Bet. 1973:SoU11

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa medicinska specialiteter m. m.

Typ: Betänkande
Datum: 1973-04-10
Källa: data.riksdagen.se

Socialutskottets betänkande nr 11 ar 1973

SoU 1973:11

Nr 11

Motionerna

1)1 motionen 1973:284 av herr Börjesson i Falköping (c) och fröken Pehrsson (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om skyndsamma åtgärder i syfte att nedbringa väntetiderna på landets ögonkliniker.

2) I motionen 1973:286 av herr Enskog (fp) hemställs att riksdagen beslutar att åtgärder snarast vidtages för att öka såväl specialist- som randutbildningen av läkare i reumatologi.

3) I motionen 1973:901 av fru Hansson m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om initiativ till en översyn av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet i enlighet med vad som i motionen anförts.

I motionen 1973:284 lämnas inledningsvis vissa uppgifter om antalet läkare, antalet vakanser på läkartjänster samt antalet behandlade patienter inom ögonsjukvården. Motionärerna anför härefter att även om olika åtgärder vidtagits och planerats för att förbättra situationen inom ögonsjukvården är läget ändock otillfredsställande. Det betonas att väntetiderna är alltför långa. Det anförs vidare att även om man tar till vara de personalresurser som finns och ser till att resurserna utnyttjas på bästa möjliga sätt, kvarstår ändock det förhållandet att tillgången på ögonläkare inte är tillräcklig. Bristen på ögonläkare är den väsentliga orsaken till de långa väntetiderna, betonas det. Motionärerna anför att en prioritering synes i högsta grad motiverad och att åtgärder i rekryteringsstimulerande syfte måste vidtas. Det anförs att en generösare tjänstetilldelning exempelvis kan verka i sådan grad att såväl vakanser som de nya tjänsterna besätts. Motionärerna framhåller att vad som kan avhjälpa den värsta bristsituationen är ett bättre utnyttjande av oftalmologassistenterna, som under överinseende av läkare kan biträda med t. ex. synfältsundersökningar och mätning av ögontryck. Vidare framhålls att många fall av skelning torde kunna behandlas direkt av ortoptister liksom fall med samsynbesvär. Dessutom är det angeläget, framhålls det, att en ökad satsning sker på medicinsk utbildning av optiker så att dessa i större utsträckning kan avlasta ögonläkarna i deras arbete.

I motionen 1973:286 anförs att reumatismen är den största fysiska folksjukdomen i Sverige. Det framhålls att mer än 30 000 personer är i behov av sjukhusvård och att mer än 50 000 personer är invalidiserade i

1 Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU 1973.11

olika grader. Det anförs att eftersom man beräknat att ca 250 000 av Sveriges invånare har någon form av reumatism står det helt klart att dessa omöjligen kan få läkarvård av specialister på dessa sjukdomar. De kan, anförs det vidare, inte heller komma till annan läkare med randutbildning på de reumatiska sjukdomarna eftersom det är så ytterligt få läkare som har sådan utbildning.

Motionärerna redogör kortfattat för socialstyrelsens synpunkter på utbyggnaden av den reumatologiska vården i socialstyrelsens i september 1969 fastställda råd och anvisningar för planeringen av reumatologisk vård. Motionärerna anför emellertid om läget att inte ens regionsjukhuset i Uppsala, akademiska sjukhuset, beräknas få en regionklinik i reumatologi förrän under år 1976. Det anförs att vid detta sjukhus utbildas en stor del av våra läkare men någon specialistutbildning i reumatologi kan dock inte erhållas där. Det framhålls att utbildningen på detta område är otillfredsställande, i varje fall till omfattningen, även vid övriga utbildningssjukhus.

I motionen 1973:901 anförs att inom den psykiatriska vården bedrivs i dag en omfattande rehabiliteringsverksamhet enskilt och i grupp som syftar till att patienterna så snabbt som möjligt skall komma ut i samhällslivet och till att undvika en hospitalisering. En rad olika aktiviteter inom detta område anges. Härefter anför motionärerna att ett led i rehabiliteringen för patienter som inte kan eller vågar gå direkt från sjukhusets skyddade tillvaro ut i samhället är ”familjevården”, som innebär att familjer — i regel boende ute på landsbygden — åtar sig att i sitt hem ta emot en eller flera patienter som successivt i denna familj får vänja sig vid samhället. Motionärerna anför att det ofta rör sig om patienter som har vistats lång tid på sjukhuset och att många är gravt hospitaliserade. I motionen anförs härefter följande.

Denna vårdform synes vara olika utformad från landsting till landsting. I vissa landsting bedrivs den inte alls — man satsar på andra vårdformer — och i de landsting där man har denna vårdform varierar det mycket när det gäller krav på vårdfamiljen, utbildning av vårdarna och inte minst den ekonomiska ersättningen till vårdfamiljerna. Den varierar i dag mellan en högsta avgift på 30 kronor/dag i ett landsting, och i ett annat landsting kan den vara det dubbla. Avgifterna är ofta differentierade beroende på i vilket tillstånd patienten befinner sig. Önskvärt vore att alla landsting, som bedriver denna vårdform, hade likartade normer att följa när det gäller denna del av den psykiatriska vården. Man måste, anser vi, kunna ställa höga krav på den miljö patienten skall vistas i, krav på viss grundläggande utbildning av vårdnadshavarna när det gäller vård och rehabilitering av psykiskt sjuka människor och likartade normer för ersättning till vårdfamiljerna.

Om sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen

Vårdskyldigheten

Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som

SoU1973:11

sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. För den öppna läkarvården skall landstingskommun vara indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus. Vid sjukhus kan härjämte öppen vård bedrivas.

Sjukhusvård

Lasarett är sjukhus som är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art. Sjukhus för mindre krävande vård benämns sjukstuga. Sjukhus som till huvudsaklig del är inrättat för långtidsvård m. m. (t. ex. för långvarigt kroppssjuka personer eller för lättskötta psykiskt sjuka personer) benämns sjukhem. Bestämning av begreppen lasarett, sjukstuga och sjukhem finns i 6 § sjukvårdslagen.

Då den nuvarande sjukhusorganisationen började växa fram dominerades den av odelade lasarett — dvs. lasarett med endast en överläkare — och sjukstugor. Genom de medicinska framstegen blev en allt längre gående specialisering bland läkarna erforderlig vilket ledde till att de odelade lasaretten kom att delas, dvs. flera överläkartjänster inrättades.

De minsta delade lasaretten brukar kallas normallasarett. Ett sådant har i allmänhet fyra överläkare, specialiserade i medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesiologi. Vid många normallasarett finns härjämte konsultläkare anställda för vissa specialiteter. Konsultläkare är inte heltidsanställda och har inga egna kliniker utan biträder på de befintliga.

Inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun som ej tillhör landstingskommun) har vid minst ett lasarett inrättats ett ytterligare antal kliniker för olika specialiteter, såsom för kvinnosjukdomar-förlossningar, medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri m. fl. Ett sådant lasarett brukar kallas centrallasarett.

För den högspecialiserade vården är riket indelat i sju s. k. sjukvårdsregioner (prop. 1960:159, SU 1960:189). Dessa sjukvårdsregioner är Stockholmsregionen, Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen, Göteborgsregionen, Örebroregionen och Umeåregionen. Vid ett eller i förekommande fall flera lasarett inom varje region, regionsjukhus, samverkar sjukvårdshuvudmännen beträffande de s. k. regionspecialitetema vilka är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi. Benämningarna på sjukvårdsregionerna anger de orter, där regionsjukhusen är belägna. Statsmakterna har inte ansett det föreligga skäl att genom lagstiftning reglera regionsjukvården utan denna avsågs skola komma till stånd genom frivilligt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen. Ej heller har statsmakterna velat binda huvudmännens val av samarbetsformer för ändamålet, varför full frihet råder härvidlag.

Utöver ovannämnda kategorier lasarett finns lasarett för uteslutande psykiatrisk vård. Den slutna psykiatriska vården vid särskilda sjukhus härför har tidigare bedrivits med staten som huvudman utom i

1 * Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU 1973:11

4 Stockholm, Göteborg och Malmö. Huvudmannaskapet för den av staten bedrivna psykiatriska vården övertogs emellertid av landstingen fr. o. m. den 1 januari 1967. Enligt 30 § sjukvårdslagen må i anslutning till sjukhus, där sluten psykiatrisk vård meddelas, för där intagna som åtnjuter sådan vård anordnas vård i enskilt hem. Vården i enskilt hem benämns enligt samma lagrum kontrollerad familjevård.

År 1970 vidtogs ändringar i sjukvårdslagen för tillämpning fr. o. m. den 1 januari 1971 innebärande att flera överläkare representerande olika medicinska specialiteter skall kunna finnas vid samma klinik med en av dem som klinikchef och att läkare vid sjukhus skall kunna svara även för öppen vård utanför sjukhus (prop. 1970:42, 2LU 1970:30). I undantagsfall skall överläkartjänst kunna inrättas även för ändamål som inte motsvaras av viss godkänd specialitet, dvs. medicinsk specialitet upptagen i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket.

Öppen läkarvård

I syfte bl. a. att patienterna i ökad omfattning skall söka sig till den öppna läkarvården i stället för till sjukhusens vårdplatser genomfördes per den 1 januari 1970 den s. k. sjukronorsreformen.

