Branden på Sally Albatross den 9-12 januari 1990 utredningsrapport

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

PÅ

BRANDEN SALLY ALBATROSS

DEN 9-12 JANUARI 1990

V20

Statens offentliga utredningar wäââ 199133

@

Försvarsdepartementet

Branden

på

Albatross

Sally

Den 9-12 1990

januari

Utredningsrapport av lgatastrofkommissionen Kommittén 198102 för

Kn undersökning av allvarliga olyckor Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, också på uppdrag Regeringskansliets

som av

förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget

Kundtjänst

106 47 Stockholm

Tel 087 39 96 30

Telefax 087 39 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38-10776-7 OFFSETCENTRAL ISSN O375-250X Stockholm 1991

Till Statsrådet och chefen för försvarsdepartementet

Katastrofkommissionen kommittén Kn 198102 för undersökning av allvarliga

olyckshändelser får härmed redovisa resultatet av den undersökning som

kommissionen har företagit med anledning av branden på fartyget Sally Albatross den 9-12 januari 1990. Kommissionen har med denna undersökning slutfört sitt arbete. Stockholm den 19 februari 1991 Carl G Persson Claes Bankval Lars Corp Swen Hultqvist Ulla Lungh-Hoff

Sven Rune Frid

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING 9

2 UTREDNINGSARBETETS GENOMFÖRANDE 11

3 TEKNISKT UNDERLAG 13

3.1 Fartyget 13 3.2 Brandberedskapen inom Finnboda AB och på fartyget

Saly Albatross 16 3.2.1 Företagets organisation 16 3.2.2 Organisation och säkerhetsansvar i

varvsverksamheten 16 3.2.3 Brandskyddet vid varvet 18

3.3 Räddningstjänsten i Nacka och Stockholm 21

3.3.1, Nacka kommun 21 3.3.2 Stockholms stad 23 3.3.3 Alarmering i Stockholms län 24

4 FÖRFATTNINGAR M.M. 25

4.1 Fartyget 25 4.2 varvet 28 4.3 Avtal melan varv och rederi 29 4.4 Finnboda ABs informationsblad 31 4.5 Räddningstjänsten 31

.

5 VERKSAMHETEN PÅ FARTYGET FÖRE BRANDENS UTBROTT 33

5.1 Arbetena ombord på fartyget 33

5.1.1 Överenskommelsen mellan rederiet 33

och varvet 5.1.2 Flyttning av spygatterna 34

5.2 Fartyget den aktuella dagen 34

5.2.1 Alarmering 34 5.2.2 Brandslåckningsutrustning 35 5.2.3 Personal ombord 35 5.2.4 Brandvakt 37 5.2.5 Annan verksamhet ombord, m.m.

6 HÄNDELSEFÖRLOPPET 39

6.1 Brandens uppkomst 39

6.2 Vädret under ráddningsinsatsens första dag 40 6.3 Åtgärderna innan räddningsstyrkorna kommer till

Finnboda 42 6.3.1 Fartygspersonalens åtgärder 42 6.3.2 Varvets åtgärder 43

6.4 Alarmering av råddningsstyrkorna 45 6.5 Råddningsstyrkornas utryckningar 46 6.6 Räddningstjänsten i första skedet kl 11.00-11.40 56

6.6.1 Läget vid räddningsledarens ankomst 49 6.6.2 Räddningsledarens åtgärder 49 6.6.3 Räddningsstyrkornas åtgärder 52 6.6.4 Undsåttning av de båda saknade 55 6.6.5 Jourhavande brandchefens åtgärder 56

6.7 Räddningstjänsten i andra skedet kl 11 .40-16. 00 56

6.7.1 Räddningsledarens åtgärder 56 6.7.2 Brandsläckning 60 6.7.3 Jourhavande brandchefens åtgärder 60

6.8 Räddningsarbetet under den återstående delen av

insatsen 62 6.9 Skadorna på fartyget, m.m. 63

7 KOMMISSIONENS BEDÖMNINGAR 65

7.1 Åtgärder före branden 65

7.1.1 Varvet 65 7.1.2 Rederiet 70 7.1.3 Räddningstjänsten i Nacka kommun 74

7.1.4 Yrkesinspektionen och sjöfartsinspektionen 76 7.2 Varvspersonalens Iivräddande åtgärder 78 7.3 Råddningstjänstens livräddning och brandsäckning 78

7.3.1 Allmänt om förutsättningarna för

räddningsinsatsen 78 7.3.2 Alarmering 81 7.3.3 Råddningsinsatsen i första skedet 85

7.4 Ledning insatser vid stora olyckor 88

av

7.4.1 Räddningsledarens ansvar 88

7.4.2 Samarbete mellan kommunerna

iStockhoIms-området 89 7.5 Aarmeringsorganisationen i Stockholms lån 91

7.5.1 Principer 91 7.5.2 Förhållandena i Stockholms län 93 7.5.3 Kommunförbundets utredning 94 7.5.4 Komplettering av Kommunförbundets

utredning 95 7.5.5 Kommissionens slutsatser 95

8 SAMMANFATTNING AV KOMMISSIONENS BEDÖMNINGAR 99

8.1 Åtgärder före branden 99

8.1.1 Varvet 99

8.1.2 Rederiet 100 8.1.3 Räddningstjänsten i Nacka kommun 101 8.1.4 Sjöfartsinspektionen och yrkesinspektionen 101

8.2 Åtgärder när branden brutit ut 101

8.2.1 Varvet 101 8.2.2 SOS-centralen 102 8.2.3 Ledningscentralen vid räddningstjänsten

iStockhoIm 102 8.2.4 Râddningsledaren 102 8.2.5 Ledning av insatser vid stora olyckor 103

8.3 Alarmeringsorganisationen i Stockhoms län 103

9 KOMMISSIONENS REKOMMENDATIONER I SAMMANFATTNING 105

Bilaga 1 Planer över samtliga däck på Sally Albatross 109

Bilaga 2 Avtal om brandingenjörsjour inom Storstockholmsområdet 115

Bilaga 3 Sveriges Varvsindustriförenings allmänna ordnings- och säker-

hetsföreskrifter 1 18

Bilaga 4 Händelseförloppet i kronologisk ordning 119

Bilaga 5 Larmplan för fartygsbrand i Göteborg 150

Foto Olle Johansson, AB Skandia

1 INLEDNING

Tisdagen den 9 januari 1990 strax före 10.40 utbröt en brand på det finländska kryssningsfartyget Sally Albatross, som gick i trafik för rederiet Sally Line AB. Fartyget låg i docka vid Finnboda Varv. Branden uppkom i samband med skårningsoch svetsningsarbeten i däck 4 och spred sig efter hand i fartyget.

Finnboda ligger i Nacka kommun. SOS-centralen larmade enligt larmplanen ut styrkan i beredskap hos räddningstjänsten i kommunen och en ambulans. Jourhavande brandingenjören, som är en gemensam resurs för räddningstjänsten i bl.a. Nacka och Stockholms kommuner, ledde räddningsarbetet. Som mest deltog ett 50-tal brandmän och räddningsbefäl från Nacka och Stockholms kommuner i insatsen.

Släckningsarbetet pågick i nästan tre dygn med stora resurser insatta. Maskinrummet och bottentankarna var de enda delarna av fartyget som kunde räddas från branden.

Fara för livet förelåg för ett tiotal av de ombordvarande under den första timmen efter brandens utbrott. Genom åtgärder av i första hand varvets personal kunde samtliga emellertid räddas. Några brandmän fick lättare brännskador under räddningsarbetet.

Rederiet och dess försäkringsgivare har begärt ersättning från varvets ägare för skadorna på fartyget. Skadeståndsanspråken uppgår till omkring 550 milj. kronor. Dockan som fartyget låg i skadades för ca 2 milj. kronor.

Kostnaderna för räddningsarbetet har beräknats till omkring 2 milj. kronor.

i1x

å v

Branden har pågått i omkring 20 minuter. En del av de ombardvarande håler pá att utrymme. Den första räddningsstyrkan kommer om några minuter till varvet.

i

2 UTREDNINGARBETETS GENOMFÖRANDE

Kommissionen underrättades någon timme efter brandens utbrott om händelsen. Ledamoten Swen Hultqvist besökte omedelbart varvet för att orientera sig om brandförloppet och det räddningsarbete som pågick. Kommissionens ordförande beslutade senare att kommissionen skulle inleda undersökning med anledning av branden.

På begäran kommissionen förordnade chefen för försvarsdepartementet den 21

av februari 1990 som experter åt kommissionen departementssekreterare Johan Appelberg, försvarsdepartementet, avdelningschef Jan Billvik, räddningstjänsten i Göteborg, dåvarande förste fartygsinspektör Ulf Hobro, sjöfartsverket, räddningschef Bengt Landén, räddningstjänsten i Gävle, f.d. chefsjurist Clas Nordström samt sjösäkerhetsdirektör Bengt-Erik Stenmark, sjöfartsverket. Billvik, Hobro och Landén har ingått i en särskild arbetsgrupp, som dessutom har bestått av kommissionens ordförande Carl G. Persson, ledamoten Swen Hultqvist, dåvarande sekreteraren i kommissionen Ulf Widebäck och experten Sven Rune Frid.

Kommissionen har sammanställt uppgifter ur det material om branden och räddningsarbetet som räddningstjänsten i Stockholm ställt till förfogande. Kommissionen har vidare tagit del och utnyttjat uppgifter i protokoll från den sjöförklaring som ägde

av rum vid Stockholms tingsrätt den 29-31 januari 1990 med anledning av branden. Till underlaget som kommissionen har förfogat över hör också protokoll från de förhör med personal från varvet, rederiet och räddningstjänsten i Nacka och Stockholms kommuner som polismyndigheten i Nacka har hållit vid olika tillfällen samt den tekniska rapport som polismyndigheten har utarbetat.

Kommissionens arbetsgrupp har under utredningsarbetets gång haft överläggningar och andra kontakter med företrädare för varvet, rederiet, räddningstjänsten i Nacka och Stockholms kommuner, polismyndigheten i Nacka, SOS-centralen och försäkringsgivare. Från dessa har kommissionen erhållit kompletterande uppgifter om hän-

delseförloppet, räddningsarbetet och förhållandena vid varvet, ombord på fartyget och inom räddningstjänsten i de båda kommunerna. Kommissionen kommer som regel i rapporten att använda begreppet varvet som benämning på Finnboda AB och på företagets industriområde, dvs varvsområdet

3 TEKNISKT UNDERLAG

3.1 Eagygg; Sally Line AB beställde i slutet 1970-talet nybygge på Wärtsiläs i Åbo.

av ett varv Fartyget byggdes som passagerarbilfärja för trafik mellan Finland och Sverige. Kölsträckning ägde rum år 1979. Fartyget levererades ett år senare och fick namnet Viking Saga.

Pâ grund tidpunkten för kölsträckningen kom reglerna i SOLAS 19601 gälla

av att för Viking Saga. När det gäller brandsäkerheten ombord följde fartygskonstruktionen emellertid bestämmelserna i SOLAS 1974. Samma sak gäller brandskyddsutrustningen. Fartyget besiktigades och godkändes i enlighet med brandsäkerhetsbestämmelserna från är 1974.

Fartyget fick år 1986 namnet Saly Albatross.

l fartygsregistret finns bl.a. följande uppgifter om fartyget

Kassificeringssä/skap Det Norske Veritas -

Kassbeteckning 1A1 Car Ferry A MCDK E0. lce 1A+ MV -

signabokstäver OIKU -

Hemort Mariehamn -

Registernummer 1270 -

Dräktighet 15 179 ton brutto, 7 835 ton netto -

Längd 149,96 meter -

Bredd 25,49 meter -

Max djupgående 5,51 meter -

Maskineri 4 st Pielstick 12 PC 2-5V, 19 14 kW -

Fart 21,3 knop -

1 SOLAS International Convention for the Safety of Life at Sea Konventionen

om säkerheten för människoliv till sjöss.

Livräddningsredskap För 2 142 personer -

Ägare Partrederiet Sally Albatross -

Fartyget hade vid tidpunkten för branden säkerhetscertifikat för passagerarfartyg, internationellt lastlinjecertifikat och internationellt mätbrev.

Fartyget var indelat i tre vertikala huvudbrandzoner. Det hade dessutom en horisontell huvudbrandzon med två bildäck nedre bildäck däck 2 +3 och övre bildäck

o däck 4+5. Däcken stod i öppen förbindelse med varandra via körramperna.

Rederiet hade under årens lopp byggt om och modifierat fartyget både i samband

med dockningar och när fartyget var i drift. Under år 1986 gjordes däck 4 + 5 om till utstållningslokal. På däcket lades en heltäckningsmatta och skotten täcktes in. Inredningen i lokalen varierade efter de olika typer av verksamhet som förekom ombord på fartyget. Däck 2 +3 kom att användas för förrådsverksamhet. Någon brandavskiljande sektionering mellan däck 2 +3 och däck 4+5 utfördes inte när däckens användning ändrades.

Det fanns brandpumpar för brandpostnätet med kapacitet på vardera 93 m3h

tre en vid 90 meter vattenpelare. Däcken 2-5 var skyddade av ett vattensprinklersystem med öppna sprinklerhuvuden. Systemet var uppdelat på tio sektioner och utlöstes manuellt. Pumpen för detta hade kapacitet på 400 m3h vid 60

system en meter vattenpelare och kunde samtidigt försörja de två största av de tio sektionerna med släckvatten.

Det fanns en automatisk brandlarmanläggning med värmedetektorer ombord. Anläggningen var kompletterad med brandlarmknappar runt om i fartyget. Centralapparaten för det automatiska brandlarmet var installerad på bryggan och det fanns en sidoapparat i maskinkontrollrummet. Förutsättningen för att larmklockan skulle höras på bryggan och i kontrollrummet var att luckan till centralapparaten på bryggan var stängd och de berörda sektionerna inkopplade.

Maskinrummet var skyddat av en kolsyresprinkleranläggning.

Figur 3.1 visar fartyget Sally Albatross från sidan samt däck 2 där branden bröt ut

-

15 N

I H n

i

z

n

m

n

n

. n U D 9 D O D D J..

ovanifrân. Planer över samtliga däck finns i Bilaga -

3.2 Br ber d k inom Finnboda A8 ch fa Al r s

n n 3.2.1 Fgjrgtagets organisatign Finnboda AB är ett verkstadsföretag1 utför fartygsreparationer samt ombygg-

som nader och underhåll av fartyg. Företaget svarade vid tidpunkten för branden också för verkstadsarbeten åt andra industrier och ät byggnadsföretag. Antalet anställda var omkring 170.

Finnboda förfogar över fem flytdockor av olika storlekar. Den största har en lyftkapacitet på 28 000 ton. Längden är l95 meter och bredden 32,5 meter.

För verkstadstadsarbeten åt industrier och byggnadsföretag använde företaget utrustningen i verkstäderna inom sitt område. Finnboda hade kapacitet för olika slag

tyngre verkstadsarbeten framför allt plâtarbeten, maskinbearbetning, maskinav tillverkning, rörarbeten, monteringar, ombyggnader, underhåll och reparationer

En översikt över varvsomrâdet finns i figur 3.2.

3.2.2 Qrganisatign ggh säkgrhgtsansvar i Varvsverksamheten Försäljning fartygsreparationer och ombyggnader sker genom en försäljningschef.

av Denne är bl.a. också ansvarig för att kunderna informeras om leverans- och säkerhetsbestämmelser.

Under försäljningschefen finns befattningar som reparationsingenjörer. Uppgiften för dessa âr i stort att till att reparationsarbetena blir genomförda. Varje reparations-

se ingenjör är vad företaget kallar objektansvarig och skall med ledning av upprättade arbetsproram utarbeta order för arbetena på ett fartyg. Han skall vidare samordna arbetena bl.a. åtgärder för skydd, säkerhet och ordning ombord under tiden som

- fartyget befinner sig vid varvet och se till att företrädare för kunden får information om varvets sâkerhetsbestämmelser.

Inom företagsledningen svarar produktionschefen för produktionsverksamheten. I 1 Företaget är numera försatt i konkurs. Varvsverksamheten fortsätter under ledning av konkursförvaltaren. Verkstadsrörelsen är nedlagd.

17 .

detta ingår bl.a. till att produktionsfunktionen år effektivt organiserad

ansvar att se och bemannad och att skyddsverksamheten bedrivs enligt lagar och avtal.

Under produktionschefen sorterar ett antal avdelningar och funktioner. Cheferna för dessa organiserar verksamheten och ser till det finns utrustning så att arbetena kan utföras. Till detta hör att svara för skyddsverksamheten inom den egna avdelningen.

Vid de arbeten som ägde rum på Sally Albatross var avdelningarna Maskin och rör och Dockor och svets berörda. Chefen för Maskin och rör planerar rörarbetena ombord. Chefen för Dockor och svets, som kallas dockmästare, svarar för att svetsarbetena blir utförda och ser till att det finns brandvakter och brandsläckningsutrustning.

Dockassistenten år ställföreträdande chef inom avdelningen Dockor och svets och svarar bl.a. för att avdelningens behov av utomstående tjänster entreprenader planeras och organiseras. Till dockassistentens uppgifter hör att utse brandvakter, svara för brandskydd och annan skyddsverksamhet inom det egna arbetsområdet och se till att entreprenörernas skyddsarbete fyller kraven på säkerhet enligt avtal mellan entreprenörerna och varvet. Första förmannen för funktionen plåt- och svetsarbeten inom avdelningen Dockor och svets svarar för att arbetet planeras och organiseras så att avdelningen kan lösa sina uppgifter. l ansvaret ingår bl.a. att svara för skyddsverksamheten inom det egna arbetsområdet och se till att arbetsplatsen fyller kraven på säkerhet enligt gällande bestämmelser.

3.2.3 Brangskyggej vid varvet a Alarmering För alarmering av kommunens räddningskår använder varvet telefoner och en hjälptelefon i kontorsbyggnaden. Genom hjälptelefonen har företaget en direkt förbindelse till SOS-centralen.

Varvets arbetsledare använder bärbar kommunikationsradio för intern kommunikation.

Det finns inget brandlarmsystem med bibrandskåp eller Iarmknappar inom varvsom-

rådet. Varvet har inte heller installerat någon utrustning för varningslarm eller internt brandlarm.

b Brandvattensystem inom varvsområdet finns ett antal markbrandposter på en s.k. åndledning, ansluten till kommunens vattenledningsnät. Varvet har också installerat tappställen med normalkopplingar i väggen på kontorsbyggnaden en vid huvudingången och en på

den sida av byggnaden som vetter åt docka 2.

På dockvallarna finns en brandvattenledning, som emellertid inte år frostskyddad.

Brandmateriefärrád Centralt inom varvsområdet har företaget ett brandmaterielförråd med brand- och skyddsmateriel för svetsbrandskydd. l förrådet finns olika typer av handbrandsläckare, grov- och smalslang, brandposthuvuden, brandpostnycklar, grenrör och strålrör. Till materielen hör vidare skärmar och tåtslagen glasfiberduk som skall kunna användas för att hindra spridning av svetsgnistor och heta delar vid gasskârning och svetsning.

l brandmaterielförrådet finns också en del specialutrustning japanska bårar, en

personkorg för lyftkranar, tryckökningspumpar och övergångskopplingar för brandvattensystem på fartyg.

dl Beredskap med personal Enligt de skyddsföreskrifter som Finnboda AB har antagit skall det finnas en brandvakt ombord på fartyg som ligger vid varvet när risk för brand kan tänkas föreligga och i enlighet med beställarens specifikation. Brandvaktens arbetsledare enligt fö-

retagets organisationsplan är det dockassistenten skall informera brandvakten om

var det pågår arbete som kräver brandbevakning.

För de arbeten som medför uppenbara risker för brand skall samråd ske med den

samordningsansvarige reparationsingenjörenl En brandvakt skall avdelas för varje sådant arbete med uppenbara risker för brand.

Reparationsingenjören eller den som har till uppgift att vara brandförman inom företaget enligt organisationsplanen är det dockassistenten skall informera brand-

- vakterna om följande

Åtgärder skaI vidtas vid brand

som U Bevakning under middagsrast

Brandvakten skall gå till rast när arbetarna har återvänt till arbetet och en arbetare skall tillfälligt avdelas som brandvakt;

D Bevakning efter arbetstidens slut

En brandvakt har befogenheter att avbryta arbeten som han anser riskfyllda och kan tillkalla arbetsbefäl som vidtar de åtgärder som fordras.

En anställd vid avdelningen Dockor och svets hade till uppgift att vara brandvakt i samband med arbetena på Sally Albatross.

Enligt uppgifter som brandvakten har lämnat vid förundersökningen skulle han gå runt och kontrollera de hetarbetsplatser som fanns ombord på fartyget och vara observant så att inte brand uppstod. Som brandvakt skulle han också se till att det fanns vatten för släckning och att de fartyg som låg vid varvet fick färskvatten.

Brandvakten erhöll i detta fall närmare direktiv för arbetet från förste förmannen för plåt- och svetsarbeten inom avdelningen Dockor och svets.

verkskydd Varvet har ett verkskydd på ett 40-tal personer. Verkskyddet består

av en verkskyddsledning, en räddningsgrupp, en samaritgrupp och teknisk

en grupp. 1 Enligt de ursprungligen antagna föreskrifterna skulle samråd ske med skydds-

Befattningen som skyddsingenjör har emellertid utgått företagets

ingenjören. ur egen

organisation. Enligt uppgift från företaget gäller kravet på samråd

numera reparationsingenjören.

Utbildning och övningar En arbetsledare och brandvakten har genomgått en brandskyddskurs under en vecka. Arbetsledaren har även genomgått en verkskyddskurs under två veckor. En rörläg-

vid företaget har också brandskyddsutbildning. gare

En verkskyddsövning med varvets personal ägde år 1985 och en befälsövning år

rum 1987. Personalen övade användning handbrandsläckare åren 1982 och 1985. Vid

av tiden för branden på Sally Albatross fanns det fortfarande personal vid varvet som hade deltagit i dessa övningar med handbrandsläckare.

3.3 Räddnin i Nacka och Stockholms kommuner 3.3.1 Nacka kommun al Inledning Nacka kommun grannkommun till Stockholm med omkring 62 000 invånare.

är en Den höga och täta bebyggelsen dominerar i de delar av kommunen som ligger närmast Stockholm. Lägre flerbostadshus och villor är annars vanliga.

Det finns ett stort antal industrier och andra företag i kommunen, som också har en allsidig samhällsservice, flera motorvägar och en lokaltrafikjärnväg.

bl Förvaltningens organisation Under räddningschefen och stf räddningschefen svarar två brandingenjörer och en brandinspektör för den förebyggande verksamheten. Brandingenjörerna arbetar också med räddningstjänstplanering, utbildning och materielfrågor.

Stf räddningschefen är ansvarig för handläggningen av personalfrågor. En särskild utbildningsledare svarar för räddningskårens utbildnings- och övningsverksamhet.

Förebyggande verksamhet Förvaltningen slutförde under år 1989 en översyn av förteckningen över brandsyneobjekt i kommunen. En förteckning har upprättats och objekten har fått brand-

ny

synefrister enligt råddningsverkets föreskrifter och allmänna råd. Genomgången har gett följande resultat 15 ett-årsobjekt, 160 två-årsobjekt och 300 fyra-årsobjekt.

Fortlöpande sker också en granskning av bygglovhandlingar.

Enligt den målstyrning som kommunen tillämpar för sin verksamhet skall förvaltningen utföra brandsyner enligt den gällande förteckningen samt göra andra besiktningar i byggnader och anläggningar. Senast under år 1991 skall brandsyn ha utförts vid samtliga brandsyneobjekt i kommunen.

d Råddningskár Följande mål gäller för räddningskåren i kommunen

1 Râddningsstyrkan skall uppfylla kraven på insatstider i kommunen högst 10

minuter för grupp I-bebyggelse bl.a. centrumområden och 20 minuter för grupp IIbebyggelse bl.a. småhusområdenl; 2 Râddningsstyrkan skall vara fysiskt och psykiskt förberedd för insatssituationer med hög värmebelastning och långa angreppsvâgar; 3 Råddningsstyrkans brandmåstare, brandförmän och brandmän skall ha lägst den kompetens som kommunens räddningstjänstplan föreskriver.

Räddningstjänsten har en brandstation i Järla på centrala Sicklaön i Nacka. Det finns åtta brand- och räddningsfordon och en räddningsbåt vid brandstationen.

Râddningsstyrkan har 90 sekunders anspänningstid. Styrkan består av en brandmästare, en brandförman och sex brandmän. Räddningsinsatser skall om det behövs ledas av en jourhavande brandingenjör.

Jourhavande brandingenjören är en gemensam resurs enligt avtal mellan Ekerö, Lidingö, Nacka och Stockholms kommuner samt Solna-Sundbybergs Brandförsvarsförbund. Brandingenjören år stationerad vid Johannes brandstation i Stockholm. Se vidare utdrag ur avtalet mellan kommunerna som redovisas i Bilaga 2.

Under år 1990 gjorde räddningskåren i Nacka nära 800 utryckningar.

el insatsplan för varvet Råddningskårens insatsplan för varvet omfattar en skiss över området med vägar och de olika byggnadernas och lägen markerade. Det finns också en förteck-

namn ning som visar vilka brandfarliga varor som förvaras inom området och var de är placerade. l insatsplanen ingår vidare två flygbilder över varvet.

Räddningskårens personal har vid flera tillfällen rekognoscerat inom området och övat ombord på färjor som legat vid varvet. Detta skedde senast år 1989 när omfattande svetsnings- och reparationsarbeten ägde rum på passagerarbilfärjan Diana Il.

3.3.2 §1ogkholm§ stad Vid tidpunkten för branden på Sally Albatross fanns det under räddningschefen en brand- och räddningsavdelning den svarade också för den förebyggande verksam-

heten en administrativ avdelning, en serviceavdelning och en civilförsvarsavdel-

ning.

Utryckningsorganisationen bestod enligt räddningstjånstplanen och omfattar

av fortfarande styrkor på en brandmästare, två brandförmän och fyra brandmän vid

vardera sju brandstationer. En åttonde station har styrka på brandförman och

en en fyra brandmän. Ledningscentralen är ständigt bemannad av en överbrandmästare, två Iedningsoperatörer och en brandman.

Enligt räddningstjänstplanen finns det också en resurs på en överbrandmästare, en

och sju brandmän. Brandmännen fördelats mellan de sju större

brandförman har

stationerna, som därmed normalt har fembrandmän och alltså totalt åtta i be-

man redskap. Överbrandmâstaren och brandförmannen har till uppgift förstärka vid

att ledningscentralen eller någon av stationerna. Brandmännen i den fördelade resursen kan om det behövs också användas som tillfällig förstärkning vid någon eller några av de övriga stationerna.

Det finns som tidigare framgått en jourhavande brandingenjör, som âr en gemensam resurs för flera kommuner i området. Stockholms stad har vidare en jourhavande brandchef i beredskap, som dygnet runt âr omedelbart tillgänglig. Han år övergripande ansvarig för räddningstjänstens operativa arbete i Stockholm men har inga

befogenheter utanför Stockholms kommun. Jourhavande brandchefen ingår inte i det avtalsreglerade samarbetet mellan kommunerna om jourhavande brandingenjör.

Räddningstjänsten i Stockholm gjorde under år 1990 drygt 7 400 utryckningar, dvs något mer än 20 i genomsnitt per dygn. Orsaken till utryckningarna var i drygt 30 % av fallen ett automatlarm som hade lösts ut av annat än brand. Ett hundratal utryckningar avsåg insatser utanför den egna kommunen. I knappt hälften av de senare fallen var det fråga om ledningssamverkan. De återstående utryckningarna utanför den egna kommunen omfattade släckning av bränder.

3.3.3 Algrmgring i §togkhglms län SOS-centralen för Stockholms län år alarmeringscentral för räddningstjänsten i Nacka kommun, dvs tar emot larm och larmar ut råddningsstyrkor enligt den larmplan som räddningstjänsten i kommunen har fastställt.

SOS-centralen tar även emot 90 OOO-samtal från Stockholms stad men kopplar den larmande till Iedningscentralen i Stockholm, som år larmcentral för räddningstjänsten i kommunen. Ledningscentralen larmar ut de resurser som fordras. Det fortsatta arbetet sker i allmänhet utan SOS-centralens medverkan.

