SOU 1991:88

Stöd och samordning kring psykiskt störda : ett kunskapsunderlag : delbetänkande

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

v-Affvpsykidjrñuätrç-gdningfep w

Statens offentliga utredningar

Egg

1 99 1 8 8

Socialdepartementet

Stöd och

samordning

störda

kring psykiskt

kunskapsunderlag

ett

Delbetänkande psykiatriutredningen

av Stockholm 1991

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar dessa publikationer. av

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08739 96 30 Telefax 08739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgs Stockholm. gatan

Omslagsfoto Kent Viklund Projekt Fornminnesvård för psykiskt störda i Sundsvall

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-10897-6 Stockholm 1991 ISSN 0375-250x

SOU 199188

Förord

Regeringen beslutade i november 1990 att ge en parlamentakommitté i utreda frågor service, stöd risk uppdrag att om vård till störda. Kommittén övertog därmed det och psykiskt uppdrag år 1989 till en särskild utredare. I enligsom gavs het med direktiv Dir. 199071 skall utredutredningens slutredovisa sina förslag senast juni 1992. ningen I direktiven bl.a. att utredningen bör överväga beanges hovet att särskilda stödpersoner förordnas för psykiskt av Som led i detta arbete har utredningen långtidssjuka. ett studiebesök i USA och England för att studera den gjort funktion där benämns Case management. Erfarensom heterna har sammanställts och presenterats för utredningen. Samhällets stöd, service och vård till psykiskt sjuka har under de senaste deceniema genomgått dramatisk föränden har skett målmedveten satsning öppna vårdring. Det en former. Vården vid mentalsjukhusen har i stor utsträckning kunnat avvecklas och ersättas med öppen vård. Den slutna vården har successivt reducerats och den förmedlas i ökande omfattning vid psykiatriska kliniker som är samlokaliserad med annan hälso- och sjukvård. förändringarna innebär har kommit De genomförda att in i utvecklingsskede. För att livsvillkoren för psyett nytt kiskt skall kunna fortsätta förbättras krävs att sjuka nya frågeställningar focuseras. Allt fler psykiskt sjuka lever idag i samhället och för att de skall kunna få del av välfärden ute lika villkor som andra grupper krävs en helhetssyn den service, stöd och vård som psykiskt sjuka behöver. Behovet av en sådan förskjutning i angreppssätt är inget vi är i vårt land. Tvärt har motsvarande ensamma om om i flertalet jämförbara länder och förändringar genomförts vissa också tidsmässigt före i denna förändringsligger oss Det är därför naturligt att vi i Sverige hämtar process.

4 Förord SOU 199188

inspiration och idéer från länder som har längre erfarenhet

än vad vi har.

Case management är stödform ett bredare sätt

en som

försöker hantera de förutsättningar nya som satsningen öppna vårdformer inom psykiatrin givit och utvecklats

som

och etablerats i stor skala främst i USA också, än i

men om

mindre utsträckning, i England. Vissa försök med

case

management eller med liknande verksamheter pågår också i

vårt land.

Någon samlad beskrivning av case management eller av de

erfarenheter som vunnit internationellt har dock hittills

man

inte gjorts på svenska. Med hänsyn till det intresse väckt i

som case management

Sverige och till att redovisningar på svenska saknas har psykiatriutredningen funnit att det material som framtagits inom utredningens bör presenteras i ett särskilt delbe-

ram tänkande. Det bör dock framhållas

att psykiatriutredningen ännu inte tagit ställning till och i så fall i vilken form

om en

case management-funktion bör införas i Sverige. Materialet skall alltså ses som ett kunskapsunderlag. Som inledning till rapporten redovisas vissa utgångspunkt-

er och erfarenheter management i USA och

av case Eng-

land. I ett särskilt avsnitt och i bilaga 3 beskrivs verksam-

heter i vårt land, både inom och utanför

psykiatrin, som påminner eller ansluter till case management. Som avslu-

tande del rapporten diskuteras vissa tänkbara

av principer

m.m. för hur case management skulle kunna i vårt passa samhälle.

BO HOLMBERG

Sten Svensson Britt Bohlin

Gert Knutsson Svante Pettersson Irene Karlsson Harald Wilhelmsson

SOU 199188

Innehållsförteckning

Förord Case management i USA Case management i England 17 Case management i Sverige 23 Funktioner både inom och utom

psykiatrin anknyter till

som management-funktionen 25 case Disskussion om case management i Sverige 27 Litteraturförteckning 51

Bilagor 1 Beskrivning av case managementprogrammet i Cape Ann i USA 53 Exempel på case managementliknande verksamheter för

psykiskt störda i Sverige 59

Beskrivning av case management-

liknande funktioner i Sverige

för olika målgrupper 71

SOU 199188

1 i USA

Case management

Som effekt den snabba och kraftiga avinstitutionaliseen av har behovet strategi blivit allt tydringen i USA av en ny ligare för att möta de problem som uppstått när det gäller olika insatser för psykiskt störda. Antalet samordningen av vårdplatser vid de statliga psykiatriska sjukhusen i USA har under den senaste 30-årsperioden minskat med över 400 000 platser till 140 000 år 1990 vilket givit upphov till allvarca i det amerikanska samhället. Vid mitten liga påfrestningar 1970-talet nationellt arbete år 1977 av påbörjades ett som CSP med

resulterade i Community support program

stimulera delstatema att utveckla samhällsbasesyfte att en rad service för psykiskt handikappde. Den övergripande utgångspunkten för den nya strategin är det behövs ett samlat system för att samordna, ge och att utveckla service, stöd och vård till de psykiskt långtidssjuka deras behov skall kunna tillgodoses ute i samhället i om stället för vid institutioner. Vad måste ingå i servicen som brukar sammanfattas i elva punkter

långvarigt psykiskt störda Identifiering av gruppen och i samhället och att nå ut med och sjukhus ute erbjuda den service som de behöver.

Ge psykiatrisk behandling för att hjälpa klienten att kunna hantera sina symtom och sin medicinering, uppmärksamma tecken på återinsjuknande och klara det uppbackning till familjen, vänner och dagliga livet. Ge samhället i övrigt.

Ge service och stöd vid akuta kriser dygnet runt i så Öppna former som möjligt.

Ge somatisk sjukvårdsservice och tandvård. Se till att de kan få dessa behov tillgodosedda.

Case management i USA SOU 199188

Erbjuda en bredd av olika alternativa boendeformer

baseras på klienternas val,

som värderingar och livs-

mål.

Stödja klienterna att samhällelig assistans och kunna hävda de samhälliga rättigheter de har behov för att

av kunna leva ute i samhället.

Ge möjligheter till kamratstödjande verksamheter och självhjälpsprogram, utbildning och assistans.

Ge förutsättningar för familjestöd och samhällelig medverkan i planering och i service.

att ge

Ge social och yrkesmässig rehabilitering för att stödja klienten att bli produktiv och kunna bidra till samhäl-

let.

10. Skydda patientens intressen både i öppna och slutna

boendeformer.

11. Ge case management-service för att kunna garantera

att klienten får den service och det stöd han har som behov av, att servicen är samordnad och att den är

anpassad till behoven även när de förändras över tiden.

I figur 1 redovisas en bild brukar användas för

som att beskriva programmets olika delar.

SOU 199188 Case managementi USA

Figur Ett klientcentrerat allomfattande service, stöd och vårdsystem för psykiskt störda Ett samordnande organ F Psykiatrisk vård xrisservice rand och hälsovård

,I Klient- l-N idsntiiierinq p Ochuppsökande Boende Klienter verksamhet

I k n ons skydd och

språkrör Q° Manuel

...-

Rehabiliterin 9 Familje och grannstöd Kauratstöd

Källa Toward a Modell Plan for Comprehensive, Community-Based Mental Health System, National Institute of Mental Helth, US Dep. of

Health and Human Services, 1987.

När det gäller den teoretiska referensram utifrån vilken Community Support Program har utvecklats är det starkt

influerat den s.k. stress-sårbarhetsmodellen för hur psyav

kiska sjukdomar uppkommer. Som en bakgrund kan det finnas skål att kort beröra modellen. Enligt denna sammanhänger individs benägenhet att utveckla en psykisk sjuk-

dom, dels med vilken grad av sårbarhet som individen har,

dels med vilken stress hanhon utsätts för. Sårbarheten ses i

första hand biologisk eller biologiskt betingad faktor

som en och stressen social faktor rör individens allmänsom en som

levnadsförhållanden. Om en individ har en hög sårbarhet

mindre stressituation utlösa sjukdomen medan det för

kan en

som har en låg sårbarhet krävs en omfattande och

personer

kanske långvarig stress för att han skall utveckla en psykisk sjukdom.

Konsekvensen av modellen är b1.a. behovet av ett om-

10 Case i USA management SOU 199188

fattande service- och stödsystem för att hjälpa svårt psykiskt sjuka. Utöver sjukdomsinriktad en behandling etc. krävs samtidigt att effektiva insatser görs för att undanröja eller mildra de stressfaktorer i individens vardagliga liv som bidragit till att sjukdomen utvecklats och består. För personer med hög sårbarhet, son1 är de främst riskerar att bli som handikappade av sin sjukdom, är det enligt modellen helt avgörande att deras sociala livssituation kan stödjas så att stressen minimeras. Ett omfattande arbete med att förverkliga Community Support Program för psykiskt handikappade har bedrivits i USA. Arbetet har dock varit mycket problematiskt och eller inga har program lyckats ge sådan service, stöd och vård innefattar alla de som ovan angivna komponenterna. I ett svenskt perspektiv är det viktigt att upmärksamma att strategin baseras på ett stödsystem som innefattar alla relevanta aspekter av patientens behov och där samordning av insatserna kring den enskilde individen är nyckelfunken tion. Denna nyckelfunktion är benämnd Case Management dvs. fallhantering, fallhandhavande eller fallförvalt-

ning någon bra direktöversättning finns inte.

I sammanhanget kan nämnas att man parallellt med detta Community Support Program CSP också presenterat en alternativ strategi i form sammanhållna riktade av program till psykiskt störda. Dessa innefattar i program sig själv då ett antal eller alla de delar behövs för att tillgodose som psykiskt stördas behov. Det program som är mest känt i vårt land är Fountain house innefattar bl.a. social och som yrkesmässig rehabilitering, boende samt utbildning. Skillnaden mellan CSP-modellen och dessa sammanhållna är program att de förstnämnda bygger på förutsättningen att det är de reguljära samhällsorganen som skall aktiveras att ta ansvar också för psykiskt störda och att undviker man att skapa särverksamheter enbart riktar som sig till personer med psykiska funktionshinder. Sammanfattningsvis kan grundelementen i det case management-koncept som utvecklats i USA sägas vara att allvarligt psykiskt störda för att kunna leva ett oberoende liv i samhället har behov av stöd, service och vård från rad en olika organ. Stödbehoven varierar över tiden och individen har ofta behov insatser från flera av organ samtidigt under

SOU 199188 Case management i USA ll

lång tidsperiod. Den psykiskt störde kan grund av sitt en handikapp inte själv svara för att dessa behov tillgodoses på ett adekvat sätt. För att kunna garantera att servicen görs tillgänglig, att den behovsanpassas och koordineras samt att den är effektiv förutsätter samordnande funktion skaatt en pas. Den psykiskt stördes behov av kontinuitet, både i de insatser pågår vid ett visst tillfälle och över tiden gör som att en person eller ett så begränsat antal personer som möjligt bör för att upprätthålla denna samordnande funksvara tion. Case management är i USA inte en funktion som deñnierats exlusivt för psykiskt sjuka. Tvärt om byggdes funktioförst inom den privata somatiska sjukvården och nen upp spreds därefter till den offentligt finansierade allmänna sjukvården. I den somatiska vården kan case management sägas form controllerfunktion för att öka effektivitevara en av ten och resursutnyttjandet och den har som sådan fått en stor popularitet. Även för psykiskt störda har management, då case men med den bredare funktionen, blivit populär. Ett stort antal lokala management-program har utvecklats och enligt case uppgift finns management-program för psykiskt störda case i alla delstater och över l 000 program pågår i dag. Den snabba utvecklingen sammanhänger sannolikt bl.a. med att det varit möjligt att få statliga bidrag till case managementverksamheter. Syftet med bidragen är att minska behovet av statliga psykiatriska slutenvårdsplatser. Någon enhetlig modell eller struktur utöver vissa grunddrag finns inte. Case management-funktionens uppgifter varierar och man arbetar med olika inriktning i olika program. I första hand är det de lokala delstatsorganisationema med ansvar för den psykiatriska vård som ges vid sidan av de statliga mentalsjukhusen som svarar för driften av case management-programmen. Men också privata, frivilliga och andra organisationer kan anförtros uppgiften. Någon myndighetsuppgift eller motsvarande har normalt inte givits till funktionen utan den arbetar med ett självständigt definierat uppdrag. Case management-uppgiften är i USA inte kopplad till någon särskild yrkesgrupp och behöver heller inte utföras av professionella. I första hand utförs uppgifterna av mentalvårdsarbetare, socialabetare, sjuksköterskor och arbetstera-

12 Case management i USA SOU 199188

peuter. Många program har också psykologer anställda. Ett stort antal program har psykiater knutna till verksamheten antingen som anställda eller som konsulter. Det förekommer också att är baserade programmen icke-professionella eller klientorganisationer. De där de anställda är program professionella innefattar normalt ett antal olika yrkesgrupper. Det betonas ofta att den personliga lämpligheten för uppgiften är viktigare än den professionella bakgrunden. Under de senaste åren har vidareutbildningar med inriktning mot case managemet börjat utvecklas och arbete pågår med att försöka skapa en nationell sammanslutning för de som arbetar med uppgiften. Antalet klienter per case manager varierar från 10 till upp 50, vilket är ett uttryck för att funktionen givits mycket olika roller i olika program. Det vanligaste är att tyngdpunkten i case managems uppgifter ligger i att identifiera behov, att se till att klienten får den service han behöver och att samordna servicen. I några fall har dock case management-funktionen givits en mycket omfattande uppgift. Det förekommer t.ex. att har fått ett samlat case managem . ansvar för att tillgodose klientens behov att han genom tilldelats ekonomisk klient, vilken han en ram per genom köper de tjänster klienten har behov av. Utformningen av case management i USA är som framgått mycket varierad och speglar sannolikt det icke-system som karakteriserar det amerikanska samhällets sätt att hantera personer med psykiska sjukdomar. För att kunna sätta in case management-utvecklingen i USA i sitt sammanhang kan finnas skäl att nämna något hur det psykiatriska om sjukvårdssystemet är uppbyggt i USA och vad som karakteriserar det. Psykiatrisk sjukvård förmedlas i princip tre olika av system i USA. Ett privat system för de som omfattas de av privata försäkringama, ett statligt som i princip utgörs av mentalsjukhusen och ett delstatligt som ansvarar för öppenvård samt viss institutionsvård. De två är offentligt senare finansierade. Den vård förmedlas via de försäksom privata ringarna är normalt tidsbegränsad till någon eller några månader. Därefter utförsäkras patienterna och de får själva svara för vårdkostnadema så länge de förfogar över ekonomiska resurser.

199188 Case management i USA 13 SOU

I praktiken innebär detta att flertalet personer som drabbas långvariga psykiska sjukdomstillstånd är eller blir hänav visade till de två offentligt finansierade systemen vilka båda har upprätthålla god vårdkvalietet eftersom problem att en det inte attraktivt att arbeta inom dessa. Karakteanses vara ristiskt är också att de psykiskt långtidssjuka hamnar i en tenderar bestående eftersom de fattigdomsfälla som att vara allmänna sociala förmånema inte medger att man kan skaffa sig bostad eller i övrigt leva ett normalt liv. Det tydliga en för detta förhållande är den hemlösuttrycket stora hetsproblematiken bland psykiskt sjuka samt att kriminalvården bedöms härbärgera fler psykiskt sjuka än de psykiatriska sjukhusen. Här kan också poängteras att man i USA inte förefaller ha någon klar uppdelning mellan medicinsk resp. social verksamhet på delstatsnivån när det gäller verksamheter riktar sig till psykiskt störda. som Community Support Program inklusive case management utgår från denna problematik samt från konstaterandet att en bristande eftervård leder till onödiga kostsamma sjukhuspå samhällets sociala liksom inläggningar. Synsätten ansvar och system för att stödja socialt utsatta varierar resurser dock mellan olika stater och olika delar av USA. Den stora variation management-konceptet fått i praktisk som case speglar sannolikt dessa regionala och lokala tillämpning olikheter i synsätt, resurstilldelning etc. Någon samlad beskrivning över vilka olika modeller som har etablerats finns för närvarande inte. I några olika samdock vissa principer lyfts fram och i det manhang har m.m. följande redogörs kortfattat för ett par sådana ansatser som beskriver hur olika case management-program byggts upp. I nedanstående tabell illustreras, så som det beskrivits i litteraturen Ross 1980 tre olika roller som case manage- - ment kan spela utifrån amerikanska förhållanden.

14 Case i USA management SOU 199188

Tabell Tre modeller för management i USA case program

Minimal modell Koordinations Allomfattande modell modell

Uppsökande Uppsökande Uppsökande Klientbedömning Klientbedömning Klientbedömning Fallplanering Fallplanering Fallplanering Remisser till Remisser till Remisser till servicegivare servicegivare servicegivare Föra klientens talan Föra klientens talan Direkt klientarbete Direkt klientarbete Utveckling av ett Utveckling av ett stödsystem för stödsystem för normalisering normalisering Fortlöpande klient- Fortlöpande klientbedömning bedömning Påverkan för att resurser tillskapas Utbildning av lokalsamhället Krisintervenering

Enligt en annan och senare studie Robinson 1991 base-

- -

rade bl.a. på intervjuer med olika

case management-pro-

gram kan följande fyra olika modeller identifieras.

A. mäklarmodell

Utvidgad

Denna modell utgör en form av minimodell begränsas

som

till att mäklarservice förmedlingsservice dvs.

avse att

case managem enbart svarar för att identifiera behov och

sammanföra klienten med olika servicegivare, framför allt psykiatrisk ukvårdsservice. Antalet klienter per case manager kan där denna form modell utvecklats uppgå till så

många som 50. Case managem arbetar enskilt med dessa klienter. Ansvaret för uppföljning, boendet och andra stödfunktioner åvilar i denna modell klienten eller hans familj. Modellen betonar alltså förmedlingsfunktionen sett i ett vårdperspektiv.

199188 Case management i USA 15 SOU

Stärkande resurser-modell

B. av personliga

På andra håll har modell som kan benämnas personlig en resurs-modell utvecklats. Denna modell tar sin utgångspunkt i de sociala problem individer med svåra psykiska störsom med denna inriktning försöker ningar har. Case management främst identifiera starka sidor och understödja en en persons situation där dessa kan utvecklas. Arbetet inriktas mot att stödja sådana insatser låter den psykiskt störde växa som människa. Anställning, eget boende, utbildning, social som och medicinsk service är självklara rättigheter även för den är psykiskt störd. Samhället uppfattas därmed som ett som nätverk kan göra det möjligt att förbättra av resurser som klientens villkor. Modellen fokuserar handledningsfunktiooch funktionen att förespråkare för klienten i samnen vara hället. Case arbetar i denna modell i ett team men managem har ansvaret för ett visst antal enskilda klienter.

C. Rehabiliteringsmodellen

Denna modell utgår i högre grad från klientens mål och behov än från systemets målsättningar. Rehabilitesnarare där ringsorienterad case management ses som en process försöker stödja klienten i att bli framgångsrik och tillman fredsställd i sitt sociala sammanhang utifrån dennes egna val och med minsta möjliga professionella hjälp. En viktig del modellen är att identifiera och bedömma sådana brister i av innebär hinder för uppnå personliga mål. kunskaper som att Modellens focus är således att göra det möjligt för klienten att förbättra sina färdigheter att leva ett så normalt liv som möjligt. Case arbetar i denna modell enskilt med managem en grupp av klienter.

D. Fullservicemodell

Fullservicemodellen för management-arbete innefattar case förutom samordning, systemorienterad planering, uppföljning, stödfunktioner m.m. även psykoterapi, symtomhanteinkl. utbildning i hur hanterar krisinterring man symtom, vention, familjeutbildning och familjestöd. I denna modell förmedlas vården, rehabiliteringen och andra service- och

16 Case i USA management SOU 199188

stödåtgärder av ett behandlingsteam som består av specialister inom aktuella områden så som yrkesrehabilitering, socialt arbete, psykiatri etc. Dessa specialister förmedlar i fullservicemodellen vanligen både specialistinsatsema och de mer generellt inriktade åtgärder i andra modeller handsom has av den särskilda Modellen focuserar case managem. således reduction symtom och att finna sätt hantera av att symtomen.

Samanfattningsvis kan konstateras att case management i USA inte är något enhetligt begrepp täcker som en entydigt klart definierad funktion. Utifrån grundbegreppen samordning, förmedling, kontinuitet och stöd har rad olika en varianter utvecklats. Samtidigt kan det dock konstateras att funktionen rönt stor uppmärksamhet och popularitet och att den generellt ses som en nyckelfunktion som med nödvändighet måste etableras om fungerande service och stöd skall kunna erbjudas psykiskt långtidssjuka. De beskrivningar, kommentarer, referat m.m. som presenterats gör inte anspråk på ovan att ge någon fullständig bild av vad case management för psykiskt långtidssjuka är i USA. För att neutral och okommenterad bild ge en mer av vad begreppet kan för innehåll i praktisk verksamhet ges en kompletteras därför ovanstående redovisning med direkten översättning av en kortfattad beskrivning av ett case management program i Massachusetts Cape Ann Case - Manage-

ment System se bilaga l.

