Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om åtgärder mot läkemedelsmissbruk, m. m.
Socialutskottets betänkande nr 32 år 1972
SoU 1972:32
Nr 32
Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om åtgärder mot läkemedelsmissbruk, m. m.
Motionerna
1) I motionen 1972:664 av fru Fraenkel (fp) och herr Hörberg (fp) tas upp frågan om kontrollen över läkemedelsförbrukningen. Motionärerna hävdar att det i många hem har samlats stora medicinupplag och att det med hänsyn till miljövårdsaspekten blivit ett verkligt bekymmer att bli kvitt dessa upplag. Vidare framhåller motionärerna att det inte finns någon kontroll över förbrukningen av tabletter, som skrivs ut av läkare, i andra fall än då tabletterna utgörs av narkotika. Under hänvisning till statens kostnader för läkemedlen och till hälsoriskerna för läkemedelsmissbrukare hävdar motionärerna att en sådan kontroll bör införas.
I motionen hemställs ”att riksdagen hos Kungl. Maj :t begär åtgärder för att komma till rätta med de missförhållanden som påtalats i motionen”.
2) I motionen 1972:670 av fröken Ljungberg (m) och fru Kristensson (m) förordas åtgärder för att komma till rätta med läkemedelsmissbruket. Motionärerna erinrar om regler som gäller för läkare och tandläkare i fråga om förskrivning av narkotika samt ifrågasätter en utvidgning av reglerna till att avse även andra tillvänjande preparat av sömnmedelskaraktär. Motionärerna förordar att då läkemedel medför risk för tillvänjning detta bör anges på förpackningen, förpackningsstorlekarna bör minskas och en begränsning av läkarnas förskrivningsrätt vid varje ordination bör göras i enlighet med vad som gäller för narkotika. I motionen förordas också en bättre social kontroll över läkemedelskonsumtionen.
I motionen hemställs ”att riksdagen beslutar att hos Kungl. Maj:t begära att läkemedelsförordningen och narkotikaförordningen kompletteras i enlighet med vad som angivits i motionen”.
Vissa författningsbestämmelser, m. m.
I detta avsnitt redovisas vissa författningsbestämmelser, som åberopas i remissyttranden över motionerna, eller som eljest har samband med motionsyrkandena.
Den s. k. 15-kronorsreformen
Efter beslut av 1967 års riksdag (prop. 1967:135, 2LU 58) trädde den 1 januari 1968 nya regler i kraft beträffande läkemedelsförmånerna. De nya reglerna, som fortfarande gäller, syftar till förbättringar av förmånerna för personer som har stora utgifter för av läkare ordinerad medicin. Förutom en utvidgning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel
1 Riksdagen 1972. 12 sami. Nr 32
SoU 1972: 32
ändrades reglerna för rabatteringen av övriga läkemedel (den s. k. 15-kronorsreformen). Dessa regler innebär följande. Karensbeloppet är knutet till alla vid ett expeditionstillfälle inköpta, samtidigt förskrivna läkemedel och således inte till varje läkemedelspost för sig. Karensbeloppet är fem kronor. Priset närmast ovanför karensbeloppet rabatteras till 50 procent. Den del av priset som ligger över 25 kr. rabatteras helt. Detta innebär att den enskildes utgift för medicin på recept vid varje expeditionstillfälle kan uppgå till högst 15 kr.
En undersökning har utförts för att ge en bild av läkemedelsförskrivningen inom läkemedelsförmånen samt för att man skulle studera hur den ändring i läkemedelsförmånen, som genomfördes den 1 januari 1968, påverkat läkemedelsförskrivningen (prel. redovisning i Svensk Farmaceutisk Tidskrift 1969 s. 558). Socialstyrelsen framhåller i remissyttrande över motionerna att denna undersökning — den s. k. oktoberundersökningen — visar att någon påvisbar förändring i förskrivningsvanorna ej ägt rum mellan oktober månad 1967 och samma månad 1968.
Konventionen om psykotropa ämnen, m. m.
I februari 1971 antogs vid en av FN anordnad konferens i Wien en konvention om psykotropa ämnen. Den träder i kraft när 40 av FN:s medlemsstater ratificerat den. Konventionen innehåller föreskrifter om nationell och internationell kontroll av s. k. psykotropa ämnen. Därmed avses sådana ämnen, som är upptagna i fyra vid konventionen fogade förteckningar. I princip innehåller den första förteckningen hallucinogener, den andra centralstimulerande medel och de två sista sömnmedel och lugnande medel. Gemensamt för alla medel är att de liksom narkotika är beroendeframkallande. Placeringen i förteckningarna ger en uppfattning om medlets farlighet och typen av kontroll, från praktiskt taget totalförbud för medel i förteckning 1, ”narkotikakontroll” i förteckning II, till betydligt mildare krav i förteckning III och särskilt i förteckning IV.
Samtliga de i konventionen upptagna hallucinogenerna och flertalet av de däri upptagna centralstimulerande ämnena var redan vid tiden för konventionens tillkomst enligt svensk lagstiftning att betrakta som narkotika (se bl. a. SFS 1966:694 och 1971:230). Som ett led i förberedelsearbetet för en svensk ratificering utfärdades kungörelsen (1972:113) med förordnande enligt 1 § narkotikaförordningen (1962: 704). Enligt denna kungörelse — som ersätter tidigare kungörelser i ämnet - skall fr. o. m. den 1 juli 1972 samtliga ämnen som upptas i konventionsförteckningarna anses som narkotika. Sammanfattningsvis kan man säga att genom denna kungörelse har ett antal sömnmedel och lugnande medel förklarats som narkotika.
