Husläkarreformens första halvår : delbetänkande
Ur KB:s samlingar
Digitaliserad år 2014
Husläkarreformens
första halvår
1994:126
Delbetänkande av Husläkardelegationen
W:
Statens offentliga utredningar l 994: 126 Socialdepartementet
Husläkarreformens
första halvår
Delbetänkande av Husläkardelegationen Stockholm 1994
SOU ochDskan köpas från Fritzes kundtjänst.För remissutsändningaravSOU och Dssvarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag avRcgeringskanslietsforvaltningskontor
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst
10647 Stockholm
Fax: 08-20 50 21
Telefon: 08-69090 90
REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13793-3 Stockholm 1994 ISSN 0375-250X
Till statsrådet Bo
Könberg
Genom beslut vid regeringssammanträdet den 17 juni 1993 bemyndigade regeringen statsrådet att tillkalla en parlamentarisk kommitté Husläkardelegationen med uppgift att följa utvecklingen och
- effekterna av husläkarreformen.
Med stöd av bemyndigandet tillkallades den den 27 oktober följande personer att ingå respektive biträda Husläkardelegatioiten S 1993:10 i den funktion som anges nedan.
Till ordförande kallades f d landstingsrådet Lars Walberg.
Som ledamöter förordnades politisk sekreterare Per Gustafsson, riksdagsledainot Hans Karlsson, landstingsrådet Elaine Kristensson, riksdagsledamot Chatrine Pålsson. riksdagsledamot Barbro Westerholm, leg. läkare Gunnar Ågren.
Som sakkunniga tillkallades departementssekreterare Monica Albertsson, direktör Olof Eliasson, departementssekreterare Yngve Engström, distriktsöverläkare Christina Fabian, avdelningschef Karin Olsson, medicinalrådet Per Swartling, förbundssekreterare lngrid Söderström, ombudsman Ylva Thörn.
Till sekreterare utsågs sektionschef Ann-Margret Widén för tiden fram till 1994-08-01. Den 31 maj 1994 förordnades som sekreterare projektsekreterare Bengt Ardenvik.
Jag får härmed för Husläkardelegatioiten överlämna delbetänkande
Husläkarreformens första halvår.
-
Stockholm den 1 september 1994
Lars Walberg
Bengt Ardenvik
Innehållsförteckning
Förord 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kommittédirektiv 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbetets uppläggning 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erfarenheterna hittills 9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allmänt 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valfriheten för den enskilde individen 10 . . . . . . . . . . . . . Tillgänglighet Kontinuitet 11 - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Listningsresultat 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Läkartillgången 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konkurrens- och producentneutralitet 15 . . . . . . . . . . . . . . Samspelet mellan öppen och sluten vård 17 . . . . . . . . . . . .
Sammanfattning 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fortsatt arbete 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Särskilt yttrande från ledamoten Gunnar Ågren 23 . . . . . . . . . .
Bilaga 1 Kommittédirektiv 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Bilaga 2 Plan för uppföljning av utvecklingen och effekterna av
husläkarreformen 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Bilaga 3 Redovisning av besök i landsting 35 . . . . . . . . . . . . . Bilaga 4 Dispensregler enligt Förordningen om behörighet som
husläkare SFS 1993:594 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 5 Riksdagsbeslut den 20 april 1994 57 . . . . . . . . . . . . .
Kommittédirektiv
Husläkardelegationens uppdrag utgår från de direktiv som Regeringen fastställt 1993-06-17.
Enligt direktiven är delegationens huvuduppgift att följa utvecklingen och bedöma effekterna av husläkarreformen. Delegationen ska därvid uppmärksamma regering och riksdag behov av eventuella förändringar.
De frågor som särskilt ska följas har angetts till:
Producent- och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer
Reformens effekter på husläkarnas regionala fördelning
Reformens ekonomiska konsekvenser
dels för hälso- och sjukvården
-
dels för socialförsäkringen
-
Reformens påverkan på de kvinnliga allmänläkarnas arbetsför-
hållande och möjligheter att verka som husläkare Husläkardelegationens uppgift är vidare att följa sjukvårdshuvudmännens tillämpning av reformen utifrån dess övergripande mål, som bl.a är att stimulera och stödja utvecklingen av den öppna vården samt att förbättra dess tillgänglighet och kontinuitet.
,
Delegationen, som verkat sedan den 1 november 1993, har utifrån de i direktiven fastställda uppgifterna preciserat de frågeställningar som bör bli föremål för uppföljning inom delegationens ansvarsområde plan 1994-01-26 bilaga 1. Denna plan har hittills utgjort underlag för delegationens hittillsvarande uppföljningsarbete.
Arbetets uppläggning
Husläkardelegationen har när det gäller datainsamlingen samarbetat med såväl Landstingsförbundet som Socialstyrelsen. De erfarenheter
redovisas nedan bygger dels Landstingsförbundets enkät till som samtliga sjukvårdshuvudmän dels eget material. En viktig utgångspunkt utgör härvid delegationens kontakter med sjukvårdhuvud-
männen bl.a. i form av besök. Hittills har delegationens ordförande och sekreterare besök nio sjukvårdshuvudmän, nämligen: Örebro läns landsting Landstinget i Värmland Landstinget i Blekinge Västerbottens läns landsting Stockholms läns landsting Göteborgs sjukvård Helsingborgs Stad Landstinget i Kalmar län Landstinget Kronoberg
De generella tendenser som framkommit vid dessa besök har vägts in i bland de erfarenheter som framkommer nedan. Redovisning av de enskilda sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga
l sitt uppföljningsarbete har delegationen vidare samarbetat med Konkurrensverket som är den myndighet som enligt sin instruktion
, SFS 1992:820 bl.a. ska främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen
och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå av nya förändringar.
Med hänsyn till att flertalet anmälningar till Konkurrensverket rört listningsförfarandet, som anses vara en direkt följd av riksdagsbeslutet
husläkare, har emellertid Konkurrenslagen varit tillämplig. Detta om beroende att konkurrensbegränsningar som är en oundviklig följd av regerings- eller riksdagsbeslut och som uttrycks genom särskild lag eller författning i princip inte kan prövas enligt konkurrenslagen. Lagligheten
dessa beslut förvaltningsdomstol Kammarrätt och ytterst av avgörs av Regeringsrätten. Hittills har till kammarrätterna inkommit 43 överklagande.
Som underlag för delegationens bedömning föreligger också ett antal skrivelser från huvudsakligen privatpraktiserande husläkare. I de flesta fall har skrivelserna berört listningsförfarandet samt de ekonomiska villkoren för de privata husläkarna i jämförelse med de offentliga.
Delegationen vill emellertid poängtera att de erfarenheter som redovisas nedan endast bygger observationer under ett halvår. En period som präglats av vissa genomförandeproblem. Vidare har endast en tredjedel av sjukvårdshuvudmännen genomfört reformen fullt ut vid rapportens färdigställande.
Erfarenheterna hittills
Allmänt
En fråga som var föremål for diskussion infor genomförandet av husläkarsystemet var hur mycket som bör regleras nationellt och hur mycket som bör avgöras regionalt.
l den promemoria om husläkare som en arbetsgrupp inom socialdepartementet presenterade våren 1992 var inslagen av nationell styrning större än vad sedermera fastställdes av riksdagen genom beslut av
som den särskilda lagen om husläkare SFS 1993:588. l promemorian föreslogs t.ex. att såväl miniminivän kapiteringsersättningen i relation till grundåtagandet som patientavgifterna hos husläkarna skulle fastställas centralt.
Detta bl.a. mot bakgrund av att vid ett grundåtagande skulle kapiteringsersättningen och patientavgifterna i huvudsak vara de enda ersättningsformerna inom ramen för husläkarverksamheten. Flexibiliteten och konkurrensen i ett system som utgick från ett nationellt grundåtagande och en nationell miniminivå vad avser kapiteringsersättningen förutsattes öka.
Med tanke att många sjukvårdshuvudmän vid den tidpunkten redan organiserade eller planerade för ett system där läkarkontakterna var uppbyggda kring husläkare förordade remissinstanserna större lokalt inflytande.
l den slutliga utformningen begränsades den nationella regleringen till det som rörde patienternas och yrkesutövarnas rättigheter, nämligen:
hela befolkningen ska ha tillgång till en husläkare alla väljer själv sin husläkare och kan byta när man vill husläkaren är i normalfallet specialist i allmänmedicin ersättningsystemet ska bygga på en ersättning per capita fri etablering
de ekonomiska villkoren mellan olika husläkare ska vara kon-
kurrens- och producentneutrala
Lagen om husläkare SFS 1993:588 öppnade således för lokala lösningar. Såväl Landstingsförbundets kartläggning som Husläkardelegationens egna intryck visar att huvudmännen tagit vara friheten att utforma husläkarverksamheten utifrån lokala förutsättningar.
Ett förhållande som ur många aspekter kan vara att föredra, men som enligt delegationens uppfattning kan skapa svårigheter t.ex. i det fria vårdsökandet mellan huvudmännen samt vid jämförelser mellan sjukvårdshuvudmännen.
Valfriheten för den enskilde individen
Redan i samband med Landstingsförbundets rekommendation november 1989 om fritt vårdsökande inom huvudmannens område skedde en förskjutning mot ett mer rättsorienterat system, där man utgick från den enskildes möjlighet att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare.
Strävanden att öka den enskildes valfrihet betonades i propositionen, liksom vikten av att den enskilde medborgaren fritt ska kunna välja husläkare. Valet ska inte begränsas till ett visst geografiskt område. Den som så önskar ska ha möjlighet att stå utanför husläkarsystemet. I propositionen anges också att sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att den enskilde får tillfälle att välja husläkare och att huvudmännen kan avgöra hur detta ska ske. Betydelsen av att alla som bor i området får erbjudande om husläkare vid samma tillfälle betonas emellertid.
