Psykiskt störda i socialförsäkringen : ett kunskapsunderlag : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

kunskapsundedag

- ett

De|betönkonde av

Psykiotriutredningen

Sfockho|m 1 992

SOU 1992 77

KE Oc

Statens offentliga utredningar

ggg

Socialdepartementet

störda

Psykiskt

i

socialförsäkringen

kunskapsunderlag

ett

i

-

i

i

Delbetänkande

av Psykiatriutredningen

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, också uppdrag av regeringskansliets som törvaltningskontor ombesöxjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08739 96 30 Telefax 08739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Omslagsfoto Monica Lundevall

Berankandenutgivnaav Psykiatriutredningen

exempelpå fördrzdringsarbeten inom verksamheter för psykiskt störda På väg- SOU 199147

Krav på förändring synpunkter från psykiskt störda ochanhöriga - SOU 199178

Stödoch samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag - SOU 199188

Rätt till bostad om psykiskt stordas boende - SOU 199192

Psykiskt stördas situation i kommunerna en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv SOU 19923

Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv - SOU 19924

Psykiatrin och desspatienter levnadsförhållanden, vårdens innehålloch utveckling SOU 199237

psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stöd och värd livskvalitet för SOU 199246

Psykiskt stördai socialförsäkringen ett kunskapsunderlag - SOU 199277

slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stödoch vård för psykiskt sjuka SOU 199273

ISBN 91-38-13138-2 NORSTEDTS TRYCKERI AB 1992 ISSN 0375-25OX Stockholm

SOU 199277

Förord

Psykiatriutredningen, som är en parlamentarisk kommitté, har arbetat sedan november 1990 med frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Enligt sina direktiv dir. 199071 skall utredningen, utifrån en kartläggning, föreslå åtgärder som syftar till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Uppdraget, som täcker alla områden i samhället särskild betydelse för av psykiskt störda, gäller främst de psykiskt långtidssjuka. Utredningen överlämnade i september 1992 sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet- service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273 till regeringen. De kartläggningar som genomförts har redovisats i ett antal delbetänkanden från utredningen. Frågor om socialförsäkringen och den rehabilitering som sker i anslutning till denna har varit de ett av viktigaste områdena för analyser och förslag. För att underlag för sina överväganden har utredningen initierat olika studier, materialbearbetningar m.m. I slutbetänkandet redovisas de uppgifter som direkt legat till underlag för arbetet med våra förslag. Utöver vad där redovisas har våra

som studier givit ytterligare

material och som enligt vår bedömning bör ha allmänt ett intresse. Materialet bör bl.a. kunna användas för målinatt rikta och vidareutveckla rehabiliteringen av psykiskt störda. Vi har därför valt att i detta särskilda delbetänkande lämna en mer utförlig redovisning av resultaten av våra studier. Vid utarbetandet betänkandet har av Riksförsäkringsverket sakgranskat innehållet och lämnat synpunkter. De reformer går under som samlingsnamnet arbetslinjen och som syftar till att genom en utvecklad rehabilitering minska utslagningen från arbetslivet och beroendet bidrag från av socialförsäkringen är bland de mest betydelsefulla inom socialpolitiken under senare år. Riksdagen har beslutat att sätta

4 Förord SOU 199277

upp mål att det så kallade ohälsotalet skall sänkas. Ett som omfattande förändrings- och förnyelsearbete har bedrivits främst inom försäkringskassoma. Psykiatriutredningen kunde tidigt i sitt arbete konstatera att många av dem som var verksamma med att ge service, stöd och vård till psykiskt störda var kritiska mot rehabiliteringens utformning. Det framfördes att en stor del av de med långvariga psykiska störningar inte kommit att omfattas av de insatser som gjorts inom ramen för arbetslinjen. Våra studier initierades för att närmare belysa dessa frågeställningar. Resultaten är enligt vår mening till vissa delar uppseendeväckande. De psykiskt störda är en stor grupp bland dem som har behov rehabilitering. Kunskaperna om de psykiskt störda av har visat sig vara små och rehabiliteringsinsatsema outvecklade. Enligt de läkare som svarar för intyg till försäkringskassan skulle uppemot en tredjedel av alla beslut om förtidspension och sjukbidrag för psykiskt störda kunna undvikas med en bättre utformad rehabilitering. Insatserna i arbetslinjen har hittills främst inriktats mot att minska utslagningen av dem som har en anställning. De många psykiskt störda aldrig haft något jobb eller som som har en svag anknytning till arbetsmarknaden har ställts utanför. Möjligheterna till en långsiktig rehabilitering av de psykiskt störda i relativt unga år fått en förtidspension eller som sjukbidrag tas inte tillvara. Försäkringskassorna har delvis lyckats med målet att sänka ohälsotalet. Hela sänkningen gäller dock sjukskrivningen. Förtidspensioneringarna fortsätter att öka. Offensiven mot ohälsan måste enligt vår mening omfatta också insatser för att utveckla rehabiliteringsåtgärdema i anslutning till förtidspensionema. Våra studier visar inte endast problemen var finns utan pekar också på olika möjligheter när det gäller rehabiliteringen av psykiskt störda. Förhoppningen är att det material som redovisas i det här betänkandet tillsammans med de förslag som presenteras i slutbetänkandet skall leda till att psykiskt störda i realiteten kommer att omfattas av arbetslinjen. Enligt vår bedömning är det nödvändigt att psykiskt störda med förtidspension eller sjukbidrag -liksom

SOU 199277 Förord

övriga med sådana ersättningar erbjuds rehabilitering

samma villkor andra för det skall bli

som att möjligt att uppnå

det uppsatta målet ett sänkt ohälsotal. om

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jacobsson

Gert Knutsson Svante Pettersson

Harald Wilhelmsson

SOU 199277

Innehåll

Sammanfattning 9 1 Bakgrund 15 2 Förslag till förändringar socialförsäkringen 17 av 3 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och om psykiskt störda 21 4 Studie av beslut förtidspension och om sjukbidrag 33 4.1 Inledning 33 4.2 Synpunkter och kommentarer från de intygsskrivande läkama 34 4.3 Redovisning enkätsvaren 36 av 4.3.1 Enkäten till föredragande i försäkringskassan 38 4.3.2 Enkäten till de intygsskrivande läkarna 71

Bilagor

SOU 199277

Sammanfattning

Psykiatriutredningen hari uppdrag att redovisa förslag om hur organisation och ansvarsfördelning bör förändras för att psykiskt stördas välfärd skall kunna förbättras. Förslagen skall enligt utredningens direktiv baseras på en kartläggning av hur psykiskt stördas levnadsförhållanden påverkats av avvecklingen av mentalsjukhusen. Uppdraget gäller främst de som har en långvarig och svår psykisk störning. Utredningen har valt att redovisa sin kartläggning i ett antal delbetänkanden och detta betänkande är ett led i denna redovisning. Psykiatriutredningens sammanfattande analyser och förslag har presenterats i betänkandet Välfärd och valfrihetservice, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273. Slutbetänkandet överlämnades till regeringen i september 1992. Utredningens uppdrag täcker alla de områden av samhället som är har särskild betydelse för svårt psykiskt störda. Socialförsäkringen är ett sådant område både vad gäller välfärden och de samlade kostnaderna för insatser till psykiskt störda. Utredningen har beräknat att de totala samhällskostnadema för service, stöd och vård till psykiskt störda uppgår till lägst 40 miljarder kronor. Av dessa faller ca 12 miljarder socialförsäkringen som därmed svarar för de största kostnaderna bland insatserna för psykiskt störda. Förändringar i socialförsäkringen är ett tre huvudomav råden för utredningsförslagen. De till syftar att ett bättre sätt än hittills garantera att psykiskt störda omfattas arbetsav linjen och att rehabiliteringen utvecklas. I slutbetänkandet föreslås bl.a. att försäkringskassan skall för samma ansvar rehabiliteringen av alla försäkrade oavsett om de har en anställning eller inte. Förslag lämnas också bl.a. om ett nytt bidrag från socialförsäkringen rehabiliteringsbidrag - - som skall utgå till dem som deltar i rehabilitering och hittills som haft förtidspension eller sjukbidrag.

1 O Sammanfattning SOU 199277

Karakteristiskt för psykiska störningar är att de ofta drabbar människor i förhållandevis unga år. Många relativt unga personer är alltså långtidssjukskrivna eller har ukbidragförtidspension med en psykiatrisk sjukdom som grund. Detta kunde utredningen konstatera redan tidigt i sitt arbete. Utredningen kunde också konstatera att det från olika håll framfördes kritiska synpunkter på hur rehabiliteringen fungerar. Det att stor del av de psykiskt störda inte kommit att angavs en omfattas av de nya och aktiva insatser som genomförts inom ramen för arbetslinjen. Samtidigt fann utredningen att kunskaperna om omfattningen och inriktningen av insatserna socialförsäkringen till psykiskt störda var mycket små. Enligt vad utredningen kunnat finna har inte några särskilda studier eller mer omfattande utvecklingsinsatser genomförts. Mot denna bakgrund initierade utredningen särskild en studie av beslut om förtidspensioner eller sjukbidrag med en psykiatrisk första eller andra diagnos. Studien gällde beslut under oktober och november 1991. Vidare har olika bearbetningar av tillgängliga diagnosrelaterade uppgifter om förtidspensioner och sjukbidrag genomförts. I detta betänkande redovisas resultaten av dessa studier. Utvecklingsstörning ses i detta sammanhang inte som en psykisk störning. Ungefär 7 000-8 000 personer får varje år beslut om nytt sjukbidrag eller ny förtidspension med en psykiatrisk första diagnos. Av samtliga nya förtidspensionersjukbidrag svarar de psykiska störningarna för ca 15 %. En fjärdedel av besluten gäller personer som har en psykosdiagnos och tre fjärdedelar gäller alltså de relativt sett lindrigare diagnoserna neuros. Som nämnts drabbar psykiska sjukdomar oftare än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. De psykiska störningarna är därför en dominerande orsak till de förtidspensioner som beviljas relativt unga människor. Personer med psykiska störningar har därmed förtidspensionsjukbidrag under genomsnittligt längre tid än de med andra diagnoser. De psykiskt störda utgör en betydligt högre andel av det totala antalet personer som har sjukbidrag eller förtidspension än vad som motsvarar deras andel av de nybeviljade pensionernabidragen. Det har tidigare inte funnits uppgifter om hur antalet perso-

SOU 1992 77 Sammanfattning

med förtidspension eller sjukbidrag fördelas ner diagnos och ålder. Av bearbetningar Riksförsäkringsverket RFV som utfört för utredningen framgår att antalet med personer en psykiatrisk första diagnos som grund för förtidspension eller sjukbidrag kan beräknas uppgå till 85 000 eller 23 % av samtliga med förtidspension eller ukbidrag. Närmare en fjärdedel av samtliga som har förtidspension eller sjukbidrag har alltså en psykiatrisk sjukdom främsta grund för sin som ersättning. Räknar man även in dem som har en psykiatrisk andra diagnos är antalet psykiskt störda drygt 100 000 persoeller 27 % alla med förtidspension eller ner av sjukbidrag. Att de psykiatriska sjukdomarna i stor utsträckning drabbar unga människor framgår av att 45 % samtliga ined förtidsav pension eller ukbidrag som är yngre än 45 är har en psykiatrisk första diagnos. Även flertalet om psykiskt störda med förtidspension återfinns i de äldre åldersgrupperna år mönstret ett helt annat än för övriga förtidspensionärer. Totalt har mer än 25 % av befolkningen i åldern 55-64 år förtidspension eller sjukbidrag; dessa har endast av en av sex en psykiatrisk första diagnos. Det regionala mönstret för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser skiljer sig också markant från det som gäller för förtidspensioneringarna i stort. Totalt sett har i första hand de glest befolkade delarna landet av många förtidspensionärer. När det gäller förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser är det däremot storstäderna som har den högsta förekomsten. Göteborg har i det närmaste dubbelt så många riket i stort. som Detta innebär också att de psykiatriska diagnosernas andel av alla pensionerbidrag varierar kraftigt mellan olika delar av landet. I Göteborg har närmare 40 % alla förtidspensioav närer en psykiatrisk första diagnos, i Stockholm ungefär var tredje. I exempelvis Västerbotten och Norrbotten har bara en av sex förtidpensionär en sådan diagnos. Utredningens studie av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund genomfördes på så sätt att föredragande tjänsteman försäkringskassan besvarade en första enkät. En ytterligare enkät sändes till den läkare som utfärdat det senaste intyget till försäkringskassan. Enkäten till försäkringskassan 2 300 vilket bedöms gav svar täcka samtliga i detta sammanhang aktuella ärenden under

12 Sammanfattning SOU 199277

oktober november 1991. Från de intygsskrivande läkarna kom drygt l 500 vilket motsvarar 69 % av svaren svar, försäkringskasseenläten. Bortfallet har studerats och bedöms inte ha påverkat resultatet. Sammantaget visar studien mycket entydigt att rehabiliteringen psykiskt störda är outvecklad. Enligt de läkare som av utfärdat de läkarutlåtanden som legat till grund för beslut om förtidspension eller sjukbidrag skulle arbetsförmågan hos 30 % patienterna kunnat påverkats positivt om rehabiliteav ringen varit bättre utformad. Läkarna bedömer således att många de aktuella förtidspensionemasjukbidragen skulle av kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad. Enligt Psykiatriutredningen år detta uppseendeväckande. De redovisade bedömningarna är också en viktig grund för de förslag som redovisas i slutbetänkandet. Samtidigt ger läkarna uttryck för en betydande optimism. Enligt deras bedömning bör 57 % av alla som erhöll förtidspension eller sjukbidrag få en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. Flertalet 41 % av samtliga bör - enligt läkarna få en rehabilitering inriktad mot ett skyddat arbete, så många 16 % bör få förnyad rehabilitemen som en ring med inriktning mot arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Det är samtidigt ett välkänt faktum att insatserna för att rehabilitera personer som fått förtidspension eller sjukbidrag till arbete är förhållandevis blygsamma och att en mycket liten andel av samtliga beslut gäller övergång från pension till annan form av försörjning. Enligt läkarna är rehabiliteringssystemet outvecklat och de menar att detta är huvudskälet till att rehabiliteringspotentialen inte tas tillvara. De största bristerna finns enligt läkarna i den yrkesinriktade rehabiliteringen och i samordningen av insat- Påfallande många av läkarna anser också att den psyserna. kiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller insatserna till de här aktuella patienterna. Av enkäten till föredragande tjänsteman försäkringskassan framgår att mindre än hälften de försäkrade hade föreslagits rehabilitering under de två år som närmast föregått det aktuella beslutet. Detta gällde även dem som enligt läkarna skulle ha kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. För dem föreslagits åtgärder förekom ofta väntetider. som Väntetider var vanligast inför arbetsmarknads- eller yrkesin-

SOU 199277 Sammanfattning 13

riktade åtgärder. Många de föreslagna av rehabiliteringsåtgärdema hade inte genomförts och detta gällde i störst utsträckning de yrkesinriktade insatserna. Försäkringskassan hade i mycket liten utsträckning köpt rehabiliteringstjänster för de berörda patienterna. Många av de aktuella personerna saknar eller har svag kontakt med arbetslivet. 20 % hade aldrig arbetat sex månader eller längre och 50 % hade inte någon anställning när det aktuella beslutet aktualiserades. Eftersom åtgärderna inom arbetslinjen främst är riktade till personer med anställning är detta en viktig förklaring till att psykiskt störda till del stor inte kommit att omfattas de insatser genomförs inom av som ramen för arbetslinjen. Vid sidan av den aktuella psykiatriska sjukdomen bristen var på anpassat arbete och individens oförmåga att klara de sociakrav som arbetslivet ställer, de faktorer haft störst som betydelse för det beslut som fattades. Patientens utsago egen och inställning till arbete också var annan en viktig faktor. Förhållandevis många har ett missbruk del den som en av problematik som utgör grunden för beslutet. I 25 % ärenav dena hade alkohol- eller narkotikamissbruk någon betydelse för beslutet. Sådant missbruk hade avgörande en betydelse i 10 % av besluten. I någon mån förvånande är läkarna att uppger att missbruk av benzodiazepiner i 10 % fallen av var ett skäl till att beslutet aktualiserats. Detta missbruk hade en avgörande betydelse för en femtedel av dessa fall. Flertalet av intygen 65 % utfärdade läkare var av som var verksamma inom psykiatrin. Av övriga intyg anmärkvar ningsvärt många hälften utfärdade av läkare verksamma - inom olika privata verksamheter. I storstäderna närmare var vart fjärde intyg utfärdat av en sådan läkare. Många de av aktuella hade ofta ocheller personerna länge fått psykiatrisk vård hälften hade någon gång vårdats inom sluten - psykiatrisk vård. En 20 % hade dock annan grupp aldrig behandlats med psykofarmaka.

Sammantaget ger den studie som genomförts en mörk bild av hur rehabiliteringen och insatserna i anslutning till denna fungerar i dag. Svaret en av frågorna, nämligen den om de lokala rehabiliteringsgruppemas arbete, dock ger en positiv bild. Visserligen hade endast 20 % ärendena av behandlats i en sådan grupp, enligt läkarna hade närmare 70 % men av

14 Sammanfattning SOU 199277

dessa grupper fungerat bra eller mycket bra. I en öppen fråga ombads läkarna förslag till hur rehabiliteringen skulle att ge kunna utvecklas. Svaren på denna fråga visar att det finns kunskaper och idéer hur rehabiliteringsinsatsema kan om utvecklas vidare. Också denna fråga ger alltså svaren grund för förhoppningar inför framtiden. Enligt gällande regler skall läkarna till försäkringskassan redovisa bedömningar av den typ som gjorts i enkätema. Försäkringskassans erfarenhet är dock att den i det vardagliga arbetet inte får del av sådana bedömningar och kunskaper. Orsakerna till detta belyses inte i studien men en orsak kan att det finns uppgivenhet hos de intygsskrivande vara en läkarna och brist förtroende mellan dem och försäken ringskassan. Psykiatriutredningens förhoppning är att de förslag till utvecklad rehabilitering, ökat kommunalt ansvar m.m. som redovisas i slutbetänkandet skall kunna vara en grund för att lokalt utveckla rehabiliteringen psykiskt störda. Det behövs av samordning och samlade insatser som uppmärksammar en individens alla behov. Viktigt torde också vara att en dialog mellan olika berörda parter utvecklas där bl.a. rehabiliteringsförutsättningar och rollfördelning kan klargöras. Att det finns goda erfarenheter från de lokala rehabiliteringsgruppemas arbete bör härvid kunna ses som en positiv faktor som det bör vara möjligt att bygga vidare också i ett kortare perspektiv.

