Utvärdering av SBU - Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

av

Utvärdering

SBU

Statens för Beredning av Utvärdering medicinsk metodik

av

slutbetänkande SBU kommittén

Statens offentliga utredningar

ääâ 1991:6

@ Socialdepartementet

av SBU

Utvärdering

Statens för

Beredning

av medicinsk

Utvärdering

metodik

slutbetänkande av kommittén

S_I_3U

Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på.uppdrag av rcgcrlngskanslicts förvaltningskontor ombcsöxjcr rcmissutsändningar av dessa publikationer.

Adress: Allmärma Förlaget

Kundtjänst

106 47 Stockholm

Tel 08/7 39 96 30

Telefax: 08/739 95 48

Publikationcma kan också köpas i lnfomxationsbokhandcln, Malmtorgsgatan 5, Stockholm

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38-10726-0 OFFSETCENTRAL ISSN O375-250X Stockholm 1991

Dir. 1990:29

November 1990

Till statsrådet och chefen for socialdepartementet

Genom beslut den 17 maj 1990 bemyndi ade regerin en chefen för socialdepartementet. statsrådet Ingela alén, att till alla en särskild utredare med uppdrag att utvärdera SBUs hittillsvarande verksamhet och lägga fram om framtida organisation och att besluta om sakkunniga, experter, se reterare och annat biträde åt utredaren.förslag

Jag får härmed överlämna mitt betänkande:

Utvärdering av SBU Statens Beredning for g Utvärdering av i medicinsk metodik

Fömtom mig har i utarbetandet av betänkandet

deltagit med dr Johan Calltorp och 1:e sekr Janerik Majewski. Dessa har även utgjort utredningens sekretariat.

Som fristående sakkunniga experter har ag tillkallat

prof Peter F. Hjort, Statens institutt

for folkhelse, Oslo och ir Finn Kamper-Jörgensen, Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, Köpenhamn.

Deras respektive yttrande bifogas betänkandet.

Lund i november 1990

,w 2. ø/ f

M

Be olgersso

L , ki .

:lohanCallforp Janerik Maje

i

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 0. SAMMANFATTNING l. UPPDRAGET 1.1. Regeringens beslut

5.3. Diskussion

BILAGOR

SID 1. S ridning av SBUs resultat. 52

edovisning av enkät hösten 1990

. Utvärderingsnotat. Statens beredmng for utvärdering af 63 medicinsk metodik (SBU). 1990-09-14. Direktör Finn Kam r-J ör ensen Dansk Institut for inisk

pidemiologi . Evaluering av statens berednin

för utvärdering av 81 medicinsk metodik (SBU). 1990- -20. Professor Peter F. H0rt. Statens Institutt for olkehelse, Oslo

. Litteratur mm

0. SAMMANFATTNING

SBU har nu verkat i tre år. Detta är för kort tid för att tillåta er. fullständig utvärdering av en verksamhet med så långsiktigt syfte som SBUs. Min utvärdering kan därför inte betraktas som heltäckande. Särskilt gäller det frågan om vilka faktiska genomslag SBUs utvärderingsresultat haft i den praktiska svenska hälso- och sjukvården.

Utvärdering av medicinsk metodik är en verksamhet med betydande utvecklingspotential. Enligt min uppfattning bör den betraktas som ett av flera strategiska styrmedel för den svenska hälso- och sjukvården. Ett antal förutsättningar måste dock föreligga. i

Underrubrikerna nedan redovisar de frågeställningar jag fått i uppdrag av regeringen att belysa.

Val av analysobjekt (kap 4.2.)

En granskning av SBUs sex första rapporter i förhållande till SBUs egna › prioriteringsgrunder visar att rapporterna fångar upp flera av kriterierna. De behandlar emellertid relativt

ensidigt ämnen från det kirurgiskt-tekniska området. Svaren i en SBU-enkät från 1989 liksom min egen enkät antyder ett stort intresse för utvärderingsprojekt med breda samhällskonsekvenser. Min bedömning är att resultaten från noggrant prioriterade utvärderingsprojekt som känns angelägna för beslutsfattare på olika nivåer i sjukvården har högt läsvärde och därmed lätt att få genomslag.

Jag rekommenderar mot bakgrund av detta SBU, och särskilt dess styrelse, att i fortsättningen ägna prioriteringsfrågorna ökad uppmärksamhet både vid kartläggning av intressanta utvärderingsprojekt och vid valet mellan dessa. Jag diskuterar också hur en rullande 3-årig prioriteringsprocess kan utformas.

Prioriteringsprocessen är enligt min mening en av de absolut viktigaste uppgifterna för SBUs styrelse. De ledamöter som representerar samhällets institutionella intressen har en viktig uppgift som beställare av utvärderingsprojekt med stor ekonomisk, social och organisatorisk bety-

delse. En öppen och aktiv prioriteringsprocess bör dessutom i sig bidra till ett bredare intresse för hela utvärderingsområdet.

SBUs intresseområde (kap 4.3.)

Eftersom utvärdering är så starkt efterfrågad inom hela den offentliga sektorn har det redovisats tankar att SBU skulle bredda sitt intresseområde och aktivt gå in på t ex socialtjänstens område. Jag vill för min del bestämt avråda från detta och framhålla att SBU bör koncentrera sina insatser och sin kompetensuppbyggnad till det medicinska fältet där det under lång tid kommer att finnas ett omfattande behov av veten-

Detta överensstämmer även med min skapligt grundade utvärderingar.

att kärnan i SBUs utvärderingar skall vara medicinskt uppfattning vetenskapliga bedömningar kompletterade med bredare aspekter.

Produktemas kvalitet (kap 4.4.)

En genomgång av SBUs hittills publicerade rapporter, utförd av två nordiska vetenskapliga experter inom ämnesområdet, tillkallade av mig som fristående granskare, har fallit väl ut. Rapportemas vetenskapliga klass, särskilt inom de medicinska och ekonomiska fälten, bedöms ha hög internationell standard. De två experterna framför också var för sig synpunkter och förslag som jag anser bör diskuteras inom SBU och i tillämpliga delar beaktas i det fortsatta arbetet.

Presentationsfonn mm (kap 4.5.)

Enligt min uppfattning är SBUs gula rapporter välskrivna och språkligt lättillgängliga. De blå sidorna ger en bra sammanfattning över slutsatser och rekommendationer medan de vita sidorna, huvudtexten, innehåller fördjupningar av ämnet. SBU bör överväga att ytterligare skärpa och konkretisera sina rekommendationer och där så är möjligt ange tydliga mottagare av dessa.

Jag föreslår att SBU utvecklar sina kanaler för informationsspridning genom att exempelvis utforma kortfattade och populärt utformade sammanfattningar som ges en bred spridning och genom att framställa

periodiska nyhetsbrev kring SBUs verksamhet och utvärderingsforskning i allmänhet. Jag föreslår vidare en tydligare åtskillnad mellan SBUs olika publikationer så att det klart framgår vad som är egentliga rapporter och vad som är konferensredovisningar, litteratursammanställningar etc.

Genomslag på nationell, landstings- och kliniknivå (kap 4.6.)

Detta är en av de centrala frågorna kring utvärdering av medicinsk metodik och därmed kring SBUs verksamhet. Nationella och internationella undersökningar har visat hur svårt det är för utvärderingsresultat att få faktiskt genomslag i den kliniska verkligheten. Utformning av och språkbehandling mm i SBUs skrifter är viktig men även valet av informationskanaler har stor betydelse för spridning och acceptans av utvärderingsresultaten.

Skall SBUs arbete få reell betydelse för den svenska sjukvårdens föränd- _ ring och utveckling måste SBU ägna implementeringsfrågorna och strategier kring dessa stor uppmärksamhet. Även om prioriteringen av vad i som skall utvärderas är väl genomtänkt, själva utvärderingen är väl genomförd och slutsatser och rekommendationer är väl formulerade, så är verksamheten, sett ur samhällets synpunkt, effektiv först då utvärderingsresultaten faktiskt påverkar kliniska, politiska och administrativa beslut.

Internationell samverkan (kap 4.7.)

Internationella erfarenheter och utvärderingsresultat är väl tillvaratagna i respektive SBU-rapport. Däremot saknar jag ett mer systematiskt arbete med syfte att kartlägga och översätta internationella utvärderingsresultat och att värdera i vilken mån de kan tillämpas på svenska förhållanden. Ett sådant arbete bör ha en bredare ansats och inte bara vara knutet till de aktuella utvärderingsprojekten. SBU bör i dessa frågor utveckla former för samverkan med Läkaresällskapets sektioner.

Eftersom utveckling av medicinsk teknologi i hög grad är en intemationell företeelse och merparten av utvecklingen sker i andra länder föreslår

.jag under denna rubrik att SBU skall ha till uppgift att svara för kartläggning och identifiering av sådan ny medicinsk teknologi som kan få stor klinisk betydelse - s k medicinsk förvarning.

SBUs nuvarande organisation och arbetsfonner samt resurser mm i relation till beredningens nuvarande uppgifter (kap 3.2. och 3.4.)

SBU är ett organ för nationell organisationsövergripande samordning av utvärdering av medicinsk metodik. Därför bör SBU ha en central och i förhållande

till olika parter och intressenter neutral ställning och en ställning som underlättar direktkontakter med samtliga tunga institutionella intressen inom svensk hälso- och sjukvård. Ett viktigt argument för detta är att ett gott förtroendekapital hos forskare samt kliniska, politiska och administrativa beslutsfattare för att utvärde-

är en förutsättning ringsresultat skall få brett genomslag i den praktiska kliniska verksamheten. Detta förutsätter såväl vetenskaplig som organisatorisk integritet.

Jag bedömer att SBUs verksamhet nu fått så stabila former att organisationen kan lämna den omedelbara närheten till regeringskansliet och organiseras som en fristående myndighet under

socialdepartementet.

Jag har inte i detalj studerat SBUs inre arbetsformer eller reviderat hur SBU använt de resurser som ställts till organisationens förfogande. Med denna reservation framför jag ändå några synpunkter som styrelsen bör beakta i sitt fortsatta arbete. Bland dessa kan nämnas vikten av att de styrelseledamöter som representerar de direkta samhällsintressena svarar för att ett brett perspektiv läggs på SBUs verksamhet. SBU bör också finna former för en konkret verksamhetsplanering omfattande

något eller några års horisont. Avslutningsvis bedömer jag att kansliet kan behöva en viss utökning av de fasta resurserna främst för att arbeta med ett antal för verksamheten strategiska frågor.

Arbetsfördelning och samarbete mellan SBU och andra berörda organisationer och myndigheter på nationell nivå (kap 3.1.)

SBUs samordningsuppgift på det nationella planet är central i regeringens uppdrag till SBU. Medicinska forskningsrådet, Landstingsför-

bundet, socialstyrelsen och Spri har delvis överlappande intresse- och ansvarsområden inom utvärderingsfältet.

Samordning mellan olika intressenter och kunskapsbaser - men också tydlig fördelning av uppgifter - är enligt min uppfattning en förutsättning för att möjliggöra breda ansatser inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. Samordning och samverkan är väsentlig under alla moment i utvärderingsprocessen; kartläggning, prioritering, utförande, infomiation och implementering. Det är därför nödvändigt att de centrala parterna är överens om en konkret och operationell ansvarsfördelning och formerna för en sådan ansvarsfördelning skall ändras. Eftersom parterna är representerade i SBUs styrelse ter det sig naturligt att denna kan användas som forum för sådana frågor.

Om det inte går att komma överens om och fastställa en klar ansvarsfördelning vill jag förorda att de resurser som primärt används för utvärdering av medicinsk metodik inom främst Spri och socialstyrelsen samlas och ställs under ledning av SBUs styrelse. Ett övergripande mål mäste vara att kraftsamla och därmed effektivt utnyttja den än så länge fåtaliga utvärderingskompetens som finns på den centrala nivån.

SBUs myndighetsorienterade uppgifter (kap 3.3.)

Efter att ha vägt för och nackdelar med att ge SBU mera uttalade myndighetsuppgifter såsom direktivrätt över eller rätt att utkräva ansvar av annan organisation eller enskild person, har jag kommit till slutsatsen att SBU inte bör ha sådana uppgifter. Formell maktutövning skall ske genom de organ som redan idag har sådana uppgifter och antalet bör inte öka.

För- och nackdelar med en närmare samordning eller integrering av SBUs nuvarande verksamhet med annan organisation (kap 3.2.)

Det finns flera skäl till att jag inte vill förorda att SBU samordnas eller integreras med någon annan organisation. För en verksamhet med SBUs uppgifter är ett gott förtroendekapital hos olika beslutsfattare avgörande för hur dess produkter värderas och därmed för vilket genomslag de fåri praktiken. De slutsatser som SBU formulerar får inte utsättas för risken att misstänkas vara påverkade av någon enskild organisations särintresse.

Min bedömning är vidare att det är lättare att samordna central, regional och lokal utvärderingskompetens genom en i förhållande till centrala partsintressen neutral organisation med vetenskaplig och organisatorisk integritet. Utvärdering av medicinsk metodik, med den breda ansats som finns i SBUs uppdrag, är en verksamhet under dynamisk utveckling och bör ha bättre utvecklingsmöjligheter i en liten organisation som leds och företräds av en styrelse med utvärdering av medicinsk metodik som sitt primära ansvar.

SBUs relation till forskningen (kap 5.)

Teknologivärdering, eller i detta sammanhang utvärdering av medicinsk metodik, är en del av den samlade utvärderingsforskningen inom sjukvården. Denna forskning, som syftar till en kritisk granskning och genomlysning av alla aktiviteter i sjukvården, tilldrar sig allt större intresse i Sverige och utlandet.

SBUs huvuduppgift är att göra synteser, d v s sammanställa existerande kunskap om olika medicinska metoders värde ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. För att SBU skall få optimal funktion iden svenska sjukvården är det nödvändigt att dess verksamhet kopplas till en målmedvetet utformad struktur för utvärderingsforskning vid universiteten. Jag rekommenderar därför en successiv uppbyggnad av tvärvetenskapliga forskargrupper inom utvärderingsområdet vid varje universitet. Jag rekomenderar vidare att sjukvårdshuvudmännen och staten förstärker sina satsningar på hälso- och sjukvårdsforskning i regionerna samt i lämpliga former stödjer en utveckling av utvärderingskompetens i landstingen.

Sådana grupper på regional och lokal nivå kan generera nödvändigt underlag förför SBUs synteser. De har också en viktig uppgift som mottagare av utvärderingsrapporter och kan därigenom aktivt bidra till att utvärderingsresultaten verkligen får genomslag i den praktiska sjukvården.

En uppbyggnad av universitetsbaserad tvärvetenskaplig forskning med inriktning på utvärdering är en strategiskt viktig åtgärd. Den är också en

förutsättning för att utveckla en önskvärd kritisk granskning i vårdmiljöerna - vilket är förutsättning för väsentliga förändringar inom svensk hälso- och sjukvård.

1. UPPDRAGET

1.1. Regeringens beslut

Regeringen beslöt den 17 maj 1990 bemyndiga chefen för Socialdepartetementet tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utvärdera SBUs hittillsvarande verksamhet och lägga fram förslag om framtida organisation (Dir 1990:29). Uppdraget skulle redovisas senast den 31 oktober 1990.

Socialministern tillkallade under slutet av maj landstingsrådet Bengt Holgersson, Malmöhus läns landsting, som utredare. Han har i sin tur utsett med dr Johan Calltorp, institutionen för socialmedicin, Uppsala universitet och 1:e sekr Janerik Majewski, Malmöhus läns landsting att vara utredningens sekreterare.

Uppdraget formulerades på följande sätt:

Vid tillkomsten av SBU bestämdes att dess verksamhet skulle utvärderas efter tre år. Såväl SB Us styrelse och referensgrupp som representanter för socialdepartementet anser emellertid att det redan nu finns underlag för en utvärdering av beredningen.

Mot denna bakgrund bör en särskild utredare tillkallas med uppdrag att i samverkan med fristående experter dels utvärdera SBUs hittillsvarande verksamhet dels förutsättningslös: analysera och lägga fram förslag om framtida organisation och inriktning av verksamheten

Utvärderingen bör bland annat omfatta en granskning av SBUs hittillsvarande verksamhet med avseende på val av analysobjekt, produkternas kvalitet, presentationsform mm. Vidare bör utvärderingen belysa vilket genomslag SBUs verksamhet haft och kan komma att få på nationell och landstingskommunal nivå samt i det kliniska arbetet.

Till utvärderingen hör även att belysa SBUs nuvarande organisation och arbetsformer samt resurser m.m. i relation till beredningens nuvarande uppgiften

Arbetsjördelrungen och samarbetet mellan SBU och andra berörda organisationer och myndigheter på nationell nivå skall också analyseras.

De myndighetsorienterade uppgifter som SBU har bär ägnas .särskild uppmärksamhet i analysen

Vidare bör förutsättningarna för, liksom fär- och nackdelarna med, en närmare samordning eller integrering av SBUs nuvarande verksamhet med någon annan organisation analyseras

1.2. Uppdragets genomförande

Utredningen har haft kort tid för sitt arbete. Planeringen av arbetet startade första veckan i juni. Efter inledande diskussioner och inläsning av SBUs publikationer och andra skrifter kunde av värde för utredningen det egentliga arbetet starta under senare delen av augusti.

Utredningen har använt följande bakgrundsmaterial:

SBUs samtliga rapporter, konferensrapporter, litteratursammanställningar samt en del interna arbetspaper (se bil 4).

* Annan skriftlig dokumentation som behandlar begreppet utvärdering av medicinsk metodik (se bil 4).

Samtal med följande, i SBUs verksamhet väl insatta, personer.

- Walter Slunge, direktör, landstingsförbundet j - Lars Werkö, styrelsens ordförande, SBU i - Tore Scherstén, expertgruppens ordförande, SBU - Egon Jonsson, verkställande chef, SBU - Claes Örtendahl, generaldirektör, socialstyrelsen - Kurt Roos, departementsråd, socialdepartementet, hälso- och sjukvårdsberedningens repri styrelsen, SBU - Leni Björklund, direktör, Spris repr i styrelsen, SBU - Bengt Pernow, Svenska Läkaresällskapets repr i styrelsen, SBU

- Thomas Luttropp, departementsråd, socialdepartementets repr i styrelsen, SBU - Thomas Ihre, läkarförbundets repr i styrelsen, SBU

* Rapporter från två nordiska vetenskapliga experter inom ämnesområdet, tillkallade som fristående granskare; professor Peter F. Hjort, Statens Institutt For Folkehelse, Oslo och direktör Finn Kamper-Jörgensen, Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, Köpenhamn. Rapporternas in» nehåll ligger till grund för flera av mina slutsatser. (Se bilagorna 2 och 3).

Studiebesök hos och samråd 17-19/ 10 med

- Dr Els Borst-Eilers, Gezondheidsraad, den Haag - Dr Yvonne van Duivenboden, Gezondheidsraad, den Haag - Prof David Banta, State University, Maastricht - Dr Chris Ham, Kings Fund College, London - Dr Bill Maton-Howarth, Research Management Division, DHSS, London - Mrs Barbara Stocking, Director, Kings Fund Centre, London - Mr David Costain, Kings Fund Centre, London - Dr Martin Buxton, professor of health economics, Brunel University, London.

* Enkät till 330 läkare inom specialiteter som berörs av de rapporter som SBU hittills publicerat samt till 360 hälso- och sjukvårdspolitiker och centralt placerade hälso- och sjukvårdsadministratörer i samtliga landsting. (Se bilaga 1).

Den 25 november 1990 är det två år sedan SBU genomförde sin första mer offentliga aktivitet, konferensen på Rosenbad. Detta är för kort tid för att tillåta en fullständig utvärdering av en verksamhet med så långsiktigt syfte som SBUs. Särskilt gäller det frågan om vilket faktiskt genomslag SBUs verksamhet haft på resursfördelning och kliniskt handlande inom den svenska hälso- och sjukvården. Utvärderingen kan därför inte betraktas som heltäckande.

2. [JTVÄRDERING AV MEDICINSK METODIK

2.1 Några definitioner

Utvärdering inom medicinen har gamla anor. Kritisk granskning och ifrågasättande av etablerade uppfattningar och handlingsmönster är en grundläggande drivkraft för medicinsk forskning och utveckling. Genom medicinhistorien kan man iaktta hur detta förhållningssätt brutit mark för nya och mer rationella behandlingsmetoder. Ifrågasättande och utvärdering är därför en viktig beståndsdel i den medicinska vetenskapen.

I den kliniska forskningen och vardagen har, under de senaste decen- l nierna, prövning och effektgranskning blivit allt vanligare. Man beskriver ofta utvecklingen så att medicinen blir alltmer vetenskaplig, dvs att rationellt tänkande dominerar. Man försöker styra medicinsk behandling och handlande utifrån en lginskap om dess effekter för patienten.

Detta synsätt har successivt vuxit fram under 1900-talet i takt med att alltmer precisa metoder i medicinsk forskning och praktik utvecklats. Metoder som idag införs i behandlingsarsenalen utsätts för en helt annan och noggrannare granskning och kontroll vad gäller såväl biverkningar som effekter än vad som var fallet ännu för några decennier sedan. Detta är i sin tur förklaringen till att det i den nuvarande medicinska behand-

y lingsarsenal - i n rv rf r nh

n - finns så många metoder som väntar på en noggrann utvärdering och ibland utrnönstring.