Socialstyrelsen har utfärdat ett antal följdbestämmelser till kungörelsen. Sålunda har socialstyrelsen den 7 juni 1972 utfärdat ny narkotikaförteckning (MF 1972:31 som ersätter MF 1963:150) och ny narkotikakungörelse (MF 1972:30 som ersätter MF 1964:11). Socialstyrelsen har
SoU 1972: 32
vidare samma dag utfärdat bl. a. kungörelse om ändring i receptkungörelsen (MF 1972:33).
Samtliga författningar har trätt i kraft den 1 juli 1972.
Beträffande de nämnda författningarna kan i detta sammanhang nämnas följande.
Narkotikaförteckningen har omarbetats och utvidgats. I förteckningen upptogs tidigare de narkotiska ämnena i avd. A—C. Dessa avdelningar har blivit förteckningarna I—III. Två nya förteckningar, nämligen IV och V har tillagts. Dessa båda förteckningar innehåller de sömnmedel (hypnotika) och lugnande medel (sedativa), som genom ovannämnda kungörelse (1972:113) underkastats den svenska narkotikalagstiftningen. I förteckningarna har upptagits följande ämnen, nämligen i förteckning IV glutetimid, hexemal, meballymal, mebumal, meprobamat och pentymal, samt i förteckning V diemal, enfenemal, etinamat, etklorvynol, fenemal, metakvalon och metyprylon. Enfenemal och etinamat finns inte som farmacevtisk specialitet i Sverige. Tillhopa 20 farmacevtiska specialiteter som utgör sömnmedel eller lugnande medel går in under förteckningarna. Härtill kommer 21 sådana specialiteter, som utgörs av s. k. kombinationspreparat.
Här bör också nämnas att amfepramon, som utgör ett centralstimulerande medel, ingår bland ämnena i psykotropkonventionen. Medlet, som i enlighet med det tidigare anförda omfattas av ovannämnda kungörelse (1972:113), har upptagits i förteckning II i narkotikaförteckningen. Tre farmacevtiska specialiteter, som innehåller amfepramon och som används som aptitnedsättande medel, har därigenom blivit klassade som narkotika vid halvårsskiftet (beträffande vissa andra aptitnedsättande medel: se MF 1968:20 och 1972:34).
I socialstyrelsens narkotikakungörelse (MF 1972:30) meddelas tilllämpningsbestämmelser till narkotikaförordningen. I kungörelsen tas upp främst regler om införsel, utförsel, transitering m. m., tillverkning, handel, utlämnande, förvaring och redovisning av narkotiska medel. Flertalet av bestämmelserna i kungörelsen gäller endast de narkotiska medel som är upptagna i narkotikaförteckningarna I—lil. Det kan dock nämnas att i 11 § införts ett mom. 3, vari föreskrivs att ”på apotek och sjukvårdsinrättning samt vetenskaplig institution skola uppgifter om förvärv och användning av varor i förteckning IV vara lätt åtkomliga”. Enligt vad socialstyrelsen anfört i cirkulär till apotekare har socialstyrelsen ansett att närmare anvisningar om apotekens redovisning bör anstå till frågan om ev. databehandling av narkotikarecepten blivit utredd.
I receptkungörelsen (MF 1965:100, ändrad senast MF 1972:33) finns särskilda bestämmelser om förskrivning av narkotika. För läkemedel, som upptagits i förteckningarna IV och V (sömnmedel och lugnande medel i narkotikaförteckningen) gäller följande bestämmelser, nämligen att förordnande skall ske med största försiktighet (4 § 3.), att medlen ej får förordnas för person, som ej är känd för den ordinerande, utan att vederbörandes identitet styrkts på ett betryggande sätt (4 § 3.), att förordnande per telefon får ske endast i trängande fall (4 § 3.), att
SoU 1972: 32
receptblankett, varå läkemedels namn är tryckt, inte får användas (5 §
1.), att mängden skall anges med siffror och bokstäver (5 § 4.), att vid telefonrecept apoteket får underlåta att kontrollera receptutfärdarens identitet endast om identiteten är uppenbar (6 § 2.). Beträffande sömnmedel och lugnande medel som utgör narkotika gäller däremot inte vissa andra bestämmelser om förskrivning av narkotika. Således finns det inte något förbud mot iteration (förnyat utlämnande, 5 § 9.), ingen särskild begränsning i fråga om beredningsform och förordnad mängd vid telefonordination (4 § 3.) och inte förbud mot att ta upp annat läkemedel på receptet (5 § 1.).
Läkemedelsförskrivning av tandläkare
Socialstyrelsen har i kungörelse den 1 april 1969 (MF 1969:14) meddelat bestämmelser om tandläkares rätt att förordna receptbelagda läkemedel m. m. Enligt författningen gäller särskilda begränsningar i fråga om rätten att till patient eller för tandläkares praktik föreskriva narkotiska medel.
Bestämmelse i kommunala renhållningslagen
Enligt 4 § kommunala renhållningslagen (1970:892), vilken paragraf trädde i kraft först den 1 januari 1972, är kommun skyldig att till allmän avstjälpningsplats eller allmän destruktionsanläggning forsla orenlighet som härrör från hushåll samt hushållsavfall och därmed jämförligt avfall.
