('angående vidareutbild\xad ning och fördelning av läkare in. m.',)

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 1

Nr 35

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående vidareutbild­ ning och fördelning av läkare in. m.; given Stockholms slott den 21 februari 1969.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av stats­ rådsprotokollet över socialärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bi­ falla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departe­ mentschefen hemställt.

GUSTAF ADOLF

Sven Aspling

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas ett förslag från socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet om läkares grundutbildning och vidareutbildning. Till grund för förslaget ligger bl. a. ett förslag till överenskommelse mellan de nordiska länderna om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare. Propositionen bärs upp av grundtanken att läkarnas vidareutbildning skall inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Läkarnas vidareut­ bildning skall därvid utformas som ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhålls i detta sammanhang att viktiga områden som behöver byggas ut är den öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården. Ett program läggs fram för användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975. Läkarresurserna bör liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att till­ godose patienternas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya lä­ kare förutsätts gå igenom vidareutbildning som sker genom tjänstgöring i offentlig sjukvård. Antalet tjänster som kan utnyttjas för vidareutbildning bör vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar sådan ut­ bildning. Dessa tjänster bör vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så, att de svarar mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom ett sådant 1 —Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

2 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

system kan läkarresurserna kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Tiden för grundutbildningen för läkare fram till läkarexamen — som avses ersätta nuvarande medicine licentiatexamen •— föreslås bli förkortad från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att de s. 1c. assistenttjänstgöringarna på nio månader utgår ur grundutbild­ ningen. Läkarexamen enligt den nya studieordningen beräknas komma att avläggas första gången i början av år 1973. Vidare föreslås att vidareutbildningen, som läkaren skall fullgöra i un­ derordnad ställning, skall inledas med en allmän utbildningsperiod, kallad allmäntjänstgöring. I propositionen uttalas, att den obligatoriska allmän­ tjänstgöringen — vars omfattning och innehåll bestäms av Kungl. Maj :t -— bör omfatta 21 månader, av vilka bl. a. sex månader inom öppen vård och tre månader inom psykiatri. Den fortsatta vidareutbildningen avses komma att äga rum i form av antingen en specialistutbildning, som i regel skall omfatta tjänstgöringar under sammanlagt 4—5 år, eller en utbildning till allmänpraktiker under tre år. Härunder skall läkaren följa viss systematisk undervisning. Nya specialistbehörighetsbestämmelser avses komma att meddelas av Kungl. Maj :t. Sedan beslut fattats om genomförande av den reformerade läkarutbildningen finns förutsättningar för Kungl. Maj :t att för Sveriges del godkänna den nordiska överenskommelsen. En särskild nämnd föreslås bli inrättad med uppgift att svara för huvud­ delen av de med vidareutbildningen sammanhängande frågorna. Slutligen föreslås att ett nytt förslagsanslag kallat Vidareutbildning av läkare tas upp med 1,6 milj. kr. för budgetåret 1969/70.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 3

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 21 feb­ ruari 1969.

Närvarande: Ministern för utrikes ärendena N ilsson , statsråden S träng , A ndersson , L ange , K ling , H olmqvist , A spling , P alme , S ven -E ric N ilsson , G ustafs ­ son , G eijer , O dhnoff , M yrdal , W ickman , M oberg , B engtsson .

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, anmäler efter gemen­ sam beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om vidareutbildning och fördelning av läkare m. m. och anför.

Inledning

Efter rekommendation av Nordiska rådet (nr 26/1962) tillsattes år 1963 en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande i de nor­ diska länderna av enhetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare. Den 22 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen betänkande med förslag till överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige (Nordisk udredningsserie 1964:6). Avtalsförslaget, som fogas vid stats­ rådsprotokollet i detta ärende som bilaga 1 , har remissbehandlats. Avtalsförslaget anger vissa allmänna förutsättningar för att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten tillkännage, att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen. Inom den angivna ra­ men förutsätts varje land för sig genomföra den detaljreglering, som behövs. Arbetsgruppen har vid sidan av förslaget uttalat, att för chefstjänster vid sjukhus eller sjukhusavdelningar, vilkas verksamhet är att hänföra till specialitet, i vart fall inte bör gälla lägre kompetenskrav än specialistkraven. Den 3 december 1965 uppdrog Kungl. Maj :t åt medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet att gemensamt utreda förutsättningarna för Sve­ riges anslutning till ett avtal med i huvudsak det innehåll som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen samt att därvid även utreda förutsättningarna att begränsa tidsåtgången för läkarutbildningen fram till medicine licentiat­ examen. De båda ämbetsverken tillkallade i sin tur särskilda sakkunniga för att

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fullgöra utredningsuppdraget.1 De sakkunniga — i det följande benämnda SLUS (specialist- och läkarutbildningssakkunniga) — avlämnade under sommaren 1967 betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning (SOU 1967:51). I betänkandet intagen sammanfattning fogas vid stats­ rådsprotokollet i detta ärende som bilaga 2. SLUS betänkande remitterades av ämbetsverken. Remissyttranden avgavs därvid av konsistorierna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, som överlämnade yttranden från vederbörande medicinska fakulteter, konsistoriet vid karolinska mediko-kirurgiska institutet, som överlämnade yttranden från medicinska och odontologiska fakulteterna, organisations­ kommittén för anordnande av högre utbildning i Linköping, hovrätten över Skåne och Blekinge, överbefälhavaren, som överlämnade yttranden från försvarsgrenscheferna, försvarets sjukvårdsstyrelse, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd, statens förliandlingsnämnd, arbetsmarknadsstyrel­ sen, arbetsmedicinska institutet, statens institut för folkhälsan, statistiska centralbyrån, rådet för sjukhusdriftens rationalisering, direktionen för karo­ linska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala, mental­ sjukvårdsberedningen, statskontoret, statens medicinska forskningsråd, läkarförhandlingsdelegationen, företagshälsovårdsutredningen, medicinalsty­ relsens nämnd för utländska läkare, Stockholms, Uppsala, Östergötlands, Malmöhus, Göteborgs och Bohus samt Västerbottens läns landstings sjuk­ vårdsstyrelser, Stockholms, Göteborgs och Malmö stads sjukvårdsstyrelser, Svenska stadsförbundet, Svenska landstingsförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), som överlämnade yttrande från Sveriges psy­ kologförbund, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Sveriges för­ enade studentkårer (SFS), Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarför­ bund. Därjämte inkom vissa skrifter i hithörande spörsmål från statens tek­ niska forskningsråd, hjälpmedelsnämnden, Svenska psykiatriska föreningen, Riksförbundet för mental hälsa, Svenska psykoanalytiska föreningen, Riks­ förbundet mot allergi, Svenska rehabiliteringsläkarföreningen, socialstyrel­ sens vetenskapliga råd R. Berfenstam och G. Lindgren, Älvsborgs läns sektion av Svenska provinsialläkarföreningen, medicinalstyrelsens expertgrupp för utredning angående behovet av medicinska vårdresurser för njursjuka, Svensk förening för nefrologi, professorn Hj. Sjövall, professorn J. Hertz, provinsialläkaren P. O. Söderbaum samt Nordisk förening för medicinsk radiologi. En av ämbetsverken upprättad sammanställning av remissyttrandena fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende som bilaga 3. Med överlämnande av SLUS betänkande samt de däröver avgivna remiss­ yttrandena jämte nämnda sammanfattning avgav socialstyrelsen — som

1 Numera överläkaren Lars Risholm och professorn Nils Thyresson

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 5

fr. o. m. den 1 januari 1968 övertagit medicinalstyrelsens uppgifter — och universitetskanslersämbetet den 22 februari 1968 gemensamt ett stencilerat betänkande, kallat Läkares grundutbildning och vidareutbildning. Över ämbetsverkens betänkande har efter remiss yttranden avgetts av statskontoret, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, SACO, SFS, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet. Härutöver har yttranden inkommit från vissa organisationer och ämnesföreträdare.

Nuvarande läkarutbildning

Grundutbildning

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna år 1954 (prop. 1954: 212, SU 191, rskr 395). De grundläggande bestämmelserna beträffande den medicinska grundutbildningen återfinns i stadgan den 4 juni 1964 (nr 471) angående medicinska examina. De medicinska examina som får avläggas vid medicinsk fakultet är me­ dicine kandidatexamen och medicine licentiatexamen. Åt den som avlagt medicine licentiatexamen får medicinsk fakultet i den ordning universitetsstadgan föreskriver utdela medicine doktorsgrad. Den medicinska undervisningen har till ändamål att ge blivande läkare nödvändig vetenskaplig skolning samt teoretisk och klinisk grund för en under utövning av läkaryrket fortsatt utbildning inom olika medicinska verksamhetsområden. Undervisningen meddelas i form av föreläsningar, konferenser, seminarieövningar, kliniska ronder, demonstrationer, laborationer och individuell handledning. I kliniska läroämnen skall utom den kliniska undervisningen om möjligt ingå poliklinisk undervisning. Examensfordringarna är så avpassade och undervisningen så planlagd att studierna normalt kräver för medicine kandidatexamen högst två studieår och för medicine licentiatexamen ytterligare högst fyra och ett halvt studie­ år. Ett studieår anses härvid motsvara tio månaders studietid. För medicine kandidat- och licentiatexamina finns utbildningsplaner som upptar allmänna föreskrifter om studiegången samt de ämnen, kurser och tjänstgöringar som examen omfattar. För varje läroämne och särskild kurs, som kan ingå i medicinska examina, finns en studieplan som innehåller samtliga fordringar för godkänd examination. Utbildningsplaner och studie­ planer fastställs av universitetskanslersämbetet efter förslag av fakultet. Vid upprättande av planerna och tillämpningen därav skall hänsyn tas till värn­ pliktstjänstgöringens inverkan på studierna. I varje examensämne skall studerande genom att undergå tentamen styrka, att han förvärvat insikter och färdigheter enligt de i studieplanen angivna fordringarna. Beträffande annat läroämne och särskild kurs sker i allmän­ het kunskapsprövning genom kursförhör. För avläggande av medicinsk examen fordras att ha dels erhållit minst

Kungl. Maj ds proposition nr 35 år 1969 7

betyget godkänd i de examensämnen som ingår i examen, dels med godkänt resultat undergått de för examen föreskrivna kursförhören, dels ock i övrigt fullgjort vad som är stadgat för examen. För att avlägga medicine kandidatexamen skall studerande ha nöjaktigt genomgått kurser i samtliga däri ingående ämnen och dessutom ha genom­ gått godkänd kunskapskontroll i dessa. Medicine licentiatexamen är uppdelad i tre avdelningar. Dessa är 1) det propedeutiska året, 2) medicin-kirurgiåret och det s. k. fria kliniska stadiet samt 3) föreskrivna assistenttjänstgöringar. Medicine licentiatexamen får avläggas av den, som efter avlagd medicine kandidatexamen har genomgått föreskrivna kurser och därtill hörande kun­ skapskontroller samt fullgjort stadgade assistenttjänstgöringar. Organisationen av grundutbildningen framgår av en sammanfattande tablå.

Vidareutbildning

Specialistutbildning Enligt lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket (prop. 1960: 141, 2LU 44, rskr 332) är den behörig att utöva läkaryr­ ket som a) är legitimerad läkare b) är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare eller såsom ama­ nuens vid undervisningsklinik eller c) innehar begränsad behörighet att utöva läkaryrket. I lagen föreskrivs bl. a. att den, som inom riket avlagt medicine licentiatexamen, skall på ansökan erhålla legitimation som läkare, om sådana omständigheter inte föreligger som kan föranleda att legitima­ tion återkallas. Legitimation utfärdas av socialstyrelsen. Styrelsen kan åter­ kalla legitimation, om legitimerad läkare i vissa fall gjort sig skyldig till brottslig gärning eller ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkar­ yrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Legitimationen är den enda formen för stadigvarande och oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket. Läkare får inte för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri, om inte socialstyrelsen efter därom gjord ansökan meddelat honom bevis om specialistkompetens. Bevis får meddelas endast den som är legitimerad läkare. Nu gällande specialistbehörighetsbestämmelser återfinns i kungö­ relsen den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till la­ gen om behörighet att utöva läkaryrket med däri vidtagna ändringar. Be­ vis om specialistkompetens kan enligt kungörelsen meddelas i 28 speciali­ teter. Specialistkompetens förvärvas genom tjänstgöring vid sjukhus eller medicinsk-teoretisk institution. Tjänstgöringen är fördelad på s. k. grundut­ bildning och s. k. randutbildning. Den sammanlagda tjänstgöringstiden är

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

med ett undantag bestämd till fem år. Grundutbildningen omfattar mellan två och fyra år men är för flertalet specialiteter fastställd till tre år. En del av randutbildningen skall under viss tid, vilken för drygt hälften av speciali­ teterna är bestämd till ett år, fullgöras vid för varje specialitet av Kungl. Maj :t särskilt angivna kliniker, sjukhus eller laboratorier, övrig randut­ bildning får med undantag av specialiteten anestesiologi i sin helhet för­ värvas vid sjukhus (avdelning), som socialstyrelsen förklarat vara av bety­ delse för specialiteten. Någon tjänstgöring av mera allmän art — således utöver nämnda egentliga specialistutbildning — fordras inte. Ej heller före­ kommer systematisk undervisning eller kunskapsprov. Föreskriven tjänstgöring skall fullgöras som underläkare eller eljest i underordnad ställning. Vikariat får tillgodoräknas. Tjänstgöring före legiti­ mation tillgodoräknas utan begränsning. Varje undervisningssjukhus och lasarett är godkänt för specialistutbild­ ning. Vidare har socialstyrelsen godkänt vissa andra sjukvårdsanstalter eller inrättningar som från utbildningssynpunkt befunnits likvärdiga med nyssnämnda sjukhus. Tjänstgöring i öppen vård kan i särskilda fall av socialstyrelsen förklaras vara att anse som likvärdig med tjänstgöring vid sjukvårdsanstalt eller an­ nan inrättning. Någon begränsning av möjligheten att förvärva specialistkompetens inom flera områden föreligger inte. Tjänstgöring som tillgodoräknats för en spe­ cialitet godtas även för andra specialiteter. Den som av Kungl. Maj :t utnämnts till överläkare vid sjukhus eller sjuk­ husavdelning, som företräder viss specialitet, har alltid rätt att utan sär­ skild prövning erhålla bevis om specialistkompetens. Vidare kan socialsty­ relsen, då det är motiverat av särskilda skäl, meddela annan legitimerad läkare, vilkens utbildning avviker från den föreskrivna, bevis om specialist­ kompetens om hans specialistkompetens kan anses vara i huvudsak lik­ värdig med den, till vilken utbildningsbestämmelserna syftar. Ärenden angående specialistkompetens handläggs inom socialstyrelsen av en särskild nämnd, kallad socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­ behörighet. Den består av fem ledamöter. Nämnden skall uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och hos Kungl. Maj :t föreslå de ändringar be­ träffande indelningen i specialiteter och i fråga om kompetenskrav för spe­ cialistbehörighet, som nämnden finner erforderliga.

Utbildning för behörighet till vissa läkartjänster Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster regleras genom bestäm­ melser i kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för be­ hörighet till vissa civila läkarbefattningar (ändrad senast 1968: 233). För behörighet till tjänst som provinsialläkare, biträdande provin­ sialläkare eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 9

månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning. Härav skall minst fyra månader vara fullgjorda vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk klinik av lasarett eller därmed jämförligt sjukhus. För behörighet till överläkartj änst vid lasarett för huvudsakligen soma­ tisk vård fordras efter legitimation minst tre års tjänsteårsberättigad sjukhusläkartjänstgöring, varav minst två år som underordnad läkare. Tjänst­ göringen skall enligt huvudregeln till en tid av minst två år fullgöras inom området för den sökta tjänsten. Det tredje året skall fullgöras inom samma område eller annat av betydelse för specialiteten. Från huvudregeln gäller vissa undantag. För behörighet till överläkartj änst inom den psykiatriska sjukvården vid lasarett fordras efter legitimation minst fyra månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk klinik samt minst tre års tjänstgöring som läkare vid psykiatrisk klinik. För behörighet till tjänst som biträdande överläkare gäller samma vill­ kor som är föreskrivna för behörighet till motsvarande överläkartjänst. Även för tjänst som sjukstugeläkare finns vissa behörighetsvillkor. Socialstyrelsen bestämmer vid vilka sjukvårdsanstalter och inrättningar här avsedd tjänstgöring får fullgöras.

Annan vidareutbildning och ef ter utbildning Några krav på genomgångna kurser eller annan form av systematisk un­ dervisning är inte uppställda för att erhålla specialistbehörighet eller be­ hörighet för vissa civila läkarbefattningar. Olika vidareutbildningskurser har dock anordnats sedan många år tillbaka. Universitetskanslersämbetet disponerar sålunda särskilda anslag för bl. a. vidareutbildning av läkare. Under socialstyrelsens överinseende har sedan lång tid årligen anord­ nats frivilliga fortsättnings- och repetitionskurser för läkare, särskilt tjäns­ teläkare. Den s. k. provinsialläkarfonden har till ändamål att främja provinsial­ läkares utbildning bl. a. genom anordnande av fortsättnings- och repeti­ tionskurser. Svenska läkaresällskapets sektioner, Sveriges läkarförbunds specialist­ föreningar och andra läkarsammanslutningar bedriver kontinuerlig vida­ reutbildning i form av föredrag och symposier.

Socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag

A. Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma Ämbetsverken uppställer inledningsvis följande principiella program för 1* — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 samt. Nr 35

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

en yrkesutbildning av den form läkarutbildningen utgör. Den skall utgöras av en grundläggande bred men naturligtvis så kort basutbildning som möj­ ligt och på denna byggande specialiserade utbildningslinjer samt senare föl­ jas av successiva uppfriskningskurser för att ge yrkesutövarna information om den fortsatta bl. a. vetenskapliga och tekniska utvecklingen. Dessa tre ut­ bildningsverksamheter svarar mot begreppen grundutbildning, ut­ görande den för alla gemensamma basutbildningen, även om denna natur­ ligtvis kan innehålla en viss begynnande specialisering, vidareutbild­ ning, avseende den del, som skall leda fram till befattningshavarnas slut­ liga verksamhet inom specialiserade yrkesområden, samt efter utbild­ ning, som syftar till att förnya befattningshavarnas kunskaper i takt med bl. a. den vetenskapliga och tekniska utvecklingen. I prop. 1954: 212 (s. 51), hävdades betraktelsesättet, att läkarutbildningen — såväl grundutbildning som vidareutbildning — utgjorde en enhet. På denna skulle sedan följa för olika verksamhetsinriktningar utformade efterutbildningar. Föredragande departementschefen utgick från att framtida förändringar skulle bli nödvändiga beträffande avvägningen av innehållet i utbildningen på de olika nivåerna. Vid remissbehandlingen av SLUS förslag har understrukits att man i dag saknar en analys beträffande det långsiktiga behovet av läkare och deras fördelning på olika specialitetsområden. Bl. a. har Svenska landstingsför­ bundet och Svenska stadsförbundet framhållit, att det är vanskligt att ta ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen utan tillgång till en modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara sammansatt för att mot­ svara det framtida samhällets krav på effektiv vård i alla skiftande situa­ tioner. Enligt socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets mening bör man dock mot bakgrund av erfarenheterna från den hittillsvarande utveck­ lingen samt på grundval av vissa allmänna bedömningar beträffande inrikt­ ningen av den fortsatta utvecklingen inom vårdområdet nu kunna ta ställ­ ning i läkarutbildningsfrågan. Flertalet remissinstanser har också givit ut­ tryck för denna uppfattning. Det är emellertid viktigt, att den nya läkarutbildningsorganisationen byggs upp så flexibelt, att successiva förändringar, betingade av bl. a. ändringar i vårdarbetets struktur eller i vårdorganisatio­ nen, skall kunna vidtas inom de olika utbildningslinjerna, dock utan att den principiella uppbyggnaden av läkarutbildningen samtidigt behöver rubbas. I detta sammanhang understryker ämbetsverken, att genom den föreslagna reformen av läkarutbildningen erbjuds ett effektivt instrument att anpassa fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som synes bäst gagna samhällets intressen. Enligt ämbetsverken har man anledning förvänta sig att den for tsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården kommer att koncentreras — förutom på en ytterligare upprustning av den psykiatriska sjukvården och långtidssjukvården — på en utvidgning av all öppen vård.

12 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

dietiden antagits vara sju år fram t. o. m. år 1972 samt därefter fem och ett halvt år. De i tabellen angivna tillgångssiffrorna bör jämföras med av läkarprognosutredningen (SOU 1961:8; prop. 1961: 108, SU 130, rskr 328) år 1961 gjorda beräkningar beträffande behovet av läkare åren 1970, 1975 och 1980, nämligen 11 300, 13 400 resp. 15 500 heltidsarbetande läkare. Som framgår av tabellen beräknas tillgången bli 12 074 och 15 035 heltidsarbetande läkare år 1975 resp. år 1980. Med utgångspunkt i denna jämförelse kan man för­ vänta, att vissa nuvarande svårigheter på hälso- och sjukvårdsområdet ef­ ter hand kommer att lätta. Ett genomförande av SLUS förslag kommer, som vidare anges i tabellen, att kräva en stark ökning av antalet tjänster för läkare i underordnad ställ­ ning under vidareutbildning. Om, såsom SLUS räknat med, 60 % av läkarna väljer att gå igenom specialistutbildning och 35 % utbildning för allmän praktik, måste antalet sådana tjänster ökas från ca 2 400 år 1965 till ca 5 300 år 1975, dvs. med ca 2 900. Därvid har antagits, att samtliga tillgängliga underläkartjänster år 1965 var utbildningstjänster. Under här nämnda förutsättningar uppgår det för annan läkarverksamhet (överläkare, biträ­ dande överläkare, specialistutbildade läkare på avdelningsläkartjänster samt samtliga läkare utanför den slutna sjukvården) tillgängliga tillskottet av heltidsarbetande läkare under perioden 1.1.1965—1.1.1975 till ca 1 750 lä­ kare. Om tillskottet räknas i totalantal läkare, blir ökningen ca 2 500. Om man antar, att under perioden 1965—1979 härutöver tillkommer 95 utländska läkare per år — inkl. svenska medborgare, som avlagt läkar­ examen utomlands — skulle tillgången på läkare ytterligare öka, år 1975 med 750 och år 1980 med 1 190 heltidsarbetande läkare. Det fram till år 1975 tillgängliga läkartillskottet måste sålunda enligt SLUS förslag till största delen läggas på underläkarnivån inom den slutna vården. Läkartjänsterna för vidareutbildning utgörs nämligen enligt detta förslag i huvudsak av sådana tjänster. En viss återhållsamhet skulle mot bakgrund bärav behöva iakttas, när det gäller inrättande av övriga läkar­ tjänster vid sjukhusen samt när det gäller inrättande av öppenvårdstjänster. Detta står i ett motsatsförhållande till de tidigare redovisade planerna att snabbt bygga ut den öppna vårdens resurser liksom till de krav på utökning av överläkar- och biträdande överläkartjänster, som lagts fram i anslutning till diskussionen om en förbättrad klinikorganisation. Ett realiserande av SLUS förslag beträffande vidareutbildningen innebär för övrigt ett ökat be­ hov av handledning för denna utbildning och därmed en ökning av antalet tjänster för kvalificerade läkare. De förslag, soin ämbetsverken lagt fram till ändringar av den av SLUS förordade vidareutbildningsorganisationen, med bl. a. ökad tjänstgöring i öppen vård, får ses mot bakgrund av ämbets­ verkens önskan att bättre anpassa utbildningens konsekvenser i nu anfört avseende till arbetsmarknadens behov.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 13

Efter år 1975 förväntas emellertid, som framgår av nämnda tabell, ett snabbt växande antal läkare bli tillgängligt även för den öppna vårdens del. För att illustrera utvecklingen inom några aktuella fält, där utbyggnad behövs, redovisar ämbetsverken härefter vissa bedömningar om de förvän­ tade behoven av läkare inom det psykiatriska området och inom långtids­ sjukvårdens område. Behoven bedöms år 1980 uppgå till bortåt 2 400 läkare, varav ca 1 600 specialistutbildade, inom det psykiatriska vårdområdet och 950—1 000 läkare, varav närmare 600 specialistutbildade, inom långtids­ sjukvården. Innehållet i den av SLUS föreslagna grundutbildningen avviker — från­ sett slopandet av assistenttjänstgöringarna — inte mycket från vad som gäller f. n. Målet för densamma bör enligt SLUS vara att ge de blivande läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras vidareutbildning. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig i likhet med flertalet remissinstanser till SLUS förslag om omfattningen av och innehållet i grundutbildningen. Mot bakgrund av den framtida inriktningen av läkararbetet och av vårdorganisationen anser ämbetsverken liksom SLUS det inte vara möjligt att för närvarande genomföra någon ytterligare reducering av tiden i den för alla läkare gemensamma grundutbildningen. För en medi­ cinsk allmänbildning och en tillfredsställande överblick över medicinen som helhet kommer fortfarande enligt ämbetsverken att krävas en elementär kun­ skap även i de specialämnen, som nu ingår i grundutbildningen. Här erinras också om att många läkare i framtiden alltj ämt kommer att i sin verksamhet få behandla fall, som vid tillgång till specialister skulle ha vårdats av dessa. Även om specialistväsendet hastigt byggs ut, kommer det att dröja länge innan samtliga glesbygder i vårt land kan tillhandahållas specialistläkarmottagningar. Till detta kommer att läkare i anslutning till s. k. samjour och eventuellt också i andra beredskapssituationer behöver utnyttjas för arbetsuppgifter utanför det egna specialitetsområdet. Ämbetsverken är medvetna om att det inom en inte alltför avlägsen fram­ tid kan bli aktuellt att — i enlighet med de riktlinjer, som angavs i prop. 1954:212 — ytterligare begränsa innehållet i grundutbildningen av läkare samtidigt som vidareutbildningen förstärks i takt med att specialistväsendet byggs ut. Detta understryker vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorga­ nisationen, att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till utvecklingens krav. Det är också nödvändigt, att vederbörande myndigheter med uppmärksamhet följer utvecklingen och genomför de successiva föränd­ ringar i utbildningsavseende, som kan vara möjliga inom ramen för den av statsmakterna fastställda organisationen. Läkarn tbildningsorganisationen bör inte alltför starkt låsas i detaljerna bl. a. för att utrymme skall kunna föreligga för sådana successiva förändringar.

14 Kungl. Majrts proposition nr 35 år 1969

Det förslag till reformerad läkarutbildning, som lagts fram av SLUS svarar enligt ämbetsverkens uppfattning mot syftet att närma den svenska läkarutbildningen inte bara till den nordiska läkarutbildningen utan även till sådan utbildning i vissa andra europeiska länder. Sammanfattningsvis föreslår socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet, att den svenska läkarutbildningen, omfattande såväl grundutbild­ ning, dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna byggande i huvudsak specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning, reformeras i princip i enlighet med vad SLUS förordat men med de änd­ ringar, som ämbetsverken preciserar i det följande. Ämbetsverken föreslår vidare, att Sverige ansluter sig till det avtal om enhetliga regler rörande specialistkompetens till läkare, som föreslagits i den nordiska arbets­ gruppens betänkande. De förslag, som läggs fram, har utformats gemensamt av socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet. Vissa delar av förslagen — t. ex. beträf­ fande enskilda avsnitt i grundutbildningen — har dock i huvudsak prövats i universitetskanslersämbetet, andra delar — t. ex. beträffande bestämmel­ serna om specialistbehörighet och reglerna för behörighet till vissa civila läkartjänster liksom frågor om läkarkonstruktionen i samband med vidare­ utbildningen — har i första hand behandlats av socialstyrelsen. I dessa fall redovisar vederbörande ämbetsverk sin egen bedömning.1 På vissa punkter behöver kompletterande utredningar göras innan kon­ kreta förslag kan framläggas. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet understryker den sam­ hörighet, som föreligger mellan vissa av SLUS förslag och de förslag, som framlagts av dels 1963 års klinikutredning i betänkandet De statliga undervisningssjlikhusens organisation (SOU 1966:37), dels 1963 års forskarutredning i betänkandet Forskarutbildning och forskarkarriär (SOU 1966: 67

— 68 ).

B. Grundutbildning

Allmänna frågor

SLUS bär ansett, att tiden inte är mogen för en genomgripande förändring av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska specialämnena. Det principiellt nya i de sakkunnigas förslag beträffande grundutbildningens studieordning är, att assistenttjänstgöringarna föreslås utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 månader, kallad allmänutbildning. Den studieordning, som SLUS föreslagit, omfattar tre stadier. Det första stadiet — det prekliniska stadiet — omfattar de två första studieåren och avslutas med medicine kandidatexamen i likhet med vad som f. n. gäller. Det ändra stadiet kallas det propedeuliska stadiet och omfattar det nuvarande propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och indelas i två

1 I den mån ämbetsverkens sammanfattning av SLUS förslag återges i det följande, utmärks detta med mindre avstånd mellan textraderna än i övrigt (packad text).

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 15

delar mot f. n. tre. Den första delen omfattar det fjärde årets studier med kurser i medicin och kirurgi. Den andra delen omfattar tre terminer och mot­ svarar det nuvarande s. k. fria kliniska stadiet, varefter medicine licentiat­ examen avläggs. Studietiden för examens avläggande kan således begränsas till fem och ett halvt år. För hela grundutbildningen föreslås en i princip bun­ den studiegång. Läsåret föreslås fr. o. m. det tredje studieåret omfatta 40 veckor, för­ delade på två terminer om vardera 20 veckor. Höstterminen föreslås börja omkring den 25 augusti och sluta sista veckan i januari. Vårterminen före­ slås börja senast den 1 februari och pågå t. o. m. slutet av juni. Detta innebär en förlängning av åtminstone det propedeutiska året. Det preklinislca stadiet har inte närmare behandlats av de sakkunniga. I fråga om det propedeutiska stadiet påpekar SLUS, att en förkortning av den totala tidsåtgången för grundutbildningen kräver en väsentlig omläggning av studieordningen under det propedeutiska året. De understryker det pro­ pedeutiska stadiets karaktär av introduktion till de kliniska studierna och att stor vikt läggs vid samordning mellan undervisningen i de enskilda ämnena. För det kliniska stadiets första del, medicin-kirurgiåret, har de sakkun­ niga inte föreslagit några stora förändringar. Det kliniska stadiets andra dei, som motsvarar det s. k. fria kliniska stadiet enligt gällande studieord­ ning, omfattar tre terminer. De kurser, som skall genomgås under en termin sammanförs i två kursblock, vart och ett omfattande 10 veckor. Den ena hälften av de studerande genomgår först kurserna i terminens ena block och fortsätter därefter med kurserna i det andra. Den andra hälften av de stude­ rande följer undervisningen i omvänd ordning. SLUS förordar även för denna del av det kliniska stadiet en bunden studiegång med fasta terminsbloclt.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig till SLUS förslag om studieordning inom ramen för en normalstudietid på fem och ett halvt år. Ämbetsverken anser liksom SLUS det inte vara möjligt att f. n. genomföra någon ytterligare reducering av tiden i den för alla läkare gemensamma grundutbildningen, men understryker vikten av en sådan elasticitet i utbild­ ningsorganisationen, att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till utvecklingens krav. Det har visat sig svårt att hålla en jämn genomströmning av studerande genom det kliniska skedets kurser, bl. a. av det skälet, att studerande i allt större utsträckning gör avbrott i sina studier för att vikariera som läkare. På grund härav har stockningar uppstått framför vissa kurser medan andra kurser haft lediga kursplatser. Detta har i sin tur bl. a. lett till förlängda studietider. Enligt en undersökning av medicinalstyrelsen år 1966 är den reella studietiden (den genomsnittliga studietiden) fram till medicine licen­ tiatexamen åtta och ett halvt år mot beräknade sex och ett halvt år. För att uppnå en förbättrad genomströmning och för att lösa köproblemet vid de kliniska kurserna anser ämbetsverken, att en studieordning bör in­ föras i huvudsak i enlighet med de sakkunnigas förslag. Om den angivna nor­ malstudietiden på fem och ett halvt år skall kunna hållas synes det nödvän­

16 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

digt att frångå principen om fri studiegång på ifrågavarande stadium. Givet­ vis bör i vissa fall undantag kunna göras för enskilda studerande. Ämbetsver­ ken är dock medvetna om att en bunden studiegång kommer att under en övergångsperiod medföra vissa problem framför allt för sjukvården. Den un­ der de senaste tio åren alltmer accentuerade läkarbristen har nödvändiggjort ett ökat utnyttjande av medicine kandidater i sjukvården. Flera av sjuk­ vårdens huvudmän, liksom Svenska landstingsförbundet och Svenska stads­ förbundet, har i sina yttranden påpekat, att det nya systemet under en övergångsperiod kommer att reducera sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkartjäns­ ter. På sikt kommer emellertid den nya studieordningen enligt ämbetsver­ kens bedömning alt innebära en klar förbättring av läkarsituationen genom att sjukvården enligt förslaget kommer att tillföras praktiskt taget samtliga medicine licentiater under en enligt ämbetsverkens förslag 18 månader lång allmäntjänstgöring, varav 15 vid sjukhus. Genom att övergången till den nya studieordningen och införandet av allmäntjänstgöringen föreslås kom­ ma att ske etappvis, bör vidare de nyss angivna olägenheterna komma att reduceras. Ämbetsverken är liksom de medicinska fakulteterna medvetna om att en helt bunden studieordning kommer att medföra problem för de teoretiska institutionerna med hänsyn till deras behov av yngre lärare och handledare, som samtidigt med denna sin lärarverksamhet kan fullfölja egna vanligtvis kliniska studier om än i långsammare takt än övriga studerande. Av denna anledning liksom av sociala skäl måste studieavbrott även under den kliniska utbildningen accepteras.

De prekliniska och propedeutiska stadierna

De medicinska fakulteterna har i sina yttranden tryckt starkt på behovet av översyn av det prekliniska stadiet. Universitetskanslersämbetet anser det inte möjligt att nu ta ställning till dessa förslag men finner en översyn av utbildningsplanen för medicine kandidatexamen synnerligen angelägen och har för avsikt att inom kort företa en sådan bl. a. med led­ ning av de i yttrandena framlagda förslagen. Enligt gällande studieordning omfattar det propedeutiska sta­ diet a) kurser i examensämnena bakteriologi, farmakologi och patologi, b) kurs i kliniska undersökningsmetoder och klinisk laborationskurs samt c) översiktskurser i medicin och kirurgi, förberedande kurser i socialmedi­ cin och röntgendiagnostik jämte demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi. Sluttentamen i patologi är förlagd efter huvudkurserna i medicin och kirurgi under det fjärde studieåret. SLUS föreslår följande studieordning: Undervisningen meddelas under tio månader fördelade på två lika långa terminer. Sluttentamen i patologi avläggs under senare delen av studieåret. Tentamina i ämnena medicinsk mikrobiologi — nuvarande bakteriologi — farmakologi och patologi fördelas så jämnt som möjligt under året och tid för tentamen släsning beräknas vid uppläggningen av studierna. Farmakologi

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 17

förläggs till det propedeutiska stadiets första termin. Översiktskurserna i medicin och kirurgi, kursen i kliniska undersökningsmetoder, de förbere­ dande kurserna i socialmedicin och röntgendiagnostik samt demonstrationskursen i sjukvårdsteknilc och fysikalisk terapi sammanförs till en kurs, benämnd kurs i klinisk propedeutik med en lärare i klinisk propedeutik som handledare. I denna kurs föreslås även ingå förberedande undervisning i psykiatri jämte utvecklingspsykologi. Klinisk kemi och klinisk fysiologi blir självständiga ämnen med pedagogisk anknytning dels till patologin, dels till kursen i klinisk propedeutik. Universitetskanslersämbetet finner de sakkunnigas förslag beträffande det propedeutiska stadiets organisation och omfattning innebära en önsk­ värd förbättring jämfört med nuvarande studieordning och tillstyrker det­ samma.

Det kliniska stadiet

Under detta stadiums första del genomgås kurserna i medicin och kirurgi. SLUS föreslår vissa förändringar beträffande innehållet i dessa kurser, bl. a. en viss utökning av undervisningen i patologi under medicin-kirurgiåret. Universitetskanslersämbetet finner det däremot nödvändigt att begränsa omfattningen av undervisningen i patologi till förmån för undervisningen i medicin och kirurgi. Detta studieår är redan nu mycket hårt belastat och blir det än mer genom föreliggande förslag. Ämbetet ansluter sig till förslaget att kurserna i medicin och kirurgi av­ slutas med tentamen för betygsgraden godkänd i omedelbar anslutning till resp. kurs. Detta bör ske i form av sluttentamina med graderade betyg på samma sätt som gäller för övriga kliniska huvudämnen. I fråga om det kliniska stadiets andra del har de sakkunniga, som nyss nämnts, föreslagit en bunden studiegång omfattande tre terminer, varje ter­ min bestående av två tioveckorsblock med fasta kurskombinationer. Univer­ sitetskanslersämbetet ansluter sig i princip till de sakkunnigas förslag beträf­ fande studieordningen under detta stadium. Det nuvarande särskilda läroämnet ftisiologi bör enligt SLUS utgå. Motsvarande undervisning bör i stället i huvudsak meddelas under medicin­ kursen och under kursen i infektionssjukdomar. Ämbetet ansluter sig helt till detta förslag. SLUS föreslår att kursen i psykiatri blir löst från kombinationen med neurologi, vilket anses medföra en önskvärd förstärkning av psykiatri­ undervisningen. Emellertid förutsätter förslaget att de studerande i stället samtidigt genomgår delar av en kurs i försvars- och katastrof­ medicin, vilken består av nuvarande kurs i krigsmedicin och av riks­ dagen år 1963 (prop. 1963:106, 2LU 52, rskr 275) beslutad grundkurs i civil krigssjukvård. Kursen omfattar sammanlagt ca 70 timmar och därtill 30 timmar enskilda förberedelser under grundkursen. Förslaget till utformning av kursen i psykiatri föranleder ingen universi-

18 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tetskanslersämbetets principiella erinran. Ämbetet räknar dock med att viss utökning av undervisningen i detta ämne kan bli aktuell. Ämbetsverket finner det vidare motiverat, att man anordnar en särskild kurs i försvars- och katastrofmedicin. En viss minskning av den föreslagna kurstiden torde dock kunna uppnås inom ramen för ett reducerat kurspro­ gram, som bör försöksvis prövas under en treårsperiod och som omfattar sammanlagt 40—50 timmar. Kursen i obstetrik och gynekologi omfattar enligt gällande studieordning tre månader. SLUS har föreslagit att studiekursen i likhet med andra kurser under det kliniska stadiets andra del skall omfatta tio veckor med oförändrat antal föreläsningstimmar. Denna nedskärning i studietid har kritiserats av de medicinska fakulteterna, som anser, att för­ slaget medför risk för allvarlig försämring av utbildningen. Fakulteterna har emellertid i sina yttranden lagt fram förslag till kompensation för minskningen i studietid. Universitetskanslersämbetet ansluter sig till SLUS förslag men avser vid fastställande av studieplaner för ämnet ta lämplig hän­ syn till i yttrandena framförda önskemål. SLUS har föreslagit, att nuvarande ämnesbenämning klinisk epidemiologi skall ersättas av infektionsmedicin, bl. a. med hänsyn till att begreppen epidemi och epidemiologi under senare år fått en vidare innebörd än tidi­ gare. Universitetskanslersämbetet finner en ändring nödvändig men före­ slår ämnesbenämningen infektionssjukdomar. Beträffande övriga kurser ingående i det kliniska stadiets andra del ansluter sig universitetskanslersämbetet till de sakkunnigas förslag. Ämbetsverket finner dock anledning understryka, att man vid utarbetandet av studieplaner för de enskilda ämnena bör beakta vad i remissbehandlingen anförts om ändringar och tillägg beträffande innehållet i ifrågavarande äm­ nen. Härvid erinras särskilt om vad bl. a. vissa sjukvårdshuvudmän anfört om behovet av undervisning i sjukvårdsadministration m. m. Sjukvårdsorganisatoriska liksom sjukvårdsekonomiska frågor har kommit att få en allt större betydelse även för läkarnas verksamhet. Undervisning i dessa frågor bör därför beredas utrymme såväl i grundutbildningen som i vidare­ utbildningen. Under grundutbildningen kan dessa spörsmål lämpligen be­ handlas under kursen i socialmedicin. Förslaget rörande ändrad grundutbildning framgår av en sammanfat­ tande tablå.

C. Vidareutbildning

Allmäntj änstgöring

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet tillstyrker SLUS förslag, att assistenttjänstgöringarna utgår ur grundutbildningen och ersätts av en obligatorisk läkar tjänstgöring, som kommer efter medicine licentiatexamen. Ämbetsverken förutsätter, att läkarna skall fullgöra denna tjänstgöring un-

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 19

Föreslagen organisation av grundutbildningen Kun­ Termin skaps­ STUDIER TILL MEDICINE KANDIDATEXAMEN kontroll1

Prekliniska stadiet I—II Anatomi — Histologi T —T Medicinsk statistik — Medicinsk genetik K—K III Allmän kemi — Medicinsk kemi K—T IV Medicinsk fysik — Fysiologi K—T Psykologi K Examen

STUDIER TILL MEDICINE LICENTIATEXAMEN Propedeuliska stadiet V—VI Medicinsk mikrobiologi — Farmakologi — Patologi Kurs i klinisk propedeutik (K). Kursen innefattar förberedande under­ visning i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m. m. och ersätter nu­ varande översiktskurser i medicin och kirurgi, kurs i kliniska under­ sökningsmetoder, förberedande kurser i socialmedicin och röntgendiag­ nostik samt demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi. Kurser i klinisk kemi (K) och klinisk fysiologi (K) Viss samundervisning förutsätts ske.

