingborg. Mottagningen öppnade under 1989 och en stor del av verksam-

heten inriktas på olika former av Eftersom

rådgivning. ungdomsmottagningen svarar för en liten del av kvinnoklinikens totala och det budget

dessutom är svårt att beskriva prestationerna tydligt i nuläget, ges den en traditionell

kostnadsbudget.

3 och kraven

Decentraliseringen på ekonomisk

information

Kapitel 3 inleds med en presentation av de nya krav på ekonomisk infor-

mation som framkommit i samband med de ovan beskrivna förändringarna. I avsnitt 3.1 presenteras de nya kraven från och distriktsledningen klinikledningen, och i avsnitt 3.2 analyseras de utifrån ett lednings- Delrapport 3 perspektiv. Basen för analysen är de olika typer av beslut informationen skall stödja enligt direktiven till Informationsstrukturutredningen, dvs. planering, styrning, uppföljning och utvärdering. I avsnitt 3.3 presenteras en generell diskussion kring relationen mellan decentralisering och kraven på ekonomisk infonnation.

3.1 Nya krav ekonomisk information

på

Den kravlista som presenteras i detta avsnitt är inte ett resultat av formella intervjuer med företrädare för den berörda organisationen utan snarare en uppsummering av de diskussioner som förts före och under projektperioden. Presentationen av kraven år uppdelad i distriktsledningens resp. klinikledningens krav. Denna uppdelning är nödvändig eftersom informationskraven kan förväntas skilja sig ât mellan olika organisatoriska nivåer.

3.1.1 Distriksledningens krav Distriktsledningens roll är väsentligt förändrad i den nya styrmodellen. I och med att klinikledningen har fått övergripande ansvar för verksamhet och ekonomi är det distriktsledningens huvudsakliga uppgift att på direktionens vägnar beställa vård från kliniken och tillse att den tillmötesgår högt ställda krav på kvalitet. Denna rollfördelning får tydliga effekter på behovet av ekonomisk information. Distriktsledningen har en årlig budget att fördela till basenhetema i Helsingborgs Sjukvårdsdistrikt. Det är därför nödvändigt med prioriteringar mellan olika verksamhetsområden. Distriktsledningens beställning av vård från kvinnokliniken måste baseras på bl.a. irgfornzation om priset på vården, och beskrivningen av klinikens prestationer måste därför åtföljas av en prislista. För den öppna vården hanteras prissättningsproblemet genom att man använder den taxa som privatläkarna erhåller i samband med vârd av patienter i distriktet. För klinikens övriga prestationer finns ingen motsvarande prislista, eftersom det saknas en extern marknad. Prissättningen måste därför baseras på någon arman princip. I inledningsskedet av försöksperioden har man valt att basera priserna på klinikens kostnad per prestation. Också detta är emellertid komplicerat i dagens ekonomisystem, eftersom det inte sker någon fördelning av kostnader på kostnadsbärare. Vi återkommer till detta i avsnitt 3.1.2. Principen att priset på prestationerna skall baseras på klinikens kostnader är dessutom Oacceptabel på längre sikt av ett annat skäl. I ett sådant system kommer det inte att finnas incitament för personalen på kliniken att hålla kostnaderna nere, eftersom ökade per prestation

kostnader endast kommer att resultera i högre pris per prestation under

kommande period. Det är därför nödvändigt att utveckla system som innebär 3 att priset inte är direkt relaterat till klinikens kostnader. Delrapport Distriktsledningens beställarroll och den begränsade budget man har

till sitt förfogande, förutsätter dessutom att man kan få fortlöpande

irformarion om hur mycket vård som produceras vid kliniken. Det är

däremot inte nödvändigt för distriktsledningen att erhålla information om klinikens kostnader, eftersom avtalet mellan distriktsledningen och kliniken bygger på en standardprislista. Med hjälp av en sådan är det enkelt att utifrån information om de kvantiteter vård som producerats beräkna distriktets kostnader (9) för respektive period. Den nya modellen innebär att styrsystemet skall kompletteras med ett belöningssystem, och att detta skall knytas bl.a. till det ekonomiska utfallet av verksamheten vid kliniken (10). I och med övergången till resultatansvar är det relationen mellan klinikens intäkter och kostnader som är relevant att studera i samband med att eventuella belöningar eller sanktioner diskuteras. Vad avser klinikens intäkter är det samma infor-

mationsproblem som diskuterats ovan, dvs. att det fordras en prislista

över prestationerna. När det gäller klinikens kostnadssida måste det vara möjligt att urskilja kostnader som är resultatet av beslut fattade på kliniken under perioden, och kostnader som ej kunnat påverkas av personalen på kliniken. Principen är att klinikledningens ansvar endast omfattar påverkbara kost-

nader, och att det därför endast är dessa som skall ligga till grund för

belöningssystemet. Om pâverkbarhetsprincipen skall kunna följas måste det vara möjligt att få kostnadsirfornzatiøn som dels avgränsar kliniken från andra basenheter, dels avgränsar verksamheten vid kliniken i tiden.

Sådan information är av flera orsaker inte tillgänglig i dagens system,

vilket gör det svårt att utvärdera det ekonomiska resultatet av verksam-

heten vid kliniken för en viss period. Det finns därmed inte tillgång till

relevant information för beslut om belöningar eller sanktioner. Vi återkommer till problemen med kostnadsredovisningen i nästa avsnitt.

3.1.2 Klinikledningens krav Den nya styrmodellen innebär att klinikledningen får ett totalansvar för

verksamhet och ekonomi och därför fortlöpande behöver information om

intäkter och kostnader. Denna information måste följa den s.k. match-

ningsprincipen (ll), vilken innebär att de kostnader som redovisas på kliniken för en viss period skall vara de som avser resursanvändning för

genererande av intäkterna för motsvarande period. Relationen mellan klinikledningen och distriktsledningen förändras i den nya modellen till en mera renodlad beställare - utförare-relation. Klinikledningens krav på ekonomisk information rörande intäktssidan sammanfaller därmed i flera avseenden med distriktsledningens krav. Det måste vara möjligt för klinikledningen att årligen presentera en

prislista för distriktsledningen. Problemet är detsamma som berördes i SOU 1991 I 15 föregående avsnitt. För stora delar av verksamheten finns det över huvud någon extern marknad och därmed inte heller Delrapport 3 taget inte något etablerat marknadspris.