Vissa statistiska uppgifter
I följande tabell lämnas vissa statistiska uppgifter beträffande läkemedelsförsäljningen 1965 — 1971 (Källa: Läkemedelsstatistik AB).
SoU 1972: 32
5 Läkemedelsförsäljningen 1965—1971 uppdelad på huvudgrupper. Apotekens inköpspris.
Produktgrupp Milj. kr. per år % fördelning per år
1965 1969 1970 1971 1965 1969 1970 1971
Medel för behand- ling av infektioner
11,5
14,5
14,0
14,0
Medel vid cirkula- tionsrubbningar
8,8
8,5
8,8
9,3
Lugnande medel och sömnmedel
2,5
2,2
2,2
2,1
Medel för behand- ling av Parkinsons sjukdom och epilepsi
0,5
1,0
1,1
1,6
Övriga psykofar- maka
9,5
9,1
8,7
8,0
Perorala antikon-
ceptionsmedel
(”p-piller”)
1,3
2,1
1,8
1,5
Medel vid diabe- tes (insulin samt medel i tablett- form)
3,4
2,5
2,5
2,7
Övriga hormon- preparat
4,8
4,7
4,6
4,2
Kramplösande me- del
2,3
2,0
2,1
2,1
Utvärtes medel vid hudsjukdomar
4,7
4,8
5,1
5,2
Urindrivande medel
4,6
4,5
4,7
4,9
Smärtstillande medel
4,4
4,9
5,0
4,8
Infusionslösningar
1,7
3,8
4,2
4,5
Medel vid hosta och förkylning
3,7
3,9
3,7
3,7
Medel vid inflam- mationer, reumatism och gikt
2,3
3,1
3,3
3,6
Vitaminer och tonika
7,8
6,3
5,1
4,4
Laxermedel
1,5
1,5
1,6
1,8
Avmagringsmedel
0,9
0,2
0,2
0,2
Övriga läkemedel
23,8
20,4
21,3
21,4
Totalt:
100,0 100,0 100,0 100,0
Vissa undersökningar om läkemedelskonsumtionen m. m.
Sedan 1968 pågår en kontinuerlig registrering av de individuella läkemedelsutköpen i Östersund. I en nyligen publicerad artikel i Svensk Läkartidning (1972:1366) redovisar byråchefen vid registreringsbyrån inom socialstyrelsens läkemedelsavdelning samt en medförfattare uppgifter om utköpen av sedativa, hypnotika och ataraktika under tiden mars 1968 — juni 1969. 878 patienter motsvarande 27 procent av den studerade befolkningen köpte ut minst ett recept på något av dessa medel under perioden. Hos fyra patienter iakttogs anmärkningsvärt täta utköp. Bland övriga anmärkningsvärda data kan nämnas att förbrukningen av medlen i fråga var hög bland åldringar. Vidare var hög förbrukning av
SoU 1972: 32
dessa medel förenad med utköp av ett stort antal andra preparat, framför allt av andra psykofarmaka.
Läkemedelsregistreringen i Östersund har utförts som en förstudie för att se om en kontinuerlig, individuell receptregistrering kan genomföras och för att få en uppfattning om information av värde kan erhållas ur en dylik databank. Enkätundersökningen utfördes också som en försöksstudie för att undersöka hur en framtida anonym enkät skall utformas.
I artikeln anförs att undersökningen bör utökas till att omfatta patientgrupper i olika områden av landet. Orsaken till förskrivningen av medlen bör registreras. Likaså bör olika läkargruppers förskrivningsvanor studeras närmare.
Frågan om den i artikeln behandlade läkemedelsregistreringen har berörts i följande riksdagsärende.
I samband med behandlingen av prop. 1972:67 med förslag till vissa åtgärder mot narkotikamissbruket, m. m., såvitt propositionen hänvisats till socialutskottet, behandlades huvuddelen av motionen 1972:229 av fru Kristensson m. fl. I motionen yrkades bl. a. att ett centralt dataregister beträffande förskrivning av psykotropa droger — dvs. bl. a. sömnmedel och lugnande medel — skulle inrättas. Yrkandet syftade till att förhindra ansvarslös förskrivning av läkemedel. Socialutskottet anförde beträffande denna fråga i sitt av riksdagen godkända betänkande 1972:21 följande.
I propositionen 1970:74 med förslag till organisation av läkemedelsförsörjningen m. m. anförde föredragande departementschefen bl. a. att Apoteksbolaget snarast möjligt borde ta modern datateknik i sin tjänst för att effektivisera verksamheten (s. 93). I sammanhanget erinrade departementschefen om att narkomanvårdskommittén i sitt slutbetänkande SOU 1969:52 upprepat kravet på att en allmän receptregistrering eller i varje fall en registrering av narkotika och s. k. psykotropa medel kom till stånd.
Enligt vad utskottet inhämtat pågår inom Apoteksbolaget utvecklingsarbete kring ett datasystem som primärt syftar till en förenklad recepthantering på apotek. Ur den information som därvid lagras i systemet kan bl. a. läkemedelsförskrivningar uppdelade på preparat eller preparatgrupp och efter förskrivande läkare tas fram. Utskottet har också inhämtat att sedan år 1968 pågår en receptundersökning på stickprovsmaterial i Jämtlands län som har till syfte att ge en säkrare grund för en bedömning av vilka förhållanden som från bl. a. medicinsk synpunkt i främsta rummet förtjänar beaktande. Denna undersökning drivs i samarbete med bl. a. socialstyrelsens läkemedelsavdelning.