Genom denna infördes ett radikalt förenklat ersättningssystem för den öppna läkarvården i samhällets regi, dvs. den som äger rum på sjukhusens läkarmottagningar, hos distriktsläkare m. m. Systemet innebär att varje patient betalar en enhetlig avgift på sju kr. (fr. o. m. den 1 januari 1973 tolv kr.) för besök hos läkare och 15 kr. (fr. o. m. den 1 januari 1973 20 kr.) för hembesök av läkare. Avgiften tillfaller sjukvårdshuvudmannen, som också får ersättning från sjukförsäkringen med 31 kr. (fr. o. m. den 1 januari 1973 48 kr.) per besök. Den erlagda avgiften innefattar gottgörelse inte bara för besöket hos läkaren utan också för röntgen- och laboratorieundersökningar m. m., vartill patienten kan bli remitterad.

Statsmakterna har hösten 1972 fattat beslut om vissa ändringar i sjukvårdslagen m. fl. författningar innebärande bl. a. att i läkardistrikten skall finnas tjänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare, avsedda för såväl allmänläkare som specialister. Detta möjliggör en förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av specialistvården, så att denna i viss utsträckning blir tillgänglig ute i läkardistrikten (prop. 1972:104, SoU 1972:37). Syftet är att skapa en bättre närhetsservice inom den öppna hälso- och sjukvården.

Inrättande av läkartjänster

Tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet hos kommunal sjukvårdshuvudman får i princip inte inrättas utan socialstyrelsens medgivande. 1 fråga om underläkartjänster för s. k. allmäntjänstgöring bestämmer socialstyrelsen hur många sådana tjänster som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Bestämmelser härom finns i 31 § sjukvårdslagen

SoU 1973:11

och 16—17 §§ sjukvårdskungörelsen (1972:676). Motivet till detta är den knappa tillgången på läkare som gör att de tillgängliga krafterna måste reserveras för de mest angelägna behoven.

Sjukvårdsplaneringen

Riksplaneringen beträffande sjukvården omhänderhas under socialdepartementet av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39) samt av socialstyrelsen på verksplanet. Sjukvårdsdelegationen — i vilken finns företrädare både för sjukvårdshuvudmännen och för statliga myndigheter som har ansvar för sjukvård, arbetsmarknad, utbildning och samhällsekonomi — har till uppgift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en samordning av sjukvårdsplaneringen. På socialstyrelsen ankommer att handlägga frågor rörande riksplanering av verksamhetsgrenarnas omfattning, inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande särskilt av såväl de enskildas behov av vård som behovet av samordning av landets vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft samt att följa och stödja den regionala och lokala planeringen.

Sjukvårdsdelegationens och socialstyrelsens verksamhet beträffande planeringen innebär emellertid inte någon inskränkning i de kommunala huvudmännens befogenheter i fråga om sjukvårdens planering. Sjukvården är i första hand en kommunal uppgift och som konsekvens härav ankommer det på de kommunala huvudmännen att upprätta och fastställa planer för vårdområdet.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) har till uppgift att främja, samordna och medverka i huvudmännens planerings- och rationaliseringsverksamhet inom bl. a. hälso- och sjukvården. Huvudmän för institutet är staten och en stiftelse, i vilken Svenska landstingsförbundet samt Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner ingår som medlemmar.

Vissa förslag och utredningar rörande planeringen för sjukvårdsorganisationen År

1971 beslutade socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsätta en arbetsgrupp med direktiv att på grundval av en analys rörande de faktorer som är av betydelse för sjukvårdsplaneringen utarbeta och till delegationen redovisa förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Till ledamöter i arbetsgruppen har utsetts företrädare för sjukvårdshuvudmännen, Spri, socialstyrelsen och berörda departement. Arbetsgruppen, som antagit namnet Ag S-plan, skall främst dels föreslå hjälpmedel och underlag till sjukvårdshuvudmännen för att dessa skall kunna förbättra sin planering och bygga upp den så att jämförelser mellan olika sjukvårdsområden och regioner möjliggörs, dels ge förslaget till sjukvårdsplaneringssystem en sådan utformning att en kontinuerlig återföring av information sker till centrala organ.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har som stöd för den

SoU1973:11

fortsatta uppbyggnaden och samordningen av sjukvårdsplaneringen sommaren 1972 till sjukvårdshuvudmännen översänt en förberedande studie i en promemoria, Information om pågående utredningsarbete för ett system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Däri redovisas grunderna för ett system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Bl. a. utgör en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri-rapport 14/71), Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering, underlag.

Spri-rapporten Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering innehåller förslag om en koncentration av den slutna akutsjukvården till ett fåtal service- och vårdanläggningar samt en decentralisering av viss sluten långtidsvård och öppen vård. En strukturering av verksamheten inom hälso- och sjukvården på fyra nivåer med skilda uppgifter föreslås. På nivå 1 skall ges enbart öppen vård, primärvård, som omfattar både hälsovård och sjukvård. På nivå 2 skall ges sluten vård motsvarande den som ges vid ett normallasarett. På nivå 3 skall ges både sluten och öppen vård med tillgång till de resurser som motsvarar dem som finns vid ett centrallasarett. På nivå 4 skall finnas den högspecialiserade vård som motsvarar den som ges vid dagens regionsjukhus. På nivå 1 (öppen vård) skall bl. a. finnas resurser för ögonsjukvård och psykiatrisk vård. Resurser för psykiatrisk vård skall vidare finnas på nivåerna 2, 3 och 4. På nivåerna 3 och 4 skall bl. a. finnas resurser för reumatologi och ögonsjukvård.

Nämnda Spri-rapport utgör även underlag för ett utredningsarbete inom socialstyrelsen om nivåstrukturering inom sjukvården omfattande bl. a. överväganden om hur de resurser som finns tillgängliga inom sjukvården bäst skall kunna utnyttjas så att starkt specialiserade tekniska och personella resurser i första hand ställs till förfogande för de patienter som har behov därav, medan sjukdomsfall av mindre svårighetsgrad behandlas på en därför avpassad nivå. Detta arbete framhålls vara av stor betydelse för att få till stånd en effektivare vårdplanering med kortare väntetider.

Inom Svenska landstingsförbundet har år 1972 fattats beslut om att ett utredningsprojekt SPUP 72 — sjukvårdspolitiskt utvecklingsprogram - skall inledas. Inom projektet skall behandlas övergripande sjukvårdspolitiska målsättningsfrågor. Vidare skall bl. a. den ekonomiska långtidsplaneringen utvecklas. Utredningsarbetet avses komplettera landstingens sjukvårdsplanering därigenom att resultaten av utredningsarbetet avses skola ge landstingen stöd och vägledning samt bidra till utvecklingen av sjukvårdsplaneringen och planeringsinstrumenten.

Inom socialstyrelsen arbetar för närvarande arbetsgrupper och specialister knutna till socialstyrelsen med översyn av följande områden, nämligen (1) den slutna somatiska korttidssjukvården, (2) förlossningsvården, (3) den psykiatriska vårdens målsättning och organisation, (4) långtidssjukvårdens organisation samt (5) resurser för rehabiliteringsåtgärder.

År 1970 framlades ett av en expertgrupp inom socialstyrelsen utarbetat betänkande, Plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på Västmanlands län

SoU1973:11

(Socialstyrelsen redovisar, nr 16). Utöver en för Västmanlands län avpassad vårdplan innehåller betänkandet även mera generellt tillämpbara principer för den psykiatriska sjukvårdens organisation.

Utbildningen av vissa personalkategorier inom sjukvården m. fl. vilka berörs i motionerna

Läkare

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna år 1969 (prop. 1969:1 bil. 10 s. 295-309, SU 1969:46 s. 10-18 samt prop. 1969:35, SU 1969:83). Fr. o. m. läsåret 1969/70 tillämpas vid de medicinska fakulteterna en helt bunden studieordning, enligt vilken läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år. Detta innebär att de första studerandena efter den nya studieordningen avlägger läkarexamen våren 1973.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en allmäntjänstgjöring om 21 månader, dels specialistutbildning eller utbildning för allmänläkarkompetens.

Statsmakterna har hösten 1972 beslutat att allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) skall vid den nya studieordningen erhållas efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring (prop. 1972:104, SoU 1972:37).

Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning. Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och öppen vård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

För dem som övergångsvis avlägger medicine licentiatexamen efter den 1 juli 1969 enligt tidigare ordning gäller att allmän tjänstgöringen omfattar tre månaders tjänstgöring i psykiatri och sex månaders tjänstgöring inom öppen vård.

Den fortsatta vidareutbildningen skall i fråga om specialistutbildning i regel omfatta tjänstgöringar under sammanlagt från cirka fyra till fem år och i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens tjänstgöringar under tre år. Härunder skall läkaren följa viss systematisk undervisning.

Ändringen år 1969 av läkarutbildningen bars upp av grundtanken att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Läkarnas vidareutbildning skall därvid utformas som ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhölls i detta sammanhang att viktiga områden som behövde byggas ut var den öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.

Ett program — s. k. läkarfördelningsprogram — lades fram för användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975.

Läkarresurserna skulle liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att tillgodose patienternas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya läkare förutsattes gå igenom vidareutbildning genom tjänstgöring i offentlig sjukvård. Antalet tjänster som kan utnyttjas för vidareutbild -

1** Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 11

SoU1973:11

ning skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar sådan utbildning. Dessa tjänster skall vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så, att de svarar mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom ett sådant system skulle läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövs.