När det gäller n m i in k m r handlar frågorna i första hand om ( hur nyttan förhåller sig till risker, kostnader och samhälleliga konsek- 9*

i venser. När det gäller som ännu inte utsatts för noggrann vetenskaplig granskning är frågan i första hand om de har en effekt och vilken denna i så fall

Itakt med att den medicinska vetenskapen blivit kraftfullare och att tillväxten av nya behandlingsmetoder ökat allt snabbare har också andra perspektiv kommit att bli viktiga. Som exempel kan nänmas risk-nytto relationen, kostnads-nytto perspektivet, sekundära effekter utanför den

enskilde patienten, på familjen, på samhället etc. Resursmässiga, etiska och sociala perspektiv har blivit allt viktigare vid utvärdering av sjukvård.

Utvärdering ur ett tvärvetenskaplig perspektiv har, mot ovan tecknade bakgrund, börjat utvecklas som en viktig verksamhet inom sjukvården i många länder. Den bedrivs under olika namn och i olika organisatorisk form. De viktigaste begreppen är följande:

Hälso- och sjukvårdsforskning (Health Services Research) utvecklades som begrepp på 1960-talet i USA och England och används fortfarande ofta som samlingsnamn för den totala utvärderingsforskningen inom sjukvården. Forskningens kärnornråden är hur sjukvården fungerar ur ett systemperspektiv, man undersöker den samlade effekten av delar och helhet, kombination av medicinska och organisatoriska perspektiv, mm.

Hälsoekonomi (Health Economics) innebär att ekonomiska

perspektiv appliceras på sjukvården. Ämnet utvecklades i USA och England under l960-talet. Vid introduktionen i Sverige under senare delen av 1970-talet definierades hälsoekonomi relativt brett med avsikten att ett tvärvetenskapligt anslag i granskningen av sjukvårdens kostnader och nytta skulle tillämpas.

Kvalitetssäkring (Quality Assurance) är som begrepp och aktivitet relativt nytt. Inspirationen har hämtats utanför sjukvården, från industrin och dess försök

att applicera ett mer systematiskt och vetenskapligt perspektiv på produktionsprocessen. Metodens användning inom sjukvården har fått allt större internationellt intresse. Dess tillämpning går i korthet ut på att man försöker mäta hur sjukvården fungerar i ordinär

Perspektivet är brett men en viktig kärna är att _åtgärdg amkçlsgr från en fgstlggg stgnda d.

Teknologivärdering (Technology Assessment) fick sin organisatoriska bas i Sverige i och med bildandet av SBU. Termen och begreppet utvecklades i USA under 1970-talet och innebär en bred

tvärvetenskaplig granskning av alla metoder använda inom sjukvården. Det avser förutom

sedvanlig medicinsk effektmätning också värdering av ekonomiska, sociala, organisatoriska och etiska aspekter av teknologierna. Termen relaterar till det engelska ordet _ som har en vidare innebörd än det svenska ordet teknologi. Begreppet innefattar på engelska inte bara teknik och metod i mera snäv mening utan också procedurer, sätt att arbeta och handla även där inte teknisk utrustning finns med. Begreppet täcker således in de flesta aktiviteter som förekommer i sjukvården. Detta är bakgrunden till att benämningen Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk mgtgdzjç valdes

Begreppen teknologivärdering och kvalitetssäkring överlappar delvis varandra. Ett försök att definiera en gräns utgör följande precisering från Spris expertgrupp för kvalitetssäkring i vården (Spri-rapport nr 287): Teknologivärdering syftar till att undersöka hur medicinska metoder fungerar under im frh 11 n. Kvalitetssäkring däremot studerar hur metoder fungerar i den dagliga sjukvården under mer ngmala fgjrhülanden, med alla de awikelser från ideala förhållanden som kan förklaras av organisatoriska störningar, ojämnt utbildad och motiverad personal etc.

2.2 Bakgrunden till SBU

Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik, SBU, är en fristående myndighet inom Regeringskansliet. SBU tillkom genom ett regeringsbeslut 1987. Beslutet föregicks av en utredning om betydelsen av vetenskapliga utvärderingar av de metoder som används i sjukvården. I utredningen framhölls bl a följande:

Utvecklingen inom den svenska sjukvården bestäms till stor del av effektiviteten i både nya och etablerade medicinska åtgärder för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering av sjukdom och handikapp med därtill hörande utrustning, material, läkemedel samt adrninistration och organisation av åtgärderna, dvs det medicinska handlandet eller den medicinska teknologin...

Trots de resurser som idag står till sjukvårdens förfogande kan det vara

,

wwqwcmvwVissa metoder introduceras

å andra sidan utan större hinder trots att de aldrig bedömts med hänsyn till deras samlade nytta, risker och ekonomi-

...a-Amway..

Utvecklingen av det medicinska handlandet under de närmaste decennierna kommer

att kräva ställningstagande och prioriteringar utifrån en

Den medicinska

utvecklingen går mot metoder som tillåter behandling utanför den traditionella vården. En kontinuerlig bevakning och värdering av dessa metoder ur medicinska och ekonomiska synpunkter är en förutsättning för att snabbt ta tillvara teknologier som medför både humanitära och nationalekonomiska vinster.

Ett rationellt utnyttjande av givna resurser för sjukvård, hälsovård och socialvârd förutsätter metodik för utsortering av föråldrade metoder när nya tillkommer. Utvärdering av medicinskt handlande syftar just till att ge ett samlat underlag för val av metod med hänsyn tagen till nytta och säkerhet samt ekonomiska och sociala konsekvenser och rättvisesynpunkter.

2.3 Utvärdering som styrmedel

Ett karakteristiskt drag i den medicinska

utvecklingen är att kunskaper omsätts allt snabbare. Nya metoder blir

diagnostiska tillgängliga, behandlingsarsenalen växer. Vid varje tidpunkt är antalet diagnos- och terapimetoder större än tidigare, samtidigt som den enskilda metodens livslängd tenderar att bli kortare. Detta aktualiserar ett behov att kontinuerligt ompröva existerande behandlingstradition och att utmönstra omodema och mindre effektiva

eller to m ibland icke verkningsfulla metoder.

Det finns en vitt utbredd uppfattning att ett av de viktigaste strategiska problemen är just utmönstring av äldre metoder.

Ett annat problem som blir alltmer aktuellt gäller hur man skall ta ställning till användning av alla nya, påstått effektiva, metoder som erbjuds vården. I takt med utvecklingen av allt kraftfullare teknologier, samtidigt som andelen vårdmässigt resurskrävande äldre i befolkningen ökar,

växer också problemen att avgöra olika medicinska metoders användningsområde.

Sjukvårdsorganisationen som helhet kommer sannolikt att i ökande omfattning konfronteras med sådana frågeställningar under 1990-talet. De resursbegränsningar som sjukvårdssystemet möter kommer att på ett mycket påtagligt sätt aktualisera frågor kring mätbar effektivitet. Behovet av vetenskapligt grundad utvärdering kommer därför att öka.

Den sjukvårdspolitiska diskussionen fokuseras alltmer på frågor kring rationalisering och effektivare resursutnyttjande. En grundsyn är att sådan förändring bör utgå från faktiska kunskaper och väl grundade bedömningar av vilken reell nytta olika delaktiviteter inom vården har.

f i

Ett centralt begrepp och därmed mätområde är medicinsk effekt kompletterad med bedömning av och försök att mäta effekter i exempelvis ekonomiska och sociala termer. I detta perspektiv blir försöken att mera objektivt och systematiskt utvärdera de medicinska metoderna ett strategiskt viktigt medel att förändra sjukvården.

Sammanfattningsvis bör, enligt min uppfattning, utvärdering av medicinsk metodik som underlag för effektivisering och rationalisering betraktas som ett viktigt och strategiskt styrmedel i sjukvården. Detta har emellertid

hittills använts i begränsad omfattning i Sverige. Det är därför angeläget dels att utveckla kraftfullare och mer precisa sådana aktiviteter, dels att mer aktivt och systematiskt koppla den utvärdering som bedrivs inom forskningen och i den kliniska vardagen till politiska och administrativa beslutsnivåer inom hälso- och sjukvården. Det är mot denna bakgrund särskilt viktigt att utveckla verktyg för ekonomisk analys så att resursmässiga konsekvenser av olika handlingsalternativ klart framgår.

3. SBUs ORGANISATION OCH ARBETSFORMER

3.1. Samverkan med andra nationella myndigheter och organisationer

Den nationella samordning av utvärdering av medicinsk metodik som SBU svarar för motiveras enligt regeringen av:

Vidare bör samtliga tunga intressenter stå bakom en samlad utvärdering av särskilt betydelsefulla medicinska metoder så att resultaten kan respekteras och förändringar åstadkommas for ett effektivare utnytt-

samtliga berörda organisationer fortsätter och vidgar sina uppgifter vad gäller utvärdering av medicinsk metodik inom sina olika intresse- och kompetensområden

Syftet med ett fristående samordningsorgan är dock inte att förändra den arbetsstruktur som finns idag, utan att åstadkomma samordnade insatser, därså är möjligt.

I arbetsuppgifterna bör inte ingå att bedriva egen forskning. Det kan dock bli aktuellt att vissa begränsade studier initiera.: och bekostas inom

heller ha en forskningsrädslikrtande funktion att fördela pengar till forsknings- och utvecklingsprojekt.

Utvärdering, uppföljning och utveckling inom hälso- och sjukvården bedrivs på central nivå av flera myndigheter och organisationer. Förutom av SBU, bl a av socialstyrelsen, statens medicinska forskningsråd, Landstingsförbundet, och Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri).

Socialstyrelsen är en myndighet som skall utöva tillsyn genom uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har kompetens inom områden som medicin, odontologi, hälso- och smittskydd, läkemedel, epidemiologi samt hälsoekonomi. Hälso- och sjukvård är endast en del av socialstyrelsens ansvarsområde. Vad avser utvärdering har

verksledningen angett att ett primärt intresseområde bör vara systemnivån, exempelvis vilka effekter primärvården har inom svensk hälsooch sjukvård. Samtidigt har dock socialstyrelsen en viktig uppgift att granska kvalitetsfrågor på individ-, klinik- och huvudmannanivå.

Landstingsförbundets uppgift är att företräda sjukvårdshuvudmännens gemensamma intressen i vårdpolitiska frågor. Ekonomiska, organisatoriska och personalpolitiska frågor är centrala i förbundets verksamhet.

Spris aktuella Verksamhetsinriktning anger bl a att uppföljning och utvärdering av kvalitet, effektivitet och produktivitet i vården är ett av organisationen centrala intresseområden. Det anges vidare att inriktningen för Spris del bör vara metodutveckling och hälsoekonomisk utvärdering. Det slås också fast att Spri inom ramen för sin uppdragsverksamhet bör stödja SoS och SBU i dessa organisationers utvärdering av medicinska metoder och teknik.

I kap 5 diskuteras SBUs samverkan med forskare, institutioner och forskningsenheter inom och utom den svenska universitetsorganisationen.

SBUs nationella samordningsuppgift är! central i regeringens uppdrag. Samordning mellan olika intressenter och kunskapsbaser - men också tydlig fördelning av uppgifter dem emellan - är enligt min uppfattning en förutsättning för att möjliggöra kraftfullare utvärderingsansatser inom hela hälso- och sjukvårdsområdet.

Samordning och samverkan är väsentlig både när utvärderingsresultat skall användas som underlag för formulering av den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken och när resultaten skall få genomslag i det dagliga kliniska handlandet. Koordination vid presentation av forskningsresultat är särskilt viktig när beslutsfattare på olika nivåer skall påverkas. Att de tyngsta intressena i svensk hälso- och sjukvård är representerade i SBUs styrelse är bl a ett uttryck för behovet av koordination på denna centrala nivå.

För att samla den än så länge begränsade utvärderingskompetens som finns här är det således nödvändigt att dessa centrala organisationer samverkar utifrån sina respektive kompetens- och ansvarsområden. Det gäller under alla faser av en utvärderingsprocess; prioritering, beslut om vem som skall ansvara för utförandet, planering, genomförande, informationsspridning och implementering. De olika organisationerna och deras experter måste därför utveckla konstruktiva arbetsformer för att stödja och komplettera varandra istället för att tävla om anslag och uppmärksamhet.

All samverkan måste grundas på en klar uppgifts- och rollfördelning. Enligt min mening har bl a Socialdepartementet, hälso- och sjukvårdsberedningen, landstingsförbundet och socialstyrelsen viktiga uppgifter som beställare av utvärderingsprojekt och bör därför ha stort inflytande över SBUs prioriteringsprocess. Medicinska forskningsrådet, läkarsällskapet, Spri samt forskargrupper och universitetsinstitutioner inom och utom landet representerar å andra sidan en professionell utvärderingskunskap, var och en med sin särskilda inriktning och kunskap.

Medicinska forskningsrådet, SBU, Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Spri har, med utgångspunkt från deras respektive instruktion (motsv), delvis överlappande intressen och ansvar inom utvärderingsområdet. En sådan instruktion måste alltid formuleras så allmänt att den medger ett mått av handlingsfrihet och möjlighet att anpassa verksamheten efter nya krav och ändrade förutsättningar. Därför är det väsentligt att de olika parterna är överens om en konkret och operationell ansvarsfördelning och om vilka former som skall tillämpas när denna behöver ändras.

Medicinska forskningsrådets initiativgrupp för utvärdering av medicinsk teknologi genomförde den 5 juni 1990 ett sammanträde med deltagare från forskningsrådet, socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri och SBU. Mötet handlade om ansvaret för teknologivärdering. Den avslutande diskussionen resulterade i en överenskommelse att parterna skulle samla sig kring en gemensam skrift som redovisar vad respektive part har ansvar för och hur parterna skall samarbeta. Diskussionen och Överenskommelsen visar att ansvarsområdena inte är helt klara och att det därmed kan finnas risk för överlappning, dubbelarbete och kanske to m

revirhävdande från någon part. Jag vill understryka nödvändigheten av att parterna snarast slutför detta arbete. Eftersom samtliga aktörer är representeradei SBUs styrelse är det rimligt att dokumentet redovisas där och att styrelsen löpande kan användas som forum för sådana diskussioner.

Om det inte går att fastställa en klar ansvarsfördelning mellan de centrala parterna vill jag förorda att de primära resurser för utvärdering av medicinsk metodik som nu finns hos respektive organisation, främst Spri och socialstyrelsen, samlas och ställs under ledning av SBUs styrelse. Ett övergripande mål måste vara att genom kraftsamling effektivt utnyttja det begränsade antal personer med utvärderingskompetens som finns i de centrala organisationerna.

Ett område där rutinmässig samverkan borde kunna utvecklas och få fastare former är konsensuskonferenserna. De genomförs nu av MFR och Spri. I några fall har SBU bidragit med vetenskapligt underlag. Enligt min uppfattning är Utvärdering av medicinsk metodik - Konsensuskonferens - Kvalitetssäkring delar i en och samma process som ytterst syftar till att förbättra och effektivisera vår hälso- och sjukvård.

Ett annat område där en bättre samverkan borde få positivt resultat är spridning av information om utvärderingsresultat. Kliniska, politiska och administrativa beslutsfattare får idag kunskapen från olika avsändare via olika kanaler och media, med olika utformning mm. Ett närmare samarbete, framförallt mellan SBU och Spri, borde kunna förbättra situationen. SBUs styrelse bör utarbeta en långsiktig informationsstrategi som ett led i implementeringsarbetet. I strategin fastläggs bl a vilken typ av information som skall spridas och vilka kanaler som skall användas.

3.2. Organisatorisk ställning

Deni kap 2 Omnämnda utredningsgruppen bakom SBUs tillkomst gjorde följande bedömning:

Existerande organ i samhället, exempelvis_ socialstyrelsen, Spri och medicinska forslazingsrådet, har vissa definierade uppgifter som täcker

delar av detta problemområde men det saknas en resurs på det nationella planet som kan ansvara för hela frågan i ett samlat perspektiv och som har den kompetens och tyngd som är nödvändig för att få läkare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården engagerade och villiga att respektera gjorda utvärderingar.

Utredningens slutsats blev därför:

Befintliga organisationer har olika kompetens och intresseinriktning. Ingen separat organisation kan heller påta sig en samordningsuppgift utan resursförstärkning. Konsensus är vidare en förutsättning för att få genomslag. Förutsättningar för en kraftsamling är också större om arbetet kan ske utan konkurrens från annan verksamhet. Arbetsgruppen föreslår mot denna bakgrund att ett under socialdepartementet fristående nationellt organ för utvärdering av medicinskt handlande etableras.

Jag delar utredningens bedömning och slutsats. Ett organ för nationell, dvs organisationsövergripande, samordning bör ha en central och i förhållande till olika aktörer neutral ställning. Om utvärdering av medicinsk metodik skall utvecklas till ett styrmedel för svensk hälso- och sjukvård, exempelvis genom att bidra till formulering av den nationella politiken, bör SBU dessutom ha en ställning som underlättar direktkontakt med Socialdepartementet och hälso- och sjukvårdsberedningen. Detta även om SBU inte i formell mening är beredning åt departementschef eller regering utan är ett fristående organ som initierar, koordinerar och rapporterar uppdrag inom utvärderingsområdet.

För en organisation med SBUs uppgifter är ett gott förtroendekapital hos forskare samt kliniska, politiska och administrativa beslutsfattare avgörande för hur dess produkter kommer att värderas och därmed för vilket genomslag de får i praktiken. Detta förtroendekapital förutsätter såväl vetenskaplig som organisatorisk integritet. De slutsatser SBU formulerar får inte utsättas för risken att misstänkas vara påverkade av andra organisationers särskilda intressen.

Enligt mina direktiv skall jag analysera förutsättningarna för, liksom för- och nackdelar med en närmare samordning eller integrering av

SBUs nuvarande verksamhet med någon arman organisation. Det finns flera skäl till att jag inte nu vill förorda en sådan lösning. Av diskussionen i avsnitt 3.1. framgår vikten av att de än så länge fåtaliga utvärderingsresurserna och -aktiviteterna i landet samordnas. Det är min uppfattning att detta är lättare genom en i förhållande till olika organisatoriska särintressen fristående organisation. Vidare är hela utvärderingsområdet i en dynamisk utvecklingsfas och det är min uppfattning att verksamheten har bäst utvecklingsmöjligheter i en liten organisation som leds och företräds av en styrelse med utvärdering av medicinsk metodik som sitt primära ansvar.

Jag har uppfattat att nuvarande organisatoriska placering inom regeringskansliet valdes för att ge ett aktivt stöd åt SBU under dess uppbyggnadsfas. Jag bedömer att verksamheten nu fått så fasta former att denna nära knytning kan upphöra och att SBU därför bör organiseras som en fristående myndighet under Socialdepartementet - dock utan direktivrätt iförhållande till andra organ.

Små, fristående myndigheter i gränsskiktet mellan regeringskansli och centrala ämbetsverk är en sedan länge etablerad Organisationsform, som väl lämpar sig för verksamheter av SBUs typ. Organisationsformen tillfredsställer

högt ställda krav på bl a samordning, utredning, utvärdering och flexibilitet, speciellt då flera samhällsaktörer är involverade.

Sammanfattningsvis bedömer jag därför att SBU tillsvidare bör behålla en i förhållande till tunga centrala hälso- och sjukvårdsintressen organisatoriskt fristående ställning. Jag har således inte funnit några vägande skäl för att nu inordna SBU och dess verksamhet under något annat organ.

3.3. Myndighetsuppgifter

Efter att ha vägt för- och nackdelar med att ge SBU mer uttalade myndighetsuppgifter såsom direktivrätt över eller rätt att utkräva ansvar av annan organisation eller enskild person, har jag kommit till slutsatsen att SBU inte bör ha sådana uppgifter.

Som jag tidigare redovisat och som jag återkommer till måste SBU, för att dess resultat skall få genomslag i hälso- och sjukvårdens vardag, verka genom professionell auktoritet - inte genom formell makt. Formell maktutövning bör ske genom de olika organ som redan i dag har sådana uppgifter, exempelvis socialstyrelsen. Antalet sådana organ bör inte öka.

SBUs styrelse kan eventuellt överväga att i rapporternas slutsatser och rekommendationer tydliggöra och föreslå vilka utvärderingsresultat som bör ligga till gmnd för annan organisations eller myndighets maktutövande.

3.4. Inre organisation

SBU bedriver sitt arbete genom en styrelse och en expertgrupp.

Styrelsens ledamöter representerar följande organ: - Hälso- och sjukvårdsberedningen, - Landstingsförbundet, - Medicinska forskningsrådet, - Socialdepartementet, - Socialstyrelsen, - Sveriges läkarförbund, - Svenska läkaresällskapet - Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut.

Expertgruppen representerar personalkategorier med nära erfarenhet från sjukvårdens vardag; läkare, sjuksköterskor och administratörer.

SBU stöds av ett kansli. Antalet fasta tjänster är begränsat. En icke oväsentlig del av personalkostnaderna används för olika former av projektanställning.

Under 1989/ 1990 har SBU en budget på 5 milj kr.