Kliniska stadiet Kliniska stadiets första del VII 5 mån. Medicin VIII 5 mån. Kirurgi Inom ramen för kurserna i medicin och kirurgi meddelas särskild un­ dervisning i klinisk bakteriologi, klinisk farmakologi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, anestesiologi, lungmedicin, neurokirurgi, neurologi, ortope­ di, patologi, plastikkirurgi, radioterapi med tumördiagnostik, röntgendiagnostik, socialmedicin och thoraxkirurgi samt i viss utsträckning även i andra ämnen, som anknyter till kursområdena.

Kliniska stadiets andra del IX Block 1: Dermato-venereologi — Infektionssjukdomar T — T Försvars- och katastrof medicin del I eller II Block 2: Psykiatri T Försvars- och katastrofmedicin del I eller II K X Block 1: Obstetrik och gynekologi (kursen innefattar undervisning i nyföddhetsperiodens pediatrik ) T Block 2: Oftalmiatrik T Oto-rhino-laryngologi (kursen innefattar viss tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik) T Rättsmedicin T XI Block 1: Pediatrik jämte barnpsykiatri (K) T Block 2: Hygien — Neurologi — Socialmedicin T —T —T Examen 1 T = tentamen och K = kursförhör.

20 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

der fullt professionellt ansvar om än i underordnad ställning. Liksom SLUS anser ämbetsverken inte något hinder föreligga att så sker, eftersom de som har avlagt den nya medicine licentiatexamen har genomgått alla kurser och tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi. Enligt SLUS förslag skall en allmänutbildning inledas med sex månaderstjänstgöring vid medicinsk klinik och därefter följas av sex månaders tjänst­ göring vid kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. SLUS föreslår vidare, att veder­ börande läkare under en tid av högst två månader av tjänstgöringen vid en medicinsk klinik i viss utsträckning följer arbetet hos en provinsialläkare samt, att av tjänstgöringstiden vid kirurgisk klinik en till två månader skall fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvård bedrivs. SLUS föreslår härutöver, att det nordiska avtalsförslagets allmänna utbildningsperiod skall — förutom allmänutbildningen om 15 månader -— om­ fatta nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning. I analogi med att det här är fråga om sådan läkarverksamhet, som i dag be­ drivs av underläkare och som helt föranleds av sjukvårdens behov, före­ slår ämbetsverken, att den obligatoriska tjänstgöringen benämns allmän­ tjänstgöring i stället för allmänutbildning. Ämbetsverken tillstyrker förslaget om sex månaders allmäntjänstgöring i medicin. Med hänsyn till långtidssjukvårdens växande betydelse och dess nära samhörighet med invärtesmedicinen bör emellertid enligt ämbetsver­ kens uppfattning — där så är möjligt — två av allmäntjänstgöringsmånaderna i medicin ägnas långtidssjukvård. Vidare tillstyrker ämbetsverken SLUS förslag beträffande tiden för kirur­ gitjänstgöringen med hänsyn till den stora omfattning den kirurgiska sjuk­ vården har i dag. Ämbetsverken erinrar också om att utökningen motiveras av behovet av erfarenhet av intensivvårdsarbete vid anestesiavdelning. Beträffande tjänstgöringen i psykiatri skulle socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet i och för sig önska gå något längre än SLUS. Ämbets­ verken har haft anledning att i olika sammanhang understryka detta ämnes stora betydelse och mycket talar för att lika lång tid borde anslås för tjänst­ göring i psykiatri som för tjänstgöring i medicin och kirurgi. Ämbetsver­ ken anser sig dock inle nu kunna föreslå längre tid än tre månader. De ansluter sig sålunda till SLUS förslag i denna del. Flera remissinstanser bär förordat en obligatorisk tjänstgöring inom öppen vård med hänvisning till vad SLUS uttalat att tjänstgöring i öppen vård främjar förståelsen för den önskvärda integrationen mellan öppen och sluten vård samt att det är nödvändigt att i förhållande till nuläget uppvärdera öppenvårdsfunktioner. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig till denna uppfattning och föreslår sålunda, att en obli­ gatorisk tjänstgöring i öppen vård om tre månader införs i allmäntjänst­ göringen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 21

Ämbetsverken är medvetna om att det kan föreligga svårigheter i vart fall inledningsvis — att anordna från utbildningssynpunkt fullt tillfreds­ ställande tjänstgöringsplatser i öppen vård. Det torde sålunda inte vara möj­ ligt att redan från början fordra, att arbetet i den öppna vården skall ske under övervakning. I samband med den utbyggnad av den öppna vården, som nu förestår, bör dock så bli fallet. Av betydelse vid tjänstgöringen i öppen vård är att läkarna får erfaren­ heter av sådana verksamheter inom denna vårdform, som vanligtvis inte förekommer inom den slutna värden. Särskilt gäller detta förebyggande vård och viss socialmedicinsk verksamhet. Den obligatoriska allmäntjänstgöringen i öppen vård bör därför förläggas till sådana enheter, där dylika verksamheter förekommer, t. ex. hos provinsialläkare och stadsdistriktsläkare m. fl. Med hänsyn till bristen på sådana allmänna öppenvårdstjänster, som skall kunna användas i nu aktuellt sammanhang, torde det emellertid härutöver bli nödvändigt att — i vart fall inledningsvis — utnyttja vissa specialläkarmottagningar, som svarar för en relativt stor sektor av den öppna vården, såsom medicin, kirurgi och pediatrik. I SLUS betänkande liksom i remissbehandlingen har diskuterats om samtliga läkare verkligen behöver genomgå hela allmäntjänstgöringen samt om denna inte kan differentieras på något sätt. Man har därvid särskilt diskuterat värdet av tjänstgöring i psykiatri för blivande laboratorielälcare och patologer. Ämbetsverken finner det dock motiverat, bl. a. med hänsyn till den snabba utvecklingen av de laboratoriemässiga psykiatriska undersök­ ningsmetoderna, att tjänstgöring i psykiatri görs obligatorisk även för dessa läkare. Motsvarande skäl kan åberopas när det gäller den öppna vården. Mot den bakgrunden anser ämbetsverken sig inte kunna tillstyrka något avsteg beträffande omfattningen och inriktningen av den för fortsatt läkarverk­ samhet obligatoriska allmäntjänstgöringen. Ämbetsverken föreslår sålunda, att allmäntj änstgöringen .skall omfatta en tid av 18 månader, varav sex månader vid medicinsk klinik — härav bör två vara förlagda till långvårdsklinik sex månader vid kirurgisk klinik — härav skall en till två vara förlagda till intensivvårdsavdelning — tre månader vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik samt tre månader i öppen vård. Av de nio månader i allmänutbildningsperioden, som enligt SLUS förslag är i huvudsak valfria, föreslår ämbetsverken sålunda att tre månader ägnas öppen vård och inordnas i allmäntjänstgöringen. I likhet med bl. a. Sveriges läkarförbund anser ämbetsverken, att återstående av SLUS föreslagna sex månader, ingående i den allmänna utbildningsperioden, inte skall medtas såsom särskilt specialistutbildningskrav. En allmäntjänstgöringsperiod om 18 månader är enligt ämbetsverkens uppfattning förenlig med det nordiska avtalsförslagets bestämmelser om en :sådan period på omkring två år.

22 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Ämbetsverken understryker angelägenheten från utbildningssynpunkt av att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning av överordnade läkare, samt att läkarna får tillfälle att delta i konferenser och demonstrationsronder.

Läkarexamen

SLUS har föreslagit, att begränsade tentamina för betygsgraden godkänd i medicin och kirurgi skall införas i anslutning till resp. kurser under det fjärde studieåret. Detta har emellertid inte ansetts tillräckligt från kvalita­ tiv utbildningssynpunkt. SLUS har därför förordat, att efter den obligatoris­ ka tjänstgöringen som underordnad läkare i ifrågavarande discipliner under allmänutbildningen skall anordnas en gemensam kunskapsprövning i de båda ämnena, kallad läkarexamen. Någon betygsgradering skall ej före­ komma. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet är medvetna om behovet av att kunna kontrollera resultaten av den utbildning, som läkarna erhåller under allmäntjänstgöringen. Ämbetsverken kan emellertid inte acceptera för­ slaget att införa läkarexamen i den form, som SLUS skisserat. Enligt äm­ betsverkens uppfattning står förslaget genom den omfattning läkarexamen fått i klar konflikt med den allmänna målsättning för läkarutbildningen, som ämbetsverken tidigare bundit sig för. Det synes inte motiverat att en medicine licentiat efter att ha gått igenom alla kurser och avlagt alla tenta­ mina och därefter vid medicinsk och kirurgisk klinik fullgjort ett års sjuk­ hustjänstgöring, som är likvärdig med en nuvarande underläkares, skall be­ höva undergå en mycket omfattande tentamen med huvudsakligen teoretisk inriktning i två av de ämnen, i vilka praktisk tjänstgöring fullgörs. Införande av den föreslagna kunskapskontrollen kommer också att i hög grad verka studietidsförlängande. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet anser för sin del att man bör införa prov av mindre omfattning, som inte får studieförsenande kon­ sekvenser, för att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska tjänstgöringen samt för alt stimulera läkarnas självstudier och deras del­ tagande i konferensundervisning m. m. Ämbetsverken förutsätter att läkar­ nas teoretiska studier inför dessa prov inte skall bli av den omfattningen, att de inkräktar på läkarnas ordinarie sjukvårdsarbete. Detta prov bör även innefatta ämnet psykiatri. Ämbetsverken föreslår alltså att läkarexamen ersätts av kunskap sprov i medicin, kirurgi och psykiatri, vilka samtliga läkare obligatoriskt skall genomgå i anslutning till att de avslutar allmäntjänst­ göringen i resp. ämne. I första hand bör man därvid söka bedöma resultaten av den praktiska tjänstgöringen under handledning. Proven bör också visa vederbörande läkares förmåga att tolka och värdera samt med om­ döme och mognad utnyttja kliniska data. Proven bör vara skriftliga. Vid deras genomförande bör flervalsmetod i någon form användas. Kunskaps­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 23

proven bör bli till antalet fyra per år i varje ämne. Den i det följande före­ slagna nämnden för läkares vidareutbildning bör administrera verk­ samheten, som inledningsvis får utformas som en försöksverksamhet och därför inte alltför hårt bindas i detaljerna. Vid proven bör underkänt betyg inte sättas. Resultatet av proven kan uttryckas i en poängsumma eller lik­ nande. Nämnden bör i undantagsfall ha möjlighet att om tillfredsställande resultat inte uppnåtts avkräva förlängd allmäntjänstgöring. Intyg bör vidare utfärdas av de överläkare (motsvarande) under vilkas ledning läkaren tjänstgjort. Av intyget skall framgå hur läkaren tillgodogjort sig den praktiska utbildningen under allmäntjänstgöringen. I konsekvens med vad nu anförts föreslås — som framgatt av det före­ gående — att tentamina i medicin och kirurgi skall avläggas i omedelbar an­ slutning till huvudkurserna i resp. ämnen och att de skall vara betygsgraderade.

Specialistutbildning

SLUS föreslår, att huvudutbildningen skall omfatta en tid av tre till fyra år, för neurokirurgi och thoraxkirurgi dock fem år. Enligt SLUS förslag skall vidare sidoutbildningen pågå under en tid av ett till ett och ett halvt år och fullgöras i för varje specialitet särskilt angivna discipliner. Huvudoch sidoutbildningen får påbörjas först sedan allmänutbildningen fullgjorts och läkarexamen avlagts. Huvud- och sidoutbildningen skall fullgöras vid sjukhus (klinik, avdelning) eller inrättning, som efter prövning godkänts för sådan utbildning. Slutligen föreslår SLUS, att minst ett år av huvud­ utbildningen skall fullgöras vid sjukhus av kategori I. För kategoriindel­ ningen av sjukhus redogörs i det följande (s. 26). SLUS lägger fram ett förslag till specialitetsförteckning, omfattande 38 skilda medicinska specialiteter uppdelade i 12 grupper. Några s. k. grenspe­ cialiteter — dvs. specialitet i begränsat område som ligger inom området för en större specialitet såsom invärtesmedicin eller allmän kirurgi — föreslås f. n. inte. I stället bör enligt SLUS förslag i vissa fall möjlighet finnas att an­ nonsera två specialiteter inom en och samma specialitetsgrupp. Remissinstanserna har i princip inte haft något att erinra mot den före­ slagna specialitetsorganisationen men har förordat en rad tillägg till specialitetsförteckningen liksom ändringar och tillägg beträffande enskilda spe­ cialiteter. Bl. a. har flera remissinstanser föreslagit, att långvårdsmedicin och rehabilitering skall upptas i förteckningen. Socialstyrelsen finner, att SLUS förslag om huvud- och sidoutbildningens omfattning liksom de praktiska tjänstgöringarnas förläggning till sjukhus (klinik, avdelning) kan sägas stå i överensstämmelse med det nordiska avtalsförslaget och finner inte skäl föreslå avsteg från SLUS förslag i detta avseende. Styrelsen föreslår emellertid att specialitetsförteckningen komplet­ teras med långtidssjukvård som en självständig specialitet inom gruppen in­ värtes sjukdomar och medicinsk rehabilitering som en fristående specialitet.

24 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Utbildning för allmän praktik

SLUS föreslår, att särskilda utbildningskrav skall uppställas för att en läkare skall få rätt att för allmänheten tillkännage »allmän praktik». Ut­ bildningen för denna kompetens föreslås omfatta — förutom den obliga­ toriska allmänutbildningen — följande tjänstgöringar, nämligen ett år vid medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik, ett halvt år vid psykiatrisk klinik, tre månader vid kvinnoklinik, tre månader vid pediatrisk klinik, tre månader vid infektionsklinik och tre månader i läkardistrikt. Socialstyrelsen erinrar om att den öppna vården framdeles till stor del kommer att bli förlagd till gruppmottagningar för bl.a. specialistutbildade läkare. Dessa mottagningar kan vara antingen fristående eller anknutna till inrättningar för huvudsakligen sluten vård. Socialstyrelsen är övertygad om att i den öppna vården kommer att vid sidan om specialistutbildade lä­ kare finnas behov av mera på allmän praktik inriktade läkare med en bredare utbildning i botten. Socialstyrelsen anser det nödvändigt att uppvärdera samtliga öppenvårdsfunktioner och är medveten om vad utbildning kan betyda i detta avseende. För den öppna vårdens del bör den blivande allmänpraktikern i första hand ha erfarenhet av verksamhet vid invärtesmedicinsk och psykiatrisk klinik, då sjukdomar inom dessa fält torde dominera inom den öppna vården. Här­ utöver bör läkaren ha insikt i bl. a. kirurgiska sjukdomar — t. ex. när det gäller bedömningen av akuta sjukdomstillstånd — samt i barnsjukdomar, kvinnosjukdomar, infektionssjukdomar och öronsjukdomar. Det är också värdefullt med hänsyn till åldringsvårdens behov, att erfarenheter finns av arbetet vid en klinik för långvarigt kroppssjuka. Då styrelsen vidare räknar med att allmänpraktikern kommer att få en viss specialitetsprofil med inriktning på s. k. public health och socialmedi­ cin, bör han också i sin utbildning ha tjänstgjort i öppen vård och härut­ över bibringats kunskaper i socialmedicin. Av flera anledningar bör man dock tillåta en viss valfrihet i utbildningen för allmän praktik. Socialstyrelsen föreslår alltså att utbildningen för allmän praktik skall omfatta följande tjänstgöringar efter allmäntjänstgöringen, nämligen ett och ett halvt år vid medicinsk klinik — varav högst ett år vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid rehabiliteringsklinik — ett halvt år vid psykiatrisk klinik, ett halvt år vid valfri klinik inom det somatiska fältet —- företrädesvis vid kirurgisk, pediatrisk, kvinno-, infektions- eller öronklinik — och ett halvt år inom den öppna vården eller vid en socialmedi­ cinsk institution.

Vidareutbildningens organisation och administration

Vid sina överväganden och förslag rörande de olika typer av undervis­ ning och studier, som SLUS funnit böra ingå i den fortsatta medi­ cinska utbildningen, gör SLUS följande uppdelning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 25

a) undervisning och handledning under arbetet i sjukvården, b) systematiska kurser och självstudier samt c) övrig informations-, undervisnings- och studieverksamhet. Enligt det nordiska avtalsförslaget skall den till minst ett år av huvud­ utbildningen fastställda tjänstgöringen vid sjukhus av kategori 1 kombine­ ras med på lämpligt sätt anordnad systematisk undervisning. Ämbetsverken tillstyrker SLUS förslag att undervisningen skall ges i form av kurser, som av naturliga skäl i första hand kommer att vara för­ lagda till undervisningssjukhusen. En omfattande kursverksamhet behöver dock förläggas till de regionsjukhus, som inte är undervisningssjukhus, och till i vart fall de större länslasaretten. Undervisningen bör enligt SLUS motsvara ca 120 timmar föreläsningar. I likhet med vissa remissorgan anser ämbetsverken att de 120 timmarna inte bör låsas fast utan endast bör ses som en rimlig riktpunkt i det fortsatta ar­ betet med detaljplanering av kursernas uppläggning. Systematisk under­ visning bör anordnas även för blivande allmänpraktiker. Ämbetsverken anser att det inte skall vara någon principiell skillnad i avseende på den undervisning som meddelas dessa två grupper. Det är viktigt att olika lösningar för att rationellt bedriva utbildningen diskuteras och prövas, t. ex. genom att utnyttja televisionen för utbildnings­ ändamål. Verken framhåller särskilt vikten av nordiskt samarbete i den kursbundna delen av specialistutbildningen. Vidare bör man sträva efter att organisera kurserna så att största möjliga samordning av specialist- och forskarutbildning garanteras. Liksom SLUS är ämbetsverken medvetna om att utbyggnaden av den systematiska undervisningen måste ske successivt. SLUS föreslår att kunskapskontrollen organiseras i anslutning till veckokurser. Andra former för kunskapskontroll än den av SLUS före­ slagna kursveckouppdelade kan dock visa sig mer ändamålsenliga. Verken föreslår därför, att kunskapsprövningens slutliga form ej fastställs nu utan att SLUS förslag endast prövas försöksvis. Något behov av en betygsgraderad kontroll föreligger inte. De båda ämbetsverken kan i huvudsak instämma i de bedömningar rö­ rande behovet av handledande personal och andra lärarkrafter för undervisning och examination, som redovisas i SLUS betän­ kande. Vid sin beräkning av behovet av lärarinsatser för den kursbundna, syste­ matiska undervisningen har SLUS räknat med att kursledaren för en veckolång kurs behöver friställas under en vecka från övriga arbetsupp­ gifter och kurssekreteraren under två veckor. Vid fullt utbyggd verksam­ het — ca 250 kurser per år — motsvarar detta 16 helårstjänster och därut­ över ytterligare lärare för föreläsningar m. m. Några särskilda lärartjänster skall dock inte behöva inrättas för ändamålet. Lärarbehovet skall istället tillgodoses dels genom att läkare under kortare tider friställs från sina ordinarie arbetsuppgifter för att leda vidareutbildningskurser, dels genom

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

att andra läkare/lärare engageras och mot arvode per timme bedriver under­ visning. Den beräknade lärarinsatsen per kursvecka bedöms av de remissinstanser, som gått in på denna fråga, som alldeles för låg. Ämbetsverken delar i viss mån denna uppfattning men betonar att det — i avbidan på erfarenheter — är svårt att precisera behovet. När det gäller frågan, om särskilda lärar­ tjänster skall behöva inrättas för den kursbundna, systematiska undervis­ ningen, anser verken att lärarbehovet i stället bör tillgodoses på sätt de sak­ kunniga föreslagit. Verken finner det angeläget, att akademiska lärare skall kunna fullgöra en viss del av sin undervisningsskyldighet i form av vidare­ utbildning och att vidare den latenta undervisningsvolym, som i viss ut­ sträckning finns vid undervisningssjukhusen och i någon mån även på den medicinsk-teoretiska sidan, görs tillgänglig för vidareutbildning. I enlighet med den nordiska arbetsgruppens förslag till avtal om enhetliga regler för specialistkompetens skall de för specialistutbildning godkända sjukhusen allt efter sina resurser att meddela utbildning indelas i två kategorier. Till kategori I skall enligt avtalet hänföras universi­ tetssjukhus, andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa specialsjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus. Socialstyrelsen ansluter sig till den grund för indelning av sjukhus i nämnda två kategorier, som angivits av SLUS. I princip bör varje sjukvårds­ område ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med minst fyra speciali­ teter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesi bör placeras i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsställande utrustat i fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av läkarna i överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort viss tid vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systematisk undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av undervisning av blivande läkare. Socialstyrelsen bör verkställa kategoriindelningen av sjukhusen. Styrel­ sen räknar med att det under en övergångstid blir nödvändigt att acceptera även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar), som inte fyller alla krav. Liksom SLUS räknar socialstyrelsen med att allmäntjänstgöringen i vad gäller medicin och kirurgi skall fullgöras vid centrallasarett och normallasa­ rett, beträffande de senare dock ej vid sådana, som saknar anestesiavdelning. Det är önskvärt av bl. a. sociala skäl, att dessa tjänstgöringar fullgörs vid ett och samma sjukhus. Tjänstgöringen i psykiatri föreslås endast få äga rum vid sådana psykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket medicin- och kirurgitjänstgöringarna fullgörs, saknar psykiatrisk eller barnoch ungdomspsykiatrisk klinik, bör psykiatritjänstgöringen förläggas till en motsvarande, så nära som möjligt belägen klinik. Allmäntjänstgöringen i öppen vård föreslås slutligen kunna bli förlagd till fl erläkarstationer för

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 27

provinsialläkare (motsvarande) men också — i vart fall inledningsvis — till vissa specialläkarmottagningar i discipliner, som svarar för en relativt bred sektor av den öppna vården (medicin, kirurgi och pediatrik). Det bör an­ komma på nämnden för läkares vidareutbildning att godkänna tjänster, av­ sedda för allmäntjänstgöring. Socialstyrelsen framhåller, att förslaget i denna del kan komma att med­ föra konsekvenser för de mindre sjukvårdsenheterna. De små lasaretten och sjukstugorna kan gå miste om de förstärkningar, som tillskotten av allmäntjänstgöringsläkare och specialistaspiranter m. fl. innebär. Social­ styrelsen avser att med uppmärksamhet följa utvecklingen och — om all­ varliga konsekvenser för sjukvårdens del skulle bli följden — föreslå åt­ gärder, som kan underlätta rekryteringen av läkare till ifrågavarande sjuk­ vårdsenheter. Styrelsen erinrar dock samtidigt om att utvecklingen av andra skäl framtvingar, att små sjukhus antingen läggs ned och i samband därmed eventuellt ombildas till flerläkarstationer eller byggs ut i en omfattning, som möjliggör att sjukhuset kan accepteras som kategori Il-sjukhus. Behovet av läkartjänster för vidareutbildningen kommer enligt SLUS att öka starkt. För att säkerställa tillgången på sådana tjänster föreslår SLUS, att nämnden för läkares vidareutbildning skall ha att i sam­ råd med vederbörande myndigheter och organisationer föreslå inrättande av nya underordnade läkartjänster i de olika specialiteterna. ” SLUS förslag beträffande läkarförordnandena bygger på förutsättningen, att läkarna inte skall uppehålla tjänster, som är avsedda för utbildning un­ der längre tid än som behövs med hänsyn till deras planerade vidareutbild­ ning. SLUS föreslår, att förordnandena begränsas på följande sätt. Tjänst, inrättad för allmän utbildning, tillsätts genom blockförordnande, som om­ fattar de kliniker och de tider denna utbildning avser. För den fortsatta vi­ dareutbildningen till kompetens av skilda slag meddelas förordnanden, som omfattar den tid och om möjligt de specialiteter, som fordras för förvärvande av respektive kompetens'. Förordnande för läkare, som besitter viss spe­ cialistkompetens, bör enligt SLUS meddelas tills vidare. Härutöver föreslår SLUS, att i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan skall beteckningen under­ läkare ersättas av avdelningsläkare. SLUS förslag beträffande läkartjänster in. in. har blivit starkt kritiserat från vissa håll, däribland berörda arbetsmarknadsparter. Man har ansett att sjukvårdsbehovet måste spela en central roll vid inrättandet av läkar­ tjänster samt när det gäller konstruktion av dessa. Utbildningsbehovet får inte vara så framträdande, som SLUS utgått från. Förslaget om blockförord­ nande under allmäntjänstgöringen har i princip accepterats av remissinstan­ serna. När det gäller frågan om blockförordnande för specialistutbildningen framhåller däremot Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbun­ det m.fl., att ett sådant system måste bli svårt att praktiskt genomföra med hänsyn till de talrika individuella variationer, som kommer att föreligga. Sve­ riges läkarförbund kan inte acceptera förslagen i denna del. Förbundet anser bl. a., att ett förverkligande av dessa skulle genom bestämmelsernas krånglig­

28 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

het skapa stora svårigheter för sjukvården, samtidigt som läkarnas anställ­ ningsförhållanden skulle bli osäkra och djupt otillfredsställande. Socialstyrelsen vill för sin del framhålla att enligt dess åsikt hälso- och sjukvårdsbehovet måste vara helt utslagsgivande när det gäller att inrätta nya läkartjänster. I princip skall inte någon läkartjänst tillkomma, som inte är sjukvårdsmässigt motiverad. Detta hindrar emellertid inte, att man även beaktar vidareutbildningens intressen. Detta är för övrigt av utomordentlig betydelse, eftersom man genom utbildningstjänsterna kan påverka rekry­ teringen till och karriären inom olika verksamhetsfält och därigenom lång­ siktigt styra hälso- och sjukvårdsutvecklingen. Det finns enligt socialstyrelsens bestämda uppfattning hälso- och sjuk­ vårdsmässigt underlag för att inrätta läkartjänster i minst den takt, som blir möjlig genom pågående utbyggnad av läkarutbildningsorganisationen. Det kommer att bli en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att vid in­ rättandet av nya läkartjänster, som kan användas för vidareutbildning m. m., göra de avvägningar som är nödvändiga för att så långt möjligt är tillgodose såväl det aktuella sjukvårdsbehovet som framtida planeringsintressen. Socialstyrelsen anser sig inte nu kunna ta ställning till de långsiktiga förändringar i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli ak­ tuella med anledning av här framlagt förslag till reformerad läkarutbild­ ning. Socialstyrelsen föreslår, att denna fråga utreds ytterligare. Därvid bör erforderlig samordning med de slutliga ställningstagandena till klinik­ utredningens och forskarutredningens förslag i ämnet komma till stånd. Socialstyrelsen hyser den uppfattningen, att systemet med blocktjänster skall kunna användas för vissa sammansatta, fasta utbildningsbehov, där rekryteringen är jämn och där växling på tjänsterna kan ske regelbundet, såsom under allmäntjänstgöringen. Däremot ställer sig socialstyrelsen ytterst tveksam till möjligheten att inrätta motsvarande blocktjänster för den övriga delen av specialistutbildningen. Ett sådant system skulle, anser socialstyrel­ sen, säkerligen bli mycket svåradministrerat. När man utformar de läkar­ tjänster, som skall användas för specialistutbildningen, finns det enligt so­ cialstyrelsens uppfattning inte heller skäl att göra så stora avsteg från de hittills inom läkarområdet liksom inom andra yrkesområden tillämpade fria arbetsmarknadsmässiga principer, som ett blockförfarande på denna nivå skulle innebära. Detta hindrar naturligtvis inte att man ändrar regler­ na om förordnandetider m. m. för vissa underläkartjänster, så att en med hänsyn till utbildningens intressen mer ändamålsenlig genomströmning på tjänsterna erhålls. I avsnittet om övergången till ny läkarutbildning föreslår ämbetsverken, att de nya specialistbestämmelserna skall börja tillämpas för alla läkare, som avlägger medicine licentiatexamen efter den 1 januari 1969. Den för specialist- eller allmänpraktikerkompetens nödvändiga tjänstgöringen lik­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 29

som erforderlig kompletterande allmäntjänstgöring vid psykiatrisk klinik (motsvarande) och i öppen vård bör tills vidare kunna fullgöras — t. ex. i form av vikariat — på befintliga underläkartjänster (motsvarande). SLUS har i sitt betänkande också berört frågan om rätten att som vidare­ utbildning tillgodoräkna vikariat. Socialstyrelsen finner det rimligt, att om denna rätt överhuvudtaget skall begränsas detta endast skall gälla hu­ vudutbildningen. Den tjänstgöring, som krävs för sidoutbildning och för behörighet att annonsera allmän praktik, torde kunna ske i form av korttidsförordnande eller vikariat. Detta kommer också att bli aktuellt under en övergångstid beträffande vissa delar av allmäntjänstgöringen. Socialstyrelsen tillstyrker att i enlighet med förslaget till avtal om enhet­ liga regler för specialistkompetens för läkare i Norden fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad inte får tillgodoräknas i huvudutbildningen samt att högst ett halvt år av denna utbildning får fullgöras som vikarie, om inte tjänstgöringen skett i ett sammanhang eller tjänst tillträds i ome­ delbar anslutning till vikariatet. Enligt socialstyrelsens uppfattning torde dock dispenser från sistnämnda halvårsregel komma att krävas i många fall. Socialstyrelsen ställer sig tveksam till lämpligheten att —- som SLUS föreslår — ha ett centralt antagningsförfarande till läkartjänster ingående i allmäntjänstgöringen. Man bör även här enligt socialstyrelsens uppfatt­ ning i första hand försöka tillämpa arbetsmarknadens fria anställningsprinciper. Denna fråga bör emellertid ytterligare övervägas. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet tillstyrker SLUS förslag om att inrätta ett särskilt organ för administrationen av läkarnas vidare­ utbildning. Dess namn föreslås vara nämnden för läkares vida­ reutbildning. Nämnden bör knytas till socialstyrelsen, men även få en stark organisatorisk förankring inom universitetsväsendet. Nämnden bör handlägga frågor som sammanhänger med allmäntjänst­ göringen. Häri ingår godkännande av tjänster, avsedda för allmäntjänstgö­ ring, samt administration av kunskapsprövningarna i medicin, kirurgi och psykiatri. Vidare bör nämnden organisera den systematiska undervisningen och kunskapskontrollen inom bl. a. specialistutbildningen och utbildningen för allmän praktik, i övrigt svara för specialistutbildningen och därmed sammanhängande frågor samt föreslå nya specialiteter. Enligt ämbetsverkens förslag bör nämndens egna arbetsuppgifter be­ gränsas till utbildningsfrågor. Frågan om inrättande av läkartjänster för all­ mäntjänstgöring m. m. bör på samma sätt som gäller övriga motsvarande läkarfrågor handläggas av socialstyrelsen direkt liksom frågan om indel­ ning av sjukhus i olika kategorier enligt det nordiska avtalsförslaget. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet föreslår att de arbetsupp­ gifter, som nu tillkommer socialstyrelsens nämnd för läkares specialistbediörighet överflyttas till den nya nämnden. Ämbetsverken anser även skäl

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tala för att nämnden för utländska läkare samordnas med den nya vidareutbildningsnämnden. Nämnden för läkares vidareutbildning bör bestå av ordförande jämte ytterligare sex ledamöter, samtliga utsedda av Kungl. Maj :t. Av ledamö­ terna bör en utses på förslag av universitetskanslersämbetet, en på förslag av de medicinska fakulteterna gemensamt, en på förslag av socialstyrelsen, en på förslag av Svenska landstingsförbundet, en på förslag av Svenska stadsförbundet samt en på förslag av Sveriges läkarförbund. Nämnden kommer, som tidigare nämnts, att ha mycket omfattande ar­ betsuppgifter inte minst under initialskedet. För detta behövs en väl funge­ rande kansliorganisation, som bör ingå i socialstyrelsen och vara gemensam för den nya vidareutbildningsnämnden och nämnden för utländska läkare. Verksamheten bör knytas till byrån PB 1 inom planerings- och beredskapsavdelningen. Den bör där lämpligen bilda en egen sektion. Socialstyrelsen anser att kansliet bör ha följande sammansättning

1 avdelningsdirektör B 5

1 deltidsanställd läkare

2 byrådirektörer A 28

1 byråsekreterare A 23

1 assistent A 15—17

1 kanslist A 11—17

1 kontorsskrivare A 13

2 kansliskrivare A 11

2 kontorsbiträden A 3—9

I denna organisation har medräknats befintlig personal vid kanslierna hos nämnderna för läkares specialistbehörighet och för utländska läkare. För den förra nämnden disponeras i dag medel för en deltidsanställd läkare som specialföredragande samt för biträdeshjälp. Kansliet vid den senare nämn­ den består av en deltidsanställd läkare som föredragande, en byrådirektör, en kontorsskrivare och en kansliskrivare. I samband med att denna kansliorganisation inordnas i byrån PB 1 bör byråns nuvarande arbetsuppgifter inordnas i en andra sektion, och en av de två nuvarande byrådirektör stjänsterna i A 30 ombildas till en tjänst som avdelningsdirektör i B 5.

D. Värnpliktstjänstgöring Vad SLUS anfört om läkarnas värnpliktstjänstgöring väcker inga social­ styrelsens och universitetskanslersämbetets principiella erinringar. Någon förändring föreslås inte beträffande den grundläggande befälsskolan och sjukvårdsbefälsskolan. Den försvars- och katastrof medicinska kursen före­ slås vidare, som tidigare nämnts, bli samordnad med grundkursen i civil krigssjukvård. Läkarfackskolan föreslås bli förlagd antingen omedelbart ef­ ter medicine licentiatexamen samt mellan denna och allmäntjänstgöringen eller omedelbart efter allmäntjänstgöringen. Vinterutbildningen och den där­

Kungl. Maj ris proposition nr 35 år 1969 31

med samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen inom armén fö­ reslås slutligen bli anordnad i omedelbar anslutning till läkarfackskolan för de läkare, som genomgår denna under vinterhalvåret. De värnpliktiga läkare, som genomgår läkarfackskolan på andra tider, får fullgöra sin vinterutbild­ ning senare. Ämbetsverken anser emellertid inte att man i dagens läge behöver slutligt binda sig beträffande inplaceringen av läkarfackskolan och vinterutbild­ ningen i den civila utbildningen. SLUS förslag i denna del har vid remiss­ behandlingen blivit kritiserat av i första hand de militära myndigheterna. Förslag av 1966 års värnpliktskommitté bör också avvaktas, innan beslut fattas i dessa spörsmål.

E. Behörighetsfrågor

Legitimation

F. n. utgör legitimationen av läkare bevis om att vederbörande har rätt att utan begränsning utöva sitt yrke. SLUS föreslår med utgångspunkt från denna definition, att som krav på legitimation vid genomförandet av den nya läkarutbildningsordningen skall gälla, att vederbörande har avlagt medicine licentiatexamen, men därutöver fullgjort allmänutbildning, om­ fattande sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk klinik och tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik samt avlagt läkarexamen. Efter medicine licentiat­ examen skall licentiaten vidare enligt SLUS förslag endast erhålla behörig­ het att utöva läkaryrket vid den klinik där allmänutbildningen fullgörs. Enligt socialstyrelsens uppfattning är läkarbegreppet i dag inte lika en­ tydigt som tidigare. Utvecklingen framtvingar även på detta område en differentiering. Innebörden av läkarlegitimationen kan därvid också komma att bli föremål för en omvärdering. Det är enligt socialstyrelsens uppfattning nödvändigt — bl. a. för att inte skapa oklarheter för allmänheten — att läkarbegreppet används för alla de personer, som är verksamma som läkare, oavsett om verksamheten sker i underordnad eller självständig ställning. Därför måste även de medicine licentiater, som fullgör allmäntjänstgöring, benämnas läkare. Deras kon­ takt med allmänheten kommer nämligen att vara mycket omfattande. Det förefaller därför logiskt och konsekvent att ge dessa läkare någon form av legitimation, för att de härigenom skall få underlag för att benämnas läkare och — som deras uppgift blir — under fullt professionellt ansvar utöva läkaryrket. Socialstyrelsen anser sålunda, att nuvarande innebörd av läkarlegitimationen måste ändras. Här bör också erinras om att legitimationsordningen ursprungligen in­ fördes för att ge samhället möjlighet att i vissa fall frånta en medicine licentiat behörigheten som läkare och därmed förbjuda honom att utöva

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

yrket. Detta skäl är enligt ämbetsverken fortfarande giltigt och talar be­ stämt emot att man nu avskaffar legitimationsbegreppet. Den omständig­ heten, att de akademiska studierna vid allmäntjänstgöringens början är avslutade och den professionella verksamheten börjar, motiverar att legi­ timation meddelas redan vid denna tidpunkt. Frågan om hur formerna för läkarverksamheten skall regleras efter en legitimation i anslutning till medicine licentiatexamen kan enligt socialsty­ relsens mening lösas på två sätt, antingen genom användning av enbart en form av läkarlegitimation och införande av särskilda behörighetsregler eller genom användning av olika grader av legitimation. När fråga är om införande av särskilda behörighetsregler erinrar social­ styrelsen om att redan i dag finns bestämmelser om behörighet till vissa civila läkartjänster (överläkartjänster, provinsialläkartjänster). Möjlighet finns att härutöver vidga behörighetssystemet på sådant sätt att med läkar­ legitimation endast förenas behörighet till sådan tjänst, som nämnden för läkares vidareutbildning godkänt för allmäntjänstgöring, medan genom­ gången sådan tjänstgöring ger behörighet för dels sådana läkartjänster vid sjukvårdsinrättningar, för vilka inte strängare behörighetsvillkor är före­ skrivna, dels övrig läkarverksamhet. En läkare med sådan behörighet bör sålunda ha rätt att t. ex. öppna egen praktik. Med hänsyn till medicinens utveckling och till allmänhetens växande anspråk på kvalitet står social­ styrelsen inte främmande för tanken, att behörighetskraven för läkarverk­ samhet i öppen vård kommer att behöva skärpas inom en inte alltför av­ lägsen framtid. I det läget skulle nu gällande innebörd av läkarlegitimationen komma att te sig än mer diskutabel. Användningen av olika grader av legitimation skulle innebära, att läkaren endast erhöll en begränsad legitimation, då han avlagt medicine licentiat­ examen. Genomgångna allmäntjänstgöringar skulle däremot berättiga till fullständig legitimation. Efter att ingående ha övervägt de två alternativen har socialstyrelsen stannat för det förstnämnda, nämligen användning av enbart en form av läkarlegitimation i anslutning till medicine licentiatexamen och införande av särskilda behörighetsregler. Socialstyrelsen anser detta system vara en­ hetligt och logiskt. Innebörden av läkarlegitimationen blir rätt att utöva läkaryrket i former, som regleras genom olika behörighetsvillkor. De två läkarnivåer, som åtskiljs av allmäntjänstgöringarna, föreslås bli benämnda läkare med begränsad behörighet resp. läkare med behörighet för självständig läkarverksamhet. Socialstyrelsens förslag innebär således en ändring av nuvarande inne­ börd av läkarlegitimationen, såtillvida som den nya legitimationen endast ger läkaren rätt att utöva yrket under vissa definierade men begränsade former. Det nya legitimationsbegreppet bör sammankopplas med den före­ slagna nya utbildningsordningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 33

Behörighet till vissa civila läkartjänster

För behörighet till befattning som provinsialläkare, biträdande provinsial­ läkare och stadsdistriktsläkare krävs i dag förutom legitimation minst åtta månaders tjänstgöring, som kan vara fullgjord antingen före eller efter legitimationen. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet har i det föregående med vissa ändringar tillstyrkt det av SLUS framlagda förslaget, att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik skall genomgå en tre­ årig utbildning efter allmäntjänstgöringen. Socialstyrelsen anser det också önskvärt att, såsom SLUS föreslagit, samma kompetenskrav uppställs för nämnda befattningar som provinsialläkare m. m. Socialstyrelsen uppfattar den nuvarande behörighetssituationen för ifrågavarande läkartjänster i öp­ pen vård som djupt otillfredsställande. En höjning av kompetenskraven borde också, enligt styrelsens uppfattning, i positiv riktning påverka värde­ ringen av dessa läkarverksamheter. Socialstyrelsen finner det emellertid inte möjligt att omedelbart genomföra en sådan ändring. Rekryteringen av läkare till den öppna vården skulle nämligen härigenom kunna komma att ytterligare försvåras. Socialstyrel­ sen avser att senare återkomma med förslag till tidpunkt m. m. för nu ifrågasatt höjning av behörighetsvillkoren för provinsialläkare m. m. Socialstyrelsen föreslår, att tills vidare såsom kompetenskrav för provinsialläkartjänst, biträdande provinsialläkartj änst och stadsdistriktsläkartjänst endast uppställs genomgången allmäntjänstgöring enligt den nya studieordningen. Detta motsvarar nio månaders läkar tjänstgöring utöver den assistenttjänstgöring om likaledes nio månader, som ingår i nuvarande medicine licentiatexamen. Kraven föreslås alltså bli i stort sett oförändrade. För samtliga dem, som avlagt examen enligt nuvarande studieordning, bör dock nuvarande behörighetsbestämmelser gälla. SLUS har föreslagit, att föreskrifter meddelas, att det för behörighet till befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus (klinik, av­ delning), där verksamheten vid sjukhusenheten är hänförlig till specialitet, skall fordras specialistkompetens. Socialstyrelsen ansluter sig i princip till uppfattningen, att specialistkompetens skall utgöra krav för behörighet till sådana befattningar, men vill inte nu ta slutlig ställning till hithörande frå­ gor utan avser att senare återkomma med preciserade förslag i ärendet.

F. Efterutbildning Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet önskar understryka vad SLUS anfört om behovet av resurser för efterutbildning av läkare. I likhet med SLUS föreslår ämbetsverken, att nämnden för läkares vidare­ utbildning får till uppgift att närmare utreda behovet av efterutbildning och på lämpligt sätt organisera denna utbildning. Vidare föreslås att för blivande specialister anordnade kurser — i den mån platser finns att tillgå — får 2 — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

34 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

utnyttjas även för efter utbildning av specialister och andra läkare, som av­ slutat sin egentliga utbildning. Frågan om efterutbildning av tjänsteläkare har enligt socialstyrelsens uppfattning en mycket hög prioritet.

