Narkotikaproblemet

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

^Ä

1URK0MANV&RDSK0MMITIÉN

/

•

NARKOTIKA ROBLEMET SAMORDNADE AlCÄRDffi^

«

Statens offentliga utredningar 1969:52 Socialdepartementet

Narkotikaproblemet Samordnade åtgärder Del III

Betänkande avgivet av socialstyrelsens narkomanvårdskommitté Stockholm 1969

ESSELTE AB, STOCKHOLM 1969

Till Socialstyrelsen

Narkomanvårdskommittén överlämnade 1967 två betänkanden till medicinalstyrelsen, dels »Narkotikaproblemet. Del I. Kartläggning och vård», dels »Narkotikaproblemet. Del II. Kontrollsystemet». Betänkandena överlämnades i stencil och utgavs därefter av trycket som SOU 1967: 25 och 41. Redogörelser för kommitténs tidigare arbete finns intagna i dessa betänkanden. Den 18 augusti 1967 beslöt medicinalstyrelsen att dåvarande medicinalrådet H. Sålde - ledamot i kommitténs juridiska arbetsgrupp - skulle ingå som ledamot i själva kommittén. Kungl. Maj:t medgav genom beslut den 5 april 1968 kommittén att från och med den 1 mars 1968 anlita dåvarande docenten Å. Edfeldt som expert beträffande informations- och kommunikationstekniska frågor. Kommitténs juridiska arbetsgrupp, som fullgjort sitt uppdrag i och med kommitténs andra delbetänkande, upplöstes genom styrelsens beslut den 13 oktober 1967. Med. lic. M. Kihlbom - tidigare ledamot i kommitténs vårdgrupp - förordnades genom styrelsens beslut den 8 september 1967 att från och med den 15 augusti samma år vara ledamot i kommitténs arbetsgrupp för preventionsfrågor. Genom beslut den 10 november 1967 beviljade styrelsen (från och med den 1 november 1967) avdelningsdirektören O. Österlings begäran om entledigande från preventionsgruppen på grund av utlandsvistelse, och förordnades i hans ställe skolkonsulenten S. Normark. PreventionsSOU 1969: 52

gruppen hade därmed följande sammansättning: professorn G. Inghe, ordförande, rektorn D. Blomberg, byrådirektören Märta Gabrielson, Kihlbom, docenten L. Ljungberg, Normark och redaktören F. Hirschfeldt, tillika sekreterare. Kommitténs teknisk-diagnostiska arbetsgrupp har bestått av: professorn L. Goldberg, ordförande, professorn R, Bonnichsen och docenten L.-G. Allgén. Den 29 december 1967 förordnade KungL Maj:t docenten B. Schubert att under viss tid biträda kommittén vid eh enkät rörande analysverksamhet beträffande beroendeframkallande medel. Arbetet härmed utfördes inom kommitténs teknisk-diagnostiska arbetsgrupp. •••..< Kommitténs socialmedicinska arbetsgrupp upplöstes genom socialstyrelsens beslut den 2 juli 1968 och dess arbetsuppgifter fullföljdes av preventionsgruppen. Genom Kungl. Maj:ts beslut den 17 november 1967 beviljades jur. kand. MarieLouise Berg entledigande som biträdande sekreterare och förordnades med. kand. C. Hogstedt till biträdande sekreterare (från och med den 15 oktober 1967). Hogstedt beviljades entledigande från sitt uppdrag genom Kungl. Maj:ts beslut den 27 september 1968 (från och med den 1 oktober samma år). Genom beslut samma dag beviljades även entledigande åt Hirschfeldt från uppdrag att jämväl vara biträdande sekreterare (från och med den 1 september 1968). Genom Kungl. Maj:ts beslut den 21 okto3

ber 1968 förordnades slutligen forskningsassistenten N. Wickberg som biträdande sekreterare (från och med den 1 oktober 1968). Utöver de medel som tidigare beviljats för kommitténs undersökningar (tillhopa 286 000 kronor) har Kungl. Maj:t genom beslut den 27 oktober 1967, 22 mars 1968 och 7 februari 1969 ställt sammanlagt 93 000 kronor till förfogande för undersökningar som kommittén uppdragit åt olika forskare att genomföra. Dessa undersökningar har utgjort en omfattande och tidskrävande faktainsamling. Härutöver har kommittén inhämtat erforderliga upplysningar genom enkäter, studiebesök m. m. Kriminalvårdsstyrelsen och rikspolisstyrelsen har för kommitténs räkning verkställt förnyade enkäter om antalet missbrukare en viss dag respektive månad 1968, varjämte kriminalvårdsstyrelsen biträtt vid en enkät till skyddskonsulenterna. Socialstyrelsen har för kommittén verkställt •enkäter om antalet missbrukare inom sjukvården en viss dag 1968, om uppfattningen bland psykiatriska överläkare beträffande bl. a. innebörden av vissa bestämmelser i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall samt - år 1969 - (i samarbete med socialstyrelsens särskilda arbetsgrupp för denna fråga) om vissa problem beträffande inokulationshepatit. Kommittén har därutöver verkställt enkäter bl. a. till övervakningsnämnder och vissa barnavårdsnämnder, till terapeuter inom den öppna vården samt till vissa laboratorier. Representanter för kommittén har verkställt studiebesök vid ett betydande antal institutioner inom landet. Utrikes studieresor har företagits av Kihlbom och Hirschfeldt (konferens om ungdomskulturer den 31 augusti-2 september 1967 i Köpenhamn), Ljungberg och Hirschfeldt (den 4 8 oktober 1967 till Istanbul för att studera frågor om svenska turisters drogmissbruk och lagföringen därav), samt kommitténs sekreterare hovrättsfiskalen I. Rexed (Geneve den 24 juli—5 augusti 1967 för studier vid Förenta Nationernas bibliotek och Oslo den 23 och 24 februari 1968 för studier av

norska myndigheters handläggning av missbruksfrågor). Såvitt gäller kommitténs framställningar och andra åtgärder må följande anges för tiden efter avlämnandet av kommitténs andra delbetänkande. 1. Kommittén har i skrivelse av den 13 december 1967 till medicinalstyrelsen hemställt att styrelsen måtte överväga tillsättandet av en värderingskommitté för olika behandlingsförsök beträffande drogmissbrukare. 2. I skrivelse den 20 februari 1968 föreslog kommittén att socialstyrelsen skulle med berörda myndigheter ta upp frågan om att på försök tillsätta en särskild socialvårdstjänsteman i Istanbul sommaren 1968. Kommittén berörde vidare frågan om lagföring av svenska turister utomlands vid narkotikabrott. 3. Den 5 november 1968 avgav kommittén yttrande till socialstyrelsen beträffande statens ungdomsråds utredning om upplysning i alkoholfrågan inom ungdomsorganisationerna. 4. Kommittén har under december 1968 och våren 1969 ställt sitt utredningsmaterial till förfogande för de överväganden som företagits inför och i anledning av regeringens aktion mot drogmissbruket. Bl. a. må nämnas socialstyrelsens framställning om viss ändring av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, som utgick från kommitténs enkät år 1968 till överläkarna inom den psykiatriska vården. 5. Kommittén har under år 1969 informerat socialstyrelsen och kriminalvårdsstyrelsen om utformningen av sina kommande förslag, för att möjliggöra ett hänsynstagande i verkens petitaarbete. Kommittén får härmed överlämna sitt slutbetänkande. Det innefattar bedömningar av missbrukets utbredning, verkningar och bakgrund samt av åtgärdspolitiken. Betänkandet ger vidare handlingsförslag på de olika åtgärdsområdena. Drogmissbruket är ett komplext problem såväl i fråga om uppkomst som manifestationer och motåtgärder. Kommitténs uppfattning om nödvändigheten av att åtgärderna på de olika omSOU 1969: 52

rådena just därför måste koordineras till ett samverkande system har understrukits i namnet på detta betänkande - »Narkotikafrågan. Del III. Samordnade åtgärder». Särskilt yttrande har avgivits av ledamoten Ljungberg. Till betänkandet är fogad en del IV inne-

hållande redogörelser för olika särskilda undersökningar. Av kommitténs arbete återstår endast att avge remissyttrande beträffande fylleristraffutredningens betänkande. Stockholm den 12 november 1969

Arthur Engel Anders Elowson Ivar Frostner Gunnar Krook

Ruth Ettlinger Leonard Goldberg Lennart Ljungberg

Hjalmar Friberg Gunnar Inghe Henry Sälde /Ingemar Rexed Nils Wickberg

SOU 1969: 52

Innehåll

Missivbrev

3 Kapitel 1 Vissa grundläggande begrepp 1.1 Allmänna anmärkningar om missbruksmedlen och deras verkningar 1.2 Överväganden beträffande vissa begrepp

13 Kapitel 2 Lägesbeskrivning . . . . 2.1 Den svenska förhistorien . . . 2.2 Det aktuella läget 2.2.1 Normalpopulationen . . . 2.2.1.1 Representativa ungdomsstudier . . . 2.2.1.2 Skolungdom . . . 2.2.1.3 Universitetsungdom 2.2.1.4 Värnpliktiga . . . 2.2.1.5 Sammanfattning 2.2.2 Sjukvårdspopulationen . . 2.2.2.1 Enkäten till sjukvårds inrättningarna . . 2.2.2.2 Statistiken rörande abusus alii . . . . 2.2.2.3 Sammanfattning 2.2.3 Socialvårdspopulationen 2.2.3.1 Socialnämndens verk samhetsområde . . 2.2.3.2 Nykterhetsnämndens verksamhetsområde 2.2.3.3 Barnavårdsnämndens verksamhetsområde 2.2.3.4 Sammanfattning . . 2.2.4 De s. k. asociala 2.2.4.1 Stickmärkesundersökningen av arrestanter

17 17 18 19

SOU 1969: 52

13 15

19 22 35 38 45 47 48 50 51 51 51 52 53 55 56 56

2.2.4.2 Enkäten till polisdistrikten 2.2.4.3 Åklagare och domstolar 2.2.4.4 Kriminalvården . . . 2.2.4.5 Sammanfattning . . 2.2.5 Utbredningen av svårt missbruk 2.2.6 Sammanfattning om utbredning och trender 2.3 Den internationella missbrukssituationen

Kapitel 3 Olika missbruksformer 3.1 Inledning 3.2 Missbruk av opium, morfin m 3.2.1 Missbrukets utveckling 3.2.2 Den kliniska bilden . 3.2.2.1 Missbruksmedlen 3.2.2.2 Intoxikationen 3.2.2.3 Följdtillstånd . 3.2.3 Skadeverkningar . . . 3.3 Sömnmedelsmissbruk . . . 3.3.1 Sömnmedlen . . . . 3.3.2 Missbrukets utveckling 3.3.3 Den kliniska bilden 3.3.4 Skadeverkningar . . . 3.4 Missbruk av andra psykofarmaka 3.5 Missbruk av centralstimulerande medel 3.5.1 Missbrukets utveckling . . . 3.5.2 Terapeutiskt bruk av centralstimulantia 3.5.3 Psykiska skadeverkningar . .

57 62 63 67 68 73 74

77 77 78 78 79 79 80 81 81 82 82 82 83 84 84 87 87 91 92

3.5.3.1 Akut påverkan . . . 3.5.3.2 Akuta psykoser . . . 3.5.3.3 Långvariga psykiska förändringar . . . . 3.5.4 Somatiska skadeverkningar . 3.5.4.1 Allmänt 3.5.4.2 Infektioner 3.5.4.3 Olycksfall 3.5.4.4 Inokulationshepatit . 3.5.4.5 Dödlighet 3.5.5 Sociala skadeverkningar . . 3.5.5.1 Missbrukarmiljöerna 3.5.5.2 Social anpassning . . 3.5.5.3 Kriminalitet och annan asocialitet . . . 3.5.6 Beroende och abstinens . . . 3.5.7 Förlopp 3.5.8 Sammanfattning 3.6 Missbruk av hallucinogener . . . 3.6.1 Inledning 3.6.2 Effekter 3.6.3 Legala användningsområden 3.6.4 Skadeverkningar 3.6.5 Psykiska skadeverkningar . . 3.6.6 Somatiska skadeverkningar . 3.6.7 Genetiska skadeverkningar . 3.6.8 Tolerans, beroende . . . . 3.7 Missbruk av cannabis 3.7.1 Inledning 3.7.2 Ruseffekter 3.7.3 Tolerans 3.7.4 Beroende 3.7.5 Brottslighet 3.7.6 Relation till annat missbruk . 3.7.7 Långtidseffekter 3.7.8 Psykosrisk 3.7.9 Sammanfattning och värdering 3.8 Missbruk av lösningsmedel . . . . 3.8.1 Inledning 3.8.2 Utbredning 3.8.3 Preparat, verkningssätt och skadeverkningar 3.8.4 Långtidsverkningar och missbruksmönster 3.8.5 Hittillsvarande åtgärder. Preventions- och vårdproblematik Kapitel 4 Analys av missbrukssituationen 4.1 Den ekologiska metoden 4.2 Missbruksmedlen 4.2.1 Förändringen av missbruksmedlen 4.2.2 Tillförseln av missbruksmedel

92 96 98 99 99 101 104 105 109 113 113 115 116 118 119 122 123 123 124 124 125 125 126 126 127 127 127 130 130 130 131 132 133 134 136 137 137 137 138 139

140 142 142 144 144 147

4.2.2.1 Läkemedelsindustrin . 147 4.2.2.2 Läkarnas förskrivning 149 4.2.2.3 Den illegala distributionen 150 4.3 Missbrukarna 151 4.3.1 Metodologiska svårigheter 152 4.3.2 Hittillsvarande undersökningar 153 4.3.3 Av narkomanvårdskommittén initierade undersökningar . . 155 4.3.3.1 Socialt belastade missbrukare 156 4.3.3.2 Missbrukare inom normalpopulationen 159 4.3.4 Missbrukarnas motivation för missbruk 161 4.4 Omgivningen 163 4.4.1 Samhällsorganens roll . . . 163 4.4.2 Betydelsen av vissa sedvänjor 164 4.2.2.1 Alkoholbruket . . . 164 4.2.2.2 Tobaksrökning . . . 168 4.2.2.3 Läkemedelskonsumtionen 169 4.4.3 Eskapismen 170 4.4.3.1 »Psykedelisk filosofi», referat och kommentarer 170 4.4.3.2 Filosofin kring centralstimulerande medel . 176 4.4.3.3 Delkulturer och gängbildning 177 4.4.3.4 »Geggarkvartarna» 181 4.4.3.5 Cannabiskulturerna . 183 4.4.3.6 Relationerna till andra människor 188 4.4.4 Vissa andra icke konforma beteenden 189 4.4.4.1 Kriminalitet och andra beteendestörningar . 189 4.4.4.2 Oppositionella beteenden 191 4.4.5 Samhällsutvecklingen . . . 193 4.4.5.1 Ungdomskulturerna . 194 4.4.5.2 Selektionens betydelse 196 4.4.5.3 Industrialiseringen. . 199 4.4.5.4 Konkurrens och effektivitet 200 4.4.5.5 Livstempot 201 4.4.5.6 Alienationen . . . . 201 4.4.5.7 Diskussion 201 4.5 Sammanfattning 202 Kapitel 5 Inledande överväganden beträffande åtgärder mot missbruket . . 204 5.1 Åtgärdernas art 204 SOU 1969: 52

5.2 Målsättning 5.3 Differentiering av åtgärderna . . . 5.4 Samordning av åtgärderna . . . . 5.5 Utländska utredningar

204 205 205 207

Kapitel 6 Internationella åtgärder . . . 6.1 1961 års allmänna narkotikakonvention 6.2 Organen inom FN:s narkotikakontroll 6.3 Arbetet inom FN:s narkotikakontroll 6.4 Vissa internationella organ i övrigt 6.5 Svenska bilaterala aktioner . . . . 6.6 Särskilt om passbestämmelser 6.7 Kommitténs överväganden . . . .

209 Kapitel 7 Läkemedelskonsumtion och drogkontroll m.m 7.1 Allmänna synpunkter 7.2 Läkemedelskonsumtionen . . . . 7.3 Receptregistrering 7.4 Förbrukningen av narkotika och andra beroendeframkallande medel 7.5 Den illegala konsumtionen . . . . 7.6 Kontrollen av injektionssprutor och kanyler Kapitel 8 Upplysning 8.1 Inledande anmärkningar 8.2 Massmedia 8.2.1 Pressen 8.2.2 Radio och TV 8.3 Föreläsnings- och studieverksamhet 8.3.1 Upplysningsorgan 8.3.2 Föreläsnings- och studieverksamhet 8.4 Särskilt om information till unga . 8.4.1 Skolan 8.4.2 Föreningsungdom 8.4.3 Den föreningslösa ungdomen 8.5 Kampanjer 8.6 Informationsläge och informationseffekter 8.7 Kommitténs överväganden och förslag 8.7.1 Upplysningens möjligheter och begränsningar . . . . 8.7.2 Målgrupper 8.7.3 Syftet med upplysningen . . 8.7.4 Hur skall upplysningen utformas? 8.7.5 Bedömning av den hittillsvarande informationen . . . . 8.7.6 Samordning med annan hälsoSOU 1969:52

209 209 210 212 213 215 216

219 219 219 221 223 225 227 229 229 230 230 232 233 233 234 237 237 238 239 239 242 244 244 244 246 247 248

och samhällsupplysning . . 8.7.7 Upplysningsorgan 8.7.8 Särskilda överväganden och förslag beträffande HVUD:s verksamhet och organisation 8.7.9 Fortsatt utveckling

249 249

251 253

Kapitel 9 Rättsvårdande åtgärder . . 9.1 Inledande anmärkningar . . . 9.2 Lagstiftningsfrågor 9.2.1 Narkotikastrafflagen m. m. 9.2.2 Läkemedel och trafik . . . 9.2.3 Processuella tvångsmedel . 9.3 Tullens verksamhet . . . 9.4 Polisens verksamhet . . . 9.5 Åklagarnas verksamhet 9.6 Domstolarnas verksamhet 9.7 Kommitténs överväganden

254 254 254 254 258 259 259 264 270 274 275

Kapitel 10 Teknisk-diagnostiska problem 10.1 Kommitténs tidigare ställningstaganden 10.2 Den fortsatta utvecklingen 1967— 1969 10.3 Enkät rörande omfattningen och behovet av toxikologiska analyser 10.3.1 Frekvensen av vanligen förekommande analyser . . 10.3.2 Fördelningen mellan olika laboratorier 10.3.3 Utvecklingen 1960—1968 . 10.4 Orsaken till ökningen av antalet toxikologiska analyser 10.4.1 Förändringar i behovet av psykofarmaka-analyser . . 10.4.1.1 Diagnostiska ändamål . . . . 10.4.1.2 Behandlingskontroll 10.4.1.3 Vetenskapliga studier 10.4.2 Ökningen av patientunderlaget och av missbruket liksom förändringar i patientmaterialets sammansättning 10.4.3 Ändringar i läkemedelspanoramat 10.4.4 Tillgången på olika slag av analysmetoder 10.4.4.1 Allmänna krav på analysmetoder . . 10.4.4.2 Tillgång på kliniskt användbara analysmetoder . . . . 10.4.5 Tillgång på apparatur . .

281 281 281 282 283 284 285 289 290 290 291 292

293 294 294 294

295 295

10.4.6 Tillgång på specialutbildad personal 10.5 Kommitténs Överväganden och rekommendationer 10.5.1 Utökning av analysverksamheten 10.5.2 Behovet av utveckling av nya metoder 10.5.3 Tillhandahållande av referenssubstanser 10.5.4 Behovet av standardiserade metoder 10.5.5 Ökade krav på analysuppgifter om nya substanser 10.5.6 Fördelning av analysverksamhet 10.5.7 Dokumentation och distribution av data 10.5.8 Kurs- och konferensverksamhet

295 296 296 296 297 297 297 298 299 299

Kapitel 11 Vård för vuxna drogmissbrukare - nuläget 11.1 Inledande anmärkningar . . . . 11.2 Det nuvarande vårdprogrammet 11.3 Uppsökande verksamhet . . . . 11.4 Öppenvård 11.5 Akut omhändertagande och akutvård 11.5.1 Omhändertagande av akut påverkade 11.5.2 Invärtesmedicinsk och psykiatrisk intensiwård . . . 11.6 Sluten vård för drogmissbrukare . 11.6.1 Kommitténs tidigare förslag och det av riksdagen beslutade vårdprogrammet 11.6.2 Existerande vårdmöjligheter vid vanliga psykiatriska vårdavdelningar 11.6.3 Existerande vårdmöjligheter och planer såvitt gäller speciella avdelningar för sluten vård 11.7 Hepatitvård 11.8 Eftervård 11.9 Enskilda organisationer . . . .

320 323 323 325

Kapitel 12 överväganden om den framtida vården 12.1 Inledande överväganden . . . . 12.2 Målsättning 12.3 Vårdbehovet 12.4 Vårdansvaret 12.5 Den rättsliga regleringen . . . .

328 328 329 330 331 333

300 300 301 302 307 309 309 310 310

310 Vårdens differentiering och integration 12.7 Ytterligare principiella synpunkter 12.8 Några synpunkter på den psykiatriska sjukvårdens svårigheter med drogmissbrukare 12.9 Vårdinnehållet 12.9.1 Inledning 12.9.2 Psykoterapi 12.9.3 Handledning 12.10 Utbildning 12.11 Vårdkedjan 12.11.1 Inledande anmärkningar 12.11.2 Behandlingsgrupper . . 12.11.3 Uppsökande verkamhet 12.11.4 Öppenvård 12.11.5 Sluten vård 12.11.5.1 Vård av akut intoxikerade . 12.11.5.2 Sluten vård i övrigt . . . . 12.11.6 Eftervård 12.12 Enskilda organisationer . . . . Kapitel 13 Vård av unga drogmissbrukare 13.1 Inledning 13.2 Riktlinjer för förstärkningen . . 13.3 Komplikationer i samband med den nuvarande barnavårdslagen .

335 335

336 338 338 339 342 342 343 343 344 345 347 349 349 350 350 354 355 355 357 365

Kapitel 14 Kriminalvården . . . . 367 14.1 Inledning 367 14.2 Drogmissbruk hos kriminalvårdsanstalternas klientel 368 14.2.1 Missbrukets omfattning 368 14.2.2 Missbruksmedel 369 14.2.3 Thinner-sniffning på anstalterna .370 14.2.4 Insmuggling på anstalterna 371 14.2.5 Medicinska frågor beträffande vård och behandling av drogmissbrukare på anstalterna 373 14.2.5.1 Hepatit . . . . 373 14.2.5.2 Differentiering och psykiatrisk vård för anstalternas drogmissbrukare . . . 373 14.2.5.3 Psykiatriska vårdplatser för drogmissbrukare vid anstalterna . . . 375 14.2.5.4 Vårdåtgärder för drogmissbrukarna bland anstaltskliSOU 1969: 52

entelet 14.2.5.5 Medicinering vid kriminalvårdsanstalterna . . . . 14.3 Drogmissbruk inom frivårdens klientel 14.3.1 Missbrukets omfattning. Missbruksmedel 14.3.2 Vård och behandling av missbrukare inom frivården 14.4 Ett förslag om behandlingsförsök inom kriminalvården 14.5 Kriminalvårdsstyrelsens aktuella överväganden och planer . . . . 14.6 Kommitténs överväganden och förslag 14.6.1 Allmänna överväganden 14.6.2 Behandlingen av drogmissbrukare vid kriminalvårdsanstalterna 14.6.3 Behandlingen av drogmissbrukare inom frivården . .

375 376 376 376 380 381 383 383

406 406 407 407 407 408 408 409

Kapitel 17 Organisationsfrågor . . . . 17.1 Den centrala ledningen 17.2 Regional och lokal samordning .

410 410 413

Kapitel 18 Sammanfattning Särskilt yttrande Appendix Litteratur

416 423 424 433

383 386

Kapitel 15 Socialpolitiska överväganden 15.1 Inledande anmärkningar . . . . 15.2 Individuell prevention 15.3 Socialpolitik 15.3.1 Den nuvarande socialvården 15.3.2 Särskilda socialpolitiska åtgärder 15.3.2.1 Familjerelationerna 15.3.2.2 Bostadsförhållanden 15.3.2.3 Sysselsättningsproblemen . . . 15.4 Sammanfattning 15.5 Kulturpolitik

388 388 389 392

Kapitel 16 Behovet av forskning . . . . 16.1 Inledande anmärkningar . . . . 16.2 Registrering och statistikföring . . 16.3 Forskningsråden och riksbanksfonden 16.4 Forskningsuppgifter - överväganden inom WHO 16.5 Kommitténs överväganden om forskningsuppgifter 16.5.1 Inledande anmärkningar . 16.5.2 Ekologiska studier . . . 16.5.3 Beroendeproblematiken . 16.5.4 Somatiska följdtillstånd . 16.5.5 Premorbid personlighet . 16.5.6 Miljöfaktorer

400 400 401

SOU 1969: 52

16.5.7 Delkulturer 16.5.8 Missbruk - kriminalitet . 16.5.9 Riskzoner och tidigbehandling 16.5.10 Förloppsstudier . . . . 16.5.11 Vårdforskning 16.5.12 Övrig åtgärdsforskning. . 16.6 Dokumentation 16.7 Kommitténs överväganden om forskningens organisation . . .

392 393 393 394 396 397 397

401 402 404 404 404 405 405 406 406 11

1 Vissa grundläggande begrepp

1.1 Allmänna anmärkningar om missbruksmedlen och deras verkningar I kapitlen 2-4 ger kommittén en allmän framställning om missbruksmedlen, missbruksformerna och deras utbredning, missbrukarnas egenskaper och de förhållanden som betingar och utlöser missbruk. Beskrivningen av denna modell människa-medelmiljö sker med olika vetenskapliga referensramar. De begrepp som utnyttjas definieras - i den mån så behövs - fortlöpande i sitt sammanhang. Här skall emellertid inledningsvis något beröras vissa grundläggande förhållanden och begrepp som avser medlens inverkan på människan. För att ett medel skall kunna påverka en individ måste det införlivas med organismen (resorption) och fördelas i kroppen, främst genom blodet, (distribution), för att nå de olika vävnader där medlets verkningar sätter in. Medlet omsätts i organismen (metabolism) på olika sätt. Det kan ingripa i olika metaboliska processer, främst av kemisk, enzymatisk och hormonell natur, det kan brytas ned till enklare beståndsdelar (metaboliter), främst genom enzymatiska processer, och så påverka olika skeenden i organismen. Medlet eller dess nedbrytningsprodukter kan utsöndras (elimination), främst i njurarna genom urinen, men även i levern med gallan till tarmen, eller med saliven eller svetten. Medlet kan också påverkas av olika ämnen i organismen, främst enzymer av olika slag, och bindas till olika SOU 1969: 52

kroppsegna ämnen, vilka i sin tur utsöndras. De psykiska effekter som ett medel kan framkalla i organismen är av tre slag: Dämpande (nedsättande) verkan, som t. ex. kan upphäva smärta, dämpa oro och lindra ångest eller medföra slöhet eller sömn. Stimulerande verkan som t. ex. kan upphäva sömnbehovet för en viss tid, minska trötthets- eller olustkänslor och höja sinnesstämningen. Hallucinogen verkan, som t. ex. kan medföra sinnesvillor (illusioner eller hallucinationer) och på annat sätt förändrad uppfattning av omvärlden. Verkningarna av ett visst medel är resultatet av ett samspel mellan tre huvudfaktorer: medlet självt och dess egenskaper, värdorganismen (dvs. människan och hennes sätt att reagera på det tillförda medlet) samt omgivningen. Människans sätt att svara på tillförseln av medlet sammanhänger i sin tur med en rad faktorer, såväl medfödda som förvärvade. Samspelet mellan medlet och människan omfattar hela skalan från medlets resorption, distribution, metabolism och elimination, till de enskilda vävnadernas och organsystemens reaktion på det tillförda medlet. Människans svar på det tillförda medlet kan emellertid variera avsevärt, ej blott hos en och samma individ från tid till annan, utan även från individ till individ, vilket sammanhänger med såväl indi13

viduella som mera generella faktorer. Avgörande är ej blott mängden av det tillförda medlet utan även det sätt på vilket medlet tillförs, t. ex. genom munnen som tabletter, genom inandning, t. ex. vid thinner-sniffning, eller genom injektion. Ökas dosen förstärks verkningarna, och tillförs medlet genom injektion förstärks likaledes verkningarna högst avsevärt. Effekten av det sätt på vilket medlet inverkar avgörs vidare av vilka funktioner som blir påverkade. Det kan gälla transmittormekanismer, biokemiska förlopp, membranegenskaper, cellkemiska processer eller t. ex. integrationsmekanismer inom centrala nervsystemet och dess ganglier, synapser och andra cellelement, med egna stimulerande eller hämmande egenskaper. Teknisk-diagnostiska metoder har utvecklats för att kunna följa hela denna kedja av verkningar. Det är sålunda en rad faktorer som påverkar halten av ett ämne i organismen: 1. Mängden tillfört ämne. 2. Fördelningen av ämnet på olika organsystem, t. ex. mellan vävnadsvätska och fettväv. Fördelningen sammanhänger bl. a. med medlets fysikalisk-kemiska egenskaper: ett vattenlösligt ämne fördelas i vävnadsvattnet, ett fettlösligt i fettväven och andra cellbeståndsdelar av fett-natur (lipider). 3. Den hastighet varmed medlet uppsugs. Detta sammanhänger bl. a. med det sätt på vilket medlet tillförs. Resorptionen sker långsammare och halten blir lägre om medlet förtärs i tablettform, än om det inandas eller om det injiceras. 4. Tidsfaktorn, dvs. den tid som förflutit efter tillförselns början. Halten stiger först till ett maximum och ligger sedan kvar där kortare eller längre tid för att så åter sjunka. Efter en viss tid har medlet lämnat organismen. 5. Doseringen. Ju högre dos, desto högre halt och desto längre kvarstående verkan. 6. Intervallen mellan doserna. Om intervallen är kortare än den tid som åtgår för att medlet helt skall ha fösvunnit, stiger halten fortlöpande med varje ny dos (kumulation), tills småningom en ny jämvikt inträder. 7. Den hastighet varmed medlet nedbryts

och utsöndras, vilket bl. a. sammanhänger med enzymatiska processer. Upprepas tillförseln av ett medel under en viss tid, kan organismens reaktion på medlet förändras och därmed andra verkningar framkomma. Verkningarna kan förändras genom organismens anpassning till medlet; denna adaptation eller toleransökning kan ofta vara av centralnervös natur och bero på lokala förändringar i hjärncellerna, i andra fall kan skillnaden bero på att medlets omsättning förändrats. Toleransökningen är ofta inte generell utan gäller bara för vissa funktioner men ei för andra. För vissa funktioner och vissa ämnen sker ej en adaptation eller toleransökning utan i stället en minskning av toleransen, dvs. en ökning av känsligheten för medlet i fråga. Toleransökningen kan leda till en dosökning, nämligen i de fall då individen eftersträvar en viss effekt och då måste öka dosen för att kompensera minskningsn i verkan genom den inträdda toleransökningen. Risk föreligger emellertid att dosökningen samtidigt kan framkalla skadeverkningar på andra organsystem och processer, som inte uppvisat någon adaptation. Drabbar skadeverkningarna centrala nervsystemet, sammanfattas de ofta i begreppet psykotoxicitet. Men även andra fenomen kan framkomma vid upprepad tillförsel, t. ex. ett drogberoende. Drogberoende innebär enligt WHO:s definition Gfr WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) ett tillstånd som är psykiskt betingat och som i bland även har kroppsliga manifestationer. Beroendet är resultatet av ett samspel mellan organismen och medlet. Det karakteriseras av förändringar i beteende och i en rad andra funktioner. Det innefattar alltid ett tvång (compulsion) att inta medlet kontinuerligt eller periodiskt för att uppleva dess psykiska effekter och ibland för att undvika obehaget av att tillförseln av medlet upphör (abstinenssymptom). Symptomen vid drogberoende växlar med arten av det beroendeframkallande medlet. SOU 1969: 52

Huvudtyperna är: beroende av medel av morjintyp (opium, opiumalkaloider, syntetiska föreningar med morfinverkan), av sömnmedelstyp, även innefattande beroende av lugnande medel, av kokaintyp, till vilket i princip även beroende efter tillförsel av centralstimulerande medel hör, av cannabistyp, och slutligen hallucinogenberoende, t. ex. efter intagning av meskalin eller LSD. För många av dessa typer av beroende gäller även att en tolerans uppstår, vilket medför att dosen av medlet måste ökas (ibland mångfaldigt) för att den eftersträvade effekten skall uppnås. Vidare gäller för många grupper att om tillförseln av det beroendef ramkall ande medlet plötsligt avbryts eller en biologisk antagonist tillförs, uppstår abstinenssymptom av karakteristiskt och beträffande vissa medel livshotande slag. Många av de medel som främst påverkar centrala nervsystemet har fått användning i medicinen som läkemedel. Hit hör t. ex. hela den långa raden av smärtstillande preparat, vidare medel med lugnande och sömngivande egenskaper, oros- och ångestdämpande medel och vissa preparat med stimulerande egenskaper. Ökas emellertid dosen över den terapeutiska, eller intas medlen under längre tid eller på andra indikationer än de ursprungligen medicinskt-terapeutiskt avsedda, kan de framkalla biverkningar av olika slag. En ökning av dosen, en överdos, kan leda till uppkomsten av livshotande tillstånd, med cirkulations- och andningsstörningar, i vissa fall kramper och förlust av medvetandet, och döden kan inträffa om inte tillståndet hävs. Överdosering kan förekomma av en rad orsaker. Överdosen kan bero på ett misstag, t. ex. vid okunnighet om sammansättningen av ett preparat, eller vara resultatet av en feldosering, när en drogmissbrukare efter avvänjning återgår till den tidigare brukade höga doseringen utan tanke på att efter avvänjning toleransen minskar och den tidigare tolererade höga dosen nu verkar toxiskt. Slutligen kan en i och för sig relativt ofarSOU 1969: 52

lig dos av ett medel medföra toxiska biverkningar, och därmed bli en överdos, om den kombineras med andra medel vilka sinsemellan förstärker varandras verkan. Exempel på detta är alkohol i kombination med lugnande medel eller sömnmedel, och alkohol jämte morfin. Tas vissa preparat under längre tid och i högre dos än avsett, kan andra kroniska rubbningar uppstå, beroende på vilket slag av medel som tagits. Olika medel kan ha vissa verkningsmekanismer gemensamma eller verka på helt olika sätt. Vid sin metabolism i kroppen kan de påverka samma eller olika kemiska och enzymatiska processer. Mycket komplicerade interaktionseffekter kan därför uppstå om olika medel intas samtidigt. Olika medel kan i vissa organsystem förstärka varandras verkan (synergism). I andra organsystem kan de motverka varandra (antagonism). Graden av interaktion sammanhänger dessutom med doseringen av de olika medlen.

1.2 Överväganden grepp

beträffande

vissa

be-

Narkomanvårdskommittén övervägde i sitt första betänkande vissa centrala begrepp och angav med vilken innebörd kommittén själv använde dessa begrepp (SOU 1967:25 s. 18 ff). Med narkotika eller narkotiska medel avsåg kommittén de medel som den svenska lagstiftningen angav som narkotika. Narkotikamissbruk angavs vara allt icke-medicinskt bruk av narkotika. Narkomani betecknade ett tvingande behov att fortsätta missbruk av narkotiska medel. Läkemedelsmissbruk användes som ett sammanfattande begrepp för allt ickemedicinskt bruk av läkemedel. Kommittén angav att den här begagnade termen läkemedel hade en vidare innebörd än i läkemedelsförordningen och att termen sålunda bl. a. omfattade vissa medel som inte längre användes som läkemedel (t. ex. cannabis). Läkemedelsberoende (drug dependence) angavs beteckna det tillstånd där ett beroende av medlet uppstått. Kommittén använder också i förevarande betänkande termerna narkotika, narkotiska 15

medel, narkotikamissbruk och narkomani med samma innebörd. Beträffande narkomani kan dock anmärkas att detta begrepp stundom används för att beteckna även barbiturism etc. Termerna läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende avsåg att direkt svara mot de engelska begreppen drug abuse respektive drug dependence så som de bestämts av WHO:s expertgrupp. För att bl. a. starkare markera anknytningen till denna internationella begreppsbestämning har kommittén i detta betänkande övergått till att begagna sig av termerna drogmissbruk och drogberoende. Detta har skett i medvetande om att begreppet drog inom farmacin har en annan innebörd. WHO:s expertgrupp bestämmer för sin del (WHO techn. Rep. Ser. 1969, no 407) drug som varje substans som när den införlivas med en levande organism kan påverka en eller flera av dess funktioner. Expertgruppen har därvid valt en vid bestämning som t. ex. innefattar alkohol. Narkomanvårdskommittén behandlar frågan om missbruk av andra beroendeframkallande medel än alkohol. Begreppet drog kommer därför här att användas för dessa andra beroendeframkallande medel. I sitt andra betänkande framhöll kommittén betydelsen av att det internationella och det svenska begreppet narkotika ges samma innebörd (SOU 1967:41 s. 39). En ny terminologi med en uppdelning i »narkotika» och t. ex. »beroendeframkallande medel i övrigt under narkotikakontroll» är önskvärd när klarhet vunnits om den kommande utformningen av den internationella kontrollen beträffande bl. a. centralstimulantia. Kommittén förutsätter att denna terminologiska fråga inom kort bringas till avgörande. Inom FN:s narkotikakommission kommer nämligen förberedelsearbetet till ett protokoll (vid sidan av 1961 års allmänna narkotikakonvention) om kontroll av bl. a. centralstimulantia att ha tagit mer definitiv form under 1970. Utöver angivna begrepp har termen psykotropa ämnen fått speciell betydelse genom det särskilda ovan omnämnda protokoll som nu utarbetas inom FN:s narkotikakommis16

sion. Begreppet avser egentligen alla droger som påverkar de psykiska funktionerna (jämför t. ex. WHO techn. Rep. Ser. 1967, no 371 s. 7). I FN:s narkotikakommission har benämningen använts som arbetsnamn på centralstimulantia, sömnmedel och lugnande medel samt hallucinogena substanser, och begreppet används i detta betänkande på motsvarande sätt.

SOU 1969: 52

2 Lägesbeskrivning

2.1 Den svenska

förhistorien

Narkotikamissbruk har tidigare inte utgjort något större problem i Sverige. Alkoholmissbruk har varit - och är alltjämt - en betydligt större och allvarligare fråga. Under senare år har dock läget förändrats och missbruk av vissa läkemedel eller andra toxiska substanser blivit allt vanligare och delvis antagit en svårartad karaktär. Förändringen skedde till en början gradvis. Antalet missbrukare av opium och morfinpreparat har länge varit synnerligen begränsat och främst gällt medicinalpersonal av olika kategorier (jfr bl. a. SOU 1967: 41 bilaga 5 rörande dåvarande disciplinnämndens befattning med narkotikaärenden bland läkare) samt personer som ordinerats bl. a. morfin i smärtstillande syfte och sedermera blivit beroende. Först helt nyligen har en ökning av antalet opiummissbrukare kunnat skönjas (jfr sid. 79). Missbruk av kokain har endast förekommit tillfälligt i Sverige, och någon förändring härav har veterligen icke ägt rum. Betydligt allvarligare har varit den långsamma ökningen av sömnmedelsmissbruket. Det gällde till en början främst barbitursyrepreparat. Sedermera har tillkommit andra former av sömnmedel och särskilt de senaste decennierna också en rikhaltig flora av andra psykofarmaka, som i betydande utsträckning visat sig kunna ge upphov till beroendetillstånd av stundom ganska allSOU 1969: 52 2—914461

varlig karaktär. Detta är en sida av det stigande bruket av läkemedel som man sedan många år haft anledning att följa med uppmärksamhet. Det har, såvitt man kunnat finna, inte skett någon plötslig och katastrofal stegring, utan konsumtionsökningen har varit stadig och gällt allt flera typer av preparat, vilket med anledning av farmaciens och farmakoterapins utveckling är att vänta. Först de allra senaste åren har man funnit att dessa nervlugnande medel av olika slag också i stigande utsträckning börjat utnyttjas som komplement till centralstimulerande medel. Biandmissbruk av alkohol och sömnmedel eller liknande har däremot förekommit ganska länge, men likaså i stigande utsträckning. Det principiellt nya i den nuvarande situationen är framför allt det snabbt ökade missbruket av centralstimulantia. Detta började i liten skala ganska snart efter det att amfetaminpreparat introducerats på den svenska marknaden under slutet av 1930talet och höll sig länge på en relativt begränsad nivå för att under mitten av 1950talet börja inge allvarliga bekymmer. Vid 1960-talets början tilltog missbruket i allt snabbare takt. År 1965 bedömdes situationen så allvarlig att en särskild expertgrupp tillsattes av dåvarande medicinalstyrelsen. Cannabisbruk har länge varit vida spritt i olika delar av världen. I Sverige har cannabis endast använts sporadiskt under sena17

re decennier av en del gästande jazzmusiker och andra artister och - förmodligen under inflytande av dessa - i motsvarande svenska kretsar. Något mer intensivt missbruk var knappast känt i Sverige. Man kunde dock iakttaga att det allt oftare talades om haschisch och marihuana i somliga kretsar. Under mitten av 1960-talet förekom en del skolfall. Polisbeslagen började öka under början av 1966, och hösten samma år blev det tämligen plötsligt uppenbart att bruket av cannabis fått en ganska vid spridning bland skolelever och annan ungdom i Sverige. Missbruk av LSD började spridas i USA under första åren av 1960-talet. När de första fallen uppträdde i Sverige är ovisst 1965 och 1966 var det dock tydligt att enstaka LSD-fall förekom också i Sverige. Det allt brokigare missbrukspanoramat i Sverige innefattar slutligen också sniffning av lösningsmedel särskilt bland skolbarn och annan ungdom. Detta började bli vanligt under 1950-talet och har sedan uppträtt i form av lokala »epidemier» här och var i landet, vanligen rätt snabbt övergående. Sniffning av olika lösningsmedel har dock förekommit i olika former även tidigare (jfr sid. 138). Under få år har således drogmissbruket i Sverige ökat starkt, tagit sig delvis nya former och fått en betydligt mera mångskiftande och allvarlig karaktär än tidigare. Det mest bekymmersamma är utan tvivel den betydande utbredningen av ett delvis mycket allvarligt missbruk av centralstimulantia, vilket i många avseenden ställt såväl ordningsmakt som vårdorgan inför synnerligen svårlösta problem. Mest utbrett å andra sidan - i varje fall bland unga människor är cannabismissbruket. Tillsammans med den påtagliga ökningen av andra missbruksformer har på få år uppkommit en helt ny situation, som inger allvarliga bekymmer och i hög grad motiverar energiska åtgärder. Det har därför varit nödvändigt att genomföra omfattande och ingående studier såväl av det aktuella läget som av risker, skadeverkningar och orsakssammanhang såsom underlag för effektiva motåtgärder.

2.2 Det aktuella läget Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts vidtog försök att komma till klarhet om omfattningen av det stigande bruket och missbruket av olika narkotiska medel. I den forskningspromemoria som ingavs till socialdepartementet den 24 augusti 1966 (se bilaga 1 till SOU 1967:25) utgjorde olika kartläggningsstudier och intervjuundersökningar en väsentlig del. Till det första betänkandet, som undertecknades den 28 februari 1967, hann endast ett fåtal studier slutföras. Endast en fragmentarisk beskrivning av förhållandena kunde därför lämnas. Bl. a. var det först på hösten 1966 som det blev helt klart att även bruket av cannabis ökat påtagligt. Då kom som nämnt de första rapporterna om ökat bruk av haschisch bland skolungdomen. I de kartläggningsrapporter som då förelåg spelade cannabis - trots att polisbeslagen började öka redan första kvartalet 1966 (se tabell 4 sid. 48 i första betänkandet) - en synnerligen underordnad roll. I enkäten till landets polisdistrikt 1-30 juni 1966 hade t. ex. endast 10 av 508 rapporterade missbrukare använt cannabis (sid. 67). I en enkät till sjukvårdsinrättningarna 5 oktober 1966 rapporterades endast 5 cannabismissbrukare bland 556 fall (sid. 98). Citerade rapporter om narkotikamissbruk i skolorna visade ännu 1965/66 endast obetydlig ökning (sid. 105). Redan i sin forskningspromemoria hade kommittén dock föreslagit undersökningar av missbruksfrekvensen bland såväl skolungdomen som värnpliktiga (sid. 169-170). En annan väsentlig fråga är den fortsatta utvecklingen av det redan i vårt första betänkande skildrade mycket allvarliga missbruket av centralstimulantia, särskilt i form av intravenösa injektioner. Vi har också ansett det viktigt att undersöka om det förekommit någon förändring av missbruksläget beträffande morfin och andra opiater. Allvarligare än detta sistnämnda missbruk torde dock vara det stigande bruket av sömnmedel och lugnande preparat. De alarmerande rapporterna om användning av LSD och SOU 1969: 52

vissa andra hallucinogener gör det också nödvändigt att undersöka i vilken utsträckning sådana ämnen kommit att användas i Sverige. Den följande framställningen behandlar först utbredningen av olika missbruksformer i normalpopulationen och tar därefter upp olika riskpopulationer till närmare skärskådande. Avslutningsvis behandlar vi de olika missbruksformernas relativa andel i missbrukspanoramat och företar en sammanfattande analys av läget innefattande b!, a. också väntade utvecklingstrender.

2.2.1 Normalpopulationen I första betänkandet (se sid. 106) refererades en mindre intervjustudie rörande narkotikabruk bland personer i skiftande ålder som Sveriges Radio/T V lät företa hösten 1965. I två undersökningsgrupper om 282 och 311 personer uppgav sig 2,5 % resp. 1,9 % ha haft egna erfarenheter av narkotika. Under mars 1969 företog sektionen för publikundersökningar vid Sveriges Radio en förnyad intervjuundersökning denna gång på ett representativt material omfattande drygt 1 000 personer i åldrar mellan 15 och 70 år.1* Bortfallet uppgick till 7 %, därav 2 % vägrare. Denna gång befanns att 3 % själva prövat något narkotiskt medel. Frekvensen sådana personer var högre bland män (5 % ) , bland unga (i 15-24 årsåldern 8 %), bland studenter (10 %) och bland storstadsbor (8 % ) . Ökningen mellan 1965 och 1969 synes av dessa undersökningar att döma vara måttlig. Det är dock knappast möjligt att uttala sig härom med säkerhet med ledning av dessa båda studier, eftersom särskilt den första endast gällde små material. Bortsett från dessa båda undersökningar har inte företagits några representativa studier rörande narkotikabruket inom totalpopulationen. Eftersom de nya, snabbt tilltagande missbruksformerna i vårt land i första hand spritts bland unga människor, har det ansetts viktigare och mera givande att i första hand rikta de olika undersökningarna * Hänvisar till litteraturförteckningen. SOU 1969: 52

direkt mot de mest utsatta åldrarna, ungdom i allmänhet, elever, studenter och värnpliktiga. 2.2.1.1 Representativa ungdomsstudier Redan i det första betänkandet (sid. 107108) lämnades preliminära data från en studie som genomförts vid Karolinska institutets socialmedicinska institution av N. Gustavsson och medarbetare. I samband med en undersökning rörande förhållandena bland veneriskt infekterade i Stockholm hade nämligen också insamlats ett kontrollmaterial av ungdomar mellan 16-25 år. Detta material var draget direkt ur mantalsförteckningen och sålunda representativt för hela Stockholms befolkning i dessa åldrar. I det mycket omfattande frågebatteriet ingick också ett antal frågor om användningen av narkotika, vilka med hänsyn till det skärpta narkotikaläget inbakats i formuläret när detta utarbetades åren 1964 och 1965. Intervjuerna med normalmaterialet genomfördes hösten 1966 och omfattade ca 1 300 fall (se tabell 2: 1). Av pojkarna hade 12 % och av flickorna 3,5 % använt narkotika, ungefär hälften dock blott en gång. Högst synes frekvensen ha varit i 18-20-årsåldern. Ca 3 % av pojkarna och 0,3 % av flickorna hade dock »knarkat» mer än 10 gånger. Detta motsvarade i absoluta tal 19 pojkar och endast 2 flickor. Dessa intervjuades mer ingående enligt ett särskilt utarbetat formulär. Två uppgav sig ha använt narkotika över hundra gånger, en av dessa hade dock hela tiden enbart använt cannabis. Ungefär 10 personer, alla pojkar, hade prövat på intravenösa injektioner (dvs. 1 % av samtliga pojkar) och 4 stycken mer än 10 gånger. Enligt undersökarna kunde högst 3 av de intervjuade betecknas som »svåra missbrukare». Av pojkarna hade 25 % och av flickorna 10 % erbjudits »knark» vid något tillfälle. Detta gällde i ungefär lika hög grad äldre som yngre ungdomar. Ett allmänt spörsmål vid intervjuundersökningar av detta slag liksom vid de enkäter som senare skall redovisas är tillförlitligheten av er-

Tabell 2:1. Användningen av narkotika inom ett representativt urval av stockholmare i åldern 16-25 år hösten 1966.

Ålder

Antal fall

nej

1 gång

2-10 ggr

> 10 ggr

Fråga: Har någon bjudit Dig på knark eller velat sälja knark till Dig någon gång? I procent

Män 16—17 18—20 21—25

119 205 332

89,9 85,4 89,2

5,0 7,3 4,5

4,2 3,9 3,0

0,8 3,4 3,3

23,5 23,9 25,6

88,1

5,5

3,5

2,9

24,7

123 185 324

96,0 95,7 97,2

4,1 0,5 0,6

0,0 0,0 0,6

12,2 14,6 9,0

96,5

0,0 3,8 1,5 1,9

1,3

0,3

11,2

Fråga Har Du knarkat någon gång? I procent

Totalt Kvinnor 16—17 18—20 21—25 Totalt

Intet svar: 9 fall hållna data. För det första förekommer alltid ett bortfall av personer som av olika skäl inte kunnat eller velat deltaga i intervjun. I denna undersökning kallades de i stickprovet ingående ungdomarna till S:t Görans sjukhus för samtal. Uteblivna kontaktades per telefon eller i hemmet. Sammanlagda bortfallet kom att stanna vid 7 %, vilket får anses som ganska måttligt för undersökningar av detta slag. I den mån särskilt narkotikabrukare dragit sig för att deltaga kan dock de erhållna frekvenstalen för narkotikabruk ändå ha blivit för låga. Hur många som missbrukat i bortfallet har inte

gått att testa. Däremot har det varit möjligt att kontrollera t. ex. förekomsten av fylleriförseelser, legala åtgärder, ingripanden enligt barnavårdslagen m. m. Detta visar att åtgärder av sådant slag endast varit obetydligt vanligare inom bortfallet än inom den övriga undersökningspopulationen. Troligen har det därför inte heller varit någon nämnvärd stegring av antalet ungdomar som använt narkotika inom detta bortfall. För det andra kan det naturligtvis tänkas att de lämnade svaren inte alltid motsvarar verkligheten. Somliga kan vilja överdriva sitt »knar-

Tabell 2:2. Användningen av narkotika i olika delar av landet enligt SIFO januari - mars 1968 (i procent).

Fråga: Har Du själv prövat knark?

Stockholm n = 453

Göteborg Malmö n = 463

Övriga städer n = 742

Landsbygd n = 653

Ja Nej Tveksam

11 89 1

6 94

4 96

2 98

Tabell 2:3. Användningen av narkotika bland män och kvinnor i olika åldrar enligt SIFO januari—mars 1968 (i procent). Kvinnor

Män Fråga: Har Du själv prövat knark? Ja Nej Tveksam

12-15 år 16-19 år 20-24 år Summa 12-15 år 16-19 år 20-24 år Summa n = 300n=326 n=461 n = 1 0 8 7 n - 2 8 4 n = 311 n = 438 n = l 033 2 98

—

8 91 1

7 92 1

6 94

3 97

4 96

5 94

4 96

SOU 1969: 52

Tabell 2:4. Användningen av narkotika bland studerande, förvärvsarbetande, hemmafruar och värnpliktiga enligt SIFO januari—mars 1968 (i procent). Studerande Fråga: Har Du själv prövat knark? Ja Nej Tveksam

Förvärvsarbetande

YrkesUniverVärnGrund- skola Gymna- sitet Medel- ArbeHemma- plikskola m. m. sium m. m. Summa klass tare Summa fruar tiga n = 581 n=169 n = 211 n=122 n=1089 n = 393 n=401 n = 800 n=140 n=93 2 98 —

9 91 1

6 94 —

14 85 1

kände», medan andra, sannolikt oftare, vill förringa det. Man skulle då närmast riskera att få för låga frekvenstal. Någon särskild prövning av uppgifternas tillförlitlighet har inte varit möjligt vad narkotikabruket beträffar. Däremot har det gått att kontrollera många andra uppgifter även rörande för intervjupersonerna mindre fördelaktiga omständigheter (som t. ex. polisingripanden, åtgärder från barnavårdsnämnden m. m.) Intervjuuppgifterna förefaller stämma tämligen bra, varför det inte heller finns någon särskild anledning att betvivla tillförlitligheten i de uppgifter som erhållits om användningen av narkotika. Det är för övrigt en allmän erfarenhet vid undersökningar av detta slag att uppgifterna i regel är ganska tillförlitliga; deltagarna brukar göra så gott de kan. Det finns alltså all anledning att betrakta resultatet som ett ganska hyggligt mått på förhållandena bland stockholmsungdomen vid ifrågavarande tidpunkt. Man torde i varje fall få en viss uppfattning om storleksordningen av ifrågavarande missbruk. Detta resonemang kan i tillämpliga delar också appliceras på de många enkäter som skall redovisas i det följande. I januari-mars 1968 företog SIFO på vanligt sätt en intervjuundersökning om narko-

5 94 —

4 96 1

6 94 —

5 95 —

2 98 —

8 92 —

tikabruket omfattande 2 120 representativt utvalda personer i åldern 12-24 år. Bortfallets storlek anges inte i rapporten. 2 Åtskilliga förhållanden av intresse framkom. Bruket av narkotiska medel var ännu vintern 1968 betydligt högre i Stockholm än i övriga delar av landet (tabell 2: 2). Göteborg visade endast obetydligt högre frekvenstal än övriga städer. På landsbygden hade endast 2 %, i Stockholm 11 % av ungdomarna missbrukat narkotika. Något flera använde narkotika bland männen än bland kvinnorna (tabell 2: 3). Bland männen hade 1 6 19-åringarna den högsta frekvensen, bland kvinnorna 20-24-åringarna. Skillnaden var dock rätt obetydlig. Bland de studerande var frekvensen högst bland ungdom på universitet och högskolor (14 % ) , därnäst kom yrkesskolor och gymnasier, medan i grundskolan (ned t. o. m. 12-åringarna) endast 2 % hade erfarenhet av missbruk (tabell 4). Bland de förvärvsarbetande var frekvensen något högre bland arbetarna (6 %) än bland medelklassarna (4 %)

Tabell 2:5. Användningen av narkotika inom olika inkomstgrupper och civilstånd enligt SIFO januari— mars 1968 i (procent). Gifta—eget hushåll Egen inkomst Fråga: Har Du själv prövat knark? Ja Nej Tveksam

SOU 1969: 52

Ogifta—eget hushåll Egen inkomst

Ogifta—hos föräldrarna Hushållsinkomst

> 30 000 < 30 000 > 30 000 < 30 000 > 30 000 < 30 000 < 45 000 > 45 000 kr kr Summa kr kr Summa kr kr kr Summa n=155 n=113 n==310 n=160 n=196 n=365 n=404 n=401 n=397 n=1432 3 97 —

3 96 1

4 96

11 89

9 91

10 90

2 98

3 97

7 93 1

4 96 —

- dock ej signifikativt (differens 2,0 ± 1,6). Ogifta med eget hushåll (tabell 5) använde narkotika i betydligt större utsträckning än ogifta som alltjämt bodde hos föräldrarna respektive gifta. Bland ensamstående ogifta föreföll frekvensen vara något högre vid låga inkomster än vid höga. Bland ogifta i föräldrahemmet däremot tilltog narkotikabruket med stigande inkomst i hushållet. De bättre situerades hemmavarande barn visade alltså större benägenhet att försöka sig på narkotika än sämre situerades (differens 5,0 ±1,5). Av intresse är om dessa båda representativa ungdomsundersökningar, genomförda av socialmedicinska institutionen vid Karolinska institutet samt SIFO med U/2 års mellanrum, visar några skillnader i frekvens. I den förra undersökningen hade i Stockholm 8 %, män och kvinnor sammantagna, prövat på narkotika, i den senare 11 % av stockholmarna. Därtill kommer en större förskjutning till lägre åldrar i SIFO-undersökningen, som inkluderade ned till 12-åringar, än i socialmedicinska institutionens undersökning. Resultatet tyder således på en ökning i användningen av narkotika i Stockholm under tiden mellan undersökningarna. 2.2.1.2 Skolungdom Under de senaste två åren har det gjorts ett flertal undersökningar rörande bruket av narkotika bland skolungdomen. Ett referat av erfarenheterna försvåras i viss mån av att de olika undersökningarna använt skilda frågeinstrument, klassificeringsgränser och redovisningssätt. Detta har medfört svårigheter att sammanföra resultaten, varför vissa upprepningar i framställningen inte kunnat undvikas. Redan hösten 1966 hade skolöverstyrelsen uppmanat länsskolnämnder, skolstyrelser m. fl. till skärpt uppmärksamhet och intensifierade åtgärder mot narkotikabruk bland skolungdomen. Som ett led i sin strävan att stödja lokala initiativ och aktioner riktade mot användningen av narkotika lät skolöverstyrelsen utarbeta ett formulär för elevenkäter rörande narkotikabrukets omfattning.

22 Våren 1967 genomförde 145 kommuner sammanlagt drygt 130 000 enkäter. Rapporten blev tillgänglig i stencil i juli 1967 och sedermera tryckt i Aktuellt från skolöverstyrelsen.3 För skolkorn munernas del var deltagandet i enkäten helt frivilligt, och något försök till styrning från skolöverstyrelsens sida förekom inte. Materialet blev därför icke representativt. Det förelåg en klar överrepresentation av elever på skolorter av hög tätortsgrad. Stadskommunerna blev också överrepresenterade. Bland stadskommunerna återfanns också ett flertal städer som enligt tidigare, mer eller mindre väl dokumenterade uppgifter, skulle förete vissa narkotikaproblem. Att märka är dock att Stockholm, som gjorde en kartläggning helt i egen regi, endast representerades av en mindre grupp omfattande ca 1 000 elever. Framhållas bör vidare att åtskilliga skolchefer vid direktkontakt med skolöverstyrelsen sagt sig inte ämna genomföra enkäten därför att inga som helst tecken på narkotikabruk framkommit inom deras kommuner. Möjligt är också att skolurvalet inom kommunerna på sina håll skett selektivt. Det finns därför anledning att anta att såväl deltagande kommuner som skolor tillhörde de relativt sett mest utsatta och att därför elever med jämförelsevis hög »frestelsefrekvens» blivit överrepresenterade. De erhållna frekver.stalen har därför förmodligen blivit högre än vad en representativ undersökning av förhållandena i hela landet skulle visa. Undersökningen omfattade årskurs 7-9 i grundskolan (56 %), årskurs 1-4 i gymnasiet (20 % ) , årskurs 1-2 i fackskolan resp. yrkesskolan (11 %) samt en del andra skolor som folkhögskolor, kommunala flickskolor, vissa tekniska skolor m. m. (13 % ) . Inledningsvis efterfrågades användning av cigarretter, sprit eller vin samt öl och sniffningsmedel. Svaren här har i tabell 2: 6 sammanställts med uppgifter om användning av narkotika. Som synes uppgav knappt 4 % av skolungdomarna att de använt narkotika, medan knappt 7 % hade sniffat. På frågan »Använder Du själv knark?» uppgav 2 % att de prövat narkotika vid enstaka tillfällen och 0,1 % mera regelbundet men att de slutat. De som svarade »ja» med olika schatteringar utgjorde totalt 1,5 % med svaret »ja, mer sällan» som det mest frekventa. Aktuellt sniffande bejakades av 0,8 %, vanligen SOU 1969: 52

Tabell 2:6. Förekomsten av rökning, alkoholkonsumtion, sniffning och narkotikabruk i en icke representativ enkät i hela Sverige omfattande 130 061 elever våren 1967 (i procent). Fråga: Brukar Du

Svar:

röka

smaka sprit el. vin

Nej: aldrig vid enstaka tillfällen men slutat regelbundet men slutat Ja: dagligen ingen eller några gånger i veckan mer sällan Intet svar

22,8 26,1 4,2 28,8 9,3 8,5 0,3

26,9 13,5 0,2 0,3 7,7 50,7 0,7

dricka öl

sniffa

använda narkotika

30,9 11,6 0,1 1,4 16,6 39,5 0,5

92,8 5,2 0,6 0,1 0,1 0,6 0,5

95,1 2,0 0,1 0,1 0,3 1,1 0,9

tive bland flertalet elever. Att märka är dock att 6,5 % hade en eller flera »bästa kamrater» som »knarkade». Siffran överensstämmer rätt väl med det antal som själva uppgivit sig ha använt eller fortfarande använde knark (se tabell 2: 6). Utbudet synes vara inte oväsentligt högre än konsumtionen (tabell 2: 8). Sammanlagt 16 %, något fler pojkar än flickor, uppgav att de erbjudits att få eller köpa knark. För 5 % hade det hänt första gången innevarande termin (dvs. VT 1967), i 4 % HT 1966 men i 5 % tidigare, alltså innan den stigande cannabisvågen i skolorna ännu uppmärksammats, vilket kan noteras. 2 % angav inte när de fått erbjudande första gången. Vissa uppgifter lämnades om konsumtionsmönstret. I tabell 2: 8 har i utredningen tillgängliga frekvenstal rörande pågående bruk omräknats så att de baseras endast på det antal som uppgivits använda narkotika. Genom detta förfarande har de i tabellen angivna frekvenstalen inte blivit all-

dock »mer sällan». Såväl rökning som alkoholkonsumtion visade vida högre frekvenstal. Bland narkotikabrukarna var sådana som blott använt narkotika vid enstaka tillfällen i majoritet. Endast 0,1 % av de tillfrågade använde narkotika »så gott som dagligen». För flertalet skedde det blott »nån gång i månaden» eller »mer sällan». Eleverna tillfrågades också om sin uppfattning av narkotikakonsumtionen bland andra ungdomar. Det är klart att sådana upplysningar måste ge en mera indirekt kunskap om utbredningen av ett visst bruk, men de är för den skull icke utan intresse. Svaren har sammanfattats i tabell 2: 7. Flertalet av de intervjuade kände inte till om det användes narkotika vid den egna skolan, och endast ett mindre antal hade reda på hur det förhöll sig i den egna klassen. Detta kan tolkas så att användningen av narkotika - tvärtemot vad som inte sällan görs gällande i den populära debatten - ingalunda är så allmänt utbredd att det blivit en välkänd företeelse i flertalet skolor respek-

Tabell 2:7. De tillfrågades föreställning om förekomsten av narkotikamissbruk bland andra ungdomar i skolöverstyrelsens riksenkät våren 1967 (i procent.) Fråga: Vet Du om det finns någon som använder knark i din klass Svar:

i din skola

enstaka gånger

Nej Ja Intet svar

77,0 18,6 4,3

88,4 7,1 4,5

SOU 1969: 52

regelbundet

bland dina bästa kamrater

93,9 1,4 4,8

91,9 6,5 2,4

Tabell 2:8. Konsumtionsmönstret i skolöverstyrelsens riksenkät våren 1967. Vilka medel användes respektive utbjudes mest? (I procent.) Konsumtion

klassen

Enstaka tillfällen

Mer regelbundet

Egen konsumtion

Utbudet

Medel

n = ca 9 300

n = ca 1 800

n = ca 1 950

n = 24 859

Cannabis LSD Centralstimulantia Annat Ej angivet

63 4 6 8 19

50 7

60 7 7 7 20

61 7 19 9 5

deles exakta men de ger dock en ungefärlig uppfattning om fördelningen. Som synes övervägde cannabisbruket. Många visste anmärkningsvärt nog inte vilket medel som företrädesvis brukade användas och inte ens vad de själva använt. En del visste alltså inte så noga vad de konsumerade, bara att det kallades »knark». Mest anmärkningsvärt är att LSD och centralstimulantia syntes spela ungefär lika stor roll i den egna konsumtionen. Omräknat till absoluta tal betyder detta att nära 1 200 elever i hela enkäten använde cannabis, medan ca 135 använde LSD och ungefär lika många centralstimulerande medel. I utbudet var dock centralstimulantia betydligt vanligare än LSD. Anmärkningsvärt nog synes bruket av narkotika genomgående ha varit mest ut-

brett i årskurs 9 i grundskolan. Beträffande pågående missbruk låg t. o. m. årskurs 8 över gymnasiet (se figur 2: 1). Inom grundskolan ökade frekvensen från årskurs 7 till årskurs 9, medan förhållandena var mera oregelbundna i gymnasiet, fackskolan och yrkesskolan. Där hände det t. o. m. att den lägsta årskursen stundom låg högst och att frekvensen därefter sjönk. I rapporten tillskrives detta selektionsmekanismer. En del elever i grundskolans årskurs 9 företer också andra missanpassningssymtom än bruk av narkotika (skolleda, låg skolmotivation etc.) och lämnar därför i stor utsträckning skolan vid övergång från obligatorisk till icke-obligatorisk skolgång. Det kan också tänkas att en del som prövat narkotika i årskurs 9 slutat därmed. Undersökningen % 22 20-

0,9

18-

0,8-| 16

0,7

0,6H

12-

0,5

0,4-

0,3

6H

0,2-

0,1 0.2 0.3 0.3 0.6

2H

6,6 17.6 14,2 18,9

I n mU Grundskola

Gymnasium

Fackskola

Yrkesskola

Annan skola

Fig. 2:1 Pågående bruk av narkotika dagligen eller någon gång i veckan inom olika årskurser och skolformer (enligt skolöverstyrelsens riksenkät våren 1967).

24 Grundskola

Gymnasium

Srskurs Fackskola

Yrkesskola

Annan skola

Fig. 2: 2 Förekomsten av erbjudande att få eller köpa narkotika inom olika årskurser och skolformer (enligt skolöversyrelsens riksenkät våren 1967). SOU 1969: 52

visade också att rökning var vanligare i årskurs 9 av grundskolan än i de första årskurserna av gymnasiet, medan däremot spritkonsumtionen var föga högre i årskurs 9 än i gymnasiets lägsta årskurs och beträffande starköl avsevärt lägre. Beträffande dessa medel följde konsumtionsmönstret stigande trender med högre årskurser. Sniffning var däremot vanligare i samtliga undersökta årskurser inom grundskolan än i de andra skolformerna. Även utbudet av narkotika var högst i grundskolans sista årskurs (se figur 2: 2). Denna enkät har som ovan påpekats vissa brister. Framför allt är de erhållna frekvenstalen sannolikt något för höga vad förhållandena i hela landet beträffar. Därtill kommer att de nu är över 2 år gamla. Utvecklingen på detta område går snabbt, och det kan tänkas att konsumtionen förändrats inte oväsentligt under den gångna tiden. Vi återkommer härtill senare. En annan brist i det redovisade materialet är att Stockholm är dåligt företrätt. Då bruket av narkotika i Sverige otvivelaktigt varit mest utbrett i Stockholm är förhållandena i stockholmsskolorna av särskilt intresse. En särskild enkät härom började planläggas hösten 1966 av barnpsykiatern B. Herulf som ett led i en stort anlagd studie rörande narkotikabruket bland stockholmsungdomen. En rapport återfinns i SOU 1969: 53. Då det antogs att frekvensen narkotikabrukare skulle öka successivt från 13-14-årsåldern och kulminera i 17-18-årsåldern (jfr de senare framlagda erfarenheterna från riksenkäten) valde man att utgå från årskurs 9 i grundskolan. Enkäterna genomfördes med bevarande av anonymiteten den 26 april 1967 och mottogs frapperande positivt av ungdomarna. Då materialet i efterhand kompletterats beträffande frånvarande o. dyl. kom det slutliga bortfallet att uppgå till endast 0,5 %, ett sällsynt gott resultat vid enkäter av detta slag. Sammanlagt omfattade enkäten 8 540 elever fördelade på 45 skolor. I tabell 2: 9 redovisas narkotikakonsumtionen i totalmaterialet. Som synes var freSOU 1969: 52

Tabell 2:9. Narkotikakonsumtion inom årskurs 9 i grundskolan i Stockholm april 1967 (i procent). Antalet konsumtionstillfällen

Pojkar

Flickor

Intet 1 gång 2—4 gånger 5—10 gånger > 10 gånger

77,3 7,9 7,2 3,2 4,4

82,8 6,1 5,8 2,3 3,0

kvensen betydligt högre än i riksenkäten. Av pojkarna hade 23 % och av flickorna 17 % prövat narkotika, 3-4 % mer än 10 gånger. De flesta hade börjat använda narkotika efter 1 juli 1966 (jfr SOU 1969: 53 sid. 19). Även barnavårdsnämndens kvartalsstatistik utvisade vid denna tid en stark ökning av antalet aktuella ungdomar med narkotikaproblem. Att märka är dock att inte så helt få börjat använda narkotika redan tidigare, åtskilliga under 1965 och enstaka redan 1964 eller ännu tidigare. Detta gällde särskilt ungdomar som uppgav sig ha använt narkotika många gånger ( > 10). Av dem hade ca 18 % börjat redan under 1965 och 5 % redan 1964 eller tidigare. Detta kan tolkas på så sätt att cannabisbruket i själva verket börjat så småningom och varit på gång ganska länge när man 1967 fick upp ögonen på allvar. För observatören föreföll cannabisbruket därför att ha ökat plötsligare och snabbare än vad som i själva verket varit fallet. För att få en uppfattning om det pågående bruket av narkotika frågade man också hur många gånger narkotika konsumerats under den sista månaden. Av hela undersökningspopulationen hade 6,7 % av pojkarna och 6,3 % av flickorna använt narkotika under den sista månaden före enkäten, 1,5 % resp. 0,7 % vid fler än 10 tillfällen. Det motsvarar ungefär 1/3 av alla dem som över huvud taget använt narkotika. Relativt många hade alltså prövat narkotika men endast en del fortsatt. Även dessa utgjorde dock betydligt flera än i riksenkäten, där endast 1,5 % av de tillfrågade alltjämt tog narkotika (se tabell 2: 6). Bland 25

Tabell 2:10. Aktuellt konsumtionsmönster i grundskolans årskurs 9 i Stockholm april 1967 (i procent). 1-10 koi tillfällen

i-

> 10 konsumtionstillfällen

Vanligaste preparat

pojkar n = 575

flickor n = 448

pojkar n = 152

flickor n = 106

Cannabis Centralstimulantia Morfin Annat Vet ej

91,8 3,5 1,0 2,3 1,4

82,6 10,3 0,2 2,9 4,0

73,0 18,4 2,0 6,6 —

63,2 28,3 1,9 4,7 1,9

dem som använt narkotika vid fler än 10 tillfällen hade ca 3/4 tagit det även den sista månaden. Även utbudet var betydligt högre i stockholmsskolorna än i landet i övrigt. Av dem som aldrig konsumerat narkotika hade 38 % av pojkarna och 33 % av flickorna i stockholmsskolorna sålunda erbjudits narkotika någon gång, 20 % resp. 15 % flera gånger. Om konsumenterna medräknas bland dem som erbjudits narkotika, hade alltså närmare hälften av alla de tillfrågade ungdomarna minst en gång erbjudits narkotika, vilket måste betraktas som ett mycket stort utbud. Att märka är att utbudet första gången i omkring 12 % gällt centralstimulantia, i över 1 % morfin. Det är alltså i betydande utsträckning »hårdvaror» som bjudits ut.

utsträckning än pojkarna. Detta är ett mönster som återkommer flera gånger i det följande. Anledningen är troligen att de narkotikabrukande flickorna är färre och därför hårdare selekterade beträffande de bakgrundsfaktorer som har betydelse för uppkomsten av narkotikabruk (se härom vidare kap. 4). När de då väl börjat använda narkotika tenderar bruket i gengäld att bli desto svårare. Möjligen kan det också spela en roll att flickor vanligtvis umgås med något äldre pojkar med kanske något mer avancerade narkotikavanor än de jämnåriga pojkarna. I gruppen »annat» ingick också 25 LSDfall, vilket motsvarade 0,3 % av hela undersökningspopulationen.

Konsumtionsmönstret i stockholmsundersökningen framgår av tabell 2: 10. Liksom i riksenkäten dominerade cannabis helt. Att märka är dock att ju fler konsumtionstillfällen det gällde, desto oftare förekom också centralstimulantia resp. morfin, som med 1-2 % utgjorde ett remarkabelt inslag i bilden. Detta kan möjligen bero på att en del konsumenter gått över från cannabis till centralstimulantia vid fortsatt narkotikamissbruk. Det kan också bero på att personer som börjar med centralstimulantia har större tendens till fortsatt konsumtion än de som börjar med cannabis, möjligen till följd av ett snabbare och starkare etablerat beroende. Att märka är vidare att både bland tillfällighetsförbrukarna och storförbrukarna använde flickorna centralstimulantia i större

I riksenkäten ingick deldata från en rad kommuner. Flertalet av dessa har begränsat intresse. Här skall endast återges några uppgifter rörande Göteborg, som ju utanför Stockholm ansetts vara den av narkotikabruk svårast angripna orten. 4 Göteborgsenkäten genomfördes i april 1967 och omfattade 19 069 elever. Av dessa hade 2 , 2 % tidigare använt narkotika men numera slutat, medan narkotikabruk alltjämt pågick för 2,0 %. Den senare siffran var något högre än för hela riksenkäten (jfr tabell 2: 6) men betydligt lägre än för Stockholm (jfr tabell 2: 9). Den senare jämförelsen haltar dock, eftersom stockholmssiffrorna dels redovisades på annat sätt, dels enbart gällde årskurs 9. I årskurs 9 i Göteborg låg frekvenserna inte obetydligt högre än för övriga tillfrågade: 3 % hade använt narkotika

26 SOU 1969: 52

Tabell 2:11. Användning av narkotika i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968. Våren 1968

Våren 1967 Pojkar + flickor Narkotikabruk

n — 4 034

Aldrig erbjudits narkotika Blott erbjudits narkotika Använt narkotika men slutat Använder alltjämt narkotika Ej svarat

73,4 19,1 3,0 3,3 1,3

Pojkar n = 1 722

Flickor n = 1 686

Pojkar+ flickor n = 3 408

60,5 24,7 10,2 4,6

55,6 32,2 9,2 3,0

58,0 28,4 9,7 3,8

itierades av skolöverstyrelsen och som ledmen slutat, medan 3,3 % fortsatt. Detta är des av sociologerna E. Jonsson och L. Svesamma förhållande som kunnat utläsas ur dugård, nöjde man sig med årsklass 9 i riksenkäten. Sammanlagt hade 6,3 % tidvis använt narkotika, motsvarande omkring 1/3 grundskolan. Den lades upp på ett delvis annat sätt, vilket kan vara både en fördel av frekvensen i Stockholm. och en nackdel. Utbredningen av narkotikaInte heller i övrigt avvek missbruksmönstbruket belyses ur delvis andra aspekter. Samret i Göteborg mera påtagligt från riksenkätidigt försvårar olikheterna i frågarnas forten. Utbudet hade dock varit något större, 1 9 % . I årskurs 9 i grundskolan hade mulering direkta jämförelser med förhållandena ett år tidigare. Nu blir sådana jämfö25 % erbjudits att få eller köpa knark, alltså väsentligt färre än i Stockholm (se relser möjliga endast på ett fåtal punkter. I tabell 2:11 redovisas narkotikabruket i sid. 26). De använda preparaten fördelade årskurs 9 i Göteborg våren 1967 resp. 1968. sig ungefär som i riksenkäten, dvs. 59 % Betydligt flera hade erbjudits narkotika våhade använt cannabis, 12 % centralstimuren 1968 än våren 1967. Över tre gånger lantia och 3 % (motsvarande 13 elever) LSD, så många hade prövat narkotika men åter9 % något annat preparat och inte mindre igen slutat. Detta förefaller tala för en avän 23 % något okänt ämne som erbjudits sevärd stegring under loppet av ett år. Man dem på gatan! Inte mindre än 299 elever, bör emellertid akta sig för förhastade slutdvs. 1,6 % uppgav att de erbjudits LSD. satser. Vad utbudet beträffar kan olikheter Möjligen kan man i motsats till riksenkäten (jfr sid. 24) spåra en nedåtgående kurva i metodik ha spelat in - undersökningen 1968 var sannolikt bättre förberedd och gei utbudet: innevarande termin hade 4,6 % nomförd än den första enkäten 1967. Att erbjudits knark, föregående termin 4,9 % flera prövat på men återigen slutat kan toloch ännu tidigare 7 , 4 % . Detta kan dock kas som en kumulativ effekt. År 1968 hade helt enkelt bero på att cannabis varit spritt tidigare i göteborgsskolorna än i de övriga den höga utbudsnivån förefunnits ett år längenkätskolorna. Av enkäten framgick slutli- re än 1967, och långt flera ungdomar borde gen också att det påträffades 1,2% snif- då rimligtvis ha hunnit bli utsatta härför. fare bland pojkarna och 0,5 % bland flic- Intressantare är därför att antalet aktuella korna. Därav uppgav sig 36, dvs. knappt narkotikabrukare däremot endast var obetydligt högre. Differensen 0,5 ± 0,4 var inte 0,2 %, sniffa dagligen. Många hade dock sniffat tidigare, och sammanlagt 8,5 % av ens signifikant och kunde alltså bero på en slump. Att märka är dock att bortfallet pojkarna och 4,1 % av flickorna hade så1967 uppgick till 15 %, 1968 till 23 %. lunda erfarenhet av sniffning. Jonsson och Svedugård förmodar att det fanns relativt många narkotikabrukare just 1967 års skolenkät i Göteborg följdes i bortfallet. Denna felkälla kan tydligen upp av en ny enkät våren 1968, alltså omha medfört att ökningen av antalet narko5 kring 1 år senare. I denna, som också inSOU 1969: 52

Tabell 2:12. Förekomsten av sniffare i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968 (i procent). Våren 1967

Sniffning

Pojkar+ flickor n = 4 034

Aldrig sniffat Sniffat men slutat Sniffar alltjämt Ej svarat

91,1 7,3 1,3 0,2

tikabrukare mellan 1967 och 1968 i dessa undersökningar blivit något mindre än den verkliga. Det är dock rimligt att anta att om det finns något flera nyfikna tillfällighetsbrukare, måste det också finnas något flera som råkar komma med i ett sådant prevalenstvärsnitt som enkäter av detta slag utgör. Man borde därför kunna konkludera att trots att utbudet av narkotika pågått avsevärt längre tid och betydligt flera därför också hunnit pröva narkotika, har antalet aktuella brukare, bland vilka också borde finnas de som fortsatt och kanske blivit beroende, inte ökat på något mera markant sätt. Detta tyder på att trots det fortsatta utbudet och det ökade prövandet visar sig flertalet ungdomar inte särskilt trakterade av narkotika. När de prövat på så slutar de igen. Det är också möjligt att jämföra frekvensen sniffare (se tabell 2: 12). Här finner man mellan våren 1967 och våren 1968 en påtaglig uppgång av sådana som försökt sig på att sniffa men slutat igen. Antalet ungdomar som alltjämt sniffade vi-

Våren 1968 Pojkar n = 1 722

Flickor n = 1 686

Pojkar -fflickor n = 3 408

81,4 16,4 2,2

91,3 7,9 0,8

86,3 12,2 1,5

sade däremot en ganska obetydlig och inte heller här signifikant förskjutning (differens 0,2 ± 0,3). Denna lilla ökning kan dessutom även här med fog tillskrivas det ökade antal tillfällighetsmissbrukare som råkade vara aktuella vid enkäten. Man finner alltså samma mönster: flera försöker, men det är mest tillfällighetsmissbrukare, antalet habituella fall har inte ökat mycket. Som längre fram visas (kap. 3 sid. 138) utmärks sniff ningsförekomsten av snabba växlingar mellan upp- och nedgång. Den ökade förekomsten tillfällighetssniffare 1968 kan motsvara en sådan snabbt försvinnande topp detta kan endast fortsatta observationer avgöra. Även om intensiteten i bruket av narkotika föreligger uppgifter såväl 1967 som 1968 (se tabell 2: 13). Då frekvenstalen beräknats på det begränsade antalet aktuella narkotikabrukare är de tämligen osäkra. Jämförelsen visar emellertid ingen ökning av antalet dagliga brukare, antalet sådana tycks snarare ha minskat under året (differensen 8,0 ± 3 , 8 är statistiskt signifikant). I gengäld

Tabell 2:13. Konsumtionsvanorna bland aktuella narkotikakonsumenter i årskurs 9 i Göteborg våren 1967 och våren 1968 (i procent). Våren 1967

Våren 1968

Konsumtionsfrekvensen

Pojkar+ flickor n = 133

Pojkar n = 80

Flickor n = 51

Pojkar+ flickor n = 131

Så gott som dagligen En eller ett par ggr/v En eller ett par ggr/m Mera sällan

15 21 15 49

9 26 44 21

4 47 35 14

7 34 41 18

28 SOU 1969: 52

Tabell 2:14. Debutpreparat i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent). Göteborg våren 1968

Stockholm våren 1967

Debutpreparat Cannabis Centralstimulantia Morfin LSD Annat Vet ej eller intet svar

1-10 konsumtionstillfällen Pojkar Flickor n=730 n=532

Slutat använda Använder alltjämt > 10 konsumnarkotika narkotika tionstillfällen Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor n=178 n=112 n=176 n=155 n=80 n = 51

94 4 1

84 10 0,2

85 10 3

80 15 2

1 1

1 4

2 1

2 2

har antalet vecko- resp. månadsbrukare ökat alldeles påtagligt (differenserna 13,0 ± 5 , 4 och 26,0 ± 5 , 3 är statistiskt signifikanta). Antalet måttlighetsförbrukare synes alltså ha tilltagit, däremot icke antalet dagliga narkotikabrukare. Men materialen är av den karaktären att man bör vara ganska försiktig i sina slutsatser. I tabell 2: 13 återfinner man den ovan påpekade tendensen bland flickor som använder narkotika att konsumera mera än pojkarna. Nära hälften av flickorna använde narkotika vid ett eller ett par tillfällen i veckan, medan motsvarande siffra för pojkarna endast var 26 %. Däremot fanns det flera dagliga brukare bland pojkarna än bland flickorna. Om debutmedlet finns uppgifter såväl i stockholmsenkäten 1967 som i göteborgsenkäten 1968 (se tabell 2: 14). Smärre olikhe-

82 3 3 2 3 8

87 4 1 6 4

78 6 1 1 5 10

75 12 2 2 8 2

ter mellan de båda städerna bör man nog ta med viss försiktighet, då varken frågorna eller materialets redovisning var enahanda. Både i Stockholm och Göteborg började flertalet med cannabis. Att märka är dock att det i båda städerna fanns sådana som debuterat direkt med centralstimulantia. Detta tycks ha varit vanligare bland sådana som använt narkotika många gånger (Stockholm) resp. alltjämt fortsätter (Göteborg). Att debutera med centralstimulantia tycks också ha varit vanligare bland flickorna än bland pojkarna. Detta kan möjligen sammanhänga med ovannämnda förhållande att de färre flickor som använder narkotika är hårdare selekterade. I stockholmsundersökningen gjordes en särskild sammanställning av de narkotikakonsumenter som använt narkotika »sista månaden» (tabell 2: 15). Med »rena» haschrökare menades sådana som endast använt

Tabell 2:15. Missbruksmönstret bland elever som använt narkotika sista månaden i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967. Antalet konsumtionstillfällen sista m ånaden (i procent) 5-10 ggr

> 10 ggr

I procent av hela enkätpopulationen

—

— 18 4

7 100 73 76

4,2 0,3 0,9 0,3

22 8

67 84

0,3 0,6

Missbrukstyp

Antal

Procent 1 gång

2-4 ggr

»Rena» haschrökare Intensivare haschrökare »Knaprare» LSD-konsumenter Konsumenter av Morfin/palfium »Silare»

360 25 74 25

64,1 4,4 13,2 4,4

—

27 51

4,8 9,1

0 0

11 8

SOU 1969: 52

4 0

5 16

Tabell 2:16. Missbruksmönstret bland elever som alltjämt använde narkotika i grundskolans årskurs 9 i Göteborg april 1968.

Medel

I procent av hela det antal I procent av hela som alltjämt enkätanvände narkot. populationen n = 131 n = 3408

Haschisch Marihuana Preludin Ritalina Morfin LSD Annat

94 19 24 7 8 13 12

3,6 0,7 0,9 0,3 0,3 0,5 0,4

hasch sista månaden. Av dessa särskildes en grupp »intensiva» rökare, som under denna tid rökt hasch vid fler än 10 tillfällen. »Knaprarna» utgjorde sådana som sista månaden tagit centralstimulantia per os, eventuellt också andra preparat, men som ej injicerat narkotika. LSD-konsumenterna hade tagit LSD men eventuellt även andra preparat. De som tagit morfin och/eller palfium kunde eventuellt också ha tagit andra preparat. »Silarna» slutligen var sådana som injicerat narkotika sista månaden, och eventuellt även använt sig av andra konsumtionsformer. Haschrökarna var som synes i stor majorit3t med cirka 68 %, därav 4 % intensivrökare. Flertalet haschkonsumenter hade dock endast rökt en eller annan gång under månaden. Den näst största gruppen var »knaprarna», 13 %. De flesta av dessa var storförbrukare med fler än 10 konsumtionstillfällen. »Silarna» utgjorde 9 % (centralstimulantia tillsammans alltså 22 % ) , och för dem var storkonsumtionen ännu mera utpräglad än för dem som tog medlet genom munnen. LSD-konsumenterna och morfinmissbrukarna uppgick vardera till 4-5 % med hög konsumtionsfrekvens i båda grupperna. Om man bortser från de »rena» haschrökarna är det bland dessa grupper man borde finna det svårare missbruket. Endast ett fåtal i dessa grupper utgjordes ju av tillfällighetsbrukare. Sammanlagt skulle därför de svårare missbrukarna uppgå till V3 av dem som använt narkotika sista må-

naden. I relation till hela enkätpopulationen uppgick de till 2,4 %, vilket verkligen måste betecknas som en anmärkningsvärt hög siffra. Att det fanns en del som använde centralstimulantia intravenöst är allvarlig', men inte särskilt överraskande med den kännedom man har om spridning3n av detta missbruk i vissa kretsar. Mera överraskande är att ungefär hälften så många använde morfin eller derivat därav och oftast upprepade gånger under månaden. Även upprepat bruk av LSD i 25 fall måste betecknas som mycket allvarligt. Flertalet av dessa svårare missbrukare använde också cannabis. Att märka är att medan ås »rena» haschrökarna i regel debuterat rätt nyligen, hade långt flera i de andra grupperna debuterat för lång tid sedan. Både av »knaprarna» och »silarna» hade cirka V4 debuterat direkt med centralstimulantia. Liknande data förekommer inte i de andra enkäterna. I göteborgsenkäten 1968 påträffades 131 personer, som alltjämt använde narkotika. Cannabisbruket dominerade (se tabell 2: 16). Många använde dock även centralstimulantia, morfin eller LSD (observera att frekvenstalen i tabell 2: 16 delvis täcker över varandra). Beräknat på hela enkätpopulationen erhålles frekvenstal som kanske är något lägre än de i stockholmsenkäten men inte avviker så särskilt mycket. Det skiljer emellertid ett år mellan tidpunkterna för enkäterna, och missbrukspanoramat ändras av allt att döma ganska snabbt. Sättet att ta in narkotika har betydande intresse. Det finns uppgifter härom såväl i stockholmsenkäten som i göteborgsenkäten 1968 (se tabell 2: 17). Uppgifterna är ej fullt jämförbara, eftersom det i stockholmsmaterialet gällde elever som använt narkotika sista månaden, i göteborgsmaterialet elever som alltjämt tog narkotika. Trots att stockholmsenkäten gjordes ett år tidigare än göteborgsenkäten förefaller det dock som om stockholmarna skulle ha injicerat oftare än göteborgarna. Frekvenstalen för injektion kan tyckas rätt höga. Att märka är dock att utslaget på hela populationen blir frekvensen i Stockholm endast 0,9 % bland SOU 1969: 52

Tabell 2:17. Olika sätt att inta narkotika bland elever i grundskolans årskurs 9 i Stockholm våren 1967 och Göteborg våren 1968 (i procent). Göteborg våren 1968

Stockholm våren 1967 Metod

Pojkar n = 287

Flickor n - 239

Pojkar n = 80

Flickor n = 50

Rökning Injektion Oralt

91 13 21

86 6 21

86 8 18

88 2 24

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra. pojkarna och 0,4 % bland flickorna, i Göteborg 0,3 % resp. 0,06 %, alltså väsentligt lägre. Av göteborgsenkäten 1968 framgick att även om 87 % började genom att röka och 12 % med oralt bruk, fanns det ändå 2 % som tog injektioner redan vid debutsn. Både i riksenkäten 1967 och göteborgsenkäten 1968 tog man reda på hur det gick till att få tag på narkotika samt var och när det användes. I riksenkäten tillfrågades alla därom, och det visade sig också att flertalet inte kunde ge besked därom. Detta torde i viss mån vittna om att narkotika trots allt var en främmande fråga för flertalet, som inte hört så mycket talas därom. I göteborgsenkäten riktades sådana frågor endast till dem som använt narkotika, och svarsprocenten blev därför mycket högre. Svaren är förmodligen också mindre otillförlitliga. Tyvärr har dock redovisningen varierat för olika delar av materialet, vilket i viss mån försvårat analysen. I tabell 2: 18

redovisas dels hur debutanterna skaffade narkotika, dels hur sådana ungdomar som alltjämt använde narkotika fick tag därpå. För de senare redovisades i åtskilliga fall flera olika anskaffningsvägar, varför procentsumman i dessa kolumner överstiger 100. Både vid debuten och vid fortsatt bruk var det vanligast att man blev bjuden av en kamrat eller, mindre ofta, av obekanta. Den stora skillnaden mellan debutanten och den erfarne narkotikabrukaren syntes vara att den senare i betydligt större utsträckning köpte knark och i lika hög grad av kamrater (vilka tydligen agerade langare) som av verkliga langare. 5 % uppgav sig ha langat själva. Av debutanterna hade de som senare fortsatt bruket oftare än tillfällighetsförbrukarna köpt sitt narkotika redan första gången. I stockholmsenkäten skilde man i stället på elever som använt och icke använt narkotika (se tabell 2: 19). Elever som ej använt

Tabell 2:18. Leveransvägar för narkotika enligt göteborgsenkäten våren 1968 (i procent). Vid fortsatt bruk

Vid debuten Använt knark men slutat

Använder alltj åmt

Använder alltjämt knark

Leveransvägar

n = 331

n = 191

n = 131

Köpt av langare » kamrat Langar själv Inköpt själv i utlandet Bjuden av kamrat » obekant Annat sätt Minns ej Ej svar

3 10

13 15

—

—

43 43 5

1 61 13 7 4 1

5 47 7 12 2

—

—

—

43 8

I denna tabell täcker frekvenstalen delvis över varandra SOU 1969: 52

Tabell 2:19. Leverantörer av narkotika enligt stockholmsundersökningen våren 1967 (i procent). Elever som använt narkotika Pojkar

Flickor

Elever använt

som ej narkotika

Leverantör

1-10 ggr

> 10 ggr

1-10 ggr

> 10 ggr

Pojkar

Flickor

Okänd person Bekant Klasskamrat Annan kamrat » person Kombinationer

13,4 23,1 10,9 37,4 0,9 14,4

15,4 22,9 3,4 10,9 3,4 44,0

11,9 22,6 9,0 31,6 2,3 12,8

9,1 21,8 0,9 17,3 2,7 48,1

51,9 12,1 6,6 19,7 1,0 8,7

53,9 14,9 2,9 18,8 0,6 9,0

narkotika hade oftast erbjudits att köpa narkotika från helt okända personer, många dock också från kamrater eller andra bekanta. Bland erfarna brukare med lågkonsumtionsfrekvens övervägde bekanta och kamrater bland leverantörerna. Vid högre konsumtionsfrekvens blev leveransvägarna alltmer brokiga. De aktuella brukarna tillfrågades i göteborgsenkäten 1968 också om var de brukat skaffa sitt narkotika. Svaren blev rätt varierande. 44 % uppgav »klubb», 29 % »skiva», 11 % ungdomsgård, 4 % konditori eller restaurang. Endast 8 % hade skaffat narkotika i eller i närheten av skolan. Hälften uppgav dock »annat ställe», vilket motsvarade »centralstationen», »torget» eller »hemma hos någon». Både debutanterna och de som alltjämt använde narkotika uppgav att själva konsumtionen ofta ägde rum hemma hos en kamrat. De senare tog också ganska ofta narkotika i sin egen bostad, vilket var ovanligt för debutanterna. I skolan eller dess närhet tycks narkotikakonsumtion ha varit ovanlig, vanligare på klubbar, ungdomsgårdar eller liknande, ibland också på barer, kaféer eller på gatan. Den största skillnaden mellan tillfällighetsdebutanterna och dem som fortsatt var den ökade roll som så kallade knarkarkvartar tycktes spela för de senare. Inte mindre än 20 % av dessa frekventerade bl. a. knarkarkvartar. Att märka är att 5 % av debutanterna skaffat medlet utomlands. Det torde helt enkelt bero på att åtskilliga inte kunnat låta bli att skaffa

lättillgängligt haschisch eller preludin under en semesterresa. Hur narkotikakonsumtionen bland eleverna finansieras har betydande intresse. I riksenkäten uppgav ungefär Vs av dem som besvarat denna fråga att veckokostnaderna understeg 5 kr., medan Vs uppgav att de översteg 25 kr. I göteborgsenkäten 1968 uppgav 29 % av dem som alltjämt använde narkotika att de oftast blev bjudna, flickorna i större utsträckning än pojkarna, 33 % använde veckopengarna, 15 % arbetade själva ihop pengarna, 16 % skaffade pengar på annat sätt, medan resten ej besvarade frågan. Omkostnaderna tycktes alltså i flertalet fall inte vara högre än att de kunde klara dessa själva; för somliga krävs dock arbetsinkomster. Anledningen var naturligtvis att det i flertalet fall rörde sig om måttliga eller smärre brukare. Storförbrukarna är så få att de inte inverkar så mycket på genomsnittssiffrorna. I vårt första betänkande (SOU 1967:25) återgav vi en tablå från skolöverläkaren i Stockholm (sid. 105) om förekomsten av alkohol-, thinner- och narkotikamissbruk i stockholmsskolorna under senare år. Man kunde skymta en lätt stegring av antalet narkotikafall från 10 fall läsåret 1964/65 till 36 fall läsåret 1965/66. Ökningen var då bara i sin begynnelse. Redan läsåret 1966/67 hade 345 elever anmälts för användning av stimulerande medel. Läsåret 1967/68 anmäldes 334 elever. Omkring 2/3 tillhörde grundskolans högstadium. SOU 1969: 52

Tabell 2:20. Nyanmälda fall av narkotikamissbruk bland elever från skolor i ett antal kommuner, företrädesvis tätorter, från april 1967 t.o.m. juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen). Tidsperiod

Antal kommuner

Stockholm

Övriga

Samtliga

VT 1967 vecka 15—23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

30 36 39 41 46

378 165 189 166 169

252 92 135 191 436

630 257 324 357 605

Efter genomförandet av ovannämnda enkät till skolor över hela landet har skolöverstyrelsen från april 1967 erhållit regelbundna rapporter från 30-40 kommuner över hela landet, företrädesvis tätorter, angående elever nyanmälda för narkotikabruk. Antalet elever i dessa kommuner uppgick i september 1967 till över 183 000. I tabell 2: 20 har gjorts en sammanställning av antalet nyanmälda fall dels för Stockholm, dels för övriga rapporterande kommuner med fördelning på terminer. I samband med enkäten nyanmäldes en mängd fall, och talen för VT 1967 kan man därför bortse från. För de senaste fyra terminerna har anmälda fall ökat för varje termin, dock mindre i Stockholm än i övriga kommuner. Fördelad på olika narkotiska medel har ökningen som väntat varit mest påtaglig för cannabis, medan antalet nyanmälda fall av missbruk av centralstimulantia växlat något (tabell 2: 21). Endast enstaka fall av LSD- resp. opiumbruk har rapporterats. Det kan för övrigt noteras att fall av narkotikabruk hade anmälts i flertalet av de rapporterande kommunerna under denna tid. Endast från sex av kommunerna saknades helt rapporter. Att märka är att frekvensen påträffade fall hela tiden varit högst i årskurs 9. Det beror dock helt på bruket av cannabis. I själva

verket förekom det flera fall med missbruk av centralstimulantia i de icke obligatoriska skolformerna, d. v. s. bland äldre elever, än i de obligatoriska. En rapportering av detta slag har naturligtvis begränsat värde. Ju mer uppståndelse det är kring narkotikafrågan, desto mer skärps lärares och andra observatörers uppmärksamhet, och desto fler fall borde därför rimligtvis bli anmälda. Om det skett någon faktisk ökning av bruket av cannabis under denna tid, är därför svårt att säga utifrån dessa uppgifter. Av större intresse är att fallen med centralstimulantia inte visat någon markant uppgång - det kan antas att sådana fall anmäls mera regelbundet om de påträffas. Av intresse är likaledes att LSD-fallen snarast minskat i antal - det har hela tiden varit fråga om sporadiska fall. 2.2.1.3 Universitetsungdom Det är bekant att i åtskilliga länder har bruket särskilt av cannabis och LSD fått stor spridning bland universitetsungdomen. Den ovan refererade SIFO-undersökningen tyder på att detta möjligen kan vara fallet även i Sverige. Vi har varit angelägna att få till stånd mera ingående studier av denna fråga. När vi fick kännedom om att U.

Tabell 2:21. Använt medel bland nyanmälda april 1967—juni 1969 (enligt skolöverstyrelsen). Tidsperiod

Cannabis

CS

LSD

VT 1967 vecka 15—23 HT 1967 VT 1968 HT 1968 VT 1969

486 174 275 285 462

138 55 40 60 92

6 28 9 6 3

SOU 1969: 52 3—914461

Opium

Summa 630 257 324 357 605

Ahrens, B. Ragnar och L. Christiansson vid Stockholms studentkårs sociala utskott sommaren 1967 planerade en undersökning av narkotikabruket bland universitetsstudenterna i Stockholm, stöddes detta initiativ därför av kommittén. Vid undersökningen, som bekostats av Riksbankens jubileumsfond, har deltagit ledamoten i kommitténs preventionsgrupp M. Kihlbom och sociologen N.-O. Näs. Undersökningen lades upp som en enkät till ett representativt stratifierat stickprov omfattande nära 900 studenter. Materialinsamlingen avslutades i juni 1968. Bortfallet uppgick till omkring 16 %, och materialet kom alltså att uppgå till över 700 fall. En preliminär rapport ingår i SOU 1969:53 (sid. 109) till vilken hänvisas för detaljer beträffande såväl material och metodik som resultat. Rörande narkotikabrukets omfattning bland studenterna vid universitetet i Stockholm framkom i huvudsak följande. Cannabis hade använts av 21 % av männen och 15 % av kvinnorna (se tabell 22). Knappt 1/3 av dessa hade endast tagit medlet 1 gång, omkring Vs 2-4 gånger och drygt Vs 5 gånger eller mera, enstaka 50 gånger eller mera. Yngre hade tagit narkotika något oftare än äldre. Av männen under 24 år hade således var fjärde erfarenhet av cannabis, över 24 år knappt var femte. Under de sista två månaderna före enkäten hade 6 % av männen och 4 % av kvinnorna använt cannabis. Drygt 1 % av männen och ingen av kvinnorna hade under denna tid tagit cannabis 5 gånger eller mera. Att märka är att över V3 debuterat 1965 eller tidigare, således innan stegringen av cannabisrökningen i Sverige blev uppenbar. Dubbelt så många rekryterades dock 1967 som under något av de föregående åren. Det framgår även härav att ökningen av cannabisbruket skett mera smygande och under betydligt längre tid än vad den plötsliga uppståndelsen härom hösten 1966 gav vid handen. I regel har det varit fråga om sporadiskt bruk. Cirka Vs av brukarna hade endast använt cannabis en enda gång. Åtskilliga hade dock fortsatt en tid. Ännu 1-2 år

34 Tabell 2:22. Erfarenheter av narkotika bland studenterna vid Stockholms universitet maj 1968 (i procent).

Medel Cannabis LSD CS injekt. CS per os Morfin injekt Morfin per os Opium Sniffning

Hela antalet fall med erfarenheter Män Kvinnor n = 491 n = 247 20,8 1,4

15,2

—

1,2 8,3 0,8 0,8 1,2 1,2

9,7

—

1,0 0,6 4,8

—

efter debuten fortsatte Vs att röka cannabis. Endast i ett fåtal fall syntes det motiverat att tala om regelbundet, vanemässigt bruk av cannabis. Expositionen för cannabis var dock betydande. Cirka Va av alla studenter har någon gång erbjudits cannabis. Över hälften hade dessutom bekanta som prövat cannabis, i de yngre åldersgrupperna ända till 2/3. Cirka Vs hade t. o. m. bekanta som rökte hasch »mera ofta», ungefär lika många uppgav sig dessutom känna till någon som med säkerhet skulle kunna förse dem med cannabis. Cirka 10 % av brukarna hade dock debuterat utan att ha bekanta med erfarenhet därav. Endast ett par procent var ensamma vid debuttillfället, några tillsammans med obekanta, över 90 % tillsammans med vänner. Att märka är att tillfällighetsbrukarna sällan eller aldrig betalade för medlet. Vid upprepat bruk betalade dock männen i regel, kvinnorna oftast inte ens då. Priset låg snarare under än över 5 kr. per gång, vilket stämmer med vad skoleleverna uppgivit. LSD hade endast prövats av 1,4 % av männen, motsvarande 7 av de tillfrågade studenterna, ett något högre frekvenstal än för eleverna (jfr tabell 2: 15 och 16). Då männen utgjorde en sampling bland högst 35 år gamla studenter, utlänningar ej medtagna, innebär detta att omkring 150 manliga studenter i urvalspopulationen skulle ha SOU 1969: 52

erfarenhet av LSD. De många intensiva LSD-konsumenterna som påträffades i skolenkäten i Stockholm (jfr tabell 2: 15) hade ingen motsvarighet vid universitetet. Endast 3 av de tillfrågade hade tagit medlet mer än 1 gång, en av dessa 5-10 gånger. Tre hade tagit LSD så sent som två månader före enkäten. Trots det begränsade antalet studenter med erfarenhet av LSD måste expositionen betecknas som ganska stor. 16 % av de tillfrågade uppgav att de hade bekanta som prövat LSD, i ett par procent »mera ofta». De hade själva erbjudits pröva LSD i omkring 7 %, och ungefär lika många visste var de skulle skaffa medlet. Samtliga LSD-brukare hade också använt cannabis. Vid debuten hade alla utom en någon bekant med erfarenhet av LSD. Endast en var ensam, övriga tillsammans med vänner, liksom vid cannabisdebuten. Två hade tagit medlet första gången 1966, tre 1967 och två januari-maj 1968, alltså omedelbart före enkäten. Intravenösa injektioner av centralstimulantia redovisades inte av någon man men av tre kvinnor, därav i två fall mellan 5-10 gånger. Injektionerna hade i alla tre fallen företagits medan vederbörande var i tonåren. Inga aktuella fall förekom. Knappt 10 % av männen och drygt 8 % av kvinnorna uppgav att de tagit centralstimulantia i form av tabletter. Av dessa hade drygt Vs endast tagit medlet en gång, 4 % av männen och 3 % av kvinnorna mer än 4 gånger, ett fåtal 50 gånger eller mera. Åldersfördelningen var omvänd den för cannabisbrukarna. I åldersgruppen 25-35 år hade således 17 % av männen tagit centralstimulantia, i 19-21-årsåldern endast 1 %. Omkring 2 % hade tagit tabletter inom de sista två månaderna. Av dessa hade cirka hälften blott tagit medlet en enda gång, resten flera gånger. En av de tillfrågade uppgav sig ha tagit tabletter mer än 50 gånger under de båda sista månaderna, vilket torde innebära daglig konsumtion. Flertalet hade brukat ta 1-2 tabletter per gång, endast fyra mer än 5 tabletter per gång. Nästan hälften hade debuterat före 1965. Nyrekryteringen SOU 1969: 52

tycktes inte ha ökat. Tillskottet av nya brukare hade t. o. m. avtagit under de två sista åren. Även för centralstimulantia hade expositionen varit ganska betydande. Cirka 30 % hade haft bekanta med erfarenhet av medlet, och cirka 15 % hade också erbjudits pröva. Åtskilliga visste också mycket väl vart de skulle vända sig för att skaffa preparaten. Särskilt gällde detta cannabisbrukarna. Vid debuten, som i cirka 1/i av fallen skedde utomlands, var omkring Vs av männen och drygt V3 av kvinnorna ensamma. Konsumtionen försiggick alltså inte i grupp i samma utsträckning som vid bruket av cannabis. Undersökarna anser på grund av här ej redovisade svar att det tycks föreligga två olika typer av bruk av centralstimulantia. Den ena kännetecknas av högre brukarålder, låg dosnivå, motivet »att motverka trötthet», lång duration, låg exposition för cannabis jämte frånvaro av cannabisbruk. Denna typ förefaller ha minskat i omfattning under senare år; ingen brukare i denna grupp har debuterat senare än 1966. Troligen sammanhänger detta med att sporadiskt bruk av små doser av centralstimulantia för att öka uthålligheten och vakenhetsgraden inte var ovanligt tidigare. Detta bruk torde ha minskat samtidigt med den ökade restriktiviteten i förskrivning från läkarnas sida och den stigande kännedomen om riskerna vid att inta centralstimulantia. Denna typ av förbrukare torde ogärna vända sig till den illegala marknaden för att förse sig. Den andra typen kännetecknas av lägre brukarålder, högre dosnivå, eufori som motiv för bruket, kort duration, hög exposition för cannabis, samtidig förekomst av cannabisbruk och förefaller att ha tillkommit under de senare åren. Detta bruk har dock alltjämt betydligt mindre omfattning än det förra. Av tabellen framgår slutligen att också morfin och opium använts i enstaka fall. Några har tagit morfin och opium peroralt. Två kvinnor vilka injicerat morfin hade också tagit centralstimulantia intravenöst och sannolikt vid samma tillfällen. Antalet 35

tidigare sniffare är betydligt högre men torde hänföra sig till skolåldern. Sammanfattningsvis kan det alltså konstateras att vid universitetet i Stockholm var det bruket av cannabis och därnäst av centralstimulantia intaget genom munnen som helt dominerade den i och för sig tämligen begränsade konsumtionen av narkotiska medel. Några av de tillfrågade hade dock använt LSD, centralstimulantia intravenöst eller morfin, men i intet fall tycktes missbruket ha varit lika intensivt som för några fall i skolenkäten i Stockholm (se tabell 15). Även cannabisrökning och tablettbruk av centralstimulantia skedde oftast sporadiskt och med långa mellanrum. Antalet habituella brukare torde endast uppgå till ett fåtal promille. Undersökarna påpekar dock att det är fråga om en retrospektiv undersökning. En prospektiv undersökning skulle kanske visa att det sker en selektion såtillvida att studenter med ett mera höggradigt bruk av narkotiska medel undan för undan sållats bort och lämnat studierna, vilket skulle kunna förklara det relativa fåtalet sådana fall. Jämförelser med de olika skolenkäterna är svåra att anställa på grund av de skiftande redovisningsgrunderna. Otvivelaktigt redovisades dock totalt högre frekvenstal av narkotikabrukare i universitetsenkäten än i skolöverstyrelsens riksenkät (jfr tabell 2: 6). I grundskolans årskurs 9 i Stockholm (tabell 2: 9) var däremot frekvenstalen av ungefär samma storleksordning som i universitetsenkäten. En annan sak är huruvida undersökningen vid Stockholms universitet kan anses giltig även för andra universitet och högskolor. Från dessa föreligger intet konkret material. Då och då sprids uppgifter om narkotikamissbruk vid olika högskolor. Våren 1968 figurerade sålunda universitetsfilialen i Växjö i tidningarna under sensationella rubriker om massmissbruk. Underhandsuppgifter gjorde gällande att halva studentkåren var inblandad. Kommittén skickade då ner ett par medarbetare för närmare studium. »Knarkhärvan» reducerades till ett 36

10-tal företrädesvis cannabismissbrukande ungdomar, som tagits i förhör hos polisen. Troligen fanns ytterligare 10-20 sporadiska brukare. Endast i ett fall övervägde bruk av centralstimulantia genom munnen. På det hela taget föreföll haschrökningen snarast vara betydligt mindre utbredd i Växjö än i grannstäder som t. ex. Lund, Hässleholm, Karlskrona, Ronneby, Västervik, Vimmerby och Kalmar. Rykten har också varit i omlopp om bl. a. universiteten i Lund och Uppsala. Viss oro över förhållandena har också uttalats på studenthåll. Undersökningar har övervägts bl. a. vid sociologiska institutionerna i Lund och Göteborg. Undersökningen vid universitetet i Stockholm tyder visserligen på att problemet har begränsad omfattning. Det är dock angeläget att utvecklingen hålles under observation. Det bör därför snarast möjligt företagas liknande studier vid andra universitet och högskolor i landet. Viktigt är att man genomgående använder samma metodik, så att det blir möjligt att jämföra resultaten. Så länge det nuvarande allvarliga läget på narkotikafronten består, bör sådana inventeringar upprepas med jämna mellanrum. (Jfr SOU 1969: 53 sid. 192 f).

2.2.1.4 Värnpliktiga Inom försvarsväsendet började man 1967 studera narkotikabruket bland värnpliktiga. Den första studien genomfördes av psykiatern E. Kottenhoff vid inskrivningscentralen i Karlstad. Hon företog en efterhandsgenomgång av material rörande 640 värnpliktiga födda år 1949. Av dessa uppgav 15 (2,3 % av fallen) att de under längre tid än 5 månader regelbundet använt cannabis. Lika många hade prövat cannabis någon gång. Sammanlagt 4,6 % hade alltså erfarenheter av cannabis, vilket stämmer ganska väl med resultaten i skolöverstyrelsens riksenkät. Endast två säkra fall av användning av centralstimulantia kunde konstateras, medan LSD och opium endast prövats i något enstaka fall och vid något enstaka tillfälle. Hösten 1967 företogs mera ingående unSOU 1969: 52

Tabell 2:23. Förekomsten av narkotikabruk bland värnpliktiga i Stockholms resp. Gävleborgs inskrivningsområden hösten 1967. Därav i % enbart cannabis Inskrivningsområde

Antal fall

tillfälligt

upprepat

oralt bruk

injicering

Summa brukare

Stockholm Gävleborgs län

3 942 1 063

9,5 2,1

4,4 U

4,7 0^8

2,2 0^5

20,8 4^

dersökningar av problemet inom Stockholms inskrivningsområde. Materialet omfattade 4 490 inskrivningsskyldiga. Sammanlagt befanns att 15,1 % använt alkohol eller narkotika. I 11,6 % bedömdes användningen ha ringa, i 3,5 % svår omfattning. Närmare definition på dessa begrepp lämnades dock icke i rapporten. Uppdelning på olika medel företogs endast vid norra inskrivningsnämnden med 2 100 inskrivningsskyldiga. 8,9 % skulle ha använt cannabis och 0,3 % centralstimulantia, därav endast 0,6 % resp. 0,05 % i »svår» omfattning. Därtill kom 4,8 % som använt flera olika medel samtidigt. 5 Samtidigt genomfördes i Stockholms och Gävleborgs inskrivningsområden en enkät bland 5 000 värnpliktiga med i huvudsak samma instrument som vid skolenkäten i Stockholm. Enkäten skedde även här anonymt och möttes av de värnpliktiga med positivt intresse. Endast en värnpliktig vägrade, och bortfallet var även i övrigt tämligen ringa. Resultatet framgår av tabell 2:23. Av de värnpliktiga från Stockholm hade 21 % prövat narkotiska preparat mot 4,4 % i Gävleborgs län. Frekvenstalen stämmer som synes ganska väl med motsvarande fre(cvenstal i stockholmsskolornas 9:e årskurs (se tabell 2: 9) respektive i skolöverstyrelsens riksenkät (se tabell 2: 6). Omkring hälften hade använt narkotika ännu under andra halvåret 1967, d. v. s. ej långt före inskrivningsförrättningen. 6 Cannabis dominerade i båda materialen. Att märka är dock att det bland stockholmarna också förekommit oralt bruk av främst centralstimulerande medel i 4,7 %, medan 2,2 % använt injektioner. I skolOU 1969: 52

enkäten i Stockholm var injektionsfrekvensen 0 , 9 % . Differensen 1,3 ± 0,26 % är signifikant. Skolundersökningen gäller 16åringar, värnpliktsenkäten 18-åringar. Huruvida något av skillnaden kan tillskrivas stegring av missbruket under det halva år som förflutit mellan dessa båda enkäter är naturligtvis ovisst. Det kan hända att åldersskillnaden räcker som förklaring till olikheterna. Omkring 20 % av dem som prövat något medel hade i båda observationsområdena debuterat under år 1965 eller tidigare. Bland senare tillkommande fall företedde de värnpliktiga i Gävleborgs län en tydlig förskjutning till senare debut än stockholmarna. I vissa fall har flera medel angivits, varför procenttalen delvis täcker varandra. Somliga frågor i enkäten riktade sig enbart till brukarna. Ganska många av dem förklarade att de blott använt narkotika någon enstaka gång (tabell 2: 24). Många hade dock använt narkotika flera gånger med en tydlig förskjutning till högre frekvens för stockholmarna än för värnpliktiga i Gävleborgs län. Rökning var det vanligaste sättet att utnyttja narkotika (tabell 2: 25), vilket naturligtvis berodde på att canTabell 2:24. Konsumtionsintensiteten bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent).

Antal gånger

Stockholm n = 818

Gävleborgs län n = 47

1 gång 2-4 ggr 5-10 ggr > 10 ggr

23,0 30,0 15,1 28,0

38,0 23,0 17,0 2L0

Tabell 2:25. Intagningssättet bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent). I relation till hela enkätpopulationen

Metod

Stockholm n = 818

Gävleborgs län n = 47

Genom munnen Injektion Rökning Annat sätt

24,4 11,0 84,5 1,0

23,4 10,6 83,0

nabis var det helt dominerande preparatet (se tabell 2: 26). Cirka 1/4 hade dock tagit tabletter och 11 % injicerat, motsvarande 5,1 % och 2,3 % i relation till hela enkätpopulationen. Detta gällde främst centralstimulantia, men i några fall också morfin/ palfium eller opium. I Stockholm hade 13 % av brukarna börjat med centralstimulantia, men 23 % förklarade att de sedan oftast hållit sig härtill. Särskilt anmärkningsvärt är att 5 % av brukarna använt opium, 2 % morfin/palfium och 6 % LSD. Tillsammans med centralstimulantia står sådana svårare narkotika för en försvarlig del av det totala bruket bland stockholmarna. De värnpliktiga i Gävleborgs län visade i detta hänseende mindre ogynnsamma förhållanden. Hösten 1968 företogs en ny enkät bland de inskrivningsskyldiga med ett mera utarbetat undersökningsinstrument, delvis för att belysa frågeställningar som narkoman-

Stockholm n = 3 942

Gävleborgs län n = 1 063

5,1 2,3 17,5 0,2

1,0 0,5 3,6

vårdskommittén ansett särskilt relevanta. Denna gång gällde enkäten Stockholm, Göteborg och Malmö med förorter, södra Skåne, Bohuslän samt Värmlands, Örebro och Kopparbergs län. Bortfallet uppgick denna gång till 3,4 %, och sammanlagda antalet enkäter blev därigenom omkring 20 000, därav närmare hälften i Stockholm och ca 3 / 4 i storstäderna. Även denna enkät gällde med få undantag 18-åringar eller ynglingar som skulle fylla 18 år under mönstringsåret. Enkäten genomfördes även nu anonymt. För Stockholms del ger dessa båda enkäter möjlighet att också studera utvecklingstrenden mellan hösten 1967 och hösten 1968. I tabell 2: 27 redovisas förekomsten av narkotikabrukare inom olika distrikt. Som väntat var narkotikabruket vanligast i storstäderna. I Stockholm hade 25 % av de värnpliktiga 18-åringarna använt narkotika någon gång, i Göteborg 20 % och i Malmö

Tabell 2:26. Konsumtionsmönstret bland värnpliktiga narkotikabrukare hösten 1967 (i procent). Stockholm n = 818 Medel

Vid debuten

Gävleborgs län n = 47 Vid »Oftast»* debuten

»Oftast i relation till hela populationen»

Stockholm »Oftast»* n = 3 942

Gävleborgs län n = 1 063

Cannabis 75 70 76 81 14,5 3,6 LSD 0,6 6 2 0,1 1,1 — Centralstimulantia 13 23 13 11 4,7 0,5 Morfin/palfium 0,5 2 2 4 0,4 0,2 Opium 1 5 1 2 0,2 1,1 Mebumal/meproban m.m. 0,2 1 2 6 0,2 0,3 Annat 1 2 2 2 0,5 0,2 Ej svar 4 — — — — — * En del har angivit mer än ett preparat varför procentsumman överstiger 100.

38 SOU 1969:52

Tabell 2:27. Narkotikabruk bland värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enligt Agrell m. fl.). Därav i procent

Distrikt

Antal vpl

icke brukare

1 gång före eller under 1967

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

8 983 2 234 2 060 1 328 1 345 3 073

74,4 79,5 81,3 90,7 90,8 90,5

3,7 3,4 2,8 2,4 1,6 1,6

19 %. I de övriga distrikten utgjorde antalet brukare omkring 9 %. Skillnaden mellan storstäder och landsortsdistrikt var ännu större för storförbrukarna. 6-9 % av de värnpliktiga i storstäderna hade använt narkotika mer än 10 gånger, mot 2 % i landsortsdistrikten. Även utbudet av narkotika har varit störst i storstäderna (tabell 2: 28) där i Stockholm ca 60 % och i Göteborg och Malmö nära hälften erbjudits narkotika, medan detta förekommit hos ungefär V3-V4 av de värnpliktiga från landsortsdistrikten. Särskilt upprepat erbjudande var betydligt ovanligare i landsorten. Överallt gällde det framför allt cannabis. I 7-8 % gällde det centralstimulantia, främst preludin eller ritalina, medan en eller annan procent eller endast några promille av de värnpliktiga hade varit med om att erbjudas andra medel (morfin, opium, LSD, meprobamat etc). Flertalet hade börjat 1967 (d. v. s. det år de fyllt 16

1 gång under 1968

2-10 gånger

> 10 gånger

1,8 1,9 1,6 0,8 1,5 1,4

11,2 8,6 81 4,1 4,0 4,3

8,9 6,6 6,4 2,0 2,1 2,2

år). I Stockholm hade något flera än i de andra distrikten börjat redan före 1966, följt av Malmö och södra Skåne samt Göteborg. Detta beror förmodligen på att narkotikabruket spreds tidigast i Stockholm och andra större städer och därför i större utsträckning kom att användas också av ungdomar i dessa städer som ännu inte fyllt 15 år. Att märka är att tidiga debuter varit vanligast bland sådana som injicerade narkotika. Av dessa hade över 40 % debuterat redan före 1966 - eventuellt med andra intagningssätt. 40 % av LSD-brukarna och 33 % av opiumbrukarna hade också debuterat före 1966. Detta gällde mera sällan cannabisbrukarna. Den stora massan av dem hade debuterat under 1967. Bland dem som använt cannabis mer än 50 gånger hade dock V4 börjat redan före 1966. Att märka är också att i samtliga distrikt hade omkring hälften av brukarna använt

Tabell 2:28. Utbudet av narkotika till värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.). Därav i procent Distrikt

Ant. vpl

Erbjudits flera gånger

Erbjudits en gång

aldrig erbjudits

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

5 823 2 247 1 505 1047 1065 2 640

42,9 29,4 29,1 18,3 11,6 15,8

16,6 18,6 16,4 15,9 13,0 14 7

40,5 52,0 54,5 65,8 75,4 69,6

SOU 1969: 52

Tabell 2:29. »Först» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.). Därav

procent

Distrikt

Antal cannabrukare bis

centralstimulantia

morfinpreparat

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

2 302 664 387 124 124 292

9,2 6,1 7,8 13,7 6,5 5,1

1,2 2,4 1,0 1,6 6,4 2,0

87,1 86,6 85,3 81,5 77,4 89,0

narkotika så sent som efter den 1 juli 1968. Endast omkring 9 % hade emellertid debuterat så sent och då främst cannabisbrukare med ringa antal konsumtionstillfällen. Men enstaka nybörjare kunde påträffas också bland brukare av centralstimulantia, LSD och opium. Det är alltså i betydande utsträckning fråga om pågående narkotikabruk. Det är delvis också fråga om ett många gånger upprepat bruk. I Stockholm hade 20 % och i Göteborg och Malmö 18 % använt narkotika mer än 50 gånger, i Bohuslän och Bergslagen omkring 11 %. 21 % i Stockholm stigande till 35 % i Bohuslän hade dock endast använt narkotika en enda gång. Konsumtionsmönstret framgår av tabellerna 2: 29 och 30. Mellan 65 och 90 % började med cannabis, och ungefär lika många hade sedermera framför allt hållit sig till denna typ av narkotika. Ganska många mellan 5 och 10 % i de olika distrikten debuterade dock med centralstimulerande

LSD 0,6 0,6 1,0 1,6 0,8

—

nembutal/ meproban etc. annat 0,3 0,5 1,1 —

•

0,8 0,3

1,7 3,9 3,9 1,6 8,1 3,4

medel (i Bohuslän ännu flera, men detta frekvenstal baserar sig på ett relativt ringa antal fall). Ungefär lika många hade använt centralstimulerande medel »oftast» även senare. Övriga medel var ganska ovanliga som debutpreparat. Ett par procent hade först använt morfin eller derivat därav (i södra Skåne ända till 6 %, även detta dock en osäker siffra på grund av det begränsade antalet fall). LSD hade använts som debutmedel i omkring 1 % av fallen, mebumal/ Nembutal resp. meprobamat/Restenil endast i enstaka fall. Det senare förefaller högst ovisst. Somliga av dessa ungdomar har tydligen använt sömnmedel eller andra lugnande preparat i terapeutiskt syfte långt innan de började med narkotika. I enkäten åsyftas enbart konsumtion av vad man uppfattat som narkotiska medel. De låga frekvenstalen för morfinpreparat, LSD, Nembutal etc. i tabell 2: 30 överraskar måhända. Endast 46 hade t. ex. använt morfinpreparat, 29 LSD eller liknande

Tabell 2:30. »Oftast» använda narkotiska medel bland värnpliktiga inom olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.). Därav

procent

Distrikt

Antal cannabrukare bis

centralstimulantia

morfinpreparat

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

2 291 644 386 124 124 290

7,4 5,9 7,3 12,9 9,7 3,4

1,2 2,5 0,6 0,8 4,0 1,0

88,5 87,6 86,5 81,5 74,2 91,7

LSD 0,6 0,8 1,3 1,6 2,4

—

nembutal/ meproban annat etc. 0,1 0,2 0,6

—

0,8 0,3

2,3 3,2 0,9 3,2 8,9 3,4

SOU 1969: 52

Tabell 2:31. Sambandet mellan debutmedel och blivande missbruks typ bland värnpliktiga 1968 (enl. Agrell m. fl.). Därav vid debuten i procent

Missbrukstyp

Antal fall

cannabis

centralstimulantia

Cannabis 1-10 ggr Cannabis 11-50 ggr Cannabis > 50 ggr CS oralt < 10 ggr > 10 ggr Injicerar LSD etc. Morfin etc.

2 367 496 522 118 51 115 28 45

96,7 90,5 89,3 10,2 49,0 35,3 25,0 42,2

1,7 4,8 6,3 88,2 47,0 56,9 14,3 6,6

och 6 nembutal m. m. Men tabellen gäller enbart det »oftast» använda preparatet. Därmed fångas inte biandmissbruket in. Detta är, som vi ska se längre fram, mycket vanligt. Om hänsyn kunnat tagas härtill i denna undersökning, skulle sannolikt ha erhållits inte oväsentligt högre frekvenstal för samtliga använda medel utom cannabis. Eftersom cannabis är det mest använda, kommer de andra preparaten på ett missvisande sätt i bakgrunden. Sannolikt har även centralstimulantia använts i högre utsträckning än vad tabellen ger vid handen. Av betydande intresse är sambandet mellan debutpreparatet och den blivande missbrukstypen (tabell 2: 31). Cannabisbrukarna hade i regel också börjat med cannabis. Detta gällde särskilt tillfällighetsbrukarna. Ju flera gånger man tagit cannabis, desto oftare förekom dock att man börjat med något annat preparat, vanligen centralstimulantia. Eller, uttryckt på ett annat sätt, om man började med centralstimulantia var risken högre för ett mera ihållande bruk även om huvudmedlet blev cannabis. Brukare av centralstimulantia hade i betydligt större utsträckning än cannabisbrukarna också debuterat med centralstimulantia. Det kan visserligen förefalla märkligt att de som endast använt centralstimulantia oralt några gånger mindre ofta hade debuterat med cannabis än brukare som tagit centralstimulantia många gånger respektive injicerat (jfr tabellen). Troligen gäller dock detta personer som debuterat relativt nyligen, då missSOU 1969: 52

morfinpreparat

LSD etc.

0,7 1,2 1,2

0,1 0,6 0,6

—

— — —

2,0 3,5 3,6 48,9

nembutal/ meproban etc. annat 0,6 2,0 2.1 0,8

53,6

01 0,8 0,6 0,8 2,0 0,9 3,6

—

—

2,2

—

3,4

—

bruket av centralstimulantia blivit så utbrett. Av LSD-brukarna hade över hälften av alla fall också debuterat med LSD. Blivande brukare av morfin och opium slutligen hade också mycket ofta börjat just med sådana medel. Det finns alltså en viss persistens i bruket. Det anförda talar heller knappast för att cannabis skulle vara det generella debutmedlet, vilket liksom skulle introducera vederbörande i användningen av narkotika. Författarna till rapporten anser snarare att det visserligen föreligger en samvariation mellan olika typer av missbruk, men att ej cannabis utan snarare det bakomliggande behovet att ta narkotika är den primära orsaken till den senare eskaleringen till allvarligare missbruk. En särskild sammanställning har gjorts rörande förekomsten av intravenöst bruk av narkotika (tabell 2: 32). I storstäderna samt södra Skåne hade 10-12 % av narkotikabrukarna »silat», i Bohuslän och Bergslagen 6-7 %. Om man slår ut dessa frekvenstal på samtliga tillfrågade värnpliktiga, visar det sig att i storstäderna hade 2-3 % av de värnpliktiga erfarenheter av intravenöst bruk av narkotika, i landsbygdsdistrikten 0.51 % . Inte enbart centralstimulantia hade injicerats. Sålunda uppgav t. ex. 7 LSDbrukare och 9 opiumbrukare att de injicerat. Detsamma gällde 7 cannabisbrukare, men detta uppfattade författarna »som en inkonsistens i deras besvarande av formu41

Tabell 2:32. Förekomsten av intravenöst narkotikamissbruk (»silande») bland värnpliktiga i olika inskrivningsdistrikt 1968 (enl. Agrell m. fl.). Därav »silat» i proc.

Distrikt

Antal brukare

en gang

Stockholm Göteborg Malmö Bohuslän Sö. Skåne Bergslagen

2 286 659 384 124 124 292

3,4 5,0 6,5 3,2 3,2 2,4

läret». En viktig observation är att intravenöst injicerande liksom LSD- och opiumbruk visar en betydligt större tendens än cannabisbruk och oralt bruk av centralstimulantia att leda till en hög bruksfrekvens (se tabell 2: 33). Endast i 15 % hade bruket av cannabis respektive centralstimulantia oralt överstigit 50 gånger. Däremot hade över 70 % av injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och injicerarna, 32 % av LSD-brukarna och 40 % av opiumbrukarna använt preparat mer än 50 gånger. Därtill kan naturligtvis ha bidragit att den stora cannabishaussen kom först 1966, d. v. s. senare än de andra missbruksformerna, men det är ändå ett observandum som möjligen har med beroendebildningen att göra. Såväl för injicerarna som för LSD- och opiumbrukarna kan man skönja åtminstone antydan till en bimodal fördelning av bruksfrekvensen, d. v. s. det fanns ganska många såväl med få som med många brukstillfällen. Detta kan tolkas så att en del slutar sedan den första nyfikenheten stillats. I den mån man försöker igen är risken stor för utveckling till missbruk och beroende. Det må dock på-

flera ggr

Hela ant. vpl

Därav »silat» i procent

7,0 6,7 6,0 4,0 7,3 3,1

8 983 3 234 2 060 1 328 1 345 3 873

2,8 2,4 2,3 0,7 1,0 0,5

pekas att antalet fall är tämligen ringa och frekvenstalen därför skäligen osäkra. En fråga i enkätformuläret om vederbörandes behov av att ta narkotika pekar dock i samma riktning. Flertalet cannabisbrukare och orala brukare av centralstimulantia uppgav att de hade intet eller föga behov därav. Av storförbrukarna av cannabis (mer än 50 brukstillfällen) ansåg dock 2 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Av injicerarna uppgav däremot 12 %, av LSDbrukarna inte mindre än 27 % och av opiumbrukarna 8 % att de hade »mycket stort» behov av narkotika. Särskilt LSDsiffran är överraskande, eftersom det sägs att LSD inte är beroendeskapande (jfr kap. 3 sid. 127). En jämförelse av narkotikavanor bland värnpliktiga i Stockholm 1967 och 1968 visar att antalet brukare ökat från 20,8 % till 2 5 , 4 % * (se tabell 2:34). Ökningen ligger helt hos cannabis. Den relativa andelen av annat narkotikabruk har minskat påtagligt. Trots det betydligt högre antalet tillfrågade * En något avvikande siffra i tabell 2:27 beror på att bortfallen räknats på olika sätt.

Tabell 2:33. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1968 (enl. Agrell m. fl.).

Frekvens

Cannabis n = 3386

Centralstimulantia oralt n = 169

1 gång 2-5 ggr 5-10 ggr 11-50 ggr > 50 ggr

27,3 28 9 17,4 14,6 15,4

29,6 21,3 18,9 14,8 15,4

42 Injicerare n n = 116

LSD n = 28

Opium m. m. n = 45

6,0 5,2 4,3 13,8 70,7

17,9 21,4 7,1 21,4 32,1

24,4 13,3 6,7 15,6 40,0 SOU 1969: 52

Tabell 2:34. Missbrukstyp bland värnpliktiga i Stockholm hösten 1967 och 1968 (enl. Agrell m. fl.). 1968

1967 Missbrukstyp

antal

procent

antal

procent

Icke-brukare Tillfälligt cannabis Upprepat cannabis Annan typ oralt Injicering

3 124

79,2

373 173 185 87

9,5 4,4 4,7 2,2

6 685 1 373

74,6 15,3

642 165 86

7,2 1,8 1,0

värnpliktiga 1968 hade det absoluta antalet fall som använt annat än cannabis oralt minskat och antalet injicerande ej blivit flera. Särskilt anmärkningsvärt är naturligtvis nedgången av antalet injicerande från 2,2 till 1,0% (skillnaden mot 2 , 8 % som »silat» i tabell 2: 32 beror på att i tabell 2: 34 endast medtagits sådana fall som företrädesvis injicerat narkotika, medan i tabell 2: 32 medtagits alla som tagit en »sil» någon gång). Vad debutpreparatet beträffar har cannabis mellan dessa båda år ökat med 8 %, centralstimulantia minskat med 5 %. Samma tendens finner man om man i stället frågar efter vilket preparat som konsumerats »oftast». Cannabis har ökat medan centralstimulantia minskat liksom särskilt starkt LSD och opiumpreparat. Detta säger dock inte så mycket. 1967 kunde man svara med flera alternativ, 1968 endast med ett, vilket naturligtvis måste medföra att de mindre använda preparaten nästan försvann ur tabellen. Författarna noterar dock att det skett en ändring av konsumtionens inriktning från tyngre till lättare former. Med andra ord: en del som tidigare tagit centralstimulantia intravenöst skulle nu ha övergått till att röka cannabis i stället.

Om man i stället jämför antalet brukstillfällen framkommer dock en annan intressant tendens. 1967 hade 28 % använt narkotika mer än 10 gånger, 1968 däremot 35 % och av dessa inte mindre än 20 % mer än 50 gånger. Frekvensen svårare missbrukare hade alltså tenderat att öka. Detta kan delvis bero på att observationstiden nu hunnit bli längre efter cannabisgenombrottet 1966, men är icke desto mindre en viktig omständighet. Liksom i skolenkäterna är uppgifterna om leverantörerna vaga. Ungefär Vs i de olika distrikten utpekar okända personer, drygt hälften har fått narkotika från bekanta och kamrater, medan omkring 10 % utpekar »annan person», vad som nu kan menas härmed. Högsta frekvensen okända leverantörer förekom vid bruk av centralstimulantia (nära hälften).7 2.2.1.5 Sammanfattning Samtliga här refererade studier rörande narkotikabruket i normalpopulationen gäller unga människor. Detta är utan tvivel en brist. Det är därför angeläget att dessa studier snarast kompletteras med representa-

Tabell 2:35. Bruksfrekvensen bland narkotikabrukande värnpliktiga 1967 och 1968 (enl. Agrell m. fl.). 1968

1967 Frekvens

antal

procent

antal

procent

1 gång 2-4 gånger 5-10 gånger 11-50 gånger > 50 gånger

188 245 123 229

22,0 30,0 15,1 28,0

489 629 279 350

21,3 27,4 16,5 15,2 19,6

SOU 1969: 52

tiva intervjuundersökningar eller enkäter gällande alla skikt av befolkningen. Förslag härom framlägges i kapitel 16. Eftersom det narkotikabruk som står i förgrunden för dagens diskussion främst gäller ungdomen (jfr t. ex. kap. 4 sid. 194) är dock de genomförda studierna av väsentligt intresse. Som redan påpekats har de genomförts på skiftande sätt. Åldrar och social gruppering varierar också, likaså sättet att redovisa. De är därför inte utan vidare jämförbara. Vissa allmänna slutsatser kan dock dragas. För det första är det tydligt att bruket av narkotika numera fått en betydande utbredning inom ungdomspopulationerna i Sverige. I vissa studier har ända till 25 % av de tillfrågade åtminstone någon gång använt narkotiska medel. Bruket är synbarligen mest utbrett i Stockholm, därnäst i andra storstäder och minst förekommande i mindre samhällen och på landsbygden. Möjligen har skett en viss utjämning, så att dels olikheterna mellan storstäderna inbördes, dels mellan storstäder och mindre samhällen nu är mindre än tidigare (jfr t. ex. SIFO-undersökningen i tabell 2 : 2 våren 1968 samt värnpliktsundersökningarna i tabell 2: 23 och 27 hösten 1967 resp. hösten 1968). Ännu våren 1967 var i skolenkäterna skillnaden mellan Stockholm och Göteborg (jfr sid. 26) påtagligt större än i värnpliktsundersökningen hösten 1968 (se tabell 2: 27). Alltjämt är dock narkotikabruket på landsbygden väsentligt mindre utbrett än i storstäderna, men det kan tänkas att en fortsatt utjämning är på väg. För det andra har den rätt betydande olikheten mellan könen beträffande frekvensen av narkotikabrukare som den första undersökningen vid socialmedicinska institutionen i Stockholm hösten 1966 visade (jfr tabell 2: 1) i det närmaste utjämnats. I skolenkäterna 1967 visade pojkarna alltjämt något högre frekvens än flickorna, men olikheten var ganska måttlig både vad tillfälligt och upprepat bruk beträffar (jfr t. ex. tabell 2: 9 och 11 samt diskussionen sid. 26). Även i SIFO-undersökningen våren 1968 visade dock männen alltjämt en något högre

frekvens. Anmärkningsvärt är dock att vid svårare missbruk föreligger mycket små skillnader i frekvens mellan könen. I vissa skolenkäter påträffades t. ex. flera flickor än pojkar som använt centralstimulerande medel (jfr tabell 2: 10 och 14). Intravenöst injicerande var i regel vanligare bland pojkarna (se t. ex. tabell 2: 17): bland studenterna påträffades dock bara kvinnliga »silare» (sid. 34 och 35). LSD var i alla sammanställningar mest förekommande bland pojkarna, medan opium- och morfinbruket visade skiftande förhållanden och relativt små olikheter mellan könen (tabell 2: 10, 14 och 22). Dessa förhållanden har kommenterats ovan sid. 36 och förmodats vara selektionsfenomen. För det tredje är det tydligt att erfarenheten av narkotika ökat under de år som observationerna täcker. I Stockholm har genomförts en serie av studier mellan 1966 och 1968. Hösten 1966 framgick av socialmedicinska institutionens intervjuundersökning att omkring 8 % av 16-24-åringarna använt narkotika (se sid. 22). Skolenkäten våren 1967 visade att ca 20 % av 16-17åringarna använt narkotika (tabell 9). I SIFO-undersökningen våren 196S fanns 11 % narkotikabrukare, men i denna intervjuundersökning utgjorde 12-15-åringarna över V4. Värnpliktsundersökningarna slutligen visade en tydlig ökning mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34). Att märka är dock att denna ökning i första hand måste tillskrivas cannabisbruket. Som tidigare påpekats torde bruket härav ha spritts så småningom under några år utan att egentligen ha uppmärksammats tills det 1966 kom i förgrunden såväl för uppmärksamheten som i debatten och upplevde en skenbart plötslig hausse. Sedermera har cannabisbruket av de utförda undersökningarna att döma (jfr t. ex. tabell 2: 34) fortsatt att öka. Huruvida ökningen är i avtagande eller numera rent av upphört kan inte utläsas av våra undersökningar, där de sista observationerna avser hösten 1968. 8 Huruvida det skett en fortsatt ökning också av andra missbruksformer, centralstimulantia, speciellt i form av injektioner, SOU 1969:52

der observationsperioden helt kan tillskrivas ökad användning av cannabis, att den tidigare ökningen i bruket av centralstimulerande medel möjligen förbytts till en viss nedgång samt att vissa tecken tyder på att LSD-fallen avtagit. Det ökade antalet polisbeslag av LSD under 1969 kan dock tyda på en förnyad uppgång av antalet LSDmissbrukare. Om utvecklingen av opiumbruket ger undersökningarna av normalpopulationen inga säkra ledtrådar. Att märka är dock iakttagelsen i värnpliktsundersökningarna (jfr tabell 2: 35) att antalet ungdomar med högre frekvens narkotikabruk ökat märkbart mellan hösten 1967 och 1968 i Stockholm. Detta kan som påpekats bero på att cannabishaussen nu varat längre tid. Det kan dock också bero på att det uppstått en selektion av svårare missbrukare som fortsätter i missbruk och dit ytterligare personer långsamt sedimenterar. Vi återkommer härtill längre fram (se sid. 74). Slutligen visar alla dessa enkäter och intervjuer att narkotikabruket i Sverige i stor utsträckning är ett engångsbruk eller mera tillfälligt bruk (se t. ex. tabell 2: 1, 9, 24, 33 etc), men också att det finns betydande grupper som använder narkotika upprepade gånger. Detta gäller inte minst centralstimulantia, LSD och opium (se t. ex. tabell 2: 15 och 33). Även om antalet brukare av sådana medel är färre än cannabisbrukarna och endast uppgår till en eller annan procent av Även bruket av opium och LSD förmodahela populationen är deras antal dock tilldes ha nedgått i värnpliktsundersökningarna, men uppgifterna härom är svårtolkade (sid. räckligt för att inge allvarliga bekymmer. 43). Inte heller skolenkäterna ger säkra be- Det är också främst dessa som uppger sig sked om utvecklingstrenderna härvidlag. Det ha fått behov av narkotika Gfr sid. 42). är genomgående fråga om låga frekvenstal (se t. ex. tabellerna 2: 15 och 16). Skolche- 2.2.2 Sjukvårdspopulationen fernas rapporter (vilkas relevans dock är diskutabel) talar snarast för oförändrat läge I vårt första betänkande (SOU 1967:25) beträffande centralstimulantia och en bety- redovisades dels en enkät till sjukhusen i dande nedgång i användningen av LSD, som landet angående beläggningen av missbruvisade sin högsta frekvens hösten 1967 (se kare den 5 oktober 1966, dels en sammantabell 2:21). I gengäld rapporterades de ställning av alla fall som vårdats under diaförsta fallen av opiumbruk så sent som hös- gnosen abusus alii (dvs. missbruk av andra medel än alkohol i WHO:s nomenklatur) ten 1968. under åren 1962, 1963 och 1964. Båda desSammanfattningsvis kan sägas att den sa undersökningar har fortsatts. Det gjordes iakttagna ökningen av narkotikabruket un- en ny sjukhusenkät 3 april 1968, och abusus

LSD och opium är svårare att säga. I den första rapporten i Stockholm hösten 1966 var missbruket av centralstimulantia inte särskilt framträdande. Ungefär 1 % av männen hade dock använt sig av intravenösa injektioner (sid. 19). I skolenkäten hösten 1967 hade 1,2% av pojkarna och 2 % av flickorna använt centralstimulantia (vilket kan framräknas ur tabell 2: 10), medan 0,6 % »silat» sista månaden. Det är omöjligt att tala om förändring i någon viss riktning. I Göteborg visade de dagliga brukarna en nedgång i antal mellan våren 1967 och våren 1968 (se tabell 2: 13) - det är dock inte tal om vilka medel som använts. I värnpliktsundersökningarna befanns att oralt bruk liksom intravenösa injektioner minskat i frekvens mellan hösten 1967 och hösten 1968 (se tabell 2: 34). Man stödde sig dock härvid på det kliniska begreppet »injicera re», medan det antal som »silat» någon gång var högre. 2,8 % sådana fall 1968 var väsentligt flera än i intervjuundersökningen 1966 som använde samma definition. Däremot kan det inte jämföras med skolenkäten 1967, där antalet »silare» endast avsåg sådana som »silat» sista månaden. Det är således vanskligt att uttala sig. Det troligaste synes vara att en tidigare ökning av det intravenösa missbruket numera - av värnpliktsundersökningarna att döma förbytts till en viss nedgång.

SOU 1969: 52

alii-statistiken för åren 1965, 1966 och preliminärt - 1967 bearbetades. Båda undersökningarna belyser bl. a. utvecklingstrenderna (SOU 1969: 53, sid. 218 och 229). 2.2.2.1 Enkäten till sjukvårdsinrättningarna Att enkäten denna gång förlades till våren i stället för till hösten som 1966 berodde på önskan att få med resultaten i slutbetänkandet. Antalet fall torde därför inte kunna jämföras direkt. Bl. a. brukar det tillgängliga platsantalet alltid vara något lägre på hösten än på våren till följd av personalsituationen och andra omständigheter. Som exempel kan nämnas att i slutet av september 1966 var 11 % av platserna på lasaretten stängda, i början av april 1968 endast 5%. Att antalet fall ökat från 556 i oktober 1966 till 697 i april 1968 behöver därför inte i och för sig betyda någon verklig ökning av missbruksfallen. Att märka är dock att ökningen framför allt hänför sig till de psykiatriska klinikerna (från 81 till 149 fall) och i någon mån till de psykiatriska sjukhusen (från 401 till 484), medan kroppssjukhusens somatiska avdelningar och alkoholkliniker inte visade nämnvärda förändringar av beläggningen. Särskilt den starka uppgången vid de psykiatriska klinikerna kan inte enbart tillskrivas ett något större antal tillgängliga platser, utan måste ha att göra med ökad efterfrågan på klinisk behandling, möjligen också på någon vidgning av antagnings indikationerna. Kvinnornas andel hade minskat något 'från 39 % till 35 % ) , men det absoluta an:alet hade icke desto mindre ökat med ca 13 %. Åldersfördelningen visade endast smärre förskjutningar. På sjukhusen dominerade inte ungdomen som i de flesta andra material av missbrukare. Endast 7 % var under 20 år. Inte mindre än 61 % var över 30 år och 37 % hade fyllt 40 år. Kvinnorna visade en lätt förskjutning till lägre ålder än männen. Den geografiska fördelningen visade små förändringar sedan 1966. Alltjämt stod Stockholm för den största delen. Det förelåg

t. o. m. en lätt stegring från 21 % till 26 % av fallen. Uppsala och Södermanlands län, som 1966 företedde påfallande höga siffror, redovisade nu betydligt lägre frekvenstal, dvs. mera i proportion till länens andel av populationen. Socialgrupp III var alltjämt mest företrädd och hade 1968 ökat från 45 % till 51 %. Antalet studerande hade också ökat något. Säkra jämförelser är dock inte möjliga att företa då olikheter förelegat i kodifieringen. Liksom i föregående undersökning var vidare ogifta och frånskilda starkt överrepresenterade, gifta underrepresenterade. Detta gäller nästan alla åldrar. För de ogifta var överrepresentationen (jfr SOU 1969: 00, sid. 00) starkast i 35-39-årsåldern, då det fanns 4 gånger så många ogifta i materialet som väntat. Bland 60-åringar och äldre förelåg däremot ingen nämnvärd överrepresentation av ogifta. De frånskilda visade en stegring på mellan 10 och 20 gånger de väntade frekvenserna i alla åldersgrupper utom i åldern 60 år och däröver. Detta mönster känns igen från andra studier av beteendeavvikelser. Det är alltid så att ogifta och särskilt frånskilda visar ökad frekvens av psykiska avvikelser, asocialitet, prostitution, alkoholism etc. Sammanhangen är komplexa. Bl. a. gifter sig personer med beteendeavvikelser i mindre utsträckning än andra. I den mån de gifter sig, skiljer de sig betydligt oftare än andra. 8 Huruvida äktenskapet därutöver erbjuder en särskilt skyddad miljö i detta hänseende är mera ovisst. Det kan hända att det räcker med nyssnämnda selektiva faktorer som förklaring. Om det bortses från de 4 % som kombinerat olika typer av preparat var den vanligaste missbruksgruppen sömnmedel och andra rogivande preparat med 54 %. Därnäst kom användningen av centralstimulantia med 27 %, cannabis med 3 % och opiater med 2 %. I olikhet mot alla andra redovisade material dominerade alltså i sjukhusenkäten - liksom 1966 - det klassiska missbruket av sömnmedel m. m. Denna väl etablerade missbruksform är man sedan gammalt väl förtrogen med på sjukhusen. SOU 1969: 52

Detta får inte tolkas så att denna missbruksform också skulle dominera bland sådana missbrukare som är i behov av sjukhusvård. Men det visar å andra sidan att missbruk av sömnmedel m. m. också är en viktig företeelse, som inte får glömmas bort i uppståndelsen kring cannabis och centralstimulantia. Att märka är dock att missbrukare av centralstimulantia ungefär fördubblat sin andel av patientmaterialet sedan 1966. År 1966 undersöktes inte fallens fördelning över landet. 1968 stod Stockholm för 32 % av cannabisfallen, 39 % av opiatfallen, 40 % av centralstimulantiafallen men endast för 23 % av sömnmedelsfallen (inkluderande även rogivande medel). De sistnämnda var jämnare fördelade över landet än andra missbruksformer. Denna äldre missbruksform är sedan länge etablerad också i övriga delar av landet, medan de andra missbruksformerna först drabbat Stockholm och sedan spritts över landet. Av de 38 LSD-missbrukarna hörde 2/3 hemma i Stockholm eller Göteborg. Liksom 1966 var de olika missbruksformerna vidare utpräglat åldersbetingade. Cannabis och lösningsmedel användes mest av tonåringarna och visade i högre åldrar starkt sjunkande frekvens. Missbruk av opiater var ovanligt i tonåren och visade högst frekvens i 25-29-årsåldern. Centralstimulantia användes av närmare 2/3 såväl i tonåren som upp till 30-årsåldern men var högst ovanligt efter fyllda 50 år. Sömnmedel och rogivande preparat användes sällan i tonåren men ökade sedan i frekvens vid stigande ålder tills de efter fyllda 50 år användes av ca 95 % av missbrukarna. Beträffande olika befolkningsgrupper kan det noteras att missbruk av centralstimulantia och sömnmedel m. m. visade helt skiljaktig fördelning. Vid missbruk av centralstimulantia förekom hemmafruar endast i 2 %, vid sömnmedelsmissbruk däremot i 1 4 % . Av 67 hemmafruar var inte mindre än 79 % sömnmedelsfall. Det fanns också flera fall i socialgrupp I och II av sömnmedelsmissbruk än av missbruk av centralstimulantia (23,6 % resp. 14,3 % - differens 9,3 ± 3,3 % ) . Betydligt flera studerande använde SOU 1969: 52

centralstimulantia än sömnmedel. Det senare sammanhänger naturligtvis med åldern. Olikheten i socialgruppsfördelning är emellertid intressant och visar - i likhet med åtskilliga andra förhållanden - att de olika missbruksformerna delvis är betingade av sociala faktorer. I stort sett samma olikheter mellan olika socialgrupper framkom i enkäten 1966. 1966 hade 14 % tagit medlet genom injektioner, 1968 hade denna siffra ökat till 25 %. Injektioner var som väntat vanligast i de yngre åldersgrupperna, i 40-49-årsåldern hade endast 8 % injicerat, efter fyllda 50 år endast enstaka. Inhalation var också koncentrerat till de lägre åldersgrupperna. Några fall av inhalation påträffades dock även bland 30-39-åringarna och t. o. m. bland äldre, vilket kan vara värt att notera, eftersom inhalation i regel betraktats som en utpräglad tonårsföreteelse. Att märka är slutligen att vid missbruk av sömnmedel m. m. förekom i 51 % av fallen också kontinuerligt alkoholmissbruk. Motsvarande vid missbruk av centralstimulantia var 35 %. Bland sömnmedelsmissbrukarna på sjukhus fanns alltså en ganska stor kategori som var alkoholiserad och som numera övergått till biandmissbruk med tillblandning av sedativa och andra lugnande medel till alkohol eller öl. Som sammanfattning kan sägas att sjukhuspanoramat i stort visade samma drag som vid 1966 års enkät. Ogifta och frånskilda var starkt överrepresenterade bland missbrukarna. Centralstimulantia, cannabis, inhalation och i någon mån LSD var vanligast förekommande bland de yngre åldersgrupperna, missbruk av sömnmedel m. m. däremot bland de äldre, ofta hos alkoholmissbrukare eller tillsammans med alkohol. Sömnmedelsmissbrukarna tillhörde dock oftare än missbrukarna av centralstimulantia högre socialgrupper. Antalet injicerande missbrukare hade ökat, vilket måste betraktas som en väsentlig omständighet.

Tabell 2:36. Åldersfördelningen bland personer vårdade för abusus alii vid mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker 1962—1967 (i procent). 1962

1967 Ålde

n = 272

n = 214

n = 275

n = 604

n = 770

n = 955

—19 20—24 25—29 30—34 35—39 40—49 50—59 60—

3,7 4,4 12,1 7,4 7,4 28,7 19,5 16,9 100,0

3,5 6,7 10,5 11,5 13,1 27,4 12,7 14,2

2,7 11,2 9,9 10,4 10,1 26,7 15,2 12,8

100,0

100,0

0,7 9,3 12,2 11,7 11,7 21,3 15,2 17,9 100,0

3,4 14,9 15,2 11,2 10,3 18,8 11,9 13,8 100,0

10,4 17,1 15,9 11,4 8,9 15,4 12,3 8,7 100,0

S:a

2.2.2.2 Statistiken rörande abusus alii I första betänkandet redovisades en sammanställning av alla fall som vårdats under diagnosen abusus alii på mentalsjukhus eller psykiatriska kliniker under åren 1962-1964. En förnyad sådan sammanställning för åren 1965-1967 återfinns i SOU 1969: 53, sid. 218. Diagnosen abusus alii förekom som huvuddiagnos under åren 1965-1967 hos resp. 828, 1 149 och 2 476 intagna. Om även fall med bidiagnosen abusus alii medtogs, uppgick antalet intagna under dessa år till 1 614, 2 206 samt 5 233. Den starkt ökade intagningen behöver inte uteslutande bero på en faktisk ökning av antalet drogmissbrukare. Troligen har diagnosen abusus alii kommit att sättas oftare än förr - särskilt som andra- eller tredjediagnos - på grund av den ökade uppmärksamhet som under senare år ägnats missbruk och narkomani. Då många patienter vårdats ett flertal gånger på sjukhus under denna diagnos, motsvaras antalet intagningar av ett betydligt färre antal vårdade personer. Det förtjänar påpekas att varje sjukhusvårdad missbrukspatient under ett år vårdas i medeltal 5 gånger på sjukhus för missbruk, varav detta rubricerats som huvuddiagnos 3 gånger. Alldeles oavsett att omhändertagandet på sjukhus i ett akut intoxikationsskede innebär en stor hjälp för missbrukaren, ter sig dock en så utformad vård som föga rationell från medicinsk och social synpunkt. Om man jämför med abusus alii-rapporten i det förs-

ta betänkandet, visar det sig att under åren 1962-1967 har antalet för abusus alii vårdade personer ökat oavbrutet (se tabell 2: 36). Åldersfördelningen har samtidigt förskjutits så att de yngre åldersgrupperna kommit att utgöra en allt större andel. Detta hindrar inte att samtliga åldersgrupper i absoluta tal ökat. Men medan åldersgrupperna över 40 år ungefär fördubblats har åldrarna upp till 25 år tiofaldigats och 25-40-åringarna ungefär femdubblats. Mellan 1962 och 1967 skedde samtidigt en relativ ökning av andelen förstagångsintagna från 37 % till 45%. Liksom i redovisningen av föregående abusus alii-statistik stod storstäderna för omkring hälften av alla fallen trots att deras befolkningsunderlag utgör knappa 20 % av Sveriges folkmängd. Även i denna studie visade det sig att i den yngsta åldersgruppen - under 20 år var antalet gifta överrepresenterade bland missbrukarna i jämförelse med totalpopulationen. I alla följande åldersgrupper upp till 60-årsåldern var däremot de gifta avsevärt underrepresenterade. Från 20 år och upp till 50-60-årsåldern var ogifta och framför allt förut gifta avsevärt överrepresenterade. Detta tycks visa att narkotikamissbruket - i varje fall om man utgår från ett psykiatriskt sjukhusmaterial - skulle vara särskilt vanligt bland sådana som gifter sig tidigt, som skiljer sig och som förblir ogifta, alltså bland personer vilkas beteende avviker från det SOU 1969: 52

vanliga mönstret. Detta är dock det vanliga mönstret för psykiskt sjuka över huvud taget.8 Huruvida missbrukarna bland dessa visar ännu extremare förhållanden i detta avseende än andra psykiskt sjuka kan denna undersökning alltså icke ge besked om.

2.2.2.3 Sammanfattning Både sjukhusenkäten och statistiken beträffande abusus alii visar att på sjukhus vårdade missbrukare har en annan sammansättning än vad som framgått av tidigare redovisade populationsundersökningar. Eftersom populationsstudierna främst gällt ungdomsgrupperna finns det helt naturligt flera äldre i sjukhusmaterialen. Det förekommer därför också andra missbruksformer än dem vi mött bland de unga, främst missbruk av sömnmedel och lugnande medel. Men samtidigt är det tydligt att unga missbrukare i stigande utsträckning också börjar tas in för vård, och att därför främst sjuka som använt centralstimulantia oralt eller i injektion blivit allt vanligare också på sjukhusen. Sjukhusklientelet håller alltså långsamt på att omstruktureras. Alltjämt utgör dock de äldre sömnmedelsmissbrukarna en försvarlig andel och absolut sett är de t. o. m. i långsamt stigande, ett faktum som inte får negligeras när nu de ungas narkotikabruk har blivit föremål för allmän uppmärksamhet.

2.2.3 Socialvårdspopulationen I första betänkandet redovisades en del material som belyste de problem som den ökade användningen av narkotika medfört för en del av de socialt handikappade personer som socialvården har att stödja och hjälpa. Vi har ansett det angeläget att följa upp och komplettera dessa undersökningar i olika avseenden. Framför allt har det varit viktigt att studera huruvida någon förändring av missbruksmönstret inom socialvårdspopulationerna ägt rum under de två år som förflutit sedan dessa rapporter.

SOU 1969: 52 4—914461

2.2.3.1 Socialnämndens verksamhetsområde Socialnämnden i olika kommuner torde vara det av de traditionella socialvårdsorganen som hittills minst känt av trycket från det tilltagande bruket av narkotika och andra droger bland socialt handikappade. Bland åldringar - den i viss mån »tyngsta» gruppen inom socialnämndens verksamhet - har intet speciellt försports om ökad användning av narkotiska preparat. Som framgår av föregående avsnitt är i stället sömnmedel och andra sedativa alltjämt de viktigaste missbruksmedlen bland äldre. Den ökade användningen av sådana medel - se kapitel 3 - har dock hitintills inte medfört sådana problem att det märkbart inverkat på socialnämndernas verksamhet bland äldre människor. Bland de något yngre inom den öppna socialvården samt i olika former omhändertagna har dock narkotikabruket medfört att förhållandena komplicerats i olika avseenden, i varje fall i de större kommunerna. Som exempel må nämnas att antalet hjälpsökande narkotikamissbrukare vid socialbyråerna i Stockholm ökat kraftigt under senare år. År 1965 uppgick antalet sådana ärenden vid socialbyråerna till ca 180, två år senare hade de fördubblats till i runt tal 350 fall.9 En noggrannare undersökning skulle säkerligen, förmodas det, ha givit ännu större tal. Situationen angavs i augusti 1968 som ytterst besvärande, varför antalet narkotikamissbrukare torde ha ökat ytterligare. Då sådana ärenden många gånger är långt utdragna i tiden och ställer stora krav på uppföljningen pressar de hårt på personalresurserna. Även på socialläkarexpeditionerna i Stockholm har antalet narkotikamissbrukare bland patienterna ökat markant, vilket medfört allvarliga svårigheter för socialläkarna att fullgöra sina huvuduppgifter - att delta i det förebyggande och rehabiliterande socialhjälpsarbetet. Särskilt verksamheten vid upptagningshemmet för bostadslösa kvinnor i Stockholm har blivit hårt ansträngd med anledning av det stora antal gäster med narkotikabesvär som numera vistas på hemmet. Vid specialbyrån för 49

bostadslösa män dominerar alkoholmissbruket bland klientelet, men ett icke obetydligt antal drogmissbrukare förekommer också bland dessa socialt hjälpbehövande. Det har iakttagits fall som från svårt alkoholmissbruk övergått till lika svårt drogmissbruk. Ett visst biandmissbruk förekommer sedan lång tid tillbaka bland de äldre patienterna, som ofta blandar sömnmedel eller lugnande medel i öl för att därmed fördjupa ruset. Flertalet biandmissbrukare finns inom det yngre klientelet. Här finner man ofta amfetaminmissbrukare och en del morfinister.10 Ett annat exempel kan lämnas från Malmö, där socialförvaltningen funnit att antalet missbrukare ökat mellan 1966 och 1968. Vid en inventering på socialbyråerna i april-juni 1968 visade det sig att drygt 150 narkotikamissbrukare var aktuella inom öppen vård. Ca 100 av dessa var visserligen under 21 år och berörde således i första hand barnavårdsnämnderna. Ett 50tal var dock äldre, ett 30-tal över 30 år. Vad som ökat var särskilt användningen av centralstimulantia, cannabis och LSD, medan lugnande medel, thinner och opium antingen minskade i omfattning eller var lika vanligt förekommande som tidigare. 11 De nya bestämmelserna om uppsökande verksamhet i 1 och 6 §§ socialhjälpslagen som trädde i kraft den 1 juli 1968 kommer med all sannolikhet att väsentligt vidga socialnämndernas befattning med drogmissbrukare i framtiden. Vi återkommer härtill i kapitel 12. 2.2.3.2 Nykterhetsnämndens område

verksamhets-

I vårt första betänkande refererades en inventering av antalet läkemedelsmissbrukare som socialstyrelsen låtit företa på vårdanstalterna för alkoholmissbrukare den 10 juni 1966. Det befanns att på de statliga anstalterna kunde 23 % även betecknas som läkemedelsmissbrukare, på de erkända anstalterna 16 % och på de enskilda anstalterna II %. Det missbruk som förekom var inte sällan av grov karaktär särskilt på de stat-

liga anstalterna. Någon förnyad inventering av detta slag har ej bedömts vara nödvändig. Senare uppgifter har väl bestyrkt att drogmissbruket utgör ett stigande problem inom sluten vård av alkoholmissbrukare. Enligt en mycket approximativ uppskattning av nykterhetsnämnden i Stockholm redovisad 1968 kan mellan 5 och 10 % av patienterna vid nämndens slutna vårdinstitutioner sägas vara drogmissbrukare. Sådant missbruk hade tidigare endast kunnat konstateras i begränsad eller sporadisk omfattning. Det torde ha börjat på allvar för ca 3-4 år sedan. Förmodligen har dessa andra missbruksmedel i många fall delvis kommit att användas som substitut för alkohol. Det händer numera att medlen smugglas in med bl. a. avvikningar från de erkända anstalterna och förtida utskrivningar från de enskilda anstalterna till följd. Drogmissbruket säges därför ha medfört en hård belastning på de slutna anstalterna, vilka inte är inrättade för sådana patienter. Som en allvarlig komplikation har särskilt betraktats risken för att andra patienter dras med i missbruket. Även förhållandena inom den öppna nykterhetsvården har förvärrats genom det tilltagande missbruket av narkotika. Den 1 mars 1966 lät nykterhetsnämnden i Stockholm företa en enkät om läget gällande de alkoholmissbrukare som då var aktuella hos nämnden för undersökning, övervakning eller annan vårdform, sammanlagt 5 511 personer. I de inkomna svaren redovisades, konstaterat narkotikamissbruk i 181 fall samt 70 misstänkta fall, motsvarande 3,3 % resp. 1,3 %. Ca 2/s av dessa var under 40 år. Dessa frekvenstal är visserligen inte särskilt höga, men enligt nykterhetsnämnden har narkotikabruket bland alkoholmissbrukarna tilltagit ytterligare de följande två åren, speciellt inom det yngre klientelet.10 Av intresse i detta sammanhang är att även den medicinska vården av alkoholmissbrukare mångenstädes tvingats att också ta itu med missbruk av narkotika. Vid Mariapolikliniken i Stockholm inrättades i september 1966 en särskild ungdomsavdelning. Denna avdelning skulle ta emot alkoSOU 1969: 52

holpåverkade ungdomar för avgiftning-akutvård och ungdomar med alkoholproblem för poliklinisk behandling. Det visade sig snart att missbruket i många fall omfattade såväl alkohol som narkotika (växelbruk eller i vissa fall biandmissbruk). Narkotikaproblemet kom snart att ta en allt större del av resurserna i anspråk, och 1967 rubricerades av de nyinskrivna patienterna 774 som alkoholmissbrukare, 379 som narkotikamissbrukare och 21 som sniffare (se närmare rapporten från Mariapoliklinikens ungdomsavdelning, SOU 1969:53 sid. 485. År 1968 besöktes polikliniken av 2 199 narkotikamissbrukare (återbesöken medräknade). Det torde vara en allmän erfarenhet inom den medicinska nykterhetsvården att narkotikamissbruk på detta sätt kommit att utgöra en allt markantare och besvärligare komplikation till alkoholmissbruket särskilt bland yngre. 2.2.3.3 Barnavårdsnämndens område

verksamhets-

I det första betänkandet redovisades vissa uppgifter från barnavårdsnämnderna i Stockholm och Göteborg samt från ungdomsvårdsskolorna som belyste utvecklingen av narkotikamissbruket. Materialet har nu kompletterats och följts upp på olika sätt. Våren 1968 tillställde kommittén vissa barnavårdsnämnder en skrivelse med begäran om uppgifter rörande bl. a. omfattningen och förändringarna av bruket av narkotika bland barn och ungdom. Enkäten tillställdes dels de större städerna, dels några städer om vilka uppgifter om förekomst av narkotikaproblem förelåg. Svar inkom från 18 städer. Vad omfattningen av narkotikabruket beträffar, förelåg betydande skillnader mellan de olika städerna. Från Stockholm rapporterades stark uppgång. 12 Enligt kompletterande uppgifter direkt från barnavårdsnämnden i Stockholm har utvecklingen gestaltat sig enligt tabell 2: 37. Stegringen synes fortsätta ytterligare. Första halvåret 1967 förekom sålunda 180, första halvåret 1968 262 fall. Under året SOU 1969: 52

Tabell 2: 37. Antalet nyanmälda narkotikamissbrukare vid barnavårdsnämnden i Stockholm 1964—1969.

År

Antal nyanmälda missbrukare

1964 1965 1966 1967 1968

40 69 137 432 536

1969 t.o.m. 31/10

1968 har som synes skett en ytterligare uppgång av antalet ärenden av detta slag. Den ökning som i det första betänkandet blott kunde följas t. o. m. tredje kvartalet 1966 accentuerades således därefter mycket starkt. I enkäten uppgav Göteborg att antalet missbrukare stadigt ökade, medan Malmö rapporterade någon ökning. I Karlstad förekom 8 fall 1966 och 46 fall 1967. I Visby hade »under senaste året skett en väsentlig ökning». Även flertalet av övriga tillfrågade städer rapporterade ökning, men absolut sett rörde det sig om tämligen få fall. Av norrlandsstäderna redovisade dock Kiruna intet fall, Luleå och Umeå endast vardera två. Av dessa fyra fall hade tre missbrukat narkotika i Stockholm och den fjärde på ungdomsvårdsskola. Sundsvall och Östersund, som besvarade enkäten under oktober/november 1968, rapporterade dels »en betydande ökning av missbrukare i åldern 15-19 år» (Sundsvall), dels ett utbrett läkemedelsmissbruk, som dock hittills inte givit så mycket besvär för barnavårdsnämnden (Östersund). Ökningen var genomgående störst i de yngre åldersgrupperna. Det skedde också en förskjutning från cannabis till centralstimulantia. Flertalet nämnder var ense om att missbrukarna i stor utsträckning utgjordes av ungdomar med varierande symtom på sociala och emotionella anpassningsstörningar som kriminalitet eller annan asocialitet, prostitution, langning, skolsvårigheter, arbetsoförmåga m. m. I flertalet fall hade förelegat även andra indikationer för ingripande än narkotikamissbruk. I Malmö angavs t. ex. att 20 % av de aktuella ungdomarna enbart företett narkotikamissbruk, 51

80 % även andra beteenderubbningar. Etttt markant undantag utgjorde Ronneby, varifrån barnavårdsnämnden uppgav att be-:träffande 20-talet ungdomar inblandade i en »narkotikaliga» asocialitet av annat slagg endast förekommit i ett fall och då efter att:t missbruket gått så långt att vederbörandee behövt vård på sjukhus. Trots det ökade narkotikamissbruket varr dock de alkoholmissbrukande ungdomarnaa alltjämt flera. I Stockholm rapporteradess t. ex. 1967 1 103 alkoholmissbrukande ochi 432 narkotikamissbrukande ungdomar, i Jönköping 104 resp. 15, i Karlstad 152 resp. 46. En förskjutning av proportionerna mellan alkohol- resp. narkotikamissbruk ärr dock helt klar. Den vanliga tendensen är eni klar ökning av narkotikafallen i förhållande; till alkoholfallen. I Stockholm redovisadess följande stigande andel av antalet narkotikafall bland missbruksärendena:

Tabell 2: 38. Procentuell andel narkotikafall1 bland samtliga missbruksärenden År

Pojkar

Flickor

Summa

1965 1966 1967

3 5 23

23 31 49

5 9 27

I Karlstad redovisades 1966 8 narkotikaärenden mot 110 alkoholärenden, första halvåret 1968 däremot 17 narkotika- och 54 alkoholärenden. I Ronneby uppgavs att det var narkotikafallen som svarade för den stora stegringen. I Västerås ökade båda grupperna missbrukare, men narkotikamissbrukarna mest. Däremot framkom inga iakttagelser om individuell övergång från alkohol till narkotika. På vissa håll rapporterades ökat biandmissbruk. Det stigande antalet narkotikafall medförde också ökad användning av tvångsåtgärder. I Stockholm har omhändertaganden för samhällsvård och placeringar på ungdomsvårdsskola ökat under senare år. På samma sätt ökar också trycket på barna52

vårdsnämndernas olika organ. I Stockholm har ungdomshemmen en särskild rådgivningscentral. Missbruksfrekvensen hos de på ungdomshemmen intagna ungdomarna har ökat oavbrutet. Huruvida detta i viss utsträckning sammanhänger med att unga narkotikamissbrukare i ökad utsträckning placeras just på ungdomshem låter sig dock ej avgöra. Även hos barnavårdsnämndens socialläkarcentral har antalet narkotikafall tilltagit. Den s. k. utesektionen med dess fältverksamhet av uppsökande karaktär har också haft en stark känning av det narkotikaproblem som alltjämt tenderar att öka. Några avmattningstendenser i denna ökade trend har inte kunnat iakttagas. Anmärkningsvärt nog har däremot de fem öppna rådgivningscentralerna inom den psykiska barna- och ungdomsvården icke redovisat någon ökning av frekvensen narkotikafall, som för övrigt alltid varit relativt låg vid denna vårdform. De ungdomar som behandlas inom den psykiska barna- och ungdomsvården har alltid varit starkt selekterade. Att barnavårdsnämnderna också har att göra med ett svårt klientel framgår av nedanstående tabell över de narkotiska medel som använts av ungdomar vilkas ärende handlagts vid barnavårdsnämnden i Stockholm: Tabell 2: 39. Missbruksmedlen bland narkotikamissbrukande ungdomar anmälda till barnavårdsnämnden i Stockholm april-december 1967. Medel

Antal fall i procent n=244

Cannabis Centralstimulantia Opium LSD Morfin Ej känt

50,4 71,3 4,1 4,5 0,4 5,3

Som synes hade nära 3 / 4 använt centralstimulantia och 9 % opium, morfin eller LSD, vilket som framgår av det föregående vida överstiger alla kända frekvenstal inom de normala ungdomspopulationerna. 12 I en annan statistik från Stockholm avseende ungdomar som under tiden 1/7 1965-1/7 SOU 1969: 52

1966 tagits i behandling för narkotikamissbruk i Stockholm (vid kliniker, polikliniker, ungdomshem, barnavårdsnämnd, hos socialläkare m. m., sammanlagt 169 fall) erhölls ännu mera uppseendeväckande data beträffande missbruksmönstret. Inte mindre än 94 % av pojkarna och 77 % av flickorna hade sålunda injicerat narkotika. I materialet fanns något flera pojkar än flickor. Av pojkarna hade ingen börjat före 15-årsåldern, de flesta i åldern 18-19 år, medan bland flickorna påträffades även 14-åringar, och 16-17-åringarna visade den högsta frekvensen. 13 Ungdomsvårdsskolorna förtjänar en särskild framställning. I vårt första betänkande redovisades ett par enkäter från socialstyrelsen om läkemedelsbruket bland ungdomsvårdsskoleeleverna i juni 1965 resp. 1966. Det kunde iakttagas en tydlig ökning mellan dessa båda tidpunkter. I juni 1966 var 6,1 % av pojkarna och 23,0 % av flickorna vid ungdomsvårdsskolorna läkemedelsmissbrukare. Den olika frekvensen bland pojkar och flickor förklarades med selektiva faktorer samt skillnader i intagningsindikationer mellan pojkar och flickor. Sedan denna undersökning företogs har drogmissbruket bland ungdomsvårdsskoleeleverna ökat så starkt att vissa ungdomsvårdsskolor avdelats företrädesvis för missbrukare (främst Råby och Ryagården). Även på andra ungdomsvårdsskolor utgör dock narkotikamissbruk bland de intagna ett svårt problem. För att få en uppfattning om storleksordningen har ledamoten i kommitténs preventionsgrupp Dick Blomberg, som är rektor vid Lövsta ungdomsvårdsskola, studerat läget på narkotikafronten vid fem från narkotikasynpunkt inte specialiserade ungdomsvårdsskolor. Rapporten har intagits i SOU 1969: 53, sid. 229. Materialet omfattar 121 intervjuer med intagna elever i april-maj 1968. Permitterade, avvikna, häktade eller sjukhusplacerade under intervjuperioden har inte kommit med; dessa fall kan misstänkas vara något mera belastade än genomsnittet i fråga om narkotikamissbruk, varför rapporten torde ge en något för ljus bild av läget. EnSOU 1969: 52

dast 5 elever vägrade att deltaga. Sammanlagt befanns att 72 % rökt cannabis, 46 % använt centralstimulantia oralt (knaprat) och 33 % vid något tillfälle injicerat centralstimulantia. Endast var fjärde elev hade varken rökt cannabis eller använt centralstimulantia. Flertalet hade prövat mer än en missbruksform. Det vanligaste utvecklingsförloppet hade varit debut med cannabis, övergång till oralt missbruk, ofta jämsides med cannabis under en tid, och därefter intravenöst missbruk. Cannabisdebutanterna brukade övergå till oralt missbruk av centralstimulantia efter i genomsnitt 6 månader, och sedan brukade det dröja i genomsnitt ytterligare 7 månader innan man började injicera. Konsumtionsfrekvensen växlade starkt. För ungefär V3 förelåg endast ett fåtal missbrukstillfällen (upp till 5), ungefär lika vid de olika missbruksformerna. Åtskilliga kunde dock betecknas som storförbrukare med över 100 missbrukstillfällen (cannabis i 3 5 % , centralstimulantia oralt i 1 6 % , intravenöst i 38 % ) . Även denna undersökning från för narkotikamissbrukare icke specialinrättade ungdomsvårdsskolor visade alltså mycket klart narkotikabrukets numera dominerande roll inom denna del av ungdomsvården. Huvudparten av de intagna hade prövat narkotika i en eller annan form. För en del rörde det sig om mer tillfälligt bruk och i liten omfattning, medan andra utbildat ett klart beroende. De elever som blivit starkt beroende av en missbruksform visade dessutom en klar tendens att relativt snabbt övergå till svårare missbruksformer. 2.2.3.4 Sammanfattning Genomgång av olika rapporter rörande narkotikaläget på socialvårdsfronten visar mycket klart att belastningen på ett flertal åtgärdsområden ökat markant sedan föregående betänkande sammanställdes. Delvis beror detta förmodligen på att myndigheter och allmänhet blivit mer uppmärksamma på problemet. Vidare har spridningen av cannabis fortsatt. Det är även möjligt att miss-

Tabell 2:40. Intravenöst medicinmissbruk bland svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall barnavårdslagen) och införda till de centrala arrestavdelningarna i Stockholm andra kvartalet 1965—1968 (enl. Bejerot14). män

kvinnor

År

antal undersökta

därav med stickmärken i procent

antal undersökta

därav med stickmärken i procent

1965 1966 1967 1968

824 1 004 1 401 1 303

19,2 23,5 36,1 39,0

127 138 225 195

33,9 36,2 53,8 64,1

bruket av centralstimulantia såväl oralt som intravenöst stigit bland de grupper som de olika socialvårdsorganen har att ta befattning med. Särskilt bland hemlösa har alkoholmissbruket i stigande utsträckning kombinerats med drogmissbruk. Vården av alkoholmissbrukare måste likaledes i allt högre grad ägna sig också åt drogproblemen såväl inom anstalterna som inom den öppna vården. Inom barnavårdsnämnderna landet runt rapporteras, med vissa undantag, allt större svårigheter. I det svårast drabbade Stockholm började uppgången av antalet narkotikafall accentueras särskilt hösten 1966. Flertalet organ som handlägger ungdomsärenden har fått känningar därav. Inom ungdomsvårdsskolorna synes flertalet ungdomar numera ha erfarenhet av narkotiska medel, i stor utsträckning centralstimulantia. Trots att de svåraste fallen koncentreras till särskilda skolor finns det åtskilliga höggradiga missbrukare också på andra ungdomsvårdsskolor, en del alldeles tydligt beroende av sitt missbruk. Hos en del föreligger en klar tendens att övergå till allt svårare missbruksformer.

2.2.4 De s. k. asociala I det första betänkandet publicerades dels en summarisk redogörelse för socialläkare N. Bejerots stickmärkesundersökningar av arrestanter i Stockholm, dels en enkät till landets polisdistrikt rörande påträffade fall av läkemedelsmissbruk eller olagligt förfarande med läkemedel. Bejerots undersökning har sedermera fortsatt och i förelig-

gande betänkande skall därför refereras en ny delrapport som visar utvecklingen under fyra år. Samtidigt har företagits en ny enkät till polisdistrikten, som särskilt belyser förändringen av missbruksmönstret ute i landet under ett tvåårsintervall. Även de rapporter om narkotikamissbruket inom kriminalvården som redovisades i det första betänkandet har följts upp av nya studier. 2.2.4.1 Stickmärkesundersökningen restanter

av ar-

Denna undersökning presenterades utförligt i första betänkandet. Beträffande tillvägagångssätt och metodik i övrigt hänvisas därför dit. I en rapport i Läkartidningen i början av detta år har Bejerot redovisat erfarenheterna när undersökningen nu kommit in på sitt fjärde år. Dittills hade omkring 30 000 arresterade undersökts beträffande förekomsten av injektionsmärken på armarna. Då en betydande del av klientelet återkommer omfattade besiktningarna totalt cirka 10 000 individer, varav en tredjedel företett objektiva tecken på intravenöst missbruk. Det gällde inte endast missbruk av centralstimulantia, i stigande utsträckning användes även barbiturater och andra psykofarmaka intravenöst av detta klientel. En sammanställning av förekomsten av stickmärken bland de arresterade andra kvartalet under åren 1965-1968 lämnas i tabell 2: 40. 14 Som synes var kvinnorna som väntat betydligt färre bland arrestanterna än männen. Att märka är emellertid att det bland de arresterade kvinnorna hela tiden funSOU 1969: 52

nits betydligt flera missbrukare med iakt- Detta kan vara ett tecken på att spridningstagbara stickmärken än bland männen. De takten håller på att avta beträffande bruket gripna kvinnorna har alltså i betydligt högre av narkotika bland asociala grupper. Det grad än männen ägnat sig åt intravenöst kan också vara ett mättningsfenomen. Det missbruk. Eftersom asociala kvinnor utgör finns naturligtvis en grupp som saknar fören betydligt extremare selektion i samhället utsättningar för att bli drogmissbrukare, och än de långt flera asociala männen är detta när kurvan över missbrukets utbredning nått inte särskilt överraskande. Bejerot påpekar en viss nivå stiger den därför inte vidare. att det är välkänt från utländska undersök- Figur 2: 5 och 6 tyder också på att ökningen ningar att narkomaniserade kvinnor löper varit måttligast i åldrar med särskilt hög väsentligt lägre risk än narkomaniserade missbruksfrekvens även tidigare. Den näsmän att hamna hos polisen. Dessa kvinnor tan oavbrutna breddningen i åldersgrupperförsörjer sig i stort sett på prostitution eller na är en mycket viktig iakttagelse. 1965 var åldersdistributionen ganska snäv, mer eller mindre långvarig samvaro med kriminellt aktiva män. Narkomaniserade och det var ovanligt med missbruk i åldrarkvinnor kommer därför ofta till polisen på na under 20 år och över 40 år. Den följanett senare stadium i sin missbrukskarriär de ökningen har gällt alla åldrar men varit och är därför också i regel psykiskt och so- högst just bland yngre och äldre, där man cialt mera nedgångna vid omhändertagan- kunnat notera en tiodubbling sedan 1965. Först 1968 kunde registreras en viss nedgång det än männen. En annan viktig omständighet är den oav- av denna missbruksform bland personer brutna ökningen av andelen intravenösa över 40 år. Bejerot förmodar att anledningdrogmissbrukare bland de arresterade så- en till denna nedgång kan vara att en del väl bland männen som kvinnorna. Detta gamla alkoholister, som prövade de nya framgår såväl av översiktsdiagrammet i fi- missbruksformerna under inflytande av den stora publiciteten kring centralstimulantia, gur 2: 3 som av åldersdiagrammet i figur nu återgått till sin ursprungliga missbruks2: 4. Under dessa få observationsår har anform. delen nästan fördubblats, och eftersom anMedan antalet utlänningar var ytterst få talet arresterade också ökat (med undantag för 1968) utgör ökningen i absoluta tal unge- bland de intravenösa missbrukarna under fär en tredubbling. Man kan naturligtvis stickmärkesundersökningens första år (jfr fråga om denna stegring kan sammanhänga SOU 1967: 25), har de nu blivit något vanmed ökad tendens hos polisen att ingripa ligare. Andra kvartalet 1968 diagnostiserasärskilt mot narkotikamissbrukare. Det finns des 22 utlänningar, alltså endast drygt 1 %, intet speciellt som talar härför. Under obser- som missbrukare av intravenös typ. vationstiden erhöll polisen ingen nämnvärd resursökning för att ta itu med narkotika- 2.2.4.2 Enkäten till polisdistrikten frågan, inte heller företogs någon omdisponering av tillgängliga resurser med hänsyn Den enkät till landets polisdistrikt som föredärtill. Ökningen är också så betydande att togs 1-30 juni 1966 och refererades i det den knappast till någon väsentlig del kan första betänkandet upprepades för samma tidsperiod 1968. Den ingår i SOU 1969: 53, tillskrivas sådana omständigheter. Av intresse är att stegringstakten förefal- sid. 247, till vilken kan hänvisas för alla deler ha varit något lägre mellan 1967 och taljer. Framställningen i det följande tar 1968 än tidigare. Det absoluta antalet fall framför allt fasta på de avvikelser i missvar i stort sett oförändrat (fig. 2: 4), vilket bruksbilden som synes ha ägt rum mellan 1966 och 1968. dock kan bero på att något färre personer Först bör dock understrykas att uppgifter infördes till arrestlokalerna 1968 än 1967. Men även den procentuella ökningen visade från polisdistrikten är en ganska bristfällig en avmattning, särskilt tydligt för männen. källa om man vill ha en tillförlitlig bild av SOU 1969: 52

56 KM

KM

KM

1967 1968

KM

Fig. 2:3. Diagnostiserade fall av intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965-68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall barnavårdslagen); män och kvinnor, totalantal och procentuell andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969. SOU 1969:52

Fig. 2:4. Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965— 68, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall barnavårdslagen); missbrukarnas procentuella andel av samtliga undersökta i olika åldersgrupper respektive undersökningsår. N. Bejerot, Läkartidningen 66:784, 1969. SOU 1969: 52

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

%

70 ALDER 60 -

,30-34 „.-">0-24 -TOT

1965 58

1968 Fig. 2:5. Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965-1968, manliga svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall barnavårdslagen); missbrukarnas procentuella andel av samtliga undersökta i respektive åldersgrupp under observationsperioden. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969. SOU 1969: 52

KVINNOR

MAN 100

wmr

100 Fig. 2:6. Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens arrestanter andra kvartalet 1965-68, svenska medborgare gripna enligt brottsbalken (i vissa fall barnavårdslagen), män och kvinnor, missbrukarnas totalantal i olika åldersgrupper och deras procentuella andel av samtliga undersökta. N. Bejerot, Läkartidningen 66:785, 1969. SOU 1969: 52

missbruksbilden över hela landet. För det ständiga uppgifter, för sen redovisning samt första är de lämnade uppgifterna beroende några självmord eller självmordsförsök. Om på vilka regler som gäller för polisens ingri- även dessa fall skulle ha medtagits, skulle pande. Som exempel må erinras om att in- ökningen av antalet fall från 1966 ha uppnehav av cannabis eller centralstimulantia gått till 33 %. Att märka är dock att varär olagligt och möjliggör ingripande. Inne- ken 1966 eller 1968 preciserades vilka av hav av sedativa eller lösningsmedel är där- rapporterade fall som polisen fått att göra emot icke olagligt och kan inte isolerat mo- med första gången i samband med narkotivera ingripande från polisens sida. tikamissbruk. Hur stor frekvensen av såFör det andra måste svårhetsgraden ockdana »nya fall» varit är alltså icke känt, så spela en betydande roll. Medel som lätt inte heller om det skett någon stegring av leder till svårt missbruk med allvarliga so- det slaget. Det framgår också av de inledciala konsekvenser måste komma att bli ningsvis framförda reservationerna att man överrepresenterade i jämförelse med medel bör vara försiktig med att tillskriva föränddär missbruket mindre ofta medför sociala ringen av antalet fall för stor betydelse. komplikationer. Av samtliga anmälda fall var 5,5 % utFör det tredje måste polisens resurser och länningar, ungefär en fördubbling sedan praxis också spela en viss roll för intensite1966 (2,7 % ) . Somliga av dessa torde vara ten i dess ingripande. Mellan de båda un- tillfälligt hitresta. Som ovan påpekats utgör dersökningstidpunkterna torde visserligen utlänningarna i Bejerots material trots en polisen knappast ha tillförts markant mera viss ökning alltjämt en synnerligen blygsam personal eller ökade resurser i övrigt. Under del. den nu pågående polisaktionen har emellerAnmärkningsvärt är att andelen kvinnor tid polispersonalen och de allmänna resur- minskat från 28 % 1966 till 17 % 1968. serna på detta område förstärkts väsentligt, Det är en betydande förändring. I själva vilket kan komma att påverka kommande verket har antalet kvinnor t. o. m. minskat statistik av detta slag. absolut från 144 år 1966 till 111 år 1968, För det fjärde är naturligtvis polisarbetet d. v. s. en nedgång med 23 %. Männen därinte helt oberoende av den allmänna opinio- emot ökade samtidigt med nära 50 %. Detta nen, massmedia o. dyl. Polisen aktiveras in- synes stå i motsättning till Bejerots iakttaför sådana brottsliga beteenden som står i gelser rörande stickmärkesklientelet. Så är centrum för den allmänna debatten. Både emellertid ej förhållandet. Polisenkäten avvid undersökningstillfällena 1966 och 1968 ser hela landet och omfattar även andra pågick dock en livlig debatt om dessa frå- missbruksformer - t. ex. cannabis och lösgor. Det är svårt att veta huruvida inrikt- ningsmedel - medan Bejerots undersökning ningen av den förda debatten kunnat påver- endast omfattar intravenöst missbruk i Stockka polisens aktivitet och om det medfört holm. några skillnader mellan 1966 och 1968. Även ålderssammansättningen hade ändInledningsvis kan noteras en ökning av rats inte oväsentligt, som framgår av nedanantalet fall från 510 till 658, d. v. s. med stående tablå över den procentuella fördel29 %. I bilagan redovisas 19 fall av miss- ningen av missbruksfallen på olika åldersbruk som ej medtagits på grund av ofull- grupper:

Tabell 2: 41. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968 delning i procent.

Åldersför-

Juni månad år

Antal fall

—14

15—19

20—24

25—29

30—34

35—39

40—

1966 1968

510 658

1,5 6,7

17,1 33,1

26,3 22,0

16,9 13,8

8,8 6,8

9,6 4,6

19,8 12,6

60 SOU 1969: 22

I 1966 års material var alltså 19 % av fallen under 20 år, 1968 däremot 40 %. Det är en ganska kraftig förskjutning, som inte heller kan vara en tillfällighet (differens 21,1 ± 2 , 5 % ) . I själva verket hade ungdomsgruppen under 20 år nästan tredubblats. Samtidigt hade antalet personer fyllda 35 år eller mera nedgått med nära XU. Vad fördelningen över landet beträffar finner man att Stockholms andel minskat väsentligt. 1966 stod Stockholm för 50 % av fallen, 1968 för endast 2 7 % . Antalet stockholmsfall hade t. o. m. nedgått från 253 fall till 180, vilket onekligen överraskar. I Stockholm var bl. a. antalet ungdomar under 20 år anmärkningsvärt lågt, 23 %, mot 51 % i Göteborg och 46 % i övriga delar av landet. Att spridningen ökat i övriga delar av landet är däremot inte överraskande. Bland distrikt med ökad frekvens märktes Göteborg, Södermanlands län, Malmöhus län, Örebro län och Västerbottens län, medan t. ex. Jönköpings län visade lägre fre-

kvens än tidigare. Ungefär hälften tillhörde socialgrupp III. De studerande utgjorde 29 %, vilket var betydligt mer än 1966; direkta jämförelser mellan de båda undersökningarna kan dock icke ske i denna del av tekniska skäl. Om man bortser från de studerande, avvek fördelningen på olika socialgrupper inte särskilt markant från den som kunde väntas med hänsyn till fördelningen i hela samhället. Civilståndsfördelningen hade undergått endast smärre förskjutningar sedan 1966. En viss tendens till färre gifta och något flera ogifta kan dock påvisas. 1966 var t. ex. 66 % ogifta, 1968 76 %. Detta torde sammanhänga med den ökade proportionen ungdomar i 1968 års material. Missbruksbilden har också i övrigt undergått vissa förändringar under de två åren. Fördelningen av olika missbruksmedel tedde sig på följande sätt:

Tabell 2: 42. Drogmissbrukare enligt enkät till landets polisdistrikt juni 1966 och 1968. Missbruksmedel i procent.

CS

Sedativa m.fl.

Lösn.

Andra medel, okänt

45,1 43,0

28,9 25,7

13,8 21,9

21,9 1,4

Därav i procent

Juni månad år

Antal fall

Cannabis

LSD

Opiater

1966 1968

508 658

5,5 26,1

1,5

4,9 3,3

Den höga frekvens »andra medel» resp. »okänt» år 1966 minskar tyvärr jämförbarheten något. Icke desto mindre är det tydligt att det mest markanta är den påtagliga ökningen cannabisbrukare bland de kategorier som polisen tagit befattning med. De ökade från 5,5 % år 1966 till 26 % 1968. Detta kan bero på två saker. För det första visar alla uppgifter (se t. ex. skolundersökningarna ovan) att det skedde en snabb ökning i bruket av cannabis särskilt hösten 1966 efter att den första polisenkäten genomförts. För det andra är det sannolikt att det ökade cannabisbruket också fäst polisens uppmärksamhet vid cannabisinnehavarna på ett annat sätt än tidigare, så att man fått anledning skärpa åtgärderna mot SOU 1969: 52

denna missbruksform. Att märka är att i Stockholm var ökningen av cannabisfallen inte lika markant som inom landet i övrigt ( 1 9 % mot 2 9 % ) . Av intresse är vidare att medan det inte alls förekom några LSD-fall 1966 hade 1968 1,5 % av de gripna använt LSD. Fallen avseende lösningsmedel hade också ökat i frekvens. Detta berodde på lokala anhopningar av fall i några få län (t. ex. Värmlands län). Redan i första betänkandet påpekades att sniffning plötsligt brukar förekomma här och var och sedan försvinna igen nästan lika snabbt. Övriga missbruksmedel visade ungefär oförändrad frekvens. Den procentuella nedgången av centralstimulantia motsvarades av en absolut upp61

Tabell 2:43. Sambandet mellan vanemässighet och intagningssätt vid missbruk av centralstimulantia. därav i procent Intagningssätt

År

Antal fall

Tillfälligt

Vanemässigt

Uppgift saknas

Injektion

1966 1968 1966 1968

150 146 34 28

11 25 38 61

84 69 47 28

5 6 15 11

Ej injektion

gång av antalet fall från 229 till 285. Att märka är dock att i Stockholm hade antalet centralstimulantiafall nedgått från 172 till 137. Även sömnmedel och lugnande medel visade en absolut uppgång från 147 till 169 fall, vilket är värt att notera; denna grupp av medel har i viss mån kommit i bakgrunden i den upprörda diskussionen kring centralstimulantia och cannabis. Som torde framgå av kapitel 3 gäller det även här ett missbruk med allvarliga konsekvenser. Som väntat användes dessa medel mest vid något högre ålder. Andelen sömnmedel och rogivande medel ökade kontinuerligt åldersgrupp för åldersgrupp och stod bland dem som fyllt 40 år för nära 2/s av använda missbruksmedel. I 43 % av fallen användes dessa lugnande medel i samband med kontinuerligt alkoholmissbruk. Centralstimulantias andel ökade till 25-29-årsåldern och minskade sedan. Liknande tendens kunde påvisas i 1966 års material. Eftersom användingen av centralstimulantia är jämförelsevis ny, kan denna fördelning komma att ändras. Kanske missbrukare av centralstimulantia växer sig äldre utan att fördenskull upphöra med missbruket. Det kan dock även hända att benägenheten för missbruk tar sig olika former i olika åldrar. Cannabis var dominerande i tonåren med medianåldern vid 18 år. Lösningsmedlen användes ännu tidigare, 29 % av sniffarna var under 15 år och 61 % mellan 15 och 19 år. Antalet injicerande är av speciellt intresse. Cirka 35 % hade injicerat, vilket procentuellt var något färre än 1966, men absolut innebar en lätt ökning av antalet. Över 80 % av dem som brukat centralsti62

mulantia hade använt injektioner och även flertalet av dem som använt opium, ett par av sömnmedelsmissbrukarna och - överraskande nog - ett par av dem som använt lösningsmedel. Liksom i 1966 års undersökning befanns antalet injicerande stiga oavbrutet till åldersgruppen 25-29 år då -1$ hade injicerat, varefter frekvensen av sådana missbrukare åter avtog. I SOU 1969: 53 redovisas uppgifter om sambandet mellan vanemässighet och injektionsmissbruk, som är av betydande intresse och bör diskuteras även här. Som synes (tabell 2: 43) var vanemässigt bruk betydligt vanligare bland dem som injicerade än bland »knaprarna». Att övergå till injektion utgör därför ett på flera sätt mera avancerat stadium i missbrukarkarriären. Ytterligare informationer om den förändrade narkotikamarknaden kan erhållas genom sammanställningar rörande tullens och polisens ingripanden på området. Uppgifter härom kan återfinnas i kapitel 9 sid. 260 ff. Som synes har skett en oavbruten ökning av beslag och ingripanden av olika slag under redovisningsåren 1965-68. 2.2.4.3 Åklagare och domstolar Juris kandidaterna H. Enroth och C. Måhl har gjort en sammanställning av åtalsprövningar i anledning av narkotikabrott begångna under år 1967 av ungdomar i 15-18 års ålder (SOU 1969:53 sid. 511). Undersökningen, som avsåg samtliga åtalsprövningar rörande brott som begåtts av ungdomar i denna ålder i landet, omfattade 208 personer och 217 åtalsprövningar. Omkring SOU 1969: 52

Vs av alla dessa åtalsprövningar gällde Stockholms stad och län och nära hälften storstadsområden (Stockholms stad och län, Göteborg och Malmö). I övrigt var spridningen rätt ojämn. Tämligen höga procenttal för vissa län berodde på avslöjade gäng. Under observationsåret skedde en markant stegring av antalet åtalsprövningar. Första halvåret förekom 88 prövningar, andra halvåret 129. Ökningen gällde framför allt storstäderna, i övrigt var mönstret oregelbundet. Av samtliga fall gällde 12 % kvinnor. Kvinnorna var yngre än männen, nära hälften endast 15 år, medan nära hälften av männen hade fyllt 17 år. 4/s av kvinnorna hade gripits i storstadsområdena, medan något över hälften av männen gripits i andra län. Att märka är att 7 % av åtalsprövningarna gällde utländska medborgare, vilket är betydligt flera än i stickmärkesundersökningen och polisenkäten. Anledningen härtill är oklar. Flertalet av de gripna som var föremål för åtalsprövning hade endast använt narkotika en kortare tid, enstaka längre tid, längst upp till fyra år. Då cannabis varit det mest använda preparatet både vid debuten (82 %) och vid fortsatt användning (87 % ) , måste narkotikadebuten delvis sättas i samband med uppblossandet av cannabisbruket 1966, vilket inte har möjliggjort någon längre brukningstid. 7 % hade debuterat med centralstimulantia, som sedan använts av cirka 20 %. Opiater hade i fortsättningen använts av 8 %, LSD av 3 %. Att märka är - som framgått också av ovan refererade undersökningar - att det varit vanligare med användning av centralstimulantia och med intravenöst bruk bland flickorna än bland pojkarna, trots att de förra varit yngre än de senare. Cirka hälften av de i materialet ingående personerna hade injicerat narkotika. En undersökning av domstolarnas verksamhet redovisas på annan plats i betänkandet (se sid. 274). Antalet för narkotikabrott dömda individer uppgick 1954 till 6 i hela landet. 1960 hade antalet stigit till 102, 1964 till 236 och 1967 till 540. År 1968 SOU 1969: 52

dömdes inte mindre än 1 427 för narkotikabrott. De första åren dominerade Stockholm helt. Först 1964 förekom narkotikabrott i nämnvärd utsträckning på andra håll i landet, och 1968 fälldes endast omkring 30 % av domarna i narkotikamål i Stockholm. I början gällde det oftast befattning med centralstimulantia, medan från 1964 cannabismålen började bli alit talrikare, för att år 1968 komma i jämbredd med mål gällande centralstimulantia. De som tagit befattning med cannabispreparat tillhörde en yngre åldersgrupp än övriga narkotikabrukare. 15 2.2.4.4 Kriminalvården År 1966 begärde narkomanvårdskommittén uppgifter från kriminalvårdsstyrelsen rörande antalet missbrukare inom kriminalvårdsklientelet. Den inventering, som då genomfördes, avsåg förhållandena den 1 augusti 1966, baserades på anteckningar i behandlingsjournaler och eljest kända förhållanden och gällde såväl anstaltsklientelet som frivårdsklientelet (se sid. 73-75 i kommitténs första betänkande). På initiativ av narkomanvårdskommittén upprepades denna inventering den 1 augusti 1968, d. v. s. samma dag två år senare (se SOU 1969: 53 sid. 259 ff). Förekomsten av känt missbruk inom anstaltsklientelet framgår av tabell 2: 44. Där har även medtagits uppgifter från inventeringen 1966. (Jfr sid. 367 ff.) År 1966 redovisades 462 drogmissbrukare inom anstalterna, 1968 däremot 880, vilket motsvarade nära nog en fördubbling. Antalet interner hade emellertid också ökat. Icke desto mindre hade frekvensen kända missbrukare stigit från nära 11 % 1966 till över 20 % 1968. De högsta frekvenserna redovisades alltjämt från kvinnoräjongen (62 % ) , interneringsräjongen ( 3 4 % ) , ungdomsräjongen (23 %) och östra räjongen (22 % ) . Även på Haga sjukhus fanns många missbrukare, men dit förs ju bl. a. interner med psykiska vårdproblem. Anmärkningsvärt är att räjonger med tidigare lågt antal missbrukare visat särskilt snabb ökning. Inom södra räjongen hade skett en ökning från 3 % till 14 % under dessa två år, inom inlands63

räjongen från 7 % till 19 %. Däremot har stegringen i norra och västra räjongerna varit något måttligare. Av särskilt intresse är att missbruket inom anstalterna ökat mellan de två observationstidpunkterna. År 1966 rapporterades

anstaltsmissbruk i 2 % av fallen, 1968 i 4 %. Med ett undantag har det kända anstaltsmissbruket ökat inom samtliga distrikt. Särskilt anmärkningsvärt är att inom distriktet för kvinnor rapporterades 1966 intet fall, 1968 över 4 0 % .

Tabell 2:44. Narkotikamissbrukare inom anstaltsklientelet 1/8 1966 och 1/8 1968. Kända Procent Kända miss- Proc. missbr. Intagna missbrukare missbrukare br.inomanst. inom anstalt 1966 1968 1966 1968 1966 1968 1966 1968 1966 1968

Räiong Norra Östra Västra Södra InlandsInterneringsUngdomsKvinnoHåga sjukhus

380 951 753 640 338 639 529 60 63

Summa

366 32 683 101 818 52 643 22 526 24 649 130 537 58 63 27 65 16 4 353 4 350 462

Inom frivårdsklientelet kan konstateras en motsvarande utveckling (tabell 2: 45). Det absoluta antalet missbrukare bland övervakningsfallen hade nästan tredubblats. Då antalet övervakade blivit betydligt större motsvarar detta mer än en fördubbling av det procentuella antalet, från 3 % till 7 %. Högst var frekvensen missbrukare alltjämt i Stockholm med 1 6 % . Ökningen var särskilt stark i norra och västra räjongerna, där frekvensen missbrukare tidigare varit låg. Utvecklingen inom frivårdsklientelet i Stockholm kan studeras ytterligare i tabell 2: 45. Ökningen drabbar alla distrikt utom interneringsdistriktet, som dock alltjämt visade den högsta frekvensen med 27 % missbrukare. En undersökning av 229 långtidspermittenter från Hall under perioden den 1 april 1966-30 juni 1967, genomförd av Margareta Englund-Nilsson vid Kriminalvetenskapliga institutet vid Stockholms universitet, visade dock att över Vs, eller 36 %, hade använt narkotika under permissionen, »o Ökningen var eljest starkast i södra distriktet för yngre, där 22 % av de övervakade rubricerades som missbrukare. Till detta kan fogas den kommentaren

45 151 94 87 100 219 125 39 20 880

8,4

20,3 11,0 45,0 25,4

12,3 22,1 11,5 12,3 19,0 33,7 23,3 61,9 30,8

10,6

20,2

10,6

6,9 3,4 7,1

4 24 1 2 3 46 14 0 4 98

8 42 18 17 14 33 23 27 8 190

1,1 2,5 0,1 0,3 0,9 7,2 2,6 0

2,2 6,1 2,2 2,6 2,7 5,1 4,2

6,3

42,9 13,5

2,3

4,4

att rapporterna såväl 1966 som 1968 varit baserade på handlingar och andra för personalen tillgängliga uppgifter, inklusive naturligtvis egna observationer. Systematiska samtal med vederbörande rörande narkotika m. m. har inte ägt rum. All sannolikhet talar för att inte så få missbrukare lyckats dölja sitt missbruk och sina relationer till andra missbrukare och att därför ovan redovisade frekvenstal är för låga. Detta torde särskilt gälla frivårdsklientelet. Inom anstalterna kan man ofta ha bättre reda på sitt klientel, och utredningarna har inte sällan varit mer ingående. De övervakade särskilt första gången dömda - har skyddspersonalen inte alltid så väl reda på. övervakarnas egen kontakt är inte jämt vad den borde vara, skyddskonsulenterna får summariska rapporter och kan ibland ej utläsa om drogmissbruk förekommit i sammanhanget. De lägre frekvenserna för frivårdsklientelet i jämförelse med anstaltsklientelet talar också härför. Hur omfattande det verkliga missbruket inom kriminalvårdsklientelet kan vara ger därför redovisningar av detta slag begränsad upplysning om. Inte minst ovan redovisade stickmärkesundersökningar bland arrestanter talar för att det verkliga SOU 1969: 52

tabell 2:45. Narkotikamissbrukare inom frivårdsklientelet 1/8 1966 och 1/8 1968. övervakningsfall

Kända missbrukare

Procent missbrukare

Räjong

1968 Norra Östra endast stockholmsdistrikten Östra exkl. stockholmsdistrikten Västra Södra Inlands-

2 309 4 492

2 559 4 880

23 355

130 670

1,0 7,9

5,1 13,7

1 872

2 193

2,3

6,4

3 774 3 557 2 659

4 663 4 042 3 001

26 59 67

187 174 142

0,7 1,7 2,5

4,0 4,3 4,7

18 663

21 338

1 444

3,1

6,8

Samtliga

Därtill kommer Skyddsvärnet med 400 övervakningsfall, varav ca 172 missbrukare. missbruket bland de kriminella ligger på en betydligt högre nivå. Att märka är att arrestanterna som population är mindre belastade än omhändertagna respektive övervakade inom kriminalvården. De senare borde därför rimligtvis också förete högre belastning av drogmissbruk än de förra. Att märka är vidare att inte ens jämförelsen mellan 1966 och 1968 är helt invändningsfri. Felkällorna kan synas vara desamma, och även om de absoluta frekvenserna torde vara för låga vid båda observationstillfällena, borde den relativa förändringen, trenden dock kunna fångas in. Härtill kan invändas att läget på narkotikafronten ändrats inte oväsentligt under denna tid. Det gjordes allmänt gällande att det skett en kontinuerlig ökning av narkotikamissbruket, debatten hade blivit allt livligare, kravet på åtgärder alltmer imperativt. Detta kan inte ha undgått att inrikta även kriminalvårdspersonalens uppmärksamhet på narko-

tikaproblematiken på ett annat sätt än tidigare. Man har frågat härom mer än tidigare, lagt märke till förhållanden som vittnat om missbruk på ett mer observant sätt än förr. 1966 års rapportering torde även ha kunnat verka stimulerande i denna riktning. En del av den nu påvisade ökningen torde därför med all sannolikhet vara skenbar och endast beroende på sämre rapporteringsunderlag 1966 än 1968. Det må dock påpekas att man på sina håll inom kriminalvården tidigt hade sin uppmärksamhet inriktad på frågan. Redan i början av 1960-talet betraktade man t. ex. på Långholmen narkotikaproblemet som betydande. Trots dessa reservationer kan det knappast betvivlas att en ökning av narkotikamissbruket inom kriminalvårdsklientelet ägt rum under dessa år. Muntliga förfrågningar som kriminalvårdsstyrelsen gjort omkring årsskiftet 1968/1969 hos kriminalvårdsdirektörer, styresmän och läkare knutna till kri-

Tabell 2:46. Narkotikamissbrukare inom Stockholms skyddskonsulentdistrikt 1/8 1966 och 1/8 1968. Övervakningsfall

Kända missbrukare

Procent

missbrukare

1968 Norra för äldre Södra för äldre Norra förorterna Södra förorterna För internerade Norra för yngre Södra för yngre

665 1082 928 675 195 348 599

843 1 323 981 773 218 248 494

40 100 10 65 63 33 43

91 156 100 116 59 39 109

6,0 9,2 1,1 9,6 32,3 9,5 7,2

10,8 11,8 10,2 15,0 27,1 15,7 22,1

Summa

4 492

4 880

7,9

13,7

SOU 1.969: 52 5—914461

minalvården bekräftar detta. Situationen synes desutom ha försämrats ytterligare under hösten 1968. Andelen narkotikamissbrukare på kvinnofängelset i Hinseberg uppskattades ha ökat till 60 %. Enligt styresmannen vid ungdomsanstalten Mariefred skulle missbrukarna ungefär ha fördubblats under det andra halvåret 1968. På Roxtuna uppskattades antalet elever som mer kontinuerligt använt narkotika under kortare eller längre tid till inte mindre än 80 %. Styresmannen vid skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm angav att medan 28 % av klientelet använt narkotika 1967, var siffran för 1968 uppe i 36 % (enligt årsredogörelse för 1968). Från Stångby i Lund har rapporterats att narkotika förekommit i bilden hos 11 av de sammanlagt 14 skyddstillsynsfall som var intagna på anstalten 9/1 1969. Problemen syntes vara likartade på Lindome utanför Göteborg. Av skyddstillsynsanstalterna var det endast Bergsåker i Sundsvall som kunde redovisa en relativt gynnsam situation med ett fåtal missbrukare. 17 I samband med inventeringen av antalet läkemedelsmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 besvarade styresmännen för fångvårdsanstalterna även frågan om vilka preparat som i huvudsak missbrukats. Den bild svaren ger är följande. Preludin, ritalina eller andra centralstimulerande medel, som intagits antingen per os eller i intravenös injektion, har varit det vanligaste. Därnäst redovisas missbruk av barbiturater (Nembutal, Diminal m. fl.). Även missbruk av rogivande medel av typen Librium, Valium, Vesparax och motsvarande förekommer. Cannabismissbruk är ganska vanligt, men huvudsakligen bland det yngre klientelet. Slutligen förekommer missbruk av opium i ett fåtal fall samt missbruk av LSD och heroin i enstaka fall. Det intravenösa missbruket av centralstimulerande medel tycks framför allt vara vanligt i kvinnoräjongen och därnäst i interneringsräjongen och ungdomsräjongen, medan missbruk av lugnande medel och sömnmedel tycks vara vanligare inom normalräjongerna och vid de öppnare anstalterna. Även en etablerad preludinmissbrukare går dock under an-

staltstiden över till sömnmedel och avmagringsmedel som tikobes om han inte lyckas komma över andra och ur hans synpunkt bättre medel. Styresmannen vid ungdomsanstalten Mariefred uppger att ungefär Vs av de intagna måste betecknas som missbrukare av centralstimulerande medel, huvudsakligen intravenösa missbrukare. Han uppger vidare att de flesta av de intagna har använt haschisch vid något eller några tillfällen. Missbruk av haschisch tycks enligt enkätsvaren förekomma även inom andra räjonger, men inte i samma omfattning som inom ungdomsräjongen och vid skyddstillsynsanstalterna, där haschischbrukarna är särskilt många. Kriminalvårdsdirektören för södra räjongen säger i sin årsredogörelse för år 1968: »- Bland såväl institutionernas som frivårdens tjänstemän tycks det vara en allmän uppfattning, att både haschischrökandet och injicerandet av centralstimulerande medel tilltagit på bägge vårdområdena, medan det förr relativt vanliga thinnersniffandet tydligen har avtagit.» Enligt en sammanställning som redovisats i oktober 1966 från rättspsykiatriska kliniken i Stockholm kunde 27 av de på kliniken intagna 66 patienterna betecknas som läkemedelsmissbrukare. Av dessa hade två missbrukat läkemedel inom anstalt under 1966, den ene morfin och meprobamat, den andra preludin och barbiturater. Av de övriga hade enligt uppgifter som lämnats av dem själva eller som framgick av behandlingsjournalen två använt haschisch, två enbart barbiturika, en uteslutande morfin och Psykoton, fjorton centralstimulantia, medan slutligen sju företett biandmissbruk av såväl morfinpreparat som centralstimulantia. Kriminalvårdsdirektören för kvinnoräjongen lämnade i samband med enkätsvaret om antalet läkemedelsmissbrukare inom kvinnoanstalten Hinseberg den 1.8.1968 följande uppgifter om de medel som missbrukats: Av 77 på anstalten intagna kvinnor betecknades 39 som missbrukare. Av dessa 39 missbrukade 27 preludin eller ritalina eller båda, de flesta intravenöst; 1 missbrukade morfin, 1 SOU 1969: 52

opium, 1 LSD, 2 haschisch och 3 missbrukade såväl centralstimulantia som morfin. Fyra fall var oklara. Det bör påpekas att enligt en nyligen verkställd inventering ca 80 % av de kvinnor som är intagna på fångvårdsanstalten Hinseberg är gifta eller förlovade med män som är intagna eller har varit intagna vid fångvårdsanstalter. Man torde kunna utgå från att kvinnornas missbruk speglar de missbruksformer som är vanliga bland de män med vilka de sammanbor under tider i frihet. I somliga anstalter för företrädesvis yngre t. ex. skyddstillsynsanstalterna Lindome utanför Göteborg och Stångeby utanför Lund hade det framför allt gällt cannabisrökning. På Asptuna däremot där antalet missbrukare ökat från 28 % 1967 till 36 % 1968 hade man huvudsakligen använt sig av injektioner av centralstimulantia, i ett par fall även LSD och opium. Skillnaderna torde delvis sammanhänga med varifrån de intagna rekryterats. Även skyddskonsulenterna har besvarat frågan om vilka preparat som missbrukats. Svaren överensstämmer ganska väl med dem som lämnats från anstalterna. De medel, som anges är: preludin, ritalina och andra centralstimulerande medel; haschisch och marihuana; Valium, Librium, diemal, Vesparax m. fl. En viss geografisk skillnad tycks dock föreligga. I östra delen av landet, framför allt i Stor-Stockholms område, är missbruket av centralstimulantia det vanligaste. I stor utsträckning är missbruket intravenöst. Skyddskonsulenten i Stockholms södra förorters distrikt uppger: »Ca 90 % uppskattningsvis använder sig av amfetamin och ca 10 % av hasch (mest det yngre klientelet), någon enda heroin, morfin eller andra gifter sporadiskt tillsammans med bruk av amfetaminer -». I södra och framför allt i västra delen av landet, där frekvensen av läkemedelsmissbruk alltjämt är lägre, dominerar hasch-missbruket enligt uppgifter från flera skyddskonsulentdistrikt. Dessutom missbrukas tabletter av de slag som läkare ordinerar. Skyddskonsulenten i Jönköping uppger t ex.. SOU 1969: 52

följande: »Utöver ovan redovisade ( 20 st. narkotikamissbrukare bland 573 övervakningsfall) har vi ett flertal alkoholiserade klienter som i samband med spritförtäring tar tabletter av alla de slag i avsikt att förstärka ruseffekten.»

