Om läkarbehov och läkartillgång

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades pa Kungl. biblioteket ar 2012

Son STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1961:8 Inrikesdepartementet

OM LÄKARBEHOV OCH LÄKARTILLGÅNG BETÄNKANDE AV LÄKARPROGNOSUTREDNINGEN

Stockholm

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1961 Kronologisk förteckning

1. Totalisatorverksamheten. Idun. 140 s. Jo. 2. Sparstimulerande åtgärder. Idun. 121 s. Fi. 3. Effektivare prisövervakning. Idun. 177 s. H. 4. Automatisk databehandling inom folkbokföringsoch uppbördsväsendet. Idun. 230 s. Fi. 5. Begravningsplatser och gravar. Norstedt & Söner. 188 s. Ju. 6. Underrätterna. Idun. 339 s. Ju. 7. Enhetlig ledning av krigsmakten. Beckman. 120 s. Fö. 8. Om läkarbehov och läkartillgång. Idun. 228 s. I.

Anm. Om srskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1961:8 Inrikesdepartementet

OM LÄKARBEHOV OCH LÄKARTILLGÅNG BETÄNKANDE AV LÄKARPROGNOSUTREDNINGEN

I D U N S T R Y C K E R I A K T I E B O L A G E S S E L T E AB STOCKHOLM 1961

Till Herr Statsrådet

och Chef en för Kungl.

Inrikesdepartementet

Den 30 juni 1959 bemyndigade Kungl Maj:t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla högst sju sakkunniga att företaga en utredning av det framtida läkarbehovet och därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av detta bemyndigande tillkallade departementschefen den 31 juli 1959 som sakkunniga generaldirektören Arthur Engel ordförande, professorn Gunnar Biörck, medicine licentiaten Bo Hjern, juris doktorn Åke Larsson, professorn Bror Rexed, lönedirektören Wilhelm Romberg och generaldirektören Richard Sterner. Sekreterare i utredningen har varit förste byråsekreteraren hos arbetsmarknadsstyrelsen Sten-Olof Döös, förordnad den 29 september 1959. Som biträdande sekreterare har vidare förordnats, från och med den 1 maj 1960 förste byråsekreteraren hos medicinalstyrelsen fru Ingegärd Hedberg, samt från och med den 15 juni 1960, amanuensen hos arbetsmarknadsstyrelsen Maj-Britt Sandlund. Vidare har förste aktuarien hos medicinalstyrelsen Åke Sjöström tillkallats (den 11 december 1959) att såsom expert biträda utredningen. Utredningen har antagit benämningen läkarprognosutredningen. I skrivelse till Kungl. Maj:t den 16 januari 1960 har utredningen avgivit utlåtande över betänkande avgivet av nordiska kommittén för utredning av frågan om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och tandläkare (SOU 1959:39). I skrivelse den 29 februari 1960 har utredningen vidare yttrat sig över universitetsutredningens sjätte betänkande: Universitet och högskolor i 1960-talets samhälle (SOU 1959:45).

4 Sedan uppdraget nu slutförts får utredningen härmed vördsamt överlämna sitt betänkande tillsammans med särskilda yttranden av undertecknade Biörck och Hjern. Stockholm den 27 december 1960. Arthur Gunnar Biörck Bror Rexed

Engel

Bo Hjern Wilhelm

Romberg

Åke Richard

Larsson Sterner

I Sten-Olof

Döös

Innehåll

Kap.

1. Vårt utredningsuppdrag

7 Kap.

2. Läkarutbildningen

10 Kap. 3. Tidigare prognoser beträffande läkartillgång och läkarbehov i Sverige

21 Kap. 4. Läkartillgången

37 Kap. 5. Perspektiv på hälso- och sjukvårdens utveckling i fråga om konsumtionsvolym, arbetskraft och kostnader A. Konsumtionsutvecklingen 1. Konsumtionsutvecklingen 1940—1958 a. Den slutna kroppssjukvården s. 65. b. Den slutna mentalsjukvården m. m. s. 68. c. Den öppna sjukvården m. m. s. 69. d. Den totala sjukvårdskonsumtionens volym 1940—1958 s. 71. 2. Perspektiv på konsumtionsvolymens utveckling 1958—1980

60 63 65

76 B. Arbetskraftsutvecklingen 1. Arbetskraftsutvecklingen 1940—1960 a. Antal sysselsatta. Könsfördelning s. 82. b. Sjukvårdspersonalens andel av hela arbetskraften s. 85. c. Personalökningen i relation till konsumtionsutvecklingen s. 8(i.

81 82

2. Perspektiv på arbetskraftsutvecklingen 1960—1980 a. Modell 1: Sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan fortsätter att stiga s. 90. b. Modell 2: Sjukvårdspersonalen ökar i viss procentuell takt s. 91. c. Modell 3a och 3b: Sjukvårdspersonalen ökar i viss relation till den framtida konsumtionsvolymen s. 93. d. Sammanfattning av de fyra modellernas resultat s. 96. e. Sjukvårdspersonalens fördelning på yrkes- och utbildningsgrupper s. 97.

87 C. Kostnadsutvecklingen 1. Kostnadsutvecklingen fram till 1958 a. De offentliga utgifterna s. 103. b. De enskilda konsumenternas utgifter s. 104.

102 103

2. Perspektiv på de offentliga kostnadernas utveckling 1958—1980 . . . a. Modell A: Sjukvårdskostnaderna fortsätter att öka sin andel av BNP med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som 1955—1958 s. 107. b. Modell B: Kostnadsutvecklingen mot bakgrund av konsumtions- och arbetskraftsutvecklingen s. 108.

106 Kap. 6. Programmatisk beräkning av det framtida läkarbehovet inom sjukvård, hälsovård, forskning och undervisning A. Sjukvård

111 114

6 1. Lasarettsvård a. Allmänna synpunkter på utvecklingen s. 114. b. Regionvårdsspecialiteterna s. 117. c. Sjukhusens laboratorieorganisation s. 117. d. Sjukhusens vårdavdelningar s. 125 e. Sjukhusens öppna vård s. 128. f. Röntgenologi s. 128. g. Anestesiologi s. 133. h. Patologi s. 134.

2. Långtidssjukvård 3. Cp-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn, reumatikervård 4. Mentalsjukvård 5. Epilepsivård 6. Allmänläkare och privatpraktiserande specialister a. Allmänläkarna s. 156. b. Privatpraktiserande specialister s. 161.

137 147 151 153 156

B. Hälsovård

162 C. Forskning och undervisning

167 Sammanfattning av kap. 6

171 Kap.

7. Sammanfattning, slutsatser och förslag

Särskilda yttranden Särskilt yttrande av G. Biörck Särskilt yttrande av B. Hjern Bilaga

198 198 204

1. Beräkning av vikter för beräkning av totalindex för sjukvårdskonsumtionen

213 Bilaga

2. Beräkning av konsumentenheter

215 Bilaga

3. Forskningens anslagsbehov under 1960-talet; av professor Bror Redex. (ingår ej i den stencilerade upplagan)

KAPITEL 1 Vårt utredningsuppdrag

I sitt anförande till statsrådsprotokollet den 30 juni 1959 berörde chefen för inrikesdepartementet inledningsvis den sedan flera år rådande bristen på läkare och farhågorna för att denna brist under lång tid framåt skulle komma att innebära ett avgörande hinder för en tillfredsställande framtida utbyggnad av sjukvårdsorganisationen. Han erinrade även om de åtgärder, som tidigare vidtagits för att lindra knappheten på läkare, bl. a. då den successiva ökningen av intaget till den medicinska utbildningen från 310 till 408 per år under 1950-talet jämte den ytterligare ökning till 453 studerande per år, som 1959 års riksdag beslutat med verkan från och med 1960. Han framhöll också, att det tillskott av utländska läkare — såväl nordiska och icke-nordiska — som tillförts landet varit av största betydelse för den svenska sjukvården. Departementschefen hänvisade vidare till de utredningar, som under de senaste åren belyst det framtida läkarbehovet inom speciella vårdgrenar såsom den öppna sjukvården, regionsjukvården och mentalsjukvården. Han hänvisade också till ecklesiastikministerns uttalande i proposition 1959: 93 angående ökat intag till läkarutbildningen, att man finge räkna med ett stigande läkarbehov även efter 1965, slutåret för arbetskraftsutredningens prognos. Han fortsatte därefter: För egen del vill jag framhålla, att 1940- och 1950-talens snabba utveckling inom så gott som samtliga sjukvårdsgrenar aktualiserar en ny realistisk bedömning av det aktuella och framtida läkarbehovet i vårt land. Erfarenheterna från de gångna åren har klart visat nödvändigheten av att fortlöpande följa utvecklingstendenserna inom sjukvården för att underbygga de nödvändiga åtgärderna att i rätt tid tillgodose uppkommande behov på personalsidan. De i det föregående berörda utredningarna inom centrala sjukvårdsområden har ytterligare understrukit nödvändigheten av att ägna frågan om läkarbehovet på längre sikt omsorgsfull uppmärksamhet. Tiden synes därför nu vara inne för att genom särskilda sakkunniga företaga en utredning om det framtida läkarbehovet genom en kartläggning av samtliga de faktorer, som inverkar på behovet av läkare inom sjukvårdens olika grenar. Med utgångspunkt från arbetskraftsutredningens beräkningar för tiden fram till år 1965 — med de jämkningar, som nu ifrågavarande utredning finner påkallade — bör prognosarbetet omfatta en bedömning av läkartillgången och läkarbehovet jämväl under de därpå följande åren, dock att arbetet på grund av svårigheten att på längre sikt göra säkra bedömningar bör begränsas till de efter år 1965 närmast följande 10—15 åren.

8 Utredningen bör med utgångspunkt från vårdplatsantalets och sjukvårdspersonalens ökning under de senare decennierna samt under hänsynstagande till organisatoriska förändringar inom sjukvården genom statliga och kommunala myndigheters beslut liksom till de omfattande reformförslag inom sjukvården, som framlagts under senare år, företaga en realistisk granskning av utvecklingstendenserna inom sjukvårdens olika grenar samt söka bedöma deras inverkan på det framtida läkarbehovet. Härvid bör utredningen särskilt uppmärksamma det inflytande på efterfrågan inom sjukvårdens område, som bl. a. sammanhänger med befolkningsutvecklingen, urbaniseringen, kommunikationernas utveckling, standardstegringen, socialförsäkringens fortgående reformering, den ökade folkupplysningen och de medicinska framstegen. Utredningen bör vidare vid sin granskning av sjukvårdsutvecklingen uppmärksamma de betydande eftersatta behov, som föreligger på olika vårdområden och inom hälsovården och som under den tid utredningen avser kan väntas resultera i en stegrad efterfrågan på läkarpersonal. Vid sidan av de förutnämnda, redan framlagda reformförslagen inom centrala sjukvårdsdiscipliner, gäller detta bl. a. sådana områden som åldrings- och kronikersjukvården, spastikervården, arbetshälsovården, omgivningshygienen och rehabiliteringen. Även personalorganisationernas krav på reglerad arbetstid och dess inverkan på läkarbehovet bör bli föremål för uppmärksamhet från utredningens sida. Vid bedömningen av tillgången på läkare för sjukvårdens del bör utredningen särskilt uppmärksamma vilka konsekvenser den starkt ökade medicinska forskningsaktiviteten kan tänkas få, både i fråga om den faktiska utbildningstidens längd för läkare och framför allt i fråga om den omfattning, som rekryteringen av forskare kan beräknas taga helt eller delvis vid sidan av sjukvårdens omedelbara behov av läkare. På grundval av dessa bedömningar av efterfrågan och tillgången på läkare bör utredningen slutligen göra en uppskattning av den erforderliga totala läkarutbildningskapacitet i landet, som enligt utredningens mening fordras för att åstadkomma balans mellan behov av och tillgång på läkare. Utredningen bör verkställas så skyndsamt, att de ytterligare utredningar om konkreta åtgärder på utbildningsområdet, som kan påkallas av prognosresultatet, hinner utföras före budgetåret 1964/65. Vi vill för vår del knyta an med en kortfattad kommentar till ett par av de i direktiven berörda punkterna. Vad först gäller den tidrymd, som vår prognos skulle omfatta, kan vi understryka vad departementschefen sagt om svårigheten att på längre sikt göra säkra bedömningar. Att vi likväl sökt göra en bedömning ända fram till den i våra direktiv antydda maximigränsen för vårt uppdrag, beror självfallet på den långa tid, som måste förflyta, innan en ändring i antalet intagna till de medicinska nybörjarkurserna hinner nämnvärt påverka antalet yrkesutövande läkare. Vid en utbildningstid på cirka 7 år och en antagen frist av ett par tre år, innan den förändrade intagning, som en prognos kan föranleda, hinner genomföras, förlöper de första 10 åren av prognosperioden utan att man över huvud taget via utbildningen kan påverka arbetsmarknadens tillgångssida. För vår utredning betyder detta, att det först är tiden efter 1970, som blir av betydelse för utbildningsplaneringen vid ingången av 1960-talet. Även sedan de utbildningskullar, vilkas storlek påverkats av prognosen, börjat komma

9 ~ut på arbetsmarknaden, förändras emellertid totalantalet yrkesutövare ganska långsamt. J u tidigare vår prognos framläggs, desto större blir givetvis möjligheterna att anpassa läkartillgången under 1970-talet till de behov, som nu k a n förutses. Med detta förhållande för ögonen föresatte vi oss redan från utredningsarbetets början att skyndsammast slutföra vårt uppdrag. Det h a r därför också blivit möjligt för oss att redan nu — sedan Kungl. Maj :t i juni 1960 fäst vår »uppmärksamhet på vad chefen för ecklesiastikdepartementet anfört angående slutförandet av utredningens arbete före utgången av 1960», d. v. s. betydligt tidigare än vad som antyds i våra direktiv — framlägga resultatet av vår bedömning av läkarbehovet. Även ett mera tidskrävande arbete med att i olika avseenden grundligare än vi gjort analysera de faktorer, vilka samverkar i utvecklingen, hade enligt vår bestämda uppfattning icke på ett mera avgörande sätt kunnat minska den osäkerhetsmarginal, som med nödvändighet måste omge prognoser av detta slag. Det torde tvärtom från tillförlitlighetssynpunkt vara så, att en omdisponering av prognosresurserna, i förhållande till vad som traditionellt varit brukligt, från arbetet på den grundläggande prognosutredningen till den fortlöpande uppföljningen av prognosen år från år, ger säkrare hållpunkter för bedömningen av den framtida utvecklingen. Vi är självklart medvetna om att vår egen framtidsbedömning förr eller senare kan komina att visa sig felaktig. Det är angeläget, att detta upptäckes så tidigt som möjligt och att en omräkning av prognostalen då göres med hänsynstagande till då föreliggande uppgifter om den faktiska utvecklingen; man bör därvid också förlänga prognosbedömningen till att på nytt omfatta en full tjugoårsperiod. Vi tror också, att det på denna väg — genom att man kontinuerligt skjuter prognosen framför sig i tiden — bör bli möjligt att uppnå en växande grad av tillförlitlighet i prognosberäkningarna. Hur än vår egen prognos kommer att »slå in», får den betraktas som en nödvändig etapp på vägen till mera användbara prognoser i framtiden. Det bör slutligen också framhållas, att ehuru det i våra direktiv endast talats om behovet av läkare, vi har ansett det nödvändigt att diskutera läkarbehovet mot bakgrund av vissa bedömningar av de totala arbetskraftsresurser, som den framtida hälso- och sjukvården kan komma att kräva. Vi menar oss också därmed ha lagt en grund för det fördjupade prognosarbete, som synes oss nödvändigt även ifråga om flera av de andra personalkategorier, som vid sidan om läkarna sysselsätts inom sjukvården.