Enligt statsmakternas förenämnda beslut hösten 1972 skall läkarna under tiden för allmäntjänstgöringen samt allmänläkar- eller specialistutbildningen tjänstgöra som underläkare. För färdigutbildade läkare skall på sjukhus finnas tjänster som avdelningsläkare, biträdande överläkare och överläkare samt inom den öppna sjukvården tjänster som biträdande distriktsläkare och distriktsläkare.

Kapaciteten för läkarutbildningen har mer än fördubblats under 1960-talet, och under den första hälften av 1970-talet beräknas nytillskottet av läkare utgöra ca 1 000 om året, innebärande bl. a. att antalet läkare ökar från ca 11 000 år 1970 till ca 16 000 år 1975.

Med anledning av uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation avgav socialstyrelsen till ett sammanträde i oktober 1971 inom sjukvårdsdelegationen en promemoria, Vakansläget beträffande läkare i vissa specialiteter, med överväganden och förslag till åtgärder ägnade att förbättra tillgången på läkararbetskraft inom vissa medicinska verksamhetsområden, därvid i blickpunkten stod verksamhetsområdena röntgendiagnostik, ögonsjukdomar samt öron-, näs och halssjukdomar. I promemorian nämndes att frågor om förändring av grundutbildningen för läkare — bl. a. förstärkning av grundutbildningen i röntgendiagnostik — behandlades av en arbetsgrupp inom universitetskanslersämbetet. Styrelsen tog i promemorian bl. a. upp frågor om utbyte av tjänstgöring inom allmäntjänstgöringen och specialistutbildningen för läkare.

Vid sammanträdet beslöt socialdepartementets sjukvårdsdelegation uppdra åt socialstyrelsen att verkställa en allsidig översyn av det nuvarande läkarfördelningsprogrammet med sikte på ett femårigt program avseende åren 1973—1977, vilket uppdrag beräknas bli redovisat under juni månad 1973. Delegationen förutsatte att socialstyrelsen i övrigt skulle fortsätta beredningen av i promemorian upptagna förslag.

Socialstyrelsen har sedermera i skrivelse till Kungl. Majit framlagt förslag i frågan om utbyte av tjänstgöring inom allmäntjänstgöringen om nio månader i övergångsskedet mellan den gamla och nya vidareutbildningen. Genom beslut i mars 1971 har Kungl. Majit medgivit att allmäntjänstgöringen i öppen vård utanför sjukhus får tills vidare, i enlighet med föreskrifter som socialstyrelsen meddelar, under högst två månader ersättas av tjänstgöring som läkare i underordnad ställning inom verksamhetsområdena röntgendiagostik, ögonsjukdomar eller öron-, näsoch halssjukdomar. Sedermera har Kungl. Majit genom beslut i mars 1973 medgivit att sagda utbyte får intill utgången av år 1975 dels omfatta tre månader, dels avse valfri specialitet.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats

SoU 1973:11

i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Bevis om specialistkompetens får avse bl. a. följande specialiteter, nämligen inom gruppen invärtes sjukdomar bl. a. invärtes sjukdomar (allmän internmedicin) samt reumatiska sjukdomar (reumatologi), inom gruppen klinisk laboratorieverksamhet bl. a. klinisk bakteriologi, inom gruppen psykiska sjukdomar bl. a. allmän psykiatri samt vidare röntgendiagnostik och ögonsjukdomar (oftalmologi). Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om tre-fyra års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Sidoutbildningen skall omfatta tjänstgöring under minst sex månader och högst ett år enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning.

Huvudutbildningen inom specialiteten reumatiska sjukdomar (eller reumatologi) skall omfatta två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom långvårdsmedicin. Huvudutbildningen inom specialiteten ögonsjukdomar skall omfatta tre och ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten. Tjänstgöring inom reumatologi är inte föreskriven som del av huvudutbildningen för annan specialitet. Däremot får beträffande allmän internmedicin av en fyraårig huvudutbildning inom specialiteten högst ett år utbytas mot tjänstgöring inom annan specialitet tillhörande gruppen invärtes sjukdomar, såsom t. ex. reumatologi. Beträffande specialiteten klinisk bakteriologi kan av en fyraårig huvudutbildning inom specialiteten högst ett halvt år bytas ut mot tjänstgöring inom reumatologi.

Inom socialstyrelsen förbereds för närvarande anvisningar om sidoutbildningen. Utskottet har inhämtat att kravet på sidoutbildning i reumatologi kan beräknas komma att omfatta ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten ortopedisk kirurgi och kravet på sidoutbildning i ögonsjukdomar ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten allmän intemmedicin. Även beträffande sidoutbildningen för vissa specialiteter kan utbyte mot tjänstgöring inom reumatologi beräknas få ske, nämligen i fråga om bl. a. specialiteterna allmän psykiatri, röntgendiagnostik och allmän radioterapi.

Inom den treåriga vidareutbildning som krävs för allmänläkarkompetens får tre månaders tjänstgöring fullgöras inom valfri specialitet.

Of talm ologassiste n ter

Utbildningen av oftalmologassistenter sker inom ramen för utbildningen av medicinsk-teknisk assistentpersonal, vilken bedrivits vid yrkesskolorna och numera bedrivs inom gymnasieskolan. Utbildningen av oftalmologassistenter, vilken är tvåårig, har endast förekommit i Örebro.

SoU 1973:11

10 Or t op t is t er

Utbildningen till ortoptist utgör en vidareutbildning om en termin i förhållande till oftalmologassistentutbildningen.

I en vid innevarande års riksdag väckt motion, vilken remitterats till utbildningsutskottet, har föreslagits nordisk samverkan beträffande utbildning av ortoptister.

Glasögon op tiker

Grundläggande utbildning för optiker har meddelats vid Sveriges legitimerade optikers riksförbunds optikerskola i Vällingby, Sveriges urmakare- och optikerförbunds yrkesskola i Borensberg samt — i mindre skala — vid Sköldenborgsinstitutet i Helsingborg. Den grundläggande utbildningen inklusive praktisk tjänstgöring hos optiker har omfattat tre—fyra år. Högre optikerutbildning för erhållande av socialstyrelsens legitimation som glasögonoptiker har i form av sexveckorskurser anordnats av statens institut för företagsutveckling.

Stockholms skoldirektion anordnar fr. o. m. läsåret 1971/72 inom ramen för gymnasieskolan en tvåårig utbildning för optiker. Skolöverstyrelsen planerar i samråd med socialstyrelsen och Stockholms skoldirektion en ettårig påbyggnadskurs för legitimering av glasögonoptiker, vilken skall anordnas av Stockholms skoldirektion och stå öppen för elever från hela riket.

I anslagsäskandena för budgetåret 1973/74 har socialstyrelsen föreslagit anvisande av medel för förlängning av nuvarande legitimationskurs från sex till tolv veckor. Förslaget har inte biträtts av Kungl. Maj:t. Skälet härtill synes, enligt uttalande av föredragande departementschefen vid anmälan av frågan i prop. 1973:1 bil. 7 s. 149, vara att ett anordnande av utbildningen på annat sätt avvaktas. 1 en särskild motion till årets riksdag har yrkats medelsanvisning såsom socialstyrelsen föreslagit. Socialutskottet har i sitt i denna del av riksdagen godkända betänkande SoU 1973:5 s. 44 föreslagit avslag på yrkandet med hänsyn till att en ettårig utbildning i Stockholm planeras.

Beräknad utökning av vissa personalkategorier

Socialstyrelsen företog år 1971 en undersökning av sjukvårdshuvudmännens planer för utbyggnaden av hälso- och sjukvården under tiden t. o. m. år 1976. Resultatet av denna undersökning — RUPRO (rullande prognosundersökning) 71 - har publicerats i maj månad 1972. Uppgifterna för år 1970 avser faktiska förhållanden, medan uppgifterna för åren 1971 — 1976 avser planer eller prognoser som förelåg hösten 1971.

Utvecklingen beträffande antalet läkare för här aktuella verksamhetsområden är enligt RUPRO 71 följande.

SoU 1973:11

11 Medicinskt verksamhets- Antal tjänster

område

år 1970

år 1972

år 1975

år 1976

Reumatologi

46 Ögonsjukdomar

270 Allmän praktik

1 089

1 231

1 466

1 505

För oftalmologassistenter/ortoptister anges antalet för år 1970 till 54, för år 1972 tUl 71, för år 1975 till 80 och för år 1976 till 81.

Ögonsjukvården

Vissa rekommendationer

Dåvarande medicinalstyrelsen tillsatte år 1967 en arbetsgrupp för att utreda frågor rörande ögonsjukvården, däribland förutsättningarna för ett ökat samarbete mellan ögonläkare och legitimerade optiker, samt rörande diagnostik och behandling av skelande barn. Utredningen redovisade i april 1969 resultaten av sitt arbete i ett betänkande Ögonsjukvården, tryckt i skriftserien Socialstyrelsen redovisar (1970:13).