G. Övergången till ng grundutbildning och vidareutbildning Socialstyrelsen föreslår, att de nya specialistbehörighetsbestämmelserna skall börja tillämpas fr. o. m. den 1 januari 1969. I analogi härmed bör de gamla bestämmelserna om specialistbehörighet tillämpas fram till den 30 juni 1974 i fråga om de läkare, som legitimerats före den 1 januari 1969. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet föreslår vidare, att samt­ liga studerande som höstterminen 1969 eller senare börjar sitt första, andra, tredje eller fjärde studieår, skall följa den nya studieordningen. Flertalet studerande, som börjar det fjärde studieåret måste dessförinnan ha av­ lagt tentamen i patologi. Det kliniska stadiets andra del kommer enligt detta förslag att införas höstterminen 1970 och medicine licentiatexamen första gången avläggas i februari 1972. Eftersom de nya specialistbehörig­ hetsbestämmelserna föreslås gälla fr. o. m. den 1 januari 1969 förutsätts, att systematisk undervisning och kunskapskontroll kan starta redan under andra hälften av läsåret 1968/69. Det kommer dock att krävas viss tid, innan denna organisation kan byggas ut i full omfattning. Det blir därför nödvän­ digt att, såsom SLUS anfört, införa denna undervisning successivt på så sätt att antalet undervisningstimmar för flera specialiteter sätts lägre än 120. För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu gällande studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistent­ tjänstgöring, föreslås den allmänna tjänstgöringen utöver denna omfatta dels tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik (motsvarande), dels tre må­ naders tjänstgöring i öppen vård. Det torde inte vara möjligt att under i vart fall det första verksamhetsåret anordna kunskapsprov i psykiatri.

H. Kostnadsberäkningar Ett genomförande av SLUS förslag beträffande grundutbildningen be­ räknas medföra en årlig merkostnad vid full utbyggnad för samtliga medi­ cinska läroanstalter i storleksordningen 400 000 kr. Merparten av kost­ nadsökningen eller mellan 300 000 och 350 000 kr. infaller under det kli­ niska stadiets andra del och denna del kommer enligt föreslagen tidplan inte att beröras av förändring förrän under budgetåret 1970/71. Även om omläggningen av utbildningen enligt ämbetsverkens förslag inte påbörjas förrän läsåret 1969/70, kommer förslaget att påverka undervis­ ningen i patologi redan under läsåret 1968/69 av den anledningen, att ten­ tamen i ämnet måste avläggas under läsåret för de studerande, som börjar den propedeutiska utbildningen under höstterminen 1968. För att täcka de

36 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

ämbetsverken tidigare föreslagit läggas kostnaderna för systematisk under­ visning under utbildningen för allmän praktik. Vid full utbyggnad beräk­ nas för detta ändamål behöva anordnas 85 kurser per år. Med användning av samma metod, som SLUS brukat för specialistutbildningen, beräknas kost­ naderna härför uppgå till 1 600 000 kr., varav 620 000 kr. till arvoden till kursledare, kurssekreterare och lärare, 80 000 kr. till rese- och traktamentsersättningar till kursledare, kurssekreterare och lärare, 740 000 kr. till reseoch traktamentsersättningar till kursdeltagare samt 160 000 kr. för omkost­ nader i samband med kursverksamheten. De sammanlagda kostnaderna vid full utbyggnad av vidareutbildningsorganisationen skulle härigenom komma att uppgå till 5 900 000 kr. Ämbetsverken understryker att vissa reduceringar i det nu angivna ersättningsbehovet bör kunna göras, bl. a. genom att man utnyttjar vissa till­ gängliga undervisningstimmar vid undervisningssjukhusen. För vidareutbildning av läkare under budgetåret 1968/69 bör anvisas, 500 000 kr. utöver det anslag om 214 000 kr. som upptagits för detta ända­ mål i prop. 1968: 1 (bil. 10 s. 320, SU 8, rskr 8). Kostnaderna för nämnden för läkares vidareutbildning samt den för nämnden och nämnden för utländska läkare gemensamma kansliorganisa­ tionen beräknas uppgå till 480 000 kr. per år. Därvid har förutsatts, att den personal, som f. n. biträder socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­ behörighet och nämnden för utländska läkare, överflyttas till den nya kans­ liorganisationen. Beloppet har beräknats på grundval av 1967 års löneplaner. Nämnden för läkares vidareutbildning bör — med hänsyn till det omfattande förberedelse- och utredningsarbete, som måste göras i samband med att vidareutbildningen byggs upp —- inrättas så snabbt som möjligt och få en fullständig kansliorganisation redan från början. Mot den bakgrunden föreslår ämbetsverken, att nämnden inrättas redan fr. o. m. den 1 juli 1968 och att för budgetåret 1968/69 anvisas tillhopa 480 000 kr., varav 300 000 kr. för avlöningar till personal, 30 000 kr. för omkostnader och 150 000 ler. för arvoden m. in. till ledamöter av nämnden och till experter. De av ämbetsverken föreslagna medelsanvisningarna för budgetåret 1968/69 sammanfattas enligt följande.

Anslag till universitetskanslersämbetet för att täcka vissa kostna­

Anslag till nämnden för läkares vidareutbildning för dess under­

Avlöningsanslag till socialstyrelsen för kansliorganisation åt

Anslag för nämndens för läkares vidareutbildning omkostnader 30 000 Anslag för arvoden m. m. till ledamöter av nämnden för läkares vi­

Summa kr. 1 030 000

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 37

Remissyttranden

Statskontoret anser det motiverat, att allmäntjänstgöringen även omfat­ tar tre månaders tjänstgöring i öppen vård. Det föreslagna systemet att läkarlegitimation meddelas vid med.lic.examen men endast ger rätt till läkaryrkets utövning i former, som regleras av särskilda behörighetsvillkor, samt att allmäntjänstgöringen avslutas med mer begränsad kunskapsredovisning finner statskontoret lämpligare och mer konsekvent än SLUS för­ slag i ämnet. Socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag rö­ rande administrationen av vidareutbildningen av läkarna, enligt vilket bl. a. vidareutbildningsnämndens kansli förs som en särskild sektion till utbildningsbyrån vid socialstyrelsens planerings- och beredskapsavdelning, ligger i linje med statskontorets tidigare redovisade uppfattning. Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet konstaterar med tillfredsställelse att flera av deras tidigare anförda synpunkter blivit beak­ tade i de båda ämbetsverkens förslag. Samtidigt beklagar förbunden, att slutliga ställningstaganden till framför allt klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden inte heller i detta sammanhang kan läggas till grund för en bedömning av önskemål om förändringar i läkarutbildningskomplexet. Trots att förbunden ställer sig i viss mån tveksamma till socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag till ändrat system för läkarlegitimationen, ansluter de sig i huvudsak till förslaget. Däremot kan förbunden inte tillstyrka att de båda ämbetsverken tagit legitimationens placering till utgångspunkt för sin bedömning av kostnadsfördelningen mellan staten— ut­ bildaren och sjukvårdshuvudmännen—läkararbetsgivarna. Enligt förslaget skulle endast kostnaderna för vad som avgränsats som grundutbildning be­ lasta utbildningsorganisationen. Förbunden understryker, att alla utbildningskostnader och andra ut­ gifter med direkt anknytning till utbildningen skall bestridas av staten. Åtminstone sådana läkare, som befinner sig på allmäntjänstgöringsstadiet och till följd av det bundna studiesystemet inte tidigare vunnit någon prak­ tisk erfarenhet av klinisk tjänstgöring, måste i sin sjukvårdande verksam­ het anses stå på en kvalitativt lägre utbildningsnivå än en nybliven legi­ timerad läkare gör enligt nu gällande system. Inte heller de båda ämbets­ verken har ansett dessa läkare vara färdiga utan att genomgå ytterligare ut­ bildning, då dels allmäntjänstgöringen föreslagits bli obligatorisk och be­ roende av godkännande av vederbörande överläkare, dels likaledes obliga­ toriska kunskapsprov föreslagits bli anordnade i anslutning till tjänstgöringarna i respektive medicin, kirurgi och psykiatri. Enligt förbundens me­ ning kan gränsen mellan var utbildningen slutar och den fullvärdiga verk­ samheten i läkaryrket tar vid inte fixeras till legitimationstillfället i den mening ämbetsverken föreslagit. Förbunden ansluter sig heller inte till

38 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets motivering för en ändringav den av SLUS använda termen »allmänutbildning» till »allmäntjänstgö­ ring», nämligen att det i detta sammanhang skulle vara »fråga om sådan läkarverksamhet, som i dag bedrivs av underläkare och som helt föranleds av sjukvårdens behov». Förbunden föreslår att de frågor som hänger sam­ man med kostnadsfördelningen tas upp inom ramen för ett kompletteran­ de utredningsarbete eller förhandlingar angående bl. a. konstruktionen av läkartjänsterna för vidareutbildning. Vid sådana förhandlingar bör enligt förbundens mening även träffas överenskommelse om ersättning till sjuk­ vårdshuvudmännen för extra lönekostnader, som föranleds av att läkare under specialistutbildning är tjänstlediga för att följa kurser eller undergå kunskapsprov, samt om arvoden till handledare m. fl. Förbunden tillstyrker den innehållsmässiga uppläggningen av allmän­ tjänstgöringen i det nya förslaget och konstaterar med tillfredsställelse att ämbetsverken funnit sjukvårdsbehovet vara helt utslagsgivande, då tjänster för allmäntjänstgöring skall inrättas. Emellertid torde existensen av ett kunskapsprov få till följd att inläsningsinslaget i allmäntjänstgöringen i realiteten kommer att påverka den löpande arbetsinsatsens halt. Detta kan tänkas få konsekvenser för stor­ leken av den ersättning sjukvårdshuvudmännen skall utge för arbetsin­ satsen. Vidare blir ett tillskott av tjänster för handledande uppgifter åt­ minstone i vissa fall nödvändigt. Dessa tjänster kommer då inte att be­ tingas av endast sjukvårdens behov. 1 det nu föreliggande förslaget har socialstyrelsen även tagit upp frågan om ytterligare skärpta kompetenskrav för behörighet till provinsialläkartjänster m. m. men därvid konstaterat att det inte redan nu föreligger förutsättningar för några förändringar i detta hänseende, jämfört med SLUS förslag, bl. a. beroende på svårigheterna att rekrytera läkare till den öppna vården. Socialstyrelsen avser emellertid att senare återkomma med förslag i ämnet. Förbunden markerar, att de uppmärksamt följer utveck­ lingen på området och ställer sig bakom socialstyrelsens bedömning av hit­ hörande problem. Förbunden fäster uppmärksamheten på det föreslagna utbildningssyste­ mets konsekvenser för sjukvårdshuvudmännens lälcarvikarieproblem. Ett system med en i princip bunden studiegång kommer att få till följd att sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkartjänster blir väsentligt reducerade några år efter det att den nya studieordningen börjat tillämpas. Även om en mindre grupp medicine kandidater av t. ex. försörjningsskäl kan antas göra någon termins uppehåll i studierna för att uppehålla vikariat och även om det nya systemet bör kunna föra med sig vinster på sikt genom att framtidens vikarier kommer att ha en mer gedigen ut­ bildning bakom sig, torde åtminstone under en övergångsperiod vissa pro­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 39

blem uppstå för sjukhus med mer uttalad läkarbrist. Ett ökat antal läkare från andra länder får introduceras på den svenska läkararbetsmarknaden så länge situationen är kritisk. Sveriges akademikers centralorganisation (SACO) anser i likhet med so­ cialstyrelsen, att läkarlegitimation skall krävas vid avläggande av med. lic. examen. Enligt SACO:s mening bör emellertid legitimationen ge behörighet att inneha alla slags underläkartjänster och inte endast underläkartjänst som godkänts för allmäntjänstgöring. Behörigheten att utöva ett yrke bör nämligen vara beroende av vederbörandes kompetens och inte av i vad mån tjänstgöringen kan bedömas ha ett visst utbildningsvärde. Detta bör gälla läkare lika väl som andra yrkeskategorier. Socialstyrelsen har lagt den generella behörigheten att utöva läkaryrket efter genomgången allmäntjänstgöring. SACO avstyrker detta förslag och an­ ser, att kraven på genomgången utbildning för läkare, som självständigt skall utöva läkaryrket, skall avse antingen specialistkompetens eller allmänläkarkompetens. Den föreslagna allmänläkarutbildningen är enligt SACO:s me­ ning väl anpassad till de krav som bör ställas på en allmänläkare. SACO fäster uppmärksamheten på att en fast studieordning inte får bli så stel att de studerande, som av olika skäl fastnar på en mindre del av en kurs, inte ges möjlighet att ta igen detta utan att gå om kursen. Sveriges läkarförbund framhåller att det är logiskt att kräva legitimation från den tidpunkt, då läkarverksamhet i någon form tidigast kan bli aktuell, dvs. vid med. lic.examen, men att legitimationen måste ge behörighet att inneha underläkartjänst över huvud taget. I praktiken kommer vikariatsbehov och liknande att göra det omöjligt att följa den ordning, som social­ styrelsen föreslår. Läkarförbundet anser vidare i likhet med SACO det vara angeläget att kraven på genomgången utbildning för varje läkare, som självständigt skall utöva läkaryrket, skall utgöra antingen specialistkompe­ tens eller allmänläkarkompetens. Den föreslagna allmänläkarutbildningen synes vara väl anpassad till de krav man i dag bör uppställa på en allmän­ läkare. Läkarförbundet kan inte godkänna, att t. ex. en läkare skall kunna öppna egen praktik redan efter genomgången allmäntjänstgöring. Läkar­ förbundet accepterar inte heller att för befattningar såsom tjänsteläkare, militärläkare, industriläkare o. d. inte skall erfordras allmänläkarkompetens. Läkarförbundet anser sålunda, att de högre kraven för allmänläkarkompe­ tens redan nu bör fastställas. I de fall svårigheter under ett introduktionsskede kommer att uppstå bör dispensförfarande tillämpas. Sådant dispens­ förfarande kan f. ö. också komma att bli aktuellt beträffande specialist­ kompetenserna. Läkarförbundet noterar med tillfredsställelse att sjukvårdsbehovet skall vara helt utslagsgivande, när det gäller att inrätta nya läkartjänster. Enligt förbundet är det ett oavvisligt krav att frågan om läkartjänsternas kon­ struktion blir utredd under medverkan av arbetsmarknadsparterna. Att

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

behörigheten för tjänstgöring i underordnad ställning är generell hindrar inte, att man kan tänka sig differentieringar av löner o. d. Man måste anta, att alla underordnade läkare på en klinik utför samma slags arbete — ehuru kvalitativt olika beroende på erfarenhet etc. — och under jourer och ledigheter ersätter varandra utan ett omständligt system med förordnanden. Läkarförbundet anser sålunda, att all vidareutbildning bör äga rum på tjänster som i sjukvårdslagens mening är identiska. Dessa tjänster bör i princip vara tillsvidareförordnanden och benämnas avdelningsläkartj änster. I de fall en huvudman på ett systematiskt sätt vill utnyttja läkare med korta och av många specialiteter sammansatta utbildningsbehov, såsom under allmäntjänstgöring eller under utbildning för allmänpraktikerkompetens, bör dock tidsbegränsade förordnanden komma i fråga. För dessa samman­ satta, fasta utbildningsbehov förordar läkarförbundet i likhet med social­ styrelsen blockförordnanden. Det föreslagna systemet med kunskapsprov i medicin, kirurgi och psy­ kiatri i anslutning till avslutande av allmäntjänstgöringen i respektive ämne ger vissa möjligheter till en objektiv meritvärdering. En sådan är ett mycket starkt önskemål från framför allt de yngre läkarnas sida. Inte desto mindre avstyrker förbundet den föreslagna graderade prövningen. För det första har man eljest anledning att frukta en påtaglig förlängning av all­ mäntjänstgöringen före de föreslagna proven. Det måste framför allt i ett läge med balans eller överskott på läkare vara motiverat för dessa att skaffa sig starka meriter för den fortsatta vidareutbildningskarriären. Man skulle därmed provocera fram just den studietidsförlängning man vill avvärja. För det andra synes det inte ändamålsenligt att ge tjänstgöringen under de första 18 månaderna av vidareutbildningen en så nyanserad bedömning och därmed troligen viktig roll vid kommande tjänstetillsättningar utan att en motsvarande bedömning görs av övrig tjänstgöring under vidareutbild­ ningen. Man bör tills vidare i stället ha ett system som ger godkänt eller underkänt som resultat och som är konstruerat för att sortera ut extremfall, vilka är otillräckligt utbildade. Läkarförbundets avstyrkande i denna del innebär emellertid inte ett avståndstagande från att meritvärdering av de olika delarna av vidareutbildningen skall äga rum. Förbundet understryker tvärtom behovet av att en genomgripande översyn av meritvärderingen kommer till stånd med ett godtagbart system som resultat. Vad gäller införande av intyg över nöjaktigt genomgången allmäntjänst­ göring ställer sig läkarförbundet mycket skeptiskt. Redan kunskapsprovet syftar till att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska tjänstgöringen. Sådana prov kan ju numera också utformas så, att klinisk kompetens kan testas. Läkarförbundet anser, att det inte finns anledning att till socialstyrelsen överföra frågor rörande godkännande av sjukhus för vidareutbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 41

Sådana frågor faller naturligen inom det verksamhetsområde som vidareutbildningsnämnden har att handha som utbildningsorgan. Läkarförbundet har tidigare framhållit, att övergångsreglerna bör kom­ pletteras med rätt för alla att tillgodoräkna sig totalt upp till ett års tjänst­ göring före examen. Av praktiska skäl har vidare förbundet föreslagit, att man även efter övergångstidens slut får tillgodoräkna sig V2 år före med.-lic. i allmäntjänstgöringen liksom 1h år (i fråga om institutionsarbete dock 1 år) före eller efter med.-lic.examen i huvud- eller sidoutbildningen. Läkarförbundet föreslår en i förhållande till ämbetsverkens förslag ut­ vidgad läkarrepresentation i vidareutbildningsnämnden. Svenska läkaresällskapet upprepar sina förslag att hämatologi och invärtesmedicinsk allergologi inrättas som nya specialiteter. Kunskapskontrollen vid specialistutbildningen bör ske genom en examination av samma typ som den föreslagna läkarexamen. Härigenom fås garanti för att minimi­ kraven på vad som erfordras av en specialist inte skulle kunna underskridas. Sällskapet betvivlar att den kunskapskontroll, som föreslagits i stället för läkarexamen, kommer att vara till fyllest för att kontrollera läkarnas yrkeskvalitet. Eftersom denna kunskapsprövning inte skall kunna under­ kännas, men likväl poängsättas, kan man riskera att läkare med otillräckliga kunskaper i läkarutbildningens viktigaste ämnen kan få rätt till själv­ ständig läkarverksamhet men små möjligheter att erhålla befattningar för vidareutbildning, vilket synes vara en otillfredsställande ordning. Sällskapet hälsar med tillfredsställelse att de båda ämbetsverken föresla­ git, att frågan om konstruktionen av läkartjänster för vidareutbildning ut­ reds ytterligare, varvid bl. a. en samordning med de slutliga ställningsta­ gandena till klinikutredningens och forskarutredningens förslag förutsätts komma till stånd. Sällskapet betonar att en av läkarsällskapets angelägnaste uppgifter har varit och är vidare- och efterutbildning av läkare. Sammanfattningsvis instämmer sällskapet i stort med vad socialstyrel­ sen och universitetskanslersämbetet anfört om läkares grund- och vidareut­ bildning. Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien har an­ mält viss reservation mot sällskapets yttrande och i anslutning härtill bl. a. hemställt att tre månader av den i allmänutbildningen ingående tjänstgö­ ringen får fullgöras vid barnmedicinsk klinik och att tre månaders tjänst­ göring vid barnmedicinsk klinik blir obligatorisk för specialister i allmän­ praktik. Sveriges förenade studentkårer (SFS) hälsar med tillfredsställelse, att ämbetsverken poängterar den stora samhörighet, som existerar mellan för­ slagen från SLUS samt klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden. Beslut rörande någon av dessa utredningar kan inte fattas utan stort hänsynstagande till de båda andra. Ett samlat förslag bör föreläggas 2* — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

42 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

riksdagen i avsikt att reformera den medicinska utbildningen i landet. SFS finner det beklagligt, att ämbetsverken ej förordat denna åtgärd. SFS instämmer i ämbetsverkens åsikt, att målsättningen för den medi­ cinska utbildningen måste vara flexibel för att kunna anpassas till såväl sjukvårdens som den medicinska forskningens snabba utveckling. Orga­ nisationen kan emellertid ej dela uppfattningen, att detta förhållande i och för sig talar emot att en förnyad förutsättningslös målsättningsanalys för den medicinska utbildningen nu vidtas. SFS anser, att de intressanta aspek­ ter på sjukvårdens utveckling och strukturering, som redovisas i betänkan­ det, mer än väl motiverar igångsättandet av en sådan analys omedelbart, och föreslår därför att en utredning snarast tillsätts för att utföra en genom­ gripande analys av målsättningen för läkarutbildningen. Ämbetsverken framhåller att ett effektivt instrument för att anpassa fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som bäst synes gagna samhällets intressen, är nödvändigt. SFS är medveten om att en sådan styrning måste äga rum men kan inte acceptera, att sådana hänsyn får motivera införandet av obligatoriska moment i utbildningen, vilka inte är tillfredsställande från utbildningssynpunkt. Allmäntjänstgöringen bör så­ lunda inte införas inom psykiatri och öppen vård, innan tillfredsställande handledning kan tillförsäkras de tjänstgörande. SFS delar inte ämbets­ verkens uppfattning, att den nuvarande läkarbristen inom psykiatrin och den öppna vården motiverar allmäntjänstgöring inom dessa områden redan innan handledning kunnat anordnas. SFS anser det tillfredsställande, att ämbetsverken förordar tillsättandet av en arbetsgrupp för utredning av frå­ gorna rörande den prekliniska undervisningen och förordar att en repre­ sentant för SFS knyts till utredningen. Ämbetsverken föreslår, att en tentamen med graderade betyg i medicin och kirurgi skall avläggas i anslutning till respektive kurser. SFS är ne­ gativt inställd till användandet av graderade kvalitetsbetyg på alla sta­ dier av den medicinska utbildningen. SFS välkomnar förslaget om tentamina under medicin-kirurgiåret. Dessa är dock enligt ämbetsverkens förslag att betrakta som sluttentamina. SFS vill ifrågasätta, om detta förhållande inte innebär en kvalitetsförsämring jämfört med nuvarande förhållanden. Vidare måste en målsättning skapas för dessa tentamina. Eljest är risken stor, att det kommer att erfordras så omfattande litteraturkunskaper för godkänt betyg, att det ej blir möjligt att följa den kliniska undervisningen samtidigt med litteraturstudierna. SFS anser att sluttentamina i medicin och kirurgi bör äga rum i samband med allmäntjänstgöringen. Om kunskapskontrollerna får betydelse vid fördelningen av platserna för allmän tjänstgöring bör de få formen av rikstentamina av flervalstyp på sätt som nu sker vid kursförhör vid vissa av landets medicinska kliniker. Härige­ nom underlättas uppfyllandet av kravet på en strikt målsättning. Det är

Kungl. May.ts proposition nr 35 år 1969 43

viktigt att det skapas adekvat kurslitteratur för denna nya typ av tentamen. SFS, som i princip accepterar ett bundet kliniskt stadium, påpekar, att det även inom ett i princip bundet schema måste tillåtas studieavbrott av olika orsaker. Härvid är det nödvändigt med ett väl utvecklat planerings­ system för kursgången. SFS anser i likhet med ämbetsverken det realistiskt att räkna med att studieavbrott även i framtiden kommer att äga rum av sociala skäl, insti­ tutionsarbete, studentkårsarbete m. m. Dessa studieavbrott måste accepteras. Planeringsåtgärder måste vidtagas så att studieavbrotten ej inverkar i ne­ gativ riktning på kursgenomströmningen för övriga studerande. SFS instämmer i ämbetsverkens bedömning att undervisningen i sjuk­ husadministration inom läkarutbildningen behöver utökas såväl på grund­ som på vidareutbildningsstadiet. Sjukhusadministrationens ställning i den medicinska utbildningen bör behandlas i samband med den målsättningsanalys, som måste utföras. SFS accepterar, att inrättandet av tjänsterna för den föreslagna allmän­ tjänstgöringen sker med sjukvårdsbehovet som bakgrund. Med tanke på tjänsternas karaktär vill organisationen dock framhålla den avgörande betydelsen av att adekvat handledning och undervisningsmaterial tillför­ säkras de tjänstgörande. Ur utbildningssynpunkt finner SFS det tillfredsstäl­ lande, att allmäntjänstgöringen fullgörs som legitimerad läkare med fullt professionellt ansvar. SFS delar i stort ämbetsverkens uppfattning rörande allmäntjänstgöring­ en. Organisationen finner det ur utbildningssynpunkt vara väl motiverat med allmäntjänstgöring i även öppen vård och psykiatri förutom i medicin och kirurgi. SFS finner ämbetsverkens argument för avskaffandet av en examen efter allmäntjänstgöringen svaga. Att inskränka kunskapskontrollens omfattning efter allmäntjänstgöringen torde bidra till att sänka kvaliteten på utbildningsresultatet. Huruvida denna kunskapskontroll formellt är förenad med någon examen eller om den godkänd ger en ökad behörighet torde vara av underordnad betydelse. Ämbetsverkens argument mot en mera omfat­ tande kunskapskontroll är den studietidsförlängande effekten av en sådan. Emellertid har ämbetsverken i stället föreslagit en visserligen kvantitativt mindre kunskapskontroll men med meritgrundande kvalitativa betyg. Det torde vara uppenbart att även ett sådant arrangemang skulle verka studie­ tidsförlängande, likaväl som en mera omfattande kunskapskontroll. SFS förordar att kunskapskontrollen i samband med allmäntjänstgö­ ringen äger rum på samma sätt som ämbetsverken förordat vad gäller spe­ cialistutbildningen. De argument, som ämbetsverken framför där torde vara invändningsfria och fullt giltiga även för allmäntjänstgöringen. SFS föreslår sålunda, att kunskapskontrollen i medicin, kirurgi och psykiatri

44 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

i anslutning till allmäntj änstgöringen utformas med endast ett godkänt och ett underkänt betyg och ges omfattning motsvarande de nuvarande slutten­ tamina i respektive ämnen. Kunskapskontrollen i de olika ämnena bör äga rum i direkt anslutning till allmäntjänstgöringen i respektive ämne. Inte heller det föreslagna intyget om fullgjord allmäntjänstgöring bör in­ nehålla någon kvalitetsgradering. Vidare har vissa yttranden över socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag inkommit från vissa organisationer och ämnesföreträdare. Sålunda har statens handikappråd lämnat över en skrivelse från Riks­ förbundet för utvecklingsstörda barn samt skrivelse kommit in från Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien och Barnläkarför­ bundet, vari bl. a. hävdas att föreslagen läkarutbildning innebär en för­ sämrad ställning för ämnet pediatrik. Vissa förslag läggs fram syftande till en förbättrad pediatrisk utbildning. Svenska föreningen för invärtesmedicinsk allergologi, Sveriges astma- och allergisjukas förening och före­ trädare för ämnet allergologi föreslår, att allergologin tas upp som en läkarspecialitet. Slutligen har företrädare för ämnena medicin, kirurgi och psy­ kiatri ifrågasatt om föreslagna kunskapsprov efter allmäntjänstgöring har större värde, då enligt förslaget underkänt betyg inte bör sättas. Visserligen kan allmäntjänstgöringen förlängas om den praktiska utbildningen inte gett tillfredsställande resultat, men detta bör enligt förslaget ske endast i undantagsfall. Ämnesföreträdarna anser att direktiven för proven innebär en fara för kunskapsnivån hos framtidens läkare och föreslår att förslaget på denna punkt ändras.

Socialstyrelsens anslagsframställning

Socialstyrelsen föreslår, att 1,6 milj. kr. anvisas till vidareutbildning av läkare för budgetåret 1969/70. Anslagsposten Vidareutbildning av läkare, som under innevarande bud­ getår är upptagen under det under åttonde huvudtiteln anvisade reserva­ tionsanslaget Vidareutbildning av läkare och tandläkare m. in., bör med hänsyn till socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag om läkares grundutbildning och vidareutbildning ställas till socialstyrelsens disposition för budgetåret 1969/70. Anslagsposten är för budgetåret 1968/69 upptagen till 214 000 kr. Medel bör för nästa budgetår beräknas för ca 85 kurser utöver nuvarande vidareutbildningsverksamhet. Merkostnaden för den utökade kursverksamheten beräknas uppgå till 1 386 000 kr.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 45

Departementschefen

Det ärende som jag nu anmäler bär under beredningen vidgats i olika etapper. Från början gällde frågan reglerna om privatpraktiserande läkares rätt att annonsera sig som specialister. Efter en rekommendation av Nordiska rådet utreddes möjligheterna att åstadkomma likformighet i detta hän­ seende i de nordiska länderna. Ett förslag till överenskommelse mellan de nordiska länderna om enhetliga regler rörande specialistkompetens för lä­ kare lades fram år 1965. För specialistkompetens skall enligt förslaget fordras att läkaren genomgått viss vidareutbildning. Denna skall bestå dels av en allmän utbildningsperiod på omkring två år och dels en specialistut­ bildning av längre varaktighet. Detta förslag ansåg jag ha intresse långt utöver förslagets omedelbara syfte. Visserligen var en översyn påkallad av de gällande specialistreglerna, som staten tagit över — i oförändrad form — från Sveriges läkarförbund några år tidigare. Men behovet av specialister är naturligtvis inte inskränkt till den privata sektorn utan finns i minst lika hög grad inom den offent­ liga sjukvården. Och lägre kompetenskrav än för privatpraktiserande spe­ cialister bör i princip inte uppställas för överläkare m. fl., vilkas behörighet f. ö. regleras i en mer än halvsekelgammal författning. Det låg därför nära till hands att pröva möjligheterna att finna gemensamma vägar för spe­ cialistutbildningen. Då framstod också en allmän översyn av läkarutbild­ ningen som motiverad. På mitt förslag uppdrog Kungl. Maj :t åt dåvarande medicinalstyrelsen, numera socialstyrelsen, och universitetskanslersämbetet — i det följande kallade ämbetsverken — att utreda hithörande frågor. Efter en expertut­ redning lade ämbetsverken i fjol fram ett förslag om läkares grundutbild­ ning och vidareutbildning. I den nuvarande grundutbildningen — som avslutas med medicine li­ centiatexamen och läkar legitimation — ingår nio månaders praktisk tjänst­ göring (s. k. assistenttj änstgöringar). Enligt direktiven skulle frågan om placeringen av den praktiska tjänstgöringen prövas särskilt. Ämbetsver­ ken föreslår att denna tjänstgöring utgår ur grundutbildningen samtidigt som den för med. lic.-examen fastställda studietiden förkortas från 6,5 till 5,5 år. I stället föreslås att grundutbildningen skall följas av en s. k. all­ mäntjänstgöring på 18 månader, som skall vara obligatorisk för den som vill utöva läkaryrket. Vidare föreslås dels en specialistutbildning, som i regel omfattar 4—5

46 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

är, inom 40 olika specialiteter och dels en 3-årig utbildning av allmänprak­ tiker främst för den öppna vårdens behov. Ämbetsverken räknar med att 95 % av läkarna kommer att fortsätta sin vidareutbildning efter allmän­ tjänstgöringen. Det bör understrykas, att vidareutbildningen i huvudsak är avsedd att fullgöras i form av tjänstgöring inom den offentliga sjukvården. Förslagen har fått ett i stort sett positivt mottagande under remissbe­ handlingen. Innan jag går vidare vill jag lämna några uppgifter om landets läkar­ resurser och fördelningen av dem. Hösten 1968 fanns ca 9 900 leg. läkare. Detta motsvarar ca 8 700 heltidsarbetande läkare. I offentlig sjukvård fanns ca 5 200 heltidsarbetande leg. läkare och inom andra verksamhets­ områden — däribland forskning och privatpraktik — ca 3 500. Ser man enbart på den offentliga sjukvården, visar denna en kraftig övervikt för den slutna kroppssjukvården. Ca 3 850 heltidsarbetande leg. läkare fanns vid lasarett o. dyl. — därav ett mindre antal vid sjukhem — tillsammans motsvarande ca 75 % av läkarna inom samhällets sjukvård. Det bör understrykas, att en betydande öppen läkarvård — dvs. vård utan intagning på sjukhus — bedrivs vid lasarettsmottagningar. Inom psykiat­ risk sjukvård fanns ca 600 heltidsarbetande leg. läkare och i öppen, icke sjukhusbunden vård ca 750, i huvudsak provinsialläkare. Härutöver fanns ett antal utländska läkare som ännu ej fått generell behörighet. Vi kan under de närmaste åren vänta en stark ökning av läkarantalet i vårt land. För att belysa detta vill jag nämna några siffror rörande exa­ minationen av medicine licentiater. Under de tre åren 1964—66 utexami­ nerades ca 1 000 medicine licentiater. Redan under åren 1967-—69 beräk­ nas antalet stiga till ca 1 400 som en följd av den ökade intagning som skett till de medicinska läroanstalterna. Under de närmast följande treårs­ perioderna beräknas emellertid examinationen bli dubbelt så stor, vilket också — men till en mindre del — beror på den föreslagna förändringen av grundutbildningen. Under var och en av perioderna 1970—72 och 1973— 75 skulle antalet nya medicine licentiater därmed uppgå till ca 2 800. Det finns starka skäl för samhället att anordna en systematiserad vidare­ utbildning av de unga läkarna. Därvid bör olika intressen vägas samman till patienternas förmån. Vidareutbildningens betydelse för läkarnas yrkeskunnighet framgår av redogörelsen för ämbetsverkens förslag. Härtill skall jag också återkomma i det följande. Närmast vill jag beröra angelägenhe­ ten av att läkarutbildningen i vidsträckt mening inordnas i den allmänna s jukvårdsplaneringen. Genom 1960-talets huvudmannaskapsreformer i fråga om provinsial­ läkare, stadsdistriktsläkare och mentalsjukvård har det blivit möjligt för sjukvårdshuvudmännen att planera för såväl öppen som sluten kroppssjukvård och psykiatrisk vård inom varje sjukvårdsområde. Socialdepar­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tementets sjukvår(^delegation har initierat rullande prognosundersökningar rörande huvudmännens sjukvårdsplaner. Den första undersökningen redo­ visades i fjol (Rupro 67) av socialstyrelsen, som i samband med den ny­ ligen genomförda omorganisationen fått kraftigt ökade planeringsresurser. En ny undersökning (Rupro 69) pågår. Det torde vara en allmänt omfattad mening att den fortsatta utbyggna­ den av våra sjukvårdsresurser i första hand bör ta sikte på den öppna vår­ den utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården. Rupro 67 visar, att 85—90 % av den planerade vårdplatsutbyggnaden vid sjukhus och sjukhem för den närmaste tiden ligger på andra områden än den akuta kroppssjukvården — främst på vården av långvarigt kroppssjuka och psykiskt sjuka. För den icke sjukhusbundna läkarvården planeras en mer än trettioprocentig kapacitetsökning från år 1966 till år 1970 ge­ nom en utbyggnad med flerläkarstationer. Olika åtgärder har också vid­ tagits för att främja en sådan utveckling. Jag vill här peka på några. I höstas togs överläggningar upp mellan socialdepartementet och sjuk­ vårdshuvudmännen om bl. a. läkarvårdsersättningen från sjukförsäkringen. Enighet har därvid nåtts om en ersättning per läkarbesök i samhällets öppna vård till sjukvårdshuvudmännen, vilken närmar sig gränsen för kostnads­ täckning, något som ytterligare bör stimulera till utbyggnad av denna vård­ gren. Avsikten är att förslag i ämnet skall föreläggas riksdagen efter re­ missbehandling. Inom långtidssjukvården har statens lånestöd utan tvivel bidragit till det kraftiga tillskott av sjukhemsplatser som nu byggs och planeras. På investeringssidan har vidare socialdepartementets sjukvårdsdelegation inom ramen för gällande byggreglering prioriterat sjukhem för långvarigt sjuka och kliniker för psykiskt sjuka jämsides med kliniker som fordras för genomförande av fastställda program för läkarutbildningen. Läkarstationer faller helt utanför regleringen. Samtidigt som dessa ansträngningar görs uppvisar samhällets nuvaran­ de öppna sjukvård — provinsialläkarsidan — och den psykiatriska sjuk­ vården de relativt sett högsta vakanssiffrorna på läkartjänster, vilket f. ö. inte är något tillfälligt fenomen. Detta understryker behovet av en sam­ ordnad sjukvårds- och utbildningsplanering. Läkarnas nyckelroll inom sjukvården gör det särskilt angeläget att läkar­ resurserna — liksom sjukvårdsresurserna i övrigt — inriktas på att till­ godose patienternas olika behov av sjukvård. En sådan inriktning kan upp­ nås om man i fortsättningen mera konsekvent än hittills arbetar med två olika slag av läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels fasta tjänster och dels tjänster för läkare under vidareutbildning. De sistnämnda bör vid varje tidpunkt inte vara fler än att de motsvarar antalet läkare som efter­ frågar sådan utbildning. Vidare bör de vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så, att de motsvarar det sjukvårdsbehov som kan förutses. Genom ett sådant system kan läkarresurserna kanaliseras till de områden där

48 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

de bäst behövs. Efter vidareutbildningen skall läkaren kunna söka sig till fast tjänst. Givetvis måste samtliga tjänster vara sjukvårdsmässigt moti­ verade. Läkarnas vidareutbildning bör således från samhällets synpunkt vara ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika gre­ nar. Jag har redan pekat på viktiga områden som behöver byggas ut men som har behov av mera läkarpersonal redan i dagsläget. Vidareutbildning­ en bör redan från början anordnas så, att sådana områden tillgodoses i all den utsträckning som är möjlig. I detta sammanhang vill jag erinra om att socialdepartementets sjukvårdsdelegation — som består av representanter för staten och de kom­ munala sjukvårdshuvudmännen — nyligen har utfärdat en enhällig re­ kommendation angående inrättandet av nya läkartjänster. Sjukvårdsdelegationen anbefaller återhållsamhet i detta avseende för att man med hjälp av den växande läkartillgången i första hand skall få personal på nödvän­ diga men svår besatta tjänster. En viss omstrukturering av befintliga tjänster förutses också kunna ske — särskilt inom andra områden än öppen vård, psykiatri och långtidsvård — bl. a. genom att vakanta tjänster byts ut mot nya- Syftet med sjukvårdsdelegationens rekommendation är att så snart som möjligt uppnå balans mellan läkartjänster och läkartillgång. Mot den här angivna bakgrunden anser jag mig kunna tillstyrka att de föreliggande förslagen om läkares grundutbildning och vidareutbildning genomförs i väsentliga delar. Såsom framgår av det följande anser jagdock att allmäntjänstgöringen som skall följa på grundutbildningen bör omfatta 21 månader, vari bör ingå obligatorisk tjänstgöring under sex må­ nader i öppen vård och tre månader i psykiatrisk vård. Det grundläggande motivet för att psykiatri och öppen vård ansetts böra ingå i allmäntjänstgö­ ringen är att så gott som alla läkare oavsett inriktning har behov och nytta av praktisk erfarenhet från dessa verksamhetsområden. Enligt allmänt om­ fattade sjukvårdspolitiska bedömningar behöver — som jag nyss framhållit saväl psykiatrin som den öppna vården byggas ut. Genom tjänstgöring inom dessa vårdområden kan de unga läkarna stimuleras att inrikta sin fortsatta yrkesutövning mot sådana verksamhetsgrenar. Fram till år 1975 beräknas antalet leg. läkare öka med drygt 6 000, varav större delen förutsätts tillkomma samhällets hälso- och sjukvård. Med ledning av beräkningar som gjorts av socialstyrelsen i samråd med socialdepartementets sjukvårdsdelegation kan ett program för användning av nytillskottet av leg. läkare göras upp för tiden till och med år 1975. Jag beräknar att ca 4 600 tjänster vid sjukhusen bör disponeras för utbildnings­ ändamål år 1975. I första hand bör användas vakanta underläkartjänster, i andra hand övriga underläkartjänster. För utbildningsändamål behöver ca 1 600 nya tjänster inrättas vid sjukhusen. Av nytillskottet beräknar jag att ca 1 000 faller på psykiatri och långtidsvård. Inom den öppna vården

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 är 1969 49

erfordras ytterligare ca 650 tjänster om man endast tar hänsyn till vidare­ utbildningen. På grund av sjukvårdsbehovet bör emellertid ca 1 200 tjänster nyinrättas. Jag betraktar detta program för psykiatri, långtidsvård och öppen vård som ett minimiprogram. För ovan nämnda program åtgår ca 2 800 läkartjänster. Återstoden av nytillskottet av läkare bör i första hand användas till att fylla vakanser och tillgodose behovet av övrig öppen vård. Därtill kommer behov av visst ny­ tillskott av läkare till undervisning inom grundutbildningen. För den slutna sjukvården måste vidare en viss ökning av antalet överläkare m. fl. ske. Jag beräknar att för detta ändamål högst 600 tjänster kommer att behöva inrät­ tas, varav större delen för psykiatri och långtidsvård. Detta program för läkartillskottets användning bör tjäna som riktlinjer för socialstyrelsens planering av sjukvårdens utbyggnad fram till mitten av 1970-talet. Jag förutsätter att styrelsen fortlöpande med uppmärksamhet följer utvecklingen och anmäler behov av en eventuell revidering av pro­ grammet. Som framgår av det anförda finns det i förslaget faktorer, som med omedelbar verkan kommer att underlätta läkarsituationen inom de områ­ den, som i dag har de mest framträdande behoven av att tillföras läkare, nämligen den öppna vården och psykiatrin. Jag syftar då på den i allmän­ tjänstgöringsperioden ingående obligatoriska tjänstgöringen inom dessa vårdgrenar. Enligt min mening är det önskvärt att härutöver fortsätta att i möjlig mån ta in utländska läkare, i vart fall intill dess att balans uppnåtts mellan läkartjänster och läkartillgång. Jag räknar med att de kommunala sjukvårdshuvudmännen skall utnytt­ ja de möjligheter till bl. a. en ökning av antalet läkartjänster i under­ ordnad ställning —- särskilt inom den icke sjukhusanslutna öppna vår­ den, där sådana tjänster ännu inte finns — som satsningen på en refor­ merad läkarutbildning ger. Jag anser mig ha fog för att räkna med att sjukvårdshuvudmännen även i övrigt har en positiv inställning härvidlag. Jag finner därför inte anledning föreslå någon lagfäst skyldighet för sjuk­ vårdshuvudmännen i hithörande avseenden. Det har gjorts gällande att den föreslagna nya utbildningsgången skulle komma att öka rekryteringssvårigheterna för de minsta sjukhusen, efter­ som dessa inte avsetts bli tagna i anspråk för vidareutbildningen och tjänst­ göring där således inte får något värde i denna utbildning. Under senare år har det visat sig allt svårare att uppehålla verksamheten vid dessa sjuk­ hus. Läkarantalet är där för litet för att bl. a. jourfrågan skall kunna lösas tillfredsställande. Den fortgående specialiseringen medför också — all­ deles oavsett den nu aktuella vidareutbildningsfrågan — att i synnerhet de odelade lasaretten, vilka utgör huvuddelen av ifrågavarande relativt få­ taliga sjukhus, framstår som en mindre lämplig organisationsform. Enligt

50 Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

socialstyrelsens bedömning kommer akutvården att undan för undan få koncentreras till normallasaretten, varvid de minsta sjukhusen omvand­ las till sjukhem för långtidssjuka och/eller sådana gruppmottagningar för öppen vård som ämbetsverken talar om i betänkandet. För att underlätta situationen så länge sjukhusen finns kvar har socialstyrelsen förklarat sig beredd att vid behov föreslå särskilda åtgärder, som kan underlätta rekryteringen av läkare till ifrågavarande sjukvårdsenheter. Enligt min åsikt får man bl. a. acceptera att tjänstgöring vid berörda sjukhus över­ gångsvis får tillgodoräknas som vidareutbildning, på samma sätt som tjänst­ göring inom psykiatri och öppen vård under allmäntjänstgöringen får god­ tas, även om direkt handledning inte alltid kan ges. Jag räknar med att social­ styrelsen uppmärksamt följer situationen vid dessa sjukhus. Åtskilliga av de frågor som rör läkarutbildningen ankommer det på Kungl. Maj :t att besluta om. Riksdagens godkännande bör inhämtas i fråga om förslagen att grundutbildningen skall omfatta fem och ett halvt år och att systematisk undervisning skall införas under vidareutbildningen. Med hän­ syn till ärendets vikt främst för den offentliga hälso- och sjukvården bör emellertid tillfälle beredas riksdagen att yttra sig över förslagen om vidare­ utbildningen m. m. även i övriga hänseenden. Förslag till vissa lagändringar bör föreläggas riksdagen i ett senare sam­ manhang, däribland sådana förslag rörande ändringar i sjukvårdslagen, som föranleds av att en särskild tjänstekonstruktion bör införas för läkare under vidareutbildning.