SOU 199277

l Bakgrund

socialförsäkringen är en mycket viktig del av den service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Psykiska störningar drabbar ofta människor tidigt i livet och det är vanligt att sjukdomen leder till svåra funktionshinder som blir bestående under lång tid. Många psykiskt störda är därför beroende av bidrag från socialförsäkringen för att klara sin försörjning. Ersättningar från socialförsäkringen utgör de största kostnaderna för den service, stöd och vård riktas som till psykiskt långtidssjuka. Frågor om socialförsäkringen, dess utformning, funktion m.m. har varit ett viktigt område för Psykiatriutredningens kartläggningar, analyser och förslag. I vårt slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273 har vi redovisat våra förslag till förändringar av bl.a. socialförsäkringen. Utredningen kunde tidigt i sitt arbete konstatera att kunskaperna om mönstret för ersättningar från socialförsäkringen till psykiskt störda var bristfälliga. Till utredningen framfördes kritiska synpunkter på hur rehabiliteringen i anslutning till socialförsäkringen fungerar för de psykiskt störda. Även vad gäller ersättningarna vid rehabilitering kunde vi konstatera att kunskaperna var dåliga och att det saknades studier som beskriver förhållandena. För att underlag för våra förslag har vi därför i samarbete med Riksförsäkringsverket genomfört olika studier, materialbearbetningar m.m. Detta material har legat till grund för förslagen. I vårt slutbetänkande redovisas de uppgifter som har direkt samband med våra förslag till förändringar. Ett syfte med de förslag redovisas i slutbetänkandet är som att rehabiliteringsinsatserna för de personer som är aktuella för ersättningar från socialförsäkringen till följd av psykiska sjukdomar skall intensifieras och vidareutvecklas. Resultaten av de studier vi genomfört bör kunna ett viktigt underlag vara

16 Bakgrund SOU 199277

för att målinrikta och utveckla dessa insatser. Våra studier har givit en rad resultat utöver dem som redovisas i slutbetänkandet. Vi har därför valt att mer utförligt presentera resultaten av våra studier i denna särskilda delrapport. En förhoppning är också att materialet skall stimulera till fortsatt kunskapsuppbyggnad, inte minst på det lokala planet. I första hand riktar sig rapporten till handläggare och tjänstemän inom försäkringskassoma. Men även de läkare som utfärdar olika intyg bör liksom andra deltar i exempelvis som de lokala rehabiliteringsgruppemas verksamheter ha intresse av att ta del av rapporten. Karakteristiskt för de psykiska störningarna är att de ofta ger upphov till långvariga funktionshinder. De studier som vi genomfört gäller därför i första förtidspensioneringar och sjukbidrag. Som angivits har Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande SOU 199273 föreslagit förändringar i socialförsäkringen. Förslagen syftar till att skapa bättre förutsättningar för rehabilitering av psykiskt störda. Som bakgrundsinformation återges våra förslag kortfattat i kapitel I kapitel 3 presenteras vissa allmänna uppgifter om sjukskrivningar och förtidspensioner ukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund. Bl.a. redovisas en bearbetning som Riksförsäkringsverket gjort på värt uppdrag av uppgifter om personer som uppbär förtidspensionsjukbidrag. Detta är ett unikt material genom att det är första gången diagnossom relaterade statistiska uppgifter kunnat presenteras om dem som vid ett visst tillfälle uppbär förtidspensionsjukbidrag. I kapitel 4 redovisas resultatet av en studie av beslut sjukom bidrag och förtidspension under oktober november 1991 som genomförts av Psykiatriutredningen i samarbete med Riksförsäkringsverket.

SOU 199277

Förslag till förändringar av socialförsäkringen

Psykiatriutredningen har i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och värd för psykiskt störda SOU - 199273 lagt fram ett antal förslag till förändringar socialav försäkringen. Förslagen syftar till att förbättra förutsättningarför framgångsrik rehabilitering. na en Socialförsäkringen har

en generell inriktning och i försäkringssystemet tas inte hän-

syn till vilken diagnos den försäkrade har. Huvuddelen som av Psykiatriutredningens förslag gäller därmed alla försäkrade, men förslagen är inriktade på att undanröja de särskilda hinder kan finnas för att rehabilitera som psykiskt störda. Utredningen har överlämnat sina förslag till regeringen. Efter remissbehandling förslagen kommer av regeringen att lämna sina förslag till riksdagen. Beslut om förslagen kan tas av riksdagen tidigast höstenvintern 1993. Psykiatriutredningens förslag är i sammanfattning

Försäkringskassans ansvari den yrkesinrilaade rehabiliteringen skall förtydligas

Försäkringskassan har i dag tillsammans med arbetsgivarna huvudansvaret för rehabilitering av personer med anställning och Arbetsmarknadsverket har för ansvaret rehabilitering av dem inte har någon anställning. som Förtidspensionerade betraktas som arbetslösa och faller alltså under Arbetsmarknadsverkets ansvar.

Psykiatriutredningen föreslår att denna ansvarsfördelning

ändras så att försäkringskassan får för alla samma ansvar försäkrade, oavsett om de har anställning eller

Den ekonomiska inom vilken ram försäkringskassan kan köpa arbetslivsinriktad rehabilitering bör ökas för

I och med att försäkringskassan får för alla samma ansvar

18 Förslag till förändringar socialförsäkringen SOU 199277 av

försäkrade skall kassan också ha samma möjlighet att köpa arbetslivsinriktad rehabilitering till alla försäkrade. Den ram inom vilken försäkringskassan kan köpa sådana tjänster bör därför ökas. De särskilda ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall ökas med särskild inriktning mot psykiatrin Sedan år 1991 får sjukvårdshuvudmännen särskild ersättning från staten för rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Ersättning utgår efter det att avtal träffats med försäkringskassan om hur medlen skall användas. Ersättningen syftar till att eliminera flaskhalsar i sjukvården som orsakar ökade kostnader i socialförsäkringen. Psykiatriutredningen föreslår att ersättningen byggs ut med särskild inriktning mot den psykiatriska sjukvården. Psykiatrin är den medicinska verksamhet som i störst utsträckning riktar sig till i förvärvsaktiv ålder och en utbyggd ersättpersoner ning skapar goda förutsättningar för att nödvändiga psykiatriska insatser kommer de är sjukskrivna eller får personer som förtidspensionsjukbidrag till del. från socialförsäkringen införs reha- En ny ersättning biliteringsbidrag Den rehabiliteringsersättning infördes från och med år som 1992 utgår till deltar i arbetslivsinriktad rehabipersoner som litering. Med nuvarande utformning av rehabiliteringsersättningen får personer som har förtidspension eller sjukbidrag inte någon sådan ersättning. Därmed omfattas personer med förtidspension eller sjukbidrag heller inte av det rehabiliteringsansvar för försäkringskassan som regleras i 22 kap. i lagen allmän försäkring. Särskilt bidrag kan dock utgå till om dessa personer. Psykiatriutredningen föreslår att försäkrade som har rätt till förtidspension eller sjukbidrag skall få rehabiliteringsbidrag de deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering eller i verksamom het förbereder för sådan rehabilitering. Den särskilda som ersättning för kostnader till följd av att den försäkrade deltar i rehabiliteringen som finns i anslutning till rehabiliteringsersättningen skall kunna utgå till den som har rehabiliteringsbidrag. Rehabiliteringsbidraget skall motsvara förtidspensio-

SOU 199277 Förslag till förändringar socialförsäkringen av

nen eller sjukbidraget och beräknas på sätt dessa. samma som Psykiatriutredningen föreslår vidare att sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall skall beviljas till personer som är yngre än 35 år.

Försäkringskassan skall under en övergångsperiod kunna köpa erforderlig kompetens

Kraven kompetens inom försäkringskassan ökar Psykiom atriutredningens förslag genomförs. För att kunna fullgöra sina uppgifter skall försäkringskassan under femårsperiod en kunna köpa erforderlig kompetens inom den kassan ram som förfogar över för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering.

Försäkringskassan skall på försök kunna finansiera

vissa arbeten för arbetshandikappade Steget ut i arbetslivet efter avslutad rehabilitering är ett avgörande steg. Erfarenheterna visar att det ofta är svårt att med nuvarande arbetsmarknadspolitiska medel ordna anpassade arbeten som gör det möjligt för med långvariga personer funktionshinder att komma ut i arbetslivet. Psykiatriutredningen föreslår att försäkringskassan i något eller några län får möjlighet att finansiera vissa arbeten för arbetshandikappade som efter en längre grundläggande rehabilitering tar det första steget ut i arbetslivet. I försöksverksamheten bör försäkringskassan i fria former kunna pröva hur individanpassade arbeten kan ordnas som alternativ till långvarigt bidragsberoende.

Psykiatriutredningens förslag rörande socialförsäkringen är endast en del av utredningens alla förslag. I övrigt föreslår vi bl.a. att psykiskt störda skall omfattas rättighetslagstiftav en ning i ett handikapperspektiv och att kommunerna skall vara skyldiga att ge svårt psykiskt störda kvalificerat stöd i form av ett personligt ombud. Kommunerna skall också vara skyldiga att göra individuella behovsbedömningar och att i samverkan med bl.a. försäkringskassan göra planering hur en av behoven skall tillgodoses. Kommunerna ett huvudansvar ges för att de svårt psykiskt stördas behov tillgodoses och landstingens nuvarande vårdansvar för dem som vårdas långvarigt inom psykiatrin föreslås övergå till kommunerna. Sammantaget syftar Psykiatriutredningens förslag till att

20 Förslag till förändringar socialförsäkringen SOU 199277 av

kommunerna skall ges ett samlat ansvar för en förbättring av de svårt psykiskt stördas levnadsförhållanden. Som en betydelsefull följd av våra förslag väntar vi oss att betydligt fler av dem som drabbas av svåra psykiska störningar skall kunna förbättra sin funktionsförmåga. En målsättning är att avsevärt fler än idag skall påbörja en rehabilitering bort från beroendet av bidrag från socialförsäkringen också efter en lång period med svåra funktionshinder. En ytterligare målsättning är att en utvecklad kommunal verksamhet riktad till psykiskt störda skall vara en bas för framgångsrika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser det lokala planet. Försäkringskassan och den rehabilitering som kassan ansvarar för kommer att vara viktiga i arbetet med att ge psykiskt störda goda levnadsförhållanden och i insatserna för att ge fler möjlighet att själva svara för sin försörjning. För att dessa mål skall nås krävs ett lokalt samarbete mellan försäkringskassan, kommunen, psykiatrin och arbetsförmedlingen. Därför behöver arbetet i de lokala rehabiliteringsgruppema med psykiskt störda aktiveras. Det material läggs fram som i detta betänkande bör tillsammans med övervägandena och förslagen i huvudbetänkandet kunna ligga till grund för en aktivering av insatserna för de psykiskt störda. Psykiatriutredningens förslag redovisas utförligt i betänkandet Välfärd och valfrihet- service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273. I utredningens delbetänkanden återfinns övrigt kartläggnings- och underlagsmaterial. Dessa delbetänkanden är förtecknade före förordet till den här rapporten.

SOU 199277

3 Allmänna

uppgifter om

socialförsäkringen och psykiskt

störda

Socialförsäkringen, som bl.a. syftar till att garantera skydd för inkomstbortfall vid sjukdom, handikapp och ålderdom, är de grundläggande funktionerna i en av socialpolitiken. De ersättningar som utgår från socialförsäkringen motsvarar ca 20 % av bruttonationalprodukten och medför således been tydande omfördelning av ekonomiska resurser till förmån för grupper som permanent eller tillfälligt inte själva kan svara för sin försörjning. Under år har det också allt senare mer betonats att socialförsäkringen bör ha central roll i rehabien literingen av personer i arbetsför ålder. I enlighet med lagen allmän försäkring har om försäkringskassoma ett för rehabilitering ansvar av sjukförsäkrade. Under år har kostnaderna i

senare socialförsäkringen ökat kraf-

tigt. Riksdagen har bl.a. annat mot denna bakgrund angivit att ett mål för försäkringskassoma är att sänka ohälsotalet och olika initiativ har tagits i samlad offensiv för rehabilien tering. Denna offensiv brukar benämnas arbetslinjen. Bl.a. har försäkringskassorna fått möjligheter nya att köpa yrkesin-

riktade rehabiliteringstjänster. Särskilda medel till

sjukvårdshuvudmännen har också avsatts inom för ramen sjukförsäkringsersättningarna för rehabiliterings- och behandlingsinsat- Även Arbetslivsfondens insatser kan ser. ses i detta sammanhang. Det kan konstateras att av de reformer med anknytning till socialpolitiken genomförts under år de som senare är som gäller rehabilitering de enda mer betydande och innebusom rit att avsevärda ekonomiska för aktiva nya resurser åtgärder ställts till förfogande. Psykisk sjukdom är självfallet en grund för ersättningar från socialförsäkringen.

22 Allmänna uppgifter socialförzräkringerz och psykiskt störda SOU 199277 om

Utifrån tillgängliga diagnosuppgifter för sjukskrivningar kan uppskattas att antalet ukdagar med diagnosen psykiska störningar för korta sjukfall l-90 dagar uppgick till ca 0,8 per försäkrad år 1990 och för långa sjukfallen över 90 dagar till 1,8 per försäkrad. Ungefär 10 % av samtliga ersatta sjukdagar skulle därmed avse personer med någon psykiatrisk diagnos. Eftersom det särskilt vid kortare sjukfall inte - görs någon mer omfattande medicinsk prövning av diagnoserna kan detta dock antas underskatta den verkliga andelen sjukdagar med psykiaktriska diagnoser och den bör alltså kunna ses som en minimiuppskattning av antalet ersatta sjukdagar med psykiatrisk diagnos som grund. Vad som nyss sagts innebär att kostnaderna i sjukförsäkringen för sjukskrivningar med psykiatriska diagnoser som grund uppgick till som lägst 3,5 miljarder kronor 1990 varav 1,2 miljarder kronor gällde de korta sjukfallen och ca 2,5 miljarder kronor de långa sjukfallen. Antalet förtidspensioner har ökat kraftigt under senare år. I dag är närmare 7 % av befolkningen i arbetsför ålder förtidspensionerad. Det saknas löpande statistik över antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag som visar vilken diagnos som varit grunden för den ersättning som den försäkrade uppbär. Riksförsäkringsverket RFV har dock på uppdrag av Psykiatriutredningen bearbetat uppgifter i tillgängliga register över personer med förtidspension eller sjukbidrag. RFV har sålunda samkört de register som innehåller diagnoser för de personer som erhållit förtidspensionersjukbidrag med registret över personer som uppbär förtidspension eller sjukbidrag. Registren med uppgifter om diagnoser avser enbart beslut fattade från och med år 1971. Samkörningen gäller år 1991. Antalet personer som finns i båda dessa typer av register uppgick till 337 000. Enligt den budgetpropositionen 199192 bil. 6 var det totala antalet personer med förtidspension sjukbidrag 368 000 år 1991. 31 000 personer eller 9,2 % hade alltså fått beslut om ersättning före år 1971. I vissa av de redovisningar som presenteras i det följande har antalet räknats upp med 9,2 % för att ge en uppskattning av det totala antalet aktuella personer. De som inte ingår i RFV s redovisning har således haft ersättning i 20 år eller längre. Bortfallet ger därmed en underskattning i de högre ålders-

SOU 199277 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykiskt störda 23

grupperna. Eftersom psykiskt störda har sin pension genomsnittligt längre än andra ger metoden sannolikt en viss underskattning av antalet med psykiatrisk första diagnos. Felet torde dock vara litet. Av uppgifterna framgår att 23 % eller 84 500 samliga ca av personer som hade förtidspension eller sjukbidrag år 1991 fått sin pension med psykiatrisk första en diagos som grund.

Av dem som hade en förtidspensionsjukbidrag med

annan första diagnos än psykiatrisk hade 5,7 % en psykiatrisk andra diagnos. Totalt uppgick således år 1991 antalet personer med en psykiatrisk första eller andra diagnos grund för försom tidspensionensjukbidraget till drygt 100 000 år 1991, dvs. drygt 27 % samtliga med av personer förtidspension eller sjukbidrag. Detta innebär att närmare 1,6 % av befolkningen i arbetsför ålder är 1991 hade förtidspension eller sjukbidrag med en psykisk sjukdom första diagnos och att närmare som

1,9 % av befolkningen hade förtidspensionsjukbidrag med

en psykiatrisk första eller andra diagnos som grund. Den årliga kostnaden för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska första diagnoser kan uppskattas till 8 ca miljarder kronor. Sammantaget kan utbetalningarna från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder beräknas ha uppgått till närmare 12 miljarder kronor år 1990. Riksförsäkringsverket har i en särskild studie uppskattat kostnaderna för produktionsbortfall till följd förtidspensioav neringar. År 1986 beräknades samhällskostnaden för att att förtidspensionera en man yngre än 35 år var ca 4 miljoner kronor och för en kvinna i samma åldersgrupp 2,6 miljoca ner kronor. Tillämpas dessa beräkningar de förtidspensioner som beviljades med psykiatriska diagnoser år 1990 skulle de beslut som då fattades än 35 om personer som var yngre år förväntad samhällskostnad närmare 4 ge en om miljarder kronor i 1986 års penningvärde. Antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag ökar kraftigt i de högre åldrarna. I tabell 3.1 anges hur många personer i olika åldersgrupper hade förtidspensionsjuksom bidrag år 1991 och där beslut om pensionen eller bidraget hade fattats än år 1970. Av tabellen senare framgår att endast 15 % alla med pensionbidrag är än 45 år. Åldersav yngre mönstret skiljer sig dock mellan dem med psykiatriska diagnoser och övriga. Av dem med en psykiatrisk första

24 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277

diagnos är 30 % är yngre än 45 år medan motsvarande andel

av dem med andra diagnoser är 10 %. Av dem i åldern 25-34 år med förtidspension eller sjukbidrag har mer än hälften psykiatrisk första diagnos. Också i äldergruppen 35-44 år utgör de med en psykiatrisk diagnos en stor andel dem som uppbär ersättning, nämligen närmare hälften.