Efter remissbehandling av betänkandet utfärdade socialstyrelsen i april 1971 ett cirkulär med råd och anvisningar för utnyttjande av personalresurser för öppen ögonsjukvård (Medicinalväsendets författningssamling 1971:18). I cirkuläret anförde socialstyrelsen bl. a. att såsom framhållits av utredningen hade den ökade efterfrågan på ögonsjukvård och den uppkomna bristen på ögonläkare förorsakat långa väntetider för besök vid ögonmottagning. Mot bakgrund härav måste, framhöll styrelsen, stora ansträngningar göras att avlasta ögonspecialisterna vissa arbetsuppgifter. Då en rationalisering av sjukvården även på längre sikt måste anses angelägen av samhällsekonomiska skäl måste ögonsjukvården därför organiseras på ett sådant sätt att de befintliga resurserna utnyttjas optimalt, framhöll styrelsen vidare.

Mot denna bakgrund gav socialstyrelsen olika rekommendationer beträffande utnyttjandet av de tillgängliga personalresurserna, nämligen dels de inom ögonsjukvården verksamma personalgrupperna bestående av ögonläkare (läkare under eller med specialistutbildning i oftalmiatrik), läkare som med avseende på utbildningen i oftalmiatrik endast har grundutbildningskurs i oftalmiatrik (allmänläkare), oftalmologassistenter, ortoptister (ett fåtal, som dittills utbildats utomlands) samt sjuksköterskor/sjukskötare, dels legitimerade glasögonoptiker som utan att deltaga i sjukvården utprovar och försäljer glasögon.

Tidigare riksdagsbehandling

Vid 1972 års riksdag väcktes dels en motion (1972:1001) om ögonsjukvården i huvudsak likartad med motionen 1973:284, dels en motion (1972:662) vari begärdes åtgärder för ökad utbildning av specialistläkare för röntgen-, ögon- och öronsjukvård. Socialutskottet föreslog

SoU 1973:11

avslag på motionerna i sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1972:13. I betänkandet lämnades en redogörelse om sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen samt om utbildningen av läkare, oftalmologassistenter och ortoptiser i huvudsak överensstämmande med den redogörelse i dessa hänseenden som lämnats i det föregående. Vidare lämnades en redogörelse för en hösten 1971 väckt interpellation angående väntetiderna vid ögonklinikerna samt för socialministerns den 16 november 1971 avgivna svar på denna interpellation. I interpellationssvaret framhöll socialministern bl. a. att utbyggnad av den öppna vården prioriterades, att det tillkommit ett betydande antal nya specialistläkartjänster för ögonsjukvården vid den öppna sjukvården utanför sjukhusen, att antalet läkare med specialistbehörighet i ögonsjukvård ökat, att socialstyrelsen våren 1971 utfärdat anvisningar till sjukvårdens huvudmän om ett bättre utnyttjande av personalresurserna inom den öppna ögonsjukvården samt att det uppdragits åt socialstyrelsen att göra en allsidig översyn av programmet för tilldelning av läkartjänster.

I sitt yttrande pekade socialutskottet på socialstyrelsens råd och anvisningar till sjukvårdens huvudmän om ett bättre utnyttjande av personalresurserna inom den öppna ögonsjukvården, uppdraget för socialstyrelsen att verkställa en översyn av programmet för tilldelning av läkartjänster för olika vårdområden m. m. samt Kungl. Maj:ts beslut i mars 1972, vari medgivits att läkares allmäntjänstgöring i öppen vård om sex månader får under högst två månader ersättas med tjänstgöring inom verksamhetsområdena röntgendiagnostik, ögonsjukdomar eller öron-, näs- och halssjukdomar. Utskottet anförde slutligen följande.

Läget inom de nämnda medicinska specialiteterna har otvivelaktigt varit bekymmersamt under senare tid. Både socialdepartementets sjukvårdsdelegation och socialstyrelsen har emellertid — som framgår av den lämnade redogörelsen — vidtagit åtgärder som synes vara väl ägnade att förbättra förhållandena. Till detta kommer att ett omfattande utredningsarbete pågår beträffande både den slutna och den öppna sjukvården och att därvid bl. a. de här aktuella specialiteterna ägnas särskild uppmärksamhet. Med hänsyn till det anförda påkallar motionen 1972:662 inte någon riksdagens åtgärd.

I det föregående har utskottet lämnat en utförlig redogörelse för åtgärder som vidtagits för att förbättra förhållandena inom ögonsjukvården. Med hänsyn till dessa åtgärder och till den utredningsverksamhet som pågår beträffande sjukvården och som är av betydelse även för denna specialitet, anser utskottet att det inte heller i anledning av motionen 1972:1001 är erforderligt med något initiativ från riksdagens sida. Utskottet avstyrker således motionen.

Reumatologi

Utredningar och rekommendationer

I det av regionvårdsutredningen avgivna betänkandet (SOU 1958:26) Regionsjukvården angavs att reumatikervård bedrevs dels vid dåvarande pensionsstyrelsens anstalter i Nynäshamn och Tranås samt Riksföreningens mot reumatism anstalt i Spenshult, dels i samverkan med

SoU1973:11

pensionsstyrelsen på reumatikeravdelningar vid centrallasaretten i Norrköping, Lidköping, Umeå och Boden, dels vid självständiga kliniker för reumatiska sjukdomar vid karolinska sjukhuset och Lunds lasarett. Vidare angavs att kliniker för reumatiska sjukdomar skulle tillkomma i Uppsala och Göteborg. Antalet platser för reumatiskt sjuka uppgavs ha uppgått till 1 160 i mitten av 1950-talet. Enligt regionvårdsutredningen borde reumatologi inte betraktas som en regionspecialitet. Till stöd härför åberopade utredningen bl. a., att de reumatiskt sjuka i allmänhet kunde omhändertagas vid varje lasarett med internmedicinsk klinik, dock att vissa fall krävde vård vid centrallasarett med tillgång till ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd- rehabiliteringsorganisation. Vidare hävdade utredningen, att det för det dåvarande inte fanns några särskilda tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reumatiska sjukdomar, som skulle motivera reumatologiska kliniker på xegionplanet.

Föredragande departementschefen framhöll i förenämnda prop. 1960:159 bl. a. att med den starka splittring i uppfattningen om reumatologins ställning som kommit till uttryck vid remissbehandlingen m. m. fann han det ytterst vanskligt att bedöma hur denna specialitet skulle behandlas i regionvårdssammanhang. Departementschefen anförde att genom tillskapande av särskilda vårdenheter för reumatiska sjuka med en mera självständig ställning i förhållande till internmedicinen torde onekligen garantierna ökas för att klientelet ägnades erforderlig uppmärksamhet och fick en adekvat behandling samt att det därför enligt hans mening skulle vara till fördel, om vid sidan av pensionsstyrelsens dåvarande lasarettsanknutna reumatikeravdelningar — vilka förutsattes komma att överföras till de kommunala sjukvårdshuvudmännen — reumatikervården inom de internmedicinska avdelningarnas ram anordnades såsom subspecialitet under biträdande överläkare. I fråga om regionvården anförde departementschefen följande.

En effektiv vård av de reumatiskt sjuka kräver samverkan med olika specialister, bl. a. ortopeder, och fordrar en omfattande rehabiliteringsorganisation. Som utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet understrukit, fordrar de svårare reumatikerfallen också plastikkirurgisk behandling och urologisk specialvård. Detta klientel torde därför under alla omständigheter kräva vård vid regionsjukhusen. Dessa sjukhus måste också, såsom jag redan tidigare framhållit, förutsättas förfoga över särskilt rika möjligheter till högspecialiserad rehabiliteringsverksamhet. På grund härav synes det mig sannolikt, att reumatikervården vid regionsjukhusen kommer att inta en dominerande ställning och bli normgivande för utvecklingen på området. Forskningen inom reumatologin kommer också att här ha sina naturliga centra. Genomföres en subspecialisering av reumatikervården vid lasaretten, kommer vidare för rekryteringen av specialistutbildade läkare ytterligare utbildningsplatser i reumatologi att erfordras. Organisatoriskt synes mig dessa förhållanden motivera, att åtminstone mindre, självständiga reumatologiska kliniker i regel står till förfogande på regionplanet.

Departementschefen redogjorde härefter för befintliga reumatologiska specialkliniker vid karolinska sjukhuset och Lunds lasarett samt för planerade reumatologiska kliniker vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg,

SoU 1973:11

lasarettet i Umeå och akademiska sjukhuset i Uppsala och anförde i detta sammanhang att specialavdelningar för reumatikervård med tillgång till alla de kvalificerade resurser, som förutsätts skola finnas vid regionsjukhusen, skulle sålunda komma att stå till förfogande vid samtliga undervisningssjukhus. Vid de övriga regionsjukhus, som beräknades komma till stånd, där bl. a. forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en lika framträdande roll vid organisationens utformning, kunde det, anförde departementschefen, enligt hans uppfattning övervägas att i varje fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecialisering inom internmedicinen.

Om utredningsverksamhet inom medicinalstyrelsen och sedermera socialstyrelsen beträffande den reumatologiska vårdens organisation får anföras följande.

År 1965 uppdrogs åt en expert att utarbeta en plan för den reumatologiska vårdens organisation i landet. Uppdraget redovisades samma år. År 1967 publicerades utredningen som nr 3 Reumatologisk vård i skriftserien Medicinalstyrelsen redovisar. Efter remissbehandling av utredningen har socialstyrelsen på grundval av utredningen och remissbehandlingen i februari år 1970 utfärdat Råd och anvisningar nr 7 om Planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anger däri att styrelsen anser att vid samtliga regionsjukhus speciella reumatologiska kliniker bör inrättas, att behovet av reumatologisk specialkunskap på länsplanet bör tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram, att den öppna vården för reumatiskt sjuka bör utbyggas, att de av Riksföreningen mot reumatism drivna reumatikersjukhusens (i Spenshult, Strängnäs och Östersund) funktion bör utredas samt att forskningsresurserna i reumatologi vid universitetssjukhusen bör förstärkas. Från kliniker vid regionsjukhusen skall information om forskningsresultat och behandlingsprinciper spridas inom regionen. Klinikerna skall också ha till uppgift att medverka i vidareutbildningen av läkare inom specialiteten reumatologi samt bedriva forskning.