2.2.4.5 Sammanfattning Samtliga undersökningar rörande utvecklingen av drogmissbruket bland socialt belastade personer visar att det under senare år har ägt rum en betydande ökning av belastningen på åtgärdsorganen. Visserligen kan det inte uteslutas att en del av den observerade ökningen beror på den skärpta uppmärksamhet och aktivitet som numera ägnas drogmissbrukare. Av stickmärkesundersökningen att döma kan dessutom i varje fall i Stockholm en viss avmattning av ökningstendensen vara på väg. Ökningen gäller båda könen och alla åldersgrupper. Särskilt anmärkningsvärd är breddningen av missbruket till även yngre och äldre grupper än de 20- och 30-åringar dit missbruket av centralstimulantia först var koncentrerat. Särskilt polisenkäten visar också att en ökad spridning av drogmissbruket äger rum över landet. Missbruksbilden i övrigt har också ändrats. Först och främst har cannabisbruket blivit allt vanligare, särskilt bland yngre element. På vissa kriminalvårdsanstalter synes cannabismissbrukarna nu ha blivit vanligare än missbrukarna av centralstimulantia. Påfallande är dock konsumtionens brokighet. Inte minst från kriminalvårdens anstalter och frivård rapporteras alla slags missbruksmedel: sömnmedel och lugnande preparat, cannabis, intravenöst missbruk av centralstimulantia, då och då LSD samt i ett begränsat antal fall opium, morfin och t. o. m. heroin. Det senare är naturligtvis av särskilt intresse, eftersom det är ett av de mest använda missbruksmedlen i vissa andra länder, medan Sverige hittills varit i stort sett förskonat därifrån. Att märka är dock att det 1969 rapporterats polisbeslag även av heroin,, 67

2.2.5 Utbredningen av svårt missbruk

missbrukare av mera allvarligt slag som det egentligen finns. Inom kommittén beslöts därför att låta företa en s. k. »case-finding survey», dvs. att inom ett bestämt område försöka få reda på alla drogmissbrukare av svårare slag. Undersökningens genomförande uppdrogs åt Karolinska institutets socialmedicinska institution. Till undersökningsområde valdes StörStockholm, som otvivelaktigt har den högsta frekvensen narkotikamissbrukare inom landet. Till Stor-Stockholm räknades förutom den centrala staden den s. k. inre förortszonen nämligen kommunerna Boo, Botkyrka, Danderyds köping, Djursholms stad, Huddinge, Järfälla, Lidingö stad, Märsta, Nacka stad, Saltsjöbadens köping, Sollentuna köping, Solna stad, Sundbybergs stad, Tyresö, Täby köping, Upplands Väsby och Österhaninge. Observationsperioden bestämdes till ett halvt år och förlades till den 1 juli—31 december 1967. För att erhålla uppgifter om drogmissbrukare beslöts att man skulle vända sig till nyckelpersoner inom sådana förvaltningar och områden som kunde tänkas komma i kontakt med missbrukare i sin verksamhet. Dit har räknats socialvårdsmyndigheter, polis, kriminalvård, skolor, psykiatriska vårdorgan, andra medicinska vårdorgan samt Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL).

De erfarenhetsmaterial som redovisats i det föregående är av skilda slag. I populationsstudierna har använts enkät- eller intervjutekniken. Man har då använt sig av representativa stickprov eller riktat sig till totalpopulationer som i t. ex. skolbarns- och värnpliktsundersökningarna. Man har fått fram frekvenstal som ger en total bild av drogmissbrukets utbredning inom olika grupper. Det utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet, cannabis, dominerar självfallet helt i studier av detta slag. Allvarligare medel som centralstimulantia, opiater eller LSD förekommer i jämförelse därmed endast i små proportioner. För att få en bättre uppfattning om den sociala betydelsen även av dessa mindre ofta använda men kliniskt farligare medel har vi därefter studerat förekomsten av drogmissbruk inom olika grupper där vi föreställt oss att allvarligare missbruk skulle vara mera vanligt förekommande. Vi ansåg att vi därigenom borde få tillfälle att studera missbruksmönstren mera ingående. Studier av sjukhuspopulationen visade att även missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt har hög aktualitet. Studier av olika socialt hjälpbehövande visade en stigande förekomst av fall av drogmissbruk, inte minst bland ungdomar som barnavårdsnämnden har anledning att ta befattning med. Studier av i olika sammanhang belastade - s. k. asociala - har slutligen visat Att märka är att undersökningar av detta slag mycket hög utbredning av drogmissbruk, möter betydande svårigheter. För det första också av sådana farliga medel som central- blir antalet referenter så stort att man inte kan ha personlig kontakt med alla. Man måste förstimulantia, opiater och i viss mån LSD. Dessa riktade undersökningar har gällt lita sig på skriftliga instruktioner. Vederbörandes motivation att medverka måste också vaolika grupper, och det är svårt att få en riera. Ingen har skyldighet därtill, man måste samlad föreställning om antalet aktuella vädja till deras lojalitet och insikter om frågans missbrukare av någon svårighetsgrad. To- betydelse m. m. Samtidigt måste för alla upptalsiffrorna i de olika populationsstudierna stå en kollision mellan skyldigheten att iakttaga sekretess och önskan att biträda. Att fylla i ger ingen fingervisning om förekomsten av enkätformulär tar dessutom tid och är inte så svåra fall i behov av samhällets uppmärk- lätt att hinna med för jäktade tjänstemän. samhet och hjälp. För att man skall kunna Sådana omständigheter gör det oundvikligt att man förlorar fall. Detta ligger i själva metofå en uppfattning om vilka insatser från samhällets sida som det aktuella läget krä- diken vid en »case-finding survey». Man erhåller alltså för låga frekvenser av sådana fall ver, måste man få till stånd en åtminstone som varit i kontakt med respektive nyckelpergrov uppskattning av hur många aktuella soner. Därtill måste komma ett okänt antal fall

68 SOU 1969: 52

som inte haft med w ssa samhällsrepresentanter att göra. Det ligger i sakens natur att de förra kan förmodas utgöra ett urval av svårare fall, och de senare är övervägande lätta fall. Flertalet cannabisbrukare tillhör utan tvivel den senare kategorin. Om utbredningen av cannabismissbruk kan man därför inte få några upplysningar av värde genom en undersökning av detta slag. För cannabismissbruk är populationsundersökningar mera relevanta. En minimisiffra för antalet sådana missbrukare som av någon anledning sökt eller råkat få kontakt med samhällsorgan av olika slag - det är vad undersökningen kan ge.

Rapportformuläret utarbetades av en grupp vid socialmedicinska institutionen. Ett par av frågorna befanns senare något oklart formulerade och medförde en del förfrågningar per telefon. Undersökningens praktiska genomförande uppdrogs åt sociologen Gunborg Frej, som också författat slutrapporten (SOU 1969: 53, sid. 194), till vilken också hänvisas beträffande detaljer i material och metodik. Sammanlagt inkom 4 392 uppgifter, av vilka dock somliga gällde samma individ, som nedanstående tabell visar:

Tabell 2: 47. Narkomanvårdskommitténs »case-finding survey» 1967. Uppgiftslämnare. Antal uppgiftslämnare per individ En

Två

Tre

Fyra

Fem

2 081 633

25 Antal individer

3 027

En närmare undersökning av vilka kombinationer av uppgiftslämnare som förekommit visade att vid två uppgiftslämnare var den vanligaste kombinationen polis-kriminalvård, därnäst polis-socialvård. Vid tre uppgiftslämnare kom de flesta uppgifterna från polisen och socialvården. Ju flera rapporter som inflöt om en individ desto oftare befanns denne både erhålla socialhjälp och vara kriminaliserad. Vid redovisningen av resultaten måste inledningsvis påpekas att rapporterna från stickmärkesundersökningen genomgående saknade vissa data. För 476 av fallen erhölls kompletterande data från andra uppgiftslämnare, men för 368 kvarstod en brist. Åtskilliga av sammanställningarna i det följande gäller därför inte hela antalet utan endast 2 659 individer.

Av samtliga rapporterade fall var 26 % kvinnor. Kvinnorna var alltså klart underrepresenterade. Att märka är dock att inom t. ex. nykterhetsvården brukar kvinnorna utgöra ca 5 % och inom kriminalvården ca 8 %. Könsskillnaderna var alltså betydligt mindre utpräglade vid detta övervägande svåra missbruk än vid vissa andra former av beteendeawikelse (jfr tabell 2: 48). Det var vidare ett övervägande ungdomligt klientel som rapporterats. Ogifta och särskilt frånskilda var starkt överrepresenterade. Endast 1,6 % var utländska medborgare, alltså lägre än i flera andra sammanställningar.

Tabell 2:48. Bakgrundsvariabler i narkomanvårdskommitténs »case-finding survey» 1967.

Variabel

Antal fall

Kön

3 027

Ålder

3 027

Civilstånd

2 659

Nationalitet

3 027

Yrke

2 659

SOU 1969: 52

därav i procent Män 74,5 —15 7,3 Ogift 73,3 Sverige 98,2 Intet 25,3

Kvinnor 25,5 16—17 18—20 21—25 26—30 31—40 4014,8 9,9 24,3 13,5 11,0 19,1 Änk. Okänt Gift Skild 0,9 2,9 10,2 12,8 Norden Europa Övrigt Okänt 0,1 0,2 1,3 0,2 Hemmafr. SocgrI Socgr II Socgr III Stud. 1,9 13,7 43,0 15,9 0,3

Tabell 2:49. Narkotikamissbrukare i Stockholm fördelade efter bostaden i narkomanvårdskommitténs »case finding survey» 1967.

Stadsdel

Antal fall

Procent

Per 100 000 invånare 1/11 1967

Vasastaden och Norrmalm Östermalm Kungsholmen Södermalm Västerort Söderort

144 88 116 414 231 1006

7,3 4,4 5,8 20,7 11,6 50,3

190 126 214 406 164 304

1 999

100,1

258 Summa

Vad yrkesfördelningen beträffar var det mest anmärkningsvärt att 1JA saknade anställning. Troligen var de sjukskrivna eller arbetslösa. Om dessa fall inklusive studerande och hemmafruar borträknades omfattade socialgrupp I 0,5 %, socialgrupp II 24 % och socialgrupp III 76 %. I denna kartläggning rörande personer som varit i kontakt med olika rättsvårdande, sociala och medicinska organ var alltså individer ur socialgrupp III starkt överrepresenterade, betydligt starkare än i en del tidigare omnämnda studier. Detta kan antingen bero på att uppgiftslämnare oftare drar sig för att rapportera högstatus- än lågstatuspersoner, eller troligare - att högstatusmissbrukare mindre ofta än lågstatusmissbrukare kommer i kontakt med sociala och rättsvårdande organ och därför blir underrepresenterade. En tredje förklaring kan dock också tänkas och framstår i själva verket som troligast: det

är vanligare med svårare drogmissbruk bland lågstatuspersoner än bland högstatuspersoner - särskilt den stora utbredningen av allvarligt missbruk bland s. k. asociala talar avgjort härför. Av 2 659 fall rapporterades 1 999 bo i Stockholm, d. v. s. 75 %, i förortszonen 459, d. v. s. 17 %, medan uppgift saknades i 37 fall och 164 personer ej var bosatta inom undersökningsområdet. På 100 000 invånare den 1/1 1968 motsvarade detta 260 i Stockholm och 103 i förortszonen. Frekvensen missbrukare var alltså betydligt högre i den egentliga staden än i förorterna. Inom Stockholm fördelade sig fallen som framgår av tabell 2: 49. Som synes förekom en markant anhopning av fall särskilt på Södermalm och i Söderort. Samma fördelning visar kända knarkarkvartar i Stockholm (jfr sid. 76). Använda medel redovisas i tabell 2: 50.

Tabell 2:50. Använda medel i narkomanvårdskommitténs »case-finding survey» 1967. Samtliga som använt medlet

Bland de främst använda medlen vid biandmissbruk

Procent

Procent

Medel

Antal

n = 2 659

Antal

n = 2 659

Centralstimulantia Opiater Cannabis Lugnande/sömnmedel LSD eller dylikt Annat Okänt

1 855 370 731 323 1441 Ovisst Ovisst

70 14 27 12 51

1 678 159 483 245 57 88 225

63 6 18 9 2 3 8

— —

1 Möjligen något för hög siffra då dubbelräkning kan ha skett av fall som använt olika slag av hallucinogener.

70 SOU 1969: 52

Tabell 2:51. Missbruksmönster vid olika typer av medel i narkomanvårdskommitténs »case — finding survey" 1967. Främst använda medel Lugnande/ Annat sömnmede inkl. LSD Okänt n = 81 n = 225 n = 205

Hela materialet n = 2 659

Variabel

Opiater n = 159

Cannabis CS n = 1 608 n = 381

Kön män kvinnor

132 27

1 212 396

291 90

119 86

60 21

151 74

1 965 694

Ålder 15 16—17 18—20 21 °5 26—30 31—40 41 —

5 13 18 39 34 34 16

26 146 348 507 245 236 100

113 119 111 27 7 4

2 5 14 25 52 107

49 8 6 8 3 3 4

7 10 18 50 42 51 47

202 296 506 645 356 380 274

Intagningssätt Injektion Rökning Oralt Annat/okänt

136 8 11 4

1437 35 89 47

73 300 3 5

15 1 184 5

5 71 3 2

64 10 76 75

1 730 425 366 138

Missbrukstid — 6 mån. 7—12 mån. 1—2 år 3—4 år 5—6 år 7—8 år 9— Okänt

9 8 30 33 15 10 48 6

158 187 646 308 92 64 99 54

128 92 117 17 2

27 16 20 8

2 23

9 2 41 57 26 16 38 16

2 3 5

10 9 60 37 12 5 5 87

341 314 914 460 147 97 195 191

Missbruksvanor Tillfälligt Periodiskt Vanemässigt Annat/okänt Spritmissbruk Gulsot

7 17 124 11 18 66

229 487 774 118 389 822

171 60 100 50 55 23

21 52 100 32 110 7

29 26 11 15 15 2

34 53 39 99 98 26

491 695 1 148 325 685 946

Centralstimulantia dominerade som synes helt i denna selektion av svårare missbrukare. Man kan för övrigt lägga till flertalet av de 368 stickmärkesfall för vilka uppgifterna i övrigt är ofullständiga och kommer då upp till väl 2 200 fall. Mycket ofta har det varit fråga om biandmissbruk, som också framgår av tabellen. Injektioner har rapporterats förekomma hos 2 098 av 3 027 fall, d. v. s. hos nära 70 %. Missbruksmönstret vid de olika medlen redovisas i tabell 2: 51. Fallen har grupperats med hänsyn till det mest använda eller huvudsakligaste medlet. Somliga har dock även använt andra medel då och då. SOU 1969: 52

—

Opium och morfinderivat var huvudmedlet i 159 fall, 70 av dessa i kombination med centralstimulantia. Dessa medel användes mindre ofta av kvinnor (17 % ) . Det förelåg en lätt förskjutning till något högre ålder än för hela materialet. Användningssättet var oftast injektion (86 %) och missbrukstiden i många fall anmärkningsvärt lång. 30 % hade hållit på i 9 år eller mera. I inte mindre än 78 % av fallen kunde missbruket betecknas som vanemässigt, sällan som tillfälligt. Samtidigt spritmissbruk var inte särskilt vanligt. Gulsot var vanligt förekommande, vilket naturligtvis sammanhängde med den höga frekvensen injicerande. 71

Vid användning av centralstimulerande medel var V< av missbrukarna kvinnor, medan den typiska åldern var 21-25 år men med betydande spridning både nedåt och uppåt i åldersgrupperna. Inte mindre än 89 % injicerade. Uppgifter om rökning o. dyl. kan ha berott på biandmissbruk. Den typiska missbrukstiden var 1-2 år. Drygt Vs hade använt centralstimulantia mindre än ett år, men 35 % längre tid än 2 år, några mer än 9 år. I flertalet fall ansåg sig rapportören kunna beteckna missbruket som periodiskt eller vanemässigt. Endast i 14 % framstod det som mera tillfälligt. Spritmissbruk förelåg i l/4 av fallen, d. v. s. betydligt oftare än vid missbruk av opium. Gulsot hade förekommit i över hälften av fallen, vilket var betydligt oftare än i opiatgruppen. Även vid användning av cannabis var bortåt V4 av missbrukarna kvinnor. Cannabis förekom framför allt bland de yngre. Över hälften av ungdomarna i 15-årsåldern och därunder hade använt cannabis liksom 40 % i 16-17-årsåldern. Rökning var det helt dominerande användningssättet. Uppgifterna om injektion i en del fall kan ha berott på biandmissbruk. Missbrukstiden var i flertalet fall kort, i nära 60 % mindre än ett år, undantagsvis dock flera år. Spritmissbruk var inte särskilt vanligt förekommande, inte heller gulsot (vilket för övrigt kunde ha berott på biandmissbruk). Vid missbruk av sömnmedel och lugnande medel fann man den högsta frekvensen kvinnor, 42 %, vilket avviker markant från förhållandet vid alla andra här redovisade medel. Samtidigt förelåg en tydlig förskjutning till högre ålder. Det var mycket ovanligt bland tonåringarna, och över 50 % var över 40 år. Vanligen intogs det oralt. Missbrukstiderna var vidare långa. Endast några hade använt detta medel mindre än ett år, 19 % 9 år eller mera. Det var därför mycket ofta fråga om vanemässigt bruk. Spritmissbruk förekom i 54 % av fallen, alltså vida högre än vid någon annan missbruksform. Denna missbrukargrupp avvek alltså i många avseenden markant från de andra. Den kan förmodas ha bestått dels av medelålders och äldre kvinnor, dels av alko-

holmissbrukare som satt spets på spritförtäringen med inblandning av tabletter. Denna studie medger också vissa överväganden rörande det faktiska antalet svårare narkotikamissbrukare i Stor-Stockholm. Med svårare missbruk har i detta sammanhang främst avsetts sådana som injicerat narkotika m. m. och bedömts vara periodiska eller vanemässiga missbrukare. Av hela populationen på drygt 3 000 fall har 2 200 använt centralstimulantia och nära 400 opium eller liknande. Sammanlagt omkring 2 100 rapporterades ha injicerat. Periodiskt eller vanemässigt missbruk ansågs ha förekommit i 1 850 fall. Om 368 stickmärkesfall saknades sådana uppgifter. Dessa torde nästan alla ha varit vanemässiga missbrukare. Medräknas även de, kommer man upp till omkring 2 200 fall med periodiskt eller vanemässigt missbruk. Vilken bedömningsgrund man än väljer, typ av medel, förekomsten av injektioner eller graden av vanemässighet, kommer man i stort sett till samma resultat: de svårare fallen torde i undersökningen uppgå till mellan 2 100 och 2 600 fall, kanske något flera. Som understrukits ovan kan man genom en undersökning av detta slag endast sålla fram en del av hela antalet aktuella fall. De lättaste fallen kommer inte med, framför allt inte cannabisfallen, för vilka ett fångstnät av denna beskaffenhet har alldeles för stora maskor. Men man kan inte räkna med att få med ens alla svårare fall. Att det »dolda» missbruket är betydande framgår bl. a. av en kartläggning av antalet drogmissbrukare i Uppsala, som genomförts av Stålberg, Ljung och Hallström. 18 Man var själv ute och spanade i misstänkta tillhåll och påträffade sammanlagt 356 fall, av vilka endast Vs var kända genom uppgifter från myndigheter eller hem. Men urvalet av fall var ett annat än vid kartläggningen i Stockholm. Cannabis dominerade i Uppsalastudien. Missbrukarna av centralstimulantia uppgick blott till V4, medan ca 2/s använt injektioner. Resultaten är därför icke jämförbara med dem som nåtts i stockholmsundersökningen, där man enbart försökt få fram de SOU 1969: 52

svårare fallen, och missbruk av centralstimulantia därför helt dominerar. Den dolda lörekomsten av sådana fall måste vara lägre. Om vi antar att undersökningen lyckats få fram så många som vartannat svårare fall, skulle hela antalet svåra fall i Stor-Stockholm kunna uppskattas till omkring 5 000. Denna siffra har nämnts många gånger tidigare i diskussionen och framstår med de erfarenheter vi nu fått som ingalunda otänkbar. Man kan också göra vissa beräkningar utifrån antalet aktuella knarkarkvartar i Stockholm. Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare registrerar löpande alla kända knarkarkvartar. Uppgifterna härrör framför allt från polisen, som i varje distrikt besöker eller håller uppsikt över - sådana missbrukartillhåll. Förr eller senare blir permanenta tillhåll av detta slag troligen kända för polisen: narkotikamissbrukarna själva berättar gärna, grannar klagar, det är ett drag med folk, uppträden och oro. Varje månad för rådgivningsbyrån sitt register över knarkarkvartar å jour. Våren 1969 beräknade man att det fanns ungefär 430 etablerade kvartar i Stockholm. Flertalet var i funktion varje natt. Socialinspektör Bert Kläm vid rådgivningsbyrån, som tidigare arbetat vid stockholmspolisen och därefter vid narkotikapolisen, uppskattar den fasta kvartpopulationen till omkring 3 000 personer. Därtill kommer ett betydande antal andra missbrukare av vilka en del också är väl kända av polis och rådgivningsbyrå. Kläm uppskattar personligen hela antalet svårare narkotikamissbrukare i Stockholm till omkring 4 500. Detta stämmer inte illa med ovannämnda beräkning av 5 000 fall i Stor-Stockholm. Det skulle motsvara drygt 4 000 enbart i Stockholm. Gmfr vidare sid. 113). Med bassiffra 4 000-4 500 fall av svårt narkotikamissbruk i Stockholm kan vissa beräkningar också göras om antalet sådana fall i hela Sverige. Polisenkäten visade att drygt V< av alla rapporterade fall kom från Stockholm. Missbrukare av centralstimulantia anmäldes däremot i 48 % från Stockholm. I sjukhusenkäten kom ungefär 40 % av sådana som missbrukat opiater eller centralstimulerande medel från Stockholm. I runt tal kan man kanske säga att omkring 45 % av de svårare missbruksfallen finns i Stockholm. För hela landet skulle antalet svårare fall av narkotikamissbruk därför SOU 1969: 52

kunna uppskattas till omkring 9 000-10 000. Det framgår av resonemanget ovan att angivna frekvenstal är synnerligen osäkra. De är dock ej helt gripna ur luften utan baseras på redovisade erfarenheter och kalkyler. I varje fall borde man vara på den säkra sidan om man konkluderar att hela antalet svåra narkotikafall i landet inte torde mycket överstiga 10 000. I Göteborg har polisen (enligt uppgifter till kommittén vid sammanträde i Göteborg den 15 januari 1969) uppskattat antalet intravenösa missbrukare till omkring 1 000. Antalet andra gravare missbrukare skattades till en lika hög siffra. Detta skulle tillsammans bli omkring 2 000 fall. Det är svårt att veta om bedömningsgrunderna varit desamma, men siffrorna är som synes ganska väl förenliga med kalkylerna ovan. 2.2.6 Sammanfattning om utbredning och trender De studier som sammanställts ovan har samtliga genomförts under åren 1966-1968. De har ännu inte kunnat kompletteras med några studier gällande 1969. De senaste uppgifterna avser i regel situationen hösten 1968. Resultaten av den nu pågående polisaktionen har alltså inte kunnat registreras. Läget inom normalpopulationen respektive olika riskgrupper har tidigare summerats. En anmärkningsvärd olikhet har framkommit. I normalpopulationen har drogmissbruket visserligen ökat markant under observationsperioden men ökningen kan helt tillskrivas stegrad spridning av cannabis, medan ökningen i bruket av centralstimulantia i början av observationsperioden numera (hösten 1968) förbytts i en viss nedgång. Såväl inom socialvårdspopulationerna som bland s. k asociala utgör däremot missbruk av centralstimulantia och andra svårare narkotika ett ständigt större bekymmer. Missbruket breddas dessutom ytterligare, och allt flera åldersgrupper visar höga frekvenstal. Att märka är dock att en viss avmattning av ökningstakten möjligen kan vara på väg. Dessa olika trender i utvecklingen tyder

på att medan särskilt bruket av centralstimulantia kanske redan kulminerat i normalpopulationen, fortsätter det att spridas inom riskgrupperna. Även i värnpliktsundersökningarna kunde man konstatera stegring av antalet ungdomar med många missbrukstillfällen, vilket delvis skulle kunna förklaras just av ökad spridning inom de jämförelsevis små riskgrupper som socialvårdspopulationerna och de asociala utgör (jfr ovan sid. 43). Vad LSD beträffar är läget ovisst. Polisbeslagen innevarande år tyder inte på någon nedgång, snarare tvärtom. Inte heller finns det något som tyder på att den tydliga ökningen i användningen av opium och medel av den typen skulle ha stagnerat. Tvärtom torde biandmissbruk bli allt vanligare inom riskgrupperna. Det ökade narkotikamissbruket bland unga människor får inte bortskymma att bland äldre utgör missbruk av sömnmedel och lugnande medel alltjämt ett allvarligt och - av både sjukhusenkäten och andra material att döma - allt större problem. Det absoluta antalet brukare respektive missbrukare i Sverige kan naturligtvis inte anges med bestämdhet. De olika frekvenstalen i populationsundersökningarna visar att en betydande del av främst ungdomen numera har fått erfarenhet av olika narkotika och andra droger, främst cannabis. Härvid bör erinras att säkerligen långt fler människor under årens lopp tagit sömnmedel eller lugnande medel vid olika tillfällen på läkares ordination. Då större delen av de olika frekvenstalen för narkotikabruket gäller tillfälligt bruk behöver de inte i och för sig bedömas så allvarligt. Hur många svårare missbrukare det finns är mera betydelsefullt. Den siffra på omkring 10 000 svårare fall av narkotikamissbruk gällande företrädesvis injicerande av narkotika samt periodiskt återkommande eller vanemässigt bruk som vi ovan resonerat oss fram till, är osäker men torde något så när demonstrera problemets storleksordning.

2.3 Den internationella

missbrukssituationen

Som en bakgrund till den övriga framställningen återges vissa uppgifter om den internationella missbrukssituationen. Uppgifterna härrör från två rapporter till FN:s narkotikakommissions session januari 1969, nämligen dels en rapport om drogmissbruk i olika länder, 19 dels en översikt beträffande den illegala narkotikahandeln. 20 Den sistnämnda rapporten har utarbetats gemensamt av FN:s och Interpols sekretariat. Olika brister beträffande tillgänglig information anges göra en jämförelse mellan de olika ländernas missbruksproblem nära nog omöjlig att genomföra. 19 Uppgifterna avser år 1967. 21 Rapporter om ett mer eller mindre spritt missbruk av cannabis föreligger från 17 afrikanska länder, 8 amerikanska och ett stort antal asiatiska länder. Det anges vidare att det förekommer en avgjord ökning av cannabismissbruk bland ungdom i Västeuropa. Cannabis framstår därmed som det mest spridda missbruksmedlet bland narkotika. Sydafrikanska republiken redovisar de ojämförligt största cannabisbeslagen, tillsammans över 1 200 000 kg. Mexiko redovisar drygt 47 000 kg, Indien över 40 000 kg, och USA nära 28 000 kg. De europeiska beslagen är naturligt nog mindre: Spanien 353 kg, England 295 kg, Västtyskland 167 kg, Grekland 104 kg, Holland 76 kg etc. (Sverige redovisar 24 kg för 1967, men anger även att under 1967 och 1968 smugglade en libanesisk liga in uppskattningsvis 160 kg.) Smugglingen till Europa anges ske från Nordafrika, Turkiet, Libanon, Indien, Pakistan och Nepal. Smugglarna anges vanligen vara individer som smugglar för egen räkning (turister, beatniks). Priset för cannabis i Libanon anges till mellan 6 och 19 dollar/kg beroende på kvalitet. Missbruk av kokablad rapporteras av Argentina (omkring 50 000 missbrukare), Chile och Columbia samt har tidigare år rapporterats av Bolivia och Peru. Missbruk av kokain anges förekomma i Argentina, Brasilien, Chile och Kanada, men antalet SOU 1969: 52

rapporterade narkomaner är lågt trots en gien, Frankrike och Västtyskland. Sydafrika har missbruk av amfetamin och metamfetaomfattande illegal handel. Missbruk av opium anges vara synnerli- min. Bland de asiatiska länderna redovisar gen utbrett i Pakistan, Indien och Burma främst Japan och Filippinerna missbruksfall. samt länderna på den indokinesiska halvön. fall. Missbruk av LSD redovisas från främst Andra ostasiatiska länder anger även ett missbruk av opium, men på vissa håll ökar USA och Kanada. heroinmissbruket i relativ betydelse. I Hongkong, Thailand och Sydkorea är heroinmissbruket det huvudsakliga narkomaniproblemet. Bland övriga asiatiska länder rapporterar Iran ett omfattande missbruk av opium och - särskilt bland ungdom - av heroin. Libanon anger att landet har ett heroinproblem. Antalet opiumnarkomaner anges vara tämligen begränsat i andra västasiatiska länder. Egypten redovisar förekomsten av opiummissbruk, som dock är mindre utbrett än missbruk av cannabis. Bland övriga tre afrikanska stater som rapporterar fall av opiummissbruk må nämnas Tunisien med 2 090 registrerade opiumnarkomaner. Sydafrikanska republiken redovisar missbruk av morfinersättningsmedel, främst petidin. Bland europeiska länder rapporterar England ett ökande heroinmissbruk (1 299 kända fall år 1967). Sovjetunionen anger att hälsoministeriet från psykiatriska institutioner erhållit underrättelse om 1 361 fall av narkomani under 1967 (de flesta hade blivit beroende genom medicinsk behandling). I Amerika har USA och Kanada ett mer stationärt heroinproblem (USA rapporterar för 1967 omkring 60 000 narkomaner och Kanada drygt 3 000 »kriminella», 259 »therapeutic» - dvs. fall efter medicinsk behandling - och 151 fall bland medicinalpersonal). Rapporten om drogmissbruk behandlar även missbruk av bl. a. centralstimulantia. Det anmärks att missbruk av medel som inte omfattas av den internationella kontrollen (dvs. däribland centralstimulantia) i vissa länder förmodligen är en större samhällsfara än medlen under narkotikakonventionerna. Inom den amerikanska regionen redovisar USA och Kanada ett sådant missbruk, liksom Brasilien. Bland de europeiska staterna redovisas fall av missbruk av centralstimulantia från Danmark, Finland, BelSOU 1969: 52

orm I dvs Igh med minst två 'ende per rum, köket oräknat områden där »

>8,0°/o av Igh ar Trångbodda 6,5-8,0% » »

»

5,0-6,5% » »

»

3,5-5,0% »

»

2,0-3,5% » » <2,0% »

»

»

~~\ ofärgat = områden med < 100 bostäder alla: FoB 1965

boend» din I.II I965

Med tillåtelse från Stockholms stads boendemiljöutredning återges en karta över vissa boendeförhållanden. i Stockholm (trångboddhet) som bakgrund till kartan över missbrukartillhåll på omstående sida. Kartan har upprättats av arkitekt Anders Linder på grundval av uppgifter från Stockholms stads statistiska kontor.

Arkitekt Anders Linder har för narkomanvårdskommittén upprättat denna karta över förekomsten av "knarkarkvartar" i Stockholm. Kartan grundas på uppgifter den 15 mars 1969 från den uppsökande verksamheten vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare. De 492 "kvartarna" fördelade sig på församlingarna enligt följande: Klara 1, Adolf Fredrik 3, Gustav Vasa 6, Matteus 13, Jakob 0, Johannes 16, Engelbrekt 8, Hedvig Eleonora 3, Oscar 6, Kungsholm 10, S:t Göran 16, Nikolai 6, Katarina 48, Sofia 44, Maria 33, Högalid 54, Hägersten 65 och Brännkyrka 23.

3.1 Olika missbruksformer

Inledning

I vårt första betänkande (SOU 1967:25) lämnades en kortfattad redogörelse för olika former av narkotikamissbruk. När vi nu i föreliggande betänkande skall försöka analysera den sociala och personliga bakgrunden till narkotikamissbruket för att få underlag för vidtagande av såväl förebyggande som sanerande och terapeutiska åtgärder, har det visat sig nödvändigt att inledningsvis diskutera missbrukets utformning och skadeverkningar mera ingående än tidigare. De viktigaste nya missbruksformer som uppträtt i vårt land gäller användning av centralstimulerande medel och cannabis. De är framför allt de två helt dominerande missbruksformerna bland yngre. De är också de missbruksformer som skapar de största problemen f. n. och står i centrum för uppmärksamheten. I detta kapitel kommer därför huvudvikten att läggas vid en redovisning av problematiken vid missbruk av centralstimulantia och cannabis. Det är emellertid alldeles tydligt att det finns en rad andra viktiga former av missbruk. Vi bortser i detta sammanhang från alkohol - det alltjämt utan jämförelse mest utbredda missbruksmedlet. Alkoholmissbruket är föremål för nästan kontinuerlig uppmärksamhet från andra utredningar, just nu den alkoholpolitiska kommittén. Men även missbruk av morfin och morfinderivat förekommer. Somliga undersökningar SOU 1969: 52

refererade i kapitel 2 tyder avgjort på att även detta missbruk är i tilltagande. Sömnmedelsmissbruket har länge varit ett allvarligt medicinskt problem. Förbrukningen och även missbruket har ökat under många år och förtjänar en särskild framställning, desto mer som användning av sedativa tenderat att bli allt vanligare också bland yngre missbrukare av centralstimulantia. Även bland andra psykofarmaka finns medel som tydligtvis har fått så stor användning i vida kretsar att det i många fall måste vara frågan om missbruk. Även dessa missbruksformer skall därför behandlas om än mera kortfattat. Hallucinogenerna har också betydande intresse i detta sammanhang. För ett par år sedan föreföll det som om missbruk av LSD och liknande ämnen skulle vara på frammarsch. Det föreföll senare som om ökningen av LSD-missbruket hejdats eller möjligen förbytts i en minskning. Uppgifter under sommaren 1969 har emellertid antytt att missbruket åter skulle öka. Det är därför nödvändigt att lämna en något så när fyllig redogörelse också för missbruket av hallucinogener. Missbruket av lösningsmedel som thinner och liknande torde inte öka nämnvärt f. n. Det har emellertid länge varit ett besvärligt problem särskilt i vissa skolor och förekommer för övrigt sporadiskt även bland äldre. En kort redovisning av erfarenheterna ir därför påkallad.

3.2 Missbruk av opium, morfin m. m. 3.2.1 Missbrukets utveckling Opium erhålles som bekant ur den omogna kapseln av opiumvallmon, Papaver somniferum. Det är en urgammal drog, känd i Egypten och Mesopotamien redan 2000 år före Kristus. Den blev tidigt känd i Grekland, droger med opieliknande verkan omnämnes hos Homeros och sedermera hos andra grekiska och romerska författare. Antagligen var missbruk av opium ingalunda ovanligt under antiken. I Indien och Kina fick man kännedom om opium på 700talet. Till en början användes det mest som läkemedel men kom så småningom också att användas som njutningsmedel. Större utbredning fick dock opiumrökningen i Kina inte förrän framåt 1600-talet. När man längre fram försökte minska den inhemska produktionen började i stället import framför allt från Indien. När kineserna försökte motarbeta denna införsel tvang engelsmännen genom det s. k. opiumkriget (1839-1842) kineserna att återuppta importen av opium från Indien. För USA och de västeuropeiska länderna blev det ett intresse att motverka opiummissbruket dels p. g. a. att detta missbruk blev alltmer utbrett i de ostasiatiska kolonierna och därifrån spreds till moderländerna, dels därför att opiatmissbruk i övrigt blev ett växande problem genom oförsiktig medicinsk praxis och bristande drogkontroll. USA upplevde problemet särskilt akut genom annexionen av Filippinerna, där särskilt den kinesiska befolkningsgruppen rökte opium. Detta missbruk spreds också inom USA genom de importerade kinesiska kulier som byggde de stora järnvägarna. Tillsammans med det opiatmissbruk som hade sitt upphov i läkarbehandling av sårade soldater under amerikanska inbördeskriget och i läkemedelsindustrins okontrollerade användning av opiater i olika allmänt tillgängliga läkemedel var detta en vägande anledning till att USA tog initiativ till Shanghaikonferensen år 1909, som hade till syfte att nå samförstånd om behovet

av en kontroll av opiummissbruket och av hjälp till Kina i dess arbete mot detta missbruk. Den största produktionen av opium finner man numer i Sovjetunionen, Balkanländerna, Turkiet, Afganistan, Pakistan, Indien, Burma och Thailand. Upprepade försök att få en begränsning av odlingarna till stånd har gjorts från såväl Nationernas förbund som Förenta nationerna. I Iran förbjöds opiumodlingen helt 1955 men återupptogs 1969 på grund av smugglingen från grannländerna. Det största svinnet ut på den illegala marknaden torde numera ske från Burma och Turkiet. I åtskilliga länder försvåras begränsningen av produktionen av att opiumodling är många bönders enda egentliga inkomstkälla. Det finns också mäktiga ekonomiska intressen som understödjer fortsatt odling. Regeringen i Burma har sålunda uppgivit att den ej har möjlighet att kontrollera förhållandena i Shan-distrikten, där det produceras stora kvantiteter för illegal export. Denna illegala handel går bl. a. över Hongkong till USA. En annan smuggelväg går från Turkiet till Frankrike och vidare till Italien och USA. Det aktuella läget i olika länder har för övrigt redovisats summariskt i kapitel 2. I Europa användes opium och olika beredningar av opium länge huvudsakligen som läkemedel. Under det amerikanska inbördeskriget och tysk-franska kriget använde man morfin allt frikostigare, och då kom också injektionssprutor till användning. Både opium i olika former och inteminst det 1805 renframställda morfinet fick ökad användning. Heroin, diacetylmorfin, lanserades först 1898. I USA har slummissbruk av opium och heroin under detta sekel fått en betydande utbredning. Ett allvarligt heroinmissbruk förekommer också i Puerto Rico, Hongkong m. fl. områden. U n der senare tid har också England upplevt ett ökande heroinmissbruk (särskilt i London). De svenska opiatmissbrukarna torde tidigare huvudsakligen ha försetts med recept från läkare. Receptförfalskning har varit ovanligt, däremot förekom stundom SOU 1969: 52

rundvandring till lättduperade läkare. Redan i kommitténs första betänkande påpekades dock att förskrivningen minskat kontinuerligt (se sid. 46). Det förekom också apoteksstölder. I enstaka fall har förekommit att missbrukare bland medicinalpersonalen särskilt läkare, utnyttjade sin tillgång till läkemedel inom sjukhusen. Missbruk bland medicinalpersonal började tidigt uppträda. Vissa undersökningar tyder på att åtminstone tidigare 10 % eller mera av alla narkotikamissbrukare var medicinalpersonal. 1 Anmärkningsvärt nog gäller detta praktiskt taget aldrig apotekare. I vårt andra betänkande (SOU 1967:41) lämnade vi en redogörelse för f. d. disciplinnämndens befattning med narkotikaärenden bland läkare (bilaga 5). Narkotiserade läkare försåg inte sällan också missbrukare bland sina patienter med recept. De utgjorde tidigare en av de viktigaste kanalerna för läckage av narkotika ut till allmänheten. Numera spelar de ingen roll i detta hänseende och kommer ej att vidare beröras från vår sida. Man har tidigare brukat uppskatta antalet personer som varit beroende av morfin och besläktade preparat i Sverige till omkring 200, flertalet kända och övervakade av läkare. 2 Åtminstone 75 % ansågs missbruka även andra typer av farmaka, företrädesvis centralstimulantia. Säkra frekvenssiffror förelåg dock icke. Numera har situationen ändrats helt. Missbruk av opiater möter man nu i grupper där sådant tidigare var helt okänt i Sverige. I en rad av de undersökningar som redovisas i kapitel 2 och längre fram i detta betänkande påträffas också opiatmissbruk. I skolenkäterna i Stockholm 1967 och Göteborg 1968 uppgav 1-2 % av narkotikabrukarna att de prövat morfin. I båda enkäterna hade 0,3 % av de tillfrågade ungdomarna i grundskolans årskurs 9 använt morfinpreparat. I universitetsenkäten och bland de värnpliktiga påträffades också ströfall som använt opiater. I sjukhusenkäten missbrukade 13 % av de vårdade opiater. Bland de unga narkotikamissbrukare som i december 1967 anmäldes till barnaSOU 1969: 52

vårdsnämnden i Stockholm hade 5 % använt opium eller morfin. Enligt polisenkäten 1968 hade över 3 % av missbrukarna använt opiater. I kommitténs casefinding survey i Stockholm påträffades 370 fall som uppgavs ha använt opiater, därav 159 som främsta missbruksmedel. I efterundersökningen av hepatitfall (se SOU 1969: 53, 281) befanns 13 av 74 missbrukare företrädesvis använda opiater. Det är svårt att värdera betydelsen av dessa frekvenstal. Så mycket är dock tydligt att missbruket av opiater spritt sig även till ungdom som tidigare inte alls haft kontakt med sådana medel. Det synes för många numera utgöra en invand del av det biandmissbruk som karaktäriserar det nuvarande läget.

3.2.2 Den kliniska bilden* 3.2.2.1 Missbruksmedlen Morfin är den farmakologiskt dominerande av de drygt 20 alkaloider som ingår i opium. Utgående från opiumalkaloiderna har man framställt en rad halvsyntetiska derivat, varav heroin är det mest kända. Under 1940-talet utvecklades en rad syntetiska preparat med morfinliknande verkan under sökandet efter effektiva smärtstillande medel utan euforiserande verkan. Det äldsta syntetiska narkomaniframkallande preparatet var petidin. En annan familj av syntetiska analgetika av morfintyp representeras av metadon. För majoriteten av morfingruppens smärtstillande medel är dock den beroendeframkallande effekten proportionell mot den smärtstillande. Ett undantag utgör möjligen en serie på senare tid framställda antimorfinpreparat vilka framkallar abstinenssymtom vid morfinism. Vissa av dessa preparat (t. ex. Fortalgesic, som innehåller pentazocin) ger smärtlindring till synes utan beroendeframkallande effekt.

* I huvudsak enligt professor L.-M. Gunne, forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus, Uppsala. 79

3.2.2.2 Intoxikationen Vad som skiljer missbrukare av morfintypens preparat från missbrukare av andra typer av narkotika är framför allt att de i vissa stadier av intoxikationen kan fungera psykiskt och socialt. Detta sammanhänger med den höggradiga tolerans som utvecklas för denna grupp av preparat. Morfin- och morfinliknande preparat administreras av missbrukare subkutant eller intravenöst. Med undantag för vissa syntetiska preparat (t. ex. metadon) är effekten av per os-medikation relativt dålig för denna grupp medel. Den intensivaste euforikänslan (»kicken») uppnås vid intravenös administration. Enligt vissa experters uppfattning är en förutsättning för att patienten skall uppleva en »kick» att han strax dessförinnan varit antingen avgiftad eller i ett tillstånd av begynnande abstinens. En förståelse av morfinmissbrukets farmakologi kräver en kort beskrivning av de intoxikationsnivåer mellan vilka morfinisten pendlar under pågående missbruk. De tillstånd som här ifrågakommer bygger på amerikansk narkomannomenklatur, dvs. beteckningarna är gängse bland heroinister i USA. 1. Hög (engelska: high, ett tillstånd av behagligt rus med förlångsammade reaktioner, ointresse för omgivningen, smärtfrihet). Detta stadium av intoxikation är kortvarigt, i allmänhet av omkring 10-15 minuters varaktighet. Det inträder snabbt efter den intravenösa injektionen och är ett tillstånd som eftersträvas av talrika narkomaner, dock icke alla. 2. I psykisk balans (engelska: straight, ett mellanläge varvid missbrukaren känner sig »normal» och fungerar psykiskt utan anmärkning, med normal vakenhet. I detta tillstånd kan missbruket ej diagnostiseras med kliniska eller psykologiska metoder, endast kemiska test avslöjar intoxikationen). Detta tillstånd varar 3-6 timmar, huvudsakligen beroende på vilket preparat som missbrukas. Perioden i »straight» utnyttjas av missbrukaren till anskaffning av nya narkotikadoser; den opiatberoende patienten har mycket litet tid över för andra syssel-

sättningar. Vissa patienter, speciellt till åren komna narkomaner, söker i sin opiattillförsel endast uppnå detta mellanläge av psykisk balans. 3. Abstinensfasen (engelska »sick»). 8-14 timmar efter senaste injektionen märks obetydliga symtom. Ex. gäspningar, svettning, näsflöde, tårflöde och orolig sömn. Efter 18-24 timmar är begynnelsesymtomen mera uttalade, och dessutom tillkommer vidgning av pupillerna samt gåshud och ryckningar i enskilda muskelgrupper. Patienten klagar över värk i ryggen och allmänt i muskulaturen. Han känner omväxlande frysningar och heta »flusher». Patienten ligger hopkurad i sängen med uppdragna knän. Han drar täcken och filtar över sig trots värmen i rummet. Man kan hela tiden se ryckningar i ben och fötter. 36 timmar efter sista dosen är rastlösheten starkt uttalad. Patienten är i ständig rörelse. Han har kväljningar, han kräks och har diarré. Viktförlusten är påtaglig. Andningsfrekvensen är ökad liksom blodtrycket. Kroppstemperaturen ligger någon grad över det normala. Abstinenssyndromet har maximum i intensitet vid 40:e-48:e timmen och börjar därefter sakta avtaga. Efter 7-10 dagar har alla objektiva symtom på abstinens försvunnit. Åtskilliga veckor efter avgiftningen kan morfinisten klaga över sömnlöshet, muskelvärk, trötthet, kraftlöshet. En adekvat dos morfin eller morfinersättningsmedel släcker alltid ut abstinenssyndromet på några minuter, särskilt om medlet ges intravenöst. Abstinenssyndromets intensitet beror på den dos morfinisten stått på. Relationen är en expotentiell funktion, dvs. dygnsdoser över ett visst övre värde ger till sist icke någon märkbar ökning av abstinenssyndromet. Ju mer långverkande drogen är desto mildare blir abstinenssyndromet. Under dygnet pendlar morfinisten snabbt mellan sina tre olika farmakologiska tillstånd från »hög» till olika grader av abstinens. Han befinner sig ofta i abstinensfas vid uppvaknandet på morgonen och blir sedan »hög» omedelbart efter en stor intravenös dos. Därefter inträder en relativ psySOU 1969: 52

fcisk balans under några timmar varefter abstinenssymtomen ånyo sätter in, oftast kuperade med en ny dos, etc. En morfininjektion håller abstinenssymtomen borta under 4-8 timmar. Då vissa morfinister genom regelbunden tillförsel av drogen, i väl avpassade doser, kan hålla sig i ett tillstånd av det balanserade mellanläget (»straight») har det framhållits som typiskt för dessa missbrukare i motsats till missbrukare av sömnmedel, centralstimulantia, etc. att de tål stora mängder av drogen utan att uppvisa tecken på vare sig fysiska eller mentala avvikelser. Några av dessa patienter kan t. o. m. sköta kvalificerat yrkesarbete under åratal under regelbunden tillförsel av höga doser. Förr eller senare brukar dock påfrestningar och andra omständigheter medföra extra injektioner som leder till ökad tolerans för drogen, med högre doser och kortare injektionsintervall som följd. Morfin är, i likhet med andra korttidsverkande opiater, ett olämpligt preparat för stabilisering och underhållsterapi.

3.2.2.3 Följdtillstånd En avgiftad morfinist fungerar i vissa viktiga avseenden annorlunda än en normal person. Ur praktisk synvinkel är det av stor betydelse att känna till det av Abraham Wikler beskrivna abstinenssyndrom som uppkommer i form av en betingad reflex i vissa situationer. Den avgiftade morfinisten har en allmän benägenhet för kraftigare vegetativa reaktioner, dels i situationer som påminner honom om det. tidigare missbruket (t. ex. åsynen av ett gathörn där narkotika försäljes eller besök av en narkoman som missbrukar, etc), dels i starkt emotionellt laddade situationer över huvud taget (gräl, orättvisa anklagelser m. m.). I situationer av ovannämnd typ framkommer symtom som starkt påminner om abstinenssymtomen (skakningar, pupillvidgning, kräkningar, gåshud, svettningar, ångest). Denna »pseudoabstinens» räcker vanligtvis 15-30 minuter, och dessa kriser utgör stora riskmoment, som ofta leder till återfall i narkotikamissbruk. Långvarig avgiftning i välSOU 1969: 52 6—914461

kontrollerade narkotikafängelser i upp till 5 år, som praktiserats utomlands, utsläcker ej denna vegetativt-nervösa egenhet hos morfinisterna. Efter åratal i full hälsa under fängelsevistelsen får en sådan patient ofta svåra pseudoabstinensbesvär i anslutning till frigivningen när han återvänder till den gamla langarmiljön. Vid långvarig underhållsbehandling av heroinister med metadon enligt Dole-Nyswander har man funnit att benägenheten för pseudoabstinensreaktioner så småningom försvinner.

3.2.3 Skadeverkningar Den kliniska bilden vid habituellt morfineller opiummissbruk är väl känd av svenska psykiatrer. Den klassiska morfinisten blev ofta svårt invalidiserad. Dödligheten var också hög. Som ovan påpekats fanns det dock enstaka morfinister som kunde fortsätta ett kvalificerat yrkesarbete under lång tid utan att derangera märkbart. Villkoret härför var emellertid regelbunden kontakt med läkare samt omsorgsfull kontroll. Missbruk av opium, morfin och andra opiater ingår i missbruksmönstret i de många narkotikakvartarna, där centralstimulantia är de dominerande medlen. Det är främst ungdom som drabbas. Då injektioner är det vanligaste sättet att ta preparaten är de somatiska riskmomenten delvis de samma som vid injektion av centralstimulantia. De psykiska skadeverkningarna avviker dock. Bl. a. är risken för psykos inte lika stor som vid missbruk av centralstimulantia. De sociala skadeverkningarna slutligen är också i stort sett desamma som vid missbruk av centralstimulantia. Eftersom opiatberoendet delvis är betingat av de besvärliga abstinensreaktionerna utgör dock biandmissbruk med opium en svår komplikation, som gör det ännu svårare för missbrukaren att komma från sitt missbruk. Då skadeverkningarna vid missbruk av opiater och centralstimulantia såtillvida är helt invävda i varandra kommer de att beskrivas ingående under rubriken centralstimulantia längre fram.

3.3 Sömnm ed elsm issb ru k

3.3.1 Sömnmedlen Sömnmedlen omfattar: a) Barbiturater och andra substanser med likartad kemisk uppbyggnad. De har alla lugnande effekt i liten dosering, sömngivande effekt i högre dosering. Verkningarna varierar något efter snabbhet i resorption och utsöndringstid. De mest kortverkande barbituraten, som utsöndras inom loppet av några timmar, används som insomningsmedel. De mest långverkande utsöndras först efter några dygn. De används när man önskar långvarig effekt på centrala nervsystemet, t. ex. vid behandling av epilepsi. Däremellan finns barbiturater med varierande utsöndringstid; de används var för sig eller i kombination som sömnmedel. b) Ej barbiturathaltiga sömnmedel. Hit brukar man främst räkna 1) glutetimid (Doriden), 2) metyprylon (Noludar) samt 3) etklorvynol (Arvynol eller Placidyl). I en del litteratur räknas hit även två grupper av s. k. tranquilizer, nämligen propandiolderivaten, där man främst tänker på meprobamat (Cirponyl, Equanil, Meproban, Miltown, Pertranquil, Restenil) och benzodiazepin-derivaten (t. ex. Librium, Valium, Mogadon, Sobril). I somlig litteratur räknas de sistnämnda grupperna inte till sömnmedlen utan till psykofarmaka i trängre bemärkelse (se också avsnittet om psykofarmaka sid. 84). Sömnmedlen har sin givna plats i den medicinska terapin men kan alla ge upphov till kroniska förgiftningar och beroende.

3.3.2 Missbrukets utveckling Barbituraterna introducerades i terapin i form av veronal 1903. Redan 1904 publicerades den veterligen första rapporten om kroniskt barbituratmissbruk. Det syntetiserades snabbt många nya med veronal närbesläktade preparat, och parallellt härmed rapporterades också nya fall av missbruk. Symtomatologin vid akuta och kroniska in-

toxikationer beskrevs i detalj. Man fick fram medel med olika verknings- och utsöndringstider, användbara inom neurologin, psykiatrin och anestesiologin.3 Först mot slutet av 1920-talet fick man dock klart för sig att barbiturater kunde leda till narkomani. Förbrukningen torde sedan dess ha ökat väsentligt.4 Barbituratbruk och -missbruk är fortfarande, trots tillkomsten av nya neuroleptika och ataraktika, mycket utbrett. Enligt en WHO-rapport 1967 utgjorde i Storbritannien barbituratrecepten 10 procent av alla recept inom den statliga hälsovården, och deras totalantal fördubblades mellan åren 1953 och 1959.5 Under 14 månader 196465 fann man vid en öppen psykiatrisk universitetsklinik i USA att av 132 på varandra följande intagningar var ca 7 % fysiskt beroende av sömnmedel. Dessa fall fann man först när man riktade sin uppmärksamhet på problemställningarna. 6 Enligt färska kanadensiska uppgifter stiger antalet barbituratmissbrukare bland heroinmissbrukarna. Det rör sig oftast om kvinnor eller äldre män som använder barbiturater för att förhöja heroineffekten, för att minska symtomen vid heroinabstinens, eftersom heroin är dyrare och mera svåråtkomligt, eller för att minska ångestsymtom. 7 Från Danmark rapporteras att antalet sjukhusinläggningar för barbituratmissbruk ökat väsentligt mellan åren 1951 och 1953. Denna ökning behövde dock inte vara en reell ökning utan kunde möjligen tillskrivas stigande medicinskt intresse för barbituratmissbruket. 8 Veterligen har hittills inte redovisats några svenska undersökningar som belyser antalet sömnmedelsmissbrukare. Att förbrukningen av sömnmedel och därmed närbesläktade psykofarmaka som meprobamat, Valium, Librium m. fl. ökat starkt sedan lång tid tillbaka och särskilt under senare år framgår av förfrågningar till överläkare vid psykiatriska kliniker och sjukhus. Dessa medel är visserligen alla receptbelagda, men någon kontinuerlig kontroll av förskrivningen av receptbelagda läkemedel förekommer inte i Sverige. Även bland de på sjukhus intagna akuta SOU 1969: 52

intoxikationsfallen intar sömnmedelsförgiftningarna, främst barbituratförgiftningarna, en framträdande plats. Detta har bl. a. kommittén också konstaterat i sina sjukhusenkäter (kap. 2 sid. 46). En del av fallen är kroniska sömnmedelsmissbrukare, vilka sannolikt nått en viss övre toleransgräns, varigenom en liten dosökning - med eller utan självmordsavsikt - åstadkommit ett långsläpigt medvetslöshetstillstånd, som krävt sjukhusvård. Thorstrand uppger att bland 2 365 svåra intoxikationer under en 1 O-årsperiod på Södersjukhuset utgjorde barbituratförgiftningarna 76 % av totala antalet intoxikationer med ett medel. 9 Enligt Bergsman & Järpe är antalet sömnmedelsmissbrukare vårdade på sjukhus i Stockholm för övrigt större än de registrerade diagnoserna anger.10 Av betydande intresse är att i kommitténs många undersökningar av missbrukspanoramat företrädesvis bland unga människor, förekommer sömn- och rogivande medel. Frekvenstalen är dock inte särskilt höga och blandas i flera enkäter ihop med andra medel. I värnpliktsintervjuerna befanns dock att 0,2-0,3 % av samtliga värnpliktiga företrädesvis använt sömnmedel. Bland de drogmissbrukare som redovisades i polisenkäterna hade 25-29 % använt sedativa. Antalet sådana fall hade ökat mellan 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53). I kommitténs case-finding survey hade 1 2 % använt sömnmedel (sid. 70). Att märka är därvid att sömnmedel inte sällan används som ett slags hjälpmedel vid den s. k. »avtändningen». I hepatitstudien (se SOU 1969: 53) angav bara 2 av 74 fall ett sömnmedel var huvudmedlet. Men inte mindre än 41 använde sig icke desto mindre av sömnmedel ibland. Den närmare utformningen av detta biandmissbruk skall redovisas nedan i avsnittet om centralstimulantia. Här gäller det företrädesvis unga människor, och det innebär att missbruk av sömn- och rogivande medel omfattar en kategori, som tidigare var i stort sett okänd bland de habituella sömnmedelsmissbrukarna. Även detta talar för att en ytterligare stegring av den allmänna konsumtionen av sömnmedel o. dyl. ägt rum under senare år. Det nya biandmissbruket försörjs - såSOU 1969: 52

vitt gäller sömnmedel - på det klassiska sättet med insamlade recept från mindre nogräknade läkare, förfalskade recept m. m. 3.3.3 Den kliniska bilden Symtombilden vid barbituratintoxikation påminner starkt om symtomen vid akut alkoholberusning: varierande grad av omtöckning och dålig motorisk koordination, ledande till sluddrighet, tremor, vinglighet, osäker gång, dubbelseende m. m. Vid kroniskt bruk uppstår trötthet, förlängd reaktionstid, försämrat omdöme, emotionell labilitet m. m. Minnesrubbningar och omotiverade vredesutbrott omväxlar med psykisk och fysisk tröghet och allvarliga tankestörningar. Beroendesymtom uppkommer redan efter relativt kort tids användning av sömnmedel under förutsättning att dosen stegras betydligt över den terapeutiskt gängse. Barbiturater av kortverkande art orsakar snabbare beroendesymtom än långverkande barbiturater och icke-barbiturathaltiga sömnmedel. Den senare gruppens läkemedel brukar beräknas framkalla beroende efter 3-6 månaders daglig användning. Sömnmedelsberoendet liknar starkt till sina kliniska symtom alkoholberoende. I vissa fall är också sömnmedel och alkohol utbytbara t. ex. när det gäller att förhindra abstinenssymtom m. m. Blandning av preparat resp. blandning av sprit och sömnmedel förstärker kraftigt effekten och kan ibland leda till mycket svåra förgiftningar. Denna typ av biandmissbruk har också blivit allt vanligare bland kroniska alkoholister (jfr ovan kap. 2 sid. 50). Ett abrupt avbrytande av tillförseln av barbiturater hos missbrukare medför först ett allmänt uppklarnande med förbättring av perception och motoriska funktioner. Inom ett dygn övergår denna uppklarning i ökad retbarhet, rastlöshet, oro, tremor, huvudvärk, illamående, ångest och svettningar. Om stora doser intagits tillräckligt länge uppträder enligt Ideström i 60 % av fallen ett förvirringstillstånd som ej kan kliniskt skiljas från delirium tremens, samt vidare 83

epileptiska anfall i 75 % av fallen, ibland också tecken på sviktande cirkulation. Isbell och hans medarbetare fann enligt Ideström att alla de försökspersoner som dagligen fått 800 mg Nembutal eller mera fick uttalade abstinenssymtom. Vid doser på 600 mg per dag uppträdde oro, tremor och trötthet, medan de som fick 400 mg dagligen endast fick mindre besvärande abstinenssymtom. 11

till individ. En »standarddos» av ett ataraktikum torde i flertalet fall medföra den önskade effekten, medan vissa personer antingen blir abnormt trötta eller inte reagerar alls. Vissa medel verkar till en början lugnande, men efter en tid inträder en toleransökning som gör medlet overksamt i den ursprungliga doseringen. På grund av att så många människor numera använder ataraktika kan det vara av intresse att i korthet redogöra för utvecklingen av läkemedelsberoende samt för 3.3.4 Skadeverkningar effekten av allt för hög dosering. Sedan meprobamat introducerades 1954 På sid. 81 diskuterades skadeverkningarna vid det moderna missbruket av opiater som har ett flertal ataraktika och "barbituratfria" sömnmedel tillkommit (t. ex. klopoxid, en beståndsdel i det allt brokigare missdiazepam, klometiazol, etklorvynol, glutetibruksmönstret. Det klassiska missbruket av mid, metyprylon, metakvalon). Akuta försömn- och rogivande medel hos sömnlögiftningar med dessa medel är i regel godsa, nervösa, deprimerade och oroliga mänartade, men enstaka dödsfall förekommer. niskor förekommer naturligtvis alltjämt. Kroniskt bruk kan medföra ett beroende. Huruvida sådant missbruk ökar är ovisst Om preparatet i detta läge abrupt utsattes men sannolikt. Skadeverkningarna gäller uppstår irritabilitet och olust som endast här blott den enskilde individen själv och hans närmaste omgivning. Det stigande till- kan elimineras genom en ny dos. Om abstinensen fortsätter inträder symtom som väskottet av sedativa i biandmissbruket ter sig i vissa avseenden betydligt allvarligare. sentligen liknar dem man finner vid barbituratabstinens. Toleransen för ataraktika är För det första bidrar sådant missbruk att ej helt specifik. Det har sedan länge varit fixera allt större grupper av ungdom i drogkänt att personer som är beroende av alkoberoende med alla de skadeverkningar detta hol kan förebygga abstinenssymtomen med medför. För det andra förekommer här av allt att döma - en aktiv nyrekrytering t. ex. barbiturater eller ataraktika. Substiav potentiella missbrukare. Vi återkommer tutionen kan vara mer eller mindre fullstänhärtill vid beskrivningen av blandmissbru- dig. Dessa fenomen kallas cross-tolerance. Cross-tolerance förekommer mellan alkohol/ Jket under rubriken centralstimulantia) 12 barbiturater, alkohol/ meprobamat, alkomissbruket av dessa utgör utan tvivel kär13 hol/klopoxid, alkohol/diazepam, alkonan i det aktuella missbrukspanoramat i 14 hol/klometiazol och är antingen experivårt land. mentellt bevisad eller framgår indirekt genom medlets positiva effekt vid alkoholabstinens. Klinisk erfarenhet visar att cross3.4 Missbruk av andra psykofarmaka* tolerance föreligger mellan dessa ämnen De moderna psykofarmaka är effektiva men sinsemellan. ändå relativt ofarliga läkemedel. De påAtaraktika, "barbituratfria" sömnmedel verkar psyket på många olika sätt, t. ex. samt barbiturater har mycket likartade tillverkar de lugnande, stimulerande, ångestvänjningsmekanismer. Beträffande barbitudämpande eller antidepressivt. Effekten av ratberoende hänvisas till sid. 83. samma dos kan variera starkt från individ Meprobamat introducerades omkring 1954, och tre år senare påpekades att be* I huvudsak har följts en framställning av roende förekom. I en kontrollerad studie 15 laborator C.-M. Ideström, Stockholm: Ataraktika - Missbruk och olycksfall. konstateras att det sällan uppstår abstinens-

84 SOU 1969: 52

besvär efter regelbunden tillförsel av 2,4 g meprobamat dagligen. När en person tagit 3,2 g meprobamat per dag förekommer vid abrupt utsättande abstinenssymtom i 90 % av fallen. Dessa består av insomningssvårigheter, tremor, muskelryckningar, ångest, trötthet och illamående. Alla patienter som tagit 6,4 g per dag får allvarligare abstinenssymtom, såsom epileptiska anfall och delirier. Klopoxid (Librium) började användas omkring 1960. Hollister, Motzenbecker & Degan rapporterade 1961 resultat av abrupt utsättande av långvarig tillförsel av extremt höga doser klopoxid. 36 hospitaliserade psykiatriska patienter tillfördes 300-600 mg klopoxid dagligen under 5-6 månader varefter 11 av de 36 abrupt fick övergå till placebo. 10 av de 11 patienterna fick abstinenssyntom bestående av insomnia, anorexi, agitation, illamående, ryckningar, svettningar och epileptiska anfall. Två patienter som hade fått 600 mg dagligen fick epileptiska anfall på 7:e och 8:e abstinensdagen. En patient fick två epileptiska anfall 12 dagar efter det abrupta utsättandet av 300 mg klopoxid dagligen. Den största delen av abstinenssymtomen uppträdde mellan 4:e och 8:e dagen efter utsättandet. Författarna drog slutsatsen att klopoxidabstinenssyndromet utvecklas långsammare och mindre akut än meprobamat- och barbitur atabstinenser. 10 Diazepam (Valium m. fl.) introducerades omkring 1962. Czerwenka-Wenkstetten, Hofmann & Kryspin-Exner beskrev 1965 ett fall av Valium-abstinensdelirium 17 och två fall av akut och kronisk överdosering av diazepam. 18 1966 beskrevs ett dödsfall efter utsättande av diazepam. 19 Klometiazol (Heminevrin) har funnits i marknaden sedan omkring 1959 och befunnits ha god effekt vid akut alkoholabstinens. Åsander redovisade 1962 ett alkoholistklientel som efter 1 veckas heminevrin-behandling upplevde fullständig eller påtaglig förbättring i 80-90 % av registrerade abstinenssymtom. Detta förhållande tyder på god cross-tolerance gentemot alkohol. Författaren underströk att bl. a. på grund SOU 1969: 52

av tillvänjningsrisken lämpade sig klometiazol ej för längre tids behandling. 20 Heminevrin kan i sig självt ge liknande effekt som alkohol, dvs. ett rus, och efter några dagars användning och abrupt upphörande ett bakrus av alkoholtyp. 1961 beskrevs två fall av heminevrinberoende som vid en hastig avvänjning utvecklade epileptiska anfall.21 Det användes numera i stor omfattning för att avbryta alkoholperioder. Det har emellertid på sina håll uppstått ett påtagligt heminevrinberoende bland patienterna, och på vissa alkoholpolikliniker ser man mycket allvarligt på detta heminevrinmissbruk. De "barbituratfria" sömnmedlen etklorvynol, glutetimid, metyprylon och metakvalon har också rapporterats kunna ge tillvänjning och abstinens av barbiturattyp. Det finns således i litteraturen goda belägg för att de ovannämnda medlen, barbiturater, meprobamat, klopoxid, diazepam, klometiazol, etklorvynol, glutetimid, metyprylon kan ge upphov till beroende och ett karakteristiskt abstinenssyndrom. Trots de kemiska olikheterna är förgiftningsbilden mycket likartad och av ovan beskriven barbiturattyp. Risken för tillvänjning anses större hos patienter som tidigare missbrukat alkohol eller läkemedel av denna typ. Om man skall försöka gradera risken för tillvänjning vid de olika preparaten torde den vara större för klometiazol, glutetimid och de korttidsverkande barbituraterna och mindre för Librium, Valium och de långverkande barbituraterna. Beroende av barbiturattyp medför i regel en betydande mental påverkan med nedsatt arbetsförmåga och risk för familjära och sociala komplikationer som följd. Detta gäller även i det teoretiska fallet att en person kan hålla en jämn och i förhållande till den aktuella toleransen lämplig dosering. Emellertid finns alltid risken för avbrott i tillförseln, vilket kan medföra en abstinens som kan vara plågsam och i vissa fall livshotande. Å andra sidan förekommer av och till att den missbrukande personen överskrider sin aktuella tolerans och också blir akut förgiftad. Den akuta förgift85

ningen medför dåsighet, nedsatt koncentrationsförmåga, nedsatt uppmärksamhet, sämre muskelkoordination samt nedsatt omdöme. Risken för t. ex. trafikolycksfall, olycksfall i och utom arbetet ökas betydligt. Eftersom förbrukningen av ataraktika och sömnmedel under senare år starkt ökat bör man också överväga om terapeutiska doser kan medföra mindre önskvärda effekter. Tillverkarna av läkemedel rekommenderar vissa standarddoseringar, vilket i och för sig är medicinskt berättigat. På senare år har det visats att desmetylimipramin vid samma dosering hos olika personer kan ge en ca 30-faldig skillnad i blodkoncentration. 22 Det förefaller av den kliniska erfarenheten troligt att stora interindividuella toleransolikheter förekommer även vid andra psykofarmaka. I praktiken innebär detta att samma dos given till två patienter i ena fallet ger trötthet, i det andra ingen sådan effekt. Vid samtidig tillförsel av flera farmaka kan utöver den önskade effekten t. ex. uppträda potentiering eller försvagning av endera medlets effekt. Exempel på potentiering är ökad andningsdepression av meprobamat vid samtidig alkoholtillförsel. Över huvud taget är läkemedelsinteraktionen föga känd, och tills vidare bör man såvitt möjligt undvika kombinationsbehandlingar. Det har ovan framhållits att ataraktika, sömnmedel och alkohol ger en mycket likartad förgiftningsbild. Sambandet mellan alkoholförtäring och olycksfall har belysts av bl. a. Hindmarsh 8c Linde, som redan 1934 kliniskt och med Widmarks prov undersökte olycksfall införda till en kirurgisk klinik. Det visade sig att 41 % av alla manliga olycksfall (283 fall) hade alkohol i blodet. Av dessa hade 2 / 3 mer än 1 promille. Personer skadade i trafiken under samma tid (115 fall) hade ungefär i samma utsträckning alkohol i blodet. Mer än hälften av de personer som blivit påkörda eller på annat sätt till synes passivt skadade hade likaledes alkohol i blodet. 23 En liknande undersökning företogs 1963 av Goldberg och medarbetare. Man fann då att omkring 23 % av de skadade män som infördes till en kirurgisk akutmottagning 86

hade alkohol i blodet 24 . Det förefaller tämligen självklart att alkoholpåverkan medför större risk för olycksfall. Med hänsyn till likheten i intoxikationsbild är det emellertid sannolikt att användning av psykofarmaka också kan medföra ökad olycksfallsrisk såväl i trafiken som annorstädes. Förskrivning och användning av psykofarmaka är i själva verket så utbredd att en psykiater numera knappast någonsin får ta emot en psykofarmakologiskt helt obehandlad patient. - I förbigående sagt kan detta i sin tur vara en nackdel för patienten, eftersom sjukdomsbilden ofta är påverkad av farmaka i sådan utsträckning att diagnostiska svårigheter uppstår och adekvat behandling fördröjs. - Ewing och medarbetare fann 1967 bland 1 686 patienter intagna på en psykiatrisk klinik 128 fall (7,6 %) läkemedelsberoende patienter. Barbiturater var vanligast, och därnäst kom meprobamat. Ett stort antal fall visade en blandintoxikation av barbiturater och andra sömnmedel och/eller ataraktika. Författarna ansåg att utvecklingen gick mot blandintoxikationer, vilket bl. a. medförde risk för senare insättande abstinenskramper och delirier.15 Bergsman & Järpe fann vid en genomgång av journaler för 3 stockholmskliniker att ca 10 % av patienterna vårdats för beroende eller missbruk av läkemedel. 10 Ju fler människor som exponeras för beroendeframkallande droger - sedativa hypnotika - ataraktika, desto fler bör rimligen också utveckla ett beroende. Ataraktika har betydligt mindre kapacitet att utveckla beroende än t. ex. morfin och centralstimulantia. Denna låga farmakologiska "farlighet" kan tyvärr uppvägas av en mycket stor spridning av medlen. Risken för tillvänjning ökar också genom att ataraktika av såväl läkare som patient uppfattas som ofarliga, en uppfattning som ofta ej tillräckligt motverkas av tillverkarnas reklam. Otvivelaktigt förekommer en omotiverat hög förskrivning och förbrukning av ataraktika. Frågan är huruvida inte försämringen av den "inre miljön" genom ataraktika och sömnmedel kan jämföras med nedsmutsSOU 1969: 52

ningen i den yttre miljön av kvicksilver och insekticider. En ökad forskning på detta område är under alla omständigheter nödvändig. 3.5 Missbruk av centralstimulerande

medel

3.5.1 Missbrukets utveckling Ett av de klassiska narkotiska medlen, kokain, har centralt stimulerande effekt och ger, som påpekades i kommitténs första betänkande (sid. 25), typisk eufori, pratsamhet, hyperaktivitet samt syn- och känselhallucinationer. Kokain, som erhålles från kokabusken (Erythroxylon coca), har en lång historia. Redan under inkarikets tid i Peru tuggade indianerna kokablad vid religiösa ceremonier och med tiden i ökad utsträckning som ett medel för stimulans och njutning. Under senare hälften av 1800-talet lyckades man isolera och framställa kokain, vilket fick användning som läkemedel. Det uppträdde snabbt missbruk, först bland läkare och sedan i allt vidare kretsar framför allt i USA och även i Europa. Kokain har intagits i de internationella narkotikakonventionerna. Odlingen av kokabusken har nu starkt nedskurits, och missbruket minskar. Kokablad används dock alltjämt av indianerna i vissa områden av Sydamerika, men i USA och Europa spelar kokain inte samma stora roll som för några decennier sedan. I Sverige har kokainmissbruk aldrig varit något problem. Det har förekommit sporadiskt, men någon nämnvärd utbredning har det inte fått. I den i Sverige aktuella situationen har intet framkommit om missbruk av kokain. Som centralstimulerande medel har det däremot fått ersättare i de nya syntetiska medel som - vid sidan om cannabis - spelar den helt dominerande rollen i dagens missbrukspanorama. För närvarande har vi därför inte ansett det nödvändigt att ägna mer utrymme åt kokain. Det kan dock ingalunda anses uteslutet att kokain på nytt kan bli aktuellt. Det första moderna, syntetiskt framställda centralstimulerande medlet, amfetamin, kom i medicinskt bruk 1935. På den svensSOU 1969: 52

ka marknaden introducerades det som fenedrin och benzedrin 1938 samtidigt med metamfetaminpreparatet pervitin. Sedermera kom också andra preparat. De såldes under kort tid receptfritt. Dessa stimulantia blev snart kända och tillgreps för att hålla sömnbehov och trötthet på avstånd och rekommenderades öppet i dagstidningar och tidskrifter. Det användes i stigande utsträckning av personer med nattligt arbete, tidningsmän, författare, konstnärer och inte minst av studenter vid tentamensläsning (jfr ovan universitetsenkäten kap. 2 sid. 35). Försäljningen ökade månad för månad och nådde 140 000 tabletter under första halvåret och 260 000 tabletter andra halvåret 1938. Det kom också meddelanden om vanebildning och beroende. År 1939 infördes därför recepttvång, vilket under något år medförde stagnation i försäljningen. Snart började dock försäljningen åter öka. Härtill bidrog måhända ryktena att centralstimulerande medel användes av de krigförande för att öka soldaternas uthållighet och prestationsförmåga. Inte minst flyktingar försågs med centralstimulerande medel vid flykten till Sverige. År 1942 såldes sammanlagt 6 milj. tabletter framför allt i Stockholm och Göteborg samt universitetsstäderna. Enligt Goldberg fanns det 1942/43 omkring 200 000 brukare av amfetamin i Sverige, motsvarande 3 % av den vuxna befolkningen. Av dessa var omkring 140 000 rena tillfällighetsförbrukare, som tog medlet 1-4 gånger om året, medan ca 60 000 använde medlet flera gånger årligen upp till två gånger i månaden och ca 4 000 omkring 1 gång/ vecka. I regel togs 2-3 tabletter per gång. Omkring 3 000 personer använde högre doser från flera gånger i veckan till dagligen, ibland i doser på 5-10 tabletter dagligen. Antalet svåra förbrukare var dock begränsat till omkring 200. De företedde olika somatiska och psykiska symtom och kunde ta upp till 10-15-100 tabletter eller mera dagligen mer eller mindre regelbundet. 25 I själva verket fanns alltså det orala missbruket fullt utbildat redan få år efter

det att medlet introducerats i Sverige. Efter ett cirkulär från medicinalstyrelsen till läkarna 1943 minskade förskrivningen, och försäljningen nedgick till ungefär hälften. Från år 1944 underkastades amfetaminpreparaten väsentligen samma bestämmelser som gällde för narkotika. Under dessa år torde bruket i huvudsak ha skett enskilt. Så småningom blev det dock allt vanligare med kollektivt bruk av amfetaminer hos grupper av författare, lyriker, skådespelare, musiker och andra konstnärer samt deras beundrare, inklusive en del bohemer. När detta började ske är inte säkert känt, men troligen har de första grupperna av detta slag etablerats i mitten av 1940-talet. Troligen förekom också missbruk av centralstimulantia redan vid denna tid bland olika grupper av asociala. Somliga av de missbrukare som nu undersökts, t. ex. bland dem som senare fick »legal» förskrivning (se SOU 1969: 53, sid. 362), hade debuterat i missbruk redan 1939-49. Det var i början alltjämt frågan om oralt bruk av amfetamin. Övergången till intravenöst bruk var en remarkabel händelse som starkt bidragit till att göra missbruket så allvarligt och svårbemästrat. Försök har gjorts att klarlägga hur denna övergång till intravenös administration gått till. Beskrivningarna härom skiftar dock. Sannolikt fanns i vissa grupper inte bara missbrukare av centralstimulantia utan också enstaka morfinmissbrukare, som sprutade sig subkutant eller intravenöst. En av de »legala» missbrukarna har berättat att han började med morfin intravenöst 1946 i ett fängelse tillsammans med några medinterner (se SOU 1969: 53, sid. 363). Under slutet av 1940talet eller i början av 1950-talet började man också injicera amfetaminlösning. Den förste av de »legala» fallen, som började med en »sil» av centralstimulantia vid narkotikadebuten, gjorde det enligt egen uppgift 1950. Den omedelbara effekten blev mycket starkare, den s. k. kicken mera utpräglad. Intravenösa injektioner fick därför ganska snabbt rykte om sig i missbrukarkretsar att vara den bästa applikationsmetoden. Spridningen gick dock av naturliga 88

skäl ganska långsamt i början. Få vågade spruta sig själva på egen hand vid debuten, de måste läras upp, och metoden spreds därför under hand från person till person. Ju flera intravenösa missbrukare som lärdes upp i konsten och kunde föra den vidare till andra, desto fortare gick också spridningen. Enstaka missbruksfall torde under denna tid ha blivit kända av läkare, men i stort sett var det frågan om en underjordisk spridning som länge förblev oobserverad. År 1954 blossade plötsligt upp en livlig pressdebatt med vittnesbörd från barnavårdsfolk, läkare och journalister, som behandlade amfetaminmissbruket särskilt i stockholmsområdet. Intervjuer med missbrukare, som var med den tiden, visar att det då redan fanns åtskilliga gäng och tillhåll för sysslolös och vinddriven ungdom, som rökte cannabis och tog amfetamin och som delvis börjat »pumpa». Man höll till i Kungsträdgården, på kaféer i Gamla stan eller Östermalm. Amfetaminet härrörde från läkarrecept. En del läkare var lätta att dupera, man konsulterade dem för olika besvär. Det förekom också receptförfalskningar och från 1958 apoteksinbrott. De första försäljningstillhållen etablerades på Norrmalmstorg och i Kungsträdgården. Redan nu sammanhängde missbruket i betydande utsträckning med prostitution, kriminalitet och andra former av asocialitet. Som närmare redovisas i första betänkandet (sid. 42-45) ägnade medicinalstyrelsen åtskillig uppmärksamhet åt situationen. Upprepade förfrågningar, undersökningar och konferenser tydde dock på att narkotikamissbruket endast hade ringa omfattning. Enligt uppgifter från landets mentalsjukhus och psykiatriska kliniker vårdades t. ex. under 1954 endast 146 fall av narkomani. Knappast 1/4 av dessa missbrukade centralstimulantia. Samtidigt uppskattade dock byråchefen Lars Bolin i socialstyrelsen med erfarenhet från ungdomsvårdsskolorna antalet narkotikamissbrukare enbart i Stockholm till några hundra; utanför Stockholm ansåg han missbrukarna vara få. Medicinalstyrelsen påbjöd i början av 1955 i ett cirSOU 1969: 52

kulär läkarna till större försiktighet med narkotikaförskrivning. Polisbevakningen förstärktes också. Det finns åtskilliga mer eller mindre initierade skildringar av denna tidiga fas i missbrukets utveckling i Stockholm. Då händelseförloppet har betydande intresse som exempel på hur underjordisk spridning av narkotikamissbruk kan gå till, har kommittén bett en i frågan initierad journalist, redaktör Bengt Melin (vid den tiden verksam som socialvårdstjänsteman) att redogöra för sina erfarenheter av narkotikamissbrukare i Stockholm under åren 1947-1957. Redogörelsen som här återges i förkortat skick, är ett exempel på hur spridningen av missbruket tedde sig på den tiden för en nära iakttagare. »För den som började orientera sig i tillvaron i de halvbohemiska kretsar med författarambitioner som fanns i Stockholm strax efter andra världskrigets slut står det klart att det redan då fanns ett brukande - och ibland missbrukande av narkotika. Finska krigsinvalider, som vårdats på svenska sjukhus, var sedan sin fronttid bekanta med fenedrin (något som också förekom i stor utsträckning hos de tyska ockupationstrupperna i Norge och bland de tyska soldater som tjänstgjorde i Finland) och hade - kanske genom sina skaJor - också stiftat bekantskap med morfin. Man hade också hört berättas om att narkotika inte var främmande för surrealistiska tonkonstnärer, målare och poeter i Frankrike och att också svenska diktare prövat på olika narkotiska preparat. I Stockholm visste man med säkerhet att en del äldre skådespelare var bekanta med olika stimulantia, samt att det fanns såväl morfinister som kokainister - inte minst inom läkarkåren. Det var också allmänt känt att en del asociala - främst några välbekanta sutenörer - och en del s. k. »manschettförbrytare» använde sig av fenedrin i uppiggande syfte men att detta sågs med förakt av s. k. »yrkestjuvar». Min första kontakt med brukare av narkotika skedde i Klarakvarteren - bland författare och journalister som brukade träffas på Norma på Mäster Samuelsgatan, på restaurant Reingold på Vasagatan, på restaurant Tunneln på samma gata samt på restaurant Pilen på Bryggargatan. Det var dels en rad s. k. »fyrtiotalister» - främst prosaister - som använde fenedrin (och dess motsvarigheter: leodrin, spanska maxiton), psykoton och benzedrin. Oftast av arbetsstimulerande skäl. Man såg inte på dessa narkotika som något farligt utan mer som en medicin - på samma sätt som alkohol - för att få hämningar att släppa. Man föredrog dessa tabletter tillsammans med en enstaka öl framför alkohol - som dels geSOU 1969: 52

nom restriktioner var svårt att få tag på och dels medförde en nedsättning av tankeförmåga och arbetskondition. Någon sa: »Att ta några 'fenis' är för hjärnan vad piskan är för hästen.» Men det fanns också sådana som använde narkotika i berusningssyfte. Främst kanske bland dem som hamnat utanför samhället. Bland s. k. ölgubbar var blandningen sömnmedel (främst enhexymal) och öl vanlig. Också ungdomar - rymmare från ungdomsvårdsskolor, bostadslösa som flyttat in till Stockholm och allmänt missanpassade - använde denna kombination, ofta uppföljt av några »fenis» dagen efter. I början på 50-talet började tablettmissbruket smyga sig in bland de ungdomar som tillhörde gruppen »Metamorfos». Det rörde sig dock bara om några få medlemmar - däribland dock gruppens kanske förnämsta namn. Och det var här jag första gången fick höra talas om intravenöst och intramuskulärt bruk av stimulantia. Omkring 1953 hörde jag första gången uttryck som »ta en pump», »nöja», och »gäggarkvart». Vid samma tid - i slutet av 1952 och början av 1953 - upptäckte man fenedrinbruk bland ungdomar som kommit på kant med samhället och som höll till på nattcaféer som »Auto», »Klarabaren» och »Röda rummet», på konditorier som »Nita» och »Kristina (Trubaduren)» på Västerlånggatan. Och samtidigt stod det klart att läkarkåren inte var på det klara med de centralstimulerande medlens effekt - det fanns läkare som skrev ut doser på mellan 100 och 500 tabletter bara på en telefonbegäran. Turnéer bland läkare var heller inte ovanliga och de langare som redan då var i farten skaffade sig apoteksetiketter som de använde för att kamoflera flaskornas innehåll och läkarens identitet. Många stal också receptblock och förfalskade läkarens namn. En del sökte också läkare för njur- och gallbesvär - äkta eller simulerade - och fick de tabletter de önskade. En liten grupp som behandlats för TBC fick tucodil och synkonin mot hostbesvär och dessa tabletter spreds. Inom jazzkretsar (efter en tät ström av jazzbesök från USA) var marihuanabruket tämligen utbrett och några musiker hade övergått till tyngre preparat. Under våren och sommaren 1954 var undertecknad anställd i barnavårdsnämndens »uppsökande verksamhet» och hade då redan sett hur bruket av centralstimulantia spred sig bland den ungdom som verksamheten sysslade med. Med nattpatrullchefens välsignelse företog jag en sex månaders utredning där det bl. a. konstaterades att minst 300 av den uppsökande verksamhetens klientel varit i kontakt med narkotika och att minst ett 50-tal uppvisade klara missbrukssymtom.»

En ny fas i missbrukets utveckling började med introduktionen av fenmetralin, preludin, som avmagringsmedel på den svenska marknaden. Det lanserades 1955 och blev ganska snart populärt. Det dröjde inte länge förrän man observerade att preparatet också hade euforiserande effekt, och 1957 började det bli populärt i missbrukarkretsar. 1958 och 1959 slogs larm härom av ett par stockholmsläkare. Redan tidigare hade medicinalstyrelsen övervägt att förklara preludin för narkotikum, och beslut härom fattades 1958 och trädde i kraft 1959. Metylfenidat, ritalina, som introducerades strax efter preludin användes också i stigande utsträckning som stimulerande medel. 1958 hade inrättats en särskild åklagare för narkotikamål i Stockholm, och det förekom razzior och beslag i utökad utsträckning. Sedan preludin blivit svåråtkomligare började snart illegal import i ökad utsträckning. Läget blev snabbt alltmer bekymmersamt. Den legala försäljningen av amfetaminpreparat utgjorde 1959, den första gången förbrukningen kunde redovisas, 33 milj. doser. Redan 1961 uppskattade narkotikaåklagaren i Stockholm antalet narkomaner till ett par tusen, och antalet ansågs vara i snabbt stigande. Sannolikt hade den tidigare långsamma spridningen av intravenöst bruk nu kommit in i en snabbare fas, som skenbart gav intryck av ett snabbt uppblossande intravenöst missbruk på massbasis. Medicinalstyrelsen vädjade med skärpa i ett cirkulär 1960 till läkarna att iakttaga största försiktighet vid förskrivningen av narkotika, och kontrollen skärptes på flera punkter. Den legala förskrivningen sjönk nu snabbt till 5 milj. doser 1965. Den illegala handeln visade dock ingen avmattning och antalet narkotikamissbrukare steg. Det var i detta läge, som det 1965 tillsattes en särskild utredningsgrupp inom medicinalstyrelsen, som året därpå omändrades till narkomanvårdskommittén. Sedan kommittén börjat sitt arbete har panoramat ändrats på följande sätt. Sedan den tyska firman Boehringer hösten 1965 dragit tillbaka sina preludintabletter från den svenska marknaden blev missbruksmönstret, som en 90

tid helt dominerats av detta preparat, åter brokigare. Preludin är alltjämt populärast, men det användes även ritalina samt amfetamin i substans. Beträffande den illegala importen under senare år hänvisas till framställningen i kapitel 7 (sid. 225). Av intresse är att allt flera medel visat sig användbara för narkotikamissbrukarna. Under senare tid har t. ex. förekommit ett visst missbruk av avmagringsmedel som Tikobes, Tylinal och Obesidyl innehållande amfepramon enbart eller med vissa tillsatser, vilket står amfetamin nära både kemiskt och farmakologiskt. 26 De svenska erfarenheterna ger vid handen att alla centralstimulantia medför risker för missbruk. Somliga missbrukare visar stor förmåga att snabbt finna fram till nya euforiserande preparat, som sedan, hittills undantagslöst, visat sig i stånd att skapa såväl tillvänjning som beroende och nya missbruksformer. I följande redogörelse för verkningar av centralstimulantia skiljes i regel inte de olika preparaten åt. Verkningarna synes i stort sett vara likartade. Naturligtvis förekommer att vissa preparat är särskilt starkt euforiserande, att vissa särskilt ofta har obehagliga biverkningar, att somliga har starkare effekt, andra svagare. Den huvudsakliga effekten synes dock vara densamma för hela gruppen. Missbrukarna söker sig också med osviklig säkerhet fram till det preparat som ur missbrukssynpunkt synes vara det på en gång effektivaste och med de minsta biverkningarna. I några fall har förekommit illegal tillverkning av amfetamin inom landet. Huvudparten av marknaden försörjes dock alltjämt genom direktimport av amfetamin, fenmetralin och metylfenidat i substans och tabletter. Intravenöst missbruk är, som också framgår av kapitel 2, numera den allmänt förekommande metoden åtminstone vid svårt missbruk. Det förekommer dock alltjämt även oralt missbruk, vilket flera av de redovisade undersökningarna visar. Sådana fall kommer förhållandevis mindre ofta i kontakt med läkare och sociala organ, vilket helt enkelt torde bero på att de är mindre SOU 1969: 52

höggradiga missbrukare, inte lika nedgångna svarande ungefär 2 000-2 500 mg verksam substans (fenmetralin) per dygn, dvs. en ciri socialt avseende och ännu inte utsatta för ka 30-faldig ökning av den terapeutiskt anlika svåra medicinska följdverkningar. Fram till år 1968 var det dominerande befallda dagsdosen. Somliga missbrukare extrakt förfaringssättet vid framställning av injek- uppger att de undantagsvis injicerat 27 ur mera än 300 tabletter dagligen. tionslösningar att krossa tabletterna och slamma upp dem i vatten, i regel vanligt dricksvatten. Därefter filtrerades lösningen 3.5.2 Terapeutiskt bruk av centralgenom bomull, varvid erhölls vad missbrustimulantia karslangen kallar »silen». Denna fångades upp i en spruta (»pumpen») och injicera- I den internationella debatten har stundom des. Vanligen läggs en bomullstuss i bot- hävdats att de centralstimulerande medlen är så värdefulla inom den medicinska teraten på sprutan, uppslamningen hälls på och pin att man måste vara synnerligen försikpressas sedan med kolven genom bomullen. tig med restriktioner som försvårar läkarens Den första injektionen av detta slag brukar kallas »jungfrusilen» eller »jungfrupum- möjlighet att ordinera dem. För socialstyrelpen». Numera (1969) har tabletterna delvis sen har professorn i psykiatri vid Karolinska institutet i Stockholm Börje Cronholm gjort ersatts av de verksamma substanserna, som saluhålles i pulverform (se vidare kap. 7 sid. en kritisk genomgång av den internationella litteraturen angående användning av amfeta226). min och metylfenidat inom psykiatrin. RapDen mängd substans som utvinns vid filtrering varierar. Rylander har låtit miss- porten avslutas med en sammanfattande värdering av amfetaminpreparaten i terapeubrukare intagna för rättspsykiatrisk undertiskt bruk. I korthet framhålles i rapporten sökning på Rättspsykiatriska kliniken i följande. Stockholm själva demonstrera tillvägagångsDe centralstimulerande preparaten har sättet. En lösning framställd ur 30 preludintabletter å 25 mg befanns vid kemisk fått vidsträckt användning som medel att analys innehålla 200-300 mg fenmetralin, förjaga tillfällig trötthet och sömnbehov. motsvarande 7-10 mg per tablett. Två ex- Egentliga medicinska indikationer att antrakt ur 60 tabletter innehöll 547 resp. 561 vända centralstimulantia i sådana sammanmg motsvarande drygt 9 mg per tablett. hang föreligger det dock sällan. Somliga författare fördömer utan reservationer såRätt mycket verksam substans går sålunda förlorad vid denna procedur. Många miss- dan användning av centralstimulantia. Det brukare har klart för sig detta och sparar finns andra medel vilka är mera adekvata stundom bomullen med detta »slagg» för och mindre farliga i konvalescens efter intillverkning av en »andra sil» för den hän- fektioner eller operationer, vid asteniska delse det skulle uppstå svårigheter att skaffa tillstånd, vid trötthet eller nattarbete. Ett annat indikationsområde har varit deflera tabletter. pression. Effekten av centralstimulantia vid Doseringen är inte sällan enorm. Den sådana tillstånd är dock oviss. De kan medterapeutiska dosen av t. ex. preludin anges till 75 mg dagligen oralt (3 tabletter). Miss- föra en förhöjning av stämningsläget utan brukarna använder ofta extrakt ur 30 eller att dock ha någon egentlig effekt på själva 60 tabletter i en enda injektion. Då effekten depressionen. Stegrad aktivitet vid deprestonar av efter några timmar upprepas in- siva tillstånd, som också iakttagits vid orjektionen. En vanlig dygnskonsumtion är dination av centralstimulantia, kan t. o. m. 4-5 injektioner. Med 30 tabletter per gång medföra ökade risker för självmord, såtillblir dagsdosen 120-150 tabletter, vilket mot- vida föreligger i vissa fall direkta kontrasvarar omkring 1 000-1 200 mg verksam indikationer för användning av centralstisubstans per dygn. Med 60 tabletter per mulantia. På samma sätt kan centralstimu»sil» blir dagsdosen 240-300 tabletter, mot- lantia utlösa ett maniskt tillstånd hos den SOU 1969: 52

hypomane eller katatona symtom hos den schizofrene.28 Deras värde som terapeutikum vid depressiva tillstånd är därför ringa, desto mer som andra effektivare medel numera står till buds. Amfetaminpreparat har också prövats vid schizofreni men utan framgång. Somliga patienter reagerar med ökad fientlighet och störning av de intellektuella funktionerna under inflytande av amfetamin. 28 Centralstimulantia har stundom också använts vid neurasteniska tillstånd, där andra medel visat sig ineffektiva. Just i sådana fall är dock risken för tillvänjning och beroende överhängande, varför centralstimulantia bör reserveras för ett ringa antal omsorgsfullt kontrollerade fall. Däremot finns det ett visst fog för uppfattningen att centralstimulantia har en funktion att fylla vid behandling av abnorm trötthet genom användning av neuroleptika eller antihistaminer. Professor Cronholm påpekar dock att det numera finns en rad neuroleptika med varierande effekt, varför det i flertalet fall torde vara möjligt att använda ett medel som inte medför en så extrem trötthet att centralstimulantia samtidigt måste tillgripas.

Professor Cronholm konkluderar också att det terapeutiska värdet av centralstimulantia inom psykiatrin är så begränsat att det är fullt tillräckligt att medge behandling därmed endast efter särskild dispens. Vissa centralstimulantia har också fått vid användning som avmagringsmedel. Docenten i klinisk farmakologi vid Karolinska institutet Sune Rosell har gjort en sammanställning av tillgänglig litteratur på detta område. Att den aptitnedsättande effekten kan leda till reduktion av vikten är otvivelaktigt. Viktreduceringen upphör emellertid efter några veckor, och på lång sikt är det högst tvivelaktigt om resultaten kvarstår. Det är ont om efterundersökningar men åtminstone en studie visar att patienterna går upp i vikt igen när behandlingen upphört. Värdet av centralstimulantia vid behandling av övervikt är därför högst tvivelaktigt. Efter beslut av socialstyrelsen kan centralstimulantia sedan den 1 juli 1968 endast förskrivas efter särskilt tillstånd av socialstyrelsen i varje särskilt fall. Ansökan om tillstånd skall vara åtföljd av skriftlig motivering från läkaren. Under tiden 1/7-31/12 1968 beviljades sådan licens till 148 personer med narkolepsi och 195 personer med epilepsi.

Det föreligger dock en klar indikation att använda centralstimulantia vid narkolepsi. Professorn i neurologi vid Karolinska institutet Eric Kugelberg meddelar att be- 3.5.3 Psykiska skadeverkningar handling med centralstimulantia kan med3.5.3.1 Akut påverkan föra att en patient som är arbetsoförmögen på grund av sin narkolepsi åter kan Det finns numera en mycket omfångsrik komma i arbete. Något fall av missbruk i litteratur om den omedelbara effekten av sådana fall har icke observerats. centralstimulantia. Följande redogörelse för Centralstimulantia har också använts in- symtombilden vid bruk av centralstimulanom geriatriken för att aktivera och stimu- tia är förutom på utländska standardarbelera passiva och dåliga patienter. Värdet ten och rapporter baserad på studier av härav är dock högst diskutabelt. Enligt vissa Ettlinger, 29 Bejerot,30 Bergsman 8c Järpe, 31 undersökningar har någon positiv effekt av Rylander, 27 Mårtens, 32 Inghe & Inghe 33 en sådan behandling inte kunnat konstateras. och andra. Inom barnpsykiatrin har centralstimulanI smärre doser har bruk av centralstimutia fått användning främst vid behandling lantia, som redan påpekats, en stimuleranav enuresis nocturna samt psykisk efterblide effekt. Man känner sig uppiggad, optivenhet. Professorn i barnpsykiatri vid Karo- mistisk, aktiv och företagsam. Tröttheten linska institutet Sven Ahnsjö anser dock att försvinner, man arbetar med nöje och utan centralstimulantia har en synnerligen be- hämningar eller svårigheter. Dysfori, apati gränsad användbarhet inom barnpsykiatrin. och oföretagsamhet försvinner. Man tycker 92

SOU 1969: 52

sig bli produktiv och effektiv, känner sig belåten med sig själv. Man känner sig uthålligare rent fysiskt, vilket inte minst idrottsmän utnyttjat i doping. Det finns åtskilliga studier som bekräftar att dessa subjektiva erfarenheter i viss utsträckning inte saknar objektivt underlag. Reaktionstiden minskas och till och med koordinationen förbättras. 28 Studenter tycker det tillfälligtvis går lätt att plugga med amfetamin, talare tycker sig finna ord och formuleringar med lätthet, konstnärer märker att idéer och uppslag strömmar fram. En iakttagare kan dock inte alltid bekräfta att den subjektiva effektiviteten motsvaras av de objektiva resultaten. Studenternas kunskaper visar sig vid tentamen inte sällan vara ytliga och orediga, den flytande talekonsten uppleves efter en stund av åhöraren som en tröttsamt tom och kaotisk uppvisning av ytliga associationer, de konstnärliga idéerna befinns varken vara originella eller möjliga att konkretisera. Experimentella studier bekräftar dock i viss utsträckning att centralstimulantia kan förbättra prestationsförmågan i olika avseenden. Effekten varierar dock starkt från individ till individ. Somliga reagerar positivt redan på små doser, medan andra i stället paradoxalt reagerar med irritation, ängslan, nedstämdhet, huvudvärk etc. 29 Vid ökningen av doseringen iakttas i första hand en förstärkning av dessa symtom. Den akuta effekten efter den första injektionen (»kicken») är en chockartad upplevelse av välbehag och lycka, i missbrukarkretsar kallat »tandning». Många använder de mest expressiva uttryck för att beskriva denna lustupplevelse. I Rylanders redogörelse 27 säger somliga att de liksom lyftes upp i luften under intensiva lustsensationer: »Jag nästan tappade andan, så skönt var det.» Tidigare opium- och morfinmissbrukare hävdar att ingenting kan jämföras med »preludin-kicken». Opiaterna medför avspänning och bekymmerlöshet men också passivitet och dagdrömmeri, ett slags »neråt-tjack». Genom centralstimulantia upplever man ett »uppåt-tjack» med SOU 1969: 52

ökad självtillit och självförtroende, aktivitet och alerthet. »Hjärnan går i toppvarv på något vis», säger en av Rylanders väl studerade missbrukare. Man kan klara allting, problem och svårigheter glider i bakgrunden; om de inte helt bleknar bort, tycker man sig hitta nya utvägar att bli herre över dem. »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något.» Denna »kick» synes vara förbehållen intravenösa missbrukare och är väl en av anledningarna till att det intravenösa applikationssättet blivit så populärt. Även vid oralt bruk inträder dock efter en stund denna utpräglade eufori. Vid måttlig påverkan känner sig vederbörande »hög», »på toppen», lycklig, företagsam, aktiv, pratsam, »i farten», hela tiden sysselsatt med något, diskuterar och planerar, går av och an, får infall och vill genast sätta sina hugskott i verket. Denna rastlöshet är sällan förenlig med ordnad verksamhet, ännu mindre med arbete och ebbar ut samtidigt med att effekten av injektionen förklingar efter 4-5 timmar. Tankeprocessen är tydligt påverkad och associationer kommer lättare. »Man får så många idéer och nya tankar, man blir så djup», säger en av Rylanders missbrukare. »Åtminstone tycker man själv att man blir djup.» Vid högre doser förvandlas denna ändå relativt målinriktade aktivitet till ett forcerat men meningslöst plockande (»pundning»), som gör ett starkt tvångsmässigt intryck och kan pågå i timtal: såsom att »sortera föremålen i en handväska, plocka sönder och sätta ihop en klocka, städa i ett rum vare sig det behövs eller inte, pyssla med en bilmotor, vandra gata upp och gata ner. En manlig narkoman satt i timmar och filade och putsade sina naglar så att nagelfalsar och hud runt dem gick sönder. En annan man, som visste att han ständigt gav sig på motorn till sin bil vid dylika tillfällen, hade avtalat med en liten verkstad att han fick komma dit när som helst på natten. Så fort pundningsbehovet gjorde sig gällande körde han dit och satte i gång 93

med motorn. Plockade ut delar och plockade dit dem igen, putsade allt i detalj. Efter några timmar släppte behovet och han körde hem. Ibland kan detta besynnerliga handlande förlänas en meningsfylld prägel. Kvinnor som tycker illa om att städa kan ta en s. k. städsil och därefter ta itu med arbetet, som då fullgöres utan olust, ja, till och med kan bli lustbetonat». 27 I regel har vederbörande efteråt föga minne av vad som förekommit. Många missbrukare upplever direkt att de haft en period av minnesförlust. Tidsupplevelsen är stundom förändrad. Somliga blir helt förvånade över att flera timmar förflutit. Vid starkare påverkan (»övertändning») blir, framhåller bl. a. Bejerot,30 rörelsemönstret också överdrivet, rörelserna slängiga, nästan dansande, vid ännu starkare påverkan påtagligt dåligt samordnade. Mimiken kännetecknas av plötsliga, inadekvata, spasmliknande rörelser och ryckningar. I påverkat tillstånd är missbrukarna vanligen hämningsfria, lättillgängliga, utåtriktade, meddelsamma och också samarbetsvilliga. Vid samtal med psykiatrer är de påfallande lätta att kommunicera med, berättar villigt och med påfallande tillfredsställelse om sitt missbruk. Inte sällan är de tydligt angelägna att imponera på intervjuaren, vilket kan leda till överdrifter och direkta fantasterier. De uppehåller sig med förkärlek vid sensationella detaljer, även av misskrediterande natur, med ett slags självdestruktiv tillfredsställelse. Beskrivningen blir därigenom ibland överlastad, komprimerad och laddad, fastän deras upplevelser i själva verket varit torftiga och monotona. I regel uppträder missbrukaren i påverkat tillstånd mjukt, vänligt och avspänt. De är inte lika lättretliga och bullrande aggressiva som somliga alkoholmissbrukare. Detta innebär ingalunda att en påtänd missbrukare av centralstimulantia är helt oförarglig eller ofarlig. För det första präglas inte minst de paranoida tillstånden (varom mera nedan) stundom av en lättväckt irritabilitet. För det andra vistas de ibland i utpräglat farliga miljöer, i harnesk mot yttervärlden, misstänksamma och rädda och därför 94

beredda att försvara sig. I dessa kriminella miljöer blir de dessutom förtrogna med både våld och utpressning. Detta i kombination med deras utpräglat egocentrerade värderingar kan innebära betydande risker för den närmaste omgivningen trots deras oftast mjuka uppträdande. Flera har påpekat att missbrukarna inte sällan visar stegrad känslighet för ljud. Ljuden upplevs som förstärkta, och höga röster och buller som starkt irriterande. Detta tilltar vid höga doser. Perceptionen är över huvud taget skärpt. »En dekoratör framhöll att färgsamspelet blev annorlunda, färger som harmoniserade tedde sig vackrare tillsammans, medan färger som gick dåligt ihop blev mer obehagliga än i vanliga fall.» »Smakförnimmelserna blir mer intensiva. Man kan inte äta saltad eller pepprad mat, det river för mycket. Starksprit smakar vedervärdigt. De flesta måste avstå därifrån. Preludin är därför enligt åtskilliga alkoholmissbrukare mer effektivt än antabus. Vin däremot och helst sött dessertvin tolereras trots ändrade smaksensationer. Även luktsinnet kan påverkas. Parfym och blommor kan få starkare lukt. En del tycker att de själva börjat lukta svett, även om de håller sig rena och känner att andra människors lukt verkar skarpare och obehagligare än vad som förefaller rimligt.»30 Detta torde i viss mån vara prehallucinatoriska upplevelser (se nedan). Många missbrukare jämför de utomordentligt starka lustupplevelserna vid »kicken» med sexuell orgasm. Vissa centralstimulantia, särskilt fenmetralin, har också fått rykte som afrodisiakum, liksom för övrigt kokain. Somliga missbrukare uppger att centralstimulantia både stegrar libido och upplevelserna under själva coitus. En del hävdar att fenmetralin tillför sexualiteten nya valörer av en dittills okänd intensitet. Den som aldrig haft samlag i preludinpåverkat tillstånd vet inte vad samlag är, heter det. Andra hävdar att potensen ökar, man kan hålla på nästan hur länge som helst, mannen ständigt erigerad, kvinnan med orgasm efter orgasm. Andra missbrukare säger dock tvärtom att de i preludinSOU 1969: 52

påverkat tillstånd blir impotenta och därför retliga och desperata. Särskilt om de en längre tid tar tabletter eller intravenösa injektioner blir potensen sämre och sämre och slutligen liksom utslocknad. En del säger att de i preludinpåverkat tillstånd förlorar allt intresse för sexualia. Hur härmed förhåller sig är tills vidare oklart. Troligen reagerar olika personer på olika sätt. Man måste också hålla i minnet att missbrukare har en benägenhet att tilldela sitt missbruksmedel märkvärdiga egenskaper. De är starkt fallna för överdrifter. Att centralstimulantia medför ökad hämningslöshet och driftstyrdhet torde dock vara säkert och rimligtvis också ökad sexuell hämningslöshet, vilket också framgår av de interiörer från de s. k. kvartarna som skall lämnas längre fram. Sannolikt upplever somliga såväl sexualiteten som en del sinnesförnimmelser starkare. Stundom är det mindre sig själva än andra och särskilt motparten som de tillskriver ökade behov och ökad sexuell aktivitet under inflytande av centralstimulantia. Att det i missbrukskretsar föreligger en tendens till ökad promiskuitet är alla uppgiftslämnare ense om. Detta gäller även homosexuell aktivitet. Även avmagringsmedel med amfepramon har snabbt fått rykte om sig att vara sexuellt stimulerande. 26 En av de mest förledande egenskaperna hos centralstimulantia är deras förmåga att reducera eller helt förjaga trötthet och sömnbehov. Detta är mycket påfallande vid höga doser. När effekten av den första sprutan börjar avta efter 4-5 timmar tar vederbörande om möjligt en ny spruta. Detta kan fortgå dygn efter dygn under en vecka eller mera utan egentlig sömn för vederbörande och under nästan oavlåtlig aktivitet, med undantag kanske för en bortdomnad stund då eller då. Aptiten är också starkt nedsatt, i missbrukskvarten känner ingen behov av mat, tillgängliga medel användes hellre till att skaffa mera tabletter. Intagningen av föda är därför inte sällan reducerad till ett minimum. Även törsten är nedsatt, man dricker inte och blir då alltmer uttorkad. Efter några dagar blir missSOU 1969: 52

brukaren alltmer utmattad, tröttkörd och avmagrad. Nya injektioner ger inte samma effekt längre. »Pumpen tänder inte längre.» 27 Man känner sig helt slut, så torr i munnen att man knappast kan tala, hes och eländig. Då tvingas man att sluta med injicerandet och somnar vanligen, s. k. »avtändning». Stundom uppträder då också symtom på oro, ångest och av missbrukarna oklart beskrivna obehag och kroppssensationer. Detta kallas »snedtändning» och torde vara någon form av abstinensbesvär. Termen snedtändning används dock på skiftande sätt. Ibland menar man obehagliga sensationer i samband med själva injektionen. För att undvika sådana skall man vila efter sprutan, dra sig tillbaka i stillhet åtminstone 10 minuter upp till en timme. Om man inte får ligga avspänt på det viset uppstår risk för snedtändning. Somliga kallar det också snedtändning när sprutan inte längre har effekt, när man är så utkörd och utmattad att man inte längre reagerar vid mer tillförsel av centralstimulantia. I snedtändningen ingår enligt åtskilliga beskrivningar också psykiska sensationer som ångest, olust, depressiva upplevelser och paranoida föreställningar. Sådana upplevelser uppges allmänt vara vanligare vid användning av t. ex. ritalina (metylfenidat) än av preludin (fenmetralin). För att dämpa besvären vid avtändningen tar många missbrukare vin eller barbiturater. Över huvud taget är kombination med sömn- och rogivande medel mot oro, nervositet, »avtändningsbesvär», sömnsvårigheter etc. vanligt (jämför t. ex. SOU 1969: 53 sid. 488). Mest populärt har Nembutal i injektion (på missbrukarslang kallat »näbb») samt Valium blivit. Sådana preparat tillhandahålles också på den illegala marknaden och används ofta i höga doser, oralt eller intravenöst. I en undersökning har påpekats att en ung missbrukare som t. ex. får 100 valiumtabletter på recept (vilket fortfarande ej är ovanligt på en del håll) kan byta dessa mot centralstimulerande medel eller själv använda 5 eller 10 gånger den föreskrivna dosen mot »avtändningsbesvär». Erfarenheterna från Mariapolikliniken ger vid handen att risken 95

för att förskrivna läkemedel, särskilt sömnoch rogivande medel, skall missbrukas är mycket stor eller - omvänt - sannolikheten för att preparatet skall användas på föreskrivet sätt och i föreskriven dosering är i regel liten. Risken att förstärka patientens överdrivna intresse för och fixering vid »nertjack» och läkemedel är därför betydande. I vissa fall utvecklas ett påtagligt beroende av barbiturater och andra nervlugnande medel. Vid avtändningen brukar ungdomarna lämna missbrukslyan och återvända till föräldrahemmet - om de har något. Där blir de omhändertagna, rengjorda, bäddas ner och sover dygnsvis, äter och vilar upp sig, tills de efter kortare eller längre tid kanske endast några dagar - försvinner igen för nästa missbruksperiod. Detta kan fortgå under månader och år, såvida intet avbryter förloppet.

3.5.3.2 Akuta psykoser Psykotiska tillstånd är vanliga vid alla slag av missbruk med centralstimulantia. De iakttogs första gången 1938. 28 En utförlig beskrivning lämnades 1958 av engelsmannen P. H. Connell. 34 Efter den starka stegringen av missbruk med centralstimulantia har antalet sådana psykosfall ökat starkt i Sverige, särskilt sedan injektionstekniken införts och doserna undan för undan stegrats. När nya preparat introducerats har rapporterna vanligen inte varit särskilt alarmerande i början, men det har inte dröjt länge förrän även psykotiska tillstånd uppträtt. 26 De numera ganska omfattande svenska erfarenheterna på området stämmer ganska väl överens med Connells beskrivning. De psykotiska symtomen kommer gradvis. Det råder ingen skarp gräns mellan prepsykotiskt och psykotiskt tillstånd. De första symtomen utgör i regel ökad misstänksamhet och vaga paranoida föreställningar. Missbrukarna tror sig vara förföljda och påpassade, iakttagna och kontrollerade av andra personer. Dessa symtom är så vanliga att de är allmänt kända bland missbrukare under namnet »nöja» (av para96

noia). I början torde de flesta ha en viss insikt, de tycks ha klart för sig den sjukliga karaktären av symtomen, vet att de beror på missbruket, att det inte kan vara frågan om verklig förföljelse etc. Märkligt nog kan somliga tala med en viss avspänning och förtrolighet om sin »nöja», till synes utan att vara nämnvärt ängsliga, oroliga eller uppskakade. De har liksom vant sig vid den, att den uppträder då och då under missbruksperioderna och försvinner efter avtändningen. De flesta är dock trots denna insikt rädda och ångestfyllda. Ibland kan då, framhåller Rylander, förstående kamrater få »nöja» att gå tillbaka genom lugnande förklaringar och avledande samtal. Det förekommer emellertid också motsatsen. Kamraterna kan göra det till en sport att »trappa upp nojan», »att sätta nöja på någon». Det händer att man kommer överens sinsemellan om att »jäklas med någon», så han får »nöja». Missbrukarenär således utpräglat miljökänslig, och omgivningen kan i hög grad betinga den sjukes upplevelseregister. För många och särskilt vid högre förbrukning suddas dock gränsen mellan inbillning och verklighet ut. Stundom utvecklas verkliga ångest- och orostillstånd med våldsamma förföljelseidéer och andra vanföreställningar, hörsel- och stundom också synhallucinationer. Vanföreställningarna är oftast centrerade kring polisen (s. k. polisnoja), vilket naturligtvis beror på att missbrukarna i regel är påpassade av polisen och tvungna att hålla sig undan för denna. Inte sällan är de faktiskt efterspanade. Det hindrar dock inte att t. o. m. missbrukare med lång kriminell karriär kan komma inrusande på en polisstation, skakande av skräck, för att begära skydd mot förmenta ligor som vill mörda dem. Ibland riktas också misstänksamheten mot andra håll. Illusioner är vanliga: parkeringsautomater förvandlas till poliser. »Föremålen vränger till sig.» I avancerade fall tappar den sjuke helt kontakten med verkligheten och kan råka in i ett av panik präglat tillstånd med inslag av konfusion helt behärskat av förSOU 1969: 52

följelseidéer och sinnesvillor.27 Bejerot understryker att de psykotiska tillstånden stundom kan innebära uppenbar livsfara för såväl den sjuke som omgivningen på grund av de försvarsåtgärder den sjuke kan känna sig föranlåten att vidta. I ett fall av preludinpsykos slängde en ung man ut huvudparten av möblemanget i en lägenhet genom ett fönster på tredje våningen i avsikt att träffa personer som han uppfattade vara förföljande, civilklädda poliser. I ett annat fall stod en man i ett vidöppet fönster på andra eller tredje våningen och var beredd att hoppa ut på gatan. En polisman försökte förgäves lugna honom. Mannen förklarade att hans fästmö knackade på dörren och hotade att komma in och mörda honom. Han hörde fästmöns förebråelser och hotfulla röst och trodde inte polisen när denne försäkrade honom att det inte fanns någon utanför dörren. Brandkåren tillkallades och spände upp ett hoppsegel. Just som polisen beredde sig tillträde till våningen genom att öppna dörren med våld, hoppade mannen ut i tron att det var fästmön som bröt sig in. Ännu hos läkaren tyckte han sig höra fästmöns hotfulla röst på gatan. Denne man var 41 år och hade debuterat som intravenös preludinmissbrukare endast en vecka tidigare, men han hade tagit stora doser och varit påtänd» hela tiden. 30 Jämför också beskrivningarna i SOLI 1969: 53, sid. 406 (t. ex. fallet Hardy sid. 409). Dessa snabba utbrott av psykotiska symtom är ingalunda ovanliga. Rylander har redogjort för ett fall med svåra psykotiska symtom efter endast 3 veckors fenmetralinanamnes. Patienten störtade från portgång till portgång för att skaka av sig förföljarna och höll på att bli överkörd då han i ångestfylld panik rusade över en gata för att gömma sig bakom en buske i en park. 27 I ett annat fall, beskrivet av Bejerot, inträffade en svår preludinpsykos med starka panikreaktioner hos en man som mindre än ett dygn tidigare frigivits från fängelse och omedelbart återvänt till en »knarkarkvart» och där fått stora doser preludin intravenöst. På efternatten körde han med våldsam fart omkring i bil härs och tvärs i StockSOU 1969: 52 7—914461

holm och försökte skaka av sig obefintliga förföljande ligor. Slutligen körde han med full fart genom spärren in på polishusets gård och bad skälvande av skräck om skydd mot sina imaginära förföljare.30 Psykossymtom av detta slag torde dock i regel uppträda först efter en längre tids kanske periodiska missbruk. Man måste först komma upp i de höga doserna. Men erfarenheten visar alltså att vid tillräckligt hög tillförsel kan t. o. m. mycket svåra psykotiska tillstånd utvecklas efter få dagars och t. o. m. en enda dags intensivt missbruk. Förloppet är i regel snabbt. Om det inte tillförs mer centralstimulantia klingar symtomen i regel av inom ett dygn. Bland Norells och Rosengrens polikliniska fall (se SOU 1969: 53 sid. 485) visade endast ett 10tal fall tendens att dra ut på tiden. Svåra psykosfall tas stundom in på sjukhus - många söker sig i det tillståndet dit frivilligt, medan andra läggs in mot sin vilja. Symtomen klingar i regel av tämligen snabbt, och när de efter få dagar återhämtat sig vill de i regel lämna sjukhuset. I stort sett ter sig psykoserna vid missbruk av centralstimulantia som akuta schizofreniforma, i regel snabbt avklingande psykoser. Det är inte möjligt att uttala sig om den akuta psykosfrekvensen med någon säkerhet. Vid personundersökningar i anslutning till missbruksperioder brukar en mycket stor del av de undersökta förete symtom på »nöja». Ännu vanligare är denna symtombild i anamnesen. »Vi får alla 'nöja' förr eller senare», citerar Rylander en av sina uppgiftslämnare. Det är naturligtvis överdrift, men frekvenserna är mycket höga. I Rylanders material på 75 rättspsykiatriskt undersökta preludin-narkomaner hade 65 ( = 87 %) haft psykotiska symtom tidigare. Detta gällde dock ett psykiskt särskilt belastat material. I en intervjuundersökning av 173 intravenösa missbrukare, som företrädesvis tagit preludin sista tiden, bland av stockholmspolisen för skilda företeelser anhållna personer som narkomanvårdskommittén lät företaga 1967, befanns 59 % ha haft klara förföljelsesymtom tidigare (enligt preliminär rapport). Bland 133 fall från bar-

navårdsnämnden i Stockholm, flertalet missbrukare av centralstimulantia intravenöst, påträffades däremot endast 2 med aktuella psykossymtom, medan 49 % hallucinerat och 63 % tidvis känt sig iakttagna. I detta material var fallen av allt att döma mindre avancerade än i de båda föregående. 35 Våra sjukhusstudier visar att antalet sjukhusvårdade missbruksfall ökat. Den 5 oktober 1966 låg 52 psykoser eller psykosliknande tillstånd orsakade av läkemedelsmissbruk på sjukhus, 3 april 1968 däremot 65 fall (se SOU 1969: 53 sid. 239).

3.5.3.3. Långvariga psykiska förändringar Åtskilliga fall av försenat tillfrisknande vid psykotiska tillstånd har redovisats. I en del fall är psykoserna påfallande terapiresistenta och recidiv har noterats utan säkerställd exposition för centralstimulantia. 33 Erfarenheterna från Japan är därvid av största intresse. Det stora antalet amfetaminmissbrukare i Japan under 1940- och 1950-talet anges också ha medfört talrika psykosfall med företrädesvis schizofreniforma symtom, i regel dock utan autism eller kontaktsvårigheter, såsom vid schizofreni. De flesta tillfrisknade snabbt. Enligt en undersökning av Sano & Nagasaka var 6070 % återställda efter tre veckor, efter sex månader 90 %. Symtomen dröjde emellertid kvar i ungefär 10 % av fallen.36 Alltjämt vårdas i Japan enstaka bestående fall av schizofreniliknande sjukdom från missbrukstiden åratal tidigare. De går inte längre kliniskt att skilja från annan schizofrenisjukdom. Vilken betydelse missbruk av centralstimulantia haft för utvecklingen av den schizofrena sjukdomsbilden i sådana fall torde tills vidare vara en öppen fråga. Det kan i somliga fall vara frågan om slumpvisa sammanträffanden. Schizofreni är en ganska vanlig sjukdom med en incidens på nära 1 %. Den debuterar oftast bland unga människor. Rent statistiskt borde därför en och annan missbrukare även få bestående schizofrena symtom. I åtskilliga undersökningar har dessutom visats att många av dessa psykotiker redan tidigare visat avvikande 98

psykiska egenskaper, vilka kan ha disponerat dem såväl för att bli missbrukare som att få en psykos. Det kan med andra ord tänkas att risken för att insjuknande i schizofreni är högre bland personer som börjar missbruka centralstimulantia än bland andra. Detta är dock ingalunda säkert visat. En möjlighet är också att centralstimulantia kan provocera utbrott av tidigare latenta schizofrena anlag. Med våra hittillsvarande, alltför bristfälliga erfarenheter, kan det naturligtvis inte heller uteslutas att missbruk av centralstimulantia faktiskt kan orsaka en långdragen schizofreniform psykos hos en person, som eljest inte skulle ha fått sjukdomen. 28 En annan nästan ännu viktigare fråga är om långvarigt missbruk av centralstimulantia kan ge upphov till andra bestående personlighetsförändringar. Många av missbrukarna gör vid kliniska undersökningar ett påfallande avvikande intryck även sedan den akuta intoxikationen förklingat. Det är dock i konkreta fall utomordentligt svårt att avgöra om avvikande personlighetsdrag beror på massivt missbruk eller om de funnits redan före missbrukets början. Endast undantagsvis torde de aktuella observationerna kunna kompletteras av så ingående uppgifter om tidigare karaktärsegenskaper att säkra slutsatser om förändringar kan dragas. Åtskilliga psykiatrer med stor erfarenhet av missbrukare av detta slag torde dock fråga sig om det inte med åren kommer till stånd djupgående personlighetsförändringar hos somliga av dem. Det finns numera åtskilliga fall med betydligt mer än en 10-årig anamnes och inte sällan med mycket gravt missbruk. Man frapperas av deras emotionella avtrubbning, utslätade inställsamhet, ökade irritabilitet och fullständiga passivisering. Många liknar varandra påfallande. Man erinrar sig ovillkorligen de avtrubbade kroniska alkoholisterna med deras karaktäristiska jargong, emotionella utarmning, blödighet, grova, torftiga humor och påtagliga yttre förfall. I och för sig skulle en motsvarande utveckling hos kroniska missbrukare av centralstimulantia inte överraska. Tills vidare saknas dock till— SOU 1969: 52

räckligt långvariga och ingående observationer härav för att man skall kunna uttala sig med någon större säkerhet. Sedan kronisk alkoholism första gången beskrevs av den svenska läkaren Magnus Huss i ett arbete 1849, dröjde det som bekant på många håll åtskillig tid innan syndromet blev fullt accepterat. Det kan förhålla sig på samma sätt med personlighetsförändringarna efter långvarigt missbruk av centralstimulantia; vi har kanske ännu inte lärt oss att urskilja symtombilden. Det finns åtskilliga utländska iakttagelser som bestyrker detta resonemang. I ett rehabiliteringscentrum för amfetaminmissbrukare i Kalifornien observerade man att de psykopatologiska dragen hos de omhändertagna intensifierades med ökad spänning och utveckling av paranoida attityder. Andra iakttagare har rapporterat månadtal kvarstående neurasteniska symtom efter det att tillförseln av centralstimulantia upphört. Den starka tendensen till återfall under lång tid framåt ställes i samband med personlighetsförändringar av detta slag.28 Somliga påpekar särskilt att centralstimulantia kan ge betydande förändringar av personligheten helt olika de kända paranoida psykoserna och menar att »ingen annan grupp av droger kan drabba och förändra karaktär och personlighet i sådan grad som amfetaminerna». 37 Den engelske farmakologen Wilson hävdar att amfetamin sannolikt är farligare för individens psyke än t. o. m. heroin. 38 Bakom sådana personlighetsförändringar kan man tänka sig olika mekanismer: direkt giftverkan på celler, ämnesomsättningsrubbning, förändrad enzymbalans eller hormonala mekanismer. Uttorkningen och näringsbristen för vävnaderna under intoxikationsperioderna kan ha spelat en roll. I en rapport till WHO från en konferens i december 1968 pekar Cronholm, King och Oppenheim på en annan möjlighet. Missbruket kan ha skänkt upplevelser av så högt värde för missbrukaren att varje annan livsföring förefaller förlegad eller otillfredsställande. Detta innebär i själva verket att det inträtt en förändring av personligheten. 39 SOU 1969: 52

Det alltjämt stigande missbruket av centralstimulantia gör studiet av dessa frågor ytterst betydelsefullt. Tydligen behövs såväl farmakologisk grundforskning som fortsatt psykologisk och psykiatrisk uppföljning av missbrukare på lång sikt.

3.5.4 Somatiska skadeverkningar 3.5.4.1 Allmänt Missbrukare av centralstimulantia har ofta dåligt allmäntillstånd. De är inte sällan avmagrade och undernärda, vilket bland annat torde bero på att de inte är hungriga i påverkat tillstånd. Narkotikaberoendet gör också att tillgängliga pengar förbrukas till tabletter. Det blir vanligen föga över till mat. Under det akuta stadiet blir vederbörande dessutom uttorkade och svårt uttröttade. Personer som undersöks av läkare kan visserligen förmodas utgöra ett urval av somatiskt särskilt medtagna fall, men uppgifter från andra håll tyder på att också andra missbrukare än sådana som observerats av läkare ofta är somatiskt nedgångna. Som exempel må anföras iakttagelser av byrådirektören Märta Gabrielson under hennes tid som sköterska vid dr Åhströms mottagning för narkomaner november-december 1966. Hon hade då också tillfälle att iakttaga patienternas matvanor. Hon märkte snart att flera av patienterna - framför allt bland dem som stod på centralstimulantia - ständigt var ordentligt hungriga och alltid kom strövande till köket när det doftade kaffe. De tyckte dock endast om sött vetebröd. De var inte intresserade av lagad mat men däremot begivna på alla sorters sötsaker. De sade sig ha praktiskt taget slutat äta lagad mat. De undvek särskilt all hårt saltad eller kryddad mat. Amfetaminet sades medföra överkänslighet för stark mat och starka dofter.» Det hände något med omsättningen när man började komma upp i större doser uppåttjack.» När man vant sig vid höga doser måste man ta medlet för att kunna äta och sova. Om man inte fick sina dagliga doser, blev man helt upp-och-nedvänd. Även om

många bland de patienter som använde amfetamin var utmärglade eller underviktiga, hade dock förvånansvärt många av dem normal vikt. Man kunde inte äta alls, man kunde inte sova och man blev nervös. Anmärkningsvärt nog tycktes morfinisterna ha ett helt annat livsmönster. De både tillagade och åt vanlig mat hemma hos sig. Vilka somatiska konsekvenser denna habituella kroniska - för de periodiska missbrukarna ständigt återkommande — undernäring, uttorkning och sömnbrist har, är tills vidare ofullständigt känt. Systematiska studier härav har veterligen ännu icke företagits. Ett rimligt antagande är dock att allmäntillståndet blir starkt påverkat även bland narkotikamissbrukarna, att arbetsförmågan blir avsevärt nedsatt och den allmänna motståndskraften mot yttre påfrestningar minskad. Man torde bl. a. kunna utgå från att känsligheten för infektioner stegras. Det är därför sannolikt att narkotikamissbrukarna har ökad benägenhet att insjukna i interkurrenta sjukdomar. Inte heller detta är dock säkert bestyrkt. Ett studium av denna intressanta fråga kräver omfattande statistiskt material för uppföljning på lång sikt. Vi hoppas att vissa nu initierade studier skall kunna fullföljas på så sätt. För att få en uppfattning om vilka slags sjukdomar det gäller har med. kand. Tord Bergmark på kommitténs uppdrag gått igenom journalmaterialet för personer i åldern 14-40 år under 1967 vid Södersjukhusets medicinska, kirurgiska, neurologiska, otologiska och gynekologiska avdelningar, sammanlagt ca 25 000 akter. Sammanlagt påträffades 75 fall av narkotikamissbruk, vilket ingalunda behöver motsvara det verkliga antalet, eftersom åtskilliga kan tänkas ha förtigit sitt missbruk eller inte tillfrågats härom. I många av dessa fall var sambandet mellan missbruket och t. ex. infektion eller självmordsförsök helt klart. Vi återkommer härtill i det följande. I andra fall tycktes inte föreligga något direkt kausalsamband. Bland annat fanns det t. ex. fem fall av ulcus och två diabetiker i materialet. Detta kan naturligt100

vis vara tillfälliga sammanträffanden. Men att slarv med kost och livsföring samt underlåtenhet eller rent av oförmåga att följa behandlingsföreskrifter kan ha betydelse är mycket sannolikt. I sådana fall är det alltså hela livsföringen som får allvarliga somatiska konsekvenser. Endast genom att följa sådana fall under längre tid kan helt klarläggas, vilka konsekvenser för hälsan som narkotikamissbruket kan få. Vid de många salpingitfallen bland narkomaner (sju av 28 kvinnor i föreliggande material från Södersjukhuset) ligger sambandet på ett annat plan. Det kan väl tänkas att narkotikamissbrukare ibland vansköter också en salpingit, men många gånger torde såväl salpingiten som narkotikamissbruket utgöra symtom på en allmänt slarvig och vårdslös livsföring, som t. ex. nedanstående fall illustrerar. Södersjukhuset: 24-årig kvinna. I 15 årsåldern omhändertagen på »skyddshem». Då till sjukhus för salpingitis acuta gonorrhoica. Efteråt vanskött kontrollerna och i 16- och 17-årsåldern åter gonorré och akuta salpingitbesvär. Sedermera recidiverande besvär flera gånger. Från 17-årsåldern narkotikamissbrukare. I 23-årsåldern intagen för vård av bronchopneumoni, blek, vanvårdad, smutsig med stickmärken över venerna i vänster arm, arbetslös sedan ett år, i husvagn tillsammans med fästman. I 24-årsåldern på nytt akut bukvärk, otroligt smutsig och illaluktande, betecknas både som narkoman och etyliker, haft inokulationshepatit, uppges föra ett asocialt liv. Sambandet mellan narkotikamissbruk och olika sjukdomstillstånd kan vara komplext. Det är utan mera ingående studier inte möjligt att göra en korrekt värdering av narkotikamissbrukets betydelse för sjukdomspanoramat. (Jfr även diskussionen härom under rubriken Dödlighet sid. 109). Vid den fortsatta diskussionen om somatiska skadeverkningar är det svårt att hålla de olika missbruksformerna isär. Det är t. ex. inte bara vid missbruk av centralstimulantia som intravenöst injicerande förekommer. Vi skiljer därför i fortsättningen av detta avsnitt inte på olika former av missbruk, utan behandlar de olika skadeverkningarna generellt. SOU 1969: 22

3.5.4.2 Infektioner Då de intravenösa injektionerna i regel sker utan några som helst hygieniska försiktighetsmått - ibland med engångssprutor som får vandra runt utan rengöring mellan injektionerna, frånsett att en och annan kanske slickar av nålen före sticket - ibland med primitiva glaspipetter - är det närmast överraskande att allvarliga infektioner inte uppträder oftare än de gör. Vanligen är de lokala reaktionerna efter injektionerna små. Man kan iakttaga smärre hudrodnader kring stickmärkena, vilka dock oftast försvinner igen efter få dagar. Stundom uppstår dock allvarligare lokala infektioner och variga veninflammationer ibland med lymfangiter och lymfinflammationer. Åtskilliga sådana fall kommer in på sjukhus. Exempel från Södersjukhuset. 24-årig man. Narkotikamissbrukare sedan 9 år, huvudsakligen dobesin, diminal duplex och preludin. För ett par år sedan dels knivskuren, dels magopererad efter att ha svalt ett skedskaft. Natten före inkomsten löst upp 35 tabletter preludin i rännstensvatten och injicerat i vänster underarm. Till sjukhuset som jourfall något omtöcknad, högfebril och svullen, kraftigt ömmande nedre tredjedel av vänster underarm. Intagen för antibioticabehandling. Dagen därpå afebril och insisterade på utskrivning. 23-årig man. Preludinmissbrukare sedan många år. För tre år sedan vårdad för inokulationshepatit. Intagen på natten efter att periodvis ha legat medvetslös hos bekant. Inga injektioner på nästan en vecka men ej ätit eller druckit på åtminstone 3-4 dygn. Feber. Infekterade injektionssår på ena underbenet jämte flertal smärre rodnade områden med insjunken yta sannolikt efter tidigare infektioner i samband med injektioner. Enligt röntgen smärre bronchopneumonier. Till psykiatrisk klinik för fortsatt vård. 30-årig kvinna, enligt egen uppgift narkoman, går på »p och rita». Underhålls av fästman. Säger sig vara »kanylrädd» men injicerar ändå. I anamnesen vård på psykiatrisk klinik, suicidförsök. Vid inkomsten buksmärtor, orolig, både verbalt och motoriskt aggressiv. Buksmärtorna härrörde från lymfkörtlar i vänster ljumske. Avmagrad, smutsig, illaluktande, iklädd nattdräkt. Feber. På vänster underarm nära armbågsleden en flera cm stor rodnad, kraftigt ömmande abscess som incideras. 26-årig kvinna, narkoman, alkoholmissbrukaSOU 1969: 52

re sedan tre år. Brukar nästan dagligen injicera intravenöst upp till 10 sprutor å ca 20 tabletter preludin eller ritalina. Tidigare vår-: dad på Långbro samt på Roslagstull för gulsot. Injicerade för 2 dagar sedan nembutal intravenöst i höger armbågsveck, varefter hon fick smärtor, ömhet, rodnad, svullnad av underarmen och feber. In med trombophlebit och lymfödem i underarmen. I armbågsvecken injektionsstick bilateralt. På höger arm under armbågsvecket en 4 cm lång öm rodnad och svullen sträng. På grund av de upprepade infektioner, som habituella missbrukare ådrar sig, får med tiden ganska många lokala infektioner av detta slag. I ett material av intravenösa missbrukare anhållna av polisen i Stockholm för olika förseelser10 uppgav 34 % av 210 män och 38 % av 54 kvinnor att de någon gång fått inflammation eller »blodförgiftning» som de uttrycker det. Hälften av dessa män och 9 av kvinnorna hade sökt läkare härför. Med tiden brukar huden ärrvandlas och venerna definitivt trombotiseras, så att de blir svåra att forcera. Hela hudområdet blir nästan som ett pansar. Då tvingas missbrukarna att söka sig till andra vener på underarmar, händer, underben, knäveck och fötter. Somliga drar sig ej för att spruta i de ytliga lårvenerna, 41 andra använder halsvener (personliga uppgifter från missbrukare). Vid långvarigt intravenöst missbruk uppkommer också pigmenteringar på underarmarna. Detta beror på att lösningarna stundom innehåller olösligt främmande material. Histologiska undersökningar visar att både hud- och venväggar är fibröst förtjockade och innehåller mikroskopiska främmande kroppar. Förekomsten av gamla pigmenterade ärr över de ytliga venerna är i själva verket ett karakteristiskt drag hos kroniska intravenösa missbrukare. Liknande granulomatösa förändringar kan förekomma i lungorna. 42 Stundom företas i stället subkutanta injektioner, vilket uppges vara vanligare bland kvinnor och något äldre missbrukare. Man sprutar under huden på armarna, axlarna, buken eller t. o. m. blygdbehåringen för att dölja stickmärkena. 30 Osterila subkutan-

ta injektioner ger ännu oftare än de intravenösa upphov till besvärliga inflammationer. Södersjukhuset: 24-årig man, som missbrukat narkotika i 3 veckor. I förrgår injicerat morfin i höger glutealregion. Så småningom smärtor, ömhet över injektionsstället, hög feber och till sjukhus med varhärd kring injektionsplatsen. Inte sällan uppstår allvarligare komplikationer med spridning av infektionen. Det kan vara frågan om infekterade embolier med utsådd framför allt i lungorna. Märkligt nog synes luftembolier inte vara vanliga, trots att missbrukare inte sällan är ovarsamma med luften i sprutan »för att syrsätta blodet» (se SOU 1969: 53 sid. 406). Trots att samma spruta kan användas utan rengöring av flera personer efter varandra och främmande blod alltså måste ha överförts, har inte heller redovisats fall med hemolytiska reaktioner, förmodligen beroende på att det gäller små blodmängder. Att det kan uppstå allmän sepsis är däremot väl känt. Ekman & Ström 41 har redogjort för 7 sådana fall vårdade på Roslagstulls infektionssjukhus under åren 19621966. Två av fallen var bröder som inkom samma dag och under samma diagnos. Båda hade sedan flera år givit sig intravenösa injektioner av fenopromin och nembutal. Båda var högfebrila och starkt påverkade. Den ena gick ad mortem efter 6 dagar. Obduktionen visade septiska tromboser i vena femoralis och septiska embolier i lungorna med infarkter och abscesser. Den andre tillfrisknade så småningom men fick i efterförloppet en ganska svår myokardit. Det var i båda fallen frågan om infektion med hemolytiska streptokocker. I fyra av de andra fallen förelåg sepsis förorsakad av staphylococcus aureus, två komplicerade med endokardit. Två av fallen hade samtidigt inokulationshepatit. I ett föredrag vid Svenska Läkarsällskapets sektion för akuta infektionssjukdomar den 28/11 1968 redovisades av biträdande överläkaren vid Roslagstulls sjukhus Maj Svanbom tillsammans med kollegerna Elias Bengtsson, Tore Strandell och Gösta Tunevall ytterligare material.

102 Frekvensen sepsisfall vid Roslagstulls sjukhus var under 1968 4-5 gånger högre än 5 år tidigare. Ökningen har samband med flera faktorer, bland annat det allt vanligare i.v. läkemedelsmissbruket. Från en undersökning som pågått under 1 år redogörs för 11 septikemifall hos narkomaner, 5 män och 6 kvinnor med medelålder 28 år. Ingen av kvinnorna har haft något yrke, männen har haft okvalificerade, sannolikt tillfälliga arbeten, en har varit universitetsstuderande. Samtliga pat. har dåligt nutritionstillstånd med en undervikt av i medeltal 11,8 kg. De injicerade preparaten har huvudsakligen varit av typen centralstimulantia. Förutom omfattande mikrobiologiska och serologiska undersökningar utnyttjades även olika kliniskt fysiologiska metoder vid regelbundna kontroller under och efter sjukhusvården. Etiologin var i två fall penicillinkänsliga och i fem fall penicillinresistenta Staphylococcus aureus, i två fall tämligen penicillinresistenta y9-hämolytiska streptokocker; i två fall penicillinresistenta Staphylococcus albus. Ingångsporten var i tre fall huden, i ett fall salpinx, men kunde hos övriga ej säkert bedömas. Patienterna hade haft feber före intagningen under i medeltal 6 dygn och före insatt terapi därutöver i 3 dygn. Feber (mer än 37,9°) kvarstod efter insatt terapi under i medeltal 7-8 dagar. Febern var hög och remitterande hos sju, hög kontinuerlig hos två; subfebril temperatur förekom i ett fall, en patient hade subnormal temperatur under finalt skede av levercoma. Bland komplikationer var lungförändringar vanligast och tolkades i regel som emboliska manifestationer. Likaså uppträdde embolier i bukorgan och njurar, men i intet fall kunde säker hjärtkorr.plikation fastställas. Recidiv av septikemin uppträdde i fyra fall, varav ett under sjukhusvistelsen och tre efter det patienterna lämnat sjukhuset. Bensylpenicillin, meticillin och cloxacillin var huvudmedlen i behandlingen. Meticillinresistens iakttogs inte. Behandlingstiden var i medeltal 45 dagar, vårdtiden 59 dagar med variationer från 27 till 113 dagar. Alla fall utom två fullföljde behandlingen. Åtta fall återupptog missbruket kort tid efter utskrivningen - sannolikt gjorde även de övriga detta något senare. Behandlingsresultatet var överraskande gynnsamt på kort sikt, men recidiv och fortsatt missbruk är negativa faktorer för framtiden. Tills vidare föreligger inga andra svenska rapporter på området. Kommittén har dock fått uppgifter om liknande fall på andra sjukhus. Södersjukhuset: 33-årig kvinna med hög feSOU 1969: 52

ber. Preludinmissbrukare sedan 3 år. För några dagar sedan huvudvärk, subfebril. Efter några dagar preludin intravenöst. Samma dag håll och stickningar i vänster sida, efter ett par dar hosta och hög feber. Inkom i påverkat tillstånd. Rikligt med såriga stickmärken i båda armbågsvecken. Diagnos: Sepsis. Odling visade staphylococcus aureus i blodet. Södersjukhuset: 19-årig man, som längre tid missbrukat narkotika och företedde rikligt med stickmärken, inkom som jourfall med hög feber och högersidig pneumonia. I fickan preludintabletter och injektionsutensilier. Haft 67 pneumonier tidigare. Södersjukhuset: 25-årig kvinna som blev narkoman för år sedan då hon sammanbodde med »legal» missbrukare. Använt amfetamin och preludin intravenöst och per os. Tidigare lues. Patienten har tidvis legat omtöcknad av narkotika beroende på att fästmannen fått allt högre doser legalt och delat med sig. Förkyld sedan 3 veckor. Fästmannen nu försvunnen. Omtöcknad flera dygn i sträck, vet ej när febern börjat, magrat ordentligt. Bronchopneumoni. Serafimerlasarettet (enligt Biörck): 22-årig kvinna. Preludinmissbrukare. Inkom febril och påverkad med infekterade injektionsmärken och palpabla körtlar i axill och ljumske. Odling från stickmärkena visade ^-hämolyserande streptokocker grupp A samt staphylococcus aureus. Företedde symtom på pleuropneumoni som snabbt gick tillbaka vid behandling. Serafimerlasarettet (enligt Biörck): 35-årig kvinna. Vårdats på kliniken samma år under diagnosen status post hepatitis + abusus preludin. Hade åter börjat missbruka preludin sedan ett par månader. Inkom högfebril. Blododling visade staphylococcus aureus. Hade infiltrat i lungorna och pleuravätska men utskrevs i hyggligt skick efter 3 månaders behandling. Diagnos: Sepsis. Södersjukhuset: 23-årig kvinna. Inkom 1967 med hög feber under diagnosen sepsis. Missbruk känt sedan 6 år, numera ritalina, preludin och Nembutal. För 5 år sedan suicidförsök med gas, för 2 är sedan detsamma med nembutal. Tidigare gonorré. Nu septiska infiltrat i lungorna. Odling: staphylococcus aureus. Troligen infekterad genom narkotikasprutor som hon ger sig själv. Utskriven efter 5 veckor. - 1968 in på nytt med hög feber. Påträffad av jourhavande läkare i ett kallt skjul i nedgånget och högfebrilt skick. Hade multipla lungabscesser. Injicerade alltjämt ritalina, preludin, amfetamin och Nembutal. - Senare 1968 åter hög feber med frysningar. Hade två bölder på ulnarsidan av höger handled samt hosta och andningsbesvär. Sändes hem. Senare tillkom subkutan abscess på vänster underarm SOU 1969: 52

med börjande lymfangit. Intogs mager och smutsig, negativt inställd, stickmärken längs båda underarmarna. Odling visade växt av fihämolyserande streptokocker. Från Göteborgs infektionssjukhus rapporterades under 1968 två fall med septisk sjukdomsbild. 43 Liknande erfarenheter är väl kända från den amerikanska litteraturen om heroinmissbruk. Sambandet mellan sjukdomen och narkotikamissbruket är inte alltid lätt att bevisa, särskilt som infektionerna uppvisar synnerligen växlande bild. I Läkartidningen har beskrivits ett svårt fall av gangrän i handen till följd av intraarteriell injektion av preludin i vänster armbågsregion. Det uppträdde omedelbart svåra smärtor i vänster hand med försämrad cirkulation. Två dygn efter injektionen fanns begynnande gangränösa förändringar i fyra av fingrarna, några dagar senare hade gangränet nått mellanhanden, där amputation gjordes.44 I direkt anslutning till intravenösa injektioner kan också uppstå lokala infektioner som går på djupet och bl. a. infekterar armbågsleden med totalförstörelse av leden till följd.45 Att det intravenösa sättet att ta narkotika medför utomordentligt allvarliga somatiska risker torde inför talrika exempel av detta slag vara fullt klart. Erfarenheterna överensstämmer helt med vad man lärt av det långvariga intravenösa missbruket med framför allt heroin i USA. Där brukar också hänvisas till riskerna för överförande av malaria och stelkramp. Inga sådana fall har hittills veterligen rapporterats i Sverige. Med hänsyn till det mycket stora antal narkomaner i Sverige som numera injicerar sig intravenöst flera gånger dagligen och fortsätter därmed i åratal, är det dock närmast förvånande att det inte är ännu vanligare med allvarliga infektioner. Oftast stannar det som nämnt vid smärre lokala infektioner. Den allmänna nedgångenheten, avmagringen, uttorkningen och utmattningen torde trots allt ha större betydelse även i somatiskt hänseende än infektionsfaran.

3.5.4.3 Olycksfall

tills han överförs till rättspsykiatrisk klinik.

Även risken för olycksfall är av allt att döma stegrad bland narkotikamissbrukare. Redan ovan har beskrivits allvarliga händelser i narkotikapåverkat tillstånd. Det är av intresse att belysa dem också ur kroppssjukhusläkarens horisont. Det finns gott om exempel härpå (nedanstående från Södersjukhuset):

Från ortopediska och extremitetskirurgiska klinikerna i Göteborg har bl. a. nedanstående fall rapporterats, samtliga vårdade under de senaste fem åren:

24-årig man som 3-4 månader använt narkotika intravenöst (preludin, ritalina, nembutal). Lär vara efterlyst av polisen. I dag bråk i hemmet sedan han sprutat sig med hemmagjord nembutallösning, kastade sig ut genom fönstret i bostaden och ramlade två våningar ned på gräsmatta. Införd med ambulans. Vid medvetande och med svåra smärtor. Rikligt med punktionsställen på båda underarmarna. Luxation och fraktur av höger armbågsled, frakturer i vänster fotled samt bäckenet. Återfår efter behandling tämligen snabbt rörligheten och troligen god prognos i kirurgiskt avseende. 19-årig man. Preludinmissbrukare. Inkom med ambulans. Vid knarkfest skurit sig med rakblad på flera ställen i höger arm, emedan han tyckt att hela armen såg gul och svullen ut. Blött kraftigt. Ett 7 cm långt sår nedanför armvecket och ett 4 cm långt sår på överarmen. Psykomotoriskt orolig. Utskrives dagen därpå efter överenskommelse med släkting till hemstad i Norrland. 17-årig man. Sedan några år använt narkotika. Sista månaden sjukskriven för gulsot. I augusti knytnävsslag mot ljumske. Värk och svullnad. Känselbortfall på höger lår. Befanns bero på retroperitonalt hämatom som tömdes. Efteråt dock kvarstående svaghet i höger lår på grund av skada på n. femoralis. I november i tablettpåverkat tillstånd inblandad i bilkrock. Tillsammans med kamrat stulit bil, krockat och smitit, varvid patienten försökt köra men då ej kunna bromsa med sitt paretiska högra ben och krockat igen. I december opererad på neurokirurgen för att lätta trycket mot n. femoralis. 33-årig man. Tidigare vårdad för knivhugg i buken. Troligen också vårdad för narkomani. Använt narkotika periodvis sedan nära 20 år. Nu fått knark som »satellit» till en s. k. »legal» narkoman. Sedan leverantören häktats fått av dennes hustru, tills även hon häktats. Sedermera köpt svart. Tar numera 5-10 ml 2 % morfin + 1-2 ml 3 % amfetamin dagligen. Senaste dos i går. I dag girat undan med bil för barn som sprungit ut i gatan och krockat med staket. Fick ratten i bröstet. Fraktur av sternum. Inlagd 4 dagar

42-årig man med långvariga psykiska besvär, depressionsperioder, etyl- och tablettmissbruk. I tablettintoxikerat tillstånd faller patienten från andra våningen. Vid inkomsten till sjukhuset i chocktillstånd, företedde allvarlig hjärnskakning samt multipla bäckenoch lårbensfrakturer. Sammanlagd vårdtid på kliniken 8,5 månader och hittills arbetsoförmåga under 1,5 år. 28-årig man som prövade sin första narkotikainjektion och i intoxikerat tillstånd under ett försök att fria sig från en av kamraterna erbjuden ytterligare injektion faller från fjärde våningen. Vid inkomsten chockad, ett flertal sårskador, bäckenfrakturer, lårbensfraktur, fraktur av båda underarmarna. Hittills vårdad 4 mån. på kliniken med risk för bestående invaliditet. 20-årig kvinna som under ett narkotikarus faller från femte våningen. Ådrog sig leveroch mjältrupturer, vilka primärt opererades. Dessutom en allvarlig hjärnskakning med tia dagars medvetslöshet, underkäksfraktur, flertal bäckenfrakturer, kompressionsfraktur av flera kotor och hälbensfrakturer på båda sidor. Kotfrakturerna medförde en ryggmärgsskada med förlamning av urinblåsan samt uttalade förlamningar och känselrubbningar i båda benen. Hon vårdades på kliniken under fyra månader och hade vid utskrivningen fortfarande bl. a. ryggbesvär och gångsvårigheter på grund av förlamningar i benen. I fortsättningen krävdes långvarig psykiatrisk behandling på grund av fortsatta narkotikaproblem. Sedermera avlidit, sannolikt till följd av dessa. 19-årig kvinna med en långvarig depressionsperiod och ett suicidalförsök två veckor före det aktuella olycksfallet. Efter att ha tagit ett hundratal libriumtabletter faller hon i omtöcknat tillstånd från fjärde våningen. Ådrog sig frakturer på fem bröstkotor och tre ländkotor och samtidigt en ryggmärgsskada, som orsakade förlamningar i höger ben. Efter fyra månaders vård utskrevs hon med kvarstående total nervskada av knä- och fotsträckarmuskulaturen i höger ben. Trots sitt bestående handikapp är hon rehabiliterad såväl somatiskt som psykiskt och arbetar som kontorist. 17-årig flicka som tidvis missbrukat amfetamin inkommer efter att i alkohol- och narkotikapåverkat tillstånd ha kolliderat med en bil. Ådragit sig vrickning i höftleden och företedde dessutom en flera dagar gammal nervoch senskada på höger hand. Vårdades inneSOU 1969: 52

Tabell 3:1. Hepatitfall vid infektionssjukhus 1965, 1966, 1967 och 1968.

invärtesmedicinska avdelningar åren 1962,

Enbart ambulant vård

Sluten vård 1962 1965 1966 Epidemisk hepatit Inokulationshepatit Okänt vilketdera Summa Därav narkomanhepatit

550 92 142 784 2

1968 1962

980 1 124 961 1 186 180 310 458 566 51 108 136 133 171 1 268 1 570 1 552 1 923 51 78 131 288 470 51

liggande under tre veckor och överfördes därför enligt tidigare beslut till ungdomsvårdsskola. Betydande invaliditet blir bestående. De skador som uppstår kan synbarligen vara mycket svåra ibland och medföra bestående handikapp. Stor vårdinsats krävs. Vårdtiderna blir inte sällan långa. Då de anamnestiska uppgifterna från den skadade eller från andra källor ofta är begränsade eller otillförlitliga är det sannolikt att många sådana intoxikationsfall ej blir diagnostiserade eller registrerade. 46 En annan typ av skada är s. k. ischaemiska muskel-, nerv- och hudnekroser bland intoxikerade medvetslösa personer. Den akuta intoxikationen medför nedsättning av den normala sensibiliteten, och den medvetslöse patienten kommer härigenom att ligga med tryck mot samma hud- och muskelparti under längre tid än normalt. Det kan uppstå såväl hudsår som vattensvullnad, kontrakturer i musklerna samt om inte snabb behandling insattes, svåra bestående muskel- och nervskador. Från extremitetskirurgiska kliniken i Göteborg har nyligen rapporterats en rad fall med sådana ischaemiska muskelnekroser under 1960-talet, i de flesta fall med bullosa hudförändringar efter akuta intoxikationstillstånd med medvetslöshet. I förhistorierna ingår såväl missbruk av barbiturater som truxal, meprobamat och alkohol. Flera fall med bestående funktionsoduglighet av extremiteter redovisas. 47 3.5.4.4 Inokulationshepatit De första kända fallen av narkomanhepatit uppträdde 1962 då två fall togs in på SOU 1969: 52

1965 1966 1967 1968

54 54

232 232

533 537 450 459

Roslagstull sjukhus i Stockholm för behandling. 1963 kom det in 14 fall. 1964 81 fall. Då uppträdde också de fyra första fallen av narkomanhepatit vid Göteborgs infektionssjukhus. Antalet sådana fall har sedan ökat snabbt i hela landet. För att få en uppfattning om utvecklingstrenden lät narkomanvårdskommittén socialstyrelsens statistiska avdelning samla in uppgifter från landets alla infektionssjukhus och invärtesmedicinska avdelningar rörande antalet fall vårdade för hepatit under ett antal år (se tabell 3: 1). Då den inokulationshepatit som narkomanen vanligtvis förvärvar, en serumhepatit av typ B, ej skiljer sig kliniskt från hepatit av annan genes, t. ex. epidemisk hepatit, finns ej möjligheter att differentialdiagnostiskt skilja mellan narkomanhepatit och annan hepatit (se vidare sid. 108). Man kan endast utgå från anamnestiska uppgifter och förekomst av eventuella stickmärken. I tabellen finns därför en mindre grupp där det inte kunnat säkert uppges huruvida det rört sig om epidemisk hepatit eller inokulationshepatit. I gruppen inokulationshepatit kan också ha ingått flera narkomanhepatiter än som rapporterats. Som synes har antalet fall av epidemisk hepatit växlat betydligt under de rapporterade åren. Däremot har såväl inokulationshepatit som narkomanhepatit ökat oavbrutet och avsevärt. Om ambulanta fall av narkomanhepatit medräknas, omfattade narkomanhepatiterna 1968 nära 4 0 % av alla vårdade hepatitfall mot 10 % 1965 och dessförinnan endast enstaka fall. Av inokulationshepatiterna är nu flertalet narkomanhepatiter. 105

De första rapporterna om narkomanhepatit framlades i ett föredrag vid medicinska riksstämman i Stockholm i november 1964 (av Agell, Lundberg & Svanbom 48 ). Rapporten omfattade 100 fall vid epidemisjukhuset i Stockholm. Samtliga hade tagit injektioner särskilt av preludin och ritalina och/eller morfin inom sex månader före insjuknandet i hepatit. I 53 fall nödgades man avbryta vården i förtid framför allt av disciplinära skäl. Dessa disciplinära problem blev slutligen sjukhuset övermäktiga. Av hänsyn till såväl andra inneliggande patienter som personalen nödgades man övergå till ambulant behandling av dessa patienter trots risken för ökad smittspridning inom deras umgängeskrets. 49 Under hand har meddelats att det förekommit fortsatt injicerande hos patienterna, intrigerande, försök att få med andra patienter i missbruket, störande uppträdande m. m. Det har också blivit nödvändigt att skydda de intagna för andra narkotikamissbrukare, som dragit sig till sjukhusområdet på kvällar och nätter med resultat att det uppstått slagsmål, skrik och skrän. Framför allt har dock langarna varit efter de intagna. Sedan sommaren 1968 har därför en beväpnad vaktman med hund måst bevaka sjukhuset, vilket anges ha haft effekt. Den polikliniska verksamheten vid sjukhuset är numera mycket omfattande och uppgick 1968 till 459 fall. Endast svårt sjuka lägges numera in. Bellander rapporterade 1965 103 fall av inokulationshepatit från sjukavdelningen vid Centralfängelset på Långholmen (16 av dessa hade även vårdats på Rosiagstulls sjukhus), vilket motsvarade inte mindre än 2 % av hela kriminalvårdsmaterialet. De oftast missbrukade preparaten var preludin, ritalina, Palfium och Nembutal. 50 Samtidigt rapporterade Stenbeck 10 fall av inokulationshepatit från infektionskliniken vid Danderyds sjukhus likaledes efter injektioner av amfetaminpreparat eller andra narkotika. Också där rapporterades vissa disciplinsvårigheter. 51 Även från Göteborgs infektionssjukhus har disciplinsvårigheter rapporterats. Iwarson har påpekat att om det samlas för 106

många narkomanhepatiter på en avdelning uppstår oftast problem i form av överträdelser av sjukhusets ordningsföreskrifter, trakasserier av personalen, haschrökning på salen m. m. Initialt är dessa patienter dessutom oroliga. På grund av leverskada är det svårt att ordinera lugnande preparat. Efter någon tid gör sig längtan efter utskrivning påmind, och ytterligare ett orosmoment tillkommer. Om narkomanerna sprides på de olika avdelningarna, så att bara en eller två vårdas på samma sal blir ordningsproblemen avsevärt mindre. Men då det framkommit att medpatienter med t. ex. epidemisk hepatit påverkats av intagna narkomaner att pröva stimulantia är en utspridning av fallen på olika avdelningar inte heller alltid så lämplig. Liksom tidigare vid Roslagstulls sjukhus har man därför också i Göteborg i ökad utsträckning nödgats övergå till ambulant behandling. Svårigheterna med hepatitfallen i fängelserna redovisas i kapitel 14. Av intresse är vidare Jwarsons uppgift att bland de kvinnliga fallen av narkomanhepatit hade flertalet tidigare haft gynekologiska besvär: 83 % uppgav sig ha haft gonorré, salpingit eller colpit. 42 % av dem hade dessutom sökt läkare för psykiska symtom en eller flera gånger före missbruksdebuten. Bland männen i åldersgruppen 24 år och äldre utgjordes 40 % av personer med mångårigt alkoholmissbruk i anamnesen, medan 31 % hade 3-8 års avancerat narkotikamissbruk i anamnesen.43 Narkomanhepatiten uppträder företrädesvis hos unga människor. Vid Göteborgs infektionssjukhus var 1968 29 % av männen och 42 % av kvinnorna i åldersgruppen 18-20 år. Vid Rosiagstulls sjukhus har dessutom kunnat iakttagas en markant förskjutning till allt yngre åldrar. 1964 var sålunda 13 % av de vårdade mellan 15 och 19 år, 1965 3 0 % , 1966 3 6 % och 1967 49 %. Detta återspeglar troligen endast delvis den breddning av missbruksmönstret till allt yngre åldrar som framgått av bl. a. stickmärkesundersökningen (jfr kap. 2 sid. 55). Under senare år har ned till 21-åriSOU 1969: 52

ga missbrukare vårdats på sjukhuset för inokulationshepatit. Troligen underlåter allt flera av de något äldre missbrukarna att söka läkare och sjukhusvård när de insjuknar i hepatit. Förloppet är nämligen i regel lindrigt. Det förekommer leverförändringar och stegring av transminasvärdena m. m., men koma är sällsynt, och på Roslagstulls sjukhus har endast förekommit ett par dödsfall direkt föranledda av narkomanhepatit. Prognosen på kort tid har således varit god. 41 ' 43 Prognosen på längre sikt är ännu i viss mån oklar. Iwarson har påpekat att leverskadan tar lång tid att läka. Under denna tid är levercellerna synnerligen lättvulnerabla och känsliga bl. a. för alkohol och läkemedel av olika slag. För de missbrukare som fortsätter med intravenöst missbruk under och de närmaste månaderna efter ikterusperioden är prognosen oviss. Recidiverande ikterusattacker och övergång i kronisk hepatit kan ses i dessa fall. De substanser som vanligen injiceras (huvudsakligen amfetamin) är troligen icke i och för sig levertoxiska, men i samband med akut hepatit torde även dessa preparat ha en levertoxisk effekt.43 Även Ekman och Ström förmodar att de nya ikterusepisoder som är så vanliga bland missbrukarna inte beror på nyinfektioner utan på recidiv. De redogör för en patient som tillfrisknat efter sin inokulationshepatit. Han återupptog sitt preludinmissbruk och fick vid ett tillfälle kraftiga transaminasstegringar och efter någon tid ny försämring, då alla värden gick i höjden och han även blev ikterisk. Under sjukdomsförloppet uppkomna oförklarliga stegringar av bilirubinvärden, och transaminaser hos vissa patienter har enligt dessa författare med ganska stor säkerhet kunnat hänföras till under sjukhusvistelsen tagna injektioner. De upprepade recidiven kan alltså tolkas som återkommande symtom på leverinsufficiens i direkt anslutning till nya injektioner. Det kan naturligtvis också tänkas att recidiven i själva verket beror på epidemisk hepatit och inte alls har med narkotikamissbruket att göra. Hos de narkomaner som nyttjar cannaSOU 1969: 52

bispreparat i samband med akut hepatit ser man ett mera långdraget läkningsförlopp jämfört med patienter som kan avhålla sig från narkotika under ikterusperioden. Vid haschrökning under konvalescentperioden efter genomgången hepatit ses ibland transaminasstegringar som tecken på störd leverfunktion. Om detta enbart är en effekt av cannabis på en extremt känslig lever eller om andra faktorer medverkar är osäkert. Enligt Iwarson har man dock svårt att värja sig för tanken att även cannabis måste betecknas som potentiellt levertoxiskt i samband med akut virushepatit. Huruvida haschrökning även påverkar leversjukdomens prognos på längre sikt är mera ovisst.43 Vid en socialmedicinsk efterundersökning av hepatitfallen på Roslagstulls sjukhus 1964 (se SOU 1969: 53 sid. 281) undersöktes också en del av patienterna kliniskt med bl. a. leverpunktat. I intet fall påträffades bestående leverskada. Bland missbrukarna är ikterus numera ett lika välkänt symtom som »nöja». Många gör gällande att alla räknar med att förr eller senare bli »gula». Bland 169 unga narkotikamissbrukare kända av barnavårdsnämnden i Stockholm uppgav 50 % att de tidigare haft gulsot.35 Intervjuerna med arrestanter vid stockholmspolisen visade att 52 % av 210 män och 37 % av 54 kvinnor förklarade sig ha haft gulsot under den tid de injicerat narkotika (preliminärt manuskript). Enligt Uppsala-studien - där cannabismissbrukarna dominerade - hade 25 av 356 icke desto mindre haft gulsot.52 I de av allt att döma betydligt svårare fallen vid Mariapoliklinikens ungdomsavdelning hade 62 % av de intravenösa missbrukarna haft hepatit (se SOU 1969: 53 sid. 491). I Frejs case-finding survey (se SOU 1969: 53 sid. 209) hade minst 36 % haft gulsot, därav närmare 1/10 mer än en gång och endast ett ringa fåtal före 1965. I rapporten från mottagningen för läkemedelsmissbrukare i Stadshagen (se SOU 1969: 53 sid. 466) hade 52 % av 236 män och 46 % av 70 kvinnor haft säker eller, i några fall misstänkt hepatit. 107

Dessa höga frekvenser är desto mer anmärkningsvärda som serumhepatit av typ B i många fall förlöper utan manifest ikterus. Det måste innebära att en mycket stor del av de intravenösa missbrukarna, i varje fall i vissa delar av landet, har blivit infekterade med inokulationshepatit. Då man därtill vet att smittsamheten vid inokulationshepatit kvarstår mycket länge, utgör narkomanerna en betydande riskfaktor. Vare sig de haft en klinisk eller en subklinisk form av hepatit hyser de virus i blodet under långa tider. De utgör sålunda en mäktig reservoar av virusbärare. 43 - 53 När man dessutom vet att många missbrukare av centralstimulantia ibland skaffar sig pengar som blodgivare - det förekommer t. ex. att ungdomsvårdsskoleelever uppger att de vid utskrivningen gått direkt till blodgivarcentralen för att få startkapital till inköp av preludin eller ritalina - framstår klart vilken stor fara de utgör för sjuka, som måste erhålla blodtransfusion samt för sjukvårdspersonal på laboratorier och i operationssalar. Att märka är att det är omöjligt att påvisa virus i blodet, varför det inte går att med säkerhet utesluta infekterade blodgivare när de kliniska symtomen på sjukdomen försvunnit. Förskjutningen mot yngre åldersgrupper bland hepatitnarkomanerna vid Roslagstulls sjukhus visar också att många aldrig kommer under medicinsk kontroll. I arrestantundersökningen förklarade också 23 % av de män som haft ikterus och 15 % av motsvarande kvinnor att de aldrig sökt läkare härför (preliminärt manuskript). Under senare år har en oväntad och snabb ökning av sekundära hepatitfall av typ B förekommit vid en rad sjukhus i Stockholm. Enstaka sådana fall har också rapporterats vid andra sjukhus i landet. Under åren 1964-66 inträffade ett 80-tal sådana fall i anslutning till dialysverksamheten i Stockholm. Både dialyspatienter (13 fall) och personal på dialys- och vårdavdelningar samt laboratorier (62 fall) smittades. Sekundärfall inträffade också bland anhöriga. Utredning visade att smittan sannolikt överförts huvudsakligen genom att 108

blod från virusbärande patienter kommit i kontakt med personalens händer, varvid smittämnet inokulerats i minimala sår på händerna. 54 1967 inträffade ytterligare fall, och slutligen tvingades man lägga ned dialysverksamheten helt vid Serafimerlasarettet och uppskjuta njurtransplantationerna. Vissa patienter fick överföras till sjukhus i Göteborg och Lund. Transplantationerna återupptogs försommaren 1968 och dialysverksamheten under januari 1969. Andra halvåret 1968 inträffade liknande vid njurkliniken i Lund. Både dialyspatienter och personal fick gulsot, sammanlagt 10-15 fall. Dialyserna har dock kunnat fortsätta, medan transplantationsverksamheten försenats. Smittan förmodas ha överförts vid blodtransfusioner och beträffande personalen genom kontakt med sådant blod. Infekterade narkotikamissbrukare utpekas som skyldiga. Liknande torde ha förekommit vid flertalet av landets övriga njurkliniker. I Göteborg rapporteras t. ex. ett ökat antal hepatitfall bland sjukvårdspersonalen under senare år liksom en stegring av antalet transfusionshepatiter. 51 Det är ofta svårt att i detalj leda sådana hepatitfall tillbaka till vissa blodgivare. Det lyckas dock stundom. Sedan 1962 rapporterar infektionssjukhusen i Stockholms stad och län fall av hepatit hos blodgivare och transfunderade patienter till blodverksamheten vid Stockholms stads sjukvårdsförvaltning. Under åren 1962-1967 utfördes 67 utredningar angående blodgivare och 56 bland mottagare. 1966 och 1967 kunde konstateras intravenöst läkemedelsmissbruk hos sammanlagt 8 blodgivare. 56 Det torde råda allmän enighet om att inokulationshepatit bland missbrukare av centralstimulantia och opiater utgör en viktig källa till den högst allvarliga komplikation för den löpande sjukvården som hepatitsmittan bland patienter och personal utgör. En dialyspatient har avlidit i anslutning till hepatitsmitta. 55 En vaktman på centralfängelset på Långholmen avled i hepatit sedan han smittats genom beröring med blod från ett trasigt provrör (jfr. kap. 14). SOU 1969: 52

Under 1969 synes av preliminära uppgifter från Roslagstulls sjukhus att döma en viss nedgång av antalet nya hepatitfall ha ägt rum. Anledningen härtill är tills vidare oviss. Det ligger nära till hands att peka på den åtstramning på narkotikamarknaden som den intensifierade polisaktionen från årets början synes ha medfört. På grund av den långa inkubationstiden borde dock effekten därav bli starkt fördröjd när det gäller uppkomsten av nya fall av hepatit. En annan förklaring kan vara att flertalet inom det mera stationära missbrukarklientelet numera hunnit få hepatit och därmed blivit immuna, vilket borde medföra en stabilisering av antalet nya fall på en något lägre nivå än tidigare. En tredje möjlighet kan vara att även yngre hepatitfall börjat underlåta att söka läkare och sjukhusvård vid insjuknandet. Det är angeläget att utvecklingen på detta område följes noga i fortsättningen.

3.5.4.5 Dödlighet De akuta toxiska effekterna av centralstimulantia ger bl. a. oro, yrsel, tremor, talförhet, ökad spänning och irritabilitet. Ibland inträder en viss omtöckning, aggressivitet, ängslan, delirium och panikkänsla. Det kan också uppträda huvudvärk, hjärtklappning, blodtrycksstegring samt svettning, torrhet i munnen, illamående och kräkningar. Om förgiftningen förlöper dödligt slutar den med kramper och koma, eventuellt blödningar i hjärnan. Dödsfall har följt på snabb injektion av 120 mg amfetamin. Vid kroniskt bruk tolereras betydligt större doser. 57 Döden kan också inträffa på grund av stegrad känslighet. Vid injektioner föreligger också - åtminstone teoretiskt - risken för luftemboli eller liknande med omedelbar död till följd. I vilken utsträckning sådana episoder förekommer är ofullständigt känt. Ryktesfloran i narkotikakretsar är betydande, och drastiska historier sprids från mun till mun. I den mån de kunnat kontrolleras visar de sig i regel har varit överdrivna eller helt falska. SOU 1969: 52

Att enstaka fall av plötslig död förekommer är dock säkert. En 17-årig flicka avled t. ex. under dramatiska omständigheter i april 1967 efter förväxling av morfin och amfetamin i ett känt missbrukartillhåll i Stockholm. 30 I december 1968 avled en 18-årig flicka i akut amfetaminförgiftning. Flickan hade då inte använt narkotika på ett halvår och ansågs avvand. I stort sett är dock sådana omedelbara dödsfall sällsynta, vilket kontrasterar starkt mot förhållandena vid intravenöst heroinmissbruk, där dödsfall i direkt anslutning till injektionen ingalunda är ovanligt. I sådana fall händer att den döde anträffas med sprutan ännu instucken i venen. Orsakerna till dödsfallen kan dels vara överdosering, särskilt om missbrukaren av något skäl levat abstinent en tid och direkt tillgripit samma höga doser som förut. Det kan dels också vara chockverkan eller annan överkänslighetsreaktion. Stundom företer den döde tydliga tecken på akut lungödem. 42 För att få en uppfattning om hur sådana dödsfall kommer till stånd har kommittén låtit med. kand:na C. Hogstedt och Ljusk Siw Eriksson gå igenom 1967 års fall vid Statens rättsläkarstation i Stockholm (där alla fall av plötslig, oväntad död eller okända dödsfall i Stockholm blir rättsmedicinskt obducerade). Genomgången av dessa nära 2 500 fall visade bl. a. följande. Sammanlagt påträffades 45 säkra läkemedelsmissbrukare och 37 »misstänkta» fall. De senare har inte blivit föremål för ytterligare granskning. Av de säkra fallen var 13 kvinnor och 32 män. Ungdomarna var få - endast två var under 20 år och 8 mellan 20 och 30 år. 24 eller över hälften var mellan 30 och 50 år och inte mindre än 11 över 50 år. Det var alltså en helt annan åldersfördelning än inom det narkotikaklientel vi känner från hasch-gängen och kvartarna. Det befanns också att missbruk genom injektioner endast förekommit i 19 av 45 fall, i varje fall fanns i övriga fall inga uppgifter om stickmärken och dylikt i obduktionsprotokollen. I dessa övriga fall gällde det framför allt tablettmissbruk ofta tillsammans med alkoholmissbruk, en kombination som var vanligast bland de äldre. Mest hade använts barbiturater, valium och heminevrin. Av de injicerande hade åtminstone 4 använt morfin och en opium. Det fanns en thinnermissbrukare (41109

årig alkoholist som sniffat thinner till döds). I 22 fall gällde det suicidium, i 10 fall olycksfall, medan det i 11 fall förelåg medicinska faktorer och 2 fall var oklara. I det rättsmedicinska materialet var alltså den vanligaste dödsorsaken självmord. Att märka är att av de 75 narkotikafall på Södersjukhuset som ovan redovisats, utgjorde åtminstone 1/5 självmordsförsök, troligen flera, eftersom det är svårt att med bestämdhet veta när överdoseringar av läkemedel är uttryck för kanske mer eller mindre vaga självmordsfunderingar. På Stadshagspolikliniken har också kunnat konstateras en signifikativ förhöjning av självmordsfrekvensen bland patienterna. Att självmordsrisken bland narkotikamissbrukare är utomordentligt hög är således tydligt. Detta gäller inte bara yngre missbrukare av centralstimulantia, morfin eller opium utan också äldre som missbrukar barbiturater och andra rogivande medel. Vid genomförandet av självmordet är överdosering av barbiturater den mest använda metoden (14 av 22 fall) även om det egentliga missbruket gällt centralstimulantia. Flertalet amfetaminister och preludinister har som ovan påpekats (sid. 83) också blivit väl förtrogna med nembutal, diminal duplex och andra barbiturater och har ofta sådana tabletter till hands. Ströfall har överdoserat andra preparat (Heminevrin, kloral, meprobamat etc). Några har använt gas eller hängt sig. I två fall var narkomanin själv direkt dödsorsak. I ena fallet gällde det en man som tidvis skaffat narkotika genom en s. k. »legal» narkoman, tidvis varit tvungen att anlita den illegala marknaden. Omkring den avlidne fanns en mängd utensilier såsom engångssprutor, kanyler och »slagg». I båda armbågsvecken förändringar typiska vid långvarigt injicerande jämte mycket färska injektionsmärken. Vid rättskemisk analys amfetamin i urinen, dock icke i dödande koncentration. För övrigt inga sjukliga förändringar av intresse. Man ansåg att döden väl kunde förklaras av det långvariga missbruket av narkotika. Den andre mannen var morfinist sedan många år och hade missbrukat andra läkemedel. Bl. a. hade han fått tabletter på »legalt» sätt. Han hade varit klart narkotikapåverkad

de sista två dagarna, på eftermiddagen förtärt tabletter, blivit nedstämd och retlig, velat skaffa morfin vilket dock ej blivit av, gått till sängs vid midnatt. Vid 11-tiden på morgonen upptäcktes han död. Han företedde vid obduktionen också talrikt med injektionsmärken av varierande ålder på både armar och ben. Vid den rättskemiska undersökningen påträffades barbitursyra i blodet samt salicylsyra och kodein i urinen dock icke i dödande koncentrationer. Däremot förelåg också tecken på akut luftrörskatarr och lunginflammation, vilket utgjorde den omedelbara dödsorsaken. Huvuddödsorsaken ansågs dock vara narkomani. I sådana här fall kan allmäntillståndet förmodas ha varit så nedsatt att det inte behövts så mycket för att ta livet av vederbörande: extra tillförsel av narkotika, en snabbt uppflammande infektion. Bland de medicinska dödsorsakerna i de rättsmedicinskt obducerade fallen fanns varierande diagnoser som t. ex. i flera fall kronisk alkoholism, i några fall förkalkning av hjärtats kranskärl, hjärnblödning, blodpropp i hjärnan, blödningar från blodåderbråck i matstrupen m. m. Huruvida det funnits något direkt kausalsamband mellan missbruket och sjukdomen är i sådana fall svårt att säga. I andra fall var däremot kausalsambandet helt klart som t. ex. i nedanstående fall. 37-årig kvinna. Splittrat äktenskap, ofta alkohol i hemmet. Efter spritfest nyårshelgen lämnat hemmet. Följt med bekanta till knarkarnäste. Kvinnlig narkoman givit henne preludin. Sista sprutan troligen 9/1. 18/1 till Södersjukhuset med hög feber, medvetslös, avled efter 4 dagar. Obduktionen visade bakteriell hjärtklaffsinflammation samt allmän blodförgiftning, dessutom luftrörskatarr, lunginflammation och urinblåseinflammation. Företedde talrikt med injektionsmärken men inga med akut inflammatorisk reaktion, vilket dock icke uteslöt att man här hade att söka ursprunget till infektionen. Det är samma sjukdomsbild som vi mött i talrika fall från olika sjukhus. Här har sjukdomen varit så svår att den efter få dagar medfört döden. Det beklämmande är att åtskilliga narkomaner, liksom denna kvinna, dröjer med att söka läkarvård om de blir sjuka. Vid en sjukdom som blodförgiftning är sådana dröjsmål direkt livsSOU 1969: 52

farliga. Från Roslagstulls sjukhus rapporteras också att somliga sepsisfall helt enkelt lämnar sjukhuset när de förbättrats en smula, vilket naturligtvis också är förenat med uppenbar livsfara. Som olycksfall har rubricerats skiftande händelseförlopp. Några har haft kräkningar, andats in magsäcksinnehåll och kvävts. I blodet har påträffats såväl morfin och besläktade medel, sömnmedel eller amfetamin. Några har i narkotikapåverkat tillstånd förolyckats genom att falla i trappa, stötas omkull i trafiken, snubbla vid stranden och drunkna (troligen icke i avsikt att beröva sig livet), somna ifrån cigarrett i sängen etc. Det är alltså helt tydligt att narkotikamissbruk kan leda till döden av många olika skäl. Det finns många risker som här inte nämnts. Som exempel må nämnas att förtrogenheten att injicera så småningom leder inte bara till slarv med yttre hygien och teknik utan också till lustupplevelser vid själva injicerandet. Om det inte finns narkotika till hands, försöker man därför injicera något annat t. ex. brännvin eller t. o. m. kaffe! Narkotikamissbrukarna är dessutom i händerna på leverantörer som inte drar sig för att sälja förfalskad vara. Trots de många dödsfallen är det egentligen överraskande att det inte förekommer ännu flera dödsolyckor. För att man skall få en riktig uppfattning om dödligheten bland narkotikamissbrukare måste dock perspektivet vidgas ytterligare. Ovan har beskrivits det somatiskt nedgångna tillstånd som många narkomaner befinner sig i. I nästa avsnitt skall vissa sociala följdverkningar beröras. Många lever under svåra sociala omständigheter. Det är väl bekant att sådana förhållanden också har betydelse för dödligheten i en population. Man kan t. ex. vänta stegrad dödlighet i tuberkulos liksom är fallet bland förslummade alkoholister och ungkarlshotellens innevånare enligt undersökningar i Stockholm och Göteborg. 58 - 50 Att dödligheten bland alkoholmissbrukare är avsevärt stegrad är väl känt. Nyligen har Sundby i en efterundersökning av 1 722 alkoholister som vårdaSOU 1969: 52

des på psykiatriska kliniken vid Ullevåls sjukhus i Oslo under åren 1925-1939 påvisat en mer än 50-procentig stegring av dödligheten. Det mest anmärkningsvärda var att dödligheten befanns ökad i en rad sjukdomar som inte tycktes förete något direkt samband med själva alkoholmissbruket, såsom tuberkulos, syfilis, cancer i övre luftvägarna, ventrikeicancer, cardiovasculära sjukdomar, sjukdomar i digestionsorganen, olycksfall, självmord m. m.00 En tillförlitlig uppfattning om missbrukets inverkan på dödligheten kan därför endast erhållas genom systematiska followup studier av stora grupper narkomaner. Att det föreligger stegrad dödlighet bland personer som missbrukar olika typer av narkotika har bl. a. påvisats av Riidin (bland morfinmissbrukare) 61 samt Retterstöl och Sund. 02 I de follow-up studier som hittills kunnat genomföras i Sverige har materialen varit små eller observationstiden ännu kort. Systematiska dödlighetsberäkningar har därför ännu ej företagits. Vissa uppskattningar kan dock göras. Flertalet narkomaner av aktuell missbrukstyp (centralstimulantia, i mindre utsträckning morfin eller opium, i återhämtningsfasen tillfälligtvis barbiturater) är i åldern 20-30 år. Åren 19621966 var dödligheten för män i åldern 2 0 24 år i genomsnitt 1,14 promille, i åldern 25-29 år 1,09 promille. För kvinnor var motsvarande tal 0,46 resp. 0,56 promille. Det innebär att på ett år kan väntas ungefär ett dödsfall på 1 000 män och omkring ett dödsfall på 2 000 kvinnor i de berörda åldrarna. I den efterundersökning av 83 fall av inokulationshepatit vårdade på Roslagstulls sjukhus under år 1964 som redovisas i SOU 1969:53 sid. 281, hade 3 avlidit före den 1 juli 1967, alltså efter en observationstid på i genomsnitt 3 år. Dödsorsaken var i två fall förgiftning, i det tredje fallet bronchopneumoni + narcotismus chronicus. Det skulle för 1 000 personer och under en tid av ett år motsvara en dödlighet av omkring 12 promille i stället för förväntade V«-l promille. Även om 111

hepatitmaterialet företedde en åldersspridning mellan 20 och 43 år ter sig dödlighetsstegringen avsevärd. I en annan efterundersökning av 155 personer som mellan april 1965 och maj 1967 tidvis erhöll förskrivning främst av centralstimulantia hade intill utgången av 1968 elva avlidit, därav fem, möjligen sju, genom självmord, en genom sömnmedelsförgiftning, en genom drunkning, en genom aspiration av föda och en i bronchopneumoni (se vidare SOU 1969: 53 sid. 387). Med en approximativ observationstid av ca 3 år motsvarar det för 1 000 personer under ett år en dödlighet på omkring 24 promille. Även i detta material var åldersspridningen betydande. I februari 1969 inträffade för övrigt det tolfte dödsfallet inom denna grupp, orsaken barbituratförgiftning, eventuellt självmord. Av intresse i detta sammanhang är att i den socialmedicinska efterundersökningen uppgav Vs av männen och Vs av kvinnorna att de försökt ta livet av sig. Från mottagningen för läkemedelsmissbrukare i Stadshagen rapporteras (se SOU 1969: 53 sid. 470) att man under 3 år behandlat 236 män och 70 kvinnor, över hälften i åldern 20-29 år. Under denna tid hade 8 män och 3 kvinnor avlidit. Om den genomsnittliga observationstiden antas vara 1 Vs år, skulle dödligheten med samma beräkningsgrund som ovan för männen motsvara 22 promille, för kvinnorna 29 promille. I den stickmärkesundersökning på arrestanter som refererats i kapitel 2 sid. 54, är det också meningen att företa ingående dödlighetsberäkningar. Preliminära data har hämtats fram för de 625 fall som undersöktes april-december 1965. Av dessa hade 13 avlidit före utgången av år 1967, dvs. efter en observationstid av drygt 2 år. Döden tillskrevs i sex fall självmord (genom hängning, koloxidförgiftning eller förgiftning med barbiturater), medan en råkat köra i sjön med sin bil och drunknat och en annan var passagerare i sladdande och stjälpande bil. I två fall var huvuddödsorsaken narcotismus chronicus med den 112

omedelbara dödsorsaken bronchopneumoni, resp. amfetaminförgiftning. I ett fall var dödsorsaken akut hepatit med nekros, i ett annat fall akut pankreatit. I ett fall slutligen var det frågan om mord. För 1 000 personer och 1 år motsvarar dessa 13 dödsfall en dödlighet på ca 10 promille, alltså likaledes betydligt högre än de förväntade värdena. Även här måste dock reservationer göras med hänsyn till materialets åldersfördelning, den skiftande observationstiden i enskilda fall m. m. Att märka är att den överdödlighet som konstaterats i dessa spridda stickprov inte ligger så särskilt mycket lägre än vad som är känt för heroinmissbruk. Engelsmannen James, som studerade dödligheten under åren 1955-65 hos 321 manliga heroinmissbrukare, fann t. ex. en dödlighet på 27 promille, vilket var 20 gånger högre än den väntade dödligheten för en manlig befolkning i samma ålder. Liksom i de svenska studierna var självmorden talrika. 03 Dessa follow-up undersökningar skall fortsätta även sedan narkomanvårdskommittén upphört. Liknande uppföljningar skall ske av andra nu insamlade material. Med tiden kommer materialen därför att bli tillräckligt stora och observationstiden tillräckligt lång för att möjliggöra differentierade statistiska analyser av dödligheten bland denna typ av narkotikamissbrukare. Redan dessa exempel torde dock klart visa att dödligheten är starkt stegrad även inom material som icke är selekterade på grund av sjukdom (som hepatitfallen), eller extremt hög förbrukning (som de s. k. legala fallen). Att märka är dock att man inte säkert vet vilken dödlighet dessa grupper av individer skulle förete om det icke förelegat narkotikamissbruk. Narkotikamissbrukarna representerar icke genomsnittsbefolkningen, de är tvärtom starkt selekterade, som bl. a. framgår av framställningen i kapitel 4 sid. 156 ff. Selektioner av detta slag visar ofta stegrad dödlighet av olika skäl, t. ex. alkoholmissbruk, ökad frekvens psykiska störningar med stegrad SOU 1969: 52

självmordsrisk m. m. Det är också känt att vid psykiska sjukdomar är dödligheten stegrad (jfr SOU 1969: 53 sid. 470). Troligen skulle dödligheten i dessa grupper därför ha varit stegrad helt oavsett narkotikakonsumtionen (jfr ovan sid. 111 den stegrade dödligheten bland alkoholister). Det finns dock ingen rimlig anledning att anta att en dödlighetsstegring till följd av sådana omständigheter skulle ha varit ens tillnärmelsevis av den storleksordning som det här synes vara frågan om. Exemplen bl. a. från Södersjukhuset och Statens rättsläkarstation torde demonstrera de stora riskerna vid missbruk av denna typ på ett synnerligen övertygande sätt. Det är också en allmän uppfattning bland svenska forskare att dödligheten är starkt stegrad bland personer som en längre tid eller mera höggradigt missbrukat såväl centralstimulantia som andra här aktuella missbrukspreparat. Vad detta betyder i förkortad medellivslängd är lätt att räkna fram när tillfredsställande siffermaterial erhållits. Redan nu kan dock sägas att det utan tvivel är fråga om en högst avsevärd nedskärning av medellivslängden.

3.5.5 Sociala skadeverkningar 3.5.5.1 Missbrukarmiljöerna Missbruk av centralstimulantia sker ofta kollektivt. Vid de missbruksformer som tidigare varit kända i Sverige har missbruket vanligen ägt rum i avskildhet. Svenska morfinister har tidigare oftast införts i missbruket i samband med behandling av en smärtsam sjukdom. Därutöver har sjukvårdspersonal löpt den största risken. Sådana missbrukare har i regel varit måna att dölja sitt missbruk för andra. Inte heller sömnmedelsmissbrukarna har haft behov av umgänge med andra i sitt missbruk. Missbrukaren av centralstimulantia tycks däremot ofta ha ett rastlöst kontaktbehov. En bidragande anledning till gruppbildningen och samvaron är den att missbrukarna har behov av kontakten sinsemellan för att skaffa missbruksmedlen, en annan anledSOU 1969: 52 5—914461

ning är att många missbrukare saknar egen bostad. I regel träffas man hos en väl etablerad missbrukare, stundom hos någon som även kan tillhandahålla narkotika, sprutor och andra utensilier. Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare har som ovan nämnts försökt kartlägga förekomsten av s. k. knarkarkvartar i Stockholm. Man beräknade hösten 1968 att det fanns drygt 500 kvartar. Det fanns därutöver speciella tillhåll för langare, t. ex. centralstationen, Sergels torg, Kungsträdgården, Humlegården, Mariatorget, Vällingby torg, Farsta torg med flera platser. Liknande tillhåll finns i andra orter där missbrukare av centralstimulantia etablerat sig. Stundom håller de till i moderna lägenheter hos någon narkotiserad lägenhetsinnehavare. Oftare återfinner man dem i de saneringsmogna fastigheterna i innerstaden med även annan social problematik, såsom kriminalitet, alkoholism och prostitution. I dessa »silkvartar» eller »geggarkvartar» gör man i ordning sina »silar», tar sina sprutor, helst liggande, varefter man agerar påtänd och aktiv. Många kvartar har kort livslängd, de upplöses (bl. a. till följd av polisens ingripanden) och nybildas. För många tycks denna kollektiva samvaro i upptänt tillstånd upplevas som särskilt njutningsfylld och suggestiv. Samvaron kring »silen» skapar kontakt, man känner sig sammansvetsad kring en gemensam livssyn, medan den yttre världen med dess poliser, socialarbetare, läkare och ambitiöst arbetande människor (de s. k. knegarna) ter sig som en annorlunda, främmande och i viss mån hotfull värld, fylld av potentiella fiender. Kvarten blir en tillflykt undan yttervärldens svårigheter, där det ställs anspråk som man inte kan fylla (jfr sid. 181 f). Kvartarnas yttre varierar. Inghe har redogjort för ett ungt par som regelbundet tog höga injektionsdoser av preludin under veckoslutet. De bodde hos den enas mor och höll sig hemma så länge missbruket höll på, drack kaffe under småprat med modern och sköttes om av denna, som själv icke var missbrukare. Efter avtändningen och vilan tillbringade mannen mesta tiden med att skaffa pengar till mer narkotika, medan den unga kvinnan skötte hemmet. Paret försörjdes i hu113

vudsak av modern, som hade regelbundet förvärvsarbete.04 lungen berättar i sin intervjuundersökning bland missbrukare av centralstimulantia: »Vi hade, jag och kompisen, en lägenhet på Fjällgatan. Det fanns mattor och kuddar på golvet och grammofon, och så satt man då och pratade och tog sig en meter, man fladdrade runt, man trivdes.»65 De negativa beskrivningarna överväger dock både i Jungens och i Hogstedts studier, liksom i tillgängliga redovisningar av andra ögonvittnen (inklusive missbrukarna själva). På utomstående gör kvarten ofta ett skrämmande intryck. Portlåset är inte sällan sönder med brytmärken utanpå. Till lägenheten är dörrspegeln stundom sönderslagen, brevlådan sönderplockad, låset uppbrutet. Om man knackar på, får man ofta vänta länge innan någon svarar. Ibland krävs särskilda signaler och långa resonemang. Ofta har man hängt upp filtar och lakan för fönstren. Missbrukarna undviker ofta ljus, eftersom pupillerna vidgas av centralstimulantia. Med övertäckta fönster känner man sig lugnare vid eventuell »nöja». Inomhus råder oordning med smutskläder, obäddade sängar, odiskat porslin, matrester på bordet, sönderslagna möbler, dygnsgamla lösningar, blodiga bomullstussar, sprutor och sprutspetsar kringslängda. Mitt i detta irrar oroliga, nytända, pratsamma och rastlösa innevånare omkring. Andra kan vara avdomnade eller medvetslösa. Man träffar också på uppenbart psykiskt svårt skadade personer, somatiskt sjuka (»bölden sträcker sig från axeln till armvecket och smärtar intensivt»), minderåriga (en 9-årig son till lägenhetsinnehavaren), prostituerade, langare och halare. Interiörer av detta slag ger en belysning av den tunga misären i somliga av dessa kvartar. Den som förs in i en sådan kvart möter visserligen en delkultur där han inte behöver känna sig utstött. Han hamnar dock samtidigt i en miljö där brott och asocialitet är normala fenomen. Gamla normer och värderingar ersätts med en moral som är helt inriktad på att skaffa fram narkotika med alla medel. 114

Att den kollektiva samvaron i kvartarna är till skada för de agerande själva är därför alldeles uppenbart. De fixeras i ett levnadsmönster så fjärran från det vanliga livet att anpassning till detta normala liv för dem måste te sig närmast som en absurditet. Samtidigt är det inte något tvivel om att kvartarna också fungerar som rekryteringsbas för nya missbrukare. Somliga kommer av nyfikenhet och tar där sin första sil. Tablettmissbrukare förleds att gå över till injektioner. Barn på drift i de tidiga tonåren följer med äldre på besök och fångas av denna miljö som är fri från många normala krav och hämningar. De hundratals etablerade kvartarna utgör en bas för fortsatt spridning av missbruket. Att märka är att i dessa kvartar förekommer inte endast missbruk av centralstimulantia. För många är missbruksmönstret numera mycket brokigt. Själva livsföringen är den vid missbruk av centralstimulantia typiska. Men många använder också morfin eller opium ibland eller tänder av med sömnmedel. Många har länge varit förtrogna med cannabis. Men det är icke desto mindre de centralstimulerande medlen som ger livet i kvartarna dess prägel. Att märka är också att det finns åtskilliga missbrukare som inte dras till kvartarna eller, om de väl besökt dem, föredrar att hålla sig därifrån. Detta gäller bland annat somliga helt beroende missbrukare med en lång missbruksanamnes. För en del av dem synes kvartarna ha förlorat en del av sin kollektiva lockelse, de föredrar att »sila» i ensamheten. I efterundersökningen av hepatitfall uppgav endast en femtedel att de brukade hålla till i kvartar. En del höll hellre till hemma i bostaden (se SOU 1969: 53 sid. 390). Missbruksformerna bland måttlighetsförbrukare och i socialt mindre svårt derangerade kretsar är mindre ingående kända av poliser, socialarbetare och läkare. De kommer inte i kontakt med sådana skikt i samma utsträckning som med de helt förkomna. Som påpekats ovan sid. 35) är dock måttlighetsbruket i samband med tentamensläsning och liknande i starkt avtagande. HyggSOU 1969: 52

Tabell 3:2. Arbetssituation för injicerande och icke injicerande missbrukare i narkomanvårdskommitténs enkät till polisdistrikt 1966 och 1968 i procent. Ej injicerande

Injicerande Arbetssituation

1968 Arbete i öppna marknaden Arbete i skyddad form Sjukskriven Pensionerad Under utbildning Arbetslös Kombination Uppgift saknas

15,4 4,0 15,9 0,5 6,0 40,3

15,3 0,8 17,3 0,4 8,9 48,4

21,8 2,0 13,7 1,3 11,1 19,2 0,7 30,3

22,4 2,9 8,5 2,2 28,3 18,5

—

17,9

ligt anpassade människor ger sig inte gärna i lag med langare för att få stimulantia, de avstår hellre. Antalet väl anpassade småförbrukare är därför numera med all sannolikhet ganska litet. 3.5.5.2 Social anpassning Ett karaktäristiskt drag i den filosofi som möter i dessa missbrukstillhåll är den negativa inställningen till samhället utanför, till krav, förpliktelser, ansvar och arbete. Medan många alkoholmissbrukare har en positiv grundinställning och oftast försöker arbeta, bygger missbrukare av centralstimulantia en mur mellan sig och samhället. De vill känna sig utanför, föraktar vanliga jobbare och betraktar fortsatt injicerande med nya »kickar» och »tandningar» som själva essensen i tillvaron, som det egentliga målet i livet. För många torde bostadsförhållandena förvärras. En stor del bor dock alltjämt kvar i föräldrahemmet (44 % i Stadshagspoliklinikens material). Men åtskilliga är borta hemifrån under dygn eller veckor, vilket i en del fall föranlett föräldrarna att vända sig till polisen för efterlysning. I somliga fall akutiseras också förekommande familjemotsättningar på ett svårartat sätt. Kamratkontakter från förr och umgängesvanor förändras också. Allt detta medför att missbrukare av centralstimulantia i stor utsträckning och i regel snabbt kommer ifrån all ordnad livsföring. Det finns exempel på veckoslutsmissbrukare som försöker arbeta under ordnade former i veckan. En del lyckas därmed under S O J 1)59:5'

—

8,9

—

17,1

en tid, men förr eller senare tvingas de att ge upp. Centralstimulantia bryter ned dem, de orkar helt enkelt inte fortsätta att arbeta eller studera, kräver stimulantia också under veckan för att hålla ut och blir då snabbt arbetsoförmögna. Tillvaron i kvartarna har synbarligen stort inflytande därvidlag och försvårar dessutom återanpassningen efter missbruksperioden. Detta gäller inte bara huvudgruppen av missbrukarna, som sannolikt varit primärt både psykiskt och socialt störda och som fungerat dåligt redan innan de blev missbrukare (jfr kap. 4 sid. 158). Deras situation har bara ytterligare försämrats. Även en rad tidigare socialt välanpassade personer blir svårt socialt invalidiserade och oförmögna att sköta ett arbete för någon längre tid. Många är arbetslösa eller låter sjukskriva sig under missbrukstiden. I enkäterna till polisdistrikten 1966 och 1968 (se SOU 1969: 53 sid. 247) befanns av missbrukare som injicerat narkotika drygt 15 % vara sjukskrivna och över 40 % arbetslösa (jfr tabell 3: 2). Endast ca 15 % stod i arbete på öppna marknaden när polisen tog hand om vederbörande. Missbrukare som icke injicerade var något bättre anpassade i detta avseende: framför allt gick flera under utbildning. Detsamma framgår av andra undersökningar. I Stålbergs rapport om den uppsökande verksamheten i Uppsala påpekas att av 101 fall över 21 år hade inte mindre än 56 socialhjälp eller liknande. 52 I materialet på Stadshagspolikliniken (se SOU 1969: 53 sid. 465) saknade 69 % arbete (där115

vid dock medräknat studerande och hemmakvinnor). 21 % hade haft socialhjälp före missbruket medan över hälften erhöll socialhjälp under pågående missbruk. Att narkotikamissbruket haft ett direkt negativt inflytande på arbetssituationen framgår också klart av Frejs efterundersökning av hepatitfall (se SOU 1969: 53, sid. 286). Av 74 missbrukare hade 29 varit arbetslösa före debuten i narkotikamissbruk, 63 under follow-up tiden efter genomgången hepatit. Vid narkotikadebuten hade 42 fast arbete, vid efterundersökningsintervjun endast 21. Ca hälften hade varit arbetslösa från ett år till hela den omkring tre-åriga observationsperioden. Omkring hälften ansåg att narkotikaanvändningen haft ett negativt inflytande på deras arbetsförmåga, psykiska status och somatiska tillstånd. Sjukskrivningsperioderna var talrika. För många hade också ekonomin försämrats. Det sista av follow-up åren, 1967, hade nära 40 % haft socialhjälp, i en del fall dock endast sporadiskt. Av intresse är också att endast 12 av 39 fall med barn själva hade hand om alla sina barn. En ökad tendens till skilsmässa kunde som väntat också iakttas. Denna flykt undan arbete och ansvar till avskilda delkulturer helt utanför den sociala gemenskapen är på sätt och vis den allvarligaste sociala följden av föreliggande missbruk. Eftersom det i stor utsträckning rör sig om unga människor vänjer de sig härigenom tidigt vid en passiv, parasiterande livsföring, blir oförmögna till yrkesutbildning, klarar inte arbetsuppgifter och normal familjebildning och förslummas tidigt helt. Situationen är desto allvarligare som många av dessa ungdomar redan tidigare visat sociala beteendestörningar med relationsstörningar till omgivningen, skolsvårigheter och ökade anpassningssvårigheter på arbetsmarknaden (se härom vidare kap. 4 sid. 157). De löper alltså redan tidigare potentiellt högre risker för misslyckanden än andra och glider stundom in i denna livsföring på ett anmärkningsvärt motståndslöst sätt. 116

För flertalet är observationstiden ännu alltför kort för att man skall kunna veta något säkert om den framtida betydelsen av denna påtagliga avskärmning från de sociala realiteterna. Åtskilliga av de kvarlevande narkomanerna från det tidiga 50talet synes dock vara helt arbetsoförmögna. Mera ingående studier härav saknas tills vidare, men problemen kommer att belysas ingående i flera av de pågående undersökningarna.

3.5.5.3 Kriminalitet och annan asocialitet I kapitel 2 har beskrivits hur missbruket av centralstimulantia rätt snart fick hemvist i de asociala skikten. I Bejerots stickmärkesundersökning av arrestanter i Stockholm var under andra kvartalet 1968 inte mindre än 57 % av männen och 87 % av kvinnorna i 25-29-årsåldern intravenösa missbrukare, i samtliga åldrar 39 % resp. 64 %. Några systematiska undersökningar av hur många prostituerade som numera använder sig av centralstimulantia föreligger veterligen icke, men all erfarenhet talar för att missbrukarna även bland dem utgör en betydande del. Att det finns ett starkt samband mellan asocialitet och intravenöst missbruk är således alldeles tydligt. Detta kan bero på att det i asociala kretsar finns ökad benägenhet för alla former av illegalt beteende. Även alkoholmissbruk och kriminalitet visar hög korrelation. 66 Mera ovisst är huruvida missbruk av centralstimulantia också ökar risken för asocialitet. Åtskilliga iakttagelser talar dock härför. För det första medför missbruk av centralstimulantia en påtaglig hämningsfrihet, förhöjd självkänsla och uppflammande aktivitet, som i och för sig torde öka riskerna för asociala handlingar. »Man kan klara allting, problem och svårigheter glider i bakgrunden; om de inte helt bleknar bort, tycker man sig hitta nya utvägar, att bli herre över dem.» »Ibland tror man att man är oövervinnelig. Man är säker på att kunna göra vad som helst utan att det händer en något». 27 Innehavet av illegal SOU 1969: 52

narkotika är redan ett steg ut i asocialitet, och i kvartarna finner man en likasinnad sammansvetsad grupp i harnesk mot samhällsorganen. För det andra framtvingar missbruksberoende en febril jakt efter pengar för inköp av mera tabletter. Diskussionen i kvartarna gäller framför allt hur man ska kunna skaffa mer. Både manlig och kvinnlig prostitution är en utväg. En annan är småkriminalitet, inbrott, checkförfalskningar o. dyl. En tredje slutligen är deltagande i den illegala distributionen av tabletter vanligen som langare ytterst i distributionskedjan. I detta sammanhang kan påpekas att den långa tid som förflyter mellan upptäckt och lagföring är till utomordentlig skada. Under väntetiden fortsätter narkotikamissbruket hämningsfritt med ovan beskrivna svåra individuella skador till följd. I hepatitefterundersökningen var endast 19 % registrerade i kriminalregistret före narkotikadebuten (sex var dock under 15 år), vid tiden för intervjun däremot 81 % (SOU 1969: 53 sid. 338). Detta tyder onekligen på att narkotikamissbruk skulle fungera som en i hög grad »kriminogen» faktor. Bland patienterna på Stadshagspolikliniken var dock 21 % kriminella redan före missbruket, 19 % under missbrukstiden och 11 % såväl före som under missbruket. Resultaten i olika sammanställningar varierar alltså avsevärt. Mera direkt har frågan om sambandet mellan missbruk av centralstimulantia och kriminalitet angripits i en intervjuundersökning av 250 intravenösa missbrukare och i lika många icke missbrukare bland arrestanter i Stockholm. Som undersökningsinstrument har använts ett enkätformulär om drygt 500 frågor i huvudsak identiskt med ett formulär som tidigare använts vid Karolinska institutets socialmedicinska institution i undersökningar av såväl venereaklientel som representativa stickprov ur hela populationen. En delrapport refereras i kapitel 4 (sid. 156 ff). Detta material bearbetas f. n. ytterligare och torde komma att ge åtskilliga inblickar i sambandet melSOU 1969: 52

lan missbruk och asocialitet och inte minst missbrukets betydelse som »kriminogen» faktor. Oavsett hur härmed förhåller sig har den stora utbredningen av läkemedelsmissbruk bland asociala kommit att väsentligt försvåra det kriminalpolitiska läget. Inom anstalterna förekommer i viss utsträckning missbruk (jfr kap. 14 sid. 371). Av allt att döma lär sig en del rent av att missbruka centralstimulantia under anstaltsvistelsen. Inom kriminalvården i frihet har arbetet försvårats oerhört sedan allt flera av de övervakade hemfallit åt missbruk av centralstimulantia med åtföljande flykt från arbete och ordnad livsföring. Övervakningsnämnderna har ställts inför nästan olösliga problem. Det bjuder emot att återföra dessa svårt intoxikerade och sjuka personer till fängelse. Den psykiatriska vården har å andra sidan ej möjlighet att ta emot alla, och sedan den akuta intoxikationen gått över vill de flesta skriva ut sig snarast möjligt. Även barnavårdsnämnderna och ungdomsanstalterna har fått betydligt stegrade svårigheter sedan missbruket av centralstimulantia fått ökad utbredning. Att det är en hög samvariation mellan narkotikamissbruk och åtgärder från barnavårdsnämndernas sida är naturligt. I hepatitundersökningen (SOU 1969: 53 sid. 315) var omkring 2 /3 av hepatitfallen kända av barnavårdsnämnden i Stockholm. Särskilt för ungdomsvårdsskolorna har missbruket medfört svåra problem. Narkotikamissbrukarna visar en mera utpräglad flyktbenägenhet undan problem och svårigheter än andra. De har inte gjort sig skyldiga till kriminella handlingar i samma utsträckning som andra ungdomsskoleelever, som placerats på ungdomsvårdsskola just för kriminalitet, men är mera passiva och undflyende, har tidigare skolskolkat, rymt hemifrån, hållit sig till vanartiga kamrater och också missbrukat alkohol i större utsträckning än andra ungdomsvårdsskoleelever (jfr. SOU 1967: 25). Av särskilt intresse i detta sammanhang är också sociologen Jakob Lindbergs under117

sökning av missbrukare, vilka 1965-1967 fick narkotika på läkarrecept (SOU 1969: 53 sid. 345). Även om den i olika register antecknade asocialiteten var hög inom denna grupp redan före narkotikadebuten, inträffade en stark ökning av andelen antecknade från åren närmast före till åren närmast efter debuten. Med tanke på den diskussion som förts om »legalförskrivningens» inverkan på kriminalitet och annan asocialitet är det vidare av intresse att konstatera att den registrerade asocialiteten synes ha haft en lägre omfattning under »legaltiden», även om skillnaden var måttlig. Som understryks i Lindbergs rapport är emellertid felkällorna alltid stora vid jämförelser av detta slag, varför resultaten är svårtolkade.