KAPITEL 2 Läkarutbildningen

Läkarutbildningen inledes med preklinisk utbildning under två år, vilken leder fram till medicine kandidatexamen. Denna omfattar examensämnena anatomi, histologi, medicinsk kemi samt fysiologi. Därjämte ingår såsom särskilda ämnen medicinsk statistik, medicinsk genetik, allmän kemi, medicinsk fysik och psykologi. Den efterföljande utbildningen fram till medicine licentiatexamen är uppdelad i tre avdelningar. Första avdelningen eller det propedeutiska året skall omfatta kurser i bakteriologi, farmakologi och patologi samt i kliniska undersökningsmetoder, klinisk laborationskurs, översiktskurser i medicin och kirurgi, förberedande kurser i socialmedicin och röntgendiagnostik samt demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi. Utbildningens andra och tredje avdelningar avser klinisk utbildning. Under andra avdelningen genomgås kurser i medicin och kirurgi om vardera fem månader. Inom ramen för dessa kurser meddelas särskild undervisning i vissa ämnen, som anknyter till kurserna i fråga. Andra avdelningen omfattar vidare kurser i dermato-venereologi, klinisk epidemiologi, hygien, oftalmiatrik, oto-rhinolaryngologi, obstetrik och gynekologi, neurologi, psykiatri, pediatrik och socialmedicin m. m. under sammanlagt 16 månaders minimitid enligt fri studieordning med rätt till kombinationer. Tredje och sista avdelningen omfattar assistenttjänstgöringar i medicin och kirurgi samt i valfritt ämne. Dessa tjänstgöringar skall förläggas till undervisningssjukhus eller till sådana sjukhusavdelningar eller institutioner, som av kanslern för rikets universitet godkänts för detta ändamål, varvid vissa särskilda bestämmelser angående tjänstgöringarnas förläggning till de olika sjukhusen skall iakttagas. Medicinska examina kunde tidigare avläggas enbart vid medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Lund samt vid Karolinska mediko-kirurgiska institutet i Stockholm. Sedermera tillkom medicinska högskolan i Göteborg -— sedan den 1 juli 1954 medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet — vilken upprättades successivt fr. o. m. budgetåret 1948/49 och intog medicine studerande fr. o. m. höstterminen 1949. För att bereda fortsatt utbildning efter medicine kandidatexamen åt det ökade antal medicine studerande, som antagits till nybörjarkurs fr. o. m. läsåret 1955/56, tillkom efter beslut av 1957 års riksdag en medicinsk högskola i

11 Tabell 2: 1. Antal medicinska nybörjarplatser under läsåren 1939/40—1960/61 Antal platser Läsår Uppsala 1939/40 1945/46 1950/51 1954/55 1955/56 1956/57 1957/58 1958/59 1959/60 1960/61

64 90 90 90 90 90 90

Lund

64 110 110 110 110 110 110

Karolinska institutet

112 138 138 138 138 138 138

Göteborg

Summa

70 70 70 70 70 70 115

194 190 306 310 408 408 408 408 408 453

Umeå avsedd för propedeutisk och klinisk utbildning av 40 studerande. Medan den kliniska utbildningen vid nyssnämnda högskola påbörjats under vårterminen 1959, är undervisningen under det propedeutiska året avsedd att igångsättas först fr. o. m. läsåret 1962/63. Antalet platser vid de medicinska nybörjarkurserna under läsåren 1954/55—1960/61 framgår av tabell 2: 1. Antalet fastställes av Kungl. Maj :t och riksdagen.

Inträdesbestämmelser

Om krav på särskilda förkunskaper och om andra särskilda villkor för tillträde till medicinska studier förordnar kanslern för rikets universitet. Denne har uppdragit åt särskilda sakkunniga att utarbeta förslag till nya inträdesbestämmelser. I avvaktan härpå gäller de senast utfärdade bestämmelserna, vilka i huvudsak är desamma, som tillämpats sedan år 1957, endast för läsåret 1960/61. För tillträde till de anatomikurser med vilka de medicinska studierna inleds, som påbörjas under läsåret, föreskrives att sökande skall styrka, att han dels är svensk medborgare, dels avlagt svensk studentexamen eller enligt gällande föreskrifter är likställd med den, som avlagt studentexamen, i fråga om rätten att inskrivas eller att antagas som studerande vid universitet och högskolor samt att där avlägga examina, dels ock i studentexamen eller vid fyllnadsprövning respektive särskild prövning erhållit minst godkänt betyg i vissa obligatoriska läroämnen, nämligen kemi, fysik, matematik och biologi med hälsolära i enlighet med fordringarna å reallinjen eller beträffande de båda sistnämnda ämnena å allmänna linjens sociala gren, i fråga om biologi med hälsolära i vissa fall även å någon av gymnasiets övriga grenar. Har till viss anatomikurs vid medicinskt lärosäte anmält sig flera sökande än som kan beredas plats, antages i första hand de kompetenta sökande,

12 vilka avlagt tandläkar-, veterinär-, apotekar- eller civilingenjörsexamen eller filosofie licentiatexamen. Turordningen mellan övriga sökande avgöres på grundval av en för varje sökande beräknad slutlig poängsumma. För denna poängsumma tillgodoräknas beträffande dem, som avlagt studentexamen, de betyg, som erhållits i samtliga de i studentexamen ingående läroämnena, ävensom i förekommande fall enligt angivna grunder viss värnpliktstjänstgöring samt vissa tentamina för filosofie kandidatexamen, filosofie ämbetsexamen, statsvetenskaplig examen eller samhällsvetenskaplig examen. Vidare tillgodoräknas juris kandidatexamen, examen vid socialinstitut, fullständig utbildning i statlig eller av staten godkänd sjuksköterskeskola, gymnastiklärarexamen samt legitimation som sjukgymnast. För sökande, som icke avlagt svensk studentexamen, bestämmes — med beaktande i tillämpliga delar av vad som gäller för sökande med sådan examen •— efter omständigheterna hur poängsumman skall beräknas. Inträdeskonkurrens Antalet sökande och antagna till medicinsk nybörjarkurs 1 fr. o. m. vårterminen 1950 har sammanställts i tabell 2: 2. Såsom framgår av tabellen Tabell 2: 2. Antalet sökande och antagna till medicinsk nybörjarkurs vårterminen 1950— höstterminen 1960 Antagna

Sökande

totalantal

därav med föreskriven kompetens

antal

i procent av antalet kompetenta sökande

253 341 240 304 220 275 214 409 231 376 310 424 314 395 265 511 431 531 436 526 434 515

248 338 238 303 218 271 211 393 207 362 283 401 261 386 234 476 398 494 398 489 386 487

151 153 152 153 156 154 154 152 152 155 159 204 205 205 204 205 204 204 204 204 204 228

60,9 45,3 63,9 50,5 71,5 56,8 73,0 38,7 73,4 42,8 56,2 50,9 78,5 53,1 87,2 43,1 51,3 41,3 51,3 41,7 52,8 46,8

Termin

vt — 5 0 ht — 5 0 vt — 5 1 ht — 5 1 vt — 5 2 ht — 5 2 vt — 5 3 ht — 5 3 vt — 5 4 ht — 5 4 vt — 5 5 ht — 5 5 vt — 5 6 ht — 5 6 vt — 5 7 ht — 5 7 vt — 5 8 ht — 5 8 vt — 5 9 ht — 5 9 vt •—60 ht — 6 0 1

Antagning äger rum två gånger om året, i början av vårterminen och i början av höstterminen.

13 h a r under senare år endast cirka 40—50 % av de kompetenta sökandena kunnat antagas. Tidigare var konkurrensen — mätt i relationen mellan antal sökande och antal intagna — något mindre hård vid vårterminens intagning. Det är att märka, att intagningsprocenten har räknats på antalet ansökningar. Om man i stället skulle beräkna procentandelen intagna av sökande personer torde dock den procentuella andelen antagna vara något större, då vissa sökande återkommer vid flera ansökningstillfällen. En riktig uppfattning om hur många, som i verkligheten önskar vinna inträde vid medicinsk utbildningsanstalt, skulle emellertid icke heller på denna väg kunna erhållas. Med all sannolikhet underlåter ett stort antal studenter med föreskriven kompetens att anmäla sig som sökande med hänsyn till de höga reella inträdeskraven. En viss uppfattning om de faktiska inträdesvillkoren ger inträdespoängens höjd vid de senaste intagningstillfällena för den »sist antagne». De senaste höstterminerna har den undre poänggränsen för antagning legat vid 20 å 21 poäng; vårterminerna har gränsen legat en eller annan poäng lägre. Som illustration kan nämnas, att ett studentbetyg (endast det ursprungliga betyget utan kompletteringshöjningar räknas) med 4 a och 5 AB ger 20 poäng; ingen sökande med så »låga» studentbetyg intogs hösten 1960, om icke han eller hon hade ytterligare poänggivande meriter. Den hårda konkurrensen mellan de inträdessökande vid medicinsk fakultet eller medicinsk högskola har medfört, att allt fler skaffar sig en högre poängsumma genom akademiska studier. I tabell 2: 3 redovisas resultatet av en av de av universitetskanslern tillkallade sakkunniga gjord genomgång i detta avseende av de senare årens ansökningshandlingar. Det är — i fråga om akademiska meriteringsbetyg — att märka, att ett av villkoren för att sådana skall ge poäng är, att den sökande har minst fyra akademiska betygsenheter. De sakkunniga har företagit en undersökning, som visar, att de fyra ämnena sociologi, pedagogik, psykologi och genetik är de vanligast förekommande. Tabell 2: 3. Förekomsten av akademiska betyg bland sökande och antagna under perioden vårterminen 1957—höstterminen 1960 Sökande Termin antal

vt —57 ht —57 vt —58 ht —58 vt —59 ht —59 vt —60 ht —60

265 511 431 531 436 526 434 515

Antagna

procentuell medelpoäng andel med för akad. akad. kompl. kompl. 14 5 8 5 15 11 21 14

5,4 5,5 5,0 5,4 5,2 5,4 5,0 5,5

antal

procentuell andel med akad. kompl.

204 205 204 204 204 204 204 228

18 10 13 10 31 23 36 24

14 Tabell 2: 4. Procentuell fördelning av sökande och antagna med avseende på de olika gymnasielinjerna höstterminen 1959—höstterminen 1960 Gymnasielinje

övriga 1

real

allmän

latin

78,1 77,5

4,4 3,9

14,6 15,7

2,9 2,9

Vårterminen —60 Sökande Antagna

65,9 72,5

12,7 8,3

20,0 18,6

1,4 0,5

Höstterminen Sökande.. Antagna. .

82,1 82,0

4,7 3,9

11,5 11,0

1,7 3,1

Höstterminen Sökande.. Antagna ..

-59

-60

Företrädesberättigade, utländsk studentexamen etc.

Andelen av student examina t ion en E t t ö k a t r e k r y t e r i n g s u n d e r l a g för l ä k a r u t b i l d n i n g e n e r h å l l e s g e n o m d e n ö k a n d e s t u d e n t e x a m i n a t i o n e n . I tabell 2 : 5 r e d o v i s a s a n t a l e t a n t a g n a m e d i cine s t u d e r a n d e f ö r d e l a d e p å m ä n och k v i n n o r i p r o c e n t a v dels h e l a s t u d e n t e x a m i n a t i o n e n u n d e r å r e n 1950—1960 dels e x a m i n a t i o n e n å r e a l l i n j e n och a l l m ä n n a l i n j e n s sociala g r e n — före å r 1957 e n b a r t r e a l l i n j e n — f r å n v i l k a l i n j e r de flesta av d e a n t a g n a r e k r y t e r a s . I tabell 2 : 4 a n g e s d e n p r o c e n t u e l l a f ö r d e l n i n g e n av s ö k a n d e och a n t a g n a m e d a v s e e n d e p å de o l i k a g y m n a s i e l i n j e r n a h ö s t t e r m i n e n 1 9 5 9 — h ö s t t e r m i n e n 1960. D e n a n d e l av de Tabell 2: 5. Antalet antagna medicine studerande i procent av under åren 1950—1960

studentexaminationen

Antal antagna

År Summa

1950 51 52 53 54 1955 56 57 58 59 1960

304 305 310 306 307 363 410 409 408 408 432

män

254 242 233 242 230 278 320 313 315 316 325

kvinnor

50 63 77 64 77 85 90 96 93 92 107

i procent av antalet studentexamina

samtliga

män

6,8 6,7 6,3 6,0 5,7 6,1 6,3 5,6 5,2 4,8 4,8

9,4 9,0 8,2 8,2 7,5 8,4 8,7 7,8 7,4 7,0 6,8

i procent av antalet studentexamina å reallinjen och allmänna linjens sociala gren, före år 1957 enbart å reallinjen

kvinnor samtliga 2,8 3,4 3,8 3,0 3,4 3,2 3,1 2,9 2,6 2,3 2,5

11,2 11,1 10,7 10,6 10,5 11,1 11,4 10,4 9,4 8,6 8,2

män

kvinnor

13,0 12,2 11,3 11,6 11,1 11,9 12,5 11,3 10,5 9,7 8,9

6,5 8,3 9,4 8,0 9,1 9,0 8,8 8,1 6,9 6,1 6,7

15 utexaminerade studenterna, som kunnat påbörja medicinska studier, har som framgår av tabell 2: 5 successivt minskat under senare år. Inslaget av kvinnliga studerande

