SOU

INFHOS 2,arbetsrapporter från Utredningen om informationsstrukturen för hälso- och sjukvården.

Beteckning: SOU 1991:16
Typ: SOU

Hänvisat till av

Förarbeten

SOU 1991:18: Informationsstruktur för hälso- och sjukvården, avsnitt 1

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Ja ; 1 Lina r

Gemensamma

regler

-lagstiftning, klassifikationer och informationsteknologi

2 Arbetsrapporter från utredningen om

r a

informationsstrukturen för och

hälsoa sjukvården

Statens offentliga utredningar

sååtg 199116

E84 Socialdepartementet

Gemensamma

regler

klassiñkationer

- lagstiftning,

och informationsteknologi

Rapport informationsstrukturen för

av inredningen om

hälso- och sjukvården Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också uppdrag av regeringskansliets förvalmingskontor ombesörjer rernissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 087 39 96 30 Telefax 087 39 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm

Omslag Sibylle Kemper

Graphic Systems AB, Göteborg 1991 ISBN 91-38-10741-4 Libergraf 104 1005 ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för

S0FJ199116

Socialdepartementet

Utredningen om en gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården INFHOS, S 8802 har haft till uppgift att bl.a. överväga och lämna förslag till en för staten och sjukvårdshuvudmännen gemensam informationsstruktur som tillgodoser kraven på underlag för planering, styrning, uppföljning och utvärdering av verksamheten. I syfte att få ett breddat underlag för sina överväganden har utredningen initierat flera olika arbetsgrupper, tagit fram rapporter med som anknytning till utredningens huvudfrågor. I föreliggande Rapport 2 redovisas tre delstudier som berör gemensamma regler vad beträffar lagstiftning, klassifikationer och informationsteknologi. Delrapport 1 Den rättsliga regleringen av uppgiftshanteringen inom hälso- och sjukvården har utarbetats av Ingela Halvorsen, biträdande verksjurist vid datainspektionen. För delrapport 2 Klassifikationer och definitioner ansvarar avdelningsdirektören vid socialstyrelsen Dag Swenson. Delrapport 3 Informationsteknologi inom hälso- och sjukvårdsområdet har utarbetats av en arbetsgrupp Arbetsgrupp se förord med direktör Sune Andreasson som ordförande. Utredningen om informationsstmkturen för hälso- och sjukvården får härmed överlämna rapporten SOU 199116 Gemensamma regler lagstiftning, klassiñkationer och informationsteknologi. Rapporterna är självständiga arbeten och författarna ansvarar för innehållet. Deltagarna i arbetsgruppema har medverkat personliga meriter och representerar inte i detta sammanhang någon myndighet eller organisation. Innehållet i rapporterna har använts underlag för de överväganden som som utredningen redovisar i sitt betänkande SOU 199118 Informationsstruktur för hälso- och sjukvården utvecklingsprocess. - en Stockholm februari 1991

S Åke Lindgren

Britta Mattsson Gunilla Grahn

Innehåll

sou 199116

Den rättsliga regleringen av uppgiftshanteringen inom hälso- och sjukvården 7 Klassiñkationer och definitioner 29 Informationsteknologi inom hälso- och sjukvårdsomrâdet

Delrapport 1

Den rättsliga regleringen av

hälso-

uppgiftshanteringen inom och

sjukvården

Ingela Halvorsen Datainspektionen

Rapport till utredningen om informationsstrukturen för hälso- och sjukvården INFHOS 1991

Innehåll

sou 1991 16 Delrapport 1

Inledning

2 Den rättsliga regleringen 11

2.1 Europarådets konvention om dataskydd 11 2.2 Hälso- och sjukvårdslagen 13 2.3 Datalagen 13 2.3.1 Licens 13 2.3.2 Tillstånd 13 2.3.3 Undantag från tillståndsplikten 14 2.3.4 Registeransvar 15 2.3.5 En fråga om tillsyn över ADB-register 16 2.4 Sekretesslagen 17 2.4.1 Självsündig Verksamhetsgren 18 2.4.2 Tillämpliga Sekretessregler 19 2.4.3 Sekretessbrytande regler 23 2.4.4 Aktuella ändringsförslag 25 Patientjournallagen

Inledning 1991

SOU l 6 Delrapport 1 Datainspektionen inledde under hösten 1987 ett tillsynsprojekt avseende registreringen av patientuppgifter med hjälp av automatisk databehandling ADB inom hälso- och sjukvården. Såväl i detta arbete som i andra

sammanhang har inspektionen funnit behov av en grundläggande redo-

görelse för vilka regler som gäller och skall tillämpas vid hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Den översikt av den rättsliga regleringen på området som redovisas i denna promemoria är avsedd att fylla denna funktion och utgöra ramarna för hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården.

2 Den

rättsliga regleringen

Verksamheten inom hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjuk vârdslagen 1982763. Om patientuppgifter inom vården registreras ADB-medium tillkommer datalagens 1973289 reglering för denna registrering. När det gäller utlämnande av uppgifter ur hälso- och sjukvårdens register kan sekretesslagen 1980100 vara tillämplig. Sekretesslagen innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmärma handlingar.

2.1 Europarådets konvention om dataskydd

I artikel 8 i den europeiska konventionen 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna stadgas att envar har rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. I den praxis som utvecklat sig vid Europakomrnissionen vid dess tillämpning av konventionstexten har det slagits fast att inom ramen för rätten till skydd för privatlivet faller även frågan om dataskydd. 1980 antog Europarådets ministerkomrnitté en konvention till skydd för enskilda vid automatisk databehandling av personuppgifter. Sverige har ratificerat konventionen. Konventionen har tre huvuddelar, nämligen dels självständiga lagbeståmmelser i form av grundläggande principer, dels speciella regler om dataflödet över gränserna, dels slutligen regler om samråd mellan de stater som tillträtt konventionen. Utöver denna konvention har det också utarbetats rekommendationer om dataskydd sektorsvis, bl.a. den 23 januari 1981 en rekommendation om medicinska databanker Recommendation No. R811. Genom att anta rekommendationen avger medlemsstaterna en viljeförklaring att anpassa sin lagstiftning till vad som föreskrivs i rekommendationen eller i de regler som biläggs rekommendationen. Sverige har utan reservation åtagit sig att följa rekommendationen om medicinska databanker.

I lagkommentaren Kring C. Wahlqvist S. Datalagen Stockholm - SOU 1991 16 32 redogörs för innehållet i rekommendationen enligt följan- 1989 s. Delrapport 1 de. Rekommendationen är tillämplig på automatiska databanker som innehåller medicinska uppgifter och som förs för medicinsk behandling, hälsovård och medicinsk forskning. Enligt rekommendationen skall allmänheten i förväg informeras om planer att inrätta medicinsk databank eller att modifiera en existeranen de bank. När databanken börjar föras skall allmänheten informeras om databankens dokumentet enligt vilket databanken inrättas samt nanm, databankens reglering. Regleringen skall omfatta bestämmelser om bl.a. databankens speciella ändamål, kategorin registrerad infomiation, av databankens huvudman och bestämmer vilken kategori av data vem som tillsyn över databankens användning, som skall bearbetas, vem som har till kan klaga i händelse av tvist, kategorin av personer som vem man har tillgång till databanken i sitt arbete och vilken kategori data de är berättigade att ha tillgång till, utlämnande av information till tredje man och den registrerade själv, lagring, datasäkerhet samt huruvida och på vilka villkor samkörning med andra databanker är tillåten. Dataregistren i databanken skall i princip vara så uppbyggda att de möjliggör separering uppgifter som avser personens identitet, en av administrativa uppgifter, medicinska uppgifter och sociala uppgifter. En åtskillnad mellan objektiva och subjektiva data skall göras vad gäller medicinska och sociala uppgifter. En person från vilken medicinsk information samlas in skall informeras om dess avsedda användning. I princip skall endast medicinsk personal kunna ta del av inforrnatio- Utan de registrerades uttryckliga och informerade samtycke får inte nen. förekomsten och innehållet i hans medicinska register kommuniceras eller utanför områdena för medicinsk vård, hälsomed personer organ vård eller medicinsk forskning såvida inte en sådan kommunikation är tillåten genom bestämmelser om sjukvårdssekretess. Att sammanföra information person från olika databanker är om en tillåtet för ändamål medicinsk vård, hälsovård eller medicinsk som avser forskning förutsatt att det är förenligt med den särskilda regleringen.

Åtgärder skall vidtas för att varje person skall vetskap om existen-

och innehållet den information om honom som finns i databansen av ken. Informationen skall, den inhemska lagstiftningen förutsätter det, om kommuniceras hans läkares förmedling. Inga undantag får göras genom härifrån såvida det inte föreskrivs i lag eller förordning och rör dels databanker endast används för statistik och vetenskaplig forskning som och det år uppenbart att ingen risk för otillbörligt intrång i den personliintegriteten föreligger, dels informationen skulle allvarligt skada ga om den registrerade. Den registrerade skall kunna begära att rättat felaktiga uppgifter om sig och vid vägran kunna överklaga.

2.2 Hälso- och sjukvårdslagen

SOU 199116 Delrapport 1 Hålso- och sjukvårdslagen 1982763 anger de ramar inom vilka datalagens och sekretesslagens krav skall tillgodoses i de avseenden som behandlas här. Lagen omfattar dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador och dels sjuktransporter. Tandvård faller däremot utanför lagens bestämmelser. Verksamheten inom hälso- och sjukvården skall enligt 2 a § bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall också så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Med uttrycket hälso- och sjukvård avses först och främst den slutna och öppna sjukvård som regleras i lagen. Till hâlso- och sjukvård räknas också den förebyggande medicinska hälsovården, t.ex. den som bedrivs vid mödra- och bamavårdscentraler och inom den psykiska barn- och ungdomsvården. Även skolhålsovården, studerandehälsovården och företagshälsovården anses höra dit. Hälso- och sjukvård behöver inte bedrivas i organisatoriskt självsåndiga former utan kan ett inslag i vara arman förvaltning, t.ex. inom skolväsendet, socialtjänsten, krirninalvården eller försvarsmakten.

2.3 Datalagen

När patientuppgifter lagras på ADB-medium gäller de regler finns som i datalagen 1973289. Syftet med datalagens bestämmelser är att hindra att inrättande och förande av personregister medför otillbörligt intrång i den personliga integriteten. Datainspektionen år den myndighet som har till uppgift att se till att datalagens regler efterlevs. Inspektionen utfärdar också licens enligt datalagen och prövar frågor om tillstånd för personregister.

2.3. l Licens Enligt 2 § första stycket datalagen får ett ADB-baserat personregister inrättas och föras endast av den som har fått licens av datainspektionen. Varje registeransvarig skall alltså ha licens för sina register. en

2.3.2 Tillstånd För vissa register som bedöms innebära särskilda risker för otillbörligt intrång i den personliga integriteten krävs utöver licensen också ett särskilt tillstånd av datainspektionen. Enligt 2 § andra stycket datalagen krävs tillstånd för personregister som skall innehålla känsliga uppgifter t.ex. uppgifter sjukdomar, om brott och straff, sexualitet, ras, politisk eller religiös uppfattning eller register som skall innehålla omdömen och värderingar s.k. mjukdata.

Tillstånd krävs vidare för register som skall omfatta uppgifter om SOU 1991 1 6 personer som saknar naturlig anknytning till den registeransvarige, dvs. Delrapport 1 sådan anknytning som följer av t.ex. medlemskap, anställning, kundförhållande eller något därmed jämförbart förhållande. Tillstånd krävs också för att sambearbeta samköra olika personregister om inte sambearbetningen är reglerad i lag, författning eller i beslut av datainspektionen eller sker med de registrerades medgivanden. När tillstånd lämnas för ett register skall datainspektionen enligt 5 § datalagen också meddela en föreskrift om för vilket ändamål registret får användas. Om tillstånd meddelas och det behövs för att förebygga risk för otillbörligt intrång i en enskilds personliga integritet, skall datainspektionen också enligt 6 § datalagen meddela föreskrifter om inhämtande av uppgifter, vilka personuppgifter som får ingå, utförandet av den automatiska databehandlingen, den tekniska utrustningen, de bearbetningar som får göras, underrättelse till berörda personer, utlämnande och annan användning, bevarande och gallring samt om kontroll och säkerhet.

2.3.3 Undantag från tillståndsplikten I 2 a § finns det vissa undantag från tillståndsplikten. Här skall närmare redovisas de undantag som gäller inom hälso- och sjukvårdens område. Personregister som beslutats av riksdagen eller regeringen s.k. statsmaktsregister behöver inte tillstånd. Tillstånd behövs inte heller om en myndighet inom hälso- och sjukvården för vård- eller behandlingsändamål inrättar och för ett personregister som innehåller uppgifter om någons sjukdom eller hälsotillstånd i övrigt. Denna undantagsbestämmelse är tillämplig både på statliga och kommunala myndigheter som för register angående hälso- och sjukvård. Undantaget gäller emellertid endast uppgifter om någons sjukdom eller hälsotillstånd. Om det i registret förekommer uppgifter som är omdömen eller värderingar krävs det tillstånd för registret. Vidare omfattar bestämmelsen endast sådana register som förs för vård- eller behandlingsändamål. Andra register inom hälso- och sjukvården såsom forskningsregister omfattas inte. Om ett register förs för flera ändamål, t.ex. framställning av statistik, resursplanering, administration av remisser eller kontroll av olika behanldingars resultat, samtidigt som en del av syftet med registret är vård- och behandlingsändamål är undantagsbestämmelsen inte tilllämplig. Privatpraktiserande läkare och tandläkare får också utan tillstånd inrätta och föra personregister som innehåller sådana uppgifter om någons sjukdom eller hälsotillstånd som de har erfarit i sin yrkesverksamhet. I samtliga dessa fall krävs dock licens. I datalagens ursprungliga lydelse omfattades alla personregister av tillståndsplikt, således även de personregister för vård- och behandlings-

ändamål som nu är undantagna. Genom ändringar i datalagen 1982 SOU 199116

infördes det nuvarande licens- och tillståndssystemet. Övergångsbe-

Delrapport 1 stämmelsema till lagändringen innebär dock att de tillstånd och föreskrifter för ett visst register som datainspektionen meddelat gäller tills vidare även om registren enligt nu gällande bestämmelser endast skulle vara licenspliktiga. Registeransvariga som fått tillstånd före den l juli 1982 måste således alltid begära särskilt tillstånd för ändring i personregistret trots att detta inte behövs för ett likartat register som inrättats efter detta datum. Detta innebär att olika regler kan gälla för likartade register för vård- och behandlingsändamål beroende när det aktuella registret tillkom. För både de s.k. statsmaktsregister 6 a § och för icke tillståndspliktiga register för vård- och behandlingsåndamål enligt undantagsbestämmelsen i 2 a § datalagen gäller dock att datainspektionen har möjlighet att med stöd av 18 § meddela föreskrifter enligt 5 och 6 §§ datalagen till skydd för den personliga integriteten jfr under avsnitt 1.3.2. För ovan statsmaktsregistrens del gäller denna rätt dock endast i den mån riksdagen eller regeringen inte redan meddelat föreskrifter i samma hänseende.

2.3.4 Registeransvar Ett centralt begrepp i datalagen är den registeransvarige. Alla skyldigheter som datalagen lägger den som för ett personregister åvilar nämligen den registeransvarige. Det är därför av största betydelse att ansvarsfördelningen beträffande de personregister förs är klar. som Med registeransvarig avses enligt l § datalagen den för verksamvars het ett personregister förs, om han förfogar över registret, dvs. han måste ha befogenhet inte bara att överföra innehållet till läsbar form utan också att påverka innehållet i registret. Bestämmelsen innebär bl.a. att servicebyråer och andra som endast utför den tekniska databehandlingen inte betraktas som registeransvariga. Det är utan tvekan så att tillämpningen registeransvarighetsbeav greppet har vållat stora svårigheter inte minst inom hälso- och sjukvården. Till viss del beror detta på att datalagens bestämmelser är svåra att tillämpa på den kommunala organisationen. Datalagens utgångspunkt är att ett personregister endast får föras som stöd för den egna verksamheten och att endast sådana uppgifter får registreras som behövs för att administrera denna verksamhet. Registeransvaret åvilar alltså det organ som är ansvarigt för den verksamhet för vilken registret inrättas och förs. På det landstingskommunala området är det vanligen hälso- och sjukvårdsnämnden eller motsvarande organ eller organ inrättade med stöd lagen 1985 127 särskilda i av om organ landstingskommunema. Det är inte möjligt att genom ett kommunalt beslut ålägga ett visst organ registeransvaret i de fall då detta inte uppfyller datalagens organ

förutsättningar. Det är alltså inte möjligt att genom beslut ålägga förvalt- SOU l 99 1 l 6 ningsutskottet för register som förs för den verksamhet som ansvar Delrappørt 1 ankommer på landstingsnämndema. Inte heller är det möjligt att ålägga enskilda befattningshavare registeransvar i datalagens mening för personregister förs för ett landstingskommunalt organs räkning. som Beträffande forskningsregister inom hälso- och sjukvården år den avgörande frågan för registeransvaret för vems räkning forskningen bedrivs. När det gäller forskning i landstingskommunal regi är det oftast hälso- och sjukvårdsnämnderna eller motsvarande organ som är registeransvariga för de forskningsregister som förs vid sjukhus, kliniker och andra inrättningar inom nämndens ansvarsområde. Om forskningen i stället bedrivs vid ett universitet eller en högskola ansvarar normalt denna. Ett universitet eller högskola kan dock vara registeransvarig en forskningen bedrivs vid sjukhus. I tveksamma fall bör samråd även om ske dem emellan. Den registeransvarige har rad skyldigheter enligt datalagen. Enligt en 7 § skall den registeransvarige till att personregistret inrättas och förs se så att inte otillbörligt intrång i de registrerades personliga integritet uppkommer. Den ansvarige skall särskilt se till att registret förs för ett bestämt ändamål, att inte andra uppgifter registreras än som står i överensstämmelse med registrets ändamål samt att uppgifter inte samlas in, lämnas ut eller används annat än i överensstämelse med registrets ändamål eller vad gäller enligt författning eller i enlighet med den som registrerades medgivande. Vidare skall den registeransvarige se till att uppgifterna i registret skyddas mot bl.a. otillåten ändring eller spridning.

2.3.5 En fråga om tillsyn över ADB-register . Datalagen reglerar i huvudsak endast den registeransvariges skyldigheter vad avser skyddet för de registrerades personliga integritet vid personregistreringen. Varken lagen eller dess förarbeten anger således hur integritetsskyddet skall tillgodoses när en myndighet i sin kontroll- eller tillsynsverksamhet vill använda den registeransvariges tekniska utrustning för att granska ett personregister eller vill omhänderta ett personregister och därigenom berövar den registeransvarige rådigheten över registret. Regeringen har uppdragit datastraffrättsutredningen Ju 198904 att utreda bl.a. frågan om myndigheternas tillgång till datorbaserad infor-

mation för utrednings- och kontrollverksamhet. Översynen skall vara

klar senast den l juli 1992. Frågan om vilka befogenheter gällande rätt ger en tillsynsmyndighet beträffande personregister, som myndigheten träffar på i sin kontrolloch tillsynsverksamhet har nyligen behandlats av datainspektionen i ett ärende beslut 1990-12-07; dnr 3077-90. Datainspektionen angav där att gällande rätt får innebära, att en tillsynsmyndighet måste ha ett anses

uttryckligt stöd i lag eller arman författning eller i ett beslut, som har SOU 1991 16 meddelats med stöd av författning, för att granska ett personregister för Delrapport 1 vilket den som är föremål för tillsynen är registeransvarig. I avsaknad av sådant stöd får myndigheten inte själv använda den granskades tekniska utrustning eller egen utrustning eller program för att bearbeta den registeransvariges personregister. Vidare har myndigheten enligt datainspektionens uppfattning endast befogenhet att begära att den registeransvarige själv på bildskärm eller genom utskrift tar fram de uppgifter som efterfrågas. Därvid får endast sådana bearbetningar göras, som ligger inom ramen för registrets

ändamål och de föreskrifter somkan ha meddelats ñr registret.

I ärendet. som gällde socialstyrelsens befogenheter enligt tillsynslagen att ta del av joumaluppgifter hos en läkare, uttalades vidare att gällande rätt inte kunde anses innebära en rätt för socialstyrelsen att med stöd av lagen l980ll om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. förfoga över personregister som styrelsen påträffar i sin verksamhet.

Detta är fallet oaktat att patientjoumallagen se avsnitt 2.5 i och för sig

medger att journaler får föras med hjälp av ADB. Om en tillsynsmyndighet inte anser sig kunna utöva sin tillsyn med de befogenheter datalagen ger, dvs. med de begränsningar som registrets ändamål och meddelade föreskrifter utgör, och på det sätt som angivits nämligen att den registeransvarige själv på bildskärm eller genom utskrift tar fram de uppgifter som efterfrågas, återstår för tillsynsmyndigheten endast att hos datainspektionen ansöka om tillstånd att såsom registeransvarig få inrätta och föra en kopia av ifrågavarande personregister för tillsynsändamål.