Av såväl Landstingsförbundets enkät som Husläkardelegationens egen kartläggning bilaga 3 framkommer att:
21 huvudmän tillämpat modellen med aktivt val d.v.s. befolkningen har själva fått ange namnet den husläkare man vill ha
8 huvudmän har valt att erbjuda befolkningen en namngiven läkare
oftast utifrån existerande relation till en såkallad patientansvarig läkare eller grundat områdesansvar. 3 huvudmän har fastställt modell
Även bland de huvudmän tillämpat ett aktivt val kan skönja
som man tendenser till begränsningar i det geografiska området som utgjort underlag för valet. Invånarna har oftast fått tillsänt sig information om de husläkare som verkar i det geografiska närområdet i förhållande till var personen är bosatt enligt följande:
ll
5 huvudmän vårdcentralmottagningsnivå - 12 huvudmän kommunnivå l huvudman sjukvårdsdistriktsnivå - 3 huvudmän samtliga - Information om alla husläkare inom huvudmannens område har dock kunnat rekvireras. C a 25 % av huvudmännen har i samband med befolkningserbjudandet givit invånarna möjlighet att som alternativ till att välja namngiven en läkare ange vårdcentral eller privat mottagning. Detta val kommer sedan att utgöra underlag för den passiva listningen. Eftersom ett av de främsta syftena med husläkarreformen är att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt förhållande mellan läkare och patient är den enskildes valfrihet en central och viktig grund. Såväl i fråga om principerna för befolkningens val av husläkare samt när det gäller möjligheten att välja vid en och samma tidpunkt i hela sjukvårdsområdet kan delegationen se vissa inskränkningar i den enskildes valfrihet. En annan fråga som väckts är om den passiva listningen står i harmoni med målsättningen om valfrihet. Redan initialt beslöt cirka en fjärdedel av huvudmännen att utnyttja möjligheten i lagen att avvakta med den passiva listningen till år 1995. Efter riksdagsbeslutet i april i år har fyra huvudmän därutöver bestämt sig för att skjuta upp den passiva listningen. Ytterligare två har funderingar att avvakta med denna. Att huvudmännen gett uttryck för tveksamhet till den passiva listningen i en reform där det fria läkarvalet är viktigt och grundläggande kan delegationen ha förståelse för. Med tanke på att den passiva listningen tillkommit dels för att undvika att de svaga grupperna tappas bort i ett system som bygger befolkningens egen initiativförmåga dels för att ge husläkarna ett säkrare ekonomiskt underlag bör frågan ytterligare utredas i syfte att finna alternativa lösningar.
Tillgänglighet Kontinuitet
- Det övergripande målet för husläkarreformen är att stimulera och stödja den öppna vården och förbättra dess tillgänglighet och kontinuitet. Tillgängligheten och kontinuiteten inom svensk primärvård har tidigare uppvisat brister, som kan hänföras till många skilda faktorer. Sannolikt
hade såväl vakansläget som de ekonomiska resurserna inom primärvården betydelse i detta sammanhang. Även på flera håll i
om man landet redan innan husläkarrefonnen hade byggt ut och fått till stånd en väl fungerande primärvård med såväl god tillgänglighet som kontinuitet, kunde primärvården i ett nationellt perspektiv inte fylla de högt ställda förväntningarna.
Det visade sig också att det var tillgängligheten och kontinuiteten som befolkningen klagade på.
Det är ännu för tidigt att dra några slutsatser av husläkarreformens effekter denna punkt.
Listningsresultat
Redan under hösten 1993 fick befolkningen hos 16 huvudmän erbjudande att lista sig hos någon husläkare. Vidare hade två huvudmän
om genomfört listningserbjudandet innan husläkarlagens tillkomst. De resterande l 1 gick ut med erbjudandet till sin befolkningen under början
1994. I såväl Malmöhus läns landsting som Malmö kommun sker av enbart aktiv listning hos privata husläkare under 1994. I Jämtlands läns landsting har något erbjudande överhuvudtaget inte skett.
Listningsresultatet visar att stor andel befolkningen tagit fasta
av erbjudandet att själv välja husläkare. I genomsnitt har 75 % av befolkningen hörsammat erbjudandet. Resultatet i storstadsområden, som Stockholm och Göteborg ligger dock något lägre. Kronoberg och Värmland uppvisar också i förhållande till andra landsting lägre resultat.
Det lägre resultatet i Göteborg har sannolikt sin förklaring i att huvudmannen tydligt angett att befolkningen har två år sig att lista sig aktivt. Några entydiga förklaringar till kronobergs och Värmlandssiffroma kan i dagsläget inte ges.
När det gäller kronobergsresultatet kan en trolig hypotes vara att listningen genomförts vid en tidigare tidpunkt då frågan om husläkawal
lika aktuell i bl.a. media.
var
Vidare är det en förvånansvärt liten andel av befolkningen som aktivt valt att avstå från att lista sig hos någon husläkare. I genomsnitt rör det sig runt l % med ett undantag, nämligen Hallands läns landsting där
om 8 % befolkningen valt att stå utanför husläkarsystemet.
av
Genomgående är andelen valt att lista sig hos en husläkare högre
som än förväntat. Andra generella tendenser som framkommit är att kvinnor i något större utsträckning har valt husläkare. Det finns också ett tydligt
samband mellan ålder och benägenhet att välja. l den äldsta ålderklassen har många listat sig. Bland de yngre är intresset mycket mindre.
Den allra viktigaste faktorn för att välja eller inte välja är åldern. Delegationen är av uppfattningen att detta beror att äldre människor i större utsträckning värderar att få träffa samma läkare vid varje tillfälle. Att fler kvinnor valt en husläkare kan bero att kvinnor något oftare besöker sjukvården.
När det gäller andelen som aktivt avstått från att välja husläkare är resultatet mycket förvånande. En trolig hypotes är att andelen som väljer att stå utanför husläkarsystemet kommer att öka i takt med att huvudmännen genomför den passiva listningen. Sannolikt har många inte varit medvetna om att de kommer att tilldelas en husläkare om de inte meddelat att de aktivt vill avstå. Resultatet från generella befolkningsenkäter stödjer teorin om andelen som väljer att inte lista sig
snarare ligger runt 15 %. Husläkardelegationen anser att det finns anledning att fortlöpande fästa uppmärksamhet andelen som aktivt avstått då det annars finns risk för att sjukvårdshuvudmännen får ökade kostnader genom att befolkningen trots att man är listad väljer att söka hälso-och sjukvård hos annan läkare.
Läkartillgången
Trots den i huvudsak positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet var bristen allmänläkare ett av de största hindren för utbyggnad av en väl fungerande primärvård. Det var svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt i de glest bebyggda
delarna av landet. Undersökningar visade också att relativt många avbröt sin vidareutbildning i allmänmedicin eller lämnade sin verksamhet
som distriktsläkare. Trots vissa förbättringar av läkarförsörjningen inom primärvården under senare tid pekade förhållandena inför husläkarrefonnens genomförande på att kravet specialistkompetens i allmänmedicin krävde ett tillskott av allmänläkare i varje fall i det korta perspektivet. l en enkät som Landstingsförbundet genomförde i november 1991 visade det sig emellertid att vid de enheter där man infört någon form av listsystem, lyckades man rekrytera de läkare man behövde. Mycket tydde således på att ett husläkarsystem kunde vara en arbetsform
som kunde göra allmänläkaryrket mer lockande. Om det förhåller sig så kan
bara framtiden utvisa. Hittills pekar dock erfarenheterna i positiv riktning.
Flertalet huvudmän har i sin planering tidigare strävat mot en dimensionering av i genomsnitt l läkare per 2000 invånare, med ett intervall i storleksordningen 1500-2500, för en fullt utbyggd primärvård. För att förverkliga detta riktmärke krävs i landet knappt 4400 husläkare.
Kartläggningen under våren i år visar att totalt avser 4076 läkare vara verksamma som husläkare. Därtill kommer samtliga offentligt anställda distriktsläkare i såväl Malmö kommun, Malmöhus läns landsting och Jämtlands läns landsting, som uppgår till 320. Den totala tillgången i landet i dagsläget är således 4396.
Av dessa avser 717 personer att verka som privata husläkare 16%. Många dessa drygt 40 % har tidigare varit privatpraktiserande
av allmänläkare anslutna till försäkringskassan. Gruppen helt nyetablerade läkare är också relativt stor ca 27 %. l denna grupp ingår även de läkare som tidigare varit verksamma som företagsläkare. Stora variatio-
mellan huvudmännen förekommer emellertid. Skälen till detta kan ner vara många bl. a. tidigare tradition ifråga om privata etableringar. Ett problem som delegationen observerat är att vissa huvudmän fastställt särskilda krav för etablering, vilket sannolikt har påverkat läkarnas etableringsbenägenhet.
Högsta andelen privata husläkare finns i Landstinget Västmanland ca 40%. Även i Landstinget i Kristianstads län, Helsingborgs Stad och Stockholms läns landsting är andelen privata husläkare hög 25% eller mer. Lägst andel finns i Landstinget Kronoberg l%.
Med tillfredsställelse har delegationen konstaterat att redan nu har huvudmännen tillräckligt med läkare för att tillgodose befolkningens behov av husläkare. En uppfattning som delas av samtliga huvudmän. Några har dock problem med överetablering vissa orter samtidigt som det finns områden där det saknas husläkare.
Husläkardelegationen. i enlighet med kommittédirektiven särskilt
som har att följa och bedöma reformens effekter fördelningen av husläkare och andra läkare över landet har med anledning härav hemställt hos Regeringen om skärpning av dispensreglerna enligt förordningen om behörighet som husläkare bilaga 4.
Delegationen vidare positivt att en stor del av de försäkrings-
ser kasseanslutna allmänläkarna valt att anslutna sig till husläkarsystemet. Härigenom ökar förutsättningar för en enhetlig primärvårdsorganisation med arbetsbetingelser för allmänläkarna med bl.a. dygnet runt
samma ansvar.
Fortfarande finns emellertid ett antal allmänläkare, valt att
som fortsätta med försäkringskasseanslutning. l dagsläget är det emellertid oklart hur stor andel som står utanför husläkarsystemet. Frågan kommer att ägnas uppmärksamhet under hösten.