Innan jag går in på enskildheterna i de framlagda utbildningsförslagen vill jag anlägga några allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för denna. I detta sammanhang vill jag erinra om att frågan om den efter­ gymnasiala utbildningens mål f. n. övervägs inom 1968 års utbildningsutredning. Den allt snabbare utvecklingen av den medicinska forskningen har lett till en ständigt ökande kunskapsmängd på både det teoretiska och det kliniska området. Samtidigt äger en omfattande utbyggnad av sjukvårds­ organisationen rum i takt med samhällets stigande ekonomiska standard. En utvecklingslinje har härvidlag varit framväxten av nya vårdområden genom de möjligheter, som de snabba forskningsframstegen har givit att inom ramen för en tilltagande specialisering bota allt svårare sjukdomstill­ stånd. Samtidigt sker inom sjukvården ett allt intensivare samspel mellan olika specialiteter. Ytterligare en utvecklingslinje, som på senare tid allt­ mer kommit i blickpunkten är — som jag nyss berört -— de möjligheter som en kraftig utbyggnad av den öppna vården kan erbjuda för att möta de växande medicinska behoven i det föränderliga samhället. Denna utveck­ ling ökar anspråken på läkarens allmänna överblick över sjukvårdens möjligheter samtidigt som önskvärdheten av specialisering inom något visst område stryks under.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Detta ställer stora krav på avvägningen av de olika delarna inom en yrkesutbildning av den typ läkarutbildningen utgör. Läkaren bör således få såväl en grundläggande relativt bred basutbildning som fördjupade och specialiserade kunskaper inom sitt särskilda verksamhetsområde. Vidare måste möjlighet föreligga att förnya och anpassa tidigare inhämtat kun­ skapsinnehåll i förhållande till den vetenskapliga och tekniska utveck­ lingen. Det föreligger ett nära samband mellan socialvård och sjukvård. Detta gäller särskilt åldringsvården, barnavården samt nykterhets- och narko­ manvården. Det är viktigt att de blivande läkarna under sin utbildning bi­ bringas förståelse för patientvärdens betydelse i vidsträckt bemärkelse och således även för de sociala aspekterna. Härigenom underlättas en nöd­ vändig integration mellan sjukvård och socialvård. I de olika utbildnings­ momenten måste därför understrykas vikten av en helhetssyn pa patien­ ten när det gäller att återföra honom till hälsa. De sociala och andra förhållanden som kan ha lett till eller förvärrat sjukdomen måste upp­ märksammas. Målet för läkarinsatsen måste vara att bidra till patientens fullständiga rehabilitering. Härtill kommer, att det är önskvärt att få en bättre överensstämmelse mellan den svenska läkarutbildningen och läkarutbildningen främst i de övriga nordiska länderna. Härigenom erhålls underlag för en fortsatt och utbyggd nordisk medicinsk samverkan. Detta nordiska samarbete ger även förutsättningar för en utvidgning av samverkan till att i framtiden gälla ett vidare internationellt — och då i första hand europeiskt — samman­ hang. Mot bakgrund av nämnda principiella riktlinjer finner jag den av äm­ betsverken gjorda avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbild­ ning lämplig. Efter samråd med vederbörande föredragande statsråd an­ sluter jag mig även till det uppställda målet för grundutbildningen, nämli­ gen att ge de blivande läkarna sådana teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter, som är av betydelse för samtliga läkare och som fordras som grund för deras vidareutbildning. I detta sammanhang vill jag understryka vad dåvarande chefen för ecklesiastikdepartementet anförde i prop. 1954: 212 (s. 51) om att läkar­ utbildningen i dess helhet — innefattande såväl grundutbildning som vi­ dareutbildning — måste betraktas som en enhet. Förändringar inom en utbildningsnivå, föranledda av t. ex. ändrade arbetsmarknadskrav, bör således omedelbart få återverkningar på övriga utbildningsnivåer. Den in­ ledningsvis skisserade utvecklingen ställer även starka krav på flexibili­ teten inom läkarutbildningens olika delar. Jag räknar med att berörda myndigheter uppmärksamt följer utvecklingen och kontinuerligt ser över de skilda delarna av utbildningen samt vidtar härav betingade åtgärder. Jag övergår så — efter samråd med vederbörande föredragande statsråd — till att behandla vissa frågor rörande grundutbildningen. Huvuddelen

52 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

av förslagen rörande grundutbildningen avser begränsade förändringar inom ramen för nuvarande studieordning. För att göra det möjligt för be­ rörda myndigheter att snarast möjligt inleda visst förberedelsearbete har därför föredragande statsrådet vid sin anmälan av anslaget Medicinska fakulteterna m. m.: Avlöningar till lärarpersonal för budgetåret 1969/70 (prop. 1969: 1 bil. 10 s. 303 f) tagit upp de ändringar i grundutbildningen som kan genomföras inom ramen för gällande studieordning om sex och ett halvt år. Föredraganden förordar därvid att en bunden studiegång genomförs för hela grundutbildningen och att läsåret fr. o. m. tredje stu­ dieåret skall omfatta 40 veckor, fördelade på två terminer om 20 veckor. Om den detaljerade utformningen och organisationen av grundutbildningen borde Kungl. Maj :t äga besluta. Enligt föredragandens mening borde äm­ betsverkens förslag rörande detaljerna i grundutbildningen i allt väsentligt kunna genomföras. Föredraganden har slutligen funnit att den ändrade studieordningen bör gälla fr. o. m. höstterminen 1969 för de studerande som då börjar sitt första, andra eller tredje studieår. Detta innebär att den första grupp studerande som följt den ändrade studieordningen skulle inleda assistenttjänstgöring vid utgången av februari 1973 under förut­ sättning av att grundutbildningen liksom hittills avslutas med assistenttjänstgöringar och sluttentamina i medicin och kirurgi. Ämbetsverken föreslår som jag tidigare nämnt att grundutbildningen förkortas till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att nuvarande assistenttj änstgöringar utgår ur grundutbildningen. Förslaget har accep­ terats av remissinstanserna. Enligt min mening erhålls härigenom en i da­ gens läge lämplig avvägning mellan grundutbildningen och den därpå följande vidareutbildningen. Jag förordar därför att förslaget genomförs. Universitetskansler sämbetet bör dock ytterligare överväga de möjligheter som kan finnas att begränsa omfattningen av grundutbildningen i samband med att vidareutbildningen förstärks. Chefen för utbildningsdepartementet avser att inom kort föreslå Kungl. Maj :t att lägga fram proposition med förslag till reformerad forskarutbild­ ning. Därvid kommer även frågan om ändrade benämningar på vissa exa­ mina att beröras. Bl. a. kommer han att anmäla sin avsikt att föreslå Kungl. Maj :t att besluta, att grundutbildningen för läkare enligt den nya studieord­ ningen skall avslutas med läkarexamen i stället för medicine licentiat­ examen. Med hänsyn härtill använder jag i det följande benämningen läkar­ examen på den examen som avslutar grundutbildningen enligt den nya stu­ dieordningen. Ställningstagandet till grundutbildningens längd innebär vidare att slut­ tentamina i medicin och kirurgi skall i enlighet med ämbetsverkens förslag ske i anslutning till genomgångna huvudkurser i resp. ämne och att läkar­ examen enligt den nya studieordningen skall normalt kunna avläggas första gången i början av år 1973. I samband med remissbehandlingen av förslagen till en ny läkarutbildning

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

har från olika håll framförts önskemål om att nya ämnesmoment skall in­ föras i utbildningen. Som exempel kan nämnas undervisning i sjultvårdsadministration och — inom ramen för psykiatriämnet — viss undervis­ ning i psykoterapi. Vederbörande myndigheter hör uppmärksamt studera de önskemål som framförts från olika håll om förändringar i utbildningen. Utbildnings- och studieplanerna bör fortlöpande revideras inom den upp­ dragna tidsramen med hänsyn till sjukvårdens utveckling och forskning­ ens framsteg.

Som nämnts föreslår socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet, att de assistenttjänstgöringar som fullgörs före nuvarande medicine licentiat­ examen skall utgå. I stället skall i överensstämmelse med det nordiska avtalsförslaget krävas en allmäntjänstgöring efter nuvarande medicine licen­ tiatexamen av den, som vill genomgå specialistutbildning. Samma krav bör enligt ämbetsverken gälla för den som vill genomgå särskild utbildning för allmänpraktiker eller eljest kunna utöva läkaryrket i självständig ställ­ ning. Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställ­ ning. Jag vill bär inskjuta att de övriga nordiska länderna redan fattat be­ slut om nya specialistutbildningsbestämmelser i huvudsaklig överensstäm­ melse med det nordiska avtalsförslaget. Den allmänna utbildningsperioden, som enligt avtalsförslaget skall inleda vidareutbildningen och omfatta om­ kring två år, utgör därvid i Danmark och Finland två år och i Norge ett och ett halvt år. I den allmänna utbildningen ingår i Finland bl. a. verksamhet som läkare i öppen vård under sex månader och i Norge tjänstgöring under samma tid hos praktiserande offentlig läkare. Det ankommer på Kungl. Maj :t eller — efter Kungl. Maj :ts bemyndi­ gande — socialstyrelsen att fastställa villkoren för läkares rätt att för all­ mänheten tillkännage, att han är specialist eller äger särskild kunnighet inom viss gren av läkarvetenskapen. Kungl. Maj :t kan sålunda besluta huruvida genomgången allmäntjänstgöring skall ingå i kvalifikationskra­ ven för läkares specialistkompetens samt därvid bestämma allmäntjänst­ göringens utformning och omfattning. Jag vill emellertid redovisa några synpunkter på frågan om allmäntjänstgöringen och specialistutbildningen m. m. I likhet med ämbetsverken anser jag som nämnts, att vid slopande av nu­ varande assistenttjänstgöringar krav i stället bör ställas upp på viss full­ gjord allmäntj änstgöring bl. a. av den, som vill genomgå specialistutbild­ ning. Ämbetsverken har föreslagit, att allmäntjänstgöringen skall bl. a. om­ fatta tre månaders tjänstgöring i öppen vård. Mot bakgrund av att läkarna i framtiden kommer att i stor utsträckning få utöva läkaryrket i den öppna vårdens former, tillmäter jag tjänstgöringen inom öppen vård under all­ mäntjänstgöringen särskild betydelse. Jag anser därför som jag tidigare nämnt att denna tjänstgöring skall ökas till att omfatta sex månader.

54 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien har bl. a. föreslagit, att tre månader av allmäntjänstgöringen skall få fullgöras vid barnmedicinsk klinik. Jag vill erinra om att läkaren under allmäntjänstgöringen kan få en viss kontakt med pediatriska frågeställningar under tjänstgöringen såväl vid de medicinska, kirurgiska och psykiatriska klini­ kerna som inom den öppna vården. Mot bakgrund av samhällets behov av ökade insatser inom barnsjukvården har jag emellertid förståelse för önskemålen från pediatrikerhåll. Jag anser således, att två av de sex måna­ der, som skall fullgöras vid kirurgisk klinik, skall efter läkarens eget val i stället kunna förläggas till barnmedicinsk klinik. Den av ämbetsverken föreslagna allmäntjänstgöringen skulle omfatta 18 månader. Genom den av mig förordade ökningen av tjänstgöringen inom öppen vård kommer allmän tjänstgöringen att omfatta 21 månader, vilket också närmare ansluter sig till det nordiska avtalsförslagets bestämmelser, i vilka förutsätts att den inledande allmänna utbildningsperioden skall omfatta omkring två år. Jag finner ämbetsverkens förslag i övrigt väl avvägda i förhållande till dagens läge. På sikt kan det emellertid bli anledning att öka tiden för tjänst­ göringen i psykiatri. Som jag nyss framhållit finner jag det särskilt betydelsefullt att läkarna får erfarenhet av den öppna vården. Det är också värdefullt, att den öppna vården får tillgång till de läkare, som befinner sig i allmäntjänstgöringsskedet. Sveriges förenade studentkårer hävdar, att allmäntjänstgöring inte bör införas inom psykiatri och öppen vård innan tillfredsställande hand­ ledning kan tillförsäkras de tjänstgörande. Givetvis anser jag det vara angeläget att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning. Under en övergångsperiod bör emellertid vissa provisoriska anordningar i detta hänseende kunna accepteras. Detta är övergångsvis en konsekvens av det nya systemet mot vilken vissa invändningar kan riktas men som måste vägas mot behovet av att genom en lämplig fördelning av läkararbetskraften kunna påverka hälso- och sjukvårdens utveckling och se till att läkare finns till­ gängliga inom olika vårdsektorer så att patienternas vårdbehov tillgodoses. Jag finner det naturligt att kunskapsprov i medicin, kirurgi och psy­ kiatri ingår i allmäntjänstgöringen för att utbildningsresultatet av den praktiska tjänstgöringen under handledning skall kunna utrönas. I lik­ het med Sveriges läkarförbund kan jag emellertid inte finna att behov föreligger av någon närmare betygsgradering. Skulle resultatet av pröv­ ningen bli helt otillfredsställande — vilket dock kan antas komma att inträffa endast i undantagsfall — bör som regel allmäntjänstgöringen i ämnet fortsätta och läkaren genomgå förnyat kunskapsprov. Jag anser det lika naturligt att härutöver tjänstgöringsintyg utfärdas av den över­ läkare eller motsvarande som ansvarar för handledningen av läkaren. Det synes lämpligt att kunskapsproven anordnas och administreras centralt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Den arbetsgrupp, som utarbetat förslaget till nordisk överenskommelse om specialistkompetens för läkare, har inte ansett det påkallat att lägga fram någon överenskommelse om vilka specialiteter, som bör finnas i de skilda länderna. SLUS har emellertid lagt fram ett förslag till ny specialitetsförteckning, som överensstämmer bättre med motsvarande reglering i de övriga nordiska länderna än den nuvarande. Socialstyrelsen bär kom­ pletterat förslaget på ett pal- punkter. SLUS och socialstyrelsen lägger vi­ dare fram vissa förslag rörande dels omfattningen av huvud- och sidout­ bildningen för de olika specialiteterna och dels grunderna för viss indelning av svenska sjukhus i kategorier i överensstämmelse med det nordiska avtalsförslaget. Det ankommer, såsom jag nyss anfört, på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen — och därvid bl. a. fastställa förteckning över utbildningskraven i de skilda specialiteterna — samt att uppdra åt vederbörande myndigheter att vidta erforderliga åtgärder såsom kategoriindelning av sjukhusen m. m. Jag vill emellertid framhålla att jag finner de framlagda förslagen väl avvägda i förhållande till dagens behov. Den principiella uppläggning av specialist­ utbildningen, som kommer till uttryck i det nordiska avtalsförslaget, bör sålunda kunna godtas för Sveriges del. Socialstyrelsen framhåller, att det vid sidan om specialistutbildade läkare säkerligen kommer att finnas behov inom den öppna vården av läkare, som är mera inriktade på att vara allmänpraktiker — i offentlig tjänst eller som privatläkare — och har en bredare utbildning. Styrelsen föreslår därför att det för rätt för privatpraktiserande läkare att för allmänheten tillkänna­ ge, att läkaren driver allmän praktik, skall fordras dels fullgjord allmän­ tjänstgöring, dels sammanlagt tre års tjänstgöringar av skilda slag efter allmäntjänstgöringen, dels även genomgång av vissa kurser och godkända kunskapsprov i anslutning till kurserna. Det är enligt styrelsens uppfatt­ ning också önskvärt att nämnda utbildning skall krävas för innehav av provinsialläkartjänster och motsvarande tjänster. Styrelsen finner det dock inte möjligt att omedelbart genomföra en sådan ändring och föreslår därför inte nu införandet av ytterligare krav på utbildning utöver genomgången allmän tjänstgöring för nämnda tjänster. I likhet med remissorganen kan jag i stort sett ansluta mig till förslaget rörande allmänpraktiker. Utbildningen bör omfatta sammanlagt omkring tre års tjänstgöringar av skilda slag efter genomgången allmäntjänst­ göring. Jag anser dock att tre månaders obligatorisk tjänstgöring i barn­ medicin bör ingå i en allmänpraktikerutbildning. I gengäld bör tjänstgö­ ringen vid valfri klinik kunna minskas från sex till tre månader. De ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket, som kan be­ hövas vid införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker, bör fö­ reläggas riksdagen i annat sammanhang.

56 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Enligt det nordiska avtalsförslaget skall under specialistutbildningen viss tjänstgöring vara kombinerad med systematisk undervisning. SLUS föreslår, att en systematisk undervisning organiseras som dels planlagda självstudier och dels ett antal korta heltidskur ser, förlagda till sjukhus som har tillräckliga resurser härför. Kurserna skall avslutas med kunskaps­ kontroll. Varje blivande specialist bör i princip genomgå sex veckors syste­ matisk undervisning, motsvarande föreläsningar under ca 120 timmar. SLUS räknar med att ca 250 kurser behöver anordnas årligen vid fullt utbyggd verksamhet. Behovet av lärarinsatser för ledningen av kurserna motsvarar enligt SLUS ca 16 årsarbetskrafter. Därutöver fordras ytterligare lärare för föreläsningar m. m. Särskilda lärartjänster bör emellertid inte in­ rättas för ändamålet. Ämbetsverken anser att föreläsningar, omfattande ca 120 timmar, är en rimlig riktpunkt i arbetet med detaljplanering av kursernas uppläggning. Systematisk undervisning, förenad med kunskapskontroll, föreslås an­ ordnad även för dem, som genomgår föreskriven utbildning för att bli allmänpraktiker. För detta ändamål behöver vid fullt utbyggd verksamhet 85 kurser anordnas årligen. Kurserna kan beräknas motsvara ca 5V2 års­ arbetskrafter för kursledningen förutom lärare för föreläsningar m. m. Ämbetsverken, som utgått från att staten skall svara för ifrågavarande systematiska undervisning, anser det vara svårt att redan nu preci­ sera behovet av lärarinsatser. Det bör emellertid enligt ämbetsverken bl. a. göras möjligt för akademiska lärare att fullgöra viss del av undervisningsskyldigheten inom vidareutbildningsverksamheten. Sammanfattningsvis skulle enligt förslaget ca 335 kurser behöva anordnas årligen vid fullt utbyggd verksamhet. Varje kurs skall i princip omfatta en vecka. Normalt skall inte någon vikarie behöva förordnas under den vec­ ka kursdeltagaren är ledig från sin tjänst. Utöver sammanlagt drygt 20 årsarbetskrafter för kursledning kan beho­ vet av lärare för föreläsningar m. m. uppskattas komma att motsvara om­ kring 10 årsarbetskrafter. I sammanhanget vill jag erinra om att förslag till reformerad forskar­ utbildning inom kort kommer att läggas fram till årets riksdag. Förslaget aktualiserar bl. a. en förstärkning av den systematiserade undervisningen i forskarutbildningen. Jag finner det angeläget att den systematiska under­ visningen under läkarnas vidareutbildning samordnas med motsvarande undervisning inom forskarutbildningen i så stor utsträckning som möjligt. Jag delar ämbetsverkens uppfattning att krav på genomgången syste­ matisk undervisning bör i enlighet med det nordiska avtalsförslaget upp­ ställas för erhållande av specialistkompetens. Samma krav bör senare också uppställas för allmänpraktikerkompetens. Undervisningen bör av­ slutas med kunskapsprov. Jag förordar att staten anordnar sådan under­ visning. Jag räknar emellertid med att verksamheten får byggas upp suc­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 57

cessivt under en relativt lång övergångstid. Det ankommer på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare omfattningen och utformningen in. m. av den systematiska undervisningen inom den medelsram som blir tillgänglig för ändamålet. Jag räknar vidare med att socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet kommer att svara för sam­ ordningen i stort av den systematiska undervisningen i såväl vidareutbild­ ning som forskarutbildning. Då det emellertid är både en principfråga och en resursfråga bör riksda­ gens godkännande nu särskilt inhämtas beträffande införande av systema­ tisk undervisning under den fortsatta vidareutbildningen efter allmäntjänst­ göringen. Till frågan om anslag för budgetåret 1969/70 för ändamålet åter­ kommer jag. Som jag redan flera gånger berört är det ett vitalt samhällsintresse att lä­ karna fördelas på hälso- och sjukvårdens olika sektorer i enlighet med sjuk­ vårdsmyndigheternas allmänna bedömning av sjukvårdens utveckling. När man står i begrepp att ändra läkarutbildningen i dess helhet bör man samti­ digt sträva efter att få ett på en gång effektivt och smidigt instrument för fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på det sätt som bäst gagnar samhällets intressen. Det framlagda vidareutbildningsförslaget ger vissa möjligheter till att påverka tillgången av läkare för olika verksamhets­ fält och därigenom långsiktigt främja hälso- och sjukvårdens utveckling. Jag anser det vara en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att göra sådana avvägningar och prioriteringar, som tar sikte på såväl det aktuella sjukvårdsbehovet som den framtida planeringen. Därvid är det givetvis väsentligt att socialstyrelsen fortlöpande noggrant kartlägger de olika be­ hoven av specialistutbildade läkare m. fl. Jag vill i sammanhanget än en gång erinra om att hälso- och sjukvårds­ behovet ständigt skall vara utslagsgivande, således även när det gäller in­ rättande av sådana nya läkartjänster, som kan utnyttjas för vidareutbild­ ning. Enligt socialstyrelsen finns sjukvårdsmässigt underlag för inrättande av i stort sett de läkartjänster, som behövs för vidareutbildningen. Jag har inledningsvis nämnt, att man i fortsättningen bör mera konse­ kvent än hittills arbeta med två olika slag av läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels fasta tjänster och dels tjänster för läkare under vidareutbild­ ning. Såväl allmäntjänstgöringen som specialist- och allmänpraktikerutbildningen förutsätts ske på tjänster för läkare i underordnad ställning. Det är därvid av särskild betydelse, att det sjukvårdsmässiga underlaget finns för att samtliga läkare, som vill genomgå allmäntjänstgöringen, skall kunna beredas för ändamålet erforderlig tjänstgöring. Jag beräknar, att behovet av tillgängliga läkartjänster i underordnad ställning för allmäntjänstgöring kommer att vid utgången av år 1975 utgöra drygt 1 000 tjänster inom den slutna vården och drygt 400 inom den öppna vården. Antalet underläkar­ tjänster vid sjukhusen — inberäknat sjukhem för långvarigt sjuka —

58 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

uppgår f. n. till närmare 3 000 och antalet tjänster inom den öppna vården utanför sjukhusen till ca 1 000. Övervägande delen av läkartjänsterna vid sjukhusen och en stor del av läkartjänsterna inom den öppna vården kan användas för allmäntjänstgöring. Vidare kommer det — som jag inled­ ningsvis antytt — att bli möjligt att successivt öka antalet läkartjänster, som kan utnyttjas för vidareutbildning. Mot denna bakgrund anser jag mig kunna utgå från att alla läkare skall få möjlighet att fullgöra allmäntjänst­ göring. Behovet av tjänster för läkare i underordnad ställning för specialist- och allmänpraktikerutbildning kan vid utgången av år 1975 uppskattas till drygt 3 500 vid sjukhusen och drygt 200 inom den öppna vården. Jag räknar med att det också skall bli möjligt att bereda de läkare, som så önskar, tillfälle till fortsatt vidareutbildning. Detta kommer emellertid att innebära, att de un­ derordnade läkartjänsterna vid våra sjukhus kommer att i allt större ut­ sträckning uppehållas av läkare, som befinner sig under vidareutbildning. Läkarkarriären kommer således som regel att inledas av en huvud­ sakligen till sjukhus förlagd tidsbegränsad tjänstgöring -—• vidareutbild­ ningen — varefter läkaren fortsätter sin verksamhet antingen som läkare i överordnad ställning vid sjukhus eller också helt utanför sjukhusen. Många av de läkare, som i dag uppehåller underläkartjänster, måste således successivt under tidsperioden till omkring år 1975 gå vidare från dessa tjänster för att bereda plats åt nyutexaminerade läkare. Jag vill i detta sammanhang erinra om att förordnanden på under läkartjänster enligt nu­ varande bestämmelser meddelas för högst tre år. Det har inte ansetts behövligt att nu ta ställning till de långsiktiga för­ ändringar i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli aktuella bl. a. med anledning av läkarutbildningsförslagen. Socialstyrelsen föreslår att frågan utreds ytterligare, varvid en samordning bör ske med bl. a. för­ slagen från 1963 års klinikutredning. Jag delar socialstyrelsens mening att frågan bör ytterligare utredas och förslag läggas fram i ett senare samman­ hang. Eftersom tjänstekonstruktionen för läkare i underordnad ställning blir en viktig beståndsdel i det framtida system som skall ge en önskvärd ut­ veckling av läkarverksamheten i samhället, vill jag ytterligare något dröja vid hur jag tänker mig huvuddragen av en kommande organisation i detta hänseende vid ett genomförande av läkarutbildningsreformen. Vid den framtida sjukhuskliniken kommer att vid sidan av innehavare av överordnade tjänster — dvs. överläkare och biträdande överläkare — i princip finnas, såvitt nu är i fråga, tre kategorier av läkare i underordnad ställning. Den första består av läkare, som fullgör sin allmäntjänstgöring. Den andra är de läkare, som genomgår fortsatt vidareutbildning. I båda dessa fall bör förordnandet på tjänsten vara tidsbegränsat. Den tredje läkarkategorin utgörs i huvudsak av läkare med fullgjord specialistutbildning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 59

Vad jag har sagt i fråga om sjukhuskliniker bör i framtiden även kunna bli tillämpligt på större centraler för öppenvård utanför sjukhusen. Skulle t. ex. behovet av underläkartjänster, som utnyttjas för vinnande av kompetens i viss eller vissa specialiteter, minska till följd av den väntade medicinska utvecklingen medan det aktuella sjukvårdsbehovet inte sam­ tidigt motiverar indragningar av läkartjänster, kan en förskjutning ske mellan olika tjänstekategorier. Såväl sjukvårdens som utbildningens in­ tressen synes därvid på ett smidigt sätt kunna bli tillgodosedda. Genom att antalet underläkartjänster, som får användas för allmäntjänst­ göring och annan vidareutbildning, vid varje tidpunkt kan anpassas med hänsyn till det framtida sjukvårdsbehovet, erhåller man den önskvärda möjligheten att påverka utvecklingen. En förutsättning är dock att uppe­ hållande av annan tjänst än för vidareutbildning direkt avsedd tjänst i princip inte skall kunna tillgodoräknas såsom vidareutbildningstjänstgöring. Vidare bör tjänsterna inte få uppehållas av andra än dem, som skall fullgöra allmäntjänstgöring eller annan vidareutbildning. Slutligen kan tjäns­ terna inte få uppehållas för längre tid än som vederbörande läkare behöver för att fullgöra föreskriven tjänstgöring under vidareutbildningen. Detaljerade förslag rörande konstruktionen av läkartjänster vid sjuk­ huskliniker (motsvarande) — som bl. a. innebär ändringar av sjukvårds­ lagen — kommer senare att läggas fram för riksdagen. Som jag tidigare berört kommer förslag om reformerad forskarutbild­ ning att inom kort läggas fram till årets riksdag. Utbildningen fram till doktorsgraden i medicinskt kliniska ämnen sker f. n. vanligen jämsides med utövande av underordnad läkartjänst. Jag finner efter samråd med che­ fen för utbildningsdepartementet det motiverat att även frågan huruvida läkartjänstgöring bör kombineras med forskarutbildning i kliniska ämnen prövas i samband med det utredningsarbete, som måste föregå kommande förslag till ändringar i sjukvårdslagen. Utredningsarbetet kräver viss tid. Det ankommer på Kungl. Maj :t att be­ myndiga vederbörande myndigheter att besluta om vilka underläkartjäns­ ter, som under en övergångstid skall vara godkända för allmäntjänstgöring eller fortsatt vidareutbildning, samt meddela övriga erforderliga bestäm­ melser. Socialstyrelsen föreslår, att legitimation vid införande av den nya studie­ ordningen fortfarande skall kunna erhållas efter grundutbildningen i sam­ band med nuvarande medicine licentiatexamen. Innebörden av läkarlegitimationen bör enligt styrelsen därvid ändras till att avse rätt att utöva läkaryrket i former, som regleras genom särskilda behörighetsvillkor. Vidare föreslås bl. a. att allmäntjänstgöring efter nuvarande medicine licentiat­ examen skall krävas av den, som skall utöva läkaryrket i självständig ställning. Som ett av skälen för att legitimation skall meddelas i samband med

60 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

medicine licentiatexamen anför socialstyrelsen, att även de medicine licen­ tiater som fullgör allmäntjänstgöring måste benämnas läkare. Denna syn­ punkt tillgodoses redan därigenom att nuvarande medicine licentiatexamen avses att i den nya studieordningen komma att ersättas av läkarexamen. Bl. a. kravet på genomgången allmäntjänstgöring för läkare, som skall utöva läkaryrket i självständig ställning, föranleder vissa ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket. Vid övervägandena om hur dessa änd­ ringar skall göras bör definitiv ståndpunkt tas till den närmare utform­ ningen av reglerna för läkarbehörigheten. Läkarexamen enligt den nya utbildningsordningen kommer emellertid inte att avläggas förrän under år 1973. Jag avser att i annat sammanhang återkomma med preciserade förslag i legitimationsfrågan m. m. Som jag nämnt fastställer Kungl. Maj:t kompetenskraven för olika slag av läkartjänster. Det finns anledning att höja dessa krav. Utbildningskravet bör t. ex. inte vara lägre för specialister, som har verksamheten förlagd till sjukhus — såsom överläkare in. fl. — eller samhällets öppna vård, än för specialister inom privat öppen vård utanför sjukhusen. Införs en sär­ skild allmänpraktikerutbildning bör denna så snart det lämpligen låter sig göra också bli ett krav för behörighet til provinsialläkartjänst och mot­ svarande tjänst. Det kan nämligen inte anses tillfredsställande att, såsom f. n. gäller, endast åtta månaders sjukhustjänstgöring skall krävas för behö­ righet till provinsialläkartjänst — en tjänst som på sin utövare ställer stora krav i fråga om medicinskt kunnande och självständigt handlande. Förslag om införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker avses skola läggas fram för riksdagen i annat sammanhang. Läkarnas civila och militära utbildning måste samordnas. Beträffande den lämpligaste anpassningen av läkarnas värnpliktstjänstgöring till den civila utbildningsgången och till värnpliktsutbildningssystemet i övrigt fin­ ner jag i likhet med ämbetsverken, att ställning härtill bör tas i samband med prövningen av kommande förslag från 1966 års värnpliktskommitté. Jag räknar med att samråd i frågan äger rum mellan värnpliktskommittén och ämbetsverken. Jag vill slutligen framhålla, att, efter beslut om genomförande av den reformerade läkarutbildningen, förutsättningarna föreligger för Kungl. Maj :t att för Sveriges del godkänna den nordiska överenskommelsen om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare i huvudsaklig överensstämmelse med det framlagda nordiska avtalsförslaget.

Härefter vill jag ta upp frågan om tidpunkten för övergången till en ny ordning för vidareutbildningen. Som nämnts ankommer det på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare utformningen och omfattningen av specialistutbildningen. Jag vill emel­ lertid här förutskicka, att jag ämnar föreslå Kungl. Maj:t att införa nya

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 61

specialistbehörighetsbestämmelser i huvudsaklig överensstämmelse med framlagda förslag. De som avlägger medicine licentiatexamen eller läkar­ examen efter den 1 juli 1969 bör omfattas av de nya bestämmelserna. Vi­ dare är jag av den uppfattningen att nuvarande bestämmelser för vinnande av specialistbehörighet bör få gälla t. o. m. den 30 juni 1975 för sådana läkare, som legitimerats före den 1 juli 1969. Som jag tidigare har redovisat kan läkarexamen enligt den nya studie­ ordningen avläggas första gången i februari 1973. Allmäntjänstgöringen för de studerande, som följt den nya studieordningen, inleds sålunda våren 1973. Komplettering med viss allmäntjänstgöring utöver fullgjord assistent­ tjänstgöring bör krävas av de blivande specialister enligt nya specialist­ behörighetsbestämmelserna, vilka avlägger medicine licentiatexamen efter den 1 juli 1969 enligt hittillsvarande ordning. Denna allmäntjänstgöring bör enligt min mening omfatta tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik — innefattande kunskapsprov i psykiatri -— och sex månaders tjänstgöring inom öppen vård.

Jag har vid anmälan av de frågor, som gäller utgifterna för budgetåret 1969/70 inom socialdepartementets verksamhetsområde, föreslagit att bl. a. kostnaderna för vidareutbildning av läkare, som hittills belastat anslag under åttonde huvudtiteln, bestrids under ett nytt förslagsanslag på femte huvudtiteln, kallat Efterutbildning av viss sjukvårdspersonal m. in. (prop. 1969: 1 bil. 7 s. 135). I avvaktan på prövningen av ämbetsverkens förslag om läkares grundutbildning och vidareutbildning räknade jag därvid med oförändrat medelsbehov för vidareutbildning av läkare eller 214 000 kr. Jag förordar nu att kostnaderna för vidareutbildning av läkare fr. o. m. budget­ året 1969/70 bestrids från ett särskilt förslagsanslag under femte huvudti­ teln, kallat Vidareutbildning av läkare. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet uppskattar merkost­ naden vid full utbyggnad av den nya läkarutbildningsordningen till ca 6,4 milj. kr., vilket belopp fördelar sig med 400 000 kr. på de medicinska lä­ roanstalterna och 6 milj. kr. för den systematiska undervisningen under specialist- och allmänpraktikerutbildningen. Jag bortser därvid från att ämbetsverken frånräknat visst anslag om ca 100 000 kr. för vidareutbild­ ning av läkare. Härtill kommer kostnaderna för den av ämbetsverken föreslagna nya nämnden för läkares vidareutbildning. Denna nämnd, som avses bli knuten till socialstyrelsen men även få viss organisatorisk förankring inom univer­ sitetsväsendet, skall enligt förslaget särskilt ha till uppgift att godkänna tjänster för allmäntjänstgöring, svara för kunskapsprövningen i anslutning till denna, organisera den systematiska undervisningen och kunskapskon­ trollen under vidareutbildningen samt i övrigt svara för specialistutbild­ ningen och därmed sammanhängande frågor. Vidare skall nämnden avge förslag till specialiteter.

62 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Uppgifterna för nuvarande socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­ behörighet skall enligt förslaget överföras på nämnden för läkares vidare­ utbildning. Nämndens kansliorganisation föreslås bli samordnad med nuvarande nämnden för utländska läkare och knuten till socialstyrelsens byrå för pla­ nerings- och utbildningsfrågor (PB 1) inom planerings- och beredskapsavdelningen. Kostnaderna för nämnden och dess kansli uppskattas av ämbetsverken till 480 000 kr. för år. Det synes mig ändamålsenligt att den föreslagna nämnden inrättas. Nu­ varande nämnd för läkares specialistbehörighet kan därvid upphöra. Det ankommer på Kungl. Maj :t att besluta om arbetsuppgifter för och orga­ nisation av vidareutbildningsnämnden. I avvaktan på nämndens tillkomst kan kostnaderna för det relativt om­ fattande förberedelsearbete, som krävs för att den föreslagna vidareutbildningsreformen skall kunna genomföras enligt planerna, för tiden t. o. m. den 30 juni 1969 bestridas från femte huvudtitelns kommittéanslag enligt Kungl. Maj :ts bestämmande.

F. n. ingår assistenttjänstgöringar i studierna för medicine licentiatexa­ men. Tjänstgöringarna — som är förlagda till sjukhuskliniker som är sär­ skilt godkända för ändamålet — är i princip oavlönade. Emellertid kan efter ansökan vikariat på underläkartjänst få tillgodoräknas som assistenttjänst­ göring. Något statsbidrag utgår inte till sjukvårdshuvudmannen för att assistenttjänstgöringarna är förlagda till huvudmannens sjukvårdsinrätt­ ningar. Det nu framlagda förslaget innebär som nämnts att assistenttjänstgö­ ringarna utgår. I stället skall läkarna, sedan de avslutat sin grundutbildning, gå igenom en allmäntjänstgöring såsom ett led i vidareutbildningen och innan de får utöva läkaryrket i självständig ställning. Specialistbehörighet erhålls redan i dag genom olika tjänstgöringar vid sjukhusinrättningar m. m. Avsikten är inte att göra någon principiell änd­ ring av detta förhållande. Något statsbidrag utgår inte i dag för att tjänst­ göring för specialistkompetens sker vid sjukvårdshuvudmännens inrätt­ ningar. Det principiellt nya i den föreslagna vidareutbildningsordningen är — förutom att läkaren även skall kunna erhålla allmänpraktikerkompetens genom vissa tjänstgöringar — att krav på viss genomgången systematisk undervisning ställs upp. Här skall staten svara för de kostnader som berör själva undervisningen. Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har för­ behållit sig att senare fa ta upp frågan om bidrag från staten för vissa kostnader i samband med vidareutbildningen, som förslaget kan medföra för huvudmännens del.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 63

I vad avser omläggningen av grundutbildningen har medel för budget­ året 1969/70 redan beräknats under det under åttonde huvudtiteln upp­ tagna anslaget Medicinska fakulteterna m. m.: Avlöningar till lärarperso­ nal (prop. 1969: 1 bil. 10 s. 304). För vidareutbildningsverksamheten beräknar jag för budgetåret 1969/70 1 milj. kr. Jag vill i detta sammanhang framhålla att bl. a. även de läkare, som påbörjar tjänstgöringar för den särskilda allmänpralctikerutbildningen med vägledning av framlagda förslag, bör få tillgång till systematisk un­ dervisning. Kostnaderna för en kansliorganisation åt nämnden för läkares vidare­ utbildning av i huvudsak den utformning, som föreslagits, beräknar jag till 330 000 kr. under nästa budgetår. Till omkostnader samt till arvoden m. m. till nämndens ledamöter och experter beräknar jag i enlighet med äm­ betsverkens förslag 180 000 kr. Härtill kommer vissa kostnader för an­ ordnande av kunskapsprov i samband med allmäntjänstgöring. I likhet med ämbetsverken beräknar jag dessa till ca 50 000 kr. Mot bakgrund av vad jag sålunda anfört bör till vidareutbildning av lä­ kare tas upp avrundat 1,6 milj. kr. Vid bifall till detta förslag kan belast­ ningen på anslaget Efterutbildning av viss sjukvårdspersonal m. m. komma att bli ca 200 000 kr. mindre än som tidigare beräknats.