Kvinnoklinikens intäktsbudget beräknas utifrån distriktsledningens be-

ställning och den upprättade prislistan. Budgeten fördelas på årets månader, och måste vara möjlig att följa upp med samma tidsintervall. Den information som krävs för detta ändamål är densamma som dis-

triktsledningen behöver för sin uppföljning, dvs. information om antalet

prestationer av olika typ som produceras under perioden. Med hjälp av standardprislistan är det sedan enkelt att beräkna klinikens intäkter för den berörda perioden. Klinikledningens resultatansvar förutsätter att man kan jämföra intäkter och kostnader per prestation. Man måste därför ha tillgång till månatlig

information rörande klinikens kostnader för produktion av olika presta-

tioner. Detta innebär att det ställs två krav på ekonomisystemet. För det

första måste det vara möjligt att få fram klinikens totala kostnader för

perioden. Vi återkommer till detta problem nedan. För det andra måste det vara möjligt att få kostnadsinfomiationen uppdelad på patienter eller

diagnosgrupper/prestationstyper. Det är inte möjligt att få fram sådan information ur det befintliga ekonomisystemet. Det är vår bedömning att

detta arbete bör inriktas på att etablera system som möjliggör framtagan-

de av patientrelaterade kostnader, om man skall arbeta med en styrmo-

dell av den typ som för närvarande prövas i Helsingborg. Dessa kostnader kan sedan vid behov aggregeras för olika diagnosgrupperlprestationstyper. Det fordras dessutom att kostnadsfördelningen kan göras fortlöpande under året.

När det gäller information om klinikens totala kostnader för en period finns det en rad krav som inte är tillgodosedda i det befintliga ekonomi-

systemet. Detta gäller både kostnader för externa inköp av varor och tjänster och kostnader för de tjänster som beställs från sjukvårdsdistriktets egna serviceenheter. Ett generellt krav som avser båda typerna

av resurser är att periodiseringert av utgifterna måste förbättras (12). I den information som kommer fram ur det befintliga ekonornisystemet blandas kostnader, utbetalningar och utgifter. Ett exempel på detta är att

posten Avlöning läkare är en ren redovisning av de löner som betalats ut under perioden. Om läkama vid kliniken under perioden arbetat in mer/mindre jourtid än man tagit ut kompensation för, uppstår en dis-

krepans mellan posten Avlöning läkare i den ekonomiska redovis-

ningen och den faktiska kostnaden för användning av läkarresurser under perioden. Detta problem måste lösas om det skall vara meningsfullt för klinikledningen att använda information från ekonornisystemet för beslutsfattande under periodens gång. I den nya styrmodellen skall kliniken betala för de tjänster man tar del av från sjukvårdsdistriktets olika serviceenheter. Här ställs en rad nya krav vad avser de kostnader kliniken påförs. Klinikledningen skall

endast ansvara för de kostnader man kan påverka. Detta innebär för det första att det måste ske en uppdelning av klinikens kostnader qfter pâverkbarhet. Denna uppdelning kommer att se annorlunda ut än den Delrapport 3 nuvarande uppdelningen i direkta och indirekta kostnader, eftersom den bygger på andra principer. Därför fordras det en genom-

inledningsvis gång av kostnadsslagen och en uppdelning i enlighet med påverkbar-

hetsprincipen. För det andra måste det finnas en vid

standardprislista tillgänglig

periodens början, avseende de tjänster kliniken beställer från serviceenheterna. Den prislista som tas fram i efterhand i det befintliga ekonomisystemet bygger på en mycket grov fördelningsbas och är dessutom helt baserad på serviceenhetemas faktiska kostnder. Det innebär att de kostnader som påförs kliniken är resultatet av beslut fattade både vid serviceenhetema (beslut som påverkar kostnaden per tjänst) och vid kliniken (beslut som påverkar antalet tjänster). Det är därmed inte möjligt att separera ut den andel som klinikledningen kan påverka. Problemet med av serviceenhetemas

prissättning tjänster är i princip

detsamma som för prissättning av klinikens Det är dessprestationer. utom att serviceenhetemas verksamhet möjligt måste delas upp i olika

verksamhetstyper, och att prissättningen måste skilja sig åt mellan dem. För vissa prestationer är kanske abonnemangsavgifter lämpliga medan

det för andra går att arbeta med pris per prestation. Den nya styrmodellen innebär dessutom att det ställs större krav på

klinikledningens styrning av kliniken. Ett krav som ställts i detta sammanhang är att budgeten och kostnadsredovisrzingert skall delas upp på

klinikens så att ansvar och

avdelningar, befogenheter kan läggas på dem som är ansvariga på denna nivå. Detta är troligtvis ett krav man kan

förvänta sig vid stora kliniker om

utvecklingen går i samma riktning som i Helsingborg. I detta fallet krävs det med andra ord i förbättringar

och eventuellt

kostnadsställeredovisningen, en ytterligare uppdelning av befintliga kostnadsställen så att de bättre speglar verksamheten vid

kliniken. När det gäller denna ytterligare inom kliniken

decentralisering

kommer det att ställas samma krav som för kliniken totalt sett, dvs. att

det finns tillgång till fortlöpande information om intäkter avdelningens

och kostnader. Avslutningsvis krävs ökad kvalitet på informationen i en rad avseenden. Det fordras i vissa fall mindre

eflersläprtirtg i rapporteringen om det skall vara möjligt för klinikledningen att använda informationen som

för under verksamhetsår.

underlag korrigeringar pågående I den nya styrmodellen förväntas klinikledningen inte enbart reagera utan också

agera som ett resultat av informationen. Det är då nödvändigt att eftersläpningen blir så liten som möjligt. Vidare ställs det större krav på tillgänglighet i det nya systemet. Detta innebär att informationen både

skall vara fysiskt tillgänglig för klinikledningen och vara uppställd på ett

sådant sätt att det är möjligt att få reda på vad som döljer sig bakom

siffrorna. I det befintliga ekonomisystemet är det exempelvis i vissa fall

svårt att se vad det finns för bas för fördelningen av de indirekta kostnaderna. Den typen av oklarheter måste redas ut. Till sist är det ett krav att är korrekt, Delrapport 3

ovillkorligt irformationen _från ekonomisystemet

eftersom klinikledningen nu förväntas ta ett heltäckande ansvar för verksamhet och ekonomi och dessutom kan förväntas använda den ekonomiska informationen i sitt beslutsfattande.