Konkurrens- och producentneutralitet
Av kommittédirektiven framgår att delegationens viktigaste
en av uppgifter är att följa producent- och konkurrensneutraliteten och i ett övergripande perspektiv bedöma om en sådan neutralitet mellan olika driftformer uppnås.
Redan initialt riktade delegationen därför uppmärksamhet mot listningsförfarandet med tanke dess betydelse för läkarna att knyta till patienter till sin verksamhet och deras möjligheter att etablera sig som husläkare.
Delegationen har bl.a. i skrivelse till samtliga huvudmän poängterat:
att ett konkurrensneutralt införande husläkarreformen förutsätter
av att invånarna får tillgång till objektiv information när listningen
om ska ske, hur denna ska gå till och om utbudet av husläkare marknaden
att den information som sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller ska
omfatta samtliga läkare, som avser att verka som husläkare oavsett
driftform
att listningsystemet inte får diskriminera privata husläkare
Delegationen har vid genomgång huvudmännens befolknings-
av erbjudande konstaterat att flertalet i huvudsak följt delegationens riktlinjer. I några fall föreligger dock klar prioritering läkarna i
en av den egna organisationen. Som exempel kan nämnas att de privatpraktiserande läkarna endast har marknadsförts i dagspressen medan befolkningserbjudandet varit helt inriktat de offentligt anställda. Hos de sjukvårdhuvudmän där de privata läkarna och vårdcentralerna själv haft att svara för befolkningserbjudandet har de offentliga sannolikt också haft en konkurrensfördel genom tillgången till större ekonomiska resurser. Vidare har i några fall befolkningserbjudandets utformning kunnat ge intryck av att övrig primärvård, såsom MVC, BVC, sjukgymnastik etc endast fanns tillgängligt om man valde offentligt anställd
en husläkare.
Listningserbjudandets utformning har som framgått ovan stor betydelse för läkarnas möjligheter att etablera sig som husläkare. Att många privatpraktiserande husläkare känt sig diskriminerade stärks av såväl antalet inkomna skrivelser till delegationen som antalet anmälningar till både Konkurrensverket och Kammarrätten.
Andra faktorer har stor betydelse ur neutralitetsaspekten är ersätt-
som ningssystemets tillämpning. I propositionen framhålls att neutralitet mellan offentliga och privata bör råda, så att ingen driftform gynnas. Lagstiftningens konstruktion med producent- och konkurrensneutralitet innebär enligt delegationens uppfattning att ny Organisationsform för den husläkarverksamhet i fortsättningen kommer att bedrivas i egen
som regi måste övervägas. Det gäller att avgränsa kostnaderna för grundåtagandet från vårdcentralens budget. Dessa husläkaranknutna kostnader ska täckas besöksersättning, åtgärdsersättning enligt särskild taxa
av samt kapitationsbelopp för varje person. som är listad någon av doktorerna.
Av Landstingsförbundets kartläggning framkommer att 19 av 29 huvudmän planerar att husläkarverksamheten ska bedrivas som intäktsfinansierade resultatenheter. Ett problem som delegationen emellertid observerat är att förändringen kommer att ske först när husläkarreformen är fullt genomförd, vilket kan innebära fördelar för den offentliga verksamheten under uppbyggnadsskedet och leda till merkostnader.
En bidragande faktor i detta sammanhang kan vara osäkerheten i fråga
kollektivavtalets möjligheter till att göra vissa förändringarundantag om från gällande arbetstidslagstiftning ATL och lagen om anställningsskydd LAS. Husläkardelegationen kan nämligen se svårigheter att förena husläkarlagens intentioner lika villkor för offentliga och
om privata husläkare med gällande kollektivavtal. Nuvarande system kan vidare bidraga till de husläkare inom den offentliga förvaltningen som har fått många på sin lista väljer att övergå till privat verk-
personer samhet enbart av ekonomiska skäl.
Ett annat problem som delegationen observerat är att några huvudmän fattat beslut reducerad kapitationsersättning efter ett visst antal
om en förtecknade invånare. Husläkardelegationen kan finna något stöd i lagstiftningen för denna modell och hävdar därför att enhetlig kapitationsersättning måste utges till lagens gräns d.v.s. 3000 personer.
upp
Med tanke frågans komplexitet har husläkardelegationen tagit initiativ till särskild utredning för att följa upp ersättningssystemets
en tillämpning i praktiken. För utredningsuppdraget kommer ekonomisk
expertis att anlitas och projektet kommer att avrapporteras till delegatio-
under fjärde kvartalet i år. nen
Samspelet mellan öppen och sluten vård
Ett annat syfte med husläkarreformen var att få till stånd en bättre balans mellan primärvård respektive läns- och regionsjukvård och därmed ett effektivare resursutnyttjande. Detta mot bakgrund av att mycket av den sjukvård som skulle kunna ges av allmänläkare inom primärvården förmedlas av läkare inom andra specialiteter, som oftast är knutna till sjukhusen. Till följd härav är en stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården knutna till sjukhusen. l propositionen poängteras därför att det kan finnas skäl att omfördela resurser från länssjukvården till en husläkarorganisation.
Husläkardelegationen delar denna uppfattning men menar att det är svårt att generellt hävda att en omfördelning av resurser från sluten till öppen vård måste komma till stånd. Sjukvårdshuvudmännens ställningstagande i denna fråga måste självfallet ske utifrån de lokala förhållandena.
Husläkardelegationen har i dagsläget inte en heltäckande bild av hur
ukvårdshuvudmännen hanterat problematiken. Från de studiebesök och diskussioner delegationen haft med sjukvårdshuvudmännen kan
som man dock dra slutsatsen att primärvården i flertalet sjukvårdområden inför 1994 års budget utsatts för lika hårda sparbeting som övrig verksamhet t.ex. inom länssjukvården. I många fall har huvudmännen inför beräkningar av kapitationsersättning etc utgått från 1993 års primärvårdsram, medan övrig verksamhet ålagts ett sparbeting. Indirekt har därigenom en resusöverföring skett.
Frågan bör emellertid ytterligare följas och först vid årets slut kan mer preciserade uppgifter lämnas.
l propositionen diskuterades också möjligheterna att använda patientavgifter som styrinstrument för att påverka vårdsökandet genom att differentiera dem. Man förordade denna modell som ett alternativ till det remisstvång som förekommer i de flesta länder där ett husläkarsystem tillämpas.
Huruvida patientavgifter ska användas som instrument för att i viss mån styra vårdsökandet har emellertid överlämnats till respektive sjukvårdshuvudman att besluta om. Landstingsförbundets kartläggning visar att huvudmännen tillämpat olika regler för detta. Frågan har emellertid fått ny aktualitet genom lagen om läkarvårdsersättningar
1993:1651 som reglerar patientavgifterna för de privatpraktiserande läkarna. En uppföljning av huvudmannens tillämpning bör därför ske.
Frågan om långremiss behandlades vidare propositionen, varvid förordades att om differentierade vårdavgifter kommer att tillämpas bör sjukvårdshuvudmännen också införa långremisser for de personer, som har behov av upprepade besök hos annan specialist t.ex. reumatologer och onkologer.
Enbart sju av huvudmännen har i Landstingsforbundets enkät uppgivit att de tillämpar principen med långremiss och har särskild patientavgift kopplad till en sådan remiss.
Sammanfattning
Under tid har sjukvårdshuvudmännen bedrivit ett omfattande
senare utvecklingsarbete. Genom riksdagsbeslutet i maj 1993 om husläkarreformen accelererade utvecklingen av primärvården. Beslutet innebär att landstingen from den 1 januari 1994 ska organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom landstinget får möjlighet att välja husläkare. Beslutet gäller också de kommuner som inte ingår i ett landsting och andra kommuner som har ansvaret för primärvården inom sitt område. Reformen ska vara fullt genomförd före utgången av 1995, vilket medför att huvudmännen själv kan besluta om i vilken takt man avser att genomföra förändringen i den egna organisationen. Trots att lagen ger möjlighet till en Z-årig genomförandeperiod har flertalet huvudmän kort tid genomfört ett mycket omfattande förändringsarbete.
Endast tre huvudmän har fattat beslut om att avvakta med genomförandet av reformen i sin helhet.
Erfarenheterna under det första halvåret visar att redan nu har många av de mål som förväntades med husläkarreformen uppnåtts.
Tillgången allmänläkare i landet har ökat och den geografiska spridningen över landet år jämn. l dagsläget finns brist husläkare endast ett fåtal orter spridda såväl storstadsområden som i södra och norra landsändan.
Patientens valfrihet är idag en viktig fråga i debatten om den svenska hälso- och sjukvården. Huvuddelen av svenska folket har genom husläkarsystemet getts möjlighet att välja en egen husläkare. Det ligger ett stort värde i att den enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl
relation från båda sidor är mer förtroendefull än vad som gäller en som många andra möten i livet. Den enskildes frihet att själv välja husläkare tillsammans med läkarens vetskap om att vara vald bör bidra till att skapa ett gott förhållande, som ger trygghet och kontinuitet i behandlingen.
Hos flertalet av sjukvårdshuvudmännen har det skett en prioritering av primärvården i enlighet med syftena i husläkarreformen om en bättre balans mellan primärvård och läns- respektive regionsjukvård.
75 % av befolkningen i Sverige har valt husläkare. Ett tydligt samband finns dock mellan ålder och benägenhet att välja husläkare. I de äldsta åldersklassema har betydligt fler listat sig, än bland de yngre där intresset är mycket mindre.
Riksdagen beslutade den 204 1994 att ge regeringen i uppdrag att återkomma till riksdagen med ett Förslag om att avveckla den särskilda husläkarlagen. bilaga 5
Fortsatt arbete
Hittills har som framgått ovan delegationen i sitt uppfoljningsarbete koncentrerat sig hur sjukvårdshuvudmännen planerat och genomfört husläkarreformen.