Följande nio kommuner i Stockholms län har samma typ av alarmeringsorganisation som Stockholms stad Danderyd, Norrtälje, Solna, Sundbyberg, Södertälje, Täby, Vallentuna, Vaxholm och Österåker.

Stockholms läns landsting anlitar SOS-centralen för alarmering och dirigering av ambulanser i hela länet.

4 FÖRFATTNINGAR M.M.

4.1 Fartyget Sjölagen 189135 s.1 och fartygssäkerhetslagen 198849 är de viktigaste författningarna som reglerar de förhållanden inom sjöfarten som aktualiseras i kommissionens undersökning.

I sjöegen sammanförs allmänt offentligrättsliga, privaträttsliga samt straff- och processrättsliga regler om fartyg och sjöbefordran av passagerare och gods. Sjölagen föreskriver att fartyget, när det är i drift, skall vara sjövärdigt och försett med behövliga anordningar som förebygger ohälsa och olycksfall 1 kap. 9 §. Når det gäller säkerheten på fartyg hänvisar sjölagen till de bestämmelser som finns i fartygssäkerhetslagen.

Bestämmelsen om att fartyget skall vara sjövärdigt och försett med behövliga anordningar som förebygger ohälsa och olycksfallutgör det materiella underlaget för de regler som lagen innehåller om redarens och befälhavarens straffrättsliga ansvar. För befälhavarens del gäller ansvaret underlåtenhet att tillse att fartyget innan det anträder en resa är försett med erforderliga anordningar till förebyggande av ohälsa och olycksfall och att fartyget under resan är i behörigt skick. Redaren kan dömas till straff, om han försummar att avhjälpa fel eller brister som han ägt eller borde ha ägt kunskap om 58 § och 323 §l.

Till de processrättsliga bestämmelserna i sjölagen hör reglerna om sjöförklaring 301- 315 §§l. Sjöförklaring ägde rum vid Stockholms tingsrätt med anledning av branden pä Sally Albatross. Detta skedde på begäran av befälhavaren på fartyget.

Sjöförklaring är ett särskilt utredningsförfarande vid olyckor och haverier inom sjöfarten och syftar till att klargöra inträffade händelser och orsakerna till dem. Sjöför-

klaringen skall säkra tillgången på utredning och bevisning. Den har både ett offentligt och ett enskilt intresse.

Sjöförklaring är obligatoriskt när det gäller svenskt handels- och fiskefartyg i vissa i sjölagen uppräknade fall, bl.a. när det i samband med fartygets drift har uppkommit skada på fartyget någon betydenhet 301 ä. Samma sak gäller enligt finsk lag för

av finska fartyg. För fartyg som hör hemma i Danmark, Finland eller Norge skall sjöförklaring hållas i Sverige när befålhavaren, redaren eller en behörig myndighet i fartygets hemland detta påkallat 313 å. Förutsättningen är givetvis att skadan

anser har inträffat i Sverige.

Fartygssäkerhetslagen innehåller offentligrättsliga bestämmelser bl.a. om fartygets sjövärdighet samt arbetsmiljön och skyddsverksamheten ombord. Lagen gäller,

om med vissa undantag, alla fartyg som används för sjöfart inom Sveriges sjöterritorium och svenska fartyg används för sjöfart utanför sjöterritoriet 1 kap. 1 §l. Ett far-

som tyg är sjövärdigt bara det i de frågor som särskilt anges erbjuder betryggande

om säkerhet mot sjöolyckor 2 kap. 1 ä.

Bestämmelserna arbetsmiljön gäller det som i fartygssäkerhetslagen betecknas

om

fartygsarbete. Med fartygsarbete avses arbete för fartygets räkning som sker som ombord eller på annat ställe någon som följer med fartyget 1 kap. 3 §. Arbets-

av miljön skall enligt fartygssäkerhetslagen vara tillfredsställande med hänsyn till bl.a. sjösäkerhetens krav och arbetets natur 6 kap. 1 §. Betryggande såkerhetsåtgärder skall vidtas mot skada uppstår genom t.ex. brand eller explosion 6 kap. 3 §.

som

Fartygssäkerhetslagen föreskriver att maskinchefen, om en sådan ingår i besättningen, är ansvarig för brandsäkerheten ombord. Innan en resa påbörjas skall han

till att brandskyddsanordningarna är klara till omedelbart bruk 5 kap. 3 §. Mase skinchefens ansvar enligt fartygssäkerhetslagen inskränker inte fartygsbefälhavarens ansvar för hela fartyget enligt sjölagen.

Enligt fartygssäkerhetslagen skall redaren och andra arbetsgivare som samtidigt driver verksamhet på samma fartyg samråda och gemensamt verka för att åstadkomma tillfredsställande skyddsförhållanden på fartyget 7 kap. 5 å. Redaren är som regel ansvarig för samordning av åtgärder till skydd mot ohälsa och olycksfall på ett

fartyg som är gemensamt arbetsställe för flera arbetsgivares anställda. Om ett fartyg har tagits in på varv i Sverige, vilar ansvaret emellertid på den arbetsgivare som svarar för varvsdriften 7 kap. 6 §l. Denna bestämmelse har alltså betydelse vid bedömningen av åtgärderna som vidtogs på Sally Albatross.

Sjöfartsverket svarar för tillsyn över fartyg och deras utrustning och över driften enligt fartygssäkerhetslagen. l frågor som avser arbetsmiljön skall tillsynen ske i samverkan med arbetarskyddsstyrelsen 10 kap. 1 §.

Sjöfartsverkets Kungörelse SJÖFS 198524 brandskydd på fartyg

om som omfattas av 1.974 års internationella konvention om säkerheten för människoliv till sjöss föreskriver vilken personlig skyddsutrustning som en brandman i ett fartygs brandstyrka skall ha. Utrustningen skall omfatta skyddskläder av ett material som skyddar huden mot värmestrålning från branden och mot brännskador eller skållning genom ånga. Den yttre klädytan skall vara motståndskraftig mot vatten. Brandmannen skall ha stövlar och handskar av gummi eller annat material som inte år elektriskt ledande. Han skall vidare ha en hård hjälm som ger effektivt skydd mot stötar och slag och

utrustad med en andningsapparat av godkänd typ, en elektrisk handlampa och vara en yxa.

Antalet utrustningar som skall finnas ombord beror på fartygets storlek. Som exempel kan nämnas att ett tankfartyg med en bruttodräktighet över 30 000 ton skall ha minst sex brandmansutrustningar och fyra extra personliga utrustningar.

Enligt 1982 års europeiska överenskommelse om skall de ansva-

hamnstatskontrol

riga sjöfartsmyndigheterna i 14 europeiska länder Belgien, Danmark, Finland,

- Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Nederländerna, Norge, Portugal, Spanien, Sverige, Storbritannien och Tyskland kontrollera 25 % av antalet utländska

handelsfartyg som anlöper ett lands hamnar under ett år. Kontrollen skall särskilt avse fartyg med last som medför särskilda risker, t.ex. oljetankfartyg, fartyg som fraktar gas eller kemikalier samt fartyg som nyligen haft ett flertal brister. Myndigheterna skall undvika att inspektera fartyg som har blivit kontrollerade i någon av de andra staterna inom den senaste sexmånadersperioden, om det inte finns en särskild orsak till ny inspektion. l Sverige svarar sjöfartsinspektionen för hamnstatskontrollen.

4.2 Eve

Arbetsmiljöegen 19771 160 år tillämplig på verksamhet i vilken en arbetstagare utför arbete för arbetsgivarensräkning 1 kap. l §. Enligt arbetsmiljölagen skall betryggande skyddsåtgärder vidtas mot skada genom bl.a. brand och explosion 2 kap. 4 §. Arbetsgivaren är skyldig att vidta alla åtgärder som behövs för att förebyg-

arbetstagare utsätts för skada och olycksfall. Skyddsutrustning och andra ga att en tekniska anordningar skall underhållas väl 3 kap. 2 §. Arbetsgivaren skall vidare se till att arbetstagare informeras om de risker som kan vara förbundna med arbetet. Det åligger arbetsgivaren att förvissa sig om att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad han har att iaktta för att undgå riskerna i arbetet 3 kap. 3 §.

När ett fartyg är intaget på varv är det vanligt att de ombordanställda utför arbeten ombord fartygsarbete enligt den i fartygssäkerhetslagen lämnade definitionen.

som För dessa arbeten gäller fartygssäkerhetslagens bestämmelser om arbetsmiljön och till dessa knutna skyldigheter, medan arbetsmiljölagen tillämpas på övriga arbeten på fartyget.

Större skeppsvarv är i allmänhet arbetsställe för flera verksamheter vid sidan om dem

varvet eller rederiet är arbetsgivare för. Det är sålunda vanligt att särskilda arbesom ten utförs på intagna faryg av mer eller mindre specialiserade entreprenörer som varvet eller rederiet anlitar. Om ett fast driftställe är gemensamt arbetsställe för flera verksamheter på vilka lagen är tillämplig, skall enligt arbetsmiljölagen den som råder över driftstället ha ansvaret för samordning av åtgärder till skydd mot ohälsa och olycksfall 3 kap. 7 §. Detta svarar mot den tidigare redovisade bestämmelsen i fartygssäkerhetslagen, att den arbetsgivare som svarar för varvsdriften skall svara för samordningen av erforderliga skyddsåtgärder på ett fartyg som är intaget på varv.

Övriga arbetsgivare även redaren och de som arbetar på arbetsstället eller på

- fartyget är skyldiga att följa de anvisningar som varvsarbetsgivaren lämnar arbetsmiljölagen 3 kap. 7 fartygssäkerhetslagen 7 kap. 6 §. Att varvet har samordningsansvaret synes inte innebära att redaren eller fartygsbefälhavaren till någon del befrias från sina i fartygssäkerhetslagen angivna skyldigheter som avser arbetsmiljön vid fartygsarbete.

Enligt arbetsmiljölagen kan föreskrifter meddelas bl.a. om att en arbetsprocess eller

arbetsmetod visst slag får användas endast efter tillstånd 3 kap. 12 ä. Med stöd

av

denna bestämmelse har arbetarskyddsstyrelsen i kungörelse AFS 198626 utav färdat föreskrifter om vissa arbeten på fartyg. Föreskrifterna gäller fartyg som ligger vid varv för reparation, underhåll, ombyggnad eller liknande.

Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse föreskriver att det samordningsansvariga företaget alltså varvet för varje fartyg skall utse en samordnare. Samordnaren skall

- väl känna till arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter och de andra skyddsregler som gäl- Iler för arbetet. Han skall samordna allt arbete ombord på fartyget i avseenden som berörs av dessa föreskrifter och regler samt ordna de såkerhetsmöten som fordras. Samordnaren skall ha de befogenheter som behövs för detta.

Enligt arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av kungörelsen kan det i vissa fall vara lämpligt att för samordningens skull ordna såkerhetsmöten med representanter för bl.a. fartyget, entreprenörer och andra arbetsgivare, skyddstjänsten, de berörda skyddsombuden och räddningstjänsten. Detta gäller särskilt om arbetena har stor omfattning eller om många företag som varvet eller rederiet anlitar är sysselsatta på fartyget. Säkerhetsmöten bör hållas dagligen om arbetena sträcker sig över en längre period.

4.3 Avtal mgllan varv ggh raderi Sveriges Varvsndusrrifärening har fastställt allmänna bestämmelser som skall gälla vid reparation, underhåll och ombyggnad av fartyg. Enligt dessa bestämmelser skall beställaren alltså rederiet innan fartyget överlämnas till varvet ha vidtagit alla de

- åtgärder med fartyget och ha utveckat alla de tillstånd och certifikat som fordras enligt lag eller myndigheters föreskrifter. Rederiet har vidare att följa de allmänna ordnings- och säkerhetsföreskrifter som varvsindustriföreningen har fastställt för fartyg intagna på varv för reparationer och liknande arbeten. Föreskrifterna stadgar vidare att rederiet inte utan varvets föregående skriftliga tillstånd får låta någon annan än varvet utföra arbeten på fartyget, frånsett det normala underhållsarbete som fartygets besättning gör. Varvsindustriföreningens allmänna ordnings- och säkerhetsföreskrifter redovisas i Bilaga

Ordnings- och säkerhetsföreskrifterna betonar att beställaren år skyldig att efterkomma de bestämmelser om skydd, säkerhet och ordning som har utfärdats av statliga

och lokala myndigheter och verk. Särskild uppmärksamhet skall fästas vid bestämmelserna i arbetsmiljölagen, fartygssäkerhetslagen och arbetarskyddsstyrelsens kungörelse med föreskrifter för arbeten på fartyg.

Enligt ordnings- och säkerhetsföreskrifterna svarar varvet för samordningen av skydd, säkerhet och ordning vid varvet och ombord på fartyget under den tid som fartyget finns vid varvet. Samordningsansvaret innebär att den samordningsansvarige skall informeras om och planera all verksamhet ombord på fartyget. Han har rätt att utfärda bestämmelser och anvisningar och att vidta erforderliga åtgärder till skydd mot skador, ohälsa och olycksfall på fartyget eller inom varvsområdet.

Fartygets personal och andra personer i beställarens tjänst vid varvet eller ombord på fartyget är enligt föreskrifterna skyldiga att noga följa varvets bestämmelser för skydd, säkerhet och ordning och skall efterkomma de anvisningar som den samordningsansvarige lämnar. Beställaren är ansvarig gentemot varvet för att så sker. Beställaren skall vidare svara för att fartygets säkerhetsanordningar är i ordning vid .fartygets ankomst till varvet. För fartygets befäl stadgas en skyldighet att informera fartygets personal om varvets skydds-, ordnings- och säkerhetsföreskrifter och om de skyddsanordningar som finns på varvet. All personal är skyldig att använda befintliga skyddsanordningar på fartyget och inom varvsområdet.

Varvsindustriföreningens ordnings- och säkerhetsföreskrifter kräver vidare att fartygets personal inte får utföra egna arbeten på fartyget utan att en skriftlig redogörelse lämnas till varvet om arbetenas art och omfattning och om tidpunkten för genomförandet. Varvets samordningsansvarige skall pröva om arbetena får äga rum. Beställaren fär inte anlita entreprenörer för sådana arbeten utan varvets skriftliga godkännande. Det ankommer på beställaren att i förekommande fall informera entreprenörer om de ordnings- och säkerhetsföreskrifter som gäller.

Föreskrifterna anger särskilt att varvets brandskyddsföreskrifter gäller även fartygets personal. Fartygets utrustning för gassvetsning och andra anordningar på fartyget som innebär risk för brand skall vara bortkopplade under varvsuppehållet och skall förvaras så att brandfara undviks. Fartygets befäl skall vidare utan anmodan upplysa varvets samordningsansvarige om de färger och andra material ombord som kan innebära risker för brand vid arbete på fartyget eller i närheten.

4.4 Finn AB inf rm ionsblad l informationsblad är avsett att Finnboda AB överlämnas till fartygsbefäl-

ett som av havaren vid ett fartygs ankomst till varvet erinras om att en av företaget utsedd samordnare skall leda allt arbete under varvsvistelsen. Denne svarar för att arbetet pla-

styrs och bedrivs på ett säkert och riktigt sätt. Det påpekas att arbetsmiljöneras, lagen gäller för skyddsarbetet. Det framgår vidare av informationsbladet att fartygets personal inte får utföra egna arbeten ombord utan godkännande av reparationsingenjören och att entreprenadarbetare inte heller får anlitas utan sådant godkännande.

Entreprenadarbetare skall ha informerats om varvets skyddsföreskrifter. Hett arbete se vidare avsnitt 7 får inte påbörjas innan erforderliga tillstånd t.ex. arbetscerti-

fikat och särskilt hetarbetstillstånd har utfärdats. Varvet påpekar i informations-

bladet att föreskriften gäller både fartygets personal och varvets. För tillstånd hånvisas till dockavdelningen avdelningen Dockor och svets. Varvet betonar föreskriften i arbetarskyddsstyrelsens kungörelse, att det om möjligt skall finnas två tillträdesvägar till fartyget.

Risken för brand är betydligt större vid varvsuppehåll ån vid andra hamnbesök eller till sjöss, framhålls det vidare i informationsbladet. Efter arbetets slut helst en

timme efter att varvets arbetare har lämnat fartyget bör någon från fartyget göra

en allmän eldrond och särskilt kontrollera arbetsställena.

Till informationsbladet har varvet fogat en larmlista med uppgift om larmtelefon-

90 000 och telefonnumren till polisen och ett antal befattningshavare vid numret om varvet. Listan innehåller dessutom uppmaningen att vid fartygets ankomst undersöka var närmaste brandposter finns.

4.5 Räddningstjänsten Enligt räddningstjänstegen 19861102 åligger det varje kommun att vid olyckor och överhängande fara för olyckor hindra och begränsa skador på människor eller egendom eller i miljön. Räddningstjänsten skall planeras och organiseras så att råddningsinsatserna kan genomföras inom godtagbar tid och på ett effektivt sätt. Varje kommun skall också svara för att åtgärder vidtas inom kommunen, så att bränder och skador till följd bränder förebyggs. Kommunerna skall ta tillvara möjligheterna

av

att utnyttja varandras resurser inom både räddningstjänsten och i den förebyggande verksamheten.

Kommunens räddningskår genomför räddningsinsatserna. Vid varje räddningsinsats skall det enligt räddningstjânstlagen finnas en räddningsledare. Râddningsledare vid insatser som är kommunal räddningstjänst är räddningschefen eller den som räddningschefen har utsett.

Räddningsnämnden i kommunen skall svara för att brandsyn sker regelbundet. Brandsyn skall avse kontroll av brandskyddet vid byggnader och anläggningar.

Råddnfngsüänstfârordningen 19861106 innehåller bestämmelser om tilllämpningen av räddningstjânstlagen. Den föreskriver att s.k. regelbunden brandsyn skall ske i fråga om vissa särskilt uppräknade brandysyneobjekt. Till dessa hör industrianläggningar. Uppräkningen anger utom ett antal specificerade slag av brandsyneobjekt även särskilt brandfarliga byggnader och anläggningar.

Räddningsverket har meddelat föreskrifter SRVFS 198810 om hur ofta brandsyn skall äga rum. Enligt räddningstjänstförordningen får kommunen meddela föreskrifter om kortare frister än vad räddningsverket har bestämt. Räddningsnämnden i kommunen, länsstyrelsen eller räddningsverket kan enligt räddningstjânstlagen besluta om brandsyn också i andra fall.

Bestämmelserna om brandsyn i räddningstjânstlagen och räddningstjänstförordningen avser fasta anläggningar, t.ex. industrier, och reglerar inte verksamheten ombord på fartyg.

Enligt en föreskrift i räddningstjänstförordningen skall den som i samband med räddningstjänst eller vid brandsyn och sotning upptäcker en brist eller ett missförhållande som kan leda till annan olyckshändelse än brand underrätta den ansvariga myndigheten om förhållandet.

PÅ FÖRE BRANDENS 5 VERKSAMHETEN FARTYGET

UPPKOMST

5.1 Arbetena gmbord gå fartyget 5.1.1 Qverenskommelsen mellan rederiet och varvet Fartyget Sally Albatross togs på Finnboda Varv under trafikuppehållet mellan den 2 och 18 januari 1990 för dockning och bottenbesiktning. Omfattande rengöringsoch målningsarbeten skulle ske på utsidan av skrovet. Varvet skulle vidare rengöra och måla bottenstrutar, förnya zinkanoder, mäta roderspel och slipa spetsarna på propellerbladen. l överenskommelsen mellan varvet och rederiet ingick dessutom ett antal särskilt angivna serviceåtgärder. Varvet skulle bl.a. ansluta en brandvattenledning och se till att det fanns brandvakt vid hetarbetena.

Sedan avtalet om arbetenas utförande träffats i slutet av september 1989 gjorde rederiet en tilläggsbeställning om flyttning av sex spygatter i däck 4 tre på styr-

bordssidan och tre på babordssidan. Flyttningen av spygatterna fordrade både skärning och svetsning.

Rederiet gjorde upp en besättningslista som överlämnades till varvet vid indockningen. Några timmar senare överlämnade en företrädare för varvet dess informationsblad och en förteckning över kontaktpersoner vid varvet till en rederiinspektör. Rederiet ansåg att varvet därmed hade tagit emot fartyget och i fortsättningen svarade för säkerheten ombord.

Varvet och rederiet hade kommit överens om att rederiet under tiden som fartyget låg vid varvet skulle utföra arbeten ombord även i egen regi. Verksamheten skulle omfatta maskinarbeten, inrednings- och målningsarbeten, reparation av inredningsdetaljer och service på bI.a. radio och logg. Fartyget skulle vidare utrustas med två nya kylanläggningar.

Överenskommelsen avsåg enligt rederiet både normala underhållsarbeten

som fartygspersonalen skulle utföra och inredningsarbeten i regi av de entreprenörer som rederiet anlitade. Varvet har uppgett att inga helst hetarbeten fick ske utan

som överenskommelse med varvet. Enligt varvet var rederiets representanter vål förtrogna med företagets bestämmelser på denna punkt från tidigare besök av fartyget på Finnboda Varv.

Kommissionen konstaterar att hetarbeten i rederiets regi förekom ombord på Sally Albatross under varvsvistelsen. Varvet uppger att en del av dessa hetarbeten hade anmälts till varvet. Andra hetarbeten hade varvet fått reda på först efter branden.

5.1.2 nin v rn Reparationsingenjören gav arbetsordern som avsåg flyttning av spygatterna till avdelningen Dockor och svets. Förste förmannen för plåt- och svetsarbeten inom denna avdelning fördelade uppgiften mellan några av de anställda och instruerade dem. Förste förmannen framhöll för dockmästaren att det behövdes brandvakt.

Som arbetsledare för skår- och svetsarbetena kontrollerade förste förmannen att brandvakten hade instruerats om arbetet och vidtagit skyddsåtgärder.

Grovplåtslagaren och svetsarna, som skulle utföra arbetena, hade sett att utrymmena under hetarbetsplatserna var övertäckta och att det fanns brandvakt och brandsläckningsutrustning.

5.2 Fagyget dgn aktuella dagen 5.2.1 Alarmgring Fartyget var utrustat med automatiskt brandlarm och det fanns brandlarmknappar runt om i fartyget. Ett larm skulle automatiskt utlösa stängning av dörrar och brandspjäll och därmed åstadkomma brandcellsindelning. l centralapparaten fanns det en omkopplare som kunde ställas i läge Hamn eller läge Sjö. Om omkopplaren stod

1 Hett arbete år enligt arbetarskyddstyrelsens kungörelse AFS 198626 med föreskrifter om vissa arbeten på fartyg arbete som innefattar användning av öppen låga eller på annat sätt ger så hög temperatur att brännbar gas kan antândas. Hetarbeten kan vara svetsning, skärning, lödning, slipning samt uppvärming vid bl.a. beläggningsarbeten.

på Hamn utlöste den som tryckte på brandlarmknappen ett larm i fartygets olika delar och varnade därmed alla ombord. Vid läge Sjö gick signalerna endast till bryggan och maskinkontrollrummet.

De uppgifter som föreligger från förundersökningen tyder på att omkopplaren stod i läge Sjö när branden bröt ut. Maskinkontrollrummet var bemannat men inte bryggan. Enligt vad som framkommit nådde inget larm emellertid fram till maskinkontrollrummet i det första skedet när flera tryckte på brandlarmknapparna. Det verkar av detta skäl som om luckan till centralapparaten inte hade varit stängd.

5.2.2 Brandsläckningsutrustning Fartyget var dockat med aktern mot land. Sprinklersystemet på däck 2 fick vatten genom de grova bottenintagen när fartyget låg i sjön. Genom en omkoppling kunde systemet i stället tillföras vatten genom fartygets brandpostnät. En sådan tillförsel gav emellertid avsevärt mindre kvantiteter än när fartyget tog vatten genom bottenintagen från sjön.

På däck 2 fanns också åtta väggbrandposter var och en med meter brandslang

och en handbrandsläckare av typ BE Klass med pulver.

Brandvattenförsörjningen till fartyget skulle ske med en omkring 170 meter lång 63 mmzs slang, som var kopplad till ett tappställe på kontorsbyggnadens vägg. Det var samma slang som skulle användas för tillförsel av färskvatten. Anslutningen till fartygets brandpostnät satt bredvid anslutningen till färskvattentanken akterut på däck 2. Rederiet och varvet hade kommit överens om att slangen på grund av frysrisken skulle vara tom.

Elförsörjningen ombord skedde med fartygets hjälpmotorer. Kylvattnet till dessa togs från fartygets färskvattentankar. Dagligen fyllde besättningen dessa 30 m3

med ca vatten genom brandslangen från tappstället på väggen till kontorsbyggnaden.

5.2.3 Personal ombord Besättningen ombord när fartyget var till sjöss uppgick till omkring 180

personer. Det fanns sammanlagt 67 ombordanställda förlagda på fartyget under vistelsen på

36 Tappstået på kontorsb yggnadens vägg efter branden.

varvet framför allt befäl och annan arbetsledande personal. Till personalen ombord

när Sally Albatross lågt vid varvet hörde också några rederitjånstemän, bl.a. en biträdande rederiinspektör.

Besättningen var tillräckligt stor under vistelsen på varvet för att alla väsentliga funktioner ombord skulle kunna bemannas och för att räddningsinsatser skulle kunna utföras.

5.2.4 Brgngvakt Brandvakten hade täckt över de olika ställena under hetarbetsplatserna med s.k. svetsbrandduk. Han använde också plåtar som skulle skydda uppe vid taket. Brandvakten flyttade täckmaterial från den ena arbetsplatsen till den andra efter hand som arbetena blev klara.

Brandvakten har beskrivit den aktuella uppgiften och säger enligt protokoll från förundersökningen

att han gått upp och tittat på detta däck 4 och 5 ifall personalen som skär med skärbrännare skulle vara där. Om det var så att denna person fanns på plats har brandvakten namnet är utelämnat i citatet gått ned och väntat till dess att personen i fråga skurit hålet runt spygatten. Brandvakten har därvid passat under respektive hål för att se ifall brand skulle uppstå. Skäraren skär två stycken hål, det ena runt den gamla spygatten samt det nya, vilket är på ett avstånd av 700 mm. Han säger även, att när personen som skar på däcket ovanpå var klar med det första hålet, kunde man prata genom detta med honom. Brandvakten befann sig därvid själv på ställningen och har kunnat samtala med honom. Han har även hjälpt skäraren då denne varit tvungen att komma ned på det ställe där brandvakten befunnit sig, dvs på ställningen inunder. Tillsammans har man då skruvat loss den gamla spygatten, vilken suttit fast i ett rörsystem.

Under morgonen när brandvakten befann sig utanför fartyget fick han besked om att de som arbetade med propellrarna behövde vatten för att spola bort fett på propellernaven. Dockassistenten bad honom att se till att de fick vatten. Han kopplade då bort brandvattenslangen, hämtade slang av en klenare dimension från brandmaterielförrådet och anslöt denna till slangen från tappstället på kontorsbyggnadens vägg. Brandvakten fick också besked om att han senare skulle se till att målarna som arbetade på styrbordssidan fick vatten och kunde rengöra fartyget på utsidan.

5.2.5 Annan verksamhet gmbgrg m.m. Utom de 67 ombordanställda fanns på 15 artister, som var förlagda om-

en grupp bord. De repeterade för sina framträdanden under den kommande kryssningen.

Det fanns också 27 anställda hos olika entreprenörer, som var sysselsatta med arbeten för rederiets räkning ombord på fartyget. Varvet hade 17 sysselsatta i arbeten på fartyget eller utombords i dockan. Sju av dessa var anställda hos entreprenörer.

Branddörrar i fem de sju trapphusen från däck 2 och uppåt stod delvis uppställda

av på grund målningsarbeten ombord. Andra dörrar var öppna därför att det låg kab-

av lar och andra ledningar i dörröppningarna. Redskap och material för inredningsarbetena ombord blockerade i viss utsträckning utrymningsvâgarna på fartyget.

Det fanns gasbehållare för arbeten rederiets entreprenörer utförde ombord och

som

gasolbehållare på truck stod på däck 2. Från fartygets gasförråd på däck en en som 4 gick-det fasta ledningar för acetylen och syrgas till verkstaden i maskinrummet. Varvet använde inte fartygets fasta system utan all matning av gas skedde från land via en s.k. gaskrabba på fartyget.