Det kvinnliga inslaget bland de antagna till medicinsk nybörjarkurs angives i tabell 2: 6. Utöver vad som framgår av denna tabell kan nämnas, att procenttalet antagna kvinnliga studerande i flertalet fall varit lägre än procenttalet kvinnliga sökande. Detta kan till en del förklaras av det poängtillskott, som värnplikten medför för manliga sökande. Värnpliktspoängens (1 poäng för fullgjord lägst 2 månaders värnplikt) betydelse belyses av följande uppgift, som erhållits från ovannämnda sakkunniga. Av de studerande, som hösten 1960 hänvisades till medicinsk nybörjarkurs utgjordes 23,8 % av kvinnor. Om antagningen skett utan hänsynstagande till förekomsten av värnpliktspoäng men efter i övrigt oförändrade antagningsbestämmelser skulle i stället cirka 30 % ha utgjorts av kvinnor. Studieavbrott

I fråga om studieavbrottsfrekvensen för medicine studerande utvisar en av nyssnämnda sakkunniga i april 1959 gjord undersökning bland studenter antagna till nybörjarkurs fr. o. m. höstterminen 1954 t. o. m. höstterminen 1956, att de definitiva avbrotten före avlagd medicine kandidatexamen för hela perioden uppgått till sammanlagt 32 av 924 antagna eller 3,5 %. Av de 213 kvinnliga nybörjare, som antogs under perioden, avbröt sju, d. v. s. 3,3 %, sina studier. Beträffande avgångsfrekvensen under hela studietiden gjordes år 1956 inom statistiska centralbyrån en undersökning rörande de medicine studeTabell 2: 6. Antalet till de medicinska nybörjarkurserna 1950—1960 antagna kvinnliga studerande. Absoluta tal och procent av hela antalet antagna Antagna kvinnliga studerande År

1950 51 52 53 54 1955 56 57 58 59 1960

Antal

% av hela antalet antagna

50 63 77 64 77 85 90 96 93 92 107

17,0 20,6 24,6 20,9 24,9 23,6 22,0 23,5 22,8 22,5 24,8

16 rande, som inskrevs första gången läsåret 1946/47. Denna utvisade, att antalet avgångna uppgick till 6,7 % för männen och 17,5 % för kvinnorna. Beräknat på samtliga elever uppgick avgångsprocenten till 9,3. Vid undersökningstillfället kvarstod dock ett antal studerande, som ännu ej avlagt examen, varför den slutliga avgångsprocenten sannolikt blev något högre. Motsvarande uppgifter för senare inskrivningsårgångar finns icke tillgängliga. Studietidens längd

Beträffande studietidens längd föreskrives i 1955 års stadga, att examensfordringarna skall avpassas och undervisningen planläggas så, att studierna normalt må kräva för medicine kandidatexamen sammanlagt högst två studieår och för medicine licentiatexamen i fråga om första avdelningen högst ett studieår samt i fråga om andra och tredje avdelningarna sammanlagt högst tre och ett halvt studieår. Ett studieår anses härvid motsvara tio månaders studietid. Då nämnda stadga trädde i kraft den 1 september samma år. vet man ännu icke hur lång den verkliga studietiden kommer att bli enligt den nya studieplanen. Den torde dock kunna uppskattas till i genomsnitt drygt sju år, räknat från studiernas början till medicine licentiatexamens avläggande. Tidigare fanns inga bestämmelser angående normalstudietid i den medicinska examensstadgan. Av läkarutbildningskommittén inhämtade uppgifter visade emellertid att bruttostudietiden (medianen) för dem, som avlade medicine licentiatexamen under tiden 1 juli 1948—30 juni 1951 utgjorde åtta år fyra månader. Avlagda medicinska examina

I tabell 2: 7 har sammanställts antalet under åren 1946—1959 avlagda medicinska examina och disputationsprov. Antalet avlagda medicine licentiatexamina under en period är något högre än antalet till medicinsk nybörjarkurs antagna under motsvarande period cirka åtta år tidigare, vilket förklaras av att vissa utländska läkare avlagt sådan examen utan att först ha inskrivits som nybörjare. Legitimation m. m.

Enligt lagen om behörighet att utöva läkarkonsten den 21 september 1915 (nr 362) må legitimation som läkare endast meddelas svensk medborgare, som inom riket avlagt medicine licentiatexamen. Den 30 juni 1960 har utfärdats ny lag om behörighet att utöva läkaryrket (nr 408), vilken träder i kraft den 1 januari 1961. Enligt denna skall legitimation på ansökan meddelas den, som inom riket avlagt medicine licentiatexamen, ävensom den, som utom riket avlagt läkarexamen och härstädes

17 Tabell 2: 7. Antalet avlagda medicinska examina och disputationsprov under åren 1946—1959 Antal

År

1946 47 48 49 1950 51 52 53 54 1955 56 57 x 58 *59 1

med. kand.-examina

med. lic.-examina

med. dr.

173 180 187 238 243 270 300 305 277 317 449 381 433 405

172 150 177 180 240 213 196 172 210 231 274 301 298 289

41 39 44 44 41 56 57 54 46 55 55 54 64 64

Preliminära uppgifter.

genomgått av Konungen föreskriven efterutbildning. Äger utomlands examinerad läkare framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet, må Konungen medgiva, att legitimation såsom läkare meddelas honom utan att han genomgått ovannämnda efterutbildning. Förutom de utländska läkare, som avlagt medicine licentiatexamen, ingår i den svenska läkarkåren också ett antal, som icke har svensk läkarexamen. En stor del av de utländska läkarna har kommit till Sverige som flyktingar under eller efter andra världskriget; andra har inflyttat på grund av att utkomstmöjligheterna inom läkaryrket tett sig gynnsammare här. Man har beträffande dessa läkare sökt tillämpa den principen, att de, som haft för avsikt att kvarstanna i Sverige, efter viss efterutbildning av Kungl. Maj:t meddelats gemerell behörighet att i riket utöva läkaryrket. Den nya behörighetslagen innebär, att i stället för generell behörighet i fortsättningen kominer att meddelas legitimation. De, som den 1 januari 1961 innehar sådan behörighet, skall enligt övergångsbestämmelserna anses såsom legitimerade läkare enligt den nya lagen. Genom att kravet på svenskt medborgarskap för erhållande av legitimation slopats, har man vidare undanröjt ett av hindren för gemensam nordisk arbetsmarknad i överensstämmelse med förslag till avtal härom, som utarbetats av en nordisk kommitté för utredning av denna fråga. Redan tidigare har anställandet i Sverige av nordiska läkare utan generell behörighet underlättats genom att de under vissa förutsättningar kunnat av Kungl. Maj:t erhålla tidsbegränsat medgivande att förordnas till underläkare vid sjukhus, som avses i sjukhuslagen, varvid de medgivits behörighet att utöva läkaryrket i riket under tid, då de innehar sådant förordnande. 2—009659

18 Kraven på den efterutbildning, som skall fordras av utländska läkare föe för erhållande av legitimation, kommer att variera avsevärt med hänsyn till dll de olika utländska examinas kvalitet. För danska, norska och finska läkarkåre, vilkas utbildning i stort sett är likvärdig med den svenska, skulle efteruerutbildningen i Sverige kunna begränsas i hög grad — enligt den nordiska komommittén till kunskap i gällande medicinalförfattningar. Antalet läkare, som erhållit generell eller tidsbegränsad behörighet, sairsamt av medicinalstyrelsen förordnade utländska läkare framgår av kapitel 4. 1.

Vidareutbildning (specialisering) och efterutbildning

Sjukhustjänstgöring utöver medicine licentiatexamens tjänstgöringar krä\rävs icke för rätt att utöva läkaryrket. Envar legitimerad läkare är därför berä?rättigad att självständigt bedriva läkarverksamhet. De allra flesta blivanönde praktiserande läkare anser det emellertid nödvändigt med viss s j u k h u h u s tjänstgöring, innan de öppnar egen praktik. I fråga om läkares rätt att beteckna sig som specialist inom viss eller vississa grenar av läkaryrket — medicin, kirurgi m. m. — har hittills icke funnitnits några lagfästa regler. Sedan länge har Sveriges läkarförbund emellertirtid företagit en indelning i olika specialiteter (f. n. 25) samt med giltighet f( för de läkare, som tillhör förbundet, föreskrivit villkor för rätt att annonsera si sig som specialist, innebärande fem års särskild utbildning i huvudsak omfaiattande tjänstgöring vid sjukhus och institutioner för teoretisk utbildnin.ing. Enligt det av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket a avlämnade betänkandet »Hälsovård och öppen sjukvård i landstingskommimunerna» (SOU 1958: 15) skulle ungefär 40 % av läkarkåren bestå av spspecialistkompetenta läkare. I begränsad omfattning anvisas statliga anshslag till kurser för blivande specialister, vilka anordnas vid universiteten, kararolinska institutet och medicinska högskolan i Umeå, och har till ändamål a att ge en överblick över viktiga och mera avancerade undersöknings- och b behandlingsmetoder, särskilt med hänsyn till de senaste framstegen inoiom forskningen. Vidare anordnar vissa specialistföreningar en del kortare ku:urser t. ex. för ögonläkare, gynekologer m. fl. Inom läkarförbundet har frammlagts förslag till nya bestämmelser för rätt att annonsera specialitet ococh allmän praktik, vilken även skall kunna förvärvas av icke förbundsmetedlemmar. Förslaget innebär utökade krav på sjukhustjänstgöring samt k u u n skapskontroll. Frågan om specialistbehörigheten har behandlats i proposition 141 t till 1960 års riksdag med förslag till lag om behörighet att utöva läkaryrkket m. m., i vilken föredragande departementschefen framhållit, att frågonrna om olika specialiteter, specialistkompetens och därmed sammanhänganflde rätt för läkare att annonsera sig som specialist borde regleras av det aallmänna. Tidpunkten för en sådan reglering syntes nu lämplig i sambaiind

19 med att en ny behörighetslag skulle utformas och frågan om en ny reglering av kompetensvillkoren för ett stort antal läkartjänster var aktuell, vilket omnämnes i det följande. För vissa civila läkarbefattningar — tjänsteläkare, överläkare m. fl. — föreskrives behörighetsvillkor i kungl. kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) innebärande viss obligatorisk sjukhustjänstgöring, vilken för tjänsteläkare och överläkare vid sjukhus uppgår till åtta månader respektive tre år. För tjänsteläkare finnes vissa kurser för vidare- och efterutbildning. Sålunda anordnas för provinsialläkare och därmed jämställda tjänsteläkare frivillig utbildning i socialmedicin och socialhygien vid tjänsteläkarkurser om sex veckor vid statens institut för folkhälsan. Vid nämnda institut anordnas vidare ämbetsläkarkurser, vilka i allmänhet genomgåtts av förste provinsialläkarna. Under senare år har vidare med bidrag från WHO hållits skandinaviska ämbetsläkarkurser i Göteborg i avsikt att fylla behovet av vidgad utbildning i hygien och socialmedicin. Slutligen anordnas av medicinalstyrelsen kurser avsedda att bereda läkare, särskilt tjänsteläkare, tillfälle att dels tillägna sig de nya rönen inom den medicinska forskningen dels ock erhålla en allmän orientering inom särskilda ämnesområden av vikt för deras praktiska verksamhet. Närmast avses härmed kurser i rent medicinska ämnen. Läkarutbildningskommittén framhöll i sitt den 24 februari 1953 avlämnade betänkande »Läkarutbildningen» (SOU 1953:7), att en praktiskt inriktad licentiatutbildning — grundutbildning — kunde ge en solid och vetenskapligt grundad kunskap om klinisk bedömning och kliniska arbetsmetoder men aldrig en bred erfarenhet och tillräcklig sjukvårdsrutin. F ö r utövande av en god allmän praktik ansåg kommittén det därför önskvärt med en vidareutbildning vid sjukhus, vilken borde omfatta två år och av Sveriges läkarförbund direkt rekommenderas för allmänpraktiker. Kommittén fann vidare gällande behörighetsvillkor för tjänsteläkare otillfredsställande och framlade förslag till standardutbildning för dessa läkare omfattande tre års tjänstgöring å sjukhus. Därutöver skulle liksom tidigare anordnas tjänsteläkarkurser med särskild undervisning i socialmedicin och hygien. Dessa borde dock förlängas från sex veckor till tre månader. Vederbörande departementschef uttalade i proposition nr 212 till 1954 års riksdag, att läkarutbildningskommitténs förstnämnda förslag icke föranledde någon erinran från hans sida samt förklarade sig i princip kunna acceptera kommitténs förslag i fråga om tjänsteläkarna. Innan en definitiv reglering av behörighetsvillkoren för tjänsteläkarbefattningar kom till stånd, var det dock nödvändigt, att medicinalstyrelsen utarbetade detaljförslag i frågan. Vid överläggningar i medicinalstyrelsen bildades sedermera två kommittéer med representanter för medicinalstyrelsen, kanslern för rikets univer-

sitet, Sveriges läkarförbund m. fl., vilka till medicinalstyrelsen avlämnnat dels ett förslag till treårig vidareutbildning vid sjukhus för de läkare, so om avsåg att bli tjänsteläkare eller öppna allmän praktik, dels ett förslag t:till tjänsteläkarkurs omfattande en sammanlagd tid av cirka tre månader upppdelad på två avsnitt, ett för hygien inklusive rättsmedicin och ett för sociäalmedicin inklusive försvarsmedicin. Medicinalstyrelsen har därefter maed skrivelse den 17 september 1959 till Kungl. Maj:t överlämnat förslag t till helt ny kungörelse angående villkor för behörighet till vissa civila läkaarbefattningar, i vilket bestämmelserna angående tjänsteläkarna utformatss i överensstämmelse med ovannämnda förslag om en treårig sjukhusutbiMdning. Vidare kan nämnas, att behörighetskraven för sjukhusläkartjänsterrna genomgående föreslagits höjda. För överläkare vid sjukhus har sålunda m u gällande krav på tre års föregående sjukhustjänstgöring höjts till fem ;år. I sina anslagsäskanden för budgetåret 1961/62 har medicinalstyrelsen vidaare hemställt om medel för anordnande av den socialmedicinska delen av dlen föreslagna tjänsteläkarkursen medan kursen i hygien såsom föreslagits av ovannämnda kommitté borde anordnas av statens institut för folkhälsan. Frågan om ny behörighetskungörelse har ännu icke färdigbehandlats intom inrikesdepartementet. En kungörelse med tillämpningsföreskrifter till belhörighetslagen har däremot utfärdats, vilken träder i kraft den 1 januari 19)61 och bl. a. innehåller bestämmelser om specialistkompetens. Den här lämnade kortfattade redogörelsen för nuvarande läkarutbildning och därmed sammanhängande frågor har tillkommit för att ge en bakgrutnd till efterföljande kapitel. Sålunda påverkar bl. a. inslaget av kvinnliga s t u derande, studieavbrott, utbildningstidens längd och utländska läkares imöjlighet att erhålla legitimation i Sverige den erforderliga utbildningskapaciteten. Därjämte inverkar vidare- och efterutbildning på läkarnas aktiva insatser.