Befolkningens uppfattning reformens för- och nackdelar har
om delegationen emellertid ännu inte kartlagt. För att få en belysning av reformen även ur invånarperspektivet är detta angelägen uppgift.
en
Andra viktiga uppdrag är att följa upp ersättningssystemet i praktiken. Detta uppdrag kommer att avrapporteras till Husläkardelegationen under oktober månad i år. Frågan om de kvinnliga läkarnas arbetssituation kommer också att bli föremål for genomgång. l samband med detta uppdrag bör också möjligheterna att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete i ett husläkarsystem penetreras.
På längre sikt bör också uppfoljningsarbetet inriktas mot reformens ekonomiska konsekvenser samt kvalitetsfrågorna.
Särskilt från ledamoten
yttrande
Gunnar Ågren
Enligt min mening uttrycker rapportens värderingar husläkarsystemet
av en alltför positiv värdering av detta.
Enligt min mening utgör inte husläkarsystemet någon utvidgning
av patienternas valfrihet, snarare tvärtom.
Bilaga 1
Kommittédirektiv tail
Will
w
Husläkardelegation
Beslut vid regeringssammanträde 1993-06-17
Statsrådet Könberg anför.
l Mitt förslag
Jag föreslår att en parlamentarisk kommitté Husläkardelegationen
- tillkallas med uppgift att följa utvecklingen och effekterna av husläkarreformen.
2 Bakgrund
Trots den i huvudsak positiva utvecklingen av primärvården under 1980talet har det varit svårt för den öppna vården att möta de ökade anspråken
den. Det har också varit svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt inom de glest bebyggda delarna av landet. l slutet av 1980talet var uppemot en tredjedel av de inrättade läkartjänsterna vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier. Undersökningar har också visat att relativt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin eller lämnat sin verksamhet som distriktsläkare jämfört med vad som skett inom andra specialiteter.
Läkarförsörjningen inom primärvården har dock förbättrats under senare år. Trots det har de flesta landsting ännu inte nått det mål, som de i regel har vad gäller antalet distriktsläkare i relation till befolkningen, nämligen en distrikts- eller husläkare per 2 000 invånare.
H usläkarreformen
Riksdagen har den 27 maj 1993 beslutat att en husläkarreform skall genomföras i Sverige prop. 1992932160, bet. l99293:SoU22, rskr. l99293z355. Ett husläkarsystem enligt vissa rikstäckande riktlinjer införs successivt i hela landet från och med den l januari 1994 för fullt
att vara utbyggt senast vid utgången av år 1995.
Syfte och mål
Målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 en god hälsa och en vård lika villkor för hela befolkningen. En god hälso- och sjukvård förutsätter att befolkningen kan lita att vården finns tillgänglig när behöver den och att den enskilde har
man tryggheten i en väl fungerande patient läkarrelation. Detta är särskilt
viktigt för dem som ofta behöver det stöd och den hjälp som hälso- och sjukvården skall ge.
Det övergripande målet för husläkarreformen är att stimulera och stödja utvecklingen av den öppna vården och förbättra dess tillgänglighet och kontinuitet. På sikt bör också reformen leda till lägre kostnader för hälsooch sjukvården jämfört med om reformen inte genomförs. Den bör också leda till lägre kostnader för socialförsäkringen till följd avett ändrat mönster for sjukskrivning och läkemedelsförskrivning.
Viktiga delmål för husläkarreformen är därför att
ge befolkningen tillgång till fler läkare i den öppna vården, -
öka kontinuiteten i kontakterna mellan patienter och läkare, -
stimulera till goda relationer mellan patienter och läkare, -
ge den enskilde möjlighet att välja sin egen husläkare, -
bidra till en bättre läkarfördelning över landet, -
skapa sådana förutsättningar för husläkarverksamheten som stimulerar -
läkarna till att söka sig till och stanna kvar inom denna verksamhet, och
bidra till ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna för hälso- -
och sjukvård.
Tillsyn och uppföljning
En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälsooch sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som landsting, kommuner och enskilda huvudmän bedriver. Denna tillsyn skall när det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentioner som finns fastställda i hälso- och sjukvårdslagen. På individnivå sker tillsyn dessutom utifrån bestämmelserna i lagen l980:l l om tillsyn över hälsooch sjukvårdspersonalen m.fl. Socialstyrelsen kan enligt denna lag bl.a. inspektera personalens verksamhet vid husläkamiottagningarna.
Att följa upp och bedöma effekterna av en husläkarreform kommer att vara centrala inslag i styrelsens framtida arbete med tillsyn och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl reformens inverkan primärvården som på hälso- och sjukvården i stort, inklusive dess ekonomiska konsekvenser, liksom effekterna för den enskilde.
l förarbetena till riksdagens beslut om husläkarreformen har frågor om producent- och konkurrensneutralitet ägnats stor uppmärksamhet prop. 199293160, s. 61 65. Konkurrensverket skall enligt sin instruktion
- SFS 1992:820 bl.a. främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå förändringar. Detta innebär att Konkurrensverket också har till uppgift att lämna förslag till ändringar om producent- och konkurrensneutralitet inte skulle iakttas for skilda driftfomier för husläkarverksamheten.
Omfattningen av den förestående husläkarreformen och de nya inslag som den rymmer medför att det, under dess uppbyggnadsskede, finns anledning att särskilt uppmärksamma och fortlöpande följa utvecklingen av reformens syften och mål. En parlamentariskt sammansatt kommitté
- Husläkardelegationen bör därför inrättas riksnivå. Även företrädare
för berörda intressenter bör vara representerade i kommittén. Husläkardelegationen kommer inte att ha några myndighetsuppgifter och övertar därmed inte t.ex. Socialstyrelsens och Konkurrensverkets uppgifter inom deras respektive ansvarsområden. Husläkardelegationen kan dock, under den tid den är verksam, fungera som en informations- och kunskapskälla och därmed vara ett stöd när dessa myndigheter och andra intressenter följer utvecklingen av husläkarreformen.
3 Uppdraget
Husläkardelegationen skall under perioden den l juli 1993 30 juni
- 1996 ha till uppgift att följa utvecklingen och bedöma effekterna av husläkarreformen. Delegationen skall därvid uppmärksamma regering och riksdag behov av eventuella förändringar.
Husläkardelegationen skall särskilt följa och bedöma
reformens effekter fördelningen av husläkare och andra läkare över -
landet, och
frågor rör producent- och konkurrensneutralitet och, i ett över- - som
gripande perspektiv, bedöma om en sådan neutralitet mellan olika drift-
former i realiteten uppnås.
Husläkardelegationen bör lämna förslag till åtgärder, om husläkarreformen inte leder till att nuvarande obalanser i läkartillgången över landet minskar. En dryg tredjedel av de yrkesverksamma specialisterna i allmänmedicin är kvinnor. Delegationen bör följa och i så fall hur hus-
- läkarreformen särskilt påverkar de kvinnliga allmänläkarnas arbetsförhållanden och möjligheter att verka som husläkare. Delegationen bör också
i ett planerings- och uppbyggnadsskede av husläkarsystemet på be- - gäran berörda parter yttra sig i frågor som rör producent- och kon-
av kurrensneutralitet. Delegationen skall dock inte vara någon prövningsinstans i sådana frågor.
Husläkardelegationen skall vidare fortlöpande följa
hur sjukvårdshuvudmännen utformar husläkaråtagandena, -
hur medborgarna informeras om husläkarreformen, -
hur den enskildes rätt att fritt välja husläkare tillgodoses, -
hur kvalitetssäkringsarbetet i husläkarverksamheten utvecklas, och -
hur det ersättningssystem, är förknippat med husläkarreformen - nya som
tillämpas i praktiken,
Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av husläkarreformen. Sär- -
skild vikt bör läggas vid att följa reformens ekonomiska konsekvenser.
Delegationen bör i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av husläkarreformen.
4 Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande häl so- och sjukvård
att tillkalla en parlamentarisk kommitté omfattad av kommittéförord-
ningen l976:l l9 med högst 9 ledamöter, Husläkardelegationen, med
uppgift att följa utvecklingen och effekterna av husläkarreformen,
att utse en av ledamöterna att vara ordförande, och att besluta om sakkunniga, experter och annat biträde kommittén.
Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaden skall belasta femte huvudtitelns anslag D Bidrag till husläkarsystem m.m.
Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.
Socialdepartementet
HUSLÄKAR- Bilaga 2 DELEGATIÖNEN Datum Diarienr Tjänsteställe, handläggare,telefon direkt Sekretarialet Ann-Margret Widén. 046-15 31 44 rev 1994-01-26 Ert datum Er beteckning
PLAN FÖR UPPFÖLJNING AV UTVECKLINGEN OCH EFFEKTERNA AV HUSLÄKARREFORMEN
Bakgrund Riksdagen beslöt den 27 maj 1993 att en husläkarreform ska genomföras i Sverige. Ett husläkarsystem enligt vissa rikstäckande riktlinjer införs successivt i hela landet från och med den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt senast vid utgången av år 1995.
Det övergripande målet för husläkarreformen är att stimulera och stödja utvecklingen av den öppna vården och förbättra dess tillgänglighet och kontinuitet. På sikt bör också reformen leda till lägre kostnader för hälso-och sjukvården jämfört med om reformen inte genomförts. Den bör också leda till lägre kostnader för socialförsäkringen till följd av ett ändrat mönster för sjukskrivning och läkemedelsförskrivning.
l samband med beslutet om husläkarreformen fattade riksdagen också beslut om att på nationell nivå tillsätta en husläkardelegation, som ska följa reformens genomförande.