Tabell 3.1 Antal personer med förtidspension eller sjukbidrag år 1991 och där beslutet om ersättning fattats efter den 1 januari 1971 samt antal personer med ersättning i procent av antalet inskrivna försäkrade den 31 december 1990

Psykiatriska diagnosers andel av samtliga med förtidspJsjukbidrag

28% 51% 45% 30% 15% 23%

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV

Könsfördelningen är jämnare bland dem med psykiatriska första diagnoser än bland övriga. Av alla med förtidspension eller sjukbidrag är 55 % kvinnor och 45 % män. Av dem med en psykiatrisk första diagnos är 51 % kvinnor och 49 % man. Förtidspension och sjukbidrag kan vara hel, halv eller två tredjedels. Av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag är 1991 som beslutats senare än är 1970 hade 79 % hel, 19 % halv och 1,5 % tvâ tredjedels nivå sin ersättning. Även här finns skillnader mellan dem med stora en psykiatrisk första diagnos och övriga. Av dem med psykiatrisk en

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda 25 om

diagnos hade 88 % hel, 11 % halv och 1,5 % två tredjedels nivå. För övriga gäller att 77 % hade hel, 22 % halv och 2 % två tredjedels förtidspension eller sjukbidrag. Ersättning lägre nivå än hel är alltså dubbelt så vanlig bland dem med än psykiatrisk sjukdom annan som grund för sin ersättning och detta trots att de med en psykiatrisk sjukdom i genomsnitt är betydligt än yngre övriga. Av samtliga som uppbar ersättning år 1991 och för vilka beslutet om ersättningen fattats efter år 1970 hade 84 %

förtidspension och 16 % ukbidrag. Av dem med en psykiatrisk diagnos främsta grund för som ersättningen hade 76 % förtidspension och 24 % sjukbidrag. Bland övriga motvar svarande andelar 86 % och 14 %. Den högre andelen med sjukbidrag bland dem med psykiatriska diagnoser förklaras sannolikt av att dessa i genomsnitt är än yngre övriga. År 1991 beviljades ca 7 500 förtidspensioner eller sjukbidrag med psykiska sjukdomar som grund. Detta innebär att 15 % av de förtidspensionärema med medicinsk nya en grund för sin pension hade en psykiatrisk sjukdom första som

diagnos, utvecklingsstörda inräknade. Huvuddelen av des-

sa, ca 5 600, fick pension med neurosdiagnos som grund medan 1 900 fick pension med ca psykosdiagnos som grund tabell 3.2.

se

Antalet förtidspensioner eller nya sjukbidrag med psykiatriska diagnoser har inte ökat under år. Karakteristiskt senare för pensioneringar med sådana diagnoser är konstaterats som att de ofta sker i relativt åldrar. Sedan år 1971 har det unga skett en trendmässig förskjutning innebär allt fler som att unga personer får förtidspension, framför allt med neuros-

diagnos som grund. Ökningen synes dock ha har upphört

under de senaste åren tabell

se 3.3.

26 Allmänna uppgifter om socialförsäkringen och psykisk störda SOU 199277

Tabell 3.2 Antalet år 1991 nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser och dessa diagnosers andel av samtliga förtidspensionerade detta år

Andel av samtliga pensioner 40 % 30 % 6%

Tabell 3.3 Antalet nybeviljade Fortidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser bland personer yngre än 35 år, vissa år 1971 till 1991

Regionala variationer

Tabell 3.4 redovisar beräkningar av antalet personer som hade förtidspension eller sjukbidrag i olika delar av landet år 1991 och i tabell 3.5 redovisas det regionala mönstret i form av index med riksgenomsnittet som bas. I tabell 3.5 anges också de psykiatriska diagnosernas andel bland det totala antalet förtidspensionerade och sjukpensionerade.

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt 27 om störda

Tabell 3.4 Beräknat antal med förtidspension eller sjukpersoner bidrag år 1991 per försäkringkasseomráde samt andelen personer med förtidspension eller sjukbidrag antalet inskrivna försäkrade av 16-64 år den 31 december 1990

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV.

28 Allmänna uppgifier om socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277

Tabell 3.5 Regionala variationer i andel personer med förtidspension eller sjukbidrag år 1991 samt de psykiatriska diagnosemas andel av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag. Antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag är relaterat till antalet inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år den 31 december 1990. Index Riksgenomsnittet år 1991 100

Källa Uppgifter från statistikenheten, RFV

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda 29 om

I tabell 3.6 beskrivs den regionala fördelningen av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser under åren 1985-1989. En uppdelning har gjorts psykoser och neuroser. De psykiatriska diagnoserna har också

ställts i relation till det totala antalet

nybeviljade förtidspensioner och ukbidrag. Det årliga antalet nya pensioner bidrag i kassaområden med liten befolkning är inte tillräckligt stort för att läggas till grund för statistiska analyser varför tabellen avser en femårsperiod.

Tabell 3.6 Genomsnittligt antal nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser regionvis samt totalt år per 1985-1989 per 100 000 inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år. Index Riksgenomsnittet 100

Försäkrings- Diagnos Psykisk kassa Psykos Index Neuros Index Summa Index Totalt Index diagn. psyk. andel av tot. 95

78 1006 122 11 Örebro 34 106 91 85 126 91 826 100 15

30 Allmänna uppgifter socialförsäkringen och psykiskt störda SOU 199277 om

forts. Tabell 3.6 Genomsnittligt antal nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser regionvis samt totalt per år 1985-1989 100 000 inskrivna försäkrade i åldern 16-64 år. Inper dex Riksgenomsnittet 100

Försäkrings- Diagnoser Psykisk kassa Psykos Index Neuros Index Summa Index Totalt Index diagn. psyk. andel av tot. 96

1 Exkl. arbetsmarknadsskäl

Källa Bearbetade uppgifter från statistikenheten, RFV

Av tabellerna 3.5 och 3.6 framgår att det finns mycket stora regionala skillnader både vad gäller andelen personer som har förtidspension eller ukbidrag och vad gäller andelen nya sådana ersättningar per invånare. Förtidspensioneringarna med psykiatriska diagnoser uppvisar alltså betydande regionavariationer och mönstret för dem avviker från det som gäller för förtidspensioneringarna i stort. Generellt gäller att de befolkade delarna vårt land har relativt högre glest av en frekvens förtidspensioneringar än övriga delar av landet. av För förtidspensioneringar med psykiatriska diagnoser som det Här är det i stället storstäderna grund gäller motsatta. har de högsta andelarna. som Göteborgs kommun har i det närmaste dubbelt så många med psykiatriska diagnoser landet i förtidspensionärer som

SOU 199277 Allmänna uppgifter socialförsäkringen om och psykiskt störda 31

sin helhet. Malmö och Stockholm har 36 % ll % resp. fler än i riket. Som andel befolkningen varierar antalet av persomed förtidspension med ner psykiatriska diagnoser mellan 3 % Göteborg och drygt l % Västerbotten, Jämtland, Västernorrland och Gotland. Som konstaterats är fördelningen mellan könen i stort sett

jämn totalt sett vad gäller förtidspensioneringar och sjukbi-

drag med psykiatriska diagnoser. I Malmö och Stockholm har dock männen markant höga andelar förtidspensioner med psykiatriska diagnoser. I påfallande många de övriga länen av svarar kvinnorna för relativt fler pensioneringarna med av psykiatrisk diagnos; särskilt uttalad Övervikt för kvinnorna

finns i Älvsborgs, Blekinge och Kristianstads län.

Det regionala mönstret skiljer sig något mellan olika åldersgrupper. Variationerna är störst i de högre åldersgruppema. Som nämnts svarade

förtidspensioneringar med psykiatriska diagnoser för 23 % av alla förtidspensionersjukbidrag är

1991. De regionala variationema är även här högst betydande. I Göteborg har närmare 40 % alla med av förtidpensionlsjukbidrag en psykiatrisk första diagnos, i Stockholm 32 %. I några län är andelen förtidspensionerade med psykiatriska första diagnoser betydligt mindre. Sålunda har endast omkring 15 % av förtidspensionärema psykiatrisk första en diagnos i Södermanland, Blekinge, Värmland, Västmanland, Kopparberg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten. Det redovisade regionala mönstret ovan gäller i huvudsak också för de nybeviljade förtidspensionerna och ukbidragen. I tabell 3.6 har psykos- och neurosdiagnoser särredovisats. Det framgår att fördelningen av neurosdiagnoserna förklarar huvuddelen de regionala variationerna de förtidsav av nya

pensionernasjukbidragen. Mönstret för psykos- resp.

neurosdiagnoserna är ganska olika inom några länen. T.ex. har av Västerbotten, Västmanland och Örebro högre andel en pensioneringar med psykosdiagnoser än landet i stort samtidigt som man har en betydligt lägre andel än riket både totalt och för neurosdiagnoserna. Skillnaderna är svårtolkade men kan

tyda på att diagnossättningen varierar mellan olika delar

av landet.

SOU 199277

4 Studie av beslut om

förtidspension och sjukbidrag

l Inledning

Psykiatriutredningen har genomfört en särskild studie över de

beslut

om förtidpensionsjukbidrag som fattades med

en psykiatrisk första eller andra diagnos under perioden oktober november 1991. I studien redovisade

försäkringskassan vissa

uppgifter om det aktuella ärendet i enkät varefter de inen tygsskrivande läkarna tillställdes ytterligare enkät en om samma ärenden där de ombads lämna vissa uppgifter och göra vissa bedömningar. Enkätema samt missivskrivelsen med instruktioner till föredragande på kassan och till läkarna finns i bilaga l resp.

Totalt inkom närmare 2 300 enkätsvar från

försäkringskassoma. Psykiatriutredningen gör den bedömningen att dessa

enkätsvar omfattade så gott som samtliga avsedda ärenden med tanke på att försäkringskassan har mycket väl utvecklade rutiner för att föra ut information och för att likartad handläggning av ärenden landet över. Svaren från läkarna täckte

l 550 69 % de ärenden av som kartlades genom enkäten till försäkringskassan.

Sammantaget bekräftar resultaten att det i dag finns stora brister i rehabiliteringen med av personer psykiska störningar.

Enligt de bedömningar som de intygsskrivande läkarna

gjorde skulle många dem erhöll av som förtidspension eller sjukbidrag kunnat ha en större arbetsförmåga om rehabiliteringssystemet varit bättre utformat. Samtidigt ger läkarna uttryck för betydande en optimism de bedömer att man för än mer hälften av de aktuella bör kunna personerna påbörja en för-

nyad rehabilitering med inriktning mot arbete.

Generellt ger läkarna uttryck för uppfattningen att rehabiliteringssystemet är mycket outvecklat. De största bristerna finns

enligt deras bedömningar i den yrkesinriktade rehabiliteringen

2 12-1357

34 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

arbete är anpassat efter och i svårigheterna att erbjuda ett som de stördas förutsättningar. Men de framhåller också psykiskt att även den psykiatriska rehabiliteringen de själva bedriver outvecklad i relation till de problem de rehabiär mycket som literingsbara patienterna har. Av samtliga intyg utfärdades drygt 60 % av läkare som var verksamma inom den psykiatriska organisationen. Närmare 17 % dem som utfärdade intygen arbetade inom primärvårav den och nästan lika stor andel arbetade inom olika privata en verksamheter. inom den tidigare omnämnda De reformer som genomförts i huvudsak enbart hår arbetslinjen omfattar personer som anställning. Ett påfallande stort antal de någon form av av erhöll förtidspension ukbidrag med psykiatrisk personer som hade ingen anställning då det aktuella beslutet togs diagnos således inte kunnat få del de särskilda insatser och har av finns tillgängliga inom arbetslinjen. som antal dem får förtidspension ukbidrag med Ett stort av som psykiatrisk diagnos hade ofta ocheller länge fått psykiatrisk har gång vårdats i sluten vård och flertavård. Många någon

let har någon gång behandlats med psykofarmaka.

Av studien framgår vidare att skillnaderna mellan storstämycket bl.a. vad gäller den derna och övriga landet är stora verksamhet de intygsskrivande läkarna arbetade inom; som i storstäderna närmare vart fjärde intyg utfärdat av privatvar läkare. Enkätsvaren tyder också att det finns praktiserande stora regionala skillnader i hur rehabiliteringen fungerar. Allmänt kan konstateras att studien visar att det bl.a. hos de läkare utfärdar intygen förtidspension eller ukbidrag som om finns och idéer vad skulle kunna kunskaper om som ge en psykiskt störda och i dag inte tas bättre rehabilitering av som till fullt ut. Med utgångspunkt i bl.a. de resultat som vara i sitt slutbetänkande

studien givit har Psykiatriutredningen

redovisat till förbättrat för rehabilitering förslag ett system av psykiskt störda.

och kommentarer från de

4.2 Synpunkter

läkarna

intygsskrivande

enkäten till läkarna ombads de bl.a. att Som en avslutning av redovisa de tre viktigaste aspekterna som de anser mest out-

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 35 av om

vecklade i dagens för rehabilitering system av psykiskt störda. Frågan besvarades i närmare hälften av alla enkäter insom kommit från läkarna, dvs. i 750 enkäter. En del läkare har ca svarat mycket ingående medan andra besvarat frågan mer översiktligt. I det följande redovisas i punktform de viktigaste synpunkterna och kommentarerna framförts. som

Problem

bristen på tillgång till ett arbete är till som anpassat psykiskt stördas förutsättningar och behov nämns i flertalet av svaren brister i behandlingen

samverkansfrågorna berörs i stort antal svar; man anser att samarbetet mellan psykiatrin, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och socialtjänsten inte fungerar i dag AMI, AMU och Samhall ställer för höga krav, vilket får till följd att många psykiskt störda inte kan få del av insatser därifrån brister i kunskaper de aktuella om patienterna hos arbetsförmedlingen och försäkringskassan resursbrist inom den psykiatriska verksamheten möjligheten att ge psykoterapi är ofta alltför begränsad och man menar att psykoterapeuterna borde vara anslutna till försäkringskassan, möjligheterna att ge kognitiv terapi är dåliga

utslussningen av patienterna ut i samhället fungerar inte; bristerna i individernas sociala situation får förödande effekter på deras möjligheter till rehabilitering samhällets attityder och fördomar gentemot psykiskt störda är en viktig orsak till svårigheterna att rehabilitera dem.

36 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Förslag till lösningar klarare ansvarsfördelning och färre inblandade 3k bättre utvecklade former för kunskaps- och informationsöverföring mellan de olika inblandade organen samtliga inblandade parter arbetar tillsammans med patienten och tar tidigt i processen fram en plan för rehabiliteringen med tydligt angiven målsättning snabbare beslutsvägar och snabbare handläggning större kunskaper hos organen utanför psykiatrin förbättrad lagstiftning bättre möjligheter till anpassning av tidigare arbetsplats och ett system som innebär att individen inte tillåts tappa kontakten med sin arbetsplats under en sjukperiod större tillgång till anpassade arbetsplatser och anpassning av arbetsuppgifter, ökad tillgång till lönebidragsanställningar bättre överenstämmelse mellan len yrkesinriktade rehabiliteringen och patientens behov komplettering nuvarande former för skyddade anen av ställningar innebär att inledningsvis inte stälsom man ler några lönsamhets- eller uttalade prestationskrav och där man tillåter individens arbetsförmåga växa i den takt som passar honom snabbare och bättre diagnostik fler och bättre anpassade boendeformer åtgärder för en meningsfull och utvecklande fritid utveckla hemtjänsten och annat stöd i samband med utskrivningarna från sluten vård bättre stöd till bl.a. familj och vänner.

4.3 Redovisning av enkätsvaren

De två enkätema omfattade totalt närmare 70 frågor och över 200 olika delfrägor. I slutbetänkandet och i den översiktliga redovisning som lämnats tidigare i detta betänkande har bara

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 37 av om

ett mindre antal frågor berörts. Det material inhämtats som är till vissa delar unikt det genom att detaljerat belyser olika frågeställningar i anslutning till de beslut fattas försom om tidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som grund.

Psykiatriutredningen kan inte avgöra vilka av de i enkäterna

ställda frågorna är särskilt intresse för som av försäkringskassan, de intygsskrivande läkarna eller för andra berörda. Ut-

redningen har därför valt att tabellariskt redovisa svaren praktiskt taget samtliga frågor ingått i enkäterna. Avsiksom ten är att göra materialet tillgängligt och och skall att var en kunna ta del de av svaren frågor han är intresserad av. I tabellerna redovisas tre olika urval

Hela urvalet, dvs. samtliga beslut i försäkringskassorna oktober november 1991 med - psykiatrisk första eller andra diagnos. Urvalet omfattar totalt 2 274 i svar försäkringskasseenkäten och 1 549 från svar intygsskrivande läkare.

Nya beslut, dvs. beslut som gäller endast de personer som inte tidigare haft förtidspension eller sjukbidrag före oktober 1991. Detta urval omfattar totalt 877 svar på försäkringskasseenkäten och 591 svar från intygsskrivande läkare, dvs. en svarsfrekvens om 67 % i läkarenkäten. Ett skäl till detta att urval särredovisas är det gör det att möjligt att relatera uppgifterna i enkätsvaren till Riksförsäkringsverkets allmänna

uppgifter om personer som beviljats förtidspension eller uk-

bidrag under oktober november 1991. -

Påverkbara rehabilitering. Detta urval endast av avser

de personer vilkas arbetsförmåga läkarna sannolikt

anser skulle kunnat påverkats positivt

om rehabiliteringssystemet

fungerat bättre fråga 22. Detta urval omfattar 467 personer. Syftet med att särredovisa detta urval är fyllig bild att ge en av den grupp i framtiden bör kunna del intensifiesom av rade rehabiliteringsinsatser.

Svaren på fyra frågor, fråga 4 och 13 i försäkringskassenkäten och fråga 17 och 22 i läkarenkäten, har bearbetats särskilt

för att belysa regionala skillnader. Svaren på dessa frågor från försäkringskassorna i Stockholm, Göteborg och Malmö samt övriga riket särredovisas. Denna bearbetning avser endast Hela urvalet. Från Stockholm inkom 494 i försäksvar

38 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

ringkassenkäten och 325 i läkarenkäten. För Göteborg, Malmö och Övriga riket motsvarande antal, 173 och 122, 68

var och 44 resp. 1 487 och 1 032.

I anslutning till tabellerna lämnas en kortfattad kommentar till flertalet frågor där Psykiatriutredningen pekar på vissa förhållanden som utredningen anser vara värda att särskilt uppmärksamma. Punktmarkeringar i tabellerna innebär att antalet observatio-

ner är för få för att redovisas statistiskt.

4.3.1 Enkäten till föredragande i försäkringskassan

Tabell 4.1 Vad det aktuella beslutet avsåg. Procent av antalet beslut förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra om diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Merparten av besluten gällde sjukbidrag och andelen sådana beslut var störst i den grupp som läkarna ansåg skulle kunna påverkats positivt om de fått en bättre rehabilitering. Att besluten i första hand gäller sjukbidrag torde delvis bero att beslut sjukbidrag omprövas med vissa intervall. Att om andelen beslut ukbidrag var högst bland dem som skulle om kunna påverkats positivt av en bättre rehabilitering kan till viss del också ses som ett uttryck just för läkarnas uppfattning att de kan rehabiliteras.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.2 Ersättningsnivå. Procent antalet beslut förtidspenav om sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Fördelningen på ersättningsnivåer år i stort sett densamma för förtidspensioner och sjukbidrag med som psykiatriska

diagnoser totalt se sid. 24. De som skulle kunnat haft

en

bättre funktionsförmåga rehabiliteringen varit bättre utfor-

om

mad har emellertid hel pension i något högre utsträckning än

ovnga.