3.5.6 Beroende och abstinens Vissa undersökningar tyder på att centralstimulantia mycket snabbt kan medföra beroende. Som exempel må anföras en undersökning av Ivy och Krasno publicerad i War Medicine 1941. I denna studie fick 147 medicine studerande små mängder amfetaminsulfat under tre dagar, 113 rapporterade att de känt sig uppiggade, 72 hade känt sig upprymda och 61 angav ökad koncentrationsförmåga. 38 ville fortsätta att använda amfetamin. Dessa visade således redan efter tre dagar benägenhet för amfetaminberoende eller »addiction proneness», som författaren uttrycker sig.30 Hur sådana iakttagelser skall tolkas är dock tveksamt. Analoga studier har inte genomförts på svenskt håll. Även här torde man dock fått ett allmänt intryck av att beroendetillstånd inte sällan uppkommer jämförelsevis snabbt vid bruk av centralstimulantia. Troligen bidrar det intravenösa administrationssättet härtill. Otvivelaktigt spelar den sociala miljön också en betydande roll. Särskilt kvartarna med deras ritual kring »silen» och injektionerna och starka sammansvetsning kring missbruket torde ha ett starkt suggestivt inflytande. I fall av snabb tillvänjning torde dock ha förelegat särskild känslighet för 118

den stämningsförhöjande och stimulerande effekten med dess utpräglade lustupplevelser så att längtan efter nya liknande upplevelser inträder nästan omedelbart. Att inlärningsoch betingningsprocessen har stor betydelse vid uppkomsten av beroende är också sannolikt. Även i det avseendet spelar den aktiva undervisningen i kvartarna sannolikt en betydande roll. I flertalet fall torde dock tillvänjningen ta något längre tid och först så småningom leda till ett verkligt beroende. Det sker en rätt snabb tillvänjning. Doserna måste snart ökas för att samma effekt skall inträda. Hos somliga dröjer det inte länge förrän de regelbundet håller sig till ovan angivna höga doser motsvarande kanske 100-300 tabletter dagligen. Att märka är dock att ytterligare stegring inte brukar ske. Icke desto mindre uppges att verkan i somliga fall reduceras även vid höga doser. Efter en tids avhållsamhet med tillräckligt med sömn, näring och vila synes man till en början kunna få de eftersträvade lustupplevelserna vid lägre doser än tidigare. Tidigare har allmänt ansetts att det icke skulle medföra några abstinenssymtom att sluta vid ens ett kroniskt bruk av centralstimulantia. Somliga är emellertid böjda att betrakta alla de symtom som uppträder hos många kroniska missbrukare när de slutat att injicera fenmetralin som ett slags abstinenssymtom. 27 I många fall uppträder ängslan, fruktan, rastlöshet, krampkänslor, svettningar, vallningar och torrhet i munnen. En del av detta kanske kan tillskrivas tröttheten, hungern och törsten sedan missbruket upphört och såtillvida betraktas som rent reaktivt. Den karaktäristiska dysforin med olust, nedstämdhet, ruelse, initiativlöshet och passivitet mitt i oron kan kanske också betraktas som ett slags reaktion efter den tidigare euforin och aktiviteten. Lindesmith har påpekat att när ett fysiskt beroende utvecklats, upplever morfinisten inte eufori utan ett normalt tillstånd.07 Detsamma uppger åtskilliga missbrukare av centralstimulantia: att uppleva påverkan av SOU 1969: 52

centralstimulerande medel »är ett normalt tillstånd för mig nu». 65 En del patienter gör emellertid ett påtagligt plågat intryck, och i somliga fall rapporteras också ett forcerat intensivt begär att få tag på fenmetralin till varje pris. »Man kan drivas av sin ångest runt timme efter timme på jakt efter preludin», framhåller Rylander. Dessa reaktioner kan dock snabbt och effektivt dämpas av sömnmedel, vissa psykofarmaka jämte riklig näringstillförsel. Under medicinsk kontroll är avvänjningen därför icke något problem.27 Många slutar också spontant när de inte orkar längre, och det förefaller som om deras trötthet och dysfori skulle vara snabbt övergående reaktioner. Även om det i sådana fall inte föreligger något som betecknas som egentliga abstinenssymtom, kan de icke desto mindre vara svårt beroende av missbruksmedlet. De försöker kanske låta bli men återvänder dit; inga andra upplevelser kan jämföras med den intensiva lusten efter en fenmetralininjektion. Även kvarten lockar; det finns utan tvivel också starka sociala faktorer till det intensiva psykologiska beroende som uppstår efter en längre tids missbruk av centralstimulantia och som ideligen medför återfall även efter månader av uppehåll. Detta mycket starka beroende vid - i jämförelse med morfinabstinensen - måttliga abstinensbesvär eller kanske inga verkliga abstinensbesvär alls, är synnerligen märkligt. Det är intet nytt fenomen. Kokainmissbrukaren har inte heller några mera iögonenfallande abstinensbesvär, och icke desto mindre framstår han som helt beroende av sitt missbruk. Att bara kalla det psykologiskt beroende är otillfredsställande. Man förledes då också att ta alltför lätt på frågan. I en tidigare omnämnd arbetsgrupp inom WHO har Cronholm, King och Oppenheim gjort ett försök att analysera problemen. 39 De pekar på fyra faktorer ägnade att förklara beroende trots jämförelsevis svaga abstinenssymtom eller total frånvaro av sådana. 1. Det förekommer långvariga, kanske permanenta, biokemiska förändringar geSOU 1969: 52

nom de centralstimulerande medlen som framkallar en direkt »drog-hunger». Detta skulle kunna kallas abstinenssymtom på lång sikt (»long-term withdrawal symptom») i vid mening. Mekanismen är avgjort av fysisk natur. 2. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov att återuppleva farmakologiskt framkallade förändringar av det psykiska innehållet - lustupplevelser, spänning, eggelser, ro eller »insikt». Denna mekanism är psykologisk men baserad på medlens fysiska effekter. 3. Det föreligger ett mer eller mindre tvingande behov av narkotika emedan konsumtionen har symbolisk innebörd. Det är ett uttryck för identifikationen med en viss grupp, ett sätt att ge uttryck för sin opposition eller aggression. Om det förhåller sig på det sättet, är den farmakologiska effekten bara en mer eller mindre onödig sidoeffekt. 4. Missbruksmedlen framkallar en permanent personlighetsförändring. Vid vissa medel beror denna psykiska förändring på cerebrala störningar till följd av skadeverkningar på hjärnan. Men det finns också en annan förklaring, särskilt vid användning av psykedeliska ämnen men kanske också vid centralstimulantia: de upplevelser som drogen framkallar är så oskattbara att alla andra vägar att finna lycka ter sig förlegade och otillfredsställande. Enligt författarna utesluter dessa fyra faktorer ingalunda varandra. Tvärtom torde de ofta samverka på ett eller annat sätt. Tydligt är under alla förhållanden att beroendemekanismen vid dessa nya missbruksmedel alltjämt ar ofullständigt klarlagd. Inte minst för att få fram effektiva behandlingsmetoder av svårt fixerade missbrukare är det en angelägenhet av hög prioritet att snarast möjligt få till stånd inträngande och förutsättningslös forskning härom. 3.5.7 Förlopp Förloppet på längre sikt vid missbruk av centralstimulantia är ännu så länge ofullständigt känt. Det beror på att missbruket 119

i flertalet fall ännu är av tämligen färskt datum. När den starka stegringen i missbruket av centralstimulantia så småningom blev uppenbar, var man inte heller omedelbart beredd att starta follow-up studier. Spridda iakttagelser om missbruksförlopppet har dock gjorts. Tydligt är att missbruket i regel förlöper diskontinuerligt. Dels förekommer korta avbrott för återhämtning och vila, dels längre avbrott under månader och kanske år, då behovet av fortsatt stimulans tycks ha försvunnit helt. Efter en tid börjar vederbörande sedan att injicera på nytt vanligen efter en tid av ökad längtan att åter få erfara de tidigare lustsensationerna. Erfarenheten tycks dock visa att somliga också kan sluta helt. Detta gäller naturligtvis framför allt om doseringarna är måttliga och missbruksperioderna inte för ihållande samt, kanske särskilt viktigt, om man undsluppit assimilation till något visst missbrukargäng. Vid intensivare missbruk försämras prognosen avsevärt. Det finns åtskilliga exempel på personer som börjat sitt amfetaminmissbruk under 40-talet eller det tidigare 50-talet, numera övergått till fenmetralin och andra missbruksformer, ofta i form av biandmissbruk, och vilkas livsföring alltjämt präglas helt därav. Hur vanliga dessa olika förloppstyper kan vara är tills vidare ovisst. Ett första försök att studera dessa frågor har gjorts i en undersökning av missbruksförloppet i de 83 fall av inokulationshepatit som vårdades på Roslagstulls sjukhus januari-oktober 1964. Undersökningen, som initierades av narkomanvårdskommittén, har utförts vid Karolinska institutets socialmedicinska institution av sociologen Gunborg Frej. Det var meningen att den sociala efterundersökningen skulle kompletteras med somatiska undersökningar av bl. a. leverstatus. Denna del av undersökningen visade sig dock svår att fullfölja. Den sociologiska delen ingår i SOU 1969: 53, sid. 277. Här skall endast några av huvudresultaten kommenteras. På grund av bortfall till följd av vägran, oanträffbarhet eller död kom materialet att 120

omfatta 74 fall, därav 12 kvinnor. Samtliga undersökta hade naturligtvis injicerat narkotika. Det mest använda medlet hade i 57 fall varit centralstimulantia och i 13 fall opiater (däribland morfin). Två hade mest använt sig av sedativa, två av cannabis. En hade endast använt narkotika en enda gång. Det vanligaste intagningssättet hade i 64 fall varit intravenösa injektioner, i 2 fall rökning och i 8 fall oralt. De allra flesta var erfarna missbrukare. 43 av de 74 uppskattade t. ex. att de sprutat sig intravenöst mer än 1 000 gånger, ytterligare 14 100-1 000 gånger. I ett försök att gruppera missbruket efter svårhetsgrad (varvid hänsyn togs till dels antalet missbrukstillfällen, dels missbrukstiden) erhölls följande grupper: Begränsat missbruk Omfattande missbruk Gravt missbruk

14 fall 15 fall 45 fall

Vid efterundersökningen, som genomfördes under tiden den 4 september 1967den 1 februari 1968, visade det sig inte så lätt att bestämma huruvida det förelåg fortsatt missbruk eller ej. En grupp omfattande 23 individer måste bedömas som osäker. Åtskilliga av dessa var vid tiden för efterundersökningen omhändertagna på fångvårdsanstalt eller mentalsjukhus och använde visserligen inte narkotika för dagen, men huruvida detta skulle fortsätta var givetvis ovisst. En annan grupp som omfattade 25 individer hade ännu ej slutat utan fortsatte att missbruka narkotika. Återstående 26 personer hade däremot slutat. Åtta av dessa hade ej återupptagit missbruket sedan de lämnat sjukhuset efter att ha tillfrisknat från sin hepatit. Sex hade slutat 1965, sex under år 1966 och 16 sade sig ha slutat under år 1967, av dessa sex mer än 6 månader före intervjun och tio mindre än 6 månader före intervjun. Särskilt de sistnämnda med endast några månaders abstinens är naturligtvis svåra att bedöma. Dessa 10 fall betraktades därför också som »osäkra». I gruppen »slutat» medtogs alltså endast fall där upphörandet verkade övertygande. Detta innebär att efter en obSOU 1969:52

servationstid på i runt tal tre år hade ungefär Va av missbrukarna upphört med sitt missbruk, medan Va alltjämt fortsatte och förhållandet tills vidare var ovisst för Vs. Att märka är att av de 12 kvinnorna hade 7 slutat, av de 62 männen endast 19, vilket är en klart signifikativ skillnad. Unga visade också starkare benägenhet att upphöra än äldre. Det är rimligt att föreställa sig att somliga av de yngre ännu ej hunnit bli så fixerade i narkotikamissbruk som många av de äldre. Som väntat förelåg också ett starkt samband mellan missbrukets svårhetsgrad och förloppet. Alla vilkas missbruk hade klassificerats som begränsat hade numera upphört, av de grava missbrukarna däremot endast sex (av sammanlagt 45). Att märka är också att av de 13 som mest använt opiater hade ingen slutat, medan resultatet i fyra fall betecknades som ovisst. Av de 57 fall som företrädesvis använt centralstimulantia hade däremot 25 slutat, medan 17 ännu var osäkra. Detta visar rätt klart att prognosen är bättre vid missbruk enbart av centralstimulantia. När morfin och andra opiater kommer in i missbruksmönstret försämras prognosen väsentligt. Av allt att döma är en sådan process just på gång: i en rad av de undersökningar som redovisades i kapitel 2 framgår att biandmissbruk blir allt vanligare och att allt flera missbrukare av centralstimulantia blir förtrogna också med opiater. Det kan dock också tänkas att blandmissbrukarna samtidigt är särskilt avancerade missbrukare av centralstimulantia och att den sämre prognosen för biandmissbrukare bara beror på att det är fråga om särskilt svåra fall. En snabbkontroll av missbruksläget i denna follow-up-studie under mars 1969 visade att 24 alltjämt fortsatte med narkotika, medan 31 nu föreföll att ha slutat definitivt, och situationen för de resterande 17 fallen måste betecknas som osäker eller helt okänd. Ytterligare en hade nu avlidit, medan en annan låg på sjukhus sedan övef ett år. I stort sett tycktes alltså resultaten vid den första efterundersökningen stå sig. Den huvudsakliga skillnaden bestod däri att SOU 1969: 52

tio osäkra fall kunde föras över till kategorin »slutat definitivt», som numera omfattade drygt 40 %. Vidare må här nämnas att enligt Andersson & Gunne var av 74 intravenösa amfetaminmissbrukare, som vårdats vid Ulleråkers narkomanklinik 1/6 1967-31/5 1968, 20 % skötsamma tre månader efter utskrivningen, 16 % efter sex månader. 68 Holmberg & Jansson följde förloppet för 47 missbrukare av centralstimulantia efter vård på Sahlgrenska sjukhusets psykiatriska klinik. Observationstiden var i genomsnitt elva månader. Av dessa hade endast två sannolikt avhållit sig från narkotika hela tiden. I intet av dessa fall gällde det intravenöst missbruk av centralstimulantia. Ytterligare fyra var tämligen misstänkta för fortsatt bruk, men säkra bevis saknades. Återstående 41 fall hade samtliga fortsatt använda narkotika. I tio av dessa fall var det dock möjligt, ehuru ingalunda säkert, att de åtminstone för tillfället upphört med sitt missbruk.69 I båda dessa studier var behandlingsresultatet inte särskilt uppmuntrande och förloppet avgjort sämre än i efterundersökningen av hepatitfallen. Även i denna var dock det omedelbara resultatet ganska nedslående, men under årens lopp kom allt flera att sluta. Detsamma är känt beträffande förloppet vid heroinmissbruk. Omedelbart efter utskrivning från sjukhus är återfallen i missbruk synnerligen talrika. Så småningom börjar dock allt flera sluta. Under en femårig observationsperiod fann Duvall och hans medarbetare att endast 6 % av de utskrivna var abstinenta sex månader efter utskrivningen, men 17 % efter 2 år och 25 % efter fem år. 70 Valliant följde 100 heroinister i 12 år efter deras utskrivning från sjukhus. 90 % återföll i missbruk, men vid den sista kontakten med dem hade 46 % ändå upphört att använda narkotika. 30 % hade då varit abstinenta under de sista 3-12 åren. 71 Man kan inte dra några säkra slutsatser om missbrukets naturliga förlopp med ledning av dessa spridda data. Heroinstudierna tyder dock på att prognosen inte be121

hover vara så dålig trots att de omedelbara behandlingsresultaten ter sig skäligen dystra. Detsamma tycks vara fallet vid missbruk av centralstimulantia. Inte fullt fem år efter utskrivningen tycks ändå omkring 40 % ha upphört med sitt missbruk. Anledningen härtill är förmodligen komplex. Hepatitundersökningen kan inte betraktas som representativ för missbruksklientelet. Själva hepatiten kan förmodligen ha föranlett en del att upphöra med missbruket. I somliga fall kanske upphörandet inte alls har med behandling eller vård att göra. Det kan ha varit frågan om ett slags spontanläkning beroende på ändrade personliga eller sociala förhållanden. Det är för övrigt en känd sak att missbruksfrekvensen avtar avsevärt vid stigande ålder, vilket inte kan bero enbart på missbrukarnas högre dödlighet. Även bland de nästan genomgående mycket svåra missbrukare, vilka under åren 1965-67 fick narkotika genom läkare, hade enligt Lindbergs efterundersökning av denna grupp omkring V4 (av de 94 personer som efterundersökningen omfattade) »slutat knarka» i februari 1969, dvs. inte »knarkat» någon gång under minst ett halvår före intervjutillfället. Närmare hälften av de intervjuade fortsatte missbruket, medan den resterande fjärdedelen av olika skäl bedömdes som »osäkra» fall. När dessa tre grupper jämfördes i skilda avseenden fann man bl. a. att kvinnorna och de yngre var överrepresenterade bland dem som »slutat» och att de som »slutat» oftare än de övriga hade använt narkotika under relativt korta perioder (även inom gruppen »slutat» hade dock det tidigare missbruket oftast pågått under åtskilliga år). De som »slutat» hade också betydligt oftare förbättrat sina arbetsförhållanden sedan »legaltiden» än de som alltjämt använde narkotika. Intressant är att dessa missbrukare endast i några enstaka fall föreföll att ha avbrutit knarkandet i samband med sluten psykiatrisk sjukhusvård. Follow-up studier av detta slag är viktiga för att man skall kunna få bättre erfarenheter av det naturliga förloppet vid miss122

bruk av centralstimulantia. Med de många studier av olika grupper av missbrukare som nu genomförs i Sverige kommer vi att disponera över flera väldokumenterade material av missbrukare av centralstimulantia, sammanlagt omfattande många tusen fall, vilka skall utgöra basen för framtida studier rörande förloppet vid denna form av missbruk.

3.5.8 Sammanfattning Det kan således konstateras att missbruk av centralstimulantia medför en snabb tillvänjning och ett starkt beroende. I mycket stor utsträckning uppträder allvarliga psykiska symtom dominerade av akuta paranoida förföljelseidéer, ångest, oro och hallucinationer. Frågan om det även förekommer kroniska psykiska följdtillstånd är ännu ofullständigt utredd. Somatiskt blir missbrukarna snabbt svårt nedgångna i anslutning till missbruksperioderna. Det intravenösa missbruket åtföljes stundom också av lokala infektioner. Trombosbildningar och svåra septiska komplikationer förekommer i talrika fall. Inokulationshepatiten har fått stor utbredning och också medfört sekundärfall bland sjukhusfall och sjukvårdspersonal. Blodgivarverksamheten har fått bekymmersamma problem. Missbruket har stundom en utpräglat kollektiv prägel i gäng under de mest primitiva förhållanden. Missbrukarna blir snabbt svårt derangerade i socialt avseende, kommer ifrån hem och arbete och vänjer sig vid en parasiterande livsföring vid sidan om samhället. De kommer lätt in i kriminalitet. Åtskilligt tyder också på att missbruk av centralstimulantia har en direkt kriminogen verkan. På vårdinrättningar är missbrukare av centralstimulantia ofta svårskötta. Att märka är att åtskilliga av kardinalsymtomen vid missbruk av centralstimulantia är desamma som vid missbruk av kokain. Även kokain eliminerar trötthetskänslor samt hunger och törst med risk för avmagring och fysisk utmattning. De fysisSOU 1969: 52

ka abstinenssymtomen är diskutabla vid båda missbruksformerna, men i stället etableras ett avsevärt psykologiskt beroende, som framtvingar ideliga recidiv i missbruk. Upplevelserna av eufori och vällust är intensiva vid båda dessa former av missbruk. Även kokainisterna blir upptända och riskerar vid höga doser paranoida upplevelser, förföljelseidéer, hallucinationer etc. åtföljda av stark ångest och oro. Den svåra sociala derangeringen, parasitismen, arbetsoförmågan och risken för utveckling till kriminalitet är också jämförbara. 30 De svenska erfarenheterna ger alltså vid handen att riskerna vid missbruk med centralstimulantia väl kan mäta sig med vad som sker vid kokainism. Enligt somligas mening är intravenöst missbruk av centralstimulantia i flera hänseenden farligare än missbruk av morfin och opium, vilka endast undantagsvis ger upphov till psykoser och ej har en så snabbt nedbrytande effekt psykiskt och fysiskt.27

3.6 Missbruk av hallucinogener 3.6.1 Inledning En speciell förändring av upplevande och medvetande anses kunna uppkomma vid t. ex. extrem fysisk eller psykisk utmattning, »sensory deprivation», hypnos, religiöst-extatiska tillstånd och psykostillstånd och vid påverkan av många kemiska ämnen med hallucinogen verkan. Dessa kemiska ämnen brukar indelas i antikolinerga (som vid mycket höga doser är hallucionogena, t. ex. atropin, skopolamin och medel mot parkinsonism), cannabisgruppen, och sympatomimetiska hallucinogener. Det är vanligtvis denna sistnämnda grupp av ämnen som - liksom i det följande - avses med hallucinogener. Till skillnad från de föregående karaktäriseras deras verkan så gott som uteslutande av hallucinogeneffekter.72 Dessa ämnen har gått under flera beteckningar som karaktäriserar olika aspekter av deras verkningar, t. ex »psykedeliska» (från grekiskans »själ» och »uppenbara»), »mind-expanders» och »psykotomiSOU 1969: 52

metika» (psykoshärmande) De två första epiteten har varit gängse vid icke-medicinsk användning. Termen psykotomimetika tenderar nu att överges då den psykoshärmande aspekten, som på 1950-talet gav upphov till försök att klarlägga psykostillstånd utifrån hallucinogenframkallade »modellpsykoser», anses alltför snäv för att täcka hallucinogeneffekterna. Också det nu mest vedertagna begreppet hallucinogener är för snävt, då hallucinationer (nästan uteslutande synhallucinationer) bara utgör en del av verkningarna och inte är av helt samma art som egentliga hallucinationer. 73 Av hallucinogenerna har framför allt LSD, och i någon mån meskalin och psilocybin m. fl. tryptaminderivat, blivit missbruksmedel under 1960-talet. Några av dem finns enbart som syntetiska preparat, framställda i laboratorium, medan många - t. ex. de ovannämnda - dessutom finns i naturlig form i vissa arter av växter. Sålunda finns LSD-liknande substanser i frön av vissa Convolvulus-arter (t. ex. Ipomoea tricolor) som finns i handeln, meskalin i peyotekaktusen och psilocybin i en mexikansk svampart. I convolvulusfrönas effekter överväger de skopolaminliknande vegetativa och deliriösa symtomen över de LSDliknande effekterna.74 Flera hallucinogener - bl. a. LSD - kan syntetiseras illegalt med måttligt avancerad apparatur och måttliga kemikunskaper, 75 liksom många tänkbara hallucinogena tryptaminderivat, av vilka flera förekommit illegalt i USA. Såvitt känt har illegal syntes av hallucinogener inte förekommit i Skandinavien. På grund av de mikroskopiska mängder som är erforderliga för effekt för LSD ligger lägsta dosen vid ca 25 tusendels mg - är smuggling av stora mängder i t. ex. en indränkt pappers- eller tyglapp svår att förhindra. LSD har illegalt distribuerats i indränkta sockerbitar, läskpappersbitar, tabletter eller i lösning. Givetvis innebär detta att missbrukaren ofta luras med utspädning, föroreningar eller helt inaktiva preparat, men det kan också innebära att dosen blir starkare än vad som avsetts, med uppenbart ökade risker. 123

3.6.2 Effekter Vid vanliga doser har de olika hallucinogenerna i princip samma effekter, men skiljer sig i fråga om effekternas långvarighet. LSD är mera långverkande än de övriga (möjligen med undantag av det i Sverige relativt okända »STP», som närmast är en hybrid av amfetamin och meskalin), i regel 6-8 timmar, men ibland upp till 12-18 timmar eller mera. De kroppsliga symtomen är mindre framträdande och inte alltid förekommande, som regel endast som lätta vegetativa besvär under intoxikationens inledningsskede. De utgörs oftast av illamående, frysningar, pulsstegring och liknande. Det centrala i verkningarna kan uttryckas så att det i hjärnan finns mekanismer som filtrerar både inre intryck (t. ex. minnen, fantasier och kroppsupplevelser) och intryck från omvärlden, så att dessa får begriplig konfiguration och mening. Detta är nödvändigt för att skilja mellan dröm och vaka, för att tolka omvärlden och för känslolivets integration. En väsentlig del av personlighetsstrukturen, »jaget» i psykoanalytisk terminologi, är uppbyggd med hjälp av dessa »filter». Hallucinogenpåverkan sätter dem ur spel, vilket kan få egenartade och dramatiska konsekvenser. De psykiska verkningarna utmärks av en starkt förhöjd suggestibilitet, dramatiska förändringar av sinnesintryck och upplevelser, och av stämningsläge.76 Den egna kroppen och den egna personligheten kan upplevas annorlunda, ibland till upplösning av identitet och av gränserna mellan jaget och omvärlden (depersonalisationsupplevelser). Detta ger ofta upphov till kosmiskt-religiösa (»psykedeliska») upplevelser. Glömda upplevelser aktualiseras ofta med stor styrka. Ofta beskrives en känsla av att med en del av sitt »vanliga» jag stå utanför och nyktert iaktta upplevelserna (»spectator ego»). Vid högre doser upplever den påverkade ofta en drömlik symbolisk hallucinatorisk värld. Förändringen av sinnesintrycken kan göra att ljud, former och färger uppleves mycket intensivt. Detta är inte 124

sällan den effekt som dominerar upplevandet. Stämningen kan vara euforisk, exalterad eller meditativ. Den kan också präglas av ångest intill dödsångest, depression eller splittring mellan olika känslolägen. Rädsla för att förlora inre kontroller och bli sinnessjuk, eller för sexuellt eller aggressivt hot från omgivningen, är inte ovanlig. Denna rädsla kan stegras till psykotiska vanföreställningar. Vid låga och måttliga doser är den påverkade vanligen klart medveten och orienterad med insikt om sitt tillstånd. Ibland kan han t. o. m. själv delvis styra eller kontrollera upplevelserna och påverkan. 77 Som regel är minnet av upplevelserna intakt efter påverkan. Beteendet skiftar gevetvis mycket starkt från helt kontrollerat till kaotiskt. Tragiska olyckshändelser och impulshandlingar som mord och självmord har rapporterats. 78 Den starkt förhöjda suggestibiiiteten är mycket betydelsefull. Den medför att omgivningens påverkan och förväntningar, och vad individen själv förväntat sig och lärt sig om effekterna, i mycket hög grad bestämmer utformningen av verkningarna. För den påverkade är det sålunda viktigt att omgivningen inte oroar, det anses att ju mera trygghet och stöd han erfar från omkringvarande, desto mindre är risken för ångest och paranoida reaktioner. Risken för vissa biverkningar är följaktligen mindre under kontrollerade betingelser, t. ex. vid genomförda experiment, än vid okontrollerat missbruk. 79 Denna suggestibilitet är en del av förklaringen till att medlet utnyttjats för så påfallande olika ändamål som t. ex. psykoterapi, religiös mysticism och religionspsykologisk forskning, förhöjning av »kreativitet», estetisk eller sensuell njutning och eufori. 3.6.3 Legala användningsområden Förutom den mindre seriösa användning och det uttalade missbruk som förekommit särskilt i USA från början av 1960-talet och framåt, har från 1950-talet och fram till SOU 1969: 52

mitten av 1960-talet bedrivits forskning och terapi med hallucinogener, framför allt LSD, i USA, England och övriga Europa. På grund av det accelererande missbruket och de allt oftare rapporterade biverkningarna avbröt tillverkaren, den schweiziska firman Sandoz, produktionen av LSD och psilocybin i april 1966 och överlämnade sitt lager i USA till National Institute of Mental Health. 1963 hade Food and Drug Administration infört licens för LSD och 1965 även för dess försteg i syntesen, lysergsyra och lysergsyreamid, varefter medlet varit tillgängligt endast på forskningslicens. Under 1966, 1967 och 1968 har den legala användningen i USA därför inskränkts till endast ett fåtal forskningsprojekt, när det gäller behandling av alkoholism och neuroser, 12 st. 1968. 80 En parallell utveckling mot allt mera ökande restriktivitet har också varit regeln i övriga länder. Här kommenteras endast användningen inom psykoterapi. I Sverige har behandling och humanförsök med LSD förbjudits. Som ofta är fallet med nya metoder kom entusiasmen för de terapeutiska möjligheterna med LSD före kännedomen om möjligheternas begränsning och medlets nackdelar och risker. Efter hand har floden av optimistiska rapporter om terapiresultat vid neuroser, alkoholism, psykopati, sexuella störningar, barnpsykoser m. m. ersatts av mera kritiska och reserverade omdömen om terapiresultaten. Samtidigt har riskerna för både egentliga biverkningar och för missbruk ytterligare starkt begränsat medlets legala användning. Med något undantag har de skandinaviska psykiatrer som prövat LSD som terapimedel också övergivit denna metod sedan flera år tillbaka. En svensk psykiater har uttryckt att LSD förefaller vara ett verksamt hjälpmedel vid noggrant avgränsade neurosformer, men att riskerna f. n. är för stora för att tillåta metodens användning. Givetvis kvarstår ett stort forskningsintresse både inom terapi och experimentalpsykiatri, och det är angeläget att kontrollen inte helt eliminerar framtida möjligheter för legitim forskning.79"81 SOU 1969: 52

3.6.4 Skadeverkningar Dessa är av många slag. Risken för deras uppträdande är i så hög grad beroende på vem som tar medlet och på omständigheterna kring honom att det är svårt att ange någon generell risksiffra. Det bör emellertid, för att perspektivet på dessa alarmerande skadeverkningar skall förbli riktigt, framhållas att redan beskrivna skadeverkningar troligen inte uppträder vid flertalet av LSD-tillfällen ens vid uttalat missbruk. 82 (Detta gäller inte de förmodade kromosomskadorna, om vilka man vet mycket litet.) Räknat i absoluta tal är dock mängden i litteraturen rapporterade grava skadeverkningar imponerande. Framför allt gäller detta USA, där ju missbruket varit mest utbrett. Enligt en enkät som 1968 utsändes till 2 700 läkare i Los Angeles-området hade under lVs år 75 % av de sjukhusanknutna psykiatrerna iakttagit »biverkningar» av LSD. 83 Från Skandinavien har enstaka sådana rapporter förekommit.74- 84>85

3.6.5 Psykiska skadeverkningar Under eller i anslutning till påverkan kan akuta tillstånd uppstå, präglade av förvirring, panik, ångest, depression eller psykotiska vanföreställningar ända till utvecklade psykotiska tillstånd. Givetvis innebär detta risker för ytterst allvarliga handlingar, och tillstånd av denna art har många gånger krävt omedelbart psykiatriskt omhändertagande. Vidare har förekommit några mycket omtalade mord och bisarra självdestruktiva handlingar. Självmord har i litteraturen rapporterats i 11 fall fram till juni 1967. 78 I de flesta av dessa fall är det tydligt att LSD-påverkan utlöst eller accelererat en underliggande allvarlig psykisk störning, men i andra fall har de akuta biverkningarna inträffat hos tidigare friska personer. De störningar som kvarstår även lång tid efter påverkan är en mycket allvarlig komplikation som är rapporterad i åtskilliga fall. Schizofreniforma psykoser, inte sällan svårbehandlade, har kunnat kvarstå under mycket lång tid, liksom periodiskt 125

eller mera kroniskt uppträdande hallucinationer, depressioner eller ångesttillstånd. Återupplevande av andra LSD-effekter är heller inte ovanliga, ofta förenade med ångest och nedsättning av arbetsförmågan.78- 79 - 83 Det amerikanska missbruket har givit erfarenhet av att långvarig och upprepad användning kan åstadkomma en djupgående personlighetsförändring, som kännetecknas av en subtil eller påfallande uppluckring av verklighetsbedömning, personlighetsstruktur och rationellt tänkande. 86 Vanlig är en orealistisk uppfattning om förbättrad psykisk funktion och prestationsförmåga, en uppfattning som stämmer dåligt med det objektiva tillståndet. Ofta förstärks antisociala eller »psykopatiska» tendenser. Den motivationssänkning och likgiltighet för verklighetens krav som är framträdande resultat har i många fall haft ödesdigra effekter för den sociala anpassningen. Särskilt är detta fallet när denna effekt förstärks av den passivitetsideologi (»dropout») som ofta predikas i den psykedeliska delkulturen i USA. Det är i många av dessa fall svårt att skilja mellan resultaten av frekvent LSD-påverkan, protestattityder och »psykedelisk filosofi», och psykiska - ofta )Schizofreniforma - sjukdomssymtom. 80 - 87 I extrema fall uppfattas LSD-upplevelserna som reellare och värdefullare än den drogfria verkligheten. De förändrade värderingarna kan få karaktären av fanatisk eller paranoid tro med åtföljande pseudoreligiös förkunnelse och värvande av proselyter.78- 79- 82> 83 Det är uppenbart att LSD:s magiska aura med löften om ökad insikt, lösning av inre problem, närmande till Gud m. m. attraherar personer som är psykologiskt otillfredsställda. Bland dessa kommer att finnas många omogna och psykiskt instabila, som är särskilt sårbara för både den akuta och den långtidsverkande personlighetsupplösningen, liksom för psykosrisken. I den amerikanska litteraturen om biverkningar till LSD-missbruk är det påfallande att psykopatologiska personlighetsdrag - ofta av psykotiskt slag - och psykosocial prob126

lematik spelar roll både för motiven att ta LSD och för uppkomsten och arten av biverkningar. Dessa patienter har ofta en bakgrund av social och personlig instabilitet och har ofta experimenterat med många andra preparat än hallucinogener. Det är därför inte sällan svårt att utvärdera LSD:s roll för symtomen, som i en del av fallen troligen skulle funnits även utan LSD-påverkan.82- 87"104 3.6.6 Somatiska skadeverkningar Enstaka epileptiska anfall i anslutning till akut påverkan har rapporterats. 78 Misstanke finns att intensivt missbruk kan ge upphov till organiska hjärnskador. Minnesrubbningar och tankestörningar har beskrivits, liksom suspekta EEG-förändringar, men säkra kliniska belägg saknas. 85 - 80 3.6.7 Genetiska skadeverkningar* Sedan 1967 har ett flertal rapporter publicerats där kromosombrott påvisats hos människor som tagit stora doser LSD. Resultaten är dock inte samstämmiga 105 - 106 såtillvida att man i en hel del fall inte kunnat påvisa någon ökad frekvens av krounder hur lång tid efter expositionen för mosombrott. 107109 Det är vidare okänt under hur lång tid efter expositionen för LSD som dessa kromosombrott kvarstår och om LSD kan förorsaka genförändringar (mutationer). Bland annat på grund härav är det ännu omöjligt att uttala sig om vilken specifik betydelse de påvisade kromosomförändringarna skulle kunna ha dels för individen själv, dels för fostret hos gravida kvinnor, dels för uppkomsten av missbildningar i följande generationer. 110 De kromosombrott som påvisats är av samma typ som de som uppträder efter joniserande strålning (t. ex. röntgenstrålning). Eftersom kraftig exposition av joniserande strålning t. ex. vid atombombsexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki för* Enligt med. lic. Maj Hultén, sektionen för medicinsk genetik, Karolinska sjukhuset, Stockholm. SOU 1969 :52

utom kromosombrott visat sig medföra en ökad frekvens blodkräfta har slutsatsen dragits att även LSD skulle kunna orsaka tumörsjukdomar. I detta sammanhang bör dock påpekas att joniserande strålning utöver kromosombrott medför mutationer. Såvitt man kunnat finna vid experiment med bananflugor förefaller LSD inte vara mutationsframkallande 111113 annat än i extremt höga doser.114 Det har föreslagits att LSD skulle kunna vara mutationsframkallande över en viss hög tröskeldos. 115 Frågeställningen huruvida LSD-tillförsel till den gravida kvinnan skulle kunna medföra fosterskador är ännu mycket ofullständigt utredd. 105 ' 107 Några enstaka fallrapporter har publicerats med olika typer av missbildningar hos barn vilkas mödrar tagit eller misstänkts ha tagit LSD tidigt under graviditeten. 110118 Det finns dock inte någon större serie av gravida kvinnor med känd LSD-exposition där det skett en bedömning av frekvensen spontanaborter och missbildningar hos barnen. I de fall där kromosombestämning av de missbildade barnen utförts har inte någon ökad frekvens kromosombrott kunnat påvisas. 117 - 118 Ä andra sidan har några undersökningar visat en ökad frekvens kromosombrott hos en del av de icke missbildade barn som fötts av mödrar som tagit LSD tidigt under graviditeten.119" 123 I Sverige har ett fall undersökts där barnet visade sig vara normalt utvecklat. En ökad frekvens kromosombrott konstaterades hos barnet vid den första undersökningen, men däremot inte vid förnyad undersökning några månader senare. 124 I djurförsök har tillförsel av LSD till gravida honor hos en del gnagare, men inte hos andra, visat sig medföra fosterskador. Detta exemplifierar svårigheten att från experiment med en djurart dra generella slutsatser om förhållanden beträffande andra djurarter då det gäller fosterskadande effekter av en viss substans. Även beträffande risken för nedärvning av kromosomstörningar som kan ge missbildningar i följande generationer föreligger ännu så ofullständiga data att inga säkra slutsatser kan dras. 124 Kännedomen om desSOU 1969: 52

sa studier rörande genetiska skador av LSD har uppmärksammats i amerikanska studentkretsar och lett till en stor minskning av missbruk av LSD. 3.6.8 Tolerans, beroende Abstinenssymtom och fysiskt beroende förekommer ej. Toleransökningen är mycket snabb, varför påverkan inte kan upprepas mer än en gång/vecka med ordinära doser. Psykologiskt beroende har beskrivits, men för de flesta förefaller påverkan att vara så intensiv att de inte gärna upprepar den mer än sporadiskt och med långa intervaller, om de över huvud taget tar medlet flera gånger. Beroendet förefaller att sällan förekomma utanför de karaktäristiska gruppbildningar som, framför allt i USA, uppstått kring hallucinogenmissbruk. Delvis torde dessa förklaras av att påverkan utlöser ett starkt behov av stöd och gemenskap. Gruppdynamiken och hallucinogeneffekterna kan därför samverka till ett intensivt gruppberoende centrerat kring missbruket. 82

3.7 Missbruk av cannabis 3.7.1 Inledning Cannabis, i Sverige känt som haschisch och marihuana, är ett av de klassiska rusmedlen, som används över hela världen i en omfattning jämförbar med alkoholen. Det anses att det sedan mer än tvåtusen år tillbaka i delar av Indien, Kina och Mellersta Östern har traditioner både som profant berusningsmedel, omgärdat av sociala och kulturella mönster, och som helig drog med funktion i religion och rit. Cannabis har fått användning som läkemedel framför allt inom indisk folkmedicin men också i Europa. Så t. ex. ingick cannabispreparat bland svenska läkemedel fram till 1950 bl. a. som rogivande medel vid kikhosta hos barn. Bland moderna läkemedel har cannabis inte längre plats. Enligt en uppskattning år 1950 användes cannabis av 200 miljoner människor över hela världen. 125 Dess sociala roll och

konsumtionsmönster har i många länder utanför Europa också varit jämförbar med alkoholens. I vissa cannabisländer, t. ex. Indien och Pakistan, har cannabis använts som ett socialt accepterat rusmedel, beskattat och reglerat av staten. I t. ex. Egypten har det i många generationer trots sträng lagstiftning varit ett utbrett rusmedel. 1953 angavs att 70 % av arbetarna missbrukade cannabis, 1967 att av Egyptens 3 miljoner yngre män var 180 000 cannabismissbrukare.126- 127 Som ett exempel på den ekonomiska betydelsen av cannabisproduktionen angavs 1960 från Marocko att 50 000 människor där var direkt ekonomiskt beroende av cannabisodlingen, som beräknades uppta minst 500 hektar och producera minst 500 ton per år. 128 Cannabis används framför allt i större delen av Asien, Afrika och Syd- och Mellanamerika, men har först i senare tid fått utsträckt användning i USA och ännu senare i Europa. Det anses att invandrande arbetare från Mexiko introducerade marihuanarökning i USA på 1920talet, och att den där länge i stort sett var begränsad till socialt missgynnade grupper i befolkningen.1-9 Efter andra världskriget, och i synnerhet under 1960-talet, har haschischrökningen i Europa, liksom marihuanarökningen i USA och Kanada, fått snabb spridning i synnerhet bland ungdom utan tydlig begränsning till mindre gynnade socialgrupper. 130132 I Sverige röktes marihuana och haschisch i troligen begränsad omfattning fram till cirka 1965-66, då cannabismissbruket tycks ha spritts mycket snabbt, troligen framför allt bland skolungdom och så gott som uteslutande i form av haschischrökning. Den indiska hampan, Cannabis sativa, varur medlet utvinnes, växer vild och odlad i såväl tropiska och subtropiska som tempererade zoner, dock föga utbrett i Nordeuropa. Cannabis produceras i bl. a. Indien, Pakistan, Nepal, Afganistan, Syd- och Mellanamerika, större delen av Afrika, Libanon m.fl. medelhavsländer, Turkiet och i Grekland. Det smugglas dessutom i stor skala över många av jordens gränser vilket länge utgjort de internationella kontrollorganens 128

stora problem jämte opiumsmugglingen. Så smugglas t. ex. från Libanon stora mängder cannabis till andra arabländer och till Europa. Smugglingen till Europa sker dessutom från andra cannabisländer. Immigranter i t. ex. England och Frankrike medför ofta cannabisvanan från sitt hemland, men spridningen utanför immigrantgrupperna anses obetydlig.130 De hittills kända aktiva ämnena, tetrahydrocannabinoler, finns i den 1-4 m höga örtens honblommor, och i mycket högre koncentration i det harts som dessa periodvis utsöndrar. Haschisch utgörs av torkat sådant harts som i Europa ofta röks, men som också kan ätas. Marihuana är en hackad och torkad blandning av växtens toppskott, blad och blommor och är sålunda ett betydligt svagare preparat. Preparatens styrka varierar dessutom med växtförhållanden och beredning. Det är på samma sätt möjligt att sammansättningen av de aktiva ämnena - och därmed också verkningarna - kan variera. 133 Det är t. ex. tänkbart att svenska haschischmissbrukare får tillgång till starkare preparat än tidigare, p. g. a. ändrade smuggelvägar, och att verkningarna därför kan bli starkare. Sättet att röka cannabis - inandningsteknik, utblandning med tobak etc. - påverkar också halten av de verksamma ämnena som rökaren får i sig. Vanligtvis röks cannabis i grupp, och medlemmarna i gruppen delar på en haschdos i en pipa som vandrar runt. Det är då svårt att få en uppfattning om dosnivån. Det är självklart att preparatstyrkan, eller dosen, spelar stor roll för arten av de akuta verkningarna liksom för långtidsverkningarna vid upprepat bruk. Vid diskussion av cannabisverkningar måste således hänsyn tas till dosnivå och frekvens av rustillfällen i det enskilda fallet. I litteraturen om cannabis är det påfallande att marihuanarökningen i USA bedöms som betydligt mindre skadlig än andra länders, framför allt Nordafrikas, haschischrökning.125- 126- 128- 130"146 Detta beror på att koncentrationen av de verksamma ämnena är så mycket högre i haschisch SOU 1969: 52

jämfört med marihuana, analogt med skillnaden i alkoholkoncentration mellan starksprit och öl eller vin. I en egyptisk undersökning anges att vanerökarens genomsnittliga haschischdos är ca 1 gram/gång. 127 Enligt en amerikansk rapport innebär det utbredda sporadiska marihuanamissbruket bland ungdomar 2-3 marihuanacigarretter/ vecka, hos vanerökare upp till 6-10/ dag. 134 Enligt samma rapport skall från Indien (av Chopra) ha beskrivits att avancerade missbrukare använder 2-6 gram haschisch/dag, vilket skulle motsvara 2 0 60 marihuanacigarretter. Erfarenheter av svenska haschrökare tyder på att ca iU gram /gång uppges som vanlig dos, vanerökare med konsumtion flera gånger dagligen uppger något gram per dag, ibland mer. Att ytterligare precisera vanliga dosnivåer torde vara ogörligt. På grund av uppfattningen om de starkare cannabispreparatens större skadlighet införde Tunisien och Marocko ett statsmonopol på cannabis, som med enligt uppgift god framgång minskade haschischrökningens skadeverkningar genom att endast tillåta ett preparat med endast 5 % harts (jämfört med det tidigare gängse 40 %-iga preparatet). 135 Denna »legalisering» har nu ersatts av totalförbud. Dock måste skillnaden mellan USA:s och de klassiska haschischländernas erfarenheter också till stor del bero på olikheter i missbruksmönster och i sociala faktorer som har inflytande på missbrukets skadeverkningar. Sålunda uppges att marihuanarökningen mycket sällan är så regelbunden och intensiv som den orientaliska haschischrökningen. Till den senare läggs också svår social misär med undernäring, nervsjuklomar, arbetslöshet mm. 127 - 128- 131> 133135, 137-140

Eftersom vårt problem gäller det starkare preparatet haschisch i motsats till USA:s marihuana men i ett land med helt andra socialmedicinska omständigheter än de klassiska haschischländerna, bör man inte okritiskt utifrån bedömningar i USA eller Orienten förvänta sig identiska skadeverkningar i Sverige. Det kan här vara relevant SOU 1969: 52 P—914461

att den engelska narkomanvårdskommitténs delrapport om cannabis inte ger vid handen att haschischrökningen i England lett till gravare skadeverkningar av orientalisk typ. 141 Dock förefaller rapportens empiriska underlag att vara magert. Slutligen bör tilläggas att en bidragande förklaring till att västerländska cannabismissbrukare hittills inte uppvisat så grava symtom kan vara den att det i Västerlandet, till skillnad från åtminstone några av cannabisländerna i Orienten, finns många konkurrerande missbruksmedel, t. ex. alkohol, heroin, centralstimulantia, som snarare än cannabis attraherar dem som är disponerade för gravt missbruk. Det är nu möjligt att syntetiskt framställa en tetrahydrocannabinol, där den hallucinogena effekten är renodlad. 142 - 143 . Det är tänkbart att denna syntetiska cannabis kan komma att framställas illegalt och att det därför kan utvecklas ett cannabismissbruk av annorlunda karaktär än tidigare. Haschisch kan vid rökning blandas med inte bara tobak utan också t. ex. opium och heroin. I t. ex. Egypten är rökning av blandat opium och haschisch inte ovanligt.127 Enligt svenska missbrukares uppgifter har ibland opiumblandat haschisch förekommit på den illegala marknaden. Liknande uppgifter ges i Köpenhamn. 144 Dock har opium ännu (februari 1969) inte kunnat påvisas vid den kemiska analys som företas på svenska beslag av haschisch, som misstänks vara blandat med opium. 145 Enstaka beslag av opium har däremot gjorts samtidigt med beslag av haschisch. Detta talar emot den ofta framförda misstanken att systematisk försäljning av opiumblandat haschisch förekommer i syfte att manipulera missbrukare till fysiskt beroende. Rökning av rent opium är beroendeframkallande i betydligt högre grad än cannabisrökning, däremot i lägre grad än intravenöst missbruk av t. ex. opium-alkaloiden morfin. Det är troligt att opiumberoende framkallat av opium-haschisch-blandning förutsätter en intensiv och frekvent rökning förutom hög koncentration av opium i blandningen. Ett sådant opiumberoende har 129

såvitt kommittén känner till ej rapporterats i Sverige eller Danmark. Inblandning av heroin i haschisch tycks lyckligtvis inte ha förekommit. En sådan inblandning vore säkerligen betydligt farligare än opiumblandning genom att heroin i långt högre grad än opium snabbt framkallar ett intensivt beroende. 3.7.2 Ruseffekter Liksom alkohol har cannabis både stimulerande och bedövande effekter på centrala nervsystemet, men dessutom hallucinogena effekter. Ruset karakteriseras av förändrade upplevelser av hörsel- och andra sinnesintryck och av tid, rum och den egna kroppen och den egna personligheten. Reaktionstiden förlängs. I högre doser kan hallucinationer förekomma. Som vid andra hallucinogener spelar gruppinflytelser och den berusades förväntningar och personlighet stor roll för hur påverkan utformas. Eufori, fnittrighet, pratsamhet och hyperaktivitet eller drömmeri - ofta i samband med musiklyssnande - är vanliga ruseffekter. Irritabilitet kan förekomma, liksom depressiva stämningslägen, ångest och paranoida upplevelser. Det är inte ovanligt att haschrökare upplever att de under påverkan tycker sig uppnå förbättrad känslomässig kontakt med andra gruppmedlemmar. I allmänhet har ruset passiv karaktär, impulser och fantasier omvandlas sällan till handling.141- 146- 147 I experimentella studier har påvisats att variabiliteten i ruseffekterna är mycket stor, såväl hos samma individ mellan olika rustillfällen som mellan olika individer.148 Detta innebär att ruseffekterna kan vara svåra att förutsäga, vilket innebär större risker än med ett preparat med stereotypa ruseffekter. Under ruset ökar hjärtfrekvensen måttligt. Andra vegetativa symtom är inte ovanliga: parestesier (känselförändringar), svettning och torrhet i munnen kan förekomma, liksom illamående. Dessa senare effekter uppträder framför allt hos ovana rökare. Ataxi (störning av muskelkoordinationen)

och tremor (darrningar) kan förekomma vid högre doser. Injicering av konjunktivkärlen (»blodsprängda ögonvitor») är vanligt och kan hos vanerökare kvarstå även mycket lång tid efter påverkan. Mot slutet av ruset, som vanligen varar 1-3 timmar men också kan bli betydligt mer utdraget, tilltar dåsigheten. Hunger är karaktäristiskt. Förändringar av blodsockernivån har antagits orsaka hunger, men har ej experimentellt kunnat fastställas.149

3.7.3 Tolerans Tolerans med därav följande dosökning uppges inte förekomma, ej heller fysiskt beroende med primärt fysiskt betingade abstinenssymtom. En dosökning sker i form av intensifiering av rökningen om indivien vill uppleva ruseffekten oftare och därför röker cannabis oftare. Det anses att vanerökare från gång till gång håller sig på samma rusnivå och att dosökning utöver denna invanda rusnivå ger oönskade eller obehagliga effekter, bland annat dåsighet, sömn eller medvetslöshet. Dock tyder vissa tecken på att någon form av förändrad mottaglighet - utöver inlärningseffekten - sker: enstaka vanerökare har uppgivit att effekten upphör helt och hållet efter några veckors intensiv rökning och återkommer med full styrka efter bara några dagars uppehåll, 150 och enligt en indisk iakttagare tenderar »neurotiker» till skillnad från ordinära personligheter att söka sig till allt starkare cannabispreparat. 136 Vanerökare reagerar annorlunda än ovana på samma doser, och sägs ibland t. o. m. uppnå ruseffekt på allt lägre doser ju längre vanerökningen består. 150

3.7.4 Beroende Frågan om det psykiska beroendets styrka är svår att besvara generellt och entydigt. I olika undersökningar anges varierande grad av beroende från obefintlighet till måttligt eller intensivt beroende. Troligen spelar här in såväl preparatens styrka som individuella och sociala omständigheter. SOU 1969: 52

Starkare beroende är rapporterat framför allt i samband med intensiv haschischrökning under svåra sociala omständigheter, men samtidigt rapporterar en undersökare från ett marockanskt mentalsjukhus 140 att begär efter haschisch inte - men väl efter vanliga cigarretter - kunnat spåras hos de grava »haschischomaner» som intagits för avvänjning och behandling. Även i länder med erfarenhet av ett sådant missbruksmönster uppges att det inte behöver vara förenat med beroende, och att en måttlig användning under mindre hårda sociala villkor inte ger upphov till beroende eller till lindrigt beroende.136- 14°- 141 Det påpekas också att ett intensivt behov av att genom cannabisruset undfly svåra inre eller yttre lidanden är möjligt att skilja från ett intensivt psykiskt beroende. 130 Enligt WHO utmärks cannabisberoendet av »1) en önskan om (eller behov av) upprepad tillförsel av medlet p. g. a. dess subjektiva verkningar, inklusive känslan av förhöjd förmåga; 2) liten eller ingen tendens till dosökning eftersom ringa eller ingen tolerans uppkommer; 3) ett psykiskt beroende av medlets effekter förbundet med subjektiv och individuell uppskattning av dessa effekter; 4) frånvaro av fysiskt beroende, varför ett bestämt och karaktäristiskt abstinenssyndrom inte uppkommer då tillförseln avbryts.» 151 Hittills gjorda erfarenheter i Sverige tycks ge vid handen att ett inte obetydligt och ibland svårt beroende med svårigheter att sluta på egen hand utbildas hos ett (jämfört med utbredningen av haschischrökningen) mindre antal cannabisrökande ungdomar med känslomässiga och/eller sociala svårigheter. Dessa utvecklar ibland snabbt ett intensivt och inte sällan dagligt missbruk. Samtidigt förefaller ett mindre frekvent, eller sporadiskt, missbruk som inte är förenat med något tydligt beroende att vara relativt utbrett. Det kan i vissa fall vara omöjligt att skilja mellan ett psykiskt beroende i traditionell mening och en (ibland till »psykedelisk filosofi») rationaliserad önskan att ofta försätta sig i cannabispåverkat tillstånd. Det kan också snarare SOU 1969: 52

vara ett »socialt» beroende av en viss livsstil, delkultur eller kamratgrupp, i vilken cannabisbruket är en utmärkande och värderad företeelse. Sammanfattningsvis bör risken för utveckling av beroende vid cannabisrökning formuleras så att det vid sporadisk rökning uppstår intet eller lindrigt beroende av själva medlet cannabis, medan individer som av olika skäl finner stark lättnad i cannabisruset, och därför tenderar att ofta upprepa detta, lätt utvecklar ett psykiskt beroende som kan bli av mycket betydande svårhetsgrad.

3.7.5 Brottslighet Den hämningslösande och omdömesförsämrande effekten av cannabisruset, tillsammans med den ofta dominerande utbredningen i asociala och kriminella grupper, har lett till uppfattningen att cannabis utlöser aggressiva och kriminella handlingar.152- 153 Från t. ex. Nordafrika rapporteras grova våldsbrott förekomma hos de kroniskt intoxikerade grava haschischmissbrukarna (som också i stor omfattning missbrukar alkohol).135- 154 Denna uppfattning har diskuterats i litteraturen under många år, och man tenderar nu att modifiera den därhän att cannabisbruket kan befästa medlemskap i en asocial eller kriminell delkultur, att cannabispåverkan ibland kan förstärka eller utlösa redan befintliga tendenser till aggressiva eller antisociala handlingar (bl. a då medlet intas - som ibland alkohol för att stärka modet inför sådana handlingar), att panik eller överkänslighet under påverkan kan stegra uttryck för irritation eller oro, att den sederande effekten och rusets passivitet i allmänhet hindrar utåtriktad aktivitet131- 141- 146> 147 och att tillgängliga data inte kan belägga en kausalrelation mellan vålds- eller sexualbrott och cannabispåverkan. 131 - 133> 136- 141- 146> 147- 155~157 I Skandinavien har cannabis enligt kommittén tillgängliga uppgifter inte uppfattats att vara egentlig orsak till våldsbrott (rundfråga till åklagare i Oslo, Köpenhamn och de tre största städerna i Sverige, juli 1968).

Grunderna till de i vissa skrifter om cannabis vanliga felsluten om cannabis som orsak till våldsbrott torde vara bl. a. följande. Åtalade kan försöka försvara sig med hänvisning till cannabispåverkan; ofta spelar andra medel, t. ex. alkohol eller centralstimulantia, i ett biandmissbruk större roll; brottsdisponerande särdrag som finns oberoende av missbruket antas vara en effekt av detta; i allmänhet okunnighet om hur statistiska samband skall tolkas. Givetvis begår åtskilliga cannabismissbrukare kriminella handlingar i större eller mindre skala för att finansiera sitt missbruk, genom att t. ex. inneha eller sälja cannabis, snatta pengar av föräldrar eller stjäla i grövre former. En påtaglig risk är den trafikfara som en cannabispåverkad utgör, liksom hans nedsatta funktionsförmåga vid hanterandet av maskiner och komplicerade redskap. Sådan påverkan är svår att bevisa, då det ju ännu saknas praktiskt användbara metoder att påvisa cannabishalt i kroppen, t. ex. genom blod- eller urinprov. Enligt uppgift till kommittén från statens rättskemiska laboratorium under oktober 1969 har där ännu intet utlåtande i trafikmål utfärdats enligt vilket cannabispåverkan visats föreligga.

3.7.6 Relation till annat missbruk Undersökningar i Sverige har visat att många missbrukare av centralstimulantia inlett sitt missbruk med cannabis, medan övergången i motsatt riktning är betydligt mer sällsynt. Många undersökningar av heroinmissbrukare i USA och England visar samma förhållande. Cannabis förefaller sålunda att på något sätt vara ett första steg i många fall av gravare missbruk. Denna utveckling från cannabisrökning till gravare missbruk är dock inte obligatorisk, flertalet marihuanarökare i USA och flertalet haschischrökare i Sverige går inte över till andra narkotika. Sålunda har många missbrukare av centralstimulantia eller heroin också inlett sitt missbruk med centralstimulantia resp. heroin.158- 159 Oftast torde sambandet mellan cannabis 132

och andra medel ligga i de gemensamma sociala och psykologiska omständigheterna kring missbruk och sålunda inte vara uttryck för en speciell egenskap hos medlet cannabis. Denna uppfattning uttrycks också förutom i ett flertal vetenskapliga uppsatser även i flera nyare officiella utredningar från WHO, England och USA. 131, 133, 141 ' 155 - 157- 158 > 160, 1G2 Haschisch är troligen f. n. på många orter i Sverige mer lättillgängligt än andra preparat, frånsett lösningsmedel och alkohol. Ungdomsgrupper i skolåldern har förmodligen ofta hög tolerans till att medlemmar i gruppen prövar medlet, förutom de säkert många fall där det finns ett grupptryck till att experimentera med alkohol, sniffning och haschrökning. Tolerans och underlättande grupptryck för centralstimulantia och morfin kan däremot antas vara betydligt sällsyntare. Haschisch finns enklare uttryckt ofta i den vanliga miljön och kommer därför att prövas av många ungdomar. Några kommer att inte bara pröva haschisch utan att regelbundet under kortare eller längre tid fortsätta med haschischrökningen, och några kommer i sin tur att förr eller senare gå över till andra narkotika. Skälen härför kan vara många, 1) En haschischrökare kan via biandmissbrukande kamrater eller distributörer av narkotika involveras i en miljö som innebär kontakt med andra medel. 2) I kamratgruppen kan finnas ett lockande skryt om erfarenheter av farligare och hårdare tabubelagda preparat, och därför ett grupptryck i riktning att »våga» ge sig på sådana. Detta tycks särskilt vara fallet då intravenöst missbruk är ett kriterium på medlemskap i en grupp som individen av olika skäl gärna vill identifiera sig med. 3) Snarare än att vara en orsak eller ens en predisposition till t. ex. preludinmissbruk, kan haschischrökning och ett senare preludinmissbruk hos samma individ ha gemensam bakgrund i faktorer som predisponerar för missbruk. Ett analogiresonemang kan klargöra detta. Det är känt att kriminalitet ofta föregår preludinmissbruk och att missbrukare har börjat röka tobak vid genomSOU 1969: 52

snittligt betydligt lägre ålder än icke missbrukare. 130 Kriminalitet och tobaksrökning är resultat av samma predisponerande orsakskomplex som missbruket, snarare än att i sig själva »orsaka» missbruket. Motivationen för en inledande haschischrökning är sålunda för många missbrukare en tendens att ta något euforiserande eller psykiskt förändrande medel, snarare än ett specifikt intresse för haschischupplevelserna. De driver därför vidare i sitt biandmissbruk från det lättillgängliga cannabis till andra medel, för att inte sällan fastna i intravenöst missbruk. Att missbrukare av centralstimulantia ofta inlett sitt missbruk med haschisch kan också vara ett uttryck för att detta är mildare och mindre vanebildande än centralstimulantia - av tillgängliga och prövade medel stannar missbrukare vid det som ger de starkaste effekterna och det starkaste beroendet. 4) En individ som experimenterar med haschischrökning som ett led i (omedvetna) försök att komma till rätta med psykiska svårigheter kan erfara att haschischrökning skänker en viss men ofullständig lättnad och söker sig därför mer aktivt till ryktesvis »starkare» preparat. Det är tänkbart men ännu inte visat att inblandningen av opium i haschisch kan demonstrera en typ av narkotisk effekt som haschischrökaren finner begärlig och som därför motiverar en övergång till opium eller andra morfinhaltiga preparat. På analogt sätt kan det tänkas att annat biandmissbruk, t. ex. av centralstimulerande medel för att förstärka effekten av haschisch eller LSD, leder till »upptäckt» av ett mer begärligt medel. 5) För de haschischrökare som lärt sig att speciellt värdesätta de hallucinogena effekterna kan det ligga nära till hands att övergå till andra hallucinogener. En vanlig form av biandmissbruk i USA är just frekvent cannabisbruk med sporadiskt bruk av t. ex. LSD. 6) Om enstaka vanerökare tycker att haschischverkan efter en tid minskar eller uteblir, kan detta - men behöver inte vara en omständighet som driver dem över till andra medel. SOU 1969: 52

Det kategoriskt generaliserande påståendet att haschischrökning leder till farligare narkotika bör helst utgå ur debatten och ur s. k. information, inte minst därför att det av många missbrukare uppfattas som komiskt felaktigt och därför får dem att misstro all information om narkotika. Det är däremot riktigt att hävda att haschischrökning i vissa fall på ovan angivna sätt kan bidra till uppkomst av annat missbruk.

3.7.7 Långtidseffekter I fråga om långtidseffekter av somatisk art har hos kroniska missbrukare beskrivits kronisk konjunktivit (bindhinneinflammation) som vanligt, men också laryngiter (stämbandskatarr), faryingiter (svalgkatarr) och bronkiter liksom kroniska diarréer. Som en följd av den ökande hungern kan sporadiska rökare klaga över svårigheter att hålla vikten, medan svåra haschischmissbrukare beskrivs som avmagrade och i dålig fysisk kondition. Från Indien har nedsatt sexuell potens och fertilitet rapporterats hos kroniska missbrukare. Sömn- och matvanor kan nonchaleras så att den kroppsliga konditionen påtagligt nedsätts.133- 136 I en egyptisk intervjuundersökning av 253 kroniska haschischrökare ville mer än hälften av dem bli kvitt haschischvanan, många p. g. a. (ej närmare angivna) konsekvenser för den fysiska hälsan. 127 Den oftast iakttagna långtidsverkan av en intensivare haschischrökning är trötthet, slöhet och loj indifferens med minskning av utåtriktat intresse och energi. I Sverige har många gånger rapporterats att man iakttagit att ungdomar i samband med - ett ofta snabbt utvecklat - intensivare haschmissbruk blivit socialt missanpassade. Orsakerna till denna sociala insufficiens är inte alltid lätt utpekade. Haschischmissbrukets passiviserande effekt spelar ofta stor roll, men missbruket kan också liksom insufficiensen i övrigt vara en följd av bakomliggande svårigheter och tidigare störningar, t. ex. familjekonflikter, neuros, depression etc. I allvarliga fall blir den kroniska påverkan så uttalad att man kan tala 133

om en nivåsänkning med apati, emotionell förflackning, minnes- och koncentrationssvårigheter etc. Från Indien och Nordafrika beskrivs en bild som är mycket lik den vi känner till från den kroniska alkoholismen med dess uttalade nivåsänkning och sociala förfall. Det förefaller emellertid som om de i dessa länder ojämförligt svårare sociala betingelserna spelar stor roll för denna utveckling. En i Sverige hittills sällan iakttagen långtidseffekt, som är subtilare men allvarlig nog, är den genomgripande motivationsförändring som kan ske liksom vid annat avancerat och långvarigt missbruk, framför allt av LSD. Hos vissa övertygade haschischrökare kan den jagförändrande haschischeffekten samspela med predisponerande faktorer, t. ex. schizoida eller prepsykotiska personlighetsdrag och en bräcklig social anknytning, så att den genom haschisch förändrade verkligheten så småningom upplevs som »sannare» och värdefullare med som följd en medveten omvärdering av den egna sociala rollen. Detta kan ha inslag av »psykedeiisk filosofi» och pseudomysticism och kan resultera i ett uttalat passivt »drop-out» -beteende med långvarigt avbrott av utbildning, arbete och familjbildning, och kanske internationellt vagabondage, »knarkluff ande». En amerikansk undersökare har rapporterat att de marihuanarökande studenter, vilkas motiv för marihuanabruket framför allt är önskan om de hallucinogena effekterna, är mer psykiskt störda än övriga och använder högre doser. 163 Två amerikanska undersökare har nyligen (1968) uttryckt riskerna vid marihuanamissbruk på följande sätt: »Ännu saknas systematiska studier av den färska vågen av unga marihuanabrukare. Men kliniska iakttagelser anger att regelbundet marihuanabruk kan bidra till utvecklingen av en personlighet som karaktäriseras av mer passivitet, inåtvändhet och brist på motivation. För många studenter ur medelklassen har bruket av betydande mängder marihuana åtföljts av gradvis övergång från konformistiskt, prestationsorienterat beteende till ett avspänt och obekymrat omkringdrivande. Det är svårt att sortera ut orsaksmoment 134

i form av sociala faktorer och tillfälligt bruk av LSD, men det förefaller som om regelbundet marihuanabruk mycket väl skulle kunna bidraga till några karaktäristiska personlighetsförändringar, särskilt hos suggestibla ungdomar. Dessa förändringar innefattar apati och förlust av effektivitet; minskad förmåga eller vilja att realisera långsiktiga planer, att utstå besvikelser, koncentrera sig under långa perioder, följa rutiner, och att bemästra nya erfarenheter. Verbal förmåga, både i tal och skrift, blir ofta nedsatt. Sådana personer uppvisar mer introversion, engageras bara av det närvarande men inte av framtida mål, och uppvisar en stark tendens till regressivt, magiskt tänkande som hos barn. De anser sig ha större skapande förmåga men är objektivt mindre produktiva. De förefaller att lida mindre av livets svårigheter men att på samma gång gradvis dra sig undan dess krav.»134 Denna beskrivning påminner om beskrivningar av kroniska LSD-missbrukare. Risken för asocial utveckling eller förvärrande av en sådan ligger dels i att haschischrökning kan medföra kontakt med asociala grupper och ofta finansieras genom langning eller snatteri, dels i att intensiv haschischrökning som tidigare nämnts kan ge upphov till en genom passivisering och sänkning av motivationen sämre förmåga att fungera i det sociala mönstret hem-skolaarbete. Som långtidseffekt kan också noteras spontant återkommande russensationer, som lång tid efter ruset också rapporterats vid LSD-missbruk och sannolikt är vanligare vid sådant. Sådana oförmodade återupplevanden kan medföra stark ångest och rapporteras i ett par fall ha krävt akut psykiatriskt ingripande. 164 Frågeställningen har väckts om eventuella skadeverkningar på kromosomerna, analoga med dem som diskuteras beträffande LSD (sid. 126), men ännu har denna forskning pågått alltför kort tid för att några slutsatser skall kunna dras. 165

3.7.8 Psykosrisk Både tillfälligt och långvarigt cannabismissbruk kan orsaka sådana allvarliga psykiska störningar som inkluderas i det vida beSOU 1969: 52

greppet psykos. Frågorna om hur stor denna risk är och om vilka typer av psykos som kan uppkomma är sedan länge omdiskuterade. Detta beror, förutom på oklarheten i diagnostiska kriterier för olika psykostyper, framför allt på svårigheterna att särskilja cannabispåverkan som direkt orsakande faktor i de mycket olikartade material som rapporteras. Både cannabismissbruk och schizofreni är vanliga företeelser, slumpmässigt sammanträffande bör förekomma då och då. Dessutom är cannabis ofta förenat med t. ex. hallucinogener eller centralstimulantia i biandmissbruk, och ett enda medel kan då inte utpekas som viktigast för insjuknandet. Vidare är det generellt svårt att belägga utlösande faktorer, och i än högre grad utpeka en enda, vid psykosinsjuknande. Sålunda har t. ex. från Grekland, Turkiet, Indien, Nord- och Centralafrika rapporterats akuta och kroniska psykoser som tillskrivs cannabis. Det är påtagligt svårt att i dessa material utvärdera konkurrerande förklaringar som latenta eller redan förefintliga psykoser, alkoholmissbruk, hjärnskador (inkluderande syfilis i centrala nervsystemet), undernäring och vitaminbrist, svår miljöbetingad stress och dessutom psykiatriska syndrom av annat slag än som förekommer i Västerlandet.* Från mentalsjukhus i Marocko, Algeriet och Nigeria beskrivs sålunda bland haschischmissbrukare dels akuta och mer eller mindre snabbt övergående episodiska psykoser som ofta upprepas vid missbruk och som har en varierande symtombild med konfusion, oro, depersonalisation, hallucinos eller paranoida vanföreställningar; dels kvarstående schizofreniliknande tillstånd, ibland som kroniska hallucinoser med paranoida eller megalomana vanföreställningar, ibland som demensliknande tillstånd med * Så anger t. ex. Christozov154 att psykomotorisk agitation (»excitation psychomotrice») är det vanligaste psykopatologiska syndromet bland nordafrikaner och att depressiva tillstånd sällan präglas av melankoli, självmordsförsök, självanklagelser och skuldföreställningar men däremot ofta av ångest, vanföreställningar om förföljelse och hypokondrier. SOU 1969: 52

apati, förflackning och andra symtom på nivåsänkning.125- 128- 135> 137"139 • 165 Behandlingsresultaten uppges som goda.135- 140> 153105 Påfallande är att den kroniska intoxikationen som uppkommer vid mycket intensiv haschischrökning ger en schizofrenliknande bild, inte sällan demensliknande, som snabbt avklingar vid avgiftning. I litteraturen är differentialdiagnosen mot schizofreni ständigt diskuterad utan att enighet helt uppnås. Efter en noggrann litteraturgenomgång konkluderar Murphy 130 och Jörgensen 133 ' 161 beträffande cannabis roll i psykosinsjuknanden att 1) psykotiska tillstånd (utöver själva rustillståndet) inte kan utlösas hos en i förväg frisk personlighet, 2) att en specifik cannabispsykos inte existerar, 3) att både akuta och kroniska psykoser kan utlösas vid såväl tillfälligt som långvarigt missbruk hos i förväg disponerade personer, 4) att det vanligen rör sig om latenta schizofreniforma eller andra psykoser där cannabismissbruket spelat roll som utlösande eller accelererande faktor. Dock kan psykotiska episoder av exogen typ förekomma hos personer med karaktärsstörning eller karaktärsneuros. Jörgensen återger också elva aktuella danska psykosfall i samband med cannabismissbruk, fall vilkas typ torde överensstämma med dem som kan förväntas i Sverige. 161 Han gör också kommentarerna att cannabismissbruket ofta är förenat med annat missbruk som kan bidra till ett psykosinsjuknande och att missbruket attraherar i förväg psykiskt instabila personligheter och sålunda träffar ett sårbart urval av befolkningen. Från Ulleråkers sjukhus har dr. G. Bernhardson nyligen rapporterat sju fall av svåra schizofreniliknande psykoser, som utlösts av långvarigt och intensivt cannabismissbruk. 166 Dessa psykoser återutlöstes eller förvärrades också av återupptaget missbruk. Tre av dessa fall uppfattades som primära schizofrenier + »cannabispsykos», de fyra återstående som »akuta reaktioner hos relativt intakta personligheter», alltså »cannabispsykoser». Hon redovisar också en sammanställning av de psykosfall med diagnostiska undergrupper som rapporterats i 135

litteraturen efter 1930 och finner att bara 21 % ansetts vara primärt endogena tillstånd. Också i denna rapport påpekas svårigheten att avgränsa dessa tillstånd från endogena sjukdomar. 3.7.9 Sammanfattning och värdering Cannabis har tidigare varit okänt i Sverige, men på senare år i den starka haschischformen fått snabb utbredning framför allt bland ungdomar, även långt ner i skolåldern. Framför allt förekommer sporadiskt missbruk, men också i viss utsträckning vanemässigt missbruk. Frågan om olika drogers farlighet är komplicerad eftersom det här gäller ett sammanfattande omdöme om en rad förhållanden som involverar inte bara drogens farlighet ur farmakologisk och toxikologisk synpunkt, tillvänjningsrisk och medicinsk prognos beträffande missbrukstillstånd utan också sådana förhållanden som missbrukets utbredning i samhället och dess sociala och medicinska konsekvenser överhuvud ur individens och samhällets synpunkt. För de olika missbruksformerna kan sägas att många av de allvarligaste skadorna gäller missbrukets verkan på psykologiska och sociala faktorer. Dessa psykologiska och sociala följdskador har en mycket komplicerad uppkomstmekanism på så sätt att det inte endast är medlets effekter utan även omgivningens attityder, missbrukarens självsyn och utformningen av den sociala kontrollen som inverkar på skadornas uppkomst och utformning. Vid en sammanvägning av de olika skadeverkningarna gäller att det kan vara i vissa fall ogörligt att jämföra skadeverkningar av olika slag. Detta gäller för den enskilde individen, men även - och i än högre grad - för samhället. I den allmänna debatten om cannabis' farlighet har grova överdrifter förekommit både i friande och fällande riktning. Detta har delvis grund i att man ur farmakologisk och toxisk synpunkt kan göra gällande att de flesta andra narkotika är mer skadliga än cannabis och att kunskapen om cannabis 136

verkningar, särskilt efter långvarigt kroniskt missbruk, är begränsade. I denna framställning har försök gjorts att så långt möjligt precisera den för närvarande rimligaste uppfattningen, vars viktigaste punkter sammanfattas här tillsammans med kommitténs värdering. Då analogier med alkohol ofta använts i debatten, tas även detta upp till diskussion. Cannabis är ett berusningsmedel och ett narkotikum som visserligen för flertalet sporadiska missbrukare är mindre farligt än t. ex. morfin, centralstimulantia och LSD, men som hos disponerade individer kan ge upphov till svårt beroende och andra verkningar med narkomanins kännetecken. Det har då mindre betydelse att beroendet tar sig obetydliga fysiska uttryck. Dessutom bör några punkter särskilt betonas: 1. Utvecklingen till intensivt missbruk och beroende kan, t. ex. jämfört med alkohol, ske mycket snabbt. 2. Ett intensivt missbruk har en uttalat passiviserande effekt. 3. Utöver cannabisverkningarna i sig själva leder missbruket inte sällan - genom kontakter och genom den missanpassning som ofta utlöses av just passiviseringen till asociala miljöer, bl. a. med annat och gravare narkotikamissbruk. Cannabis roll som »inkörsport» till allvarligare narkotikamissbruk betingas i huvudsak av miljöomständigheter och är inte en effekt av medlet i sig självt. 4. Även om man hittills observerat ett, jämfört med haschischmissbrukets utbredning och med t. ex. missbruket av centralstimulantia, mindre antal fall med svåra skadeverkningar och i dessa fall hos individer med uttalad disposition för missbruk, bör noteras att haschischmissbrukare som själva upplever beroende och andra skadeverkningar utgör en betydande andel av dem som söker vid mottagningar för narkotikamissbrukare. Man bör också lägga märke till att den som inleder ett cannabismissbruk inte själv kan avgöra om han eller hon hör till den »riskgrupp» som är disponerad för svårt missbruk. Slutligen skall SOU 1969: 52

framhållas att en i framtiden minskad tillgång till centralstimulantia och morfinpreparat kan medföra att gravt missbruksdisponerade i stället söker sig till haschisch, och därmed förändra bilden av detta medels skadeverkningar. 5. Vid jämförelse med alkohol bör ihågkommas följande: Alkoholens skadeverkningar har trots försök med olika former av social kontroll, inklusive fri försäljning, inte kunnat nedbringas till acceptabel nivå. Den allmänna kunskap och de sociala mönster och traditioner som finns för alkoholens del erbjuder sannolikt ett visst skydd mot skadeverkningar. Cannabis saknar detta skydd. Alkoholens verkningar har studerats med vetenskaplig metodik i mer än hundra år. Ett sådant studium av cannabis är ännu bara i ett inledningsskede. Det är därför tänkbart att ännu okända skadeverkningar kan demonstreras. Ett införande av cannabis som accepterat rusmedel skulle inte innebära att alkohol bleve utkonkurrerat, utan vi skulle få ytterligare ett missbruksmedel. En skadelidande minoritet skulle få betala priset för en »måttlighetsbrukande» majoritets skull. Positiva medicinska effekter hos cannabis saknas, som skulle kunna uppväga skadorna hos denna minoritet. Kommittén finner det lämpligt att avsluta denna värdering med hänvisning till två uttalanden på internationell nivå. Enligt rapporten från FN:s narkotikakommissions möte år 1968 anmärkte kommissionen att ingen vetenskaplig information hade tillkommit som kunde rättfärdiga att kommissionen övervägde någon lättnad (i kontrollen av cannabis); tvärtom innebar spridningen av cannabismissbruk till nya områden, dess anknytning till andra former av drogmissbruk och särskilt till missbruk av LSD samt nya data som nu tillkom om effekten av de aktiva beståndsdelarna att det var än mer nödvändigt att vidmakthålla de nuvarande restriktionerna. WHO:s expertkommitté beträffande drogSOU 1969: 52

beroende uttalade vid ett sammanträde år 1968 bl. a. följande: »Som framhållits av tidigare expertkommittéer inom WHO beträffande drogberoende finns det inte längre något medicinskt behov av cannabis. Emellertid fortsätter det ickemedicinska bruket av detta medel, och missbruket har ökat i ett antal länder. I vissa länder råder avsevärda åsiktsmotsättningar ifråga om medlets egenskap att framkalla beroende, om de omedelbara och långvariga verkningarna på den enskilde brukaren och på samhället samt om formerna för kontroll. Denna kommitté vill med kraft bekräfta de uppfattningar som uttalats i tidigare rapporter om att cannabis är ett beroendeframkallande medel, att medlet medför folkhälsoproblem och sociala svårigheter samt att kontrollen av cannabis måste vidmakthållas.» (WHO techn. Rep. Ser., 1969 no 407.)

3.8 Missbruk av lösningsmedel 3.8.1 Inledning Berusning genom inandning av flyktiga lösningsmedel (sniffning) skiljer sig från andra missbruksformer genom att missbrukarna som regel är i lägre ålder, 12-15 år) och genom att sniffandet inte är socialt tabuerat i samma utsträckning som narkotika. Sniffningen kan däremot jämställas med de andra missbruksformerna i fråga om beroendets styrka och det kroniska missbrukets roll i en psykisk och social insufficiens. Liksom alkohol- och narkotikamissbruk vid högre ålder innebär vanemässig sniffning att individen inför inre och yttre svårigheter reagerar med undvikande snarare än fruktbar anpassning. Man kan liksom vid missbruk av centralstimulantia eller cannabis iaktta hur missbruksdisponerade stannar kvar i sniffandet, medan de många som på grund av nyfikenhet och inflytande från jämnåriga sporadiskt missbrukat medlet självmant avstår från fortsatt missbruk.

3.8.2 Utbredning Sniffning är ett sedan länge känt problem 137

inom slutna institutioner, t. ex. fängelser och ungdomsvårdsskolor, 108 där det praktiserats som ersättning för andra berusningssätt. Inom industrier där trikloretylen används är vanemässig inandning av detta ämne för euforins skull en gammal företeelse.169 Sniffningen uppmärksammades på barnbyn Skå strax efter dess tillkomst 1948 men har i sin nuvarande form uppträtt i Sverige först under 1950- och 1960-talen.170" 172 I USA och Japan har sedan 1960-talets början sniffningen snabbt vuxit till ett betydande problem av ett slag som i många avseenden är påfallande likt vårt. 173 I Danmark är däremot sniffningen så gott som okänd. 174 Det kan nämnas att sniffning av eter och kväveoxidul ibland har förekommit som sällskapsnöje i högre samhällsklasser under 1800talet i England och USA och att enstaka vuxna missbrukare av eter eller andra lösningsmedel, ibland narkosmedel, av och till rapporteras i olika länder sedan 1800-talet. Lösningsmedlen har ibland förtärts som ersättning för andra berusningsmedel, inte sällan med svåra kroppsliga skador som följd. Så förekom t. ex. eterdrickning i stor skala på norra Irland under slutet av 1800-talet som en följd av sträng alkoholbeskattning, och etersprit och kamferdroppar har i Sverige och i Norge använts som »kaffegök».168- 175 I likhet med annat missbruk och flertalet andra avvikande beteenden är sniffning betydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Missbruket påbörjas oftast vid 1015-årsåldern, i enstaka fall ännu tidigare. I litteraturen beskrivs ett fall av vanemässig sniffning i förskoleåren. I Stockholms stads barnavårdsnämnds statistik förekommer sniffning omkring 13-15-årsåldern men mycket obetydligt efter 18-årsåldern. Frekvensen nya fall har under de senaste åren varit tämligen konstant med 100-150 nya fall per år. I skolöverstyrelsens riksenkät 1967 var frekvensen högst i klasserna 8 och 9. I Johnson-Svedugårds undersökning av elever i klass 9 i Göteborg hade där lika många prövat på sniffning som narkotika, 14 %. I den elevgrupp som prövat narkotika var sniffningsfrekvensen högre än i övriga grupper. Liksom i annan statistik övervägde pojkar över flickor. 8 % av dem som någon gång sniffat fortsatte att sniffa ytterligare gånger. I stu138

dentundersökningen i Stockholm 1968 fanns bland dem som någon gång prövat narkotika en högre frekvens uppgiven sniffning under skolåren. Oftast är en individs sniffning periodisk och kan med växlande intensitet utsträcka sig över åtskilliga år. Man har i Sverige intryck av att sniffningen starkt varierar i popularitet från tid till annan och från område till område, ibland i sådan grad att man talat om »sniffningsepidemier». Sniffningen är då oftast en utpräglad gängföreteelse, inte sällan förstärkt av en eller ett par mera uttalade missbrukare i gängets kärna. Man kan förvänta sig att många ordinärt psykiskt och socialt stabila barn med god prognos prövar på sniffningen under en period då denna florerar i området medan under »lågsäsong» andelen sniffare med psykiska och sociala störningar är betydligt större. Sporadisk sniffning behöver inte ha alarmerande innebörd, medan däremot ett ofta upprepat eller kroniskt sniffande bör tas som en mycket viktig signal om störningar som kräver hjälp. Likaså är sniffning som bedrivs i ensamhet ett allvarligt tecken, medan sniffning i gäng ofta har mera oskyldig karaktär. 3.8.3 Preparat, verkningssätt och skadeverkningar Vid sniffning övergår det fettlösande ämnet från inandningsluften till blodet och därmed till hjärnan. Den bedövande (narkotisk i egentlig mening) verkan uppträder därför snabbt, inom några minuter efter inandningen och kan förlängas med upprepade inandningar. I princip har alla lättflyktiga lösningsmedel, t. ex. eter, aceton, bensin, beståndsdelar i golvlack och fläckurtagningsmedel m. m., berusande effekt vid sniffning och förekommer emellanåt i ett sådant missbruk. Vanligast är dock toluolhaltiga medel, framför allt thinnerpreparat (»förtunning»). I Sverige sniffas dessutom inte sällan trikloretylen, solution (gummiklister) och fläckurtagningsmedlet K2R. I USA är det vanliga sniffningsmedlet plastlim (polystyrene glue) som används i det mycket popuSOU 1969: 52

lära byggandet av flygplans- och bilmodeller i plast. Det finns anledning att vänta sig att detta medel också kommer att sniffas i Sverige. De olika medlen har i stort likartad verkan, men trikloretylen, i viss mån också petroleumnafta och bensin, har betydligt mindre marginal mellan initial påverkan och extrem sådan med djup medvetslöshet och ev. andnings- och hjärtstillestånd.176 Ruset kan liknas vid alkoholruset, således med eufori, pratsamhet, impulsdrivet och omdömeslöst beteende, sluddrighet, ostadig gång etc. Det skiljer sig från alkoholruset genom ett inslag av hallucinationer och förändrad kroppsupplevelse, som ibland ger ruset en mera hallucinogen karaktär. 176 Toluol finns framför allt i thinner och plastlim, men också i ren form. Toluol har ingen säkert påvisad kvarstående effekt på kroppens organ. Man har däremot iakttagit följande övergående förändringar: leverförstoring och nedsatt leverfunktion, påverkan av blodbildningen i benmärgen med lätta förändringar av blodbilden, samt vita blodkroppar i urinen (men inga övriga tecken till njurskada), allt vid mera intensivt missbruk. 176 Säkra tecken till hjärnskada har rapporterats bara i ett (amerikanskt) fall med enastående intensiv (kontinuerlig) och långvarig (14 år) toluolsniffning. Förmodligen kan blodkoncentrationen av toluol bara vid sådan exceptionellt höggradig toluolförgiftning bli så hög att påvisbar hjärnskada uppstår. Tidigare kunde toluol ej renframställas utan förorening med bensol. Numera får toluol enligt lag inte innehålla mera än en minimal tillblandning av bensol. Risk för bensolskador vid sniffning av toluolpreparat kan inte anses föreligga. Andra skador är inte påvisade vid toluolsniffning. Bensol kan köpas på apotek och i färgaffärer och ingår i K2R, ev. också i vissa solutionspreparat. Bensol är sedan länge känd som benmärgsgift och därför inom industrin omgärdad med stränga säkerhetsbestämmelser. Benmärgs- och blodskador SOU 1969: 52

har hittills inte rapporterats vid sniffning, men risk för sådana måste dock anses föreligga vid upprepad sniffning av bensolhaltiga preparat. Det har hänt att ren bensol har inköpts för sniffning. Trikloretylen används som narkosmedel, fläckurtagningsmedel, kemiskt tvättmedel, och i kemisk-teknisk industri. Den är som tidigare nämnts ett farligt medel vid sniffning på grund av den ringa »narkosbredden» och risken för störning av hjärtrytmen, och är förmodligen ansvarig för ett par dödsfall som inträffat vid sniffning i Sverige. Trikloretylen finns i solution och i K2R m. fl. fläckurtagningsmedel, men sniffas ofta i ren form. Organskador av den typ som kan orsakas av toluol eller bensol har inte rapporterats vid sniffning av trikloretylen. Bensin och närbesläktade produkter är på samma sätt som trikloretylen farliga sniffningsmedel och har dessutom andra starkt toxiska effekter. Bensinsniffning, vanlig i Amerika, har hittills varit mycket ovanlig i Sverige. Även om det hittills vanligaste sniffningsmedlet i Sverige, thinner, således är relativt lite toxiskt innebär alltid sniffning vissa omedelbara risker. Medvetslöshet, som kan inträffa vid sniffning, innebär alltid risk för kvävning och lungskador. Sådana dödsfall har också inträffat, i några fall orsakade av att en plastpåse ur vilken sniffaren inandas medlet, täppt till andningsvägarna. Under ruset kan hämningslösningen och omdömeslösheten ge upphov till skadliga beteenden. För några år sedan skall enligt Nyländer en homosexuell pojke under ett sniffningsrus ha dödat sin kamrat. 174 Allvarliga impulshandlingar tycks dock vara sällsynta.

3.8.4 Långtidsverkningar mönster

och

missbruks-

Under en intensiv missbruksperiod är sniffaren apatisk, hängig och likgiltig, kan försumma mat, sömn, klädsel, och sakna insikt om eller intresse för sin situation, dvs. före139

te en för kroniskt missbruk karakteristisk bild av s. k. allmän nivåsänkning. Allmäntillståndet kan vara märkbart påverkat med trötthet, irritabilitet, sömn- och koncentrationssvårigheter, viktminskning m. m. Den sociala anpassningen försämras ofta starkt i en sådan missbruksperiod med frånvaro från hemmet och ökade konflikter med familjen, skolk, och ökade möjligheter för asocialitet. Beroendet kan hos kroniska missbrukare bli mycket starkt och för vården vara en lika stor svårighet som narkotikaberoende. Stark aggressivitet kan utlösas av t. ex. anhörigas försök att förhindra sniffandet, och problemen att på t. ex. barnpsykiatrisk klinik eller barnhem förhindra upprepad sniffning kan bli mycket svåra. Nyländer anger t. o. m. att barn i nedre tonåren nattetid kan vakna med tvingande behov att sniffa.174 Oro, ångest, irritabilitet och kroppsliga besvär uppträder inte sällan vid abstinensen, men karaktäristiska fysiska abstinensbesvär saknas, och fysiskt beroende anses ej föreligga.177 Inte sällan torde symtomen snarare vara reaktioner inför den nya situation som ingripandet och avvänjningen innebär, eller uttryck för den ångest som nödtorftigt dämpas av sniffningen, än för abstinensbesvär i egentlig mening. Också svåra sniffare har utan abstinensbesvär kunnat placeras i t. ex. fosterhem med abrupt avbrytande av sniffningen.178 Dock har ett fall av delirium tremens efter avbrytande av toluolsniffning beskrivits. 179 Viss tillvänjning anses föreligga.176 Sniffning är ofta en tydlig reaktion på påfrestningar, t. ex. familjekonflikter eller misslyckande i skolan, och är ofta ett uttryck för sådana svårigheter (och otillräckliga resurser att möta dem) snarare än orsak till dem. Ett par svenska och ett antal amerikanska undersökningar av kroniska sniffare visar att dessa uppvisar andra samtidiga psykiska och/eller sociala störningar, ofta svåra och djupgående, och ofta en massivt ogynnsam familjesituation.170- 175~177 Det bör här återigen påpekas att sporadisk sniffning, »okynnessniffning», inte behöver ha denna bak140

grund. Skolk och andra tecken på dålig skolanpassning är ett särskilt vanligt symtom före eller samtidigt med sniffningen, liksom utespring och ibland asocialitet. I amerikanska undersökningar betonas en bristfällig och defekt familjesituation, svårare än i jämförda material av jämnåriga asociala, och särskilt en svag eller negativ fadersfigur. I både svenska och amerikanska undersökningar framstår som väntat också sociala svårigheter (bostad, ekonomi) och brist på attraktiv fritidsaktivitet som starkt bidragande faktorer förutom de mera psykiatriskt betonade familje- och personlighetsfaktorerna. Det är rimligt att anta, och stämmer med gängse erfarenhet, att kroniska sniffare är disponerade för senare missbruk av alkohol eller narkotika.

3.8.5 Hittillsvarande åtgärder. Preventionsoch vårdproblematik Den förebyggande verksamheten är givetvis viktig, och i många avseenden densamma som den ungdomsvård som söker förebygga asocialitet och missanpassning i stort. »Sniffargäng» håller ofta till i en skogsbacke eller en källare och sammansätts ofta av ungdomar som av olika skäl har svårt att delta i konventionella ungdomsaktiviteter, t. ex. därför att sådana saknas eller därför att ungdomarna har begränsade kontaktresurser, är osäkra och känner sig utanför. Fritidsverksamheten (fältassistenterna) i Stockholms stads barnavårdsnämnd har erfarenhet av att det är möjligt att med medvetna ansträngningar och goda personalresurser locka över sådana gäng till mera positiva aktiviteter, i vissa fall först sedan de mest avancerade sniffarna omhändertagits för vård. På detta sätt skiljer sig inte fältarbetet med sniffargäng från potentiellt asociala eller narkotikamissbrukande gäng eftersom gängsniffning och gängasocialitet torde ha likartade uppkomstsätt. Restriktioner för att försvåra tillgängligheten av lösningsmedel finns i form av förbud att sälja thinner till ungdomar under 18 år. Givetvis kringgås denna bestämmelse SOU 1969: 52

mycket lätt.* Effektivare sådana restriktioner är önskvärda men givetvis svårgenomförbara på grund av de olika medlens alldagliga användning och förekomst. Kännedom om riskerna och missbruksmöjligheterna bör öka vaksamheten hos föräldrar och försäljare av lösningsmedel. Den tekniska möjligheten att tillsätta starkt hostretande ämnen till de preparat som i första hand används för sniffning har diskuterats, men sägs vara svårgenomförbar. 176 - 180 I vissa delstater i USA har man lagstiftat om lösningsmedlens rätta användning och kriminaliserat missbruket, även för barn, men detta har snarast förvärrat problemmet.l68,

176 För det akuta sniffningstillfället gäller att en lindrig eller måttlig påverkan inte fordrar medicinska åtgärder. Medvetslöshet skall däremot alltid föranleda läkarbesök. Ibland kan den akutpåverkade vara så ångestfylld eller på andra sätt svårskött att medicinering och ev. sjukhusvård är indicerad. Ruset är dock som regel kortvarigt. Inte sällan uppkommer det största problemet i anslutning till den akuta episoden, nämligen att förhindra fortsatt sniffning och att snabbt utreda och behandla den psykosociala insufficiens som ofta föreligger. I svårare fall innebär detta omedelbart omhändertagande på sjukhus eller barnhem. Det kroniska missbruket är i sig en direkt anledning till kvalificerad undersökning och vård. Det är dessutom så gott som undantagslöst förenat med andra psykiska och sociala störningar. I de mera avancerade fallen är barnpsykiatrisk vård nödvändig, ibland kan vård på ungdomsvårdsskola eller mentalsjukhus bli nödvändig. Lindrigare fall kan utredas och behandlas på barnhem, och polikliniskt på rådgivningsbyrå och av barnavårdsnämnd. De kroniska thinnersniffarna är ett välkänt problem för den barnpsykiatriska vården, i många stycken identiskt med det vid vård av narkotikamissbrukare eller starkt utagerande asociala ungdomar. Möjlighe-

terna till effektiv isolering på sjukhus är begränsade på barnpsykiatrisk klinik, medpatienterna störs av det inte sällan aggressiva och utagerande beteendet, »smitta» inträffar lätt, vården är långvarig, motivationen inte sällan dålig. Av dessa anledningar kan - liksom vid narkotikamissbruk som regel endast en missbrukare åt gången intas på en avdelning, och som regel står i storstäderna åtskilliga thinnersniffare lång tid på väntelista för intagning. På t. ex. barnhem är problemen likartade. Insättandet av små specialavdelningar för mycket unga narkotikamissbrukare bör således också vad gäller de svåraste thinnermissbrukarna innebära en avlastning för de barnpsykiatriska klinikerna och barnhemmen. Liksom vid annat missbruk gäller att det är komplicerade psykiska och sociala störningar som behandlas och att det därför ovillkorligen måste finnas goda resurser för både medicinsk och social vård, inklusive habilitering i fråga om skola, utbildning och yrke.

* 1956 uppgavs att årligen såldes 2 000 kg thinner i småförpackningar 18°. SOU 1969: 52

4.1 Den ekologiska

Analys av missbrukssituationen

metoden

Vi har i de föregående kapitlen dels lämnat en översikt över utbredningen av nuvarande drogmissbruk, dels redovisat de olika missbruksmedlens egenskaper och skadeverkningar och i samband därmed också pekat på vissa karakteristiska drag i missbrukets utveckling. Som grund för kommitténs förslag om praktiska åtgärder mot fortsatt spridning av missbruk och för hjälp till missbrukare är det nödvändigt att vi också försöker göra klart för oss hur det aktuella missbruksläget kunnat uppstå. Narkotikamissbruket är en komplex företeelse med en mångdimensionell bakgrund. Problematiken kan analyseras med hjälp av olika teoretiska modeller. Det finns en rad sådana. Som exempel må nämnas de sociologiska kultur-konfliktteorierna. Somliga av dessa tar fasta på samhällets karaktär av klassamhälle, andra pekar på generationsmotsättningarna, andra åter på desorganisationsfenomen i det moderna ständigt föränderliga samhället. Vi kommer särskilt att ägna intresse åt uppkomsten av s. k. delkulturer och kontrakulturer för att därigenom söka förklara en del av narkotikamissbrukets manifestationer. Det blir också nödvändigt att gå in på den s. k. normlösheten i den moderna kulturen och de moderna alienationsteorierna, vilka ju ursprungligen formulerats av Marx. Även marxismen tillhandahåller en modell som kan användas 142

för analys av ett komplext samhällsfenomen som narkotikamissbruket. Det finns också individualpsykologiskt orienterade teorier, dels av psykoanalytiskt ursprung, dels mera konventionellt psykiatriskt orienterade, där avvikande beteende som t. ex. narkotikamissbruk förklaras som stresseffekter hos psykologiska minusvarianter vid övermäktiga yttre påfrestningar. Vi skall dock i denna framställning inte utgå exklusivt från någon viss teoretisk modell. I stället skall mera pragmatiskt diskuteras olika sidor i utvecklingen till missbruk och detta belysas ur skilda teoretiska aspekter. En sådan framställning blir kanske teoretiskt i viss mån otillfredsställande. Vi hoppas emellertid att i gengäld kunna fånga in det komplexa i skeendet. Man kan peka på en rad omständigheter av skiftande slag av betydelse för det uppkomna läget. I detta nätverk av orsaker kan man inverka på olika sätt under olika stadier i utvecklingen till en missbrukssituation. Vi kommer att göra denna analys av bakgrunden till det aktuella läget tämligen ingående. Metodologiskt har vi funnit det mest ändamålsenligt att arbeta med en ekologisk modell. Ekologin är läran om de ömsesidiga relationerna mellan det levande och dess naturliga omgivning. Den avgränsades som en särskild forskningsgren av den tyske biologen Ernst Haeckel på 1870-talet och har senare tillämpats även på mänskliga förhålSOU 1969: 52

landen. Inom medicinen började det ekologiska tänkesättet göra sig gällande på 1930talet. Vid ett ekologiskt betraktelsesätt utgår man från följande premisser: 1) att avvikelser i det mänskliga beteendet uppkommer på grund av bristande jämvikt mellan individen och omgivningen, 2) att jämviktsläget sammanhänger med egenskaperna hos ett mycket stort antal inre och yttre faktorer och 3) att beteendeavvikelserna därför är direkt beroende av en rad biologiska och sociala förhållanden. Man talar i enlighet därmed om »multivariat» etiologi. Detta betraktelsesätt har redan befunnits utomordentligt fruktbart inom såväl medicinen som samhällsvetenskaperna. 1 Bl. a. Bejerot har angivit en rad principiellt olika uppkomstsätt vid olika former av narkotikamissbruk2 (eller toxikomani enligt Bejerots terminologi): 1. Av läkare medvetet etablerade toxikomanier. Härmed avses sjuka med svåra smärtor som för att de skall kunna uthärda tillförs smärtstillande medel - främst morfin och morfinersättningsmedel - ofta i stigande doser allteftersom toleransen utvecklas. Som exempel kan nämnas vissa cancerfall. 2. Av läkare omedvetet etablerade toxikomanier. Härmed menas fall som ordinerats morfin eller morfinersättningsmedel vid en smärtsam sjukdom, t. ex. i samband med ett olycksfall eller en operation, vid återkommande gallstensanfall eller dylikt. Om detta upprepas kan patienten bli beroende och vilja fortsätta. Viktigare är de talrika patienter som blivit svårt tillvanda till olika former av psykofarmaka förskrivna av läkare, i första hand barbiturater men också talrika andra medel. 3. Självetablerade toxikomanier. a) Medicinalpersonal och deras anhöriga. Läkare, veterinärer, sjuksköterskor nu fl. har lättare än andra att komma över narkotika, och eftersom de själva handskas med narkotika i sin verksamhet är frestelsenivån och därmed riskerna för missbruk också högre än för andra. Att de har bättre insikter än den övriga populationen om skadeverkningarna vid narkotikamissbruk utgör intet hinder. Ingen yrkeskategori har så hög narkomanifrekvens som läkarkåren. Något som tyder på att missbruket bland medicinalpersonal skulle öka föreligger dock inte så vitt kommittén känner till. Enligt senaste uppgifter föreligger i själva verket en klar minskning av missbruk hos mediciSOU 1969: 52

nalpersonal - apotekare och farmaceuter är praktiskt taget förskonade från missbruk. 3 Att det är synnerligen angeläget att motverka missbruk av detta slag är dock odiskutabelt (jämför Ettlinger och Rylander 1965).4 Då denna form av missbruk inte innehåller några nya drag och inte heller synes öka i betydelse kommer kommittén inte att ägna den speciell uppmärksamhet i det följande. b) Passivt självetablerade toxikomanier. Det finns åtskilliga tekniska lösningsmedel som kan framkalla rus hos personer som handskas därmed i sitt arbete och som hos enstaka avvikande personligheter kan grundlägga ett svårt missbruk. c) Aktivt självetablerade toxikomanier. Härmed avses två kategorier. Dels personer som söker läkare för att få recept på sömnmedel eller dylikt inte i terapeutiskt syfte utan för att missbruka. Det torde främst röra sig om alkoholister som önskar komplettera alkoholruset med en tablettfylla. Dels personer som på egen hand etablerat ett beroende av t. ex. tekniska lösningsmedel eller liknande. I denna grupp är det enligt Bejerot som regel fråga om ett psykiskt svårt skadat och svårbehandlat klientel. 4. Epidemiska toxikomanier. Dessa toxikomanier anges ha en rad karaktäristika som skiljer dem från föregående. Bejerot nämner följande: a) snabb spridning b) historisk avgränsning c) geografisk avgränsning d) etnisk avgränsning e) åldersmässig avgränsning f) kotteri-, grupp- och klientelavgränsning g) modekänslighet för preparattyp och h) modekänslighet för administrationssätt. Bejerot konkluderar att de epidemiska toxikomanierna är en principiellt »annan sjukdomsform än de föregående med speciell geografisk fördelning, riskpopulation, premorbid personlighet, resistens och mottaglighet, uppkomstmekanismer, smittsamhet, prognos och därmed också behandling och prevention». 5. Endemiska toxikomanier innebär att missbruket blivit geografiskt begränsat, stationärt och införlivat med sedvänjorna i en viss kultur eller ett visst land. Exempel härpå är användandet av kokablad bland vissa sydamerikanska indianstammar och alkoholbruket i de vinproducerande länderna. Den naturliga tillgången till medlen spelar alltså en avgörande roll. Opiumbruket kunde länge betraktas som endemiskt i Kina liksom cannabisbruket i vissa länder, i Nordafrika och Orienten ännu i dag. 6. Pandemiskt missbruk. Detta begrepp lanserades av Evang vid ett narkotikaseminarium vid första nordiska kongressen i socialmedicin i Göteborg 1967.5 Han menade därmed över

hela världen spridda missbruksformer. Som exempel nämndes alkoholbruket, som tidigare varit spritt framför allt i den västerländska kulturkretsen men nu expanderar i de s. k. utvecklingsländerna på ett sätt som aldrig tidigare. På samma sätt håller nu cannabisbruket på att förvandlas från endemiskt till pandemiskt - det sprids snabbt även i områden som tidigare varit i stort sett förskonade. Att märka är att ett begrepp som epidemiologi i medicinskt språkbruk ingalunda är reserverat för läran om de smittosamma sjukdomarna och deras spridning. Epidemiologin gäller frågan om utbredningen av sjukdomar eller beteenderubbningar i allmänhet i befolkningen jämte de faktorer som har betydelse härför. Man talar i den meningen om t. ex. trafikolycksfallens, sockersjukans och mentalsjukdomarnas epidemiologi. Att vi i vår framställning föredragit att använda begreppet ekologi i stället för det i viss mån synonyma begreppet epidemiologi beror på att det senare företrädesvis använts inom medicinen, medan det ursprungligen biologiska begreppet ekologi numera vunnit burskap även inom samhällsvetenskaperna. Vid Stockholms universitet har sålunda inrättats en professur i social ekologi. I valet av terminologi har vi velat betona att drogmissbruket lika mycket är en social som en medicinsk fråga. Samhällsförhållandena har etiologisk betydelse i varje stadium av utvecklingen av det beteendemönster som vår analys avser. Vid det ekologiska liksom vid det epidemiologiska betraktelsesättet brukar man schematisera analysen genom att skilja på tre led: agens, värd och omgivning (miljö). Tillämpat på narkotikaproblematiken erhålles då följande disposition för analysen. 1. Agens, dvs. i detta fall missbruksmedlet med dess beroendeskapande effekt. Av särskilt intresse är i vad mån de nya missbruksmedel, som fått ökad utbredning, har annan verkan än tidigare använda medel. Frågan om hur preparaten tillverkas och sprids är också viktiga led i analysen. 2. Värden, dvs. konsumenten-missbrukaren. Här står i förgrunden frågan om vad missbrukaren är för en person, vilken so144

cial och psykologisk selektion han representerar. 3. Omgivningen måste här - i enlighet med definitionen ovan - ses som ett mycket omfattande begrepp. Här avses alla faktorer och förhållanden i samhället som kan tänkas ha haft betydelse för utvecklingen av missbruket och dess vidmakthållande såväl individuellt som på massbasis. Denna indelning är självfallet schematisk. Den ger dock möjlighet att på ett åskådligt sätt diskutera olika delfaktorer i det komplicerade fältet. Verklig insikt om hur missbruket uppkommit kan endast erhållas sedan man blivit fullt förtrogen med den starkt dynamiska interaktionen mellan dessa tre led i det ekologiska mönstret. Då det är ett vitalt intresse att få klarhet i förutsättningarna för hur denna nästan explosiva missbruksvåg kunnat uppstå, kommer vi hela tiden att särskilt undersöka om det skett några förändringar av de faktorer som vår granskning gäller.

4.2 Missbruksmedlen

Att det skett radikala förändringar beträffande förekomsten av beroendeframkallande medel i allmänhet är alldeles uppenbart. Arsenalen av missbruksmedel har blivit mera mångskiftande och den har delvis också ändrat karaktär. Utbudet har blivit av ett helt annat slag. Den illegala distribution, som i Sverige tagit över praktiskt taget hela marknaden, visar också en helt annan effektivitet än förut.

4.2.1 Förändringen av missbruksmedlen Den stora ökningen av antalet missbrukare i Sverige innebär inte att tidigare kända typer av missbruk ökat så starkt i vårt land - även om en viss ökning av det illegala utbudet av tidigare använda medel också skett. För Sveriges del helt nya eller nästan helt nya medel har i stället fått ökad spridning och en spridning som överstiger alla tidigare erfarenheter av narkotikabruk i vårt land. SOU 1969: 52

Innan vi går närmare in på de förändringar i tillgången av beroendeskapande medel som ägt rum bör en anmärkning göras. Olika medels psykiska verkningar, inklusive den beroendeskapande effekten, sammanhänger inte bara med medlens rent farmakologiska effekt. En beskrivning av deras verkan utifrån laboratorieexperiment och observationer under planerade försöksbetingelser leder lätt till generaliseringar som inte alltid stämmer med verkligheten. Ett medels effekt kan variera från ett tillfälle till ett annat hos samma person eller mellan olika personer eller hos olika grupper av personer allt efter förväntningar och syfte, personlighetsstruktur, tillfälligt psykiskt tillstånd, omgivning och kulturell ram. Euforiserande medel, som främst användes som stimulantia och trötthetsförjägare, kan också användas som sedativa och ångestlindrare eller mot ängslan och försagdhet eller för att modifiera kroppsliga obehag etc. Ett vanligt sömnmedel, som ger den sömnlöse en lugn slummer, kan i en annan omgivning ge ett rus med euforiserande inslag. Hallucinogenernas verkan beror till mycket stor del på i vilken miljö de tas och under vilka förutsättningar de upplevs. Fortfarande missbrukas rogivande medel för sitt ursprungliga rationella syfte nämligen att ge ro, avspänning, vila och frihet från ångest. Detta gäller för Sveriges del knappast klassiska narkotika som morfin och derivat därav med sådan effekt, men väl sömnmedel som barbiturater samt lugnande (sedativa), avspännande och ångestdämpande medel (ataraktika). Här har skett en stadig konsumtionsökning sedan många år. Dessutom har sömnmedelsgruppen utökats med ett allt rikare sortiment och dessutom kompletterats med en allt brokigare flora av ångestdämpande och andra rogivande medel t. ex. meprobamat, Librium, Valium m. fl. Möjligheterna att pröva sig fram till ändamålsenliga och tillfredsställande medel har ökat. Allt färre behöver resignera med sina besvär. Att denna positiva omständighet innehåller faror är lätt att inse. Med ett bredare sortiment och ett bredare verksamhetsområde blir risSOU 1969: 52 70—914461

ken för missbruk vidare. Som ovan påpekats (kap. 2) är detta missbruk av rogivande medel i stort sett karaktäristiskt för medelålders och äldre personer. Ökningen har inte stått i fokus för uppmärksamheten på samma sätt som yngres missbruk. Härtill finns flera anledningar. För det första har det inte ökat så explosivt som missbruket bland yngre. För det andra tar det sig inte heller lika uppseendeväckande uttryck. Flertalet medelålders missbrukare håller sig för sig själva, flyr in i sitt missbruk och stör inte omgivningen - bortsett kanske från den egna familjen. För det tredje är de medicinska skadeverkningarna som regel relativt ringa. Visst kan stundom förekomma allvarliga följdverkningar. Men flertalet av dessa missbrukare håller missbruket på en måttlig nivå. För det fjärde är de sociala skadeverkningarna betydligt mindre. Visst förledes någon gång dessa missbrukare till bl. a. receptförfalskningar, men de är inte involverade i den kriminella världen. I stort sett har vi känslan att samhället inte förlorat kontrollen över denna typ av missbruk. Vid behov kan förbrukningen strypas genom de vanliga metoderna: cirkulärskrivelser till läkarna, ökade restriktioner, ökad kontroll, lagstiftning, restriktioner vid inregistrering av nya läkemedel osv. Hur långt nuvarande åtgärder räcker i dagens läge och vad som i annat fall bör göras diskuteras i kapitel 7. Den stora förändringen i missbrukspanoramat gäller den starka ökningen av nya narkotiska medel, främst centralstimulantia men också hallucinogener inklusive cannabis. Med dessa medel har något väsentligt nytt införts i det svenska missbrukspanoramat. Dessa medel ger upplevelser av en delvis helt annan karaktär än de klassiska beroendeskapande medlen och än barbituraterna och andra rogivande medel. I likhet med kokain verkar centralstimulantia i stället stimulerande och trötthetsförj ägande. En annan verkan är kanske ännu mera attraktiv. De centralstimulerande medlen kan inge känslor av självförtroende och tillförsikt. Man upplever sig duktig och effek-

tiv, blyghet, försagdhet och mindervärdesföreställningar försvinner. Särskilt på ungdom i motvind kan ett medel med sådana verkningar utöva stark lockelse. Den passive och energilöse vill känna sig fylld av energi och framåtanda, den urspårade och socialt förkomne vill slippa ur nätet. Hallucinogenerna - och till dessa kan här också räknas cannabis - kan också ge eufori och dessutom en starkt förändrad verklighetsupplevelse. Även dessa medel verkar attraherande på bredare och mera varierande skikt av människor än klassiska narkotika resp. rogivande medel. De får en annan funktion och användes också på annat sätt. Det är lätt att inse att även dessa medel särskilt attraherar unga människor, drömmare, personer som vantrivs i vardagens enahanda, ungdomar som har svårt att finna sig till rätta i rutinen och »knegandet». Det är av stor vikt att understryka att dessa förväntade upplevelser inte motsvarar medlens reella verkningar vid farmakologiska prövningar på normala personer och att - som tidigare redovisats - negativa efterverkningar också är vanliga. Förklaringen till narkotikamissbrukarnas positiva upplevelser är till icke oväsentlig del psykologiskt betingade. En viktig omständighet gällande för flertalet av dessa medel i deras olika administrationsformer är att de medför samvaro och kontakt. De används tillsammans med andra människor, i sällskap och gäng. Detta ökar förutsättningarna för snabb spridning, vilket gör att de verkar »smittsammare» än tidigare använda beroendeframkallande medel och snabbt får rykte om sig att vara särskilt lockande. De uppfattas av potentiella missbrukare inte som »medicin» utan som spännande och intressanta, berusande eller medvetenhetsförändrande medel. Att dessa verkningar går vid sidan om det konventionellt acceptabla kan göra dem eftersträvansvärda särskilt för unga människor. Det kan vara svårt att särskilja vad som värderas mest: upplevelsen som sådan eller det normbrytande, icke konformerade beteende som utbildats kring bruket. Mycket snart - i synnerhet vid användningen av centralstimulantia - tar dock 146

beroendet över och styr beteendet helt och hållet. När det gäller hallucinogener - och i vårt land främst cannabis - har dessutom förekommit en sofistikerad och anspråksfull argumentation, vilket säkerligen ökat deras genomslagskraft. Skadeverkningarna har kommit helt i bakgrunden. Till många potentiella missbrukare har dessa medels »image» direkt eller indirekt förmedlats genom massmedia och populära tidskrifter som en del av popkulturen. (Se vidare sid. 193.) Inget av dessa nya medel ger typiskt sett fysiskt beroende med abstinenssymtom, d. v. s. intensiva fysiska obehag när tillförseln upphör. Man har därför ibland haft den föreställningen att det inte uppstår något riktigt beroende när man tar centralstimulantia eller cannabis. Även i sina vanor svårt inkörda missbrukare säger ständigt med övertygelse och tillförsikt: »Jag är inte alls beroende, jag kan sluta när jag vill, jag låter bli långa tider.» Och det är ibland sant, särskilt när det gäller cannabisbruk (jfr skolundersökningarna). Särskilt missbrukare av centralstimulantia gör uppehåll en tid när de inte orkar mera, när de grips av oro för vad som är på väg att hända dem, eller när påverkan av andra människor gör att de kommer på »bättre tankar». Sådana erfarenheter har stärkt dem i tron att de själva är herrar över sitt missbruk. Utvecklingen på lång sikt visar dock övertygande att det psykiska beroendet fjättrar dem lika fast som någonsin det fysiska. Återfall i missbruk upprepas på ett för dem själva stundom alldeles obegripligt sätt och trots alla goda föresatser. Den här berörda psykologiska karaktären hos beroendet förklarar möjligen varför det dröjde så länge innan man fick klart för sig hur allvarligt missbruket av centralstimulantia i själva verket var. Man förbisåg den starka spridningsrisken och förstod på somliga håll inte att det kollektiva missbruket i och för sig förberedde en mycket allvarlig utveckling. Inför cannabis har man reagerat betydligt snabbare, troligen därför att spridningen haft en så markant SOU 1969: 52

start, gått så mycket fortare och berört ännu yngre åldrar än centralstimulantia. Man var då också skrämd av erfarenheterna från centralstimulantia och mera uppmärksam på nya missbruksformer än tidigare. Det allt vanligare biandmissbruket är ett helt nytt drag i den aktuella situationen. Barbituraterna har här fått en särskild funktion som »avtändningsmedel» vid missbruk av centralstimulantia. Men inslaget av opium och morfin visar snarast att man nu kommit in i en fas där det inte längre är en viss verkan som eftersträvas, utan att somliga egentligen är benägna att ta till vad som helst som kan ge psykiska förändringar. Detta bestyrkes av både internationella och svenska erfarenheter. Både yngre och äldre missbrukare prövar sig fram, går över från ett preparat till ett annat, söker sig fram till starkare medel för att vinna ytterligare erfarenheter och uppleva nya sensationer. Att de nya narkotiska medlen inneburit en radikal förändring både av missbrukets innehåll och yttre former har således varit tydligt länge. Liksom att detta varit en viktig förutsättning för uppkomsten av den nu aktuella situationen. En annan lika viktig förutsättning har dock varit utbudet och preparatens delvis förändrade spridningssätt.

4.2.2 Tillförseln av missbruksmedel 4.2.2.1 Läkemedelsindustrin Förutsättningen för missbruk av centralstimulantia är att sådana ämnen syntetiserats, börjat tillverkas fabriksmässigt och förts ut på läkemedelsmarknaden. Detta tog sin början så sent som på 1930-talet. Den helt avgörande förändring som ägt rum i de potentiella missbrukarnas miljörelationer är alltså att adekvata missbruksmedel ställts till förfogande. Att märka är, som tidigare redovisats, att tidigare missbruksformer från början varit baserade helt på växtprodukter som kunnat erhållas med tämligen stor lätthet direkt ur naturen: opium ur vallmo, haschisch SOU 1969: 52

och marihuana från indisk hampa, alkohol ur socker och andra kolhydrater efter en tämligen enkel jäsningsprocedur, kokain ur kokabuskens blad. Så småningom har man lärt sig syntetisera vissa av dessa växters innehållsämnen. Men det var ändå ursprungligen naturprodukter man använde, och de olika medlens inklusive missbrukens historia är lång. Vi står nu inför en ny situation. Vetenskap jämte industri och affärsverksamhet har ställt nya typer av syntetiskt framställda missbruksmedel till förfogande. Den föregående framställningen (kap. 3, särskilt sid. 92 ff) har visat att skadeverkningarna av centralstimulantia väl kan mäta sig med de svåra följderna vid många tidigare missbruksformer. Dessa medel lanserades som stimulerande läkemedel för trötta, deprimerade, ångestfyllda och plågade människor. Eller som aptitnedsättande medel för överviktiga. De kom också till användning under andra världskriget för att piska fram tillfälliga energiinsatser över förmåga av soldater och flyktingar. Som ovan redovisats är det rent medicinska värdet av dessa medel mycket begränsat. Det anmärkningsvärda är alltså att läkemedel med mycket begränsat användningsområde lanseras på bred bas, men först så småningom upptäcks det att de vid sidan om sin medicinska användning också har svåra somatiska, psykiska och sociala biverkningar. Som bekant är detta inte enda gången sådant inträffat. Vi vill här endast erinra om thalidomidkatastrofen, ännu i färskt minne. Slutsatsen är att det är nödvändigt att försöka skapa säkerhet för att sådant inte upprepas. Upptäckten och framställningen av nya läkemedel har varit till utomordentlig nytta och en av förutsättningarna för den medicinska vårdens framsteg under senare decennier. Även här måste emellertid den gamla läkarregeln:»primum non nocere» (framför allt icke skada) gälla. Vi vill från de synpunkter och intressen som vi skall belysa understryka att läkemedelsindustrins framtida uppgifter och organisation samt kontrollen av läkemedlen är av cen147

trål betydelse i sammanhanget. Att märka är att både den syntetiska kemin och dess industriella utnyttjande ännu är av relativt ungt datum. Ingen vet vad som kommer att kunna presteras i framtiden. Utvecklingen av psykofarmaka och inte minst erfarenheterna av de psykedeliska drogerna tyder på att man i allt högre grad kommer att kunna styra psykiska beteenden genom specifika, kemiska processer. Redan nu har vi nått en bit på väg. Vi kan ta sömnmedel för att få vila, centralstimulantia för att komma i gång igen på morgonen, meprobamat för att känna oss lugna och avspända, psykedeliska medel för att få uppleva en annan värld än den verkliga. Det är mycket sannolikt för att inte säga säkert att ytterligare vägar kommer att öppnas för ännu mera genomgripande manipulationer med individens psykiska struktur. Men nu har vi lärt oss att uppkomsten av beroendetillstånd alltid är en risk vid användningen av sådana psykotropa medel. Inför detta perspektiv av kemisk styrning av människan bör hela problematiken bli föremål för ingående granskning. Professorn i mikrobiologi vid universitetet i Umeå Hans G. Boman har ställt frågan om man kan vara säker på att den privata läkemedelsindustrin verkligen koncentrerar sina ansträngningar på att få fram de läkemedel som är angelägnast från folkhälsosynpunkt. För läkemedelsindustrin blir det naturligt nog lönsammare att göra nya variationer av i princip kända sömnmedel, vitamintabletter och huvudvärkstabletter än att starta dyra och tidskrävande forskningar i t. ex. molekylär biologi.6 Det finns i handeln ca 15 olika barbiturater i ett 25-tal sömnmedel. Den läkemedelskommitté som arbetat vid Karolinska sjukhuset fann snart att man från att ha använt 37 hypnotika vid sjukhuset kunde klara sig med enbart sex preparat!7 Vidare är att märka att lönsamhetskriteriet och den starka konkurrensen olika läkemedelsföretag emellan också gjort det nödvändigt för de olika firmorna att marknadsföra sina produkter med en intensiv reklam och i regel med så lockande design

som möjligt. Kommittén föreslår att även den frågan tas upp till särskild granskning av socialstyrelsen (jfr kap. 7). Läkemedelsindustrins agerande på sina håll, när de centralstimulerande medlens farlighet blev uppenbar, är lärorik. De svenska företag som tillverkade centralstimulantia drog så småningom konsekvenserna av det konstaterade missbruket, och det ena preparatet efter det andra försvann från marknaden. Det läkemedelsföretag som först lanserade fenmetralin, det bland våra missbrukare populäraste och säkerligen farligaste av de centralstimulerande droger som hittills syntetiserats, nämligen firma C. H. Boehringer & Sohn i Ingelheim, Västtyskland, visade sig i det längsta oförstående inför de rapporter man erhöll från svenskt håll. Man vägrade att lägga ner sin tillverkning och hänvisade till att det gällde ett lokalt svenskt problem. »Maybe the background of the Swedish situation is some special socio-cultural behaviour»,* framhöll Boehringers representanter Graubner och Bienert vid Proceedings of The Society for the Study of Addiction i London 1966. »However, we do not think that this is the complete truth!»8 De fann därför ingen anledning att ändra sina tillverkningsplaner förutom att tillsätta ett laxermedel till preludin, dock olösligt i vatten, så att det inte påverkade det intravenösa injicerandet. Trots att firman blivit väl informerad om de allvarliga skadeverkningarna vid fortsatt tillverkning av preludin vägrade den således att ta hänsyn härtill i sin produktions- och försäljningspolitik. Man kunde redan då med stor säkerhet förutspå den spridning av missbruket till andra länder som nu är i full gång, vilket icke minst understrukits i överläggningar med firmans egna representanter. Icke desto mindre inskränkte man sig till att - efter direkta påtryckningar - dra in preludin från den svenska marknaden. Man fortsatte tillverkningen vid fabriken i Spanien och byggde en ny fabrik på Puerto Rico, som numera förser USA med preludin. Så sent som 1968 lät firman publicera en annons i världens största läkartidskrift, Journal of the American Medical Association: Preludin för avmagring. Bieffekter: I sällsynta fall överstimulering. * Översättning: »Kanske är bakgrunden till den svenska situationen något särskilt sociokulturellt beteende.» »Vi tror dock inte att det är hela sanningen.» SOU 1969: 52

Innebörden av detta agerande förtjänar att övervägas noga. Det visar att det finns läkemedelsföretag som sätter lönsamhetsintresset framför risker för stora befolkningsgrupper. Det är nödvändigt att få till stånd betryggande säkerhetsåtgärder häremot i framtiden. Exemplet Boehringer visar att det behövs en internationellt godtagen ordning på detta område. Numera tillverkas fenmetralin av ett flertal läkemedelsföretag i en rad länder. F. n. tycks den illegala tillförseln till Sverige mest ske från italienska fabriker. Italien erkänner inte patenträttigheter för läkemedel. Sannolikt är dock även andra länder och läkemedelsföretag inblandade. För att få fram varifrån de illegala centralstimulerande produkter kommer, som nu står för huvudparten av försäljningen på den svenska marknaden, har socialstyrelsen gjort en anmodan till riksåklagaren att stimulera åklagare och polisutredare att söka uppgifter härom av de åtalade. Resultatet har dock hittills varit begränsat. Att det är angeläget att lokalisera såväl länder som fabriker är dock utan vidare klart. Därefter bör frågan tas upp direkt med vederbörande länder, som också i en del fall skett på diplomatisk väg (jfr vårt andra betänkande SOU 1967:41 sid. 22) och föreställningar göras om förbättrad kontroll av distribution, restriktivare tillverkning eller total nedläggning av produktionen. Läkemedelsindustrin i vissa länder har alltså ett medansvar för uppkomsten av den svåra missbrukssituation som redan föreligger i Sverige och snabbt håller på att utvecklas i andra länder. Det behövs åtgärder på det internationella planet både för att bidra till att få det aktuella läget under kontroll och för att förebygga skeenden av liknande slag. Detta konstaterande räcker dock ingalunda för att förklara uppkomsten av ett utbrett missbruk. Tillgången på missbruksmedel är en förutsättning, men varför finner stimulerande preparat av detta slag så villiga och så talrika förbrukare, trots att risker och skadeverkningar mycket snart borde ha blivit uppenbara för var och en? Att märka är att cannabis, det andra meSOU 1969: 52

del där missbruket varit så starkt stigande i Sverige under senare år, inte är fabriksframställt utan en naturprodukt använd i stor utsträckning under tusentals år på olika håll i världen men intill helt nyligen inte i Sverige - i nämnvärd utsträckning i varje fall. Spridningen av cannabisbruket till den västliga kulturkretsen har skett trots att medlet är underkastat de internationella narkotikabestämmelserna sedan 1926. Dylika konventioners betydelse för hälsotillståndet hos världens folk står inte klart för många nationer. Uppenbarligen sätts nationella prestigehänsyn eller ekonomiska intressen stundom före världshälsosynpunkten.

4.2.2.2 Läkarnas förskrivning Tidigare har påpekats att när amfetamin (Fenedrin) lanserades på den svenska marknaden dröjde det inte länge förrän enstaka observatörer varnade för uppkomsten av beroende. Trots tidigt införande av recepttvång ökade konsumtionen raskt. Genom att medlen i viss mån jämställdes med narkotika år 1944 lyckades man dock hålla förskrivningen i styr. När fenmetralin (preludin) introducerades förekom tilltagande förskrivning av avmagringsmedel till enträgna patienter av aningslösa läkare. Varningsord av kolleger förklingade i stort sett ohörda. Som ofta observerades missbruket tidigast på apoteken, i detta fall hos ett klientel som i varje fall inte tycktes vara i behov av avmagringsmedel. Slutligen ingrep medicinalstyrelsen åter med skärpa, och förskrivningen gick ned. Vid båda dessa tillfällen torde den temporärt höga förskrivningen av amfetamin och dexamfetamin respektive fenmetralin ha givit upphov till beroende hos ett ganska stort antal personer, som man kan frukta kommit att utgöra en del av den blivande missbrukspopulationen. Receptförskrivarnas medansvar för det uppkomna läget kan därför icke förnekas. Fabrikerna har självklart sitt ansvar för utvecklingen, men det har ju ändå varit läkarna som hela tiden reglerat tillgången för patienterna, må vara att illegala kanaler sedan tagit över. Förkla149

ringen är att söka i det förhållandet att det gällde nya preparat, som läkarna rimligtvis inte kunde ha någon erfarenhet av. Den nya typ av beroende det var fråga om, det psykologiska beroendet, hade man också föga insikt om - ytterst få läkare i Sverige torde ha mött fall av kokainism i sin praktiska verksamhet. De flesta torde inte ens haft erfarenhet av morfinister. Ännu vid mitten av 50-talet var det ingen större svårighet att få utskrivet t. ex. Palfium och liknande vid sidan om centralstimulerande medel. Även på centralt håll visste man helt enkelt för litet om medel med psykologisk beroendeeffekt. Medicinalstyrelsen reagerade dock med restriktioner av olika slag både när amfetamin och fenmetralin lanserades. Som vi rekommenderat i vårt andra betänkande behövs ett system som gör det möjligt att kontinuerligt och omedelbart följa alla förändringar i förbrukningen av receptbelagda läkemedel. Till denna fråga återkommer vi i kapitel 7. Försöken med legal förskrivning av narkotika åt vissa missbrukare redovisades i vårt första betänkande, SOU 1967: 25, sid. 120. En redovisning av de fortsatta erfarenheterna av detta klientel lämnas särskilt (SOU 1969: 53 sid. 345). 4.2.2.3 Den illegala distributionen Redan tidigt började centralstimulantia spridas på illegala vägar. Som framgår av redovisningen i kapitel 2 började det med anskaffande av recept under falska förevändningar, receptförfalskningar, apoteksinbrott m. m. Tämligen snart började den illegala handeln även finna andra tillförselvägar. Vad fenmetralin beträffar torde inköp aldrig ha skett direkt från Boehringer, möjligen från dess filial i Spanien via apotek och grosshandel. Efter direkta framställningar till den spanska hälsovårdsmyndigheten skärptes kontrollen av centralstimulerande medel. Smugglarna vände sig då till Italien och flera andra länder. Till en början var smugglingen till Sverige förhållandevis liten och skedde via turister och genom enskilda 150

resor företagna av missbrukare och andra. Numera är denna handel av allt att döma väl organiserad. Om en »narkotikakung» avslöjas och omhändertas, står andra omedelbart beredda att ta över hans marknadsandel; den illegala tillgången av varan har tidigare inte nämnvärt rubbats när någon av de större langarna avslöjats. Priset steg dock markant under polisens storoffensiv i början av år 1969, och till en början trodde man att det mest berodde på att försäljarna intog en avvaktande hållning. Smugglingens struktur syntes ändra sig på grund av de insatta motåtgärderna. Man blev försiktigare i smugglarkretsarna. I bakgrunden antyds kapitalstarka intressen. 9 Att den organiserade brottsligheten i Sverige fått ett betydligt uppsving genom narkotikatrafiken är vidare klart. Den illegala handeln låg länge företrädesvis i svenska händer, men med tilltagande missbruk och en större marknad har utländska intressen i viss utsträckning gjort sig gällande. Det finska inslaget bland dessa intressenter har tidvis varit påfallande. När nu missbruk av centralstimulantia håller på att spridas också till andra europeiska länder, kommmer troligen den illegala verksamheten snabbt att organiseras på internationell bas. Möjligen kommer att uppstå syndikat av samma typ som heroinsyndikaten i USA, vilket kommer att göra trafiken ännu mer sammanflätad med kriminell verksamhet i övrigt och ännu svårare att komma åt. Den organiserade brottsligheten kring distributionen är därför numera en viktig orsak till att konsumtionen alltjämt vidmakthålls eller ökar. Alltjämt är det främst etablerade läkemedelsföretag som förser marknaden med varor - legalt eller illegalt. Den illegala tillverkningen av centralstimulantia torde alltjämt vara tämligen blygsam. Om distributionsapparaten blir lika väl utbyggd och organiserad hos oss som heroinsyndikaten i USA, kommer den att vara en mäktig och svåråtkomlig grogrund till fortsatt missbruk av centralstimulantia. Att handeln med cannabis också ökat tycks ha skett oberoende av handeln med SOU 1969: 52

centralstimulantia. Den inhemska försäljningen av cannabis har i stor utsträckning följt egna kanaler och vänder sig också till en delvis annan kundkrets än försäljningen av centralstimulerande medel. Bland langare och distributörer figurerar ofta utländska namn, distributionsvägarna tycks företrädesvis gå från olika länder i Orienten. Denna handel torde tidigare ha varit sporadisk, gällt enstaka fall och obetydliga mängder. Det är först under senare år som någon nämnvärd marknad för cannabis uppstått i Sverige. Det kanske kan synas egendomligt att efterfrågan på cannabis ökat samtidigt med att missbruk av centralstimulantia oupphörligt utvecklats. Möjligen föreligger ömsesidig påverkan: stigande missbruk av en typ av medel har stimulerat efterfrågan också av andra typer. De internationella distributörerna kan ha lagt märke till att Sverige visat sig vara en god marknad för narkotika. Möjligen har cannabisimporten börjat med att svenska ungdomar begett sig på luffen till Turkiet och ända till Afganistan och delvis finansierat sina förflyttningar med cannabishandel. De har också fört med sig cannabis hem liksom utländska ungdomar vid resor till Sverige. Tidvis är det gott om cannabis på den illegala marknaden i Sverige genom en delvis organiserad smuggling av ett helt annat format, men antalet »luffare» på väg öster ut tycks inte bli färre till antalet. Att märka är att ju mer den internationella illegala handeln organiseras, desto mer kommer sannolikt sortimentet att breddas. Det är inte mycket man med säkerhet vet om ursprunget för de på senare tid tilltagande LSD-beslag som gjorts. Enligt innehavarnas uppgifter har de kommit från England och USA. Sannolikt är det alltid illegalt tillverkad vara. Heroin har vi - frånsett ensaka fall - hittills i stort sett varit förskonade ifrån. Iakttagelser 1969 tyder dock på att detta förhållande kan vara på väg att ändras. Ovarsam förskrivning av opiater har ingen nämnvärd betydelse, numera inte heller läckage från »legala» morfinister. Däremot införs opium i ökad utsträckning, ibland genom samma kanaler SOU 1969: 52

som cannabis av den gemensamma försäljningsverksamheten att döma. Det är en allvarlig risk att olika internationella förbrytarorganisationer på detta område kan komma att ta över och organisera narkotikadistributionen. För att man skall kunna komma åt missbrukets rötter är det alltså nödvändigt att inrikta samhällets aktivitet inte bara mot tillverkarna - läkemedelsföretagen - utan även mot distributörerna. Inför den begynnande spridningen av svårartat missbruk av centralstimulantia även till andra europeiska länder framstår kravet på skyndsamma internationella åtgärder som ännu mer trängande än förut. Har en illegal verksamhet på internationell bas väl kommit till stånd, blir den svår att få bukt med. Det är emellertid nödvändigt att också ägna uppmärksamhet åt missbrukaren. Denne kan även betraktas som en förutsättning för den illegala verksamhet som vi här berört. Så länge det finns missbrukare kommer det också att finnas en marknad.

4.3 Missbrukarna

I en ekologisk modell är nästa led i analysen »värden», dvs. i detta sammanhang människan, utsatt för det agens som de narkotiska medlen utgör. Vi har redan konstaterat att syntes, tillverkning, utbud, förskrivning och så småningom illegal försäljning av narkotika inte kan vara en tillräcklig förklaring till den starka ökningen av narkotikamissbruket. Utbudet har svarat mot ett behov hos missbrukarna - några primära förutsättningar hos de blivande missbrukarna själva. Flertalet människor börjar inte missbruka narkotika. Flertalet prövar inte ens cannabis, trots att utbudet i skolorna länge har varit betydande och trots att många kamrater provat det. För att ändamålsenliga förebyggande åtgärder skall kunna utformas är det tydligen nödvändigt att försöka utröna vad det är för egenskaper hos individerna som gör somliga människor helt oemottagliga, medan andra aningslöst och snabbt hamnar i ett beroende som leder till svårt och kanske 151

ihållande missbruk. I social- och sjukvård är det för socialarbetaren och läkaren en upplevd självklarhet att missbrukare företer speciella personlighetsdrag och att missbruket är ett av flera symtom på psykiskt och/ eller social störning. Man antar därför ofta att personer med dessa drag är rekryterade ur en selektion, ett urval, av särskilt sårbara människor, vilka i första hand befinner sig i riskzonen för narkotikamissbruk. Flertalet teorier i litteraturen om psykologiska och biologiska faktorer bakom narkotikamissbruket bygger också på beskrivningar av sådana patientgrupper, inte sällan små och sinsemellan olika. Den första frågan i denna del av analysen är därför: Utgör narkotikamissbrukarna en sådan selektion, och vad är det i så fall som karaktäriserar dem?

4.3.1 Metodologiska svårigheter Dessa skenbart enkla frågor är inte lätta att besvara. Här finns en rad svårigheter som inte sällan förbises och som särskilt energiskt påtalats från sociologiskt håll. 10 ' n 12

1. Med få undantag utgör dessa patientgrupper urval, gjorda på basen av också andra faktorer än narkotikamissbruk, ur den stora gruppen missbrukare i befolkningen. Man överbetonar därför ofta vissa egenskaper som karaktäristiska för missbrukare, fastän dessa egenskaper kanske i själva verket karaktäriserar en grupp som utvalts på basen av andra faktorer. »Dolda» missbrukare kan vidare i viktiga avseenden skilja sig från »kända» missbrukare. Vanligast är material från sjukhus eller ambulant psykiatrisk vård, där faktorer som t. ex. vårdresurser, egna ekonomiska resurser, upplevt vårdbehov, urvalsprinciper för behandling m. m. spelar in vid urvalet; material från institutioner för kriminal- och asocialitetsvård, där faktorer som lagbestämmelser, polisens effektivitet och praxis för ingripande, annan kriminalitet eller asocialitet och grad av störande beteende m. m. styr urvalet; och material från socialt mycket avgränsade delpopulationer, t. ex. im152

migranter i slumområden eller socialvårdsklientel. En beskrivning av narkotikamissbrukare som grundar sig endast på det manifesta, kända missbrukarklientelet kan alltså inte generaliseras till att gälla alla missbrukare i befolkningen och kan därför inte vara tillräckligt underlag för preventiva åtgärder i stort. Detta gäller även när man känner till de faktorer som begränsar urvalen. En form av avvikande beteende, som i fråga om komplexitet och samspel mellan individuella och sociala faktorer har stora likheter med narkotikamissbruk, nämligen kriminalitet, erbjuder här en analogi. Man vet att upptäcktsprocenten är mycket låg (enligt fil. lic. Kerstin Elmhorns undersökningar har mer än 95 % av 14-åringar i Stockholm begått något brott) 13 . Den dolda kriminaliteten är alltså stor, och studier av faktorer bakom kriminalitet måste inkludera också den dolda andelen. Kriminalitetsmönstret och bakomliggande personlighet förändras i och med att kriminaliteten blir känd och formas av samhällsreaktionerna. 2. En rimlig hypotes är att »abnormdragen» (uttryckta både i psykiatriska termer och i termer av sociala avvikelser) är mera uttalade dels ju gravare eller intensivare missbruket är, dels ju mera avvikande eller mindre accepterat det är. Detta är också ett välkänt förhållande i den kriminologiska litteraturen. 14 Detta innebär att ju mera utbrett missbruket är desto färre »abnorma» och gemensamma drag finner man hos missbrukarna, och desto svårare är det att beskriva missbrukarna som en enhetlig grupp. 3. Det gäller inte bara att beskriva egenskaper som är gemensamma för både »dolda» och »kända» missbrukare. För att kunna uttala sig om vissa egenskapers disponerande inverkan måste man också, genom jämförande studier av kontrollgrupper utan narkotikamissbruk, avgränsa de egenskaper som finns hos missbrukare men saknas hos icke-missbrukare. Detta är i praktiken en avgörande metodologisk svårighet. De flesta studier misslyckas med att differentiera mellan kriminella missbrukare och kontrollgrupper av kriminella utan SOU 1969: 52

missbruk. Iakttagelser av ett till synes karakteristiskt psykodynamiskt eller socialt mönster, där narkotikamissbruket får en tydlig funktion, kan lätt generaliseras så att sådant mönster antas föreligga hos alla narkotikamissbrukare, och alla individer med liknande mönster antas vara disponerade för narkotikamissbruk. Det finns också risk för att slutsatser om personlighetsdrag som disponerar för narkotikamissbruk blir vilseledande om observationerna inte tar hänsyn till missbrukets förlopp och grad. Det är troligt att endast kortvarigt missbrukande individer skiljer sig från såväl kroniska som episodiska missbrukare. 4. Eftersom flertalet undersökningar av missbrukare görs efter en tids etablerat missbruk, är det ofta svårt att skilja disponerande egenskaper som förelegat före missbruket från dem som utbildats sekundärt till missbruk. Dessa sekundärt uppkomna egenskaper kan vara följden av själva missbrukets medicinska och psykologiska verkningar elier av de sociala villkor som missbruket givit upphov till. Inom alkohol forskningen är detta en välkänd svårighet, och många forskare på detta område har konkluderat att man hittills misslyckats med att finna några personlighetsdrag som disponerar för alkoholism. Huvudanledningen till dessa misslyckanden anses just vara det faktum att få eller inga studier gjorts innan alkoholmissbruket färgat personligheten. 15 5. Valet av missbrukat medel, och därmed de farmakologiska effekterna, missbrukets funktion och dess utbredning i olika sociala skikt e t c , växlar från plats till plats och ofta snabbt från tid till tid, vilket ytterligare minskar generaliseringarnas bärkraft.

4.3.2 Hittillsvarande undersökningar Som man kan vänta med ledning av dessa resonemang och av insikten att narkotikamissbruk är en mycket sammansatt företeelse, som knappast kan vara symtom på en alltid specifik psykisk störning, visar gjorda SOU 1969: 52

studier i litteraturen tillsammantagna på en mycket bred variation av psykiska och psykosociala störningar hos narkotikamissbrukare. Få eller inga psykiatriska symtom saknas, å andra sidan finns också »normala» personligheter beskrivna hos missbrukare. Sålunda är det kanppast meningsfullt att diskutera och söka efter personlighetsdrag som disponerar för narkotikamissbruk över huvud taget, utöver mera allmänna utsagor av följande typ: Missbrukare är oftare män än kvinnor, ofta i åldern mellan 15 och 35 år, ligger inom det normala intelligensområdet, kommer ofta från storstäder, har ofta bakgrund av familjeförhållanden och sociala förhållanden som disponerar för personlighetsstörningar och anpassningssvårigheter, vilka också ofta visar sig före missbruket, har ofta attityder och värderingar som är färgade av konflikt, misstro och besvikelse gentemot samhället. De är ofta människor hos vilka det inlärda narkotikamissbruket är en följd av och ett av många uttryck för psykiska och sociala svårigheter, och kanske ett omedvetet försök att lida mindre av eller modifiera dessa. Bland sådana svårigheter som ofta nämns finns t. ex.: låg självkänsla och bristande säkerhet i den egna könsrollen, överkänslighet för motgångar (»låg frustrationströskel»), passivitet, oförmåga till långsiktig planering, svag impulskontroll, svårigheter att upprätthålla relationer till andra människor, introversion, känslomässig hämning, omognad m. m. I traditionella psykiatriska beskrivningar återfinns de flesta diagnoser: psykopater av olika typer; ångest- och tvångsneuroser; karaktärsneuroser; schizoida, paranoida, manodepressiva och prepsykotiska tillstånd. I psykoanalytisk litteratur (som framför allt gäller opiatmissbrukare) betonas som det för missbrukaren karakteristiska en tidig hämning och snedvridning av personlighetsutvecklingen, som resulterar i en s. k. oral eller narcissistisk personlighet. Denna kännetecknas av oförmåga att integrera impulsiva krav på behovstillfredställelse med ett moget och realistiskt sätt att förhålla sig 153

till andra, beteendet styrs av inriktningen på den omedelbara behovstillfredsställelsen, och andra människor uppfattas som i första hand medel för denna tillfredsställelse. Relationerna till andra medmänniskor kommer därmed att präglas av passivitet och beroende, samtidigt med misstro och vilja att manipulera till egen förmån. Hit hör också tendensen att på ett orealistiskt sätt betrakta sig själv som unik och utrustad med makt över andra människor. I beskrivningarna av dessa individers bakgrund återkommer regelmässigt ett stört förälder-barnförhållande med framför allt en svag eller frånvarande fadersfigur, och en ambivalent modersbindning där modern är dominerande och nyckfull.16 I en av de hittills få publicerade undersökningarna av narkotikabruk i en normalpopulation (färgade män i S:t Louis i 3 0 35-årsåldern) har det visats att faderns frånvaro och avbruten skolgång i pubertetsåldern är statistiskt mycket starka prognosfaktorer för framtida allvarligt narkotikamissbruk.17 Det torde vara mera givande att avgränsa olika typer av missbruk för att kunna diskutera disponerande personlighetsdrag hos mera homogena grupper av missbrukare. Detta skall här göras i korthet med hänsyn till preparatval och till ålder. Det bör påpekas att beskrivningarna avser etablerat och vanemässigt bruk, inte ett nyfikenhetsbruk eller ett sporadiskt bruk. Den mest omfattande litteraturen om personlighetsdrag hos missbrukare gäller opiatmissbrukare i USA. Som regel utgörs dessa material av heroinister från slummiljöer och från etniska minoriteter, men det finns också material av morfinister ur högre socialgrupper, t. ex. ur den yrkeskategori ur vilken relativt sett flest narkomaner anses rekryteras, nämligen läkare. I dessa material dominerar beskrivningen av de passiva och omogna, "orala", dragen. Heroinet eller morfinet utgör den lättast åtkomliga hjälpen mot de inre och yttre svårigheter som är påfallande hos dessa personligheter. 18 - 19 2 0 , 2 1 , 22

Även om det föreligger ganska stora per154

sonlighetsskillnader mellan socialt hyggligt anpassade, eller t. o. m. väletablerade opiatmissbrukare som inlett sitt missbruk i vuxen ålder, och ungdomar i amerikansk storstadsslum, sammanfaller dock beskrivningarna i betoningen av missbrukets funktion i den grava personlighetsstörningen. »Den höga förekomsten av ungdomsnarkomani i dessa områden (amerikanska storstadsslummen) kan förklaras av samverkan av två faktorer: den positiva attityden i dessa områden till försäljningen av narkotika, och den allmänt högre förekomsten i deras befolkning av mentalt sjuka och emotionellt störda människor. Dessa människor är utsatta för höggradig stress i sin omgivning på samma gång som de har föga eller ingen tillgång till hjälp. De unga narkomanerna är, som vi skall se, inte offer för olyckshändelse eller socialt tryck - de är sjuka människor som välkomnar narkotika för den lindring som det ger dem. De använder narkotika därför att det finns tillgängligt omkring dem, det finns föga som avhåller från att experimentera med narkotika, och det finns få tillgängliga alternativ till lindring. Om narkotika inte fanns tillgängligt, skulle sannolikt dessa ungdomar manifestera sina grundläggande personlighetsstörningar på annat sätt: social isolering, våldsamt utagerande i gäng, psykotiska sammanbrott eller någon annan grovt avvikande livsform inkluderande homosexualitet. I vardagens språkbruk är en sådan ungdom lat, passiv, fatalistisk och mycket deprimerad.»23 Ofta framhävs den mycket varierande psykopatologin, när det gäller tonåringar oftast pålagrad på en massiv social och emotionell underutveckling och förenad med social misär. Generellt brukar anges att opiaternas speciella funktion, till skillnad från andra narkotika, är att dämpa eller utsläcka aggressiva och sexuella impulser, och därmed verksamt stilla den ångest som dessa ger upphov till, liksom ångest inför förväntad smärta eller påfrestning. Beträffande barbituratmissbruk har detta tidigare ansetts uppkomma framför allt hos äldre personer med samma varierande men grava personlighetsstörningar som opiatmissbrukare. På senare tid har, särskilt i Amerika, barbituratmissbruket gått ner i åldrarna och därmed kommit att rekrytera en mera ospecifik grupp av biandmissbrukare med asociala drag. I Sverige förekommer som ovan påpekats (se kap. 2 sid. 47) sedan gammalt fall av kroniskt barbituratmissbruk hos enstaka äldre, socialt hyggligt anpassade personer, och på senare tid också bland ett klientel som samtidigt missbrukar SOU 1969: 52

centralstimulantia (se t. ex. kap. 3 sid. 83). Ofta har barbiturater blivit något man tar till när andra missbruksmedel tryter. När det gäller centralstimulantia förekommer i litteraturen knappast beskrivningar av personlighetsdrag förenat med missbruk av den typ som vi sett i Sverige (jfr dock Herulf & Sunesson). 24 Däremot finns uppgifter om ett lindrigare, peroralt, missbruk bland yngre biandmissbrukare i såväl Amerika som England. Tidigare svenska erfarenheter talar för att de avancerade intravenösa missbrukarna uppvisar grava personlighetsstörningar redan lång tid före missbruket. Cannabisrökning har från USA beskrivits förekomma dels hos i princip normala tonåringar som reagerar aggressivt på social misär och hos "psykopater" med många andra och mera betydelsefulla asociala beteenden, men framför allt hos omogna och känslomässigt instabila ungdomar med oförmåga att möta verklighetens krav eller att utstå besvikelser och disciplin. Marihuanan skulle hos dessa underlätta neurotisk anpassning genom att den ger upphov till en känsla av välbehag och förhöjd självkänsla, löser hämningar av aggressiva och erotiska impulser och lindrar ångest förbunden med socialt icke accepterade former av sensuell gratifikation. 25 I de många olika beskrivningarna av marihuanarökare från USA förekommer också sådana av känslomässig hämning och social passivitet, ungdomar i "identitetskonflikt" som söker uttrycksformer vilka det konforma amerikanska samhället förnekar dem, eller ersätter en marihuanarökande kamratgrupp för en normal familjetillhörighet. I studentmaterial beskrivs som ett kännemärke för den "alienerade" studenten just intresse för marihuana eller LSD. 20 Ett demonstrativt odlande av marihuanarökningen beskrivs också hos stora grupper av normala ungdomar som på detta sätt uttrycker sin protest mot den äldre generationen. Från Marocko, Algeriet och Grekland har den kroniska cannabisrökningen beskrivits som framför allt förekommande bland socialt förkomna och vanlottade. I Marocko betonas sambandet med dels de ytterst ogynnsamma sociala förhållanden i storstadsproletariaten och SOU 1969: 52

dels personlighetsdefekter.27 Från Egypten beskriver en undersökning haschischrökare som i jämförelse med kontrollfall disponerade för ångest och oro och med en bakgrund av sämre föräldraharmoni och sämre relation till fadern.28 Från Indien anges att cannabisrökningen till stor del förekommer bland män i 20-40-årsåldern med neurotiska besvär eller personlighetsdefekter, och i slummiljöer, men också att det förekommer som ett socialt accepterat och välkontrollerat bruk.29 Både i Indien, i Nigeria och i Nordafrika betonas cannabis roll som dövande medel och flyktmedel från personlig och social misär.30 Andra hallucinogener än cannabis har i USA visat sig attraktiva för en bred variation av olikartade grupper: till en början utgjordes de av intellektuella, konstnärer och akademiker, men senare vann missbruket snabb spridning och kanske större anslagskraft i bohemkretsar och stora och breda grupper av medelklassungdom, som på ett eller annat sätt är i "nonkonformistisk" protest mot den äldre generationen. Dessa medel har också rapporterats vara använda i mera asocialt betonade grupper, dock inte i samma grad som heroin. I de relativt många patientbeskrivningar från sjukhus som mottagit s. k. komplikationer till LSD-bruket beskrivs hur dessa medel framför allt attraherar människor som söker en personlighetsförändring eller en lösning på mer eller mindre uttalad psykopatologisk problematik.31 Amerikanska studentpsykiatrer har beskrivit "alienation" och "identitetskris" som karaktäristisk grund för intresset för LSD. 32 Sniffning, slutligen, finns både i svensk och i amerikansk litteratur beskriven framför allt hos socialt och känslomässigt missgynnade ungdomar i de lägre tonåren. 21

4.3.3 Av narkomanvårdskommittén initierade undersökningar. Även om de många undersökningar som här refererats klart visar att narkotikamissbruk i olika miljöer särskilt drabbar socialt och psykiskt avvikande grupper, är bilden i vissa avseenden brokig och i viss mån motsägande. Detta torde i någon mån bero på att de vid undersökningarna använda sociala och psykologiska referensramarna växlat, 155

men också på att olika studier företagits i starkt skiftande kulturkretsar och sociala grupper. Det är därför svårt att utan vidare våga påstå att resultaten äger giltighet också för vårt land. Det är också lätt att se att missbruket väsentligt skiftar karaktär i olika miljöer. Den asociala slummens "geggarkvartar" har en helt annan prägel än bohemgängen med sofistikerade haschischmissbrukare eller skolungdomens nyfikna prövande (sid. 181). Narkomanvårdskommittén har därför understött och i vissa fall direkt initierat studier även rörande narkotikamissbrukarnas sociala bakgrund och konstellat av psykiska egenskaper.

4.3.3.1 Socialt belastade missbrukare Eftersom narkotikamissbruket var både mest utbrett och svårast bland unga asociala, ansåg kommittén det särskilt angeläget att få till stånd undersökningar av den selektiva processen bland dessa. Först planlades en klientelstudie inom kriminalvården i frihet. Försök därtill mötte dock betydande svårigheter. Undersökningen mottogs med en viss misstänksamhet av de övervakade. Det var svårt att få tag på vederbörande, och somliga övervakare hade endast begränsade möjligheter att medverka. Bortfallet tenderade därför att bli betydande. Då dr Nils Bejerot samtidigt planerade en klientelundersökning av arrestanterna i Stockholm som komplement till den löpande stickmärkesstudien, beslöt kommittén att i stället verkställa en studie på samma klientel. En avgörande förutsättning för att klientelundersökningar av missbrukare skall kunna tillåta slutsatser av mera generell karaktär är emellertid, som ovan påpekats (kap. 4 sid. 152) att man har möjlighet att jämföra med förhållandena bland personer som icke missbrukar narkotika. Vid Karolinska institutets socialmedicinska institution hade i samarbete med sociologiska institutionen vid universitetet i Uppsala just insamlats ett normalmaterial i åldern 16-25 år slumpvis draget ur hela stockholmspopulationen och omfattande omkring 1 300 fall. Detta material skulle dels användas som kontrollmaterial till en vid institutionen av med. kand. Nils Gustavsson bedriven studie rörande veneriskt sjuka i Stockholm, dels till att klarlägga sexualvanorna bland unga stockholmare. Materialet, som i huvudsak insamlats under våren

1967, innefattade intervjuer enligt ett särskilt utarbetat instrument innehållande över 500 frågor jämte kompletterande uppgifter från register av olika slag. Detta intervjuinstrument var resultatet av över två års arbete av en grupp läkare och sociologer, grundligt utprövat i hundratals fall innan det slutligen kom till praktisk användning i venereastudien. Då narkotikaproblemen hunnit bli högaktuella under förberedelserna hade i instrumentet också inarbetats en serie frågor om narkotikabruket. En del av uppgifterna härom har redan citerats tidigare i detta betänkande (se kap. 2) Det beslöts därför att intervjuundersökningen av narkotikafallen bland arrestanterna hos polisen i Stockholm skulle använda samma instrument som venereaundersökningen och utnyttja dess kontrollmaterial som bas för jämförelser. Narkotikamissbrukarna jämfördes vidare med icke missbrukande arrestanter, bl. a. för att klarlägga i vad mån asociala missbrukare utgjorde en selektion bland asociala i allmänhet. Undersökningen kom därigenom att omfatta tre material, nämligen 1) intravenösa missbrukare bland arrestanterna. 2) arrestanter som veterligen icke missbrukade narkotika intravenöst samt 3) ett representativt stickprov av ungdom i allmänhet. Intervjuerna genomfördes våren 1968. Då det är frågan om en synnerligen omfattande undersökning har det inte varit möjligt att slutföra bearbetning och analys av hela det omfattande materialet till föreliggande betänkande. Redovisningen får betraktas som en fragmentarisk förhandsrapport. Den innehåller dock uppgifter av väsentligt intresse inte minst rörande selektionen av narkotikamissbrukare. I detta avsnitt avses med narkotikamissbrukare de som injicerat. I tabell 4:1 har några av de studerade variablerna redovisats översiktligt. Att märka är att arrestantpopulationerna omfattade åldersgrupperna 16-25 år, kontrollmaterialet däremot endast åldersgrupperna 18-25 år, vilket har betydelse för vissa av de gjorda jämförelserna. Särskilt arrestantmaterialen hade begränsad storlek, varför man inte bör fästa sig vid små differenser mellan grupperna. Det är emellertid tydligt att narkotikamissbrukarna i väsentliga hänseenden avvek avsevärt från genomsnittspopulationen. Men det är också tydligt att icke narkotikamissbrukande arrestanter ofta avvek åt samma håll som missbrukarna. I åtskilliga hänseenden tycks skillnaden mellan dessa båda grupper inte ha varit särskilt betydande. Vid genomgång av de redovisade variabSOU 1969: 52

Tabell 4:1. Sociala och psykiska förhållanden bland manliga arrestanter i Stockholm med och u t a n stickmärken efter intravenösa injektioner jämfört m e d ett manligt kontrollmaterial representerande hela populationen.

Faktor

Kontrollmaterial 18—25 år

Arrestanter utan stickmärken 16—25 år

Arrestanter med stickmärken 16—25 år

därav Antal med vidsvar stående ( n = faktor 542) i %

därav Antal med vidsvar stående ( n = faktor 100) i %

därav Antal med vidsvar stående (n= faktor 106) i %

542 540 482

39,9 69,3 34,6

100 100 97

62,0 48,0 48,3

106 106 105

62,3 50,5 53,3

541 436 481

73,9 31,1 16,5

100 81 98

42,0 44,3 22,3

106 75 104

39,6 51,9 21,1

438 461 428 456 484

79,0 14,9 6,8 46,1 58,7

81 94 98 92 100

46,9 32,9 17,2 49,9 45,0

76 96 103 94 104

52,6 33,6 17,4 54,1 25,0

26,2

38,8

50,2

528 541 534 538 535

39,7 15,4 78,9 60,8 26,7

91 96 99 96 99

65,9 53,0 67,6 45,8 31,3

93 105 106 105 100

76,3 58,9 54,7 26,6 37,0

38,0

26,2

16,8

536 537

52,1 61,4

99 100

23,2 41,0

106 104

33,9 42,1

535 538

35,7 28,5

100 99

63,6 52,4

106 106

76,3 65,0

538 540 540 540

41,2 4,9 51,3 10,3

100 100 100 100

56,0 33,0 69,0 59,0

105 106 106 106

77,8 37,7 54,9 88,6

483 539

16,6 24,2

100 99

76,6 57,5

106 106

90,5 77,3

529 536

18,6 31,2

98 98

31,6 60,2

105 105

58,0 80,5

536 510 537 411 450

3,3 18,7 26,0 14,4 30,1

99 93 98 97 97

17,1 24,7 64,2 23,4 53,6

54 96 105 100 104

88,8 38,5 83,8 30,0 75,0

16,1

41,8

60,0

434 482 484

63,3 3,0 11,2

93 99 100

85,8 10,1 31,0

99 105 103

94,7 18,0 37,7

1 Fadern tillhört socialgrupp III Bott i Stor-Stockholm till 16 års ålder Flyttat minst 2 ggr före 17 års ålder Bott hos båda egna föräldrar hela uppväxttiden Föräldr.äktensk. olyckligt och/eller skilda Var rädd för någon av föräldrarna Föräldrarna brukade ge varandra ömhetsbetygelser Sett fadern berusad fler än 10 gånger Sett modern berusad Fått svår kroppsaga i föräldrahemmet Vill uppfostra egna barn på samma sätt Mentalsjukvård, läkarvård för nervösa besvär, alkoholism och självmord bland syskon, föräldrar eller deras syskon eller föräldrar I 15—16-års-åldern mest tillbringat kvällarna ute Haft minst 5 anställningar Hade en bästa vän i 13—16-årsåldern Hade en bästa vän vid tiden för intervjun Började gå ut och dansa vid 14 år eller yngre Brukar nu för tiden dansa 2 ggr/mån. eller oftare Började ha stadigt sällskap vid 14 år eller yngre Numer gift, förlovad eller har stadigt sällskap Vet ingen att prata med vid t. ex. kärleksbekymmer Haft nervösa besvär Ngn gång varit djupt deprimerad och/eller funderat på att ta livet av sig Har rymt hemifrån någon gång Ngn gång råkat i ordentligt slagsmål Ngn gång gjort inbrott Ngn gång haft med barnavårdsnämnden att göra Började röka före 15 års ålder Började smaka sprit eller vin före 16 års ålder Ordentligt berusad före 17 års ålder Över 10 ggr berusat sig på tabletter eller narkotika i annan form Första sädesuttömning före 13 års ålder Hade samlag första gången före 16 års ålder Hade då endast känt henne 0—7 dagar Haft samlag med minst 11 partners De senaste 12 månaderna haft minst 4 samlagspartner Förekommit samlag utan prev.medel eller coitus interruptus Haft homosexuell kontakt Haft venerisk sjukdom

lerna frapperar sålunda att de båda arrestantgrupperna oftare än kontrollfallen var sammansatt av till Stockholm inflyttade personer. De visade också högre omflyttningsfrekvens. Denna rörlighet under uppväxtåren är väl känd från andra studier rörande socialt avvikande grupper och framstår alltså inte som särskilt karaktäristisk just för missbrukare. Arrestanterna hade vidare i betydligt stegrad utsträckning vuxit upp i olyckliga och motsättningsfyllda föräldrahem med bl. a. alkoholmissbruk. Stundom hade de nödgats bo hos andra än föräldrarna. Att de blivande missbrukarna inte funnit sig särskilt väl till rätta i barndomshemmet vittnar också deras starka avståndstagande från sin egen uppfostran om. Narkotikamissbrukarna var mera belastade med psykisk sjukdom, alkoholism eller självmord bland föräldrar och syskon samt andra nära släktingar än såväl andra arrestanter som kontrollfall. De redovisade också egna nervösa besvär i starkt stegrad utsträckning inte bara i jämförelse med kontrollmaterialet utan också - om än mindre utpräglat - i jämförelse med andra arrestanter. Mer än 3/4 av dem hade varit djupt deprimerade vid något tillfälle och/eller funderat på att ta livet av sig, vilket var avsevärt flera än bland de andra arrestanterna. Av särskilt intresse är att en särskild bedömning enligt Marke-Nymans s. k. neuroticismskala visade starkt stegrad förekomst av nervösa besvär just bland missbrukarna. Två frågor gällde förekomsten av en »bästa vän». Både i 13-16-årsåldern och vid själva intervjun befanns narkotikamissbrukarna oftare än så väl kontrollfall som andra arrestanter ha saknat en »bästa vän». Avvikelsen var för övrigt mest markant i de högre socialgrupperna. Detta är en intressant iakttagelse som tyder på att det är särskilt vanligt med kontaktsvårigheter bland personer som blir narkotikamissbrukare. Att märka är också att narkotikamissbrukarnas sexuella mognad infallit jämförelsevis tidigt. Detta gällde även i jämförelse med andra arrestanter och framträdde både beträffande ålder för första sädesuttömning, första samlag, och första stadiga sällskap, även här med störst differens i socialgrupp I och II. En ökad tendens till promiskuitet var likaledes påtaglig. Narkotikamissbrukarna hade också haft ho-

mosexuella förbindelser och råkat ut för venerisk sjukdom i ökad utsträckning. Trots sina tidiga erfarenheter visade de vid intervjun dessutom ökad tendens till social isolering. De hade oftare än kontrollfallen respektive andra arrestanter varit ute och dansat i tidiga år, numera förhöll det sig tvärtom. Trots att de hade varit tidiga med stadiga förbindelser var de numera inte oftare gifta än andra arrestanter. Vid personliga bekymmer deklarerade de oftare än andra att de inte hade någon att prata med därom. Att märka är också att narkotikamissbrukarna genomgående företett högst frekvens av beteendeawikelser av olika slag såsom t. ex. rymning hemifrån, slagsmål, inbrott, ingripanden av barnavårdsnämnden, tidig rökning respektive alkoholkonsumtion eller fylleri. De hade t. o. m. i högre utsträckning än de andra grupperna vid tidig ålder börjat tillbringa kvällarna utom hemmet. Däremot hade förhållandena på arbetsmarknaden visserligen varit oregelbundnare för dem än för kontrollfallen, men gentemot de andra arrestanterna förelåg små olikheter i detta avseende. Dessa frekvenstal har presenterats som exempel på att narkotikamissbrukarna faktiskt utgör en selektion inte bara i jämförelse med hela populationen utan också i jämförelse med andra avvikande grupper. Sammanfattningsvis visar denna jämförelse mellan normal ungdom å ena sidan och av polisen arresterad ungdom utan respektive med stickmärken efter intravenösa injektioner å den andra betydligt svårare uppväxtförhållanden för arrestanter än för vanlig ungdom och för narkotikamissbrukarna ännu mera utpräglat än för icke narkotikamissbrukande arrestanter tendens till ökad psykisk belastning, nervösa symtom och tidig sexuell aktivitet. Narkotikamissbrukarna företedde också i stegrad utsträckning kontaktstörningar och sociala anpassningssvårigheter såväl i hemmet som i skolan och arbetslivet. De hade också påfallande ofta börjat röka och använda alkohol i tidig ålder. Det finns enstaka andra svenska undersökningar som pekar i samma riktning. Redan i första betänkandet referades en undersökning av Gordan på ungdomsvårdsskolorna, som tydde på att narkotikamissbrukande elever oftare än andra elever visade neurotiska personlighetsdrag med mera SOU 1969: 52

uttalad passivitet och sensitivitet.33 I sin genomgång av barnavårdsnämndens narkotikamissbrukande ungdomar fann Herulf och Sunesson påfallande många som kommit från inkompletta hem med psykiska störningar hos mödrarna och spritproblem samt asocialitet hos fäderna. Frapperande många av ungdomarna själva hade också visat tecken på beteendestörning tidigare medan neurotiska störningar inte hade varit särskilt vanliga.24 Norell och Rosengren fann också på Mariapolikliniken att många av missbrukarna kommit från »problemfamiljer» eller tidigare visat tecken på psykiska och/ eller sociala störningar av olika slag. Nära 50 % hade t. ex. varit kända av barnavårdsnämnden tidigare, medan 37 % missbrukat alkohol och 14 % sniffat. Ofta fanns det uppgifter om anpassningssvårigheter i hem, skola eller arbete. Neurotiska symtom eller andra psykiska störningar hade ibland fört vederbörande till läkare, psykolog, rådgivningsbyrå e. d. Ljungbergs material från polikliniken i Stadshagen visade liknande förhållanden (Se SOU 1969: 53 sid. 472). Särskilt anmärkningsvärd var den mycket höga frekvensen avvikande personligheter (varvid dock frånvaron av kontrollmaterial måste föranleda en viss försiktighet i slutsatserna).

Detta gällde särskilt om det var cannabismissbruk och detta varit utbrett och accepterat i kamratkretsen. I vissa av skolenkäterna har problemet uppmärksammats. I stockholmsundersökningen fann Herulf (jfr SOU 1969: 53 sid. 34) att skolbarn som använt narkotika oftare än andra haft med polis och/eller barnavårdsnämnd att göra. Herulf förmodar att de handlingar som föranlett polisens eller barnavårdsnämndens ingripande ofta varit uttryck för trots eller åsidosättande av vuxna och myndigheter lika väl som narkotikakonsumtionen. Det fanns också en samvariation mellan narkotikakonsumtion och nervösa besvär. Orsaken härtill kunde dels vara att nervositeten motiverade användandet av knark, dels att nervösa stundom stod i konflikt med både yttre och inre auktoriteter och att detta kunde ageras ut genom otillåtna handlingar som t. ex. att missbruka narkotika. Narkotikabrukarna hade också i högre utsträckning än andra barn kommit från ofullständiga hem, framför allt till följd av skilsmässa mellan föräldrarna, deras fäder tillhörde något oftare de lägre socialgrupperna, medan modern yrkesarbetade något oftare än andra barns mödrar. Den mest avancerade missbruksgruppen, »silarna», hade också oftast sökt läkare för nervösa besvär - detDessa iakttagelser stämmer alltså i stort ta kunde å andra sidan just ha berott på deras narkotikamissbruk. Herulf jämförde ocksett med vad som numera invändningsfritt kunnat visas genom jämförelsen mellan arre- så skolor med den högsta respektive lägsta frekvensen narkotikabrukare och fann att stanter och normalungdom. skolor med de flesta narkotikabrukarna också hade proportionsvis flera elever från 4.3.3.2 Missbrukare inom normalpopulatio- ofullständiga hem med låg socialgrupp och nen yrkesarbetande moder. I göteborgsenkäten 1968 konstaterades Att märka är att det hos de socialt bebl. a. bristfällig anpassning i ökad utsträcklastade missbrukarna oftast gäller intravening bland narkotikabrukarna. Medan 34 % nöst missbruk, vilket i stort sett kan sägas av sådana elever som aldrig användt narkovara synonymt med svårt missbruk. Det tika skolkat någon gång, gällde detta 60 % är inte säkert att samma selektiva mekanisav elever som erbjudits narkotika men inte mer är verksamma vid lindrigare missbruk, använt det, 63 % av narkotikabrukare som så som måttligt »knaprande» av centralstinumera slutat knarka och 72 % av aktuella mulerande tabletter eller cannabisrökning. Norell och Rosengren påpekar också i sin narkotikabrukare. Skolkningsintensiteten och rapport att även på Mariapolikliniken påträf- vantrivsel med skolarbetet34 ökade på samma fades narkotikamissbrukande ungdomar med sätt från grupp till grupp. I studentenkäten i Stockholm 1968 (se en mera »normal» problemfri bakgrund. SOU 1969: 52

Tabell 4:2. Förekomsten av nervösa besvär bland studenter som prövat resp. ej prövat cannabis (enl. universitetsenkäten i Stockholm 1968). fall Män som prövat cannabis Män som ej prövat cannabis Kvinnor som prövat cannabis Kvinnor som ej prövat cannabis

101 385 37 207

därav i % med nervösa besvär 48 17 43 34

SOU 1969: 53 sid. 168) framkom att studen- icke använt narkotika. Studenterna med den ter som tagit narkotika något oftare än högsta bruksfrekvensen hade t. o.m. haft studenter som ej använt narkotika vuxit upp de genomsnittligt högsta slutbetygen. Skilli en större stad; för kvinnornas del fram- naderna var dock icke särskilt betydande kom dock inga skillnader i detta hänse- och statistiskt icke signifikativa. Eftersom ende. Liksom i skolenkäten i Stockholm man närmast väntat en motsatt tendens är framkom att de oftare vuxit upp i hem med resultatet icke desto mindre av betydande dåliga relationer mellan föräldrarna, att intresse. hemmen jämförelsevis ofta varit splittrade, Som framgår av tabell 4: 2 föreligger ett vanligen till följd av skilsmässa, och att tydligt samband mellan »nervösa besvär» påfallande många i familjen vårdats för ner- och narkotikamissbruk. Till och med benävösa besvär. Modern hade också i ökad genheten att ta emot cannabis om man utsträckning haft förvärvsarbete. Narkotiskulle erbjudas det, visade i varje fall för kabrukarna hade i ökad utsträckning van- männens del ett tydligt samband med fötrivts hemma och legat i konflikt med för- rekomsten av nervösa besvär och detta vaäldrarna, som de dessutom haft dålig konre sig man tidigare använt cannabis eller ej. takt med. De var kritiska mot föräldrarnas Dessa enkäter gjorde det alltså möjligt värderingar och kände över huvud taget att på representativa normalgrupper dragna olust inför auktoriteter. Såväl alkohol- som direkt ur populationen studera skillnaden tobakskonsumtionen var högre än bland i olika avseenden mellan personer som tagit studenter som icke använt narkotika. Nar- och personer som aldrig tagit narkotika. kotikabrukarna hade också oftare än de Både skolenkäterna och universitetsenkäten andra rymt hemifrån, snattat eller haft kon- visade alldeles otvetydigt att det finns ett takt med barnavårdsnämnd resp. polis. Av samband mellan å ena sidan bristfälliga särskilt intresse var att bland dem som an- förhållanden i barndomen samt nervösa bevänt cannabis flera gånger tillhörde fa- svär och å andra sidan narkotikabruk. Trots dern betydligt oftare socialgrupp I än bland att det i dessa enkäter oftast gällt cannabisicke-brukarna. Inom den sociala selektion bruk och i flertalet fall i jämförelsevis som akademikerna utgör är alltså social- ringa omfattning, blev resultatet alltså i stort grupp I snarast överrepresenterad bland nar- sett detsamma som vid svårt intravenöst kotikabrukarna. missbruk bland personer som arresterats av Liksom i skolenkäten befanns de som tapolisen. Det torde därför vara fullt berättigit narkotika vid universitetet i ökad ut- gat att konkludera att socialt och psykiskt sträckning ha vantrivts i skolan, de hade belastade grupper löper betydligt högre risk skolkat oftare och under skolåren oftare än än andra såväl att över huvud pröva som icke narkotikabrukande kamrater känt sig att utvecklas till grova missbrukare av naravvikande från kamraterna. Skolprestatio- kotika, vilket också stämmer med det innerna hade för den skull ingalunda blivit tryck man har av tidigare studier inom sämre. Tvärtom hade de genomsnittligt haft detta område. något högre skolbetyg än studenter som 160

SOU 1969: 52

4.3.4 Missbrukarnas motivation för missbruk I individualpsykologiska förklaringsmodeller anges stundom narkotikamissbruk vara ett symtom på vantrivsel med situationen och svårigheter i relationerna till familj och medmänniskor över huvud taget. Den ökade förekomsten av nervösa störningar bland narkotikamissbrukarna kan synas ge ett visst fog för ett sådant antagande. Missbruk framstår då stundom som en flykt undan vardagens tristess och anspråk - vid fortsatt missbruk kompliceras förhållandena genom det beroende som ju inträder så mycket snabbare vid narkotika- än vid alkoholmissbruk. Den ekologiska metod vi följt vid analysen av det komplicerade samhällsproblem som narkotikamissbruket utgör visar att vi inte anser sådana förklaringsmodeller vara tillräckliga. De ger endast en viss aspekt på problematiken. Det är därför berättigat att undersöka hur narkotikabrukarna själva vill förklara bruket. I åtskilliga av de undersökningar som genomförts genom kommitténs försorg eller i samarbete med kommittén har också frågan om motivationen uppmärksammats. Uppläggningen av detta närmande till problematiken växlar dock från undersökning till undersökning liksom också klassificeringar och materialens presentation, varför jämförelser försvåras. I hepatitundersökningen (se SOU 1969: 53 sid. 310) tillfrågades intervjupersonerna varför de över huvud taget använde narkotika. Flertalet nämnde mer än ett skäl. Sålunda uppgav 44 % att de ville uppleva hur narkotika verkade, 37 % att de hade psykiska besvär, 34 % att det var frågan om verklighetsflykt, 30 % att de var nyfikna och 27 % att de hade behov av narkotika, medan 16 % helt enkelt angav miljön. Endast en uppgav att han inte kunde säga varför han använt narkotika. Ett fåtal av dem som uppgav att de velat uppleva hur narkotika verkade - det gällde cannabis eller morfin - åberopade den eskapistiska levnadsfilosofi, som man stunSOU 1969: 52 77—911461

dom möter i dessa kretsar (se nedan avsnittet om »psykedelisk filosofi»). Av den tredjedel som slutat vid tiden för den första intervjun (jfr ovan sid. 330) åberopade flertalet som anledning härtill hälsoskäl eller sociala hänsyn (familj, ekonomi m. m.). Några hade helt enkelt varit rädda att fortsätta. I den skolenkät som Herulf genomförde vid stockholmsskolorna (se SOU 1969: 53 sid. 20) var nyfikenhet det helt dominerande motivet att pröva narkotika. Detta åberopades i 9 av 10 fall. Enstaka uppgav att de ville visa att de vågade eller att kompisarna tjatade eller tryckte på. Att märka är att i dessa enkäter var det oftast frågan om cannabisbruk, medan hepatitstudien uteslutande gällde personer som injicerat centralstimulantia. Bland dem som avstod att ta emot erbjuden narkotika uppgav nära hälften att de varit rädda för att bli narkomaner, medan 15 % varit rädda för andra skadliga följder. Nära Va tyckte det hela verkade ointressant och några att det kostade pengar, medan endast några promille uppgav att de varit rädda för straff. Bland brukare som sedermera upphört dominerade bland skälen härför rädsla för att bli narkoman resp. för andra skadliga följder. Åtskilliga tyckte inte heller det var intressant längre, medan endast någon procent åberopade straffhotet. I universitetsenkäten (se SOU 1969: 53 sid. 126) erbjöd frågeformuläret elva tänkbara motiv för bruk av cannabis, avsiktligt formulerade i anslutning till gängse jargong. Tillfällighetsbrukarna angav framför allt motiv med innehåll av eufori: man väntade lösning av spänning eller dysfori, ökad lätthet att fantisera, ökad njutning av musik. Över 50 % angav motiv som »vara med om något spännande», »tänka mer fantasifullt», »komma i skön stämning», »njuta mera av musik». I de mera erfarna brukargrupperna, och mera ju större erfarenheten var, fick också dessa motiv starkare betoning, motivet »vara med om något spännande» dock undantaget. Dessutom kom i dessa grupper motivet »förstå mer av sig själv» fram som nästan lika starkt betonat. Hos

tillfällighetsbrukarna hade motivet »bli mindre nervös» stor tyngd. Mera erfarna brukare avvisade över lag de mera patologiskt betonade motiven, inte minst beroendet. För bruk av centralstimulantia erbjöds två motiv »att motverka trötthet» samt »att tända på». De båda motiven fördelade sig med någon övervikt för det förstnämnda motivet. Motivundersökningar av detta slag är naturligtvis vanskliga, och det kan väl knappast heller sägas att resultaten är otvetydiga. Det förefaller dock som om motivationen skulle växla inte oväsentligt dels i olika skikt, dels vid olika svårhetsgrad av missbruket. I skolan är det oftast frågan om nyfikenhet. Bland de mera sofistikerade studenterna synes man i större utsträckning ha eftersträvat euforiska upplevelser vid sitt cannabisbruk, medan man tar centralstimulantia för att förjaga trötthet eller »tända på». Bland hepatitundersökningens svåra intravenösa missbrukare framkom också andra motiv: verklighetsflykten, beroendet. Narkotika som medel vid psykiska besvär åberopades såväl av tillfälliga cannabismissbrukare bland studenterna som av svåra intravenösa missbrukare bland hepatitfallen. En mera differentierad bild av problematiken utan frekvenstal men baserad på ett stort erfarenhetsmaterial har Norell och Rosengren lämnat på basis av verksamheten vid Mariapolikliniken i Stockholm (se SOU 1969: 53 sid. 489). 1. Ungdomar med ofullständiga eller avvikande sociala normer som ofta avspeglat sig i asocialt beteende och/eller kriminellt agerande redan före missbruksdebuten. Narkotikamissbruket blir i dessa fall ofta, som ungdomarna själva uttrycker det, »bara en grej» ett led i en asocial livsföring, som av den ofta asocialt, ev. kriminellt identifierade, och av långvariga psykojsociala konflikter präglade, upplevs som den enda verkligheten. Dessa ungdomar är ofta tidigare kända hos polis eller barnavårdsnämnd. I behandlingen har de ofta varit lättillgängliga för en ytlig, verbal kontakt, medan en djupare känslomässig relation sällan utvecklats. 2. I många fall har bilden dominerats av neurotiska konflikter och problem. Narkotikan har här inneburit en kortvarig frist från oro, ängslan och ångest. På längre sikt har 162

besvären accentuerats i samband med missbruket. Dessa ungdomar har ej sällan tidigare besökt läkare eller psykolog för utredning eller behandling p. g. a. »nervösa besvär». 3. För många ungdomar leder skillnaden mellan vad de »verkligen är» och vad de känner att de »borde vara» till en känsla av osäkerhet och mindervärde. Förväntningar och krav från föräldrar, anhöriga och samhälle upplevs i relation till »misslyckanden» i verkligheten. För känsliga, sköra ungdomar med låg stresstolerans får problemen än större dimensioner. Ett behov att dra sig undan kraven, att finna andra värderingsnormer, målsättningar och lyckoideal får ofta stöd i en gänggemenskap, där man tar avstånd från av samhället premierade målsättningar och vägarna att nå dessa mål. Narkotikamissbruket upplevs inte sällan som ännu ett led i gruppgemenskapen och protesten och kommer dessutom att utgöra ett »alibi» för misslyckanden i en yttre, konventionell bemärkelse. 4. Som tidigare framhållits saknas i många fall hållpunkter för en påtaglig psyko-social problematik som bakgrund till missbruket. Det rör sig här om ungdomar som befinner sig i en - i samband med pubertetsåren vanlig - instabil utvecklingsfas eventuellt i förening med yttre stressmoment av lättare och mer tillgängligt slag. Det är alldeles tydligt att termer som vantrivsel och flykt inte alls räcker. För många var det i början frågan om nyfikenhet, för åtskilliga också om förväntningar på lustupplevelser av alldeles specifikt slag, om ett slags njutning med andra ord. Om förväntningar infrias är det naturligt att försöka upprepa dessa erfarenheter. Då kommer förr eller senare också beroendet in, vad cannabis beträffar mera oregelbundet, vid centralstimulantia däremot vid upprepat och inte alltför sporadiskt bruk med tämligen stor säkerhet. Och därmed förändras också premisserna: det kommer ett moment av tvång in i bilden. Sjukdomen narkomani är manifesterad och individen är i dess våld. Att narkotikabruket subjektivt upplevs som en flykt undan realiteterna i denna situation är inte ägnat att förvåna. I kapitel 16 kommer vi att gå närmare in på behovet av ytterligare forskning rörande missbrukarnas personlighet - vad man inom klinisk forskning brukar beteckna som den premorbida personligheten.

SOU 1969: 52

4.4 Omgivningen

Det tredje ledet i den ekologiska analysen avser omgivningen. Här skall främst behandlas vissa samhällsförhållanden. Även här är det nödvändigt att ta upp olika aspekter som sinsemellan kan synas ha föga med varandra att göra. De ger emellertid tillsammans en mera differentierad bild av den sociala problematik som är involverad i narkotikafrågan. 4.4.1 Samhällsorganens roll Inledningsvis bör påpekas att bidragande till narkotikamissbrukets jämförelsevis snabba spridning i landet torde ha varit bristande beredskap att möta dessa nya medicinska och sociala problem. Vi har ovan (sid. 149), berört läkarnas och de medicinska myndigheternas agerande. Dåvarande medicinalstyrelsen tycks på ett tidigt stadium ha haft klart för sig risken med centralstimulantia och också genom stegvis ökade restriktioner i olika avseenden sökt bemästra utvecklingen. Vad man inte kunde förutse var den explosiva ökningen av missbruket mot slutet av 1950-talet och under 1960talet. Den psykiatriska vårdorganisationen - redan dessförinnan hårt beträngd - var inte beredd att ta stöten när narkotikamissbrukare under 1960-talet började remitteras till sjukhus i stigande utsträckning. Det kan inte heller förnekas att de drogmissbrukande ungdomarna ställde den psykiatriska vården inför svåra problem, som man inte var förberedd på. Man saknade i betydande utsträckning möjligheter att hålla dem avskilda från andra sjuka, som därför blev svårt störda, ibland t. o. m. förledda till drogmissbruk. Man hade inte heller lämpliga terapeutiska modeller för detta slag av patienter. Detta skall diskuteras mera ingående i kap. 12. Behövliga specialavdelningar, behandlingshem och andra terapeutiska enheter kunde inte improviseras i all hast, särskilt på grund av den hårt ansträngda personalsituationen inom den psykiatriska vården. Det fanns inte heller någon beredskap för uppsökande verksamhet. Bestämmelser SOU 1969: 52

om skyldigheter för socialnämnden i detta hänseende tillkom först 1968. Barnavårdsnämnderna och nykterhetsnämnderna i de större städerna stod i detta avseende bättre rustade. De sociala organen var dock icke beredda på det mycket betydande merarbete som effektivt arbete bland narkotikamissbrukare måste medföra. Bristen på kvalificerad personal var stor, och utbyggnaden av behövliga resurser har därför också gått långsamt. Inom tull och polis har möjligheterna för effektiva åtgärder särskilt mot langare och andra distributörer av narkotika också varit begränsade. Den starka ökningen av den illegala trafiken har också framtvingat en omorganisation av verksamheten. Preliminärt kan sägas att den aktion som satts in av tull och polis under 1968-1969 tycks ha fått omedelbar effekt. Det är värt att överväga hur dagens situation tett sig om aktionen satts in några år tidigare. Skolmyndigheterna blev överraskade när cannabismissbruket började spridas i skolan i stor skala under hösten 1966. Lärarna var oförberedda och illa underrättade om narkotikamissbrukets konsekvenser. På skolhåll reagerade man jämförelsevis snabbt, började nästan omgående studera läget, informera och utbilda lärare och annan skolpersonal och lägga upp motåtgärder på längre sikt. Denna framställning är inte avsedd som en kritik utan som ett konstaterande: att genom bristande beredskap i olika avseenden - t. ex. beträffande metoder och resurser - hann narkotikamissbruket spridas och slå rot på ett sätt som säkerligen bidragit till att försvåra situationen. Det kan också tilläggas att denna bristande beredskap i själva verket utmärkte hela samhället. Föräldrarna visste föga om narkotikabruk och torde i stor utsträckning ha känt sig helt hjälplösa inför det uppkomna läget. Kulturskribenter och massmedia torde inte heller ha insett vad som var på färde när de första propagandisterna för den psykedeliska filosofin började uppenbara sig i spalterna. Lärdomen av detta är inte bara att vi nu 163

måste bygga upp ett initierat och tillräckligt omfattande skydd mot narkotikamissbruk för framtiden. Vi bör också inse att det kan komma andra attacker mot vår miljö frambringade av den tekniska utvecklingen. Ovan har talats om den kemiskt styrda människan (sid. 148). Detta problem kan återkomma i skiftande varianter. Den kemiskt kontaminerade miljön har redan visat sig vara en allvarlig faktor i den nu pågående miljöförstöringen. De erfarenheter vi nu gjort bör lära oss att med större lyhördhet och varsamhet studera vad s. k. tekniska förbättringar och teknisk utveckling kan ha för konsekvenser för människan i hennes omgivning. Den ekologiska modell som vi följt i vår analys säger att det råder en ömsesidig växelverkan mellan individen och omgivningen. Att det ömtåliga jämviktsläget kan störas svårt genom förändringar av den yttre miljön har införandet av centralstimulantia i den medicinska behandlingsarsenalen lämnat ett åskådligt exempel på.

4.4.2 Betydelsen av vissa sedvänjor 4.2.2.1 Alkoholbruket. Sedvänjan att bruka och missbruka toxiska ämnen är väl etablerad i olika kulturkretsar och i vissa avseenden nästan lika gammal som kulturen själv. En bidragande orsak till det tilltagande narkotikamissbruket kan vara att missbruk i andra former ingalunda är okänt i Sverige. Alkoholmissbruket har sålunda gamla anor. Det är vidare välbekant att alkoholmissbruket sedan länge visat samma tendens till spridning till tidigare mindre hemfallna länder och folk som bruket av cannabis sedan en tid visat i vår del av världen. Det försiggår en spridning i båda riktningarna. Det föreligger alltså en tendens till ett brokigare och mer sammansatt men ofta mer globalt spritt missbrukspanorama än tidigare. Under 1830-talet uppstod som opposition mot det svåra brännvinsdrickandet den första organiserade nykterhetsrörelsen. Nykterhetspolitiken har sedan dess varit en förgrundsfråga

i svensk offentlig debatt, och olika lagar, förordningar och reformer har avlöst varandra. Sedan mitten av 1800-talet finns det kontinuerliga data om konsumtionen av spritdrycker, vin och öl i Sverige. Omräknat till liter ren alkohol per invånare och år konsumerades 1861-65 5,9 1. Konsumtionen höll sig på en liknande nivå till i början av 1900-talet, då den började sjunka långsamt, nådde ett bottenvärde under första världskriget och sedan stabiliserades till drygt 3 1 per invånare och år. Efter ett nytt bottenvärde under andra världskriget började sedan en stadig uppgång av den totala konsumtionen, 1967 uppgick konsumtionen till 5 1 per invånare. De talrika försöken att begränsa konsumtionen genom restriktioner, beskattning m. m. är det onödigt att gå in på i detta sammanhang. Man har tidigt haft klart för sig alkoholbrukets faror och avigsidor. Under 1800-talets första hälft, då missbruket ökade starkt, steg också de officiella siffrorna för bråd död och våldsbrott under rus. I nykterhetspropagandan kom tidigt riskerna för kroppslig eller psykisk sjukdom vid bruk av alkohol att spela en framträdande roll. Det vetenskapliga studiet härav fick i Sverige en mäktig stimulans genom Magnus Huss beskrivning av den kroniska alkoholismen så tidigt som 1849 - långt innan detta syndrom uppmärksammades på andra håll. Den vetenskapliga litteraturen om alkoholmissbruket och dess skadliga verkningar har sedan blivit hart när oöverskådlig. Forskning därom pågår alltjämt på bred front i såväl Sverige som andra länder. När Brattsystemet slopades den 1 oktober 1955 och konsumtionsökningen visade en (övergående) stegring tilltog också missbruket markant. Gamla missbrukare ökade sin konsumtion starkt och söp ner sig. Det uppträdde fall av hallucinos och andra predeliriösa tillstånd i starkt ökad utsträckning, och delirium tremens, som under åratal varit en sällsynt komplikation, blev åter en ganska vanlig företeelse på mentalsjukhus och psykiatriska kliniker. 36 Fall av svår levercirrhos blev också talrikare. Antalet fylleriförseelser ökade markant. Denna branta ökning av antalet fylleriförseelser avtog efter ett par år i flertalet åldersgrupper, men frekvensen stannade dock på en icke oväsentligt högre nivå än före reformen. Undantag utgör åldersgruppen 15-19 år bland männen och 15-24 år bland kvinnorna, där frekvensen fylleriförseelser fortsatt att öka (jfr fig. 4: 1 och 2). SOU 1969: 52

Antal ff. per 1000 män

Antat ff. per ,100 000 kvinnor

50 45-| 40

220 200-1

15-19 år 20-24 Sr 25-59 år 60-74 år

180 160

35 KOH

15-19 år 20-24 år 25-59 år 60-74 Sr

120 25 100-1 204

4020—i

1925 -30 -35 -40 -45 -50 -55

—i—i

r—T

-50 -65-67 år

1925 -30

-35

-40

-45

-50

-55

-60

-65-67

år

Figur 4 1—2 Antal fylleriförseelser på 1 000 män resp. 100 000 kvinnor i olika åldrar. De första årens krisläge efter Brattsystemets avskaffande lättade sedan den omedelbara rusningen i försäljningsbutikerna avtagit (bl. a. efter skattehöjning) och resurserna på såväl den sociala som den medicinska vårdsidan väsentligt ökat. I stort sett har dock den konsumtionsökning som börjat redan dessförinnan fortsatt, om än i långsamt tempo. Samtidigt råder intet tvivel om att konsumtionen omfördelats så att missbrukarna dricker mer än förut. Med all sannolikhet har också flera än tidigare börjat missbruka alkohol. Antalet fall av kronisk alkoholism har alltså ökat och därmed också en av de viktigaste rekryteringsbaserna för den kvarstående slummen mitt i välfärdssamhället. Det i detta sammanhang intressantaste är den fortsatta ökningen av missbruk bland yngre, såväl män som kvinnor. Denna ökning började redan under 20-talet bland kvinnorna och har sedan fortsatt. Åtskilliga studier av konsumtionsvanorna bekräftar denna allmänna trend. En undersökning visade t. ex. att av 17-års pojkar hade 193739 cirka 14 % druckit sprit, 1944-46 drygt 1 8 % och 1952-54 cirka 4 3 % . Motsvarande för 17-års flickor var 6 % resp. 11 % och 30 % . 35 Alkoholbruket har alltså trängt SOU 1969: 52

djupt ner i åldersgrupperna (jfr också skolenkätens höga tal för rökning och alkoholbruk bland skoleleverna - se ovan tabell 2: 6 sid. 23). Detta innebär bl. a. att rekryteringsbasen för missbrukare breddats väsentligt. Det är inte bara fylleriförseelser som blir allt vanligare bland unga människor. Även skadeverkningarna ökar. Åmark har visat att ju yngre man är vid den första spritförtäringen, desto kortare tid förflyter innan man utvecklas till alkoholmissbrukare (med här rådande dryckesmönster). 37 Det är också ett misstag att betrakta en fylleriförseelse hos en ung pojke eller flicka som bara otur eller ett banalt missöde. Även bakom enstaka förseelser ligger i regel ett intensivare alkoholbruk än normalt. Ca 2/3 av de manliga förstagångsfylleristerna i åldern 1521 år råkar dessutom ut för nya fylleriförseelser, många redan samma år. Redan den första fylleriförseelsen är därför i flertalet fall tecken på missanpassning och begynnande missbruk. Biostatistikern Gunnar Dahlberg har också visat att en fyllerist under 20 års ålder löper mer än 10 gånger så hög risk att bli föremål för ingripande av nykterhetsnämnd och ca 17 gånger så hög risk att bli intagen på nykterhetsvårdsanstalt som genomsnittsindividen.38 Mycket tyder också på att konsumtionsmönstret bland missbrukande ungdomar i

viss mån avviker från de vuxnas. Gängbild- möjligt att bruk av det ena slaget ökar ningen spelar stor roll. Äldre gängmedlem- risken för bruk av det andra slaget. Eftermars alkoholvanor kopieras snabbt av de som alkoholbruket är mera utbrett än naryngre, med i vissa fall svåra skadeverkning- kotikabruket, skulle d;tta innebära att det ar.39 Många ungdomar är från början in- så utbredda alkoholbruket bland unga mänställda på att »dricka sig fulla» och tar där- niskor också skulle öka risken för bruk av för till stora kvantiteter. 40 I en undersökning andra medel. Somliga säger sig ju också ha av alkoholmissbrukarna på ungdomsvårds- övergått från bruk av alkohol till narkotikaskolorna påträffades fall med samma sym- bruk (se t. ex. redogörelsen från Stadshagstom på alkoholskada som bland äldre in- polikliniken i SOU 1969: 53 sid. 467). terner i nykterhetsvårdsanstalterna: delirium, För dem som använde alkohol skulle stelättväckt alkoholbegär, återställarbehov och get vara kortare över till bruk även av minnesluckor. 41 Utvecklingen kan alltså gå cannabis eller centralstimulantia än för nyksnabbt. teristerna. Ett polyvalent missbruk av detta Denna breddning av basen för alkohol- slag är inte alls ovanligt vare sig bland ungmissbruk bland ungdomen är ett lika all- dom eller vuxna och tycks i själva verket varligt problem som det stigande narkotika- bli allt vanligare. Hur sambandet än är bemissbruket. I viss mån är det ännu allvar- skaffat, är ett sätt att motverka bruk av narligare, eftersom alkoholmissbruk alltjämt är kotika att också ta itu med alkoholmissbrubetydligt mer utbrett än olika former av ket. narkotikamissbruk. Den sidan av saken skall För det andra försvårar det utbredda aldock icke behandlas av denna kommitté. koholmissbruket strävandena att motarbeta Viktigt i föreliggande sammanhang är missbruk av narkotika. Många narkotikadäremot två förhållanden. brukare frågar med ett visst eftertryck varFör det första finns det en stark sam vaför det ena skall vara tillåtet och inte det riation mellan alkoholbruk och narkotika- andra. Att alkoholmissbruk är skadligt är bruk. Som exempel kan tas två av skolen- allmänt känt. Varför skall då alkohol få käterna (se tabell 4: 3 och 4: 4). I Jonsson säljas till skada för somliga konsumenter, och Svedugårds enkät i Göteborg 34 ökade men däremot varken cannabis eller centralantalet narkotikabrukare starkt vid stigande stimulantia, om vilkas skadeverkningar man spritkonsumtion. I Herulfs enkät i Stock- i själva verket vet betydligt mindre? Somholm (se SOU 1969: 53 sid. 29) framkom liga finner detta ologiskt, obegripligt och dessutom att ju oftare man använde alkohol djupt orättvist. En del går ännu längre. desto oftare hade man också använt narko- Eftersom alkoholbruk respektive -missbruk tika. Även när man frågade huruvida ve- alltjämt är mest utbrett bland vuxna och derbörande druckit sig berusad någon gång medelålders, missbruket av cannabis och framkom samma tendenser. centralstimulantia däremot vanligast bland unga människor, finner man denna olika I göteborgsundersökningen hade 98 % av dem som använt narkotika varit berusa- attityd till respektive missbruksmedel vara de någon gång, 92 % av dem som tidigare ett typiskt uttryck för vuxensamhällets väranvänt narkotika, 73 % av dem som erbju- deringar och orättvisor. I indignationen indits narkotika samt 37 % av dem som inte för vuxnas attityder och värderingar i allens erbjudits narkotika. I stockholmsundermänhet ingår i de delkulturer (sid. 177), där sökningen framkom ungefär detsamma (se narkotikamissbruk är vanligt, också protesSOU 1969: 53 sid. 30). ter mot att vara orättvist behandlad i sina relationer till narkotika. Denna starka samvarians av alkoholbruk och narkotikabruk kan förklaras på olika Svaret på denna protest kan synas enkelt. sätt. Det är rimligt att anta att liknande I själva verket har vi sedan ett par hundra faktorer leder till alkoholbruk som till nar- år försökt bekämpa alkoholmissbruket i kotikabruk. Men det är naturligtvis också Sverige med alla till buds stående medel 166

SOU 1969: 52

Tabell 4:3. Sambandet mellan spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Göteborg 1968 (enligt Jonsson & Svedugård).

Spritkonsumtion

Endast erbjuPågående nar- Avslutat narko- dits narkotika i% kotikabruk i % tikabruk i %

Aldrig Några ggr/året Minst en gg/mån. Minst en gg/veckan

7 21 41 31

- utom det absoluta förbudet (som visat sig vara en riskabel metod i USA, Finland och andra länder). Restriktionerna har tidvis varit stränga, prissättningen har undan för undan skärpts och tillhör nu de högsta i världen. Kontrollen vid försäljning, konsumtion och missbruk är omfattande. Det har inte gått att utrota vare sig alkoholbruk eller alkoholmissbruk. Man har nödgats resignera och inriktar sig numera på att nedbringa missbruket. Det är angeläget att slippa ett nytt lika svårt eller värre missbruk. Drogmissbruket måste effektivt motverkas medan tid är. Att utrota det helt eller i varje fall att hålla det ner på en låg nivå är en nödvändig målsättning för hälso- och socialpolitiken. Det är klart att en sådan argumentering gör föga intryck på unga drogmissbrukare och kanske inte heller på annan ungdom. I själva verket är ju situationen också paradoxal. Få enskilda faktorer torde ha en sådan betydelse för uppkomsten av socialt elände som just alkoholmissbruket. Det förstör familjelivet för hundratusentals personer i Sverige. Barnen i sådana familjer visar i ökad utsträckning symtom på kropps-

53 31 13 2

22 37 34 7

32 43 17

Ej ens erbjudits narkotika i %

lig och psykisk försummelse, nervösa besvär och anpassningssvårigheter bl. a. i skolan. 42 För framtiden löper de ökad risk för andra sociala förvecklingar, missanpassning och asocialitet. Alkoholmissbruk är också en av de vanligaste orsakerna till skilsmässa i Sverige. För alkoholmissbrukarna är skilsmässan inte sällan början till definitivt socialt förfall. I den hemlösa slummen utgör alkoholisterna den största gruppen. Sambandet mellan alkohol och trafikförseelser har krävt särskild lagstiftning, och rattfylleri är numera den vanligaste orsaken till fängelsestraff för vuxna människor. Även mellan annan kriminalitet och alkoholmissbruk föreligger ett starkt samband. 43 I arbetslivet är alkoholmissbruk en allvarlig störningskälla och ett problem för såväl arbetsgivare som arbetskamrater med allvarliga konsekvenser för både företag och samhälle. För den enskilde innebär alkoholmissbruk inte sällan förstörd ekonomi, risk för arbetslöshet och isolering, ständiga bekymmer och umbäranden, understödstagande och socialt beroende. För samhället kostar alkoholbruket enorma belopp. Är 1965 gav de svenska alkoholkonsumen-

Tabell 4:4. Sambandet mellan spritkonsumtion och narkotikabruk i grundskolans nionde klass i Stockholm 1967 (enligt Herulf).

Flickor i%

Pojkar i%

Flickor i%

Aldrig använt narkotika Flickor Pojkar i % i %

6 38 41 10 6

9 51 36 3 1

10 50 34 4 2

46 38 14 1 0,4

Använt narkotika > 10 ggr Spritkonsumtion Aldrig 1 g/mån. 2—4 ggr/mån. 5—10 ggr/mån. > 10 ggr/mån.

SOU 1969: 52

Pojkar i °L 1

Använt narkotika 1—10 ggr

/O

6 37 44 10 4

51 36 12 1 0,2

terna ut omkring 3,2 miljarder kronor på spritdrycker, vin, starköl och öl, vilket motsvarade 5,7 % av svenska folkets utgifter för privat konsumtion. Av detta gick 2,2 miljarder till staten i form av skatt, varvid återstod 1 miljard i direkta kostnader för konsumenterna. Därtill kommer de sannolikt vida större utgifter som alkoholmissbruket förorsakar genom nedsättning av individernas produktionsförmåga i arbetslivet, ökad kriminalitet, vård av alkoholmissbrukare m. m. En rad sjukdomar uppträder. Som ovan påpekats har norrmannen Sundby nyligen visat att dödligheten för alkoholmissbrukare är stegrad med cirka 50 %.44 Få eller inga andra faktorer har en så allvarlig betydelse för folkhälsan som alkohol. Och trots att detta är ganska väl känt fortsätter människor att använda och en minoritet att missbruka alkohol. Inför dessa fakta kunde det enda förnuftiga anses vara att söka radikalt utrota all förtäring av alkoholhaltiga drycker. Flertalet är inte beredda att avstå från sitt måttliga bruk av alkohol. Konkret innebär detta att samhället får nöja sig med restriktioner och kontroll samt vård för dem som misslyckas att behålla måtta och balans i sitt umgänge med alkohol. Är det mot denna bakgrund så överraskande att den unge narkotikabrukaren kan finna samhällets upprörda reaktion mot narkotikamissbruket falsk och orättfärdig? Man tar minsann inte itu med vuxensamhällets redan etablerade laster utan dem slätar man över och accepterar. Den utbredda överkonsumtionen av alkohol försvårar alltså det preventiva arbetet på narkotikafronten.

4.4.2.2 Tobaksrökning I Sverige har gjorts olika undersökningar rörande utbredningen av vanan att röka tobak. I en undersökning från 1963 befanns att ungefär hälften av alla vuxna män rökte dagligen mot knappt en fjärdedel av alla vuxna kvinnor. Männen visade ingen nämnvärd skillnad mellan olika åldrar i detta hänseende, medan det var allt vanligare med rökning bland kvinnor ju längre ner man kom i åldersgrupperna 168

ett uttryck för den alltjämt tilltagande spridningen av cigarrettrökning. I många länder är tobaksförbrukningen betydligt högre än i Sverige, i England två och i USA tre gånger så hög. Även Danmark, Holland och Belgien och åtskilliga andra länder visar högre tobaksförbrukning än Sverige. Att rökning är en utbredd sedvänja även i Sverige är dock tydligt. Trots senare års intensiva upplysningsverksamhet ökar cigarrettförbrukningen alltjämt, särskilt bland unga människor. 4 5 - 5 ° Varför människor röker är inte så lätt att svara på. Rökarna själva säger sig bli stimulerade, de känner lugn, lättnad och tillfredsställelse. Somliga säger att det förjagar tröttheten, att man tänker klarare och lättare kan koncentrera sig. Försök att pröva detta har givit växlande resultat. Att ett visst beroende uppkommer är väl känt och illustreras bl. a. av de kända svårigheterna att sluta röka när man väl en gång blivit inbiten rökare. Abstinenssymtom i form av ökad oro, nervositet, irritabilitet m. m. uppträder. De stegrade riskerna för lungcancer och andra sjukdomstillstånd torde numera vara tämligen väl kända av såväl producenter som konsumenter av tobaksvaror och de bestämmande organen i stat och kommun. Rökningens skadeverkningar gör det angeläget att motverka bruket. På samma sätt som vid alkoholkonsumtion har man emellertid funnit det nödvändigt att gå fram försiktigt. En så utbredd sedvänja som rökning går inte att bekämpa genom förbud. Lokala försök i skolor och på andra håll har medfört ständiga bakslag och framtvingat säregna kompromisser, som t. ex. inrättande av rökrutor och liknande. Man har tvingats gå upplysningens långa och besvärliga väg. Det tar sig sådana egendomliga uttryck som att man låter tobaksreklamen flöda (även från det statsägda bolaget) samtidigt som statsunderstödd antitobakspropaganda bedrives. Att rökare i ökad frekvens riskerar cancer eller hjärtinfarkt i högre ålder tycks inte påverka unga människor nämnvärt. Att det nedsätter kondition och välbefinnande förefaller somliga av dem att vara en mera SOU 1969: 52

relevant argumentering. Bland läkare i flera länder, t. ex. i England och USA, tycks däremot en betydande del (inemot hälften) ha tagit intryck av de vetenskapliga rön som framlagts och minskat eller helt upphört med att röka. Dessa förhållanden är inte utan sin betydelse i diskussionen om narkotikamissbruk. Det kan noteras att det är en stark samvariation även mellan rökning och narkotikabruk. I Jonsson och Svedugårds göteborgsenkät rökte 31 % av de skolbarn som aldrig erbjudits narkotika, 61 % av dem som erbjudits men ej själva använt narkotika, 81 % av dem som tidigare använt narkotika samt 89 % av dem som alltjämt använde narkotika. 34 I Herulfs stockholmsenkät framkom samma tendens (se SOU 1969: 53 sid. 29). Bakom rökning och narkotikabruk måste därför finnas vissa gemensamma faktorer. Båda delarna är också skadliga. En del cannabisrökare frågar därför varför just hasch är förbjudet men ej nikotin. I själva verket är dock cannabisrökning och tobaksrökning inte jämförbart. Verkningarna är på avgörande punkter helt olika. Tobaksrökning kan orsaka vissa psykiska besvär som ökad irritabilitet, nervositet, rastlöshet och trötthet. Detta är ganska vanligt, särskilt bland storrökare. Många har också en starkt subjektiv upplevelse härav. Å andra sidan torde just nervösa och rastlösa människor ha särskilt lätt för att få vanan att ständigt röka cigarretter. Det uppträder däremot varken förvrängning av sinnesintryck eller perception, nedsättning av omdöme eller emotionella störningar, än mindre psykomotoriska rubbningar, hallucinationer, förvirringstillstånd och andra psykotiska symtom som vid cannabisförgiftning. De sociala verkningarna av tobaksrökning är obetydliga. Att man tolererar tobaksrökning beror dock framför allt på att den är en etablerad sedvänja utan alltför besvärande sociala följder. Om man när bruket att röka kom till Sverige och så småningom fick sin nuvarande utbredning, hade haft en aning om dess svåra medicinska följdverkningar vid långvarig och hög konsumtion, så skulle SOU 1969: 52

man utan tvivel vidtagit energiska åtgärder för att bekämpa det. När cannabisbruket nu introduceras är vi redan förtrogna med dess sociala och medicinska risker. Det är en bjudande hälsovårdande och social uppgift att hindra etablerandet av ännu ett missbruk. Samhällets tolerans mot tobaksrökning kan dock göra förbudet mot cannabis svårare att acceptera för såväl etablerade som potentiella missbrukare - som ej förstår eller vill förstå skillnaden i arten av farlighet mellan cannabis och tobak. Man finner alltså även här att den utbredda förekomsten av en skadlig sedvänja som tobaksrökning försvårar det preventiva arbetet på narkotikafronten. Detta innebär att åtgärder ägnade att stävja tobaksrökning också borde vara till nytta i kampen mot narkotikabruket.

4.4.2.3 Läkemedelskonsumtionen I kapitel 7 redovisas utvecklingen av läkemedelskonsumtionen i Sverige under senare år. De tämligen fragmentariska data härom som kunnat insamlas visar klart att läkemedelskonsumtionen sedan länge varit i oavbrutet stigande samt att denna trend ännu ej visat någon tendens att avta. Ovan har påpekats vilka faror som kan vara förknippade härmed. Att den ökade läkemedelskonsumtionen också måste spela en roll för det aktuella narkotikamissbruket är lätt att inse. Detta sker på flera sätt. För det första innebär det ökade läkemedelsbruket att människor alltmera vänjer sig vid att tillgripa olika läkemedel i betryckta situationer, vare sig detta är medicinskt indicerat eller ej. Detta breda spektrum av vanebruk kan ibland leda till verkligt beroende. Risken härför ökar ju mer läkemedelskonsumtionen breddas i samhället. För det andra är det också klart att när föräldrar och andra vuxna tar sömnmedel, lugnande preparat, vitaminer i stora kvantiteter osv. som en naturlig sak, minskar också unga människors hämningar att börja med stimulerande tabletter för att »hålla 169

i gång». I studentenkäten framkom att cannabisbrukarnas föräldrar - i varje fall gällde detta männen - oftare använde sömnmedel och andra tabletter än föräldrar till studenter som inte använt cannabis. De hade också själva som barn fått medicin i större utsträckning. Detta kan förklaras på olika sätt. Brukargruppen kan ha fått en tidig inlärning i bruket av farmaka vid obehag av olika slag, vilket kan ha medverkat till en positiv attityd till narkotikabruk. Det kan också hända att det hela beror på den högre frekvensen av nervösa besvär i brukargruppen, vilket också kan gälla familjen. Men det gäller återigen exemplets makt. För det tredje medför den ökade drogkonsumtionen minskad respekt för läkemedel. De personliga ordinationerna följs ej. Man bryr sig inte om att vara aktsam om läkemedel, delar med sig till andra, förvarar burkarna slarvigt osv., alltsammans välkända förhållanden. 51 ' 52 Denna stigande nonchalans inför läkemedel minskar troligen också respekten för de stimulantia som bjuds ut på svarta börsen. För det fjärde slutligen är allmänhetens allt lyhördare reaktion inför utbudet av nya läkemedel en mäktig stimulans för producenterna att ständigt introducera nya preparat, även om ingredienserna varken är nya eller indikationerna särskilt angelägna. Detta får betydelse också för marknadsföringen, som blir alltmer aktiv. En bevakning av läkemedelskonsumtionen borde därför också öka möjligheterna att bekämpa narkotikabruket och bör ingå i den väv av preventiva åtgärder som det är kommitténs uppgift att ange.

4.4.3 Eskapismen I den allmänna diskussionen göres stundom gällande att narkotikamissbruket i viss utsträckning är en form av eskapism, en flykt undan vardagens realiteter. Det framskymtade också i granskningen ovan av den motivation för bruk eller missbruk av narkotika som framkommit i vissa enkäter. Då detta utan tvivel är en viktig fråga skall vi i följande avsnitt närmare granska den ar170

gumentation som brukar anföras. Den »psykedeliska filsofon» har här spelat en särskild roll, varför kommittén finner anledning att i anslutning till en refererande framställning av denna åskådnings grundtankar foga vissa reflexioner, som uttryck för kommitténs kritiska inställning.