SOU 199188

2 Case i

management England

Liksom i USA har man i England identifierat behovet av Community Support Program eller det som man i England kallar Community Care när det gäller att stödja b1.a. psykiskt störda. I den skrivelse från regeringen Caring for People Community Care in the Next Decade and Beyond som antogs av parlamentet 1990 presenteras riktlinjer för den framtida utvecklingen av äldre- och handikappolitiken inkl. service, stöd och vård till psykiskt störda. Utgångspunkten är att service, stöd och vård skall ges så att den enskilde kan leva så oberoende och normalt som möjligt i sina egna hem eller i så hemliknande former som möjligt. Valfrihet och oberoende är två grundelement som lyfts fram. Det konstateras att i en fungerande Community Care måste ingå ett flertal viktiga samverkanspartners. De vårdade själva, deras familjer, vänner och anhöriga liksom socialtjänsten, sjukvården och socialförsäkringen lyfts fram som särskilt betydelsefulla. Som en av sex allmänna målsättningar med programmet anges b1.a. att en adekvat behovsbedömning och en god case management är hömstenama för en högkvalitativ vård. I regeringsskrivelsens allmänna avsnitt om roll och ansvar för de sociala myndigheterna inom äldre- och handikappolitiken i stort konstateras b1.a. följande Regeringen ser det som en fördel om en case manager kan utses för att försäkra att de individuella behoven regelbundet omprövas, resurserna handhas effektivt och att varje vårdtagare har en enda kontaktpunkt. Case managern kommer ofta att vara en anställd inom den sociala sektorn, men behöver inte alltid vara detta.

18 Case management i England SOU 199188

Det konstateras vidare att case management är en effektiv metod att målinrikta resurser och att planera servicen för att möta specifika behov hos klienten. För att vara effektiv anges att case management bör inkludera

identifiering av människors behov samt ett system för remittering,

bedömning av vårdbehov, att se till att erforderlig vårdplanering kommer till stånd och genomförs, uppföljning av kvaliteten av den service som ges, omprövning av klientens behov.

Det anges att det inte behöver vara en och samma person som svarar för alla de angivna uppgifterna att det är men viktigt att en person har ett klart ansvar för varje funktion. Vidare anges att regeringen inte vill binda sig för vilken kompetens och utbildningsbakgrund som case managem bör ha. En mängd olika utbildningsbakgrunder kan enligt regeringsskrivelsen vara aktuella, allt från socialarbetare, hemtjänstpersonal eller distriktssköterskor till den yrkesgrupp som har den mest regelbundna kontakten med klienterna. Regeringen betonar också att den ser det som en fördel om case management sammankopplas med ett delegerat budgetansvar. Det anges att ett delegerat budgetansvar inte behöver fullföljas ända ned till klientnivån i alla aktuella fall, men om det används flexibelt är delegering ett bra sätt - att göra det möjligt för dem som närmast kan identifiera klientens behov att fatta de bästa möjliga besluten hur om tillgängliga resurser skall användas. I regeringsskrivelsen anges vidare att man förväntar sig att de sociala myndigheterna i sina vårdplaner anger hur case management-funktionen skall tillämpas och att de utvecklar ett klart och tydligt delegerat budgetsystem. Det som sägs i regeringsskrivelsen om case management gäller alla tillämpliga delar av äldre- och handikappomsorgema dvs. även psykiskt störda. I ett särskilt avsnitt behandlas frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Detta område anges vara särskilt prioriterat och i

SOU 199188 Case management i England 19

behov av förändring. Bakgrunden är de problem med bl.a. hemlöshet för psykiskt sjuka som uppstått till följd av att man vissa håll lagt ned mentalsjukhus innan några alternativ varit fullt utbyggda. För att ge en bakgrund refereras i det följande vissa delar av regeringsskrivelsens avsnitt om psykiskt störda och som berör case management-funktionen. Som en utgångspunkt anges att en lokalt baserad service till psykiskt störda skall bestå av fyra huvudkomponenter. En av dessa huvudkomponenter som anges är effektivt samordnade verksamheter mellan sjukvård och socialtjänst, primärvård och frivilliga organisationer för att åstadkomma kontinuerliga insatser till psykiskt störda människor som lever i eget boende eller i serviceboende. Som ett medel att uppnå detta har de lokala hälsovårdsmyndighetema fr.o.m. den l april 1991 fått till uppgift atti samverkan med de sociala myndigheterna upprätta individuella vårdprogram för personer som skrivs ut från psykiatriska institutioner. Syftet med dessa vårdprogram är att garantera att de psykiskt stördas behov av kontinuerlig service, stöd och vård tillgodoses. I detta sammanhang har också behovet av att utse en key-worker eller kontaktperson betonats. I England har man således på regeringsnivå konstaterat att case management-funktionen år viktig för att kunna uppnå hög kvalitet i omsorgen om äldre och handikappade. Några mer specifika uttalanden om funktionens roll och uppgifter för psykiskt störda har dock inte gjorts. Case management-funktionen har i England introducerats först under senare år. Olika pilotprojekt har bedrivits som framför allt berört äldrevården. Några bredare praktiska erfarenheter av case management-funktionen i stödet till psykiskt störda finns således ännu inte i England. I syfte att öka kunskaperna om vilken roll och utformning management kan och bör ha i det engelska systemet för case stöd och vård till psykiskt störda startades ett nationellt pilot- och forskningsprojekt år 1988. Utgångspunkten för projektet är att case management är en viktig metod når det gäller att uppnå en integrerad och klientcentrerad service till psykiskt störda men att det krävs ett förändrings- och anpassningsarbete för att översätta de amerikanska erfaren-

20 Case management i England SOU 199188

heterna till engelska förhållanden. Basen i projektet utgörs lokala pilotverksamheter. Sex av sådana pilotverksamheter pågår inom projektets Initiaram. tivtagare till projektet år en nationell enhet för forskning och utveckling inom det psykistriska området Research and - Development for Psychiatry RDP. Enheten svarar dels för att formulera utgångspunkter, principer dels för att m.m., forskningsmässigt utvärdera verksamheterna. De lokala verksamheterna finansieras respektive ansvarig av organisation och utvecklings-forslcningsprogrammet finansieras av regeringen och RDPs reguljära anslag. Enligt planeringen skall projektet pågå under fem år och slutrapportering beräknas ske under år 1993. Projektet är i huvudsak baserat de allmänna principer för case management som beskrivits på den nationella nivån i USA. I de utgångspunkter RDP presenterat för som projektet betonas att situationen präglas av stor osäkerhet när det gäller management-funktionens case utformning, uppgifter och var den bör inordnas i det engelska systemet för vård och service till psykiskt störda. Bakgrunden till osäkerheten betingas, dels de variationema i den av stora praktiska tillämpningen i USA, dels av systemskillnadema mellan England och USA. Särskilt problematisk utifrån det engelska perspektivet är frågan om var case management-funktionen skall vara placerad i det sociala eller det medicinska sammanhanget. Det konstateras att de amerikanska erfarenheterna visar att det är mycket viktigt att identifiera en organisation som har ansvaret för verksamheteten. I och med att det amerikanska samhället kan karakteriseras ett icke-system med som svagt reglerade ansvarsförhållanden, där man på den lokala nivån vanligen inte gjort en uppdelning mellan de medicinska och sociala funktionerna, de erfarenheter där vunnits ger som inte någon direkt vägledning för funktionen bör var vara placerad varken för engelska eller svenska förhållanden. Enligt de analyser som RDP presenterade inför starten av projektet är fyra modeller tänkbara i ett engelskt perspektiv. Dessa modeller är

Att de befintliga multidiciplinära sektorsteamen inom psykiatrin omorganiseras till att innefatta case manager-

SOU 199188 Case management i England 21

funktionen. Detta skulle innebära att key-worker eller kontaktpersonsfunktionen inkluderar case managementuppgiften. Nuvarande medlemmar av de psykiatriska teamen skulle då behöva case management-kunskaper ett komplement till de kunskaper som de redan har. som Ledare för teamet skulle vara överläkaren som har budgetansvaret. Att management-team verkar inom den psykiatett case riska organisationen parallellt med de existerande multidiciplinära teamen. Dvs. att case management läggs som parallell organisation till de befintliga teamen inom en psykiatrin. Case managema skulle i denna modell vara psykiatriska öppenvårdssköterskor eller icke-professionella som skulla ta sig an praktiska eller samordnande uppgifter. Ett socialtjänstteam organiseras efter case managementprinciper. Case är i denna modell socialarbemanagem tare och socialtjänsten har budgetansvaret och den specialistvård som krävs köps in efter behov. 4. Att ett case management-team arbetar inom en nytillskaorganisation så stiftelse. Personalen kan då pad som en mix professionella och outbildade personer. vara en av Budgeten skulle i detta fall överföras från psykiatrin och socialtjänsten till stiftelsen och vidareförmedlas av case managema.

Även pilotprojekten inte är direkt anpassade till de olika om beskrivna modellerna kan principiellt konstateras att två av pilotprojekten är uppbyggda enligt den första modellen, tre enligt den andra och ett av projekten har sin förankring inom den sociala sektorn, dvs. modell Någon försöksverksamhet enligt modell 4 med en stiftelse har inte startats. Generellt kan konstateras att man både på riksnivå och lokalt inom verksamheterna funnit att case management är något bör utvecklas för psykiskt störda i England. som Syftet är att utveckla kvaliteten i vården och att komma tillrätta med de problem som avinstitutionaliseringen givit upphov till. Arbetet med att definiera innehållet i uppgiften pågår och det utgår från de principer som redovisats i USA.

22 Case i England management SOU 199188

När det gäller frågorna vilkenvilka om professioner och organisationer som skall svara för uppgiften är man påfallande osäker. Allmänt det så i olika synes vara att man

policysammanhang förordar att funktionen bör ses som en

uppgift för det sociala systemet medan man inom psykiatrin det utvidgning och ser som en komplettering av den kontaktmannafunktion som redan finns etablerad del den som en av psykiatriska värden. Några mer definitiva ställningstaganden förefaller inte heller beredd man nu att göra utan man vill bl.a. de pågående försöken inhämta genom ytterligare erfarenheter.

SOU 199188 23

3 Case management i Sverige

Behovet av att göra omfattande behovsbedömningar, att samordna insatserna från alla inblandade myndigheter och organisationer kring individen, att begränsa antalet personer störd behöver ha kontakt med för sina som en psykiskt att behov tillgodosedda, etc. har självfallet identifierats också i vårt land. Hittills har det dock inte annat än undantagsvis vidareutvecklats någon mer sammanhållen syn de uppgifter som ryms i begreppet case management. Inom Kungsholmens psykiatriska sektor i Stockholm bedrivs sedan september 1990 treårig försöksverksamhet en med management. Arbetsformen har etablerats dels case inom öppenvårdsmottagning, dels inom en vårdavdelen ning. Utöver psykiatrin ingår även socialtjänsten i projektet i form projektavlönad socialarbetare. Försöksverksamav en heten utvärderas bl.a. kontrollgrupper som knutits genom till projektet. Andra management-liknande verksamheter som kan case nämnas är bl.a. Rörliga värdteamet i Umeå RVT och SAMS-verksamheten i Kronobergs län. De angivna verksamheterna finns beskrivna i psykiatriutredningens delbetänkande PÅ VÄG exempel på förändringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda, SOU 199147. Utdrag från delbetänkandets beskrivningar över dessa verksamheter finns redovisad i den här rapportens bilaga Utöver de verksamheter som finns beskrivna i nämnda delbetänkande kan också nämnas den rehabiliteringsverksamhet för bedrivs i Boden och psykotiska personer som som bl.a. har innefattat en utbildning i case management de stödteam för psykiskt långtidssjuka etablerats i samt som Blekinge läns landsting. Sannolikt finns därutöver en mängd verksamheter som innefattar en del av de uppgifter som ingår i det management-begrepp som beskrivits ovan. case

müg Iis vi

wzsøzjøsêsáé V

A. ,. ,

..r§si,aixåêr$% gxzâtxvâzáøqáaâj ;

vig-náfiäâcl Army

22523124;

rv g gå

;että ;áiizâxâ152; igdiaiäêsâiâ-f 4

våägfååriüaçáiiixiäâñlifiäitiüikâåâSMÃKQZÅW§7

âiüáåâåâjáäüñüi i 213215

150522432 m t.äiåiåfmiååskgrtizä

neszørmâøraøhsä Visas

Awá afâåså A âwüiüi 1

snøøzstzs-;ágii 49% mfdáhxåáizxfiá L

ma izüfzsááä i V

i âüzáfzüñânáy ,âagiiåf Ä 2

v i esggawfeüwø-sä;

Uåââiâ s

SOU 199188 25

4 Funktioner både inom och

utom psykiatrin som anknyter

till case management-

funktionen

I bilaga 3 beskrivs olika funktioner i Sverige inom rättsväsendet, socialtjänsten, psykiatrin, omsorgema och yrkesinriktad rehabilitering som har beröringspunkter med olika case management-modeller. De funktioner som där tas upp är frivårdens övervakningsinstitut, god man, kontaktperson inom socialtjänsten, kontaktperson i anslutning till tvångsvård enligt LVM och LVU, kontaktperson inom omsorgema för psykiskt utvecklingsstörda, kontaktmannafunktion inom allmänpsykiatrin och Stödperson i anslutning till den nya tvångslagen av psykiskt sjuka samt arbetsbiträde när det gäller yrkesinriktad rehabilitering. Syftet med att i bilaga 3 redovisa befintliga case management-liknande funktioner även för andra målgrupper än psykiskt störda är att peka på dessa verksamheters förekomst och möjligheten av att hämta erfarenhet från dessa när det gäller att diskutera införandet och utformningen av en case management-funktion för psykiskt störda. Mest välutvecklad när det gäller uppgifter som ansluter till case management är kontaktmannafunktionen inom de psykiatriska öppenvårdsteam som kommit längst i utvecklingen mot en sektoriserad öppenvårdsbaserad psykiatrisk vård. På många håll finns kontakmannafunktionen även etablerad inom slutenvården. Beskrivning av kontaktmannafunktionen inom psykiatrin finns redovisad i bilaga För att det skall vara möjligt att sätta in den diskussion som förs i nästa avsnitt i sitt sammanhang finns skäl att här

26 Funktion både inom och psykiatrin utom SOU 199188

kort nämna två sammanfattande aspekter när det gäller kontaktmannafunktionen och angränsande verksamheter inom den psykiatriska organisationen. Allmänt gäller att kontaktmannafunktionen är mycket olika utvecklad i landet. Pâ vishåll är den förhållandevis väl utvecklad och sa fyller där många av de funktioner som innefattas i case managementbegreppet. På andra håll finns den över huvud taget inte alls. Generellt gäller också att i det förändringsarbete som hittills bedrivits i Sverige har i regel inte man lagt särskilt stor tonvikt vid utvecklingsinsatser inom detta område. Kontaktmannafunktionen är i första hand uppgift en som utvecklats utifrån den roll mentalskötama delvis nya som fått inom den psykiatriska öppenvården.

SOU 199188

5 Diskussion om case

management i Sverige

Inledning

Om och i så fall hur management eller något case - som liknar detta bör byggas upp i Sverige är med säkerhet en frågeställning som kommer att diskuteras mycket under de närmaste åren. Som inledningsvis nämndes har psykiatriutredningen enligt sina direktiv att överväga om särskilda personer bör förordnas som stöd för psykiskt långtidssjuka. Psykiatriutredningen kommer således i sitt slutbetänkande sommaren 1992 att diskutera bl.a. förslag om införandet av en case management-liknande funktion även i Sverige. Oavsett vilka förslag som psykiatriutredningen kommer att presentera kommer dock den lokala diskussionen och det lokala förändringsarbetet att vara det är avgörande för som om case management eller något liknande kommer att införas i vårt land. Med tanke på hur internationella förändringar vanligen brukar påverka handlandet också i vårt land är det sannolikt så att case management och diskussionen om funktionen kommer att påverka vårt sätt att bygga upp service, stöd och vård till psykiskt störda även om psykiatriutredningen inte skulle lämna förslag som rör detta område. I det följande diskuteras olika aspekter av hur det case management-begrepp som har utvecklats i USA och England skulle kunna passas in och översättas till förhållandena i vårt land. Diskussionen skall dock självfallet inte ses som något försök att presentera en färdig eller fullständig bild av case management i Sverige utan bör i stället ett första ses som försök att lyfta fram vissa aspekter som kan särskilt vara av intresse sett ur svenskt perspektiv. Och det bör igen poäng-

28 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management

teras att en eventuell svensk case management-funktion sannolikt kan finna sin form enbart i ett lokalt förändrings- och utvecklingsarbete. . Inledningsvis kan det finnas skäl att peka att case management både i USA och England ses som ett led i att bygga upp en systemorienterad strategi för att förbättra service, stöd och vård till bl.a. psykiskt störda. I grunden kan det härvid sägas att management-koncepetet utgår från att case man i första hand bör eftersträva att stödet till psykiskt störda integreras i den service som riktar sig till alla människor i samhället och att detta allmänna serviceutbud görs tillgängligt samt anpassas till de psykiskt störda, dvs. något som brukar kallas normaliseringsprincipen i handikappolitiken. Samtidigt finns bl.a. ur kompetenssynpunkt samt när det gäller möjligheterna att anpassa utbudet efter de psykiskt stördas specifika förutsättningar också behovet att bygga av upp specialverksamheter ocheller särskilda program som riktar sig enbart till psykiskt störda samt i vissa fall också till avgränsade delgrupper. Psykiatrin med sina delverksamheter utgör i sig sådan specialverksamhet, också en men kooperativ, specialinriktade dagcentraler, den särskilda AMI-organisationen för psykiskt störda, Fountain houseverksamheterna m.m. är exempel på sådana specialverksamheter. Fountain house och den s.k. Sopimusvoristiftelsen i Tammerfors i Finland 225 i 199147, På

se s. SOU Väg

utgör exempel på en speciell form av verksamhet där man inrymt flera olika komponenter såsom dagverksamhet, rehabilitering, skyddat arbete, boende etc. inom ramen för ett samlat program. En jämförelse kan här göras med de principer som huvuddelen av omsorgsverksamheten i Sverige har byggts upp efter. Det kan alltså konstateras att det finns olika principiella modeller som är tänkbara för hur service, stöd och vård till psykiskt störda kan byggas upp. Det kan dock självfallet förutsättas att vårt framtida för service och vård system liksom i dag kommer att vara baserat både det allmän- na serviceutbudet och specialverksamheter riktar sig som enbart till psykiskt störda. Viktiga frågeställningar inför framtiden blir dock hur tyngdpunkten och sammansättningen av insatserna bör vara utformad. Om tyngdpunkten läggs på

SOU 199188 Diskussion management i Sverige om case

att det är det allmänna serviceutbudet bör utvecklas och som vara basen i systemet för service och vård till psykiskt störda växer kraven på att inrätta management-en case funktion. Om tonvikten i stället läggs vid att samlade program bör etableras i ökad omfattning får case management en mindre betydelsefull roll eftersom behovet kontinuitet, av samordning m.m. i så fall tillgodoses inom programmen. En viktig utgångspunkt när det gäller diskussionen om och hur case management skall införas och utformas är således att den måste spegla det system den skall fungera inom. som Det bör också betonas att management i sig kan case vara en viktig del av ett system för vård och stöd och som påverkar behovet av sådana lösningar exempelvis samlade som program. Som en utgångspunkt för den fortsatta diskussionen finns också skäl att peka på några grundläggande olikheter mellan förhållandena i USA och England Sverige och resp. som mäste beaktas skall in management i vårt om man passa case land. En väsentlig skillnad i relation till USA är att i Sverige har en förhållandevis väl utbyggd allmän psykiatrisk verksamhet som är sammanhållen i ett system. Även England har ett sådant samlat system för psykiatri även vårt om sannolikt är resursstarkt än det i England. Den mest mer avgörande skillnaden ligger dock i att vi har ett förhållandevis väl utvecklat socialt system arbetar utifrån relasom en tivt hög ambitionsnivå. I USA saknas i allt väsentligt ett sådant system och det engelska arbetar betydligt en lägre ambitionsnivå än vårt. Vårt omfattande socialförsäkringssystem under de som senaste åren givits en allt uttalad roll när det gäller att mer samordna rehabiliteringsinsatser är tillsammans med de ambitiösa arbetsmarknadspolitiska insatserna också viktiga skillnader. Å andra sidan är vår tradition det när gäller frivilliga och privata initiativ svagare än både i USA och England. I ett arbete med att översätta case management till våra förhållanden är det viktigt att dessa skillnader hålls i minnet. Sammanfattningsvis kan det konstateras att case management inte är någon funktion något sätt har given som en roll. Den roll som funktionen fått i USA och England varierar och skillnaderna mellan vårt system och de system där

30 Diskussion Sverige SOU 199188 om case managememt

funktionen tillämpas är mycket stora. Om vi skall införa den i vårt land måste den ges en roll är anpassad till våra som förhållanden och målsättningar. Sannolikt är det också så att vi i relation till de internationella förutsättningarna har möjlighet att fylla funktionen med ett helt annat innehåll än vad man kunnat i andra länder.

Några grundläggande avvägningar

Inför diskussionerna och hur management-funktionom case en kan anpassas till förhållandena i vårt land kan det finnas skäl att ta upp ett par grundläggande skiljelinjer mellan olika modeller för case management såsom de har beskrivits internationellt. Om funktionen införs måste några viktiga ställningstaganden göras om hur den skall inriktas och var tyngdpunkten skall läggas. Detta blir avgörande för vilken relation den bör ha i förhållande till klienten. Dessa skiljelinjer går dels mellan om funktionen ses som ett indivi-

duellt- eller familje- stöd om den ges

resp. en mer myndighetsorienterad funktion, dels mellan om den ses som en professionell och då framför allt medicinskt orienterad funktion eller den socialt orienterad funktion. om ses som en I nedanstående figur 2 illustreras dessa olika aspekter av case management-funktionen. De olika polema i figuren är ett försök att på ett förenklat sätt illustrera olika roller för funktionen och som om den skall införas i vårt land delvis kommer i en motsatsställning till varandra. Figuren illustrerar också att vi torde ha fyra tänkbara fält där tyngdpunkten kan När det läggas. gäller den axel som går mellan professionell och politisk kan det poängteras att skiljelinjen är ett. uttryck för att de enkilda medicinska besluten framför allt är baserade ett professionellt definierat ansvar medan bl.a. de enskilda sociala besluten i första hand utgår från ett politiskt definierat sammanhang. För att ge en bättre bild av vad med de olika som avses rollerna har några olika verksamheter med inslag av en case management-funktion inplacerats i figuren. Dessa är

Case management-projektet på Kungsholmen

Stödperson i den nya tvångslagstiftningen

SOU 199188 Diskussion i Sverige 31 om case management

Övervakare i kriminalvården

4. Kontaktperson inom psykiatrin

Stödperson i socialtjänsten.