3.2 De ur ett

nya kraven ledningsperspektiv

Den information som finns tillgänglig i organisationens ekonomisystem kan användas för beslutsfattande i en rad olika sammanhang. Normalt skiljer man inledningsvis mellan information som används av organisationens externa intressenter och information som används internt. I den föreliggande rapporten fokuseras intresset mot interna beslutsfattares behov av ekonomisk information. Också bland interna beslutsfattare finns det emellertid olika typer av behov. Till viss del hänger detta samman med att de befinner sig på olika organisatoriska nivåer (13). I avsnitt 3.1 visade vi de olika krav som

distriktsledning respektive klinikledning kan ha på den ekonomiska informationen.

Det finns emellertid även andra indelningsgrunder som i större ut-

sträckning fokuserar olika typer av beslut som fattas inom ramen för det vi definierar som ekonomistyrning. Den indelningsgrund som används

här är den som görs i direktiven till INFHOS, nämligen information för

planering, styrning, uppföljning och utvärdering (Socialdepartementet,

1988) (14). Som tidigare presenteras materialet uppdelat på distriktsled-

ningens och klinikledningens krav.

3.2.1 Distriktsledningens perspektiv De krav på prisinformation som vi identifierat har att göra med dis-

triktsledningens behov av information både för distriktets övergripande planering och för styrning av kliniken. Det ekonomiska planeringsarbetet

i distriktet handlar i stor om av den totala

utsträckning fördelning budgeten på respektive basenhet. En förutsättning för att det skall vara

möjligt att fatta beslut om fördelning av budgetmedel till kliniken är att det finns information om priserna på den vård kvinnokliniken erbjuder.

I den nya modellen är dessutom distriktsledningens beställning av vård

dess främsta medel för styrning av kvinnokliniken. Det är i samband

med beställningen man har att påverka kliniken. När beställmöjlighet ningen väl är gjord, är det klinikledningens uppgift att besluta om hur

verksamheten skall organiseras. Prisinformationen kommer därmed även att användas som underlag för

distriktsledningens styrning av kliniken.

Den månatliga rapporteringen från kliniken till distriktsledningen avseende den utförda vården syftar till att möjliggöra av uppföljning distriktets kostnader för de prestationer som utförs vid kvinnokliniken. Med till sådana blir det

tillgång mânadsrapporter möjligt att jämföra

budgeterade kostnader med faktiska kostnader för vård vid kvinnoklini- SOU 1991 : 15 ken. Denna information skall emellertid endast föranleda omedelbara till kliniken 3 styrimpulser i de fall då det visar sig att man där utfört vård Delrapport

utöver distriktsledningens beställning. I ett sådant läge är det nödvändigt med en diskussion med klinikledningen, eftersom distriktets totala

kostnadsbudget annars kan kormna att överskridas. Distriktsledningens krav på information om klinikens ekonomiska resultat vid periodens slut har framför allt att göra med möjligheterna till utvärdering. Den ekonomiska informationen tillsammans med infor-

mation om utvecklingen på olika typer av kvalitetsindikatorer utgör

underlag för beslut om belöningar eller sanktioner.

3.2.2 Klinikledningens perspektiv

Klinikledningens behov av ekonomisk information styrs i vissa avseenden av distriktsledningens krav. Detta gäller t.ex. den prisinformation

som skall föreläggas distriktsledningen inför en ny verksamhetsperiod.

Denna information, tillsammans med distriktsledningens beställning av

vård, utgör dessutom ett viktigt underlag for klinikledningens planering. Det är med hjälp av denna information klinikledningen planerar verksamheten under den kommande perioden samt ställer upp en intäktsbudget.

För klinikledningens ekonomiska planering är det dessutom nödvändigt att det finns tillgång till information om kostnaderna för de insatsfakto-

rer som används i verksamheten. Detta gäller såväl externt inköpta varor

och tjänster som de varor och tjänster man beställer från distriktets serviceenheter. Klinikledningen måste därför förses med så relevant

information som möjligt avseende priserna på dessa insatsfaktorer under

den kommande perioden. Vad avser serviceenhetemas varor och tjänster

bör det finnas en standardprislista tillgänglig som visar vad kliniken kommer att debiteras för de olika prestationer som erbjuds.

Klinikledningens krav på månatlig information avseende intäkter och

kostnader har i stor utsträckning att göra med dess behov av information

för fortlöpande styrning av verksamheten. I det nya systemet har klinikledningen resultatansvar och är därmed ansvarig för relationen mellan

klinikens intäkter och kostnader. Ett sådant ekonomiskt ansvar förutsätter att det finns möjlighet att påverka verksamheten vid kliniken under året om kostnaderna för verksamheten visar sig överstiga intäkterna. Det är därför av stor betydelse för klinikledningens styrmöjligheter att det

finns tillgång till information om klinikens intäkter och kostnader så

snart som möjligt efter utgången av en månad.

Intresset för uppdelning av budget och kostnadsredovisning på avdel-

ningar har att göra med klinikledningens behov av information för styrning av verksamheten. På stora kliniker kan det finnas behov av

ytterligare decentralisering. Fördelning av ansvar och befogenheter från

klinikledningen till ansvariga på respektive avdelning kan vara en

nödvändig förutsättning för att decentraliseringen skall få reell effekt ute

i organisationen. Kraven på ekonomisk information avseende avdeldesamma som motsvarande 3 ningarna blir då i princip krav på kliniknivå, Delrappørt bl.a. kontinuerlig tillgång till infomiation om kostnader och intäkter.