På däcken 2 och 4 förvarades stor mängd brännbart material. Det fanns ett antal

en förrådsburar och flera tillfälliga mindre verkstäder. På däck 2 stod också en sluten avfallscontainer. Båda däcken belamrade av olika slags byggnadsvaror och an-

var nat material.

På däck 4 hade rederiet byggt upp en scen. Den var avskärmad med ett draperi för att artisterna inte skulle störas av arbetena ombord. Vid brandens utbrott pågick repetition med ett tiotal artister. Några uppehöll sig emellertid i hytterna, bl.a. den kvinna som senare räddades ut genom en fönsterventil.

Tillträde till fartyget skedde över klaffen akterut via en trappställning till däck 2. Midskepps pâ styrbordssidan fanns det en Iandgång mellan ena dockvallen och fartygets däck 4. En s.k. bunkerport på babordssidan av däck 2 gjorde det också möjligt att komma i fartyget. Porten kunde emellertid endast öppnas inifrån fartyget.

6 HÄNDELSEFÖRLOPPPET

En koncentrerad redogörelse för händelseförloppet

i kronologisk ordning finns i Bilaga 4.

6.1 Brandens uppkomst Branden börjar i den förrådsbur omkring 90 meter inne på babordssidan av däck 2

-

står under av hetarbetsplatserna. Förrådsburen har väggar av ståltrådsnät. - som en På buren ligger en skiva av kryssfanér. Ovanpå den förvaras plastlaminat och ca 7 m3 styrenplast i skivor. I förrådsburen lagras textilier och leksaker. Avsikten med

arbetet är som framgått att flytta en spygatt i däcket ovanför förrådet.

En grovplåtslagare skär från ovansidan en öppning i däcket med skårbrännare. Svetsbrandduken som ligger på förrådsburen och skyddsplåten som har placerats under däcket täcker emellertid inte hela riskområdet. Det finns vidare en spalt mellan förrådsburen och långskeppsskottet på ca 15 cm bredd. Brandvakten uppger att han har försökt fylla spalten med svetsbrandduk. Mycket talar emellertid för att alla skärgnistorna inte fångas upp av skyddet. En del letar sig sannolikt ned genom spalten och trådnätet och antänder textilierna och Ieksakerna som förvaras i förrådet.

Den sammanlagda skärtiden närmast skottet uppgår till omkring tio minuter. Under tiden blir skärbrännarmunstycket igensatt och grovplåtslagaren avbryter arbetet för att rensa munstycket.

Brandvakten har varit sysselsatt med att koppla samman några slanglängder för rengöringsarbetena. Han återvänder till fartyget och beger sig fram till förrådsburen under den plats där han nyss har sett grovplåtslagaren arbeta. Han klättrar upp på en stege och tittar upp i taket. Detta sker sannolikt under tiden som grovplåtslagaren rengör sitt munstycke. Brandvakten ser nämligen inte någon skärlåga. Han tror där-

för inte att det längre pågår något arbete som han behöver bevaka och lämnar

nu fartyget.

Grovplåtslagaren börjar skära igen efter ca fem minuter men upptäcker att han har kommit in på en felaktig linje. Han flyttar skårbrännaren från det ställe där han först har skurit. Grovplåtslagaren har vid förundersökningen uppgett att det vid skärarbeten normalt uppstår ett visst ljussken. Ljuset kommer både från lågan och från plåten som blir glödgad. Grovplåtslagaren tycker inte att skenet som nu förekommer är det som han år van vid. Det år intensivare och ljuset rör sig mera än vanligt. Grovplåtslagaren avbryter skârningen, stänger av gastillförseln och tar av sig svetshjälmen. Han får då se att det brinner på undersidan av däcket. Lågorna slickar däcksplåten under den plats där han befinner sig. Grovplåtslagaren hör också ett bubblande ljud

det låter som när någon kokar tjära och är av allt att döma plast som brinner. - -

När fartygspersonalen upptäcker branden brinner det i förrådsburen. Branden har spritt sig upp till plasten på burens tak.

På långskeppsskottet ovanför brandplatsen löper två rör med olja till de båda hydraulsystem med vilka de stora portarna i fören och aktern på däck 2 öppnas och stängs. Det har visat sig efter branden att röret längst ned har öppnat sig i en koppling. Båda ändarna är kraftigt böjda från varandra. Det är oklart vad som har fått röret att dela sig i kopplingen. Det går inte heller, oavsett vad som har skett med röret, att fastställa om någon olja har kommit ut och vilken inverkan den i så fall har haft på branden.

Figur 1 beskriver förhållandena på platsen där skärningen i däck 4 äger rum.

Kommissionen bedömer med ledning av vad som har framkommit vid förundersökningen att brandförloppet har börjat strax före k 10.40.

6.2 Vädret under råddningsinsatsens första dag Lufttemperaturen i Stockholm är under förmiddagen när branden bryter ut nära +2 °C. Temperaturen stiger under eftermiddagen till nästan + 5 °C. lngen nederbörd förekommer under dagen.

SPV08 i

Utförda och planerade

D54 4 z

skärningar

Skyddsplát

Rör för h ydrauoüa

Arbetsstân/ng för brandvakten

i H

Il I| II || |I I| II II . """""1. """

.11 Rör

lE----------------J_u_u_-_-_J_|-_____________c.JJI II II I| I| II II II II II I| I| II II I1 II II I| H II II H H Lángskeppsskott

Il II Il II II II II II II II i I I| l i

I H Hyllor

på förrádsburens tak

H

II II II Spaten melan

ángskeppsskottet

och förrádsburens tak

Fârrådsburen

Lastade lagervaanar

Däck 2

Figur 6.1 Elaxsgn där nranggn gpnkgm

Vinden är under förmiddagen sydvästlig. Kl 13.00 blåser det 3 meter per sekund. Under eftermiddagen ökar vindstyrkan och uppgår 19.00 till 10 meter per sekund. Vinden har vridit något till västsydväst. Samtliga mätningar har skett på Observatoriekullen i Stockholm.

6.3 Åtgärder innan räddningsstyrkorna kommer till Finn 6.3.1 Fartygsgersonalens åtgärder Förste maskinmästaren är den förste av de anställda på fartyget som upptäcker att det brinner på taket till en av förrådsburarna på däck 2. Han vet att vattentillförseln till brandposterna ombord är avstängd och skyndar sig ned på kajen för att öppna ventilen som sitter vid tappstället på kontorsbyggnadens vägg.

Även överstyrmannen känner till att vattentillförseln är bruten och skyndar sig i land. Båda finner att ventilen är öppen och att det är tryck i slangen. Vattnet går emellertid till en annan ledning, som varvets personal använder för att göra rent med. Förste maskinmästaren och överstyrmannen försöker byta slang och koppla om till brandpostsystemets ledning men upptäcker att det fattas en slanglängd. Docksassistenten springer för att hämta en ny. Det har nu gått något mer än 10 minuter sedan branden bröt ut.

Förste maskinmästaren har innan han skyndat sig i land tryckt en knapp till brandlarmet på fartyget. Omkopplaren står sannolikt i läge Sjö och larmet kan i detta fall endast gå till bryggan och maskinkontrollrummet. Bryggan är inte bemannad. Någon larmsignal har enligt vad som framkommit inte hörts i maskinkontrollrummet i detta första skede när förste maskinmästaren och andra ombord har tryckt på brandlarmknapparna. Detta tyder på att luckan till centralapparaten inte har varit stängd.

Någon minut senare ropar överstyrmannen till förste styrmannen över fartygets kommunikationsradio att det brinner på bildäck och att brandlarm skall ges. Fartygets befälhavare hör meddelandet i sin hytt och beger sig till bryggan. Efter ytterligare några minuter meddelar biträdande rederiinspektören också över kommunikations-

radion att fartyget måste evakueras. Fartygsbefälhavaren säger en stund senare åt

pursern att beordra utrymning av fartyget. Klockan är nu 10.55 och det har brunnit i drygt 15 minuter.

Pursern använder fartygets högtalarsystem för att meddela att alla måste lämna fartyget. Han ropar ut meddelandet på svenska, finska och engelska. Redan innan dess har många börjat utrymma.

Under tiden har fartygets brandpersonal dragit ut tre brandslangar från väggbrandposterna inne på däck 2. En av ledningarna skarvas till dubbel längd. Besättningsmännen riktar strålrören mot branden men får inget vatten. Ingen använder heller de handbrandsläckare som hänger vid brandposterna eller i hyttavdelningen intill. Maskinchefen som är ansvarig för brandsäkerheten ombord ger efter en stund

- order åt tre besättningsmän att hämta sin rökdykarutrustning och ta på sig den. Efter en stund inser besättningsmännen att de måste lämna fartyget och gör det.

Det dröjer nära 20 minuter efter att branden har brutit ut innan det kommer vatten i fartygets brandpostsystem. Några minuter senare kommer räddningsstyrkan från Nacka till platsen. Utryckningsledaren från Nacka anser inte att fartygets brandpersonal har den skyddsutrustning som rökdykarinsatsen fordrar och uppmanar besättningsmännen att stanna i land. Fartygets brandpersonal kan alltså inte utgöra skyddsgrupp åt Nackas rökdykare. Besättningsmännen deltar inte heller senare i brandsläckningen ombord.

6.3.2 Varvets åtgärder Personal vid varvet hjälper till att koppla slangen till fartygets brandpostnät från tappstället på kontorsbyggnadens vägg men medverkar inte i släckningsarbetet.

Några minuter innan pursern beordrar utrymning får en kranförare uppe i lyftkranen vid fartygets babordssida i röken på däck 4 se fyra personer som verkar att ropa på hjälp. Han firar ned en s.k. kättinglänga till männen och lyfter dem en och en över till ena dockvallen. Det sker med den ihopkopplade kättingen som enda fotfäste.

En stund senare klockan är nu några minuter i elva och räddningsstyrkan från

- Nacka har just kommit till platsen upptäcker kranföraren även ett antal personer på

styrbordssidan av däck 8. Han bedömer att också dessa måste få hjälp för att kunna komma ned på kajen. Tillsammans med några anställda vid varvet lyfter kranföraren upp en personkorg på akterklaffen och skyndar själv över till kranen på dockans styr-

Kranfäraren använder en s.k kättingånga för att lyfta över fyra från fartyget

personer till dockvallen rekonstruktion.

bordssida. Förste förmannen för plåt- och svetsarbeten hjälper kranföraren genom att dirigera korgen till de sammanlagt sex instängda på däck 8.

6.4 Alarmgring av räddningsstyrkorna Fartygets förste styrman ger pursern ombord order att Iarma räddningstjänsten över 90 000. Larmet når SOS-centralen i Stockholm 10.51 nära 15 minuter efter att

brandförloppet beräknas ha börjat. Pursern uppger för larmoperatören på SOS-centralen att det brinner på bildäck på ett fartyg som heter Sally Albatross och att fartyget ligger i docka på Finnboda Varv. Larmoperatören ställer inga frågor som syftar till att klargöra vilken typ av fartyg det gäller, brandens omfattning och om några människor har skadats eller riskerar att bli skadade.

SOS-centralen ger stort larm hos räddningstjänsten i Nacka och larmar ledningscentralen hos räddningstjänsten i Stockholm. Larmoperatören uppger för personalen i ledningscentralen att det är en båt som brinner i torrdockan på Finnboda Varv och att de skulle behöva brandingenjören. Det har nu gått i det närmaste 15 minuter sedan brandförloppet började.

Jourhavande brandingenjören befinnner sig i ledningscentralen och får omedelbart besked om branden. Den som har tagit emot samtalet frågar om han vill ha ytterligare resurser. Brandingenjören anser emellertid inte att larmet har tillräcklig substans för ett större pådrag och beslutar att vänta med att begära mer personal.

SOS-centralen informerar polisen i Nacka och sjöräddningscentralen MRCC vid Stockholm Radio om att det brinner ombord på fartyget. SOS-centralen larmar därefter ut en ambulans till brandplatsen.

Efter en stund ringer även dockmästaren vid varvet till SOS-centralen. Det sker från

hjälptelefon med direkt förbindelse till centralen. Dockmästaren larmar två gånger en och uppger vid andra tillfället att det är stark rökutveckling och att det behövs rökdykare. Larmoperatören i SOS-centralen kontrollerar på skärmen att räddningsstyrkan från Nacka är larmad och vidtar inga åtgärder. Larm via hjälptelefonen registreras inte i larmprotokollet och det går därför inte att med säkerhet fastställa när dockmästaren har tagit kontakt. SOS-centralen uppger emellertid att detta har skett kort efter

larmet från fartyget till centralen innan den första râddningsstyrkan kommer till varvet.

Utryckningsledaren från Nacka rapporterar över radio till SOS-centralen styrkan är att framme och uppger att det behövs personal. Personalen vid Iedningscentralen mera i Stockholm, som lyssnar på samtalet, märker på tonfallet i rapporteringen att det är en kraftig brand och larmar på eget initiativ ut styrkan från Östermalms brandstation. Att Iedningscentralen väljer den stationen beror på att skumbilen är placerad där. SOS-centralen vidtar däremot inga åtgärder. Sedan jourhavande brandingenjören under färden till varvet har begärt ännu styrka larmar Iedningscentralen en ut styrkan vid Katarina brandstation. Brandmän och befäl är i Hammarbyhamnen för orienatt tera sig ombord på ett fartyg som används för förläggning flyktingar. Det har av nu gått tio minuter sedan det första larmet kom till SOS-centralen och nästan 25 minuter sedan branden bröt ut.

6.5 Rägdningsstyrkornas utryckningar

Räddningstjänsten i Nacka rycker ut med tio i två släckbilar och tankbil man en 10.54. Stf räddningschefen i Nacka följer med styrkan leder den inte. Han men tjänstgör som räddningschef i kommunen fram till 8.00 nästa dag men svarar även därefter för räddningschefens uppgifter i samband med insatsen. Utryckningsledaren från Nacka en brandförman som tjänstgör som t.f. brandmästare får under vägen - till Finnboda veta att jourhavande brandingenjören i Stockholm och ambulans är en larmade.

Under tiden som styrkan från Nacka är på väg rycker jourhavande brandingenjören och en Iedningsoperatör ut till brandplatsen från Johannes brandstation i Stockholm. Når de passerar Slussen brandingenjören rökmolnet över ser vattnet mot Lidingö. Han bedömer i det läget att det är stor brand och begär framgått leden som att ningscentralen skall sända styrkan från ytterligare station till platsen. Någon en minut senare beger sig även en överbrandmästare vid Iedningscentralen och ytterligare en Iedningsoperatör till varvet.

Den följande sammanställningen visar insatstiderna för de styrkor m.m. som deltar i räddningsarbetet under de första timmarna.

Jourhavande brandingenjören

-

mästaren

a Styrkan i beredskap består enligt råddningstjånstplanen av en brandmåstare, en brandförman och sex brandmän. l den styrka som rycker ut till varvet ingår ytterligare två brandmän. Stf råddningschefen medföljer styrkan.

Strax efter 1 1.00 omkring tio minuter efter att larmet har kommit till SOS-

centralen och nästan 25 minuter efter att branden brutit finns stf räddnings-

ut chefen i Nacka, räddningsledaren som alltså är jourhavande brandingenjören, en ledningsoperatör och en råddningsstyrka på tio man vid brandplatsen. Tio minuter senare omfattar ledningspersonalen fem man och råddningsstyrkorna 20 man. Efter ytterligare tio minuter omkring 45 minuter efter brandens uppkomst finns

- detlika mycket ledningspersonal som tidigare och sammanlagt 31 man i råddningsstyrkorna på brandplatsen.

Figur 6.2 visar översiktligt råddningsorganisationen under de första timmarna efter insatsens början.

Räddningsi chefen i Stockholm

l

l I l I I I I I Jourhavande brand- S 1 chefen jourhavande räddnin S I räddningschefen

räddnin

i Stockholm i Nacka I I I I I I l I I I

i

sos- l

centralen I I

l

I Lednings- ,

i

l , centralen

l

I 1Stockholm l | l , l I l | x I I x

I I RADDNiNGS-..

LEDAREN | Jourhavande brandingenjbr

i

Personal från samverkande organ polisen, sjukvården,

kusthevakningen,

sjüfarfsinspeküverbrand-. une m ü mästaren

Räddnings- Räddnings- Räddningsstyrkan styrkan från styrkan från från Nacka Katarina Östermalm

Brandmästare Brandmästare Brandmästare s Brandtnrman Brandtürman Brandfürman 8 brandmän B brandmän 9 brandmän

Figur 6.2 R nin s r anisa ionen under e först imm rn insa sen v

6.6 Rdnin n nifr k e k|11. -11.4 6.6.1 Lägg; vid räggningglegargns ankomg; En kraftig rökutveckling pågår från branden på däck 2. Röken täcker den övre hälften av den fyra meter höga porten i akterstäven. Rök strömmar även ut genom öppningar i fartygets sidor.

Utryckningsledaren från Nacka har beordrat Vattenförsörjning till akterklaffen på däck 2. En rökdykargrupp som består av tre man står uppe på klaffen. Rökdykarna förbereder sig för att gå och livrädda. Avsikten är att gruppen skall söka sig ned i fartyget via ett trapphus 30 meter inne på däcket. Räddningsstyrkan från Nacka har börjat vidta åtgärder för att förbättra vattenförsörjningen och orienterar sig om läget i avvaktan på att fler styrkor skall komma till varvet.

6.6.2 Jourhavande brandingenjören kommer till varvet fyra minuter efter att styrkan från Nacka har anlänt. Han väljer en Iedningsplats på kajen framför varvskontoret. Platsen ligger ca 150 meter från dockan och fartyget. Detta framgår av figur 6.3, som även beskriver placeringen av räddningsstyrkornas fordon inom varvsområdet.

Stf räddningschefen i Nacka beger sig till Iedningsplatsen och sammanträffar med jourhavande brandingenjören, som enligt avtalet mellan bl.a. Nacka och Stockholms kommuner om gemensam brandingenjörsberedskap skall vara râddningsledare.

Räddningsledaren uppger för Iedningscentralen i Stockholm.att det trots vind på 6-8 ms in i den öppna akterklaffen pressas ut mycket rök denna väg. Han räknar med att det kommer att bli en komplicerad rökdykarinsats. Räddningsledaren kallar på utryckningsledaren från Nacka och får veta att två personer år kvar ombord. Personal från varvet och fartyget berättar att det är fråga om en maskinist som uppehåller sig i maskinkontrollrummet och en kvinna i en hytt på däck 2. Numret på hytten anges också.

Varvets personal uppger att branden har börjat längst förut på däck 2. Räddningsledaren bedömer att inträngningsvägen är 100-125 meter och att resurerna därför

SAlTSJÖN

KATA- NACKA RINASBILAR RUK- v

BW SKYUDS-

i

en

l

Emp- s

L LEDNNGSPLAT

A

Figur 6.3 Placerin räddnin sfordonen hl nin lat ens e en av o s

bara räcker till genomsökning och Iivräddning. Styrkan från Nacka skall försöka komma på däck 2 och ta sig in i hyttavdelningen och ned i maskinrummet.

En rökdykargrupp från Nacka skall ge sig på däck 2 så snart den har fått en skyddsgrupp. Râddningsledaren bedömer att fartygets brandpersonal inte kan användas som skyddsrupp, eftersom den inte har de skyddskläder som han an-

fordras och inte heller förfogar över någon kommunikationsutrustning. Han anser

det vidare oklart vilken utbildning och kondition besättningsmännen har och ser bedömer han inte kan svara för deras säkerhet. Râddningsledaren avser därför

att

att låta styrkan från Katarina förse rökdykarna från Nacka med en skyddsgrupp.

Styrkan från Katarina kommer fem minuter senare till varvet. Under tiden har räddningsledaren gett ledningscentralen en lägesrapport. Samtidigt med styrkan från Katarina kommer överbrandmästaren till platsen. Râddningsledaren ger honom i uppdrag att svara för åtgärderna ombord på fartyget. Han diskuterar sedan med några anställda vid varvet om det är möjligt att föra skum på däck 2 och om det går att åstadkomma brandventilation i fören på fartyget Beskeden på den senare

. punkten är negativa. Den förliga rampen kan inte öppnas. Det skulle bli nödvändigt att för ventilationens skull göra en öppning i skrovet och detta skulle ta tid.

Râddningsledaren har nu varit på platsen i drygt tio minuter. Branden har pågått i något mer än 35 minuter. Râddningsledaren rapporterar på nytt till ledningscentralen. Han meddelar att det brinner förut i fartyget. Arbetet är inriktat på Iivräddning. lnträngning kan ske endast akterifrån i fartyget. Râddningsledaren bedömer risken

att

för övertändning är stor. Rökdykarna får därför inte ge sig längst in på däcket.

Skumbilen anländer till varvet. Râddningsledaren uppdrar åt brandmännen att med hjälp av lyftkranar på dockvallarna föra upp två lättskumsaggregat till däck 2. Några minuter senare det har gått drygt 40 minuter sedan branden började får rädd-

- ningsledaren se en kvinna, som med stöd av två män kommer upp på kajen från dockans botten. Ambulanspersonalen tar hand om henne.

Branden sprider sig och är redan mycket kraftig. Hettan ökar hela tiden. Räddningsledaren börjar bli tveksam till om de rökdykarresurser som han förfogar över kommer att ge effekt. Han begär polisens s.k. bombrobot, bärbara vattenkanoner, 110 mms slang och pumpbilen till varvet. Samtidigt får han veta att den saknade maskinisten

har kommit ut ur fartyget.

Klockan närmar sig 11.30. Det har nu gått omkring 50 minuter sedan branden bröt ut och ca 30 minuter sedan styrkan från Nacka kom till Finnboda. En reservrökdykargrupp har kommit upp på klaffen. Rökdykargrupperna från Nacka och Katarina har börjat ta sig på däcket. I detta läge inträffar den första explosionen ombord.

En förman från varvet och ett maskinbefål från fartyget svarar på råddningsledarens fråga att det är oklart det finns gasbehållare ombord. En plåtslagare från varvet

om

att det finns acetylen- och syrgasbehållare på däck 8. Andra säger att det uppger sannolikt förekommer behållare på flera ställen i fartyget men att dessa inte tillhör varvet.

Räddningsledaren kallar tillbaka rökdykarna. Han får strax efter explosionen bekräftat att det nog är den saknade kvinnan som har råddats. Räddningsledaren beslutar nu omkring 50 minuter efter brandens början att avbryta rökdykarin-

- -satsen på däck 2 och grundar sin bedömning på att U Livräddningen är avslutad;

Risken för övertändning på däck 2 verkar uppenbar; Rökutvecklingen tilltar; lntrångningsvägen verkar vara längre än 100 meter; och att En explosion har inträffat och flera kan komma att äga rum.

Räddningsledaren får uppgifter om brandens utveckling och bedömer att det in-

nya te längre går att göra någonting åt förloppet på däck 2. Han ger styrkan från Katarina order att till ena dockvallen och att börja släcka utvändigt. Klockan år

gruppera om drygt 11.35. Det har gått i det närmaste en timme sedan branden började.

6.6.3 Rággninggsgyrkgrngs åtgg rggr Råddningsstyrkan från Nacka börjar genast efter framkomsten till Finnboda att förbereda rökdykarinsats från akterklaffen. Åtta minuter har personalen fått

en senare fram vatten till rökdykargruppen från styrkans tankbil. Rökdykarledaren meddelar att

53 Ledningspatsen under eftermiddagen.

han behöver en skyddsgrupp för att kunna sända rökdykarna på däcket.

Ungefär samtidigt kommer styrkan från Katarina och överbrandmästaren vid ledningscentralen till platsen. Överbrandmåstaren får i uppdrag för insatsen på

att svara fartyget. Han ger order åt styrkan från Katarina att klargöra en rökdykargrupp som skall ge skydd åt gruppen från Nacka. Styrkan från Katarina får själv ordna med vatten åt sina rökdykare.

Branden sprider sig hela tiden bl.a. genom de öppna trapphusen. Det brinner sannolikt både på däck 2 och på däck 4. Rökdykarna från Nacka skall livrädda och försöker att nere vid kajen få information från fartygspersonalen om hur de skall ta sig in i hyttavdelningen och ned i maskinrummet. Styrkan från Katarina bygger upp sin vattenförsörjning från sjön och börjar klargöra en rökdykargrupp uppe på akterklaffen.

Efter ungefär fem minuter kommer även rökdykarna från Nacka upp på klaffen. Det har tagit tid att få uppgifter om inträngningsvägarna. Styrkan har vidare haft ett slangbrott. l det här läget finns det också en reservrökdykargrupp uppe på klaffen. Rökdykarna från Katarina kan därmed börja ta sig på däckets babordssida. Gruppen från Nacka går efter en stund in på däckets styrbordssida. Det har nu brunnit i omkring 50 minuter. Det tog 30 minuter för styrkan från Nacka efter ankomsten till varvet s.k. angreppstid att påbörja släckningen. För styrkan från Katarina var

- angreppstiden knappt 20 minuter.

Rökdykarna konstaterar att däcket är fullt av bråte, möbler, mjölkbackar och diverse gods på lastpallar. Rökutvecklingen år kraftig. Rökdykarna från Nacka tar sig ungefär 25 meter på däcket innan de ser lågorna. De bedömer att det brinner kraftigt på en sträcka av omkring 100 meter och anser risken för övertändning vara stor.

Branden har nu pågått i omkring 55 minuter. l det läget inträffar den första explosionen ombord. Rökdykarna känner tryckvågen och drar sig tillbaka. Räddningsledaren beslutar att de skall avbryta sin insats. De har redan börjat lämna däcket och rökdykarledaren meddelar efter en stund att alla är ute.

Räddningsledaren bedömer att det inte längre går att göra någonting åt branden på däck 2. Han får veta att de båda saknade har kommit till rätta och beslutar att välja

en annan taktik. Råddningspersonalen skall i fortsättningen försöka släcka utvändigt längs fartygets sidor.

6.6.4 ungsänning av gg båge saknade

Tidigare har följande hänt de båda personer som saknades ombord. Kvinnan i artistgruppen vaknar strax före 11.00 i sin hytt och tittar ut genom fönsterventilen. Hon ser rök utanför och hör på avstånd ett ljud som påminner om brandlarm. Hon öppnar dörren till korridoren och får se att det brinner i väggen alldeles intill hytten.

Kvinnan hämtar sin kläder och återvänder ut i korridoren. Hon försöker få upp dörren till trapphuset men lyckas inte. Det finns en springa i öppningen på ett par centimeter och dörren har fastnat i detta läge. Hon trycker på knappen till brandlarmet men bedömer efter en stund att alla har lämnat fartyget.

Kvinnan försöker trots detta göra sig hörd. Röken tilltar emellertid och hon återvänd-

ännu en gång till hytten. Hon börjar täta runt dörren med kläder för att hindra röker en att tränga in. Kvinnan lägger sig på golvet för att slippa röken och hon inser snart att det bara är genom fönsterventilen som hon kan försöka ta sig ut. Ventilen är stängd med flera vingmuttrar. Hon lyckas efter en stund få upp dem. Kvinnan lutar sig ut genom öppningen och ropar på hjälp. Förste förmannen för plåt- och svetsarbeten får se henne. Han dirigerar personkorgen ned till kvinnan, som får hjälp av två anställda vid varvet att komma ut genom fönsterventilen och ta sig över i korgen. Kranföraren lyfter ned dem till dockans botten. Det visar sig senare att ventilöppningen är endast 38 cm i diameter.

Andre maskinmästaren befinner sig vid brandens början i maskinrummet. Han får veta att det brinner, springer först upp på däck 2 men återvänder till maskinrummet för att hämta sin andningsutrustning. Maskinmästaren tar med sig en slanglängd och skyndar sig tillbaka upp på däck 2. Röken går nu ända ned till durken. Han ser inte några människor uppe på däcket. Maskinmästaren återvänder nu för andra gången till maskinrummet, konstaterar att det inte finns några därnere heller och måste nu ta sig upp till något av de övre däcken. Luften i behållaren börjar emellertid ta slut och maskinmästaren är helt utmattad när han genom ett av trapphusen kommer upp på däck 4. En stege läggs ut mellan fartyget och dockvallen så att han kan krypa över.

Klockan är nu nästan 11.30. Det har gått 50 minuter sedan brandförloppet började och livräddningen är avslutad. Ungefär samtidigt försöker de första rökdykargrupperna ta sig på däck 2.