Särskilda kliniker för reumatologisk vård m. m. år 1972

Självständiga reumatologiska undervisningskliniker fanns år 1972 vid karolinska sjukhuset och Lunds lasarett medan de medicinska utbildningsorterna Uppsala, Göteborg, Umeå och Linköping saknade sådana kliniker. Reumatologisk klinik ingick i utbyggnadsplanerna för akademiska sjukhuset i Uppsala. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg fanns en reumatologisk avdelning med 27 vårdplatser under ledning av en överläkare inom medicinska kliniken II. Vid regionsjukhuset i Linköping fanns för reumatologi 20 platser under ledning av en biträdande överläkare inom medicinska kliniken och 30 platser under ledning av en överläkare inom ortopediska kliniken. 1 Umeå fanns 60 platser reserverade för reumatologi inom medicinska kliniken. För ändamålet fanns en särskild överläkartjänst. Verksamheten vid kliniken i Umeå har numera kommit i gång.

SoU 1973:11

15 Klinik för reumatologisk vård fanns vidare vid regionsjukhuset i Örebro. Härjämte bedrevs reumatologisk verksamhet vid medicinsk klinik vid Södersjukhuset och vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Vid Malmö allmänna sjukhus hade medgivits inrättande av en biträdande överläkartjänst för reumatologisk verksamhet knuten till medicinsk klinik. Vidare drev Riksföreningen mot reumatism tre specialsjukhus för reumatologisk vård (i Spenshult, Strängnäs och Östersund).

Vård åt personer, som bl. a. led av reumatism, ombesörjdes även av riksförsäkringsverket dels vid de av folkpensioneringsfonden ägda och av AB Kurortsverksamhet drivna sjukhusen i Nynäshamn, Åre och Tranås, dels vid lasarettsavdelningar i Lund, Umeå och Boden. Dessa avdelningar drevs av respektive landsting och disponerades av riksförsäkringsverket enligt avtal med sjukvårdshuvudmännen. 1 förenämnda prop. 1973:104 har redovisats en överenskommelse enligt vilken riksförsäkringsverkets befattning med nämnda lasarettsavdelningar skall upphöra fr. o. m. den 1 juli 1973.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

1 ett motionsyrkande till 1972 års riksdag begärdes åtgärder och förslag om inrättande av reumatologiska undervisningskliniker vid undervisningssjukhusen. Utbildningsutskottet, till vilket utskott motionen remitterades, inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, universitetskanslerämbetet (UKÄ) — som bifogade yttranden från rektorsämbetena och de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå samt karolinska institutet och högskolan i Linköping — samt Svenska landstingsförbundet.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet framhöll att den ökade resurstilldelning till en specialitet, som blir följden av dess representation vid undervisningssjukhus genom särskild klinik, givetvis hade stor betydelse för undervisningen. Styrelsen betonade att status som subspecialitet ingalunda behövde utesluta en fullvärdig undervisning i samband med grundutbildningen och anförde vidare:

Huruvida ytterligare undervisningskliniker skall tillkomma är således en fråga om de reumatologiska vårdresurserna vid vissa undervisningssjukhus skall brytas ut ur den nuvarande klinikorganisationen och om reumatologin skall tilldelas ökade resurser för forskning och undervisning. Som motiv för en sådan förändring kan åberopas dels forskningens, dels undervisningens behov. En bedömning av forskningens behov torde i första hand ankomma på universitetskanslersämbetet och socialstyrelsen. Eventuell tillkomst av nya undervisningskliniker för att skapa utökade forskningsresurser är således en statlig angelägenhet, som styrelsen i och för sig inte har anledning att motsätta sig, därest den skulle anses befogad.

Beträffande behovet för vidareutbildning vill styrelsen framhålla, att det här i första hand rör sig om en dimensioneringsfråga, som är beroende av det framtida behovet av specialister på detta område. För att rätt kunna bedöma omfattningen av detta behov krävs en från såväl medicinska som sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter mera medveten

SoU 1973:11

analys, grundad både på sjukvårdshuvudmännens och socialstyrelsens bedömning av möjlig och lämplig kapacitetsutveckling. Reumatologins behov får därvid självfallet inte ses isolerat utan infogas i ett prioriteringssammanhang, som medger en överblick av den totala medicinska, personella och ekonomiska utvecklingen.

Socialstyrelsen hänvisade till huvuddragen i styrelsens Råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anförde bl. a. att mot bakgrund av dessa råd och anvisningar prioriterades tjänster för verksamhetsområdet reumatologi av socialstyrelsen inom ramen för gällande program för inrättande av läkartjänster.

Inom universitetskanslersämbetet (UKÄ) hade ärendet behandlats av fakultetsberedningen för medicin, odontologi och farmaci. UKÄ anförde att ämbetet delade fakultetsberedningens uppfattning i avvägningsfrågan och framhöll att behovet av förstärkning av insatser på utbildningssidan successivt torde kunna tillgodoses genom initiativ och dispositioner inom ramen av de resurser som står till förfogande.

Fakultetsberedningens yttrande var av följande lydelse.

De medicinska fakulteterna har i sina yttranden väl dokumenterat behovet av insatser på det reumatologiska området. Detta måste dock — som påpekas i vissa remissyttranden - avvägas mot förstärkningar på andra områden. En sådan avvägning sker regelbundet i samband med UKÄs årliga anslagsframställningar och i detta sammanhang redovisade långtidsbedömningar avseende bl. a. uppbyggnaden av högre tjänster. Även när det gäller ökade insatser på utbildningssidan måste avvägning ske mot andra subspecialiteter inom huvudämnet internmedicin.

Inom det nu aktuella området förefaller sjukvårdsbehovet vara förhållandevis väl tillgodosett dels genom att särskilda reumatologiska sjukvårdsenheter finns inrättade (eller planeras) på samtliga läroorter men framför allt genom resurser i den allmänna sjukvårdsorganisationen. Dessutom finns vid två läroanstalter inrättade högre tjänster (biträdande professur) i reumatologi. Enligt fakultetsberedningens bedömning kan härigenom såväl grundutbildningens som forskar- och vidareutbildningens behov på det aktuella området tillgodoses på ett acceptabelt sätt.

I sitt av riksdagen godkända betänkande UbU 1972:32 föreslog utbildningsutskottet avslag på motionsyrkandet. Utskottet hänvisade i sitt yttrande bl. a. till socialstyrelsens förenämnda Råd och anvisningar och till att reumatologin prioriterades vid fördelningen av läkartjänster samt anförde härefter följande.

Utskottet, som anser det betydelsefullt att de av socialstyrelsen uppställda målen uppnås, vill i anledning av motionsyrkandet framhålla att det reumatologiska ämnesområdet inte kan behandlas fristående utan att man vid planeringen måste beakta konsekvenserna för andra specialiteter. Utskottet har inte möjlighet att överblicka dessa konsekvenser. Med hänsyn härtill och då enligt universitetskanslersämbetets uppfattning såväl grundutbildningens som forskar- och vidareutbildningens behov på ett acceptabelt sätt kan tillgodoses inom ramen av de resurser som står till förfogande, är utskottet för sin del inte berett att ställa sig bakom det i motionen framförda förslaget att riksdagen skall fatta ett

SoU 1973:11

beslut av innebörd att de reumatologiska vårdresurserna vid vissa undervisningssjukhus skall brytas ut ur den nuvarande eller planerade klinikorganisationen.

Det har inhämtats från socialstyrelsen att styrelsen — som angavs i yttrandet i fjol till utbildningsutskottet — prioriterar verksamhetsområdet reumatologi vid tilldelningen av läkartjänster samt att reumatologin innefattas i utredningarbetet beträffande nivåstrukturering.

Från nämnden för läkares vidareutbildning har inhämtats att bestämmelser om sidoutbildningen inom vidareutbildningen av läkare förväntas inom kort samt att en särskild arbetsgrupp tillsatts med uppdrag att överse specialistutbildningsbestämmelserna.

Familjevård inom psykiatrisk vård

Gällande ordning

Familjevård inom det psykiatriska vårdområdet innebär att vissa familjer mot fastställd ersättning tar emot psykiskt sjuka patienter i sitt hem för att under kortare eller längre tid ge dem vård och tillsyn och i görligaste mån få dem att känna sig som familjemedlemmar.