Den genomgång och analys som hittills gjorts i kapitel 3 har tydligt

visat att decentraliseringen av ansvar och befogenheter till kliniknivå (och de övriga förändringar som genomförts i samband med detta) har

inneburit att befattningshavare på båda nivåer ställs inför nya beslutssi-

tuationer som fordrar annan information än den som är tillgänglig i det befintliga ekonomisystemet. Det är vidare tydligt att dessa krav direkt kan relateras till de olika typer av beslut som fokuseras i direktiven till INFHOS. På distriktsnivå fordras det annan information både för

planering och uppföljning av distriktets ekonomi och för styrning av

kliniken. När det gäller infomiation för styrning av kliniken är denna koncentrerad till tiden före budgetårets början. Distriktsledningen är

däremot inte längre i behov av information för kontinuerlig styrning av

verksamheten vid kliniken, eftersom denna styrning i den nya modellen skall hanteras av klinikledningen. Vad avser infomiation för utvärdering av verksamheten på kliniken måste denna delvis hämtas från andra delar av informationssystemet. Det är t.ex. väsentligt att utvärderingen även

innehåller indikatorer på utvecklingen av olika kvalitativa aspekter. Klinikledningens krav på information har att göra med samtliga typer av beslut, men det verkar som om information för kontinuerlig styrning av

verksamheten är central. Detta visar sig t.ex. i kraven på uppdelning av budget och kostnadsredovisning på avdelningar samt kraven på minskad

eftersläpning i den månatliga kostnadsrapporteringen.

3.3 och kraven ekonomisk infor-

Decentralisering pâ

mation - En generell diskussion

3.3.1 Självstyrande klinikförsöket och kraven på ekonomisk information Den utveckling som beskrivits i rapporten visar att kraven pâ ekonomisk

information förändrats i samband med de övriga organisationsföränd-

ringama. De nya kraven avser både typen av information och informationens kvalitet. En viktig orsak till de förändrade kraven torde vara att medarbetare på olika nivåer i organisationen fått ändrade befogenheter och ändrat ansvar, och att de därmed ställs inför nya beslutssitua-

tioner. Ett nödvändigt led i utvecklingen är därför en anpassning av

ekonomissystemet (15). I figur 3.1 presenteras en tolkning av utvecklingen.

Figur 3.1 Sammanfattning och tolkning av utvecklingen SOU 1991: 15

Delrapporr 3

:v fr”. -v*vdi-lrvioaj i ;lv arwsggr vinn befogen- l a u ,. I l Heter i .r -. .J Fö!0rwiJ:-3dc Q -- Forondrod :zyrstrmergw hVÅ\J:w.. g.. N ekonomiska I ,a __j_› l › ibvondroo resurs* i I: Fansny. j i

forutsottnungorj l ?öroelmrwqsmodell

-- Förondrod verksamhetsbeskrivning .

NYA KRAV PÅ l EXTERNA ORGANISATIONS-

Ögñâê/ETTMNGAR

FORÄNDRWGAR INFORMAHON j

Förändrade externa förutsättningar, som inneburit att kraven på hög produktivitet och effektivitet växt sig starka, har i det beskrivna fallet lett till Ett centralt inslag är förändringen i

organisationsförändringar. ä

och Till denna föränd- l fördelning av ansvar befogenheter. har kopplats i resursfördelningsmodellen samt

ringar i den övergripande styrstrategin, 5

i har i sin tur ,

verksamhetsbeskrivningen. Organisationsförändringama

fått till följd att det ställs nya krav på information. En slutsats av detta I är att det finns ett starkt samband mellan fördelning av resonemang ansvar och befogenheter (graden av decentralisering) och kraven på ekonomisk infomiation (16). I avsnitten 3.3.2 och 3.3.3 skall vi kortfattat diskutera detta samband utifrån relevant litteratur på området.

3.3.2 Något om utvecklingen av ekonomisystem i privata företag

Slutsatsema från analysen av sambandet mellan olika beslutssituationer och behovet av ekonomisk information rör inte enbart svensk hälso- och

sjukvård utan har en mera generell giltighet. Det är naturligt att beslutssituationens betydelse för behovet av ekonomisk information har

också för företag. I detta avsnitt redovisar vi

uppmärksammats privata

några erfarenheter från utvecklingen i USA och Sverige. Avslutningsvis betonar vi relevansen av dessa erfarenheter och slutsatser för utvecklingen av ekonomisystem för den svenska hälso- och sjukvården. De amerikanska professorema Thomas Johnson och Robert Kaplan har

i sin bok, Relevance lost - The rise and fall of management accøunting

(Johnson & Kaplan, 1987), hârt kritiserat den ekonomiska information som används som underlag för beslutsfattande i amerikanska storföretag. Huwidpunkten i deras argumentation är att ekonomisystemen är uppbyggda under en period då förutsättningarna för beslutsfattande var väsentligt annorlunda än de är i dag. Snabba förändringar i den tekniska

utvecklingen och hård konkurrens på marknaden har gjort infomiationen

i dessa system irrelevant som underlag för intern styrning av verksam-

är informationen alltför 3

heten. Enligt författarna aggregerad och i många Delrapport

fall sammansatt på ett felaktigt sätt utifrån de beslut som skall fattas. Informationen distribueras dessutom ofta med alltför stor tidseftersläp-

ning, varför det är svårt att använda den som underlag för förändringar

i verksamheten. Trots dessa brister antas beslutsfattare i amerikanska företag i stor utsträckning basera sina beslut på information från ekono- En slutsats i boken är därför att den tillgängliga informisystemen. mationen inte bara förhindrar bra beslutsfattande utan också i många fall leder till direkt felaktiga beslut. Författarna en rad tänkbara förklaringar till den bristande presenterar anpassningen mellan ekonomisystem och beslutssituation. Den huvudsakliga orsaken till problemen anses vara att det är de externa intressentemas krav på ekonomisk information som bestämt utvecklingen under senare delen av l900-talet. De metoder som blivit resultatet av har sedan trängt undan metoder som utvecklats under denna utveckling tidigare perioder för att möta interna behov. Som ett resultat av detta är det i stor utsträckning professionella redovisare och finansanalytiker som

bestämt utvecklingen snarare än de befattningshavare som använder infomiationen i sitt beslutsfattande internt i organisationen.

En bidragande orsak till den ekonomiska inforrnationens bristande anpassning till interna beslutsfattares behov anses vara att man valt att använda ett gemensamt ekonomisystem för externa och interna behov. Detta har tidigare försvarats med de relativt höga kostnaderna för informationsbehandling. Utvecklingen inom informationsteknologin

under senare år har emellertid inneburit att det i dag kan vara motiverat

från ekonomisk synpunkt att separera information för olika typer av beslutsfattare. Detta är en rekommendation från författarna, som dessutom menar att de delar av ekonomisystemen som skall stödja internt beslutsfattande måste utvecklas i nära samarbete med användarna.