4.4.3.1 »Psykedelisk filosofi», referat och kommentarer Historik Hallucinogener har varit kända och brukade i årtusenden i Asien, Syd- och Mellanamerika i rituella sammanhang och sålunda omgivna av mytiska traditioner. Förmodligen har också besläktade ämnen förekommit i Europa fram till medeltiden, då »epidemier» av örtbetingad extas med hallucinationer uppges ha förekommit, och säkerligen också omgivna av religiösa och övernaturliga föreställningar. I nyare tid har resande västerlänningar då och då rapporterat om andra kulturers hallucinogenbruk, ibland efter egna experiment. Dessa rapporter har ibland väckt uppståndelse och ibland uppmuntrat andra till eget experimenterande. Någon större spridning av hallucinogenbruk (frånsett den äldre amerikanska marihuanarökningen i lägre socialgrupper) har dock inte förekommit i Västerlandet förrän i USA på 1960-talet. Detta skedde då explosivt i samband med ett intensivt vetenskapligt och pseudovetenskapligt intresse, som via massmedia fick stor publicitet och spridning och snabbt kom att omges med föreställningar som fått epitetet »psykedelisk filosofi». 53-88 Den psykedeliska filosofins tema har mycket vältaligt varierats av Aldous Huxley efter hans meskalinerfarenheter i början av 1950-talet, och flera av hans böcker har spelat stor roll för formuleringarna av sambandet mellan hallucinogener och tillstånd av förändrat medvetande. Dock har många underkänt giltigheten av de »transcendentala» upplevelser som kan inträffa under hallucinogenpåverkan. Den amerikanske läkaren och författaren Oliver Wendell Holmes SOU 1969: 52

skrev efter ett lustgasexperiment: »Evighetens slöja drogs bort. Den enda stora sanningen, den som går igenom all mänsklig erfarenhet, och som är nyckeln till alla de mysterier som filosofin förgäves försökt lösa, stod i en plötslig uppenbarelse klar för mig. Hädanefter var allt tydligt: några få ord hade höjt min intelligens till änglarnas kunskapsnivå. När jag började återgå till mitt naturliga tillstånd, kom jag ihåg min föresats och stapplade till skrivbordet. lag skrev med mödosamt och klumpigt formade bokstäver den allomfattande sanning som fortfarande skimrade i mitt medvetande. Orden var dessa (barn må le, de visa må undra): 'En stark lukt av terpentin är allestädes förhärskande'.» Framför allt har Huxleys kulturkritik och ideologiska motiveringar för bruket av hallucinogener givit underlag till den senare, mindre kvalificerade propagandan. Schematiskt kan man beskriva en utveckling i »filosofin» från till en början relativt ambitiösa men romantiskt färgade formuleringar bland intellektuella och konstnärer till en allt grövre förenkling och snabb spridning till stora grupper i studentåldern, en utveckling som i viss mån förlöpt parallellt med LSD-missbrukets spridning i USA. Huxleys budskap är ungefär följande: Vårt sätt att uppleva omvärlden och oss själva är utarmat och förslavat av en kulturtradition som stänger oss inne i en skenvärld av språkliga begrepp och i det snävt avgränsade rationella medvetandet. Denna tradition lär oss från barndomen att benämna och kategorisera i stället för att känna, att se stela abstraktioner i stället för liv. Denna avskärmning hindrar medmänsklighet och underlättar teknokrati och politiskt våld. Den innebär ett hinder för ett estetiskt och transcendentalt »medvetande». De som har makten i samhället har intresse av att denna kulturtradition upprätthålles, och avfärdar försök att spränga den trånga ramen som utslag av mentala störningar. Konstnärer, visionärer och mystiker har kunnat utvidga sitt medvetande, men först hallucinogenerna gör det möjligt för alla människor att på detta sätt förverkliga alla sina intellektuella och känslomässiga resurser. Hallucinogenerna »gör det möjligt för många män och kvinnor att radikalt gå ut ur sig själva och nå en djupare förståelse av tingens natur. Denna pånyttfödelse av religionen blir också en revolution ...» Följande citat ur Huxleys bok »Dörren SOU 1969: 52

i Muren» kan kanske uttrycka något av det i myterna om LSD som förmodligen attraherar många vuxna och studenter: »men den som återvänder genom Dörren i Muren kommer aldrig att vara densamme som gick ut genom den. Han kommer att vara klokare men mindre självsäker, lyckligare men mindre självbelåten, ödmjukare i sin okunnighet men ändå bättre skickad att förstå sambandet mellan ord och ting, mellan metodiskt förnuft och det ogripbara Mysterium som förnuftet ständigt förgäves försöker förstå.» LSD hade under 1950-talet använts i experimentell psykiatrisk forskning och i terapiförsök vid framför allt neuroser. Mot slutet av 50-talet och i början av 60-talet blev en mindre försiktig användning allt mer märkbar i USA. Medlet skall ha spritts av entusiastiska forskare, terapeuter och f. d. patienter också utanför terapi- och forskningslokaler. Bland intellektuella och konstnärer fick medlet rykte att på ett nästan magiskt sätt aktivera latenta resurser i personligheten och ge ökad självinsikt och »kreativ» förmåga. Flera forskare ansåg sig kunna påvisa sådana förändringar hos försökspersoner, och man förutspådde i utopiskt klingande termer nya områden för mänslig utveckling och vetenskap. Några citat får illustrera detta: »Läsaren... har inte helt fångat konferensens anda om han inte i de följande sidorna uppfattar en mäktig känsla av nytt äventyr och nya upptäckter på det mänskliga psykets område.»56 »Stöd för en mer vidsträckt användning (av de psykedeliska medlen) kommer från framstående personer inom olika områden. De tror att psykedelisk forskning kommer att bli av värde inom så olika områden som filosofi, parapsykologi, skapande konst, och i studiet av litteratur, mytologi, antropologi, jämförande religionsforskning, och inom ännu flera områden. En revolution i studiet av själen (the mind) är nära - denna revolution kan också leda till en själens evolution. Vi betvivlar nämligen att omfattande arbete inom detta fält kan resultera i annat än att utvidga det mänskliga medvetandet utöver dess nuvarande begränsningar, utvidga det till kapaciteter som man ännu inte känner till och kanske aldrig drömt om.»57 »Den sammanfattande åsikten bland de arkitekter som Progressive Architecture intervjuat . . . tycks vara den att LSD, om det 171

handhas under omsorgsfullt kontrollerade förutsättningar, ökar skaparförmågan i den utsträckning att det snabbt ökar hastigheten för problemlösande, bidrar till ökat tredimensionellt seende och stegrad perceptionsförmåga i allmänhet. Drogen kan uppenbarligen inte göra en arkitekt mer begåvad, men den kan göra begåvningen mer lättillgänglig. På sätt och vis sammanfattade Henric Bull detta, när han sa 'Min erfarenhet var den, att jag blev en bättre Henric Bull, inte ens en Gaudi eller Wright'.»58 Sambandet mellan psykedeliska upplevelser och religiöst »mystiska» upplevelser intresserade också många. Traditionella österländska vishetsläror och kontemplationstekniker, framför allt i zenbuddismens form, har mött ett mycket stort intresse. De psykedeliska medlen (»Instant Zen») har här tilldelats rollen av tekniska hjälpmedel till att på några minuter förändra psyket till ett tillstånd uppfattat som likvärdigt med det för vilket klassiska meditationsläror fordrar ett livs träning. Sålunda har den »psykedeliska filosofin» på grund av ett speciellt kulturklimat uppstått i socialt väl gynnade skikt. »Robert K. Mertons begrepp 'retreatism', som han tillskrev personer som var i missgynnad social ställning och därför saknade antingen legitima eller illegitima medel för att uppnå kulturellt fastslagna mål, är utan samband med LSD-fenomenet. Man kan uppfattta den övertygade LSD-brukaren som en person i 'reträtt', men förvisso inte därför att han misslyckats med att uppnå åtminstone några av världens belöningar, och inte heller därför att han saknar institutionella medel att uppnå flera av dessa om han skulle så önska. Och den 'reträtt' som sker är inte en flykt in i en miserabel tomhet eller en misströstans skuggvärld... Det är en reträtt från konkurrens och tävlan, men också gentemot något som uppfattas som positivt: lugn och personlig eller religiös exaltation. Reträtten, om detta nu är vad det är, är mer i riktning mot 'privatism', en antimaterialistisk betoning av en pålitlig inre värld under en opålitlig yttre världs villkor. Det är en reträtt av denna typ som Max Weber syftar på när han talar om den 'självförgudning' som åtföljer de inre behoven hos den intellektuelle som 'flyr världen'; det är ett försök av de intellektuella, som har förlorat sin politiska makt till byråkratin och till staten, att ge sitt liv mening och betydelse som de inte kan finna genom empiricism och världslighet.»59 172

De omständigheter som anses ha haft störst betydelse för det fortsatta och i USA efter 1963 illegala LSD-bruket är propagandan från och rörelsen kring psykologerna Timothy Leary och Richard Alpert från början av 60-talet och framåt, då filosofin fick den förenklade och förföriska form som visat sig ha stor anslagskraft i USA. Dessa, då anknutna till det framstående Harvard University, bedrev till en början personlighetspsykologiska och terapeutiska försök med psilocybin. Dessa experiment förkastades av fakultetens ledning som ovetenskapliga och oetiska, men Leary och Alpert utvidgade experimenterandet och lämnade sina poster vid universitetet. En brokig och snabbt växande skara sympatiserade med olika element i deras förkunnelse, som spreds i massmedia, dags- och veckopress, tidskrifter och böcker (av t. ex. Alan Watts i »The Joyous Cosmology», »This is It» m. fl.). I denna skara » . . . upptäcker lärda och ganska framstående tänkare, att de marscherar tillsammans med så olika element som konstnärer, präster, beatniks och en mängd ungdomliga anhängare, vilkas motiv varierar mellan ett lättsinnigt sökande efter rus och ett upplyft sökande efter förening med det gudomliga . . . Rörelsen kan definieras som bestående av de oräkneliga tusenden som av och till använder psykedelika illegalt och som hårt håller på det riktiga och värdefulla i detta .. ,»57 Föreningar (t. ex. IFIF = Internal Federation for Internal Freedom) och religiösa sekter bildades, kring LSD-bruket utbildades ett speciellt språk kännetecknat av en blandning av lyriska vändningar, vetenskaplig och mysticistisk jargong och slang. LSD-bruket kom att anses vara förknippat med en speciell livshållning och personlighetstyp, och rörelsen fick på sina håll en snobbistisk prägel som en »ingrupp», eller en kult med riter, funktionärer och ett intensivt värvande av proselyter. Ordet »psykedelisk» kom efter hand att beteckna extraordinära estetiska, sensuella och mystiska upplevelser, likaså kom det att beteckna en bohemisk och utlevande livsstil med i stort sett samma attribut som »Flower Power» och hippierörelsen. DesSOU 1969: 52

sa attribut blev ett smittsamt mode, som i början av 1960-talet i USA och snart också i England och i svagare utsträckning i övriga Europa präglade popmusik, klädsel och umgängessätt och även kommersialiserades och utnyttjades i reklamspråket. Tillämpningen Bland »filosofins» temata fanns t. ex. en hög värdering av religiösa-transcendentala upplevelser som motsats till den konventionella materialismen och den snävt rationella inställningen i samhället; av revolt mot konventionella krav på identifiering med yrkesrollen och mot den sociala konformismen, mot värderingen av intellektuella sysselsättningar och av akademisk utbildning, mot puritansk eller rättare kalvinistisk moral, som förtrycker spontan sinnlighet m. m. Sammanfattande kan den kanske sägas uttrycka ett uppror mot de värderingar som den yngre vita medel- och överklassgenerationen i 1960-talets USA uppfattade som en hämsko på individuell personlighetsutveckling, men samtidigt ett uppror med ett positivt innehåll, en ofta optimistisk förkunnelse med utopisk färgning. Inom den så färgstarkt publicerade hippierörelsen predikades tolerans, altruism och pacifism, i stark opposition mot den politiska och sociala aggressiviteten och den gängse konkurrensandan. Det är värt att lägga märke till att den »psykedeliska filosofin» inte alltid förutsätter hallucinogenbruk. Många, även ungdomar i USA, förespråkar meditations- och yogatekniker som ett riktigare medel än hallucinogener för de förändrade sinnestillstånd som är målet. Givetvis varierar denna »filosofi» från koncentration till utspädning, från sofistikerade utläggningar till pseudovetenskapliga (se nedanstående citat) eller vulgära slogans, och från en ideell syftning till enkel »hålli-gång»-inställning. »Den gamla världens medvetande domineras av linjärt typografiskt tänkande och aristotelisk antingen-eller-logik, den karaktäristiska känslan är alkoholtrubbig aggressivitet. Den nya unga världens medvetande använder den SOU 1969: 52

integrerade samtidigheten hos den elektroniska informationskonsten (TV, film), och mångdimensionell orientalisk logik, dess dominerande känsla är den omfattande sinnesfusion som de psykedeliska medlen åstadkommer.»60 »Den mänskliga hjärnan innehåller 10 miljarder celler. Varje enstaka cell kan stå i förbindelse med upp till 25 000 andra celler. Omkring en miljard impulser flyter varje sekund in i hjärnans datamaskin. De möjligheter som i varje sekund är tillgängliga för medvetandet blir sålunda i storleksordningen (1 000 000 000) X (10 000 000 000) X 25 000. En bildad vuxen använder omkring 5 000 begrepp för att uppleva världen utanför sig och inom sig. En förvånansvärd filtrerande och försnävrande process föreligger som inskränker medvetandets enorma potential till de fåtaliga kulturella upplevelsesätt som man vanligtvis använder. Psykedeliska medel interfererar med eller motverkar denna inskränkningsprocess så att individen får möjlighet att uppleva direkt, utan de inlärda och kulturellt programmerade begränsningarna. Denna process som innebär att man går utom, går utanför upplevandets inlärda vägar (speciellt de inlärda kategorierna rum-tid-verbaliseringidentitet), kallas extas. Det extatiska upplevandet. Ex-stasis. Vetenskapen om extas är det systematiska mätandet, beskrivandet och frambringandet av det extatiska tillståndet vilket innebär utvidgning av medvetandet. Denna process har studerats under många namn av varje kultur i historien - samhadi, satori, numina, nirvana, mystiskt eller visionärt tillstånd, transcendens. De som är angelägna om konformitet och anpassning föredrar att kalla det extatiska tillståndet för psykotiskt. Psykoanalytiker använder termer som 'primärprocesser' eller 'regression i jagets tjänst'. Det är känt sedan århundraden att det extatiska tillståndet kan åstadkommas genom teknik som ändrar kroppens kemi - fastande, kontemplationsövningar, optiska förändringar, yogaövningar, 'sensory deprivation' och intagande av födoämnen och droger. Den drogframkallade extasen kallas nu för den psykedeliska upplevelsen. Filosofer har sedan flera tusen år misströstat om att i ord kunna beskriva den extatiska upplevelsen. Den snabbaste språkliga kommunikationen sker med låg och trög hastighet, omkring ett fonem eller tre ord per sekund . . . Vi förstod att en extatisk psykedelisk session skulle arrangeras på samma sätt som en människa skulle vilja arrangera sin ideala livssituation. Han skulle omge sig med andliga, avspända, öppna, kärleksfulla och lyckliga människor. Han skulle bereda sig för detta tillfälle med kunskap och tillit, skeptisk humor, ödmjukhet och framför allt mod. Han

skulle styra upplevelsen mot andliga snarare än fysiska m å l . . . Den psykedeliska upplevelsen uppfattar vi som ett verktyg, som ett teleskop eller ett mikroskop, som fokuserar in andra rums-tidsdimensioner. Man måste ha träning för att kunna använda verktyget, och man använder det inte bara en gång (för 'kicks' eller som botemedel), utan närhelst en situation fordrar att man skärskådar andra dimensioner av verkligheten. Man går inte till skolan bara en gång, man går inte i kyrkan bara en gång i livet, man flyger inte bara en gång i livet. Man söker sig till dessa upplevelser när det är nödvändigt och har betydelse för ens andliga eller världsliga mål.»61 Dessa många olikartade temata kom alla att få karaktär av mer eller mindre tillspetsad revolt mot det bestående samhället och dess konventionella värderingar, mot »the Establishment». LSD blev det magiska instrumentet som för invigda tycktes avslöja medelklassvärderingarnas förmenta objektivitet. I LSD-påverkat tillstånd framstod vedertagna uppfattningar om den yttre verkligheten som godtyckliga eller hycklande. En extrem subjektivism blev inte bara rättfärdigad utan uppfattad som det enda rimliga sättet att leva. Denna »antiestablishmentkaraktär» har efter illegaliseringen blivit mycket uttalad, och stora grupper av LSDentusiaster tycks närmast uppfatta sig som en sorts guerillarörelse i det traditionella amerikanska samhället. Den enklare »psykedeliska filosofin» har också kommit att prägla en flora av »underground»-tidningar, framför allt i USA, men också i England, Australien och andra länder. I Skandinavien har, i jämförelse med USA, märkts föga av »den psykedeliska filosofin», gissningsvis därför att vi inte på långt när har samma speciella kulturella grogrund som USA. Dock har i Sverige något av den märkts i samband med argumentering kring cannabis.G2> C3 Marihuana har i »filosofin» plats som ett milt psykedeliskt medel, oskyldigare än de övriga och därför mer ägnat vardagligt bruk. Det har dock samma värde som symbol för en nonkonformistisk livshållning, samhällets ansträngningar att motverka dess användning visar, enligt logiken i denna filosofi, på samma sätt som när det gäller övriga 174

hallucinogener (och kanske i ännu högre grad eftersom marihuana ofta erkänns vara mindre riskabelt än de), samhällets auktoritära fördomsfullhet och livsfientlighet. Det som man i Sverige oftast hör om cannabis, t. ex. av gymnasister som är övertygade haschrökare, är ett inte sällan hårdnackat försvar för cannabis i psykedeliska termer, som ett legitimt och ofarligt medel för inspiration och värdefulla »inre upplevelser». Påfallande är anknytningen till musik, men också andra estetiskt betonade motiv (»om inte musik fanns skulle inte hasch finnas»). De mest framträdande dragen i denna enklare »psykedeliska filosofi» är betoningen av generationsmotsättningen med förakt och misstänkliggörande av »vuxna» och förhärligandet av »ungdomen», och betoningen av det nödvändiga i att med hallucinogenernas hjälp stiga ur alla sammanhang som den äldre generationen organiserat kring konventionella värderingar, ur utbildning, arbete och familjeliv. Detta gäller inte minst aktiv gemenskap i samhället och politiskt arbete. Filosofin får en starkt cynisk prägel genom dogmen om de omedelbara och överstarka upplevelsernas absoluta prioritet i den individuella livsföringen, och genom den uttalade likgiltighet inför socialt ansvar som predikandet av den egna frälsningen innebär. Den kan också sägas uttrycka en total pessimism inför möjligheten att i samarbete med andra förbättra samhällsvillkoren. Samtidigt bör dessa generaliseringar inte skymma det inslag av optimism och radikal idealism som ibland finns i filosofin, dock oftast i form av en naiv förhoppning att den »psykedeliska» personlighetsförändringen skall medverka till att världen befolkas av osjälviska och aggressionsfria människor. Det är inte svårt att konstatera att den till sin kvalitet mycket varierande »psykedeliska filosofin», trots sina vaga formuleringar, innehåller en viss form av samhällskritik och på samma gång förslag om en annorlunda livshållning, som för många i de välbärgade delarna av det teknologiska och kommersialiserade samhället ter sig som ett attraktivt alternativ. Det är också lätt att konstaSOU 1969: 52

tera att dess enklare varianter är formuleringar av en eskapistisk livshållning som innebär en flykt från ansvar och realitetskrav, från individuella roller i konstruktiv samhällsgemenskap. Dess formuleringar kommer också att fungera som rationaliseringar och projiceringar av inre och yttre svårigheter hos många individer, kanske framför allt de som genomgår 15-25-årsålderns utvecklingsfas med dess identitets- och rollproblematik. Det magiska ryktet om personlighetsförbättrande droger gör dessa attraktiva för dels intellektuellt och konstnärligt lagda personer, dels psykiskt instabila, som mer eller mindre omedvetet söker en lösning på inre svårigheter. Den psykedeliska filosofin kan också ses som en av många religiöst betonade och antiintellektuella frälsningsläror som tid efter annan upplever en viss popularitet. I det enskilda fallet kan det däremot vara svårt att definiera »eskapism». I litteraturen om LSD-brukare finner man ömsom uttrycket »escape from life» och ömsom uttrycket »attempt to embrace life more fully» eller liknande i beskrivningar av ganska likartade individers motiv att ta LSD. Detta beror naturligtvis på att uppfattningen om vad som är den viktiga verklighetsaspekten för en individ med nödvändighet måste skifta med olika iakttagares värderingar. Vid en oskickligt förd diskussion mellan företrädare för »psykedeliska» respektive traditionella värderingar kommer därför den senares argument att för psykedelikern demonstrera fördomsfullhet och av konventioner inskränkt uppfattning. En sammanblandning sker ofta av ett för båda parter acceptabelt mål (t. ex. större möjligheter för individuell personlighetsutveckling etc.) och medlen därför - de hallucinogena drogerna, liksom en sammanblandning av eskapistiska och antisociala värderingar med vissa personlighetsideal. Det är också viktigt att uppmärksamma att en sådan argumentation om önskvärda respektive icke önskvärda upplevelser och värderingar lätt glider över i en diskussion som i realiteten får sina skarpa motsättSOU 1969: 52

ningar genom politiskt-ideologiska motsättningar. »Psykedeliska» värderingar förenas ofta med kritik av det gängse demokratiska eller pseudodemokratiska systemet. Argumentationen mot den »psykedeliska filosofin» siktar bl. a. till att hos båda parter förhindra en onödig sammanglidning av establishmentbetonade politiska värderingar och avvisande av motiv för hallucinogenbruk. Inte sällan identifieras motsättningen i frågan om hallucinogenbruk med motsättningen mellan äldre och yngre generation, mellan samhällsbevarare och samhällsförnyare. Emellanåt möter man i samband med svenska ungdomars intresse för cannabis formuleringar av typen »världens tillstånd är så hopplöst att man lika gärna kan vända sig inåt och knarka», och att världen ändå inom en nära framtid kommer att gå under och att det därför inte lönar sig att arbeta eller utbilda sig eller planera för framtiden m. m.; sålunda närmast en eskapistisk domedagsfilosofi. Ibland har den karaktär av protest mot den äldre generationens uppfostran och målsättningar; motiveringar för att arbeta och binda sig vid plikter mot familj och samhälle underkänns helt. Medan Asien, särskilt Indien, för många politiskt vakna svenska ungdomar framför allt symboliserar världsproblem som fordrar engagemang och aktivt arbete, symboliserar det för en del av de passivt flyende ungdomarna med intresse för opium och cannabis framför allt en tillvaro utan krav på anpassning och arbete, och med fullständig tolerans för bruket av droger. En hel del ungdomar drömmer denna knarkarens dröm om Schlaraffenland, och en del av dessa har också drivit i väg till Indien, Nepal etc. För några ungdomar med aktiva intressen för de religiösa eller pseudoreligiösa inslagen i den psykedeliska filosofin symboliserar Indien också en möjlighet att helt uppgå i ett liv vänt till kontemplation och vänt från den aktiva världen, med eller utan droger.

Avslutande

kommentar

Den psykedeliska filosofin kan kritiseras efter flera linjer. Det är lätt att påvisa de många erfarenheter som gjorts av skilda slag av skadliga verkningar av de psykedeliska medlen. Från filosofins försvarare genmäles att dessa verkningar till stor del uppstår på grund av att samhället inte tilllåter att medlen används under gynnsamma omständigheter. Svaret på detta blir att »gynnsamma omständigheter» och en riskfri användning skulle innebära en så kraftig begränsning i det urval individer som kan tänkas vara lämpliga kandidater att underlaget för filosofin helt faller, att inte ens de flesta skadeverkningar beror på samhällets negativa inställning och att dessutom en ännu inte slutligt utredd misstanke om ytterligare skadeverkningar (nämligen kromosomskador) har uppkommit. En annan väsentlig kritik av »filosofins» verklighetsunderlag utgör det faktum att åtskilliga rapporter visar en tydlig diskrepans mellan många LSD-brukares subjektiva skattning av de positiva effekterna och deras objektiva tillstånd, detta i en sådan grad att skillnaden mellan deras och iakttagarnas värderingar av vad som är ett positivt tillstånd inte är en tillräcklig förklaring. Teserna om värdet av ett »vidgat medvetande» kan också ifrågasättas både kunskapsteoretiskt och neurofysiologiskt. Den avgörande diskussionen ligger inom värderingarnas område, och den avgörande kritiken ligger snarare på ideologisk än på faktisk bas. Man kan, med vederbörlig respekt för värdet av »inre upplevelser», fråga om anhängare av en filosofi som så kategoriskt föreskriver avståndstagande från tillgängliga vägar till kunskap och till att påverka världens tillstånd verkligen kan föra sin egen utveckling eller världen framåt. I diskussionen förekommer också tesen att det i den allmänt accepterade personliga friheten ingår rätten att använda hallucinogener. Principen om den personliga friheten måste emellertid vika inför principen om hänsyn till det allmännas bästa.

4.4.3.2 Filosofin kring centralstimulerande medel Förmodligen är det i Sverige mer berättigat att tala om förekomsten av en »filosofi» när det gäller missbruk av stimulantia än när det gäller övriga medel. I gengäld saknar denna »knarkfilosofi» den komplicerade intellektuella och pseudointellektuella bakgrund som hallucinogenbruket har och har inte heller spridning i massmedia, böcker och tidskrifter på samma sätt, den är snarare en muntlig tradition som kärleksfullt förvaltats i »knarkarkvartarna». Den är enklare, direktare, och mer tydligt ett aggressivt försvar för den egna gruppens utanförställning. Den är uttryck för den gruppkänsla som uppstår kring missbruket, med överlägsenhet gentemot »vanliga» människor som inte upplevt narkotikaeffekterna, betoning av den villkorslösa och kravfria gemenskap som finns i kvarten, och en stark aggressivitet mot »det jävla knegarsamhället» och alla dess representanter. I filosofin ingår också övertygelsen att missbrukaren är en så unik och sårbar personlighet att han inte kan ta del i samhället. Enligt hans uppfattning genomsyras det av »Svenssons» egoistiska intolerans mot avvikande personer, och genom att det begär arbete och anpassning tycks det förvägra honom den absoluta frihet från krav som är nödvändig för att han skall överleva. Det är rimligt att anta att denna »utgruppsfilosofi» förstärks i en ond cirkel: missbrukarens demonstrativt arroganta attityd vid möte med en »knegare» eller samhällsrepresentant förstärker dennes aggressiva avståndstagande, vilket i sin tur ytterligare påverkar missbrukaren och förstärker hans försvarsattityd. Möjligheten till kommunikation mellan »Svensson» och »knarkaren» minskar för varje gång dessa törnar ihop, och de ömsesidiga fördomarna förstärks. »Knarkarfilosofin» kan uppfattas som ett uttryck för att människor ibland mycket starkt identifierar sig som »avvikare», en process som inte sällan förstärks av omgivningens attityder och samhällets åtgärder. En väg till kommunikation måste SOU 1969: 52

därför vara att tona ned båda parters aggressiva hållningar kring det som markerar avvikandet, nämligen narkotikamissbruket, och i stället betona de egenskaper och gemensamma intressen som länkar missbrukaren till de övriga i samhället. Ju mer samhället dras med i »avvikarspelet», desto mer försvåras en resocialiserande terapi som måste rikta sig mot de antisociala kärnattityderna.

4.4.3.3 Delkulturer och gängbildning Ursprungligen lanserat av amerikanska sociologer i teorier om olika etniska gruppers kriminalitet och socialiseringsprocess har begreppet delkultur (eng. subculture) med tiden fått allt vidare användning i analysen av olika sociala gruppers inre struktur och gruppmedlemmarnas normer, beteenden m. m. Det har varit naturligt att tillämpa detta betraktelsesätt såväl på de karaktäristiska och lätt iakttagbara »geggarkvartarna» vid grövre missbruk särskilt av centralstimulantia som på de umgängesgrupper vilka utformats på sina håll kring bruket av cannabis och - i Sverige mindre sällan - andra hallucinogener. Vid en konferens om aktuella narkotikaproblem som medicinalstyrelsen anordnade i november 1967 påpekade den danske kriminologen Jörgen Jepsen att det här i viss mån gällde »kontrakulturer» som uppstått bland unga människor inför konflikter mellan samhällets snabbt ökade krav på prestation och status och deras egna begränsade möjligheter att realisera dessa på ett socialt acceptabelt sätt. Den besvikna individen sökte i stället status och meningsfull aktivitet genom delkulturer, som i viss mån kunde fylla dessa behov eller åtminstone bilda kontranormer som skyddade gängmedlemmarna gentemot den press som förväntningarna utövade. Delkulturen skänkte samhörighet och symboliserade denna inte enbart genom narkotikabruk utan också genom jargong, klädsel och uppträdande. Jepsen hävdade att denna gruppbildning inte bara var till skada. Protestinställningen inom gruppen innehöll i och för sig posiSOU 1969: 52 72—914461

tiva element, värda att tillvaratagas och kanaliseras på konstruktivt sätt. Vad som måste utrönas var varför protesten och kontrainställningen tog sig uttryck i alienation, passivitet och narkotikabruk i stället för reformaktivitet. Han ansåg att det inom delkulturerna fanns de som inte missbrukade narkotika. I detta skikt av delkulturerna borde man ha särskilda möjligheter att intervenera. Om man samtidigt kunde isolera ledarfigurerna - vilka sannolikt representerade de mest avvikande och destruktiva och minst påverkbara individerna - skulle möjligheterna öka att påverka de andra. Detta förutsatte systematisk forskning kring dessa delkulturer, och Jepsen underströk starkt att »action cum research» innefattande bl. a. experiment med delkulturella påverkningsförsök borde ges hög prioritet. 64 Detta är en intressant infallsvinkel i dagens bedrövliga situation, som är väl värd att diskuteras ingående. Det är tills vidare teoretiska överväganden. För att testa bär<kraften har kommittén försökt skaffa åtminstone några erfarenheter om den inre strukturen i de aktuella delkulturerna. Vi återkommer härtill i nästa avsnitt. Här skall inledningsvis först påpekas att »kultur» i detta sammanhang är ett socialantropologiskt begrepp. Det avser närmast levnadsmönstret hos en grupp människor och har intet med kultur i vanligt språkbruk att göra. Jepsen har i annat sammanhang påpekat att beteckningen delkultur förutsätter vissa gemensamma drag inom gruppen. De viktigaste av dessa har med normer, värderingar och målsättning att göra. Men det behövs också en viss samhörighet inom gruppen och en inbördes interaktion eller åtminstone kommunikation. Mera tveksamt är om det behövs en särskild inre struktur, ledarskap e. dyl. Ett väsentligt kännetecken är däremot språk och uttryckssätt, stundom också vissa yttre kännetecken som klädsel, frisyr och beteende. Beteckningen »kultur» förutsätter också en viss omfattning av den företeelse man avser. Övergången till vad som kan betecknas som grupper och gäng är flytande. 65 Historiskt sett började också studiet av dessa problem

med undersökningar av gäng och avvikande beteenden. Då sociologerna framför allt intresserat sig för asociala gäng är det inom kriminologin som man beskrivit vad det är för processer som ligger bakom uppkomsten av delkulturer t. ex. bland drogmissbrukare. De första gängstudierna kom till stånd i Chicago under 1920- och 3O-talen. Upprinnelsen var de ekologiska studier om stadsstrukturen som genomfördes av Park, Burgess, McKenzie och andra, den s. k. Chicagoskolan.66 Den förste som i anslutning härtill började studera gängkriminaliteten var Trasher. 67 Han såg i enlighet med Chicagoskolans teorier gängbildningen främst som en produkt av storstadens slumområden. Shaw, McKay och andra studerade också hur kriminaliteten och särskilt ungdomskriminaliteten fördelade sig på olika stadsdelar i Chicago och fann ett bestämt mönster som sedan i olika variationer återfanns i en rad andra amerikanska storstäder. Gängkriminaliteten betraktades framför allt som ett symtom på social desorganisation. Man pekade också på den kulturella konflikten: svårigheterna för slummens invånare att uppnå den framgång och rikedom som sättes högst i samhällets konventionella värdesystem. Man kunde också - som exemplen i gangstervärldens Chicago visade - komma sig fram genom att satsa på kriminella förehavanden i stället. 68 - 69 Dessa första studier av de kriminella gängen fick åtskilliga efterföljare även i andra länder. Under senare år har gängkriminaliteten stått i förgrunden mer än någonsin, och det har publicerats åtskilliga arbeten härom även i de nordiska länderna. Bland sociologerna har under senare år ägnats stor möda åt att infoga empiriska rön om gängens betydelse för brottsligheten i en allmän kriminologisk teori, som betraktar brottsligheten som ett delfenomen inom samhället över huvud taget. 70 - 71 Chicagoskolan fördes vidare bl. a. genom Sutherlands teorier om s. k. differentiell association. En kärnpunkt i denna teori var att brottsligt beteende inlärdes i samspel med andra människor i en kommunikationsprocess.72- 73 Större uppmärksamhet har under senare år ägnats den amerikanske sociologen E. R. Mer-

tons läror. Han utgick från den franske sociologen E. Durkheims studier om självmordet och tog upp begreppet anomi, dvs. normsvaghet, som skulle inträda särskilt vid snabba förändringar i samhället.74 Merton försökte foga in detta begrepp i ett vidare mönster. Benägenheten att till varje pris sträva efter ett mål leder till en försvagning av de erkända handlingsnormerna, ett slags normlöshet. Det högindustrialiserade samhället visar tecken på en sådan anomi genom sin betoning av individuell framgång, tävlan, pengar som en generell värdemätare och kravet att individen alltid skall sträva uppåt och aldrig ge upp denna strävan. Det karaktäristiska är emellertid att endast ett fåtal har möjlighet att uppnå de mål de föreställer sig. Enligt Merton kan individen då förhålla sig på flera principiellt olika sätt. a) Han kan fasthålla både vid målsättningen och medlen (konformism). Det är det normala beteendet för den väl anpassade. b) Han kan acceptera målen men inte sättet att nå dessa mål (avvikande innovation). Det gäller t. ex. sådana som försöker skaffa sig ökad förtjänst på illegala vägar. c) Han kan avstå från målen men acceptera medlen, vilka görs till ett slags självändamål. Det gäller t. ex. den ängsligt lojale medborgaren och den rigide byråkraten (ritualism). d) Han kan ta avstånd från både mål och medel. Detta kan ske på två sätt. Antingen kan han strunta i bådadera, fly in i sjukdom, isolera sig eller tillgripa berusningsmedel (reträtt), t. ex. bohemen, eremiten, vagabonden och alkohol- och drogmissbrukaren. Eller han kan aktivt och aggressivt vända sig mot hela samhällssystemet med dess medel och mål (revolt). Exempel härpå är den radikale revolutionären och den ungdomlige rebellen. Det centrala i denna teori är alltså att avvikande beteende uppstår till följd av konflikter mellan olika normer och kulturella mål.75 Under 1950-talet har teoretiska studier kring gängproblematiken fördjupat insikterna härom väsentligt. För Cohen var delkulturen en livsstil, ett system av kunskaper, normer, värden, attityder, åsikter och band. Även om de asociala ungdomsgängens delkulturer omfattade starka destruktiva element, fyllde de en funktion genom att lösa vissa gemensamma personliga problem för gängmedlemmarna. I det etablerade socioekonomiska statussystemet saknade de lägre skiktens ungdom i regel legitima medel att nå de mål som var eftersträvansvärda enligt den gängse accepterade värdeskalan. Några lät sig nöja därmed eller försökte änSOU 1969: 52

då sträva mot dessa mål, medan en del upplevde situationen som »statusfrustrerande» och kompenserade detta genom att i stället ta avstånd på det sätt som förutsattes i Mertons teorier. Somliga assimilerades i de asociala delkulturerna, vilket ytterligare fjärmade dem från det legitima sociala systemet och låste fast dem i avvikande beteenden. 76 En annan amerikansk kriminolog — Miller - uppfattade gängkriminaliteten i första hand orsakad av den kvinnodominerade miljön i de beständigt splittrade familjerna i samhällets lägsta skikt, där pojkarna tidigt gjorde sig fria och bildade en egen gruppkultur, präglad av föreställningen att man skall vara självständig, tuff, smart, ha tur med sig och söka efter nya och spännande upplevelser. 77 - 78 Bloch och Niederhoffer, iikaledes amerikaner, pekade på den förlängda pubertetstiden med tidigare sexuell mognad och försenad social frigörelse. Kriminaliteten betraktades som ett symtom på de ungas försök att leva upp till kravet att vara vuxna. Det är en opposition mot skolan, ungdomsföreningarna, föräldrarna som tvingar in dem i ett beroendeförhållande och inte accepterar dem som vuxna. 79 Cloward och Ohlin hävdade att det just var den starka betoningen av yttre framgång, som drev en del ungdomar främst i de lägre skikten till asocialitet när andra vägar till framgång blockerats och föreställde sig liksom Sutherland att det behövdes en inlärningsperiod. De urskilde i anslutning till en av Chicagoskolans senare teoretiker S. Kobrin 80 tre varianter av asociala delkulturer, den kriminella inriktad på egendomsbrott och »the conflict», s. k. kampgäng som låg i konflikt med varandra. Den tredje, »the retreatist», i anslutning till Mertons begrepp reträtt, uppträder till följd av blockeringar både i den legitima och den illegitima målsättningen, antingen genom inre psykologiska hinder mot t. ex. kriminellt beteende eller genom yttre sociala hinder. Till denna variant hör bl. a. narkotikabrukarna, som alltså skulle vara personer som misslyckats både som »knegare» och som kriminella. 81 - s Det finns åtskilliga andra teorier i den SOU 1969: 52

ganska ymniga företrädesvis amerikanska litteraturen på området. Naturligtvis är dessa teorier i hög grad abstrakta och schematiska. När de konfronteras med empiriska data stämmer de inte heller alltid så väl. De är också i hög grad modellerade efter den starkt organiserade amerikanska gangsterbrottsligheten och kan inte utan vidare ges generell giltighet.83 Inte heller har de asociala delkulturerna så entydiga normer och värderingar som teorierna i regel förutsätter. Kriminaliteten är ingalunda ett handlingsimperativ inom dessa delkulturer som t. ex. Cloward och Ohlin hävdat. Tvärtom påträffas psykologiska försvarsmekanismer som förnekande av eget ansvar, av skadeverkningarna, av offrets krav på rättsskydd, projicerande av skulden på offrets bristande samhälllsskydd etc. Denna process försiggår inom gänget och med dess stöd. Lojaliteten mot gänget sanktionerar lagöverträdelserna.84- 85 Enligt Matza är det frågan om ungdom på drift mellan laglydighet och lagöverträdelse. Utvecklingen till asocialitet är en process, där det inte minst är upplevelser av nederlag och desperation som leder till de första brotten. Det är inte minst yttervärldens reaktion inför de unga som gradvis isolerar dem alltmer från det laglydiga samhället och driver dem längre och längre in i de kriminella delkulturerna. 86 Den starka sammanhållning och genomförda strukturering, som många av teorierna förutsätter, återfinns i regel inte heller i empiriska gängstudier. Inte sällan har det varit rena tillfälligheter som för vederbörande tillsammans en tid. Ledarskapet är helt informellt - den mest initiativrike kommer att dominera 87. Det finns också studier av ungdomsgrupper på olika social nivå som visar att sammanhållningen inom dessa är betydligt svagare i lägre sociala skikt än i högre. Det som svetsar samman är framför allt motsättningarna utåt, mot allmänhet och polis, och inte någon verklig inre samhörighet. 88 Av intresse är också att gängmedlemmarna inte sällan har en överdriven föreställning om de andra medlemmarnas asociala meriter. Det är samma mekanism som framkom179

mit vid undersökningar om alkoholvanorna. Undersökta ungdomar tror i regel att deras jämnåriga har mer avancerade alkoholvanor än de faktiskt har. Detta utgör en press i riktning mot starkare avvikande beteende, som borde göra sig mera gällande där man känner varandra mindre, d. v. s. i gäng med mer lös och tillfällig struktur. 89 Dessa teorier och empiriska rön om de asociala delkulturerna har dock betydande intresse också vid studiet av drogmissbrukarnas delkulturer. Åtskilliga av dessa tankegångar kommer igen i den sociologiska narkotikalitteraturen. Kobrins studier av unga drogmissbrukare i Chicago utgick från Chicagoskolans ekologiska grundsyn. Drogmissbruket var mest utbrett i de lägre samhällsskikten. Ungdomen i dessa skikt, som så småningom lärde sig inse att de aldrig kunde slå sig fram, vände i stället ryggen åt samhället och fann ett substitut i narkotika. 90 I Lindesmiths teorier om utvecklingen till narkomani ansågs inlärningsprocessen vara särskilt betydelsefull. Enligt Lindesmith som utgick från opiatberoendet - var reaktionen mot abstinenssymtomen av avgörande betydelse. Narkomanin var ett medvetet bruk av drogen för att lätta abstinenssymtom. Narkomanen hade upplevt medlets angenäma effekt, och denna effekt generaliserades så att heroinet alltid var det medel som tillgreps vid sjukdomar och misslyckanden. Att man började på nytt efter långt uppehåll berodde då inte på abstinenssymtom utan på den generaliserade attityden mot medlet, grundad på en långvarig inlärningsprocess. 91 Becker har tillämpat detta betraktelsesätt på cannabisbrukare och visat att det behövs kontakt med erfarna marihuanarökare för att lära sig använda marihuana på rätt sätt. Häri ingår flera led. Det behövs för det första vissa tekniska anvisningar vid rökningen. Man behöver också lära sig att känna igen och uppskatta marihuanaverkningarna. För det andra måste ske en frigörelse från de faktorer som hindrar bruket av marihuana såväl på det yttre planet (t. ex. svårigheten att få tag på en illegal produkt) som det inre psykologiska planet, eftersom marihuanabruk förutsätter lagöver180

trädelse. I båda dessa hänseenden behövs anknytning till en missbrukskultur. För det tredje blir det i längden nödvändigt för marihuanarökaren att bygga upp ett försvar av rationaliseringar av typen alkohol är ännu skadligare, marihuana är i själva verket till nytta, det ger en djupare insikt i verkligheten, man blir visst icke beroende, man kan ju sluta när som helst osv. Dessa rationaliseringar får man till skänks inom delkulturen, vars medlemmar ömsesidigt stöder varandra. Anknytning till en delkultur och inlärning av det beteende, de sedvänjor och den jargong som behövs för att få tag på narkotika är därför nästan en nödvändighet.92 Wikler (cit. efter Chein et al.) påpekar dessutom att det fysiologiska beroendet inte nödvändigtvis är viktigt. Många missbrukare är villiga att genomlida abstinensbesvären för en relativt liten ersättning. Men beroendet leder till ett cykliskt beteende på samma sätt som hunger och törst och deras tillfredsställande leder till cykliska beteenden. Detta medför bl. a. att även personer som låtit bli narkotika under lång tid kan uppleva abstinenssymtom när de hamnar i en omgivning där det finns tillgång på narkotika. Viktig är också iakttagelsen att missbrukarna ägnar en stor del av sin tid åt prat om narkotika och hur man ska skaffa fram mera. Detta låter Chein ingå som en viktig del i sin personlighetsteori enligt vilken individen försöker vidmakthålla sådana förhållanden som är nödvändiga för att tillfredsställa hans återkommande behov. Dessa förhållanden kommer att spela en större roll för honom än de behov som från början gav upphov till dem och blir oberoende av själva behoven. Enligt Chein kommer personlighetsstrukturen därigenom att byggas på narkotika, jaguppfattningen associeras till denna personlighet och livsföringen inrättas därefter: ett totalt, hela personligheten omfattande, engagemang med narkotika uppstår. 20 - 93 Denna orientering om aktuell problematik kring asocialt gängbeteende ger åtskilliga viktiga inblickar i hur man på skilda håll söker sig fram till förklaringsmodeller SOU 1969: 52

på detta område inom sociologin. Vad drogmissbruket beträffar har man mest hämtat sina erfarenheter från morfin- och heroinmissbruk, i någon mån från cannabisrökning. Det är nödvändigt att också inhämta svenska erfarenheter, desto mer som situationen i Sverige i somliga avseenden torde vara unik. Lämpligen bör därvid »geggarkvartarna» och cannabiskulturerna skildras var för sig.

4.4.3.4 »Geggarkvartarna» För att kunna förstå den starka psykologiska fixeringen vid missbruket av centralstimulantia, rekryteringsprocessen och inte minst hur ett »räddningsarbete» skall läggas upp, är det nödvändigt att skaffa närmare kännedom om den inre strukturen i missbrukstillhållen, de s. k. geggarkvartarna. Redan 1965 gjordes vid Karolinska institutets socialmedicinska institution försök till studium härav. Bl. a. sändes medicine kandidater på reportage till somliga kvartar medförande bandspelare och med uppgift att registrera interiörer och beteenden. Sedan narkomanvårdskommittén tillsatts beslöts att försöka få till stånd ett systematiskt studium av kvartarna. Detta befanns dock vara förenat med betydande svårigheter av såväl teoretisk som praktisk art. Den undersökning som så småningom kunde genomföras fick mest karaktären av ett stickprov från ett mindre antal kvartar. Den genomfördes under våren 1968 och ingår i SOU 1969: 53 sid. 404. Den bild av livet inom kvartarna som denna studie ger kompletteras genom talrika berättelser från andra personer som arbetsgrupperna kring narkomanvårdskominittén varit i kontakt med: poliser, socialarbetare, läkare och andra som å tjänstens vägnar haft att besöka kvartar eller ta hand o n missbrukare. Uppgifter och beskrivningar av missbrukare, som ingått i kommitténs undersökningar, har också tillgodogjorts. En strukturerad serie sådana intervjuer har särskilt ägnats just grupp-problematiken. Det gäller en trebetygsuppsats i sociologi vid Göteborgs universitet av B. SOU 1969: 52

Jungen baserad på ett 50-tal intervjuer med narkotikamissbrukare. 94 I kapitel 3 lämnades under rubriken »Skadeverkningar» en första skildring av missbrukarmiljöerna. Deras yttre prägel har alltså redan beskrivits. I detta sammanhang är det i främsta rummet den inre strukturen av kvartarna som intresserar. Alla iakttagare tycks vara ense om att det som binder dess medlemmar samman i hög grad är just missbruket. Karakteristisk är ritualen kring silarna. Upplösningen av tabletter, filtreringen av lösningen och injicerandet sker vanligen med samma utensilier och samma metodik. Den gemensamma tekniken skapar också en känsla av gemenskap. Betydelsen av sådana ritualer har påpekats av flera utländska forskare. Chein et al. talar om det personliga engagemanget i gruppens aktiviteter och jämför detta med Lindesmiths tal om identifiering i subkulturen. 20 Hogstedt beskriver också drastiskt hur ritualen kring silandet står i centrum för uppmärksamheten i kvartarna. En annan sammanhållande länk mellan missbrukarna är det speciella språkbruket, jargongen med rader av nybildade ord, delvis gemensamma för flera språk (t. ex. hög, eng. high, kick, samma på eng. etc.) Åtskilliga försök har gjorts att kartlägga detta mycket karaktäristiska språk, som förekommer i missbrukarkretsar över hela världen och f. ö. har motsvarigheter även bland kriminella. 95 ' 98 Det ökar intrycket hos medlemmarna att tillhöra en särskild sekt och skapar vissa kommunikationshinder med utomstående, som ej är invigda och inte utan tolk kan förstå vad samtalen rör sig om. Dessa gäller mest narkotika, silning och anskaffning av mera narkotika. Men det gäller också affärer på ett annat plan, asociala förehavanden, gemensamma kompisar, »kåk»-vistelser. En tredje viktig iakttagelse rörande dagens kvartar är den många gånger fullständiga koordinationen med kriminella förehavanden. I de kvartar som Hogstedt besökte var flertalet straffade och kvartarna centraler för asocial aktivitet av olika slag. De tjänstgjorde som träffpunkt, knarkställe, 181

gömställe, bytesplats för stöldgods och stöldgodsupplag. I Jungens studie av fall, som delvis rekryterats ur icke asociala skikt, fanns dock interiörer som inte var lika infiltrerade med kriminell verksamhet. lu mera städat missbruket går till, desto större chans har man naturligtvis också att undgå polisens insyn. Kvartar som består en längre tid har dock en tydlig tendens att derangera, kännedomen om dem sprids och besökarkretsen vidgas med överhängande risk för försämring i alla avseenden, inklusive uppblandning med kriminella element. Härtill bidrar naturligtvis att jakten på narkotika direkt framtvingar brottslig aktivitet. Som en fjärde omständighet kan påpekas att kvartarnas invånare i stor utsträckning är påverkade av narkotika mer eller mindre kontinuerligt. I somliga av de kvartar Hogstedt besökte föreföll samtliga påtända. Aktiviteterna växlar, somliga silar, andra vilar, en del är febrilt aktiva, rörliga och pratsamma, några sitter eller står tysta för sig själva, det kommer personer som vill ha narkotika, en del kan betala, andra jagas ut för att »gno» (prostituera sig). Cirkulationen mellan kvartarna är synbarligen stor. Atmosfären är nervös, orolig, disharmonisk. I ett av Hogstedts fall sade lägenhetsinnehavaren själv att han med tacksamhet hälsade polisens »nerslag», så att han kunde få lugn. Men han var beroende av de andra missbrukarna. »Jag orkar inte skaffa pengar till mitt eget tjack utan måste lita till att bli bjuden». Något fast gruppbeteende och någon social organisation utöver dessa allmänna drag i livsföring kunde Hogstedt inte observera. Lägenhetsinnehavaren, som stundom var langare och den som hade tillgång till narkotika, intog ibland en särställning. Inre sammanhållning eller solidaritet såg man inte prov på. Atmosfären präglades av stark misstro inbördes. Varje transaktion var omständlig. Löften var intet värda. Upprepade gånger berättades om olika personers svek och bristande lojalitet. »Man kan aldrig lita på en narkoman» var ett vanlig yttrande. Man höll synbarligen noga reda på varandra. Om någon greps av polisen spreds detta omedelbart. Om någon saknades hörde man sig för om honom. Man höll noga reda på strafftider och frigivningsdagar. Skälen till detta aktiva intresse för medmänni-

skorna var, påpekar Hogstedt, flerfaldiga. Många hade skulder att utkräva av varandra. Vissa personer var speciellt lämpade för olika typer av förfalskning eller inbrott. En kvart kan bli tom när innehavaren »sys in» och bör då användas av andra. En »fästmö» kan bli ledig. Det är viktigt för smugglingen att veta på vilket fängelse folk finns. Många räknar med att snart åka fast, och då gäller det att veta vart man skall begära sig för att hamna bland kompisar eller för att undvika en antagonist. De flesta har kommit till kvarten genom umgänge med andra narkomaner. Ibland sägs dock dagspressens »träskreportage» ha spelat en roll. Vid introduktionen stiftar man bekantskap med normer och attityder som är en helt främmande men som man så småningom blir förtrogen med. Under initialskedet är förmågan till långa vakenhetsperioder med »håll-i-gång» en fascinerande upplevelse, påpekar lungen. När missbruket blir regelbundet inträder för missbrukaren en nästan ständig gruppsamvaro : led vakenhetsperioder under flera dygn och sömnperioder på 1-2 dygn. Ingen tvingas att ta sprutor. Tvärtom får många tjata sig till den första sprutan. Men den som börjar leva inom gruppen kan inte undgå påverkan av den hektiska, upptända miljön omkring: »Hade suttit ofta med maken och tittat på. lag ville prova men fick inte. Tjatade mig till det. lag var trött och hade varit uppe länge. Det tänkte dom inte på.» Men inte bara miljön och exemplet lockar. Det förekommer också direkta uppmaningar: »Dom sa prova på så blir du helfrälst, och till sist blev det att man blev helfrälst.» Många missbrukare bjuder andra på tabletter, men få vill medge att de introducerat nykomlingar. Samhällets fördömande är stundom en förevändning för missbrukarna att behandla eventuella proselyter grymt. En försäljare beskrev stolt för Jungen hur han »blåste» nykomlingar genom att ta betalt men aldrig levererade varan. En del hade roat sig med att »sätta nöja» på de okunniga. Värderingen av samvaron är ibland positiv: »Har man narkotika och någon kommer in så tycker man, slå dig ner och känn dig hemma. Man tycker alla är en stor familj.» Men oftare är inställningen negativ: »Vi bockar och flinar åt varandra. Så vänder vi ryggen åt och sparkar varandra i ändan. Vilka hycklare vi är! Vilken maskerad!» Flertalet får inget annat än narkotika ut ur kvartarna. »Man har ingen annanstans att gå.» »Man tillhör dom, man passar inte in i någon annan miljö.» Trots SOU 1969: 52

den flitiga interaktionen, påpekar Jungen, har de flesta ingen känsla av samhörighet med gruppen. Man söker förgäves efter någon ideologi. Det finns endast en gemensam målsättning, narkotikabruket, som gör medlemmarna ömsesidigt beroende av varandra. Den enda regel vars efterlevnad kontrolleras av de andra är förbudet att lämna ut distributionskanalerna. Den extremt egocentrerade tillfredsställelsen ger inte utrymme för någon samhörighet. Kvarten förvandlas också ständigt: »Inte ett och samma gäng. Bara alla träffar alla. Aldrig några som slår sig samman och låser dörren.» Relationerna med yttervärlden har bl. a. Jungen granskat. Missbrukarna är själva starkt påverkade av samhällets fördömande attityd och citerar vad de tror vara allmänhetens beteckningar på dem: avskum, sopråttor, vansinniga, åsikter som de tror vara färgade av »träskjournalistiken». De känner sig plötsligt tillhöra en minoritetsgrupp, tvingas bryta kontakten med de närmast anhöriga (för vilka de dock inte sällan lyckas dölja missbruket förvånansvärt länge), sedan dessa reagerat med förfäran, avståndstagande, sorg och oro eller försök att ingripa. Men samtidigt noteras att det i många fall inte förekommit egentliga försök att hjälpa. Oftast inskränker det sig till maktlösa varningar. De negativa reaktionerna, medvetandet om skvaller och förakt får flertalet att dra sig undan. Att märka är att dessa interiörer inte nödvändigtvis behöver vara representativa. Redan i kapitel 3 påpekades att det också förekom missbrukartillhåll av mindre traumatiserande karaktär än de här beskrivna. Missbrukare som träffas under mera ordnade förhållanden löper mindre risk att bli kända av polis och socialvård, och deras tillhåll blir därför också underrepresenterade i undersökningar av detta slag. Sannolikt finns det en kontinuerlig övergång från här beskrivna »geggarkvartar» till den ensamme måttlighetsbrukaren, som i varje fall för en tid lever i tämligen ordnade förhållanden och eventuellt träffar en eller ett fåtal likasinnade. Härom vet man dock tills vidare föga. SOU 1969: 52

Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att det i hög grad är det gemensamma beroendet av narkotika och tvånget att skaffa fram mera vara som håller gruppen i kvarten samman - jämte gemensamma kriminella aktiviteter i övrigt. Det är de asociala som sköter distributionen, och missbruket sker kring, bland och genom asociala element. Trycket utifrån, nödvändigheten att hålla ihop kring silen svetsar också samman. Samtidigt måste dock erinras om vad som sagts ovan (sid. 176) om den säregna »utgruppsfilosofi» bland missbrukarna, som också möter i dessa »geggarkvartar». Man finner trots misstron till andra kvartinnevånare samt disharmonin, splittringen och rastlösheten i omgivningen en påtaglig känsla av identifikation med miljön hos enskilda medlemmar i gruppen, en samhörighet som delvis tycks bero på att man känner sig på en gång »utvald» i en kravfri tillvaro och »utstött» från det konformerade samhället. De flesta tycks dock inte vara förmögna att verbalisera upplevelser av detta slag. Vanligtvis är jargongen i kvartarna helt osofistikerad och slapp. I stort sett stämmer denna beskrivning med liknande redogörelser för amerikanska heroinister. Inte heller bland dem möter nya värderingar eller en ny livsfilosofi som något gemensamt att leva för. Det som för samman är intresset för och behovet av narkotika. Gänget fyller funktionen att förmedla narkotika, leverera nyheter om andra missbrukare och om polisens aktioner. Endast som biprodukter förekommer ett visst ömsesidigt stöd och en normativ påverkan.65- " • 10 °

4.4.3.5 Cannabiskulturerna Det är klart att det nyfikna prövandet av cannabis bland somliga skolelever måste ta sig helt andra former än det vanemässiga, ihållande bruket bland de verkliga cannabishabituéerna. Det finns åtskilliga beskrivningar av dessa »cannabiskulturer». I Sverige med ett cannabisbruk av ungt datum är erfarenheterna därav tills vidare tämligen begränsade. En sociolog, Ted Goldberg, 183

knuten till sociologiska institutionen vid universitetet i Uppsala, har emellertid genomfört en studie av en grupp cannabisbrukare i Stockholm, som i flera avseenden är synnerligen upplysande. Det synes därför lämpligt att börja denna analys av de speciella cannabiskulturerna med ett något fragmentariskt referat av Ted Goldbergs tämligen omfattande studie.101 Vid genomförandet av sin undersökning har G. fungerat som »participant observer», dvs. har han under en längre tid levat tillsammans med en grupp cannabisbrukare i Stockholm och så att säga från insidan observerat och registrerat förhållanden av intresse. Det är en socialantropologisk metodik som på senare tid använts även av sociologer framför allt vid fältstudier av avvikande beteenden.79-87 Metodiken erbjuder avsevärda svårigheter, inte minst när det är frågan om lagstridiga beteenden. I gengäld får man rika möjligheter till inblick i gruppens levnadsmönster och livsfilosofi. Den grupp G. kom i kontakt med och följde under sju månaders tid t. o. m. sommaren 1968 torde i viss mån ha intagit en särställning bland cannabisgängen. Av de drygt 50 personer som observationerna kom att omfatta var flertalet engelsmän och amerikanare. Bland de övriga fanns en rad andra europeiska och utom-europeiska nationaliteter representerade. Det fanns också en del svenskar. Ett fåtal hade gift sig med svenskor. Nästan alla flickorna i gruppen var f. ö. svenskor. Flertalet var mellan 20 och 23 år, några yngre, några äldre, ett par över 30 år. De säregna interiörerna gällde alltså i stort sett en främlingskoloni i Stockholm, vilket innebär att man inte utan vidare kan generalisera observationerna. »Scenen», som det heter på de invigdas språk, utspelades under vintern på en kaffeservering i Hötorgscity. Man samlades vid 15-tiden, gick ibland till ett par pubar i närheten, hängde någon gång på tunnelbanestationen, som eljest var tonåringarnas tillhåll, skildes åt vid 18-tiden för middag, då en del gick hem, träffades ibland senare på kvällen på ett diskotek, en pub eller en jazzklubb eller privat hemma hos någon. På sommaren höll man mest till i en park inte långt från »vinter-scenen» med cafeterior och andra vilomöjligheter. Någon gång samlades man till party hos varandra. Söndagarna var i stort sett vardagarna lika. Haschisch var grunddrogen, som alla rökte med undantag möjligen för ett par uppvaktande unga flickor. Många använde också opium och några injicerade morfin. LSD var

också en populär drog som diskuterades mycket och hade använts av en del. Även andra hallucinogener hade använts tillfälligt som peyote, »morning glory seeds», »purple haze acid» etc. För STP hade man en hälsosam respekt; ingen torde ha haft tillfälle att pröva det. Centralstimulantia hade prövats av nästan alla i form av tabletter eller injektion, ibland tillsammans med LSD, av flertalet dock endast oregelbundet. För övrigt tog man vad som fanns till hands: sömnmedel, tranquilisers, »lyckopiller», nervpiller, vitaminpiller etc. ibland utan att så noga veta vad det var för något och stundom i kombination. Man experimenterade gärna med nyheter. Det var narkotikabruket som förenade, narkotika var det ständiga samtalsämnet och den huvudsakligaste inkomstkällan. De flesta hade inget ordentligt förvärvsarbete. Somliga var gatumusikanter eller gav gitarrlektioner resp. språklektioner, spelade i popband etc. Somliga hade dock tillfällighetsarbeten eller halvtidsanställningar. Några studerade utan särskild framgång vid universitetet. Åtskilliga parasiterade för övrigt på flickor, bodde ihop och lät flickan försörja sig eller skaffade flickor för natten för att ha någonstans att ta vägen. Inte heller gjorde de mycket för att skaffa sig arbete. Haschförsäljning gav lika mycket pengar och krävde mindre energiinsats. Åtskilliga var inte desto mindre väl begåvade och demonstrerade åtskilliga talanger inte bara åt det konstnärliga hållet. Det fanns en informell ledare, mannen med de bästa förbindelserna med leverantörerna och en personlig auktoritet, en man som de andra kunde lita på och hålla sig till. I all sin lösa och diffusa struktur i övrigt skilde sig gruppen bestämt från samhället i övrigt, vars medlemmar man på en gång föraktade som »squares» och fruktade som bärare av de normer man flytt ifrån. Att bli medlem av gruppen var en process som tog sin tid. Aktiva försök att värva rekryter förekom inte. Men om en person började hänga runt gruppen, försökte man få honom att börja med narkotika. Det var mera frågan om grupptryck mot konformism än egentlig affärsverksamhet. Ibland tog dock trycket den formen att man talade om för den motsträvige vad som väntades av honom om han ville vara med i gruppen. Han skulle använda hasch, vara »cool» och sälja till vissa personer till bestämda priser etc. Man uttryckte också sitt förakt för »the squares» eller för att vara »straight as an arrow» eller försökte väcka den sökandes förväntningar genom utbroderingar av drogens effekt. Nykomlingen måste anpassa sig till gruppens livsstil, beteende, levnadsmönster. Man måste vilja komma ifrån det andra samhället. Om han inte hade otillSOU 1969: 52

fredsställda behov, som samhället inte kunde fylla, blev kontakten med »drogkulturen» bara övergående tills dess nyfikenheten stillats. Gruppen måste kunna »ge» den sökande någonting mer än bara lättare tillgång till narkotika. Viktigare i längden än narkotika var människor som accepterade honom som han var, inte ställde krav på honom. Man fortsätter att använda narkotika för att vännerna gör det och emedan tillvaron i gruppen går helt ut på att finna mer narkotika, prata om narkotika och använda narkotika. Man trivs med att jaga narkotika, att arbeta när man behagar, att tillhöra en grupp som funnit ett sätt att leva som »squares» omöjligt kan vare sig uppskatta eller förstå. Narkotikan är nyckeln till lyckan, narkotikabrukarna det utvalda folket. Ingen uppoffring är stor nog, »vi och endast vi har funnit VÄGEN» heter det. G. sammanfattar: »Sättet att bli medlem av gruppen är följande: en person är missnöjd med samhället och kommer antingen genom egen medveten ansträngning eller av en slump i kontakt med gruppen. Eftersom gruppen är ytterst tolerant mot individen, kommer han antagligen att upptas i den. Trycket från gruppen kommer att påverka personen att röka hasch. Så länge han fortsätter att konsumera om så endast ett minimum av denna drog, kommer han antagligen att accepteras. För en person som känt sig utanför i andra sammanhang eller känt att han måste förställa sig inför andra, är konsumtionen av litet hasch, vare sig han tycker speciellt om drogen eller inte, knappast någon uppoffring. Fortsatt anslutning till gruppen leder till gradvis inträdande förändring av inställning och sympatier. Gemensamma erfarenheter leder till gruppsolidaritet. Betydelsen av droger blir en central punkt i personens liv. lu mer tid personen tillbringar med gruppen, desto mer beroende av drogerna blir han och desto svårare blir det att göra uppehåll i bruket av dem. Steg för steg accepterar personen en ny uppsättning normer.» Av många gruppmedlemmar upplevs denna tillvaro som en flykt undan samhället. De försöker komma ifrån anspråk som de inte kan bära, arbete som de inte står ut med, ;n livsföring som inte passar dem. Somliga säger att de också försöker komma ifrån sig själva, andra att de tvärtom vill finna sig själva igen. Sociologen Bingham Dai har sagt: »Och denna oförmåga att möta livssituationer visar sig vid närmare granskning i många fall vara karakteristisk för missbrukaren långt innan han eller hon utbildar drogberoendet och huvudsakligen bestå i bristfälliga eller inadekvata emotionella attityder till människor och till livet i allmänhet... På så vis finner vi att drogmissbruk i grund och botten är ett SOU 1969: 52

symtom på en personlighet med anpassningssvårigheter, och eftersom orsaken till en missbrukares bristande anpassning, antingen som barn eller som vuxen, är social, kan också drogmissbruk sägas vara en produkt av allmän social disorganisation.» Även enligt G. ligger alltså den avvikande personligheten bakom utvecklingen till narkotikabrukare. Han lyckas dock icke påvisa några speciella bakgrundsfaktorer av betydelse bortsett från trassliga förhållanden i barndomshemmet som är gemensamma för nästan alla, och talar därför resignerat om den okända variabeln som skulle utgöra summan av de anlag och upplevelser som kommer en individ att reagera på det sätt som behövs för att han skall bli narkotikabrukare när den tiden kommer och tillfälle därtill ges. Attityden mot samhället är negativ, överlägsen, hatfull. Varje reglering ses som bevis på förmynderskap. Gruppens medlemmar går med förkärlek mot rött ljus och ser enklaste ordningsföreskrifter från polisens sida som utslag av en fascistisk anda. Bortsett från narkotikalangningen, som är levebrödet, tycker man sig inte vara asociala i egentlig mening. Man tar emot stulna kameror och bandspelare som likvid för leveranser, företar spridda köpenhamnsresor för att proviantera cannabis, stjäl motorcyklar, säljer pass, förfalskar försäkringshandlingar och andra dokument etc. Men det är en kriminalitet som inte bedrivs på något mera organiserat sätt. Det är sådant som mer eller mindre hör till langningen. Man tar stora risker. Langar sinsemellan ganska öppet på kaféerna trots att man vet att vaktmästarna håller ögonen öppna och polisen gör sina ronder. Det har delvis karaktären av sport. Man vill lura den dumma polisen, anhålles ibland men släpps i regel. Sannolikt finns i detta en desperation, ett slags självdestruktion med masochistiska inslag ibland. T. o. m. abstinensen från opium upplevs av somliga som en lustblandad plåga. Man struntar också i vad som händer en, tycker sig egentligen ingenting ha att förlora. Påfallande är emellertid också - av beskrivningen att döma - den sterila psykiska miljön hos detta utvalda »hip people», som man kallar sig. Den psykedeliska filosofin ter sig till vardags inte särskilt fascinerande. Man talar om droger, om »trips», om hur man ska få tag på mera, om vad som hände i går och i förmiddags. Samhällsoppositionen är lika steril och onyanserad. »Slutligen, 'heads' gör ofta anspråk på att vara tänkare med radikala idéer om framtiden. lag fann att gruppen levde i minnen av det förgångna och aldrig tänkte på framtiden. Hela vintern hörde jag hur 'cool' förra sommaren hade varit. Under sommaren hörde jag hur 'cool' vintern varit.»

Ett annat påfallande drag är den närmast totala passiviteten - som avbryts blott av narkotikaköp och langning. Somliga hävdar att de blir »lata» av hasch - därvid själva påverkade, tror G., av samhällets motpropaganda. Men man får inte saker gjorda. Man saknar motivation att företa sig något, blir bara sittande. »Vad gruppen faktiskt gör är mer än att bara tolerera inaktiviteten, den accepterar den. Kanske är det svårt för läsarna att föreställa sig gruppens brist på aktivitet, så jag skall ge ett exempel. En dag satt sex gruppmedlemmar och jag tillsammans på Terrassen och stirrade på varandra. Efter en lång stund föreslog någon att vi skulle gå över till puben. Någon annan frågade vad vi skulle göra när vi kommit dit. Svaret blev att vi inte skulle göra något där, men att man fördrev tiden litet med att gå dit. Efter en stund reste sig de sex andra och gav sig iväg till puben, lag gick över till ett annat bord på Terrassen, men gick till slut till puben en timme senare. När jag kom dit, satt alla sex gruppmedlemmarna runt ett bord utan att göra eller säga något.» G. tillägger att för den som inte själv försökt bör det påpekas att det inte är någon lätt sysselsättning att bara sitta och döda tiden dag efter dag. För den som inte kan konsten är det nästan tortyr. Varför håller man till just på dessa kaféer? Man har ingen annanstans att ta vägen. För den som vill komma från det konformerade samhället möter i gruppen en ny konformism. Redan till det yttre liknar man varandra, långhåriga, i blå jeans och informella skjortor och sweaters, ibland med exotiska plagg från Afganistan eller Indien. Man har de invigdas språkbruk, följer noga ritualen vid beredningen och bruket av narkotika. T. Goldberg har kallat sin studie »A nonaddicted group». Det allvarliga beroendet av narkotika är dock alldeles uppenbart i den »haschischscen» som han målande beskrivit. Han påpekar att denna speciella drog-kultur ännu är ung i Sverige. Den har endast funnits i ett fåtal år och skaffar i stort sett sitt behov av narkotika på egen hand, lever på att sälja till en del fasta kunder och talrika strökunder. Med den struktur narkotikahandeln nu fått är det risk för större inflytande från aktivt kriminella, och då ändrar denna »scen» karaktär. Den har motsvarigheter i andra storstäder. I en berömd uppsats beskrev Finestone redan på 1950-talet narkotikakulturen som den amerikanska slumnegerns svar på

den frustration han upplevde till följd av sina eländiga förhållanden utan möjlighet att någonsin nå de mål som samhället lät skimra framför honom. Han ställde i stället upp egna värderingar som gick ut på att bara idioter arbetade. Det gällde att skaffa sig lätta, arbetsfria inkomster som småsvindlare, hallick eller halare. Den ideale narkotikabrukaren, »the cat» skapade därigenom sin egen tillvaro, där klädseln, beteendet, jazzmusik och »kicks» genom narkotika - marihuana eller heroin - gav honom en förhöjd livskänsla, en känsla av att kunna klara alla situationer, av att vara sin egen herre i en värld som nekat honom det goda samhället självt ansåg värt att eftertrakta. Denna livsform delades med andra »cats» i en ytterst särpräglad delkultur. 102 Denna beskrivning har många beröringspunkter med T. Goldbergs framställning. Ännu större likheter erbjuder de s. k. internationella luffare om vilka talas på annan plats i detta betänkande. I deras miljöer påträffas också svenskar, som bl. a. kommitténs utredning om förhållandena i Istanbul visat. Men det finns också motsvarigheter på annat håll, i Stockholm och i andra, mindre städer. Andra grupper skymtade i förbigående i Ted Goldbergs stockholmsskildring. Dit hör modsen på tunnelbanestationen i närheten, som också höll till i parken under sommaren. De var betydligt yngre, tonåringar, och drev handel med de förbipasserande, inte sällan betydligt fräckare i sitt uppträdande och i sin prissättning än den mera sofistikerade kafégruppen. Det var föga samröre mellan dessa båda »drog-miljöer», något mera på sommaren än på vintern. På sommaren hände det att en pipa, som gick laget runt, kunde erbjudas också ett par mods i närheten. På sommaren kom också gäng från andra håll till parken. En grupp som brukade hålla till i Gamla stan på vintern hade i stort sett samma struktur som den beskrivna gruppen, men medelåldern var något högre, de hade använt narkotika längre tid och var bättre etablerade i Stockholm. Det dök också upp resenärer från mindre samhällen som gled in i dessa miljöer en tid liksom också skolSOU 1969: 52

Tabell 4:5. Narkotikabruket inom gruppen enligt göteborgsenkäten våren 1968. Vid debuten

Vid fortsatt bruk

Användning inom gruppen

Använt knark men slutat i% n = 331

Använder alltjämt knark i% n=131

Använder alltjämt knark i% n=131

Alla använder narkotika Alla använder icke narkotika Vet ej Ej svar

51 36 12 1

68 20 12 —

54 25 19 2

barn på sommarlov, en del av dessa mycket unga och på aktiv jakt efter erfarenheter av haschisch, opium och LSD. Centralstimulantia spelar en märkligt underordnad roll i hela denna genremålning. En delvis annan bild ger en intervjuundersökning av lundasociologen Bertil Nelhans. Han utgick från bekanta som han visste använde cannabis och fick genom dem kontakt med andra. Materialet omfattade 25 män och 10 kvinnor, troligen med studenter och »överåriga» överrepresenterade. Flertalet hade omkring 5 års erfarenhet av cannabisbruk, nära hälften hade varit i kontakt med polisen som innehavare eller liknande, cirka hälften betecknades som tillfällighetsbrukare, andra hälfetn som vanebrukare. Man kunde också här urskilja en cannabismiljö. Alla hade åtminstone en nära vän som använde haschisch, och många umgicks nästan uteslutande med andra haschischbrukare. Man mötte i många fall - fast på ett vagare sätt än i Goldbergs studie - en negativ inställning till samhället även om det inte i något fall förelåg egentlig missanpassning. Man opponerade sig mot kollektivets kontroll över individen, bristen på förståelse gentemot avvikande beteende, byråkratiseringen och den materialistiska utvecklingstendensen. Inställningen till polisen var också här klart negativ. Politiskt fanns klara vänstersympatier hos flertalet. Det hade i regel börjat med att man erbjudits röka haschisch. Nyfikenhet var en klart pådrivande faktor, men dessutom hade trycket från gruppen, där kanske flertalet rökte haschisch, stor betydelse. Man ville inte känna sig utanför och behövde för övrigt läras upp. Bruket ägde vanligen rum i en grupp, som gav det förbjudna mera sken av legalitet. Ritualen försatte de närvarande i den rätta stämningen, ökade sammanhållningen och fördjupade känslan av att vara med om något särskilt och »mystiskt». »Den diminutiva kvanSOU 1969: 52

titeten haschisch tas fram och kommenteras eventuellt (med kännarmin) med avseende på kvalitet, lukt och färg. Klumpen uppvärms för att lättare kunna smulas sönder och blandas ofta med tobak. Blandningen stoppas vanligen i en pipa eller rullas till en cigarrett (sticka), som blöts med saliv för att brinna långsammare. Tystnad lägrar sig över gruppen, någon tänder, drar ett djupt bloss och lämnar pipan till grannen, som drar ett bloss och räcker pipan vidare e t c . . . . Opipan går runt).» Berusningen ökade känslan av behaglig samvaro i gruppen.98 Denna beskrivning torde mera likna de parties och andra former av samvaro där skolungdomar ibland ägnar sig åt cannabis. Av skolenkäterna framgår att flertalet ungdomar började använda cannabis i sällskap med andra. I göteborgsenkäten våren 1968 uppgav endast 2 % att de debuterat ensamma. I 2 /s av fallen hade 2-5 andra personer varit med, i 15 % 6-10 personer, i 8 % t. o. m. flera än 10. De som sedan fortsatt att använda narkotika hade dessutom visat en tydlig tendens att debutera i en större grupp än rena tillfällighetsbrukarna. Däremot behövde inte alla som var med i gruppen nödvändigtvis knarka. Både vid debuten och vid fortsatt bruk fanns det tvärtom en minoritet som ej alls brukade använda narkotika (se tabell 4: 5). Inom gruppen fanns såväl klasskamrater och andra skolkamrater som ungdom från andra skolor. Av dem som fortsatt att använda narkotika uppgavs dock att ca hälften av gruppdeltagarna redan slutat skolan, dvs. var äldre. Både flickor och pojkar var med, sällan enbart flickor, oftare enbart pojkar. Vanligen var det frågan om tämligen stabila gruppbildningar - i 86 % var

oftast samma kamrater med vid träffarna. Även om denna grupptillvaro med cannabis som huvudkomponent otvivelaktigt har en kollektiv prägel, som i sina mera utpräglade former kan motivera talet om en särskild »kultur» eller en särskild »scen», avviker den dock i väsentliga hänseenden från de geggarkvartar som beskrivits ovan. Skillnaden torde framför allt bestå däri att man t. o. m. bland Ted Goldbergs mera avancerade haschischbrukare lyckats hålla konsumtionen på en relativt måttlig nivå, så att man i stort sett klarat sig på egen hand i sin parasitära livsföring utan inblandning av utomstående kriminella element. Framför allt spelar centralstimulantia en helt underordnad roll. I »kvartarna» däremot är det svåra beroendet av centralstimulantia helt dominerande, det sociala sönderfallet totalt och sammansmältningen med aktiva kriminella element också nästan total. Naturligtvis finns det inga vattentäta skott mellan dessa olika missbrukarmiljöer. Framför allt torde vid allt mer urskillningslöst missbruk hos somliga ske en viss sedimentering till en hopplös kvarttillvaro. Det finns också en viss kommunikation mellan de mera sofistikerade »haschisch-scenerna» och studenternas respektive skolungdomens vardagliga tillvaro avbruten av parties med haschischriter. Framför allt torde ske en viss nyrekrytering från nyfikna eller inte helt oerfarna skolungdomar till de avancerade haschisch-gängen. Det gemensamma draget för alla dessa delkulturer, trots att de sins emellan är så skiftande, är behovet av att komma undan det konformerade samhället med dess fordringar, normer och fördomar till en åtminstone skenbart kravlösare och i varje fall annorlunda miljö. Häri ligger ett moment av flykt och längtan efter exotism, men också av trots och opposition mot en omgivning och ett samhälle som inte går ens behov och önskningar till mötes. Den psykedeliska filosofin med dess tal om en annan verklighet och drömmar om att förverkliga sig själv tjänar - trots dess i grunden torftiga innehåll - till att ge åtminstone ett sken av meningsfullhet åt denna flykt. 188

4.4.3.6 Relationerna till andra människor En viktig fråga är hur denna assimilation till »geggarkvartar» och »haschisch-scener» går till. Inte sällan är det första incitamentet antagligen nyfikenhet, kanske med ett stänk av äventyrslystnad. Men en del har säkerligen prövat hasch tidigare i banalare sammanhang och synbarligen inte fått nog. Att få kontakt med narkotikagäng av mera kvalificerat slag är inte svårt. Inte heller är det svårt att glida in i den särpräglade värld av passivitet och vardagsflykt som präglar dessa delkulturer. Men varför söker man sig dit? Ted Goldberg återkommer till de avvikande personligheterna som förklaring. Talet härom möter också ständigt i den empiriska litteraturen på området. I ett mycket citerat arbete (Chein et al.) påpekas att redan i åttonde klassen visade i en undersökning en femtedel av pojkarna i slumdistrikten en vad man kallade »delinquent» livsinställning med pessimism, negativism, trots och bristande tilltro till andra människor samt en manipulativ och »det ger jag fan i»-attityd, en livsinställning som bland annat ansågs öka risken för experimenterande med narkotika. Enligt detta arbete lider alla missbrukare av djupt rotade och omfattande personlighetsrubbningar. De är inte i stånd att uppnå nära vänskapliga relationer vare sig till jämnåriga eller äldre. De överväldigas ofta av känslor av meningslöshet, misslyckande och allmän depression. De är lättfrustrerade och står varken ut med besvikelse eller ängslan. Narkotika ger lättnad från ansträngningarna och gör det också lättare för dem att förneka eller undvika att se sina egna djupt rotade personliga problem. I själva verket ger drogmissbruket varken rika eller positiva lustupplevelser utan mest bara lättnad från elände. 93 Att det bland missbrukarna finns en betydande överrepresentation av socialt och psykiskt avvikande personer har redan visats ovan sid. 156 f. En egenskap som i viss mån skulle kunna förklara den omvittnade oförmågan att anpassa sig till samhället varmed många missbrukare motiverar sitt narkotikabruk är deras påtagliga SOU 1969: 52

kontakt- och kommunikationssvårigheter. Det är också en viktig fråga som diskuteras på många håll i narkotikalitteraturen och som belyses i flera av de nu genomförda undersökningarna. Förhållandet till föräldrarna har ofta varit sämre för missbrukarna än för sådana som icke använt narkotika. Enligt Jonsson och Svedugård umgicks de inte så ofta med föräldrar och syskon som icke-brukare. 25 De hade sämre relationer till föräldrarna (Herulf), högre konfliktfrekvens (Kihlbom, Frej). Det fanns ingen »känslomässig feedback» (Norell och Rosengren), vilket försvårade en självständig konstruktiv rollgestaltning. Därigenom kom den unges relation till vuxenvärlden-samhället att präglas av misstro, osäkerhet och distans. Enligt Kihlbom var brukarna dessutom i ökad utsträckning kritiskt inställda till föräldrarnas normer och värderingar liksom till deras påstådda alltför konventionella uppfostringspraxis. Deras föräldrarelationer var över huvud taget mindre balanserade än icke-brukarnas.

pens» beteendemönster, vilket bl. a. kan inkludera bruk av narkotika. Deras ouppklarade behov av trygghet och tillit överflyttas till kamrater och narkotikabrukande, kravfria grupper. Möjligen ligger samma otillfredsställda kontaktbehov bakom deras jämförelsevis tidiga relationer till det andra könet (jfr sid. 000) och att de oftare än icke-brukare skaffar sig stadigt sällskap (Jonsson och Svedugård, Herulf). Etablerade missbrukare av centralstimulantia synes tvärtom ha mindre behov av sådana relationer, de är mindre ofta ute med flickor, dansar inte så ofta som icke-brukare etc. Det finns alltså åtskilliga iakttagelser som bekräftar antagandet om primära kontaktstörningar inom den selektion av individer som företrädesvis assimileras i narkotikamiljöerna. Dessa svårigheter får dem dels att söka sig till mindre kravfulla och mera toleranta miljöer, till en mera kravfri samvaro under inflytande av droger eller - i vissa sammanhang - alkohol.

Missbrukarna började också få umgänge tidigare utanför familjen än icke-brukarna. De hade flera umgängesvänner, ofta äldre kamrater och höll oftare än icke-brukarna till på ungdomsgårdar, i klubbar, gäng och liknande. Betecknande för deras sämre föräldrakontakt var att de inte fick hjälp med hemuppgifterna så ofta samt att de inte lika ofta som icke-brukarna talade om för föräldrarna vad de hade för sig på fritiden eller om sina svårigheter och bekymmer.

4.4.4 Vissa andra icke konforma beteenden

Herulf understryker särskilt att missbrukarna i högre grad än andra ungdomar har svårigheter att finna sin identitet. All ungdom vill veta vem man är, vad man har för möjligheter, vad man har inom sig. Narkotikabrukarna tycks ha ett särskilt behov av att uppleva sig själva och andra som kärleksfulla och pålitliga. De vill uppleva tillit, bli omhändertagna och ompysslade. De känner sig främmande i sin primärgrupp och söker i stället bli accepterade i grupper som fronderar mot vuxna och mot välanpassade jämnåriga. Via gruppinfluens, imitation, identifikation antar de »utgrupSOU 1969: 52

4.4.4.1 Kriminalitet och andra störningar

beteende-

Det är i detta sammanhang viktigt att konstatera att narkotikamissbruk inte är det enda socialt skadliga beteende där läget försämrats under senare år. Ovan har berörts alkoholmissbruket. Samtidigt har kriminaliteten ökat undan för undan. Denna utveckling kan också spåras åtskilliga år tillbaka (se fig. 4: 3). Efter en hög topp under första världskriget skedde en brant nedgång vid krigets slut, sedan en svag men oavbruten ökning under mellankrigstiden. En ny kriminalitetstopp noterades under andra världskriget, följd av nedgång vid krigets slut samt därefter förnyad ökning, som fortgått praktiskt taget oavbrutet, om än inte alldeles jämnt. I själva verket har brottsligheten aldrig varit så hög i Sverige som under 1960talet. Stegringen gäller flertalet brottsgrupper och alla åldrar. Diagrammet visar att stegringen pågått nästan likformigt sedan 189

till ökad kriminalitet är alltså ingalunda ny; ökningen har fortgått i flera decennier. Av intresse i detta sammanhang är också att den kriminalitetsstegring som vi bevittnat i Sverige har motsvarighet i en rad, ja flertalet, med Sverige jämförbara länder.104- 105 Från åtskilliga av dessa har däremot intet framkommit om stigande narkotikamissbruk. Icke desto mindre utgör denna förändring av det gemensamma kriminalitetsmönstret en omständighet av betydande intresse vid en diskussion av de underliggande orsakerna till den aktuella utvecklingen.

350 J

T

1917 -20

r -30

Figur 4: 3. Antal individer som av allmän underrätt fällts till ansvar för kriminalregisterbrott per 100 000 av medelfolkmängden åren 1917— 1967. första världskriget. Kriminalitetstoppen under andra världskriget ter sig som en tillfällighet i den sekulära trenden uppåt. Att märka är att bland de straffmyndiga har stegringen av lagförd kriminalitet varit högst bland de yngsta (se figur 4:4) 1 0 3 Som en av orsakerna härtill kan under 1960-talet förmodligen utpekas just det tilltagande drogmissbruket. Men denna trend

-55

-SÖ -65-67 år

Figur 4:4 Kriminalregisterbrottslighetens relativa utveckling i olika åldrar 1917—1967.1 Brottstalen för 1917 har åsatts indextalet 100. 1

Anm.: Personer som fått åtalseftergift för kriminalregisterbrott är inräknade med 50 % av totalantalet, likaså ungdomar för vilka domstol förordnat överlämnande för samhällsvård.

190 Man kan peka på vissa allmänna faktorer som uppenbarligen haft betydelse för denna ökning av kriminaliteten, t. ex. motorismen. Denna har i detta århundrade fött nya brott, nämligen rattfylleri och bilstöld, vilka båda tillhör de allra vanligaste brottskategorierna. En annan faktor av betydelse är den stigande urbaniseringen. Eftersom kriminaliteten är betydligt högre i städerna än på landsbygden och högst i de största städerna, kan fortsatt urbanisering väntas leda till ytterligare ökning av kriminaliteten. Även om sådana speciella omständigheter kan dras fram diskuterar man överallt i Västerlandet vad denna stigande brottsvåg egentligen kan bero på; man letar efter andra generella förklaringar. En tredje förändring av intresse i detta sammanhang är den stigande utbredningen av venerisk sjukdom. Efter toppar under båda världskrigen stiger nu gonorréfrekvensen bland båda könen, mest bland kvinnorna. Starkast har uppgången varit bland olika ungdomsgrupper. I åldersgruppen 1520 år kan stegringen spåras ända tillbaka till 1930-talet. Anmärkningsvärd är den starka stegringen bland tonårsflickorna. De har sedan länge passerat jämnåriga pojkar i gonorréfrekvens. Det blir för övrigt allt vanligare med kvinnliga gonorrépatienter också under 15 år. En liknande utveckling synes vara på gång i flertalet länder i Europa och Nordamerika - med all reservation dock för det svårjämförbara statistiska underlaget.104- 106- 107 Det är rimligt att föreställa sig att den SOU 1969: 52

stigande gonorréfrekvensen också sammanhänger med ändrade sexualvanor speciellt bland unga människor. Det har skett en uppmjukning av tidigare sexualtabun och en utbredd promiskuitet råder. Den stigande levnadsstandarden har också åtföljts av tidigare sexualmognad och därmed också tidigare sexualdebut. 108-110 Den ökade alkoholkonsumtionen inklusive -missbruket bland unga människor, den stigande kriminaliteten och den allt vanligare gonorréinfektionen redan under pubertetsåren kan betraktas som symtom på fortskridande förändringar av beteendemönstren i samhället. Det tilltagande drogmissbruket kan betraktas som ett fjärde sådant symtom. För dessa fyra symtom har förändringarna varit möjliga att följa, eftersom statistiska data funnits tillgängliga eller kunnat införskaffas. Man kan peka på ytterligare symtom, där en förmodad ökning dock inte kan styrkas på samma sätt genom löpande statistiska serier. De åtminstone delvis sysslolösa och passiviserade gängen på storstadscentras gator, torg och tunnelbanestationer är t. ex. en sådan företeelse. De är »utegångsfåren» som ingenstans har att ta vägen, som vantrivs på ungdomsgårdarna, där de står under vuxnas kontroll och som inte har pengar att gå någon annanstans. De söker sig till värmen och kompisarna på stationerna, oppositionella, fyllda av misstro och avoghet, demonstrativt högljudda och enligt somliga förbipasserande störande och besvärliga. Inte så få av dem knarkar, och somliga är direkt inblandade i langningstrafiken, som bl. a. framgick av Ted Goldbergs studie. De då och då uppblossande gatuoroligheterna bl. a. i Stockholm (t. ex. Götgatan 1948, Berzelii park 1951 och 1954, Söders parker 1956 och 1957, Kungsgatan nyårsnatten 1956/57, Hötorget sommaren 1965 etc.) kan betraktas som ytterligare sådana symtom. Bakgrunden till dessa meningslösa oroligheter är utan tvivel komplexa. I den mån närmare undersökningar gjorts (t. ex. efter oroligheterna nyårsnatten 1956/57 och sommaren 1965 i Stockholm)111- 112 har det inte varit möjligt att bara klassificera SOU 1969: 52

dem som »modskravaller». Alla möjliga ungdomar deltog både aktivt eller passivt. Liknande oroligheter är kända från t. ex. Oslo och Köpenhamn. 113 Det är utan tvivel en brist att dessa olika uttryck för dagens »ungdomskulturer» inte blivit föremål för mera ingående sociologiska och socialmedicinska studier. Det skulle ha gjort det lättare att analysera dagens situation. Liksom det stigande alkoholmissbruket, narkotikamissbruket och kriminaliteten samt, beträffande de sexuella relationerna, också venereasjukligheten föreställer vi oss att dessa företeelser vittnar om störningar i de sociala relationerna och svårigheter att glida in i samhället för betydande ungdomsgrupper. Man kan dock icke med bestämdhet hävda att sådana företeelser blivit vanligare i våra dagar än förr i tiden. Det går som nämnts inte att erhålla jämförbara statistiska data härom.

4.4.4.2 Oppositionella beteenden I inledningen till diskussionen om delkulturer citerades Jepsens påpekande att de i viss mån gällde »kontrakulturer» (sid. 177). Uttrycket härrör från den amerikanske sociologen M. Yinger, som velat skilja på delkulturer vilka har karaktären av regionala kulturer (bl. a. t. ex. invandrare eller i olika landsändar) eller yrkeskulturer (bland olika yrkesutövare) å den ena sidan och delkulturer vilka uppstår som en reaktion på maktlöshet inför det bestående samhället och som självförsvar utvecklat normer, värderingar och beteenden som avviker från vad som är vanligt och accepterat inom samhället i övrigt.114 Dessa kontrakulturer tillhandahåller alternativ till eljest godtagna samlevnadsregler och framstår som opposition mot dessa. Hypotesen om förekomsten av kontrakulturer är intressant och fruktbärande i åtskilliga avseenden. Som bekant har under senare år dykt upp samhällsstörande rörelser bland ungdomen med ett helt annat och mycket kraftfullare oppositionellt innehåll än de passiva eller asociala kontrakulturer vi hittills diskuterat. Vi har inte 191

möjlighet att ge en översikt över vad som hänt på detta område under senare år. För oss gäller intresset inte heller detaljerna i vad som hänt. Vi har endast funnit det nödvändigt att pröva om det i dessa mera militanta kontrakulturer kan finnas drag eller uppkomstmekanismer av liknande slag som i de kontrakulturer vi hittills diskuterat. Detta kan nämligen ha betydelse för förståelsen av det sociala skeendet. Vad som hänt har mycket skiftande karaktär. Man kan t. ex. peka på att den alltmer militanta negeroppositionen i USA organiserad i Civil rights movement, Black Power och andra rörelser också fått stigande stöd från icke färgade studenter. På sommaren 1964 deltog studenter i röstregistreringsprojekten i Mississippi. De sociala erfarenheterna som då inhöstades gav patos och hetta till den märkliga strejken vid Berkeleyuniversitet samma höst115.116 1968 spred sig studentrevolter som en löpeld runt Europa. Inspirerade av den franska studentrevolten skedde olika ockupationer i flera länder, i blygsam skala t. o. m. i Köpenhamn, Stockholm och Lund. Överallt har dessa proteströrelser gällt den bristfälliga demokratin inom undervisningen och förenats med krav om medbestämmanderätt och radikalisering av undervisningens innehåll. I Stockholm var utgångspunkten ett framlagt förslag till ny studieordning, som inte ansågs tillmötesgå studenternas önskemål. Men överallt breddades innehållet snabbt allmänpolitiskt till att gälla också andra missförhållanden och det bristfälliga samhället självt.117- 118 Andra märkliga proteströrelser företrädesvis bland ungdomen riktade sig redan på 1950-talet mot kärnvapnen, medan kriget i Vietnam kommit att dominera senare delen av 1960talet. Det var också här en rörelse som till betydande del kommit till stånd vid sidan om de vanliga politiska organisationerna, visat en förvånande livskraft och intensitet samt trotsat såväl »god ton» som sedvanliga beteendemönster i det demokratiska samhället. Denna militanta opposition har stundom vidgats till att gälla förtryck och rasism över huvud taget - t. ex. demonstrationerna vid Davis cup-matchen mot Rhodesia i Båstad 1968. Den har också kunnat gälla rent sociala företeelser, som t. ex. demonstrationerna mot kommersialiseringen vid tonårsmässan i Stockholm hösten 1968. Eller initiativet med Alternativ jul och upptäckten av de hemlösa, som gav upphov till den nya aktionen Alternativt samhälle i Stockholm och Alternativ socialvård i Uppsala. Man kan bara i vårt land peka på mängder av sådana aktuella före-

teelser. Åtskilligt av den allt hetare ungdomsdiskussionen kring u-hjälp, stadsplanering, miljöförstörelse och människovård hämtar troligen sin indignation ur samma grogrund. Skenbart kan dessa ungdomsprotester synas ha föga att göra med de »samhällsstörande» beteenden som tidigare redovisats och som samtliga haft en klart negativ prägel: brott och våld, missbruk av alkohol och narkotika, sjukdom, arbetsflykt, passivitet, parasitism och förfall. Även om det i dessa företeelser är fråga om ett slags protest är den dock i regel icke medveten eller artikulerad, utan yttrar sig i stället i undanhållande och flykt till stimulans eller bedövning eller i att man ställer sig direkt utanför samhället och slår spelet helt över ända - också det ett slags flyktreaktion. Gemensamt för dessa så olika beteendemönster är dock oförmågan eller den bristande viljan att finna sig till rätta med förhållandena, att vara nöjd och tillfreds, att anpassa sig till det bestående. Den ena kategorin reagerar med protest, revolt, handling och vill förändra förhållandena eller i varje fall påverka läget. Den andra kategorin reagerar med eskapism, flykt och förträngande av problemen. Den försöker i vissa fall bygga sig en delkultur vid sidan om rådande normer och sedvänjor och går i sämsta fall under. Man erinrar sig ovillkorligen Mertons visserligen alltför schematiska uppdelning i »revolt» och »reträtt» (jfr ovan sid. 178). Helt saknas inte övergångar. Redan »hipsters» och »beatniks» under 1950-talet sökte efter euforiserande upplevelser invävda i existentialism, Zenbuddism och annan mystik. Samtidigt förekom en närmast anarkistisk samhällskritisk ideologi.102- 119 Denna har delvis övertagits av dagens hippies, »the Flower generation», som dock mera måste betraktas som en flyktrörelse undan samhället än som en aktiv oppositionsrörelse. Att märka är att bland hippies förekom en blandning av protest mot vuxna, politiker och samhälle å ena sidan och en narkotikabejakande attityd å den andra, kanske främst beträffande marihuana och LSD. Delvis torde detta ha SOU 1969: 52

varit en reaktion mot rådande förbud. När hippies i USA så småningom avlöstes av yippies skedde en påtaglig förskjutning av rörelsens inriktning och aktivitet, den blev mera militant, blomstersymboliken försvann, de kritiska samhällsattityderna åtföljdes av krav på handling. Beröringspunkterna med såväl andra aktiva ungdomsgrupper av politisk karaktär som litterära och konstnärliga avantgardiströrelscr breddades. Av särskilt intresse i detta sammanhang är också proteströrelsernas, »The movements», talrika språkrör i politiska, litterära och kulturella tidskrifter av starkt kritisk läggning, i USA som i England kallade the Underground. Ideologin är till ytterlighet brokig, stundom oklar och starkt känslomättad, stundom utomordentligt militant, ofta starkt sekteristisk. I en av de engelska tidskrifterna, International Times, gällde det, enligt en iakttagare i DN (Torsten Ekbom 29/7 1968), att börja från början, att bygga en ny ideologi i ett utopiskt försök att nå fram till det som Marx kallade »den totala människan» och H. Marcuse »the nonrepressive man». IT blandade sex - pop - politik psykoanalys - hasch - estetik - existentialism - musik - religion med en fräck och slagkraftig layout. Så småningom började dock sidorna ge alltmera utrymme åt omfångsrika artiklar om indisk mystik, magi, parapsykologi, ockultism, kosmologi och flygande tefat. Mystiken trängde igenom som ett nytt mode. Här har alltså skett en strömkantring i motsatt riktning från en slagkraftig om än oklar och kaotisk samhällskritik till en flykt in i magi och mysticism av liknande slag som de psykedeliska riterna bland LSD-missbrukare.ii9,120, i2i Andra organ har följt en mera klart politisk inte sällan direkt aggressiv linje (t. ex. tidskriften »Realist» i New York), solidariserat sig med Black Power-rörelsen eller intagit en direkt revolutionär hållning. Många pop- och protestsångare, populära bland dagens svenska tonåringar, har en lika klar och militant samhällskritisk hållning, stundom med bejakande också av marihuana eller LSD. I somliga av dessa grupper har marihuana i viss mån kommit att bli en kristallisationspunkt för brytningen mellan den äldre generationen och det etablerade samhället å ena sidan och den yngre generationen med en både revolutionär och eskapistisk ideologi å den andra. Vi har inte möjlighet att gå på djupet i diskussionen kring denna förvirrande brygd av sinsemellan vitt skiftande oppositions- och flyktfenomen särskilt bland SOU 1969: 52 75—914461

unga människor i dagens västerländska samhällen. Det har inte heller varit vår ambition. Vi har blott med några exempel velat visa att det finns beröringspunkter mellan så skenbart olikartade fenomen som flykt eller asocialt normbrytande å ena sidan och militant, politisk opposition å den andra. De individuella förutsättningarna bestämmer naturligtvis i hög grad hur reaktionerna manifesteras. Men om det är riktigt, vilket man har anledning att tro, att åtskilliga av dessa företeelser tenderar att bli allt vanligare - liksom narkotikamissbruket i Sverige - vill man gärna leta efter generella sociala förändringar som förklaring. Vad är det i dagens samhälle som mer än tidigare framtvingar opposition och flykt? Har livet blivit svårare för ungdomen? Har samhället förändrats till det särare? Ytligt sett: nej. Även ungdomen har det tryggare nu än under tidigare decennier då arbetslösheten var enorm och arbetslönerna låga. Utbildningsvägarna har breddats på ett sätt som aldrig tidigare. Man bildar familj oftare än förr i tiden, äktenskapsåldern har sjunkit inte oväsentligt. Hälsotillståndet förbättras oavbrutet; för dessa åldrar är det egentligen endast trafikolyckor och annan våldsam död som alltjämt har större betydelse. Det är alltså lätt att peka på gynnsamma sidor i utvecklingen. Allt flera ungdomar flyr dock in i drogmissbruk, allt flera hamnar i asocialitet och revolterar direkt, antingen oklart och passivt eller aktivt och målmedvetet. Det är nödvändigt att studera om det kan finnas förklaringar härtill i den moderna samhällsutvecklingen eller om det finns andra iakttagelser som kan belysa denna komplexa fråga.

4.4.5 Samhällsutvecklingen Innan vi börjar diskutera vilka drag i den moderna samhällsutvecklingen som kan ha betydelse för narkotikamissbruket är det relevant att först fråga om inte tillkomsten av nya missbruksmedel i och för sig kan 193

räcka som förklaring till det ökade missbruket. I inledningen till detta kapitel påpekades att åtskilliga av de effekter som uppnåddes med centralstimulantia och hallucinogener var sådana som måste tilltala unga människor särskilt starkt. Den snabba spridningen skulle kunna förklaras av att det rimligtvis måste finnas ganska många för vilka dessa medel verkade lockande. Hur viktiga sådana omständigheter än kan vara, räcker de dock inte att förklara händelseförloppet. För det första har även andra former av drogmissbruk ökat - också former som varit kända i Sverige tidigare och inom grupper av befolkningen som inte särskilt efterfrågat centralstimulantia eller hallucinogener. För det andra har alkoholkonsumtionen bland ungdomen ökat stadigt sedan decennier. Vi har i föregående avsnitt visat hur en rad andra »negativa» beteenden också ökat, främst naturligtvis ungdomskriminaliteten, vars nära samband med vissa former av drogmissbruk numera torde vara helt klart. Det är rimligt att åtminstone till en viss del söka efter gemensamma förklaringsgrunder. Detta är särskilt viktigt, eftersom man genom en sådan analys av samhällsförändringarna kan vänta sig att finna särskilda möjligheter till en mera djupgående, kausalt inriktad förebyggande verksamhet. Inte minst de teoretiska övervägandena av Merton, Cohen, Cloward & Ohlin samt flera andra av de författare som citerats i det föregående gör det plausibelt att »reträtt»- och »revolt»-fenomen är olika reaktioner på samma förhållanden i samhället och att det därför inte bara är lämpligt utan nödvändigt att använda båda dessa grupper av symtom som slagrutor vid penetrationen av samhällsförhållandena.

4.4.5.1 Ungdomskulturerna I den föregående framställningen har vi funnit att forskare på olika håll ägnat betydande intresse åt att studera delkulturerna i samhället. Åtskilligt talar för att dessa har väsentlig betydelse såväl för spridningen som för utformningen av narkotikabruket. 194

Det kan därför vara lämpligt att först undersöka om det finns några särskilda omständigheter som tyder på att förutsättningarna för uppkomsten av sådana delkulturer vidgats i dagens samhälle. Eftersom grunden till de delkulturer som här har intresse är förekomsten av särskilda ungdomskulturer, skall vi börja med några ord härom. Att det finns en specifik och ytterst särpräglad ungdomskultur i våra dagar är uppenbart för var och en. Det nya är framför allt att den har en oerhört mycket bredare omfattning än någon tidigare ungdomskultur. I Sverige liksom i andra länder sprids klädmoder, jargong, de senaste »låtarna» och »flugorna» snabbt över landet. Beteenden, värderingar, behov och sätt att tillfredsställa behoven är överallt likartade. Det är en utpräglad tendens till konformism. Och detta synes mer eller mindre gälla hela den västerländska kulturkretsen. De socialistiska länderna bjuder ett visst motstånd, men även den s. k. järnridån tycks vara ett bräckligt skydd mot denna världskonformism. U-ländernas ungdom avviker mer från mönstret - bl. a. beroende på fattigdomen, den underutvecklade läskunnigheten och det fragmentariska kommunikationsnätet, men där förutsättningar finns t. ex. bland storstädernas högreståndsungdom, möter man inte sällan likadana vanor och ovanor som i motsvarande skikt i Västerlandet. Att märka är att i denna ungdomskultur är innehållet till ytterlighet brokigt. Idéer, kulturella eller politiska, förefaller att spridas nästan lika snabbt som de sista låtarna eller klädnyckerna. Man kan nu fråga sig vad det är i det moderna samhället som skapat särskilda förutsättningar för uppkomsten av ungdomskulturer som dessa. Ungdomen är ju en övergångsperiod mellan två stadier av starkt normativt tryck från omgivningens sida, dels genom familjen, dels genom internaliserade vuxenrollsförväntningar. Man kan här endast göra vissa antaganden. En förutsättning för uppkomsten av särskilda ungdomskulturer skulle kunna vara att denna övergångsperiod blivit både längre och meSOU 1969: 52

ra pregnant än tidigare med ökade svårigheter för de unga att växa in i vuxenrollen. En annan förutsättning skulle kunna vara stegrat socialt tryck på ungdomen med ökat avståndstagande från ungdomens sida mot vuxensamhället resp. den äldre generationen. Häremot ligger det nära till hands att invända att en modern och mera fri attityd i uppfostringsfrågor snarare borde ha minskat trycket på den uppväxande individen. En tredje förutsättning skulle kunna vara svårare identitetskris bland unga människor på grund av sociala förändringar med ökad ovisshet beträffande målsättning och ideal. Man kan följaktligen söka förklaringar utefter tre olika linjer: a) en socialpsykologisk, som har med individens socialisation att göra, b) en social, som har med samhällsstrukturen att göra, samt c) en individualpsykologisk. Vi skall i detta sammanhang endast ta upp den första punkten. De båda senare har bredare räckvidd och berör i själva verket inte bara ungdomen. De skall belysas ur skilda spekter i senare avsnitt av detta kapitel. Ju längre ungdomsperioden är, ju mera den avskärmas från familjen och samhället i övrigt och ju större kommunikationsmöjligheterna är inom den unga generationen, desto större borde möjligheterna vara för uppkomsten av specifika ungdomskulturer. Att ungdomsperioden förlängts är otvivelaktigt. För det första har den stigande levnadsstandarden i de utvecklade länderna åtföljts av allt tidigare könsmognad. 110 - 122 För det andra har skolgången förlängts och utbildningen även i övrigt breddats väsentligt, och denna utveckling fortsätter. Så småningom kommer sannolikt flertalet av de unga att gå i gymnasium och en mycket stor del att fortsätta till efterutbildningsanstalter. Detta uppskjuter deras inträde på arbetsmarknaden och därmed den tid då de som vuxna kan stå helt på egna ben. Det finns motverkande tendenser t. ex. sänkt äktenskapsålder och subventioner under skol- och högskoleåren, som medför ökat oberoende av hemmen. Men i stort sett måste det konstateras att tiden mellan den SOU 1969: 52

sexuella och den sociala mognaden blivit allt längre. Betydelsen härav i föreliggande sammanhang har betonats av åtskilliga forskare (jfr t. ex. ovan Bloch och Niederhoffer sid. 179).79 Huruvida detta åtföljts av stigande grad av avskärmning från familj och samhälle är mera ovisst. Att den förlängda utbildningsperioden medfört en fördröjning av vuxenrollmönstret är visserligen tydligt. Det rent ekonomiska tvånget att snabbt inrangera sig i ett »ansvarsfullt» vuxenmönster är kanske inte heller så stort som tidigare. Samtidigt har många unga större ekonomiska möjligheter än tidigare att separera från familjen redan innan de börjat förvärvsarbeta. Huruvida de begagnat sig härav i större utsträckning än förr i världen är veterligen icke undersökt. Viktig är vidare den fortskridande urbaniseringen. Att befolkningsanhopning medför ökad frekvens av beteendeavvikelser är väl känt. Enligt svensk statistik är såväl självmord som alkoholmissbruk och kriminalitet vanligare i städer och speciellt storstäder än på landsbygden. Detsamma gäller t. ex. skilsmässofrekvens, legal och illegal abort, prostitution och venerisk sjukdom samt, vilket inte minst kommitténs undersökningar visat, drogmissbruk. Att märka är att det särskilt synes vara inflyttade som visar beteendestörningar av detta slag.104 Med social mobilitet brukar man i sociologisk litteratur främst mena cirkulationen mellan olika social strata, yrkesområden och klasser. Det torde vara väl dokumenterat att denna sociala mobilitet också tilltagit under industrialiseringen. Framför allt har det varit en strömning från jordbruk till industri och servicenäringar, vilket är en annan sida av urbaniseringen. En viktig konsekvens av denna ökade rörlighet i samhället - som både gäller i rummet och de sociala relationerna - är att gamla kontakter och band försvagas. Nya knyts visserligen, men det dröjer innan dessa blir lika fasta som de tidigare. Individen får i stort sett en lösare förankring än tidigare, han blir socialt sett ensammare, mera isolerad, får färre verkligt 195

varma relationer än förut. Han framstår på sätt och vis som mindre känd, anonymare än under gångna mera stabila och oföränderliga samhällsförhållanden. Detta i sin tur medför att vad man kallar social kontroll också förändras och framför allt i försvagande riktning. Social kontroll i sociologisk mening är ett komplext begrepp, som innefattar det inflytande i riktning mot ökad konformitet som utgår från olika organ och institutioner i samhället: tradition, sedvänjor, gruppen med dess normer, samhället med dess samlevnadsregler, påbud och förbud, insyn samt hjälpande och korrigerande åtgärder. En förändrad och försvagad social kontroll ökar också risken för sociala avvikelser av olika slag.123 Den ökade rörligheten i samhället ur olika aspekter och förändringen av den sociala kontrollen ökar risken för osäkerhet och vilsekommenhet hos individen och för allmän desorganisation av samhället. Det är rimligt att sådana omständigheter också bidrar att fjärma många unga från familjen och således öka förutsättningarna för uppkomsten av specifika ungdomskulturer. Rimligtvis måste därvid socialt belastade och eljest avvikande individer löpa större risker i detta avseende. Att kommunikationerna inom dagens unga generation ökat har redan påpekats. De förbättrade samfärdsmedlen har fört olika kulturer och grupper närmare varandra och skapat möjligheter för ömsesidig influens. Massmedia, och särskilt TV, har säkerligen spelat en avgörande roll därvidlag. Så långt torde alltså förutsättningarna för uppkomsten av ungdomskulturer och specifika delkulturer ha ökat, vilket enligt de sociologiska integrationsteorier vi här följt också borde ha betydelse för uppkomsten av missbrukskulturer av olika slag. 4.4.5.2 Selektionens betydelse I vår diskussion om delkulturer, som givits ett avsevärt utrymme i den föregående framställningen, har hittills intet sagts om hur individerna i dessa kulturer selekterats. Det 196

beror på att man här rör sig med två olika sociologiska förklaringsmodeller. Den norske kriminologen Hauge har nyligen i ett intressant arbete gått närmare in härpå. Man kan skilja på multifaktoriella teorier och integrationsteorier som förklaringsmodeller vid avvikande beteende. Enligt de förra kan man finna orsakerna till asocialitet eller annat avvikande beteende genom att påvisa olikheter beträffande psykiska egenskaper, uppväxtförhållanden och social bakgrund mellan asociala och icke asociala individer. Personer med avvikande beteende rekryteras alltså bland människor som i olika avseenden skiljer sig från populationen i övrigt, vilket förklarar varför de beter sig på ett avvikande sätt. Integrationsteoretikerna däremot menar att dessa selektiva faktorer bara är symtom på okända kausala processer, som kräver helt andra teoretiska förklaringar. Konstaterandet av statistiska samband är därför intet slutmål. Det bör tvärtom vara startpunkt för teorier som skall kunna förklara sambanden. Införandet av hypoteser om särskilda delkulturer kan därför betraktas som ett sätt att nå utöver det mera schematiska multifaktoriella betraktelsesättet.124 Å andra sidan elimineras därmed på intet sätt betydelsen av de empiriska data som ett multifaktoriellt betraktelsesätt frambragt. I det föregående har vi dels refererat litteratur, dels redovisat egna undersökningar, som visat att narkotikamissbrukare i bestämda hänseenden utgör en selektion i samhället såväl socialt som psykiskt. Detta är utan tvivel en synnerligen viktig omständighet. Den blir inte mindre viktig för att det samtidigt kan konstateras att det förhåller sig på samma sätt med andra avvikande beteenden. Under gångna decennier har det företagits ett mycket stort antal klientelstudier rörande asociala, vuxna brottslingar, »young delinquents», prostituerade, vagabonded alkoholmissbrukare och andra grupper med sociala missanpassningsproblem. Genomgående har konstaterats att dessa grupper utgör sociala och psykiska selektioner samt att det i betydande utsträckning är gemensamma faktorer som SOU 1969: 52

skiljer dem från hela populationen. Man brukar finna att missanpassade oftare än vanligt är födda utom äktenskapet eller av andra skäl uppvuxna i ofullständiga hem, att barndomshemmen oftare varit bristfälliga, fattiga eller alkoholiserade, att föräldrarna oftare varit avvikande i psykiskt eller somatiskt avseende, att det påfallande ofta förelegat störningar i de emotionella relationerna till föräldrar och uppfostrare, att flertalet endast gått i grundskola (folkskola) samt att skolgången av olika skäl varit bristfällig för många och komplicerats av anpassningsproblem av olika slag, att anmärkningsvärt många kommit tidigt hemifrån och fått klara sig på egen hand etc. I regel brukar de sociala problemgrupperna till övervägande del rekryteras ur samhällets lägre skikt. Personer utan kvalificerad utbildning eller yrkeserfarenhet är i regel överrepresenterade. Oftast finns en överrepresentation av diversearbetare med hög benägenhet att byta arbetsplats, yrke och bostadsort. Sociala konfliktsymtom uppträder i brokig mängd: kriminalitet, alkoholmissbruk, motsättningar till omgivning m. m. Äktenskapen blir också ofta konfliktfyllda och visar hög tendens till söndring. Myndigheter av olika slag får rikligt med anledningar att syssla med vederbörande. 125 - 12C Stundom kan konstateras vissa karaktäristiska drag hos en del av detta klientel. Hemlösa och vagabonder består t. ex. oftare än andra grupper av personer som alltid varit ensamstående, aldrig gift sig och har få barn. Bland dem är kontaktfattiga personer, enstöringar och andra emotionellt oengagerade personer starkt överrepresenterade. Prostituerade däremot rekryteras oftare bland öppna, lättillgängliga, kontaktsökande personer. De flyttar oftast ihop eller gifter sig.104 Även om sådana exempel visat att skilda sociala och psykodynamiska krafter är verksamma vid uppkomsten av olika socialt störande beteenden, är dock de många gemensamma dragen i den selektionen övervägande. De olika variabler som utmärker selektionen är inte specifika för ett visst beteende. Man får i stället se sambanden SOU 1969: 52

så att olika avvikelser från vad som är vanligt beträffande barndomshem, uppväxt och sociala relationer i övrigt ökar risken för beteendestörningar längre fram i livet. Personer med bristfälliga uppväxtförhållanden och andra sociala svårigheter löper alltså ökad risk för att senare råka illa ut på något sätt. Detta kan betecknas som en generell regel. Huruvida de kommer att råka illa ut eller på vad sätt kan man däremot inte förutsäga enbart med ledning av förekomsten av belastningsfaktorer av detta slag. Man kan betrakta förefintligheten av sådana faktorer som sociala handikapp, som försvårar situationen för vederbörande på olika utvecklingsnivåer. Om det skall inträffa misslyckanden eller konflikter och i så fall vilka beror emellertid också på andra omständigheter. Flera av de grupper som omnämnts tidigare i detta avsnitt har dock icke studerats närmare från dessa synpunkter. Veterligen har varken »raggare», »knuttar» eller »mods» blivit föremål för mera ingående studier av detta slag. I samband med gatuoroligheterna nyårsnatten 1956/57 samt vid Hötorgskravallerna sommaren 1965 lät dock barnavårdsnämnden i Stockholm företa vissa utredningar.111- 112 Liknande studier har gjorts bl. a. i Oslo och Köpenhamn.113 Det visade sig att de omhändertagna ungdomarna i större utsträckning än jämnåriga varit dåligt lottade i socialt avseende med splittring och kriminalitet i familjen samt föregående missanpassning, som medfört ingripande av polis och barnavårdsnämnd. De var bl. a. också impulsivare och företedde nedsatt motståndskraft mot den emotionella uppladdningen och utlevelsen i situationen där de utsattes för masspåverkan. Liknande undersökningar beträffande t. ex. hippies och provies skulle ha varit av betydande intresse. Om s. k. provies har man fått vissa erfarenheter i samband med praktiska experiment bland s. k. »langhåret ungdom» i Köpenhamn. Man fann att beteckningen provies var ett ganska tillfälligt samlingsnamn för rätt disparata grupper. En grupp från tämligen välsituerade hem hade sökt sig till provies av idealistiska skäl som ett slags protest mot hem och auktoriteter, delvis också av nyfikenhet. En annan grupp var i socialt avseende gränsfall, men bestod delvis av i viss mån akademiskt präglade politiska aktivister. En mindre grupp var närmast anarkister i sin åskådning, bland dem en del något äldre och psykiskt mera avvikande individer. Det fanns dessutom 197

en grupp av passiva, haschrökande medlöpare, indifferenta gentemot de ideologiskt präglade aktivisterna. I denna grupp fann man också de största sociala och personliga problemen, och för dem tycktes provierörelsen blott fungera som en tämligen tillfällig hemort. Det fanns också s. k. läderjackor, närmast motsvarande de svenska raggarna, som mest kom av nyfikenhet och föga hade med de andra grupperna att göra.64- 65 Av intresse är främst att drogmissbrukarna likaväl som åtskilliga andra undersökta särgrupper tydligen företer en rad av de sociala belastningsfaktorer som är betydelsefulla i detta sammanhang. Med hänsyn till preventionen av missbruk är detta viktigt från två synpunkter. För det första löper tydligen personer med svår social belastning av detta slag ökade risker att råka illa ut. Detta kan motverkas genom att samhället särskilt tar sig an personer i riskzonen och försöker stödja dem, särskilt om de påträffas i farliga miljöer eller i andra riskfyllda relationer. För det andra är det viktigt att samhället försöker förebygga uppkomsten av sådana selekterade förhållanden särskilt i barndomen och ungdomen. Detta förutsätter generella åtgärder inom barnavård och ungdomsvård som strängt taget måste engagera hela vårt samhälle. Vi återkommer härtill i kapitel 15. Det är angeläget att denna komplicerade fråga om social selektion, riskfaktorer och social belastning inte förbigås i en analys av detta slag. Det är därför av intresse att undersöka huruvida sådana sociala belastningsfaktorer som brukar förekomma i ökad utsträckning vid beteendeavvikelser blivit vanligare förekommande i befolkningen under senare år. Tyvärr är denna fråga ganska svår att besvara entydigt. Det finns t. ex. inga undersökningar över utbredningen av ofullständiga hem i populationen vid olika tidpunkter. Antalet utom äktenskapet födda barn har varierat inte oväsentligt under sistförflutna decennier. Efter låga frekvenser under 1940- och 1950-talen har skett en markant stegring. Vad användningen av P198

piller kan leda till är även ovisst. Skilsmässofrekvensen däremot har sedan länge ökat oavbrutet. Detta borde ge en tendens till ökad förekomst av sönderfallna och ofullständiga hem, vilket dock ingalunda behöver vara till skada i alla avseenden; det finns undersökningar som visar att bestående disharmoniska familjer ger de svåraste störningarna. Att märka är också att den sjunkande dödligheten kan medföra att föräldrarna lever tills barnen nått vuxen ålder. Flera gifter också om sig efter skilsmässa än tidigare. Även om det nu skulle finnas flera barn som råkat ut för sönderbrutna eller ofullständiga hemförhållanden än tidigare, är det dock svårt att mäta den emotionella effekten därav. Barn utom äktenskapet, i skilsmässofamiljer, hos änkor eller änklingar etc. möter visserligen nu liksom tidigare såväl sociala som emotionella påfrestningar, men det kan inte förnekas att ekonomiska och sociala reformer väsentligt underlättat för ensamstående föräldrar att ta hand om sina barn. En komplikation som varit ägnad att förvärra situationen är bostadsbristen, som särskilt drabbat unga familjer, uppskjutit den definitiva samlevnaden och längre tid gjort vederbörande beroende av egna föräldrar eller bekanta eller av inneboenderum hos främlingar. Effekten härav på barnen är okänd. Att sammanhållningen mellan bostadslösa unga föräldrar många gånger utsätts för hårda påfrestningar synes erfarenheten omvittna; representativa studier härav saknas dock alltjämt. Rent ekonomiska handikapp i barndomshemmen torde i stort sett vara på retur. Ökad ekonomisk säkerhet är själva grunden i det moderna välfärdssamhället. Avståndet mellan olika inkomstnivåer är emellertid alltjämt betydande. De emotionella bristerna i barndomshemmen är det ännu svårare att uttala sig om. Man föreställer sig gärna att hårdhet, kärlekslöshet och överkrav i uppfostran avtagit i det upplysta Sverige med dess stigande intresse för psykologiska metoder vid fostran av barn samt predikande av toleSOU 1969: 52

råns, förståelse och ömhet i attityden till barn. Huruvida denna moderna barnuppfostran slagit igenom utanför ett ganska begränsat skikt är emellertid svårt att veta. Att märka är att ökningen av drogmissbruk och kriminalitet också breddar risken för bristfälliga uppväxtförhållanden för den yngsta generationen. På lång sikt är detta utan tvivel ett allvarligt perspektiv. Trots den ökade tryggheten i välfärdssamhället kan det inte bestämt hävdas att belastningen på den uppväxande generationen minskat generellt. Det finns dock ännu färre skäl som talar för att den skulle ha ökat. Detta gäller i ännu högre grad förekomsten av avvikande psykiska egenskaper av selektiv karaktär. Sådana faktorer brukar inte ändras snabbt. Denna granskning av de selektiva faktorerna ger således inga säkra hållpunkter som kan hjälpa till att förklara den ökade förekomsten av avvikande beteenden. Vi skall därför i fortsättningen undersöka om det finns andra drag i samhällsutvecklingen som kan tänkas ha betydelse. Vi kommer då in på frågor av allmän och stundom tämligen kontroversiell karaktär. Vi får här nöja oss med att återge synpunkter och ståndpunkter utan att gå i detalj och utan att själva kunna dra annat än högst allmänna slutsatser. En genomgång av detta slag är dock nödvändigt för att ge en antydan om vilka betydelsefulla och centrala samhällsproblem en ekologisk analys av detta slag leder fram till.

4.4.5.3 Industrialiseringen Samhället är nu inne i en utveckling där teleteknik, motorisering och massproduktion vid löpande band i snabb takt håller på att omskapa hela vår tillvaro. Vi står redan inför automationens tidevarv, då »datorna» är på väg att ta över allt viktigare kontrollfunktioner. Allt detta har redan radikalt förändrat vårt sätt att leva. Att det måste lika radikalt inverka på vårt sätt att uppleva är en truism. Anmärkningsvärt nog vet vi ändå rätt litet därom trots att - eller kanske SOU 1969: 52

tvärtom just därför att - vi står mitt uppe i denna process. Det har inte lagts upp några forskningsprojekt som systematiskt mäter de förändringar av våra attityder, värderingar och sätt att reagera som förmodligen äger rum. Vid försök att finna förklaringar till de krisartade samhällsfenomen som vi här sysslar med frågar man sig ovillkorligt om de inte ytterst sammanhänger med denna snabba och genomgripande omstöpning av hela samhällsstrukturen. Det är inte svårt att finna omständigheter som kan tänkas öka individens svårigheter att finna sig till rätta. I den genomindustrialiserade produktionen är individens relationer till arbetet helt förändrade. Vi har hunnit långt från hantverkaren, som själv stod för utformningen av sin produkt. På en modern verkstad får somliga ökat ansvar med viktiga kontrollfunktioner som kan styra en hel process. Andra har blott en detalj att sköta, kanske ett enda verktyg, ett enda handgrepp. De flesta kan inte själva överblicka produktionen eller ens ha några egentliga insikter om den. De känner sig inte särskilt betydelsefulla, kan lätt ersättas med andra. För somliga kan monotonin vara fullständig: dag ut och dag in, år efter år vrider man på samma skruv, drar åt samma säkringar, i regel i en av tidsstudier pressad arbetstakt. Man tycker sig förvandlas till ett nummer, en robot. Trots att arbetstiden blivit kortare och arbetet fysiskt lättare, är det alltså åtskilligt som talar för att arbete och anställningsförhållanden kan ha blivit svårare att uthärda för många. Kvantitativa uppskattningar härav torde inte ha gjorts och skulle förmodligen vara svåra att genomföra. Men att somliga fått svårare att finna sig till rätta är troligt. Åtskilligt talar dessutom för att svårigheterna i detta avseende tenderar att öka. Vad den snabbt fortskridande rationaliseringen och automationen kommer att medföra i detta avseende är visserligen inte helt klart, men för en del kommer den med all sannolikhet att medföra ökade påfrestningar och svårigheter. Somliga kommer också att mönstras ut som 199

svaga och opålitliga länkar i produktionskedjan.127- 12s

4.4.5.4 Konkurrens och effektivitet Därtill kommer en annan utvecklingstendens. Som bekant har det ökade välståndet och det breddade utbildningsprogrammet medfört en utbildningsvåg av tidigare okänt slag. Trots att de högre utbildningsvägarna, gymnasier, fackskolor, högskolor och universitet, oavbrutet ges ökade resurser och antalet platser mångdubblats är trängseln och konkurrensen i ständigt stigande. Demokratiseringen av skolväsendet har — kanske överraskande för en del - resulterat i ständigt skärpt jakt efter betyg och poäng. På arbetsmarknaden motsvaras detta av ökade krav på yrkesutbildning och examina. Dagens och morgondagens tekniskt avancerade samhälle kräver folk som är effektiva, som kan sin sak, som har omdöme och som man kan lita på. Åtskilligt tyder på att dessa odiskutabla förhållanden kan ha haft konsekvenser, som är mera diskutabla. Konkurrensen om kvalificerade anställningar är hård. Härtill fogas en hård kamp för att förvärva olika statussymboler: bil, båt, stuga, utlandssemester m. m. Vi skapas till individualister, där den primära målsättningen är den egna framgången. Dessa individualistiska värderingar förmenas t. ex. befordra en fri personlighetsutveckling och stimulera till aktivitet. Konkurrenssamhället har bidragit att forma dessa attityder. De är tillrättalagda för den framgångsrike, den effektive. Vi har inte mycket till övers för den som inte förmår hänga med, som resignerar och kommer ur bilden. I viss mån torde detta individualistiska konkurrenssamhälle också vara en produkt av demokratiseringen. Först när alla får chanser kan de börja konkurrera. För den som var dömd enbart till att efterträda sin far i yrket behövdes inga armbågar för framgång. Och utan tvivel för denna konkurrens och dessa spända ansträngningar med sig ökad utvecklingstakt. Det finns heller ingen anledning att vänta en avmatt-

ning i detta ständigt tilltagande konkurrensjäkt. Automationen kommer snarare att accentuera utvecklingen. Redan börjar man tala om meritokratins samhälle med en överklass framsållad genom intelligenstestningar och ett effektivt högre utbildningssystem. För dem som lyckas är detta system ingenting att kritisera. Men låt oss ett ögonblick stanna vid dem som inte lyckas. I ett konkurrenssamhälle som vårt finns det många som inte är tillräckligt intresserade, ambitiösa, energiska och uthålliga eller rent av tilltagsna och hänsynslösa för att göra sig gällande, som har en mera passiv eller komtemplativ läggning eller som tvärtom är materialister upptagna av dagens trivialiteter, oförmögna att satsa på lång sikt. Sådana personer halkar obönhörligt efter, klarar inte intagningsbestämmelser och examina, får nöja sig med enklare och mera okvalificerade sysslor, blir tvingade att stå under andras kommando. De flesta av dessa resignerar förmodligen och finner sig till rätta - »anpassas» som det heter. Men det finns också en del som inte kan stanna i den fålla där de hamnat. Somliga kanske reagerar redan inför tanken att bli resignerade draghästar som fadern eller brodern och hänvisade till samma grå enahanda liv. De står inte ut, börjar irra planlöst från sysselsättning till sysselsättning, missköter sina arbeten, vantrivs med sin tillvaro. Somliga vill inte ha med »knegarna» och det meningslösa »knegandet» att göra och söker sig till annorlunda människor, likasinnade som inte vill vara med om »träldomen». Med all sannolikhet kan detta vara en förklaring till att det uppstått en sådan undervegetation av passiva och undflyende, som ovan beskrivits. Det märkliga är att denna individualistiska konkurrens och effektivitetssträvan ingår som en del av det nuvarande välfärdssamhället. Detta samhälles trygghet, solidaritet och utbildningsmöjligheter synes inte förhindra att allt flera får svårt att finna sig till rätta.

SOU 1969: 52

4.4.5.5 Livstempot Det är också värt att notera det starkt stegrade tempot i livsföringen, den mångfald av stimuli som strömmar in över moderna människor via massmedia men också i den dagliga livsföringen, i trafiken, under arbetet och fritiden. Detta stegrade tempo och denna ökade stimulimängd kontrasterar mot den mer lugna rytm som gällde för några generationer sedan. Av allt att döma har vi ännu inte sett slutet på denna utveckling. Vilken inverkan detta har på individen är föga känt. Det är tänkbart att det finns personer som har svårt att uthärda förändringar av detta slag och som reagerar antingen med stressreaktioner, t. ex. nervösa besvär och psykosomatiska reaktioner eller flyktbeteenden av något slag. 4.4.5.6 Alienationen Ovan har lämnats olika exempel på förändringar i samhället, som kan vara ägnade att öka individens svårigheter att finna sig till rätta och därmed hans benägenhet att reagera med känslor av vantrivsel och osäkerhet, i vissa fall också med flykt eller revolt. Som förklaringsmodeller kan åtskilligt av detta sägas vara tämligen plausibelt. Det empiriska underlaget är dock klent. Man har tills vidare mest allmänna observationer och överväganden att utgå ifrån. Det saknas inte försök att ställa upp mera generella teorier för hithörande problem. Flertalet av dessa försök utgår från att det i samhället finns grupper med sinsemellan oförenliga normer och intressen: skiftande raser, religiösa grupper och andra delkulturer, sociala klasser med helt olika erfarenheter och upplevelser, olika åldersgrupper m. m. Konfrontationen med andra normsystem än den egna gruppens kan ge upphov till konflikter och känslor av maktlöshet och leda till social desorganisation. Som ovan påpekats anses den stegrade rörligheten i samhället öka risken för komplikationer av detta slag. Särskilt i storstäderna uppkommer en slum med avvikande, besvikna och dåligt anpassade individer, varibland många är asociala eller SOU 1969: 52

på annat sätt i konflikt med samhället. Detta är också känt från Sverige; i narkotikadebatten har det sålunda varit flitigt tal om det s. k. träsket i Stockholm, dit den asociala slummen koncentrerats. Åtskilliga av de förhållanden i samhället som här redovisats bildar bakgrunden till den debatt om alienationen som numera pågår inte bara i sociologisk fackpress. Man pekar på att den enskilde fått allt mindre att säga till om i det moderna arbetslivet. Han har fjärmats från beslut och bestämmande visavi sitt arbete. Han har bara att göra vad han blir tillsagd. I samhället har hans betydelse också reducerats. Med en byråkratisk beslutsprocess inom varje del av det sociala livet, inom den allmänna såväl som inom den privata sektorn och till och med inom sina egna fackföreningar känner sig den enskilde berövad inflytande överallt, reducerad till på sin höjd en anonym röstberättigad. Det kan inte förnekas att alienationsdebatten är av betydande intresse för de aktuella försöken att finna en förklaring till avvikande beteenden. Inte minst eskapismen till narkotikabruk låter sig väl förena med dessa föreställningar om individens alienation, främlingskap, maktlöshet och hjälplöshet i en värld, där människan blivit en obetydlig kugge på arbetsplatsen utan något att säga till om, vilsen i en allt mer teknokratisk byråkrati inom samhället som helhet, utsatt för mördande konkurrens från alla håll och utan egentliga möjligheter att påverka vare sig sina egna förhållanden eller, än mindre, samhällsutvecklingen i stort.

4.4.5.7 Diskussion En teoretisk belysning av dagens krisproblem leder snabbt till mycket komplicerade frågeställningar. Både den direkta framställningen av vissa samhällsförändringar som bakgrund till dessa problem och de teoretiska förklaringsmodeller som här refererats har gemensamt att flykt- och revoltfenomen framstår som symtom på reaktioner mot centrala funktioner i själva sam201

hällsstrukturen. Detta gör dem på en gång mera betydelsefulla och svårare att komma till rätta med. Den rimliga slutsatsen blir nämligen att man icke bör vänta sig att kunna helt lösa problemen vare sig genom förebyggande eller rehabiliterande åtgärder utformade att hjälpa individer. Sådana åtgärder blir en symtombehandling av de brister i samhället som vi här diskuterat. Emellertid - även om den samhällsanalys som här refererats är riktig - är det nödvändigt att ta itu med drogproblemen separat men liksom vid behandlingen av andra sociala problem ur många olika aspekter på en gång. Det har också skett i vår ekologiska framställning. Men självfallet är det också angeläget att därvid diskutera förebyggande åtgärder i vid mening även om sådana kan komma att leda till krav på långtgående reformer i samhället. Kommittén är - utan att kunna göra någon detaljvärdering - övertygad om att åtskilliga förhållanden av det slag som här diskuterats har väsentlig betydelse för uppkomsten av det sociala klimat som bl. a. skapat jordmån för stegrad förekomst av beteendeavvikelser av olika slag, inklusive ökat missbruk av beroendeskapande medel. Enligt vår uppfattning är det därför angeläget att hithörande problem studeras ingående. De avvikande och havererade grupperna är tillsammans så talrika och innebär så mycket svårigheter och tragedier att det är nödvändigt att snarast möjligt få till stånd en kausalt inriktad förebyggande verksamhet. Den förda diskussionen synes visa att man då inte kan undgå att komma in på frågor som rör strukturella förhållanden i samhället. Kommittén kan inte gå närmare in på frågor av detta slag. Behövliga undersökningar och analyser av sådana problem får föras vidare av andra organ. I kapitel 15 skall vi dock ur de aspekter som kommittén har att anlägga diskutera vissa allmänna frågor beträffande det preventiva arbetet på detta område.

4.5 Sammanfattning I vår ekologiska modell har vi i tur och ordning granskat missbruksmedlen, missbrukaren och samhället. Vi har funnit att man inte rätt kan förstå den utveckling som ägt rum om man inte tar hänsyn till alla dessa aspekter. Framställningen har givits en i viss mån didaktisk prägel. De olika missbruksmedlen har olika egenskaper, missbrukargrupperna och de individuella missbrukarna har olika särdrag, »samhället» står som ett sammanfattande begrepp för många olika miljöfaktorer. För att en analys av missbrukssituationen skall ha någon grad av sannhet måste den därför vara differentierad. Analysen kan göras med olika vetenskapliga tekniker; farmakologi, psykologi, sociologi och andra vetenskaper har lämnat väsentliga bidrag. Dessa olika metoder måste integreras vid beskrivningen. I de senare årens diskussion om drogmissbruk har orsaksproblemen naturligt nog rönt uppmärksamhet. Våra överväganden ovan visar att frågan om orsaken till t. ex. att en viss människa blivit narkoman måste ställas som flera frågor. Det finns till att börja med skäl att skilja mellan disponerande och utlösande faktorer. Vidare kan en faktor ibland särskilt utpekas som betydelsefull som förklaring till att någon över huvud prövat ett missbruksmedel, en annan faktor kan vara mer betydelsefull som förklaring till att missbruket fortsatt, och andra omständigheter kan bättre förklara varför missbruket fixerats och medfört vissa konsekvenser. Eftersom förklaringarna till missbruksfenomenen måste ta hänsyn till dessa olika komplikationer, måste också åtgärderna i enlighet därmed vara mångdimensionella och avse såväl framställningen och spridningen av missbruksmedel som missbrukarna och de sociala förhållandena. Vad missbruksmedlen beträffar är det särskilt viktigt att tillse att nya katastrofer förebyggs genom utvidgad kontroll av den verksamhet som bedrivs av drogproducenter. Det är också nödvändigt att bygga upp en internationell ordning som försvårar och hindrar tillverkning och distribution av farSOU 1969: 52

liga medel som ej har ett signifikant terapeutiskt värde. Vad missbrukarna beträffar har konstaterats att dessa i betydande utsträckning utgörs av socialt och psykiskt avvikande individer. Det måste skapas möjligheter i tillräcklig omfattning att uppsöka och hjälpa sådana personer i socialt och medicinskt hänseende. Det är också nödvändigt att i möjligaste mån förebygga att människor utsätts för frestelsen att tillgripa olika droger för att lösa sina personliga problem. Det är nödvändigt med en effektiv och omfattande hälsoupplysning om dessa frågor. Vad samhället beträffar har först konstaterats att narkotikamissbruket inte utgör det enda problemet av detta slag i samhället. Både missbruk av alkohol, tobak och överkonsumtion av läkemedel utgör allvarliga problem, som också kräver åtgärder vilka med fördel kan koordineras med åtgärderna mot drogmissbruk. Åtskilligt tyder dessutom på att vissa drag i samhällsutvecklingen utsätter i synnerhet personer i svåra sociala förhållanden och med brister i personlighetsutrustningen för ökade risker. Dessa gäller inte bara uppkomsten av drogmissbruk. En rad andra störningsfenomen i det moderna samhället har - mer eller mindre - likartad bakgrund. Ökad uppmärksamhet måste därför ägnas dessa förhållanden.

SOU 1969: 52

Inledande överväganden beträffande åtgärder mot missbruket

5.1 Åtgärdernas art Åtgärderna mot missbruket är dels de som är direkt och särskilt inriktade på detta problemområde, dels de som med allmänna socialpolitiska och andra medel syftar till att undranröja somliga av missbrukets förutsättningar. De åtgärder som är direkt inriktade mot drogmissbruket kan indelas i olika grupper. Vissa åtgärder syftar till att kontrollera tillgången på missbruksmedel. I kapitel 6 redogörs för sådana åtgärder enligt det internationella kontrollsystemet, och i kapitel 7 tas den svenska drogkontrollen upp till övervägande. Andra åtgärder syftar till att minska efterfrågan. I kapitel 8 diskuteras frågor med sådan inriktning, nämligen informationsåtgärderna. När de egentliga förebyggande åtgärderna misslyckats innebär polisens och de övriga rättsvårdande myndigheternas arbete ett viktigt inslag i åtgärdspolitiken. Dessa frågor behandlas i kapitel 9. I kapitel 10 behandlas teknisk-diagnostiska frågor som grund för bl. a. vård- och forskningskapitlen. Vårdåtgärderna omfattar ett vitt register från den slutna medicinska vården till olika former av social omsorg. Dessa problem behandlas i kapitel 11-14. Vissa allmänna social- och kulturpolitiska åtgärder som inte är direkt inriktade på drogmissbruket, men som är väsentliga för preventionsarbetet, tas upp till behandling i kapitel 15. Dokumentation, statistikföring

och forskning måste anknytas till de olika motåtgärderna. Hithörande frågor behandlas i kapitel 16. Kapitel 17 innehåller överväganden om organisationsfrågor.

5.2 Målsättning Målsättningen för arbetet mot drogmissbruket är att förhindra att sådant missbruk uppkommer, att motverka missbruket när det ändå uppstått, att rehabilitera missbrukarna samt att så långt som möjligt minska de skador och det lidande som är förknippat med missbruket. Dessa allmänna målsättningar måste i tilllämpningen bestämmas närmare på två sätt. Dels får de olika åtgärdstyperna tilldelas de särskilda roller och därmed följande särskilda målsättningar som de bäst kan fylla. Dels bör de allmänna målsättningarna kompletteras med delmålsättningar, som anger hur långt man vill nå under en viss tid. Sådana delmålsättningar är önskvärda för att ge fasthet åt planering, arbete och resultatvärdering. I och för sig kan det tyckas enkelt att formulera målsättningen för samhällets arbete på detta område. Svåra problem kan dock uppstå när det gäller att avväga de olika delåtgärderna så att de bäst samverkar till det yttersta syftet att så långt som möjligt förhindra mänskligt lidande. SOU 1969: 52

5.3 Differentiering

av åtgärderna

Vid ett övervägande av de olika åtgärderna är det nödvändigt att först erinra om att drogmissbrukarna inte är en enhetlig grupp. De missbrukar olika medel, de gör det av olika anledningar och med olika konsekvenser, och de reagerar på olika sätt när de utsätts för påverkan att sluta missbruka. Det är därför angeläget att beskriva de olika grupper som åtgärderna skall påverka, eftersom olikheterna ger anledning till differentiering i fråga om åtgärderna. De ungdomar som i sina gäng missbrukar cannabispreparat, de socialt tungt belastade intravenösa missbrukarna av centralstimulantia, de socialt anpassade medelålders personer som missbrukar lugnande och sömngiv ande medel - dessa grupper erbjuder uppenbarligen vitt skilda problem. Också inom missbrukargrupperna måste en rad distinktioner göras, t. ex. i fråga om graden av beroende m. m. De olika åtgärdstyperna kan ha var för sig flera funktioner, och åtgärderna kan delvis ersätta varandra. Om preventionen fungerar väl, minskar behovet av vård, och en effektiv vård är en form av prevention mot fortsatt missbruk. Behovet av information gör sig gällande på alla åtgärdsområden - de rättsvårdande organens arbete kan t. ex. antas ha begränsad betydelse om inte vetskapen sprids om konsekvenserna av överträdelser av gällande bestämmelser. Vidare kan lagföring resultera i att missbrukaren överlämnas till vård. Det går alltså ingen skarp gräns mellan de olika åtgärderna, de bildar tillsammans ett system. Systemets effektivitet minskas om vissa delar motverkar varandra, och det är därför nödvändigt att de samordnas. Ju mer differentierade de olika åtgärderna blir, desto större kan behovet av samordning anses bli. Varje åtgärdspolitik måste naturligen innehålla åtgärder från alla de ovan angivna områdena prevention, lagföring och vård samt allmänna social- och kulturpolitiska åtgärder. Åtgärdssystemet kan emellertid utformas på varierande sätt genom att tyngdpunkterna förskjuts från vissa områden till andra och genom att SOU 1969: 52

olika intressen och åtgärder prioriteras. Bristen på vårdmöjligheter m. m. har tidigare medfört att vårdsynpunkter haft en relativt mer begränsad roll än vad som förutses enligt samhällets nuvarande åtgärdspolitik. Departementschefens yttrande i proposition 1968: 7 (sid. 107) innebär sålunda för framtiden en viss prioritering av vårdsynpunkterna. Departementschefen förklarade - utan att möta invändning under det senare lagstiftningsarbetet - att åtgärderna även på det egentliga kontrollområdet borde utformas så att de understödde samhällets ansträngningar att erbjuda vård åt vårdbehövande missbrukare.

5.4 Samordning av åtgärderna Vid den avvägning och samordning som kommittén har att föreslå kan den utgå från vissa ställningstaganden. Åtgärdernas allmänna men ganska flexibla ram är - såvitt rör s. k. klassiska narkotika - 1961 års allmänna narkotikakonvention. För svenskt vidkommande har proposition 1968: 7, som bygger på kommitténs två första delbetänkanden, och den därefter följande riksdagsbehandlingen dragit upp de allmänna linjerna för åtgärdspolitiken. Den innebär bl. a. en medicinsk-social »vårdkedja», där de olika delarna samverkar. Vården skall ges inom den reguljära vårdens ram, med vissa förstärkningar för de missbrukare som kan erfordra speciell vård. I fråga om kontrollsystemet har olika åtgärder vidtagits för att minska åtkomligheten (t. ex. licensbeläggning av centralstimulantia) och skapa möjligheter till mer kännbara sanktioner mot de svåra överträdelserna av lagstiftningen. Genom ett tiopunktsprogram som regeringen offentliggjorde den 27 december 1968 tillkännagavs att samhällets insatser nu skulle intensifieras och samordnas till en offensiv på bred front på grundval av de riktlinjer som gavs av 1968 års proposition. De tio punkterna sammanfattades med orden »skärpt kamp mot narkotikabranschens profitörer, ökade förebyggande insatser, för205

stärkta vårdinsatser och samordning av samhällsinsatserna» : 1. Polisens och tullens narkotikabekämpning får ökade resurser. 2. Polisens och tullens samarbete med utländska polis- och tullmyndigheter utvidgas. 3. Polisen får möjligheter till telefonavlyssning för att - efter beslut av domstol - komma åt personer som är misstänkta för grova narkotikabrott. 4. En ytterligare skärpning av straffen för grova narkotikabrott övervägs. Sådana erfarenheter har hittills redvisats att en höjning av maximistraffet framstår som motiverad. Om maximistraffet höjs till sex år, torde vi få överensstämmande regler i Danmark, Norge och Sverige. 5. Socialstyrelsen får i uppdrag att i början av år 1969 inkalla representanter för storstäderna, landstingsförbundet och kommunförbundet för att inventera och planlägga en ökad uppsökande verksamhet samt ökade resurser för akut psykiatrisk vård och eftervård. För att snabbt nå resultat övervägs vissa omdispositioner av befintliga och planerade vårdresurser. 6. Erfarenheten visar att viss tveksamhet råder beträffande möjligheten att bereda svåra narkotikamissbrukare vård mot deras vilja, sedan den första akuta avgiftningen skett. Ett förtydligande av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall övervägs. 7. Regeringen kommer att kalla landets ungdomsorganisationer till en konferens i januari för att få del av dessa organisationers uppfattning om hur man bäst bekämpar narkotikamissbrukets utbredning bland ungdom. 8. Informations- och upplysningsverksamheten förstärks. Den särskilda information om narkotikaproblemet till alla föräldrar med barn i skolåldern, som skolöverstyrelsen bedriver, kommer att i samråd med narkomanvårdskommittén ytterligare intensifieras. De högre utbildningsanstalterna skall få i uppdrag att på samma sätt som görs för skolväsendet följa utvecklingen av narkotikaproblemet. 9. Från den 1 januari 1969 har Sverige blivit representerat i FN:s narkotikakommission. Från svensk sida kommer krav att framföras att preludin, amfetamin och närbesläktade medel skall införas under 1961 års narkotikakonvention. 10. Ett särskilt samarbetsorgan tillskapas för att noga följa utvecklingen på narkotikaområdet, samordna myndigheternas insatser och ta initiativ till åtgärder. Detta organ skall bestå av en tjänsteman i Kanslihuset som ordförande, riksåklagaren, cheferna för kriminalvårdsstyrelsen, rikspolisstyrelsen, socialstyrelsen, generaltullstyrelsen, skolöverstyrelsen, universitetskanslersämbetet samt representanter för landstingsförbundet och kommunförbundet.

206 Genom proposition 1969: 111, som avsåg ändring i lagen den 16 juni 1966 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, angavs ytterligare den allmänna ramen för samhällsåtgärderna. Departementschefen anförde bl. a.: »Innan jag går in på det föreliggande förslaget till lagändring, skall jag något uppehålla mig vid olika åtgärder för att komma till rätta med narkotikamissbruket och de problem som här möter. Genom omdispositioner av polisens och tullens resurser har under januari 1969 en riksomfattande aktion satts i gång för bekämpning av narkotikabrottsligheten. En spaningscentral för hela landet har inrättats i Stockholm och i samtliga polisdistrikt har särskild personal avdelats för spaning och för utredning av narkotikabrott. Under februari har inom polisen i genomsnitt sysselsatts 750 personer med spaning och utredning i narkotikaärenden mot i genomsnitt 117 under hela år 1968. Samarbetet mellan polis, hälsovårdsnämnder, barnavårdsnämnder och andra sociala myndigheter har utvidgats. Polisens och tullens inbördes samarbete har intensifierats, liksom polisens och tullens samarbete med motsvarande utländska myndigheter. Kraftsamlingen mot narkotikabrottsligheten har under januari och februari 1969 lett till påtagliga resultat. Tillgången på narkotika på den illegala marknaden synes ha sjunkit avsevärt. Ett stort antal försäljare av narkotika har kunnat avslöjas och gripas. Under dessa två månader har 966 personer anhållits för illegal narkotikahantering. Av dessa personer har 340 misstänkts för så allvarlig brottslighet att de häktats. Insatser har dessutom fått till följd en allmän minskning av brottsligheten. Det särskilda samarbetsorganet har hållit sex sammanträden. I samarbetsorganets arbete har informationsfrågorna hittills fått prioritet. Samarbetsorganet har ansett det angeläget att snabbt låta sammanställa ett material med fakta om narkotika för att skapa gynnsamma förutsättningar för ett vederhäftigt upplysningsarbete både i samhällets egen regi och genom frivilliga krafter. Det är viktigt att de pågående och planerade insatserna innefattar även ett sakligt underbyggt upplysningsarbete från samhällets sida. Syftet bör vara att höja det allmänna medvetandet om narkotikaproblemets allvarliga karaktär från såväl individuell som samhällelig synpunkt och om behovet av insatser mot narkotikamissbruket från såväl samhället som enskilda och organisationer. Det ligger i sakens natur att det upplysSOU 1969: 52

ningsarbete det här gäller bör bedrivas i olika former för att nå ut till så många grupper som möjligt. Ungdomens medverkan är en viktig förutsättning för att man skall kunna bekämpa narkotikamissbruket med framgång. Representanter för landets ungdomsorganisationer har varit samlade till konferens med företrädare för regeringen den 10 februari 1969 och därvid förklarat sig beredda till ett upplysningsarbete bland landets ungdom. Även övriga folkrörelser, bildningsorganisationer och föräldraorganisationer står i beredskap att kraftigt öka sitt upplysningsarbete om narkotikaproblemen. Av stor betydelse är Sveriges Radios insatser under våren för att upplysa om narkotikaproblemen. Inom skolväsendet sker en förstärkning av den reguljära informationen om narkotika. Bl. a. förbereder skolöverstyrelsen utsändande av informationsmaterial till samtliga elever i grundskolans högre årskurser, yrkesskolor, fackskolor och gymnasier. Under en skoldag skall också narkotikaproblemet diskuteras samfällt av elever, lärare och övriga anställda inom skolväsendet. Kungl. Maj:t har vidare genom beslut den 24 januari 1969 anbefallt myndigheterna på den högre utbildningens område att vidta erforderliga informationsåtgärder på narkotikaområdet. Det material med fakta om narkotika som samarbetsorganet sammanställt kommer under våren att ställas till förfogande för de myndigheter, organisationer och institutioner som har för avsikt att under våren och hösten bedriva upplysningsverksamhet beträffande narkotikamissbruket och möjligheterna att bekämpa detta.» Departementschefen redogjorde ytterligare för bl. a. samarbetsorganets verksamhet samt anförde vidare: »På det internationella planet har de svenska ansträngningarna för att utvidga den internationella kontrollen till att omfatta även de centralstimulerande, hallucinationsframkallande, lugnande och sömngivande medlen fortsatt. Senast skedde detta vid det möte som i januari 1969 hölls i Geneve med Förenta Nationernas narkotikakommission. Vid mötet förelåg ett utkast till en ny internationell överenskommelse rörande sådana ämnen. Kommissionen antog enhälligt ett förslag till resolution om brådskande kontrollåtgärder beträffande bl. a. LSD och de sex centralstimulerande ämnen som i Sverige anses som särskilt farliga. I resolutionen rekommenderades att medlemsstaterna i avvaktan på ikraftträdandet av en ny internationell överenskommelse gör sitt yttersta för att på dessa medel tillämpa nationella kontrollåtgärder, som så SOU 1969: 52

nära som möjligt motsvarar de strängaste kontrollåtgärder som föreskrives i 1961 års allmänna narkotikakonvention. Socialstyrelsen pekar i sin framställning med förslag till ändring i 1966 års lag på behovet av ökade vårdresurser. Styrelsen har kallat representanter för de tre största städerna, landstingsförbundet och kommunförbundet till samråd för att förbereda arbetet med att kartlägga vårdsituationen och planlägga ökade vårdresurser för narkotikamissbrukare. Samrådet har lett till att socialstyrelsen startat en inventering av antalet patienter som den 11 februari 1969 vårdades för narkotikamissbruk. Styrelsen har samtidigt kartlagt befintliga och planerade vård- och behandlingsresurser för samma grupper. Styrelsen håller med början den 20 mars 1969 regionala konferenser över hela landet med huvudmännen för socialvård och sjukvård samt representanter för länsstyrelserna, polisen, skolan, försvaret, kriminalvården och de frivilliga organisationer som är speciellt inriktade på bekämpande av narkotikamissbruket. Konferenserna skall vara konstruktiva med syfte att komma fram till realistiska och snabba åtgärder i fråga om såväl förebyggande insatser som vård och behandling.» Departementschefen redogjorde slutligen ingående för vårdkedjans olika led och samordningen mellan dessa led.

5.5 Utländska

utredningar

Missbruk av narkotika och andra droger är ett internationellt problem, som f. n. är föremål för överväganden i en rad länder. Inom FN:s narkotikakommission pågår vidare bl. a. utarbetande av en ny internationell överenskommelse om vissa beroendeframkallande medel som faller utanför 1961 års allmänna narkotikakonvention. Europarådets kommitté för kriminalpolitik utreder frågan om en ändamålsenlig utformning av kriminalpolitiken. Nordiska rådet har föranstaltat om en nordisk kommitté om forskning beträffande narkotika m. m. I USA har the President's Commission on Law Enforcement and Administration of Justice 1967 avlämnat en rapport, »The Challenge of Crime in a Free Society». Rapporten omfattar ett avsnitt om drogmissbruk och åtföljs bl. a. av en delrapport, »Task Force Report: Narcotics and Drug Abuse». I

England finns tillsatt en rådgivande kommitté beträffande drogberoende (Advisory Committee on Drug Dependence). Två underkommittéer har under det senaste året framlagt rapporter om cannabisfrågan och om vårdproblem. I Holland har framlagts officiella överväganden om särskilt cannabisfrågan, varvid en rapport har utgivits på engelska språket med avtryck av belysande dokument från den anglosaxiska officiella och vetenskapliga dokumentationen om cannabis. 1_G Även våra grannländer har under senare år utrett olika frågor i samband med drogmissbruk. I Norge gjordes en utredning om straffrättsliga frågor år 1967 (straffloverådet), i Danmark år 1968 om missbrukets utbredning och vårdåtgärderna (sundhedsstyrelsens arbeidsgruppe) och i Finland år 1969 (en expertkommitté som behandlade olika aktuella problem, bl. a. strafflagstiftningen och vårdfrågor). 7 " 9 Det pågår en intensiv utländsk debatt, forskning och utredningsverksamhet i hithörande frågor. Även om de svenska förhållandena på olika sätt kan vara särskilda, finns ändå väsentlig, ibland avgörande viktig, dokumentation att tillgå från dessa källor.

208 SOU 1969: 52

6.

Internationella åtgärder

6.1 1961 års allmänna

narkotikakonvention

Eftersom kommittén tidigare (SOU 1967: 41 sid. 17 ff) givit en allmän redogörelse för den internationella narkotikakontrollen skall den följande framställningen koncentreras till den senare utvecklingen. Därvid är det anledning att särskilt beröra frågan om centralstimulantia, trots att de medlen inte omfattas av den internationella kontrollen. Frågan om kontroll av dessa medel står självfallet i centrum för den svenska uppmärksamheten, men också inom de berörda FN-organen har framstötar om en internationell kontroll av dessa och andra s. k. psykotropa substanser* blivit den dominerande nya frågeställningen under senare år. Grunden för det internationella samarbetet på narkotikaområdet är numera 1961 års allmänna narkotikakonvention. De stater som ännu inte biträtt konventionen är fortfarande bundna av de tidigare konventioner eller protokoll som de anslutit sig till. Det är av intresse att notera i rapporten från FN:s narkotikakommission den 30 november 1968 att sådana läkemedelsproducerande länder som Frankrike, Västtyskland och Schweiz ej hunnit längre än att vidtaga förberedelser för att ratificera allmänna narkotikakonventionen. Antalet »accessions to» och »ratifications» var 65. Antalet medlemsstater i F N februari 1967 var 123 vartill kommer ytterligare 8 stater som ej är medlemmar (bland dem finns VästtyskSOU 1969: 52 14—914461

land och Schweiz) men som deltar i vissa aktiviteter och taxeras för budgeten. De båda nämnda staterna deltar i WHO:s arbete som »full members» och är medlemmar i narkotikakommissionen men ej i ECOSOC, FN:s ekonomiska och sociala råd, varunder narkotikakommissionen och närstående organ sorterar. På förslag av Sovjetunionen antog FN:s narkotikakommission vid sitt sammanträde under januari 1969 en resolution med en uppmaning till de stater som ännu inte ratificerat konventionen att vidtaga erforderliga åtgärder i och för en ratificering.

6.2 Organen inom FN.s

narkotikakontroll

International Narcotics Control Board (INCB), dvs. internationella narkotikakontrollkommittén, är det administrativa organ som tillskapats genom allmänna narkotikakonventionen och som ersätter Permanent Central Narcotics Board och Drug Supervisory Body. Det nya organet trädde i verksamhet den 2 mars 1968. Sverige förde fram förslag till besättande av en av de åtta platserna i INCB. Denna aktion hade emellertid ej framgång. Vid det i och för sig ännu viktigare valet * Benämningen psykotropa ämnen har som tidigare angivits inom FN:s narkotikakommission använts som arbetsnamn på centralstimulerande medel, sömnmedel och lugnande medel samt hallucinogena substanser. 209

till FN:s narkotikakommission - ett organ med viktiga politiska funktioner - lyckades Sverige däremot vid ECOSOC:s plenarmöte den 31 maj 1968 bli en av de två nyvalda staterna. I och med utgången av år 1968 är Sverige inte längre medlem i ECOSOC, som är den egentliga narkotikakontrollens högsta organ. I stället har av de nordiska länderna Norge plats i ECOSOC under åren 19691971. FN-sekretariatets avdelning för narkotikafrågor, Narcotics Division, är förlagd till Geneve. Narcotics Division betjänar narkotikakontrollens organ och har därutöver bl. a. till uppgift att utge tidskriften Bulletin on Narcotics. Narcotics Division har ägnat avsevärd uppmärksamhet åt Sveriges strävan att föra in centralstimulantia under den internationella narkotikakontrollen. WHO har ett allmänt ansvar för läkemedelsfrågor, men WHO är också direkt inkopplat i narkotikakontrollen med initiativrätt och remissfunktioner. Som stöd för detta arbete kan WHO bl. a. lita till egna laboratorier ooh till sin Expert Committee on Drug Dependence, där en svensk (professor Leonard Goldberg) är ledamot sedan 1957.

6.3 Arbetet inom FN.s

narkotikakontroll

Aktionen för en internationell kontroll av centralstimulantia har drivits parallellt inom de olika internationella organen. Vid WHO:s 20. assemble i maj 1965 framlade den svenska chefdelegaten Engel ett resolutionsförslag rörande kontrollåtgärder för psykotropa beroendeframkallande läkemedel som icke är underkastade bestämmelserna i allmänna narkotikakonventionen. Det ursprungliga svenska förslaget blev något uttunnat, men resolutionen fastställde ändock att missbruket stigit, att problemet är allvarligt och att särskilt ungdomen i vissa länder drabbats av snabbt ökande missbruk. Vidare deklarerades: 1. En betydelsefull åtgärd vid bekämpandet av detta missbruk av beroendeframkallande läkemedel måste bestå i internationella 210

överenskommelser för att begränsa deras användning till legitimt medicinskt bruk. 2. Nationella åtgärder har visat sig otillräckliga. Betydelsen av hälsoupplysning beträffande riskerna vid missbruk av sedativa ooh stimulerande medel underströks också. Assembléns rekommendationer till medlemsstaterna innebar i första hand att sådana medlemmar som ännu ej gjort det skulle receptbelägga dessa preparat. Det är emellertid ett faktum att åtskilliga stater ännu ej följt rekommendationen. Efter två års utredningsarbete inom WHO, bl. a. innefattande en rapport från dess expertkommitté för beroendeframkallande droger, 1 fann Sverige nödvändigt att 1967 ånyo föra fram kravet på snabba åtgärder för internationell kontroll av psykotropa ämnen vilka visat sig ge upphov till missbruk (WHA 20: 43.) 2 Vid narkotikakommissionens sammanträde i januari 1968 framförde Sverige genom sina observatörer för första gången i denna församling förslag om att sex angivna centralstimulerande ämnen skulle tas upp under allmänna narkotikakonventionens förteckning I. Förslaget stöddes av bl. a. Indien och Sovjet, som dock menade att alla psykotropa droger skulle behandlas på samma sätt. Vid denna tidpunkt var redan beslutet fattat att först genomföra en enkät beträffande ländernas gällande lagstiftning i fråga om psykotropa medel och deras inställning till en internationell kontroll. Därutöver var man ense om att frågan skulle lösas genom tillskapande av ett nytt förslag omfattande dessa ämnen. Vid WHO:s assemble 1968 fortsatte den svenska aktionen genom ett resolutionsförslag - stött av de övriga nordiska länderna och Jugoslavien - med krav på att samma centralstimulantia skulle utan dröjsmål tas in under allmänna narkotikakonventionen. Detta förslag föll. I stället togs en annan resolution framlagd av ett stort antal medlemsstater bl. a. USA. Denna utgick bl. a. från att man borde avvakta utfallet av enkäten som narkotikakommissionen tillställt medlemsstaternas regeringar för att få inSOU 1969: 52

formation om deras uppfattning beträffande formerna för nationell och internationell kontroll av psykotropa substanser. Resolutionen innehöll en förhoppning att kommissionen skulle skrida till handling så fort enkätsvaren inkommit. Denna resolution innehöll också det i resolution WHA 20.43 (1967) framförda kravet på snabba nationella åtgärder beträffande övervakning av produktion och försäljning av dessa medel, innefattande licens för alla tillverkare och auktorisation för alla som sysslade med handeln. Resolutionen krävde förbud för olaga innehav samt en effektivt övervakad receptbeläggning av dessa medel. Inför sammanträdet januari 1969 med narkotikakommissionen hade FN:s generalsekreterare presenterat förslag avseende ett nytt protokoll vid sidan av allmänna narkotikakonventionen. Det föreslagna nya protokollet avses reglera den internationella kontrollen av psykotropa substanser som inte faller in under allmänna narkotikakonventionen. Generalsekreterarens förslag, »the Control of Psychotropic Drugs not under International Control» (E/CN 7/519), är i huvudsak av följande innebörd. Det är uppbyggt efter den modell som utgörs av allmänna narkotikakonventionen. Skillnaden är främst: 1) avsaknaden av ett system för att maximera tillverkning och import genom bl. a. förhandsberäkningar av behoven; 2) avsaknad av ett system med tillståndsdokument för den internationella handeln; och 3) ett svagare sanktionssystem mot länder som inte iakttar sina förpliktelser. Förslaget har två varianter, dels A som förutser en regim där de fördragsslutande staterna accepterat narkotikakommissionens beslut (efter förslag av WHO:s generaldirektör) om kontroll som bindande, dels B där staterna inte är bundna på förhand utan måste notifiera generalsekreteraren inom viss tid efter beslut att införa ett medel under kontroll för att inte bli bundna. Version A förutser vidare att kontrollåtgärderna anknyts till förteckningar (som i allmänna narkotikakonventionen) på olika medel, och att SOU 1969: 52

medlen sedan listas på de olika förteckningarna. Version B föreslår inga sådana listor, utan anger olika kontrollåtgärder, som sedan efter förslag av WHO:s generaldirektör kan appliceras av narkotikakommissionen efter ett mer individualiserat system. Beträffande vilka medel som skall underkastas det nya protokollet anför generalsekreteraren i sin inledande skrivelse att protokollet antingen kan anknytas till sådana medel som enligt någon definition inte faller in under den allmänna narkotikakonventionen eller också tillämpas på de medel som faktiskt inte finns med på förteckningarna som hör till den konventionen. Följande typer av kontrollåtgärder förutses. Nationella kontrollåtgärder: licenser för tillverkare m. fl., recept, allmän förpliktelse att begränsa tillgången på medel till medicinska och vetenskapliga ändamål, redovisning beträffande hantering, förbud mot visst innehav, inspektioner, läkemedelsvarningar, arbete för att motverka drogberoende, straffsanktioner och bestämmelse om viss administrerande myndighet. Internationella kontrollåtgärder: viss generell uppgiftslämning om export och import, restriktioner i fråga om export, samarbete mot illegal internationell handel, skyldighet att lämna vissa informationer och rätt att påtala konventionsstridiga förhållanden i annat land. I en särskild artikel ges anvisningar om vissa skärpningar av de nationella åtgärderna för vissa »särskilt farliga medel». Enligt version A anknyts dessa bestämmelser till förteckning I, där hallucinogenerna föreslås bli placerade. Centralstimulantia föreslås komma på förteckning II. Det kan vara skäl att betona det framlagda förslagets principiella betydelse, även om kontrollåtgärderna har begränsat värde i de flesta fall. Betydelsen torde främst ligga i den allmänna förpliktelsen till bilateralt samarbete och i möjligheten att få med Interpol och tullsamarbetsrådet i samarbetet. Kontrollåtgärdernas värde är i övrigt beroende på att reglerna understöds av en verklig social kontroll från medlemsstaternas sida. ECOSOC valde som ovan angivits den 31 211

maj 1968 vid sin 44:e session bl. a. Sverige till medlem av narkotikakommissionen för en tid av fyra år räknat fr. o. m. den 1 januari 1969. Till svensk representant i kommissionen utsågs i konselj den 19 december 1968 generaldirektören och chefen för socialstyrelsen Bror Rexed. Narkotikakommissionens 23 :e sammanträde hölls i Geneve 13-31 januari 1969. Sammanträdet präglades i stor utsträckning av den svenska aktionen. I en rapport till utrikesministern den 21 februari 1969 har delegationen lämnat en redogörelse för kommissionens möte. Från denna redogörelse kan följande refereras. Den svenska delegationen överlämnade ett resolutionsförslag som gick ut på att de tidigare omnämnda ämnena (amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradrol) skulle underkastas temporär kontroll enligt de regler som gäller för narkotika i förteckning I till 1961 års allmänna narkotikakonvention. Den svenska delegationen åberopade därvid bestämmelserna i konventionens artikel 3 punkt 3. II. Förutsättning härför fanns genom att den svenska regeringen den 19 december 1968 med stöd av artikel 3 punkt 1 i narkotikakonventionen till generalsekreteraren anmält att den hade sådana upplysningar om ifrågavarande sex ämnen att dessa borde föras in i förteckning I till konventionen. Delegationerna från Kanada, Västtyskland, Frankrike, Mexiko, Peru, Schweiz, Förenade Arabrepubliken, Storbritannien och Förenta staterna utarbetade i samråd ett alternativt resolutionsförslag av kompromissnatur. Detta resolutionsförslag var avsett att presenteras samtidigt med det svenska förslaget. Farhågor framfördes av ett antal delegater att om det svenska resolutionsförslaget vann skulle vissa länder underlåta att ratificera 1961 års allmänna narkotikakonvention eller, i förekommande fall, uppsäga konventionen. Sverige valde då att stödja den i och för sig kraftfulla alternativa resolutionen.** Från de olika delegationerna framfördes försäkringar om en uppriktig vilja att stödja den svenska aktionen mot 212

den illegala hanteringen av centralstimulantia. Det svenska ställningstagandet har ej betagit oss möjligheten att vidhålla yrkandet för senare behandling. Arbetet med utformandet av den nya internationella överenskommelsen om psykotropa medel pågick i stor utsträckning parallellt med diskussionerna om det svenska resolutionsförslaget. Under tiden den 17den 28 januari 1969 företogs två läsningar av alternativ A. Under dessa läsningar understödde den svenska delegationen alla förslag som gick ut på att utforma det nya protokollet i så nära anslutning till bestämmelserna i narkotikakonventionen som möjligt. Den svenska delegationen framhöll att vissa av de medel som överenskommelsen skulle omfatta var minst lika farliga eller farligare än en del av de medel som finns intagna i förteckning I till narkotikakonventionen. Den svenska argumentationen gjorde uppenbarligen starkt intryck, och ingen i kommissionen eller utanför densamma tvivlade på allvaret i situationen. I sin slutliga utformning har protokollet av generalsekreteraren sänts till de olika regeringarna för yttrande. 6.4 Vissa internationella organ i övrigt Tullens internationella samarbete har dels utvecklats genom nordiska tullmöten och internationella bilaterala kontakter i övrigt, dels utbyggts i det internationella tullsamarbetsrådet. Vid rådets sammanträde år 1968 förde den svenska delegationen fram en resolution, som blev enhälligt antagen. I resolutionens operativa del noterade delegationerna att smugglingen av bl. a. centralstimulerande medel ökat på ett oroväckande sätt och att missbruket givit upphov till allvarliga medicinska och sociala problem i många länder. Rådet uppmanade medlemsstaterna att bygga ut samarbetet mellan de olika ländernas tullorgan för att förhindra och upptäcka den illegala handeln. Rådet uppmanade också till ett maximalt samarbete mellan tullorganen och de övriga inter* Sid. 425. ** Sid. 425. SOU 1969: 52

nationella och nationella organ som hade att delta vid kontrollen av tillverkning, distribution och bruk av narkotika, centralstimulantia och liknande ämnen. Den internationella kriminalpolisorganisationen Interpol är av betydelse för arbetet i narkotikafrågan. Organisationen - till vilken 102 länder är anslutna - har ett generalsekretariat i Paris, som bl. a. förmedlar de olika ländernas samarbete. Varje medlemsstat har en s. k. nationell centralbyrå (som i Sverige utgörs av rikspolisstyrelsens interpolsektion) som handlägger det egna landets polisärenden med internationell anknytning. Vid rikspolisstyrelsens interpolsektion tjänstgör en särskild befattningshavare från rikspolisstyrelsens narkotikakommission. Hittills har det internationella samarbetet för Sveriges vidkommande hämmats av att centralstimulantia inte är underkastade den internationella narkotikakontrollens bestämmelser. En ändring härvidlag kan skönjas i och med den senare utvecklingen vid behandlingen av det nya protokollsförslaget beträffande bl. a. dessa medel. En närmare redogörelse för arbetet har lämnats i en promemoria som upprättats inom rikspolisstyrelsen den 21 januari 1969. Följande må citeras. »Förbindelserna mellan medlemsstaterna upprätthålls främst genom skriftväxling, telex och telegram. Det viktigaste kommunikationsmedlet är Interpols eget radionät, till vilket 35 länder är anslutna. Spaningsmeddelanden kan simultant sändas till alla dessa länder. I likhet med polisen i andra medlemsstater har rikspolisstyrelsen skyldighet att till organisationens generalsekretariat lämna uppgifter angående narkotikabrott som kan ha internationell betydelse. Samtidigt skall meddelande lämnas till Interpol-länder som av olika anledningar bör informeras om fallet, t. ex. det land där narkotikan anskaffats eller vid misstanke mot utiänning dennes hemland. - De uppgifter som lämnas avser smuggling, saluhållande och överlåtelse av narkotika. Syftet med uppgiftslämnande är dels att kartlägga den internationella narkotikabrottsligheten med hänsyn till utveckling, transportvägar m. m., dels utbyta information om internationellt verksamma narkotikasmugglare eller -försäljare. Följande statistikuppgift avser de 251 narkotikaärenden som handlagts vid interpolsektionen under 1968. SOU 1969: 52

1 Ärenden ang. narkotikabrott i utlandet med anknytning till Sverige 94 - misstänkta svenskar i dessa ärenden 53 2 Ärenden ang. narkotikabrott i Sverige med internationell anknytning 157 - misstänkta utlänningar i dessa ärenden 227 - antal främmande nationaliteter 28 - misstänkta svenskar 14 - antal beslag 95 - därav cannabis 75 Samtliga vid sektionen handlagda narkotikaärenden har föranlett skriftväxling med utlandet. I 50 fall som avser narkotikabrott i Sverige har detaljerade uppgifter lämnats till Interpols generalsekretariat om brottet, såsom rörande narkotikans ursprungsland, smuggelvägar och andra omständigheter av betydelse för en central internationell bearbetning och uppföljning. Interpols generalsekretariat lämnar regelbundet sammanställningar över den internationella narkotikabrottsligheten till FN:s narkotikakommission. Dessa sammanställningar tillställs också Interpols medlemsstater.» 6.5 Svenska bilaterala aktioner De svenska diplomatiska aktionerna såvitt gäller narkotikafrågan har under det gångna året i huvudsak avsett att utverka stöd för Sveriges kandidatur till FN:s narkotikakommission och för Sveriges initiativ inom den internationella narkotikakontrollen. Utrikesförvaltningens arbete i övrigt på området har gällt biståndsärenden. I anledning av bl. a. rapporter om nordiska ungdomars narkotikamissbruk utomlands och några uppmärksammade händelser i samband med detta missbruk sändes hösten 1967 dels på framställning av narkomanvårdskommittén kommittéledamoten docent Lennart Ljungberg och preventionsgruppens sekreterare Frank Hirschfeldt för kommittén och byråchefen Ingemar Andersson för socialstyrelsens understödsnämnd, dels två danska delegater för berörda danska myndigheter för att studera hithörande frågor i Istanbul, Turkiet. Kommitténs representanter framförde i sin rapport fyra förslag. Turister borde informeras om riskerna av att bryta mot den turkiska narkotikalagstiftningen. En lämplig person borde sommaren 1968 placeras vid generalkonsulatet i Istanbul för att biträda

med handläggningen av narkotikaärenden. Frågan om passindragning för vissa narkomaner borde övervägas närmare. Hemsända narkomaner borde ägnas viss särskild kartläggning och uppföljning. Kommittén ingav i anledning av rapporten en skrivelse till socialstyrelsen den 20 februari 1968 med begäram bl. a. att en försöksverksamhet skulle åvägabringas sommaren 1968 med placering av en särskild tjänsteman vid generalkonsulatet i Istanbul. Kommittén anförde bl. a. följande. En genomgång av de understödsärenden inom utrikesdepartementet under åren 1964-1968 som avsett narkotikamissbrukare och personer som lagförts utomlands, utvisar bl. a. följande. År 1964 förekom ett sådant biståndsfall, 1965 fyra fall, 1966 fem fall, 1967 24 fall och hittills under 1968 sju fall. Totala antalet personer (samma person har i några fall erhållit hjälp flera gånger) är 39, varav 21 män och 18 kvinnor. Åldersmässigt fördelar de sig sålunda: fyra under 18 år, 15 i åldern 18-21 år, 10 i åldern 21-24 år och nio äldre än 24 år (beträffande en person har åldern ej angivits). De länder där vår utrikesrepresentation fått bisträcka dessa ungdomar har varit (antalet hjälpfall inom parentes): Tyskland (2), Frankrike (3), England (1), Holland (1), Österrike (1), Spanien (11, varav Mallorca 3, Kanarieöarna 1 och Spanien i övrigt 7), Italien (5), Grekland (2), Israel (1), Marocko (2), Turkiet (5), Pakistan (3), Indien (2), Ceylon (1), Kuwait (2) och Japan (1). I majoriteten av fall har missbruket och de illegala förfarandena avsett cannabispreparat; åtminstone fyra fall avser opium, åtminstone två fall centralstimulantia och ett fall bl. a. LSD. Dessa uppgifter återspeglar det faktum att somliga svenska ungdomar vid sina utlandsresor söker sig till - eller kommer i kontakt med - relativt obehindrad tillgång till narkotika (främst cannabis) företrädesvis i två områden, nämligen dels Nordafrika, dels asiatiska länder från Turkiet till Pakistan, Indien och Nepal. De faror som dessa ungdomar löper vid sitt narkotikamissbruk är dels medicinska, dels sociala. Det förra illustreras av det dödsfall som år 1967 inträffade i Istanbul - en ung svensk hade intagit ett okänt ämne, förmodligen opium. I åtminstone nio övriga fall har sjukhusvård påkallats (i vissa fall även av annan grund än narkotikamissbruk). De sociala skaderiskerna är emellertid också påtagliga. Den mest påtagliga komplikationen är här risken att drabbas av polisiering och ibland långvariga straff för narkotikabrott i eller utan samband med missbruket. I 20 fall har rättshjälp fått lämnas till dessa ungdomar. I 24

fall har bistånd förekommit i form av hemsändning. Åtgärderna för att möta denna oroande utveckling består na tur ligen i upplysning till utlandsresenärerna om de olika risker som är förbundna med narkotikahantering och bistånd till de ungdomar som ändå tar befattning med narkotika. Utrikesdepartementets understödsnämnd jämte samarbetsgruppen för biståndsverksamhet avseende svenska turister har övervägt olika åtgärder i upplysningsfrågan. I biståndsfrågan må nämnas att generalkonsulatet i Istanbul under 1967 (då alla angivna turkiska biståndsfall förekom) nedlagt ett synnerligen omfattande arbete; den konsul som därvid främst haft denna uppgift på sin lott kan emellertid på grund av ändrade förhållanden i samband med sin pensionering inte biträda härmed under 1968. Kommittén vill därför nu föreslå socialstyrelsen att med berörda myndigheter upptaga frågan om placering av en särskild tjänsteman i Istanbul under sommaren 1968 för att vid generalkonsulatet biträda vid handläggningen av biståndsärenden beträffande svenska utlandsresenärer. En sådan tjänsteman kan komma att fylla en uppgift även vid kontakten med de ungdomar som via Turkiet ämnar sig till andra asiatiska länder. Flera skäl talar för att särskild uppmärksamhet ägnas biståndsfallen från Turkiet och övriga asiatiska länder, även om biståndsfallen i Spanien och Nordafrika är så ofta återkommande att också de kan komma att motivera särskilda åtgärder. Förhållandena är sålunda ofta särskilt främmande och svårbemästrade för de nödställda ungdomarna, riskerna med narkotikamissbruket förhöjs av tillgången till bl. a. opium och besläktade medel och kostnaderna för hjälp till biståndsfallen blir särskilt höga. Narkomanvårdskommittén får vidare hänvisa till uppgifterna i reseberättelsen och i närslutna sekretessbelagda dokumentation från vår turkiska representation. Kommittén avser att i sitt slutbetänkande ytterligare beröra hithörande frågor; den föreslagna åtgärden skulle vara ägnad att underlätta ytterligare ställningstaganden genom att också ge information och erfarenheter om dessa problem. Lagföringen utomlands av svenskar som tagit befattning med narkotika kan i vissa fall med ett svenskt bedömningssätt komma att kännetecknas av hårdhet. Detta har ibland sin förklaring i att somliga länder ansett sig nödsakade tillgripa generellt hårda sanktioner mot illegitim narkotikahantering därför att andra former av kontroll inte står till buds i tillräcklig utsträckning. Det synes därför finnas anledning för Sverige att inom den internationella narkotikakontrollens organ aktualisera de allmänna principerna beträffande behandlingen, straffrättsligt och i övrigt, av personer som beSOU 1969: 52

trades med illegal narkotikahantering utanför sitt hemland. Socialstyrelsen utverkade Kungl. Maj:ts medgivande till att vissa medel fick tas i anspråk för den av kommittén föreslagna försöksverksamheten. Denna utföll enligt ingångna rapporter synnerligen väl, och vederbörande tjänsteman var i tillfälle att ge bistånd även till danska ungdomar. Socialstyrelsen hemställde därför om att försöket måtte få genomföras också sommaren 1969. överenskommelser har även nåtts med danska myndigheter att svenska ungdomar skall på motsvarande sätt få hjälp genom dansk försorg då de råkar i svårigheter i Afganistan.

6.6 Särskilt om

passbestämmelser

Framför allt fyra kategorier av personer kan i viss utsträckning och på olika sätt hindras att resa utomlands. Dessa är psykiskt sjuka, minderåriga, underhållsskyldiga samt vissa kriminella personer. De grundläggande bestämmelserna om begränsning i möjligheter att utfå eller behålla pass för dessa återfinnes i passkungörelsen av den 31 maj 1940. Denna konstaterar vad gäller den första kategorin, psykiskt sjuka, att »om passmyndigheten har kännedom om att sökanden är intagen på sjukhus med stöd av lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller utskriven på försök enligt samma lag, må pass ej utfärdas för sökanden utan medgivande av vederbörande läkare» (6 § 4 st). Härutöver sägs att »passmyndighet skall återkalla ännu gällande pass, då myndigheten erhåller kännedom om att pass utfärdats för person som i 6 § tredje eller fjärde stycket sägs, oaktat i nämnda stycken avsett medgivande ej lämnats, dock att återkallelse ej skall ske, där passinnehavaren inom tid, som av passmyndigheten skall föreläggas honom, företer dylikt medgivande» (14 § 1 st f). Förutsättningen för att dessa bestämmelser skall kunna tillämpas är alltså att passmyndigheten känner till vilka som är intagna på eller på försök utskrivna från psySOU 1969: 52

kiatriskt sjukhus. Uppfylls denna förutsättning kan dessa personer hindras att få eller behålla pass, om vederbörande läkare så bestämmer. Dock gäller dessa bestämmelser endast den begränsade andel av de psykiskt sjuka som oberoende av eget samtycke intagits på sjukhus enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. I praktiken torde de begränsade möjligheter som således står till buds att passvägen hindra psykiskt sjuka att resa utomlands endast sällan utnyttjas. Någon rutinmässig rapportering tycks inte ske till passmyndigheterna, och dessa vänder sig sällan till läkare för utlåtande, över huvud taget betraktas det från läkarhåll som tvivelaktigt att begränsa de psykiskt sjukas rörelsefrihet och sålunda ge dessa en ytterligare särprägel gentemot andra sjuka personer. Denna tvekan torde dock vara mindre när det gäller dem som är narkomaner. Passhinder kan även, enligt passkungörelsen, uppställas bl. a. för personer som är föremål för viss efterlysning, personer som ålagts reseförbud enligt 25 kap. rättegångsbalken och personer som dömts till påföljd som innebär frihetsberövande. I praktiken innebär detta att länsstyrelsen remitterar passansökningar till polismyndigheten som konstaterar om den sökande är ålagd reseförbud eller är efterspanad. Om så är fallet rapporteras detta till passmyndigheten, som i sin tur i de flesta fall torde avslå ansökan. Vad gäller redan utfärdade pass som innehas av denna kategori personer inställer sig vissa svårigheter. De personer som har reseförbud avkrävs sina pass i samband med att de delges detta förbud. Efterspanade kan däremot inte hindras lämna riket på annat sätt än att de uppmärksammas av passkontrollanterna vid utresan. Dessa har tillgång till bl. a. »Polisunderrättelser». Denna kontroll är dock ofullständig med tanke på det stora antalet utrikesresenärer. Häktade och dömda personer berövas inte sina pass genom fångvårdande myndigheters försorg, utan problemet aktualiseras först när övervakningsnämnderna övertagit tillsynen över sådana 215

personer som står under övervakning efter att ha dömts till fängelse, skyddstillsyn, ungdomsfängelse, internering eller intagning på arbetsanstalt. Dessa personer kan inte erhålla pass utan att övervakningsnämnden lämnat medgivande därtill. Är personen redan innehavare av pass när han ställs under övervakning skall passet återkallas om han inte företer sådant medgivande. I praktiken torde nämnderna inte gärna ta initiativ till återkallelse av pass. Detta sker endast i enstaka fall, varvid starka skäl fordras. Det har emellertid förekommit att pass indragits för personer som varit inblandade i narkotikabrott. Sammanfattningsvis har endast polismyndigheterna och övervakningsnämnderna möjligheter att för passmyndigheterna rekommendera respektive anbefalla att passhinder uppställes. Således har inte kriminalvårdsstyrelsen några särskilda åligganden på detta område. Pass får i regel inte utan vårdnadshavarens medgivande utfärdas för dem som är yngre än 18 år. Vårdnadshavare kan också begära att få passet återkallat. Om synnerliga skäl föreligger kan pass utfärdas utan detta medgivande, men då skall yttrande inhämtas från barnavårdsnämnden. Nämnden har inga särskilda instruktioner på detta område, utan en bedömning sker från fall till fall. Endast i enstaka fall torde pass vägras, vilket har skett t. ex. när det befarats att den sökande ämnat söka sig till narkotikakretsar i utlandet. Slutligen stadgar passkungörelsen att underhållsskyldig som är underkastad flyttningsförbud endast kan få eller behålla pass om passmyndigheten anser att personen i fråga kan betros med pass. Pass får under sådana omständigheter endast utfärdas för högst sex månader. Avslutningsvis kan konstateras att lagar och förordningar starkt begränsar möjligheterna att uppställa passhinder för svenska medborgare. Enligt länsstyrelsen i Stockholm avslås ca en eller ett par passansökningar i veckan. Den vanligaste kategorin utgörs härvid av sådana personer som ej fått övervaknings216

nämnds medgivande vid passansökan. Även vissa psykiskt sjukas passansökningar avslås, även om denna kategori, som ovan nämnts, inte lika lätt kommer till länsstyrelsens kännedom. Återkallelse av pass förekommer över huvud taget ytterst sällan.

6.7 Kommitténs

överväganden

Det är påtagligt att det internationella medvetandet växer sig allt starkare om vikten av gemensamma ansträngningar för att kontrollera såväl narkotika som andra beroendeframkallande och missbrukade medel. Det stegrade intresset för internationellt samarbete gäller f. ö. hela läkemedelsområdet. Läkemedelsprövning, biverkningsövervakning, kvalitetsgaranti och åtgärder mot den stigande läkemedelskonsumtionen är nya aktiviteter på detta traditionellt internationella arbetsområde. Helt har detta internationella tänkande emellertid inte trängt igenom. Narkotikakommissionens relaterade möte år 1969 visar t. ex. att stater, som ännu ej upplevt en specifik missbrukssituation - i det här fallet beträffande centralstimulantia - känner tvekan inför framställningar om internationell kontroll. Spridningen av just detta missbruk till de övriga skandinaviska länderna, England, Tyskland, USA och Holland visar emellertid att det är ett problem som måste uppfattas som en viktig folkhälsofråga för alla länder. Härtill bidrar narkotikahanteringens internationella prägel. Sedan frågan om internationell kontroll av beroendeframkallande medel, som ej faller under narkotikakonventionen, först togs upp för åtgärd genom WHO har nu fyra år förflutit. Då hade WHO:s expertgrupp för beroendeframkallande droger vid upprepade tillfällen sedan 1957 understrukit det stegrade missbruket av dessa medel och de därmed förenade hälsoriskerna. Expertgruppen hade påkallat åtgärder i första hand på det nationella planet, men klart framhållit att även internationella kontrollåtgärder måste tillkomma. Det internationella samarbetet på detta expansiva och föränderliga område går alltSOU 1969: 52

för långsamt. Detta illustreras bl. a. av det tidigare påpekade förhållandet att narkotikakonventionen av år 1961 än så länge är ratificerad av endast omkring halva antalet av FN:s medlemsstater. Bland dem saknas de tre viktiga läkemedelsproducerande nationerna Frankrike, Västtyskland och Schweiz. Det är risk för att det fortsatta arbetet med det nya protokollet beträffande psykotropa medel kommer att präglas av samma långsamhet. Efter det att ländernas yttrande över protokollförslaget behandlats och sedan ett nytt förslag utarbetats, skall detta förslag tas upp på en extra session i januari 1970 för att sedan underställas ECOSOC. Därefter följer en tidskrävande procedur med ratifikation av de olika medlemsstaterna. Enligt kommitténs mening är det viktigt att beroendeframkallande och missbrukade psykotropa läkemedel och »dangerous drugs» (farliga droger) i allmänhet utan dröjsmål kan bli föremål för internationell kontroll av åtminstone temporär karaktär t. ex. efter framställning från WHO. Vi anser att händelseutvecklingen vid narkotikakommissionens senaste möte och dess därvid avgivna skrivelse till ECOSOC angående brådskande kontrollåtgärder för en grupp av centralstimulerande ämnen (de här aktuella) klart demonstrerar behovet av att finna former för snabba interimistiska åtgärder på detta område, då sådana av hälsovårdsskäl påkallas av medlemsstat och av WHO befinnes böra föranleda FN:s ingripande. Såvitt gäller bistånd till svenskar som utomlands kommit i svårighet till följd av att de tagit befattning med narkotika, finner kommittén att försöket med en socialarbetare i Istanbul visat sig vara värdefullt. Kommittén vill föreslå att socialstyrelsen och utrikesförvaltningen upptar frågan att utvidga verksamheten till att också gälla vissa större turistorter där svenska turister enligt tillgängliga informationer bl. a. till följd av drogmissbruk och olaga befattning med narkotika haft samma hjälpbehov som i Istanbul. Enligt den genomgång av biståndsärendena som ovan intagits gäller detta särskilt SOU 1969: 52

Spanien. Eftersom frågan om social personal berör även andra hjälpbehov än dem som sammanhänger med narkotika och eftersom hjälpbehovet med hänsyn till de lokala förhållandena kan fyllas på olika sätt, vill kommittén inte framföra ett konkret förslag utan i stället hemställa att frågan utredes. Kommittén vill dock rekommendera att behovet av kurator särskilt beaktas såvitt gäller Kabul, Teheran och New Delhi. I passfrågan gör kommittén den bedömningen att det inte kan anses motiverat att föreslå ytterligare bestämmelser om passhinder. Rätten till pass är viktig, och de inskränkningar som från narkotikafrågans synpunkt kan anses motiverade finns i tillräcklig utsträckning enligt redan gällande bestämmelser. Däremot finns enligt kommitténs bedömning anledning yrka på att de bestämmelser som finns tillämpas mer effektivt för att söka förhindra att t. ex. narkomaner som varit föremål för behandling reser ut för att med säkerhet återfalla i missbruket. Det kan nämligen hävdas att behov av en effektivare tillämpning i vissa fall visat sig föreligga då det gäller patienter - däribland narkomaner - som intagits jämlikt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Den effektivare tillämpningen kan därvid vinnas genom en regelmässig prövning av passfrågan i samband med vården. Kommittén föreslår socialstyrelsen att uppta frågan till prövning. Då det gäller personer som dömts för narkotikabrott kunde det övervägas att utöver vad som redan gäller införa vissa generella inskränkningar beträffande pass åtminstone för de grova fallen. Att något önskemål härom hittills inte, såvitt kommittén har sig bekant, framförts från polishåll torde närmast ha två förklaringar. Dels har narkotikabrottslingar lättare att kringgå passhinder genom bl. a. förfalskning än vad som gäller för sjukhusvårdade narkomaner (i viss utsträckning är det dock samma kategori personer). Dels finns den särskilda möjligheten att ingripa mot narkotikabrottslingar genom kriminallagstiftningen. Kommittén finner med hänvisning till vad nu anförts inte erforderligt att framföra förslag om änd217

rade regler för nu angivna fall. De ändringar i tillämpningen som kommittén förordar bör övervägas i samband med den översyn som f. n. företas inom justitiedepartementet av tillämpningsbestämmelserna till passkungörelsen.

218 SOU 1969: 52

7.1 Allmänna

Läkemedelskonsumtion och drogkontroll m. m.

synpunkter

De stora framstegen inom kemoterapin sedan 1930-talet kan till icke ringa grad tillskrivas det forskningsarbete som skett inom läkemedelsindustrins laboratorier. Framstående bidrag har givetvis också kommit från universitetsinstitutioner och andra medicinska forskningscentra. Allt tyder på att detta för prevention och sjukdomsbehandling betydelsefulla utvecklingsarbete kommer att fortsätta. Förutsättningarna härför ter sig större än någonsin i den molekylära medicinens era. Man kan se fram mot en arsenal av mycket verksamma läkemedel för ännu icke kemoterapeutiskt påverkbara sjukdomstillstånd, som t. ex. cancer och virusinfektioner. En fortsättning av utvecklingen av psykofarmaka är att förvänta. Därmed kommer också ökade möjligheter att erbjudas att alltmer selektivt och kontrollerat påverka vissa hjärnfunktioner, perceptionsoch associationsförmåga, inlärning, minne, emotioner, drifter, sömn och vakenhet m. m. Att denna forskning fortsätter är väsentligt för medicinens utveckling i allmänhet och för de neurala, cerebrala och psykiska funktionernas utforskande i synnerhet. Det är självfallet att sådana läkemedel - effektiva och applicerbara på psykiska tillstånd på gränsen mellan hälsa och sjukdom - inte blir lätta att handha för läkarna. Också från samhällets synpunkt komSOU 1969: 52

mer de nya medlen sannolikt att medföra svårigheter och faror. Anledningarna till missbruk ökas och förutsättningar skapas för nya sofistikerade missbruksmönster. På sina håll har man därtill fruktat att framtidens talrikare och effektivare metoder att på kemisk väg modifiera personligheten och kontrollera beteendet kan komma att utnyttjas av samhället till att påverka medborgarnas beteende (behavior manipulation) för olika sociala och politiska syften (se vidare sid. 148). 7.2

Läkemedelskonsumtionen

Att läkemedelskonsumtionen befinner sig i stadigt stigande i alla s. k. kulturländer är omvittnat. Omfattningen av denna stegring analyserades för sex europeiska länder (Frankrike, Holland, Storbritannien, Sverige, Ungern och Österrike) på uppdrag av WHO av Engel och Siderius under åren 1966-67. l De centrala hälsovårdsadministrationerna i dessa stater upplevde den stigande konsumtionen som ett hälsovårdsproblem. Konsumtionsmönstret varierade på ett sätt som ej kunde förklaras av ett växlande sjukdomspanorama, utan måste hänföras till förskrivningsvanor och den läkemedelsarsenal som" stod till förfogande eller centralt favoriserades. Stegringen av läkemedelskostnaderna har under de senaste tio åren överallt varit starkare än stegringen 219

i nationalinkomsten. Detta beror mera på stigande läkemedelspriser än på den också observerade stegringen av volymen, mätt i antalet recept. Kostnadsstegringen är icke förvånande - relativt större på sjukhus, där de komplicerade fallen vårdas, än i ambulatorisk praxis. Kostnaderna stiger också med det relativa antalet specialister i landet. Konsumtionen blir också påtagligt större vid ökad läkartäthet. Däremot ökar inte förbrukningen av läkemedel sålda över disk (ej receptbelagda preparat) i relation till antalet distributionsställen (apotek). I vissa länder, bl. a. Sverige, synes sjukförsäkringen ha medverkat till att läkemedelskonsumtionen ökat genom bl. a. ökade förmåner och förbättrad vård. I länder där patienten bidrar i mer väsentlig grad till läkemedelskostnaden är konsumtionen lägre. Sjukförsäkringens inflytande på konsumtionen är dock inte lättbedömd - den information och kontroll som kan genomföras av försäkringsorganen verkar t. ex. i motsatt riktning och balanserar de ekonomiska förmånernas stegringseffekt. Studien gav inga bevis för att förekomsten av ett stort antal preparat i marknaden ökade konsumtionen. Att myndigheterna även utan sådana bevis fann en sådan situation icke önskvärd berodde på att mångfalden försvårade överblicken av konsumtionsmönstret och ansågs stegra konsumtionen av mindre effektiva preparat. Rapportörerna fann det sannolikt att den kommersiella reklamen avsevärt driver upp

konsumtionen av såväl förskrivna läkemedel som fria handelsvaror. Studien kunde inte lämna svar på om det generellt förekom en överförbrukning av läkemedel. Det var dock tydligt att man i tysthet förutsatte det i alla de besökta länderna. Rapportörerna fann emellertid att man måste komma fram till ett mer exakt uttryck för konsumtionsvolymen, vilket skulle tillåta internationell jämförelse, och genomföra detaljerade studier inom begränsade populationer för att kunna besvara den uppställda frågan. Dessa undersökningar borde ske som lagarbete med socialmedicinare och företrädare för andra discipliner. WHO:s europaregion har planlagt ett vidgat studium av dessa frågor. Narkomanvårdskommittén har ovan (kap. 4) givit uttryck åt sin uppfattning att det i Sverige finns en medicinskt icke motiverad läkemedelskonsumtion, alltså en överkonsumtion. Som följd av att patientens andel i läkemedelskostnaden per recept sedan den 1 januari 1968 maximerats till 15 kronor har en stark konsumtionsstegring inträtt. Med anledning härav har socialstyrelsen i cirkulärskrivelse fäst läkarkårens uppmärksamhet på problemet. Det bör erinras om att de fria (ej på recept försålda) läkemedlen ännu 1964 svarade för 27 % av läkemedelskostnaderna men att sjukförsäkringens läkemedelsförmåner successivt medfört en sänkning av deras andel. En översikt av läkemedelskonsumtionen ges av följande tabell.

Tabell 7:1. Apotekens försäljning av läkemedel. I miljoner kronor

220 Totalt

Till sjukhus

Receptur

Handköp

Antal recept (milj.)

214 278 353,5 413,4 500,6 613,8 773,2 1 011,7

31 37 47,8 55,8 68,5 88,3 108,4 140,9

105 148 193,5 236,3 293,1 365,1 467,5 644,0

78 93 112,2 121,3 139,0 160,4 197,3 226,8

20,9 21,4 23,9 26,3 28,5 31,2 33,8 38,1

SOU 1969: 52

Kommitténs utredningsuppgift avser de beroendeframkallande medlen. En läkemedelsförbrukning utan rationella indikationer medför emellertid ökad risk för missbruk via en minskad respekt för läkemedel och deras verkningar (jämför framställningen i kap. 4, sid. 169 f).

7.3 Receptregistrering

Alltsedan organisationens tillkomst 1948 registrerar den brittiska National Health Service samtliga recept. En sample utgörande en tiondel av hela receptmassan analyseras närmare och redovisas fortlöpande bland annat med hänsyn till farmakologisk eller terapeutisk grupp. Resultaten publiceras under titeln »National Health Service Prescribing». Statistiken är uppställd månadsvis och ger försäljningssiffror, antal recept, ingredienskostnader m. m. Den tillkom ursprungligen som underlag för utbetalning av ersättningen från National Health Service till de kontraktsanslutna apotekarna men har därutöver blivit en socialmedicinskt värdefull informationskälla. I Nordirland sker behandlingen med dator och där har man nått längst i utnyttjandet av denna statistik för att få fram en rationell och ekonomisk farmakoterapi. I sitt andra delbetänkande uttalade sig narkomanvårdskommittén för en kontinuerlig, riksomfattande registrering och bearbetning av samtliga recept. Kommittén föreslog att frågan skulle utredas av socialstyrelsen och riksförsäkringsverket. En sådan registrering skulle enligt kommittén innebära en rad fördelar: 1. Missbruk av olika medel skulle kunna upptäckas och kartläggas snabbare. 2. En granskning av läkares förskrivningsvanor skulle kunna komma till stånd. I fråga om narkotika var behovet av en ytterligare kontroll begränsat, men såvitt gäller andra beroendeskapande medel var en skärpt kontroll erforderlig. 3. Redan tillkomsten av en receptregistrering kunde antas medföra större försiktighet vid förskrivningen. 4. Uppgifter skulle kunna erhållas och SOU 1969: 52

registreras om enskilda patienters förbrukning av beroendeframkallande läkemedel. 5. En möjlighet skulle skapas att mer noggrant följa läkemedelskonsumtionens utveckling. 6. Möjlighet skulle skapas till en kostnadskontroll beträffande alla läkemedel. Det låg inte inom kommitténs uppdrag att utreda denna ekonomiska fråga, men den hade betydelse vid övervägandet av förslagets ekonomiska konsekvenser - en kostnadskontroll kunde uppenbarligen medföra vinster av beskaffenhet att helt eller delvis uppväga kostnaderna för bearbetningen av recepten. Vissa remissmyndigheter mötte förslaget med tveksamhet och pekade bl. a. på kostnaderna. Andra tillstyrkte registreringen med hänvisning även till de skäl kommittén anfört. För egen del anförde departementschefen i proposition 1968: 7 att den förebragta utredningen inte övertygat honom om att fördelarna med en sådan registrering överväger den tungroddhet och de andra nackdelar som var förenade därmed. Han ansåg därför att någon registrering av recept inte då borde genomföras. Kommittén har tagit upp frågan till förnyat övervägande och finner att dess tidigare synpunkter har oförändrad aktualitet. Vikten av att följa konsumtionen av narkotika, lugnande medel och sömnmedel specialitetsvis och framför allt gruppvis är påtaglig, och missbruket av t. ex. amfepramonpreparaten skulle säkerligen ha observerats tidigare om en receptregistrering funnits. Narkomanvårdskommittén vidhåller därför sitt tidigare ställningstagande beträffande behovet av en allmän receptregistrering. Efter överläggning med ordföranden i läkemedelsförsörjningsutredningen, apotekare Rune Lönngren, har kommittén övertygats om att tekniska och ekonomiska hinder för förslagets genomförande icke föreligger. Också Lönngrens utredning avser att föreslå generell receptregistrering. Om statsmakterna ändock skulle vidhålla sitt tidigare ställningstagande mot en generell registrering, yrkar narkomanvårds221

Normaldossr per 1 000 inv.

Cirkutar tiLL läkarna 8/11 1960

3 000-

Inskränkning av telefonrecepUn 2 7 / 2 1962

2 000-

o

Morfinklorid

(10 mg)

Katobtmidonklorid

( 7, 5 mg ]

Patidinklorid

(100 mg )

Oxikonklorid

(10 mg )

Oextromoramid ( 5 mg ) Metadonklorid

(10mg)

Hydrokonbitartrat

(Smg)

lr

Diagram 7:1. Årsförbrukning av egentliga narkotika (normaldoser).

kommittén på att en receptregistrering kommer till stånd i varje fall beträffande narkotika och psykotropa medel. En registrering måste avse uppgifter om medel, läkare och patient. Med den gruppindelning av läkemedel efter det farmakologisk-kliniska system som tillämpas - Pharmaconomia svecica, Synonymregister över farmacevtiska specialiteter och Fass (Farmacevtiska Specialiteter i Sverige) - skulle en sådan registrering i huvudsak behöva omfatta delar av grupperna 1, 11 och 12 i t. ex. Fass 69. Av grupp 1 avses sålunda undergrupperna AC, av grupp 11 avses undergrupperna A-D och av undergruppen F (antiepileptika) endast barbiturater. Av grupp 12 avses undergrupp A och B. Ett angivande av de preparat som skall omfattas av en sådan partiell receptregistrering får ankomma på socialstyrelsen. Andra medel än narkotika och 222

psykotropa medel bör kunna omfattas av receptregistreringen då socialstyrelsen bedömer risk för missbruk föreligga. Utformningen av en registrering och formerna för ett utnyttjande av erhållna data för de syften som kommitténs arbete avser fordrar särskild utredning. Kommittén föreslår socialstyrelsen och riksförsäkringsverket att föranstalta om sådan utredning av hithörande frågor. Kommittén vill slutligen förorda att socialstyrelsen föreslår en lagfäst skyldighet för dem som importerar, tillverkar och driver handel med angivna psykotropa substanser att lämna vissa uppgifter till socialstyrelsen om sin hantering av dessa medel. Statistiska uppgifter av sådant slag förutses i det föreslagna nya internationella protokollet om psykotropa substanser.

SOU 1969: 52

Normaldosor per 1 000 inv.

Cirkulär t i l l läkarna 8/11 1960

Amfetaminerna Fenmetralin Metylfenidat

narkotika 1/1 1959 (1944) -n1/1 1959 (1944) .it1/1 1960

Inskränkning av telefonrecepten 2 7 / 2 1962

ns

införes 1/7 1968

txamfetamin 1967

(5 mg)

år

Diagram 7:2. Årsförbrukning av centralstimulantia (normaldoser). 7.4 Förbrukningen av narkotika och andra beroendeframkallande medel Kommittén har i tidigare betänkande lämnat redogörelser för den legala förbrukningen av de viktigaste egentliga narkotika samt av centralstimulerande medel, omräknat i normaldoser per år. I nedanstående diagram har uppgifterna förts fram till och med år 1968. För att få helt jämförbara siffror på förbrukningen under de olika åren har i dessa diagram en omräkning gjorts till antalet normaldoser per tusen invånare. Dessutom avser beräkningarna nu till skillnad mot tidigare de i läkemedlen ingående sakerna av respektive ämnen och ej baser av dessa. Detta medför en endast skenbar förhöjning av förbrukningen (10 doser morfinklorid motsvarar 7,8 doser morfinbas). Enligt 1961 års allmänna narkotikakonSOU 1969: 52

vention skall medlemsstaterna varje år lämna uppgifter till INCB i Geneve över förbrukningen av narkotika under föregående år. Kvantiteterna anges i vikt för varje ämne och hänför sig till ämnet i form av bas. För att få exakta siffror på förbrukningen skulle uppgifter inhämtas över försäljningen på alla apotek. Så skedde tidigare, men då det visade sig att apotekens lagerhållning var relativt konstant, har beräkningen förenklats och baseras numera enbart på läkemedelsfabrikernas och droghandelns försäljning av narkotika till apoteken. Vissa förskjutningar i lagerhållningen kan alltså påverka siffrorna, men de torde sakna betydelse. I diagrammen kan man tydligt avläsa resultaten av de på administrativ väg företagna åtgärderna för att begränsa konsumtionen. I diagrammet över egentliga narko223

tika syns en kontinuerlig och kraftig sänkning av konsumtionen. I fråga om de speciella preparaten visar petidinklorid en ökning. Detta är en även internationellt observerad företeelse och beror på att detta medel i ökande omfattning kommit att ersätta morfin. Metadonklorid följer en vågformig kurva. Den senaste kammen torde böra hänföras till behandling av narkomaner. Antalet narkotikarecept blir sålunda allt färre. Den nedan återgivna serien av antalet sådana recept expedierade till enskild person visar fortfarande en starkt fallande tendens. I densamma ingår alltså icke sjukhusleveranser. Det har rönt även internationell uppmärksamhet att narkotikakonsumtionen kunnat nedbringas på detta sätt utan avkall på kravet om rationell farmakoterapi. Tabell 7: 2. Antal narkotikarecept expedierade till enskild person (ej sjukhus). År

Antal recept

1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968

762 913 705 555 626 000 359 317 215 492 179 674 156 430 127 950 107 112 86 179

I detta sammanhang bör också konsumtionen av sedativa och hypnotika uppmärksammas. De följande siffrorna hänför sig till de mest använda medlen, och de talrika kombinationspreparaten är med några få undantag ej medtagna. Kommittén hade önskat en mera specificerad redovisning, helst preparatvis, men har inte lyckats utverka detta. Kommittén anser emellertid att dylika uppgifter är nödvändiga för att den centrala hälsovårdsmyndigheten skall kunna följa läkemedelsmönstrets utveckling och tidigt upptäcka missbruk av visst preparat eller viss farmakologisk grupp. Av lugnande medel (sedativa och ataraktika) och sömnmedel (hypnotika) som här

i motsats till i våra föregående betänkanden sammanslagits till en grupp, enär de i fråga om indikationer och verkan så nära sammanfaller, försåldes 1965 294 miljoner doser (tabletter) 1966 325 miljoner doser (tabletter) 1967 347 miljoner doser (tabletter) 1968 350 miljoner doser (tabletter) Konsumtionen av dessa medel synes nu ha stabiliserats åtminstone tillfälligt. På grund av hög förbrukning och välgrundade misstankar om missbruk av de med amfetaminerna besläktade dietylpropionpreparaten inhämtades upplysningar om konsumtionen av dessa. Förbrukningen av dessa preparat avsedda som avmagringsmedel var ca 50 miljoner doser år 1966, men har därefter fallit med 3 % under 1967 och därefter raskt med 21 % under första halvåret 1968 och 54 % under sista (AB Svensk Läkemedelsstatistik). Fr. o. m. den 1 juli 1968 införde socialstyrelsen viss reglering av dessa receptbelagda preparat i så måtto att iteration av recept liksom telefonrecept förbjöds. En markant sänkning av konsumtionen under det senaste året kan fastställas. Sänkningen är förmodligen delvis en fortsättning på föregående års utveckling. Huvudsakligen är den dock sannolikt föranledd av socialstyrelsens ingripande. Kontrollen av den legala konsumtionen av särskilt narkotika synes vara tillfredsställande och ytterligare åtgärder torde ej f. n. vara erforderliga. Beträffande övriga här berörda droger som kan anses eller befaras bli vanebildande kommer enligt kommitténs bedömning den föreslagna receptregistreringen att ge underlag för socialstyrelsens åtgärder i form av anvisningar etc. Även i den begränsade, av utredningen i andra hand föreslagna formen medför en receptregistrering möjlighet till bättre kontroll av läkarnas förskrivning av preparat som kan anses eller befaras bli vanebildande. Den ökade läkemedelskonsumtionen som stimuleras av t. ex. den senaste läkemedelsreformen inom sjukförsäkringens ram och av läkarnas generösa och ej sällan polypragmatiska förskrivningsvanor, bör bli föremål för socialstyrelsens SOU 1969: 52

uppföljning. Läkemedelsreklamen i Sverige är internationellt sett relativt återhållen och riktar sig till allmänheten endast efter granskning av en särskild nämnd. Genom »Riktlinjer för läkemedelsinformation och -reklam» träffades år 1963 en överenskommelse om hithörande frågor mellan medicinalstyrelsen, samtliga medlemmar i Läkemedelsindustriföreningen (LIF) och Representantföreningen för utländska farmaceutiska industrier (RU-FI). 2 Denna har respekterats. Med hänsyn till den konsumtionsdrivande effekt som den alltmer suggestiva reklamen till läkarna måste ha är det dock påkallat att socialstyrelsen tar upp reklam och informationsfrågor beträffande läkemedel till förnyad granskning. För att ej skapa missförstånd vill kommittén understryka att den anser att den svenska läkemedelsindustrin i många avseenden ger läkarkåren en mycket värdefull information, som emellertid kan vinna genom en striktare utformning och en kvantitativ begränsning.

7.5 Den illegala

konsumtionen

Enligt socialstyrelsens och polisens uppfattning har de narkotiska medel som missbrukas nästan uteslutande anskaffats på illegal väg. Denna uppgift är sannolik om man ser till polis- och tullbeslag. Den illegala tillverkning av narkotika som vid några tillfällen avslöjats av polisen föranledde generaltullstyrelsen, rikspolisstyrelsen, socialstyrelsen och giftnämnden att i framställning till Kungl. Maj:t den 16 januari 1969 rikta uppmärksamheten på behovet att försvåra åtkomsten av varor som kan utnyttjas som utgångsmaterial för denna tillverkning. Ämbetsverken fann att åsyftad effekt kunde uppnås om Kungl. Maj:t bemyndigade giftnämnden att efter framställning av en av de tre angivna styrelserna förordna om tillämpning (helt eller delvis) av giftbestämmelserna beträffande sådana varor. Genom kungl. kungörelse den 14 februari 1969 förordnades att giftförordningen och dess tillämpningsbestämmelser skulle SOU 1969: 52 15—914461

gälla ämnet fenylaceton, som tjänar som ett av utgångsmaterialen för illegal tillverkning av amfetamin. Narkomanvårdskommittén finner denna kontroll betydelsefull eftersom den skärpta övriga kontrollen över narkotika kan förutsättas öka risken för illegal tillverkning. Den illegala hanteringen av de centralstimulerande medlen förtjänar att beröras särskilt. De begärliga varorna har framför allt varit preludin och ritalina, och importvägarna har gått från den europeiska kontinenten. Spanien var till en början det viktigaste ursprungslandet. Här kunde preparaten länge köpas utan egentliga restriktioner på apoteken. Sedan Spanien infört mera effektiv kontroll, tvingades uppköparna att söka andra marknader. Italien torde under de senaste åren ha svarat för huvuddelen av insmugglade fenmetralin- och metylfenidattabletter. En del partier har kommit från bl. a. Ungern, Österrike och Polen. Vid tillfälle har beslag gjorts på preludintabletter utan tillsats av laxerande medel, som enligt etiketten på förpackningen tillverkas i ett angivet laboratorium i Frankrike. Missbrukare av preludin och ritalina har tidigare oftast varit tillförsäkrade oförfalskad vara, även när den levererats i oförpackat skick. Tabletter märkta »Ciba» på ena sidan och en punkt på var sida om brytskåran på den andra garanterade originaltillverkade ritalina. P-märkta tabletter var gjorda vid Boehringers fabrik i Ingelheim; de som dessutom hade fasad kant härrörde från fabriken i Spanien. Vid den tid då tyskt preludin ännu såldes legalt i Sverige var detta utseende på tabletterna ett tillräckligt indicium på att de var insmugglade och ej inköpta på svenskt apotek. Varumärket är emellertid ej längre någon garanti för varans ursprung. I utlandet illegalt tillverkade tabletter av fenmetralin och metylfenidat är ofta i fråga om märkning, storlek och innehåll så välgjorda att de med svårighet kan skiljas från originalpreparaten. Falska ritalinatabletter brukar av missbrukarna kallas »Bengrita».

Intravenösa injektioner har länge dominerat missbruket av centralstimulerande medel. Det är emellertid egendomligt att man valt den onormala och dessutom krångliga metoden att bereda lösningen genom att krossa tabletter och extrahera den verksamma substansen. När det gäller preludin finns inget alternativ, eftersom preparatet endast förekommit i tablettform. Ritalina och amfetamin har däremot varit tillgängliga också i injektionslösningar. Väsentligt är att tabletterna varit lättare åtkomliga och framför allt billiga. Injektionslösningar, speciellt i ampullform, är den dyraste läkemedelsformen. Ampuller är bräckliga och skrymmande och därför olämpliga som smugglingsobjekt. Under det senaste året har en förändring skett, som tyder på att tabletterna inte längre spelar samma roll som tidigare på den illegala marknaden. Nu säljs amfetamin, fenmetralin och metylfenidat i ren substans. Det är en förändring som medfört att missbruksbilden i vissa avseenden blivit en annan. För missbrukaren betyder det en förenkling i tillredningsproceduren, pulvret kan lösas direkt i vatten och någon filtrering behöver inte förekomma. »Silen» kan slopas. Därigenom undgår missbrukaren också att olösliga fyllnadsmedel införes i blodet. I sammanhanget kan nämnas att nembutalkapslarnas stora popularitet bland missbrukare av centralstimulantia beror på att här är medlet rent (bortsett från ett par lösliga, indifferenta fyllnadsmedel) och färdigt för injektion efter upplösning i vatten. Substanserna säljs till förbrukare i vaxeller pergaminpåsar av samma typ som frimärkeshandlare använder. Påsar med amfetamin innehåller i regel 0,2 g och sådana med fenmetralin 0,5 g, motsvarande omkring 20 terapeutiska doser. Dispenseringen sker på brewåg. Det förekommer även gelatinkapslar som innehåller sådana substanser. Övergången till substanser har även medfört en förskjutning inom preparatgrupperna. Preludin och i andra hand ritalina har länge varit de mest eftersökta medlen. Beslag och uppgifter lämnade i samband med 226

brottsfall tyder emellertid på att amfetamin är på väg att bli det vanligaste av de missbrukade centralstimulerande medlen. Detta beror naturligtvis på att amfetamin f. n. är lättare att skaffa illegalt. Det tillverkas i de flesta länder, medan tillverkningen av fenmetralin och metylfenidat är mer begränsad. Varifrån de insmugglade substanserna härstammar är ofta osäkert. Större delen anges komma från Italien. För ett år sedan gjordes ett beslag på 10 kg amfetamin som delvis förvarades i påsar med etiketter från en schweizisk läkemedelsfabrik. Partiet hade inköpts genom ett apotek i Barcelona. Det är naturligtvis omöjligt att förutsäga om övergången från tabletter till rensubstanser är temporär genom en tillfällig knapphet på färdiga preparat eller kommer att fortsätta. De fördelar, ekonomiska och andra, som uppköparen och importören har att vinna på att välja råvaran som handelsobjekt talar för en utvidgning av denna verksamhet. Detta kan medföra att vi får motse inslag i den illegala trafiken som endast tillfälligtvis påvisats tidigare. I en krympande illegal marknad köper kunden gärna vad han kommer över. Som ovan nämnts har missbrukarna i allmänhet kunnat lita på kvaliteten av de centralstimulantia som de köpt illegalt. I USA får heroinisten en vara, blandad med kinin och mannit, som håller högst 3-5 % heroin. Det är inte omöjligt att vi sedan substansförsäljningen blivit vanligare har att vänta en liknande utveckling. Genom förfalskning och utspädning med andra ämnen öppnas nya profitmöjligheter, som kan utnyttjas i alla försäljningsled (se vidare sid. 150). Tendensen att övergå till i substans distribuerade narkotika kan tänkas påverka missbruksmönstret. Kanske försvinner något av det rituella kring »silen». Å andra sidan finns det inte skäl att tro att det intravenösa injektionssättet skulle minska eftersom det är lättare och även mer ekonomiskt att framställa injektionslösningar av substans än av tabletter. Volymen av den illegala konsumtionen är givetvis svårbedömbar. En viss uppfattning kan erhållas genom polisens och tullens beSOU 1969: 52

slag. För dessa redogöres i kapitel 9. Storleken av dessa beslag är naturligtvis proportionell mot de resurser som verken förfogar över och kan sätta in i narkotikakampanjen. Många tillfälligheter spelar vidare in beträffande frekvens och storlek av beslagen, men det är under alla förhållanden tydligt att de beslagtagna mängderna ligger väsentligt under den legala konsumtionen, där en sådan förekommer. All cannabisimport är olaglig, och likaså är fenmetralin (preludin) och metylfenidat (ritalina) numera i princip importförbjudna. De beslagtagna mängderna av de senare representerar emellertid en konsumtion som är mycket obetydlig i jämförelse med den tidigare legala förbrukningen. Dessa i och för sig haltande jämförelser har gjorts för att belysa att det är marknadsmässigt mycket små kvantiteter som tagits i beslag och att den illegala konsumtionens omfattning inte kan bedömas med utgångspunkt från dessa. Antalet kända svåra missbrukare enbart i Stockholm och deras sannolika konsumtion t. ex. ger anledning antaga att beslagen representerar endast en mycket ringa del av den i samhället illegalt cirkulerande narkotikamängden. Kommittén finner det nödvändigt att beslagtagna medel analyseras vid endera statens kriminaltekniska laboratorium eller statens rättskemiska laboratorium i alla fall, alltså även där en orienterande analys gjorts vid ett perifert apotek. Analyserna bör beakta ej enbart det verksamma ämnet utan också constituens för att därigenom söka härleda preparatets ursprungskälla. 7.6 Kontrollen av injektionssprutor nyler

och ka-

Kommittén har i olika sammanhang framhållit att den allvarliga karaktär som narkotikamissbruket fått i vårt land till väsentlig del får tillskrivas de intravenösa injektionerna av speciellt centralstimulerande medel och det sätt på vilket injektionerna vanligen utförs. Jämfört med intagning ger injektionerna snabbare beroende, leder till gravare narkomanier och försvårar därigeSOU 1969: 52

nom rehabilitering. Det intravenösa missbruket befordrade gängbildningen, som band deltagarna fastare vid missbruket och blev farliga spridningshärdar. Gulsot, blodförgiftningar m. m. var andra allvarliga skadeverkningar av denna missbruksform. Kommittén ansåg att en förbättring i den rådande situationen skulle kunna uppnås om man försvårade möjligheten för missbrukare att komma över sprutor och kanyler och föreslog i sitt andra delbetänkande en kontroll av hanteringen med dessa varor. Departementschefen uttryckte i proposition 1968: 7 viss tvekan beträffande de åtgärder som kommittén föreslagit, men ansåg dock att någon form av kontroll av dessa varor borde införas. Departementschefens ställningstagande resulterade i vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler upptagna i kungl. förordning den 8 mars 1968 (nr 70) med tillämpningskungörelse av samma datum. Kommitténs förslag att för utlämning skulle krävas tillstånd, recept, rekvisition eller läkemedelskort har i lagstiftningen fått en ändrad utformning. Där föreskrivs att försäljning ej får ske då omständigheterna ger anledning till misstanke att varan kan komma till användning vid narkotikamissbruk och ej heller till den som är under tjugoett år om denne ej styrker att varan behövs för medicinskt ändamål. Enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande har socialstyrelsen i cirkulär den 26 juni 1968 lämnat praktiska anvisningar framför allt för bedömning om köparen skall anses berättigad att för medicinskt, vetenskapligt eller tekniskt ändamål inköpa sådana varor. Dessutom har styrelsen i cirkulärskrivelse den 10 mars 1969 till samtliga sjukvårdsstyrelser och direktionerna för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala samt till lasarett, sjukstugor, provinsialläkare m. fl. anvisat åtgärder för att försvåra obehörig åtkomst av sprutor och kanyler. Några beslag från tullens sida som kunde tyda på illegal införsel har ej kommit till kommitténs kännedom. Mindre kvantiteter av sprutor och kanyler förekommer ofta i samband med polisens narkotikabeslag,

men dessa ger ingen antydan om ursprunget. Ett större parti som stulits från ett stockholmssjukhus har påträffats. Försäljning i mindre skala mellan missbrukare torde också förekomma. Visserligen finns tecken som tyder på att det blivit något besvärligare att anskaffa sprutor och kanyler för illegala behov, men det finns alltjämt tillgång på varorna inom missbrukarkretsar. Den närmaste förklaringen härtill torde vara att försäljningen på vissa håll ej sker under strikt iakttagande av den kontroll som är föreskriven. En viss insmuggling kan ej heller uteslutas. Den tid som förflutit sedan kontrollen av injektionssprutor m. m. infördes är för kort för att någon säker dokumentation skall kunna föreligga om effekten av kontrollen. Kommittén finner sig därför inte ha tillräcklig grund för att föreslå ändring i nuvarande lagstiftning, men vill förorda skärpt kontroll av dess tillämpning. Det är angeläget att socialstyrelsen låter upprepa kommitténs tidigare undersökningar av försäljningen av injektionssprutor m. m. Som framhållits i kommitténs andra delbetänkande (SOU 1967:41 sid. 83) vore det av betydelse att de nordiska grannländerna införde motsvarande bestämmelser.