Tabell 4.3 De intygsskrivande läkarnas specialitet. Procent antalet av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings- kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Ungefär två tredjedelar av intygen var enligt försäkringskassan utfärdade av specialist i psykiatri. Specialist i allmänmedicin svarade för sjättedel intygen. Att 10 % en av av intygen utfärdats av läkare under utbildning kan möjligen ses som en brist, men eftersom intygen kan ha utfärdats under handledning av en specialistkompetent läkare är det svårt att säga om detta har påverkat kvaliteten bedömningarna och intygen.

40 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.4 De intygsskrivande läkarnas verksamhetsområde. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Psykiatrisk klinik eller motsv. 61,0 53,8 61,0 Allmän primärvård 16,7 17,0 18,0 Somatisk specialistklinik 1,8 3,1 3,2 Företagshälsovård 6,7 10,7 4,9 Privat psykiatrisk verksamhet 7,9 9,1 8 Annan privat verksamhet 5,2 5,6 6,2

Övrigt 0,2 0,2 0,2

Läkare i den reguljära psykiatriska verksamheten svarade endast för 60 % av intygen. Det finns inte skäl att anta att den medicinska kvaliteten intygen i och för sig är sämre om de utfärdas av läkare inom annan verksamhet än psykiatri. Men att företagshälsovård och privat verksamhet inte självklart har det kontaktnät med vårdgrannar som psykiatrin kan förutsättas ha, kan indikera att man vid utfärdandet av många av intygen inte kunnat väga in den potential som finns i rehabiliteringssystemet i stort. Psykiatriutredningen har exempelvis erfarit att det i första hand är offentliganställda läkare som medverkar i de lokala rehabiliteringsgruppemas arbete. Med hänsyn till den betydelse som samverkan och helhetsbedömning har i dessa ärenden bör försäkringskassoma enligt Psykiatriutredningens mening överväga om rutiner bör etableras som medför att den psykiatriska organisationen alltid kopplas in i bedömningarna när det gäller beslut rör relativt unga för-

som säkrade.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.5 Intygsskrivande läkares verksamhetsområde, regional fördelning. Procent av antalet beslut förtidspension eller sjukom bidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober - november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela urvalet

Sthlm Göteborg Malmö Övriga Totalt

Annan privat verksamhet 7,7 8,7 8,7 3,9 5,2

De regionala skillnaderna är mycket stora när det gäller de intygsskrivande läkarnas verksamhetsområde. I Stockholm var förhållandevis få intyg utfärdade läkare arbetade av som inom den psykiatriska verksamheten. I Göteborg och särskilt Malmö var förhållandevis intyg skrivna läkare verksamav ma inom allmän primärvård. I storstäderna påfallande var många intyg utfärdade av privat verksamma läkare. Där hade närmare vart fjärde intyg utfärdats privatpraktiserande av en läkare medan i övriga landet endast ett tolv av intyg var utfärdat sådan läkare. Den av en regionala fördelningen speglar självfallet skillnader i sjukvårdsstrukturen vad tillgäller gång till läkare i olika delar av landet.

42 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.6 Har personen haft sjukbidrag någon gång tidigare. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Påverk. av

Mer än hälften besluten rör försäkrade med ukbidrag och

av

som tas upp till förnyad prövning.

Tabell 4.7 Har personen haft förtidspension någon gång tidigare. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Påverk. av

Det fåtal beslut som rör personer som tidigare haft förtidspension gäller sannolikt ärenden om höjd ersättningsnivâ.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 43

Tabell 4.8 Antal tidigare perioder med förtidspension. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya be- Pâverk. av valet beslut rehab % % %

Tabell 4.9 Åldersfördelning. Procent av antalet beslut förtids-

om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos,

oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

personer åldersgruppema men påfallande många ärenden gäller relativt unga personer. I hela urvalet 22 % än 35 år och var yngre 55 % yngre än 45 år. Den yngsta är de enligt gruppen som läkarna skulle kunna påverkats positivt bättre rehabiliteav en ring. Iden är 79 % yngre än 50 år. Motsvarande andel i hela urvalet är 7 l % och bland dem som inte tidigare hade förtidspension eller sjukbidrag 59 %. I den sistnämnda gruppen

44 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

finns alltså den högsta andelen äldre personer. Bland dem som ingår i denna undersökning torde andelen relativt unga personer vara betydligt högre än bland övriga som genom beslut av försäkring skassoma erhållit förtidspension eller ukbidrag.

Tabell 4.10 Könsfördelning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Besluten rör i något högre utsträckning kvinnor än män. Samma mönster gäller för förtidspensionerade och sjukpensionerade i stort med psykiatriska diagnoser som grund.

Tabell 4.11 Civilstånd. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Påfallande många av besluten rör personer som inte är gifta, särskilt påtagligt är detta för de personer som enligt läkarens bedömning skulle kunna påverkats positivt av en bättre rehabilitering.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 45

Tabell 4.12 Sammanlever med. Procent antalet beslut förtidsav om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

personer som

ver med någon. Anmärkningsvärt många sammanlever med sina föräldrar med tanke på att förhållandevis få

personer var yngre än 24 år.

Tabell 4.13 Egna barn under 21 år. Procent antalet beslut av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

egna under 21 år.

46 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.14 Nationalitet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

vara

lande till deras andel av befolkningen.

Tabell 4.15 Utbildning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya be- Påverk. av valet % slut % rehab %

Utbildningsnivån är låg bland dem som ingår i undersökningen. I befolkningen i stort har omkring 10 % enbart grundskola. I urvalen är det över 50 % som endast har sådan utbildning eller som inte fullgjort den. Behoven av kompletterande utbildning är alltså stora. Samtidigt har anmärkningsvärt många 10 % högskoleutbildning av dem som fått förtidspension eller sjukbidrag på grund av psykisk störning.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 47

Tabell 16 Sjukpenninggrundande inkomst före beslutet, inkomst av anställning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober novem- ber 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

I hela urvalet och bland dem som bedömdes kunna påverkas positivt av rehabilitering hade ungefär hälften ingen sjukpenninggrundande inkomst vid beslutstillfállet. De flesta av dem som saknade sådan inkomst hade sannolikt sjukbidrag, dvs. beslutet gällde för deras del en omprövning av ett tidigare beslut om sjukbidrag. Av de nya besluten avsåg dock mer än var tionde personer utan sjukpenninggrundande inkomst. Påfallande många hade förhållandevis låga inkomster.

Tabell 4.17 Första diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

48 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent antalet beslut förtidsav om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Schizofreni 14,1 9,5 15,2 Varav ospecificerad 55,3 59,0 61,9 paranoid form 13,4 9,6 5,9 schizoaffektiv form 11,9 15,7 14,1 gränsschizofrena tillstånd 6,6 6,0 7,0 övriga 12,8 9,7 11,1 - Summa schizofreni 100,0 100,0 100,0 -

Affektiva psykoser 6,9 6,9 4,3 Varav annan specificerad 24,8 19,7 unipolär affektiv psykos, mani 22,9 4,9 Ospecificerad 22,3 23,0 bipolär, blandform 19,7 21,3 övriga 10,3 31,1 - Summa affektiva psykoser 100,0 100,0 -

Paranoida tillstånd 2,8 2,4 2,6 Varav ospecificerade 54,7 paranoid psykos 47,2 parafreni 3,1 - Summa paranoida tillstånd 100,0 -

Reaktiva psykoser 3,5 3,0 2,8 Varav Ospecificerad 72,5 reaktiv depressiv psykos 17,5 övriga 10,0 - Summa reaktiv psykoser 100,0 -

Totalt psykoser 28,0 22,8 25,1

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 49 av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent antalet beslut förtidsav om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Neuroser 30,5 27,7 31,5 Varav ångestneuros 36,9 33,3 41,5 neurotisk depression 23,5 23,9 20,4 - Ospecificerad 14,7 17,7 15,6 neurasteni 10,7 12,0 10,9 fobi 4,8 3,7 4,8 tvångsneuros 4,5 5,3 2,7 övriga 4,9 4,1 4,1 - Summa neuroser 100,0 100,0 100,0 -

Personlighetsstörningar 14,0 12,7 18,6 Varav gränspsykotiska tillstånd 33,3 33,3 36,8 ospecificerade 32,1 28,9 29,9 andra specificerade 12,9 14,4 15,0 astenisk personlighets- störning 7,2 7,2 8,0 - schizoid personlighetsstöming 6,3 7,2 4,6 övriga 8,2 9,0 5,7 - Summa personlighets- -

Varav depressiva störningar 41,1 43,8 34,5 andra ospec. psyk.symp. 35,5 35,4 32,7 krisreaktioner 5,8 7,9 5,5 psykofysiol. reaktioner 4,7 4,0 7,2 anorexia nervosa 4,0 2,2 5,5 spänningshuvudvärk 2,2 2,2 5,5 övriga 6,7 4,5 9,1 - Summa övr. psyk. diagn. 100,0 100,0 100,0 -

50 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

forts. Tabell 17 Första diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Totalt neuroser 62,2 64,9 67,5

Totalt psykiatriska diagnoser 90,1 87,7 92,5

Totalt somatiska diagnoser 9,4 12,1 7,5

Ej svar 0,4 0,0 0,0

Tabell 4.18 Andra diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 5 l om

forts. Tabell 18 Andra diagnos. Procent antalet beslut förtidsav om pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Neuroser 9,2 8,4 9,2

Varav ångestneuros 23,0 25,7 neurotisk depression 25,8 31,1 - Ospecificerad 15,3 16,2 neurasteni 12,9 13,5 fobi 14,8 9,5 tvångsneuros 2,9 1,3 övriga 5,3 2,7 - Summa neuroser 100,0 100,0 -

Personlighetsstömingar 3,0 2,7 2,8 Varav gränspsykotiska tillstånd 24,6 ospecificerade 32,0 andra speciñcerade 18,8 astenisk personlighets- störning 10,1 schizozd personlighets- störning 2,9 övriga 11,6 - Summa personlighets- störningar 100,0

Alkoholdrogberoende 4,8 5,3 6,9

Övriga psykiatriska

diagnoser 6,8 8,1 8,5 Varav depressiva störningar 39,1 38,0 andra spec. psyk. symp. 25,3 31,0 krisrezktioner 3,2 4,2 psykofysiol. reaktioner 13,6 12,7 anorexia nervosa 2,6 spånnhgshuvudvärk 2,6 2,8 - Övriga 13,6 11,3 - Summa övr. psyk. diag. 100,0 100,0 -

52 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

forts. Tabell 4. 18 Andra diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos samt procentuell Fördelning av underdiagnoser inom varje diagnosgrupp, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Totalt neuroser 23,8 24,5 27,4

Totalt psykiatriska diagnoser 25,6 26,5 27,8

Totalt somatiska diagnoser 12,8 15,5 12,2

svar 61,6 58,0 60,0

Tabell 4.19 Tredje diagnos. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 53 av om

Tabell 4.20 Anställningsforhállanden när beslutet aktualiserades. Procent av det totala antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab

Reguljärt arbete på öppna marknaden 38,7 50,2 32,8 Skyddad anställning

vid tidpunkten för beslutet. I detta sammanhang är emellertid de besluten särskilt intresse eftersom samtliga dessa nya av avsåg personer som inte hade sjukbidrag vid beslutstillfållet. Att närmare 40 % av de nya besluten avsåg utan personer anställning eller arbetsgivare är sålunda värt att notera med tanke på att de reformer som genomförts under år vad senare gäller rehabilitering haft en markerad inriktning på att aktivera insatserna för anställda. Arbetsgivarna har reforgenom mema givits ett ökat ansvar och försäkringskassan skall prioritera insatser till anställda. Trots detta gäller alltså 40 % av de nya besluten personer som inte kan få del de insatser av som refomema möjliggjort.

54 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 om

Tabell 4.21 Yrkesysselsättning när beslutet togs. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings- kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Av dem som första gången ñck förtidspension eller ukbidrag var en tredjedel arbetslösa när beslutet fattades. Detta innebär att 85 % av dem med nya beslut och som enligt tabell 4.20 saknade anställning var arbetslösa.

Tabell 4.22 Om personen haft anställning mer än sex månader någon gång. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 och som då erhöll hel förtidspension eller helt sjukbidrag, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 55 om

Var femte erhöll hel förtidspension eller helt uk-

person som

bidrag hade aldrig haft anställning mer än sex månader. Många av dem som får förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund har alltså aldrig någonsin

haft fast kontakt med arbetsmarknaden.

Tabell 4.23 Yrke bland dem som arbetat månader eller längre. sex Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 och som någonsin har arbetat sex månader, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

mer sex

der har mer än tredjedel haft ett arbetaryrke. I förhållande

en

till befolkningen i stort är antalet haft ett tjänstemanna-

som

yrke relativt sett litet medan framför allt arbetaryrken är över-

representerade.

56 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.24 Boendeform vid beslutet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk Första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Påfallande många bodde på institution vid beslutet.

Tabell 4.25 Bostadstyp vid beslutet. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

fjärdedel bodde i villaradhus.

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag om

Tabell 4.26 Har rehabilitering föreslagits under de senaste två åren. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Nej, rehabilitering har föreslagits 52,2 42,9 45,0

Ja, rehabilitering har föreslagits 45,2 54,3 52,7

svar 2,5 2,9 2,3

Mer än hälften alla ingår i studien hade inte föresla-

av som

gits någon rehabilitering under de tvâ år som närmast föregått

beslutet. I urvalet som omfattar de besluten är andelen nya

som inte föreslagits rehabilitering något lägre 43 % liksom bland dem enligt läkarnas bedömning skulle kunna som påverkats positivt bättre rehabilitering 45 %. Det är

av en

anmärkningsvärt att försök till rehabilitering inte ansetts vara motiverad för så hög andel dem fått beslut

en av som om

förtidspension eller sjukbidrag. Att närmare hälften dem

av

som skulle kunna påverkats positivt bättre utformad

av en

rehabilitering inte föreslagits någon rehabilitering är en mycket tydlig indikation på att rehabiliteringen av personer med psykiska störningar inte fungerar tillfredställande.

58 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.27 Har rehabilitering föreslagits under de senaste två åren, regional fördelning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan. Ej svar exkluderade

Hela urvalet Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt landet % % % % %

Nej, rehabilitering föreslagits 57,9 50,6 63,2 52,1 53,5

Ja, rehabilitering har föreslagits 42,0 49,4 36,8 47,6 46,4

De regionala skillnaderna är ganska stora vad gäller andelen försäkrade som föreslagits rehabilitering. I Malmö och Stockholm har rehabilitering föreslagits i förhållandevis liten utsträckning, i Malmö endast till drygt var tredje försäkrad. Högst andel som föreslagits rehabilitering återfinns i Göteborg.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 59 av om

Tabell 4.28 Typ av Föreslagna rehabiliteringsåtgärder. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

Första eller andra diagnos, oktober november 1991 och där rehabili- tering har föreslagits under de två senaste åren, enkäten till försäk-

ringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Yrkesinriktad AMI eller motsv. 20,0 24,2 22,3 Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning 7,3 7,3 7,7 Övr. rehabåtgärder 22,3 20,6 22,0

Antal åtgärderperson som föreslagits åtgärder 1,75 1,87 1,80

Av de föreslagna rehabiliteringsåtgärderna är psykiatriska åtgärder klart vanligast- ca 50 % av de aktuella personerna hade föreslagits någon sådan åtgärd. Ca var femte person som föreslagits åtgärd hade föreslagits psykoterapi. Av de arbetsmarknadspolitiska insatser som föreslagits är yrkesinriktad AMI och omplacering till arbete de annat vanligaste. Förhållandevis drygt 10 % har föreslagits sociala - åtgärder. - Totalt har 1,75 åtgärder föreslagits Mönstret i per person. de olika urvalen är ganska lika. Några fler åtgärder har dock föreslagits dem med ett nytt beslut och denna hade grupp föreslagits relativt sett flest arbetsmarknadspolitiska åtgärder.

60 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.29 Förekomsten av väntetider innan de föreslagna åtgärderna igångsatts. Förekomsten av väntetider i procent av antalet Föreslagna åtgärder inom olika åtgärdsomráden, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Väntetid till

Väntetider till de föreslagna rehabiliteringsåtgärdema var mycket vanliga, särskilt till de arbetsmarknadspolitiska insatserna inte mindre än två tredjedelar fick vänta föreslagna AMI-insatser. Bland övriga åtgärder har främst de somatiska rehabiliteringsinsatserna en hög andel väntetid ca 50 %. - Väntetider förekommer generellt sett i större utsträckning för dem som enligt läkarna skulle kunnat påverkats positivt av en bättre rehabilitering. Detta kan ses som en klar indikation att väntetidema är en av de faktorer som förklarar varför rehabilitering inte kunnat utnyttjas för dessa personer.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 61 av om

Tabell 4.30 Väntetid i månader till de olika åtgärder där väntetid förekommit. Procentuell fördelning för olika antal månaders väntetid för de beslut där väntetid förekommit. Beslut förtidspension eller om sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Omplacering till annat arbete

Arbetsprövning på tidigare arbete

Psykiatriska åtgärer

Somatiska åtgärder

Psykoterapi

Sociala åtgärder

Yrkesinriktad AMI

62 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

forts. Tabell 4.30 Väntetid i månader till de olika åtgärder där väntetid förekommit. Procentuell fördelning för olika antal månaders väntetid för de beslut där väntetid förekommit. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % %

Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning

Övriga rehabiliteringsåtgårder

av

ringsåtgärder där väntetid förekommit har en femtedel av tvingats vänta längre tid än sju månader och för

personerna

flera åtgärderna har bara drygt 50 % de aktuella perso-

av av

kunnat få sin rehabiliteringen efter kortare väntetid än

nerna tre månader.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 63 av om

Tabell 4.31 Om ärendet rörande dem föreslagits rehabilitering som har behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande där Försäkringskassan medverkat. Procent antalet ärenden där rehabiliav teringsåtgärd föreslagits under de två senaste åren. Beslut förtidsom pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Nej, har behandlats i lokal rehab. grupp 78,8 72,9 78,3

Ja, har behandlats i lokal rehab. grupp 21,2 27,1 21,7

För femtedel dem föreslagits en av som rehabilitering har ärendet behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller

motsva-

rande där försäkringskassan medverkat. De lokala rehabiliteringsgruppema har ganska liten betydelse för de rehabiliteringsåtgärder som föreslagits. Dessa grupper är uppenbarligen inte några fora i vilka läkarna i någon större utsträckning tar upp frågor om utformningen av rehabiliteringen dem

av som

enligt deras bedömning skulle kunnat påverkas positivt. Mönstret skiljer sig något mellan de olika urvalen så tillvida att de lokala rehabiliteringsgruppema spelar en något större

roll i de nya besluten än i övriga.