Jag har inte granskat SBUs inre arbete eller de arbetsformer som tillämpas inom styrelse, expertgrupp och kansli. Jag har inte heller reviderat hur SBU och dess verkställande ledning använt och använder de resurser

som ställts till organisationens förfogande. En detaljerad granskning av dessa frågor nu är mindre meningsfull eftersom organisationen verkat jämförelsevis kort tid. Arbetsformer och sättet att använda resurserna utvecklas fortfarande och kommer att förändras vidare, kanske bl a som en följd av de synpunkter jag redovisar i denna utvärdering.

Med dessa reservationer vill jag ändå framföra några allmänna synpunkter som bör diskuteras inom styrelsen och mellan denna och dess verkställande ledning.

SBUs styrelse är sammansatt av ledamöter som representerar de tyngsta institutionella intressena inom svensk hälso- och sjukvård. Beslut om allmän inriktning av SBUs verksamhet eller om genomförande av enskilda projekt fordrar överenskommelse, ibland kompromisser. Under uppbyggnadsfasen har en sådan konsensuskonstruktion, enligt uppgift från flera styrelseledamöter, inte medfört några nackdelar. Det skulle dock vara förvånande om det inte någon gång uppstod oenighet om verksamhetens inriktning eller om prioritering av enskilda utvärderingsprojekt. Styrelsen bör därför överväga hur, för olika intressenter kontroversiella frågor, skall behandlas i framtiden. SBU skall ha möjlighet att kritiskt granska alla delar av hälso- och sjukvården oavsett organisatoriska och andra särintressen.

* Såväl styrelse som expertgrupp har en stark representation från det medicinskt vetenskapliga och professionella området. Detta garanterar en ingående kunskap om den medicinska vårdens betingelser och att den vetenskapliga standarden på SBUs produkter är hög. Samtidigt kan det finnas en risk att problembeskrivning, prioritering, utvärdering av forskningsresultat, etc får en alltför snäv medicinskt-vetenskaplig bedömning. Det är därför viktigt att de ledamöter i styrelsen som representerar de direkta samhällsintressena, dvs socialdepartementet, hälsooch sjukvårdsberedningen, socialstyrelsen och landstingsförbundet svarar för att ett brett hälso- och sjukvårdsperspektiv beaktas under alla faser av SBUs arbete.

Jag har inte närmare studerat fördelning av uppgifter och ansvar mellan styrelse och expertgrupp. Jag har inte heller tagit del av de krav på kompetens eller representativitet som är vägledande när ledamöter till

expertgruppen utses. Expertgruppen har en viktig uppgift vid såväl initiering och prioritering av utvärderingsprojekt som vid granskning av resultat att denna verksamhet hittills före publicering. Jag bedömer Kritiska synpunkter på en fungerat väl vad avser granskningsarbetet. litteraturöversikt har föranlett att publicerad styrelse och expertgrupp ändra sina rutiner för att i fortsättningen säkerställa hög vetenskaplig kvalitet.

SBU har sedan starten initierat ett 25-tal utvärderingsprojekt. Några är Efter denna första intensiva fas skall verkfärdiga och presenterade. samheten enligt uppgift från SBUs ledning inriktas. mot att omfatta tre till fyra projekt per år. Det är min uppfattning att styrelsen relativt snart måste finna former för en genomarbetad och konkret verksamhetsplanering omfattande något eller några års horisont. Prioriteringsdiskussion och nära samråd med olika intressenter inom hälso- och sjukvården är nödvändiga inslagi en sådan process (se även avsnitt 4.2).

Som framgår på annat håll i min utvärdering anser jag det som nödvändigt att SBU ägnar mer uppmärksamhet och mer systematiskt arbete och utvärdeåt frågor som; nationell samordning av teknologivärdering ringsforskning, prioritering av utvärderingsprojekt, strategiska problem kring information och implementering av utvärderingsresultat samt systematisk internationell samverkan. Jag bedömer därför kansliet kan behöva en viss utökning av fasta resurnärmaste åren. ser, på nivån handläggare med hög kompetens, under de Att ange den exakta storleken är svårt eftersom detta beror på en mängd faktorer som verksamhetens framtida omfattning och inriktning, eventuella projekt i egen regi, awägning mellan fasta resurser och ersättning åt konsulter mm.

4. SBUs ARBETSUPPGIFIER ocn ARBETSOMRÅDE

4.1. Regeringens uppdrag till SBU

Enligt regeringens beslut den 18 juni 1987 skall beredningen verka för nationell samordning av utvärdering av medicinsk metodik att

genom bland annat sammanställa vetenskapligt grundade kunskaper på området. Arbetet skall vara inriktat på utvärdering

i vid mening och belysa de samlade medicinska, ekonomiska, sociala och etiska konsekvenserna av såväl etablerade som nya teknologier.

Syftet med beredningens verksamhet är att den skall ge underlag för beslut på statlig, landstingskommunal eller medicinskt professionell nivå som leder till god sjukvårdskvalitet och jämlik tillgång till effektiva metoder i hela landet.

Den exakta formuleringen av regeringens uppdrag till SBU redovisas i kursiverade underrubriker nedan.

4.2. Val av analysobjekt

att identifiera nya och etablerade medicinska metoder som äri behov av utvärdering

SBU publicerade i juni 1989 resultatet av en enkät riktad till läkare och annan vårdpersonal samt till administratörer, politiker och patientorganisationer

inom den svenska sjukvården. Enkätsvaren ger en god överblick över vilka gamla och nya metoder som, företrädesvis kliniskt verksamma läkare, då bedömde som önskvärda att utvärdera. Det noteras H. rapporten att Svarsfrekvensen från omvårdnadsforskare, politiker och administratörer var låg.

Rapporten redovisar och diskuterar andra möjligheter än enkätundersökning för att systematiskt identifiera vilka metoder som bör utvärderas; att registrera alla nya teknologier, att konsekvent följa den internationella vetenskapliga litteraturen,

att tillfråga professionella grupper

som exempelvis Läkaresällskapets olika sektioner, att samarbeta med internationella organ som har uppgifter liknande SBUs, att bilda expertgrupper och paneler som fortlöpande har kontakt med både forskningsfront och praxis. Enligt rapporten tillämpar SBU en kombination av dessa metoder.

Rapporten redovisar även SBUs grunder för prioritering av teknologier som bör utvärderas. Dessa är i sammanfattning:

*

Teknologin bör vara utvärderingsbar och utvärderas vid rätt tidpunkt.

*

Teknologin bör ha stor potentiell betydelse för människors liv och hälsa.

*

Teknologin bör beröra många människor eller rikta sig mot ett vanligt medicinskt hälsoproblem.

*

Teknologin bör ha betydande ekonomiska konsekvenser:

*

Teknologin bör ha omfattande etisk betydelse.

*

Teknologin bör medföra stora konsekvenser för vårdorganisation och personal.

* bör vara kontroversiell

Teknologin och ifrågasatt inom eller utom sjukvården.

Teknologin bör tilldra sig stort intresse från allmänheten

Jag förstår att SBUs vilja att snabbt komma igång med ett antal konkreta utvärderingsprojekt och därmed sprida kunskap om att organisationen finns och börjat verka medfört att styrelse och verkställande ledning ännu inte ägnat prioriteringsfrågorna särskilt stor uppmärksamhet. Det har funnits och finns sannolikt fortfarande ett antal utvärderingsobjekt som är mogna i den meningen att de återfinns i enkätsvaren, att de i stort överensstämmer med SBUs prioriteringsgrunder, att det finns konsensus om behovet att utvärdera frågan, etc.

En granskning av SBUs sex första rapporter i förhållande till prioriteringsgrunderna visar bl a följande: Fyra av rapporterna har direkt anknytning till det kirurgiska området - Preoperativa rutiner, Benförankrade implantat, Kärlkirurgi samt Stötvågsbehandling av njursten och gallsten. De två återstående - Ont i ryggen samt Gastroskopi - har anknytningar till kjrurgin men berör stora sjukdomsgrupper som även tas om hand även av allmänläkare, invärtesmedicinare m fl.

Det är förklarligt att SBUs inledande rapporter har denna tyngdpunkt i det kirurgiska eller operativa området. Det är lättare att isolera, påvisa och mäta effekter av behandling inom detta område än inom det medicinska. Behandlingsmetodema är också i allmänhet lättare att beskriva och renodla. Erfarenhet av hur teknologivärdering byggs upp i andra länder visar att denna typ av områden får initial uppmärksamhet. SBUs förteckning över aktuella projekt visar dock att intresseornrådet håller på att breddas.

I relation till prioriteringskriterierna behandlar rapporten om preoperativa rutiner en bred teknologi som berör många specialiteter i sjukvården och stora patientgrupper. Den behandlar också rutiner och metoder som är väl inarbetade - dess inriktning är således ifrågasättande och utmönstring. Teknologin har också betydande ekonomiska konsekvenser, vilket visas i rapporten.

Rapporten om benförankrade implantat däremot, berör en mycket mindre patientgrupp, men är en relativt ny teknologi, på väg in ivården och med betydelse för patienternas livskvalitet.

Ont i ryggen är en konferensrapport - alltså inte en färdig vetenskaplig rapport från SBU - som diskuterar preliminära resultat från en genomgång av området. Ämnet berör en mycket stor patientgrupp och har en avsevärd samhällsekonomisk betydelse. Ämnet är så brett och mångfacetterat att det t o m kan ifrågasättas om det inte är alltför brett för att en strikt vetenskaplig bedömning skall kunna göras. Man kan alltså diskutera om ämnet i sin helhet fyller kriteriet att teknologin skall vara utvärderingsbar. Hög relevans står alltså här mot möjlighet till vetenskapligt stringent utvärdering.

. Gastroskopirapporten berör en specifik diagnostisk teknologi och ämnet är därigenom ganska smalt. Det intressanta ur utvärderingssynpunkt borde främst vara att metoden berör såväl vårdorganisation - arbetsför-

delning mellan specialiteter eller mellan öppen och sluten vård etc - som behandlingskvalitet möjlighet till snabbare diagnos, lindrigare undersökning och behandling etc. Dessa aspekter behandlas dock knapphändigt i rapporten.

Rapporten om kärlkirurgi i benen behandlar ett relativt vanligt problem. Det är en ganska smal teknisk metod och rapporten belyser kanske främst bristen på kunskap om indikationerna för ingreppen. Rapporten utmynnar framförallt i krav på mera klinisk forskning. Man skulle alltså kunna ifrågasätta om tidpunkten för utvärdering av detta änme var optimalt vald.

Ämnet Stötvågsbehandling av njure och gallsten, slutligen, behandlar en högteknologi under introduktion och spridning i sjukvården. Den presenteras vid en tidpunkt då sjukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma beslutsfattare behöver rådgivning kring metodens utbredning, indikationer och kostnadseffektivitet.

Sammanfattningsvis

kan sägas att SBUs första rapporter fångar upp flera av prioriteringskriterierna. De behandlar relativt ensidigt ämnen från det tekniskt-kirurgiska området. Ämnesvalet bör och kommer sannolikt att breddas. Av kriterier som saknas kan nämnas att teknologin bör ha omfattande etisk betydelse och kanske också kriteriet att skall teknologin vara påtagligt kontroversiell.

Svaren i den tidigare nämnda SBU-enkäten från 1989 antyder ett stort intresse för utvärderingsprojekt med breda samhällskonsekvenser, dvs

som utgår från prioriteringsgrunder

som bör beröra många människor eller rikta sig mot ett vanligt medicinskt hälsoproblem, eller bör ha betydande ekanomiska konsekvenser eller bör medföra stora konsekvenser för vârdorganzlration och personal. Sannolikt är det så att resultaten från noggrant prioriterade utvärderingsprojekt som känns angelägna för beslutsfattare på olika nivåer i sjukvården har högt läsvärde och därmed lätt att få genomslag.

Jag rekommenderar därför SBU, dess styrelse, expertgrupp och kansli att i fortsättningen ägna prioriteringsfrågoma ökad uppmärksamhet. Detta är särskilt viktigt om SBU i fortsättningen skall begränsa antalet egenadministrerade utvärderingsprojekt till 3-4 per år. SBU bör därför utarbeta en klar strategi och systematik för hur detta arbete skall bedrivas i fortsättningen, både vad avser kartläggning av intressanta utvärderingsprojekt och hur man väljer mellan dessa. En intressant fråga är exempelvis awägningen mellan utvärdering av ny eller redan etablerad metodik.

Ett sätt att utveckla prioriteringsprocessen är att årligen göra en förteckning över de kanske 9 till 10 utvärderingsprojekt som kan vara aktuella de följande tre åren. För varje projekt anges vilka av SBUs prioriteringskriterier som är relevanta. Förteckningen publiceras och blir föremål för ingående diskussion inom SBU och mellan SBU och dess viktigaste intressenter innan den fastställs. Eventuellt bör en formell remissomgång ingå innan periodens utvärderingsprojekt fastställs. Den fastställda prioriteringslistan skall självfallet kunna revideras om ny kunskap eller nya förutsättningar tillkommer.

Prioriteringsprocessen är enligt min mening en av de absolut viktigaste uppgifterna för SBUs styrelse. De styrelseledamöter som representerar samhällets institutionella intressen; socialdepartement, hälso- och sjukvårdsberedning, socialstyrelse och landstingsförbund har en viktig uppgift som beställare av utvärderingsprojekt av stor ekonomisk, social och organisatorisk betydelse. En öppnare prioriteringsprocess bör dessutom i sig bidra till ett ökat intresse för hela utvärderingsområdet.

4.3. SBUs intresseområde

En väsentlig fråga är hur brett SBUs intresseområde skall definieras. Det tvärvetenskapliga anslaget vid beskrivning av teknologivärdering, där förutom medicinska, även sociala, ekonomiska, organisatoriska och etiska aspekter ryms, föreskriver en betydande bredd eller syntes när den enskilda teknologin skall granskas. Detta är i själva verket en avgörande skillnad mellan teknologivärdering i denna mening och sedvanlig klinisk granskning och effektmätning.

SBUs arbete skall alltså ha tvärvetenskaplig bredd. Ett av SBUs problem är hur man skaffar sig underlag för att dra slutsatser utifrån dessa olika perspektiv. SBU har byggt upp arbetsgrupper kring sina utvärderingsprojekt som har stark medicinskt vetenskaplig förankring. Även epidemiologisk, ekonomisk och sociologisk expertis har medverkat. Ju längre från den medicinska vetenskapens kärnornråde man kornmer, mot exempelvis de sociala fälten, ju svårare har en organisation av SBUs karaktär att inrymma adekvat kompetens. Auktoriteten i SBUs uttalanden blir därmed också svagare ju längre bort man rör sig från de snävt medicinska teknologiema.

Eftersom utvärdering är så starkt efterfrågad inom hela den offentliga sektorn har det redovisats tankar att SBU skulle bredda sitt intresseområde och aktivt gå in på t ex socialtjänstens område. Det är ett område som bedöms vara i stort behov av utvärdering och effektgranskning.

Jag vill för min del bestämt avråda från detta och framhålla att SBU bör koncentrera sina insatser och sin kompetensuppbyggnad till det medicinska fältet. Kärnan i SBUs utvärderingar bör vara de medicinskt vetenskapliga bedömningarna. SBUs framgång hittills bygger på att organisationen upparbetat en trovärdighet och tyngd i medicinska kretsar. Detta anser jag vara en förutsättning för att utvärderingsresultaten skall få genomslag i den kliniska vardagen. Mitt samlade underlagsmaterial bl a enkäterna till politiker, administratörer och läkare - stöder tanken att SBU bör fortsätta enligt den inriktning som påbörjats, alltså en koncentration mot medicinskt vetenskapliga utvärderingar inom alla delar av hälso- och sjukvårdsområdet. Självfallet skall ekonomiska, organisatoriska och sociala perspektiv också läggas på teknologiema och SBU bör ägna stor omsorg åt att utveckla syntesen mellan dessa perspektiv och det medicinska.

När det gäller ännu bredare bedömningar av olika medicinska teknologier i ett samhällsperspektiv bör sådana i första hand komma in vid val och prioritering av änmen för utvärdering. En allsidig bedömning utifrån dessa aspekter bör vara ett väsentligt stöd för att finna de vid varje tidpunkt mest angelägna teknologiema för utvärdering. Jag ansluter mig här till den diskussion som förs av de tillkallade nordiska granskama, se t ex bil. 2, sidorna 5 och 6.

4.4. Produktemas kvalitet

att på vetenskapligt underlag utfomta synteser av värdet av olika teknologier ur såväl medicinska och humanitära som sociala och samhällsekonomiska synpunkter

En genomgång av SBUs hittills publicerade rapporter, utförd av två nordiska vetenskapliga experter inom ämnesområdet, som jag tillkallat som fristående granskare, har fallit väl ut. Rapporternas vetenskapliga klass, särskilt inom de medicinska och ekonomiska fälten, bedöms ha hög internationell standard. Granskarna har dock några principiella synpunkter som jag särskilt vill framhålla:

* Den vetenskapliga kvaliteten på de medicinska risk-nyttoanalyserna är hög. Dessa har stor tyngd i rapporterna medan de humanitära, sociala, etiska, och i viss mån de samhällsekonomiska, behandlas mer ytligt. En av granskarna föreslår därtill att SBU i sina analyser även bör beakta faktorer som organisation, arbetsmiljö, finansiering och utbildning. De icke-medicinska faktorena och den värdering som görs av dessa har stor betydelse i den faktiska beslutsunderlaget för klinikledningar och sjukvårdshuvudmän.

SBUs hittillsvarande koncentration på utvärdering av relativt snäva medicinska diagnostik- och behandlingsmetoder är delvis en följd av den svenska hälso- och sjukvårdsforskningens nuvarande status. Den sker i stor utsträckning på hälso- och sjukvårdens premisser, det kurativa arbetet sätts i centrum, varje problem analyseras för sig och vitt skilda metoder eller fält ställs sällan eller aldrig mot varandra. Om utvärdering av medicinsk metodik skall kunna bidra aktivt till formulering av en nationell hälso- och sjukvårdspolitik bör detta problem angripas.

Det kan anas en konflikt inom SBU mellan kraven på strikt vetenskaplig stringens å ena sidan och kraven på en bredare syntes å den andra. Med hänsyn till gällande instruktion bör SBU klargöra vad SBU avser med vetenskapligt underlag. Om samma vetenskapsdefinition tillämpas på alla typer av problem kan det ñnnas risk att verksamheten stelnar i metodikutvärderingar utan att bidra till en bredare kunskap om hälsooch sjukvårdens förutsättningar och effekter.

I anslutning till diskussionen om SBUs intresseområde, avsnitt 4.3, vill jag här påpeka vikten av att SBU ingående diskuterar hur syntesen mellan medicinska, ekonomiska, sociala och organisatoriska aspekter skall utvecklas. Jag är medveten om att sådana frågor ligger i den traditionella vetenskapens gränszon men anser frågan nödvändig för att utvärdering av medicinsk metodik skall bli ett verksamt medel för att förändra den svenska hälso- och sjukvården.

I SBUs fortsatta arbete kan kanske en modell provas som innebär att synpunkter slutsatser och rekommendationer som inte är strängt vetenskapligt grundade, utan som mer utgår från bedömning, state of the art etc, ändå redovisas. Givetvis måste av slutsatser och rekommendationer klart framgå vad de grundar sig på.

4.5. Presentationsform mm

att sammanställa lcunskapsunderlaget på ett lättillgängligt språk och med olika detaljeringsnivå för beslutsfattare inom både staten, landstingen och den praktiska hälso- och sjukvården

att sprida information om det samlade resultatet av utförda utvärderingar

Enligt min uppfattning är SBUs gula rapporter välskrivna och språkligt lättillgängliga. Den enkät till mottagargrupperna som genomförts stöder detta. De blå sidorna ger en bra sammanfattning över slutsatser och rekommendationer. De kan förstås av såväl vårdpersonal som av lekmän utan speciella medicinska kunskaper. De vita sidorna, huvudtexten, innehåller acceptabel fördjupning av ämnet. Någon rapport saknar konkreta slutsatser och rekommendationer. SBU bör överväga att ytterligare skärpa och konkretisera sina rekommendationer och där så är möjligt ange tydliga mottagare av dessa.

En av de nordiska granskarna ifrågasätter om huvudtexten är tillräckligt väl awägd med avseende på detaljeringsgrad. Genom att de är skrivna för en genomsnittlig målgrupp kan det finnas en risk att rapporterna är för omfattande och detaljerade för lekmän och för allmänna för specialister och forskare. SBU bör därför eventuellt överväga olika utformning

av rapporterna beroende på målgrupp; kliniskt verksamma, administratörer, politiker eller allmänhet.

En tänkbar modell för inforrnationsspridning är att göra kortfattade och populärt utformade sammanfattningar med slutsatser och rekommendationer. Dessa ges en bred spridning inom den svenska hälso- och sjukvårdsorganisationen medan de fullständiga rapporterna endast distribueras till särskilda målgrupper och i övrigt får rekvireras av intresserade.

För att öka intresset för utvärdering och utvärderingsforskning bör SBU överväga att framställa ett periodiskt nyhetsbrev som redovisar svenska och internationella aktiviteter inom området, pågående och slutförda projekt, konferensrapporter, prioriteringsförslag etc.

Jag föreslår att SBU i fortsättningen skall ha en tydligare åtskillnad mellan sina olika typer av publikationer. Färg, utformning etc bör särskilja åtminstone de egentliga rapporterna med SBUs slutsatser och rekommendationer från SBUs

konferensredovisningar, litteratursammanställ-

ningar, etc.