Familjevården kan vara kontrollerad familjevård enligt 30 § sjukvårdslagen. Patienter vid psykiatriska lasarettskliniker, som därvid i rättslig bemärkelse fortfarande är intagna på vederbörande sjukhus, vårdas i enskilda hem men står under särskild uppsikt av läkare vid sjukhuset. Patienterna är skyldiga att i vanlig ordning erlägga vårdavgift till sjukhuset medan detta bestrider ersättning till de enskilda hemmen. Enskilt hem som mottar patienter i kontrollerad familjevård är inte underkastat de särskilda bestämmelser som eljest gäller för dem som mottar sjuka i sin vård enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m. m. Kontrollerad familjevård har sedan lång tid tillbaka bedrivits vid de statliga mentalsjukhusen och vid mentalsjukvårdsreformen övertagits av landstingen. Vid landstingens lasarett för psykiatrisk vård vårdades i slutet av år 1969 sammanlagt ca 910 patienter i kontrollerad familjevård. Omfattningen av familjevården i de olika landstingen är mycket varierande. Några landsting har satsat kraftigt på denna vårdform med många patienter i familjevårdshem och med en personalstat avpassad för aktiv familjevård med tjänster inrättade både för arbetsterapeuter och kuratorer. Andra landsting har patienter i familjevårdshem i mycket ringa omfattning. Ersättningarna till familjevårdshem men varierar mellan landstingen.

På 1920-talet började dåvarande Stockholms och Göteborgs städer bedriva familjevård. Denna familjevård är av en annan typ. Den har ingått i dessa städers öppna vård av psykiskt sjuka. Den har inte skett i direkt anslutning till sjukhus och patienterna har inte i rättslig bemärkelse varit intagna på sjukhus. Stockholms familjevård omfattade vid slutet av år 1969 ca 280 patienter och Göteborgs familjevård ca 190 patienter.

En vårdform som liknar den kontrollerade familjevården i många hänseenden utgör den verksamhet som bedrivs vid de enskilda vårdhem -

SoU 1973:11

men för lättskötta psykiskt sjuka. Vid dessa hem vårdas för närvarande ca 2 800 patienter varav de flesta kommer från psykiatriska sjukhus. För denna verksamhet gäller stadgan om enskilda vårdhem m. m. I stadgan preciseras utförligt krav på boendemiljö, sanitär utrustning, aktiveringsoch sysselsättningsterapi samt på personalen och dess utbildning.

Principplanen för psykiatrisk vård

Den i det föregående nämnda planen för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första hand på Västmanlands län innebär att man i huvudsak skall satsa på behandlingsprogram med den enskilde patienten så litet som möjligt lösryckt ur sitt vanliga sociala grupp- och samhällssammanhang - en grundförutsättning för verksamheten, som prioriterar öppna och halvöppna vårdformer. Samtidigt kräver denna grundförutsättning en differentierad sluten vård med ett rationellt fungerande avtrappningssystem av kombinerade medicinska och sociala stödåtgärder, vilka måste smidigt samordnas under hela behandlings- och rehabiliteringsförloppet men också måste fortsätta att verka i de fall, då ett långvarigt eller bestående psykiskt handikapp nödvändiggör mera omhändertagande åtgärder från samhällets sida, t. ex. beträffande boende, tillsyn, sysselsättning o. d. En sådan arbetsmetodik kräver, påpekas det, största möjliga kontinuitet i alla behandlingssammanhang.

I enlighet med ovannämnda målsättning skall den psykiatriska vården enligt principplanen i största möjliga utsträckning repliera på de vårdcentraler för öppen vård utanför sjukhus som är under uppbyggande. Vårdcentralerna skall ha till uppgift att i största möjliga utsträckning tillgodose allmänhetens behov av psykiatrisk vård och behandling i lämpligt disponerade öppna och halvöppna vårdformer. Vårdcentralernas personalresurser skall därvid även kunna utnyttjas för mera långtidsvårdsbetonade vårdinsatser, t. ex. vid sjukhem och handikappdispensärer. Den lasarettsanknutna psykiatriska vårdorganisation, som vårdcentralerna måste kunna repliera på, bör framför allt svara för den för sjukvårdsområdet gemensamma, särskilt resurskrävande verksamheten bestående av i princip följande delar: jourenhet med akutvårdsplatser av olika slag samt resurser för specialvård och kvalificerad slutenvårdsbehandling med differentierade behandlingsprogram för framför allt mera svårpåverkbara, långtidsvårdskrävande fall.

Långtidssjukvården skall enligt principplanen decentraliseras i sin helhet och omfatta centrala sjukhem — förlagda till orter med större vårdcentraler — inackorderingshem, patienthotell, familjevård eller vård i det egna hemmet.

Centrala sjukhem skall svara för den mest avancerade långtidssjukvården. Sjukhemmens vårdplatsantal bör lämpligen vara av storleksordning 200. Resurser bör finnas för främst geriatriska (geriatri = läran om ålderdomen och dess sjukdomar) fall, såväl mer somatiskt präglade som psykogeriatriska av skiftande slag. I den mån patientens tillstånd det

SoU1973:11

medger bör möjligheten med placering på mindre kvalificerade perifera sjukhem med rehabiliteringsinriktade aktivitetsprogram prövas. Vidare bör sådana former för omhändertagande som inackorderingshem, patienthotell, familjevård eller vård i det egna hemmet utnyttjas. Dessa vårdformer kräver, anges det, ett effektivt stöd av lämpliga rehabiliteringsresurser inom ramen för öppen och halvöppen vård.

Det anges att inom långtidssjukvården intar de geriatriska patientgrupperna en dominerande ställning och att de somatiska och psykiatriska åldringspatienterna bör med fördel kunna tas om hand inom samma organisation under långvårdsmedicinsk ledning med tillgång till psykiatrisk expertis.

Betänkandet om denna principplan har varit föremål för remissbehandling. Remissyttrandena har sammanställts i nr 25 i skriftserien Socialstyrelsen redovisar. Betänkandet och remissvaren utgör underlag vid socialstyrelsens prövning av frågor om planer för psykiatrisk sjukvård.

Yttranden

Yttranden över motionen 1973:901 har efter remisser avgivits av socialstyrelsen och Svenska landstingsförbundet

Socialstyrelsen anför att den finner det önskvärt med en översyn av familjevården inom den psykiatriska vården.

Efter att ha lämnat en redovisning för familjevården och principplanen för psykiatrisk vård anför socialstyrelsen följande.

Det finns många paralleller mellan kontrollerad familjevård och vård på enskilt vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. I båda fallen rör det sig om ett mindre antal patienter som vårdas under hemliknande förhållanden hos enskild familj. Som tidigare nämnts bedrivs den kontrollerade familjevården mycket olika i olika landsting. Socialstyrelsen finner det därför önskvärt med en översyn av familjevården inom den psykiatriska vården för att densamma i sin helhet skall kunna organiseras enligt moderna vårdprinciper och på ett fullvärdigt sätt integreras med den framtida vårdstrukturen. I detta syfte är det väsentligt att vissa gemensamma normer kan fastställas för denna vårdform, framför allt i fråga om ersättning till vårdfamiljerna och vårdnadshavarnas utbildning.

Svenska landstingsförbundet anför att det för sin del är berett att medverka till att en översyn i lämpligt sammanhang görs av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet. Landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Familjevårdsverksamheten i sin traditionella utformning kan sägas vara en produkt av den gamla mentalvårdsorganisationen med stora perifert belägna slutenvårdsenheter och familjejordbrukens tidigare dominerande ställning i det svenska näringslivet.

Möjligheterna att utplacera patienterna på landsbygden och där bereda dem såväl tillsyn som sysselsättning var relativt goda^och ersättningen till de mottagande familjerna utgick till största delen in natura genom patienternas egna arbetsinsatser.

Genom jordbrukets strukturrationalisering och mekanisering har möjligheterna till sådan i normal boendemiljö integrerad vård reducerats. 1

SoU 1973:11

den mån vårdformen fortfarande finns kvar har den efter hand kommit att utformas på olika sätt och till viss del även mist sin ursprungliga karaktär genom att vårdfamiljerna börjat motta flera patienter i sina hushåll. Parallellt med denna utveckling har den psykiatriska vården — främst efter landstingens övertagande av densamma — differentierats och olika former av såväl öppna som halvöppna vårdformer har kommit till. Sålunda förekommer i allt större utsträckning att patienterna antingen bor hemma i sin egen bostad men har daglig kontakt med sjukhuset eller att de vistas på sjukhuset om nätterna och sköter sitt arbete och deltar i olika samhällsaktiviteter på dagarna.

Med hänsyn till den osäkerhet som råder på många håll beträffande familjevårdens framtida roll i det totala vårdsammanhanget är landstingsförbundet för sin del berett att medverka till att en översyn i lämpligt sammanhang görs av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet. En sådan utredning bör dock inte ha som huvudsyfte att försöka åstadkomma enhetliga normer för ersättningen till vårdfamiljerna, då vårdtyngden är mycket varierande. Utsikterna att i detta hänseende åtadkomma några riktlinjer som skulle kunna vinna allmän uppslutning hos huvudmännen bedömer styrelsen för övrigt som små. En eventuell översyn bör i stället inrikta sig på att ta fram förslag till alternativa organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med den slutna psykiatriska vården samt arbetsvärden och den primärkommunala socialvården integrerat vårdsystem, varvid bl. a. kvalitetskraven särskilt bör beaktas. Med en sådan målsättning för översynsarbetet skulle detta närmast falla inom ramen för Spri:s verksamhetsområde och sålunda komma till stånd på gemensamt uppdrag av dess huvudmän.

Utskottet

I betänkandet behandlas frågor om ögonsjukvården, den reumatologiska vården och den psykiatriska vården.