KAPITEL 3 Tidigare prognoser beträffande läkartillgång och läkarbehov i Sverige

Innan vi går in på en diskussion av det framtida läkarbehovet, sådant det nu k a n uppskattas, har vi ansett det vara av intresse att något redogöra för de försök till framtidsbedömningar, som tidigare utförts. Det är då i första hand bedömningarna av utvecklingen på behovs- eller efterfrågesidan, som är av intresse; det är inom denna del av prognosen, som man möter de metodologiska svårigheterna, och det är denna del av bedömningen, som får den största osäkerhetsmarginalen. 1918 års sakkunniga

Ett försök till en framtidsbedömning av läkarnas arbetsmarknad utfördes av »1918 års sakkunniga», som år 1920 avgav »Betänkande och förslag angående vissa den medicinska undervisningen rörande frågor». I en bilaga till detta betänkande redovisas en utredning rörande tillströmning och sysselsättningsmöjligheter inom läkarbanan, utförd av en särskild kommitté med representanter för läkarnas organisationer. Vid denna tid var tillströmningen till de medicinska fakulteterna ännu icke reglerad genom någon intagningsspärr (numerus clausus), och de sakkunniga summerar sin analys av fluktuationerna i tillströmningen till de medicinska studierna under perioden 1860—1920 med följande kommentar: »En viss självreglering har sålunda på detta område hittills gjort sig gällande och medfört, att när läkarbrist rått, tillströmningen av de studerande snart nog av sig själv ökats och luckorna fyllts. Och detta se vi upprepat i våra dagar: en förhanden varande läkarbrist håller på att täckas genom en ökad tillströmning av studerande.» (Bl. a. i G. Dahlbergs resp. Wicksell-Jernemans utredningar, se nedan, påpekades »den allvarliga brist i denna självreglering, som ligger däri, att det är just de vid inskrivningstillfället rådande konjunkturerna, som är avgörande, icke de, som kunna beräknas föreligga vid den tid, då studenter efter avslutade studier kommer ut i livet med sin legitimation»; citerat efter Wicksell-Jerneman). Vid tiden för 1918 års sakkunnigas arbete karakteriserades situationen på läkarnas arbetsmarknad av en viss brist på läkare, och utexaminationen av nya medicine licentiater var för liten i jämförelse med existerande och nytillkommande behov. Samtidigt hade under 1910-talets sista år tillström-

22 ningen till de medicinska studierna ökat kraftigt, vilket ingivit f a r h å g o r bland de studerande om »ett alltför stort tillopp till banan» med följd lätt »en ekonomiskt tryggad verksamhet icke kan beredas nyblivna legitimeraide läkare» (citerat efter en skrivelse från Medicinska föreningen i novemb>er 1916). Sådana farhågor låg också bakom tillsättandet av den ovannämmda kommittén, som tillsattes 1917 och bestod av kommitterade från Medicinsika föreningen, Svenska läkarsällskapet samt Allmänna svenska läkarf<öreningen. De kommitterades statistiske expert, fil. lic. Y. Heap-Åberg, beräknaide, att, om tillströmningen till banan skulle öka i samma takt, som den gj(ort åren 1909—1916, skulle detta leda till en oavbruten ökning i antalet legitimeringar, från cirka 90 per år i början av 1920-talet till cirka 190 år 1940. Totalantalet läkare i landet skulle växa från cirka 1 600 år 1915 till c i r k a 3 400 år 1940; läkarantalet skulle sålunda mer än fördubblas under en !25årsperiod. De medicinska organisationernas kommitterade kom till slutsatsen, att en sådan ökning i läkarantalet icke vore för stor. Man byggde därvid ssitt ställningstagande huvudsakligen på det förhållandet, att Sverige, med dlen angivna ökningen i läkartillgången, år 1940 fortfarande skulle ha en läk.artäthet i förhållande till befolkningen, som vore densamma som den Noirge och Tyskland hade på 1910-talet och som vore lägre än Danmarks vid s a m m a tid. 1 Särskilt avseende fästes vid förhållandena i Danmark; med ledning av uppgifter om inkomstförhållandena för läkare i Köpenhamn noterade m a n , att den höga och starkt stigande läkartätheten där synbarligen icke lett till några överskottstendenser. Vid sidan om detta argument hänvisade de kommitterade, kortfattat och i allmänna ordalag, till en rad faktorer, som borde leda till ett stigande läkarbehov: höjd levnadsstandard och folkupplysning, urbanisering och förbättrade kommunikationer, längre driven specialisering av vårdformerna och ökat beaktande av den allmänna hälsovårdens krav. De framhöll också, att de medicinska framstegen kunde väntas ge förbättrade diagnos- och behandlingsmöjligheter, vilket borde ställa krav på ökade läkarinsatser. Stor betydelse fästes också vid den då aktuella utvidgningen av sjukkasserörelsen; genom sjukkassorna skulle även läkararvoden utbetalas, och man hoppades även, att en obligatorisk sjukförsäkring vore nära förestående. Sammanfattningsvis rekommenderade de kommitterade, att den ovan angivna ökningen av läkarutbildningen komme till stånd, trots att detta skulle ställa krav på en utbyggnad av de medicinska läroanstalterna. »1918 års sakkunniga» delade de kommitterades uppfattning, att den tillströmningsökning, som ägt rum de närmast föregående åren, ingalunda vore för stor. De ansåg också, att en ökning av antalet läkare vore angelägen, men vågade 1 De av kommitterade anförda talen äro: Sverige hade år 1915 276 läkare per 1 milj. invånare, och skulle år 1940 få 507. Danmark (år 1916) 622, Norge (år 1915) cirka 500 och Tyskland (år 1911) 506.

23 icke följa de kommitterades rekommendation och föreslå någon utvidgning av den medicinska utbildningens kapacitet. Ett maximalt utnyttjande av den dåvarande utbildningskapaciteten skulle innebära att drygt 100 läkare skulle komma att nylegitimeras årligen. Därmed skulle läkarantalet i landet stiga till cirka 2 900 år 1940 (mot 3 400 enligt den av de kommitterade angivna riktpunkten). Antalet läkare år 1915 var, som tidigare nämnts cirka 1600. I själva verket kom utvecklingen vad gäller antalet läkare, det må här inskjutas, att ganska nära följa den av de kommitterade rekommenderade linjen. Antalet läkare i Sverige uppgick 1940 till drygt 3 500 (varav cirka 3 250 yrkesverksamma). Denna utveckling skulle enligt Dahlberg (se nästa avsnitt) ha lett till ett påtagligt läkaröverskott vid 1930-talets ingång. Sam Clason framhöll i en utredning (Sv. läkartidning 1934 sid. 1076), att det å r 1934 fanns ungefär 300 legitimerade svenska läkare, motsvarande väl 2 årgångar eller drygt 10 % av landets läkarkår, som förde en hasarderande tillvaro som oavlönade auskultanter, dåligt avlönade assistentläkare, amanuenser och tillfälliga vikarier med mellankommande perioder av fullständig arbetslöshet. År 1917 skulle det ej ha funnits några oplacerade läkare och år 1920 skulle deras antal ha varit omkring 100. Andra bedömare tecknar emellertid en annan bild av läget. Sålunda sammanfattade Wicksell-Jerneman1 sin bedömning av läget under de första åren av 1930-talet med att konstatera: »att väntetiden för anställning eller 'fast plats' ökats, kan uppfattas som en ganska oundviklig friktionsföreteelse vid all, genom ökad tillströmning förorsakad utvidgning av ett arbetsområden De år 1938 tillsatta läkarutbildningssakkunniga framhöll, 2 att det »ej föreligger och sannolikt ej heller förelegat någon egentlig arbetslöshet bland de yngre läkarna och att den föreliggande situationen på arbetsmarknaden ej med skäl kan andragas såsom stöd för antagandet, att det skulle finnas för många läkare». De sakkunniga betonar själva, att ett sådant uttalande står i kontrast till vad som »gjorts gällande inom vissa kretsar av läkarkåren». (Det kan här bl. a. nämnas, att läkarförbundet i utlåtande över ett av läkarutbildningssakkunniga tidigare offentliggjort betänkande framhöll, att den sedan början av 1940-talet rådande arbetslösheten bland läkarna skulle bli katastrofal, när den militära beredskapen upphörde.) De sakkunniga tillade, att de icke med sitt uttalande ville förringa de svårigheter, som då rådde för de yngre läkarna. Svårigheterna, ansåg de emellertid, bottnade icke >i en överproduktion av läkare utan i organisatoriska bristfälligheter». Dahlberg 1931

År 1931 publicerade G. Dahlberg »En yrkesstatistisk utredning över läkarbanan i Sverige», 3 vari han såg de föreliggande svårigheterna för yngre 1 2

SOU 1935: 52, se nedan. SOU 1945: 56, se nedan. 3 Uppsala läkareförenings förhandlingar. Ny följd. 36:e bandet Februari 1931.

24 läkare att tillräckligt snabbt få en tryggad utkomst som ett otvetydigt tecken på »överproduktion av läkare». Han syftade då bl. a. på förekomsten av oavlönade assistentläkarbefattningar, som praktiskt taget undantagslöst kunde hållas besatta, samt på förlängningen av den tjänstetid, som fordrades för erhållande av provinsialläkartjänst, från cirka 2 år efter examen omkring 1910 till cirka 6 år vid slutet av 1920-talet. I fråga om sina prognosberäkningar går Dahlberg icke längre fram än till 1940, och även han räknar med att läkarantalet vid den tidpunkten skulle vara cirka 3 400. I motsats till de tidigare refererade utredarna anser sig emellertid Dahlberg bestämt kunna påstå, »att då den ökning, som redan förefunnits av kårens numerär, fört fram till svåra förhållanden för de yngre läkarna, måste förhållandena om 10 år bli så gott som olidliga». Eftersom det knappast vore möjligt att under några år helt stoppa intagningen av nya medicine studerande, rekommenderade Dahlberg att man snarast möjligt måtte minska intagningen, även om detta icke skulle leda till nämnvärd effekt förrän efter 1940. Även efter 1940 skulle nämligen enligt Dahlberg en fortsatt ostörd utveckling leda till en oproportionerlig ökning av läkarkåren under några år. Att Dahlberg kraftigt underskattade behovsutvecklingen efter 1940 k a n m a n nu i efterhand lätt konstatera. Det motiv han anförde, var det i ovanstående citat antydda: eftersom dittillsvarande tillväxt av läkarkåren vid tidpunkten för hans undersökning hade resulterat i klart försämrade konj u n k t u r e r för de yngre läkarna, måste nödvändigtvis en fortsatt tillväxt i samma takt leda till ännu större svårigheter. Han synes härvid ha anlagt alltför statiska synpunkter på de faktorer, som påverkar sjukvårdsbehov och sjukvårdskonsumtion. Han framhöll sålunda, att den läkartäthet, som skulle uppnås 1940, en läkare på cirka 2 000 invånare, ej skulle innebära någon absolut orimlighet. Den vore dock tänkbar endast i länder, som på grund av särpräglade förhållanden, t. ex. förekomsten av en sjukkasserörelse, har ett särskilt stort läkarbehov. »I ett land av Sveriges typ», framhåller han, »måste man räkna med en fortskridande men jämförelsevis måttlig ökning av läkarbehovet». Av intresse är också Dahlbergs argument för att de vikande konjunkturerna motiverade en genom spärråtgärder sänkt intagning till de medicinska studierna. Han ställde icke i förgrunden omsorgen om läkarnas framtida ekonomi; han framhöll tvärtom, att det icke skulle ligga något omoraliskt i att prisbildningsmekanismen tilläts gå ut över en viss yrkesgrupp. Motivet var i stället, att de försämrade utkomstmöjligheterna på läkarbanan kunde antas leda till en så kraftig nedgång i tillströmningen, att följden skulle bli en svårartad läkarbrist vid en senare tidpunkt. Det var de alltför stora vågrörelserna i tillströmningen, som han med hjälp av prognosbedömningar och planmässig rekrytering ville stävja.

25 Wicksell-Jerneman 1935

Med början år 1925 infördes successivt vid de olika läroanstalterna en begränsning av antalet medicine studerande. F r å n och med höstterminen 1935 gällde enhetliga bestämmelser beträffande intagningen, och det fastställdes, att varje år 200 studerande skulle intagas. Detta innebar någon minskning av intagningen jämfört med de närmast föregående åren. Wicksell-Jerneman1 beräknade, att det med dåvarande utbildningskapacitet skulle ta cirka 20 år, innan antalet läkare i landet hade vuxit från cirka 3 000 (år 1934) till de cirka 5 000, som »vi i vårt land borde kunna sysselsätta». Det syntes därför, sammanfattade de sakkunniga, icke föreligga någon påtaglig fara för överproduktion av läkare, och den då införda spärren syntes omotiverad från arbetsmarknadssynpunkt. De sakkunniga kom fram till denna slutsats efter en mycket kortfattad diskussion. I första hand påpekade de, att under det närmast föregående decenniet den svenska läkarkåren ökat (netto) med närmare 100 läkare per år. »Detta», sade de sakkunniga, »synes vara ett tecken så gott som något på det svenska samhällets förmåga att absorbera flera läkare». Man anförde också som en bidragande motivering för sitt ställningstagande, att det skulle kräva en ökning av läkarantalet av i det närmaste den angivna storleken för att vi skulle komma upp i en läkartäthet, som motsvarade förhållandena i Danmark och Norge. I allmänna ordalag, och utan att söka kvantifiera sina antaganden, pekade de sakkunniga också på den då nyligen omorganiserade och utbyggda sociala sjukförsäkringen, som skulle vidga människornas möjligheter att söka en adekvat sjukvård, samt på behovet av en utbyggd mödra- och barnavård, skolläkarverksamhet och allmän förebyggande hälsovård. Det påpekades emellertid också, att en mera djupgående utredning beträffande läkarbehovet i Sverige, än de sakkunniga hade kunnat genomföra, vore angelägen.

1938 års läkarutbildningssakkunniga

År 1938 tillsattes sakkunniga med uppgift att göra en allmän översyn av den medicinska utbildningen. Inte förrän mot slutet av sitt arbete kom dessa sakkunniga in på frågan om det framtida läkarbehovet; hithörande frågor behandlas huvudsakligen i de sakkunnigas år 1945 utgivna tredje betänkande. 2 Vid sin bedömning av det framtida läkarbehovet utgick de sakkunniga från sin ovan relaterade uppfattning, att läkarantalet vid 1940-talets början i stort sett motsvarade föreliggande behov (men att likväl på grund av organisatoriska bristfälligheter bekymmersamma förhållanden rådde på de 1 Betänkande med undersökningar och förslag i anledning av tillströmningen till de intellektuella yrkena (SOU 1935: 52). 2 Betänkande med utredning och förslag angående läkarutbildningen III. Utbildningen efter medicine licentiatexamen (SOU 1945: 56).