Den utveckling som diskuteras av Johnson och Kaplan avser amerikan-

ska förhållanden, vilka i flera avseenden skiljer sig från utvecklingen i svenska storföretag. Professor Lars Samuelson beskriver den svenska

i boken Models irformation - 77:e

utvecklingen of accounting systems

Swedish case (Samuelson, 1990). En tydlig skillnad jämfört med utvecklingen i USA är att man i Sverige i större utsträckning arbetat med

utveckling av redovisningssystem som syftar till att både tillgodose

interna och externa beslutsfattares informationsbehov, och att detta arbete ofta skett i samarbete mellan enskilda företag och deras branschorganisationer. Exempel på detta är den s.k. M-planen, som utvecklats under ledning av MEKAN-förbundet och som bl.a. påverkat utveck-

lingen av L-planen som används i landstingen.

I Samuelsons bok beskrivs vidare hur utvecklingen av ekonomisystem

i Sverige förändrats under de senaste åren. Tidigare var utvecklings-

arbetet inriktat pâ att konstruera normalkontoplaner som med viss

individuell anpassning skulle vara användbara för alla likartade

företag

(Lex. M-planen). Under senare år har en ny ansats alltmer tagit över, den s.k. användarorienterade ansatsen (Samuelson, 1990, kapitel Delrapport 3 7). Enligt denna skall systemen i större utsträckning än tidigare anpassas till enskilda beslutsfattares behov. En arman central idé är att användarna av den ekonomiska informationen skall i utvecklingen av systemen.

deltaga De utvecklingslinjer som beskrivs av Johnson & Kaplan för USA och

Samuelson för Sverige handlar om stora privata företag. Trots det finns det flera intressanta aspekter som är relevanta också för den framtida utvecklingen av i den hälso- och

ekonomisystem landstingskommunala

sjukvården. För det första är det tydligt att kraven på ekonomisystemen förändras som ett resultat av förändringar i organisationens omvärld och/eller internt i organisationen,

förändringar och att anpassningen av

systemen inte heller i privata sker automatiskt och utan problem.

företag

Den utveckling som beskrivs av Johnson & Kaplan är ett tydligt tecken på detta. För det andra kan man se en tydlig strävan efter förbättrad anpassning av systemen till enskilda beslutsfattares informationsbehov och en önskan att utveckla systemen i nära samarbete med användarna.

3.3.3 Några teorier om behovet av situationsanpassning

Insikten om behovet av

situationsanpassning av olika system i en organi-

sation har bidragit till framväxten av en speciell forskningstradition inom företagsekonomin - den s.k. contingency-skolan. Grundtanken i denna skola är att man vid

design av olika delsystem i en organisation måste ta

hänsyn till faktorer i systemets omvärld. Ansatsen användes under 1960talet främst för

forskning kring anpassning av organisationers struktur

till variationer i miljö, m.m. men har under

teknologi, strategi (17),

1970- och 80-talen även använts flitigt för forskning kring utveckling av ekonomisystem (18).

Den forskning inom contingency-skolan som fokuserat ekonomisystem

har under senare år i stor utsträckning utgått ifrån den s.k. “control

package-idén, enligt vilken organisationens ekonomisystem är ett

delsystem i ett större styrsystem. Organisatorisk effektivitet förutsätter att både till faktorer

ekonomisystemet anpassas i organisationens miljö och till de övriga delsystemen i styrsystemet. Professor David Otley har

utvecklat en modell med denna inriktning, som torde vara relevant för det fall som diskuteras i denna rapport. I

figur 3.2 presenteras en svensk översättning av modellen.

Figur 3.2 En contingency-modell för ekonomisystem _ SOU 199L15 Källa: Otley (1980), sid. 421. Delrapport 3

Siluotionclki toktoucr Faktorer utanför Organisationens OIqnniS0ti0v1CnS mülsoltning pövcrkborhet

t

Organisationens styrsystem

l L0n0rxinsyt;t(rmol(- ) Ovrigo delar 0v- Orqonisations-(n) Övriga styrinlOnnOli0nS-- strukturen instrument systemet

Andra faktorer

l

w- - w---A ç-rw) Effektivitet --›_eáz

I Otleys modell är ekonomisystemet ett av fyra delsystem i organisationens styrsystem. Här ingår också övriga delar av informationssystemet, organisationsstrukturen samt övriga styrinstrument. Effektivitet förutsätter att delarna i organisationens styrsystem är anpassade till varandra

och till de situationella faktorer som omger systemet. Modellen är mycket översiktlig men är trots det värdefull, då den pekar på behovet av överensstämmelse mellan olika delsystem i en organisation. Det är just denna överensstämmelse som diskuterats i den här rapporten. I

självstyrande klinikförsöket har det skett en förändring i organisationsstrukturen (decentraliseringen) samt i övriga styrinstrument (styrstrategi och resursfördelningsmodell) som ett resultat av förändringar i situationella faktorer (ökade krav på produktivitet och effektivitet). Otleys

modell indikerar att det då fordras en förändring också i ekonomisystemet och de övriga delarna av informationssystemet. Detta är precis den slutsats som dragits av diskussionen kring självstyrande klinikförsöket i

Helsingborg och som torde vara av stor betydelse för utvecklingsarbetet i landstingen.

4 för

Slutsatser; implikationer INFHOS

Delrapport 3 I detta avslutande kapitel presenterar vi nâgra centrala resultat ur fallstudien och diskuterar kortfattat vilka effekter dessa borde få för det fortsatta arbetet med en informationsstruktur för den svenska hälso- och sjukvården. Kapitlet inleds med allmänna synpunkter pâ det framtida utvecklingsarbetet och avslutas med en redogörelse för ett antal områden som fordrar speciell uppmärksamhet vid decentralisering av beslutsfattande till basenheter.

t .

4.1 Allmänna för arbetet med

implikationer en infor- z

mationsstruktur för den svenska hälso-och

sjukvårdsorganisationen

Av rapporten framgår det klart att utvecklingen av irfornzationssystenz i

hälso- och sjukvården måste bygga på en analys av de beslutssiruationer

organisationens medarbetare kan befinna sig i. Dessa är i sin tur be-

roende bl.a. av organisationsstrukturen samt utformningen av övriga styrinstrument. Sambandet beskrivs i figur 4.1.