Under åberopande av vad jag anfört i det föregående hemställer jag att Kungl. Maj :t a) föreslår riksdagen att godkänna vad jag i det före­ gående förordat rörande grundutbildning för läkare av fem och ett halvt år; b) föreslår riksdagen att godkänna vad jag i det före­ gående förordat om systematisk undervisning under vidare­ utbildning av läkare; c) bereder riksdagen tillfälle att yttra sig angående vad jag i det föregående anfört om vidareutbildning av läkare m. m. i övrigt; d) föreslår riksdagen att till Vidareutbildning av läkare för budgetåret 1969/70 under femte huvudtiteln anvisa ett förslagsanslag av 1 600 000 kr. Med bifall till vad föredraganden sålunda med instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar Hans Maj :t Konungen att till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet: Gunnel Anderson

64 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 1

Förslag till överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare

De fördragsslutande staterna, som tidigare träffat överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och som funnit överenskommelsen böra kompletteras med enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare, ha enast om följande.

Artikel 1 För att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten till­ kännagiva att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen — spe­ cialistkompetens — skola de förutsättningar vara uppfyllda, som framgå av det följande.

Artikel 2 Den som erhåller specialistkompetens skall ha genomgått vidareutbildning, bestående av dels en allmän utbildningsperiod, dels huvudutbildning inom den specialitet, vari specialistkompetens sökes, och dels sidoutbildning inom annan specialitet, som är av betydelse för den sökta kompetensen. Därjämte skall prövning i någon form ha skett av att sökanden förvärvat för ändamålet erforderliga kunskaper.

Artikel 3 Den allmänna utbildningsperioden skall omfatta omkring två år och avse tjänst­ göring såsom underordnad läkare i öppen eller sluten vård. Minst ett år av perio­ den skall utgöras av klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring vid såväl invärtesmedicinsk som kirurgisk avdelning.

Artikel 4 Huvudutbildningen och sidoutbildningen skola fullgöras efter det sökanden vunnit obegränsad legitimation som läkare och omfatta tjänstgöring vid sjukhus under minst fyra år. Huvudutbildningen skall pågå under minst tre år och sido­ utbildningen som regel under minst ett halvt år. Därest inom område för större specialitet såsom invärtesmedicin och allmän kirurgi erkännes specialitet i begränsat område — grenspecialitet — utan att denna anordnas som självständig specialitet, skall för specialistkompetens i gren­ specialiteten krävas, att sökanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialite­ ten och därjämte fullgjort tjänstgöring som i första stycket sägs under minst två år inom området för grenspecialiteten.

Artikel 5 Huvudutbildningen och sidoutbildningen få endast fullgöras vid sjukhus, som efter prövning godkänts för sådan utbildning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 65

Sålunda godkända sjukhus skola allt efter sina resurser att meddela utbild­ ning som ovan sagts indelas i två kategorier. Till kategori I hänföras universi­ tetssjukhus, andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa special­ sjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus. Tjänstgöring vid sjukhus av kategori I skall kombineras med på lämpligt sätt anordnad systematisk undervisning. Minst ett år av huvudutbildningen skall ha fullgjorts vid sjukhus av kategori I.

Artikel 6

Såväl huvudutbildningen som sidoutbildningen skall i princip fullgöras i un­ derordnad ställning. Fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad får icke tillgodoräknas för huvudutbildning. Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras såsom vikarie, såvida icke vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till tjänstgöring som innehavare av tjänst eller fråga är om sammanhängande vikariat under längre tid än ett halvt år.

Artikel 7

Tjänstgöring i annan fördragsslutande stat skall för förvärvande av specialist­ kompetens tillerkännas samma värde som tjänstgöring i den stat, där specialist­ kompetens sökes.

Artikel 8

Då särskilda skäl föranleda det får specialistkompetens meddelas, oaktat sökan­ dens utbildning avviker från vad som stadgats i det föregående, därest hans spe­ cialistkompetens kan anses vara i huvudsak likvärdig med den, till vilken bestäm­ melserna i denna överenskommelse syfta.

Artikel 9

Har den som söker specialistkompetens i en fördragsslutande stat redan för­ värvat sådan kompetens i annan fördragsslutande stat, skall han äga erhålla sam­ ma rätt i den förstnämnda staten under förutsättning

dels att han vunnit och alltjämt äger obegränsad legitimation som läkare i

denna stat,

dels ock att ifrågavarande område av läkarvetenskapen där är erkänt som spe­

cialitet enligt de bestämmelser, som reglera läkares rätt att beteckna sig som specialist.

Artikel 10

1. Under en övergångstid från undertecknandet av denna överenskommelse får specialistkompetens beviljas oaktat sökandens utbildning icke överensstäm­ mer med vad som kräves enligt bestämmelserna i artiklarna 2—6. övergångstiden får icke överstiga åtta år, dock får beträffande enstaka specialiteter en längre övergångstid medgivas i vad gäller genomförandet av föreskriften i sista stycket av artikel 5, därest detta av organisatoriska skäl befinnes oundgängligt. 2. Från vad som stadgats i artikel 9 äger fördragsslutande stat föreskriva un­ dantag beträffande medborgare i staten, som ansöker om specialistkompetens inom åtta år från överenskommelsens undertecknande.

3 — Biliang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

66 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Artikel 11

Efter förhandlingar äger Islands regering ansluta sig till denna överenskom­ melse.

Artikel 12

Denna överenskommelse skall ratificeras och ratifikationsinstrumenten depo­ neras i det svenska utrikesdepartementets arkiv. Överenskommelsen träder i kraft så snart samtliga ratifikationsinstrument de­ ponerats. Envar av de fördragsslutande staterna kan uppsäga överenskommelsen med en uppsägningstid av sex månader att upphöra den 1 juli eller den 1 januari. Till bekräftelse härav ha de befullmäktigade ombuden för respektive stat un­ dertecknat denna överenskommelse och försett densamma med sina sigill.

finska och norska språken, av vilket svenska utrikesdepartementet skall över­ lämna bestyrkta avskrifter till de övriga fördragsslutande staternas regeringar.

Specialmotivering

Den 13 oktober 1959 framlades av särskilda sakkunniga förslag till överens­ kommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. I anslutning härtill torde även de föreslagna reglerna om specialistkompetens för nordiska läkare böra fastställas i form av en överenskommelse. Det förutsättes i denna, att över­ enskommelsen om gemensam arbetsmarknad dessförinnan kommit till stånd.

Artikel 3

Spörsmålet om förläggandet av den allmänna utbildningsperioden helt eller delvis till tiden före eller efter det sökanden vunnit legitimation eller aukto­ risation såsom läkare har arbetsgruppen ej ansett vara av beskaffenhet att be­ höva regleras enhetligt. Det bör ankomma på varje land att bestämma härom. Såsom kirurgisk avdelning bör även kunna anses odelat sjukhus, där en be­ tydande kirurgisk verksamhet bedrives.

Artikel 4

Med hänsyn till den ordning, som i Danmark och Norge gäller i fråga om rätt att utöva läkarverksamhet, har i fördragstexten använts uttrycket obegränsad legitimation. I viss omfattning bör tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution kunna an­ ses likvärdig med sjukhustjänstgöring.

Artikel 8

I praktiken kan det inträffa att sökande måste anses reellt kompetent, oaktat hans utbildning avviker från vad som föreskrives. I sådant fall bör hinder icke föreligga att bevis om specialistkompetens meddelas. En undantagsbestämmelse av här föreslaget innehåll har därför ansetts påkallad.

Artikel 10

En ganska lång övergångstid måste av olika skäl medgivas innan de nya utbildningsbestämmelserna kan träda i kraft. Sålunda bör bl. a. den som påbörjat sin utbildning enligt de äldre bestämmelserna i huvudsak äga fullfölja sin utbild­ ning enligt dessa. Vidare kommer utarbetandet av de erforderliga nya nationella bestämmelserna att kräva viss tid. Arbetsgruppen har med hänsyn härtill icke

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 67

ansett sig kunna förorda en kortare övergångstid än åtta år från överenskom­ melsens undertecknande. Den i artikel 5 sista stycket intagna föreskriften att minst ett år av huvud­ utbildningen skall ha fullgjorts vid sjukhus av kategori I kan av sjukhusorga­ nisatoriska skäl möjligen bli svår att realisera inom den regelrätta övergångs­ tiden. Med hänsyn härtill har beträffande denna föreskrift en längre övergångs­ tid ansetts böra få medges i fråga om enstaka specialiteter. I andra stycket angivet undantag har tillkommit på begäran från dansk sida. Det kan nämligen befinnas önskvärt att förhindra att det egna landets läkare under övergångstiden kompletterar sin utbildning i annan fördragsslutande stat på lättare utbildningsvillkor än i hemlandet.

Artikel 11

Island har icke varit representerat under utredningsarbetet men bör efter för­ handlingar dock kunna få ansluta sig till överenskommelsen.

68 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 2

Sammanfattning av betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning (SOU 1967:51) avgivet av sakkunniga tillkallade av medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet (betänkandets kap. 9)

De väsentligaste delarna av uppdraget har varit att utreda förutsättningarna dels för Sveriges anslutning till ett avtal om enhetliga regler rörande specialist­ kompetens för läkare med i huvudsak det innehåll som föreslagits av en nordisk arbetsgrupp i betänkandet Specialistkompetens för nordiska läkare (NU 1964: 6), dels för en begränsning av tidsåtgången för medicinsk utbildning fram till avläg­ gande av medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt studieår med bibe­ hållande av den nuvarande studieordningens huvuddrag. Vad gäller den senare delen av uppdraget borde utgångspunkten enligt direktiven vara det i prop. 1954:212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbildningen — omfattande såväl grundutbildning, dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna byggande specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning — utgjorde en enhet.

Den medicinska utbildningens mål och uppdelning

Medan målet för den grundläggande läkarutbildningen tidigare var att produ­ cera kompetenta allmänläkare, är målet för den nuvarande grundutbildningen att ge den nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad vidareutbildning för olika former av medicinsk verksamhet. Trots att sjukvårdens utveckling karakteriseras av en fortsatt, tilltagande specia­ lisering anser vi inte att tiden ännu är mogen för en genomgripande förändring av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska spe­ cialämnena. Specialistvården kan nämligen f. n. inte anses utbyggd i sådan om­ fattning, att den motiverar en radikal nedskärning av utbildningen i dessa ämnen. Vi anser att samtliga läkare — oavsett vilken framtida verksamhet de kommer att ägna sig åt —• behöver en medicinsk allmänutbildning i specialämnena av unge­ fär samma omfattning som för närvarande. Den medicinska utbildningen bör i likhet med vad som nu gäller och i enlighet med den nordiska arbetsgruppens uppfattning indelas i grundutbildning, vidare­ utbildning och efterutbildning. Grundutbildningen avser universitetsstudierna fram till medicine licentiatexa­ men. Våra förslag innebär bl. a., att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grund­ utbildningen och inordnas i en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 må­ nader — allmänutbildning. Målet för grundutbildningen anser vi böra vara att ge de blivande läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras vidare­ utbildning. Vidareutbildningen avser den del av utbildningen, som följer efter medicine licentiatexamen och som huvudsakligen under utövning av läkaryrket leder fram till läkarnas slutliga verksamhet på skilda medicinska områden, bl. a. som spe­ cialister. Med specialist menar vi en läkare, som med stöd av stadgade normer och enligt ett erkänt värderingssystem har uppnått och vidmakthåller en ansenlig grad av

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 69

kunskaper och skicklighet inom ett särskilt medicinskt verksamhetsområde och som huvudsakligen begränsar sin verksamhet till detta. Efterutbildningen avser sådan utbildning, som följer efter vidareutbildningen och som syftar till att i takt med medicinens utveckling ge de praktiskt verk­ samma läkarna kunskaper om nya vetenskapliga landvinningar och utvecklandet av nya metoder m. m. inom deras respektive verksamhetsområden.

Studieordning m. m. under grundutbildningen

Studierna under grundutbildningen indelas i tre stadier. Det första stadiet, det prekliniska stadiet, omfattar de två första studieåren och avslutas med medicine kandidatexamen. Det andra kallas det propedeutiska stadiet och omfattar det nu­ varande s. k. propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och in­ delas i två delar. Den första delen omfattar det fjärde årets studier med kurserna i medicin och kirurgi. Den andra delen omfattar tre terminer och motsvarar det nuvarande s. k. fria kliniska stadiet. Assistenttjänstgöringarna föreslås som tidi­ gare nämnts utgå ur grundutbildningen. Sedan det kliniska stadiets andra del är fullföljd erhålls medicine licentiatexamen. Studietiden för examens avläggande

kan sålunda begränsas till fem och ett halvt år. Läsåret föreslås fr. o. m. det tredje studieåret omfatta 40 veckor fördelade på två terminer om vardera 20 veckor. Höstterminen föreslås börja omkring den

25 augusti och sluta sista veckan i januari. Vårterminen föreslås börja senast den första februari och pågå t. o. m. slutet av juni. För hela grundutbildningen föreslås en i princip bunden studiegång. Ledningen och övervakningen av den medicinska utbildningen är en krävande uppgift för fakulteten och dess utbildningsnämnd. Vi anser att utbildningsnämn­ den inte bör belastas med detaljplanering av utbildningens innehåll och organi­ sation inom grundutbildningens olika stadier. I stället bör skapas funktionsdug­ liga lednings- och övervakningsorgan för de olika stadierna genom att i enlighet med universitetsstadgans bestämmelser särskilda avdelningar bildas inom utbild­ ningsnämnden, vilka kan få besluta på nämndens vägnar i vissa ärenden eller grupper av ärenden. Vi föreslår att tre sådana avdelningar bildas med uppgift att samordna undervisningen inom de olika stadierna av utbildningen, nämligen en för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en för det kli­

niska stadiet.

Det prekliniska stadiet

För det prekliniska stadiets del innebär utredningsuppdraget enligt vår upp­ fattning att vi skall överväga om en omfördelning av utbildningsmomenten kan ske mellan detta stadium och antingen den fortsatta grundutbildningen, dvs. de propedeutiska och kliniska stadierna, eller den därpå följande vidareutbildningen. Vi anser att två studieår är ett minimum för den prekliniska utbildningen och att ingen omfördelning av väsentliga utbildningsmoment är möjlig mellan å ena si­ dan det prekliniska stadiet och å andra sidan de senare stadierna i grundutbild­ ningen eller vidareutbildningen. Frågorna om utbildningsplanen för det prekli­ niska stadiet faller i övrigt utanför ramen för utredningsuppdraget men synes så betydelsefullt att vi anser att de bör bli föremål för särskild prövning. Vi föreslår dock att undervisningen i allmänbiologi under den första studieterminen redan nu utökas med 2 å 4 undervisningstimmar i mikrobiologi. Undervisningen i medi­ cinsk genetik föreslås vidare bli utökad genom att undervisningstimmar beräknas

70 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

för medverkan av lärare i medicinsk genetik i samundervisning med olika kli­ niska ämnen.

Det propedeutiska stadiet

En förkortning av den totala tidsåtgången för grundutbildningen i enlighet med direktiven kräver en väsentlig omläggning av studieordningen under det prope­ deutiska året. Det propedeutiska årets karaktär av en introduktion till de kliniska studierna understryks i vårt förslag och stor vikt läggs vid samordning mellan undervisningen i de olika ämnena. Samundervisningen föreslås ske dels som en samordnad undervisning, varvid undervisningen schemamässigt samordnas i inne­ hållsmässigt gemensamma eller angränsande avsnitt, dels som en gemensamunder­ visning, varvid två eller flera lärare gemensamt deltar i undervisningen. Under det propedeutiska stadiet skall undervisningen meddelas under tio månader för­ delade på två lika långa terminer. Ämnena medicinsk mikrobiologi och farmakologi föreslås bli förlagda till första terminen under det propedeutiska året. Tentamen i ämnena skall ske i anslutning till respektive kurser. Översiktskurserna i medicin och kirurgi, kursen i kliniska undersökningsmetoder, de förberedande kurserna i socialmedicin och röntgen­ diagnostik samt demonstrationskursen i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi föreslås sammanförda till en kurs, benämnd kurs i klinisk propedeutik och med en lärare i klinisk propedeutik som kursledare. I denna kurs föreslås ingå även föreläsningar i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m. m. Kursen pågår under hela året. Undervisningen ökar i omfattning under året och intensifieras under de sista fem å sex veckorna, då de studerande bör ges möjlighet att kontinuerligt sätta sig in i sjukvårdsarbetet och den kliniska verksamheten. Klinisk kemi och klinisk fysiologi föreslås vara särskilda läroämnen. Undervis­ ningen i dessa ämnen föreslås bli samordnade med dels ämnet patologi (patokemi och patofysiologi), dels kursen i klinisk propedeutik (klinisk laboratoriediagnostik). Undervisningen i patologi skall samordnas med undervisningen i klinisk propedeutik, klinisk kemi och klinisk fysiologi samt även i viss utsträckning med medicinsk mikrobiologi. Timantalet för obduktionsdemonstrationer föreslås mins­ kat under det propedeutiska stadiet samtidigt som ett visst antal dylika demonstra­ tioner föreslås bli anordnade under kurserna i medicin och kirurgi. Sluttentamen i patologi avläggs under det propedeutiska året. De kunskaper i patologi, som de studerande tillägnar sig efter detta år, bör kontrolleras i samband med förhören i kliniska ämnen och i läkarexamen.

Det kliniska stadiets första del

Under detta stadium, det fjärde studieåret, genomgås kurserna i medicin och kirurgi. Några förändringar beträffande den totala undervisningsvolymen under dessa kurser föreslås inte. Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi föreslås utgå och motsvarande undervisning bör bli meddelad i huvudsak under kursen i medicin. Viss undervisning i neurologi bör vidare meddelas under medverkan av lärare i neurologi. Till kursen i kirurgi överförs viss undervisning från nuvarande över­ siktskurs i kirurgi under det propedeutiska året. Nuvarande undervisning i odon­ tologi föreslås överförd till kursen i oto-rhino-laryngologi. Viss undervisning i ahdominell gynekologi föreslås skola ingå i kirurgiundervisningen. De till under­ visningen i neurokirurgi hörande föreläsningarna i neurotraumatologi förläggs till kursen i kirurgi. Föreläsningsundervisningen i radioterapi med tumördiagnostik ges i sin huvuddel alltjämt under kursen i kirurgi. Undervisningen i röntgen­

Kungl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969 71

diagnostik föreslås i största möjliga utsträckning bedrivas som gruppundervis­ ning, varjämte varje studerande bör delta i det praktiska arbetet på röntgenavdel­ ningen. Delar av den särskilda undervisning, som skall samordnas med undervis­ ningen i medicin respektive kirurgi och meddelas av ämneslärare i klinisk kemi, klinisk fysiologi och klinisk bakteriologi, föreslås i viss utsträckning meddelas som gemensamundervisning med lärare i medicin respektive kirurgi inom ramen för de kliniska och polikliniska föreläsningarna i dessa ämnen. Härigenom kan det totala antalet föreläsningar minskas till förmån för praktisk tjänstgöring. Kun­ skapskontroll i form av tentamen föreslås avsluta kurserna i medicin och kirurgi. Härvid skall fordringarna avpassas till den nya studieplanen på sådant sätt, att tentamen normalt kan avläggas i anslutning till kursens slut och inom kurstidens ram. För att de studerande skall få tid till tentamensläsning bör de befrias från praktiskt arbete under de sista veckorna av medicin- respektive kirurgiterminen. Nuvarande tentamina i medicin och kirurgi, som avläggs först efter fullgjord assistenttjänstgöring, föreslås bli ersatta av en läkarexamen, som skall ingå i vida­ reutbildningen.

Det kliniska stadiets andra del

Målet för utbildningen i de kliniska specialdisciplinerna och i övriga special­ ämnen bör alltjämt vara att ge en gemensam grundläggande undervisning för både allmänläkaren och specialisten. Mot bakgrund av detta vårt ställningstagande och med hänsyn till önskvärdheten av ett närmande i fråga om den medicinska grundutbildningen mellan de nordiska länderna anser vi oss inte kunna föreslå någon väsentlig minskning av undervisningen i dessa ämnen. Enligt direktiven bör möjligheterna av en fastare organisation av det fria kli­ niska skedet övervägas, bl. a. med hänsyn till önskvärdheten att nedbringa för­ seningar i de medicinska studierna. Yi anser det inte möjligt att föreslå en fri stu­ diegång under det kliniska stadiets andra del, eftersom det för att genomföra en sådan inom den angivna tidsramen skulle krävas en större utbildningskapacitet än vad som motsvarar det direkta antalet intagna studerande per år. Vi erinrar därvid om den betydande ökning av nybörjarintagningen vid de medicinska läro­ sätena som pågår. Vi förordar i stället en bunden studiegång. Följande studieord­ ning föreslås för det kliniska stadiets andra del. Utbildningen skall pågå under tre terminer. De kurser som skall genomgås varje termin sammanförs i två »kurs-block» vart och ett omfattande tio veckor. Den ena hälften av de studerande genomgår först kurserna i terminens ena block och fort­ sätter därefter med kurserna i det andra. Den andra hälften av de studerande föl­ jer undervisningen i omvänd ordning.

Första terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Psykiatri samt försvars- och katastrofmedicin, del I eller del II. 2. Dermato-venereologi, infektionsmedicin (klinisk epidemiologi) samt försvars- och katastrofmedicin, del I eller del II.

Andra terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Obstetrik och gynekologi (under kursen meddelas undervisning i nyföddhetsperiodens pediatrik). 2. Oftalmiatrik, oto-rhino-laryngologi (under kursen fullgörs viss tjänstgöring vid radiotera-

72 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

peutisk klinik) samt rättsmedicin.

Tredje terminens block omfattar kurser i följande ämnen.

1. Pediatrik järnte barnpsykiatri. 2. Hygien, neurologi samt socialmedicin.

Undervisningen i de enskilda ämnena under det kliniska stadiets andra del Första terminens ämnen

Psykiatri. Nuvarande fasta kombination med neurologi föreslås upphöra. Med

hänsyn härtill föreslås viss undervisning i neurologi skola tillkomma under kur­

sen i psykiatri. I övrigt föreslås ingen förändring av föreläsningstiden under kur­ sen. Möjligheterna till samundervisning med andra kliniska ämnen bör utnyttjas under hela det kliniska stadiet för att därigenom bredda patientunderlaget för undervisning i psykiatri.

Dermato-venereologi. Viss undervisning i radioterapi med tumördiagnostik före­

slås skola meddelas under kursen.

Infektionsmedicin (— klinisk epidemiologi). Benämningen på det nuvarande

ämnet klinisk epidemiologi föreslås bli ändrad till infektionsmedicin. Viss under­ visning i tuberkulosens epidemiologi, som nu meddelas under kursen i ftisiologi, föreslås bli överförd till kursen i infektionsmedicin. Samtidigt utgår nuvarande kurs i ftisiologi.

Försvars- och katastrof medicin (= krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigssjukvård). Nuvarande kurs i krigsmedicin föreslås bli ersatt med en kurs i för­

svars- och katastrofmedicin och samordnad med den av riksdagen år 1963 beslu­ tade grundkursen i civil krigssjukvård. Kursen bör bestå av två delar, som båda skall kunna kombineras antingen med kurserna i dermato-venereologi och infek­ tionsmedicin eller med kursen i psykiatri. En särskild arbetsgrupp inom universitetskanslersämbetet föreslås få i uppdrag att organisera utbildningen i samråd med beredskapsavdelningen inom socialstyrelsen och försvarets centrala myndig­ heter. Man bör därvid försöka organisera undervisningen så att den leds centralt med hjälp av olika experter. Den huvudsakliga delen av undervisningen bör base­ ras på film och TV-inspelat undervisningsmaterial.

Andra terminens ämnen

Obstetrik och gynekologi. Studiekursen föreslås i likhet med andra kurser under

det kliniska stadiets andra del omfatta en tid av tio veckor. Det totala antalet före­ läsningstimmar föreslås vara oförändrat. En viss del av undervisningen bör dock ges i samundervisning med lärare i pediatrik och behandla nyföddhetsperiodens fysiologi och patologi samt förebyggande mödravård. Under kursen förutsätts de studerande tjänstgöra på förlossningsavdelning, gynekologisk avdelning och poli­ klinik samt även på nyföddhetsavdelning. I övrigt föreslås ingen ändring av stu­ diekursens innehåll.

Oftalmiatrik. Ingen ändring föreslås av studiekursens innehåll. Oto-rhino-laryngologi. Inom kursens ram föreslås särskild undervisning i radio­

terapi med tumördiagnostik bli meddelad. Den undervisning i odontologi som nu ingår i kursen i kirurgi överförs till kursen i oto-rhino-laryngologi. Under kursen skall de studerande förutom sedvanlig tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik

1 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 73

och poliklinik också fullgöra tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik. I övrigt föreslås inga ändringar i studiekursens innehåll.

Rättsmedicin. Ingen ändring föreslås av studiekursens innehåll.

Tredje terminens ämnen

Pediatrik. Undervisningen i pediatrik avseende barnets normala somatiska ut­

veckling föreslås bli meddelad under kursen i klinisk propedeutik samt avseende nyföddhetsperiodens fysiologi och patologi jämte den förebyggande mödravården under kursen i obstetrik och gynekologi. Under sistnämnda kurs förutsätts de studerande samtidigt fullgöra viss tjänstgöring vid nyföddhetsavdelning. Studie­ kursen i pediatrik skall omfatta en tid av tio veckor. Framför allt med hänsyn till den undervisning i pediatrik, som skall ges under kursen i obstetrik och gyneko­ logi, minskas det totala antalet föreläsningstimmar under huvudkursen.

Barnpsykiatri. Undervisningen i barnpsykiatri föreslås i huvudsak ha samma

omfattning och innehåll som för närvarande. Studiekursen ges i anslutning till kursen i pediatrik. Härutöver skall viss undervisning i barnpsykiatri meddelas under kursen i klinisk propedeutik.

Socialmedicin. Undervisningen i socialmedicin föreslås i likhet med vad som

nu är fallet bli meddelad under medicine licentiatstudiernas samtliga stadier, dvs. under det propedeutiska stadiet, det kliniska stadiets första del samt under det kliniska stadiets andra del både under huvudkursen och i samband med särskilt angivna kurser. Huvudkursen i socialmedicin skall omfatta en tid av tio veckor. Under denna tid bör samundervisning med hygien och neurologi meddelas.

Neurologi. Viss undervisning i ämnet föreslås bli meddelad i samband med kur­

serna i klinisk propedeutik, medicin och psykiatri. Det totala antalet föreläsnings­ timmar under studiekursen i neurologi föreslås vara oförändrat. Däri skall dock ingå visst antal föreläsningar i neurokirurgi.

Hygien. Ingen väsentlig ändring föreslås beträffande undervisningen i hygien.

Övriga ämnen

Ftisiologi. Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi under det kliniska stadiet utgår.

Undervisningen föreslås bli överförd till kurserna i medicin och infektionsmedicin.

Radioterapi med tumördiagnostik. Viss undervisning i radioterapi rörande strål-

biologi, strålfysik och strålskydd föreslås ingå i kursen i klinisk propedeutik. Hu­ vuddelen av föreläsningsundervisningen i ämnet förutsätts bli meddelad under kursen i kirurgi. Vidare föreslås undervisning i ämnet ingå i kurserna i oto-rhinolaryngologi och dermato-venereologi samt särskild undervisning i gynekologisk radioterapi i kursen i obstetrik och gynekologi. Tjänstgöringen vid radioterapeu­ tisk klinik och poliklinik förläggs jämsides med kursen i oto-rhino-laryngologi.

Röntgendiagnostik. Viss undervisning i elementär röntgendiagnostik jämte strål-

biologi, strålfysik och strålskydd föreslås bli meddelad under kursen i klinisk pro­ pedeutik. Den totala undervisningstiden i ämnet under kurserna i medicin och kirurgi föreslås vara oförändrad. Föreläsningarna under kursen i kirurgi skall dock minskas till förmån för gruppundervisning, varjämte de studerande skall handledas i det praktiska arbetet på röntgenavdelningen.

Allmänutbildning

I uppdraget ingår att pröva frågan, huruvida assistenttjänstgöringarna helt eller delvis skall utgå ur grundutbildningen och inordnas i den allmänna utbildnings-

3* — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 samt. Nr 35

74 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

period, som enligt det nordiska avtalsförslaget skall inleda vidareutbildningen till specialist och avse ca två års läkartjänstgöring under fullt professionellt ansvar. Tjänstgöringar nas inordnande i perioden fordrar sålunda att de förenas med så­ dant ansvar. Något hinder mot att så sker synes inte föreligga eftersom de, som avlägger medicine licentiatexamen enligt den av oss föreslagna studieordningen, har genomgått alla kurser och tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi, och sålunda förvärvat den kompetens som kan anses erforderlig. Assistenttjänstgöringarna föreslås därför helt utgå ur grundutbildningen. Som ersättning för dessa tjänstgö­ ringar föreslås en för erhållande av legitimation såsom läkare obligatorisk utbild­ ning, kallad allmänutbildning. Enligt avtalsförslaget skall minst ett år av den allmänna utbildningsperioden vara klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring vid såväl medi­ cinsk som kirurgisk klinik. Yi föreslår därför obligatoriska tjänstgöringar om var­ dera sex månader under denna utbildningsperiod i de centrala kliniska discip­ linerna invärtesmedicin och kirurgi. Eftersom invärtesmedicinen är av grund­ läggande betydelse för alla läkare föreslås tjänstgöringen vid medicinsk klinik inleda allmänutbildningen. Det är önskvärt att varje läkare har praktisk erfaren­ het av intensivvård i allmän bemärkelse och kan behandla akut uppkomna situa­ tioner med sviktande vitala livsfunktioner. En till två månader av tjänstgöringen vid kirurgisk klinik föreslås därför fullgöras vid anestesiavdelning, där intensiv­ vård bedrivs. Under en övergångstid bör dock även anestesiavdelning utan sär­ skild intensivvårdsavdelning kunna godtas. Vi har prövat om den allmänna utbildningsperioden obligatoriskt bör innefatta viss tids tjänstgöring inom psykiatrisk vård. Vid bedömningen av skälen för och emot en sådan tjänstgöring under allmänutbildningen har vi funnit att de motiv som talar för en obligatorisk tjänstgöring väger över de som talar emot. Enligt vår uppfattning måste ökad erfarenhet av psykiatrisk sjukvård betraktas som vär­ defull för alla läkarkategorier, varför sådan tjänstgöring bör vara ett krav för oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket, dvs. legitimation. Allmänutbildningen föreslås därför omfatta tre månaders tjänstgöring vid sådana psykiatriska eller barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen och sluten vård. Tjänstgöringen bör följa omedelbart efter tjänstgöringen vid kirur­ gisk klinik. Vi har prövat om perioden härutöver obligatoriskt bör innefatta viss tids tjänst­ göring i öppen vård. För att i största möjliga utsträckning ge läkarna tillfälle till utbildning i öppen vård och därmed lära dem att inse vikten av integration och samarbete mellan öppen och sluten vård har vi funnit det värdefullt att tjänstgö­ ringen vid medicinsk klinik också omfattar integrerad tjänstgöring i öppen och sluten vård. Under en tid av högst två månader bör läkaren i fråga, ehuru for­ mellt anställd vid vederbörande medicinska klinik, i viss utsträckning följa arbe­ tet hos en provinsialläkare som är verksam inom sjukhusets upptagningsområde och om möjligt stationerad på samma ort som sjukhuset. Vi är väl medvetna om att det kan vara svårt att omedelbart organisera en sådan tjänstgöring i alla sjuk­ vårdsområden och föreslår därför endast att man i största möjliga utsträckning ordnar en försöksverksamhet enligt de riktlinjer som vi angivit.

Läkarexamen

Beträffande undervisningen i medicin och kirurgi under grundutbildningen har vi föreslagit att huvudkurserna i dessa ämnen skall avslutas med en tentamen, som är av mindre omfattning än den som nu genomgås efter assistenttjänstgöringen i respektive ämne. Detta beror på att de studerande vid tiden för de föreslagna

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 75

tentamina inte fullgjort allmänutbildningens tjänstgöringar vid medicinsk och kirurgisk klinik. Slutlig kunskapskontroll i medicin och kirurgi bör därför äga rum först sedan dessa tjänstgöringar fullgjorts. Av flera skål anser vi det inte lämpligt att universiteten svarar för den aktuella kunskapskontrollen utan för­ ordar att den anförtros åt en särskild statens nämnd för läkares vidareutbildning, som vi föreslår skall inrättas. Vidare föreslår vi att kunskapskontrollen skall an­ ordnas som en för både medicin och kirurgi gemensam, icke betygsgraderad exa­ mination, kallad läkarexamen. Till nämnden bör knytas bl. a. en arbetsgrupp, be­ stående av representanter för berörda ämnen, med uppgift att administrera läkar­ examen. Innehållet i denna bör i huvudsak motsvara fordringarna i nuvarande tentamina i medicin och kirurgi. Läkarexamen avses vara skriftlig och anordnas två gånger per år. Vid dess genomförande bör flervalsmetod i någon form, kom­ binerad med databehandling, komma till användning.

Specialistutbildning

Som tidigare nämnts skall enligt avtalsförslaget vidareutbildningen till specia­ list inledas med en allmän utbildningsperiod om ca två år. Med hänsyn härtill föreslår vi att de läkare, som fullgjort allmänutbildningen om 15 månader och som avser att utbilda sig till specialist, skall genomgå nio månaders ytterligare tjänstgöring. Vi anser det fördelaktigt att denna tjänstgöring fullgörs inom om­ råden av betydelse för den sökta kompetensen. Bl. a. av sjukhusorganisatoriska skäl bör i fråga om tjänstgöringen meddelas så få begränsande föreskrifter som möjligt. Vi föreslår därför en i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställ­ ning. Vidare bör tjänstgöringen vid valfri tid under utbildningen få fullgöras 1) i läkardistrikt, 2) vid lasarett eller sjukstuga, 3) vid enskild sjukvårdsinrätt­ ning, som godkänts för sådan utbildning av statens nämnd för läkares vidareut­ bildning, eller 4) vid medicinsk-teoretisk institution. Som regel får tjänstgöringen inte fullgöras i specialitet, inom vilken sökanden har att fullgöra huvud- eller sidoutbildning för förvärvande av den aktuella specialistkompetensen. Intill sex månader av tjänstgöringen i läkardistrikt föreslås under en övergångstid få full­ göras i självständig ställning.

Huvud- och sidoutbildningen skall enligt avtalsförslaget fullgöras efter erhål­

landet av obegränsad legitimation som läkare och omfatta minst fyra års sjukhus­ tjänstgöring, varav huvudutbildningen minst tre år och sidoutbildningen som re­ gel minst ett halvt år. För vissa specialiteter föreslår vi samma tid för huvud- och sidoutbildningen som i avtalsförslaget angivits som minimitider. Dock anser vi det motiverat att för dels specialiteterna inom grupperna invärtes sjukdomar, ki­ rurgiska sjukdomar och psykiska sjukdomar och dels vissa huvudsakligen tek­ niskt betonade specialiteter något överskrida dessa minimitider, nämligen för hu­ vudutbildningen som regel upp till fyra år och för sidoutbildningen upp till ett och ett halvt år. Huvud- och sidoutbildningen får enligt vårt förslag påbörjas först sedan all­ mänutbildningen fullgjorts och läkarexamen avlagts. Huvud- och sidoutbildningen skall fullgöras vid sjukhus (kliniker, avdelningar) eller inrättningar, som efter Provning godkänts härför, och minst ett år av huvudutbildningen skall fullgöras vid sjukhus av kategori I.

I uppdraget ingår att uppgöra förslag till specialitetsförteckning. Med hänsyn

till sjukvårdens utveckling anser vi nu gällande specialitetsschema, som omfattar

28 specialiteter, vara ofullständigt. Alla i sjukvårdsorganisationen väl etablerade och avgränsade specialiteter bör enligt vår mening upptas i den nya förteck­ ningen. Vårt förslag till specialitetsförteckning är följande.

76 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

1. anestesiologi 2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik 3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venereologi 4. invärtes sjukdomar: a) invärtes sjukdomar eller allmän intermedicin b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi c) hjärtsjukdomar eller kardiologi d) akuta infektionssjukdomar e) lungsjukdomar eller pneumologi /) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi ) medicinska njursjukdomar eller nefrologi

å ) reumatiska sjukdomar eller reumatologi

5. kirurgiska sjukdomar: a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi b) barnkirurgi c) handkirurgi d) neurokirurgi e) ortopedisk kirurgi f) plastikkirurgi g) thoraxkirurgi h) urologisk kirurgi 6. klinisk laboratorieverksamhet: a) blodgruppsserologi och transfusionslära b) klinisk bakteriologi c) klinisk fysiologi d) klinisk kemi e) klinisk neurofysiologi f) klinisk patologi g) klinisk virologi 7. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik 8. nervsjukdomar eller neurologi 9. psykiska sjukdomar: a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri b) barn- och ungdomspsykiatri c) rättspsykiatri 10. radiologi: a) röntgendiagnostik b) allmän radioterapi c) gynekologisk radioterapi 11. ögonsjukdomar eller oftalmologi 12. öron-, näs- och halssjukdomar: a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi b) hörselrubbningar eller audiologi c) röst- och talrubbningar eller foniatri

Vi har diskuterat att i förteckningen införa ytterligare ämnesområden, såsom bl. a. geriatrik, långvårdsmedicin, rehabilitering, fysikalisk terapi, yrkesmedicin och företagshälsovård samt internmedicinska allergisjukdomar. Inget av dessa om­ råden anser vi dock f. n. böra införas. För specialistkompetens i grenspecialitet fordras enligt avtalsförslaget att sö­ kanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialiteten och därjämte fullgjort minst två års tjänstgöring inom området för grenspecialiteten. Vi föreslår f. n. inte några grenspecialiteter. Vi anser att vissa specialiteter, som enligt avtalsför­ slaget skulle kunna anordnas såsom grenspecialiteter, bör vara självständiga spe­ cialiteter. Rätten att annonsera flera specialiteter samtidigt bör vidare enligt vår mening begränsas till att avse två specialiteter mellan vilka det föreligger ett nära släkt­ skap. Vi föreslår sålunda att det skall vara tillåtet att tillkännage specialiteterna allmän internmedicin och allmän kirurgi med en annan specialitet inom respek­ tive specialitetsgrupp. Denna möjlighet bör också finnas när det gäller speciali­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 77

teterna allmän psykiatri samt oto-rhino-laryngologi. Eftersom specialiteterna gy­ nekologisk radioterapi samt kvinnosjukdomar och förlossningar är besläktade bör också dessa få tillkännages tillsammans. Likaså bör specialiteten pediatrik få an­ nonseras tillsammans med barn- och ungdomspsykiatri. Emellertid går utvecklingen på flera områden mot ytterligare specialisering och det kan därför i framtiden bli aktuellt att anordna nya specialiteter som grenspe­ cialiteter. Statens nämnd för läkares vidareutbildning bör få till uppgift att före­ slå de grenspecialiteter liksom de förändringar i specialitetsförteckningen i övrigt som motiveras av utvecklingen.

Systematisk undervisning och studier. Enligt avtalsförslaget skall tjänstgöring

vid sjukhus av kategori I kombineras med på lämpligt sätt anordnad systematisk undervisning. Enligt arbetsgruppen borde den systematiska undervisningen, vari avsågs skola ingå studier, såvitt möjligt meddelas under vidareutbildningen vid sjukhusen av kategori I. Enligt vårt förslag beträffande kategoriindelningen av sjukhusen bör visserligen i princip varje sjukvårdsområde ha ett kategori I-sjuk­ hus. Detta innebär dock inte att alla sådana sjukhus kommer att ha tillräckliga resurser för den systematiska undervisningen. För att bereda alla blivande specia­ lister inom de olika specialiteterna likvärdig systematisk undervisning föreslår vi att undervisningen skall ges i form av kurser vid företrädesvis undervisningssjukhus. Kurserna bör förberedas genom självstudier. Undervisningen bör motsvara ca 120 timmar föreläsningar och avse de väsentligaste delarna av respektive ämne och fördelas på ett antal kurser, som för varje specialitet bestäms av statens nämnd för läkares vidareutbildning. Antalet deltagare per kurs bör i allmänhet inte överstiga 25 och i medeltal utgöra 15.

Enligt avtalsförslaget fordras att blivande specialister genomgått kunskapsprövning i någon form. Yi anser att målet för en sådan prövning bör vara att bedöma,

om läkarens kunskaper är tillräckliga för hans verksamhet som specialist inom respektive ämnesområde. Något behov av en betygsgraderad kunskapskontroll torde således inte föreligga. Eftersom vi föreslår att den systematiska undervis­ ningen skall ges i form av kurser, förordas att kunskapsprövningen sker genom kursledarens försorg som förhör i anslutning till de olika kurserna. Det bör åvila statens nämnd för läkares vidareutbildning att tillse att största möjliga enhetlighet beträffande kunskapskraven kommer att råda mellan både de skilda kurserna i samma specialitet och kurserna i olika specialiteter.

Utbildning för allmän praktik

De kunskaper och färdigheter, som förvärvas under utbildningen fram till nu­ varande medicine licentiatexamen och därmed legitimation, är enligt vår mening ett absolut minimum för självständig läkarpraktik. Trots den förstärkning av den praktiska utbildningen före erhållandet av legitimation, som vårt förslag om all­ mänutbildningen innebär, finner vi det motiverat att föreslå att särskilda utbildningskrav uppställs för att en läkare skall få rätt att för allmänheten tillkännage »allmän praktik». Bevis om rätt att annonsera allmän praktik bör meddelas av samma organ som utfärdar bevis om specialistkompetens. Denna ordning skulle på samma sätt som annonserandet av specialistkompetens innebära en förbättrad vägledning för allmänheten. Utbildningen för allmän praktik föreslås utöver all­ mänutbildningen omfatta följande tjänstgöringar — varav högst nio månader bör få fullgöras före legitimationen — nämligen ett år vid medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik, ett halvt år vid psykiatrisk klinik, tre månader vid kvin­ noklinik, tre månader vid pediatrisk klinik, tre månader vid infektionsklinik och tre månader i läkardistrikt.