Den lämnade redogörelsen visar att ett utvecklingsarbete pågår på det område som tas upp i motionsyrkandet. Utskottet anser mot denna bakgrund att det inte är erforderligt att riksdagen vidtar någon åtgärd i anledning av yrkandet. Motionen 1972:229 avstyrks således i denna del.
Till utskottets betänkande fogades en reservation i denna del.
Åtgärder av socialstyrelsen m. m.
Socialstyrelsen har under våren 1972 inlett en kampanj mot överförbrukning av sedativa (lugnande läkemedel), hypnotika (sömnmedel) och
SoU 1972: 32
ataraktika (läkemedel som ger avspännande effekt vid psykoneuroser).
Innan en redogörelse lämnas för socialstyrelsens åtgärder i angivna hänseende skall här redovisas vissa tidigare cirkulär rörande läkemedel från medicinalstyrelsen och socialstyrelsen.
I cirkulärskrivelse den 19 december 1967 till samtliga läkare angående ändring i läkemedelsförmånen anförde styrelsen bl. a. att eftersom ytterligare läkemedel erhålles utan egen kostnad så snart de sammanlagda läkemedelskostnaderna vid ett visst inköpstillfälle överstiger 25 kronor, kunde man befara att patienterna skulle försöka påverka läkaren att skriva ut större förpackningar av läkemedlen eller ytterligare läkemedel. Medicinalstyrelsen förutsatte dock att läkarkåren liksom tidigare skulle låta varje patients aktuella läkemedelsbehov vara vägledande för läkemedelsförskrivningen.
I cirkulärskrivelse den 4 november 1969 till samtliga läkare och tandläkare om läkemedelsförbrukning anförde socialstyrelsen bl. a. att beträffande vissa läkemedel som hörde till grupperna hypnotika, sedativa eller ataraktika fanns anledning antaga att överkonsumtion förelåg. Socialstyrelsen uppmanade i cirkulärskrivelsen läkare och tandläkare att i största möjliga utsträckning begränsa antalet läkemedel till patient, att ej förskriva större mängd av ett läkemedel än som täcker den aktuella behandlingstiden, att vid kroniska sjukdomar ej förskriva läkemedel för längre tid än ett år samt att av läkemedel inom grupperna hypnotika, sedativa och ataraktika förskriva så små mängder som möjligt.
Som ett led i den inledningsvis angivna kampanjen tog socialstyrelsen i cirkulär den 12 januari 1972 (MF 1972:7) upp frågan om förskrivning av hypnotika, sedativa och ataraktika (tryckt den 29 februari 1972). I cirkuläret anförs inledningsvis att de flesta sedativa och hypnotika i större eller mindre grad är beroendeframkallande. Styrelsen hänvisar till att den snabbt ökande konsumtionen och missbruket av hypnotika, sedativa och ataraktika i de flesta länder av Världshälsoorganisationen och Förenta nationernas narkotikakommission bedömts som en fara såväl för den enskilde individen som för folkhälsan i världen. På det internationella planet har denna bedömning medfört krav på ökade kontrollåtgärder. I det följande hänvisas till den år 1971 antagna konventionen om psykotropa ämnen, som är avsedd att förebygga och bekämpa överkonsumtion och missbruk. Det framhålls att Sverige undertecknat konventionen och att konventionen kommer att medföra ökade förpliktelser för de hälsovårdande myndigheterna. I det följande anför socialstyrelsen.
I Sverige såldes 1970 över 400 miljoner tabletter innehållande hypnotika, sedativa och ataraktika, vilket motsvarar ca 70 tabletter per invånare över 14 år. Förbrukningen måste anses hög och motivera ökad restriktivitet vid förskrivning av dessa medel för att förhindra missbruk av dem. Ett klart missbruk och beroende av sömnmedel och nervlugnande medel har varit känt sedan länge i vårt land men kommit att skymmas av andra, mer uppenbara missbruksformer. Missbruket är mest utbrett bland medelålders och äldre personer och har delvis andra sociala karakteristika än de traditionella narkomanierna, men kan utvecklas till minst lika allvarliga tillstånd. Patienterna har nästan uteslutande erhållit medlen på
SoU 1972: 32
recept utskrivna av läkare. Missbrukets omfattning är ännu inte tillfredsställande kartlagt.
Enligt 4 § 3 medicinalstyrelsens kungörelse den 15 november 1965 (MF nr 100) angående förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m. m. (receptkungörelsen), skall förordnande av narkotiskt läkemedel (narkotika) eller annat läkemedel, som innebär risk för beroende, ske med största försiktighet. Dessutom föreskrivs att narkotika ej får förordnas till person som ej är känd för den ordinerande läkaren, utan att vederbörandes identitet styrkts på ett betryggande sätt. Denna regel bör också tillämpas i fråga om hypnotika, sedativa och ataraktika. Tillgänglig information ger emellertid vid handen att en icke ringa del av missbrukarna får sina preparat genom telefonordinationer enbart efter ett telefonsamtal med läkaren. Förfarandet ger ej betryggande säkerhet vad beträffar kontroll av patientens identitet.