Figur 2. Olika poler i en case management-funktion

Professionell medicinsk u

Personligt Myndighetsstöd j x orienterad ® @

r Politisksocial

Vilka av case manager-funktionens uppgifter bör

lyftas fram den införs i om Sverige

Case management-funktionen innefattar så den beskri-

som

vits i USA rad olika uppgifter. Om funktionen skall

införas bör den även i vårt land innefatta delar eller kanske

alla de uppgifter beskrivits tidigare som men en anpassning

till det svenska systemet innebär sannolikt det finns skäl att

att lägga mer eller mindre tonvikt på olika uppgifter inom

funktionen. Om funktion införs bör denna klart målinen ny

riktas till att försöka lösa de viktigaste problemen i dagens stödsystem. I det följande diskuteras huvuduppgifterna inom

case management-funktionen och dessas relevans i relation

till våra svenska förhållanden.

32 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188

Kontinuitet En av huvuduppgiftema som identifierats för case management-funktionen är att den skall erbjuda förutsättningar för kontinuitet i personrelationema och minimera antalet personer som är inblandade i den service och vård som förmedlas. Möjligheterna att erbjuda kontinuitet i den psykiatriska vården också huvudskälen till varför den psykiatvar ett av riska vården sektoriserades och att sluten resp. öppen vård hålls samman i en organisation. Med de genomförda förändringarna den psykiatriska organisationen har således goda av förutsättningar skapats för kontinuitet inom den psykiatriska hälso- och sjukvården. Däremot finns det avsevärda problem i dagens vård- och servicesystem när det gäller kontinuiteten både i de insatser görs utanför sjukvården och mellan sjukvården och de som insatser som sker utanför denna. För de personer som behöver stöd i sin dagliga livsföring eller en rehabilitering utanför den psykiatriska sjukvården till följd av sin psykiska sjukdom saknas i dag ett system för kontinuitet i de insatser görs. Införandet av en case management-funktion i som Sverige kan bidra till en bättre kontinuitet i de samlade insatserna till psykiskt störda.

Samordning En andra huvuduppgift för case management-funktionen är samordning av alla de insatser som genomförs omkring individen inkl. att sammanföra individen med de olika personerorganisationer som svarar för att genomföra insat- Även inom detta område kan det konstateras att serna. uppgiften är förhållandevis väl utvecklad när det gäller den psykiatriskt sjukvårdande verksamheten. Den psykiatriska sektorsorganisationen ger goda förutsättningar för att den sjukdomsinriktade behandlingen koordineras och att patientsammanförs med de personer som svarar för olika led i en behandlingen. I och med att psykiatrins medicinska ansvar i princip även omfattar somatiska sjukdomar och psykiatrin ingår i samma organisation som den somatiska sjukvården fungerar i regel samordning mellan psykiatrin och detta område förhållandevis väl. Ett delområde hälso- och sjukvården där detta inte av

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

gäller utgör dock tandvården. Liksom vad gäller kontinuiteten är huvudproblemet vad gäller samordningen kring individen att detta inte fungerar i de insatser sker utanför sjukvården och i sambandet som mellan dessa och sjukvården. Framför allt ligger problemen i samordningen mellan psykiatrin och socialtjänsten, respektive försäkringskassa, arbetsmarknadsorgan, kriminalvård, etc. Vad beträffar socialtjänsten finns vidare omsorgerna dessa problem mellan individ- och familjeomsorgen och äldre- och handikappomsorgen samt institutionsvården. När det gäller uppgiften att samordna bör eventuell case en manager-funktion i Sverige således målinriktas mot att skapa förutsättningar för utveckling sambanden såväl mellan en av sjukvården och övriga inblandade organ som mellan de utanför sjukvården är involverade i stöd och organ som service till psykiskt störda.

Uppsökande verksamheter

Uppgiften att för en uppsökande verksamhet är sannosvara likt den del av case management-funktionen som allmänt sett är mest eftersatt i vårt nuvarande system för stöd och vård till störda. I princip inget för att psykiskt svarar organ fullfölja denna uppgift ett tillfredsställande sätt för närvarande. Psykiatrin har inga sådana uppgifter när en behandhar avslutats. Socialtjänsten har i enlighet med lingskontakt lagstiftningen uppgifter inom området men bedriver vanligen ingen målinriktad sådan riktad särskilt till psykiskt störda. Försäkringskassan har också vissa sådana uppgifter i anslutning till långa sjukfall eller förtidspensionersjukbidrag har ett mycket svagt utvecklat system för detta. En men kraftig förändring försäkringskassans roll avses dock av träda i kraft från den l januari 1992. Enligt uppgift är primärvården, främst genom distriktssköterskorna, den enda organisation i dag delvis fångar som vård och servicebehov när klienten inte själv söker upp kontakt. Uppsökande verksamhet är således en uppgift inom en case management-funktion som allmänt bör prioriteras.

3 l l-O994

34 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management

Ombudsman för psykiskt störda

Ombudsmannauppgiften inom case manager-funktionen kan avse dels systemnivån, dels individnivån. På systemnivån avser uppgiften framför allt påverkan för att garantera att de nödvändiga resurserna ställs till förfogande. Allmänt kan här konstateras att vi i vårt land har, i relation till både USA en och England, förhållandevis stor tillgång till basresurser inom psykiatrin, socialtjänsten, arbetsmarknadsområdet etc. En stor enighet råder också om att dessa skall ställas till befolkningens förfogande utifrån ett behovsperspektiv, dvs. att de med de största behoven skall prioriteras först oavsett vilka ekonomiska resurser som den enskilde själv förfogar over. Den betydelse som denna roll tillmäts för case managerfunktionen i framför allt USA torde den sannolikt inte i vårt land. En viktig uppgift på systemnivån ansluter till som ombudsmannarollen torde dock management-funken case tion i Sverige kunna få i att till att serviceutbudet se anpassas till de särskilda krav och behov psykiskt störda som har på verksamheterna. Vidare kan viktig uppgift att en vara identifiera eventuella brister i servicesystemet och att verka för att dessa åtgärdas. På individnivån är uppgiften att ombudsman för vara klienten viktig för att garantera att han får del den serviav ce och vård som finns tillgänglig. Inom detta område finns viktiga uppgifter för en case management-funktion även i vårt land. Olika huvudmän arbetar utifrån sina prioriteegna ringar av vilka klienter man tar sig an och utifrån de behovsbedömningar man själv gör. Utmärkande för psykiskt störda är att de ofta har svårt att själva hävda sina intressen och en ombudsmannafunktion stöder den enskilde som klienten i att få del av det tillgängliga utbudet har stor betydelse för hur helheten av det vård- och servicesystem som riktar sig till psykiskt störda fungerar.

Upprättande av vårdplanstödprogram

Att upprätta en samlad individuell vårdplan eller ett stödprogram baserad på en behovsbedömning är central uppgift en för den management-funktion utvecklats i USA. case som Vårdplanen förutsätts omprövas löpande och omfatta samt-

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

liga behov klienten har, dvs. medicinska, sociala, som m.fl. kan konstateras med yrkesmässiga Det att systemet för störda till vissa delar den vårdplaner psykiskt motsvarar individuella vårdplanering gemensam mellan landsting och kommun i inom äldrevården flertal som dag tillämpas ett håll i landet. När det gäller psykiskt störda finns dock inget sådant system uppbyggt och individuell vårdplanering, en mellan alla inblandade parter och inkluderar gemensam som behovsbedömning, blir central uppgift för en case en en management-funktion i Sverige.

Effektivitet i resursanvändningen

Att bidra till hög effektivitet i resursanvändningen anges en för manager-funktionen både vara en viktig deluppgift case i USA och England. Framför allt gäller detta en form av insatserna samordnas och

systemeffektivitet, dvs. att an-

passas till varandra på ett sådant sätt att de ger största möjlieffekt. Till följd de begränsade ekonomiska ramarna ga av för de offentliga verksamheterna har en ökad uppmärksamhet riktats mot resursanvändningen inom olika verksamheter under år i vårt land. Det finns ökad tendens till att senare en resp. samhällsorgan koncentrerar sig de uppgifter som kämområdet för verksamhetsområde. I och med utgör resp. att det ekonomiska utrymmet även i framtiden kommer att utomordentligt begränsat finns risker för att personer vara har sammansatta vård- och servicebehov kommer att få som svårigheter att få dessa tillgodosedda. Vidare har inget i dag till uppgift att- utifrån ett inorgan dividuellt perspektiv göra avvägningar om hur de begrän- sade resurserna bör fördelas så att de gör största möjliga Effektivitet i resursanvändningen kan därför antas bli nytta. i framtida manager-funktion och en nyckeluppgift en case en uppgift i ett idealt perspektiv borde sträcka sig över alla som inblandade samhällssektorer.

Krisintervenering

Krisintervenering eller krishantering anges vara en uppgift för manager-funktion. Brister inom detta en utvidgad case område är något ofta framhålls klient- och anhörigsom av

36 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188

organisationerna. Det har konstaterats att sjukhusens akutmottagningar alltför ofta är den enda instans som fyller denna funktion utanför kontorstid och det stöd finns som att tillgå med avseende på kriser är vanligen begränsad till att avse rena sjukdomsinriktade frågeställningar. Effekterna av att funktionen saknas blir ofta att polis, grannar, fasighetsbolagens stömingsjourer etc. i stället får ta på sig uppgiften. Det har också framhållits att krissituationema ofta är av en annan natur än enbart medicinska och att ett tidigt och välfungerande krisstöd kan vara avgörande för om individerna kan bibehålla ett stabiliserat tillstånd. Krisintervenering och stöd i krissituationer bör därför vara en uppgift som bör prioriteras inom ramen för en case management-funktion. Det betyder också att en case management-funktion måste ha en hög tillgänglighet även på icke-kontorstid.

Personligt stöd

Tillsammans med övriga uppgifter att anges case management-funktionen också kan innefatta ett personligt och ickeprofessionellt stöd till de enskilda individerna. Denna uppgift har givits olika tyngdpunkt i olika Flertalet program. case manager-program i USA är uppbyggda professioen nell bas. Som beskrivits är dock vissa baserade program på frivilligkrafter eller kamratstöd. Dessa program utgår i hög grad från princip att det en om personliga stödet är basen. Självfallet finns behov av personligt stöd till psykiskt störda också i vårt samhälle och systemet med stödpersoner i socialtjänsten och i den lagstiftningen nya om tvångsvården är exempel områden där detta uppmärksammats. Frågeställningen om denna uppgift bör prioriteras eller i case manager-funktionen sammanhänger dock i första hand med vilken roll eventuell bör i vårt en case manager ges samhälle. Personligt icke-professionellt eller frivilligbaserat stöd kan motpol till ses som en en mer myndighetsbaserad case manager-funktion. Bägge dessa uppgifter är centrala när det gäller att utveckla stödet till psykiskt störda kan alltså men sannolikt inte samtidigt prioriteras i och funktion. en samma Det bör dock betonas även att en myndighetsorienterad case manager-funktion grundar sig på förutsättningen att goda relationer kan byggas upp mellan klienten och case

SOU 199188 Diskussion management i Sverige 37 om case

managem eftersom den förutsätts fungera som den mänskliga länken mellan servicesystemet och klienten.

Några funderingar om case management-funktionens roll

Som tidigare diskuterats kan inriktning, utgångspunkter sannolikt fast m.m. för en case management-funktion läggas först sedan den prövats i ett lokalt förändringsarbete. Som ett underlag för diskussionerna kan dock finnas skäl att redan försöka skissera några tänkbara hypoteser om den nu roll case management skulle kunna spela i vårt land. Den problemställning som varit huvudskälet till att man tagit frågan i USA och England är att det i anslutning upp till avvecklingen av institutionerna finns behov av en ny funktion för samordning, sammankoppling eng. 1inking, kontinuitet, behovsbedömning Även institutionerna m.m. om utgick från ett medicinskt perspektiv så erbjöds där även ett samlat paket av insatser som innefattade ett skyddat boende, meningsfullt dagsinnehäll och arbete, rehabilitering inkl. arbetsrehabilitering etc. För de individer som i dag lever ute i samhället i stället för på institutioner krävs utöver medicinsk öppenvårdsbehandling en rad ytterligare service- och stödinsatser. Behovet dessa insatser måste uppmärksamav mas och de måste även samordnas, behovsanpassas etc. Eftersom många psykiskt störda själva inte kan svara för dessa uppgifter måste en ny funktion skapas som ser till att dessa uppgifter utförs. En grundläggande hypotes är således att inrättandet av en case management-funktion kan vara ett sätt att hantera de svårigheter som uppstår ur den enskildes, eller familjens perspektiv i samband med avinstitutionalisering och satsning på öppna vårdformer. I detta perspektiv utgår case management från att den enskilde psykiskt störde och hanshennes närstående bör ha en rättighet att helheten av sina behov tillgodosedda. Härvid finns även en kvalitativ aspekt eftersamordning, behovsanpassning etc. också kan ha en som utomordentligt viktig funktion när det gäller kvaliteten i insatserna så som den enskilde upplever dem. I perspektivet av att institutionsawecklingen pågått under ett decennier kan det anmärkningsvärt att man inte par synas

38 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management

redan tidigare uppmärksammat behovet denna kompletteav rande funktion. Skälet till detta ligger dock sannolikt i att avvecklingen av institutionerna inledningsvis yttrade sig framför allt i att hospitaliserats efter personer som mycket långa vårdperioder skrevs ut till ett eget boende där hemtjänsten blev denna kompletterande funktion och som kunde svara för att tillgodose huvuddelen de omvårdnadsbehov av dessa personer hade. Under de senaste åren har delvis en ny situation börjat växa fram där allt fler psykiskt funktionshindrade personer lever ute i samhället utan erfarenhet av en långvarig slutenvård. Eftersom dessa inte fått de s.k. hospitaliseringsskadoma har de en annan och mer sammansatt behovsbild än vad huvuddelen av tidigare generationers psykiskt funktionshindrade haft. Att behovet av en case management-funktion tidigare inte varit tydlig hänger sannolikt samman med att vi kommit in i fas när det gäller en ny effekterna av institutionsawecklingen. I och med att awecklingen av institutionsplatser fortsätter kommer behovet också sannolikt att öka i framtiden. Ett argument när det gäller att eventuellt införa en case management-funktion i vårt land är att den kan ett sätt vara att ge förutsättningar för goda livsvillkor för de psykiskt störda när det gäller att leva med de öppna vård- och serviceformer som måste ersätta institutionsvården och som sådan ses som en rättighet för de enskilda individerna. Ett ytterligare argument är att management också kan case utnyttjas som ett medel att pröva om det är möjligt att höja ambitionsnivån när det gäller rehabilitering och att Öka psykiskt stördas möjligheter att bli produktiva och bidra till samhället. I och med att det inte funnits någon samlad syn på hur den nya generationen psykiskt störda bör stödjas i samhället har vi för närvarande inte kunskap vilken om effekt ett väl fungerande samlat servicesystem kan på individemas funktionsförmåga. Vi kan alltså inte utesluta nu att det finns en betydande rehabiliteringspotential i dag som inte utnyttjas på ett optimalt sätt. Ett skäl för att bygga upp en case management-funktion kan alltså vara att den kan ge ökade möjligheter till framgångsrik rehabilitering. Även en för de personer där rehabilitering inte är möjlig finns skäl att höja ambitionsnivån. Karakteristiskt för den nya situation uppstått är t.ex. som

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

det ibland kallas svängdörrspsykiatri. Denna kännesom tecknas klienter med många realivt korta vårdtillfälav men len och där skälet till återfallen ofta anges vara de förhållanden management-funktionen är avsedd att rätta till. som case Ett annat argument för införandet av case management är denna funktion även bör kunna ett medel att öka att vara effektiviteten och förbättra resursanvändningen i det servistöd- och vårdsystem riktas till psykiskt störda. ce-, som För största möjliga effekt måste alla viktiga behov att ge och alla insatser riktas till individ uppmärksammas som en samordnade. Avsaknaden en funktion som svarar vara av för detta innebär självfallet effektivitetsförluster som case management-funktionen bör kunna minska riskerna för. De olika presenterats hör i viss mån argument som ovan Bristande samordning, svag behovsanpassning samman. innebär ur den enskilde individens synpunkt onödiga m.m. förluster i välfärd. Och samhällets synpunkt innebär ur kunnat undvikas, bristande rehabiliteåterinläggningar som resursförbrukning och ineffektivitet. ring m.m. en onödig också bör är i vilken mån En frågeställning som tas upp en väl utvecklad case management-funktion kan fungera som en ersättning för institutionsvård vid vissa psykiska sjudomstillstånd. För de medicinska verksamheter som är bundna till och dyrbar apparatur etc. är institutioner en självklar tung förmedla vård. Likaså är instituförutsättning för att kunna effektiv form när det krävs samordnade insatser av

tioner en

antal olika medicinska och andra specialister. Vidaett stort institutioner effektiv form för att ge vård re anses vara en och service när omfattande omvårdnadsinsatser krävs och då

särskilt de måste ges dygnet runt. om Inom tvångsvården form vård psykiatrin utgör en av som måste vid institutioner. Därutöver finns självklart ges sannolikt inom också antal frivilligt vårdade patienpsykiatrin ett så omvårdnadskrävande att institutionster som antingen är vård är den enda effektiva vägen att tillgodose behoven eller där bl.a. samverkan med andra specialiteter är så omfattande

att instituitionsvård är motiverad. I klinikfärdiginventeringar och i de kartläggningar som i anslutning till psykiatriutredsocialstyrelsen presenterat redovisats det finns stort antal ningens arbete har att ett vistas inom sluten psykiatrisk vård grund personer som

40 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188

av att lämpliga bostäder och stödformer saknas, dvs. på grund av att vissa de funktioner ligger i av som case management saknas. Den hypotes vi här vill lyfta fram är att som vi i dag knappast kan utesluta att väl utvecklad en case management-funktion eventuellt kan minska behovet av psykiatrisk institutionsvård också utöver vad är relaterat till som de brister i boende och boendestöd hittills konstaterats. som Hur den nuvarande psykiatriska vården förmedlas speglar självfallet bl.a. de brister som präglar dagens situation. Vi saknar därför i dag kunskaper när vården kvalitativa om av eller effektivitetsskäl bör vid institution när den ges resp. bättre skulle kunna förmedlas i öppna vårdformer ett om optimalt service och stödsystem fanns uppbyggt. Det som kan särskilt intresse i detta vara av sammanhang torde bl.a. vara om case management kan bidra till att former nya av service, stöd och vård utvecklas inom t.ex. det område som de terapiintensiva behandlingshemmen arbetar i dag. Att hänsvisa människor är i behov omfattande terasom av piinsatser till att leva flera år inom särskilda institutioner är knappast optimalt med hänsyn till de institutionsskador som samtidigt blir följden. Om ett tillräckligt stöd ute i samhället skulle kunna erbjudas bl.a. utvecklad genom en case management-funktion borde samma terapeutiska behandling kanske kunna pä ett effektivare sätt utan att patienten ges behöver vistas institution. en En annan hypotes som ansluter till det förda ovan resonemanget kan vidare att väl utvecklad vara en case management-funktion bör kunna bidra till att ytterligare reducera behovet av tvångsvård samt att samhällsskyddet kan ökas bl.a. i samband med utskrivningama de av psykiskt störda lagöverträdarna. Case management kan sannolikt en stor betydelse för de situationer skapar behovet som av tvångsvård både när det gäller tidiga stöd- och serviceinsatser som gör att man kan undvika att tvångsvärdssituationer uppstår och genom att utskrivningar och upphävande tvång torde av kunna ske tidigare det finns hållbar och väl om en fungerande organisation har ett uppfölj ningsansvar. Det är också som väl omvittnat att bristen på just väl fungerande en organisation för uppföljning och kontinuerligt samhällsstöd utgör ett stort problem i samband med utskrivningar av de psykiskt

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

störda lagöverträdama och som en utbyggd case management-funktion bör vara väl ägnad att hantera.

