Kritik mot barn- och ungdomspsykiatrin inom en region för regelmässiga urinprovkontroller i samband med utfärdande av läkarintyg för körkortstillstånd

Anmälan I en anmälan framförde AA klagomål mot barn- och ungdomspsykiatrin (bup) inom Region Uppsala. Han förde i huvudsak fram följande:

En närstående till honom, BB, med diagnosen add har ansökt om körkortstillstånd. Eftersom ett läkarintyg krävdes begärde BB att få ett sådant av bup.

BB fick därefter ett brev med tid för läkarbesök. I brevet uppmanades BB att genomgå ett övervakat urinprov vid mottagningen innan läkarbesöket. Det angavs att sådana prov alltid görs innan körkortsintyg utfärdas. Vid kontakt med bup uppgav mottagningen att urinprov är en rutinmässig åtgärd. Transportstyrelsen har dock upplyst AA om att myndigheten inte ställer krav på rutinmässiga drogtester för körkortstillstånd och poängterade att det ska göras individuella bedömningar i frågan.

Han och BB träffade en läkare vid bup. Läkaren uppgav att ett övervakat urinprov (drogtest) skulle genomföras innan läkarintyget till Transportstyrelsen kunde utfärdas och att detta var rutin. Enligt läkaren hade personal på mottagningen diskuterat JO:s beslut JO 2020/21 s. 115 och beslutat sig för att inte följa JO:s rekommendation på området utan i stället fortsätta med rutinmässiga drogkontroller. Läkaren hänvisade till Transportstyrelsens formulär där läkaren ska intyga att patienten inte använder sig av droger.

AA bifogade den aktuella kallelsen från bup, som bl.a. hade följande lydelse:

Eftersom det är längesedan som BB träffade läkare, bokar vi om sjuksköterskebesöket den 27/9 till ett läkarbesök här på mottagningen den 22/9. Innan dess behöver BB lämna ett urinprov vilket kan göras på drop-in, måndagar kl 8.00- 10.00. Detta görs alltid innan körkortsintyg utfärdas.

Utredning Anmälan remitterades till Region Uppsala för yttrande. I sitt remissvar redogjorde regionstyrelsen för viss rättslig reglering i regeringsformen och på hälso- och sjukvårdsområdet samt för vad JO tidigare uttalat i beslutet JO 2020/21 s. 115. Härutöver anförde regionstyrelsen bl.a. följande:

När en person med adhd, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning ansöker om körkortstillstånd krävs ett läkarintyg för vilket Transportstyrelsens blankett Läkarintyg avseende adhd, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning ska användas. Läkaren ska bland annat bedöma störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet och omdöme samt tvångsmässig fixering. Bedömningen ska göras mot bakgrund av funktionsnedsättningens konsekvenser för det dagliga livet, förekomst av beroende, missbruk eller överkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon, förmågan att följa regler och förstå andras beteende i trafiken samt kriminalitet. Av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort med mera TSFS 2010:125 12 kap. 1–2 §§ framgår att en person anses vara beroende om diagnosen beroende har ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om det utifrån tillgänglig information kan bedömas att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda. Sammantaget konstaterar Region Uppsala att rutinerna när det gäller utfärdande av körkortstillstånd inte kan vara så generella som de är i dag och Region Uppsala kommer att se över och ändra rutinerna för att överensstämma med gällande lagar, föreskrifter samt utgå från evidens och bästa tillgängliga kunskap.

AA kommenterade remissvaret.

Rättslig reglering

Regeringsformen Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta skydd får enligt 20 § samma kapitel, under vissa förutsättningar, begränsas genom lag.

Utfärdande av intyg Intygsskrivande av hälso- och sjukvårdspersonal regleras främst i 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården, de s.k. intygsföreskrifterna.

Av 6 kap. 10 § PSL framgår att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg.

Enligt 1 kap. 2 § intygsföreskrifterna ska de tillämpas i verksamheter som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar

1. intyg som grundar sig på bedömningen av en persons

a) hälsotillstånd, eller

b) behov, förmåga eller något annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, och

2. intyg om en patients vård.

Med intyg ska även förstås utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns.

Intygsföreskrifternas 5 kap. reglerar underlag för intyg. I 1 § anges att intygsutfärdaren ska vara saklig och opartisk vid insamlingen av det material som ska ligga till grund för ett intyg. Av 2 och 3 §§ framgår att ett intyg som huvudregel ska utfärdas efter en undersökning av intygspersonen och att intygsutfärdaren, med hänsyn tagen till ett intygs ändamål, ska överväga om det enligt någon författning eller av medicinska skäl krävs en undersökning av personen i fråga.

Enligt 6 kap. 2 § ska intygsutfärdaren vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. Intygsutfärdaren ska beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang. Körkortsregleringen Av 3 kap. 2 § första och tredje stycket körkortslagen (1998:488) framgår bl.a. att körkortstillstånd får meddelas endast för den som med hänsyn till sina personliga och medicinska förhållanden kan anses lämplig som förare av ett

körkortspliktigt fordon. Lämplighet med hänsyn till de medicinska förhållandena förutsätter att sökanden har tillfredsställande syn för att köra fordon av det slag ansökningen avser och att sökanden i övrigt uppfyller de medicinska krav som är nödvändiga med hänsyn till trafiksäkerheten.

I 3 § föreskrivs att den som söker eller har körkortstillstånd eller körkort är skyldig att genomgå läkarundersökning, blodprovstagning eller annan liknande undersökning som behövs för den prövning som avses i 2 § andra och tredje styckena eller annars i den lagen.

Av 7 kap. 2 § framgår bl.a. att Transportstyrelsen prövar frågor om körkortstillstånd. Myndigheten prövar också frågor om medicinska undersökningar enligt 3 kap. 3 §.