Husläkardelegationens uppdrag Regeringen fastställde 1993-06-17 direktiv för husläkardelegationen Dir 1993:76. Husläkardelegationen, som ska arbeta under perioden l juli 1993-30 juni 1996 har inga myndighetsuppgifter och övertar därmed inte Socialstyrelsen och Konkurrensverkets uppgifter inom deras ansvarsområde. i
Enligt direktiven är delegationens huvuduppgift att följa utvecklingen och bedöma effekterna av husläkarreformen. Delegationen ska därvid uppmärksamma regering och riksdag behov av eventuella förändringar. De frågor som särskilt ska följas anges till:
producente och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer reformens effekter husläkarnas regionala fördelning reformens ekonomiska konsekvenser
dels för hälso-och sjukvården -
dels för socialförsäkringen reformens påverkan på de kvinnliga allmänläkarnas arbetsförhållande och möjligheter att verka som husläkare
Uppföljningsområden Utifrån de i direktiven angivna frågeställningarna bör uppföljningen inom delegationens ansvarsområde fokuseras på följande område:
Reformens genomförande Husläkaråtagandets utformning förändringar över tiden Utformning av den ekonomiska ersättningen kapitationsnivå,
förekomst av fria nyttigheter, ekonomiskt tak Inrättande av samverkansorgan uppgifter, sammansättning. be-
tydelse för genomförandet Differentierade patientavgifter som medel att styra vårdsökandet
undantag, förekomst av låjngremiss
Befolkningsperspektivet Utformning av informationen till befolkningen Valfrihet för den enskilde Aktiv passiv listning tak, andel aktivt listade, principer för
- listning Byte av husläkare
Personalom rådet i Effekter för läkarrekryteringen andel privataoffentliga hus-
läkare, andel med dispens, andel gruppmottagningar Effekter läkarfördelningen i landet Kvinnliga läkares arbetssituation Husläkarnas möjligheter att deltaga i forsknings- och utvecklingsarbete Reformens effekter för läkarutbildningen
Producent- och konkurrensneutralitetens efterlevnad
Tillämpningen ersättningssystemet -jämförelse kostnader och
av intäkter olika driftformer, form för husläkarverksamhet i offentlig regi, hantering underskott i offentlig verksamhet
av ev Stimulansbidragets användning Listningsförfarandet Arbetsrättsliga avtalens betydelse
Samarbete med andra husläkare -jourverksamheten, ersättare etc. Husläkardelegationen kommer även följa Socialstyrelsens utvärdering framför allt vad gäller kvalitetssäkring, husläkarsystemets effekter på angränsande vårdsystem och övrig primärvård samt reformens ekonomiska konsekvenser.
Datainsamling Samordning med såväl Socialstyrelsen Landstingsförbundet kom-
som
ske i datainsamlingen.När det gäller uppföljningen av tillämpmer att ningen ersättningssystemet kommer ekonomisk expertis på konsult-
av basis att anlitas för att göra jämförelser i några landsting.
Bi|aga3
av besök i landsting Redovisning
Uppgifterna gäller situationen vid tillfället för besöket.
Örebro läns landsting
Riktlinjer Policy
- Vidgat åtagande med distriktssköt. och BVC
Kapitationsersättning
viktad ålder -
inkl. lab och röntgen -
exkl. hyreskostnad - Primärvårdsramen 1993 utgör grund
Listningserbjudandet
samtidigt i hela landstingsområdet -
erbjudits namngiven läkare - Kvalitetskrav för etablering
minst tvâ husläk. samma mottagning -
BVC minst 200 barn - Differentierade vårdavgifter
allmänläkare annan specialist - -
jourtid icke jourtid - -
Resultat
Reformen genomförd slutet l994 av
Listningsutfall
84 % listat sig
varav 72% landstingets husläkare varav 6 % tid entreprenörer varav 6 % privata husläkare - 0,7 % aktivt avstått 20 % valt annan än den föreslagits. som fördelning av de svarat under 94 som
Husläkarråd inrättat
rådgivande organ -
Behovet av husläkare täckt
17 privata anmält intresse - 4 startar verksamhet -
Egen verksamhet resultatenhet -
Problem
Listningsmodellen
valfriheten för patienten inskränkt uppfyller inte kravet producent och konkurrensneutralitet överklagad till Kammarrätten marknadsföring övrig primärvård -
Etableringskrav i överensstämmelse med intentionerna i lagstiftningen
grupp-praktik lokalutformning handikappanpassning - -
Samarbetsproblem privata husläkare
skrivelser till delegationen -
Värmlands läns landsting
Riktlinjer Policy
-
Grundåtagande.
Kapitationsersättning
initialt åldersviktad -
exkl. lab. och röntgen -
ersättning for grundjour ingår -
Utgått från 1993 års kostnader for primärvården samt privata allmän-
läkare
Listningserbj udandet
fritt val inom sjukvårdsdistriktet -
gemensamt hela landstinget -
Kriterierkrav för etablering
lokalutformning -
jourersättare presenterad -
önskemål gruppmottagning -
Resultat
Reformen fullt genomförd årsskiftet 94
Listningsutfall
53 % själv valt husläkare -
mindre än 1 % avstått -
olika modeller passiv listning -
privata proportion aktiv -
offentliga vårdcentral -
Behovet av läkare täckt
få privata 4 st -
avtal med företagshälsovården -
Lokalt kollektivavtal träffat för 94
Husläkardelegation politiskt organ
-
Samma patientavgifter Egen organisation vanlig basenhet
Problem Etableringskrav i överensstämmelse med intentionerna i lagstiftningen Olika modeller för passiv listning
initialt vårdcentral -
namngiven läkare först 1995 Övrig primärvård marknadsförd i husläkarbroschyr i anslutning till vårdcentralerna Ersättningsystem svårt att jämföra
behåller basenhetvårdcentral - Låg andel aktivt listade i förhållande till andra landsting
Blekinge läns landsting
Riktlinjer Policy
- Grundåtagande lagens minimikrav
-
initialt förslag inkl. distriktssköterska och läkarinsatser BVC - Kapitationsersättning
åldersviktad enbart två klasser exkl. röntgen -
tak för antal besök hos såväl enskild husläkare som totalt - Primärvårdsram reducerad 94
ytterligare reduceringar 95 - Listningserbjudandet
fritt val samtliga läkare i kommunen - lnget samverkansorgan Låg patientavgift hos husläkare
Resultat Reformen genomförd under 94
start våren 94 - Listningsutfall
84 % valt aktivt -
passiv listning i förhållande till aktiv - Totala behovet av husläkare täckt
överskott i vissa kommuner -
24 % privata -
l 1 % helt nya - Organisation av egen verksamhet
beslut fattas senare -
intraprenad sannolikt först vid genomförandeperiodens slut - Kvalitetsarbete startat
Problem
Åtagande
preciserat krav utöver vad som gäller för åtagande enligt 9§ - Ersättningsystemet
likvärdig ersättning privat och offentlig då beslut om egna 0r- -
ganisationen fattats
tak för antalet patientbesöksersättningar i överensstämmelse med v
intentionerna i lagen Läkare under utbildning
svårighet att finna sysselsättning då överskott redan finns i vissa -
kommuner
Västerbottens läns landsting
Riktlinjer Policy
-
Vidgat husläkarâtagande
tillhandahålla distriktssköterskeinsats -
tillhandahålla BVC och MVC -
handledning, katastofberedskap m m -
Kapitationsersättning
åldersviktad -
glesbygdstillägg -
exkl. lab. och röntgen -
heltidsverksam 2000 poäng -
Reducering primärvårdsramen 10 %
av
Listningserbjudandet
fritt val inom hela landstingsomrâdet -
samlad marknadsföring gemensam broschyr -
Kvalitetskrav preciseras i policydokument
privata medverkar i kvalitetsarbetet -
Resultat
Reformen genomförd våren 94
Listningsutfall
83 % har gjort ett aktivt val -
variation mellan 41 % 90 % - -
meddelande för att avstå -
passiv listning -
hälften utfall aktiv -
hälften lika -
Totala behovet husläkare täckt
av
geografisk obalans -
14 % privata husläkare -
% har dispens -
Neutralitetsaspekten
privata medverkat - i processen
egen verksamhet intraprenad - -
tydlig inriktning - Satsning på kvalitetsarbete
Problem
Åtagande
samordning husläkaredistriktssköt. i gränstrakterna - Kapitationsersättningen
vid lågt antal listade underlag för det vidgade åtagandet -
påverkan övrig vårdpersonal - Läkarbrist i inlandet
en del av befolkningen kan f.n. få husläkare i rimlig närhet - en
av bostaden
Stockholms läns landsting
Riktlinjer Policy
-
Vidgat åtagande med distriktssköt.
Kapitationsersättning
viktad ålder generellt -
lokalt glesbygd socioek. faktorer - 0.
exkl. hyra 0. med service -
Utökad primärvårdsram utgör grund
Listningserbjudandet
fritt val närområdet -
samtidigt hela landstingsområdet -
Differentierade vårdavgifter
högre avgifter för olistade -
Kvalitetskrav preciserade
Resultat
Reformen genomförd 1:a kvartalet 94
Listningsutfall
63 % aktivt valt -
2% aktivt tackat nej - varav
Centralt samverkansorgan inrättat
lokala kommer att bildas -
Totala behovet av husläkare täckt
viss geografisk obalans -
25% privata husläkare -
15% har dispens -
Organisation egen verksamhet
av
självständiga resultatenheter -
landstingsägda primärvårdsbolag -
Avskaffat långremisser Lokalt kollektivavtal träffat
Problem Tak för kapiteringsersättningen i överensstämmelse med lagen Hyreskostnaden i kapiteringen först 1996 Start av reformen först 1 1994, vilket vållat vissa problem för de
mars privatpraktiserande husläkarna Långremisser har avskaffats beroende krånglig lösning
Göteborgs kommun
Riktlinjer Policy
-
Grundåtagandet lika med lagens minimiåtagande
Kapitationsersättning
åldersviktad -
allt utom medicinsk service -
ersättning för hyreskostnader över 100 000 kan utgå -
privatläkanaxan tillämpas under första halvåret 1994 -
bygger enbart på aktiv listning -
Listningserbj udandet
fritt val av samtliga husläkare -
apoteken stor distributör av husläkarbroschyr -
den aktiva listningen sker under en tvåårsperiod -
avstyrker passiv listning -
Resultat
Reformen genomförd fullt ut 1995
Listningsutfall
44 % aktivt valt husläkare -
0,3 % aktivt avstått -
aktiva listningen pågår fortfarande -
Behovet av husläkare täckt
ca 20 % privata husläkare -
drygt en femtedel har dispens -
Egen verksamhet
intäktsfinansierade resultatenheter, sikt individuell bas -
Samrådsorgan inrättat
Starkt reducerad primärvårdsram mellan 1992 och 1994
Differentierade vårdavgifter
Problem Göteborgsmodellen bygger helt aktiv listning Finansieringssituationen ekonomisk ram För att klara 60 %:s anslut-
ning Hög kapiteringsersättning som vid högre andel listade måste förändras i ur läkarens syn negativ riktning Låg ersättning till läkaren för olistade personer
Helsingborgs kommun
Riktlinjer Policy
-
Grundåtagade enligt lagen
Kapitationsersättningen
viktad ålder samt ohälsotal -
inkl. hyreskostnad -
exkl. lab. och röntgen -
gällande först fr.o.m. 1994-07-01 -
Listningserbj udandet
fritt val samtliga läkare -
passiv listning först 1995 -
tills dess områdesbaserad resursfördelning -
Förordar diffrentierade vårdavgifter
beroende MLL i fråga om avgifter inom länssjukvârden - av
Resultat
Reformen genomförd först under 1995.