4.6. Genomslag på nationell, landstings-g och kliniknivå.

att utarbeta strategier för hur introduktion av nya och ejfektiva medicinska metoder skall kunna påskyndar

att utveckla strategier för hur mindre effektiva metoder skall kunna ersättas

Enkät till politiker, administratörer och läkare

För att kartlägga kännedommen om SBU och hur dess rapporter spritts har utredningen genomfört en enkätundersökning riktad till ledande sjukvårdspolitiker och sjukvårdsadministratörer samt till klinikchefer från ett urval specialiteter. För gruppen politiker och administratörer var enkäten en totalundersökning och för gruppen klinikchefer en urvalsundersökning. Frågor har också ställts om åtgärder vidtagna med anledning av SBUs rapporter. Enkätsvaren redovisas mer utförligt i bilaga 1.

Nedan sammanfattas de viktigaste resultaten.

Kärmedomen om SBU är god bland samtliga tillfrågade. Bland de som besvarat enkäten angav 92% av administratörema, 76% av klinikcheferna och 64% av politikerna att de kände till SBU. Många kommentarer visar dock att man önskar ökad och fördjupad information om SBU. Det kan inte heller uteslutas att enkäten i sig bidragit till ökad kännedom om SBU och dess produkter genom att den initierat ett aktivt sökande efter information kring verksamheten.

De sex första rapporterna har lästs och spritts i varierande omfattning. Rapporterna om preoperativa rutiner och ont i ryggen tycks ha fått störst spridning. Till detta förefaller även spridning av rapporternas budskap till politikerna och administratörerna via massmedia ha bidragit. Rapporten om benförankrade implantat hade minst spridning.

Ämnesvalet för de sex första rapporterna fick varierande bedömning vad gäller nytta och tillämpbarhet. Rapporterna om preoperativa rutiner och ont i ryggen angavs generellt som mest användbara. Rapporterna bedömdes ha praktisk nytta för mottagarna - i den mån ämnesvalet var relevant för dem. För politiker och administratörer tycks värdet främst ligga i en allmän kunskapsuppbyggnad, där den nya kunskapen ger bättre underlag för diskussioner med läkare.

SBUs rapporter får genomgående god bedömning vad gäller språk, tillgänglighet och balans mellan de aspekter som avses täckas in i rapporterna.

SBU bedöms enligt enkätsvaren ha en självständig ställning gentemot myndigheter och organisationsintressen och en god förankring i relevanta vetenskapliga kretsar.

Kämfrågan kring SBU, dess verksamhet och produkter, gäller förändringar i den medicinska verksamheten. Klinikcheferna anger att i stort sett endast rapporten om preoperativa rutiner lett till förändrat kliniskt handlande. Å andra sidan anger hela 36% i klinikchefsgruppen - i de specialiteter enkäten riktat sig till - att de preoperativa rutinerna ändrats.

För de direkt opererande specialiteterna (kirurgi, ortopedi och urologi) ligger andelen närmare 50%.

Utvärderingsresultat och medicinskt handlande

Det jämförelsevis höga tal för genomslag som vår enkät redovisar för preoperativa rutiner bör ses i relation till den före-efter studie som docent Bengt Brorsson utfört på SBUs uppdrag kring just rapporten om preoperativa rutiner (bil 4 nr 31). Han påvisade vid studie av 8 svenska sjukhus mellan 1989 och 1990, att andelen preoperativa rutiner i form av hjärt-lungröntgen, EKG och elektrolytundersökningar i serum minskade med 3-10%. Detta var i linje med SBUs rapport. Brorsson påpekar samtidigt att SBU-rapporten endast var en av flera kanaler där ett likartat budskap, att minska onödigt utnyttjande av vissa laboratorieundersökningar främst hos yngre och i övrigt friska personer, fördes fram under denna period. Hans slutsats är att budskapet, spritt via olika kanaler - konsensuskonferens, specialistföreningarnas möten, vetenskapliga symposium vid medicinska riksstämman 1989 och SBU-rapport - samverkade för att påverka det medicinska handlandet.

Sammantaget indikerar vår enkät och Brorssons att en förändring verkligen skett i kliniskt handlande kring preoperativa utredningar. Spridningen av ett budskap via olika kanaler är säkert av betydelse. Lika viktigt är dock att en auktoritativ vetenskaplig dokumentation finns som grund för de föreslagna förändringarna. SBUs rapport tycks här ha fyllt detta behov.

En växande kunskap kring svårigheterna att med information ändra läkares medicinska beteende samlas successivt. Området har under senare år rönt ett ökande intresse inom hälso- och sjukvårdsforskningen. En av de större och mest väldokumenterade studierna är den utvärdering som Rand Corporation gjort av det amerikanska konsensusprogrammet (bil 4 nr 17). I studien granskades åtta konsensuskonferenser, hur deras rekommendationer spritts till olika läkarkategorier och vilket genomslag i form av konkret förändring av kliniska rutiner som kunde kopplas till konferenserna.

Trots en spridning till relativt stora läkargrupper hade utvärderama svårt att finna att konferensema generellt resulterade i faktiska genomslag. En konferens - om kejsarsnitt - kunde dock påvisas ha ett sådant. Det ansågs bero på att den ägde rum vid rätt tidpunkt, att själva uttalandet var slag› kraftigt och vilade på fast vetenskaplig gmnd samt att budskapet om rätt indikationer för kejsarsnitt till stor del spreds via sedvanliga vetenskapliga kanaler.

Rapporten, som också summerar aktuell kunskap om faktorer som anses kunna påverka kliniskt beslutsfattande, rekommenderar vissa förändringar i det amerikanska konsensuskonferensprograrnmet. Ärnnesvalet, liksom förhållandet mellan ämnesval och tidpunkt för konferensen, ägnas stor uppmärksamhet. Vikten av att sprida de budskap som skall leda till förändringar via specialistföreningar och vetenskapliga tidskrifter uliderstryks också.

Liknande erfarenheter redovisas i den utvärdering av det svenska konsensusprograrmnet som publicerades 1986 (bil 4 nr 23). I en delstudie inom denna utvärdering (bil 4 nr 21) visades bl a att olika konferenser, enligt rapport från läkare, uppgavs ha lett till förändrat kliniskt handlande hos upp till 10 procent av aktuella specialister. Om praxis verkligen har förändrats i denna omfattning måste det anses som en framgång med hänsyn till i andra sammanhang redovisade svårigheter att ändra läkares kliniska rutiner. De svenska konsensuskonferenserna har också - i linje med rekommendationerna från Rand Corporation - traditionellt spritts via kanaler inom de medicinska specialistkretsarna.

De svenska konsensuskonferenserna har, förutom läkare, även politiker och administratörer som målgrupp. I en annan delstudie i den svenska utvärderingen (bil 4 nr 22) visades att konsensusuttalandena hade stor spridning bland dessa grupper och där främst tjänade som utbildningsoch underlagsmaterial bl a för diskussioner med läkare. Konsensusuttalandena förbättrade politikers och administratörers kunskap om den aktuella medicinska teknologin och underlättade på så sätt kommunikationen mellan olika beslutsfattare i landstingen.

Diskussion

Nationella och internationella undersökningar visar således att det är svårt för utvärderingsresultat att få faktiskt genomslag. Det tar tid för resultaten att tränga ut och bli accepterade i alla delar av organisationen så att det kliniska handlandet verkligen ändras.

SBU har regeringens uppdrag att utarbeta strategier för introduktion respektive utmönstring av medicinska metoder men har ännu inte redovisat någon samlad diskussion kring dessa frågor. Jag föreslår, med hänvisning till syftet med SBU och SBUs uppgifter som nationell samordnare, att en sådan diskussion snarast kommer igång och förs i mycket konkreta termer.

Hittills vunna erfarenheter av

informationsspridning och dess koppling

till beslutsfattande inom såväl den kliniska sfären som inom politik och administration måste beaktas när strategier för spridning av SBUs resultat skall läggas fast. Utformning av och språkbehandling mm i SBUs skrifter är viktig men även valet av informationskanaler har stor betydelse för spridning av utvärderingsresultaten. Viktigaste målgrupp är den medicinska professionen och den vetenskapliga debatt som ständigt förs här.

SBUs publikationer, sättet för spridning, eventuella uppföljningsaktiviteter mm, bör således vara en del av en samlad strategi för att göra SBUs verksamhet och utvärderingsresultat kända och accepterade. Man bör bl a överväga hur skriftlig dokumentation kan kompletteras med centrala och lokala aktiviteter. Vidare bör ett nätverk buyggas upp i vilket ingår exempelvis Läkaresällskapets specialistsektioner, berörda fakulteter och undervisningssjukhus, sjukvårdshuvudmän och regionala samverkansnämnder. En viktig målgrupp kan bli de nya chefsöverläkare som skall utses under 1991. De kommer att ha inflytande över ett antal medicinskt-organisatoriska frågor och kommer, jämfört med dagens klinikchefer, sannolikt att vara färre. De bör kunna fylla en uppgift som auktoritativa mottagare av utvärderingsresultat.

I kapitel 5 diskuteras mer ingående hur samverkan mellan SBU och forskarsamhället kan utformas.

Möjligheterna för genomslag av utvärderingsresultat sammanhänger med hur hälso- och sjukvården är organiserad, vilka styrsystem som tillämpas och hur verksamheten finansieras. Det går därför inte att dra alltför långtgående slutsatser av internationella resultat och erfarenheter, särskilt när det gäller redan etablerad teknologi. Strategier för implementering av utvärderingsresultat måste därför utformas med hänsyn till de svenska förhållandena. Olika strategier måste också utformas för införande av ny respektive utmönstring av gammal teknologi.

Skall SBUs arbete få reell betydelse för den svenska sjukvårdens utveckling måste SBU ägna implementeringsproblemen stor uppmärksamhet. Även om prioriteringen av vad som skall utvärderas är väl genomtänkt, själva utvärderingen är väl genomförd och slutsatser och rekommendationer är väl formulerade, så är utvärdering av medicinsk metodik, sett ur samhällets synpunkt, effektiv först då utvärderingsresultaten faktiskt påverkar kliniska, politiska och administrativa beslut.

4.7. Internationell samverkan

att ta tillvara intemationella erfarenheter och resultat från olika utvärderingar

att utgöra en nationell och internationell kontaktpunkt när det gäller utvärdering av medicinskt handlande

Den biomedicinska och kliniska forskningen blir alltmer internationell. Svensk forskning inom detta område bedrivs som en del i ett globalt nätverk av forskningsinstitutioner. Man kan alltså inte se den medicinska kunskapsutvecklingen i ett isolerat nationellt perspektiv utan måste nu och i framtiden

se åtminstone västvärlden som en enhet i utvecklingshänseende. Även när det gäller utvärderingsforskning ser man tydliga tendenser till internationalisering där kunskaperna relativt snabbt sprids mellan länder. Det internationella perspektivet är alltså självklart i detta sammanhang och svensk medicinsk utvärderingsforskning har stark internationell förankring.

SBU bör vara ett viktigt instrument för att upprätthålla och utveckla detta samband.

De internationella erfarenheterna är väl tillvaratagna i respektive SBUrapport. Dessa har i allmänhet en omfattande redovisning av internationell vetenskaplig litteratur inom området. Däremot saknar jag ett mer systematisk arbete med syfte att kartlägga och översätta internationella utvärderingsresultat och att värdera i vilken mån de kan tillämpas på svenska förhållanden. Ett sådant arbete bör ha en bredare ansats och inte bara vara knutet till de aktuella utvärderingsprojekten. Intressanta områden är exempelvis de allmänna betingelserna för utvärdering och utvärderingsforskning, hälso- och sjukvårdsforskning, strategier för implementering etc.

Det borde i detta avseende vara lättare att dra nytta av internationella resultat från utvärdering av ny teknologi än av gammal sådan. En äldre, kanske sedan lång tid använd teknologi, är integrerad med och påverkad av nationella särdrag som vårdorganisation, ekonomiska och administrativa styrsystem, lokala behandlingstraditioner etc.

SBU bör överväga att utveckla sin samverkan med Läkaresällskapets sektioner inom områden som bevakning, översättning, värdering och spridning av internationella utvärderingsresultat.

Medicinsk förvarning

På uppdrag av landstingsförbundet överlämnades i juni 1990 en utredning med förslag hur rikssjukvården i framtiden skall planeras och styras. Ett av de styrmedel utredningen föreslog var att under socialstyrelsen skapa ett Medicinskt FörvarningsSystem (MFS).

Enligt utredningen är målsättningen med MFS att på ett tidigt stadium identifiera nya medicinska teknologier för att stödja, utveckla och utvärdera dessa. Begreppet medicinsk teknologi skall fattas i sin vida mening, dvs ej enbart avse teknisk apparatur utan också rutiner; handlingsmänster och organisation för medicinskt handlande överhuvudtaget. På annat håll i utredningen klargörs att MFS skall intressera sig för helt nya eller alternativa och framväxande kliniska undersöknings- och behandlingsmetoder med ett sådant potentiellt värde att de inom en nära framtid lcundevbli etablerade kliniska mtiner.

Utredningen antyder de praktiska och teoretiska svårigheterna med att identiñera

dessa metoder och ger därför inga konkreta förslag till hur detta skall gå till.

Landstingsförbundets styrelse har avvisat förslaget i dess nuvarande utformning.

Jag bedömer att, trots de praktiska och teoretiska svårigheterna, någon form av medicinsk förvarning bör utvecklas och föreslår att SBU tillsvidare får till uppgift att svara för kartläggning och identifiering av medicinsk teknologi som kan få stor klinisk betydelse. Skälen till detta är flera; SBU har redan i uppdrag att identifiera nya medicinska metoder, de tyngsta intressentema kring planering och styrning av den högspecialiserade vården är representerade i SBUs styrelse, liksom företrädare för MFR och Läkarsällskapet, Ett ytterligare skäl är att SBU redan har ett internationellt kontaktnät

bestående av forskare och enheter som följer forskningsfront och aktuell klinisk utveckling.

5. SBU RELATION TILL FORSKNINGEN

Teoretiskt

går det att skilja begreppen utvärderingsforskning och praktisk utvärdering inom sjukvården. I praktiken går emellertid begreppen i varandra. När jag i det följande talar om utvärderingsforskning vill jag i första hand sammanfatta den bild jag fått av universitetsbaserade aktiviteter inom detta område internationellt och nationellt. Verksamheten har en teoretisk-akademisk förankring men också en påtaglig praktisk inriktning. Utvärdering och utvärderingsforskning ligger alltså nära varandra och där forskningens tyngdpunkt är att utveckla nya metoder för kritisk granskning av sjukvården.

Som framgick av redovisningen i avsnitt 2.1 återfinns denna forskning internationellt under olika ämnesbeteckningar. Ofta använda rubriker är i översättning; Hälso- och sjukvårdsforskning, Folkhälsoforskning och Hälsoekonomi.

Vi väljer här att använda samlingsbegreppet ringsfgrskning. Teknologivärdering kan beskrivas som en specifik, tillämpad verksamhet inom detta större fält.

5.1. Det internationella perspektivet

Hela utvärderingsfältet inom sjukvården tilldrar sig starkt ökande intresse i de flesta länder. Detta är naturligt mot bakgrund av den allt snabbare utvecklingen av nya medicinska behandlingsmetoder, växande vârdkrav hos befolkningen och de samhällsekonomiska gränser för sjukvårdens expansion som blir allt tydligare. Forskningsutvecklingen i flertalet länder sker också på likartat sätt som i Sverige, dvs ivarierande organisatorisk form och under olika benämningar. Det finns emellertid exempel på länder där man försöker bygga upp en mer systematisk struktur för denna forskning och utveckling.

Ett exempel är Mugg som utvecklar sin utvärderingsforskning och sin teknologivärdering enligt en av regeringen fastställd Plan for helsetjenstforskning. Målet är att systematiskt bygga upp forskargrupper med bred kompetens inom området. För drygt tio år sedan startades Gruppe for helsetjenstforskning i Oslo. Planmässigt byggs nu successivt liknande grupper upp i Tromsö, Bergen och Trondheim. Respektive

grupp har viss egen profil och kopplingen till forskning och utveckling inom skilda universitetsinstitutioner är viktig.

l Nederländerna har regeringen beslutat om en strategi för hälsoforskning. Den bygger på systematiskt stöd till forskargrupper med distinkta profiler, lokaliserade till olika orter inom landet. Regeringen har speciellt intresserat sig för koppling mellan och utvärderingsforskning nationell styrning av sjukvården. Regeringen har ett rådgivande organ, Health Council, med uppgift att ge råd om exempelvis etablering eller lokalisering av viss medicinsk teknologi. Regeringen kan beställa teknologivärderingar och det finns en klar medvetenhet om verksamhetens betydelse vid formulering av en nationell policy.

Även kvalitetssäkring är väl utvecklad i Nederländerna. En nationell organisation, National Organization for Quality Assurance in Health Care (CBO), koordinerar detta arbete som konkret leds av kvalitetssäkringskommittéer vid sjukhusen.

I or ritanni n finns en strategi för den forskning som stöds av de nationella forskningsråden. Den syftar till uppbyggnad av forskningsenheter med särskild profil - därav flera med inriktning på utvärdering. Vid universiteten ha: också, i vissa fall med externt stöd, utvecklats forskargrupper med inriktning mot utvärderingsfältet. Hälsoekonomgruppen i York är ett av de bästa exemplen. Gruppen har en bred tvärvetenskaplig profil och torde vara en av de ledande inom hälsoekonomin i Europa. Utvärderingsforskning som underlag för nationella hälsopolitiska ställningstaganden bedrivs bl a vid den i förhållande till regeringen självständiga organisationen Kings Fund i London. Därifrån leds exempelvis de engelska konsensuskonferenserna.

Department of Health and Social Services (DHSS) utvecklar en policy för teknologivärdering och utvärderingsforskning. Inom Research Management Division övervägs att inrätta en enhet, med ansvar för viss nationell koordinering av utvärderingsforskning. Det torde dock ta ytterligare något eller några år år innan en sådan - som kan ses som en motsvarighet till SBU - etableras.

ILJÅA, det land där teknologivärderingen utvecklades på 1970-talet, finns såväl nationellt som delstatligt en rad organisationer och forskningsenheter som sysslar med utvärderingsforskning. Universitetsstrukturen är mindre stel än den svenska varför tvärvetenskapliga institutioner och forskargrupper relativt snabbt kan bildas i takt med förändrade krav inom sjukvården.

Av nationella organisationer som sysslar med syntes av utvärderingsresultat utifrån en auktoritativ position bör i första hand nämnas Office of Technology Assessment (OTA), med uppdrag att ge kongressen råd kring teknologi inom många samhällsområden, således inte bara hälsooch sjukvård. Inom OTAs sjukvårdsprogram utvecklades på 1970-talet grundläggande nomenklatur, teori och principer för teknologivärdering inom det medicinska fältet.

På den federala nivån bör nämnas Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Dess uppdrag är att ge nationella rekommendationer kring användningen av olika medicinska teknologier. Även andra organisationer, tex Institute of Medicine inom National Academy and Sciences, har utvecklat teknologivärderingsprogram. Konsensuskonferensprogrammet - nu med närmare 80 genomförda konferenser sedan starten på 1970-talet - inom National Institute of Health innehåller också inslag av inarbetad medicinsk teknologivärdering med tyngdpunkt på syntesverksarnhet.

Typiskt för USA, med dess delstatliga mångfald, är att ingen eng: organisation på det nationella planet har en dominerande ställning när det gäller att ge rekommendationer kring medicinsk teknologi. Trots en rikedom av initiativ finns sålunda en svaghet när det gäller att få breda och snabba genomslag av utvärderingresultat i det kliniska handlandet.

5.2. Det svenska perspektivet

Som beskrevs i kap 2.1. har utvärderingsforskning inom sjukvården successivt vuxit fram under de senaste decennierna. Forskningen har en påtagligt tvärvetenskaplig ansats. I Sverige bedrivs den framförallt inom olika universitetsinstitutioner, men också inom organisatoriska enheter som skiljer sig från den ordinarie institutionsstrukturen.

I det följande presenteras en kort översikt över den aktuella svenska strukturen för utvärderingsforskning.

Den kliniska forskning som är inriktad på att kritiskt granska och mäta effekter av medicinska behandlingar är en viktig grundsten i utvärderingsforskningen. Enligt detta synsätt bedrivs någon form av utvärderingsforskning vid alla kliniska institutioner. Ett av många exempel på svensk klinisk utvärderingsforskning är de multicenterstudier inom ortopedi och onkologi som pågått i många år och där resultaten förts ut inte bara till universitetssjukhusen utan även till läns- och länsdelssjukhusen.

Epidemiologi är ett viktigt instrument för kritisk granskning av medicinska metoder. Samarbete byggs successivt upp mellan basal epidemiologisk forskning och olika kliniska forskningsinstitutioner. Epidemiologi får som ämnesområde en alltmer självständig ställning inom universitetsorganisationen. Särskilda epiderniologiprofessurer finns inrättade i Stockholm och Lund. I Umeå finns, parallellt med professur i socialmedicin en professur i epidemiologi med särskild inriktning mot hälso- och sjukvårdsforskning.