Med anledning av ovanstående rekommenderar socialstyrelsen följande riktlinjer vid förskrivning av hypnotika, sedativa och ataraktika.
1. Den förskrivna mängden vid varje tillfälle måste stå i rimlig proportion till det förutsedda behovet, och onödigt stora förpackningar får ej förskrivas. Särskild försiktighet bör iakttas vid misstänkt alkoholeller läkemedelsmissbruk.
2. Vid iterering bör fastställt tidsintervall mellan expedieringarna anges på receptet, om inte särskilda skäl föreligger, som talar emot ett sådant förfarande.
3. Telefonordination bör ske endast om speciella skäl härför föreligger och endast när den ordinerande läkaren äger god kännedom om patienten.
Socialstyrelsen förväntar sig läkarkårens medverkan till att motverka missbruket av hypnotika, sedativa och ataraktika och förhindra ytterligare spridning av detsamma.
Sedan det sålunda redovisade cirkuläret utkommit har — som ett led i förberedelserna för att ratificera 1971 års konvention — författningsändringar gjorts som, sedan ändringarna trätt i kraft den 1 juli 1972, medfört att reglerna för förskrivning av vissa hypnotika och sedativa blivit strängare. En redogörelse för de skärpta reglerna lämnas i avsnittet Vissa författningsbestämmelser m. m. (se även Svensk Läkartidning 1972 s. 3086).
Som ett led i socialstyrelsens kampanj mot överförbrukning av sedativa, hypnotika och ataraktika har under våren publicerats vissa artiklar i ämnet i Läkartidningen.
Här bör också nämnas att en broschyr avsedd för allmänheten ”Sömnmedel och lugnande medel” utgivits av socialstyrelsens hälsovårdsupplysningsdelegation i samråd med Apoteksbolaget AB. Broschyren är tillgänglig på apoteken.
Remissyttranden
Socialstyrelsen, Apotekarsocieteten, Apoteksbolaget AB och Svenska läkaresällskapet har på hemställan av utskottet yttrat sig över motionerna. Motionerna har remitterats även till Sveriges Läkarförbund men förbundet har inte inkommit med yttrande.
Remissinstanserna anför synpunkter som innebär att motionsyrkandena avstyrks.
I flera av yttrandena hänvisas till de åtgärder som — enligt vad ovan redovisats — socialstyrelsen och Apoteksbolaget AB vidtagit i de frågor
SoU 1972: 32
som tas upp i motionerna eller som har nära samband med dessa spörsmål. Härutöver innehåller remissyttrandena i huvudsak följande.
Socialstyrelsen anför beträffande förslaget i motionen 1972:670 att apoteken skall lämna ut doser för begränsad användningstid respektive att läkaren skall skriva ut endast 10-20 doser i varje ordination att inga hinder härför finns i gällande lagstiftning. I marknaden finns ett 25-tal 1 O-förpackningar av lugnande medel och sömnmedel. Om läkaren på receptet anger, att ett dylikt preparat får expedieras mer än en gång, kan han på receptet ange att expedition nr 2 får ske tidigast efter visst antal dagar etc. En författningsmässig begränsning av läkarens förskrivningsrätt till 10 å 20 doser skulle däremot betyda, anför socialstyrelsen, en starkt ökad belastning för huvudparten patienter och i glesbygden skapa mycket svåra problem för dessa.
Som anförts i en av motionerna förekommer i vissa hem läkemedel som ej har konsumerats. Orsaken kan vara att patienten känner sig bättre, innan utskriven mängd är förbrukad, att medicinen smakar illa eller ej hjälper, att patienten får besvärande biverkningar eller att patienten avlidit.
Beträffande överbliven medicin erinrar socialstyrelsen om kommunernas skyldighet enligt 4 § lagen om kommunal renhållning att från och med den 1 januari i år ta hand om och på lämpligt sätt destruera även överblivna mediciner. Kommunerna har dock i regel varken utbildad personal eller säkra förvaringsutrymmen för inlämnade läkemedel. Apoteken tar därför emot överbliven medicin för förstöring, och Apoteksbolaget AB bedriver under 1972 bland annat i Stockholmsregionen försöksverksamhet med insamling och destruktion av återlämnade läkemedel.
Beträffande frågan om en tillvänjningsvarning på förpackningen anför styrelsen att en sådan varning bedömts medföra risk för att vissa patienter inte tar det ordinerade läkemedlet.
Socialstyrelsen anför att styrelsen stickprovsvis kontrollerar de recept på kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel som apoteken behåller som verifikationer till räkningar till riksförsäkringsverket. Under 1971 togs kontakt med ett 60-tal receptutfärdare angående utfärdade recept. Socialstyrelsens läkemedelsinspektörer och länsläkarna kontrollerar apoteken årligen, varvid även recepten granskas.
Sammanfattningsvis framhåller socialstyrelsen
att tillräckligt antal småförpackningar av lugnande medel och sömnmedel finns i marknaden,
att läkaren vid iterering (förnyelse) av recept kan fastställa tidsintervall mellan expeditionerna,
att apoteken tar emot överbliven medicin,
att läkares och tandläkares förskrivningar stickprovsvis kontrolleras genom styrelsens försorg,
att receptförskrivna läkemedel endast i undantagsfall säljs illegalt.