78 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Vidareutbildningens organisation och administration

Alla läkare bör i anslutning till avlagd medicine licentiatexamen beredas plats på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildning. För att så skall bli fallet föreslår vi att staten och sjukvårdshuvudmännen träffar avtal som säkerställer tjänstgöringsmöjligheterna. Vidare föreslår vi att allmänutbildningen vad gäller medicin och kirurgi skall fullgöras vid de s. k. centrallasaretten och normallasaretten, be­ träffande de senare dock ej vid sådana som saknar anestesiavdelning. Av sociala och organisatoriska skäl bör dessa tjänstgöringar fullgöras vid ett och samma sjuk­ hus. Utbildningen i psykiatri föreslås endast få äga rum vid sådana psykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket medicin- och kirurgitjänstgöringarna fullgörs, saknar psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik bör psy­ kiatritjänstgöringen förläggas till en motsvarande, så nära som möjligt belägen klinik. Vi föreslår vidare att statens nämnd för läkares vidareutbildning får befo­ genhet att i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudman och på grundval av det avtal, som förutsätts bli träffat, bestämma vid vilka sjukhus allmänutbild­ ningen får fullgöras och antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen.

Vad gäller sjukhus för fortsatt vidareutbildning föreslår vi i enlighet med av-

talsförslaget att huvud- och sidoutbildningen endast får fullgöras vid sjukhus, som efter prövning godkänts härför. I första hand bör godkännas undervisningssjukhus, större centrallasarett och vissa specialsjukhus samt i andra hand sjukhus med minst fyra specialiteter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesi. Sjukhusens patientmaterial bör vara tillräckligt stort och allsidigt sam­ mansatt. Vidare bör alla läkare i överordnad ställning vara specialistkompetenta i respektive specialitet. Sjukhusen bör dessutom ha viss biblioteksservice och vara försedda med lokaler för konferenser. De godkända sjukhusen skall enligt avtalsförslaget indelas i två kategorier. Vi föreslår att i princip varje sjukvårdsområde bör ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med det specialitetsantal som tidigare angivits bör placeras i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsstäl­ lande utrustat i fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av läkarna i överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort minst tre år vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systema­ tisk undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av undervisning av blivande läkare eller specialister. Statens nämnd för läkares vi­ dareutbildning föreslås få till uppgift att bestämma vid vilka sjukhus (kliniker, avdelningar) specialistutbildningen får fullgöras. Vidare bör nämnden verkställa kategoriindelningen av sjukhusen. Det förutsätts att det under en övergångstid blir nödvändigt att acceptera även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar) som inte fyller alla krav. Vidare bör nämnden kontinuerligt granska de godkända kli­ nikerna med avseende på deras resurser för vidareutbildning och vidta erforder­ liga ändringar av kategoriindelningen.

Enligt direktiven bör vi bedöma behovet av utbildningstjänster. Den för grund­

utbildningen föreslagna studieordningen förutsätter, att flertalet läkare vidare­ utbildar sig och genomgår i varje fall allmänutbildningen. Som en följd av på­ gående och planerad ökning av läkarutbildningen kommer antalet läkare att kon­ tinuerligt öka och därmed även behovet av tjänster för vidareutbildning. Att nu söka fastställa hur många sådana tjänster som behövs i varje enskild specialitet är dock synnerligen vanskligt med hänsyn till att den medicinska vetenskapens snabba framsteg nödvändiggör fortlöpande ändringar i sjukvårdens organisation. Om samhället i högre grad än vad som hittills skett vill inrikta läkarna mot vissa

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 79

specialiteter kan detta ske på så sätt att tjänsternas antal ökas inom de aktuella disciplinerna. Vi har valt att beräkna endast det generella behovet av tjänster för läkare i underordnad ställning. På grundval av vissa antaganden om frekvensen av specialister samt allmänpraktiker och tjänsteläkare har vi funnit att totalbeho­ vet av underordnade tjänster för vidareutbildning kommer att öka från 3 015 år

1972 till 5 290 fr. o. m. år 1984. För vissa specialiteter kan, särskilt beträffande sidoutbildningen, problem tänkas uppstå i fråga om tillgången på utbildningsplat­ ser, i synnerhet om samhället snabbt vill utbilda ett ökat antal läkare i en viss specialitet. I sådana fall torde det under en övergångsperiod vara lämpligt, att sta­ tens nämnd för läkares vidareutbildning anordnar kursbunden undervisning i sidoutbildningsspecialiteten. Detta kan exempelvis bli aktuellt för utbildningen i allmän psykiatri. Vi föreslår att vidareutbildningsnämnden får i uppdrag att kontinuerligt följa sjukvårdens utveckling och i samråd med vederbörande myn­ digheter och organisationer föreslå inrättandet av nya, underordnade tjänster i

de olika specialiteterna.

Enligt direktiven bör frågan om underläkarförordnandenas längd prövas. Det

av oss beräknade behovet av underordnade tjänster bygger bl. a. på förutsätt­ ningen att läkarna inte uppehåller tjänsterna under längre tid än som behövs med hänsyn till deras planerade vidareutbildning. Utgångspunkten har sålunda varit att en omsättning på tjänsterna måste äga rum för att tillräckliga utbildningsmöj­ ligheter skall kunna erhållas. Vi föreslår att förordnandena på vidareutbildningstjänsterna begränsas på följande sätt. Tjänst, inrättad för allmänutbildning, till­ sätts genom blockförordnande som omfattar sex månaders tjänstgöring vid var­ dera medicinsk och kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykia­ trisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Sådan tjänst får innehas en gång och endast av läkare som inte erhållit legitimation. Den ytterligare allmänna ut­ bildning om nio månader, som är föreslagen för blivande specialister, får fullgö­ ras som vikarie med sedvanligt förordnande. För den fortsatta vidareutbildningen till kompetens av skilda slag meddelas förordnanden, som omfattar den tid och om möjligt de specialiteter som fordras för förvärvandet av respektive kompetens. Endast ett sådant förordnande får meddelas varje läkare. Tiden kan dock för­ längas. Den som avbryter sin utbildning eller erhållit viss kompetens får förord­ nas under den tid, som krävs för vinnande av annan kompetens. För komplette­ ring av vidareutbildningen bör tjänster för kortare tid inrättas. Förordnande för läkare som besitter viss specialistkompetens får meddelas tills vidare. Vidare före­ slår vi att i sjukvårdslagen och -stadgan beteckningen underläkare skall ersättas

av avdelningsläkare.

För vikariatstjänstgöringen under vidareutbildningen anser vi i likhet med den

nordiska arbetsgruppen, att rätten att tillgodoräkna sådan tjänstgöring bör begrän­ sas endast vad gäller huvudutbildningen. Den tjänstgöring, som krävs för sidout­ bildning och för behörighet att annonsera allmän praktik, torde, om blockför­ ordnande inte kan erhållas, kunna ske i form av korttidsförordnande eller vika­ riat. Några regler om vikariatens längd torde ej böra fastställas. Vi föreslår att fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad inte får tillgodoräknas för huvudutbildningen samt att högst ett halvt år av denna utbildning får fullgöras som vikarie, om inte tjänstgöringarna skett i ett sammanhang eller tjänst tillträds

i omedelbar anslutning till vikariatet.

Vid fördelningen av läkare på sjukhus för allmänutbildning måste beaktas att

den kommer att omfatta ca 900 läkare varje år ävensom att läkarna med hänsyn till sjukvårdens behov bör fördelas så jämnt som möjligt på de för denna utbild­ ning godkända sjukhusen. Vidare bör största möjliga hänsyn tas till läkarnas egna önskemål. Vi föreslår att läkarna från samtliga medicinska lärosäten gemensamt

80 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fördelas på alla godkända sjukhus samt att statens nämnd för läkares vidareut­ bildning administrerar fördelningen. Vi anger också en möjlig utformning av för­ delningssystemet som innebär bl. a. följande. Fördelningen sker med hjälp av ADB efter läkarnas önskemål. I de fall, då flera läkare sökt sig till samma sjukhus, av­ görs turordningen efter betygspoäng. Vid lika poängsumma bestäms ordningen med hänsyn till om det önskade sjukhuset ligger inom räjongen för vederbörande lärosäte. I sista hand avgörs ordningen genom lottning. Fördelningen sker under den avslutande studieterminen och är preliminär. För dem, som ej önskar tjänst­ göra vid anvisat sjukhus, sker efter avlagd licentiatexamen en ny fördelning på grundval av samtliga betyg i denna examen. Fördelningen avses skola ske fyra gånger per år.

I uppdraget ingår att söka fastställa behovet av handledande personal och andra Lårarkrafter för undervisning och examination. För den i sjukvården ingående

rutinmässiga undervisningen och handledningen av läkarna i det praktiska arbe­ tet torde komma att fordras en viss ökning av antalet överordnade läkare men denna ökning får även för sjukvårdens del anses önskvärd. Det stigande antalet läkare under specialistutbildning förväntas öka tillgången på läkare för utbildning av annan sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor, assistenter av olika kategorier, undersköterskor etc. För den kursbundna, systematiska undervisningen beräknar vi att det mot slutet av 1970-talet, då vidareutbildningen når full omfattning med ca 250 kurser per år, kommer att behövas en årlig lärarinsats av kursledare och kurssekreterare som motsvarar ca 16 helårstjänster och därutöver ytterligare lä­ rare för föreläsningar m. m. Vi räknar inte med att några särskilda lärartjänster skall behöva inrättas utan föreslår i stället att lärarbehovet skall tillgodoses dels

genom att lärare och läkare under kortare perioder mot ersättning motsvarande mistade avlöningsförmåner friställs från sina ordinarie arbetsuppgifter för att leda vidareutbildningskurser, dels genom att andra lärare/läkare engageras att mot arvode per timme meddela undervisning. Vi föreslår vidare att en viss vid undervisningssjukhusen latent undervisningsvolym skall göras tillgänglig för vi­ dareutbildningen ävensom att det görs möjligt för lärare i kliniska ämnen att full­ göra en viss del av sin undervisningsskyldighet under denna utbildning. Vi utgår från att statens nämnd för läkares vidareutbildning kommer att disponera medel så att akademiska lärare skall kunna friställas för särskilda vidareutbildningsuppdrag, t. ex. att förbereda mera omfattande kurser och framställa undervis­ ningsmaterial.

För vidareutbildningens administration föreslås som tidigare nämnts inrättan­

det av en särskild nämnd (styrelse), förslagsvis kallad statens nämnd (styrelse) för läkares vidareutbildning. Denna bör handlägga frågor som sammanhänger med läkarnas fördelning på allmänutbildningssjukhus och med läkarexamen. Vi­ dare bör nämnden organisera specialistutbildningen samt föreslå nya specialite­ ter. En viktig uppgift för nämnden blir att godkänna sjukhus för allmänutbildning och vidareutbildning samt att indela de godkända sjukhusen i kategorier. Nämn­ den bör ha befogenhet att tillkalla sakkunniga och experter för olika arbetsupp­ gifter. Nämnden föreslås bestå av åtta ledamöter, varav en representerar universitetskanslersämbetet, en socialstyrelsen, två Svenska landstingsförbundet, en Svenska stadsförbundet, en Sveriges läkarförbund och en Svenska läkaresällska­ pet. Nämnden föreslås till sitt förfogande få ett väl utrustat kansli.

Värnpliktstjänstgöring

Ingen ändring av den grundläggande befälsskolans placering föreslås. Sjukvårdsbefälsskolan kan från den civila utbildningens synpunkt fullgöras sommar­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 81

tid antingen under medicine kandidatstudierna eller under sommaren närmast före påbörjandet av det propedeutiska stadiet. Den försvars- och katastrofmedi­ cinska kursen föreslås bli samordnad med grundkursen i den civila krigssjukvårdsutbildningen och placerad under femte studieåret. De läkare, som inte i an­ slutning till avlagd medicine licentiatexamen kan beredas plats på sjukhusen för allmänutbildning och som har att genomgå läkarfackskola, bör beredas möjlighet att göra detta i avvaktan på att de kan erhålla plats på sjukhusen. De läkare, som omedelbart efter avlagd medicine licentiatexamen påbörjar allmänutbildningen, föreslås genomgå läkarfackskolan efter fullgjord obligatorisk tjänstgöring i psy­ kiatri och under tid då de militära utbildningsförutsättningarna är bäst, dvs. un­ der vinterhalvåret för armén och under sommaren för marinen. Vinterutbild­ ningen och den därmed samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen inom armén bör såvitt möjligt anordnas i anslutning till läkarfackskolan. Den del av värnpliktstjänstgöringen, som följer efter läkarfackskolan och vinterutbild­ ningen, förutsätts komma att fullgöras företrädesvis vid krigsförband under olika tidpunkter för olika läkare under deras fortsatta vidareutbildning och efter avslu­ tad vidareutbildning. Vi föreslår att ett intimt samarbete etableras mellan statens nämnd för läkares vidareutbildning och vederbörande militära myndigheter för att samordna å ena sidan läkarfackskolan, den grundläggande krigsförbandsut­ bildningen och vinterutbildningen och å andra sidan allmänutbildningen.

Legitimation

I uppdraget ingår att ta ställning till de krav i fråga om fullgjord tjänstgöring i öppen och sluten vård, som bör uppställas för en legitimation av samma inne­ börd som enligt nuvarande bestämmelser. Vi anser att legitimationen liksom hit­ tills skall vara ett bevis om vederbörandes rätt att utan begränsning utöva läkaryrket. Vi föreslår följande krav för erhållande av legitimation som läkare, näm­ ligen 1) avlagd medicine licentiatexamen, 2) fullgjord allmänutbildning, omfat­ tande sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk klinik och tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk kli­ nik samt 3) avlagd läkarexamen. Den som undergår allmänutbildning föreslås vara behörig att utöva läkaryrket vid den klinik, där tjänstgöringen äger rum. Behörigheten bör kunna återkallas av socialstyrelsen under samma förutsättningar som gäller beträffande legitimerad läkare.

Behörighet till vissa civila läkartjänster

Vi har tidigare föreslagit att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik skall genomgå en treårig utbildning av närmare angiven art. Vi föreslår att denna utbildning uppställs som kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, bi­ trädande provinsialläkare och stadsdistriktsläkare. Vad gäller kompetenskraven för befattning som överläkare och biträdande över­ läkare vid sjukhus (avdelningar), vilkas verksamhet är hänförlig till specialitet, föreslår vi att föreskrifter meddelas att det för behörighet till sådana befattningar fordras specialistkompetens. Det kan i vissa fall behövas en ganska lång över­ gångstid innan den skärpning av kompetenskraven, som vårt förslag innebär, sätts i kraft. Den lämpliga längden av övergångstiden bör prövas av socialstyrelsen. Se­ dan enighet vunnits om de kommande speciaiistkraven, bör till prövning upptas vilka behörighetskrav som bör uppställas för de sjukhusläkartjänster, beträffande vilka vi inte föreslår specialistbestämmelser. Vi förutsätter att socialstyrelsen kom­ mer att framlägga förslag härom.

82 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Efterutbildning

I framtiden bör enligt vår mening anordnas en systematiserad efterutbildning för alla läkarkategorier. Härvid torde de kurser, som enligt våra förslag kommer att ingå i vidareutbildningen för specialister, i viss utsträckning kunna utnyttjas även för efterutbildning. Yi anser att statliga medel bör ställas till förfogande för den betydande efterutbildning, som f. n. ordnas av olika läkarsammanslutningar. Vi föreslår att statens nämnd för läkares vidareutbildning får till uppgift att när­ mare utreda efterutbildningsbehovet och på lämpligt sätt organisera denna ut­ bildning.

Övergången till ny läkarutbildning

Under förutsättning att 1968 års vårriksdag fattar beslut om ändring av läkar­ utbildningen föreslår vi att den nya studieordningen för grundutbildningen börjar tillämpas höstterminen 1968. De studerande, som vid denna tidpunkt börjar sin första, andra, tredje respektive fjärde studietermin, skall följa den nya studieord­ ningen. Vidare kommer det propedeutiska stadiet enligt vårt förslag att kunna införas höstterminen 1968, det kliniska stadiets första del höstterminen 1969 och dess andra del höstterminen 1970. Medicine licentiatexamen kommer enligt den nya studieordningen att avläggas omkring den 1 februari 1972, allmänutbildningen kan börja omkring den 1 mars 1972 och läkarexamen första gången avläggas i juni 1973. De nya bestämmelserna om specialistbehörighet och om behörighet att annon­ sera allmän praktik föreslås gälla för alla läkare, som avlägger medicine licentiat­ examen efter den 1 juli 1968. Det kan dock komma att krävas viss tid innan den systematiska undervisningen i form av ca 120 timmar kursbunden undervisning, förlagd till företrädesvis undervisningssjukhus, kan genomföras. Det kan därför bli nödvändigt att införa denna undervisning successivt på så sätt att antalet undérvisningstimmar för någon eller några specialiteter sätts lägre än 120. Det bör ankomma på statens nämnd för läkares vidareutbildning att meddela föreskrifter om undervisningen allt eftersom den utbyggs. Detsamma gäller kunskapskontrol­ len. För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu gäl­ lande studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistenttjänst­ göring, föreslås den allmänna utbildningsperioden utöver denna assistenttjänst­ göring omfatta dels tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik och dels nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring. Vad gäller läkare, som legitimerats före den 1 juli 1968, föreslår vi att de gamla specialistbestämmelserna får tillämpas t. o. m. den 31 december 1973.

Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av vårt förslag beträffande grundutbildningen kommer att

medföra en merkostnad för samtliga medicinska läroanstalter i storleksordningen

400 000 kr. Vi understryker kostnadsberäkningens överslagsmässiga natur och framhåller vikten av att den undersökning om en omstrukturering av lärarorgani­ sationen för de kliniska ämnena, som föreslagits av bl. a. universitetskanslersämbetet i dess yttrande över klinikutredningens betänkande, snarast kommer till utförande. Den ovan angivna kostnadsökningen gäller när den av oss föreslagna grund­ utbildningen har utbyggts helt. Den nya grundutbildningen skall enligt vårt för­ slag införas successivt med början läsåret 1968/69 i de tre första studieårens kur­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 83

ser. Vi har inte kunnat i detalj analysera de övergångsproblem som hänger samman med införandet av den nya studieordningen och inte heller kunnat beräkna kost­ nadsökningens fördelning på olika budgetår. Vi förutsätter att vederbörande universitetsmyndigheter i sina yttranden över föreliggande betänkande framlägger de förslag till övergångsanordningar, som kan bli nödvändiga, och därvid även redo­ visar kostnaderna för dessa. I första hand bör erforderliga anslag för budgetåret 1968/69 föreslås. Vi anser inte att kostnaderna för inrättandet av ett ökat anfal läkartjänster i samband med införandet av allmänutbildningen till någon del bör belasta anslagen för högre utbildning och forskning utan bör helt påföras sjukvården.

Den praktiska tjänstgöringen inom huvudutbildningen bör enligt vår mening

likaledes helt räknas som sjukvårdande verksamhet och kostnaderna för denna sålunda helt belasta sjukvården. Den systematiska undervisning, som vi föreslagit skola ske i form av kurser, kommer däremot att innebära direkta utbildningskost­ nader. Dessa kan fördelas på arvoden och rese- och traktamentsersättningar till kursledare, kurssekreterare och lärare, rese- och traktamentsersättningar till kurs­ deltagarna samt omkostnader i anslutning till kurserna. De sammanlagda kostna­ derna för den systematiska undervisningen under huvudutbildningen vid full ut­ byggnad beräknas komma att uppgå till i storleksordningen 4 300 000 kr per år. Motsvarande kostnader för det första verksamhetsåret, budgetåret 1968/69 beräk­ nas till i storleksordningen 780 000 kr. Vi har för vår del inte anledning att ta ställning till hur kostnaderna för läkarnas ledighet m. m. i samband med att de deltar i den systematiska undervisningen skall täckas.

Sidoutbildningen medför endast sjukhustjänstgöring. Kostnaderna bör således

helt hänföras till sjukvården.

Kostnaderna för statens nämnd för läkares vidareutbildning, nämnden för läka­ res specialistbehörighet och nämnden för utländska läkare beräknas till i stor­

leksordningen 630 000 kr. Kostnadsökningen i förhållande till nuläget begränsas dock till omkring 480 000 kr. Nämnden bör enligt vår mening inrättas redan fr. o. m. budgetåret 1968/69 och anslag för nämndens verksamhet utgå redan fr.o. m. detta budgetår.

84 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över SOU 1967:51 »Läkares grundutbild­ ning och vidareutbildning»

Inledning: Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma

Remissinstanserna är i huvudsak positiva till SLUS förslag. Flera bland dem beklagar dock, att SLUS inte lämnat någon ingående analys av målet för läkarut­ bildningen.

Medicinska falmlteten i Uppsala tillstyrker i huvudsak SLUS förslag och anför

bl. a. följande.

Fakulteten konstaterar att de sakkunniga arbetat enligt departementens direktiv och med stor skyndsamhet, något som bl. a. omöjliggjort mera omfattande under­ sökningar över utbildningens grundförutsättningar (t. ex. målsättningsanalys, arbetskravsanalys och utbildningsvärdering) eller att göra någon mera genomgri­ pande och detaljerad genomgång av undervisnings- och studieinnehållet i de enskilda ämnena i grundutbildningen. Fakulteten måste dock kraftigt understryka vikten av att man snarast sätter igång undersökningar och genomgångar av nyss nämnt slag, något som synes fordra inte endast tillkomsten av en statens nämnd för läkares vidareutbildning utan även av ökade personalresurser inom universitetskanslersämbetet just för den medicinska utbildningens problematik, och — framför allt — av särskilda resurser för forskning m. m. inom den medicinska undervisningens område.

Direktionen för akademiska sjukhuset betonar starkt behovet av en mera genom­

gripande målsättningsanalys men accepterar utredningens förslag. Direktionen framhåller också de svårigheter och påfrestningar som en kraftig ökning av läkarbefattningarna i den slutna vården kan komma att medföra ur organisatorisk syn­ punkt.

Medicinska fakulteten i Lund finner det beklagligt att de sakkunnigas direktiv så

utformats, att någon mera djupgripande reform av läkarutbildningen ej kunnat diskuteras. I särskilt hög grad gäller detta det prekliniska stadiet, som fakulteten anser bör överses i ett större sammanhang med tillvaratagande bl. a. av rön som nyligen gjorts utomlands. I övrigt ansluter sig fakulteten i princip till de sakkun­ nigas förslag om grundutbildningen. Till frågan om vidare- och specialistutbild­ ningen önskar fakulteten inte nu ta ställning, eftersom forskarutredningens och klinikutredningens betänkande inte ännu slutbehandlats.

Medicinska fakulteten i Göteborg anser att i och med att de väsentliga lösning­

arna av de skilda problemen angivits i utredningsuppdraget har utredningens arbete i stort sett bundits till att utarbeta en plan för hur dessa lösningar skall appliceras i praktiken. Fakulteten anser tiden vara inne att göra en omprövning av läkarutbildningens mål. Enligt fakultetens mening innebär utredningens förslag en förlängning av läkarutbildningen. Utredningen borde ha övervägt om det inte varit förnuftigare att göra grundutbildningen fram till medicine licentiatexamen något längre och som kompensation förkorta den därpå följande så kallade all­ mänutbildningen i samma mån. En underläkartjänstgöring utan gedigna grund­ kunskaper och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför enligt fakultetens mening risk för att denna tid får negativt utbildningsvärde. Fakulteten föreslår att det kliniska stadiets andra del utökas till 19 månader och att läkarexamen avläggs först sedan hela den allmänna utbildningsperioden fullgjorts. Slutligen anser fakul­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 85

teten att utredningens förslag beträffande specialistutbildningen grundligt måste överarbetas, lämpligen av socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund gemensamt.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet beklagar att SLUS ej givits tid

och möjlighet att genomföra en målsättningsanalys, utan vilken även bedömningen av de framlagda förslagen från remissinstansernas sida får begränsat värde. Fakulteten tillstyrker i princip förslagen om grundutbildningen men anser att utredningen är ofullständig i väsentliga avseenden. Fakulteten framhåller särskilt behovet av en kompletterande utredning beträffande en ökad integrering av under­ visning såväl inom den första treårsperioden som mellan denna och följande perioder av grundutbildningen. De framlagda förslagen innebär vidare enligt fakulteten en nedskärning av den kliniska utbildningen i vissa ämnen och fakul­ teten anser det nödvändigt att få utrett, vilka konsekvenser detta kommer att med­ föra för olika läkarkategorier. Fakulteten anser att den kanske viktigaste frågan för utformningen av läkarutbildningen i våra dagar är vid vilken tidpunkt av ut­ bildningen en differentiering för olika verksamheter skall ske. Utvecklingen mot allt större specialisering och allt flera uppgifter måste innebära att den gemen­

samma grunden, som alla läkare måste ha, blir allt mindre under det att kraven

på speciella kunskaper för läkarens slutliga verksamhet blir allt större. Fakulteten anser sig vidare endast i begränsad omfattning kunna tillstyrka de sakkunnigas förslag beträffande läkarnas vidareutbildning och föreslår att, innan förslagen realiseras, en överarbetning görs av samtliga förslag som framlagts av 1963 års klinikutredning, 1963 års forskarutredning och SLUS med beaktande av remiss­ instansernas yttranden för att erhålla en integrering av föreslagna åtgärder beträf­

fande undervisning, sjukvård och forskning.

Medicinska fakulteten i Umeå anser att de sakkunniga inte har kunnat beakta

den vetenskapliga utvecklingen i tillräcklig grad och inte heller haft möjlighet att genom en noggrann målsättningsanalys föreslå en behövlig radikal omändring och

förnyelse av läkarutbildningen.

Fakulteten vill därför starkt understryka behovet av en ny och förutsättningslös utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll och om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning. Den i utredningen föreslagna studieordningen under grundutbildningen kan accepteras endast om den avser en begränsad tidsperiod.

Förslaget innebär enligt fakultetens mening inte någon reell förkortning av

studietiden.

Enligt fakultetens mening borde en differentiering redan efter avslutad grund­ utbildning ha allvarligt övervägts. Vidareutbildningen skulle genom en tidigare differentiering kunna göras mera fyllig, ändamålsenlig och specialinriktad. För­ slaget till ny vidareutbildning innebär som helhet dock en klar förbättring i jäm­ förelse med nuvarande situation.

Även direktionen för karolinska sjukhuset finner att en gemensam beredning

och behandling av vissa förslag i de här ifrågavarande tre utredningarna är ofrån­ komlig. Direktionen finner sig i stort kunna godta av de sakkunniga anförd mål­ sättning för läkarutbildningen men anser inte att förslagen kan förverkligas inom

föresatt tidrymd.

Organisationskommittén för anordnande av högre utbildning i Linköping säger

sig sakna förutsättningar att till prövning uppta förslagen till reformerad läkar­ utbildning. Enligt kommitténs uppfattning kommer det dock att vara fullt möjligt att genomföra förslagen i Linköping, om organisationen där byggs upp på det sätt som föreslagits i organisationskommitténs delbetänkande om läkarutbildning­ en i Linköping.

Statens medicinska forskningsråd, som endast granskat betänkandet från de

8(5 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

synpunkter forskningsrådet har att företräda, finner att den föreslagna formen för vidareutbildning kommer att befrämja ökade kunskaper bos såväl allmänprakti­ serande läkare som hos blivande specialister. Rådet ställer sig i princip positivt till de sakkunnigas förslag men framhåller behovet av flexibilitet inom såväl grundutbildningen som vidareutbildningen.

Rådet för sjukhusdriftens rationalisering är mycket positivt till de sakkunnigas

förslag beträffande grundutbildningen. Däremot ställer man sig tveksam inför de sakkunnigas förslag om vidareutbildningen, i synnerhet i vad gäller den allmänna utbildningsperiodens utformning.

Statskontoret ifrågasätter om inte läkarutbildningen i dess helhet borde bli före­

mål för en utredning, där själva grunderna för den nuvarande studieordningen och kursinnehållet i olika ämnen ses över.

Arbetsmarknadsstyrelsen finner det mot bakgrunden av den rådande läkarbris-

ten beklagligt att inte utbildningsplanen för den medicinska grundutbildningen blivit föremål för en grundligare innehållsmässig översyn i avsikt att förkorta studietiden.

Styrelsen anser sig inte kompetent att yttra sig om vilka moment som kan bli aktuella vid en eventuell nedskärning av lärostoffet, men vill starkt framhålla vik­ ten av att studietiden om möjligt ytterligare förkortas. För att så snart som möiligt tillgodose det akuta behovet av läkare gäller det att uppnå en ökad genomströmning och därmed ett bättre utnyttjande av de medicinska läroanstalterna. Med hänvisning till erfarenheter från andra utbildningsområden där man genom an­ vändande av rationella undervisningsmetoder och med utnyttjande av moderna pedagogiska hjälpmedel och metoder kunnat förkorta utbildningstiden finner sty­ relsen det förvånansvärt om man inte skulle kunna göra motsvarande tidsvinster och därmed ekonomiska vinster för samhället när det gäller läkarutbildningen. I detta sammanhang borde man också ta upp frågan om förutsättningar finns för en differentiering av den medicinska grundutbildningen.

Mentalsjukvårdsberedningen anser att förslagen om en förbättring och intensi­

fiering av utbildningen i psykiatri är av väsentligt intresse. Psykiaterbanan bör

framgångsrikt kunna konkurrera med övriga medicinska specialiteter. Även Riks­ förbundet för mental hälsa betonar psykiatriutbildningens betydelse. Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet framhåller med in­ stämmande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, att de sakkunnigas förslag påverkas av att vissa styrande faktorer

inte är helt klarlagda. Propositioner har ännu inte föreslagits riksdagen i anled­ ning dels av klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden, dels av organisationskommitténs för anordnande av högre utbildning i Linköping betän­ kande »Linköpings högskola: Teknisk högre utbildning och forskning i Linköping. Del 1» (SOU 1967:10) och »Linköpings högskola: Läkarutbildning i Linköping» (stencil Ecklesiastikdepartementet 1967:2). Remissinstanserna finner det också angeläget att påpeka vissa konsekvenser för sjukvården vilka anses bli ofrånkom­ liga efter det att den nya ordningen trätt i kraft. Nyssnämnda remissinstanser anser sig i princip inte ha något att erinra mot SLUS förslag beträffande grundutbildningen. I vad avser specialistutbildningen anses det emellertid beklagligt att de sakkunniga inte kunnat utgå från en aktuell prognos över behovet av specialister.

Utan tillgång till en modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara samman­ satt för att på bästa sätt kunna motsvara det växande samhällets krav på effektiv vård i alla skiftande situationer finner [dessa remissinstanser] det i hög grad vanskligt att ta ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen. Det är enligt Lderas mening] synnerligen angeläget att man redan vid planeringen av en för­ andrad specialistutbildning kan i någon form få garantier för att följderna i fram­ tiden inte blir ett icke önskvärt specialistöverskott på vissa kanske mest från

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 87

läkarnas egen synpunkt attraktiva områden. En aktuell kartläggning och en rea­ listisk bedömning av det kvantitativa specialistbehovet på skilda områden måste därför komma till stånd under den närmaste tiden. [Remissinstanserna] vill före­ slå att en ny utredning snarast tillsätts med uppdrag att genom uppföljning av läkarprognosutredningens undersökning belysa bl. a. hithörande frågor.

De här nämnda remissinstanserna framhåller särskilt att psykiatrin är det kanske största bristområdet inom sjukvården och att svårigheten att rekrytera läkarpersonal till mentalsjukhusen och de psykiatriska klinikerna för närvarande torde vara sjukvårdshuvudmännens största problem. Vidare anser de det vara ytterst angeläget att långtidsvårdens stora behov av läkarpersonal kan tillgodoses i största möjliga utsträckning och att alla åtgärder som kan stimulera rekrytering­ en till tjänster inom långtidsvården ges hög prioritet i planeringen.

Malmö stads sjukvårdsstyrelse ansluter sig i huvudsak till nyss nämnda remiss­ instansers åsikter och Göteborgs och Bohus läns landstings sjukvårdsstyrelses

yttrande präglas av samma inställning.

Uppsala läns landstings sjukvårdsstyrelse anser att förslaget innebär åtskilliga

förbättringar, vilka hälsas med tillfredsställelse, men hemställer bestämt, att vissa anförda påpekanden måtte beaktas.

Östergötlands läns landstings sjukvårdsstyrelse finner de föreslagna åtgärderna

beträffande grundutbildningen vara en förbättring. Förslaget om vidareutbildning anses utgöra en markant låsning av utbildningsgången.

Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelse är mycket kritisk mot flera av de

sakkunnigas förslag beträffande vidareutbildningen.

Västerbottens läns landstings sjukvårdsstyrelse anser att en ytterligare förkort­

ning av grundutbildningen bör övervägas, att viss tids obligatorisk tjänstgöring i öppen vård utanför sjukhus bör ingå i vidareutbildningen samt att möjligheterna till en ytterligare utökning av antalet utbildningsplatser noggrant bör undersökas.

Göteborgs stads sjukvårdsstyrelse framhåller att följdproblemen inom sjukvår­

den av de föreslagna åtgärderna klart undervärderats samt att det saknas en sam­ manfattande bedömning av de resultat, som utbildningsmässigt kan förväntas av reformen.

Sveriges läkarförbund uttalar sin stora tillfredsställelse över att förslag om läka­

res vidareutbildning nu framlagts.

Läkarförbundet vill redan här framhålla att de framlagda förslagen beträffande de olika utbildningarnas innehåll i allt väsentligt är sådana att de bör genomföras utan dröjsmål. Läkarförbundet är däremot starkt kritiskt mot många av de övriga förslag utredningen ansett sig böra framlägga, t. ex. bestämmelserna om utbild­ ningstjänsternas konstruktion, inrättande och tillsättande m. m. Ett förverkligande av dessa förslag är inte nödvändigt för utbildningsförslagens genomförande och skulle genom bestämmelsernas krånglighet skapa stora svårigheter för sjukvården samtidigt som läkarnas anställningsförhållanden skulle bli unika och djupt otill­ fredsställande.

Sveriges läkarförbund efterlyser en mera ingående prövning av den totala upp­ byggnaden av läkarutbildningen. En bedömning exempelvis ämne för ämne av vad som kan hänföras till vidareutbildning, skulle enligt läkarförbundet ha visat huruvida nuvarande fördelning mellan grund- och vidareutbildningen är ändamåls­

enlig. Läkarförbundet förordar att en kontinuerlig översyn av grundutbildningen kom­ mer till stånd genom de olika fakulteternas försorg och med den medverkan av universitetskanslersämbetet som kan erfordras för att läkarutbildningen inte skall komma att variera mer mellan de olika lärosätena än vad som kan accepteras. Läkarförbundet finner SLUS definition av grundutbildning ändamålsenlig. Be­ träffande SLUS definition av vidareutbildning anför läkarförbundet följande.

88 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Läkarförbundet finner denna definition på vidareutbildning, vilken i sig ju också innehåller målet för densamma, ändamålsenlig men vill framhålla att även om slutmålet i fråga om vidareutbildningen för många läkare bör vara just specia­ listkompetens, så måste vissa läkare genomgå ytterligare vidareutbildning för att erhålla den kompetens, vare sig den är föreskriven i behörighetsregler eller ej som krävs för den slutliga verksamheten.

Som exempel nämner läkarförbundet att allmänpraktiker, som skall arbeta i glesbygd utan tillgång till specialister, och allmänkirurger, som skall arbeta vid sjukhus med förlossningsvård utan tillgång till gynekologer, bör ha en vidareut­ bildning, som breddas utöver vad som erfordras för allmänpraktikerkompetens respektive specialistkompetens i allmän kirurgi. Läkarförbundet anser vidare att den gemensamma utbildningen måste utformas så att den blir av i huvudsak samma värde för alla framtida yrkesinriktningar. En på sådant sätt balanserad gemensam utbildning anses få för rekryteringen gynn­ samma effekter både genom urvalet av studerande och genom den kontinuerliga attitydpåverkan. Beträffande den differentierade utbildningen anses det väsentligt att de olika utbildningslinjerna är dimensionerade så att de väl motsvarar de framtida rekryteringsbehoven.

Svenska läkaresällskapet uttalar sin tillfredsställelse över att en utredning fram­

lagts om läkares specialistbehörighet och om utbildningen fram till denna behö­ righet. Dock anser sällskapet att förslagen kräver komplettering på många punk­ ter samt en samordning med klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden.

Sveriges förenade studentkårer (SFS), som begränsat sin granskning av de sak­

kunnigas förslag till utbildningen fram till och med den s. k. läkarexamen, till­ styrker i huvudsak dessa förslag. Dock efterlyses en genomgripande och förut­ sättningslös målsättningsanalys. I övrigt har remissinstanserna inte avgivit några uttalanden av mer allmän natur utan anlagt synpunkter härom i de olika delfrågor, som redovisas i det följande. Detta gäller även de remissinstanser, som begränsat sina yttranden till att avse enskilda avsnitt.

Allmänna frågor — Grundutbildning

De sakkunnigas förslag till en ny avvägning mellan grundutbildning och vidare­

utbildning får klart stöd av medicinska fakulteten vid universitet i Uppsala och av Sveriges läkarförbund. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund konstaterar,

att den nya studieordningen inte innebär någon mer påtaglig förkortning av stu­ dietiden men accepterar den föreslagna ordningen, då fakulteten anser, att ett utbrytande av assistenttjänstgöringen medför en nödvändig anpassning till övriga nordiska länders studiesystem.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framhåller, att den föreslagna

studieordningen innebär en förlängning av studietiden, då reell legitimation er­ hålls först 15 månader efter den föreslagna medicine licentiatexamen. Fakulteten anser, att grundutbildningen borde ha förlängts och allmänutbildningen avkortats i motsvarande mån och fortsätter:

Det kan ju knappast spela någon roll med hänsyn till den nordiska uniformi­ teten om den artificiella gräns, som den föreslagna medicine licentiat-examen ut­ gör, placeras några månader tidigare eller senare. Huvudsaken är enligt fakul­ tetens bestämda mening att den viktiga grundutbildningen blir effektiv, vilket i sin tur utgör en fundamental förutsättning för att den senare tjänstgöringen i underläkarställning under allmänutbildningen ur utbildningssynpunkt skall bli givande, i all synnerhet som man nämligen tyvärr knappast på alla utbildnings­ platser inom överskådlig tid kan förutsätta att underläkaren skall erhålla tillräck­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 89

lig ledning av kompetenta lärarkrafter. En underläkartjänstgöring utan gedigna grundkunskaper och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför risk för att denna tid får negativt utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid universitetet i TJmeå kräver en ny och förutsättnings­

lös utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll och om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning.

Fakulteten accepterar den av utredningen föreslagna studieordningen endast om den avser en begränsad tidsperiod.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet påpekar, att utredningen borde

ha diskuterat följderna av sitt förslag beträffande de ämnen i vilka kurstiden nedskurits och kräver ny utredning med målanalys.

Enligt fakultetens uppfattning kan skäl anföras för en reduktion av den prak­ tiskt kliniska undervisningen i vissa ämnen i grundutbildningen under förutsätt­ ning att detta kompenseras i allmänutbildningen eller i vidareutbildningen för vissa specialiteter. Detta kräver emellertid en ingående prövning av utbildnings­ målet för olika läkarkategorier och en analys beträffande vilken betydelse ned­ skärningen av kunskapsstoffet kan få. Fakulteten kan tillstyrka nden av utredning­ en föreslagna grundutbildningen under förutsättning att en sådan prövning av förslagets följder blir föremål för ytterligare utredning genom kanslersämbetets försorg.

De sakkunnigas förslag angående läsårets omfattning och terminernas förläng­ ning får ett helt positivt mottagande av de remissinstanser, som går in på frågan.

Således förordar medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och Umeå samt Östergötlands läns landsting en förändrad terminsindelning.

Beträffande utredningens förslag att inom utbildningsnämnderna inrätta tre av­ delningar, en för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en

för det kliniska stadiet går meningarna starkt isär. Medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och Umeå tillstyrker att avdelningar inrättas inom utbildningsnämnderna och likaså statskontoret och Sveriges förenade studentkårer. Medicinska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå anser emellertid, att

det propedeutiska året och medicin-kirurgiåret bör föras till samma avdelning med motiveringen, att förbindelsen mellan dessa stadier av utbildningen torde vara större än mellan medicin-kirurgiåret och det kliniska stadiets andra del.

Mot förslaget att inrätta avdelningar inom utbildningsnämnderna talar medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg, som konstaterar helt kort, att utbildnings­ nämnden bör hållas samman i en enhet. Medicinska fakulteten vid karolinska institutet, SACO och Sveriges läkarförbund betvivlar, att en uppdelning av utbild­

ningsnämnderna skulle befrämja den önskade integrationen i undervisningen och anser att samordningen tillgodoses bäst av en enhetlig utbildningsnämnd. Integre­ ringen bör däremot anförtros studierektorerna. Angelägenheten av att förstärka utbildningsnämndernas resurser dels i form av utökat antal ledamöter, dels i form

av administrativa och tekniska resurser understryks av medicinska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå, Sveriges förenade studentkårer, SACO, Sveri­ ges läkarförbund och Malmö stads sjukvårdsstyrelse.