228 SOU 1969: 52

8.1 Inledande

Upplysning

anmärkningar

Upplysning om missbruksfrågor utreds för närvarande av alkoholpolitiska utredningen såvitt gäller alkoholfrågan. Samhällsinformation över huvud är under utredning av statens informationsutredning. De överväganden som narkomanvårdskommittén här verkställer har kommittén utformat så att de ej skall föregripa utredningsarbetet på angränsande områden. Kommitténs förslag kan därmed också prövas utan att förslagen från dessa andra utredningar föreligger. Informationen har olika syften och funktioner - att ge kunskap och att påverka inställningar och beteenden. Den kunskapsförmedlande funktionen kan emellertid inte i någon större utsträckning skiljas från övriga former. Detta förtjänar att påpekas, eftersom det t. ex. inte är självklart att det informationsinnehåll som syftar till attitydpåverkan skall målanalyseras på samma sätt som det sakupplysande materialet. Upplysningens former är skiftande - tidningsartiklar, radio och television, vetenskapliga framställningar, debattinlägg, föredrag och kurser, skolundervisning, broschyrer och filmer etc. Man kan beskriva denna verksamhet från olika utgångspunkter. Från kommitténs utgångspunkter är den viktigaste uppdelningen den mellan information som bedrivs med allmänna medel och övrig information. Ett övervägande av den mest ändamålsSOU 1969: 52

enliga utformningen av den samhällsunderstödda informationen bör innefatta bl. a. följande frågeställningar: - vilken information förekommer? - vilken effekt har den haft? - vilket är utgångsläget (redan förefintliga kunskaper, attityder och beteenden) för den fortsatta informationen? - vilka möjligheter och begränsningar har informationen? - vem skall den riktas till? - vilket syfte skall den ha? - hur skall den utformas? - vem skall bedriva den? - hur skall den samordnas med annan hälsoupplysning och samhällsinformation? Särskilt såvitt gäller de tre första frågeställningarna grundar kommittén sina överväganden bl. a. dels på vissa undersökningar som kommitténs expert, professor Åke W. Edfeldt verkställt, dels på uppgifter från undersökningar som ställts till kommitténs förfogande av skolöverstyrelsen, militärpsykologiska institutet och Sveriges Radios avdelning för publikundersökningar. Eftersom samhällets information i alldeles avgörande utsträckning påverkas av det allmänna informationsflödet - genom tidningar, filmer etc. - kommer beskrivningen av informationsläget att omfatta uppgifter också om denna övriga information. Tidningarna har varit de tidigaste informatörerna om våra aktuella former av drogmissbruk. Redan 1954 förekom ett flertal 229

uppmärksammade dagstidningsreportage, och åtminstone sedan slutet av 1950-talet har pressens bevakning av frågan varit tämligen kontinuerlig. Radio och television har följt frågorna utifrån samma nyhetsintresse som tidningarna. Hösten 1965 visade TV en uppmärksammad serie reportage från missbruksmiljöer, och dessa program har fått en fortsättning i t. ex. olika Fokus-program. Våren 1969 engagerade sig radio och television i en omfattande upplysningskampanj om missbruksproblemen. Det intresse för missbruksfrågor som massmedia väckt hos allmänheten är en av orsakerna till ett ökat behov av information. Olika föreläsningsförbund och bildningsorganisationer har medverkat till att arrangera föreläsningar, kurser och studieverksamhet. Centralförbundet för nykterhetsundervisning (CFN), som enligt sina stadgar har att verka också för narkotikainformation, har bedrivit en sådan verksamhet, som åtminstone sedan omkring år 1965 fått en tämligen stor omfattning. Enskilda organisationer har bedrivit en avsevärd studieverksamhet i olika former sedan den tidpunkten, och de har fått stöd t. ex. av studiematerial från statens ungdomsråd och skolöverstyrelsen. Materialet från skolöverstyrelsen innefattar en kortfilm. Det har tagit något längre tid att skapa användbara hjälpmedel för informationen i form av trycksaker m . m . Hösten 1966 tillkom några av de första broschyrerna för allmän spridning - skolöverstyrelsen och Stockholms stads skoldirektion spred var sin vid samma tidpunkt. Olika bildband och brevkurser har från år 1966 tillkommit i ökande antal. Vissa tidskrifter har innehållit ett stigande antal artiklar om missbruk av narkotika och andra droger - t. ex. Läkartidningen, Alkoholfrågan, Alkoholdebatt, Psykisk Hälsa och Socialnytt. Bokutgivningen har av naturliga skäl kommit i gång ännu senare, men den erbjuder nu ett antal populärvetenskapliga titlar. Längst tid har åtgått för att få till stånd egentliga kampanjer. År 1969 gjorde en reklamfirma en egen affischkampanj. År 1969 arrangerade skolöverstyrelsen en koncentra-

tionshalvdag för skolor över hela landet, radio och TV gjorde en omfattande satsning, och regeringens samarbetsgrupp för bekämpande av narkotikamissbruket (SBN) har genom en arbetsgrupp givit stöd till kampanjer genom ungdomsorganisationerna och genomfört vissa egna aktiviteter. Utbildningen för informatörer och övriga som har att arbeta med narkotikafrågan har kommit i gång med varierande snabbhet. För lärare ordnar bl. a. skolöverstyrelsen och CFN kurser. Kortare konferenser förekommer i mycket stor utsträckning för olika kategorier - socialarbetare, läkare, jurister m . m . Längre och mer specialiserad utbildning finns i huvudsak ännu inte.

8.2 Massmedia

8.2.1 Pressen I fortsättningen kommer att skiljas på primär information, som är direkt avsedd att upplysa någon målgrupp om narkotika och andra droger i något avseende, sekundär information, som följer på primärinformationen, t. ex. anmälningar i tidningar av en narkotikaskrift, samt sidoinformation där narkotika etc. kommer att omnämnas som en omständighet bland andra - t. ex. rättegångsreferat i tidningar. Dagstidningarnas insatser visar mycket stora volymsvängningar. Detta ger anledning att förmoda att det framför allt rör sig om sekundärupplysning och sidoupplysning. Primärupplysning i narkotikafrågor kan inte rimligen fluktuera på ett sådant sätt. Andra tidningar bör antingen ha mycket ringa volym, eller också en hög men relativt jämn volym, beroende på om målgrupperna alls har intresse för narkotikafrågor eller har det i hög grad. Som typtidningar med målgrupper av det senare, intresserade slaget, kan tas två så olika som Bild-Journalen och Alkoholfrågan. Alkoholfrågan hade under 1967 11 artiklar i narkotikafrågor eller minst en artikel i varje nummer. Bild-Journalen*, tonåringarnas speciella tidning, hade en TS* Tidningen har upphört att utkomma. SOU 1969: 52

Diagram 8:1. Artiklar beträffande narkotika i vissa tidningar den 1—10 februari 1968 Antal artiklar Typ av artikel 22— rann »• • Primär 20— Sekundär 18—

Jsido

16— 14— 12— 10— 8— 6 — 4 — 2

r

1/2 2/2 Införingsdag

o_ 3/2

4/2

upplaga för 1967 om ca 150 000 exemplar per nummer eller närmare 8 miljoner sålda exemplar under året. I Bild-Journalen förekom narkotikaproblem i artiklar, reportage, insändare eller annat material, genomsnittligt med mer än en enhet per nummer. För dagspressens del gjorde Edfeldt en typstudie av dess insats under en slumpvis utvald 10-dagarsperiod 1968. Perioden kom att bli den 1-10 februari 1968, och kontrollen omfattade följande 24 dagstidningar: Dagens Nyheter Svenska Dagbladet Expressen Aftonbladet Norrländska Socialdemokraten Öster su nds- P osten Nya Wermlands-Tidningen Nerikes Allehanda Göteborgs Handels o. Sjöfartstidning Göteborgs-Posten Göteborgs-Tidningen Sydsvenska Dagbladet Arbetet Kvälls-Posten Arbetarbladet, Gävle Barometern Folket, Eskilstuna Dagbladet, Sundsvall Länstidningen, Östersund Värmlands Folkblad SOU 1969: 52

9/2

5/2

m

10/2

Gävle Dagblad Falu-Kuriren Västerbottens-Kuriren Jönköpings-P osten Studien upprepades vid samma tid ett år senare. Antalet artiklar under denna tid i samtliga dessa tidningar fördelade sig enligt diagram 8: 1 och 2. Under den första slumpvis valda perioden den 1-10 februari 1968 kom en delavPierrefallets behandling i tidningarna och anmälan (8.2) av en bok av dr Nils Bejerot. Det förstnämnda förhållandet syntes tendera att öka sidoupplysningens övervikt, medan Bejerots bok gav ett ökat tillskott av sekundärmaterial. Dessutom står den dag, då Bejerots bok anmäldes i 10 av de 24 studerade tidningarna, för hälften av all primärupplysning som presteras under 10-dagarsperioden. Totalt finner man under den första observationsperioden 6 fall av primär upplysning. 20 fall av sekundär upplysning och 86 fall av sidoupplysning. Under den andra observationstiden, den 1-10 februari 1969, förekom 8 fall av primärtyp, 66 fall av sekundärtyp och 162 fall av sidotyp. Antagandet att dagstidningarnas frekvens av primär narkotikaupplysning är

Diagram 8: 2. Artiklar beträffande narkotika i vissa tidningar den 1—10 februari 1969 Antal artiklar 26

Typ av artikel Primär

1/2 2/2 Införingsdag

3/2

4/2

5/2

låg och relativt konstant, medan den sekundära och framför allt sidoupplysningen fluktuerar kraftigt, synes ha fått stöd i vårt material. Dominansen för information om brott är mycket stark. Artiklarnas innehåll framgår relativt klart av den rubrikredovisning som återfinns på sid. 427 ff. Edfeldt anför som sammanfattning: »Den huvudsakliga upplysningskällan för den stora allmänheten i narkotikafrågor ger med andra ord en mycket stark överbetoning av narkotikaproblematikens brottsliga sida med langning och smuggel; och den ger ringa kunskaper i övrigt. Eftersom andra sidor av narkotikaproblematiken inte anses ha samma omedelbara journalistiska värde, måste dessa täckas på ett annat och mer målinriktat sätt än vad den nuvarande upplysningsverksamheten kan antas göra.» 8.2.2. Radio och TV Radio och TV har på samma sätt som pressen primärt förmedlat nyheter om drogmissbrukets olika aspekter. I betydande utsträckning har det därvid gällt vad som ovan kal-

6/2

7/2

8/2

9/2

10/2

lats sidoinformation. Den primärinformation som förekommit har i några fall varit av särskilt intresse genom att olika former av effektmätning kopplats till informationen. Det gäller främst TV-serien hösten 1965 och den stora upplysningskampanjen våren 1969. Den sistnämnda kampanjen utgjorde Sveriges Radios del av den samordnade samhällsaktionen mot drogmissbruk i anledning av regeringens tiopunktsprogram. Kampanjen hade som uttalat främsta syfte att motverka missbruket. Den planerades och samordnades av en särskild grupp inom Sveriges Radio: »Innebörden av diskussionen mellan programledningen och styrelsen om programpolitiken i narkotikafrågan är att denna i fortsättningen har som enda mål att söka bidra till att hejda bruket av narkotika och att förhindra ytterligare spridning. Både programformer och val av medverkande måste bestämmas utifrån denna princip. Det var mot bakgrund av denna inriktning som styrelsen gav radiochefen i uppdrag att tillsätta en särskild arbetsgrupp för samordning och styrning av programverksamSOU 1969: 52

heten på detta område, för att analysera Sveriges Radios möjligheter till positiva insatser och för att samordna programverksamheten med andra samhällsinsatser.» (TT-kommuniké den 20 december 1968.) Sveriges Radios kampanj omfattade inslag med upplysningsprogram, debatter och rådgivning av frågelådetyp. Beträffande effekterna av radions och TV:s insatser för upplysningen om drogmissbruk finns ett flertal undersökningar. Omkring serien i TV under år 1965 gjordes studier på en Sifopanel. Resultaten av dessa studier har utförligt redovisats i en undersökning från år 1967 av fil. lic. Barbro Floderus 1 samt i en PUB-rapport från 19692. Omkring Sveriges Radios stora satsning våren 1969 pågår bearbetning av en större undersökning. Två separata urval från statistiska centralbyrån omfattande ca 1 000 personer vardera har därvid studerats med avseende på såväl kunskaper och attityder som informationsvägar. Då detta betänkande gick i tryck förelåg ännu ej efterundersökningens resultat men dessa torde komma att föreligga ungefär samtidigt med att betänkandet avges. Av intresse beträffande 1969 års kampanj är bl. a. att publikens intresse för kampanjen påvisades vara relativt begränsat och sjunkande - trots att kampanjserien bedömdes positivt t. ex. i pressen.

8.3 Föreläsnings- och

studieverksamhet

8.3.1 Upplysningsorgan Centrala statliga organ som bedriver hälsoupplysning är socialstyrelsens hälsovårdsupplysningsdelegation (HVUD), skolöverstyrelsen, rikspolisstyrelsen med dess narkotikakommission, arbetsmedicinska institutet, giftnämnden, konsumentinstitutet och institutet för folkhälsan. Även riksförsäkringsverket har ett intresse av att bedriva viss upplysning i hithörande frågor, men verket saknar f. n. anslag för upplysningsverksamhet. SBN och dess arbetsgrupp för informationsfrågor bör i detta sammanhang särskilt framhållas. Vidare har statens trafiksäkerhetsverk tillSOU 1969: 52

sammans med HVUD och Apotekarsocieteten haft en kampanj beträffande läkemedel och trafik. Samarbetsorgan, där staten tillsammans med enskilda organisationer bedriver upplysning på ifrågavarande område, är centralförbundet för nykterhetsundervisning (CFN) och statens ungdomsråd (SUR). Enskilda organisationer med delvis omfattande upplysningsverksamhet är Apotekarsocieteten, arbetarskyddsnämnden, De kristna samfundens nykterhetsrörelse (DKSN), den profana nykterhetsrörelsen, Folksam, Försäkringskasseförbundet, Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande (NTF), Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS), Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL), Riksförbundet mot alkoholmissbruk (RFMA), Riksförbundet för mental hälsa (RMH), Riksförbundet Hem och Skola (RHS), Svenska frisksportförbundet, Svenska föreningen för psykisk hälsovård, Svenska försäkringsbolags riksförbund, Svenska röda korset, Sveriges läkarförbund, bildningsorganisationerna m. fl. De enskilda organisationer som inte utgör branschorgan eller fackliga sammanslutningar bedriver i stor utsträckning sin upplysningsverksamhet med stöd av allmänna medel. Kommunförbundet och landstingsförbundet har bidragit med initiativ till informationsaktiviteter. Regionalt, exempelvis genom länsskolnämndernas, länsnykterhetsförbundens och landstingens försorg har också tagits initiativ till upplysning. Stor betydelse i detta sammanhang har också vissa kommunala organ, exempelvis skolstyrelser och barnavårdsnämnder (ofta i samarbete med den lokala polismyndigheten). Stockholms stads skoldirektion, barnavårdsnämnd och rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare kan nämnas som exempel. Sveriges Radio har en strategisk position i fråga om samhällsinformationen beträffande drogmissbruk. Skolöverstyrelsen har ansvaret för den upplysning som riktar sig till skolväsendet. Samarbete förekommer i fråga om informationsaktiviteter och materialproduktion såväl med socialstyrelsen (HVUD) som med

CFN. CFN:s förmedling av läromedel via länsombud tillvaratas ofta av skolorna ute i landet som ett komplement till läromedlen på AV-centralerna. CFN:s föreläsarförmedling till skolorna är också omfattande. HVUD arbetar som ett till socialstyrelsen anknutet centralt organ. För att samråda med enskilda organisationer har HVUD en s. k. panel, där bl. a. huvuddelen av de angivna enskilda organisationerna (och t. ex. ett samarbetsorgan som CFN) ingår som medlemmar. För den regionalt bedrivna verksamheten har H V U D medverkat till bildandet av länskommittéer, där bl. a. länsläkarna ingår. Dessa länskommittéer, som har tillkommit sedan 1967, hade sin bakgrund just i behovet av en regional organisation för upplysning om drogmissbruk. Arbete pågår nu med att upprätta också lokala samarbetsorgan. CFN är en samarbetsorganisation mellan staten och vissa enskilda organisationer, de flesta tillhörande nykterhetsrörelsen. CFN har länsombud för att förmedla upplysningen. Någon kontinuerligt verksam regional organisation i övrigt förekommer dock ej.

8.3.2 Föreläsnings- och studieverksamhet I detta avsnitt behandlas det frivilliga bildningsarbetet. Frågor om den egentliga yrkesutbildningen behandlas i annat sammanhang (lärare sid. 238, rättsvårdens personalgrupper sid. 263, 264 och 270 samt medicinalpersonal sid. 342). Beträffande den statsunderstödda föreläsnings- och studieverksamheten fanns för tiden den 1 juli 1966 och till den 31 december 1967 ca 15 000 titlar registrerade på Bildningsförbundens föreläsningsbyrå. Av dessa handlade i runt tal 40 om problem i samband med drogmissbruk. CFN:s föreläsningskatalog omfattade ca 1 900 titlar, av vilka omkring 10 % behandlade problem beträffande drogmissbruk eller både drogoch alkoholproblem. Dessutom har redovisats verksamhet från organisationer som RFHL, De kristna samfundens nykterhetsrörelse (DKSN), Pingströrelsen, Godtemplarrörelsen, AMS och andra arbetsmark-

nadsorgan, läkarföreningar m. fl. Målsmännens Riksförbund/Riksförbundet Hem och Skola har även haft aktiviteter kring frågor om drogmissbruk. Viss del av denna verksamhet har varit direkt inriktad på vissa yrkeskategorier, såsom lärar- och vårdpersonal samt befattningshavare inom polis- och rättsväsendet. En mycket stor aktivitet under samma tid redovisas från följande organisationer inom statens ungdomsråds verksamhetsområde: Ansgarsförbundet av Kyrkliga juniorer, Centerns ungdomsförbund, Frikyrkliga ungdomsrådet, Godtemplarorden, Högerns ungdomsförbund, IOGT:s Scoutförbund, Motorförarnas Helnykterhetsförbunds ungdomsverksamhet, NTO:s ungdomsförbund, Frälsningsarméns Ungdom, Riksförbundet Kyrkans ungdom, Svenska baptisternas ungdomsförbund, Svenska missionsförbundets ungdom, Svenska Scoutförbundet, Sveriges Godtemplares ungdomsförbund, Sveriges socialdemokratiska ungdomsförbund, Sveriges ungdoms helnykterhetsförbund och Unga örnars riksförbund. Någon närmare redovisning av de i runt tal 50 000 informationstillfällena inom ramen för statens ungdomsråds verksamhet har dock inte varit möjligt att få utöver en redovisning av vilka organisationer eller personer som beställt mötespaket eller stillfilmen »Din värld Du väljer». Edfeldt har låtit upprätta ett register över de föreläsare som varit verksamma under tiden 1 juli 1966-31 december 1967 och som varit möjliga att återfinna. Registret upptar 32 föreläsare med och 69 utan CFN-auktorisation. Vid genomgång av de olika föreläsarnas skilda framträdanden fann Edfeldt att de oftast anlitade föreläsarna uppträdde inom alla de stora organisationerna. Några egentliga skillnader i föredrags- och diskussionsrubriceringar mellan de olika organisationernas program förekom inte. De stillfilmer som finns producerade för att belysa missbruksproblematiken användes även i lika stor utsträckning inom olika organisationer. Edfeldt företog vidare en närmare undersökning av studieverksamheten. Med ledSOU 1969: 52

ning av de systematiska förfrågningar som gjordes under vintern 1967-1968 upprättades såvitt möjligt fullständiga listor över personer och organisationer som arbetat med narkotikainformation av något slag i något sammanhang. Efter dessa iordninggjordes utsändningslistor för ett konventionellt frågeformulär, som avsåg att kartlägga anledningarna till att insatser gjorts, upplysningens målsättning och målgrupper samt den ef ter verksamhet som förekommit. Även eventuella spontana följdfenomen efterfrågades. Frågeformuläret sändes ut till hela populationen av föreläsare och arrangörer, eller totalt 694 adresser, varav inemot hälften var till föräldraföreningar vid olika skolor runt om i landet. Beträffande föräldraföreningarna gäller emellertid att kontakt togs med samtliga p. g. a. att den centrala verksamhetsberättelsen (med uppgift om sådan upplysning) inte var sammanställd vid tiden för undersökningen. Informationsläget betecknas av Edfeldt som mycket oklart. Trots att nära nog all primär informationsverksamhet beträffande drogmissbruk som riktats direkt till allmänheten eller speciella grupper i form av föreläsningar, diskussioner, broschyrer eller stillfilmer sker med statsbidrag i någon form, var det inte möjligt för de medelsbeviljande myndigheterna att redovisa den närmare utformningen av den aktivitet som medlen finansierat. Kartläggningen byggde därför på att de organisationer som var verksamma med information verkligen redovisade sina aktiviteter på ett fullständigt sätt vid de kontakter som togs i brev, enkäter och per telefon under våren och sommaren 1968. Efter en påminnelse uppnåddes följande svarsfrekvenser från olika arrangörsgrupper: föräldraföreningar 31 % CFN-föreläsare 51 % religiösa samfund 47 % studieförbund 56 % övriga adressater 59 % obeställbara samt brevledes eller telefonledes anmälda ej relevanta adressater 8% Svarsfrekvenserna var som synes genomgående låga. När det gäller den speciellt låga svarsfrekvensen för föräldraföreningar torde anledningen till bortfallet i ett stort antal fall vara SOU 1969: 52

att föreningen inte haft någon narkotikaupplysning på sitt program. Vid bearbetningen av formulären sammanfördes dessa i kategorierna föreläsare och arrangörer. Den senare kategorin delades upp på föräldraföreningar, religiösa samfund, nykterhetsorganisationer, politiska föreningar, studieförbund, ungdomsråd, fritidsstyrelser och övriga organisationer. Resultaten visade, som ovan anförts, att samma föreläsare var i elden i ganska stor utsträckning. För dem som svarade redovisades följande antal framträdanden: 1— 3 framträdanden 4—10 » 11—24 » mer än 25 framträdanden ej uppgivit

20 % 27 % 15% 20 % 18 %

På frågan om den övervägande orsaken till att de svarande varit aktiva redovisades följande svar i fallande frekvens: Yrkesmässiga kunskaper som ansetts böra spridas Allmänt ideologiskt intresse Den allmänna narkotikadebatten Aktuellt ämne som organisationens medlemmar bör vara informerade om I tjänsten Egna direktupplevelser av narkotikaproblem Akut narkotikamissbruk på hemorten som diskuterats i lokalpressen Övriga enstaka frekvenser, summa

58 % 28 % 22 % 16 % 15 % 13 % 3% 6%

Som framgår av tabellen ovan har de svarande ibland angivit mer än ett huvudskäl till sin aktivitet. På en av huvudfrågorna, om de svarande som föredragshållare eller i övrigt som aktiva i narkotikafrågor fått något klart formulerat informationsmål, svarade ungefär 30 % att de inte visste. Mindre än 10 % av gruppen svarade att de alltid fått sådan målanvisning, medan de resterande 60 % delades i tre lika stora delar mellan svarskategorierna »nej, aldrig», »ja, någon gång» och »ja, oftast». Det i och för sig relativt gynnsamma resultatet här blev dock mindre tillfredsställande då ett »ja» på den just kommenterade frågan följs upp med en fråga med redovisning av informationsmålen. Här finner vi följande vanligaste svarskategorier med angivna frekvenser: »öka kunskaperna» = 20 % av svaren; samt »saklig upplysning» = 12 % av svaren. Närmare en verk-

ligt operationell målsättning kom man endast i några enstaka fall: »betydelse av kontakt hem-skola» ett svar; »att utreda informationsmetoder» ett svar; och »informera om RFHL» två svar. Målgruppen hade varit »alla personer» i 15 % av fallen, medan följande specifika målgrupper redovisades i fallande frekvens: skolungdom ungdomar (över huvud) socialarbetare lärare föräldrar polis militärer läkare

28 % av fallen 22 % » » 20 % » » 20 % » » 16 % » » 9% » » 6% » » 5% » »

samt enstaka svar för psykologer och andra yrkeskategorier. Även här hade en del föreläsare redovisat flera målgrupper för olika delar av sin verksamhet. Målinriktad efterverksamhet redovisades i olika utsträckning i mer än hälften av fallen, dock endast i 5 % av alla fall som alltid förekommande. I 25 % av svaren redovisade man att sådan verksamhet aldrig förekommit. Den vanligaste efterverksamheten var gruppdiskussioner och liknande, som redovisades av varannan föreläsare. Var fjärde föreläsare redovisade att broschyrmaterial utdelats, och i 10 % av fallen redovisades annan studieverksamhet av i förväg bestämd utformning. Uppsatsskrivning och referat av föreläsningen redovisades av vardera en föreläsare. Andra följdfenomen efterfrågades. Här redovisades så gott som enbart artiklar i ortspressen. Detta återfanns i 45 % av samtliga föreläsares svar. I en mindre grupp svar, något mer än 5 %, redovisades diskussioner i olika kommunala organ. Enligt undersökningsrapporten ändras inte den bild som föreläsarnas svar gav av den samlade upplysningsverksamheten om man lägger till svaren från upplysningens arrangörer. Arrangemangen inom föräldraföreningarna var engångsföreteelser. Samtliga svar utom ett par hänfördes till kategorin 1-3 arrangemang. Av informationstillfällena var i

stort sett två tredjedelar föredrag och en tredjedel diskussioner. Så när som på enstaka svar ansåg man i denna svarskategori att huvudorsaken till aktivitet varit »aktuellt ämne som organisationens medlemmar bör vara informerade om». Så gott som undantagslöst blev därefter svaren på målsättningsfrågorna ett klart »nej, aldrig». Lika definitiv var man i sitt svar beträffande målinriktad efterverksamhet. Sådan hade aldrig förekommit. I bortemot hälften av svaren redovisade man att artiklar i ortspressen förekommit, men därutöver var det i regel inget antecknat heller på den fråga i formuläret som redovisar aktiviteter av alla slag, alltså även ej målinriktade. De tillfällen då narkotikainformation funnits på programmet hade inte varit mer besökta än andra. Religiösa samfund skilde sig från föräldraföreningarna i huvudsak i två avseenden: dels gällde det bakgrunden till aktiviteten över huvud taget och dels gällde det efterverksamheten. Huvudorsaken var, liksom i föräldraföreningarna, att det gällde ett aktuellt ämne, som organisationens medlemmar borde känna till. Men dessutom fanns markeringar - ungefär som förhållandet 2 : 1 i jämförelse med aktualitetsskälet för vartdera av skälen »allmänt ideologiskt intresse» och »den allmänna narkotikadebatten». Bland de målinriktade efterverksamheter som förekommit nämndes i ungefär vartannat fall gruppverksamhet och i ungefär vart tredje fall att man delat ut broschyrmaterial. Konklusionen blir följande enligt Edfeldts rapport: »Egentliga, konkreta målsättningar för verksamheten hade saknats eller varit för diffusa. Verksamheten hade av arrangörerna mest uppfattats som en aktuell programpunkt i ett varierat totalsortiment. Det föreföll, som om det behövdes en inriktning av de tillgängliga, sakkunniga personernas insatser mot sådana delproblem inom narkotikaupplysningen som vid varje givet tillfälle stod högst på en allmän eller lokal prioriteringslista. Detta kan inte åstadkommas, så länge informationsarbetet är uppsplittrat på ett stort antal ansvariga organ och så länge inriktningen av informationsarbetet SOU 1969: 52

avgörs utifrån olika innehålls nyhetsvärde för dagen.» Under 1968 och 1969 har såvitt framgår av tillgängliga verksamhetsberättelser och redogörelser den ovan beskrivna upplysningsverksamheten byggts ut ytterligare. Den förändring i formen för upplysningen som kan iakttas är främst den successivt ökade studiecirkelverksamheten. Ett flertal studieförbund har iordningställt kurser på grundval av egen materialproduktion eller av eljest tillgängliga framställningar.

8.5 Särskilt om information

till unga

8.5.1 Skolan Den upplysning om narkotika som förekommit i skolorna före 1967 har varit begränsad. Tyngden i undervisningen om beroendeskapande medel har nästan helt legat på alkohol och tobak. Äldre läroplaner innehåller få direkta anvisningar om narkotikaundervisning. Detta utesluter dock inte att lärare och ämneskonferenser tagit upp dessa frågor i samband med andra moment, t. ex. alkohol, hälsofrågor och aktuella samhällsproblem. I och med att skolungdomens drogmissbruk ökade och blev ett uppmärksammat problem kom undervisningsinsatserna att uppfattas som otillräckliga. Under 1967 tog skolöverstyrelsen initiativ till eller påskyndade en rad åtgärder mot det tilltagande missbruket. En arbetsgrupp för narkotikafrågor tillsattes inom styrelsen (SNAR) för att närmast under verksledningen bevaka problemet, hålla kontakt med andra myndigheter och organisationer, samordna och i övrigt föranstalta om lämpliga åtgärder inom skolans område. En av de första åtgärderna var att i ett särskilt Aktuellt-nummer från skolöverstyrelsen (ASÖ 1966/67: 63) ge anvisningar om åtgärder med anledning av narkotikamissbruk bland skolungdom. Dessa och senare utgivna anvisningar ersattes av nya utfärdade i ett specialnummer av ASÖ (1968/69: 55). SOU 1969: 52

Skolans planering av motåtgärderna år 1967 framgår översiktligt av följande utdrag ur ASÖ 1966/67: 63: »Narkotikamissbrukets karaktär av en epidemiskt spridd farsot, vars omfattning man för något år sedan inte kunde förutse, innebär emellertid att lärarna själva i allmänhet är otillräckligt insatta i problemet. SÖ avser därför att vidta särskilda åtgärder för att informera och fortbilda lärarna. Denna information kommer att kanaliseras via berörda fortbildningskonsulenter, och vidare avser SÖ att under feriekurser och konferenser för skolledare, lärare och andra ägna narkotikafrågan speciell uppmärksamhet och förstärka den sedan flera år förekommande kursverksamheten i humanbiologi för biologilärare. Möjligheten att genom dessa åtgärder inom snar framtid nå alla berörda lärare är emellertid begränsad. SÖ vill därför uppmana till lokala initiativ för att förstärka lärarnas möjligheter till en saklig, riktig, informativ undervisning. Narkotikaproblemets snabba utveckling är också förklaringen till att läromedel till stöd för undervisningen i stor utsträckning saknas och detsamma gäller informationsmaterial för lärare och föräldrar» (s. 3). Under mars 1967 massdistribuerade skolöverstyrelsen en särskild broschyr - utarbetad tillsammans med HVUD - om dessa missbruksformer. En rad andra informationsmaterial producerades, exempelvis en handbok, en film och ett ljudband. I vissa fall skedde produktionen i samråd med andra myndigheter eller i samarbete med t. ex. medicinalstyrelsen respektive socialstyrelsen, CFN och statens ungdomsråd. Två undersökningar av missbruksläget bland skolungdom genomfördes, dels en om missbruksläget under våren 1967, dels göteborgsundersökningen. Många lokala och regionala initiativ togs mycket tidigt till informationsverksamhet bland skolungdom, skolans personal och föräldrarna. Speciellt var detta fallet i de kommuner där drogmissbruket uppfattades som ett mer allvarligt problem. Som ett exempel kan Stockholms skoldirektion nämnas. Den distribuerade (samtidigt med skolöverstyrelsen) en egen broschyr om narkotika. Dr Bengt Herulf genomförde våren 1967 en undersökning av narkotikabruket i årskurs 9 i stockholmsskolorna. En omfattande lärarinformation bedrevs också i di-

rektionens regi. Viss materialproduktion igångsattes. Den 1 juli 1967 inrättade skoldirektionen en konsulenttjänst för handläggande av narkotikainformationsfrågor. I dag har skoldirektionen tre konsulenter, varav en på heltid och två på halvtid. Produktionen av läromedel om narkotika har alltså kommit i gång i viss utsträckning, på såväl centrala, regionala som lokala initiativ. En ökande mängd material har också framställts av olika läromedelsförlag. Tillgången på läromedel anses emellertid av skolöverstyrelsen ännu inte tillfredsställande och kvaliteten uppfattas som skiftande. Den 9 maj 1969 genomfördes ett försök med en s. k. koncentrationshalvdag. Med stöd av en särskild broschyr samt ett televisions- och radioprogram anordnades en eftermiddagsundervisning om narkotika för alla elever i årskurs 6 och däröver i grundskolan och i alla övriga skolformer under skolöverstyrelsen. Närvaro vid koncentrationshalvdagen var obligatorisk för alla skolledare och lärare. Till stöd för utformningen av materialet låg bl. a. en s. k. informell intervjuundersökning om ungdomens kännedom och uppfattning om narkotika genomförd på styrelsens initiativ av fil. lic. Andreas Lund. Styrelsen har tillvaratagit möjligheten att genomföra eventuellt behövliga modifikationer vid en upprepad aktion genom att anordna effektmätning i form av en undersökning med öppna intervjuer. Aktioner av samma typ planeras emellertid inte för denna information. Den planeras ingå i undervisningen i sammanhang där det är naturligt att behandla beroendemedel samt dessutom i särskilda moment enligt läroplanen. Den nya läroplanen för grundskolan, som träder i kraft 1970, kommer att innebära en avsevärd förstärkning av undervisningen på alla stadier. I de läroplaner för lärarutbildningen som trädde i kraft den 1 juli 1968 förekommer för första gången en obligatorisk kurs om alkohol, narkotika och tobak för alla lärarkandidater. Den omfattar sammanlagt åtta timmar. Avsikten är i första hand att alla lärare skall erhålla den kunskap på dessa

områden som behövs för de elewårdande uppgifterna. (Målsättningen för undervisningen berörs på s. 246.) Även lärarfortbildningen rörande beroendemedel är under översyn och beträffande dem planeras ett särskilt material avsett för studiedagar för lärare dels i biologi, dels i samhällsorienterande ämnen, dels för klasslärare. Dessutom planeras ett särskilt material för all skolans personal.

8.5.2 Föreningsungdom Som framgått av den tidigare framställningen om bl. a. föreläsningsverksamheten har vissa ungdomsorganisationer en avsevärd studie- och upplysningsverksamhet beträffande drogmissbruk. Bl. a. statens ungdomsråd har biträtt med att framställa material, och i en utredning om upplysning i alkoholfrågan som färdigställts under 1968 har statens ungdomsråd även berört frågan om lämpligt informationsmaterial. Ungdomsorganisationerna har i olika sammanhang framfört krav om ökade resurser för sin verksamhet på detta område. Vid en konferens mellan regeringen och ungdomsorganisationerna i februari 1969 beskrev organisationerna sina behov och önskemål. Regeringens SBN-grupp uppdrog den 11 februari åt en särskild arbetsgrupp att undersöka behovet av faktaservice och utforma ett faktamaterial som underlag för bl. a. organisationernas upplysningsarbete. Senare utvidgades uppdraget till att avse utarbetandet av ett handlingsprogram för en brett upplagd informationskampanj. Gruppen utarbetade under våren broschyren »Fakta om narkotika och narkomani». Till stöd för ungdomsorganisationernas arbete har en miljon kronor ställts till förfogande ur allmänna arvsfonden. Av det totala beloppet har under maj-juli 1969 fördelats sammanlagt 708 000 kronor. Kungl. Maj:t föreskrev att organisationerna skulle före den 15 juli (för en den 15 augusti) 1969 inge en plan över upplysningsverksamheten samt före den 31 december detta år lämna en redogörelse för upplysningsverksamheten och dess kostnader. SOU 1969: 52

8.5.3 Den föreningslösa ungdomen Från hösten 1965 finns vid barnavårdsnämndens fritidsavdelning i Stockholm en upplysningsverksamhet bland ungdom om beroendeframkallande medel. Konsulenten Kjell E. Johansson har redogjort för verksamheten i tidskriften Alkoholfrågan 1968 nr 8: »I en kommun av Stockholms omfattning har det ansetts angeläget att få till stånd någon form av 'lokalt CFN'. Som sådant fungerar nu sektionen för alkohol- och narkotikaupplysning vid barnavårdsnämndens fritidsavdelning. För samordningens skull är den ansvarige konsulenten tillika CFN:s länsombud i Stockholm. Därmed får de lokala ungdomsledarna ett stort ansvar och blir nyckelpersoner i upplysningsarbetet. Centralt utarbetade program, som sänds ut till olika ungdomsgrupper, är värdefulla men får tyngd först sedan de följs upp av ungdomsledarna på fältet genom samtal, diskussioner, studiebesök m. m. Varje termin har fritidsavdelningens konsulent för alkoholupplysning svarat för genomförandet av ett antal s. k. giftkurser. Vid dessa har intresset huvudsakligen varit inriktat på alkohol- och narkotikaproblematiken samt i någon mån rökning och thinnersniffning. Antalet hittills genomförda giftkurser är 14 med sammanlagt 475 deltagare.» I en PM av den 23 januari 1969 redovisas planerna för informations- och upplysningsverksamheten om narkotika från fritidsavdelningens sida under vårterminen 1969: »Det sammanlagda antalet upplysningsprogram bland ungdomsgrupper av olika slag uppgick under höstterminen 1968 till drygt 150. I denna siffra ingår även program om alkohol och thinnersniffning. Det bör dock uppmärksammas att de flesta programmen om exempelvis alkohol även innefattar viss information om narkotika. Ungdomarna ställs inför det samlade begreppet beroendeframkallande medel. Huvudparten av programmen har genomförts på ungdomsgårdarna. Två affischutställningar finns också att tillgå för intresserade föreningar, gårdar och skolor. Tyngdpunkten läggs på ungdomsgårdarna. Vi utgår från att på gårdarna återfinns många av de ungdomar, som befinner sig i riskzonen. Upplysningsverksamheten på gårdarna kan också direkt sammankopplas med ledarutbildningen. Det ingår i målsättningen att varje gård skall genomföra åtminstone någon form av direktupplysningsaktion bland gårdens besökare. En speciell typ av haschinformation kommer att lämnas vid sena kvällsträffar på ett antal ungdomsgårdar. En gårds ungdomar och ett anSOU 1969: 52

tal ledare träffar samman en fredagskväll med läkare, psykolog, socialarbetare och andra för att diskutera företrädesvis ungdomarnas haschvanor och de risker haschen medför.» Fritidsavdelningens verksamhet på området kan indelas i ledarträning, materialproduktion och direkt information. Ledarträningen har formen av veckoslutkurser, informationskvällar om hjälpmedel samt återkommande diskussioner med föreläsare och programledare om arbetet. Materialproduktionen består av dokumentation om missbruksproblem och informationsteknik. Till den egna produktionen kommer distribution av annat material till ungdomsledare m . m . Den direkta informationen avser huvudsakligen ungdomsgårdarnas besökare, men avdelningen deltar t. ex. tillsammans med skoldirektionen och barnavårdsnämnden vid arrangerande av faktatävlingar på skolorna (årskurs 6 och 9) om beroendeframkallande medel. Verksamheten kan anses ha särskild betydelse i och med att den kunnat lämna erfarenheter till motsvarande nytillkommande typer av verksamhet, t. ex. i Uppsala.

8.6 Kampanjer

I det föregående har nämnts olika exempel på en sådan medveten och kraftfullt utåtriktad informationsverksamhet som kan betecknas som kampanj, t. ex. Sveriges Radios olika program under våren 1969 om missbruksfrågorna. Även andra massmedia har vid tillfälle koncentrerat och utformat sin bevakning av frågorna kring drogmissbruket i kampanjform, t. ex. olika tidningar under hösten 1968. I det följande skall emellertid framställningen inskränkas till tre kampanjer eller kampanjformer, nämligen SBNgruppens verksamhet, annonsbyrån Arbmans affischserie och de olika kommunala upplysningsaktionerna. SBN-gruppens särskilda arbetsgrupp för upplysningsfrågor har i en promemoria av den 1 april 1969 anfört bl. a. följande om sin verksamhet. Det anförda är av principiellt intresse bl. a. såvitt gäller frågan om effektmätning:

»Arbetsgruppen finner det angeläget att informationsinsatserna sker i nära samverkan mellan samhällets organ och det frivilliga bildningsarbetet. Att de fria organisationerna sinsemellan kan samordna sin verksamhet är också av stor vikt. Arbetsgruppen har även övervägt utformningen av direkta, koncentrerade informationsinsatser riktade till allmänheten. Det största behovet av sådan information torde föreligga kring månadsskiftena maj-juni resp. augustiseptember. Under början av 1969 har allmänhetens intresse för narkotikaproblemen blivit stort. Detta intresse har emellertid redan börjat mattas, vilket kan avläsas bl. a. i den mindre intensiva pressbevakningen och det minskade intresset för radio- och TV-program i ämnet. Om denna avmattning fortsätter är det angeläget att en direkt informationsinsats görs för de ca 1 milj. svenskar, som under sommaren reser utomlands. Denna insats skulle också direkt anknyta till Sveriges Radios stora satsning under våren. Vidare befarar arbetsgruppen att allmänhetens intresse och kunskaper avsevärt minskar under sommaren. Detta kommer att innebära svårigheter för skolan och de organisationer, som i början av hösten avser att återuppta upplysningsarbetet. Sveriges Radio företog i vecka 8 en undersökning av attityder till och kunskaper om narkotika, som preliminärt redovisats den 10 mars 1969. Till stöd för utformning av skolöverstyrelsens material företar f. n. fil. lic. Andreas Lund en s. k. informell intervjuundersökning om ungdomens kännedom och uppfattning om narkotika. De båda undersökningarna torde kunna tjäna som underlag för en efterundersökning som företas i november månad. Syftet med undersökningen bör vara att få en bild av förändringar som skett av allmänhetens kunskaper och attityder under 1969. Tillsammans med de redovisningar av företagna åtgärder som skall inges av alla de organisationer som erhåller bidrag därtill, kan detta material ligga till grund för en bedömning av den kortsiktiga informationsverksamhetens resultat.» SBN-gruppens informationsverksamhet har bedrivits på i huvudsak tre vägar. Dels har ett grundmaterial sammanställts (»Fakta om narkotika och narkomani»), dels har förekommit anslagsgivning till upplysning genom olika organisationer, dels har gruppen själv föranstaltat om en kampanj, med syfte att varna unga semesterresenärer för att pröva droger, med två annonseringar i rikspressen (»oskuldannonsen»), affischer och flygblad (i en miljon exemplar för utdelning till utlandsresenärer).

240 Från början har två miljoner kronor stått till förfogande för ifrågavarande upplysning, varav hälften av medel från allmänna arvsfonden för ungdomsorganisationernas arbete (se ovan sid. 238). Av det återstående beloppet har omkring 200 000 kronor åtgått till gruppens annonsering. För övriga kostnader - bl. a. för faktaskriften - har av dessa medel åtgått ca 100 000 kronor. I övrigt har medlen fördelats på ett 15-tal organisationer, bl. a. ett flertal studieförbund. Inför utgivandet av faktamaterialet har informationsgruppen haft överläggningar om det mest ändamålsenliga sättet att bedriva information på grundval av ett sådant material. Edfeldt har därvid framfört synpunkter på hur budskapet skall preciseras, organisationerna medverka i upplysningen och det allmänna få möjlighet att mäta effekten av de vidtagna åtgärderna. Synpunkterna kan sammanfattas genom tablån sid. 241. Den erforderliga styrningen och mätningen av informationen kan naturligen utföras enligt olika modeller. Informationsgruppens ovan citerade promemoria ger uttryck för en modell som till synes ger de deltagande organisationerna en mycket betydande frihet i sättet att utforma upplysningen. Styrningen är koncentrerad till villkoren för anslagsgivningen. Edfeldts idéskiss ger uttryck för en mer genomförd kontroll över informationen. Kommittén skall i samband med sina överväganden göra vissa bedömningar i anslutning härtill (sid. 248). Arbmans affischer med dödsannonser förekom i Stockholm under januari 1969 och upprepades sedan i andra städer i landet. Affischerna utvisade ett kors, ett personnamn, födelse- och dödsdag samt efterskriften »Narkotikan tog hennes liv» (alt. hans). Affischerna mottogs med olika reaktioner (se t. ex. Reklamnyheterna 1969/2 och VI 1969/9). Till förmån för affischen sades bl. a. att den skulle effektivt bidra till att avskräcka från försök med narkotika. Till nackdel anfördes bl. a. att affischen var anonym och inte angav sändaren av budskapet samt att den inte hade koordinerats med övrig upplysning. Någon egentlig målgruppsSOU 1969: 52

Tablå utvisande en tänkt organisation av en statligt understödd upplysningskampanj i narkotikafrågan (Edfeldt) Statligt organ (t. ex. HVUD)

Organisationsplanet

Faktasamling utgiven av SBN

w

Målsättningsangivelse (direktiv) genom delmålanalyser

T-

4 Inom organisationen diskussion och utarbetande av förslag till insatser Skrivna förslag

Upphandling av åtgärder Fältarbete Åtgärdsredov isning Effektprov •

Resultatredovisning, analyser och modifikationer . . . som leder till nya målsättningsangivelser

angivning eller någon effektmätning förekom till synes ej. Edfeldt har vidare anfört bl. a. (VI 1969/9): »Var är den sakliga uppföljningen av Arbmans chockinsats? Det är ingen konst att vissla i kyrkan! Konsten är att sedan man väl har visslat använda den uppmärksamhet man därmed åstadkom på ett informativt sätt. Någon sådan uppföljning fanns inte. Den skulle ha kommit i form av t. ex. en annonsserie på de orter, där affischerna satts upp. Affischen skulle ha varit överstycke. Fyra-fem dagar efter det att affischerna satts upp, skulle dessa annonser ha kommit. Nu är det för sent. Vi vet vidare från grundliga undersökningar, att ju starkare chockimpulser vi använder för att i ett initialskede fånga uppmärksamheten hos människor, desto svårare är det att på nytt få samma grepp vid ett senare tillfälle. Här spelar tydligen skyddsmekanismer en så viktig roll, att andra mindre komplicerade inlärningsprinciper sätts ur spel. Det är alltså mycket möjligt, att detta utspel skärper kraven på de av myndigheterna planerade insatserna, för att en viss given effekt skall uppnås med dessa.» Den tredje formen av kampanjer må illustreras av Värmlands län och landsting samt Göteborgs stad. Dessa två exempel SOU 1969: 52 16—914461

kan uppfattas som något godtyckliga, med hänsyn till att ett mycket stort antal kommuner etc. har börjat informationsverksamhet. I värmlandsfallet gäller det ett samarbetsorgan, som startade hösten 1967 under namnet Hälsoupplysningscentralen i Värmlands län (HUC). En arbetsgrupp är knuten till verksamheten, som utgör en regional samarbetsform mellan statliga och kommunala organ. Uppgiften beskrivs vara följande i rapporten »Narkotikainformation i Värmlands län 1969» (stencil): att följa och registrera olika former av hälsoupplysning, att samordna såväl personella som ekonomiska resurser, att förmedla och koordinera centralt inspirerad, riksomfattande hälsoupplysning, att understödja lokala initiativ, utgöra ett rådgivande och informerande kontaktorgan, förmedla kontakt med föredragshållare, upplysning om tillgängligt informationsmaterial, samarbeta med massmedia, att ta egna initiativ till förbättrad hälsoupplysning. Hälsoupplysningscentralen erhöll i februari 1969 ett anslag å 60 000 kronor av Värm241

lands läns landsting för information i narkotikafrågan. För dessa medel genomfördes en kampanj under april-juni månader 1969 med syfte framför allt att informera befattningshavare och tjänstemän i olika vårdorgan samt elevråds- och elevkårsrepresentanter. Genom en serie på tio konferenser täcktes landstingsområdet. Man mötte ett betydande intresse från de olika kommunerna, dock att intresset i vissa centralorter var mindre (endast en deltagare från Karlstad). Totala antalet deltagare var 250. En utvärdering av konferenserna har förutsetts genom att deltagarna fyller i frågeformulär. Göteborgs stad har samtidigt som anslag beslutats till olika vårdåtgärder också avsatt 250 000 kronor till upplysning på detta område. I en promemoria av den 27 januari 1969 med förslag till kampanjens utformning angavs bl. a. målsättning, målgrupper, mediaval och formerna för effektmätning. Målsättningen angavs vara att dels informera allmänheten om narkotikamissbrukets farlighet och omfattning, symtomen på en narkotikamissbrukare etc, dels öka motståndskraften hos riskhotade men ännu inte drabbade ungdomar i åldern 13-24 år. Av dessa två målgrupper delades den senare upp i ytterligare grupper, bl. a. skolungdom och ungdom i förvärvslivet. Beträffande mediaval ställde sig promemorian tveksam till broschyrinformation. I stället föreslogs dagspressen som basmedium för informationen till allmänheten och den förvärvsarbetande ungdomen. För skolungdomen föreslogs dock folders, att användas i skolarbetet. Kompletterande media föreslogs vara bl. a. spårvägsreklam, reklamfilminslag, artiklar i personaltidningar m. m. I fråga om effektmätning betvivlade promemorian meningen med att mäta informationens verkan på attityder, eftersom kampanjen endast utgjorde en del av den informationsmängd som nådde allmänheten. Däremot skulle man kunna mäta effekten på kunskaper, genom en mätning sedan kampanjen genomförts. Mätningen skulle genomföras via 600 telefonintervjuer till olika målgrupper. Göteborgs stad genomförde sedermera denna kampanj med bl. a. tidningsannonser. En rad andra städer har även genomfört annonskampanjer, t. ex. Västerås, Eskilstuna och Linköping (»Om knarket kommer»). Socialstyrelsens enkät till kommuner m. m. våren 1969 omfattade även upplysningsfrågan. Flertalet städer och ett mycket stort antal

landskommuner angav att de bedrev upplysning (om alkohol och narkotika). Ofta synes insatserna avse bidragsgivning till olika folkrörelseorganisationer och inte gälla kampanjer eller utåtriktad upplysning utan ett allmänt organisationsstöd. Vissa städer med ett missbruksproblem har dock anslagit betydande belopp. Utöver de ovan angivna kan t. ex. Uppsala tjäna som exempel. För upplysningsarbete bland ungdomsorganisationerna hade anslagits 75 000 kronor, för ungdomsstyrelsens öppna arbete 69 000 kronor och till andra arbeten bl. a. medel till kansliförstärkning på ungdomsstyrelsen. Landstingen har även i flera fall givit bidrag. Chefen för socialdepartementet angav i 1969 års statsverksproposition att anslag för regional hälsoupplysning ej skulle utgå från ifrågavarande huvudtitel. Den regionala hälsoupplysningen har hittills i stor utsträckning särskilt åvilat de länskommittéer, som socialstyrelsen (HVUD) uppdragit åt länsläkarna att konstituera, och där också bl. a. tjänstemännen vid länsnykterhetsnämnderna medverkat. Landstingsförbundet och landstingen prövar f. n. verksamhetens finansiering och övriga utformning. För de planerade lokala samarbetsorganen kommer motsvarande prövning att ske genom kommunerna.

8.7 Informationsläge ter

och

informationseffek-

En undersökning av effekten av upplysning kan avse frågan vilken upplysning mottagaren alls observerat. Den kan avse förändringen av kunskapsnivån och den kan gälla en förändrad inställning eller ett påverkat beteende. Edfeldt har genom en pilotundersökning sökt belysa vissa förhållanden med avseende på kunskaper och attityder. Under senvintern 1967 gjordes en serie telefonintervjuer, avsedda att utröna hur stor kontakt en slumpvis utvald respondentgrupp haft med upplysning om drogmissbruk och vilka kvarstående kunskaps- och attitydeffekter detta hade kvarlämnat. SOU 1969: 52

För detta ändamål valdes vissa städer ut på så vis att i materialet skulle finnas ett storstadsområde representerat samt i övrigt städer med olika akuta narkotikasituationer. De valda städerna blev Linköping, Stockholm, Uppsala, Örebro och Östersund. I dessa städer drogs slumpvis sammanlagt 100 telefonnummer för intervjuer. Denna serie intervjuer har sedan under tiden april-september 1968 följts upp med ytterligare ca 200 likartade intervjuer. Eftersom narkotikafrågorna därutöver lagts till andra telefonintervjuer som sedermera utförts vid Informationskonsult AB, är det totala antalet intervjuer drygt tusen. En sammanställning av de huvudsakliga källor som redovisats av dessa intervjupersoner ger följande utgångsbild i avrundade tal. Upplysn in gs källa radio TV film dagstidningar veckotidningar facktidningar broschyrer föredrag och diskussioner eget kunnande, fackstudier lika mycket överallt vet ej

Reaktion beträffande Andel av de själva informationen tillfrågade För litet information, speciellt om skadeverkningarna, till allmänheten 25 % För mycket information 15 % Fel slag av information: För litet avskräckande 10 % Fel källa för informationen, skall 1 komma från staten < 5% För litet riktad till ungdomen 10 % Ej tillräckligt saklig 20 % Inga TV-program om narkotikabruk < 1% 1

% av svaren 10 25 < 1 75 10 < 1 <5 <5 < 1 <5 <5

Som synes blir totalen större än 100, vilket innebär, att en del respondenter nämnt två eller - i något enstaka fall - flera huvudsakliga källor för sin kunskap. En enkel jämförelse av procenttalen visar dock att dagspress och TV tillsammans har en nära nog total dominans och att dagspressen vid inbördes jämförelse mellan dessa två huvudkällor har en massiv övervikt. Edfeldt anförde i sin rapport följande omdöme om den dåvarande informationssituationen: »Eftersom vi vet, att dagspressens och TV.s upplysning ifråga om narkotikaproblem är så gott som uteslutande av sekundär- eller sidotyp, blir det då föga förvånande, att det folk i allmänhet får ut av sina huvudsakliga källor har föga att göra med sådan upplysning, som ansvarskännande fackmän skulle vilja förmedla till var och en. Detta är uppenbarligen en synnerligen allvarlig kritik av den hittillsvarande SOU 1969: 52

narkotikaupplysningen. För gemene man är alltså narkotikaupplysningen i första hand polisiära meddelanden och rättegångsreferat från smuggling, olaga innehav, langning och annan kriminalitet, som är sekundär till narkotikabruk.» De tillfrågades reaktioner på den information de mött var bl. a. följande:

Ytterst få, mindre än 10 % av de tillfrågade, kan över huvud taget nämna något samhällsorgan eller någon organisation som lämnar narkotikainformation. »Skolan» och »polisen» är de vanligaste svaren inom dessa 10 %.

Senare - bl. a. i och med framläggandet av undersökningarna i kommitténs slutbetänkande - har en rad undersökningar färdigställts som i växlande utsträckning ger upplysning om huruvida olika grupper över huvud uppfattar viss information, vilka kunskaper de har om olika missbruksförhållanden, vilken åsikt de har om droger, missbrukare, samhäflsåtgärder m. m. Beträffande unga brukare, tidigare brukare och icke-bruunga brukare, tidigare brukare och ickebrukare kan data erhållas från populationer av skolelever, värnpliktiga och studenter (se Herulf, Jonsson & Svedugård, Ahrens m. fl.). Även äldre personer - missbrukare och andra - har intervjuats om dessa olika förhållanden (se Lindberg och Frej). Dessa undersökningar ges besked om vilka kunskaper och attityder (samt beteenden) olika grupper har, men de ger endast på ett ospecificerat sätt besked om hur en viss information har påverkat. Snarare ger dokumentationen vid handen vilket utgångsläge kommande information har. Inför större kampanjer är det dock nödvändigt att göra särskilda förundersökningar - de nämnda undersökningarna ger endast en allmän väg-

ledning om hur en viss grupp är beskaffad vid ett visst tillfälle.

8.8 Kommitténs

överväganden och förslag

8.8.1 Upplysningens gränsningar

möjligheter

och

be-

En diskussion med denna rubrik är angelägen för att ge en föreställning om upplysningens relativa roll. Den nödvändiga preciseringen av frågeställningarna kan ske först sedan frågorna under följande rubriker, om målgrupper, målsättningar, informationsteknik m. m., berörts. För att få svar i sak, dvs. få en realistisk uppfattning om effekten av upplysning på detta område, krävs undersökningar om resultatet av en sådan information. 3 - 7 Frågan om informationens effekt bör inte begränsas till en diskussion om de positiva effekterna. De flesta handlingar kan ha både positiva och negativa effekter, och det är ställt utom tvivel att upplysning kan vara skadlig. Detta är anledningen till att förslag om upplysning vid olika tillfällen mottagits med reservation inom den internationella narkotikakontrollens organ. Att ge en ingående information om narkotika bland ungdomar som annars aldrig skulle ha mött problematiken kan skapa en nyfikenhet, som ökar risken för experiment. Massmedia täcker emellertid narkotikafrågan så kontinuerligt att det inte finns anledning att tillskriva just en balanserande samhällsstödd information t. ex. någon nyfikenhetseffekt. En god information fyller inte endast vissa krav på själva informationens innehåll, utan den skall också åstadkomma vissa eftersträvade och största möjliga positiva effekter. Det är därför av synnerlig vikt att man vid varje beslut om informationsinsatser har tillgång till noggrant gjorda delmålanalyser beträffande såväl kunskaps- och attityd- som beteendeeffekter. Dessa analyser skall täcka både positiva och negativa effekter inom målgrupp(er) och inom andra grupper som kommer att exponeras för en planerad insats. Beslutet bör fattas först sedan man gjort en sammanvägning av samt-

liga prognostiserade effekter. Det må ytterligare poängteras att effekten måste studeras inte endast inom en grupp - upplysningen kan ibland ha en viss positiv effekt inom en grupp och samtidigt en viss negativ effekt inom en annan grupp. Uppgiften blir då att göra en avvägning och eventuellt prioritera målgrupperna. Detta resonemang förutsätter ett föregående studium av alternativa former av upplysning och påverkan. Vidare finns här en rad delvis komplicerade värderingsfrågor att ta ställning till. Det kan förekomma företeelser som det är svårt att väga mot varandra, och vissa skadeverkningar är av det slaget att man inte är beredd att acceptera dem under några förhållanden. Allmänna erfarenheter visar att upplysning lättast kan påverka folks kunskapsnivå och handlingsberedskap om den så långt möjligt kan anknyta till föreställningar människor redan har. Att helt förändra värderingar och handlingsmönster kräver antingen en avsevärd upplysning under en längre tid - som då inte får motverkas alltför starkt av andra influenser - eller en samordning av upplysning med andra samhällsingripanden. En effektiv upplysning förutsätter därför kunskap om de olika målgruppernas kunskapsnivåer, attityder och handlingsmönster. Man bör vidare uppställa realistiska målsättningar som anpassas till de olika målgruppernas förhållanden. Med orealistiska anspråk på upplysningens möjligheter minskar man utsikten till den framgång som annars varit möjlig och underlåter att sätta in de alternativa eller samverkande åtgärder som skulle ha krävts för att uppnå målet.

8.8.2 Målgrupper Särskilt om resurserna för upplysningen är små är det viktigt att definiera och prioritera målgrupperna. Det kan t. ex. vara angeläget att koncentrera upplysningen till vissa områden (där missbruk förekommer eller kan förväntas), till vissa åldersgrupper (ungdom) och till vissa grupper inom dessa åldersklasser (missbrukare, socialt belastade). SOU 1969: 52

Allmänheten är en viktig målgrupp. Även om det endast är en liten grupp som kan tänkas vilja pröva på narkotika så gäller det ändå att underbygga den allmänna attityden mot narkotikamissbruk och att ge kunskaper och åstadkomma attityder i de fall där gränsen mellan bruk och missbruk är mer oskarp, t. ex. beträffande lugnande och sömngivande medel. Det är ändå angeläget att nå människor i allmänhet med information också om narkotika för att ge dem underlag för en rationell och mänsklig inställning till missbruk och missbrukare. Detta har betydelse både för att skapa ett underlag för socialpolitiska åtgärder mot missbruket och för att göra det möjligt för den enskilde att möta missbrukarnas problem på ett humant och ändamålsenligt sätt. För att möjliga missbrukare skall avhållas kan en upplysning om missbrukets skadeverkningar minska benägenheten att pröva, och en påverkan till förmån för andra värderingar och aktiviteter kan också bidra till att minska risken för missbruk. För den som är missbrukare krävs en upplysning om samhällets hjälpåtgärder samt en påverkan som bl. a. skall gälla missbrukarnas syn på sig själva, på omvärlden och på sitt missbruk. Bestämningen av målgruppen behöver dock göras mer precis. Det är t. ex. en avgjord skillnad på olika typer av missbruk. Missbrukare av cannabispreparat kan anses vara en målgrupp skild från missbrukarna av centralstimulantia. Opiatmissbrukarna kan visserligen antas ha så många egenskaper gemensamma med missbrukarna av centralstimulantia att de är samma målgrupp för viss information. Detta gäller dock endast med reservation. Missbrukare av lugnande och sömngivande medel kan antas utgöra en målgrupp för sig. Innanför de olika missbrukargrupperna kan man vidare särskilja delgrupper bl. a. allt efter intensitet i bruk och beroende. En ytterligare målgrupp av stor betydelse är informatörer av olika slag (lärare, journalister, föreningsledare etc). Hur specifikt man definierar målgrupperna beror naturligen på vilka åtgärder som är aktuella. Gäller det att motverka infekSOU 1969: 52

tionshepatit får man definiera målgrupperna som de intravenösa missbrukarna och medicinalpersonalen. Gäller det att motverka bruk av cannabispreparat får man bestämma målgruppen så vitt som t. ex. all ungdom i Stockholm etc. Den hittillsvarande upplysningen kan sägas ha varit mycket ojämn. Upplysningsorganen har i stor utsträckning reagerat på stimuli i form av efterfrågan på information. Detta är delvis en bra situation, eftersom det rimligen kan antas att den som vill ha information också behöver ha den. Delvis medför en sådan situation dock vissa faror. Somliga som lika väl - eller i ännu högre grad - behöver upplysning gör inga sådana anspråk på att få den. Det innebär att i nuläget informatörerna (lärare, föreningsledare m.m.) nås med upplysningen, och via dem t. ex. skolelever och föreningsungdom. Men däremot når man inte den föreningslösa ungdomen som slutat skolan. Mediavalet har inte följts av en analys utan av situationens egen dynamik. Denna omedvetenhet har rimligen minskat den totala effekten av upplysningen. - Det bör framhållas att denna kritik inte i och för sig drabbar den verksamhet som faktiskt förekommit. Kritiken riktas mot det förhållandet att den nuvarande organisationen medfört att viktiga uppgifter lämnats ogjorda. Denna situation har uppstått genom att någon medveten målgruppsbestämning aldrig har förekommit i tillräcklig utsträckning och ofta inte alls. Det bör beaktas att det alltid är de mest heterogena eller mest svårdefinierade målgrupperna som drar de högsta per capitakostnaderna för informationsinsatser. Det finns en tendens att arbeta med sådana media som har stor spridning, t. ex. dagspress, så snart målgruppen är svår att nå via något specialmedium. Detta är tillsynes ett misstag när det gäller informationen i missbruksfrågor. Sannolikheten är stor att man med en allmän annonsering bara når dem som man dessutom har mer väldef inierade kanaler till. Direkta kommunikationsvägar - inkluderande face-to-face-kontakten - är kostsamma, men de är förmodligen de enda som 245

kan tillgripas för att de enskilda individerna bland dem som bäst behöver informationen verkligen skall nås.

8.8.3 Syftet med upplysningen För det fortsatta resonemanget nöjer vi oss här med att ange fyra målgrupper: 1) missbrukare; 2) informatörer; 3) vuxna personer och 4) ungdom. Åtskillig information och påverkan bör vara gemensam för de flesta målgrupper. För de olika målgrupperna finns det dock anledning att ställa upp särskilda informationsmål. Såvitt gäller missbrukarna bör de erhålla information om möjligheter till akutvård och annan medicinsk och social hjälp. Missbrukarna bör påverkas att söka denna vård. De bör erhålla kunskap om preparatverkningar, och därvid bör särskilt förekomma upplysning om olika skaderisker (t. ex. infektioner, överdoser m. m.) och sättet att minska dessa stundom livshotande verkningar. Vid sidan av information om missbrukets villkor och förlopp bör det förekomma en påverkan i fråga om missbrukarnas sätt att uppfatta sig själva som en särpräglad grupp i positiv eller negativ mening, i fråga om deras sätt att uppfatta omvärlden och dess anspråk och i fråga om handlingsmönster. Informatörerna bör erhålla all den information som andra grupper får. En särskilt viktig grupp av informationsspridare utgörs av lärare. Enligt de studieplaner för ämnesoch klasslärarutbildningen som trätt i kraft den 1 juli 1968 ingår en speciell studieplan för undervisning om alkohol, narkotika och tobak. Målet för utbildningen är att ge elementär kunskap om medlens inverkan på individen och deras betydelse som samhällsproblem, att göra det möjligt för klassföreståndaren att upptäcka fall av missbruk bland sina elever och att göra det möjligt för klassföreståndaren att vid misstanke om missbruk eller konstaterat missbruk hos elev vidtaga lämpliga åtgärder i syfte att hjälpa eleven. Motsvarande målsättningar bör preciseras för andra upplysare. För allmänheten bör informationen om246

fatta fakta kring de vanligaste narkotiska medlen, kring missbruket (debutsituationer, verkningar m. m.) och kring vård. Upplysning bör förekomma om missbrukets funktion (de subjektiva upplevelserna m.m.). Orsaksresonemangen bör belysas, och även de subjektiva pro-argumenten bör tas upp till behandling och kontrasteras mot fysiologiska, psykologiska och sociala data. Grundsynen på missbruksfrågorna bör diskuteras. För den vuxna allmänheten bör information förekomma om föräldrarollen vid narkotikainformation, upptäckt bruk och etablerat missbruk. Information bör ges om skolans upplysning. För ungdomar bör informationens målsättning i än större omfattning avse påverkan beträffande eget beteende i förhållande till narkotika m. m. Frågan om kamratansvaret är väsentlig. Dessa målsättningar bör sedan preciseras ytterligare i termer som beskriver kunskaps-, känslo- och viljetillstånd. Man bör generellt understryka att var och en som har ansvar för någon informationsaktivitet - både arrangörer och föreläsare innan urval sker ur den tillgängliga informationsmängden måste slå fast vad de avsedda åhörarna efter informationsverksamhetens slut skall veta, kunna, tycka, anta, tro, hoppas osv. och hur de skall bete sig i relation till t. ex. narkotikalangare och narkotikamissbrukare. Först därefter kan ett adekvat urval ur den tillgängliga kunskapsmassan ske. Inom skolöverstyrelsen arbetar sedan 1966 en arbetsgrupp för översyn av skolans undervisning om alkohol och narkotika. Gruppen kommer att under hösten 1969 redovisa sina överväganden. Ur preliminärmaterialet, som ställts till kommitténs förfogande av arbetsgruppen, har följande förslag till mål för grundskolans undervisning om alkohol och narkotika hämtats som ett exempel på en preciserad målbeskrivning uttryckt i kunskaps-, attityd- och beteendetermer: Beteenden och attityder Grundskolans undervisning om alkohol och narkotika har till uppgift: att ge eleverna förutsättningar att både prinSOU 1969: 52

cipiellt och i olika valsituationer självständigt besluta, om de vill helt avstå från alkoholhaltiga drycker eller hur de vill utforma sina alkoholvanor, att i samband därmed uppöva elevernas kritiska förmåga att bedöma reklam och annan propaganda, att klargöra nödvändigheten av att i dagens samhälle vissa områden, t. ex. arbete och trafik, hålls helt fria från alkohol, oberoende av egen eller andras alkoholsed, att klargöra nödvändigheten av att eleverna i enlighet med gällande lagstiftning avstår från bruk av narkotika, som inte är ordinerat av läkare med påpekande av att även medicinskt bruk medför risker t. ex. vid bilkörning, samt att lära eleverna att respektera ett från deras egen uppfattning avvikande ställningstagande, att ge dem en förstående syn på människor med alkohol- och narkotikaproblem och att ge dem riktlinjer för hur man på olika sätt kan vara sådana människor till hjälp. Kunskaper Grundskolans undervisning om alkohol och narkotika har dessutom till uppgift: att belysa brukets och missbrukets utbredning och utformning jämte orsaker till att människor använder alkohol och narkotika, att ge grundläggande kunskaper om alkoholens och de narkotiska medlens verkningar ur fysiologisk, social, psykologisk och ekonomisk synpunkt samt om tillvänjningsrisker och varningssignaler, att ge kunskaper om samhällets lagstiftning och hjälpåtgärder samt att orientera om de frivilliga insatsernas omfattning och betydelse, både på det förebyggande och vårdande området. Arbetsgruppen har därefter för varje informationsmål angivit faktaområden och specificerade moment för varje skolstadium. Kommittén finner denna utformning av informationsplanering vara en god förebild även för annan information. 8.8.4 Hur skall upplysningen utformas? Denna frågeställning är en sammanfattning av flera problem - vilket materiellt innehåll skall informationen ha, hur skall det utformas och förmedlas, vem skall förmedla. Dessa frågor är sammankopplade och påverkar varandra. Om det materiella innehållet i upplysningen må här endast anges självklarheten att upplysningen skall vara korrekt. FramSOU 1969: 52

ställningen måste vara så komplett att avsedda målgrupper ej mister förtroendet för upplysningens objektivitet. Stegen i ett upplysningsarbete kan i stort anges vara följande: 1. den allmänna målsättningen formuleras; 2. en analys av målsättningen genomföres och en uppdelning sker på operationellt definierade delmål, som täcker de tillstånd som eftersträvas i målgruppen; 3. man undersöker och definierar nu-situationen hos målgruppen med avseende på dessa delmål; 4. skillnaden mellan önskat tillstånd och nutillstånd ger det faktiska informationsuppdraget. Märk att det inte bara är fråga om tillskott, utan ibland också om förändringar eller utplånande av äldre informationseffekter hos målgruppen; 5. överförande av den erhållna differensen mellan önskat tillstånd och iakttaget tillstånd till en informationsplan som anger innehåll, kanal, hjälpmedel och utformning i stort; 6. detaljutformning och produktion av ett material som är anpassat till informationsuppdrag, målgruppens förutsättningar och tillgänglig tid. Vid produktionen bör förprövning förekomma, dvs. informationsmaterialet prövas och modifieras i en försökssituation om alternativa utformningsmöjligheter föreligger som inte kan bedömas på annat sätt; 7. målgruppen utsätts för påverkan under förutbestämd tid; 8. effektprövningar med återkoppling till samtliga beslutsled i listan ovan; 9. analys och redovisning av verksamheten skall leda till modifikationer vid den fortsatta informationsinsatsen. Det finns anledning att här särskilt betona effektmätningen - inte därför att den betyder mer än något annat led utan därför att den vanligen saknas. Det bör antas som en princip för all samhällsstödd information att en viss del av upplysningsanslagen budgeteras för effektmätning och att inget understöd skall förekomma till upplysningsverksamhet utan att sådan mätning förekommer. Utan effektmätning kan man inte ange om verksamheten varit nyttig, likgiltig eller skadlig, och man kommer att sakna instrument för att kontinuerligt genomföra modifikationer i upplysningen. Det är anmärkningsvärt att i stort sett endast ett organ - Sveriges Radio - hittills redovisat en effektmätning (beträffande alkoholupplysning

se Alkoholfrågan 1968 nr 5). Formerna för upplysningen är i mycket stor utsträckning en teknisk fråga. Det existerar godtagbara metoder att fastställa t. ex. vilka upplysningsvägar och vilka »sändare» av upplysning som är mest effektiva. De socialpolitiska värderingarna bör främst få gälla vilka mål som man skall uppställa för upplysningen.

8.8.5 Bedömning av den hittillsvarande informationen Mot bakgrunden av vad som hittills anförts om upplysningen kan vissa omdömen göras om den verksamhet som hittills förekommit och om den kommande upplysningen. Massmedia är den huvudsakliga informationskällan för folk i allmänhet. Massmedia inriktar sig på att i första hand ge en nyhetsförmedling, och eftersom t. ex. kriminalfall uppfattas som mer dramatiska och nyhetsmässiga än t. ex. missbrukares rehabilitering så kommer nyhetsflödet att domineras av de kriminologiska aspekterna. Det bör emellertid framhållas att massmedia särskilt under senare år medvetet sökt ge en mer avvägd framställning av ämnesområdet, och det förekommer ofta kvalitativt material om olika missbruksproblem, vårdmöjligheter etc. Sveriges Radios programserie våren 1969 kan förtjäna att framhållas som en självständig och ambitiös satsning. Den samhällsunderstödda upplysningsverksamheten har en stor bredd. De önskemål om utbyggnad och förbättring som kan framföras innebär inte ett underkännande av vad som uträttats utan är ett uttryck för den höjda ambitionsnivå som delvis blivit möjlig genom den hittillsvarande insatsen, som förtjänar att respekteras. Sammanfattningsvis kan sägas att informationen bör byggas ut särskilt på följande sätt. Målgrupperna bör preciseras bättre och informationsmaterialet bör anpassas närmare efter målgruppens karaktär. Informationen har hittills ofta varit för ospecificerad. Den har i stor utsträckning givits till de grupper som uttryckt ett intresse för att få information - med den följden att vissa in-

tresserade grupper blivit gynnade och andra som inte frågat efter upplysning - men som skulle behövt den t. ex. i egenskap av riskgrupper - blivit utan. En genomtänkt samlad plan för informationen är alltså nödvändig. Informationsmålen har hittills vanligen inte varit klart angivna. Det är nödvändigt att så sker genomgående, bl. a. för att man skall kunna göra effektmätning på upplysningen. Sådan mätning har hittills varit undantag. De mätningar som gjorts visar emellertid att sådana kan göras beträffande åtminstone kunskaper och attityder, att de möjliggör en bedömning av erforderliga ändringar i den fortsatta informationen och att de därmed över huvud bidrar till att skapa ett beslutsunderlag för dem som arrangerar upplysning. En samordning av de samhällsunderstödda informationsinsatserna är nödvändig för att ge kraft åt upplysningen. Upplysningen har hittills varit splittrad och svåröverskådlig. En samordning är inte liktydig med centralisering - de skilda informationsorganen har uppenbarligen gjort ett synnerligen förtjänstfullt arbete, och det är sannolikt att upplysningen skulle förlora på en långt driven allmän centralisering. Det är ett väsentligt intresse att folkrörelserna och det övriga organisationslivet även i fortsättningen engageras i upplysningsarbetet. En viktig fråga är därvid vilken grad av styrning informationen skall erhålla. Innebörden av denna frågeställning är inte likriktning det skulle drastiskt minska tilltron till informationen om den gavs en åsiktsmässig enhetlighet. Det gäller i stället att genomföra upplysningen i sådana former att den uppfyller vissa informationstekniska krav. SBNgruppens och Edfeldts ovan angivna modeller för upplysning genom organisationer är två belysande versioner. Det kan enligt kommitténs bedömning anses vara en tillrådlig väg att i viss utsträckning kombinera de två modellerna. Kommittén berör i annat sammanhang det särskilda värde som ett allmänt grundstöd har för t. ex. ungdomsorganisationerna (sid. 398). SBN-gruppens modell att fördela bidragen till upplysning i den pågående kampanjen innebär att man i huvudsak avstår från annan styrning än SOU 1969: 52

bidragsprövningen. Detta tillvägagångssätt kan motiveras för att snabbt nå en viss ökad informationsvolym. Det kan också vara motiverat som ett grundstöd till upplysningsverksamhet. Sedan organisationerna engagerats i informationsarbetet bör man enligt kommitténs bedömning i huvudsak söka genomföra en upplysning med den tekniska styrning som den andra modellen innebär.

8.8.6 Samordning med annan hälso- och samhällsupplysning Hälsoupplysning bedrivs av en rad statliga myndigheter, av kommunala organ och av ett fyrtiotal enskilda organisationer (de flesta av dem med stöd från stat eller kommun). Bland dessa organ upptar upplysning i missbruksfrågor (alkohol, tobak, narkotika m.m.) en betydande del, men upplysningen för sundare kost, motion och andra hälsofrämjande åtgärder har också en avsevärd omfattning. En tredje typ av aktivitet gäller kampen mot folksjukdomar som cancer m . m . Frågan gäller i vilken utsträckning upplysning om drogmissbruk bör samordnas med upplysning om andra missbruksfrågor och med övrig hälsoupplysning. 8-12 Utöver hälsoupplysning förekommer en synnerligen omfattande statlig upplysningsverksamhet i övrigt. En ytterligare fråga är i vad mån den allmänna hälsoupplysningen bör samordnas med samhällets övriga informationsverksamhet. Vissa nackdelar kan komma att vara förenade med en koppling av upplysning om drogmissbruk till annan upplysning om missbruk. Den viktigaste nackdelen torde vara grundad på det förhållandet, att samhällets inställning är olika till icke-medicinskt bruk av narkotika och till andra medel som kan användas som njutningsmedel. Samhället vänder sig inte generellt mot bruk av alkohol och nikotin, och dessa medel är integrerade i de sociala mönstren. Däremot är samhällets normer avvisande till ett sådant bruk av narkotika. Om upplysningen beträffande dessa olika missbruksformer samordnas, finns en risk för att det kan uppstå överspridning av attityder från ett upplysningsSOU 1969: 52

område till ett annat. Detta kan gälla både sändare och mottagare. Följden kan bli att upplysningen deformeras. Risken för sådan överspridning som nämnts kan säkerligen övervinnas om man uppmärksammar faran och förebygger den. Vidare synes viss dokumentationsverksamhet och vetenskaplig konsultverksamhet vara gemensamma i mycket stor utsträckning. Också de upplysningstekniska problemen är likartade. De människor det gäller är ofta biandmissbrukare eller går från en form av missbruk till en annan. Målgrupperna kommer därför att i viss utsträckning sammanfalla vid vissa upplysningsaktioner. Anknytningen av upplysningen om drogmissbruk till övrig hälsoupplysning måste innebära fördelar. Att isolera avrådande upplysning från »positiv» rådgivning är både sakligt och informationstekniskt föga ändamålsenligt. Man har att påverka människan i hennes totala sammanhang, och en för snäv syn kan innebära att åtgärderna blir mindre effektiva. Emellertid bör inte en integration av olika former av hälsoupplysning medföra att den kontinuerliga bevakningen av varje särskilt upplysningsområde minskar. Hur anknytningen av hälsoupplysningen skall ske till övrig samhällsinformation kommer att bero på informationsutredningens kommande förslag och ställningstagandet till det.

8.8.7 Upplysningsorgan Information och påverkan har envar rätt att bedriva. Frågan här gäller samhällets egen upplysning och den upplysning som önskar arbeta med ekonomiskt stöd från det allmänna. På denna upplysning måste samhället kunna ställa krav om kvalitet, redovisning och samordning. För att upplysningen skall vara effektiv är det viktigt att välja den bästa möjliga sändaren av upplysningen. För att utpeka denne sändare bör man använda sig bl. a. av attitydundersökningar, som visar de blivande mottagarnas inställning till den tänkte sändaren. Det är rimligt att anta att olika 249

sändare fungerar bäst för olika grupper mottagare. Så länge som den allmänna målsättningen för upplysningen kan fasthållas bör man vara beredd att tillåta en betydande flexibilitet och använda sig av olika sändare. Det krävs emellertid en central samordnande instans, som också bedömer upplysningens effektivitet och fungerar som serviceorgan med dokumentationsuppgifter. Upplysningen bör vara samordnad och i övrigt utformas enligt de överväganden som givits i det föregående. Vi finner att övervägande skäl talar för att tillägga HVUD detta samordningsansvar. HVUD kan tillhandahålla en organisationsform, där den önskvärda integrationen mellan upplysning om olika missbruksformer och övrig hälsoupplysning kan byggas ut enligt de principer som redan gäller för HVUD. För större kampanjer via massmedia m . m . krävs tillgång till särskild expertis. Denna expertis är så fåtalig i landet och HVUD:s behov av sådan assistans så ojämnt, att denna expertis bör förekomma på konsultbasis eller på annat sätt än heltidsanställning. Inom statens informationsutredning övervägs behovet av ett centralt statligt organ för samordning och mediaexpertis för statliga större informationsinsatser. Ett sådant organ skulle fylla en väsentlig funktion för att samordna HVUD:s kampanjer med övrig samhällsinformation och för att ge den nödvändiga informationstekniska expertisen. Fördelningen av olika informationsuppgifter på olika organ bör mot bakgrunden av det anförda lämpligen ske på följande sätt. Rådgivning till dem som direkt har att möta missbruksproblem och hjälpa missbrukare bör i första hand ankomma på behandlingsorganen. Den särskilda rådgivningsbyrån för läkemedelsmissbrukare i Stockholm, som hör till denna grupp, bör i viss utsträckning kunna utgöra modell och replipunkt för andra delar av landet. Dokumentationsarbete och materialframställning. Varje organ som fortlöpande bedriver informationsarbete måste i viss utsträckning bedriva egen dokumentationsser-

vice. Som en följd av de allmänna uppgifter som i det föregående föreslagits ligga på HVUD bör HVUD i samverkan med socialstyrelsens byrå SN 4 (alkohol- o. narkotikaärenden), som svarar för det rullande faktamaterialet, presentera en allsidig och för olika mottagare värdefull dokumentation. Socialstyrelsens bibliotek - härtill fordras personalförstärkning - bör inlemmas i detta dokumentationsarbete. Materialframställning ingår delvis i de förutnämnda uppgifterna, och i betydande utsträckning bör alltså material i form av broschyrer, filmer etc. utföras på beställning av centrala informationsorgan så att själva produktionen läggs ut på specialister. Den statliga läromedelsproduktionen kan därvid antas få en viktig roll. Informationsservice kan gälla allmänhetens informationsbehov, journalister som önskar upplysning om olika förhållanden etc. Varje samhällsorgan får vara berett att svara för sitt område, men en allmän service bör därutöver åvila HVUD. Särskilt viktig är därvid den verksamhet som innefattar samråd med andra organisatörer av informationsverksamhet (organisationer, kommuner, mediaföretag m.m.) om utformningen av upplysning. Upplysning till särskilda grupper. Den mer allmänna informationen om missbruksfrågor till olika grupper bör när det gäller organisationslivet naturligen utformas och ges i nära samarbete mellan organisationerna själva och samhällets informationsorgan. HVUD bör emellertid kartlägga verksamheten, söka verkställa en samordning och ta initiativ till komplettering av upplysningsverksamheten, genom andra anordnare eller genom egna aktioner. HVUD:s egen upplysning bör särskilt riktas till de personalkategorier som arbetar inom socialstyrelsens kompetensområde och till dem som skall verka som informatörer beträffande drogmissbruk. Den information om missbruksproblem som ingår i olika former av yrkesutbildning åligger respektive utbildningsinstitutioner (medicinska fakulteter, socialhögskolor, polisskolan etc). HVUD:s uppgift bör även här främst gälla dokumentation, SOU 1969: 52

service och initiativ. Beträffande fortbildningen av den personal som arbetar inom hälso-, sjuk- och socialvård bör det i viss utsträckning ankomma på HVUD att själv medverka. Skolpersonalens vidareutbildning har organiserats av skolöverstyrelsen - delvis i samarbete med CFN. Skolöverstyrelsen bör även framgent ha huvudansvaret för informationen till skolans elever och personal. I vissa avseenden bör också styrelsen svara för informationen till föräldrarna. Allmänt kan sägas, att styrelsen för varje verk i princip är ansvarig för informationen till underställd personal. Verk eller myndighet, som handhar grundutbildning av sin personal (t. ex. polis och försvar), skall också ha ansvaret att för tjänsten nödvändig information ges om frågor beträffande drogmissbruk. Informationskampanjer. Kampanjer via annonser m. m. bör genomföras genom förmedling av professionella företag för marknadsföring på beställning av HVUD. Beställningen bör utformas och prövas i samverkan med kvalificerade konsulter. Radio och TV samt andra organ som själva bär kostnaderna kommer själva att avgöra utformningen av sina kampanjer, men HVUD bör ges tillfälle att medverka vid planeringen för att möjliggöra samordning.

8.8.8 Särskilda överväganden och förslag beträffande HVUD:s verksamhet och organisation Verksamheten. H V U D förutses dels bedriva egen information beträffande drogmissbruk, dels ha vissa funktioner när det gäller motsvarande information som ges av andra organ. Vissa bör särskilt framhållas. Kartläggning. Uppgiften innebär att beskriva och följa samtliga informationsaktiviteter på området. Den avser också att ange informationsläget i olika målgrupper. Formulerande av målsättning. Uppgiften gäller att framlägga förslag om arbetets inriktning och ambitionsnivå. Beslut på grundval av HVUD:s kartläggning och målsättningsförslag ankommer därefter på socialSOU 1969: 52

styrelsen som petitavägen skall sammanväga informationsverksamheten inom hela hälsovårdsområdet. Socialstyrelsens expertkommitté för narkotikafrågor (se kap. 17) bör i målsättningsarbetet utöva en initierande och rådgivande funktion. Kvalitetskontroll. För den verksamhet som skall vara statsbidragsberättigad bör vissa grundkrav på kvalitet tillgodoses genom bl. a. kompetenskontroll och behörighetsgivning beträffande föreläsare, granskning av planering och material m. m. Denna verksamhet bör ske i samverkan med skolöverstyrelsen och ev. andra myndigheter eller organisationer. Dokumentationsarbete och informationsservice. HVUD:s uppgift bör i fråga om dokumentation vara att förmedla en överblick över tillgängligt material. I viss utsträckning bör H V U D ansvara för att detta material kompletteras. Ett särskilt ansvar för dokumentationsfrågorna förutsätts emellertid enligt kommitténs förslag vila på socialstyrelsens byrå SN 4 (se vidare sid. 412). Informationsservice bör förekomma till allmänhet och informatörer. Denna service bör även omfatta expertis, planeringssamråd och samverkan vid informationskampanjer. Dokumentationsarbete och informationsservice bör förekomma både till följd av begäran utifrån och på HVUD:s eget initiativ. Materialframställningen bör t. ex. omfatta programmerade »undervisningspaket». Anordnande av information. Det behov av ytterligare information som HVUD kan fastställa genom sin kartläggning av informationsaktiviteter och informationsbehov bör åligga H V U D att fylla på i huvudsak tre vägar. Dels bör HVUD anordna vissa egna kurser (för informatörer, för personal inom socialstyrelsens verksamhetsområde m.m.), dels bör HVUD uppdra åt professionella specialister att genomföra informationsaktiviteter (t. ex. kampanjer), dels bör H V U D genom samråd med olika organ (kommuner, organisationer m.m.) och anslagsgivning verka för att de aktuella målgrupperna nås av erforderlig information. Vid sidan av denna »styrda» information finns det viktiga områden - främst dags251

pressen - som H V U D bör uppmärksamma genom bl. a. informationsservice och pressreleaser. Effektkontroller. Informationsarbetets verkningsgrad bör undersökas genom att HVUD föranstaltar om effektkontroller. Sådana bör vara planerade från början när det gäller samhällsstödd information, men även i övrigt bör mätningar ske. Också i övrigt bör HVUD medverka till en förbättrad informationsteknik, genom att t. ex. vid speciella tillfällen ordna förprövningar, simuleringar m . m . Åtgärdsredovisning. Det bör åligga H V U D att varje år med ledning av bl. a. insatsjournaler och effektprövningar ge en årsredogörelse för resultaten bl. a. i förhållande till den i föregående årsredovisning angiva målsättningen. Denna redovisning utgör en del av den kartläggning som skall ligga till grund för det fortsatta arbetet. Organisationen. Den organisation som krävs för att genomföra de angivna arbetsuppgifterna bör enligt kommitténs bedömning omfatta tre led. Dels bör förekomma en enhet inom H V U D som svarar för arbetsplanering och central ledning, dels bör det förekomma centrala konsultgrupper för samråd och expertis, dels bör slutligen förekomma lokala informationsgrupper för att möjliggöra att informationen får anknytning till de särskilda lokala förhållandena - och detta torde gälla hela det stora hälsovårdsupplysningsfältet. För att missbruksfrågorna skall garanteras en kontinuerlig bevakning och tjänstemännen få den nödvändiga fackkunskapen bör informationen härom handläggas av särskilda tjänstemän inom en särskild sektion för hälsovårdsinformation och anslagen för verksamheten budgeteras särskilt. Personalorganisationen bör föreslås av socialstyrelsen. Kommittén anser att organisationen med hänsyn till informationen om drogmissbruket bl. a. bör omfatta följande. Tjänsteman för dokumentation och informationsservice. Denne bör ha erfarenhet från mediaverksamhet. Han skall (med de begränsningar som föranleds av det följande) i första

hand svara för det arbete som kan anges med kartläggning, dokumentation, informationsservice och informationsteknik. Tjänsteman för massmedia och informationskampanjer. Denne bör ha erfarenhet som journalist. Han skall förmedla den informationsservice som riktar sig till massmedia. Vidare skall han svara för den verksamhet som anknyter till HVUD:s verksamhet i samband med informationskampanjer. Tjänsteman för organisationsarbete, med tidigare erfarenhet av sådant arbete. Hans arbete skall avse sådan informationsverksamhet som gäller föreläsningar, kurser och utbildning jämte arbete tillsammans med organisationer, kommuner m. m. Han avses i första hand svara för sektionens kontakt med HVUD:s lokala organ. Han skall i detta arbete särskilt samverka med nedan föreslagna instruktörer. Instruktörer (två å tre). Deras uppgift avses vara att biträda tjänstemannen för organisationsarbete med arbetsuppgifter av samma typ och därutöver arbete på fältet. Det årliga anslag som bör stå till sektionens disposition för information om drogmissbruket (utom alkoholupplysning) bedömer kommittén i ett inledningsskede böra uppgå till omkring 1 500 000 kronor enligt följande. För informationskampanjer i massmedia bör beräknas 500 000 kronor. Beloppet bör ses mot bakgrunden av kostnaden för SBN-gruppens annonskampanj våren 1969 mot turistande ungdomars missbruk utomlands. Denna kampanj kostade omkring 200 000 kronor, trots att den var begränsad till en annons (som infördes två gånger i rikspressen). För upplysningsverksamhet i övrigt rörande narkotikaproblemet beräknas 500 000 kronor. Härav avses 50 000 för centrala kurser och konferenser, 100 000 för regionala sådana arrangemang, 150 000 för verksamhet som bedrivs inom organisationer, 100 000 för fortbildning av personal inom socialstyrelsens verksamhetsområde och 100 000 för övrig materialproduktion, utvecklingsarbete m. m. För arvoden till konsulter och särskild expertis avses 300 000 kronor. Från detta belopp skall de kostnader bestridas som erfordras för expertis vid HVUD:s egna kampanjer och övriga verksamhet. Beloppets relativa storlek föranleds därav att HVUD skall kunna erbjuda kommuner, organisationer och andra informationsanordnare samma expertis som anlitas för den »egna» informationsverksamheten. En sådan service kan bedömas vara en av förutsättningarna för att HVUD verkligen skall kunna fylla samordningsfunktionen. För kartläggning, effektmätning och åtgärdsSOU 1969: 52

redovisning avses 200 000 kronor. Även här gäller att HVUD:s kostnader inte endast skall täcka den aktivitet som HVUD bedriver i egen regi, utan även annan informationsaktivitet. Personalstaten är här skisserad enbart med utgångspunkt utifrån det behov som informationen beträffande drogmissbruket kan föranleda. Kommittén vill som målgrupper nu i första hand ange 1. ungdom i riskzonen och föräldrar 2. informatörer 3. vårdpersonal.

8.8.9 Fortsatt utveckling De förslag som ovan gjorts om förläggningen av missbruksinformationen till en särskild informationssektion inom HVUD kan påverka HVUD:s övriga arbete. Narkomanvårdskommittén har inte funnit det vara sin uppgift att göra överväganden beträffande HVUD:s allmänna organisation och arbete. Socialstyrelsen bör göra denna vidare översyn. En fråga som därvid aktualiseras är HVUD:s relation till andra myndigheter. Skolöverstyrelsen i synnerhet, men även andra verk kan anse det önskvärt att få till stånd en närmare organisatorisk anknytning till HVUD, så att de formellt kan delta i besluten. Olika lösningar är här möjliga. Skäl talar för att socialstyrelsen behåller ett avgörande inflytande över hälsoupplysningen, som kan antas komma att bli en allt viktigare del av den förebyggande hälsovården. En organisationsform (t. ex. som nämnd) med kollegiala beslut i socialstyrelsens namn ligger därför nära till hands. Beträffande vissa myndigheter, institutioner och organisationer finns därutöver möjligheten till inflytande genom HVUD:s panel, där de ingår som medlemmar.

seras genom uppdelningen av frågor som rör hälsoupplysning. Viss upplysning om missbruksfrågor faller på utbildningsdepartementet (som handlägger ärenden beträffande t. ex. CFN), vissa på finansdepartementet (Nya System AB:s marknadsföring) och vissa på socialdepartementet (genom t. ex. socialstyrelsen). Såvitt gäller drogmissbruket kan samordning åstadkommas genom den plan för uppgifternas fördelning som ovan framlagts. Behandlingen av narkomanvårdskommitténs förslag behöver som ovan angivits inte avvakta resultatet av alkoholpolitiska utredningen eller statens informationsutredning. Vad dessa utredningar kommer att föreslå kommer emellertid att vara av betydelse för den senare utvecklingen av den organisation som narkomanvårdskommittén förordar.

En utvecklingslinje - som socialstyrelsen har anledning att senare överväga - är att successivt öka antalet instruktörstjänster, så att man i Sverige får till stånd en verksamhet svarande mot t. ex. de engelska public health educators, för verksamhet inom organisationer och på andra håll. Olika problem kan i och för sig aktualiSOU 1969: 52

9 Rättsvård ande åtgärder

9.1 Inledande anmärkningar Kommittén har i sitt andra delbetänkande (Kontrollsystemet SOU 1967: 41) gjort vissa överväganden beträffande narkotikalagstiftningen och de samhällsorgan - tull, polis, åklagarmyndigheter och domstolar som i första hand har att beivra överträdelser. I fråga om lagstiftningen förde kommittén fram förslag som i huvudsak realiserades i och med narkotikastrafflagen och förordningen med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. Beträffande samhällsorganen i fråga stödde kommittén bl. a. såvitt gäller tullväsendet vissa förslag som utarbetats av dåvarande underståthållaren E. Ros och såvitt gäller polisväsendet den bedömning av behovet av resursförstärkning som rikspolisstyrelsen verkställt. Narkotikalagstiftningens centrala författningar - narkotikaförordningen och narkotikastrafflagen - är av sent datum; narkotikastrafflagen har dessutom ändrats så nyligen som genom en författning av den 7 mars 1969 (SFS nr 33), som trätt i kraft den 1 april 1969. Kommittén har det oaktat anledning att ägna uppmärksamhet åt den författningsmässiga regleringen, liksom givetvis åt lagtillämpningen. De rättsvårdande myndigheternas arbete utgör en viktig del av samhällets totala åtgärder gentemot drogmissbruket, och det är därför nödvändigt att överväga hur detta arbete skall samordnas med övriga åtgärder. Slutligen 254

är det angeläget att inleda en diskussion om den mest ändamålsenliga politiken inom de ramar som ges av lagstiftningen. 9.2 Lagstiftningsfrågor 9.2.1 Narkotikastrafflagen m. m. Narkomanvårdskommittén föreslog i sitt andra betänkande vissa straffskärpningar och ytterligare kriminaliseringar beträffande olika förfaranden med narkotika m. m. Kommittén föreslog bl. a. att olaga innehav, tillverkning, överlåtelse och saluhållande skulle bedömas efter tre olika svårhetsgrader, att straffmaximum för de allvarligaste brotten skulle vara fängelse i fyra år samt att hanteringen av injektionssprutor och kanyler skulle underkastas kontroll. Departementschefen framlade förslag i proposition 1968:7 i huvudsaklig överensstämmelse med narkomanvårdskommitténs förslag. Bestämmelserna beträffande olaga befattning med narkotika sammanfattades i en särskild narkotikastrafflag. Som påföljd för de lindrigaste gärningarna - narkotikaförseelserna - föreslogs böter, för normalfallen - narkotikabrotten - böter eller fängelse i högst två år samt för de allvarligaste brotten - de grova narkotikabrotten - fängelse i lägst sex månader och högst fyra år. Vid bedömande av huruvida brottet vore grovt skulle enligt förslaget särskilt beaktas om brottet utgjort led i en verksamSOU 1969: 52

het som bedrivits i större omfattning eller yrkesmässigt, avsett särskilt stor mängd narkotika eller eljest varit av särskilt farlig art. Försök, förberedelse och stämpling till narkotikabrott eller grovt narkotikabrott som avsåg tillverkning, saluhållande eller överlåtelse skulle bestraffas med tillämpning av reglerna i 23 kap. brottsbalken (BrB). Detta skulle även gälla medverkan till brott som avsåg tillverkning, saluhållande eller överlåtelse. Straffskalan för varusmuggling som var att anse som grov och som gällde narkotika skulle enligt propositionen vara densamma som för de grova narkotikabrotten enligt narkotikastrafflagen. I övrigt föreslog departementschefen kontroll av hanteringen av injektionssprutor och kanyler genom bl. a kriminalisering av otillåten försäljning av spruta eller kanyl. Departementschefen föreslog däremot inte, i motsats till narkomanvårdskommittén, att t. ex. otillåtet innehav av sprutor eller kanyler skulle kriminaliseras. Departementschefen anförde i nämnda proposition (sid 107 och 108) bl. a. följande i fråga om den kriminalpolitiska grundsynen bakom förslagen: »Innan jag närmare går in på kommitténs förslag om straffskärpningar m. m. vill jag ta upp kommitténs uttalande att kontrollorganisationens verksamhet måste utformas så att den ej motverkar utan understöder samhällets ansträngningar att erbjuda vård åt vårdbehövande missbrukare. Kommitténs uttalande på denna punkt har understrukits av ett flertal remissinstanser. Jag ansluter mig till dessa synpunkter. Såvitt ankommer på domstolarna och andra rättsvårdande myndigheter torde det också efter brottsbalkens införande erbjudas stora möjligheter att i det enskilda fallet anpassa påföljden efter det föreliggande vårdbehovet. Domstolarna har ju genom brottsbalken fått ökade möjligheter att i stället för att döma till straff överlämna den dömde till olika former av vård. Jag vill här erinra om att till ledning för domstolamas val mellan olika påföljder vissa allmänna riktiinjer lämnas i 1 kap. 7 § BrB. Där sägs, att rätten - med iakttagande av vad som krävs för att upprätthålla allmän laglydnad - skall fästa särskilt avseende vid att påföljden skall vara ägnad att främja den dömdes anpassning i samhället. Liksom när det gäller varje annan brottslighet får domstolarna därför även vid SOU 1969: 52

bestämmande av påföljd för narkotikabrottsligheten beakta hela det komplex av fakta som föreligger till bedömande. Hit hör brottets samhällsfarlighet, omständigheterna vid och kring brottet, gärningsmannens avsikt med brottet, gärningsmannens personliga förhållanden m. m. I vissa fall kan dessutom lämplig vård anordnas även utan lagföring inför domstol. Så kan ske med tillämpning av reglerna om åklagares rätt att besluta att icke tala å brott. Sådana regler finns bl. a. i 20 kap. 7 § RB och beträffande unga lagöverträdare i 1 § lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. Som framgår av kommitténs redovisning tillämpas f. n. möjligheten att besluta att inte åtala för brott i stor utsträckning på dem som gjort sig skyldiga till olaga innehav av narkotika. Det är inte min avsikt att de straffskärpningar jag kommer att föreslå skall föranleda någon ändring i denna praxis. Beträffande narkotikamissbrukare torde i betydligt större utsträckning än vad som generellt sett gäller vid andra former av brottslighet vara befogat att utnyttja de särskilda hjälpoch vårdåtgärder som står till buds. Syftet med samhällets åtgärder skall i första hand vara att hjälpa och bota, inte att straffa. Särskilt viktigt är detta med avseende på det unga klientelet. Det är alltså inte avsett att straffskärpningar skall få minska möjligheterna för den illegala hanteringens offer att erhålla erforderlig vård. Jag har tidigare förordat vissa åtgärder ägnade att öka samhällets möjligheter att bereda vård åt den som missbrukar beroendeframkallande medel. Alla - staten, sjukvårdshuvudmännen, de sociala myndigheterna, läkemedelsindustrin, frivilliga organisationer och den enskilde medborgaren - måste känna ansvar i arbetet för att motverka läkemedelsmissbruket och öka samhällets vårdresurser.» Beträffande frågan om åtgärder mot förfaranden med cannabis förklarade departementschefen (prop. sid. 106) att det inte då kunde komma i fråga att särbehandla cannabis när det gäller den svenska narkotikalagstiftningen. Vår kunskap om cannabis var ännu så länge alltför begränsad för att vi från svensk sida på denna punkt skulle ifrågasätta det internationella kontrollsystemet. Åtgärderna fick emellertid anpassas till omständigheterna i det enskilda fallet. »Därvid bör självfallet även sådana faktorer beaktas som graden av den enskildes fysiska eller psykiska beroende av olika medel. Som framgår av kommitténs redovisning av de narkotiska preparatens

verkningar varierar detta beroende bl. a. med hänsyn till vilket medel som använts och med hänsyn till individens känslighet för resp. medel.» Beträffande de särskilda narkotikabrotten var frågan om kriminalisering av och utformningen av påföljderna för olaga innehav föremål för speciella överväganden i propositionen. Departementschefen anslöt sig till narkomanvårdskommitténs ställningstagande att allt otillåtet innehav av narkotika fortfarande skulle vara straffbelagt (sid. 112). Detta ställningstagande - som såvitt gällde de medel som faller under allmänna narkotikakonventionen underbyggdes bl. a. av konventionsbestämmelserna motiverades vidare bl. a. av en önskan att underlätta polisens spaningsarbete. Departementschefen anförde vidare: »lag vill i detta sammanhang ta upp den av kommittén och fylleristraffutredningen särskilt berörda frågan hur innehav av narkotika för eget bruk bör bedömas. Fylleristraffutredningen framhåller att straff för innehav kan få icke önskvärda effekter vad beträffar missbrukarnas villighet att söka vård och gör jämförelser med alkohollagstiftningen som icke straffbelägger innehav av rusdrycker. lag vill ingalunda bagatellisera risken av att kriminalisering av innehav kan få vissa negativa verkningar. Jag har förståelse för att argument kan anföras mot kriminalisering och är angelägen att ånyo understryka, att strafflagstiftningen inte får vara ett hinder för strävandena att bereda missbrukare tillfredsställande vård. Som jag förut framhållit är det min mening att de rättsvårdande myndigheterna bör tillvarata alla möjligheter att inom ramen för gällande påföljdsbestämmelser och regler om beslut att inte åtala för brott se till att de vårdbehövande får erforderlig vård. När det gäller valet av påföljd bör hänsyn tas till den omständigheten att en person innehaft medlen för eget bruk. Frågan kompliceras av det icke ovanliga förhållandet att samma person kan inneha narkotika såväl för eget bruk som för att överlåta den till andra, främst för att därigenom bli i stånd att själv fortsätta sitt missbruk. I sådana fall får det ankomma på de rättsvårdande myndigheterna att med beaktande av samtliga omständigheter bestämma den i varje särskilt fall lämpligaste påföljden.» Lagrådet biträdde propositionens förslag, varvid dock anfördes att det kunde ifrågasättas om icke straffmaximum borde be-

stämmas ännu högre beträffande sådana grova brott varigenom någon för egen vinning kommit en mångfald människor att bli beroende av narkotika; sådana brott torde höra till de utpräglat samhällsfarliga, och en viss jämförelse torde kunna göras med de allmänfarliga brotten i 13 kap. BrB. Riksdagens andra lagutskott (utlåtande nr 1 år 1968) biträdde förslagen och anförde bl. a.: »Även om man inte bör överdriva betydelsen av de föreslagna straffskärpningarna, måste dessa dock ses som ett naturligt och nödvändigt led i kampen mot den typ av brottslighet, som åtgärderna riktar sig mot. Departementschefen understryker ett uttalande av narkomanvårdskommittén, att kontrollorganisationens verksamhet måste utformas så, att den ej motverkar utan understöder samhällets ansträngningar att erbjuda vård åt vårdbehövande missbrukare. De synpunkter han i detta sammanhang utvecklar om valet av påföljd vid narkotikabrott och om tillämpningen av reglerna om åklagares rätt att icke tala å brott ansluter sig utskottet till. I sistnämnda hänseende vill utskottet understryka vikten av en liberal tillämpning av reglerna. Detta gäller särskilt i de fall då en missbrukare, som gjort sig skyldig till brott, är villig underkasta sig vård. Höjningen av maximistraffen är inte avsedd att leda till en slentrianmässig skärpning av straffen för alla narkotikabrott. De rättstillämpande myndigheterna måste beakta att straffskärpningarna i främsta rummet motiverats av önskemålet att kunna döma till verkligt kännbara straff, då det gäller personer som rent yrkesmässigt sysslar med den illegala narkotikahanteringen» (sid. 44). Utskottet anslöt sig vidare till de skäl departementschefen anfört mot en avkriminalisering av vissa former av innehav. Utskottet anförde ytterligare bl. a.: »De icke önskvärda effekter som kan bli följden av ett sådant ställningstagande genom att missbrukare drar sig för att söka vård, får man i möjligaste mån söka undanröja. Utskottet får härvidlag hänvisa till vad ovan anförts angående reglerna om rätten för åklagare att icke tala å brott. Beträffande det av motionärerna anförda argumentet att även i de fall, där åtal inte väcks eller där adekvat vård kommer till stånd efter domstolsprövning, medför förundersökningen obehag för den enskilde, bör påpekas att en eventuell straffrihet för ringa innehavsbrott i många fall inte skulle hindra att förundersökning och handläggning SOU 1969: 52

vid domstol behövde ske för att utröna om brottet var att betrakta som ringa. Med hänsyn till utskottets inställning till kriminaliseringen av innehav av narkotika kan utskottet inte tillstyrka att vårt land nu skulle yrka på ändring av narkotikakonventionen i det av motionärerna angivna avseendet» (sid. 46). Propositionen bifölls av riksdagen. Redan 1968 fann regeringen i sitt handlingsprogram för narkotikafrågorna erforderligt att tillkännage behovet av höjda straffskalor för de grova narkotikabrotten. Chefen för socialdepartementet förklarade senare i proposition 1969: 13 bl. a. följande: »Vid överläggningar med företrädare för justitie- och socialdepartementen har riksåklagaren (RÅ) och rikspolischefen uttalat sig för höjda straffsatser beträffande grova narkotikabrott. RÅ framhåller att straffsatsen för grovt narkotikabrott bör höjas. Beträffande mindre kvalificerade narkotikabrott anser RÅ däremot att någon ändring inte är påkallad. Vad angår de grova brotten är förhållandet enligt RÅ ett annat. De nuvarande straffskalorna har visserligen bara gällt sedan den 1 april 1968 och erfarenheterna av deras tillämpning är begränsade. RÅ anser sig emellertid kunna skönja en utveckling som ger anledning till en omprövning av straffskalorna. I början av den nya lagens tillämpning tvekade domstolarna att döma ut så stränga straff som lagen ger utrymme för men på senare tid har praxis skärpts. Langare och andra som inte är missbrukare får nu stränga straff. Det finns enligt RÅ en tydlig tendens hos domstolarna att hålla sig inom den övre delen av straffskalan när det gäller dessa lagöverträdare. Flera exempel finns enligt RÅ på att domstolarna dömt ut fyra års fängelse och - med tillämpning av konkurrensreglerna i 26 kap. 2 § brottsbalken - ännu längre straff. Detta visar enligt RÅ att straffmaximum är för lågt. RÅ anser att om straff maximum höjs bör även straff minimum höjas. Enligt rikspolischefen är internationellt verksamma importörer, tillverkare och försäljare inom narkotikabranschen väl medvetna om straff och upptäcktsrisker i olika länder. Rikspolischefen framhåller att dessa personer betraktar Sverige som en mycket tacksam marknad, bl. a. på grund av att straffreaktionen är mild i jämförelse med förhållandena i många andra länder, som berörs av den illegala narkotikatrafiken. Om man vidare jämför med de svenska straffsatserna för grövre förmögenhetsbrott och med dem för brott mot person, ter sig straffen för de grova narkotikabrotten enligt rikspolischefen som lindriga. Narkotikabrotten förorsakar nämligen ofta stort perSOU 1969: 52 17—914461

sonligt lidande och betydande sociala skadeverkningar. Därjämte inbringar brottsligheten mycket stora ekonomiska vinster som ofta vida överstiger de vinster som grova förmögenhetsbrott ger. Det finns därför enligt rikspolischefen starka skäl att kraftigt reagera mot den grova narkotikabrottsligheten och en straffskärpning är väl motiverad. Efter det att narkotikastrafflagen trädde i kraft har i Norge införts ett straffmaximum för narkotikabrott på sex års fängelse. Den danska regeringen har nyligen lagt fram förslag om höjning av straffmaximum för sådana brott från två till sex års fängelse. Mot bakgrunden av vad som nu anförts förordar jag efter samråd med chefen för justitiedepartementet att straffmaximum för grovt narkotikabrott höjs till sex års fängelse. Härigenom nås en bättre samordning av maximistraffen i de skandinaviska länderna. Samtidigt föreslår jag att straffminimum för grovt narkotikabrott höjs till ett års fängelse. Med det angivna maximistraffet av sex år kan vid sammanträffande av flera brott med tillämpning av bestämmelserna i 26 kap. 2 § brottsbalken utmätas straff på upp till åtta års fängelse. Jag vill understryka att straffskärpningen är avsedd att bereda domstolarna ytterligare utrymme för att döma ut avsevärda straff främst för dem som i stor skala för egen vinning utnyttjar andras okunnighet, nyfikenhet eller beroende av narkotiska medel. Samtidigt bör alltjämt gälla vad jag uttalade i prop. 1968:7 (sid. 107) om att kontrollorganisationens verksamhet måste utformas så att den inte motverkar utan understöder samhällets ansträngningar att erbjuda vård åt vårdbehövande missbrukare. Åtalspraxis när det gäller personer som gjort sig skyldiga till narkotikabrott bör också i fortsättningen följa de riktlinjer som drogs upp i prop. 1968: 7 och som RÅ genom cirkulär (C 43 den 15 mars 1968) fäst åklagarnas uppmärksamhet på.» Tre ledamöter av lagrådet tillstyrkte förslagen och hänvisade till lagrådets tidigare jämförelse mellan vissa grova narkotikabrott och de allmänfarliga brotten i 13 kapitlet BrB. De förklarade vidare att det »kan tilläggas att de ifrågavarande grövre brottslingarna torde kalkylera med den större eller mindre straffrisken och att en höjning av straffet kan vara ägnad att förstärka den allmänna uppfattningen om det förkastliga i att tillhandahålla narkotika eller föranleda till bruk därav». En ledamot av lagrådet ansåg att tillräckliga skäl för förslagen knappast förebragts, men ville dock

ej motsätta sig dem. Han anförde vidare: »Men jag vill gärna göra ytterligare ett par påpekanden. Redan medicinalstyrelsens narkomanvårdskommitté framhöll i sitt betänkande att tillämpningen av en skärpt kontrollagstiftning inte får bidraga till att missbrukare drivs till ökad brottslighet; se prop. 1968:7 s. 81. Departementschefen anslöt sig i nämnda proposition (s. 107 f) till detta uttalande och anförde vidare: När det gäller valet av påföljd (för innehav) bör hänsyn tas till den omständigheten att en person innehaft medlen för eget bruk. Frågan kompliceras av det icke ovanliga förhållandet att samma person kan inneha narkotika såväl för eget bruk som för att överlåta den till andra, främst för att därigenom bli i stånd att själv fortsätta sitt missbruk. I sådana fall får det ankomma på de rättsvårdande myndigheterna att med beaktande av samtliga omständigheter bestämma den i varje särskilt fall lämpligaste påföljden. Jag vill i anslutning till dessa uttalanden precisera att det, särskilt om de nu föreslagna straffskärpningarna genomförs, bara undantagsvis bör förekomma att sådant narkotikabrott eller sådan smuggling av narkotika som har samband med den brottsliges eget narkotikamissbruk bedöms som grovt brott. Över huvud taget bör, inte minst med hänsyn till de föreslagna höjningarna av straffminima, stor vikt fästas vid prövningen av frågan om brottet är att anse som grovt. Den andra frågan som jag här skulle vilja beröra gäller cannabispreparaten. Det lär inte, med de erfarenheter vi har, kunna komma i fråga att principiellt behandla dem på annat sätt än andra narkotika. Det är emellertid tydligt att läkarna har delade meningar om haschoch marijuanarökningens vådor. Jag är därför inte främmande för tanken att, innan vi vet mer om dessa ting, domstolarna överlag bör iaktta viss försiktighet vid straffmätningen när det gäller narkotikabrott, som avser cannabis, och smuggling av cannabis.» Andra lagutskottet anförde i utlåtande nr 7 år 1969 bl. a. följande: »Utskottet vill för sin del understryka det betydelsefulla i att samhället snabbt sätter in ökade resurser på olika områden för att bekämpa narkotikamissbruket och den illegala handeln med narkotika. Den straffrättsliga lagstiftningen är ett viktigt instrument i detta sammanhang, men självfallet kan man inte genom enbart den lösa problemen. Mot bakgrund av den ökade illegala hanteringen med narkotika får en straffskärpning för grova brott anses välmotiverad som en av de åtgärder som är nödvändiga i den fortsatta kampen mot

narkotikamissbruket. Utskottet vill emellertid betona vikten av att man inte förlitar sig på att de nu förordade straffrättsliga åtgärderna är tillräckliga för att stävja missbruket och komma åt den illegala hanteringen. Samhället bör utan dröjsmål ta initiativ till mera positiva insatser av det slag som nämnts i propositionen. Vid bedömningen av hur högt straffmaximum bör sättas godtar utskottet Kungl. Maj:ts förslag om fängelse i sex år. Av betydelse för utskottets ställningstagande har varit att man bör eftersträva likartad lagstiftning i de nordiska länderna i denna fråga. När det gäller den i motionerna diskuterade frågan om straffets avskräckande verkan vill utskottet framhålla att för brottslingar av den typ som ägnar sig åt illegal narkotikahantering i stor skala torde det, då det gäller maximistraff av sådan längd varom nu är fråga, vara mindre avgörande om straffmaximum bestämmes till sex år (åtta år vid flerfaldig brottslighet) eller ytterligare några år. Det synes vara av större betydelse i det hänseendet att man genom effektiva insatser från polisens och tullens sida ökar risken för upptäckt av brott.» Utskottet uttalade sig vidare beträffande frågan om straffmätning när det gäller narkotikabrott som avser cannabis. I motioner hade det ovan anförda yttrandet i lagrådet om behovet av viss försiktighet vid straffmätningen i sådana mål diskuterats. Motionärerna begärde att riksdagen skulle uttala att vid utmätande av straff någon skillnad inte borde göras med avseende på olika slag av narkotikapreparat. Utskottet hänvisade i sitt yttrande till de synpunkter som departementschefen i proposition 1968:7 anfört beträffande en ifrågasatt särskild bedömning av cannabis och till att frågan om cannabispreparaten skulle komma att behandlas i narkomanvårdskommitténs kommande betänkande. Utskottet anförde avslutningsvis att det enligt utskottets mening inte fanns anledning att för dagen göra uttalanden som i något avseende gav cannabis en särställning. »Här må endast pekas på att vid bedömningen huruvida grovt narkotikabrott föreligger medlets farlighet är en av de omständigheter som skall beaktas». Propositionen bifölls av riksdagen. 9.2.2 Läkemedel och trafik Narkomanvårdskommittén

anförde

i

sitt

SOU 1969:52

andra betänkande (SOU 1967:41 sid. 89) vissa synpunkter på frågan om trafiklagstiftningens bestämmelser i fråga om förande av motorfordon under påverkan av andra medel än alkohol. Kommittén påpekade bl. a. att sådant förfarande visserligen var kriminaliserat i trafikbrottslagens 4 § 1 mom. såsom rattfylleri, men att det saknades en motsvarighet till presumtionsregeln i fråga om alkoholpåverkan (dvs. en promilleregel). Vidare fanns ingen motsvarighet till det speciella rattonykterhetsbrottet. Kommittén fann det slutligen böra övervägas att införa ett oaktsamhetsbrott vid förande av bil under läkemedelspåverkan. Kommittén anmärkte emellertid att frågan om en reglering av dessa frågor kunde bli möjlig först efter ett omfattande forskningsarbete. Kommittén fann det angeläget att en sådan forskning bedrevs med stor skyndsamhet. Kommittén anmärkte vidare att hänsyn jämväl borde tas till det arbete som bedrevs av 1966 års kommitté för utredning av trafiknykterhetsbrott. Sistnämnda kommitté torde komma att avlämna sitt betänkande under 1970. Narkomanvårdskommittén har under hand inhämtat att utredningsarbetet endast i begränsad utsträckning kommer att beröra den av narkomanvårdskommittén aktualiserade problematiken. 9.2.3 Processuella tvångsmedel Narkomanvårdskommittén fann i sitt andra betänkande att förslag om ytterligare processuella tvångsmedel ej erfordrades. Förslag härom hade inte framförts till kommittén vid dess förfrågningar hos berörda myndigheter, och behov därav syntes ej heller i övrigt föreligga. Denna bedömning delades av departementschef, riksdagens andra lagutskott och riksdagen. Frågan om rätt till telefonavlyssning har sedermera väckts. Rikspolisstyrelsen har i frågan anfört att särskilt den illegala narkotikahandelns organisatörer och finansiärer inte kan nås med vanliga spaningsmetoder. Regeringen angav i sitt i december 1968 framlagda handlingsprogram att den SOU 1969: 52

ville framlägga förslag i frågan. I den sedermera framlagda och av riksdagen bifallna propositionen 1969: 5 med förslag till lag i ämnet anknöts utformningen av förslaget till 27 kapitlet 16 § rättegångsbalken (RB). Lagens giltighetstid begränsades till utgången av juni 1970. Vederbörande utskott förklarade sig dela den av departementschefen och motionärer framförda uppfattningen att ett så allvarligt ingrepp i den personliga integriteten som telefonavlyssning borde användas ytterligt restriktivt. Metoden borde tillgripas endast när tungt vägande skäl förelåg, och den borde kringgärdas med betryggande rättssäkerhetsgarantier. I fråga om den av förslagenhet och hänsynslöshet präglade narkotikabrottsligheten borde dock enskilda intressen i viss utsträckning få vika inför nödvändigheten att polisens spaningsarbete blev så effektivt som möjligt. Polisens möjligheter att få fram bindande bevisning skulle ökas samtidigt som narkotikabrottslingarnas verksamhet försvårades. Utskottet fann en tillfredsställande rättssäkerhetsgaranti föreligga dels genom anknytningen till rättegångsbalkens bestämmelser - som förutsätter beslut av domstol för varje särskilt fall - och dels i lagens tidsbegränsning.

9.3 Tullens

verksamhet

Omfattningen av smugglingen kan, såvitt gäller mängden missbruksmedel, för närvarande antas i stort sett motsvara den illegitima konsumtionen. Det är därför av väsentlig betydelse att gränskontrollen görs effektiv. Med den trafik som varje år förekommer in över våra gränser - t. ex. år 1968 omkring 145 000 inklarerade fartyg över 20 ton, 30 000 flygplan, 4 000 000 bilar (varav 200 000 större fordon), 30 000 000 personer - erbjuder en effektivering stora problem. Tullen har tidigare frångått systemet med en generell individuell tullkontroll och i stället litat till en allmän övervakning, kompletterad med grundliga stickprovskontroller. Tullbeslagen för de senare åren framgår av tabellerna 9: 1-4. 259

Tabell 9:1. Tullens beslag av opiater under tiden 1.1.1965—30.6.1969. Hela landet. Medel

1965 Opium

1 beslag: 112 g

1966 Morfin och morfinersättningsmedel

1.1.—30.6.1969

2 beslag: 7,9 g 8,5 g

1 beslag: 1 120 g

4 beslag: 7,4 g, 43,4 g 35,9 g 80 tabl.

1 beslag: 10 ml 6 ml 1 kapsel

1 beslag: 686 tabl.

Tabell 9: 2. Tullens beslag av cannabis under tiden 1.1.1965—30.6.1969. Hela landet. Antal beslag fördelat på gram År

—50

1965 1966 1967 1968 1.1—30.6.1969 Summa %

1 2 6 69 68 146 64

51- -100

101--500 501- -1000 1001—

Summa

%

2 14 7 23 10

3 2 23 12 40 17

1 7 15 116 90 229 100

<0,5 3 7 51 39 100

1 1 4 1 7 3

1 4 6 2 13 6

Raden längst ner: relativ fördelning på gram av det totala antalet beslag under tiden 1.1.1965—30.6 1969. Kolumnen längst till höger: relativ fördelning på år av det totala antalet beslag under tiden 1.1. 1965—30.6.1969. Som väntat finner man i tabell 9: 2 att procenttalet för den lägsta mängdklassen (-50 g) har stigit på de större klassernas bekostnad. I detta sammanhang bör påpekas att mediantyngdpunkten i den lägsta klassen ligger under 10 gram. De flesta beslagen är små i alla tabeller med beslag av cannabis, såväl vid tullens som polisens beslag.

Geografiskt fördelade sig beslagen under år 1968 sålunda Malmö 86 Göteborg 19 Hälsingborg 14 Stockholm 8 Arlanda 4 Trelleborg 4 Landskrona 4 Lund 2 1 Tärnaby 1 Då det kan vara av intresse att granska smugglingsbrotten närmare återges fallen från Malmö fördelade på beslagets storlek m. m. Tabellen 9: 5 utvisar endast skenbart fler beslag än antalet för Malmö här ovan. I uppställningen ovan redovisas varje fall

då resenärer smugglat mer än ett medel som ett beslag, och i tabellen 9: 5 redovisas varje beslagtagen typ av medel för sig. I en promemoria, upprättad inom generaltullstyrelsen den 18 december 1968, anges tullens ställningstagande inför de problem som tullen ställdes inför i och med den ökande narkotikasmugglingen: »Sedan det framkommit att en delvis yrkesmässigt organiserad smuggling av narkotika var under uppblossande fann generaltullstyrelsen det nödvändigt att utforma en till det nya läget anpassad metodik. Utgångspunkten var härvid relationen mellan å ena sidan resande- och godsvolymen och å andra sidan för kontroll därav tillgängliga eller gripbara resurser. Det bedömdes härvid av olika skäl uteslutet att i någon omfattning av praktisk betydelse återgå till tidigare tidsoch personalkrävande undersökning av varje SOU 1969: 52

Tabell 9: 3. Tullens beslag av centralstimulantia åren 1965—1968. Hela landet.

Medel

År

Antal beslag fördelade på mängd tabletter 1— 51— 101— 501— 1001— 5 001 50 100 500 1 000 5 000 —

Preludin

1965 1966 1967 1968

4 3 2 7

1 2 2 0

0 0 2 2

2 2 3 1

— — —

3 kapslar

19 9 13 13

0 0 3 2

0 0 0 0

0 2 1 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 0 0 2

— — — —

1 2 4 4

1965 1966 1967

5 3 8

1 1 5

4 1 3

1 1 2

0 0 1

0 0 0

— —

11 6

62 Summa Övriga centralstimulantia

7 2 3 2

Summa

1965 1966 1967 1968

Summa Ritalina

5 0 1 0

Mängd i övrigt

Summa

50 g, 4 000 g, 3 kapslar 6 ml 1 200 kapslar 24 0,75 g, 31 g, 38 ampuller 4,3 g, 100 kapslar 21

Tabell 9: 4. Tullens beslag av centralstimulantia under tiden 1.1.—30.6.1969. Hela landet. Antal beslag fördelade på mängd tabletter Medel Fenmetralin, (preludin) 1 Metylfenidat (ritalina) 2 övriga centralstimulantia

1 2

1 - -50

51—100

101— 500

501— 1 000

1001— 5000

5 001—

Medel i övrigt

1 2

18,8 g, 13 g, 1 ml, 30 kapslar 24 kapslar

Beslag av »falska preludintabletter» har förts hit. Denna klass omfattar enligt underlaget även »beng-rita» och »c-rita».

transportmedel, varusändning och person som inkommer från utlandet. Lättheten att under gränspassagen gömma narkotika ansågs innebära, att inte ens en betydande ökning av personalresurserna i och för sig skulle medge nämnvärt större möjligheter att förhindra sådan smuggling. En kvantitativ utvidgning av tullkontrollsystemet skulle därför bli av beSOU 1969: 52

gränsat värde och skulle ej komma att stå i proportion till de olägenheter som härigenom skulle drabba den legala trafiken. Nödvändig skärpning av kontrollen mot narkotikasmuggling borde därför i första hand ske genom en kvalitativ förstärkning av organisationen med sikte att dels i mesta möjliga mån målinrikta verksamheten mot den organise-

Tabell 9:5. Tullens beslag av narkotika över Malmö 1968. Varje tal representerar ett beslag och uttrycker mängden i gram (om inte annat angives). Beslagen fördelade på kvartal Medel

1 Cannabis

5, 1, 7, 33, 2, Ant. beslag: 5

10, 5, 45, 405, 65, 7, 822, 64, 81, 190, 65, 6, 97, 55, 110, 11, 23, 91, 3, 16 Ant. beslag: 20

Fenmetralin Råopium Amfetamin

1 100 tabl.

360 tabl. 1 120

rade narkotikasmugglingen, dels höja effekten i den preventiva tullbevakningen genom mer utvecklad kontrollmetodik. För att nå detta syfte eftersträvades en viss förstärkning av för smugglingsbekämpning erforderliga ledningsorgan (centralt och regionalt), anskaffning av vissa hjälpmedel (bl. a. narkotikahundar), utbyggnad av underrättelsetjänsten, anordnande av vissa specialkurser m. m. I övrigt ansågs den ökade aktiveringen av smugglingsbekämpningen i allt väsentligt kunna ske genom omfördelning av personal och resurser med hårdare inriktning på att bekämpa narkotikasmuggling.» Den särskilda förstärkningen av tullens aktioner mot smuggling av narkotika m. m. har genomförts på följande sätt (enligt cirkulär från tullverket): »Tullkriminaltjänsten. För att höja effekten i tullverkets smugglingsbekämpande verksamhet har på förslag av en av Kungl. Maj:t tillsatt utredning (den s. k. Ros-utredningen) inrättats en speciell verksamhetsgren, tullkriminaltjänst. Vidare har fr. o. m. den 1 juli 1968 i tullstyrelsen inrättats en särskild bevakningsbyrå för att åstadkomma en enhetlig ledning och samordning av den smugglingsbekämpande verksamheten speciellt mot narkotikasmugglingen. Tullkriminal tjänsten ledes i central instans av en i bevakningsbyrån ingående spaningssektion. Denna sektion utövar även under bevakningsbyråchefen (gränschefen) den operativa ledningen av tullverkets bevakningsiesurser. En fr. o. m. den 15 december 1966 i tullstyrelsen organiserad central underrättelsedetalj lyder även under nämnda sektion.

1, 2, 3, 25, 169, 2, 5, 102, 129, 25, 23, 7, 122, 180, 5, 2, 1, 42, 4 Ant. beslag: 19

12, 7, 95, 12, 4, 74, 486, 1, 43, 2, 2, 2, 65, 19, 2, 1, 1, 1, 178, 24, 24, 178, 2, 6,200,2, 3, 4, 171, 74, 5, 5, 9, 740, 676, 5, 5, 8, 151, 1 Ant. beslag: 40 1 920 tabl., 3 kapslar

0,75

Tullkriminaltjänstens verksamhet är uppdelad på fyra regioner under ledning av en tullkriminalsektion i vardera Stockholm, Göteborg och Malmö. Härtill kommer en särskild tullkriminalsektion i Hälsingborg för Hälsingborgs och Landskrona tulldistrikt. För Norrland har ännu icke inrättats någon regional tullkriminalsektion. För samband med tullmyndighet inom denna region hänvisas (utom expeditionstid) till sambandscentral inom Norra kustdistriktet (Umeå eller Härnösand). För tullkriminaltjänsten har personal uttagits inom samtliga bevakningsgrenar. Personalen har specialutbildats för följande uppgifter, nämligen a) målinriktad tullkontroll (visitationsgrupper) b) målinriktad spaning (specialgrupper) c) förundersökning (utredningsgrupper) Inom varje tullkriminalregion finns ett antal av ovannämnda grupper för direkt smugglingsbekämpning, och f. n. ingår i tullkriminaltjänsten sammanlagt ett 20-tal visitationsgrupper, ett 20-tal specialgrupper och ett 10-tal utredningsgrupper. Totalt uppgår denna specialutbildade personal till något över 200 man. De insattes i på underrättelser grundade målinriktade aktioner mot misstänkta personer och transportmedel med huvudinriktning mot narkotikasmugglingen men även annan yrkesmässig smuggling. Det av den centrala underrättelsetjänsten utarbetade spaningsunderlaget kanaliseras till berörda tullkriminalenheter via ett 20-tal s. k. kontaktmän, som tillika är chefer och ledare för tullkriminalenheterna.» I petita för budgetåret 1968/69 har generaltullstyrelsen redovisat ett program för SOU 1969: 22

nom Norge eller Finland och över den mera svårbevakade landgränsen mot Sverige. Medan 1. Ytterligare utökad och fördjupad under- tidigare Stockholm torde ha varit distributionscentrum för narkotikahandeln i mellersta och rättelsetjänst. norra Sverige synes denna roll i stor utsträck2. Vidgad kartläggning av smugglingsvägar ning ha övertagits av Oslo och Helsingfors. Att och smugglingsmetoder. Köpenhamn utgör ett sydligt centrum för nar3. Skärpning av samt utveckling av nya metoder för stickprovskontrollerna (ev. ope- kotikahandeln inom Norden framgår bl. a. av den alltjämt stigande »resandesmugglingen» rationsanalys). 4. Utveckling av narkotikahundarnas an- över Öresund. Genom det mycket aktiva och givande samarbete som äger rum mellan de vändning. nordiska ländernas tullspaningsorgan har klart 5. Utveckling av narkotikadetektorer och framkommit att de internationellt arbetande andra tekniska hjälpmedel. narkotikasyndikaten betraktar de nordiska län6. Utveckling av metodiken vid användande derna som ett gemensamt avsättningsområde. av särskilda grupper (specialgrupper) för mål- Transporter av narkotika förekommer i alla inriktad spaning. riktningar över Norden. Inga transportvägar 7. Utbildningskurser för bevakningspersonal, eller transportmedel kan härvid undantas. Detutbildningsmaterial. ta läge har lett till ett ytterligare fördjupat 8. Åtgärder för förbättrad samordning och samarbete mellan de nordiska ländernas tullledning av den smugglingsbekämpande verkadministrationer för att höja effekten i den gesamheten. mensamma smugglingsbekämpningen.» 9. Förbättrad uppföljning samt bearbetning »Den aktuella smugglingssituationen kräver av resultat och erfarenheter. sålunda ytterligare ökade ansträngningar från 10. Ökat internationellt samarbete i kam- tullverkets sida. För den närmaste framtiden pen mot den världsomspännande smugglingen är - inom ramen för tullverkets tiopunktsproav narkotika. gram - framför allt följande åtgärder aktuella. 1. Ytterligare utveckling av den regionala Tullverkets insats i den nu pågående särtullkriminaltjänsten främst med sikte på beskilda aktionen mot narkotikamissbruket hovet av ökad effekt och uthållighet i den har utvecklats enligt en 14-punktsplan med mot den kommersiella smugglingen riktade inen höjd beredskap inom tullkriminaltjäns- re och yttre spaningen. ten, skärpt kontroll beträffande vissa trans2. Olika åtgärder, bl. a. vidgat samarbete portmedel, vissa ändrade arbetsrutiner m. m. med krigsmakten och särskild flygfotografering, Generaltullstyrelsen har ytterligare i skri- för att höja effekten i den mot överhavssmugglingen riktade övervakningen till sjöss. velse den 24 september 1969 med petita 3. Ytterligare skärpt kontroll, bl. a. i samför budgetåret 1970/71 anfört: arbete med krigsmakten och luftfartsverket, »I den genom regeringsdeklarationen av den av all från utlandet ankommande civilflygtra27.12.1968 anbefallda allmänna kraftsamlingen fik. mot den illegala narkotikahanteringen har för 4. Skärpt kontroll av långtradartrafiken over tullverket som riktmärke stått det tiopunkts- de nordiska gränserna. program för bekämpning av främst den kom5. Fortsatt intensifierad utbildningsverksammersiella narkotikasmugglingen men även an- het främst i vad avser åtgärder mot narkotikanan grövre smuggling som redovisades i föresmuggling.» gående års petita. Enligt en promemoria av den 17 januari Tillgängliga uppgifter tyder på att denna kraftsamling från berörda myndigheters sida 1969, upprättad inom generaltullstyrelsen, under det första halvåret 1969 medfört en gäller bl. a. följande om tullpersonalens utviss strypning av tillgången på narkotika på bildning för den narkotikabekämpande den illegala marknaden. Vissa större beslag som gjorts under sommarmånaderna tyder dock verksamheten. Tullskolan i Stockholm ger på att tillgången på narkotika återigen ökat. generellt 6-8 timmars utbildning i narSärskilt oroande är härvid att smugglingen i kotikakännedom för kammarskrivarelever ökande omfattning avser s. k. hårda gifter bl. a. och bevakningspersonal. Samtliga ordinarie heroin, LSD och STP. påbyggnads- (befordrings-) kurser omfattar Betecknande för den kommersiella narkotiutbildning i tullkriminaltjänst, vari ingår kasmugglingen är att smugglingsmetoderna blivit alltmer avancerade varvid bl. a. kunnat olika moment av betydelse i detta sammankonstateras att man vid smuggling till Sverige hang (t. ex. narkotikaspaning). Specialutbildi många fall undviker de mera välbevakade ning har förekommit bl. a. år 1967 i form tullplatserna och utnyttjar transportvägar geden fortsatta effektiveringen:

SOU 1969: 52

av 14-dagarskurser för lokala och regionala kontaktmän inom tullkriminaltjänsten och för personal i särskilda spaningsgrupper. Därutöver har utbildning ägt rum år 1967 och 1968 av hundar och hundförare för narkotikaspaning (nio ekipage). Under 1969 anordnas repetitionskurser för olika personalgrupper. Utbildningsmaterial har sedan år 1967 tillskapats i form av en spelfilm för undervisning, diapositivsamlingar över narkotiska preparat, färgfoto- och preparatsamlingar m. m. För att skapa fastare former för samarbetet mellan tullens och polisens arbete har respektive myndigheter under medverkan av riksåklagaren slutit en överenskommelse av den 31 maj 1968. Innebörden är i huvudsak inbördes underrättelseskyldighet vid smugglingsfall och en arbetsfördelning vid större sådana fall: »Framgår av omständigheterna att smugglingen kan ha samband med annan brottslighet t. ex. att den omfattar sådan kvantitet att denna inte kan antagas vara avsedd enbart för den misstänktes egen konsumtion, skall utredningen verkställas av polispersonal under medverkan av utredningspersonal från tullen. I övriga fall verkställes utredningen av tullpersonal, varvid polispersonal beredes tillfälle följa utredningen» (tullpersonal är dock i inget fall förhindrad att inleda förundersökning då viss åtgärd inte tål uppskov). Denna överenskommelse har kompletterats med föreskrifter i en särskild promemoria av den 17 januari 1969 om formerna för samråd och samverkan. 9.4 Polisens

verksamhet

Den centrala ledningen av polisens arbete i i narkotikafrågan bedrivs främst genom rikspolisstyrelsens narkotikakommission. Kommissionen skall enligt de år 1964 utfärdade tjänsteföreskrifterna i första hand samordna riksomfattande spaningar och undersökningar angående narkotikabrott m. m. Dessutom har kommissionen att utföra spaning och utredning beträffande illegal narkotikahantering i Stockholm. Då kommis264

sionen inrättades 1965 bestod den av 11 man. Sommaren 1967 disponerade kommissionen över 20 man. Kommissionen har successivt förstärkts så att den vid årsskiftet 1968/69 omfattade 32 man och fr. o. m. den 1 juli 1969 40 man. På grund av arbetsbördan har den tidigare i huvudsak varit sysselsatt med ärenden avseende Stockholm. I Stockholm uppdrogs våren 1968 åt vaktdistriktens personal att verkställa utredningar av mindre omfattning. Rikspolisstyrelsen hemställer i sina petita för budgetåret 1970/71 att narkotikakommissionen skall utökas med sex tjänster, varav en som kriminalkommissarie. I vissa städer - t. ex. Göteborg, Malmö, Hälsingborg och Karlstad - fanns redan före den pågående narkotikaaktionen avdelade särskilda befattningshavare för narkotikaärenden. Undervisning rörande narkotika har förekommit i samtliga stadier av den reguljära polisutbildningen sedan år 1958. Vid polisskolan förekommer sålunda mellan 4 och 9 timmars utbildning i frågan, beroende på typen av kurs. Specialkurser förekommer sedan 1967. Hittills har sju veckokurser med tillsammans 210 elever förekommit, med 40 timmars utbildning. Rikspolisstyrelsens narkotikakommission har sedan 1965 bedrivit en omfattande informationsverksamhet i polisdistrikten (hittills tvåtimmars föreläsningar om brottslighet och preparatkännedom i ett 70-tal av de större polisdistrikten). I Göteborg utbildades år 1964 18 polismän genom en kurs vid Göteborgs universitet. Utbildningsmaterial har tillkommit genom »Narkotikahandboken» (juni 1967) och genom kontinuerlig information i Svensk Polis. Polisens informationsarbete begränsas inte till rent polisiära organisationer. Man informerar även målgrupper som t. ex. lärare samt föräldraföreningar och andra sammanslutningar. Polisens medverkan i informationsarbetet i t. ex. skolorna sker i samarbete med läkare och andra kategorier av sakkunniga för att drogmissbrukets medicinska och allmänna sociala aspekter skall betonas samtidigt som de polisiära aspekSOU 1969: 52

ca 12 3C0* j_

~J Antal anhållna

_j Misstänkta personer

3100*

I och häktade

wj därav utländska medborgare

1 546

1 130* 5 496 74S j

641 1«9 2 680

1 027

L^

1S65

å2zzd —10S ._

2Ö3 1967

ca 750* ca 2100* Antal narkotikabeslag

1SS9

1 958

1969 j därav cannabis

Diagram 9:1—3. Narkotikabrottsligheten i landets samtliga polisdistrikt 1965—1969. * Likformig extrapolering utifrån tillgängliga uppgifter den 31.10.69. 935

terna skildras. För utveckling av informationsverksamheten har rikspolisstyrelsen för budgetåret 1969/70 fått en utökning med en särskild tjänst, kriminalinspektör. För budgetåret 1970/71 har begärts en (ovan omnämnd) kriminalkommissarietjänst för informationsverksamhet. Polisens arbete beskrivs vidare i diagram 9: 1-5 och tabell 9 : 6 - 9 (upprättade på grundval av polisens statistik). Trots successivt ökade insatser fram till hösten 1968 visade det sig emellertid att de vidtagna åtgärderna inte varit tillräckliga med tanke på missbrukets snabba utveckling och breddning (genom spridningen av cannabis). Rikspolischefen kallade mot bakgrunden SOU 1969: 52

ca 910*

337 300 18 1965

I

292 Ij iI iI !

62 L 1966

196S

härav samtliga länspolischefer, polismästarna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Visby samt viss annan personal till en konferens i Stockholm den 17 december 1968. Vid överläggningarna fastlades ett handlingsprogram i 35 punkter för bekämpning av narkotikabrottsligheten. Programmet innebar att polisens insatser mot den illega265

Beslag av cannabisharts i kg

2 l l ca115 H « M

Beslag av centralstimulantia i milj tabletter

ri 124 !

! i i i i ,i

ca 85*

69 I

I i i i i i i

1>053 I

0,452

18 I 1965

1968 I

0,118 19S9

Diagram 9: 4 och 5. Beslag av cannabis och centralstimulantia verkställda enbart av rikspolisstyrelsens narkotikakommission och vaktdistrikten i Stockholm 1965—1969.1 Centralstimulantia i substans har omräknats till tabletter.

la narkotikahanteringen skulle ges prioritet genom att mindre viktig spanings- och utredningsverksamhet fick vila en tid. Den genom prioriteringen frigjorda personalen skulle insättas på spaning mot och utredning av narkotikabrott. Aktionen skulle pågå tills vidare och kunde betraktas som en landsomfattande mordutredning, där rikskriminalens narkotikakommission skulle fungera som central för koordineringen inom riket. I inledningsskedet informerades all personal om problematiken kring narkotikamissbruket och om den beslutade aktionen. Därefter utvidgades den externa informationen att omfatta olika myndigheter och sammanslutningar. Aktionen syftade till kraftfulla åtgärder mot finansiärer, smugglare, langare och illegala tillverkare av narkotika. Man fram266

_

0,077 1966

J

1968 L 1969

1 De fyllda staplarna avser beslag i Stockholm och de ofyllda (1969) avser övriga landet. 2 Likformig extrapolering utifrån tillgängliga uppgifter den 31.10.69.

höll emellertid samtidigt att det inte var tillräckligt med polisiära åtgärder utan att problemet måste angripas på bred front. Uenom aktionen hoppades man kunna stoppa nyckelpersonerna och därigenom hejda ökningen av missbruket. När aktionen sattes i gång var man beredd på att satsningen på narkotikabekämpningen kunde medföra att andra viktiga uppgifter eftersattes. Man räknade dock med att kraftfulla insatser mot narkotikasammanhang bedrivs främst genom narkotikabrottsligheten på längre sikt skulle ge utslag även beträffande utvecklingen av annan brottslighet. Rikspolisstyrelsen har i petita, avlämnade i augusti 1969, angivit bl. a. följande om aktionens utformning och om utvecklingen av läget: »Rikskriminalens narkotikakommission utökades till ca 90 befattningshavare genom förSOU 1969: 52

<a G 60

os h

i) 60 JS

*J

Os sC OS

KJ Q> I/O

Is 2

o oO ro

<N

PQ -3

sÖ ©

VO

CO

<r> vo Os

""'

lo"oo"

1—<

>—(

o o 1-4 »O

a

-«

ts

41 T3

1o "lo" o '—I o </->

Ul

O

•o c3

Jj "o

oKj

a

Js o'o"

:0

c •4-*

'C

C/3

•3

•2 oj

"33

w4

lO

1o "lo"

1—C

** o o

o c o

-o ©"©"

1g

o >on

g

^aJ ti

60 G

oKj

.22 Q C/3

a "C T3

'>

«-<

§

C/3

<N

I-H

o M a M

i >,

r—1

t/3

VI

-H

n G <

>

a B t/3

(N

»—1

U J3

£j O

o

rt

1 lo

äoo

*ä3

CO

O,

rt

1o "1©* o «-> «o H

rt

lo

o" o" rt I/O

<N

u :0 bO

J2

y-l

ro

ro

r-l

*-i

so

1o "lo" - H .—I

*"*

J3

"c3 G

<

T-<

s-c

4)

vd

S

'& o >

VO

Ö CO

© ro

>o vo r > oo vo VO VO vo

»<

OV

Os

Os

Os

i n VD r^ oo 1 os vo vo VO vo ^ VO

1 os • so

ON

.Os

OV

Os

Os

.Os

bO

43 G

CQ

V

O T3 i-B

VD

A3

,/)

y

60 C/3

Ö\ -O

'o "O

2 SOU 1969: 52

B a '5,

o

° G G

G

^i Ji c«

Tabell 9: 7. Beslag av cannabis vid rikspolisstyrelsens narkotikakommission och vaktdistrikten i Stockholm under tiden 1.1.1965—30.6.1969. Antalet beslag fördelat på gram År

—50

5 1 - -100

101- -500

501- - 1 0 0 0

1001—

Summa

1965 1966 1967 1968 1.1.—30.6.1969

12 30 170 470 139

2 13 15 4

2 5 9 13 5

3 1 4 3

2 2 5 5

14 42 195 507 156

914 Summa

Tabell 9: 8. Beslag av preludin- och ritalinatabletter vid rikspolisstyrelsens narkotikakommission och vaktdistrikten i Stockholm under tiden 1.1. 1965—30.6.1969. Antal beslag fördelat på mängd och år. Antal beslag fördelat på mängd tabletter Medel

År

1—50

51— 100

101— 500

501— 1 000

1001— 5 000

5001 --

Summa

5 1 7 3 3

160 116 305 150 30

Preludin

1965 1966 1967 1968 1.1.--30.6.1969

77 52 129 73 7

23 21 51 23 3

29 28 70 33 6

13 8 28 8 6

13 6 20 10 5

Ritalina

1965 1966 1967 1968 1.1.--30.6.1969

6 25 27 62 8

1 10 15 27 4

1 16 26 47 5

6 5 12

5 2 7 2

1 5 1

8 62 76 160 20

S umma 466

stärkningar från såväl utrednings- och ordningsavdelningen i Stockholm som från rikskriminalens övriga kommissioner. Aktionen leds regionvis av länspolischefen som har personal till förfogande för vissa samordningsuppgifter. I polisdistrikten har särskild personal avdelats för ledning av aktionen samt för information, spanings- och utredningsarbete. Denna personal har hämtats från olika enheter i distrikten allt efter dessas organisation och struktur. Det totala antalet månadsarbetskrafter har varit följande: januari 732, februari 750, mars 710, april 596, maj 496 och juni 446 polismän. Under tiden januari-juni 1969 inkom till polisen 10 238 spaningstips mot 12 773 för hela 1968. Den ingående balansen av obearbetade tips den 1.1.1969 var 6 430 och den utgående den 30.6.1969 3 007. Trots en betydande ökning av antalet spaningstips har utredningsbalansen sålunda kunnat nedbringas väsentligt.

268 Under första halvåret 1969 registrerades vidare 4 359 anmälningar om narkotikabrott mot 4 279 under hela 1968. Ärenden i balans vid periodens början var 654 och vid periodens slut 651. Under första halvåret 1969 hördes 7 796 personer som misstänkta för narkotikabrott av olika slag. Motsvarande siffra för hela 1968 var 5 496. Av de hörda var 3 177 misstänkta för tillverkning, saluhållande eller överlåtelse och resten, 4 619, för enbart innehav. Antalet hörda misstänkta har sjunkit från månad till månad. Under januari hördes sålunda 1 714 personer mot 572 under juni. 1 790 personer har anhållits, eller ca 23 % av antalet misstänkta. Man kan emellertid utgå från att anhållande i princip endast sker i samband med langning eller annan svårare brottslighet. Mer än 50 % av personer som misstänkts för sådan brottslighet har alltså anSOU 1969: 52

hållits. Av de anhållna har drygt 10 % varit utlänningar. Även antalet anhållanden har sjunkit från månad till månad. Av 1 790 anhållna har 609 häktats, eller i runt tal var tredje anhållen. Av de häktade har ca 15 % varit utlänningar. I motsats till anhållandena har antalet häktningar visat tendens att stiga mot slutet av perioden. Antalet beslagstillfällen har uppgått till 1 057. Motsvarande siffra för hela 1968 var 1 958. Av beslagen har inemot vartannat avsett cannabis. Anmärkningsvärt är att andelen cannabis sjunkit från månad till månad. Under januari och februari omfattade mer än vartannat beslag cannabis. Under april, maj och juni var motsvarande siffra mindre än en tredjedel. Totalt har 69 kg cannabis tagits i beslag. Det kan noteras att vid ett tillfälle i slutet av maj togs 45 kg. Årssiffran för 1968 var ca 180 kg cannabis. Av amfetamin, fenmetralin och metylfenidat har - omräknat i tablettform - ca 630 000 tabletter beslagtagits. Härutöver har varierande mängder opium, morfin, LSD och STP påträffats. Följande bedömning i stort kan göras av läget inom den illegala narkotikahanteringen. En uppbromsning inträdde mot mitten av mars eller början av april. Det var ont om narkotika på den illegala marknaden, och det krävdes speciella förbindelser för att kunna skaffa narkotika. Gatu- och skollangningen hade upphört. Nyrekryteringen av nyfikenhets- eller okynnesmissbrukare torde ha stoppats. Dagsläget är oklart och svårbedömbart. Det är inte uteslutet att läget har försämrats sedan slutet av juni eller början av juli. I vart fall i stockholmsregionen finns tecken som tyder på att aktiviteten och omsättningen på den illegala marknaden har ökat under den senaste månaden. Även om statistik för juli månad ännu inte är tillgänglig kan följande konstateras. Beslagskvantiteterna har blivit större och beslagstillfällena flera. Centralstimulantia förekommer oftare än tidigare. Utomhuslangningen har tilltagit i omfattning. Antalet anhållna för narkotikabrott i Stockholm har varit större under juli än under någon annan månad i år. Det är möjligt att nämnda omständigheter endast vittnar om ökad aktivitet under sommaren, men det kan också vara fråga om en mer bestående ökning av den illegala narkotikahanteringen. Det är ännu för tidigt att avgöra hur utvecklingen kommer att bli.» Även om polisens aktion inneburit en mycket stor ansträngning av polisens resurser, kommer aktionen att fortsätta. Den aktiva yttre spaningsverksamhet som vuxit fram i samband med aktionen kommer att

permanentas. Förslag till vissa organisatoriska jämkningar håller på att utarbetas inom rikspolisstyrelsen.

9.5 Åklagarnas verksamhet Den ökade tillströmningen av narkotikamål (dvs. mål där talan förs beträffande olaga förfarande med narkotika) har föranlett att i vissa städer särskilda åklagare fått som speciell uppgift att handlägga dylika mål. Stockholm har fem sådana specialåklagare, Göteborg två och Malmö en. Dessa åklagare förordnas i vissa fall att handlägga kvalificerade narkotikamål också utanför storstäderna. Riksåklagaren har anordnat en omfattande utbildning i narkotikafrågor för åklagare, domare och kriminalvårdstjänstemän. Sedan maj 1967 har bl. a. anordnats sex informationskurser var och en om fyra dagar (20-30 deltagare vid varje). Utformningen av åklagarnas arbete påverkar naturligen i stor utsträckning bl. a. domstolarnas verksamhet. I det följande skall dock endast behandlas åklagarnas prövning av fråga huruvida åtal skall anställas eller ej. Åklagarnas rätt att i vissa fall underlåta åtal har en viktig kriminalpolitisk betydelse. Kommittén underströk i sitt första betänkande att det vid narkotikabrott kan förekomma fall där det är önskvärt att åtal underlåtes. Det kan bli aktuellt t. ex. vid vissa smärre förseelser, framför allt då det gäller ungdomar, beträffande vissa narkotikabrott som begåtts av dem som själva är beroende. Bestämmelserna om möjligheterna att underlåta åtal återfinns i 20 kap. 7 § RB samt i lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare, barnavårdslagen och lagen om nykterhetsvård. Bestämmelsen i 20 kap. 7 § första stycket p. 1 RB avser bötesbrott, där åklagaren kan underlåta åtal om lagföring inte är påkallad ur allmän synpunkt. Om frihetsstraff ingår i straffskalan, skall det vara uppenbart att annan påföljd än böter inte skulle komma att ådömas. Bestämmelserna i nämnda stycke p. 2 270

avser vissa konkurrenssituationer och stadgandet i p. 3 vissa undantagsfall, då åtal efter beslut av riksåklagaren kan underlåtas på vissa grunder. Enligt p. 4 kan åtal underlåtas om brottet uppenbarligen begåtts under inflytande av sådan själslig abnormitet som avses i 33 kap. 2 § BrB och den misstänkte erhåller sluten psykiatrisk vård eller vård i vårdhem eller i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; åtal skall inte vara påkallat av särskilda skäl. Enligt lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare kan åklagaren underlåta åtal beträffande dem som begått brottet före 18 års ålder om brottet uppenbarligen skett av okynne eller förhastande eller om den underårige t. ex. ställs under övervakning, omhändertages för samhällsvård eller eljest erhåller särskild tillsyn eller lämplig sysselsättning samt det med skäl kan antagas att därigenom vidtagits vad som är lämpligast för den underåriges tillrättaförande. Åtal skall dock väckas om det finnes påkallat ur allmän synpunkt. Enligt 69 § barnavårdslagen skall statsåklagare avgöra om åtal skall väckas mot elev vid ungdomsvårdsskola som begått brott före utskrivningen. Motsvarande prövning skall jämlikt 57 § nykterhetsvårdslagen åklagare företa beträffande dem som tvångsintagits å allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare, eller som frivilligt ingått å sådan anstalt och förbundit sig att kvarstanna sex månader, om vederbörande misstänks för att före utskrivningen ha begått brott vara inte är stadgat strängare straff än fängelse sex månader. Har brottet begåtts innan den intagne fyllt 18 år skall fråga om åtal prövas även om svårare straff är stadgat. Kommittén redovisade i sitt andra betänkande (SOU 1967:41 s. 12) vissa data från en undersökning som juris kandidaten U. Hilding hade verkställt beträffande beslut att ej tala å narkotikabrott (Kriminalvetenskapliga institutet vid Stockholms universitet, stencil 1967). Hilding hade granskat de ärenden som under åren 1964 och 1965 avgjorts vid sjätte åklagarkammaren vid åklagarmyndigheten i Stockholm. Denna SOU 1969: 52

Tabell 9:10. Åtalsprövningar länsvis år 1967 beträffande dem som vid brott mot narkotikaförordningen ej fyllt 18 år. Uppdelning efter utfallet av prövningen och efter samtidig prövning av andra gärningar. Absoluta tal. Antalet åtalsprövningar Åtal anställt Län Stockholms stad Göteborgs stad Malmö stad Sthlm o. Gotl. län Uppsala Södermanland Östergötland Malmöhus Göteb. o. Bohus Älvsborg Värmland Örebro Västmanland Kopparberg Västernorrland Västerbotten Summa Summa i procent

Åtal ej anställt

Jämväl andra brott

Endast nark .brott

Jämväl andra brott

Endast nark. brott

2 1 1 1

1 6 6 1

13 2 2 6

2 1 10 1 7 11 22 2 8

44 6 4 7 1 6

1 2 1

3 7 11

1 79 (36,4 %)

28 (12,9 %)

96 (44,3 %)

3 4 14 (6,5 %)

kammare handlade vid denna tid i huvudsak alla narkotikamål i Stockholm. Av de sammanlagt 77 personer mot vilka åtal ej anställts (år 1964 25 personer och 1965 52 personer) hade 62 inte tidigare dömts för narkotikabrott. Av besluten meddelades 39 jämlikt RB 20: 7 första stycket p 1, 33 jämlikt p 2 (7 av de misstänkta erhöll åtalseftergift endast för vissa av de narkotikabrott som misstanken gällde), 3 jämlikt barnavårdslagen, 1 jämlikt nykterhetsvårdslagen och 1 jämlikt lagen om ungdomsfängelse. Övriga ovan anförda lagrum som kan grunda underlåtenhet att tala å brott hade ej tillämpats. Det dominerande brottet var olaga innehav (69 fall). Olaga överlåtelse och ocker förekom i vardera 6 fall. Departementschefen förklarade i propositionen till narkotikastrafflagen att förslagen till straffskärpningar inte skulle föranleda någon ändring i gällande praxis att i stor utsträckning underlåta åtal beträffande olaga innehav (proposition 1968: 7 sid. 108) Mot vad departementschefen sålunda anfört gjordes ingen invändning under riksdagsbehandlingen. Riksåklagaren fäste geSOU 1969: 52

Antal 60 15 13 15 1 8 1 12 1 15 11 26 14 20 4 1 217 (100,0 %)

nom cirkulär åklagarens uppmärksamhet på departementschefens yttrande (C 43 den 15 mars 1968). I proposition 1969: 13 med förslag om straffskärpning för grova narkotikabrott förklarade departementschefen att vad han tidigare anfört om åtalseftergifter fortfarande skulle gälla (sid. 9). Ytterligare en studie beträffande åtalsprövningar har utförts av juris kandidaterna H. Enroth och C. Måhl (Kriminalvetenskapliga institutet vid Stockholms universitet, stencil 1968). Vissa data har återgivits i kapitel 2, sid. 62. Undersökningen avser åtalsprövningar år 1967 i hela riket beträffande dem som begått brott mot narkotikaförordningen före fyllda 18 år. Det totala antalet sådana åtalsprövningar var 217 (208 personer). I 42 fall avsåg prövningen även andra gärningar än narkotikabrott (i 35 fall förmögenhetsbrott). I tabell 9: 10 och 11 ges en översiktlig framställning av resultatet av åtalsprövningarna. Det övervägande antalet fall av åtalsprövning - 190 - har skett med åberopande

Tabell 9:11. Åtalsprövningar år 1967. Fördelning på Stockholm och övriga landet. Procent.

Län

Åtal anställt Jämväl Endast andra brott nark. brott % %

Åtal ej anställt Jämväl Endast andra brott nark. brott % %

Stockholms stad Övriga landet

3 8

22 10

2 50

av lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. I övrigt har 20 kap. 7 § första stycket p. 1 RB åberopats i 15 fall och 69 § barnavårdslagen i 12 fall. Av de 208 personer undersökningen gällde hade 144 endast gjort sig skyldiga till innehavsbrott och 46 dessutom erkänt olaga överlåtelse. Sammanlagt 18 personer hade gjort sig skyldiga till olaga införsel, varav 12 också erkänt olaga överlåtelse. Såvitt gäller typen av narkotiska medel hade 138 personer endast tagit befattning med cannabis och 14 personer endast med centralstimulantia. Eftersom somliga tagit befattning med flera typer av medel - däribland några med opiater och LSD - må nämnas att sammanlagt 57 tagit befattning med centralstimulantia. Enroth och Måhl anmärker bl. a. följande beträffande resultatet av åtalsprövningarna: Beslut att åtala vid rena innehavsbrott har skett i ca 1/3 av prövningsfallen, där ej samband med annat brott förelegat. Vid olaga innehav -f- olaga införsel däremot har 5 av 6 personer blivit åtalade. Om man jämför åtalsprövningens utfall vid olaga innehav + olaga överlåtelse med olaga innehav + olaga införsel + olaga överlåtelse, där samband ej föreligger med andra brott, har i första fallet ca 70 % gått till åtal och i det senare 83 %. Även här kan utläsas att åklagaren reagerat starkare vid överlåtelse och smuggling än mot dem som enbart innehaft narkotika. Om man sedan fördelar åtalsprövningsbesluten på resp. län (ej sambandsbrott) framkommer mycket varierande frekvenser. Då emellertid brottens grovhet icke genomgående är densamma kan detta påverka skillnaderna mellan länen. Dock kan sägas med utgångspunkt från grundmaterialet att de olika åklagarmyndigheterna i stor utsträckning har haft olika

73 32

procent horisontellt Totalt %

obs

100 100

kriterier för beslut om åtal skall anställas eller ej mot personerna i fråga. Enroth och Måhl överväger den förklaringen till skillnaden mellan Stockholm och övriga landet i tabell 9: 11 att barnavårdsnämnden i Stockholm varit särskilt aktiv. Riksåklagaren har i en den 24 februari 1969 dagtecknad skrivelse riktat en framställning till Kungl. Maj:t om att 20 kap. 7 § RB måtte ändras såvitt avser första stycket första och fjärde punkterna. Riksåklagaren anförde i skrivelsen bl. a.: »Brottslighetsutvecklingen - en oavbruten ökning av antalet begångna brott och en tendens mot svårare och mera komplicerad brottslighet - gör det nödvändigt att utnyttja tillgängliga resurser för brottsbekämpning på bästa möjliga sätt. För detta ändamål bör i första hand olika rationaliseringsåtgärder vidtagas i syfte att såvitt möjligt förenkla handläggningsformerna utan att eftersätta säkerheten. Men det kan också finnas anledning att av processekonomiska skäl underlåta lagföring i större omfattning än som är möjligt för närvarande. Också kriminalpolitiska skäl kan anföras till stöd för ytterligare begränsningar av åtalsplikten. Lagföring framstår utan tvivel stundom som meningslös eller rent av skadlig från kriminalpolitisk synpunkt. Samtidigt är det tydligt att åtalsunderlåtelse bör framstå som ett undantag för att inte respekten för laglydnad skall äventyras och att garantier måste finnas för en så enhetlig rättstillämpning som möjligt.» Riksåklagaren framhöll i skrivelsen som sin uppfattning att det vore motiverat att något vidga möjligheterna att underlåta åtal i de fall som angavs i nämnda författningsrum. En lagändring hade närmast aktualiserats av de ökade insatserna för bekämpande av narkotikabrottsligheten, men den var önskvärd också i övrigt. Beträffande 20 kap. SOU 1969: 52

7 § första stycket 1 RB hade stadgandet i och för sig ett mycket vidsträckt tillämpningsområde; det vore inte lämpligt att avsevärt vidga tillämpningen utan att detta sanktionerats av lagstiftaren. Riksåklagaren fann varken behövligt att vidga eller önskvärt att inskränka stadgandets tillämpningsområde. En förutsättning för underlåtande av åtal borde därför alltjämt vara att straffet inte skulle bli svårare än böter. Men under denna förutsättning borde åklagaren kunna besluta att inte tala å brottet så snart åtalsunderlåtelse framstod som lämplig både för den misstänktes tillrättaförande och med hänsyn till allmän laglydnad. En sådan tillämpning var i och för sig förenlig med stadgandets nuvarande lydelse, men att en mindre restriktiv tillämpning var åsyftad syntes kunna komma till uttryck genom att man tog bort kravet på att det skulle vara uppenbart att annan påföljd än böter inte skulle komma att ådömas. Bestämmelsen kunde förslagsvis utformas så att åklagare skulle kunna underlåta åtal 'om det kan antagas, att i händelse av lagföring annan påföljd än böter icke skulle komma att ådömas, och den misstänktes lagföring ej är påkallad ur allmän synpunkt'. Riksåklagaren anförde vidare: »Möjligheterna att i vidgad omfattning underlåta åtal har som ovan nämnts aktualiserats i samband med de ökade insatserna för bekämpning av narkotikabrottslighet. För den som tillfälligt fått befattning med narkotika kan åtal och dom psykologiskt få den inverkan att han känner sig som tillhörande gruppen narkomaner. En sådan uppfattning kan bryta ner de hämningar som annars finns mot fortsatt narkotikabruk. En lagföring kan på detta sätt ha direkt skadliga verkningar från individualpreventiv synpunkt. Särskilt när det gäller förhållandevis unga personer bör enligt min mening åtal i stor omfattning kunna underlåtas för narkotikabrottslighet som inskränker sig till att den misstänkte innehaft narkotika för egen förbrukning. Åtal bör kunna underlåtas även för överlåtelse av narkotika, om det gällt en obetydlig kvantitet och skett i samband med konsumtion av narkotikan. Om åtal kan underlåtas i dessa fall, torde polisen lättare få fram sådana uppgifter som behövs för att spåra langarna. Under förarbetena till narkotikastrafflagen SOU 1969: 52 18—914461

betonades vikten av att åklagarna tillvaratar möjligheterna att underlåta åtal mot vårdbehövande narkotikamissbrukare. I fråga om missbrukare under 18 år som bereds vård enligt barnavårdslagen finns tillräckliga möjligheter att underlåta åtal med stöd av lagen med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. I fråga om personer över 18 år är man, om brottsligheten skulle föranleda annan påföljd än böter, hänvisad till bestämmelsen i 20 kap. 7 § första stycket 4 RB. För tillämpning av denna bestämmelse krävs, att brottet uppenbarligen begåtts under inflytande av sådan psykisk abnormitet som avses i 33 kap. 2 § brottsbalken, dvs. sinnessjukdom, sinnesslöhet eller med sinnessjukdom jämställt abnormtillstånd. Är det inte uppenbart att den aktuella brottsligheten begåtts under inflytande av sådan abnormitet, måste åtal alltså väckas. Ett rättegångsförfarande torde i dessa fall oftast vara meningslöst och kan vara skadligt för den misstänkte. Härtill kommer att rätten i dessa mål svårligen kan underlåta att föranstalta om rättspsykiatrisk undersökning med den belastning sådan innebär både för dem som skall undersökas och för undersökningsväsendet. Om en narkotikamissbrukare blir omhändertagen för sluten psykiatrisk vård, bör åtal för narkotikabrott kunna underlåtas, även om kausalsamband inte föreligger mellan hans själsliga abnormitet och brottsligheten. Det från samhällets synpunkt väsentliga måste vara att han får erforderlig vård för sitt narkotikaberoende. Det nu anförda kunde motivera en särbestämmelse om åtalsunderlåtelse för narkotikamissbrukare, eventuellt upptagen i narkotikastrafflagen. Emellertid är det också med tanke på annan brottslighet önskvärt att vidga möjligheterna att underlåta åtal enligt 20 kap. 7 § första stycket 4 RB. Till följd av kravet på uppenbart kausalsamband mellan psykisk abnormitet av visst slag och brottet tillämpas detta stadgande i förhållandevis ringa omfattning. Beslut att underlåta åtal enligt denna punkt meddelades t. ex. i 573 fall år 1965, i 661 fall år 1966 och i 780 fall år 1967. En ökad användning av möjligheten att underlåta åtal skulle innebära en välkommen lättnad för det hårt beträngda rättspsykiatriska undersökningsväsendet. Möjligheterna att underlåta åtal enligt punkt 4 synes i önskvärd omfattning kunna vidgas genom att man slopar kravet på kausalsammanhang mellan psykiskt abnormtillstånd av visst slag och brottet. Tillämpningsområdet torde nämligen vara tillräckligt avgränsat genom föreskriften att åtal skall väckas när så är påkallat av särskilda skäl. Vid tillämpningen av denna föreskrift bör beaktas bl. a. brottets svårhetsgrad, huruvida den misstänkte kan kvarhållas på sjukhuset mot sin vilja och om

Tabell 9:12. Dömda i narkotikamål. Ålder och år för domen i underrätt.

15—17 år 18—20 år 21—24 år 25—29 år 30—34 år 35—39 år 40—49 år 50—59 år 60— år e.u. Summa

1954—59

1960—64

1 10 13 % 14 18 % 29 37 % 9 11 % 5 6% 8 10% 3 4%

4 79 13 % 179 28 % 153 25 % 97 15 % 56 9 % 38 6 % 15 2 % 8 1%

0 2 34 11 % 35 13 % 97 31 % 80 30 % 78 25 % 77 29 % 51 16% 31 12% 20 6 % 24 9 % 23 7 % 19 7 % 6 2% 2 1% 1 0 2 11 279 314

den själsliga abnormiteten är ett s. k. reaktivt tillstånd.» 9.6 Domstolarnas

verksamhet

Utvecklingen av narkotikamålen - d. v. s. de mål som rör olaga befattning med narkotika - framgår bl. a. av tabell 9: 12. Stockholm var tidigare dominerande då det gällde antalet avdömda narkotikamål. Dominansen är dock bruten från år 1965. Detta gäller tillsynes också om man räknar in åklagarnas beslut att underlåta åtal som framgår av Enroths och Måhls undersökning (SOU 1969: 53 sid. 511 ff.) har man

28 5 % 103 7 % 138 26 % 489 34 % 140 27 % 402 28 % 110 21 % 226 16 % 45 9 % 80 6 % 30 6 % 58 4 % 31 6 % 56 4 % 5 1% 5 0 1 13 7 540 1 427

1 kv 1969 Summa 243 105 11 % 392 41 % 1 177 253 26 % 1 165 108 11 % 781 45 5 % 358 27 3 % 220 27 3 % 202 44 8 1% 11 1 2 35 4 236 968

rätt att anta att förhållandevis fler åtal underlåtes i Stockholm än i övriga landet. Stegringen av antalet narkotikadömda är av allt att döma inte avslutad - under enbart första halvåret 1969 har till socialstyrelsen inkommit uppgifter om ca 1 800 dömda.* De narkotiska medel som de dömda tagit befattning med har under en följd av år varit centralstimulantia i dominerande omfattning. Ar 1964, när denna dominans kulminerade, hade nära 80 % av samtliga döm* Uttrycket »dom» och »dömd» används synonymt och under första kvartalet 1969 även beträffande strafföreläggande. Som en dom räknas här varje dömd individ.

Tabell 9:13. Dömda i narkotikamål. Kön och år för domen i underrätt. 1954—59 1960—64 1965 Män Kvinnor Summa

1 kv 1969 Summa

71 90 % 482 77 % 254 81 % 237 85 % 455 84 % 1 301 91 % 864 89 % 3 662 8 10% 147 2 3 % 60 19% 42 1 5 % 85 16% 126 9 % 104 11 % 574 79 629 314 279 540 1427 968 4 236

Tabell 9:14. Dömda i narkotikamål. Nationalitet och år för domen i underrätt. 1954—59 1960—64 1965

1 kv 1969 Summa

Svenskar 72 91 % 580 92 % 283 90 % 240 86 % 471 87 % 1 175 82 % 866 90 % 3 687 övr. Norden 6 8 % 18 3 % 13 4 % 5 2 % 15 3 % 87 6 % 48 5 % 192 Övriga 1 1 % 31 5 % 18 6 % 34 12 % 54 10 % 165 12 % 54 5 % 357 4 236 1427 968 314 279 540 629 Summa 79

274 SOU 1969: 52

Tabell 9:15. Domarnas fördelning på brottstyp och sanktionsform.

Anskaffningsbrott överlåtelsebrott Innehavsbrott

Fängelse/straffarbete

Böter

1954—65

1966—68

1954—65

1966—68

1954—65

1966—68

196 116 159

68 288 276

80 64 217

80 88 465

76 45 71

107 335 429

Övr. påföljder

Kommentar: Brottstyperna är anskaffnings-, överlåtelse- och innehavsbrott. I anskaffningsdomarna inrymmes även överlåtelse- och innehav där dessa brott förekommer samtidigt. I överlåtelsedomarna inrymmes jämväl innehavsbrott. Innehavsdomarna gäller således enbart innehav. Med anskaffning avses: smuggling, tillverkning samt övriga narkotikabrott som stöld av narkotika, förfalskning (recept), osant intygande, brott mot stat och allmänhet i övrigt, brott mot person. Med överlåtelse avses: överlåtelse, saluhållande, övriga försäljningar samt ocker. Med innehav avses: innehav, häleri.

Tabell 9:16. Intensiteten beträffande fängelse/straffarbete under perioden 1954—65 beträffande rena/blandade narkotikadomar fördelade på brottstyp och medelstyp. Anskaffningsbrott Rena* Blandade domar domar Op CS Ca Op CS Ca

överlåtelsebrott Rena Blandade domar domar Op CS Ca Op CS Ca

Omöjligt att ange t. ex. p. g. a. SL 4:3 8 3 18 1 5 lmån. 5 1 1 2 5 2- 3 mån. 4 17 1 7 19 2 4- 6 mån. 6 13 2 4 15 2 2 7 7- 9 mån. 2 8 1 7 2 1 2 10-12 mån. 2 2 15 3 13-18 mån. 6 1 9 19-24 mån. 4 2 över 2 år 1 4 Summa fä/sa 22 55 4 10 78 4 6 41 2 Totalt 38 138 13 14 131 5 13 97 10

1 1

2 3

13 2 7 20 7 1 9 6 2

Innehavsbrott Blandade Rena domar domar CS Ca Op Op CS Ca***

1 1 2

3 1 4 1 1

1 4

1 1

16 2 12 40 1 20 25 14 3

66 1 5 10 0 6 132 1 462 100 1 24 448 49 13 206 4 1007**

* Med rena narkotikadomar avses sådana domar i vilka inga andra brott än narkotikabrott avdömts. ** Härtill kommer ett bortfall på 14 domar (ej uppgift om medlet). *** Op avser opiater, CS centralstimulantia och Ca cannabis. De fall som avsett fler typer medel (se texten under »domstolarnas verksamhet») har förts till opiatgruppen om sådana medel förekommit, och eljest till gruppen centralstimulantia.

da enbart tagit befattning med dessa medel. Före 1960 hade dock opiaterna utgjort en lika viktig grupp medel, men de absoluta talen narkotikamål var låga. Ar 1959 hade emellertid 32 dömda av 48 tagit befattning med opiater. Centralstimulantia förekom beträffande lika många dömda - i 18 fall SOU 1969: 52

förekom nämligen båda typerna. Opiaterna var huvudsakligen morfin och syntetiska morfinersättningsmedel för injektion. År 1960 förekom opiater beträffande 45 dömda, men senare har antalet fall avseende opiater sjunkit avsevärt. Först år 1967 förekommer åter en nämnvärd ökning, varvid

det i betydande utsträckning gäller opium. År 1967 förekommer enbart opiater i 1 fall, tillsammans med centralstimulantia i 3 fall, tillsammans med cannabispreparat i 12 fall och med såväl centralstimulantia som cannabispreparat i 12 fall. Motsvarande siffror för år 1968 är respektive 8, 13, 14 och 125. Från år 1964 börjar andelen fall avseende cannabispreparat att stiga, och år 1968 var antalet fall inom den preparatgruppen för första gången praktiskt taget lika många som de med centralstimulantia. Detta år gällde 42,6 % av fallen enbart centralstimulantia och 41,3 % av fallen enbart cannabis, och ytterligare omkring 10 % gällde båda gruppernas medel, huvudsakligen tillsammans med opiater. En vidare redogörelse för vilka medel domarna avsett förekommer i tabell 9: 16. Andra undersökningar visar att de som tar befattning med cannabispreparat tillhör en yngre åldersgrupp än övriga narkotikamissbrukare. Samma förhållande återspeglas såvitt gäller de dömda, där gruppen unga stiger samtidigt som antalet domar beträffande cannabispreparat ökar. Den generella åldersfördelningen framgår av tabell 9: 12. Uppgifter om kön och nationalitet redovisas i tabell 9: 13 respektive 9: 14. En mycket betydande del av de dömda har såvitt gäller narkotikabrott endast gjort sig skyldiga till olaga innehav (se tabell 9: 15). År 1968 gällde detta 726 (50,9%) av de dömda, och 411 (28,8 %) hade dessutom gjort sig skyldiga till olaga överlåtelse. Vidare hade 65 personer gjort sig skyldiga till enbart olaga överlåtelse och 89 till varusmuggling och andra brott för att få narkotika. De återstående fördelar sig i tre grupper med omkring 40 personer var på kombinationer av dessa alternativ. I betydande utsträckning har vederbörande samtidigt dömts för andra gärningar, huvudsakligen förmögenhetsbrott, brott mot allmänheten (förfalskningar) och trafikbrott. Våldsbrotten är dock få, och några sexualbrott förekommer inte bland domarna. Drygt hälften av domarna avser dock enbart narkotikabrott. Antalet »rena» narkotikadomar från och med år 1960 har i 276

absoluta tal varit (%-angivelsen inom parentes avser relationen till totala antalet domar samma år): 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968

63 73 46 48 115 139 132 288 817

(62%) (59%) (56%) (58%) (49%) (45%) (48%) (56%) (58%)

Att de »rena» narkotikadomarna blivit relativt fler under de senaste åren har sin förklaring i den ökande andelen domar beträffande cannabispreparat, som till omkring 80 % endast gäller narkotikabrott utan att samtidigt avse brottslighet i övrigt. Sanktionerna framgår av tabellerna 9: 15-19. De nu angivna tabellerna ger en allmän bild av påföljdssystemet, men tillåter inga mer långtgående omdömen om hur t. ex. straffmätningen utvecklats. För att kunna besvara en sådan fråga måste påföljderna dels bedömas mot bakgrunden av då gällande lagstiftning, dels fördelas på de olika gärningarna, typen och mängden av medel, gärningsmännens egenskaper m. m. Dessa nu nämnda faktorer har inte varit konstanta, som framgår av t. ex. tabellerna 9: 12 och 15 samt uppgiften i texten om cannabispreparatens ökade betydelse. 9.7 Kommitténs överväganden Bland de åtgärder som kan tillgripas för att motarbeta narkotikamissbruket har de kriminalpolitiska en synnerligen viktig roll. Dessa åtgärder har en viktig förebyggande effekt. Det är vidare av väsentlig betydelse att bestämma adekvata påföljder för sådan brottslighet, som har samband med missbruket eller kan inverka därpå. Emellertid kan vissa särskilda problem vara förknippade med denna åtgärdsform. Sålunda kan t. ex. beträffande svårt beroende missbrukare fråga uppstå hur kontrollagstiftningen skall utformas och tillämpas. Som kommittén i sitt andra delbetänkande anfört, skall givetvis, i den mån vårdbehov konstateras, erforderSOU 1969: 52

Tabell 9:17. Fördelning på sanktionsformer under tidsperioden 1954—31.3.1969. Sanktionsformer* Böter Fängelse/straffarbete Villkorlig dom Skyddstillsyn

1954— 1959

1960— 1964

19 24% 44 56% 6 8%

—

3 4% 2 Internering (BrB) resp. förvaring (SL) 2% Återintagn. i sådan anstalt 1 med eller utan ny minsta 1% tid Överl. till samhällsvård (huvudsakligen vård enl. BVL) 4 Straffri enl. SL resp. överl. till psykiatrisk 5% vård enl. BrB Kombination av flera sanktioner Summa 79 Ungdomsfängelse

1 kv. 1969

251 40% 307 49% 19 3%

95 30% 121 39%

171 32% 200 37% 3

—

53 17% 3

64 23% 121 43% 4 1% 67 24% 4 1% 5 2% 4 1%

103 19% 4 1% 12 2% 13 2%

402 28% 526 37% 21 1% 313 22% 37 3% 23 2% 11 1%

303 31% 307 32% 16 2% 222 23% 20 2% 4 1% 12 1%

21 4%

69 5%

68 7% 8 1%

3 10 2% 3

19 3% 9 3%

1 25 4%

5 2%

8 3%

7 1%

18 1%

10 2% 629

9 3% 314

6 1% 540

* Förvisade (endast perioden 1966—68 redovisas här) var 1966 20 (av 39) utlänningar, 1967 40 (av 69) samt 1968 140 (av 252) utlänningar, oftast i anslutning till fängelsestraff. I totalsiffran för 1 kv. 1969 ingår ett bortfall på 8 dömda. lig vård utgöra eller ingå i påföljden. En allmän målsättning måste också på detta område, liksom på andra, vara att utforma åtgärderna på ett så differentierat sätt att följdskador undviks så långt möjligt, och att i valet mellan olika åtgärder företräde i möjligaste omfattning ges åt sådana åtgärdstyper som har den mindre risken att åstadkomma sådana skador. Den allmänna ramen för de kriminalpolitiska åtgärderna bestämmes av gällande kontrollagstiftning. Kommittén har den uppfattningen att lagstiftningen i stort - på vad den ankommer - nu erbjuder möjligheter till erforderliga åtgärder. I den allmänna debatten har diskuterats frågan om kriminalisering bl. a. av den som förleder annan till (sprider) drogmissbruk och den som håller en s. k. narkotikakvart. En ytterligare kriminalisering av »smittSOU 1969: 52

spridning» - utöver vad som skett genom narkotikastrafflagens bestämmelser mot bl. a. olaga överlåtelse och medverkan därtill finner kommittén inte aktuell. Betydelsefulla skäl häremot är den mycket vida och oprecisa innebörden av de förfaranden som skulle kriminaliseras samt nästan oöverkomliga bevissvårigheter. Och om varje missbrukare skulle presumeras sprida missbruket, skulle ingripandena få en omfattning som vore orealistisk och orealiserbar. Beträffande narkotikakvartarna kan konstateras att nedbrytningsprocessen är mycket snabb för många människor i dessa kvartar. Samhället kan inte passivt åse detta och lika litet finna sig i att det skapas nya asociala miljöer. Att känna till vad som sker - vilket är lätt att iaktta även för andra än polisen - utan att ingripa är i och för sig till betydande skada. Passiviteten stöder likgiltigheten och förak277

Tabell 9:18. Straffintensitet vid fängelse/straffarbete för de domar som ej avser fängelse/ straffarbete jämväl för annat brott i tidigare dom under tiden 1.1.1966—31.3.1969.

1 månad 2— 3 mån. 4— 6 mån. 7— 9 mån. 10—12 mån. 13—18 mån. 19—24 mån.

1 kv. 1969

5 4% 26 23% 33 29% 15 13% 19 17% 10 9% 4 4%

10 5% 48 25% 52 28% 24 13% 29 15% 23 12% 2 1% 1

31 7% 95 21% 99 23% 58 13% 73 17% 43 10% 16 4% 24 5% 439

22 8% 56 20% 69 25% 30 11% 47 17% 25 9% 23 8% 8 3% 280

40%

35%

31%

29%

över 2 år % av samtliga dömda under perioden

Tabell 9:19. Rena narkotikadomar 1966—68. Fördelning på sanktionsformer (relativa frekvenser).

Böter Fängelse Villk. dom Skyddstillsyn Återintagn. i interneringsanst. Internering Ungdomsfängelse överl. t. samh.vård Överl. till psyk. vård* Förvisning i annan komb. än fängelse Kombination (utom med förvisn.) Procenten beräknad på: utgörande:

39% 35% 3% 18%

51 % 25% 12%

42% 30% 2% 18%

5%

1% 1% 4%

2% 132 48%

2% 1% 288 56%

2% 824 individer 58 % av samtliga dömda under respektive år

1,1,2 domar under respektive år. tet inför normer och bestämmelser och ökar kvartarnas och »drogscenernas» attraktionskraft. Ytterligare tvångsinstrument behöver dock enligt kommitténs mening inte tillskapas. Enligt gällande lagstiftning finns det möjligheter att inskrida tack vare kriminaliseringen av olovligt innehav, olovlig överlåtelse och medverkan till olovlig överlåtelse. Kommittén vill betona att dessa möjligheter måste effektivt utnyttjas. Vidare bör gi-

vetvis insatser förekomma från socialvårdens sida i form av uppsökande verksamhet: från barnavårdsnämnden beträffande de minderåriga, från socialnämnden beträffande de vuxna. Genom en sådan verksamhet skall en förbindelse kunna etableras med missbruksmiljöerna, viss påverkan äga rum och fortsatt kontakt för vidare erforderlig vård möjliggöras. Detta är maktpåliggande uppgifter som förutsätter insikter, takt, tåSOU 1969 :52

lamod och personliga förutsättningar för dem som skall stå för verksamheten. Stor vikt måste också i nu förevarande sammanhang läggas på de miljöpolitiska åtgärderna, inte minst bostadsfrågan (jfr. framställningen i kap. 15, sid. 394 ff). Kontrollagstiftningens vida ramar medför en betydande frihet för domstolarna att avväga påföljden efter omständigheterna i det särskilda fallet. Dels är strafflatituderna vida inom narkotikalagstiftningen och övrig närmast tillämplig lagstiftning, dels innebär brottsbalkens påföljdssystem vidsträckta möjligheter att differentiera påföljden. Narkomanvårdskommittén finner det angeläget att lagstiftningen också i fortsättningen kommer att vara utformad med denna frihet i domstolarnas möjlighet att avpassa reaktionen, och att inte domstolarna på sätt som skett i vissa andra länder binds genom bl. a. snäva strafflatituder. Med gällande utformning av påföljdssystemet finner kommittén inte skäl att frångå sin tidigare framlagda inställning att ej föreslå särskilda bestämmelser i lagstiftningen såvitt avser förfaranden med cannabis. Vissa önskvärda ändringar i lagstiftningen angående förande av motorfordon m. m. under drogpåverkan kan, som kommittén tidigare framhållit, ej genomföras förrän vi genom ytterligare forskningsarbete får närmare kännedom bl. a. om drogers inverkan på körförmågan (se vidare sid. 258 och 293). Beträffande kommitténs synpunkter på lagstiftningen om sprutor och kanyler se kapitel 7 (sid. 227). Problematiken gäller i nuläget till övervägande del hur åtgärderna i praktiken skall utformas på ett ändamålsenligt sätt inom ramen för gällande regler. Vad först gäller tullens och polisens verksamhet finner kommittén antagligt att senare tids omfördelning av resurser medfört framgångar. Detta gäller särskilt polisarbetet, där omdisponeringarna varit störst. Svårigheten i tullarbetet, i jämförelse med polisens arbete, kan beskrivas så att tiden för upptäckt av smuggelgodset - insmugglingsmomentet - är kort och att möjligheten att avslöja gärningen är mycket mindre än SOU 1969: 52

under senare skede, då smuggelgodset fördelas på många händer. Det är emellertid fortfarande nödvändigt att förstärka tullens verksamhet på området. Den inslagna vägen med selektiva åtgärder, genom utbyggnad av tullkriminaltjänst m. m., bör fortsättas. En ökad bevakning bör komma till stånd beträffande charterflyget från länder där åtkomsten av narkotika är lätt. Över huvud bör en väsentligt utvidgad stickprovskontroll förekomma, vilket bör föranleda personalförstärkningar vid Stockholms, Göteborgs och Malmö centraltullkammare och Hälsingborgs tullkammare. En hög upptäcktsrisk är sannolikt den viktigaste avskräckande faktorn för dem som ägnar sig åt den illegala hanteringen av narkotika. Tullens och polisens verksamhet har dessutom den väsentliga funktionen att begränsa problemet och därigenom bidra till att skapa gynnsamma betingelser för vårdarbetet. Den genomförda intensifieringen av polisens och tullens arbete bör därför fortsätta. Detta innebär i sin tur att statsmakterna bör i en positiv anda pröva de framställningar som kan förekomma med avseende på ökning av personal m. m. i arbetet mot den illegala narkotikahanteringen. Tullen och polisen måste ha sådana resurser och en sådan utbildning att de kan ha en hög beredskap jämväl inför de nya former av missbruk som kan förväntas. Tullens och polisens insats speglas bl. a. i statistiken över beslag och domar. Som framgår av uppgifterna i denna statistik gäller ingripandena vitt skiftande former av förfaranden såvitt avser typ och mängd av medel samt gärningarnas art. De flesta ingripandena avser begränsade mängder narkotika. Anmärkningsvärt stor del av gärningsmännen är ungdomar under 21 år. För att rätt bedöma utvecklingen på detta åtgärdsområde är det angeläget att statistiska uppgifter om vidtagna åtgärder redovisas så specificerat att dessa variationer framgår. Härigenom skapas bl. a. ett underlag (tillsammans med enkätundersökningar) för en bedömning av hur stor del av ökningen i ingripanden som beror på ändrad åtgärdspolitik och hur stor del som beror på föränd279

ringar i missbruket. Svåra awägningsproblem uppstår i det egentliga lagföringsskedet, alltså för åklagare och domstolar. Vad gäller åklagarnas verksamhet har vederbörande departementschef och riksdagens andra lagutskott vid skilda tillfällen hänvisat till möjligheten att underlåta åtal som en lämplig väg att i vissa fall undvika olämpliga eller obilliga åtgärder beträffande ungdomar och vissa drogberoende lagöverträdare. Kommittén finner anledning såväl att instämma i riksåklagarens allmänna uttalanden om förutsättningarna för underlåtande av åtal dock med förbigående av vad som anförts om hänsyn till bristande resurser och processekonomi - som att understödja hans framställning hos Kungl. Maj:t om vissa lagändringar för att ge ökade möjligheter att underlåta åtal. Vid beslut att underlåta åtal beträffande unga finner kommittén det väsentligt att barnavårdsnämnderna har en sådan beredskap och kapacitet att erforderliga åtgärder kommer till stånd utan dröjsmål. Barnavårdsnämndernas åtgärder måste vara nära samordnade med de rättsvårdande myndigheternas. Beträffande domstolarnas verksamhet bör betonas den flexibla bedömning som statistiken utvisar - böter, skyddstillsyn och frihetsstraff alternerar med andra påföljder. överraskande är att överlämnande till psykiatrisk vård förekommer i så få fall. Den bestämning av påföljd som en domstol har att företa inom de givna ramarna torde emellertid helt naturligt påverkas av de faktiska omständigheterna. Det kan befaras att domstolarna tvekar att överlämna till olika former av vård eller döma till exempelvis skyddstillsyn om vårdmöjligheterna anses vara bristfälliga. En sådan utveckling kan förebyggas om vårdresurserna byggs ut. Även ur kriminalpolitisk synpunkt är det sålunda viktigt att ge dessa påföljdsformer ett reellt och effektivt innehåll. Det bör vidare uppfattas som ett angeläget önskemal att tillhandahålla en sådan dokumentation för rättsväsendet att det för sina bedömningar har ett så gott fakta280

underlag - om missbruksmedlens egenskaper, missbrukets karakteristika etc. - som det över huvud är praktiskt möjligt att skapa. Kommitténs undersökningar ger ett visst •underlag. Rättsväsendets nya datasystem kan antas komma att förbättra informationssituationen. Det är angeläget att ansträngningarna att förbättra kunskapsunderlaget för de olika samhällsorganens bedömningar fortsattes och förstärkes.

SOU 1969: 52

10 Teknisk-diagnostiska problem

10.1 Kommitténs den

tidigare ställningstagan-

Kommittén behandlade i sitt första betänkande behovet och användningen av teknisk-diagnostiska hjälpmedel, dvs. objektiva metoder att påvisa förekomsten i organismen av narkotika och andra beroendeframkallande medel. Dylika metoder behövdes bland annat för ställande av diagnos, som hjälpmedel för diagnos och behandling, och för lösandet av en rad praktiska och vetenskapliga frågeställningar. Kommittén övervägde diagnostiska problem i samband med behandlingskontroll av narkomaner, främst genom undersökning av urinprov från patienter under avvänjning och rehabilitering. Kommittén diskuterade användningen av kvantitativa metoder som ett viktigt hjälpmedel för biokemiska, farmakodynamiska och klinisk-farmakologiska studier av läkemedelsmetabolism, verkningsmekanismer och samband mellan läkemedelsverkan och halten av läkemedel i organismen. Kommittén framhävde behovet av fortsatta kliniska och vetenskapliga studier, bland annat på patienter som fått terapeutiska doser eller som intagit excessiva mängder, för klarläggande av bl. a. dos-verkanskurvan och uppkomsten av beroende, tolerans, abstinens och narkomani. Kommittén föreslog att toxikologisk-kemiska avdelningen vid statens rättskemiska SOU 1969: 52

laboratorium skulle tjäna som referenslaboratorium för teknisk-diagnostiska metoder. Avdelningen skulle bedriva viss egen metodutveckling och utprövning av analysmetoder, utföra vissa analyser åt kliniker och klinisk-kemiska laboratorier och utarbeta och distribuera metodbeskrivningar på utprövade metoder. För dessa ändamål föreslogs en viss förstärkning av personal och ökning av materielanslaget vid laboratoriet. Ett ökat samarbete mellan samtliga institutioner som var engagerade i analysverksamhet skulle stimuleras och en fördelning av analyser på intresserade laboratorier främjas. Slutligen föreslogs att konferenser och kurser av såväl tvärvetenskaplig som speciell natur skulle anordnas för diskussion av problemen på området och för utbildning av personal. 10.2 Den 1969

fortsatta

utvecklingen

1967-

Genom ämbetsskrivelse den 15 mars 1967 till föreståndaren för rättskemiska laboratoriet ålade dåvarande medicinalstyrelsen laboratoriet att vara referenslaboratorium och utöva de funktioner som kommittén föreslagit. Laboratoriet har förutom den löpande toxikologiska verksamheten genomprövat och vidareutvecklat ett stort antal analysmetoder och framlagt en serie monografier över utprövade, för kliniskt bruk lämpade 281

metoder att påvisa läkemedel och narkotika i blod och urin. Metodbeskrivningarna har fortlöpande distribuerats till de klinisk-kemiska centrallaboratorierna och till andra intresserade institutioner. För att klarlägga analysbehovet och diskutera problematiken på området sammankallade kommittén under hösten 1967 representanter för analytisk-farmacevtisk kemi, biokemi, experimentell psykiatri, farmakologi, giftinformationscentralen, klinisk farmakologi, klinisk kemi, kriminalteknik, rättskemi och toxikologi till en serie möten. Betydelsen av information och dokumentation, anslagsbehov och publicering av metoder dryftades. Former för distribution av metodbeskrivningar efterlystes, liksom behovet av detaljerade uppgifter om omfattningen av den toxikologiska analysverksamheten i landet. Avnämarbehovet på den kliniska sidan liksom vissa analystiska problem belystes vid ett av dåvarande medicinalstyrelsen i november 1967 anordnat möte med kliniker och teoretiker. Ett sammandrag av de viktigaste inläggen återfinnes i Socialnytt (1968)i. Narkotikaanalyser, bland annat screening-metoder, och verkningsmekanismen för uppkomsten av vissa symptom vid amfetaminmissbruk (perseveration, »pundning») diskuterades på nordisk bas vid ett av Skandinavisk selskab for biologisk psykiatri anordnat möte i maj 1968. Kliniska och teoretiska aspekter på drogberoendet och analytiska problem utgjorde viktiga debattämnen vid det av socialstyrelsen i november 1968 anordnade internationella tvärvetenskapliga symposiet över centralstimulantia. Bland annat redovisades det omfattande arbete som i detta hänseende försiggår på en rad institutioner i Sverige och i utlandet. Symposiet avslutades med en paneldiskussion, berörande metodval, biokemiska, farmakodynamiska och kliniskfarmakologiska synpunkter, verkningsmekanismer och praktisk tillämpning. Föredragen och diskussionerna har publicerats; ett sammandrag av de viktigaste inläggen återfinns i Socialnytt (1968)2-». 282

Analytiska problem dryftades vid ett av Svensk förening för klinisk kemi anordnat möte i april 1969, såsom analysmetoder, det starkt ökade behovet av toxikologiska analyser bl. a. till följd av spridningen av drogmissbruk till platser utanför storstadsområdena, fördelning av analyser på olika laboratorier, samspelet mellan biokemi, klinisk kemi och klinisk f armakologi och behovet av metodutveckling som ett viktigt led i en klinisk-kemisk analysverksamhet. Efter redovisning av dessa förhållanden i en till kommittén ställd skrivelse hemställde föreningen4: »Dessa ökade analyskrav nödvändiggör, att de klinisk-kemiska laboratorierna får ökade resurser både vad gäller apparatur och kvalificerad analyspersonal. Då det här rör sig om komplicerade analyser bör personalförstärkningen utgöras av läkare eller analytiska kemister med universitetsutbildning. Resursförstärkningen bör ske på landets samtliga kliniskt-kemiska centrallaboratorier för att motsvara de akuta kraven på analyser. Mera komplicerade analyser och utvecklingsarbete kan skötas av regionsjukhusen, där alltså en ytterligare förstärkning bör ske.» Vissa kurser för vidare utbildning om analytiska problem på olika nivåer har kommit till stånd, bland annat anordnade av Svensk förening för klinisk kemi, Svenska laboratorieassistentföreningen och Svenska kemistsamfundets analysnämnd. Problemen har även ingått som ett led i en av Karolinska institutets institutioner för teoretisk och klinisk alkoholforskning anordnad vidareutbildningskurs för läkare inom alkoholist- och narkomanvården. 10.3 Enkät rörande omfattningen och behovet av toxikologiska analyser För att få mera detaljerade uppgifter rörande den toxikologiska analysverksamheten och dess omfattning lät kommittén göra en enkät. De uppgifter kommittén önskade inhämta omfattade främst antalet under 1967 utförda toxikologiska analyser av olika slag, använda analysmetoder, önskemål om förbättringar och förslag till åtgärder av olika slag, vidare vissa data rörande utvecklingen under hela perioden 1960-1968 samt uppSOU 1969: 52

gifter om det väntade analysbehovet under 1969. Enkäten utfördes av docenten B. Schubert vid statens rättskemiska laboratorium. Frågeformulär sändes ut till samtliga 40 sjukhus-anknutna klinisk-kemiska laboratorier i Sverige och till ett antal andra institutioner med analysverksamhet av olika slag. Den skriftliga enkäten kompletterades med telefonintervjuer och med besök på laboratorier. Uppgifter om den kvantitativa omfattningen av kliniska narkotika- och läkemedelsanalyser inkom från 26 laboratorier; vid flertalet av de laboratorier, från vilka skriftligt svar icke hade ingått men som hade telefonkontaktats, hade toxikologiska analyser icke utförts. Därjämte erhölls upplysningar och förslag från ytterligare ett antal laboratorier. Mera detaljerade uppgifter inhämtades slutligen från vissa laboratorier i Stockholmsområdet, nämligen från de klinisk-kemiska centrallaboratorierna vid Beckomberga sjukhus, Långbro sjukhus och Södersjukhuset, från Mariapolikliniken samt från toxikologisk-kemiska avdelningen av statens rättskemiska laboratorium. Från flera laboratorier inkom uppställningar över använda analysmetoder, varjämte även en serie arbetsbeskrivningar i monografiform av vid statens rättskemiska laboratorium använda och utprövade analysmetoder utsändes för information, diskussion och eventuell gemensam utprövning. 10.3.1 Frekvensen av vanligen förekommande analyser De kvantitativt sett vanligaste analyserna både i fråga om totalantalet utförda analyser som i fråga om antalet engagerade laboratorier - avsåg sömnmedel av barbitursyratyp. Under 1967 utfördes sammanlagt 9 028 analyser vid 25 av 26 laboratorier. Huvuddelen av analyserna avsåg fall av missbruk och sömnmedelsförgiftningar, framför allt självmordsförsök och fall av överdosering. Analyserna behövdes för diagnos på typ av förgiftning, för att följa förgiftningens förlopp som underlag för beSOU 1969: 52

handling och för diagnos vid missbruk. Analyser av sömnmedel av icke-barbitursyratyp, t. ex. glutetimid (Doriden), förekom endast sporadiskt, totalt omkring 200 analyser vid 4 laboratorier. De därnäst vanligaste analyserna avsåg alkoholer, både etylalkohol (etanol) och metylalkohol (metanol), totalt 3 995 analyser vid 18 laboratorier. Även dessa analyser utfördes främst vid förgiftningsfall och i fall av biandförgiftning för att bestämma dennas natur. Nästa grupp av läkemedel som var föremål för en mera omfattande analysverksamhet utgjordes av terapeutiskt använda psykofarmaka, främst s. k. neuroleptika, använda vid behandling av mentalsjukdomar. Hit hör bl. a. läkemedel av typen fentiaziner, t. ex. klorpromazin, och fentiazinanaloger, t. ex. antidepressivt verkande medel såsom ami- och nortryptilin m. fl. Totalt utfördes under år 1967 2 515 analyser av dessa medel, men endast vid ett begränsat antal laboratorier, totalt 7. Här gällde analyserna framför allt patienter under behandling, hos vilka halten av läkemedlet i blodet följdes som underlag för adekvat terapi. Därnäst i analysfrekvens följde lugnande medel, främst meprobamat. Under 1967 utfördes 2 458 meprobamat-analyser vid totalt 14 laboratorier. Dessa analyser avsåg huvudsakligen förgiftningsfall av olika slag: överdosering, självmordsförsök, biandförgiftningar och drogmissbruk. Av andra lugnande medel, t. ex. benzodiazepiner, såsom klopoxid (Librium), diazepam (Valium), och oxazepam (Sobril) gjordes under 1967 endast 360 analyser, fördelade på 5 laboratorier. Av analyser på narkotiska preparat utfördes det största antalet analyser på centralstimulerande medel - amfetaminer, fenmetralin (preludin) och metylfenidat (ritalina), - under 1967 totalt 2 451 analyser. Dessa analyser var koncentrerade till ett fåtal laboratorier, totalt 4. Därnäst i analysfrekvens kom analyser av opiater, omfattande morfin och kodein och 283

giska analyserna under år 1967 på olika grupper av preparat ges i figur 10: 1.

Antol 10.000 r

10.3.2 Fördelningen mellan olika laboratorier

nn„ Hypn Alk

Fent

Mep

Amf

Mor

Salic

Benz

Fig.10.1. Fördelning av läkemedelsanalyser under år 1967. Hypn = hypnotika. Alk = alkoholer. Fent = fentiaziner. Mep = meprobamat. Amf = amfetaminer (inklusive fenmetralin och metylfenidat). Mor = morfin och morfinderivat. Sal = salicylpreparat. Benz = bensodiazepiner.

vissa morfinderivat, t. ex. hydrokon och oxikon, samt en rad syntetiska preparat med morfinverkan, främst petidin, metadon och dextromoramid (palfium). Totalt utfördes 1 135 opiatanalyser vid 5 laboratorier. Analyserna avsåg främst fall av narkotikamissbruk, dels för diagnos av missbruk, dels som ett led i en behandlingskontroll. Slutligen må nämnas analyser av salicylsyra, som tillhör de vanligast använda smärtstillande medlen och även används vid behandlingen av reumatiska åkommor. Analyserna har främst avsett bestämning av halten salicylsyra i blod som kontroll av behandlingen vid reumatiska åkommor, men även omfattat ett antal fall av missbruk av smärtstillande medel och förgiftningsfall, bland annat hos barn. Totalt utfördes 491 analyser under 1967 vid sammanlagt 17 laboratorier. Antalet analyser av övriga läkemedelsslag var mycket litet. Endast få analyser förekom av t. ex. antiepileptika, antireumatiska medel som fenylbutazon, av andra typer av sömnmedel, t. ex. metyprylon eller metakvalon, eller av vissa andra psykofarmaka, t. ex. klometiazol (Heminevrin). Totalt utfördes i hela landet under 1967 mindre än 100 analyser av vart och ett av de nämnda medlen. En bild av fördelningen av de toxikolo-

284 På basen av de uppgifter som insamlats har fördelningen av analysverksamheten på olika grupper av medel studerats närmare, dels för hela landet, dels mera i detalj för Stockholmsområdet. För att en mera samlad bild av fördelningen av analyser på olika typer av preparat skall erhållas har de ur analyssynpunkt viktigaste preparaten sammanförts till fyra större grupper: sömnmedel/lugnande medel, narkotiska preparat, fentiaziner och alkoholer. Fördelningen av analyser under 1967 på dessa fyra grupper återfinns i figur 10: 2. Sömnmedel/lugnande medel är den klart dominerande gruppen (55,0 % av samtliga). Därnäst kommer alkoholanalyserna (17,8 % ) . Anmärkningsvärt är att de narkotiska preparaten utgjorde så stor andel av samtliga analyser (16,0 %). Sist kom fentiazinerna (11,2%), således huvudsakligen analyser av terapeutiskt slag bland annat för att följa behandlingsgången. Fördelningen på olika preparatgrupper i Stockholms-området (figur 10: 2) visar vissa förändringar mot förhållandena i landet som helhet. Sömnmedel/lugnande medel visade mindre dominans (38,2 % ) , medan alkoholer (25,5 % ) , narkotiska preparat (21,0 %) och fentiaziner (15,3 %) förekom i en högre andel. Jämföres analysverksamheten i Stockholms-området med analysverksamheten utanför storstäderna (figur 10: 2) framkommer en än mer markerad skillnad. Utanför storstadsområdet dominerade under 1967 helt analyserna av sömnmedel/ lugnande medel (85,1 % ) , medan analyserna av narkotika endast utgjorde 7,0 %. Alkoholanalyserna utgjorde 4,0 % och analyserna av fentiaziner 3,9 %. För att närmare klarlägga sambandet mellan fördelningen av analyser på olika grupper av läkemedel och växlingarna i patientunderlaget valdes att mera i detalj studera förhållandena i Stockholms-området. SOU 1969: 52

procent

kationsavdelning och psykiatrisk avdelning, nämligen Södersjukhuset. Vidare valdes Mariapolikliniken med dess alkoholpatien80 St ock h o l m s - o m r å det ter och med nyinrättad avdelning för vård av unga drogmissbrukare, och slutligen toxin = 1A421 60 kologisk-kemiska avdelningen vid statens 40 rättskemiska laboratorium. Jämförelserna har begränsats till fyra 20 grupper av medel: sömnmedel/lugnande me| _ « del, narkotika (centralstimulantia och morFent Alk Amt Hypn finliknande medel), fentiaziner och alkohoSed Mor ler. Resultatet av fördelningen av analyser procent under år 1967 återges i figur 10: 3. De stora skillnaderna mellan de olika 100 r laboratorierna framgår av figuren. Sömn80 medelsanalyser dominerade klart vid LångRiket för övrigt bro sjukhus och Södersjukhuset (93 resp. 60 n=8012 73,5 %), men utgjorde en hög andel även vid A0 statens rättskemiska laboratorium (53,3 %)', de utgjorde en mindre andel vid Beckom20 berga sjukhus (20,8 %) och vid MariapoliZZL kliniken (17,7 %). Till Södersjukhuset sker Alk Fent Hypn Amt en koncentration av förgiftningsfall med Mor Sed sömnmedel och lugnande medel; på rättsprocent kemiska laboratoriet utgör dels självmor100 r den, dels rattfyllerifallen med misstänkt biandförgiftning (alkohol jämte psykotropa 80 medel) viktiga grupper. Hela r i k e t 60 Narkotikaanalyserna utgjorde den högsta n=22A33 andelen på Beckomberga sjukhus (36,4 %), 40 och var en avsevärd andel även på Mariapolikliniken (17,1 %); deras andel uppgick 20 endast till några få procent på de andra laboratorierna. Alk Fent Amt Hypn Analyserna av fentiaziner, således läkeMor Sed medel använda i psykiatrisk praxis, föreF e n t i a z i n e r kom framför allt på Beckomberga sjukhus Hypnotika Sedativa och på Södersjukhuset (23,6 resp. 21,8 %). Alkoholanalyserna slutligen dominerade på Alkoholer Amfetamin Mariapolikliniken (65,2 %) och utgjorde Morfin även en avsevärd andel (31,6 %) av anaFig. 10.2. Fördelning av fyra grupper av läkeme- lyserna på rättskemiska laboratoriet (alkodelsanalyser i hela riket och i Stockholmsområholanalyserna av misstänkta rattfyllerifall det (Jmf fig 10.1.). är då ej inräknade) och omkring en femtedel (18,3 %) av analyserna på Beckomberga sjukhus. 100 r

m.

•

Härför valdes de klinisk-kemiska laboratorierna vid två mentalsjukhus, Beckomberga och Långbro sjukhus, och vid ett sjukhus med intensivvårdsavdelning, intoxiSOU 1969: 52

10.3.3 Utvecklingen 1960-1968 Förändringarna under hela tidsperioden 1960-1968 har detaljstuderats. Undersök285

procent 80 r Beckomberga

sjukhus

ri=8541

A0 -

20 -

procent 80 60

Långbro

sjukhus

n = 129

40 20 i-

o

43 M

procent 80 Mariapoliklinrken

o

n=1654 40

O.

procent 80 Södersj ukhuset

n = 1629

40 20

procent 80 r

Is

Stat. rättskem.lab.

n = 4114

40 20 i

Hypn Sed

a 0

1 V77Å

E=>.

•

Amf Mor

Fent

Alk

:0 1

,

Hypnotika Sedativa

Ed

Fentiaziner

Amfetamin N or f i n

|

Alkoholer

d (O

1960 procent 60

procent 60 r

procent 60 r

40 -

V?

20 -

?7X HYPN AMF FENT ALK SED MOR

HYPN AMF FENT ALK SED MOR

HYPN AMF FENT SED MOR

ALK

n= 19457

n = 6910 LJ

Hypnotika Sedativa

Fentiaziner

YÅ

Amfetamin

Alkoholer

Fig.10.4. Utvecklingen 1960-1968 för fyra grupper av läkemedelsanalyser (Beckomberga sjukhus).

ningen har begränsats till ett av de större laboratorierna, nämligen klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjukhus. För att en jämförelse med det tidigare studerade materialet skall bli möjlig har i ett första avsnitt studien omfattat fyra huvudgrupper av medel: sömnmedel/lugnande medel, narkotika, fentiaziner och alkoholer. Fördelningen av analyser på de fyra huvudgrupperna för åren 1960, 1964 och 1968 framgår av figur 10: 4. Totala antalet analyser av medel ur dessa fyra grupper var 6 910 år 1960, sjönk till 4 191 år 1964 och steg till 19 457 år 1968, således en 3-faldig ökning under den studerade 9-årsperioden. Analyser av sömnmedel/ lugnande medel och alkoholer dominerade helt bilden under 1960, med respektive 36,8 och 62,5 %, eller tillsammans 99,3 %, medan andelen narkotikaanalyser (amfetamin-morfin) och fentiazinanalyser var försvinnande, endast 0,3 resp. 0,4 %. Förändringarna i fördelningen från år 1960 till 1964 var relativt små (figur 10: 4). En viss ökning av andelen analyser av sömnmedel och lugnande medel kunde iaktSOU 1969: 52

tagas - från 36,8 % till 43,7 % - en viss minskning av alkoholanalyserna - från 62,5 till 53,4 % - och en ökande andel amfetaminanalyser - från 0,3 % år 1960 till 2,8 % år 1964. Andelen fentiazinanalyser var liten och minskade från 0,4 till 0,1 %. Fortfarande utgjorde dock analyser av sömnmedel/ lugnande medel och alkoholer huvudparten, eller tillsammans 97,1 %, och narkotikaanalyser och fentiaziner tillsammans 2,9 %. Den stora skillnaden i fördelningen ses mellan 1964 och 1968. Under 1968 dominerade fortfarande andelen analyser av sömnmedel och lugnande medel (48,5 %), med en förskjutning inom gruppen mot lugnande medel. Narkotikaanalyserna uppvisade en stark ökning, från 2,8 till 23,1 %, liksom fentiazinanalyserna, från 0,1 till 17,0 %, medan andelen alkoholanalyser uppvisade en markant nedgång, från 53,4 till 11,4 %, således en helt annan bild än under tidigare år. Sömnmedel/lugnande medel och alkohol omfattade nu sammanlagt endast 59,9 %, således en nedgång, och analyser av narkotika och fentiaziner var nu tillsammans 40,1 %, således en kraftig uppgång. 287

4000 Sömnmedel 2000

O-O

O /

Q

20 A ^

*.