26 yngre läkarnas arbetsmarknad). De sakkunniga hade vidare att utgå från att det årliga intaget till medicinska studier i början av 1940-talet hade sänkts ytterligare något, till 185. (Anledningen härtill var svårigheter att inom ramen för tillgänglig kapacitet utbilda fler; arbetsmarknadshänsyn torde icke ha spelat in.) Hela antalet läkare vid slutet av år 1943 anges av de sakkunniga till cirka 3 900 och de beräknar, att med ett fortsatt intag av oförändrad storlek skulle antalet 1960 uppgå till cirka 5 300, en ökning sålunda med 1 400. I fråga om läkare under 65 års ålder skulle ökningen 1943—1960 bli cirka 1 250 (från 3 450 till 4 700). En ökning av angiven storlek skulle också enligt de sakkunniga behövas för att täcka behovet fram till 1960. I själva verket synes de sakkunniga närmast ha tänkt sig, att en ökning av intaget småningom skulle bli aktuell för att möta det sannolikt även efter 1960 växande läkarbehovet. De ville emellertid icke föreslå en kapacitetsökning vid dåvarande tidpunkt utan nöjde sig med att rekommendera en omprövning senast efter något årtionde. Det faktiska antalet läkare i Sverige under 65 års ålder vid slutet av år 1960 torde vara inemot 6 800 (häri inräknat samtliga utländska läkare). Antalet överstiger sålunda läkarutbildningssakkunnigas halvtannat decennium tidigare gjorda beräkning (4 700) med cirka 4 5 % . Den årliga ökningen har uppgått till över 200 mot prognosens cirka 801. Likväl råder idag läkarbrist. Det skulle naturligtvis ha varit av intresse att närmare k u n n a lokalisera de punkter, på vilka de sakkunniga allvarligast underskattat den framtida utvecklingstakten. Tyvärr är detta möjligt endast i begränsad utsträckning. De sakkunnigas motivering för sin bedömning är i alltför stor utsträckning utförd i form av allmänna resonemang. Bakomliggande antaganden är endast undantagsvis siffermässigt preciserade. Inga uppgifter finns t. ex. om utvecklingen av antalet vårdplatser, intagna patienter, vårddagar eller dylikt. Att det i första hand är utvecklingen inom den slutna kroppssjukvården, som överträffat de sakkunnigas förväntningar, är emellertid uppenbart. Det är den slutna kroppssjukvården, som under 1940- och 1950-talen svarat för den alldeles övervägande delen av läkararbetsmarknadens expansion; tillgången på läkare har icke medgivit några lika betydelsefulla ökningar i antalet sysselsatta läkare på andra områden. De sakkunniga beräknade, att det år 1960 skulle finnas mellan 1 650 och 1 900 läkare inom den slutna kroppssjukvården (exkl. tuberkulossjukhusen) mot cirka 1 000 år 1940. Redan 1958 uppgick antalet tjänster — enligt Allmän hälso- och sjukvård — till n ä r m a r e 3 000. De båda anförda alternativen (1 650 resp. 1 900 läkare inom den slutna 1

Vad gäller tillströmningssidans utveckling kan man notera, att tillskottet av utländska läkare svarar för cirka en tredjedel av den årliga nettoökningen. I övrigt beror sålunda det större läkarantalet på en successivt ökad utbildning.

27 kroppssjukvården) baserar sig på antaganden om en fortsatt ökning i samma takt, mätt i absoluta tal, som under perioden 1920—1940 resp. 1930— 1940. De sakkunnigas huvudantagande, som ligger ungefär mitt emellan de båda angivna alternativen, har emellertid i första hand motiverats utifrån en genomgång av föreliggande utbyggnadsplaner. I själva verket ligger väl här förklaringen till de sakkunnigas underskattning av de framtida behoven. De planer och program, soni föreligger vid ett visst tillfälle, kan sägas återspegla dagens standardföreställningar snarare än morgondagens. En prognos, som huvudsakligen baserar sig på redan aktualiserade behov, kommer därför att missa sin väsentligaste uppgift: att förutse de behov, som kommer att aktualiseras i en framtid, då andra förutsättningar gäller såväl i fråga om samhällets resurser som beträffande de subjektiva standardvärderingarna. Ett sådant konstaterande illustrerar en mekanism, som är väsentlig, då det gäller att göra en prognos för ett expansivt område inom ett progressivt samhälle. Det är emellertid lätt att vara efterklok. De samtida kritiker, som hade att yttra sig över läkarutbildningssakkunnigas prognos, såg icke alltid klarare. Läkarförbundet anförde i sitt utlåtande (daterat i november 1946), att man icke kunde dela de sakkunnigas optimism: »Även om förbundet skulle önska se utvecklingen gå i den riktning, som de sakkunniga tänka sig, håller förbundet det för föga sannolikt att så blir fallet.» Medicinalstyrelsen, som vid denna tidpunkt var sysselsatt med att utarbeta långtgående planer för sjukvårdens utbyggnad, anförde däremot i sitt utlåtande, att en snabbare ökning i läkartillgången otvetydigt vore nödvändig. Enligt medicinalstyrelsen borde intagningen till de medicinska läroanstalterna snarast ökas så mycket som möjligt. Medicinalstyrelsen beräknade härvidlag, att även om intagningen omedelbart höjdes från av läkarutbildningssakkunniga föreslagna 185 (d. v. s. oförändrad intagning) per år till 300 per år, skulle Sverige år 1970 ännu ej ha uppnått den läkartäthet man redan i mitten av 1940-talet hade i Danmark och England. Utan att ingå på några detaljer konstaterade medicinalstyrelsen också, att planerade utvidgningar av såväl den öppna och slutna sjukvården som av den förebyggande hälsovården under alla förhållanden tills vidare skulle komma att hämmas av bristen på läkare.

Medicinalstyrelsens prognos 1948

Då medicinalstyrelsen hösten 1946 avgav sitt nyssnämnda utlåtande, pågick arbetet inom styrelsen på det förslag i fråga om »Den öppna läkarvården i riket», som något år senare publicerades (SOU 1948: 14) och som även innehöll en prognos för det totala läkarbehovet fram till 1960. I denna utredning sammanfattade medicinalstyrelsen sin bedömning sålunda: »I Sverige skulle således år 1960 föreligga ett behov av mer än 7 200 läkare i

28 arbetsför ålder.» En ökning av intagningen från 185 till närmare 400 rekommenderas. Vid remissbehandlingen — och även i den mycket livliga debatt i fackoch dagspress, som utredningen väckte — kom denna prognos att uppmärksammas i ganska liten utsträckning. Den synes snarare ha uppfattats som en beräkning av det läkarbehov, som ett genomförande av utredningens förslag skulle innebära, än som en prognos för läkarbehovet av mera allmängiltig innebörd. I en inom läkarförbundet utarbetad utredning rörande de ekonomiska konsekvenserna av utredningsförslagen påpekades emellertid just, att utredningens beräkning av läkarbehovet baserade sig på den traditionella organisationen av sjukvården och att ett fullt genomförande av utredningens förslag skulle innebära ett behov av minst 14 000 läkare. I sitt något senare avgivna remissutlåtande ingick läkarförbundet icke på någon närmare diskussion av utredningens behovsbedömning. Förbundet anförde ifråga om läkarbehov och läkartillgång, att det »under lång tid permanenta läkaröverskottet av många anledningar synes hava förbytts i ett skenbart eller verkligt om än måttligt underskott». Man rekommenderade en utredning av orsakerna till denna utveckling och menade, att om det därvid skulle framgå klart, att ett verkligt, manifesterat läkarunderskott förelåge, då borde åtgärder vidtagas för att öka antalet läkare. Möjligheterna till en ökad intagning till den medicinska utbildningen vore emellertid begränsade; den andel av en årgång studenter, som togs i anspråk för medicinska studier, kunde icke ökas särdeles mycket med hänsyn till såväl rekryteringsbehoven inom andra områden som med hänsyn till riskerna för en kvalitativ försämring av rekryteringen till läkarbanan 1 . Slutligen anförde också läkarförbundet, att redan en ökning av intagningen till de medicinska läroanstalterna till 300 skulle innebära ett läkarantal i Sverige år 1995 av cirka 12 000, och det kunde »knappast förutsättas att vårt land har möjligheter att utnyttja ett så stort antal läkare». Av större intresse än den samtida kritiken är emellertid det förhållandet, att medicinalstyrelsens prognos verkligen visat sig riktig. Läkarantalet i landet understiger i dag med endast 200 det antal som utredningen ansåg behövligt vid denna tidpunkt. Den verkliga läkarbristen, manifesterad såväl som latent, är visserligen större än denna skillnad mellan nuvarande läkarantal och prognosens bedömning, men i prognosen underströks också mycket kraftigt att antalet 7 200 läkare 1960 innebar en minimibedömning. Tyvärr var denna träffsäkra prognos, i likhet med sina föregångare, icke utförd efter någon metodik, som medger någon detaljerad jämförelse mellan prognosens deluppskattningar och den senare utvecklingen. Den innebar i stora delar en överarbetning av läkarutbildningssakkunnigas ovan refererade, ett par år äldre prognos. Den skiljer sig emellertid från denna fram1 Det kan nu i efterhand konstateras, att man vid dessa beräkningar utgått från ett alldeles för lågt antagande om den framtida studentexaminationens storlek.

29 för allt på den avgörande punkten, att man till de i utgångsläget konstaterbara behoven lagt en marginal för framtida behovsökningar, varvid man också räknat med genomförandet av en allmän sjukförsäkring. Jämförelser med läkartätheten inom olika specialiteter och vårdgrenar i vissa andra länder användes därvid i stor utsträckning som underlag för bedömningen. I andra fall åter, adderades helt enkelt de utvidgningar, som i utgångsläget ansågs påkallade, ett »normalt utvidgningsbehov», vars storlek beräknades med utgångspunkt från den tidigare utvecklingen. Bland förarbetena till medicinalstyrelsens prognos märks en intressant diskussion av S. Rydenfelt om sjukvårdsbehovet och befolkningsutvecklingen 1 . Rydenfelt beräknade med utgångspunkt från en undersökning (utförd av Stockholms stads statistiska kontor) av de vid stockholmssjukhusen inskrivna patienternas åldersfördelning hur den framtida befolkningsutvecklingen skulle komma att påverka sjukvårdsbehovet. Han sammanfattar sina slutresultat sålunda: »Medan folkmängden från 1940 till 1980 kan beräknas komma att växa med omkring 20 %, kan ökningen i sjukvårdsbehovet under samma tid beräknas till över 36 %. Detta innebär, att sjukvårdsbehovet till följd av förgubbningen skulle öka med mer än 80 % utöver vad som betingas av befolkningstillväxten.» Han understryker därvid särskilt att vid denna uppskattning av sjukvårdsbehovet ingen hänsyn tagits till behovet av ökad standard i fråga om försörjningen med vårdmöjligheter: »En utbyggnad av vårt sjukhusväsende under denna tid» från omkring 73 000 till bortåt 100 000 vårdplatser »innebär sålunda inte, att vårdmöjligheterna förbättras för de sjuka, eller att trängseln vid våra sjukhus kan beräknas minska». — Rydenfelts beräkningar finns med i bakgrunden till medicinalstyrelsens läkarprognos, men de har icke explicit införts i prognosen som ett hjälpmedel att kvantifiera det framtida behovet. Läkarförbundets prognos 1950

En mera kortsiktig prognos, utförd efter helt andra grunder av Sveriges läkarförbund publicerades 19502. Den avsåg behovsutvecklingen under perioden 1950—1955 och utgick »ifrån nuvarande sjukvårdsorganisation med en inom ramen för densamma beräknad normal utbyggnad» 3 . Man hade alltså icke som medicinalstyrelsen »tagit hänsyn till tänkta, ändrade och ytterligare utvidgade sjukvårdsorganisationer» 3 . Under sådana förhållanden är det icke anmärkningsvärt, att prognosen utmynnade i betydligt lägre siffror för det årliga nettoökningsbehovet av läkare, cirka 100, än medicinalstyrelsens prognos, cirka 200. Läkarförbundets slutsats var också, att den väntade nettoökningen av det faktiska läkarantalet i landet under prognos1

Sjukvårdsbehovet och befolkningsutvecklingen, publicerad i »Bilagor till Medicinalstyrelsens utredning om den öppna läkarvården i riket» (SOU 1948: 24). Bilaga 34. 2 Svenska läkartidningen 1950: 35. 3 Svenska läkartidningen 1951: 1 (Kommentar till medicinalstyrelsens kritik av förbundets utredning).

30 perioden, också den cirka 100 per år, borde vara tillräcklig för att häva den då föreliggande manifesterade och latenta bristen på läkare, men att den icke skulle förslå för »en i olika avseenden förbättrad och utvidgad sjukvårdsorganisation». Man ingick emellertid icke på de krav sådana utbyggnadsplaner kunde innebära. Det bör tilläggas att det huvudsakliga underlaget för den refererade prognosen erhållits genom en enkät till läkare verksamma inom olika områden, varvid dessa läkare fått uttala sig om behovet av ytterligare läkare inom resp. område. Det bör också tilläggas, att läkarförbundet i slutet av samma år i sitt yttrande över ett framlagt förslag om ökning av undervisningskapaciteten vid de medicinska undervisningsanstalterna ställde sig starkt positivt till en ökad intagning av medicine studerande. Man räknade visserligen med att det läkarunderskott — »av tämligen begränsad omfattning» — som vid tidpunkten rådde skulle vara hävd vid mitten av 1950-talet, men framhöll, »att likväl behov av ökat antal läkare inom de närmaste årtiondena torde föreligga».