Målgrupper för en case manager-funktion

Som angivits är management inget som utvecklats case exklusivt för psykiskt störda sig i USA eller England. vare Funktionen i den form som diskuteras i detta sammanhang kan viktig för alla människor har omfattande vårdvara som och servicebehov och förutsätter insatser från flera som samhällsorgan för att behoven skall kunna tillgodoses oavsett vilka de medicinska skälen till funktionshindret Vissa management-program i USA riktar sig till såväl psycase kiskt sjuka till utvecklingsstörda och åldersdementa. I som flertalet de som innefattar case managementav program service till psykiskt störda riktar sig i första hand till man bedöms vara kroniskt psykotiska. Men olika personer som varianter förekommer och många program omfattar en betydligt vidare krets psykiskt funktionshindrade. Det av betonas dock i de amerikanska erfarenheterna, när det gäller de psykiskt störda, att innehållet i funktionen och dess utformning måste anpassas efter vilken målgrupp eller mix av målgrupper som man riktar sig till. Vid sidan att management-funktionen i första hand av case har utvecklats för kroniskt psykotiska ger de internationella erfarenheterna inga direkta ramar för hur vi lämpligen skulle målgruppsinrikta en eventuell case management-funktion i ett svenskt perspektiv. En tänkbar utgångspunkt, utifrån hur funktionen deñnierats internationellt, torde dock att den bör inriktas att stödja personer som har någon vara form av varaktiga funktionshinder till föjd av en psykisk sjukdom. Med denna utgångspunkt kan två kompletterande perspektiv anläggas. Det ena kan utgå från det behovs- eller rättighetsperspektiv som diskuterats i föregående avsnitt, dvs. att målgruppen bör avgränsas utifrån en bedömning av vilka personer som har behov av case management-service för att de skall kunna garanteras en tillfredsställande livssituation. Det andra och kompletterande perspektivet kan gälla de effektivitets- och rehabiliteringsaspekter som också antytts ovan, dvs. att målgruppen för case management bör utgöras

42 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188

av de personer för vilka bedömer det man vara nödvändigt och effektivt när det gäller att påverka vårdbehov och rehabilitering. Någon enkel och entydig definition av gruppen psykiskt funktionshindrade är svår att Den enda generella ge. mer avgränsning som i dag finns, och som enbart gäller personer i arbetsför ålder är den görs i samband med förtidssom att pensioner eller sjukbidrag beviljas. Att enbart definiera målutifrån sådan gruppen en avgränsning torde dock inte vara ändamålsenligt och det är kanske inte heller möjligt att nu lägga fast några mer definitiva principer för hur målgruppen för management-funktion bör en case vara avgränsad. Uppbyggnaden av en case management-funktion i vårt land måste sannolikt där erfarenheterna ses som en process successivt visar vilken avgränsning av målgruppen som kan vara ändamålsenlig. Viktigt torde dock vara att case manager-verksamhetema redan tidigt i en utvecklingsprocess riktas mot många olika delmålgrupper så erfarenheter av olika inriktningar kan erhållas. En förutsättning är dock att patientenklienten själv har möjlighet att välja hanhon om vill ha eller ej. en case manager

Vilket organ bör ansvara för case

management-funktionen

Som angivits har de amerikanska erfarenheterna givit vid handen att det är viktigt att ett organ utses som ansvarigt för case management-funktionen. Frågeställningar vilket om organ som bör kan för resp. svara en case manager-funktion blir sannolikt också de frågor kommer diskuen av som att teras mest om denna funktion kommer att införas i vårt land. I detta avsnitt görs ett försök beskriva att några grunder sådan diskussion bör baseras som en på. Det finns sex olika befintliga samhällsorgan kan som vara tänkbara att för svara en case management-funktion i Sverige. Dessa är 1 psykiatrin, 2 primärvården, 3 individoch familjeomsorgen, 4 äldreomsorgen, 5 försäkringskassan, 6 arbetsförmedlingen. Utöver dessa är också 7 en fristående stiftelse jämför beskrivningen av England och 8 klientanhörigorganisationer tänkbara alternativ. När det gäller försäkringskassan och arbetsförmedlingen så

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

har dessa, trots förändringarna från den 1 januari 1992, ett mer avgränsat ansvarsområde som avser rehabilitering och arbetsmarknadspolitiska insatser, varför dessa organisationer sannolikt inte är aktuella att svara för en case managementfunktion. Beträffande försäkringskassan bör dock noteras att handikapputredningen i sitt delbetänkande, SOU 199146, redovisat förslag innebär att försäkringskassorna kan som komma att få en mer utvidgad roll i framtiden. Vad gäller fristående stiftelser finns inte några sådana i dag och därför diskuteras inte detta alternativ närmare här. Diskussionen begränsas här till de organisationer som ingår i hälso- och sjukvården kommunernas socialtresp. jänst samt till alternativet med klientanhörigorganisationerna. Om eventuell management-funktion placeras inom en case hälso- och sjukvården eller kommunernas socialtjänst måste självfallet den vara relaterad dels till de uppgifter som dessa har givits i lagstiftning eller motsvarande, dels en bedömning av vilka förutsättningar de har att kunna fullfölja de uppgifter läggs inom ramen för funktionen. Som en som bakgrund beskrivs därför inledningsvis den lagstiftning som hälso- och sjukvården socialtjänsten arbetar i enlighet resp. med och hur de uppgifter givits i lagarna relaterar till som management. Därefter diskuteras också kortfattat de case olika delorganisationernas möjligheter att svara för case management-funktionen. Psykiatrin och primärvården utgör delar av hälso- och sjukvården och arbetar efter hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. I lagen anges att med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och avses behandla sjukdomar. Den övergripande målsättningen är en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkning- Vissa allmänna krav specificeras också såsom att vården en. skall vara av god kvalitet, lätt tillgänglig, respektera självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter. Generellt kan det konstateras att vare sig psykiatrin eller primärvården i nuvarande lagstiftning har givits uppgifter annat än perifert berör case management såsom funktiosom nen deñnierats internationellt. Samtidigt är det inget som principiellt hindrar landstingen från att besluta om att någon av dessa organisationer ges de uppgifter som ligger inom

44 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management

case management-funktionen. Det kan också nämnas att det för de utvecklingsstörda finns särskild lagstiftning en som ger landstingen uppgifter som nära ansluter till case management när det gäller denna målgrupp. Ett möjligt alternativ är att motsvarande lagstiftning införs landstingen

en som ger

ansvaret för case management riktad till psykiskt störda. Individ- och familjeomsorgens samt äldreomsorgens verksamheter regleras socialtjänstlagen och denna lag av ger socialnämndema uppgifter mycket nära ansluter till de som uppgifter för case management som beskrivits och framför allt om funktionen ett rättighetsperspektiv. När det ses ur gäller målsättningarna anges bl.a. att ekonomisk och social trygghet, jämlikhet samt aktivt deltagande i samhällslivet är socialtjänstens mål. Man skall också bl.a. frigöra och utveckla enskildas egna Kommunens uppgift att ha resurser. det yttersta ansvaret för att de vistas i kommunen får som det stöd och den hjälp de behöver är en mycket omfattande uppgift som kopplar an direkt till case management-funktionen. Stadgandena att det hör till socialnämndens uppgift att genom uppsökande verksamhet och annat sätt främja förutsättningar för goda levnadsförhållanden samt att bl.a. svara för omsorg, service, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver detta är också allmänna uppgifter direkt som på ett sätt anknyter till management. Att det i riktlinjerna för case socialnämndens verksamheter bl.a. den skall anges att ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för grupper som har behov av samhällets särskilda stöd samt att den därvid i sin verksamhet skall främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning stärker tillsammans med andra skrivningar i lagen bilden av att kommunen i lagstiftningen redan har i uppgift att för de funktioner kan i svara som rymmas begreppet case management. Den enskilde skall t.ex. genom bistånd från socialnämnden tillförsäkras levnadsnien skälig vå och biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. Här bör då också uppmärksammas att man i lO § anger att nämnden kan utse sären skild kontaktperson eller familj med person uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i enskilda personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till

Diskussion management i Sverige SOU 199188 om case

är då form bistånd psykiskt störd detta. Detta en av som en människa redan i kan ha rätt få från socialnämnden. dag att och mål omfattar även psykiskt störda fram- Att uppgifter särskilda handikapparagrafen § 21 i socialgår av den där det särskilt att socialnämnden skall tjänstlagen anges psykiska eller andra verka för att människor som av fysiska, i sin livsföring får möjligskäl möter betydande svårigheter och andra.

het att delta i samhällets gemenskap levasom

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får meoch han får bo ett sätt är

ningsfull sysselsättning att som

anpassat efter hans särskilda behov. Vad beträffar lagstiftningen är det således mycket entydigt för de funktionatt kommunen har givits uppgiften att svara i det management-begrepp som här har er som rymms case

från rättighetsperspektiv. Om

diskuterats, dvs. utgående ett skall hälso-

en eventuell case management-uppgift läggas

och sjukvården förutsätts antingen en kompletterande lageller överenskommelser mellan landstingen och stiftning reglerar att kommunens ansvar för att kommunerna som överförts till hälso- och sjukvårdtillgodose dessa uppgifter

en. däremot de verksamhetsmässiga förutsätt- När det gäller konstateras att den psykiatriska hälso- och ningarna kan i dag har den bredaste sjukvården är den organisation som för flertalet de uppgifter som inmöjligheten att svara av Kompetens i hur

ryms i case management-funktionen. man

bemöter psykiskt störda och kunskaper i de psykiska sjukoch hur verksamheter bör domarnas olika uttryck om anstördas behov finns framför allt passas till psykiskt m.m. Likaså finns de befintliga för de inom psykiatrin. resurserna funktioner redan i dag arbetar med uppgifter som ansom främst inom psykiatrin. I vissa sluter till case management också har verkavseenden kan det sägas att primärvården kunna för delar samhetsmässiga förutsättningar att svara av På många håll finns kompe-

case management-funktionen.

de psykiska stömingarna också inom primärvårtensen om nivå än inom psykiatrin. Vidare har den om än på en lägre redan uppbyggda funktioner när det gäller primärvården och viss uppsökande verksamhet. bl.a. vårdplanering och saknar i relation till kom- Det psykiatrin primärvården är dock kompetensen att arbeta med ett brett sammunen

46 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188

hällsbaserat angreppsätt. För dessa funktioner finns också en väl etablerad organisationsstruktur inom individ- och famil-

jeomsorgens ram. Beträffande äldre- och handikappomsorg-

erna gäller att dessa hittills främst varit inriktade på drift

och utveckling servicehus och av hemtjänst. Bl.a genom den s.k. Ädelreformen kommer verksamheten sannolikt att vidareutvecklas till att omfatta uppgifter som tangerar case management-funktionen men då för äldre och handikappade i stort. Att kunna avgöra vilka nu verksamhetsmässiga förutsättningar som kan finnas inom äldre- och handikappom-

sorgen när det gäller att för eventuell framtida svara en case management-funktion är därför inte möjligt.

Som tidigare är antytts en möjlighet, vid sidan av socialtjänst eller hälso- och sjukvård, att lägga ansvaret för case management klientanhörigorganisationer. Därmed skulle inte rättighetsaspekten fokuseras i stället det utan personliga stödet. Även det i och för om sig är tänkbart att även en sådan placering funktionen skulle kunna av ges ett lagstöd och därmed teoretisk en möjlighet att kunna agera kraftfullt måste det konstateras de att verksamhetsmässiga förutsättningarna inte kan garanteras på sätt funksamma som om tionen placeras inom ett samhällsorgan. Att en eventuell case management-funktion klient- och familjeorienteras och

att klientanhörigorganisationer ges en central funktion i att

påverka och utvärdera en verksamhet är dock mycket viktigt.

Vem kan vilken

vara case manager, utbildning och kompetens skall han ha och hur bör funktionen

vara utformad

Några viktiga frågeställningar som måste klarläggas om case manager-funktionen skall etableras i vårt land år eller vem vilken yrkesgrupp bör som vara case manager, vilken utbildning bör hanhon ha och hur skall funktionen utforvara mad. Mycket den internationella av diskussionen om case management berör dessa frågor och beskrivits har som man kommit fram till stor variation en av lösningar. Innan några erfarenheter har vunnits olika modeller kan det svårt av vara att redovisa några genomarbetade eller mer detaljerade uppfattningar i dessa frågor.

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

När det gäller frågeställningen eller vilken yrkesgrupp

vem

skall för funktionen kan det konstateras att några

som svara

de särskilda aspekter lyfts fram i de amerikanska

av som

erfarenheterna är att det är viktigt att case managema utses

efter än utifrån formella meriter. Det

lämplighet snarare betonas också att det är viktigt att case managem ges en sådan ställning att hanhon inte bara har uppgifterna utan också de reala möjligheterna att fullgöra case management-

funktionen. Här betonas särskilt att managem ofta case

måste arbeta gentemot professionella grupper som har hög status och integritetet och att det för att hävda funktionens

roll krävs att också förhållandevis hög

case managem ges en

status. Andra frågeställningar gäller riskerna för utbrändhet i och med att arbetar med människor som har kompli-

man cerade och svåra funktionshinder och där det ofta kan vara

svårt i kortare perspektiv ett resultat de insatser

att ett se av

I detta sammahang betonas också behovet handman gör. av

ledning. När det gäller kompetens och utbildnig kan konstateras att

det är två huvudfált som måste täckas in om en case mana-

skall fungera, dels måste de arbetar gement-funktion som ha kunskaper om psykiska störningar,

som case manager

vad karakteriserar dessa dels måste de ha en bred

som osv.,

kunskap samhällets samlade utbud av service, stöd och

vård till psykiskt störda samt de rättsliga och formella

utgångspunktema verksamheterna bedrivs från.

som

En frågeställning är beroende av vilken roll man ger

som

funktionen är vidare managem bör ha någon ut-

om case

bildning också när det gäller mer behandlingsinriktade

insatser. Å sidan är som förutena case managem en person sätts få nära relationer till klienterna, träffar dem ofta som

och därför borde kunna ha förutsättningar att etab-

etc. som lera och kontakt också kan innefatta

upprätthålla en som vissa Å den andra sidan är behandlingsbehandlingsinslag.

relationen form relation än den fokuseras i en annan av som

uppgiften sådan och dessa roller kan delvis komma att

som stå i motsats till varandra.

Det är dock viktigt att uppmärksamma att klienterna ofta har behov såväl medicinskt som psykologiskt och socialt

av inriktad funktionen inte bör innefatta medi-

behandling. Att cinsk behandling torde självklarhet liksom att den

vara en

48 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188

bör innefatta vad brukar betecknas som som social behandling eftersom detta utgör funktionens grund. Förhållandena omkring den psykologiska behandlingen är dock något mer oklara eftersom det inom det område brukar som benämnas psykosocial behandling finns ett gränsland mellan den psykologiska och sociala behandlingen. I de amerikanska erfarenheterna har det emellerid konstaterats att det finns risk med

en att rena behandlingsupp-

gifter betonas i case management-funktionen. Det har bl.a. visat sig att betonat program som behandlingsuppgifter tenderat att alltmer komma bestå enbart att av behandling. Denna uppgift har således tagit överhanden. Om detta är en konsekvens av bristande i de resurser m.m. organ som ligger utanför programmen och att därför man tvingats till att

prioritera behandlingsuppgiften eller det beror på det

om att finns inneboende kraft i

en behandlingsuppgiften som inne-

bär att den tar överhand är dock oklart. En aspekt som kan tas i detta upp sammanhang är hurvida case management kan ha olika roller och kanske delvis olika uppbyggnad beroende på vilken fas i vård- och serviceen kedja som man befinner sig Principiellt kan vanligen de insatser som riktas till svårt funktionshindrade indelas i olika faser. Under vissa perioder, oftast i den inledande, har behandlingsaspektema en dominerande betydelse. Behandlingsfasen övergår sedan i fas där en rehabiliteringen fokuseras och därefter inträder fas där situationen stabiliserats. en Det är väl känt att den här indelningen i stegvisa faser ofta inte gäller för psykiskt störda, oavsett detta kan men konstateras att det vanligen går att identifiera de olika faserna. Case management är den beskrivits i första som hand inriktad på de stödinsatser individen har behov som av i den stabiliserade fasen och i rehabiliteringen. Samtidigt har dock individen också behov den formen stöd av av som innefattas i case management under behandlingsfasen, och det gäller då både behandling sker i om öppna eller slutna vårdformer. Som tidigare berörts bör en case management-funktion också starkt kunna påverka om behandlingen behöver ske i sluten vård eller ej.

En principiell skillnad mellan de olika faserna är dock att de uppgifter utförs inom för som ramen case managementfunktionen under behandlingsfasen måste och sin anpassas ta

SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige

utgångspunkt i de terapeutiska insatser som görs medan stabiliseringsfasen och rehabiliteringen på ett annat sätt kan utgå från rättighetsperspektiv För att anknyta till den m.m. principmodell redovisades i figur 2 s. 31 har en ändasom målsenlig case management-funktion under behandlingsfasen sin tyngdpunkt i det professionellamedicinska perspektivet medan funktionen under övriga faser har en naturlig tyngdpunkt i ett politiskt socialt perspektiv. Om det resonemang som förts ovan har en giltighet kan det innebära att det skulle kunna finnas behov av två principiellt skilda modeller för management. En som fokucase och i allt väsentligt utgår från ett socialt perspektiv och seras ytterligare i och för sig innehåller samma funktioner en som på ett annat sätt är kopplad till det medicinska men som systemet så länge mer omfattande målinriktade terapeutiska insatser pågår. Om management skulle etableras utcase ifrån de angivna principerna kan det i så fall innebära att både de sociala och medicinska systemen skulle vara huvudansvariga organ, det medicinska under en behandlingsfas och det sociala under övriga faser. Någon dubblering av resurser skulle dock inte vara nödvändig utan båda skulle kunna repliera på varandra där enbart huvudansvaret för planering, samordning skulle läggas inom det ena eller m.m. andra systemet beroende på vilken fas klienten befinner sig

En frågeställning gäller hur många klienter som en annan case manager bör arbeta med. Generellt har här de internationella erfarenheterna visat att just besluten om hur många klienter som varje person ansvarar för är den kanske mest avgörande för vilken roll case management i praktiken får. Ett stort antal klienter per case manager medför att man enbart klarar att fylla förmedlings- och kanske behovsbedömnings- och planeringsuppgiftema. Möjligheterna att fullgöra övriga uppgifter ökar med minskande antal klienter.

Vad bör en eventuell case management-funktion

kallas i vårt land

Om den funktion som diskuterats i den här rapporten skall införas i vårt land skall den självfallet inte kallas case management. Någon bra direktöversättning finns inte så vi blir

50 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188

tvingade att antingen hitta på ett nytt begrepp eller att utvidga något redan befintligt begrepp till att omfatta de uppgifter som ligger i funktionen. I sammanhanget bör det uppmärksammas dels funktion-

att

en i USA och Englad inte är exklusivt inriktad mot psykiskt

störda, dels att begreppet case management där associa-

ger tioner till de

managementbegrepp som är populära när det

gäller organisationsutveckling m.m. Att på motsvarande sätt

kunna ge en eventuell management-funktion

case motsvarande associationer också här kan kanske bidra till den att ge en

extra tyngd.

SOU 199188

Litteraturförteckning

Clifford, Craig, Case the

P. T. management systems for

long-term mentally ill. A proposed inter-agency initiative. Background London RDP, 1988 paper. Clifford, Case the

P. Craig, T. management systems for

long-tenn mentally ill. A proposed inter-agency initiative.

Outline of proposal. London RDP, 1988

Clifford, P., Craig, T. Sayce, L. eds. Towards Coordinated People with Severe Mental

care for Long-Term Illness Report Working Conference 1988. London of a

RDPNUPRD

Intagliata, Improving the Quality of Community Care for

the Chronically Mentally Disabled the Role of Case Mana-

gement, Schizophrenia Bulletin, 1982

Kuehnel, T.G., Liberman, R.P., Storzbach, D., Rose, G.

book rehabilitation. Elements of

Resource for psychiatric

Service the Mentally Ill. Baltimore, USA Williams

for

Wilkins, 1990

Robinson, G. Choices in Case Management, Community Network News, Volume 1991 Support nr Shepherd, G. Case management. Health Trends. 1990; 2 59-61

Stein, L.I., Diamond, R., Factor, R. A system approach to the with schizophrenia, Handbook of Schi-

care of persons

zophrenia, Volume 4 Psycho-social Treatment of Schizophrenia, 1990

Toward a Modell Plan for Comprehension, Community-

Based Mental Health System, National Institute of Mental Health, US Dep. of Health and Human Services, 1987

kââiiüåâiiü äâügüüå mä Å

W., sxêa$§maså .K ,§-°:e§å§§TTJi kina

SOU 199188

Bilaga 1

Beskrivning av ett case manager

i USA i Massachusettts program

Direktöversättning beskrivning i Resource Book for av Psychiatric Rehabilitation, Elements of Service for Mentally Ill, Timothy G. Kuehnel, Robert Paul Liberman, Daniel Storzbach, Gordon Rose 1990.

Programmets syfte Att ge case management-service inkl. behovsbedömning värdering, att vara talesman, bedriva uppsökande verksamhet och vara förbindelselänk till andra stöder svårt psykiskt störda klienter. organ som Sammanfattande beskrivning Cape Ann case managementprojekt innefattar uppsökande verksamhet, att vara förbindelselänk och att samordna de insatser som deras klienter har behov Klientema kommer till case management-av. programmet via olika lokala myndigheter eller organisatiooch varje klient får manager som svarar för att ner en case allomfattande behandlings- och rehabiliteringsplan utarbeen tas med utgångspunkt från individen, hans familj och de service, stöd och vård. Över 250 klienter organ som ger

ingår i projektet och de handhas av 9 personal. Återinlägg-

ningar till sluten vård har halverats och det totala slutenvårdsutnyttjandet har reducerats kraftigt sedan projektet startade. Beskrivning av programmet Case management-programmet erbjuder kontinuitet i vård och service till alla åldersgrupper av svårt psykiskt störda i ett avgränsat upptagningsomrâde, oberoende de varit föremål för sluten vård eller ej. av om

54 Bilaga I SOU 199188

Detta uppnås uppsökande verksamhet, genom erbjudande av olika typer av service och samordning de de insatser av som krävs för att tillgodose alla de stödbehov klienterna har. som Case management-programmet service sträcker ger som sig långt utöver vad som kan karakteriseras som eftervård efter slutenvårdsperioder. Man ger service till en mängd olika klienter inkluderande sådana som aldrig varit inlagda psykiatrisk klinik men som riskerar detta, sådana nylisom gen blivit utskrivna och sådana för tillfället är som inlagda men som förbereds för utskrivning. Case management-service ges utan någon tidsgräns med målet att maximera livskva-

litet och funktionsförmåga hos svårt

psykiskt sjuka personer.

Programmets design

Hur systemet fungerar Alla skrivs in vid den lokala som psykiatriska kliniken blir tilldelade en case manager. Andra remissvägar utgörs av Övriga psykiatriska enheter inom området samt andra kommer i kontakt med organ som psykiskt sjuka. En case manager tilldelas den psykiskt sjuke inom tre arbetsdagar den är chef och av som ansvarig för case management-programmet. Som ett första led kontaktas det remitterande organet, andra och organ familjen för att få information. Det första mötet med klienten används för att undersöka behoven, skapa förtroendefull relation och till en att förklara vad är och vad det är bra för. case management Case managem och klienten samverkar i att försöka uppnå en bra livssituation när det gäller sådant som boendet, socialbidraginkomst och matkuponger. Efter att information inhämtats från klienten, familjen, serviceorgan m.fl. upprättas en heltäckande vård-, service- och rehabiliteringsplan. Case managem informerar klienten de och de om resurser service-vårdgivare som finns. Case managem samordnar och följer upp behandlingsplanen stöd till samt ger klienten, familjen, arrangerar möten för att löpande planen anpassa och kommunicerar med andra inblandade för parter att upprätthålla planens målsättningar.

Case managerns roll

Case managem har både roll i direkt service och en att ge

SOU 199188 Bilaga 1 55

stöd till klienten och en roll i att administrera och samordna olika insatser från andra.

Direkt service

Bedömning av klienten ses som det grundläggande första steget. Kontinuerlig bedömning inkluderar följande

att faställa brister och behov att prioritera mellan behov att avgöra behovet av olika typer av service att bedöma vilken roll familjen och andra reguljära serviceorgan kan och bör ha samt att beskriva klientens personliga och hans starka områden. egna resurser Klientens medverkan i upprättandet av en rehabiliteegen ringsplan för att stödja klientens vilja att förverkliga planen.