Listningutfall
78% har aktivt valt husläkare -
l.8% aktivt tackat nej -
Behovet av husläkare täckt
överetablering -
l9 privata husläkare anmält intresse 28% -
5 startar verksamhet- fler avhopp förväntas -
6% har fått dispens -
Egen verksamhet
resultatenheter läkargrupper - -
lnlett diskussioner om lokalt kollektivavtal
samverkansorgan inrättat
politisk ledning - Problem Olika huvudmänfinansiärer för husläkare och försäkringskasseanslutna allmänläkare Områdesbaserade resursfordelningen grundat på små områden är till fördel för den offentliga verksamheten Jourorganisation avtal med MLL
-
Kalmar läns landsting
Riktlinjer-Policy
Vidgat åtagande med BVC
Kapitationsersättning
viktad med ålder samt glesbygd -
exkl. hyra och med. service -
Listningserbj udandet
fritt val av samtliga husläkare -
passiv listning i förhållande till utfallet aktiv listning.
av -
Samrådsorgan inrättat
politisk ledning -
Ekonomin utgående från 1993 års primärvårdsram
Differentierade vårdavgifter
Resultat
Reformen genomförd våren 1994
Listningsutfall
83% valt aktivt -
20% valt privat husläkare -
endast 200 invånare har aktivt tackat nej -
flertalet har valt husläkare nära bostaden -
Behovet av husläkare täckt
viss geografisk obalans -
19% privata husläkare -
Samtliga försäkringskasseanslutna har övergått till husläkar- -
systemet
Offentliga husläkare balansenheter
-
och kontinuiteten har har ökat med reformen Tillgängligheten
Problem Jourverksamheten krav att jourorganisationen planeras i samråd med landstinget, för möjlig samverkan med sjukhusen trygghet. o Passiv listning till offentligt anställda husläkare med uppnådda 3000 aktiva val. - Ersättningen olika principer för hyreskostnaderna - Patientavgifterna att aktivt ha avstått medför högre avgift och sämre tillgänglighet - Krav grupp-praktik om minst 2 husläkare önskvärt -
5]
Kronobergs läns landsting
Riktlinjer Policy
- Grundåtagande enligt lagen förutsätter därutöver särskild sköterskemottagning Kapitationsersättning
viktad ålder -
inkl. hyreskostnad -
exkl. med service - Listningserbj udandet
genomfört redan 1992 -
bygger enbart aktiv listning - 1993 års primärvårdsram utgångspunkt
differentierade vårdavgifter Anslutningen till systemet ska byggas avtal
Resultat Lokalt husläkarsystem infördes redan 1992
Listningsutfall
erbjudande att välja dels 1992 samt i septokt 1993 - om
enbart offentliga läkare -
63 % aktivt valt husläkare - Tillgången husläkare
väl utbyggd primärvård redan innan reformen -
endast en privat husläkare har etablerat sig - Samrådsorgan inrättat Neutral itetsaspekten
ingen förändring den egna organisationen - av
Problem Kronobergsmodellen bygger helt på aktiv listning genomfördes
som redan 1992 och omfattar enbart offentligt anställda läkare Egna organisationen resultatenhet först 1995 Kontraktavtal krävs for anslutning av läkare till systemet Krav att samtliga husläkare ska ingå i landstingets jourorganisation Ekonomiska utrymmet för den passiva listningen enbart fördelat vårdcentralerna
HUSLÄKAR- Bilaga 4 DELEGATlONEN Datum Diarienr ljänsteställe handläggare,telefon direkt Sekretariatet Ann-Margret Widén. 046-15 3I 44 1994-04-11
Ert datum
Er beteckning
Regeringen
Att: Socialdepartementet
103 33 STOCKHOLM
Dispensregler enligt förordningen om behörighet som husläkare SFS 1993:594
Trots vissa förbättringar läkarförsörjningen inom primärvården under
av
tid pekade förhållandena inför husläkarreformens genomförande senare
att kravet specialistkompetens i allmänmedicin krävde ett tillskott
allmänläkare i varje fall i det korta tidsperspektivet. av
l regeringens proposition husläkare m.m. 1992932160 förordades
om därför att det skulle finnas möjligheter att ge dispens för läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin, inom sitt ämnesområde är
som kliniskt verksamma med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare.
Socialutskottet delade uppfattningen att en husläkare bör vara specialist i allmänmedicin, förordade att dispensgivningen bör vara mer
men generös än vad som antyddes i propositionen.
Regeringen har i förordningen behörighet som husläkare SFS
om 1993 :594 fastställt bestämmelser sådana undantag. l denna fastställs
om
läkare med specialistkompetens tidigare av Socialstyrelatt annan som
förklarats behörig att inneha tjänst som distriktsläkare i allmänsen medicin har rätt att verksam husläkare. Därutöver ges Social-
vara som styrelsen möjlighet att efter ansökan medge att andra läkare får vara verksamma husläkare. Ett sådant medgivande kan vara permanent
som eller tidsbegränsat och i så fall förenat med krav kompletterande utbildning.
Husläkardelegationen har i enlighet med kommittédirektiven att särskilt följa och bedöma reformens effekter fördelningen husläkare och av andra läkare över landet. Delegationen har vidare i uppdrag att lämna förslag till åtgärder om husläkarreformen inte leder till att obalanserna i läkartillgången minskar. Som nämnts ovan är har primärvården haft svårt att rekrytera och behålla läkare. I en enkät som Landstingsförbundet genomförde i november 1991 visade det sig emellertid att vid de enheter där man infört någon form av listsystem, lyckades rekrytera de läkare man man behövde. Införandet av husläkarsystem ansågs därför många ett av vara sätt att göra allmänläkaryrket mer lockande. Hittillsvarande erfarenheter tyder, som framkommer nedan, att dessa förhoppningar redan infriats. År 1991 2400 specialister i allmänmedicin verksamma var ca som distriktsläkare, ca 500 arbetade inom företagshälsovården och 330 ca var privatpraktiserande med försäkringskasseanslutning. Dessutom fanns det ytterligare ca 210 privatpraktiserande som hade s.k. dubbelspecialistkompetens. Samma år var det ytterligare drygt 800 läkare som var verksamma som distriktsläkare men som hade annan specialistkompetens än allmänmedicin. Av Landstingsförbundets enkät till samtliga sjukvårdhuvudmän, som genomfördes vid årsskiftet 199394, framkommer att totalt 4066 avser läkare vara verksamma som husläkare. Därtill kommer samtliga offentligt anställda distriktsläkare i såväl Malmö kommun Malsom möhus läns landsting samt det totala antalet i Jämtlands läns landsting, som i dagsläget uppgår till 320. Den totala tillgången i landet är således 4386. Det finns således tecken som tyder att behovet av husläkare i landet redan är täckt. En uppgift som bekräftas av samtliga huvudmän som uppgivit att man totalt har tillräckligt med läkare för att tillgodose befolkningens behov av husläkare. Inom vissa landsting t Landstinget ex Sörmland, Landstinget Gävleborg, Kalmar läns landsting, Stockholms läns landsting samt Västerbottens läns landsting finns dock geografiska skillnader dvs antalet läkare räcker generellt men inom har vissa områden finns det brist läkare. Vidare befarar Uppsala läns a landsting, Kristianstads läns landsting samt Blekinge läns landsting att man får ett överskott husläkare. Totalt har 293 läkare med dispens anmält intresse för husläkarverksamheten, vilket motsvarar ca 7 % av det totala antalet anmälda husläkare. I vilken omfattning dessa läkare är offentligt anställda eller
kommer att verka privata husläkare är i dagsläget klart utan
som kräver närmare kartläggning.
Bland de läkare erhållit dispens finns de FVST- läkare som
som beräknas avsluta sin specialistutbildning i allmänmedicin inom en nära framtid. Dessa läkare har nämligen kunnat få dispens att vara verksam-
husläkare intill utgången 1994 om de kan göra troligt att de ma som av kommer att uppnå specialistkompetens inom denna tidsrymd.
Hur många FVST- läkare utnyttjat denna möjlighet är i
av som dagsläget osäkert, sannolikt rör det sig högst en tredjedel av det
men om totala antalet, i september 1993 uppgick till minst 700.
som
Utvecklingen tyder således att flertalet av de FVST- läkare som för närvarande befinner sig under utbildning kommer att svårt att finna sysselsättning husläkare. En farhåga som delas av många sjukvårds-
som huvudmän.
Med hänsyn till att utvecklingen dels tyder att behovet av husläkare i landet redan är täckt dels att större delen de FVST- läkare i
av allmänmedicin idag genomgår utbildning kommer att få svårt att
som finna sysselsättning som husläkare aktualiserades frågan om generös dispensgivning vid husläkardelegationens föregående sammanträde.
Husläkardelegationen härvid uppfattningen att det fanns skäl att
var av redan upphäva övergångsbestämmelsena. Delegationens beslut
nu framgår av bifogat protokollsutdrag.
Med hänvisning till ovanstående hemställer husläkardelegationen om att Regeringen måtte skärpa dispensreglerna enligt förordningen om behörighet som husläkare SFS 1993:594.