Apotekarsocieteten erinrar inledningsvis om att HVUD i mars i år
SoU 1972: 32
inlett en kampanj på området, som riktar sig till läkare, patienter och farmacevter, att även farmacevtisk fackpress uppmärksammat problematiken och att från mars månad i år på apoteken finns en särskild folder för allmänheten, i vilken sömnmedel och lugnande medel behandlas. Apotekarsocieteten anför härefter följande.
En kampanj har således påbörjats och rekommendationerna sammanfaller i stort och även i vissa detaljer med de av motionärerna framförda. Verkan av de nyligen startade aktiviteterna torde böra avvaktas någon tid innan ytterligare åtgärder vidtagas. Vad som från Apotekarsocietetens sida dessutom synes önskvärt är ett ökat samarbete Då det lokala och regionala planet mellan apotek—läkare och läkare-läkare. Visserligen förekommer genom länsläkarnas försorg ett visst samarbete, men detta torde ytterligare kunna utvecklas. Den nya lagen om tystnadsplikt för apoteksanställda kan vara till hjälp i detta samarbete mellan apotekläkare. Beredvilligheten från apotekarkåren för att deltaga i ett sådant samarbete förefinns säkert.
Beträffande motionen 1972:664 framhåller Apoteksbolaget AB att apoteken sedan länge påtar sig att vara uppsamlingsplatser för läkemedelsrester och att apoteken också utnyttjas av allmänheten för detta ändamål. Förra året gjorde giftnämnden i samarbete med den lokala hälsovårdsnämnden en intensiv bearbetning av hushållen i Södertäljeområdet för att få dem att bl. a. lämna tillbaka inkuranta läkemedel till apoteken.
Apoteksbolaget framhåller — under hänvisning till en bifogad redogörelse för insamlingen — att kvantiteten kvarvarande kem-rester i hemmen bedömdes som små. Apoteksbolaget tillägger, att erfarenheterna från Södertäljeinsamlingen från många synpunkter ansågs värdefulla och att de bör kunna nyttiggöras av andra kommuner.
Såvitt avser motionen 1972:670 och den där behandlade frågan om striktare förskrivningspraxis inom läkarkåren beträffande tillvänjande preparat av sömnmedelskaraktär hänvisar Apoteksbolaget till innehållet i ovannämnda cirkulär från socialstyrelsen om förskrivning av hypnotika, sedativa, ataraktika (MF 1972:7) och till att olika informationsaktiviteter via apoteken och massmedia vidtagits för att fästa uppmärksamheten på överkonsumtionen och missbruksrisken. Apoteksbolaget framhåller att effekterna av dessa insatser kommer successivt att följas upp och att det ännu torde vara för tidigt att avläsa några resultat, men det är all anledning att vänta en nedgång i förbrukningen av medel av denna typ.
Apoteksbolaget anför beträffande frågan om mindre förpackningsstorlekar att det övervägande antalet preparat som åsyftas i motionen förekommer redan nu på marknaden i små förpackningar. För att ytterligare rikta uppmärksamheten på dessa har Apoteksbolaget som ett led i sin information till läkarkåren distribuerat en sammanställning av farmacevtiska specialiteter hörande till denna grupp som finns i förpackningar om 10 — 25 doser.
Apoteksbolaget framhåller också att en försöksverksamhet med s. k. dosdispensering av läkemedel äger rum i Uppsala, där vissa patienter efter läkares förordnande vid varje apoteksbesök får ut endast så mycket läkemedel som skall förbrukas inom en enda eller ett fåtal dagar.
SoU 1972: 32
11 Beträffande frågan om en bättre kontroll av läkemedelskonsumtionen i stort erinrar Apoteksbolaget om att studier över läkemedelsförskrivning via apotek per patient förekommer i Jämtlands län. Erfarenheterna från denna undersökning ligger till grund för det utvecklingsarbete på läkemedelskonsumtionsstatistikens område som pågår inom Apoteksbolaget. Ett datamaskinelit system för en förenklad recepthantering på apotek som nu studeras kan utvecklas så att det också ger en utförlig bild av individuella eller gruppvisa konsumtionsmönster. Om det emellertid redan nu skulle anses önskvärt att på manuell väg ur receptmaterialet på apoteken få fram individuella konsumtionsförhållanden, kommer detta att kräva betydande arbetsinsatser, anför Apoteksbolaget slutligen.
Svenska läkaresällskapet bekräftar att de i motionen 1972:664 påtalade avigsidorna existerar. Läkaresällskapet anför att den s. k. 15-kronorsreformen kan ha bidragit till uppkomsten av avigsidorna men tillägger att det inte torde existera några undersökningar som medger säkra slutsatser om problemens omfattning. Läkaresällskapet föreslår att motionen 1972:664 inte bör föranleda några åtgärder och hänvisar härvidlag i främsta rummet till att socialstyrelsen och Apoteksbolaget har uppmärksammat frågan och att man därför bör avvakta åtgärder från dessa organ.
Läkaresällskapet avstyrker motionen 1972:670 under hänvisning till socialstyrelsens cirkulär om förskrivning av hypnotika, sedativa och ataraktika (MF 1972:7) och till att — vid tiden för avgivandet av yttrandet — skärpt lagstiftning beträffande psykotropa läkemedel förbereddes.