2.4 Sekretesslagen

Som tidigare nämnts innehåller sekretesslagen 1980100 regler om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud mot att lämna ut allmänna handlingar eller uppgifter ur sådana. Med handlingar avses också upptagningar för ADB. Utlämnande av uppgifter från hälso- och sjukvården regleras i sekretesslagen. Sekretesslagen är utformad för att i möjligaste mån tillgodose olika intressen. Bestämmelserna skall ge skydd mot obehörig insyn i förhållanden som bör vara skyddade av hänsyn till allmänna eller enskilda intressen. Dessa intressen räknas upp i lagen. Som exempel kan nämnas intresset av skyddet för den personliga integriteten. Samtidigt är sekretesslagens bestämmelser utformade så att de så lite som möjligt skall inskränka allmänhetens berättigade krav insyn i eller kontroll av verksamheten hos de statliga eller kommunala myndighetema. Lagen bygger alltså på grannlaga avvägningar mellan oförenliga eller i vart fall starkt motstridiga intressen. Sekretesslagens olika bestämmelser om sekretess gäller inom ett visst verksamhetsområde, hos en viss myndighet eller i ett visst ärende. Detta

innebär att sekretessen är begränsad till verksamhetsområdet, myndig- SOU 199116 heten eller ärendet. sekretessen följer alltså inte automatiskt med uppgif- Delrapport 1 terna om de t.ex. lämnas från en myndighet till Det kan en arman. emellertid finnas en sekretessbestämmelse skall tillämpas också hos som den mottagande myndigheten. Exempelvis överförs sekretessen inte automatiskt när uppgifter lämnas från en sjukvårdsinrättning till en annan. Däremot skall båda sjukvårdsinrättningarna tillämpa bestämmelserna om hälso- och sjukvårdssekretess. Med myndighet enligt avses sekretesslagen varje organ som ingår i den statliga eller kommunala organisationen. Förutom vad som traditionellt uppfattas av allmänheten som myndighet omfattar sekretesslagens bestämmelser också t.ex. nämnder, skolor och sjukhus. Däremot gäller sekretesslagen inte om statlig eller kommunal verksamhet bedrivs i företagsforrn. Ett undantag från denna regel finns dock när det gäller forskning i 13 kap. 3 Denna paragraf innehåller nämligen bestämmelser s.k. om sekundär sekretess i myndigheternas forskningsverksamhet. l vissa fall tillåter sekretesslagen att sekretessbelagda uppgifter lämnas ut för forskning i större utsträckning än för andra syften. Uppgifter för forskning kan också lämnas ut efter en skadebedömning eller på grund av dispens av regeringen enligt t.ex. 14 kap. 8 Lämnas därvid uppgifter ut till en myndighet överförs sekretessen dit uppgifterna där inte om redan omfattas av en annan sekretessbestämmelse till skydd för samma intresse. Detsamma gäller uppgifter som lämnas från en myndighet till en annan för forskningsändamål med stöd bestämmelser i lag eller av annan förordning. I sekretesslagens förarbeten har förutsätts att sådana bestämmelser skall meddelas på bl.a. hälso- och sjukvårdsomrâdet. Så har emellertid inte skett ännu. Uppgifter som är hemliga enligt sekretesslagen skall skyddas inte bara i förhållande till enskilda fysiska eller juridiska utan också i personer förhållande till andra myndigheter jfr l kap. 3 § första stycket SekrL. Bestämmelserna om sekretess mellan olika myndigheter gäller också mellan skilda verksamhetsgrenar inom och myndighet när en samma grenarna är att anse som självständiga i förhållande till varandra.

2.4.1 Självständig Verksamhetsgren

Begreppet självständig Verksamhetsgren är inte definierat gång för en alla för hela det statliga och kommunala verksamhetsområdet. Innebörden kan variera från fall till fall. Utgångspunkten vid tolkningen är att en sekretessskyddad uppgift skall hållas inom så snäv personkrets en som möjligt. När begreppet skall tolkas får ledning hämtas flera olika av omständigheter. Bl.a. bör man granska om den aktuella myndigheten är uppdelad på skilda organisatoriska enheter och enheterna fâr vidta om faktiska åtgärder självständigt och på eget ansvar. Inom hälso- och sjukvården råder det viss tveksamhet vad en om som menas med en självständig Verksamhetsgren. Såvitt framgår socialstyav

relsens allmänna råd 19824 s. 29 anser socialstyrelsen att hela hälsooch sjukvårdsverksamheten SOU 199116 på ett sjukhus utgör självständig verken samhetsgren. Delrapport 1 Enligt en mera restriktiv tolkning hävdas de olika att klinikerna på ett sjukhus i regel skall anses som självständiga verksamhetsgrenar jfr t.ex. Nordström-Sveme, Offentlighet och sekretess i hälso- och sjukvården, 1981 87. Denna uppfattning s. har också fått

stöd av joumalutredningen jfr joumalutredningens

betänkande SOU 198473 Patientjoumalen 77 och s. av data- och offentlighetskommittén jfr DOKs betänkande SOU 198624 Integritetsskyddet i informationssamhället s. 65

Det kan i detta sammanhang vara befogat att närmare redogöra för hur

begreppet självständig Verksamhetsgren kan tolkas. Utgångspunkten för lagstiftaren vid tillkomsten den nuvarande sekretesslagen av var att den sekretesskyddade informationen skall hållas inom så snäv personkrets en som möjligt för att skapa ett skydd för den enskildes personliga integritet. Det är mot denna bakgrund tolkningen av begreppet självständig Verksamhetsgren skall ske. Vid tolkningen bör sedan vägledning sökas

ur flera omständigheter. Bl.a. bör i det konkreta fallet söka man svar på följande frågor. Är den aktuella myndigheten uppdelad skilda organi-

satoriska enheter Får enheterna vidta olika åtgärder på egen hand och på eget ansvar Bedriver enheterna olika slags verksamhet Resultatet av denna tolkning kan variera beroende på hur viss

en sjukvårdsinrättning

är organiserad. Svaret kan också bli ett annat om organisationen förändras. Slutsatsen blir alltså att det lika litet när det gäller andra som statliga och kommunala myndigheter är möjligt gång för alla att en slå fast vad som skall anses vara självständig Verksamhetsgren en inom hälso- och sjukvården i sekretesslagens mening. En bedömning måste

alltid göras i det konkreta fallet utifrån de förutsättningar som gäller. Data- och offentlighetskommittén uttryckte sin uppfattning som a.a. s. 66 att det i regel klinikerna bäst svarade var som mot begreppet självständig Verksamhetsgren. Inom den öppna vården utgjordes motsva-

rande enhet ofta av en vårdcentral.

2.4.2 Tillämpliga Sekretessregler

Sekretessen inom hälso- och sjukvården är sträng jämfört med den

sekretess gäller inom de flesta andra som statliga och kommunala verksamhetsområden. Skälen till detta finns att söka i den stora vikt som läggs vid orden självbestämmande, integritet och samråd i hälso- och sjukvårdslagen.

Bestämmelserna sekretess den allmänna hälsoom och sjukvårdens område finns i 7 kap. 1-3 §§ och 6 § SekrL. Sekretessbestämmelser för

den hälso- och sjukvård som bedrivs i enskild regi finns i 6 a § lagen 1980 1 l om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Enligt 7 kap. l § första stycket SekrL gäller sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården för uppgifter om enskildas hälsotillstånd

personliga förhållanden, det inte står klart att uppgifterna eller andra om SOU 199 l 1 6 den enskilde eller någon honom närstående lider men. kan röjas utan att Delrapport 1 förutsättningar gäller sekretess i annan medicinsk verk- Under samma rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemisamhet, såsom könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering nation, fastställande av åtgärder smittsamma sjukdomar och i verksamhet som avser och mot vissa psykiskt utvecklingsstörda. omsorger om också enligt stadgande i sådan verksamhet hos Sekretess gäller samma myndighet innefattar omprövning beslut i eller särskild tillsyn som av eller enskild hälso- och sjukvård. Exempel på sådan särskild över allmän tillsyn är socialstyrelsens verksamhet när någon har ansökt om att en skall förstöras enligt 13 § patientjoumallagen 1985562. patientjoumal Hälso- och sjukvårdssekretessen gäller den hälso- och sjukvård som allmänna på sjukhus och andra vårdinrâttningar. Skyddet bedrivs av det hälso- och sjukvården vid inrättningar för öppen vård, omfattar också distriktsläkarmottagningar, folktandvårdskliniker och liknande. Bestämhälso- och sjukvårdssekretess är tillämpliga sådan melserna om sjukvård och medicinsk verksamhet är individuellt hälsovård, annan som dvs. framför allt vård och behandling patienter. Utanför inriktad, av paragrafens tillämpningsområde faller däremot verksamhet av mera karaktär, miljö- och samhällsmedicin och annan förebyggenerell t.ex. hälsovård. Den verksamhet bedrivs hos socialstyrelsen eller gande som faller endast i begränsad utsträckning under hälsoen landstingskommun och sjukvårdssekretessens tillämpningsområde jfr dock t.ex. 7 kap. l § andra stycket och 13 kap. 3 § SekrL. Vad här och i fortsättningen som landstingskommunema gäller också de kommuner som inte sägs om landstingskommun, dvs. Göteborgs, Malmö och Gotlands ingår i en är ansvariga för den offentliga hälso- och sjukvården kommuner som inom sina respektive områden. och sjukvårdssekretessen skall iakttas de personer som har Hälso- av kännedom sekretessbelagda uppgifter i sin anställning hos en fått om myndighet inom den allmänna hälso- och sjukvården. Sekretessbestämmelserna gäller också uppdragstagare hos sådan myndighet om en uppdragstagarna konsultläkare ett sjukhus har en sådan t.ex. - anknytning till myndigheten att de kan sägas delta i myndighetens

verksamhet jfr l kap. 6 § SekrL. Det framgår förarbetena till sekretesslagen att lagstiftaren ansåg att av fanns något behov i lagtexten nämiare definiera vad som det inte av att med begreppet hälso- och sjukvård. I motiven konstateras dock att avses centrala området hör den slutna och öppna sjukvård som regleras till det gällande sjukvårdslagen 1962242. Till hälso- och sjukvård i den då räknades också den förebyggande medicinska hälsovården, t.ex. den vid mödra- och barnavårdscentralema och inom den psykissom bedrivs och ungdomsvården. Även Skolhälsovården, studerandehälsoka barnvården, företagshälsovården och tandvården ansågs höra till hälso- och sjukvård i sekretesslagens mening. Vidare konstaterades att hälso- och

sjukvård inte behöver bedrivas i organisatoriskt självständiga former SOU 199116 kan ett inslag i förvaltning, t.ex. hälsovården inom utan vara annan Delrapport 1 skolväsendet. Bestämmelserna hålso- och sjukvårdssekretess är då om tillämpliga på den del myndighetens verksamhet som räknas som av hälso- och sjukvård. sjukvårdslagen 1962242 är ersatt av hälso- och sjukvårdslanumera Med hälso- och sjukvård i den lagen enligt 1 § åtgärder gen. avses nya medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skaför att dor. Enligt paragraf räknas också Sjuktransporter till hälso- och samma sjukvård. För tandvård finns det däremot bestämmelser i lagstiftannan ning. Det torde således inte råda full överensstämmelse mellan sekretesslagen och hälso- och sjukvårdslagen vad som avses med hälsoom och sjukvård. Föremålet för hälso- och sjukvårdssekretessen är uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Skyddet omfattar

uppgifter den vårdbehövande och med honom jämställda personer. om Skyddet gäller också sådana uppgifter vårdbehövande eller som en någon med honom jämställd har lämnat om andra personer, t.ex. person närstående, grannar och arbetskamrater. om Det råder knappast någon tvekan vad avses med begreppet om som hälsotillstånd. Frågan har därför inte diskuterats närmare i motiven till

sekretesslagen. Uttrycket personliga förhållanden har däremot utvecklats något i förarbetena. Där sågs att innebörden får bestämmas med ledning vanligt språkbmk. Som exempel på vad som ligger i begreppet av nämns uppgifter enskild karaktär, sinnesbeskaffenhet, om en persons familjeförhållanden, adress, telefonnummer, arbetsförmåga och namn, ekonomi. Även uppgift hälsotillstånd räknas till personliga förhållanom den. Detta har emellertid pedagogiska skäl nämnts särskilt i lagtexten av till 7 kap. 1 § SekrL. Sekretess gäller således inom hälso- och sjukvården för uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte

efter skadeprövning hos den sjukvårdsinrättning som förfogar över en uppgifterna står klart att uppgifterna kan lämnas ut utan att den enskilde

eller någon honom närstående lider men. Begreppet har fått mycket vidsträckt innebörd och tar framför men en allt sikte på de olika kränkningar den personliga integriteten som kan av uppstå uppgifterna lämnas ut. Med men avses bl.a. sådant som att om någon kan bli utsatt för andras missaktning, hans personliga förom hållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till för någon enskild ömtålig uppgift, kan i många fall anses en tillräckligt för att medföra Utgångspunkten för en bedömning vara men. föreligger är den enskildes upplevelse. I konsekvens av om men egen med detta kan även helt rättsenliga åtgärder utgöra men, t.ex. utlämnande uppgifter från en myndighet till en annan som av om en person leder till att den aktuella blir föremål för sluten psykiatrisk personen vård. Vid bedömningen vad utgör finns det emellertid ett av som men

visst utrymme för att ta hänsyn till vad enligt gängse värderingar i som SOU 1991 16 samhället uppfattas som men. Enbart det förhållandet att en person Delrapport 1 tycker att det är obehagligt i största allmänhet att andra han bor vet var kan t.ex. inte anses som men. Någon definition av begeppet närstående görs inte i lagtexten. I förarbetena till sekretesslagen konstaterades dock att det inte är nödvändigt att faktiskt släktskap föreligger för att någon skall betraktas närståsom ende. Skulle det t.ex. vara till men för den vårdbehövande att uppgift lämnas ut om den han sammanbor med, bör uppgiften skyddad vara av sekretess. Frågan om huruvida uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden får lämnas ut skall i första hand avgöras genom en skadeprövning. Denna bedömning skall göras företrädare för den av sjukvårdsinrättning myndighet resp. självständig Verksamhetsgren som förfogar över uppgifterna. Vid skadeprövningen skall avgöras den om enskilde eller någon honom närstående kommer att lida men om uppgifterna lämnas ut. Efter en skadeprövning kan uppgifter om en patients hälsotillstånd och liknande uppgifter i allmänhet lämnas ut till patientens anhöriga och nära bekanta. Uppgiftslämnande i vårdsyfte kan normalt sett också ske efter en skadeprövning. I förarbetena till sekretesslagen slås fast att skaderekvisitet medger att uppgifter enskildas hälsotillstånd eller andra om personliga förhållanden lämnas från läkare till Det är också en en annan. möjligt att lämna sådana uppgifter från sjukvårdsinrättning till en en annan. I båda fallen krävs emellertid för att uppgifterna skall lämnas ut att mottagaren behöver dem i vårdsyfte. Vidare framgår av motiven att ett visst utrymme finns för att lämna uppgifter från vårdsektor till en en annan om syftet är att bistå en patient. Ett generellt uppgiftslämnande mellan olika vårdsektorer torde däremot inte stå i överensstämmelse med gällande rätt, t.ex. från den psykiatriska till den somatiska vården jfr JO 198485 s. 263. Till en privatpraktiserande läkare eller företagsen läkare kan uppgifter om en patient lämnas bara om de behövs i trängande fall för medicinsk behandling den uppgifterna gäller jfr JO av som 198283 224. Däremot medger skaderekvisitet inte att uppgifter lämnas till en läkare som begär att uppgifterna för att fullgöra ett uppdrag som han har fått från någon än patienten själv, t.ex. annan om läkarens uppdragsgivare är den enskildes arbetsgivare. Ytterligare en sekretessbestämmelse är betydelse i dessa av sammanhang. Den återfinns i 6 § och stadgar att sekretess gäller för anmälan eller annan utsaga av enskild någons hälsotillstånd eller andra om personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt uppgiften röjs. men om Sekretessen gäller också i vissa fall i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv, nämligen det med hänsyn till ändamålet om med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte

lämnas till honom 7 kap. 3 §. SOU 1991 1 6 I 7 kap. 2 § stadgas vissa undantag. Sekretess gäller inte beslut av ut- Delrapport 1 skrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden, beslut i ärende enligt annat lagstiftningen viss psykiatrisk vård, beslutet angår frihetsbeom om rövande åtgärd, beslut enligt lagstiftningen om Smittskydd, beslutet om angår frihetsberövande åtgärd och sjukdom än venerisk och avser annan slutligen anmälan och beslut i ärende eller behörighet för om ansvar personal inom hälso- och sjukvården. I 7 kap. 16 § finns slutligen bestämmelse förbud lämna en om mot att ut personuppgifter i personregister som ñrs med hjälp ADB. Förbuav det avser två fall, för det första det kan antas att utlämnandet skulle om medföra att uppgiften används för automatisk databehandling i strid med datalagen och för det andra om det kan antas att ett utlämnande skulle medföra att uppgiften används ñr automatisk databehandling utomlands och detta medför otillbörligt intrång i någons personliga integritet. I det första fallet gäller att sekretessprövningen skall utföras den registeav ansvariga myndigheten eller den myndighet har tillgång till som armars uppgifterna och där utlämnandet begärs. Detta har i datainspektionens praxis ansetts innebära att den utlämnande myndigheten skall kontrollera att den som begärt utlämnandet har licens och i förekommande fall tillstånd enligt datalagen. När det gäller automatisk databehandling utomlands ankommer det på datainspektionen att utföra sekretessprövningen. Sekretess gäller dock enligt denna bestämmelse inte om utlämnandet skall ske till ett land som anslutit sig till Europarådets konvention om skydd för enskilda vid automatisk databehandling av personuppgifter.