Det prekliniska stadiet

Det prekliniska stadiet har de sakkunniga ansett falla utanför utredningsupp­ draget och förutsätter att universitetskanslersämbetet utarbetar förslag till ny undervisningsplan på basis av fakulteternas förslag. Kravet på en översyn av det

prekliniska stadiet framförs starkast av Sveriges förenade studentkårer, medi­ cinska fakulteterna vid universitetet i Umeå och vid karolinska institutet. Den

90 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

sistnämnda instansen anser att en sådan översyn bör omfatta de tre första studie­

åren av läkarutbildningen. Även övriga medicinska fakulteter, med instämmande av statens medicinska forskningsråd, betonar angelägenheten av en ny studieord­

ning för detta stadium men anser, att översynen bör vara löpande och successiv

och att fakulteterna bör få relativt stor frihet till experiment. Medicinska fcdmlteten vid universitetet i Uppsala framhåller önskvärdheten av ökad undervisning i beteendevetenskaperna, en synpunkt som även framförs av mentalsjukvårds­ beredningen och Sveriges psykologförbund. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund, med stöd av Malmö stads sjuk­ vårdsstyrelse, samt medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå lägger fram var

sitt förslag till studiegång för det prekliniska stadiet.

Det propedeutiska stadiet

Samtliga remissinstanser, som yttrat sig om detta stadium i grundutbildningen, utom medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg, är positiva till förslagen

till utökad integration mellan det propedeutiska årets ämnen enligt de sakkun­

nigas förslag. Sålunda tillstyrker medicinska fakulteterna vid universiteten i Upp­ sala, Lund, Umeå och vid karolinska institutet samt SJUKA, Östergötlands läns landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund och Sveriges förenade studentkårer i princip de sakkunnigas uppläggning av det propedeutiska året. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framför en något avvikan­

de synpunkt på integrationen under detta stadium.

Utredningen ordar mycket om integrerad undervisning, detta i likhet med LUK tidigare. Dessa välmenta teoretiska utläggningar har visat sig svåra att applicera i verkligheten och detta mindre på grund av oförmåga eller ovilja från de akade­ miska lärarnas sida, utan fastmera på det förhållandet att studenten på detta stadium helt enkelt inte är mogen för integration av teori och klinik i undervis­ ningen. Utredningen har som konsekvens av sin strävan till integration föreslagit att ett ej så litet antal timmar av de kliniska propedeutiska kurserna förläggs till tiden för kurserna i bakteriologi, farmakologi och patologi. Fakulteten vill be­ stämt förorda en omvänd typ av integration, vilken för övrigt i mindre skala redan med framgång prövats här i Göteborg, nämligen att inom det propedeutiska kli­ niska kursblocket integrera viss undervisning i de nämnda ämnena. Det måste nämligen vara en integration av betydande värde att i samband med undervis­ ningen över medicinska och kirurgiska fundamenta ge studenten en återblick på och en vidareutveckling av de bakteriologiska, farmakologiska och patologisk-

anatomiska aspekterna. Därför bör övervägas att avsätta ett lämpligt antal timmar

ur dessa kurser till det propedeutiska kliniska kursblocket. Fakulteten anser det nödvändigt att fakulteterna i detta avseende gives största möjliga frihet att pröva sig fram till optimum av effektivitet i undervisningen. Utbildningsnämnderna kommer även här att få en viktig uppgift.

Samtliga medicinska fakulteter — utom fakulteten vid universitetet i Umeå —■ samt Sveriges förenade studentkårer poängterar, att fakulteterna bör ges frihet att

i enlighet med betänkandets principer organisera undervisningen under det pro­ pedeutiska stadiet på det sätt som de lokala förutsättningarna gör lämpligast.

Göteborgs sjukvårdsstyrelse påpekar en lokal effekt av de sakkunnigas förslag.

I fråga om undervisningen under det propedeutiska året torde betänkandet — vilket även understrykes i fakultetens yttrande — för Göteborgs del innebära, att Vasa sjukhus utnyttjas intensivare än som förutsatts i avtalen om läkarutbildning. Detta förhållande, vilket redan för närvarande råder enligt beslut av fakulteten och universitetskanslersämbetet, motiverar sådana ändringar av avtalet, att staden erhåller statsbidrag till såväl drift som investeringar vid sjukhuset.

De sakkunnigas förslag att tentamen i patologi förläggs efter kursens slut och till det propedeutiska året accepteras av flertalet instanser och möts med viss

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 91

skepsis av andra. Medicinska falmlteterna vid universiteten i Lund och Umeå samt Sveriges förenade studentkårer är klart positiva till förslaget. Medicinska fakul­ teten vid universitetet i Göteborg anser det vara otillfredsställande att inemot en

tredjedel av undervisningen i ett så stort ämne som patologi placeras efter slut­ tentamen och föreslår att som kompensation och tänkbar lösning låta lärarna i patologi få tillfälle att i ökad utsträckning deltaga i undervisningen och tentamina inte endast i medicin och kirurgi utan även i andra ämnen, där den patologiska anatomin spelar en viktig roll som underlag för kliniska kun­ skaper.

Sveriges läkarförbund motsätter sig ej sluttentamen i patologi på detta stadium

men ställer sig tveksamt till om schemaförslaget verkligen ger plats för två—tre

veckors fri tentamenläsning i patologi. Malmö stads sjukvårdsstyrelse är den enda

instans som klart uttalar sin negativa inställning i denna fråga.

Utredningens förslag att propedeutiska året fortsättningsvis skall innehålla ten­ tamen i speciell patologi torde inte vara realiserbart med mindre att kunskaps­ kraven sänkes.

Beträffande de särskilda ämnen, som ingår i det propedeutiska året, framför de medicinska fakulteterna en rad detaljsynpunkter. Så t. ex. har de sakkunnigas för­

slag att minska undervisningen i fysikalisk terapi kritiserats av de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg och Umeå. Mot de sakkunnigas

förslag till förstärkning av psykiatriundervisningen genom en utökning av det propedeutiska stadiets kurs i intervjuteknik om 5 timmar till en propedeutisk

kurs i psykiatri om 20 timmar har ingen kritik riktats, men medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå lägger fram följande förslag och motivering.

Fakulteten finner det angeläget att förstärka undervisningen i beteendeveten­ skaper och att därvid integrera teoretiska och praktiska aspekter. Dessa syften skulle kunna uppnås genom att flytta kursen i psykologi från de prekliniska till de propedeutiska kurserna i psykiatri och socialmedicin till en större kurs som förslagsvis skulle benämnas »Medicinsk psykologi och sociologi». Denna kurs bör avslutas med kunskapskontroll. Fn utökning av timantalet för den sammanslagna kursen (50 timmar) torde vara ofrånkomlig för att ge demonstrationer och grupp­ undervisning i intervjuteknik. Utrymme för detta skulle kunna erhållas genom att överföra vissa timmar från kursen i kliniska undersökningsmetoder samt genom någon minskning av den propedeutiska undervisningen i medicin och kirurgi. Fakulteten vill understryka betydelsen av att kursen i medicinsk psykologi och sociologi får en sådan placering att studenternas intresse i huvudsak kan ägnas åt ämnet och att reell tid finns för tentamenläsning.

Förslag om kurs i medicinsk psykologi och sociologi med överföring av den

prekliniska kursen i psykologi framförs även av Sveriges läkarförbund och sta­ tens medicinska forskningsråd. Den sistnämnda instansen betonar, att i framtiden

vore det önskvärt med lärostolar i medicinsk psykologi och sociologi, som kan tillgodose behovet av forskning i gränsområdet mellan medicin och beteende­

vetenskap. Även medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg framför önske­

mål om en beteendevetenskaplig kurs.

Det kliniska stadiets första del (medicin-kirurgiåret)

De remissinstanser, som yttrat sig över medicin-kirurgiåret, har i stort tillstyrkt

de sakkunnigas förslag till uppläggning. Således accepterar i princip medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg, Umeå och vid karolinska institutet samt SJURA, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund och Sveriges förenade studentkårer utformningen av medicin-kirurgiåret om än med vissa reservationer och påpekanden. Medicinska fakulteterna vid universiteten i

92 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Uppsala och Lund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse samt SJURA betonar, att en ökad

samordning av undervisningen är angelägen och schemaläggningen mycket viktig. De sakkunnigas förslag att tentamen i medicin och kirurgi skall ske i omedelbar anslutning till respektive kurs bär inte mötts av större entusiasm av remissinstan­

serna med undantag av Sveriges förenade studentkårer, som anför:

Som en mycket väsentlig reform inom denna del av läkarutbildningen vill SFS beteckna utredningens förslag om en tentamen för betygsgraden godkänd i medi­ cin och kirurgi i omedelbar anslutning till respektive kurser. Det har länge varit praxis att någon form av kursförhör hållits vid slutet av dessa terminer för att i någon mån kontrollera effekten av undervisningen. Detta har även varit särskilt motiverat med hänsyn till att många av de studerande brukar vikariera som läkare efter detta skede i utbildningen. Att dessa kursförhör nu föreslås ersatta med en tentamen för betygsgraden godkänd, måste givetvis från studerandehåll hälsas med största tillfredsställelse.

Även SJURA och Sveriges läkarförbund stöder förslaget. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg accepterar förslaget som en kontroll på att vissa fun­ damentala fakta i respektive ämne har inhämtats. Medicinska fakulteten vid uni­ versitetet i Umeå anser, att förslaget inger betänkligheter men tillstyrker under

förutsättning att fakultetens förslag beträffande utformningen av läkarexamen

godtas. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund accepterar någon form av

kontroll i samband med kurserna i medicin och kirurgi men motsätter sig bestämt tentamen.

Det kliniska stadiets andra de]

Studieordning

De sakkunnigas förslag om en bunden studiegång under tre terminer, varje termin bestående av två 10-veckors block med en total studietid av 15 månader, har mottagits förhållandevis positivt av remissinstanserna men flertalet önskar ett modifierat system med möjlighet till avbrott för framför allt vikariat och

amanuenstjänst på teoretiska institutioner. Arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret och SJURA tillstyrker bunden studiegång utan reservation. Medicinska fakulte­ terna — med undantag för fakulteten i Uppsala och i viss mån fakulteten i Umeå

accepterar den bundna studiegången under förutsättning att dispens må kunna beviljas student för tjänstgöring som assistent eller amanuens, att ett smidigt system garanterar återinträde i studiegången eller bortovaro med giltigt förfall

samt att möjlighet till dispens för vikariat skall finnas. Statens medicinska forsk­ ningsråd betonar vikten av tjänstgöringsmöjligheter som amanuens på teoretisk institution och medicinska fakulteten vid universitetet i Lund poängterar.

Alldeles speciellt vill fakulteten inskärpa att de teoretiska institutionernas hela undervisningssystem står och faller med tillgången på studenter som yngre lärare. Om en helt bunden studieordning fastställes även för studenter som ansetts lämp­ liga tjänstgöra i sådana befattningar, är det ett absolut krav att de teoretiska in­ stitutionernas rekryteringsproblem dessförinnan på annat sätt löses.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå tar inte klar ställning men på­

pekar att s. k. terminsansökan har införts vid flertalet fakulteter för att bemästra

köproblemet och för att effektivare utnyttja kursplatserna. Sveriges förenade stu­ dentkårer ställer sig relativt negativa till de sakkunnigas förslag om bunden studie­ gång, men avstyrker inte detsamma. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala föreslår en kombination av bunden och fri studiegång:

Mot slutet av medicin-kirurgiåret skulle de studerande skriftligen ta ställning till att välja antingen det bundna systemet eller ett fritt system. I fortsättningen skulle den förstnämnda gruppen av studerande alltid ges förtur till de kommande

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 93

kurserna, medan överblivna kursplatser skulle annonseras liksom hittills och be­ sättas med sökande från den sistnämnda gruppen av studerande efter samma principer som nu gäller vid ansökningen till det fria kliniska stadiets kurser. Fakulteten förväntar sig att det stora flertalet studerande skulle välja enligt det förstnämnda alternativet, och därigenom skulle den lilla »fria» gruppen av kurs­ platser icke innebära något större problem.

Sjukvårdens behov av vikarier betonas framför allt av sjukvårdens huvudmän.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet ■— med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — anför att

förslaget om bunden studiegång får till följd att sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkar­ tjänster blir väsentligt reducerade några år efter det att den nya studieordningen börjar tillämpas, varför sjukhusens läkarbehov får mötas genom att proportionerna mellan medicine kandidater och utländska läkare på vikariatförordnandena för­ skjuts i riktning mot att ett ökat antal läkare från andra länder introduceras på

den svenska läkararbetsmarknaden så länge situationen är kritisk. Även Uppsala läns landsting, Östergötlands låns landsting och Malmöhus läns landsting påpekar,

att medicine kandidater utgör en oumbärlig arbetskraft och att sjukvården får stora problem i samband med en bunden studieordning för medicine kandidater

under det kliniska stadiet. Sveriges läkarförbund däremot anför angående vikarie­

problemet:

Den föreslagna studieordningen måste vidare så långt möjligt med hänsyn till organisationens flexibilitet möjliggöra de vikariat i sjukvården som även under den närmast kommande perioden kan visa sig nödvändiga. Behov, att som vikarier anlita studenter som utbildar sig enligt den nya studieordningen synes emellertid inte komma att föreligga så länge nuvarande studieordning gäller parallellt, vilket kommer att vara förhållandet fram till några år in på 1970-talet. Vid denna tid­ punkt kommer sjukvårdens försörjning med nya läkare väsentligt att förbättras, genom att dubbla kullar examineras under ett antal år.

Sveriges läkarförbund accepterar således en bunden studiegång under förut­ sättning av liberal dispensgivning för studieavbrott liksom Svenska landstingsför­ bundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — vidare Östergötlands läns landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse och Malmöhus läns landsting.

Ilalvterminsblock

De sakkunnigas förslag om halvterminsblock har accepterats av de flesta instan­

ser, som yttrat sig i frågan. Förslaget stöds av medicinska fakulteterna vid uni­ versiteten i Uppsala, Lund och Umeå — om än med vissa ändringar i ämnes­ kombinationerna — av mentalsjukvårdsberedningen, som karakteriserar förslaget som det minst ogynnsamma, Östergötlands låns landsting, Malmö stads sjukvårds­ styrelse och Sveriges förenade studentkårer; den sistnämnda instansen under

förutsättning att flexibilitet kan åstadkommas i det enskilda fallet.

Stark kritik mot de sakkunnigas förslag framförs av medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg, som först konstaterar att systemet är ogenomförbart för

Göteborgs del, innan östra sjukhuset kommit i funktion, då flertalet ämnen förut­ sätter fem kurser per år mot förslagets fyra kurser per år. Fakulteten föreslår, att det ifrågavarande skedet i studiegången utökas utöver de tre föreslagna ter­ minerna med fyra månader och att denna ökning kompenseras med en mot­ svarande minskning av den allmänna utbildningens s. k. valfria del, vilket skulle innebära dels förbättrade kunskaper för dem, som inte senare skaffar sig spe­ cialistutbildning, dels erfordra ett något lägre antal underläkartjänster än vad utredningen räknat med. Fakulteten fortsätter:

94 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Skulle mot fakultetens bestämda avstyrkande statsmakterna trots allt besluta om en kortare studiegång än dessa 19 månader måste fakulteten för sin del kon­ statera att den under inga omständigheter har kunnat prestera ett schema inne­ fattande mindre än 16 månader och detta dels av den anledningen att ämnet socialmedicin inte kan ingå i något av de fem 2-månadersblocken, dels på grund av angelägenheten av kopplingen av obstetrik-gynekologi till pediatrik i ett 5månader kursblock.

Fakultetens förslag innebär, att kurserna indelas i sju block, av vilka de fem första utgörs av fem på varandra följande 2-månadersperioder, till vilka vardera en femtedel av terminskullen hänvisas i fem olika turordningar. Schematekniskt skulle det mycket väl vara möjligt att låta Göteborgsstudenterna med denna studiegång bli medicine licentiater vid samma datum som enligt utredningens

förslag. Göteborgs sjukvårdsstyrelse instämmer särskilt med fakulteten i denna

fråga.

Medicinska falmlteten vid karolinska institutet påpekar att SLUS förslag likväl

innebär en minskning av den kliniska tjänstgöringen under det kliniska stadiets andra del, trots att de sakkunniga framhållit, att när det gäller utbildningen inom de kliniska specialämnena en nedskärning inte är möjlig och att tiden inte är mogen för en genomgripande förändring härvidlag, varför fakulteten föreslår införandet av ytterligare ett 10-veckorsblock. Fakulteten påtalar vidare, att den föreslagna studieordningen är praktiskt svår att genomföra för Stockholms del med undervisningens uppsplittring på olika sjukhus och institutioner utspridda över hela Stockholm. Fakulteten tillstyrker dock i princip de sakkunnigas förslagmen framhåller behovet av en kompletterande utredning beträffande ökad integ­ rering av undervisningen på olika stadier i utbildningen och de konsekvenser för olika läkarkategorier som den föreslagna nedskärningen kan medföra.

Psykiatri

De sakkunniga har föreslagit, att kursen i psykiatri skall förläggas till första terminen och kombineras med den nya och utvidgade kursen i försvars- och

katastrofmedicin, vilket kritiseras av mentalsjukvårdsberedningen, som anför:

De nackdelar, som enligt förslaget påtalats beträffande den nuvarande ord­ ningen för de medicinska studiernas bedrivande med neurologin kopplad vid psykiatrin, kommer vid en tillämpning av förslaget att få sin motsvarighet genom annan ämneskombination. Det är av utomordentligt stor betydelse att studierna i psykiatri inte splittras eller beskäres på ett sätt, som försvårar ett meningsfullt bedrivande av desamma. Beredningen anser därför att de medicine studerandena under detta studieskede måste få åtnjuta åtminstone 10 veckors av annan under­ visning obruten undervisning och klinisk tjänstgöring i psykiatri.

Denna synpunkt delas av Riksförbundet för mental hälsa. De flesta instanser,

som yttrat sig närmare om denna kliniska kurs i psykiatri, anser, att förstärk­

ningen inte är tillfyllest. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala för­

ordar, att undervisningsinnehållet och kraven på undervisningstid i ämnet för­ svars- och katastrofmedicin ges ytterligare granskning i syfte att skära ned antalet

fasta undervisningstimmar till förmån för psykiatrin. Medicinska fakulteterna vid universiteten i Lund och Göteborg anser, att psykiatrin borde förstärkas ytterligare

genom att förlägga tentamen i psykiatri efter den föreslagna allmänutbildningen

i psykiatri i samband med läkarexamen, och medicinska fakulteten vid karolinska institutet påpekar, att förslaget innebär en förkortning, men det utökade timantalet

under det propedeutiska stadiet och den obligatoriska tjänstgöringen under allmänutbildningsperioden innebär totalt sett, att psykiatrin får större plats i läkar­

utbildningen. Beträffande uppläggningen av psykiatrikursen anser mentalsjuk­ vårdsberedningen, att fördelningen på klinisk psykiatri och lasarett för psykiatrisk

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 95

vård med 65 respektive 15 timmar är väl statisk och i alltför hög grad associerar till förutvarande riktlinjer för uppdelningen av vårdorganisationen för patienter med psykiska sjukdomar. Beredningen påpekar, att dagens riktlinjer präglas av uppfattningen att det är nödvändigt med en differentierad och nyanserad integ­ ration av psykiatrisk och somatisk vård, varför undervisningen i princip bör

fördelas på olika vårdformer inom psykiatrin. Malmö stads sjukvårdsstyrelse anser

det vara angeläget, att psykiatrin får stöd i form av institutioner för medicinsk psykologi, varför man snarast bör inrätta forskartjänster inom detta område.

Försvars- och katastrof medicin (== krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigs-

sjukvård)

De sakkunnigas förslag att nuvarande kurs i krigsmedicin bör sammanslås med en grundkurs i civil krigssjukvård till en gemensam kurs i försvars- och katastrof­

medicin hälsas med tillfredsställelse av medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd, som anför att härigenom möjliggörs att alla läkare efter medicine licentiat­

examen även kan fullgöra sina uppgifter inom krigssjukvården, men nämnden be­ tonar, att kursen måste organiseras som en odelbar kurs som med lämplig sam­ ordning kan skäras ner från 65 till 60 timmar. En minskning av timantalet rekom­

menderas också av medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg och Umeå. Försvarets sjukvårdsstyrelse vill kraftigt understryka behovet av ut­

bildning i försvars- och katastrofmedicin men anser att det framlagda förslaget innebär

en betydande försämring av de värnpliktiga läkarnas möjligheter att förstå och lösa de viktiga underhållstekniska problem, som förutsätter goda medicinska grundkunskaper i ämnet försvars- och katastrofmedicin. Ur försvarsmedicinsk synpunkt är det i högsta grad önskvärt, att den nuvarande timplanen såväl be­ träffande ABC-stridsmedlens medicinska verkningar som även de övriga medi­ cinska ämnena i den nuvarande kursen i krigsmedicin utökas.

Överbefälhavaren biträder SLUS förslag om samordning och betonar vikten av

central planläggning av undervisningen av universitetskanslersämbetet i samråd med medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd och krigsmaktens centrala

myndigheter. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund kritiserar den före­

slagna centrala ledningen av kursen och påpekar, att medicinalstyrelsens sjuk­ vårdsberedskapsnämnd vid en omorganisation nyligen lagt undervisningsansvaret i ämnet krigsmedicin helt på det regionala planet, vilket även kommer att gälla den kommande obligatoriska vidareutbildningen i ämnet, där ansvaret kommer att läggas regionalt på sjukvårdshuvudmannen. Fakulteten anser att undervis­ ningen i speciellt katastrofmedicin självfallet bör få regional anknytning och organiseras vid varje lärosäte för sig. De sakkunnigas avståndstagande från SamFLU:s förslag att inrätta laborators-

tjänster i ämnet vid de medicinska fakulteterna möter kritik från försvarets sjuk­ vårdsstyrelse och överbefälhavaren, varvid överbefälhavaren framhåller, att för­

svars- och katastrofmedicin bör vara ett med övriga ämnen inom medicinsk fakul­ tet jämbördigt utbildnings- och forskningsämne, varför det bör finnas en kvali­ ficerad ansvarig företrädare för ämnesområdet vid varje lärosäte. Han fortsätter:

Betydelsen härav ökar genom att de olika medicinska kursavsnitten enligt ut­ redningen förutsätts skola innehålla delmoment med försvarsmedicinsk anknyt­ ning. En vid lärosätena verksam ämnesföreträdare kan inte ersättas av centralt utarbetade anvisningar, om än aldrig så detaljerade.

Även medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd förordar inrättandet av

laboraturer vid varje lärosäte. Andra instanser framför i stället önskemål om en

96 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

riksinstitution. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala föreslår inrät­

tandet av en institution av rikskaraktär i Stockholm under ledning av en nyin­

rättad professur. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anser, att en

sådan riksinstitution bör sortera under försvarets sjukvårdsstyrelse, men dess chef bör ha akademisk befattning med säte och stämma i karolinska institutets

medicinska fakultet. Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd vill utöver

laboratorerna vid varje lärosäte även förorda en professur i ämnet, placerad vid

karolinska institutet. Statens institut för folkhälsan erinrar om att SamFLU :s för­

slag förutsatte, att kursen samordnades med hygienkursen. De sakkunniga har frångått denna kombination med bl. a. den motiveringen att beredskapsskäl skulle göra det önskvärt, att utbildningen i försvarsmedicin ges så tidigt som möjligt. Statens institut för folkhälsan anser emellertid, att eleverna utan de kunskaper som meddelas i hygienkursen icke kan tillgodo­ göra sig ens elementära delar av det planerade avsnittet försvars- och katastrof­ hygien. Därmed torde den åsyftade beredskapshöjningen inom ett väsentligt om­ råde utebli.

Obstetrik och gynekologi

De sakkunnigas förslag att skära ned kursen i obstetrik och gynekologi från tre

till två och en halv månader möts med viss skepsis från medicinska fakulteternas håll. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund anser, att förslaget innebär en

allvarlig risk för försämring av utbildningen men vill kompensera detta genom att förlägga den gynekologiska socialmedicinen till kursen i socialmedicin samt närmare samordna nyföddhetens fysiologi och patologi med pediatrikkursen.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå går längre i sina krav på sam­

ordning mellan obstetrik och gynekologi å ena sidan och pediatriken å den andra och föreslår, att dessa kurser bildar ett block, vilket skulle gynna en långtgående

integration. Även medicinska fakulteten vid karolinska institutet framför detta förslag. Medicinska falculteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå vill för­

stärka ämnet obstetrik och gynekologi genom att föreskriva sidoutbildning i ämnet för ett långt större antal specialiteter än vad de sakkunniga föreslagit.

Beträffande rättsmedicin påpekar de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg och Umeå, att med den nuvarande organisationen av rätts­

medicin finns inga vägande skäl att bibehålla rättsmedicinska obduktioner för

samtliga blivande läkare, och medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

anser dessutom, att rättsmedicin bör avslutas med kursförhör i stället för tentamen.

Företagshälsovårdsutredningen påpekar, att företagshälsovården kommer att öka

i betydelse och alla sjukvårdsläkare kommer mer än hittills att möta frågeställ­ ningar rörande samband mellan sjukdom och arbetsförmåga, arbetsanpassningsfrågor, rehabiliteringsproblem etc., varför utredningen ifrågasätter, om inte en

förstärkning av undervisningen i socialmedicin och hygien vore motiverad. Denna uppfattning stöds av arbetsmedicinska institutet.

En del remissinstanser har fört fram förslag till nya ämnen, som lämpligen

borde införas i grundutbildningen för läkare. Så föreslår t. ex. TCO och arbets­ medicinska institutet att ämnet ergonomi bör införas. Sjukvårdens huvudmän poängterar behovet av undervisning i sjukvårdsadministration under grundutbild­ ningen, förslagsvis under det kliniska stadiet. Sålunda talar akademiska sjukhusets direktion, Uppsala läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Malmöhus läns landsting samt SJURA för införandet av orienterande undervisning i sjuk­ vårdsadministration. SJURA går ett steg vidare och anser, att vissa kunskapsprov i ämnet kan ingå i läkarexamen. Östergötlands läns landsting förordar, att en

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 97

kurs i sjukvårdsadministration bör anordnas under allmänutbildningens obliga­ toriska period.

Allmänutbildning — Vidareutbildning

Assistenttjänstgöringar

De sakkunnigas förslag att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grundutbild­ ningen och ersättas av en obligatorisk läkartjänstgöring, kallad allmänutbildning, med fullt professionellt ansvar har icke mött någon kritik av remissinstanserna.

Endast Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instäm­ mande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse ■—

påpekar, att tjänstgöringen under allmänutbildningsskedet bör jämföras med en amanuensutbildning, varför de studerande normalt inte bör tilläggas självständigt ansvar utan fungera som assistenter till de för respektive avdelningarna ansvariga läkarna. Beträffande allmänutbildningens omfattning och utformning finns emel­ lertid olika åsikter. Flertalet instanser poängterar betydelsen av tjänstgöring i öppen vård under denna tid och flera uttrycker stark önskan att ytterligare för­ stärka denna tjänstgöringsform utöver de sakkunnigas förslag.

Medicinska falmlteten vid universitetet i Lund anser sig inte kunna ta ställning

till frågan om vidare- och specialistutbildning med hänvisning dels till forskarutredningen, dels till klinikutredningen, vilka ännu inte slutbehandlats. Fakul­ teten förbehåller sig rätten att återkomma med yttrande sedan de olika betänkandena integrerats.

Tjänstgöring vid medicinsk och kirurgisk klinik samt i öppen vård

De sakkunnigas förslag till den obligatoriska allmänutbildningstidens disposition — 6 månader vid kirurgisk klinik, 6 månader vid medicinsk klinik, varav högst

2 månader om möjligt i öppen vård, samt 3 månader vid psykiatrisk klinik — har i stort mottagits positivt av remissinstanserna, men olika förslag till en något annan fördelning av tiden återfinns i flera yttranden.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå och Östergötlands låns landsting önskar begränsa kirurgitjänstgöringen till tre månader och medicinska fakulteten vid karolinska institutet föreslår en omfattning av fyra månader. Ett flertal instan­

ser har pekat på angelägenheten av att viss tid, antingen av kirurgitjänstgöringen eller medicintjänstgöringen, bör förläggas till intensivvårdsavdelning. Sålunda

framhåller överbefälhavaren, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd, Malmöhus läns landsting och Östergötlands läns landsting att minimitiden för tjänstgöring vid intensivvårdsavdelning bör vara två månader, medan medicinska fakulteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå föreslår endast en månad.

Förslaget om sex månader vid medicinsk klinik med möjlighet till två månaders verksamhet i den öppna vården får ett positivt mottagande, men flera remiss­ instanser önskar göra tjänstgöring i öppen vård obligatorisk. Sålunda föreslår

medicinska fakulteterna vid universitetet i Umeå och vid karolinska institutet, akademiska sjukhusets direktion, Svenska landstingsförbundet och Svenska stads­ förbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — Uppsala läns landsting, Västerbottens läns landsting samt SJURA, att tjänstgöring i öppen vård skall vara obligatorisk och omfatta en

till tre månader, förslagen varierar. Obligatorisk tjänstgöring vid långvårdsklinik

föreslås av aleademiska sjukhusets direktion och Uppsala läns landsting medan Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse •— föreslår, att

4 —Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

98 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

tre månader skall fullgöras antingen i öppen vård eller vid långvårdsklinik.

Malmöhus läns landsting anser, att SLUS förslag, att läkaren under tjänstgöringen

i öppen vård alltjämt skall vara bunden till den medicinska kliniken, måste med­

föra betydande svårigheter och medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

föreslår, att ledningen och koordinationen av tjänstgöringen i öppen vård bör anförtros de socialmedicinska institutionerna i nära samarbete med länsläkarorganisationen.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet anser, att en viss valfrihet be­

träffande tjänstgöringarna bör kunna ges redan under denna period — bl. a. för att ge de studerande ökade möjligheter att orientera sig inför den efterföljande specialiseringen — varför fakulteten föreslår, att två månader av de föreslagna sex vid kirurgisk avdelning skall kunna fullgöras valfritt inom övriga specialiteter.

Även Sveriges läkarförbund och Östergötlands läns landsting talar för större val­ frihet inom allmänutbildningen. Karolinska sjukhusets direktion ställer sig av­

vaktande till förslaget om allmänutbildningens omfattning och utformning och anser ytterligare överväganden erforderliga.

Tjänstgöring vid psykiatrisk klinik

Förslaget om tre månaders obligatorisk tjänstgöring vid psykiatrisk klinik under allmänutbildningsperioden hälsas med tillfredsställelse av det stora flertalet

remissinstanser. Sålunda tillstyrker medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Göteborg, arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret, alcademiska sjuk­ husets direktion, mentalsjukvårdsberedningen, Göteborgs och Bohus läns lands­ ting, Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instäm­ mande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — samt Sveriges läkarförbund att tjänstgöringen vid psykiatrisk klinik blir obligato­ risk. En annan uppfattning framförs av medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå:

Med hänsyn till önskemål om en tidigare differentiering av specialistutbildning­ en och med hänsyn till att psykiatrin ej har utbildningsvärde för vissa läkare (såsom t. ex. bakteriologer, kliniska kemister, patologer, röntgendiagnostiker och virologer) föreslår fakulteten att psykiatrin ej görs obligatorisk inom allmän­ utbildningen. Tre månaders psykiatriutbildning föreslås i stället ingå i sidoutbild­ ningen utöver redan föreslagna sidoutbildning för de specialiteter för vilka psy­ kiatri har utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet ifrågasätter, om den föreslagna

tjänstgöringen kan förverkligas på sådant sätt, att den kommer att utgöra ett värdefullt tillskott till utbildningen och vill därför att en av de tre månaderna vid psykiatrisk klinik skall kunna fullgöras inom annan klinisk specialitetet.

Mentalsjukvårdsberedningen och medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

anser, att även tjänstgöringen i psykiatri egentligen borde omfatta sex månader men med hänsyn till den bristande utbildningskapaciteten accepteras tills vidare

tre månaders tjänstgöring. Mentalsjukvårdsberedningen påpekar vidare, att det

är angeläget, att tjänstgöringen kan förläggas till sådana kliniker, där klientelet är allsidigt och där både öppen och sluten vård förekommer, men med hänsyn till att alla utvägar bör anlitas för att stimulera rekryteringen till psykiaterbanan anser sig beredningen kunna tillstyrka ett övergångsvis utnyttjande av sådana resurser, vilka f. n. inte motsvarar den ideala målsättningen.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse —• påpekar,

att förslagets effekt från sjukvårdssynpunkt blir tvåfaldig:

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 19G9 99

dels kommer en kvantitativ förstärkning till stånd i form av ett tillskott av täm­ ligen kvalificerade medicine licentiater på gränsen till legitimationsnivån, dels ges dessa ett tillfälle att på ett tidigt stadium få sitt intresse för den psykiatriska vården väckt och stimulerat. Från huvudmannasynpunkt är det väsentligt att även mentalsjukhusen därvidlag blir betraktade som psykiatriska kliniker. På sikt kan betydelsen härav bli mycket påtaglig och dessa remissinstanser ser detta förslag som ett av de viktigaste i betänkandet.

Läkarexamen

Samtliga remissinstanser, som yttrat sig i frågan, utom medicinska fakulteten vid universitetet i Lund, tillstyrker i princip de sakkunnigas förslag om införande

av en läkarexamen, men med en del ändringsförslag i detaljerna.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund är mycket kritisk mot SLUS

förslag. Fakulteten anser visserligen, att någon prövning efter fullgjord allmän­ utbildning är nödvändig, men avstyrker bestämt, att en central nämnd — i sämsta fall utan någon representant för de medicinska fakulteterna — skall ha inflytande över dessa kunskapsprov. En »rikslikare» för den slutliga kunskapskontrollen vore emellertid önskvärd och nämnden skulle kunna stå för provens utformning och rättning. De, som vid dylikt prov erhållit godkänt betyg, skulle sedan even­ tuellt kunna undergå en slutlig prövning av den lokala ämnesrepresentanten, vil­ ken då fick möjlighet att mäta tentandens kunskaper, så som de kunnat avläsas

från det centrala provet, med hans erfarenhet, mognad och omdöme. Medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Umeå samt Sveriges förenade student­ kårer anser, att läkarexamen bör äga rum »på universitetssjukhusen». Sveriges läkarförbund däremot finner »förhörets frikoppling från grundutbildningen kon­

sekvent» och påpekar att det föreslagna tekniska förfarandet gör det möjligt att

utforma förhöret så att klinisk kompetens kan testas. Statskontoret delar de sak­

kunnigas syn på de möjligheter som den föreslagna rationaliserade tentamensproceduren kan erbjuda och påpekar, att statskontoret har utarbetat en data­ maskinrutin för rättning av flervalsprov, en service som sedan början av höstter­ minen 1967 står öppen — mot avgift —- för bl. a. alla universitets- och högskole­ institutioner.

Några remissinstanser, bl. a. medicinska fakulteterna vid universiteten i Göte­ borg och Umeå samt vid karolinska institutet, Sveriges läkarförbund och Sveriges förenade studentkårer anser det angeläget att tillfälle att avlägga läkarexamen ges fyra gånger per år i stället för föreslagna två. Medicinska fakulteten vid univer­ sitetet i Uppsala är av samma mening men accepterar två gånger om året inled­

ningsvis med hänsyn till resurserna.

Beträffande läkarexamens omfattning har en rad instanser påpekat det inkon-

sekventa, att psykiatri ej skulle ingå i examen. Sålunda förordar medicinska falmlteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och Göteborg samt vid karolinska institutet, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse —, mentalsjukvårdsberedningen, Malmöhus läns landsting och Sveriges läkarförbund, att tentamen i psykiatri införs i läkarexamen tillsam­ mans med tentamen i medicin och kirurgi. Medicinska fakulteten vid karolinska institutet anser, att läkarexamen dessutom bör omfatta frågor rörande social­

medicin, samhällsprofylax, medicinalförfattningar, sjukvårdsorganisation m. m., så­ ledes kunskaper, som bör utgöra grunden för en läkares praktiska verksamhet.

Östergötlands läns landsting förordar också en vidgad läkarexamen där man

prövar

4 *—Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

100 Kiingl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969

den blivande läkarens förmåga till medicinsk helhetssyn och eventuellt även hans allmänna kunskaper inom andra specialiteter.

De sakkunnigas förslag om ograderade betyg i denna läkarexamen finner

medicinska fakulteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå samt Malmö stads sjukvårdsstyrelse icke motiverat.

Den allmänna utbildningsperiodens avslutande nio månader

Flera remissinstanser ställer sig tveksamma till värdet av de av SLUS föreslagna valfria nio månaderna i den allmänna utbildningsperioden. De flesta av remiss­ instanserna godtar dock förslaget i princip.

Medicinska fakulteten i Uppsala finner den av SLUS föreslagna flexibiliteten

vara mycket viktig.

För åtskilliga specialiteter är den föreslagna obligatoriska sidoutbildningen otillräcklig, och avsikten är att de valfria nio månaderna skall utnyttjas för värde­ full ytterligare sidoutbildning. Fakulteten anser att detta bör förtydligas genom att de kommande specialistarbetsgrupperna utger rekommendationer om vilka ämnen som i första hand bör komma ifråga såsom särskilt meriterande sido­ utbildning för var och en av specialiteterna. Fakulteten anser det även synner­ ligen viktigt att på detta sätt tjänstgöring på medicinsk-teoretiska institutioner kan tillgodoräknas för klinisk specialitet. Ytterligare fördelar med flexibiliteten är att den ger de unga läkarna en möjlighet att få erfarenhet om sin specialitetsinriktning, den medger en väntetid vid misslyckande i läkarexamen och den inne­ bär en praktisk anpassning till vikariebehovet inom sjukvården, bl. a. den öppna vården.

Medicinska fakulteterna i Lund och Umeå tillstyrker SLUS förslag på liknande grunder. Medicinska fakulteten i Umeå föreslår dessutom att fjorton i stället för nio månader av periodens två år skall vara i huvudsak valfria. Medicinska fakul­ teten vid karolinska institutet anser däremot att värdet av den föreslagna avslutan­

de delen av den allmänna utbildningsperioden är tvivelaktigt.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms låns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdssty­ relse, finner inte skäl att motsätta sig de sakkunnigas förslag i denna del, även om

värdet av ytterligare nio månaders inte närmare specificerad allmänutbildning anses kunna diskuteras.

Uppsala läns landstings sjukvårdsstyrelse föreslår att två av de nio månaderna

inordnas i allmänutbildningen och ägnas åt tjänstgöring vid långvårdsklinik.

Även direktionen för akademiska sjukhuset pekar på möjligheten att tillgodose

långtidsvården inom ramen för den i huvudsak valfria delen av den allmänna utbildningsperioden.

Rådet för sjukhusdriftens rationalisering anser att tre av de nio månaderna bör

kunna överföras till allmänutbildningen och ägnas öppen vård.

Sveriges läkarförbund anser att det inte kan vara rationell utbildningspolitik

att i föreskrifter om obligatorisk vidareutbildning inkludera moment av odefinierat slag. De nio månaderna torde som regel komma att förläggas efter huvud- och sidoutbildningen samt komma att skapa sociala och sjukvårdsorganisatoriska problem. Läkarförbundet finner att de nio månaderna bör slopas.

Om det skulle visa sig oförenligt med gemensamma nordiska bestämmelser att slopa samtliga nio månader, bör i varje fall sex månader slopas och tre integreras med den »obligatoriska» allmänna utbildningsperioden. De bör därvid främst användas för att förstärka utbildningen i medicin, om denna skulle komma att permanent förkortas med den tid som nu föreslagits försöksvis få förläggas till öppen vård. öppenvårdstjänstgöringen må då, beroende på försöksresultaten, om­ fatta upp till tre månader. Vid en förlängd »obligatorisk» allmänutbildning bör

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 101

det också övervägas om det inte med samma rätt, som gäller för tjänstgöring i öppen vård, kan hävdas att tjänstgöring inom främst röntgen men även andra servicediscipliner är av värde för alla läkare.

Specialistutbildning

SLUS förslag om huvud- och sidoutbildningen har mött erinran endast från

statens medicinska forskningsråd. Rådet finner sig inte kunna instämma i utred­

ningens förslag om långtgående uniformitet beträffande specialistutbildningens längd och omfattning inom olika specialiteter. Det synes enligt rådet tvärtom naturligt att utbildningen bör vara både längre och mera omfattande t. ex inom vissa sjukhusbundna specialiteter än inom andra med arbetsfältet övervägande inom öppen sjukvård,

Statens institut för folkhälsan framhåller i detta sammanhang att det med den

förskjutning av arbetsuppgifter från sjukvård till förebyggande hälsovård, soro väntas, synes nödvändigt, att flera grupper av läkare än allmänpraktiker och tjänsteläkare i framtiden får särskild utbildning i dessa frågor på sådant sätt, att utbildningen kan meritvärderas i likhet med övrig föreslagen vidareutbildning. SLUS förslag till specialitetsförteckning tillstyrks av remissinstanserna, dock med åtskilliga förslag om utökning. Långvårdsmedicin anses böra upptas i specialitetsförteckningen enligt ett flertal

remissinstanser, nämligen medicinska fakulteterna i Lund och Göteborg, Svenska landstingsförbundet, Stockholms läns landstings, Stockholms stads, Östergötlands låns landstings och Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelser samt Sveriges läkarförbund och TCO.