Hälsg- och sjukvårdsforskning har hittills använts som ett samlingsbegrepp för all utvärderingsforskning med bred ansats inom sjukvården. Ämnet har bl a byggts upp i anslutning till de socialmedicinska universitetsinstitutionerna. Medicinska forskningsrådet tog på 1970-talet initiativ till inrättandet av två professurer i hälso- och sjukvårdsforskning inom forskningsrådsorganisationen. Dessa är nu överförda till den reguljära universitetsorganisationen och placerade i Uppsala och Stockholm. Professuren i sgçialmegicin vid Göteborgs universitet har nyligen omprövats och skall utlysas under beteckningen Socialmedicin, särskilt hälso- och sjukvårdsforskning.

ILund/Malmöområdet finns ämnesbeteckningen klni k mhl m isin för den institutionsbildning som omfattar ämnena socialmedicin, långvårdsmedicin och numera även hälsgekongmi. Ämnet hälsoekonomi finns förutom vid Lunds universitet (med fak) representerat vid Linköpings universitet genom Tema H (Tema hälso- och sjukvården i samhäl-

let) och vid Karolinska institutet i Stockholm i form av en adjungerad professur.

Under senare tid har administrativ och ekonomisk utbildning för läkare blivit ett särskilt ämnesområde i läkarnas grundutbildning. Ärnnethälx; geh siukvårdsadministretign, som variant av hälso- och sjukvårdsforskning, är inte representerat i den svenska universitetsorganisationen i form av egna professurer utan återfinns i princip inom de socialmedicinska institutionerna. Vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg är ärrmet dock representerat av två professurer.

Inom den svenska universitetsorganisationen växer sålunda nu fram ett antal ämnen eller ämnesområden vilka kommer att bidra till den kunskapsbas som utvärdering av medicinsk metodik måste grundas på.

Det är också viktigt att uppmärksamma de olika tvärvetenskapliga g ppg som vid sidan av den formella institutionsstrukturen är verksamma inom området hälso- och sjukvårdsforskning.

Institgtet för Hälsg- och sjgtkvårdsekgngmi (Il-IE) i Lund med nära koppling till nationalekonomiska institutionen vid Lunds universitet bedriver sedan 1970-talet en väl utvecklad hälsoekonomisk forskning.

Vid Linköpings universitet finns sedan början av 1980«talet n rn f r tttyäggering ev megiginsk teknglogi. Det tillkom på gemensamt initiativ av landstinget i Östergötland och Linköpings universitet. Centrumet har ett brett nationellt och internationellt kontaktnät och en nära koppling till institutionen Tema H vid universitetet.

Vid Stockholms universitet finns lnstitgtet för kgmmgggl ekeggmi (IKE) vilket bildats med stöd av Stockholms läns landsting och Stockholms kommun. Ett av institutets intresseområden omfattar hälsoekonomiska frågor inom sjukvården.

Även kvrnPl rin-chrinirinii rii Stockholm bör nämnas i detta sammanhang. Spri har traditionellt nära kontakter med olika universitetsinstitutioner, det förekommer direkta

personutbyten med olika forskningsgrupper och Spris ledning har angett att uppföljning och utvärdering av kvalitet och effektivitet i vården är ett av Spris centrala intresseområden.

En intressant och viktig utveckling representerar de initiativ som tagits inom norra och södra att avsätta särskilda medel för hälso- och sjukvårdsforskning. Verksamheten organiseras och styrs av de regionala samverkansnämndema via särskilda råd för hälso- och sjukvårdsforskning. Medlen kanaliseras till forskartjänster inom den ordinarie universitetsorganisationen.

Ett exempel är södra sjukvårdsregionen där landstingen och Lunds universitet har ett samverkansavtal sedan 1985. Landstingen betalar 50 öre per invånare och år till R fr h - kv r f r kni Universitetet ger också ett ekonomiskt bidrag och den årliga budgeten är för närvarande 1,6 milj kr. sekretariatet finns vid medicinska fakulteten. Rådet stödjer och initierar olika hälso- och sjukvårdsforskningsprojekt inom hela regionen, de flesta med tonvikt på olika former av utvärdering. I rådets verksamhet ingår också att arrangera kontakter och seminarier samt att brett stödja granskning och utvärdering inom sjukvården.

Sammanfattningsvis kan nu skönjas konturerna av en framväxande tvärvetenskaplig utvärderingsforskning i Sverige. Den svenska forskningsstrukturen är fortfarande

svagt utvecklad, åtminstone i jämförelse med större länder i Europa, främst Holland och England, och i USA. Bland annat saknas en mer målmedveten satsning på att skapa tillräckligt starka forskargrupper av tillräcklig storlek för att säkerställa att såväl bredd som kontinuitet uppnås. Sjukvårdshuvudmännens ansatser är i detta sammanhang mycket intressanta.

En framväxande forskningsstruktur av denna typ är en nödvändig bas för SBU. Den basala utvärderingsforskningen måste genereras inom sådana enheter. SBUs uppgift är - enligt regeringens instruktion - att svara för samordning och syntes av nationell och internationell utvärderingsforskning, inte att själv utföra den. SBU måste därför i sitt syntesarbete använda sig av de resultat som frambringas av fristående forskningsinstitutioner och forskargrupper.

5.3. Diskussion

Från den internationella jämförelsen kan man slå fast att länder som Holland, England och även Norge har en mer utvecklad struktur för utvärderingsforskning inom sina universitetsorganisationer. Området präglas av en systematisk satsning på forskningsenheter med tillräcklig storlek och varierande profiler. En forskningsbas, som teknologivärdering och syntesaktiviteter kan baseras på, skapas på detta sätt. Däremot är verktygen för nationell samordning, liksom för implementering relativt svagt utvecklade i dessa länder.

Sverige har en mindre utvecklad struktur för utvärderingsforskning. Däremot framstår initiativet att bilda SBU .som framsynt. Sverige har därmed fått en funktion som saknas i andra länder, nämligen en enhet med uppgift att koordinera utvärderingsaktiviteter på nationell nivå och att auktoritativt föra ut resultat från teknologivärdering till kliniska, politiska och administrativa beslutsfattare.

Man kan se följande önskvärda utveckling av detta fält:

* En fortsatt konsolidering av SBU som nationellt samordnings- och initiativorgan för teknologivärdering, syntesaktiviteter och kunskapsspridning riktad mot sjukvården. Ökat och systematiserat internationellt kunskapsutbyte, aktivt stöd åt utveckling av basal utvärderingsforskning samt kvalitetsgranskning av resultat från teknologivärderi ngar är exempel på angelägna uppgifter. * Till detta fogas en fastare struktur där SBUs uppgifter i relation till forskningsenheter inom den svenska universitetsorganisationen förtydligas. En sådan koppling förstärker SBUs potential och är sannolikt nödvändig för att utvärdering av medicinsk metodik skall få större kraft och genomslag. Staten bör, via universitetsmyndigheterna, tillsammans med MFR ta initiativ till en sådan utveckling. Ett tänkbart instrument är den statliga planeringen av professurer till olika universitet och högskolor men även inrättande av rekryteringstjänster. Sådana initiativ bör kopplas till landstingens och sjukvårdsregionernas satsning på hälso- och

sjukvårdsforskning. Målet måste vara att kraftsamla och bygga ut resurser för utvärderingsforskning inom universitets- och sjukvårdsregionerna.

Vidare kopplas SBUs verksamhet - eller snarare resultatet av dess verksamhet - till en fast struktur av mottagare inom landstingens organisation. För att SBUs resultat skall få genomslag måste det finnas beredskap, kompetens och intresse hos mottagarna. Beredskapen hos läkare, politiker och administratörer att använda resultaten måste höjas. Läkarna är en primär målgrupp och de kanaler som de medicinska specialistföreningarna utgör bör utnyttjas i detta syfte. En väg kan vara att koppla utvärderingsforskning till den allmänna effekt- och kvalitetsgranskning som håller på att utvecklas hos sjukvårdshuvudmännen, bl a genom lokala, sjukhusbundna kommittéer för kvalitetsgranskning. På samma sätt borde kommittéer tillskapas inom varje landsting och sjukvårdsregion, som samlat intresserar sig för utvärdering av medicinsk metodik och kvaliteten inom sjukvården.

En målmedvetet utvecklad struktur av hälso- och sjukvårdsforskning vid varje universitet och en utveckling av kompetensen inom sjukvårdshuvudmännens organisationer kan avsevärt stärka både SBUs roll och hela utvärderingsområdet. Tvärvetenskapliga forskargrupper med tillräcklig styrka inom varje region och vid varje universitet kan leverera underlag för SBUs synteser av existerande kunskap kring teknologiers nytta. Inhemsk och utländsk basal utvärderingsforskning är den grund som SBU bör basera sina rekommendationer på. I ett litet land som Sverige är det av betydelse att målmedvetet och planmässigt bygga upp den här skisserade strukturen och kompetensen.

Förutom att generera basalt underlag för synteser kan universitetsbaserade forskargrupper utgöra viktiga lokala mottagare av SBUs olika rapporter. För att rapporter och rekommendationer skall få genomslag måste det finnas lokala miljöer med kunskap, intresse och vilja att sprida rapporternas budskap. Universitetsbaserade tvärvetenskapliga forskargrupper bör kunna spela en viktig roll för detta tillsammans med motsvarande grupperingar inom sjukvårdsorganisationen. Genom detta kan en önskvärd _kritisk granskande hållning utvecklas och bli en viktig förändringsfaktor inom svensk hälso- och sjukvård.

BILAGA l

TILL POLITIKER, ADMINISTRATÖRER OCH LAKARE

För att kartlägga kännedomen om SBU och spridningen av dess rapporter har utredningen utfört en enkätundersökning riktad till ledande politiker, administratörer och klinikchefer från ett urval specialiteter. Frågor har ställts om åtgärder vidtagna med anledning av SBU:s sex första rapporter samt om synen på SBU:s roll i svensk sjukvård. I det följande redovisas kortfattat de viktigaste resultaten.

Målgrupp och svarsfrekvens Enkäten genomfördes som en totalundersökning till grupperna ledande sjukvårdspolitikcr och administratörer.

l tabell 1 ges en översikt över utsändning och svarsfrekvens. Tabell 1: Antal utsända respektive besvarade enkäter

66,2 Läkare:

inklusive de 8

respondenter som i sina svar angett att de som politiker inte direkt behandlar hälso-

och sjukvårdsfrågor. De är i den fortsatta framställningen borttagna.

Samtliga heltids- eller deltidsverksamma landstingspolitiker som också ingick i hälso- och sjukvårdsnämnd eller motsvarande organ tillfrågades (210 personer). Bland administratörema tillfrågade samtliga sjukvårdsdirektörer, sjukhusdirektörer (motsvarande) och planeringschefer (153 personer).

S3 Enkäten sändes till klinikchefer i sju specialiteter vilka bedömdes ha ett primärt intresse av SBU:s sex första rapporter (326 personer).

Detta urval omfattade cirka 3/4 av samtliga klinikchefer inom dessa specialiteter. Namn och adress hämtades ur läkemedelsstatisk ABzs adressregister, det enda tillgängliga namnregistret på klinikchefer. Det bygger på självrapportering vilket är skälet till att det inte år helt komplett.

Svarsfrekvensen med en påminnelse var 86 procent bland administratörema, 72 procent bland klinikchefema och 66 procent bland politikema.

Enkäten genomfördes under tidsperioden september-oktober 1990. Enkätens utformning var identisk till de tre grupperna förutom frågan till politiker och administratörer om praktisk nytta av rapporterna. Klinikchefema fick här i stället frågan om rapporterna föranlett förändrade kliniska rutiner.

Kännedom om SBU

Kännedomen om SBU måste betecknas som hög bland samtliga tillfrågade. Bland de som besvarat enkäten angav 92 procent av administratörema att de kände till SBU. Motsvarande andel var 76 procent bland klinikchefema och 64 procent bland politikerna. Sannolikt innebär dessa svar en viss positiv överrapportering då det på de följande sidorna i enkätformuläret gavs information om SBU.

Tabell 2: Antal utsända respektive besvarade enkäter

Läkare:

Urologi

Tagit del av/läst SBU:s rapporter

i

Andelen administratörer

som tagit del av SBU:s sex första rapporter, tabell 3, varierade mellan 20? och 55 procent för var och en av rapporterna. Högst läsfrekvens hade rapporten om preoperativa rutiner

(55 procent) samt ont i ryggen (53 procent), lägst benförankrade implantat (20 procent). Bland politikerna

hade flest tagit del av rapporten om ont i ryggen (34 procent) samt stötvågsbehandling av njursten och gallsten (37 procent). Bland såväl politiker som administratörer hade^ ytterligare

mellan 9 och 17 procent hört om de olika rapporterna via massmedierna. Rapporten om ont i ryggen hade störst spridning denna väg.

Respektive rapport hade lästs av mellan 4 och 56 procent av klinikchefema sett till gruppen som helhet, tabell 4. Låsfrekvensen

växlade alltså betydligt beroende på ämnets aktualitet för respektive klinikchef

men också beroende på den faktiska spridningen (alltså SBU:s utsändningsrutiner).

Rapporten om preoperativa rutiner hade lästs i störst omfattning. 56 % av klinikchefema hade läst den. Som framgår av tabellen hade dock klinikchefcr i opererande specialiteter (kirurgi och Ortopedi) läst den i betydligt större omfattning (73 och 78 procent). Även inom laboratorieområdet (klinisk fysiologi och kemi) var läsfrekvensen hög, vilket talar för att denna rapport verkligen nått ut till de berörda. g

För övriga rapporter kan man konstatera en större och betydande spridning av läsfrekvensen mellan specialitctema. Generellt tycks dock läsfrekvensen

relatera till hur pass aktuellt ämnet är inom respektive specialitet.

Tabell 3: Andel

i procent som tagit del av SBU:s rapporter bland politiker och administratörer

Preop Benf Onti Gastro- Kärl- Stötv.

rutiner implant ryggen skopi kir behandl.

.. _

1.. (n=132) Läst rapporten eller 54,5 19,7 53,0 34,8 40,9 49,2 hört referat/föredragning Tagit del via mass- 9,8 12,9 17,4 14,4 12,9 13,6 media/tidskrifter

E l. .I (n = 131) Läst rapporten eller 26,7 7,6 33,6 18,3 26,7 36,6 hört referat/föredragning Tagit del via mass- 5,3 8,4 18,3

8,4 11,5 13,0 media/tidskrifter

Tabell 4: Andel i procent bland läkarna som läst SBU:s rapporter

An- Preop Benf Onti Gastro- Kärl Stötv

specialitet

Val av ämne

Ämncsvalen för de sex första rapporterna fick varierande bedömning vad gäller nytta och tillämpbarhet, tabell 5. Bland klinikchefema angavs preoperativa rutiner som ämne ha högst nytta

bedömde och tillämpbarhet (55 procent). Övriga ämnen låg lägre för denna grupp. Administratörema preoperativa rutiner och ont i ryggen ha den högsta nyttan och tillämpbarheten (cirka 44 procent för bägge ämnena). Politikema värderade ont i ryggen högst (34 procent).

55A

Tabell 5: i Andel

i procent som angett att valet av ämne i respektive SBU-rapport har stor nytta och j få tillämpbarhet för verksamheten som politiker, administratör eller kliniker

specialitet Antal Preop Benf Ont i Gastro- Kärl- Stötv

rutiner implan- ryggen skopi klr beh

tat

Läkare:

rapporter administratörer, politiker

Frågan ställdes till politiker och administratörer om de olika rapporterna varit av praktisk nytta för dem, tabell 6. Av administratörer-na angav 67 procent att de haft praktisk nytta av en eller flera rapporter, motsvarande för politikerna var 44 procent. För administratörema angavs högst praktisk nytta för preoperativa rutiner (48 procent) och ont i ryggen (41 procent) medan för politikerna ont i ryggen fick det högsta nyttovärdct (31 procent).

Tabell 6: Andel i procent bland administratörer och politiker

som angett att SBU-s rapponer har varit praktiskt användbara jör dem i deras verksamhet

På följdüågan om vilken typ av praktisk nytta man haft svarade politiker och administratörer att rapporterna i första hand använts som underlag för diskussioner med läkare (mellan 15 och 30 procent angav detta för de olika rapporterna).

Tabell 7: Det sätt som rapporten varit praktiskt användbar för administratörer och politiker (andelar i procent). Flera alternativ möjliga

Preop Bent Ontl Gastro- Kñrl- Stötv rutiner im- ryggen skopi klr beh plant

. . å I i. (n = 132)

läkare Andra användningsområden 8,3 5,3 10,6 6,8 6,1 10,6

(r. = 131) Har lett till utredning 3,8 0,0 3,8 0,0 0,0 6,1

Underlag för politiskt 6,1 _ 0,0 16,0 2,3 10,7 5,3 beslut Använts i diskussioner med 11,4 3,8 16,8 7,6 10,7 9,2 läkare Andra användningsområden 3,8 3,1 7,6 5,3 6,9 5,3

Förändrade rutiner - läkare

Till läkarna ställdes frågan om rapporterna föranlett förändrade kliniska rutiner, tabell 8. Rapporten om preoperativa rutiner gavs här det i särklass högsta svaret - 36 procent av de tillfrågade angav att de ändrat kliniska mtiner

med anledning av rapporten. För övriga rapporter låg nivåerna på mellan 3 och 5 procent i gruppen som helhet. Högst andel som angav förändringar av preoperativa rutiner återfanns i kirurgi

(48 procent), Ortopedi (44 procent) och urologi (50 procent). Inom urologin hade rapporten om stötvågsbehandling föranlett förändrade rutiner vid två av åtta kliniker (25 procent).

58 Tabell 8: Andel i procent bland läkarna som angett att SBU:s rapporter har föranlett förändrade rutiner

Språk och tillgänglighet

Språk och tillgänglighet i SBU:s rapporter frck genomgående goda omdömen bland samtliga grupper av svarande, tabell 9. Av de som läst någon rapport angav 85-90 procent att de bedömde språket som

Bland politikerna angav 11 procent att de fann språket svårt.

Tabell 9: Bedömning av tillgänglighet

och språk i rapporterna bland dem som läst en eller flera rapporter

mi., l ,H H m.

(rr = 75)

Politiker 17,6 67,6

11,8 2,9 100,0 (n = 34)

Läkare 34,1 60,4

0,6 4,9 100,0 (n = 164)

S9

Balansen mellan olika aspekter i rapporterna

Frågan ställdes om balansen mellan medicinskt vetenskapliga, organisatoriskt/ekonomiska, socialt/samhälleliga samt etiska aspekter i SBU:s rapporter, tabell 10, (sid 9). Det stora flertalet tycks ñnna balansen lagom (genomgående mer än 50 procent för detta svarsalternativ). Man kan dock notera att politikerna önskat mer etiska aspekter belysta (32 procent angav alternativet för lite). -

SBU:s självständighet och förankring inom olika forskningsområden

I tabell 11 (sid 10) ges en översikt av svaren på frågan om SBU:s självständighet samt förankring inom olika forskningsområden.

På frågan om SBU bedömdes ha självständighet gav det övervägande flertalet bedömningen normal (50 - 70 procent). Medicinsk vetenskaplig förankring bedömdes likaså vara (50 - 70 procent). När det gäller förankring i ekonomisk och sjukvårdsorganisatorisk forskning gavs något lägre tal (35 - 60 procent).

60 Tabell 10: Uppfattningen om balansen mellan olika aspekter i rapporterna bland dem som läst en eller flera rapporter

För litet Vet ej/ Totalt Ej svar

.. _ H.. (n=75)

Medicinskt 1,3 78,7 1,3 18,6 100,0 vetenskaplig Ekonomisk och 0,0 70,7 22,7 6,7 100,0 ; organisatorisk

Social, sam- 1,3 54,7 21,3 22,7 100,0 hällelig

Etisk 0,0 50,7 22,7 26,7 100,0

i

(n = 34)

Medicinskt 5,9 73,5 0,0 20,5 100,0 vetenskaplig , Ekonomisk och 0,0 73,5 20,6 5,8 100,0 organisatorisk

Social, 0,0 58,8 29,4 11,7 100,0

g

samhällelig Etisk 0,0 32,4 v* 32,4 23,5 100,0

(n = 164

Medicinskt 1,2 86,0 4,3 8,5 100,0 vetenskaplig

Ekonomisk och 0,6 71,3 10,4 17,7 100,0 organisatorisk

Social, sam- 1,2 57,3 8,5 32,9 100,0 hållelig

Etisk 0,6 50,0 13,4 35,9 100,0

61 Tabell 11: Uppfattningar: om SBU:s _törhdllande till andra organisationer och intressen bland dem som svarat ja pd frågan om de känner till SBU

i i

Hög Normal u: Vet 4/ Totalt

FJ svar

(u = 121) Självständighet 37,7 34,7 5,8 26,5 100,0 till pen:intrcsseni sjukvhden

Medicins 43,8 29,8 0,0 26,5 100,0 vetenskaplig iönnkring Föranhingi 20,7 41,3 9,9 28,1 100,0 ekonomisk/sjukvåxdsotgaxiisatorisk forskning

I r., (n =85) Självständighet 20,0 28,2 3,5 48,3 100,0 till partsintresscn i sjukvården

Medicinsk] 32,9 20,0 0,0 47,1 100,0 vetenskaplig förankring Fözankxingi 11,8 24,7 8,2 55,3 100,0 ckonomisklsjuk- vårdsorganisatoxisk forskning

läkare; (n=17 Självständighet 29,9 29,9 5,1 35,0 100,0 till pansintrcsscn t sjukvården

Medicinsk] 32,8 39,0 2,3 26,0 100,0 vetenskaplig förankring Fbnnkringi 20,9 29,9 5,6 43,5 100,0 ekonomis ;vårdsorganisatorisk forskning

Sammanfattande bild av enkätresultaten

Den bild av SBU sotn ges via enkätsvaren kan sammanfattas så här:

Kånnedomen om SBU är relativt god. Många kommentarer visar dock en önskan om ökad och fördjupad information om beredningen. De sex första rapporterna har lästs och spritts i varierande omfattning preoperativa rutiner och ont i ryggen tycks ha fått störst spridning. Till detta förefaller även spridningen av rapportemas budskap till politiker och administratörer via massmedierna ha bidragit. Rapporterna bedöms ha praktiskt värde för mottagarna - i den mån ämnesvalet är relevant för dem. För politiker och administratörer tycks värdet främst ligga i en allmän kunskapsuppbyggnad, att de får underlag för diskussion med läkare.