Arbetskraftsutredningen

Arbetskraftsutredningens 1 år 1955 publicerade prognos för det framtida läkarbehovet, vilken utfördes i nära samarbete med och delvis inom medicinalstyrelsen, skiljer sig från tidigare bedömningar genom att den i väsentliga avsnitt utförts på grundval av ett försök att kvantifiera den underliggande sjukvårdsefterfrågan. Denna mättes av arbetskraftsutredningen i antalet vårdplatser inom olika grenar av den slutna sjukvården. Man antog, att det totala vårdplatsantalet inom lasaretts- och förlossningsvården skulle fortsätta att stiga (fram till 1965) i samma procentuella takt som under 1940-talet. Det kunde konstateras, att en sådan ökning skulle stämma rätt väl med en tillämpning av centrala sjukvårdsberedningens »tumregler» för beräkning av behövligt vårdplatsantal i förhållande till folkmängden. På samma sätt gjordes beräkningar av vårdplatsantalets sannolika förändringar fram till 1965 inom epidemivård, lungtuberkulossjukvård, sinnessjukvård och sinnesslövård m. m., varvid hänsyn sålunda togs till framtida befolkningsutveckling, ökning eller minskning av vårdplatsantalet under perioden 1940—1950 samt till förefintliga uppskattningar — enligt tumregelsmetodiken — av vårdplatsbehovet. Slutligen gjordes också en enkät till huvudmännen beträffande planerad utbyggnad av vårdplatsantalet fram till 1955 inom samtliga här nämnda vårdgrenar. Totalt slutade vårdplatsprognosen på en genomsnittlig ökning av vårdplatsantalet med cirka 2 400 platser per år under tiden 1950—1965 mot endast cirka 1 300 platser per år under 1940—1950. Av tabell 3: 1 nedan framgår mera i detalj de förändringar av vårdplatsantalet, som arbetskraftsutredningen beräknade för perioden 1950—1965, varjämte även ges motsvarande uppgifter om den utveck1

Arbetskraftsbehovet inom offentlig verksamhet (SOU 1955: 34).

31 Tabell 3:1. Ökning ( + ) eller minskning (—) av vårdplatsantalet i medeltal per år inom olika vårdgrenar 1950/65 enligt arbetskraftsutredningens prognos jämte faktiska uppgifter för perioden 1950/55 samt 1955/59 ökning ( + ) eller minskning (—) i medeltal per år Vårdgren

Lasaretts- och förlossningsvård.... Vård av långvarigt k r o p p s s j u k a . . . Vård av psykiskt efterblivna samt epileptikervård Totalt

1950/65 enl. Aku

1950/55

1955/59 1

1950/59 1

+ — — + +

780 55 105 885 600

+ — — + +

485 249 236 750 310

+ — — + +

788 72 315 779 739

+ — — 4+

620 170 270 763 500

+

+

+

+

+ 2 360

+ 1 175

+ 2 205

+ 1 622

1 Uppgifterna beträffande psykiskt efterblivna samt epileptiker avser perioderna 1955/58 resp. 1950/58. ling som faktiskt ägt rum 1950—1959. Som framgår av tabellen gick utvecklingen under förra delen av 1950-talet ganska väsentligt mycket långsammare än arbetskraftsutredningen antagit för hela 15-årsperioden. Utredningen hade tillgång till uppgifter om den faktiska utvecklingen ända fram till 1953, innan prognosen färdigställdes. Prognosen innebar således ett medvetet antagande om en väsentligt ökad utvecklingstakt under tiden därefter. Under tiden 1955—1959 har utvecklingen också accelererat, om än icke — som tabellen utvisar — tillräckligt för att hinna ikapp prognosen. Den genomsnittliga utbyggnadstakten under 1950-talet, taget som en helhet, ligger cirka 30 % under arbetskraftsutredningens prognos. Ytterligare en inhämtning torde emellertid komma att ske under de sista åren av prognosperioden. I tabell 3: 2 jämföres arbetskraftsutredningens beräkning av vårdplatsantalet 1965 med det vårdplatsantal, som sjukvårdshuvudmännen enligt en 1960 företagen enkät siktar mot vid samma tidpunkt. Av tabellen framgår, att uppgifterna visar god överensstämmelse beträffande vård av långvarigt kroppssjuka, mentalsjukvård samt vård av psykiskt efterblivna och vård av epileptiker. I fråga om annan kroppssjukvård än vård av långvarigt kroppssjuka är arbetskraftsutredningens beräkningar även i denna j ä m förelse så höga att det förefaller osannolikt att den antagna utbyggnaden kan hinna realiseras före 1965. Om sålunda arbetskraftsutredningen delvis överskattat vårdplatsantalets ökning, har den i stället, som strax skall visas, underskattat utvecklingstakten i fråga om en annan viktig faktor, läkartätheten (antalet läkare per 100 vårdplatser). Då det gällde att »översätta» vårdplatsantalets ökning till ökning av läkarbehovet antog arbetskraftsutredningen en stigande läkartäthet, dels beroende på en förutsedd ökad uppdelning på specialkliniker med större läkartäthet än de ursprungliga odelade klinikerna, dels beroende

32 Tabell 3: 2. Vårdplalsantalet 1950 och 1959 samt {beräknat antal) 1965, dels enligt arbetskraftsutredningens prognos, dels enligt uppskattningar1 byggda på enkät till huvudmännen 1960 Antal vårdplatser Vårdgren

1965 (enl. enkät 1960)

1965 (enl. Aku)

Lasaretts- och förlossningsvård samt epidemi- och lungtuberkulosvård. Vård av långvarigt k r o p p s s j u k a . . . Mentalsjukvård Vård av psykiskt efterblivna samt epileptikervård

48 123 9 175 28 017

49 722 16 023 32 587

58 788 22 450 37 187

12 370

s

13 799

16 200

16 400

Totalt

97 685

112 131

134 625

131 600

55 750 21 850 37 600

1 Enkätmaterialet har kompletterats med uppgifter avseende vårdplatsantalet vid sjukvårdsanstalter, som låg utanför enkäten. Dessa anstalter drives i huvudsak av enskilda huvudmän eller av i landsting ingående primärkommuner. Då någon ytterligare utbyggnad av dessa anstalter icke torde vara att förvänta har för dem upptagits vårdplatsantalet i slutet av år 1958. 2 Inkl. statlig vård av psykiskt efterblivna. 3

Uppgiften avser 1958.

på en antagen stigande läkartäthet inom varje kliniktyp för sig — allt beräknat i förhållande till antalet vårdplatser. Medan vårdplatsantalet sålunda beräknades stiga med cirka 35 % under tiden 1950—1965, beräknades antalet läkare vid sjukhusen stiga med drygt 80 % under samma tid. Även då det gällde läkartätheten bedömde emellertid utredningen, att utvecklingen skulle bli ganska olikartad inom de olika vårdgrenarna. Av tabell 3 : 3 framgår vilka antaganden man gjorde beträffande läkartätheten. Sammanlagt ledde arbetskraftsutredningens antaganden till att läkarantalet 1965 borde vara cirka 4 300 inom hela den slutna vården mot cirka 2 350 år 1950, en ökning alltså med drygt 80 %. Inom den öppna vården förutsåg arbetskraftsutredningen en något svagare ökning, från cirka 1 675 läkare år 1950 till 2 850 år 1965 eller med cirka 70 %. Av denna ökning om Tabell 3: 3. Läkartätheten (per 100 vårdplatser) 1950 och 1959 samt ningens antagande om läkartätheten 1965 Vårdgren Lasaretts- och förlossningsvård Epidemivård Lungtuberkulosvård Vård av långvarigt kroppssjuka Mentalsjukvård Vård av psykiskt efterblivna samt epileptikervård 1

arbetskraftsutred-

Antal läkare per 100 vårdplatser 1950

1965 (Aku)

5,33 0,88 1,72 0,22 0,80

7,50 3,05 2,13 0,20—0,30 1,01

7,37 3,10 1,79 0,22 1,14

0,08

0,14

0,44

Uppgifterna beträffande psykiskt efterblivna samt epileptiker avser år 1958.

33 sammanlagt cirka 1 200, skulle cirka 350 falla på provinsialläkarkåren. Ungefär halva ökningen, cirka 600, skulle falla på den som en enhet behandlade gruppen privatpraktiker, stads-, verks- och militärläkare, vilket innebar att m a n tillämpade normen 1 läkare på cirka 2 500 invånare i städerna, d. v. s. en något större läkartäthet än den som faktiskt rådde vid 1950-talets början. I fråga om provinsialläkarna innebar prognosen att man accepterade den redan i slutet av 1940-talet uppställda normen, att provinsialläkardistriktens medelstorlek inte borde överstiga 4 000 invånare. Med tillägg för vissa andra läkarkategorier, bl. a. ett från 135 till 250 ökat antal läkare inom medicinsk undervisning (exkl. sjukhusanställda), samt vikarier, slutade arbetskraftsutredningens prognos på ett totalt läkarbehov för år 1965 med cirka 8 500 läkare. Arbetskraftsutredningens bedömning av det totala läkarbehovet — det interpolerade värdet (cirka 7 300 läkare) för år 1960 — stämmer väl med medicinalstyrelsens några år tidigare uppgjorda prognos. Tyvärr medger icke föreliggande material någon jämförelse mellan de olika delposterna i de båda prognoserna. I fråga om jämförelsen mellan arbetskraftsutredningens framtida bedömning och den faktiska utveckling, som ägt rum under den hittills förflutna delen av prognosperioden, kan man alltså, som nyss nämnts, konstatera, att arbetskraftsutredningen i viktiga partier underskattat ökningen av läkartätheten. Inom lasaretts- och förlossningsvård överstiger läkartätheten redan år 1959 den av utredningen antagna år 1965. Felet kan till en del balanseras vad beträffar det totala antalet erforderliga läkare av att utredningen samtidigt tydligen överskattat vårdplatsbehovet inom denna vårdgren. I sitt yttrande över arbetskraftsutredningen ställde sig läkarförbundet i grundläggande avseenden avvisande till den av utredningen använda prognosmetodiken. Man framhöll, att utredningen hade lagt utvecklingen under perioden 1940—-1950 till grund för sin framtidsbedömning, trots att den faktiska utvecklingen under 1950-talets första tre år hade gått i ett betydligt måttligare tempo. Man borde, ansåg förbundet, utgått från de senaste årens utveckling. Man borde vidare ha fortskrivit tendenserna för vårdplatsantalet genom ett antagande om en fortsatt ökning av de absoluta talen och icke antagit en fortsatt procentuell tillväxt enligt principen för sammansatt ränta. Man ville emellertid också ifrågasätta om det över huvud taget vore en realistisk prognosmetod att fortskriva hittillsvarande tendenser på efterfrågesidan. »Den enda tillfredsställande metoden för prognosverksamhet» vore enligt läkarförbundet, »att man på basis av beslut om en viss sjukvårdsorganisation av en viss omfattning beräknar antalet erforderlig personal för denna organisation». Läkarförbundet menade vidare, att arbetskraftsutredningen icke tagit hänsyn till att utbyggnad inom ett vårdområde verkar avlastande på andra 3—009659

34 områden, samt fäste uppmärksamheten på att arbetskraftsutredningen ej alls diskuterat de ekonomiska möjligheterna att åstadkomma en så omfattande utbyggnad av sjukvården som förutsatts. Läkarförbundet menade icke, att det beräknade antalet 8 500 i och för sig skulle vara för högt men ansåg, att det på grundval av arbetskraftsutredningens premisser ej kunde hävdas, att detta antal skulle behövas just år 1965. Med hänsyn till den kraftiga stegring av antalet läkare, som skulle komma att inträffa efter år 1965, fann förbundet, att åtgärder omedelbart borde vidtagas för att minska intagningen till de medicinska utbildningsanstalterna (från dåvarande 408 per å r ) . Såvitt då kunde bedömas vore ett intag någonstans mellan 200 och 300 det på lång sikt önskvärda, anförde läkarförbundet, som dock önskade avvakta resultatet av kommitténs för översyn av hälso- och sjukvården i riket arbete.

ÖHS-kommittén

ÖHS-kommittén avstod från att i sitt betänkande »Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena» (SOU 1958: 15) göra någon prognos i fråga om läkarbehovet. Däremot framlades en översikt av expansionstendenser och bristföreteelser inom olika områden av sjukvården. P å grundval av denna översikt ansåg sig kommittén kunna konstatera, att läkarbristen icke upphört att skärpas trots en accelererad ökning i läkartillgången och att den dåvarande läkarutbildningskapaciteten (408 intagningsplatser) vore otillräcklig för att täcka den redan aktuella bristen och dessutom tillgodose en fortsatt efterfrågestegring av den styrka som motsvarade erfarenheterna under senare år. Beträffande den framtida utvecklingen anförde ÖHS-kommittén bl. a.: »Den omständigheten att efterfrågeexpansionen hittills följt en procentuell skala och sålunda inneburit krav på en accelererad ökning i den absoluta mängden av resurser, kan ingalunda fattas såsom något bindande bevis för att denna acceleration kommer att fortsätta i oförminskad takt i all framtid. Mänskligt att döma måste den i varje fall någon gång upphöra eller åtminstone starkt försvagas, ty eljest kommer efterhand en oproportionerlig del av hela verksamheten i folkhushållet att få ägnas åt hälso- och sjukvård. Men vi kan inte veta när en sådan ändring i utvecklingstakten inträffar. Att den skulle vara omedelbart eller nära förestående synes i varje fall svårt att hävda . . . Det blir nödvändigt, om man vill komma vidare, att konkret studera aktuella och framtida behov på olika områden.» Läkarförbundet hävdade i sitt remissyttrande, 1 att ÖHS-kommittén inte i första hand beskrivit en efterfrågeexpansion utan en tillgångsexpansion och menade, att man inte helt kan »bortse från möjligheten att det ekonomiskt mest dramatiska genombrottet för modern hälso- och sjukvård redan 1

Svenska läkartidningen 1958: 41.

35 ä r ett passerat skede . . . Man måste räkna med att någon gång nå en relativ mättnad, d. v. s. ett jämviktsläge, där hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten blott undergår långsammare förändringar.» Den omständigheten, att antalet intagningar i sluten kroppssjukvård visat en betydligt långsammare ökning efter 1950, ville förbundet tolka som ett tecken på att en retardering av efterfrågeökningen redan inträtt. I sina beräkningar kom läkarförbundet vid detta tillfälle till att drygt 8 600 läkare kunde komma att efterfrågas år 1965, vilket var något högre än arbetskraftsutredningens uppskattade behov 8 500. Som framgår av tabell 3 : 4 var det inom mentalsjukvården, som läkarförbundet förutsåg ett stark a r e växande behov av läkare. Det betonades dock, att det från läkarförTabell 3: 4. Arbetskraftsutredningens resp. läkarförbundets uppskattningar1 av läkarbehovet 1965. (Sammanställning, hämtad ur Sveriges läkarförbunds yttrande över ÖHSkommitténs betänkande) Vårdgren I. Sluten vård A. Lasaretts- och förlossningsvård B. Epidemivård C. Lungtuberkulosvård D. Kronikervård Summa

Sveriges läkarförbund 1958

3 500 134 125 50

3 500

3 809

3 810

i

*890

48 5 792

E . Privatpraktiker (inkluderar militärlä- [ kare etc.) 6 F. Industriläkare G. Dispensärläkare

1 615

II. Mentalsjukvård Öppen 2 och sluten I I I . ö p p e n vård A. Vissa stadshvgieniker 3 B. Förste provinsialläkare C. Provinsialläkare

50 Summa IV. Laboratorier och undervisning V. Restpost' Summa I—V 1

Arbetskraftsutredningen 1955

130 30

i

(1 615)

2 665

2 665

325 1 025

325 1 025

8 500

cirka 8 625

Läkarförbundets siffror anges mindre vara uppskattningar av behovet än önskemål rörande utvecklingen. 2 Ej privatpraktiker. 3 I sådana större städer där tjänsten inte kan förenas med privatpraktik. 4 En på 4 000 invånare. 5 D. v. s. 978 minskat med ett till 186 uppskattat antal kommunalläkare. 6 Antalet framräknat av arbetskraftsutredningen med utgångspunkt från att en läkartäthet av 2 500 invånare per läkare i områden utanför provinsialläkarorganisationen är önskvärd och bör uppnås år 1965. Det måste understrykas att det enligt läkarförbundets uppfattning ej kan anses nödvändigt att detta antal uppnås just 1965. 7 12 procent av samtliga, enligt läkarförbundet en överskattning.