2.4.3 Sekretessbrytande regler

Frågan om utlämnande sekretesskyddade uppgifter är emellertid inte av avgjord om skadeprövningen leder till att uppgifterna inte bör lämnas ut av hänsyn till den enskilde eller någon honom närstående. Som inledningsvis antytts bygger nämligen sekretesslagen på avvägningar mellan intresset av skydd för den personliga integriteten och intresset insyn av i och kunskap om det allmännas verksamhet. Därför finns regler som medför att sekretessen får vika i vissa fall. Dessa regler finns främst i sekretesslagens 14 kapitel. Först och främst bör regeln i 14 kap. 4 § SekrL nämnas. Enligt denna bestämmelse kan den enskilde helt eller delvis efterge den sekretess som gäller till förmån för honom. Detta innebär den enskildes att samtycke till ett visst uppgiftslämnande bryter sekretessen. Samtycket behöver inte uttryckligt. Även vara ett tyst samtycke kan godtas. Det kan t.ex. ibland framgå av den enskildes beteende att han godtar hemlig att en uppgift lämnas ut i ett visst syfte eller till en viss mottagare. Det finns inte något hindrar att ett uttryckligt samtycke i som ges förväg med tanke på kommande situation. Däremot är det inte en

möjligt för myndighet eller mindre tvinga den enskilde att en att mer SOU 1 991 l 6 lämna ett generellt samtycke, eftersom ett sådant samtycke kan komma Delrapport 1 sakna rättslig giltighet. Här skall också nämnas att ett samtycke alltid att kan återkallas av den enskilde. Eftersom verksamheten inom hälso- och sjukvården skall bygga respekt för patientens självbestämmande många att den enskildes anser samtycke bör föreligga i så stor utsträckning som möjligt innan sekretesskyddade uppgifter lämnas ut från en sjukvårdsinrâttning. Sekretessen kan brytas också med stöd andra bestämmelser. En av sådan regel finns i 1 kap. 5 § SekrL. Enligt denna paragraf hindrar sekretess inte myndighet lämnar ut uppgifter, t.ex. till att en en annan myndighet eller självständig Verksamhetsgren inom samma myndigen het, uppgiftslämnandet är nödvändigt för att den utlämnande mynom digheten skall kunna fullgöra sin egen verksamhet. Bestämmelsen utgör myndighet alltid skall kunna fullgöra de uppgifter en garanti för att en myndigheten har ålagts utan hinder den sekretess som myndigheten av normalt kan bunden En företrädare för myndighet kan sett vara av. en t.ex. behöva myndighet del av hemlig information till grund ge en annan för ett remissyttrande. En representant för en myndighet kan också behöva lämna ut sekretesskyddade uppgifter när myndigheten har behov att rådgöra med utomstående expert. Bestämmelsen kan förhållanav en devis ofta bli tillämplig inom hälso- och sjukvårdens område. Sekretessen kan också brytas med stöd av 14 kap. l § andra meningen SekrL. Enligt denna bestämmelse hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas ut till myndighet, en uppgiftsskyldighet följer av en annan om lag eller förordning. Bestämmelsen är tillämplig när det gäller uppgiftslämnande såväl mellan två myndigheter som mellan två självständiverksamhetsgrenar inom och samma myndighet. I olika lagar och ga en förordningar finns det ett stort antal författningsreglerade uppgiftsskyldigheter. När det gäller uppgiftsskyldigheter hälso- och sjukvårdens område finns exemplifiering i proposition l98l82l86 s. 90. Bland en uppgiftsskyldigheterna på hälso-och sjukvårdens område kan också nämnas läkares skyldighet att enligt 2 § kungörelsen 1957632 om cancerregister anmäla upptäckta fall av cancer till Socialstyrelsens

cancerregister. sekretessbrytande regel finns i 14 kap. 2 § första stycket 3 En annan punkten SekrL. Sekretessen hindrar enligt denna bestämmelse inte att en uppgift lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för tillsyn en över den myndighet där uppgiften förekommer. En sjukvårdsinrättning kan t.ex. lämna ut sekretessbelagd uppgift till socialstyrelsen, om en uppgiften behövs i socialstyrelsens författningsreglerade tillsyn över sjukvårdsinrättningen. Att rätten att lämna ut uppgifter i själva verket är uppgiftsskyldighet framgår 15 kap. 5 § SekrL. Av bestämmelsen en av följer att myndighet på begäran myndighet skall lämna ut en av en annan uppgift den förfogar över om det inte föreligger hinder mot uppsom giftslämnandet grund bestämmelse sekretess eller av hänsyn av om

till arbetets behöriga gång. Att hälso- och sjukvårdssekretessen följer SOU 1991 l 6 med uppgifterna till socialstyrelsen, när uppgifterna behövs där för Delrapport 1 tillsyn, framgår 7 kap. l § andra stycket och 13 kap. l § SekrL. av Beträffande sättet för utlämnande och övriga frågor om tillsyn över ADB-lagrad information se även avsnittet 2.3.5. Sekretessen kan också brytas den s.k. generalklausulen i 14 genom kap. 3 § SekrL. Den innebär att sekretessbelagda uppgifter får lämnas till annan myndighet, om det vid en prövning hos den myndighet som en förfogar över uppgifterna framstår som uppenbart att intresset av att uppgifterna lämnas ut har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda. Generalklausulen får tillämpas inom flertalet statliga och kommunala verksamhetsområden. Inom vissa verksamhetsområden får emellertid hemliga uppgifter inte lämnas ut efter en sådan intresseavvägning. Till de undantagna områdena hör t.ex. de områden där hälso- och sjukvårdssekretess och statistiksekretess 9 kap. 4 § SekrL gäller. Sekretesskyddet blir alltså särskilt starkt inom de undantagna verksamhetsområdena. I detta sammanhang bör observeras att datainspektionen har rått att begränsa möjligheten för den registeransvarige att tillämpa generalklausulen eller helt utesluta att generalklausulen tillämpas jfr proposition l979802 s. 328. Det finns ytterligare några sekretessbrytande regler i sekretesslagen t.ex. i 14 kap. 2 och 8 §§. I 14 kap. 2 § SekrL finns, utöver de nyss nämnda bestämmelserna om uppgiftslämnande vid tillsyn, bestämmelser bl.a. om uppgiftslämnande vid brott. När det gäller uppgiftslämnande från en myndighet inom hälso- och sjukvården vid misstanke om brott kan hänvisas till proposition 198384 142. Enligt 14 kap. 8 § SekrL har regeringen vissa möjligheter att ge dispens från en bestämmelse om sekretess, t.ex. när hemliga uppgifter behövs för ett angeläget forskningsprojekt.

2.4.4 Aktuella ändringsförslag Sekretesslagen trädde i kraft den 1 januari 1981. Sedan dess har ett flertal ändringar gjorts i lagtexten. Redan vid lagens tillkomst angavs att viss reglering endast var att anse som en provisorisk lösning och skulle bli föremål för ytterligare överväganden. Utvecklingen i samhället har också medfört att problem med sekretesslagen uppstått i vissa situationer. promemoria från justitiedepartementet Ds 199011 Sekretess I en inom och mellan myndigheter på vårdområdet tas en del sådana frågor upp och ändringar i sekretesslagen föreslås. Förslagen har i promemorian sammanfattats på följande sätt I promemorian föreslås att ett nytt stycke införs i 14 kap. 2 § sekretesslagen 1980lOO, omtryckt 1989713 av innebörd att hälso- och sjukvårdssekretess och socialtjänstsekretess inte hindrar att uppgifter om barn och ungdomar eller om den som är missbrukare lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten, om det

behövs för att den enskilde skall nödvändig vård eller behandling. SOU 199116 Detsamma skall gälla om det behövs för nödvändig insats för ett en Delrapport 1 väntat bam. I promemorian föreslås också att utlåmnandet uppgifter patienav om ter mellan olika myndigheter och mellan olika delar myndighet av en inom hälso- och sjukvården skall regleras vissa ändringar i genom sekretesslagen och genom en ny lag uppgiftsskyldighet inom hälsoom och sjukvårdens område.

Ändringama i sekretesslagen innebär bl.a. att kliniker och motsvarande

s.k. basenheter inom hälso- och sjukvården behandlas som självständiga myndigheter i sekretesshänseende.

Vidare skall enligt promemorian uppgifter få lämnas mellan olika myndigheter inom den landstingskommunala och kommunala hälso- och sjukvården för statistik, forskning eller administration, ett s.k. rakt om skaderekvisit tillåter detta.

Promemorian har remissbehandlats och är för närvarande föremål för beredning inom regeringskansliet.

2.5 Patientjoumallagen

Vid vård av patienter skall alltid patientjoumal föras. Detta gäller vid en all individinriktad hälso- och sjukvård i både allmän och privat regi. Det

har i detta sammanhang inte någon betydelse om det är fråga öppen om eller sluten vård och inte heller om det är fråga somatisk eller om psykiatrisk vård. Bestämmelsen innebär inte att det bara får finnas en journal För varje patient, utan det vanliga är att patienten har journal en på varje klinik eller vårdcentral han besökt. Däremot är det intregriav tetsskäl inte tillåtet att föra journal för flera en gemensam personer tillsammans, t.ex. en familj. Patientjoumallagen 1985562 innehåller grundläggande föreskrifter för joumalföring inom hälso- och sjukvården. Lagen innebär starkare en rättslig reglering än vad som fanns tidigare av vad patientjournaler skall innehålla, hur de skall hanteras, vilka personalkategorier skall föra som journal m.m. Syftet med lagen är bl.a. att stärka patienternas ställning i

vården och markera rätten till en god och säker vård. Patientens rättssäkerhet och intresse integritet betonas därför. Det bör av noteras att patientjoumallagen gäller patientjournaler oberoende vilken teknik av som används vid registreringen av uppgifterna, dvs. den gäller för både manuell och ADB-baserad joumalföring. Med patientjoumal alla handlingar upprättas eller inkommer avses som i samband med vården av en patient och berör vården denne. som av Handlingarna kan olika slag och framställas skiftande sätt. vara av Fotografier, röntgenbilder, ljudupptagningar, kurvor, diagram samt ADB- och videoupptagningar är från lagens synpunkt likvärdiga med traditionella maskin- eller handskrivna pappershandlingar.

De flesta joumalhandlingar upprättas vid ett vårdtillfälle, de kan men

också komma från privata vårdgivare, andra myndigheter t.ex. social- SOU 199116 nämnd eller försäkringskassa eller andra vårdenheter. Från journal- Delrappon 1 handlingar skall alltid skiljas sådana stödnoteringar och minnesanteckningar av tillfällig karaktär inte skall ingå i patientjoumalen. som I patientjoumalen skall enligt 3 § patientjoumallagen antecknas uppgifter om patientens identitet, bakgrunden till vården, diagnos och uppgifter om åtgärder. Ibland kan fyllig dokumentation patientens en mer om personliga förhållanden värde. Det är dock viktigt journalvara av att föraren gör en bedömning av vilken information är nödvändig med som hänsyn till patientens intresse av en god och säker vård och kraven på rättssäkerhet och skydd för den personliga integriteten. Joumalanteckningar skall alltid signeras av den för uppgifterna. som svarar 4 § innehåller en bestämmelse att varje uppgift i joumalhandling om en skall utformas så att patientens integritet respekteras. Detta stadgande syftar till att varje patient skall behandlas med aktning. Den grundläggande principen är att uppgifter i joumalhandling en skall vila på ett korrekt underlag. Nedsättande eller kränkande omdömen får inte förekomma. Återhållsamhet skall visas när det gäller noteringar om patienternas privatliv. En joumalhandling skall bevaras i minst år efter det tre att den sista uppgiften förts in i den. Detta endast minimitid för bevarandet. anger en I en förordning 1986203 har regeringen föreskrivit att vissa handlingar måste bevaras minst tio år. Härutöver finns det i flera fall krav på längre bevarandetider för vissa journalhandlingar. typer av När det gäller frågor offentlighet och sekretess i patientjournaler om hänvisar lagen till bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen.

2 Delrapport

Klassifikationer och definitioner

Dag Swenson

Rapport till utredningen om

informationsstrukturen för hälso- och sjukvården

INFHOS 1991

Innehåll

SOU 1991 16 Delrappor 2

Inledning Klassifikationers och definitioners betydelse Krav på klassifikationer Förkortade listor och grupperingssystem Roller och ansvar Metodik Problem och brister Behov av revisioner och nykonstruktioner Service Internationellt och nordiskt samarbete Synpunkter och förslag på framtida verksamhet N

Framtida behov

Inledning SOU 1991 16

Delrapport 2 Denna promemoria har på begäran av inforrnationsstrukturutredningen INFHOS sammanställts inom socialstyrelsen i samverkan med SCB. Dess syfte är att ge en kortfattad beskrivning av arbetet med klassifikationer och definitioner och av dagens brister och problem därvidlag. Den bygger dels på den utredning som Hälso- och sjukvårdens statistikberedning HÄSST gjorde i slutet 1970-talet Socialstyrelsen redoviav sar 1979 l, dels på därefter erhållna erfarenheter och synpunkter. Standards för ADB och annan kommunikation behandlas inte här.

2 Klassifikationers och definitioners

betydelse

En grundläggande förutsättning för att statistiska sammanställningar skall

f ha något värde är att de enheter, begrepp, variabler och måttenheter som

grupperade

används i statistiken är klart definierade, avgränsade och samt tillämpade på ett enhetligt sätt. Utformning av definitioner och

klassifikationer måste därför ha central roll i statistiksystemen och en även vad gäller en hel del informationssystem. information om individens hälsa behöver relateras till sociala förhållanden, demografiska faktorer, arbetsmiljö, exponering av omgivningsfaktorer etc. I det sammanhanget ställs krav på samarbete mellan skilda berörda intressenter så att de informationssystem som byggs upp inom respektive område så långt möjligt baseras på gemensamma definitioner och klassiñkationer. Statistikinsamlingen inom hälso- och sjukvården kommer i fortsättningen i allt större utsträckning att ske via decentraliserade administrativa system med en lokal registrering av primäruppgifter. Detta ställer givetvis särskilt stora krav på bl.a. definitioner och klassifikationer samt en enhetlig tillämpning av dem för att en tillförlitlig, snabb och rutinmässig statistik skall kunna produceras och för att uppgifter från olika områden skall kunna sammanställas och jämföras både nationellt och internationellt. Det är vidare stora personalgrupper som skall tillämpa dem vilket i sin tur innebär omfattande krav på utbildning och information. Uppbyggnad av klassifikationer förutsätter att man arbetar med definierade begrepp och termer. Det förutsätter i sin tur att ett defmitionsarbete genomförts. Klara, entydiga definitioner krävs givetvis också i en rad andra sammanhang, Lex. i statistikinsamling, datakommunikation och annan kommunikation. Definitioner kan även ha olika betydelse i juridiska, administrativa, försäkringstekniska och andra sammanhang där speciella krav ställs. Ofta jämställs begrepp som terminologi, nomenklatur, standards, klassifikationer och koder. Det är dock avsevärda skillnader mellan

dem. Likaså blandas begrepp som data, metadata, statistik och infor- SOU 1991 16 mation. Delrapport 2 Mot denna bakgrund är definitionsarbete en grundläggande och kontinuerlig verksamhet av stor betydelse i olika informationssystem. När det gäller användningsområden för ett klassifikationssystem kan man skilja på tre typer. Uppbyggnaden av indelningsstrukturer och enhetsbegreppen inom respektive typ kan ha helt olika innebörd. Det första år det statistiska syftet. Huvudsyftet är då att skapa information om objekt inom en viss klass för statistiska redovisningar. Ett exempel på detta år åldersgrupperingar för att ge överskådliga redovisningar av åldersfördelningar i en population. Det andra är det dokumentalistiska syftet. Systemet skall då ge möjlighet att återfinna information om objekt som klassificerats och registrerats med vissa detaljerade egenskaper. Till exempel kan det gälla att återfinna samtliga fall av en viss sjukdom inom ett patientregistermaterial. Det tredje syftet är strukturering eller systematisering av ett kunskapsstoff. Systemet ger kvalitativ information om kunskapsbegrepp eller vissa typer av objekt. Sådan strukturering är ofta grundläggande för såväl statistiskt som dokumentalistiskt orienterade klassifikationssystem. Ju fler sammanhang en sådan struktur tillämpas i lättare är det att återñnna information om en klass. Ett exempel är indelningen av kroppen i organsystem.

3 Krav på klassifikationer

Det finns också andra och ibland varandra motstridiga krav klassifikationers uppbyggnad och utformning. I statistiska sammanhang finns ofta ett kontinuitetskrav. Detta innebär att man skall kunna studera förhållanden och förändringar över tiden och att man då förutsätter fixa och över tiden stabila referenssystem som ger denna möjlighet. Varje byte av klassifikation inom den studerade perioden innebär en risk för avbrott i serier och svårighet att följa Lex. en viss diagnosgrupp då klassificeringskriteriema kan ha ändrats. I dokumentalistiska samman-

hang kan däremot krav komma på system med flexibilitet som ger

möjligheter till snabb och enkel anpassning till nya förutsättningar. Till exempel kan det vara angeläget att tidigt kunna registrera en ny typ av operation och följa dess utveckling och spridning över landet. Vidare kan krav harmonisering ställas, då man önskar att klassifikationen skall passa in i övergripande systern tillsammans med andra klassifikationer. Exempelvis så kan vissa avancerade röntgendiagnostiska ingrepp registreras såväl som radiologisk undersökning och kirurgiska ingrepp med olika koder i respektive klassifikation. I statistiska system kan även krav på homogenitet vara viktiga och innebära att alla objekt som tillhör samma klass i tillräcklig grad skall ha de egenskaper som definierar

klass- SOU 1991 - 16 Delrapport 2

4 Förkortade listor och

grupperingssystem

En speciell typ av klassifrkationer är förkortade listor short lists samt olika grupperingar av typ DRG Diagnosrelaterade Grupper och andra redovisningssammanslagningar. Gemensamt för dessa är att de inte är avsedda att användas för den grundläggande klassificeringen och registreringen. De skall användas för gruppering eller tabulering av material som primärt registrerats med hjälp av detaljklassifikationer. De olika förkortade listor skapats i skilda syften är avsedda för som översiktliga redovisningar med hänsyn till exempelvis frekvens, angelågenhetsgrad eller resursinsats. Klassifikationen kan ha det dokumentalistiska syftet medan den förkortade listan skall de mest frekventa ge dödsorsakema eller de vanligaste sjukskrivningsorsakema. Exempel på förkortade listor är WHOs Basic Tabulation List, den svenska 99listan, den nordiska förkortade operationslistan och F-listan för dödsorsaker. Grupperingar av typ DRG bygger på grundläggande klassificering en av olika variabler och gruppering denna samlade information. Så en av bygger t.ex. DRG på såväl diagnos och operation ålder och utsom skrivningssätt med ett speciellt grupperingssystem utvecklats i USA som baserat på sjukvårdskostnader för olika patienter. grupper av

5 Roller och

ansvar

Enligt statistiska centralbyråns SCB instruktion SFS 1988137 ankommer det på SCB att utarbeta nomenklaturer och klassiñceringsnormer för statistiken och till att statistiken till de rekomse anpassas mendationer som utfärdas internationella området. Genom av organ olika samarbetsgrupper med representanter för myndigheter, organisationer, företag m.fl. utarbetas överenskommelser definiom gemensamma tioner och klassifikationer, t.ex. på arbetsmarknadsområdet. Socialstyrelsen har ansvaret för det medicinska klassiñkationsarbetet. Inom hälso- och sjukvårdsområdet sker hel del klassiñkationsen samarbete på nordiskt och internationellt plan. Under Nordiska medicinalstatistikkomrnittén NOMESKO finns sedan något år ett nordiskt medicinskt klassifikationscenter även är ett WHO Collaborating som Centre for the International Classification of Diseases ICD. Via Nordisk Statistisk Sekretariat sker ett nordiskt klassifikationssamarbete på en rad andra statistikområden. Spri bedriver en hel del projektverksamhet som innefattar moment av

Standardisering och terrninologiarbete. Som exempel kan nämnas projekt SOU 1991 16 rörande datajoumaler och andra standardiserade journaler samt datakom- Delrapport 2 munikation. Spri har vidare sektion för standards som huvudsakligen en rör teknik även inkluderar t.ex. skyltterminologi. I samarbete med men socialstyrelsen utvecklar Spri för närvarande mått och mätmetoder i kvalitetsmåtning och kvalitetssäkring. Landstingsförbundet har ett stort inflytande bl.a. när det gäller organisatoriska och administrativa frågor inom hälso- och sjukvården och därmed över de definitioner och den terminologi som används i dessa sammanhang t.ex. inom de personal- och ekonomiadministrativa områdena. Även rad andra organisationer utarbetat och fastställer standards, en klassifikationer och definitioner har betydelse i dessa sammanhang. som Bland dessa kan nämnas Tekniska nomenklaturcentralen TNC och Standardiseringskommissionen i Sverige SIS. Svenska språknämnden har till uppgift att följa det svenska språket i tal och skrift samt utöva språkvårdande verksamhet. Nämnden har konsultsocialstyrelsen i ett antal klassifikationsprojekt. enats av Svenska läkanesâllskapet har bildat en kommitté ñr medicinsk språkvård har till uppgift att främja utvecklingen av ett fackspråk, vars som termer är medicinskt exakta och anpassade till det svenska språksystemet. En deltidstjänst språkvårdare är inrättad. som

Myndighetorganisation Ansvar

Statistiska centralbyrån SCB Nomenklaturer och klassificeringsnormer för statistik. Anpassning till internationella rekommendationer.

Socialstyrelsen SoS Utveckling och underhåll av medicinska klassifikationer och därmed sammanhängande informations- och rådgivningsverksamhet.

Landstingsförbundet Definitioner och terminologi inom personal- och ekonomiadministrativa området av hälso-och sjukvården.

Spri Standardisering och terrninologi. Informell kommitté under SIS för sjukvårdsomrâdet.

Standardiseringskommissioneni Nationellt standardiseringsor- SOU 199116 Sverige SIS gan. Delrapport 2

Svenska Läkaresällskapets Medicinsk Språkvård i sarnverkommitté för medicinsk språk- kan med Svenska språknämnvård den

Nordiska medicinalstatistik- Samordning av medicinska kommitténs NOMESKO klassifrkationsfrågor i de norcentrum för klassiñkationsfrågor diska länderna och utgör WHO Collaborating Center for the ICD.

6 Metodik

Behov klassiñkationer inom ett område framträder då det blir aktuellt av att försöka strukturera, beskriva, redovisa, följa upp och utvärdera verksamheter inom området. Ofta gäller det att klassificera och kodiñera aktiviteter, produkter, effekter etc. I många fall är det företrädare för området som är bäst skickade att klassifrkationer. Dock kan det behövas expertis klassifiutforma nya cerings- och standardiseringsteknik för att få fram ett bra resultat. Ibland krävs internationellt samarbete. Internationella förlagor kan också vara användbara och värdefulla samt är ibland genom överenskommelser tvingande. Ur användarnas synvinkel kan det fördel om klassifikationer vara en kan samordnas inom närliggande områden för att underlätta tvärsektoriellt utnyttjande. Detta är särskilt önskvärt inom områden där verksamheter starkt berör varandra, t.ex. inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring. När klassifrkationer väl utarbetats och accepterats är det av stor vikt att de blir officiellt fastställda, spridda och kända så att de tillämpas enhetligt över landet. Central betydelse har därför utbildning av den personal som skall bruka klassifrkationema.