64 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 Studie av om

Tabell 4.32 Förslag till åtgärder som tagits upp till följd av behandlingen i den lokala rehabiliteringsgruppen. Procent av antalet föreslagåtgärder under de senaste två åren. Beslut om förtidspension eller na sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Lokala rehabiliteringsgrupperna och

Andel ärenden i LRG som inte föranledde någon åtgärd 6,1 7,4 1,8

Övriga rehabiliteringsåtgärder har i mindre utsträckning för-

eslagits till följd att ärendet behandlats i total rehabilite-

av

ringsgrupp. De lokala rehabiliteringsgrupperna är i första hand fora för samverkan med arbetsmarknadsorganen.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om 65

Tabell 4.33 Andel genomförda åtgärder dem föreslagits av som under de senaste två åren. Procent de åtgärder föreslagits. av som Beslut

om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Omplacering till annat arbete

36,0 Arbetsprövning på tidigare arbete

Psykiatriska åtgärder

2,8 Medicinskt somatiska åtgärder

Psykoterapi

5,3 Sociala åtgärderna

3 12-1357

66 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 Studie av om

forts. Tabell 4.33 Andel genomförda åtgärder av dem som föreslagits under de senaste två årens. Procent av de åtgärder som föreslagits. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkrings- kassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Yrkesinriktad AMI

Yrkesinriktad AMU eller annan utbildning

Övriga rehabiliteringsåtgärder

Om de föreslagna insatserna har genomförts, pågår eller inte har genomförts varierar mycket mellan olika typer av rehabiliteringsåtgärder. Relativt många av de psykiatriska åtgärderna inkl. psykoterapi och av de sociala insatserna pågick vid beslutstillfállet. Andelen icke genomförda insatser var högst bland de olika yrkesinriktade rehabiliteringsåtgärdema. Att dessa åtgärder också hade de längsta väntetiderna är en av förklaringarna till att åtgärderna inte genomförts.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.34 Andel fall Försäkringskassan köpt tjänst till den försäkrade av de fall rehabiliteringsåtgärd har föreslagits under de två senaste åren. Procent av antalet föreslagna åtgärder. Beslut förtidspension om eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Försäkringskassans nya möjligheter att köpa rehabiliteringstjänster för de försäkrade hade utnyttjats i mycket de av aktuella ärendena. Det fanns anledning denna anta att möjlighet skulle ha utnyttjats i högre grad för dem som fått nya beslut även bland dessa är andelen men mycket låg om än något högre än bland övriga. Detta kan sägas indikavara en tion på att försäkringskassans och roll i rehabilitenya ansvar ringen inte annat än i mycket liten omfattning kommit att pâverka insatserna i rehabiliteringen de aktuella av personerna med psykiska störningar. Noteras bör dock att försäkringskassan endast kunnat köpa tjänster för personer med anställning.

68 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.35 Kostnad i kronor for tjänster som försäkringskassan har köpt inom olika átgärdsomráden. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela Nya beslut Påverk. av ur-

De största kostnaderna för köp tjänster faller inom åtgärds-

av

området AMI-tjänster.

Tabell 4.36 Andel försäkrade med önskemål ytterligare rehabiliom teringsåtgärder. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Nej, inga önskemål om ytterligare åtgärder 86,9 88,9 84,4

Ja, har önskemål om ytterligare åtgärder 11,0 9,5 14,3

2,0 1,6 1,3 svar

SOU 199277 Studie beslut förtidspension av om och sjukbidrag 69

Endast drygt 10 % de försäkrade har av själva uttryckt önskemål om att ytterligare

rehabiliteringsåtgärder skall genom-

föras.

Tabell 4.37 Typ ytterligare åtgärder de försäkrade av som har önskemål om. Procent av antalet önskemål ytterligare åtgärder. om Beslut

om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk

första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till

- försäkringskassan

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Yrkesinriktad AMI eller motsv. 10,3 18,1 13,4 Yrkesimiktad AMU eller annan utbild. 12,2 15,7 10,5

Övrig rehabilitering 21,6 26,5

38,8

Antalet önskemål per person som hade sådana 1,28 1,33 1,21

De försäkrades önskemål

gällde i störst utsträckning andra

rehabiliteringsåtgärder än dem som fanns angivna i enkäten.

Vilka dessa var kan inte utläsas I

av svaren. övrigt gällde

önskemålen i första hand

psykiatriska åtgärder och omplacering till annat arbete. Mönstret skiljer sig mellan de olika urvalen vad gäller vissa åtgärder. Exempelvis gällde 9 % av önskemålen psykoterapi i hela urvalet medan

motsvarande andel bland de besluten 18 % och

nya var bland dem som

enligt läkarna skulle kunnat ha bättre

en funktionsförmåga

endast 5 %.

70 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.38 Andel ärenden i vilka rehabilitering för tillfället planerades För den försäkrade. Procent antalet beslut om förtidspension av eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela Nya beslut Påverk. av ur-

svar

I hela urvalet planerades ytterligare rehabilitering för var femte Bland dem bedömts skulle kunna påverkas

person. som

positivt av en bättre rehabilitering planerades ytterligare rehabilitering för drygt var fjärde.

Tabell 4.39 Andel försäkrade med handikappersättning. Procent av antalet beslut förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk om första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till försäkringskassan

Hela Nya beslut Påverk. av urvalet % % rehab %

Ja, har handikappersättning 0,6 0,2 0,4

Nej, har handikappersåttning 98,8 99,4 99,4

0,6 0,3 0,2 svar

Det förekommer i stort sett inte alls att de får sjukbidrag

som

eller förtidspension med en psykiatrisk sjukdom som grund också får handikappersättning. Detta betyder att de psykiska inte bedöms upphov till hjälpbehov eller störningarna ge merkostnader som berättigar till handikappersättning. Detta är enligt Psykiatriutredningen anmärkningsvärt med tanke

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om 71

de behov stöd och hjälp av som påvisats i andra av utredningens kartläggningar.

4.3.2 Enkäten till de

intygsskrivande läkare

Tabell 4.40 De intygsskrivande läkarnas specialitet. Procent antalet av beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller

andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Tabell 4.41 De intygsskrivande läkarnas verksamhet då intyget utfärdades. Procent antalet beslut förtidspension eller sjukbidrag av om med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Psykiatrisk klinik

1,1

Fördelningen av svaren på dessa frågor ger en bild vilka

av

läkare som inte svarat på enkäten och dessa

av var är verk-

samma. Främst gäller detta fråga 2

tabell 4.41 eftersom det

72 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

finns skäl att anta att tjänstemännen försäkringskassan har

bäst kännedom i vilken verksamhet som läkaren arbetade. om

I förhållande till motsvarande fråga i enkäten till

svaren

försäkringskassan är här något högre andel verksamma

en

inom psykiatrisk klinik eller motsvarande och inom företags-

hälsovård. Läkare i dessa två verksamheter har således be-

svarat enkäten i något större utsträckning än övriga. Skillnaderna dock endast eller några procentenheter varför är någon

det inte finns skäl att anta att skillnaderna i svarsfrekvens

mellan läkare inom olika typer av verksamheter på något avgörande sätt snedvridit resultaten av läkarenkäten. Noteras bör dock att läkare verksamma i allmän primärvård är underrep-

representerade i läkarenkäten.

Tabell 4.42 Första diagnos. Procent antalet beslut om förtidspenav sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till läkarna -

Hela Nya beslut Påverk. av ur-

svar

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och gukbidrag av om

Tabell 4.43 Andra diagnos. Procent antalet beslut förtidspenav om sion eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till läkarna -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

något systematiskt bortfall i läkarenkäten. Främst gäller detta första diagnosen eftersom det finns skäl att anta att denna sätts med störst säkerhet. Överenstämmelsen mellan försäkringskassans och läkarnas första diagnoser är mycket hög. I läkarenkäten har dock psykosema en något högre andel 31 % än i försäkringskasseenkäten 28 %. För är skillneuroserna naden mindre än procentenhet och för de somatiska diagen noserna är skillnaden två procentenheter. Skillnaderna kan delvis bero att allmänläkama besvarat enkäten i något mindre utsträckning än andra specialister. Det har hävdats att försäkringskassans och läkarnas diagnoser ibland inte överensstämmer. Vid en eventuell fortsatt bearbetning enkäterna av kan detta kontrolleras individnivå. Jämförelsen mellan fördelningen i de två enkäterna tyder dock att det inte finns något mer betydande systematiskt bortfall i läkarenkäten vad avser olika diagnosgrupper.

74 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.44 Antal sjukbidragsRirtidspensionsintyg som läkaren utfärdat under de senaste 12 månaderna. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

10 intyg eller fler. En stor andel av intygen härrör alltså från läkare som ganska ofta utfärdar intyg om förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag 75

Tabell 4.45 Antal månader som läkaren känt den aktuella patienten. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

som haft långvarig kontakt med den aktuella patienten och kan därmed antas också ha haft god kännedom patientens förom hållanden och förutsättningar. I drygt 15 % fallen har den av intygsskrivande läkaren kännt den aktuella patienten mindre ån ett halvt år. Det bör dock noteras att studien avsåg den läkare som utfärdat det senaste intyget, vilket innebär att den läkare som svarat på enkäten kan ha utfärdat ett kompletterande intyg.

76 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.46 Läkare som haft det huvudsakliga behandlingsansvaret For den aktuella patienten det senaste halvåret. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

svarsalternativ som inte angavs i enkäten

Tre fjärdedelar av intygen hade utfärdats av den läkare som hade det primära behandlingsansvaret för den aktuelle patienten. Även på denna fråga indikerar att flertalet svaren av intygen är utfärdade av en läkare med god kännedom om patientens förhållanden.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 77 av om

Tabell 4.47 Behandlingar och rehabiliteringsåtgärder som patienten genomgått de två senaste åren relaterade till den aktuella funktionsnedsättningen och som den intygsskrivande läkaren känner till. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Psykofarmakabehandling 79,3 74,8 74, 1 Samtalsbehandling

Missbruksrelaterad rehab. vård 12,9 11,7 16,7 Rehabilitering inom socialtjänsten 10,5 12,8 13,7 Omplacering till annat arbete 21,1 25,7 22,1 Arbetsprövning på tidigare arbete 17,8 20,1 17,6 Yrkesinriktad rehab., AMI 11,0 12,5 14,1 Yrkesinriktad rehab., AMU 5,2 4,4 5,8 Annan utbildning, yrkesinriktad 7,4 6,3 9,6 Annan yrkesinriktad

Öppna svarsalternativ

Psykofarmakabehandling och samtalsbehandling är de två vanligaste åtgärderna som är riktats till den aktuella gruppen av patienter de två åren närmast före det här aktuella beslutet. Det kan dock noteras att 20-25 % i de olika av personerna urvalen inte fått någon psykofarmakabehandling för den psykiatriska sjukdom som ligger till grund för beslutet förom

78 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

tidspensionsjukbidrag. En tredjedel hade fått psykiatrisk rehabilitering och närmare var femte hade fått psykoterapi. Mer än var tredje patient hade fått en somatisk behandling som varit riktad mot den aktuella funktionsnedsättningen. Denna åtgärd är den tredje vanligaste insatsen, vilket tyder på att många av patienterna har en kombination av psykiska och somatiska sjukdomar. Förhållandevis 13 % hade - - erhållit somatisk rehabilitering. Ungefär lika många hade fått missbruksrelaterad vård eller behandling. Här är dock andelen större 17 % bland dem som skulle kunnat påverkas posi- - tivt av en bättre rehabilitering. Rehabilitering inom socialtjänsten förekommer endast för drygt 10 % patienterna. Av de av yrkesinriktade åtgärderna är omplacering till annat arbete den vanligaste, den hade genomförts i 21 % av ärendena i hela urvalet och i 26 % av de nya besluten.

Tabell 4.48 Verksamheter inom vilka den medicinska behandlingen givits. Procent av antalet alternativ som uppgivits. Beslut förtidsom pension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Huvuddelen drygt hälften av den medicinska behandlingen - har givits inom psykiatrisk öppenvård. Påfallande många har också fått behandling i somatisk öppenvård, mellan 22 % och 25 % i de olika urvalen.

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag

Tabell 4.49 Andel patienter som någon gång erhållit olika former av psykiatrisk vård som den intygsskrivande läkaren känner till. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Någon gång psyk. sluten vård 53,0 43,9 53,1 Någon gång psykofarmakabehandling 80,9 76,4 77,9 Någon gång samtalsbehandling 68,3 64,5 67,2 Någon gång psykoterapi 21,7 18,4 23,3 Någon gång annan psyk.behandling 27,4 22,0 30,2

Mer än hälften av de aktuella patienterna har någon gång vårdats i sluten psykiatrisk vård. Över 80 % har någon gång

behandlats med psykofarmaka och drygt 20 % har vid något tillfälle behandlats med psykoterapi. Många dem

av som

erhöll förtidspension eller sjukbidrag har alltså någon gång behandlats psykiatriskt. Det år dock värt att notera att 20 % av besluten gällde personer inte någon gång behandlats

som

med psykofarmaka.

Tabell 4.50 Andel patienter avböjt eller uteblivit från psykiatsom

risk behandling eller rehabilitering. Avser mer väsentlig behandling

rehabilitering och omfattande uteblivande. Procent antalet beslut av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk forsta eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare - ,

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

80 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Mer än en tredjedel av patienterna har någon gång avböjt eller uteblivit från en mer väsentlig psykiatrisk behandling eller rehabilitering. Andelen är högre närmare 40 %

- -

bland dem som av läkarna bedömts skulle kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Svaren visar att det kan vara svårt att motivera vissa de aktuella patienterna att ta

av

del av de behandlingar eller rehabiliteringar erbjuds.

som

Tabell 4.51 Andel ärenden som behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande och där intygsskrivande läkare medverkat. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

20 % av ärendena hade behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp där den intygsskrivande läkaren medverkat. De lokala rehabiliteringsgruppema har alltså en tämligen begränsad betydelse som fora för diskussion och beslut om rehabiliteringen. Att andelen ärenden inte är påtagligt högre i den grupp som enligt läkarna skulle kunnat påverkas positivt bättre utformad av en rehabilitering är anmärkningsvärt och visar att läkarna i dag inte använder de lokala rehabiliteringsgruppema för att utveckla rehabiliteringen av dem som enligt deras bedömning bör få en förbättrad sådan.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.52 Läkarnas bedömning hur den lokala rehabiliteringsav gruppen har fungerat i det aktuella ärendet. Procent antalet patiav entärenden som behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp och där intygsskrivande läkare medverkat. Beslut förtidspension eller om sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Gruppen har fungerat

gruppens endast vad gäller mycket liten andel ärendena. Svaren en av indikerar alltså att det finns goda möjligheter att vidareutveckrehabiliteringen av psykiskt störda om de lokala rehabiliteringsgruppema aktiveras. Resultaten skiljer sig mellan de olika urvalen såtillvida att andelen ärenden där gruppen anses ha fungerat dåligt är något högre vad gäller dem som enligt läkarna borde ha kunnat påverkas positivt bättre rehabiav en litering. Även för detta urval läkarna anser dock att gruppen fungerat bra i flertalet ärenden.

82 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.53 Vem som i praktiken har aktualiserat frågan om sjukbidragsjukpension. Procent av det totala antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk Forsta eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Öppet svarsalternativ

Formellt är det den försäkrade själv som ansöker om förtidspension eller ukbidrag. I praktiken aktualiseras dock frågan oftast än den försäkrade. I drygt en tredjedel av av annan fallen har den försäkrade själv aktualiserat förtidspensionen eller sjukbidraget. Försäkringskassan har tagit initiativet i nästan lika många fall. Den intygsskrivande läkaren har aktualiserat frågan i vart sjätte fall. Andra instanser spelar en liten roll i sammanhanget.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 83 av om

Tabell 4.54 Betydelsen av olika faktorer for besluten sjukbidragom lförtidspension. De intygsskrivande läkarna har bedömt olika faktorers betydelse for beslutet på skala från 0 till 100 %. Tabellen en redovisar hur stor andel av läkarna som angett faktors betydelse resp. i olika intervall av skalan. Beslut förtidspension eller sjukbidrag om med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Den funktionsnedsättning dende som aktuella psykiska sjukdomarna ger

som aktuella somatiska sjukdomarna ger

Arbetsmarknadsläget på orten

Bristen på anpassat arbete

84 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

forts. Tabell 4.54 Betydelsen av olika faktorer for besluten om sjukbidragförtidspension. De intygsskrivande läkarna har bedömt olika faktorers betydelse för beslutet på en skala från 0 till 100 %. Tabellen redovisar hur stor andel av läkarna som angett resp. faktors betydelse i olika intervall av skalan. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Oförmågan att klara de sociala krav som förvärvsarbete ställer

Patientens ålder

Patientens egen utsago och inställning till aktiv rehabilitering

I hela urvalet uppgav läkarna i 7 % av fallen att en eller flera

andra faktorer än de som redovisas i tabellen haft betydelse

för beslutet. Medianen för denna faktorsdessa faktorers be-

tydelse var 13 %. I urvalet med nya beslut var motsvarande

andel 9 % median 20 %. I rehabiliteringsurvalet mot-

var

svarande andel 10 % median 17 %.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 85 av om

Vid beslut skall erhålla om en person förtidspension eller sjukbidrag vägs ett antal olika faktorer samman. Läkarna har i enkäten fått bedöma betydelsen olika faktorer för beslutet av i de ärenden där förtidspension eller sjukbidrag föreslagits. Störst betydelse har självfallet den

funktionsnedsättning som

dende aktuella psykiska sjukdomarna medför. I urvalet som helhet har denna faktor tillmäts än 75 % i mer betydelse drygt 40 % av fallen. Skillnaderna mellan urvalen är dock tämligen stora. För dem som skulle kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering har den psykiatriska sjukdomen tillmäts sådan betydelse endast vid fem beslut och ett av av de nya besluten ca en tredjedel. Den faktor vid sidan som av den psykiska sjukdomen tillmäts störst betydelse är oförmågan att klara de sociala krav förvärvsarbete ställer. som Läkarna tillmäter denna faktor till 25 % i upp betydelse en tredjedel av fallen och 26-50 % betydelsei 13 % fallen. av Andra faktorer läkarna som anger vara av stor betydelse är patientens egen utsago och inställning till aktiv rehabilitering och bristen på anpassat arbete. Dessa faktorer har tillmätts till 25 % betydelse för upp en fjärdedel av besluten. Även den

funktionsnedsättning som dende aktuella soma-

tiska sjukdomensjukdomarna tillmäts

ger viss betydelse

upp till 25 % betydelsei 18 % fallen och mellan 26 % och av 50 % betydelse i ll % fallen. För faktorerna av patientens egen utsago och inställning till arbete och bristen anpassat arbete är skillnaderna mellan de olika urvalen stora så tillvida att dessa faktorer tillmäts större betydelse för det förslag som lämnats i intyget för den grupp som enligt läkarna skulle kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. En slutsats kan dras detta är den som av att psykiska sjukdomen har mindre betydelse och att andra faktorer än de medicinska spelar större roll för läkarens beslut att föreslå

förtidspension eller sjukbidrag för denna Det pekar

grupp. att dessa faktorer måste påverkas bättre och om en mer adekvat utformad rehabilitering skall kunna de ges personer skulle påverkas positivt utvecklad som av en rehabilitering.