36 bundets sida snarare rörde sig om önskemål rörande utvecklingen än om en egentlig prognos, och det påpekades vidare, att vad som inträffat sedan 1956 inte ger anledning att omvärdera arbetskraftsutredningens prognos rörande vårdplatsantalet. Med detta skulle genomgången av tidigare försök till bedömning av det framtida läkarbehovet vara avslutad; som nyss nämnts tillhör de data och synpunkter, som framlagts av ÖHS-kommittén och i läkarförbundets yttrande däröver det aktuella utgångsmaterialet för vår egen prognosdiskussion och kommer att behandlas i samband därmed i kapitel 6. Detsamma gäller bl. a. även nyligen framlagda utredningar rörande regionsjukvården (SOU 1958:26) och mentalsjukvården (SOU 1958:38). I samband med att vi framlägger vår egen prognos får vi också anledning att ta ställning till sådana i det föregående berörda metodfrågor som principerna för fortskrivning av hittillsvarande utvecklingstendenser och förhållandet mellan prognos och program. Här skall endast den erfarenheten ur tidigare prognosförsök summeras, att hittills har sjukvårdens expansionskraft betydligt oftare underskattats än bedömts rätt; framtidens läkarbehov har, så långt verkligheten givit ett facit till räkneexemplen, ännu aldrig överskattats.

KAPITEL 4 Läkartillgången

Förändringarna i läkarkårens storlek under de senaste h u n d r a åren kan i grova drag följas med hjälp av de i tabell 4: 1 sammanställda uppgifterna om kårens omfattning i början av varje tioårsperiod sedan år 1860. Uppgifterna fram till och med år 1920 torde dock, särskilt beträffande de tidigare åren, vara något bristfälliga. I tabellen redovisas även läkarkårens utveckling i relation till befolkningsutvecklingen under samma tidsperiod. Medan läkartätheten år 1860 utgjorde 1 läkare på mer än 8 000 invånare har vi i dag en läkartäthet motsvarande 1 läkare på cirka 1 000 invånare. Denna utveckling har gått i accelererad takt sedan år 1920; läkartätheten har sedan detta år mer än tredubblats. Ett bättre jämförelsemått skulle i dessa sammanhang varit antalet yrkesverksamma läkare; med hänsyn till vad vi vet om kårens skiftande åldersfördelning är det troligt, att andelen yrkesverksamma visar variationer, som skulle påverka de inbördes relationerna mellan de olika årens läkartäthet. Sådana uppgifter saknas emellertid. En jämförelse med läkartätheten i andra länder återfinnes i kapitel 7 av detta betänkande. Läkarkåren har icke ökat i storlek med j ä m n hastighet; fluktuationerna i den procentuella ökningen under de redovisade tioårsperioderna rör sig mellan 6 och 51 %. Som diagram 4: 1 illustrerar var tillväxthastigheten särskilt Tabell 4: 1. Läkarkårens utveckling 1860—1960 Slutet av år 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 (1/10)

Antal läkare 472 599 633 884 1 336 1 465 1 744 2 540 3 436 4 915 7 043

Antal invånare Antal läkare per läkare per 100 000 inv. 8 177 6 959 7 213 5 413 3 845 3 770 3 386 2 418 1 854 1433 ca 1 060

12 14 14 18 26 27 30 41 54 70 ca 95

Källa: Perioden 1860—1920 SOU 1935: 52 (tab. 29. Antalet läkare enl. Förteckning på svenska läkare).

50-=

40^

304 20-É

10-=

i I860

i

i

i

i

T

i

i

r ~ r

1890 I90O

l960Ar

Diagram 4: 1. Läkarkårens storleksökning i % per årtionde 1860—1960 låg på 1870-talet och under 1900-talets första årtionde; mellan dessa perioder ägde däremot en betydande ökning rum. Sedan år 1920 har ökningen av läkarkåren förlöpt i en relativt j ä m n och hög takt. I tabell 4: 2 redovisas utvecklingen av läkarkårens storlek sedan år 1940 mer i detalj. Förutom legitimerade läkare och läkare, som av Kungl. Maj :t meddelats generell behörighet att utan tidsbegränsning utöva läkarkonsten i riket (i princip jämförlig med legitimation) redovisas här även ett antal inom landet verksamma läkare med utländsk examen som av medicinalstyrelsen förordnats som vakansvikarier på vissa tjänster eller av Kungl. Maj :t meddelats tidsbegränsad behörighet (i regel för tre å r ) . Antalet sådana läkare utan legitimation eller generell behörighet var den 1 oktober 1960 totalt 419. Av dessa var 323 nordiska, och 213 (samtliga nordiska) innehade tidsbegränsad behörighet. Tabellen belyser bl. a. utvecklingen av de kvinnliga läkarnas andel avkåren sedan år 1946. Den procentuella andelen uppgick detta år till 8 % och ökade till 9 % år 1950, 11 % år 1955 och utgör i dag 14 %. Variationerna i läkarkårens tillväxt har givetvis även haft inverkan på kårens åldersfördelning vid olika tillfällen. Vi har i diagram 4: 2 illustrerat de förskjutningar, som inträffat i detta hänseende sedan år 1920. Underlaget till redovisningen har hämtats ur 1938 års läkarutbildningssakkunnigas betänkande (SOU 1945: 56) samt från medicinalstyrelsens matriklar.

30-39

40-49

50-59

60-69

30-39

Diagram

4: 2. Läkarkårens

åldersfördelning

40-49

50-59

1920—1959

%

60-69 h

Diagrammet åskådliggör bl. a. verkan av ett tillfälligt högt tillskott till kåren — jämför det förhållandevis stora antal läkare, som år 1920 befann sig i ålder 50—59 år — och visar också hur detta så småningom avklingar. Vidare kan man i diagrammet se effekten av ett efterhand ökat tillskott till kåren; den j ä m n a fördelningen år 1959 är en följd av att ökningen av läkartillskottet förlöpt i en relativt j ä m n takt under lång tid. Det ökande kvinnliga inslaget i läkarkåren innebär bl. a., att de kvinnliga läkarnas åldersfördelning visar en betydande övervikt för de yngre åldersklasserna jämfört med de manliga läkarnas.

40 Tabell 4: 2. Läkarkårens

utveckling sedan år 1940 Bestånd vid ]periodens slut

Tillskott genom År legitimation 1940 41 42 43 44 1945 46 47 48 49 1950 51 52 53 54 1955 56 57 58 59 1/1—30/9 1960

resolution

1 1 1

Döda Total

144 174 155 194 176 161 182 177 218 206 186 166 209 234 259 293 302 298

6 15 35 40 47 73 29 74 34 42 29 58 36 45

42 47 56 40 40 50 47 57 58 59 52 55 52 62 68 48 59 56 55 67

— 1

—

Utländska läkare 2

Därav kvinnor

3 436 3 522 3 601 3 687 3 879 4 089 4 244 4 354 4 497 4 719 4 915 5 134 5 285 5 452 5 619 5 840 6 045 6 333 6 602 6 870

337 353 372 413 445 493 528 572 623 671 721 782 841 908

103 169 327 263 243 255 148 181 191 167 258 375 413

7 043

1 Utländska läkare, som jämlikt Kungl. Maj:ts resolution fått generell behörighet att utöva läkarkonsten i riket. Ett antal av dessa läkare har sedermera legitimerats och ingår då i tillskottet av legitimerade. 2 Läkare med utländsk examen som utan generell behörighet förordnats av medicinalstyrelsen som vakansvikarie m. m. Fr. o. m. år 1958 ingår i antalet en grupp läkare som fått tidsbegränsad behörighet att utöva läkarkonsten i riket. Absoluta

Manliga läkare

Ålder Kvinnliga läkare

Absoluta

ial

tal

i i i i I i i i i

15 Diagram 4: 3. Läkarnas åldersfördelning

år 1959

25%

41 Tabell

4: 3. Läkarnas

åldersfördelning

år

1959 Läkare med ordinarie befattning som/vid

Ålder år

provinsialläkare 1

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75—

komm.-läkare 2

1 18 52 67 84 96 99 90 8

Total

kroppssjukhus

mentalsjukhus

170 571 563 434 347 217 173 103 16

3 19 46 43 38 45 32 38 2

2 594

5 19 37 50 41 43 36 1 1 233

515 Inkl. förste provinsialläkare och provinsialläkare i extra distrikt. Inkl. förste stadsläkare.

Uppgifter om åldern för läkare inom olika verksamhetsområden redovisas i tabell 4: 3. Vissa skillnader i dessa åldersfördelningar framgår av följande tablå. Andel läkare i en ålder av under 40 år 40—49 år 50—64 år

Prov.läkare

Komm.läkare

Läkare vid kroppssjukh.

Läkare vid mentalsjukh.

14 % 29 % 55%

10 % 37 % 52%

50 % 30 % 19%

26 % 31 % 43%

Vi ser, att tjänsteläkarkåren helt naturligt till övervägande del omfattar äldre läkare, medan hälften av läkarna vid kroppssjukhusen är under 40 år. Läkarna vid mentalsjukhusen uppvisar en mera j ä m n åldersfördelning. Åldersfördelningen inom varje verksamhetsområde har påverkats av den utveckling, som de olika områdena undergått och som här belyses i tabell 4 : 4 . De uppgifter i tabellen, som avser åren 1920 och 1930 har baserats på uppgifter i nyssnämnda betänkande av år 1945. Antalet läkartjänster vid kroppssjukhusen har ökat mycket kraftigt i förhållande till de övriga redovisade tjänstegrenarna, varvid expansionen Tabell 4: 4. Antal läkarbefattningar med tjänstårsrätt Slutet av år Verksamhetsområde

Läkare vid kroppssjukhus Läkare vid mentalsjukhus Provinsialläkare 1 Kommunalläkare 1

441 63 360 187

649 98 393 193

1 134 160 408 204

2 060 239 610 219

3 195 331 644 263

Inkl. förste, biträdande förste och extra provinsialläkare.

42 till övervägande del ägt rum vid lasaretten. Av nedanstående tablå framgår den relativa ökningen av olika tjänster, som skett under den senaste kända femårsperioden.

Kroppssjukvård vid lasarett » » sjukstugor » » epidemisjukhus » » sanatorier Mentalsjukvård m. m Provinsialläkarväsendet Kommunalläkarväsendet

Procentuell förändring 1953—1958 + 32 % — 2% + 3% + 1% + 14 % -j- 5 % + 9%

Den starka ökningen av antalet tjänster vid lasaretten är bl. a. en följd av den ökade specialiseringen av vården; denna innebär erfarenhetsmässigt krav på en ökad läkartäthet. Lasarettens dominerande roll som arbetsområde har till följd att antalet tjänster vid samtliga redovisade anstalter för kroppssjukvård tillhopa under dessa fem år visar en ökning med 30 % -— trots att det vid sjukstugor, epidemisjukhus och sanatorier varit så gott som oförändrat. För hela den slutna sjukvård, som redovisas, har ökningen varit totalt 29 %. Jämfört med detta tal ter sig ökningen inom tjänsteläkarväsendet blygsam, tillsammans 6 %.

Läkarvakanser

De läkartjänster, som redovisats i föregående avsnitt, motsvaras icke av samma antal läkare; tjänsterna är till en del vakanta. Vi h a r här som vakanser endast redovisat de fall då en tjänst antingen ej alls uppehälles eller uppehälles av en läkare utan föreskriven kompetens (medicine kandidat eller utländsk läkare utan allmän behörighet). I intet fall har vi sålunda som vakans redovisat en tjänst uppehållen av läkare med legitimation eller med generell behörighet eller med tidsbegränsad behörighet, detta även om tjänsten varit vakant i den formella meningen att den saknat ordinarie innehavare. I redovisningen har vi vidare skilt mellan vakanser, som ej alls varit uppehållna samt vakanser, som uppehållits av medicine kandidat respektive utländsk läkare utan allmän behörighet. Mätningar av vakanssituationen görs av medicinalstyrelsen två gånger årligen, den 1 april och den 1 oktober. I redovisningen ingår ej vakanser föranledda av semester eller av kortvarig tjänstledighet utan behov av vikarie 1 , ej heller vakanser, som hänför sig till tjänster på avdelningar, som ej öppnats eller tjänster, som det ej ansetts vara erforderligt att uppehålla. Nyinrättade tjänster under tillsättning räknas som vakanser — antalet 1 E t t undantag från denna regel göres av redovisningstekniska skäl vid sammanställningen av provinsialläkartjänster helt utan vikarie (uppehållna genom dubbelförordnanden).