Produktionschefen vid varvet och företrädare för rederiet samlar och vid

en - var en olika tillfällen alla som har varit ombord för att kontrollera att ingen längre saknas.

-

6.6.5 Vid stora räddningsinsater har jourhavande brandchefen i Stockholm normalt ansvaret för inre ledning av åtgärderna i Iedningscentralen. Den som svarar för denna funktion när branden på Sally Albatross bryter ut finns från 1 l-tiden och under större delen av eftermiddagen i Iedningscentralen. l det andra skedet av räddningstjänsten besöker han brandplatsen för att överlägga med räddningsledaren.

Jourhavande brandchefen omkring 1 1.15 att ställa resurserna inom rädd-

beslutar

ningstjänsten i Stockholm till Nacka kommuns förfogande och att tillämpa s.k. minimiberedskap i Stockholm, om det blir nödvändigt. En stund senare han

informerar

räddningschefen och stf räddningschefen i Stockholm om branden och det råddningsarbete som pågår. Jourhavande brandchefen får i uppdrag att omedelbart ta kontakt med räddningschefen i Nacka för att utreda ledningsförutsåttningarna. Avtalet mellan kommunerna avser endast brandingenjörsberedskapen och berör inte funktionen jourhavande brandchef.

Jourhavande brandchefen i Stockholm söker kontakt med räddningschefen i Nacka och får veta att denne har semester men att stf räddningschefen finns vid varvet.

6.7 R nin n ni ndr kede kl11.40-1.0 6.7.1 R nin l arn rder Räddningsledaren har som framgått beslutat att välja en ny taktik. Han ger ledningscentralen en lägesrapport och frågar om det finns någon bogserbåt utrustad med vattenkanon i närheten av Stockholm. Ledningscentralen svarar efter ungefär fem minuter att den närmaste bogserbåten med släckutrustning ligger i Oxelösund. Rädd-

g

57 Fönsterventien som kvinnan har tagit sig är 38 i diameter.

ut genom cm

ningsledaren bedömer då inte längre den typen av resurs som aktuell. Han begär en stund senare att få ut rökskyddsbilen i Stockholm till varvet.

Strax före 12.00 sker den första stabsorienteringen vid ledningsplatsen. Räddningsledaren, överbrandmästaren, utryckningsledaren från Nacka, brandmâstarna från Katarina och Östermalm, stf räddningschefen i Nacka, polisinsatschefen, ledningsambulansens personal och en företrädare för varvet deltar. Brandmästarna berättar att temperaturen hos delar av skrovet nu är så hög att färgen utvändigt börjar lossna. Det är inte möjligt att ta sig på däck 2 och inte heller på däck som har

öppen förbindelse med däck 2. Räddningsledaren räknar med att kunna begränsa branden uppåt och kanske klara däcken 7 och 8. Han ger order om att räddningsstyrkorna genom utvändig släckning skall söka hindra branden att vandra på utsidan från däck till däck och att de skall fylla akterdelarna av däcken 7 och 8 med lättskum.

Räddningsledaren beskriver läget i telefon för jourhavande brandchefen i Stockholm. Klockan är 12.10. Jourhavande brandchefen meddelar att mer personal om det behövs kan sändas till platsen. Räddningsledaren begär inte någon sådan förstärkning.

Omkring 13.00 branden har pågått i nästan två och halv timme håller rädd-

- ningsledaren en presskonferens. Under tiden får han veta att det brinner även på däck 8. Stf räddningschefen i Nacka har tillsammans med en förman från varvet undersökt stabiliteten hos fartyget och uppger för räddningsledaren att pallningen och stöttningen av fartyget i dockan är intakt. Räddningsledaren får emellertid veta att det sannolikt brinner också i maskinrummet. Han bedömer att det nu är en totalbrand. Det gäller att i fortsättningen skydda dockan och till att fartyget inte välter.

se

Kl 13.15 börjar stabsorientering med bl.a. räddningsbefälet på platsen och

en ny företrädare för varvet och fartyget. De som deltar går igenom tänkbara uppslag till åtgärder. Det har redan framgått att sprinklersystemet på däck 2 inte kan användas. Det går visserligen att mata med vatten från räddningstjänstens pumpbil, men enligt maskinchefen kommer detta inte att ge något resultat. Några av brandposterna på däck 2 står nämligen öppna efter besättningens försök att släcka. Om det går att ansluta systemet till vattenförsörjningen i land, kommer vattnet att rinna ut på däcket och inte nå upp till sprinklerhuvudena, framhåller maskinchefen.

Att fälla upp den förliga rampen och på det sättet ventilera ut värme och rök anses inte heller vara möjligt. Klaffen manövreras inifrån och branden förhindrar detta. Det framgår att kolsyrebehållarna är ilandtagna för besiktning och att koldioxidanlâggningen i maskinrummet därför inte heller kan användas. Att sätta ombord rökdykare på däcken med lyftkran skulle innebära för stora risker för dessa. Enligt varvet går det vidare inte att göra någon öppning i skrovet och ta räddningspersonal den vägen. Risken är stor att skärbrännarens låga träffar t.ex. en oljeledning.

Räddningsledaren beslutar i det läget att arbetet även i fortsättningen skall gå ut på att hindra utvändig brandspridning. Räddningsstyrkorna skall försöka fylla de trapp-

kan nås från utsidan med mellanskum. Vattenbegjutningen av fartygets sihus som dor och Iättskumsfyllningen skall fortsätta.

Strax efter stabsorienteringen, som har pågått i omkring 15 minuter, inträffar en ny explosion i främre delen av fartyget. Efter ytterligare 15 minuter kommer räddningschefen i Stockholm till platsen och diskuterar olika lösningar i räddningsarbetet med räddningsledaren. Vid ledningsplatsen finns också polisinsatschefen samt stf räddningschefen och räddningsnämndens ordförande i Nacka. Senare träffar räddningschefen även företrädare för länsstyrelsen och för varvet.

Räddningschefen i Stockholm kommer strax före 14.00 nära tre och en halv tim-

me efter att branden har brutit ut överens med stf räddningschefen i Nacka om att

jourhavande brandingenjören skall fortsätta att leda arbetet på platsen och att jourhavande brandchefen i Stockholm har det övergripande ansvaret. Räddningschefen bekräftar därefter i samtal med jourhavande brandchefen att räddningstjänsten i Stockholm tar det totala ansvaret för insatsen.

Räddningschefen beslutar att tillkalla en fartygsinspektör från sjöfartsinspektionen. Kustbevakningen åtar sig att lägga ut en oljelänsa runt fartyget.

Räddningsledaren ordnar med avlösningar av personalen. Han begär att få ut koldioxid och ytterligare skumvätska till varvet. Vid 14.30-tiden börjar räddningsledaren att betrakta den del av fartyget som ligger ovanför däck 2 som förlorad. Han beslutar att räddningspersonalen skall söka fylla maskinrummet med mellanskum via en nödutgång som mynnar ett tiotal meter inne på däck 2. Varvet skall göra en anslutning

skrovet så att koldioxid kan föras i maskinrummet. genom

En stund senare får räddningsledaren besked om att det i motsats till vad han tidi-

-

antagit inte brinner i maskinrummet. Han beslutar att maskinrummet och botgare tentankarna skall skyddas. Räddningsledaren bedömer att de gasbehållare som kan ha funnits på däck 2 har exploderat. Branden på däcket verkar ha mattats och

nu räddningspersonalen skall göra ett nytt försök att släcka där.

6.7.2 I andra skedet av räddningsarbetet ger sig rökdykargruppen från Katarina upp på ena dockvallen för att om möjligt hindra utvändig spridning. Röken är mycket besvärande och brandmännen bär nu andningsskydd även utanför fartyget.

Strax efter 12.00 har bilen med 1 10 mms brandslang kommit till varvet och räddningspersonalen börjar bygga ett nytt vattenförsörjningssystem. En stund senare är även polisens bombrobot på plats. Den placeras på akterklaffen tillsammans med en vattenkanon. På grund av all bråten inne på däcket kan den emellertid inte ta sig in. Innan dess har några rökdykare krypande försökt skjuta vattenkanonen framför sig. Hettan har emellertid tvingat dem att avbryta.

Andra rökdykare som gör ett försök att komma på däck 4 över en landgång mellan fartyget och dockvallen måste också dra sig tillbaka. Några försöker att från en korg i ena Iyftkranen nå in genom ventilerna på däck 6 med sina strålar men lyckas inte heller. Även försöken att akterifrån fylla fartyget med skum blir utan resultat och

personalen avbryter så småningom. Branden fortsätter därför att sprida sig i fartyget.

Under eftermiddagen får några rökdykare i uppdrag att undersöka om det brinner även i maskinrummet. De tar sig in på däck bryter upp en lucka till maskinrummet men upptäcker inte någon brand där.

6.7.3 Jourhavande brandchefens åtgärder Strax efter 12.00 talar jourhavande brandchefen i Stockholm med räddningsledaren i telefon och får en rapport branden. Räddningsledaren beskriver läget

om

61 Branden har pågått i nägra timmar. Det brinner nu även på de övre däcken.

och vilka resurser som han anser sig behöva. Råddningschefen i Stockholm avser att bege sig till brandplatsen och jourhavande brandchefen ber honom att ta kontakt med stf räddningschefen i Nacka och med räddningsledaren för att utreda räddningsläget och insatsförutsåttningarna, att utreda ledningsförhällandena Nacka- Stockholm och att bedöma behovet av ett samlat Iedningsansvar under räddnings-

insatsen. En sådan diskussion äger som framgått rum strax efter 14.00 och räddningschefen uppger för jourhavande brandchefen att räddningstjänsten i Stockholm nu tar det totala ansvaret för insatsen. Jourhavande brandchefen anser därmed att han är ansvarig för genomförandet av räddningsinsatsen.

Vid 15.30-tiden kommer jourhavande brandchefen i Stockholm till varvet för att överlägga med räddningsledaren om situationen och om de åtgärder bör vid-

som tas.

Jourhavande brandchefen skriver i sin redogörelse

Efter genomgången med räddningsledaren där även stf räddningschefen i Nacka närvarar, fastställs ett Beslut i stort B|Sl att insatsen skall inriktas mot att rädda fartygets maskinrum, tankutrymmena och dockan. l analysen som föregick BlS var de tre parterna klara över att beslutet fick till följd att fartyget ovan bildäcket lämnades utan fortsatta offensiva insatsåtgärder. Beslutet

var därför helt avgörande för det fortsatta räddningsarbetet. Ordern leder dock till att resurserna koncentreras och att maskin- och tankrum samt dockan räddas. Beslutet var svårt att fatta då alla förstod att risken för en total skada i det fortsatta arbetet var uppenbar, inte bara för fartyget, utan även för dockan.

6.8 Rågdningsarbgte; under den återstående delen av insatsen Râddningsarbetet under den återstående delen insatsen från tisdag 16.00 till

av fredag 9.00, när räddningstjänsten upphör följer de riktlinjer jourhavande

- som brandchefen uppger att han har fastställt efter samråd med räddningsledaren och stf räddningschefen i Nacka. Räddningspersonalen lyckas skydda maskinrummet. Det är hela tiden mycket hett i fartyget. Brandmännen släcker de bränder som uppstår i olika utrymmen efter hand som det går att komma på däcken. Några brandmän får lättare brännskador. Praktiskt taget allt brännbart i fartyget ovanför däck 2 brinner upp.

Mycket slåckvatten har samlats i fartyget och en företrädare för varvet och en för sjöfartsinspektionen bedömer stabiliteten hos flytdockan. Det år bådas uppfattning att dockan inte riskerar att kantra. Fartyget har emellertid inte tillräcklig egen stabilitet och kan följaktligen inte sjösättas, om något trots skulle hända med dockan. Räddningsledaren beslutar därför att det skall sprängas en öppning inne i fartyget på däck så det går avleda släckvattnet har samlats där.

att att som

Den kronologiska redogörelsen i Bilaga 4 ger en utförligare beskrivning av räddningsarbetet under den återstående delen av insatsen.

6.9 k rn åf e m.m. Fartyget bogserades i juni 1990 till ett i Finland och skars ned till däck 2.

varv

varvet styckade skrovet i mindre sektioner, som skulle användas till ett nybygge

Sally Line hade beställt. Det visade sig emellertid att endast propellrar och delar som

fartygets maskinanläggning kunde utnyttjas. av

Rederiet och dess försåkringsgivare har begärt ersättning av varvets ägare för skadorna på Sally Albatross. Skadeståndsanspråken uppgår till 550 milj. kronor.

Skadorna på dockan, uppkom till följd av förändringar i belastningen när far-

som

på grund hettan ändrade form, har beräknats till omkring 2 milj. kronor. tyget av

Kostnaderna för räddningsarbetet uppgår enligt beräkningar som räddningstjänsten i Nacka har gjort till nära 2 milj. kronor. Kommunen har erhållit statlig ersättning enligt 37 § räddningstjånstlagen med drygt 960 000 kronor.

64 Sally Albatross efter branden fartyget blev i det närmaste taraförstört.

-

7 KOMMISSIONENS BEDÖMNINGAR

7.1 Åtgärder före branden 7.1 Vgrvgt Enligt den överenskommelse om utförandet av arbetena på Sally Albatross som Sally Line hade ingått med Finnboda AB skulle de allmänna ordnings- och säkerhetsbestämmelser som antagits av Sveriges Varvsindustriförening gälla under tiden

fartyget låg vid varvet. Föreskrifterna innebär, har redovisats i kapitel att som som varvet svarar för samordningen av skydd, säkerhet och ordning vid varvet och ombord under den tid som fartyget ligger vid varvet. Den samordningsansansvarige

normalt varvets reparationsingenjör skall informera om och planera all verksam- - het på fartyget. Han har rätt att utfärda föreskrifter och anvisningar och att vidta erforderliga åtgärder till skydd mot skador, ohälsa och olycksfall på fartyget och inom varvsområdet.

Kommissionen konstaterar vid sin genomgång av förhållandena i samband med hetarbetena ombord att det från skydds- och säkerhetssynpunkt fanns väsentliga brister i planeringen och ledningen av arbetena från varvets sida.

De skyddsåtgärder som varvet vidtagit innebar att företaget utsett en brandvakt för bevakning av hetarbetena ombord. Denne hade röjt undan vid arbetsplatserna och täckt över utrymmena under dessa med svetsbrandduk och en plåt. Det fanns en ledning för tillförsel av vatten till brandpostnätet på fartyget. På grund av frysrisken hade rederiet och varvet emellertid kommit överens om att denna brandvattenledning skulle vara tom.

Kommissionen anser att varvets skyddsåtgärder sammantaget var otillräckliga. Grundläggande för säkerheten är att den som utför skärarbetena iakttar försiktighet. Grovplåtslagaren genomförde visserligen skärningen sedan han först hade kon-

trollerat arbetsplatsen på det sätt som är föreskrivet. Han förvissade sig emellertid inte om att brandvakten fanns på plats under hela tiden som arbetet pågick. Grovplåtslagaren gjorde t.ex. inte någonting för att hålla kontakt med brandvakten när han efter avbrottet började skära igen.

De skyddsbestâmmelser som varvet har antagit föreskriver för arbeten ombord som innebär uppenbara risker för brand att samråd skall ske med skyddsingenjören. Sedan befattningen som skyddsingenjör utgått ur företagets egen organisation ankommer uppgiften på den samordningsansvarige reparationsingenjören. Kommissionen anser att det med hänsyn till mängden av brännbart material på däcken 2 och 4 ombord på Sally Albatross förelåg sådana uppenbara risker. Samråd borde alltså ha skett mellan den ansvarige förmannen för brandvakten och reparationsingenjören. Den senare skulle på platsen ha instruerat brandvakten om riskerna och det behov av skyddsåtgärder som förelåg. Något sådant samråd hade inte ägt rum. Det har vid förundersökningen framkommit att reparationsingenjören inte kände till det ansvar han hade för samordning av bl.a. skydd, säkerhet och ordning ombord. Enligt redovisade uppgifter var han vidare dåligt insatt i de föreskrifter från arbetarskyddsstyrelsen som reglerar skyddsåtgärderna.

Brandvakten fick i uppdrag av sin arbetsledare dockassistenten att bevaka alla

- de hetarbeten som skulle ske under tiden som fartyget låg vid varvet. Innan arbetet med spygatterna började det pågick i flera dagar gick förste förmannen för plåt-

- och svetsarbeten runt med honom för att instruera. På morgonen samma dag som branden bröt ut bad dockassistenten brandvakten se till att varvets personal fick vatten till de rengöringsarbeten som skulle ske utvändigt på fartyget. Dockassistenten borde ha insett att brandvakten för denna uppgift kunde vara tvungen att eftersätta sin bevakning av hetarbetena. Dockassistenten lämnade inte några instruktioner om hur brandvakten skulle fördela arbetsuppgifterna om han var tvungen att utföra båda.

Kommissionen anser att brandvakten begick flera misstag. Han skulle för det första inte ha lämnat hetarbetsplatsen. Brandvakten skulle antingen ha meddelat dockassistenten att han inte kunde gå i land så länge hetarbetet pågick eller han ändå

- om skulle ordna med vatten till rengöringsarbetena ha sett till att någon tjänst-

- annan gjort som brandvakt. Brandvakten skulle för det andra inte ha brutit ledningen för till-

försel av släckvatten till fartyget. Med ett grenrör skulle det ha varit möjligt att hålla båda ledningarna öppna och det behövdes snabbt koppla och låta allt vatt-

om om net gå till fartygets brandpostnät. För det tredje var det en brist att brandvakten och plåtslagaren inte höll den kontakt med varandra som arbetena fordrade. De skulle ha resonerat om hur skärningen och svetsningen skulle gå till, vilka skyddsåtgärder som behövde vidtas och vilka tider under den aktuella dagen som verksamheten skulle pågå. Något sådant samråd ägde inte rum.

Brandvakten tog vidare inte reda på om hetarbetena hade upphört när han han senare återvände ombord på fartyget. Efter en kort stund gick han åter i land denna

gång för att ta Iunchrast. Mycket talar för att branden bröt ut sedan brandvakten vid detta tillfälle hade lämnat fartyget. Enligt skyddsföreskrifterna var han skyldig att bevaka arbetsplatsen även efter att skärningen hade avslutats. Kommissionen konstaterar också att brandvakten inte hade dragit ut någon brandslang det hade varit

en lämplig beredskapsåtgärd utan var utrustad med endast en handbrandsläckare.

-

Även planeringen skyddet hade enligt kommissionen flera brister. Sprinklersys-

av temet på däck 2 gick inte att använda. Det var särskilt allvarligt att varvet och rederiet hade kommit överens om att brandvattenledningen skulle vara tom. Enligt kommissionens mening skulle brandvakten sannolikt inte ha kopplat bort brandvattenledningen och använt denna för tillförsel av vatten till rengöringsarbetena om inte varvet och rederiet hade beslutat att ledningen skulle vara tom.

Kommissionen vill i detta sammanhang peka på att tillförseln av vatten från det tappställe på kontorsbyggnadens vägg som brukade användas var helt otillräcklig för brandoostsystemet på fartyget. Vid tappstållet gick det nämligen att ta ut endast omkring 70 liter per minut vid ett mottryck av 50 meter vattenpelare. Detta har framkommit vid mätningar som kommissionen har låtit utföra.

Till de redovisade förhållandena kommer att sektioneringen som skall förhindra brandspridning inte var intakt. Slangar och kablar som låg i dörröppningarna gjorde att flera av de brandavskiljande dörrarna inte kunde stängas. Andra dörrar var uppställda på grund av de målningsarbeten som förekom ombord.

Bristerna i säkerheten ombord och den höga brandbelastningen samverkade till att

Förrádsburen under hetarbetspatsen där branden började.

branden fick det förlopp som har beskrivits. Ett 100-tal personer fanns ombord når branden bröt ut och konsekvenserna skulle lätt ha kunnat bli ännu allvarligare än

som blev fallet. Kommissionen vill framhålla att de 15 artisterna, såvitt framgått av utredningen, inte var bekanta med de speciella förhållanden som rådde på fartyget när det låg i docka och därför var utsatta för större risker än de flesta andra som uppehöll sig ombord när branden bröt ut.

Kommissionen anser att olika förbiseenden och misstag från de varvsanställdas sida till väsentlig del berodde på brister i rutiner för planering, ledning och tillsyn

av arbetena ombord och vid tillämpningen av de föreskrifter gäller för utförande

som av hetarbeten inom företaget. Mycket talar också för att den disciplin är nödvän-

som dig i brandskyddsfrågor var dålig inom företaget. Detta berodde enligt kommissionens bedömning på att ledningen för företaget inte såg till att de anställda följde de instruktioner för arbeten på fartyg som gällde når uppenbara risker för brand förelåg. Mycket talar för att den utbildning i brandskydd personalen hade fått

som var otillräcklig. Det gällde bl.a. brandvakten och den samordningsansvarige

reparationsingenjören.

Försäkringsgivarna har bl.a. med anledning branden på Sally Albatross precise-

av rat och skärpt villkoren för försäkring anläggningar där tillfälliga hetarbeten skall

av utföras. översynen har resulterat i instruktioner från försåkringsgivarnas sida för

nya planering och genomförande av sådana arbeten.

Kommissionen föreslår att

Sjöfartsverket får i uppdrag att utforma förslag till regler för säkerheten för dem som bor eller av andra skäl vistas ombord på fartyg ligger vid Reglerna

som varv. skall syfta till att myndigheterna skall kunna ingripa med förelägganden och förbud, om ett tillfredsställande skydd inte kan erhållas.

Sveriges Varvsindustriförening rekommenderas att informera sina medlemmar - om de höga krav på brandskydd som gäller vid hetarbeten på fartyg såsom tillgång på

personal för brandberedskapen, utbildning av personalen, planering brandskyddet

av och tillgång på brandsläckningsutrustning.

7.1.2 Rgdgrigg Stockholms tingsrätt har på begäran befälhavaren på Sally Albatross hållit sjö-

av förklaring med anledning branden. Det innebär, så som tingsrätten har bedömt

av förhållandena, att fartyget i drift när branden bröt ut. Rederiet skulle i detta fall

var ha haft hela ansvaret för säkerheten ombord. Enligt de uppgifter som föreligger hade fartyget emellertid överlämnats till varvet. Av detta följer enligt kommissionen att fartyget inte kunde vara i drift och att varvet på det sätt som fartygssäkerhets-

anses lagen föreskriver följaktligen hade ansvaret för samordningen till skydd mot ohälsa och olycksfall ombord.

Rederiet hade emellertid också ett ansvar. Enligt de allmänna ordnings- och säkerhetsföreskrifterna skall rederiet se till att fartygets säkerhetsanordningar fungerar. Det innebär bl.a. att brandsläckningsutrustningen skall vara funktionsduglig och inkopplad. Det fanns enligt kommissionens bedömning flera brister i brandskyddet ombord som var av sådan karaktär att även rederiet borde ha vidtagit åtgärder. Handbrandsläckarna vid väggbrandposterna på däck 2 innehöll pulver. De varav typ BE Klass och alltså av det slag som kunde förutses komma till användning när däcket utnyttjades för transport av bilar. När fartyget i stället kom att gå i kryssningstrafik och verksamheten på däcket följaktligen ändrades borde pulversläckarna ha bytts ut mot släckare av annan typ eller i varje fall ha kompletterats med andra släckare.

Maskinchefen var som tidigare framgått ansvarig för brandsåkerheten ombord och försökte få i gång släckningsarbetet. Han ansåg emellertid inte att handbrandsläckarna skulle ha varit till någon nytta. Maskinchefen har vid förundersökningen som sin uppfattning framhållit att det på grund av hettan och röken inte gick att komma åt branden med annat släckmedel än vatten.

Handbrandsläckarna vid brandposterna kunde enligt kommissionens bedömning i ett tidigt skede ha haft en viss verkan vid släckning av branden, även om släckarna som framhållits var avsedda för andra typer av bränder. Besättningsmännen borde under alla förhållanden ha försökt använda släckarna när de upptäckte att det inte kom något vatten i slangarna. Kommissionen vill framhålla att det i hyttavdelningen intill brandplatsen fanns handbrandslâckare av typ ABE Klass som besättningsmännen hade kunnat hämta och försökt bekämpa branden med. inte heller dessa

.

å

En av väggbrandposterna pá däck 2 efter branden. Brandsangen och handbrandsáckaren har inte använts.

släckare kom emellertid till användning.

Kommissionen det anmärkningsvärt att ingen ombord ens försökte använda

anser de tillgängliga handbrandsläckarna. Detta tyder på att personalen inte var tillräckligt utbildad och övad inför händelse av det slag som inträffade. Någon brand- och

en säkerhetsövning utgick från de speciella förhållanden som råder vid varvsbesök

som

framför allt när fartyget ligger i docka hade enligt vad som framkommit inte ge- - nomförts.

Kommissionen konstaterar också att koldioxidbehållarna som ingick i den fasta släckutrustningen i fartygets maskinrum var ilandtagna för revision. Fartyget kunde vidare inte få tillräckligt med vatten till sprinklersystemet ombord under tiden som det låg i docka. Detta släcksystem fordrar nämligen mycket stora vattenmängder och kunde inte försörjas med vatten från tappstället i land. För en sådan tillförsel hade det behövts tryckökningspumpar med stor kapacitet som tog vatten från sjön.

Däcket på passagerarbilfärja är i allmänhet tomt när fartyget ligger vid varv. Be-

en hovet ett fungerande vattensprinklersystem är alltså inte detsamma som när far-

av tyget är i trafik och har ett stort antal bilar ombord. Som har framhållits användes däck 2 på Sally Albatross inte längre för transport av bilar utan för lagring av förråds-

och annat ett kryssningsfartyg behöver. Det fanns också en hel del möbvaror som ler, byggmaterial och flera tillfälliga mindre verkstäder på däcket.

Enligt kommissionens uppfattning fanns det på grund av den ändrade användningen

däcket starka skäl att komplettera utrustningen, så att det skulle ha blivit möjligt av

hålla sprinklersystemet i drift. Varken rederiet eller varvet hade vidtagit några såatt dana åtgärder.

Når branden bröt ut fanns det ingen tillförsel av vatten till brandpostnätet på fartyget. Det därmed inte heller möjligt att genom omkoppling förse sprinklersystemet

var ens med mindre kvantiteter vatten. Kommissionen vill framhålla att fartygsbefälhavaren och andra i arbetsledande ställning ombord inte minst maskinchefen som

-

ansvarig för brandsäkerheten ombord borde ha kontrollerat brandvattenförvar sörjningen och anmärkt på förhållandena, även den bristfälliga kapaciteten vid tappstället på kontorsbyggnadens vägg. Att brandvattenledningen var tom fick

omfattande konsekvenser för räddningsarbetet i det inledande skedet när det fortfarande var möjligt att släcka branden.

Kommissionen konstaterar vidare att det inte heller fanns någon uppgift om eller varselmärkning de gasbehållare skulle användas av rederiets egna en-

av som treprenörer ombord och skulle föras undan vid en brand. Detta skulle ha kun-

som

få allvarliga konsekvenser både för råddningspersonalen ombord och för månnat niskor utanför fartyget.

Kommissionen vill understryka att fartygsbefälhavaren sannolikt hade låtit brandlarmanläggningen stå i läge Sjö. Det innebar, som tidigare framhållits, att signalerna från något larmstållena på fartyget inte skulle ha kunnat höras annat än

av på bryggan och i maskinkontrollrummet. Bryggan var inte bemannad. Någon ljudsignal gick inte fram till maskinkontrollrummet. Detta tyder på att luckan till centralapparaten inte var stängd.

En rekonstruktion av brandens uppkomst var planerad att äga rum den 9 mars 1990. Samråd hade skett med företrädare för rederiet. Rederiets ledning motsatte sig emellertid rekonstruktionen med motivering att fartyget kunde komma att skadas ytterligare. En viktig del av underlaget för bedömningen av händelseförloppet gick därmed förlorad. Rekonstruktionen skulle dessutom ha kunnat visa vilka möjligheter det fanns att med pulverslâckarna snabbt begränsa och eventuellt släcka branden. Detta hade enligt kommissionens bedömning kunnat ske utan några risker för ytterligare skador.

Kommissionen föreslår att

Sjöfartsverket får i uppdrag att tillse att det vid varven finns tillfredsställande - anordningar för försörjning med vatten till brandposter och vattensprinklersystem på fartyg som ligger i docka.