Genomgående får SBU:s rapporter god bedömning vad gäller språk, tillgänglighet och balans mellan olika aktuella aspekter som avses täckas i rapporterna.

SBU tycks också enligt enkätsvaren i bedömamas ögon ha en självständig ställning gentemot i myndigheter och organisationsintressen och god förankring i relevanta vetenskapliga kretsar.

Kämfrågan kring SBU och dess produkter gäller förändringar i den medicinska verksamheten. 3 Klinikchefema anger att i stort sett endast rapporten om preoperativa rutiner lett till förändrat kliniskt handlande. I anslutning till denna rapport anger dock 36 procent i klinikchefsgruppen (i de specialiteter enkäten riktat sig till) att rutinerna ändrats. För de direkt berörda opererande specialitetema ligger andelen närmare 50 procent.

Betyder detta att rutinerna verkligen förändrats? Internationella erfarenheter visar hur svårt det tycks vara att via olika typer av information verkligen påverka det medicinska beslutsfattandet (se avsnitt 4.6 i huvudrapporten).

Svaren i denna enkät bör ses i relation till den före- efter studie som docent Bengt Brorsson utfört för SBU:s räkning kring rapporten om preoperativa rutiner. Han påvisade vid studie av rutinerna vid 8 svenska sjukhus mellan 1989 och 1990 att andelen preoperativa rutiner i form av hjärtlungröntgen, EKG och elektrolytundersökningar i serum minskade med mellan 3 och 10 procentenheter. Detta i var i linje med rekommendationerna i SBU:s rapport.

Sammantaget indikerar dessa två enkätresultat att en förändring verkligen skett i kliniskt handlande kring den preoperativa utredningen. Spridningen av ett budskap via olika kanaler (konsensuskonferens, vetenskapliga möten etc) är säkert av betydelse. Lika viktigt är dock att en auktoritativ vetenskaplig dokumentation finns som en grund för föreslagna förändringar.

BHAGA2

DANSK INSTITUT FOR KLINISK EPIDEMIOLOGI

SVANEMøLLEVEJ25. 2100 KøBENHAVNø.

TLF. 3120 77 77 . TLGR.:DANINDEX. TELEFAX:3120 8010

Finn Kamper-Jørgensen

j.nr. 3.3.90.11

d. 14. september 1990

urvännsnxucsnomr

STATENS BEREDNING FOR UTVÄRDERING AF HEDICINSK HETODIK (SBU)

Udarbejdet af Finn Kamper-Jørgensen, Danmark

0 Resumé

Min sammenfattende vurdering af det svenske de hid-

SBU-initiativ, tidige aktiviteter og de fremlagte produkter, er

generelt meget positiv. Et samordningsinitiativ forekommer indlysende Akti-

rigtigt. viteterne udfoldes indenfor en bred og kritisk

teknologivurderingsramme . SBU har tilsyneladende prioriteret accept i

og synliggørelse højt sin første 3-års periode med konferencer

og videnskabelige rapporter som de vasentligste virkemidler.

Den videnskabelige granskning af rapporterne er faldet

generelt meget positivt ud. De medicinske og økonomiske elementer er i

tyngden rapporterne. Der ligger som regel god videnskab bag rapporterne; ofte af international karat. Til for de over

brug fremtidige overvejelser SBUs udvikling m.v. som konsulent

fremdrager jeg følgende problemstillinger: 1. at fastholde SBUs samordnende rolle, nedtone de viden-

udførende skabelige opgaver og opprioritere samordnende strategiske og koordinerende opgaver som opgaveplanlagning, samordnet

samfinanciering og resultatformidling. _ 2. at SBUs metodik-fikserede bredere

udgangspunkt gøres og udvides til også at omfatte i hälso- och

hälsoproblem og problem sjukvården. 3. at det overvejes at

inddrage spørgsmålet om kvalitetsvurdering og kvalitetssikring i SBUs arbejde. 4. at spørgsmál vedrørende

organisation, financiering, uddannelse, arbejdsmiljø og etik mere systematisk indarbejdes i rammen for tek-

nologivurdering. 5. at hälso- och sjukvårdsforskningen 1 Sverige som en

styrkes noglefaktor bag sBUs virksomhed. 6. at SBU mere synligt beskaftiger sig metode-

med videnskabelige spørgsmål for at klargøre sit syn på begrebet ...

vetenskabeligt grundade kunskaper. _ 7. at SBUs gule videnskabelige rapporter på af sine

gund generelt høje, internationale teknologivurderingsstandarder, gøres tilgangelige 1 en eller anden form for et internationalt forum

på engelsk.

1. BAGGRUND. INDLEDNING

På uppdrag af udredningsmanden landstingsrådet Bengt Holgersson har sekreterare med.dr. Johan Calltorp anmodet mig om at fungere som nordisk videnskabelig ekspert 1 forbindelse med utvärdering av Statens Å Beredning för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU).

Jeg er blevet bedt om at granske rapporterne og gøre en bedømning af deres emnevalg, oplagning, indhold och kvalitet. Granskningen skal isar foregá ud fra to perspektiver: - i förhallande til

SBUS uppdrag - i förhallande til teknologivärderingens utvicklingsnivá set i et

nordisk internationalt E

og perspektiv.

Jeg har alene haft skriftligt materiale til min rádighed, - nemlig følgende material:

1. Rapport afgivet af en arbejdsgruppe inom socialdepartementet 6.6.

1986: Utvärdering av medicinsk handlande, förslag om nationell

samordning. 2. Komitédirektiv. DIR. 1990: 29. Utvärdering av Statens Beredning

för Utvärdering av Medicinsk Metodik (SBU). 3. Otte gule SBU rapporter, nemlig

a. Medicinska metoder i behov av utvärdering b. Värdering av medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet c. Preoperativa rutiner

d. Benförankrade implantat inom huvud- och halsregionen Å

e. Ont i ryggen f

f. Gastroskopi - vid utredning av ont i magen g. Kärlkirurgi vid åderförkalkning i benen h. Stötvágsbehandling av njursten och gallsten

Der er tale om i alt 4 rapporter tilrettelagt og gennemført ud fra et egentligt teknologivurderingsperspektiv (c,f,g,h). Der er endvidere tale om 3 konferencerapporter, hvoraf de 2 har faglig karakter (d,e), den tredie vedrører generelt SBU-initiativet (b). Endelig er

er der tale om en rapport fra en empirisk

enquete-undersøgelse, der tilstrabte at vurdere behovet for (a).

teknologivurdering

2. BBSIS FOR KONSULENTVURDERINGEN

SBU initiativet har knapt nok varet

3 år på utvärderingstidspunktet. En 3-årig tidshorisont er alt for kort til at kunne foretage en rimelig utvärdering af et så stort og langsigtet initiativ, som SBU reprasenterer. Min utvärdering må derfor betegnes som partiel.

I Socialdepartementets 1986-rapport omtales side 4, at i utvärderingen av det medicinska handladet bör ingå en rad olika aspekter som:

- Nytta - Säkerhet - Sociala konsekvenser - Etiska aspekter - Ekonomiska konsekvenser -

Arbetsmiljö - Organisation -

Utbildning

Dette svarer til de sadvanlige, internationalt anerkendte hovedelementer i teknologivurdering. Jeg har imidlertid haftet at

mig ved, man i SBUs arbetsuppgifter ikke taler om arbejdsmiljø, organisation og utbildning, men kun om - ... medicinska och humanitära som sociala och samhällsekonomiska synpunkter. Flere af

de gule SBU rapporter indeholder imidlertid - men usystematisk - elementer, der relaterer sig til arbejdsmiljø, organisation og utbildning.

Jeg har systematisk last de gule, videnskabelige rapporter med henblik pá, om de relevante

teknologivurderingselementer indgik i rapporten, og om der forelá veldokumenteret forskning som grundlag for rapportens sammenstillinger. Jeg har desuden søgt at vurdere, om rapportens konklusion/syntese står i rimeligt forhold til de teknologivurderingselementer, jf. ovenfor, som er indgáet i vurderingen.

Jeg har systematisk søgt at vurdere det fremsendte materiale i relation til SBUs arbetsuppgifter senere (jf. figur 2).

Jeg har endvidere med hensyn til af emner for SBU utvärprioritering dering haftet mig ved de prioriteringsgrunder, som ontales side på 20 1 rapporten om medicinska metoder i behov av utvärdering, nem1ig:7

- bör Teknologien vara utvårderingsbar - bör Teknologien ha stor potentiel betydelse för menneskers liv och hälsa K - bör Teknologien berøre mange mennesker eller rette sig mod et vanligt medicinsk hälsoproblem - bör Teknologien ha betydande ekonomiska konsekvenser - bör Teknologien ha omfattende etisk betydelse - bör Teknologien medføre store konsekvenser för várdorganisation och personal - bör vara Teknologien kontroversiel och ifráges inm eller utom å sjukvården E - bör Teknologien tilldra sig stor interesse från almenheten

Det er ikke muligt for et enkelt menneske at en kvalificeret give konsulentvurdering pá alle de mangefacetterede elementer, som indgár i en av medicinsk metodik. har teknologivärdering/utvärdering Jeg f.eks. nogle gange haft problemer med at vurdere den medicinske dybde i argumentationen.

Selv om jeg har lavet noter for hver enkelt detaljerade SBU publikation, ser jeg ikke noget formál med at gå i med den enkelte detaljer publikation. Jeg er blevet bedt om en generel vurdering.

Min personlige omfatter bl.a. nedenstáende elemenerfaringsbaggrund ter: - En medicinsk uddannelse med differentiering mod epidemiologi og forskning 3 - En solid helse-økonomisk baggrund - Praktisk administrativ ledererfaring fra sundhedsvasenet

Ordfører for Sundhedsstyrelsens medicinske

teknologivurderingsud-

valg i ca. 3 år - Medlem af Statens

Lagevidenskabelige Forskningsráds udvalg vedrø-

rende forskning om teknologivurdering og

helsetjenesteforskning - Vice-chairman i EECs health

permanente services research gruppe,

hvor jeg også har varet medlem af et sarlig for tek-

strategiudvalg

nologivurderingsforskning i EEC - Flere

tidligere konsulentarbejder i Sverige, bl.a. for det Medicin-

ske Forskningsrád og for Socialdepartementet.

3. SBUs UPPGIFTER. SBUs EHNEVALG

I komitédirektivet siges det mere overordnet om SBUs

uppgifter:

Beredningen skal verka för en nationell samordning av utvärdering av medicinsk metodik genom att bl.a. sammanställa vetenskapligt

grundade kunskaper pá området. Arbetet skall vara inriktat pá utvärdering i vid bemärkelse och belysa de samlade medicinska, ekonomiska, sociala och etiska konsekvenserna av såväl etablerade som nya metoder. Syftet med beredningens verksamhet är att den skall ge underlag för beslut på statlig, landstingskommunal eller praktisk medicinsk nivå som leder till god sjukvárdskvalitet och jämlik till effek-

tillgång tiva metoder i hela landet.

I figur 1 har jeg forsøgt en formaliseret opstilling, der samtidig skulle belyse SBUs principiella angrebsvinkel.

I figur 1 ses til venstre en bestemt nedenfor illu-

problemstilling, streret med helseproblemer og med problemer i hälso- och sjukvården. Problemet løses ved valg af problemløsningsmodel = metodik. Der tales i SBUs uppgift om utvärdering av medicinsk metodik. Der tales ikke om utvärdering av helseproblem eller problem i hälso- och sjukvården. Resultatet skal belyse de samlede medicinske, økonomiske, sociale og etiske konsekvenser. Der tales som tidligere navnt ikke om arbejdsmiljø, organisation, uddannelse.

Figur 1. Formaliseret af 68 opstilling vejen fra problem over metodik til utvärdering. Eksempler.

Fuldt optrukne ramme: SBUs praciserede, overordnede uppgift.

VÅLG AF PROBLEMLGSNINGS- RESULTAT MODEL = METODIK

Hälsogroblem Utvärdering udtrykt i medicin- Ont i magen Gastroskopi ske, humanitäre, | sociale och sam- Åderförkalkning Kärlkirurgi hällsekonomiska | i benen värde 2

| Njursten Stötvágsbehandling

I ????° Preoperative rutiner - -

| Ont i ryggen Diagnostik, behandling, forebyggelse

] Problem 1 hälsooch sjukvården I Köer ??????? ???????

Kostnadsutvick- ?°????? ??????? ] lingen § I Snabb ersättande av Strategier. Hur? ??????? | mindre ändamålsenliga metoder med nya och | effektivare

Samverkan sjukhus ??????? ??????? | och primärtjenst om åldringar

De långa várdkjed- ??????? ?°????? jorna för långvarigt sjuka

Kontinuitet i vården

Da syftet med beredningens virksomhed er at for

give underlag faglige og politiske beslutninger, og da der direkte tales om god sjukvárdskvalitet og jämlik tillgång, må det vare underforstáet, at organisatoriske, financielle og udannelsesmessige problemstillinger må medinddrages i overvejelserne. Men dette navnes som sagt ikke eksplicit.

I figur 1 har jeg med fuldt optrukken ramme forsøgt at indkredse de elementer, som SBUs overordnede formál taler om. Man ser en fuldt optrukken ramme øverst til højre i figuren og nedadtil midt pá.

Med hensyn til valg af emner for SBUs utvärderingar er der nappe tvivl om, at udgangspunktet i almindelighed har varet av

utvärdering medicinsk metodik. Der har varet tale om gastroskopi, karkirurgi, stötvágsbehandling, preoperative rutiner m.v. Det forekommer også sandsynligt, at de tidligere citerede prioriteringsgrunda har varet anvendt. SBUS udgangspunkt er altså en metode. På den anden side har SBU allerede fra starten tilsyneladende sprengt rammen for de arbetsuppgifter, som er navnt. Dette ses tydeligst af rapporten Ont i Ryggen, « et Samhällsproblem. Her er udgangspunktet ikke en medicinsk metodik, men et stort helseproblem. Derfor har jeg i figur 1 med punkteret markering medinddraget nogle af de

problemstillinger, som det er fremgået ved lesningen af SBUs rapporter, men som ikke umiddelbart fremgár af SBUs arbetsuppgifter. Jeg har i figur 1 opdelt problemstillingerne i hälsoproblem og i problem i hälso- och sjukvården. SBUs arbetsuppgifter omfatter i almindelighed ikke problem i hälso- och sjukvården. Alligevel fremgár det, at man har taget sådanne problemer op, uden at udgangspunktet har varet en bestemt medicinsk metodik. Som jeg senere skal gøre opmarksom pá, kan jeg kun se positivt på denne udvidelse og re-definering af SBUs arbetsuppgifter. Jeg hafter mig således ved, at SBU i selve sit udgangspunkt har et metodikfikseret udgangspunkt, - ikke et problemorienteret udgangspunkt.

I figur 2 findes min korte, sammenfattende vurdering af, hvorledes SBU har arbejdet med den enkelte SBU arbetsuppgift.

Figur 2. SBUs arbetsuppgifter komitédirektiv. Konsulentens värdering enligta arbetsuppgiften

Arbetsuppgift Värdering

1. att identifiere n a och etab- blandt ini noglegrupper lerede medicinske me oder, som ggdlânquetea . behöver utvärdera Upf lgningsinitiativer? Ear y warning systems?

2. att på vetenskabelig underlag Generelt kvaligod videnskabelig utforme sammenfattnin ar av vär- tet i de Man, det av olika nya och får guleaf enSBU-raåporter.velu viklet meindtry 1 * teknolo ier ur sáväl medicinsefintliga a, dicinsk forskning en beog meget humanit ra som sociala och sam- skeden udviklin af humanisti k hällsekonomska synpunkter forskning og hä so- och sjukv rds-I forskning som basis for sammenställning av rapporterne. Den samhällsekonomiske /värde-= ring virker generel.overbygninsys ematisk

og stringent.

3. att sammenställa De blå gule rapporters resuderlaget på et kunskapsun- merende sider holdes sedvanligoch med olikalättilgängedeta jer igt vis i et n váspråk lettilgangeligt för beslutsfattara inom s a-ngs- De hvide sider uddyber godsprog.. ten, och den prakti- Det foreligger om ska hälso-landstingenoc ikke_oplyst sjukvården der er skrevet lettil angelige pjecer med stor udbre else, iverksat oplysnings- og uddannelseskurser m.v. De ule rapporter \ har anta en * elig meget begranset laserkre s.

4. att utarbeta strategier för Denne slet synes hur introduktion av n a och ef- ikke atarbettsuppgiftvare op. tage _ ; fektiva medicinska me oder skall Der ingen 5 kunna ske sammenstilsnabbt ling foreliggeraf li eratur om spridning

av medicinsk teknologi. Heller ingen policyerklaringer om hensigtsmassige spredningsmáder.

5. att utveckla strategier för Denne synes heller hur mindre effektive metoder skall ikke atarbetsuppgiftvare Se komop. kunna avvecklas mentarer til pkaget. 4.

6. att sprida information om det Der foreli ger ikke materiale fra samlada resultat av gjorde ut- SBU om det e Se kommentavarderingar rer til pkt. gunkt..

7. att ta till vara internatio- De gule rapporter indeholder som nelle erfarenheter och resultat hovedregel en solid ennemgan _af från olika utvärderingar den videnskabe ige litteraturinternational:pá omr det.

8. att vara nationell och inter- Der ikke til foreligger materiale nationell kontaktpunkt när det brug for konsulentens vurdering. gäller utvärdering av medicinsk Konsulenten har dog personligt _ metodik haft glade af at henvende til sig SBU for at få information om teknologivurdering i Sverige.

á Samlet, generel värdering Godt samordningsinitiativ, der påvensken rakke omráder brin er å

svensk teknolo ivärderin _in i en stärk international ion. formi åosiling mangler

ångelsksprogeto . =

Konsulenten har kritiska bemarkninger overfor avgränsningen af SBUS arbettsuppgifter.

Det har varet en indlysende god idé at starte SBUS virksomhed med en behovsorienteret enquete (jf. pkt. 1). Man har dels fáet synliggjort en rekke nøglegruppers vurderinger af behov for utvärdering, dels har man haft lejlighed til at introducere hele initiativet. Det fremgår ikke af materialet, om der vil blive tale om opfølgningsinitiativer, f.eks. om en ny enquete 5 år efter den første, eller om en kontakt til specialeselskaberne med henblik på at få disse til selv at følge tingene op. De sákaldte Early warning systems ses heller ikke umiddelbart diskuteret. Disse initiativer kan man nappe heller forvente efter en funktionsperiode på kun 3 år.

Punkt 2, vurdering af rapporterne, videnskabelig set følger senere.

Jeg har generelt en positiv bedømmelse af den sproglige formulering i rapporterne (jf. pkt. 3 og 6). Som sundhedsfaglig har i

person jeg almindelighed let ved at lase rapporterne, der ledsages af gode figurer og illustrative tabeller. De blå sammenfatningssider finder jeg endvidere korte og pracise. Som et eksempel på anvendeligheden af den korte opsummering pá de blå sider, kan jeg navne, at jeg med hensyn til rapporten om preoperative rutiner i den danske Sundhedsstyrelse i udvalget for medicinsk teknologivurdering og kvalitetsvurdering netop har anbefalet, at man direkte forholder sig til den ene spalte, s. 7: Förslag till åtgärder. Forslagene fylder kun en halv side, er lettilgangelige både for helsepersonale og for administratorer, de er perspektivrige i sine forslag og kan give anledning til en rakke overvejelser og interventioner.

Det fremgår ikke af det fremsendte materiale, om SBU har videregâende planer, der spreder informationen yderligere ud, f.eks. i form af lettilgengelige pjecer, audio-visuel formidling, konference- eller mødeinitiativer m.v. Det fremgår heller ikke, om man har forsøgt at udvalge et test landsting, hvor SBUs rekommendationer prøves af i det virkelige liv. Der findes derfor ikke nogen solid basis for videregáende konsulentvurdering på dette punkt.

Det ser ud til, at SBU hverken har beskmftiget sig med at udarbejde strategier for hurtig introduktion af nye og effektive metoder eller med strategier for afvikling af ineffektive metoder. Man skulle i givet fald foretage en kortlagning af den videnskabelige litteratur vedrørende teknologidiffusion/spredning af medicinsk metodik og følge op med praktiske erfaringer fra det svenske samfund. I enkelte af de gule rapporter tages der direkte, konkret

stilling%

til en udbredelsesstrategi. Skal arbejdet have mere generel

betydning

for det svenske sjukvárdssystem, savnes der en systematisk

udvikling; af arbetsuppgift 4 og 5 i figur 2.