7 Problem och brister

För statistiskt och dokumentalistiskt bruk krävs ofta relativt detaljerade klassifrkationer. Kompromisser mellan kontinuitets- och flexibilitetskraresulterar inte sällan i starkt missnöje från olika grupper beträffande ven otillräcklig precision och aktualitet m.m. Klassifrkationer uppbyggda med flera axlar kan innebära heltäckande utrymmeskrävande kodsystem. Hierarkiskt uppbyggda klassifikatiomen

ner kan inrymma problem med restgrupper och ospecifierade objekt på SOU l 99 l l 6 olika nivåer och över- resp. underordnade indelningar. Delrapport 2 Till exempel kritiseras klassifikationen av sjukdomar bl.a. för dess ologiska indelning i kapitel efter dels organsystem, dels orsak infektioner, tumörer, skador etc.. Den kritiseras även för föråldrad, ojämn att vara mellan kapitlen i fråga om detaljnivå, för för att tillfredsställa grov specialistemas behov, för dödsorsaksorienterad Den nuvarande m.m. svenska klassifikationen bygger på International Classification of Diseases ICD-9. En del av dessa problem kommer att försvinna i nästa utgåva som skall baseras på ICD-10 som fastställs av WHO detta år 1990. Andra problem kan dock kvarstå eller tillkomma. Ett problem i t.ex. klassificering av sjukdomar kan avsaknad vara av eller brister i definitioner och kriterier för olika diagnoser. Bedömning av allvarlighetsgrad kan variera, t.ex. beträffande högt blodtryck. För vissa grupper finns omfattande kriterier utarbetade, t.ex. psykiska sjukdomar i ICD-9. Men även med en bra klassifikation krävs att användarna är förtrogna med dess syfte, uppbyggnad och innehåll. De flesta klassiñkationer förutsätter en introduktion, utbildning och information för att kvaliteten i klassificeringen skall bli bra. På denna punkt återstår mycket att göra. Likaså måste användarna vara motiverade och ha klart för sig värdet och konsekvenserna av noggrannheten i tillämpningen klassifikationer. av Den datatekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvården ställer numera krav på att klassifikationer, temikataloger etc. skall maskinvara låsbara och anpassade för t.ex. datorstödd registrering. Detta innebär behov av korta men täckande och entydiga kodtexter. Det medför vidare skärpta krav på precisering i terminologi och på kriterier för klassificering. Sedan något år pågår ett projekt vid institutionen för medicinsk informationsbehandling vid Linköpings universitet och med anknytning till National Library of Medicine, USA. Projektet syftar till att bygga en termdatabas för hälso- och sjukvården. En försöksdatabas har byggts upp med hjälp av existerande terrnmaterial från den slutna vården och från datoriserad joumalverksamhet vid Vc Kronan, Sundbyberg. En arbetsgrupp med representanter för centrala myndigheter, organisationer och närmast berörda diskuterar för närvarande planeringen för termdatabasens fortsatta uppbyggnad och underhåll.

8 Behov revisioner och

av nykonstruktioner

Som tidigare nämnts är definitions- och klassifikationsarbete kontien nuerlig verksamhet. Klassiñkationer och definitioner åldras och behöver revideras och krav ställs på nya klassifikationer på andra områden. Problem kan föreligga med samordning och inpassning klassifikationer i av överordnade system. Ny kunskap och teknik innebär också behov ny av

revisioner och nykonstruktioner. SOU 199116 Som ovan nämnts har WHO fastställt en ny version den intematioav Delrapport 2 nella sjukdomsklassiñkationen ICD-10. Sverige har sitt medgenom lemsskap i WHO att tillämpa denna. Under de närmaste åren måste denna översättas, eventuellt modifieras och ges ut i en svensk version. Behov finns att även komplettera sjukdomsklassificeringen med uppgifter om patienternas funktionsförmåga och vårdtyngd m.m. Den svenska operationsklassifikationen, som nu föreligger i dess sjätte upplaga, är i stort behov av en nykonstruktion. Då samma förhållande gäller i grannländerna har ett nordiskt samarbete påbörjats i syfte att skapa en ny nordisk operationsklassifikation, bör kunna tas i bruk som om ca tre år, eventuellt i anslutning till att den nya sjukdomsklassifikationen införs. I ett nordiskt samarbete har en sådan översyn påbörjats. Klassifikation av radiologiska åtgärder är trots sin ringa ålder föremål för översyn och komplettering bl.a. avseende nuklearmedicinska undersökningar. En ny utgåva är planerad. Anestesiklassifikationen är mycket föråldrad. Under ett tiotal år har arbete pågått med att försöka anestesiologema klassifikaena om en ny tion. Förhoppningsvis kan en ny fastställas inom något år. Sedan en tid pågår ett arbete med att utforma klassifikation åten av gärder inom primärvården. Denna kommer att krävas för att få till stånd en öppenvårdsregistrering. I diskussionerna om en öppenvårdsregistrering har även framförts krav en kontaktorsaksklassifikation. Den s.k. basdatagruppen utarbetade ett förslag som behöver över. ses Klassiñkationer för registrering olycksfallsskador har nyligen publiav cerats. De är baserade på nordisk förlaga. Önskemål har framförts en om att även utforma en kompletterande allvarlighetsskala typ AIS av Abbreviated Injury Scale. Det är angeläget att de klassifikationernya na följs upp samt vid behov justeras och utvecklas. Klassificering och gruppering av vårdgivarinstitutioner, verksamhetsområden, specialistfunktioner etc. är stor betydelse för redovisning av av uppgifter från avgränsade basenheter och för typklassificering m.m. i t.ex. institutionsregister. Ett datorbaserat register över sjukhus, kliniker och vårdcentraler finns upprättat vid socialstyrelsen. Detta bör kunna byggas ut till ett användbart centralt institutionsregister för klassificering, avstämning etc. Läkemedel klassificeras numera i förteckningen Farmacevtiska specialiteter i Sverige FASS enligt ett nytt system, Anatomical Therapeutic Chemical Classification System ATC. Systemet, främst används i som Norden, tillämpas även i WHOs internationella läkemedelsbiverkningsregister. SCB har de senaste åren arbetat med en revision Svensk näringsav grensindelning SNI. Den offentliga sektorn har hittills inte varit preciserad i denna. SCB har utarbetat förslag till verksamhetsindelning en av hälso- och sjukvården, vilket senare omarbetats med hänsyn till EGs

krav. 1991 16 SOU På definitionssidan har ett litet antal statistiska definitioner fastställts Delrapport 2 för hålso- och sjukvårdens statistikberedning Definitioner inom ramen inom hälso-och sjukvårdsstatistiken, socialstyrelsen 1990. Ett fortsatt arbete med ytterligare termer är önskvärt. Den internationella klassifikationen av handikapp m.m. ICIDH har trots sina brister och fel viktig funktion. Bland annat har den använden ning i sjuklighetsundersökningar, Lex. i LNU och ULF-undersökningar, och vid klassificering av kroniska tillstånd. Behov föreligger av att i samarbete med andra länder utveckla denna klassifikation och sedan utforma svensk version. Diskussioner pågår om svenska insatser i en samarbete med Nordiska klassiñkationscentret i Uppsala. Det behövs även översiktlig presentation av existerande och tidigare en klassifikationer. En sådan sammanställning kunde öka kunskaperna om klassifikationer, deras uppbyggnad och innehåll samt vara en samlad källa för intresserade av klassifikationsfrågor. Standards för elektronisk dataöverföring och annan kommunikation inom hälso- och sjukvården behöver utvecklas och får givetvis anpassas till vad som i övrigt gäller inom dessa områden.

Revisionsbehov m. m.

Typ klassifi- Senas- Revisionsbehov av kation te version

Klassifikation av 1987 Ny svensk version av ICDsjukdomar l0 planeras till 199495

Klassifikation 1987 Ny version blir aktuell i av sjukdomar 1987. anslutning till kommande Primärvård sjukdomsklassifikation

Klassifikation av 1989 Ny klassifikation planeras i operationer nordiskt samarbete. Svensk version kan beräknas införas i anslutning till ny sjukdomsklassifikation

Klassifikation av 1987 Revision pågår. Ny version radiologiska åt- av röntgendelen provas för gärder närvarande. Ny version av isotopavsnittet finns i remissversionen

Anestesiklassifi- 1970 Revision har pågått sedan SOU 199116 kation lång tid. Planeras klar Delrapport 2 199192

Klassifikationer 1989 Nyutvecklad i nordiskt samför registrering av arbete. Kommer att kompletolycksfallsskador teras med nya moduler bl.a. för sportolyckor. Önskemål 1989 finns om en klassifikation av allvarlighetsgiad

Klassifikation av Ny På basis av WHOs försökhandikapp m.m. sutgåva av International Classification of Disabilities, Impairments and Handicaps ICDIH planeras ett nordiskt samarbete för att påverka det internationella nevisionsarbetet

Klassifikation av Ny Arbete pågår med konstrukåtgärder inom pri- tion. Planeras kunna tas i mätvärden bruk 199192

Klassifikation Ny En klassifikation behöver utav kontakter-saker vecklas, ev. på basis av Basinom primärvår- datagruppens förslag den

Definitioner inom 1990 Innehåller ett mindre antal hälso- och sjuk- definitioner. Behöver komvårdsstatistiken pletteras med fler existerande definitioner och nya begrepp behöver definieras

9 Service

För att genomföra kontinuerliga översyner och nykonstruktioner av klassifikationer och definitioner behövs en fast organisation. Denna behövs även för att utforma informationsmaterial, föra ut klassifikationerna till användarna och för att ge råd och anvisningar om handhavandet. Vidare behövs en upplysningsverksamhet för akuta klassificeringsproblem som aktualiseras ute på kliniker m.m. och för spridning av tolkningar av klassifikationsfrågor. Det kan bl.a. röra översättningar och

tolkningar av redovisningar klassificerade med äldre klassifikationer och SOU 199116 frågor rörande diskontinuiteter på grund klassiñkationsbyten. av Delrapport 2

10 Internationellt och nordiskt samarbete

Motsvarande behov av klassifikationer och definitioner finns givetvis i andra länder. Problemen âr ofta av samma art. Mot denna bakgrund och för att öka jämförbarheten mellan olika länder finns behov samarbete av i dessa frågor. Närmast ligger det nordiska samarbetet som bedrivits sedan lång tid bl.a. inom NOMESKO. Utöver den nordiska operationsklassiñkationen planeras ett samarbete rörande de nordiska versionerna ICD-IO. av På det internationella planet sker ett samarbete via WHO och dess olika Collaborating Centres for the ICD, även tar vissa andra som upp klassifrkationer inom hälso- och sjukvården. Ett annat exempel på ett internationellt accepterat system är DRG Diagnosrelaterade Grupper som baseras på en amerikansk gruppering av en något modifierad ICD-9-version och en amerikansk operations-

klassiñkation. Översättningstabeller från svenska klassifikationer till

dessa koder har gjorts för att underlätta DRG-gruppering svenskt av material och har nyligen publicerats i en gemensam rapport från socialstyrelsen och Spri Spri Rapport 276. Till denna medföljer diskett en med maskinläsbara tabeller. Inom EG har man startat ett projekt, SESAME, i syfte att praktiskt samarbeta rörande medicinsk terminologi och klassiñkationer. Även Sverige har tillfrågats och har accepterat att medverka i samarbetet. Vidare har ett europeiskt samarbete startats beträffande ett datakommunikationsprojekt för hälso- och sjukvården. Projektet skall täcka såväl EG som EFTA. En grupp har bildats under namnet EMEDI European Medical Electronic Data Interchange Group.

Synpunkter och förslag på framtida verk-

samhet

Behovet av klassifikationer och definitioner och arbetet med att tillhan dahålla sådana har uppmärksammats mer på senare tid. Arbetet är omfattande med många berörda intressenter. Det är mycket angeläget att följa och utveckla verksamheten med klassifikationer och definitioner. Ansvaret för sådana frågor ligger på olika myndigheter och organisationer. SCB har för övergripande ansvar nomenklatur- och klassiñkationsfrågor, socialstyrelsen och riksförsäkringsverket för sådana frågor inom hälso- och sjukvården respektive sjukförsäkringen. På Landstingsförbundet torde ligga begrepp och definitioner

som har att göra med organisation och administration personal- och SOU 1991 l 6 ekonomiadrninistration etc.. Det bör därför finnas ett permanent mera Delrapport 2 samarbete när det gäller klassifikationer och definitioner. Denna fråga behandlas vidare i samband med diskussionerna fortsättningen om av socialsektoms statistikdelegation.

12 Framtida behov

Behovet av klassiñkationer och definitioner i den framtida informationsförsörj ningen innebär krav på ett väl fungerande utvecklings- och underhållsarbete. Detta förutsätter i sin tur central funktion för klassifikations- och en definitionsfrågor med tillräckliga och kompetens. Vidare förutresurser sätts ett intimt samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer området. För att få till stånd enhetlig tillämpning inom hälso- och sjukvården en behöver huvudmannen organisera ett väl fungerande inom sitt system område för förmedling och koordinering information beträffande av förändringar, kompletteringar och tolkningar klassifikationer och av definitioner. Grundutbildningens avsnitt dessa frågor bör över och behovet om ses av vidareutbildning, exempelvis via NLV-kurser, bör utredas. Den centrala fasta funktionen bör ha ett avgränsat för uppbyggansvar nad och vidareutveckling av klassifikationer och definitioner inom hälsooch sjukvårdsornrådet och förläggas till socialstyrelsen. I den centrala funktionen bör det finnas handläggarresurser med kompetens och erfarenhet av generella klassifikationsfrägor. Vidare bör det finnas medicinsk kompetens med inriktning speciellt på klassifikationsfrågor. Resursema bör dimensionerade med hänsyn till sårbarhet vara och flexibilitet. För den nationella samordningen klassifikationsfrågor bör finnas av en kommitté eller samrådsgrupp med representanter för berörda myndigheter och organisationer. Liknande nationella har tillskapats i organ andra länder, t.ex. Nederländerna och Finland. I andra länder behandlas dessa frågor inom ramen för National Committee for Vital and en Health Statistics vilket rekommenderats WHO. av Socialstyrelsens centrala enhet för klassifikationsfrågor måste samverka nära med olika medicinska specialistgrupper. Det bör inrättas antal ett referensgrupper och rörliga medel bör finnas att engagera personer med medicinska expertkunskaper i klassifikationsarbetet. En motsvarande nationell samrådsgrupp inrättades i samband med arbetet med den svenska versionen ICD-9, denna enbart av men var temporär. Det förestående arbetet på svensk version ICD-10, en av som leds av socialstyrelsen, kommer att ställa krav på såväl nationell samordning som bred expertmedverkan.

Den centrala funktionen måste därför ha rörliga resurser för att kunna SOU 199116 lägga ut externa uppdrag. Delrapport 2 Att klassiñkationer av främst sjukdomar och operationer tillämpas på ett enhetligt sätt vid olika sjukhus och kliniker är en grundförutsättning statistik inom hälso- och sjukvården. för en meningsfull och jämförbar För detta ändamål krävs fortlöpande insatser för uppföljning av tillämpningen av klassifikationer och för upplysnings- och rådgivningsverksamhet. Erfarenheten visar att det finns ett stort behov av att en central instans kan ge auktoritativa råd beträffande tillämpningen av klassifikationer i konkreta fall. Denna informations- och rådgivningsverksamhet bör vila på socialstyrelsens centrala klassiñkationsfunktion. Det är dock viktigt att det inom landstingen byggs upp motsvarande funktioner för lokal information och rådgivning. Det är vidare angeläget med en samordning av sådana insatser, där den centrala funktionen har en viktig roll.

Delrapport 3

Informationsteknologi inom

sjukvårdsområdet

hälso- och

Sune Andreasson

Rapport till utredningen om informationsstrukturen för hälso- och sjukvården INFHOS 1991

Innehåll

SOU 199116 Delrapport 3

Sammanfattning och arbetsgruppens rekommendationer

1.1 Incitamenten för informationsteknologi 50 1.2 Prioriterade områden för informationsteknologi 50 1.3 Rekommendationer, nationell nivå 51 1.3.1 Främja och samordna standardiseringsarbetet 51 1.3.2 Centrala databaser 51 1.3.3 Kompetenscenter för informationsteknologi inom sjukvården 52 1.3.4 Utbildning i medicinsk informatik 52 1.4 Rekommendationer, landstingsnivå 52 1.4.1 Ledningens ansvar för informationsñrsörjningen 52 1.4.2 IT-stab inom landstingens kanslier 53

1.4.3 Övriga ADB-resurser 53

1.5 Rekommendationer, lokal nivå 53 1.5.1 Engagera ledningen i datoriseringen 53

1.5.2 Bygg ut infrastrukturen kommunikationen 54

1.5.3 Satsa på personalutveckling 54 1.5.4 Egen kompetens kan fungera motor i som datoriseringen 54 1.5.5 AU-plan för styrning och information 54 2 ADB inom hälso- och sjukvården 55 2.1 Utvecklingen under 1960- och 1970-talen 55 2.1.1 Satsvisa system 55 2.1.2 Terminalbaserade system 56 2.2 Nuläge och utvecklingstrender 56 2.2.1 Persondatorer stordatorer 56 - 2.2.2 Decentralisering 57 2.2.3 Basenhetssystem 57 2.2.4 ADB och arbetsmiljön 58 2.2.5 ADB-kostnader och datoriseringsgrad 59 2.2.6 Systemöversikt, administrativa system 59 2.2.7 Systemöversikt, produktionssystem 61

ADB-strategier 63 sou 199116 Delrapport 3

Övergripande policy och strategier 63

3.1.1 ADB ett hjälpmedel 63 - 3.1.2 ADB-verksamhetens organisation, ADB-ansvar 63 3.1.3 Budgetprinciper för ADB 64 3.1.4 ADB-tekniska koncept 65

Övriga påverkar ADB-utvecklingen 65

faktorer som 3.2.1 Översikt 65 3.2.2 Datateknikens utveckling 66

Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen			67
Strategiska utvecklingsomráden			68
Översikt			68
Strategiska systemområden			68
4.2.1	System för verksamhetsstyrning		68
4.2.2	Produktionssystem		70
4.2.3	Övriga verksamhetsstödjande system		73
Standardisering			74
4.3.1	Begreppsstandardisering		74
4.3.2	Kostnad patient	per	75
4.3.3	Diagnosrelaterade	DRG grupper	75
4.3.4	Standarder för centrala myndigheters datainsamling		76
ADB-tekniska standarder inom vårdområdet			77
4.4.1	Bakgrund		77
4.4.2	Teknisk beskrivning HL7	av	78
4.4.3	Övrig teknisk Standardisering		78
Effekter datorisering	av		79
Kvalitetsmål och kvalitetsmått			80
4.6.1	Kvalitetsbegreppet i styrsystem		80
4.6.2	Kvalitet relaterad till den enskilde patienten		81
Utbildning i medicinsk informationsteknologi			81
Säkerhet, sekretess och integritet			82

Förord SOU 1 99 1 l 6 Delrapport 3 Denna rapport har utarbetats av en arbetsgrupp, INFHOS-IT, inom för INFHOS Utredningen om informationsstrukturen för hälsoramen och sjukvården. Direktiven för delutredningen har varit attöversiktligt beskriva informationsteknologins användning i sjukvården i dag attredovisa genomförda projekt av större betydelse samt inriktningen på de satsningar och den utveckling som nu bedrivs ange synpunkter på hur landstingens prioriteringar ser ut och vilka effekter man avser att uppnå med datoriseringen attförsöka sammanfatta erfarenheter och värdera resultat av datoriseringen hittills attbedöma och prioritera utvecklingsbehov ange rekommendationer för hur en framgångsrik datorisering av sjukvården skall kunna genomföras attbelysa behovet av standardiseringar vid t.ex. datakommunikation I arbetsgruppen har som personliga representanter ingått Sune Andreasson Norrdata AB ordf Kurt Bark Landstinget Sörmland Lars Lindö Bohuslandstinget Sven-Ame Nilsson Västerbottens läns landsting Hans Peterson Stockholms läns landsting Bo Göran Petersson Malmö kommun James Winoy Jämtlands läns landsting Gunnar Hägglund Norrdata AB sekr Gruppen har hållit fem arbetsmöten. Arbetsgruppen vill rikta ett tack till följande personer som bistått den 1 med värdefulla synpunkter o Professor Bo Amesjö inom avsnitten om Beslutsstödsystem och Utbildning 0 Mikael Alexandersson, Bohuslandstinget, inom avsnittet Kvalitetsmál och kvalitetsmått. Not I den löpande texten har begreppet landsting använts synonymt för sjukvårdshuvudmän. Stockholm och Umeå i augusti 1990.

Sammanfattning och arbets- SOU 1991 16

gruppens rekommendationer

Delrapport 3

1.1 Incitamenten för informationsteknologi

Användningen av informationsteknologi IT inom sjukvården har hittills präglats av att i första hand administrativa rutiner har datoriserats. ADB-stöd i samband med diagnostisering, behandling och omvårdnad av patienterna förekommer, men i relativt liten omfattning. Attitydema till användningen av ADB inom vården har varit avvaktande och det har ibland varit svårt att påvisa lönsamheten i de satsningar gjorts på som ADB. Mycket talar nu för att situationen har förändrats. Teknikutvecklingen gör att vi kan se nya lösningar på gamla problem. Kunskapen om datateknik ökar och i takt med ökade kunskaper följer också intresse och större acceptans att utnyttja IT som ett hjälpmedel i det dagliga arbetet. En kraftig ökning av informationsmdngderna inom vården och krav på hög kvalitet, tillgänglighet och säkerhet är faktorer som motiverar en ökad användning av IT. Den pågående av sjukvården, som bl.a. tar sig uttryck i decentraliserade organisationer med många beslutspunkter kräver effektiva styr- och ledningssystem med stöd av IT. Styrsystemens uppgift är att förse verksamhetens ledare med information så att dessa kan bedriva en effektiv, målstyrd verksamhet.