Sjöfartsverket får i uppdrag att i samråd med räddningsverket se över bestäm- melserna om personlig skyddsutrustning för den personal på fartyg för

som svarar livräddning och brandsläckning ombord.

7.1.3 Räddningstjänsten i Nacka kommun a Förebyggande åtgärder mot brand Kommunen svarar enligt räddningstjänstlagen 19861 102 för att åtgärder vidtas, så att bränder och skador till följd av bränder kan förebyggas. Kommunens kontroll av brandskyddet sker bl.a. genom brandsyn. Kontrollen kan resultera i ett brandsyneföreläggande. Ägaren eller innehavaren byggnad eller anläggning är i sådana av en fall skyldig att vidta och bekosta brandskyddsåtgärderna.

Kommissionen har tidigare i rapporten i stora drag redogjort för brandsyneverksamheten i Nacka kommun. Brandsyn ägde rum vid Finnboda Varv åren 1982, 1983 och 1986. Enligt de nya brandsynebestämmelserna år varvets anläggningar i land s.k. två-årsobjekt, dvs brandsyn skall ske vartannat år.

Räddningstjänsten i Nacka kommun hade kommit överens med varvet att brandom syn skulle äga rum under år 1990. Varvets anläggningar i land är klassificerade som mekanisk verkstad, med de risker som normalt förekommer inom en sådan verksamhet. Jämfört med andra riskobjekt i kommunen bedömer inte räddningstjänsten företagets anläggningar i land som speciellt komplicerade eller farliga från brandrisksynpunkt. Kommissionen delar räddningstjänstens uppfattning om hur varvet bör vara klassificerat.

Bestämmelserna om brandsyn i räddningstjänstlagen omfattar inte förhållandena ombord på fartyg. En skyldighet att påtala risker föreligger emellertid enligt kommissionens mening även om det inte är fråga om brandsyneobjekt. Av förarbetena till räddningstjänstlagen framgår att det förebyggande arbetet åvilar många olika myndigheter inom deras respektive verksamhetsområden. Med många ansvariga myndigheter går det inte att dra någon skarp gräns mellan ansvarsområdena. Ett samarbete måste därför komma till stånd mellan myndigheterna. Syftet är att specialkunnandet inom olika områden skall kunna utnyttjas för att öka skyddet mot olyckor. Räddningstjänsten i kommunen har räddningstjänstlagen ett särskilt genom ansvar för att främja samarbetet och verka för att brister i säkerheten vid olika anläggningar rättas till.

Risken för brand är det största hotet vid reparations- och underhållsarbeten på fartyg. Faran för människor blir särskilt stor dessa är förlagda ombord medan om

fartyget ligger i docka. Enligt kommissionens mening borde räddningstjänsten i Nacka t.ex. i samband med brandsyn vid verkstäderna på varvet ha gjort en

- allmän riskbedömning och påtalat de speciella förhållanden som föreligger vid reparationer och liknande arbeten ombord på fartyg. Räddningstjänsten borde också ha sökt bedöma varvspersonalens brandskyddskunnande och varvets utrustning, t.ex. möjligheterna att förse fartyg i docka med släckvatten. Om räddningstjänsten funnit brister i brandskyddet, borde den ha föreslagit åtgärder som kunnat förbättra skyddet t.ex. för dem som bor ombord på fartyg i docka. Behovet av bedömningar från räddningstjänstens sida är särskilt stort, eftersom andra berörda myndigheter inte har det kunnande inom brandskyddsområdet som fordras.

bi Planering av räddningstjänstens insatser vid varvet Brandsläckning ombord på fartyg kan fordra stora resurser, som mycket snabbt måste vara på plats. Detta bör vara en utgångspunkt för utformningen av en Iarmplan för insatser vid fartygsbrand. Den larmplan som gällde vid tidpunkten för branden på Sally Albatross och som avsåg fartygsbrand vid Finnboda Varv innebar utryckning av en insatsstyrka enbart från räddningstjänsten i Nacka. Den larmade styrkan var inte större än som normalt rycker ut vid t.ex. en lägenhetsbrand eller en trafikolycka. Kommissionen anser att kommunens larmplan för fartygsbrand skulle ha inneburit att styrkor vid flera stationer alltså även hos räddningstjänsten i Stock-

holm skulle ha larmats ut redan från början.

-

Ett hinder för en sådan planering av alarmeringen skulle kunna vara att en sådan beredskap skulle innebära vissa kostnader för Nacka kommun. För ett samarbete redan på Iarmstadiet talar emellertid den omständigheten att medverkan från t.ex. räddningstjänsten i Stockholm under alla förhållanden skulle komma att fordras vid en fartygsbrand på Finnboda Varv. Kostnader skulle uppstå om räddningstjänsten i Stockholm behövde förbereda insatser genom att orientera sig inom varvsområdet och genom att öva där men skulle enligt kommissionens mening bli av begränsad storlek.

Räddningstjänsten i en del andra kommuner med förhållandevis stora erfarenheter

av insatser i samband med bränder på fartyg har omfattande Iarmplaner. Som

mer ett exempel på en sådan larmplan redovisar kommissionen i Bilaga 5 vilka

resurser som

vid tidpunkten för branden på Sally Albatross skulle larmas ut vid en fartygsbrand i Göteborgs-hamn.

Enligt räddningstjänstens insatsplan för Finnboda Varv skulle det inte behövas några speciella förberedelser för släckning av brand på fartyg. Som har framgått av redovisningen i kapitel 3 bestod planen endast av en skiss över området med vägar och de olika byggnadernas lägen och namn markerade. Det fanns också en förteckning som visade vilka brandfarliga varor som förvarades inom området och hur de var placerade. l insatsplanen ingick vidare två flygbilder över varvsområdet.

Enligt kommissionens bedömning uppfyller en sådan insatsplan inte kraven i råddningsverkets allmänna råd för insatsplanering. Planen borde framför allt ha omfattat åtgärder som skulle ha syftat till att underlätta släckning av brand ombord på fartyg som låg i docka vid varvet. Genom sådana förberedelser skulle det ha varit möjligt att åstadkomma effektivare insatser på ett tidigare stadium än som blev fallet vid branden på Sally Albatross.

Kommissionen föreslår att

Räddningsverket får i uppdrag att i allmänna råd till den kommunala räddnings- tjänsten framhålla angelägenheten av att den vid tillsyn i den förebyggande verksamheten klargör för ägaren eller innehavaren av en anläggning vilka risker för brand som kan föreligga även i objekt som inte omfattas av kravet på brandsyn, t.ex. ett fartyg som ligger i docka.

Räddningsverket får i uppdrag att rekommendera kommunerna att se över larm- och insatsplanerna med beaktande av erfarenheterna av insatsen på Sally Albatross. översynen bör insatser vid alla slag av olyckor som kräver stora personella och

avse materiella resurser.

7.1 .4. Yrkgsinspgkgignglngçh siöfartsinsggkgigngn Sally Albatross hade tagitsemot på varvet för reparation och underhåll samt för viss ombyggnad. Detta innebar att arbetarskyddsstyrelsens kungörelse AFS 198626 med föreskrifter om vissa arbeten på fartyg tillämplig. Det förelåg alltså ett till-

var

synsansvar enligt arbetsmiljölagen.

Yrkesinspektionen har att tillse att arbetsmiljölagens bestämmelser efterlevs. Inspektionens tillsyn sker vid besök på arbetsplatser, t.ex. på fartyg som ligger vid varvet. intervallet mellan rutinbesök från inspektionens sida brukar vara sex till tolv månader.

Finnboda Varv stod inte i tur för rutininspektion och någon anledning att göra särskild inspektion var inte känd. Arbetena på Sally Albatross blev därför inte föremål för inspektion före branden. Någon obligatorisk kontroll av brand- och olycksberedskapen innan varvsarbeten påbörjas är inte föreskriven i arbetsmiljölagen eller i de förordningar som har utfärdats med stöd av lagen.

sjöfartsinspektionen har med hänsyn till att Sally Albatross under några veckor skulle ligga i docka på varvet inte ansett att fartyget då användes till sjöfart. Som en följd av detta förelåg enligt sjöfartsinspektionen inte något tillsynsansvar enligt fartygssäkerhetslagen. Någon inspektion av brand- och olycksberedskapen på Sally Albatross har således inte aktualiserats under tiden som fartyget låg vid varvet varken

av yrkesinspektionen eller av sjöfartsinspektionen.

Som har framgått av den tidigare redogörelsen delar kommissionen sjöfartsinspektionens uppfattning att fartyget under varvsvistelsen inte användes till sjöfart och att det inte var i drift enligt sjölagens terminologi. Någon skyldighet att utföra tillsyn enligt fartygssåkerhetslagen fanns inte. Det går enligt kommissionens mening inte heller att rikta kritik mot yrkesinspektionen för utebliven tillsyn.

Erfarenheterna från branden på Sally Albatross visar emellertid att det kan finnas skäl att företa något slag av inspektion av brand- och olycksberedskapen på större fartyg innan i varje fall mer omfattande varvsarbeten får påbörjas. Kommissionen anser att denna fråga bör utredas närmare. l samband med utredningen bör övervägas om en sådan inspektion skall ske av yrkesinspektionen enligt arbetsmiljölagstiftningen eller av sjöfartsinspektionen enligt fartygssäkerhetslagen. Varvets uppgifter i sammanhanget och räddningstjänstens roll i tillsyn av brandskyddet t.ex. möjligheterna att

vid brandsyn allmänt sett kontrollera ett varvs resurser och kunnande när det gäller brandskyddet bör också belysas. Kommissionen vill framhålla att bestämmelserna i

-

fartygssäkerhetslagen och tillämpningen av den s.k. SOLAS-konventionen möjliggör

ingående och omfattande inspektioner av brandsäkerheten på fartyg än vad mer arbetsmiljölagstiftningen medger.

Kommissionen föreslår att

Sjöfartsverket får i uppdrag att verka för att den europeiska överenskommelsen -

hamnstatskontroll blir tillämplig även på fartyg som ligger vid varv. Kontrollen om innebär att hamnstaten svarar för tillsyn av säkerheten ombord.

Arbetarskyddsstyrelsen och Sjöfartsverket får i uppdrag att klargöra avgräns- ningen av de båda myndigheternas ansvar för tillsyn av säkerheten i samband med arbeten pä fartyg vid varv och träffa överenskommelse om ett samarbete i tillsynsverksamheten. Av utredningen bör framgå om det finns skäl att företa något slag av inspektion av brand- och olycksberedskapen på större fartyg innan i varje fall mer omfattande varvsarbeten får påbörjas. Den kommunala räddningstjänstens roll i tillsynen av brandskyddet bör övervägas i sammanhanget.

7.2 rv r nln livr n r r En kranförare och förste förmannen för plåt- och svetsarbeten vid varvet upptäckte att flera människor ombord behövde hjälp för att ta sig ned från fartyget. Den rådighet och beslutsamhet som de båda varvsanställda visade räddade av allt att döma livet på ett tiotal personer.

Produktionschefen vid varvet samlade i ett tidigt skede alla som hade varit ombord när branden bröt ut och det kunde därvid konstateras att ingen längre saknades. Även detta viktig del räddningsinsatsen.

var en av

7.3 nin n n livr nin h rn | knin 7.3.1 Allmn m r nin rn frr nin in n En omfattande på ett större fartyg avviker i hög grad från bränder i byggnader

brand

eller anläggningar i land. Det beror framför allt på att fartyg i stor omfattning består

79 Personkorgen som kranforarén använde när han undsatte människor ombord.

av stål och andra metaller. Bärande och avskiljande konstruktioner i större byggnader på land utgörs däremot i väsentlig grad av mineraliska material t.ex. sten, betong

och tegel. Ett fartyg är vidare betydligt mera svåråtkomligt för brandsläckning än en byggnad.

Skillnaderna i brandförloppet sammanhänger bl.a. med skilda materials olika förmåga att uppta och leda värme. Hos stål uppvärms materialets yta relativt långsamt. Stål har emellertid en hög förmåga att leda värme. Detta innebär att transport av värme inne i stål sker snabbt. Vid en brand ombord leder dessa omständigheter till att däck, skott och bordläggning av stål efter en viss tid antar brandrummets temperatur. Samtidigt leds hettan snabbt ut i fartygskonstruktionen. Detta orsakar flåckvisa brandhärdar under den beklädnad som täcker de berörda konstruktionsdelarna. Följden blir en ökad brandspridning, en kraftig rökutveckling och en mycket hög temperatur inne i fartyget. Det senare medför att stålets hållfasthet minskar, vilket leder till bl.a. deformationer i konstruktionerna.

Enligt beräkningar har utförts inom Svenska Brandförsvarsföreningen1l skulle

som

hyttbrand redan efter fyra minutertill större delen fylla ett passagerarfartyg med en rök. En sådan rökutveckling skapar en miljö som i mycket hög grad försvårar utrymning. En av förutsättningarna för dessa beräkningar âr att dörren mellan hytten och korridoren är uppstålld. Samma sak gäller bl.a. dörrar i korridoren där den brinnande hytten finns och dörrar mellan det centrala trapphuset och övriga korridorer i fartyget.

För ett fartyg i sjön år ansamling av släckvatten i olika utrymmen ombord en väsentlig faktor vid bedömning av riskerna för farliga förändringar i fartygets jåmviktsläge. Belågenheten i höjd- och tvårskeppsled av de rum i vilka vattnet samlas, vattenmängdernas tyngd och fria ytor är betingelser som i samverkan kan leda till att fartygets stabilitet helt äventyras.

Vid brand i ett fartyg torrsatt i flytdocka inverkar slåckvattnet inte på fartygets stabilitet på samma sätt som när fartyget ligger i sjön. Fartyget och flytdockan utgör tillsammans ett system där flytdockans egenskaper blir utslagsgivande. Någon risk för att det släckvatten som har samlats i fartyget skall sätta systemets säkra jämvikt

1 Barbro Ahén, Staffan Bengtson, Rökspridning på stora passagerarfartvo. Svenska Brandförsvarsföreningen, September 1988.

fara föreligger normalt inte. De i fartyget samlade vattenmängderna ökar emellertid belastningen på fartygets pallning och stöttning i dockan.

Andra förhållanden som karaktäriserar fartyg som brandobjekt kan sammanfattas enligt följande beskrivning.

Förbindelseleder, korridorer, trappor, schakt m.m. år träna och förhållandevis långa. Schakten är ofta svårtillgängliga och dolda. Ventilationssystemen kopplar samman olika brandceller, vilket innebär att en brand lätt sprider sig. Smala korridorer rökfylls snabbare än andra. De brandslangar som har lagts ut i korridorerna inne i fartyget kan vika sig, vilket ofta leder till avbrott i vattentillförseln. Till detta kommer att brandslangarna som regel håller dörrarna öppna.

Stålskrovet i ett fartyg är täckt med beklädnader och ytskikt av olika slag, t.ex. plaster, lim, färg och korrosionsskyddande ämnen, som vid en brand ger kraftig rökutveckling och alstrar brandgaser. Vid värmepåverkan deformeras stâlkonstruktionen. Däck bucklas, stängda dörrar kan inte öppnas och öppna dörrar går inte att stänga.

Skrov och överbyggnader skall skydda mot vind och sjö och kraven på täthet är stora. Vid en brand stannar därför även hettan, röken och brandgaserna kvar inne i fartyget. Det är i allmänhet svårt att ordna en effektiv brandgasventilation. Om fartyget ligger i docka eller vid kaj bör det emellertid under vissa förutsättningar gå att skära en öppning i skrovet.

7.3.2 Alarmgring a SOS-centralens åtgärder SOS-centralen larmade omedelbart ut de resurser som enligt larmplanen för Nacka kommun skulle användas vid en fartygsbrand inom kommunen, dvs räddningsstyrkan vid brandstationen i Nacka, en ambulans och jourhavande brandingenjören, som är en gemensam resurs för räddningstjänsten i bl.a. Nacka och Stockholms kommuner. Den larmoperatör som tog emot samtalet fick veta att det brann på bildäck men frå-

. Hettan deformerar bland annat väggarna i korridorerna ombord.

gade inte om fartygets storlek, om brandens omfattning eller om några människor hade skadats eller var i fara ombord. Enligt kommissionens mening var detta en allvarlig brist i handläggningen av larmârendet. Den från början otillräckliga informationen kom att försena alarmeringen av de betydligt större resurser som efter bara en kort stund visade sig behövas vid insatsen.

SOS-centralen fick ytterligare två besked i dessa fall direkt från varvet om

- branden ombord. Det framgick nu också att det det var stark rökutveckling och behövdes rökdykare. Den Iarmoperatör som tog emot dessa samtal vidtog inga åtgärder. Larmoperatören borde av de nya uppgifterna som lämnades ha insett att det var en allvarlig brand och skulle ha underrättar ledningscentralen i Stockholm. SOS-centralen vidtog för övrigt inte heller några åtgärder när utryckningsledaren från Nacka vid framkomsten till varvet meddelade SOS-centralen att det behövdes ytterligare personal.

Handlâggningen inom SOS-centralen visar sålunda på allvarliga brister.

Kommissionen föreslår att

SOS Alarmering AB rekommenderas över rutinerna i verksamheten så - att se att Iarmhanteringen blir säkrare. Personalen skall vid mottagande larm inhämta

av tillräckliga uppgifter och se till att den utryckande personalen får så uttömmande besked möjligt. i

som

SOS Aarmermg AB rekommenderas att i samråd med räddningsverket vidta åtgärder som förbättrar den grund- och vidareutbildning som larmpersonalen skall genomgå.

Kommissionen återkommer i avsnitt 7.5 till frågor alarmeringsorganisationen i

om Stockholms lån.

bi Ledningscentralen; och jourhavande brandingenjärens åtgärder Ledningscentralen i Stockholm fick endast veta att det brinner i båt på Finnbo-

en

det inte fanns information hos Iedningscentralen innebar att personalen da. Att mer där inte genast fick någon riktig bild av händelsen. Personalen i Iedningscentralen frågade jourhavande brandingenjören denne ville ha mer resurser än styrkan från

om Nacka, han avböjde. Det fanns enligt jourhavande brandingenjören inte sub-

men

för större pådrag. Han såg emellertid när han knappt fem minuter senare stans ett passerade Slussen att branden omfattande än vad han ursprungligen hade

var mer bedömt och begärde då ytterligare resurser.

Jourhavande brandingenjören har framhållit att han inte var obekant med de risker och speciella förhållanden råder vid bränder ombord på fartyg. Enligt kommis-

som sionens mening borde han redan från början ha räknat med att en insats vid brand ombord på fartyg vid Finnboda Varv skulle komma att fordra större resurser än

ett den räddningsstyrka från Nacka hade larmats. Stora problem uppstår nästan

som alltid på grund de trånga utrymmena ombord, det brännbara materialets karaktär,

av rökspridningen och svårigheterna med brandgasventilationen. Bränder på fartyg fordrar därför ofta rökdykarinsatser. Om fartyget ligger i docka år det särskilt

stora svårt få fram vatten till brandsläckningen. Jourhavande brandingenjören måste ha

att känt till larmplanen för räddningstjänsten i Nacka och borde ha insett att det behövdes betydligt personal och materiel. Planeringen av insatsen skulle från den

mera utgångspunkten ha börjat redan vid larmet.

Personalen i Iedningscentralen hos räddningstjänsten i Stockholm hörde i kommunikationsradion på tonfallet i meddelandet till SOS-centralen från utryckningsledaren i Nacka att det behövdes mera resurser. Ledningscentralen larmade emellertid inte den närmast belägna stationen, som var Katarina. Ledningsoperatören

ut valde Östermalm, eftersom skumbilen hos räddningstjänsten är placerad där. Det var först när jourhavande brandingenjören såg rökmolnet från fartyget och begärde förstärkningar styrkan från Katarina larmades ut. Det hade då gått åtta minuter se-

som dan jourhavande brandingenjören själv fått besked om branden. Om styrkan från Katarina hade larmats samtidigt med jourhavande brandingenjören, borde den ha kunnat på plats ungefär samtidigt som styrkan från Nacka kom till platsen.

vara

Som har framgått styrkan från Katarina framme vid varvet sex minuter innan

var styrkan från Östermalm kom till platsen. Det understryker kommissionens bedömning att styrkan från Katarina skulle ha larmats redan från början. Kommissionen

har i avsnittet om räddningstjänstens planering framhållit att det av Iarmplanen för fartygsbrand vid Finnboda Varv borde ha framgått att Nacka, Katarina och eventuellt ytterligare någon station skulle ha Iarmats.

7.3.3 Räddningsinsatsen i första skedet

Styrkan från Nacka hade åtta minuter efter ankomsten till varvet fått fram vatten från tankbil till sin rökdykargrupp, som då stod uppe på akterklaffen. lnträngningsvägen var emellertid lång och utryckningsledaren tillät inte rökdykarna att gå och börja livrädda utan en skyddsgrupp. Kommissionen anser att denna bedömning riktig.

var Kommissionen delar också uppfattningen hos utryckningsledaren från Nacka att fartygets brandpersonal med den utveckling av branden som hade ägt rum och med

den utrustning som personalen hade inte borde sig i fartyget igen. Även jour-

- ge havande brandingenjören gjorde senare en riktig bedömning när han inte lät besättningsmânnen tjänstgöra som skyddsgrupp åt styrkan från Nacka. Några fartygets

ur brandstyrka borde emellertid ha fått i uppdrag att hjälpa till uppe på akterklaffen. De kunde t.ex. ha orienterat rökdykarna om lämpliga inträngningsvâgar och andra förhållanden ombord.

Rökdykarna från Nacka fick först till uppgift att livrädda, dvs att finna de båda

personer kvinnan och andre maskinmâstaren som fortfarande befann sig ombord. De

- var emellertid inte klara över hur de skulle ta sig i hyttavdelningen och ned i

maskinrummet. De skaffade sig information nere vid kajen från några de anställda på

av fartyget. Under tiden som detta pågick begav sig rökdykarna från Katarina på

upp akterklaffen. Efter omkring fem minuter fanns även rökdykarna från Nacka

och en reservrökdykargrupp där uppe. Det innebar att rökdykarna från Katarina kunde börja ta sig in på däcket för att börja bekämpa branden efter någon minut också rökdykar-

gruppen från Nacka. Enligt kommissionens mening tog det förhållandevis lång tid innan de båda styrkorna kunde samordnas och börja angreppet.

Branden hade när styrkan från Katarina kom till varvet inte spritt sig ovanför däcken 2 och 4. Det slog visserligen ut kraftiga lågor genom en ventilationsöppning i

ena sidan. Kommissionen håller emellertid inte för uteslutet att det skulle ha gått att hejda spridningen, om den förstärkning tillkallades hade varit på platsen tio minuter

som tidigare och angreppstiden kunnat minskas lika mycket. Resurserna i det inledande

Den första explosionen ombord i gasaflaskan på Iasttrucken.

-

skedet var för små för att det under de omständigheter som förelåg skulle vara

- möjligt att samtidigt utföra Iivräddning och en komplicerad brandbekämpning. Räddningstjänsten fick inrikta sina till en början begränsade på att förbereda liv-

resurser räddning.

Att branden blev för stor för den första styrkan berodde bl.a. på brandbelastningen, mängden av Iättantändligt material och den belamrade inträngningsvägen. Den kraftiga rökutvecklingen försvårade utrymningen de befann sig ombord.

av personer som

Kommissionen anser att räddningsarbetet i det första skedet från alarmeringen

hos SOS-centralen till dess rökdykarna efter den första explosionen drogs tillbaka

inte präglades av den snabbhet och effektivitet fordrades. Räddningsledaren fick

som inte tillräcklig information och försökte inte omedelbart redan när han i lednings-

centralen fick besked om branden att skaffa sig fler uppgifter. Det tog för lång tid

för rökdykarna att börja tränga i fartyget. Branden kunde under den tiden fritt sprida sig i fartygets inredning. När branden efter ungefär en timme hade spritt sig uppåt i fartyget, fanns det enligt kommissionens mening oavsett på

- resurserna

storleken

som sattes inte möjligheter att rädda mer än maskinrummet.

--

Sammanfattningsvis skulle en effektivare planering och ledning av räddningstjänsten ha inneburit bl.a. att

Räddningsstyrkorna som skulle förstärka personalen från Nacka hade larmats ti- digare än som blev fallet;

Räddningsledaren hade fått mer information från fartygspersonalen bl.a. brand- - om belastningen ombord, riskerna för explosioner och de tillträdes- och inträngningsvägar som rökdykargrupperna skulle ha behövt anlita; och

De olika styrkornas förberedelser för rökdykarinsatserna ha samordnats på ett tillfredsställande sätt och brandbekämpningen ha kunnat börja tidigare än blev

som fallet.

Kommissionen föreslår att

Räddningsverket får i uppdrag att informera den kommunala räddningstjänsten om de särskilda förhållanden som råder vid brand på fartyg och om de svårigheter som i allmänhet föreligger vid räddningsinsatser ombord.

7.4 L nin vin rvi r l kr

7.4.1 R nin l rn nvr aktualiserar frågor ledning räddningsinsatser vid Branden på Sally Albatross om av omfattande från flera olika måste tas i anspråk. Som stora olyckor när resurser organ redogörelsen i kapitel 6 har räddningsledaren svarat för insatsen på framgått av beslutat taktiken, begärt ytterligare resurser och sett till brandplatsen. Han har om användning. l område Stockholm och angränsande att dessa kommit till ett som kunde andra allvarliga olyckor ha inträffat samtidigt som räddningsarbekommuner på fartyget pågick. Räddningstjänsten måste därför ha en beredskap tet vid branden för att kunna ingripa även vid dessa olyckor.

i Stockholm finns det funktion som jourhavande brand- Inom räddningstjänsten on samordna användningen inom räddningstjänsten chef med uppgift att av resurserna Jourhavande brandchefen skall bl.a. bedöma vilka resurser som kan i kommunen. samtidigt räddningstjänsten håller en i övrigt godtagsättas vid olika insatser som bar beredskap.

redogörelser kommissionen har erhållit från räddningstjänsten i Stockholm l de som räddningsarbetet vid branden på Sally Albatross förekommer uttryck som jourom brandchefen för räddningsarbetet. Det har också beskrivits havande har ansvaret jourhavande brandchefen haft det övergripande ansvaret för insatsen. som att

Räddningsledare i kommunal räddningstjänst är räddningschefen eller någon som Kommissionen vill framhålla att räddningstjänstlagen når det gäller denne har utsett. insats inte reglerar än form ansvar, nämligen det som räddledning av en mer en av ningsledaren har. När det plan för organisation och bemanning av räddningsav en ledarfunktionen framgår tjänsteman är räddningsledare har han alla de befoatt en genheter och allt det räddningstjänstlagen ger honom. ansvar som

Det sätt på vilket räddningstjänsten i Stockholm har beskrivit händelseförloppet ger jourhavande brandchefen haft att pröva de åtgärder som räddett intryck av att vidtagit eller vidta. Kommissionen anser att en sådan ordning ningsledaren avsett att det osäkert både inom den organisationen och hos andra organ som deltar gör egna med har ansvaret för det arbete som sker. Räddningsledaren resurser vem som måste i arbetet ha den självständighet räddningstjänstlagen ger honom. Om som

räddningschefen i den kommun där olyckan har inträffat eller den som tjänstgör i

hans ställe inte delar räddningsledarens uppfattning om vilka åtgärder som bör

vidtas, skall han givetvis överta ansvaret för insatsen eller utse någon annan att göra det. Allt som bidrar till att skapa oklarhet om vem som är räddningsledare och i praktiken leder räddningsinsatsen riskerar att minska effektiviteten i arbetet.

Kommissionen vill understryka att ingenting direkt talar för att samarbetet mellan räddningsledaren och jourhavande brandchefen i Stockholm inverkade negativt på ledningen av insatsen vid branden på Sally Albatross. Det är emellertid lätt att tänka sig situationer när jourhavande brandchefen eller andra befattningshavare och

- räddningsledaren har olika meningar om vilka resurser som behövs i räddningsarbetet och hur de skall användas. En sådan oenighet skulle kunna påverka effektiviteten i räddningstjänsten.