2 Sávidt jeg kan bedømme det, har SBU i sin første tre års i

periode høj grad prioriteret, hvad man kan kalde accept og synliggørelse. Accepten er bl.a. sket gennem en initial, bredt anlagt konference, og synliggørelsen er sket ved en enquete vedrørende behov samt ved at udsende de gule rapporter.

ved at lase om de øvrige rapporter, som snart synes pá vej, får

jegå

N indtryk af en høj produktivitet i SBU regi.

4. VIDENSKBBELIG VURDERING BF DE GULE SBU RAPPORTER

Som tidligere nevnt lagger jeg her vagt på en generel karakteristik,Å - ikke pá en detaljeret vurdering af den enkelte 9

rapport.

Jeg finder i almindelighed rapporterne veldisponerede med en klar systematik og indholdsfortegnelse.

Jeg har det hovedindtryk, at de medicinske og økonomiske komponenter i teknologivurderingen har varet tillagt størst betydning og derfor indtager mest plads i rapporterne. Rapporterne barer tydeligvis prag af, at lager og økonomer har varet de centrale personer i arbejdsgrupperne. Etablering af en videnskabskritisk referencegruppe er en god idé. sBUs sammensatning sikrer afslutningsvis, at der er en vis jordnarhed i de forslag, som rapporterne lagger frem.

I rapporterna findes ingen systematisk behandling af organisatoriske spørgsmál, financielle spørgsmál, uddannelsesspørgsmál og arbejdsmil- Jøspørgsmál.

Teknologivurdering handler i almindelighed om at vurdere alternative fremgangsmåder mod hinanden. Der er i flere af anarapporterna gode lyser af alternativer.

Der er som hovedregel en medicinsk god og grundig forskning som grundlag for rapporternes sammenstillinger på det medicinske område. Man marker her, at den starke i isar forskningstradition behandling gor det rimeligt nemt at sammenstille til en samlet rapportering. Det er min vurdering, at der i flere af rapporterne er udført original svensk forskning af hoj international karat. Det er også min vurdering, at der i almindelighed en serdeles foretages solid, kritisk sammenstilling af foreliggende medicinsk viden.

I flere af rapporterne, f.eks. om kärlskirurgi, om gastroskopi og om ont i ryggen giver de kritisk-videnskabelige sammenfatninger anledning til flere sardeles provokerende der statements, går imod conventional wisdom. Det er meget at sádanne statements forvigtigt, muleres og diskuteres til og giver anledning videregáende overvejelser.

Et hovedproblem i denne er: Hvad er den sammanhang rigtige/korrekte videnskabelige metode som basis for at kunne en drage videnskabelig konklusion? Når dette sporgsmál er centralt skyldes det, at der i SBUs uppgifter tales om: skal verka för en Beredningen nationell samordning av utvärdering av medicinsk metodik genom at bl.a. ggmmanställa vetenskabeligt grundade området. kunskaper på

SBU har slet ikke diskuteret eller beskaftiget sig med, hvad der må betegnes som vetenskabeligt grundade Først fremmest kunskaper. og fra konferencerapporterne får at der jeg indtryk af, implicit findes et svar herpá. I enkelte af de det videnskabelige rapporter fremgár ret eksplicit, hvad der tenkes pá.

7á

Jeg får indtryk af, at SBU-rapporternes videnskabsideal, när det drejer sig om vurdering af en behandlingsmetodes eller anden interventions effekt og bivirkninger, er den klinisk kontrollerade undersøgelsesmetodik (randomized controlled trial). Foreligger det ikke sádanne undersøgelser på området, kan man ikke udtale sig konklusivt, fremgår det.

Når det drejer sig om vurdering af risikofaktorer f.eks. til brug for forebyggelse, forekommer den prospektive, epidemiologiske undersøgelsesmetodik at vare videnskabsidealet.

Videnskabelige metoder kan sammenlignes med legemidler: de har deres indikationsområde, og de har virkninger, men kan også have bivirkninger.

Der er i det internationale forskersamfund ikke konsensus om, hvad der kan anses for den ideale videnskabelige undersøgelsesmetodik overfor en given problemstilling. Der er b1.a. hárde anklager mod den naturvidenskabeligt orienterede lagevidenskab om at have udviklet stereotypa og konforme videnskabsmodeller. Blandt andet derfor udvikles sákaldte kvalitative metoder i stigende grad og videnskabsvurderingen nuanceres og differentrieres.

Hvis man i Sverige er på vej mod en sjukvárdspolitik, hvor man kun vil tilbyde den svenske befolkningen tilbud, baseret pá vetenskabeligt grundade kunskaper, må man i SBU have en diskussion af, hvilke metoder man vil anerkende som videnskabelige i bestemte sammenhange. Det er ikke tilstrakkeligt at udpege fremstáende personer indenfor lagevidenskaben i Sverige som garant for videnskabeligheden. Hvis de udpegede tilhører samme videnskabs-paradigme, risikerer SBU på et tidspunkt at blive anklaget for videnskabelig konformisme og en-øjethed.

Jeg finder ganske enkelte steder i SBUs konferencerapporter og videnskabelige rapporter tilløb til ret en-øjede videnskabsmetodiske synspunkter. Men det er ikke noget, der prager rapporterne eller ud-

gør en trussel mod SBUs i trovardighed videnskabelig sammenhang. Rapporterne preges i almindelighed af alsidig videnskabelighed og Ä erfaringsdannelse efter og representerar min opfattelse et højt in- ; ternationalt videnskabelighedsniveau.

På det økonomiske område veksler kvaliteten i fra i rapporterne den ene ende af spektret at tage i udgangspunkt halvdárlige omkostningsvurderinger, der benyttes - som vi dansk - til siger på købmandsregning, mens man i den anden ende af spektret ser anvendelse af

stringente helseøkonomiske analyser og beslutningsteoretiske analyser med økonomiske komponenter.

I Sverige findes der en tradition for rimelig god helseøkonomiske analyser, isar i relation til inteknologivurdering. En tidligere vestering i forskning pá dette område ses nu at resultater give gode i rapporterne.

Det er i almindelighed min at de etiske de vurdering, sider, sociale sider og de psykologiske sider har et meget sparsomt forskningsmassigt fundament at blive vurderet på. Nogle har direkte vurderinger spekulativ karakter i rapporterne. Man savner en solid tydeligvis forskningstradition på dette område.

Jeg finder også, at hälso- och kun i beskeden sjukvárdsforskningen udstrakning er udviklet til brug for systematiske i de vurderinger gule rapporter. Det er min vurdering, at der ikke kan laves en kon-

kret, vardifuld samhällsekonomisk analyse, uden at dette sit tager udgangspunkt i organisatoriska alternativer. I flere rapporter har man selv i SBU måttet tydeligvis regi danne A sig et indtryk af de organisatoriska forhold.

Hvis rapporterne skal bruges til praktisk beslutningsunderlag, er det en betydelig mangel, at der ikke findes tilstrakkelig systematisk hälso- och sjukvárdsforskning og at der ikke en foretages systematisk vurdering af organisationselementet. Der er dog gode ansatser i flere af rapporterne.

Rapporten om stötvágsbehandling av njursten og gallsten er efter min opfattelse den mest eleganta teknologi-vurderingssag, som SBU presen terer som et nationelt samordnet case. Man starter med at begranse metodeanvendelsen til et enkelt sted for herved at skaffe erfaring og foretage en bred teknologivurdering. er der Forskningsmetodisk ansatser til kontrolleret - der undersøgelsesmetodik, inkluderes humanistiske og samfundsvidenskabelige i teknolo- F forskningselementer il I givurderingen. Sjukvárdshuvedmännen beslutter at foretage en vis

z

koordineret spridning af teknologien, og der iverksattes et forsk-g ningsprogram for teknologiens langsigtede konsekvenser efter at

deg

kortsigtede konsekvenser tegner positive.

Dette samspil mellem den politiske sjukvárdsorganisation, organisationen, bredt anlagte med solid forskningsmiljøer forsknings kompetence og et nationalt forum for samvirke (SBU) en meaftegner get positiv udviklingstendens.

forsknings,ä

! ä Jeg finder i almindelighed syntesen/konklusionen i den enkelte rapport velbegrundet ud fra de fremdragne fakta i videnskabelige rapporten.

I sammenligning med danske der har karakter af regeringsrapporter, teknologivurdering, finder jeg; at det systematiske tankesat, der ligger nedlagt i en teknologivurdering, om end i 1 almindelighed, varierende omfang, preger rapporterna. Jeg kunne ud fra et nordisk

perspektiv godt ønske mig en lidt bedre balance imellem på den ene side de medicinska og økonomiske komponenter den anden side og på alle de øvrige komponenter. Når man ved, hvilken stor rolle b1.a.

organisatoriska og finansielle spørgsmál spiller for den praktiske politiske stillingtagen til teknologivurderingsrapporter samt hvilken stigende betydning etiske spørgsmál har i kunne offentligheden, jeg godt ud fra et nordisk perspektiv ønske en større forskningsmassig vagt bag de nevnte elementet.

Ingen af rapporterna beskaftiger seriøst med om kvasig spørgsmálet liteten og økonomien m.v. ved, at teknologi spredes fra de fremstá-

ende videnskabelige universitetscentre til små sygehuse behand-

og lingssteder i Sverige.

De medicinske og økonomiske utvärderinger foretages frem-

typisk på stående akademiske centre efter en fastlagt protokol. Flere erfaringer tyder pá, at när - til

teknologien spredes også udygtige lager og til - kan effekt resultater

vrangvillige patienter og ikke umiddelbart overføres til alle enheder, der anvender Resul-

teknologien. taterne og økonomien bliver dárligere end

beregnet.

Disse problemstillinger, som kan vare bør nok frem-

meget vasentlige, over indgá med større vagt i SBUs overvejelser.

SBUs samordende initiativ har efter min opfattelse bragt svensk teknologivurdering og forskningen på dette område et tigerspring fremad. På grundlag af flere af rapporternes systematik og bredde i behandlingen af elementerne i teknologivurderingen er jeg ikke i tvivl om, at flere af rapporterna har endog meget høj international karat. Dette galder efter min vurdering alle de egentlige

videnskabelige rapporter. Jeg synes derfor, at SBU meget alvorligt bør overveje at sikre en relevant engelsksproget udbredelse af de egentlig

videnskabelige rapporter.

5. SAMMENFATTENDE VURDERING. FORSLAG TIL OVERVEJELSE

Min sammenfattende vurdering af det svenske SBU initiativ, de hidtidige aktiviteter og de fremlagte produkter, er generelt meget positiv. Et samordningsinitiativ mellem på den ene side den hälso- och sjukvárdspolitiske udvikling og forskningsudviklingen forekommer indlysende rigtigt. Aktiviteterne udfoldes med stor dygtighed indenfor en bred og kritisk teknologivurderingsramme.

SBU har i sin første 3-års periode tilsyneladende prioriterat accept og synliggørelse højt. Konferencer og videnskabelige rapporter har veret de vasentligste virkemidler. Et betydeligt antal videnskabelige

rapporter synes at vare på vej, og jeg finder, at produktiviteten såvel som kvaliteten har varet i højsadet i SBUs virke.

hidtidige

Svensk teknologivurdering fremstår 1 dag for - nu

mig også suppleret af SBUs samordnende ramme - som noget af det internationalt

bedste, set. Jeg vurderer det således, at det i har sin

hoj grad baggrund 15 svensk forskning af høj karat, fmrst fremmest det

og på medicinskeå

område, men på det seneste også på det helseøkonomiske område.

Punkt;

vis har der eksisteret hälso- och af

sjukvårdsforskning hoj kvalitetå som grundlag for sammenfattende vurderinger.

ä

Jeg finder derfor mange rigtige elementet lagt ind i det

udviklingsspor, som SBU representerar. Men jeg har også flere kritiske bemarkninger, som nedenfor trekkes frem til eventuel brug for overvejelserne om SBUS fremtidige virke m.v.

1. En fastholdelse af SBUs samordnende rolle forekommer

mig indlysenj de rigtig. Jeg vurderer det således, at SBU i har satset

hoj grad på? den velfunderede, sammenstillede videnskabelige rapport i regi.:

eget Denne rolle vil jeg kalde samordnende og udførende. Når jeg ser på den sammensetning af instanser som findes i SBU,

fore? kommer det mig i det lange løb, at de udførende opgaver måske

mere?

hensigtsmessigt kan henlagges til og uddelegeres til en eller

flere;

af SBUs medlemsinstanser eller et eller

forskningsinstitut lignende.å Til gengald kunne de samordnende, strategiske og koordinerende

opgaver prioriteres op. Jeg tanker f.eks. på at udarbejde en eller

årlig flerårlig samordnet plan for emner, der bør teknologivurderes samt at en sådan emnemassig handlingsplan bakkes op af en koordineret sam financieringsplan. Denne opgave er mindre synlig end en videnskabelig rapport-strategi, men giver måske i det lange løb større effekt. Jeg savner ligeledes, at SBU går starkere ind i vurderingen af, hvorledes en teknologisprednings-strategi kan etableres.

At sikre en samordnet vurdering og formidling af resultaterne af de videnskabelige teknologivurderingsrapporter anser jeg også for at vare en vigtig national samordningsopgave.

2. Pá grundlag af sBUs nuvarende overordnede formulering af arbejdsuppgifterne er jeg nervøs for, at SBUs virksomhed i det lange løb i for høj grad stivner i metodik-utvärderingar. Jeg har i relation til figur 1 argumenteret for, at SBUs overordnede uppgift måske mere frugtbart kunne udvides pá følgende made: Beredningen skal verke för en nationell samordning av utvärdering an medicinsk metodik, hälsoproblem og problem i hälso- och sjukvården genom at bl.a. sammenstalla vetenskabliga grundade kunskaper pá området.

SBUs praktiske valg og arbejde peger pá, at man allerede er begyndt at tanke som anført i mit endringsforslag. Der er også flere ting i rapporterne, der tyder pá, at hele diskussionen om kvalitetsvurdering og kvalitetssikring er pá vej ind i SBUs arbejdsomráde.

3. En bred teknologivurdering må nødvendigvis mere systematisk indeholde alle de internationalt anerkendte elementer. Der synes derfor behov for en mere systematisk inklusion af organisatoriska spørgsmål, financieringsspørgsmál, uddannelse, arbejdsmilø og etik i vurderingerne.

4. De hidtidige rapporter har lagt tyngden på medicinske og økonomiske vurderinger, ofte baseret på tidligere investeringeri forsknings-

- isar indenfor det medicinske område. udvikling,

Jeg anser det for et nøgleelement i den fremtidige udvikling af teknologivurdering i sverige, at hälso- och sjukvárdsforskningen styrkes.

5. Jeg efterlyser, at SBU mere synligt beskaftiger sig med videnskabelige metodespørgsmál for at klargøre sit syn pá, hvad SBU forstár

6. De gule, videnskabelige SBU rapporter bor på grund af sin høje, internationale standard formidles i en eller anden engelsksproget form. Det samlede SBU-initiativ er i nogen grad kendt internationalt. Bestrebelserne på at fremvise et godt svensk initiativ bor ef-

ter min opfattelse styrkes, f.eks. ved en

rimelig tilgangelig, samlet, ikke for lang engelsksproget pjece.

7. Mine er baseret en

konsulentvurderinger på 3-årig vurderingshorisont. For et så stort initiativ som SBU-initiativet er denne

tidsho-Ä risont for kort.

ai

BILAGA 3

EVALUERING av STATENS BEREDNING för UTVXRDERING av HEDICINSK IETODIK (SBU)

Oslo 20/9 -90 Peter F. Hjort Statens Institutt for Folkehelse Geitmyrsveien 75

0462 Oslo 4

1. Innlednigg

I brev av 14. juni 1990 fra overlege dr.med. Johan Calltorp ble jeg

bedt om å vurdere SBUs virksomhet på grunnlag av rapportene.

1.1 Standard

En vurdering må gjøres i forhold til en standard. Oppdragsbrevet sier at rapportene skal vurderes:

n dels i forhold til SBUs oppdrag

» dels i forhold til det som kan anses som et internasjonalt vitenskapelig nivå innen dette området.

SBUs oppdrag fremgår av Kommittédirektivet for evalueringen av SBU (Dir. 1990:2).

1.2 Materiale og metode

Jeg har fått tilsendt åtte rapporter. Jeg har lest å dem og forsøkt vurdere både hver enkelt rapport de til i og den helhet sammen utgjør. Jeg har også forsøkt å tenke igjennom det jeg oppfatter som sterke og svake sider ved SBU i forhold til et overordnet mål om å sikre kvalitet, økonomi og lik tilgang til effektive i helsetjenester Sverige.

1.3 Min rapport

Jeg starter med en kort vurdering av de enkelte rapportene. Deretter gir jeg en samlet vurdering av alle rapportene, og til slutt følger mine generelle synspunkter på SBUs virksomhet i forhold til det overordnete mål.

Jeg har valgt å gjøre rapporten så kortfattat som mulig, selv om det fører til at jeg har måttet ofre nyanser i vurderingene.

2. De enkelte rapporter

2.1 Värdering av medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet. Jan.1989.

Dette er en rapport fra SBU-konferensen på Rosenbad 25. november 1988, ni måneder etter at SBU startet arbeidet. Konferansen var antakelig den offisielle stabelavløpning for SBU. Rapporten har forord av

sosialministeren, og det første innlegget ble holdt av finansministeren. Deltakerne var hentet fra hele det offentliga helse-Sverige: erfarne klinikere og forskere, administratorer og politikere.

Programmet er interessant, innleggene er gode (selv om jeg savner dokumentasjon og referanser). og rapporten har fått en god form. Diskusjonen er lang (18 s.) og helt ustrukturert, men interessant. Det fremgår at begrepet medisinsk teknologi skal omfatte praktisk taget allt (s.87), at en ønsker en nationell samverkan og at målet er å få til en rasjonell påvirkning av helsetjenesten.

Jeg får et klart inntrykk av en god og vellykket konferanse som har truffet målgruppen på en god mâte. Likevel gjør jeg meg noen refleksjoner:

- Arbeidet legges helt og holdent opp på forskernes og helsetjenestens premisser. Det er the establishment som taler og samtaler, og det tas for gitt at vi er på rett kurs i helsetjenesten.

- Reformprosesser og oppfølgingsproblemer er knapt drøftet.

- Det sies lite om de store problemene i fremtidens helsetjeneste. F.eks. er de eldre knapt nevnt, til tross for at over 50% av helsetjenesten går til dem.

- Det kurative arbeid er satt i sentrum. Det sies lite om forebyggende arbeid, om rehabilitering, om pleie og omsorg.

- Prioriteringskonflikter er knapt berørt. Evaluering er selvsagt grunnleggende, men like fullt må det prioriteres. Helsetjenesten må sette ting opp mot hverandre.

2.2 Medicinska metoder i behov av utvärdering. Juni 1989. Dette er resultatet av en enquete-undersøkelse som har samlet 1800 svar. Undersøkelsen bygger ikke på noe representativt utvalg, men på innsiktsfulle og interesserte enkeltmennesker med tilknytning til helsetjenesten.

Det ble stilt fire sentrale spørsmål, og svarene er både interessante og viktige. Rapporten er utmerket redigert, kortfattet og oversiktlig. Jeg har sarlig festet meg ved svarene på spørsmålene om under- og over-utnyttede metoder.

Undersøkelsen har på en enkel mâte gitt SBU en omfattende meny å velge fra. Den var uten tvil en god idé som ble raskt og effektivt gjennomført. Resultatene bekrefter imidlertid det jeg har antydet ovenfor. Blant de underutnyttede metoder er f.eks. individuelt forebyggende arbeid ikke nevnt.

2.3 Benförankrade implantat inom huvud och halsregionen. Aug. 1989. Dette er en rapport fra en state of the art conference i Gøteborg 1. september l988. Feltet er spesielt og forholdsvis lite, og Sverige er den anerkjente verdensmester på feltet.

Rapporten går grundig igjennom biologi, teknologi, klinikk og økonomi. Den er meget godt redigert og virker pålitelig. Spesielt er det gjort grundige økonomiske analyser. Rapporten skiller seg lite fra tilsvarende rapporter fra andre state of the art conferences. bortsett fra de økonomiske analysene.

Rapporten anbefaler - naturlig nok - en økning av virksomheten. Problemet er selvfølgelig at denne virksomheten ikke prioriteres i forhold til andre gode formål.

2.4 Preoperativa rutiner. Mai 1989.

Her har SBU valgt en problemstilling som er meget viktig både for pasienter, for helsetjenesten og for samfunnet. Metoden er å la erfarne klinikere og helseøkonomer lese og vurdere den vitenskapelige litteratur og i tillegg samle inn opplysninger rutiner om erfaringer, og synspunkter fra alle relevante avdelinger.

Resultatene viser at praksis varierer og at det utføres mye unødvendig arbeid. Praksis bør derfor bli mer bevisst og målrettet. Dette vil øke sikkerheten og spare store summer.

Rapporten ble fulgt opp med en konsensuskonferanse arrangert av Medicinska Forskningsrådet (MFR) og SPRI (se MFR informerar, juni 1989).