Genom att etablera och stödjande relation med en varm klienten hjälper han klienten att förverkliga planen och stärker hans möjligheter att hantera sitt handikapp samt stärker hans självrespekt och egenvärde. Case managem informerar också klienten om hans rättigheter.

Administrativ indirekt service Case är ansvarig för att samordna de olika managem organ som ger service, stöd och värd till klienten, att vara talesman för och utverka service och rättigheter för klienten, och att engagera sig i utformningen av service, stöd och vård samt i förhandlingar med sevice- och vårdgivare. Han eller hon är en garanti för kontinuitet och en fortgående anpassning av sevice- och rehabiliteringsplan genom att en fungerande kontakt etableras med personalen inom de organisationer som svarar för att ge klienten service. Om man finner att delar av den service och vård som ges inte motsvarar klientens behov är case managem ansvarig för att finna och se till att andra alternativ sätts in.

Case följer klienten och har i uppgift att känna managem till vilken service, stöd och värd varje organ åtagit sig att ge, bestämma sättet för förflyttningar och garantera att klienten verkligen får service. överenskommelser och sam-

56 Bilaga I SOU 199188

ordning mellan inblandade organisationer gör det möjligt för case managem att gå över organisationsgränser, delta i mellan olika organ planering och överenskommelgemensam ser, och påvisa brister i servicesystemet. God kunskap om servicesystemet gör det möjligt för case managem att använda systemet pâ ett kreativt sätt och hjälpa till att att skapa nya former av service när detta behövs. Det lokala hälsooch sjukvårdsorganet utifrån vilket arbetar case managema bidrar vid två kliniker med tider för medicinering till de klienter som inte har några andra möjligheter att få adekvat medicinering. Klinikema är öppna en dag i veckan under två till tre timmar för dessa patienter. Konsluterande psykiater arbetar i nära kontakt med gör dem case managema, uppmärksamma på om klienten uteblir från en konsultation eller om medicineringen förändras.

Organisation av case manager-systemet

Chefen för manager-programmet är underställd ledcase ningen för den lokala hälso- och sjukvårdsorganisationen för psykiatrisk värd. Denna organisation utövar ledningsansvaret, har möten, bygger och upprätthåller samarbetet upp med samhällsorganisationema, för samordning mellan svarar sjukhusen och samhället, lägger upp policyn och rutiner relaterade till för kontakterna med case managem, svarar olika verksamheter och medborgarkonsumentorganisationer och är ansvarig för personalens insatser och för utvärdering av programmet som helhet. Case managema själva kontrollerar de medhjälpare är involverade och studerandesom läkarkandidater den direkta och indirekta servicen ger som angivits ovan.

Målgrupp

Alla svårt psykiskt störda i upptagningsområdet har rätt att hjälp från case management-programmet. Remisser kommer från det lokala statliga sjukhuset, öppenvårdsmottagningar, akutmottagningsfunktionema, härbärgen, domstolar, skolor och andra människovårdande organisationer. Praktiskt taget alla diagonsgrupper är representerade, inkluderande alkoholism, annat missbruk, affektiva sjukdomar, schizo-

SOU 199188 Bilaga I 57

freni, organiska hjärnskador och neurologiska sjukdomar med psykiatrisk problematik. De flesta patienterna har en lång slutenvårdshistoria och praktiskt taget alla har en pågående psykofarmaka medicinering.

Åldersfördelning

Under 18 13 % 18-35 39 % 36-60 35 % över 60 13 %

Klient profil

Eget boende Svårt handikappade Socialanpassning Svårt handikappade Yrkesmässigt Svårt handikappade

Personal Chefen för management-servicen år sjuksköterska. De case åtta case managerna har en utbildningsbakgrund som sjuksköterskor, psykologer, socialarbetare samt rehabilitering och rådgivning. En administrativ personal ger sekretariatsoch receptionsservice. En deltids psykiater ger konsultationer två timmar i veckan. Intemutbildning och handledning ges också som kontinuerligt stöd till case managerna. Budget Programmet finansieras som helhet från the State Department of Mental Health och administreras från det lokala kontoret. Den totala budgeten uppgick år 1988 till 365 000 dollar 2 200 000 kr. dvs. 8 500 kr. aktiv

ca ca per

klient. Utvärdering Case management-programmet har resulterat i dramatisk reduction återinläggningarna bland de klienen av ter som ingår i programmet. De följande statistiska uppgifterna härrör från 251 klienter var av 208 är i vuxen ålder och 43 ungdomar i åldern under 22 år.

58 Bilaga 1 sou 199188

Totalt antal Vuxna Ungdomar klienter Före Efter Före Efter Före Efter Genomsnitt antal inlägg 4,84 3,06 4,64 2,87 1,2 1,1 per klient Sjukhus dagarklient 679 122 672 113 7 9

Andra utvärderingar som visat på positiva resultat har kommit från shmhällsorganisationer, familjer, klienter och statliga sjukhus. Allt fler remisser har lämnats allt eftersom

systemet har utvecklats, vilket visar en ökande tilltro till

systemet från de remitterande organen. Från en aktuell klientstock 282 vuxna år 1983 142 var

fortfarande aktiva år 1987, 23 hade gått vidare till eget boende och 43 hade fått någon form av anställning.

Karakteristika för upptagningsområdet

Ett urbant landsbygdsområde inkluderande nio mindre städer. Total befolkning om 103 500 invånare dvs. 2 promille av befolkningen omfattas av programmet. I första hand medelklass, fattigdommen koncentrerad framför allt till tre

områden. Liten andel minoriteter.

Speciella faktorer som påverkar servicen

Samhället har generellt accepterat psykiskt störda.

Begränsade allmänna kommunikationer och stora avstånd

mellan case managem och klienter.

Hyreskostnadema höga och liten tillgång till hyresrum.

SOU 199188

Bilaga 2

Exempel på case management-

liknande verksamheter för psykiskt

störda i

Sverige

RÖRLIGA VÃRDTEAMET RVI I UMEÅ

Rörliga värdteamet i Umeå är en psykiatrisk verksamhet som på olika sätt arbetar med psykiskt störda som bor i kommunen och även stödjer andra huvudmäns personal som arbetar med psykiskt störda. De sex personer som kallar sig Rörliga vårdteamet - RVT ser sig själva som en psykiatrisk resurs ute i sam- hället. De sitter sällan pâ sina tjänsterum. En timme om dagen kan man nå dem per telefon en fast plats. Resten av tiden far de omkring i bil till de ställen där behoven finns. De fyra mentalskötama, arbetsterapeuten och sjuksköterskan i teamet har över tio års erfarenhet av att tänka i nya banor när det gäller människor som lämnar de psykiatriska slutna institutionerna, vilket för RVT i praktiken innebär Umedalens sjukhus. Teamet upptäckte att utbudet aktiviteter och inriktningen av arbetet på servicehus och andra boendeformer i samhället inte motsvarade behoven hos människor som lämnade mentalsjukhusen. Gruppen handledde vårdbiträden som arbetade i kollektivlägenheter för f.d. mentalpatienter och tog initiativ till aktiviteter på nya servicehusen. Det den hade för ögonen de utflyttades var behov, intressen och resurser. Sedan kommunen övertagit det ekonomiska ansvaret för kollektivlägenhetema samtidigt som den svarar för ett bred-

60 Bilaga 2 SOU 199188

dat utbud av aktiviteter för alla pensionärer, kan RVT i dag arbeta som psykkonsulter samtidigt som teamet handleder olika personalkategorier inom social- och hemtjänst. Grundstommen i arbetet består i att målsättning och all planering för patienten sker i samarbete med honom. Det arbete som görs planeras av både patient och personal från RVT. Nu satsar RVT sina resurser den grupp handikappade i samhället behöver - som långvariga och samlade insatser från distriktsvård, kommun och psykiatri,

att delta i de samlade insatser som behövs när det gäller boende, socialt nätverk och sysselsättningarbete i form av tidsbegränsade och målinriktade projekt.

Detta riktar man alltså sin energi mot. För att inte arbeta blint har RVT själv skapat ett verktyg i form av en gemensam referensram eller om man så vill en vårdideologi - att utgå från. Den kan sammanfattas i begreppet helhetssyn som i RVTs tappning kan delas upp i tre nivåer som man har för ögonen i arbetet

Intrapsykisk nivå. På denna nivå analyseras såväl patientens resurser som hans problem. Interpersonell nivå. På denna nivå analyseras patientens sociala nätverk. Strukturell nivå. På denna nivå analyseras patientens förhållande till samhällets institutioner.

Vårdteamet låser sig inte fast nivå i taget, utan analyen serar i sitt arbete förhållandet och samspelet mellan de tre teoretiska nivåerna. Teamet kan t.ex. samtidigt begrunda om en patients tilltagande symtom beror på isolering ocheller om isoleringen delvis orsakas av dålig ekonomi. En helhetssyn i denna tappning är alltså utgångspunkten för RVTs arbete. Utifrån denna urskiljer fyra hörngruppen pelare av verksamt innehåll, som bär upp hela arbetet. De fyra hömpelarna är kontinuitet, flexibilitet, besök hos patienten och samarbete. Bakom honnörsorden finns ett medvetet arbete för att omsätta dem i praktiken. Den arbets-

SOU 199188 Bilaga 2 61

mässiga innebörden i orden presenteras senare. Först en genomgång av de praktiska förutsättningarna.

Kontinuitet

RVT är en gemensam resurs som tre olika psykiatriska sektorer delar på. Teamet behöver alltså inte avbryta kontakten med en patient som flyttar från en sektor till en annan, utan kan arbeta med patienten under flera år. Över huvud taget är RVT inte bundet olika upptagningsomav rådens geografiska gränser. Också av denna anledning kan man med fog tala om kontinuitet i arbetet. Teamet lägger mycket stor vikt vid kontinuiteten, inte minst därför att det kan ta lång tid för psykiskt långtidsen sjuk att upprätta en trygg kontakt. Personerna i denna kontakt är inte utbytbara. Den trygghet som kan uppnås i en kontinuerlig kontakt är en förutsättning för att patienten skall väga satsa på en förändring av sitt liv. Utan kontinuitet blir det också svårt för teamet att följa den planering upp som gjorts tillsammans med patienten, t.ex. att ta reda på hur ofta patienten deltar i kursen planerade han skulle man hur ofta han går till sitt arbete och hur han trivs och fungerar där. Den andra hörpelaren i verksamheten flexibiliteten - innebär i det arbetet att lever till sitt dvs. att man upp namn, man är rörlig. Som nämnts inledningsvis sitter de som arbetar i teamet inte bakom ett skrivbord och tar emot, utan färdas runt i klinikens samtliga tre sektorer för att arbeta där behoven finns, i patientens miljö, dvs. utanför den egen kliniska sjukhusmiljön. Med ord Där gruppens egna problemen är, dit går vi. Gruppen lägger in följande i begreppet flexibilitet

Man skall vara flexibel i tid, dvs. patienten skall få besök av teamet, inte med ett bestämt tidsintervall, utan så ofta som det finns behov besök. Man skall av också flexibel i dvs. skall träffa vara rum, man patienten i den miljö där han vistas i hemmet, på skolan, jobbet etc.

Bil i tjänsten är självklarhet eftersom under större en man delen av arbetstiden jobbar ute fältet. Inne sjukhus-

62 Bilaga 2 SOU 199188

området vistas man på morgonen för att passa telefonen kl. 8.00-9.30. Vidare har varje vecka rondtid tillsamman en mans med läkare som förutsätter närvaro på expeditionen inne på sjukhusområdet i Umeå.

Besök hos patienten Den tredje pelaren som bär upp RVTs arbete är en vidareutveckling av flexibiliteten och innebär för RVTs del följande När man arbetar utanför vårdens olika skyddande lokaler kan man, utan administrativa eller andra svårigheter, direkt på plats kombinera samtalsterapi med praktisk träning. Man kan lika väl träffa en patient bussen eller jobbet som i en terapilokal. På fiket eller i hemmet- för RVT är det poäng att inte en träffas i vårdlokaler. När man träffar patienten i dessa realistiska situationer blir det också lättare att göra bedömningar de och av resurser svårigheter som patienten har. Mötet i vardagliga miljöer underlättar också för personalen att avgöra i vilken utsträckning resultaten av behandlingen överensstämmer med målsättningarna. En annan mycket viktig poäng med att träffa patienten utanför psykiatriska vårdmiljöer är att terapin eller träningen sker på patientens villkor. I den formella vårdmiljön är det svårt att hamna rätt när det gäller bedömning och planering. Det är lättare att säga nej i sitt eget hem. Det är svårt att tvinga patienten till något. Allt arbete måste ske i samförstånd. Därmed finns också några av de nödvändiga förutsättningarna för det fortsatta samarbetet. För att kunna knyta ihop trådarna i patientens kontaktnät och för att se honom i ett helhetsperspektiv är det viktigt att etablera ett samarbete utanför psykiatrin. Det är den fjärde hörnpelaren i teamets arbete. RVT fäster stor vikt vid denna fjärde hömpelare i arbetet med att förverkliga helhetssynen. Naturligtvis kontaktas hemtjänsten om patienten behöver stöd och hjälp för att klara sig i hemmet. Patientens kontaktperson inom RVT träffar då vårdbiträde och hemtjänstassistent för att göra upp en serviceplan för patienten. Självklart är patienten själv med dessa träffar. Serviceplanen skall innehålla uppgifter om vad patienten behöver hjälp med. Det

SOU 199188 Bilaga 2 63

skall också framgå vilken nivå hjälpen skall ha. Kan till exempel vårdbiträdet och patienten gemensamt utföra syss- Ioma Serviceplanen skall också ta upp de kvantitativa aspekterna av hjälpen; hur ofta, hur länge När serviceplanen sätts i verket är kontaktpersonen på RVT till en början med i hemmet när vårdbiträdet är där. Det ger en successiv övergång för patienten samtidigt som kontaktpersonen kan fungera som en modell för vårdbiträdet när det gäller förhållningssättet till patienten. Efter denna övergångsperiod fortsätter RVT att ha kontakt med vårdbiträdet för att fungera som handledare och för att följa upp serviceplanen. Om patienten varken med vårdbiträdets eller kontaktpersonens hjälp klarar av att sköta sin ekonomi, tar kontakt man med en socialsekreterare. Kanske är patienten berättigad till socialbidrag, kanske kan han få hjälp med att sanera sina skulder. Socialtjänsten kan också hjälpa till med att planera patientens ekonomi. Svårigheten att hitta meningsfulla fritidsaktiviteter är ett välbekant problem inom psykiatrin. Inom RVT upptäcker man exempelvis ofta att det inte finns studiemöjligheter som passar en psykiskt handikappad person. Då tar man kontakt med studieförbund, Komvux, universitet eller vilken nivå det kan gälla för den aktuelle patienten. I samarbete med studieförbund har RVT fått i gång cirklar i t.ex. samhällsorientering, anpassade för att öka kunskapen om försäkringskassa, länsstyrelse, handikapporganisationer och annat som patienten kan ha nytta av i sitt liv utanför institutionen. En del patienter kan utnyttja ordinarie utbildningar. Teamet försöker stärka deras studiemotivation och studierna planeras i samverkan med lärare och rektorer. Om det uppstår problem under studietiden, följs de upp av RVT. Ett självklart mål för alla som jobbar med rehabilitering är att få ut patienten i någon form arbete. Inom RVT tar av man kontakt med ett brett spektrum av arbetsrehabiliterande instanser, som försäkringskassan, arbetsförmedlingen, AMI

och LO-projektet i vilket psykiatrin och facket tillsammans

arbetar för att underlätta för psykiskt handikappade att komma in på arbetsmarknaden. Patienten, kontaktpersonen och representanter för arbetsförmedlingen och försäkringskassan planerar tillsammans

64 Bilaga 2 SOU 199188

patientens arbetsrehabilitering. Patientens egna önskemål om typ av arbete, arbetstider osv. bedöms i relation till hans och svårigheter. Målet är naturligtvis att hitta ett resurser arbete patienten så bra som möjligt. De uppsom passar följande samarbetsformema varierar efter situationen, men kan se ut som följer. I början arbetsträningsperiod är kontaktmannen tillav en med patienten hela arbetsdagen, för att successivt sammans minska sin närvaro kanske till en dag per vecka. Ibland kanske man behöver följa patienten till jobbet bara på måndagar för att underlätta för honom att komma igång. Efter ett tag brukar det räcka med att RVTs kontaktman träffar patienten och arbetsledaren gång i månaden för uppföljen ning och fortsatt planering. Sådana träffar genomför man för samtliga patienter. Målet för arbetsträningen är att den skall leda till ett fast arbete. Kyrkan är organisation kanske alltför ofta förbises. en som Här finns, enligt RVT, ett kunnande och ett engagemang man kan ha nytta av i arbetet. Samarbetet med kyrkan som har blivit allt livligare under senare år. Det kan gälla allt från vanlig mänsklig gemenskap, över fritidsaktiviteter till arbetsträningsplatser. RVT har varit med om att starta en verksamhet för människor som är lediga på dagama. Temat är gemenskap och gruppens verksamhet planeras utifrån deltagarnas önskemål. Kyrkan driver verksamheten och målet för RVT här som i andra sammanhang där man fungerar igångsättare är att dra sig ur verksamsom en heten när den kan fortsätta i någon annans regi. I arbetet med att vidga och stärka patienternas sociala kontaktnät talar RVT med anhöriga, vänner, grannar, arbetskamrater och andra som träffar patienten. Särskilt viktigt är det enligt RVT att patientens anhöriga är informerade om och inbegripna i rehabiliteringen av patienten. Om patienten helt saknar vänner och bekanta agerar RVT för att hjälpa till att upprätta relationer. Man kan t.ex. göra besök på Klubben Klubben en klubb där folk träffas i otvungna former. Man kan också hjälpa patienten att bjuda på kaffe. Att vara observant på signaler i grannarna i patientens omgivning anses också viktigt. En sådan uppmärksamhet kan ge tillfälle till att diskutera orsaken till att en granne känner sig störd av patienten.

SOU 199188 Bilaga 2 65

De flesta patienter inom RVT står psykofarmaka som får sin medicin genom besök på vårdcentralen. Eftersom psykiatrin är ansvarig för behandling och uppföljning gör RVT besök vårdcentralen för att träffa de distriktssköterskor som lämnar ut medicinen till patienterna. Många patienter upplever det som en framgång att till en vanlig vårdcentral för att hämta sin medicin i stället för att behöva gå till psyket. En etablerad kontakt med vårdcentralen kan också bra inför eventuellt kommande somatiska besvär. vara En viktig erfarenhet, tio års arbete givit RVT, är att som utslussningen från institution inte kan ske tvärt. Ett absolut krav är att den skall ske stegvis, parallellt med inslussning i samhället. Arbetet med psykiskt långtidssjuka får inte sluta med att patienten får lägenhet och vårdbiträdeshjälp två en timmar i veckan. Innan den psykiatriska vården kan lämna patienten sikte måste han vänja sig vid att bo i en lägenur

het för att senare vidga sitt perspektiv till närmiljön. Ett

sista steg i rehabiliteringen är ett arbete för dem som så önskar. Eller med RVTs egna ord Först när patienten har uppnått den livskvalité som han själv önskar, är inslussningen i samhället klar. I detta perspektiv blir RVTs övergripande målsättning dubbel Dels gäller det att hjälpa patienten att komma in i och utnyttja det tillgängliga utbudet av service och sysselsättning, dels gäller det att till att samhället utvecklar sina se verksamheter på ett sätt som bättre svarar mot psykiskt handikappades behov.

kontaktperson Thori Larsson, Margareta Lundell adressuppgift Rörliga vårdteamet, Psykiatriska kliniken, Regionsjukhuset, 901 85 UMEÅ telefon 090-10 26 71

1 I I-0994

66 Bilaga 2 SOU 199188

FÖRSÖKSVERKSANIHET MED CASE-MANAGE- MENT INOM KUNGSHOLMENS PSYKIATRISKA SEKTOR I SAMARBETE MED SOCIALTJÄNSTEN I STOCKHOLM

Kungsholmens psykiatriska patienter som behöver sjukhusvård på grund av en långvarig psykos läggs avd. 62 Szt Görans sjukhus. För att till stånd effektivare rehabilitering har avd. 62 omorganiserats samtidigt som en psykosenhet har etablerats inom sektorn där både öppen- och slutenvården ingår. Kontinuiteten stärks både utökat genom kontaktmannaskap, där kontaktmännen från slutenvården slussar ut patienterna till öppenvården, och integenom grationen av öppen- och slutenvården i planeringshänseende. Amerikanska erfarenheter har visat att kontinuitet behövs även utanför psykiatrin vid rehabilitering av långvarigt psykiskt sjuka. Case-management, som har växt fram som en lösning för detta, kan beskrivas ett professionellt som nätverk kring patienten, i samarbete med familjen, för att hjälpa patienten att hitta rätt i det komplicerade samhället. Kungsholmssektoms case management-projekt har som övergripande syfte att genom kunskap om patientens förutsättningar och samhällets medel socialtjänst, arbetsvård, försäkringskassa m.m. stödja, utveckla och rehabilitera patienten till bättre livskvalitet. Under en treårsperiod med start 1990-09-01 skall projektet utveckla och utvärdera en svensk case management-funktion fungerar över gränsom serna mellan socialtjänsten och psykiatrin. Genomförandet sker i form ett samarbete mellan av socialtjänstens distrikt 3 i Stockholm och psykosenheten inom kungsholmssektorn. Projektet, som har planerats i samråd med psykiatriutredningen, består av tre faser. I en utvecklingsfas har två management-team stödcase team etablerats. Ett stödteam består fyra av personer so- cialsekreterare 20 timvecka, kurator 10 timvecka, kon-

taktperson sjuksköterska eller skötare 40 timvecka och

läkare eller psykolog 10 timvecka. Riktlinjer för deras arbete har utformats och stödteamen har under månader sex utvecklat ett fungerande arbetssätt. Patientemas situation samt stödteamens förväntningar har mätts. Teammedlemmarna ges obligatorisk utbildning i bl.a. case management i Sverige, syn på schizofreni, rehabiliteringsprogram, tidiga