Närmare bestämmelser på området finns i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m. Föreskrifternas 12 kap. reglerar bruk av substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon. I 15 kap. behandlas adhd, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning. Där föreskrivs bl.a. att vid vissa angivna diagnoser ska symptomen prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Om dessa bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk föreligger hinder för innehav (3 §). Vid bedömningen ska störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet och omdöme samt tvångsmässig fixering beaktas (4 §). Bedömningen ska göras mot bakgrund av bl.a. funktionsnedsättningens konsekvenser för det dagliga livet samt förekomst av beroende, missbruk eller överkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon (5 §). Vid läkemedelsbehandling för tillstånd som avses i kapitlet ska behandlingseffekt och behandlingsföljsamhet särskilt beaktas (6 §).

Bedömning

Genom 2 kap. 6 § RF tillförsäkras var och en skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. JO har i tidigare beslut kommit till slutsatsen att urinprov är ett sådant kroppsligt ingrepp som omfattas av grundlagsskyddet (se bl.a. JO 2010/11 s. 509). Om en urinprovtagning är att betrakta som påtvingad krävs alltså stöd i lag för att åtgärden ska vara tillåten.

Grundlagens skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp bör även tolkas så att det skyddar också mot att en befattningshavare – utan att använda våld eller vara beredd att använda tvång i egentlig bemärkelse – uppträder på ett sätt som får till följd att någon med fog uppfattar sig vara tvungen att underkasta sig provtagning. I vissa fall kan det alltså vara fråga om ett påtvingat ingrepp trots att den enskilde har sagt ja till att åtgärden genomförs men ingreppet ändå inte är helt frivilligt. Den enskilde kan exempelvis samtycka till ett ingrepp för att det finns ett underliggande hot eller en hotfullhet hos den myndighet som vidtar åtgärden. Dessa situationer bör bedömas som att ett giltigt samtycke inte getts,

för att inte grundlagsskyddet ska kunna kringgås i praktiken. I tveksamma situationer får hänsyn tas till den konkreta situationen, den information som den enskilde fått om sina handlingsalternativ och hans eller hennes förmåga att fatta ett informerat beslut i frågan. Det gäller således att undvika att enskilda av olika skäl ”frivilligt” avstår från grundlagsskyddade rättigheter samtidigt som inte varje sådant samtycke måste vara ogiltigt. (Se Bull och Sterzel, Regeringsformen – en kommentar [2019, version 4, JUNO], s. 72.)

För att det ska vara fråga om verklig frivillighet krävs alltså att den enskilde, på ett för honom eller henne begripligt sätt, har fått så mycket information om den planerade åtgärden att det är tydligt för honom eller henne vilka handlingsalternativ som står till buds och mot denna bakgrund kan fatta ett välgrundat beslut utan att utsättas för några obehöriga påtryckningar.

JO har i ett tidigare beslut behandlat frågan om vissa regioners rutiner som inneburit att det var obligatoriskt för samtliga patienter med diagnosen adhd att under övervakning lämna urinprov för att få behandling med centralstimulerande läkemedel (JO 2020/21 s. 115). I beslutet anfördes bl.a. att det inte är berättigat att uppställa ett generellt krav på regelbunden urinprovtagning som förutsättning för den aktuella behandlingen och JO uttalade därför kritik mot regionerna för att de hade upprättat och tillämpat riktlinjer som ställde sådana krav. JO framhöll vikten av tillfredsställande information för att patienterna ska ha möjlighet att fatta välgrundade beslut och frivilligheten i vården ska kunna garanteras. Obehöriga påtryckningar får inte förekomma, men provtagning kan efter en individuell bedömning vara en nödvändig förutsättning för att en viss behandling ska vara förenlig med grundläggande patientsäkerhetskrav.

Som framgår av redogörelsen för den rättsliga regleringen kan Transportstyrelsen uppmana den som ansöker om körkortstillstånd att genomgå blodprovstagning eller liknande undersökning. Det har inte från regionens sida förts fram att BB skulle genomgå en urinprovtagning efter någon sådan uppmaning. Som jag uppfattar regionens remissvar har i stället bup tillämpat en rutin som inneburit ett regelmässigt krav på att lämna urinprov för ett intygsutfärdande i fråga om körkortstillstånd för den aktuella patientgruppen. Innehållet i den kallelse som BB tog emot illustrerar detta.

Regionen har inte redogjort för någon omständighet som skulle ha medfört att ett generellt krav på urinprov som förutsättning för utfärdandet av denna typ av intyg skulle anses vara berättigat. Det har inte heller förts fram att någon särskild information om åtgärdens frivillighet har lämnats till patienterna i samband med urinproven.

Som nyss nämnts har JO tidigare uttalat kritik mot ett liknande förfarande. I det nu aktuella fallet rör det sig förvisso inte om huruvida en patient skulle få behandling med ett visst läkemedel. Samma bedömningssätt kan dock enligt min mening anläggas på denna situation eftersom det även här verkar ha rört sig om rutinmässiga, obligatoriska urinprovtagningar som förutsättning för att en

läkare skulle vidta en viss typ av åtgärd. Jag utesluter däremot inte att det, beroende av omständigheterna, kan finnas skäl för en läkare att ange provtagning som en nödvändig förutsättning för att kunna utfärda en viss typ av intyg, men en individuell bedömning måste göras även i dessa fall. Patienten i fråga bör även få information om vilka handlingsalternativ som står till buds.

Jag är sammanfattningsvis kritisk till det generella förfarande som har tillämpats inom regionen på området. Jag noterar dock regionens uppgifter om att den aktuella rutinen nu ses över.

Vad som i övrigt har kommit fram ger inte anledning till några uttalanden från min sida.

Ärendet avslutas.