Her har SBU skutt blink. Problemet er viktig, rapporten er meget god, og den får sannsynligvis stor effekt i helsetjenesten. Tidspunktet var riktig. fordi helsetjenesten allerede var på gli i denne saken.

Likevel reiser rapporten ett kritisk spørsmålz Skal SBU basere seg på lesning og enkle spørreundersøkelser, eller skal den også engasjere seg i mer selvstendig arbeid? Denne rapporten antyder i så fall tre retninger:

- Egen forskning og utredning, f.eks.: ° Hvor ofte blir pasienter tatt ut av operasjonsprogrammet (s.S3: 1-10%), og hvor ofte skyldes det preoperative vurderinger? ° Hvor stor andel av de postoperative komplikasjoner kunne vart unngått ved bedre preoperative vurderinger?

- Forsøk med andre preoperative rutiner i SBUs regi - Oppfølging og påvirkning av helsetjenesten til bedre rutiner.

2.5 Ont i ryggen - ett samhällsproblem. Feb. 1990. Dette er en rapport fra en SBU-konferanse. I forordet omtales også en rapport fra et prosjekt om samme emne, men den har jeg ikke fått.

Emnet er meget viktig. Ondt i ryggen er en stor plage for mange mennesker, de samfunnsøkonomiske konsekvenser er store, og det er et

utall av ikke-evaluerte behandlingsmetoder. Konferensen var godt forberedt, foredragene var utmerket, og diskusjonen var god (mangler konklusjon).

SBU fortjener stor ros for dette arbeidet. Likevel reiser det ett viktig spørsmål: Bør SBU ha ansvar for en oppfølging, f.eks.:

- Klinisk forskning med randomiserte behandlingsgrupper - Analyser av forsikringenes rolle og økonomiske (dis-)

insentiver

. - Opplering og påvirkning av helsepersonell til mer enhetlig og i bedre diagnostikk og behandling

Hvis en ikke på en eller annen måte får i stand en oppfølging av dette arbeidet. kan konklusjonen lett bli: Well, and so what? Det er nesten påfallende at rapporten ikke inneholder noen konklusjon.

2.6 Gastroskopi - vid utredning av ont i magen. Feb. 1990. ä 2 Denne utredningen er skrevet av fire erfarne klinikere og en konsulent I I (formodentlig økonom) fra SBU. Den er detaljert, grundig, interessant, godt skrevet, og meget leseverdig.

Kostnadene er ikke små. I 1987 ble det gjort 106 OOO gastroskopier til en pris av ca. 90 mill. kr. En kan regne med at ca. 138 pasienter fikk ikke ubetydelige bivirkninger og et ca. 53 pasienter døde (s.ll). ;eg savner en analyse av reddede vs. tapte liv, jfr. at dødeligheten av Cancer ventriculi ikke har gått ned (s.36).

Gruppen anbefaler at ventetiden bør reduseres fra fire til to uker, men jeg savner opplysninger om køen egentlig øker. Er køen stabil, er

stor nok. kapasiteten

Ett viktig spørsmål er indikasjonsstillingen. Ca. 50% av pasientene har negativt funn. Dette er også et viktig funn, men det kunne tenkes at indikasjonen bør strammes noe, jfr. en engelsk undersøkelse som reduserte antall gastroskopier med 30% og tapte bare 2% av de vesentlige funn (s.B4). Gruppen anbefaler også at en bør undersøke effekten av strammere indikasjoner.

Jeg synes noen kritiske refleksjoner er naturlige:

- Svakheten ved slike rapporter er at en lar en gruppe eksperter utrede ett (les: sitt eget) problem. Konklusjonen blir da lett et krav om mer ressurser og høyere kvalitet, fordi en ikke får stilt dette problemet opp mot andre og like viktig eller viktigere problemer.

- SBU fremmer gode forslag, men har ikke ansvar for oppfølgingen.

2.7 Karlkirurgi vid i benen. Mars 1990. åderförkalkning Rapporten er skrevet av erfarne klinikere og økonomer. Den stiller sammen kunnskapene på feltet på en kritisk og god måte. Kostnadsberegningene er gode og viktige. Rapporten er godt skrevet, men skjemmes av en del gjentakelser.

Rapporten gir mange gode råd, f.eks. om systematisk oppfølging og konsentrasjon av virksomheten. Den anbefaler også at virksomheten øker, til tross for at nytten ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert.

Språket er klart og godt, og det er lagt vekt på at rapporten skal kunne forstås av legfolk. Jeg er i tvil om dette er et realistisk mål. Kanskje det hadde vart mer nyttig å konsentrere seg om legene som målgruppe for å påvirke praksis? Det kan tenkes at SBU faller mellom to stoler, slik at hverken eller får leger legfolk nytte av rapporten?

2.8 Stötvågsbehandling av njursten 1990. och gallsten. April Rapporten vurderer stenknuserens rolle i og konsekvenser for behandlingen av nyre- og uretersten, delvis også gallesten. Den er skrevet av fire urologer og en samfunnsviter.

Rapporten er grundig og kritisk, trekker rimelige tentative konklusjoner og peker på at tilbudet ikke må spres for meget. Stenknuseren er et eksempel på at teknologi får organisatoriske konsekvenser.

Jeg synes denne rapporten er forbilledlig, men også den reiser spørsmål om oppfølgingen: Hvilke konsekvenser får den?

3. Samlet vurdering av rapportene

I dette kapitlet forsøker jeg å samle trådene fra enkelt-vurderingene i forrige kapittel.

3.1 Valg av tema

Sett med forskningens og helsetjenestens øyne har SBU valgt sentrale og gode temaer. Dette blir bekreftet av ønskelisten i en av de første rapportene (2). Kriteriene for valg av tema er listet opp i samme rapport, og det er vanskelig å vare uenig i dem.

Likevel er det mulig - og etter mitt - å se kritisk skjønn viktig på temavalgene. Det skyldes at en kan velge tema ut fra to ulike perspektiver:

- Det ene er forskningens og helsetjenestens perspektiv. En ønsker å forbedre eksisterende metoder, ta opp nye metoder på en

3.3 Valg av målgrupper Rapportene er skrevet slik at de kan leses uten spesielle medisinske kunnskaper. Jeg tviler imidlertid på at alminnelige folk, politikere og administratorer har bruk for og tid til å lese 124 sider om gastroskopi. Det er derfor en risiko for at rapportene faller mellom to stoler:

- De er for store og for detaljerte for legfolk

- De er for almene for spesialistene

Jeg kan imidlertid ha urett i dette. men det er behov for en vurdering av hva rapportene fører til i de forskjellige målgruppene.

Hvis min bekymring er riktig, er det behov for to typer av rapporter en forskningsrapport for spesialister og en kort-versjon for legfolk.

3.4 Faglig kvalitet (indre kvalitet) Jeg er ikke i tvil om at den faglige kvaliteten i alle rapportene ligger på et meget høyt, internasjonalt nivå. Jeg har ikke funnet noen svakheter her, og jeg vil gi SBU min fulle anerkjennelse.

3.5 Publikasjons-kvalitet (ytre kvalitet) Disposisjon, språk, stil og layout er meget god i alle rapporter.

Enkelte steder har jeg savnet dokumentasjon og referanser.

Noen av rapportene mangler klare konklusjoner.

4. Vurdering av SBUs virksomhet

4.1 Mål og filosofi

Regjeringen har fastlagt SBUs arbeidsoppgaver, og rapportene viser at SBU har fulgt disse retningslinjer lojalt, energisk og effektivt.

Det er tilløp til diskusjon om mål og filosofi i den første rapporten (1), men jeg opplever denne diskusjonen som relativt overfladisk og preget av troen på at en enkel, verdinøytral revisjon av helsetjenesten er alt som skal til. Etter mitt skjønn er oppgaven langt mer komplisert og kontroversiell - jfr. avsnitt 3.1 ovenfor. Jeg mener at en burde tatt seg tid til en mer grunnleggende og dyptpløyende analyse. Dette ville vart sarlig ønskelig, fordi SBU står så sterkt både i helsetjenesten og politisk.

Den strategi som regjeringen valgte - og som SBU lojalt har fulgt opp - favoriserer en fornyelse på forskningens og helsetjenestens premisser. De fornyelser som skulle følge av endringer i befolkningens aldersfordeling, sykdomspanoramaet og samfunnsforholdene vil lett komme i bakgrunnen.

Rå denne mâten kan metodikk-vurderingene

komme til å motvirke viktige kvalitative fornyelser og få et preg av forsvar for den helsetjeneste en har.

Jeg illustrerer dette synspunktet med ett eksempel, nemlig behandlingen av og omsorgen for mennesker med høyt blodtrykk. Denne oppgaven krever ca. 5OÖ mill. kroner pr. år i Norge. Den har vart dominert av høyt kompetente forskere og eksperter. Nyere data tyder på at behandlingen av beskjedne blodtrykksforhøyelser, spesielt hos eldre, har vart for dominert av medikamentell Dette har behandling. antakelig vart unødvendig, delvis skadelig og meget kostbart. Dette problemet krever en åpen vurdering på brede premisser.

En trenger selvsagt ekspertvurderinger, men de fleste store problemer krever mange typer av fagkunnskap av og brede avveininger kontroversielle og ofte verdiladede spørsmål.

Jeg understreker at dette ikke er en kritikk av det arbeid som er gjort, men av mål og premisser for arbeidet. Det er nødvendig også å drøfte det arbeid som ikke er gjort. Jeg tror at SBU bør fortsette sitt arbeid, men i tillegg drøfte mål og filosofi for det fremtidige .arbeid. Kanskje kan en si at en ikke kan evaluere seg frem til reformer på et rent vitenskapeljg ut av grunnlag. Reformer må springe bredere vurderinger.

4.2 Strategi

SBU har en klar strategi. En velger problem, oppnevner en ekspertgruppe, sammenstiller og analyserer det vitenskapelige kunnskapsgrunnlag og skriver en rapport med klare anbefalinger. Dette er en god begynnelse, men jeg savner en diskusjon om strategi for påvirkning og forbedring av helsetjenesten. I de fleste tilfelle skal det mer til enn en rapport for å oppnå forandring og forbedring.

Jeg etterlyser derfor en vurdering av hvorledes rapportene bør følges opp for å få gjennomslag for anbefalingene. Spesielt hadde jeg ønsket en diskusjon om tre mulige strategier:

- Forskning. SBU har samme interessefelt og studieobjekt som helsetjenesteforskningen, men ikke egen forskningskompetanse. Flere rapporter anbefaler videre men SBU kan hverken forskning, selv drive eller initiere forskning.

- Forsøk. Mange land legger vekt på forsøk som forandringsstrategi. Flere av rapportene antyder også forsøk, f.eks. med preoperative rutiner (4).

- Insentiver eller andre virkemidler til av påvirkning helsetjenesten i ønsket retning.

Slike strategier vil øke utgiftene, men en kan ikke regne med å holde en koloss som svensk helsetjeneste med et budsjett på 100 milliarder kroner på rett kurs og rett kjøl for fem mill. kroner. Jeg savner slike diskusjoner i rapportene.

4.3 Forsømte grugger Helsetjeneste på like vilkår er et politisk prinsipp i Sverige. I norsk helsetjeneste er det store systematiske ulikheter:

Geografiske forskjeller, både i landet og i de store byene

Sosiale forskjeller

- Doktor-forskjeller. dvs. at leger vurderer og handler så

forskjellig. Stort sett er spredningen 50-150 rundt et 3 gjennomsnitt på 100.

Sykdoms-forskjeller, dvs. at sykdommene rangerer forskjellig,

f.eks. kreft foran psykiske sykdommer.

Disse ulikheter fører til at det fins underpriviligerte grupper med dårlig helse og dårlig helsetjeneste. Det er ingen grunn til å tro at slike ulikheter er mindre i Sverige.

En kan også se ulikhetsproblemet på en annen måte, nemlig ved å lete å frem store grupper som er helsemessig underpriviligert, f.eks.: l

- De eldre og sarlig de eldste

i

z De funksjonshemmede

- De kronisk syke - De som lider under psykososiale problemet, de såkalte

samsykdommene

Det ville vare naturlig at SBU tok opp slike systematiske ulikheter med tanke på å analysere årsaker og konsekvenser og å foreslå tiltak og evaluere dem. Denne problemstillingen har jeg ikke funnet i rapportene. 4.4 Forsømte oppgaver De fleste land har store forsømte oppgaver i helsetjenesten, f.eks. det forebyggende og helsefremmende arbeid. Slike problemer er ikke nevnt i rapportene.

5. Konklusjoner

1. Bedømt i forhold til mandatet fra regjeringen, finner jeg at SBU har løst sine arbeidsoppgaver med fantasi. energi og meget høy faglig kvalitet. Jeg er ikke i tvil om at dette arbeidet bør fortsette.

2. Samtidig mener jeg at det er behov for en grunnleggende diskusjon om det videre arbeid. Serlig er det grunn til å diskutere:

- Mål og filosofi for evalueringsarbeidet

- Strategi, dvs. arbeidsmåte og oppfølging.

Värdering av medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet. Rapport från SBU-konferens på Rosenbad den 25 november 1988. Januari 1989.

2. Medicinska metoder i behov av utvärdering - resultat från en i enkätundersøkning. Juni 1989. -

3. Benförankrade implantat inom huvudoch halsregionen. Rapport från en konferens. 1989. Augusti

_ 4. Preoperativa rutiner. Maj 1989.

5. Ont i ryggen - ett samhällsbproblem. Rapport från en SBU-konferens. Februari 1990. ,

6. Gastroskopi av ont - vid utredning i magen. Februari 1990.

7. Kärlkirurgi vid åderförkalkning i benen. Mars 1990 ____

Stotvågsbehandling av njursten och gallsten. April 1990.

rasjonell måte og sanere bort lite effektive metoder. Dette perspektivet er ukontroversielt og politisk nøytralt. En kan kalle det revisjons-perspektivet.

- Det andre er folkehelsens og befolkningens perspektiv. Her ønsker en å tilpasse helsetjenesten til dagens viktigste

oppgaver, og en ønsker å ta opp forsømte oppgaver. Eksempler er e geriatri og eldreomsorg, funksjonshemmede, samsykdommer (dvs. Å psykososiale problemer og sykdommer) og det forebyggende

helsearbeid. En er ikke fornøyd med bare forbedringer, men krever også kursendring, jfr. diskusjonen om care versus Cure. Dette perspektivet er kontroversielt - serlig i spesialisthelsetjenesten - og politisk konfliktfylt. En kan kalle det reform-perspektivet (noen utålmodige vil foretrekke revolusjons-perspektivet).

SBU har valgt sine temaer ut fra forskningens og helsetjenestens premisser, dvs. ut fra revisjons-perspektivet. Nettopp fordi SBU i holder høy kvalitet og har stor politisk prestisje, kunne en hevde at SBU vil motvirke reformer fordi interessen og ressursene i ä styres Z retning av revisjon. Dermed blir det enda vanskeligere å reise de . problemer som SBU ikke tar opp.

Jeg tror denne profilen er en naturlig følge både av SBUs mandat, av den sterke stilling som fremragende medisinere har i styringsorganene, og av arbeidsmetoden med sterke ekspertgrupper.

Mitt poeng er at helsetjenesten hele tiden må drive både et revisjonsog et reform-arbeid. Jeg er bekymret for at balansen i SBUs arbeid er skjev. Det kan tenkes at SBU vil styrke revisjonen og cure i helsetjenesten, men motvirke reform, care og forebyggende arbeid.

3.2 Valg av metoder Ut fra forskningens og helsetjenestens perspektiv har SBU valgt riktige metoder, og det er lagt ned et fortjenstfullt arbeid for å gjøre metodene best mulige. Målt med en internasjonal standard, er jeg ikke i tvil om at SBUs arbeid rangerer høyt.

Likevel møter en samme problem her som i avsnittet ovenfor. SBU bygger på vitenskapelige kunnskapsoversikter og vurderinger fra personer som er høyt kvalifiserte eksperter på et lite område, f.eks. gastroskopi. Kanskje reiser denne arbeidsmetoden to problemer:

- Det er vanskelig å fange opp dimensjoner som ligger utenfor ekspertenes synsfelt.

- Det er umulig å stille opp mot hverandre forskjellige felt.

Jo smalere felt en tar opp og jo mer høyspesialiserte en

eksperter bruker, desto mer sannsynlig er det at utredningen vil munne ut i og begrunne krav om mer ressurser til feltet.

BILAGA 4

FÖRTECKNING ÖVER SKRiFTLiG DOKUMENTAHON

Uppdragshandllngar

1. Utvärdering av statens beredning lör utvärdering av medicinsk metodik

(SBU).

Kommlttédlrelctiv. Dir 1990:29

2. Utvärdering av medicinskt handlande.

Rapport avgiven av en arbetsgrupp Inom soclaldepanementet. Socialdepartementet 1986-06-06.

SBU-publikationer

3. Benförankrade Implantat inom huvud och halsregionen.

Rapport från en konferens. September 1988.

4. Värdering av medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet.

Rapport från SBU-konferens på Rosenbad. November 1988.

5. Preoperativa rutiner.

SBU-rapport. Maj 1989.

6. Medicinska metoder i behov av utvärdering - resultat från en enkätun-

dersökning.

information från SBU. Juni 1989.

7. Ont i ryggen - ett samhällsproblem.

Rapport från en SBU-konferens. November 1989.

a Organtransplantationer. Samband mellan volym, resultat och kostnad -

en litteraturöversikt.

Information från SBU. December 1989.

9. Gastroskopi vid utredning av ont i magen.

SBU-rapport. Februari 1990.

10. Kirlkirurgi vid åderiörkalkning l benen.

SBU-rapport. Mars 1990.

11. Stötvlgsbehandllng ev njursten och gallsten.

SBU-rapport. April 1990.

Bakgrundslitteratur

12 The implications oi Cost-Eflectiveness analysis of Medical Technology.

Office of Technology assessment. Congress of the United States. Washington D.C. 1980.

13 Assesslng Medical Technologies. lnstlute of Medicine. National Academy of Sciences. Washington oc. uses

14 Helsetjenstetorsknlng 1907-1902. Prognmnotst. Norges Allmennvltenskapllge Forskningsråd, Norges råd for anvendt sammlunnsforsknlng. Oslo 1989

15 Udvikllng et helsetienstetorsknlng i Danmark. Statens sundhedsvidenslcabelige Forskrrlngsråd. København 1990.

16 Health research policy in the Netherlands. Ministry ot Welfare. Health and Cultural Affairs. Rljswijk 1988.

changing Medical Practice Through Technology Assessment. An Evaluation oi the Nll-l consensus Development Program. Rand Corporation. Health Administration Press. Ann Arbor. Michigan 1989.

Pushing the umits - Technology Assessment ln Health care. H David Banta. lnaugural Address, State University Umburg. Maastricht 1990.

The New Technology Assessment. Fuchs VR, Garber AM. New England Journal ol Medicine 1990; 3231573677.

20 Technology Assessment Activities in Sweden. Calltorp J. Smedby B. . international Journal oi Technology Assessment ln Health Care 1989; 5263-268.

Medicinskt handlande bland läkare - inlormationsvigar och konsensus. Johnsson M. MFR och Spri. 1986.

22 Konsensuskonterenser i Sverige - effekter inom siukvñrdspolltlk och administration. Calltorp J. MFR och Spri. 1986.

23 Konsensuskonlerensers roll och effekter. En utvärdering. Bertenstam R. Carlsson G. Werkö L MFR och Spri. 1986.

24 Måste vi utvärdera medicinsk teknologi? Spri rapport 7421982.

25 Hur kan vi utvärdera

medicinskteknologltli..

Spri rapport 1871984. u *k Jag??? v h_ r _igq .v 26 Kvalitetssäkring. Att mäta, värdera kvalitet. Spri rapport 23021987. ”Mari 1 i_

Om forskning. Regeringens proposItlon_1969/90:90

Planerlng av rlkeejukvlrd - Förslag om medicinskt lörvarnlngeeyetem. Blrke G. Engblom S, Hinder L. Spek J-E. Utredningsrappon 1990-06-05till Landstingsförbundet.

Grundlagen med tillhörande författningar. Holmberg E, Stjerqulst N. Stockholm 1980.

Den otlentllga oruanleatlonen Strömberg H. Lund 1987.

Kunekapeöverelktera effekter på den preoperativa utredningens omtattning. Brorsson B. Inst l soclalmed. Uppsala akademiska sjukhus. Uppsala 1990

KUNGL. BIBL.

- 0 5 - O 1

199]

smekt-mg_

Statens 1991

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

. Flykting- och immigrationspolitiken. A. . Finansiell tillsyn. Fi. . Statens roll vid främjande av export. UD. . Miljölagstiftningen i framtiden. M. . Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel.

Sekretariatets kartläggning och analys. M. . Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Ut-

värdering av medicinsk metodik. S.

Statens 1991

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet Statens roll vid främjande av export. [3]

Socialdepartementet Utvärdering av SBU. Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik. [6]

Finansdepartementet

Finansiell tillsyn. [2]

Arbetsmarknadsdepartementet Flykting- och immigrationspolitiken. [1]

Miljödepartementet Miljölagstifmingen i framtiden. [4] Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel. Sekretariatets kartläggning och analys. [S]

KUNGL. BIBL.

-

1991 -05 0 1