SOU 199188 Bilaga 2 67

varningstecken, social färdighetsträning, psykiatri alt. socialtjänst m.m. I en genomförande fas fr.0.m. 01.03.91. får varje stödteam arbeta med tio patienter under två års tid. Projektets målgrupp är de patienter som nu riskerar att få långa vårdtider med hospitaliseringsskador som följd att de inte genom klarar sig i öppen vård utan extra stödresurser. De skall ha

diagnosticerats som långvarigt mer än 6 månader psykotis-

ka. Urvalet av patienter mellan försöksgruppema de två teamens sza 20 patienter och en kontrollgrupp skedde

slumpmässigt varannan utifrån de patienter som skrevs in

avd. 62. Kontrollgruppen utan stödteam har tillgång till exakt samma behandlingsutbud som stödteamens patienter. Stödteamets uppgift är att planera de åtgärder som behövs för att patienterna skall få bästa möjliga service och vård som de aktuella resurserna i samhället kan erbjuda. Vidare skall stödteamet ta ansvar för att åtgärderna genomförs. Stödteamet träffas rutinmässigt en gång i månaden, men kan vid behov ha tätare möten. Mötena utgår från psykiatrins individuella vårdplaner som byggs ut efter behov. Patienten inbjuds till alla möten som har med honomhenne att göra. I genomsnitt får varje teampatient totalt 6,5 timmar i veckan av teamets tid, varav cirka 0,5 timmar används för case management möten. Ansvaret för stödteamet vilar socialtjänsten och socialsekreteraren blir sammankallande. I en utvärderingsfas skall utfallet prövas genom mätning av individuell inläggningstid, LSPV intagningar, symtomnivå, medicinkonsumtion, jagstyrka, livskvalitet, sociala nätverk, social funktionsnivå och de anhörigas börda samt stödteamens erfarenheter. Projektets huvudhypotes är att case mangement genom att effektivisera rehabiliteringsprocessen bidrar till positiv utveckling för schizofrena en patienter jämfört med utvecklingen för patientkategori samma utan case management. En sekundär hypotes är att, om en positivare utveckling för patienterna kan skönjas, så kommer den personal som ingår i stödteamen att uppleva arbetet som stimulerande och tillfredställande, vilket i sin tur bidrar till minskad personalomsättning och sjukfrånvaro. Sammanlagt beräknas projektet kosta runt 2,3 milj.kr. för 3 år, exkl. lokalkostnader samt personalkostnader under genomföran

68 Bilaga 2 SOU 199188

defasen. Projektet har beviljats medel för första året från arbetslivsfonden.

kontaktperson Anna Åberg Wistedt, projektledare,

Tim Cressel, utvärderare adressuppgift Kungsholmens psykiatriska sektor, Serafens sjukhem, Bolinders plan 112 24 STOCKHOLM telefon vx 08-654 06 00

SAMS-VERKSAMHETEN INOM KLINIK 1 I LJUNGBY en samverkansgrupp för länssjukvårdspsykiat- rin och socialtjänsten tillkommit samarbetsavtal som genom mellan landstinget och Markaryds kommun. I dag finns motsvarande SAMS-verksamheter för samtliga kommuner i Kronobergs län. För att leva upp till den öppna psykiatrins intentioner där fler människor med psykisk sjukdom skall vårdas hemma behövs psykiatriutbildad personal ute på fältet tillsammans med primärvård och socialtjänst. Inom Markaryds kommun skall SAMS-gruppen fylla den funktionen. Verksamheten påbörjades i oktober 1988 och omfattade då två sjuksköterskor. Fullt utvecklat skall SAMS-gruppen bestå av en avdelningsföreståndare, tre sjuksköterskor samt sex skötare fördelade på de tre kommunerna Ljungby, Markaryd och Älmhult. Personalen är anställd det psykiatriska sjukvårdsav distriktet och tillhör psykiatriska kliniken l i Ljungby. När arbetet startade gick SAMS-personalen ut och intervjuade sina blivande samarbetspartners för att skaffa personkännedom och insikt i deras arbetsfält. Samtidigt började man även arbeta aktivt fältet med gemensamma hembesök. Man gjorde även en inventering av depotpatienter och en nätverkssammanställning av dessas kontakter med vårdgivare och statliga instanser. Detta projekt följs upp varje år då samtliga depotpatienter kallas för bedömning och provtagning. SAMS-gruppens huvudarbetsuppgifter i dag är preventivt psykiatriskt omvårdnadsarbete i form av utbildningsinsatser till socialtjänsten och primärvården, handledning och konsultationsinsatser, -

SOU 199188 Bilaga 2 69

klarlägga psykiatriska omvårdnadsbehov, utveckla samarbetsformer för psykiatri, primärvård och socialtjänst.

SAMS-personalen förlägger också en del av sitt arbete till kommunernas gruppboende för psykiskt handikappade och tillhörande aktivitetscentraler. Dessutom för ansvarar man att de patienter som lider av långvariga psykoser har en kontaktman bland skötarna inom SAMS-gruppen. Den primära kontaktmannen ombesörjer att patienten har en individuell omvårdnadsplanering och att denna hålls aktuell. Kontaktmannen bör också arbeta för att förebygga återinsjuknande och handla snabbt om patienten mår dåligt genom att vara lyhörd för signaler från patienten själv eller dennes omgivning. Syftet är att höja omvârdnadskvaliteten för dessa människor. I enlighet med SAMS-avtalet planerar och genomför SAMS-gruppen även utbildningsdagar för socialtjänstens och primärvårdens personal. På SAMS-gruppens ansvar ligger bl.a. att hålla i de s.k. dag 2- och dag 3- utbildningarna, där dag 2 riktar sig till såväl hemtjänst- som primärvårdspersonal medan dag 3 riktar sig endast till hemtjänsten. Dag 2 är utformad så att varje enhet inom klinik l kortfattat presenterar sin verksamhet. Dag 3 bygger på att hemtjänstpersonalen får arbeta med autentiska patientfall utvalda av SAMS-gruppen. Under dag 3 arbetar man i mindre grupper där lösningkring varje enskilt fall diskuteras. Även för ar primärvårdspersonalens del finns en dag 3 planerad som skall behandla psykofarmakas verkningar och biverkningar i enlighet med primärvårdspersonalens egna önskemål. Förutom dag 2- och dag 3-utbildning ägnar SAMS-gruppen en hel del tid att ge utbildning och handledning på fältet och arbetar då i huvudsak enligt den s.k. metaplanmodellen. Oftast handlar det att handledning kring om ge problem som uppstått i relationen mellan patient och vårdgivare, främst då med primärvård eller hemtjänst, men handledning ges även till servicehus, vårdhem och dagcentraler etc. Från SAMS-gruppen jobbar då oftast med man patientbemötande och patientförståelse. Man kan t.ex. informera om patientens sjukdom. De flest av dessa ärenden är icke psykiatripatienter och det handlar då om förebyggande

41-11-0994

70 Bilaga 2 SOU 199188

psykiatriskt arbete. Slutligen bedriver SAMS-gruppen en hel del utåtriktad

verksamhet. Bl.a. har presenterat SAMS-verksamheten man

vârdhögskolor. Man arbetar även med dokumentation av såväl SAMS-verksamheten övriga klinikens arbete

som av

med hjälp videoñlmatisering, diaspel och skriftlig infor-

av mation.

kontaktperson Pia Svensson, samordn. SAMS i Ljungby adressuppgiñ SAMS-verksamheten, Psykiatriska klinik

Lasarettet, 341 82 LJUNGBY telefon 0372-876 27

SAMVERKANSPROJEKT FÖR PSYKISKT HANDI-

KAPPADE I LUND ett s.k. LOSA-projekt som social-

förvaltningen driver tillsammans med Landstinget sedan

1986.

Två socialsekreterare är knutna till projektet. De arbetar med samverkansfrågor mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst. I deras tjänster ingår att utreda behoven av särskilda för psykiskt handikappade samt för de

resurser

missbrukare som har en psykiatrisk problematik. I tjänsterna ingår dessutom att uppsökande verksamhet och

genom

individuella kontakter med psykiskt handikappade erbjuda den enskilde adekvat vård och stöd samt följa upp att erbjudna insatser genomförs.

kontaktperson Lena Adolfsson, Gunilla Nilsson, socialsekreterare

adressuppgift Socialförvaltningen, Box 221 00 LUND

telefon 046-35 55 14

SOU 199188

Bilaga 3

Beskrivning av case management-

liknande funktioner i Sverige

för olika

målgrupper

l Inom rättsväsendet 1.1 Övervakare

Inom kriminalvårdens frivård utses övervakare för personer som enligt gällande rätt antingen dömts till skyddstillsyn som straffpåföljd eller som blivit villkorligt frigivna. Så som frivårdens övervakningsinstitut utvecklats under år senare finns vissa likheter med case management-funktionen. Frivårdens övervakningsinstitut har av tradition haft ett starkt inslag av frivilliga insatser, s.k. lekmannaövervakare ersättningen är för närvarande 200 kr. per klient och månad. Lekmannaövervakaren kan antingen vara en närstående, som då är övervakare för sin anförvant, eller en person som genom sin yrkesutövning kommer i kontakt med klienter och låter sig förordnas som övervakare, t.ex. socialsekreterare, poliser m.fl. En tendens under senare är är dock att andelen lekmannaövervakare minskat medan andelen övervakare med anställning inom frivården ökat. Antal klienter som en tjänstemannaövervakare skall ha, eller den s.k. ärendenormen, är för närvarande 30 klienter per handläggare. En möjlighet för handläggaren kan dock vara att anlita lekmän som övervakare för en del av sina 30 klienter, men i gengäld ge lekmännen handledning. Som tjänsteman inom frivården har man dessutom en rad uppgifter som inte direkt har med själva övervakningen att göra. Enligt gällande föreskrifter åläggs handläggande tjänste-

72 Bilaga 3 SOU 199188

man att minst gång en var fjortonde dag ha någon form av

kontakt med klienten i

ett övervakningsärende. Enligt fri-

vårdsförordningen skall den dömde och övervakaren så snart

som möjligt efter domen sammanträffa med skyddskonsulen-

ten. Därtill är övervakaren

skyldig att göra minst ett hem-

besök hos klienten. I

övrigt är formen för kontakt mellan

övervakare-klient inte

reglerad. Kontaktfrekvensen i ett övervakningsärende kan dock fastställas antingen i det förslag till behandlingsplan som föreläggs domstolen inför dom

eller

av verkställighetsmyndigheten.

En arbetsgrupp inom regeringskansliet har i samarbete

med kriminalvårdsstyrelsen arbetat med

en översyn av kri-

minalvårdens innehåll och

verksamhetsformer, inkl. frivården. I nyligen en publicerad rapport, Frivårdens arbetsformer och resurser Ds 199110, beskrivs frivärdens

fram-

växt och nuläge samt arbetsgruppens förslag till förändring-

ar.

Frivårdens funktion i

dagsläget beskrivs i arbetsgruppens rapport enligt följande

Frivårdsmyndigheten har enligt frivårdsförordningen

ansvar

för att utreda i vilken utsträckning klienten

behöver frivårdens

medverkan för förmedling stöd och hjälp. I fråga om hjälpfunktionen understryks i förarbetena till

1983 års lagändringar

prop. 19828385 56 att kriminalvårdens klienter

s. i enlighet

med normaliseringsprincipen har

samma rätt till samhällets

stödåtgärder och vårdinsatser andra medborgare. Frivår-

som

dens roll inskränker sig till att förmedla hjälpen

och att svara

för vissa kompletterande uppgifter.

Frivården förutsätts emellertid också

själv tillhandahålla en kompletterande service att gå in med genom egna hjälpresurser när de reguljära sarnhällsorganen sviktar. Detta

motiveras med att frivårdsklienterna i

stor utsträckning tillhör de sämst lottade

i samhället och därmed också de

mest hjälpbehövande. Frivården skall med andra ord genom egna hjälpresurser kunna erbjuda en positiv särbehandling.

Att frivården över huvud taget har

en hjälpande uppgift fick enligt föredragande statsrådet kompromiss

ses som en mellan

normaliseringsprincipen och de faktiska förhållanden gör

som

särskilda hjälpåtgärder ofrånkomliga för kriminalvårdens

klien-

ter. Han betonade vidare att den främsta anledningen till

denna

särbehandling är att man befarar att frivårdsklientelet utan den

skulle löpa stor risk att hamna sist i kön

hos de allmänna

SOU 199188 Bilaga 3 73

serviceorganen och i praktiken bli utan hjälp prop. 19828385 s. 56-57 14-15. Case management-funktionen för psykiskt störda brukar också bl.a. motiveras med att de utan den skulle löpa stor risk att bli utan hjälp därför att de i stor utsträckning tillhör de sämst lottade i samhället som inte själva kan bevaka sina intressen. Ytterligare en aspekt är att de ofta är aktuella hos flera myndigheter samtidigt. Att detta även gäller för frivårdens klientel konstateras också i arbetsgruppens rapport. Strävan måste därför vara att utveckla samverkansforförhindrar rundgång för klienterna och som kan mer som göra samarbetet mer effektivt 61 En av de samverkansparter som bedömts vara mest svårtillgänglig för frivårdens klienter har varit den öppna psykiatrin. I syfte att utveckla frivårdens förmedlande funktion och därmed uppnå förbättrad tillgång till samhällets reguljävårdresurser för kriminalvårdens klienter tillfördes frira vården medel för Socialmedicinsk och psykiatrisk expertis. Dessa medel har bl.a. kommit att användas för arvoden till läkare konsultbasis och för frivårdspsykologer, men i stället för att utgöra den förmedlande länk till den allmänna hälso- och sjukvården medlen var avsatta för har det som snarare varit praxis att dessa läkare och psykologer i frivården utfört behandlande insatser. Likaså har det i frivårdens regi byggts upp s.k. frivårdshotell, inackorderingshem o.d. Anledningen till detta är att kriminalvårdsberedningen, som var verksam i början 1970-talet, bl.a. ansåg att det var en central uppgift för frivården att lösa klienternas bostadsproblem och därför förordade utbyggnad särskilt boende inom kriminalvården. en av Flertalet av dessa särskilda boendeformer har dock awecklats successivt med hänvisning till att bostadsförsörjningen är ett kommunalt Nämnda arbetsgrupp inom regeansvar. ringskansliet dock att även de som återstår bör avmenar vecklas. Så som frivårdens övervakningsinstitut i realiteten utvecklats i Sverige skulle det i vissa avseenden kunna liknas vid en case management-funktion. I förarbetena prop. l982l83z85 avsågs frivården främst fungera som förmedlande länk till andra myndigheter. Av dessa framgår dock också att frivården förutsätts själv tillhandahålla komplette-

74 Bilaga 3 SOU 199188

rande hjälpresurser när de reguljära samhällsorganen svik-

tar.

Nämnda arbetsgrupp poängterar dock att det inte är rimligt från principiella utgångspunkter att kriminalvården utför arbetsuppgifter som sjukvärdshuvudmannen enligt normaliseringsprincipen skall svara för. Ds 199110 60 Arbetsgruppen framhåller ytterligare ett par principiella ställningstaganden för frivårdens framtida utveckling som har beröringspunkter med s.k. management-funk-

en case tron

Enligt vår mening bör rollfördelningen mellan frivården och de samverkande myndigheterna göras tydlig. Det är naturligt

att

frivården samordnar de deltagande myndigheternas insatser, rekryterar deltagare till programmen, för de pedagogiska

svarar momenten samt följer upp och utvärderar. Frivården bör däre-

mot inte svara för behandlingen. 65 Kriminalvårdsberedningen framhöll på sin tid bl.a. att det

fordras stora insatser för att utreda och påvisa klienternas socia-

behov för ansvariga myndigheter och råda och stödja klien-

terna på det personliga planet SOU 197464. Detta är en utgångspunkt för frivårdsarbetet alltjämt har aktualitet. som 38.

Frivården bör också verka for att kommunerna kompletterar

sin reguljära service med särskilda för boende- och program

arbetsträning och behandling för grupper med särskilda behov.

En grundläggande skillnad i förhållande till

case manage-

ment-funktionen för psykiskt störda är att Övervakning i första hand är straffpåföljd innefattar en som en tillsyns- och

kontrollfunktion. Övervakning är således inte en frivillig

hjälpåtgärd eller något som kan ses som en rättighet för den

dömde.

1.2 God man

Det förekommer bland psykiskt störda att har

man en god

man eller förvaltare utsedd. Vanligen förknippar dessa

man

förordnade med förvaltning ekonomiska till-

personer av

gångar. Förordnande av god man eller förvaltare för psy-

kiskt störda har stöd i Föräldrabalken 4 § god och 7 §

man

förvaltare.

SOU 199188 Bilaga 3 75

4 § Om någon på grund sin sjukdom, hämmad förståndsut-

av veckling, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin skall rätten, om det behövs, förordna person, Förordnande får inte meddelas god man för honom eller henne.

utan samtycke den för vilken god man skall utses, om inte

den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening

inhämtas.

7 § Om någon beträffande vilken det föreligger en sådan situation i 4 § är stånd att vårda sig eller sin

som anges ur

egendom får rätten förordna förvaltare för honom eller henne.

Förvaltare får dock inte förordnas, om det är tillräckligt att god

förordnas eller att den enskilde på något annat mindre man ingripande sätt får hjälp.

I föräldrabalkens kapitel 13 regleras de allmänna bestämmelgod mans och förvaltares förpliktelser.

serna om

I övrigt behandlar lagtexten i de kapitel i föräldrabalken handlar förmyndarskap m.m. främst detaljer kring

som om

egendomsförvaltning och vilka åtgärder som kan bli aktuella

eller förvaltare försummar sitt

om förmyndare, god man uppdrag. I kapitel 15 behandlar förmyndares, gode

som

mäns och förvaltares egendomsförvaltning finns det dessutom paragraf handlar förmyndares m.fl. rätt till

en som om

skäligt arvode.

2 Inom socialtjänsten

2.1 Stödperson och personlig assistans enligt socialtjänstlagen

socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 fanns det

Innan SoL i den gamla nykterhetsvärdslagen och bamavårdslagen ett

övervakningsinstitut, vilket bl.a. inkluderade övervakare,

förbindelseman och barnavärdsman. I den nya lagen ersattes

dessa övervalmingsfunktioner med möjligheten att förordna en kontaktperson, som i den nya lagen gavs en utvidgad

funktion.

I förarbetena prop. 197980 l till SoL konstateras

Möjligheten att förordna om kontaktperson är avsedd att kunna utnyttjas i betydligt fler situationer än de som nu föranleder att man utser en övervakare eller förbindelseman. Kontaktperson

skall kunna förordnas så snart den enskilde har behov av att

76 Bilaga 3 SOU 199188

stöd, råd eller hjälp. Det kan t.ex. vara fråga att vårdom en nadshavare begär hjälp i vårdnaden eller att nämnden med

hänsyn till barns förhållanden söker kontakt med föräldrar och erbjuder kontaktperson. Det kan gälla ungdom med tonårs-

problem eller missbrukare som behöver personligt stöd.

Kontaktpersonens väsentligaste uppgift skall vara att fungera

som ett personligt stöd och hjälpa till olika sätt. Om den enskilde t.ex. missbrukar alkohol eller narkotika kan kontaktpersonen förmedla läkarbesök, besök på alkohol- eller narkomanvårdsklinik etc. I vissa fall kanske en kontaktperson även

kan hjälpa den enskilde att bryta sig loss en i sammanhanget

ur olämplig miljö. Kontaktpersonen skall även kunna underlätta för den enskilde att ordna utbildning, att söka arbete och att skaffa bostad. Han skall också söka hjälpa den enskilde till en

meningsfylld fritidssysselsättning. Det är samtidigt viktigt att kontaktpersonen inte tar över vad den enskilde kan göra själv

utan i stället söker aktivera honom. 227-228.

I förarbetena betonas vidare att förordnande kontaktper-

son alltid skall vara frivilligt. När det gäller behovsbedömning och rätt till kontaktperson konstateras följande.

Enligt socialutredningen ankommer det socialnämnden att

pröva om det finns behov av kontaktperson. Någon rätt till kontaktperson motsvarande den rätt till barnavårdsman som nu finns enligt 3 a § BvL kommer det inte att finnas. Liksom so-

cialutredningen anser jag att skillnaden inte blir så stor i praktiken. Den som begär kontaktperson torde också behöva en så-

dan. 229.

När det gäller frågan om vem som kan bli kontaktperson konstateras följande i propositionen.

Socialutredningen anser att det inte sällan kan vara att föredra

att man anlitar en förtroendevald eller en helt utanför socialtjän-

sten stående person. Bl.a. har det stor betydelse att den enskil-

de får en kontaktperson som han känner förtroende för. Kontaktpersonen bör därför kunna utses bland såväl socialtjänstens personal och förtroendevalda som andra personer. Samverkan

med olika organisationer bör få betydelse för rekryteringen.

229.

I propositionen betonas vidare att kontaktpersonen inte bör vara skyldig att avge rapporter till socialnämnden med hänvisning till betydelsen av en förtroendefull relation mellan klient och kontaktperson.

SOU 199188 Bilaga 3 77

I socialtjänstlagen nämns möjligheten att utse kontaktperson endast med ett par rader Nänmden kan utse en särskild person kontaktperson eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. 10 § tredje stycket. I de allmänna råd från socialstyrelsen Rätten till bistånd, 19811 utfärdades i samband med den nya lagen står som följande att läsa om kontaktperson Enligt 10 § tredje stycket SoL kan nämnden utse en särskild person eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter. l vissa situationer tillgodoses den enskildes behov av bistånd genom att en sådan kontaktperson eller kontaktfamilj utses. Det kan t.ex. vara personer med olika sociala problem som behöver det stöd som en särskild kontakt med en eller flera enskilda personer innebär. Särskilt kan det gälla dem som saknar en tillräckligt stabil personkontakt i sin miljö. Ofta kan en kontaktperson eller kontaktfamilj vara ett lämpligare alternativ än placering i familjehem eller hem för vård eller boende. 79-80. l vissa situationer kan en kontaktfamilj vara att föredra framför en enskild kontaktperson. I lagstiftningen nämns dessa båda på ett sådant sätt att de kan uppfattas fylla samfunktion. I förarbetena till lagen prop. 1979801 ma s. 226 utvecklas vissa tankar kring kontaktfamilj separat.