Sjukvårdens resurser måste utnyttjas allt effektivare och för detta krävs

överblick och efffektiva planerings- och uppföljningsrutiner med stöd av IT. Ett exempel på detta är att den ökade marknadsorienteringen ställer betydligt högre krav på information om kostnader för att producera olika tjänster och om kvaliteten på dessa. Behandlingen av patienterna skall vara adekvat och effektiv. Service och information till patienter och anhöriga skall vara snabb och korrekt. En ökad användning av datorer i själva behandlingsprocessen, för joumalinfomiation och beslutsstöd, kommer att verksamt bidra till god effektivitet och service. Att arbeta inom vården måste vara attraktivt. En bra arbetsmiljö med moderna hjälpmedel, bl.a. i form av datorisering med lokal prägel, är en faktor som kommer att underlätta personalförsörjningen i framtiden. Sammanfattningsvis kan konstateras att IT idag utgör ett strategiskt hjälpmedel för att utveckla och effektivisera hålso- och sjukvården med stor potential för lönsamma tillämpningar.

1.2 Prioriterade områden för informationsteknologi

Informationsteknologi IT kommer att spela en viktig roll vid effektivi-

sering och omdaning av vård och omsorg. SOU 1991 16 Arbetsgruppen vill i första hand lyfta fram följande områden inom vilka gruppen förutser de bästa och största effekterna väl utbyggd Delrapport 3 av en och fungerande informationsteknologi. IT skall

Utgöra ett qfelctivt hjälpmedel för ledningsfitnlctioner på alla nivåer genom att stödja förnyelsen sjukvården med avseende på decentav ralisering, nya styrrnodeller, marknadsanpassning, effektivisering, valfrihet för patienterna etc. IT-utvecklingen fokuseras på styrsystem för resursutnyttjande, ekonomiska analyser och kvalitetsuppföljning.

Stödja den operativa verksamheten att tillhandahålla inforgenom mation i det löpande vårdarbetet och för det medicinska beslutsfattandet joumalsystem, beslutstödssystem.

Bidra till administrativ rationalisering rationella inforrnagenom tionssystem för i första hand det medicinska dokumentationsarbetetjoumalhanteringen.

Bidra till en qâfelctiv och serviceinriktad relation till patienterna.

De ADB-strategier tagits fram landstingen under 1980-talet som av ger endast ett begränsat stöd i den omfattande datorisering vi förutser som under l990-talet. Offensiva insatser behövs för att möta de krav som kommer att ställas. De rekommendationer arbetsgruppen enats riktas till nationell som om nivå, landstingsnivá och lokal nivå.

1.3 Rekommendationer, nationell nivå

1.3.1 Främja och samordna standardiseringsarbetet

Standardisering av datautbyte, datamodeller och kommunikation, enhet-

lig klassifikation centrala begrepp samt upprättande termkataloger

av av är nycklar till en effektiv infomrationsförsörjning. Standardiseringsarbetet bör aktivt främjas samt hannoniseras med internationellt standardiseringsarbete. Inom SPRI och andra centrala bör organ resurser tillskapas för ett offensivt arbete med dessa frågor.

Innehållet i och omfattningen s.k. centrala databaser se nedan för

av vårdinformation bör specificeras och riktlinjer ställas för den upp primära datainsamlingen och lagringen på lokal nivå minimum data set.

1.3.2 Centrala databaser

Genom vår enhetliga sjukvårdsstruktur och planeringstradition finns goda möjligheter till kunskap förutsättningar att generera ny om skapas till ett flexibelt och kostnadseffektivt utnyttjande den information av som

skapas i verksamheter runtom inom vården. nu SOU 1 99 l l 6 Författningsstyrd inrapportering av vårdinformation till centrala myn-

digheter bör företrädesvis ske i aggregerad form och inte på individnivå. Delrapport 3

Möjligheter till analys och forskning skapas genom att krav ställs på omfattning, innehåll och tillgängligheten vad gäller individspecificerat källmaterial på lokal nivå.

1.3.3 Kompetenscenter för informationsteknolog inom sjukvården Förnyelsen sjukvården kommer att bli beroende av hur väl inforrnaav tionsteknologins möjligheter kan tas till Datorisering inom vården vara. är komplex än inom de flesta andra områden. Resurser, i form av mera ett kompetenscenter, bör etableras för att utveckla och sprida kunskap om de möjligheter som den nya teknologin ger. Ett svenskt kompetenscenter skulle också på ett effektivare sätt än vad sker i dag kunna delta i eller följa den internationella utvecklingen, som bl.a. inom EGs AIM Advanced Informatics in Medicine. l organ England, Holland och Norge har motsvarande center etablerats.

1.3.4 Utbildning i medicinsk informatik En ökad användning informationsteknologi kommer att ställa nya av kunskapskrav på vårdpersonalen. Kunskaper som endast till en del komatt kunna inhämtas under den allmänna skolutbildningen och den mer teoretiska yrkesutbildningen. Det är önskvärt att grundutbildningen för de olika personalkategoriema inom vården vad gäller informationsteknologi utökas och och hålls å jour med utvecklingen. Praktisk tillämpning av tekniken för medicinsk dokumentation och ekonomiska analyser är ett par exempel tillämpningsområden som många personalkatogorier bör ha kunskap om. Vi kan förutse stor efterfrågan på informationsteknisk kompetens en ända ut till basenhetsnivån inom vården. Arbetsgruppen föreslår därför

att akademisk utbildning inom området medicinsk informatik får en

en hög prioritet.

1.4 Rekommendationer, landstingsnivå

1.4.1 Ledningens ansvar för informationsförsörjningen Strävanden att sjukvården mera marknadsorienterad profil ställer ge en krav en effektiv informationsförsörjning. De primära förändringsmålen leder till ändringar i organisationsstrukturen i form av decentralisering av ansvar och befogenheter. Beslutsfattare i allmänhet, och inte minst de som befinner sig på basenhetsnivån, behöver tillgång till snabb och korrekt information för ledning av

verksamheten. En helhetssyn på förändringsarbetet måste därför omfatta

strategier för hur in ormationssystetnert skall formas.

Kunskap om detta bör finnas representerad i landstingsledningen.

SOU 199116

Delrapport 3 1.4.2 IT-stab inom landstingens kanslier

En stabsorganisation inom landstingens kansliet bör ges den renodlade rollen strategisk för utveckling och användning av inforsom resurs mationsteknologi. IT-stabens ansvarsområde bör omfatta nedanstående delområden. IT-staben skall

stöd till landstingsledningens beslutsfattande i IT-frågor - ge utforma IT-strategier stöder den övergripande styrmodellen inom - som landstinget

stimulera och följa förvaltningarsbasenheters användning av IT - upp controller-funktion

för tekniska koncept främst inom området datakommunika- - ansvara tion och datorstrukturer

för upprättandet standarder och normer för användningen - ansvara av av IT i form av

o tekniska plattformar metodanvisningar för utvecklingunderhåll av ADB-system o anvisningar och regler inom området sekretess säkerhet o för konceptuellaprincipiella lösningar inom viktiga system- - ansvara områden

initiera försöksverksamheter och etablera strukturer för spridning av kunskap

representera landstinget i IT-frågor följa utvecklingen nationellt och internationellt. -

1.4.3 Övriga ADB-resurser

Systemutvecklings- och driftsresurser för ADB bör inrättas inom landstingen utifrån efterfrågan och arbeta i öppen konkurrens.

1.5 Rekommendationer, lokal nivå

1.5.1 Engagera ledningen i datoriseringen

Sjukhusledningbasenhetsledning måste aktivt styra och leda utvecklingen IT för att den skall bli ett effektivt instrument för att uppnå de av övergripande verksamhetsmålen.

Användningen IT bör utgå från de effekter man beräknas kunna

av som få ut varje insats. Effekterna kan vara svåra både att beräkna och av

följa upp. Därför är det viktigt att ledningen noggrant definierar vilka SOU 1991 16 effekter som är viktiga att nå i en viss situation och i någon form kontrakterar utvecklings-och operativt ansvariga vad gäller kravet pâ att Delrapport 3 förväntade effekter uppnås och realiseras i form exempelvis av produktivitetsökningar eller kostnadsminskningar.

1.5.2 Bygg ut infrastrukturen kommunikationen

Det är viktigt att lägga fast en infrastruktur vad gäller t.ex.

resurser datorer, teknik t.ex. kommunikation och sekretesssäkerhet gör som att flexibilitet och valfrihet behålls på lång sikt även inom IT-området med dess snabba tekniska utveckling. En standard för vanligt förekommande begrepptermer i informationshanteringen och s.k. gränssnitt mellan olika system för att möjliggöra datautbyte år också viktiga ingredienser i en bra infrastruktur.

1.5.3 Satsa på personalutveckling

Den allmänna insikten om att relativt stora effektiviseringar är möjliga inom sjukvården ökar nu snabbt. De visioner formas omfattar till som stora delar nya spelregler och behovet av utbildning av de olika personalkategoriema kommer att bli mycket stort. Informationssystemen kommer, exempel, att i mycket högre grad som än hittills kunna ge stöd medicinskt beslutsfattandet och dokumentation. För att få acceptans och spridning måste personalen att engageras aktivt delta i utformning, införande och användning dessa system. av För detta krävs kunskap.

1.5.4 Egen kompetens kan fungera som motor i datoriseringen

För att datoriseringen av ett sjukhus skall bli framgångsrik behövs en motiverad grupp människor som med stor energi, under ledning av en erfaren projektledare, är beredda att driva projekt. Effekterna av ett nytt ADB-system griper ofta djupt in i verksamheten och det förtjänar att påpekas att ADB endast är flera instrument ett av

för administrativ utveckling AU. Översyn av organisation, bemanning

och arbetsrutiner år andra grenar av AU, liksom personalutbildning och skall kombineras med ADB-rutiner för att önskvärda effekter skall uppnås. Projektpersonal som är väl förtrogen med berörd verksamhet är A och O för ett lyckat resultat.

1.5.5 AU-plan för styrning och information

Införandet av integrerade informationssystem är, nämnts, del som en av förändringsprocessen, och berör ofta många i organisation. personer en Sannolikt finns olika prioriteringar behöver samordnas utifrån som

verksamhetens övergripande mål. Ett systematiskt arbetssätt är därför SOU 199116 nödvändigt. Överenskommelser detta slag måste tydliga och kända bland Delmppo 3 av vara berörda och bör därför för varje verksamhet fortlöpande dokumen- - teras i en plan för administrativ utveckling med 3-5 års planeringshorisont.

2 ADB inom hälso- och

sjukvården

2.1 Utvecklingen under 1960- och 1970-talen

2.1.1 Satsvisa system ADB har använts inom svensk hälso- och sjukvård i 20-25 år. Redan i ett tidigt skede lades en grundplatta av funktions-orienterade bassystem inom områden som ekonomi, personal och löner, materialadministration och patientadministration. Utvecklingen har därefter i huvudsak byggt på en successiv förbättring och förnyelse av de ursprungliga systemen. Datateknikens utveckling och landstingens volymtillväxt är två faktorer som satt sin prägel på systemens utveckling. Den första generationen system var satsvist bearbetande, dvs. indata för en viss bearbetningsperiod registrerades på datamedia hålkort, hålremsa och senare magnetmedia, transporterades till central en dataanläggning inom eller utom landstinget för databehandling. Bearbetningarna gjordes med långa tidsintervaller och resultaten återspeglade inte sällan situationen sådan den såg å två månader tillbaka i ut en tiden. Datapresentationen var ofta alltför detaljrik och därmed svåröverskådlig för användaren. Målsättningen med första generationens system var att, genom mekaniseringautomatisering av manuella rutiner, uppnå fördelar som enhetlig hantering, bättre överblick, möjlighet att mångfaldiga och distribuera information på ett nytt sätt. ADB ansågs också vara ett effektivt rationaliseringsinstrument i en växande verksamhet. De effekter man åsyftade med den första generationens system uppnåddes relativt snart och de erfarenheter av ADB som förvärvades har varit av stor betydelse för den fortsatta utvecklingen. Dessutom har det visat sig att livslängden för den första generationens system har varit ungefär dubbelt så lång som man kalkylerade med; 10-15 år, i vissa fall upp till 20 år, i stället för 5-7 år. Det bör väl också nämnas att systemen inte långt när uppfyllde dagens krav på datakvalitet och aktualitet. Vi har uppgifterna på data och kan därför inte ändra dem är ett uttryck som de flesta av oss träffat och kanske också använt oss av.

2.1.2 Terrninalbaserade system SOU 1991 1 6 l mitten 1970-talet lanserades rninidatorema och dataterminalema. av Delrapport 3 Minidatorerna byggde i sin teknologi att datainrrratning och datapresentation skulle ske vid handläggamas arbetsplatser med hjälp av bildskärmarterrninaler, som var direktkopplade till datorn online-teknik. Minidatorerna vidgade användningen av datatekniken inom sjukvården till främst laboratorier, som fick ett effektivt hjälpmedel för effektivisering sin verksamhet, bl.a. kunde man börja överföra resultat direkt av från analysutrustningar till labdatorer för kumulering, lagring och distribution. Många system som används i dag inom labområdet är vidareutvecklingar av dessa grundsystem. Programmeringstekniken i samband i online-system var avsevärt mera komplicerad och antalet generella hjälpmedel få, vilket medförde att många system kunde fås att fungera på ett acceptabelt sätt först efter mycken möda och lång inkömingsperiod. Inom det administrativa området, som till stor del redan hade datasystem i drift, innebar terrninaltekniken att befintliga system reviderades vad gäller in- och utmatningsdelama och att nya system konstruerades efter i princip samma koncept som den första generationens system utom vad gäller in- och utdatahanteringen.

Åtgärderna innebar rad mellanhänder i databehandlingskedjan

att en kunde avskaffas och den som var ansvarig för handläggningen av ett ärende även kunde mata in och kontrollera uppgiftemas riktighet i datasystemet. Aktualitet och kvalitet på datauppgifterna förbättrades och man nådde i stort upp till den nivå där vi befinner oss i dag. Bristande kapacitet i datorer och kommunikationsledningar var inte sällan faktorer som förtog de rationaliseringsmöjligheter som den nya tekniken förde med sig. Modeller, metoder och hjälpmedel för utredningsarbete, systemutveckling och systemförvaltning börjar utvecklas i syfte att standardisera och effektivisera systemeringsarbete och systemunderhåll.

2.2 Nuläge och utvecklingstrender

2.2.1 Persondatorer stordatorer - I slutet av 1970-talet kom de första persondatorema ut pâ marknaden och spridningen tar fart ett par år senare när IBM lanserar sin Personal Computer PC. Tilltron till att persondatorema på sikt skall överta i stort sett all databehandling var på sina håll mycket stor. Detta skapade i början kraftiga motsättningar i synen på databehandlingen, men efterhand som erfarenheter vunnits framstår det alltmer som allmänt accepterat att samspel och arbetsfördelning mellan stordatorer och persondatorer är möjlig och önskvärd. Persondatorerna kom att mer och mer integreras i systemlösningar i form av intelligenta arbetsstationer i kombination med stordatoranvändning.

Många äldre system revideras från grunden, eller ersätts av nya under SOU 199116 l980-talet. Den allmänna organisatoriska utvecklingen mot decentralisering inom landstingen satte successivt allt större prägel på systemlös- Delrappørt 3 ningama. Man uppnår bättre tillgänglighet, säkerhet och datakvalitet i systemen. Valmöjlighetema mellan stor-, mini- och persondatorlösningar bidrar till allt användaranpassade system. Standardisering av programmer konstruktionen och striktare syn på underhållsarbetet bidrar också till en att förbättra systemkvaliteten och hålla kostnaderna nere.

2.2.2 Decentralisering En omstrukturering av landstingens ledningsorganisation börjar diskuteras under de första åren av 1980-talet och fr.o.m. mitten av decenniet genomföres successivt en decentralisering av befogenheter och Begreppet basenheter införes. ansvar. Man kan med fog hävda att databehandlingsstrukturen mixen av system och datorer etc. i varje skeende försöker efterlikna landstingets organisatoriska huvudstruktur. Detta är en naturlig sak eftersom ADB är ett hjälpmedel för att uppfylla verksamhetens mål. Decentraliseringen medför krav från basorganisationen på snabbare och effektivare styrhjälpmedel än tidigare. En kärvare ekonomisk situation för landstingen bidrar också till att skärpa kraven. distribuerad, decentral och lokal databehandling börjar Begrepp som diskuteras alternativ eller ersättare till den traditionella centrala som databehandlingstekniken. Användamära databehandling blir ett honnörsord i början av 1980-talet. Den systemutveckling sker från mitten av 1980-talet kom alltså att som ta sikte på decentralisering av resurser och lokal användning av en tekniken. Hittillsvarande system, som har varit vertikalt funktionsindelade; t.ex. ekonomi, personal och löner, vårdadministration, materialadministration etc., börjar ersättas av, eller kompletteras med, verksamhetsinriktade system. Dessa ger direkt stöd till verksamhet och adrninistration på kliniker och vårdcentraler.

2.2.3 Basenhetssystem Man börjar under 1980-talet att sträva mot en större helhetssyn vid utvecklingen av nya system. Begrepp som basenhetssystem blir aktuella, vilket innebär att de tidigare separata, funktionella systemen succcessivt skall ersättas av helhetssystem för basenhetema. Delsystemen i helheten kan komma att finnas i olika tekniska nivåer och miljöer, alltifrån persondatorer via minidatorer till stordatorer. I vissa systemkoncept har man tagit de första stegen i riktning mot framtidens koncept. I sammanhanget bör begreppet DASIS nämnas. DASIS-projektet pågick under åren 1979-1986 i samverkan mellan ett flertal sjukvårds-

huvudmän, leverantörer och STU. Projektet ledde fram till ett koncept SOU 199116 av kravspecifikationer, tekniska beskrivningar och en effektgranskningsmodell för framtida datorstöd inom det vårdadministrativa området inkl. Del rapport 3 datorisering av patientjoumalen. Erfarenheterna från DASIS-projektet har legat till grund för ett antal programprodukter på marknaden. Ingen produkt kan ändå sägas ha fullföljt DASISs tankegångar fullt ut. En fortsatt samverkan mellan parterna vid produktificeringen av konceptet skulle ha motverkat den flora av snarlika patientadministrativa system bassystem, som nu finns inom landstingen. Inte något system har ännu år 1990 fått någon allmän spridning, varken inom ett enskilt landsting eller över landet. Möjligen kan detta tolkas som ett tecken på antingen att tiden inte är för mogen införandet av denna typ av system, som mera påtagligt påverkar arbetets innehåll och organisation inom en Vårdenhet eller att nettoeffekten inte är av den omfattningen att systemens prioriteras i konkurrens med andra investeringar. Andra projekt som rönt riksintresse är de utvecklingsarbeten med datoriserad patientjoumal som pågått vid Gråbo vårdcentral och vid vårdcentralen Kronan i Sundbyberg. SPRIs arbete med grundjournal och problemorienterad journal har legat grund för utvecklingen som av joumalsystemen. Arbetet har resulterat i systemprodukter vilka fått en viss spridning. Det flesta installationer är ännu så länge i huvudsak av försökskaraktär. Med några få undantag har landstingen en stor uppsättning av traditionella system med tillhörande utrustning, vilket gör successivt att man måste söka sig nya vägar för datorisering.

2.2.4 ADB och arbetsmiljön Användningen av datateknik inlemmas under 1980-talet alltmer i vårdpersonalens arbetsvardag. Grundläggande ADB-utbildning, utbildning i projektarbete och systemanvändning genomförs på ganska bred basis i landstingen. Datakunnandet och datamognaden bland anställda och i organisatiner förbättras och utvecklas. Debatten om datorteknikens urholkning yrkeskunnandet, termiav om nalarbetets fysiska ensidighet och bildskärmamas skadliga strålning tar fart. Integritets- och sekretessfrågoma debatteras med stor livaktighet. De fackliga organisationerna initierar ofta frågeställningar och tar mycket aktiv del i debatten. Den hittills teknokratiskt styrda utvecklingen får under 1980-talet nya mjuka faktorer att ta hänsyn till. Även många farhågor tekniom om kens skadlighet har varit överdrivna eller hittills lämnats obesvarade kan konstateras att debatten haft påverkan på vilken information som skall får databearbetas, var och hur detta skall ske

arbetsmiljöfrågor, både fysiska som dataarbetsplatsens utformning - SOU 1991 16 och psykosociala av typ dataarbetets organisation och innehåll människan skall styra datorn, inte tvärtom Delrapport 3

ADB-utvecklingen i stort, som förväntas utgå från användarnas behov och förutsättningar och inte styras av teknokratiska villkor.