Kommissionen föreslår att

Räddningsverket får i uppdrag att fästa kommunernas uppmärksamhet på rädd- ningsledarens ansvar och befogenheter enligt räddningstjänstlagen. Räddningsverket bör i detta sammanhang också belysa hur ansvarsfrågorna bör regleras

i ett samarbetsavtal när två eller flera kommuner samverkar om brandingenjör i beredskap och klargöra dennes förhållande till ledningen för räddningstjänsten i den kommun där olyckan har inträffat och räddningsinsatsen äger rum.

7.4.2 Samarbete mellan kommunerna i Stockholms-området Förhållandena vid branden på Sally Albatross komplicerades att den omfattande

av räddningsinsatsen fordrade ett samarbete mellan två kommuner. Branden ägde

rum i Nacka kommun, medan större delen av resurserna i räddningsarbetet kom från Stockholms stad även den jourhavande brandingenjör som var räddningsledare

under större delen av insatsen. När räddningschefen i Stockholm efter drygt två timmar uppdrar åt jourhavande brandchefen att utreda ledningsförhållandena Nacka- Stockholm är innebörden att det skall klaras ut om räddningstjänsten i Stockholm har hela ansvaret för insatsen. Avtalet brandingenjörsberedskap

om gemensam reglerar nämligen endast jourhavande brandingenjörens roll räddningsledare.

som

Ledningen för räddningstjänsten i Stockholm ville under räddningsarbetets gång få

kontakt med räddningstjänsten i Nacka för att klargöra behovet av ett sammanhållet ledningsansvar. Jourhavande brandchefen bedömde att insatsen samlat borde övertas Stockholm beroende på insatsens utveckling, det stora resursbehovet och

av beredskapshänsyn i övrigt. Beredskapsläget var enligt jourhavande brandchefen mycket ansträngt och utvecklingen osäker.

Det har i samband med kommissionens undersökning av händelsen framkommit att räddningstjänsten i Stockholm ansåg att den svarade för insatsen. Räddningstjänsten i Nacka uppfattade emellertid överenskommelsen så att den hade ansvaret för insatsen.

Enligt kommissionens mening är det synnerligen anmärkningsvärt att ledande företrädare för räddningstjänsten i de båda kommunerna under tiden som räddningsarbetet pågick hade olika uppfattningar i denna fråga. Kommissionen vill framhålla att

jourhavande brandchefen i det aktuella fallet skulle ha kunnat överta var det det som

jourhavande brandingenjören hade som räddningsledare. Övertagandet ansvar som hade i så fall fått ske inom för det avtal som förutsatte att räddningstjänsten i

ramen Stockholm för tillfället bemannade funktionen som jourhavande brandingenjör. Endast räddningschefen i Nacka kommun eller länsstyrelsen hade kunnat besluta att någon än jourhavande brandingenjören i egenskap av räddningsledare skulle

annan

för insatsen. Länsstyrelsen följde räddningarbetet, men det var inte aktuellt att svara den regionala myndigheten skulle ta över ansvaret för insatsen eller vidta någon annan åtgärd.

omständigheterna vid branden på Sally Albatross framför allt de redovisade oklar-

heterna i ledningsförhållandena ger kommissionen ett intryck av att räddnings-

tjänsten inte hade förberett sig tillräckligt för att kunna leda insatser av det slag som det var fråga om.

Ett annat problem kommissionen uppmärksammat har med bemanningen av

som funktionen jourhavande brandingenjör att göra. Av de fyra kommuner och det kommunalförbund har ingått samarbetsavtal om insatser med jourhavande brand-

som ingenjör deltar Stockholms stad och Solna-Sundbybergs Brandförsvarsförbund med brandingenjörer. De övriga tre Ekerö, Lidingö och Nacka kommuner köper be-

- redskapen de andra. Det innebär i praktiken att de brandingenjörer som tjänstgör i

av

Ekerö, Lidingö och Nacka kommuner bara undantagsvis får tillfälle att delta som räddningsledare till och med i den egna kommunen. De har möjligheter att göra det om de övertar ansvaret från jourhavande brandingenjören eller vid insatser i samband med mindre olyckor i det senare fallet som ersättare för den brandmästare som

normalt är utryckningsledare.

Erfarenheten visar emellertid att kommunens egna brandingenjörer nästan aldrig tar över ansvaret. Om de inte tjänstgör som räddningsledare kommer detta att få flera negativa konsekvenser. Det blir för det första svårt för den berörda kommunen att rekrytera brandingenjörer, som med hänsyn till brandingenjörsutbildningens

innehåll är inställda på att arbetsuppgifterna omfattar utryckningstjänst med ansvar

för insatserna. För det andra kommer de som ändå tar anställning i en kommun med sådan organisation att få begränsade eller inga egna erfarenheter räddnings-

av insatser. Följden kan bli att en brandingenjör som stannar i kommunens tjänst så småningom avancerar till stf räddningschef eller räddningschef utan att själv ha haft ansvar som räddningsledare vid i varje fall större insatser.

Enligt kommissionens mening är fleråriga personliga erfarenheter utrycknings-

av tjänst ett nödvändigt underlag inte bara för det operativa arbetet utan även för de flesta andra uppgifterna som högre räddningsbefäl för i t.ex. den förebyg-

svarar gande verksamheten, planeringen av räddningstjänsten, handläggningen

av personalfrågor och arbetet med utveckling räddningstjänstens materiel.

av

7.5 AIarmgringsgrganisgtiongn i §tockholm§ län

7.5.1 Principer

Den första informationen om det som inträffat utgör grunden för vilka personella och materiella resurser som i första skedet skall larmas. Alarmeringsskedet i räddningstjänsten är därför alltid mycket viktigt. Det har stor betydelse alla väsentliga fakta

att om vad som har hänt och förhållandena på platsen kommer fram.

Stora krav måste ställas på larmcentralen. Den larm skall inte bara

som tar emot ett lyssna utan måste också ta initiativ för att få fram riktig och relevant information.

en Personalen inom larmcentralen skall vid alarmeringen råddningsstyrkan eller

av

iá

i

iå

i

i

Fartygets inredning blev totalförstörd bilden visar bryggan på fartyget

efter branden.

râddningsstyrkorna föra informationen vidare i oförvanskad form. Den som tar emot 90 000-samtalet bör vara så insatt i räddningstjänstens verksamhet att han eller hon kan ställa frågor som innebär att situationen på olycksplatsen inte är oklar för räddningspersonalen. Kravet år vidare att alarmeringen skall gå snabbt. Personalen inom Iarmcentralen skall också om det behövs komplettera och korrigera de uppgifter som först har lämnats.

Att i det första skedet låta bli att söka mer information kan ha en hämmande verkan som kan bidra till att insatsen blir fördröjd eller felaktig. Alarmeringen vid branden på Sally Albatross belyser tydligt svårigheterna hos en Iarmcentral att ta emot, analysera och vidarebefordra information. Det aktuella fallet illustrerar med lika stor tydlighet svårigheterna att ställa frågor som ger kompletterande uppgifter. Det som har hänt visar också att de kompletterande uppgifterna när de tas emot i en central och alarmeringen av räddningstjänsten till största delen sker från en annan central ibland inte når fram till den som skall larma ut räddningsstyrkorna.

7.5.2 Förhållan en iSto kholms län Alarmeringen av den kommunala räddningstjänsten sker i nio av de sammanlagt 22 kommunerna i Stockholms län i två steg. Dessa nio kommuner för

svarar en stor majoritet av länets befolkning. SOS-centralen tar inom detta område emot samtal över 90 000 från den som behöver hjälp och vidarebefordrar beskeden eller

kopplar den larmande till Iarm- eller Iedningscentralen i kommunen, som i sin tur

larmar ut räddningsstyrkorna. Det finns på grund av denna organisation tre olika larmnummer i länet. Kommunerna som har denna organisation önskar en integrering av alarmering och ledning inom sin egen organisation och anser att ett avtal med SOS-centralen, som enbart utför alarmering, inte kan ge denna integrering.

Alarmeringen av räddningstjänsten vid branden på Sally Albatross visar tydligt på de problem som föreligger med ett sådant system,framför allt när kommuner

som har olika slag av alarmeringsorganisation skall samverka vid insats. Räddnings-

en tjänsten i den ena kommunen och en ambulans larmades från SOS-centralen, medan räddningsstyrkorna i den andra kommunen fick besked från den Iedningscen-

egna tralen. Det har framgått att en del av den begränsade information SOS-centralen

som

erhöll från den som först ringde upp gick förlorad vid överföringen av larmet från den ena centralen till den andra.

Kommissionen anser att de förhållanden som här har beskrivits kan få mycket svåra konsekvenser för effektiviteten hos räddningstjänsten i länet. Den nuvarande larmorganisationen är mot den bakgrunden inte acceptabel.

7.5.3 K mmunför nde tre nin Frågorna alarmeringen av räddningstjänsten i Stockholms län har uppmärksam-

om

i utredning Svenska Kommunförbundet mats i olika sammanhang, senast en som

med anlitande särskild utredningsman har utfört på uppdrag av SOS Alar- - av en mering AB.

l utredningen konstateras att bilden av alarmering och ledning av räddningstjänsten i länet är splittrad. De skilda lösningarna har en historisk bakgrund. Traditionen kring de s.k. televakterna lever till en del kvar. Ett annat skäl är direkta motsättningar mellan SOS Alarmering och vissa räddningskårer.

Attityderna håller emellertid på att förändras, framgår det av utredningen. Länets räddningskårer har i flera avseenden en väl utvecklad samverkan. När det gäller alarmering och ledning saknas det å andra sidan fortfarande mycket. Enligt utredningsmannen är det angeläget att integrera alarmering och ledning. Det förutsätter

den utveckling pågår minskning antalet ledningscentraler i tvärtemot som en av

den samverkan fordras inom räddningstjänsten kan det bli nödvändigt länet. För som

ha central för alarmering och ledning i länet. Räddningstjänsten i att en gemensam Stockholm har i olika sammanhang erbjudit flera kommuner ett samarbete om en ledningscentral. Med ledningscentral för alla kommuner i Stockholms län skulle

en erfarenheten hos personalen komma att öka väsentligt. Samverkan skulle komma att underlättas och bli naturligt inslag i ledningen. Det föreslagna systemet skapar de

ett bästa förutsättningarna för integrering alarmering och ledning, framhåller utred-

en av ningsmannen.

1 Svenska Kommunförbundet Johan Hermelin, Utredning om SOS-As framtid 1989-04-05.

7.5.4 Kom erin vK mmunförbundets utrednin En komplettering den redovisade utredningen har senare skett i regi av Sam-

av rádsgruppen vid SOS-centralen i Stockholm. Den utredningsman som samråds-

har anlitat föreslår i sin rapport att alarmering och ledning av den kommugruppen nala räddningstjänsten skall ske vid regionala larm- och ledningscentraler i Stockholms län.

indelningen i regioner för dessa centraler bygger på det samarbete om jourhavande brandingenjör äger rum eller planeras i tre olika delar av länet. Utanför detta

som samarbete står för närvarande endast Norrtälje och Värmdö kommuner. Utredningsmannen räknar med att även dessa båda kommuner kommer att ansluta sig till och således utnyttja den gemensamma alarmeringsfunktionen. Enligt utredningen är det emellertid inte sannolikt att de kommer att delta i ett eventuellt kommande ledningssamarbete i de tre regionerna.

De regionala larm- och ledningscentralerna skall enligt förslaget samlokaliseras med de räddningscentraler RC 90 för ledning av befolkningsskydd och räddningstjänst i krig som räddningsverket, länsstyrelsen och kommunerna planerar.

Enligt de överväganden som har skett sedan den kompletterande utredningen lades fram skall de tre Iarm- och ledningscentralerna förläggas till Botkyrka, Stockholm respektive Sollentuna.

Utredningsmannen framhåller i utredningen att kostnaderna för en central och ett alternativ med en decentraliserad alarmeringsfunktion ännu inte har kunnat anges. Han konstaterar emellertid att skillnaden i kostnader för den tekniska utrustningen enligt de båda alternativen är försumbar.

7.5.5 Kommissionens slutsatser Kommissionen anser det nödvändigt att kommunerna i Stockholms län vidtar åtgärder så att mottagandet av larm och alarmering av räddningstjänstens resurser sker på i princip samma sätt i hela länet. Räddningstjänstens insatser vid branden på Sally Albatross visar vilka risker som föreligger om räddningsledaren får ofullständiga besked och inte ges möjligheter att värdera och bedöma uppgifterna i larmen. Att för-

1 Samrådsgruppen Hans Andersson, Komplettering utredning SOS-As

av om framtid, Delrapport juli 1990.

enkla mottagandet så att alarmeringen i de berörda kommunerna inte längre behöver ske i två steg är från den utgångspunkten helt nödvändigt.

Båda utredningarna den Svenska Kommunförbundet har utfört på SOS-centra-

- som lens uppdrag och den samrådsgruppen kompletterat med utgår från en idé om

som alarmering och ledning i regional samverkan kommissionen anser det angeläget

som att kommunerna realiserar.

Kommissionen vill i det här sammanhanget framhålla att alarmering och ledning är två olika funktioner inom räddningstjänsten. Sambandet mellan dem år mycket starkt i den inledande fasen räddningsinsats. En larmcentral kan senare utföra åt-

av en skilliga uppgifter servicekaraktär åt den som leder insatsen. Begreppet larm- och

av ledningscentral som förekommer i de båda utredningarna innebär att kommunerna integrerar de båda funktionerna. Larmcentralen skall kunna vara gemensam med ledningscentralen.

Kommissionen har uppfattat förslaget så att SOS-centralen även i fortsättningen skall

för alarmering och att denna funktion skall samlokaliseras med en funktion som svara

för ledning, dvs för en kvalificerad samordning och service åt räddningssvarar ledaren. Funktionen kommer att fungera som en permanent stab åt den som leder insatsen. En sådan samlokalisering kan sannolikt medföra både ekonomiska och praktiska fördelar. Valet mellan ett system med en central larm- och ledningscentral och organisation med tre regionala centraler bör ske med beaktande av framför

en allt behovet kompetens och tillförlitlighet i bedömningarna av de uppgifter som

av kommer in. Sårbarheten påverkar bedömningarna centralen skall fungera både i

fred och under beredskap och i krig.

enda larm- och ledningscentral i länet talar framför allt kravet på kunnande. För en Personalen i Iarm- och ledningscentralen får genom omfattningen och allsidigheten i verksamheten en stor erfarenhet och kommer att kunna hantera uppgifterna som kommer och kunna fullgöra stabsarbetet på ett effektivt sätt. En betydande fördel år att organisationen kommer att kunna kombinera alarmering och ledning av statlig och kommunal räddningstjänst. Detta har stor betydelse för samordningen mellan de olika grenarna av samhällets räddningstjänst.

Även det beredskapsskål skulle finnas motiv för ett system med tre centraler

om av

anser kommissionen att helt avgörande skäl talar för organisation med central

en en för alarmering och ledning av räddningstjänsten i lånet.

Kommissionen föreslår att

Kommunerna i Stockholms län rekommenderas att samlokalisera alarmering och ledning inom räddningstjänsten till en central i länet.

På däcket där branden började förvarades bland annat möbler.

8 SAMMANFATTNING AV KOMMISSIONENS BEDÖMNINGAR

8.1 Å rfr

r rn n

8.1.1 varvet Det fanns från säkerhets- och skyddssynpunkt väsentliga brister i varvets planering och ledning av de hetarbeten som skulle ske på Sally Albatross.

De varvsanstålldas handlande visar att det förelåg brister i rutinerna för planering, tillsyn och tillämpning av de föreskrifter som gäller vid utförande av hetarbeten inom företaget. Ledningen för varvet såg inte till att personalen följde de instruktioner som gällde när uppenbara risker för brand förelåg. Utbildningen var otillräcklig.

En grovplåtslagare vid varvet utförde skärningen som orsakade branden. Han kontrollerade arbetsplatsen på det sätt som är föreskrivet. Grovplåtslagaren förvissade sig emellertid inte om att brandvakten fanns på plats under hela tiden

som det aktuella arbetet pågick, t.ex. när han efter rensning av munstycket började skära igen.

Brandvakten skulle inte ha brutit ledningen för tillförsel släckvatten till fartyget. - av Han skulle inte heller ha lämnat platsen där skärningen ägde

rum utan att meddela grovplåtslagaren. Brandvakten höll vidare inte kontakt med plåtslagaren på det sätt som arbetena fordrade.

Brandvaktens arbetsledare dockassistenten instruktioner andra - - - gav om uppgifter åt brandvakten. Denne skulle bl.a. till att det fanns till rengöringsar-

se vatten betena på utsidan av fartyget. Dockassistenten borde ha insett brandvakten

att var tvungen att eftersätta sin bevakning. Han instruerade inte brandvakten hur denne

om eventuellt skulle fördela de arbetsuppgifter skulle utföras.

som

Reparationsingenjören kände inte till det ansvar han hade för samordningen av skyddsåtgårderna och vidtog inga åtgärder som kunde ha ökat säkerheten ombord.

En rad andra förhållanden på fartyget hade betydelse för brandförloppet. Sektione- ringen inte intakt. Vattensprinklersystemet på däck 2 gick inte att använda. Det

var

särskilt allvarligt att varvet kommit överens med rederiet om att brandvattenledvar ningen skulle vara tom.

8.1.2 Bed3_[i_e_t

Handbrandslåckarna fanns vid våggbrandposterna på däck 2 var av den typ - som

fordrades när däcket användes för transport av bilar. När verksamheten på som däcket ändrades till följd att Sally Albatross gjordes om till kryssningsfartyg borde

av handbrandslâckarna ha bytts ut eller i varje fall kompletterats med andra släckare.

På grund och hetarbetena och brandbelastningen på däcket borde åtgärder ha - av vidtagits, så att det hade varit möjligt att använda vattensprinklersystemet även når fartyget låg i docka.

Fartygets brandpersonal fick inget vatten i slangarna men gjorde heller ingenting för att i stället försöka använda handbrandslåckarna. Det tyder på att den utbildning och övning som personalen hade genomgått var otillräcklig.

Fartygsbefälhavaren hade sannolikt låtit omkopplaren till brandlarmanläggningen stå i läge Sjö, vilket innebar att ljudsignalen skulle ha gått fram till bryggan och maskinkontrollrummet och inte ut i fartyget. Bryggan var inte bemannad. lngen i maskinkontrollrummet hörde någon signal. Det tyder på att luckan till centralapparaten inte stängd och att larmanläggningen således inte var i funktion.

var

Det fanns inte någon uppgift om eller varselmârkning av de gasbehållare som skulle användas rederiets egna entreprenörer ombord på fartyget och som skulle

av föras undan vid brand. Detta inverkade på släckningsarbetet och skulle ha kunnat få allvarliga konsekvenser både för räddningspersonalen ombord och för människor utanför fartyget.

8.1.3 R nin n niN k kommun

Räddningstjänsten i Nacka hade när den gjorde brandsyn vid varvet en för snäv syn på sina skyldigheter. Räddningstjänsten skulle ha gjort en allmän riskbedömning, påtalat de speciella förhållanden som föreligger vid reparationer och liknande arbeten på fartyg samt kontrollerat varvspersonalens brandskyddskunnande och varvets brandsläckningsutrustning, t.ex. möjligheterna att förse fartyg i docka med släckvatten. Om räddningstjänsten ansett att det hade behövts, skulle den också ha kunnat föreslå åtgärder bl.a. till skydd för dem som är förlagda ombord på fartyg i docka.

Larmplanen medförde ingen omedelbar utryckning av de styrkor som behövs vid en fartygsbrand. Den larmade styrkan var inte större än som normalt rycker ut vid t.ex. en lägenhetsbrand. Larmplanen borde ha omfattat alarmering av personal från flera stationer således även från räddningstjänsten i Stockholm.

-

.lnsatsplanen för släckning brand på Finnboda fyllde inte kraven i rädd- - av varv ningsverkets allmänna råd för insatsplanering. Den innehöll t.ex. ingen instruktion med särskilda uppgifter om insatser ombord på fartyg.

8.1.4 f eki n n h rk sins ktionen

Fartyget användes under varvsvistelsen inte till sjöfart. Det var inte i drift enligt sjölagens terminologi. Någon skyldighet att utföra tillsyn enligt fartygssâkerhetslagen förelåg inte.

Varvet stod inte i tur för rutintillsyn av yrkesinspektionen och någon anledning att göra särskild tillsyn hade inte framkommit. Någon obligatorisk kontroll brand- och

av olycksberedskapen innan varvsarbeten påbörjas är inte föreskriven i arbetsmiljölagen eller i de förordningar som har utfärdats med stöd av lagen.

8.2 Åtgärder när branden brutit u;

8.2.1¶Varvet

Ett tiotal människor ombord var i fara under den första timmen efter brandens - utbrott. Den rådighet och beslutsamhet några varvsanställda visade i samband

som med undsåttningen räddade av allt att döma livet på dessa.

Larmoperatören som tog emot det första samtalet inhämtade inte tillräckligt mycket information från den som larmade från fartyget. Detta försenade alarmeringen de båda styrkorna från räddningstjänsten i Stockholm.

av

SOS-centralen vidarebefordradeinte den begäran om förstärkning som utryck- ningsledaren från Nacka riktade till centralen och inte heller uppgiften om att det kommit samtal även från varvet. Det framgick bl.a. av beskeden som lämnades, att insatsen fordrade rökdykare och att det var fråga om en allvarlig brand.

8.2.3 L nin nrlnvi r nin tn eni kh Im

Jourhavande brandingenjören i Stockholm fick inte tillräckligt underlag för att snabbt begära de resurser som skulle ha behövts i det inledande skedet. Efter att ha lyssnat på det meddelande utryckningsledaren från Nacka gav SOS-centralen insåg personalen i Iedningscentralen att det var en allvarlig brand och larmade på eget initiativ ut styrkan från en station i Stockholm.

8.2.4 Räddningsledaren jourhavande brandingenjören

Räddningsledaren försökte inte omedelbart efter larmet att skaffa sig ytterligare information branden och dröjde med att begära fler styrkor till varvet än den från

om Nacka som redan hade larmats.

Räddningsarbetet i det första skedet präglades inte av den snabbhet och effek- -

hade fordrats. Det för lång tid för rökdykargrupperna att samordnas tivitet som tog och att komma i gång med att försöka släcka.

Det ett riktigt beslut räddningsledaren att inte använda fartygets brand- - var av personal och att dra tillbaka rökdykargrupperna när den första explosionen ombord inträffade. Någon eller några fartygets brandstyrka kunde emellertid ha gjort nytta

ur

att lämna information till rökdykarna om inträngningsvägar och andra förhålgenom landen ombord.

Det sätt på vilket räddningstjänsten har beskrivit händelseförloppet ett intryck - ger av att jourhavande brandchefen i Stockholm haft att pröva de åtgärder som räddningsledaren vidtagit eller avsett att vidta. En sådan ordning gör det osäkert både inom den egna organisation och hos andra organ vem som har ansvaret för det arbete som sker.

Om räddningschefen eller den som tjänstgör i hans ställe, t.ex. jourhavande - brandchefen inte delar râddningsledarens uppfattning vilka åtgärder bör

- om som vidtas, skall han överta ansvaret för insatsen eller låta någon göra det. Allt

annan som bidrar till att skapa oklarhet är råddningsledare och leder rädd-

om vem som en ningsinsats riskerar att minska effektiviteten i arbetet.

Det har efter branden framkommit att räddningstjänsten i Stockholm ansåg att den svarade för insatsen. Räddningstjänsten i Nacka uppfattade emellertid överenskommelsen mellan de båda kommunerna så att den behöll ansvaret. Det är synnerligen anmärkningsvärt att företrädare för räddningstjänsten under tiden

som räddningsarbetet pågick hade olika uppfattningar i denna fråga. Det ett intryck

ger av att räddningstjänsten inte hade förberett sig tillräckligt för att kunna leda insatser vid en olycka av det slag som det var fråga om.

8.3 Alarmeringsorganisationen i Stockholms län

Den splittrade alarmeringsorganisation som förekommer inom Stockholms län kan få mycket svåra konsekvenser för effektiviteten i räddningstjänsten i länet och är därför inte acceptabel. Det är nödvändigt att kommunerna i länet vidtar åtgärder

så att mottagandet av larm och alarmering av räddningstjänstens sker på

resurser ett enhetligt sätt och så enkelt som möjligt.

De båda förslag till en samlokalisering av alarmering och ledning i respektive - en tre centraler som har utarbetats i annat sammanhang utgår från idé

en om samverkan som det är angeläget att kommunerna genomför. Helt avgörande skäl talar för en organisation med en central för gemensam alarmering och ledning för räddningstjänsten i länet.

9 KOMMISSIONENS REKOMMENDATIONER I SAMMANFATTNING

Kommissionen föreslår att

1 .Sjöfartsverket får i uppdrag att utforma förslag till regler för säkerheten för dem

.

bor eller andra skäl vistas ombord på fartyg som ligger vid varv. Reglerna som av skall syfta till att myndigheterna skall kunna ingripa med förelägganden och förbud, om ett tillfredsställande skydd inte kan erhållas.

2. Sjöfartsverket får i uppdrag att tillse att det vid varven finns tillfredsställande anordningar för försörjning med vatten till brandposter och vattensprinklersystem på fartyg som ligger i docka.

3. Sjöfartsverket får i uppdrag att i samråd med räddningsverket se över bestämmelserna personlig skyddsutrustning för den personal på fartyg som svarar för

om livräddning och brandsläckning ombord.

4. .Sjöfartsverket får i uppdrag att verka för att den europeiska överenskommelsen om hamnstatskontroll blir tillämplig även på fartyg som ligger vid varv. Kontrollen innebär att hamnstaten svarar för tillsyn av säkerheten ombord.

5. Arbetarskyddsstyrelsen och sjöfartsverket får i uppdrag att klargöra avgränsningen av de båda myndigheternas ansvar för tillsyn av säkerheten i samband med

arbeten på fartyg vid och träffa överenskommelse om ett samarbete i tillsyns-

varv verksamheten. Av utredningen bör framgå om det finns skäl att företa något slag av inspektion av brand- och olycksberedskapen på större fartyg innan i varje fall mer omfattande varvsarbeten får påbörjas. Den kommunala räddningstjänstens roll i tillsynen av brandskyddet bör övervägas i sammanhanget.

6. Sveriges Varvsindustriförening rekommenderas att informera sina medlemmar om de höga krav på brandskydd som gäller vid hetarbeten på fartyg såsom tillgång på

personal för brandberedskapen, utbildning av personalen, planering av brandskyddet och tillgång på brandsläckningsutrustning.

7. Räddningsverket får i uppdrag att i allmänna råd till den kommunala räddningstjänsten framhålla angelägenheten av att den vid tillsyn i den förebyggande verksamheten klargör för ägaren eller innehavaren av en anläggning vilka risker för brand

kan föreligga även i objekt som inte omfattas av kravet på brandsyn, t.ex. ett som fartyg som ligger i docka.

8. Räddningsverket får i uppdrag att rekommendera kommunerna att se över larmoch insatsplanerna med beaktande erfarenheterna av insatsen vid branden på Sally Albatross. Översynen bör avse insatser vid alla slag av olyckor som kräver stora personella och materiella resurser.

9. Räddningsverket får i uppdrag att fästa kommunernas uppmärksamhet på räddningsledarens och befogenheter enligt räddningstjânstlagen. Räddningsverket

ansvar bör i detta sammanhang också belysa hur ansvarsfrågorna bör regleras i ett samarbetsavtal när två eller flera kommuner samverkar om brandingenjör i beredskap och klargöra dennes förhållande till ledningen för räddningstjänsten i den kommun där olyckan har inträffat och räddningsinsatsen äger rum.

10. Räddningsverket får i uppdrag att informera den kommunala räddningstjänsten om de särskilda förhållanden råder vid brand på fartyg och

som om de svårigheter som i allmänhet föreligger vid räddningsinsatser ombord.

1 1. SOS Aarmering AB rekommenderas att se över rutinerna i verksamheten så att larmhanteringen blir säkrare. Personalen skall vid mottagande av larm inhämta tillräckliga uppgifter och se till att den utryckande personalen får så uttömmande besked som möjligt.

12. SOS Aarmermg AB rekommenderas att i samråd med räddningsverket vidta åtgärder som förbättrar den grund- och vidareutbildning som Iarmpersonalen skall genomgå.

13. Kommunerna i Stockholms län rekommenderas att samlokalisera alarmering och ledning inom räddningstjänsten till en central i länet.