Figur 4.1 Sambandet mellan fördelning av ansvar och befogenheter och design av ekonomisystem

i i” i i t

l m7

t i

Ftlårdetrwing av Ekortomt-

Beslag_ t onsvor och cr:) t systemets

Situwéner 2.4 I

befogenheter uppbyggnad

J

Den praktiska implikationen av figuren är att beslut om utveckling och

implementering av nya informationssystem måste vara direkt relaterade till utvecklingen av andra delar av organisationens styrsystem. Under-

låter man att ta hänsyn till dessa delar, riskerar man att investera i system som producerar information av begränsat värde, samtidigt som information som skulle kunna underlätta effektivt beslutsfattande kommer att saknas.

Det är viktigt att notera att decentralisering inte minskar behovet av samordning i en organisation. Däremot förändras formerna för denna samordning. I fallstudien framgår detta av i styrstrategi förändringarna och resursfördelningsmodell. Distriktsledningen kommer även i framti-

den att behöva ekonomisk information för samordning av verksamheten i distriktet. Dess nya roll som köpare av tjänster från kvinnokliniken innebär emellertid att det i vissa avseenden krävs annan information än tidigare.

Ett resultat av det beskrivna fallet är att det inte enbart krävs ny typ av information, dvs. att informationens innehåll måste ändras, utan att det också ställs högre krav på informationens kvalitet. Detta gäller både Del rapport 3 krav på minskad tidseftersläpning och krav på ökad korrekthet. Det kan förefalla märkligt att dessa krav inte ställdes också i det gamla styrsystemet. En klinikchef som är ansvarig för sina kostnader borde t.ex. vara intresserad av att få infomiation om kostnadsutvecklingen månadsvis utan alltför stor eftersläpning. Likaså borde det redan tidigare varit ett

krav att kostnadsredovisningen verkligen speglar resursanvändningen vid

kliniken i stället för att enbart visa de utbetalningar distriktet gjort. Det torde emellertid finnas helt naturliga förklaringar till det ökade kravställandet. I och med den förändring som genomförts i Helsingborg har klinikledningen fått ett totalt ansvar för verksamhet och ekonomi. Detta innebär att det i framtiden kommer att vara möjligt att relatera klinikens resursanvändning till de prestationer som utförs under samma period. Likaså

finns det i det nya styrsystemet incitament att följa upp kostnaderna för

medicinsk och allmän service, eftersom dessa inte längre är fria nyttigheter. Avslutningsvis kopplas ett belöningssystem till uppföljningen av verksamheten. Sammantaget innebär detta att betydelsen av korrekt ekonomisk information ökar för klinikledningen; därmed ställer den också högre krav på informationen. Försöksverksamheten i Helsingborg

visar tydligt att det är incitamenten att använda en viss som

information

styr kvalitetskraven (och därmed även i många fall den faktiska kvaliteten på infomiationen). Producerar systemet information som ingen är intresserad av att använda, kommer kvaliteten på denna information att minska efterhand. De ökade kraven på informationens kvalitet innebär att det ställs högre krav på de data som matas in i systemet. Här finns en rad problem som måste lösas. Carl-Axel Nilssons studier i samband med arbetet med DRG i Sverige (Nilsson, 1988) visar t.ex. att det finns stora brister i

diagnosregistreringen. Också detta problem torde emellertid kunna förklaras av bristande incitament. Så länge de som tillhandahåller data

till medarbetare systemet (företrädesvis på lokal nivå) inte har någon

nytta av den information som blir resultatet av informationsbehandlingen

finns en uppenbar risk att datakvaliteten blir Om informations-

låg.

systemet å andra sidan genererar information som är relevant för be-

slutsfattare på lokal nivå, får dessa anledning att se till att datakvaliteten

förbättras. En annan negativ effekt av ointressant information har att göra med risken för s.k. information overload, som innebär att beslutsfattare dränks i information och därför inte förmår separera den viktiga informationen från den oviktiga. Slutsatsen är att mer inte

information

nödvändigtvis är bättre. Det viktiga är att informationen är relevant för

de beslut som skall fattas.

Avslutningsvis måste det påpekas att kostnaden för nya itformatiotzs-

system alltid måste vägas mot ttyttan av den förbättrade informationen. Det är därför inte alltid optimalt att välja det allra mest avancerade ekonomisystemet på marknaden. Valet måste i stället baseras på studier Delrappo 3 av olika medarbetares informationsbehov.

4.2 Erfarenheter från försöket och behov av framtida

utvecklingsarbete

Den ekonomiska infonnationens uppgift är att underlätta beslutsfattande

i organisationen och därmed bidra till hög produktivitet och effektivitet. En huvudpoäng i avsnitt 4.1 är att i av ansvar förändringar fördelningen och befogenheter påverkar medarbetarnas beslutssituationer och därmed

ä även deras behov av information. Arbetet med utveckling av ekonomi-

i

system måste därför ske kopplat till den organisatoriska situation i i vilken besluten skall fattas.

i,

l I Helsingborgs sjukvårdsdistrikt har man valt att genomföra ett försök med långtgående decentralisering av ansvar och befogenheter till kvinno-

kliniken. Decentraliseringen stöds av förändringar i flera olika styrin-

strument. Det har visats att den valda informa-

förändringen påverkat

tionsbehovet på olika nivåer i organisationen. De konkreta förändringarna i informationsbehovet n (se avsnitt 3.1 och 3.2) är direkt kopplade till

den styrmodell som valts, och det är därför inte möjligt att dra helt i

l generella slutsatser från fallet. Trots detta menar vi att det finns erfaren- ” heter från detta enskilda fall som kan vara av allmänt intresse när

villkoren för en decentralisering till basenheter diskuteras.