2.2.5 ADB-kostnader och datoriseringsgrad Landstingsförbundets utredning 1988 ADB-användningen i landsting definierade landstingens datoriseringsgrad som direkta ADB-kostnader centralt och lokalt för administrativa och medicinskt administrativa system i förhållande till landstingets totala i utgifter. ä lå Utifrån Landstingsförbundets beräkning och antagandet att ADB-kostä naderna ökar med cirka 0,1 procentenheter per år kan man för 1990 dra slutsatsen att hälften att landstingen har datoriseringsgrad på 0,8-1,2 en procent. Genomsnittet är cirka 1,0 procent. Motsvarande siffror för staten och industrin är ligger omkring 2,0-2,2 och för banker på cirka 14 procent. Datoriseringen i landstingen är alltså låg vid absolut jämförelse med en andra informationsintensiva branscher. I vilken mån branscherna är jämförbara i övrigt har förutsättningar för datorisering kan - samma naturligtvis diskuteras. I avsnitt 4.2, Strategiska systemområden, behandlas de områden inom vilka arbetsgruppen bedömer kan att man uppnå de största effekterna. De sammanlagda kostnaderna för informationshantering inom vården har av arbetsgruppen uppskattats uppgå till i storleksordningen 25-30 procent av de totala driftskostnaderna.

2.2.6 Systemöversikt, administrativa system

Användningen av ADB skiftar i hög grad från landsting till landsting. Man kan inte generellt säga att stora landsting använder ADB mera än små eller tvärtom. En tidig satsning på landstingsövergripande bassystem, baserad på etablerad teknik i kombination med en hel del användarfrihet vad gäller verksamhetsspeciñka system ha gett den största synes spridningen av ADB. Inom alla landsting finns för närvarande ett sortiment terminalav baserade stor- eller minidatorbaserade system för landstingens administrativa basområden, typ ekonomi, personal, försörjning och vårdadministration. Den genomgående trenden vad gäller utvecklingen är

att antingen komplettera eller delvis ersätta befintliga system med lokafunktioner baserade på persondatorerdatanät eller minidatorer s.k. Öppna system eller

att helt ersätta dagens systern med modernare grundlösningar baserade SOU 1991 16 på ett decentralt koncept och utvecklad datakommunikation mellan Delrapport 3 olika system.

Ekonomisystem Två alternativa utvecklingslinjer förekommer, l De äldre systemen ersätts med ett helt nytt system, som ger ökad möjlighet till decentralisering ekonomifunktionema och större av individuell frihet vad gäller detaljer i systemet t.ex. utdatapresentationen. Budget- och reskontrafunktioner kan hanteras mera fristående från själva redovisningsdelen. Funktioner, som innefattas i begreppet ekonomistyrning ges en mera framträdande roll än tidigare. 2 Den andra utvecklingsvägen, väljs landsting som inte priorisom av terar ekonomisystemen för tillfället, är att behålla den gamla redovisningsstommen förnya och decentralisera budget- och resmen kontrarutiner till t.ex. persondatorer. Möjligheten till större valfrihet vad gäller datapresentationen, både vad gäller innehåll och form, brukar också ses över.

Personal- och lönesystem PA-system Utvecklingstrenden för löne- och personalsystem är i stort sett enahanda med den för ekonomiområdet. Själva löneberäkningsdelen bibehålls i stordatormiljön och revideras endast i takt med förändringar i avtal och lagar. De flesta PA-system innehåller i varierande grad utvecklad inen rapporteringsdel, ett s.k. försystem. I de flesta fall är försystemen baserade på terminaler och sammanbyggt med lönerutinen. Försystemen hanterar, generellt sett, all indatarapportering och registervård. Försystemen utvecklas, och under de närmaste framtiden, nu med rutiner för resursplanering, typ bemarmingsplanering, Schemaläggning, flextidsredovisning och PA-statistik. Den nya generationen försystem kommer att ha sin tyngdpunkt basenhetsnivån och tekniskt baseras på antingen persondatorer eller minidatorer. Heltäckande lokala försystem saknas för närvarande, men arbete pågår inom i flera projekt med att realisera sådana system. I vad mån löneberälcningsfunktionema också kommer att decentralisefår osäkert, även röster börjar höjas i den ras anses vara mera om riktningen.

F ö rsö ni n gssystem Utvecklingen de materialadministrativa systemen följer de allmänna av organisatoriska linjerna, vilket för detta område innebär större självständighet för de enskilda förråden och mindre styrning från centrala inköps-

funktioner. SOU 199116 Heltäckande och modulärt uppbyggda system med funktioner för upphandling, inköp, förrådsredovisning, hjålpmedelshantering etc. är Delrapport 3 under utveckling i samarbetsprojekt. Papperslös hantering av offerter och order mellan leverantör och kund kommer också att ingå i syste- Den teknik och standard som kommer att utnyttjas för detta men. betecknas EDI Electronic Data Interchange. De nya systemkoncepten bygger så gott som helt på lokala datorresurser. Kost- och kökssystem finns i många varianter med varierande ambitionsgrad. De flesta systemen år relativt nyutvecklade och erfarenheterna blandade.

Patientadnu nstrari va system PAS Inom PAS-området satsar många landsting, som tidigare inte installerat något täckande PAS-system, på basenhetssystem med rnini- eller persondatorer. Förutom basfunktioner som vårdtillfällesregistreringlbesöksregistrering, kassafunktioner och diagnosregistrering inom sluten vård införs ofta datorstöd för boknings- och kallelsefunktioner samt recepthantering. Som tidigare nämnts har basenhetssystemen ännu inte fått någon allmän spridning. Erfarenheter från problemområden som samordning, informationsutbyte, kommunikation och säkerhet år därför begränsade. Installationstakten är allmänt låg och många installationer är av pilotkaraktär. Landsting, sedan tidigare har stordatorsystem inom PAS-ornrådet, som kompletterar med öppenvårdsfunktioner och bokningkallelse i den mån man inte redan har infört dessa rutiner. Bland funktioner utvecklas kan nämnas datorstöd ñr registrenya som ring och återsökning av patientjournaler i arkiv.

Kontorsinformationssystem Kontorsinformationssystem är inte specifika för landstingsvärlden men bör ändå nämnas i detta sammanhang. Denna grupp av system används i många lokala sammanhang inom landstingen. Dessutom förekommer meddelandesystem elektronisk post i vidare kretsar. Inom infomrationsintensiva verksamheter som sjukvård torde en vidgad användning av kontorsinformationssystem kunna bidra till en effektivisering av administrationen. För detta krävs ett väl utbyggt och fungerade datanät.

2.2.7 Systemöversikt, produktionssystem Journalsystem Fullskaledrift joumalsystem pågår vid ett mindre antal vårdcentraler av och kliniker i landet. Intresset att pröva på något av de system som finns

på marknaden är i starkt stigande. SOU 199116 Joumalsystemen är typiska basenhetssystem och varje installation omspârmer mest klinik eller vårdcentral. Detta innebär att de Delrapport 3 som en datamedia som datajoumalen lagras på kommer att hanteras och förvaras enbart inom den klinik motsv. som ansvarar för själva handlingen. Att datorisera patientjournalen år en omfattande förändringsprocess för en klinik eller vårdcentral. Samtidigt är datajoumalen ett av de viktigaste framtida insatsornrådena med stor rationaliseringspotential och möjligheter till kvalitativa förbättringar. Den framtida utvecklingen av datajoumalsystem beskrivs under avsnitt 4.2.2, Strategiska systemområdenProduktionssystem.

Medicinska servicesystem Inom medicinsk service finns ADB-system som vart och ett täcker ett delområde, t.ex.

Röntgen - Klinisk kemiska lab - Fysiologiska lab - Patolog- och cytologlab Morfologi - Blodlab - Bakteriologiskt, virologiskt lab systemen bygger, med enstaka undantag, på lokal teknik och har ofta utvecklats inom resp. laboratorium. De större laboratorierna har ofta egna ADB-tekniker, som svarar både utveckling och drift av systemen. Laboratoriesystemen är föregångare vad gäller tekniken med lokala nätverk för datakommunikation och de år ofta anslutna till analysutrustning och instrument för direkt fångst av måt- och provvärden. Standardsystem förekommer nästan inte alls inom detta område. En del installationer, t.ex. inom kemlabområdet och morfologi, kan återföras till ett och samma grundsystem, men de specifika installationema innehåller av naturliga skäl en mycket stor mängd lokala anpassningar. Programvaruleverantöremas intresse att investera i grundsystem är därför ringa eller obefintligt. Om vi undantar blodområdet, har samarbetet mellan företrädare för olika specialiteter inom medicinsk service inte lett fram till några konkreta, större ADB-projekt eller produkter. Här borde finnas en möjlighet att arbeta fram ett gemensamt ADB-koncept för ett visst delområde, som sedan kunde ligga som grund för upphandling eller gemensamlsamordnad utveckling.

ADB-strategier SOU 199116

Delrapport 3

3.1 Övergripande policy och strategier

3.1.1 ADB ett hjälpmedel - Den principiella utgångspunkten för ADB-strategier inom landstingen är

att verksamhetens behov och krav skall styra användningen av ADB att ADB är ett hjälpmedel bland andra med uppgift att bidra till verksamhetens utveckling och effektivisering att den som är ansvarig för en viss verksamhet också bär ansvaret för de informationssystem som används i verksamheten

att ADB-utvecklingen skall stödja decentraliseringsprocessen och därvid bidra till utveckling av basenheter, renodling roller mellan den av operativa verksamheten och servicefunktioner att ADB-utvecklingen skall bedrivas utifrån en helhetssyn innefattar som verksamhetens behov, organisationens förutsättningar, teknikens möjligheter samt att de anställdas aktiva medverkan i datautvecklingen blir allt viktien gare resurs ñr landstingens utveckling och resultat.

3.1.2 ADB-verksamhetens organisation, ADB-ansvar ADB-verksamheten i landstingen ursprungligen generellt sett var - inordnad som en sektion inom ekonomi-, planerings- eller organisationsavdelningar. Hos de flesta huvudmännen bildar ADB i dag en egen avdelning och i några landsting år ADB organiserat som en förvaltning. Förvaltningsutskottet i landstinget eller särskild en ADB-delegation under FU ansvarar politiskt för ADB-verksamheten. Allt fler ADB-avdelningar har efterhand fått ett självständigt resultatansvar. Därigenom stimuleras intresset hos ADB-företrädarna att agera affärsmässigt internt också till att sälja sina system utanför det men egna landstinget. Näringslivets bolagisering av dataverksamheten i början 1980-talet av har varit stilbildande. Dock kan konstateras att vågen vänt inom nu näringslivet. Informationen betraktas affärsstrategisk numera som en resurs och dess företrädare skall tillhöra företagsledningen. Samtidigt som man från vissa håll strävar efter allt större självständighet för ADB-verksamhetens organisation i landstingen, så får nog de allmänna tendensema sägas vara desamma som inom näringslivet, nämligen att infonnationsbehandlingen är en strategisk resurs och dess företrädare skall knytas till landstingets ledningsorganisation. ADB-enhetema inom landstingen har ofta två roller, som kan tyckas

svåra att samordna och som kanske också skall särskiljas SOU 199116 dels ska för den övergripande planeringen av ADB-verk- - man svara Delrapport 3 samheten, teknisk samordning samt vara ansvarig för en del av landstingets ADB-budget dels vill man i sitt dagliga värv uppträda som en konsult- och ser- viceenhet och utföra de uppdrag, ibland mot debitering, som beställes av landstingets olika verksamheter. Särskilda ADB-staber eller tjänster som ADB-samordnare har i många fall inrättats inom sjukvårdsdistrikt, centrala förvaltningar och kansliavdelningar för för de löpande ADB-frågoma inom sitt område. att svara De stora basenhetema börjar själva behov av resurser och kompetens inom ADB-området för att formulera behov, införa system och ge löpande stöd. Sammanfattningsvis är det ändå så att decentraliseringen av resurser och inflytande över ADB-verksamheten gått långsammare än vad som gäller för landstingens decentralisering i stort. I många fall handlar det snarare om en delegering av arbete än om en äkta decentralisering av ansvar, befogenheter och resurser. Man kan konstatera att den instans basenhet, avdelning som svarar för en viss verksamhet också är ansvarig för den information som verksamheten hanterar och därmed även de ADB-system som används.

3.1.3 Budgetprinciper för ADB Målet är att kostnader och eventuella intäkter för ADB skall belasta den basenhet eller avdelning som tar resurser i anspråk. I nuläget belastar oftast bara driftskostnader för basenhetsunika system berörd basenhet. Investeringskostnader i system och utrustning samt driftskostnader för gemensamma system belastar ofta landstings- eller förvaltningsgemensarmnabudgetar. Åtminstone gäller detta bassystemen och de system som ADB-ledningen vill inlernma i ett övergripande koncept. Den långsiktiga inriktningen i de flesta landsting är att de centrala anslagen till ADB-enheten skall begränsas till vad som behövs för den strategiska samordningen, metod och teknik-utveckling samt gemensamkommunikationsresurser. Gemensamma driftkostnader, t.ex. för ma personal- och lönesystem, ekonomisystem etc., kommer i ökad utsträckning att fördelas på de basenheter som nyttjat resursen. Vid en strikt kostnadsfördelning av ADB kommer verksamhetsföreträdama att i större utsträckning än vad som nu är fallet att ifrågasätta nyttan av de gemensamma bassystemen för sin egen del. Detta i sin tur kan leda till att antingen så reduceras nuvarande bassystem till koncemsystem till vilka varje underställd enhet har viss rapporteringsskyldighet eller så kommer man inom landstingen att slå fast att vissa strategiska system skall vara gemensamma och obligatoriska.

3.1.4 ADB-tekniska koncept 199116 SOU Den framtida systemstrukturen och utvecklingsrniljön skall stödja an- Delrapport 3 våndamära systemutveckling och bygga på befintliga eller troliga framtida standarder. Datorkraften kommer att bestå av ett distribuerat, samverkande koncept med följande tekniska nivåer central stordator för bearbetning av landstingsgemensamma och - en resurskrävande system samt för lagring av landstingsgemensamma strategiska data lokala, nätanslutna fleranvändarsystem i form av minidatorer even- tuellt utrustade med terminaler alternativt persondatorer på arbetsplatserna lokala fleranvändarsystem i form av persondatorer inordnade i ett lokalt datanät. De nuvarande stordator-miljöerna kommer till stor del att finnas kvar under 1990-talet. Landstingens behov av databehandling i stordatormiljö inom basornråden ekonomi, personal och löner, försörjning etc. som kommer att kvarstå i viss, men successivt reducerad, utsträckning. Nya behov centralt placerade datorer för övervakning av datakommunikaav tion, datanät och lokala dataanläggningar samt för programdistribution och säkerhetskopiering lokala databaser kommer att uppstå i takt med av att decentraliserade databehandlingskoncept införes. Datorkraft för administrativa och produktionsmässiga ändamål kommer på sikt att finnas på varje basenhet. Utbyggnaden sker succcessivt och kommer att variera i takt från landsting till landsting. Kommunikationsnäten skall i framtiden klara samtidig överföring av data, tal och bild. Näten skall kunna knyta samman utrustning och system från olika generationer med varierande teknisk utformning.

3.2 Övriga faktorer som påverkar ADB-utvecklingen

3.2.1 Översikt

Förutom landstingens uttalade ADB-strategier kommer följande faktorer att ha ett avgörande inflytande hur och i vilken takt användningen av informationsteknologin kommer att utvecklas inom landstingen under de närmaste tio åren det ekonomiska utrymme som landstingen ska verka inom landstingens övergripande lednings- och organisationsfilosoñ, t.ex. fortsatt decentralisering, internt marknadsekonomiskt tänkande i form av prestationsbudgetering, köp-sälj mekanismer etc. redan gjorda investeringar i datautrustning och system de effekter som kan uppnåspåvisas med ADB

- landstingens personalförsörjningssituation SOU 1991 1 6 frågan om landstingen sjukvårdshuvudmän samt - som Delrapport 3 datateknikens utveckling. -

3.2.2 Datateknikens utveckling

Datakommunikation

Den samlade bilden av framtida databehandlingsmöjligheter inom ett landsting kommer att vara mycket tekniskt komplicerad än dagens mer och gårdagens bild. Många landstingsövergripande systern med central databehandling kommer att ersättas funktionsorienterade system på av basenhetsnivå. Systemen skall, samtidigt de har lokal prägel, som en i kunna utbyta data med brodersystem inom andra vårdenheter och K vårdområden eller kommunicera med landstingsgemensamma databaser å K och system. Utrustning, teknik och system kommer att variera i bl.a. å å ålder och teknisk status. Allt detta ställer utomordentligt stränga krav inom landsatt man tingen har en samlad strategi för hur datakommmuniktionen skall lösas. Inte i detalj för varje situation, inom vilken varje investeramen en ram re i datasystemutrustning skall hålla sig för att kunna inordnas i en samlad landstingsstruktur. Internationellt standardiseringsarbete pågår vad gäller datakommunikation, men de konkreta resultaten torde låta vänta på sig ännu tid. Se en även avsnitt 3.4 Tekniska standarden. För drift och övervakning datanät och kommunikation kommer att av behövas en central övervakningspunkt.

Stordatormiljöer

Utvecklingen inom stordatorområdet kommer att fortsätta i riktning mot allt kraftfullare och dyrare datorer. Operativsystem och andra generella programvaror kommer att bli ännu mera sofistikerade och tillåta att otaliga användare utnyttjar resurserna samtidigt. Den tekniska utvecklingen leder till att det kommer att krävas mycket stora investeringar i byggnader, maskiner, säkerhet, kunnande etc för att bygga upp en traditionell datacentral. Följden väntas därför bli en fortgående koncentration av denna traditionella typ av anläggningar.

Lokala datormiüäer

Persondatoremas prestandautveckling kan förutses fortsätta i oförminskad takt. Snabbare och kapacitetsmässigt större minnen, stor lagringskapacitet, bra kommunikationsmöjligheter och förbättrade styrsystem generella programvaror är ingredienser i utvecklingen. Behovet att av knyta samman olika persondatoranvändare och system i vittförgrenade

och tekniskt avancerade datanät kommer också att karaktärisera ut- SOU 199116 vecklingen. Persondatom får för den enskilde användaren mera karaktä-

ett arbetsredskap en arbetsstation än personlig dator. DEIWPPOY 3

ren av en Basdatorerminidatorer kommer att utvecklas parallellt med persondatorema och användningsmässigt integreras med dessa i systemlösningarna. Tillgången till generella programvaror kommer inte att vara av samma omfattning som för persondatorema. Utvecklingen gör att person- och minidatorer kommer att ersätta traditionella stordatorer i många sammanhang.

3.3 Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen

Någon nationell, landstingsgemensam utveckling av ADB-system, metoder eller utrustning förekommer ej. Informellt samarbete mellan två-tre landsting förekommer ganska ofta när utvecklingsplaner och teknik sammanfaller. Inte sällan är en av parterna producent medan de övriga köper och modifierat systemet i fråga för sin egen verksamhet. De större leverantörerna på landstingsmarknaden träffar regelbundet sina kunder till antingen rent åmnesorienterade överläggningar eller till 1

i erfarenhets- och kunskapsutbyte på en mera idémässig nivå. Som exem-

pel kan nämnas den s.k. Samverkansgruppen tidigare IO-gruppen som för närvarande omfattar 14 landsting. Landstingsförbundet samlar årligen landstingens datachefer till ett y i seminarium också syftar till kontaktskapande och erfarenhetsutbyte. som Förbundet arrangerar också seminarier inom specifika områden som sekretesssäkerhet och upphandling av ADB-produkter. å Den rådande situationen avspeglar ADB-företrådamas syn på samarbetsproblematiken. Man vill gärna träffas för erfarenhetsutbyte på en idémässig nivå, informera varandra om projekt och planer samt få impulser från andra verksamheter via föreläsningar eller studiebesök. i å Konkret utvecklingssamarbete med många, likvärdiga parter har de 3 flesta landsting prövat på. Detta har ofta lett till alltför långa projekttider och stora overheadkostnader samtidigt som förankringsarbetet hemmavid varit svårt. Samarbete med en leverantör som pådrivande och huvudfmansiär förekommer i stor utsträckning. Dessa projekt torde närmast kunna karaktäriseras som kund-leverantörsförhållanden. Samverkan vid utveckling av ADB-system förutsätter att följande punkter kan uppfyllas av parterna i fråga, något som kan vara nog så svårt att uppnå i en specifik situation sammanfallande utvecklingsplaner inom ett visst område likartad ambitionsnivå kravspec för systemområdet i fråga enhetlig syn metoder för systemutveckling sammanfallande tekniskt koncept datorer, generella program etc..