Med kontaktfamilj menas att socialvården anlitar famil- jer frivilliga medarbetare med uppgift att olika som sätt ha kontakt med och vara ett stöd för personer eller familjer med sociala problem. Det är viktigt att i verksamheten tona ner den traditio- nella vårdare- och klientrollen och bygga upp en medmänsklig kontakt och gemenskap som grundas ett gemensamt ansvar. Liksom inom hemma-hos-arbete bör kontaktfamiljema inte utnyttjas som en utredningsresurs för socialtjänsten. Detta skulle försvåra ett förtroendefullt samarbete med den man söker stödja.

78 Bilaga 3 SOU 199188

Det är viktigt att man i samarbetet söker vidga stödmot- tagarens sociala kontakter. Det kan exempelvis gälla fritidssituationen, arbetsplatsen, bostadsområdet eller skolan.

Fackliga organisationer, idrottsföreningar m.m. bör kunna hjälpa till med och har också visat intresse för att mobilisera denna typ Jag det av resurser. ser som en naturlig utvecklig att sådana insatser i framtiden initieras och förmedlas inom arbetsplatsen, bostadsområdet eller liknande utan att socialtjänsten blir formellt inblandad.

Försöksverksamhet med såväl stöd- eller kontaktfamiljer som med s.k. vuxenkamrat hade förekommit flera häll i landet redan innan begreppen kontaktperson kontaktresp. familj fördes i den nya lagstiftningen. Vissa erfarenheter frän sådan verksamhet med en kontaktfamiljer Skånepro- jektet redovisas i propositionen 227. -

Kontaktfamiljsverksamheten kan bli en positiv resurs endast om man visar stor respekt för enskilda människors integritet. Dessutom krävs medvetenhet risker om för uppkomst bindningar och beroendeförhâllanden. av

Socialtjänsten bör vidare ge nödvändigt ekonomiskt stöd och bistånd med kompletterande utbildning och handledning.

Det förefaller viktigt undvika - att att kontaktfamiljer får alltför tunga ärenden, åtminstone bör familjens arbete i sådana situationer kombineras med mera yrkesmässigt socialt och psykologiskt stöd.

En sammanfattning av vad kontaktperson enligt SoL kan ha för funktion utgör följande citat, är hämtat som ur en rapport En vanlig människa, socialstyrelsen redovisar 19853 som behandlar erfarenheter kontaktpersonsverksamhet av

En försiktig slutsats kontaktpersonen är socialnämndens ett av instrument i arbetet med sociala problem, de mindre och ett av hittills relativt oprövade, under betingelser kan som gynnsamma utvecklas till en tillgång inom socialtjänstens förebyggande arbete. 10

SOU 199188 Bilaga 3 79

Personlig assistans

I socialtjänstlagen 6 § slås den enskildes rätt till bistånd fast

6 § Den enskilde har rätt till bistånd av socialnämnden för sin

försörjning och sin livsforing i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt.

Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv.

En form av bistånd kan vara social hemtjänst. Personlig assistans kan sägas vara en form av social hemtjänst som är mer skräddarsydd till den enskildes behov, sociala situation och egna önskemål än vad traditionell hemtjänst oftast klarar av att tillgodose. Personlig assistans berör främst fysiskt och psykiskt handikappade samt äldre. 21 § i SoL behandlar socialnämndens skyldigheter gentemot människor med handikapp.

21 § Socialnämnden skall verka for att människor som av

fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och

leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en

meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är

anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem

som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket

behöver ett sådant boende.

I en genomgång av aktuell rättspraxis vid socialstyrelsen vad gäller personlig assistans konstaterar Bertil Bagger-Sjöbäck

1990 att stödformen personlig assistans kan ha olika inriktning och indelar de tillgängliga rättsfallen i följande kata-

goner.

I1 Hjälp och stöd i dagliglivsaktiviteter utan önskemål om viss personvissa personer som personlig assistent.

12 Hjälp och stöd i dagliglivsaktivitet med önskemål om viss personvissa personer som personlig assistent.

Hjälp och stöd i särskilda situationer och för vissa ändamål såsom utbildningstudier, t.ex. i form av elevassistent förvärvsarbete, ofta benämnt arbetsbiträde

80 Bilaga 3 SOU 199188

3 fritidsverksamhet där gränsen mellan personlig assistens och ledsagarservice ofta är flytande. 1 Handikapputredningen har i sitt betänkande SOU 199146, föreslagit en del förändringar vad gäller möjligheten för enskilda att få personlig assistent

A. En rättighet till personlig assistans införs i den av utredningen föreslagna nya lagen, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. Den enskilde skall hos kommunen ha rätt att få sådant stöd, antingen i form av personlig assistans anställd av kommunen eller i form av ekonomiskt bistånd för att själv ordna sådan assistans. Rättigheten avser alla som kan anses ha behov av insatsen och tillsom hör personkretsen för LSS. Personkretsen är formulerad i LSS 1

l § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för särom skilt stöd och särskild service personer med utvecklingsstörning, autism eller med bestående begåvningshandikapp efter hjärnskade i vuxen ålder eller med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov. B. En ny socialförsäkringsförmån assistansersättning - införs för stödbehov överstigande 20 veckotimmar för dem i LSS personkrets kan ha behov insatsen och som anses av som fyllt 16 år samt bor i eget boende, servicehus eller hos familjanhörig. För stödbehov som understiger 20 veckotimmar och i övriga situationer är kommunen alltid även finansiellt ansvarig.

2.2 Kontaktman enligt LVM

Lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM är en kompletterande lagstiftning till SoL. Till skillnad från SoL innehåller LVM bestämmelser vård utan om den enskildes samtycke. En nyhet efter revideringen av LVM härom året är att det i lagtext slås fast att socialnämnden har en skyldighet att utse tjänsteman s.k. konen som taktman för den tvångsvårdade redan under utredningstiden.

Bilaga 3 81 SOU 199188

8 § När fråga uppkommit att bereda en missbrukare

en om

tvångsvård skall socialnämnden lämna länsstyrelsen en redo-

görelse för missbrukarens förhållanden samt for tidigare vidtag-

och for planerade åtgärder. Socialnämnden skall också ange

i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet

planeras, om intagning sker. som

9 § Socialnämnden skall i samband med att redogörelsen enligt

8 § upprättas tjänsteman hos nämnden som skall svara utse en

för kontakterna med missbrukaren och olika vårdgivare.

LVM det endast fastlagt att sär- I den ursprungliga var en

skild vid nämnden skulle utses att för kon-

tjänsteman svara takterna med klienten under den tid denne intagen och

var i samråd med den förestår vården vid att denna person som

LVM-hemmet och den intagne skall förbereda stöd- och för tiden efter utskrivning från hemmet. hjälpinsatser

I förarbetena till den reviderade lagen prop. 198788147

konstateras

Nu gällande lagstiftning 5 och 13-15 §§ förutsätter att en planering vården sker. Det sägs emellertid inte direkt i lag-

av Enligt min mening bör socialnämndens ansvar i detta texten.

hänseende förtydligas. Vidare bör nämndens skyldighet att utse

tjänsteman skall för kontakterna med missbrukaen som svara

och med olika vårdgivare redan under utredningstiden slås

ren fast i lagtexten.

bör uppgift för kontaktmannen att upprätta pla-

Det vara en Planen bör innehålla bl.a. redovisning av det stöd och nen. en den behandling socialtjänsten planerar under vårdtiden. som

Planen måste grunda sig på bedömning av vilket behov av

stöd och behandling föreligger. 57

som

I de allmänna råd som socialstyrelsen 198226 gav ut i an-

vissa föreskrifter vad

slutning till ursprungliga LVM ges

gäller kontaktman 35-36.

Kontaktmannen kan antingen tjänsteman hos

vara en -

nämnden eller ledamot suppleant nämnden.

en av

Beslut kontaktman kan enligt LVM fattas oberoende

om -

klientens inställning till åtgärden.

Givetvis bör helst utse kontaktman klienten man en som föreslår eller accepterar.

82 Bilaga 3 SOU 199188

Kontaktmannen bör försöka inleda kontakten med miss- brukaren så snart socialnämnden får kännedom om att det kan bli aktuellt med LVM-vård.

Kontaktmannen bör eget initiativ hålla kontakt med den intagne och göra regelbundna besök

på institutio-

nen.

Kontaktmannen skall tillsammans med klienten och - LVM-institutionen planera och förbereda de insatser som skall följa på utskrivningen, bl.a. utbildning, arbete och bostad och annat har som en avgörande betydelse för en normal tillvaro.

Klienten skall kunna vända sig till kontaktmannen för råd och stöd om han möter problem under vårdtiden.

I och med utskrivning upphör kontaktmannens funktion enligt LVM utan formellt beslut, men kontaktmannen kan med fördel övergå till att bli klientens kontaktperson enligt 10 § SoL, inte klienten föredrar kontaktom en person som är fristående från socialnämnden.

Vid jämförelse med den typ av kontaktperson som kan utses enligt SoL finner man avsevärda skillnader vad gäller form och funktion för kontaktman enligt LVM. Att kontaktmannen alltid är befattningshavare hos socialnämnden och en att beslut om kontaktman kan fattas utan klientens samtycke är förmodligen de väsentligaste skillnaderna. Likaså att kontaktmannen i första hand planerar och samordnar vårdoch sociala insatser medan kontaktpersonen främst är betydelsefull som personligt stöd, s.k. vuxenkamrat. en

2.3 Kontaktperson enligt LVU

Lag 199052 med särskilda bestämmelser vård om av unga LVU är precis LVM som att uppfatta som ett komplement till SoL. LVU innehåller bestämmelser som möjliggör vård utan den eller föräldrarnas unges samtycke. LVU innehåller även en paragraf möjliggör förordnande kontaktsom av person utan den samtycke. unges

Bilaga 3 83 SOU 199188

Förebyggande insatser

kan den är under 20 år till följd av 22 § Om det antas att som i § 3 kommer att behöva beredas vård ett beteende som avses lag beteendet fortsätter och det stöd eller den enligt denna om

behandling den behöver inte kan ges med samtycke av

som unge

han har fyllt 15 år, och hans vårdnadshavahonom själv, om av

får socialnämnden besluta re,

skall hålla regelbunden kontakt med en särskilt

att den unge utsedd kontaktperson, eller skall delta i behandling i öppna former inom 2. att den unge

socialtjänsten. sådant beslut meddelas skall särskild behand- När ett en lingsplan finnas.

i princip liknande funktion En sådan kontaktperson fyller en

inom frivården, alltså såväl en stödfunksom övervakaren tion kontrollfunktion. som en

3 Inom för psykiskt

omsorgerna

utvecklingsstörda

nuvarande 1985568 särskilda omsorger om Enligt lag om

m.fl. finns rätten för dem som

psykiskt utvecklingsstörda få särskild kontaktperson utsedd. omfattas av lagen att en utvecklingsstörda omfattar lagen även Förutom psykiskt hjärnskada, föranledd yttre personer som på grund av av har fått betydande och våld eller kroppslig sjukdom, ett

med barn-

bestående begåvningshandikapp samt personer

domspsykos.

i sitt betänkande Omsorger

Omsorgskommittén föreslog

vissa handikappade SOU 198126 att kontaktperson

till alla psykiskt utveckregelmässigt skall utses som hjälp inte har närmare kontakt med anhöriga. lingsstörda som

utsträckning människor bor institutio-

Det gäller i stor som

olika slag, även dem bor i enskild bostad. Konner av men som

skall således för den handikappade vara en med-

taktperson kan ersätta eller komplettera kontakter med anmärmiska som

höriga. 344

framhöll dock även de har an-

Omsorgskommittén att som

i vissa situationer kan behöva stöd av en kon-

hörigkontakt taktperson och gav följande exempel

84 Bilaga 3 SOU 199188

När en begåvningshandikappad blir förälder.

- När en handikappad flyttar från sitt föräldrahem. - Andra situationer när den - handikappade behöver stöd i frigörelsen från sina föräldrar.

Ibland kan det också finnas behov för den enskilde handikappade att stöd och hjälp av en hel familj, då ofta kallad stödfamilj. Likaså kan medlemmar i den handikappades familj behöva stöd. År 1985 kom regeringens proposition Särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. 198485 l76. Där framkommer bl.a. att kontaktpersonens funktion kan variera beroende på den handikappades situation och behov.

De som är på institution behöver stöd för kontakter att utanför institutionen och hjälp i vissa situationer. För andra gäller att de behöver kontaktperson för hjälp klara kontakter med att t.ex. grannar och myndigheter. Ibland är det främst kamrat eller en en föräldraersättare den psykiskt utvecklingsstörde behöver. som Kontaktpersonen skall självfallet respektera den psykiskt utvecklingsstördes integritet. Då han hjälper den psykiskt utvecklingsstörde i kontakten med utomstående, skall han först och främst ge stöd och uppmuntran dennes handlande. eget Jag anser att tillhandahållandet kontaktperson skall av vara en särskild omsorg. Det kan lämpligt kontaktpersonen får vara att ett förordnande. Därigenom preciseras och avgränsas uppdraget och kontaktpersonen större auktoritet ges gentemot myndigheter och utomstående. 27

Vad gäller kontaktpersonens funktion och situation i övrigt framhöll omsorgskommittén bl.a. följande.

Kontaktpersonen

bör hålla nära kontakt med den - handikappade, helst genom regelbundna besök

kan följa med den handikappade - på resor och olika andra fritidsaktiviteter och ta emot honom i sitt hem med de

möjligheter till gemenskap som kan erbjudas där

kan vara förespråkare i olika situationer, även i förhål- lande till personal anställd hos habiliteringsnämnden

SOU 199188 Bilaga 3 85

är inte i denna egenskap ombud i juridisk mening, dvs. kan inte ingå avtal eller andra rättsliga handlingar på den handikappades vägnar

måste kunna få utbildning, handledning och råd för sin verksamhet genom habiliteringsnämndens försorg

bör ha skäligt arvode och ersättning för utgifter. - 1989 års handikapputredning föreslår i sitt betänkande Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 att en ny rättighetslag införs fr.o.m. den 1 januari 1993, lag stöd och om service till vissa funktionshindrade LSS. Den lagen förenya slås ersätta bl.a. nuvarande lag 1985568 särskilda om omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Rätten till biträde av kontaktperson för psykiskt utvecklingsstörda m.fl. bibehålls i den lagen, utvidgas där till att gälla nya men även för med andra stora och varaktiga fysiska personer eller psykiska funktionshinder, inte beror normalt som åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov även 2.1 Personlig assistans.

se Enligt handikapputred-

ningens lagförslag LSS är det kommunen som skall svara för biträde av kontaktperson. Landstingskommunen skall dock även fortsättningsvis för rådgivning och annat ansvara personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder 6 och 7 §§. Enligt handikapputredningens uppfattning kan kontaktpersonen antingen vara en befattningshavare inom landstingskommun eller kommun eller utgöras ett frivilligt lekmanav nauppdrag av en medmänniska. Den enskildes behov skall styra vilken typ kontaktperson utses. En lekman kan av som utses om behovet främst är social karaktär, dvs. att bryta av isolering, att få hjälp till fritidsverksamhet m.m. En befattningshavare utses lämpligen om behovet snarare är av rådgivnings- och samordningskaraktär. Möjlighet bör dock ñnnas för den enskilde att till sitt förfogande få båda typerna av kontaktperson. I sitt betänkande SOU 199146 utvecklar handikapputredningen sin syn på kontaktpersonens uppgifter. Nedan görs ingen åtskillnad mellan de båda typerna av kontaktperson.

86 Bilaga 3 SOU 199188

Kontaktpersonen skall vara en medmänniska som kan ersätta

eller komplettera kontakten med anhöriga. Kontaktpersonen kan

ge råd till eller vara förespråkare för den enskilde i olika situa-

tioner som inte är av så komplicerad natur att t.ex. juridisk ex-

pertis bör anlitas.

Kontaktpersonen bör enligt vår uppfattning även kunna till uppgift att ta de initiativ som behövs för att hjälpa den enskilde,

hålla kontakt med olika stödorgan, samt medverka till att insat-

serna samordnas på det för den enskilde fördelaktigaste sättet.

Kontaktpersonen är givetvis inte ställföreträdare för den enskilde och är alltså inte jämförbar med god man eller förvaltare. Någon speciell yrkesbakgrund förutsätts inte. Kontaktperosnen skall ha

en god samhällsorientering och kunskap om handikappfrågor.

4 Inom

psykiatrin

4.1 Kontaktman inom psykiatrisk vård

Inom psykiatrin är det i dag vanligt att ett system med särskilt utsedd kontaktman tillämpas. Kontaktmannaskapet innebär att patienter som vårdas vid en psykiatrisk enhet tilldelas en eller två kontaktmån, även kallade kontaktpersoner. I socialstyrelsens rapport Sjukhem och enskilda vårdhem för psykiskt sjuka en utvärdering SoS-rapport 199123 be-

skrivs motiven för kontaktmannskap följande sätt.

För många psykiskt sjuka personer är relationen till andra människor ett stort problem. Det är därför svårt, i synnerhet

för dessa patienter, att etablera kontakt med och få ett förtroen-

defullt förhållande till personalen om alltför många personer är inblandade i den dagliga vården. Kontaktmannaskap är därför

en lösning på sådana problem. Kontaktmannen står även för

kontinuiteten i vården, som är mycket viktig för patientens trygghet. 44

I samma rapport visas att kravet en kontaktmannafunk-

tion uppfylls i det närmaste av alla sjukhem med inriktningen aktiv rehabilitering. Vid enskilda vårdhem med inriktning långtidsvård däremot är det endast hälften som uppfyller kravet. Det finns således betydande variationer mellan olika typer av psykiatriska verksamheter när det gäller tillämpning av kontaktmannaskap. I rapporten från socialstyrelsen

konstateras att kontaktmannafunktionen fått ett större ge-

SOU 199188

nomslag i de landstingsdrivna verksamheterna. Det bör dock i detta sammanhang noteras att rapporten endast behandlar sjukhem och enskilda vårdhem. Likarrde uppgifter för psykiatriska kliniker kommer dock att presenteras socialstyrelav sen inom kort. I anslutning till idéerna om att personal med skiftande kompetens borde arbeta tillsammans i vårdteam blev särskilt utsedda kontaktmän ett viktigt inslag. I Spris rapport 176 Psykiatri i Samverkan, som utkom 1984, nämns kontaktmannasystemet som exempel på aktuell utveckling och funktionen beskrivs där bl.a. på följande sätt. Kärmetecknande för arbetet i den psykiatriska vården är i övrigt att en av teamets medlemmar har den omedelbara kontakten med den enskilde patienten. Denna personliga relation mellan en speciell tearnmedlem och patienten utgör ett viktigt inslag i det terapeutiska arbetet. Var och en i vårdlaget har sålunda sina egna patienter men erhåller i sina kontakter med dem stöd och handledning av en eller ibland flera andra i teamet. 117 I rapporten nämns också olika motiv bakom införandet av ett kontaktmannasystem. Uppbyggnad av ett kontaktmarmasystem är ett sätt att ge patienten större trygghet samtidigt som avdelningspersonalen får en större delaktighet i behandlingsarbetet. 119 Kontaktmannaskapet varar vanligtvis endast under den tid som patienten vårdas den aktuella institutionen eller öppenvårdsmottagningen. Om sektomkliniken har åtskild personal för sluten och öppen vård får patienten således nya kontaktmän då han lämnar den slutna vården för behandling i öppen vård. Mellan den slutna och den öppna vården förekommer vanligtvis inte kontinuitet i relationen mellan patient och vårdpersonal, då sektomkliniken är organiserad ovan nämnda sätt. Inom vissa psykiatriska sektorer i landet har sluten och öppen vård integrerats. Samma personal som arbetar i sluten vård sköter kontaktema med patienterna i öppen vård, vilket innebär att slutenvårdade patienter behåller samma kontaktmän även efter utskrivning. I vissa fall kan en sådan relation vara avsedd att bestå över en mycket lång tid framåt. Man kan säga att när och personalgrupp arbeen samma

88 Bilaga 3 SOU 199188

tar med såväl sluten som öppen vård är likheten mellan kontaktmannaskapet och case management-funktionen större än när sektomkliniken inte har samma personal i sluten och öppen vård. I Spris rapport Psykiatri i samverkan 1984 beskrivs kontaktmannens uppgifter på följande sätt

Det är till kontaktmarmen som patienten i första hand skall vända sig för att diskutera sina problem och ställa frågor om behandlingen m.m. Det är kontaktmannen som skall hjälpa patienten att hålla kontakt med livet utanför institutionen. Samtal med anhöriga, arbetsplatser, sociala myndigheter m.fl. ingår i dessa uppgifter. Skötarens tilläggsutbildning behöver därför inriktas på samhällsorienterade frågor och psykoterapeutiskt förhållningssätt. Skötarna bör också få ökade kunskaper om mediciner och vanliga biverkningar till dessa. s. 120 Som kontaktmån utses vanligtvis personal med kort eller medellång utbildning såsom skötare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och socioterapeuter. Variationer finns givetvis beroende på klinikens arbetssätt i övrigt. Inom vissa psykiatriska sektorer har kontaktmän givits större befogenheter än i landet i övrigt. Kontaktmän vad som troligtvis förekommer med lång erfarenhet har vissa håll även delegerats funktionen som behandlingsansvarig, vilken normalt tillfaller psykiatrer, psykologer eller kuratorer. I vilken mån kontaktmän utför hembesök kan också anses vara kopplat till koninnehåll. Även här finns variationer taktmannaskapets stora mellan sektorerkliniker i Sverige. I Socialstyrelsens rapport, Ilsykiatri i utveckling mot öppnare vårdformer för ökad samverkan PM 198821, berörs också kontaktmannafunktionen, bl.a. i anslutning till en diskussion ökad tillgång till psykiatriskt stöd i patientens om hem. För att tillgodose kontinuiteten i vården bör varje patient ha en psykiatrisk personal som sin kontaktman. Kontaktmannen skall tillsammans med patienten och i samverkan med andra i teamet och med bl.a. socialtjänsten arbeta efter en behandlingsplan. Kontaktmarmen kan vara vem som helst inom teamet men är ofta en skötare. Genom god tillgång till fortbildning och handledning kan skötaren genom att delegeringsförfarandet enligt SOSFS 19837 tillämpas fungera som den psykiatriska verksamhetens förlängda ute i patientens hem. I samarbete med arm

SOU 199188 Bilaga 3 8

den sociala hemtjänstpersonalen och primärvården kan då

man

uppnå den kombination av socialt stöd, sjukvård och psykiatris-

ka insatser som merparten de f.d. långtidsvårdade visat sig av

behöva i varje fall periodvis. 55-56

4.2 Stödperson enligt den

nya

tvångsvårdslagstiftningen

Gällande lag om psykiatrisk tvångsvård i vissa fall LSPV innehåller inte någon rätt till kontaktperson, även det

redan i dag är vanligt förekommande särskild kontakt-

att en

person utses bland vårdpersonalen vid psykiatrisk vård. I samband med försöksutskrivning enligt LSPV kan patienten ställas under tillsyn lämplig denna

av en person, men person har då främst kontrollfunktion. en

I den nya lagen om psykiatrisk tvångsvård, träder i

som

kraft den l januari 1992, har bl.a. rätten för den vårdade

att

få en Stödperson utsedd tillkommit.