HUSLÄKARDELEGATIONEN
Lars Walberg Ordförande Ann-Margret Widén
Huvudsekreterare
Bilaga 5
Frågan om att upphäva lagen om
husläkare
Med anledning vissa motioner diskuterade riksdagen under våren
av 1994 frågan att upphäva lagen om husläkare. I betänkandet
om 199394:SOU20 Socialpolitik inriktning och anslag anförde Social-
utskottet följande:
Utskottet anser att husläkarsystemet slår sönder primärvården. Landstingen är skyldiga att finansiera och administrera systemet men kan inte längre fördela läkarresurserna efter behov och därmed inte heller garantera en fullgod service. Det förebyggande arbetet kommer därmed i andra hand. Vårdcentralernas områdesansvar och lagarbete bryts nu upp som en följd av husläkarsystemet. Vårdlagen splittras många små läkarmottagningar. Distriktssköterskor, undersköterskor och andra personalgrupper,
hittills svarat för huvuddelen det förebyggande arbetet, blir som av färre och ges en mindre självständig roll. På många håll sker nedläggningar mödravårds- och barnavårdscentraler. Uppsplittring-
av en av primärvården ger också sämre förutsättningar för samarbete mellan sjukhusen och primärvården. Kunskapsutvecklingen kom-
att hämmas och patientsäkerheten försämras. För den enskilde mer minskas valfriheten.
Varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Det finns, enligt utskottet, inga skäl att lagstiftningsvägen centralstyra och detaljregle-
landstingens primärvård. De delar av husläkarlagen som handlar ra om ersättningsprinciper, listning och läkarnas fria etableringsrätt leder enligt utskottet till ökade kostnader, krångel och byråkrati. Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig
en
husläkare. Kontinuiteten mellan den enskilde och vårdpersosom nalen är ett av de viktigaste även i det förebyggande arbetet. En förtroendefull kontakt mellan patient och läkare blir då möjlig.
Utskottet anser att primärvården bör utvecklas. Härigenom skulle en individuellt anpassad sjukvård för att kunna säkerställas. Förutsättningar bör skapas för Förebyggande insatser arbetsplatsen, i skolan och i bostadsområdet. Vårdcentralerna bör vara navet i primärvården.
Utskottet anser mot denna bakgrund att lagen om husläkare bör upphävas. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med förslag till hur en avveckling bör genomföras.
Vid sin behandling av Socialutskottets betänkande beslutade regeringen att som sin mening ge regeringen tillkänna vad utskottet anfört rskr. 199394:248.
Statens 1994
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
Ändradansvarsfördelningför denstatliga 3 Vårandesstämmaochandras. . . statistiken.Fi. Kulturpolitikochinternationalisering.Ku.
KommunernaLandstingen Europaoch 36.Miljö ochfysiskplanering.M. . under + Bilagedel,C. Sexualupplysningochreproduktivhälsa
. MänsföreställningaromkvinnorochChefskap.S. 1900-taleti Sverige.UD. . arbeteiSverigel850-l993.UD. VapenlagenochEG.Ju. 38.Kvinnor,bamoch . blivitäldre.Omsolidaritet Kriminalvårdochpsykiatri.Ju. 39.Gamlaärungasom . SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk mellangenerationerna.Europeiskaäldreåret1993. . konsekvensanalys.Fi. 40.Långsiktigstrålskyddsforskning.M.
EU,EESochmiljön.M. Ledig - enöversyn.A.
. f Historisktvägval FöljdemaförSverigei utrikes- 42.Statenochtrossamfunden.C.
ochsäkerhetspolitiskthänseendeavattbli, 43.Uppskattadsysselsättningomskattemasbetydelse
respektiveintebli medlemiEuropeiskaunionen.UD. fördenprivatatjänstesektom.Fi.
Föniyelseochkontinuitetomkonstochkultur 44.Folkbokföringsuppgiñemai samhället.Fi. . i framtiden.Ku. 45.Grundenförlivslångtlärande.U.
till Förslagtill övergripande 46.Sambandetmellansamhällsekonomi,transfereringar .Anslutning EU-
lagstiftning,UD. ochsocialbidrag.
Omkrigetkommit...Förberedelserförmottagande 47.Avveckling denav obligatoriskaanslutningen . avmilitärtbistånd19494969 Bilagedel.+ SB. till Studentkårerochnationer.U.
Suveränitetochdemokrati 48.Kunskapförutveckling bilagedel.+ A. . +bilagedelmedexpertuppsatser.UD. 49.Utrikessekretessen.Ju.
I3.JlK-metoden,m.m.Fi. 50.Allemanssparandetenöversyn.Fi.
l4.Konsumentpolitiki ennytid.C, 51.Minneochbildning.Museernasuppdragoch
l5.Pâväg.K. organisation+ bilagedel,Ku,
l6.Skoterkönting jordbruks-ochskogsmark. .Teaternsroller.Ku.
Kanläggniitgochâtgärdsförslag,M. .Mästarbrevförhantverkare.Ku.
Års-ochkoncemredovisttingenligtEG-direktiv. .Utvärderingavpraxisi asylärenden.Ku. . Del ochll. Ju.l .Rättentill reformeratbilstöd.S.
ratten-
Kvaliteti kommunalverksamhetnationell Ettcentrumför kvinnorsomvåldtagitsoch . 4 . uppföljningochtttvärdering.C. misshandlats.
Renarolleri biståndetstyniingocharbetsfördelning57.Beskattningavfastigheter,del Principiella . - i eneffektivbiståndsforvaltning.UD. utgångspunkterförbeskattning fastigheterav m.m.
ORefonneratpensionssystem. Fi. . Refonneratpensionssystem.BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen.Ju. . Kostnaderochindivideffekter. 59.VilkavattendragskallskyddasPrinciperoch
Refonneratpensionssystein.BilagaB. förslag.M. , KvinnorsATPochavtalspensioiter. 5 ,Vilka vattendragskallskyddasBeskrivningarav
Förvaltabostäder.Ju, vattenområden.M. . Svenskalkoholpolitikenstrategiförframtiden. 60.Särskildaskäl utformningochtillämpningav . - - Svenskalkoholpolitikbakgrundochnuläge. 2 kap.5 ochandra§ bestämmelseri . - Attförebyggaalkoholproblem, utlänningslagen.Ku. . Vårdavalkoholmissbrukare. 61.Pantbankernaskreditgivning.N. . Kvinnorochalkohol. 62.Rationaliseradfastighetstaxering,del Fi. . Bam FöräldrarAlkohol.S. 63.Personnummerintegritetocheffektivitet.Ju. . - - - Vallagen.Ju. 64.Medrapsi tankarnaM. . VissamervärdeskattefrágorKulturlll m.m.Fi. 65.Statistikochintegritet,del2 Lagom . - - MycketUnderSammaTak.C, personregisterförofficiellstatistikm.m.Fi. . Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden,m.m. 66.Finansiellatjänsteriförändring.Fi. , Ku. 67.Räddningstjänsti samverkanochpåentreprenad.
TeknisktutrymmeförytterligareTV-sändningar.Ku. Fö. .
68.Otillbörligkurspåverkanochvissainsiderfragor.Fi.
Statens 1994
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
69.OntheGeneralPrinciplesof Environment 99.DomareniSverigeinförframtiden Protection.M. utgångspunkterför fortsattutredningsarbete. - 70.lnomkommunalutjämning.Fi. DelA+B. Ju. 7l Omintygochutlåtanden utfärdas hälso-som av l00.Bcskattningenvidgränsöverskridande . ochsjukvårdspersonali yrkesutövningen. omstruktureringarinomEG. Fi. m.m. 72.sjukpenning,arbetsskada förtidspensionoch 10l.Höj ribban förutsättningarocherfarenheter.S. Lärarkompetensför yrkesutbildning.U. - 73.Ungdomarsvälfärdochvärderingarenunder- i02.Analysochutvärdering bistånd.UD. - av sökning levnadsvillkor,om livsstilochattityder.C. 103.Studiemedelsfinansieradpolisutbildning.Ju. 74.Punktskatterna EG.och Fi. 104.PVC enplanförattundvikamiljöpåverkan.M. - 75.Patientskadelag.C. 105.Ny lagstiftning radioochTV. Ku. om 76.TradeandtheEnvironmenttowardsa 106.Sjöarbetstid.K. sustainableplayingfield.M. l07.Säkrarefinansiering framtidakärnavfalls-av 77.Tillvaronströsklar.C. kostnadenM. 78.Citytunnelni Malmö.K. 108.Säkrarefinansiering framtidakärnavfalls-av 79.Allmänhetensbankombudsman.Fi. kostnaderUnderlagsrapporter.M. - 80.iakttagelserunder reform Lägesrapporten frán 109.Tågetkommer.K. - Resursberedningensuppföljningvidsexuniversitet 110.Omsorgochkonkurrens. ochhögskolor detav nyaresurstilidelningssystemetlll. BilarsmiliökIassning EG.och M. för grundläggandehögskoleutbildning.U. ii2. Konsumenterna Iivsmedeiskvaiiteten.och .Ny lagomskiljeförfarande.Ju. Enstudie konsumentupplevelser.av Jo. .Förstärktamiljöinsatseri jordbruket 113.Växanderåvaror.M. - svensktillämpningavEG:smiljöprogram.Jo. 114.Avfallsfriframtid.M. .Övergång verksamheterav ochkollektivaupp- li5. Sjukvårdsreformeri andraländer. sägningar.EUochdensvenskaarbetsrätten.A. ll6. Skyldighet lagraoljaochkol. N.att Samvetskiausulinomhögskoleutbildningen.U. li7. Domstolsprövningförvaltningsärenden.av Ju. Ny lagomskatt energi. i 18.lnformationsteknologin-Vingarmänniskans EnteknisköversynochEG-anpassning. förmåga.SB. Motiv. Dei ii9. Livsmedelspoiitikför konsumenterna.Reformen - - - Författningstext bilagor.och Deill. Fi. somkomavsig.Jo. 86.Teknologiochvárdkonsumtioninomsluten l20.Finansiellieasing lösegendom.av Ju. somatiskkorttidsvårdl98i-200l. 12l.Bosparande.Fi. 87.Nyatidpunkterför redovisningochbetalningav 122.Trygghetmotbrotti Iokalsamhället.Kartläggning skatterochavgifter.Fi. principiellasynpunkterochförslag.Ju. 88.Mervärdesskatten EG.och Fi. 123.Miijöombudsman.M. 89.TullagstiftningenochEG.Fi. 124.Varu ochpersonkontrollvid EU:syttregräns.Ju. 90.Kart-ochfastighetsverksamhet l25.Samordnadinsamling miljödata.K.av finansiering,samordningoch 126.Husläkarreformensförstahalvår. författningsregiering.M. 9l TrafikenochkoldioxidenPrinciperförattminska . trafikenskoldioxidutsläpp.K. 92.Miljözonerför trafiki tätorter.K, 93.Levandeskärgårdar.Jo. 94.Dagspresseni l990taletsmedielandskap.Ku. 95.Enallmänsjukvårdsförsäkringi offentligregi. 96.Följdlagstiftningtill miljöbalken.M. 97.RegleringavVattenuttagurenskildabrunnar.M. 98.Beskattning förmåner.Fi.av
Statens 1994
offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Statsrådsberedningen Refonneratpensionssystem.BilagaB.