I motionen 1973:284 av herr Börjesson i Falköping (c) och fröken Pehrsson (c) framhålls att väntetiderna för behandling inom ögonsjukvården ökat under de senaste åren och att detta sammanhänger med brist på ögonläkare. Det behövs enligt motionärerna en prioritering av resurser till förmån för ögonsjukvården samt en ökning av antalet läkartjänster och ett bättre utnyttjande av olika hjälpkrafter inom detta vårdområde. Motionen utmynnar i en begäran att skyndsamma åtgärder skall vidtas för att nedbringa väntetiderna på landets ögonkliniker.

I motionen 1973:286 av herr Enskog (fp) påpekas att reumatismen är den största fysiska folksjukdomen i Sverige — ca 250 000 personer anges ha någon form av reumatism — men att specialistutbildningen och sidoutbildningen av läkare i reumatologi är otillfredsställande, i varje fall till omfattningen. Motionären begär mot denna bakgrund åtgärder för att öka nämnda utbildning.

1 motionen 1973:901 av fru Hansson m. fl. (s) påpekas att familjevården inom den psykiatriska vården är olika utformad i olika landsting. Motionärerna framhåller att det vore önskvärt att alla landsting, som bedriver denna vårdform, hade likartade normer att följa på området. Det påpekas att man måste kunna ställa höga krav på den miljö vari

SoU 1973:11

patienterna skall vistas, krav på viss grundläggande utbildning av vårdnadshavarna i fråga om vård och rehabilitering av psykiskt sjuka människor samt krav på likartade normer för ersättning till vårdfamiljerna. Motionärerna anhåller mot denna bakgrund om en översyn av familjevården.

Beträffande utbildningen och utbildningsplatser för läkare m. m. i de medicinska specialiteterna ögonsjukdomar (oftalmologi) och reumatiska sjukdomar (reumatologi), vilken är en grenspecialitet inom gruppen invärtes sjukdomar, får utskottet anföra följande.

Den ordning för läkarutbildningen som fastställdes år 1969 och de nya behörighetsregler som statsmakterna antog förra året innebär att läkare efter grundutbildning (läkarexamen) och 21 månaders allmäntjänstgöring som underordnade läkare inom medicin, kirurgi, öppen vård och psykiatri erhåller allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation). Härefter följer vidareutbildning som leder till allmänläkar- eller specialistkompetens. Vidareutbildningen till specialistkompetens omfattar dels huvudutbildning om tre-fyra års tjänstgöring som läkare, i allmänhet hela tiden inom vederbörande specialitet, dels sidoutbildning mellan sex månader och ett år inom medicinskt verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Utrymme finns för att den i huvud- eller sidoutbildningen ingående tjänstgöringen inom viss specialitet kan i viss utsträckning utbytas mot tjänstgöring inom annan specialitet. Sålunda kan inom huvudutbildningen för specialiteterna allmän internmedicin och klinisk bakteriologi genom sådant utbyte tjänstgöring i reumatologi få förekomma. Enligt ett förslag som utarbetats till bestämmelser beträffande krav på sidoutbildning skall även här utbyte av tjänstgöring kunna ske. Tjänstgöring i reumatologi skall kunna ifrågakomma i sidoutbildningen för bl. a. specialiteterna allmän psykiatri, röntgendiagnostik och allmän radioterapi. Inom den treåriga vidareutbildningen till allmänläkarkompetens kan tre månaders tjänstgöring få fullgöras inom valfri specialitet och således även inom reumatologi. Det ankommer på nämnden för läkares vidareutbildning att följa den medicinska utvecklingen och till Kungl. Majit avge förslag om indelning av specialiteter och krav för specialistbehörighet.

Statsmakternas ovannämnda beslut innebär vidare att antalet utbildningstjänster för vidareutbildning skall vara avvägt med hänsyn till vad som behövs för att tillgodose samhällets behov av läkare med kompetens inom olika specialiteter eller kompetens som allmänläkare. Det ankommer på socialstyrelsen att besluta om denna fördelning. Socialstyrelsen bestämmer vidare antalet tjänster och fördelningen av tjänsterna mellan olika medicinska verksamhetsområden, när det gäller inrättande av tjänster för färdigutbildade läkare inom den av samhällsorganen bedrivna sjukvården. Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har år 1971 uppdragit åt socialstyrelsen att verkställa en allsidig översyn beträffande fördelningen av läkare med sikte på ett femårigt program för åren 1973-1977.

Specialiteten ögonsjukdomar är företrädd vid centrallasarett och

SoU 1973:11

regionsjukhus. Särskilda reumatologiska undervisningskliniker finns i Stockholm, Lund och Umeå och planeras i Uppsala, Göteborg och Linköping. Härjämte bedrivs särskild reumatologisk verksamhet vid enheter vid ytterligare några sjukhus samt vid tre specialsjukhus. I övrigt ges vård för reumatiska sjukdomar inom bl. a. invärtesmedicinska kliniker. En arbetsgrupp knuten till sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) föreslog i en rapport hösten 1971 om riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering bl. a. att ögonsjukvård skulle förekomma redan inom den öppna vården samt att resurser för vård av ögonsjukdomar och för reumatologi skulle finnas vid motsvarigheter till nuvarande centrallasarett och regionsjukhus. Förslagen i Spri-rapporten ligger till grund för dels arbetet inom en av socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsatt arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner, dels ett inom socialstyrelsen pågående utredningsarbete om nivåstrukturering inom sjukvården, vilket innefattar överväganden om hur de resurser som finns tillgängliga inom sjukvården bäst skall kunna utnyttjas. Detta arbete beräknas kunna medföra en effektivare vårdplanering och därmed kortare väntetider.

Förhållandena inom ögonsjukvården har, utöver vad som framgår av det tidigare anförda, under de senaste åren varit föremål för särskild uppmärksamhet bl. a. inom socialstyrelsen.

Sålunda har socialstyrelsen — sedan en arbetsgrupp inom styrelsen avgivit ett betänkande om ögonsjukvården och detta betänkande remissbehandlats — i april 1971 utfärdat ett cirkulär med råd och anvisningar till sjukvårdens huvudmän om ett bättre utnyttjande av personalresurserna inom den öppna ögonsjukvården. Därvid rekommenderas en systematisk arbetsfördelning mellan de olika personalgrupperna inom ögonsjukvården, innebärande bl. a. att de specialistutbildade ögonläkarnas insatser i första hand inriktas på fall med ögonsjukdom eller synrubbning, som för en adekvat behandling inte kan tas om hand av allmänläkare eller legitimerad glasögonoptiker. Allmänläkare, som har genomgått viss utbildning i ögonsjukvård, skall kunna meddela enklare sådan vård i enlighet med vad som närmare exemplifieras i anvisningarna, medan kontroll av svnskärpa och utprovning av korrektionsglas i stor utsträckning skall kunna ombesörjas av legitimerad optiker. Andra personalkategorier som enligt anvisningarna bör kunna utnyttjas mera är oftalmologassistenterna, som under överinseende av läkare kan biträda denne med t. ex. synfältsundersökningar och mätning av ögontryck, och ortoptisterna som dessutom bl. a. kan biträda ögonläkarna vid specialmottagningar för behandling av skelande barn. Vidare bör nämnas att Kungl. Maj:t i mars 1972 medgivit att läkares allmäntjänstgöring i öppen vård om sex månader får under högst två månader ersättas med tjänstgöring inom bl. a. verksamhetsområdet ögonsjukdomar. Genom beslut i mars 1973 har Kungl. Maj:t medgivit att sagda utbyte får intill utgången av år 1975 dels omfatta tre månader, dels avse valfri specialitet.

Med hänsyn till de åtgärder som sålunda vidtagits för att förbättra

SoU 1973:11

förhållandena inom ögonsjukvården och den utredningsverksamhet som pågår beträffande sjukvården och som är av betydelse även för denna specialitet påkallar motionen 1973:284 inte någon riksdagens åtgärd.

Även förhållandena inom reumatologin har under de senaste åren uppmärksammats av socialstyrelsen. Sålunda har socialstyrelsen år 1970 utfärdat råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård. Däri anges bl. a. att reumatologiska kliniker bör inrättas vid samtliga regionsjukhus, att behovet av reumatologisk specialkunskap och vårdplatser på länsplanet bör tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikers ram, att den öppna vården för reumatiskt sjuka bör utbyggas och att forskningsresurserna i reumatologi vid universitetssjukhusen bör förstärkas. Det framhålls att klinikerna vid regionsjukhus även skall ha till uppgift att medverka i vidareutbildningen av läkare inom specialiteten reumatologi. Här bör också nämnas att verksamhetsområdet reumatologi prioriteras av socialstyrelsen vid tilldelningen av läkartjänster. Härtill kommer att reumatologin innefattas i utredningsarbetet inom socialstyrelsen om nivåstrukturering inom sjukvården.