Utskottet
Under de senaste åren har i olika sammanhang förts en diskussion om den höga läkemedelsförbrukningen och om vilka åtgärder som bör sättas in för att förhindra en överförbrukning av läkemedel. Därvid har särskilt frågan om konsumtionen av sömnmedel och lugnande medel uppmärksammats. I de båda motioner, som behandlas i detta betänkande, tas upp vissa spörsmål som har samband med den förda diskussionen.
Som bakgrund till motionsyrkandena kan erinras om att, räknat i apotekens inköpspris, läkemedelsförsäljningen från år 1965 till år 1971 steg från 447 milj. kr. till 901 milj. kr. Försäljningen av lugnande medel och sömnmedel steg, likaledes räknat i apotekens inköpspris, under angivna tid från 11 milj. kr. till 19 milj. kr. Det bör dock framhållas att försäljningen av dessa medel relativt sett undergick en svag minskning, nämligen från 2,5 % av samtliga försålda läkemedel år 1965 till 2,1 % år 1971. 1 sammanhanget bör nämnas att läkarna enligt uppgift i viss utsträckning gått över till att förskriva mindre kostsamma preparat.
I motionen 1972:664 av fru Frankel och herr Hörberg tas frågan om kontrollen av läkemedelsförbrukningen upp ur tre olika synvinklar. Till en början hävdar motionärerna att det i mänga hem har samlats stora
SoU 1972:32
medicinupplag och att det med hänsyn till miljövårdsaspekten blivit ett verkligt bekymmer att bli kvitt dessa upplag. Vidare framhåller motionärerna att det inte finns någon kontroll över förbrukningen av tabletter, som skrivs ut av läkare, i andra fall än då tabletterna utgörs av narkotika. Under hänvisning till statens kostnader för läkemedlen och till hälsoriskerna för läkemedelsmissbrukare hävdar motionärerna att en sådan kontroll bör införas. Motionärerna vill att riksdagen skall begära åtgärder så att man kommer till rätta med de påtalade missförhållandena.
Även motionen 1972:670 av fröken Ljungberg och fru Kristensson syftar till en bättre kontroll av läkemedelskonsumtionen. Motionärerna erinrar om de regler som gäller för läkare och tandläkare i fråga om förskrivning av narkotika samt ifrågasätter en utvidgning av reglerna till att avse även andra tillvänjande preparat av sömnmedelskaraktär. Motionärerna förordar att, då läkemedel medför risk för tillvänjning, detta bör anges på förpackningen, förpackningsstorlekarna minskas och en begränsning av läkarnas förskrivningsrätt vid varje ordination införs.
Socialstyrelsen har vid flera tillfällen vänt sig till läkarkåren med rekommendationer som syftat till att få läkarna att över huvud inte skriva ut onödigt stora läkemedelsförpackningar eller att i övrigt begränsa förskrivningen av läkemedel som hör till grupperna hypnotika (sömnmedel), sedativa (lugnande läkemedel) och ataraktika (läkemedel som ger avspännande effekt vid psykoneuroser). I böljan av innevarande år inledde socialstyrelsen en kampanj mot överförskrivning av läkemedel som tillhör dessa grupper. 1 kampanjen ingår en omfattande information till läkarna rörande medlen. Vidare har styrelsen utfärdat rekommendationer med vissa riktlinjer för förskrivningen av dessa. Sedan rekommendationerna utfärdades har — som ett led i förberedelsearbetet på svensk ratificering av 197 1 års konvention om psykotropa ämnen - bl. a. ett antal sömnmedel och lugnande medel klassificerats som narkotika fr. o. m. den 1 juli i år. Som en följd härav har reglerna i receptkungörelsen om förskrivning av medlen i fråga skärpts.
Utskottet får till en början framhålla att genom de författningsändringar, som i enlighet med det anförda gjorts sedan motionerna väcktes, önskemålet i motionen 1972:670 om skärpta förskrivningsregler beträffande sömnmedel delvis har tillgodosetts. Enligt utskottets mening är det emellertid uppenbart att även andra åtgärder fordras för att åstadkomma större återhållsamhet vid läkemedelsförskrivning och en bättre kontroll av denna. Socialstyrelsen har huvudansvaret härför. Utskottet förutsätter att styrelsen kommer att fortsätta den informationskampanj som sattes i gång under våren bl. a. genom att kontinuerligt ge läkarna information på området. Utskottet noterar också att — enligt vad som framgår av socialstyrelsens yttrande i ärendet och socialstyrelsens petita för nästa budgetår — socialstyrelsens läkemedelsavdelning gör en fortlöpande kontroll av läkemedelskonsumtionen bl. a. med utgångspunkt i de recept och kopior, som apoteken behåller vid utlämnande av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel. Under innevarande budgetår kommer kontrollen att omfatta ca 150 000 förskrivningar avseende i
SoU 1972:32
huvudsak sömnmedel och lugnande medel. Utskottet vill i samband med frågan om förskrivningspraxis vidare erinra om att de nyligen genomförda ändringarna i receptkungörelsen innefattar i viss mån skärpta regler beträffande telefonordinationer av vissa sömnmedel och lugnande medel. Det finns anledning framhålla att uppmärksamhet kan behöva ägnas även åt frågan huruvida — utöver dessa regler och utöver rekommendationer som socialstyrelsen utfärdat i januari i år — mera restriktiva bestämmelser bör utfärdas för telefonordination av sådana sömnmedel och lugnande medel som inte klassificeras som narkotika. Utskottet förutsätter att socialstyrelsen också i övrigt beaktar de möjligheter som kan finnas att på olika sätt förhindra överkonsumtion av läkemedel. Liksom hitintills skett måste information riktas inte enbart till läkarkåren utan även till allmänheten. Det är naturligtvis också betydelsefullt att samarbete med i främsta rummet Apoteksbolaget AB och den personal som är verksam inom apoteksväsendet eftersträvas. Att det finns goda möjligheter få till stånd sådant samarbete framgår av innehållet i de i ärendet avgivna remissyttrandena.