-

Decentralisering med hjälp av förändring av styrstrategin från traditio-

nell resursstyming till prestations- eller målstyrning innebär att det

ställs krav på förbättrad beskrivning av de prestationer som utförs på basenheten. Det inledande skedet av försöksperioden har visat att DRG-systemet är ett intressant alternativ när det gäller beskrivningen

av prestationerna i den slutna vården. Sprizs rapport (Spri, 1990) om

utvecklingsarbetet med DRG i Sverige visar att det fordras prospektiv registrering av patienter i DRG. Om DRG-systemet skall kunna användas på det sätt som valts i Helsingborg krävs därför att administrativa rutiner utformas som möjliggör fortlöpande registrering. 1

DRG-systemet omfattar endast den slutna vården. Metoder måste även

utvecklas för beskrivning av de andra delarna av verksamheten vid en

klinik.

Prissättningen av basenhetens prestationer måste utvecklas om det skall vara möjligt att arbeta med den typ av beställare - utförare-relationer som införts i Helsingborg. Eftersom det för flertalet prestationer

saknas en fungerande marknad, finns det i allmänhet inte något marknadspris att tillgå. Prissättningen måste i sådana fall ske på artificiell

väg. Metoder för detta måste utvecklas.

- av ansvar och

Delegering befogenheter till en klinik och samtidigt

införande av belöningssystem ställer krav på distriktsledningens möjligheter att utvärdera i vilken kliniken bidrar till Delrapport 3

utsträckning

uppnáendet av distriktets målsättning. Det fordras därför utveck-

lingsarbete med inriktning och av på måluppställande utvärdering

klinikens verksamhet.

Klinikledningens ökade ansvar för ekonomin innebär att det krävs

förbättrade möjligheter till fortlöpande uppföljning av klinikens ekonomiska situation. Det fordras därför ett omfattande

utvecklingsarbete

kopplat till den förändrade styrsituationen, syftande till att ge klinik-

ledningen information som möjliggör ett snabbt agerande. En rad

brister i det

befintliga ekonomisystemet har uppmärksammats i avsnit-

ten 3.1 och 3.2.

Decentraliseringen i Helsingborg leder till att klinikledningen ges ett

heltäckande ansvar för verksamhet och ekonomi. Varje steg i denna

riktning innebär att det fordras utvecklingsarbete som förbättrar integrationsmöjligheter mellan ekonomisystemet och övriga delar av infomiationssystemet, t.ex. patientregister och personaladministrativa

system, för att den administrativa bördan inte skall bli för stor.

En med den

huvudpoäng förändring som genomförts i Helsingborg är

att resurser och prestationer i större än skall

utsträckning tidigare

kunna relateras till varandra. En sådan förutsätter sam-

utveckling

verkan mellan olika både i utvecklingsskedet och i det

aktöisgrupper,

fortlöpande arbetet med klinikens ledning. Det är vår bestämda upp-

fattning att utveckling och implementering av den typ av styrmodell som valts i Helsingborg måste ske i nära samarbete mellan medicinsk

personal och ekonomer. Likaså måste kliniken tillföras ekonomisk

kompetens för den löpande ledningen. Formerna för samarbetet kan

emellertid variera.

Notförteckning

l) För en Översikt över utvecklings- och försöksverksamheten i landstingen, se Anell (1990).

2) För en utförlig diskussion om dessa begrepp, se Mintzberg (1979).

3) Kvinnoklinikens direkta kostnader.

4) AINA är ett samlingsnamn för det utvecklingsarbete som sker med avseende på organisation och styrsystem i Malmöhus läns landsting sedan mitten av 1980-talet.

Den styrmodellen överensstämmer i stor utsträckning med den modell som diskuteras i generella termer i Paulsson (1990). Delrapport 3 6) För definitioner av direkta och indirekta kostnader m.m. i detta sammanhang, se Landstingsförbundet (1971).

För en diskussion kring målstyrning och dess användbarhet i den offentliga sektorn i Sverige, se Pihlgren & Svensson (1989).

För beskrivning av DRG-systemet och dess tänkbara användningsområden i Sverige, se t.ex. Carl-Axel Nilssons artikelserie i läkartidningen 1988, Håkansson m.fl. (1988), Spri (1990) samt Paulsson (1990).

för kvinnokliniken = 9) Observera att klinikledningens kostnader klinikens intäkter.

10) Utöver information om det ekonomiska utfallet skall belöningar respektive sanktioner baseras på information om kvalitativa aspekter av verksamheten. Arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer har påbörjats (se avsnitt 2.2). Arbetet är i sitt inledningsskede, men mätningar av de kvalitetsindikatorer som är under utveckling kommer att komplettera den ekonomiska informationen efter hand. För information om arbetet med kvalitetsaspekterna se Asplund (1990).

ll) För en utförligare diskussion om matchningsprincipen, se t.ex. Gröjer (1983).

12) Periodisering är en redovisningsteknisk term som innebär fördelning av utgifter till den redovisningsperiod då den faktiska resursan-

vändningen sker. Exempel: Ar 1990 anskaffas ny röntgenutrustning

för l 000 000, med förväntad livslängd på 10 år. Utgiften för utrustningen är l 000 000 år 1990, medan kostnaden skall fördelas på hela livslängden efter hur stor del av förbrukningen som sker under de olika åren. Antag att förbrukningen av utrustningen sker med lika stor del varje år. Kostnaden för röntgenutrustningen under åren 1990-1999 blir då 100 000 per år. Utgiften för röntgenutrustningen är därmed periodiserad (fördelad) på hela livslängden. För ytterligare genomgång av begreppen utgiñ, kostnad och periodisering se t.ex. Frenckner (1983).

Se t.ex. Samuelson (1990) för en diskussion kring behovet av l 13) hos befattningshavare på olika nivåer i redovisningsinformation privata företag.

14) Den indelning som görs i direktiven till INFHOS följer i princip styrprocessens faser. Liknande indelning förekommer i en del av redovisningslitteraturen, t.ex. planning, directing and controlling

(Anthony & Welsh, 1974). Det förekommer även en rad alternativa indelningar, t.ex. kontroll, alternativval, prissättning och motiva- 1983), ”process control, product costing and Delrapport 3 tionsskapande (Gröjer, performance evaluation (Johnson & Kaplan, 1987).

15) En sådan anpassning arbetar man med i Helsingborgs sjukvårdsdistrikt.

16) För en allmän diskussion kring relationen mellan incitament- och informationsstruktur, se också Lindgren (1990).