Rehabilitering anses likaså av ett flertal remissinstanser böra upptas i speciali­

tetsförteckningen. Dessa är medicinska fakulteterna vid karolinska institutet och i Göteborg, arbetsmarknadsstyrelsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska stads­ förbundet, Stockholms läns landstings, Stockholms stads, Östergötlands läns lands­ tings och Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelser samt Sveriges läkarförbund. Slutligen har Svenska rehabiliteringslåkarföreningen i en särskild skrift framhållit

nödvändigheten av att rehabilitering införs som specialitet. Ytterligare ämnen som olika instanser har ifrågasatt kunna upptas i specialitetsförteckningen, i vissa fall som grenspecialitet, är diagnostisk radiologi med röntgenterapi, neuroradiologi, geriatrik, fysikalisk terapi, företagshälsovård, yrkesmedicin, socialmedicin, internmedicinska allergisjukdomar, hematologi, tropikmedicin, kärlkirurgi och käkkirurgi. SLUS förslag beträffande utbildningskraven i de olika specialiteterna har i stort

sett accepterats av remissinstanserna. Medicinska fakulteten i Umeå anser emeller­

tid att sidoutbildningskraven i många fall är alltför begränsade och ensidiga och nämner som exempel att för specialitet i barnkirurgi även i fortsättningen bör

krävas ett halvt års tjänstgöring i pediatrik. Direktionen för karolinska sjukhuset

anser att mycket talar för att alla kirurger bör ha en gemensam basutbildning i kirurgi på omkring tre år. Direktionens mening om önskvärdheten av en så långt möjligt gemensam basutbildning för olika inom en moderdisciplin utveck­

lade specialiteter gäller även internmedicinen. Sveriges läkarförbund framhåller

att utbildningskraven kontinuerligt bör överses, varvid de kompletteringar, som företrädare för olika specialiteter anser önskvärda, ytterligare kan övervägas. Läkarförbundet vill mot denna bakgrund tillstyrka att utredningens förslag nu fastställs med de enda ändringarna att huvudutbildningen i rättspsykiatri kom­ pletteras med ett år allmän psykiatri och sidoutbildningen i barnkirurgi komplet­

teras med ett halvt år pediatrik. Svenska läkaresällskapet ifrågasätter om en så

102 Kungl. Mctj:ts proposition nr 35 år 1969

lång psykiatritjänstgöring som föreslagits verkligen är motiverad för specialist­ utbildning inom invärtes medicin. Läkaresällskapet efterlyser även en större varia­ bilitet i utbildningslinjerna. I många fall anses tjänstgöring vid kliniskt labora­ torium vara av stort värde såsom sidoutbildning. Likaså anses sidoutbildning i anestesiologi vara värdefull med tanke på intensivvård och omhändertagandet av akut sjuka patienter. Sällskapet kan vidare inte finna att den ringa ökning av ut­ bildningstiden utöver det nordiska avtalets minimitider som SLUS föreslagit är tillräcklig för utbildning i de tekniskt betonade specialiteterna, särskilt de som fordrar operativ färdighet. Såsom exempel nämns den kirurgiska verksamheten i chefläkarställning på sjukhus. Den föreslagna kortare utbildningen bör enligt sällskapet endast anses tillräcklig för självständig verksamhet i öppen vård.

Utbildning för allmän praktik

SLUS förslag om utbildning för allmän praktik tillstyrks av remissinstanserna på huvudmannasidan och av Sveriges läkarförbund. Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms läns landstings sjuk­ vårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, erinrar i detta sammanhang

om önskemålet att en strukturanalys i någon form kommer till stånd, bl. a. för att glesbygdernas speciella problem skall kunna bli belysta. Vidare framhålls att det bör tillses att långtidsvårdens särskilda behov blir beaktade i erforderlig ut­ sträckning, förslagsvis inom ramen för den ettåriga tjänstgöring vid medicinsk klinik, som föreslås ingå i vidareutbildningen för allmänpraktiker.

Sveriges läkarförbund anser det vara synnerligen angeläget att kraven på ge­

nomgången utbildning för varje läkare som skall självständigt utöva läkaryrket sätts högre än vad som motsvarar den föreslagna allmänutbildningen.

I princip tillstyrks förslaget om allmän praktik också av de medicinska fakul­ teterna i Lund, vid karolinska institutet, i Göteborg och Umeå samt av Svenska läkaresällskapet. Dessa remissinstanser anser emellertid att utbildningen bör vara

längre än SLUS föreslagit och alltså mera i paritet med specialistutbildningen. Vidare har några remissinstanser framhållit önskvärdheten av att kursunder­ visning anordnas under utbildningen för allmän praktik på samma sätt som under

specialistutbildningen. Sålunda finner medicinska fakulteten i Umeå det uppen­

bart angeläget att även utbildningen för allmän praktik förenas med obligatorisk kursundervisning och förhör lämpligen administrerat av de socialmedicinska

institutionerna. Sveriges läkarförbund anser att den föreslagna tjänstgöringen bör

kompletteras med kursverksamhet i medicin, kirurgi och psykiatri samt social­ medicin och hygien.

Slutligen anser rådet för sjukhusdriftens rationalisering att mycket synes tala

för att huvudvikten läggs på förebyggande vård och socialmedicin och ej på de

klassiska somatiska disciplinerna.

Vidareutbildningens organisation och administration

Systematisk undervisning och kunskapskontroll

Ingen av de instanser, som yttrat sig i frågan, ställer sig negativ till principen

att införa systematisk undervisning i specialistutbildningen. De medicinska fa­ kulteterna — med undantag av fakulteten vid universitetet i Lund, som förklarat

sig inte kunna ta ställning till frågan om vidareutbildning — karakteriserar för­

slaget som mycket betydelsefullt, och Sveriges läkarförbund anser, att den teore­

tiska vidareutbildningens skiljande från de praktiska tjänstgöringarna är »ända­

målsenligt».

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 103

Beträffande den föreslagna omfattningen, ca 120 timmar undervisning totalt,

förutsätter medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå, statens medicinska forskningsråd och Sveriges lälcarförbund, att denna ram ej är låst, utan att den

kursbundna undervisningen utformas i enlighet med kraven för varje specialitet.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet tillstyrker däremot den föreslagna

undervisningsvolymen. De sakkunnigas förslag att kunskapskontrollen organiseras i anslutning till

veckokurserna kritiseras av medicinska fakulteterna vid universitetet i Uppsala och vid karolinska institutet, vilka anser att en sammanfattande examen vore rim­ lig. Sveriges läkarförbund anser det svårt att nu ta ställning till frågan om kun­

skapskontrollen »så länge den teoretiska vidareutbildningens uppläggning inte ytterligare utretts» och förutskickar att nya ställningstaganden kan komma att aktualiseras senare.

Behov av lärare och handledare

De remissinstanser, som uttalat sig i denna fråga, anser i de flesta fall, att de sakkunniga underskattat lärarbehovet. Den beräknade lärarinsatsen per kurs­ vecka — en vecka för kursledaren och två veckor för kurssekreteraren — bedöms med hänvisning till erfarenheten från existerande vidareutbildningskurser som

alldeles för lågt. Så beräknar t. ex. medicinska fakulteten vid universitetet i Lund och Malmö stads sjukvårdsstyrelse lärarinsatsen per kurs till tre respektive fyra veckor, medan medicinska falmlteterna vid universiteten i Uppsala och Umeå stan­

nar vid fem veckor totalt per kursvecka. Hela specialistundervisningen — både den teoretiska systematiska kursundervisningen och den praktiska handledningen under tjänstgöringstiden — anses av flertalet remissinstanser komma att kräva

ökade resurser i form av lärar- och läkartjänster, bl. a. medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, mentalsjukvårdsbered­ ningen, Östergötlands läns landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges lä­ karförbund, statens medicinska forskningsråd, karolinska sjukhusets direktion och akademiska sjukhusets direktion. Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg kan inte acceptera, att kursverksamhetens omfattning —■ motsvarande

ca 16 heltidsanställda lärare i utbyggt skede — skall ersättas med arvode utan anser, att ett antal ordinarie professurer i ämnen av central betydelse för vidare­

utbildningen bör inrättas. Även medicinska fakulteten vid universitetet i Lund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse och statens medicinska forskningsråd hävdar, att

förslaget kommer att kräva ett antal akademiska topptjänster. Mot förslaget att

inrätta särskilda professurer för vidareutbildningen talar medicinska falmlteten vid universitetet i Uppsala:

Dylika tjänster skulle medföra stora problem: de skulle behöva ett eget sjukvårdsunderlag och en egen forskningsorganisation, avgränsningen gentemot insti­ tutionerna för grundutbildningen skulle vara svår, och det skulle i många fall troligen vara olyckligt att en viss person för sin återstående tjänstetid utnämndes att vara »vidareutbildningsprofessor», eftersom en rotation beträffande uppgifter att leda specialistkurser troligen är mest ändamålsenligt.

Uppsalafakulteten vill ändå föreslå inrättandet av tre nya professurer — i in­

ternmedicin, kirurgi och psykiatri vid regionsjukhuset i Örebro — då fakulteten anser det angeläget, att samtliga regionsjukhus bör tas i anspråk för den systema­ tiska undervisningen i vidareutbildningen.

Mentalsjukvårdsberedningen tar upp psykiatrins speciella problem beträffande

lärare och handledare och betonar, att lärar-läkar-krafterna framför allt vid uni­

versitetsklinikerna måste förstärkas för att klara vidareutbildningen. Sveriges för­

104 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

enade studentkårer uttrycker farhågor, att grundutbildningen kan komma att sät­

tas i efterhand i förhållande till specialistutbildningen, och vill därför förorda en

ytterligare utredning på denna punkt. Medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg och Umeå har slutligen betonat vikten av nordiskt samarbete

i denna del av specialistutbildningen, framför allt i de mindre och mera speciella ämnena.

Vidareutbildningens administration

Den allvarligaste kritiken mot förslaget om en statens nämnd för läkares vidare­ utbildning riktas mot dess föreslagna sammansättning. Av de som uttalat sig är

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet — med instämmande av Stockholms läns landsting och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse — nöjda, då man anser att sjukvårdshuvudmännens intressen har blivit tillgodosedda. Samt­ liga medicinska fakulteter, Sveriges läkarförbund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Malmöhus läns landsting och statens medicinska forskningsråd anser, att de me­ dicinska fakulteterna bör vara representerade i den föreslagna nämnden. Medi­ cinska fakulteten vid universitetet i Uppsala föreslår att antalet ledamöter utökas

med en representant för de medicinska fakulteterna, utsedd av universitetskans-

lersämbetet på förslag av fakulteterna, medan medicinska fakulteten vid universi­ tetet i Umeå bestämt förordar att varje medicinsk fakultet får utse en ledamot i nämnden. Malmö stads sjukvårdsstyrelse anser, att i nämnden bör finnas en före­

trädare för vardera de tre stora ämnena medicin, kirurgi och psykiatri, utsedda

av och bland ämnesföreträdarna vid landets samtliga fakulteter. Medicinska fakul­ teten vid universitetet i Göteborg har föreslagit, att ett antal professurer bör in­

rättas för vidareutbildningen och anser att dessa professorer bör ingå i nämnden för vidareutbildningen som ledamöter. Även andra intressegrupper föreslås bli representerade i den föreslagna nämn­

den. Så föreslår t. ex. TCO att berörda grupper inom TCO erhåller representation i nämnden och karolinska sjukhusets direktion ifrågasätter, om inte staten i egen­ skap av sjukvårdshuvudman bör företrädas i nämnden. Malmö stads sjukvårdssty­ relse anser att, då nämndens huvudsakliga uppgift skall vara utbildningsfrågor,

nämnden skall föras till universitetskanslersämbetet i stället för till socialstyrel­

sen. Samma åsikt framförs av medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund anser, att den centrala nämnden

bör vara ett de medicinska fakulteternas organ.

Beträffande nämndens arbetsuppgifter framhåller Sveriges läkarförbund bestämt

att

den sammanblandning av arbetsmarknads- och utbildningsfrågor, som utredning­ ens förslag till arbetsuppgifter för nämnden innebär, ej kan accepteras. Nämndens verksamhetsområde bör begränsas till utbildningsfrågor.

Frågan om nämndens kansliorganisation tas upp av ett par instanser. Medicinal­ styrelsens nämnd för utländska läkare delar SLUS uppfattning att nämnden för

vidareutbildning av läkare och nämnden för utländska läkare inte bör slås ihop. Däremot anser nämnden — i likhet med SLUS — att kanslierna för dessa två nämnder samt nämnden för specialistbehörighet för läkare bör samordnas och ingå i socialstyrelsen som en byrå. Det förslag till upprustning av kansliet som de sakkunniga lagt fram finner nämnden för utländska läkare synnerligen ange­ läget.

Statskontoret däremot finner det inte motiverat att behålla specialistbehörig-

hetsnämnden och nämnden för utländska läkare. En sammanslagning föreslås

även av Sveriges läkarförbund.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 105

Beträffande kansliorganisationen ifrågasätter vidare statskontoret starkt det

lämpliga i att nämndkansliet får ställning som en fristående enhet inom social­ styrelsen utan anser det mer ändamålsenligt att samordna dessa kanslifunktioner med handläggningen av andra planerings- och utbildningsfrågor inom socialsty­ relsen.

Göteborgs sjukvårdsstyrelse ställer sig över huvud taget skeptisk till förslaget

om inrättandet av en särskild nämnd för vidareutbildningen och framhåller, att ytterligare alternativa möjligheter att lösa de uppgifter, som nu föreslås åvila nämnden, bör framtas och prövas.

Sjukhus för vidareutbildning

De förslag som SLUS framlagt beträffande sjukhusen för vidareutbildning god­ tas i princip av de remissinstanser som yttrat sig härom.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet framhåller beträffande valet av

sjukhus under allmänutbildningen att det härvid är fråga om kompletterande ut­ bildning och att tjänstgöringen skall ges i form av undervisning.

Det är därför av största vikt att utbildningen verkligen får en fast organisation och förlägges till kliniker och tjänsteläkarmottagningar med fulla resurser för kvalificerad sjukvård. Enligt fakultetens uppfattning bör man därför ej endast kräva att sjukhusen har anestesi- och intensivvårdsavdelningar utan även fullgod laboratorieservice och psykiatrisk sakkunskap. Undervisningssjukhusen bör ej heller undantagas.

Sveriges läkarförbund anser att det ej skall kategoriskt förbjudas att allmän­

utbildningen fullgörs vid universitetssjukhus. Läkarförbundet anser vidare att sjukhus som godkänns för allmänutbildning skall ha en särskild läkarorganisation för verksamhet inom medicin, kirurgi, anestesi och röntgen. Läkarförbundet har inga invändningar att göra mot utredningens diskussion av vilka krav som bör ställas för godkännande av sjukhus för den fortsatta vidareutbildningen. Lä­ karförbundet delar också utredningens uppfattning att för flertalet specialiteter varje så kallat centrallasarett torde kunna godkännas, innebärande att varje sjuk­ vårdshuvudman kommer att disponera minst ett kategori I-sjukhus för i varje fall alla de största specialiteterna.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdssty­ relse, tillstyrker i det väsentliga denna del av förslaget men framhåller några fak­

torer som sannolikt kommer att bli kännbara för de mindre sjukvårdsenheterna.

En följd av att endast vissa sjukhus kommer att vara av den storleken att de kan göra tjänst som vidareutbildningsbas blir att de små lasaretten och sjuk­ stugorna (motsvarande) kommer att gå miste om de förstärkningar, som tillskot­ ten av allmänutbildningsläkare, specialistaspiranter m. fl. innebär. Bortsett från de rent sjukvårdsmässiga konsekvenserna härav kan denna omständighet föra med sig att de små sjukhusen endera läggs ned och i samband därmed eventuellt ombildas till flerläkarstationer eller byggs ut i en omfattning som kanske i och för sig inte är motiverad av det aktuella vårdbehovet.

Läkartjänster rn. in.

SLUS förslag beträffande läkartjänster m. m. har blivit starkt kritiserat av vissa remissinstanser, däribland berörda arbetsmarknadsparter. Framför allt betonas att svårigheter föreligger att genomföra förslagen och man efterlyser en aktuell prognos över behovet av specialister.

Direktionen för akademiska sjukhuset framhåller de svårigheter och påfrest­

ningar som den kraftiga ökningen av läkarbefattningarna i den slutna vården kan

106 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

komma att medföra ur organisatorisk synpunkt. Det stora utbildningsbehov som

nu anmäler sig får enligt direktionen för karolinska sjukhuset inte leda till att in­

rättande av korttidstjänster för utbildning tränger undan åtgärder för att befrämja

vårdens kvalitet. Medicinska fakulteten i Göteborg framhåller att ett inte obetyd­

ligt antal överläkar- och biträdande överläkartjänster måste tillkomma för att underläkartjänstgöringen under allmänutbildningen skall kunna få karaktären av utbildning.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårdssty­ relse, finner det vara en fördel att man under den överblickbara tid, då läkarbrist

råder, kan utnyttja de studerande som ett arbetskraftstillskott inom sjukvården. I vad avser t. ex. psykiatrin är det fråga om det kanske största bristområdet inom sjukvården och svårigheten att rekrytera läkarpersonal till mentalsjukhusen och de psykiatriska klinikerna torde f. n. vara sjukvårdshuvudmännens största pro­ blem. SLUS förslag om tre månaders allmänutbildning i psykiatri hälsas alltså med tillfredsställelse. Beträffande allmänutbildningen konstateras vidare att an­ talet tjänster främst kommer att bli beroende av antalet nybörjarplatser vid de skilda fakulteterna och inte av sjukvårdsbehovet. Nyss nämnda remissinstanser finner det beklagligt att man inte vid bedöm­ ningen av ett förslag som syftar till en utvidgning av specialistutbildningen kun­ nat utgå från en aktuell prognos över behovet av specialister.

En aktuell kartläggning och en realistisk bedömning av det kvantitativa specia­ listbehovet på skilda områden måste därför komma till stånd under den närmaste tiden. [Remissinstanserna] vill föreslå att en ny utredning snarast tillsätts med uppdrag att genom uppföljning av läkarprognosutredningens undersökning belysa bl. a. hithörande frågor. I vad avser behovet av utbildningstjänster finner [remissinstanserna] de tal de sakkunniga kommit fram till vara resultatet av en överslagsmässig bedömning, vars förankring i verkligheten knappast kan preciseras f. n. [Man] anser sig inte kunna ta ställning i detta hänseende på det underlag som föreligger utan vill tills vidare avvakta ett utförligare material inför de kommande förhandlingarna.

Sveriges läkarförbund finner att det måste förutsättas att behovet av läkarar-

betskraft motsvarar de tjänstgöringar läkarna föreskrivs behöva för att bli färdigutbildade.

Det alternativ, som synes ha förespeglat utredningen, nämligen att med konst­ lade medel, i form av ett statligt avtal med sjukvårdshuvudmännen, skapa arbets­ möjligheter (för AU-perioden) anser läkarförbundet felaktigt.

Skulle utan ett sådant avtal de föreskrivna utbildningsmöjligheterna inte kom­ ma att finnas bör enligt läkarförbundet andra utbildningsvägar, såsom praktiskteoretisk undervisning, beträdas.

Läkarförbundet anser inte att man behöver allvarligt ifrågasätta att antalet underläkartjänster inte skulle bli tillräckligt. Det är den framtida rekryteringen av läkare och vidareutbildningsbestämmelserna som tillsammans avgör behovet ur utbildningssynvinkel av tjänstgöring på underläkartjänster. Som tidigare förkla­ rats måste man räkna med att i och med att ett otillfredsställt specialistrekryte­ ringsbehov föreligger (hos en huvudman) föreligger också ett starkt incitament för samme huvudman att inrätta en underläkartjänst.

Läkarförbundet gör den bedömningen att det föreslagna utbildningssystemet, sedan det väl kommit i full funktion och ersatt det nu gällande, kommer att funge­ ra, dvs. att antalet underläkartjänster blir tillräckligt. Det synes läkarförbundet lämpligt att planering och prognostisering angående läkararbetsmarknaden läggs i händerna på de centrala organ som sköter motsvarande uppgifter i övrigt. Det bör emellertid, anser förbundet, vara en fråga för varje enskild huvudman att

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 107

själv dimensionera och strukturera sin läkarstab, medan ramarna bör skapas av centrala planeringsorgan på sjukvårdsområdet.

Svenska läkaresällskapet finner det väsentligt att de sakkunnigas förslag komplet­

teras med en utredning om dessas konsekvenser för sjukvården.

Statens förhandling snämnd finner det uppenbart att särskilda läkartjänster ut­

över vad som behövs för verksamheten inom hälso- och sjukvården inte kommer att inrättas. Nämnden anser att sjukvårdshuvudmännens skyldigheter i fråga om vidareutbildningen inte bör regleras genom avtal med de särskilda huvudmän­ nen utan genom lag. Remissinstanserna är övervägande negativa till SLUS förslag om tidsbegrän­ sade blockförordnanden för läkare under vidareutbildning.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet tillstyrker inte utredningens för­

slag om organisation av allmänutbildningen i form av blockförordnande för hela perioden under en och samma huvudman. Fakulteten anser att en tjänstgöringsform som avlönad assistent motsvarande det norska turnussystemet eller det ame­ rikanska internship bättre motsvarar tjänstgöringens egentliga art än den som utredningen föreslagit.

Statens medicinska forskningsråd kan inte finna, att tillräckligt motiv förelig­

ger för den starka tidsbegränsningen av vissa förordnanden som utredningen före­ slår.

Enligt Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instäm­ mande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjuk­ vårdsstyrelse, kan tjänstgöringen under allmänutbildningsskedet närmast jämföras

med en amanuensutbildning.

Under denna tjänstgöring bör de studerande normalt inte tilläggas självständigt ansvar för sådana arbetsenheter som vårdavdelningar utan fungera som assisten­ ter till de för avdelningarna ansvariga läkarna, varvid de, efter hand som prak­ tiken fortgår, bör tilldelas mer ansvarsfyllda uppgifter.

Den allmänna utvecklingen inom den medicinska sektorn har enligt nämnda remissinstanser till följd att man på något sätt måste skapa förutsättningar för att planeringen av sjukvården i större utsträckning än f. n. skall kunna ske på samma sätt som övrig arbetsmarknadsplanering. I en sådan progressiv pla­ nering anses möjligheter till flyttning av tjänster, »omskolning» av läkare och strukturrationalisering av andra slag vara viktiga led. Det bör, anser man, kunna finnas skäl för omstruktureringsinitiativ redan under vidareutbildningsskedet. Å andra sidan kan remissinstanserna tänka sig att överväga om inte dagens under­ läkartjänster — generellt eller i vissa situationer •—■ skulle kunna tillsättas med förordnande tills vidare i stället för som hittills för viss tid.

Mot de sakkunnigas resonemang kring förordnandenas längd och förslaget om »blockförordnanden» under den obligatoriska allmänutbildningen har [remiss­ instanserna] i princip ingen erinran, även om vissa administrativa problem torde vara ofrånkomliga. Förslaget om motsvarande »blockförordnanden» under specia­ listutbildningen efter legitimationen torde det enligt [remissinstansernas] mening bli svårt att praktiskt genomföra med hänsyn till de talrika individuella variatio­ ner som kommer att föreligga. Styrelsen förutsätter att erforderlig samordning med de slutliga ställningstagandena till klinikutredningens förslag i ämnet kom­ mer till stånd. Liksom de sakkunniga finner [dessa remissinstanser] en rad skäl tala för att benämningen »avdelningsläkare» ersätter den i nu gällande sjukvårdslagstiftning använda termen »underläkare». [Man] anser emellertid att även denna fråga bör lösas förhandlingsvägen och vill därför inte här ta någon definitiv ställning. [Man] konstaterar vidare i detta sammanhang att de sakkunniga avstått från att föreslå någon särskild benämning på de icke-legitimerade medicine licentiater, som medverkar i sjukvården på allmänutbildningsförordnanden.

108 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Sveriges läkarförbund anser att all vidareutbildning — även allmänutbild­

ningen — bör äga rum på tjänster som i sjukvårdslagens och sjukvårdsstadgans mening är identiska och som bör benämnas avdelningsläkartjänster.

Sjukvårdslag och sjukvårdsstadga bör ej reglera, på vilket sätt läkare skall för­ ordnas på dessa tjänster, utan detta bör överlåtas till huvudmännen själva. Inom denna ram bör det vara möjligt för huvudmännen att genomföra den differentie­ ring av avdelningsläkartjänsterna de finner ändamålsenlig. Beträffande avtalsbara frågor måste förhandlingar givetvis äga rum med läkarförbundet och i övriga frågor förutsattes överläggningar i vanlig ordning. Läkarförbundet räknar emel­ lertid med, att det bör vara både i huvudmännens och läkarnas intresse, att läkar­ na normalt anställs på liknande villkor som annan arbetskraft.

Beträffande den dominerande delen av underläkartjänstgöringen anser läkar­ förbundet att tillsvidareförordnanden bör vara mest ändamålsenligt. Det blir då en förhandlingsfråga på vilka villkor tjänstledighet skall beviljas för en läkare som önskar sidoutbildning eller kategori I-sjukhustjänstgöring.

Ett bindande av alla underläkartjänster i block måste skapa ett system som blir så stelt att det troligen inte kommer att fungera alls. Systemet förbiser också att det för många läkares fortsatta karriär, oavsett behörighetskrav, krävs tjänst­ göring vid sjukhus utöver vad som erfordras för specialistkompetens.

SACO framhåller att trygghet i anställning numera är ett självklart anspråk

från alla anställda och att det med hänsyn härtill är högst förvånande, att utred­ ningen inte framlagt förslag, som ökar underläkarnas anställningstrygghet. I fråga om SLUS förslag om fördelning av läkarna på olika sjukhus för allmän­ utbildning är remissinstansernas meningar delade.

Medicinska fakulteterna i Uppsala och Umeå accepterar förslaget i princip men

motsätter sig att fördelning skall kunna ske med regional förtur eller efter betygs­

poäng. Medicinska fakulteten i Lund anser däremot att fördelning genom lottning

bör kunna tillgripas endast i yttersta nödfall och då lämpligen först göras region­ vis.

Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet, med instämmande av Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse och Stockholms stads sjukvårds­ styrelse, föreslår att statens nämnd för läkares vidareutbildning fördelar erforder­

liga allmänutbildningsplatser på de olika sjukvårdsområdena och att därefter nämnden och respektive sjukvårdshuvudmän i samråd detaljfördelar platserna på de sjukhus och kliniker som särskilt godkänts för ändamålet, med rätt för sjuk­ vårdshuvudmännen — som ju enligt förslaget skall inrätta tjänster för allmänut­ bildning — att senare företa de omdispositioner som kan betingas av sjukvårdssituationen vid varje enskild tidpunkt.

Sveriges läkarförbund anser att läkarna måste vara fria att söka anställningar

över hela landet och att urvalsmetoder som lottning ej bör komma ifråga. Anställningsförfarandet bör vara detsamma som för andra underläkartjänster. Läkarför­ bundet räknar också med att allmänutbildningen kommer att påbörjas vid ett fler­ tal tillfällen under året.

SACO anser att SLUS förslag innebär en tvångsdirigering av arbetskraft. Orga­

nisationen framhåller att man normalt meriterar sig på olika sätt för avancemang inom sitt yrkesområde och att enligt organisationens mening detta givetvis även skall gälla läkarna. Man framhåller även att utredningens förslag innebär en de­ taljreglering av alla yrkesverksamma personers tjänstgöring och karriär inom sjukvården.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 109

V ärnpliktstj änstgöring

Remissinstansernas åsikter om den tidsmässiga inplaceringen av värnplikts­ tjänstgöringens olika delar varierar. Beträffande den grundläggande befälsskolan

och sjukvårdsskolan godtar överbefälhavaren inpassningen av dessa. Försvarets sjukvårdsstyrelse är av samma uppfattning i vad gäller förstnämnda utbildning

men anser, att sjukvårdsskolan borde placeras i den civila utbildningen på ett mer fruktbart sätt, helst efter det kliniska stadiets första del för att eleverna skall

få större behållning av den militära utbildningen. Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd finner, att värnpliktsutbildningen bör kunna rationaliseras ge­

nom att de värnpliktiga läkarnas grundläggande befälsskola och sjukvårdsbefälsskola sammanslås till en gemensam sjukvårdsbefälsskola på två eller tre månader och att facktjänstgöringstiden vid fredsförband begränsas till högst en månad.

Den sålunda erhållna tidsvinsten skulle lämpligen kunna utnyttjas för sjukvårdsassistent- och eventuellt också laboratorieassistenttjänstgöring vid sjukhus samt vid senare tidpunkt också för läkar assistenttjänstgöring i öppen sjukvård och vid psykiatrisk klinik (motsvarande) efter samma principer som sjukvårdsberedskapsnämnden föreslagit Kungl. Maj :t för vapenfria läkare.

Förslaget om läkarfackskolans inplacerande i den civila utbildningen har ge­

nomgående kritiserats. Överbefälhavaren framhåller att läkarfackskolan och vin­

terutbildningen i framtiden torde komma att samordnas med den grundläggande krigsförbandsutbildningen, men då hithörande problem utreds av 1966 års värnpliktskommitté bör beslut härom fattas i annat sammanhang.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framför en mer preciserad kritik och skriver att

läkarfackskolans placering före den allmänna utbildningen förefaller vara

en nödlösning för att i viss mån bereda sysselsättning för sådana värnpliktiga, som ej får plats på sjukhusen för allmänutbildning där. En kategoriklyvning av de värnpliktiga läkarna med uppdelning på krigsmakt och civilsida måste förutsätta, att de vid genomförandet av läkarfackskolan hunnit så långt i utbildningsgången, att de kan på ändamålsenligt sätt tillgodogöra sig den militärmedicinska utbild­ ningen. En läkarfackskola förlagd till period efter den allmänna utbildningen är därför att rekommendera.

Sveriges läkarförbund anser däremot, att ej endast soldat- och befälsutbild-

ningen utan även läkarfackskolan bör förläggas till tiden före medicine licentiat­ examen.

Överbefälhavaren aktualiserar den principiellt betonade frågan om vad som

skall ges företräde i planeringen av läkarnas deltagande i militär utbildning. En­ ligt överbefälhavarens uppfattning måste

samhällets behov (såväl i vad avser kraven på militär utbildning som den civila sjukvården) ... få styra fördelningen i högre grad än enskilda önskemål, betyg och lottdragning.

Sveriges läkarförbunds uppfattning är en annan. De militära myndigheterna

måste anpassa sig till den civila grundutbildningen, även om dessas planering skulle underlättas genom fri disposition över de yrkesverksamma läkarna.

Både överbefälhavaren och försvarets sjukvårdsstyrelse betonar den stora bety­

delse nämnden för läkares vidareutbildning kommer att få för samordningsarbe­ tet i vad avser de i detta avsnitt aktuella frågorna.

Legitimation

Endast tre remissinstanser har yttrat sig beträffande SLUS förslag i legitima-

tionsfrågan, nämligen statskontoret, Sveriges läkarförbund och Hovrätten över Skåne och Blekinge.

no Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Statskontoret finner det olämpligt att begreppsmässigt skilja mellan »läkarexa­

men» och »läkarlegitimation».

Sveriges läkarförbund anser att de kvaliteter, som legitimationen avser, krävs

vid utövandet av läkarverksamhet på alla nivåer och i alla slags befattningar, och att det därför inte bara är ändamålsenligt utan det enda logiska och konsekventa, att legitimation krävs från den tidpunkt då läkarverksamhet i någon form tidigast kan bli aktuell, dvs. vid medicine licentiatexamen. Läkarförbundet finner att enig­ het råder om den önskvärda nivån för kraven på en läkare som utan överinseende självständigt skall bedöma och behandla patienter. Emellertid används legitimationsbegreppet av tradition på visst sätt, vilket SLUS påpekat. Läkarförbundet an­ ser att man bör bortse härifrån och utfärda de bestämmelser man finner nödvän­ diga. Något tekniskt hinder för det finns inte enligt läkarförbundets mening. Vi­ dare föreskriver den nordiska överenskommelsen i artikel 4 att »huvudutbild­ ningen och sidoutbildningen skola fullgöras efter det sökanden vunnit obegrän­ sad legitimation som läkare».

Bestämmelsen har tillkommit med tanke på de danska och norska regler, som föreskriver turnustjänstgöring innan obegränsad legitimation, s. k. ius practicandi, meddelas. Begreppet »obegränsad legitimation» åsyftar här vad som i svensk terminologi skulle ha kallats »obegränsad behörighet», vilket ej finns i Sverige och ej heller bör införas. Ändamålet med det nordiska förslagets bestämmelser är uppenbarligen att ga­ rantera, att den egentliga vidareutbildningstjänstgöringen utövas av läkare, som på grundval av en godtagbar utbildning och erfarenhet kan tillgodogöra sig tjänst­ göringens utbildningsvärde i avsedd omfattning. Den egentliga vidareutbildningen, specialiseringen, skall med andra ord komma i ordning efter grundutbildning och allmänutbildning. Detta syfte uppnås emellertid redan genom de övriga bestäm­ melserna som avses ingå i de svenska vidareutbildningsreglerna. Av nu angiven anledning synes det därför ej nödvändigt att för svensk del införa någon särskild bestämmelse om obegränsad legitimation.

Hovrätten över Skåne och Blekinge har inte ur de av de sakkunniga angivna

synpunkterna något att invända mot förslaget i vad det avser läkarlegitimationens innebörd. Det avviker inte principiellt från vad som gäller nu och några praktiska svårigheter i tillämpningen lär därför enligt hovrätten inte behöva upp­ komma. Enligt hovrättens mening torde emellertid endast den som har legitima­ tion eller därmed jämställd behörighet eller begränsad behörighet att utöva läkaryrket böra ha rätt att kalla sig läkare.

Behörighet till vissa civila läkartjänster

SLUS uttalanden och förslag i fråga om behörighet till vissa civila läkartjänster har endast föranlett yttranden från ett fåtal remissinstanser.

Medicinska fakulteten i Lund har övervägt om inte behörigheten för tjänstelä­

kare borde vara förenad med en utbildning, som tidsmässigt har samma omfatt­ ning som utbildn'ngen till specialist.

Sveriges läkarförbund anser att de särskilda behörigheter, som kan behöva före­

skrivas bör motsvara specialistkompetens jämte särskilt föreskriven ytterligare vidareutbildning.

Sådana behörighetskrav kan komma ifråga framför allt för de överläkarbefattningar där den mest kvalificerade vården bedrivs. Särskilda behörighetskrav kan emellertid också behövas för befattningar där verksamheten specialitetsmässigt täcker ett vidare eller mer specialiserat fält än vad någon specialistkompetens anger. Det kan t. ex. vara fråga om överläkarbefattning vid kirurgklinik där obstetrisk och gynekologisk verksamhet bedrivs. Behörighetskravet bör där motsvara specialistkompetens i kirurgi samt viss ytterligare utbildning i obstetrik och gynekologi. Ett annat exempel är anestesiologöverläkartjänst vid avdelning som

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969 in

har att betjäna t. ex. thoraxkirurgisk klinik. För en sådan tjänst kan behörighets­ kravet behöva anges såsom specialistkompetens i anestesiologi inkluderande eller kompletterad med tjänstgöring vid sjukhus där thoraxkirurgi bedrivs. Även inom den öppna vården kan motsvarande förhållanden råda. En del av de enskilda be­ hörigheterna kan tänkas sammanfalla med grenspecialiteter.

Efterutbildning

Utredningens förslag rörande efterutbildning tillstyrks av de instanser, som tar

upp frågan. Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala anför, att det bör

bli en av de viktigaste uppgifterna för den föreslagna nämnden för läkares vidare­

utbildning att planera ökade insatser för läkarnas efterutbildning. Östergötlands läns landsting anser, att en särskild efterutbildningsorganisation bör byggas upp;

förslaget att platser reserveras på de kurser, som ges för läkare under huvudut­ bildning, ställer landstinget sig skeptiskt till.

Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd anser, att det är angeläget att en

utredning om fredsmedicinsk efterutbildning av läkare snarast möjligt kommer

till stånd och att nämnden bereds möjlighet att delta i denna utredning. Sveriges läkarförbund välkomnar förslaget att statliga medel ställs till förfogande för den

efterutbildning, som f. n. ordnas av olika läkarsammanslutningar. Förbundet pekar vidare på de svårigheter, som enligt dess mening föreligger, när det gäller efterutbildning för de inom enskild regi arbetande läkarna.

Övergången till ny grundutbildning och vidareutbildning

Ett flertal av de instanser, som yttrat sig i denna fråga, avstyrker, att förslaget

genomförs på sätt som föreslås av utredningen. Medicinska fakulteten vid univer­ sitetet i Umeå anser, att omläggningen kan ske tidigast höstterminen 1969. Medi­ cinska falmlteten vid universitetet i Göteborg önskar uppskjuta genomförandet

bl. a. med hänvisning till de förhandlingar, som bör vara avklarade före över­ gången till ny grundutbildning och vidareutbildning.

Även Göteborgs sjukvårdsstyrelse pekar på de förhandlingar om kostnadsfördel­

ningen mellan sjukvårdshuvudmännen och staten som förutsätts komma till stånd, Styrelsen anser vidare att hänsyn måste tas till att en samordning med eventuella beslut, föranledda av klinikutredningen, bör äga rum.

Sveriges förenade studentkårer föredrar visst utredningens alternativ.

Bland annat kommer vid en övergång enligt sistnämnda alternativ mer tid att stå till buds för omstruktureringen av det propedeutiska året och det fria kliniska stadiet, samt för utformningen av det nya tentamensförfarandet vid läkarexamen. Samtidigt hinner fler av de medicine studerande som nu befinner sig på olika nivåer av det fria kliniska stadiet att lämna detta, ett förhållande som i icke ovä­ sentlig grad bör kunna bidra till att underlätta övergången till den nya läkar­ utbildningen.

Karolinska sjukhusets direktion anser, att angelägenheten att så snart som möj­

ligt få en överensstämmelse till det nordiska avtalsförslaget rörande specialist­ utbildningen i sig inte utgör ett absolut hinder för ett framflyttande av förslagets genomförande. Överensstämmelse skulle kunna ernås genom utfärdande av före­ skrifter att viss tjänstgöring i specialistutbildning skall fullgöras vid kategori I-sjukhus, att de blivande specialisterna skall delta i kurser som i nuläget finns anordnade och som successivt kan ökas i omfattning, att de föreläggs att följa vissa medicinska facktidskrifter samt att kunskapsprov anordnas.

Sveriges läkarförbund berör övergångsbestämmelserna och framhåller, att dessa

bör kompletteras med rätt för alla att, oavsett om det är fråga om [allmän-, huvudeller sidoutbildning], under en övergångsperiod tillgodoräkna sig totalt upp till ett

112 Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

års tjänstgöring före examen. I annat fall bör alla som avlagt examen enligt gamla studieordningen få meritera sig enligt nu gällande regler, vilka medger sådant tillgodoräknande.

Kostnadsberäkningar

Grundutbildning

Beträffande storleken av kostnaderna för detta ändamål framhåller medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala mer allmänt att de sakkunnigas förslag kom­

mer att medföra behov av ytterligare resurser; ökad undervisningsmängd kräver motsvarande förstärkning på lärarsidan. Lokalsituationen bör också uppmärksam­

mas; dagsläget är bekymmersamt för Uppsalas del. Statens förhandlingsnåmnd fin­

ner, att förslaget i vad gäller grundutbildningen inte ger anledning till ompröv­ ning av statens bidrag till de kommunala sjukhusen.

Vidareutbildning

När det gäller fördelning av kostnaderna för allmänutbildningsperioden redo­ visas motsatta åsikter av de instanser, som berör frågan.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser, att utredningen alltför lättvindigt be­

handlat hithörande problem. Landstinget medger, att läkarbehovet vid sjukhusen inte är tillfredsställande tillgodosett f. n. men konstaterar samtidigt, att bristen inte kommer att bli avhjälpt genom att vissa kliniker får ett överskott av »allmän­ utbildningstjänster»; mindre attraktiva kliniker kan för lång tid framåt bli helt utan förstärkning. Landstinget påyrkar bestämt, att frågan om kostnadsfördel­ ningen löses förhandlingsvägen.

Uppsala läns landsting går längre i sin kritik av förslaget i denna del. Lands­

tinget säger sig inte kunna acceptera att kostnaderna för ett ökat antal läkartjäns­ ter skall påföras sjukvården utan finner tvärtom att i den mån dessa tillkommer p. g. a. undervisningskrav kostnaderna helt bör åvila staten.

ning som skall ha en omfattande kursmässig undervisning avslutad med skriftlig läkarexamen. Det är alltså icke fråga om fullgod arbetskraft på tjänster dikterade enbart av sjukvårdens behov.

Landstinget anser att någon form av fördelning av kostnaderna därför måste utarbetas, varvid även bör beaktas kostnaderna i form av lokaler, arbetsrum och bostäder för de nya underläkarkategorierna. Landstinget understryker, att forsk­ ningskapaciteten vid de akademiska institutionerna, inte minst de speciella forskningsldinikerna, inte får äventyras genom att de akademiska forskarna åläggs en ökad undervisningsbörda utan motsvarande förstärkning av den undervisande personalens antal.

Statens förhandlingsnämnd intar en motsatt ståndpunkt i vad gäller kostnads­

fördelningen, nämligen att huvudmännen bör svara för de med utbildningen ef­ ter medicine licentiatexamen förenade kostnaderna. Nämnden konstaterar, att ut­ bildning av motsvarande slag inom andra verksamhetsområden i regel bekostas av arbetsgivaren och fortsätter:

Det bör även beaktas att vidareutbildningen till skillnad från grundutbildningen kommer att äga rum vid sjukhus inom samtliga sjukvårdsområden. Den variation i utnyttjandegrad som kan komma att föreligga mellan olika sjukvårdsområden, torde inte ge anledning till särskilda åtgärder för att utjämna eventuell kostnads­ skillnad mellan sjukvårdshuvudmännen.

Nämnden finner inte heller, att de förmåner inkl. ifrågakommande resekostnadsersättning och traktamente, som efter överenskommelse mellan arbetsmark­

Kungl. Maj.ts proposition nr 35 år 1969 113

nådens parter ikan komma att utgå under de centraliserade vidareutbildningskurserna för blivande specialister är av sådant slag att de till någon del bör be­

stridas av statsmedel. Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter bör slutligen enligt nämnden inte regle­ ras genom avtal med de särskilda huvudmännen utan genom lag.

Statskontoret intar samma ståndpunkt som statens förhandlingsnämnd och anser

att kostnaderna för de föreslagna »avdelningsläkartjänsterna» i allmänutbild­ ningen och för den praktiska tjänstgöringen inom specialistutbildningen bör, som de sakkunniga föreslagit, helt belasta sjukvården.