£=A

A-Tft-/\-<\-a

' V ^

v, 4000

40-.

. Q=Q

Q-q\-/T\-^Q

4000 Meprobamat 2000-

A=£>

0=P O-Q-Q-? ,

<^ysy&^

4000Amfetamin

/

2000-

J

J o=o o-Q—O, ,

J £=4> A - A - A

Q^

.A-A

&-t

/>

o^o I960

\WJr6 68

n 40000n Samtliga

/

analyser 20000

10000 D

/ - n D—D

D-O-

I960

66 Fig.10.5. Utvecklingen 1960-1968 för olika läkemedelsanalyser och för totalantalet analyser (Beckomberga sjukhus). I ett andra avsnitt har en detaljstudie gjorts av utvecklingen 1960-1961 och 1964 -1968 för hela gruppen toxikologiska analyser. Denna studie har likaledes begränsats till ett laboratorium, klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjukhus. De viktigaste resultaten återges i figur 10: 5. I denna återfinns för varje enskilt år dels det absoluta antalet analyser av varje slag, dels förändringarna i andelen av olika slag av läkemedel i procent av totalantalet analyser. Som bas för jämförelsen har här valts totalantalet toxikologiska analyser, som inkluderar icke blott de fyra huvudgrupperna av medel: sömnmedel/lug288

nande medel, narkotiska preparat, fentiaziner och alkoholer, utan även analyser av vissa andra terapeutiskt och toxikologiskt viktiga substanser, t. ex. bromider och litium. Under nioårsperioden 1960-1968 fyrdubblades totala antalet toxikologiska analyser, från 9 832 år 1960 till 35 139 år 1968. Väsentligt är att denna ökning är koncentrerad till de tre sista åren. Medan antalet ännu år 1965 var 10 032, växte det till 13 052 år 1966, till 21 222 år 1967 och 35 139 år 1968 (figur 10:5). Hur fördelar sig denna generella ökning på vissa intressanta preparatgrupper? Ser man bara på ökningen av tre väsentliga läkemedelsgrupper: sömnmedel/ lugnande medel, narkotiska preparat och fentiaziner, har analyserna av dessa medel under tiden 1960-1968 ökat från 2 596 till 17 225. Detta är en sjufaldig ökning, således en snabbare stegring än totalantalet toxikologiska analyser. Dessa tre läkemedelsgruppers andel av totala antalet toxikologiska analyser ökade från 26,4 % till 49,0 %. Övriga toxikologiska analyser har under samma tid ökat från 7 632 till 17 914, således drygt fördubblats, medan deras andel under motsvarande tid sjunkit från 75,6 till 5 1 , 0 % . Avspeglar sig den förskjutning från 1960 till 1968, som iakttagits i proportionen mellan de fyra huvudgrupperna (figur 10: 4), även i förhållandena inom enskilda preparatgrupper? Fluktuationerna i antalet barbituratanalyser, som utgjorde den största andelen bland sömnmedelsanalyserna, återfinns i figur 10:5. Från 1 484 analyser år 1960, med en nedgång 1964-1967 - det lägsta antalet, 706, år 1966 - uppvisar de nu åter en kraftig stegring under 1968 till 2 045 analyser. Andelen barbituratanalyser av totala antalet toxikologiska analyser visar emellertid i stort sett en fortgående minskning, från maximalt 17,8 % år 1961 till 4,2 % år 1967, och en obetydlig stegring, till 5,8 %, år 1968 (figur 10: 5). En kontinuerlig ökning visar analyserna av meprobamat (ett av de vanligast använSOU 1969: 52

da lugnande medlen), från 80 analyser år 1960 till 1 855 år 1968 - således en mer än 20-faldig ökning (figur 10: 5). Andelen meprobamatanalyser av totala antalet toxikologiska analyser har under samma tid också ökat, från 0,8 till 5,3 procent - således i betydligt snabbare takt än totalantalet analyser. En annan bild uppvisar analyserna av bromider och organiska bromderivat. Dessa ämnen, som ingår i en lång rad tidigare mycket populära lugnande medel, analyseras vid klinisk-kemiska centrallaboratoriet vid Beckomberga sjukhus efter två principiellt olika metoder. Dels görs bromanalyser rutinmässigt med en automatiserad metod, parallellt med analysen av olika elektrolyter, således även i fall, där inte misstanke finns om överdosering eller missbruk. Dessa analyser har ökat från 880 år 1960 till 5 995 år 1968. Dels görs kvantitativa analyser med andra metoder i de fall där misstanke förelegat om överdosering eller missbruk. Dessa fall har emellertid minskat i antal genom åren, från 212 år 1960 till 115 år 1968. Andelen kvantitativa bromanalyser av totala antalet toxikologiska analyser har minskat än mer, från 2,2 % år 1960 till 0,3 % år 1968 (figur 10:5). Förändringarna i läkemedelsförbrukning och i behovet av analyser för kontroll av behandling ses bl. a. i utvecklingen av antalet fentiazin- och litiumanalyser. Analyserna av fentiaziner, dvs. en grupp av läkemedel som bl. a. används vid behandlingen av mentalsjukdomar, har ökat från 30 under år 1960 till 3 302 år 1968, eller från 0,3 % till 9,4 % av totala antalet analyser - således en stark stegring. Analyserna av litium, ett medel som likaledes, användes vid behandling av vissa psykiska sjukdomar, har ökat från 1 186 under år 1960 till 3 566 år 1968; deras andel av totala antalet analyser har minskat något från 12,1 % till 1 0 , 2 % . Antalet alkoholanalyser har fluktuerat under åren och visat en sjunkande tendens fram till år 1966 - från 4 314 år 1960 till 640 år 1966 - för att nu stiga i antal. AnSOU 1969: 52 19—914461

talet var 2 232 år 1968 (figur 10:5). Andelen alkoholanalyser av totala antalet toxikologiska analyser har fortlöpande sjunkit, från 44,0 % år 1960 till 6,4 % år 1968; den lägsta andelen, 4 , 9 % , sågs år 1966 (figur 10: 5). Ett uttryck för förändringarna i missbruksmönstret är den starka stegringen av antalet narkotikaanalyser. Antalet amfetaminanalyser, dvs. analyser av olika slag av centralstimulantia, var lågt t. o. m. år 1964 och ökade under denna tid endast från 20 år 1960 till 63 år 1964. Uppgången inträffade 1965. Då var antalet 198. Ar 1966 ökade det till 350, till 1 711 år 1967 och till 3 302 år 1968, således en 15-faldig ökning på 4 år (figur 10: 5) och därmed en betydligt starkare stegring än totalantalet toxikologiska analyser. Andelen amfetaminanalyser av totala antalet toxikologiska analyser visade samma starka ökning, från 0,2 % år 1960 till 9,4 % år 1968 (figur 10: 5). Även opiatanalyserna, dvs. av morfinpreparat och andra smärtstillande medel med morfinverkan, visade en motsvarande utveckling. Antalet morfinanalyser ökade från 5 år 1960 till 812 år 1967, svarande mot en ökning i andelen av totala antalet analyser under samma tid från mindre än 0,1 % till 3 , 8 % . Skillnaderna i utvecklingen genom åren av analyser av olika slag belyser således dels det ökade analysbehovet, dels förändringarna i läkemedelspanoramat, både vad avser den terapeutiska användningen å ena sidan och missbruket å den andra. Därtill må också fogas att ökningen varit mycket stark under de senaste 2-3 åren, med i det närmaste en fördubbling varje år. Denna ökning har skett betydligt snabbare än vad som allmänt antogs vid en förfrågan 1967 om förhållandena under 1969 - ökningstakten antogs bli en fördubbling på två år. 10.4 Orsakerna till ökningen av antalet toxikologiska analyser Kommittén har sökt att närmare analysera orsakerna till den starka ökningen av total289

antalet analyser av de angivna medlen och skall närmare diskutera: 1) förändringar i analysbehovet, sammanhängande med förändringar i indikationerna för provtagning och analys, 2) ökningen av patientunderlaget och av missbruket liksom förändringar i patientmaterialets sammansättning, 3) förändringar i läkemedelspanoramat, 4) utvecklingen av nya metoder, 5) tillgången på avancerad analysapparatur och 6) tillgången på utbildad personal. 10.4.1 Förändringar i behovet av psykofarmaka-analyser Huvudskälen för provtagning och analys av psykofarmaka är i dag: 10.4.1.1 Diagnostiska ändamål a) Akuta förgiftningsfall. Vid dessa är problemet att först ta reda på om en förgiftning föreligger och att bestämma vilket medel, eller grupp av medel, som kan komma i fråga, således i första hand en »screening» eller »sållning». Om ett medel, eller grupp av medel, påträffas blir nästa uppgift att identifiera medlet och så om möjligt att bestämma halten i organismen av medlet självt och av dess nedbrytningsprodukter. Akuta förgiftningsfall uppträder som följd av överdosering eller som följd av en biandförgiftning. Det föreligger en klar tendens att i allt större omfattning basera diagnostiken på exakta bestämningsmetoder. I den mån som berusade personer i enlighet med fylleristraffutredningens förslag (SOU 1968:55) skall föras till specialavdelningar för avgiftning och behandling uppstår likaledes ett ökat behov av exakt diagnostik som underlag för en adekvat behandling5. Biandförgiftningar, t. ex. berusning med alkohol tillsammans med andra medel, främst sömnmedel och lugnande medel, blir allt vanligare. De kräver speciell behandling, dels emedan de kan vara orsakade av sinsemellan vitt skilda preparat med helt olika egenskaper, dels emedan riskerna för 290

komplikationer och livshotande tillstånd är betydligt större än vid berusning med enbart alkohol i de fall de olika medlen samverkar och därvid starkt ökar varandras giftverkningar. Mekanismen för verkan kan variera. I vissa fall förändras nedbrytningen (metabolismen) av det ena eller andra medlet, t. ex. genom inverkan på vissa enzymatiska processer, i andra fall sker verkan huvudsakligen i centrala nervsystemet, t. ex. genom en verkan på retningsöverföringen, förmedlad av lokala transmittormekanismer. Studier i avsikt att klarlägga förhållandena, undersöka egenskaperna hos olika medel tagna i kombination och sambandet mellan dos, verkningar och blodkoncentration pågår på många håll.6"16. Dessa fall ställer stora krav på kliniskkemisk diagnostik. När de olika medlen tas i kombination kan de ge upphov till okarakteristiska symptomkomplex, som försvårar diagnosen och därmed behandlingen. Den klinisk-kemiska analysen är väsentlig som underlag för anestesiologiska, intern-medicinska och klinisk-farmakologiska ställningstaganden bl. a. i fråga om valet och genomförandet av lämpliga terapiformer. Diagnosställandet kan också vara väsentligt från rättsmedicinsk synpunkt, t. ex. vid dödsfall för att klarlägga dödsorsaken eller vid fall av misstänkt rattfylleri för att klarlägga om påvisade symptom beror på intagning av alkohol eller av andra medel eller på en kombination. Antalet dylika kombinationsfall ökar 6*16. Ytterligare ett aktuellt analysområde berör idrotten, där i viss utsträckning tillförsel av olika slags medel, både stimulerande och lugnande, har förekommit som en metod att förbättra prestationerna (»doping»). Inom hästsporten har föreskrifter rörande »doping» och tagande av »doping»prov funnits sedan länge. Inom tävlingssporten kom diagnostiska prov för uteslutande av doping bland annat till användning vid olympiska spelen i Mexiko hösten 1968. Inom cykelsport och t. ex. militär femkamp har doping-prov tagits sedan flera år tillbaka. Det är framför allt Beckett i SOU 1969: 52

London och Machata i Wien som utvecklat analystekniken på detta område 17-20 . Ett annat område avser analysen av de medel eller substanser som kunnat orsaka förgiftningen, t. ex. tillvarataget tablettmaterial. 8 . »• 21- 22 . b) Kroniska förgiftningar. Även vid kroniska förgiftningstillstånd, där psykotropa medel (t. ex. sömnmedel och lugnande bromderivat) tagits under längre tid, kan en provtagning och bestämning av halten av ev. intagna medel vara ett väsentligt led i diagnostiken. Detta har t. ex. kunnat ses hos äldre, som vistats på institutioner av olika slag och där analys kunnat visa att tillförsel av sömnmedel eller lugnande medel lett till en anhopning i organismen av dessa medel med kroniska förgiftningssymptom som följd. Även här är tendensen att i allt större utsträckning basera åtgärder på exakt diagnostik. Kronisk förgiftning med narkotiska preparat, som en fas i ett narkotikamissbruk, är ett annat område där analysbehovet ökat starkt. c) Misstanke om drogmissbruk. Vid misstanke om drogmissbruk kan en säker diagnos vara svår att ställa enbart på grund av vissa symptom eller yttre tecken. Påvisandet med analytiska metoder av det missbrukade medlet i organismen, vanligen i urinen (med förbättrad teknik även i blodet) blir därmed ett viktigt led i diagnostiken. Behovet av dylika analyser har starkt ökat. Förenklade metoder för provtagning och transport av prov har tillkommit, t. ex. medels jonbytarpapper enligt Dole, Kim och Eglitis (1966), vidareutvecklade av Gunne, Änggård och medarbetare. Papperet doppas i urinprovet, som skakas under en viss tid. Papperet får därefter torka och kan, t. ex. inlagt i plastfolie, sändas per post till ett laboratorium för analys. Med denna teknik har möjligheterna att ta prov på hela grupper av individer (»screening») ökat. Rylander har i samarbete med Gunne och medarbetare vid forskningsavdelningen på Ulleråkers sjukhus undersökt frivilligt lämnade prov från interner på olika instituSOU 1969: 52

tioner och bland annat funnit närvaro av en lång rad sömnmedel och lugnande medel, som internerna ej ordinerats 2329 . En rad data börjar nu komma fram rörande halten av amfetaminer i urinen, i vissa fall även i blodet, efter intagning av terapeutiska doser hos icke-missbrukare och av excessiva doser hos missbrukare. Som exempel kan nämnas att Beckett (1969) visat att en terapeutisk dos av 15 mg amfetamin gav en högsta halt i plasma under den första timmen efter intagningen av 3 0 40 nanogram per ml (miljondels mg); i urinen utsöndrades under samma tid 10-15 mikrogram (tusendels mg) per min, motsvarande omkring 1—1,5 mg amfetamin per 100 ml.1». Allgén och medarbetare (1969) har studerat amfetaminutsöndringen hos 67 patienter med kroniskt missbruk av centralstimulantia; tillförseln var flera hundra mg per dag. Medan den normala aminhalten i urinen är mindre än 0,5 mg per 100 ml urin, var den i patientmaterialet i genomsnitt 8,2 mg per 100 ml urin. Det högsta funna värdet var 131 mg. Mängden i urinen utsöndrade aminer, som normalt är mindre än 5 mg per g kreatinin, var i patientmaterialet i genomsnitt 52 mg per g kreatinin. Det högsta värdet var 674 mg 21. 10.4.1.2 Behandlingskontroll a) Akuta förgiftningar. Kvantitativa, upprepade bestämningar tjänar bland annat det syftet att klarlägga fallets svårhetsgrad och att tjäna som underlag för en adekvat behandling. Härigenom kan bl. a. under vissa omständigheter komplikationer förebyggas. b) Kontroll under narkomanibehandling. Som redan framhävts i kommitténs första betänkande har kontroll av urinprov under avgiftning, rehabilitering och eftervård av narkomaner blivit ett viktigt hjälpmedel vid behandling. Provtagningen tjänar främst tre huvudsyften: kontroll att patienten under behandlingstiden inte fortsätter att ta de preparat han missbrukat, att de preparat som 291

ordinerats (t. ex. metadon som substitutionsterapi vid morfinism) verkligen intas och att inte andra slag av preparat missbrukas. Gunne och Sandberg (1969) vid narkomankliniken vid Ulleråkers sjukhus redovisar resultaten av fortlöpande urinkontroller, s. k. kemisk narkotikakontroll, under det akuta avgiftningsskedet och stickprovsundersökningar av urinprov tagna från varje patient 2-3 gånger i veckan under det efterföljande rehabiliteringsskedet 24 . Efter de stora doser av centralstimulantia som missbrukarna intar kan amfetaminer eller andra centralstimulantia påvisas i urinen i 2-3 dagar. Resultaten av 1 390 analyser på sammanlagt 114 inneliggande patienter under tiden 1/6 1967-30/5 1968 (medelvårdtid 48 dagar), i genomsnitt 12 analyser per patient, visade att 48 % av analyserna gav positivt utslag. I 22 % av proven, eller i nästan hälften av alla prov med positivt utslag, berodde utslaget på tillförsel av illegalt åtkomna medel. De illegalt tagna preparaten utgjordes i 64 % av centralstimulerande medel, därav amfetaminer i 43 % och preludin i 21 %, i 19 % av sömnmedel av barbitursyratyp och i 17 % av opiater. I och med en ändring av principerna för frigången på avdelningen sjönk under en sexveckorsperiod frekvensen av positiva prov efter intagning av illegala preparat till 3 %; under motsvarande tidsperiod före ändringen hade frekvensen positiva, illegala prov varit 27 % och under motsvarande period året innan 25 %. Urinkontrollen har således varit av väsentlig betydelse för en bedömning av läget och av effekten av behandlingen. Den har emellertid även bidragit till att förebygga uppkomsten av svåra förgiftningstillstånd, vilka inträffat under perioder då ingen urinkontroll förekom. c) Kontroll vid andra psykiatriska tillstånd. Ett annat område, där analysbehovet starkt ökat, omfattar analys av halten av läkemedel i blod eller urin som ett led i behandlingen av olika sjukdomstillstånd, t. ex. inom psykiatrien. I snabb följd tillkommer nya verksamma läkemedel, som kräver en väl avpassad dosering för att åstadkomma den önskade terapeutiska effekten utan biverkningar. Hit hör t. ex. fentiazinpreparat, litium m. fl. Nyare under-

sökningar har därjämte visat att den hastighet varmed läkemedel upptas, fördelas och bryts ned i organismen och utsöndras kan variera betydligt från individ till individ, vilket bland annat sammanhänger med genetiskt betingade faktorer. Som exempel må nämnas att Sjöqvist och medarbetare i klinisk-farmakologiska undersökningar visat en skillnad mellan olika individer på 10-30 gånger i nedbrytningshastigheten av vissa fentiazinanaloger, som används i behandlingen av depressioner och andra mentalsjukdomar. Detta innebär bland annat att en viss dos, som hos flertalet patienter medför en önskad terapeutisk verkan, hos personer med snabb omsättning och nedbrytning av läkemedlet kan vara utan effekt, emedan halten i blodet varit låg och fallit under den för terapeutisk verkan nödvändiga halten. Hos personer med långsam nedbrytning kan samma dos i stället framkalla toxiska biverkningar enär halten i blodet blivit så hög att den överstigit den toxiska gränsen. En kontroll av halten av läkemedlet i blodet, eller urinen, ger därför viktiga upplysningar, bland annat om doseringen i det enskilda fallet varit den riktiga för att ge en viss önskad blod- eller urinhalt, eller blivit för hög med risk för biverkningar och komplikationer. Genom ett studium av förloppet med upprepade provtagningar, ev. kombinerade med andra slag av analyser, kan man i vissa fall även förebygga toxiska biverkningar. 10.4.1.3 Vetenskapliga studier Det starkt ökade behovet av bestämningar av olika medel och deras metaboliter t. ex. i kroppsvätskor för lösandet av biokemiska, farmakodynamiska och klinisk-farmakologiska problemställningar av såväl praktisk som vetenskaplig natur har redan framhävts. Här skall blott tillfogas att dylika studier, förutom att de ger en inblick i metaboliska processer, dos-verkanskurvor och verkningsmekanismer även är nödvändiga för lösandet av frågor rörande uppkomsten av beroende, tolerans, narkomani och abstinens 6-»-18"26' 30"35. SOU 1969: 52

10.4.2 Ökning av patientunderlaget och av missbruket liksom förändringar i patientmaterialets sammansättning Ökningen av analysverksamheten beror förutom på vidgade indikationer för provtagning även på en ökning av patientunderlaget. Dels har antalet sådana patienter ökat, hos vilka kontroll av halten av olika läkemedel i blodet görs som ett viktigt led i behandlingen. Dels har antalet på sjukhus vårdade patienter med drogmissbruk starkt ökat; antalet patienter utanför sjukhusen med drogmissbruk har ökat i motsvarande grad. Detta återspeglas bland annat i den starka stegringen av antalet narkotikaanalyser (figur 10: 5). En ökning av missbruket föreligger ej blott i storstäderna. Det ökade behovet från klinikernas sida av toxikologiska analyser för diagnostik och behandlingskontroll, ej blott vid de stora sjukhusen utan även i övrigt, har medfört en stark ökning av analysverksamheten även vid de mindre kliniskkemiska laboratorierna4. När det så gäller orsakerna till den varierande fördelningen av analyser av olika slag blir sammansättningen av patientmaterialet en viktig faktor. Skillnaderna i analysfördelning mellan t. ex. Södersjukhuset, Mariapolikliniken och Beckomberga sjukhus kan illustrera detta (figur 10: 3). Sömnmedelsanalyserna dominerade på Södersjukhuset med dess intoxikationsavdelning, medan alkoholanalyserna dominerade på Mariapolikliniken och narkotikaanalyserna på Beckomberga sjukhus och Södersjukhuset med deras psykiatriska avdelningar. Redan nu förs fyllerister under 21 år till Mariapolikliniken, där det även finns en nyöppnad avdelning för unga drogmissbrukare. Fördelningen av analyser vid Mariapolikliniken kan tjäna som illustration (figur 10: 3); den karakteriseras av en hög andel alkoholanalyser (65,2 %); resten fördelas på sömnmedel/ lugnande medel (17,7 %) och narkotiska preparat (17,1 %). En annan grupp med ett speciellt analysbehov utgörs av rattfyllerister som är misstänkta för påverkan av andra medel än SOU 1969: 52

alkohol (»tablettrattfylleri»), ev. i kombination med alkohol. Dessa analyser utförs vid rättskemiska laboratoriet; deras antal är i stigande69. En undersökning av Bonnichsen och medarbetare har visat att under perioden 1964— 1966 missbruk av sömnmedel/ lugnande medel dominerade bland »tablettrattfylleristerna», substanser tillhörande dessa grupper av medel påvisades i 81 procent medan centralstimulantia påvisades i 14 procent och opiater i 1 procent69. En specialstudie av förhållandena i Stockholms-området jämfört med landet för övrigt har gjorts för kommitténs räkning av Kvarby. Den begränsades till 1966 års material. Under år 1966 påträffades 239 fall, eller 1,3 procent av samtliga under året undersökta rattfyllerifall (239/18 000), hos vilka prov hade tagits för analys på förekomsten av psykotropa medel; 70 fall förekom i Stockholms-området och 169 i landet för övrigt3637. Hos 150 personer, dvs. i 63 % av de misstänkta fallen, kunde med analytiska metoder intagning av psykotropa medel påvisas, 42 fall i Stockholms-området och 108 i landet för övrigt. Centralstimulantia hade intagits av 33 personer, eller i 22 procent av fallen (33/ 150), således en högre andel under 1966 än under tidigare år. Endast någon procent hade missbrukat opiater, resten sömnmedel/ lugnande medel. Av de 33 fallen med missbruk av centralstimulantia förekom ej mindre än 24 i Stockholms-området. Detta betyder att mer än vartannat fall, 57,1 procent (24/ 42), av »tablettrattfylleri» i Stockholms-området under 1966 hade missbrukat centralstimulantia, mot endast 8,4 procent i landet för övrigt (9/108). Centralstimulantia missbrukades således 6-7 gånger så ofta av »tablettrattfyllerister» i Stockholms-området som i resten av landet; överfrekvensen är statistiskt signifikant (X2 = 42,0; P < 0,001). En närmare studie av »tablettrattfyllerifallen» visade att 42 procent av fallen hade tidigare begått brott av olika slag. Andelen kriminellt belastade var betydligt 293

högre i Stockholms-området, 62 procent, mot landet för övrigt, 34 procent. Därtill må fogas att 35 procent av »tablettrattfylleristerna» i Stockholms-området redan tidigare var kända som missbrukare av andra medel än alkohol.

10.4.3 Ändringar i läkemedelspanoramat En ytterligare orsak till de förändringar i antalet toxikologiska analyser av olika slag som t. ex. illustreras i figur 10: 4 och 10: 5 är en fortlöpande förändring i det spektrum av olika läkemedel som används vid behandlingen av olika sjukdomar, eller som förekommer vid förgiftningsfall eller vid självmordsförsök. En utförlig redovisning av dessa förhållanden återfinnes i kapitel 2 och 7. Här skall blott nämnas att inom terapien nya psykoaktiva medel tillkommit i behandlingen av psykiska sjukdomar, t. ex. litium och en lång rad s. k. fentiazinanaloger (figur 10: 5). Korttidsverkande sömnmedel ersätter de långtidsverkande, vilket bland annat lett till en minskning av toxiska biverkningar och en förbättring av prognosen i förgiftningsfall, t. ex. vid självmordsförsök. Sömnmedel av icke barbitursyranatur ökar i användning. Mera specifikt verkande lugnande medel (sedativa, ataraktika, »minor tranquillizers») ersätter i allt större omfattning sömnmedlen, som tidigare haft stor användning även som lugnande medel. Meprobamat har under en följd av år ökat i användning. På senare år har benzodiazepiner tillkommit. Bromderivaten med deras stora risk för kroniska toxiska verkningar har däremot starkt minskat i betydelse (figur 10: 5). Även missbruket av sömnmedel och lugnande medel har i stort följt samma trend som gällt i terapien, således en förskjutning från långtidsverkande till korttidsverkande sömnmedel och från sömnmedel till olika slag av lugnande medel, bland annat meprobamat (figur 10: 5). Missbruket av opiater och centralstimulantia har emellertid ökat (figur 10: 5), trots en minskning av den 294

terapeutiska användningen av dessa medel (kap. 7). 10.4.4 Tillgången på olika slag av analysmetoder 10.4.4.1 Allmänna krav på analysmetoder De krav som måste ställas på analysmetoder avsedda att påvisa närvaro i organismen av beroendeframkallande medel eller deras nedbrytningsprodukter sammanhänger med en hel rad olika omständigheter, som t. ex. det allmänna syfte de skall tjäna samt mängden tillgängligt prov och provets natur och mängden påvisbar substans. Problematiken är bland annat berörd i den monografi som återger föredragen och diskussionerna av analytiska problem vid det i november 1968 anordnade symposiet om centralstimulerande medel.23- 6"9'17-26- 3 °- 35 ' 38-39_

Sammanfattningsvis kan sägas att en kliniskt användbar metod måste tillgodose: 1) Att snabbt och helst relativt enkelt, men med hög grad av säkerhet, kunna bestämma om ett visst missbruksmedel intagits. Detta innebär en sållningsprocedur (»screening»), där det i många fall ej är känt vilket eller vilka medel som kan ha intagits; sållningen kan då innebära ett sökande bland många hundra olika medel. Proceduren blir avsevärt enklare om det intagna medlet är känt till sin natur då sökandet kan inriktas på ett fåtal bestämda medel eller grupper av medel. 2) Om närvaro av något eller några medel påvisats, blir nästa uppgift att identifiera den eller de substanser, som föreligger, bland annat för att konstatera om det kan föreligga en biandförgiftning med intagning av flera olika slag av medel. Härför krävs en hög grad av specificitet, selektivitet, noggrannhet och känslighet hos de använda metoderna. Ofta föreligger även ett behov av att snabbt få fram ett svar. 3) För kliniskt bruk blir i de flesta fall även en kvantitativ bestämning i blod och/ eller urin av halten av den funna substansen och av dess nedbrytningsprodukter (metaboliter) nödvändig. Dessa data tjänar SOU 1969: 52

bland annat som underlag för en beräkning av tidpunkten för intagningen och av mängden intagen substans, t. ex. om det rör sig om en terapeutisk dos eller en överdos. För vetenskapligt bruk, t. ex. för att bestämma ett ämnes öde i organismen, dess metabolism, verkningsmekanism osv. blir kraven på lämplig metodik delvis annorlunda. Kraven är i regel större i fråga om noggrannhet, separation, specificitet, selektivitet och känslighet, dvs. möjlighet att t. ex. påvisa närvaron av ytterst små mängder substans. Ett ytterligare krav på specialmetodik föreligger när det gäller identifiering av tidigare helt okända substanser och deras nedbrytningsprodukter. Ett exempel på en sådan avancerad specialapparatur är den av B. Holmstedt och medarbetare införda kombinationen av gaskromatografi och massspektrometri som tillåter att på ytterst små mängder substans bestämma den kemiska detaljstrukturen. Den har bl. a. använts för studium av den kemiska strukturen av två hallucinogener, STP, ett meskalin-amfetaminliknande medel, och phencyclidin (HOG), ett piperidinderivat, vilka är föremål för omfattande missbruk utomlands22.

10.4.4.2 Tillgång på kliniskt användbara analysmetoder En viktig punkt i kommitténs enkät till de klinisk-kemiska laboratorierna avsåg i vilken utsträckning de klinisk-kemiska centrallaboratorierna hade tillgång till kliniskt användbara toxikologiska analysmetoder. Det framkom klart av svaren att flertalet laboratorier endast hade tillgång till ett begränsat urval och fram till sommaren 1968 endast utförde analyser av ett begränsat antal läkemedelsgrupper, främst sömnmedel, lugnande medel av meprobamattyp, salicylsyra och alkoholer. Endast vid ett mindre antal laboratorier analyserades fentiaziner, söninmedel av icke-barbitursyranatur, lugnande medel av benzodiazepintyp, narkotika av morfintyp och centralstimulantia. Som orsaker har anförts att i periferien tidigare SOU 1969: 52

ej förelegat behov att få mera avancerade analyser utförda på samma sätt som i storstads-områdena och att analyser i vissa fall ej varit möjliga att genomföra, bl. a. emedan lämplig och nödvändig apparatur eller specialutbildad personal ej funnits. Tillgången på lämpliga metoder har därigenom blivit en av de faktorer som avgjort både antalet analyser och de grupper av medel som kunnat analyseras.

10.4.5 Tillgång på apparatur Flertalet av dagens avancerade metoder för analys av psykofarmaka förutsätter en omfattande och dyrbar apparatutrustning. Mindre laboratorier har hittills endast i liten utsträckning haft tillgång till mera avancerad apparatur, vilket förklarar en del av de påvisade skillnaderna i analysomfattning mellan olika laboratorier (figur 10: 2 och 10: 3). Införandet av nya, aktiva läkemedel i terapien, uppträdande av drogmissbruk på en rad platser utanför storstads-områdena och tillkomsten av nya behandlingscentra även utanför de stora sjukhusen med ökat behov av analyser för behandlingskontroll har drivit fram en ökning av analysverksamheten även vid smärre laboratorier, framförallt hösten 1968-våren 1969. Genom tillkomsten av en »laboratoriekedja» har analyser av mera speciellt slag kunnat koncentreras till ett laboratorium för en hel region.

10.4.6 Tillgång på specialutbildad personal De intrikata metoder för läkemedelsanalys som blivit nödvändiga för att tillgodose det aktuella behovet av screening, identifiering och kvantifiering kräver relativt sett mera personal på alla nivåer för detta slag av analyser än för annan klinisk-kemisk analysverksamhet, från analytiska kemister till teknisk personal. Personalbrist är en orsak till att narkotikaanalyser på en del laboratorier inte kunnat utföras i den omfattning som varit önskvärd. 295

10.5 Kommitténs kommendationer

överväganden och re-

De slutsatser som kommittén kommit till vid sin granskning av analysverksamheten innebär att kommittén finner det angeläget att utvecklingen stöds på en rad områden.

10.5.1 Utökning av analysverksamheten Kommittén finner att det starka och dokumenterade trycket på de klinisk-kemiska laboratorierna liksom på en rad andra institutioner att utöka analysverksamheten på det toxikologiska området kräver att medel ställs till förfogande i ökad omfattning, för materiel, för anskaffning av den apparatur som är nödvändig för genomförandet av dessa analyser och för den oundgängligen nödvändiga utökningen av personal såväl med akademisk som med teknisk utbildning. Den av statens medicinska forskningsråd föreslagna planeringsgruppen för studier av metoder för påvisande av metaboliter av ämnen av särskild betydelse för diagnos av narkomani är ett viktigt initiativ i avsikt att främja forskning och klinisk tillämpning40. 10.5.2 Behovet av utveckling av nya metoder Det föreligger ett konstant behov av att nya analysmetoder utvecklas och redan existerande förbättras, en utveckling som sker både vid de klinisk-kemiska laboratorierna, som ett viktigt led i deras normala verksamhet, och vid en rad andra laboratorier och institutioner. De viktigaste orsakerna för denna fortgående metodutveckling är: 1. Metoder måste utvecklas för analys av de nya substanser och läkemedel som ständigt tillkommer, såväl de terapeutiskt verksamma sedativa, neuroleptika och andra substanser med centralnervös verkan, som fortlöpande införes i kliniken, som de substanser som missbrukas. Dessa metoder 296

avser dels bestämning av olika medels och deras nedbrytningsprodukters kemiska struktur, dels halten av medlen och deras metaboliter, t. ex. i olika kroppsvätskor. 2) Kliniskt användbara bestämningsmetoder behövs för en lång rad substanser, som redan användes i terapin eller som missbrukas, men för vilka praktiskt-kliniska bestämningsmetoder ännu saknas. Ett exempel är LSD. För detta ämne existerar metoder att bestämma substansen i olika beredningar liksom biologiska bestämningsmetoder ägnade att för vetenskapligt bruk bestämma LSD i organismen. Kliniskt användbara kemiska eller enzymatiska bestämningsmetoder i blod eller urin saknas ännu, Ett annat exempel är cannabis. Några av de i drogen verksamma principerna har isolerats och identifierats som olika slag av tetrahydrocannabinoler, men kliniskt användbara metoder för bestämning i kroppsvätskor existerar ännu inte. 3) Fler metoder är nödvändiga som tilllåter bestämning av halten av olika medel i blod, ej blott i urin. Härigenom ökas möjligheterna att t. ex. ur halten i ett blodprov bedöma intagen mängd, tidpunkten för intagningen och graden av verkan. 4) Känsligheten hos en rad nu använda metoder måste ökas så att mindre provmängder kan användas och mindre mängder av substansen skall kunna bestämmas, t. ex. halten i blod eller urin efter terapeutiska doser. 5) Lämpliga förfaranden måste utvecklas som tillåter gruppseparation, d. v. s. metoder att samtidigt påvisa närvaro eller frånvaro av grupper av medel med vissa gemensamma kemiska egenskaper. Samtidigt måste hos vissa metoder specificitet och selektivitet ökas, så att närbesläktade ämnen med likartad kemisk struktur men kanske med helt olika verkan skall kunna analytiskt särskiljas. 6) Metoder måste utvecklas som tillåter att bestämma såväl medlet självt som dess nedbrytningsprodukter. Sådana förfaranden ger bl. a. en ökad kännedom om metabolismen och om underliggande verkningsmekanismer och samtidigt även ökade möjligOU1969: 5 2

heter att t. ex. bedöma den tidpunkt då medlet intagits.

10.5.4 Behovet av standardiserade metoder

7) Vissa specialmetoder bör tillskapas som kan tjäna för snabborientering och som kräver mindre arbetsuppbåd.

För att möjliggöra en jämförelse mellan olika laboratorier med avseende på analysresultat är det väsentligt att analysmetoder utprövas på ett flertal laboratorier under varierande betingelser och att standardförfaranden - rekommenderade metoder eller referensmetoder - utarbetas på basen av vissa normer som kommer fram vid dylika kollaborativa undersökningar. Sådana normer har t. ex. fastställts genom samarbete mellan fyra laboratorier i fråga om doping-prov (Beckett 1969)20. En rad dylika studier pågår på nordisk bas, bl. a. i form av ett samarbete mellan de rättskemiska laboratorierna i de nordiska länderna. Även på farmakopéområdet har standardiserade metoder tillkommit genom ett intimt nordiskt samarbete. Kommittén vill understryka behovet av att kollaborativa undersökningar stödjes och att standardiserade analysmetoder utarbetas när det gäller analyser av beroendemedel m. m. såväl i läkemedelsberedningar eller andra vehikler som i blod och urin. Ett nordiskt samarbete på detta område bör stödjas.

8) Förfaranden bör utprövas som om möjligt inom ramen för ett och samma förfarande med hög grad av känslighet, specificitet och selektivitet kombinerar screening, identifiering och kvantifiering. 9) Rationaliseringsförfaranden bör utvecklas som minskar omkostnader och personaluppbåd och tillåter analys av ett större antal prov, t. ex. vid massundersökning av grupper av individer. 10.5.3 Tillhandahållande stanser

av

referenssub-

Referenssubstanser är nödvändiga vid utarbetandet av bestämningsmetoder och i många fall som standarder vid användningen av analysmetoder; de är även ett viktigt led vid jämförelse av olika metoder eller av resultaten med samma metod utförda på olika laboratorier. Referenssubstanser av hög renhetsgrad och med känd halt måste därför finnas tillgängliga i en form som dels är lämplig för det speciella ändamålet för vilket de skall användas, dels är hållbar och inte förstörs vid förvaring eller transport. Som ett led i det internationella arbete som organiserats genom WHO Pharmaceutical Division i samband med utarbetandet av en internationell farmakopé har ett antal referenssubstanser avseende farmakopéns substanser framställts och deponerats på olika referenslaboratorier; i Sverige är ett dylikt WHO Reference Center knutet till Apotekens Centrallaboratorium (ACL). Kommittén föreslår att WHO Reference Center vid Apotekens Centrallaboratorium påtager sig uppgiften att tillhandahålla och distribuera de referenssubstanser till i handeln förekommande läkemedel som kan behövas för analytiska ändamål. SOU 1969: 52

10.5.5 ökade krav på analysuppgifter om nya substanser I anslutning till införandet i terapin av nya läkemedel med psykotrop verkan föreligger behov från klinikernas sida att få en rad uppgifter av biokemisk, farmakodynamisk och kliniskt-farmakologisk natur, från verkningsmekanismer och terapeutisk blodkoncentration till dos-verkningskurvor och toxiska koncentrationer. Bestämningsmetoder och data rörande medlets metabolism framstår därvid som speciellt angelägna. Svårigheterna att få fram dessa uppgifter är emellertid betydande när det gäller nya substanser, bland annat emedan hänvisning till publikationer ofta ännu inte hunnit in i referattidskrifter, handböcker o. d. Vissa av de data som är önskvärda ingår redan i det material som ligger till grund för 297

ett läkemedels registrering. I en del fall har det visat sig att önskvärda metoder och data inte varit tillgängliga. En systematisk kontroll av alla sådana uppgifter vid tidpunkten för registreringen sker ej, bland annat därför att arbetskraft härför endast i begränsad omfattning stått till statens farmaceutiska laboratoriums förfogande. Laboratoriet har under en följd av år i sina petita därför framlagt önskemål om utökning av den biokemisk-farmakologiska expertisen och om upprättandet av en biokemisk sektion. Kommittén finner det vara väsentligt att data rörande analysmetoder, metabolism, dos-verkningskurvor, liksom toxiska biverkningar, specifik terapi av överkänslighet och av toxiska fenomen, liksom risker för inkompatibilitet med andra läkemedel och födoämnen finns tillgängliga när ett medel introduceras i handeln. Kommittén föreslår att läkemedelskontrollen på denna punkt skarpes, så att en systematisk granskning sker med hänsyn till dessa data och att bland annat den biokemisk-farmakologiska expertis som är nödvändig för granskningen av inkomna uppgifter utökas i den omfattning som blir nödvändig. Kommittén vill vidare föreslå att redan innan ett medel är registrerat, t. ex. vid klinisk prövning, d. v. s. vid kliniska undersökningar av verkan av nya läkemedel, analyser av blodkoncentration utföres i större utsträckning än vad som nu sker. Resultaten kan då bland annat bidraga till att ge data om dosverkningskurvan, terapeutiska koncentrationer och andra upplysningar av värde för behandlingen och förebyggandet av missbruk. Eftersom det ej är ovanligt att metoder och andra data rörande nya substanser föreligger enbart i manuskript vid tiden för registreringen, önskar kommittén framhäva det önskvärda i att dessa data, framför allt vad gäller analysmetoder, i den mån så är möjligt publiceras eller mångfaldigas och distribueras till intresserade institutioner. 10.5.6 Fördelning av analysverksamhet Den starka ökningen av analysverksamhe298

ten, de allt mera komplicerade metoderna och de personalkrävande analyserna gör att en rationalisering och arbetsfördelning blir nödvändig. Kommittén finner i likhet med t. ex. Svensk förening för klinisk kemi4 att verksamheten även vid de mindre klinisk-kemiska centrallaboratorierna bör utökas så att analyser från akuta förgiftningsfall och andra fall där snabba screening-förfaranden är nödvändiga skall kunna utföras vid varje sjukhuslaboratorium, således analyser som tillgodoser den akuta sjukvårdens behov. Prov som kräver mera komplicerade bestämningar där kravet på snabbt svar ej är lika stort, men där metodiken är mera komplicerad och arbetsbehovet större, kan lämpligen skickas till vissa speciallaboratorier, t. ex. regionssjukhusens centrallaboratorier eller vissa andra institutioner. Så har t. ex. analyser av narkotika i prov insända från hela landet utförts vid Beckomberga sjukhus och vid avdelningen för experimentell psykiatri vid Ulleråkers sjukhus. Prov av betydelse i rättsliga sammanhang analyseras vid statens rättskemiska laboratorium som även utfört en lång rad s. k. »udda» analyser, dvs. analyser av en typ som endast förekommer mycket sällan. Ett intimt samarbete med fördelning av den klinisk-kemiska analysverksamheten genom inrättandet av s. k. »laboratoriekedjor» och koncentration av vissa analysslag till ett laboratorium inom varje region pågår redan på flera håll i landet. Kommittén finner att en viss centralisering torde kunna äga rum även i fråga om vissa analyser av narkotika m. m. inom ramen för en dylik arbetsgemenskap. Kraven har ökat på större omfattning av toxikologiska analyser vid en rad vårdinstitutioner. I de fall där vårdinstitutioner för drogmissbrukare förläggs utan nära tillgång till kliniskt-kemiskt laboratorium, vill kommittén understryka behovet av transport av prover till närbeläget laboratorium, t. ex. i form av en »laboratoriekedja», om centrallaboratorium, anknutet till vårdinstitutionen, inte inrättas. SOU 1969: 52

10.5.7 Dokumentation och distribution av data En systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen på området är ett stort och viktigt arbete, som kräver stor arbetsinsats. Vissa svenska och utländska dataretrieval system finns (se sid. 409). I detta sammanhang bör också erinras om psykofarmakologi-litteraturtjänsten vid National Institutes of Health i Bethesda, Md, USA. Vissa data torde även kunna erhållas genom nämnden för läkemedelsbiverkningar i socialstyrelsen, från giftinformationscentralen och från den av WHO initierade internationella studien av läkemedelsbiverkningar. Kommittén föreslår en centralisering av det systematiska och fortlöpande dokumentationsarbetet till en arbetsgrupp för att göra den systematiska litteraturgenomgången effektiv, garantera kontinuiteten i verksamheten och undvika onödigt och kostsamt dubbelarbete. Kommittén föreslår att statens råd för vetenskaplig information och dokumentation (SINFDOK) upptar denna fråga till behandling. Kommittén upprepar från sitt första betänkande önskvärdheten av att metodbeskrivningar kontinuerligt och snabbt distribueras till intresserade laboratorier. Det är önskvärt att de också görs tillgängliga för en större krets, helst tillsammans med kasuistik över förgiftningsfall jämte andra data av intresse. En publikation av detta slag skulle fylla ett stort behov, sedan FiihnerWielands Sammlung von Vergiftungsfällen inte längre utkommer.

tiska frågor bör omfatta apparatkännedom och allmän analysteknik, olika analysmetoder av narkotiska och andra psykotropa medel, omfattande extraktions- och separationsförfaranden, metoder för screening, identifiering och kvantifiering, de olika analysmetodernas användningsområden, bakgrunden för förståelsen av analysresultaten från praktisk-klinisk och toxikologisk synpunkt således de narkotiska medlens metabolism, verkningar, dos-verkanskurva och blodkoncentration, liksom deras verkningsmekanism, dvs. den enzymkemiska, biokemiska och farmakodynamiska bakgrunden, deras biverkningar och förgiftningsbild liksom uppkomsten av beroende, tolerans, narkomani och abstinensfenomen.

10.5.8 Kurs- och konferensverksamhet Kommittén vill understryka det stora behovet av fortsatt information på området genom konferenser och vidareutbildning på olika nivåer, riktade bl. a. till de nya kategorier av befattningshavare inom sjukoch socialvården som genom drogmissbrukets stora utbredning kommit i kontakt med problemen. En fullständig vidareutbildning i analySOU 1969: 52

11.1 Inledande

Vård för vuxna drogmissbrukare — nuläget

anmärkningar

Den följande framställningen om vårdproblemen omfattar kapitel 11-14. I kapitel 11 ges en framställning beträffande den nuvarande vården och om de planer som nu finns för en utbyggnad. I kapitel 12 förekommer kommitténs överväganden om den framtida vården. Kapitel 13 behandlar särskilt vården av unga missbrukare, och kapitel 14 ägnas kriminalvårdens befattning med vård av drogmissbrukare. Möjligheterna att värdera resultaten av de behandlingsförsök och terapiformer som hittills förekommit är begränsade på olika sätt. Olika vårdinrättningar har olika urval patienter, olika metoder och olika förutsättningar i övrigt. Observationstiderna har varit korta. Att dra slutsatser av resultaten då det gäller den relativa effekten av olika vårdformer är dessutom förenat med stor osäkerhet, eftersom de olika leden i den planerade vården av drogmissbrukare inte har byggts ut i erforderlig utsträckning. Kommittén planerade redan från början av sin verksamhet att grunda sina överväganden på rapporter från olika behandlingsförsök och har på olika sätt bidragit till att skapa bl a. ekonomiska förutsättningar för en rapportering av olika vårdformer. Vissa sådana rapporter återges i detta betänkandes utredningsdel, SOU 1969:53. Det stod tidigt klart att dessa och andra rapporter skulle komma att lida av en bristan-

de standardisering av data och redovisning. Kommittén ingav den 13 december 1967 en skrivelse till dåvarande medicinalstyrelsen där kommittén föreslog att styrelsen skulle tillsätta en särskild grupp för utvärdering av behandlingsresultaten: För närvarande pågår i Sverige behandling av läkemedelsmissbrukare enligt flera olika metoder och ytterligare behandlingsprojekt är under förberedande. Resultaten från olika vårdförsök blir emellertid ofta osäkra att värdera beroende bl. a. på att redovisningsmetoderna varierar starkt och att någon enhetlig och opartisk bedömning inte förekommer. Vid vissa amerikanska vårdexperiment förekommer det att resultaten värderas av en särskild evaluation committee, fristående från projektledaren och ibland gemensam för flera projekt. En motsvarande kommitté skulle för svenskt vidkommande kunna ge underlag för en säkrare bedömning av olika vårdförsök. Dess ledamöter bör inte själva vara engagerade i sådana systematiskt bedrivna vårdprojekt som bör bli föremål för kommitténs värdering. Även om olika projekt ofta inte kan jämföras - bl. a. med hänsyn till olikheter i patienturvalet - så skulle kommittén genom att verka för viss standardisering i redovisningen och genom att över huvud verkställa jämförelser bidraga till en bättre kunskap om olika vårdmetoders relativa möjligheter. Narkomanvårdskommittén föreslog därför medicinalstyrelsen att tillsätta en kommitté med angivna uppgifter. Socialstyrelsen synes i princip ha accepterat behovet av en jämförande behandlingsforskning enligt de av kommittén föreslagna riktlinjerna. Socialstyrelsen har i en skrivelse av den 3 SOU 1969: 52

juni 1969 till kommittén anfört bl. a. följande: »Socialstyrelsen har prövat olika möjligheter att få till stånd en sådan kommitté och funnit, att erforderlig kompetens och lämplig organisation bäst torde ernås i anslutning till den särskilda grupp inom det medicinska forskningsrådet, som håller på att bildas för forskning på narkomanvårdens område. Socialstyrelsen har för avsikt, att då denna grupp påbörjat sin verksamhet med densamma ta upp frågan om att på lämpligt sätt organisera, samordna och förenhetliga även den forskning på narkotikaområdet, som gäller uppläggning, uppföljning och utvärdering av kliniska och andra vård- och behandlingsförsök vid narkomani.» Styrelsen har vidare i sitt yttrande över landstingsförbundets regionvårdskommittés utredning om s. k. sociopatvård föreslagit en sådan värderingsmodell för viss psykiatrisk vård. Narkomanvårdskommittén har själv tillsammans med de tillämnade rapportförfattarna hållit överläggningar där avsikten varit att skapa överenskommelse om dessa frågor. Till grund för överläggningarna har legat särskilda förslag, sammanfattade i promemorior av sociologen K. Håkanson (de sociala variablerna m. m.) och med. kand. N. Gustavsson (de medicinska kriterierna). Trots kommitténs och rapportörernas ambitioner gäller emellertid att behandlingsredogörelserna - i den mån de kunnat färdigställas - endast representerar ett första steg till en jämförande bedömning av olika vårdmetoder. 11.2 Det nuvarande

vårdprogrammet

Kommittén angav i sitt första betänkande att den medicinska vården inom en vårdkedja av uppsökande verksamhet - öppen vård - sluten vård - eftervård i första hand skulle ankomma på psykiatrin. Med hänsyn till bl. a. de sociala faktorernas roll vid sjukdomens utveckling och behandling var det dock nödvändigt att starkt betona de sociala vårdåtgärdernas betydelse vid sidan av de medicinska. Kommittén avrådde från tillskapandet av en speciell vårdorganisation eller speciella sjukhus. Den nödvändiga särskilda vården borde i stället ges vid speciella välutrustade små avdelningar, SOU 1969: 52

anknutna till de reguljära sjukhusen. Kommittén betonade önskvärdheten av att vården så långt möjligt var frivillig, eftersom detta skulle öka vårdmotivationen både hos enskilda missbrukare och inom missbrukarmiljöerna. För de fall där tvångsvis anordnad vård ändå var nödvändig hänvisade kommittén till lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och för ungdomar under 21 år till barnavårdslagen. För vården av unga föreslog kommittén vissa särskilda anordningar. I Kungl. Maj:ts proposition 1968: 7 och i 1968 års statsverksproposition har de allmänna riktlinjerna för vårdpolitiken dragits upp i huvudsaklig överensstämmelse med kommitténs förslag. Dessa riktlinjer mötte ej invändning under riksdagsbehandlingen. Vårdtiderna vid sjukhusen skulle i allmänhet begränsas och huvudvikten i stället läggas vid s. k. behandlingshem, som skulle stödjas med särskilda statliga anslag, över huvud skulle särskild vikt läggas vid eftervården. Ansvaret för den medicinska vården åvilade landstingen och de landstingsfria städerna. Den sociala vården ankom enligt socialhjälpslagen på primärkommunerna. Vårdmetoderna berördes inte närmare, men departementschefen delade i proposition 1968: 7 narkomanvårdskommitténs uppfattning att vården så långt möjligt borde bygga på frivillighet. Beträffande de fall där vården måste anordnas tvångsvis fann departementschefen att lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård var tillämplig. Socialministern föreslog sedermera genom proposition 1969: 111 visst tillägg i lagen. Förslaget bifölls av riksdagen. I propositionen anförde departementschefen bl. a. följande om vårdprogrammet (sid. 20 f): »Vården och behandlingen av narkotikamissbrukarna bör enligt min mening byggas upp som en vårdkedja omfattande uppsökande verksamhet-öppen vård-sluten vård-eftervård. Det är nödvändigt att denna vårdkedja, oavsett huvudmannaskapet för verksamheten, är organisatoriskt väl samordnad och ger möjlighet till kontinuitet i behandlingen. Detta ställer stora krav på samordning mellan socialvård och sjukvård. Den allmänt förebyggande verksamhetens stora betydelse får inte heller förbises. 301

Narkotikamissbrukarna är ofta svåra att nå genom att de saknar insikt om sitt behov av vård och inte frivilligt söker hjälp. Detta ställer krav på en aktiv, uppsökande verksamhet från primärkommunernas sida. Den 1 juli 1968 har vissa ändringar i 1 och 6 §§ lagen den 4 januari 1956 om socialhjälp trätt i kraft. Dessa ändringar har bl. a. klarlagt socialnämndernas ansvar för denna uppsökande verksamhet. Jag är angelägen att i detta sammanhang peka på nödvändigheten av att den uppsökande verksamheten har tillgång till lämpliga placeringsmöjligheter för de missbrukare som påträffas och att det här måste komma till stånd en planmässig samordning mellan socialvård och sjukvård och mellan de sociala myndigheterna inbördes. Socialnämnderna bör ta initiativet till det samarbete som behövs och ansvara för att det fungerar. Samarbetet bör även omfatta arbetsvärden. För den öppna vården bör i den mån så behövs inrättas vårdcentraler vid sidan av de anordningar för öppen vård som finns inom psykiatrin. Vårdcentralerna bör ha tillgång till akutvårdplatser och jourverksamhet. Om vårdcentralen inte är förlagd till ett sjukhus bör den ha tillgång till vissa platser på något sjukhus och jourverksamheten bör kunna samordnas med annan jourverksamhet. Ansvaret för anordnande och drift av vårdcentralerna vilar på sjukvårdens huvudmän. Om så anses lämpligt, finns det inte något hinder för sjukvårdshuvudmannen att träffa avtal med kommunal myndighet, t. ex. nykterhetsnämnd, att denna driver vårdcentralen. Driftbidrag av statsmedel utgår till sådan vårdcentral som huvudsakligen är avsedd för narkotikamissbrukare under 25 år. För många missbrukare krävs kvalificerad sluten psykiatrisk vård, dvs. vård på psykiatrisk klinik. I hela riket finns ungefär 29 000 sjukhusplatser för psykiatrisk vård. I vissa fall kan behov uppkomma för sjukvårdshuvudman att utnyttja vårdplatser inom ett annat sjukvårdsområde. I sådana fall bör överenskommelse träffas mellan berörda sjukvårdshuvudmän. Eftersom vården för narkotikamissbrukarna ofta kan bli ganska långvarig är det fördelaktigt om vården vid sjukhusklinik inte behöver vara längre än som är nödvändigt för den intensiva medicinska behandlingen. Därför bör i vården ingå vård på behandlingshem. Där skall, som jag framhöll i prop. 1968: 7, en fortsatt terapi ges samtidigt som vistelsen kan kombineras med arbete eller utbildning. Hemmen skall således jämsides med den fortsatta behandlingen fungera som en sluss tillbaka till samhället för narkotikamissbrukaren. Det åvilar sjukvårdshuvudmännen att svara för att behandlingshem anordnas i erforderlig utsträckning. Anordnare kan också vara primärkommun, förening eller

stiftelse men i sådana fall bör förutsättas en uppgörelse mellan sjukvårdshuvudmannen och anordnare som garanterar att kontinuiteten i behandlingen inte går förlorad. Statsbidrag i form av anordningsbidrag och driftbidrag utgår för behandlingshemmen enligt i huvudsak de principer som gäller för nykterhetsvårdens inackorderingshem. Eftervården bör vara differentierad och kunna bedrivas i de olika former som socialvårdens myndigheter har rik erfarenhet av från andra vårdområden. För att hindra återfall måste narkotikamissbrukaren få hjälp och stöd i sin ofta svåra och ömtåliga situation. Ansvaret för eftervården bör i första hand vila på socialnämnderna, som även här, liksom beträffande den uppsökande verksamheten, har att ta initiativet till det samarbete som behövs. Eftervården kan bedrivas t. ex. genom tillsyn,, placering i ungdomshem, familjevård m. m. Den kan också, om så behövs, omfatta inackordering i inackorderingshem. Ansvaret för sådana hem bör vila på primärkommunerna. Med det samarbete som jag förutsätter skall komma till stånd i den mån det inte redan förekommer kan givetvis inom en kommun beslutas att viss nämnd, förening eller stiftelse skall ha det direkta ansvaret för ett sådant hem och flera kommuner kan träffa liknande överenskommelser sinsemellan. Anordningsoch driftbidrag av statsmedel till inackorderingshem utgår efter samma regler som till inackorderingshem inom nykterhetsvården." I det följande skall ges en redogörelse för hur vårdprogrammet för närvarande ter sig. 11.3 Uppsökande

verksamhet

Kommittén föreslog i sitt första betänkande att en uppsökande verksamhet försöksvis skulle organiseras i Stockholm och Göteborg. Syftet var att upprätta kontakt med missbrukare och missbruksmiljöer för att erbjuda hjälp och påverka vårdmotivationen. Kommittén ansåg att verksamheten borde fungera dygnet runt och ha tillgång på sängplatser för särskilt äldre missbrukare. Personalen föreslogs bli rekryterad från bl. a. fältarbetet inom social- och barnavård. Kommittén lämnade frågan om huvudmannaskap för den uppsökande verksamheten öppen, men förklarade att denna socialmedicinska verksamhet kunde organiseras såväl av sjukvårdsstyrelse som av socialvårdsmyndighet. Departementschefen bedömde även en sådan verksamhet vara önskvärd (proposition SOU 1969: 52:

1968:7, där benämningen uppspårande verksamhet används). Genom proposition 1968: 74 - som senare bifölls av riksdagen - undanröjdes på förslag av handikapputredningen den tveksamhet som på vissa håll fanns om kommunernas och socialnämndernas kompetens och skyldighet. I socialhjälpslagens 6 § tillades inledningsvis att socialnämnden har »att göra sig väl förtrogen med den enskildes behov av omvårdnad och verka för att detta blir tillgodosett». Departementschefen underströk att de åtgärder som lagändringen avsåg inte endast avsåg fysiskt handikappade utan hade en vidare syftning: »Även psykiskt handikappade eller personer - yngre och äldre - som av andra skäl möter mer betydande svårigheter i sin dagliga livsföring, bör omfattas av åtgärderna. I samband med den nu förordade lagändringen bör som utredningen framhållit i ett avseende kommunernas ansvar direkt fastslås i lagtexten. Detta gäller den grundläggande förutsättning för en god social omvårdnad som ligger i att samhällets organ skaffar sig kännedom om den enskildes behov av hjälp och stöd oavsett hans ekonomiska situation. Denna skyldighet att bedriva en aktiv, uppsökande verksamhet bör åvila socialnämnden och komma till uttryck genom det av utredningen föreslagna tillägget till 6 § socialhjälpslagen. I paragrafen bör alltså tas in en föreskrift om att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med den enskildes behov av omvårdnad och verka för att detta blir tillgodosett.» Ändringarna i socialhjälpslagen trädde i kraft den 1 juli 1968. Socialstyrelsen har under april 1969 färdigställt råd och anvisningar angående socialvårdens uppsökande verksamhet. 1 Socialstyrelsen anger (sid. 13) att »när det gäller utformningen av den uppsökande verksamheten, har kommunerna givetvis valfrihet. Lokala förhållanden får vara avgörande. Socialnämnden måste emellertid beakta att svårigheter i fråga om verkställigheten av åtgärder inte får vara anledning till inskränkning av den uppsökande verksamheten.» Det anges vidare att den uppsökande verksamheten bör samordnas inom kommunblocken. Verksamheten skall utformas så att hänsyn tas till den enskildes integritet. Uppsökande verksamhet över huvud har SOU 1969: 52

förekommit under en följd av år. Detta har t. ex. gällt barna- och ungdomsvården i en rad städer. Socialstyrelsen har i sina ovan angivna anvisningar pekat på den uppsökande verksamhet bland bostadslösa män och kvinnor som bedrivits i Stockholm sedan början av 1960-talet i samarbete med skyddspolisen. En tredje form av sådan verksamhet är försäkringskassornas externutredningar. En form av kombination av de olika verksamheterna finns berörd i socialstyrelsens anvisningar (sid. 10): »Ett efterföljansvärt exempel på samspel mellan försäkringskassor, socialvård och andra organ, vilkas verksamhetsområden berör varandra, kan anföras från Kopparbergs län. Liknande försök har startats i Gävleborgs och Kalmar län och kommer troligen att tas upp även på andra håll. I Kopparbergs län har sociala samarbetsgrupper bildats på tjänstemannanivå vid försäkringskassomas lokalkontor. I en sådan grupp ingår förutom lokalkontorets föreståndare representanter för socialnämnd; nykterhetsnämnd, arbetsförmedling, i förekommande fall arbetsvärd och skyddad verkstad, skyddskonsulentorganisation eller liknande som kan finnas i distriktet. Medicinsk sakkunskap, närmast tjänsteläkare eller distriktssköterska, finns ännu inte företrädd inom samarbetsgrupperna, men meningen är att en tredje förtroendeläkare, som skall anställas vid centralkontoret, skall få vissa uppgifter i förhållande till grupperna. Samarbetsgrupperna, som först startade i Falun och Borlänge, finns sedan 1967 i hela länet. De sammanträder i regel en eller två gånger i månaden. Förslag till ärenden att behandla kommer dels från personer som ingår i gruppen, dels från sjukfallsbevakningen. De föreslagna behandlingsärendena kontrolleras i lokalkontorets register och en för alla gemensam föredragningslista upprättas. Vid sammanträdet rekommenderas i allmänhet någon åtgärd beträffande varje ärende och någon av de närvarande åtar sig ansvaret för den fortsatta handläggningen. Resultatet rapporteras vid ett följande gruppsammanträde.» Från försäkringskassan ges det sammanfattande omdömet att samarbetsorganet verkar stimulerande på alla som deltar i verksamheten bl. a. genom att deltagarna får samråda om hur åtgärderna har verkställts. De nyssnämnda sociala samarbetsgrupperna bedriver en verksamhet som gäller sinsemellan olikartade problem, men som kan avse även drogmissbrukare. Det har emellertid

även organiserats en uppsökande verksamhet som är särskilt inriktad på människor med beteendestörningar - i vissa fall särskilt drogmissbruk. För Stockholms stad har en uppsökande verksamhet skapats inom ramen för den rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare som började fungera i september 1968. I en undersökning som utförts våren 1969 vid Stockholms universitets pedagogiska institution av Gun-Britt Borg och Eva Hagman anförs bl. a. följande om verksamheten (sid. 20 ff)2: »Struktur: Administrativt och ekonomiskt ansvarig för verksamheten är Stockholms Stads Nykterhetsnämnd. Byråns verksamhet är uppdelad i tre sektioner: en allmän, en uppsökande samt en rådgivande. Den uppsökande sektionen är uppdelad i uppspårande och uppsökande verksamhet. Men med hänsyn till vår definition av uppsökande verksamhet kommer vi att behandla byråns uppspårande arbete som uppsökande. Personalen i den uppsökande sektionen består av fem socialassistenter och en förste socialinspektör, som även är chef för avdelningen. Man har ett intimt samarbete med byråns övriga personal, totalt 22 personer, och den uppsökande sektionen är organisationsmässigt samordnad med byråns informations- och upplysningsfunktion. Vad beträffar samarbete med organisationer utanför byrån, har man ett ensidigt samarbete med polisen. Detta innebär att skyddspolisen tipsar byrån om nytillkomna kvartar eller andra samlingsplatser för narkomaner. Någon rapportering från byrån till polisen förekommer inte, vare sig i fråga om nya kvartar eller om narkomanerna själva. Vid fältarbetet tar man inte upp några namnuppgifter. Fältarbetaren har tystnadsplikt och inte någon rapporteringsskyldighet gentemot myndigheter. Undantag finns då man enligt lag är skyldig att anmäla någon till polis eller Barnavårdsnämnd för straffbara företeelser. Avgörandet ligger dock hos fältarbetaren. Denne kan finna narkomanen i en sådan situation att han föredrar att inte inlämna anmälan, utan uppmanar narkomanen att i stället söka vård. Sågon tvångsintagning till sjukhus förekommer ej. Dock kan man remittera klienter under 21 år till någon av Barnavårdsnämndens instanser, där denne kan bli föremål för tvångsåtgärder. Arbetsprocesser: Fältarbetet bedrivs av de sex personerna på den uppsökande avdelningen. Arbetet sker måndag-fredag mellan 816.40 och personalen går ut två och två. Man

har relativt fria händer att välja tider för fältarbetet och tidpunkt väljs ofta efter behov (dock alltid mellan 8-16.40). Fältarbetaren besöker kvartar och andra samlingsplatser för narkomaner. Där tar man första steget till en kontakt med narkomanen och vill på den vägen förmå denna till att frivilligt söka upp byrån för fortsatt samtal. Syftet med dessa samtal är att väcka behandlingsmotivation hos narkomanen och få denne att självmant acceptera en behandlingsform. Inne i kvartarna går man runt och pratar lugnt med klientelet. Samtalen blir i regel mycket långa och som avslutning lämnar fältteamet ett kort med byråns adress och telefonnummer. För att kommunikationsvägarna med narkomanen skall öppnas och upprätthållas måste fältarbetaren arbeta fullständigt ärligt. Man talar om vem man är, varifrån man kommer och vad man har att erbjuda. Misstänksamhet från narkomanens sida försöker man på ett tidigt stadium undanröja. Vid akuta fall remitterar man narkomaner till SOS-jouren och några tvångsåtgärder förekommer ej, då man endast vill agera rådgivande så långt det är möjligt. Den första kontakten på byrån får narkomanen med den person, som tagit kontakt ute på fältet. Denne slussar sedan narkomanen vidare till den rådgivande sidan. Man försöker att tillsammans med klienten diskutera sig fram till en behandlingslinje, som kan accepteras av denne.» »Rekrytering och urval: Verksamheten vänder sig främst till personer över 21 år. Omyndiga klienter rekommenderas att kontakta Barnavårdsnämndens vårdresurser, som anses vara bättre utbyggda. Klientelet i kvartarna befinner sig ofta på olika stadier av missbruk, från haschare till kriminella personer. En mellangrupp utgör de narkomaner, som fortfarande fungerar i samhället, dvs. de har arbete eller studerar, har fast bostad osv., men deras missbruk tenderar att bli allt allvarligare. Det är på dessa ickekriminella narkomaner, som Rådgivningsbyrån koncentrerar sig. Utsikterna för att skapa behandlingsmotivation hos dem bedöms som mycket goda. De kriminella narkomanerna anses ha sjunkit så djupt i sitt missbruk att de hellre dör än slutar knarka. En annan svårmotiverad grupp är de, som nyligen tagit sin jungfrusil. Under den tid verksamheten pågått har man haft ca 500 registrerade ärenden, varav 8090 % rekryteras genom den uppsökande sektionen. Man har hittills haft ca 30 nya klienter per vecka inom hela verksamhetens ram. Stora krav ställs på den fältarbetande personalen. Man kräver stor »narkotikaerfarenhet» kombinerad med en god teoretisk utSOU 1969: 52

bildning. Dessutom krävs god personinsikt och förmåga att få kontakt med folk. Man har haft svårigheter att få personal, som fyller kraven och har hittills fått kompromissa. En del av personalen har mycket god »narkotikaerfarenhet» och andra har en god teoretisk bakgrund.» Borg och Hagman beskriver ytterligare uppsökande verksamhet i Stockholm som bedrivs av ungdomsslussen (barnavårdsnämnden), byrån för bostadslösa män (socialnämnden och nykterhetsnämnden), Stiftelsen ungdomskontakt och Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL). I övrigt beskrivs motsvarande verksamhet i Uppsala och vid Danderyds sjukhus. Vid RFHL arbetar sedan november 1968 en sjuksköterska inom den uppsökande verksamheten, genom besök i missbrukarmiljöerna m. m. RFHL har vidare en kontaktverksamhet, vilket innebär att två icke-narkomaner fungerar som kontaktmän (kamrater) till en narkoman. Enligt RFHL:s verksamhetsberättelse för 1968/69 omfattade kontaktverksamheten i Stockholm under året i genomsnitt 30 kontaktmedlemmar (frivilliga medhjälpare). 3 - 4 I Uppsala påbörjades en uppsökande verksamhet på privat initiativ redan under december 1966. Uppsalapolisen hade kommit i kontakt med missbruksproblemen, och tre personer som på olika sätt hade anknytning till polisens arbete (en konsulterande läkare, en socialassistent vid barnavårdsnämnden med placering i polishuset och en polisassistent vid skyddspolisen) beslöt att göra en kartläggning av missbrukssituationen i Uppsala och att söka upprätta kontakter med missbrukarna för att påverka dem till vård. Från sommaren 1967 fick gruppen visst understöd av Uppsala stad, och detta stöd har undan för undan förstärkts. Socialassistenten och polisassistenten har helt avdelats för att administrera verksamheten, som fått centralt belägna lokaler i Uppsala. Från 1968 har ytterligare en läkare knutits till verksamheten på konsultbasis, främst för ungdomspsykiatri, och från 1969 har två socialassistenter tillkommit. Uppsalagruppen har beskrivit sin verksamhet i en redogörelse för år 1967. 5 VerkSOU 1969: 52 20—914461

samheten struktureras i kartläggning, uppsökande verksamhet, kurativ verksamhet, prevention och övrigt. Från rapporten må följande citeras: »Under fältarbetets första sex månader var omväxlande en av gruppens tre tjänstemän ute under 5 av veckans kvällar mellan kl. 17.00 och 01.00 (eller ofta längre när så behövdes) tillsammans med en civilklädd polisman som utgick ur ordinarie arbetsstyrka. Man har dels besökt personer som gruppen velat komma i kontakt med eller som själva begärt besök, gjort besök i rivningshus och misstänkta s. k. kvartar, besökt ställen där försäljning misstänkts ske samt, i mån av tid, biträtt polispatruller vilka utrett lägenhetsbråk och förgiftningsfall. Under denna verksamhet har ett antal tidigare okända missbrukare kommit till gruppens kännedom. Endast ett fåtal s. k. kvartar har upptäckts eftersom dessa nu vanligen flyttats till moderna lägenheter. Under de senaste månaderna har uteverksamheten ändrats något så att den nu inte bedrives kontinuerligt utan slumpvis men då koncentrerat. Detta är tidsbesparande men lika effektivt. Mellanperioderna utnyttjas helt till uppföljande av de fall som kommit till gruppens kännedom.» »Möjlighet till kontinuerlig kontakt med gruppen är för missbrukaren av essentiell betydelse. Utan sådan uppföljning skulle kartläggningsverksamheten som sådan praktiskt taget sakna värde. Då en missbrukare upptäckts har vanligen ett eller flera samtal förts med honom i gruppens lokaler. I många fall har detta mynnat ut i något konkret hjälpförslag såsom sjukskrivning, medicinering, hjälp i någon trasslig hemsituation o. dyl. Då det gäller ungdomar tages ofta kontakt med föräldrarna, antingen genom personligt besök eller, då så är tillräckligt, via telefonen. De narkomaner som har tillräcklig grad av sjukdomsinsikt och som dessutom behöver vård, remitteras till sjukhusen. Sålunda har ett antal patienter remitterats till psykiatriska kliniken, UAS; barnpsykiatriska kliniken, samt Ulleråkers sjukhus. Naturligtvis måste uppenbara missförhållanden bland ungdom remitteras till barnavårdsnämnden för vidare utredning. På grund av gruppens organisation har vi möjlighet dock endast i mindre utsträckning, att direkt bistå med sociala stödåtgärder.» »Till den profylaktiska verksamheten kan räknas uppsökandet av ungdomar som befinner sig i begynnelsestadiet till narkomani. Upptäckten av deras missbruk och ett samtal med vederbörande kan ibland vara tillräcklig åtgärd. I vissa fall har det visat sig vara lämpligt att skjutsa hem ungdomarna till hemmet och underrätta föräldrarna. Ytterligare åtgärder har

ofta visat sig onödiga. Till den profylaktiska verksamheten hör också en intensiv upplysningsverksamhet. » »Genom att vi utgör den aktionsgrupp som skolöverstyrelsen föreslagit skall finnas inom varje större stad har vi kontakt med de olika skolorna genom rektor, lärare, kuratorer, skolläkare och skolsköterska. Varje vecka lämnas till skolöverläkaren uppgift över antalet nytillkomna säkra fall av läkemedels- och narkotikamissbruk bland skolungdom. En nyttig biprodukt av verksamheten är att försäljare och försäljningsställen i viss utsträckning kommer till vår kännedom. Ärendet remitteras då till polisens kriminalsektion för fortsatt handläggning.» Från den tabellariska resultatredovisningen kan bl. a. följande nämnas. Gruppen hade fått kontakt med missbrukarna på olika sätt. Fyra personer (25 år eller äldre) hade själva sökt kontakt, och fem hade aktualiserats efter anonym uppgift. Egen spaning hade resulterat i 107 kontakter. Uppgift från skola eller arbete gällde 15 fall, och 16 fall hade meddelats från hem. Beträffande 55 fall kom uppgiften från polisen, och i fråga om 32 fall från sociala myndigheter. Genom egen spaning hade gruppen därutöver kännedom om ytterligare 122 missbrukare. Det aktuella missbruket gällde oftast (126 fall) cannabis. Centralstimulantia missbrukades i 119 fall. 48 fall avsåg barbiturater och 29 fall opiater etc. Injektion förekom i 90 fall, intagning per os (genom munnen) i 90 fall och rökning eller sniffning i 130 fall. De åtgärder som gruppens kontakter föranledde har redovisats under rubrikerna Samtal och information samt Socialkurativa åtgärder, Sjukhusvård eller läkarkonsultation och Anmälan till myndighet. De socialkurativa åtgärderna består i hänvisning till olika organ. Såvitt gäller anmälan till myndighet må nämnas att 15 fall anmäldes till polismyndighet och 38 fall till barnavårdsnämnd. I samband med att en särskild vårdcentral för alkohol- och narkotikaproblem inrättats vid Danderyds sjukhus från sommaren 1969 har Stockholms läns landsting också föranstaltat om en uppsökande verksamhet. Borg och Hagman anför bl. a. följande härom (a.a. sid. 39 f):

»Den totala personalstyrkan skall bestå av två läkare, 1 1/2 psykologtjänst, tre kuratorer, en skyddspolis samt en mottagningssköterska. Av dessa är det kuratorer och skyddspolis som aktivt skall utöva fältarbetet. Gruppen skall samarbeta med socialförvaltningarna i respektive kommun och verka inom hela länet. Tvångsingripanden bör inte förekomma, men kan dock komma att tillgripas i och med polisens närvaro. Anmälningsskyldighet till polis och barnavårdsnämnd föreligger.» »Den fältarbetande personalen skall besöka olika samlingsplatser för ungdom, där man misstänker att narkomaner uppehåller sig. Arbetet kommer att bedrivas tre kvällar per vecka. Genom att samtala med ungdomarna hoppas man att de frivilligt skall söka upp ungdomsmottagningen för att komma under vård. På sjukhuset skall läkare, psykologer och kuratorer ta vid och försöka få klienten att acceptera en ren klinisk behandling, samtalsbehandling, social rådgivning eller annan lämplig hjälp.» I en utredningsrapport från Göteborg av den 4 februari 1969, upprättad inom sjukvårdsstyrelsens kansli, anges att uppsökande verksamhet bland barn och ungdom f. n. bedrivs av fritidsbyråns kuratorssektion. Verksamheten har dock ingen speciell inriktning på eller resurser för narkotikamissbrukare. I ett principprogram för vården förklaras därefter att en grupp med personal från fältarbetet inom social- och barnavården skall bedriva uppsökande verksamhet för att försöka få klienterna under bihandling. Gruppen skall vid behov av psykiatrisk bedömning kunna få konsultinsatser från sjukvården. Det anges vidare att fristående enskilda organisationer kan göra värdefulla insatser på området. Den närmare utformningen av verksamheten är inte angiven, men i en särskild bilaga (6) över resursbehov har som räkneexempel angivits 200-300 timmar i veckan för patrulltjänst och en förstärkning av fritidsbyråernas resurser. Vid en överläggning den 13 januari 1969 mellan företrädare för medicinska och sociala organ i Göteborg och för narkomanvårdskommittén gavs från stadens sida den kompletterande upplysningen att den uppsökande verksamheten nu börjat byggas ut på så vis att fem socialassistenter placerats SOU 1969: 52

hos narkotikapolisen för att utreda hjälpbehoven och vidta erforderliga åtgärder. Vid en konferens den 10 januari 1969 i Malmö med de styrelser och andra organ som berörs av narkotikaproblemen beslöt man tillsätta en grupp för uppsökande verksamhet. Gruppen skulle ledas av socialvårdsstyrelsen, och i övrigt skulle hälsovårdsnämnden, sjukvårdsstyrelsen, skolstyrelsen, ungdomsstyrelsen och polisen vara representerade. Uppgiften för gruppen skulle vara att snabbt utarbeta förslag beträffande utformningen av en uppsökande verksamhet. Socialstyrelsens inventering av vårdresurser m. m. under februari 1969 gav vid handen att det i fyra landsting eller landstingsfria städer förekom uppsökande verksamhet speciellt inriktad på narkotikamissbrukare. Tio landsting planerade sådan verksamhet. Nära 30 kommuner - utöver de ovannämnda städerna - bedrev någon form av uppsökande verksamhet. Några data föreligger ännu inte som kan, ge ett säkert underlag för bedömningen av hittillsvarande resultat. Borg och Hagman anför emellertid (a.a. sid. 43 ff) beträffande de särskilda verksamheter som de undersökt att den ofta förekommande begränsningen av arbetstiden måste påverka resultaten, att ingen verksamhet följt narkomanvårdskommitténs rekommendation om tillgång på sängplatser, att arbetsmetoderna ofta förefaller vara orealistiska och osysten matiska med bristande samordning, att vårdresurserna bakom den uppsökande verksamheten är bristfälliga och att resultatredovisningen är bristfällig. Undersökarna anför emellertid vidare: »Trots oförmågan att statistiskt kunna påvisa respektive organisations effektivitet, är det odiskutabelt, att den uppsökande verksamheten har sitt berättigande. Genom denna arbetsform når man trots allt människor, som man annars inte skulle komma i kontakt med. Dessutom når man många på ett tidigt stadium, vilket kan förhindra ett grövre missbruk och eventuell kriminalitet. Chanserna till återanpassning borde vara större, ju tidigare en behandling sätts in. Man får inte heller bortse från det positiva i att nå klienten i hans egen miljö.» SOU 1969: 52

10.4 Öppen vård Förutom de möjligheter som drogmissbrukare har att få hjälp från den allmänna sjuk- och socialvården har vissa speciella hjälpmöjligheter funnits att tillgå. Från januari 1966 har Stadshagspolikliniken för läkemedelsmissbrukare i Stockholm fungerat med en mottagning 4-5 timmar varje onsdagseftermiddag. I genomsnitt har de två tjänstgörande läkarna behandlat 15 å 20 patienter var per månad. ' Mottagningen har därjämte varit bemannad med en kurator (halvtid), en sjuksköterska och ett skrivbiträde (deltid). En rapport från verksamheten år 1966-1968 har tillställts kommittén (SOU 1969: 53 sid. 459), Arbetet vid mottagningen har bedrivits så att kuratorn.först sammanställt ett underlag för den kommande bedömningen. Det egentliga socialkurativa arbetet har bl. a. inneburit samarbete med arbetsvärd och frivilligorganisationer m. m. Bristen på egna resurser för social service liar . upplevts starkt. Principerna för psykoterapin anges bl. a. så: »Vi har sökt driva1 en linje, som inneburit, att vi tolererat missbruket ganska länge och endast ordnat med intagning på vårdintyg, när så varit absolut nödvändigt. Vi har således eftersträvat en policy byggd på frivillighet så långt som möjligt och därvid fått acceptera, att patienten ofta uteblivit. Genom att satsa på sådana åtgärder som förekommer i öppen psykiatrisk sjukvård, har vi försökt hjälpa så gott vi kunnat. Sjukskrivit patienten när detta varit nödvändigt, varvid vi emellertid intagit en restriktiv attityd. Utfärdat remiss till psykiatriskt sjukhus, när detta ansetts erforderligt. Försökt ge en understödjande psykoterapi så mycket vi hunnit. Vi har gjort den erfarenheten, att det är främst de primära mänskliga behovens tillgodoseende, som intresserar, dvs. missbrukarens intresse av att få mat, kläder och tak över huvudet. Slutligen har vi på sedvanligt sätt arbetat för att diagnostisera och behandla deras kroppsliga sjukdomar, främst då hepatiterna.» Av principiellt intresse är rapportens ställningstagande såvitt gäller kontakt med barnavårdsnämnden: »Beträffande vår inställning till att föranstalta om anmälan av patienter till barnavårdsnämnden, vill vi deklarera följande. I vårt arbete vid mottagningen har vi strävat efter att

få till stånd ett samarbete under frivilliga former, eftersom vi självfallet saknat möjligheter att tvinga en missbrukare att underkasta sig öppen vård. I många fall har emellertid missbruket varit så uttalat och situationen så förtvivlad, att vi bedömt en anmälan till nämnden som den enda utvägen. Vi har därvid brukat råda föräldrarna att själva söka kontakt med barnavårdsnämnden. Ett sådant ställningstagande har vi motiverat med att vi inte velat riskera att genom ett anmälningsförfarande förlora kontakten med drogmissbrukare, som av rädsla för barnavårdsnämnden hellre avstår från att söka hjälp.» Antalet ny besök var 135 år 1966, 98 år 1967 och 59 år 1968. Totala antalet besök har dessa år varierat mellan 550 och drygt 700. Den sjunkande belastningen i fråga om nybesök förklaras med hänvisning till utbyggnaden av övrig sådan vård i Stockholm. En utbyggnad av verksamheten har för övrigt inte varit möjlig p. g. a. lokalförhållanden och de tjänstgörande läkarnas svårighet att åta sig ytterligare arbete vid kliniken. Av de sammanlagt 306 personer som sökte vård var 70 kvinnor. Åldersgruppen 2 0 24 år var störst (nära 38 % ) . Patienterna över 35 år utgjorde endast cirka 17 % . Centralstimulantia (vanligen för intravenöst bruk) var det vanligaste missbruksmedlet (för cirka 62 % av patienterna). Cannabispreparat, opiater samt gruppen sömn- och rogivande medel dominerade missbruket för tre grupper patienter om vardera omkring 11 %. Patienterna sökte vanligen för hjälp med avvänjning. Oftast var det till synes trycket från omgivningen som föranledde konsultationerna. Rapporten innehåller ett försök till utvärdering av vårdresultaten. Med hänsyn till svårigheterna att avgöra vad som åstadkommit ett visst resultat har rapporten angivit att det »torde vara mest realistiskt att betrakta resultatet som ett uttryck för missbrukets 'natural history' (naturliga förlopp)». Endast 15 % uppger sig ha slutat missbruka vid observationstidens slut. Fortsatt missbruk förelåg beträffande 3 9 , 5 % , 2 5 , 2 % var omhändertagna på olika sätt och beträffande 20,3 % kunde uppgift inte erhållas. Det är att märka att beträffande 60,3 % var

observationstiden högst 6 månader. De planer som funnits på att flytta mottagningen till någon av Stockholms stads nyinrättade fastare vårdinrättningar för missbrukare har ännu inte tagit fastare form. Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare som startat under september 1968 bedriver förutom uppsökande verksamhet även rådgivnings- och behandlingsverksamhet. Vid byrån bedrivs därvid rådgivning både åt allmänheten och åt vårdbehövande. Genom byråns kliniska psykolog och konsulterande läkare förekommer psykoterapi enskilt och i grupp. Byrån ger kurativ service och fungerar vidare som remitterande organ till andra vård- och hjälpmöjligheter. 6 - 7 Solna-Sundbybergs arbetsgrupp mot läkemedelsmissbruk har under hösten 1969 bedrivit verksamhet i form av en rådgivningsbyrå (efter mönster av Stockholms stads byrå) i Solna. Göteborgs stads poliklinik för narkotikamissbrukare har fungerat sedan den 1 mars 1968. Där har tjänstgjort en heltidsanställd poliklinikläkare, en heltidsanställd sjuksköterska, en kurator på heltid, en kontorist och ett ekonomibiträde på deltid. Chefen för polikliniken, dr Maj-Britt Holmberg, har den 28 mars 1969 lämnat följande uppgifter om verksamheten: Under 1970 kommer polikliniken att flytta till andra och rymligare lokaler i Sociala Huset. Man har diskuterat att i samband med flyttningen utöka verksamheten. Ett önskemål är att kunna uppehålla jourtjänst dygnet om och kunna ställa ett litet antal övernattningsplatser till förfogande. 280 patienter har tagits emot på kliniken sedan starten. Det har tillsammans avlagts 2 796 besök, 1 392 hos läkaren, 364 besök hos kuratorn och övriga hos sköterskan enbart för provtagning, vitamininjektioner eller utdelning av psykofarmaka, som endast undantagsvis förskrivits på recept. Ingen patient har ofrivilligt förts till kliniken. De flesta har sökt på eget initiativ. För de allra yngsta har skolsköterska, lärare eller föräldrar ofta beställt tid. För de äldsta i patientmaterialet har socialvårdande myndigheter, skyddskonsulenten och stadsmissionen i en rad fall varit initiativtagare. Mellangruppen har mest sökt spontant. Om patienter uteblivit från avtalade återSOU 1969: 52

besök har man försökt nå kontakt med dessa genom telefon och brev. I övrigt har ingen uppsökande verksamhet bedrivits. Poliklinikens resurser har inte förslagit för att utan väntelista klara av tillströmningen. Väntetiden för nybesök har på sistone varit 2-3 veckor, vilket medfört att även patienter som själva beställt tid inte sällan sedan uteblivit. 60 % av patienterna har varit 21 år och yngre. Den allra yngsta, en flicka, är född 1956. Flickorna i ungdomsgruppen har debuterat väsentligt tidigare i missbruk än pojkarna som dominerar antalsmässigt (2/s av patienterna som är 21 år och yngre är pojkar). Ca 20 % av flickorna i patientgruppen 21 år och yngre är födda 1954 och senare. Missbrukstoppen ligger vid 15-årsåldern och avtar vid 17-årsåldern för flickorna. Den yngste pojken i materialet är född 1954. Missbrukstoppen för pojkarna kommer i 19-20-årsåldern. Bland patienterna som är 22 år och äldre är 80 % män. Åldersgruppen 22-25 år dominerar stort. Endast 7 patienter är mer än 35 år gamla. Drygt 90 % av patienterna i ungdomsgruppen är vanemässiga tobaksrökare. Flertalet har debuterat med tobak mycket tidigt och har en förbrukning av över 10 cigarretter per dag. 2/3 har uppgivit att de någon period vanemässigt berusat sig med alkohol. Omkring 1/3 i ungdomsgruppen har prövat på att sniffa thinner. Hos fyra har thinner varit det huvudsakliga missbruksmedlet. Omkring 90 % i ungdomsgruppen har uppgivit att haschisch varit debutpreparatet. Omkring 15 % skall ha varit 15 år eller yngre vid debuten. Knappt 10 % har debuterat med centralstimulantia och några enstaka med morfinpreparat. Drygt 90 % i ungdomsgruppen har vanemässigt missbrukat haschisch. Drygt 70 % har använt centralstimulantia. Omkring 50 % hade injicerat centralstimulantia medan resten »knaprat» tabletter eller druckit koncentrerad lösning. Omkring 20 % säger sig ha prövat LSD. Omkring 10 % uppger sig ha använt morfin eller morfinliknande preparat. Av ungdomsgruppen har under året 1/3 remitterats till psykiatriskt sjukhus för vård och omkring 15 % till infektionssjukhus för inokulationshepatit. Ytterligare omkring 5 % hade enligt anamnesen haft samma sjukdom tidigare. I ungdomsgruppen bedömdes (ytterligt schematiskt) den sociala anpassningen vid första kontakten som god i ca 5 % av fallen, hygglig i ca 20 % och dålig i ca 75 %. Vid senaste återbesöket var anpassningen god i ca 25 % av fallen, hygglig i ca 30 %, dålig i 35 % och oviss för resten. Omkring 35 % bedömdes som sannolikt drogfria medan 50 % fortfarande SOU 1969: 52

med all sannolikhet missbrukade. De återstående fallen var ovissa eller icke nöjaktigt bedömda i detta avseende. I den äldre gruppen uppgav sig ca 70 % vanemässigt röka haschisch och 90 % använda centralstimulantia Opraktiskt taget samtliga intravenöst). Omkring 20 % uppgav sig använda eller ha använt LSD. Morfin och morfinliknande preparat hade använts av 40 %. Barbiturica hade missbrukats av ca 10 %. Omkring ca 80 % hade under året remitterats till psykiatriskt sjukhus för intagning och ca 20 % till infektionssjukhus. I den äldre gruppen hade 45 % tidigare eller under behandlingsåret haft inokulationshepatit. I den äldre g'ruppen bedömdes den sociala anpassningen (ytterligt schematiskt) som god i ca 5 %, hygglig i ca 25 % och dålig i ca 70 % av fallen. Vid senaste återbesöket ansågs anpassningen god i ca 10 %, hygglig i ca 20 %, dålig i ca 60 % och ej definierad i 10 % av fallen. Omkring 25 % av fallen uppfattades som drogfria vid senaste återbesöket, medan ca 60 % fortfarande missbrukade och 15 % uppfattades som ovissa.»

11.5 Akut omhändertagande och akutvård 11.5.1 Omhändertagande kade

av akut

påver-

I sitt första betänkande (SOU 1967: 25 sid. 142) anförde kommittén beträffande drogberusade personer att den anslöt sig till tankegångar som under hand framförts av fylleristraff utredningen. Berusade personer borde bli föremål för en annan form av omhändertagande än införande till polisarrest. Kommittén fann det särskilt angeläget att tillståndet diagnostiserades av läkare när det gällde påverkan av läkemedel (eventuellt i kombination med alkohol). I det andra betänkandet (SOU 1967: 41 sid. 104) redovisade kommittén en förfrågan från maj 1966 till landets polisdistrikt om möjligheten att ge de omhändertagna medicinsk vård. Svaren innebar att man fick lita till samhällets allmänna vårdmöjligheter, och endast i Stockholm hade arrestavdelningen särskild medicinalpersonal. Kommittén anmärkte vidare: »Rikspolischefen har till kommittén framhållit det starkt otillfredsställande i att läkemedelsmissbrukare med akuta symtom över

huvud förs till arrestavdelningar; sjukhusen syntes emellertid ofta vägra att ta emot de patienter som polisen önskade överföra dit. För att i den situationen erhålla en till nöds tillfredsställande lösning på detta problem har rikspolisstyrelsen undersökt möjligheterna att skapa en särskild mottagningsavdelning för omhändertagna med vårdbehov.» Fylleristraffutredningen har numer avlämnat sina förslag som även avser omhändertagande av drogberusade personer. I kapitel 12 (sid. 349 f) redovisas utredningens förslag på denna punkt jämte vissa överväganden av narkomanvårdskommittén. 11.5.2 Invärtesmedicinsk och psykiatrisk intensivvård Narkomanvårdskommittén föreslog en viss förstärkning av den medicinska och psykiatriska intensivvården som en del av vårdprogrammet (SOU 1967:25 sid. 116 f). I Stockholm borde i anslutning till en redan bestående intensivvårdsavdelning inrättas en kombinerad medicinsk-psykiatrisk sådan avdelning. Ett icke ringa antal av intensivvårdens patienter är nämligen missbrukare, och vården av dem erbjuder psykiatriska problem samtidigt med de somatiska. Vårdtiden vid den kombinerade avdelningen borde enligt kommittén kunna omfatta två till tre veckor före en eventuell längre psykiatrisk behandlingsperiod. Vid övriga intensivvårdsavdelningar i landet borde enligt kommittén det psykiatriska vårdbehovet tills vidare tillgodoses genom selektiv personalförstärkning och ett samarbete med psykiatriska lasarettskliniker.

11.6 Sluten vård för

drogmissbrukare

11.6.1 Kommitténs tidigare förslag och det av riksdagen beslutade vårdprogrammet Kommittén har tidigare angivit som sin mening beträffande den slutna vården att missbrukare så långt möjligt borde vårdas tillsammans med andra patienter. Endast när missbrukarna genom utagerande eller på andra sätt beredde särskilda problem borde 310

särskilda anordningar vidtas (SOU 1967:25 sid. 114). Kommittén fann det nödvändigt att de psykiatriska klinikerna och sjukhusen i större utsträckning än hittills mottog missbrukare för vård. Kommittén förordade vidare att små personalintensiva specialavdelningar med 10-12 platser skulle inrättas i anslutning till Beckomberga och Långbro sjukhus i Stockholm, Lillhagens sjukhus i Göteborg och Ulleråkers sjukhus i Uppsala. En sådan avdelning borde vidare förberedas i Malmö-Lundområdet. Kommittén anslöt sig vidare bl. a. till planerna att inrätta två samverkande avdelningar om tillsammans 21 platser vid Rålambshovs sjukhus i Stockholm. Kommittén avrådde däremot från tanken att skapa ett fristående specialsjukhus för narkomanvård, eftersom en sådan enhet riskerade svårigheter med bl. a. personalförsörjningen.8- 9 Kommittén föreslog att till de särskilda sjukhusavdelningarna skulle knytas utskrivningshem, som skulle underställas vårdavdelningarna. Dessa hem skulle kunna utgöra ett övergångsalternativ för patienterna. Tidigare inledd terapi kunde fortsättas, och patienten kunde samtidigt slussas ut till arbete eller studier. Departementschefen modifierade i viss mån kommitténs förslag. Sålunda hade kommittén i anslutning till en promemoria av docent C. Åmark förutsett att vårdtider på åtskilliga månader skulle kunna förekomma vid specialavdelningarna. Departementschefen angav att man så långt möjligt borde begränsa vårdtiderna vid avdelningarna, av sjukvårdsekonomiska skäl och med hänsyn till riskerna för en anpassning just till sjukhusmiljön. Han förordade därför att patienterna efter avgiftningsfasen skulle vårdas vid särskilda behandlingshem (i stället för kommitténs »utskrivningshem»).

11.6.2 Existerande vårdmöjligheter vid vanliga psykiatriska vårdavdelningar Det stora flertalet av de drogmissbrukare som får medicinsk vård får den vid samma avdelningar som övriga patienter. Inom den SOU 1969: 52

psykiatriska vården finns det ännu ett mycket begränsat antal vårdplatser vid speciella avdelningar för drogmissbrukare. Vid socialstyrelsens förfrågan till sjukvårdens huvudmän om antalet narkotikamissbrukare som vårdades den 11 februari 1969 redovisades omkring 500 sådana patienter inom den psykiatriska vården. Denna vårdsektor redovisade samtidigt över 23 000 vårdplatser, varav 116 platser på specialavdelningar för narkotikamissbrukare. Resultatet av socialstyrelsens inventering av den 11 februari 1969 vårdade patienter med känt narkotikamissbruk framgår av tabell 11: 1-3. För översiktlighetens och jämförelsens skull medtas här även andra vårdformer än de psykiatriska vårdavdelningarna. Under diagnosen abusus alii (missbruk av andra medel än alkohol) vårdades under åren 1965-1967 respektive 828, 1 149 och 2 476 patienter. Av dessa patienter vårdades dock de flesta för missbruk av andra medel än narkotika. Kommitténs förfrågan till sjukvårdsinrättningarna om antalet vårdade missbrukare den 3 april 1968 visade att av de 697 patienterna 42 % huvudsakligen missbrukat narkotika, övriga hade huvudsakligen missbrukat sömn- och rogivande medel m. m. Under maj 1968 inhämtade kommittén uppgifter om vården av drogmissbrukare vid vissa psykiatriska kliniker och sjukhus. Enkäten riktades företrädesvis till de sjukvårdsinrättningar som enligt kommitténs tidigare undersökningar haft sådana patienter. Svaren lämnades av vederbörande överläkare. Kommittén frågade varifrån missbrukarna i allmänhet remitterades eller hänvisades. Psykiatriska klinikerna vid Karolinska sjukhuset angav att flertalet själva sökte vård. S:t Görans sjukhus, Stockholm, kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, och lasarettet i Lund angav praktiker och sjukhusläkare, framför allt vid den särskilda polikliniken för narkotikamissbrukare i Göteborg, men kliniken förklarade samtidigt att det ej sällan hände att de vårdbehövande kom på eget (eller de närmastes) initiativ. Akutpsykiatriska kliniken vid reSOU 1969:52

gionsjukhuset i Lund hade i regel fått sina missbrukspatienter genom att polisen hänvisat missbrukarna till kliniken (i genomsnitt två i veckan). Psykiatriska kliniken vid Danderyds sjukhus hade fått sina patienter bl. a. från ungdomsslussen, Mariapolikliniken, landstingets mentalvårdscentral, tjänsteläkare, socialnämnder, polis, skolfunktionärer, föräldrar etc. (det totala antalet sådana patienter var emellertid begränsat). Patienterna vid de psykiatriska sjukhusen kom i mycket stor utsträckning via psykiatriska (poli-) kliniker eller tjänsteläkare. Särskilt utanför storstadsregionerna har det förekommit att de sociala nämnderna svarat för många patienter (t. ex. S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, Restads sjukhus i Vänersborg, Mariebergs sjukhus i Kristinehamn och Mellringeklinikerna i Örebro). Vissa sjukhus redovisade särskilt den kategori patienter som av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård (Beckomberga sjukhus, Stockholm, S:t Sigfrids sjukhus, Säters sjukhus och Sundsvalls sjukhus). Fem sjukhus hade erhållit en betydande patientgrupp genom remittering från polismyndighet (bl. a. Beckomberga sjukhus, Malmö östra sjukhus och S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg). Ett sjukhus fick ofta ta emot patienter från en närbelägen kriminalvårdsanstalt (Mellringe från Kumla). Ungdomsvårdsskolorna angavs ha lämnat patienter till särskilt fyra sjukhus (Beckomberga sjukhus, Malmö östra sjukhus, S:ta Maria sjukhus och Birgitta sjukhus i Vadstena). Åtskilliga av patienterna kom på egen begäran. Antalet vårdade missbrukare vid vuxenpsykiatriska kliniker var stort främst i Stockholm och Göteborg. Beträffande vårdbehovet gjorde S:t Görans psykiatriska klinik, Stockholm, den reservationen att vårdbehovet i stort sett kunnat tillfredsställas inom ramen för tillgängliga platser tack vare en ytterligt pressad arbetstakt. Psykiatriska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, angav att man då hade svårt att ta emot alla vårdbehövande narkomaner med hänsyn till att det visat sig svårt att vårda mer än någon enstaka missbrukare 311

Tabeli 11:1 Antalet den 11.2. 1969 vårdade patienter med känt narkotikamissbruk i samtliga landsting och landstingsfria städer. Totala 1 Män, ålder antalet vård0— 18— platser 17 20 Psykiatrisk klinik/avd. 22 987 Infektionsklinik 2 092 Barn- och ungd.psyk. klinik 545 Eftervårdsinstitutioner 163 Summa

25 787

Kvinnor, ålder 21— 29

30—

Sum- 0— 17 ma

18- 20

21— 29

30—

TotalSum- summa ma

1 34

525*

* I denna summa är ej inräknade 3 fall på medicinska kliniker och ej heller 50 svåra fall (varav de1flesta < 30 år), vårdade på Lillhagens sjukhus i Göteborg, varför totalsiffran vårdade blir 578 st. Totala antalet vårdplatser redovisade av landstingen och landstingsfria städer.

Tabell 11:2 Antal besök på psykiatriska öppna mottagningar inkl. läkares öppna mottagningar vid sjukhus veckan 9—15 februari 1969.

Nybesök Återbesök Summa

Män

Kvinnoi

Därav med känt narkotikaTotala* missbruk antalet 0—17 18—20 21—29 30—

Totala antalet

Därav med känt narkotikamissbruk 0—17 18—20 21—29 30—

705 3 348

16 45

20 34

9 23

2 10

644 1 928

12 18

1 21

3 6

1 3

4 053

2 572

* Totala antalet av landstingen (städerna) redovisade besök.

Tabell 11: 3 Antal besök på i landstingens (städernas) regi anordnade rådgivningsbyråer eller öppna mottagningar för narkotikamissbrukare veckan 9—15 febr. 1969 Män

Nybesök Återbesök Summa

312 Kvinnor

Totala antalet

0—17

18—20 21—29 30—

Totala antalet

0—17

18-- 2 0 21—29 30—

8 62

7 26

1 28

5 29

3 13

1 8

1 8

9 SOU 1969: 52

vid var och en av klinikens sju vårdavdelningar. Kommitténs fråga om vilken typ av missbrukare som med nuvarande vårdresurser inte kunde beredas vård besvarades av psykiatriska kliniken vid Södersjukhuset, Stockholm, med angivande av missbrukare av dels de klassiska narkotikagrupperna, dels centralstimulantia. Övriga kliniker svarade att inte någon viss kategori ej kunde beredes vård, men särskilt den bristande möjligheten att tillämpa retentionsrätten vid klinikerna angavs göra vården svårgenomförbar eller olämplig för många missbrukare av morfin och centralstimulantia (Karolinska sjukhuset), för de missbrukare som ej själva önskar vård och ej medverkar vid behandlingen (S:t Görans sjukhus), för missbrukare med destruktiva psykopatiska tendenser eller psykotiska reaktioner (Danderyds sjukhus), för missbrukare med svår kriminalisering (Sahlgrenska sjukhuset) och för bl. a. unga preludinister (Akademiska sjukhuset, Uppsala). Belastningen på vården av drogmissbrukare vid psykiatriska sjukhus hade varierat mellan sjukhusen under det senaste året. Vid vissa sjukhus (Beckomberga sjukhus, Birgitta sjukhus och Sundsvalls sjukhus) hade ökningen dock varit markant. De som sökte vård bereddes i allmänhet plats. Forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala avvisade dock (i första hand) bl. a. langare och straffriförklarade. Klinik II vid Lillhagens sjukhus i Göteborg hade tidigare remitterat vissa starkt personlighetsavvikande narkomaner till Karsuddens sjukhus, men i och med att kliniken inrättat en specialavdelning för narkomaner försökte man själv klara dessa fall. Från Sundby sjukhus, Strängnäs, angavs att man inte kunde bereda vård för svårt intoxikerade. Dessa patienter behövde lasarettens intensivvårdsresurser. Vid dessa kliniker förekom väntetider, som t. ex. för en av klinikerna vid Beckomberga sjukhus kunde bli upp till en dryg månad (»varvid någon föll bort»). Flera sjukhus svarar att man tar emot patienterna men att det är svårt att bereda meningsfull vård. Från S:ta Maria sjukhus ges följande framställning av proSOU 1969: 52

blematiken: »Vi måste givetvis ta alla och gör det. Plats kan vi bereda, men sämre är det med vården. Vår ringa personaltäthet gör det meningslöst att vårda mer än en narkoman på samma avdelning: de borde vara omringade av vårdpersonal och ständigt sysselsatta av dessa. I stället finner de bara varandra och trollar fram abstinensbesvär. Har vi bara en missbrukare på en och samma avdelning, kan vi däremot ge viss hjälp - ofta avsevärd. Men vilken dag som helst kan det komma en till, som vi måste ta emot på samma avdelning, och som förstör vad vi har hunnit med . . . För att - under våra vårdförhållanden åstadkomma resultat med unga missbrukare kan det hända att man måste engagera sig intensivt långt utöver den vanliga tjänstgöringens krav och satta till fritiden också. Det gäller inte bara det personliga arbetet med patienten - man måste också ideligen jämka mellan henne och den oftast föga förstående vårdpersonalen. Även den rent medicinska behandlingen: avvänjningen, förutsätter ett stort förarbete med att vinna patientens förtroende, att stabilisera hennes motivering och målsättning. Allt detta får vi sedan hålla i gång genom avvänjningens svårigheter, olust, bakslag och förtvivlan. Sedan kan det ha varit meningslöst alltsammans, eftersom det inte finns någon som kan överta den svåraste och viktigaste delen av programmet: rehabiliteringen. Sjukhuset är inte alls rustat för den, och ingen ung narkoman vill heller stanna på mentalsjukhus så länge - jo det skulle då vara på en avdelning för intensiv och medryckande rehabilitering. Att de vill stanna är viktigt - man kan inte rehabiliteras under tvång. Det är rehabiliteringsmöjligheter vi behöver innan det kan bli mycket mening med avvänjningarna. Visserligen skall vi erbjuda avvänjningsbehandling till alla som vill ha hjälp med den, och än så länge kan vi klara dessa någorlunda på existerande avdelningar, fast de för ändamålet är olämpliga. Den nuvarande vårdformens stora nackdel är att vi inte kan undgå att ibland låta narkomanerna få kontakt med varandra. Får vi flera narkomaner, blir det givetvis omöjligt, och då måste vi tillgripa andra medel att skydda dem mot varandra - antagligen det, att låta en mycket talrik vårdpersonal avleda deras intresse för varandra. Det första önskemålet - ej det viktigaste f. n. - är en välutrustad avdelning med mycket intensiv vård under jämförelsevis korta vårdtider (kanske 2 till 6 veckor?) för den medicinska behandlingen under det första steget. Men efter detta första steg finns det ingen

hjälp att få i hela landet med sakkunnig, planerad, psykiatrisk rehabilitering. I bästa fall finns det ett eller annat privat initiativ utan psykiatriska förutsättningar. I värsta fall återvänder vår patient till sina tidigare vänner. Någonting måste göras här - annars har vi lurat patienten, som kanske trodde avvänjningen skulle lösa problemet, eller som tolkat denna preliminära medicinska hjälp som det löfte den borde vara: om hjälp att komma in i samhället. Men denna rehabilitering är inte alls tillgodosedd - den tycks inte ens vara förutsedd. Det andra önskemålet är således det mest trängande: en vårdavdelning för rehabilitering. Den skulle vara ungdomspsykiatriskt orienterad efter de bästa ungdomsklinikernas mönster, men utan deras åldersgräns. Det är ungdomspsykiatri vi här sysslar med: vi har uppväxtårens anpassningsproblem att lösa, fast själva dessa år redan har gått. Det är inte fråga om återanpassning, som det så ofta kallas. Det är förstagångsanpassning för dem som kanske i åratal med narkotika har suddat ut alla sina uppväxtproblem, och nu - kanske fem-sex år för sent - konfronteras av en ny och skrämmande verklighet, som man inte längre får fly ifrån. Den kan inte patienten själv ta itu med utan hjälp, och enstaka filantropers uppmuntran förslår ingenting. Detta blir ett psykiatriskt arbete i allra högsta grad.» Säters sjukhus hade under det senaste året intagit fyra eller fem grava narkomaner från Stockholm och Göteborg på den fasta paviljongen. Patienterna kunde visserligen »beredas vård här men inte den vård de skulle behöva i fråga om sysselsättning och rehabiliterande terapi: De inkräktar för närvarande med sin otålighet och sitt behov av att vara i centrum svårt på den tid och det arbete som borde ägnas psykoser». Erfarenheten av vården vid de psykiatriska klinikerna uppges i allmänhet ha varit dålig beträffande det svårare missbruket. Det varnades dock för defaitism - i stället gällde det att söka finna adekvata vårdformer (Karolinska sjukhuset). Från Frösö sjukhus, Östersund (hjälpverksamheten), gjordes det allmänna uttalandet att vård inte är utsiktslös. »Det kanske inte blir resultat efter första sjukhusvistelsen (ganska säkert för resten), inte efter andra - tredje - fjärde heller, men ändå kanske till slut, då vederbörande mognat och fått tillräck314

liga insikter och motiv.» De psykiatriska sjukhusens uppgifter beträffande vårdverksamheten och vårdresultaten ger ofta vid handen att resurserna för psykoterapi anses otillräckliga, att vårdproblemen uppfattades som stora och att resultaten är nedslående. Sjukhusen uppger sig vanligen klara endast den inledande avgiftningsfasen på ett tillfredsställande sätt. En klinik vid Beckomberga sjukhus: »De positiva resultaten inskränker sig till avgiftning och till bot av psykotiska episoder. Resultaten på längre sikt har i det övervägande antalet fall varit dåliga (i den mån vi fått vetskap härom - någon efterundersökning har vi inte haft tid att göra).» En annan klinik vid samma sjukhus: »Vi uppfattar våra vårdresurser som helt otillfredsställande. Det man lyckas åstadkomma är som regel en enkel avgiftning av patienterna, en förbättring av deras näringstillstånd och en behandling av eventuella infektioner. De patienter som vi kunnat följa en tid efter utskrivningen har nästan undantagslöst återfallit. Inte sällan får vi senare reda på att patienten avlidit av oklara orsaker ibland klara suicid. Någon patient som helt lyckats avbryta sitt missbruk känner vi inte till. Men påpekas bör då att vi förlorar kontakten med flertalet av våra patienter efter deras utskrivning. När det gäller behandlingen på sjukhuset har vi flera f. n. svårlösta problem. Våra avdelningar är alltför stora för denna krävande patientgrupp. Resultatet blir att narkomanerna lätt blir en utstött grupp också på sjukhuset. Narkomanerna söker sig till varandra med en klar tendens att bilda tämligen starkt sammanhållna grupper, rena narkomangrupper i vilka »knarksnack» odlas. Med den belastning som finns på avdelningarna i övrigt blir dessa grupper lätt isolerade. Från personalgruppens sida ägnas inte mycket tid åt dem. Till detta kommer problemet utstötning. Det är uppenbart att många bland personalen har en uttalad och schablonartad negativ attityd till narkomaner. Till detta dåliga utgångsläge för rehabiliteringsförsök kommer sjukhusets brist på resurser för rehabiliterande verksamhet. Sjukhusets organisation bygger ju främst på andra typer av problem: bl. a. rehabilitering av kroniskt schizofrena patienter. De flesta narkomaner betraktar som regel den traditionella arbetsterapin som »larvig». P. g. a. langartrycket på sjukhusområdet tvingas man ofta vara restriktiv med frigång, vilket ytterliSOU 1969: 52

gare försvårar situationen. Slutligen upplever man en närmast total oförmåga att från sjukhuset angripa de mycket viktiga sociala aspekterna på narkomani. Bostadsproblem, arbetslöshet och brist på kontakter och intressen utanför narkomangrupperna hör hit.» Skillnaden i vårdproblematik mellan olika missbrukstyper illustreras av svaret från en tredje klinik vid sjukhuset: »Den gamla typen av läkemedelsmissbrukare, vilken omfattar för det mesta medelålders människor som använder barbitursyrederivat, synes kunna beredas i någon mån samma effektiva vård som de gängse diagnoskategorierna (schizofrenier, mano-depressiva etc). I varje fall medför de inga speciella vårdtekniska problem. Den nyare typen av läkemedelsmissbrukare som till stor del består av yngre patienter som använder centralstimulerande medel och i någon liten utsträckning även morfinpreparat, faller helt ur ramen för det nutida mentalsjukhusets terapeutiska miljö och resurser. I allmänhet läggs denna nya typ av patienter in på slutna avdelningar för att avgiftas i syfte att efter en eller flera månaders abstinens och behandling skrivas ut till bostad och arbete i ordnade former. De saknar ofta bådadera när de kommer in. Vare sig den förra eller senare delen av detta behandlingsprogram brukar kunna genomföras. Under avgiftningsfasen och under den därpå följande långa abstinensfasen går dessa unga människor, vilka alltid har ett avsevärt mycket större energiförråd än äldre, fram och tillbaka i korridoren på den stängda avdelningen utan möjligheter till sysselsättning under ordnade former. Resultatet blir att energin tar sig uttryck i aggressiva uppträden i den mån den inte används till att smuggla in narkotika och förföra medpatienter. Smuggling på den gängse typen av stora avdelningar där man måste ha olika diagnoskategorier samtidigt och där ett flertal patienter måste ha frigång är givetvis mycket lätt. Och så småningom tvingas man av praktiska skäl att även ge narkomanerna själva frigång, trots att man vet att det i sjukhusparken finns en effektiv försäljningsorganisation för narkotika. Som regel är patienterna inte märkbart påverkade när de återkommer till avdelningen, eller får man i varje fall inte rapport om detta alltid av en skonsam personal. Med ojämna men ändå lika säkert återkommande intervall uppträder narkomanerna emellertid påtagligt berusade på avdelningen vilket på ett iögonenfallande och utmanande högljutt sätt demonstrerar behandlingens misslyckande... SOU 1969: 52

Själva den akuta avgiftningsproceduren är den enda delen av behandlingsprogrammet som effektivt kan genomföras inom mentalsjukhusets ram. Den långsiktiga återanpassningen kan det inte. Psykofarmaka och övriga fysiska behandlingsmetoder som exklusivt finns att tillgå på mentalsjukhusen har inte någon stor plats i behandlingen av dessa sjukdomstillstånd. Psykoanalytiker brukar visa mycket ringa entusiasm för behandling av narkomaner och den tidskrävande, allvarligt syftande individuella psykoterapin är ogenomförbar som metod i praktiken som följd av disproportionen mellan narkomaner och psykoterapeuter, och detta gäller både nu och framöver. Psykoterapi i grupp skulle kanske vara mera användbar och därför vara en av motiveringarna till att ha patienterna kvar på mentalsjukhus utöver avgiftningsfasen. I övrigt har jag svårt att se den artificiella och passiviserande sjukhusmiljön som något annat än en placeringsmöjlighet där man utredde förutsättningarna för att kunna plantera om patienten i ett verksamhetsområde där hon kunde få bättre användning för sina ev. anlag än i Stockholms s. k. träsk. Men dit halkar de f. n. ständigt tillbaka just därför att mentalsjukhusen saknar sociala och kurativa utredningsresurser och samhället villiga placeringsmiljöer. Bristen på sådana placeringsmiljöer tror jag är det man saknar mest i den nutida narkomanvården. Trenden att »smyga in» exempelvis mera begåvade narkomaner på folkhögskolor, yrkesskolor och andra utbildningsanstalter visar hur stort behov det finns av »normala» miljöer dit dessa narkomanungdomar kan komma. Men protesterna från exempelvis folkhögskolehåll visar också att man måste arbeta i samförstånd med ledningen på speciellt förberedda skolor och arbetsplatser.» Från psykiatriska kliniken II vid Sundsvalls sjukhus anges problematiken på detta sätt: »Det föreligger hos oss liksom på andra ställen stora svårigheter att klara vården av narkomaner. Enklare läkemedelsmissbruk hos neurotiska patienter går bra att behandla men så snart det är fråga om mer avancerad narkomani så visar det sig att vi saknar psykoterapeutiska resurser. Vi kan inte bereda narkomanerna tillfälle till gruppsamtal eller individuell psykoterapi och de upplever därför vården som tämligen meningslös. Försök att inplacera dessa patienter i den vanliga gruppverksamheten på avdelningen har hittills misslyckats. Patienterna accepterar inte sina medpatienter. Många narkomaner söker frivilligt då de är i dålig balans men vägrar sedan kvarstanna för tillräckligt lång vårdtid. Detta gäl-

ler även dem som är intagna enligt lag om beredande av sluten psykiatrisk vård. Vi anser oss inte ha rätt enligt denna lag att kvarhålla en narkoman då abstinensfasen är över och då han är i god balans även om vi är medvetna om att han kommer att återfalla då han skrivs ut. För att man skall kunna kvarhålla en narkoman i den situationen måste man ha möjlighet till en mer intensiv terapi. Om vi inte accepterar narkomanens önskan om utskrivning rymmer han i stället och vi kan ju knappast bygga upp en god terapeutisk relation genom att tvångsvis återföra honom.» En klinik vid S:t lörgens sjukhus i Göteborg förklarar att man, efter ett initialt skede av så »hermetisk avstängning» som möjligt från yttervärlden, längre fram allt eftersom man vunnit patientens förtroende och samarbete kan vårda patienten på öppen avdelning, överläkaren förklarar vidare bl. a.: »Min erfarenhet av vården av denna patientkategori är den att man efter ett initialt skede av så hermetisk avstängning från yttervärlden som möjligt, längre fram, allt eftersom man vunnit patientens förtroende och väckt vederbörandes samarbetsvilja, kan vårda patienten på öppen avdelning. Detta möter dock vissa svårigheter, principiellt av 3 skäl: Skäl 1: Medpatienterna har i allmänhet lärt sig att det finns någonting som heter alkoholister och dessa tycker man kanske synd om, dessa tolererar man och dessa betraktar man som olyckliga eller som svaga eller sjuka människor. De unga narkoman-flickorna däremot betraktas ofta av medpatienterna som mindervärdiga individer, man är rädd för dem, man är undrande inför dem och de intar därför lätt en särställning på avdelningen. Skäl 2: Genom att grindar öppnas, staket rives ner, affärer och kaféer öppnas inom sjukhusområdet, genom att så gott som alla avdelningar är öppna, har Göteborgs stads narkotikalangare funnit att det är en marknad på S:t Jörgens sjukhus. Likaså har patienter från Lillhagens sjukhus funnit det lämpligt att gå ner till vårt kafé och där rekognosera efter narkotika. Vid 3 tillfällen har jag måst tillkalla polis för att rensa ut på kaféet. (Polisen har kommit omedelbart på kallelse.) Dessa företeelser med narkotika inom sjukhusets fritidslokaler utgör utan tvekan en påtaglig risk för de inneliggande narkomanerna. Skäl 3: En annan avgjord nackdel är risken för nedsmittning av övriga patienter. Det kan inte hjälpas att en del av de unga narkotikaflickorna sjunger narkotikans lov och att de mer eller mindre förför medpatienter som vårdas här av andra skäl. Det må påpekas att

många låta sig förföras utan större motvilja. Vi har vid några tillfällen kommit på knarksprutningar av denna typ i skogen som ingår i sjukhusområdet. Denna avigsida anser jag vara en av de svåraste. Jag upplever det rätt svårt när jag kommer underfund med att patienter intagna här på sjukhuset under vistelsen härstädes lärt sig hantering av hasch och centralstimulerande medel. Jag skulle nog helst se att det på något sätt ordnades ett centralt narkotikasjukhus för Göteborgs Stad och Landstingsområdet, gärna beläget, om inte på S:t Jörgens eller Lillhagens sjukhus, så i dess närhet. Jag tror att det är nödvändigt att, med hänsyn till ovannämnda smittorisk, ha dem avskilda från övriga patienter. Den uppsökande vården anser jag vara självklar, likaså den fortsatta eftervården vilken bör läggas upp enligt slussningsmetoden.» Samme överläkare anförde vidare bl. a.: »Jag har funnit det vara mycket nödvändigt att de elever från gymnasier och folkskolors högstadium som jag haft inne här, får fortsätta med sin skolundervisning. Jag har därför ordnat så att i vissa fall kommer lärare hit och undervisar här på sjukhuset eller också har jag, i senare stadium av sjukhusvistelsen, låtit patienterna åka in till skolan och komma hit tillbaka omedelbart efter skolans slut. (Alltså i stil med den s. k. utsträckta frigången.)» I övrigt framförde klinikerna bl. a. följande synpunkter. Frösö sjukhus: »Den mycket långa slutna vården, V2-I år, tror jag föga på. Den sugande längtan försvinner inte som en följd av abstinensen i och för sig. Sannolikt i princip hellre kortare sluten vårdtid men i stället en mycket lång intensiv, givetvis kostnadskrävande eftervård med personlig insats av läkare, kurator eller snart sagt vem som helst med förmåga att engagera sig.» Kliniken ansåg det vidare i princip olämpligt med vård på allmän psykiatrisk avdelning, framför allt jämte alkoholister. Den framtida vården borde tillföras specialavdelningar, gärna vid de psykiatriska sjukhusen (Sahlgrenska sjukhuset) eller i form av specialanstalter (Karolinska sjukhuset). Vid Södersjukhuset upplevdes »starkt bristen på jourmottagning för narkomaner med adekvata resurser för medicinskt och socialt omhändertagande, t. ex. ordnande av tillfälligt nattlogi i avvaktan på fortsatt utredning, anskaffandet av ett mål mat eller SOU 1969: 52

ett aktuellt klädbyte för svårt nedgångna personer». Psykiatriska kliniken vid Karolinska sjukhuset betonade nödvändigheten av samarbete med socialvården och arbetsvärden. Vården av drogmissbrukarna medför olika problem beroende på missbrukets yttringar hos den enskilde patienten. Allmänt kan sägas att de intravenösa missbrukarna medför de största vårdproblemen och att de svåraste fallen företrädesvis vårdas vid de psykiatriska sjukhusen. De psykiatriska lasarettsklinikerna har förhållandevis lättare fall, även om de också deltar i vården av svårare fall av missbruk. Med hänsyn till att det är de svåra missbrukarna som främst kräver särskilda vårdanordningar har kommittén haft anledning att ägna speciell uppmärksamhet åt situationen vid de psykiatriska sjukhusen. Dr T. Fahlén har på kommitténs uppdrag verkställt en beskrivning av vården vid Beckomberga sjukhus i Stockholm. De problem som detta sjukhus mött kan anses illustrativa, dels för att sjukhuset är ett av dem i landet som mest engagerats i vården av narkomaner, dels för att sjukhusets problem kan bedömas vara typiska för de svårigheter som uppstår vid de psykiatriska sjukhusen i samband med sådan vård. Det senare omdömet kan bl. a. grundas på svaren från kommitténs sjukvårdsenkäter. Fahlén, som själv tjänstgjort som läkare vid sjukhuset 1965-1968, har i sin rapport, som ingår i SOU 1969: 53, sökt redovisa hur vården av narkomaner vid sjukhuset gestaltar sig och hur den uppfattas av de berörda, både de vårdande och de vårdade: Sjukhuset har sex självständigt fungerande kliniker med var sin överläkare som chef. En klinik avser endast åldringsvård. Var och en av de övriga fem klinikerna (tre manliga och två kvinnliga) har öppna och slutna intagnings- och kronikeravdelningar. Narkomanerna på sjukhuset vårdas huvudsakligen på de låsta intagningsavdelningarna och vårdas oftast där under hela vårdtiden. Några narkomaner vårdas på låsta kronikeravdelningar, antingen direktintagna där eller flyttade dit från annan avdelning. Några vårdas på de s. k. behandlingsavdelningarna, låsta avdelningar som organiserats för insulinbehandSOU 1969: 52

ling. Enstaka utvalda narkomaner slutligen vårdas på öppna intagningsavdelningar. En av dessa avdelningar är alkoholklinikens intagningsavdelning. Där vårdas inte bara alkoholister, utan också icke alkoholmissbrukande narkomaner. De övriga fyra intagningsavdelningarna tar emot ett betydligt mer blandat patientmaterial: senila psykoser, schizofrenier, grovorganiska hjärnskador, neurotiska insufficienstillstånd, alkoholism och narkomani är vanligt förekommande. Sysselsättningsmöjligheterna för patienter på sjukhuset är bristfälliga. De flesta av de aktiviteter som organiserats är dessutom avpassade för kronikerpatienter. I verkstäderna (snickeri, bokbinderi, tapetserarverkstad osv.) finns t. ex. huvudsakligen långtidspatienter och endast undantagsvis narkomaner. I det s. k. utearbetet är förhållandena likartade, även om enstaka narkomaner varit sysselsatta där. En stor del av rapporten ägnas kontakten mellan narkomaner och sjukhusets personal. Det påstås genomgående att narkomanerna under sjukhusvistelsen har större kontakt med andra patienter än med personal. De har som regel, sägs det, mer kontakt med vårdpersonal än med sjuksköterskor och mer kontakt med sjuksköterskor än med läkare. Fahlén ger följande beskrivning av läkarnas arbete vid de låsta intagningsavdelningarna: När läkare på intagningsavdelningar talar om sitt arbete talar de ofta om bristande tid. Arbetstiden domineras av förmiddagens rondgenomgång och eftermiddagens expeditionsarbete (skrivning av journaler, intyg och remisser, telefonsamtal med anhöriga och olika myndigheter, intagnings- och utskrivningssamtal och kroppsundersökningar). Arbetet koncentreras till vissa typer av aktiviteter. Att läkare inte anser sig ha annat än en mycket begränsad tid till bl. a. samtal med patienterna innebär att de tvingas betona vissa aspekter på psykiatrin framför andra. Det faktum att farmakologisk-medicinska aspekter betonas tämligen kraftigt på psykiatriska sjukhus torde delvis bero på detta tvång att begränsa arbetsuppgifterna. Andra bidragande orsaker kan vara att vissa psykoser relativt framgångsrikt låter sig behandlas med farmaka, att antalet medicinska utredningsfall är betydande och att en psykoterapeutisk aktivitet är tidskrävande. Läkares aktivitet på de låsta intagningsavdelningarna rör till stor del val av psykofarmaka och deras dosering, beslut om el-behandlingar, planering av medicinska utredningar och liknande. Kontakten med patienter är emellertid tämligen sparsam och inskränker sig ofta till en 317

intervju i samband med intagningen, till ett utskrivningssamtal samt till en ytlig kontakt under ronderna. En annan huvudfunktion som kännetecknar läkarnas arbete formas av de betydande tvångsinslagen i vården. Läkare har att besluta om inskränkningar av patientens frihet och om användandet av sådana tvångsmedel som t. ex. bälte. De ska ta ställning till frågor om önskad frigång, önskad permission och önskad utskrivning och besluta om besöksförbud, anmälan till nykterhetsnämnden, anmälan angående körkort osv. Från intervjuer med sjukhusets läkare må bl. a. följande refereras Ocursiverat här): Det behövs som regel inte någon kraftigare medicinering efter intagningen för dem som missbrukar centralstimulerande medel. Ofta ges heminevrin eller mindre potenta fentiazinpreparat. Ett fåtal avmagrade patienter får insulin i smådoser. Avmagrade narkomaner brukar emellertid äta upp sig snabbt utan detta tillskott. Man är noga med att få patienterna i ett gott kroppsligt skick, noga med sanering av tänder etc. Det är dessa två aspekter på vården som fungerar bra: den kroppsliga vården och den farmakologiska behandlingen. För övrigt är det mindre väl ställt. Psykoterapeutiska aktiviteter är i det närmaste obefintliga. Målsättningen för klinikens nuvarande narkomanvård är närmast att få patienterna i deras psykiska normaltillstånd och i ett hyggligt somatiskt tillstånd. Relativt korta vårdtider på psykiatriska sjukhus skulle vara att föredra också i framtiden. Sedan narkomaner genom sjukhusvård kommit i ett hyggligt allmäntillstånd borde vården fortsätta på en typ av behandlingshem där det skulle finnas möjligheter att bilda små grupper och samhällslika förhållanden. Om man skulle satsa på längre vårdtider på sjukhus borde speciella narkomanvårdsavdelningar skapas liksom speciella program just för narkomaner. (Överläkare vid manlig alkoholklinik.) I den nuvarande situationen måste man inte sällan försöka att sprida ut narkomanerna på flera avdelningar. Kronikeravdelningar måste då användas. Att placera unga patienter på kronikeravdelningar anses som någonting negativt. Men eftersom kliniken bara har sju avdelningar tvingas man till det. För detta ändamål används mest avdelningar för mindre svårt störda kroniker. Ibland tvingas man emellertid att placera narkomaner på en avdelning med svårt dementa patienter. En sådan placering anses som felaktig ur narkomanens synpunkt, men man anser sig inte ha

något val. Eftersom man i de flesta fall inte kan erbjuda narkomanerna en adekvat vård, försöker man som regel skriva ut dem relativt snabbt. Det är otillfredsställande. (Överläkare vid kvinnlig klinik.) När patienterna kommer till sjukhuset har de oftast suttit en längre tid i häkte och således som regel varit utan narkotika under lång tid. Eftersom sjukhusvistelsen i den situationen knappast har någon terapeutisk effekt i sin nuvarande utformning kan vården ofta tyckas få en något egenartad målsättning: att skriva ut patienten. För patienten gäller det att han en tid på två eller tre månader ska kunna visa att han klarar de givna friheterna. Därefter kan han bli utskriven. Vissa patienter klarar inte ett sådant program. De avviker från sjukhuset, börjar missbruka på sjukhusområdet osv. Deras frigång måste dras in. Men eftersom meningsfull aktivitet saknas på avdelningen kan man inte gärna ha dem inlåsta under långa tider. Det uppstår en cirkel av inlåsthet, frigång, avvikning och inlåsthet. Även dessa patienter brukar utskrivningsnämnden så småningom skriva ut. Man anser att det är bättre att de kommer i samma situation som vanliga patienter. Ki iminalpatientsituationen låser dem vid sjukhuset på eft olyckligt och hospitaliserande sätt. Den tvångssituation som sjukhusvistelsen innebär kan kanske ge vissa patienter motiv att söka arbete, börja arbeta osv. »Tvångsmomentet kan ge dem en spark i rätt riktning.» Men ibland upplever man ett skenspel. För att få sjukhusvistelsen mer meningsfull skulle det behövas en annan avdelningsstruktur. Det skulle krävas att man kunde ge patienterna möjligheter till ett mer normalt liv. Bl. a. skulle det krävas vettigare sysselsättningsmöjligheter. (Läkare vid kronikeravdelning, där narkotikamissbrukande kriminalpatienter vårdas.) Avdelningens narkomaner är en mycket selekterad grupp. Vården har givits en relativt hög målsättning. Man räknar med att åtminstone en del av patienterna ska kunna sluta missbruka och kunna börja att fungera hyggligt utanför sjukhuset. Trots urvalet av narkomaner med s. k. god prognos är resultatet oftast tveksamt. Några patienter har emellertid lyckats att återanpassa sig hyggligt i samhället. De har inte återfallit i missbruk och står i en tämligen regelbunden kontakt med sjukhuset. (Läkare vid öppen intagningsavdelning.) Beträffande övriga personalkategorier anförs bl. a. följande. Sjuksköterskornas arbete (expeditionsarbete, medicinutdelning, provtagningar m. m.) och också deras arbetsuppSOU 1969: 52

gifter ger ett begränsat utrymme för patientkontakter. Kuratorerna anser att de är för få för att kunna göra ett rationellt arbete på sjukhuset. Arbetsdagen upplevs nu som splittrad av en mängd småproblem och arbetstiden som dåligt utnyttjad och dåligt organiserad. En mängd arbetsuppgifter som uppfattas som viktiga utförs nu inte. Kuratorn hinner t. ex. inte ägna sig åt sociala utredningar i erforderlig utsträckning. Psykologerna har mindre kontakt med narkomaner än med andra patienter. Psykologerna, som tidigare väsentligen haft diagnostiska uppgifter, har under de senaste åren i ökande omfattning engagerats i terapeutiska och personalinstruerande arbete. På några avdelningar har man nyligen börjat med regelbundna fasta mottagningstider för patienter som vill ha mer tillfälliga samtal. Skötarpersonalen är den personalgrupp som har den största kontakten med patienterna. Vårdpersonalens arbetsuppgifter är emellertid sådana att även de har begränsad tid för patientkontakt. Vårdpersonalen uppfattar narkomanerna som gruppvarelser, vilka snabbt söker sig till varandra. De anses vara lagda för kverulans och högfärdigt beteende - »förmer än andra patienter». De sägs ofta trotsa tillsägelser och de hjälper ogärna till i olika sysselsättningar. Narkomanerna har å sin sida ofta en negativ syn på vårdsituationen. Deras klagomål anges bl. a. omfatta de låsta dörrarna. Man har sagt sig vara fångar på sjukhuset. Man upplever en bristande förståelse från samtliga personalgrupper, som påstås vara så upptagna med olika uppgifter att de inte har tid med patienterna. Andra invändningar gäller bl. a. autoritärt bemötande - »Vi blir inte behandlade som människor». - händelselöshet och sysslolöshet. Andra patienter anses vara för sjuka. »Instängd bland dårar.» Eftervården vid de psykiatriska klinikerna och sjukhusen har hittills ägnats relativt små resurser, öppenvårdsverksamheten byggs emellertid successivt ut. Överläkare H.-G. Leche vid Långbro sjukhus redogjorde vid en konferens på Rålambshovs sjukhus den SOU 1969: 52

12 december 1968 för situationen vid en sådan öppen verksamhet: »Av de 256 patienter som var aktuella vid den öppna vården var 17 % narkomaner. Av de 96 patienter bland dessa, som var dömda till skyddstillsyn eller överlämnade till öppen psykiatrisk vård var omkring tredjedelen narkomaner.» Fahléns promemoria om vården vid Beckomberga sjukhus i Stockholm ger en beskrivning av eftervården och återger omdömen om verksamhetens villkor: »Öppna vården betraktas som ett ytterst bristfälligt instrument för narkomanvård. I den nuvarande situationen har dess dominerande funktion i praktiken blivit en ren kontrollfunktion. Vid patienternas besök får man tillfälle att kontrollera deras allmänti-lstånd, se att de inte är nedgångna och påverkade, höra hur de beskriver sin aktuella situation, försöka bedöma trovärdigheten i vad de säger, eventuellt ta kontakt med övervakare för kompletterande upplysningar, eventuellt ta urinprov för laboratorieanalys osv. Möjligheterna att påverka patienternas attityder och beteenden anses som mycket små. Själva samtalen uppfyller visserligen ett mycket påtagligt behov hos de flesta av de narkomaner man haft på öppna vården - de är intensivt kontaktsökande, har en uttalad önskan att prata - men samtalens stödjande effekt är sannolikt mycket begränsad och någon egentlig insiktsterapi är det definitivt inte fråga om. De helt dominerande problem som man möter och som man försöker angripa är följande: brist på arbete eller annan sysselsättning, brist på bostad, brist på kontakter utanför narkomankretsen, brist på sådana intressen som skulle kunna stimulera till andra kontakter och andra handlingar samt perioder av dåligt psykiskt och fysiskt allmäntillstånd p. g. a. missbruket. Möjligheten att ordna arbete och annan lämplig sysselsättning är inte stor. Ofta blir det aktuellt att söka kontakt med arbetsvärden. Men också denna möjlighet är begränsad. Dels är väntetiderna till arbetsvärden långa (upp till sex månader) och dels kan narkomanen få betydande anpassningssvårigheter, också på arbetsvärden, bl. a. p. g. a. olyckligt konstruerade patientgrupper. 'De får ofta ingen sysselsättning vid sidan av knarket.' Bostadsproblemen är mycket svåra att attackera. Från bostadsförmedlingen kan man inte få någon hjälp såvida patienten inte stått den gängse tiden i bostadskön. Läkarintyg är ingen hjälp p. g. a. inflationer på läkarin-

intyg. Narkomaner har mycket svårt att erhålla och att få behålla vanliga hyresrum. Också möjligheterna att få plats på inackorderingshem är mycket begränsade. 'Spjutet t. ex. viftar med kalla handen.' Sjukhusets eget inackorderingshem kan vara en tillgång, men det har sina klara begränsningar och kan inte ta annat än enstaka relativt välanpassade narkomaner.» »Man upplever på öppna vården att man har mycket starkt begränsade möjligheter att hjälpa narkomanerna. Under samtalets gång uttrycktes ett antal önskemål om större resurser. Det gällde önskemål om ytterligare en läkartjänst, om en 'patientvänorganisation', om härbärge för narkomaner, om en satsning på attraktiva sysselsättningsmöjligheter för narkomaner osv. Men osäkerheten inför situationen och arten av resurser dominerade: 'Man känner sig valhänt inför det här. Man känner behov av resurser, men vet inte vad det är för resurser man vill ha. Så är det.'»

11.6.3 Existerande vårdmöjligheter och planer såvitt gäller speciella anordningar för sluten vård. Forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala har redan sedan hösten 1966 ägnat särskild uppmärksamhet åt vården av narkotikamissbrukare. Från hösten 1967 har den varit uteslutande inriktad på sådan vård. 10 " 12 Upptagningsområde för avdelningen utgjorde fram till sommaren 1968 hela landet. P. g. a. en börjande anhopning av fall vid denna tidpunkt beslöts att man därefter endast skulle betjäna sjukhusets upptagningsområde, varjämte fall av forskningsintresse intagits från landet i övrigt. Man har vårdat missbrukare av centralstimulantia, morfinliknande analgetika, cannabis och hallucinogener men däremot icke alkoholister och sömnmedelsmissbrukare. Straffriförklarade har i regel ej mottagits vid avdelningen, men i övrigt har ingen gallring av klientelet skett före intagningen utan fallen har emottagits oavsett svårighetsgrad. Den huvudsakliga behandlingsaktiviteten har varit förlagd till den nämnda specialavdelningen, som innefattar 24 manliga platser, varav 5 inom en speciell avgiftningsenhet. Dessutom förfogar kliniken över ytterligare 17 platser för kvinnliga och manliga narkomaner där en viss differentiering av klientelet kan åstadkommas.

320 Vid avdelningen har fram till 31 oktober 1968 vårdats totalt 215 fall fördelade på 345 vårdtillfällen. Härav har 168 varit män (272 vårdtillfällen) och 47 kvinnor (73 vårdtillfällen). Medelvårdtiden har varit 48 dygn (range 1-185 d.). Frivilligt intagna med enkelt remissförfarande representerar 67 % av antalet vårdtillfällen. Av materialet är 63 % i. v. missbrukare av centralstimulantia (43 % rena CS-missbrukare, 20 % biandmissbrukare med dominans av CS), 36 % opiatmissbrukare (14 % rena opiatmissbrukare, 22 % biandmissbrukare med dominans av opiater). Övriga 1 % missbrukare av enbart hallucinogener och cannabis. Patienternas missbruk hade enligt anamnestiska data pågått i medeltal 7 år (range 6 veckor-22 år). De mest kroniska fallen tillhörde morfinistgruppen. Vården har i första hand tagit sikte på avgiftning under kemisk narkotikakontroll genom fortlöpande urinanalyser. Den initiala avgiftningen har skett inom den speciella avgiftningsstationen på fem sängar dit patienten förts efter noggrann avvisitering. Avgiftningen där har i allmänhet tagit 3-7 dagar i anspråk för CS-missbrukare, 2-3 veckor för morfinister (vilka avgiftats via successiv nedtrappning med metadon) och 2-4 veckor för cannabispsykoser. Efter avslutad avgiftning har patienten förelagts en skriftlig beskrivning av narkomanavdelningens rehabiliteringsprogram och har i detta skede fått välja om han vill acceptera vården eller föredrar utskrivning. De patienter som accepterat fortsatt vård flyttas från avgiftninsstationen ut till narkomanavdelningen. Här vidtager förutom rehabiliteringsprogrammet en regelbunden urinkontroll av ev. förekommande narkotikautsöndring, som ett hjälpmedel för att åstadkomma en bestående avgiftning under hela vårdperioden. Frågan om återfall har berörts ovan (sid. 119 ff). Narkomanvårdskliniken vid Rålambshovs sjukhus i Stockholm omfattar 21 platser. Av dessa utgör 10 platser en intagningsavdelning och 11 platser en avdelning för fortsatt vård. Enligt de ursprungliga planerna skulle kliniken ha tre läkare, en psykolog, en kurator, en arbetsterapeut, en socioterapeut samt övrig vårdpersonal. Med hänsyn till önskemålet att kunna bedriva en omfattande öppen vård ökades dock läkarantalet till sex, varav endast tre tjänster besatts hittills. Kliniken började sin verksamhet den 1 augusti 1968. 13 - 15 SOU 1969: 52

Vid en av socialstyrelsen anordnad konferens på kliniken den 11 december 1968 lämnade klinikchefen vissa uppgifter om verksamheten. Totalt hade 47 patienter vårdats vid avdelningen. Av dessa hade 26 utskrivits (varav två till sluten vård i övrigt genom vårdintyg, nio efter rymningar och övriga efter begäran om utskrivning). Kliniken har endast tagit emot sådana missbrukare som bedömts som välmotiverade. Den frivilliga intagningsformen har använts. Kliniken har funnit att patienterna vanligen upplevat en första kris efter ett par dagars vård, med stark längtan efter preparaten. Nästa kris har kommit efter två till fyra veckor, då patienterna ofta antingen rymt eller på annat sätt skaffat sig tillgång till narkotika. Observationstiden för de utskrivna var för kort för att medge slutsatser om resultaten av vården, men intrycket var att man endast lyckats med en patient, som bor på sjukhuset. Den öppna verksamheten hade haft 180 besök, varav omkring hälften nybesök. Enligt en sammanställning, upprättad den 26 augusti 1969 inom Stockholms stads sjukvårdsförvaltning, var antalet inneliggande patimter vid respektive månadsslut följande vid kliniken: januari 13, februari 16, mars 20, april 18, maj 15, juni 13, och juli 13. Antalet nyinskrivna under samma månader var respektive 11, 14, 16, 10, 13, 15 och 6. I öppen vård hade kliniken under denna tid behandlat 186 patienter, som gjort tillsammans 296 besök. Antalet patimter som avvikit under tiden den 1 januari-25 augusti 1969 var 43, varav 22 återvänt. Ingen patient stod på väntelista den 25 augusti. Vid klinik M II på Långbro sjukhus i Stockholm har klinikchefen docent C. Ämark sedan oktober 1968 successivt omvandlat en avdelning till specialavdelning för narkomaner. Avdelningen skall vårda de missbrukande patienter som tillhör klinikens normala intagning (män födda på jämnt årtal). Dr J. Ramström, underläkare vid avdelningen, har den 23 mars 1969 uppgivit bl. a. följande till kommittén: »Omstruktureringen av den gamla avd. har måst ske långsamt (utplacering av ett stort antal kroniska patienter som vårdas på låst avd. är naturligtvis en besvärlig och långdragen process, speciellt eftersom man var tvungen att minska platsantalet på avd. till ungefär hälften, omfattande personalbyten har pågått och pågår, huvudmannen har ännu inte beviljat SOU 1969: 52 21—914461

de mycket blygsamma personalökningar som har begärts, vissa reparationer har måst göras) och får anses pågå fortfarande. Avdelningen beräknas kunna hysa 12-13 patienter. Inberäknat de som f. n. vistas på avd. har ca 20 narkomaner passerat sedan början av oktober. De flesta har varit missbrukare av centralstimulantia, några biandmissbrukare med tyngdpunkt på centralstimulantia, en morfinist och en huvudsakligen thinnermissbrukare. Avdelningens kapacitet tycks ungefärligen motsvara de krav som ställs på kliniken uttryckt i det antal remisser som når oss. Detta är dock på intet sätt uttryck för vårdbehovet i upptagningsområdet (eller snarare vårdbehovet för män födda på jämnt årtal, vilket är den kategori som kommer till kliniken) då en förfrågan lätt ger vid handen att kollegerna ofta inte utfärdar remisser, då man genom tidigare erfarenheter vet att väntetiderna är synnerligen långa. Viktigaste orsaken till att trycket inte är större är nog ändå narkomanernas egna dåliga erfarenheter av tidigare vård på mentalsjukhus eller kamraters redogörelse för sådan. Denna har ju ofta skett genom inlåsning på intagningsavd. eller avd. för vård av kroniskt oroliga patienter.» Planer föreligger om att inrätta ytterligare en specialavdelning (eller möjligen flera) vid Långbro sjukhus. Vidare avses lokalerna vid Södra barnbördshuset i Stockholm bli omdisponerade för vård av drog- och alkoholmissbrukare. För drogmissbrukama tillskapas två avdelningar om vardera 16 platser (den nyinrättade avdelningen om 16 platser vid Maria ungdomspoliklinik är en särskild enhet utöver dessa avdelningar). Vid Lillhagens sjukhus i Göteborg har klinik II sammanfört de drogmissbrukare som kliniken proportionellt har att vårda (sjukhuset har fyra kliniker) till en särskild vårdavdelning om 12 platser. Verksamheten påbörjades under maj 1968. Chef för avdelningen har varit dr C. Sjöberg. Han har i en artikel i Läkartidningen angivit bl. a. följande om avdelningen: »Jag har varit ensam underläkare på avdelningen och min överläkare har givit mig fria händer. På senare tid har jag haft hjälp av en kuratorselev men i övrigt endast av 'vanlig' vårdpersonal. Jag har emellertid fått välja ut mina medarbetare själv. I princip har jag därför fått samarbeta med en behandlingsentusiastisk personal. Mycket hjälp har vi haft av sjukhusets arbetsterapiavdelningar med hobby- och monteringsarbete men också av stu321

dieverksamheten, som hjälpt oss med lärare för kurser i engelska, kulturhistoria, måleri och maskinskrivning. Gymnastik, fotboll, tennis och tyngdlyftning har bedrivits utanför avdelningen, medan man inom avdelningen spelat mycket bordtennis. Jag har lagt ned mycket tid på att sitta och diskutera vården med patienter och personal och tycker mig därigenom ha vunnit patienterna till ett mycket större ansvarstagande. De kommer med mängder av förslag, av vilka vi kunnat realisera en hel del, och de hjälper också till med att göra den gamla mentalsjukhusavdelningen miljövänlig. En patient målar om väggarna i enkelrummen, andra gör armatur etc. Med detta inlägg vill jag ha sagt att det inte alls är så märkvärdigt att skapa avvänjningsavdelningar för narkomaner - att det mest är den vanliga initiativlösheten, som är bakgrunden till att man inte gör det. Dessutom behöver inte avdelningarna vara så omåttligt personellt välutrustade. Jag tror att behandlingsresultaten inte alls behöver bli så dåliga som alla säger. Men man måste ha mod och kraft att genomföra en sluten behandling, samtidigt som man gör patientgruppen behandlingsmotiverad.»16 Sjöberg har vid överläggning med kommittén förklarat att en önskvärd utformning av vården skulle vara en inledande period om ungefär tre veckor vid avdelningen. Sedan borde följa en längre vårdperiod vid ett behandlingshem knutet till avdelningen. Sista ledet borde vara en öppenvårdsverksamhet i Göteborg, stödd på en länkverksamhet. Inom sjukvårdsstyrelsen i Göteborg upprättades sedermera förslag om att en gård omkring sex mil från Göteborg skall inköpas och utnyttjas som »annex» till kliniken för vård av 6-8 patienter vintertid och 12-14 sommartid. Verksamheten föreslogs börja 1969 och bedrivas försöksvis till sommaren 1970 (jfr sid. 323). En inom Göteborgs sjukvårdsstyrelse upprättad utredningsrapport av den 4 februari 1969 upptog förslag om en större behandlingsinstitution vid Rävlanda. 17 : »Det är angeläget att tillskapa ett behandlingshem långt utanför staden, där det ges möjlighet att väl differentiera vården för olika kategoiier. Den långvariga vård det här är fråga om skulle bedrivas vid såväl öppna som slutna avdelningar och kombineras med aktiverande åtgärder, studier och praktisk yrkesutbildning. Under utredningens gång har en

studiegrupp besökt »Statens Klinikk för Narkomane» i Hov i Land i Norge. Denna klinik motsvarar ungefär vad som här ovan beskrivits. Dock har man ännu ej i Norge haft intravenösa missbrukare av epidemisk typ. Verksamheten vid denna klinik gav ett mycket gott intryck (bilaga 8). Utredningen har givit vid handen att Rävlanda sjukhus skulle kunna lämpa sig för detta ändamål. Sjukhuset, som ligger ca 4 mil från Göteborg, utnyttjas för eftervård av patienter från i huvudsak urologiska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset. Det har 67 vårdplatser, vilka dock under de senaste åren ej fullt utnyttjas på grund av dels ombyggnader, dels svårigheten att välja ut eftervårdsfall, som med fördel kan vårdas så långt från modersjukhuset. Sannolikt får vårdplatsantalet vid narkomanvård minskas till 40-50 för att bereda utrymme för terapi och utbildningsverksamhet. Det är nödvändigt att successivt bygga upp verksamheten och därvid pröva sig fram till en lämplig verksamhetsform. Verksamheten skulle i inledningsskedet kunna omfatta en grupp på förslagsvis 10-12 patienter med ej alltför svårartat missbruk och starta så snart erforderliga beslut föreligger och personal rekryterats. Vid en optimistisk bedömning skulle start kunna ske i augusti/ september 1969. Personalbehovet för en dylik verksamhet kan grovt skisseras till en (del av) läkare i ansvarig ställning, en underläkare, tre sjuksköterskor, två mentalsköterskor, fyra mentalskötare samt ekonomipersonal. Härtill kommer insatser av kurator, terapeut, gymnastikledare, studieledare m. fl.» Institutionen skulle enligt förslaget organisatoriskt anknytas till Sahlgrenska sjukhuset (jfr sid. 323). Sommaren 1969 har en särskild enhet om 12 platser för män öppnats för narkomanvård vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Specialavdelningar byggs f. n. ut vid S:t Lars sjukhus, Lund, och vid Allmänna sjukhuset i Malmö. I det senare fallet gäller det ett provisorium i avvaktan på att en planerad specialavdelning vid Östra sjukhuset, Malmö, skall tillkomma. I viss utsträckning förekommer härutöver att kliniker eller avdelningar för kombinerad vård av drog- och alkoholmissbrukare inrättats på andra orter. Sålunda finns en sådan avdelning för 24 män vid S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, en om 30 platser vid Norra sjukhuset i Västervik och en om 30 SOU 1969: 52

platser vid Falbygdens sjukhus i Falköping. Vid detta senare sjukhus finns därutöver en halv avdelning om 16 platser för denna vård. Mellringsklinikerna, Örebro, har en sådan avdelning om 30 platser, och vid Sundby sjukhus, Strängnäs, finns en nyinrättad toxikomaniavdelning om 51 platser, överväganden förekommer om toxikomaniavdelningar bl. a. vid lasarettet i Eskilstuna och det planerade lasarettet i Nyköping. 11.7

mittén har i sitt första delbetänkande avböjt att framföra förslag om ett allmänt sådant register, och statsmakterna har delat denna uppfattning. Kommittén vill i avvaktan på resultatet av pågående forskning på detta område (jfr sid. 405) föreslå att de nödvändiga åtgärderna på kort sikt får bestå i en noggrannare granskning av blodgivarnas förhållanden, jämte restriktioner av typen fördröjd betalning etc.

Hepatitvård

Kommittén gjorde vissa överväganden i sitt första betänkande beträffande epidemisjukvården av drogmissbrukare med hepatit (gulsot) (SOU 1967:25 sid. 117). Kommitténs förslag innebar att vården skulle förstärkas därhän att ifrågavarande patienter i större utsträckning kunde beredas sluten vård. Socialstyrelsen har 1968 tillsatt en särskild arbetsgrupp för att utreda frågan hur hepatitsmitta skall kunna undvikas vid vissa anstalter m. m. Kommittén har tillsammans med gruppen utarbetat en enkät med förfrågan till bl. a. infektionssjukhus om förekomsten av hepatitfall. Svaren har redovisats i kapitel 3 (sid. 105). Hepatitfrekvensen har orsakat svåra problem för bland annat blodgivnings- och dialysverksamhet. Kommitténs förfrågan till bl. a. blodgivarcentralerna utvisar att möjligheten att skapa ett skydd mot smittoförande blod är mycket begränsad. Den för närvarande verksamma åtgärden är att på olika sätt söka sålla bort sådana blodgivare som är smittbärare. Frågan om hur detta skall bäst kunna ske har varit föremål för ingående överväganden. Ett förslag om att eliminera blodgivarnas ersättning, i förhoppning att just smittbärarna då skall kunna utestängas, har inte kunnat realiseras. Däremot är ett annat besläktat förslag, att fördröja översändandet av ersättningen under viss tid, fortfarande aktuellt. Vissa blodgivarcentraler har kartotek över olämpliga blodgivare. Att grunda en sådan uppgiftsinsamling på ett allmänt register över drogmissbrukare har inte närmare övervägts som ett realistiskt förslag. NarkomanvårdskomSOU 1969: 52

11.8 Eftervård Sjukvårdens och särskilt socialvårdens verksamhet har en naturlig integration inom eftervården. I det följande skall dock skildras främst vissa åtgärder som mer direkt är inriktade på eftervården, nämligen behandlings- och inackorderingshem samt ett projekt beträ f fande en arbetsförläggning för drogmissbrukare. Stockholms stad har under 1969 anordnat ett behandlingshem som försöksinternat vid Björnvallens fjällgård i Undersåker (12 platser), planerat ett behandlingshem som lägerverksamhet vid Rörgrund (20 platser) samt tillskapat ett inackorderingshem i kvarteret Kurland (10 platser). Stockholms läns landsting har inrättat ett behandlingshem om 12 platser vid Norrbyhemmet. Två av de vårdmöjligheter som tillskapats i Göteborg är att beteckna som behandlingshem. Det numer inrättade annexet till specialavdelningen vid Lillhagens sjukhus - Alfagården - omfattar 6-8 platser. Rävlanda har begränsats till 12 platser. Vidare föreligger planer på ett inackorderingshem om 10 platser. Konkreta planer föreligger vidare på behandlingshem i Malmö, i Solna-Sundbyberg och i Södermanlands län. I sin petitaframställning för budgetåret 1970/71 redogör socialstyrelsen för anslagen till behandlingshem och inackorderingshem. För budgetåret 1968/69 anslogs 600 000 kronor för 40 platser. För påföljande budgetår beviljades medel för ytterligare 40 platser. Vid tiden för socialstyrelsens re-

dogörelse hade Kungl. Maj:t av tillgängliga medel beviljat anordningsbidrag för 10 platser vid inackorderingshem. Till socialstyrelsen hade emellertid för budgetåret 1969/70 anmälts planer omfattande sammanlagt 117 vårdplatser där anordningsbidrag söktes och 12 vårdplatser där endast driftbidrag var aktuellt. För budgetåret 1970/71 beräknade socialstyrelsen anslag för ytterligare 100 platser vid behandlingshem och 50 platser vid inackorderingshem (de till styrelsen anmälda utbyggnadsplanerna för det budgetåret omfattade dittills 92 vårdplatser). I sin långtidsberäkning utgår socialstyrelsen från ett tillskott av 85 platser vid behandlingshem och 40 platser vid inackorderingshem för vartdera av budgetåren 1971/72 och 1972/73. Under de påföljande två budgetåren antas det successivt ökade kravet på vårdresurser motivera ett tillskott vartdera budgetåret av 100 platser vid behandlingshem och 50 platser vid inackorderingshem. I samarbete mellan arbetsmarknadsstyrelsens och Stockholms stads myndigheter har planer gjorts upp på en särskild skyddad arbetsplats för narkomaner. Kommittéledamoten Frostner har i egenskap av sakkunnig inom arbetsmarknadsstyrelsen utarbetat en promemoria till grund för detta projekt: »Inom Stockholms stad och län har hos arbetsförmedlingarna det senaste året anmälts ett allt större antal arbetssökande som missbrukat eller missbrukar narkotika. Vid försök att placera dessa har det visat sig svårt att finna arbetsgivare som med vetskap om vederbörandes situation velat ge anställning. Man har försökt placera narkomaner i arbetsprövning och arbetsträning och på folkhögskolor, men de har visat sig inte ha motivation för dessa åtgärder. De skyddade verkstäderna har inte kurativa resurser att ta emot narkomaner. Med en stor grupp som inte kan placeras i öppna marknaden omedelbart har försök gjorts med arkivarbete, men det har misslyckats. Ej heller beredskapsarbeten kan utnyttjas för denna kategori, då resurser och lämplig personal för att ta hand om narkotikamissbrukare saknas. Utskrivna från fångvårdsoch alkoholistanstalter, till skyddstillsyn och övervakning dömda tillhör också, i den mån narkotika är med i bilden, de grupper som är ytterst svårplacerade.

324 Länsarbetsnämnden i Stockholms stad och län har i detta läge vänt sig till arbetsmarknadsstyrelsen och påkallat åtgärder. Med anledning härav har inom AMS tanken på en arbetsplats speciellt för narkotikaskadade förts fram. Självfallet sker detta med vetskap om att även negativa aspekter i form av narkotikainsmuggling och återsmittning etc. kan följa med ett sammanförande av ett större antal narkomaner. Men med tanke på att det här skulle röra sig om resocialisering av för denna verksamhetsform särskilt utvalda med klar motivation för återplacering i samhället har man ansett att ett försök om möjligt borde göras. Att enskild placering av narkomaner från hälsosynpunkt får antas ge bättre resultat än den kollektiva är sannolikt men denna senare form ger å andra sidan bättre möjligheter till differentierade arbetsuppgifter - en viktig faktor i resocialiseringen. Andra vitala frågor i detta sammanhang är att ordna inackorderingen samt sörja för fritidssysselsättning. Och som fjärde krav för en tillfredsställande lösning kommer, kanske det mest viktiga, den medicinska och sociala tillsynen av verksamheten. I fråga om den geografiska placeringen av en dylik arbetsplats är en betryggande avskildhet från storstaden (Stockholm) önskvärd. För stor isolering kan dock medföra bekymmer med tanke på personalrekryteringen. Adelsö har föreslagits som lämplig förläggningsort. Självfallet får den föreslagna verksamheten blott betraktas som ett tillskott till övrigt omhändertagande av giftskadade - genom t. ex. behandlingshem, inackorderingshem, lägervård eller familjevård. Och hela projektet får anses som en försöksverksamhet. En viktig förutsättning för ett adekvat handlande är att för verksamheten intresserade arbetssökande får passera narkomanvårdskliniken vid Rålambshovs sjukhus. Här bör sättas medicinsk diagnos och socialutredning företas om denna inte är gjord tidigare. På grundval av vad som härvid fås fram kan läkare välja ut de fall som från motivations- och behandlingssynpunkt är mest lämpade för placering på arbetsplatsen. Kan emellertid en viss gallring med biträde av klinikens läkare redan göras hos de inremitterande organen är detta självfallet en fördel. Journal föres på kliniken och uppföljning av patientensklientens vidare öden noteras i denna. Antalet platser vid arbetsplatsen har preliminärt föreslagits till 36. Denna siffra kan synas hög men får ses som följd av att differentieringen av arbetsuppgifterna därigenom lättare kan genomföras och detta även till rimlig kostnad. Vidare blir denna stoilek meSOU 1969: 52

ra lämplig från personalsynpunkt med avbytare etc. Lakar tillsynen har man tänkt sig kunna erhålla från Rålambshovskliniken. Om ett underläkarteam där under chefens ledning anförtros denna uppgift innebär det fördelen att klienterna redan är väl kända för läkarna och att den medicinska tillsynen endast blir en naturlig och värdefull fortsättning på den kontakt som etablerats vid genomgången å kliniken. Hur ofta läkarbesök behöver göras och hur mycken tid som krävs härför får erfarenheten visa. För de medicinsk-sociala uppgifterna inom arbetsplatsen antas personalbehovet uppgå till 2 sjuksköterskor - varav en i husmors ställning 2-3 sjukvårdsbiträden samt 2 kuratorer (A 21) Ev. behov av psykolog-insats torde kunna tillgodoses från kliniken vid Rålambshov. På grund av klientelets särpräglade och känsliga natur är det av vikt att den högre personalen har erfarenhet av psykiatrisk vård, har förmåga att handla självständigt samt har personliga kvalifikationer - om möjligt 'handplockad' personal. Lönesättningen bör vara generös. Man avser kunna mottaga både män och kvinnor. I fråga om tiden för klientens vistelse vid arbetsplatsen är det önskvärt att någon fix tid från början inte bestämmes. Klienten måslc ges en känsla av trygghet i sin situation. För att nå ett gynnsamt resultat måste vid utskrivningen hänsyn tas till såväl klientens egen personliga hälsostatus som till de möjligheter å hemorten eller annorstädes som ges i fråga om bostad, arbete och familjeförhållandea Här kommer kuratorns insats in i bilden. Kontakt hålles med arbetsförmedlingen och samarbete med rådgivningsbyrån för vård av läkemedelsmissbrukare bör också ske. Då narkomanproblemet i landet av allt att döma inte synes ha en övergående karaktär vore det värdefullt om resultatet av denna skisserade verksamhet i försökets form kunde jämföras med andra arbetsformer av mera enskild natur. En bearbetning av det material som kommer att föreligga - om det hela nu kan realiseras - skulle säkerligen belysa ett flertal okänia faktorer i sammanhanget och ge en finger/isning för den fortsatta utvecklingen.»

11.9 Enskilda

organisationer

I sitt första betänkande framhöll kommittén att enskilda hjälporganisationer har särskilda möjligheter att bedriva uppsökande och SOU 1969: 52

vårdmotiverande verksamhet (SOU 1967: 25 sid. 136 ff). Bland organisationer med allmänt social inriktning som aktivt engagerat sig på detta område nämnde kommittén särskilt Stadsmissionen i Stockholm. Vidare förekom organisationer som uteslutande arbetar med dessa missbruksproblem. Kommittén redogjorde här främst för verksamheten inom Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL), som bildats under mars 1965. Under perioden den 1 juli-30 november 1966 hade RFHL biträtt 252 personer, huvudsakligen ungdomar under 25 år. Hjälpverksamheten hade bedrivits genom kurator, gruppterapeut och frivilliga medhjälpare. Den hade därvid avsett olika former av socialkurativt arbete. Vidare hade kontakt förmedlats till medicinsk vård för omkring en tredjedel av klienterna. Kommittén hänvisade också till olika former av arbete av länktyp. Såvitt gällde organisationer av enbart f. d. missbrukare hade kommittén sig endast bekant vissa amerikanska förebilder, främst Synanon. RFHL hade för sin del en form av länkarbete med deltagande också av andra än nuvarande och tidigare missbrukare. RFHL omfattar nu 1 800 enskilda medlemmar och 19 anslutna organisationer och har lokalföreningar i bl. a. Stockholm, Göteborg och Malmö. Personalen omfattar 8 heltidsanställda och 4 deltidsanställda. RFHL förmedlar social service av olika slag och remitterar klienter till olika former av medicinsk och social vård. Den egna psykoterapeutiska verksamheten sker under ledning av en socialpsykiater och omfattar gruppterapi (genom en heltidsanställd gruppterapeut) och gruppverksamhet. De allmänna organisationer som arbetar på detta hjälpområde är till övervägande delen religiösa. Det gäller även några av de speciellt på narkotikafrågan inriktade organisationerna. De flesta har också andra syften och arbetsformer i missbruksfrågan än enbart vårdarbete, t. ex. upplysning och opinionsbildning. Här skall främst beröras den del av arbetet som har betydelse för vården. Ett antal stiftsgårdar har deltagit i reha-

biliteringsarbetet genom att erbjuda rekonvalescensvård. Båstad stiftsgård har mottagit 25 personer sedan april 1966, Dömle stiftsgård 8 sedan sommaren 1967, Luleå stiftsgård 3 sedan november 1967 m. fl. Klienterna har i huvudsak kommit från RFHL. Lewi Pethrus' stiftelse för filantropisk verksamhet, Stockholm, erbjuder hjälp åt alkohol- och narkotikamissbrukare. Strandgården i Rönninge med 17 platser är upptagningshem (personalen består av vaktmästare, husmor, två kokerskor och konsulterande kroppsläkare). Patienterna kan sedan få arbeta vid stiftelsens fabriker i Järbo och Ovansjö, där det bl. a. finns snickeriarbete i skyddade verkstäder. I anslutning till fabrikerna finns ett inackorderingshem med 12 platser. Stiftelsen rekryterar patienterna främst genom Filadelfiaförsamlingarna. Stiftelsen håller vidare på att bygga upp en härbärgesverksamhet på Nålen (tidigare en danslokal i centrala Stockholm). Inom Filadelfiaförsamlingen i Göteborg tar ett flertal familjer emot missbrukare i sina hem. Blå Korset bedriver rehabiliteringsverksamhet genom placering i familjevård på olika platser i landet. Vidare är man i färd med att bygga upp verksamheten vid en rehabiliteringsgård. Stiftelsen Ungdomskontakt i Stockholm har bl. a. klubbverksamhet, där man också får unga drogmissbrukare att delta. Stiftelsen Ungdomskontakt har försöksvis drivit lägerverksamhet med unga missbrukare sedan sommaren 1966, då lägret anordnades på ön Rörgrund, som ställdes till förfogande av Stockholms stads nykterhetsnämnd. Under somrarna 1967 och 1968 har 25 ungdomar tagits emot och fått tillfälle till fysisk aktivitet och till arbetsterapi under milda former. Sedan våren 1968 har stiftelsen vidare en rehabiliteringsgård i Hallstavik, där arbetet skall bedrivas efter samma principer. Svenska Narkomanmissionen har anknytning till Svenska Missionsförbundet. Den uppsökande verksamheten bedrivs genom ungdomsgrupper på olika platser i landet. Själva vården bedrivs vid Västanåshemmet 326

i Mullhyttemo, där verksamheten startade under juli 1967. Personalen består av föreståndare, terapeut/arbetsledare, husmor, två kokerskor, psykiatrisk konsult och konsulterande kroppsläkare. Man söker anpassa verksamheten så att mellan 5 och 7 klienter vistas samtidigt vid hemmet. Vistelsetiden varierar i hög grad. Några har stannat i ett halvår vid hemmet. Klienterna deltar bl. a. i arbetet vid hemmets snickeriverkstad. Sedan klienten återvänt till hemorten söker narkomanmissionens ungdomsgrupper hålla kontakten med honom. Föräldraföreningen mot narkotika (FMN) bildades under maj 1968 och har omkring 200 medlemmar. Sedan juli 1968 disponerar F M N över en gård i Värmland, Fryksgården nära Kil. Sedan starten har till maj 1969 15 ungdomar beretts vistelse vid gården. Gården erbjuder f. n. ett tiotal platser. Vistelsen ersattes av ungdomarnas respektive hemortskommuner. F M N har ingivit ansökan om statsbidrag för att täcka vissa fasta kostnader. Under 1968 och 1969 har systerorganisationer till F M N bildats på olika håll i landet. De har ännu inte kunnat redovisa någon mer omfattande verksamhet. En planerad verksamhet som nära anknyter till FMN:s Fryksgården är föreningen Niornas (»När ingen orkar») projekt med en mindre rehabiliteringsgård (omkring 5 platser). Föreningen har även fått disposition till en gård i trakten av Kil och har ansökt om statsbidrag för att bekosta bl. a. ändringsarbeten och inredning. Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle RNS - konstituerades den 10 maj 1969. RNS vill bl. a. verka för en tvärvetenskaplig analys av narkotikaproblematiken. På denna grund vill man verka för upplysning, forskning och ändamålsenliga samhällsåtgärder. Genom 1966 års statsverksproposition öppnades möjlighet till bidrag från anslaget till länkarbete. För arbetet bland andra än alkohollänkarna kom ca 50 000 att stå till förfogande budgetåret 1966/1967. Kommittén föreslog att ett reservationsanslag å 300 000 skulle ställas till socialstyrelsens disposition för budgetåret 1967/1968 som stöd för det frivilliga hjälparbetet, både av länkSOU 1969: 52

typ och i övrigt. Detta budgetar kom 150 000 kronor av länkanslaget att avse bidrag till organisationer för stöd och hjälp åt läkemedelsmissbrukare. I statsverkspropositionen år 1968 angavs 450 000 kronor av länkanslaget avse bidrag till RFHL och liknande sammanslutningar samt till viss konvalescentvård för narkotikamissbrukare för tiden från den 1 januari 1968. För budgetåret 1969/1970 ställdes 500 000 kronor till förfogande för motsvarande ändamål. Socialstyrelsens petita för budgetåret 1970/ 71 upptar härför 800 000 kronor.

SOU 1969: 52

12.1 Inledande

Överväganden om den framtida vården

överväganden

I kapitel 11 har inledningsvis lämnats en redogörelse för det vårdprogram som föreslagits av kommittén i dess första delbetänkande (SOU 1967: 25) och i huvudsak godtagits av statsmakterna. Kommittén finner att de sålunda uppdragna riktlinjerna för narkomanvårdens utformning fortfarande är aktuella och bör vidhållas. Vårdprogrammet bör täcka alla former av missbruk - från nyfikenhetsmissbruk av cannabis bland de mycket unga till det invetererade svåra missbruket av centralstimulantia och opiater. Vi har också att beakta att en stor del av de svåraste fallen vistas inom kriminalvårdens ansvarsområde och där måste beredas vård (se kap. 14, sid. 367 ff). Som en vårdprincip vill kommittén uttala att behandlingen av den enskilda patienten skall gälla inte endast - det i och för sig ytterst allvarliga och vårdkrävande - symtomet missbruk, utan också de bakomliggande störningarna i personligheten, andra symtom och de sociala svårigheter som finns jämsides med missbruket. Departementschefen betonade i propositionen 1968: 7 (sid. 62) att vården och behandlingen av missbrukarna var ett medicinsk-socialt problemkomplex, där en samordning av de medicinska och sociala åtgärderna var nödvändig. En särskild beto-

ning av de sociala åtgärdernas betydelse har förekommit i den offentliga debatten i anledning av det första betänkandet. Därvid har i olika sammanhang gjorts gällande att kommitténs första betänkande alltför litet ägnat uppmärksamhet åt de sociala anordningarna. Detta betonande av den sociala vårdens betydelse står helt i överensstämmelse med kommitténs egen syn. Kommittén fann det erforderligt att på ett tidigt stadium ge förslag om den allmänna ramen för åtgärderna och om särskilt angelägna åtgärder, där vissa förslag om medicinsk vård hade en viktig plats. Andra av de åtgärder som kommittén föreslog - t. ex. den uppsökande verksamheten och eftervården - är emellertid i huvudsak av social karaktär. Kommitténs redovisningsmetod med delbetänkanden må ha varit nödvändig med hänsyn till vikten av snabba förslag, men metoden har haft vissa nackdelar på så vis att förslagen på de olika områdena inte kunnat framläggas samtidigt och därmed inte kunnat övervägas i ett sammanhang. Kritiken har varit fruktbar, och den ingår i det material som kommittén grundar sina slutliga förslag på. Utöver allmänna bestämmelser rörande statliga bidrag till sjukvård och socialvård har vissa speciella bidragsformer tillskapats för narkomanvården (]fr sid. 301 f). Socialstyrelsen har i petita för budgetåret 1970/71 angivit att de medel som står till förfogande enligt nuvarande system tagits SOU 1969: 52

i anspråk endast till en del; styrelsen har dock på grundval av bedömningar av bl. a. föreliggande utbyggnadsplaner äskat ytterligare medel. Kommittén föreslår bl. a. därför inga nya bidragsformer för narkomanvården. 12.2. Målsättning Den grundläggande målsättningen är att varje drogmissbrukare skall få adekvat vård i fråga om sina olika behov och bakomliggande svårigheter. Vården skall ges resurser att tillgodose alla led i vårdkedjan från den uppsökande verksamheten och ett första mer eller mindre akut omhändertagande till erforderliga sociala stödåtgärder under eftervårdsskedet. Detta är en målsättning för de resursansvariga huvudmännen i lika hög grad som för själva vårdorganisationen. Om vårdmöjligheterna är otillräckliga, kommer övriga samhällsåtgärder att lida av slagsida - obehandlade missbrukare försvårar preventionsarbetet, de lagförande organen betas den faktiska möjligheten att enligt brottsbalkens intentioner överlämna vissa dömda till vissa former av vård eller att döma till skyddstillsyn m. m. Mot ambitionen att bygga ut vårdresurserna anförs ibland att missbrukarna inte skulle vara behandlingsbara eller att narkomani generellt är en kronisk och svårbotad - om inte obotlig - sjukdom. Kommittén menar att dessa resonemang måste kraftigt modifieras och att en generell vårdpessimism är både obefogad och skadlig. För det första utgör kategorin drogmissbrukare en heterogen grupp med ett gemensamt symtom men med olika bakomliggande störningar, olika behov, olika personlighetsresurser och olikartad prognos. Behandlingsformerna måste variera liksom målsättningen för behandlingen. För det andra visar flera undersökningar 1 " 5 att en viss frekvens av självläkning finns också bland svåra missbrukare. För det tredje baseras denna generellt pessimistiska bedömning på erfarenheter av tidigare vårdformer. Nyare erfarenheter - bl. a. i det maSOU 1969: 52

terial som redovisas i detta betänkande — ger emellertid anledning till viss optimism och pekar också framåt mot effektivare vårdformer. I målsättningsavsnittet i första delbetänkandet angav kommittén den egentliga behandlingsmålsättningen i fyra steg: 1) att få svårt intoxikerade patienter att överleva; 2) att avgifta patienten och hindra återfall; 3) att beträffande vissa patienter i första hand inrikta sig på att få dem att fungera socialt och först i andra hand inrikta sig på det egentliga missbruksproblemet; och 4) att beträffande vissa patienter, som varken kan förmås att leva drogfritt eller socialt anpassat, åtminstone minska deras lidande, hindra missbrukets spridning och motverka kriminalitet och andra beteendestörningar. Denna differentierade målsättning har inte rönt invändning. Till denna målsättning kan läggas den att påverka personlighetsfaktorer och sociala faktorer bakom missbruket. Drogfriheten skall uppfattas som ett slutligt behandlingsmål. Att terapin beträffande en viss patient får ha en mer begränsad målsättning beror på att inte ens de mer begränsade vårdmålen skulle kunna realiseras om man tyngde ner patienten med vad denne betraktar som ouppnåbara krav. En orealistisk målsättning får också negativa konsekvenser för vårdorganen själva, eftersom den leder till förväntningar som inte kan motsvaras. Innebörden av detta har formulerats av den expertgrupp som utarbetade en rapport till president Kennedys konferens i Vita huset om missbruk av narkotika och andra droger (september 1962). Beträffande ett visst vårdprogram för frigivna fångar anmärkte expertgruppen gillande att programmet tagit hänsyn till att recidiv är återfall i samma sjukdom och inte ett nytt sjukdomsfall som inträffar efter det att patienten dessförinnan varit helt tillfrisknad. »Värderingen av olika behandlingsprogram har länge påverkats negativt av misslyckanden att få patienterna botade därhän att de definitivt håller sig drogfria och blir nyttiga samhällsmedborgare. Men sådana 'misslyckanden' är en vanlig erfarenhet vid behandlingen 329

av andra störningar - främst alkoholism som vi har en ofullständig kunskap om. Från en realistisk utgångspunkt har vi inte råd att begränsa vår uppfattning om vad som är framgångsrik behandling till att endast gälla dessa sällsynta fall av fullständig abstinens. Minskad asocialitet eller drogfria månader är goda framgångar på väg mot den tidigare missbrukarens slutliga frigörande...» - »Sådana kriterier, snarare än dikotomin allt-eller-intet, borde komma till användning när man vill värdera framstegen för olika behandlingsexperiment och rehabiliteringsprogram.»6 Narkomanvårdskommittén ansluter sig till denna syn - samtidigt som kommittén konstaterar att fall av fullständig abstinens förekommer också i de begränsade förloppsstudier som kommittén låtit verkställa. En ytterligare målsättning för vårdarbetet bör vara att i görligaste mån utforma den så att patienten upplever vården som något meningsfullt. Vid Maudsley Hospital i London gäller den tillspetsade maximen att göra varje vårdtillfälle till »a pleasant experience», d. v. s. en positiv erfarenhet. Även om patienten vill lämna sjukhuset efter ett dygn - vården är frivillig - så kan den patientvänliga inställningen göra att patientens attityd påverkas och han blir mer villig att komma tillbaka för ett nytt försök. Det läggs här inte avgörande vikt vid att patienten lämnar vården för tidigt om han gör det med en bibehållen eller ökad benägenhet att i fortsättningen hålla meningsfylld kontakt med sjukvården.

12.3 Vårdbehovet För att ge en vägledning för dimensioneringen av vårdapparaten måste dels en beräkning göras av de olika missbrukargruppernas storlek, dels en bedömning företas av de olika missbruksformernas skadeverkningar med åtföljande vårdbehov. Dessa bedömningar har företagits i kapitel 2 och 3. Sammanfattningsvis må anges att det enligt kommitténs bedömning förekommer omkring 5 000 intravenösa eller mer vanemässiga perorala missbrukare av centralstimulantia och medel av morfintyp i Stockholmsområdet och högst lika många inom landet

i övrigt (se sid. 73 f). Antalet egentliga opiatmissbrukare - med återkommande sådant missbruk och inte endast erfarenhet över huvud av sådant missbruk - kan bedömas uppgå till några hundratal huvudsakligen från storstadsområdena. Huvuddelen av dessa kan inte utan vidare antas missbruka så kontinuerligt och tvångsvis att de kan sägas vara narkomaner, men allt sådant missbruk måste i och för sig bedömas vara så allvarligt att det påkallar vård i någon form. Dessa olika missbrukare kan i betydande utsträckning anges ha återkommande behov av sluten medicinsk vård och nära nog genomgående behov av kontinuerlig öppen medicinsk vård och social omvårdnad. Även om missbruksmedlen genom den pågående narkotikaaktionen i väsentlig mån skulle hindras att nå missbrukarna, är det inte möjligt att utgå från att behovet minskas av de öppna vårdformerna. Bakom missbruket ligger olika former av svårigheter, problem och skador, och dessa motiverar olika former av hjälp. Lämnas dessa bakomliggande problem åsido finns det kvar en potentiell narkotikamarknad, eller en stor grupp människor som kan antas övergå till andra missbruksformer. Missbrukarna av cannabispreparat är en avsevärt mycket större grupp än de förutnämnda. Emellertid är majoriteten tillfällighetsmissbrukare och kan möjligen nås med påverkan främst av typen upplysning, kamratpåverkan m. m. Hittills har ett begränsat antal cannabismissbrukare behövt sluten psykiatrisk vård p. g. a. psykotiska episoder eller därför att de blivit svårt beroende. Det finns emellertid ett avsevärt behov av öppen vård i olika former för vanemässiga missbrukare. Detta vårdbehov är i huvudsak otillfredsställt. Missbruket av ro- och sömngivande medel är inte föremål för samma grad av negativa sanktioner som narkotikamissbruket. Rimligen har dessa missbrukare i mycket stor utsträckning läkarkontakt, eftersom det inte finns någon större illegal marknad i fråga om dessa medel. Dessa förhållanden - jämte det faktum att missbrukarna av sömn- och rogivande medel oftare är socialt SOU 1969: 52

integrerade och är medelålders eller något äldre människor - medför, som kommittén tidigare anmärkt, att det tunga missbruket både kan antagas vara mera känt och i större utsträckning få erforderlig sluten vård. Över hälften av alla vårdade drogmissbrukare vid de slutna psykiatriska vårdplatserna har sålunda vid kommitténs enkäter visat sig tillhöra denna grupp. Däremot är det osäkert hur omfattande det missbruk är som inte är så gravt att det föranleder sluten vård (se sid. 74). Den vanliga metodiken att beräkna erforderliga vårdresurser, applicerad på narkomanvård, innebär att kartlägga de inledningsvis antydda förhållandena (missbrukets utbredning, skadeverkningar och kommande utveckling) och göra en bedömning av de lämpligaste vårdformerna (med hänsyn till sjukdomens yttringar) och sannolika vårdtider. Så många förhållanden påverkar emellertid den konkreta vårdsituationen främst de tilltänkta patienternas vilja att använda sig av vården - att beräkningsmetoden i fråga främst kommer att kunna användas som en allmän ram för planeringen. Avgörande betydelse får den konkreta efterfrågan på vården. Denna efterfrågan är dels patienternas egen, dels t. ex. olika myndigheters (i fråga om exempelvis lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och barnavårdslagen). Av synnerlig betydelse är också den bedömning man kan göra av de olika vårdmetodernas effekt och det val av behandlingsprogram som sedan sker. När vårdkedjan byggts ut kommer enligt kommitténs bedömning den uppsökande verksamheten sannolikt att medföra en stegring av de konkreta anspråken på vård. Erfarenheten visar att vårdapparaten redan nu är underdimensionerad i främst de tre storstadsregionerna. Detta gäller vårdkedjans alla led, men särskilt uppsökande verksamhet, speciella vårdavdelningar för sluten vård och olika former av eftervård. Kommitténs förslag enligt det första betänkandet karaktäriserades av ett flertal bedömare, både i den allmänna debatten och bland remissvaren, som otillräckligt. KomSOU 1969: 52

mittén finner denna kritik välgrundad kommitténs förslag var också endast att anse som förslag till de första åtgärderna i en akut situation - men noterar emellertid att inte ens denna första åtgärdsnivå uppnåtts ännu efter 2 V2 år. Kommittén finner - som också skall behandlas i forskningskapitlet - att det föreligger behov av en statistikföring som också kan belysa de otillfredsställda vårdbehoven. 12.4 Vårdansvaret Det är av flera skäl viktigt att ansvaret för vården av drogmissbrukare är entydigt klarlagt. Detta är en förutsättning för att utbyggnaden av vårdorganen skall kunna ske med nödvändig målmedvetenhet, och det är också en förutsättning för att vården sedan skall bli väl samordnad. Den allmänna förutsättningen för överväganden av vårdansvaret är den redan bestående fördelningen mellan primärkommuner, som svarar för den sociala vården, och landstingen (jämte de landstingsfria städerna), som svarar för den medicinska vården. Denna fördelning gäller också för den vård av drogmissbrukare som fastlagts i vårdprogrammet. Därmed är inte alla frågor på detta område lösta. Ett problem är i vad mån den nuvarande vårdorganisationen alls skall accepteras. Det vore i och för sig möjligt att anordna en särskild vårdorganisation. Ett annat problem - om man behåller det nuvarande systemet - är vilka särskilda funktioner som skall anses som medicinska och vilka som skall hänföras till den sociala verksamheten. Tanken att tillskapa en särskild vårdorganisation för missbrukare av narkotika och vissa andra beroendeframkallande medel har tidigare avvisats av kommittén. Starka skäl talar för att vidhålla denna inställning. Genom det betänkande som 1964 års nykterhetsvårdsundersökning avlämnade år 1967 (SOU 1967: 36) har åskådligt illustrerats hur den medicinska-psykiatriska vården alltmer övertagit viktiga sektorer av alkoholistvården. Att inleda en motsatt ut331

veckling på det område som gäller drogmissbrukare är enligt kommitténs uppfattning uteslutet, särskilt med hänsyn till att vården av dessa missbrukare kräver en om möjligt ännu närmare anknytning till den medicinska vården (med laboratorieresurser m. m.) än vad alkoholistvården gör. Tanken på en speciell vårdorganisation för (vissa) drogmissbrukare synes vid tillfälle ha kopplats samman med tanken att staten skulle inträda som huvudman för denna vård. Den allmänna tendensen under det senaste decenniet har emellertid varit att staten så långt möjligt avstår från att direkt ansvara för vården. Kvaliteten på vården blir rimligen bättre ju mer beslutsfunktionerna kan närmas de människor som vårdas eller kan komma att vårdas. Det är vidare viktigt att integrera olika vårdformer. På det medicinska området har detta skett genom att landstingen och de landstingsfria städerna numer övertagit ansvaret för bl. a. den psykiatriska vården. Med utgångspunkt från dessa och andra förhållanden och överväganden vill kommittén motsätta sig att vården av drogmissbrukare bryts ut till en särskild vårdorganisation. Särskilt vill kommittén varna för att införa ännu ett huvudmannaskap - statligt eller annat - inom detta speciella vårdområde. Om huvudmannaskapet för den medicinska vården av drogmissbrukare bibehålls enligt vad som nu gäller, synes heller inga särskilda problem förknippade med frågan om vilken medicinsk disciplin som har ansvar för vården inom denna vårdsektor. Att behandla själva beroendet och därmed sammanhängande fenomen ankommer på psykiatrin. Övriga skador - infektioner m. m. - vårdas alltefter vårdbehovet vid infektionskliniker, kirurgiska kliniker etc. Några svårigheter att verkställa en fördelning av patienterna har i allmänhet inte förekommit, efter vad kommittén kunnat erfara. Den planerade eller genomförda blockindelningen vid en del sjukhus sammanför inom det socialmedicinska blocket psykiatri, långtidsvård och rehabilitering med den socialmedicinska avdelningen. En sådan organisation kommer för narkoman-

vårdens del att ge bättre förutsättningen för en integrerad psykiatrisk och socialmedicinsk vård och rehabilitering samt ta bättre hänsyn till de sociala faktorerna. Den sociala vårdsektorn har kommunerna huvudmannaskapet för enligt socialhjälpslagen. Det finns inga skäl för kommittén att föreslå några ändringar härvidlag såvitt gäller behandlingen av drogmissbrukare. Det har på olika håll förekommit tvekan om vilket kommunalt organ som skall svara för vården av drogmissbrukare. Denna tvekan är inte rättsligt betingad. Av 6 § socialhjälpslagen framgår att socialnämnden har det generella ansvaret att verka för att de enskildas behov av omvårdnad blir tillgodosett. Däremot har nykterhetsnämnden ingen förpliktelse enligt 1954 års lag om nykterhetsvård eller eljest att verka för vården av drogmissbrukare, annat än om sådan missbrukare samtidigt är alkoholmissbrukare. Detta hindrar dock inte att en kommun föranleder en nykterhetsnämnd att vid sidan av nykterhetsvårdslagens bestämmelser erbjuda drogmissbrukare hjälp och vård. Enligt 1969 års statsverksproposition förutses sålunda att drogmissbrukare skall kunna vårdas vid alkoholpolikliniker och erhålla bostad vid nykterhetsvårdens inackorderingshem. Om nykterhetsnämnden organiserar en sådan vård är socialnämndens skyldighet att vidtaga dessa åtgärder i motsvarande mån uppfylld. Eftersom socialnämnden behåller sitt primäransvar, måste nykterhetsnämndens åtgärder i vart fall äga rum i nära samråd med socialnämnden. Det förtjänar att övervägas om det finns anledning att vidta någon förändring såvitt gäller det formella kommunala nämndansvaret beträffande drogmissbrukare. Eftersom nykterhetsnämnderna redan nu, i den mån så anses önskvärt, kan engageras i vården av drogmissbrukare finns ingen egentlig anledning att göra någon förändring i gällande lagstiftning. I viss utsträckning är frågan om de sociala nämndernas inbördes arbetsfördelning mindre betydelsefull i och med att allt fler kommuner övergår till den s. k. familjeprincipen. Därvid utses som regel samma ledamöter i samtliga soSOU 1969: 52

ciala nämnder. Nykterhetsvården har grundlig erfarenhet av missbruksproblemen - vilket ger möjlighet till värdefulla insatser också för drogmissbrukare - men även socialnämnderna har en ingående erfarenhet av de problem som sammanhänger med olika former av avvikande beteende. I den mån kommunerna har skilda nämnder vill narkomanvårdskommittén förorda att socialnämnderna själva så långt möjligt svarar för missbrukarnas sociala omvårdnad. Nykterhetsnämnderna är redan nu hårt ansträngda med de uppgifter de redan har sig ålagda. Hur arbetsuppgifterna fördelas mellan nämnder och andra organ är dock i stor utsträckning beroende på lokala omständigheter, och det finns från kommitténs utgångspunkter inga vägande skäl mot en annan fördelning av de praktiska arbetsuppgifterna än vad kommittén föreslagit. Det ankommer på socialutredningen att enligt sina direktiv överväga dessa frågor ytterligare. En viktig fråga är hur den medicinska och den sociala vårdens insatser samordnas. Ansvaret för att åtgärder över huvud vidtas vilar ytterst på kommunerna - varje kommun »skall tillse att den som vistas i kommunen erhåller den omvårdnad, som med hänsyn till hans behov och förhållanden i övrigt kan anses tillfredsställande» (1 § socialhjälpslagen). Om vederbörande läkare inte bedömer medicinsk vård erforderlig, har därför kommunen att i första hand genom sin socialnämnd tillse att erforderliga åtgärder kommer till stånd. Avgränsningen av sjukvårdens vårdansvar gentemot kommunernas sociala får i praktiken bli beroende av flera omständigheter. Socialhjälpslagens bestämmelser medför att kommunernas sociala ansvar gäller också under den tid patienten vårdas inom sjukvården. I den mån sjukhusen får tillfredsställande tillgång till egna kuratorer kommer samordningen att underlättas. Genom en väl utbyggd öppenvårds verksamhet vid och utom sjukhusen bör sjukvården vidare kunna befordra samarbetet med socialvården. Detta samarbete är av helt avgörande betydelse för narkomanvårdens effektivitet. SOU 1969: 52

Som en allmän sammanfattning kan sålunda sägas att kommittén utgår från ett dubbelt och samtidigt huvudmannaskap när det gäller vården av drogmissbrukare. Denna konstruktion gäller för vård i allmänhet. Ett försök att införa endast en huvudman för just drogmissbrukare skulle med nuvarande förhållanden snarast resultera i ett system med tre huvudmän, med tanke på att drogmissbrukarna inte kan uteslutas från vanlig medicinsk och social service. För att garantera en samordning - som är behöv lig med hänsyn till missbruksvårdens särskilda problem - bör särskild uppmärksamhet ägnas koordinationen mellan de båda vårdområdena. Enligt kommitténs mening är det mest ändamålsenligt att sjukvården påtar sig ansvaret för att samordningen fungerar beträffande dess patienter. I övrigt bör detta ansvar åligga främst socialnämnderna, som får vidta särskilda anordningar - genom den uppsökande verksamheten eller på annat sätt - för att samordningen skall komma till stånd. Vårdorganens inbördes förpliktelser kan formuleras så att sjukvårdsorganen jämlikt sjukvårdslagen skall vara förpliktade att motta de patienter för vård som faktiskt är i behov av deras vård. De sociala organen har jämlikt socialhjälpslagen förpliktelse att ordna en sådan eftervård att sjukvårdsinrättningarna utan dröjsmål kan remittera de patienter dit som inte längre är i behov av vården vid sjukvårdsinrättningarna. 12.5 Den rättsliga regleringen Genom riksdagens bifall till Kungl. Maj:ts proposition 1969: 111 angående förtydligande av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall har 1 § i angivna lag i tillämpliga delar följande lydelse från den 1 juli 1969 (de nytillkomna delarna av stadgandet är kursiverade här): »Den som lider av psykisk sjukdom får oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av denna lag, om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad och till att han a) dels till följd av sjukdomen uppenbarligen

saknar sjukdomsinsikt eller till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård, dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir.» Kommittén anmärker att socialstyrelsen f. n. bearbetar en förfrågan till överläkare inom den psykiatriska vården om bl. a. insiktsbegreppets innebörd och formerna för patientens inremittering till sjukhus. Frågan om rättsläget såvitt gäller retentionsinstrumenten i slutna vården och i eftervården har i fråga om försöksutskrivningen berörts i proposition 1969: 111, där departementschefen i anledning av läkarförbundets remissvar yttrade följande: »Läkarförbundet har i sitt remissyttrande diskuterat i vilken utsträckning försöksutskrivningsinstitutet skall kunna användas beträffande narkotikamissbrukare. Förbundet framhåller att det inte synes förenligt med avsikten med detta institut att det skall kunna användas så att en tids vistelse vid rehabiliteringsinstitution skall kunna knytas som villkor till en försöksutskrivning. Enligt min mening stämmer en sådan tilllämpning emellertid väl överens med de uttalanden som gjordes beträffande försöksutskrivning vid tillkomsten av 1966 års lag. Jag uttalade då (prop. 1966:53 sid. 195-197) att det i vissa fall kan vara tveksamt om patienten när han skrivs ut från sjukhuset kan ta vård om sig själv och att detta förhållande ibland inte med säkerhet kan konstateras under tiden för sjukhusvistelsen. För dessa och likartade fall borde det enligt min mening finnas möjlighet till utskrivning på försök till ett normalt inslag i vården av psykiskt sjuka därför att avvikelserna från vad som gäller för kroppsligt sjuka patienter inte borde vara fler än som är absolut oundgängligt. Enligt min mening visar emellertid erfarenheterna att det just beträffande missbrukare av olika beroendeframkallande medel föreligger särskilda skäl att använda försöksutskrivning som ett medel att på ett relativt tidigt stadium av vården undersöka möjligheterna för patienten att i fortsättningen klara sin tillvaro utan återfall i sitt missbruk. Som läkarförbundet framhållit i sitt remissyttrande över narkomanvårdskommitténs delbetänkande Kartläggning och vård, torde den psykiatriska vården inte bli effektiv utan en långt gående samordning med de socialvårdande myndigheterna. Jag har också i det föregående framhållit att det är nödvändigt att den vårdkedja som behövs för att komma till

rätta med narkotikamissbruket organisatoriskt är väl samordnad och ger möjligheter till kontinuitet i behandlingen. Det är från dessa utgångspunkter väl förenligt med principerna bakom 1966 års lag att tillämpa utskrivning på försök beträffande narkotikamissbrukare.» I sitt under mars 1969 överlämnade betänkande »Sjukförsäkringsförmåner vid vissa former av anstaltsvård» (stencil) har 1961 års sjukförsäkringsutredning behandlat vissa författningsbestämmelser som medger rätt för vissa myndigheter att undvika utbetalning direkt åt alkoholister av vissa sociala förmåner. Det gäller 3 kap. 18 § lagen om allmän försäkring såvitt gäller sjukpenning m. m., 16 kap. 12 § samma lag beträffande pension, 37 § lagen om yrkesskadeförsäkring och 10 § militärersättningsförordningen. Utbetalning kan i stället ske till viss kommunal myndighet eller bl. a. vederbörandes make. I de två sistnämnda författningsrummen stadgas dessutom att den som är hemfallen åt dryckenskap eller allvarligt läkemedelsmissbruk må beredas ersättning i naturaförmåner i stället för sjukpenning eller livränta. Kommittén föreslår att socialstyrelsen hos Kungl. Maj:t måtte begära att sjukförsäkringsutredningen ges direktiv att på området i fråga utarbeta förslag till genomgående materiellt enhetliga regler beträffande personer som över huvud är hemfallna åt misbruk av något medel. Vissa önskemål har framställts om lagstiftning angående rätt att ta prov av blod och urin även mot vederbörandes vilja för att utröna förekomsten av droger i kroppen. Kommittén har uppfattningen att provtagning ingår som en del av diagnos och behandling. För detta ändamål tas i stor omfattning prover på och utanför sjukhus, varvid samtycke utan vidare anses föreligga. Enligt 13 § lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall föreligger enligt kommitténs bedömning skyldighet att lämna ifrågavarande prov för dem som intagits på sjukhus med stöd av denna lag. Kommittén finner det inte visat att frånvaron i övrigt av möjlighet att ta blodoch urinprov även mot provlämnarens vilja medfört sådan olägenhet som motiverar inSOU 1969: 52

förande av rätt att ta sådana prov med tvång. Såvitt gäller dem som försöksutskrivs från sjukhus efter att ha vårdats jämlikt nyssnämnda lag finner kommittén att tvång i önskad utsträckning kan åläggas genom villkor. Kommittén är därför inte beredd att nu framlägga förslag om lagstiftning på området. (Beträffande frågan om provtagning i vetenskapligt syfte jfr sid. 405.)

12.6 Vårdens tion

differentiering

och

integra-

Kommittén anförde i sitt första betänkande vissa allmänna principer för vårdens utformning. Det borde vara en nära integration mellan de olika vårdmomenten. Härigenom kunde man nå en nödvändig kontinuitet i vården. Vidare borde den slutna vården i viss utsträckning organiseras vid de stora sjukvårdsenheterna, med hänsyn bl. a. till önskvärdheten att förlägga denna vård till psykiatriska vårdenheter med tillgång till välutrustade kliniska laboratorier och helst medicinsk intensivvård. Slutligen borde vården vara differentierad. Patienterna uppvisar stora olikheter när det gäller missbrukstyp, bakomliggande problem och sätt att svara på vården. De två till synes motstridiga önskemålen om differentiering och integration måste därför ägnas särskild uppmärksamhet. För nästan varje patient krävs under det ofta långa behandlingsförloppet olika etapper av vård: uppsökande, sluten och öppen. I vården måste alltså finnas tillgång till rådgivningsbyrå och/eller poliklinikvård, klinikvård, socialrehabiliterande institutioner, behandlingshem, familjevård och fosterhem, öppen vård med socialt och psykologiskt stöd (t. ex. av typ kvalificerade övervakare) när det gäller arbete, studier, bostad och relationer till andra människor. I fråga om personalkategorier krävs för nästan varje patient medverkan - ofta samtidigt - av psykiater, invärtesmedicinare, psykologer, socialarbetare, sjuksköterskor, assistenter och annan vårdpersonal. Alla dessa olika delar måste integreras till en smidig och kontinuerligt samarbetanSOU 1969: 52

de vårdkedja. F. n. är denna integration bristfällig. Detta kan ha den inverkan på patienten att han inte upplever någon samlad målsättning i omsorgen om honom. De olika institutionerna och de olika personerna inriktar sig i tur och ordning på speciella mål som förefaller föga meningsfulla för honom när de inte integreras i en upplevd helhet. Behovet av medverkan av sådana olika specialister måste balanseras mot behovet av personlig kontinuitet i behandlingsrollen. I allt socialpsykiatriskt arbete direkt med patienten måste finnas en grund av förtroendefull relation, som störs av varje avbrott i kontinuiteten. Det krävs sålunda en integration av sociala och medicinska åtgärder på ett sätt som f. n. i stort sett inte är realiserat. Inom samma institution bör den första fasens medicinskt betonade avgiftning och intensiva psykiatriska terapi fortsättas med psykoterapi i olika former och social träning, och därefter halvöppen och öppen vård i anslutning till institutionen. Kontinuiteten i personrelationer och teamarbete är det väsentliga, inte den geografiska kontinuiteten. Det bör finnas möjlighet för personal ur alla kategorier på en institution att ingå i ett team och ha sin tjänst fördelad så att samma team kan följa patienten från den öppna vården via den slutna vården vid sjukhus och behandlingshem till eftervården. Ett annat par av motstridiga principer för vården, vilka också är relevanta för diskussionen om vårdens organisation, är dels önskemålet att behandla och rehabilitera patienten på avstånd från den miljö som så lätt provocerar honom till recidiv, dels behovet att behandla både honom och hans relationer till familjen. Det senare omöjliggörs om patienten vårdas på långt avstånd från hemorten. Dessutom kan tillläggas att personalrekryteringen delvis försvåras om vården förläggs långt ifrån de största städerna. 12.7 Ytterligare principiella

synpunkter

Frågan om tvång eller frihet i vården har

vållat åtskilliga motsättningar i senare tids vårddiskussion. Oenigheten bygger inte på olika uppfattningar om frihetens värde eller om önskvärdheten av att så långt möjligt använda de frivilliga vårdformerna. Oenigheten gäller tron på de olika vårdformernas effektivitet. Enligt kommittén som vidhåller önskemålet om största möjliga utnyttjande av frivillig vård med hänsyn till bl. a. vårdmotivationen - bör man söka anlägga ett differentierat synsätt på frågan om behov av tvång i vården. Det finns sålunda otvivelaktigt många missbrukare som måste erhålla tvångsvis anordnad vård under avsevärd tid. A andra sidan gäller detta inte som en generell erfarenhetssats. För andra - särskilt unga - patienter kan vårdtvånget vara i hög grad skadligt. Styresmannen vid Beckomberga sjukhus, docent Martin Ekblad, har påpekat att det inte finns egentligt stöd för påståendet att långa tvångsvis anordnade vårdperioder skulle ha medfört goda resultat.7 T. ex. amerikanska erfarenheter visar inte övertygande säkra resultat från sådan vård. Det är dock tydligt att en avgörande faktor är utformningen av eftervården. 812 Långa slutna vårdtider kan, som departementschefen anmärkte i proposition 1968:7, medföra olika skador. Bl. a. sker en anpassning till sjukhusmiljön och motsvarande ökande främlingskap till den vanliga tillvaron utanför sjukhuset. Så länge som erfarenheten av effektiva vårdmetoder ännu är så begränsad på detta område är det angeläget att det får råda en atmosfär som är positiv till olika former av försök, och det är nödvändigt att acceptera att misslyckanden kan inträffa. 12.8 Några synpunkter på den psykiatriska sjukvårdens svårigheter med drogmissbrukare Den svårighet i arbetet som nu dominerar för sjukvården är dessa patienters beteende och attityder. Den psykiatriska vårdapparaten är inte konstruerad för en sådan patientgrupp. Omvänt är för den sociala eller entgrupp. Omvänt är för den sociala eller re336

habiliterande sidan av vården, t. ex. ungdomsvårdsskolorna, inte beteendena och attityderna de dominerande svårigheterna, utan här är det i stället medicinska och psykiatriska komplikationer som upplevs som främmande och omöjliga att hantera. Narkomanerna har ett stört beteende som ofta inte låter sig påverkas av enbart sedvanlig psykiatrisk individuell terapi. Ett mycket bredare register av social och psykiatrisk terapi måste till. Ett sätt att beskriva den psykiatriska vårdapparatens funktion när det gäller dessa patienter är att använda termer av förväntningar hos patienter resp. vårdpersonal från läkare till vårdbiträden. Inom traditionell psykiatrisk sjukvård väntar man sig ofta att finna manifest sjukdom som förklaring till ett provocerande beteende. Denna förväntan sviks. Patienterna å andra sidan förväntar sig inte sällan vård så att säga på sina egna villkor, dvs. vård av det som de själva uppfattar som sjukt. Det blir då ofta en önskan om enbart avgiftning och om frihet att få förfoga över sig själv. Många gånger är patienterna sedan långt tidigare besvikna genom kontakter med samhällsinstitutioner och representanter för disciplin och krav på verklighetsanpassning. Resultatet blir ömsesidig misstänksamhet och ömsesidiga besvikelser i en ond cirkel. Patienten, som ofta för sig själv reducerar betydelsen av narkotikaberoendet, kan komma att uppfatta att personalens huvudintresse är disciplin och krav på yttre anpassning, medan personalen å sin sida kan komma att uppfatta att patientens huvudintresse är att provocera eller trotsa. Det ligger nära till hands att konstatera att det i vissa kretsar f. n. råder en viss defaitism inför vården av de nya missbruksformerna. Ungdomsvården är dock ett exempel på motsatsen. Karaktäristiskt för ungdomsvården är att den inte i samma grad som vuxenvården är belastad av organisation, arbetslokaler och arbetsmodeller som ursprungligen är anpassade för ett annat patientklientel. Sjukvårdens - och då främst psykiatrins - roll i narkomanvården har blivit SOU 1969: 52

avsevärt mindre än vad anhöriga, socialarbetare (inte minst inom den öppna kriminalvården) och polisen har förväntat sig. Det gäller bl. a. sjukhusens benägenhet att snabbt skriva ut patienter efter avgiftningen trots att de uppfattas som vårdbehövande. Det gäller också en ibland bristande benägenhet att ta emot vissa vårdbehövande missbrukare. Redan innan detta nya patientklientel tillkommit arbetade den psykiatriska sjukvården med på sina håll (nota bene de psykiatriska sjukhusen) krisartat bristfälliga personella resurser, otillräckliga möjligheter till differentiering av vården och för få vårdplatser. Man hade, även narkomanerna förutan, den besvärliga uppgiften att prioritera vissa patienter till vård och avvisa andra - också vårdbehövande - åtminstone tillfälligt. De försök som nyligen börjat göras, och som planeras, att utveckla de psykiatriska sjukhusens resurser och metoder att ge en mera meningsfylld vård åt missbrukare är en välkommen början till en utveckling som kan leda till att sjukvården prioriterar missbrukarna i önskad omfattning. Att på samma avdelning sköta narkomaner och patienter med andra psykiska sjukdomar innebär svårigheter i samband med gruppdynamiken bland patienterna, spridningsrisken m. m. Det uppstår också svårigheter att vårda narkomanpatienter på ett psykiatriskt sjukhus där också andra kategorier av patienter vårdas. Svårigheterna omfattar t. ex. langning på sjukhusområdet och utagerande samt därav motiverade kontrollåtgärder. Spridningsrisken är reell på vårdinstitutioner. Erfarenheter från ungdomsvårdsskolor, ungdomspsykiatriska och vuxenpsykiatriska kliniker m. m. belägger detta. Härtill kommer att narkomanvården i viss utsträckning erfordrar restriktioner som inte är väl förenliga med den friare form av mentalsjukvård som man numera vill tillämpa. Åtskilliga skäl talar sålunda för att narkomaner i betydande utsträckning vårdas för sig. Detta är emellertid inget argument för en fristående vårdorganisation. En såSOU 1969: 52 22—914461

dan organisation, som isolerats från intimt samarbete med mindre specialiserade vårdformer, stagnerar och får låg attraktivitet för personal av alla kategorier. Vården förlorar i anseende, vilket medverkar till att sänka vårdmotivationen. En annan fråga är vårdens specialisering inom ramen för den allmänna sjukvårdsorganisationen. En sådan bör alltså komma till stånd i form av specialavdelningar. Angelägenheten av nya öppna och slutna vårdenheter specialiserade för missbrukare får emellertid inte bortskymma två förhållanden: den allmänna psykiatrin och socialvården kommer p. g. a. nödvändiga begränsningar av resurserna att också i framtiden vårda en stor del av missbrukarna, och hänvisandet av missbrukarna till speciella vårdenheter kan från flera väsentliga terapeutiska synpunkter vara ogynnsamt. Bl. a. förstärker det nämligen lätt symtomfixeringen och den destruktiva bindningen till (eller identifieringen med) andra missbrukare och asociala grupper. (Ytterligare synpunkter härpå behandlas i kapitlet om vården av unga missbrukare, sid. 355 ff, men är i vissa delar tillämpliga också på vården av vuxna.) Sjukvården kan inte enbart kustodiellt förvara dessa individer för att skydda samhället gentemot dem. Genom att den saknar resurser och terapeutiska metoder sviker den samhällsförväntningar då den endast eliminerar de medicinskt betonade symtomen, i stället för att integrerat behandla den sociala och medicinska »patologin». Politiska eller ideologiska implikationer finns här, t. ex. frågan om demokrati och autoritära inslag i »vård» liksom i samarbetet mellan olika delar av vårdorganisationen; frågan om vilka avvikelser och vilken grad av destruktivitet som samhället tolererar; frågan om vem som definierar vad i termer av sjukdom, hjälpbehov eller straffbehov; frågan om vilken prioritering som skall ges åt en viss grupp av hjälpbehövande. I en ytterligare förlängning ligger två nästan utopiska krav: att sociala, medicinska och juridiska åtgärder jämte ändrade levnadsförhållanden skall fungera integrerat och meningsfullt så att »vård» blir en realitet; och att förebyggande psykisk och social vård skall förhindra uppkomsten av de riskgrupper som nu finns, och inom vilka man med en ganska stor säkerhet kan förutsäga

tramtida missanpassning eller miljöbetingad psykisk störning (se vidare kap. 15). 12.9

Vårdinnehållet

12.9.1 Inledning Under arbetet har kommittén erfarit önskemål om att inte bara vårdens organisation utan också dess innehåll skulle få mera uppmärksamhet än hittills i den allmänna diskussionen om narkomanvården. Att metoder och andra aspekter av behandlingsfrågan kommit i skymundan i diskussionen hittills torde bara delvis bero på en allmän osäkerhet om behandlingsprinciper. Svårigheterna att generellt diskutera behandlingsformer och -resultat för den från terapeutisk synpunkt så mångskiftande gruppen av drogmissbrukare har också sin betydelse. Det är emellertid angeläget att påpeka att en inte obetydlig erfarenhet hunnit insamlas på många håll under de senaste åren. Dessa erfarenheter har också börjat redovisas i fackpressen. Kommittén ser fram emot fortsatt redovisande av behandlingsmetoder och ansträngningar att utvärdera dessa. I kapitel 11 och 13 har synpunkter på vårdinnehållet, med enstaka litteraturreferenser, fogats in i anslutning till diskussionen av de olika delarna i vårdapparaten. I detta avsnitt skall mera översiktligt sammanfattas sådana synpunkter, men upprepningar mellan vårdkapitlen har i görligaste mån undvikits, och läsaren hänvisas därför också till dessa. Det är oundvikligt att framställningen till del har karaktären av framförande av frågeställningar snarare än uttalade och detaljerade rekommendationer. Allmänt kan sägas att en ständigt aktuell fråga gäller balansen mellan att å ena sidan betona de behandlingsproblem som själva symtomet - beroendet - medför, och att å den andra betona de bakomliggande störningarna. Ibland avspeglar detta dilemma kontroversiella skillnader i målsättning - är drogfriheten inte bara det slutliga utan också det primära målet, eller kommer den i andra hand efter psykisk och social funktion?

338 Är den oundgänglig även för initial a framsteg till det sistnämnda målet? I vilken utsträckning skall risk för symtomets spridning till andra tolereras? I vilken utsträckning skall avvikande och självdestruktiva beteenden tolereras? Försöket med legal förskrivning representerar en extrem, idén om isolering av narkomaner på öar etc. en annan. Man inser lätt att meningsfulla svar på dessa frågor inte kan ges utan specificering av missbrukets och den individuella problematikens typ. Den isolerade och hjälpligt socialt fungerande morfinisten av »klassisk» typ, den starkt missanpassade »silaren» och den sporadiskt haschrökande fjortonåringen erbjuder olikartade frågeställningar. Likaså gör, i andra uppdelningar, den karaktärsstörde och aggressivt antisocialt identifierade, den neurotiskt hämmade, den i prepsykotiskt tillstånd eller med pubertetsproblematik. Inte sällan blir försök att kontrollera patientens drogfrihet direkt ogynnsamma för upprättandet av en terapeutisk relation. Givetvis är detta fallet hos ej behandlingsmotiverade, men också hos patienter som uppfattar att missbruket är destruktivt och vill ha hjälp att upphöra med det kan reaktionen mot »auktoritativt manipulerande» vara så stark att försöken att minska missbruket har motsatt effekt. Detta är en av behandlingens fundamentala svårigheter. Denna svårighet träder i förgrunden i en institutionsmiljö som präglas av rolluppdelningen »vårdare - vårdad» och »ansvarig - oansvarig», samhällsrepresentant - avvikare, vilken är ofrånkomlig på fängelser och svår att undvika på sjukhus. En strävan är därför att förlägga längsta tiden av vården till så föga anstaltspräglad miljö som möjligt och att göra denna svårighet till ett av personal och patienter gruppdynamiskt bearbetat huvudproblem, i stället för att täcka över den med repressiva åtgärder. En särskilt lovande typ av behandlingsförsök utmärks just av att patienten själv eller patientgruppen, inte behandlaren, tar ansvar för kontrollen av drogfriheten, enligt en av huvudprinciperna för »therapeutic community». SOU 1969: 52

För många missbrukare torde emellertid beroendet vara så imperativt att en stark yttre kontroll och slutenhet är nödvändig i ett första skede av vården. Hur stor andel av missbrukspatienterna gäller detta? Hur långvarigt skall detta skede vara? Kommittén vill inte ta ställning till dessa frågor utöver en rekommendation att minimera detta inslag i vården. Dels är svaren på frågorna beroende av vilka patienter det gäller och hur denna typ av vård fungerar, dels är erfarenheten alltför begränsad för att ett mera definitivt omdöme skall kunna fällas. Behandlingen av beroendet, och därmed frågan om drogfriheten, bör också diskuteras från psykodynamisk synpunkt. Beroendet representerar ofta ett försök att lösa eller att finna en väg ur psykiska konflikter och ångest. En behandling som enbart omintetgör detta försök, utan att erbjuda ett alternativ (genom psykoterapi och meningsfulla miljöförändringar etc), är svår eller omöjlig för patienten att acceptera. Följden blir ett intensivt motarbetande av behandlingen (»inte motiverad») eller försök att finna andra vägar ur konflikterna, ofta nog andra destruktiva beteenden (»utagerande»), t. ex. alkoholmissbruk, självmord, kriminalitet.