Vid 1972 års riksdag framställdes ett motionsyrkande, vari det för utbildningen på området begärdes inrättande av reumatologiska kliniker vid undervisningssjukhusen. Utbildningsutskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet och Svenska landstingsförbundet. Svenska landstingsförbundet framhöll beträffande behovet för vidareutbildning att det härvidlag i första hand rörde sig om en dimensioneringsfråga, som är beroende av det framtida behovet av specialister på området, samt att reumatologins behov inte fick ses isolerat utan fick infogas i ett prioriteringssammanhang, som medgav en överblick av den totala medicinska, personella och ekonomiska utvecklingen. Socialstyrelsen hänvisade till ovannämnda råd och anvisningar och till prioriteringen av reumatologin vid fördelningen av läkartjänster. Universitetskanslersämbetet framhöll att med de resurser som stod till förfogande kunde såväl grundutbildningens som forskar- och vidareutbildningens behov tillgodoses på ett acceptabelt sätt. Utbildningsutskottet föreslog avslag på motionsyrkandet. Utskottet åberopade härvid vad remissinstanserna anfört och framhöll att det för sin del inte var berett att föreslå riksdagen fatta beslut av innebörd att de reumatologiska vårdresurserna vid vissa undervisningssjukhus skulle brytas ut ur den dåvarande eller planerade klinikorganisationen. Riksdagen beslutade i enlighet med utbildningsutskottets förslag.

Den lämnade redovisningen visar att reumatologin ägnas stor uppmärksamhet vid utbyggnaden av sjukvårdsresurserna. Mot bakgrund härav och då någon omständighet som föranleder ett ändrat ställningstagande till vidareutbildningsfrågan inte inträffat sedan i fjol avstyrker utskottet motionen 1973:286.

I 30 § sjukvårdslagen föreskrivs att i anslutning till sjukhus, där sluten psykiatrisk vård meddelas, får för i sjukhuset intagna som åtnjuter sådan vård anordnas vård i enskilt hem, s. k. kontrollerad familjevård. Patienterna är i sådana fall i rättslig bemärkelse fortfarande intagna på sjukhuset

SoU 1973:11

och står under uppsikt av läkare vid sjukhuset. Vårdavgift erläggs till sjukhuset, som i sin tur utger ersättning till vårdfamiljen. Detta är den äldsta formen av familjevård. Den har bedrivits inom den tidigare statliga mentalsjukvården. I början av 1920-talet började städerna Stockholm och Göteborg bedriva familjevård i anslutning till den öppna vården för psykiskt sjuka. Båda familjevårdsformerna böljade användas under en tid då mentalsjukvården omfattade stora perifert belägna sjukhus för sluten vård och då familjejordbruken hade en dominerande ställning i vårt näringsliv. Möjligheterna att utplacera patienterna på landsbygden och där bereda dem såväl tillsyn som sysselsättning var relativt goda, och ersättningen till de mottagande familjerna utgick till största delen in natura genom patienternas arbetsinsatser. Genom jordbrukets strukturrationalisering och mekanisering har möjligheterna till sådan i normal boendemiljö integrerad vård reducerats. Vårdformen har efter hand kommit att utformas på olika sätt och till viss del även mist sin ursprungliga karaktär genom att värdfamiljerna börjat motta flera patienter i sina hushåll. Familjevården har därvid börjat bli parallell med vård i enskilda vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. I samband med denna utveckling har den psykiatriska vården differentierats och olika former av såväl öppna som halvöppna vårdformer har tillkommit. Sålunda förekommer i allt större utsträckning att patienterna antingen bor hemma i sin egen bostad men har daglig kontakt med sjukhuset eller att de vistas på sjukhuset under nätterna och sköter sitt arbete och deltar i olika samhällsaktiviteter på dagarna.

I den av en expertgrupp inom socialstyrelsen år 1970 framlagda planen för utbyggnaden av den psykiatriska vården med tillämpning i första hand på Västmanlands län, vilken innehåller generellt tillämpbara principiella riktlinjer för psykiatrisk vård, har familjevården tilldelats en uppgift i långtidssjukvården tillsammans med centrala sjukhem, inackorderingshem, patienthotell och vård i eget hem.

Yttranden över motionen 1973:901 har inhämtats från socialstyrelsen och Svenska landstingsförbundet. Socialstyrelsen finner det önskvärt med en översyn av familjevården för att densamma i sin helhet skall kunna organiseras enligt moderna vårdprinciper och på ett fullvärdigt sätt integreras i den framtida vårdstrukturen. Styrelsen framhåller att det är väsentligt att i detta syfte vissa gemensamma normer kan fastställas för vårdformen, framför allt i fråga om ersättning till vård familj erna och vårdnadshavarnas utbildning. Landstingsförbundet anför att med hänsyn till den osäkerhet som råder på många håll beträffande familjevårdens framtida roll i det totala vårdsammanhanget Landstingsförbundet för sin del är berett att medverka till att en översyn i lämpligt sammanhang görs av familjevården inom det psykiatriska vårdområdet. Det framhålls att en sådan utredning dock inte bör ha som huvudsyfte att försöka åstadkomma enhetliga normer för ersättningen till vårdfamiljerna, eftersom vårdtyngden är mycket varierande. En eventuell översyn bör, anför Landstingsförbundet, i stället inrikta sig på att ta fram förslag till alternativa organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med

SoU 1973:11

den slutna psykiatriska vården samt arbetsvärden och den primärkommunala socialvården integrerat vårdsystem, varvid bl. a. kvalitetskraven särskilt bör beaktas. Med en sådan målsättning för översynsarbetet skulle detta enligt Landstingsförbundet närmast falla inom ramen för verksamhetsområdet för sjukvårdens och socialvårdens rationsliseringsoch planeringsinstitut (Spri) och sålunda komma till stånd på gemensamt uppdrag av dess huvudmän.

Utskottet biträder förslaget i motionen 1973:901 att en översyn av familjevården inom den psykiatriska vården bör komma till stånd. Riktlinjer bör, i enlighet med vad socialstyrelsen förordar, utarbetas för hur familjevården i sin helhet lämpligen skall organiseras och hur den skall inordnas i den framtida vårdstrukturen. Detta innebär att de i motionen behandlade frågorna om vilka krav som bör ställas på vårdmiljön och på utbildning av de personer som skall svara för vården kommer att övervägas. Visserligen kan det av skäl som Landstingsförbundet anför vara svårt att i fråga om ersättningen till vårdfamiljerna komma fram till riktlinjer som kan vinna allmän uppslutning hos huvudmännen. Detta bör dock enligt utskottets mening inte hindra att faktorer som bör påverka ersättningens storlek närmare belyses under översynen.

Utskottet hemställer

A. att riksdagen beträffande vissa åtgärder inom ögonsjukvården avslår motionen 1973:284,

B. att riksdagen beträffande specialist- och sidoutbildningen i reumatologi avslår motionen 1973:286,

C. att riksdagen beträffande översyn av familjevården inom den psykiatriska vården i anledning av motionen 1973:901 ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört.

Stockholm den 10 april 1973

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c), Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp), Carlshamre (m), fru Skantz (s), fru Sigurdsen (s), herrar Hyltander (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), fru Marklund (vpk)*, fröken Andersson i Stockholm (c)* och herr Nilsson i Växjö (s).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU1973:11

26 Reservationer

1. beträffande specialist- och sidoutbildningen i reumatologi av herrar Hamrin (fp) och Hyltander (fp) som anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 23 som börjar med ”Även förhållandena” och slutar med ”motionen 1973:286” bort ha följande lydelse:

Även förhållandena (=utskottet) specialiteten reumatologi.

Ännu är emellertid förhållandet det att reumatologiska undervisningskliniker finns endast vid karolinska sjukhuset, Lunds lasarett och regionsjukhuset i Umeå medan de medicinska utbildningsorterna Uppsala, Göteborg och Linköping saknar sådana kliniker. Mot bakgrund av att ca 250 000 personer i landet beräknas ha någon form av reumatism är det angeläget att möjligheterna till specialistutbildning och sidoutbildning i reumatologi för läkare snabbt ökas. I fråga om akademiska sjukhuset i Uppsala, som ägs av staten, bör åtgärder vidtas omgående för att få till stånd en reumatologisk undervisningsenhet, vars lokalfråga bör kunna lösas provisoriskt i avvaktan på att planerade byggnadsåtgärder för en dylik enhet kommer till stånd. När det gäller utbildningen i reumatologi i Göteborg och Linköping bör överläggningar tas upp med vederbörande sjukvårdshuvudmän för att även där undervisningsenheter — i förekommande fall i provisoriska lokaler — skall komma till stånd med det snaraste.

dels att utskottets hemställan under B bort ha följande lydelse:

B. att riksdagen beträffande specialist- och sidoutbildningen i reumatologi i anledning av motionen 1973:286 hos Kungl. Maj:t anhåller att åtgärder snarast vidtages för att öka såväl specialist- som sidoutbildningen av läkare i reumatologi i enlighet med vad utskottet anfört,

2. beträffande översyn av familjevården inom den psykiatriska vården av herr Åkerlind (m) som anser att den del av utskottets yttrande på s. 25 som börjar med ”Utskottet biträder” och slutar med ”under översynen” bort ha följande lydelse:

Utskottet biträder förslaget i motionen 1973:901 att en översyn av familjevården inom den psykiatriska vården bör komma till stånd. Därvid bör de i motionen upptagna frågorna om vårdnadshavamas utbildning och normer för ersättning till vårdfamiljerna tas upp till prövning. Utredningens huvudsyfte bör dock, i enlighet med vad Landstingsförbundet förordar, i första hand bli att ta fram förslag till alternativa organisationsmodeller för familjevårdens inordning i ett med annan vård integrerat vårdsystem. Utskottet instämmer också i Landstingsförbundets mening att översynsarbetet bör kunna falla inom ramen för Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstituts verksamhet och sålunda komma till stånd på gemensamt uppdrag av dess huvudmän.

GOTAB 73 3573 S Stockholm 1973