Då det gäller den i båda motionerna upptagna frågan om en mer generell kontroll av läkemedelskonsumtionen vill utskottet hänvisa till att inom Apoteksbolaget AB pågår ett utvecklingsarbete kring ett datasystem som primärt syftar till en förenklad recepthantering på apotek. Ur den information som därvid lagras i systemet kan bl. a. läkemedeisförskrivningar uppdelade på preparat eller preparatgrupp och efter förskrivande läkare tas fram. Utskottet har inhämtat att det i samarbete mellan Apoteksbolaget AB och socialstyrelsens läkemedelsavdelning också pågår en receptundersökning på stickprovsmaterial i Jämtlands län som har till syfte att ge en säkrare grund för en bedömning av vilka förhållanden som från bl. a. medicinsk synpunkt i främsta rummet förtjänar beaktande. Sedan en förstudie rörande denna receptundersökning presenterats under våren 1972, har enligt vad som upplysts undersökningen i olika avseenden utvidgats, varjämte en projektgrupp med representanter för såväl socialstyrelsen och Apoteksbolaget AB som sjukvårdshuvudmannen bildats. Avsikten är att, sedan resultatet av den utvidgade undersökningen föreligger i början av år 1973, de vunna erfarenheterna skall läggas till grund för fortsatt verksamhet på konsumtionsstatistikom rådet.
Utskottet vill starkt understryka betydelsen av det utvecklingsarbete som sålunda bedrivs av bl. a. socialstyrelsen och Apoteksbolaget AB. Resultatet av arbetet synes kunna bli ett viktigt led i strävan att få till stånd en bättre kontroll över läkemedelsförskrivningarna och konsumtionen av läkemedel. Med hänsyn till det pågående arbetet är det inte erforderligt att riksdagen vidtager någon åtgärd i anledning av motionsyrkandena i denna del. Utskottet förutsätter att vid utvecklingsarbetet de erfarenheter tas till vara som vunnits i Norge, där sedan flera år en dataregistrering av narkotikaförskrivning sker.
Beträffande den i motionen 1972:670 väckta frågan om att tillvänjningsvarning skall finnas på vissa läkemedelsförpackningar får utskottet
SoU 1972:32
hänvisa till att, som framgår av socialstyrelsens petita för nästa budgetår, arbete pågår på att via bipacksedlar eller broschyrer söka finna lämpliga former för saklig information till allmänheten om verkningarna av både receptbelagda och andra läkemedel. Mot denna bakgrund avstyrks motionsyrkandet.
Då det gäller motionskravet om en minskning av förpackningsstorlekarna och en begränsning av läkarnas förskrivningsrätt vid varje ordination av tillvänjande preparat anför socialstyrelsen att tillräckligt antal små förpackningar av lugnande medel och sömnmedel finns i marknaden, att läkaren vid iterering (förnyelse) av recept kan fastställa tidsintervall mellan expeditionerna samt att en författningsmässig begränsning av läkarens förskrivningsrätt till föreslagna 10 å 20 doser skulle betyda en starkt ökad belastning för huvudparten patienter och i glesbygden skapa mycket svåra problem för dessa. Med hänsyn till vad socialstyrelsen anfört i denna fråga avstyrker utskottet motionsyrkandet.
Enligt den kommunala renhållningslagen är kommun från och med i år
i princip skyldig att ta hand om och på lämpligt sätt destruera bl. a.
överblivna läkemedel. Vidare tar apoteken emot sådana läkemedel som allmänheten av olika anledningar inte längre vill ha kvar. De insamlade läkemedlen tas därefter om hand av Apotekarnes Droghandel AB.
Av det anförda framgår att det numera är möjligt för hushållen att utan svårighet bli kvitt sina läkemedelsrester. Enligt utskottets mening kan det dock vara motiverat att vid lämplig tidpunkt en kampanj sätts i gång som ger allmänheten information om de möjligheter som finns i angivna hänseenden. Utskottet förutsätter att frågan om en sådan kampanj tas upp utan något särskilt initiativ från riksdagens sida.
Sammanfattningsvis anser utskottet att det inte är erforderligt att riksdagen för närvarande vidtar någon åtgärd i de frågor som behandlas i motionerna. Dessa bör därför inte föranleda någon riksdagens åtgärd.
Utskottet hemställer
1) att riksdagen avslår motionen 1972:664,
2) att riksdagen avslår motionen 1972:670.
Stockholm den 18 oktober 1972 På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp)*, Dahlberg (s), fru Skantz (s), herr Larsson i Öskevik (c), fru Sigurdsen (s)*, herrar Hyltander (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson (c), Nordberg (s)*, Åkerlind (m), fru Marklund (vpk), herrar Bengtsson i Göteborg (c) och Nisser (m).
*Lj närvarande vid betänkandets justering.