Bilaga 1

ÖVER DÄCK PÅ PLANER SAMTLIGA SALLY ALBATROSS

a

2 ..

J

.m o . . i . . .. , .. . . . .

. . O . 0

a u a a . . a . . n

n

8 7

- ä u- P - - s

a. rr

i

i

|

. n å F;å i -z-r T , I

i

. ..

.. . l .

I

x

. .

. . . .

. . .

.

m

BiLaQELJ.

Avtal om brandingenjörsjour inom storstockholmsområdet

Mellan nedanstående kommuner och brandförsvarsförbund har för ordnande av en brandingenjörsjour inom berörda

utryckningsområden träffats följande

A V T A L

§ l

Ekerö, Lidingö, Nacka och Stockholms kommuner samt SolnaSundbybergs brandförsvarsförbund har enats om brandingenjörsjour inom på bifogade karta när ej tryckt angivet område.

Område samtliga de avtalsslutande kommunernas

geo-

grafiska område

§ 2

Stockholm åtar sig att sitt brandförsvar

genom svara för verksamhetens ledning och administration. Stockholm tillskjuter 7 åttondelar och brandförsvarsförbundet l åttondel erforderligt antal brandingen-

av jörer i jouren. Jourbil med förare, garage, förläggningsutrymmen och arbetsrum tillhandahålls av Stockholm vid Johannes brandstation.

Anm. Efter samråd mellan parterna kan den åttondel

som

tillskjuts från brandförsvarsförbundet, för viss

tidsperiod jfr § 3, övertas kommun.

av annan

Brandingenjör som ingår i jouren skall delegerad

vara av brandräddningscheferna för av jouren omfattande kommuner och brandförsvarsförbund att, närmast under respektive chef, ha fullt ledningsansvar inom hela det av jouren omfattade området intill dess brandingenjör från kommun eller brandförsvarsförbundet övertar

egen ledningen inom sitt ansvarsområde eller brandingenjören i jour överlämnar ledningen till annat befäl inom

resp ansvarsområde.

§ s

tjänstgjort minst 2 år

Brandingenjör i jouren bör ha erfarenhet räddningstjänst och dessutom samt ha god av godkänts för jourtjänstgöring inom jourutbildats och området.

framgår bilaga till

Instruktionen för jourtjänsten av

detta avtal.

enligt detta avtal erlägger För Stockholms åtaganden brandförsvarsförbundet för 1990 anslutna kommuner och Vid beräkningen har hänsyn tagits Följande ersättning.

befolkningsunderlag och utryckningsfrekvens.

till

G5 000 Ekerö 100 000 Lidingö 220 000 Nacka 190 000 SolnaSundbyberg

555 000

härutöver kostnaden För I SolnaSundbyberg bestrider erforderligt antal brandingenjörer i l åttondel av

jouren.

Instruktion för brandingenjör i jourtjänst ingående i brandingenjörsjour för storstockholmsområdet

l

Jourtjänstgöringen fullgöres normalt vid Johannes brandstation i Stockholm.

Under jourpassen skall jourhavande brandingenjör

vara väl informerad om beredskapssituationen inom jourområdet, övningar och andra för verksamheten nödvändiga upplysningar. Härvid skall samband över kommunikationsradio, personsökare eller telefon kunna upprätthållas kontinuerligt.

Jourhavande brandingenjör har högst 1,5 minuters

anspänningstid.

Jourhavande brandingenjör larmas alternativt underrättas av LC enligt gällande larmplaner och instruktioner. Han beslutar därefter om erforderliga åtgärder.

Jourhavande brandingenjör är i Stockholm underställd jourhavande brandchef och underrättar denne enligt instruktion.

Jourhavande brandingenjör skall informera och handleda

brandingenjör under utbildning i samband med full-

görandet av jourtjänsten.

Jourhavande brandingenjör fullgör under jourtid arbetsuppgifter vid räddningsavdelningen enligt dejnstruktioner och bestämmelser som berör honom.

Jourhavande brandingenjören besvarar under icke kontorstid förfrågningar från allmänheten samt lämnar information till press och andra massmedier i samband med

utryckning.

Jourhavande brandingenjören skall

följa brandchefens i .Stockholm föreskrifter angående arbetsplats

och för läggningsutrymmen vid Johannes brandstation.

ALLMÄNNA ORDNINGS- SÄKERHETSFÖRESKRIFTER

OCH

för fartyg liggande vid för reparation, underhåll och

varv ombyggnad SVF-SAFE8l7

Fastställda av Sveriges Varvsindustriförening 1987

§1

Inledandeanmärkningar

Dessaordnings-ochsakerhetsforeskriftergallerforfartyget.fartygetsbefalochbesättning 10.Ftengoringfartygets ombud av tankarellerlastrummedkemikalier.emulgeringsmedielpåeller samt ochrepresentanterforfartygetsägareellerbefälhavareundertidfartygetlig- natsatt ickeskefar utanmedgivande vidvarvetdenmån avvarvetssamordningsansvarige.Kemikalier.ei ger i annatickeskriftligenavtalatsmellanvarvetochbeställaren. geringsmedelellerliknandefår finnasbarlastvatten.oljespilleller Medbeställaren fartygetsägare i annatstomskalll avses ellerbefälhavareavensomombudellerrepresen- nastillmottagninghosvarvet. tantforagarenellerbefalhavarenliksomvarjeannansombeställerutforande arbetepå fartyget. av

11,Rok.ångaellerillaluktandeellerhalsofarliggasfårickeavgesfrånfartygetsiådanomf l ningattstorreolägenhetuppkommer. 2. Bestallarendessutomar skyldig efterkommaatt bestämmelser föreskrifteroch omskydd. sakerhetochordningsomutfärdats statligaav ochlokalamyndigheterellerverkvilkagaller somkomplementtill dessaforeskrifter.Bestallarenskallsärskiltuppmarksammabestam- 12.Bakning rundgángoch fårendastskemedgodkannande avoch samiadl medvan melsernaArbetsmiljolagenl 19771160.Lagen1965719omsäkerhetenfartygpå samtAr- samoidningsansvarige. betarskyddsstyrelsenskungorelseASF198626omArbeten fartyg.på

§2 13.Vidfrostfaraskallrörledningarforvattentappas ochur genomblåsas.

Samordningordningav ochsakerher §4

Brandskydd Varvetsvararensamt samordningenför avskyddsakerhetochordningvidvarvetoch . pá ombord fartygetunderden fartygettid befinner vidsig varvet.Omvarvetutforarbetepåfar tygetutanforvarvetsområdeliggersamordningsansvaretpåbestallaren. varvetsbrandskyddsforeskrifterochbestammelseromtobaksrokninggalleraiienfartyg . personaltillämpligal delar.

Samordningsansvaretinnebar denatt samordningsansvarigaskallinformeras ochpla-om neraallverksamhetombordpåfartygetHanharrattattgebestammelseroch Bestallarenuppmarksammaspáreglernaort.koidiovid-ochhaIonanlaggnin-gforbra anvisningar samtattvidtagaerforderligaâtgardertillskyddmotskadorohalsaocholycksfall farty-pa . slackningiArbetarskyddsstyrelsensforeskriftASF1986.26 Arbetenom pafartyg

getellerinomvarvsomrádet, Enligtanvisningarnaskallblandannatkoldioxid-ochhalonanlaggningombordvarasal hetsblockerad varvsuppehåll.under Uppgiftskalllamnastillvarvetssamordningsansvar §3 omkoldioxidvellerhalonanlaggningfinns fartygetpå ochvilkautrymmensom.arskydda Brandslackningsutrustninglövrigtskallvarafunktionsduglig inkoppladoch

Bestalarensskyldigheter

w Fadygetsutrustningforgassvetsning andraanordningarfartygetoch på innebarå . som r Fartygetspersonalochandrapersonerlbeställarenstjanstvidvarvetellerombordsefarty- forbrandfaraskallvarabortkoppladeundervarvsuppehålletochforvaras såp-å satt getskallnogaloljavarvetsbestammelserforskyddsakerhet ordningoch ochskallefter- brandfaraundvikes. kommadeanvisningarsomlamnatsavdensamordningsansvarige

b Detåliggerfartygetsbefalattutananmodanupplysavarvetssamordningsansv ange lom Bestallaienargentemotvarvetansvarigforattgivnaloreskrifteroch loljs tar- gerochmaterialsomfinnsombord fartygetpá ochsomkaninnebärasärskildriskforbrai anvisningar av tygetspersonalochandrapersonerlbestallarenstjanst. faraellerhälsofarligagaservidarbetemedellernarheteni avsådanalargerellermateria

§5 Bestallarenskallsvaraforattfartygetssakerhetsanordningararlordning fartygetsvid an- . komsttilIvarvetochattiovrigtdeåtgärdermedfartygetarvidtagnasomerfordrasfore Diverse betenasigángsattande. ar-

Besattningslistorskallsnarastefterfartygetsankomsttillvarvetlämnastillvarvetsvaktch Detåliggerfartygetsbefäl informeraatt fartygetspersonal varvetsskyddsaordnings om ochsakerhetsforeskrifterochomdeskyddsanordningarfinnssom pavarvet.Allpersonalar skyldigattanvandabefintligaskyddsanordningarpåfartygetoch varvsomradet. l Fotograferingellerannanavbildningavvarvetsanlaggningarforbjudenar inom 4

Fartygetspersonal ickefår urforaegnaarbeten fartygetpå utanattskriftligredogorelselam- J Vidutnyttjandeavpersonalanlaggningar.halsovárdochandraserviceinrattningarvidvan . . natstillvarvet arbetets omfattningom art. ochtidpunktforutförandesamtvarvetssamord- skallbestallarenspersonaliakttagadereglerochtidersomgallerforrespektiveenhet. ningsansvarigaskriftligengodkäntarbetetsutforande. Bestallarenf icker anlitaentreprenörerforsådanaarbetenutanvarvetsskriftligagodkännande.Detåliggerbestallareninformera t Fartygetsbefalhavareskallomedelbartefterfartygetsankomsttillvarvetlorvissasigc att entreprenorersomanlitats bestallarenav under . varvsuppehállet vemsomarvarvetssamordningansvarigeforarbetena fartyget.på om-vçsaochövrigaordningsochsäkerhetslöreskriftervidvarvet.

Innanfartygetdockasskall Beställarenskallersättaalladeskador egendompå ochpersonsomberorpåattbestal . varvetunderrättasomdetaljerifartygetskonstruktion.lastin- . klusivebarlastochkonditionovrigt kanpåverka renspersonalellerandrapersoneri beställarenstjänståsidosattsinaskyldigheterenli l som dockningen. dessaföreskrifter. Beställarenskallvidarehållavarvetskadelost skadorfor ochkostnad somdrabbarvarvet grundpå avsådantåsidosattande. Fartygetsbefälansvararförforhalning förtojningoch narfartyget pámönstrat.Omlots ar . anlitasmedfordettaickenågonbegränsninglfartygsbefaletsansvarellerattansvaret lorspá over- Tvisterrorandegiltighetentolkningen tillampningenoch dessaföreskrifterskall varvet. av avgor. . enligtsvensklagomskiljeman.Rättsförhállandetskallbedömasenligtsvensklag.

G Beställaren fore. skall in-ochutdockninginformerasigomdockmastarensinstruktioneroch nogaföljadessa.

Beställarenskalltillseattgällandereglertillskyddmotoljeutsläppochandraföroreningar . följs.BeställarenskallsärskiltuppmärksammaSjöfartsverketskungörelseSJOFS198519

medföreskrifteromåtgärdermotvattenföroreningarfrånfartyg.Allt forskadorpá ansvar grundavsådanaföroreningar beställaren.åvilar

Bunkringochöverpumpningoljaelleroljehaltigtav vatten endastskemedvarvetsfår god- . kannande enligtoch deinstruktioner lämnatssom avvarvetssamordningsansvarige.Med

overpumpningavsesdelsallpumpningtillellerfrånfartygetochdelspumpningmellanfartygetstankarellerannanpumpninginomfartyget.

Attbunkrningochöverpumpningoljaelleroljehaltigtav vattenskerpåbeställarensansvar.

Fartygetsavloppskallvaraskyddade attvatten.oljaellerså annanorenlighet rinnericke ut . påkaj,dockbottenellerlvarvetsvattenomráde.l docka fartygetsfår toaletterickeanvan-

dasomickesärskildanslutning härför.finns Allaslag avfallav fårendasttömmaspåavvarvetanvisadplats,

Bilaga

HÄNDELSEFÖRLOPPET l KRONOLOGISK ORDNING

inledning Denna bilaga är en redogörelse i kronologisk ordning för de viktigaste händelserna som inträffade i räddningsarbetet och för de åtgärder som räddningsorganen fram-

för allt ledningen för dessa vidtog. Redogörelsen är baserad på uppgifter kom-

- som missionen har inhämtat från i första hand räddningstjänsten i Nacka och Stockholms kommuner samt från SOS-centralen. En del beskrivningen är grundad på uppgifter

av ur protokollen från sjöförklaringen vid Stockholms tingsrätt den 29-31 januari 1990 och från polismyndighetens förhör med personal vid varvet, rederiet och räddningstjänsten.

En preliminär redogörelse för händelseförloppet kommissionen hade utarbetat

som översändes i september 1.990 till de berörda räddningstjänsten i Nacka och Stock-

holm, SOS-centralen, varvet och rederiet för granskning och yttrande. Svaren be-

kräftade i stort sett uppgifterna i den utarbetade redogörelsen. Beskrivningen överensstämde också med de uppgifter som tidigare hade lämnats vid överläggningar med företrädare för bl.a. räddningstjänsten i Nacka och Stockholm.

De tider som anges för händelser och åtgärder är i ett antal fall beräknade. Tidpunkterna anger i allmänhet när någon del förloppet inleds åtgärd

av eller när en börjar vidtas. Det tar i många fall minst flera minuter innan de redovisade

händelserna har ägt rum eller åtgärderna vidtagits.

Kronologisk redogörelse för händelseförloppet

Händelse eller åtgärd

Dag Klca

Tisdag 10.40 Brandförloppet börjar 1990-01-09 strax före

Två entreprenadarbetare på däck 2

rök vid taket och märker ser uppe att det brinner

Den åker upp i hissen för att

ene varna sina arbetskamrater

Den andre beger sig akterut för

att möjligt larma personal på

om fartyget han bedömer att lågor-

na är omkring 2,5 meter höga, att ytan brinner har ungefär

som

mått i diameter och ser att samma röken är svart och kraftig

10.48 Förste maskinmästaren på fartyget upptäcker att det brinner på taket till ett förråden förut

av på babordssidan av däck 2

Han trycker in en brandlarmknapp

brandlarmet är ställt i läge - Sjö och larmet kan därför endast gå till bryggan och maskinkontrollrummet

Bryggan är inte bemannad och alltså har det inte funnits nå-

där har kunnat uppfatta gon som

en ljudsignal

Någon larmsignal har enligt vad

framkommit inte hörts i masom skinkontrollrummet

Förste maskinmästaren vet att

vattenledningen till brandsläckningssystemet på fartyget är av-

stängd och skyndar sig i land för att öppna ventilen vid det tappställe som sitter på kontorsbyggnadens vägg

10.49¶Några besättningsmän drar ut

brandslang för att börja släcka

får inget vatten men

Även fartygets överstyrman känner till att vattentillförseln är bruten och skyndar sig ned på kajen för att öppna ventilen

Under vägen ned meddelar han förste styrman över fartygets kommunikationsradio att det brinner på bildäck att brandlarm skall ges

Fartygets befälhavare hör meddelandet i sin hytt och beger sig upp på bryggan

Maskinchefen är ansvarig

- som för brandsäkerheten ombord

befinner sig i sin hytt och hör också meddelandet i kommunikationsradion

Han skyndar sig ned på däck 2 och order åt tre far-

ger man ur tygets brandstyrka att hämta sin

rökdykarutrustning och ta på sig

den

10.50 Överstyrmannen och förste maskinmästaren upptäcker efter

en stund att slangen från fartyget och slangen från tappstället på

kontorsbyggnadens vägg inte är

sammankopplade

De börjar koppla ihop slangarna

men finner att det ändå inte kommer något vatten till fartyget

Det visar sig att brandvatten-

ledningen kopplats isär på ytterligare ett ställe och att det där också fattas en slanglängd

dockassistenten springer för att hämta en ny

En kranförare uppe i lyftkranen vid fartygets babordssida upptäcker en kraftig rök, som kommer

ut fartyget midskepps i höjd

ur med livbåtarna han får samti-

digt se fyra personer på däck 4 som behöver hjälp

Kranföraren firar ned en s.k. kättinglänga i lyftkroken och lyfter över dem till dockvallen en och en med den ihopkopplade kättingen som enda fotfäste

10.51 Fartygets purser larmar SOS-centralen i Stockholm på uppdrag av förste styrman

Pursern uppger för larmoperatören att fartyget ligger i docka på Finnboda Varv och att det brinner på bildäck

10.52 SOS-centralen ger stort larm hos

räddningstjänsten i Nacka

SOS-centralen larmar också led-

ningscentralen vid räddnings-

tjänsten i Stockholm om att en

brand har uppstått på fartyget

och informerar polisen i Nacka

10.53 SOS-centralen informerar sjö-

räddningscentralen vid Stock-

holm Radio om att det brinner på fartyget

Ledningscentralen frågar jourhavande brandingenjören, som befinner sig i ledningscentra-

len, om denne vill ha fler styrkor än har larmats ut från

som Nacka

Jourhavande brandingenjören be-

dömer att uppgifterna i larmet inte har tillräcklig substans för ett större pådrag

Biträdande rederiinspektören med-

delar över fartygets kommunikationsradio att alla ombord måste lämna fartyget och att brandkåren skall larmas

Även dockmästaren vid varvet larmar SOS-centralen han ringer

-

två gånger från hjälptelefon

en och uppger vid andra tillfället att det behövs rökdykare

Larm via hjälptelefon registre-

rades vid tidpunkten för branden inte i SOS-centralens larmprotokoll och det har inte kunnat klargöras exakt när de har ägt rum SOS-centralen uppger att

det har skett efter att centralen har tagit emot larmet från fartyget

10.54¶Räddningsstyrkan från Nacka

rycker ut med tio i två

man släckbilar och tankbil

en

Stf räddningschefen i Nacka

följer med styrkan men leder den inte

SOS-centralen larmar ut en

ambulans, som befinner sig vid

Södersjukhuset när den får larm

Utryckningsledaren från Nacka får

under vägen till varvet veta att

jourhavande brandingenjören i

Stockholm och en ambulans är larmade

10.55 Jourhavande brandingenjören i

Stockholm och en ledningsopera-

tör rycker ut till brandplatsen i en befälsbil

Fartygets befälhavare

ger pursern

i uppdrag att via högtalarsystemet ombord beordra evakuering av fartyget han ropar ut meddelan-

det på svenska, finska och engelska

10.56 Kranföraren på dockans styrbordssida får ett antal personer på

se däck 8 och bedömer att de måste ha hjälp att kunna sätta sig i säkerhet

Med hjälp personal från varvet

av lyfter han med kranen på babordssidan upp en personkorg på akterklaffen och skyndar därefter själv över till kranen på styrbordssidan

-

Förste förmannen för plåt- och svetsarbeten hjälper kranföraren genom att dirigera korgen till rätt position, så att kranföraren kan börja lyfta ned sex personer på däck 8

Besättningsmännen som ingår i

fartygets brandstyrka får vatten i det egna slangsystemet

10.58 Stf räddningschefen och räddningsstyrkan från Nacka kommer till varvet

Utryckningsledaren tar kontakt med besättningen, får veta att

två är kvar ombord och

personer meddelar SOS-centralen att det behövs mera personal

Utryckningsledaren får en kopia

av en plan över fartyget på ett A 4-blad från fartygets personal

Räddningsstyrkan från Nacka bör-

jar lägga ut slang för att kunna gå in över akterklaffen och rädda de båda är kvar ombord

som

Ledningscentralen i Stockholm hör

på tonfallet i meddelandet från

utryckningsledaren att det brinner på riktigt

10.59¶Ledningscentralen larmar ut en

styrka på elva från Öster-

man malms brandstation och uppdrar åt den att bemanna skumbilen

Befälsbilen med jourhavande

brandingenjören passerar Slus-

sen han ser rökmolnet sprida

sig över vattnet mot Lidingö och bedömer att det är en relativt stor brand

Jourhavande brandingenjören be-

gär ytterligare en station till platsen och bedömer att det be-

hövs en rökdykarkontrollant

11.00 Det första ambulansen kommer till varvet

11.01 Ledningscentralen larmar ut styrkan från Katarina brandstation med elva man i tre bilar

En överbrandmästare och led-

en

ningsoperatör från räddnings-

tjänsten i Stockholm rycker ut till varvet i en befälsbil

11.02 Jourhavande brandingenjören kommer till varvet och väljer

en

ledningsplats på kajen framför kontorsbyggnaden ca 150 meter

från dockan och fartyget

Stf räddningschefen i Nacka beger

sig till ledningsplatsen och

sammanträffar med jourhavande brand-

ingenjören, som enligt avtal mel-

lan kommunerna om gemensam brand-

ingenjörsberedskap skall vara räddningsledare

Mycket rök strömmar ut genom öppningen i aktern på fartyget och

räddningsledaren rapporterar till ledningscentralen att det kommer

att bli en komplicerad rökdykarinsats

Räddningsledaren kallar på utryckningsledaren från Nacka och

får veta att två är kvar

personer ombord

Personal från varvet och fartyget

kommer till ledningsplatsen och

meddelar att det är fråga om en

maskinist uppehåller sig i

som maskinrummet och en kvinna som befinner sig i en hytt på däck 2

hyttens också - nummer anges

Det visar sig senare att maskinisten är andre maskinmästaren på fartyget

11.04¶Räddningsledaren beslutar att

styrkorna skall användas för att rädda de båda avsikten är att

rökdykare skall försöka ta sig in på däck 2 samt komma in i

hyttavdelningen och ned i maskin-

rummet

Varvets personal uppger för räddningsledaren att branden har börjat längst förut på däck 2

Räddningsledaren bedömer att inträngningsvägen är 100-125 meter och uppdrar åt utryckningsledar-

från Nacka att låta rökdyken en

sig in på däcket så argrupp ge snart den har fått skyddsgrupp

en

11.05 Räddningsledaren ger ledningscen-

tralen i Stockholm en lägesrapport

Ledningscentralen söker jourhav-

ande brandchefen i Stockholm

11.06 Styrkan från Nacka får fram vat-

till rökdykargruppen från tank-

bilen

11.08 Styrkan från Katarina och befälsbilen med överbrandmästaren och

ledningsoperatören kommer till

varvet

Det finns nu 20 på plats i man de olika styrkorna

Räddningsledaren säger till över-

brandmästaren att det behövs mycket mer personal

Rökdykargruppen från Nacka,

som har fått till uppgift att rädda de båda är kvar personer som ombord, försöker att nere på kajen

få uppgifter från

fartygspersonalen om hur den skall ta sig in

i hyttavdelningen där den sakna-

de kvinnan befinner sig och ned i maskinrummet där andre maskinmästaren sannolikt finns

11.12¶Överbrandmästaren får i uppdrag av räddningsledaren att leda

arbetet ombord på fartyget

11.12¶Överbrandmästaren uppdrar åt

styrkan från Katarina att gå upp på akterklaffen och klargöra en

rökdykargrupp som skall vara

skyddsgrupp åt rökdykarna från

Nacka styrkan får själv klara -

sin Vattenförsörjning

Räddningsledaren diskuterar med

personal vid varvet det finns om någon möjlighet att ordna brandventilation i fören på fartyget och om det går att föra in skum på däck 2

11.13 Förste förmannen för plåt- och svetsarbeten dirigerar i röken

lyftkranens personkorg ned till

en ventilöppning på däck 2, där

en kvinna på

ropar hjälp

Kvinnan får hjälp två av anställ-

da vid varvet att krypa ut genom

ventilöppningen det tar en

- å stund innan hon kan komma över

2 i korgen och kranföraren kan lyf-

5 ta ned dem till dockans botten

11.14 Jourhavande brandchefen i Stockholm, svarar för inre led-

som

ning vid ledningscentralen i

Stockholm, beslutar att ställa ytterligare resurser hos räddningstjänsten i Stockholm till

räddningsledarens förfogande

och att tillämpa s.k. miniberedskap om det blir nödvändigt

Skumbilen från Östermalms brandstation kommer till varvet

Varvets personal fortsätter att bedöma möjligheterna att föra in skum på däck 2 genom de öppningar som finns i fartyget

Räddningsledaren rapporterar till ledningscentralen Det brin-

förut i fartyget, en insats ner kan ske endast akterifrån, risken för övertändning är stor och rökdykarna får inte vara inne i fartyget

11.15 Styrkan från Katarina angör

en

till sjön och börjar dra

pump slang till dockan och vidare upp till akterklaffen

11.18 Brandförmannen på skumbilen kom-

till ledningsplatsen och får

mer i uppdrag att föra två lätt-

upp skumsaggregat till däck 2

11.19 Ledningscentralen får lä-

en ny gesrapport och begär hos SOScentralen att ytterligare ambulanser skall sändas till varvet

11.21 En rökdykargrupp från Katarina

befinner sig på akterklaffen och begär att få gå in på däck 2

får vänta, eftersom det - gruppen inte finns någon skyddsgrupp

Den återstående delen styrkan

av från Östermalm och stegbil

en från Brännkyrka brandstation kom-

till varvet det finns nu mer sammanlagt 36 man i ledningen

och i de olika räddningsstyrkor-

na på platsen

Räddningsledaren får kvin-

se en

med stöd två män komna som av

på kajen från dockans mer upp botten

Varvets produktionschef kommer

med ritningar över fartyget till

ledningsplatsen

11.22 Jourhavande brandchefen i Stock-

holm informerar räddningschefen och stf räddningschefen i Stock-

holm om branden och räddningsarbetet

Jourhavande brandchefen får i

uppdrag av räddningschefen i

Stockholm att omedelbart ta

kontakt med räddningschefen i

Nacka för att utreda lednings-

förutsättningarna, dvs att kla-

ra ut om jourhavande brandchefen i Stockholm skall ha ansvaret för insatsen vid varvet avtalet mellan kommunerna gäller

endast brandingenjörsbered-

skapen och berör inte funktionen jourhavande brandchef

11.27 Även rökdykargruppen från Nacka

och en reservrökdykargrupp finns

nu uppe på akterklaffen

Rökdykargruppen från Katarina får

vatten och går in på däckets babordssida

Rökdykargruppen från Nacka bör-

11.28 jar ta sig in på däckets styrbordssida

Rökdykarna konstaterar att däcket är fullt av bråte, möbler, mjölkbackar och diverse gods på pallar

röken är tät och når ända ned till däcket

Omkring 25 meter inne på däcket

rökdykargruppen från Nacka ser lågorna det brinner kraftigt

på en sträcka av ungefär 100 meter in i fartyget

Brandmästaren från Katarina bedömer att det är risk för över-

tändning

Räddningsledaren är tveksam till om rökdykarinsatsen kommer att ge

önskad effekt och begär polisens s.k. bombrobot, bärbara Vattenkanoner, 110 mmzs slang och pumpbilen till varvet

Den saknade andre maskinmästaren

upptäcks i röken vid relingen

en stege läggs ut mellan relingen och dockvallen, så att han kan krypa över

11.29 Jourhavande brandchefen i stockholm söker kontakt med räddningschefen i Nacka och får veta att denne har semester men att stf

räddningschefen i kommunen tjänstgör som räddningschef

11.32 En kraftig explosion inträf-

far inne i fartyget det är san-

nolikt en gasolflaska på en lasttruck inne på däck 2, som har ex-

ploderat

Rökdykarna känner tryckvågen och

drar sig tillbaka något

Personal från fartyget och varvet

svarar på räddningsledarens fråga

att det är oklart om det finns

gasbehållare ombord

En plåtslagare vid varvet uppger emellertid att det finns acetyl-

en- och syrgasbehållare på däck 8

andra som har arbetat ombord säger att det sannolikt finns behållare på flera ställen ombord,

att dessa inte tillhör varvet men

Räddningsledaren får bekräftat

att det nog är den saknade kvinnan som har kommit ned på kajen

11.33 Räddningsledaren beslutar att av-

bryta rökdykarinsatsen ombord

Han grundar beslutet på att livräddningen är avslutad, att risk-

en för övertändning på däck 2

verkar uppenbar, att rökutveck-

lingen tilltar,.att inträngnings-

vägen verkar vara längre än 100 och att explosion har inträf-

en fat och flera kan väntas

Rökdykarledaren för styrkan från

Katarina meddelar att rökdykarna är ute ur fartyget

11.35 Räddningsledaren får veta att den räddade kvinnan var den som hade rapporterats saknad

11.36 Räddningsledaren bedömer att det inte längre går att göra någonting åt branden på däck 2 och beordrar omgruppering av en styrka till ena dockvallen