KvinnorsATPochavtalspensioner.[22] Omkrigetkommit...Förberedelserförmottagandeav
Svenskalkoholpolitik enstrategiförframtiden.[24] militärtbistånd1949-1969+Bilagedel. -
Svenskalkoholpolitikbakgrund- ochnuläge.[25] lnfonnationsteknologin
Attförebyggaalkoholproblem.[26] -Vingar människansfönnåga.[l18]
Värd alkoholmissbrukare.av [27]
Justitiedepartementet Kvinnorochalkohol.[28]
Bam FöräldrarAlkohol.[29] VapenlagenochEG[4] -
Gamlaärungasomblivitäldre.Omsolidaritetmellan Kriminalvårdochpsykiatri.[5]
generationerna.Europeiskaäldreâret1993.[39] Års-ochkoncemredovisningenligtEG-direktiv.
Sambandetmellansamhällsekonomi,transfereringar Dell och Ju.[17]ll.
ochsocialbidrag.[46] Förvaltabostäder[23]
Rättentill reformeratbilstöd.[55] Vallagen.[30] ratten-
Ettcentrumförkvinnorsomvåldtagitsoch Utrikessekretessen.[49]
misshandlats.[56] 6 JuniNationaldagen.[58]
Omintygochutlåtandensomutfärdasavhälso- Personnummerintegritetocheffektivitet.[63]
- ochsjukvårdspersonali yrkesutövningen.[71] Ny lagomskiljeförfarande.[81]
Sjukpenning.arbetsskadaochförtidspension DomareniSverigeinförframtiden
förutsättningar erfarenheter.och [72]
utgångspunkterför fortsattutredningsarbete. - - Teknologiochvårdkonsumtioninomsluten DelA+B. [99]
somatiskkorttidsvárd1981-2001.[86] Studiemedelsfinansieradpolisutbildning.[103]
Enallmänsjukvärdsförsäkringi offentligregi.[95] Domstolsprövningförvaltningsärenden.av [117]
Omsorgochkonkurrens.[110] FinansiellIeasingavlösegendom.[120]
Sjukvárdsreformeri andraländer.[115] Trygghetmotbrotti lokalsamhället.Kartläggning
Husläkarreformensförstahalvår.[126] principiellasynpunkterochförslag.[122]
Varu-ochpersonkontrollvidEU:syttregräns.[124] Kommunikationsdepartementet
Utrikesdepartementet Påväg.[15]
Citytunnelni Malmö.[78] Historisktvägval- Följdemaför Sverigei utrikes-och
Trafikenochkoldioxiden Principerförattminska säkerhetspolitiskthänseendeattav bli, respektiveintebli -
trafikenskoldioxidutsläpp.[91] medlemiEuropeiskaunionen.[8]
Miljözoner trafikiför tätorter.[92] Anslutningtill EU- Förslagtill övergripande
Sjöarbetstid.[106] lagstiftning.[10]
Tågetkommer.[109] Suveränitetochdemokrati
Samordnadinsamling miljödata.[125]av +bilagedelmedexpertuppsatser.[12]
Renarolleri biståndetstyrningoch- arbetsfördelning
Finansdepartementet i eneffektivbiståndsförvaltning,[19] Sexualupplysningochreproduktivhälsaunder1900-taletÄndradansvarsfördelningfördenstatligastatistiken.[1]
SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk i Sverige.[37]
konsekvensanalys.[6] KvinnorbarnocharbeteiSverige1850-1993.[38]
JlK-metoden,m.m.[13] Analysochutvärdering bistånd.[102]av
Vissamervärdeskattefrågorlll - Kulturm.m.[31]
Försvarsdepartementet Uppskattadsysselsättning skattemas- om betydelse
fördenprivatatjänstesektom.[43] Räddningstjänsti samverkanoch entreprenad.[67]
Folkbokföringsuppgiñemai samhället.[44]
Allemanssparandet översyn.en [50] Socialdepartementet -
Beskattning fastigheter,av del Principiella Mänsföreställningar kvinnorochchefskap.[3] -
om utgångspunkterförbeskattning fastigheterav m.m.[57] Reformeratpensionssystem.[20]
Rationaliseradfastighetstaxering, Fi. [62]del Refonneratpensionssystem.BilagaA.
Statistikochintegritet,del2 Kostnaderochindivideffekter.[21]
Lagompersonregisterförofficiellstatistikm.m.[65]
-
Statens offentliga 1994 utredningar
Systematisk förteckning
Finansiellatjänsteri förändring.[66] Utvärdering praxisi asylärenden.[54] av Otillbörligkurspáverkanochvissainsiderfrågor.[68] Särskildaskäl utformningochtillämpning - av2 kap. lnomkommunalutjämning.[70] 5 § ochandrabestämmelseri utlänningslagcn.[60]
Punktskatterna EG.och [74] Dagspresseni 1990-taletsmcdielandskap.[94]
Allmänhetensbankombudsman.[79] Ny lagstiftning radioochTV. [105] om Ny lagomskattpåenergi.
EnteknisköversynochEG-anpassning. Näringsdepartementet
- Motiv. Del Pantbankernaskreditgivning. [61] - Författningstext bilagor.och Delll. [85] Skyldighet lagraoljaochkol. [116] att Nyatidpunkterñir redovisningochbetalningav
skatterochavgifter.[87] Arbetsmarknadsdepartementet
Mervärdesskatten EG.och [88] Ledighetslagstiñningenenöversyn[41] TullagstiftningenochEG.[89] - Kunskapför utveckling bilagedel.[48]+ Beskattning fönnaner.[98]av Övergång verksamheter av ochkollektivaupp- Beskattningenvid gränsöverskridande sägningar.EUochdensvenskaarbetsrätten.[83] omstruktureringarinomEG,m.m.[100]
Bosparande.[121] Civildepartementet
Utbildningsdepartementet Kommune Landstingenua, ochEuropa.
+Bilagedel.[2] GrundenFörlivslångtlärande.[45] Konsumentpuliiiki ennytid.[14] Avvecklingavdenobligatoriskaanslutningentill Kvaliteti kommunalverksamhetnationell Studentkårerochnationer.[47] uppföljningochutvärdering.[18] iakttagelserunder reform Lägesrapporten från - MycketUnderSammaTak.[32] Resursberedningensuppföljningvidsexuniversitet Statenochtrossamfunden.[42] ochhögskolor detav nyaresurstilldelningssystemet Ungdomarsvälfärdochvärderingarenuncerför grundläggandehögskoleutbildning.[80] sökningomlevnadsvillkor,livsstilochattityder.]73] Samvetsklausulinomhögskoleutbildningen.[84] Patientskadelag.[75] Höj ribban Tillvaronströsklar.[77] Lärarkompetensför yrkesutbildning.[l0l]
Miljö- och naturresursdepartementet Jordbruksdepartementet
EU,EESochmiljön.[7] Förstärktamiljöinsatseri jordbruket Skoterkömingpåjordbruks-ochskogsmark. - svensktillämpning EG:smiljöprogram.av [82] Kartläggningochåtgärdsförslag. [16] Levandeskärgårdar.[93] Miljö ochfysiskplanering.[36] Konsumenternaochlivsmedelskvaliteten. Långsiktigstrålskyddsforskning.[40] Enstudie konsumentupplevelser.av 12] VilkavattendragskallskyddasPrinciperoch Livsmedelspulitikför konsumenterna. förslag.[59] - Reformensomkomavsig.[119] VilkavattendragskallskyddasBeskrivningarav
vattenområden.[59] Kulturdepartementet Medrapsi tankarna[64] Förnyelseochkontinuitetomkonstochkultur OntheGeneralPrinciplesof Environment i framtiden.[9] Protection.[69]
Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden,[33]m.m. TradeandtheEnviromnenttowardsa- TeknisktutrymmeförytterligareTV-sändningar[34] sustainable playingtield.[76] Vårandesstämmaochandras. Kart-ochfastighetsverksarnhet - - tinansiering. Kulturpolitikochinternationalisering.[35] samordningochförfattningsreglering. [90] Minneochbildning.Museernasuppdragoch Följdlagstiftningtill miljöbalken.[96]
organisation bilagedel.[51]+ Reglering enskildabrunnar.[97] avVattenuttagur Teaternsroller.[52] PVC - enplanförattundvikamiljöpåverkan[104] Mästarbrevför hantverkare.[53]
1994 Statens offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Säkrareñnansieringavframtidakärnavfallskostnader. [107] Säkrarefinansieringavframtidakärnavfallskostnader
Underlagsrapponer.[108] - BilarsmiljöklassningochEG. l Växanderåvaror.[113] Avfallsfriframtid.[114] Miljöombudsman.[123]
STOCKHOLM Posmnnsss: 10647 FAX08-20502x,TELEFON6909090
ISBN 91-38-13793-3
ISSN O375-250X