86 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag SOU 199277

Tabell 4.55 Läkarnas bedömningar av vilken målsättning vad gäller arbete som man bör ha för en eventuellt förnyad rehabilitering. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Rehab. bör inriktas mot att patienten skall kunna arbeta inom

reguljär arbetsmarknad 15,7 19,4 15,4 skyddat eller anpassat arbete 41,3 38,0 64,9

Summa rehab. mot arbete 57,0 57,4 80,3

Pat. kan sannolikt aldrig arbeta 41,5 40,4 18,8

Läkarna anser att en förnyad rehabilitering med inriktning

mot förvärvsarbete är motiverad i 57 % de aktuella ärendeav

na. Enligt deras bedömning bör 16 % av de berörda personerna få en rehabilitering med inriktning mot den reguljära arbetsmarknaden och 41 % en rehabilitering som inriktas mot arbete inom skyddat eller anpassat arbete. Bedömningarna skiljer sig mellan de olika urvalen främst mellan dem som anses positivt kunna påverkas av en förbättrad rehabilitering och de båda övriga. Läkarna anser att var femte patient av dem de nya besluten gäller bör en rehabilitering inriktad mot arbete den öppna arbetsmarknaden. Motsvarande andel av dem som som skulle kunnat påverkats positivt av en bättre rehabilitering är 80 %, varav fyra av fem inom ett skyddat eller anpassat arbete. Svaren kan konstateras ge uttryck för att det finns en mycket starkt optimistisk syn rehabiliteringsmöjlighetema hos de intygsskrivande läkarna. Försäkringskassans erfarenhet är att läkarna inte uttryck för

ger

denna optimism i sina kontakter med kassan. Enligt vad utredningen erfarit får mycket få av dem som fått förtidspension eller sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som

SOU 199277 Studie av beslut förtidspension och sjukbidrag 87 om

grund i dag en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. De bedömningar redovisats i bör därför

som svaren

kunna tas som utgångspunkt för bred och offensiv satsning

en

på arbetslivsinriktad rehabilitering också för personer som har förtidspension eller sjukbidrag med psykisk sjukdom

en

grund. Även förutsättningar endast kan för

som om skapas att

ta tillvara delar av den potential finns enligt enkätsvaren

som kan ett stort antal personer rehabiliteras till arbete bort från

bidragsberoende. Det kan självfallet finnas skäl att prioritera rehabiliteringsinsatser för de personer ännu inte erhållit förtidspension och sjukbidrag eller som nyligen fått sådan ersättning. Men eftersom man kan anta att många dem redan erhållit

av som pen-

sion tidigare har förutsättningar att återgå till arbete i enlighet med de bedömningar som läkarna angivit i finns

svaren,

starka skäl att etablera där möjligheterna för

program en

förnyad rehabilitering av personer som redan har pension med en psykiatrisk diagnos som grund prövas. För detta talar också att många dem har förtidspension eller av som sjukbidrag är relativt unga.

Tabell 4.56 Läkarnas bedömningar vilken målsättning vad gäller av arbete som man bör ha för eventuell Förnyad rehabilitering. Regioen nal Fördelning. Procent antalet beslut förtidspension eller av om sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela urvalet Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt landet % % % % %

Rehab.bör inriktas mot att patienten skall kunna arbeta inom

regulj. arbetsmark 16,3 14,8 9,3 16,2 15,7 skyddad el. anpass 40,3 29,5 30,2 44,4 41,3 - Summa rehabilitering mot arbete 56,6 44,3 39,5 60,6 57,0

Pat. kan sannolikt aldrig arbeta 43,4 55,7 60,5 39,4 41,5

88 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Bedömningen av vilken målsättning som man bör ha för en eventuell förnyad rehabilitering skiljer sig mellan storstäderna och övriga delar av landet. Man har en mer pessimis-

tisk syn i storstäderna, särskilt i Malmö, där man anser att en

förnyad rehabilitering mot arbete kan vara aktuell endast för

40 % av patienterna.

Tabell 4.57 Vilken omfattning av arbete bör man sikta mot för dem som bör få en rehabilitering inriktad mot arbete. Procent av de personer som bedömts böra få en förnyad rehabilitering inriktad mot arbete. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % rehab %

Rehabilitering bör inriktas mot heltidsarbete 16,2 17,0 15,2 - 34-tid 11,6 10,3 11,2 halvtid 51,5 54,1 50,1 l4-tid 6,2 5,3 7,7 arb. under vissa perioder 12,0 10,9 12,3 -

Enligt läkarnas bedömningar bör den förnyade rehabiliteringen med arbete som mål i drygt 50 % av fallen vara inriktad mot att personen skall kunna arbeta på halvtid. De bedömer att man endast för 16 % bör inrikta sig på heltidsarbete. Med tanke på att förtidspension eller sjukbidrag inte kan ges annan nivå än hel, halv och tvâ tredjedels är det värt att notera att läkarna i drygt 10 % av fallen bedömer att rehabiliteringen bör inriktas mot arbete 34-tid och i 12 % av fallen mot arbete under vissa perioder. Om man i det praktiska arbetet med rehabiliteringen ñnner att ersättningar dessa

nivåer skulle vara realistiska alternativ vilka alltså inte är -

möjliga i nuvarande regelsystem finns skäl att aktualisera

-

frågan om en ändring av reglerna för ukbidrag eller förtidspension för att göra dem mer flexibla vad gäller ersättningsnivån. Sådana ändringar kan aktualiseras redan i beredningen

SOU 199277 Studie av beslut om förtidspension och sjukbidrag

av det förslag införandet rehabiliteringsbidrag

om av som

Psykiatriutredningen föreslagit i sitt slutbetänkande.

Tabell 4.58 Typ av rehabilitering eller behandling skulle behövas som för att hjälpa patienten till att kunna arbeta och läkaren känner som till. Procent av antalet enligt läkarens bedömning bör personer som ges en Förnyad yrkesinriktad rehabilitering. Beslut förtidspension om eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av

Öppet svarsalternativ

Enligt läkarna behövs psykiatriska insatser i flertalet fall för att en förnyad rehabilitering skall kunna leda till ett arbete. Psykofarmakabehandling, samtalsbehandling och psykiatrisk rehabilitering är de insatser som de anser behövs i störst utsträckning. Att sådana rehabiliteringsinsatser inte kommer till stånd är anmärkningsvärt med tanke de ligger inom läkarnas eget ansvarsområde. Det talar för att det behövs en mycket nära samverkan och koordination mellan den psykiatriska verksamheten och försäkringskassans rehabiliteringsinsatser för att den rehabiliteringspotential angivits skall som

90 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

kunna tas till vara. Läkarna bedömer också att yrkesinriktad AMI, omplacering till annat arbete och yrkesinriktad utbildning i t.ex. AMU bör sättas in i många fall. De skulle

som

kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering har enligt

läkarna behov flest insatser. Insatser där behovet år markeav

rat högre för denna grupp än för de två övriga år psykiatrisk rehabilitering missbruksrelateradvård behandlin g, rehabilite-

,

ring inom socialtjänsten, omplacering till annat arbete, AMI

och AMU.

Tabell 4.59 När en förnyad rehabilitering tidigast kan bedömas kunna starta. Procent av antalet personer som läkaren bedömt bör få en förnyad rehabilitering. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

En förnyad rehabilitering bör kunna starta omedelbart 16,9 18,8 24,3 inom 1-3 månader 10,0 8,2 13,1 inom 4-6 månader 14,4 7,9 10,4 inom 7-12 månader 19,1 22,6 18,9 senare än efter 12 mån. 9,3 8,2 8,0 -

Alternativ som ingått i enkäten

För 17 % av dem bör få förnyad rehabilitering som en anser läkarna att rehabiliteringen bör påbörjas omgående. För många anser man att rehabiliteringen inte bör påbörjas inom det närmaste halvåret. I förhållandevis många fall 23 % har läkarna inte besvarat frågan, vilket tyder på att det är svårt att göra de bedömningar som efterfrågats. Läkarna bedömer dock att en förnyad rehabilitering bör kunna påbörjas omedelbart eller inom några månader för ganska många patienter, särskilt

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 91 av om

av dem som skulle kunnat påverkats positivt bättre

av en

rehabilitering.

Tabell 4.60 Hur lång tid rehabiliteringen kan bedömas behöva pågå för att arbetsförmågan skall kunna förbättras. Procent antalet av personer som läkaren bedömt bör få förnyad rehabilitering. Beslut en om förtidspension eller s jukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till Försäkringskassan -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Rehabiliteringen bör pågå

0 månader 1,6 2,9 0,8 - 1-6 månader 11,1 12,9 14,4 - 7-12 månader 27,6 25,3 56,5 - 13-24 månader 17,2 19,4 20,5 mer än 24 månader 6,7 5,5 8,0 -

svarsalternativ som ingick i enkäten

Även denna fråga är förhållandevis svarsprocenten låg vilket kan tolkas så att det är svårt att bedöma hur länge rehabiliteringsinsatserna behöver pågå för att ge resultat. Det är emellertid påfallande att läkarna bedömer att rehabiliteringen måste pågå under förhållandevis lång tid. Den stora majoriteten har enligt läkarnas bedömning behov av rehabilitering under längre tid än sex månader och många har behov av rehabilitering mellan ett och två år.

92 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

Tabell 4.61 I vilken utsträckning som missbruk av alkohol eller narkotika varit en orsak till funktionsnedsättningen. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Alkohol- eller narkotikamissbruk

helt avgörande 2,9 3,7 4,9 -

-

Enligt läkarnas bedömning hade missbruk av alhohol eller narkotika betydelse för den funktionsnedsättning som motiverade förslaget i intyget i ca 25 % fallen. Endast i 3 % av av det totala antalet fall bedöms dock sådant missbruk ha varit helt avgörande och i ytterligare 9 % i hög grad avgömade. I urvalet med personer som bedömts kunna påverkas positivt av en bättre rehabilitering var andelen med missbruk av alkoholnarkotika högre och av mer avgörande betydelse än i totalmaterialet. Av svaren att döma är således alkohol- och narkotikamissbruk en viktig orsak till förtidspensioneringar och sjukbidrag med en psykiatrisk diagnos som grund utan att vara en dominerande del av den problembild som utgör grunden för dessa förtidspensioner och sjukbidrag.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

Tabell 4.62 I vilken utsträckning missbruk benzodiazepiner som av varit en orsak till funktionsnedsättningen. Procent antalet beslut av om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare - ,

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Missbruk av bezodiazepiner

helt avgörande 0,0 0,3 0,6 i hög grad 2,2 1,7 3,4 i någon mån 7,9 5,7 12,2 inte alls 88,2 90,2 81,2 -

Läkarna bedömer att missbruk benzodiazepiner haft be-

av

tydelse i 10 % av de aktuella fallen. För merparten ca 80 %

-

dessa har sådant missbruk dock endast spelat i

- av någon

mån. Mönstret i de olika urvalen

skiljer sig så tillvida att missbruk av benzodiazepiner haft en mindre betydelse för de

besluten och större i den skulle kunnat

nya grupp som pâverkats positivt av en bättre rehabilitering. Att missbruk

av

benzodiazepiner spelar en roll vid så mycket som 10 %

av

alla beslut förtidspension eller sjukbidrag med om en psykiatrisk diagnos grund är alarmerande och har inte som tidigare uppmärksammats. Att missbruk av benzodiazepiner är ett problem för ett icke obetydligt antal av dem som är aktuella för förtidspension eller ukbidrag med psykiatriska diagnoser måste uppmärksammas i anslutning till de insatser vidtas

som

för att utveckla rehabiliteringen. Mot denna bakgrund är det anmärkningsvärt att det inte finns någon särskild diagnoskod

för denna missbruk. typ av

94 beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 Studie av om

Tabell 4.63 Läkarens bedömning av sannolikheten för att arbetsförmågan hos patienten skulle ha kunnat påverkas positivt om rehabiliteringssystemet fungerat bättre. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Bättre rehabilitering skulle kunnat ha givit positivt resultat

Ja 30,1 27,7 100,0 - Nej 68,4 69,6 0,0 - 1,5 2,7 0,0 svar

I Psykiatriutredningens inledande arbete med att bestämma vilka problem särskilt skulle belysas i bl.a. kartläggning-

som

från läkare att ett stort antal upp till en tredjedel

en angavs -

alla intyg om förtidspensioner eller sjukbidrag för psy-

- av

kiskt störda inte skulle skrivas om rehabliteringssystemet fungerat tillfredsställande. Detta var ett av de viktigaste skälen till att studien beslut om förtidspensioner och sjukbidrag

av

genomfördes. Som framgår av tabell 4.63 bedömde de intygsskrivande läkarna i enkäten att 30 % av samtliga patienter skulle kunnat haft större arbetsförmåga om rehabiliteringssystemet varit bättre utformat. Andelen bedöms vara ungefär

densamma i urvalet med beslut. Detta kan sägas vara det

nya

viktigaste resultatet av den studie som genomförts och är också det viktigaste skälet till de förslag till förändringar i rehabiliteringen och socialförsäkringen föreslås i vårt

som slutbetänkande.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 95 av om

Tabell 4.64 Läkarnas bedömning sannolikheten För att arbetsav förmågan hos patienten skulle ha kunnat påverkats positivt rehaom biliteringssystemet fungerat bättre, regional Fördelning. Procent av antalet beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november - 1991, enkäten till intygsskrivande läkare. Ej svar exkluderade

Hela urvalet Sthlm Göteborg Malmö Ovriga Totalt

landet % % % % %

Bättre rehabilitering skulle kunnat givit positivt resultat

Ja 33,4 30,2 43,2 29,2 30,5 - Nej 66,6 69,7 56,8 70,8 69,4 -

Läkarnas bedömning är att bättre en rehabilitering skulle kunnat påverkat arbetsförmågan positivt i ungefär en tredjedel av fallen. I Malmö skulle så många 43 % som enligt läkarna kunnat påverkas positivt bättre av en rehabilitering.

96 förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 Studie av beslut om

Tabell 4.65 Läkarnas bedömning vilka orsakerna är till att rehabiav literingspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall som läkabedömt kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Proren centuell fördelning på svarsalternativ för vissa faktorer. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Páverk. av valet % % rehab %

Den psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem som patienten har

Den yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till de problem som patienten har

Den sociala rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem som patienten har

Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredställande

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag 97 av om

forts.. Tabell 4.65 Läkarnas bedömning vilka orsakerna är till att av reha.biliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall som läkaren bedömt kunnat påverkas positivt bättre rehabilitering. av en Procentuell fördelning på svarsalternativ För vissa faktorer. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991, enkäten till intygsskrivande läkare -

Hela ur- Nya beslut Påverk. av valet % % rehab %

Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och den sociala rehabiliteringen

har fungerat tillfredställande

Samordningen och samverkan mellan den sociala rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredställande

Det finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan olika inblandade rehabiliteringsorgan

Det saknas resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen som patienten har behov av

4 12-1357

98 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag SOU 199277 av om

forts. Tabell 4.65 Läkarnas bedömning av vilka orsakerna är till att rehabiliteringspotentialen inte kunnat utnyttjas optimalt i de fall som läkaren bedömt kunnat påverkas positivt av en bättre rehabilitering. Procentuell fördelning på svarsalternativ for vissa faktorer. Beslut om förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk första eller andra diagnos, oktober november 1991 enkäten till intygsskrivande läkare - ,

Hela Nya beslut Påverk. av urvalet % % rehab %

Det saknas inom den sociala rehabiliteringen resurser som patienten har behov av

resurser som patienten har behov av

Det saknas generellt resurser och kunskaper för rehabilitering av de problem som patienten har

Vad gällde de patienter som enligt läkarnas bedömning skulle kunnat pâverkas positivt av en förbättrad rehabilitering fick läkarna ta ställning till ett antal påståenden om hur rehabilitefungerat i det aktuella fallet. Syftet att få ringssystemet var bild läkarnas uppfattning om varför rehabiliteringspoen av tentialen inte kunnat utnyttjas. Svaren visar mycket entydigt att läkarna att det finns mycket stora brister i det samanser lade vad gäller insatserna för berörda rehabiliteringssystemet Kritiken gällde främst de yrkesinriktade insatserna. patienter.

SOU 199277 Studie beslut förtidspension och sjukbidrag av om

I 75 % av fallen ansågs den yrkesmässiga rehabiliteringen vara dåligt anpassad till patientens problem. I närmare 70 % av fallen angavs att det saknas inom denna rehabiliteresurser ring. Oklarheter i ansvar mellan inblandade rehabiliteiingsbedömdes ha inneburit rehabiliteringen inte organ att fungerat i 70 % av fallen. I anmärkningsvärt många fall 62 % läkarna den anser att psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem patienterna har. I lika som många fall 61 % anser läkarna att det saknas inom den psykiatresurser riska rehabiliteringen. I drygt hälften fallen läkarna av anser att det finns motsvarande brister i den sociala rehabiliteringen och att denna saknar I påståendet att det generellt resurser saknas resurser och kunskaper för att komma till rätta med de problem som patienten har instämmer läkarna i 68 % av fallen. De påståenden läkarna i minst som utsträckning ca 45 % av fallen instämmer i är att samordningen mellan den socia- rehabiliteringen och psykiatrin inte har fungerat samt att samordningen och samverkan mellan den sociala och yrkesmässiga rehabiliteringen inte fungerar,

SOU 199277 101

Bilaga l

Enkäten till

försäkringskassan

SOCIAL-

äå DEPARTEMENTET ä Q Psykiatriutredningen

Svante Pettersson

Föredragande i pensions-

eller sjukfallsärenden

Studie över sjukbidrag och förtidspensioner nya med psykiatriska diagnoser som grund

Regeringen mig i november 1990 i uppdrag gav att som ordförande leda en utredning om hur service, stöd och vård för psykiskt sjuka kan förbättras. Utredningen

har antagit namnet psykiatriutredningen. Mitt uppdrag dock betydligt bredare är än att gälla bara den psykiatriska vården. Utredningsarbetet omfattar alla samhällsområden har betydelse för psykiskt sjuka och olika som en förslag för att förbättra rehabiliteringen för psykiskt sjuka kommer sannolikt att vara ett av de viktigaste områdena i vårt arbete.