11.37 Ledningscentralen får lä-

en ny gesrapport

11.39 Räddningsledaren frågar lednings-

centralen om det finns någon bogserbåt med vattenkanon i närheten av Stockholm

11.41 Rökdykargruppen från Katarina är

på dockvallen och måste uppe nu bära andningsskydd även utanför fartyget

11.44¶Ledningscentralen meddelar att

den närmaste bogserbåten med vattenkanon finns i Oxelösund och

räddningsledaren bedömer inte

längre den möjligheten som aktuell

11.53 Räddningsledaren begär rökskyddsbilen från Stockholm till varvet

11.54¶Räddningstjänsten i Nacka kallar in fridygnsledig personal

11.55 Stabsorientering äger rum vid ledningsplatsen med räddnings-

ledaren, överbrandmästaren, ut-

ryckningsledaren från Nacka,

brandmästarna från Katarina och

Östermalm, stf räddningschefen i Nacka, polisinsatschefen, ledningsambulansens personal och en

företrädare för varvet

Branden är så kraftig att

nu

färgen utvändigt på fartygsplåt-

en börjar lossna det är inte

möjligt att ta sig in på däck 4

cheferna för de olika styrkorna bedömer inte att deras insatser ger särskilt stora effekter

Företrädaren för varvet anser det inte vara någon risk att fartyget skall välta i dockan

Räddningsledaren räknar med att

kunna begränsa branden uppåt och kanske klara däcken 7 och 8

Han uppdrar åt räddningspersonalen att genom utvändig släckning

förhindra att branden vandrar på utsidan från däck till däck och att försöka fylla aktern på däcken 6 och 7 med lättskum

12.02 Ledningscentralen får läges-

en rapport

12.04 Brandmästaren från Katarina meddelar att däck 6 med ett stort antal hytter brinner

12.10 Räddningsledaren beskriver i telefon läget för jourhavande brandchefen i Stockholm

Jourhavande brandchefen meddelar att ytterligare personal om det behövs kan sändas till platsen

12.13 Bilen med 110 slang kommer

mms

till varvet och räddningsperso-

nalen börjar bygga ett nytt vat-

tenförsörjningssystem

12.18 Rökdykare försöker att krypande skjuta vattenkanonen framför sig på däcket men avbryter på grund av hettan efter 10-15 meter

Polisens bombrobot är på plats och placeras på akterklaffen med en vattenkanon

12.20¶Utryckningsledaren från Nacka

meddelar att det brinner på däcket ovanför livbåtarna och att branden alltså spritt sig invändigt till däck 6

12.29 Rökdykare från Katarina gör ett försök att ta sig in på däck 4

midskepps över landgången från

dockvallen till fartyget men avbryter efter några minuter på grund av hettan

12.30 Arbetet på akterklaffen med att få in roboten och vattenkanonen på däck 2 fortsätter

12.41 Rökdykare från Katarina avser att från korg i ena lyftkran-

en

nå in ventilerna på en genom däck 6 med sina strålar

12.52 Stf räddningschefen i Nacka och

förman från varvet beger sig en ned i dockan för att undersöka stabiliteten i fartyget

12.55¶Räddningsledaren håller

en presskonferens

Under tiden får han veta att det brinner även på däck 8

13.00 Beredskapsläget i Stockho1ms-området är mycket ansträngt och utvecklingen av händelsen osäker

jourhavande brandchefen i Stockholm att ansvaret för in-

anser satsen bör övertas av räddningstjänsten i Stockholm

Jourhavande brandchefen ber räddningschefen i Stockholm att vid varvet söka kontakt med räddningsledaren och med stf räddningschefen i Nacka för att ut-

reda räddningsläget och insatsförutsättningarna, att utreda

ledningsförhållandena Nacka-

Stockholm och att bedöma behov-

et av ett samlat ledningsansvar vid räddningsinsatsen

13.03 Stf räddningschefen i Nacka upp-

ger för räddningsledaren att

pallningen av fartyget i dockan är intakt

13.09 Stf räddningschefen i Nacka,

brandmästaren från Katarina och fartygets styrman samråder med

hjälp av ritningarna uppe på ena

dockvallen om möjligheterna att genom trapphuset till maskinrummet komma ned i fartyget

De drar slutsatsen att det nu brinner också i maskinrummet

Räddningsledaren får besked

om detta och räknar med att det nu är en totalbrand

13.15 En ny stabsorientering äger rum med räddningsledaren, stf räddningschefen i Nacka, utrycknings-

ledaren från Nacka, brandmästarna från Katarina och Östermalm,

po-

lisinsatschefen, personal från ledningsambulansen, en företräd-

are för varvet samt maskinchefen och ett annat maskinbefäl på fartyget deltagarna går igenom

tänkbara uppslag

Det framgår av redogörelserna som

lämnas att branden är uppe på däck 7 och att det finns mycket rök på däck 8, vilket innebär att det sannolikt brinner även där

Den snabba vertikala brandspridningen tyder på att dörrarna i de flesta trapphusen står öppna

Företrädaren för varvet meddelar att det inte är någon fara för stabiliteten

Överbrandmästaren att

uppger roboten inte kan komma fram på däck 2 och att försöket har avbrutits

Räddningsarbetet skall i fort-

sättningen gå ut på att hindra

utvändig brandspridning och att

om möjligt via trapphusen begrän-

sa den invändiga spridningen

Räddningsledaren beslutar att

räddningspersonalen skall dum-

pa in mellanskum i de trapphus vi kan nå från utsidan

Vattenbegjutningen av fartygets sidor och lättskumsfyllningen

skall fortsätta

13.30¶Strax efter stabsorienteringen

inträffar en explosion i främre delen av fartyget

13.32 Räddningsledaren ger jourhavan-

de brandchefen en ny lägesrapport

De båda gör avlösningar

upp om av personalen och om tillförsel

av ytterligare skum

Personal från Farsta brandstation kommer till varvet för att avlösa styrkan från Katarina

En del av personalen försöker lägga skum i aktertrapphuset

men detta ger ingen effekt

13.33 Brandmästaren från Östermalm med-

delar räddningsledaren att det

brinner på dockans botten

13.35 Två skumkanoner anländer till varvet

13.45¶Räddningschefen i Stockholm

kommer till varvet och diskuterar olika lösningar i rädd-

ningsarbetet med räddnings-

ledaren

13.50 SOS-centralen meddelar rädd-

ningstjänsten i Värmdö kommun

att den skall hålla beredskap för insatser även i östra delen av Nacka kommun

13.56 Räddningschefen i Stockholm kommer överens med stf räddningschefen i Nacka om att jourhavan-

de brandingenjören skall fort-

sätta att leda arbetet på platsen och att jourhavande brandchefen i Stockholm har det övergripande ansvaret

Räddningschefen talar kort där-

efter i telefon med jourhavande brandchefen och uppger att räddningstjänsten i Stockholm nu tar

det totala ledningsansvaret för

insatsen

Jourhavande brandchefen anser därmed att han är ansvarig för genomförandet av räddningsinsatsen

14.01¶Räddningsledaren får veta att

försöket att fylla trapphuset

med skum har misslyckats

Han överväger att underifrån fylla maskinrummet med koldioxid och

uppdrar åt ledningsoperatör

en undersöka möjligheten att få koldioxid

14.12¶Räddningsledaren får veta att

en

företrädare för sjöfartsinspek-

tionen kommer till varvet

om ca 20 minuter

Han får också besked att 27

om ton koldioxid kan finnas på platsen vid 16-tiden och beställer denna mängd

14.24 SOS-centralen informerar rädd-

ningstjänsten i Haninge kommun

om beredskapsläget i Stockholms-

området

14.29¶Räddningsledaren börjar betrakta

den del av fartyget som ligger ovanför däck 2 som förlorad

Värt att rädda i detta läge är maskinrummet och bottentankarna

branden i maskinrummet kan inte vara total, eftersom färgen på fartygets aktre undervattensdelar inte är påverkade av hettan

Räddningsledaren beslutar att

fylla maskinrummet med mellanskum via nödutgång från

en maskinrummet som mynnar omkring tio meter in på däck 2

Varvet skall skära en öppning underifrån i fartyget, så att koldioxid kan föras in i maskinrummet den vägen

Räddningsarbetet syftar till att

göra det möjligt att undvika en okontrollerad brand, som leder till att dockan och lyftkranarna blir påverkade av hettan

SOS-centralen informerar jourhav-

ande brandingenjören i Haninge-

Huddinge-Tyresö om beredskapsläget i området

14.50¶Ytterligare omkring 1 000 liter

skumvätska anländer till varvet

14.57 Några rökdykare har fått i

som uppdrag att undersöka om det brinner i maskinrummet har kommit ett stycke in på däck 2, bryter lucka till maskinrum-

upp en met men upptäcker inte någon brand

15.08 SOS-centralen informerar miljö-

och hälsoskyddskontoret i Nacka

kommun om branden på fartyget

15.12 Brandmästaren från Östermalm be-

kräftar att det inte har börjat brinna i maskinrummet han ser ingen rök eller eld där nere

15.15 Ny stabsorientering i närvaro av räddningsbefäl, fartygets maskin-

chef, polisinsatschefen, personal i ledningsambulansen, företrädare för varvet, fartygsinspektören från sjöfartsinspektionen och

en representant för Skandia

cheferna för de olika styrkorna redogör för läget inom sina sektorer det brinner på däcken 6 och 7 och sannolikt även på däck 3 .

Räddningsledaren föreslår

en massiv insats med flodsprutor

Fartygsinspektören avråder be-

stämt och framhåller att de övre däcken måste få brinna i kontrollerade former

Räddningsledaren beslutar att

skydda maskinrummet och bottentankarna

Räddningsledaren bedömer att de

gasbehållare som eventuellt har funnits inne på däck 2 nu har exploderat

Räddningspersonalen skall göra

ett försök att släcka på däck 2, där branden har mattats en del

15.30 Jourhavande brandchefen i Stockholm kommer till platsen för att

överlägga med räddningsledaren

om situationen och de åtgärder om

som kan vidtas i räddningsarbetet

De båda beslutet att enas om skydda maskinrummet och bottentankarna

Jourhavande brandchefen i Stockholm meddelar att han har över-

tagit ansvaret för insatsen på

varvet från stf räddningschefen

i Nacka kommun och att jourhavan-

brandingenjören skall stanna kvar som räddningsledare

Fartygschefen på isbrytaren Oden kommer till varvet för att er-

bjuda hjälp

Räddningsledaren ber honom att

under dygnets mörka del hålla beredskap för att om det behövs kunna belysa brandplatsen

En polisbåt är på plats utanför dockan och får till uppgift att

ta upp den räddningspersonal som

eventuellt faller i vattnet

15.45 SOS-centralen larmar ut en släckbil från Skogås brandstation och

stegbil från Tyresö brandstaen tion med anledning av rökutveckling i ett servicehus i Farsta

Ledningscentralen i Stockholm

sänder styrkan från Katarina till servicehuset

16.00 Bilen med koldioxid kommer till varvet och slangen kopplas till fartyget

Branden på däck 2 fortsätter att avta

16.03 Ledningscentralen får läges-

en rapport

16.07 Styrkan från Nacka har gått upp på däck 4

En räddningsingenjör från kustbe-

vakningen kommer till varvet och kommer överens med räddningsleda-

ren om att kustbevakningen skall

länsa in dockan, för den händel-

se ett oljeutflöde skulle uppstå

Räddningsledaren överväger att spränga en öppning i fartygets

bog för att få brandventilation ut genom fören

16.15 Jourhavande brandchefen i Stockholm återvänder till ledningscentralen

17.42¶Räddningsledaren vill ha hjälp

av ett företag i Uppsala med att

spränga en öppning i fören

18.14 Nödraketer som förvaras däck 8 antänds

18.26 En kraftig explosion hörs inifrån fartyget det är svårt att

- avgöra var den har skett

18.45 Det är nu klarlagt att det brinner på däck 8

Avlösningar av personalen äger rum

Rökdykargrupper börjar gå in på däck 2 det mesta är utbrunnet

och hettan är mycket stark

19.18 Företaget som skall spränga kommer till varvet men kan inte utföra arbetet, eftersom plåten är för het

Räddningsledaren begär att var-

vet i stället skall göra en öppning i bogen med skärbrännare

20.00 Jourhavande brandchefen i Stockholm kommer till varvet

20.32 Räddningsledaren talar med far-

tygsinspektören och med en före-

trädare för varvet om stabiliteten hos dockan

Den senare meddelar att han har mycket goda märken på dockan och genast den får slag-

ser om sida

20.40 En rökdykargrupp går ned i maskinrummet för att rekognoscera

En acetylen- och en syrgasbehållare står mitt i branden på

nu däck 8

Räddningspersonalen riktar en

stråle mot behållarna för att kyla dem, en rökdykargrupp går ombord och ut drar behållarna på akterdäcket, varefter en prick-

skytt från sprängningsföretaget oskadliggör dem

Räddningsledaren beslutar att en

presskonferens skall äga rum följande dag kl 11.00 på Johannes brandstation

21.15 En kraftig övertändning inträf-

far på något av de övre däcken

Rökdykarna arbetar sig sakta in på däck 2

22.05¶En rökdykargrupp tar sig på nytt

in i maskinrummet upptäcker

men ingen brand där

23.00¶En ny jourhavande brandingenjör

avlöser räddningsledaren stf

-

räddningschefen i Nacka lämnar

varvet

23.20 Jourhavande brandchefen i Stockholm lämnar varvet

En rökdykargrupp tar sig med

hjälp av ena lyftkranen in på däck 8

J

Gruppen börjar släcka men avbryter efter stund det är bätten att samla resurser för inre satser på däck 2 och i maskinrummet

En avloppsledning i plast brin-

Onsdag 00.20 1990-01-10 ner av och den smälta plasten rinner ned i maskinrummet, där den orsakar mindre brand som en släcks av en rökdykare med pulversläckare

Räddningsledaren informerar stf räddningschefen i Nacka i dennes

bostad om branden i avloppsled-

ningen

02.40 Avlösningar av personal äger rum

i fortsättningen turas rädd-

ningstjänsten i Nacka, Värmdö, Tyresö och Solna-Sundbyberg om att svara för en av de tre rädd-

ningsstyrkorna vid varvet

Rökdykarinsatser pågår hela nat-

ten

En rökdykargrupp finns hela tiden i maskinrummet och har där tillgång till både vatten och skum

En brandman från Nacka får lät- 06.55 tare brännskador och förs till

sjukhus

08.00 Jourhavande brandchefen i Stockholm och den första dagens räddningsledare kommer till varvet

och träffar räddningsledaren som

har haft ansvaret under natten

samt räddningschefen och stf räddningschefen i Nacka

Räddningschefen ger stf rädd-

ningschefen i kommunen i upp-

drag att för insatsen

svara

Stf räddningschefen blir rädd-

ningsledare och den första dag-

räddningsledare skadeplats-

ens chef

Jourhavande brandchefen i Stock-

holm och jourhavande brandingen-

jören har svarat för insats-

som

under natten lämnar varvet en

09.00 En överläggning äger rum mellan

företrädare för räddningstjäns-

ten, varvet, försäkringsgivare

och rederiet

De närvarande beslutar att starta restvärdesarbetet re-

kognoscering skall ske i maskinrummet

Rökdykargruppen släcker den

brand i hyttavdelningen och bas-

tun under däck 2 som är ett hot mot maskinrummet

Varvets svetsare skär ett antal öppningar i förklaffen och rädd-

ningspersonalen sätter in rök-

fläktar för att ventilera däck 2

De skär också öppningar i däck 2

ned till hyttkorridorerna

10.30¶Räddningsledaren beger sig till

Johannes brandstation för att

delta i de planerade presskon-

ferensen

Skadeplatschefen den första dagens räddningsledare övertar an-

svaret för ledning av insatsen

11.20 Räddningsledaren meddelar led-

ningscentralen att insatsen be-

räknas pågå i ytterligare minst 24 timmar

12.00 Stf räddningschefen i Nacka återkommer till varvet och enas med

räddningsledaren om att denne

skall behålla sitt medan

ansvar,

han som räddningschef bär det

övergripande ansvaret för rädd-

ningsinsatsen

14.00 Alla berörda parter sammanträder i varvets konferensrum och beslutar att snarast starta restvärdesarbetet

Ett saneringsföretag skall ut-

föra arbetet

14.10 Polisen i Nacka skjuter hål i de rutor fortfarande är hela, så

som att rök, värme och ånga kan ventileras ut

Det är mycket hett i fartyget

på en del ställen glöder plåten

så kraftigt att den ledljus

ger

17.00 Stf räddningschefen i Nacka lämnar varvet

17.35¶Avlösningar äger rum

Uppgiften för den nya personalen är att hindra spridning av branden till maskinrummet och till bottentankarna

Risken finns att branden på de övre däcken sprider sig till maskinrummet och det är angeläget

att släcka genom rökdykarinsats-

er inne i fartyget

20.05 En brandman får lättare bränn-

en skada och förs till sjukhus

23.00¶En jourhavande brandingenjör avlöser räddningsledaren

Torsdag 01.20 Avlösningar av personalen äger 1990-01-11 rum

Branden ökar plötsligt i omfattning på däcken 7, 8 och 9 under

babords bryggvinge

04.00¶En jourhavande brandingenjör avlöser räddningsledaren

Tre eller fyra explosioner inträffar på däck 8

04.10¶En kraftig explosion äger rum

utomhus längst förut på däck 8,

där det enligt uppgift har fun-

nits ett svetsaggregat

06.30 Personal från varvet och rederiet befarar att förklaffen skall falla ned om hydraulslangarna brinner av

08.00 En brandman brännskadas på ryggen och förs till sjukhus

Stf räddningschefen i Nacka kom-

mer till varvet

08.45 Jourhavande brandingenjören som hade ansvaret vid insatsens bör-

jan övertar ledningen

Rökdykargrupperna arbetar i bastuavdelningen under däck 2 samt på däcken 5 och 6

09.00 En överläggning med alla berörda äger rum i varvets konferensrum

10.00¶Ledningscentralen får besked

om Stockholms medverkan med personal från två stationer, underhåll och ledning kommer att behövas i ytterligare ett dygn

11.00 Räddningschefen i Stockholm besöker varvet för att orientera sig han skall från kl 12.00

var jourhavande brandchef

11.40¶Stabsorientering äger rum på ledningsplatsen med samtliga chefer

för styrkorna

Det brinner fortfarande på en del ställen ombord

Räddningsledaren beordrar styrk-

orna att gå igenom fartyget yt-

terligare en gång

12.30 Dockan har slagsida och en företrädare för varvet trimmar den

13.00 Dockan får slagsida åt andra hållet det ligger fria vätskeytor

i fartyget, vilket påverkar stabiliteten

Räddningsledaren beordrar all

personal ombord på fartyget att gå i land

14.00 Räddningsledaren anser det nödvändigt att få ut vattnet far-

ur tyget enklaste sättet är sanno-

likt att spränga ett hål i däcket där vattnet finns

Alla berörda parter samlas i konferensrummet och beslutar att utse en grupp som skall klargöra en var de fria vätskeytorna finns och hur de stora de är

Gruppen består räddningsledar-

av

en, fartygsinspektören, ett ma-

skinbefäl från fartyget och

en förman från varvet

15.00¶Räddningstjänsten i Stockholm

sänder ut ett pressmeddelande

skall förhindra rykten om som

kantring

17.00 Gruppens rekognoscering visar att det ligger flera hundra ton vatten i tre stora sjöar på däck 4

Fartygsinspektören gör en över-

slagsberäkning och anser inte att fartyget klarar en sjösättning utan att kantra så länge far-

tyget ligger i dockan är det emellertid inget problem

Räddningsledaren beslutar att

spränga öppning i däcket un-

en der de tre sjöarna och att ta ned vattnet på däck 2, som har spygatter

Innan dess måste öppningarna ned

till maskinrummet, hyttavdelning-

en och bastun tätas

19.35 Avlösningar av personalen äger rum

20.10¶Sprängningsföretaget spränger

tre öppningar i däcket vatt-

net 400 ton rinner ned i

ca

fartyget inom några minuter

20.15¶Räddningspersonalen återupptar släckningsarbetet, som framför

allt går ut på att släcka ett stort antal småbränder i främst hytter och förråd

Personal från varvet skär upp branddörrar och bygger upp be-

lysning

20.30 Räddningsledaren ger jourhavan-

de brandchefen i Stockholm en lägesrapport han beskriver si-

tuationen som lugn

Stf räddningschefen i Nacka läm-

nar varvet

22.30 Polisbåten återgår till sin bas

23.00 Avlösningar äger rum

Fredag 01.45 Eftersläckning pågår räddnings-

- 1990-01-12 ledaren bedömer situationen som lugn

Han överlämnar ansvaret till chefen för en av styrkorna och lämnar varvet

07.50 Den första dagens räddningsledare övertar ansvaret för insatsen

08.20 Räddningsledaren ger order om att arbetet skall avbrytas

09.00 Företrädare för de berörda träffas i varvets konferensrum

Stf räddningschefen i Nacka beslutar att räddningstjänsten

skall upphöra

reason s åüigLä 150

BRANDFORSVAREIn

LARMPLANER Räddningsavd Rwmr vd

L 1 6 1 2 UpprdtndRnvidcrud Datum Godkänd Ab, La 88-09-01 Cs-s

0 T

FARTYGSBRAND

Fartyg vid kaj Till fartyg vid kaj eller på larmas

varv eller på varv Station FordonBåt Personal

Respektive Bilmotorspruta 1+1+3

Maskinstege 3

Närbelägen Bilmotorspruta 1+3

H Befälsbil 1+0+0+T

+ lättskumkärra Brandbåt 520 Göte 2+1

Fartyg på Till fartyg på redden eller till sjöss skall brandredden eller bât 520 Göte larmas med insatsstyrka ombord entill sjöss ligt följande

Station FordonBåt Personal

F Bilmotorspruta 1+1+3 Transportfordon 2 Brandbåt 520 Göte 2+1

H Bilmotorspruta 1+3 Befälsbil 1+0+O+1

Fartygslast Försök ta reda på fartygets last, vilket meddelas vakthavande brandingenjör.

Ambulans Skicka ambulans efter behov via SOS-centralen. Dock skickas till fartyg vid kaj eller på varv alltid en ambulans.

BRANDFÖRSVARET

Rogmr Sid Räddningsavd L16 2 2

Polis Meddela polisens ledningscentral.

Chef i Meddela chef i beredskap. beredskap

Göteborgs Meddela alltid hamnens-trafikledningscentral och Hamn efterhör bland annat om fartygets last.

Sjöfarts- Larma alltid sjöfartsinspektionen. inspektionen Se jourlista i pärm nr 10.

Helikopter Vid behov rekvireras helikopter för hjälp med per-

sonal- och materieltransporter. Se resurspärmen under rubriken Helikopter.

TELEFONNUMMER Se pärm Aktuella telefonnummer på Brand-AC samt i

resurspärmen.

KUNGL. B|BL.

1991 05 3 O

- -

STOCKHOLM

Statens 1991

Offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Flykting- och irnmigrationspolitiken. A. 33. Branden på Sally Albatross. Den 9-12 januari 1990.

Finansiell tillsyn. Fi. Fö.

Statens roll vid främjande av export. UD. Miljölagstiftningen i framtiden. M. Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel. Sekretariatets kartläggning och analys. M. Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik. sportslig och ekonomisk utveckling inom travoch galoppsporten. Fi. Beskattning av kraftföretag. Fi Lokala sjukförsäkringsregister.

10. Affärstiderna. C. l Affärstiderna. Bilagedel. C. 12. Ungdomarna och makten. C. 13. Spelreglema på arbetsmarknaden. A. 14. Den regionala bil- och körkortsadministrationen. K. 15. Informationens roll som handlingsunderlag

-

styrning och ekonomi. 16. Gemensamma regler lagstiftning, klassifikationer

-

och informationsteknologi. 17.Forskning och utveckling epidemiologi, kvalitets-

-

säkring och Spris utvecklingsprojekt. l8. Informationsstruktur för hälso- och sjukvården en

-

utvecklingsprocess. 19. Storstadens trafiksystem. Överenskommelser

om

trafik och miljö i Stockholms- Göteborgs- och

Malmöregionerna. K. 20. Kapitalkostnader inom försvaret. Nya former för

finansiell styrning. Fö. 2l.Personregistrering inom arbetslivs-, forsknings- och

massmedieomrädena, m.m. Ju. 22. Översyn av lagstiftningen om träfiberråvara. 23.Ett nytt BFR Byggforskningen på 90-talet. Bo.

- 24.Visst gär det an Del 2 och C. 25 .Frikommunförsöket Erfarenheter av försöken med

en friare nämndorganisation. C. 26. Kommunala entreprenader. Vad är möjligt En

analys av rättsläget och det statliga regelverkets roll. C.

27. Kapitalavkastningen i bytesbalansen. Tre

expertrapporter. Fi. 28. Konkurrensen i Sverige en kartläggning av konkur-

-

rensförhållandena i 61 branscher. Del l och C. 29. Periodiska hälsoundersökningar i vissa statliga,

kommunala och landstingskommunala anställningar.

C. 30. Särskolan -en primärkommunal skola. U. 31. Statens arkivdepåer. En utvecklingsplan till är 2000.

U. 32. Naturvårdsverkets uppgifter och organisation. M.

Statens 1991

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Arbetsmarknadsdepartementet

Personregistrering inom arbetslivs-, forsknings- och Flykting- och immigrationspolitiken. [1] massmedieomrádena, m.m. [21] spelreglerna på arbetsmarknaden. [13]

Bostadsdepartemntet Utrikesdepartementet

Ett nytt BFR Byggforskningen 90-talet. [23] Statens roll vid främjande av export. [3] -

Industridepartementet Försvarsdepartementet

Översyn av lagstiftningen om träñberrâvara. [22] Kapitalkostnader inom försvaret. Nya former för finansiell styrning. [20] Branden på Sally Albatross. Den 9-12 januari 1990. [33] Civildepartementet

Affärstiderna. [10]

Affärstidema. Bilagedel. [11]

Socialdepartementet

Ungdomarna och makten.[12] Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Ut-värde- Visst går det an Del 2 och [24] ring av medicinsk metodik. [6] Frikommunförsöket. Erfarenheter försöken med

av Lokala sjukförsäkringsregister [9] friare nämndorganisation. [25]

en Informationens roll som handlingsunderlag styrning Kommunala entreprenader. Vad är möjligt En analys

och ekonomi. [l5]. rättsläget och det statliga regelverkets roll. [26]

av Gemensamma regler lagstiftning, klassiñkationer och Konkurrensen i Sverige kartläggning konkur-

- - en av informationsteknologi. [16]. rensförhållandena i 61 branscher. Del l och [28] Forskning och utveckling epidemiologi, kvalitetssä- Periodiska hälsoundersökningar i vissa statliga,

kring och Spris utvecklingsprojekt. [17]. kommunala och landstingskommunala anställningar. Informationsstruktur för hälso- och sjukvården en C. [29]

utvecklingsprocess. [18].

Miljödepartementet Kommunikationsdepartementet

Miljölagstiftningen i framtiden. [4] Den regionala bil- och körkortsadministrationen. [14] Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel. Storstadens trañksystem. Överenskommelser

om Sekretariatets kartläggning och analys. [5] trafik och miljö i Stockholms- Göteborgs- och Malmö- Naturvårdsverkets uppgifter och organisation. [32] regionerna. [19]

Finansdepartementet

Finansiell tillsyn. [2] Sportslig och ekonomisk utveckling inom trav- och galoppsporten. [7] Beskattning av kraftföretag. [8] Kapitalavkastningen i bytesbalansen. Tre expertrapporter. [27]

Utbildningsdepartementet

Särskolan -en primärkommunal skola. [30] Statens arkivdepâer. En utvecklingsplan till år 2000. [31]