12.9.2 Psykoterapi

och först i ett »friskare» stadium, kan bedrivas som insiktsterapi, utan måste utformas som realitetsorienterande, »jagstödjande» behandling. Olika aspekter på psykoterapins utformr ning och betydelse har framkommit bl. a. genom de enkätsvar som redovisats i kapitel 11. Ytterligare skall här ges vissa belysande citat ur svaren på en enkät som kommittén under mars 1969 tillställde terapeuter i öppen vård. »Den ortodoxa psykoterapin är avsedd för välkontrollerade, lagom neurotiska personer. För en terapeut, som är anpassad till sådana patienter, kommer narkomaner att erbjuda massor av nya problem. Om man är van vid alkoholpatienter, psykotiska, tonårspatienter, mer eller mindre kriminella, erbjuder terapi med narkomaner inga nya problem ...» »Lämpligaste behandlingsformen generellt då det gäller ungdomar: om möjligt att avdramatisera symtomet (narkotikamissbruket), att så snabbt som möjligt försöka bedöma patientens jagstyrka, kontaktförmåga, hjälpbehov; och anpassa behandlingsmetodiken efter denna bedömning. Ej större ingrepp än nöden kräver.» »1. Miljöterapi, där man stödjer patientens jagfunktioner, 'friska sektorer', undviker depression, arbetar på en motivation till ett annat val av livsmönster. Med kontakt och stöd om möjligt hindras patienten att fixeras och komma undan behandlingen in i narkotikagruppen igen. 2. Gruppterapi. 3. Individualterapi.f

Psykoterapins roll att »väcka patientens motivation och öka ångesttoleransen, och att skapa större medvetenhet om egna problem och sociala relationer», eller att skapa »motivation att lösa grundläggande problem» (ur svar på kommitténs enkät) är oundgänglig. Det gäller här grupp- och individualterapi, var för sig eller i kombination, men också psykoterapi i utvidgad bemärkelse: olika former av gruppdynamiskt utnyttjade miljöer, familjeterapi (framför allt, men inte enbart, hos yngre är mycket ofta relationerna inom familjen ett viktigt konfliktområde som är nödvändigt och tacksamt att bearbeta), och samtals- och stödkontakter med god terapeutisk relation som grund. Dock bör betonas att terapin mera sällan, SOU 1969: 52

»Psykoterapi med målinsikt klarar en alltför narkotikaberoende patient ej av i akut skede bl. a. p. g. a. den dåliga jagfunktionen under narkotikapåverkan.» »Psykoterapins roll i form av konventionella 'terapeutiska samtal' är i varje fall i inledningsskedet liten. Narkomanerna kommer inte på tider man bestämt och de anser sig inte ha några problem att tala om etc. Under ett inledningsskede (som kan vara 1-2 år!) måste man alltså manipulera patienten med andra metoder än samtalsterapi. Däremot måste alla dessa manipulationer och övriga åtgärder vidtas i medvetande och insikt om psykoterapeutiska principer och med målsättningen att komma i en psykoterapeutisk kontakt med patienten.» »Frågan om lämpligaste formen av psykoterapi måste delas upp på miljöterapeutiska aspekter och individualterapeutiska. Vid in-

stitutionsbehandling torde det vara önskvärt att skapa åtminstone anstalter till 'therapeutic communities', där patienterna varje dag deltar i samtal som leds av utbildade terapeuter och som därigenom har en psykoterapeutisk funktion. Miljöterapin i övrigt kan inte ersätta sådana samtal då det gäller att hjälpa missbrukarna till en högre grad av insikt i den egna problematiken. Individualterapin måste som ovan sagts börja med att terapeuten mycket aktivt tar kontakt och fortsätter att hålla kontakt med patienten. Detta medför att 'terapin' i inledningsskedet föga kommer att påminna om konventionell psykoterapi eller 'case-work'. Först så småningom kan man tänka sig att kontakter övergår i mer reguljär psykoterapi, och därvid tror jag att man kan tänka sig många olika former alltifrån klassisk samtalsterapi, olika former av familjeterapi och gruppsamtal, gruppterapi. Observeras bör att gruppterapi förutsätter att alla deltagarna i gruppen har något så när kommit över själva missbruksproblematiken och också för en något så när social tillvaro för övrigt, annars riskerar man att genom att sammanföra dem i samtalsgruppen enbart ge dem nya och flera incitament till fortsatt asocialitet-missbruk.» »Psykoterapins roll: Endast inom en miljö som Daytop, Synanon, therapeutic community kan psykoterapi utnyttjas för en narkoman. Jag tror personligen, att en kombination av gruppterapi och individuell terapi är nödvändig, för att vederbörande skall kunna uppleva, observera, utveckla, bemöta och bearbeta sina intra- och interpersonella konflikter. De nya upplevelserna, erfarenheterna, kontakt med känslor, behov m. m., som samtidigt är ytterst belastande för ett i utvecklingen hämmat 'jag', bör sedan få kontinuerligt stöd, stimulus, utbyte i en gemenskap, så att inte de gamla mönstren av försvar (i första hand flykt, angrepp och förnekande) skall fortsätta att dominera narkomanens beteende i relation till inre och yttre konflikter. Därför måste psykoterapi ske i ett kontinuum, som omger patienten 24 timmar om dygnet under en mycket lång tid.» »Om psykoterapin skall vara effektiv måste den vara jag-orienterad (i motsättning till konflikts- eller överjagsorienterad)... . . . Dessutom kan grupper, syftande till att öka patientens förmåga att kontrollera sin omgivning, och till konkret och praktisk integration med andra gruppmedlemmar (alltså i ett litet samhälle), vara till god hjälp.» »Som psykologisk behandlingsmetodik förefaller beteendeterapeutisk behandling enligt Eysencks och Wolpes modell indicerad. Följan-

de kombination är mitt förslag: Miljösanering, stödjande samtal, anlagstestning som skall leda till en efter personlighet och intellektuella förutsättningar adekvat sysselsättning, aversionsterapi (ej apomorfin el. dyl.) med hjälp av elektriska stötar där såväl åsynen av, tankar på och den fysiologiska önskan efter narkotika bestraffas enligt principen för klassisk betingning, där stöten är obetingad stimulus, obehaget obetingad reaktion och narkotikan den betingade stimulusen. Alla sinnesmodaliteter bör utnyttjas för bestraffningen som antytts ovan. Även det manuella handhavandet av sprutor, tablettburkar etc. bestraffas. F. n. håller vi på att bygga en portabel chockapparat. Patienten skall, då narkotikabehovet gör sig gällande, själv ge sig ett antal stötar, för att man på så sätt skall betinga in ett kraftigt obehag till denna icke önskvärda drive. . . . Förutom aversionsbehandling bör denna kompletteras med att systematiskt lära patienten avslappning enligt 'Jacobssons progressive relaxation', detta för att erbjuda patienten något annat i stället för de stimulantia, som tas ifrån honom. Med hjälp av denna avslappning bör man även eliminera de ev. neurotiska beteenden patienten lider av (ex. fobier, rädsla i sociala situationer, anankasmer, sexualneuroser). Vidare bör man i förekommande fall sätta in självförtroendeträning (assertive training. Se Wolpe & Lazarus 'Behavior therapy techniques', London 1966). Sammanfattningsvis vill jag även framhålla att det förefaller optimistiskt att tro att en mer psykodynamiskt inriktad psykoterapi skall kunna åstadkomma några påtagliga resultat.» överläkare B. Herulf och psykolog L. Lorentzon vid Stockholms Stads Psykiska Barna- och Ungdomsvård (PBU) i Stockholm har anfört bl. a. följande. »Vi kan inte belägga våra påståenden med några siffermässiga resultat, men vi har intryck av att behandling av narkotikakonsumerande ungdomar är på det hela taget tacksam och resultatbringande om man har dessa två grundregler klara för sig, alltså dels att inrikta sig på den bakomliggande konflikten och dels att tillämpa en maximalt flexibel behandlingsmodell. Det ovan anförda resonemanget, beträffande ungdomar, är tillämpligt även på kronologiskt vuxna personer som i en tillfällig regression eller på grund av en fixering på ett barnsligt eller pubertetsmässigt utvecklingsstadium, fungerar på ett likartat sätt. Åtskilliga av de vuxna narkotikakonsumenter vi kommit i kontakt med har uppvisat såSOU 1969: 52

dana personlighetsstrukturer. Vi kan inom ramen för denna korta, hastigt ihopkomna redogörelse inte presentera någon fyllig eller tillnärmelsevis uttömmande beskrivning på alla de olika bakomliggande konflikter och kriser med därav indicerade behandlingsmodeller som vi iakttagit och arbetat med sedan vi började ägna den här problematiken speciellt intresse, men vi vill nämna några typexempel från vår erfarenhet. Häftigt, impulsdrivet, ibland desperat narkotikakonsumerande personer som oavsett uppenbara sociala, psykologiska och kroppsliga risker, använder sig av erkänt farliga narkotiska preparat, som intages i höga doser och under extremt hälsovådliga yttre betingelser. Dessa personer pendlar ofta mellan utåtriktad, destruktiv aggressivitet och depressivitet, passivitet samt självdestruktivitet. De är på kant med tillvaron i allmänhet och sig själva i synnerhet, de saknar tillit och förtroende, är djupt förtvivlade, men ur stånd att uttrycka sin förtvivlan på annat sätt än med stereotypa projektioner och primitiv utåt- eller inåtriktad aggressivitet. Personer tillhörande denna grovt skisserade kategori kan man svårligen hjälpa med polikliniskt bedriven psykoterapi. Ungdomar med den problematiken brukar bli placerade på ungdomshem, ungdomsvårdsskola, i kvalificerad fosterhemsvård och i sällsynta fall på psykiatrisk klinik eller mentalsjukhus. Ofta måste dylika placeringar göras mot vederbörandes vilja, vilket kan bli ytterligare en spik i deras kista om den efterföljande vården saknar ett positivt innehåll, vilket tragiskt nog ibland synes vara fallet. Ett positivt vårdinnehåll karaktäriseras av sådant som tillgång till folk som kan ställa upp i positiva, emotionella relationer till klienterna och som har en accepterande hållning mot dessa, samtidigt som de kan uppställa lagom doserade krav och ge stimulans beträffande olika sorters aktiviteter ... Vi vill också framhålla att narkotikakonsumenter som tillhör denna grupp och placerats på institution också förefaller ha nytta av gruppterapi. Mer hämmade, neurotiska personer som ägnar sig åt en mer kontrollerad och ej så uppenbart destruktiv narkotikakonsumtion. Ofta använder de mindre doser, tar in medlen försiktigare och är över huvud taget försiktigare och kräsnare beträffande preparatsort, samt förefaller få ut större behållning av konsumtionen. Ibland stöter vi på konsumenter tillhörande denna kategori som använder narkotika ungefär som annat folk använder sina legitimt erhållna psykofarmaka. Dessa personer har oftast övervägande internt lokaliserade konflikter - medvetna och/eller omedvetna SOU 1969: 52

med åtföljande neurotiska symtom. De är ofta, i motsats till föregående grupp, hjälpsökande och upplever ofta narkotikakonsumtion som en dålig lösning på problemen. Detta tillsammans med att de ofta brukar fungera hyggligt socialt inklusive att kriminellt agerande inte förekommer i någon större utsträckning ger hyggliga förutsättningar för poliklinisk behandling. Denna polikliniska behandling kan vara av mycket skiftande art, alltifrån en stödjande, här och nu orienterad kontakt, till en mer eller mindre reguljär, nondirektiv samtalsterapi individuellt eller i grupp. Beträffande många av dessa personer är det mycket viktigt att man som terapeut kan ställa upp med samtal och annat stöd i akuta situationer. Generellt vill vi hävda att psykoterapi med narkotikabrukare i vissa avseenden skiljer sig från samma slags behandling med andra klientkategorier. Den terapeutiska situationen måste vara betydligt mer rörlig, ofta mera tidskrävande, framför allt på obekväma tidpunkter för terapeuten, än vad denna behandlingsmetodik vanligtvis brukar vara. De knarkkonsumenter som tillhör denna kategori och som får adekvat hjälp har god prognos. Ibland stöter vi på ,tillfällighetsknarkaré' som på det stora hela taget fungerar hyggligt men som tillfälligtvis varit psykosocialt ur slag och råkat knarka några gånger eller under en kortare period. Beträffande dessa förefaller det viktigaste ofta vara att förhindra att myndigheter och vårdinstanser som blir inkopplade, genom att göra för stor affär av saken skapar iatrogena svårigheter för vederbörande. Etablerade, invetererade narkotikakonsumenter. Denna grupp utgöres av oftast något äldre personer som använt narkotika i många år och som har antagit en narkomanidentitet. De har oftast inte på länge haft något ordnat arbete, saknar ofta fast bostad och är invecklade i allsköns passiv eller aktiv kriminalitet, samt är oftast ytterst förtrogna med stadens olika vård- och understödsinstitutioner. Inför dessa människor upplever man ofta en terapeutisk impotens som saknar motstycke. Det har hänt några gånger att vi stött på personer tillhörande denna kategori efter några år och kunnat konstatera att de slutat ta narkotika anledningen till detta har då inte varit några geniala terapeutiska insatser utan att vederbörande har blivit frälst eller har 'dragits upp ur dyn' av en kärlekspartner eller dylikt!!! Enligt vår mening torde det viktigaste vara att man fångar upp folk innan de blir etablerade narkotikakonsumenter. Ett förstadium till detta tillstånd har vi ibland råkat på p. g. a. olika tillfälligheter. Det har handlat om per-

söner som vi tidigare haft att göra med inom barn- och ungdomsvården, men som sedan har blivit åldersmässigt diskvalificerade av denna vård utan att vara färdigbehandlade, hamnat i ett behandlingsmässigt vakuum. De har alltså ej någon kontakt med någon vårdsinstans trots att de under långa tider driver omkring på staden, olyckliga, knarkande, supande och självfallet utan arbete samt i många fall utan fast bostad. Många av dessa utvecklas så småningom till narkomaner och/eller brottslingar och det förefaller oss ytterligt väsentligt att samhället sätter in stora ansträngningar på att via uppsökande verksamheter av olika slag satsa på denna kategori av olyckliga, försummade människor. Dessa uppsökande verksamheter måste vara av icke polisiär natur och måste ha till sitt förfogande 'värmestugor', sysselsättningsmöjligheter, hyggliga bostäder!!!, olika sorters psykoterapeutisk och medicinsk service . . . Vi vill avslutningsvis framhålla att, enligt våra erfarenheter är en polikliniskt bedriven psykoterapi för en stor del av narkotikakonsumenterna en god behandlingsmetod. Anledningen till att vi tycker oss kunna hävda detta är följande: för ett par år sedan utförde vi en undersökning i Stockholm i vilken vi kom i kontakt med, samtliga i Stockholm, upptäckta narkotikakonsumenter. Enligt vår bedömning av dessa personer, hade majoriteten sådana egenskaper som gjorde dem lämpliga för psykoterapeutisk behandling. P. g. a. otillräckliga resurser kunde endast en mindre del beredas sådan behandling. Enligt vår bedömning skulle de personer som var lämpade för psykoterapi, men som p. g. a. otillräckliga psykoterapeutiska resurser hänvisades till andra behandlingsformer från institutionsplacering till ingen behandling alls, ha haft bättre prognos vid psykoterapeutisk behandling om en sådan hade kunnat ordnas. Vi menar också att det är viktigt att psykoterapeutisk behandling kan insättas så tidigt som möjligt, dvs, innan narkotikakonsumtionens sekundära effekter blivit så uttalade att dessa i sin tur förhindrar utnyttjandet av psykoterapi. Enligt vår mening förefaller det troligt att en stor del av de narkotikakonsumenter, som nu inte kan hjälpas med psykoterapi, skulle varit behandlingsbara med denna metod i en tidigare fas av missbruksprocessen.» (Jfr sid. 355.) Ur enkäten framgår att omdömen om individualterapins roll skiftar: många anser den begränsad, andra tillmäter den större betydelse. Däremot är den starkt positiva värderingen av gruppterapi - i en del fall baserad på fleråriga erfarenheter - så gott som enhällig, även om det finns motsätt-

ningar i fråga om dess utformning, öppna eller slutna grupper, blandade eller »rena» - med enbart missbrukare - gruppterapi på institution eller ambulant, gruppterapi enbart i rehabiliteringsfas eller under också tidigare skeden. 12.9.3 Handledning Också i framtiden kommer antalet »experter», psykiater, psykologer, socionomer, att vara otillräckligt för att sköta all terapi och patientkontakt. Experternas roll måste i stor utsträckning bli handledarens och, inom detta speciella behandlingsområde, gruppterapeutens. Ur svaren på enkäten skall bara två av de många svar som berörde detta belysa denna fråga. »De som arbetar med narkomaner måste själva ha grupp- eller individualterapi för att a) orka, b) ej stelna i en besviken attityd, c) lära sig av varandras misstag.» »Psykologers, socionomers och psykiaters roll i denna typ av terapi, bör enligt vår erfarenhet i stor utsträckning gå ut på att ställa upp i ett pedagogiskt och 'terapeutiskt' utbyte med de egentliga miljöterapeuterna - alltså de vårdare, assistenter, fosterföräldrar, sköterskor, fångkonstaplar osv., som har den dagliga och stundliga kontakten med klienterna. Om dessa miljö-terapeuter skall fungera bra, måste de få tillfälle att öka sina kunskaper om hur klienterna fungerar och hur det viktigaste behandlingsinstrumentet - de själva! - fungerar. Och de måste få tillfälle att individuellt och i gruppsamtal - ibland akut i kritiska lägen - kanalisera och bearbeta egen ångest, aggressivitet, otillräcklighetskänslor och förtvivlan som framprovoceras i arbetet med klienterna. Erfarenheter från arbetet vid ungdomshemmen i Stockholm ger vid handen att den psykoterapeutiskt utbildade personalen utnyttjas bättre om den inriktas på att hjälpa vårdpersonalen med de bekymmer, kontakten med klienterna föranleder, än att utnyttja psykoterapeuterna till behandling av enskilda individer.» 12.10

Utbildning

Det vore orealistiskt att i en planering av utbyggd vård av drogmissbrukare inte ge starkt eftertryck åt det mycket stora behovet av välutbildad personal. Detta gäller inte enbart läkare, kliniska psykologer och soSOU 1969: 52

cionomer, utan i än högre grad övrig vårdpersonal. Planeringen av vården bör därför kompletteras med utredning av utbildningsbehovets kvantitet och innehåll. Kommittén vill betona det stora behovet - givetvis inte enbart för detta vårdområde - av en basutbildning i form av meritgivande anstaltspedagogiska (eller liknande) kurser i institutionsbehandling för psykiatrisk och social vårdpersonal. Här ska också betonas, liksom i kapitel 13, nödvändigheten av en stark satsning, statlig och kommunal, på psykoterapiutbildning, inte minst - som framgått av de föregående avsnitten - när det gäller gruppterapi. Som exempel på det stora intresset för utbildning i denna behandlingsform kan nämnas att bara 22 av 101 högt kvalificerade sökande kunde antas till den tvååriga kurs som Svenska föreningen för grupppsykoterapi i samarbete med pedagogiska institutionen vid Stockholms universitet anordnade 1969 (f. ö. den enda i landet). I den internationella litteraturen om behandling av narkotikamissbrukare ägnas stort utrymme åt gruppterapi. »Miljöterapi» är ett relativt nyligen introducerat begrepp som avser institutionsbehandling (av bl. a. narkotikamissbrukare), och i denna särskilt gruppdynamiska aspekter på både patient- och personalgrupper, och på samspelet mellan dessa. Det är uppenbart att behandlingsinstitutionerna av olika slag kommer att utvecklas i riktning mot »terapeutiska miljöer» (therapeutic communities) och att en utbildning måste komma till stånd för att driva denna utveckling.14 I de allra flesta svaren till kommitténs enkät till behandlare i öppen vård uttrycktes mycket starka yrkanden på förstärkt terapiutbildning som ett av de mest angelägna önskemålen när det gäller narkomanvården.

12.11 Vårdkedjan

12.11.1 Inledande anmärkningar Följande överväganden och förslag avser vårdorganisationen och dess olika led. FramSOU 1969: 52

ställningen ansluter sig till utvärderingen av hittillsvarande verksamhet i föregående kapitel och är en konkretisering av kommitténs principiella bedömningar tidigare i detta kapitel. Kommittén har liksom i sina tidigare betänkanden genomgående undvikit att precisera sin framställning därhän att den lämnar detaljerade och kostnadsberäknade förslag om de olika delarna i vårdkedjan. De olika huvudmännen har bättre förutsättningar att göra sådana kalkyler och förslag utifrån lokala förutsättningar. Narkomanvårdskommittén har endast anledning att konkretisera sina förslag så att de kan tjäna som underlag för de ansvariga myndigheternas beslut om hur vårdorganisationen skall utformas. Vissa grundläggande omständigheter i narkomanvård motiverar en särskild omsorg om mångsidighet och samtidigt kontinuitet i vården. Lång eller mycket lång vårdtid är oftast nödvändig med från tid till annan växlande grad och art av vårdbehov. I behandlingen måste alltid ingå medicinska, psykologiska, sociala och rehabiliteringsmässiga moment. En hållfast personkontakt är en nyckelfaktor i det terapeutiska arbetet. Kommittén har därför velat använda vårdkedjan uppsökande vård - öppen vård - sluten vård - eftervård som modell. Som alla modeller är begreppet »vårdkedja» en schematisering. Patienten kan komma in i vårdkedjan i vilket led som helst, och han kan utnyttja den i olika mönster eller endast delvis. Samordningen mellan delarna är en förutsättning för hela kedjans funktion. Huvudriktningen i modellen kan schematiskt beskrivas genom figuren å sid. 344. Den öppna vården har en central funktion genom att återta patienter efter en fas av sluten vård och genom att inte sällan stödja patienten i det långa skedet efter den intensivare eftervårdens avslutande. Det är viktigt att notera att flödet mellan kedjans led går i båda riktningarna eftersom vårdbehovet kan växla hos patienten. Att inte räkna med försämringar och recidiv som kräver intensifiering av vården (»i riktning bakåt») är orealistiskt. Patienten kan »tap-

patientflödet öppen vård uppsökande verksamhet

eftervård

sluten vård

behandlingsgrupp pas» av en vårdinstans och behöva uppsökas för att åter vårdmotiveras, eller behöva sluten vård efter ett misslyckande i eftervård etc. Vidare är det viktigt att notera att alla patienter inte måste passera alla leden. Det är sålunda fullt realistiskt att tänka sig att många patienter kan gå direkt från öppen vård till eftervård, kvarbli i den öppna vården, gå från uppsökande direkt till sluten vård, från sluten vård direkt till eftervård eller tillbaka till öppen vård etc. 12.11.2 Behandlingsgrupper För att skapa integration mellan vårdkedjans olika led, och kontinuitet i terapeutpatientrelationen, bör en ordning eftersträvas som innebär att behandlingsgrupper skapas av specialtränad personal. Behandlingsgruppen är enligt kommitténs bedömning så viktig att den bör vara uppsatt då vårdkedjan träder i funktion. Dessa grupper skall inte vara bundna till endast ett av vårdkedjans led utan medverka i alla sådana led. Gruppen skall i stället vara bunden till uppgiften att svara för en viss grupp patienters totala terapibehov. Gruppen kan lämpligast vara primärt anknuten till visst sjukhus (men också till öppenvårdsenhet eller behandlingshem), men skall alltså delta i uppsökande verksamhet, öppen vård, vård vid behandlingshem och eftervård. I fråga om den uppsökande verksamheten och viss öp344

pen vård och eftervård förekommer i vissa fall annan huvudman än sjukhusets. Gruppen kan i dessa fall erhålla det erforderliga uppdraget genom överenskommelse mellan huvudmännen. Gruppen bör ha en sammansättning av psykiater, psykolog, socialarbetare och sjuksköterska. Tillsammans med den personal som tjänstgör enbart vid vissa vårdled skall behandlingsgruppen ansvara för vårdens totala utformning. Det slutliga ansvaret för vården skall med hänsyn till sjukvårdslag och övriga tillämpliga bestämmelser åvila psykiatern. Den praktiska ledningen kan åvila någon annan av lagets medlemmar. Gruppen bör dimensioneras efter enheten på sjukhuset. Om den består av 10-12 platser efter kommitténs förslag, så kan laget bestå av förslagsvis en psykiater, en psykolog, två socialarbetare (om möjligt en med anknytning till sjukvården och en till socialvården) och en sjuksköterska. De skall därvid ha avsvar också för två eller tre behandlingshem (under förutsättning att dessa är motsvarande begränsade i storlek) och för en avgränsad del av den öppna vården. De skall vidare delta i den uppsökande verksamheten och därvid i första hand inrikta sig på sina (blivande) patienter. Till behandlingsgruppen kan behöva komma att knytas vissa personer - t. ex. arbetsvårdare - som konsulter. En försöksverksamhet enligt dessa principer vore i första hand SOU 1969: 52

av intresse att utforma inom den psykiatriska sjukvården i allmänhet - en form av kontinuitetsvård som kan appliceras på andra sjukdomstillstånd där en samlad och intensiv terapeutisk ansträngning är påkallad. I en nyligen avlämnad utredning föreslås att läkare vid anställningen ej skall knytas till viss klinik utan till vårdområde.15 Detta område skall kunna omfatta såväl öppen som sluten vård. Genom detta förslag skapas ökade möjligheter att anknyta läkare till de av kommittén föreslagna behandlingsgrupperna.

12.11.3 Uppsökande verksamhet Den uppsökande verksamheten har flera syften. Det gäller i första hand att försöka bryta den ofta destruktiva och starka bindningen till andra missbrukare i en isolerad grupp, genom att ge möjlighet till någon annan personkontakt och därigenom ge rum för påverkan av olika slag, bl. a. motivera för vård i tidigt skede. Redan vid första kontakten i missbrukarens miljö finns ofta möjlighet att lämna direkt hjälp i form av råd och enkla socialkurativa åtgärder. Många missbrukare är i stort behov av sådana utan att på egen hand kunna leta sig fram till hjälpinstanserna. Inte sällan torde akuta omhändertaganden för vård vara indicerade. I många fall kan verksamheten ha förebyggande effekt genom att lotsa potentiella missbrukare bort från riskabla miljöer. Verksamheten har också en störande och dämpande effekt på (kriminella) aktiviteter i missbruksmiljön. Slutligen har den fortlöpande kartläggningen av missbruksmiljöer och missbrukstendenser stort värde. Hur långt skall den uppsökande verksamhet som gäller drogmissbrukare vara integrerad med kommunernas (och i förekommande fall andra organs) övriga uppsökande verksamhet? För alla de kommuner där drogmissbruk är ett begränsat problem är svaret naturligen att verksamheten bör vara SOU 1969: 52

enhetlig. Där missbruket är så omfattande att det kan motivera en egen organisation - eller särskilda befattningshavare inom kommunens övriga uppsökande verksamhet - talar vissa och enligt kommitténs mening övervägande skäl för att verksamheten bör vara specialiserad. Särskilt viktiga skäl är den kunskap som befattningshavarna bör ha om missbruksproblemen, deras personliga intresse och lämplighet, behovet av kontinuitet i kontakten med klienterna och de särskilda arbetstider som bör gälla. Verksamheten bör organiseras så att den kan fungera också på kvällar och nätter. Huvudmannafrågan för den uppsökande verksamheten har lösts på varierande sätt i de fall som refererats i kapitel 11. Vanligen har primärkommunerna ansvaret för verksamheten, men främst Stockholms läns landsting har lagt uppgiften på en nivå ovanför den primärkommunala. Det kan finnas goda skäl att acceptera olika modeller, och för detta landstings vidkommande gäller att man riskerar en splittring om varje kommun inom det ändå begränsade området skall organisera sin verksamhet i denna fråga. Förpliktelsen för att verksamheten över huvud kommer till stånd är lagd på socialnämnderna, men även andra organ har kompetens att organisera motsvarande verksamhet. Om så sker är socialnämndens förpliktelse i motsvarande mån uppfylld. Både i Uppsala och Stockholm har den uppsökande verksamheten direkt anknutits till andra funktioner, nämligen kurativ service, remittering till andra vårdformer samt information. Stockholms läns landsting anknyter den uppsökande verksamheten till en medicinsk klinik för drogmissbrukare. Båda dessa former av integration har stora fördelar framför en mer isolerad verksamhet. Om den uppsökande verksamheten inte har något att erbjuda missbrukaren i form av vård eller hjälp, kommer värdet av verksamheten att minskas drastiskt och personalen möter förmodligen svårigheter att vidmakthålla kontakten med klientelet. Anknytningen till en institution (som öppenvårdsinstans eller sjukhus) erbjuder åtskilliga fördelar: arbetet blir självfallet smidigare, de som arbetar på

mottagningen eller sjukhuset blir mera förtrogna med det direkta vårdbehovet, kompetent handledning kan ges - arbetet kan säkerligen emellanåt vara påfrestande och erbjuda problem. Ytterligare fördelar skulle ges av att de i uppsökande vård också deltidsarbetade på den enhet till vilken den uppsökande verksamheten är anknuten den viktiga personkontinuiteten i missbrukarens kontakt med hjälpinstansen kan bevaras. Idealt borde varje mottagning, fristående eller sjukhusanknuten, ha en egen uppsökande verksamhet eller åtminstone en egen medarbetare med i en verksamhet som organiserats tillsammans med andra mottagningar. Detta gäller också behandlingsgrupperna. Verksamheten bör bedrivas av ett team av flera personer i yrkeskategorier som kompletterar varandra. Flera av de försök som förekommit har haft läkare med i verksamheten ute på fältet. Detta bör genomföras så långt som möjligt. Värdet av psykolog, socialarbetare och sjuksköterska är uppenbart. Det är uppenbart att en framgångsrik uppsökande verksamhet måste övervinna åtskilliga konkreta svårigheter: vinna förtroende trots de attityder av likgiltighet, misstänksamhet eller fientlighet som möter; övertyga om att utlovad hjälp verkligen ges och är till nytta; manövrera rätt i dilemmat att dels på olika sätt motverka asociala normuttryck och beteenden och dels accepteras i missbruksmiljön. En alltför påträngande och kontrollerande verksamhet försvårar det förtroende som är nödvändigt för att öka motivationen för vården. Samtidigt kan uppsökaren inte gärna stå passiv inför t. ex. aktiv kriminalitet, aktivt propagerande för missbruk eller akuta behov av omhändertagande. Vid en längre tids arbete med att tränga in i en kanske asocialt identifierad grupp kan uppstå en för fältarbete av denna typ speciell svårighet, som också diskuteras i litteraturen om kriminalitetsförebyggande fältarbete.16 I sin strävan att accepteras av gruppen, vilket är nödvändigt för att modifiera gruppnormer och ibland neutralisera en »patologisk» gängledare, kan fältarbe346

taren under den långa tid som måste passera råka i lojalitetskonflikt många gånger. Det finns risk för fältarbetare att bli passivt medagerande i oönskade beteenden och därmed förstärka de gruppnormer som han egentligen syftar till att försvaga. En viktig fråga är i vad mån polispersonal skall ingå i den uppsökande verksamheten. Vissa omständigheter talar för en sådan organisation. Polisen har kontinuerlig tillgång till information om missbrukarmiljöerna och bekväm tillgång till sådana tekniska hjälpmedel (bilar, radio etc.) som underlättar verksamheten. Enligt kommitténs uppfattning talar dock övervägande skäl för att vårdorganen organiserar en uppsökande verksamhet som i och för sig är skild från polisens men som i viss utsträckning sker i samarbete med skyddspolisens brottsförebyggande verksamhet. Formerna för detta samarbete mellan polisen och socialvården inom den uppsökande verksamhetens ram får dock inte vara sådana att de hos de hjälpbehövande medför en negativ inställning till vård. Eftersom den uppsökande verksamheten beträffande drogmissbrukare i avgörande grad bygger på missbrukarens kontaktvilja bör genomförandet av socialvårdens (ev. nykterhetsnämndernas) verksamhet inte innebära att den direkt kan utlösa en lagföring, vilket skulle motverka ändamålet med den uppsökande verksamheten. Det bör därför generellt föredragas att polisen och socialvården samarbetar i brottsförebyggande syfte men att de därvid främst inriktar sig på de arbetsuppgifter som faller inom vars och ens verksamhetsområde. Detta fältarbete bör dessutom kompletteras genom kontinuerliga kontakter och konferenser för utbyte av upplysningar samt information om vad som vidtagits på grund av tidigare kontakter. Genom ett rätt bedrivet samarbete mellan polisen och socialvården efter i huvudsak samma riktlinjer som beträffande samarbetet barnavård-polis-skola bör man ha stora möjligheter att kunna påverka de miljöer som utgör en grogrund för drogmissbruk och därmed förknippad brottslighet. SOU 1969: 52

12.11.4 Öppen vård Den öppna vården har en central funktion i vårdkedjan och bör med väl fungerande samarbete med övriga led kunna svara för en stor andel av missbrukarnas vård. Kommittén angav i sitt första betänkande bl. a. två önskemål beträffande den öppna vården. Den borde inte organiseras fristående utan ha anknytning till sjukhus eller också ledas av läkare som var knuten till sjukhus och disponerade egna vårdplatser. Motiveringen var bl. a. att underlätta inremitteringar. Vidare angav kommittén som ett önskemål att mottagningen borde vara bemannad dygnet runt eller ha sörjt för jourhänvisning. Detta önskemål (som kommittén i dåläget endast ansåg Stockholm kunna motsvara) har inte uppfyllts. Självfallet skall de allmänna psykiatriska mottagningarna och alkoholpoliklinikerna också i fortsättningen svara för sin del av vården. I Stockholm och Göteborg har emellertid specialmottagningar visat sig fylla en stor funktion (sid. 307, sid. 308) och en fortsatt utbyggnad av sådana är angelägen. Kommittén finner därför att ytterligare sådana mottagningar bör organiseras i Stockholm och Göteborg, eventuellt också i Malmö. De bör av flera skäl förläggas i anslutning till sjukhus, men de kan också fungera fristående. I sitt första delbetänkande uttalade kommittén att någon form av omhändertagande under en kortare period, upp till något dygn, borde tillgodoses genom »viloplatser». Detta skulle dels göra det lättare att fånga upp en akut motivation för hjälp, dels möjliggöra en kvalificerad preliminärbedömning och differentiering som underlag för vidare överförande till lämpligaste vårdform. Om en sådan mottagning förläggs till sjukhus klinik eller psykiatriskt sjukhus - utgör frågan om mer än polikliniskt omhändertagande inga problem. Vissa fristående mottagningar - vårdcentraler - bör emellertid utöver jourverksamheten också ha tillgång till »viloplatser» för att realisera det nämnda syftet. Därmed förutsätts att bemanSOU 1969: 52

ningen på vårdcentral inkluderar sjuksköterske- och vårdarpersonal i tillräcklig omfattning utöver det nödvändiga arbetslaget läkare - psykolog - socialarbetare. Den öppna vårdens kontakt med patienten fortsätts i många fall efter faser av vård på sjukhus, behandlingshem etc. Det är därför viktigt att kontinuiteten mellan behandlare och patient bibehålls i största möjliga utsträckning. En organisation med behandlingsgrupper, som skisserats på sid. 344, och där gruppen har den öppna vårdenheten eller sjukhuset som bas, skulle göra detta möjligt. Enskilda föreningars öppna vårdverksamhet, t. ex. RFHL: s med bl. a. »kontaktverksamhet», bör om den är välplanerad ha en stor funktion och därför uppmuntras. Vissa speciella fordringar ställs på den öppna vården av missbrukare (sid. 307 f och 339 f). En högre grad av elasticitet i fråga om tider och arbetssätt är nödvändig, liksom insikt om den fluktuerande motivationen och självmordsbenägenheten hos patienterna. Patientens möjlighet att behålla en personlig anknytning, ofta under lång tid, är synnerligen viktig. Om ambitionsnivån sätts högre än till bara stödkontakt, sociala hjälpåtgärder och vid behov remiss till andra vårdformer, fordras ett högkvalificerat terapeutiskt arbete med resurser inte bara för intensiv individualterapi utan också för gruppterapi, som torde vara en rationell metod i många fall. Likaså innebär arbetet med patienten, också när det gäller vuxna, samtidigt ett systematiskt terapeutiskt arbete med hans familj eller andra närstående. Behandlingsresurserna skall alltså omfatta ett brett och lättillgängligt register. Det är uppenbart (se t. ex. sid. 307 och, för unga, SOU 1969:53 sid. 492 f) att hittills gjorda erfarenheter av öppen vård redovisas med viss optimism. Denna kommer också fram i kommitténs enkät till terapeuter i öppen vård (sid. 399 ff). Den öppna vården har både sociala och medicinska inslag. Kommittén finner att en viktig åtgärd är att skapa en mycket nära anknytning mellan de sociala och medicinska åtgärderna. Missbrukarna har ofta inte 347

förmåga att utveckla den sociala hjälp de arbetsträning. Deras arbetsförmåga och yrfaktiskt är berättigade till. När de aktivt er- keskunnighet har ofta varit dålig redan före bjuds materiell hjälp kan situationen utnytt- narkotikadebuten. Under pågående missjas för att inleda försök att hjälpa också på bruksperioder är i varje fall de intravenösa andra sätt. En vägran att ta emot behandling missbrukarna oftast ur stånd att sköta ett får inte medföra negativa konsekvenser för arbete. Emellertid är särskilt missbrukarna klienten. Det skulle kunna medföra att han av centralstimulantia ofta periodiska missavbryter också den första kontakten. brukare, som gör kortare eller längre uppeIntegrationen mellan social och medicinsk håll innan de återvänder till nya missbruksvård medför särskilda problem bl. a. genom episoder. Under själva missbruksperioden är det vanligen skilda huvudmannaskapet. Som det ofta värt att försöka olika former av syskommittén påpekat under avsnittet om vård- selsättning. I övrigt bör det finnas arbetsansvaret (sid. 333) är den eventuella svårig- platser där det accepteras att klienten är heten möjlig att övervinna. Huvudmannen, borta under perioden och kommer tillbaka den sociala vården, kan i vissa fall placera när han tillfrisknat. Sådana skyddade arbebefattningshavare vid sjukvårdsinrättningen. ten kan i viss utsträckning anordnas inom Integration kommer enligt kommitténs me- det reguljära arbetslivet, men därutöver bör ning att medföra att de olika vårdformerna såväl arbetsmarknadsstyrelsen som kommuömsesidigt förstärker varandras effekt. So- nerna sörja för sådana arbeten. Arbetscial och medicinsk vård bör ha gemen- marknadsstyrelsen har hittills gjort ett mycsamma lokaler så att befattningshavarna ket betydande arbete på att bereda särskilt kontinuerligt samråder om förekommande alkoholmissbrukare arbeten. Planer föreproblem och att man tillsammans med klien- ligger att skapa en särskild arbetsmiljö för terna gemensamt försöker uppställa och ge- drogmissbrukare, efter vad som anförts nomföra behandlingsplaner. i kapitel 11 (sid. 324). Ett hinder för genomDe grava missbrukarna lever ofta i stor förande av dessa planer är att osäkerhet rånöd. Denna situation är ett svårt hinder för der om vilket organ som har att svara för rehabilitering. Den sociala hjälp som är medicinsk vård och övrig social service. svårast att åstadkomma gäller bostad och Denna fråga bör avgöras så att sjuk- och arbete. Erfarenhet av alkoholistbehandling socialvårdens huvudmän gemensamt åtar sig under senare år har emellertid visat att en att svara för erforderliga sådana åtgärder. skyddad miljö som erbjuder åtminstone bo- Kommittén vill emellertid avråda från stora stad och regelbunden mathållning kan inne- enheter speciellt för missbrukare och i stället bära en dramatisk förbättring. förorda små sådana. Huvudparten av missBostadsfrågan för patienterna är ofta pre- brukare i behov av arbetsvärd bör emellerkär eftersom de i många fall förverkat sina tid placeras ut bland andra i arbetsvärd. hyresrätter, i den mån de alls haft egen Målsättningen med arbetspolitiken på detbostad. Det finns starka skäl för att den ta område är att så långt som möjligt insociala vården kraftigt intensifierar sina lemma de hjälpbehövande i vanliga arbeten. ansträngningar att inrätta små inackor- Detta har naturligen största möjlighet att deringshem och vidta andra åtgärder. Det lyckas med dem som lyckats komma ur det bör påpekas att genom riksdagsbeslut be- akuta missbruket. En förutsättning är dock träffande socialhuvudtitelns ifrågavarande att arbetsgivare finner möjligt att accepanslag för alkoholistvården i statsverkspro- tera anställda som haft sådana problem. positionen finns möjlighet för kommunen att Kommittén vill, på förekommen anledning, erhålla statsbidrag också för de platser som markera sin uppfattning om nödvändigheten utnyttjas för drogmissbrukare. av att inte heller statliga myndigheter omArbetsfrågan är på ett sätt än svårare än fattar en handlingslinje som avviker från övriga hjälpproblem. Många av de svåra vad som nu sagts. (Jfr vidare framställmissbrukarna har ingen yrkesutbildning eller ningen i kap. 15, sid. 396 f.) 348

SOU 1969: 52

12.11.5 Sluten vård 12.11.5.1 Vård av akut intoxikerade Fylleristraffutredningen har i sitt betänkande (SOU 1968: 55) föreslagit en avkriminalisering av fylleri. Utredningens förslag gäller även sådan berusning som orsakats av andra medel än alkohol, dvs. narkotika och andra droger. Berusade skall enligt utredningens förslag anses som sjuka om de är vårdbehövande, och de skall kunna omhändertagas av polisman om de anträffas på allmän eller enskild plats, utom- eller inomhus, och de bedöms vara i behov av omedelbar vård. Den berusade skall föras till en särskild klinik eller - vilket särskilt har avseende på förhållandena utanför de större befolkningscentra - till vissa andra lokaler för förvaring av berusade. Den omhändertagne skall som regel kvarhållas minst åtta timmar, och han skall kunna kvarhållas i 24 timmar. Om synnerliga skäl föreligger med hänsyn till den omhändertagnes hälsotillstånd skall han kunna kvarhållas i ytterligare 24 timmar. Under omhändertagandet förutses bl. a. äga rum viss utredning, rådgivning och samråd med sociala organ. Beträffande vård och behandling av narkotikamissbrukare anför utredningen särskilt (sid. 242 f): »Vad utredningen hittills anfört i fråga om behandling på akutklinik avser akut intoxikerade patienter oberoende av om berusningen orsakats av alkohol eller annat berusningsmedel. Det är givet att klinikerna framför allt kommer att ta hand om alkoholberusade men man måste också räkna med att klinikerna åtminstone på vissa orter kommer att frekventeras av personer, som berusat sig genom narkotika. Eftersom omhändertagandet av berusade personer enligt utredningens mening skall utsträckas till att gälla även sådana, som anträffas på enskilt område, kan man förmoda att polisen i fortsättningen kommer att ta hand om åtskilliga akut berusade narkotikamissbrukare som håller till i rivningsfastigheter och i de s. k. kvartarna. I många fall är dessa patienter så allvarligt intoxikerade att de omedelbart bör föras till intensivvårdsavdelning vid sjukhus, men fall torde också förekomma då polisen kommer att ta dem med sig till akutkliniken. Det blir sedan läkarens sak på kliniken att bedöma om dessa patienter bör kvarhållas där eller föras över till sjukhusavdelning. SOU 1969: 52

De narkotikamissbrukare, som tas om hand på akutklinik, skall som tidigare framhållits, i princip behandlas på samma sätt som de alkoholberusade. Avgiftningsprocessen är emellertid här i många fall särskilt komplicerad. Dels torde i regel behövas lång tid innan pa-. tienten åter kan fungera normalt. Dels kan det vara nödvändigt att hålla patienten under skärpt uppsikt med hänsyn till risken för komplikationer. Det kan vidare antas att den socialmedicinska undersökningen ofta måste bli särskilt grundlig då det gäller detta klientel. Man kan sålunda utgå ifrån att narkotikamissbrukarna i de flesta fall måste hållas kvar på kliniken under längre tid än vad som normalt torde bli fallet beträffande fylleristerna. Eftersom lagen om nykterhetsvård inte är tillämplig på dem, som berusat sig på annat än alkohol, faller narkotikamissbrukarna utanför nykterhetsnämndemas kompetensområde. Utredningen förutsätter emellertid att den vid akutkliniken stationerade socialassistenten likväl skall svara för den sociala utredning av narkotikamissbrukaren, som skall ligga till grund för den vidare bedömningen av fallet. Någon särskild föreskrift om att denna utredning skall ingå i socialassistentens uppgifter torde inte vara erforderlig. I åtskilliga fall kommer läkarens undersökning sannolikt att medföra att patienten remitteras till sjukhus eller underkastas annan fortsatt läkarvård enligt det vårdprogram som antagits av 1968 års riksdag.» Kommentar. Narkomanvårdskommittén ansluter sig till fylleristraffutredningens förslag om att andra former av akut omhändertagande skall genomföras för akut intoxikerade än förvaring i arrestlokaler. Narkomanvårdskommittén gör i övrigt följande överväganden i denna fråga. De som är gravt intoxikerade av droger bör föras till sjukhus. För denna kategori vill kommittén inte förorda de av utredningen föreslagna klinikerna som generell vårdform. Skälet härtill är att den som är gravt drogpåverkad kan komma i ett tillstånd som kräver kvalificerad medicinsk intensivvård. Det kan då vara avgörande att patienten inte behöver transporteras längre än inom sjukhusområdet. Nästa fråga är då om de föreslagna klinikerna kan utgöra en lämplig plats att göra en första bedömning av de intoxikerade, för senare fördelning av drogberusade och vissa andra till sjukhus samt övriga till klinikernas egna platser. Den första bedömningen är nämligen medicinskt komplicerad 349

vid olika typer av fall. Detta gäller för det första då det gäller att diagnostisera vilken typ av berusning det gäller. Som kommittén påpekat är vissa former av grav intoxikation livshotande, och det krävs medicinskt skolad personal för att göra bedömningen om det kan vara fråga om ett sådant fall. För det andra är det ofta svårt att skilja mellan kraftig berusning och andra - ofta livshotande - tillstånd. Det kan gälla t. ex. diabeteskoma, akuta neurologiska rubbningar eller cirkulationsrubbningar i hjärnan. Även om de föreslagna klinikerna förses med läkare och övrig erforderlig personal, måste de i båda dessa situationer kunna ha tillgång till laboratorium för ibland nödvändiga prover. För att dessa vid tillfälle komplicerade differentialdiagnostiska problem skall kunna bemästras krävs att bedömningen sker i anslutning till sjukhuset med dess laboratorium och övriga diagnostiska möjligheter, t. ex. röntgen. Man bör undvika att skapa en situation där prover eller patienten rutinmässigt måste föras längre sträckor än vad som nyss sagts. Dessa överväganden medför enligt kommitténs uppfattning att den första bedömningen av gravt intoxikerade bör ske vid själva sjukhuset eller i omedelbar anslutning därtill. Efter bedömningen kan vissa patienter föras till sjukhusplatser eller, för de lindrigare fallen, till särskilda tillnyktringsplatser i anslutning till sjukhuset.

12.11.5.2 Sluten vård i övrigt Enligt kommitténs mening är en inledande period av högkvalificerad sjukhusvård att rekommendera vid praktiskt taget varje utvecklat missbrukstillstånd i vuxen ålder med diagnosen narkomani. Antalet missbrukare är så stort att specialavdelningar vid de flesta psykiatriska sjukhusen är ofrånkomliga. Tillskapandet av specialavdelningar förutsätter oundgängligen tillkomsten av anslutna eftervårdsenheter, framför allt behandlingshem, men också dagavdelningar. Om sådana saknas kan sjukhusvårdens fördelar inte effektivt utnyttjas och vårdtiden blir

för lång med de nackdelar detta innebär för patienten, för det omgivande sjukhuset och för patientflödet genom vårdkedjan. Behandlingsgruppen som sköter patienten på sjukhuset bör bibehålla kontakten med honom på behandlingshemmet, också i öppen vård i en ännu senare fas. Stor ansträngning måste alltså ägnas åt att knyta samman sjukhusvården med efterföljande vårdformer. Uppdelningen sluten vård - eftervård är givetvis alltför schematisk. En gradvis övergång mellan olika former av sluten och halvöppen vård bör eftersträvas genom organiserandet av i varierande grad slutna avdelningar (även t. ex. dagavdelningar) och behandlingshem. Specialavdelningarna får inte bli för stora. Kommittén vill rekommendera ett maximiantal om 10-12 platser, sannolikt ligger det optimala antalet lägre. Värdet av drogfrihet och nyttan av kontinuerlig laboratoriekontakt har diskuterats i ett flertal nyare svenska artiklar och behöver inte här närmare beröras. Mindre avancerade missbrukare bör inte sammanföras med svårare fall. Män och kvinnor bör i regel kunna vårdas på samma avdelning. Graden av motivation är ytterligare en grund för differentieringen. Stor vikt måste läggas vid personalens täthet och vid personalens utbildning. En intensiv gruppdynamik kommer att vara det centrala i skeendet på avdelningen och kan turneras till en positiv terapeutisk faktor om den utnyttjas på ett medvetet och erfaret sätt för att skapa »terapeutisk miljö».14- 1 7 _ 2 4 Både grupp- och individualterapi skall förekomma. Betydelsen av ett rikhaltigt och välstimulerat sysselsättningsprogram är välkänd. 24 Som ytterligare beskrivning av vården vid specialavdelning citeras följande ur en PM till kommittén från dr. Jan Ramström, Långbro sjukhus: »Hos en sannolikt icke obetydlig del av de svåra narkomanerna finner man snart att narkomanin är mycket sekundär till en helt dominerande psykisk sjukdom, psykos, borderlineproblematik, mycket grav neuros, hjärnskada SOU 1969: 52

o. s. v. När det gäller behandling av dessa patienter tycker jag inte att det är oriktigt att lägga tyngdpunkten på den psykiska sjukdomen, vi kan kalla denna grupp A. I den andra och sannolikt betydligt större gruppen (B) bortser man inte ifrån individuella psykiska avvikelser, men upplever det som centralt att narkomanen har ett beteende med från samhället avvikande normer. Narkomanen är då en medlem i en avvikarkultur som varken accepterar mål eller medel för uppnående av mål som samhällets ram om moralnormer uppsatt. Ofta ingår ju också kriminalitet som ett annat icke accepterat beteende i bilden. Även om man betraktar båda synsätten som riktiga, icke i och för sig oförenliga, bör man vara medveten om att man genom att lägga tonvikten på den ena eller den andra av dessa approacher samtidigt frammanar en viss behandlingsideologi. Beskriver man tillståndet som en sjukdom riskerar man att skapa passiva vårdtagarförväntningar och påverkar också institutionen att lägga huvudvikten på traditionell medicinskpsykiatrisk behandlingsmetod med omhändertagande och psykofarmaka som främsta medel. Jag anser som sagt detta synsätt vara rimligt vad gäller grupp A, samtidigt som man dock bör försöka skapa terapeutisk miljö som motverkar biverkningarna av denna behandling. Med det andra synsättet däremot kommer intresset att främst inrikta sig på attityder och normbildning. Målet blir att påverka patienten så att han i stället för att använda eufomana adaptationsmekanismer accepterar sedvanliga neurotiska eller lever med sin ångest. Utifrån detta resonemang bör man försöka skapa terapeutiska miljöer där förutsättning finns för sådana processer. Det blir mycket en fråga om en in- eller omlärning. Från individual- och socialpsykologi vet vi att komplexa beteenden av det här slaget huvudsakligen inlärs via identifikation. En av denna miljös terapeutiska mekanismer skulle alltså grunda sig på identifikation. Identifikation med personalgrupp, identifikation med andra patienter som kommit längre. Jag tänker inte ge en ingående beskrivning av en sådan terapeutisk miljös uppbyggnad, men några karaktäristika bör kunna vara: Intensiv kontakt mellan patient-personalgrupp som gemensamt sköter avdelningen med reell medbestämmanderätt för patienterna. Kontakt mellan patienter och personal knyts på ett 'vuxet' plan med patienten som jämbördig, medagerande och ansvarig. Intensiv meningsfull arbetsterapeutisk verksamhet där både patienter och personal deltar och arbetar för hela gruppens räkning. Så mycket som möjligt av institutionens anstaltskaraktär bör utplånas. Centralt måste också vara att verksamheten är utåtriktad och med många kontakter med samhället i övrigt. SOU 1969: 52

För personalgruppen betyder den terapeutiska miljön bl. a. nedbrytning av sedvanliga hierarkier och en betydligt vidare delegering av arbetsuppgifter. Som en viktig del ingår att patienten efter att ha lämnat institutionen fortsätter att under mycket lång tid ha kontakt med densamma. Inom ramen för den terapeutiska miljön bör terapi i mera inskränkt bemärkelse kunna bedrivas och sannolikt är gruppterapeutisk aktivitet den viktigaste, men inget hindrar att man också bedriver individualterapi. Det har varit vår målsättning att försöka skapa något av den ovan beskrivna terapeutiska miljön. Vi kan inte säga att vi har kommit fram till denna och ev. kommer vi att p. g. a. att differentieringsbehovet inte kan tillfredsställas få göra en betydande kompromiss. Jag tycker dock att de moment som på detta stadium kunnat införas har en klart positiv effekt på patienterna, d. v. s. de fungerar terapeutiskt. Det är alltså min mening att man måste göra åtminstone den ovan beskrivna differentieringen, kanske måste man också gå längre.» En avvikande uppfattning framkommer i följande svar från enkäten till behandlare i öppen vård. »Lämpligaste behandlingsformen inom sjukhus är i terapeutisk miljö tillsammans med andra människor med varierande psykiska besvär. 10-15 % av patientantalet kan med gott resultat vara missbrukare. Jag menar detta vara i alla avseenden helt överlägset specialavdelningen, något som jag inte tror på. . . . Behåll i landet några enstaka narkomanvårdskliniker. Resten av vården får och skall ske som allmän psykiatri. Denna bedrivs enligt vederhäftig litteratur till 70 % bättre i form av dagsjukvård i terapeutisk miljö.» Ur svaren på kommitténs enkät till överläkare vid psykiatriska kliniker, psykiatriska sjukhus och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som citerats och kommenterats i kapitel 11 sid. 311 ff, framgår också olika meningar om möjligheten att vårda narkomaner med andra patienter. 22-28 De flesta framhäver starkt svårigheterna härmed och önskar specialavdelningar eller specialsjukhus. Likaså råder delade meningar i dessa svar angående lämpligheten av att vårda alkoholmissbrukarna tillsammans med narkotikamissbrukare. De flesta som yttrat sig beträffande detta är tveksamma. Kommittén har i sitt första betänkande

anfört att missbrukarna så långt möjligt borde vårdas tillsammans med övriga patienter. Endast där olika vårdproblem gjorde det nödvändigt borde särskilda vårdenheter inrättas. Erfarenheterna ger anledning att nu betona att de intravenösa missbrukarna i mycket betydande utsträckning måste beredas sådan speciell vård. Genom att de ofta negativt påverkar vården för andra patienter blir de över huvud inlagda för vård i för liten utsträckning och alltför snart utskrivna. Utan specialavdelningar kan inte de särskilda vårdrutiner tillskapas som är nödvändiga för att vården skall bli och uppfattas vara - meningsfull. Kommittén vill därför förorda att specialavdelningar byggs ut i större utsträckning än f. n., och även i större utsträckning än vad som är planerat (kapitel 11 sid. 321 ff). Sålunda bör flera sådana avdelningar förläggas vid varje psykiatriskt sjukhus i de största städerna, och en vid flertalet övriga psykiatriska sjukhus. Kommittén vill också föreslå att huvudmännen starkt överväger inrättandet av en sådan vid psykiatriska kliniker, i synnerhet i de större städerna. Det är naturligt att undervisningssjukhusen (regionsjukhusen) generellt har denna viktiga vårdform. Kommittén vill ytterligare förorda att försök görs med dagsjukvård för drogmissbrukare. Även andra vårdenheter inom bl. a. långtidsvård och olika former av specialvård29 • 30 bör beaktas vid utbyggnaden av den slutna vården. 12.11.6 Eftervård Kommittén understryker ånyo den avgörande betydelse som en väl organiserad eftervård har för en effektiv vård, både för patienternas prognos och för effektivt utnyttjande av andra led i vårdkedjan. Det är uppenbart att eftervården över huvud måste byggas ut. Eftervården är den förmodligen viktigaste länken i hela vårdkedjan. Om missbrukaren inte kan förhjälpas till en viss minimistandard när det gäller husrum, föda och andra förnödenheter, 352

har han mindre chans än andra att klara sig över huvud taget, p. g. a. de skador på honom själv och hans sociala kontakter som missbruket medfört. Som tidigare nämnts är uppdelningen öppen vård - sluten vård - eftervård alltför schematisk. Mellan sluten vård och eftervård bör vara en gradvis övergång med halvöppen vård som dag- (natt-) eller veckoavdelningar och behandlingshem med varierande grad av slutenhet. Begreppet eftervård har kritiserats inte bara för sin otydlighet utan också för att benämningen är vilseledande. Denna fas är i själva verket den viktigaste och den i tiden längsta och inkluderar också långvarig poliklinisk stödkontakt. I det följande avses med eftervård sådan på behandlingshem och inackorderingshem, men också olika varianter av behandlingshem och familjevård, bl. a. »intensivterapi», lägerverksamhet, enskilda organisationers gårdar m. m. Eftervården bör alltså bl. a. innefatta institutionsbehandling med möjlighet till sådan långvarig sluten vård som ofta framhävs som nödvändig. Gemensamt för eftervårdsinstitutioner är emellertid strävan att skapa en icke sjukhuspräglad (och så föga anstaltspräglad som möjligt) behandlingsmiljö. Eftervården med dess påtagliga sammankoppling av medicinska och sociala behandlingselement sätter mera än kanske någon annan vårdform samarbetet mellan sjuk- och socialvård på prov. Huvudmannaskapet över behandlingshemmen bör i princip åvila landstingen, för eftervård i övrigt socialvården. Möjlighet att kvarhålla patienten mot hans vilja även under längre tid måste finnas inom eftervården. Kommittén har, som tidigare flera gånger sagts, uppfattningen att försöksutskrivningen här skall vara ett tillräckligt instrument. Det bör emellertid tillämpas restriktivt. Eftervårdsinstitutionerna bör differentieras så att endast vissa generellt tillämpar retention. Behandlingshem bör vara högt kvalificerade behandlingsinstitutioner. Vad som ovan sagts om platsantal, personaltäthet SOU 1969: 52

(icke minst med tanke på jourverksamhet), och behandlingsresurser vid specialvård gäller också här. Kommittén vill bestämt varna för alltför stora enheter. Vårdtiden blir i allmänhet lång. Differentiering av patienterna, med hänsyn till ålder, missbrukserfarenheter och individuell problematik, så att väl fungerande grupper sammansätts, är ett huvudled i verksamheten. Könen bör blandas. Vissa hem bör med tanke på drogfriheten vara belägna långt från storstäder. Troligen bör dock flertalet ej ligga avlägset utan snarare nära eller i storstad med hänsyn till behov av att lätt rekrytera personal, av kontinuitet i behandlingsgrupperna, av patienternas utbildnings- och arbetsmöjligheter och av samtidigt terapeutiskt arbete med anhöriga. Det bör finnas möjligheter att alltefter patienternas behov variera graden av slutenhet inom samma behandlingshem. Även laboratorieservice för rutinkontroller bör i vissa fall vara tillgänglig. Det är viktigt att förbereda patienterna före överförandet så att de är i mesta möjliga mån positivt inställda och medvetna om vad de kan förvänta, och om vad som förväntas av dem. På hemmet kan utnyttjandet av gruppdynamiken (ad modum Maxwell Jones m. fl.) för att skapa en terapeutiskt verksam miljö, med aktivt deltagande och ansvarstagande hos patienterna, spela en avgörande roll. 1 2 - 2 1 Gruppterapi, med i vissa fall även individuell psykoterapi, är ett annat huvudelement i behandlingen. Aktiveringen av patienterna dessutom med hjälp av stimulerande arbets-, fritids- och utbildningsprogram är också vikt, liksom fysisk aktivering. Ett viktigt element i arbetet förutom handledningen (genom behandlingsgruppen) bör vara det regelbundna och systematiska psykologiska stödet åt personalen enligt modern gruppmetodik. Detta kan ges av behandlingsgruppen, men också av utifrån kommande annan terapeut. Vid beräkning av antalet nödvändiga platser på behandlingshem bör hänsyn tas till att vårdtiden är längre än den på specialSOU 1969: 52 23—914461

avdelningarna och att patienter rekryteras inte bara från dessa utan också från andra avdelningar och från öppen vård. Det sammanlagda platsantalet bör därför vara större än det för specialavdelningarna. Kommittén förordar därför att varje specialavdelning har tillgång till ett å två behandlingshem och att dessa snarast organiseras. Inackorderingshem. Avsikten med dessa är att, eventuellt under en längre »utslussningsperiod» med relativt ringa behov av intensiv påverkan och övervakning, ge ordnade bostadsförhållanden åt patienter som är i reguljärt eller skyddat arbete. Givetvis står dessa patienter i fortsatt kontakt med behandlingsgruppen eller den öppna vården. I övrigt hänvisas till nykterhets- och kriminalvårdens erfarenhet av denna vårdform. Familjevård. Övriga former av eftervård bör prövas även för patienter över 20 år. Frånsett att barnavårdslagen ej är tillämplig torde för det yngsta vuxenklientelet många faktorer som disponerar för det lovande resultatet (kapitel 13 sid. 361) vid hittills prövad familjevård gälla också dem över 20 år. Även mellanformer av behandlingshemfamiljevård bör prövas (jmfr. diskussion i kapitel 13 sid. 364), liksom internat- och lägervistelser och andra former av gruppoch individualbehandling i drogfri och ej institutionspräglad miljö. Det finns skäl att varna för övertro på okvalificerat »miljöbyte» som behandling. Ett sådant måste vara ett välplanerat moment i en fortlöpande behandling. Detta gäller också generellt för de eftervårdsformer som bör prövas och experimenteras fram. Enskilda organisationer kan uträtta mycket inom eftervården förutsatt att de försäkrar sig om kompetent rådgivning och personal. Socialstyrelsen bör vid behov assistera med sådan rådgivning. Kontrollerad eftervård. Professor LarsMagnus Gunne vid Ulleråkers sjukhus och docent Erik Stålberg vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har till kommittén ingivit ett förslag om en särskild vårdform med

tonvikt på eftervård. Ur förslaget må följande anföras: »Den läkare som utfärdar vårdintyg för en narkoman skulle därvid ha att ta ställning till om han endast önskar patienten inlagd för tillfällig avgiftning (dvs. nuvarande vårdform) eller om han anser patienten vara i behov av en komplett narkomanibehandling av två års varaktighet. Skulle det senare vara fallet bör särskild ansökan om sådan vård utfärdas för patienten. Denne kan sedan accepteras för en tvåårsbehandling sedan ansökan granskats av specialistkompetent psykiater vid sjukhuset, som då kan godkänna eller underkänna förslaget. Frivilliga bindande tvåårskontrakt bör även kunna skrivas med patienterna och skall därefter fortsättningsvis behandlas som läkarintygen. Tvåårsgränsen har visat sig vara en lämplig minimigräns vid motsvarande vårdform i USA (se nedan) och används stundom även i Sverige i återanpassningsprogram av andra slag. Den patient som accepterats för ett tvåårsprogram får sin inledande behandling vid ett mentalsjukhus under en tidsperiod vars längd avgörs individuellt, men som vanligen omfattar ca sex veckor. Efter utskrivningen får patienten stå under regelbunden kontroll vid en narkomandispensär i hemorten. Patienterna bör till en början besöka dispensären dagligen, därefter glesare efter dispensärläkarens beslutande. Vid dispensären skall patienten erbjudas den stödjande psykoterapi som är av stor vikt under tiden närmast efter utskrivningen från sjukhuset. Givetvis bör från dispensären även utövas kontroll över att behandlingsprogrammet fullföljes och att återfall om möjligt förhindras. Vid varje dispensärbesök undersökes urinen på förekomst av narkotika. Uteblivande från polikliniken, positiva narkotikaprover i urinen eller oförklarliga avbrott i det arbete patienten förutsätts sköta, skall efter kort latens leda till återintagning på sjukhuset för förnyad avgiftning eller översyn. Dispensärerna bör vara försedda med läkare, sköterska, om möjligt kurator, samt ha tillgång till snabba narkotikaanalyser. Troligen kan befintliga alkoholpolikliniker användas om speciella mottagningstider anordnas för detta klientel (för undvikande av 'smitta'). Mottagningen bör ske före eller efter kontorstid så att behandlingen ej inkräktar på patientemas arbete. Efter det att patientens tvåårskontrakt löpt ut återgår han, vid förnyade eventuella återfall, till det nuvarande behandlingssystemet. Det skisserade vårdprogrammet baserar sig på amerikanska erfarenheter från senare år då en försöksverksamhet av detta slag prövats i vissa delstater, som ett led i en uppmjukning av en tidigare starkt repressiv vård. I USA har man inriktat sig huvudsakligen på

rehabilitering av straffriförklarade kriminella narkomaner. I Californien (Vaillant and Rasor 1966, Kramer et al. 1967, Wood 1967) och New York (Diskind and Klonsky 1964) har man infört ett system som i korthet går ut på en inledande obligatorisk sluten vård på minst sex månader, följd av en efterkontroll i sju år för de fall som dömts av domstol till denna vårdform, samt två års efterkontroll för frivilliga deltagare i programmet. I dessa terapiprojekt har antalet bestående avgiftningar ökat högst avsevärt jämfört med tidigare resultat. Före införandet av behandlingsprogrammet återföll 98-100 %, medan man med hjälp av kontrollerad eftervård nu lyckats komma tillrätta med ca 30 % av klientelet.» Kommittén finner att projektet har förtjänster bl. a. genom den korta tiden vid sjukhuset, genom den starka betoningen på eftervården och genom förslaget om att stödja och kontrollera behandlingen med urinprov. Kommittén kan inte helt ansluta sig till vissa andra delar av förslaget, främst de enligt kommitténs mening stela villkoren i fråga om behandlingstidens längd och konsekvensen av återfall eller arbetsavbrott. 8-11 Kommittén föreslår att försök göres enligt grundtanken i det här framförda förslaget om villkor vid försöksutskrivning från psykiatriskt sjukhus. Kontrollen bör även förekomma vid den öppna vården av drogmissbrukare. Den bör utformas så att den uppfattas som ett stöd av patienten själv. Frågan om återintagning får bedömas efter en prövning av den mest ändamålsenliga åtgärden vid återfall eller eventuell vanskötsel i övrigt. 12.12 Enskilda

organisationer

Som inom andra områden av sjukvård och socialvård har det enskilda initiativet inom narkomanvården varit av stor betydelse. Inte minst under ett uppbyggnadsskede är frivilliga, okonventionella insatser värdefulla och de föregår ofta det samhälleliga ingripandet. De bidrar också väsentligen till att väcka och kanalisera lekmannaintresset. Så har enligt kommitténs mening fallet varit beträffande den frivilliga narkomanvårdsaktiviteten. Fortsatt statligt och kommunalt stöd åt frivilligorganisationerna synes kommittén därför befogat. SOU 1969: 52

13 Vården av unga drogmissbrukare

13.1 Inledning I varje generation kommer att finnas många ungdomar som övergående eller mera permanent, lindrigt eller mera intensivt, uppvisar beteenden som bryter mot samhällets normer och ofta är skadliga för dem själva. Exempel på sådana beteenden är kriminalitet, alkoholmissbruk, drastiska konflikter med föräldrar, avbrott av utbildning och arbete, excessiv promiskuitet med venerisk smitta etc. Missbruk av narkotika och andra droger kan numera sägas ingå i detta register. Dessa beteenden kan vara en övergående fas i en tonårsutveckling som präglas av en akutiserad personlighetsproblematik och av konfliktfylld frigörelse. I lindriga fall kan de vara uttryck för episoder under en tämligen normal pubertetsutveckling - i speciella sociala miljöer för en frisk personlighets konforma beteende. De kan emellertid också markera allvarliga psykiska störningar och ett långvarigt eller kanske slutligt led i en kronisk psykosocial missanpassning. Som regel förekommer inte sådana normbrytande och självdestruktiva beteenden utan att också andra störningstecken är närvarande, ofta sedan lång tid tillbaka, t. ex. skolsvårigheter, djupgående svårigheter i relationer till familjemedlemmar och kamrater, och olikartade emotionella svårigheter. Vid psykiatrisk bedömning visar sig en SOU 1969: 52

bred variation av symtom, ofta karaktärsstörda men också neurotiska och karaktärsneurotiska personlighetsdrag. Vid den sociala bedömningen visar sig påfallande ogynnsamma faktorer i uppväxtmiljön. Beteenden - t. ex. drogmissbruk - framstår m. a. o. i varje enskilt fall som ett av flera störningssymtom, som alla tillsammans med underliggande personlighet och sociala situation måste behandlas samtidigt. Detta innebär att behandlingen måste vara mångskiftande och elastisk. Överläkare B. Herulfs och psykolog L. Lorentzons i kapitel 12 intagna framställning (sid. 340 ff) inleds sålunda: »Enligt vår erfarenhet från arbetet med dessa klienter är narkotikakonsumtionen ett symtom på starka och/eller fastlåsta konflikter och kriser av intrapsykisk eller interpersonell natur. Detta innebär att vår behandlingsstrategi är helt inriktad på att hjälpa narkotikakonsumenterna med de konflikter och kriser som ligger till grund för detta symtom. Man kan också formulera det så att narkotikakonsumtionen är konsumentens genomgående misslyckade försök att komma till rätta med dessa kriser och konflikter och att det vi försöker göra är att erbjuda andra och bättre medel till konfliktlösning. De ovan nämnda konflikterna och kriserna kan vara av mycket varierande slag. Detta medför självfallet att behandlingsstrategin också måste vara synnerligen variationsrik. Med hänsyn till ovanstående resonemang ter det sig som en grotesk meningslöshet att tala om att narkotikamissbrukare generellt bör behandlas si eller så. För ungdomar gäller dessutom det förhållandet i allra högsta grad att

det ofta sker snabba - ibland helt oberäkneliga - förändringar i deras själsliga tillstånd, som gör det nödvändigt att med en och samma individ variera behandlingsstrategin med ett maximum av flexibilitet. Detta gör att stramt institutionaliserade och alltför planmässigt planerade behandlingsapproacher genomgående har visat sig fungera dåligt med ungdomar.» Eftersom drogmissbruket fått sådan spridning, och missbruksmedlen är så lättillgängliga, är det numera vanligt att det ingår som ett av de problem som ungdomsvården söker förebygga och behandla. Det har gjort sig kännbart inom alla sektorer av samhällets ungdomsvård - barnavårdsnämnder, psykisk barn- och ungdomsvård (PBU), barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, skolhälsovården, ungdomsvårdsskolor. De tidigare bristsituationerna har i och med detta nya tids- och personalkrävande symtom hos klientelet accentuerats mycket skarpt, såväl inom i vidaste mening förebyggande ungdomsarbete som inom den sociala och den medicinska vårdsektorn. Många av nedanstående önskemål blir därför upprepningar av sådana som gjorts av tidigare utredningar, särskilt vad gäller önskemål om behandlingshem, kvalificerade fosterhem och förbättrad integration mellan social barnavård och barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet. Det är självklart att barnavårdsnämnder på mindre orter har mindre resurser, och därmed ett smalare register av åtgärder än storstädemas barnavårdsnämnder. Likväl bör här betonas vikten av att också mindre kommuner har tillgång till kompetent bedömning och differentierad barnavård, t. ex. kvalificerade fosterhem och övervakare. Enligt en undersökning ledde just denna skillnad mellan barnavårdsnämnden i Stockholm och nämnderna på mindre orter till att i Stockholm en långt mindre andel av unga missbrukare blev föremål för rättegång (jfr sid. 272). Det är angeläget att det otvetydiga behovet av nya resurser, och av speciella behandlingsenheter, inte får som resultat att behandlingen av missbrukare kommer utanför barn- och ungdomspsykiatrin. En re356

sursförstärkning i form av enbart specialmottagningar och specialavdelningar (»symtomorgan») kan minska den traditionella barnpsykiatriska apparatens benägenhet att ta sig an missbrukarklientelet. Det är emellertid uppenbart att de varierande personlighetsstörningarna och den uttalade tonårs- och familjeproblematiken fordrar en bred diagnostik och behandling av de ofta grava psykologiska och sociala problemen bakom varje enskilt fall av missbruk, dvs. den metodik som barn- och ungdomspsykiatrin söker tillämpa. Vid behandlingen av unga är stabilitet och kontinuitet i den terapeutiska kontakten mycket väsentliga faktorer. Tillkomsten av speciella vårdinstanser för narkotikamissbruk kan medföra ogynnsamma avbrott i denna kontinuitet, genom att en på t. ex. klinik eller rådgivningsbyrå tidigare känd patient överförs till sådan specialinstans om han utvecklar missbruk som ett nytt symtom. Det är ur denna synpunkt viktigt att resursförstärkning inte bara läggs på specialinstanser utan också på förefintliga behandlingsenheter. Ett annat skäl att inte hänvisa all behandling av narkotikamissbruk till specialinrättningar är betydelsen av att hos missbrukaren och hans anhöriga - liksom hos den allmänna opinionen - rikta uppmärksamheten mot mekanismerna bakom missbruket och att avvärja en förstärkning av identifikationen som narkotikamissbrukare. Från Mariapolikliniken lämnas dessa synpunkter: »Ungdomsavdelningen fungerar som en specialklinik för utredning och behandling av ungdomar med missbruksproblem (alkohol- och narkotikamissbruk samt sniffning). Detta förhållande medför utan tvekan en rad fördelar. Således finns det på behandlingssidan ingen annan patient- eller problemgrupp som konkurrerar med missbrukargruppen om vårdresurserna. Vidare reduceras risken för nyrekrytering av missbrukare bland andra psykosocialt instabila, kanske »disponerade» ungdomar inom samma vårdform. En specialiserad vårdform ger också ökade möjligheter att på ett rationellt sätt tillvarata och bearbeta praktiska erfarenheter bl. a. med avseende på missbrukets orsaker, utveckling och konsekvenser. Dessutom ges ökade möjligheter till enhetliga SOU 1969: 52

riktlinjer för bedömning och behandling av ungdomar med narkotikaproblem. Även om vissa erfarenheter från sluten vård talar för en ytterligare differentiering - dvs. ett särskiljande av olika missbrukargrupper (i första hand alkohol och narkotika) - tyder erfarenheterna från ungdomsavdelningen på att det inte finns tillräckliga skäl för en motsvarande differentiering inom den öppna vården. En sådan uppdelning skulle också möta stora praktiska svårigheter, då det inte sällan är fråga om växelmissbruk av alkohol-narkotika och även biandmissbruk förekommer. En fara med specialkliniker av det här slaget är att många ungdomar med likartade problem sammanförs under behandlingen och att nya, ur behandlingssynpunkt, ogynnsamma kontaktvägar öppnas, t. ex. i överfyllda väntrum. En väg ur denna svårighet erbjuder en uppdelning av verksamheten på flera mindre enheter 0diniker). Även i andra avseenden erbjuder små enheter - gärna lokaliserade till områden med omfattande missbruksproblem - många praktiska fördelar. Att erbjuda vården där vårdbehovet finns, gör den mer lättillgänglig. Samtidigt ökas möjligheterna till en intensiv kontakt med missbrukaren, hans föräldrar och hemmiljö. Vidare underlättas samarbetet med fältarbetare, rådgivningsbyråer, skolor, polis etc. i området. Små enheter ger också vården den personliga »icke-institutionella» prägel som framstår som så betydelsefull i arbetet med dessa ofta svårkontaktade ungdomar. Varje försök att på papperet »rationalisera» vården genom att skapa stora enheter kommer i praktiken att ge en ineffektiv vårdform».1 Jämfört med vården av vuxna missbrukare synes ungdomsvården kunna dra fördel av flera gynnsamma omständigheter: 1) Missbruket har som regel inte hunnit bli så avancerat och så dominera vårdproblematiken. 2) I större utsträckning finns en integration mellan medicinsk och social vård med teamarbete, gradvis övergång från sjukhus och behandlingshem till socialt rehabiliterande vårdformer (inklusive fosterhem) och genom denna samverkan med social vård bättre terapeutiska modeller för att behandla det socialt störda beteendet. 3) Ett i praktiken enhetligt fungerande vårdansvar (enligt barnavårdslagen). Dock finns mycket påtagliga brister och svårigheter, framför allt gällande sluten vård och tillgången till medicinsk service i sociala vårdformer. Även om det, som SOU 1969: 52

ovan påpekats, i viss utsträckning existerar en integration mellan social och medicinsk barnavård, är denna otillräcklig och måste väsentligt förbättras. Debatten om narkomanvård har huvudsakligen gällt den slutna vården. Den öppna vården har emellertid också en mycket viktig funktion och bör utbyggas väsentligt. Den förutsätter ett smidigt samarbete med sluten vård. Varken den ena eller den andra vårdformen kan fungera isolerad. Huvudmännen måste planera en integrerad vårdkedja. Utbyggnad av enbart en sluten eller enbart en öppen vårdenhet bör undvikas. Kommitténs överväganden i det följande avser i huvudsak åtgärder som syftar till att rehabilitera de enskilda unga drogmissbrukaraa. Det är emellertid väsentligt att erinra sig att samhällets åtgärder även måste avse de miljöer där den unge lever och där hans missbruk orsakats. Vissa överväganden om dessa frågor verkställer kommittén i kapitel 17 vissa förslag av samarbetsorganet för åtgärder mot ungdomsbrottsligheten av betydelse i detta sammanhang (sid. 414).

13.2 Riktlinjer för förstärkningar Utöver vad som skisserades i motsvarande avsnitt av kommitténs första delbetänkande, SOU 1967: 25 sid. 139-142 (till vilket avsnitt också hänvisas), kan följande påpekas. Förebyggande vård. Särskilt i storstäderna är det av största vikt att ungdomen erbjuds meningsfyllda fritidsmiljöer med positiv kontakt med vuxna personer. Detta gäller i synnerhet de ungdomar som av olika omständigheter inte själva har eller kan skaffa sig tillgång till sådana. Risken för utveckling av narkotikamissbruk är särskilt stor i denna ungdomsgrupp. För den måste kommunerna i långt högre grad än för närvarande genom en dynamisk ungdomsvård erbjuda stimulans och utvecklingsmöjligheter. Denna indirekt förebyggande verksamhet (som naturligtvis inte bara är riktad mot narkotikamissbruk) är en av samhällets vi357

tala mentalhygieniska uppgifter. Satsning och vidareutveckling på detta område torde på lång sikt ge stora vinster. Samarbetet barnavård-polis-skola (»BPS») bör - som redan skett i flera kommuner aktiveras. Det kan påpekas att samarbetsorganet mot ungdomsbrottslighet för någon tid sedan föreslagit till justitiedepartementet att de s. k. samarbetscirkulären från 1959 skall ersättas av lagstiftning för att framtvinga den angelägna samordningen av den uppsökande (kriminalitetsförebyggande) verksamheten. Uppsökande verksamhet, t. ex. av Uppsala-gruppens karaktär, har kanske den största betydelsen i det direkt förebyggande arbetet (inte bara betr. narkotikamissbruk) och bör utexperimenteras och kraftigt förstärkas. Den personella anknytningen och samarbetet mellan uppsökande vård och den öppna vården är viktig. »För att rationellt kunna tillvarata Mariapoliklinikens behandlingsresurser bör fältarbetare, väl förtrogna med de unga missbrukamas livsmiljö och övriga förhållanden, knytas direkt till den polikliniska verksamheten. Detta i första hand för att bredda behandlingsarbetet i de enskilda fallen genom fortlöpande kontakt med ungdomarna »på fältet», hjälp med att ordna fritidsaktiviteter m. m. och motivera för fortsatt kontakt och återbesök vid kliniken, samt i andra hand för att förmå nya missbrukare att söka vård. Resurser för en sådan uppsökande verksamhet saknas, men ett begränsat samarbete med barnavårdsnämndens fältassistenter och i viss mån ungdomsslussen och stiftelsen ungdomskontakt har bedrivits med goda erfarenheter.» Det är önskvärt att läkare, psykologer och socialarbetare från institutioner med erfarenhet av missbruksproblem är rörliga och i större utsträckning än för närvarande ger sig ut på fältet till t. ex. ungdomsgårdar, klubbar och kaféer. De bör dels ge »expertservice» åt fältarbetare, och dels söka utbilda en teknik för penetration och påverkan av potentiella missbruksgrupper i stället för att invänta missbrukarnas ankomst till institutionerna. I både Oslo och Köpenhamn finns projekt som med okonventionell ungdomsverksamhet syftar till att experimentera fram lämpliga sätt

att fånga upp potentionella missbrukargrupper. Huvudtanken är här att erbjuda individuella och kollektiva utvecklingsmöjligheter i en form som ungdomarna accepterar, och därmed att erbjuda konstruktiva alternativ till drogerna. Grundläggande i uppfattningen av de ungdomar som det är fråga om, och därmed för den hjälp man vill erbjuda, är dels deras behov av grupptillhörighet, och dels deras svårigheter att hävda sig i samhällets reguljära utbildningsoch arbetskonkurrens. Samtidigt betonas de utvecklingsmöjligheter som ändå finns, och som lätt går förlorade i konventionellt bemötande från samhällets sida. Både tillvaratagandet av utvecklingsmöjligheterna och påverkan av t. ex. missbruk, skall ske via gruppdynamiken och därmed genom ungdomarna själva. Öppen vård. Från flera håll föreligger positiva erfarenheter av möjligheten att behandla missbruksproblem i öppen vård. Det visar sig också att inte så få unga missbrukare har motivation att söka sådan vård. Från specialmottagningen i Göteborg rapporterar dr Maj-Britt Holmberg att 60 % av dem som (frivilligt) söker är under 22 års ålder, och att farhågorna att patienterna skulle utebli, och att de skulle avbryta behandlingen i förtid, i stort sett visat sig obefogade. Denna mottagning har liksom Mariapolikliniken efter relativt kort tid måst införa väntelista och visat sig underdimensionerad för det behov som blivit större än man räknat med. Av redogörelsen från IV2 års verksamhet vid Mariapolikliniken framgår att inte mindre än 181 av de 297 patienterna med kvalificerat missbruk av centralstimulantia (missbruksperiod om minst ett halvt år) sökt frivilligt (SOU 1969: 53, sid. 485 ff). Ett stort behov föreligger av bedömning och omhändertagande i akuta situationer. I första delbetänkandet skisserades en mottagande och fördelande vårdcentral med jourverksamhet och platser för akut- och korttidsvård, typ Mariakliniken i Stockholm. Det finns fortfarande stort behov av sådana i storstäderna. Särskilt bör betonas betydelsen av jourverksamhet. Sådan kommer att bli än mer nödvändig då den uppsökande verksamheten blir mera utbyggd. Teamarbetet psykiatrisk-social vård blir vid sådana mottagningar nödvändigt. MariaSOU 1969: 52

kliniken, med goda erfarenheter av det dubbla huvudmannaskapet (sjukvårdsstyrelse och barnavårdsnämnd), kan här tjäna som modell. God tillgång måste finnas till såväl läkare som psykologer och socialarbetare för terapeutisk kontakt, inklusive familjearbete, och rehabiliteringsåtgärder med samarbete med andra myndigheter. Denna öppna vård skiljer sig i vissa avseenden från traditionell öppen psykiatrisk vård: »Vid ungdomsavdelningen har erfarenheterna från det terapeutiska arbetet ( med unga narkotikamissbrukare) lett fram till avsevärda förändringar av den traditionella »behandlingsmodellen». Den unge missbrukarens initialt ofta passiva, slutna och ibland negativa hållning, hans svårigheter att passa bestämda återbesökstider etc. utmanar och provocerar lätt personalens tålamod och ställer höga krav på en flexibel vårdform. Den unges ofta låga stresstolerans, hans benägenhet att inför krav och motgångar fly undan verkligheten med hjälp av droger, gör det t. o. m. svårt för honom att tillvarata praktiska hjälpmöjligheter. Särskilda önskemål för att kunna möta svårigheterna inkluderar bl. a.: 1) Möjligheter att ta emot patienter utanför ett fixerat tidsschema. Målsättningen bör givetvis vara bestämda återbesökstider, men ungdomar som kommer på »fel» tid, utan förhandsanmälning-tidsbeställning får inte avvisas. En öppen mottagning för narkotikamissbrukande ungdomar bör under alla förhållanden ha möjlighet att fungera enligt »drop-inprincipen», vilket också för den unge innebär en känsla av trygghet i behandlingssituationen. Därtill bidrar också: 2) Dygnet-runt-jour. Mottagningen bör inte vara begränsad till vissa tider på dagen eller vissa dagar i veckan. 3) Den unges ofta ambivalenta inställning till vård och behandling medför ej sällan att han uteblir från avtalade återbesök, vilket inte behöver innebära att han är negativ till fortsatt kontakt. Ett sådant »avhopp» kan höra samman med livsföring, ev. återfall etc. och förstärks vanligen av skuldkänslor över att ha »misslyckats», ej passat avtalad återbesökstid etc. Den avbrutna behandlingen följs i många fall av ett intensifierat missbruk; den unge får en känsla av ett nytt misslyckande (dvs. behandlingsförsöket) och lever sig alltmer in i rollen som »den oförbätterlige narkomanen». Ungdomar som på detta sätt »lyckats» avbryta en behandling tycker sig bara få bekräftelse på en tidigare känsla av att »dom bryr sig i alla fall inte om vad som händer mig». ErSOU 1969: 52

farenheter av detta slag har legat till grund för den »aktiva behandlingspolitik» som - så långt resurserna räckt till - tillämpats vid ungdomsavdelningen. Målsättningen har varit: a) att utan dröjsmål kalla uteblivna patienter per telefon, genom brev eller hembesök, b) att inte avbryta en pågående behandling annat än genom personligt besök av den unge, där han inte längre bedömts vara i behov av fortsatt behandling eller en fortsatt adekvat behandling ordnats på annat sätt. En av de allvarligaste konsekvenserna av de bristande resurserna i den polikliniska verksamheten är utan tvekan att denna »aktiva behandlingspolitik» inte kunnat bedrivas i full utsträckning. I samtliga fall - bortsett från de ungdomar som redan är föremål för annan vård eller behandling och ett fåtal ungdomar som ej förmåtts återkomma för upprepade besök upptas en tids inledande poliklinisk kontakt och observation, som i regel omfattar 2-5 ev. flera besök. I detta skede görs en första bedömning av lämplig behandlingsform. På grundval av denna bedömning diskuterar läkare, socialarbetare, den unge missbrukaren själv och ofta hans föräldrar gemensamt den fortsatta vårdens utformning. Här, liksom i senare skeden av behandlingen, är målsättningen en öppen, flexibel attityd med utrymme för omvärderingar och omprövning av tidigare ställningstaganden. I arbetet ingår givetvis försök att motivera den unge för en fortsatt, adekvat vård eller behandling, men också att tillvarata och stimulera alla konstruktiva och realistiska förslag från hans egen sida. Denna »mjuka» behandlingsattityd utesluter dock inte en, i vissa fall och i vissa skeden, mer auktoritativ och ledande hållning, och om nödvändigt tvångsingripanden».1 »Ett av målen för behandlingen måste vara att få den unge att ta ansvar för sig själv och visa ansvar gentemot andra. Behandlingen bör därför vara en samarbetsprocess, där den unge känner medansvar, och inte ett auktoritärt manipulerande med unga människor.»1 Den terapeutiska relationens grundläggande betydelse och de ofta påtagliga svårigheterna att nå dessa ungdomar med en konventionell »behandlingsapproach» bör framhållas. Vid ungdomsavdelningen har det varit en strävan att möta ungdomarna och deras problem under öppna och okonventionella former. Personalens relativt låga genomsnittsålder har underlättat en nära kontakt på ett likställt plan. Avdelningen har också erbjudit en vardaglig, personlig och föga »institutionell» atmosfär. I regel har inga vita rockar förekommit och »du» använts som ömsesidigt tilltalsord. För terapeuten har det varit en målsättning att sträcka sig utanför rollen som läkare eller so-

cialarbetare mot en personlig kontakt på jämställd nivå, att frigöra sig från den auktoritet som är förenad med rollen och inte med större sakkunskap och erfarenhet. Falsk auktoritet och artificell distans skapar lätt ett behandlingsklimat där missbrukaren upplever att behandlingen är mer ägnad att tillfredsställa andra än att hjälpa honom själv. Den unge intar i en sådan situation gärna en passiv roll, där han verbalt kanske »accepterar» och verkar samarbetsvillig, men i praktisk handling visar motsatsen.»1 Det är en sedan länge känd svårighet att inom PBU:s öppna rådgivningsbyråers ram inpassa behandlingen av »utagerande» och asociala ungdomar. Detta gäller nu också flertalet - men långt ifrån alla - narkotikamissbrukare. Även om rådgivningsbyråenia är förtrogna med narkotikamissbruk som ett vanligt delsymtom hos många patienter, har rådgivningsbyråerna inte haft någon framträdande roll i omhändertagandet av narkotikamissbrukare. Detta beror troligen till en del på att missbruket ofta så klart fordrar nära kontakt med sluten vård att det första omhändertagandet styrs till sådana mottagningar som barnavårdsnämnd och sjukhus erbjuder. Det förefaller också som om anhöriga, skolpersonal och andra som söker efter hjälpinstanser, inte tillräckligt uppmärksammat de kvalificerade möjligheter som rådgivningsbyråerna erbjuder åtminstone för lindrigare fall. Till ännu större del torde det emellertid bero på den för organisationen nödvändiga principen att huvudsakligen arbeta med välmotiverade klienter. Ett sådant patienturval accepterar de krav som samarbetet med rådgivningsbyrån ställer. Det »utagerande» klientelet - och merparten av narkotikamissbrukarna - med sin och anhörigas nyckfullt uppblommande hjälpmotivation gör det inte. Det är troligt att kadern av barnpsykiatriskt skolad personal på rådgivningsbyråerna skulle fylla en större funktion än hittills för missbruksklientelet om en del av varje rådgivningsbyrå kunde omorganiseras till ett mera flexibelt och för patienten mindre krävande mottagningssystem. Även om den fortsatta behandlingen i många fall bör ske 360

vid andra institutioner än rådgivningsbyråerna, skulle denna organisation kunna spela stor roll för barnavårdsnämnd, skola och anhöriga genom att snabbt ge en kvalificerad första diagnostik och bedömning. Dessutom skulle rådgivningsbyråerna kunna ge värdefull hjälp i fråga om det stöd åt och arbete med missbrukarens föräldrar, som ofta är nödvändigt särskilt i omhändertagandets första fas. »Sådan hjälp är ofta möjlig - och ibland nödvändig, ty narkotikakonsumtionen är ofta ett mycket uppenbart symtom på pågående fastlåsta konflikter mellan konsumenten och någon eller några närstående personer. Ibland är situationen faktiskt den att den bästa terapin - speciellt när det gäller ungdomar - är att angripa problematiken från den anhöriges sida. Ibland p. g. a. att problemen mest ligger där och ibland p. g. a. att det kanske är där som den största behandlingsmotivationen är att finna.» (Herulf-Lorentzon). »Ungdomar med narkotikaproblem kommer ofta från familjer med bristande sammanhållning, och de har ofta haft svårt att finna någon vuxen att anförtro sig åt och dela sina svårigheter med. Den unges missbruk skapar i regel ytterligare konflikter och slitningar i familjen. När missbruket uppdagas, väcker det inte sällan skuldkänslor, osäkerhet och kanske en känsla av misslyckande hos föräldrarna. Tidigare tendenser att överbeskydda, behärska eller visa en bortstötande, ibland aggressiv attityd gentemot barnen förstärks lätt. Rädsla, osäkerhet och misstänksamhet skapar en hematmosfär präglad av irritation och förebråelse (du har väl inte varit ute och tagit nu igen?! . . . visa armarna! etc.) Inte sällan förstärks tidigare motsättningar rörande fostran liksom även splittring mellan föräldrarna. Kan missbrukaren och hans familj påverkas till ökad insikt och förståelse för problemen och kan föräldrarnas ofta resignerade attityd i någon mån vändas till en aktivt stödjande insats ökar möjligheterna till en gynnsam utveckling. Föräldrarna känner också ofta behov av ett aktivt stöd från någon som kan reducera deras känsla av att vara ensamma med ett hopplöst problem. Det torde vara överflödigt att ytterligare motivera behovet av att i flertalet fall utvidga behandlingskontakten till att omfatta även föräldrarna. (Inkl. föräldrasamtal, hembesök, fortlöpande telefonkontakt etc.)»1 Emellertid står rådgivningsbyråerna i en svår bristsituation redan när det gäller det välmotiverade neurosklientelet, med långt SOU 1969: 52

större vårdbehov än de kan tillgodose och långa väntelistor. Det är därför nödvändigt att en förstärkning av den öppna vården för narkotikamissbrukare också kommer att inkludera utökning av rådgivningsbyråernas resurser. Sluten vård. Psykiatriska sjukhus (mentalsjukhus). Trots de nackdelar som dessa oftast erbjuder - blandning med äldre missbrukare, avsaknad av arbetsmodeller och resurser för icke i traditionell mening psykiskt sjuka, bristen på eftervård och integrerad socialvård etc. - kommer de alltid att vara nödvändiga för den akuta tunga medicinskt-psykiatriska vården av också yngre narkotikamissbrukare. Inrättandet av små (6-8 platser) specialavdelningar är ofrånkomligen nödvändigt. Dessa måste differentiera missbrukarna efter ålder, även inom åldersgruppen under 20 år. Hög personaltäthet och goda socioterapeutiska resurser är ofrånkomliga krav på sådana avdelningar. (Betr. vården på psykiatriska sjukhus hänvisas f. ö. till motsvarande avsnitt om vuxenvård sid. 350 ff). Det i det första betänkandet som oundgängligen nödvändigt beskrivna inrättandet av specialavdelningar vid mentalsjukhusen för barn och ungdom (Kronåsen vid Ulleråker, ungdomsklinikerna vid Långbro sjukhus och motsvarande vid S:t Lars sjukhus) föreslås här ånyo. Barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Den 11 februari 1969 vårdades enligt socialstyrelsens inventering 33 patienter med narkotikamissbruk på de 545 platserna på de barn- och ungdomspsykiatriska klininikerna i landet. Detta motsvarar en beläggning av 6 %. Som framhölls i kommitténs första delbetänkande är det svårt att på dessa kliniker - liksom på mentalsjukhus för barn och ungdom - i deras nuvarande utformning vårda mer än en eller två missbrukande patienter åt gången. Detta bekräftas också i svaren på kommitténs enkät i maj 1968 till dessa sjukvårdsinrättningar, där man också påpekar svårigheterna att vårda missbrukare tillsammans med psykotiska patienter och att vårda kriminellt agerande missSOU 1959: 52

brukare. Man framhåller samtidigt att missbrukare uppvisar olika symtom, att bland missbrukare förekommer många olika slag av störningar, varför man ogärna vill rubricera dem som en speciell patientkategori, och att man når goda resultat med mera neurotiskt präglade patienter, även dem med svårt missbruk. För missbrukspatienterna önskar man möjligheter att avskilja dem från andra patienter. Man betonar också vikten av goda resurser för social rehabilitering och tillgång till omväxlande aktiviteter också i andra miljöer än den själva klinikbyggnaden erbjuder, t. ex. sommarstuga för week-endutflykter. Samtidigt som de flesta svaren anger stort behov av ökat antal klinikplatser, lägger samtliga svar starkt eftertryck på behovet av förbättrade resurser för längre eftervård efter en - som regel kortare - klinikvård. Man önskar fosterhem och små behandlingshem. Också för de barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna vill kommittén föreslå små specialavdelningar, som även skulle kunna användas som psykosavdelningar. Förslag om sådan avdelning har väckts i Karlstad. I Göteborg har ett förslag utformats om en på Barnsjukhuset förlagd specialavdelning för intoxikationsfall, även narkotikamissbruk, om 6 platser. Denna skulle ha ungdomspsykiatriskt skolad personal, tillgång till intensivvårdsmöjligheterna på sjukhuset, och ge kvalificerad diagnostik och behandling under en första fas om 1-3 veckor. Liknande avdelningar planeras på de nu projekterade nya barnpsykiatriska klinikerna i Stor-stockholm. Behandlingshem. Liksom i vuxenvården har dessa en nyckelroll i eftervård och rehabilitering. Inom barna- och ungdomsvård har bristen på behandlingshem länge utgjort en stor svårighet och många gånger påtalats, t. ex. i SOU 1958:20; inrikesdepartementets promemoria den 30 juni 1959 angående organisationen av den psykiska barn- och ungdomsvården; kungl. medicinalstyrelsens cirkulär nr 39/1967, och mentalsjukvårdsberedningens PM av mars 1968 (för att nu enbart nämna utredningar på riksplanet). 361

Tillkomsten av narkotikamissbruket har ytterligare skärpt detta behov, som är ett av de mest angelägna i nuvarande läge. Dessa hem måste vara små, ha hög personaltäthet, och intim samverkan med barnoch ungdomspsykiatrisk vård i form av ett team (läkare och/eller psykolog, och kurator), som också står för kontinuiteten i den terapeutiska kontakten i vården före (t. ex. på sjukhus eller i öppen vård), under och efter (t. ex. i öppen vård eller i fosterhem) tiden på behandlingshemmet. Hemmen bör fungera som filialer till specialavdelningar, kliniker eller mottagningar, och rekrytera patienter och behandlingsteam från en sådan enhet. Samma enhet skall också stödja patienten i öppen vård. Behandlingen skall här vara intensiv, och som regel långvarig. Möjligheter till både individual- och gruppterapi skall finnas, liksom till skolundervisning och meningsfull sysselsättning. Utbildnings- och arbetsmöjligheter på orten är väsentliga. I flera storstäder kan det vara lämpligt att i barnavårdsnämndens regi inrätta mycket kvalificerade hem, så som t. ex. skett i Stockholm (Lövsätra flickhem). Dessa kan tänkas som ett slags kommunala ungdomsvårdsskoleliknande institutioner, som tack vare sitt läge i stadens närhet kan ha gott samarbete med andra vårdorgan och goda möjligheter att anskaffa kompetent personal (se också SOU 1967: 25 sid. 141). Behandlingshemmen bör sålunda inte betraktas som en isolerad vårdform, utan som en oundgänglig länk i den integrerade vårdkedjan. Vid inrättande av specialavdelningar är samtidigt inrättande av behandlingshem ofrånkomligt. Barnhem och ungdomshem. Dessa bör ytterligare differentieras och integreras med den barn- och ungdomspsykiatriska vården. I storstadsområdena är de i många fall jämställda med behandlingshem i fråga om behandlingskrävande klientel, och därmed också i fråga om behovet av hög personaltäthet och av medicinsk-psykologisk konsultpersonal. Någon form av anknytning till rådgivningsbyrå eller klinik är nödvändig. Ungdomsvårdsskolorna. Liksom kriminal362

vården på vuxensidan är ungdomsvårdsskolorna på ungdomssidan den vårdform som både i fråga om antalet missbrukare och missbrukets svårighetsgrad bär den tyngsta bördan. I ytterligare likhet med kriminalvården utgör ungdomsvårdsskolorna en egen organisation med svårigheter på grund av bristande integration med andra vårdformer, framför allt de medicinskt-psykologiska. Samtidigt har ungdomsvårdsskolorna i många avseenden större förutsättningar att meddela en adekvat vård åt narkotikamissbrukare än de flesta andra vårdinstitutioner. Man har inom skolorna i allmänhet tillgång till såväl öppna som slutna vårdenheter. Även om verksamheten i sin huvudinriktning är av socialt rehabiliterande karaktär, kan i någon mån medicinsk behandling genomföras på alla skolor. Några skolor är utrustade med sjukoch behandlingsavdelningar och förfogar över heltidstjänster för läkare. Man kan arbeta med mycket långa behandlingstider med alternerande mellan institutionsvård och vård i frihet. Man har en organiserad eftervård, administrerad av tjänstemän vid skolan assisterade av lokala övervakare för varje enskild elev. Möjligheterna att bereda ekonomisk hjälp och sociala stödåtgärder under vården utom skola är betydande. Man har retentionsrätt med omedelbar verkan utan tidsödande utredningar och utan att exempelvis formell anmälan om brott föreligger. Retentionsrätten utövas av skolledningen - alltså av de tjänstemän som har personlig kännedom om eleven. Trots dessa goda yttre förutsättningar för en individuellt planerad långtidsvård med beaktande av behovet av kontinuitet och tillgodoseende av sociala, medicinska och emotionella moment i behandlingen erfar ungdomsvårdsskoleorganisationen stora svårigheter med missbruksklientelet. Undantag utgöres av de två för vård av narkotikamissbrukare specialiserade skolorna, Råby och Ryagården, vilka haft längst erfarenhet av sådan verksamhet. Därifrån framför man en klart optimistisk värdering av hittillsvarande behandlingsresultat, bl. a. vid de s. k. utskrivningsavdelningarna i närbelägna tätorter. Med tanke på den pessimism som ofta präglat diskussionen om institutionsvård av unga narkotikamissbrukare är dessa uppmuntrande erfarenheter värda att betonas. SOU 1969: 52

Man menar sig på dessa två skolor ha kommit fram till behandlingsmodeller (med intensiv medicinsk-psykologisk och socialt rehabiliterande behandling, hög personaltäthet och komplettering av institutionen med nya behandlingsmiljöer) som fungerar bättre än tidigare sådana. Det är angeläget att skolorna ges möjligheter att fortsätta utprövningen av nya behandlingsformer. I övrigt bereder missbrukarna stora svårigheter för ungdomsvårdsskolorna. Orsakerna härtill är flera. Tillgången till psykiatrisk medverkan i behandlingen är sedan länge bristfällig med undantag för de speciellt inrättade läkartjänsterna vid Råby, Ryagården, Bärby och Fagared. Vidare synes samarbetet ibland ha varit mindre tillfredsställande med den slutna psykiatriska vården vid »avgiftning», vid psykotiska episoder, självmordsrisk och liknande. Personellt har skolorna inte varit tillräckligt väl tillgodosedda att möta de ökade krav på tillsyn och på kontakt som ställs av missbrukarklientelet. En betydande förstärkning av personalen av alla kategorier liksom en intensifierad utbildning i fråga om narkomanbehandling är nödvändiga för att ungdomsvårdsskolorna skall kunna fylla sin uppgift som behandlingsinstitutioner för missbrukare. Klientelblandningen har inneburit betydande olägenheter, och en avsevärd spridning av missbruk till elever som tidigare ej kommit i kontakt med narkotika synes ha förekommit (SOU 1969: 53 sid. 274). Dessa institutionseffekter torde kunna minskas endast genom en hårt driven differentiering och små vårdenheter. Enligt socialstyrelsens inventering var den 11 februari 1969 48 % av eleverna i vård inom skola kända som narkotikamissbrukare i olika utsträckning, och endast 3 av 23 skolor uppgav sig vara utan sådana elever. En av de största svårigheterna för att kunna bedriva en adekvat missbrukarbehandling vid ungdomsvårdsskolorna härrör sig från den geografiska utspridningen av eleverna. Varje skola har hela landet som upptagningsområde, vilket i de flesta fall omintetgör familjeinriktat arbete parallellt med behandlingen av den enskilde missbrukaren. Även om eleverna vid SOU 1969: 52

vård utom skola ej placeras i sina föräldrahem, återvänder de dock vid utskrivningen ofta dit, och uppehåller dessutom ofta under vårdtiden nära kontakt med sin familj. Dessutom blir samarbetet tungrott mellan omhändertagande barnavårdsnämnd och de övriga instanser och personer som svarat för den tidigare behandlingen, och värdefulla terapeutiska kontakter kan ej upprätthållas under vårdtiden. Trots att man bemödar sig om att placera eleverna för vård utom skola i närheten av ungdomsvårdsskolan, lyckas detta ej alltid. Bundenhet till den egna hemorten eller landsändan, svårigheter att placera elever i andra kommunala utbildningsorgan än hemkommunens, tillgång till lämplig familjevård i tidigare fosterhem eller hos anhöriga i hemtrakten är några exempel på faktorer som medför att eleven kan komma att placeras på långt avstånd från ungdomsvårdsskolan. I sådana fall uppstår ofta svårbemästrade avbrott i den behandlingskontinuitet som tycks vara särskilt betydelsefull för unga missbrukare. En stor del av dessa nu angivna svårigheter skulle troligen minskas genom en - också tidigare i andra sammanhang föreslagen - decentralisering av skolorna till landstingsdrivna, i regel små skolor eller behandlingshem. En sådan skulle säkra den angelägna anknytningen till den psykiatriska vården, såväl vid mentalsjukhus som inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Decentralisering till landstingen, med t. ex. anknytande av varje skola (eller »behandlingshem typ II» enligt mentalsjukvårdsdelegationens betänkande SOU 1958:20) till barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller psykiatriskt sjukhus för barn och ungdom, skulle dessutom ha den på lång sikt väsentliga förtjänsten att denna typ av vård kom att naturligt ingå i utbildningen av personal inom barn- och ungdomspsykiatri. Det kan nämnas att Örebro läns landsting ställt sig positivt till en sådan anknytning i den form (»behandlingsmiljö 3» och »behandlingsmiljö 4») den skisserats i mentalsjukvårdsberedningens promemoria år 1968. Inom varje landstingsområde bör differentierade sådana vårdenheter byggas ut. Flera landsting kan också gå samman om vissa enheter. Givetvis är denna önskvärda överflyttning av ungdomsvårdsskolornas huvudmannaskap en fråga på längre sikt. En successiv övergång med utbyggnad av be-

handlingshem inom den psykiska barn- och ungdomsvården och landstingens övertagande av skolorna bör emellertid kunna ske. På kortare sikt, och inom ungdomsvårdsskolornas nuvarande ram, fordras personalförstärkningar och betydande utbyggnad såväl av egna medicinskt-psykiatriska resurser som av samarbetet med den slutna psykiatriska vården. Vidare är det önskvärt att såväl skolorna som de större elevavdelningarna nedbringas till mindre vårdenheter och att en hårdare differentiering genomföres i syfte att minska spridningseffekterna. Även med nuvarande organisationsform och huvudmannaskap torde också en regional fördelning av eleverna kunna ske i större utsträckning än hittills, vilket skulle kunna medföra både ökad kontinuitet i vården och större möjligheter till familjeinriktad behandling. * Det är uppenbart att nu anförda tankegångar om ungdomsvårdsskolorna, ungdomshemmen och behandlingshemmen anknyter till de skisserade »behandlingshem typ II» i SOU 1958: 20 och »behandlingsmiljö 3» och »behandlingsmiljö 4» i mentalsjukvårdsberedningens PM 1968. Därmed förutsattes en framtida integrering av social och psykiatrisk barnavård, så som delvis antyddes i avsnittet om ungdomsvårdsskolorna.

* Fosterhem. Försöksverksamhet med kvalificerade fosterhem har givit uppmuntrande resultat. Inom barn- och ungdomsvård tenderar man att betrakta fosterhem som en i många fall inte bara ekonomiskt utan också terapeutiskt mera fördelaktig vårdform än institution. Det är dock uppenbart att dessa hem måste utväljas med stor omsorg och stödjas av kompetent och erfaren handledning. På längre sikt torde det vara ofrånkomligt att tillskapa »artificiella» fosterhem med ett heltidsanställt föräldrapar och utbyggt samarbete med barnavårdsnämnd och barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Det bör också bli fråga om utbildning av sådana fosterföräldrar. 364

Stockholms stads försöksverksamhet med de speciellt utvalda och speciellt understödda s. k. Jämtlandshemmen har givit lovande resultat. Den har också givit erfarenheten att förberedande institutionsvård inte alltid är nödvändig ens i fall av långvarigt och aktuellt missbruk. Fosterhem bör komma att spela stor roll i den långvariga eftervården av unga narkotikamissbrukare. En utbyggnad av fosterhemsverksamheten är angelägen. Stor vikt bör läggas vid kontinuiteten med föregående och efterföljande behandling. »Gruppaktiviteten kring narkotika, de förväntningar som är knutna till den, och den känsla av engagemang, samhörighet och identitet den erbjuder, blir för många ungdomar den del av tillvaron som i allt större utsträckning formar deras referensram, värderingar och relationer. Samtidigt får den unge i gruppen (gänget) sanktion för och stimuli till ett beteende, som annars utlöser fördömande och skuldkänslor. Livsföringen innebär ofta en allt starkare förankring i asociala, ev. kriminella grupper samtidigt som de normala, socialt accepterade relationerna alltmer begränsas. En väsentlig målsättning för behandlingen måste därför vara att uveckla den unges relationer och anknytning till ett socialt och meningsfullt sammanhang. Mot bakgrund av dessa och andra förhållanden står det klart att man i flertalet fall är benägen att föredra individuella vårdmiljöer (t. ex. enskilt hem) framför kollektiva (ungdomsvårdsskola, ungdomshem e. d.). I de fall där den polikliniska behandlingskontakten inte fungerat tillfredsställande och där mer omfattande psykiska och/eller sociala störningar inte omöjliggjort en placering i enskilt hem, har denna möjlighet i regel tagits upp till diskussion. Detta särskilt när relationsstörningar inom familjen och andra problem i hemmiljön spelat en framträdande roll. Genom att i den polikliniska kontakten tillvarata och stimulera den unges medverkan, inte bara passivt, utan som ett aktivt engagemang och intresse ökar förutsättningarna för att placeringen skall fungera tillfredsställande. Möjligheterna till en gynnsam utveckling ökar också om fosterföräldrarna är väl informerade och förberedda för sin speciella uppgift, och om såväl fosterföräldrar som den unge själv kan erbjudas en fortsatt kontakt och ett fortsatt stöd av den eller dem som tidigare svarat för den polikliniska behandlingskontakten. Detta ger behandlingen ökad kontinuitet och underlättar i ett senare skede en poliklinisk uppföljning och eftervård. Personella resurser och möjligheter till en sådan aktiv uppföljning och därmed kontinuitet SOU 1969: 52

i behandlingsarbetet saknas f. n. i stor utsträckning. En placering i enskilt hem har många gånger varit förenad med avsevärda svårigheter. Till följd av bristen på kvalificerade enskilda hem för detta ändamål har det uppstått väntetider. Av 29 placeringar i enskilt hem via barnavårdsnämnden i Stockholm finns preciserade uppgifter om väntetid i 16 journaler. Tiden från den dag då framställning gjorts till barnavårdsnämndens fosterhemsbyrå till den dag placeringen kommit till stånd varierade från 1-16 veckor med ett genomsnitt av drygt 5 veckor. I några fall har placeringen aldrig kommit till stånd. Väntetider på en eller flera månader har vanligen inneburit ett fortsatt eller accelererat missbruk, asocialitet, i många fall kriminalitet, och en allt mer sviktande behandlingsmotivation. I några fall har en annan vårdform (t. ex. ungdomsvårdsskola) blivit aktuell innan placeringen kommit till stånd. Bristen på enskilda hem begränsar också möjligheterna att få fram ett hem med de speciella förutsättningar som svarar mot kraven i det enskilda fallet. Svårigheterna att på ett meningsfullt sätt ordna fortsatt utbildning eller arbete i den nya miljön sammanhänger dessutom med andra förhållanden (bl. a. den lokalisering till landsbygd och mindre samhällen som av andra skäl ofta är önskvärd.)»1 Andra vårdformer. Utöver de nu nämnda konventionella vårdformerna finns mycket intressanta och uppmuntrande erfarenheter från andra typer av behandling t. ex. »intensivterapi» och försök med gruppbehandling i drogfri men ej institutionspräglad miljö. I själva verket är ett av de mest framträdande behoven för närvarande just behovet av experiment med nya behandlingsformer och -tekniker. Sådana försök måste uppmuntras och stödjas, samtidigt som en från början välplanerad evaluering är nödvändig. Personal. Särskilt angelägen är en förstärkning inom ramen för nuvarande organisationer av såväl utbildning som tilldelning av personal i kategorierna assistent, vårdare och sjuksköterska. Detta behov är mycket illa tillgodosett, vilket är en av orsakerna till den aktuella insufficiensen i institutionsvården. Tillgången till kompetenta och ej överbelastade övervakare spelar stor roll för den öppna vårdens och eftervårdens möjligheter. För närvarande är rekryteringen SOU 1969: 52

och utbildningen av övervakare ej tillräckligt tillgodosedd. Utbildning i psykoterapi - såväl individualterapi som gruppterapi - är starkt otillräcklig. Sådan utbildning är viktig inte bara för läkare, psykologer och socialarbetare utan också för andra personalkategorier. Särskilt gruppsykoterapin har stora användningsområden men är i Sverige ännu föga utvecklad. Slutligen skall sägas att bristen på barnoch ungdomspsykiatriskt skolade läkare och kuratorer (för närvarande synes tillgången till psykologer vara god) var mycket kännbar redan före drogmissbrukets nuvarande utbredning och att den sannolikt försvårar realiserandet av ovan föreslagna förstärkningar. På längre sikt är det därför i den aktuella situationen av fundamental betydelse att rekryterings- och utbildningsproblemen inom barn- och ungdomspsykiatrin och beträffande socialarbetare med mentalhygienisk utbildning blir lösta.

13.3 Komplikationer i samband nuvarande barnavårdslagen

med

den

Jämlikt 36 § barnavårdslagen skall den som omhändertagits för samhällsvård överlämnas till enskilt hem eller placeras i lämplig anstalt. Med enskilt hem avses här inte den omhändertagnes eget hem. Den som intas i ungdomsvårdsskola kan under tiden för vård inom skolan beviljas permission jämlikt 45 § Kungl. Maj:ts stadga för ungdomsvårdsskolorna den 9 december 1960. Denna permission skall omfatta en på förhand bestämd tid och må inte beviljas för längre tid i följd än tre eller, vid synnerliga skäl, fyra veckor. Den som anses kunna återföras till föräldrarna annat än tillfälligt bör inte längre vara inskriven vid ungdomsvårdsskola. 2 Ett återvändande till det egna hemmet efter intagning i ungdomsvårdsskola medför härigenom att skolans möjligheter till såväl psykologiskt stöd som andra hjälpåtgärder helt upphör. Kontinuiteten i behandlingen kan vidare försvåras av barnavårdslagens bestämmelser om tidpunkten för samhällsvårdens res-

pektive ungdomsvårdsskolevårdens upphörande. Samhällsvården skall upphöra senast då den omhändertagne fyller aderton år, eller om han omhändertagits efter fyllda femton år, senast tre år efter omhändertagandet. För den som är inskriven vid ungdomsvårdsskola skall utskrivning ske senast då han fyller tjugo år, eller om han omhändertagits för samhällsvård efter fyllda sjutton år, senast tre år efter omhändertagandet. Upphörande av samhällsvården eller utskrivning från ungdomsvårdsskola efter det den unge fyllt tjugo år innebär att barnavårdsnämndens respektive ungdomsvårdsskolans vårdansvar och befogenhet att ingripa helt upphör, hur miserabel den unges sociala och psykologiska situation än må vara. Materiell hjälp kan därefter erhållas genom socialvården, vars möjligheter till kurativa och stödjande åtgärder i övrigt dock kan vara begränsade. Sådan hjälp kan ibland ges av nykterhetsnämnden om förutsättningar i övrigt föreligger. Under alla förhållanden måste nya kontakter etableras som ersättning för de kanske mångåriga relationer, som funnits till personer inom barnavårdsmyndigheternas ram. Särskilt betänkligt är detta mot bakgrunden av att ett maximalt utnyttjande av den tilliarna vårdtiden är en indikation på att behandlingen ännu inte nått åsyftat resultat. Det rör sig här ofta om unga människor som större delen av sitt liv varit omhändertagna av olika samhällsorgan och som, när de plötsligt lämnas åt sig själva, blir helt hjälplösa. En tänkbar utväg vore att ge barnavårdsnämnder och ungdomsvårdsskolor formella befogenheter och tillräckliga resurser att ge fortsatt ekonomisk och socialkurativ hjälp helt utan inslag av tvångsåtgärder under viss tid i sådana fall där vårdansvaret på grund av den unges ålder upphört men vårdbehovet dock kvarstår. Kommittén utgår ifrån att problem av nu nämnda slag och deras lösning kommer att övervägas av socialutredningen.

14 Kriminalvården

14.1 Inledning Inom kriminalvårdsorganisationen finns ett 70-tal fångvårdsanstalter. Dessa är fördelade på fem geografiska räjonger - norra, östra, västra och södra räjongen samt inlandsräjongen, avsedda för normalklientel, samt på tre specialräjonger för specialklientel: internerings-, ungdoms- och kvinnoräjongerna. Omkring Vs av platserna är öppna och de övriga slutna. Frivården är organiserad på 40 skyddskonsulentdistrikt, som är inordnade i de fem geografiska räjongerna. Vid de svenska kriminalvårdsanstalterna avtjänade under februari 1969 ca 5 000 personer brottspåföljder av olika slag. Omkring 22 500 personer stod under övervakning av kriminalvårdens frivårdsorganisation sedan de dömts till skyddstillsyn, blivit villkorligt frigivna eller överförts till vård utom ungdoms- eller internerings anstalt. Männen var i överväldigande majoritet; kvinnorna utgjorde endast ca 2 % av anstaltsklientelet och ca 8 % av frivårdsklientelet. Antalet nyintagna vid kriminalvårdsanstalter under 1967 uppgick till ca 11 000 personer (de häktade ej medräknade). Av dessa avtjänade ca 6 500 straff på 4 månader och därunder i stor utsträckning för trafikbrott. De övriga 4 500 avtjänade svårare påföljder, flertalet för förmögenhetsbrott. Vad åldersfördelningen beträffar var ca 50 % av samtliga intagna under 30 år och SOU 1969: 52

ca 30 % under 25 år. Av frivårdsklienterna hade ungefär 82 %, eller ca 18 500 personer (uppgifter per den 1 januari 1969), dömts till villkorlig dom med övervakning före år 1965 eller till skyddstillsyn därefter, medan 18 %, eller ca 4 000 personer, var f. d. intagna som efter utskrivning eller villkorlig frigivning stod under frivårdens övervakning. Sedan villkorlig dom med övervakning börjat tillämpas i början av 1920-talet har det skett en fortlöpande förskjutning mot ökad användning av villkorliga straffpåföljder och en motsvarande begränsning av utdömande av ovillkorliga straff. Den stegrade kriminaliteten (jfr kap. 4 sid. 190) har slagit igenom på följande sätt: Under perioden 1960-1968 har anstaltsklientelet ökat med 7 % motsvarande en årlig ökning av ca 1 %. Frivårdsklientelet har under samma period ökat med 55 %, motsvarande en årlig ökning av ca 6 %. Följden av denna utveckling har blivit att kriminalvårdsanstalternas långtidsstraffade i stor utsträckning kommit att bestå av ett belastat urval av befolkningen. De är över huvud i stor utsträckning svårt nergångna i psykiskt och socialt avseende. Under tider då de vistas utanför anstalt lever de merendels i en miljö där fattigdom, spritmissbruk och på senare år även narkotikamissbruk är förhärskande. Påfallande ofta har de även växt upp i en sådan miljö. Allt detta medför i det individuella fallet en »brotts-

karriär» med täta anstaltsvistelser avbrutna av korta perioder i frihet, präglade av social och ekonomisk misär och snabba återfall i brott. Som framgår av redovisningen i kapitel 2 (sid. 54 ff) har narkotikamissbruket i Sverige, framför allt det intravenösa missbruket av centralstimulerande medel, i särskilt hög grad brett ut sig och fått fotfäste bland kriminalvårdsklientelet. Detta är inte förvånande. Som redovisats i kapitel 2 (sid. 49 ff) är ett mera avancerat och kroniskt missbruk vanligare bland människor som är psykiskt särpräglade och som har låg vitalitet och dålig förmåga att hävda sig i tillvaron. Spritmissbruk är betydligt vanligare bland det kriminella återfallsklientelet än bland normalpopulationen. Vissa likartade mekanismer synes vara verksamma vid uppkomsten av såväl spritmissbruk som missbruk av centralstimulerande medel, och de båda missbruksformerna tycks även kunna ersätta varandra. Narkotikamissbruk tenderar nu att bli ett sammanhållande band och en gemensam nämnare i »utanför-grupper» som lever vid sidan om det etablerade samhället och som har svårt att bli accepterade där. Huvudparten av de kriminella recidivisterna är människor som lever vid sidan av normal mänsklig gemenskap och av tvång är hänvisade till varandra. De tvingas ofta att bo hos varandra i brist på andra bostäder. De träffas vidare på fångvårdsanstalterna, i väntrummet hos skyddskonsulenter och socialbyråer, på ungkarlshotell och hos arbetsförmedlingen. Åtskilliga omständigheter bidrar till att skapa förutsättningar för ett missbruk.

14.2 Drogmissbruk hos kriminalvårdsanstalternas klientel 14.2.1 Missbrukets omfattning Som framgår av redovisningen i kapitel 2 (sid. 63 f) rapporteras höga frekvenser av drogmissbruk bland de intagna på fångvårdsanstalterna. Den 1 augusti 1966 angavs antalet missbrukare bland samtliga in-

tagna till 10 %. Den 1 augusti 1968 uppgavs antalet missbrukare ha stigit till 20 %. Situationen förefaller vidare att ha försämrats under hösten 1968. Andelen narkotikamissbrukare på Hinseberg uppskattas således ha ökat från 50 till 60 %. Styresmannen vid ungdomsanstalten Mariefred säger att missbrukarna ungefär fördubblats under det senare halvåret. Förhållandena vid några enskilda anstalter förtjänar att nämnas. På Roxtuna uppskattas antalet elever som mera kontinuerligt under kortare eller längre tid använt narkotika till inte mindre än 80 %. Styresmannen vid skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm anger att uppåt 40 % av klientelet använder narkotika. Från Stångby skyddstillsynsanstalt utanför Lund rapporteras att narkotika förekom i bilden hos elva av de sammanlagt 14 intagna den 9 januari 1969. Problemen synes vara likartade på Lindome skyddstillsynsanstalt utanför Göteborg. Av skyddstillsynsanstalterna är det endast Bergsåker utanför Sundsvall som kan redovisa en gynnsam situation med ett fåtal missbrukare. Situationen vid skyddstillsynsanstalterna är värda en särskild kommentar. I dessa anstalter intas först och främst den kategori som är dömd till skyddstillsyn med anstaltsbehandling i minst en och högst två månader. Denna form av behandling har inte funnits tidigare i Sverige utan började tillämpas 1965 genom brottsbalken (BrB). Vissa domstolar har tillgripit denna påföljd i många av de fall där ungdomar som gjort sig skyldiga till brott är kända som narkotikamissbrukare. Till belysning härav kan följande citeras ur styresmannens årsredogörelse för år 1968 från Asptuna skyddstillsynsanstalt, där under året 245 personer varit intagna enligt BrB 28: 3. Av dessa var 80 % i åldern 18-22 år. Styresmannen uppger att 9 % (22 individer) gjort sig skyldiga till narkotikabrott och säger vidare: »Antalet narkotikamissbrukare bland de intagna har ökat med inemot 10 % (från år 1967 till år 1968). I den av Wunderman gjorda undersökningen av anstaltsklientelet 1967 redovisas 67 fall (28 %). Årets siffra är 89 missbrukare (36,3 %) vartill kommer 7 (7,3 %) SOU 1969: 52

fängelsefångar med känt narkotikamissbruk.» Kriminalvårdsstyrelsen* gjorde i februari 1969 en snabbinventering av antalet intagna som dömts för grövre överträdelser av narkotikaförfattningarna för att kunna bedöma narkotikaproblemet på anstalterna. De lämnade uppgifterna måste betecknas som mycket osäkra och grundar sig huvudsakligen på muntliga uppgifter från anstalternas styresmän efter studier av de intagnas akter. Gränsen mellan »langare» och missbrukare uppfattades t. ex. som oklar, eftersom flertalet av dem som dömts för narkotikalangning själva missbrukade narkotika. Många av dem som dömts för narkotikabrott hade samtidigt dömts även för andra brott. Enkäten gav till resultat att inom de fem geografiska räjongerna ca 90 personer kunde betecknas som langare. Härvidlag hade man då inte räknat med dem som visserligen dömts för brott mot narkotikaförfattning men som utövat langningen huvudsakligen för att trygga sin egen åtkomst av narkotika. Högst 25 torde ha bedrivit narkotikaförsäljning vanemässigt i stor skala. Av langarna var knappt 30 utländska medborgare. Från interneringsräjongen rapporterades ett 50-tal langare, samtliga svenska medborgare. Högst en tredjedel av dessa ansågs vara storförsäljare. Bland de intagna på landets enda fångvårdsanstalt för kvinnor, Hinseberg, som eljest har en mycket hög narkomanfrekvens, hade endast några få dömts för olaga handel med narkotika i stor omfattning. För ungdomsräjongen är antalet langare inte känt. Vid en inventering av antalet narkotikamissbrukare som kriminalvårdsstyrelsen verkställde den 1 maj 1969 fanns 1 226 missbrukare vid anstalterna (24 % av samtliga intagna) och 2 032 missbrukare inom frivården (9 % av samtliga inom denna vårdform). Den ökning som från olika håll redovisas beträffande missbrukare och langare bland kriminalvårdens klienter beror på flera omständigheter. Vid sidan av missbrukets utveckling skall här hänvisas till bl. a. polisens ökade insatser mot narkotikabrottsSOU 1969: 52 21-914466

ligheten och tendensen i lagstiftning och domstolspraxis mot allt längre strafftider vid narkotikabrott.

14.2.2 Missbruksmedel I samband med inventeringen av antalet drogmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 har styresmännen för fångvårdsanstalterna även besvarat frågan om vilka preparat som i huvudsak använts. Härav framgår att injiceringen av centralstimulantia tycks vara vanligast i kvinnoräjongen och därnäst i interneringsräjongen och ungdomsräjongen, medan missbruk av sömnmedel och lugnande medel är förhärskande inom normalräjongerna och vid de öppna anstalterna. Även en etablerad preludinmissbrukare tenderar att under anstaltstiden övergå till sömnmedel och avmagringsmedel om han inte lyckas komma över andra från hans synpunkt effektivare preparat. Cannabismissbruket har framför allt det senaste året blivit allt vanligare även bland kriminalvårdsklientelet. Detta gäller huvudsakligen de yngre intagna vid ungdomsräjongens anstalter och skyddstillsynsanstalterna. Styresmannen för Lindome skyddstillsynsanstalt utanför Göteborg uppger i samband med redovisningen av antalet missbrukare den 1 augusti 1968 att av 20 intagna hade 5 missbrukat narkotika, i samtliga fall cannabis. En av dessa fem hade dessutom använt andra preparat, huvudsakligen centralstimulantia. Chefen för Stångby skyddstillsynsanstalt utanför Lund redovisar samma erfarenheter. Hösten 1968 utförde psykologsektionen vid kriminalvårdsstyrelsen en intervjuundersökning med en del av de intagna på skyddstillsynsanstalten Asptuna utanför Stockholm. De fem missbrukare som då intervjuades uppgav att de föredrog cannabis. Styresmannen vid fångvårdsanstalten Växjö (interneringsanstalt) har i samråd med * Från och med den 1 juli 1969 är kriminalvårdsstyrelsen ombildad till kriminalvårdsverket. Den centrala förvaltningsmyndigheten benämns även i fortsättningen kriminalvårdsstyrelsen. 369

anstaltens läkare uppgivit följande om vilka preparat som missbrukats av de intagna: »Anteckningar om vilka preparat som brukas är knapphändiga. De anteckningar som finns ger följande upplysningar om preparattyper: Preludin: 5, Ritalina: 3, Fenemal: 1, Pentymal: 1, Vesparax: 1, Sedisonal: 1, Nembutal: 1.» Alla typer av narkotika »från cannabis till morfin och centralstimulantia» förekommer dock. Anstaltsläkaren fortsätter: »En försämring ur narkotikasynpunkt har också skett. Tidigare användes mest tabletter och sprit, men nu nästan uteslutande intravenös injektion...» Styresmannen vid ungdomsanstalten Mariefred uppger att ungefär en tredjedel av de intagna måste betecknas som missbrukare av centralstimulerande medel, huvudsakligen intravenösa missbrukare. Han uppger vidare att de flesta av de intagna har använt cannabis vid något eller några tillfällen. Missbruk av cannabis tycks enligt enkätsvaren förekomma även inom andra räjonger men inte i samma omfattning som inom ungdomsräjongen och vid skyddstillsynsanstalterna, där cannabismissbrukarna är särskilt många. Kriminalvårdsdirektören för södra räjongen säger i sin årsredogörelse för år 1968: - »Bland såväl institutionernas som frivårdens tjänstemän tycks det vara en allmän uppfattning, att både haschischrökandet och injicerandet av centralstimulerande medel tilltagit på bägge vårdområdena, medan det förr relativt vanliga thinnersniffandet tydligen har avtagit.» Enligt en sammanställning som redovisats i oktober 1966 från rättspsykiatriska kliniken i Stockholm kunde 27 av de på kliniken intagna 66 patienterna betecknas som läkemedelsmissbrukare. Av dessa hade två missbrukat läkemedel inom anstalt under 1966, den ene morfin och meprobamat, den andre preludin och barbitursyrepreparat. Av de övriga hade enligt uppgifter som lämnats av dem själva eller som framgick av behandlingsjournalen två använt cannabis, två enbart barbitursyrepreparat, en uteslutande morfin och psykoton, fjorton centralstimulantia medan slutligen sju företett biandmissbruk av såväl morfinpreparat

som centralstimulantia. Kriminalvårdsdirektören för kvinnoräjongen lämnar i samband med enkätsvaret på antalet läkemissbrukare inom kvinnoanstalten Hinseberg den 1 augusti 1968 följande uppgifter om de medel som missbrukas: Av 77 på anstalten intagna kvinnor kunde 39 betecknas som missbrukare. Av dessa hade 27 använt preludin eller ritalina eller bådadera, de flesta intravenöst; 1 hade missbrukat morfin, 1 opium, 1 LSD, 2 haschisch och 3 såväl centralstimulantia som morfin. Fyra fall var oklara. Det bör kanske i detta sammanhang påpekas, att enligt en nyligen verkställd inventering ca 80 % av de kvinnor som är intagna på fångvårdsanstalten Hinseberg har sina manliga kontakter bland män tillhörande kriminalvårdsklientelet. Erfarenhetsmässigt hör det till undantagen att en narkoman under tider i frihet sammanbor med en person som inte delar hans missbruk. Det synes därför troligt att de narkotikamissbrukande kvinnorna på Hinseberg i de flesta fall under sina perioder i frihet umgås eller sammanbor med män som också är missbrukare och att de i stor omfattning avspeglar de missbruksformer som är vanliga i deras manliga umgängeskrets.

14.2.3 Thinner-sniffning på anstalterna Liksom vid andra verkstäder används även inom kriminalvårdens arbetsdrift olika slag av lösningsmedel med berusningseffekt för avfettning av maskiner och verktyg. Genom anläggning av s. k. avfettningsaggregat har man väsentligt minskat behovet av sådana lösningsmedel vid några av de större verkstäderna. Men vid de mindre anstalterna har man inte helt kunnat eliminera trikloretylen, thinner och liknande. Undersökningar har gjorts huruvida det går att ersätta dessa medel med andra vätskor som inte kan användas i berusningssyfte, men hittills har man inte lyckats finna ersättningspreparat. Genom de ovan nämnda avfettningsaggregaten och genom utfärdande av förhållningsregler om hur lösningsmedel skall förvaras under lås och utlämnas till de intagSOU 1969: 52

na endast under betryggande kontroll har dock en klar förbättring i förhållandena uppnåtts. Ur »AB-nytt» (Arbets-Byrå-Nytt, internt informationsblad från kriminalvårdsstyrelsens arbetsbyrå, nr 3/1966) citeras: »Sniffningen vid fångvårdsanstalterna ser ut att vara i avtagande. - Under perioden mars 1965-februari 1966 anmäldes endast 51 fall till arbetsbyrån mot 72 fall motsvarande period året förut - således en förbättring med cirka 30 %. - AB-nytt konstaterade i fjor att sniffningen inom kriminalvården var ett lokalt begränsat problem. Årets statistik bestyrker denna uppfattning. Under båda de redovisade perioderna har sniffning endast förekommit vid 6 olika anstalter och praktiskt taget varit koncentrerad till två av dem Norrtälje och Tidaholm. Men även här har situationen avsevärt förbättrats, vilket sannolikt beror på att avfettningsanläggningar numera installerats i de mekaniska verkstäderna vid dessa anstalter. (Till en sammanlagd kostnad av ca 100 000 kronor). Bruket av trikloretylen vid avfettning av metaller har härigenom kunnat elimineras, vilket är glädjande. Beklagligt är däremot att ett nytt ämne med betydligt större giftverkan, ett flussmedel av märke 'Gasflux' dykt upp i floran av berusningsmedel. Detta ämne används till rengöring och skydd vid svetslödning och är synnerligen hälsofarligt.» AB-nytt rapporterar vidare att ett ganska allvarligt fall av förgiftning med detta medel förekommit på Norrtäljeanstalten sedan en intagen använt det i berusningssyfte. Här kan även årsredogörelsen för år 1968 från styresmannen vid fångvårdsanstalten Norrtälje citeras: »I föregående årsberättelse påpekade jag betr. problemet med thinnersniffning å anstalten att sedan vi under ett par år varit relativt förskonade från detta bekymmer tog ofoget ny fart under sommaren 1967 och ett flertal fall av thinnerberusning å anstalten kunde noteras. Även under år 1968 har sådan berusning förekommit och 41 fall har rapporterats och föranlett disciplinär åtgärd. Som jag tidigare framhållit är företeelsen egendomlig även i så motto, att den tycks uppträda periodvis som en slags epidemi bland de intagna. En sådan 'epidemi' hade vi under januari-mars månader 1968, då inte mindre än i 27 fall disciplinär åtgärd vidtogs med anledning av sniffning. - Med tanke på att så många fall av anstaltens interner är svåra narkomaner, som under vistelsen å anstalten i varje fall SOU 1969: 52

har mycket svårt att komma över narkotiska medel, är det alltid stor risk för att denna kategori under anstaltstiden går över till användning av thinner som en ersättning för vanliga narkotiska preparat. - Speciellt komplicerat är problemet då förtunningsmedel legalt förekommer å anstalten och användes i flera av våra verkstäder. -» Problemet med användningen av flyktiga ämnen med berusningseffekt inom kriminalvården är komplicerat. Arbetsdriften kan inte gärna begränsas till sådana grenar där lösningsmedlen inte kommer till användning. Den utbildningsverksamhet som bedrivs inom ungdomsräjongen kan inte heller begränsas till sådana yrken och arbetsplatser som inte har behov av flyktiga lösningsmedel, och samma sak gäller om den verksamhet som bedrivs vid terapiverkstäderna.

14.2.4 Insmuggling på anstalterna De senare åren har de problem som sammanhänger med insmuggling av narkotika till fångvårdsanstalterna vuxit. Möjligheterna för de intagna att erhålla gåvopaket, regelbundna besök av anhöriga och vänner samt regelbundna permissioner har vid vissa anstalter medfört en ökad insmuggling av olika droger. Ju talrikare missbrukarna bland de intagna på anstalterna är, desto mer omfattande och förslagna åtgärder vidtar de för att ordna sin införsel av missbruksmedlen. Kriminalvårdens dilemma när det gäller de intagnas behandling och de problem som följer med smugglingsaktiviteten på anstalterna sammanhänger med att kravet på ordning och säkerhet ofta kommer i konflikt med kravet på en human och individuell behandling av den enskilde intagne. Teoretiskt skulle det gå att anordna absolut slutna fängelser, där allt missbruk av insmugglade rusmedel vore omöjligt. Men i praktiken skulle sådana fängelser ställa sig så dyra i drift och bli så omänskliga för de intagna och deras anhöriga att det skulle vara ogörligt sätta en sådan plan i verket. Frågan är om det från någon synpunkt vore önskvärt med så slutna anstalter annat än

för ett ringa fåtal särskilt samhällsfarliga intagna. En rundfråga om smugglingen ställdes i januari 1969 till kriminalvårdsdirektörerna, styresmän samt till läkare knutna till fångvårdsanstalterna. Den visade följande: I den norra räjongen förekommer insmuggling av narkotika endast i enstaka fall. När det gäller de övriga geografiska räjongerna är förhållandena relativt goda på de öppna anstalterna med undantag för ett fåtal anstalter inom östra räjongen och inlandsräjongen. Vid de slutna anstalterna i mellersta och södra Sverige förekommer insmugglingsproblem vid de flesta anstalter. Ungdomsräjongen redovisar svårigheter endast vid ett par av de anstalter, som har ett förhållandevis svårt narkotikabelastat klientel, medan interneringsräjongen har allvarliga problem vid nära nog samtliga anstalter. Kvinnoräjongen, som har den högsta frekvensen av missbrukare av alla landets räjonger, har kunnat bemästra insmugglingen vid Hinseberg genom intensiv kontroll. Svårigheterna för personalen att förhindra smuggling är ansenliga. Ofta införs missbruksmedlen av anhöriga som besöker den intagne eller i gåvopaket som skickas till honom eller lämnas vid anstalten. Den intagne visiteras visserligen efter besök och paketen genomsöks, men eftersom drogerna är föga skrymmande är det förhållandevis enkelt att lura personalen. Enligt bestämmelserna får »visitation av besökandes person» ej ske. Som exempel på svårigheterna anföres följande ur ett polisprotokoll: »En intagen vid sluten anstalt, B., fick i samband med sin födelsedag ta emot besök av två vänner. Några dagar därefter drabbades han av ett orostillstånd, trodde sig förföljd och förgiftad, plockade sönder sin radioapparat eftersom han påstod sig höra hotfulla röster etc. Vid förhör med bl. a. en annan intagen på avdelningen uppgav denne, att B. fått in narkotika vid födelsedagsbesöket. B:s psykiska besvär sattes i samband med missbruk av insmugglad narkotika och de båda vännerna som besökt honom på anstalten hördes av polisen. En av dessa uppgav bl. a.: »Han hade vid ett tidigare tillfälle skickat B. tvåhundra preludintabletter på anstalten i ett gåvopaket.

372 Tabletterna hade han stoppat i en plastpåse som svetsats ihop. Därefter hade han tagit bort omslagspapperet från en burk med inlagd frukt, skurit upp ett hål, hällt ut en del frukt och saft ur burken, stoppat in påsen med tabletterna, fyllt burken full med saft och därefter svetsat fast ett 'lock' över hålet. Därefter hade han klistrat på omslagspapperet igen. Burken hade ingått bland andra varor i ett gåvopaket som skickats till B. Vid besöket hos B. på hans födelsedag hade ett 20-tal tabletter funnits gömda i de urhålkade klackarna på ett par skor, som lämnats till B. med hälsningar från dennes hustru, som dock inte kände till smugglingen av tabletterna.» (Vissa uppgifter ändrade i referatet för att huvudpersonen inte skall kunna identifieras.) En ytterligare smuggelväg har beskrivits från en annan sluten kriminalvårdsanstalt: »Man tar en kondom av särskilt tunnt gummi, fyller den med lämplig mängd 'knark' helst i pulverform. Man binder om gummit med en tråd som avslutas med en lång ända. Sedan sväljes 'paketet' med knark och den långa trådändan förankras i munnen genom att man lindar trådändan runt en tand. Efter visitation, när man kommer i enslighet i sin cell, kräker man upp knarkpaketet.» För att få bukt med dessa problem har kriminalvårdsstyrelsen i en rundskrivelse den 12 februari 1969 uppmanat kriminalvårdsdirektörerna och överläkaren vid Haga sjukhus att vidta de inskränkningar som kan behövas när det gäller intagens rätt att mottaga gåvopaket. Eventuellt kan gåvopaket helt förbjudas om det visar sig nödvändigt för att hejda insmugglingen av narkotika. Kriminalvårdsdirektören vid södra räjongen förmodar dock i sin årsredogörelse för år 1968 att inskränkning av gåvopaket inte kommer att visa sig tillräckligt. Han skriver: » - Eftersom erfarenheten visat, att preparaten till största delen smugglas in vid närståendes besök, torde det bli nödvändigt att antingen tillgripa den motbjudande åtgärden att förbjuda alla besök eller också att omgärda överbringandet av paket med omständliga och kostnadskrävande restriktioner vid besöken. -» Samme kriminalvårdsdirektör vidgar i sin årsredogörelse perspektivet på insmugglingsproblemen: SOU 1969: 52

»Det tilltagande narkotikamissbruket har även ur rena behandlingssynpunkter flera djupt oroande aspekter. Lättheten att smuggla med sig preparaten innebär bl. a. stor risk för nattliga injiceringar bakom låsta dörrar. Därtill kommer faran för kraftiga överdoseringar, som i värsta fall kan få dödlig utgång, innan det upptäckts, att vederbörande är förgiftad. Vidare är tjänstemännen numera erfarenhetsmässigt väl medvetna om de faromoment, som förgiftningar och därav föranledda bakrus kan innebära i form av bärsärkagång och allsköns våldshandlingar. Slutligen föreligger som bekant en rad hygieniska och hälsomässiga vådor. Insmugglade sprutor kan gå ur hand i hand utan tillstymmelse till desinficerande åtgärder. Leverskador och gulsot är allvarliga åkommor, som ökar i antal, och risken för att personalen skall drabbas av hepatitinfektioner är betydande.»

14.2.5 Medicinska frågor beträffande vård och behandling av drogmissbrukare på anstalterna 14.2.5.1 Hepatit Det är uppenbart att riskerna för hepatitsmitta är avsevärda inom kriminalvårdsanstalterna. De som riskerar att drabbas är både personal och intagna. Riskerna för personalen framgår bl. a. av årsredogörelse för år 1968 avgiven av styresmannen vid fångvårdsanstalten Norrköping, som skriver: »Genom det ökade narkotikamissbruket inom hela gruppen (interneringsanstalterna) har också gulsotsfallen ökat rätt avsevärt, vilket medfört stora bekymmer i personalhänseende. Två tjänstemän har under året smittats av gulsot med långvarig sjukskrivning som följd. Den ene, anstaltens sjukvårdare, är ännu ej återställd och det torde ännu dröja avsevärd tid innan han kan komma åter i tjänst.» Som ovan omnämnts (kap. 3 sid. 108) dog på senhösten 1967 en sjukvårdare på kroppssjukhuset vid kriminalvårdsanstalten Långholmen sedan han smittats med gulsot genom ett blodprov från en intagen missbrukare. Provröret med blod gick sönder i vårdarens hand och han skar sig på glaset. Infektionen fick ett häftigt förlopp, som ledde till döden. Sedan läkare och tandläkare inom krimiSOU 1969: 52

nalvården slagit larm om infektionsfaran utfärdade kriminalvårdsstyrelsen i oktober 1968 en rundskrivelse med hygieniska föreskrifter till kriminalvårdsanstalterna. 14.2.5.2 Differentiering och psykiatrisk vård för anstalternas drogmissbrukare Differentieringen av de intagna på kriminalvårdsanstalterna är komplicerad. Den sker i stor utsträckning efter vissa givna regler och normer. Placeringen av den som skall avtjäna straff beror bl. a. på var i landet han är hemmahörande, hur långt hans straff är, om han är »förstagångare» eller varit straffad tidigare, om han är fullt arbetsför eller inte. Den som dömts till internering eller ungdomsfängelse kommer till särskilda anstalter, där speciella regler gäller. Den som dömts till mer än sex månader skall i regel avtjäna första tiden på en sluten anstalt. Därefter placeras han på den öppna avdelning eller anstalt som kan vara lämplig med hänsyn till olika faktorer, som visad skötsamhet, pålitlighet, rymningsbenägenhet, fysisk arbetsförmåga eller egna önskemål - t. ex. att komma till en viss anstalt nära familjens bostadsort för att kunna få besök. De individuella hänsynen och önskemålen måste alltid avvägas mot gällande föreskrifter och praktiska förhållanden. Kommittén berörde differentieringsfrågorna i sitt första betänkande och framförde då den uppfattningen att i varje fall de drogmissbrukare på kriminalvårdsanstalterna som behövde omhändertagas på slutna anstalter borde sammanföras till en eller ett fåtal anstalter. Där borde förutsättningar skapas för en förstärkt medicinsk vård av dessa interner. Kommittén föreslog vidare att vid ifrågavarande anstalt eller anstalter behandlingen förstärktes genom att särskilda tjänster inrättades för kliniska psykologer med uppgift att bedriva terapiverksamhet under vederbörande räjongpsykiaters överinseende. Kriminalvårdsstyrelsen har så till vida beaktat dessa synpunkter som den i samråd med den socialmedicinska institutionen vid

Umeå universitet övervägt inrättande av en speciell behandlingsanstalt i Umeå med ett 20-tal platser och avsedd för drogmissbrukare som är behandlingspositiva och som är villiga att underkasta sig vård såväl under strafftiden som under övervakningstiden efter utståndet straff. Den psykiatriska och psykologiska behandlingen vid denna anstalt skulle ske i samarbete med universitetets socialmedicinska institution, där överläkaren förklarat sig intresserad av att medverka i en sådan verksamhet. När det gäller att genomföra en mera generell differentiering, som skulle innebära att huvudparten av drogmissbrukarna sammanfördes tiil särskilda anstalter, har dock såväl kriminalvårdsstyrelsen som tjänstemän vid kriminalvårdsräjonger och anstalter uttalat tveksamhet. Problematiken behandlas i flera av de årsredogörelser för år 1968 som avlåtits av kriminalvårdsdirektörer och styresmän vid anstalterna. Kriminalvårdsdirektören vid kvinnoräjongen skriver bl. a.: »Frånvaron av en psykiatrisk avdelning och andra differentieringsmöjligheter för särpräglat klientel är kännbar även när det gäller placeringen av vissa narkomaner. Medan flertalet av de narkotikaskadade förvånansvärt snabbt repar sig psykiskt och fysiskt efter ankomsten till Hinseberg och anpassar sig till livet i anstalten - anstaltsvistelsen erbjuder utan tvekan för en stor del av narkomanerna en god vårdform - utkristalliseras alltid två grupper, som ur behandlingssynpunkt borde kunna isoleras från övriga intagna, nämligen dels de som är i sådant psykiskt skick att anstaltens begränsade resurser inte förslår för att ge dem en adekvat vård (och som mentalsjukhusen antingen inte har plats för eller av andra skäl vägrar ta emot), dels de grava missbrukare som utövar en aktivt nedbrytande påverkan på andra - gärna i fråga om narkotika oerfarna - intagna. Det är inte överord att säga, att Hinseberg i dag fungerar som en läroanstalt för kvinnliga narkomaner. 'Knark' är inom alla klientelgrupper ett stående samtalsämne och de intagnas kontakter med den 'civila' knarkvärlden vidgas och fördjupas under anstaltstiden. Knarkarna bildar anstaltssamhällets 'överklass', ofta finns flera falanger grupperade kring någon langardrottning, som det kan vara lägligt med sikte på framtiden att hålla sig väl med.»

374 På kriminalvårdsanstalten Hinseberg är missbrukarna i majoritet, men på anstalter där de utgör minoriteten kan bilden vara en annan. Styresmannen för Valla kriminalvårdsanstalt meddelar följande: »Direkt från anstalten avvikna utgjorde 15. - Misskötta permissioner genom uteblivenhet 8. - Närapå samtliga awikna och permissionsrymmare utgjordes av langare/narkotikamissbrukare, varför man ställer sig frågan om de är lämpliga för öppen vård vid fångvårdsanstalt. - De bör väl i första hand ha sjukhusvård och arbetsträning. Då de uppträder fladdrigt råkar de även ofta ut för olycksfall. - Kontentan i det hela är enligt min mening att knarkarna ej är omtyckta av övriga intagna, då de ses med förakt och uppmanas att rymma fältet vid permission eller direkt från anstalten.» Kriminalvårdsdirektören för södra räjongen framför ytterligare synpunkter på differentieringsfrågan: »Bland de s. k. knarkarna - finns flera djupt förkomna missbrukare för vilka någon varaktig bättring svårligen kan skönjas med de rehabiliteringsmedel som nu står till buds. Dessa svåra missbrukare är i behov av och väl vanligen föremål för personalens medkänsla, därför att de merendels lever i en permanent skräck; både inom och utom anstalterna. De uppger sig också ofta vara 'livrädda' under fängelsevistelserna, enär de av vissa medinterner med eller utan rätt misstänkas vara 'tjallare' i narkotikasammanhang. Därför är det inte ovanligt att de begär förflyttning till annan anstalt eller också särbehandling (i specialanstalt) i hopp om att undgå förföljelser. - Narkomanernas invecklade inbördes mellanhavanden och deras stundom till svindlande belopp uppgående transaktioner samt det förhållandet, att djungelns lag i deras kretsar tillämpas obönhörligare än annorstädes i kriminella ligor gör, att tanken på att samla dem till en enda stor fängelseklinik (exempelvis av typ Karsudden) framstår som en 'administrativ mardröm'. - I södra anstaltsgruppen har jag i stället försökt att sprida ut läkemedelsmissbrukarna över hela räjongen i stort sett så, att de mera godartade fallen så snart det varit möjligt överförts till öppna anstalter, de medelsvåra vårdats på skilda slutna fängelser och de akuta förgiftningsfallen och mest avancerade med stor omsorg omhändertagits i centralanstaltens psykiatriska klinik.» Den differentieringsmodell som redovisas i södra räjongen torde närmast överensstämma med kriminalvårdsstyrelsens uppfattning SOU 1969: 52

Kriminalvårdsanstalterna förfogar över sammanlagt ungefär 250 psykiatriska vårdplatser, av vilka ca hälften är avsedda för häktade intagna som undergår stor sinnesundersökning. Sammanlagt är ett 30-tal heltidsanställda läkare knutna till den slutna kriminalvården, och av dessa är ungefär en tredjedel verksamma vid de rättspsykiatriska avdelningarna uteslutande med sinnesundersökningar. De övriga läkarna är dels räjongpsykiatrer - en sådan psykiater är knuten till var och en av de geografiska räjongerna och specialräjongerna - och dels läkare vid de psykiatriska avdelningar som finns vid varje räjong för vård av där intagna vårdfall. Kvinnoräjongen saknar såväl heltidsanställd psykiater som psykiatrisk avdelning. Sex heltidsanställda psykologer arbetar inom kriminalvården, varav en är anställd vid kriminalvårdsstyrelsen. Utöver de heltidsanställda läkarna har anstalterna arvodesanställda läkare, som svarar för kroppssjukvården av de intagna och därutöver arbetar med hälso- och hygienfrågor inom anstalterna.

Trots anstalternas skiftande karaktär blev svaren i hög grad överensstämmande. Följande uppgavs: Vid akut påverkan av narkotika hos någon intagen brukade anstaltspersonalen genast ta kontakt med anstaltsläkaren eller jourhavande läkare vid närmaste sjukhus. Ibland blev den intagne därpå förflyttad till sjukhus eller i mindre allvarliga fall ställd under observation på anstaltens isoleringsavdelning. Vid svårare abstinenssymtom blev narkotikamissbrukaren alltid överförd till sjukhus. Om den intagne återkom från permission i narkotikapåverkat skick skedde ofta förflyttning till psykiatrisk avdelning inom räjongen, till mentalsjukhus (i undantagsfall) eller till sluten anstalt. De öppna anstalterna uppgav sig sakna möjlighet att ta hand om en narkoman i dåligt skick. Som behandlingsformer uppgavs avvänjningsterapi i form av medicin i fallande doser, ordination av vitaminpreparat och lugnande medel, hårt arbete, frisk luft och full sysselsättning och i undantagsfall samtalsterapi. Instruktioner hade lämnats personalen, men varierade mellan anstalterna beroende framför allt på anstaltsläkarens kunnighet och intresse. Enligt anvisningar skedde visitering av allmänna utrymmen inom och strax utanför anstalten, av intagnas rum, av nykomna intagna, av återkomna permittenter etc. - allt för att förhindra insmuggling. Alla tabletter som ordinerats de intagna krossades och slammades upp i vatten för att förebygga att de intagna samlade tablettlager i berusningssyfte. »Narkotika, handbok för polismän» och broschyren »Praktiska råd för att stoppa celldöden» fanns tillgängliga på anstalterna.

14.2.5.4 Vårdåtgärder för narkotikamissbrukarna bland anstaltsklientelet

14.2.5.5 Medicinering vid kriminalvårdsanstalterna

Efter förfrågan av kommittén utsände kriminalvårdsstyrelsen i augusti 1967 ett frågeformulär beträffande vilka vårdåtgärder som brukade vidtagas för narkomanerna bland anstaltsklientelet samt vissa andra närliggande frågor.

Förskrivning av lugnande medicin och av sömnmedicin har enligt vad narkomanvårdskommittén erfarit genom enkäten och övriga förfrågningar stor omfattning vid en del anstalter. T. ex. styresmannen vid en medelstor kriminalvårdsanstalt uppger i sam-

om det lämpligaste tillvägagångssättet. Den nödvändiga differentieringen anses endast gälla en mindre grupp särskilt oroliga eller nergångna narkomaner, som lämpligen kan hänvisas till speciella, mindre avdelningar, lämpligen en inom var räjong. Vid dessa avdelningar bör enligt styrelsen finnas tillgång till psykiatrisk expertis och även andra medicinska vårdresurser som i regel saknas vid landets övriga slutna kriminalvårdsanstalter. 14.2.5.3 Psykiatriska vårdplatser för drogmissbrukare vid anstalterna

SOU 1969: 52

band med inventeringen av antalet missbrukare vid anstalten den 1 augusti 1968 att av 180 intagna ett 25-tal interner får lugnande medicin. Styresmannen påpekar att en del av de intagna som får mediciner »torde sakna verkliga medicinska skäl härför, men skulle, om de ej finge medicin, bli svårskötta arbetsvägrare eller utföra 'skärningar'». På samma anstalt står i genomsnitt 40 - 4 5 interner på sömnmedicin.

av lugnande och sömngivande medel, och läkarnas benägenhet att förskriva, har av åtminstone en läkare inom kriminalvården beskrivits som (delvis) en effekt av brist på alternativ terapi. Enligt samme sagesman skulle det emellertid redan under nu rådande omständigheter vara både önskvärt och möjligt att nedbringa konsumtionen av angivna medel. Vid interneringsanstalten Hall har sålunda under det senaste året förskrivningen av sömnmedicin och lugnande medicin minskats så att nu endast knappt 5 % av de intagna står på sådan medicin mot tidigare ca 40 %.

Vid ett kriminalvårdsmöte har professor G. Rylander redovisat en undersökning som han verkställt genom analys av urinprov vid en sluten anstalt med ca 110 intagna. Internernas medverkan hade varit fullt frivillig. Endast 5 av de intagna hade vägrat lämna urinprov, och av dessa torde två vara att betrakta som intravenösa missbrukare av centralstimulantia. Trots att anstalten ibland har betecknats som »ett narkomanernas paradis» upptäcktes inte någon som helst narkotika av typen morfin eller centralstimulantia hos någon enda bland de intagna som lämnade prov. Däremot visade det sig att samtliga hade lugnande mediciner av olika slag i urinen. Urinundersökningen gav vid handen att de intagna tydligen bytte medicin, eftersom förskriven medicin som skrivits ut till en del av de intagna förekom i urinproven även hos andra intagna som inte fått denna medicin. Sammanlagt 84 intagna stod på medicinlistan. Även de 21 som inte hade ordinerats medicin hade dock medicin av förskriven typ i sin urin.

14.3.2 Vård och behandling av missbrukare inom frivården

Anledningarna är säkert flera till att medicineringen är hög vid vissa anstalter. De läkare som är knutna till kriminalvårdens anstalter är vanligen inte psykiatrer och har begränsad erfarenhet av de psykiatriska problem som de intagna kan förete efter vad ovan omnämnts. De intagna, som ofta är sprit- eller narkotikamissbrukare, blir vid intagningen - om de inte kan ordna insmugglingskanaler - avskurna från bruk av rusmedel. De ägnar sig då åt ett medicintiggeri som läkaren kan ha svårt att motstå* Många bland de intagna har också en vidsträckt kännedom om olika preparats verkan och har förmåga att argumentera för sina behov av medicin. De intagnas behov

Som redan nämnts finns det ett stort antal svåra alkoholmissbrukare inom kriminalvårdsklientelet. De alltmer tilltagande svårigheterna med drogmissbrukarna inom klientelet ställer ökade krav inte endast på skyddskonsulenterna och deras personal utan även på kommunala myndigheter, såsom barnavårdsnämnd, nykterhetsnämnd och socialnämnd och på andra sociala och medicinska organ. Emellertid har, enligt vad kommittén erfarit, det mött vissa svårigheter att bereda hjälp åt kriminalvårdens klienter. De kommunala myndigheterna har t. ex. på många håll ännu inte byggt ut de nu aktuella vårdformerna, och då frivården med få undantag saknar inackorderingshem,

14.3 Drogmissbruk inom frivårdens

klientel

14.3.1 Missbrukets omfattning. Missbruksmedel Av redovisningen i kapitel 2 framgår den starka ökningen av antalet drogmissbrukare inom frivårdsklientelet. År 1966 uppgavs ca 3 % av de intagna vara missbrukare, medan motsvarande siffra för år 1968 är 7 %. Som väntat är missbruket störst i stockholmsområdet och uppges där till ca 16 % av klientelet. Vilka medel som missbrukas bland frivårdens klienter framgår av redovisningen i kapitel 2 (sid. 63 ff).

SOU 1969: 52

frivårdshotell, konsulterande psykiater och andra därmed jämställda vårdmöjligheter, har frivården i betydande utsträckning hänvisats till samarbete med läkare och med sjukhus inom den slutna psykiatriska vården. Denna utväg har prövats på alla de ställen i landet där frivården ansvarar för allvarliga fall av drogmissbruk. Erfarenheterna uppges ha varit mycket växlande. Sjukhusen har ofta plats- och läkarbrist, väntetiderna för intagning är ibland långa, och vården av narkomaner och andra drogmissbrukare har inte uppfattats ge tillfredsställande resultat från rehabiliteringssynpunkt. Flera av skyddskonsulenterna har i olika sammanhang skrivit om narkotikaproblemen bland sina klientel. Här skall endast två citeras. Skyddskonsulenten i Stockholms södra distrikt för äldre ger i årsredogörelse för år 1967 följande sammanfattning på problemen med drogmissbrukarna bland klientelet. Distriktet handlägger övervakningen för ca 1 200 personer dömda till skyddstillsyn och bosatta i södra delen av Stockholms stad. Samtliga klienter är över 21 år. »Antalet narkomaner - begreppet används här i vid bemärkelse - uppgår till uppskattningsvis 10 % av klientelet eller c: a 120 personer, 10 % som medför 100 % arbetsinsats med i bästa fall några få procents osäker utdelning. Man har ju enligt brottsbalken rätt att ställa vissa krav på till skyddstillsyn dömda när det gäller allmän skötsamhet, socialt levnadssätt, arbetsinsats osv. Alla dessa krav får lämnas därhän när det gäller narkomanerna. Deras anhöriga, helt naturligtvis över sig givna, ligger över oss för att vi 'ska göra nånting' och se till att narkomanen kommer under vård. Men klienten vill inte komma under vård och läkare, om man nu lyckas förmå vederbörande att uppsöka läkare, anser inte att förutsättningarna för vårdintyg föreligger. Och om läkaren utfärdar vårdintyg, kanske sjukhuset ej har plats tillgänglig. Under alla förhållanden blir det fråga om så korta vårdtider att någon förbättring ej åstadkommes: så fort klienten blir utskriven sätter han i gång med en ny knarkperiod. En förfärande massa tid, dyrbar arbetstid, som kunnat användas till nyttigt arbete, för påverkbara klienter, får sättas till för att hålla narkomanerna flytande och för att ge anhöriga känslan av att 'något görs'. Med övervakningsnämndens bistånd har SOU 1969: 52

vi försökt med en serie omhändertaganden för att den vägen, ibland i kombination med vårdintyg och intagningsansökan från nämndens ordförande, åstadkomma resultat, vi har försökt med täta inställelser inför nämnden, intet hjälper i regel annat än för stunden. Med övervakningsnämnucns hjälp har försök gjorts att få skyddstillsynen undanröjd på grund av allmän misskötsamhet i samband med narkotikamissbruk: detta har endast resulterat i att Rådhusrätten hänvisat till allmänna vårdmöjligheter och ogillat kravet på undanröjande av skyddstillsynen och detta just beträffande en person som ej är villig underkasta sig vård och har vårdföreskrift, vi har på Sjukvårdsstyrelsens bekostnad prövat en klient i vård på den omskrivna norska narkomankliniken, vilket gick till en tid, varefter klienten avvek, allt har visat sig vara förgäves. Övervakningsnämndens båda läkare uttalar den bestämda meningen, att för den som inte vill underkasta sig vård mot sitt missbruk är vården meningslös, och man rekommenderar där annan påföljd än skyddstillsyn. Den vägen synes enligt Rådhusrättens anvisningar stängd intill dess nya brott av så allvarlig karaktär, att skyddstillsynens undanröjande är ofrånkomlig, till slut ändå resulterar i ett fängelsestraff. Visst drar man en lättnadens suck när någon helt opåverkbar klient försvinner ur bilden på nyssnämnda sätt men man frågar sig ändå var detta den enda lösningen? Och är det någon lösning? Här tillskapas under mycken planering vårdresurser för narkomanerna, här stiftas förnuftiga lagar till deras hjälp, men hjälper det verkligen mot det totala oförnuftet som man oftast möter hos de skyddstillsynsdömda narkomanerna? Jag kan inte förstå någonting annat än att det måste till tvångsåtgärder med sluten vård under avsevärd tid åtminstone för de personer som frivården har att göra med om man skall nå något resultat av varaktigt slag, detta sagt utan att ta ställning till de synpunkter som framförs av olika läkare i dagens debatt utan helt och hållet grundat på praktiska erfarenheter i arbetet. Och intill dess någon förnuftig lösning på dessa problem kan åstadkommas är jag mest benägen att i möjligaste man hålla narkomanerna utanför arbetet och ägna distriktets resurser till insatserför människor som är villiga att samverka till sitt eget bästa.» Skyddskonsulenten i Västerås skriver i sin årsredogörelse för år 1968 bl. a. följande: »Det allt överskuggande problemet i behandlingsarbetet har varit narkotikamissbruket, som särskilt under hösten 1968 ökat lavinartat. Den 1.8.1968 rapporterade distriktet tio fall av läkemedelsmissbrukare. Vid årsskiftet 1968/1969

hade antalet stigit till närmare ett hundra. Som missbrukare har endast antecknats sådana, där man med någorlunda säkerhet fått missbruket bekräftat. Det verkliga antalet missbrukare torde därför vara betydligt större. - I de gravare fallen rör det sig övervägande om intravenöst missbruk av centralstimulerande medel. - Läkemedelsmissbruket bland frivårdsklientelet är huvudsakligen koncentrerat till Västerås, där det förefaller finnas en relativt jämn tillförsel av narkotika från Stockholm. Det synes främst vara missbrukarna själva som säljer narkotikan men som langare fungerar också icke-brukare. - Behandlingsmässigt erbuder narkotikaproblemet stora svårigheter. - Särskilt svårt har det varit att bereda missbrukarna läkarhjälp. Psykiatriska kliniken vid Centrallasarettet i Västerås har endast i ett fall kunnat hjälpa i fråga om behandling, intagning, vårdintyg eller remiss till Sundby sjukhus (sluten psykiatrisk vård) på grund av läkarbrist. Jourhavande kroppsläkare har därför fått anlitas för vårdintyg. Man har också märkt en växande ovilja från Sundby sjukhus att ta hand om narkomaner, särskilt gäller det tidigare intagna missbrukare som återfallit i missbruk. Flera svåra missbrukare, som överförts till vård utom anstalt eller villkorligt frigivna, har återintagits på fångvårdsanstalt därför att de inte kunnat beredas sjukhusvård. I ett fall har domstol utbytt påföljden skyddstillsyn till fängelse, då den övervakade trots upprepade sjukhusvistelser återfallit i missbruk.» Under maj månad 1968 utsände narkomanvårdskommittén en skrivelse till samtliga landets skyddskonsulenter med en förfrågan om på vad sätt det stigande antalet narkomaner bland de övervakade inverkat på frivårdens arbete. Alla skyddskonsulenter har besvarat enkäten, och ur det omfattande materialet kan bl. a. följande redovisas. Skyddsvärnet i Stockholm - som bedriver sin verksamhet med statliga medel under kriminalvårdsstyrelsens överinseende och skyddskonsulentdistriktet för äldre villkorligt frigivna i Göteborg redovisar högt antal drogmissbrukare men förhållandevis goda möjligheter att hjälpa dessa. Båda har möjligheter att bereda sina övervakade bostad på hotell, respektive inackorderingshem, i egen regi. Båda har tillgång till egen psykiatrisk poliklinik, arvodesanställda psykiatrer och sjuksköterskor. Kuratorer är knutna till läkarmottagningen. Skyddsvärnet

i Stockholm har genom riksdagsbeslut år 1969 fått bifall till framställning att få anordna ett annex till sitt hotell i form av ett rehabiliteringshem med 10-15 platser i första hand avsett för narkotikamissbrukare. Hemmet skall placeras i Stockholms närhet. Skyddsvärnet i Göteborg har nyligen genom kriminalvårdsstyrelsen kunnat anvisas anslag för en utökning av den socialmedicinska läkarverksamhet som redan bedrives i samarbete med Göteborgs distrikt för äldre, villkorligt frigivna. Mottagningen är avsedd bl. a. för en utökad verksamhet bland narkomanerna som står under samtliga Göteborgsdistrikts övervakning. Motsvarande möjligheter saknas vid de flesta av landets övriga skyddskonsulentdistrikt. Många av skyddskonsulenterna redovisar i stället samarbete med närliggande psykiatriskt sjukhus. Så är t. ex. fallet i Örebro, Halmstad och Skövde. Skyddskonsulenten i Uppsala säger sig ha fått god hjälp av den narkotikagrupp som är verksam i staden. Såväl Ulleråkers sjukhus som Akademiska sjukhuset i Uppsala tar emot drogmissbrukare, och även skyddskonsulentens missbruksfall har kunnat beredas sluten psykiatrisk vård vid behov. Konsulenten anser emellertid att vårdtiderna är alltför korta, och samma synpunkt framföres även från konsulenterna på flera andra håll, t. ex. Norrköping, Kalmar, Östersund, Eskilstuna, Stockholm och Malmö. Skyddskonsulenten i Malmö skriver: »Platsbristen på stadens psykiatriska kliniker är markant och de missbrukare som intages i ett akut tillstånd på gränsen till medvetslöshet skrivs ofta ut så snart de kan orientera sig själva och stå på benen.» Bättre samarbete vid utskrivningen av patienterna från de psykiatriska sjukhusen efterlyses också från flera håll. Bland dem som man lyckats erhålla plats för på sinnessjukhus är rymningar mycket vanliga, eftersom patienten i regel placeras på öppen avdelning. Patienten återfaller efter rymningen omedelbart i narkotikamissbruk, övervakaren alarmerar skyddskonsulenten, som i sin tur alarmerar övervakningsnämnden. Hänvändelse görs åter till det sjukhus där vederböSOU 1969: 52

rande varit intagen om förnyad intagning, men under mellantiden har sjukhuset hunnit skriva ut vederbörande med motiveringen att vårdbehov ej föreligger. Patienten är inom kort åter inne i »djävulscirkusen» — för att citera skyddskonsulenten vid Stockholms södra distrikt för unga. Flera skyddskonsulenter anser att även om det är ont om platser på de psykiatriska sjukhusen, så är bristen på eftervård och rehabiliteringshem ännu mera brännande. Utplacering av narkomaner i enskilda hem har ibland lett till svåra problem för de familjer som av idealitet och önskan att hjälpa tagit emot människor i sitt hem. Skyddskonsulenten i Arvika påpekar att man bör kräva att den avsändande kommunen eller organisationen i ett sådant fall för det första tar ansvaret för de kostnader som är förknippade med placeringen och för det andra ser till att stället kan erbjuda möjligheter till en kontinuerlig medicinsk övervakning. - Konsulenten kallar den placeringsaktivitet som skett i vissa fall för »en mycket ful exploatering» av hjälpsamma människor. I sista hand har skyddskonsulenten en utväg, nämligen att vända sig till övervakningsnämnden, som kan fatta beslut om att den övervakade tages i tillfälligt förvar i en till två veckor och under den tiden sitter i polisarrest. Om skyddskonsulenten under denna utredningstid inte lyckats ordna intagning på psykiatriskt sjukhus eller annan lämplig placering, återstår ofta ingen annan utväg än att den övervakade - om han är villkorligt frigiven eller överförts till vård utom ungdoms- eller interneringsanstalt enligt beslut av nämnden återtages i kriminalvårdsanstalt. Skyddskonsulenten i Malmö ger uttryck för många frivårdsarbetares känslor i följande: »Om narkotikamissbruk skall definieras som ett patologiskt tillstånd är det inte en adekvat vård att i brist på resurser inom sjukvårdens område nödgas tillgripa sluten kriminalvård i olika former.» Skyddskonsulenternas förslag på lämpliga åtgärder för att förbättra vård- och behandlingsmöjligheterna för narkotikamissbrukare bland klientelet kan sammanfattas SOU 1969: 52

i följande: När det gäller mera generella samhällsåtgärder föreslås 1) Bättre kontroll av förskrivning av läkemedel; 2) Större antal specialavdelningar vid sjukhus för narkomaner som behöver längre tids vistelse på sluten avdelning; utbyggnad av skyddspolisen 3) Större möjlighet för assistenter inom nykterhetsvård, barnavård och kriminalvård till uppsökande verksamhet, bättre eftervårdsresurser; 4) En gemensam vårdlag och samordning av samhällets vårdresurser för att motverka den misshushållning som f. n. anses ske med vårdplatser, läkare, socialarbetare m. fl. När det gäller speciella resurser för frivården till hjälp åt narkotikamissbrukarna föreslås 1) Fler skyddsassistenter och på annat sätt anställda heltidsövervakare, eftersom lekmannaövervakarna lätt blir »utslitna» av det svåra arbetet med en klient som missbrukar »knark»; 2) Konsulterande psykiater vid varje distrikt. CFrågan är löst vid flera distrikt, och kriminalvårdsstyrelsen har i senaste petita begärt medel till detta); 3) Psykologkonsulter för grupp- och individualterapi. (Experiment pågår i Göteborg och Karlstad och planeras i Växjö. Hittills har dock experimenten inte speciellt avsett narkotikamissbrukare); 4) Inackorderingshem, konvalescenthem och familjevård i enskilda hem i frivårdens egen regi; 5) Skyddade arbetsmöjligheter speciellt för narkomaner; 6) Upplysningsverksamhet och utbildning i narkotikafrågan för personalen, för övervakare och även för de övervakade missbrukarna och deras anhöriga; 7) Mera pengar för ovannämnda ändamål samt för de allmänt ökade kostnader som krävs för att hjälpa missbrukare. I sina svar på en enkät från narkomanvårdskommittén under maj 1968 har övervakningsnämnderna i landet i huvudsak samstämmande synpunkter med dem som redovisats av skyddskonsulenterna, eller också hänvisas till skyddskonsulenternas skrivelser. Vissa principiella frågor tas dock upp av övervakningsnämnderna utöver dem som konsulenterna redovisar, övervakningsnämnden i Malmö påpekar bl. a.: »Medan kriminalvårdsorganen har skyldighet att in-

gripa och icke kan avstå därför att den frigivne är föga samarbetsvillig eller till och med besvärlig och störande, förekommer det att sjukhus eller läkare avvisar patienten just av sådan anledning.» Den principiella skillnaden emellan kriminalvård i frihet och de sjukvårdande myndigheternas verksamhet leder ofta till olika synsätt och vissa samarbetssvårigheter. De kriminalvårdande myndigheterna och även dess frivårdsorgan är skyldiga att bedriva en aktivt brottsförebyggande verksamhet. Eftersom narkotikamissbruket ökar risken för återfall i brott, anser sig skyddskonsulenter och övervakningsnämnder ibland tvungna att ingripa med tvångsåtgärder även om de anser att sjukhusvård ur andra synpunkter vore bättre. Övervakningsnämnden för Hall och Haga uppger t. ex. att långtidspermissionerna i stigande omfattning måste avbrytas på grund av det tilltagande missbruket. När en klient till följd av missbruk kräver ingripande från nämndens sida och vägrar att söka läkarhjälp och sjukhusplacering inte är möjlig, återstår för nämnden omhändertagande enligt stadgandet i 28 kap 11 § brottsbalken under en tid av en till två veckor. Om skyddskonsulenten under denna tid inte kunnat finna utvägar till åtgärder som leder till lämplig vård eller behandling av annat slag - t. ex. skyddad placering - och klienten uppenbart är i behov av vård, kvarstår möjligheten för övervakningsnämndens ordförande att med stöd av 4 § lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall ansöka om vederbörandes intagning på sjukhus. Denna utväg har prövats på flera håll i landet, framför allt i Stockholm. Flera övervakningsnämnder har emellertid sådana erfarenheter av svårigheterna att ordna plats för en narkotikamissbrukare på psykiatriskt sjukhus och av det ringa utbytet i terapeutiskt hänseende av de korta vårdperioderna att erfarenheterna enligt övervakningsnämnden i Örebro »icke just inbjuder till nya försök». Behandlingen av drogmissbrukare medför således växande och svårlösta problem. Övervakningsnämnden i Stockholms södra förorter sammanfattar sina synpunkter sålun-

da: »Sammanfattningsvis kan sägas att nämnden i stort sett fått resignera inför problemet. Någon förändring till det bättre torde inte vara att vänta förrän resurser tillskapats främst beträffande medicinsk behandling, därvid behovet av någon sluten vårdform måste tillgodoses, och vidare beträffande nämndens möjligheter att förfoga över skyddade bostads- och arbetsmiljöer.» 14.4 Ett förslag om behandlingsförsök inom kriminalvården Interner vid Hall föreslog sommaren 1968 att en särskild utskrivningskurs skulle komma till stånd. Ett sådant förslag har senare ytterligare utarbetats av t. f. räjongpsykiatern Joakim Volckerts och docenten KarlErik Törnqvist. Den senare har hos vederbörande myndigheter hemställt om medel för ett vetenskapligt försök med intensivbehandling inför utskrivning. I en promemoria av den 3 maj 1969 har Törnqvist givit en allmän beskrivning av förutsättningen för en sådan behandling och den allmänna utformningen: »Den fängelseforskning som utförts i Norden och andra länder har påvisat en rad av de mekanismer och negativa effekter som institutionaliseringen medför. Fängelsesamhällen av gängse typ tycks inte ha någon resocialiserande effekt på flertalet, snarare motsatsen. Om man skall satsa på behandling av fängelseinterner utan att först åstadkomma en total omstrukturering av hela fängelseväsendet inklusive en i dagens läge otänkbar resursförstärkning på personalsidan bör man enligt min mening koncentrera den egentliga terapin till förslagsvis de två sista månaderna av anstaltstiden och där sätta in maximala resurser, dvs. egentlig vård med resocialiserande syfte. Under denna avslutande intensivbehandlingstid eller 'utskrivningsträning' bör internerna så långt möjligt avskärmas från kontakter med tidigare behandlingsmiljö och gängse fångbehandling till något som mera liknar ett terapeutiskt samhälle, helst på en öppen eller halvöppen specialavdelning. I princip kan man givetvis tänka sig även sluten avdelning under denna tid, men då blir skillnaden avsevärt mindre gentemot den gängse mera kustodiala regimen. I princip kunde man tänka sig ungefär följande behandlingsplanering. Till en början sluten avdelning av gängse typ, senare sluten elSOU 1969: 52

ler öppen avdelning beroende på olika individuella förhållanden såsom förmodad potentiell farlighet eller rymningsbenägenhet. När ca 4 månader återstår före frigivningen insattes viss förberedande behandling inför de sista 2 månadernas intensivbehandling, t. ex. i form av enstaka psykiater- och psykologsamtal, ev. gruppsamtal och speciell information. När 2 månader återstår till frigivningen överflyttas internen till avdelningen för utskrivningsträning, där specialbehandling ges av ett speciellt behandlingsteam. Slutligen efter frigivningen följer viss eftervård för dem som utskrivs till orter med sådana resurser, t. ex. i form av gruppsamtal en gång i veckan på kvällstid, viss psykolog- och psykiaterkontakt, social kurativ hjälp m. m.» Den föreslagna behandlingsmodellen föreslås till att börja med bli prövad vid en eller två anstalter inom vardera ungdomsräjongen, fängelseräjongerna och interneringsräjongen. Till att börja med skulle försöket huvudsakligen avse drog- och alkoholmissbrukande tjuvnadsbrottslingar. Följande behandlingsmetoder anges vara tänkbara under intensivbehandlingen: 1) Individuell samtalsterapi Opsykiater-psykolog). 2) Socialkurativa insatser inför frigivningen (bostad, arbete etc). 3) Social träning inkluderande studiebesök vid arbetsförmedling, olika industrier, offentliga institutioner m. m. 4) Sensitivitetsträning. 5) Rollspelningsterapi. 6) Behaviorterapi betr. alkohol-narkotikatillvänjning. 7) Ev. familjeterapi - anhöriga inbjudes deltaga i vissa gruppaktiviteter och individualsamtal. 8) Styrda gruppsamtal Opsykolog och/eller socialarbetare). 9) Information av speciellt anlitade experter betr. alkohol- och gifter, samlevnadsproblem, elementär samhällskunskap, arbetsmarknadsfrågor, umgängesvett, samarbetsformer m. m. 10) Etablerandet av kontakter med organisationer, polikliniker, övervakare och ev. andra stödpersoner. 11) Organiserade fritidsaktiviteter. 12) Fysisk träning, rörelseterapi. 13) Sysselsättningsterapi (arbete) som integreras i övrig behandlingsaktivitet. I en promemoria av den 31 mars 1969 har Törnqvist i en specificerad framställning om 80 000 kronor för en behandlingsunderSOU 1969: 52

sökning vidare angivit bl. a. följande om försökets målsättning och utförande: Syftet med den planerade utskrivningsträningen är att söka öka de intagnas möjligheter till social anpassning i samhället genom att redan under anstaltstiden insätta systematisk social träning och psykologisk behandling för att söka bryta institutionaliseringens negativa effekter och lära deltagarna att handskas med sociala situationer och relationer på ett mera adekvat och moget sätt. För en av de båda planerade försöksgrupperna avses att behandlingen i reducerad omfattning skall fortsätta med gruppsamtal och psykolog- och psykiaterkontakt en gång i veckan under 6 månader efter utskrivningen från anstalten - avser en grupp som utskrives till Stockholm. »1. Social träning - deltagarna utsätts för reella sociala erfarenheter under den sista veckan före utskrivningen, då en intensivbehandling insattes. Det gäller t. ex. studiebesök vid olika sociala institutioner, t. ex. arbetsförmedling, industrier, teaterbesök m. m. Under denna tid avses även ev. hustrur, fästmör eller andra anhöriga deltaga i viss omfattning. Speciell vikt kommer även att ägnas information i alkohol- och narkotikafrågor, samlevnadsproblem, elementär samhällskunskap, arbetsmarknadsfrågor m. m. med hjälp av speciellt inkallade experter i form av informationsmöten med korta anföranden och diskussion. 2. Psykologisk behandling - främst i form av grupparbete, där tonvikten lägges på sensitivitetsträning, rollspel m. m. Gruppbehandlingen avses att understödjas med individualsamtal med psykolog, socialarbetare och psykiater, ev. gruppsittning tillsammans med de blivande övervakarna.» »För den ena försöksgruppen planeras fortlöpande kontakt med behandlingsteamet under 6 månader efter frigivningen, lämpligen i form av gruppsamtal en gång i veckan på kvällstid och viss möjlighet till kontakt med kurator för hjälp och rådgivning i sociala frågor utöver den hjälp som de erhåller via gängse kanaler. I viss utsträckning bör möjlighet även finnas till individuell psykolog- och psykiaterkontakt.»*

14.5 Kriminalvårdsstyrelsens väganden och planer

aktuella över-

Enligt en kriminalvårdsstyrelsens promemoria av den 22 januari 1969 har från styrelsens sida övervägts och föreslagits oli* Genom beslut den 28 augusti 1969 har Kungl. Maj:t förordnat att högst 80 000 kronor skall ställas till förfogande för detta försök.

ka särskilda åtgärder för att möta problemen i samband med vården av drogmissbrukare. Åtgärderna omfattar en ökning av olika platstyper, personalförstärkningar, ökad information och förstärkta kontrollåtgärder (begränsningar i fråga om gåvopaket och innehav av kontanta medel samt ökade visitationer). Enligt en promemoria, upprättad inom kriminalvårdsstyrelsen den 19 maj 1969, har övervägts att sammanföra intagna narkotikalangare till viss anstalt. Åtgärden har emellertid inte genomförts »enär en sådan placering skulle kunna lägga grunden till ett inte önskvärt inbördes samarbete». Sammanförande av drogmissbrukare till särskilda anstalter har också övervägts. Enligt promemorian har kriminalvårdsstyrelsen ej hittills ansett sig böra reservera särskilda anstalter för missbrukarna med hänsyn till det stora antalet missbrukare och till de andra hänsyn som måste tas vid placeringen av de intagna. Vid ett sammanträde i april 1969 med räjongcheferna förekom en överläggning med representanter för rikspolisstyrelsens narkotikakommission. Ett resultat av överläggningarna kan väntas bli en ökad försiktighet när det gäller öppen anstaltsplacering och permission för mer betydande langare och för grava narkomaner. Kriminalvårdens petita för budgetåret 1970 /71 präglas på ett flertal punkter av ansträngningarna av lösa frågor beträffande drogmissbruket. Fångvårdens byggnadskommitté anmärker beträffande det svårvårdade klientelet över huvud att nuvarande resurser inte medger ett tillfredsställande omhändertagande: »Detta kan ibland leda till att anstaltsvistelsen, i stället för att skapa bättre förutsättningar för deras sociala anpassning, tvärtom försämrar resocialiseringsmöjligheterna. Gruppens höga återfallsprocent tyder också på att den inte är mottaglig för den anstaltsbehandling som kan beredas den med nuvarande resurser. Under det senaste året har denna grupp utökats med ett växande antal narkomaner med svåra fysiska och psykiska men av missbruket.»

soner som är i trängande behov av psykologisk och psykiatrisk expertbehandling. Byggnadskommittén ämnar föreslå att centralanstalten inom varje kriminalvårdsräjong förses med tillräckliga resurser för att omhänderta dessa intagna. Lokaler bör finnas för grupp- och individualterapi och för verksamhet av aktiviserande och socioterapeutisk natur. Arbetsdriften bör vara särskilt anpassad. Kriminalvårdsverkets petita för samma tid behandlar utförligt de särskilda missbruksproblemen. Av de olika åtgärderna må, bland de som särskilt motiveras med hänsyn till drogmissbruket, nämnas följande. Inom själva kriminalvårdsstyrelsen föreslås att en särskild överinspektör skall tillsättas. Tjänsten föreslås (tillsammans med en tjänst som kvalificerat biträde) bilda en särskild enhet inom vård- och tillsynsavdelningen, kallad inspektionen för hälso- och sjukvård. För anstaltsorganisationen föreslår verket nio tjänster som läkare eller psykolog och 25 assistenttjänster. Verket förklarar att en betydande flexibilitet måste iakttagas beträffande placeringen av assistenttjänsterna, bl. a. med hänsyn till drogmissbrukarna. Om dessa sammanförs till särskilda anstalter måste en motsvarande koncentration av assistentpersonal företas. De många missbrukarna vid anstalterna ger ökad tyngd åt kravet att behandlingen även skall syfta till att försätta den intagne i en acceptabel kondition. Därför föreslås särskilda anslag till nämnder för idrotts-, bildnings- och besöksverksamhet. Även frivården föreslås få nya tjänster, övervakningsuppdragen beträffande drogmissbrukare är enligt verkets bedömning i allmänhet så svåra att de bör anförtros åt de heltidsanställda tjänstemännen. Var och en bör inte svara för mer än omkring 25 klienter. Verket föreslår att 35 tjänster som skyddsassistenter skall tillföras organisationen under budgetåret.

En verkställd klientelundersökning visar enligt byggnadskommittén att det inom de intagna finns ett betydande antal per-

382 SOU 1969: 52

14.6 Kommitténs

överväganden och förslag

14.6.1 Allmänna överväganden Kommitténs förslag i det följande innebär i ett flertal fall att kommittén i princip ansluter sig till de i kriminalvårdsverkets petita framlagda förslagen om förstärkningar, även om kommittén yrkar på ett snabbare utvecklingstempo. Som framgår av en ovan redovisad enkät beräknades det totala antalet drogmissbrukare inom kriminalvården den 1 augusti 1968 vara drygt 2 500, av vilka grovt räknat 1 000 var intagna i anstalt och omkring 1 500 stod under frivårdens övervakning. Den 1 maj 1969 hade antalet ökat till drygt 3 200, varav omkring 1 200 inom anstaltsvård och omkring 2 000 inom frivård. Några påpekanden bör göras beträffande dessa siffror. De utvisar inte antalet narkomaner - åtskilliga fall uppvisar ett mer tillfälligt eller annars mindre gravt missbruk. Å andra sidan bör framhållas att sifferuppgifterna över huvud inte återger en så viktig missbruksform som beträffande alkohol, och såvitt gäller en hög konsumtion av läkarförskrivna medel ger siffrorna inte heller besked. Vidare avses inte med dessa uppgifter att ge någon uppskattning av hur många som missbrukar i den aktuella situationen, t. ex. under anstaltstiden. Även om samhällets möjligheter att ge vård och behandling åt drogmissbrukare väsentligt ökas måste kriminalvården ändå själv inom sitt eget område vidta åtgärder för att åstadkomma en förbättrad behandling av dömda med missbruksproblem. Det är uppenbart att de nödvändiga åtgärderna måste genomföras utan dröjsmål. Det är å andra sidan angeläget att understryka att kriminalvårdens klienter har samma rätt som övriga medborgare att få hjälp från den vanliga sjuk- och socialvården. Det har på sina håll förekommit tendenser att hänvisa särskilt frivårdsklientelet till att endast få hjälp från kriminalvården. En sådan utveckling kan inte accepteras. Kriminalvårdsklientelet omfattar en stor andel av de tyngsta missbrukarna, och en bristande hjälpbenägenhet från den allmänna vården SOU 1969: 52

skulle innebära att somliga av dem som bäst behöver hjälp har minst möjlighet att få den eftersom kriminalvården t. ex. varken kan eller bör bygga ut en egentlig medicinsk vård för frivårdsklientelet. Kriminalvårdens åtgärder måste samordnas både inom det egna området (frågan om kontinuitet i terapin) och i förhållande till andra vårdområden. Härför krävs en central samordning inom själva kriminalvårdsstyrelsen. Narkomanvårdskommittén finner det erforderligt att en särskild medicinsk byrå inrättas vid kriminalvårdsstyrelsen med uppgift att leda och utveckla den medicinska vården inom kriminalvårdsväsendet och verka för en samordning med den allmänna hälso- och sjukvården. En psykiater bör leda byrån och vara överinspektör för den psykiatriska vården inom området. Ytterligare en psykiater (eventuellt på deltid) samt en kurator bör tillföras byrån, där också kriminalvårdsstyrelsens chefspsykolog och nuvarande medicinska sakkunniga bör medverka.

14.6.2 Behandlingen av drogmissbrukare vid kriminalvårdsanstalterna Kriminalvården har vårdansvar för dem som är intagna vid dess olika anstalter. Detta vårdansvar är klart utsagt i lagen om behandling i fångvårdsanstalt, den lag som reglerar de intagnas förhållanden. Om den intagne är missbrukare aktualiseras detta vårdansvar. Det kan inte anses försvarligt från vårdmässig eller humanitär synpunkt att omhänderta en narkoman i kriminalvårdsanstalt och sedan inte ge honom den behandling som kan vara indicerad och nödvändig för hans rehabilitering. Att ett stort antal missbrukare för närvarande är intagna på kriminalvårdsanstalterna skärper kravet på att åtgärder vidtas för att kriminalvården skall få möjlighet att genomföra adekvata behandlingsprogram. Vistelsen vid en kriminalvårdsanstalt innebär även på olika sätt påfrestningar som det är angeläget att motverka. Själva frihetsberövandet med därav följande avbrott i vanliga förhållanden kan vara ångestskapan-

de. Kriminalvårdsklientelet omfattar många med olika psykiska besvär. Internerna söker i mycket stor utsträckning hjälp för sömnlöshet och annat som föranleder förskrivning av olika medel. Kommittén har fått åtskilliga belägg för att förskrivningen av sömngivande, lugnande och andra psykotropa medel ofta ligger på en anmärkningsvärt hög nivå. I stor utsträckning är detta sannolikt ett uttryck för bristen på alternativ terapi. Under alla förhållanden är det dock synnerligen angeläget att kritiskt pröva den nuvarande situationen. Från amerikanskt håll har den teorin framförts att centralstimulantia skulle missbrukas inom fängelserna därför att medlen även påverkar tidsuppfattningen. En ytterligare omständighet som befäster tendenser till missbruk gäller den brist på olika stimuli som en sluten anstaltsmiljö vanligen innebär. Internerna har ofta missbruk som ett ständigt återkommande samtalsämne. Denna missbruksfrämjande enformighet kan brytas genom mer kontakt och påverkan mellan personal och intagna och genom t. ex. en mer omfattande terapi- och fritidsverksamhet. Slutligen innebär själva fängelsesamhället givetvis en viss risk för att missbruksmiljöerna integreras sinsemellan och även med andra kanske mer primärt kriminella miljöer. Mot bakgrunden av anstaltsmiljöns olika svårigheter är det särskilt angeläget att lägga ökad vikt vid olika terapeutiska åtgärder. En sådan verksamhet kan tillgodoräkna sig vissa gynnsamma fakta, t. ex. att klienterna är faktiskt närvarande på anstalten och att anstalten bör kunna erbjuda en narkotikafri miljö. Olika försök med samtalsgrupper, t. ex. vid fängelset i Mariefred och Malmö, visar att det är möjligt att engagera internerna i meningsfull kontakt om dessa frågor. Kommittén föreslog i sitt första betänkande att en eller ett fåtal anstalter inom kriminalvården skulle avdelas för missbrukarna och att denna eller dessa anstalter skulle utrustas så att de kunde lämna reell vård åt de intagna. Situationen har numer betydligt förvärrats. Antalet drogmissbrukare på kri384

minalvårdsanstalterna har ökat väsentligt och ett mera avancerat och allvarligt missbruk har blivit vanligare. Insmugglingen på anstalterna har dock enligt kriminalvårdsverkets bedömning nedgått sedan årsskiftet, och de flesta anstalterna uppfattas nu som fria från åtminstone narkotika. Även om det torde vara onödigt och omöjligt att genomföra en fullständig differentiering, så att samtliga missbrukare sammanförs till speciella anstalter, vidhåller kommittén sin uppfattning att de grava missbrukarna bör sammanföras till särskilda kriminalvårdsanstalter. Differentieringen skall motiveras utifrån behovet av terapi och de anstalter som särskilt skall ta hand om missbrukarna bör därför tillföras ytterligare kvalificerad personal. Dessa speciella anstalter bör få särskild tillgång till psykiater och psykologer. Vaktpersonalen bör utökas för att kunna inlemmas i behandlingsarbetet. Den bör ges särskild fortbildning och man bör söka erhålla särskilt kompetent personal genom bättre lönesättning. Även assistentpersonalen bör utökas i förhållande till vad som eljest är vanligt vid anstalterna. Kommittén gör på grundval av verkställda inventeringar av antalet drogmissbrukare inom den slutna kriminalvården (sid. 368 f) den uppskattningen att omkring 400 svåra missbrukare nu bör beredas specialbehandling på särskilda behandlingsanstalter eller behandlingsavdelningar för drogmissbrukare. Då dessa anstalter inte bör vara alltför stora kan vissa räjonger behöva mer än en anstalt. Anstalterna bör finnas i alla de fem geografiska räjongerna och vidare inom interneringsräjongen och ungdomsräjongen. Kvinnoanstalten Hinseberg bör få tillgång till en psykiatrisk avdelning, som är väl tilltagen, och där bl. a. missbrukarna bland klientelet kan tas om hand och få för dem lämpad terapi. Den anstalt i Umeå på ett 20-tal platser, som av kriminalvårdsstyrelsen föreslagits bli en behandlingsanstalt, torde vara tillräcklig - åtminstone för närvarande - för norra räjongens behov. Kommittén räknar med att åtminstone åtta anstalter eller anstaltsavdelningar jämte verkstäder kommer att erfordras i ett inSOU 1969: 52

ledningsskede. Det är här väsentligen fråga om ändrad disponering av redan existerande anläggningar, och det får ankomma på kriminalvårdsstyrelsen att göra erforderliga förslag och framställningar om kommitténs principer accepteras. Vid varje anstalt eller anstaltsavdelning med särskilda resurser för vård av drogmissbrukare bör förekomma ett kvalificerat behandlingsteam. Den psykiatriska vården bör ledas av en psykiater med erfarenhet av kriminalvårdsklientel. En helst heltidsanställd klinisk psykolog bör placeras vid varje anstalt och tillsammans med psykiatern svara för psykoterapin. Vidare bör i behandlingsgruppen finnas personal med uppgift att svara för socialvårdsarbetet, dvs. främst den sociala rehabiliteringen. Det ökade antalet drogmissbrukare har försvårat arbetsförhållandena för dem på många av landets kriminalvårdsanstalter., Detta gäller framför allt de slutna och halvslutna anstalterna inom ungdoms- och interneringsräjongen samt en del övriga anstalter inom områden där missbruk är vanligt och antalet missbrukare därför tenderar att vara högt också på kriminalvårdsanstalterna. Detta medför en starkt ökad press på personalen över huvud och inte minst på assistenterna som det bl. a. åligger att förbereda de intagnas frigivning. På dessa ungdomsanstalter gäller regeln, att en assistent ansvarar för 20-40 intagna, vilket ansetts skapa förhållandevis goda arbetsbetingelser på dessa anstalter. Kommittén anser att klientelets svårighetsgrad gör det nödvändigt att i fråga om de särskilda anstalterna tillämpa den princip i fråga om relationen assistent-intagna som gäller vid ungdomsanstalterna. Det torde emellertid vara nödvändigt att öka antalet assistenter också vid de vanliga anstalter som fortfarande kommer att hysa ett betydande antal missbrukare. Det kan erinras om att t. ex. vid interneringsanstalterna den övervägande delen av internerna är missbrukare av något slag (vanligen grava alkoholmissbrukare). Att priviligiera just drogmissbrukare med särskilda vårdformer inom en odifferentierad anstalt kan i och SOU 1969: 52 25—914466

för sig motiveras - åtminstone såvitt gäller narkotikamissbruk medför den särskilda sociala kontrollen av missbruksmedlen speciellt hårda påföljder och villkor i övrigt för missbrukaren - men kan också medföra spänningar mellan olika grupper av interner. Det kommer därför att vara angeläget att därutöver generellt förstärka behandlingspersonalen, särskilt vid interneringsräjongen, men även vid andra berörda anstalter. Vad kommittén anfört om relationen assistenter-intagna gäller även här. Totalt bör nu ett 50-tal assistenttjänster nyinrättas för narkomanvårdens behov. Beträffande vaktpersonalen anser kommittén att denna personal måste tilldelas en större roll i behandlingsarbetet. Detta är inte möjligt för närvarande i någon större utsträckning, med hänsyn till att bl. a. arbetstidsförkortningen gjort att personalen måste tunnas ut på de olika avdelningarna så att den vanligen är fullt ianspråktagen av rena kontrollfunktioner. Kommittén vill föreslå att i varje fall de särskilda behandlingsanstalterna kan erhålla en större andel vaktpersonal än som vanligen gäller. Vid de speciella behandlingsanstalterna för drogmissbrukare bör inom varje räjong ett mindre antal vårdplatser stå till förfogande med god tillgång på medicinska vårdresurser för att kunna ta om hand sådana drogmissbrukare som befinner sig i akuta orostillstånd eller psykisk insufficiens. Kommitténs förslag om differentiering av vården av missbrukare och en intensifierad vård också i övrigt kan, förutom de terapeutiska fördelarna, antagas medföra minskad spridningsrisk och möjligen också minskad anledning till generella restriktioner vid vissa övriga kriminalvårdsanstalter. När det gäller vårdinnehållet vill kommittén hänvisa till framställningen i kapitel 11-13. Det finns emellertid anledning att något närmare beröra konsekvenserna av en viss där berörd princip. Kommittén uttalar sig för att en kontinuitet bör eftersträvas i vården så att samma terapeut så långt möjligt följer patienten genom de olika vårdfaserna. Denna princip bör genomföras också inom kriminalvården. Det innebär att

psykiatrer, psykologer och annan kvalificerad personal som i större utsträckning medverkat vid psykoterapin också bör stå till förfogande för fortsatt behandling under frivårdsskedet. Det innebär vidare att frivårdens funktionärer bör infogas i planeringen av frigivningen och ta upp kontakten med den intagna på anstalten tidigare än vad som nu vanligen är fallet. Narkomanvårdskommittén anser det synnerligen önskvärt att det försök med intensivträning inför frigivning som beskrivits ovan (sid. 380 f) får erforderligt stöd. 14.6.3 Behandlingen inom frivården

av

drogmissbrukare

Den 1 augusti 1968 beräknades antalet drogmissbrukare under kriminalvårdens övervakning till omkring 1 500 personer och den 1 maj 1969 till omkring 2 000. Polisens aktivitet under senare månader, ändrade lagbestämmelser och domstolarnas ändrade praxis i riktning mot strängare straff har också medverkat till att ett ökat antal missbrukare ställs under övervakning av kriminalvårdens fri vårdsorgan. Skyddskonsulenten i Örebro har t. ex. nyligen påpekat att polisens narkotikaaktion kommer att tillföra distriktet ytterligare ett 100-tal klienter under sommaren, som alla har mer eller mindre svårartade problem med droger. Problemet att motivera klienterna för lämpliga behandlingsåtgärder och de ibland oöverkomliga svårigheterna att finna lämpliga vårdmöjligheter för de klienter som vill ha behandling har ställt mycket stora krav på frivårdens personal. Domstolar och övervakningsnämnder har också i ökad omfattning anförtrott den direkta övervakningen av missbrukarna till tjänstemännen. Denna utveckling är i linje med kommitténs tidigare förslag att övervakningen av missbrukare borde omhändertas av de heltidsanställda tjänstemännen, eftersom uppgiften var alltför svår för lekmannaövervakarna. Enligt principer som efter förebild från USA föreslagits gälla inom engelsk kriminalvård bör varje tjänsteman som övervakar drogmissbrukare inte ansvara för mer

än omkring 25 ärenden. Om man således utgår ifrån att frivården för närvarande ansvarar för övervakningen av minst 1 500 drogmissbrukare skulle skyddskonsulentorganisationen behöva en omedelbar personalförstärkning av 60 assistenter för att missbrukarna skulle kunna ges övervakning av tjänstemän enligt angivna norm. Kommittén vill föreslå att detta antal assistenttjänster nu tillföres frivården. Denna övervakningsform utesluter dock inte, att många av missbrukarna jämte tjänstemannaövervakaren även har en lekmannaövervakare, som huvudsakligen fungerar som kontaktman och ägnar sig åt klientens fritid. Kommittén bedömer behovet av förstärkning med assistenter som ännu viktigare för frivården än för anstaltsvården. Frivården är i ett mer hotat skede ur missbrukssynpunkt än anstaltstiden. Frivårdspersonalen möter därför på ett sätt större påfrestningar i sitt arbete. Kommittén har fått återkommande belägg för frivårdstjänstemännens känsla av att de arbetar utan nödvändig hjälp av andra vårdorgan. Det bör vidare påpekas att en stor grupp dömda kommer direkt till frivården utan att först undergå anstaltsvård. Om frivården uppfattas som en meningsfull påföljdsform kan det antas påverka domstolarnas val av påföljd. Frivården kan sägas ha två funktioner, kontroll och hjälp. Den senare rollen är i stor utsträckning en förmedlande verksamhet - det gäller att se till att klienten får hjälp genom bostads- och arbetsförmedling, socialvård m. m. Härtill kommer den allmänt stödjande kontakten. Denna hjälpfunktion kräver en nära kontakt mellan frivården och vissa andra samhällsorgan. Det bör föredras att de olika vård- och biståndsformerna som klienten behöver förblir de allmänna, som står till buds för alla, och särskilda organ så långt möjligt undviks för just frivårdsklientelet (jämför kommitténs uttalande ovan). I särskilda fall kan det vara motiverat eller nödvändigt att inrätta särskilda anordningar för frivårdens hjälpfunktion. Kommittén har sålunda föreslagit att vårdkontinuiteten skall få motivera SOU 1969: 52

att anstaltsvårdens terapeuter deltar i frivårdsarbetet. Det är också önskvärt att frivårdsarbetet även i övrigt tillföres viss terapipersonal, främst psykiatriska konsulter och psykologer. Beträffande psykologerna vill kommittén konkretisera sitt förslag därhän att en psykologtjänst nu tillskapas för frivården inom varje räjong. Kommittén vidhåller också sin uppfattning att Skyddsvärnen förtjänar ökat stöd för sin verksamhet. Kommitténs tidigare förslag om att inackorderings- och konvalescenthem inrättas synes även fortfarande aktuella. Ett sådant inackorderingshem, till vilket Skyddsvärnet i Stockholm erhållit anslag, planeras nu i Stockholms-trakten. Ett motsvarande inackorderingshem bör enligt kommitténs mening anordnas såväl i Göteborgs-trakten som på lämplig plats inom inlandsräjongen och södra räjongen. I Västerås drives ett litet inackorderingshem med 9 platser i frivårdens regi. Detta hem kan nu - beroende på brist på tillräcklig personal inte utnyttjas för drogmissbrukare. Genom utökning av personalen med en heltidsanställd skulle denna brist kunna avhjälpas. I norra räjongen bör ett behandlings- eller eftervårdshem inrättas för sådana frigivna, som behandlats vid anstalten i Umeå.

emellertid uppmärksammas att vården i övrigt av drogmissbrukare i huvudsak åvilar kommunala organ, och att statens speciella ekonomiska åtaganden är begränsade till vissa särskilda vårdformer. Den nuvarande vårdsituationen för drogmissbrukare inom kriminalvården är uppenbarligen oacceptabel - psykiatrerna har i huvudsak diagnosticerande uppgifter och psykoterapi förekommer i synnerligen ringa omfattning. En resursökning är starkt motiverad utifrån hänsyn till internerna, till kriminalvården och till det övriga samhällsarbetet mot drogmissbruket. Narkomanvårdskommittén har inte haft möjlighet att på ett mer djupgående sätt ta upp frågor om kriminalvårdens utformning. De av kommittén föreslagna åtgärderna innebär i huvudsak förbättringar av vården inom ramen för det bestående systemet. Vissa frågor om bl. a. generella miljöförbättrande åtgärder tas emellertid upp till en inledande behandling i kapitel 15.

Kommittén finner en satsning på dessa frivårdsformer viktig med hänsyn till att alternativa resurser inte står till buds i erforderlig omfattning. Det samarbete som etablerats mellan kriminalvårdsverket, arbetsmarknadsstyrelsen och vårdens huvudmän är emellertid av väsentlig betydelse för att nå fram till en gemensam planering av samhällets hjälp till frivårdsklientelet. Kommitténs förslag om personalförstärkningar kan vara svåra att genast realisera med hänsyn till bristen på kompetenta möjliga befattningshavare. Kommittén vill emellertid understryka betydelsen av att tjänsterna ändå beslutas, för att stimulera utbildningen. Assistenttjänsterna bör vidare få besättas med t. ex. samhällsvetare, som erhåller viss kompletterande utbildning genom kriminalvårdens försorg. Kommitténs förslag innebär en betydande resursökning på kriminalvårdssidan. Det bör SOU 1969: 52

15 Socialpolitiska överväganden

15.1 Inledande anmärkningar Efter att i de föregående kapitlen ha diskuterat dels förebyggande åtgärder i form av upplysningsverksamhet och metoder att hindra tillförsel av narkotika m. m., dels vård och rehabilitering av personer som redan börjat missbruka beroendeframkallande medel, återstår att mera ingående diskutera hur en förebyggande verksamhet på bredare bas skall kunna åstadkommas. Målsättningen för denna bör i föreliggande sammanhang vara att minska eller om möjligt eliminera den icke-medicinska efterfrågan på missbruksdroger. Därvid är det lämpligt att inledningsvis erinra om tre viktiga observationer som redovisats i det föregående. För det första rekryteras särskilt de intravenösa narkotikamissbrukarna inte ur representativa genomsnitt av befolkningen. Det föreligger tvärtom en stark överrepresentation av socialt svårt belastade och psykiskt avvikande personer bland dem. För det andra försiggår det moderna drogmissbruket i betydande omfattning i särpräglade delkulturer, i viss mån utbrutna ur de moderna ungdomskulturerna med deras i hög grad konformerade beteendemönster över stora delar av västvärlden. För det tredje har det blivit allt tydligare, att levnadsmönstret i det tekniskt avancerade urbaniserade samhället medför ökade anpassningssvårigheter. Dessa tre observationer är av betydelse 388

då man överväger förebyggande verksamhet ur mera allmänna synpunkter. Om man skall kunna minska individens benägenhet eller behov av att tillgripa narkotika för att lindra eller lösa personliga problem, bör man kunna erbjuda honom andra utvägar, t. ex. minskade personliga problem genom bearbetning av hans inre svårigheter och konflikter, minskning av det yttre sociala trycket, kanalisering av flyktbenägenheten till acceptabla alternativ etc. Det må genast påpekas att denna del av det förebyggande arbetet är det mest vittsyftande sättet att attackera de föreliggande frågorna samtidigt som man ställs inför den utan jämförelse svåraste och mest komplicerade problematiken. Man bör därför ha klart för sig att vad kommittén kan göra endast är att peka på tänkbara möjligheter. Det går inte att anvisa någon kungsväg ur de aktuella bekymren. De dellösningar som till äventyrs kan anvisas är dessutom komplicerade och berör fundamentala förhållanden i samhället. De kräver med all sannolikhet fortsatt bearbetning under lång tid för att kunna leda till praktisk politik. Det behövs dessutom med all säkerhet ett helt komplex av åtgärder. , Framställningen har lagts upp så att vi först diskuterar mera närliggande frågor som tidigare åtgärder beträffande individer med ökad potentiell risk för utveckling till narkotikamissbrukare samt socialpolitiska uppgifter och behandlingsmodeller i samSOU 1969: 52

band därmed. Vi går därefter in på allmänna social- och kulturpolitiska åtgärder.