4 Strategiska utvecklingsområden

SOU 199116 Delrapport 3

1 Översikt

Med strategiska utvecklingsområden avses i detta sammanhang de delområden inom informationsteknologin, som är av särskild vikt eller erfordras för att stödja genomförande av sjukvårdens övergripande mål. Det är också inom nedanstående två strategiska områden man förväntas kunna uppnå kostnadsminskningar med bibehållen eller ökad volym och kvalitet. System för verksamhetsstyrning 2. Produktionssystem för vårdverksamhet, omfattande

Joumalsystem - Omvårdnadssystem - Remiss- och svarshantering. - Utöver dessa strategiska systemområden har som viktiga framgångs-

faktorer för utveckling av informationsteknologin inom hälso- och

sjukvården upptagits behovet av nationella definitioner, standarder och prestationsmått tekniska standarder för bl.a. datakommunikation metoder för mätning av datoriseringens effekter metoder för kvalitetssäkring samt kvalitetsmått utbildning säkerhet, sekretess och integritet. -

4.2 Strategiska systemområden

4.2.1 System för verksamhetsstyrning Att styra en verksamhet innebär att metodiskt påverka den i syfte att uppnå de mål som satts upp. Målen kan vara allt ifrån landstingsövergripande till att ange hur en patient skall behandlas i en viss situation. Styrning sker på olika organisatoriska nivåer. Stategisk styrning ligger främst pâ det politiska planet och omfatttar mål på lång sikt. Perspektivet kan vara 10-15 år. De strategiska målen konkretiseras i flerársplaner som i sin tur specificeras i årliga budgetar. Budgeten i sin tur styr den operativa ledningen. Information behövs både för att kunna sätta upp målen och för att styra mot målen. Infomiationen är av olika slag beroende på på vilken nivå styrningen sker. På de övergripande nivåerna är informationen ofta av kvalitativ och kvantitativ art. I budgetering är de ekonomiska måtten viktiga, i en del fall i kombination med prestationsmått. Alla informationssystem som används inom sjukvården ingår på något

sätt i dess lednings- och styrsystem. l dagligt tal menar man oftast de SOU 199116 ekonomiska szjyrsystemen när man använder begreppet styr- och ledningssystem. Delrapport 3 De uppsatta målen är avgörande för hur styrsystemen utformas. De ekonomiska målen för den operativa verksamheten inom sjukvården är så gott som genomgående att införa en intern marknadsekonomi med basenheten som bärande affärsenhet. Köp-sälj filosofi, valfrihet för köparen, intern konkurrens och prestationsbudget är några nyckelbegrepp för framtiden. Detta ställer nya krav på infomrationssystemen. Ekonomisystemerz måste kompletteras med funktioner för intern debitering och reskontra och informationen måste bli mera lättillgänglig för de ekonomiskt ansvariga. Informationen måste också vara mycket aktuell för att ha något värde som styrinstrument. Personalsystemen utvecklas med funktioner för resursplanering, typ bemanningsplanering, scemaläggning, tidsredovisning samt PA-statistik i syfte att åstadkomma en optimal användning av resurserna. I patientadministrativa system och medicinska servicesystem finns stora mängder styrinformation mestadels av kvantitativ art prestationer. av Och framtidens journalsystem kommer i än högre grad att innehålla styrinformation. För närvarande 1990 utvecklas programvara, s k presentationssystem, skall göra informationen i befintliga datasystem mer lättåtkomsom lig och bättre utnyttjad underlag för ledningstyming. Systemen som innehåller som regel följande huvudbeståndsdelar Funktioner för att på ett enkelt sätt kunna göra utdrag ur befintliga databaser i ekonorni-, personal-, patientsystem etc. 2. Möjligheter att kombinera data från olika systern En verktygslåda av standardprogramvaror, typ rapportgenerator, statistik- och grafxkprogram, för sammanställning och presentation med hjälp av persondatorer.

En annan typ av informationssystem Management Information Systems,

MIS har mera heltäckande funktioner att fungera som komplett styroch ledningssystem. Även dessa samlar in och bearbetar data från olika administrativa, vårdadministrativa och medicinska servicesystem. Uppsala Akademiska Sjukhus UAS har gått i spetsen för en satsning på denna typ av datorstöd enligt amerikanska förebilder och satsningen vid UAS följs med ston intresse från många håll. Systemet är baserat på en princip som innebär att vårdverksamheten betraktas som en tvåstegs produktionsprocess. I det första steget omvandlas vårdresurser till delprestationer. Delprestationer är behandlingar, andra vårdinsatser och serviceátgärder som tillhandahålls i vården. I det andra steget grupperas dessa delprestationer så att de skapar

slutprestationer, t.ex. behandlade patienter eller vårdtillfállen. På detta SOU 1991 l 6 sätt blir patienten eller vårdtillfället kostnadsbärare. Dessa slutprestationer kan definieras och in enlighet med Delrapport 3 grupperas valfritt klassifikationssystem. För att utnyttja systemets möjligheter är det viktigt att delprestationema kan hänföras till varje enskild slutprestatron. Möjligheter till simulering av utfall med olika intäkts- och kostnadsparametrar liksom enkla och flexibla regler för datapresentation är viktiga egenskaper i ledningssystemen. Fokuseringen på styrinforrnation kommer att medföra att den hittills funktionsorienterade systemutvecklingen i framtiden till stora delar ersätts av utveckling med sikte på integrering av information för styrningsprocessen.

4.2.2 Produktionssystem Jaurnalsystem För joumalsystem finns ett antal olika indelningsgrunder vilka beskrivs nedan. De joumalsystem som används i dag är av två typer, där den första typen är ett s.k. enanvändarsystem där en läkare skriver sina journaler på en persondator och kommunikationen med övriga läkare samma Vårdenhet är mycket liten. Den andra typen av system används alla av läkare inom en vårdcentral eller klinik och innehållet i samtliga joumaler inom vårdenheten är i princip tillgängligt för enhetens vårdgivare. En annan indelningsgrund är joumalsystem som kan hantera jidlständiga journaler dvs. journaler för patienter i sluten och öppen vård contra systern som enbart hanterar besöksanteckningar i öppen vård. En tredje viktig faktor är hur långt systemet tål strukturering en av informationen. Vissa joumalsystem fordrar mycket hårt strukturerad en journal, dvs. innehållet måste vara mycket klart definierat med extremfallet att joumalföringen innebär att sätta kryss i rutor. Datorn kan ändå producera en skriven journal. Fördelen med denna typ är att bearbetningsmöjlighetema är mycket stora. Den andra ytterligheten är en journal som innehåller text- och sifferinformation i helt fri form. Där är bearbetningsmöjlighetema närmast obefintliga eller kräver mycket stora datonesurser. En fjärde indelningsgrund är huruvida joumalen skall vara av problemorienterad eller av konventionell typ. Begrånsningama i dagens joumalsystem är att man redan från början valt ett alternativ ur vardera gruppen ovan. Svårigheten har varit att tillverka ett joumalsystem där man har full flexibilitet i alla fyra dimensionema. Utmärkande för joumalsystem är också att varje basenhet vill utforma sin egen journal individuellt både vad gäller struktureringsgrad, joumaltyp, integrering fullständig journal med öppenvårdsanteckningar samt

använda sig av sökord. Inget av dagens system kan uppfylla samtliga SOU l 99 l l 6 dessa krav. Arbete pågår dock med utveckling av systern som kommer att tillgodose kraven. Delrapport 3 Gränssnittet mot användaren användarvänligheten lämnar i existe- - rande system mycket i övrigt att önska. En utveckling mot betydligt bättre presentationsfonner måste till för att ett joumalsystem allmänt accepterat. Ett väl fungerande joumalsystem kommer att innebära fördelar både ekonomiskt och kvalitativt för nyttjaren. SPRIs rapport 282Datanr grundjoumal ger en ingående belysning av villkoren för och förtjänstema med datajoumal.

Omvårdnadssystem

Omvårdnadssystem syftar till en säker och rationell hantering patientav data på vårdavdelningar. Den information som hanteras rör patienter, läkemedel och provtagningar samt uppgifter personal, läkemedelsom förråd och rumsdispositioner. Amerikanska system utgör till del en förebilder. I dagligt språkbruk används därför ofta uttrycket bedsidesystem. En datoriserad patientjournal kräver effektiv och naturlig datafångst en och informationen måste vara tillförlitlig. Detta kan uppnås den om insamlade informationen också används i det dagliga vårdarbetet. Därför är bedside-system en viktig byggsten i ett komplett patientjoumalsystem men kan också fungera utan att har infört fullständig datajourman en nal. Bedside- och joumalsystem år instrument med vilket kvalitet och produktion kan följas. Avdelningenkliniken kan själv göra dessa uppföljningar baserat på de data i det dagliga arbetet. Ekonosom genereras misk planering med hjälp av DRG underlättas av en sådan patientrelaterad redovisning av insatta resurser. Personalen får med bedside-system stöd för de dagliga beslut man måste fatta inom olika områden. Ett exempel är att vid ordinationstillfället få uppgifter tillgängliga läkemedel, deras biverkningar och om interaktioner samt att kunna sätta in detta i relation till aktuell patient. Bedside-system utgör i första hand ett ett stöd för sjuksköterskorna i deras dagliga arbete med patienterna. I Sverige pågår ett projektarbete med inriktning mot att utveckla de första delarna av bedside-system inom cirka två år 199293. Intressenter är några landsting, SPRI, STU och leverantörer.

Remiss- och svarssystem ROS

De problem som förknippas med med remiss- och svarshantering, vilka ett ROS-system förväntas lösa, kan indelas i

verksamhetsrelaterade problem - resp.

datainsamlingsproblem. SOU 199116 - Verksamhetsrelaterade problem utgörs de problem som finns förav Delrapport 3 bundna med själva hanteringen remisser och svar hos várdgivama av rernissutfárdamasvarsmottagama och de olika medicinska service-

enheterna remissmottagamasvarsutfárdama. problem är allmängiltiga för respektive part ovan. Remisshante- Många i manuella betraktas allmänt som besvärlig och tar ringen, system, mycket tid. Floran remissblanketter är stor och rernissutskriften kan av omfattande och skall ske under tidspress. Det är också svårt att vara vad beställts tidigare den avd.kliniken eller andra. veta som av egna Dubblettbeställningar förekommer därför exempelvis vid flyttning av

patienter inom sjukhuset. svarshanteringen är tungrodd i manuella system. Skriftliga svar kräver befordringstid från lab till klinik, varför telefonsvar prel.svar förekomi icke obetydlig omfattning, vilket stör den reguljära verksamheten mer inom laboratorierna och nedsätter säkerheten. Sökande efter svar och införande i patientjoumal är arbetsmoment som tar mycket tid av svaren i anspråk. ADB-stöd inom RDS-området kan allt från enkla teleöverföringar vara till de större klinikerna till kompletta och generella system för av svar all remiss- och svarshantering inkl. arkivering och sekretesshantering. avancerade lösningarna beskrivs nedan. De mera Den övergripande målsättningen med ROS-system är

skapa möjligheter till snabb kommunikation av remisser och svar att en mellan beställande och utförande medicinska enheter i ett generellt med för användaren klinikensjukhuset enhetlig utformsystem en ning

därmed effektivisera och göra remiss- och svarshanteringen snabatt bare, säkrare och mindre arbetsbetungande samt det viktigaste

att reducera vårdtider.

Avancerade ROS-system, förutsätter att det finns datanät uppbyggda medger kommunikation mellan ROS-systemet, kliniksystem och som medicinska servicesystem. Ett allmängiltigt ROS-system arbetar med ett standardiserat gränssnitt. Befintliga klinik- labsystem får antingen resp. eller kompletteras med databryggor som tillrättalägger den anpassas information skall utvåxlas. Nya system bör anpassas till en allmänt som accepterad standard för datakommmunikation inom vårdområdet. ROS-hanteringen kommer att integreras med befintliga patientadministrativa system och med journal- och bedsidesystem.

4.2.3 Övriga verksamhetsstödiande system

SOU 1991 16 Beslursstädsystem Delrapporr 3 Andra benämningar Expertsystem, kunskapsbaserade system. Viktigt för sjukvården är att det utvecklas hjälpmedel för att fatta bra beslut om hur patienterna skall behandlas. Bra beslut fattas på grundval av faktakunskap och erfarenhetintuition. Det är därför angeläget att tidigare erfarenheter av en viss typ av behandling kan samlas in, struktureras och användas som en kunskapsbas vid kommande behandlingar. Beslutsstödsystem är datorprogram som kan lösa problem minst på ,, samma nivå som en mänsklig expert inom ett begränsat område. i De innehåller en kunskapsbas bestående av fakta och erfarenhetsregler i tumregler motsvarande kunskapsbasen hos en mänsklig expert. De - - 3 s innehåller också en slutledningsalgoritm som kan söka i kunskapsbasen, i ställa frågor till den utnyttjar och kombinera reglerna så som systemet .4 att slutsatser kan dras. Kunskapsbasen skall kunna tillföras ny kunskap och ackumulera denna. Beslutsstödsystem ger möjlighet för icke-experter att utnyttja expertkunskapen för att lösa specifika problem. Rätt utnyttjade kan beslutsstödsystemen få stor betydelse i framtiden för effektivisering av de medicinska beslutsprocessema. Hittills är användningen liten inom vården bl.a. beroende på att patientjoumalema inte har sådan kvalitet att de kan utnyttjas som databaser för vidare analys. En annan orsak kan vara sjukvårdspersonalens rädsla för att datorn kan sätta deras expertis ur spel. En tredje är bristen färdiga system för svenska förhållanden. Utvecklingen med beslutsstödsystem för vârdområdet bedrivs i huvudsak som forskningsprojekt vid universiteten i Linköping och Uppsala samt vid högskolan i Ronneby. Utvecklingen och spridningen av beslutsstödsystem kommer i hög grad att vara beroende av de utvecklingsresurser som satsas på området och på hur effektivt pionjäremas kunskaper sprids.

Litteratursökning i externa databaser Inom medicinen finns ett mycket stort antal litteraturdatabaser världen över som är tillgängliga för var och en via datakommunikation. Läkarkårens användning av dessa databaser bör understödjas med teknik som gör att de lätt kan kontakt med databaserna. För detta krävs utrustning datorer och kommunikationsmöjligheter. Nya användare känner sig ofta osäkra om tekniken och behöver utbildning, hjälp och stöd. Kostnaderna för användning av litteraturdatabaser kan rusa i höjden om de utnyttjas på ett oklokt sätt. Råd och regler om användningen bör därför utformas av datakunniga i resp. landsting.

Datorstödd bildhantering Telemedicinsk informatik SOU 1991 l 6 Syftet med denna teknik är att överföra stora mängder information pá ett Delrapport 3 tillförlitligt sätt mellan olika sjukhus. Den information som i första är intressant är röntgenbilder, EKG-undersökningar och motsv. Tekniken kan sägas vara ett specialfall av ett ROS-system, med med den skillnaden att i stället för en remissbeställning görs provet direkt hos beställaren och skickas i sin helhet till laboratoriet eller specialistenheten för utlåtande och svarsrapportering. Tekniken ställer höga krav på hastigheten i teleförbindelsen, eftersom digitalisering av bildinformation, som det här är fråga om, skapar mycket stora datamängder. Sändnings- och mottagningsutrustning måste också ha hög kapacitet vad gäller detaljerad upplösning av bilderna för att kvaliteten på den teleöverförda bilden skall likvärdig med originalet. Effekterna denna teknik bedöms starkt understödja decentraliseav ringssträvanden och har tydlig rationaliseringseffekt. En kvalitetsen förbättring kan också nås att specialister på bildtolkning kan genom anlitas utan hänsyn till avstånd. En grupp landsting bedriver samarbetsprojekt inom området.

3 Standardisering

För att veta viss verksamhet bedrivs effektivt i jämförelse med en om en jämförbar eller verksamheten över tiden blir effektivare eller annan om tvärtom, behöver man mäta produktionen med mått som är standardiserade. Om standardiseringen kan ske på nationell eller internationell nivå vidgas jämförelsematerialet. Kostnad Patient KPP, diagnosrelaterade grupper DRG och per kvalitetsmått är viktiga byggstenar i framtida ledningssystem och för rapportering till t.ex. centrala instanser.

4.3.1 Begreppsstandardisering Gemensamma definitioner av centrala begrepp inom hälso- och sjukvården har stor betydelse för jämförelser två nivåer, På lokal nivå för jämförelser mellan olika organisatoriska enheter och över tiden för och samma enhet. Jämförelsema är intressanta att en göra i första hand inom och mellan basenheter, sjukhus och landsting. På riksnivâ för att sammanställa och analysera enhetlig och jämförbar information baserad på grundinformation från lokal nivå. För att kunna göra statistiska jämförelser lokalt och centralt krävs att de begrepp diagnos, åtgärd, vårddag, vârdtillfalle etc. är definierade till sitt innehåll när så är aktuellt, tillämpar ett klassifikarionssamt att man, är allmängiltigt. Begreppen behöver beskrivas och samlas i system som ett centralt begreppslexikon termcatalog, som skall kunna fungera som

en referens för landstingen vid bl.a. utveckling av nya informations- SOU 199116 system. Beträffande klassificering medicinska åtgärder etc. inom både Delrapport 3 av operativ verksamhet och medicinsk service förordar arbetsgruppen ett nära samarbete mellan de specialistföreningar som finns inom läkarkåren och Socialstyrelsen för att man den vägen successivt skall nå fram till en nationell begreppsstandard även inom områden som i dag saknar en sådan. Standarder i andra länder och internationellt samarbete torde till en del områden kunna påskynda utvecklingen av svenska motsvarigheter. Termkatalogen bör omfatta definitioner, beskrivningar och kodifiering av medicinsk och vårdadrninistrativ terminologi. I första hand sådana begrepp som ingår i basenhetssystem och som på något sätt är involverade i redovisningen av kostnader per patient, DRG-gruppering eller ingår i statistik rapportering. Katalogen skall kunna användas som ett datalexikon av landstingen och systemleverantörer vid utveckling av nya system och revision av äldre. Termkatalogen måste löpande uppdateras och underhållas och för detta krävs att någon instans får ansvar och resurser. Uppläggningsarbetet kan underlättas av det arbete, som gjorts inom enskilda landsting och hos systemleverantörer. I sammanhanget skall nämnas det forkningsprojekt som bedrivs vid Universitet i Linköping i samarbete med Stockholms

läns landsting och Landstinget Östergötland. Projektet finns beskrivet i

rapporten Medicinsk och vårdadministrativ terminologi i dataåldem LinnarssonWigertz. Rent ADB-tekniska standarder behandlas i avsnitt 4.4.

4.3.2 Kostnad per patient Många av dagens och framtidens tekniker för ledningstyming av hälsooch sjukvårdverksamhet bygger på att direkta kostnader för behandling kan identifieras och redovisas per patient KPP. Till direkta kostnader hänförs kostnader för läkaråtgärder vid utredning och behandling av patient kostnader för medicinska serviceåtgärder som röntgen och provana- lyser kostnader förknippade med omvårdnaden; den s.k. hotellverksam- heten, medicinering, kost etc. Tekniken för hur dessa kostnader fångas upp kommer att variera från sjukhus till sjukhus. Det viktiga är att man på något sätt når fram till redovisningen av vad kan kallas självkostnad per patient KPP och att detta begrepp får en enhetlig innebörd.

4.3.3 Diagnosrelaterade grupper DRG DRG-systemet är en metod för att gruppera det stora antalet diagnoser

inom sluten, somatisk korttidsvård i ett hanterligt antal grupper, som var SOU 1991 l 6 och viss mängd prestationer och därmed kostnader. en svarar mot en med färdiga produkter inom tillverk- Delrapport 3 DRG-gruppema kan jämföras ningsindustrin. Tekniken med DRG skall inte närmare penetreras i denna rapport utan vi nöjer med att beröra de ADB-system, som oss erfordras för att stödja DRG-modellen. För varje patient skall rad detaljer från vårdinsatsen registreras och en samrnanställas. En stor del grunduppgiftema för DRG-klassificering av insamlas redan i dag i patientadministrativa system och vårdservicesystem. Kostnadspostema måste sammanställas för att kostnad per patient KPP skall kunna beräknas. KPP ger resursanvändningen i DRG-

modellen. Hantering DRG enligt svenska förhållanden kräver en programvara av för DRG-gruppering samt möjlighet att fördela kostnaderna per patient. Dessutom behöver svenska DRG-vikter beräknas och underhållas för att

möjliggöra jämförelser. DRG, är ett amerikanskt patientklassiñceringssystem, behöver ansom för svenska förhållanden. Tillgänglig programvara DRG-gruppepassas utgår från de amerikanska diagnos- och operationskodema ICD-

rare

9-CM. SPRI har tagit fram tabell översätter de svenska diaen som gnoskodema till sina amerikanska motsvarigheter. Den svenska proskall fånga information patient och vårdtillfälle, algramvaran per ternativt samverka med befintliga PAS-system samt beräkna DRG-kod

med hjälp av amerikanska grundprogram. Projektsamarbete har inletts mellan några landsting och en leverantör för att patientadministrativa databanker och med hjälp av normaliseur rade bokslut klinik beräkna preliminära kostnader per DRG. Mera per exakta kostnader förutsätter kostnadsinsarnling per patient KPP, vilket

har berörts i avsnitt 4.3.2. Arbetsgruppen att central hälso- och sjukvårdsinformation i anser huvudsak skall bygga på försvenskad DRG-gruppering. Aggregering en självkostnader DRG-kod nationellt sett dels ett riksmedelpris av per ger och dels möjligheter till jämförelser mellan olika vårdgivares inbördes kostnad och riksmedelpriset per DRG. Det är såväl standardiseringsskål allmänt ekonomiska skäl, av som av nationell samordning sker inom DRG-området. En angeläget att en svensk DRG-kod behöver utvecklas, svenska DRG-vikter och krontal behöver beräknas och underhållas. För detta erfordras att någon central

instans får ansvar och resurser.