Utredningens målsättning inom det här området den oEensiv är att mot ohälsan som nu genomförs skall omfatta psykiskt sjuka på sätt andra sjuksamma som domsgrupper. För att detta skall möjligt krävs dock ökade kunskaper vara om vissa bakgrundsförhållanden bl.a. rörande de får förtidspension personer som eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser grund. Utredningen har därför i som samarbete med Riksförsäkringsverket beslutat att särskild studie skall genomföras en under oktober och november 1991. Studien består i att Du för de personer som under dessa månader fått förtidspension eller sjukbidrag med psykiatrisk en diagnos grund skall föra över vissa uppgifter från föredragningspromemorian som till en enkät samt att Du skall skicka ett brev med enkät till den läkare en annan som utfärdat läkarintyget. Närmare uppgifter hur studien skall genomföras om framgår bifogade instruktion. av

Som en bakgrund till varför studien genomförs vill jag något nämna om vad vårt hittillsvarande arbete har visat. Varje år får ungefär 8 000 förtidspension personer eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser första diagnos och ytterligare som 1600 personer får sjukbidrag eller förtidspension med psykiatrisk diagnos en som andra diagnos. Av de med psykiatrisk diagnos första diagnos en som har ungefär 2 000 psykosdiagnoser och 6 000 neurosdiagnoser. Utmärkande för de psykiska ca sjukdomarna är att de ofta drabbar människor i relativt åldrar. Personer unga med psykiatriska diagnoser för närmare 35 procent samtliga svarar av personer som förtidspensioneras eller får sjukbidrag innan 50 års ålder.

102 Bilaga 1 SOU 199277

Det är alltså ett förhållandevis stort antal unga personer som får förtidspension eller sjukbidrag psykiatrisk sjukdom och där huvuddelen har en neurosp.g.a. en diagnos. Det är ett känt faktum att rehabiliteringen av personer med psykiska sjukdomar är komplicerad och att vi idag ofta har svårt att fullfölja en framgångsrik rehabilitering. Samtidigt torde det finnas en bred enighet om att det genom bättre anpassade insatser borde möjligt att rehabilitera Her och då fram för vara allt de med de något lättare diagnoserna neuros. Det är vår förhoppning att unga den här studien skall underlag till hur vi skall kunna föreslå hur sådana ge oss bättre och anpassade insatser skall kunna komma till stånd.

Resultaten studien kommer alltså att ligga till grund för psykiatriutredningens av arbete med sina förslag. Studien kommer sannolikt också att redovisas i en särskild rapport och då kommer att finnas tillgänglig genom riksförsäkringsverket. som

Vid uppläggningen studien har vi eftersträvat att den skall vara lätt att genomav föra. Jag hoppas att vi har lyckats med detta och att enkäten inte skall vara komplicerad att fylla Jag vill också på förhand tacka för Din medverkan i studien.

Med vänliga hälsningar

w

w

Bo Holmberg Riksdagsmanordiörande

SOU 199277 Bilaga 103 1

DEPARTEMENTET

g Försäkrmgskassorna

Karakteristika rörande beslut om

sjukbidragfortidspension för

personer med psykiatriska

diagnoser.

Eventuella frågor rörande denna enkät kan ställas till Iréne Karlsson, psykiatriuuedningen, tel. 08 763 41 61, - Harald Wilhelmsson, psykiatriutredningen, tel. 046 14 62 42 eller - Karin Mattsson, RFV, tel. 08 786 96 21 -

104 Bilaga I SOU 199277

Löpnummer pos 1-4 Obsl kontrollera att detta löpnummer även finns på den enkät som skickas till den läkare som utfärdat intyg i detta ärende

1. Allmänna uppgifter.

pos 5-10 Fråga 1. a Vad varuppbar personen före det att nuvarande beslut fattades pos 11 fullt arbetsför - gå till fråga 2 förtidspensionerad sjukbidrag sjukskriven

b Omfattning av det ovan angivna i procent av heltid

pos 12-14

c Hur lång tid var personen förtidspensionerad, uppbar sjukbidrag eller sjukskriven med angiven omfattning

Ange tiden i månader från föregående beslutsjukskrivning början fram till nuvarande beslut

Antal E månader pos 16-17 Fråga 2. a Vad avser det aktuella beslutet pos 18 förtidspension sjukbidrag

SOU 199277 Bilaga 1 105

b Omfattning ange omfattningen beslutet av pos 19

hel 23-dels halv

Fråga 8.

Vilken specialitet har intygsskrivande läkare pos20-21

specialist i psykiatri specialist i allmänmedicin 3-1 annan specialistläkare - ange specialiteh 1 FV-läkare 1 AT-läkare

Fråga 4.

Vilken typ av verksamhet arbetade denne inom när intyget skrevs posü

psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas psyk.klinik som somatisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet

Fråga 5.

a Har personen haft sjukbidrag någon eller några gånger tidigare pos23

ilj nej gå un fråga e.

-

Clin

b Vilken omfattning gällde senaste sjukbidraget pos24

hel 23-dels halv

c Hur många tidigare beslutade perioder med sjukbidrag finns för denna person sammanlagfl

Antal E perioder pos25-26

5 12-1357

106 Bilaga 1 SOU 19$277

d Hur länge sammanlagt i sitt liv har denna person uppburit sjukbidrag

Antal månader pos27-29

Fråga 6. haft förtidspension någon eller några gånger tidigare a Har personen P0830

1] nej gå till fråga 7.

Clin

b Vilken omfattning hade senaste förtidspensioneringent pos 81 hel 23-dels halv

många tidigare beslutade perioder med förtidspensionering finns för denna c Hur person sammanlagfl

Antal J perioder pos3233 d Hur länge sammanlagt har denna varit förtidspensionerad person

Antal månader P08 34-36

Fråga Demograñska bakgrundsuppgifter

a Kön man pos37 kvinna

b Ålder ll| år

pos 38-39

SOU 199277 Bilaga 1 107

c Civilstånd pos40 ogiñ gift frånskild änkaänkling

d Sammanlever med pos41 ingen makemaka inkl. samboendeforhållande förälder syskon vuxna barn 21år eLdäröver annan

Fråga 8.

a Har personen egna barn under 21 år pos42

11] inga barn under 21 år gå till fråga 9.

egna ä har barn under egna 21 år

b Barnens ålderantal

0-7 år EI - st. ä 43-44 8-16 åx-z - st. 45-46 17-20 ål-z - st. pos47-48

c Hur många av dessa barn har själv vårdnaden om personen

Antal EI st pos49-50

Fråga 9.

Personens nationalitet pos61

svensk nordisk utomnordisk

SOU 199277 Bilaga 109 1

Fråga 14.

Yrkesysselsättning när det aktuella beslutet hel förtidspensionering nu om eller sjukbidrag aktualiserade respektive vilket yrkesysselsättning de har erhållit som halvtids eller två tredjedels pensionsjukbidrag

pos 78-79

förvärvsarbete tiânstemannayrke förvärvsarbete arbetaryrke förvärvsarbete serviceyrke förvärvsarbete várdyrke förvärvsarbete annat förvärvsarbete egen företagare -

studerande gymnasium eller KOMVUX studerande högskola studerande annan utbildning -

wtj Värnpliktig

1 11] hemarbetande

IE] sysselsättning annan

13[| arbetslös

Fråga 15. besvaras om personen erhållit hel pensionsjukbidrag, fråga 16 annars -

Har personen någon gång haft och anställning än månader i folie en samma mer sex pos 80

111 nej

ä Inom vilket yrke ange för - senaste perioden

81 tjänstemannayrke

arbetaryrke

serviceyrke

vårdyrke

annat förvärvsarbete

egen företagare

110 Bilaga 1 SOU 199277

3. Boende

Fråga 16.

Vilken boendeform har personen för närvarande pos82

primärkommunal institution - gå till fråga 18 psykiatrisk institution - gå till fråga 18 annan institution -a gå till fråga 18

eget boende med eget kontrakt annan boendeform

Fråga 17. Besvaras frågan ovan besvarats med eget boende eller annan boendeform om

Vilken bostadstyp bor personen i for närvarande pos83 hyresrum flerfamiljshus hyresrätt flerfamiljshus bostadsrätt flerfamiljshus ospecificerat anges om upplåtelseformen är känd villaradhus

4. Rehabilitering

Fråga 18.

Har rehabiliteringsåtgärder föreslagits den försäkrade de tvd senaste åren pos84

11] gå till fråga 26.

nej --

En

Fråga 19. Besvaras om fråga 18 besvarats med ja

Vilket slags rehabiliteringsåtgårder har föreslagits

Här anges samtliga slag av åtgärder som föreslagits

ll omplacering till annat arbete

86 arbetsprövning på tidigare arbete 86 medicinskt, psykiatriska åtgärder 87 medicinskt, somatiska åtgärder pos 88 Obs frågan fortsätter på nästa sida

SOU 199277 Bilaga 1 ll l

1] psykoterapi

89 sociala åtgärder 90

lä

a yrkesinriktad, AMI eller motsvarande s 91 yrkesinriktad, AMU eller annan utbildning 92 övriga rehabiliteringsåtgârder pos93

Fråga 20.

Vilka väntetider har förekommit innan de föreslagna åtgärderna har kunnat igångs ättas

Här anges väntetider för samtliga åtgärder som kryssats for fråga i 19.

Omplacering till annat arbete - Antal månaden El

pos94-95 Arbetsprövning på tidigare arbete Antal månader I pos96-97 Medicinskt psykiatriska åtg.-+ Antal månaden I po 98-99 Medicinskt somatiska åtg.- Antal månadex-T Ej pos 100-101

Psykoterapi - Antal månaden [3

pos 102-103

Sociala åtgärder Antal manaderr 113

pos 104-106

Yrkesinriktade åtg., AMI eller motsv. - Antal månader El

pos 106-107 Yrkesinriktade åtg., AMU eller utb. Antal månader j annan pos 108-118 özriga rehabiliteringsåtgärder Antal månader [I| pos 110111 i Fråga 21. i

Har ärendet behandlats i lokal rehabiliteringsgrupp eller motsvarande där försäkringskassan medverkat pos 112

Enej

- gå till fråga 23.

Fråga 22.

Vilka förslag till rehabiliteringsåtgärder enligt fråga 19 Rilid behandling i lokal var en av rehabiliteringsglupp eller motsvarande där försäkringskassan medverkat

Obs flera alternativ kan anges av dem som kryssats for fråga i 19

111 omplacering till annat arbete

lå arbetsprövning på tidigare arbete

pos 114 Obs frågan fortsätter på nästa sida

112 Bilaga 1 sou 199277

1] de medicinskt psykiatriska

1 16 de medicinskt somatiska 116 psykoterapin 117 de sociala åtgärderna 118 de yrkesinriktade, AMI eller motsvarande 119 de yrkesinriktade, AMU eller annan utbildning 120

lå övriga rehabiliteringsåtgârder

IE

ingen åtgärd pos 122

Fråga 23.

de föreslagna rehabiliteringsåtgårderna genomförts Har

graden genomförande för varje föreslagen åtgärd enl. fråga 19 Ange av

11] ä delvis 1B pågår 4] nej

Omplacering Lannat arb.

IE E] delvis IE] pågår 4] nej

på tid. arbete ja

De noedinskt, psykiatriska ll E] delvis E] pågår 4a nej Iñdåânskt, somatiska ll i delvis ü pågår 41 nej

De

Psygåâåäpin

Jaja Å delvis 2D pågår 4a nej

ä G G

De sociala åtgärderna 1a delvis pågår nej

Demåäriktade, AMI 1131; ájdelvis Cjpagar Enej Demågiriktade,

II ü E] pågår G nej AMU el.a. utb. delvis

rgñiabiliteringsåtgârdeü

4D

låg

ü G

1D delvis pågår nej

Fråga 24. rehabiliteringsåtgñrder genomförts att försäkringskassan köpt Har någonnågra genom tjänst till den försäkrade P08 132

E

nej - gå till fråga 26.

114 Bilaga 1 SOU 199277

1] psykoterapi

IE

s sociala åtgärder 202 yrkesinsriktade åtg., AMI eLmotsv. 20a yrkesinriktade, AMU el.annan utb. 204 övriga rehabiliteringsåtg. pos205

Fråga 28.

Planerna rehabiliteringsåtgärder eller behandling för tillfället för den försäkrade pos206

planeras nej

Fråga 29.

Har den försäkrade handikappersättninf poa207

- gå till fråga 31. nej

Fråga 30.

Bedöms rätt till handikappersättning föreligga pos 208

nej

Fråga 31.

Örrig information som bedöms relevant i ärendet pos 209-210

sou 199277 115

Bilaga 2

Enkäten till de

intygsskrivande

läkarna

SOCIAL- , âå DEPARTEMENTET

Psykiatriutredningen Svante Pettersson Intygsskrivande läkare

Studie över nya sjukbidrag och förtidspensioner med psykiatriska diagnoser som grund

Regeringen gav mig i november 1990 i uppdrag att ordförande leda utredsom en ning om hur service, stöd och vård för psykiskt sjuka kan förbättras. Utredningen har antagit namnet psykiatriutredningen. Frågor den psykiatriska vården utgör om dock endast en del av mitt uppdrag. Utredningsarbetet omfattar alla samhällsområden som har betydelse för psykiskt sjuka och frågeställningar hur rehabiliteom ringen för psykiskt störda kan förbättras kommer sannolikt att ett de vara av viktigaste områdena i arbetet.

Kunskaperna om de nuvarande förhållandena när det gäller människor med psykiska funktionshinder är dock till vissa delar bristmliga. Utredningen har därför beslutat genomföra särskild studie baserad på de förtidspensioner och en nya sjukbidrag med psykiatriska första- eller andradiagnoser beslutas som av försäkringskassorna under oktober och november 1991. Studien genomförs i samarbete med Riksförsäkringsverket och Försäkringskassoma.

Som ett första led i studien har föredragande tjänsteman på Försäkringskassan redan fört in vissa avidentifierade uppgifter det aktuella ärendet i enkät om en som skickats till utredningen. En ytterligare enkät har sänts till Dig mot bakgrund nu av Din funktion som intygsskrivande läkare i ärendet. Ditt deltagande i studien består i att Du bör besvara den enkät är riktad till Dig och därefter sända den som till psykiatriutredningen i det bifogade kuvertet.

Som en bakgrund till varför studien initierats vill jag nämna några uppgifter. Varje år får ungefär 8 000 personer förtidspension eller sjukbidrag med psykiatriska diagnoser som första diagnos och ytterligare 1600 får sjukbidrag eller personer

förtidspension med psykiatrisk diagnos andra diagnos. Av de med

en som en psykiatrisk diagnos första diagnos ungefär 2 000 psykosdiagnoser och som anges ca

116 Bilaga 2 SOU 199277

6 000 neurosdiagnoser. Utmärkande för de psykiska sjukdomarna är som bekant att de ofta drabbar människor i relativt unga åldrar och gruppen svarar för närmare 35 procent samtliga förtidspensioneras eller får sjukbidrag innan av som 50 års ålder.

Det är ett känt faktum att rehabiliteringen av personer med psykiska sjukdomar är komplicerad. Det har i skilda sammanhang framförts till utredningen att man från medicinskt håll uppfattar att det finns betydande brister i dagens system för rehabilitering psykiskt störda. Det har angivits alltför oña tvingas göra av att man sin bedömning funktionsformågan snarare utifrån vad som är möjligt att uppnå i av dagens bristande system än utifrån vad som ur medicinsk synpunkt skulle vara möjligt att uppnå ett bättre och anpassat system för rehabilitering och arbete om till psykiskt störda fanns att tillgå.

Syftet med studien är att kunna belysa sådana ev. brister och att vi skall kunna få ta del av de erfarenheter som Du fått i Ditt arbete med dessa frågor.

Vad gäller integritetsfrågoma vill jag poängtera att det material som skickas till utredningen inte skall innehålla personuppgifter om den som enkätsvaret avser. Några personuppgifter gällande Dig fyller i enkäten skall heller inte bifogas, som för så vitt Du inte är intresserad att få ta del den rapport tas üam med av av som studien underlag. Skicka i så fall detta brev eller kopia av framsidan till som utredningen indikation på önskan att rapporten skall skickas till Dig. som en Eftersom besvarandet således är anonymt vill vi redan nu nämna att samtliga läkare ingår i studien kommer att få ett påminnelsebrev. De som då redan som besvarat enkäten kan bortse från påminnelsebrevet.

Min förhoppning är att Du upplever att de frågeställningar som studien berör har sådan relevans att Du finner det meningsfullt att lägga ned det arbete som det en innebär att besvara enkäten. För att det skall möjligt för oss att fullfölja vara studien inom de tidsramar som står till förfogande måste vi ha Ditt svar senast den 15 december 1991. Vikten hög svarsfrekvens förtjänar att understrykas av en och jag vill också på förhand tacka för Din medverkan i studien.

Med vänliga hälsningar

W

Bo Holmberg Riksdagsmanordförande

SOU 199277 Bilaga 2 117

i SOCIALgå Läkarna DEPARTEMENTET

tål

Karakteristika kring beslut om

sjukbidragförtidspension for

personer med psykiatriska

diagnoser.

Eventuella frdgor rörande denna enkät kan ställas till Iréne Karlsson, psykiatriutredningen, tel. 08 763 41 61 eller - Harald Wilhelmsson, psykiatriutredningen, vel. 046 14 62 42 - Karin Mattsson, RFV, tel. 08 786 96 21 -

118 Bilaga 2 SOU 199277

Denna enkät gäller för patienten ifyllt av försäkringskassan Namn Personnummer Obs Klipp bort dessa uppgifter innan enkäten lämnas Obs

SOU 199277 Bilaga 2 119

Löpnummer för den person intyget pos 1-4

1. Allmänna uppgifter.

Fråga 1.

När jag utfärdade intyget var jag pos5-6

specialist i psykiatri specialist i allmänmedicin 3-1 annan specialistläkare - ange specialitet 1 FV-läkare 1 AT-läkare

Fråga 2.

Vilken typ av verksamhet arbetade Du inom när intyget utfärdades pos 7

psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas som psyk.klinik somatisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet

Fråga 3.

Diagnoser samtliga diagnoser som haft betydelse for beslutet anges i koder och klartext i

Förstadiagnos 8-11

ICD-kod martext

s

Andradiagnos s 12-15 1004041; Klartext

Fråga 4.

a I intyget har jag föreslagit foljande pos 16

sjukbidrag förtidspension

120 Bilaga 2 SOU 199277

b Omfattning ange omfattningen av förslaget pos 17 hel 23-dels halv

Fråga 5.

Hur många sjukbidragspensionsintyg med psykiatrisk forsta- eller andradiagnos har Du utfärdat under de senaste 12 månaderna. Ungefärligt antal kan anges

Antal E st. pos 18-19

Fråga 6.

Hur länge har Du känt den aktuella patienten Ungefarlig tid kan anges

Antal |[[:] mån pos2022

Fråga 7.

Vem har haft det huvudsakliga behandlingsansvaret for denna patient det senaste halvåret pos23

11 jag själv gå till fråga 9.

- Ä läkare annan

Fråga 8. Besvaras om annan läkare haft huvudsakliga behandlingsansvaret

Vilket slags verksamhet var denne läkare verksam inom pos24 psykiatrisk klinik el. motsv. allmän primärvård psykiatri org. i primärvård räknas som psyk.k1inik sematisk specialistklinik företagshälsovård privat psykiatrisk verksamhet annan privat verksamhet D vet

SOU 199277 Bilaga 2 121

2. Genomförda behandlings- och rehabiliteringsinsatser.

Fråga 9.