15.2 Individuell

prevention

Inom medicinen strävar man efter att behandla sjukdom på ett så tidigt stadium som möjligt. Man försöker också i ökad utsträckning uppnå detta genom hälsokontroller. Man eftersträvar även att stärka individens motståndskraft mot vissa specifika sjukdomar t. ex. genom vaccinationer eller andra profylaktiska åtgärder och söker genom bättre kost, bostad, vila, motion och ett hygieniskt levnadssätt skapa förutsättningar för en optimal folkhälsa m. m. Dessutom är man i stigande utsträckning på sin vakt mot sjukdomsframkallande förhållanden i miljön. Inom socialvården kommer samma principer till synes i såväl barnavårdslag som nykterhetsvårdslag, medan socialhjälpslagen f. n. innehåller föga om nödvändigheten att också förebygga uppkomsten av social nöd. I den aktuella debatten om socialvårdens reformering har dock alltmer hävdats att man måste övergå till att arbeta förebyggande i stället för bara hjälpande. 1 De flesta som arbetar med olika former av vård torde också vara ense om att de måste ges möjlighet att arbeta med de hjälpsökande på ett betydligt tidigare stadium än man nu vanligtvis har tillfälle till. I en undersökning av långvarigt understödda i Stockholm befanns att åtgärder enligt såväl nykterhetsvårdslagen som socialhjälpslagen i talrika fall dröjt åratal efter det att förutsättningar för ingripande uppkommit. Ekonomiska svårigheter hade vanligen förelegat 3-4 år innan socialhjälp börjat utgå, i åtskilliga fall betydligt längre tid. 2 Genom att tidigförlägga ingripanden föreställer man sig att utsikterna att förebygga fortsatt utveckling till beteenderubbning, asocialitet, alkoholmissbruk eller drogmissbruk skall ökas. De frågor som uppstår är för det första: är det riktigt att tidigt ingripande ökar möjligheterna att förebygga beteendeawikelser av olika slag? Och för det andra: när bör ingripande i så fall ske? SOU 1969: 52

Och för det tredje: hur skall det gå till, om det bör ske så tidigt att förutsättningarna för ingripande enligt de sociala vårdlagarna (eller andra bestämmelser) ännu icke föreligger? På den första frågan kan man inte ge något kategoriskt svar. Det beror nämligen på vad som kan göras. Den formella sociala kontrollen i och för sig behöver inte nödvändigtvis vara till nytta för vederbörande. Den kan mötas med negativism som i stället påskyndar en utveckling till social isolationism. En formell social kontroll kan också skapa osäkerhet och ambivalens i omgivningen, som kanske snarare är till hinders för den normala anpassningsprocessen. En formell social kontroll kan slutligen också mötas med attityder av flykt och undanhållande eller av beroende och passivitet båda typerna av attityder antagligen till skada för framtiden. Att tillgripa en tidig formell social kontroll, ett slags förmynderskap, utan vare sig personella eller materiella resurser att fullfölja kan också vara till tvivelaktigt gagn. De empiriska rönen på detta område är påfallande magra, vilket naturligtvis beror på att det är svårt att genomföra invändningsfria undersökningar framför allt emedan materialen måste följas under mycket lång tid, decennier eller mera. Några exempel skall dock nämnas. En ofta citerad undersökning utgör den s. k. Cambridge-Sommerville-studien i Amerika. Man utgick därvid från ett material på inte mindre än 650 ungdomsbrottslingar, som slumpvis delades upp i två lika stora grupper av vilka den ena skulle få speciell omvårdnad och den andra endast behandling i traditionell form. Undersökningen startade 1935 vilket ju innebar att kriget kom emellan och inverkade störande genom att flera både behandlare och behandlade blev inkallade till militärtjänst osv. Den speciella behandling som kom i fråga svarar närmast mot vad vi i Sverige skulle kalla kvalificerad övervakning, däremot inte psykoterapi eller liknande. Undersökningen pågick i 10 år. I den första undersökningsrapporten konstaterades att resultatet blivit nedslående: pojkar från experimentgruppen och från kontrollgruppen hade återfallit i brott lika ofta, några skillnader vid personlighetstestning framträdde inte, en helhetsbedömning av pojkarna visade inga större olikheter.3 Av intresse är 389

dock att de speciellt utvalda övervakarna och även pojkarna själva ansåg att behandlingen haft betydligt bättre effekt än vad registerdata gav vid handen.4 En närmare eftergranskning av pojkarnas akter ansågs också visa att det fanns differenser mellan grupperna till den speciellt behandlade gruppens förmån om man tog hänsyn till hur övervakningen gått till. De övervakare som träffat pojkarna oftare och ägnat dem en mer personlig omvårdnad hade haft större framgång. Denna undersökning kan nämnas som exempel på en rad liknande studier, flertalet utförda i USA. Konklusionen har i regel blivit att behandling lönar sig men i begränsad omfattning. En annan typ av undersökning har programmerats så att man försökt att så tidigt som möjligt pricka in de barn som är hotade av en asocial utveckling för att kunna sätta in motåtgärder i tid. Man har t. o. m. försökt sätta upp s. k. prediktionstabeller där man skulle kunna nöja sig med att fastslå några få uppgifter om barnens hemförhållanden o. d. och dock kunna med viss statistisk sannolikhet förutsäga den kommande utvecklingen. Prototypen för sådana studier utgör en klassisk men också mycket omstridd undersökning av makarna Glueck.5 Från olika länder, dock ej Sverige, har följt hela serier undersökningar av motsvarande typ. Resultaten av dem har varierat. En del har verifierat makarna Gluecks teser, andra har talat emot dem. Flertalet av dem som kommit från Europa har inte kunnat instämma vilket man på sina håll velat förklara med att förhållandena i USA och t. ex. i England eller Schweiz inte är jämförbara. En nyligen publicerad stort upplagd efterundersökning från Baltimore i USA gäller drygt 500 f. d. patienter vid rådgivningskliniker som undersökts 30 år efteråt. Jämförelsematerialet består av 100 skolbarn med en del faktorer gemensamma såsom ålder, kön, grannskap och intelligenskvot. Man hade lyckats spåra upp inte mindre än 90 procent av fallen. Resultaten kan sammanfattas så att det främst är barn med asociala tendenser i barndomen som sedermera blir problemfall som vuxna. De barn som uppvisat vad man brukar kalla barnneurotiska symtom skulle däremot inte utgöra någon riskgrupp i fråga om social anpassning senare i livet och detta oavsett om de fick behandling eller ej (inga skillnader mellan behandlingsfall och kontrollfall). Slutsat-

sen blir att man borde visa de tidigt asociala barnen större intresse som behandlingsfall än vad som nu vanligen sker.0 I Sverige har genomförts ett flertal studier rörande resultaten av behandling vid rådgivningsbyrå i uppfostringsfrågor respektive barnpsykiatrisk klinik. Resultaten har i stort sett varit uppmuntrande. Föräldrarna har som regel varit nöjda, barnen har verkat bättre enligt omgivningens uppfattning osv. Det är dock vanskligt att bedöma resultatens innebörd, bl. a. därför att det visat sig svårt att få fram adekvata jämförelsematerial. 7 ' § Detsamma kan också sägas om en del barn och ungdomar som varit intagna på institutioner. Helt allmänt har det visat sig att korttidsprognosen därvid framstått som betydligt ogynnsammare än prognosen på längre sikt. 9 - 10 . "• 12>13 Vad som här sagts om svenska efterundersökningar gäller i stort sett också liknande studier från våra grannländer. 14 . 15 Nyligen har publicerats en större undersökning från Norge, omfattande 285 barn som varit intagna på en barnpsykiatrisk klinik i Oslo under femårsperioden 1950-54. Uppföljningstiden var 10 år. Majoriteten av barnen ansågs tillhöra en s. k. neurosgrupp. Korttidsprognosen visade sig ogynnsam såtillvida att det stora flertalet barn varit störande och svårfostrade de närmaste 5-6 åren efteråt. Vid 10-årsperioedns slut hade emellertid en förbättring inträtt i flertalet fall så att endast 20 procent fortfarande kunde betecknas som svåra problemfall. Speciellt dålig prognos hade de barn som från början haft asociala drag i sin symtombild. - Undersökningen omfattade intet jämförelsematerial.16 Från andra länder, speciellt USA, finns ett flertal efterundersökningar av barn från rådgivningskliniker och ungdomsdomstolar som kunnat utföras med noggrannare metodik och med tillgång till bättre jämförelsematerial än hos oss. Denna korta litteraturgenomgång gör inga anspråk på att vara ens tillnärmelsevis uttömmande eller representativ. Vi har endast försökt lämna exemplifieringar ur facklitteraturen på området. Även om resultaten från olika undersökningar ingalunda är entydiga tyder dock SOU 1969: 52

erfarenheterna avgjort på att tidig behandling av beteenderubbningar lönar sig. Att utsikterna att förebygga felutveckling hos barn och ungdom i riskzonen måste vara större ju tidigare man får hand om dem och ju bättre resurser man har att röra sig med synes såväl socialvårdare som barnpsykiatrer vara ense om. Den andra frågan om när ingripande bör ske, kan alltså besvaras kort: så tidigt som möjligt. Asocialiteten börjar vanligen redan i ungdomsåren. Talrika undersökningar har visat att brottsligheten hos många börjar långt före straffmyndighetsåldern. Enligt Sveri o. a. kulminerar tillgreppsbrottsligheten redan i 13-14 årsåldern.17- 18 Alkoholmissbruk börjar inte sällan också tidigt. Man tvingas ofta ingripa redan i pubertetsåren. De av kommittén genomförda undersökningarna visar att det förhåller sig på samma sätt beträffande drogmissbruk. I våra material var många svåra missbrukare ännu i tonåren, och inte så få intravenösa brukare i 12-13-14 års åldern har påträffats. I skolan är det ingalunda ovanligt med beteenderubbningar i de lägre klasserna. Barnpsykiatrerna möter påtagliga beteendestörningar också bland förskolebarn. Då bakom beteendestörningar av alla dessa slag delvis ligger personlighetsavvikelser, i sin tur till betydande del betingade av sociala upplevelser, måste tidpunkten för en verkligt förebyggande verksamhet förläggas ännu tidigare. Särskilt utvecklingspsykologiska och barnpsykiatriska erfarenheter visar att den grundläggande personlighetsbildningen sker mycket tidigt i barndomen, under de första två-tre levnadsåren. Konklusionerna härav är alltså att förebyggande verksamhet bör sättas in redan tidigt i barndomen. Med nuvarande organisation kan man tänka sig flera olika möjligheter. På barnavårdscentralerna omfattade kontrollen under år 1966 99 % av spädbarnen, 95 % av 1-åringarna och 55 % av 2-7 åringarna. För de minsta barnen har alltså deltagandet varit mycket gott. Nu satsar man hårt på att bygga ut hälsokontrollen av 4-åringarna. 19 Denna planeras bli ett viktigt led i en för alla barn regelSOU 1969: 52

bundet återkommande longitudinell hälsokontroll med förhöjd intensitet under nyföddhetsperioden, vid 4 års ålder samt vid 7 års ålder. Vissa selekterade barn - riskbarn eller som man hellre vill uttrycka det kontrollbarn - bör därvid ges en prospektiv, uppföljande special-hälsokontroll. Till dessa barn räknas alla med någon form av handikapp, diagnosticerat redan vid födelsen eller senare. I kontrollen ingår en rad funktionsprov rörande allmäntillstånd, motorik, syn, hörsel m. m. Det skall också ingå psykiska undersökningar. Intresset har därvid framför allt gällt tidig diagnos av intellektuella brister men också psykiska särdrag och beteendeavvikelser av olika slag skall uppmärksammas. Rutinen skall vara att föräldrarna först tillställes ett formulär med frågor rörande barnets tidigare hälsa m. m. Därefter skall följa ett hembesök av en sjuksköterska, varvid bl. a. skall ställas frågor som ger upplysning om barnets utveckling samt sociala och emotionella mognad. Detta »screenings»-förfarande blir den väsentligaste delen av den psykiska hälsokontrollen av vanliga fyraåringar. Vid hembesöket sägs det vara särskilt viktigt att det etableras en förtroendefull kontakt med föräldrarna, så att det fortsatta samarbetet kan ske friktionsfritt och naturligt. Sedermera inbjudes barnet till läkarundersökning och specialistkontroller av olika slag. Barn med sjukdomssymtom, handikapp eller beteenderubbningar registreras som »kontrollbarn» och följes särskilt ingående i fortsättningen. Som synes är här en hel organisation för tidigkontroll även av den psykiska hälsan i färd med att utformas. Bland de informationer som det är meningen att insamla ingår också data om aktuella familjeoch sociala förhållanden, familjekonfiguration, bostadsförhållanden m. m. I det intervjuformulär som utarbetats för den psykiska hälsokontrollen ingår bl. a. frågor rörande t. ex. barnets kontaktförmåga, aktivitet, självständighet, ängslan, aggressivitet, sinnesstämning och beteende, alltsammans på sätt och vis skräddarsytt för tidigdiagnos391

tik av barn i riskzonen för social felutveckling. Kommittén vill särskilt betona behovet av systematisk insamling av sociala bakgrundsfaktorer. Eftersom psykiska symtom på felutveckling kan vara svåra att tidigdiagnosticera och det för övrigt inte alltid är fråga om psykisk felutveckling vid sociala beteenderubbningar — i många fall är det i stället fråga om miljöbetingade gruppbeteenden - måste man också spåra upp de sociala förhållanden i miljön som skapar betingelser härför. Detta måste särskilt gälla informationer om föräldrarnas förhållanden, alltså en känslig fråga, vilken dock ligger helt i linje med intentionerna med denna prospektiva hälsokontroll. Sedan fullföljs denna hälsokontroll med undersökningar minst 4 gånger under skoltiden. De s. k. »kontrollbarnen» kan då vid behov ställas under kontinuerlig observation av skolläkare, sjuksköterska, kurator och läkare, eventuellt av psykolog eller barnpsykiatrisk expertis. Att märka är att hälsokontrollen för 4åringar här endast använts som ett exempel på hur en sådan uppsökande mentalhygienisk verksamhet skall kunna läggas upp. I själva verket måste här ske en satsning på bred front inom mentalhygienens olika grenar med en selektiv inriktning dels på barn i riskzonen, dels på potentiella riskföräldrar. Sådana torde finnas anrikade på flera olika håll: bland kriminalvårdens klienter, inom vuxenpsykiatrernas verksamhetsområde, hos nykterhetsnämnderna, bland f. d. omhändertagna problemungdomar osv. Från alla dessa håll kan uppgifter erhållas om riskfaktorer av olika slag som kan motivera särskilda mentalhygieniska åtgärder beträffande barnen. Uppgifter skulle alltså kunna erhållas från olika håll och det kommer att finnas flera olika åldersnivåer där fall i riskzonen skulle kunna identifieras och lämpliga förebyggande åtgärder sättas in. Vid uppspårandet kan modern datateknik utnyttjas. 20 Det finns all anledning att som svar på den tredje frågan kommentera denna preventiva organisation ur vissa principiella aspekter. En del människor kanske reagerar 392

med olust när de först konfronteras med en kontrollorganisation av detta slag. Medverkan av datatekniken gör kanske att det hela förefaller alltför robotiserat. Det kan därför vara skäl att erinra om syftet med hjälpåtgärderna. Vi har funnit det angeläget att försöka förebygga uppkomsten av beteendestörningar inklusive, självfallet, psykisk sjuklighet. Sakkunskapen anser att man då måste börja tidigt för att inte riskera att vara för sent ute. Det har synts oss naturligt att därvid utnyttja den förebyggande hälsokontroll för barnen som samhället sedan länge varit i färd med att bygga upp. Vi har funnit det lika angeläget att förhindra utveckling till drogberoende, alkoholism och andra socialt betingade beteendeavvikelser som psykisk och somatisk sjuklighet. Härom borde alla kunna vara eniga. Det är metoderna som kanske väcker olust. Olusten kanske minskas om det påpekas att uppgifterna i denna databank inte får vara tillgängliga för andra än den preventiva hjälporganisationen och dessutom endast för särskilda nyckelpersoner inom denna. 21 Kommittén finner det sammanfattningsvis angeläget att åtgärder vidtas för att studera och sammanställa hittillsvarande erfarenheter av möjligheterna att förebygga uppkomsten av psykisk felutveckling och sociala beteendestörningar genom tidig observation jämte åtgärder av olika slag, att utreda vilken typ av data som i så fall bör utnyttjas och vilken omfattning informationer av detta slag bör erhålla, att analysera den upplysningsverksamhet samt det stöd, den hjälp, den behandling och de övriga åtgärder som en sådan tidig kontroll kan tänkas föranleda, samt att överväga organisation och personalbehov inom en sådan förebyggande verksamhet.

15.3 Socialpolitik 15.3.1 Den nuvarande socialvården Under senare år har den nuvarande socialvården varit föremål för ingående debatt. SOU 1969: 52

Trots att nu gällande sociallagar är av ganska sent datum - socialhjälpslagen 1956, barnavårdslagen 1960 och nykterhetsvårdslagen 1954 - har de utsatts för kritik. En rad av de besvärliga frågor vi haft att brottas med i vår diskussion kring vårdprogram och förebyggande verksamhet visavi drogmissbrukare synes för sin lösning kräva en översyn av socialvården, dess målsättning och arbetsmetoder.22-26 Kommittén behöver emellertid här varken föreslå ytterligare utredningar eller säskilda åtgärder i övrigt på detta område. Hithörande problem är redan föremål för utredning. Socialutredningen, som tillsattes i december 1967, skall sålunda granska de nuvarande sociala vårdlagarna och i dess synnerligen omfattande direktiv ingår en stor del av de svåra frågor som antytts ovan. Ungefär samtidigt tillsatte socialstyrelsen en grupp för studium av den öppna vården. Denna ägnade sig först åt den öppna medicinska vården.27 Därefter har konstituerats en ny grupp för studium av socialvårdens uppgifter och arbetsformer och av samordningen mellan öppen hälso- och sjukvård å ena sidan och socialvården å den andra. Hösten 1968 slutligen tillsatte Föreningen Sveriges Socialchefer i samarbete med vissa andra sammanslutningar inom socialvårdsfältet en särskild referensgrupp, innefattande också ett antal praktiskt verksamma forskare på området, för att analysera just målsättningsfrågorna.28'29 15.3.2 Särskilda socialpolitiska åtgärder Vi skall i det följande ta upp några frågor i narkotikamissbrukets utveckling som kan kräva särskilda socialpolitiska initiativ. Det ligger i sakens natur att vi här inte kan servera omfattande utredningar och ingående analyser, eftersom det gäller frågor som går vida utöver narkotikaproblemen. A andra sidan har vi funnit det nyttigt och angeläget att formulera en del synpunkter på dessa områden i anslutning till vår diskussion kring preventionen av narkotikamissbruk. De bör mera betraktas som utgångspunkter för fortsatt utredningsarbete än som egentliga förslag. SOU 1969: 52

15.3.2.1 Familjerelationerna Inte minst undersökningar som kommittén låtit genomföra har visat att drogmissbrukarna betydligt oftare än relevanta kontrollgrupper företer kontaktstörningar. Detta synes också ha varit fallet innan vederbörande blev så gamla att de började missbruka. Viktigast i detta sammanhang torde vara de ökade kontaktsvårigheterna visavi föräldrar och anhöriga. Om detta beror på egna psykiska egenskaper eller på omgivningens brist på engagemang och intresse framgår kanske inte direkt av redovisade data; det kan mycket väl vara fråga om en växelverkan. Under puberteten förefaller det i enlighet härmed som om de blivande missbrukarna skulle frigöra sig från den emotionella bindningen till föräldrahemmet snabbare än andra. Som missbruksfall längre fram framstår i varje fall de intravenösa missbrukarna som ensammare, mera isolerade än jämnåriga, utan verkliga vänner att anförtro sig till. Detta är naturligtvis blott ett psykologisk-psykiatriskt problem bland många andra i missbrukets komplicerade socialpsykologiska ekvation. De har dock särskilt intresse eftersom dagens psykiska barna- och ungdomsvård är i hög grad inriktad på individuell behandling. Vi skall i detta sammanhang inte gå in på olika terapeutiska modeller och än mindre värdera dem. Man har emellertid intryck av att det i fall som dessa mera än individualterapi behövs behandling av relationerna mellan flera olika parter. Både för blivande och manifesta drogmissbrukare finns därför skäl att efterlysa större satsning på familjebehandling för att påverka fastlåsta relationer t. ex. efter sådana riktlinjer som prövats på Barnbyn Skå i Sverige,30 vid familjeterapeutiska institut i USA31 och vid behandling av multiproblemfamiljer i Danmark.32 Detta kräver i första hand breddad och fördjupad forskning på området. Läget motiverar att sådan forskning ges hög prioritet. Dessutom erfordras med all sannolikhet också starkt vidgade resurser för denna del av den psykiska barna- och ungdomsvården. 393

Att märka är dock att kontaktsvårigheter, nedfrusna relationer till barnen liksom till andra personer ingalunda är oberoende av de yttre förhållanden under vilka familjen lever. Hårt, forcerat och stressande arbete med på kvällen uttröttade, otåliga och kraftlösa föräldrar, permanent dålig ekonomi med gnidighet och allmän torftighet, trångboddhet med ökad risk för friktion - slitage av sådant slag försvårar läget ytterligare och gör relationerna inom familjen än mera emotionellt påfrestande. 15.3.2.2 Bostadsförhållanden Många ungdomar i farozonen eller redan på drift har en bekymmersam bostadssituation. Många vantrivs hemma till följd av trångboddhet eller allmän torftighet i hemmet och håller hellre till utanför hemmet: på gatan, tunnelbanestationen, kaféet eller hos bekanta, i sämsta fall i en kvart. Hur vanligt detta är, torde icke vara närmare känt. Andra är inneboende. Enligt den senaste bostadsstatistiken fanns det 1965 i hela landet över 242 000 inneboende motsvarande drygt 3 % av de boende och nära 9 % av samtliga hushåll. Motsvarande frekvenstal för enbart Stockholm var 43 000 motsvarande nära 6 % av de boende och över 13 % av samtliga hushåll.33 Hur stor del av de inneboende som befinner sig i ungdomsåldern är inte känt. Att många inneboende bor dåligt är däremot väl känt. I en undersökning av bostadskön i Stockholm 1960 saknade 31 % av de inneboende kokmöjligheter, medan 24 % saknade tvättrum, 29 % saknade varmvatten och 35 % varken hade tillgång till bad eller dusch. De som innebodde hos släktingar hade det genomgående bäst.34'35 Det finns talrika exempel på ungdom som bor i möblerade enkelrum med en hyra på 400-500 kr i månaden. Somliga får nöja sig med genomgångsrum, hallar eller skrubbar. Somliga får inte ta emot besök, inte röka, inte komma hem efter ett visst klockslag på kvällen osv.38 Det finns också ungdom som inte har någonstans att ta vägen, som kinesar 394

hos kompisar, övernattar hos tillfälliga flickbekanta (som i T. Goldbergs studie av haschischmiljöerna i centrala Stockholm), tar in på härbärgen, håller till i saneringshus, ligger i tält eller utomhus. Även om problemets storleksordning är illa känd, råder inte tvivel om att ungdomens bostadssituation är en central angelägenhet även för missbruksfrågorna. Vilka åtgärder som bör vidtagas kan man ha delade meningar om. Det är inte kommitténs sak att peka på lösningar. Diskussionsvis kan dock framhållas att i vissa kommuner inrättats särskilda ungdomshotell, delvis för kategorier av ungdomar (t. ex. studenter). Utan tvivel behöver även vuxna ensamstående sådan bostadsservice. För de socialt mest förkomna finns som bekant i Stockholm, Göteborg och Malmö s. k. ungkarlshotell eller härbärgen, somliga av dessa tyvärr skäligen bristfälliga. Det sker f. n. en upprustning av dessa hotell, som rimligtvis bör ha en hygglig standard i nivå med t. ex. studenthotellen. Var och en bör ha eget rum, där han kan låsa om sig. I servicen bör ingå rättigheter att vistas på hotellet hela dagen, att erhålla hygglig mat till drägliga priser, möjligheter för bad och tvätt, lokaler för samvaro och fritidssysselsättning, liksom, självfallet, tillgång till social service.37 Det kan dock diskuteras om kategorihus av detta slag är den rätta lösningen. Åtskilligt, bl. a. den pågående gemenskapsdebatten, talar för lämpligheten att i stället öka kontaktytorna mellan olika åldrar och sociala grupper. I så fall bör denna kollektiva bostadsform upplåtas såväl för äldre som yngre, såväl för studenter som annan ungdom. Kommittén anser alltså att en socialpolitisk åtgärd av stor betydelse för förebyggande av bl. a. missbruk är lösande av de ensamståendes bostadsfråga. Inneboendesystemet bör i möjligaste mån elimineras. En möjlighet torde vara inrättandet av bostadshotell för ensamstående med undvikande av kategoriprägeln. Särskilda utredningar härom är angelägna. Det ganska diffusa begreppet slum bruSOU 1969: 52

nu har det blivit på det viset i de svenska storstäderna också. Vi har tidigare visat att fördelning av narkotikamissbrukarnas kvartar i Stockholm i stort sett följer det saneringsmogna fastighetsbeståndet (jfr sid. 76 f). Dessa statistiska data innebär inte att alla Förslumningen är i regel en långsamt forteller ens flertalet innevånare i slumområskridande process. Bebyggelsen åldras, blir allt dena är asociala eller socialt avvikande på omodernare, underhålles icke, anspråksfullt annat sätt. Tvärtom är många anpassade. folk söker sig därifrån, personer med mindre Äldre människor utgör ju också en betyresurser och mindre anspråk flyttar in. Bostadsbebyggelsen tunnas ut, en del fastigheter dande del. Anhopningen av avvikande och kontoriseras, ersätts av hotell och pensionat, missanpassade i slummen utgör ändå ett stora lägenheter delas upp, inneboendesystemet allvarligt samhällsproblem. Tristessen i slumökar i omfattning. Inom hela området kan men, förfallet, anhopningen av mänskligt boendetätheten sjunka samtidigt som trångboddheten kan öka starkt i kvarvarande lägenmisslyckande präglar i hög grad slumområheter. Hela miljön blir förfallen, smutsig, serdena. I amerikansk litteratur talas om vicen försämras. I en expanderande stad inför»slums of hope» och »slums of dispair». livas området så småningom i den växande Med det förra menas människor som bara citybildningen, saneras och affärspalatsen reser sig, medan områdena däromkring i sin stannar i slummen en kortare tid, som pastur åldras och förfaller. Kring citybildningen serar igenom. Med det senare menas de uppstår vad amerikanerna kallar »grey areas». bofasta i slummen som visserligen kanske Vad slummens innevånare beträffar är det flyttar från den ena förfallna lägenheten till mest karaktäristiska en överrepresentation av gamla, pensionärer kvarboende från en tid, den andra men ej längre kan bryta sig ut. då området var nytt och modernt. Det finns De präglas av hopplöshet, resignation, psyockså en ökad frekvens fattiga, småinkomstkisk atrofi. Och det är just dessa drag som tagare, personer som uppbär socialhjälp eller i hög grad sätter sin prägel på slumområarbetslöshetsunderstöd. I många storstäder i utlandet brukar man också påträffa mång- dena. När väl en slum bildats har den dessbarnsfamiljer i slummen. Det är mindre vanutom en tendens att gripa omkring sig och ligt hos oss, där bostadssubventioner åt mångförvärra sig själv. Nya grupper av utarmabarnsfamiljerna varit ett väsentligt drag i bode, asociala eller på annat sätt avvikande stadspolitiken. Hos oss dominerar tvärtom ensamstående, ogifta eller frånskilda. I den mån drives dit. Anhopningen av problemfall, det påträffas barnfamiljer är dessa inte sällan hopplösheten och passiviteten gör också att av typen »multiproblemfamiljer», stundom på andra, dittills kanske skötsamma sluminneväg att falla sönder, fyllda av slitningar och vånare löper ökade risker att tappa modet, motsättningar. Somliga ensamstående är i hög grad enstöriga, isolerade människor utan passiviseras och asocialiseras. Slummen har nämnvärd kontakt med andra. Vanligen finner alltså en tendens att förvärra sig själv om man också ökad frekvens av kroppsligt eller inte intensiva motåtgärder sättes in. psykiskt sjuka. I alla undersökningar figurerar höga siffror för tuberkulos. I vårt land är Även om många drogmissbrukare inte bor tuberkulos som bekant starkt på retur men i själva slumområdena utan bara håller till bland de nya fallen är det särskilt vanligt just med alkoholmissbrukare, vilka är vanliga inom i kvartarna innebär detta att ett socialt handslummen. Det brukar också påträffas defekt- lingsprogram som vill ta itu med missbruläkta schizofrena och andra psykiskt sjuka i karkvartarna och förebygga att flera dras stegrad utsträckning. I slumområden samlas in i den också måste ta itu med slummen, också kriminella och andra asociala, småtjuvar, halare och langare, stundom också prostituera- som underlättar denna kvarttillvaro, vidmakthåller den och ökar risken för ytterde, ungdom på drift, hemlösa i saneringshusen osv.38-41 ligare spridning. Samtidigt med direkta ingripanden mot kvartarna måste stadskärnorna saneras så att slumbebyggelsen försvinner I slumområdena håller också narkotikaoch man får ökade möjligheter att hjälpa missbrukarna till. I USA har narkomanerna slummens innevånare till rätta. sedan länge hört till bilden i slumområdena,

kar avse områden med äldre och förfallen bebyggelse och med en överrepresentation av på olika sätt problematiska innevånare. Det finns talrika undersökningar härom både från äldre tider och under senare år.

SOU 1969:52

Under senare år har ökade insikter om serade, men alltjämt förekommer övervikten av att ta itu med storstädernas slum- representation av socialt problematiska faområden manifesterats. Både i Stockholm, miljer. Det är lätt att peka på andra exGöteborg och Malmö utarbetas nu sane- empel.39 ringsprogram, som också inkluderar åtgärSlutsatsen av detta är att man för att der för de förslummade innevånarna. Det undvika slumbildning för det första skall finns ingen anledning för kommittén att re- hålla fastigheterna i gott skick så länge de ferera dessa planer i detalj, desto mera som användes till bostadsändamål. Sedan skall utredningarna ännu befinner sig på ett ti- de rivas omgående och icke lämnas utrymdigt stadium. Vi är dock angelägna att un- da och lockande för objudna gäster. För derstryka att sanering av slumbebyggelsen det andra skall man undvika segregering torde vara en av de allra viktigaste social- och kategorisering vid fördelningen av läpolitiska åtgärder som kan vidtagas för att genheterna i ett område. Detta är utan tvimotverka såväl vanemässigt bruk av droger vel ett ganska svårlöst problem, eftersom som annat socialt förfall. Även om som- hyressättning och betalningsförmåga i stor liga sluminnevånare vid förflyttning till mo- utsträckning styr fördelningen så att mindre derna lägenheter och hyggliga bostadsområ- betalningskraftiga sammanförs. Därmed den tar med sig sina problem, visar erfa- uppstår också risker för framtida slumbildrenheterna att prognosen för sluminnevå- ning. Ur de förebyggande synpunkter komnarna är bättre om de vid områdets sane- mittén har att företräda är detta en synring ges hyggliga lägenheter i en hygglig nerligen allvarlig fråga. Hur den ska lösas stadsdel än om de bara hänvisas till ett an- är inte vår sak att dryfta. Vi vill dock nat saneringsmoget område i stället.42 starkt understryka angelägenheten av att vid fördelningen av bostäder ökad hänsyn Ur förebyggande synpunkter är det särskilt viktigt att nya slumområden inte till- tas till sociala synpunkter av ovanstående låtas uppkomma. Att märka är att detta kan slag, så att risken för nya slumbildningar ske mycket snabbt. Om en fastighet utdö- i möjligaste mån förebygges. Saneringsfråmes som rivningshus och underhållet därför gorna utreds f. n. av 1968 års saneringseftersattes, dröjer det inte länge förrän det utredning, på vilken det ankommer att överfår en tydlig slumprägel. Somliga lägenhe- väga hithörande frågor. ter töms, hemlösa och missbrukare flyttar in, det uppstår ett ständigt drag med olika människor, ytterdörren brytes upp och förblir trasig, det urineras i portgången, det 15.3.2.3 Sysselsättningsproblemen förekommer skrik, skrål och uppträden, po- Åtskilliga i det föregående redovisade unlisen tillkallas, allt flera av de tidigare hyres- dersökningar har klart ådagalagt att missgästerna ger sig förskräckta i väg.43 brukarna stundom har en passiv och undAtt märka är vidare att slum också kan flyende attityd till arbete. I somlig missskapas genom bostadspolitiska åtgärder. Un- brukarfilosofi ingår också avståndstagande der kriget byggdes i en förstad till Stock- och förakt för de s. k. knegarna. I åtskilliholm ett antal lägenheter med på grund av ga fall torde visserligen denna attityd vara materialbristen sämre utrustning än som var starkt ambivalent. Föraktet för knegarna standard på den tiden. Vid fördelningen av döljer i själva verket mindrevärdeskänslor lägenheterna skedde en tydlig segregering för det egna misslyckandet på arbetsmarkoch i just denna förstad uppstod inom kort naden. Vid rehabiliteringen av missbrukare en tydlig anhopning av familjer med sociala är återanpassningen till arbetslivet en särproblem. Socialvård, barnavårdsnämnd, skilt viktig men samtidigt svår uppgift. nykterhetsnämnd och polis fick göra täta Vid försök att få en narkotikamissbrukare besök. Området kom i vanrykte. Nu är i arbete måste man vara beredd på många dessa lägenheter för länge sedan moderni- bakslag, återfall i missbruk, vantrivsel med 396

SOU 1969: 52

rutiner, flykt från påfrestningar. Man måste ges möjlighet att experimentera med olika typer av sysselsättning och olika slag av arbetsplatser. Man måste ha möjlighet att ta ständigt nya tag med vederbörande. Detta kan endast ske i begränsad utsträckning i arbetsvårdens träningsverkstäder med deras begränsade sortiment av arbetsuppgifter och i många avseenden mindre realistiska miljö. Det är därför angeläget att man i ökad utsträckning ges möjlighet att placera narkotikamissbrukare direkt i arbetslivet. Särskilt angeläget är att stora arbetsplatser med ett rikt differentierat sysselsättningsmönster tar sig an dem. Tyvärr kan detta sällan ske. Stora arbetsplatser har en personalavdelning med bl. a. företagsläkare för anställningsundersökningar. Att vara missbrukare är inte meriterande i sammanhanget. Detta medför att missbrukare - liksom andra socialt belastade - inte sällan är utestängda just från den mest differentierade delen av arbetslivet. De blir i betydande utsträckning hänvisade till sämre arbetsplatser, till tillfällighetsanställningar och diversearbeten dvs. ofta de minst attraktiva sysselsättningarna. Särskilt för svagt arbetsmotiverade personer är detta synnerligen olyckligt. Detta gäller naturligtvis inte bara drogmissbrukare utan socialt handikappade över huvud taget - alkoholmissbrukare, asociala personer med dåliga arbetsbetyg eller inga arbetsbetyg alls etc. Med bättre utbyggd företagshälsovård kan det i ett initialskede bli svårare att placera sådana arbetssökande, vilket ur rehabiliteringssynpunkt är synnerligen bekymmersamt. Eftersom flera kategorier av socialt handikappade synes öka i storlek är det nödvändigt att frågan om deras infogande i arbetslivet noga utreds och omprövas. Företagen måste medverka i rehabiliteringsprocessen och inte selektivt välja och vraka bland dem som arbetsvärden finner det angeläget att arbetsplacera. 15.4 Sammanfattning Sammanfattningsvis vill vi således inom det socialpolitiska fältet särskilt understryka behovet av ökad satsning på familjeSOU 1969: 52

behandling inom den psykiska barna- och ungdomsvården, angelägenheten att lösa bostadsfrågan särskilt för unga men även för äldre ensamstående, vikten av att dels sanera slumområdena i de större städerna, dit också narkotikakvartarna företrädesvis är koncentrerade, dels bedriva en bostadspolitik som motverkar förnyad slumbildning. Bostadssaneringspolitiken bör sålunda innefatta bestämmelsen att fastighet skall underhållas tillfredsställande till dess rivning kommer till stånd. Nödvändigheten av att öka arbetsvärdens och andra rehabiliterande organs möjligheter att placera narkotikamissbrukare och andra socialt avvikande i arbetslivet framhäves. Detta kräver bl. a. medverkan från allmänna och enskilda arbetsgivare. 15.5 Kulturpolitik Med kulturpolitik inskränker vi oss i detta sammanhang till att avse åtgärder som tar sikte på att via ungdomens egna delkulturer som de definierats ovan (se sid. 000) förebygga och motverka drogmissbruk. Det är en gammal iakttagelse att den problematiska ungdomen oftast återfinns bland föreningslös ungdom. Den aktiva ungdomsvården utnyttjar i betydande utsträckning ideella och politiska ungdomsföreningar som instrument men riskerar därför också att försumma just de föreningslösa, där de största problemen finns. Ungdomsnämndernas verksamhet med ungdomsgårdar och annan kollektiv aktivitet kräver visserligen ingen föreningstillhörighet, men torde ändå ha svårt att komma i kontakt med dessa kategorier. Problemet med den föreningslösa ungdomen torde bl. a. just vara att den ofta nog är mera passiv och kontaktsvår än den föreningsanslutna. Våra undersökningar har visat att drogmissbrukare - om man bortser från nyfikna tillfällighetsbrukare - i betydande utsträckning rekryteras just bland kontaktstörd, passiv och undflyende ungdom. I detta läge är förekomsten av delkulturer av ovan beskrivet slag av stor betydelse. Dessa uppstår i betydande utsträckning vid sidan om det vanliga föreningsli397

vet, med t. ex. raggare eller mods. Som ovan påpekats företer de inte sällan en viss yttre konformitet. I somliga av dessa gäng förefaller narkotikabruk kunna slå rot med varierande lätthet. Vi har tidigare kallat detta för en form av eskapism. Denna kan uppträda i många former. Problemet gäller att ordna livet så för unga människor att behovet av eskapism inte behöver bli aktuellt eller i varje fall att det tar andra former än drogmissbruk. En förutsättning är att det finns några alternativ. Det är inte så lätt att ange hur sådana alternativ skall kunna skapas. Vi har tidigare pekat på behovet av mera ingående studier av delkulturernas dynamik. Sådana studier är enligt vår mening synnerligen viktiga och bör ges hög prioritet bl. a. just för att man så småningom skall lära sig vilka behov av alternativ till drogmissbruk och alkoholmissbruk som föreligger. Vi nödgas därför här inskränka oss till att peka på att ungdom själv anvisat vissa utvägar. Under senare år har det framställts allt starkare krav på ökad tillgång till fritidslokaler. »Knuttar» och »raggare» vill kunna »meka» med sina motorcyklar och bilar, modsen vill lyssna på pop, somliga vill helt enkelt ha någonstans att träffas. Inte sällan är det fråga om kulturella aktiviteter, teater, debatt o. a. Enligt kommittén finns det full anledning att ta fasta på dessa krav. De s. k. allaktivitetshusen tar sig skiftande former i olika förslag men meningen är just att de skall tillfredsställa så många behov och aktiviteter som möjligt. Av särskild betydelse är att ungdomen själv ges ansvar vid projektering och drift av verksamheten. Det finns enligt kommittén all anledning att tilldela de unga själva ledande roller i sammanhanget, men vuxensamhället får vara berett att hjälpa till i kritiska lägen. Men genom att ge de unga ansvaret och anförtro dem uppgiften att skapa aktiviteter i stånd att konkurrera ut droger och alkohol som utvägar ur vantrivsel och leda torde förutsättningarna för positiva resultat vara betydligt större än om »the establishment» självt tar på sig sådana uppgifter. 398

Att märka är att det finns gott om engagerad ungdom med intressen och aktivitet som ger klen grogrund för drogmissbruk. Som exempel må nämnas intresse för natur och friluftsliv, som därför bör stödjas kraftigt av statsmakt och kommun. Idrott är ett annat exempel. Idrotten har bl. a. blivit ett medel att bryta de handikappades fysiska svårigheter och sociala isolering. Det vore önskvärt att idrottsrörelsen på liknande väg sökte nå drogmissbrukarna för att hos dem skapa intressen som bidrar inte endast till fysisk utan också till psykisk rehabilitering. Ett tredje exempel är den religiösa ungdomen, som också borde kunna lämna ett betydelsefullt stöd åt drogmissbrukande ungdom och hjälpa dem ur deras osjälvständighet och passivitet. All befordran av kulturella intressen bland ungdomen är ägnad att motverka den verklighetsflykt som är drogmissbrukets jordmån. Allt slags bildningsverksamhet bland ungdomen förtjänar därför det allmännas stöd. Genom sin starka samhällsorientering borde de politiska ungdomsorganisationerna ha särskilda möjligheter att göra insatser för att bekämpa också bruk av droger och alkohol. Ovan har påpekats att den starkt oppositionella indignationen hos en del av den samhällsengagerade ungdomen kan ha samma grogrund som drogmissbrukarnas eskapism. I stället för flykt eller reträtt väljer man opposition och reser kravet på förändringar. Rörelser av detta slag borde ha möjligheter att erbjuda alternativ. Lika viktigt som att försöka få unga människor engagerade i positiva verksamheter, lika viktigt måste det vara att respektera allvaret och idealiteten hos den redan engagerade ungdomen. Om ungdomsrörelser av detta slag ges möjlighet att verka, ökar utsikterna för att de också skall dra med den ungdom som ter sig passiv, likgiltig, självförsjunken och verklighetsflyende. Därigenom minskar risken för att dessa ungdomar i stället söker sig till alkohol- eller drogmissbruk. Det finns därför all anledning att inkludera dessa rörelser i studiet av ungdomskulturerna. Det är inte otänkSOU 1969: 52

bart att dessa starkt engagerade rörelser i framtiden kan få stor betydelse i kampen mot bruk av droger och alkohol och andra asociala företeelser bland unga människor. Några ord bör sägas om möjligheterna att genom social- och kulturpolitiska medel ingripa i de delkulturer där narkotikamissbruk florerar, som t. ex. ovan beskrivna »kvartar» och »haschisch-scener» (se kap. 4). Vi vet f. n. för litet om dessa delkulturer för att kunna uttala oss med någon säkerhet. Problemet är att göra enskilda individer eller hela grupper inom dessa delkulturer engagerade för annat än narkotika. Även detta bör bli föremål för systematiskt studium. I Köpenhamn har bl. a. psykologen K. Beratsen och kriminologen J. Jepsen gjort vissa försök att få kontakt med avvikande ungdomskulturer genom »åbent hus aftener» och »åbent hus for langhåret ungdom» i anslutning till den nyinrättade ungdomskliniken för särskilt drogmissbrukande ungdom i Köpenhamn. Dessa experiment har redan givit intressanta erfarenheter, men det är ännu för tidigt att dra några egentliga slutsatser.44- « I Oslo har gjorts försök med ett särskilt klubbprojekt för »langhåret ungdom».46 Man har dock inte i dessa experiment sökt skapa direkta alternativ till kvartar och haschischkulturer. Fortsatt forskning och experimentverksamhet efter skilda linjer torde vara nödvändig.

att delkulturerna bland ungdomen blir föremål för systematisk forskning,

Sammanfattningsvis föreslår därför kommittén att individernas behov av eskapism skall mötas med hälso- och personlighetsutvecklande aktiviteter (kommittén ger anvisningar på sådana) att inrättande av fritidscentra, allaktivitetshus och andra ungdomslokaler befrämjas i samarbete med de aktiva ungdomsrörelserna, att friluftsliv och idrott liksom kulturell verksamhet bland ungdomen erhåller samhällets stöd, att den engagerade ungdomen uppmuntras att aktivt bekämpa drogmissbruk m. m. som del av sitt sociala och miljövårdande program, samt SOU 1969: 52

16 Behovet av forskning

16.1 Inledande anmärkningar Under arbetet med detta slutbetänkande har kommittén starkt känt bristen på vetenskapligt genomförda medicinska och sociologiska undersökningar inom sitt arbetsområde. Det föreligger visserligen en tämligen omfattande litteratur, huvudsakligen emanerande från amerikanska författare, inom det område som närmast berör kommitténs arbetsuppgifter. Det svenska missbruksmönstret avviker dock väsentligt från det amerikanska. Härtill kommer den olika sociala strukturen i USA och Sverige. För en översikt av den nordiska forskning kring narkotika m. m. som hittills förekommit hänvisas till ett kommande betänkande från den kommitté som tillsatts av nordiska rådet för att överväga behovet av utbyggd sådan forskning.1 Sammanfattningsvis kan sägas att det intill 1960-talet producerats åtskilliga studier av missbruksmedlens fysiologiska verkningar, att den kliniska forskningen varit begränsad (huvudsakligen redogörelser för missbruk men däremot föga om behandlingsresultat) och att den samhällsvetenskapliga forskningen varit i stort sett orepresenterad. Vissa svenska undersökningar under 1960-talet finns summariskt redovisade i narkomanvårdskommitténs första betänkande. Pågående forskning omnämns dels i det första betänkandets forskningsbilaga, dels i en sammanställning som det tvärvetenskapliga seminariet 400

i alkoholfrågan (Stockholm) gjort för nordiska nämnden för alkoholforskning.2 Forskning kan f. n. sägas bedrivas på tre huvudområden: 1) farmakologisk, fysiologisk, toxikologisk och besläktad forskning 2) medicinskt klinisk och psykologisk forskning 3) beteendevetenskaplig forskning i övrigt. Kommittén har själv initierat eller understött viss huvudsakligen socialmedicinsk forskning beträffande drogmissbruket i Sverige och sökt kontakt med pågående undersökningar som kommit till dess kännedom. Det krävs bakgrundskunskap, särskilt när det gäller missbruksklientelets sammansättning och karaktär, missbrukarens motivationer etc, inte minst då det gäller att utforma meningsfulla kausala preventiva åtgärder. Dessa undersökningar har krävt avsevärd tid. Vissa studier pågår fortfarande, men kommittén har bedömt det vara angeläget att avge sitt slutbetänkande utan att invänta färdiga rapporter av dessa ytterligare undersökningar, som kan publiceras separat. Kommittén har emellertid kunnat ta del av samt presentera preliminära data även från dessa undersökningar. Det råder inget tvivel om att de medicinska discipliner som närmast har nyssnämnda forskningsuppgifter på sin lott, psykiatrin och socialmedicinen, har helt otillräckliga resurser, särskilt personellt, för att kunna fylla sina uppgifter på forskningens områSOU 1969: 52

de. Det är också tydligt att kommitténs teknisk-diagnostiska grupp konfronterats med bristande materiella och personella resurser under sitt arbete med att framskaffa för kliniskt bruk lämpliga kvalitativa och kvantitativa metoder för påvisande av missbruk. 16.2 Registrering och statistikföring Kommittén har i sin tidigare framställning i flera sammanhang betonat behovet av registrering och statistikföring som underlag för myndigheternas beslut och för forskning. I kapitel 7 för kommittén fram förslag om receptregistrering och skyldighet för dem som importerar, tillverkar och driver handel med vissa beroendemedel att ge olika upplysningar. I kapitel 9 framförs önskemål om en förbättrad statistik såvitt gäller de rättsvårdande myndigheternas åtgärder. Särskilt i kapitel 7 och 17 berörs behovet av utförligare medicinalstatistik. Registrering och statistikföring samt viss bearbetning av det givna materialet är uppgifter som åligger vissa myndigheter. Bearbetningen av den statistik som här är aktuell åvilar rikspolisstyrelsen, statistiska centralbyrån och socialstyrelsen. Riksåklagaren låter därutöver statistiskt bearbeta vissa data från åklagarnas och domstolarnas verksamhet. Narkomanvårdskommittén hänvisar till respektive avsnitt i betänkandet såvitt gäller de konkreta anspråken på statistikens utformning. 16.3 Forskningsråden

och

riksbanksfonden

Kommittén har vid överläggningar med företrädare för medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsråden samt riksbanksfonden erhållit uppgifter om verksamheten och planerna såvitt gäller forskning beträffande drogmissbruk. Riksbankens jubileumsfond har enligt en sammanställning av den 9 maj 1969 under de senaste två åren utdelat 1 212 500 kronor till olika projekt beträffande drogmissbruk. Det samhällsvetenskapliga forskningsrådet har fördelat mer begränsade belopp. SOU 1969: 52 26—914461

Beträffande det medicinska forskningsrådet har rådets sekreterare den 20 maj 1969 till kommittén givit en skriftlig redogörelse, varur följande må anföras. »Rådet har sedan länge en speciell nämnd för alkohol- och narkotikaforskning. I nämndemas uppgifter har bl. a. ingått att initiera forskare. Erfarenheterna visar emellertid att svårigheten att skapa nya resurser inom här berörda områden väsentligen ligger i bristen på forskare, som är lämpade för och villiga till igångsättning och genomförande av forskningsprojekt. Mot denna bakgrund beslöt rådet 1965 att inrätta speciella forskarrekryteringsbefattningar i lönegraderna U 17-20; dessa befattningar står öppna för såväl läkare som för andra akademiker. Under budgetåret 1969/70 har sådana befattningar ledigförklarats inom följande ämnesområden: (siffrorna inom parentes anger antalet sökande) Försvarsmedicinsk grundforskning (3) Alkoholforskning (1) Narkotikaforskning (3) Geriatrik (åldersforskning) (2) Medicinsk teknik (1) Socialmedicin (2) Näringsforskning (3) Medicinsk dokumentation (3) Odontologi (3) Medicinsk beteendeforskning (3) Miljövårdstoxikologi (2) Samtliga ämnesområden har här medtagits för att ge en totalbelysning av rekryteringsläget. Det framgår av uppställningen att situationen för flera av områdena med klar samhällsinriktning är högst otillfredsställande. En faktor av betydelse kan förmodas vara den rådande bristen på läkare. Rådets svårigheter att få igång forskning inom samhällsinriktade discipliner berör sålunda inte enbart narkotikaforskningen. Trots att rådet mycket starkt prioriterat narkotikaforskning är de utgående anslagen små, även om de under senare tid företer en påtaglig ökning. Anslagen fördelar sig på de senaste budgetåren på följande sätt: 1965/66 68 000

1966/67 53 000

1967/68 142 000

1968/69 800 000

Motsvarande siffror för alkoholforskning var 423 000, 817 000, 1058 000 och 787 000 kr.» »Vid bedömningen av forskningsresurserna inom narkotikaforskningsområdet bör man emellertid komma ihåg att rådet indirekt ger ett mycket kraftigt stöd till denna forskning genom inrättande av tjänster och beviljande av anslag inom närliggande områden såsom t. ex. klinisk läkemedelsforskning där satsningen uppgår till miljonbelopp.

Medicinska forskningsrådet har vidare i annan form vidtagit åtgärder för att intensifiera narkotikaforskningen. Den 28 november 1968 kallade forskningsrådet sålunda till en överläggning angående eventuella initiativåtgärder på området. Från kommitténs sida deltog i denna överläggning ordföranden och professor Goldberg. Rådets första åtgärd mot bakgrund av de synpunkter som framfördes blev att vid sammanträdet i december 1968 inrätta en s. k. planeringsgrupp för studier av metoder att påvisa metaboliter (ämnesomsättningsprodukter) av ämnen som har särskild betydelse för diagnos av narkomani. Dylika planeringsgrupper inrättas numera av rådet, när det föreligger ett behov av ökat utbyte av information och av samplanering och projekt, då särskilt för områden, som berör både grundforskning och klinisk forskning. Vid sammanträde den 14 februari 1969 beslöt rådet vidare tillskapa en ad hoc-kommitté för utredning av de nödvändiga förutsättningarna för en intensifiering av forskning inom narkotikaområdet. Kommittén skall ha till uppgift att undersöka forskningsbehoven med hänsyn till följande frågeställningar: a) Missbruksformernas frekvens och spridningsvägar b) Vilka blir missbrukare? c) Sociala och medicinska följdverkningar d) Effekten av olika behandlingsåtgärder e) De narkotiska medlens verkningsmekanismer Därjämte skall kommittén aktivera inrättandet av den ovannämnda planeringsgruppen och senare eventuellt ta förnyad ställning då planeringsgruppens arbetsuppgifter utkristalliserats.» I sina petita för budgetåret 1970/71 anger medicinska forskningsrådet vidare bl. a. följande av intresse i detta sammanhang. För budgetåret 1969/70 har rådet beviljat 318 000 kronor i anslag för narkotikaforskning. Under rubriken narkotika anges i rådets framställning en undersökning av intravenöst missbruk bland Stockholmspolisens klientel, undersökningar om amfetaminets omsättning och effekter samt analyser av cannabiseffekter och metoder att identifiera cannabismissbrukare. Vidare berörs det arbete som bedrivs av en virologisk arbetsgrupp för att på grundval av en nyligen upptäckt serumreaktion identifiera inokulationshepatitens virus. Också andra områden är här av intresse - t. ex. den toxikologiska forskning om kemiska stridsmedel som studerar medel av hallucinogentyp.

402 Det förtjänar att ytterligare nämnas att bl. a. städerna Stockholm, Göteborg och Uppsala har anslagit avsevärda belopp för främst kartläggningsstudier. 16.4 Forskningsuppgifter inom WHO

-

överväganden

Den beteendevetenskapliga forskningens inriktning på frågor om drogmissbruk har diskuterats av WHO:s expertgrupp för beroendeframkallande medel. I en särskild bilaga till sin 15:e rapport (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser., 1966, 343, sid. 13) anför gruppen: »Som resultat av historiska, politiska, kulturella, religiösa, ekonomiska och andra förutsättningar finns i ett givet samhälle vid en given tidpunkt ett antal åsikter och moraliska attityder angående bruk och effekter av vissa droger och ett antal sätt att betrakta drogmissbrukare, som kan - men inte behöver - överensstämma med brukarnas egna åsikter och attityder, eller, för den delen, med 'objektiva' vetenskapliga fakta. Sådana åsikter och attityder bestämmer de sociala sammanhang, där droger kan (eller inte kan) brukas i vissa syften, och dessa sammanhang påverkar i sin tur i varierande utsträckning de verkningar som drogerna har på beteendet. Personer, vars drogbruksmönster avviker från de normer som omfattas av samhället i allmänhet, kan då av detta samhälle uppfattas som 'avvikare', som måste avskiljas från det. Detta förändrar den avvikande drogbrukarens uppfattning av sig själv och får honom att dra sig ännu mer undan från samhället, för att i stället identifiera sig med andra i samma situation som han själv och med sina nya kamrater. Han skapar en delkultur med åsikter, attityder och motsvarande språk- och beteendemönster, som är ännu mer främmande för samhället i allmänhet. Sådan förstärkt alienation minskar återigen samhällets tolerans mot det avvikande beteendet med en åtföljande ökning av det antal personer som uppfattas som awikare, vilket ytterligare förstärker denna återkoppling (positive feedback system). Vad som motverkar detta system är givetvis de avskräckande verkningarna av det sociala ogillandet, som i viss utsträckning begränsar rekryteringen av nya avvikare; i ett givet samhälle kommer antalet avvikande drogbrukare och de utmärkande dragen i deras delkulturer att bestämmas av resultaten av dessa varandra motverkande processer. På så vis förändras med tiden de sociala problem som uppkommer genom avvikande drogbruk, och problemen SOU 1969: 52

kräver regelbundet återkommande granskning för att rätt kunna lösas. Även om en avsevärd mängd deskriptiv information är tillgänglig om drogbruksmönster världen över, är kännedomen om hur de ovannämnda variablerna interagerar fortfarande mycket fragmentarisk. Den inskränker sig i huvudsak till resultat man fått av några få studier av drogberoende av morfintyp inom avgränsade områden. Vid framtida undersökningar bör uppmärksamhet fästas särskilt vid följande faktorer och deras inbördes påverkan: I Bakgrunden till de skiftande åsikter och attityder som nu finns beträffande drogbruk och drogbrukare (jämför till exempel USA, England och Asien). II Variationer i social miljö och drogeffekter (jämför exempelvis åsyftad verkan och användningssätt av opiater och cannabisprodukter bland olika social- och yrkesgrupper i Europa, USA samt i Indien och andra asiatiska länder). III Utmärkande drag inom avvikande, drogbrukande subkulturer. 1. Opiatberoende grupper i stadsmiljö i USA. Koncentration i storstadsområdenas slumdistrikt med: a) utpräglad fattigdom, hög grad av kriminalitet, god tillgång på alla slags droger; b) osäkra familjerelationer, svaga eller obefintliga förebilder vad gäller framgångsrika manliga individer i hemmet, känsla av hopplöshet i fråga om möjligheterna på längre sikt beträffande utbildning, anställning och trygghet; tonvikt på snar behovstillfredsställelse; misstro mot 'lag och ordning'; begreppet 'framgång' förknippat med olaglig verksamhet; c) markant förekomst av gatugäng, 'street corner'-gruppbildning; påtryckningar att ansluta sig till avvikande delgrupper, initiering i drogbruket förmedlad av kamrater och langare; positiv förstärkning genom känsla att 'höra till'. 2. 'Avant garde'- och 'beatnik'-grupper i USA och Europa (inte ekonomiskt och kulturellt missgynnade; 'protestens' roll och 'ungdomsrevolt'). IV Lagar om drogkontroll och deras följdverkningar (jämför särskilt USA och Storbritannien; motsättningar beträffande uppfattningen av drogberoende personer; aktuella tendenser i de båda länderna). Ytterligare forskning bör i synnerhet inriktas på följande: 1. Tvärkulturella (cross-cultural) studier av 'uppfattningar' (och 'missuppfattningar') av drogbruk och drogbrukare. 2. Distinktion mellan 'bruk' och 'missbruk' av droger i olika kulturer. 3. Socio-ekonomiska faktorer vid utvecklingen av avvikande beteende. SOU 1969: 52

4. Social inlärning och identifiering av drogbrukare med avvikande delkulturer. 5. Sätt att tillämpa lagar om drogkontroll och lagarnas följdverkningar.» Ytterligare en expertkommitté inom WHO - expertkommittén för mentalhälsofrågor - har i en rapport givit en analys av vilka problem i samband med drogmissbruk som nu särskilt bör studeras (Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser., 1967, 363, sid. 44 f): »1. Epidemiologiska undersökningar a) Omfattning av drogmissbruk inom vissa angivna områden. b) Variationer beträffande former av drogmissbruk inom och mellan angivna områden, kulturer och delkulturer. c) Bestämning av individer och populationer som är mer eller mindre utsatta för drogberoende och missbruk, inklusive komparativa studier av orsaksfaktorer. d) Drogmissbruk bland ungdom. e) Betydelsen av droger som orsak till olycksfall. f) Samband mellan olika typer av drogberoende och kriminalitet. 2. Sociologiska undersökningar a) Bakgrunden till olika åsikter om och attityder till drogbruk och drogbrukare. (Exempelvis jämförelse av attityder till alkohol, opium och cannabis i amerikanska, asiatiska och europeiska länder.) b) Variationer i sociala sammanhang och deras samspel med drogeffekter. Q^xempelvis jämförelse av användningssätt och syften med bruket av opium och cannabisprodukter i skilda social- och yrkesgrupper i amerikanska, asiatiska och europeiska länder.) c) Distinktioner mellan bruk och missbruk av droger i olika kulturer och subkulturer. d) Tvärkulturella (cross-cultural) studier av attityder till missbruk och missbrukare. (Om problemet anses gälla sjukdom eller brott.) e) Utmärkande drag hos avvikande, drogbrukande subkulturer. f) Jämförelser av rättsliga och andra åtgärder (för kontrollen av droger och behandlingen av drogberoende personer), inklusive deras tillämpning, och undersökning av deras möjliga verkningar på drogmissbrukets omfattning och mönster. 3. Kliniska undersökningar a) Longitudinella studier av drogberoende personer, såsom beträffande uppkomst och utveckling av beroende, växling mellan eller tilllägg av olika droger under beroendets förlopp eller övergång från beroende till annan mental störning, samband mellan personlighetsstruktur och val av droger och reaktionen på behandling.

b) Utvärdering av olika behandlingsmetoder och behandlingsprogram. c) Bestämning av typer av drogberoende personligheter. d) Utvecklande av mer exakta diagnostiska hjälpmedel, t. ex. enkla laboratorierutiner för praktiskt bruk (field laboratory techniques) för att upptäcka droger i urinen. e) Utvärdering av nya drogers beroendeframkallande egenskaper. 4. Farmakologiska studier a) Grundforskning om beroendeframkallande drogers verkningsmekanismer och om drogberoende, med användande av metoder från alla relevanta områden, t. ex. f armakologi, experimentalpsykologi, biokemi och neurofysiologi. b) Utvecklande och finslipning av metoder för att fastställa benägenhet för beroende hos djur. 5. Undersökningar med anknytning till information och utbildning a) Attitydöversikter. b) Bestämning av riskgrupper. c) Metoder för att utveckla sociala sanktioner mot drogmissbruk. d) Verkningar av utbildning vid behandling av patienter.» Narkomanvårdskommittén finner att dessa två översikter ger en god vägledning då det gäller att planera en strategi för den fortsatta forskningen om drogmissbruk.

16.5 Kommitténs överväganden om forskningsuppgifter 16.5.1 Inledande anmärkningar I följande avsnitt framlägger kommittén förslag om att vissa projekt skall initieras eller stödjas. Huvudvikten ligger därvid på mer samhällsinriktad forskning. Detta får inte föranleda till uppfattningen att kommittén lägger relativt mindre vikt vid farmakologisk, fysiologisk och annan naturvetenskaplig forskning. Kommittén har framlagt förslag om stöd åt forskning av denna typ i kapitel 10 (sid. 281 ff) och - för ett särskilt område - i SOU 1967: 41 sid. 89 (trafikforskning). Under sitt arbete har kommittén emellertid funnit att den samhällsinriktade orsaks- och vårdforskningen varit betydligt mer eftersatt än den naturveten404

skapligt inriktade. Det är därför i första hand på detta område som en upprustning behövs.

16.5.2 Ekologiska studier Drogmissbrukets ekologi (epidemiologi) bör studeras med de metoder som bl. a. berörts i detta betänkande (kap. 2-4). Kommittén finner att det över huvud finns ett stort behov av sådana studier och att de bör ges ökat stöd. Dessa undersökningar kan bedrivas vid institutioner av olika typ - socialmedicinska, kliniska, sociologiska m. fl. Det bör vara en angelägenhet särskilt för socialstyrelsen att initiera fortsatt forskning på detta område. Ekologiska undersökningar kan bedrivas med olika metoder, och ett flertal har beskrivits i det föregående. En ytterligare metod som bör komma till användning är användning av blod- och urinanalyser. Vid ett sammanträde under december 1968, anordnat av medicinska forskningsrådet, berördes forskarnas behov av att få ta blodprov och urinprov för påvisande av främst narkotiska ämnen eller metaboliter av dessa vid populationsundersökningar, utan att inhämta vederbörande personers tillstånd. Vid överläggningen framhölls från flera håll att nuvarande studier av narkotikamissbruk inom selekterade populationer uteslutande var hänvisade till intervjumetoden om ej frivillig medverkan kunde garanteras för att använda kemiska undersökningsmetoder. Sådan medverkan kunde knappast påräknas av dem man främst vill finna, alltså missbrukarna. Kommittén finner det angeläget att studier med blod- och urinanalyser kommer till stånd. Vissa sådana studier har också utförts av professorerna Gösta Rylander och Lars-Magnus Gunne. Det har därvid gällt främst kriminalvårdspopulationer. Trots det frivilliga deltagandet har endast ett fåtal vägrare förekommit. Screening för drogmissbruk torde vara särskilt angeläget bland ungdomsgrupper (skol- och universitetsungdom och värnplikSOU 1969: 52

tiga), där de högsta missbruksfrekvenserna påvisats. Lämpligen bör en sådan applicering av kemisk-diagnostiska metoder ske i samband med en allmän hälsoundersökning. Beträffande de rättsliga förutsättningarna att ta prov även mot vederbörandes vilja vill kommittén hänvisa till vad den tidigare anfört om att sådan rätt endast finns vid misstanke om vissa brott och då en patient vårdas jämlikt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. I många situationer utgår man emellertid från att vederbörande inte har anledning att motsätta sig provtagning. Beträffande de fall då en person vägrar lämna prov för forskningsändamål vill kommittén anföra att en persons deltagande som försöksperson i ett forskningsprojekt också enligt Helsingforsdeklarationen måste bygga på frivillighet. 16.5.3 Beroendeproblematiken Utredningsarbetet har vidare visat att vi alltjämt har bristfälliga kunskaper om verkningsmekanismen vid en rad missbruksmedel. Detta gäller såväl centralstimulantia och cannabis som de olika hallucinogener vilka kemisk-teknisk vetenskap är i färd med att syntetisera. Metabolismen vid narkotika och andra ämnen är därför ett forskningsområde som måste ges prioritet. Särskilt viktig är naturligtvis beroendemekanismen. Såväl vid centralstimulantia som vid cannabis och LSD förekommer som bekant ett s. k. psykiskt beroende, som av allt att döma spelar betydande roll för uppkomsten av manifest missbruk. Den närmare beskaffenheten av detta slag av beroende är dock föga utredd. Det förefaller sannolikt att däri också ingår biologiska processer. Det är därför nödvändigt att hela denna problematik blir ordentligt genomlyst även från biologiskt håll. På grund av problemets komplexa natur torde behövas tvärvetenskaplig forskning på hög nivå vid problemlösandet. Läkare, farmakologer och kemister måste här samarbeta med bl. a. psykologer och socialpsykologer. Enligt kommitténs mening är det angeläget att medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsråden SOU 1969: 52

försöker få till stånd en särskild forskningsgrupp med en sådan tvärvetenskaplig sammansättning kring beroendeproblematiken. Arbetet bör bedrivas skyndsamt samt ges hög prioritet.

16.5.4 Somatiska följdtillstånd I betänkandet har de allvarliga somatiska följderna av narkotikamissbruk blivit jämförelsevis väl dokumenterade. Det finns anledning att förutsätta att medicinsk-kliniska forskare kommer att bevaka sådana risker också i framtiden. Detta torde kunna ske enligt den normala forskningsrutinen. Ett undantag utgör dock hepatitfrågan. Allvaret i den nuvarande situationen behöver inte understrykas ytterligare i detta sammanhang. Det är två problem som står i förgrunden. Det första problemet är inokulationshepatitens virologi. Denna är föga känd. Spridningssättet är ännu otillräckligt klarlagt. Något virus har ännu inte isolerats. Sjukdomen har förmodats ge immunitet, men förekomsten av nya insjuknanden synes numera vara väl bestyrkt. Tillfrisknade personer tycks vara smittförande under mycket lång tid. Det finns ingen möjlighet att påvisa eventuell smittsamhet hos individen, vilket framför allt haft allvarliga konsekvenser för blodgivarcentralerna. Någon kausal behandling finns inte. Tillkomsten av en forskningsgrupp för att bearbeta inokulationshepatitvirus' antigenuppsättning är därför av stor betydelse för denna fråga (sid. 402). Ett annat viktigt problem är inokulationshepatitens förlopp. Man vet ännu så länge föga därom. Den efterundersökning som genomfördes i kommitténs regi gällde främst missbruksförloppet. Internationellt blir inokulationshepatit numera allt vanligare. Det mycket stora antal fall som kommit under observation i Sverige bör därför bli föremål för ingående kliniska studier och uppföljning. Även på detta område är det angeläget att medicinska forskningsrådet försöker få en särskild forskningsgrupp till stånd exempelvis vid Roslagstulls sjukhus. 405

16.5.5 Premorbid personlighet Drogmissbrukarens premorbida personlighet behöver klarläggas. Detta kan t. ex. ske genom att missbruket registreras i longitudinella undersökningar över barn och ungdoms fysiska och psykiska utveckling. Vi uppställer därvid frågan om det av professor Lars Friberg år 1959 skapade tvillingregistret vid statens institut för folkhälsan kan utnyttjas för klarläggande av den konstitutionella faktorns betydelse vid narkomani. Registret utgör över huvud ett värdefullt instrument för medicinsk och social forskning och det har särskild betydelse för all forskning där värdering av miljöfaktorer kontra genetiska faktorer eftersträvas. Det räknar f. n. omkring 12 000 par, varav 4 500 homozygota tvillingar. Det har redan utnyttjats beträffande par diskordanta med avseende på tobak. Medel bör ställas till förfogande för att komplettera detta register med tvillingar från yngre åldersgrupper (f. n. stannar det vid 25 år) och med personal för att kunna ta upp narkotikabruket och miljöfaktorernas roll kontra de konstitutionella. Ett annat sätt att undersöka den premorbida personligheten är att jämföra testningar och andra undersökningar av missbrukare med motsvarande tidigare data från skol- och värnpliktskort, där numer vissa psykologiska data finns upptagna.

16.5.6 Miljöfaktorer I de socialmedicinska studierna har belysts selektionen av narkotikamissbrukare samt olika miljöfaktorers betydelse. Dessa frågor har utomordentligt stor betydelse inte minst med hänsyn till förebyggandet av missbruk. Det är angeläget att sådan forskning nu ges en fast organisatorisk ram. Det bästa sättet torde vara att det inrättas en särskild forskningsgrupp med betydande resurser och av tvärvetenskaplig karaktär med såväl socialmedicinare, sociologer, statistiker som psykologer representerade. Gruppen bör med hänsyn till forskningens karaktär och den betydande erfarenhet på området 406

som socialmedicinen nu förvärvat förläggas till en socialmedicinsk institution med anslag från såväl medicinska som samhällsvetenskapliga forskningsrådet. Då det är angeläget att forskning av detta slag permanentas bör till gruppen knytas ett par fasta forskartjänster på hög nivå representerande socialmedicin respektive sociologi. Det bör ankomma på socialstyrelsen att initiera dessa åtgärder. 16.5.7 Delkulturer Vid kommitténs arbete har det visat sig att särskilda delkulturer kring drogmissbruk torde ha stor betydelse för missbrukets spridning och vidmakthållande. Det har varit svårt att få till stånd mera systematisk forskning härom. De ansatser härtill som redovisats i betänkandet visar enligt vår mening alldeles klart att man här funnit en fruktbar infallsvinkel både för genomlysning av missbruksproblematiken och för preventivt-terapeutiskt arbete. Det är angeläget att dessa forskningsinsatser nu följs upp av särskilda forskningslag knutna till förslagsvis sociologiska institutioner. Troligen bör även denna forskningsgiv ges en tvärvetenskaplig prägel genom att till forskningsgrupperna förutom sociologer och psykologer även knyts psykiatrer, ungdomspsykiatrer och socialmedicinare. Forskningen måste i betydande grad bedrivas på fältet av s. k. »participant observers». För oss framstår det som mest givande om man kan få till stånd ett lag helt unga fältforskare som under en längre tid uteslutande ägnar sig åt detta forskningsprojekt under ledning av en särskild forskningsgrupp på hög nivå. Det är angeläget att samhällsvetenskapliga forskningsrådet försöker få till stånd en sådan forskningsgrupp.

16.5.8 Missbruk - kriminalitet En annan angelägen forskningsuppgift är sambandet mellan drogmissbruk och kriminalitet, vilket blivit väl dokumenterat genom kommitténs insamlade material. Den ständigt stigande kriminaliteten och drogSOU 1969: 52

missbrukets roll därvidlag är därför en viktig fråga som också bör ges hög prioritet. Även här bör inrättas en särskild forskningsgrupp med tvärvetenskaplig bakgrund (sociologer, psykologer, rättspsykiatrer). Även polisen bör vara representerad i en sådan forskningsgiv. De båda forskningsgrupperna kring delkulturerna respektive kriminalitet och missbruk har åtskilliga beröringspunkter. De bör därför samordnas. Då det synes angeläget att båda får sitt huvudkvarter i Stockholm, där problemen är mest omfattande, föreslår vi att båda förläggs till Kriminalvetenskapliga institutet vid Stockholms universitet. (Beträffande forskning kring kriminalvårdens problem med drogmissbruk se sid. 380 f.) 16.5.9 Riskzoner och tidigbehandling I kapitel 15 om »socialpolitiska överväganden i övrigt» föreslogs särskilda åtgärder för tidig diagnostik av personer i riskzonen för drogmissbruk och andra beteendestörningar. Det är en komplicerad fråga med betydande räckvidd. Det krävs sammanställning av befintlig dokumentation och fortsatta systematiska experiment. Detta problem bör tas upp av socialstyrelsen och bli föremål för fortsatt utredning av en särskild kommitté innefattande såväl vuxenpsykiatrisk och barnpsykiatrisk expertis som socialmedicinare, statistiker, sociologer och kriminologer (med hänsyn till den omfattande kriminologiska predictionsforskningen). Vid behov bör särskilda forskningsprojekt på området initieras. Med all sannolikhet kommer ett utvecklingsarbete på detta område att ta betydande tid. När ett förebyggande arbete av detta slag realiseras i praktiken kommer det också att bli synnerligen resurskrävande. 16.5.10 Förloppsstudier Som framgår av tidigare redovisning har det under utredningsarbetet visat sig nödvändigt att initiera och genomföra en rad socialmedicinska studier av narkotikamissSOU 1969: 52

bruket bland olika grupper. Vissa av dessa undersökningar redovisas i utredningsdelen av detta betänkande (SOU 1969: 53). För somliga kan endast förhandsrapporter lämnas. Det är angeläget att påbörjade men ännu ej slutförda studier får ekonomiska möjligheter att föras fram till slutrapport. Vissa undersökningar är av den karaktären att efterundersökningar bör följa med jämna mellanrum så att systematiska förloppsanalyser av narkotikamissbruket blir möjliga. Som framgår av det framlagda materialet vet man alltjämt alltför litet om det naturliga förloppet vid olika former av narkotikamissbruk. De tusentals fall som ingår i de nu sammanställda materialen bör därför följas upp med jämna mellanrum (t. ex. varannat eller vart femte år) tills en fast grund härför erhållits. Somliga grupper är särskilt intressanta i detta avseende, t. ex. den grupp mycket grova missbrukare som behandlades genom s. k. legal förskrivning. Såväl de socialmedicinska som de kliniska studierna av detta klientel bör fortsätta. Initiering och samordning av dessa undersökningar bör ske genom socialstyrelsen. 16.5.11 Vårdforskning I föregående kapitel har redovisats svårigheterna att finna en ändamålsenlig behandling för svårt beroende drogmissbrukare. Behandlingsproblematiken har i åtskilliga avseenden visat sig svårbemästrad och komplicerad. Observationstiderna har emellertid hittills varit korta, och det vore värdefullt att erhålla resultat med t. ex. fem års observationstid. Kommittén har i olika hänseenden föreslagit en upprustning och omorganisation av vården av drogmissbrukare. Det är angeläget att denna nya giv på vårdområdet blir föremål för systematisk uppföljning, så att man snabbt kan få ökad insikt om lämpliga vägar att behandla missbrukare. Detta är särskilt angeläget emedan de föreslagna smärre behandlingsenheterna möjligen kan utgöra modeller också för behandling av andra psykiskt avvikande. Socialstyrelsen har som bekant i sitt yttrande över den s. k. sociopatutred407

ningen föreslagit en särskild försöksverksamhet för vård av särskilt vårdbehövande personer av detta slag. Vid utbyggandet av vårdresurser i enlighet med kommitténs förslag bör därför möjligheter också skapas för kontinuerlig resultatprövning. Då upprustningen bör ske på bred front, är det svårt att utpeka ett särskilt lämpligt forskningsorgan på fältet. Rimligtvis bör dock enheter vid regionsjukhusen ha störst möjlighet för en sådan systematisk klinisk forskning som här avses. Enligt kommitténs mening bör socialstyrelsen med stöd av dess föreslagna expertkommitté för narkotikaområdet i möjligaste mån stimulera, understödja och följa klinisk forskning på detta område. För medicinska forskningsrådet bör det vara angeläget att prioritera kliniska forskningsprojekt av detta slag. Redan tidigare, har initierats en rad andra kliniska studier inom narkotikaområdet (t. ex. vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala). Forskningen har där en mera klinisk-fysiologisk inriktning. Även denna forskningsinriktning har hög angelägenhetsgrad och bör stödjas genom medicinska forskningsrådet.

16.5.12 Övrig åtgärdsforskning På samma sätt som man undersöker verkan av en viss medicinsk behandling är det angeläget att undersöka verkan av andra typer av samhällsingripanden som förekommer. Det är t. ex. önskvärt att undersöka hur den uppsökande verksamheten kommer att fungera, vilka reaktioner den utlöser hos de missbrukare den söker påverka etc. Det är av värde att undersöka effekterna av den pågående stora polisaktionen. Försök kommer att göras att på olika sätt påverka ungdomsgrupperna för att grundlägga en attityd mot missbruk. Kommittén har i upplysningskapitlet understrukit att effektmätningar bör ingå som en del i själva påverkningsprocessen. Varje typ av åtgärder bör generellt utsättas för sådan mätning, och det bör vara en allmän grundregel att samhällsåtgärder skall åtföljas av sådan dokumentering att det går att så långt möj-

ligt utläsa effekten av åtgärderna. Missbruket angavs i den ekologiska modellen (sid. 000 ff) uppkomma och utformas i ett samspel av medel, människa och miljö. Samhällsåtgärderna ingår som en viktig del av miljön. Det bör vara en ständigt närvarande strävan att utforma samhällsåtgärderna så att man undviker de åtgärdsskador som är möjliga att undgå. Utsikterna att lyckas realisera en sådan handlingslinje ökar om man får en bättre kunskap om verkan av förekommande åtgärder och alternativen till dem. En särskild form av åtgärdsforskning är »action-cum-research», där åtgärderna (action) och forskning (research) samplaneras från början och där intresset i mycket stor utsträckning är inriktat på en utvärdering av resultaten. Projekt med denna inriktning bör komma till stånd. Socialstyrelsen bör delta genom att initiera och stödja dem. I kapitlet om kriminalvård finns en redogörelse för ett forskningsförslag med nyssnämnda inriktning (sid. 380 f). Kommittén har förklarat sig understödja detta förslag, som för en kostnad av 80 000 kronor ämnar pröva ett program med förberedande av frigivning från kriminalvårdsanstalt (sid. 386). Kommittén finner det över huvud angeläget att det kommer till stånd forskning kring kriminalvårdens problem med drogmissbruk och sammanhängande problem. En sådan forskning kan förläggas bl. a. till interneringsanstalten Hall, där goda lokaler är disponibla för detta ändamål.

16.6 Dokumentation

En systematisk bevakning av den vetenskapliga litteraturen på området är ett viktigt arbete, som kräver stor arbetsinsats. Denna funktion bör läggas på den föreslagna sektionen för narkotikafrågor m. m. inom socialstyrelsens byrå SN 4. Vid själva dokumentationsarbetet borde det vara ändamålsenligt att lägga ut uppdrag hos vissa angivna organ. I första hand bör ett sådant uppdrag avse Karolinska institutets bibliotek och bio-medicinska dokumentationscentralen. Denna central förSOU 1969: 52

fogar över tre viktiga datorbaserade dokumentationssystem - MEDLARS, Biological abstracts, Chemical abstracts - och kan därigenom lämna en synnerligen omfattande dokumentationsservice. För den samhällsvetenskapliga sektorn föreslår narkomanvårdskommittén att förslag om ansvarig institution framlägges av statens råd för vetenskaplig information och dokumentation efter överläggning med bl. a. socialstyrelsen. Socialstyrelsens befattning med dokumentationsarbetet bör omfatta bl. a. en kontinuerlig distribution av uppgifterna till intresserade myndigheter och institutioner. Denna dokumentationsverksamhet bör samverka med motsvarande verksamhet rörande biverkningar och förgiftningar. 16.7 Kommitténs överväganden om forskningens organisation Narkomanvårdskommittén finner det synnerligen viktigt att medicinska forskningsrådet från sina utgångspunkter inleder en aktivering av samhällsinriktad forskning beträffande miljöfaktorernas roll i vidaste mening. Forskningen om drogmissbruket kommer därmed in i ett större sammanhang av särskild relevans för de pågående ansträngningarna att motverka drogmissbruket. Kommittén har också med tillfredsställelse noterat rådets övriga planer och åtgärder beträffande detta särskilda forskningsområde och vill tillstyrka dem i princip. Kommittén finner emellertid att det råder en så nära anknytning mellan de medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsrådens arbete att stora fördelar skulle vinnas om samhällsvetenskapliga forskningsrådet vid sidan av medicinska forskningsrådet inträdde som huvudman för den särskilda kommitté som det senare rådet tillsatt. Kommittén har särskilt övervägt frågan om det institutionella stödet för forskningen om drogmissbruk. På flera håll utomlands finns särskilda forskningsinstitutioner som ägnar sig särskilt åt denna uppgift, t. ex. Statens Institutt for Alkohol- og Narkotikaforskning i Oslo, Alkoholpolitiska Forskningsinstitutet i Helsingfors, the Institute SOU 1969: 52

for the Study of Drug Dependence i London och universitetsinstitutioner i USA (t. ex. vid Rutgers University) och i Kanada. Tendensen vid dessa institutioner är att söka förena studiet av alkoholmissbruk med studiet av missbruk av narkotika m. m. Narkomanvårdskommittén stannar vid att föreslå särskilda forskningsgrupper anknutna till redan bestående institutioner. Skälet därtill är bl. a. möjligheten att snabbt få igång olika projekt. Det är också väsentligt att denna lösning innebär en garanti om stöd särskilt i metodologiskt avseende. Med kommitténs ställningstagande ankommer det i första hand på de medicinska och samhällsvetenskapliga forskningsråden att ansvara för initierandet och stödjandet av forskningen kring drogmissbruk. Emellertid finns det på »avnämarsidan» myndigheter som det bör åligga att följa forskningsläget och ta initiativ till att anspråk görs gällande på att för dem behövlig forskning kommer till stånd. Särskilt från skolöverstyrelsen har flera studier redovisats, och det kan antas att skolöverstyrelsen även i fortsättningen kommer att vara aktivt intresserad av att undersökningar kommer till stånd om missbruksproblemen inom skolväsendet. Inom socialstyrelsen förordar kommittén i kapitel 17 att byrå SN 4 ges resurser att centralt inom socialstyrelsen svara för frågor om drogmissbruk. Kommittén föreslår att det uppdras åt denna byrå att också tillse att det faktamaterial kommittén sökt lägga grunden för blir vidarefört. Som central myndighet för frågan om missbruk av narkotika m. m. är socialstyrelsen i behov inte blott av fortlöpande statistik utan också av vetenskapliga undersökningsresultat. Ett sådant rullande faktamaterial är förutsättningen för en saklig och allsidig information rörande drogmissbruket och även för en rationell planering av vård och rehabilitering av missbrukare.

17 Organisationsfrågor

17.1 Den centrala ledningen Enligt artikel 17 i 1961 års allmänna narkotikakonvention skall konventionens parter upprätta ett särskilt förvaltningsorgan med uppgift att tillämpa konventionens bestämmelser. För Sveriges del är socialstyrelsen detta organ. Socialstyrelsen mottar dokumentation från bl. a. polis och domstolar för att kunna fullgöra skyldighet att lämna statistik till den internationella narkotikakontrollens organ, och socialstyrelsen har också en rad andra funktioner på detta område i förhållande till den internationella narkotikakontrollen och WHO. Det är naturligt att socialstyrelsen också inom landet utövar en central ledning i arbetet mot missbruk av narkotika och andra droger. Missbruket är ett socialt och medicinskt problem som socialstyrelsen har att möta i och med att styrelsen har tillsyn över de sociala och medicinska vårdresurserna och över läkemedelsförsörjning och läkemedelskontroll. En betydelsefull men annorlunda roll i kampen mot narkotikamissbruket har generaltullstyrelsen och rikspolisstyrelsen. Den illegala tillförseln är den praktiskt taget enda väg genom vilken missbruket av narkotika i Sverige underhålles. Att bringa ned tillgången på narkotika och andra droger i samhället är den åtminstone på kort sikt viktigaste och mest givande åtgärden vid bekämpandet av missbruket. Polisens på410

gående aktion synes ge belägg härför. Utan ett nära samarbete med tull- och polismyndigheterna i andra länder och utan målmedvetna motåtgärder också i dessa länder riskeras varaktigheten av den effekt som uppnåtts av våra egna åtgärder. Polisens och tullens befattning med frågor om drogmissbruk liksom universitetskanslersämbetets, skolöverstyrelsens, de militära myndigheternas och kriminalvårdsstyrelsens faller under vederbörande verks ämbetsansvar. Arbetet är till sin natur i stor utsträckning relativt fristående och specifikt för respektive verk. Det fordrar i samma mån för handläggningen den särskilda sakkunskap som vederbörande verk kan besitta. Arbetet synes därför inte motivera något överordnat centralt ledningsorgan. Det samråd mellan berörda verk vilket ej minst ur informativ synpunkt är betydelsefullt bör ske inom ramen för det i verkstadga och instruktioner påbjudna samarbetet. I detta har traditionsenligt ingått överläggningar om aktuella gemensamma frågor. Vid behov har man satt upp arbetsgrupper på ledmings- eller byråplanet. Narkomanvårdskommittén finner det åtminstone f. n. ej motiverat att föreslå att gemensamma frågor om drogmissbruk handläggs i annan ordning på verksplanet. Innan frågan om socialstyrelsen som centralt ledningsorgan ytterligare övervägs bör frågan om det av regeringen i dess 10punktsprogram angivna och sedermera tillSOU 1969: 52

satta samarbetsorganet för narkotikabekämpandet (SBN-gruppen) behandlas. Enligt regeringens 1 O-punktsprogram skall samarbetsorganet noga följa utvecklingen på narkotikaområdet, samordna myndigheternas insatser och ta initiativ till åtgärder. Något uttalande om organet skall vara permanent eller icke göres inte. Det förefaller naturligast att betrakta det som ett adhoc-organ tillskapat i en krissituation för att ge största möjliga eftertryck åt samfällda kampåtgärder mot missbruket. Det synes narkomanvårdskommittén angeläget att organet bibehålls så länge att socialstyrelsens organ för planering, ledning och information hinner utvecklas till full styrka. Samarbetsorganets blotta existens är värdefull t. ex. vid en tillspetsad situation (av psykologisk eller faktisk natur) även om dess rutinverksamhet torde kunna väsentligt dämpas sedan nu bl. a. ett faktamaterial sammanställts för dem som är verksamma inom statliga och kommunala myndigheter, föräldraföreningar, ungdomsorganisationer etc. När någon särskild fråga kräver samråd med de i gruppen ingående verkscheferna och kommunala representanterna har regeringen möjlighet att kalla dessa till överläggning utan en stående organisation. För att kunna med full effektivitet utöva sin funktion som det ledande organet på narkotikaområdet kräver socialstyrelsen viss förstärkning. Till sitt förfogande behöver styrelsen enligt kommitténs mening en permanent expertkommitté sammansatt av personer med särskild sakkunskap på de skilda vetenskapliga och praktiska områden som berör droger och drogmissbruk. Såväl grundforskning som tillämpad forskning och praktisk erfarenhet beträffande farmakologi samt psykiatri, psykologi, sociologi och annan beteendevetenskap bör vara företrädd liksom experter beträffande missbrukets epidemiologi, prevention och vårdsektor. Experterna bör utväljas med hänsyn till personlig kapacitet och erfarenhet och skall ej representera olika myndigheter. Förslagsvis bör expertkommittén ha följande sammansättning: SOU 1969: 52

1 vuxenpsykiater 1 ungdomspsykiater 1 socialmedicinare 1 pedagog 1 socialvårdare (socionom) 1 psykolog 1 sociolog 1 kriminolog (kriminalvårdare) 1 farmakolog/toxikolog. Inom socialstyrelsen bör huvudansvaret för frågorna om drogmissbruk ligga på byrån för nykterhets vård och narkomanvård. Denna byrå (SN 4) bör också utgöra kansli för den ovan föreslagna expertkommittén. I byråns uppgifter i fråga om narkomanvården bör ingå följande. 1. Koordination av arbetet inom styrelsens i denna fråga engagerade byråer och övriga organ. 2. Planering av preventiva, kurativa och rehabiliterande åtgärder av medicinsk och social natur i samråd med övriga berörda byråer. 3. Kontakt med statliga och kommunala organ samt frivilliga organisationer för bekämpande av drogmissbruk och vård av missbrukare. 4. Ansvar för att samtliga vårdresurser inventeras och uppföljs planenligt. 5. Om utredningens förslag om receptregistrering vinner beaktande noga följa denna statistik (för vilken läkemedelsbyrån A 2 är primärt ansvarig). 6. Ansvar för att statistiska uppgifter insamlas, vilka så långt möjligt belyser drogmissbrukets utbredning och former. 7. Följa patientstatistiken rörande missbruk av läkemedel m. m. med iakttagande av utbredningen av missbruket inom bl. a. olika läkemedelsgrupper och beträffande enskilda preparat. 8. Insamla och bearbeta resultaten av olika behandlingsformer av narkomani i samarbete med vederbörande sjukhus eller annat vårdorgan. Byrån bör ha möjlighet att lägga ut sådan forskning. 9. Följa litteraturen beträffande missbruksfrågorna. 10. På basis av arbetsuppgifterna 4-9 svara för ett rullande faktamaterial som kan

utgöra underlag för socialstyrelsens planering och information till andra engagerade myndigheter, hälsoupplysare av alla kategorier och för information till massmedia och direkt till allmänheten. Det tekniska organet för denna informations utformning och distribution är HVUD. I förlängningen av denna sistnämnda uppgift ligger ett allmänt ansvar för dokumentationsfrågor. Kommittén berör denna uppgift närmare i kapitel 16 (sid. 408). För att byrå SN 4 skall kunna åläggas dessa uppgifter fordras enligt kommitténs mening en betydande förstärkning av dess personal. Att byrån i sin verksamhet är hänvisad till att samarbeta med två huvudmän - för alkoholistvården kommunerna och för narkomanvården sjukvårdshuvudmännen - underlättar emellertid inte dess arbete. Narkomanvårdskommittén anser det vara önskvärt med en förändrad byråorganisation så att alkoholist- och narkomanfrågorna fördelas på två skilda sektioner och att medicinsk sakkunskap på båda dessa områden är väl företrädd. För den nya sektionen bör en särskild chef med avdelningsdirektörs ställning tillkomma. I övrigt anser kommittén att det får ankomma på socialstyrelsen att föreslå organisationsplan och personalstat för byrån. Styrelsen har f. ö. redan företagit icke oväsentlig upprustning. Frågor om drogmissbruk handläggs inom socialstyrelsen vid en rad byråer förutom SN 4. Denna byrå kommer i sin samordningsfunktion att arbeta främst med följande: SN 1 Missbruksfrågor inom det barn- och ungdomspsykiatriska sjukvårdsområdet SN 3 Utbyggnad och planering av vården av drogmissbrukare inom den psykiatriska sjukvårdssektorn A 2 Frågor beträffande nya missbrukspreparat, receptförskrivning, licenser, juridiska frågor beträffande läkemedel A 4: 1 Statsbidragsfrågor A 4: 2 Statsbidragsfrågor PB 3 Statistik, enkäter och undersökningar HB 2 Missbruksfrågor inom den sociala barna- och ungdomsvården LÅ 4 Missbruksfrågor inom socialnämndernas verksamhetsområde, med särskild tonvikt på den uppsökande verksamheten

412 HVUD Informationsfrågor. Kommittén vill särskilt fästa uppmärksamheten vid den ökade arbetsbelastning som kommer att åvila byrå PB 3 och HVUD. Beträffande H V U D har kommittén gjort överväganden och framfört förslag i kapitel 8 (sid. 251). Kommittén gör den bedömningen att byrå SN 4 och H V U D i nära samarbete inbördes och med övriga byråer kommer att inom styrelsen bli de organ som har särskilt ansvar för dokumentation, initiativ, beslutsunderlag och verkställighet i frågor som gäller drogmissbruk. Kommittén har ovan (sid. 234) berört HVUD:s särskilda kontaktorgan med panel (där organisationer och mediakunskap är företrädda) och länskommittéer (som är kontakt- och effektorgan i alla län). Narkomanvårdskommittén har också framhållit vikten av att upplysningen om drogmissbruket samordnas med annan hälso- och samhällsupplysning och att därför HVUD bör inta en central och samordnande ställning beträffande upplysningen om detta missbruk. Kommittén har slutligen aktualiserat frågan om andra myndigheters deltagande i HVUD.s arbete och behovet av överväganden om HVUD:s allmänna organisation. Beträffande byrå PB 3 må anmärkas följande: Den mera detaljerade statistiska klassifikationen beträffande narkomani och missbruk av droger som fr. o. m. 1 jan. 1969 ersätter den gamla klassifikationens abususalii-grupp kommer att ge en bättre bild av narkomani som sjukdomsdiagnos inom den slutna vården (såväl den psykiatriska som somatiska). Det är angeläget att den officiella patientdiagnostiken vid kroppssjukhusen, som f. n. omfattar endast Uppsaladistriktet, snarast vidgas till hela landet och att också den öppna vården kommer att ingå. Flertalet missbrukare av cannabis kommer uppenbarligen icke in på sjukhus, utan de omhändertas inom den öppna vårdformen. Från kriminalvården bör socialstyrelsen vidare motta uppgifter kalenderårsvis över antalet drogmissbrukare och narkomaner i sluten och öppen kriminalvård. Styrelsen bör själv fortsätta motsvarande undersökSOU 1969: 52

ningar beträffande bl. a. ungdomsvårdsskolorna. Även data från rättsvårdande myndigheter kommer att i vissa fall behöva bearbetas. Narkomanvårdskommittén förutsätter att socialstyrelsen, som f. n. genom en särskild statistikutredning arbetar med sjukhusstatistikens utvidgning och statistik från den öppna vårdsektorn, beaktar kommitténs uppfattning om vikten av en förbättrad statistik beträffande drogmissbruk och föreslår en mot dessa ökade arbetsuppgifter svarande personalförstärkning för statistiska byrån. I sitt första betänkande har narkomanvårdskommittén föreslagit att i statens rättskemiska laboratoriums uppgifter bör ingå utveckling av nya diagnostiska metoder för påvisande av olika farmaka, främst beroendeframkallande medel, och publicering av metoder till ledning för i första hand de klinisk-kemiska laboratorierna i riket. Genom skrivelse den 15 mars 1967 ålade dåvarande medicinalstyrelsen den kemiska avdelningen vid laboratoriet dessa uppgifter och att tjänstgöra som ett referenslaboratorium för riket. Denna verksamhet har fungerat tillfredsställande och laboratoriet har utsänt ett stort antal beskrivningar över metoder. Laboratoriet, som sorterar under socialstyrelsen, representerar därmed en viktig del av styrelsens resurser i arbetet med missbruksfrågorna. Kommittén finner sig ej ha anledning vad gäller övriga av narkotikaproblemet berörda myndigheter att avge något förslag beträffande organisationen av arbetet med hithörande frågor. Beträffande kriminalvårdsstyrelsen (kap. 14, sid. 383 framför kommittén dock förslag om skapande av en särskild byrå. 17.2 Regional och lokal samordning På många håll har man funnit det vara motiverat att inrätta särskilda samarbetsorgan i arbetet med problemen kring drogmissbruk. Detta gäller särskilt större städer och vissa län och landsting. På andra håll, särskilt i mindre orter, har man ansett sig SOU 1969: 52

kunna lita till de samarbetsorgan som finns för samråd över huvud mellan de myndigheter och andra organ som arbetar med medicinska och sociala frågor. På vissa håll finns inget organiserat sådant samarbete, utan man litar till kontakter under hand. Socialstyrelsen verkställde förfrågningar under februari 1969 till sjukvårds- och andra samhällsorgan beträffande formerna för det samarbete och den integration som var särskilt inriktad på åtgärderna beträffande narkotikamissbrukare. Tolv landsting eller landstingsfria städer angav att de deltog i sådant samarbete, i åtta fall fanns planer på ett sådant samarbete och i tre fall var frågan under utredning. I några fall utvisade svaren dock att man hänförde sig till samarbetsformer där t. ex. sjukvårdsorgan under landstingsnivån deltog i arbetet. Särskilt bör nämnas förhållandena i de tre största städerna. I Stockholm arbetar en parlamentarisk narkomanvårdsberedning, med deltagande av finans-, sjukvårds-, social-, och kulturborgarråden, förvaltningschefer m. fl. och en expertgrupp. Därtill fungerar en särskild kommitté av berörda förvaltningschefer med en särskild arbetsgrupp. Slutligen omnämns ett s. k. BPSorgan. Härmed avses samarbetsorgan med deltagande av företrädare för barnavård, polis och skolväsen. Dessa organ har inrättats i anledning av Kungl. Maj:ts cirkulär 1959 (SFS 474, 492 och 604) för samarbete i brottsförebyggande syfte. I Göteborg verkar en särskild grupp, som tillsatts av stadskollegiet för att överväga frågor om drogmissbruk och ge förslag om åtgärder. I Malmö fungerar en kommitté med flera undergrupper för samma syfte. Omkring 200 kommuner i övrigt redovisar samarbetsorgan eller fasta samarbetsformer, t. ex. genom kontaktmän eller -konferenser. I mycket stor utsträckning anges de bestå av barnavård, polis och skola. Som framgått av ytterligare förfrågningar är detta samarbete på många håll en verksamhet vid sidan av BPS-organen. Som exempel kan anföras Eskilstuna, där socialnämnden under december 1968 tog initiativ till ett samarbete särskilt beträffande missbruksfrå413

gorna. Samma initiativ, av socialnämnder eller andra myndigheter, har under 1968 och 1969 förekommit i åtskilliga städer som upplevt sig ha ett missbruksproblem. j Frågan om samarbetsorgan på det lokala planet har aktualiserats genom en utredning som samarbetsorganet för åtgärder mot ungdomsbrottsligheten nyligen har framlagt, Samarbete i brottsförebyggande syfte (Ju 1969: 2). Organet framhåller att en enkätundersökning visat att rekommendationerna beträffande BPS-organen inte följts i önskvärd utsträckning. Alla tätorter över en viss storlek (förslagsvis 10 000 innevånare) föreslås få ett fast organiserat samarbete för planering och samordning av den förebyggande verksamheten mot ungdomsbrottslighet och ungdomsasocialitet. På orter i storleksordningen 10 000-40 000 innevånare bör samarbetsorganet kunna göras mindre strukturerat än i större orter och kunna fungera som ett kontaktorgan med deltagande av åtminstone polis, kommunal barna- och ungdomsvård samt skola. För orter över 40 000 innevånare föreslås följande: »Enligt modellen skall på orten finnas ett samarbetsorgan bestående av företrädare för olika myndigheter och organ som tar del i den brottsförebyggande verksamheten (10-12 deltagare). Kärnan i detta samarbetsorgan skall utgöras av representanter för polis, kommunal barna- och ungdomsvård samt skola, vilka även skall fungera som ett arbetsutskott. Möjlighet skall finnas att vid behandlingen av vissa frågor till samarbetsorganet knyta företrädare för andra myndigheter och organ från en särskild expertkrets. I promemorian betonas också vikten av att de frivilliga ungdomsorganisationerna engageras i verksamheten.» Utom denna samordnings- och planeringsverksamhet på chefsnivå förutser förslaget att det skall bildas mindre grupper för information och arbete på fältet. Länsstyrelserna föreslås närmare bestämma på vilka orter samarbetsorganet skall finnas. Polischefen i distriktet skall ha att ta initiativ till bildande. Den arbetsgrupp som utarbetat den promemoria som ligger till grund för förslaget har inte berört de tre största städemas samordnande verksamhet, eftersom särskilda förhållanden i de tre städerna begränsar tillämpligheten av promemorians modell. Om samarbetsorganets arbetsfält säges: »Även om man håller sig till praktiskt rimliga definitioner på begreppet »förebyggande av ungdomsbrottslighet» måste det brottsförebyggande arbetet och samarbetet med sådant

syfte med nödvändighet spänna över ett vitt fält. I praktiken blir det visserligen nödvändigt att använda huvudparten av de resurser myndigheterna här förfogar över för att på olika vägar söka minska den synliga kriminaliteten hos barn och ungdom i - exempelvis - åldern 11-12 till 21 år med koncentration på de brottsaktivaste åldrarna 13-14 och 15-17 år. Men redan det nära samband som finns hos många individer mellan lagstridiga handlingar och tecken på allmänna beteendestörningar, vilka i och för sig kan kräva uppmärksamhet från samhällsorganens sida, ger en vidare innebörd åt det brottsförebyggande arbetet. Det är nödvändigt att också förebygga missbruk av alko^ hol och narkotika, skolskolk och andra beteendeavvikelser i skolan, bristande anpassning till arbete och utbildning osv. även när det gäller ungdomar som inte begått eller skulle komma att begå kriminella handlingar. Därmed måste det förebyggande arbetet inriktas också på de bakomliggande faktorerna till kriminellt eller annat icke önskvärt beteende hos individerna själva, i deras närmaste miljö och i den större samhällsmiljön» (s. 80 f). Det brottsförebyggande arbetet sammanfattas i tre steg: åtgärder för att skapa generellt bättre betingelser för »alla barn och ungdomar (och föräldrar)», åtgärder inriktade på riskgrupper samt åtgärder för att förhindra förnyad kriminalitet och missanpassning hos ungdomar som redan blivit föremål för åtgärd. Arbetsgruppen påpekar vidare bl. a. att Kungl. Maj:t den 29 november 1968 utfärdat cirkulär om intensifierat samarbete mellan barnavårdsnämnderna, skolan och den psykiska barnaoch ungdomsvården (SFS 1968:756). De lokala samarbetsformerna sammanfaller nära med arbetsgruppens motsvarande förslag. Arbetsgruppen rekommenderar att anvisningarna för verksamheten - som skall utfärdas av skolöverstyrelsen och socialstyrelsen - sammanförs med anvisningarna i anledning av arbetsgruppens förslag. Arbetsgruppen föreslår inga regionala samarbetsorgan - gruppen håller före att handläggningen i sådana organ skulle bli helt formell. Narkomanvårdskommittén finner att regionala organ på länsplanet fyller en uppgift t. ex. då det gäller att samordna sjuk- och socialvård eller upplysning mot drogmissbruk. Kommittén gör i övrigt den principiella bedömningen att det på längre sikt måste vara riktigast att inte bryta ut frågan om drogmissbruk ur de allmänna lokala samarbetsorganen. Om det är angeläget att snabbt skapa samordnade åtgärder på det SOU 1969: 52

lokala planet kan det emellertid vara till fördel att inrätta särskilda arbetsgrupper. Beträffande de tre största städerna finner kommittén antagligt att särskilda samarbetsorgan för frågan om drogmissbruk kommer att behövas under en följd av år.

SOU 1969: 52

18 Sammanfattning

Missbrukets utbredning, verkningar och bakgrund (Kapitel 2-4) De studier som sammanställts om missbrukets utbredning har samtliga genomförts under åren 1966-1968. De senaste uppgifterna avser i regel situationen hösten 1968. En anmärkningsvärd olikhet har framkommit mellan normalpopulation och riskgrupper. I normalpopulationen har narkotikamissbruket visserligen ökat markant under observationsperioden, men ökningen kan helt tillskrivas stegrad spridning av cannabis. Missbruksfrekvensen såvitt gäller centralstimulantia i början av observationsperioden har numera möjligen förbytts i en viss nedgång. Inom riskgrupper som socialvårdspopulationerna (social-, nykterhets- och barnavårdsnämndernas klienter) och kriminella förekommer däremot en fortsatt spridning av missbruk av centralstimulantia. Det finns intet som tyder på att den tydliga ökningen i användningen av opiater skulle ha stagnerat. Tvärtom torde biandmissbruk bli allt vanligare inom riskgrupperna. Allvarliga medicinska komplikationer vid missbruk av cannabis är inte vanliga i Sverige. Förklaringen härtill kan delvis vara att många som använder medlet är sporadiska missbrukare. Ett antal fall av akut psykos har emellertid vårdats vid svenska sjukhus. Kommittén ingår också på missbruk av vissa andra medel, främst hallucinogener och 416

lösningsmedel. Antalet missbrukare av narkotika i Sverige kan inte anges med bestämdhet. De olika frekvenstalen i populationsundersökningarna visar att en betydande del av främst ungdomar har fått viss tillfällig erfarenhet av narkotika, främst cannabis. Det erbjuder relativt sett mindre svårighet att nå fram till en bedömning av antalet svårare missbrukare (en uppgift som har mest betydelse med hänsyn till vårdåtgärder). Den siffra på omkring 10 000 svårare fall av narkotikamissbruk som vi anger är visserligen osäker, men torde något så när demonstrera problemets storleksordning. Det starkt ökade narkotikamissbruket bland unga människor får icke bortskymma att bland äldre utgör missbruk av sömnmedel och andra lugnande medel alltjämt ett allvarligt och - av både sjukhusenkäten och andra material att döma - allt större problem. I en ekologisk modell söker kommittén ge en analys av missbrukssituationen genom att granska missbruksmedlen, missbrukarna och miljöfaktorerna. Kommittén finner att man måste ta hänsyn till alla dessa aspekter för att förstå den utveckling som ägt rum. De olika missbruksmedlen har olika egenskaper, missbrukargrupperna och de individuella missbrukarna har olika särdrag, miljöfaktorerna är av skilda slag. För att en analys av missbrukssituationen skall vara belysande måste den därför vara differenSOU 1969: 52

tierad och innefatta såväl disponerande som utlösande faktorer. Tillgången på missbruksmedel har ökat. Detta är en följd av vetenskaplig och industriell utveckling som inneburit att nya medel introducerats, samt av förbättrade kommunikationer. En delvis organiserad och affärsmässig smugglingsverksamhet spelar emellertid en framträdande roll. Det har konstaterats att särskilt de grava missbrukarna i betydande utsträckning utgörs av socialt och psykiskt avvikande individer. Det måste skapas möjligheter i tillräcklig omfattning att uppsöka och hjälpa sådana personer i socialt och medicinskt hänseende. Det är också nödvändigt att i möjligaste mån förebygga att människor utsätts för frestelsen att utnyttja olika droger för att lösa sina personliga problem. Drogmissbruket utgör inte det enda samhällsproblemet av detta slag. Missbruk av alkohol utgör ett allvarligt problem, som också kräver ökade insatser, vilka med fördel kan koordineras med åtgärderna mot drogmissbruk. Också tobaksmissbruket men även den höga läkemedelskonsumtionen ingår i missbrukspanoramat. Åskilligt tyder vidare på att vissa drag i samhällsutvecklingen i synnerhet utsätter personer i svåra sociala förhållanden och med brister i personlighetsutrustningen för ökade risker, ökad uppmärksamhet måste ägnas dessa förhållanden.

Internationella åtgärder (Kapitel 6) Kommittén understryker betydelsen av den internationella kontrollen av narkotika och andra droger. Kontrollen av medel under 1961 års allmänna narkotikakonvention ombesörjs i första hand av internationella narkotikakontrollkommittén (INCB) och FN:s narkotikakommission. Även världshälsoorganisationen (WHO) har viktiga uppgifter både då det gäller kontrollen av narkotika och andra droger. Narkomanvårdskommittén anger som sin bedömning att det internationella samarbetet fungerar för långsamt på detta område. Kommittén önskar att det skall skapas former för snabba interimistiska åtgärSOU 1969: 52 21—914461

der, förslagsvis efter initiativ av WHO. Kommittén föreslår att försöket med socialarbetare i utrikesförvaltningens tjänst skall utvidgas från att gälla endast Istanbul till att avse även vissa andra utrikes turistorter. Kommittén föreslår inga ändringar i gällande bestämmelser angående utfärdande eller indragning av pass. Däremot föreslår kommittén en mer effektiv tillämpning såvitt gäller patienter som vårdats enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. En översyn av tillämpningskungörelsen anses behövlig.

Läkemedelskonsumtion m. m. (Kapitel 7)

och

drogkontroll

Den legala narkotikakonsumtionen går oavbrutet ner och inger f. n. inga bekymmer. Däremot ökar den legala konsumtionen av lugnande medel samt sömnmedel. Denna konsumtion bör bli föremål för skärpt uppmärksamhet. Kommittén framlägger ånyo förslag om receptregistrering. - Kommittén förordar en lagfäst skyldighet för den som importerar, tillverkar och idkar handel med vissa beroendeframkallande medel att lämna uppgifter om sin verksamhet. Missbruket av narkotika är enligt socialstyrelsens och polisens bedömning helt att hänföra till medel som ej utskrivits av läkare inom landet. Kommittén finner det nödvändigt att medel som beslagtas analyseras vid två centrala laboratorier (statens rättskemiska laboratorium och statens kriminaltekniska laboratorium), som skall söka härleda preparatens ursprung genom en analys även av constituens (alltså ej endast det verksamma ämnet). Kommittén finner sig inte böra föreslå ändring i nuvarande lagstiftning om kontroll beträffande hanteringen med sprutor och kanyler. Kommittén föreslår emellertid en skärpt kontroll av tillämpningen av gällande lagstiftning och förnyade undersökningar om försäljningen. 417

Upplysning (Kapitel 8) Kommittén föreslår att upplysningen beträffande drogmissbruk utformas enligt en informationsteknisk modell som bl. a. innefattar målgruppsbestämning och effektmätning. Kommittén förordar att upplysning om drogmissbruk samordnas med annan upplysning om missbruksfrågor och över huvud med hälsovårdsupplysning. Kommittén anger som sin uppfattning att en betydande flexibilitet bör förekomma när det gäller att välja »sändare» av informationen till olika målgrupper. En samordning bör emellertid förekomma. Kommittén föreslår att socialstyrelsens hälsovårdsdelegation (HVUD) erhåller ansvaret för denna samordning. Kommittén föreslår att informationen om drogmissbruk skall handläggas av särskilda tjänstemän inom en särskild sektion för hälsovårdsinformation inom HVUD. Personalorganisationen bör föreslås av socialstyrelsen. Till sektionens disposition bör för denna upplysning i ett inledningsskede stå ett årligt anslag till förfogande på omkring 1 500 000 kronor. Härav avses 500 000 kronor till informationskampanjer, 500 000 kronor för upplysningsverksamhet i övrigt, 300 000 kronor till expertis och konsultverksamhet och 200 000 för kartläggning, effektmätning och åtgärdsredovisning.

Rättsvårdande (Kapitel 9)

åtgärder

Kommittén redogör för de rättsvårdande myndigheternas verksamhet under senare år. Kommittén understryker de särskilda problem som är förknippade med en adekvat påföljdspolitik. Beträffande t. ex. gravt beroende missbrukares lagöverträdelser understryker kommittén att erforderlig vård skall utgöra eller ingå i påföljden. En allmän regel bör här som eljest vara att utforma åtgärderna så att skador undviks så långt möjligt. 418

Kommittén finner att lagstiftningen i stort - på vad den ankommer - nu erbjuder möjligheter till erforderliga åtgärder. Kommittén erinrar emellertid om att ändringar i trafiklagstiftningen bör övervägas sedan viss forskning genomförts om bl. a. olika drogers påverkan på körförmågan. Angelägenheten understryks av att lagstiftoingen också i fortsättningen kommer att vara utformad så att domstolarna hai vidsträckt frihet att differentiera påföljden, både såvitt gäller påföljdsvalet och strafflatituderna. Med gällande utformning av påföljdssystemet finner kommittén inte skäl att frångå sin tidigare framlagda inställning att ej föreslå särskilda bestämmelser i lagstiftningen såvitt avser förfaranden med cannabis. Kommittén understödjer förslag av riksåklagaren att utvidga möjligheterna att underlåta åtal beträffande vissa ringare fall och sådana drogmissbrukare som blir omhändertagna för sluten psykiatrisk vård. Aktionen av tull och polis mot drogmissbruket bör fortsättas med kraft. Kommittén rekommenderar därför ett positivt ställningstagande till dessa myndigheters förslag om resursförstärkning. Dokumentationen om missbruksfrågorna bör för rättsvårdens vidkommande förbättras dels för att ge rättsväsendet ett bättre underlag för dess bedömningar, dels för att bättre belysa de vidtagna åtgärderna. Kommittén framhåller att domstolarna kan befaras tveka att överlämna till olika former av vård eller döma till exempelvis skyddstillsyn om domstolarna bedömer vårdmöjligheterna som bristfälliga. Även ur kriminalpolitisk synpunkt är det därför väsentligt att bygga ut vårdresurserna.

Teknisk-diagnostiska (Kapitel 10)

problem

Kommittén anger behoven då det gäller att utveckla nya analysmetoder och förbättra dem som redan finns. Arbetet härmed har av dåvarande medicinalstyrelsen särskilt ålagts statens rättskemiska laboratorium. Kommittén finner det angeläget att också SOU 1969: 52

tervårdsperioden. Kommittén - som avvisar tanken på en särskild vårdorganisation för narkomaner bedömer det nuvarande samtidiga och dubbla vårdansvaret (sjukvårdshuvudmännens och de kommunala nämndernas) vara förenligt med en väl integrerad vård. Den vårdkedja med uppsökande, öppen och sluten vård samt eftervård, som framlades i kommitténs första betänkande fullständigas nu för att realisera ovanstående principer. Integration och kontinuitet i vården förstärks genom utefter hela vårdkedjan rörliga och verksamma behandlingsgrupper, rekryterade från både sjukvård och socialvård. Kommittén understryker särskilt behovet av att utveckla den uppsökande verksamheten för att uppnå tidigt insatt vård. Den öppna vårdens möjligheter bedöms på basen av insamlad erfarenhet som relaVården tivt goda. Olika behandlingsmetoder förtjä(Kapitel 11-14) nar provas. Kommittén, som också tidigare förordat Kommittén finner att dess tidigare, av statsatt narkomaner i viss utsträckning bör vårmakterna godtagna program för vården av vuxna drogmissbrukare i stort sett fortfaran- das för sig, rekommenderar för den slutna vården flera specialavdelningar om högst de är aktuellt. 10 å 12 vårdplatser vid varje psykiatriskt En allmän princip för vården är att besjukhus i de tre största städerna. Vid flerhandlingen av den enskilde missbrukaren talet andra psykiatriska sjukhus samt vid inte får vara ensidigt inriktad på narkotikapsykiatriska kliniker i större städer med missbruket utan också alltid skall gälla narkotikaproblem torde en sådan specialde bakomliggande personlighetsstörningarna. avdelning vara tillräcklig. Den höga satsDet rör sig om ett medicinskt och socialt ningen är betingad av att flertalet utveckproblemkomplex, som kräver samordnade lade missbrukstillstånd i vuxen ålder torde åtgärder av åtskilliga samhällsorgan. kräva en inledande period av sådan vård. Det framlagda vårdprogrammet eftersträVarje specialavdelning (och därmed bevar att tillgodose alla former och grader av drogmissbruk och omfatta alla behandlings- handlingsgrupp) bör ha tillgång till 1 å 2 situationer från ett första mer eller mindre behandlingshem, vilket kräver en betydande akut omhändertagande till sociala stödåt- investering i byggnader och personal. Försöksutskrivning i psykiatriska vårdlagens gärder under efterbehandlingsskedet. Det präglas alltså av strävan efter differentiering mening anser kommittén vara ett tillräckligt och kontinuitet i vården samt att möjliggöra instrument för att tillämpa retentionsrätt vid vissa härför avdelade behandlingshem. tillräckligt långvariga vårdperioder. Slutligen rekommenderar kommittén för Frivilligvård bör eftersträvas. För de en differentierad eftervård inrättande av många missbrukare som kräver med tvång inackorderingshem samt vård i privata faanordnad vård anser kommittén att lagen miljer. Försök med dagsjukvård förordas. om beredande av sluten psykiatrisk vård i Vården av unga missbrukare måste omvissa fall är ett tillfredsställande instrument för att garantera sådan vård också under ef- fatta ett brett register av behandlingsmöj-

de klinisk-kemiska laboratorierna deltar vid metodutvecklingen liksom andra institutioner. Referenssubstanser erfordras som standarder vid metodutvecklingen. WHO:s referenslaboratorium härför i Sverige är ACL, som bör svara för att referenssubstanserna tillhandahålles vederbörande laboratorier. Kommittén finner att för framtiden vid registreringen av specialiteter bör krävas uppgifter om analysmetoder m. m. Kommittén för slutligen fram förslag om en förbättrad dokumentationsverksamhet. Uppgifter om analysmetoder m. m. måste sammanställas och distribueras. Den starka ökningen av behovet av analyser kräver en förstärkning i fråga om personal och utrustning såväl centralt som regionalt.

SOU 1969: 52

ligheter. Alla delar av vårdkedjan måste förstärkas, såväl i form av tillskott av specialmottagningar och specialavdelningar som förstärkning av redan förefintliga medicinska och sociala vårdenheter. Kommittén lägger vikt vid en förstärkning av ungdomsvårdsskolornas resurser. Inriktningen bör vara att arbeta med små enheter. En decentralisering till mindre skolenheter bör komma till stånd. Kommittén rekommenderar ett överförande av huvudmannaskapet från staten till landstingen. Kommittén har inte gått in på någon precisering av behovet i kvantitativa termer av platser, tjänster etc, men har velat peka på behovet av förstärkning i bl. a. följande ytterligare moment: förebyggande ungdomsvård, uppsökande verksamhet, öppen vård, bl. a. med jourmottagningar, mottagningar med korttidsvårdplatser och fosterhem. Kommittén understryker slutligen vikten av personalutbildning på alla nivåer, liksom av försök med nya behandlingsformer. Antalet drogmissbrukare inom kriminalvården företer viss ökning och uppgår enligt inventeringar den 1 augusti 1968 och den 1 maj 1969 till ca 2 500 respektive ca 3 000 personer, varav omkring 1 000 i anstalt och övriga i frivård. En stor grupp av dessa missbrukare är mycket grava invetererade fall. Det kan inte anses försvarligt att omhänderta narkomaner i kriminalvårdsanstalt och sedan inte ge dem adekvat behandling. En sådan måste enligt kommitténs mening skapas genom ökat antal psykiatrer och erforderlig annan personal vid vissa anstalter. Vissa förutsättningar kan sägas föreligga för en rationell vård. Drogmissbrukare är så att säga faktiskt tillgängliga på anstalterna, vården kan kontrolleras, det finns tillgång på arbete och möjligheter till sport osv. Under frivårdsskedet är risken för återfall stor och särskilda hjälpåtgärder är därför nödvändiga. För vården vid kriminalvårdsanstalterna föreslår kommittén att nu minst åtta behandlingsanstalter eller -avdelningar inrättas för drogmissbrukare. Vården bör ges av en 420

behandlingsgrupp bestående av en psykiater med erfarenhet av kriminalvårdsklientel, en helst heltidsanställd klinisk psykolog och personal för den sociala rehabiliteringen. Ett 50-tal assistenttjänster föreslås inrättade - vid sidan av tjänsterna för psykiatrer och psykologer - för att generellt förbättra narkomanvården inom den slutna kriminalvården. I övrigt föreslår kommittén förstärkning av andelen vaktpersonal vid behandlingsanstalterna (eller -avdelningarna) för att denna personal skall kunna involveras i vården. Slutligen bör inom varje räjong ett mindre antal psykiatriska vårdplatser stå till förfogande för patienter med vissa akuttillstånd. För frivården föreslår kommittén att 60 assistenttjänster inrättas. Kommittén framhåller betydelsen av inackorderingshem och andra frivårdsformer och kommittén föreslår överläggning mellan olika berörda huvudmän för en gemensam planering av dessa anordningar. Kommittén vänder sig mot tendensen att hänvisa särskilt frivårdsklientelet till kriminalvården för hjälp. Kriminalvårdsfallen har samma rätt som andra medborgare till vanlig sjuk- och socialvård. För att det skall skapas en vårdkontinuitet mellan anstaltsvård, frivård och övriga vårdformer ger kommittén vissa förslag, bl. a. att behandlingslagets medlemmar skall medverka i terapi under frivårdsskedet och att frivårdsfunktionärerna skall tidigare än vad som nu är fallet delta i planering av frigivning m. m. Kommittén understödjer visst forskningsprogram beträffande förberedelse inför frigivning. Kommittén föreslår att en särskild medicinsk byrå inrättas vid kriminalvårdsstyrelsen med uppgift att leda och utveckla den medicinska vården inom kriminalvårdsområdet och verka för en samordning med den allmänna hälso- och sjukvården. En psykiater bör leda byrån och vara överinspektör för den psykiatriska vården inom kriminalvården. Ytterligare en psykiater (eventuellt på deltid) samt en kurator bör tillföras byrån, där också kriminalvårdsstyrelsens chefsSOU 1969: 52

psykolog och nuvarande medicinska sakkunniga bör tjänstgöra. Väsentliga delar av kriminalvården är enligt kommitténs mening djupast sett psykiatrisk vård. Detta gäller inte minst kriminalvårdens drogmissbrukare. En kraftig förstärkning av mentalvården är därför av nöden inom denna sektor och för övrigt inom hela kriminalvården. Socialpolitiska överväganden i övrigt (Kapitel 15)

och enskilda arbetsgivare. Då det gäller kulturpolitiken ägnar kommittén särskild uppmärksamhet åt den politik som avser påverkan på ungdomarnas egna delkulturer. Dessa kulturer föreslås bli föremål för systematisk forskning genom bl. a. fältarbete även bland de drogmissbrukande delkulturerna. Fritidscentra, allaktivitetshus och andra ungdomslokaler bör befrämjas i samarbete med de aktiva ungdomsrörelserna. Kulturellt intresse bland ungdom bör befordras. Viktigt är också stöd åt frilufts- och idrottsliv, som har en missbrukspreventiv betydelse både individuellt och miljömässigt. Den engagerade ungdomen bör uppmuntras att delta i arbetet mot drogmissbruket - ett arbete som rimligen bör kunna ingå som en del av denna ungdoms sociala och miljövårdande program.

Vid sidan av de åtgärder som direkt inriktas på frågan om drogmissbruk (prevention, lagföring och vård) har de generella social- och kulturpolitiska samhällsåtgärderna en särskilt på längre sikt synnerligen viktig roll. För individuell prevention har det stor betydelse att hjälpåtgärderna sätts in mycket tidigt. Särskilt det grava missbruket Behovet av forskning drabbar främst individer med olika ogynn- (Kapitel 16) samma bakgrundsfaktorer. Kommittén erinrar om de möjligheter som finns att upp- Kommittén framställer önskemål om förtäcka och hjälpa presumtivt hotade indivi- bättrad dokumentation bl. a. genom utökad der genom att hälsokontroller företas be- statistikföring avseende såväl medicinal- som träffande barn i olika åldrar. Kommittén rättsväsendet. framhåller vikten av att en systematisk inMedicinska forskningsrådet har tillsatt samling av sociala bakgrundsfaktorer kom- en planeringsgrupp för studier av metoder mer till stånd i samband härmed. att påvisa metaboliter (ämnesomsättningsKommittén gör vissa bedömningar av sär- produkter) och tillskapat en ad-hoc-komskilda socialpolitiska åtgärder. Kommittén mitté för utredning av de nödvändiga förbehandlar därvid frågan om familjerelatio- utsättningarna för en intensifiering av forsknerna, varvid kommittén konstaterar att ning inom narkotikaområdet. Kommittén missbruksproblemen ofta avtecknar sig mot uttalar sitt stöd för de vidtagna åtgärderna en bakgrund av störda kontakter inom famil- och sin tillfredsställelse över att forskningsjen. Kommittén rekommenderar en ökad rådet breddat forskningsinriktningen inom området till att gälla också de sociala assatsning på familjebehandling. Kommittén finner det angeläget att de pekterna. Kommittén föreslår det medicinensamståendes bostadsfråga ägnas särskild ska forskningsrådet att inbjuda det samhällsutredning. Slumproblematiken bör ägnas vetenskapliga forskningsrådet att inträda särskild uppmärksamhet på så vis att för- som gemensam huvudman för ad-hoc-komslumningen motverkas genom att sanerings- mittén. Kommittén anger särskilda projekt och politiken omprövas. Sysselsättningsproblemen hör även till områden, där kommittén anser forskning de områden där generella överväganden är särskilt angelägen och föreslår i regel att av nöden för att skapa olika former av ar- forskningsgrupper skall bildas. Kommittén bete för missbrukare. Härför krävs inte en- föreslår utifrån överväganden om tidsvinst dast arbetsvärd och rehabiliterande verksam- och metodsynpunkter att forskningsgruphet utan också medverkan från allmänna perna anknyts till bestående institutioner. SOU 1969: 52

Organisationsfrågor (Kapitel 17) Socialstyrelsen bör utöva den centrala ledningen i arbetet mot missbruk av narkotika och andra droger. Kommittén föreslår att socialstyrelsen till sitt förfogande skall ha en permanent expertkommitté för frågor som gäller droger och drogmissbruk. Inom socialstyrelsen bör byrå SN 4 samordna styrelsens handläggning av frågor om drogmissbruk. Kommittén föreslår att dessa frågor skall erhålla en särskild sektion. Vid sidan av byrå SN 4 har HVUD en central roll genom sitt ansvar för informationsfrågorna. Kommittén föreslår att informationen om drogmissbruk skall bedrivas av särskilda tjänstemän inom en särskild sektion. Kommittén anger vidare ett behov av personalförstärkning vid den byrå, PB 3, som svarar för statistik, undersökningar m. m. Samarbetet med de andra verk och institutioner som har ett ansvar i arbetet mot drogmissbruket - generaltullstyrelsen, rikspolisstyrelsen, skolöverstyrelsen m. fl. - sker kontinuerligt genom samråd, arbetsgrupper m. m. Kommittén finner det inte motiverat att föreslå någon särskild handläggningsordning för frågor om drogmissbruk och föreslår ej heller något överordnat ledningsorgan. Kommittén finner det motiverat att regeringens samarbetsorgan för narkotikabekämpandet bibehålls intill dess socialstyrelsens organ för planering, ledning och information utvecklats till full styrka. För den regionala samordningen kan det enligt kommitténs bedömning rekommenderas att skapa samordningsorgan för frågan om upplysning beträffande drogmissbruk. Det är vidare särskilt angeläget att sjukvården samordnas med övriga åtgärder, och denna samordning bör ledas på läns/landstingsnivån. För den lokala samordningen ansluter sig kommittén till de förslag om allmänna samarbetsorgan som framlagts av samarbets422

organet mot ungdomsbrottsligheten. Att bryta ut frågorna om drogmissbruk från dessa organ finner kommittén ej böra rekommenderas på längre sikt. Under en situation, då det gäller att snabbt skapa samordnade åtgärder, kan dock särskilda organ för frågor om drogmissbruk fylla en funktion. Detta gäller särskilt i de största städerna. * * * Kommitténs arbete representerar endast en etapp i planeringen av samhällsåtgärderna mot drogmissbruket. Fortsatt utredningsarbete och forskningsarbete erfordras och pågår. Kommittén framlägger förslag om en rullande verksamhet på dessa områden. Samtidigt härmed måste myndigheterna emellertid på grundval av den kunskap som finns i nuläget möta de nu aktuella problemen. Kommittén anser att de särskilda organ den föreslagit inom socialstyrelsen skall kunna genomföra en målmedveten aktivitet både inom fortlöpande administrativ verksamhet och i utvecklingsarbete. Det är önskvärt att detta arbete får sådana resurser att aktiviteten - i form av hälsoupplysning och eljest - kan nå ut och engagera en bred allmänhet. Narkomanvårdskommittén vill avslutningsvis anföra att kommittén anser att drogmissbruket inte kan helt undertryckas. Nya preparat - särskilt av hallucinogentyp - kan förväntas. Genom adekvata motåtgärder kan dock missbruk därav begränsas. Här kommer det att vara väsentligt att kunna stödja sig på en internationell kontroll av missbruksmedlen och deras distribution och på ett internationellt samarbete beträffande såväl forskning som preventiva samhällsåtgärder.

SOU 1969: 52

Särskilt yttrande av ledamoten Ljungberg

Kommittén fullföljer i det nu framlagda betänkandet de tankegångar som kom till uttryck redan i det första betänkandet vilket schematiskt innebär att vården bör tillgodoses genom en s. k. vårdkedja som möjliggör en differentierad vård, allt efter behovet i det enskilda fallet. Jag kan i princip ansluta mig till denna uppfattning. Frågan är om det skisserade programmet verkligen täcker vårdbehovet för de olika kategorier missbrukare som kommittén åsyftar. Utvecklingen under de sista åren har nämligen visat, att de psykiatriska sjukhusen främst i Stockholm och Göteborg fått ta emot ett allt större antal drogmissbrukare med utagerande beteende, våldstendenser och grav asocialitet. Drogmissbruket har i dessa fall varit symtom på en underliggande personlighetsavvikelse av den grad, att begreppet psykopati (sociopati) varit adekvat. I många fall är det därvid fråga om personer som överlämnats till sluten psykiatrisk vård genom beslut av domstol, varvid den åtalade anses ha handlat under inflytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den ansetts jämställd med sinnessjukdom. Även om antalet sådana fall i förhållande till det totala antalet vårdade missbrukare hittills varit begränsat, har dock svårigheterna att vårda dessa patienter tillsammans med, i konventionell mening, psykiskt sjuka varit så betydande och störande för den övriga vården, att särskilda resurser bör tillSOU 1969: 52

skapas för dessa patienter utanför det psykiatriska sjukhusets ram. Därigenom skulle möjligheterna öka att utforma vården på ett för detta klientel mera meningsfullt sätt. Med det anförda har jag velat betona, att vården av drogmissbrukare inte kan anses tillräckligt utbyggd med mindre resurser tillkommer också för de s. k. sociopaterna.

APPENDIX

Bilaga 1 Förslag till resolution framlagt av Sverige vid narkotikakommissionens sammanträde år 1969 om temporär kontroll av amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin, pipradol

kommas av en stat ensam enbart genon dess egna ansträngningar, som anser att dessa speciella ämnet bör sättas under internationell kontroll, som erinrar om att generalsekreteraren, enligt artikel 3 punkt 1 i 1961 års alhränna narkotikakonvention, har blivit underrättad av den svenska regeringen om dess åsilt att situationen kräver en ändring av förteckning I för att i denna förteckning iiföra dessa speciella ämnen, beslutar enligt artikel 3 punkt 3. II. i 1961 års allmänna narkotikakonvention att, i avvaktan på sitt beslut jämlikt bestämmelserna i punkt 3 III. av samma paragraf, pärerna temporärt skall tillämpa på följande ärmen - amfetamin, dexamfetamin, metamfetimin, metylfenidat, fenmetralin och pipradnl alla de kontrollbestämmelser, som gälle: för narkotika i förteckning I i konventionei.

Narkotikakommissionen, som erinrar om att tillvänjning till beroendeframkallande medel utgör en allvarlig skada för individen och samhället, som erkänner det ansvar som kommissionen och andra kompetenta organ inom Förenta Nationerna har när det gäller att förhindra och bekämpa denna skada, som är medveten om att i några medlemsstater vissa beroendeframkallande medel med starka speciella verkningar på det centrala nervsystemet - amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradrol - i ökad utsträckning har missbrukats särskilt av unga människor, Bilaga 2 som inser att missbruket av dessa bero- Förslag till resolution framlagt av Catada, endeframkallande medel har ökat och snabbt Västtyskland, Frankrike, Mexiko, leru, sprider sig till många länder, Schweiz, Förenade Arabrepubliken, Storsom anser att effektiva åtgärder mot det- britannien och Förenta Staterna vid ncrkota hot för mänsklighetens väl och hälsa påtikakommissionens sammanträde år .969 kallar omedelbara åtgärder för kontroll av om brådskande kontrollåtgärder för en produktion, användning och spridning av grupp av centralstimulerande ämnen dessa medel, som inser att förebyggande av illegal im- Ekonomiska och sociala rådet, port av dessa medel kräver samarbete melsom erinrar om generalförsamlingen: relan medlemsstaterna och inte kan åstad- solution 2433 (XXIII) den 19 decenber

424 SOU 196': 52

i968; resolutionerna WHA 20.43 vid den Tjugonde och W H A 21.42 vid den Tjugoförsta Världshälsovårdsförsamlingen; dess egna resolutioner 1293 (XLIV) och 1294 (XLTV) av den 23 maj 1968; och de rekommendationer som antagits av narkotikakommissionen vid dess tjugoförsta och tjugoandra sessioner beträffande kontroll av psykotropa ämnen, som har erhållit oroande underrättelser om att det i några länder förekommer växande missbruk, särskilt hos yngre människor, av centralstimulerande medel, särskilt sådana av amfetamintyp, som är djupt oroat av att sådant ökat missbruk av dessa centralstimulerande medel innebär en allvarlig fara för individens hälsa och för samhället och som förutser den allvarliga risken för att detta missbruk sannolikt, om det ej kontrolleras, kommer att sprida sig till andra länder, som är ävertygat om att omedelbara åtgärder är nödvändiga för att bekämpa detta hot mot mänsklighetens väl och hälsa och att dessa åtgärder inte kan bli effektiva om de begränsar sig endast till enstaka länder och därför nödvändiggör samarbete mellan regeringarna, som är medvetet om att narkotikakommissionen vid dess tjugotredje session icke kunde uppnå enighet om huruvida 1961 års narkotikakonvention är tillämplig på dessa medel, som är medvetet om att narkotikakommissionen förbereder en internationell överenskommelse om kontroll av psykotropa medel som ännu inte är underkastade internationell kontroll, rekommenderar att, i avvaktan på ikraftträdandet av en sådan internationell överenskommelse, regeringarna skall göra sitt yttersta, (a) för att på följande ämnen, nämligen amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin, metylfenidat, fenmetralin och pipradrol, tillämpa nationella kontrollåtgärder som så nära som möjligt motsvarar de kontrollåtgärder som föreskrivs i 1961 års allmänna narkotikakonvention för de ämnen som är upptagna i förteckning I till denna konvenSOU 1969: 52

tion; och (b) för att hjälpa varandra att reglera spridningen av dessa farliga psykotropa medel i avsikt att åstadkomma effektivt skydd mot deras missbruk och, där så är lämpligt, begära hjälp av vederbörande internationella organ.

Bilaga 3. Översikt av pressklipp angående narkotika den 1—10 februari 1968 och 1969 (jfr. sid. 231) Sammanställning av professor Åke W. Edfeldt Tidning

Rubrik

1 februari Aftonbladet (AB) Arbetarbladet Gävle Arbetet Dagens Nyheter QDN) Expressen Falukuriren Göteborgs Handels och Sjöfartstidning (GHT) Göteborgsposten (GP)

1 önköpingsposten Kvällsposten Nerikes Allehanda Svenska Dagbladet (SvD) Sydsvenska Dagbladet Nya Wermlandstidningen (NWT)

Kvinnlig direktör i Stockholm anhållen Såg film om narkotika - tog LSD och mördade sin hustru Knarkfabrikörer tros ha gjort Tumbakuppen Knarkfabrikanter hörs om kupp Skobutiker dolde fabrikens knark Knarkkungen medger: »Jag köpte en miljon tabl.» Två små barn ensamma efter knark-razzian Knarkfabrikanter hörs om kupp Knarkligan avslöjar inte leverantörerna Fransman bötfälld - Smugglade knark Knarksmugglaren i Karlstad åtalad Parfymknutte knark-grossist Rättegången mot knarkkungen Pierre inledd Vem langade åt knarkarna i Halmstad? Narkotikatillverkarna hade fina förbindelser i Italien Societetskvinna hjärnan bakom knarkfabrik Dockfabrik som blev bordell slutade som narkotikafabrik Pierre erkände köp av hela tablettpartiet Ung kvinna i nyckelroll för knarkfabriks import Vem är mystiske Muller? Narkotikatillverkarna hade fina förbindelser i Italien

2 februari AB Arbetet Barometern DN Expressen GHT GP Kvällsposten Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD DN

Nu har polisen fått spår efter narkotikahandelns verkliga spindel Vakterna som skulle bevaka »narkotikakungens» mor åtalas Är Muller identisk med Wien-häktad? »Mr. X» gåta i knarkhärva Mr. X Gav order om knarkfabrik - Miljonkalkyler Knarkfabriken en guldgruva Knarkkungen berättar: finansiär hjälpte . . . Knark-kurir fruktade hämnd Fp-motion kritiserar regeringens förslag om narkotikavården Narkotikaliga avslöjad i Ronneby Polis med k-pistar och gasmask bevakar Narkotikahärvan i Sthlm kan ha förgreningar i Arboga Starka kapitalintressen bakom narkotikafabr. »Fyra knarkmotioner». Injektionssprutorna bör säljas endast mot recept Knarkaffärer för miljoner planerade av fabrikörerna Gav narkomaner vård i 16 år. Anmäls efter brand

3 februari Arbetarblaret Arbetet DN Expressen GHT GP

426 Häktade knarkare gav Gävlefängelset stora svårigheter 13 anhållna i knarkhärvan Två kungar regerar narkotikan - Delad marknad i Stockholm Ystadskungen avslöjar hur finansiärer arbetar Förvirrad knarkrättegång Tre av fyra inblandade häktade SOU 1969: 52

Kvällsposten Nerikes Allehanda SvD Sydsvenska Dagbladet

6 februari Arbetet DN Expressen GP SvD Västerbottenskuriren

Rädd knarkkung i rätten »Narkotikabegäret drev mig» kuppchefens försvar Tre begärs häktade - knarkfabriken Knarkkung förnekar tablettdistribution Bevakning av Pierre motiverad Knarkmissbruk i Ronneby. 15-tal ungdomar nu fast 14-22 år.

Svenska i Tokyo åtalad för knarkköp 102 000 i beslag hos haschligan Var femte elev i 9:an i Stockholm har knarkat Narkomanliga utbildade stortjuvar i Gbg Narkotikans förbannelse. Började småknarka vid 14 år offer för hasch vid 19 Nordens polis ska samordnas i narkotikakampen Narkotikaskadad yngling i Umeårätt

7 februari AB Arbetet DN Folket GP Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet

Fem års narkotikastraff hotar svenska i Japan Narkotikakungen till huvudvittne: »Det är inte konserver i alla burkar» Knarkgrossist jagas Häktad släppt i knarkaffär Samarbete över gränserna mot narkotikasmuggling LSD-flaska påträffades hos skåning Medhjälpare i narkotikamål friad i Malmö Svenska i Tokyo riskerar fem år för narkotikabrott Fyra av sju häktades i halländsk knarkliga Knarkåtalad bröt samman under rättegången Kollaps efter knarktripp Kvinna kamouflage för knarkfabriken Knarkåtalad kallade preludinet kullager

8 februari AB Arbetet Dagbladet Sundsvall DN Expressen Falukuriren GHT GP I önköpingsposten Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD Sydsvenska Dagbladet NWT Värmlands Folkblad SOU 1969: 52

TV-reporter angrips för narkotikaserie Storhaj fast efter Arbetet-larm. LSD för miljoner Behandlingsskyldighet för narkotikamissbrukare Knarkfabrikörer hemligt häktade Tvångsby för knarkare. Förslag i stridsskrift Polisläkare anklagas för jobb med stulna knarkpapper Svenskan som köpte knark i Japan riskerar fem år Gripen i Tokyo - svenskan riskerar fängelse fem år Ännu en knarkliga avslöjad i Hedemora Narkomanvård har kostat liv Knarklangare fast i Malmö. Rekordbeslag gjort av LSD Narkomanin har blivit epidemisk Fem års fängelse hotar svenskan Hade flaska med LSD Tre häktade i knarkhärva Läkare driver upp storm i knarkdebatten LSD-märkt flaska hittades i Malmö Fyra häktade i knarkliga. Hemsk miljö i »kvart» Terapi i byalag mot knark Tre av fyra häktades för narkotikafabriken Läkare vill ha hårdare straff för narkomaner Narkotikamissbruket har blivit en epidemi »Parfymen» om preludinlösning Stor LSD-dos påträffades hos malmöbo

9 februari AB DN G efle Dagblad GHT Östersundsposten

Man dog av hemgjord narkotika Tveksamt narkotikaprogram Ny debattbok om narkotika: Narkotikavården får skarp kritik. Läkare föreslår behandlingsbyar Narkotikasmugglare fälld i hovrätten i Göteborg Narkotikavården får kritik: Behandlingsbyar på förslag

10 februari AB Arbetet Dagbladet DN Expressen Gefle Dagblad Länstidningen Östersund Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet Värmlands Folkblad

Narkotikakungen: »Töm Nybroviken får Ni se» Knarkkungens bikt: »Tjänar 150 000/månad» Haschhärva på Arlanda bara sväller Man dog av hemgjord narkotika Narkotikavittne flydde i skräck för repressalier Tvångsisolering av narkomaner Kvinnlig ligaknarkare dömd till skyddstillsyn Narkotika en epidemi Narkotikarättegången: 5 000 tabletter i färgburk Nya anhållanden i narkotikamål Pierre tänkte sluta med knark efter den sista resan till Skåne Haschhärvan sväller - ytterligare tre gripna Ynglingar som smugglat narkotika dömda till skyddstillsyn i Karlstad

1969 1 februari Arbetet Arbetarbladet Barometern DN Folket

Gefle Dagblad GHT GP Göteborgstidningen (GT) J önköpingsposten Kvällsposten Länstidningen Östersund Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD Sydsvenska Dagbladet Västerbottenskuriren Värmlands Folkblad

17-åriga knarksmugglare tankfulla av rådmansråd 10 Gävle-bor inblandade i haschhärva Sex månaders fängelse för narkotikauppköpare Amfetaminbeslag hos ung Örebro-fru Narkotikadebatten: Aktivera föreningsmedlemmarna till ett eget arbete på »fältet» Nyligen narkotikadömd 21-åring överlät hasch till två unga pojkar 15-årig knarkares mor: En fruktansvärd chock, mina nerver totalt slut Knarkhärva i Örebro Knarkhärvor nystas upp i hela länet, många inblandade 30-tal ungdomar i narkotikahärva Knarkhärva i Värnamo, 13 åtalade Liftning kan gälla knarkmål Tio inblandade i ny knarkhärva Fick två månader för narkotikabrott Greps för knarkaffär Knark och sprit inget okänt bland elever i Ström Ny härva i Örebro. Dömd och fast på samma dag för knarkbrott Svagt intresse för narkomanvård Enighet i Geneve om narkotikaavtal Narkotikafronten tar form Narkotikarazzia. Endast »småfisk» fastnade i nätet Soldat bad fästmö bli knark-kurir Svensk polis utbildas i mellanöstern för effektivare kamp mot knark här hemma

2 februari DN

428 Svenska fast för knarksmuggling i Spanien SOU 1969: 52

Expressen GP GT Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet

Lärare var langare. Propagerade för hasch bland elever Narkotikahandel på lasarettsbar Hovrätten lyckades ej få langare att tala ut För henne är 300 knarktabletter på ett dygn normalt Jag såg min egen dödsannons Häktade i haschmål: ökad chans i tullen med kvinnlig kurir

3 februari Aftonbladet Arbetet Barometern Expressen Falukuriren GHT GP Jönköpingsposten Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD Sydsvenska Dagbladet Västerbottenskuriren Öster sund spost en

Alkoholister blir tablettmissbrukare på läkarrecept Svenska greps av Spanienpolis, smugglade knark 14-årig inblandad i knarkhärva Säsongsstart med knarkpjäs »Basse» spårade upp knarklangare »Uppsalakändisar» är knarksmugglare »Knarkkvart» i Gävle-Dala Kurs om narkotika på Stiftsgården Länk-angrepp mot läkarkåren Länk-angrepp mot läkarna Knarkamas antal ökar i fängelserna Många läkare gör alkoholister till missbrukare av läkemedel Kritik mot läkarna vid knarkkonferens Haschrökare blir loj och »insnöad» Kan småstaden slippa knarket? Knarklangare kvar i häktet Slentrian bland läkare kritiserades av länkar Alkoholister lär missbruk av läkarna Knark och skola, länsbo åtalas Narkomaner sällsynta i Norrland

4 februari Aftonbladet Arbetet Barometern Dagbladet DN

Expressen Falukuriren Folket GHT GP Jönköpingsposten Kvällsposten SvD Sydsvenska Dagbladet

SOU 1969: 52

Ska unga narkomaner skickas från storstaden mot sin vilja? (frågespalten »Vi fem») 17-årig knarkares far till JO: Tvångsförflytta min son Visst har Eslöv narkomaner. Polisen kollar ungdomar Kap för knarkhund Knarkhäktad höll sig med »kvart» i Kalmar 18-åring fast i Spanien för marijuana Fader klagar hos JO: Nerknarkad 17-åring skulle ha sänts bort Hunden Basse hittade knark Sjukhus inrättar knarkavdelningar Svenska rannsakas för knark i Malaga Narkotikahaj i fängelse. Flera skolelever kunder Stockholmare klagar hos JO över länsstyrelsen Knarklangare fick hårda straff Larm från tullen: Vi klarar inte bevakningen Polisen informerade om narkotikaproblem Tullen satsar i knark-kampen Knarkhäktningar på löpande band Knarkares far klagar hos JO 25-årig svenska bekänner: Jag smugglar hasch från Madrid Fader till JO: Tvångssänd min son bort från Stockholm Knarkkliniker planeras i H-borg och Lund Mordpolis ska utreda knarkfall Samarbete efterlyses för hjälp åt narkoman O^otarianer... Stor upptrappning mot narkotika. De flesta beslagen görs i Malmö

NWT Värmlands Folkblad Östersundsposten

Huvudmannen i knarkhärvan erkänner inköp för 13 000: Hårdare tag mot knarksmuggel efterlyses nu av polisen Två häktade i Karlskoga för knarklangningar Narkotika för 25 000:- i omlopp i Karlstad Skicka hem honom till Jämtland mot hans vilja

5 februari AB Arbetarbladet Arbetet Barometern DN Expressen Falukuriren Folket Gefle Dagblad GHT GP GT J önköpingsposten Kvällsposten Nerikes Allehanda Norrländska Socialdemokraten SvD

Sydsvenska Dagbladet

NWT Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

Matilda jagar knarklangare - om hon får tjänsterum och fri leverpastej Läkarna bildar knarkgrupp Specialkonstruerad småbuss knarklangarcentral i Gävle Knarkdömd fru vägras HD-prövning Landsortsvistelse ingen narkomanbot (JO) Läkarförbundet vill sanera knarkdebatten Första knarkdomarna i Västervik klara idag Narkomanerna skapar ny vårdkris JO svarar fader: knarkare botas ej med tvångsåtgärder Läkarna till kamp mot knarkvågen. Ny arbetsgrupp Falsk ingenjör tros ha smugglat in 200 kg knark 17 knarklangare fastnade i polisens radiofälla Sprit och knark forskningsobjekt för 243 svenskar Läkargrupp angriper narkotikaproblemen Läkaraktion mot knarket, arbetsgrupp Narkomanvård bör kunna utsträckas Nu är läkarna med i kampen mot narkotikan Tjugo kilo hasch gömt i sängbotten bjöds ut i Gävle Läkarna skärper kampen mot narkotikamissbruket Lärare lär om narkotika Alkohol- och narkotikamissbruk kartläggs Vem tar ansvar om knark säljs? (B. Kommun vill inte ha ett rehabiliteringshem i rädsla för k. Läkarförbundet går in i narkotikakampen Socialstyrelsen: Sluten eftervård för narkomaner Narkotika för 1 miljon Sluten vård är det enda sättet att bota narkomaner Kämpar mot missbruk Hasch langades från Kiruna till hela landet Kan knarket stoppas? (ledare) Knarkåtalade i rätten - fortsätter knarka Blev narkoman efter besök hos internerad Bröder åtalade för knarkbrott 193 forskningsobjekt om alkohol, narkotika Fader till 10: Tvångssänd min son bort från Stockholm JO-utlåtande: Deportering av narkoman ingen lösning Läkarkamp mot knark Nordisk knarkliga fast Vapen mot narkotikabrott (ledare) Ivrig men splittrad forskning i alkohol- och narkotikaproblem JO avslog klagomål om knarkbehandling av disponentson LSD-påtända dök genom ruta Läkarkåren i samfälld attack mot dyster narkotikasituation Ytterligare medgivanden görs i samband med knarkutredning Läkarförbundet med i kampen mot knark Övervakad knarklangare bevakade själv polisen Ny knarkhärva. Två anhållna Läkare till kamp mot narkotikan

6 februari Arbetarbladet Arbetet

430 Misstänkta langare i Uppsala Vimmerby bas för ny narkotikahärva SOU 1969: 52

Barometern

DN

Expressen Falukuriren GP

GT

J önköpingsp osten Kvällsposten Nerikes Allehanda SvD Sydsvenska Dagbladet NWT Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren Östersundsposten

Langare bland 30 i Kalmar som erkänt narkotikabrott Storlangare greps i nytt narkotikasvep Två fick fängelse för narkotikabrott Västervikspolisen rullar upp 4:e knarkhärvan Haschstraff i England mildras inte 100 dagsböter och utvisning Lägenhet i Skärholmen gömma för knarklangare Ny knarkhärva i Småland 20 kilo hasch i skåpbil Sådana annonser borde förbjudas (Om saft som ger »extrakick») Flicka med knark fick 50 dagsböter Narkotikakuriren fick tre månader Operation dagsverke för narkomanvården Radiostationer i narkotikakamp Smugglade narkotika: förvisades ur Sverige 13 inför rätta i värnamotinget, narkotikabrott De dödade min son Fick beställningar på knark per brev 12 ställdes inför domstolen för stora knarkhärvan i Värnamo Knark tejpad på kroppen Orkar inte försöka bli frisk Engelsk strid om hasch: »Ofarligare än alkohol», »Har dödat många unga» Haschsmugglarna i Lund nekades prövningstillstånd Narkotikakap i Hälsingborg Profeter för hasch avspisade Nya knarkåtal i Kristinehamn Effektivare narkomanvård 193 forskningsprojekt igång Människan och hennes gifter Knarkhärvan sväller ut Läkarförbundet tar itu med narkotikan

7 februari Arbetarbladet Arbetet Barometern Expressen Folket Gefle Dagblad GHT GP

GT Kvällsposten Nerikes Allehanda SOU 1969: 52

Länskonferens om narkotika Narkomani är förnedring och inte alls romantiskt Femtonårig knarkare häktades Knarkflyg över Halland Någon stoppade dit narkotikan Information om narkotika för föräldrar Knarkargäng i Kalmar hotade flicka med kniv Narkotikahärva rullas upp även i Vimmerby Skall narkotikan växa samhället över huvudet Två års fängelse för knarklangare 20-årig knarkåtalad sände knark med brev »En folkrörelse behövs för att stoppa knarket» Skolfolk till Gävle för knarkdebatt Hade någon lagt knarket i fickan 4 ungdomar tablettsanslösa Knarkdomar i Västervik Finländsk knarkhärva växer ut till Sverige Narkoman bör kunna kvarhållas för vård Studiecirklar om narkotika Hallandsgiv Åter en desertör fast för narkotika Skolpojkar reglerade knarkbrott Eftersatt vårdsektor Skärpta bevakningen driver fram falskt knark Telebibel med budskap till knarkare 3 ungdomar åtalas

SvD Sydsvenska Dagbladet NWT Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

Fyra unga räddade efter giftdrama Haschsmugglare har nu häktats Knarksmugglare kan inte höras, alltför påverkad Lägenhetsinnehavarna i knarkhärvan stäms Läkarnas kritik mot narkotika innebär kritik mot regeringen Knark med i otuktsmålet Storförsäljare av knark åtalas i Kristinehamn Fyra av sex knarkanhållna var flickor

8 februari AB Arbetarbladet Arbetet Gefle Dagblad GHT GP Jönköpingsposten Kvällsposten Sydsvenska Dagbladet NWT Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren östersundsposten

Tvättmedel såldes som knark Vårdhemsflickor får lastbilslift till knarksäljare Saknade knarkpengar, rånade dam i Malmö 9 narkotikahundar - vi behöver 1 500 Jämtlandsvistelse bra för unga narkomaner Nya knarkmål i Halmstad Liv utan knark - kyrkaktion ger social rådgivningsbyrå Narkotikaflickors lift intresserar inte JO Sjöman smugglade och sålde marijuana Narkotikalangaren åtalas 35 narkotikapoliser inom Skaraborgs län, 3 ynglingar fast Dramatik i knarkmålsfinal Malmöbor dömda för knarkbrott Malmöbor dömda för knarkbrott Polisskydd för knarkmål Effektiv knarkspaning. Nya kap i Karlskoga Aningslösa chaufförer hjälper knarkarna Knarkhandeln i Lappmarken kan avslöjas? Tavelsjöbo dömd för knarkbrott Ett rent eldorado för smugglarna Knarkmissbruket 30-åring häktad för knarkhandel

9 februari Arbetet DN Expressen GP GT

SvD

Simonsson till ny attack - präster måste bekämpa knark Politiker anmäls för haschrökning Polisens bästa tipsare var själv stor narkotikahaj Narkotikajakten får brottslingar hålla sig lugna Knarklangning i folkhögskola Flicka dog av spruta med knark

10 februari AB Arbetet Barometern DN Expressen Falukuriren GT J önköpingsposten Kvällsposten Nerikes Allehanda SvD Värmlands Folkblad Västerbottenskuriren

432 Svensk gripen i Hamburg för narkotikasmuggling Så gick det till när 18-åriga Kerstin dog Tysk polis tog svensk knarkkurir Knarkhärva i Emmaboda Skarp regeringskritik från nykterhetsungdom Dubbelattack mot knarket i TV och Expressen idag f. d. knarkare fick sparken i väntan på friskintyget Spriten får ej glömmas Erlander mot väggen i debatt mot narkotikan Knarkproblemet och ungdomsförbunden 2 år yrkas för »knarkarkungen» - publiken sprängde tingshusdörrar Folkstorm mot riksdagsman - Visst röker jag hasch Fel tala om narkotikaepidemi Samordning krävs i kampen mot knark och alkohol Langare i Storfors köpte knark för skatteåterbäringen Ungdomsförbunden och knarkproblemen SOU 1969: 52

Litteraturreferenser

Kapitel 2: 1. Sveriges Radio, sektionen för publikundersökningar: Basundersökningar av attityder och kunskaper om narkotika. Stencil 1969. 2. Sifo-undersökning. Stencil 1968. 3. Erfarenheter från Sö:s uppföljning av vissa frågor rörande skolungdomens narkotikabruk. Aktuellt från skolöverstyrelsen 1967/68 nr 9. 4. v. Sydow, G: Narkotikaenkäten i Göteborgs skolor vårterminen 1967. Stencil. 5. Agrell, J och Creutzer, B: Narkotikava6. nor hos inskrivningsskyldiga. Undersökningar inom Stockholms och Gävleborgs inskrivningsområden 1967. Kungl. Krigsvetenskapsakademiens Handlingar och Tidskrift 1968 nr 8. 7. Wolff, B, Netz, B och Lilieblad, B: Narkotikamissbruk hos inskrivningsskyldiga 1968/69. Del III: Missbruksvar.or; samt Wolff, B, Netz. B och Lilieblad, B: Narkotikamissbruk hos inskrivningsskyldiga 1968/69. Del IV: Socialpsykologiska synpunkter på narkotikamissbruk. Stencil. MPI B-rapport nr 28 och 29, 1969. S. Herulf, B: Undersökning av narkotikamissbruk år 1969 bland elever i årskurs 9, Stockholm. Stencil. 9. Synpunkter på narkotikamissbruket och behovet av ökade vård- och behandlingsresurser. Promemoria från Stockholms stads socialnämnd 30/8 1968. Stencil. 10. Promemoria med kortfattad redovisning av nykterhetsvårdens iakttagelser av narkotikaproblemet i Stockholm m. m. 2/9 1968. Stencil. 11. Narkotikaproblemet i Malmö. Promemoria från socialförvaltningen 4/10 1968. Stencil. 12. Promemoria till en narkotikakonferens SOU 1969: 52 28—914461

3/9 1968 från Stockholms stads barnavårdsnämnd. Stencil. 13. Herulf, B & Sunesson, T: Unga narkotikamissbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67: 64: 1936, nr 19. 14. Bejerot, N: Intravenöst giftmissbruk bland stockholmspolisens arrestanter 1965-1968. Läkartidn. 69: 66:781, nr 8. 15. Domar i narkotikamål l:a kvartalet 1969 med viss data från tidigare år. Riksåklagarämbetet. Stencil 1969. 16. Englund-Nilsson, M: Långtidspermissioner från fångvårdsanstalten Hall. Stencil. 17. Kriminalvårdsstyrelsen: promemoria 22/1 1969 ang. narkotikafrågan inom kriminalvården. Stencil. 18. Stålberg, E, Ljung, Y och Hallström, S-O: Kartläggning av toxikomanins utbredning i Uppsala. Årsrapport 1967. Stencil. 19. Drug Abuse. Rapport från FN:s generalsekreterare till FN:s narkotikakommissions sammanträde år 1969. 20. Illicit traffic. Rapport från FN:s division on narcotics och Interpols sekretariat till sammanträde med FN:s narkotikakommission 1969. 21. Rapport från FN:s narkotikakommission år 1969. Kapitel 3: 1. Ettlinger, R & Rylander, R: Missbruk av läkemedel hos sjukvårdspersonal. Läkartidn. 65: 62:2065-70, nr 26. 2. Eriksson, J H & Gunne, L-M: Moronism. Läkartidn. 67:64:4056-59, nr 41. 3. Ettlinger, R: Barbiturater. Läkartidn. 67: 64:4060-62, nr 41. 4. Ideström, C-M: Barbituratnarkomani: Tillvänjningsmekanismen, klinisk bild, behandling. Sv. Läkartidn. 55:52:241726, nr 40.

5. Dependence on alcohol and other drugs. WHO Cron. 21: 219-226, 1967. 6. Bakewell, W E & Wikler, A: JAMA vol. 196:710-13, 1966. 7. Cumberlidge, M C: Canad. Med. Ass. J. Vol. 98 p. 1045-49, 1969. 8. Myschetzky, A: Kronisk barbitursyremisbrug. Ugeskr. Laeger 117:1647-1649, 1955. 9. Thorstrand, C: Mortaliteten vid förgiftningar med hypnotica och sedativa under en 1 O-årsperiod. Opusc. Med. 10: 270 -277, 1965. 10. Bergsman, A & Järpe, G: Föredrag vid Fourth World Congress of Psychiatry. Madrid 1966. 11. Ideström, C-M: Behandling av oro, ångest och sömnsvårigheter: Missbruk och olycksfall. Läkartidn. vol. 66 suppl. 1: 73-76, 1969. 12. Isbell, H, Altschul, S, Kornetsky, C H, Eisenman, A J, Flanary, H G & Fraser, H F: Chronic barbiturate intoxication. An experimental study. A. M. A. Arch. Neurol. & Psychiat. 64: 1-28, 1950. 13. Sereny, G & Kalant, H: Comparative clinical evaluation of chlordiazepoxide and promazine in treatment of alcoholwithdrawal syndrome. Brit. med. J. 1:92 -97, 1955. 14. Åsander, H: Ambulatory treatment of alcoholic patients with chlormethiazole. Acta Psychiat. Scand. 42: suppl. 192, 169 -171, 1966. 15. Ewing, J A & Bakewell, W E: Diagnosis and management of depressant drug dependence. Amer. J. Psychiat. 123:909917, 1967. 16. Hollister, L E, Motzenbecker, F P & Degan, R O: Withdrawal reactions from chlordiazepoxide (Librium). Psychopharmacologia 2: 63-68, 1961. 17. Czerwcnka-Wenkstetten, H, Hofmann, G & Kryspin-Exner, K: Tranquillizersucht und -missbrauch. Wien. med. Zschr. 115: 1012-1016, 1965. 18. Linjcerde, O: Akut og kronisk överdosering av diazepam (Valium). Nord. psychiat. t. 19: 73-78, 1965. 19. Relkin, R: Death following withdrawal of diazepam. New York State J. Med. 66, 1770-1772, 1966. 20. Åsander, H: Ambulant behandling av ett alkohoiistklientel med Heminevrin. Sv. Läkartidn. 59: 418-424, 1962. 21. Tengblad, K-F: Heminevrin-eufomani. Sv. Läkartidn. 58: 1936-1942, 1961. 22. Hammer, W, Ideström, C-M & Sjöqvist, F: Chemical control of antidepressant drug therapy. Excerpta Medica Interna-

tional Congress Series no. 122, 301-310. 1966. 23. Hindmarsh, J & Linde, P: Alkoholuntersuchungen bei Unfallverletzten. Acta Chir. Scand. 75: 198-220, 1943. 24. Goldberg, L, Bjerver, K, Linde, P, Jez 1, Rydberg, U & Skerfving, S: Sambandet mellan olycksfallsfrekvens, alkoholskador och alkoholtillgång. Alkoholkonflikten. Stockholm 1963. 25. Goldberg, L: Drug abuse in Sweden. Bull on Narc. 2: 9-36, 1968. 26. Allmark, J & Rylander, G: Ännu en form av narkomani. Läkartidn. 68:65. 1530-38, nr 15. 27. Rylander, G: Preludin-narkomaner från klinisk och medicinsk-kriminologisk synpunkt. Läkartidn. 66:63:4973-80, nr 52. 28. Weiss, B: Enhancement by amphetaminelike drugs. Abuse ef Central Stimulants. Proceedings of a Symposium arranged by the Swedish Committee on International Health Relations. Stockholm 1969. 29. Ettlinger, R: Psykiatriska synpunkter på Preludinbehandling vid obesitas. Opuscula Medica 59: 4:175-78, nr 5. 30. Bejerot, N: Narkotikafrågan och samhället. Stockholm 1968. 31. Bergsman, A & Järpe, G: Narkomaniproblem ur intern-medicinsk, psykiatrisk och social synpunkt. Nord. Med. 65: 74: 1258, nr 49. 32. Mårtens, S: Centralstimulerande medel. Läkartidn. 67: 64:4066-69, nr 41. 33. Inghe, G & Inghe, M-B: Den ofärdiga välfärden. Stockholm 1967. 34. Connell, P H: Amphetamine Psychosis. Maudsley Monograph no. 5. London 1958. 35. Herulf, B & Sunesson, T: Unga narkotikamissbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67: 64:1936-42, nr 19. 36. Sano, I & Nagasaka: Ueber chronische Weckaminsucht in Japan. Fortschr. Neurol. Psychiat. 1956:24:391-94. 37. Glatt, M M: Psychological and social aspects of drug dependence in adolescence. In Adolescent drug dependence ed. by C W M Wilson, Oxford 1968. S. 167 -75. 38. Wilson, C W M: Adolescent drug dependence. Oxford 1968. 39. Cronholm, B, King, S H & Oppenheim, A N: Drug-taking among youth. Geneve 1968.1 stencil. 40. Gabrielson, M: Rapport december 1966 till narkomanvårdskommitténs vårdgrupp. 41. Ekman, A & Ström, J: Somatiska komplikationer (vid narkotikamissbruk). Läkartidn. 67: 64:4083-86, nr 41. SOU 1969:52

42. Helpern, M: Causes of death from drugs of dependence. I Adolescent drug dependence ed. by C. W. M. Wilson. Oxford 1968. S. 221-33. 43. Iwarson, S: Infektioner och hepatiter. Läkartidn. 69: 66:1986-89, nr 19. 44. Eriksson, I, Johansson, S & Jones, Y: Handgangrän efter intraarteriell injektion av Preludin. Läkartidn. 68:65:2945-47, nr 30. 45. Enligt meddelande av docent H Rosenqvist, Södersjukhuset. 46. Dahlberg, B & Lysell, E: Traumatiska skador. Läkartidn. 69:66:1979-80, nr 19. 47. Edshage, S: Ischemiska muskel-, nervoch hudnekroser. Läkartidn. 69: 66: 1981 -85, nr 19. 48. Agell, B-O, Lundbergh, P & Svanbom, M: Hepatit hos narkotikamissbrukare, Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. 49. Ström, J: Diskussionsinlägg. Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. 50. Bellander, G: Diskussionsinlägg. Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. 51. Stenbeck, J: Diskussionsinlägg: Nord. Med. 65: 74: 672, nr 27. 52. Stålberg m.fl: Kartläggning av toxikomanins utbredning i Uppsala. Stencil. 53. Ström, J: Infektiös hepatit i Stockholm med särskild hänsyn till inokulationshepatit. Läkartidn. 67: 64:1444-46, nr 14. 54. Nyström, B & Ringertz, O: Epidemiologiska erfarenheter (av hepatit). Läkartidn. 67: 64: 1427-35, nr 14. 55. Ringertz, O: Hepatit vid Serafimerlasarettet 1966-67. Stencil 1967. 56. Ramgren, O: P. M. angående intravenöst läkemedelsmissbruk och därmed förenade risker för överförande av hepatitsmitta vid blodgivning. Stencil 1968. 57. Holmstedt, B: Skrivelse till K. Medicinalstyrelsen 18/10 1967. 58. Bruce, T, Dahlbom, L, Dahlström, G, Hemring, H, Pegelo, K & Uggla, L C: Socio-medical studies of tuberculous patients from Stockholm. Acta Tuberc. Scand. 1960, suppl. 50. S. 1-56. 59. Holmdahl, S-G: Ungkarlshotell och natthärbärgen i Göteborg. Göteborgs statistiska kontor 1964. Stencil. 60. Sundby, P: Alcoholism and mortality. Oslo 1967. 61. Arch. Psychiat. u. Nervenkr. 193: 98, 1955. 62. Retterstöl, N & Sund, A: Drug addiction and habituation. Oslo 1965. Acta Psych. Scand., Vol. 40 (1964): Suppl. 179. 63. James, I P: Suicide and mortality amongst heroin addicts in Britain. Brit. J. Addict., 62, 1967. SOU 1969: 52

64. Muntligt meddelande. 65. Jungen, B: Utstötta. En intervjuundersökning bland missbrukare av centralstimulerande medel. Göteborg 1968. I stencil. 66. Kinberg, O, Inghe, G & Lindberg, T: Kriminalitet och alkoholmissbruk. Stockholm 1957. 67. Lindesmith, A R: Opiate addiction. 1947. 68. Andersson, S-J & Gunne, L-M: Efterkontroll av amfetaminister. Läkartidn. 69:60:1331-34, nr 13. 69. Holmberg, M B & Jansson, B: Klinikvård av narkomaner. Läkartidn. 69:66: 1661-68, nr 16. 70. Duvall, H J, Locke, B Z & Brill, L: Follow-up study of narcotic drug addicts five years after hospitalization. Publ. Health Rep. 63: 78:185-93. 71. Vaillant, G E: A Twelve-year follow up of New York narcotic addicts: I. The relation of treatment to outcome. Am. J. Psychiatry 66:122:727-37. 72. Jacobsen, E: »Hallucinogener», Ugeskr. Larger 129: 1641-7, 1967 73. Cohen, S: »The Beyond Within», New York, Atheneum, 1965 74. Jörgensen, F: »Misbrug af ipomea-frö», Ugeskr. Laeger, 129: 1657-60, 1963 75. Goddard, J L: Statement before the Subcommittee on Intergovernmental Relations of the House Committee on Government Operations, June 7, 1966, U.S. Government Print Office, Wash. D.C., 1966 76. Kihlbom, M, Netz, B: »LSD-25», Läkartidn. 64:1841-55, 1967 77. Kaij, L: »Hallucinogener», Läkartidn. 64: 4080-2, 1967 78. Smart, R G, Bateman, K: »Unfavourable Reactions to LSD», Canad. Med. Ass.. J. 97: 1214-21, 1967 79. Mårtens, S et al.: »Analys av risker vid bruk av LSD-25», Läkartidn. 64: 185661, 1967 80. Yolles, S F: Statement before the Subcommittee on Juvenile Delinquency of the Committee on the Judiciary, U.S. Senate, March 6, 1968. U.S. Dept. of Health, Education and Welfare, Washington 1968 81. Council of the American Psychiatric Association: Position Statement on LSD. Amer. J. Psychiat. 123: 353, 1966 82. Freedman, D X: »On the Use and Abuse of LSD», Arch. Gen. Psychiat. 18: 33047, 1968 83. Ungerleider, T J et al: »A Statistical Survey of Adverse Reactions to LSD in Los Angeles County», Amer. I. Psychiat. 125: 352-363, 1968 84. Knudsen, K: »Homicide after treatment

with lysergic acid diethyl amide», Acta Psych. Scand. 40, Suppl. 180, 389, 1964 85. Holmberg, M: »Fall av ipomea-förgiftning», Läkartidn. 63: 3744-6, 1966 86. Blacker, K H et al.: »Chronic Users of LSD: T h e Acidheads'», Amer. J. Psychiat. 125: 341-351, 1968 87. Kihlbom, M: »Hallucinogener och marihuana i USA», Läkartidn. 64:4391-9, 1967 88. Robbins, E et al.: »Further Observations on Untoward Reactions to LSD». 89. Amer. J. Psychiat. 124: 393-5, 1967 90. Frosch, W A et ah: »Untoward Reactions to Lysergic Acid Diethylamide (LSD) Resulting in Hospitalization», New Eng. J. Med. 273: 1235-9, 1965 92. Frosch, W A et al.: »Motivation for selfadministration of LSD», Psychiat. Quart. 41: 56-61, 1967 93. Bowers, M et al.: »Dynamics of Psychedelic Drug Abuse», Arch. Gen. Psychiat. 16: 560-6, 1967 94. Blumenfield, M, Glickman, L: »Ten «•' months Experience with LSD Users Admitted to County Psychiatric Receiving Hospital», New York State J. Med. 67: 1849-53, 1967 9 5 . Glickman, L, Blumenfield, M: »Psychological Determinents of LSD Reactions», J. Nerv. Ment. Dis. 145:79-83, 1967 96. Kleber, H D: »Student Use of Hallucinogens», J. Amer. Coll. Health Ass. 14: 109-17, 1965 97. Kleber, H D: »Prolonged Adverse Reactions from Unsupervised Use of Hallucinogenic Drugs», J. Nerv. Ment. Dis. 144: 308-19, 1967 98. Ditman, K et al.: »Harmful Aspects of the LSD Experience», J. Nerv. Ment. Dis. 145:464-74, 1968 99. Hensala, J D et al: »LSD and Psychiatric Inpatients», Arch. Gen. Psychiat. 16: 554-9, 1967 100. Halleck, S L: »Psychiatric Treatment of the Alienated College Student», Amer. J. Psychiat. 124: 642-50, 1967 101. Kenniston, K: »The Uncommitted», Harcourt, Brace and World, New York, 1965 102. Fink, P J et al.: »Morning Glory Seed Psychosis», Arch. Gen. Psychiat. 14: 209 - 1 3 , 1966 103. Frosch, W A: »Patterns of Response to Self-Administration of LSD», Paper presented at the Fifth Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, 1966 104. Blum, R et al.: »Utopiates», Atherton, New York, 1964 105. Smart, R G & Bateman, K: The chromo-

somes and teratogenic effects of Lysergic acid diethylamide: A review of the current literature. Canad. Med. Ass. J. 99, 805, 1968. 106. Leading article: LSD and chromosomes, Brit. Med. J. 2 , 7 7 8 , 1968. 107. Tjio, J H, Pahnke, W N & Kurland, A A: Chromosomal aberrations before and after LSD. Adv. Biochem. Psychopharm. 1, 1969 (in press). 108. Tjio, J H, Pahnke, W N & Kurland, A A: LSD and chromosomes, controlled experiments. J. Amer. Med. Ass. 209, 1969 (in press). 109. Sturelid, S & Kihlman, B A: Lysergic acid diethylamide and chromosome breakage. Hereditas 62, 259, 1969. 110. Fitzgerald, P M: Radiomimetic properties of LSD. New Engl. J. Med. 1404, 1968. 111. Grace, D, Carlson, E A & Goodman, P: Drosophila melanogaster treated with LSD: Absence of mutation and chromosome breakage. Science 161, 6984, 1969. 112. Tobin, J M & Tobin, J M: Mutagenic effects of LSD-25 in Drosophila melanogaster. Dis. Nerv. Syst., suppl. 30, 47, 1969. 113. Ramel, C & Webjörn, A: Personligt meddelande. 114. Browning, L S: Lysergic acid diethylamide: Mutagenic effects in Drosophila. Science 161, 1022, 1968. 115. Vann, E: Lethal mutation rate in Drosophila exposed to LSD-25 by injection and ingestion. Nature 223, 95, 1969. 116. Zellweger, H, Mc Donald, J S, Abbo, G: Is lysergic acid diethylamide a teratogen? Lancet 2, 1066, 1967. 117. Hecht, F, Beals, R K, Lees, M H, Jolly, H & Roberts, P: Lancet 2. 1087, 1968, Ledare. 118. Carakushanskyl, G, Neu, R L, Gardner, LJ: Lysergide and cannabis as possible teratogens in man. Lancet 1, 150, 1969. 119. Cohen, M M, Hirschorn, K, Frosch, W A: In vivo and in vitro chromosomal damage induced by LSD-25. New Engl. J. Med. 277, 1043, 1967. 120. Egozue, J, Irwin, S & Maruffo, A: Chromosomal Damage in LSD users. J. Am. Med. Ass. 204, 214, 1968. 121. Cohen, M M, Hirschorn, K, Verbo, S, Frosch, W A & Groeschel, M M: The effect of LSD-25 on the chromosomes of children exposed in vitro. Pediat. Res. 2, 486, 1968. 122. Abbo, G, Norris, A & Zellweger, A: Lysergic acid diethylamide (LSD-25) and chromosome breaks. Humangenetik 6, 253, 1968. SOU 1969: 52

123. Sato, H & Pergament, E: Is lysergide a teratogen? Lancet 1, 639, 1968. 124. Hultén, M, Lindsten, J, Lidberg, L & Ekelund, H: Studies on mitotic and meiotic chromosomes in subjects exposed to LSD. Ann. Gen. 11, 201, 1968. 125. Bouquet, J: »Cannabis», Bull, on Narc. 2: 14-30, 1950; 3:22-43, 1951 126. Abdulla, A: »Cannabis Indica als Volksseuchte in Ägypten», Schw. Med. Wschr. 83,541-3, 1953 127. Soueif, M: »Hashish consumption in Egypt with special reference to psychosocial aspects», Bull, on Narc. 19: 1-12, 1967 128. Roland, J L och Teste, M: »Le cannabinisme au Maroc», Maroc Medical 37: 694-703, 1958 129. de Ropp, R S: »Drugs and the Mind», New York, Black Cat Books, 1957 130. Bewley, T: »Recent changes in the pattern of drug abuse in the United Kingdom», Bull, on Narc. 18: 1-13, 1966 131. Task Force on Narcotics and Drug Abuse. The President's Commission on Law Enforcement and Administration of Justice, U.S. Government Printing Office, Washington 1967 132. Paulus, I och Williams, H R: »Marihuana and Young Adults», Addictions 13: 26-34, 1966 133. Jörgensen, F: »Cannabis (Marihuana)», Medicinsk Årbog, Munksgaard, Köpenhamn, 1968 134. McGlothlin, W H, West, L J: »The Marihuana Problem, An Overview», Amer. J. Psychiat. 125: 370-378, 1968 135. Porot, A: »Le Cannabisme», Annales Médico-psychologiques 1: 1-24, 1942 136. Murphy, H B M: »The Cannabis Habit», Bull, on Narc. 15: 15-23, 1963 137. Ozman, M: »Rapport medical sur la toxicomanie sur tout par la cannabis en Turquie», Bulletin de la société des nations O. C , Geneve, 1939 138. Faure, J: »Contribution å 1'étude du cannabinisme au Maroc», Bull. Inst. Hyg. Maroc, 12: 229-40, 1952 139. Benabud, A: »Psychopathological aspects of the cannabis situation in Morocco», Bull, on Narc. 9: 1-16, 1957 140. Sigg, B: »Le cannabisme chronique», stencil, Marrakech 1960 141. »Cannabis», Report by the Advisory Committee on Drug Dependence, H.M.S.O., London 1968 142. Mechoulam, R et al.: »A total synthesis of dl-delta-tetra-hydrocannabinol, the active constituent of hashish», J. Amer. Chem. Soc: 87: 3273-5, 1965 143. Isbell, H: »Effects of delta-9-trans-tetraSOU 1969: 52

hydrocannabinol in man», Psychopharmacol. 11, 184-188, 1967 144. Hoffmeyer, H: Vid HVUD:s konferens i Mjölby 1967 145. Statens Kriminaltekniska Lab., Statens Rättskemiska Lab., Tullverkets Centrallab., februari 1969 146. Ausubel, D P: »Drug Addiction», Random House, New York 1958 147. Winick, C: »Marihuana Use by Young People», in »Drug Addiction in Youth», Harms, E (Ed.), Pergamon Press, Oxford 1965 148. Clark, L D, Nakashima, E N: »Experimental Studies of Marihuana», Amer. J. Psychiat. 125: 379-384, 1968 149. Chappie, P A L: »Cannabis-a toxic and dangerous substance», Brit. J. Add. 61: 269-82, 1966 150. »Clinical and Psychological Effects of Marihuana in Man», Weil, A. T. et aL, Science 162: 1234-1242, 1968 151. WHO techn. Rep. Ser. no. 273, Geneva 1964 . 151. Wolff, P: »Marihuana in Latin America», Linacre Press, Wash. D. C , 1949 153. Munch, J C: »Marihuana and Crime». Bull, on Narc. 18: 15-22, 1966 154. Christozov, C: »L'aspect marocain de l'intoxication cannabique», Maroc Medical 44: 630-42, 1965; 44: 866-99, 1965 155. Proceedings, White House Conference on Narcotic and Drug Addiction, Wash. D.C. 1962 156. Ändrade, O M: »The criminogenic action of cannabis (marihuana) and narcotics», Bull, on Narc. 16: 23-8, 1964 157. Eddy, N et al.: »Drug Dependence»: Its Significance and Characteristics, Bull. WHO 32: 721-729, 1965 158. Robins, L och Murphy, C: »Drug Use in a Normal Population of Young Negro Men», Amer. J. Pub. Health 57: 158096 r 159. Herulf, B: Pers. medd. 1967 160. »Dependence on Cannabis (Marihuana)», Am. Med. Ass. Committee on Alcoholism and Drug Dependence, J.A.M.A. 201: 368-71, 1967 , 161. Jörgensen, F: »Psykoser i tilslutning til cannabis», Ugeskr. Larger, 129: 1648-57, 1967 162. WHO techn. Rep. Ser. no. 363, Geneva, 1967 163. Keeler, M H: »Motivation for Marihuana Use: A Correlate of Adverse Rection, Amer. J. Psychiat. 125: 386-390, 1968 164. Keeler, M H et al.: »Spontaneous Re« currence of Marihuana Effect», Amer. J. Psychiat. 125: 384-386, 1968 165. Martin, A A: »Cannabis and Chromo-

somes», Lancet 7590: 370, 1969 166. Boroffka, A: »Mental illness and Indian hemp in Lagos», East African Med. J., 43: 377-84, 1966 167. Bernhardson, G: »Cannabispsykoser», Läkartidn. 69:66:1230-1234, nr 12 168. Kupperstein, L R, Susman, R M: »A bibliography on the Inhalation of Glue Fumes and Other Toxic Vapors-A Substance Abuse Practice Among Adolescents», Intl. J. Add. 3: 177-197, 1968 169. Nordin, J: »Yrkessjukdomarna», Stockholm 1944 170. Nyländer, I: »Thinner addiction in children and adolescents», Acta Paedopsychiat. 29: 273-283, 1962 171. Jonsson, Gustav: Pers. medd. 1969 172. Christiansson, G och Karlsson, B: »Sniffning - berusningssätt bland barn», Sv. läkartidn. 54:33, 1957 173. »Inhalation of Glue Fumes and Other Substance Abuse Practices Among Adolescents», Denver Juvenile Court, Denver, Col., 1967 174. Nyländer, l: »Narkotikamissbruk (4): Lösningsmedel», Läkartidn. 64:40634065, 1967 175. Evang, K: »Narkotika», Stockholm 1968 176. Press, E, Done, A K: »Solvent Sniffing», Pediatrics 39:451-461 och 611-622, 1967 177. Glaser, F B: »Inhalation Psychosis and Related States», Arch. Gen. Psychiat. 14: 315-322, 1966 178. Kihlbom, M, Täkman, J: »Thinnersniffning och thinnersniffare», Sv. Läkartidn. 60: 1565-1572, 1963 179. Lindström, F: »Delirium tremens som abstinenssymtom vid thinnersniffning», Sv. Läkartidn. 57: 2214-2217, 1960 180. Utredning, apoteksbyrån, Kgl. Medicinalstyrelsen, 1958 Kapitel 4: 1. Inghe, G: Sambandet mellan sjukdom och sociala förhållanden. I Segerstedt m. fl.: Socialmedicin och samhälle. Stockholm 1966. 2. Bejerot, N: Narkotikafrågan och samhället. Stockholm 1968. 3. FN:s narkotikakommission. Rapport för år 1967 beträffande drogmissbruk. 4. Ettlinger, R & Rylander, R: Missbruk av läkemedel hos sjukvårdspersonal. Läkartidn. 65: 62:2065-70, nr 26. 5. Symposium om preventionen av narkomani vid första nordiska kongressen i socialmedicin i Göteborg 1967. Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr 34. 6. Boman, H G: Läkemedel och lönsamhet. DN 28/9 1967.

7. Roseli, S: Är FASS tillräckligt objektiv? Läkartidn. 68: 65: 357-8, nr 4. 8. Graubner, W & Bienert, H R: Epidemic Misuse of Phenmetrazine and some Data about a Combination with Laxative. I Wilson, C W M: The pharmacological & epidemiological aspects of adolescent drug dependence. London 1968. S. 67-71. 9. Kungl. Maj:ts proposition 1969: 5. 10. Bruun, K: Alkoholism och narkomani. I Sociala avvikelser och social kontroll utg. av J Israel. Stockholm 1964. 11. Clinard, M B: Sociology of deviant behaviour. New York 1961. 12. Lindesmith, A: Problems in the social psychology of addiction. I Narcotics utg. av D M Wilner & G G Kassebaum. New York 1965. 13. Faktisk brottslighet bland skolbarn i Stockholm. SOU 1969: 1. 14. Inghe, G: Mental abnormalities among criminals. Acta Psych. Neur. Scand. 41: 76:421-58, nr 4. 15. McCord & McCord: Origins of Alcoholism. 1960. 16. Ganger, R & Shugart, G: Complementary pathology in families of male heroin addicts. Social Casework 68: 5: 356. 17. Robins, L N & Murphy, G E: Drug use in a normal population of young negro men. Am. J. Pub. Health 57: 1580-96, 1967. 18. Fort, J P: Heroin addicts among young men. I Narcotic Addiction utg. av J. A. O'Donnell & J. C. Ball. New York 1966. 19. Gerard, D L & Kornetsky, C: Adolescent opiate addiction: A case study. Psychiatric Quarterly 28: 367-80, 1954. 20. Chein et al.: The road to H. New York 1964. 21. Modlin, H C & Monies, A: Narcotics addiction in physicians. Am. J. Psychiat. 121: 358-65, 1964. 22. Rado, S: The psychic effects of intoxicants. Internal. J. Psychoanal. 7:396413, 1926. 23. Rosenfeld, E: Teenage addiction. I Problems in addiction utg. av W C Bier. New York 1962. 24. Herulf, B & Suncsson, T: Unga narkotikamissbrukare i Stockholm. Läkartidn. 67: 64: 1936-42, nr 19. 25. Ausubel, D P: Drug addiction. Randcm House, 1958. 26. McGlothlin, V H & West, L J: The marihuana problem. An over-view. Am. J. Psychiat. 125: 370-378, 1968 nr 3. 27. Roland, J L & Teste, M: Le cannabisnne au Maroc. Maroc Médical 37:694-70*3, 1958. SOU 1969: 52

28. Soueif, M: Hashish consumption in Egypt with special reference to psychosocial aspects. Bull, on Narc. 19: 1-12, 1967, nr 2. 29. Murphy, H B M: The cannabis habit. Bull, on narc. 15: 15-23, 1963. Nr 1. 30. Ozman, M: Rapport medical sur la toxicomanie sur tout par la cannabis en Turquie. Bull, de la société des nations O. C. Geneve 1939. 31. Bowers, M et al.: Dynamics of psychedelic drug abuse. Arch. Gen. Psychiat. 16:560-566, 1967. 32. Halleck, S L: Psychiatric treatment of the alienated college student. Am. J. Psychiat. 124: 642-650, 1967. 33. Narkotikaproblemet. Del I. Kartläggning och vård. SOU 1967: 25. 34. Jonsson, E & Svedugård, L: Undersökning om narkotikamissbruk bland skolungdom. SOU 1969: 53. 35. Alkohol - vanor och verkningar. 2. uppl. Stockholm 1967. 36. Lundquist, G: Delirium tremens. Stockholm 1960. 37. Åmark, C: A Study in Alcoholism. Acta Psych. Neur. Scand. 1951, suppl. 70. 38. Utredning angående alkoholvanor och alkoholmissbruk bland ungdom i Stockholm. Stadskollegiets utlåtanden och memorial. Bihang nr 51. Stockholm 1962. 39. Gasslander, L: Ungdom och alkohol i en storstadsmiljö. Alkoholfrågan 1962: 4. 40. Collett, J: Ny intervjuundersökning med unga fyllerister. Alkoholfrågan 1964: 2. 41. Gasslander, L: Institutionell vård av unga alkoholmissbrukare. Alkoholfrågan 1964: 6. 42. Nyländer, I: Children of Alcoholic Fathers. Acta Paediatr. 49, 1960, suppl. 121. 43. Kinberg, O, Inghe, G & Lindberg, T: Kriminalitet och alkoholmissbruk. Stockholm 1957. 44. Sundby, P: Alcoholism and Mortality. Oslo 1967. 45. Rökvanor i Sverige. Stockholm 1965. Stat. centralbyrån. 46. Larsson, P S and others: Tobacco. Baltimore 1961. 47. Smoking and Health. Publ. Health Service Publication nr 1103. Washington 1964. 48. The Health Consequences of Smoking. Public Health Service Publication no. 1696. Washington 1967. 49. Medicinalstyrelsens expertgrupp: Fakta om rökning och hälsa. Stockholm 1967. 50. Socialstyrelsen: Fakta om rökning och hälsa. Stockholm 1968. 51. Otterland, A: Hur förbrukas läkarordiSOU 1969: 52

nerad medicin? Svensk Farmaceutisk Tidskr. 1961:65:665-79. 52. Nordqvist, P & Streyffert, H: Situationen för de till långtidssjukvård remitterade patienterna i Göteborg år 1965. Stencil 1967. 53. Holmstedt, B: I: Ethnopharmacological Search for Psychoactive Drugs, s. 8, Washington 1967. Public Health Service Publication no. 1645. 54. Guilly, P: Le club des haschischins, Encéphale 39: 175-185, 1950. 55. Mogar, R E: Search and Research with the Psychedelics, ETC 22: 393-407, 1965. 56. Hallucinogenic drugs and their therapeutic use, Proc. Roy. Med. Psychol. Ass. 1961, London 1963. 57. Masters, R E L, Houston, J: Varieties of Psychedelic Experience, New York: Holt, Rinehart and Winston, 1966. 58. LSD - ett verktyg för arkitekter?, Arkitekten, SAR:s medlemsblad nr 5, 1967. 59. Blum, R H et el.: »Utopiates», Atherton, New York 1964. 60. Reklambroschyr för tidskriften »Psychedelic Review», 1967. 61. Leary, T, i Arkitekten, SAR:s medlemsblad nr 5, 1967. 62. Fahlström, ö & Netz, B: Om LSD och cannabis, Dagens Nyheter 12 okt. 1967. 63. Johannesson, S: »Manifest», Ord och Bild nr 1, 1967. 64. Jepsen, J: De subkulturelle fenomener. Socialnytt nr 4, 1968, s. 10. 65. Jepsen, J: Ungdomskulturer og afhajngighedsskabende stoffer. Föredrag 5/11 1967. I stencil. 66. Park, R E, Burgess, E W & McKenzie, R D: The City. Chicago 1926. 67. Trasher, F M: The Gang. Chicago 1927. 68. Shaw, C R, Zorbaugh, F, McKay, H D & Cotrell, L S: Delinquency Areas. Chicago 1929. 69. Shaw, C R & McKay, H D: Juvenile Delinquency and Urban Areas. Chicago 1942. 70. Centralförbundet för socialt arbete: Ligabrottsligheten. Stockholm 1941. 71. Centralförbundet för socialt arbete: Ungdomsbrottsligheten. Social Årsbok. Stockholm 1942. 72. Sutherland, E H: Principles of Criminology. 3rd ed. Chicago 1939. 73. Kinberg, O: Kriminologiska grundproblem. I Kriminologi, utg. av I. Agge. Stockholm 1955, s. 335-429. 74. Durkheim, E: Le Suicide. Paris 1897. 75. Merton, R K: Social Theory and Social Structure. Clencoe 1949. 76. Cohen, A K: Delinquent Boys. Clencoe

1955. 77. Miller, B: Lower Class Culture as a Generating Milieus of Gang Delinquency. J. Social Issues. 1958:15: 5. 78. Miller, B: Implications of Urban Lower Class Culture for Social Work. The Service Review, 1959: 33: 219. 79. Bloch, H A & Miederhoffer, A: Gang. New York 1958. 80. Kobrin, S: The Conflict of Values in Delinquency Areas. Am. Sociol. Review, 1951:76:653. 81. Cloward, R A & Ohlin, L E: Delinquency and Opportunity. Chicago 1960. 82. Jansson, C G: Kriminalsociologiska teorier. I Sociala avvikelser och social kontroll, utg. av J. Israel. Stockholm 1964. 83. Wilson, H: Delinquency and Child Neglect. London 1962. 84. Gordon, R et al.: Values and Gang Delinquency. Am. J. Sociology. 1963, vol. 69. 85. Sykes, M & Matza, D: Techniques of Neutralization: A Theory of Delinquency. Am. Sociol. Review 1957: 22: 664. 86. Matza, D: Delinquency and Drift. New York 1964. 87. Yablonsky, L: The Delinquent Gang as a Near-group. I M E Wolfgang et al. The Sociology of Crime and Delinquency. New York 1962. 88. Bossard, J H S & Boll, E S: The Sociology of Child Development. 3rd ed. New York 1960. 89. Bruun, K & Hauge, R: Drinking Habits among Northern Youth. Helsingfors 1963. 90. Kobrin, S: Drug Addiction among Young Persons in Chicago 1953 (enl. R Hauge: Gjengkriminalitet og ungdomskulturer. Oslo 1968. 91. Lindesmith, A R: Opiate Addiction. Evanston, 111. 1936. 92. Becker, H S: Becoming a marihuana user. Am. J. Sociology 53: 59:235. 93. Chein, I et al.: The road to H. New York 1964. 94. Jungen, B: Utstötta. En intervjuundersökning bland missbrukare av centralstimulerande medel. Stencil 1968. 95. Bondesson, U: Argot og delkultur. Det 10. nordiska Kriminologi-seminar 1967. I stencil. 96. Schmidt, J E: Narcotics, Lingo and Lore. Springfield 1959. 97. Bewley, T H: The Language of Drug Dependence. I: The Pharmacological and epidemiological aspects of Adolescent Drug Dependence, ed. by C W M Wilson, pp. 369-73. London 1968. 98. Nelhans, B: Haschisch - en studie över dess bruk. I stencil. Lund 1968.

99. Mills, J: Panik i Nåleparken. Köpenhamt 1967. 100. Burrough, W: Junkie. Köpenhamn 1966. 101. Goldberg, T: A non-addicted Group. I manuskript. 102. Finestone, H: Cats, Kicks and Color. I Social Problems. 1957/58: 5: 3. 103. Rengby, S: Ungdomsbrottsligheten - utveckling och aktuella siffror. Socialt forum 1969:3. 104. Inghe, G & Inghe, M-B: Den ofärdiga^ välfärden. Stockholm 1968. 105. Kunden, W A: Statistics on Delinquents and Delinquency. 1964. 106. King, A: Venereal Disease among Young People. WHO Chronicle 1965:19: 14448, nr 4. 107. Willcox, R R: Venereal and Skin Disease in the USSR. WHO Chronicle 1964: 75:48-60, nr 2. 108. WHO Expert Committee on Gonococcal Infections. First Report. WHO technical Report Series 262. Geneve 1963. 109. Jefferiss, F J G: Venereal Disease and the Homosexual. Brit. J. Vener. Dis. 1956 132, s. 17-20. 110. Daschin: Teenagers and Venereal Disease. Publ. Health News 1962/43. 111. Kälvesten, A L & Änder, P E: Ungdomar som anhållits i samband med gatubråken i Stockholms centrum nyårsnatten 1956/57. Stadskollegiets utlåtanden och memorial. Bihang nr 100. Stockholm 1959. 112. Blomberg, I & Ahrens, U: Hötorgskravallerna i Stockholm hösten 1965. Stadskollegiets utlåtanden och memorial. Bihang nr 93. Stockholm 1967. 113. Elgesem, F & Sveri, K: Rock'n Rolloppt0yene i Oslo 22-23 september 1956. Nord. tidsskr. krim. Videnskab. 1957: 45: 193, nr 2. 114. Yinger, M: Contraculture and Subculture. Am. Sociologic. Review, vol. 25, no. 5, 1960. 115. Draper, H: Berkeley: The New Student Revolt. New York 1965. 116. Miller, M V & Gilmore, S: Revolution at Berkeley. New York 1965. 117. Enzenberger, H M: Studenterna och makten. Stockholm 1968. 118. Studentrevolten. Ord och Bild nr 5, 1968 (flertal artiklar). 119. Kihlbom, M: Psykedelisk revolt. Ord och Bild nr 7, 1967. 120. Brackman, J: The Underground Press. Playboy, aug. 1967. 121. Fryer, P: A Map of the Underground. The Flower Power Structure & London Scene. Encounter, Oct. 1967. SOU 1969: 52

122. Grimble, A: Mortality and Veneral Disease. Excerpta Crim. 1965:5:383, nr 4. 123. Dahlström, E: Normer, avvikelse och social kontroll. Sociala avvikelser och social kontroll (ed. J. Israel). Uppsala 1964. 124. Hauge, R: Gjengkriminalitet og ungdomskulturer. Oslo 1968. 125. Inghe, G: Fattiga i folkhemmet. Stockholm 1960. 126. Jonsson, G: Det sociala arvet. Stockholm 1969. 127. Automationen och arbetskraften. Personaladministrativa rådets meddelanden nr 25. Stockholm 1961. 128. Dahlström, E m.fl.: Teknisk förändring och arbetsanpassning. Stockholm 1966. Kapitel 5: 1. OSA. White House Conference on Narcotic and Drug Abuse. Proceedings. Washington 1962. 2. USA. Task Force Report: Narcotics and Drug Abuse. The President's Commission on Law Enforcement and Administration of Justice. Washington 1967. 3. England. Report by the Advisory Committee on Drug Dependence: Cannabis. London 1968. 4. England. Report by the Rehabilitation Sub-Committee of the Advisory Committee on Drug Dependence. London. Ej daterad. Stencil. 5. Holland. De Betekenis en de gevolgen van cannabis-gebruik. Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Haag 1968. 6. Frankrike. Meddelande om att en statlig interdepartementell utredning tillsatts för att behandla frågor om drogmissbruk. Journal Officiel 29/5 1969. 7. Norge. Innstilling fra straffloverådet om endringer i straffebestemmelsene for overtredelser av regler i lovgivningen om narkotika m. v. 1967. 8. Danmark. Rapport fra Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrdrende misbrug av euforiserende stoffer blandt ungdommen. Köpenhamn 1968. 9. Finland. Huumausainekomitean mientintö. Stencil. Helsingfors 1969. Kapitel 6: 1. WHO Expert Committee on DependenceProducing Drugs, WHO tech. Rep. Ser., 1967, no 371. 2. Resolution WHA 20.43 vid WHO:s World Health Assembley 1967. Kapitel 7: 1. Engel, A & Siderius, P: The Consumption of Drugs. WHO Euro 3101. Stencil 1967. 2. Sv. Läkartidn. 63: 60: 3464. SOU 1969: 52

Kapitel 8: 1. Floderus, B: Realistisk narkotikakunskap. Stockholm 1966. 2. Löjdquist, J och Nilsson, S: Sveriges Radio, sektionen för publikundersökningar. Informationskampanjen mot narkotika våren 1969. En effektstudie. Stencil. 3. Furhoff, L: Vardagskonsumtionen av dagstidningar i Sverige 1945-1965. Stockholm 1968. 4. Nunnally, J: The communication of mental health information. The comparison of the opinions of experts and the public with mass media presentation. Beh. Science, Vol. 2: 222-230. 5. Edelstein, A: Perspectives in mass communication. Köpenhamn 1966. 6. Lundberg, D & Hultén, O: Individen och massmedia. Stockholm 1968. 7. Edfeldt, A W: Kvicksilvergäddan. Stockholm 1969. 8. Abrahamsson, K: Litteratursammanställning till samhällsvetenskapliga forskningsrådets forskarsymposium över ämnet samhällsinformation februari 1970. Stockholm. Stencil 1969. 9. Lund, A: Ungdomens kännedom och uppfattning om narkotika. Stockholm. Stencil 1969. 10. Ragnarsson, K, Daun, H, Hansson, U & Norberg, A: Förändring av attityd till narkotika medelst film. Lund. Stencil 1969. 11. Upplysning i alkoholfrågan inom ungdomsorganisationerna. Utredning inom statens ungdomsråd. Stencil 1968. 12. Regeringens ungdomskonferens om narkotikaproblemet 10/2 1969. Stencil. Kapitel 10: 1. Mårtens, S, Cronholm, B, Sälde.H, och Tottie, M, Narkotikakonferens i Mjölby. Socialnytt 1968, nr 4 (april), p. 9. 2. »Abuse of Central Stimulants». Proceedings of a Symposium arranged by the Swedish Committee on International Health Relations, Stockholm, November 25-27, 1968. Editors: F. Sjöqvist and M. Tottie. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1969. 3. Mårtens, S, och Sjöqvist, F: Internationellt symposium om centralstimulerande medel. Socialnytt 1968, specialbilaga 2 (november), p. 1. 4. Svensk förening för klinisk kemi. Skrivelse av den 29 april 1969 till Narkomanvårdskommittén. 5. Bot eller böter. Fylleristraffutredningen. SOU 1968: 55. 6. Bonnichsen, R, Dimberg, R, Maehly, A och Åqvist, S, Läkemedel och trafik.

Medd. Inst. f. Maltdrycksforskning, 1967, nr 16. 7. Bonnichsen, R, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 506 ff. 8. Bonnichsen, R, Maehly, A, och Åqvist, S, Arzneimittel und Fahrtuchtigkeit. I. Mitteilung: Barbiturate. Blutalkohol 1969 (i tryck). 9. Bonnichsen, R, Maehly, A C, och Åqvist, S, Arzneimittel und Fahrtuchtigkeit. II. Mitteilung: Zentralstimulierende Amine und aromatische Kohlenwasserstoffe. Blutalkohol 1969 (i tryck). 10. Goldberg, L, Behavioral and physiological effects of ethanol on man. Psychosom. Med. 1966,25:570. 11. Goldberg, L, och Havard.JDJ, Research on the Effects of Alcohol and Drugs on Driver Behaviour. Consultants' Report to the OECD, Paris 1967. 12. Kielholz.P, Goldberg, L, Im Obersteg.J, Pöldinger, W, Ramseyer, A, och Schmid, P, Strassenverkehr, Tranquilizer und Alkohol. Dtsch. med. Wschr. 1967, 92: 1525. 13. Kielholz, P, Goldberg, L, Im Obersteg, J, Pöldinger, W, Ramseyer, A, och Schmid, P, Fahrversuche zur Fragj der Beeinträchtigung der Verkehrstiichtigkeit durch Alkohol, Tranquilizer und Hypnotika. Dtsch. med. Wschr. 1969, 94: 301. 14. Pöldinger, W, och Sutter, W. Die Beeinflussung der Verkehrstiichtigkeit durch psychotrope Pharmaka. Pharmakopsychiatrie-Neuropsychopharmakologie 1968, 7:223. 15. Samverkan mellan alkohol och narkotika. Seminarium den 25 april 1969 i Stockholm anordnat av Nordiska nämnden för alkoholforskning och Tvärvetenskapliga seminariet i alkoholfrågan. 16. Proceedings of Fifth International Conference on Alcohol, Drugs and Road Safety, Freiburg 1969. 17. Schubert, B, Identification and metabolism of some doping substances in horses. Acta Vet. Scand. 1967, Suppl. 21, p. 1. 18. Panel discussion: The possibilities of chemical diagnosis of central stimulants. Moderator: L-G Allgén. In »Abuse of Central stimulants», Stockholm 1969, p. 501. 19. Beckett, A H, Kinetics of the absorption and elimination of »amphetamines» in normal humans. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 375. 20. Beckett, A, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 503, 507, 525 ff.

21. Allgén, L-G: Studies on the urinary excretion of central stimulants in addicts - diagnostic aspects. In »Abuse of Cer.tral Stimulants». Stockholm 1969, p. 479. 22. Holmstedt, B. Gas chromatography mass spectrometry as a toll to elucidate the structure of unknown psychoactive drugs. In »Abuse of Central Stimulants>, Stockholm 1969, p. 357. 23. Dole, V P, Kim, W K, och Eglitis, I. Detection of narcotic drugs, tranquilizers, amphetamines, and barbiturates in urine. J. Amer. Med. Ass. 1966, 795: 349. 24. Gunne, LM, och Sandberg, C G. Kemisk narkotikakontroll. Läkartidningen 1969, 66: 432. 25. Änggård, E, och Gunne, L M, Pharmacodynamic studies on amphetamine abusers; objectives and methods. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 459. 26. Ånggård, E: Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 509. 27. Rylander, G: Kriminalvårdens 3 000 narkomaner: Straff, avgiftning och återfall. Läkartidn. 1969, 66:1861. 28. Rylander, G, Clinical and medico-criminological aspects of addiction to central stimulating drugs. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 251. 29. Rylander, G, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 523. 30. Carlsson, A: Biochemical pharmacology of amphetamine. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 305. 31. Garattini, S: Effects of amphetamine and fenfluramine in different experimental conditions. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 323. 32. Schuster, C R, Woods, J H, och Seevers, M H: Self-administration of central stimulants by the monkey. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 339. 33. Benakis, A, and Thomasset, M, Metabolism of amphetamines and their interaction with other drugs. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 409. 34. Lewander, T, Interference with the metabolism of amphetamine in the rat by psychoactive drugs. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 435. 35. Gunne, L-M, och Sandberg, C G: Stereoselective metabolism of amphetamine in man. In »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 445. 36. Kvarby, G, Rattfyllerilagstiftningens tillSOU 1969: 52

lämpning vid »tablettrattfylleri». Stencil, manuskr. 1967. 37. Goldberg, L, Drug Abuse in Sweden, I, II. Bull, on Narc. United Nations, 1968, XX, no. 1, p. 1, och no. 2, p. 9. 38. Agurell.S, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 498 ff. 39. Schill, G, Diskussionsinlägg i »Abuse of Central Stimulants», Stockholm 1969, p. 504 ff. 40. Statens medicinska forskningsråd. Skrivelse av den 21 februari 1969, Dnr 295/ 1969. Kapitel 11: 1. Socialstyrelsen, Socialvårdens uppsökande verksamhet, Råd och anvisningar 1969 nr 2. 2. Borg, G-B & Hagman, E: En undersökning om uppsökande verksamhet. Stencil 1969. 3. RFHL, verksamhetsberättelse för år 1967/ 1968. 4. RFHL, verksamhetsberättelse för år 1968/ 1969. 5. Stålberg, E, Ljung, Y och Hallström, S-O: Kartläggning av toxikomanins utbredning i Uppsala. Årsrapport 1967. Stencil. 6. B remberg, L: Program för en rådgivningsbyrå (jämte bilagor). Stencil 1969. 7. Kuhlhorn, E: Rapport beträffande det första årets patienter vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för läkemedelsmissbrukare (manus). 8. Remissyttrande från Sveriges Läkarförbund i anledning av socialstyrelsens år 1969 framlagda förslag om viss ändring i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. 9. Svenska läkaresällskapets remissyttrande i anledning av socialstyrelsens förslag 1969 om viss ändring i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. 10. Gunne, L-M & Sandberg, C G: Narkomankliniken vid Ulleråker (1): Kemisk narkotikakontroll, Läkartidn. 69: 66: 673676. 11. Gadd, K: Narkomanvårdskliniken vid Ulleråker (2): Rehabilitering av narkomaner, Läkartidn. 69: 66: 673-676. 12. Gunne, L-M & Andersson, S-J: Narkomankliniken vid Ulleråker (3): Efterkontroll av amfetaminister, Läkartidn. 69: 66:1331-1334. 13. Rapport från en av socialstyrelsen anordnad konferens vid Rålambshovs sjukhus 11/12 1968. Stencil. 14. Rapport från en av Stockholms stads sjukvårdsstyrelse den 16/1 1969 anordnad SOU 1969: 52

konferens om vården av läkemedelsmissbrukare. Stencil. 15. Promemoria upprättad inom Stockholms stads sjukvårdsförvaltning den 26/8 1969. 16. Sjöberg, C: Inget märkvärdigt skapa avdelningar för avvänjning av narkomani! Läkartidn. 68:65:4316-4317. 17. Utredningsrapport 4/2 1969 upprättad inom Göteborgs stads sjukvårdsförvaltning.

Kapitel 12: 1. Vaillant, G E: A Twelve-year follow-up of New York narcotic addicts: I. The relation of treatment to outcome. Am. J. Psychiatry 66: 722:727-737. 2. Frej, G: Undersökning av narkotikamissbrukare vårdade för gulsot på Roslagstulls sjukhus, Stockholm, under 1964. I SOU 1969: 53. 3. Lindberg, J: De »legala» narkomanerna. En studie av dr S-E Åhströms patientgrupp. I SOU 1969: 53. 4. Eldridge, W B: Narcotics and the Law. Chicago 1967. 5. W i nick, C: Maturing out of Narcotic Addiction i Bull, on Narc. 14(1): (1962). 6. Proceedings, White House Conference on Narcotic and Drug Addiction, Washington, D.C. 1962. 7. Ekblad, M: Den psykiatriska sjukvårdens dilemma. DN 7/5 1969. 8. Blum, R H: Treatment, Civil Commitment i Narcotics and Drug Abuse. Task Force on Narcotics and Drug Abuse, The President's Commission on Law Enforcement and Administration of Justice, US Government Printing Office, Washington D.C. 1967. 9. Cole, J O: »Report on the Treatment of drug addiction» i a. a. 10. Aronowitz, D S: »Civil Commitment of Narcotic Addicts and Sentencing for Narcotic Drug Offenses» i a. a. 11. O'Connell, J A: The Relapse Rate in Narcotic Addiction: A Critique of Follow-Up Studies: i Narcotics, Wilmer, D M och Kassebaum G G (Ed) McGrawHill Book Company, New York 1965. 12. Miller, D E mfl: Community's Response to Substance Misuse - The East Los Angeles Half Way House for Felon Addicts, Int. J. Add. 2:305-311, 1967. 13. Kaplan, H B och Meyerowitz, J H: Community's Response to Substance Misuse Evaluation of a Half Way House: Integrated Community Approach in the Rehabilitation of Narcotic Addicts, Int. J. Add. 4: 65-76, 1969. 14. Ramström, J & Michal, K: Ett försök med narkomanvård. DN 21/8 1969. 15. Förslag till ändringar i sjukvårdslagstift-

ningen. Socialdepartementet. Stencil 1969: 1. 16. Goetschius, W D och Tash, P M: Working with Unattached Youth, Routledge and Kegan Paul, London 1967. 17. Jones, M: The Therapeutic Community, Basic Books, New York 1953. 18. Jones, M: Social Psychiatry, Charles C Thomas, Springfield 1962. 19. Wilmer, H A: Social Psychiatry in Action, Charles C Thomas, Springfield 1962. 20. Thorpe, J J: Fields of Groups Psychoterapy, Slavson S R, Intern Press, New York 1956. 21. Fischmann, V S: Drugs in a Therapeutic Community, Int. J. Add. 3:351-360, 1968. 22. Wilson, W M: A Drug Abuse Program at a State Mental Hospital, Addictions 16: 8-11, 1969. 23. Patrick, S W: Institutional Treatment of the Juvenile Narcotics User, i Drug Addiction in Youth, Haims, E (Ed.) Pergamon Press, London 1965. 24. Gadd, K: Narkomanvårdskliniken vid Ulleråker (2): Rehabilitering av narkomaner, Läkartidn. 69:66:673-676. 25. Gunne, L-M & Sandberg, C G: Narkomanvårdskliniken vid Ulleråker (1): Kemisk narkotikakontroll, Läkartidn. 69: 66: 432-436. 26. Sjöberg, C: Inget märkvärdigt skapa avdelningar för avvänjning av narkomani! Läkartidn. 68: 65: 4316-4317. 27. Gunne, L-M & Andersson, S-J: Narkomanvårdskliniken vid Ulleråker (3): Efterkontroll av amfetaminister, Läkartidn. 69: 66: 1331-1334. 28. Holmberg, M B och Jansson, B: Klinikvård av narkomaner, Läkartidn. 69:66: 1661-1668. 29. Förslag angående vårdorganisation för sociopater. Utredning verkställd av en särskild arbetsgrupp inom landstingsförbundets regionvårdskommitté. Stencil 1968. 30. Socialstyrelsens remissyttrande 28/2 1969 beträffande regionvårdskommitténs utredning.

Kapitel 13: 1. Norell, S och Rosengren, O: Preliminär rapport till narkomanvårdskommittén beträffande verksamheten vid Maria ungdomspoliklinik (stencil) 1969. 2. Romander, H och Grönlund, B: Barnavårdslagen. Stockholm 1966. Kapitel 15: 1. Swedner, H: Socialvårdens behov av miljöforskning, miljöplanering och miljösanering. Socialt forum nr 2, 1969.

2. Inghe, G: Fattiga i folkhemmet. Stockholm 1960. 3. Powers, E & Witmer, HL: An experiment in the prevention of delinquency. New York 1951. 4. Powers, E: An experiment in prevention of delinquency. Ann. Amer. Acad. Pol. Soc. Sci., nr 261, 1949, pp. 77-88. 5. Glueck, S & Glueck, E T: Unraveling juvenile delinquency. New York 1950. 6. Robins, L N: Deviant children grown up. Baltimore 1966. 7. Nycander, G: Personlighetsutveckling på avvägar. Akad. avh. Stockholm 1950. 8. Reinius, E: Får man någon hjälp på rådgivningsbyrån? Tidskrift för barnavård och ungdomsskydd, nr 3, 1956. 9. Jonsson, G & Kälvesten, A-L: Efter barnbyn. Stadskollegiets utlåtande och memorial. Bihang nr 53, 1952. 10. Blomberg, D: Ungdomsvårdsskoleelevers återanpassning. Sociala meddelanden nr 3, 1958, s. 141-57. 11. Holmstedt,G: Vårdresultat vid ungdomsvårdsskolorna. Bilaga till utbyggnad av ungdomsvårdsskolorna. Stencil 1958. 12. Hartelius, H: Lönar sig behandling? Socialmedicinsk tidskrift nr 4, 1958, s. 147 -54. 13. Hartelius, H: A study of male juvenile delinquents. Acta Psych. Scand., 40, suppl. 182, Köpenhamn 1965. 14. Lindeberg, B: 20 år efteråt. En socialpsykiatrisk efterunders0gelse af 100 tidligere bornevaernsobservanter. Nordisk Medicin, vol. 70, nr 44, s. 1208. 15. Magnussen, F: Et barnevernklinikkmateriale etterundersokt 5 år senere. Tidsskrift for Den norske lasgeforening, nr 21, 1962, s. 1425-30. 16. Sundby, H S & Kreyberg, P C: Prognosis in child psychiatry. Oslo 1968. 17. Sveri, K: Kriminalitet og ålder. Stockholm 1960. 18. Werner, B: Malmö och dess tillgreppsbrottslighet. Lund 1963. 19. Socialstyrelsen redovisar: Ett förslag till allmän hälsokontroll av 4-åringar. Stockholm 1968. 20. Karlsson, W: Databehov och datasystem i behandlingsarbete. I »Socialvården söker nya vägar». Malmö 1968. 21. Greko, B: Hälsoregister. Stencil 1967. 22. Hedlén, B: Hälsningsanförande vid Föreningen Sveriges socialchefers årsmöte och studiedagar i Sundsvall den 13-15 september 1967. I »Sociallagstiftningenhjälpmedel eller hinder». Malmö 1968. 23. Inghe, G: Socialpolitik och socialmedicin. Föreläsning vid vidareutbildningskurs i socialmedicin i Göteborg 25/4 1969. SOU 1969: 52

24. Inghe, G: Familjeprincipen - en socialmedicinsk helhetssyn. Socionomförbundets tidskrift nr 10, 1962. 25. Wolff, R P, Moore, B jr & Marcuse, H: Kritik av den rena toleransen. Stockholm 1968. 26. Håkanson, K: Psykisk sjukdom: Illusioner och realiteter. Uppsala 1968. Stencil. 27. Socialstyrelsen redovisar: Ett principprogram om öppen vård. Stockholm 1968. 28. Föreningen Sveriges Socialchefer: Socialvården söker nya vägar. Malmö 1968. 29. Lundström, S: Målsättningsdebatt i Sverige. Socionomförbundets tidskrift nr 8, 1969. 30. Jonsson, G: Familjen som patient. Socialmedicinsk tidskrift 68: 45: 550-56, nr 10. 31. Linnér, B: Familjeterapi i USA. Socialmedicinsk tidskrift 68: 45: 574-79, nr 10. 32. Kjems, H: Praktisk koordineret familjebehandling. Socialmedicinsk tidskrift 68: 45: 563-69, nr 10. 33. Sveriges officiella statistik: Folk- och bostadsräkningen den 1 november 1965. Del V. Lägenheter och hushåll inom kommunblock, kommuner och tätorter. Stockholm 1968. 34. Näs, N O: Bostadskön i Stockholm. Stockholm 1960. I stencil. 35. William-Olsson, W: 1 000 brudpars hem. Stockholm 1965. 36. Inghe, G & Inghe, M-B: Den ofärdiga välfärden. Stockholm 1967. 37. Inghe, G: Klientelet på ungkarlshotellen. Stockholm 1962. I stencil. 38. Hunter, D R: The Slums. London 1964. 39. Inghe, G: Tätorternas slumbebyggelse. Socialt forum, nr 5, 1968. 40. Altvall, L: östergård-österhus. En slumstudie i Malmö. Malmö 1968. I stencil. 41. Ericsson, L, Oxenstierna, G & Tollin, C: Förslumningen av Stockholms innerstad. Stockholm 1968. I stencil. 42. Göteborgs statistiska kontor: Hyresklientelet i saneringsmogna bostadsområden i Göteborg. Göteborg 1965. I stencil. 43. Enligt personliga uppgifter från olika håll till ledamoten G. Inghe. 44. Berntsen, K: En analyse af en ungdomsbände i K0benhavn. Det 10. Nordiske kriminolog-seminar, Visby 14-17 oktober 1967. I stencil. 45. Jepsen, J: Det Kobenhavnske »Provo-eksperiment». Det 10. Nordiske kriminologseminar. Visby 14-17 oktober 1967. I stencil. 46. Edwardsson, A: Oslo kommunes klubbprojekt for »langhåret» ungdom 1966/67. Det 10. Nordiske kriminolog-seminar. Visby 14-17 oktober 1967.1 stencil. SOU 1969: 52

Kapitel 16: 1. Nordisk faellesudvalg vedrorende narkotikaforskning m.v., tillsatt på föranstaltan av Nordiska Rådet. 2. Pågående alkohol- och narkotikaforskning 1967/68. En postenkät genomförd av Tvärvetenskapliga seminariet i alkoholfrågan i Stockholm. Stencil 1968.

¥ i r*

* % *t

fe

* fel •** ^* ^^^s? t