4.3.4 Standarder för centrala myndigheters datainsamling

I inledningen till detta avsnitt har ett kriterium för standardiseringssom arbetet nämnts behovet enhetliga statistikuppgifter på central nivå. av Arbetsgruppen att sådan information inte bör vara personiderztianser

fierande utan på högre nivå innan den lämnas ut för statis-

aggregeras en

tisk bearbetning. På särskild begäran, och efter tillstånd från Data- SOU 199116 inspektionen DI, skall personuppgifter kunna lämnas ut för t.ex. visst forskningsändamål. Delrapport 3 Arbetsgruppen har funnit att en lämplig detaljeringsnivâ för statistikuppgifter skulle DRG-kod inom slutenvårdsområdet och en framtivara da motsvarande kod för öppen vård. Arbetsgruppen anser det också som önskvärt, att man från central myndighet utfärdar rekommendationerriktlinjer för vilken information som bör samlas in i lokala vårdadministrativa system och hur den informationen kan aggregeras till den centrala myndigheten minimum data set. Ett ev. centralt register inom öppenvårdsområdet bör inrättas enligt ovanstående principer. Slutenvårdsregistret bör på sikt ordnas på samma Sätt. Informationens aktualitet och kvalitet måste vara hög i databaserna för att den skall komma till användning i den lokala beslutsprocessen och som centralt statistikunderlag. Internt inom basenhetema kommer införande av resultats- och prestationsstyming samt kvalitetsuppföljning att vara ett viktigt incitament för att förbättra beslutsunderlagen i form av bl.a. patientdatabaser. Incitamenten för en fungerande rapportering till de centrala instansema är att uppgiftslämnama får ersättning för informationslämnandet eller att någon annan ersättning knyts till uppgifterna.

4.4 ADB-tekniska standarder inom vårdområdet

4.4. 1 Bakgrund I det internationella perspektivet kan vi se en ökad insikt om nödvändigheten av att etablera någon form av standard som gränssnitt för sjukhusnätverk. Vid sidan om det allmänna standardiseringsarbete för datakommunikation inom ISOs ram pågår i USA ett internationellt arbete i regi av Institute of Electrical and Electronics Engineering IEEE i Medical Data Interchange Committe, i dagligt tal MEDIX. Motsvarande arbete i Europa bedrivs inom CEN Comité Européen de Normalisation, som är det formella standardiseringsorganet och EWOS European Workshop for Open Systems. Man kan säga att dessa organ arbetar med att specifikt för sjukvården applicera ISOs allmänna referensmodell för datakommunikation, Open Systems Interconnection, OSI. Då arbetet med att standardisera vissa datortekniska frågor går långsamt har man i USA tagit initiativ till en interimsstandard. Initiativtagarna består av sjukhus och leverantörer. Denna frivilliga grupp, HL7 Health Level 7, har verkat mycket intensivt under de två senaste åren. Ett demonstrationsnätverk har tagits fram där ett tiotal leverantörer samverkar och där viss information är gemensam. Det arbete som utförts inom HL7 har till stora delar kunnat tas till vara av MEDIX och CENEWOS. En konvergering av de olika organens förslag mot en

gemensam standard kan förutses. SOU 199116 Detta praktiskt inriktade standardiseringsarbete visar att det dels

fordras en standardisering av viss gemensam information, dels att 0617017170 3 gränssnittet för utbyte av information mellan system för olika verksamhetsdelar måste definieras för att fram ett funktionsdugligt nätverk.

4.4.2 Teknisk beskrivning av HL7 HL7-standarden definierar meddelanden mellan applikationer och ingående procedurer för ett datautbyte. Som standard arbetar den mot sjunde nivån i OSI-modellen. I första hand är HL7 orienterad mot innehåll och samband mellan meddelanden samt viss felhantering. Den basala definitionsnivån i HL7 beskriver det abstrakta meddelandet och valida svarsmeddelanden samt behandlingen av felmeddelanden på i applikationsnivå samt direkta misslyckanden som orsakas av underliggande kommunikationssystem.

HL7 är applicerbar på en rad kommunikationstekniker

HL7 IEEE, PII37, MEDIX standardiseradedata

SNA LU 6.2APPC standardiseradeprocedurer

Token Ethernet Datapak Datex Datel Local ring 802.3 X25 X2] SDLC Talk 802.5 Mac

Leverantörerlandsting med standardiserad kommunikation enligt OSI t.o.m. nivå sex behöver bara ta till sig Abstract Message Level-nivån av HL7. I övrigt representerar var och en av HL7s tre nivåer eller gränssnitt en användbar implementation av standarden. HL7 är i USA ett förslag, en protyp, till standard. För svenska förhållanden kan HL7 i huvudsak användas idé och underlag för ett som svenskt utvecklings- och standardiseringsarbete för vårdinformation.

4.4.3 Övrig teknisk Standardisering

Arbetsgruppen är av den åsikten att Standardisering eller centrala rekommendationer inom datatekniska delområden som operativsystem, databashanterare, programspråk etc. inte behöver formas speciellt för hälsooch sjukvårdens infomiationshantering. Internationella standarder eller de-facto standarder utvecklas för

operativsystem, åtkomst av data i databaser, uppbyggnad av skärmbilder SOU 199116 och kommandon s.k. användarinterface, kommunikation etc och dessa kommer förhoppningsvis att leda till ett visst leverantörsoberoende för Delrapport 3 användarna. OSI Open System Interconnect utgör ett sammanfattande referensmodell för detta arbete. EDI Electronic Data Interchange är ett begrepp och en standard att skicka meddelanden mellan datasystem. EDI är ursprungligen utvecklat för affárskorrespondens men kan också förväntas få betydelse inom vårdområdet. Inom det materialadministrativa systemområdet kommer vissa landsting att börja använda EDI för korrespondens med leverantörer offert-order proceduren.

4.5 Effekter av datorisering

Vårdverksamhet anses allmänt vara svårare att kvantifiera och mäta i jämförbara mätetal än t.ex. industriell produktion. Detta förhållande har lett till att effekterna av rationaliseringsâtgårder inom vården har varit svåra att påvisa. I många utvecklingsprojekt har man också eftersträvar kvalitetshöjningar eller kombinationseffekter av effektivisering och kvalitet, vilket i än högre grad har försvårat en samlad effektbedömning av ett nytt system. De effekter som man ursprungligen har eftersträvat vid införandet av ett visst system, t.ex. snabbare handläggning, bättre infomiationskvalitet eller överblick har också som regel uppnåtts. Däremot har förväntnya ningar på ett befintligt system mera sällan kunnat infrias. Ofta handlar det om att man i tider av kärvare ekonomi inte tycker sig göra någon besparing med ett visst datasystem, som ursprungligen kanske hade som enda mål att åstadkomma en kvalitetsförbättring. Attityden att betrakta satsningar på ADB-system som kostnader i stället för investeringar bidrar också till den ibland negativa hållningen. Utvecklinginköp av ADB-system med en livslängd på ett tiotal år borde behandlas som en investering på samma sätt införskaffandet som av datorer och annan maskinvara. Framtida ADB-satsningar kommer att i ökad utsträckning baseras beräkningar eller bedömningar av möjliga effekter. Samt på möjligheten att ta hem effekterna i form av kostnadsminskningar. Många effekter av ett datainförande är var och en små och spridda över organisationen. En förändring av arbetets organisation och ansvarsroller är därför ofta en förutsättning för att kunna omsätta effekterna i besparingar. Investeringar i ADB är ett av de instrument som står till buds för effektivisering av vårdverksamhet med bibehållen eller förbättrad kvali-

tet. Men metodiken för beskrivning och uppföljning av effekter av

systemiiyföranden måste förbättras för att lönsamheten skall kunna påvisas i det enskilda fallet. Hittills uppnådda rationaliseringseffekter av administrativa datasystem har i huvudsak påverkat organisationen på ledningsnivå. Basenhetema,

där produktionen och den största mängden adminstration, totalt sett, SOU 1991 16 ligger har påverkats i mindre grad av datoriseringen. Behovet effektbedömning i framtiden accentueras Delrapport 3 av noggrannare också av att datoriseringen i ökad utsträckning kommer att beröra det medicinska beslutsfattandet via s.k. produktionssystem. Samtidigt som metodiken för effektberäkningar och -utvärderingar behöver förbättras, så kommer resultatet av administrativ utveckling att kunna hänföras till två avgörande faktorer, nämligen Användarnas engagemang i och ledning av utvecklingsprocessen. Ideérna, förslagen och kraften måste komma från den berörda organisatoriska enheten. Utvecklingsprojekten måste hanteras mera som förändringsprocesser än som tidsstyrda projekt. Användarnas incitament för att genomföra utvecklingsarbetet och bärga resultatet. Effekterna måste vara positiva och påtagliga för de berörda, t.ex. i form av bättre resurser, förbättrad arbetsmiljö, bättre arbetstider, produktionsprernier eller uppmärksamhet från omgivningen. Potentiella effekter av datorisering inom respektive systemområde beskrivs i avsnitt 4.2, Strategiska systemområden.

4.6 Kvalitetsmål och kvalitetsmått

4.6.1 Kvalitetsbegreppet i styrsystem Det finns många avgörande skäl till att utveckla styrsystem som fokuserar kvalitetsfrågor inom sjukvården. Styrsystemets uppgift är att förse verksamhetens ledare med information så att dessa kan bedriva en effektiv målstyrd verksamhet. Det är i det sammanhanget inte tillfredsställande att uttrycka kvalitativa frågor i subjektiva termer på ett förhållandevis abstrakt och generellt plan när kostnader mäts och redovisas på en detaljerad nivå. Skall det över huvud taget bli möjligt att utvärdera kvalitetsmål inom sjukvården måste dessa formuleras på ett sådant sätt att de både blir synliga och går att mäta. Såväl sjukvårdspersonal, administratörer som politiker måste mera precisa kunskaper om vad olika insatser, metoder, terapier, organisatoriska förändringar etc. ger i termer av kvalitativa resultat. Kvalitativa resultat måste också kunna jämföras med och diskuteras utifrån ekonomiska, medicinska och omvårdnadsmässiga insatser. Det ställs också stora krav på information om kvalitet om det på sikt skall kunna utvecklas konkurrensförhållanden och affärsmässighet inom hälso- och sjukvården. En köpare-säljare relation, internt på ett sjukhus eller mellan primärvård och lånssjukvård, medför krav på information om kvaliteten på produktentjänsten. Mot denna bakgrund bör det utvecklas styrsystem som beskriver kvalitet i vården. Utifrån ett sådant styrsystem kan incitament utvecklas

som verkligen ger personalen bekräftelse olika insatser och som SOU 199116 uppmuntrar till utveckling. Del rapport 3

4.6.2 Kvalitet relaterad till den enskilda patienten

Den framtida tekniken för styrning och planering av hälso- och sjukvården kommer i stor utsträckning att bygga att direkta kostnader för behandling av en patient också kan identifieras och redovisas per patient. Parallellt med denna utveckling bör därför tekniker utvecklas som beskriver kvaliteten relaterad till den enskilda patienten. När kostnad resp. kvalitet relateras till den enskilda patienten blir strukturen på informationen flödesorierzterad. Det innebär en fokusering på patientens vandring genom vården där samtliga möten som patienten ställs inför binds ihop i en lång kedja. Flödetkedjan kan därpå brytas ned i delprocesser, vilka i sin tur kan brytas ner i ytterligare delar kvalitetsindikatorer. Analys- och be- skrivningsnivå avgörs utifrån vad som är ändamålsenligt utifrån diagnos, behandlingsmetod, vårdform etc. Genom att väga samman den kvalitetsinformation, som anses vara av mest betydelse och som är möjlig att vikta i en och samma måttstock, erhålls ett samlat mått på kvalitet kvalitetsindex per patient. - Ett gemensamt kvalitetsindex medför att de mest angelägna kvalitetsaspekterna belyses och att kvalitetsindikatorema mera systematiskt och löpande kan utvärderas. i Återkommande nrätningarutvärderingar skapar förutsättningar för naturliga jämförelser men också för att kunna identifiera tendenser och mönster. Oavsett om man utgår från mönster eller enskilda observationer, kan ett gemensamt kvalitetsindex innebära att sjukvårdpersonalen

2 lättare uppmärksammar de kvalitetsfaktorer som varit av mest avgörande

t betydelse för resultatet. g Ett långsiktigt utvecklingsarbete står för dörren vad gäller styrsystem â för kvalitetsfrågor. Initiativ från central instans för deñnieringstandardisering begrepp typ kvalitetsindikatorer, kvalitetsindex skulle på-

i av

skynda utvecklingen och på sikt förutsättningar för nationell jämge en förelse av vården även från kvalitetssynpunkt. i

4.7 Utbildning i medicinsk informationsteknologi

För att informationssystem skall fungera i praktiken fordras att användarna har kunskap om vissa tekniska funktioner och allmänt hur om man hanterar terminaler och persondatorer hur de applikationsprosamt om gram fungerar som skall användas. Säkerhets- och Sekretessregler är också viktiga att behärska. z De blivande systemanvändama, verksamhetsföreträdare etc förväntas i också ta aktiv del i utvecklingen både applikationssystem och ADBav teknik inom sitt arbetsfält. För att klara detta krävs kunskap bl.a. om

teknikens möjligheter, utvecklingsmetodik och omvärldens system. SOU 199116 För att åstadkomma en önskvärd kunskapsnivå räcker inte den kursverksamhet bedrivs under anställningen. Baskunskap måste in- Del rapport 3 som hämtas under grundutbildningen och detta gäller för alla personalkategorier inom sjukvården som läkarsekreterare, sjuksköterskor och läkare. I dag ñnns endast delar av sådan utbildning i vissa av ovanstående yrkeskategoriers grundutbildning. När det gäller vidareutbildning behövs en högskoleutbildning i informationsteknologi anpassad för hälso- och sjukvårdens behov. Denna bör dels innehålla en bred grundutbildning och dels en fördjupad specialutbildning. Ett av utbildningsmålen för den fördjupade utbildningen bör vara att utbilda lärare för grundutbildningsnivån och att förse landstingen med denna kompetens. I Sverige görs ett försök i Ronneby att genomföra en sådan utbildning. Utomlands finns utbildning i medicinsk informationsbehandling knuten till de medicinska högskolorna där det oftast också finns professurer i ämnet medicinsk informationsbehandling. I vissa länder är utbildningen uppdelad på två linjer, en för elever med vårdbakgrund och en för elever med ADB-bakgrund.

4.8 Säkerhet, sekretess och integritet

Farhågoma om svårigheter att garantera sekretessen vid användandet av ADB inom sjukvården har varit stora. De risker för obehörig åtkomst eller spridande av information som finns kan och skall minskas på - olika sätt. Datorstrukturen har en stor betydelse, t.ex. är möjligheten att övervaka ev. obehörig användning mindre i persondatorer än i andra datortyper. Datakommunikationen är alltid en känslig punkt vad gäller möjligheten till intrång. Ju mindre kommunikation dessto större säkerhet är en grundregel som lätt låter sig sågas men är svår att realisera eftersom kommunikationen är en av hömstenama i framtidens databehandlingen. Säkerhetsnivån vid kommunikation kan höjas med tekniska arrangemang typ kryptering och liknande. Riskerna för dataintrång eller annat obehörigt förfogande av sekretessbelagd information kan minskas genom Fysiskt lokala databaser knutna till den verksamhet de betjänar där den verksamhetsansvarige också har en oinskränkt ansvar att besluta om och kontrollera användningen av datalagrad information Generella regler för hur behörighet att ta del av information i dator- system skall utformas; specifika behörighetsregler för varje enskilt system; individuella behörighetskoder för varje anställd som kommer i kontakt med systemet

Tekniska begränsningar som inaktiva system under tider då de inte - SOU 1 99 l l 6 används, terrninalnedsläckning, placering av lokala skrivare i säkra miljöer etc. Delrapport 3

De tekniska möjligheterna till förbättrad sekretess i datasystemen är många, men avgörande är ändå användarnas attityd. Genom utbildning kan förståelsen för sekretess- och såkerhetsfrågor i samband med databehandling förbättras. Allmänna begrepp inom datasäkerhetsområdet som dataskydd, datakvalitetsskydd, funktionsskydd och kapitalskydd kommer inte att närmare penetreras i detta sammanhang. heller begreppet sårbarhetsanalys. Datainspektionen DI har gett ut en skrift med Allmänna råd om ADBsäkerhet och ADB-Säkerhet för personregister. Råden ger DIs syn på hur persondata bör skyddas. De kommer att ligga till grund för inspektionens föreskrifter vid tillståndsgivning och tillsyn. Skriftema behandlar på ett klart och konkret sätt frågor som Vem är ansvarig för ADB-säkerheten - Känslighetsgradering av personregister, klassningskriteria Integritetsklasser skyddsåtgärder för varje integritetsklass, bl.a. säkerhetsorganisation . juridiska aspekter; avtal, extern drift, konsulter . åtgärder vid utveckling, drift och förvaltn. av system . behörighetskontroll . säkerhetsutbildning . kopiering, arkivering, arkivrensning . Information och utbildning till systemanvändare i praktiska säkerhetsoch sekretessfrågor är en grundläggande faktor för att uppnå en god säkerhetsnivå. DIs anvisningar bör kunna läggas som grund för en landstingsgemensam anpassning och konkretisering av riktlinjerna med hänsyn till sjukvårdens speciella krav och de ADB-tekniska koncept som är aktuella. En handbok kompletterad med inforrnations- och utbildningsmaterial skulle kunna vara ett konkret resultat av ett sådant arbete.

F 27222 2339]..

W199i 564-13 ä

f.,frA.'l.VÄii3å.-;§

;- t-unaxveu;7tzvuz-zrzz.

Statens 1991

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Flykting- och immigrationspolitiken. A. . Finansielltillsyn. Fi. . Statens roll vid främjande av export. UD. . Miljölagstiftningen i framtiden. M. . Miljölagstifmingen i framtiden.Bilagedel. . Sekretariatetskartläggningoch analys.M.

Utvärdering av SBU. StatensBeredningför Ut- . värderingav medicinskmetodik.

sportslig och ekonomiskutveckling inom trav- . och galoppsporten. Fi.

Beskattningav lo-aftföretag.Fi . Lokala sjukförsäkringsregister. . 10. Affärstidema. C. -

llnâflärstiderrta. Bilagedel. C.

12.Ungdomarnaoch makten. C.

13.Spelreglema arbetsmarknaden. A.

l4.Den regionalabil- och körkortsadrrtirtistrationen. K.

lilnfonnationens roll som handlingsunderlag styrning och ekonomi.

16.Gemensamma regler lagstiftning, klassifikationer och informationsteknologi.S.

17. Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitets- säkringoch Spris utvecklingsprojekt.

18. Informationssmtktur för hälso- och sjukvården en utvecklingsprocess.

1991 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet

Statens roll vid främjande av export. [3]

Socialdepartementet Utvärderingav SBU. Statens Beredningför Ut-värdering av medicinsk metodik. [6] Lokala sjukförsähingsregister[9] Informationensroll som handlingsunderlag styrning och ekonomi.[15]. Gemensamma regler lagstiftning. klassifikationeroch informationsteknologi. [l6]. Forskningoch utveckling epidemiologi, kvalitetssä- kring och Spris utvecklingsprojekt.[l7]. Infomiationssmiktur för hälso-och sjukvården en utvecklingsprocess. [18].

Kommunikationsdepartementet Den regionala bil- och körkortsadminisuationen. [14]

Finansdepartementet Finansielltillsyn. [2] sportsligoch ekonomisk utvecklinginom trav och zaloppsporten. [7] Beskattningav lcraftföretag. [8]

Arbetsmarknadsdepartementet Flykting- och immigrationspolitiken.[l] Spelreglema arbetsmarknaden. [13]

Civildepartementet Aftärsüdmia. [10] Aftärstidcrrta. Bilagedel.[11] Ungdomarna och makten.[12]

Miljödepartementet

Miljölagstiftningen i framtiden. [4] Miljölagstiftrtingen i framtiden. Bilagedcl. Sekretariatets kartläggningochanalys. [5]