Stödperson

30 § När patienten begär det, skall Stödperson utses. En en

Stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått patientens

veta om

hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Stödperson utses av den nämnd som avses i lagen l980l2 om törtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.

31 § Chefsöverläkare vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan

alltid göras när chefsöverläkaren ansöker medgivande till tvångsvård om enligt 12 eller 14

patienten överklagar chefsöverläkarens beslut intagning

om enligt 6 patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.

90 Bilaga 3 SOU 199188

När tvängsvården av en patient, för vilken Stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämnden detta. om

I anslutning till de allmänna de resonemangen om tvångsvårdades rätt till Stödperson i regeringens proposition om psykiatrisk tvångsvård 19909158 nämns även m.m. socialtjänstens bestämmelser kontaktpersonkontaktman om enligt SoL, LVU och LVM Så

se ovan. som den planerade funk-

tionen med Stödperson är avsedd att fungera finns vissa likheter med kontaktpersonkontaktman inom socialtjänsten, särskilt den funktion regleras SoL. som genom Stödpersonen i den nya tvångslagen inom psykiatrin skall i första hand vara ett personligt stöd praktiskt och psykologiskt - - en person som står på patientens sida när t.ex. utskrivning diskuteras. Stödpersonen har däremot inte någon kontrollfunktion t.ex. kontaktperson som en enligt LVU har. Enligt § 41 rättshjälpslagen 1972429 kan person som vårdas enligt LSPV redan idag i vissa fall beviljas rättshjälp genom offentligt biträde. Den möjligheten kvarstår oförändrad. Den möjligheten för patienten få nya att en Stödperson är snarare ett komplement.

Socialberedningen framhöll på sin tid att patienterna i

praktiken ganska sällan har juridisk hjälp i form offentav ligt biträde i ärenden hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden. Det är bakgrunden till att rätten till stödperson finns i den tvângslagen. nya Beredningen framhöll likaså att sådana biträden sällan kunnat tillföra ärendena något av större värde och att de över huvud taget haft svårt att ett lämpligt sätt biträda klienterna i dessa frågor.

Enligt beredningen kan det därför ifrågasättas tvångsinom en tagen patient inte har större nytta stöd i av av en person som första hand är väl insatt i andra frågor än juridiska. Det kan gälla medicinska och sociala frågor, samspelet mellan sjukvård och socialtjänst samt organisatoriska frågor över huvud taget inom sjukvården och socialtjänsten. Den intagnes möjligheter att undgå tvångsvård kan bero de alternativ står till av som buds, dvs. om tvångsvården är absolut nödvändig eller inte. prop. 19909158

Socialberedningen var inne på att Stödperson skulle förord-

nas för patienten främst i samband med den rättsliga pröv-

ningen av tvångsvårdsförutsättningama. Enligt propositionen

SOU 199188 Bilaga 3 91

kan det dock vara betydelsefullt för den tvångsintagne att ha tillgång till en särskild Stödperson för olika ändamål under hela tvångsvårdsperioden, även om det framhålls att stödpersonen därtill har en viktig funktion att fylla i samband med domstolsprövning. Likaså poängteras det i propositionen Stödperson i att en första hand skall utses då patienten begär det och definitivt aldrig när patienten avböjer biträde av en Stödperson, vilket avviker något från beredningens förslag. Vidare konstateras det i propositionen att vid val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse. Inget hindrar att t.ex. en god man för patienten utses till Stödperson, om detta bedöms lämpligt och patienten inte har annan uppfattning. Självfallet bör alla patienter som tas för tvångsvård informeras om sin rätt att hjälp av en stödperson. När det gäller stödpersonens kompetens och funktion nämns följande i propositionen, utöver vad tidigare som återgivits Uppgiften för en stödperson bör allmänt sett vara att svara för personligt bistånd som patienten behöver grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Patienten kan lättare tänkas acceptera stöd av någon som saknar koppling till vårdinstitutionen. För patienten kan det vara psykologiskt betydelsefullt att en utomstående person håller en fortlöpande kontakt med honom under vårdtiden. Därför kan det vara lämpligt att införa ett system med särskilt förordnade stödpersoner. Det bör vara enskilda som frivillig bas fungerar som stödpersoner. Rekryteringen hit bör ske bland personer som är särskilt intresserade av hithörande frågor. Helst bör de ha kunskaper om och erfarenheter från sjukvården och socialtjänsten. Sådana yrkeskategorier som t.ex. kuratorer och socialarbetare kan vara särskilt lämpade. I andra fall kan viss utbildning behöva anordnas för dem som åtar sig uppdrag som stödperson. B1.a. för att främrekryteringen bör uppdraget stödperson föreatt vara nas med viss ekonomisk ersättning.

92 Bilaga 3 SOU 199188

Klientorganisationema kan göra betydelsefulla insatser när det gäller att bygga upp kader lämpliga stöden av personer. När det gäller klientorganisationemas insatser kan nämnas att bl.a. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH beviljats bidrag från allmänna arvsfonden för att utbilda stödpersoner.

5 Inom

yrkesinriktad rehabilitering

Att få bidrag från arbetsmarknadsmyndigheten för att avlöna ett personligt arbetsbiträde är en möjlighet för handikappade som behöver särskilt stöd för att klara sig ute i arbetslivet

se personlig assistans under 1.2 ovan. Bidraget kan ges till

arbetsgivare eller till annan som har kostnad för arbetsbiträdet. Arbetsbiträdet är oftast någon anställd annan som arbetsgivaren avdelar för att biträda den handikappade i arbetet. Arbetsbiträdesinstrumentet har ännu inte använts i så stor utsträckning för med psykiskt arbetshandikapp. I personer samband med att flexibelt lönebidrag införs bå 199192 ska det för den enskilde arbetshandikappade upprättas handen lingsplan som regelbundet ska följas upp så att lönebidragsanställningen blir rehabiliterande och utvecklande. Möjligheterna till stödinsatser ska särskilt uppmärksammas i den här handlingsplanen är det Från arbetsmarknadsverket hoppas man att bl.a. den psykiatriska vården ska kunna erbjuda stödjande insatser. För vissa personer innebär inte tidigare nämnda arbetsbiträdesinstrument tillräckligt stöd utan det kan finnas ett betydligt större behov av stödinsatser. Från AMS menar man att det skulle kunna vara intressant i någon om man form av försöksverksamhet prövade former med utökat stöd i arbetslivet efter det amerikanska systemet med s.k. supported employment. Supported employment bygger att ge ett mer omfattnade stöd i samband med en anställning än vad arbetsbiträdet kan ge. Det skulle kunna kombination ses som en av förrehabilitering och arbetsmarknadspolitiskt stöd. Någon form av gemensam finansiering tänker sig skulle kunna man tillämpas under en försökstid.

SOU 199188 Bilaga 3 93

6 Referenslista

Frivårdens 1991 10

arbetsformer och resurser Ds

Om ändring i brottsbalken Villkorlig frigivning och m.m. kriminalvård i proposition

frihet m.m.. Regeringens

19828385 Om socialtjänsten. Regeringens proposition 1979801

Rätten till bistånd. Allmänna råd från socialstyrelsen 19811

En vanlig människa om kontaktpersonerkontaktfamiljer i socialt arbete. Socialstyrelsen redovisar 19853 Bagger-Sjöbäck, B. Personlig assistans genomgång och analys 21 rättsfall samt synpunkter på vissa ställda fråav Arbetsmaterial från socialstyrelsen, 1990 gor. Handikapp Välfärd Rättvisa. Betänkande av 1989 års handikapputredning. SOU 199146

Tvångsvård av vuxna missbrukare, m.m. Regeringens proposition 198788147 LVM-lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Allmänna råd från socialstyrelsen 19826

Vård i vissa barn och ungdomar. Regeringens

fall av pro-

position 19899028 Psykiatri i samverkan. Spri rapport 1984176

Iâsykiatri i utveckling. Socialstyrelsen, PM 198821

Om psykiatrisk tvångsvård m.m. Regeringens proposition l9909l58 Omsorger om vissa handikappade. Betänkande från omsorgskommittén. SOU 198126

KUNGL. BIBL.

1991-12-1 2

.3199 Säâi- M

. Aj

Statens

offentliga utredningar

1991 Kronologisk förteckning

Flykting- och immigrationspolitiken.A. 33.Brandenpå Sally Albatross.Den9-12januari 1990. . Finansielltillsyn. Fi. Fö. . Statensroll vid främjande av export. UD. 34.HIV-smittade ersättningför ideell skada.Ju. . - Miljölagstiftningen i framtiden.M. 35.Några frågori anslutningtill en arbetsgivarperiod . Miljölagstiftningen i framtiden.Bilagedel. inom sjukpenningförsäkringen. S. . Sekretariatetskartläggningochanalys.M. 36.Ny kunskapochförnyelse.C.

O Utvärdering av SBU. StatensBeredningför Ut- 37.Räknamedmiljön Förslagtill och . naturvärdering av medicinskmetodik.S. miljöräkenskaper. Fi.

Sportsligochekonomiskutvecklinginom trav- 38.Räknamedmiljön Förslagtill natur- och

ochgaloppsporten.Fi. miljöräkenskaper.Bilagedel.Fi.

Beskattning av kraftföretag.Fi 39.Säkrareförare.K.

Lokala sjukförsäkringsregister. 40.Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny - 10.Affärstidema.C. organisation av stödettill myndigheteroch rege- 1 Affärstidema.Bilagedel.C. ringskansli.C.

12.Ungdomoch makt.C. 41.Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny - 13.Spelreglemapå arbetsmarknaden. A. organisation stödettill myndigheteroch av rege- 14.Denregionalabil- och körkortsadminislxationen. K. ringskansli.Bilagedel.C.

15.lnforrnationensroll som handlingsunderlag 42.Aborteradefoster, - m.m. styrningoch ekonomi. 43. Den framtidalänsbostadsnämnden. Bo.

16.Gemensammaregler lagstiftning,klassifikationer 44.Examination som kvalitetskontroll i högskolan.U. och informationsteknologi. 45.Päföljdsfrågor.Frigivning från anstalt, Ju. m.m. 17.Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitets- - 46.Handikapp,Välfärd, Rättvisa.

säkringoch Sprisutvecklingsprojekt 47.Pâ väg exempelpå förändringsarbeten inom - 18.Informationsstrukturför hälso-och sjukvården en verksamheterför psykisktstörda.S. utvecklingsprocess. 48.Bistånd genom internationellaorganisationer.UD.

19.Storstadenstrafiksystem. Överenskommelser 49.Bistånd internationellaorganisationer. om genom trafik och miljö i Stockholms-Göteborgs-och Annex Det multilateralabiståndetsorganisationer.

Malmöregionema.K. UD.

20.Kapitalkostnaderinom försvaret.Nya former för 50.Bistånd genom internationellaorganisationer.

finansiell styrning.Fö. Annex Sverigeoch u-ländemai FN återblick. - en 21.Personregistreringinom arbetslivs-,forsknings-och UD.

massmedieområdena, m.m. Ju. 51.Bistånd internationellaorganisationer. genom 22.Översyn lagstiftningen träfiberråvara. Annex Särstudier. av om UD. 23.Ett nytt BFR Byggforskningen 90-talet. Bo. 52.Alkoholbeskatmingen.Fi. - 24.Visst går det an Del 2 och C. 53. Forskning och teknik för flyget. Fö.

25.Frikommunförsöket.Erfarenheter försöken av med 54. Skola skolbarnsomsorg helhet.U. - - en en friare nämndorganisation.C. 55.Sverigesnationalrapport till FNs konferens om miljö

26.Kommunalaentreprenader.Vad är möjligt En och utveckling UNCED 1992.M. analys av rättslägetochdet statligaregelverkets 56.Kompetensutveckling utmaning.A. - en roll. C. 57. Arbetslöshetsförsälcringen finansierings- - 27.Kapitalavkastningeni bytesbalansen.Tre systemet. A.

expertrapporter. Fi. 58.Ett nytt turistråd.

28.Konkurrenseni Sverige en kartläggning av konkur- 59.Konkurrensför ökadvälfärd.Del rensförhållandenai 61 branscher.Del och 1 C. Konkurrensför ökad välfärd. Del

29.Periodiskahälsoundersökningar i vissastatliga, Konkurrensför ökadvälfärd. Bilagor. C.

kommunalaoch landstingskommunala anställningar. 60. Olika men ändålika. Om invandrarungdomari det

C. mångkulturellaSverige.C.

30.Särskolan -en primärkommunalskola.U. 61. Statens bostadskredimämndorganisationoch - 31.Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000. dimensionering.Bo.

U. 62. Vissa särskildafrågorbeträffandeintegritets-

32.Naturvårdsverketsuppgifterochorganisation.M. skyddetpå ADB-området.Ju.

Statens offentliga utredningar 1991

Kronologisk förteckning

63. Tillsynen över hälso-och sjukvården. 64.Att förvalta kulturmiljöer. U. 65.Ett samordnat vuxenstudiestöd. U. 66.Hemslöjdi samverkan. 67.Samhalli går, i dag,i morgon. A. 68.Frikommunförsöket.Erfarenheter försöksverk- av samhetenmed avsteg från statlig reglering m.m. C. 69.Frikommunförsöket. Erfarenheter av försöksverksamhetenmed avsteg från statlig reglering m.m. Särskildbilaga.C. 70.Ombudsman för bam och ungdom. 71.Teatems kosmadsutveckling1975-1990 med särskildastudier av Operan,Dramaten och Riksteatern.U. 72. En kreativ studiemiljö högskolebiblioteket som pedagogisk resurs. U. 73.Vänersjöfarten.K. 74. Krediter för utveckling.UD. 75.Organiserad rasism. A. 76.Miljön och förpackningarna.M. 77. Miljön och förpackningarna.Livscykelanalyser för förpackningsmaterial beräkning av miljöbelastning.Bilaga. M. 78. Krav pâ förändring synpunkter från psykiskt stördaoch anhöriga. 79.Det framtida trafiksäkerhetsarbetet. K. 80.Kommunaltpartistöd. C. 81.Fastighetsleasing. Ju. 82. Drivkrafter för produktivitetoch välstånd. 83.FoU för industriell utveckling.Svensk kollektivforskning 1991.1. 84. smuggling ochtullbedrägeri.Fi. 85.Historiskaarrenden förslagtill friköpslag.Ju. - 86.Ny hyreslag.Bo. 87.Yrkesofñceramaspensionsålderoch åldersstruktur. Fö. 88.Stödoch samordningkring psykiskt störda ett kunskapsunderlag. -

Statens offentliga utredningar

1991 Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Ombudsmanför barnoch ungdom.[70]

Personregistreringinom arbetslivs-.forsknings-och Krav på förändring synpunkterfrån psykiskt -

massmedieområdena, [21] stördaoch anhöriga.[78] m.m. l-IlV-smittade ersättningför ideell skada.[34] Stödochsamordningkring psykisktstörda ett kunskapsunderlag. [88] Påföljdsfrågor. Frigivning från anstalt, m.m. [45] -

Vissa särskildafrågor beträffandeintegritetsskyddet

på ADB-området. [62] Kommunikationsdepartementet

Fastighetsleasing. Den regionalabil- ochkörkortsadministrationen.[14]

Historiska arrenden förslag till friköpslag. [85] Storstadenstrafiksystem. överenskommelser - om trafik och miljö i Stockholms-Göteborgs-och Malmö-

Utrikesdepartementet regionerna.[19]

Säkrareförare[39] Statens roll vid främjande av export. [3] Vänersjöfarten[73] Bistånd genom internationellaorganisationer.[48] Det framtida trafiksäkerhetsarbetet. [79] Bistånd genom internationellaorganisationer.Annex

Det multilateralabiståndetsorganisationer.[49] Finansdepartementet

Bistånd genom internationellaorganisationer.Annex Finansielltillsyn. [2] Sverigeoch u-ländemai FN - en återblick. [50] Bistånd internationellaorganisationer.Annex sportslig ochekonomiskutvecklinginom trav- och genom Särstudier.[51] galoppsporten.[7]

Beskattning av kraftföretag.[8] Krediter för utveckling. [74] Kapitalavkastningeni bytesbalansen.

Tre expertrapporter. [27]

Försvarsdepartementet Räknamedmiljön Förslagtill

natur- och miljö- Kapitalkostnaderinom försvaret. Nya former för räkenskaper.[37]

finansiell styrning. [20] Räknamedmiljön Förslagtill natur- och miljö-

Brandenpå Sally Albatross. Den 9-12januari 1990.[33] räkenskaper.Bilagedel.[38]

Forskningoch teknik för flyget. [53] Alkoholbeskattningen.[52]

Yrkesofñceramaspensionsålderochalderssmiktur.[87] smuggling och tullbedrägeri.[84]

Utbildningsdepartementet Socialdepartementet

Särskolan -en primärkommunalskola.[30] Utvärdering av SBU. StatensBeredningför Ut-värde- Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000. ring av medicinskmetodik. [6] [31] Lokala sjukförsäkringsregister[9] Examination som kvalitetskontrolli högskolan.[44] Informationensroll som handlingsunderlag styrning - Skola skolbarnsomsorg en helhet.[54] och ekonomi.[l5]. - - Att förvalta kulturmiljöer. [64] Gemensammaregler lagstiftning, klassiñkationeroch - Ett samordnatvuxenstudiestöd.[65] informationsteknologi.[16]. Teaternskosmadsutveckling1975-1990 Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitetssä- med särskilda studier av Operan,Dramaten kring ochSprisutvecklingsprojekt.[17]. och Riksteatern.[71] Informationsstrukturför hälso-och sjukvården en utvecklingsprocess.[18]. En kreativ studiemiljö högskolebiblioteketsom -

pedagogisk resurs. [72] Någrafrågor i anslutningtill en arbetsgivarperiodinom

sjukpenningförsäkringen.[35]

Arbetsmarknadsdepartementet

Aborteradefoster, m.m. [42] Handikapp,Välfärd, Rättvisa.[46] Flykting- och immigrationspolitiken.[l]

På väg exempelpâ förändringsarbeten inom Spelreglemapåarbetsmarknaden. [13] verksamheterför psykiskt störda. [47] Kompetensutveckling en utmaning.[56] - Tillsynen över hälso-och sjukvården.[63]

Statens 1991

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Arbetslöshetsförsäkringenfinansieringssystemet. [57] Frikommunförsöket. Erfarenheter av försöksverk- - Samhalli gar, i dag, i morgon. [67] samhetenmed avsteg från statlig reglering m.m. Organiserad rasism. [75] Särskildbilaga. [69] Kommunaltpartistöd. [80] Bostadsdepartemntet Miljödepartementet Ett nytt BFR Byggforskningenpå - 90-talet. [23] Den framtidalänsbostadsnämnden. [43] Miljölagstiftningeni framtiden.[4] Statensbostadskredimämndorganisationoch Miljölagstiftningen i framtiden. Bilagedel. dimensionering.[61] Sekretariatetskartläggningochanalys. [5] Ny hyreslag.[86] Naturvårdsverkets uppgifter och organisation. [32] Sverigesnationalrapport till FNs konferens om miljö och utveckling UNCED 1992.[55] Industridepartementet - Miljön och förpackningarna.[76] Översyn lagstiftningen om träñberrávara.[22] Miljön och förpackningarna. Livscykelanalyser av Ett nytt turistrad.[58] för förpackningsmaterial beräkning av - Hemslöjdi samverkan[66] miljöbelastning.Bilaga. [77] Drivkrafter för produktivitet och välstånd.[82] FoU för industriell utveckling.Svenskkollektivforskning 1991.[83]

Civildepartementet Affarstidema.[10] Affarstidema.Bilagedel. Ungdomoch makt.[l2] Visst går detan Del 2 och [24] Frikommunförsöket.Erfarenheter försökenmed av en friare nämndorganisation.[25] Kommunalaentreprenader.Vad är möjligt En analys av rättslägetoch det statligaregelverketsroll. [26] Konkurrenseni Sverige en kartläggning av konkur- rensförhâllandenai61 branscher.Del 1 och [28] Periodiskahälsoundersökningar i vissastatliga, kommunala och landstingskommunalaanställningar.[29] Ny kunskap och förnyelse.[36] Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny organisation av stödet till myndigheteroch regeringskansli.[40] Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny organisation av stödet till myndigheteroch regeringskansli.Bilagedel.[41] Konkurrens för ökad välfärd.Del Konkurrensför ökadvälfärd. Del Konkurrens för ökadvälfärd. Bilagor. [59] Olika men ändå lika. Om invandrarungdomar i det mångkulturella Sverige.[60] Frikommunförsöket. Erfarenheter försöksverk- av samheten med avsteg från statlig reglering m.m. [68]

Q u

f v

V , A ut

t f ü O u . i , 1k

åns . x i f 6 J na n

f 4

- Q . f

ALLMANNA F RLAÖH

L - .. ° .av a d X BI-ISlÄl.l.NlN'-ARZ ALLMÄNNAFÖRLAGET. KUNllJÄtgS'[,Vl064'LQQç§wlM, .. . TEL 08-7399630. FAX 08-739 95748; ä uJNIQRMATIONSBUKIIANDliLN, MALMFORGSGKFNN vm BRUNKEBERGSIORG, STOCKHOLM. 5

ISBN 91-38-10897-6 ISSN 0375-250X s