Vilkenvilka behandlingar eller rehabiliteringsåtgärder har patienten genomgått genomgår under de senaste tvd dren riktade mot den aktuella funktionsnedsättningen.

Obs Hera alternativ kan anges D

Psykofarmakabehandling pos25 Samtalsbehandling inom psykiatrin pos26 Psykoterapi pos27 Psykiatrisk rehabilitering pos28 Somatisk behandling pos29 Somatisk rehabilitering pos30 Missbruksrelaterad rehabiliteringvård pos31 Rehabilitering inom socialtjänsten pos32 Omplacering till annat arbete pos83 Arbetsprövning på tidigare arbete pos34 Yrkesinriktad rehabilitering, AMI pos35 Yrkesinriktad rehabilitering, AMU eller utbildning annan pos36 Annan utbildning ej yrkesinriktad pos37 Annan yrkesinriktad rehabilitering pos38

Annan rehabilitering - Vilken

Annan behandling - Vilken

Fråga 10.

Inom vilkenvilka verksamheter har den medicinska behandlingen enligt fråga 9 huvudsakligen givits.

Obs flera alternativ kan anges

D psykiatrisk öppenvård 41 psykiatrisk slutenvård 42

1% somatisk öppenvård

pos43

Obs frågan fortsätter på nästa sida

122 Bilaga 2 SOU 199277

ll somatisk slutenvård

s 44 1- annan verksamhet - Vilken pos 45

Fråga 11.

Vilken följande alternativ har denna patient någon gång varit föremål för och hur av länge sammanlagt har behandling pågått Uppskattad tid kan anges

Psykiatrisk slutenvård pos 46

Antal månader totalt I ja nej pos4749 vet

Psykofarmalmbehandling pos60

ja - Antal månader tota1t nej pos 51-53 vet

Samtalsbehandling inom psykiatrin pos64

Antal månader totalt Z] nej pos 55.57 vet

Psykoterapi pos58

ja Antal månader totalt EEE] nej pos 59-61 vet

Annan psykiatrisk behandling pos62

Antal månader totalt EEE] nej pos63-65 vet

SOU 199277 Bilaga 2 123

Fråga 12.

Har patienten någon gång varit erbjuden psykiatrisk behandling eller rehabilitering som hanhon avböjt eller uteblivit från Avser mer väsentlig behandlingrehabilitering och omfattande uteblivande pos66

nej vet

Fråga 13.

Har ärendet för denna patient behandlats i lokal rehabiliteringspupp eller motsvarande där Du medverkat pos67

113 nej gå till fråga 15.

- 2115-

Fråga 14. Besvaras om fråga 13 besvarats med ja

Hur har arbetet i gruppen fungerat i detta ärende enligt Din uppfattning pos68

mycket bra bra vare sig bra eller dåligt dåligt mycket dåligt

Fråga 15. Vem har i praktiken främst aktualiserat frågan om sjukbidragsjukpensionerinfl pos69-70

patienten själv jag själv annan läkare försäkringskassan arbetsförmedlingen arbetsgivaren socialtjänsten 8-1 annan nämligen -

171 vet

SOU 199277 Bilaga 2 125

Fråga 17.

Försök göra en bedömning av vilken målsättningen bör vara for en ev. förnyad yrkesinriktad rehabilitering riktad till den aktuella patienten.

a Vilken sektor av arbetsmarknaden bör patienten kunna arbeta inom pos96

reguljär arbetsmarknad skyddat eller anpassat arbete kan sannolikt aldrig fullgöra arbete - gå till fråga 19.

b Vilken omfattning på arbetsinsatsen bör man sikta till pos97

heltid 34-tid halvtid 14-tid

ü arbete under vissa perioder

Fråga 18.

a Vilken typ av behandling resp. rehabiliteringsinsats skulle behövas för att hjälpa patienten uppnå den under fråga 17 a och b skisserade arbetsförmåga

Obs flera alternativ kan anges D

Psykofarmakabehandling pos 98 Samtalsbehandling inom psykiatrin pos 99 Psykoterapi pos 100 Psykiatrisk rehabilitering pos 101 Somatisk behandling pos 102 Somatisk rehabilitering pos 103 Missbruksrelaterad rehabiliteringvård P08104 Rehabilitering inom socialtjänsten pos 105 Omplacering till annat arbete pos 106 Arbetsprövning på tidigare arbete pos 107 Yrkesinriktad rehabilitering, AMI P08108 Yrkesinriktad rehabilitering, AMU eller annan utbildning pos 109 Obs frågan fortsätter på nästa sida

126 Bilaga 2 SOU 199277

Annan utbildning ej yrkesinriktad ll E] IC]

pos 110 Annan yrkesinriktad rehabilitering 11] E] 3] pos 111

Annan rehabilitering Vilken pos 112

Annan behandling Vilken pos 113

b Försök göra en bedömning av när en förnyad behandlingrehabilitering tidigast kan påbörjas och hur lång tid rehabiliteringen sannolikt måste pågå for att arbetsförmågan skall kunna förbättras

Rehabiliteringen kan tidigast påbörjas om månader pos 114-116

Rehabiliteringen måste sannolikt pågå minst månader pos 117-119

3. Missbruk.

Fråga 19.

I vilken utsträckning har missbruk av alkohol eller narkotika varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen pos 120

helt avgörande i hög grad i någon mån inte alls

Fråga 20.

I vilken utsträckning har missbruk av benzodiazepiner varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen pos 121

helt avgörande i hög grad i någon man inte alls

SOU 199277 Bilaga 2 127

Fråga 21. Har patienten vårdats enligt LVM pos 122

nej ja vet

5. Rehabiliteringssystemets inverkan

Dagens rehabiliteringssystem anses av många som bristfälligt och dåligt anpassat till de behov som psykiskt störda har. Fråga 22. Är det enligt Din bedömning sannolikt att arbetsformågan hos patienten skulle påverkats positivt om rehabiliteringssystemet fungerat bättre pos 12.3

ll nej - gå till fråga 24.

En

Fråga 28. Besvaras om fråga 22 besvarats med ja

Vilka är orsakerna till att rehabiliteringspotentialen kunnat utnyttjas optimalt i det aktuella fallet

Nedan följer ett antal påståenden som gäller olika tänkbara orsaker till att rehabiliteringspotentialen har kunnat utnyttjas optimalt. Vid varje påstående kan Du ange i vilken grad Du instämmer i påståendet genom att ringa in en av siffroma. En ring runt siffran som ligger mest till vänster, betyder att påståendet inte alls är relevant i det aktuella fallet och en ring runt siffran som ligger mest till höger, betyder att Du instämmer helt i påståendet. Sätt en ring runt den siffra som bäst motsvarar Din uppfattning när det gäller det aktuella fallet.

A. Den psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem patienten har. pos 124 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

B. Den yrkesmässiga rehabiliteringen är dåligt anpassad till de problem patienten har. pos 126 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

128 Bilaga 2 SOU 199277

C. Den sociala rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller de problem patienten har. P08126 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

D. Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredsställande. pos 127 Instämmer inte alls l 2 3 4 Instämmer helt

E. Samordningen och samverkan mellan den yrkesmässiga rehabiliteringen och den sociala rehabiliteringen har fungerat tillfredsställande. pos 128 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

F. Samordningen och samverkan mellan den sociala rehabiliteringen och psykiatrin har fungerat tillfredsställande. pos 129 Instämmer inte alls I 2 3 4 Instämmer helt

G. Det finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan olika inblandade rehabiliteringsorgan. P08130 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

H. Det saknas resurser inom den yrkesmässiga rehabiliteringen som patienten har behov av. pos 131 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

L Det saknas resurser inom den sociala rehabiliteringen som patienten har behov av. pos 132 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

J. Det saknas resurser inom den psykiatriska rehabiliteringen som patienten har behov RV. pos 133 Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

SOU 199277 Bilaga 2 129

K. Det saknas generellt resurser och kunskaper för rehabilitering de problem av som patienten har. pos 134

Instämmer inte alls 1 2 3 4 Instämmer helt

6. Avslutande synpunkter

Fråga 24.

Hur skall enligt Din mening rehabiliteringsystemet vara utformat

Avslutningsvis skulle vi sätta stort värde på om Du kortfattat vill beskriva hur rehabiliteringssystemet borde vara utformat för att funktionsförtnågan skulle kunna återställas i största möjliga mån för psykiskt funktionshindrade. Redovisa gärna ex.vis de tre viktigaste aspekterna Du bedömer som vara mest eftersatta i dagens system for rehabilitering av psykiskt funktionshindrade. aspekt1 pos 135-136 aspekt2 pos 137-138 aspekt3 pos 139-140

sou 199277 131

Bilaga 3

Personer som biträtt arbetet

Avdelningsdirektören Kristina Bengtsson, uppläggning av enkätundersökningen

Avdelningsdirektören Sisko Bergendoryj,

granskning av datasammanställningar Fil. dr. Ãke Björnham, statistisk bearbetning av enkäterna Distriktsläkaren Gösta Brydolf, läkarenkätens innehåll Lilach Goldschmidt, statistisk databerbetning register av Försäkringskonsulenten Elisabeth Hamilton, studiens uppläggning Sekreteraren Nils Johansson, språkgranskning Docenten Madis Kajandi, konstruktion av enkäterna Sekreteraren Irene Karlsson, förgranskning och kodning av enkäterna Utredaren Karin Mattson, försäkringskassans administration av enkäterna

Byråchefen Rolf Westin,

sakgranskning Praktikanten Marita Wikblom, bearbetning av öppna svarsalternativ

1992 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

kompetens. Grundutbildningens 37. Psykiatrin och dess patienter levnadsförhållanden, Frihet ansvar - - villkor i högskolan.U. vårdens innehåll och utveckling.

Regler för risker. Ett seminarium varför vi 38.Fristående skolor. Bidrag och elevavgifter.U. om tillåter föroreningar inne än ute. M. 39.Begreppet arbetsskada. mer Psykisktstördas situation kommunerna i 40. Risk- och skadehanteringi statlig verksamhet. Fi.

probleminventeringur socialtjänstens 41. Angående vattenskotrar. M. -en perspektiv. 42.Kretslopp Basen för hållbar Stadsutveckling.M. - Psykiatrini Norden-ett jämförande perspektiv. 43. Ecocycles The Basisof SustainableUrban - Koncession för försäkringssammanslutningar. Fi. Development. M.

Ny mervärdesskattelag. 44.Resurser för högskolans grundutbildning.U.

Motiv. Del 45. Miljöfarligt avfall ansvar och riktlinjer. M. - - Författningstext ochbilagor. Del Fi. 46. Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka forskning - - Kompetensutveckling en nationell strategi.A. kring service,stöd och vård. - Bostadsrätter. Fi. 47. Avreglerad bostadsmarknad, Del II. Fi. Fastighetstaxeringm.m.- Ekonomiochrätt i kyrkan. C. 48.Effektivare statistikstyrning Den statliga för nmdradiosändningar.Ku. statistikens finansieringoch samordning. Fi. 10.Ett nytt bolag ILFastighetsskatt. Fi. 49. EES-anpassning av marknadsföringslagstiftrtingen.

12. Konstnärlig högskoleutbildning.U. C 13. Bundna aktier. Ju. 50. Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre-och

14. Mindre kadmium i handelsgödsel.Jo. handikappomsorgen. S lsLedning ochledarskap i högskolan några 51.Översyn av sjöpolisen.Ju. perspektivoch möjligheter.U. 52.Ett samhälle för alla.

16.Kroppen efter döden.S. 53. Skattpå dieselolja. Fi. 17.Den sista undersökningen obduktioneni ett 54.Mer för mindre nya styrformer för barn- och - psykologiskt perspektiv. ungdomspolitiken. C.

18.Tvångsvárdi socialtjänsten och innehåll. 55. Rådför forskning om transporter och - ansvar 19. Lángtidsutredningen 1992.Fi. kommunikation. K. 20.Statens hundskola. ombildning från myndighet till Rådför forskning om transporter och

aktiebolag. kommunikation. Bilagor. K.

21. Bostadsstödtill pensionärer. 56.Färjor och farleder. K.

ZZEES-anpassning kreditupplysningslagen.Ju. 57. Beskattning av vissa naturaförmåner m.m. Fi. av 23. Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. Fi. 58.Miljöskulden.En rapport om hur miljöskulden

24. Avreglerad bostadsmarknad. Fi. utvecklas om vi ingenting gör. M.

25. Utvärdering försöksverksamheten med S-årig 59. Läraruppdraget. U. av yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan.U. 60.Enklare reglerför statsanställda. Fi.

26.Rätten till folkpension kvalifrkationsregleri 6I.Ett reforrnerat åklagarväsende. Del. A och B. Ju. internationella förhållanden. 62.Forskning och utveckling för totalförsvaret- förslag

27. Årsarbetstid. A. till åtgärder.Fö. 28. Kartläggning kasinospel enligt internationella 63. Regionala roller en perspektivstudie. C. av - regler. Fi. 64. Utsikt mot framtidens regioner- sju debattinlägg. C.

29. Smittskyddsinstitutet ny organisationför Sveriges 65.Kartboken. C. nationella smittskyddsfunktioner. 66. Västsverige region i utveckling. C. - 30. Kreditförsäkring Några aktuella problem.Fi. 67.Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del - 31. Lagstiftning om satellitsändningar av Fr. TV-prograrn.Ku. 68. Långsiktig miljöforslcning.M.

32.Nya lnlandsbanan. K. 69. Meningsfull vistelse asylförläggning.Ku.

33. Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst C. 70.Telelag. K. 34.Fastighetsdatasystemets datorstruktur. M. 71. Bostadsförmedling i nya former. Fi.

35.Kart- och mätningsutbildningar i skolformer. M. 72.Det kommunala medlemskapet. C. nya 36. RadioochTV i ett. Ku.

Statens

offentliga utredningar 1992

Kronologisk förteckning

73.Välfärd och valfrihet- service,stödoch vård för psykiskt störda. 74.Provaprivat- Provningochmätteknikinom SPoch SMP i europaperspektiv.N. 75.Ekonomiskpolitik underkriser och i krig. Fi. 76.Skogspolitikeninför 2000-talet.Huvudbetånkande. Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor Skogspolitikeninför 2000-talet.Bilagor II. Jo. 77.Psykisktstördai socialförsäkringen ett kunskaps- underlag.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Motiv. Del - Författningstext och bilagor. Del [6] - Bundna aktier. Bostadsrätter. [8] kreditupplysningslagen. [22] Fastighetstaxeringm.m.- EES-anpassning av Fastighetsskatt.

Översyn av sjöpolisen. [51] Lángtidsutredningen 1992. [19] Ett reformerat åklagarväsende. Del A och B. [61] tulldatoriseringen [23] Kontrollfrágor i m.m.

Avreglerad bostadsmarknad. [24]

Försvarsdepartementet

enligt internationella Kartläggningav kasinospel - Forskning och utveckling för totalförsvaret- förslag regler. [28]

till atgärder. [62] aktuella problem. [30] Kreditförsäkring- Några Risk- och skadehanteringi statlig verksamhet. [40] Socialdepartementet Avreglerad bostadsmarknad, Del II. [47] Psykiskt stördas situation i kommunerna Effektivare statistikstyming Den statliga statistikens probleminventering socialtjänstens perspektiv. [3] finansieringoch samordning. [48] -en ur Psykiatrin i Norden ett jämförande perspektiv. [4] Skatt på dieselolja.[53] - Kroppen efter döden. [16] Beskattning av vissa naturaförmåner m.m. [57] Den sista undersökningen obduktionen i ett Enklare regler för statsanställda. [60] psykologiskt perspektiv.[17] Fortsatt reformering företagsbeskatmingen. Del [67] av Tvångsvárd i socialtjänsten ansvar och innehåll. [18] Bostadsförmedling i former. [71] - nya Statens hundskola. ombildning från myndighettill Ekonomisk politik under kriser och i big. [75]

aktiebolag. [20]

Bostadsstöd till pensionärer. [21] Utbildningsdepartementet

Rätten till folkpension kvalifikationsregleri Grundutbildningens villkor - Frihet- ansvar - kompetens. internationella förhållanden. [26] i högskolan.[1] Smittskyddsinstitutet ny organisation för Sveriges högskoleutbildning. [12] Konstnärlig nationella smittskyddsfunktioner. [29] Ledning och ledarskap i högskolan några perspektiv - Psykiatrin ochdess patienter levnadsförhållanden, möjligheter. [15] - och vårdens innehålloch utveckling. [37] försöksverksamheten med S-årig Utvärderingav Begreppet arbetsskada. [39] yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. [25]

Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka Fristående skolor. Bidrag och elevavgifter. [38]

forskning kring service, stödoch vård. [46] Resurser för högskolans grundutbildning. [44] - Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och Läraruppdraget. [59]

handikappomsorgen. [50]

Ett samhälle för alla. [52] Jordbruksdepartementet

Välfärd och valfrihet- service, stödoch vård för handelsgödsel. [14] Mindre kadmium i psykiskt störda. [73] inför 2000-talet. Huvudbetänkande. [76] Skogspolitiken Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskaps- [76] - Skogspolitiken inför 2000-talet. Bilagor underlag. [77] Skogspolitiken inför 2000-talet. Bilagor Il. [76]

Kommunikationsdepartementet Arbetsmarknadsdepartementet

Nya Inlandsbanan. [32] nationell strategi. [7] Kompetensutveckling en - Radför forskning transporter och kommunikation. Årsarbetstid. om [27] Rad för forskning om transporter och kommunikation.

Bilagor. [55]

Färjor och farleder. [56] Kulturdepartementet

Telelag. [70] rundradiosändningar. [10] Ett nytt bolag för Lagstiftning satellitsändningar av TV-program. [31] Finansdepartementet om Radiooch TV i ett. [36] Koncession för försäkringssammanslumingar. [5] asylförläggning. [69] Meningsfull vistelse pâ Ny mervärdesskattelag.

Statens offentliga utredningar 1992

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Prova privat- Provning ochmätteknikinom SPoch SMPi europaperspektiv.[74]

Civildepartementet Ekonomiochrätti kyrkan. [9] Kasinospelsvcrksamhetfolkrörelsemastjänst [33] i EES-anpassning marknadsföringslagstiftningcnl49] av Mer för mindre nya styrformer för barn-och ungdomspolitiken.[54] Regionalaroller en perspektivstudie.[63] - Utsikt mot framtidens regioner sju debattinlägg.[64] - Kanboken. [65] Västsverige regioni utveckling.[66] - Det kommunala medlemskapet.[72]

Miljö- och naturresursdepartementet

Reglerför risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningar inne än ute. [2] Fastighetsdatasystemets datorstruktur.[34]