17) Se t.ex. Woodward (1958), Burns & Stalker (1961), Chandler (1962) samt Lawrence & Lorsch (1967).

18) Se Otley (1980) för en översikt av forskningen under 70-talet, samt Emmanuel och Otley (1985).

Referenser

- Anell, A. Budgetering och redovisning i landstingskommunal sjukvård principer och utvecklingslinjer. IHE-Arbetsrapport 1989:5. Lund: Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, 1989. Anell, A. Ekonomistyrning i sjukvården: Kartläggning av praxis och förnyelse i landstingen. IHE-Arbetsrapport 1990:2. Lund: Institutet för Hälsooch Sjukvårdsekonomi, 1990.

Anthony, R.N. och Welsch, G.A. Fundamentals of management account-

ing. Homewood: Richard D. Irwin, Inc, 1974. Asplund, A. Kvalitetssäkring: En sammanfattande introduktion och en lägesrapport från ett Helsingborgsprojekt. Rapport till Helsingborgs Sjukvårdsdistrikt, 1990.

Burns, T. och Stalker, G.M. The management of innovation. London: Ta-

vistock Publications, 1961. - industrial

Chandler, A. Strategy and structure Chapters in the history of

enterprises. Cambridge: The M.I.T. Press, 1962.

Emmanuel, C. och Otley, D. Accounting for management control. Woking-

ham: Van Nostrand Reinhold, 1985. Frenckner, T.P. Begrepp inom ekonomistyrningen - En översikt. Lund: Studentlitteratur, 1983. Gröjer, L-E. Grundläggande redovisningsteori. Lund: Studentlitteratur, 1983.

Helsingborgs Sjukvårdsdistrikt. Årsredovisning för 1989.

Håkansson, S., Paulson, E. och Kogeus, K. Prospects for using DRGs in SOU 1991 : 15 Swedish hospitals. Health Policy 1988;9:l93-214. Delrapport 3

Johnson, H.T. och Kaplan, R.S. Relevance lost - The rise and fall of mana-

gemen! accounting. Boston: Harvard Business School Press, 1987. Landstingsförbundet. Handbok för budget- och redovisningssysterrtet L-planen, Del I och Il. Stockholm: Landstingsförbundet, 1971. Lawrence, P.R. och Lorsch, LW. and environment - Organization Manag-

ing diferentiation and integration. Boston: Harvard Business School Press,

1967. Lindgren, B. Konsumentinflytande och konkurrens i svensk sjukvård - Är det möjligt?, i Ionung, L. (Red.) Nya fält för marknadsekonomin. Stockholm: SNS Förlag, 1990. Malmöhus läns landsting. Internt material.

Mintzberg, H. The structuring of organizations. Englewood Cliffs: Prentice i

ä Hall, 1979. Nilsson, C.-A. Artikelserie i Läkartidningen 1988, nr 20, nr 34, nr 48, nr 50. Otley, D.T. The contingency theory of management accounting - Achievement and prognosis. Accounting, Organizations and Society, l980;5:4l3- 428. Paulsson, G. Ekonomistyrning med hjälp av DRG: En metod för förbättrad produktivitet och efektivitet? Lund: Institutet för Hälso- och Sjukvárdsekonomi, 1990. Pihlgren, G. och Svensson, A. Målstyørning - 90-talets ledningsfonn för ofentlig verksamhet. Kristianstad; Liber, 1989.

Samuelsson, L.A. Models of accounting information systems: The Swedish

case. Lund: Studentlitteratur, 1990.

Socialdepartementet, Utredning om informationsstrukturen m.m. för hälso-

och sjukvården, Dir. 1988:28. Spri. DRG i Sverige: Anpassning och registerstudier. Spri-Rapport 281. Stockholm: Spri, 1990. Woodward, J. Management and technology. London: Her Majestys Printing Office, 1958.

çililulln,

-

?991-04-1.:

w ::<.›:.

Statens 1991

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

. Flykting- och immigrationspolitiken. A. . Finansiell tillsyn. Fi.

LhhU-llür-n

. Statens roll vid främjande av export. UD. . Miljölagstiftningen i framtiden. M. .. Miljölagstifmingen i framtiden. Bilagedel. Selcretariatets kartläggning och analys. M. 6. Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik. S. 7. sportslig och ekonomisk utveckling inom travoch galoppsponen. Fi. å 8. Beskattning av luaftföretag. Fi 1 9. Lokala sjukförsäkringsregister. s. 10. Affärstidema. C.

E l l. Affärstiderrta. Bilagedel. C.

I 12. Ungdomarna och makten. C. I 13. Spelreglema på arbetsmarknaden. A. l4.Den regionala bil- och körkortsadministmtionen. K. lilnformationens roll som handlingsunderlag styrning och ekonomi. S. 16. Gemensamma regler - lagstiftning, klassiñkationer _ och informationsteknologi. S. 1 lll-“orskning och utveckling - epidemiologi, kvalitetsi säkring och Spris utvecklingsprojekt. S. = mlnfonnationsstruktur för hälso- och sjukvården - en utvecklingsprocess. S.

Statens 1991

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet

Statens roll vid främjande av expon. [3]

Socialdepartementet

Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Ut-värdering av medicinsk metodik. [6] Lokala sjukförsäkringsregister [9] Infomtationens roll som handlingsunderlag - styrning _ och ekonomi. [l5]. Gemensamma regler - lagstiftning, klassifikationer och informationsteknologi. [l6]. Forskning och utveckling - epidemiologi, kvalitetssä» 5 kring och Spris utvecklingsprojekt. [17]. Informationsstrulctur för hälso- och sjukvården - en utvecklingsprocess. [l8].

Kommunikationsdepartementet

Den regionala bil- och körkortsadministrationen. [14]

Finansdepartementet

Finansiell tillsyn. [2] sportslig och ekonomisk utveckling inom trav- och galoppsponen. [7] Beskattning av lcraftföretag. [8]

Arbetsmarknadsdepartementet

Flykting- och immigrationwolitiken. [1] Spelreglema på arbetsmarknaden. [13]

Civildepartementet

Affärstiderrta. [10] Aftärstidema. Bilagedel. [ll] Ungdomarna och makten.[l2]

Miljödepartementet

Miljölagstiftrtingen i framtiden. [4] Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel. Sekretariatets kartläggning och analys. [5]