43 Tabell 4: 5. Läkarvakanser (ej uppehållna tjänster eller uppehållna av läkare utan föreskriven kompetens) åren 1956—1960 redovisade per den 1 april och den 1 oktober inom vissa arbetsområden Därav

Arbetsområde

Provinsialläkarvården

Kroppssjukhusen

Mentalsjukhusen

År

Samtliga lakarvakanser

uppehållna av helt utan vikarie

svensk medicine kandidat

utländsk läkare u t a n allmän behörighet

1/4

1/10

1/4

1/10

1/4

1/10

1/4

1/10

1956 1957 1958 1959 1960

64 82 67 81

81 79 75 86 82

33 30 17 31

51 51 37 43 33

10 18 18 15

13 9 13 16 15

21 34 32 35

17 19 25 27 34

1956 1957 1958 1959 1960

294 329 269 305

283 338 336 294 367

71 69 66 92

73 89 100 88 132

51 45 57 66

62 80 70 72 113

172 215 146 147

148 169 166 134 122

1956 1957 1958 1959 1960

67 72 92 86

82 72 76 81 93

19 19 32 22

38 27 31 36 54

9 8 3 4

8 7 2 3 6

39 45 57 60

36 38 43 42 33

sådana tjänster är normalt 10 å 15. Dessa vakansundersökningar avser vidare tjänster vid lasarett och lasarettsliknande sjukhus, vid epidemisjukhus, sanatorier samt mentalsjukhus. Utanför undersökningsområdet ligger bl. a. tjänster vid enskilda sjukhus och sjukhem, sjukstugor, laboratorier, stadsläkartjänster, tjänster inom hälsovård och administration etc. Jämförelser mellan uppgifter för de olika åren försvåras något av att sedan år 1958 ett antal nordiska läkare varje år meddelats tidsbegränsad behörighet och att som följd härav tjänster, som dessa läkare uppehåller, icke räknas som vakanta. En del av dessa läkare uppehöll redan innan de erhöll denna behörighet tjänster vid sjukhusen som då räknades som vakanta. Av tabell 4: 5 framgår huvudresultaten från sådana vakansundersökningar utförda mellan 1956 och 1960. I tabell 4: 6 nedan har vakanserna ställts i relation till antalet tjänster för de tre senaste undersökningstillfällena. (Detta är möjligt med exakthet endast för denna period.) Det framgår, att den största andelen vakanta tjänster återfinnes vid mentalsjukhusen, där ungefär en fjärdedel av tjänsterna saknar vikarie eller uppehälles av vikarie utan föreskriven kompetens. Antalet vakanser har här liksom vid kroppssjukhusen ökat under det sista året; antalet tjänster

44 Tabell 4: 6. Låkarvakanser (ej uppehållna tjänster eller uppehållna av läkare utan föreskriven kompetens) den 1 oktober 1959 samt den 1 april och den 1 oktober 1960 i procent av antalet tjänster Därav

Arbetsområde

Undersökningsdatum

Samtliga läkarvakanser

Antal

uppehållna av helt utan vikarie

svensk medicine kandidat

i % av i % av i % av antalet Antal antalet Antal antalet tjänster tjänster tjänster

utländsk läkare utan allmän behörighet Antal

i % av antalet tjänster

Provinsialläkarvården

1/10 1959 1/4 1960 1/10 1960

86 81 82

14,5 13,7 13,8

43 31 33

7,3 5,2 5,6

16 15 15

2,7 2,5 2,5

27 35 34

4,6 5,9 5,7

Kroppssjukhusen

1/10 1959 1/4 1960 1/10 1960

294 305 367

9,5 9,6 11,5

88 92 132

2,8 2,9 4,1

72 66 113

2,3 2,1 3,5

134 147 122

4,3 4,6 3,8

Mentalsjukhusen

1/10 1959 1/4 1960 1/10 1960

81 86 93

25,3 26,1 27,0

36 22 54

11,3 6,7 15,7

3 4 6

0,9 1,2 1,7

42 60 33

13,1 18,2 9,6

Tabell 4: 7. Läkarvakanser (ej uppehållna tjänster eller uppehållna av läkare utan föreskriven kompetens) den 1 oktober 1960 fördelade efter arbetsområde och i procent av antalet tjänster Därav Samtliga läkarvakanser Arbetsområde

Kroppssjukhusen Undervisningslasarett... Lasarett i städer utom landsting övriga delade lasarett 1 . Odelade lasarett Sanatorier Mentalsjukhusen Statens mentalsjukhus.. Storstädernas mentalsjukhus 1 2

uppehållna av helt utan vikarie

svensk medicine kandidat

utländsk läkare utan allmän behörighet

Antal

i % av antalet tjänster

Antal

i % av antalet tjänster

Antal

i % av antalet tjänster

Antal

i % av antalet tjänster

367 80

11,5 7,9

132 23

4,1 2,3

113 37

3,5 3,6

122 20

3,8 2,0

17 215 26 25 4

4,6 14,3 23,6 26,3 3,8

9 87 2 9 2

2,4 5,8 1,8 9,5 1,9

8 56 4 6 2

2,2 3,7 3,6 6,3 1,9

72 20 10

4,8 18,2 10,5

93 78

27,0 31,0

54 45

15,7 17,9

6 2

1,7 0,8

33 31

9,6 12,3

16,1

9,7

4,3

2,2

Inkl. fristående epidemisjukhus. Vanföreanstalter, barnsjukhus, garnisonssjukhus och kustsanatorier.

45 har sålunda ökat mer än antalet tillgängliga läkare. Beträffande provinsialläkartjänsterna kan en viss nedgång av antalet vakanser urskiljas. Samma förhållanden gäller, om man ser enbart till tjänster helt utan vikarie. Den relativa andelen vakanta tjänster på olika typer av sjukhus framgår av uppgifterna i tabell 4 : 7. Läget är sämst vid de statliga mentalsjukhusen och därnäst vid sanatorier och odelade lasarett. Antalet vakanser vid de delade lasaretten väger dock absolut sett tyngre; av samtliga vakanser inom den slutna vården ligger två tredjedelar inom detta arbetsområde. Detta gäller i stort sett även tjänster helt utan vikarie. Vi har i tabell 4: 8 sammanställt uppgifter rörande vakansprocenten vid lasarettskliniker med mer än 100 läkartjänster sammanlagt. De största svårigheterna synes föreligga inom specialiteterna anestesi, epidemiologi och radiologi. Vi avstår här från att söka bestämma storleken av den brist på läkare, som otvivelaktigt föreligger. De vakansuppgifter, som vi i detta kapitel redovisar, ger oss icke tillräckligt underlag för sådana beräkningar. Ett antal av dessa vakanser kan sålunda vara beroende av de speciella förhållandena på läkarnas arbetsmarknad. Vi tänker då framför allt på systemet med förordnanden på viss tid, som ur utbildnings- och meriteringssynpunkter icke kan förlängas och därför innebär att tjänster måste ledigförklaras med i jämförelse med andra yrkesgrupper täta mellanrum. Vidare influeras naturligtvis inrättandet av nya tjänster av en brist på läkare på så sätt, att de beslutande myndigheterna avstår från att inrätta nya tjänster, när själva bristsituationen orsakar, att dessa blir tjänster endast till namnet — utan läkare som uppehåller tjänsterna är j u gagnet lika med noll. Man måste alltså i en sådan situation räkna med en dold brist, som utgöres av skillnaden mellan antalet inrättade tjänster och ett okänt behov av tjänster. Vi har Tabell 4: 8. Läkarvakanser (ej uppehållna tjänster eller uppehållna av läkare utan föreskriven kompetens) vid delade lasarett (inkl. fristående epidemisjukhus) den 1 oktober 1960. I procent av antalet tjänster inom specialiteter med mer än 100 läkartjänster Specialitet

Allmän kirurgi Anestesi Epidemiologi Intern medicin Laboratorier Lasarettspsykiatri Obstetrik och gynekologi Pediatrik Radiologi ögonsjukdomar öronsjukdomar

Läkarvakanser Läkarvakanser i % utan vikarie i % av av antalet tjänster antalet tjänster 7,5 31,9 18,3 6,3 14,7 6,7 12,2 3,9 14,7 5,9 4,5

1,0 15,9 10,1 0,9 6,0 3,4 4,8 2,3 7,4 3,9 1,9

46 ingen anledning att räkna med ett fast avstånd mellan detta okända behov och antalet tjänster; relationen kan ändras språngvis. Detta innebär, att en förändring i antalet vakanser icke nödvändigtvis måste innebära en motsvarande förändring i den bakomliggande bristen. Till slut vill vi påminna om att vakansundersökningarna endast omfattar en del av läkarnas arbetsmarknad.

Läkarnas arbetstidsförhållanden

Läkarkåren är från arbetskraftssynpunkt en heterogen grupp med stora variationer beträffande arbetstid. Detta innebär, att det vid beräkningar av tillgången på läkararbetskraft är svårt att få ett begrepp om den arbetskraftsvolym kåren vid en given sammansättning representerar. Utöver en beräkning av läkarkårens storlek mätt i antal individer — som ju relativt lätt kan framskrivas med hänsynstagande till nytillskott till kåren och individernas livslängd — erfordras för detta ett välgrundat antagande om läkarnas yrkesaktivitet. Det torde knappast låta sig göras att erhålla mätbara värden för den enskilde läkarens kvalitativa arbetsinsats. I jämförelse härmed är det lättare att uttrycka yrkesverksamheten i arbetstid. F r å n prognossynpunkt är det framför allt två faktorer, som i dessa sammanhang har relevans, nämligen dels det förhållandet att den efterhand ökande examinationen måste innebära en under den närmaste framtiden gradvis skeende föryngring av läkarkåren (bland den mångfald faktorer, som inverkar på läkarens arbetsinsats bör ju åldern vara en av de viktigare), dels att andelen kvinnliga läkare — som år 1950 var 9 % och år 1959 14 % — under den tidrymd utredningen skall överblicka kan förväntas öka till mer än en femtedel av den aktiva kåren med därav följande inverkan på kårens arbetsinsats. Läkarprognosutredningen har med hjälp av en enkät till samtliga läkare begärt uppgifter om dessas arbetstidsförhållanden under år 1959 i syfte att erhålla ett fastare underlag för beräkningar av den tillgång på läkararbetskraft utredningen kan räkna med fram till 1980. Vid utformningen av enkätformuläret var det, med tanke på behovet av att erhålla en tillfredsställande svarsprocent, nödvändigt att eftersträva en enkelhet beträffande frågor och anvisningar, som kunde tänkas innebära vissa risker i fråga om tolkningen av de lämnade svaren. Dessa svårigheter kommer att närmare beröras i fortsättningen i den mån de kan tänkas influera på resultaten av bearbetningen. Svårigheter av detta slag har föranlett en försiktig tolkning av de lämnade svaren. Enkäten gjordes i maj 1960 och omfattade samtliga läkare med legitimation eller generell behörighet; tanken på en urvalsundersökning måste förkastas på grund av fordringar på långt gående fördelningar av uppgifterna, som skulle inneburit ej godtagbara osäkerhetsmarginaler. Ett urvalsför-

47 farande begagnades dock för att kompensera bortfallet i totalundersökningen. Den centrala frågan i det utsända formuläret gällde läkarnas arbetstid år 1959 mätt i dels antal månader — exklusive semester eller tjänstledighet, dels i en av läkaren gjord uppskattning av den genomsnittliga arbetstiden per vecka under denna arbetsperiod; härvid skulle särskilt anges h u r stor del av arbetstiden som belöpte sig på forskning. I arbetstiden skulle inkluderas sådan del av jourtjänst efter den dagliga arbetstidens slut, under vilken läkaren utfört faktiskt arbete. Vidare efterfrågades läkarens ålder och hans huvudsakliga verksamhetsområde under år 1959 samt, beträffande de kvinnliga läkarna, vissa uppgifter om familjeförhållanden. Läkare, som icke varit yrkesverksamma under året eller varit yrkesverksamma endast i begränsad omfattning, ombads ange orsakerna till detta. Formuläret innehöll dessutom en del frågor av mera sekundär betydelse — till stor del avsedda att förhindra ett felaktigt besvarande av de viktigare frågorna — såsom frågor om bisysslor och jourtider. Undersökningen begränsades till att avse (vid slutet av år 1959 kvarlevande) läkare med legitimation eller behörighet meddelad före 1959. En översikt över de tillfrågade läkarna och antalet enkätsvar lämnas i tabell 4:9. Det totala antalet läkare, som tillfrågades, var 6 535, varav 838 kvinnor. Som framgår av tabellen inkom bearbetningsbara svar från 86,3 % av de manliga läkarna och från 82,3 % av de kvinnliga eller totalt från 85,8 % av de tillfrågade. Det bör i detta sammanhang betonas, att det icke förelåg några svårigheter att få enkätformuläret besvarat; bortfallet synes till absolut övervägande del ha orsakats av brister i det adressregister, som användes för utsändningen av enkätformuläret. Tabell 4: 9S Antalet i undersökningen ingående läkare samt antalet läkare som besvarat enkäten Antal läkare 31/12 1959 med legitimation eller generell behörighet före år 1959 Ålder 31/12 1959 Män —29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75— Summa

Samtliga

Därav med enkätsvar

Kvinnor Summa

Män

Kvinnor

Efter kompl. med urvalsundersökning erhållen fördelning

Summa

Män

Kvinnor

236 780 838 784 794 630 582 447 314 145 147

41 175 181 134 82 60 46 43 37 26 13

277 955 1 019 918 876 690 628 490 351 171 160

205 682 686 676 697 571 522 395 244 117 119

37 154 136 113 55 55 44 35 33 20 8

242 836 822 789 752 626 566 430 277 137 127

224 778 851 814 759 651 622 395 303 177 119

37 176 174 132 94 57 46 45 39 25 13

5 697

6 535

4 914

5 604

5 693

48 Jämföres bortfallet i de olika åldersklasserna med antalet tillfrågade läkare, framgår det, att det fördelar sig i stort sett j ä m n t inom olika åldrar. Trots detta förhållande ansåg vi det lämpligt att med hjälp av en urvalsundersökning söka kompensera de brister, som bortfallet kunde tänkas innebära. Beträffande de kvinnliga läkarna förelåg också möjligheten, att resultaten kunde snedvridas på grund av att bristerna i adressregistret kunde tänkas inverka särskilt starkt i fråga om gifta läkare, som ju på grund av giftermålet bytt namn. Urvalet gjordes slumpmässigt och bands något till läkarnas ålder på så sätt, att bortfallsgruppen före urvalet delades i tre åldersgrupper inom vilka en lika stor andel utsamplades enligt nedanstående tablå.

Ålder —49 50—69 70— Samtliga

Bortfall antal män

Urval 5%

Bortfall antal kvinnor

Urval 40%

486 241 56

24 12 3

118 19 11

47 8 4

59 Bortfallet i urvalsundersökningen var obetydligt och kompenserades åtminstone delvis av att redan från början ett antal reserver samplades ut samtidigt som de egentliga urvalsenheterna — ett förfaringssätt som kan försvaras med att det här rör sig om ett beträffande den ursprungliga bortfallsorsaken homogent material. Möjligheten av systematiska fel kan naturligtvis icke uteslutas men ingenting tyder på att de framkomna resultaten skulle vara behäftade med sådana. Beträffande de slumpmässigt verkande felkällorna beräknades konfidensintervallet i totalmassan av män resp. kvinnor för en utfallsprocent på 50 med 95 % säkerhet ligga på högst 15 resp. 10 %. Utslaget på hela den undersökta populationen får felet ringa betydelse. Före databehandlingen inmultiplicerades urvalsenheterna i huvudmassan av svar. Den till slut erhållna fördelningen redovisas i tabell 4: 9. I tabell 4: 10 redovisas ytterligare ett bortfall av uppgifter i det framlagda materialet. Omkring 5 % av de läkare, som var yrkesverksamma under å r 1959, har icke redovisat sin arbetstid i veckotimmar: ungefär hälften av dessa har dock angivit antalet arbetsmånader. Orsaken till detta har i en del fall varit, att läkarna missförstått frågeställningen och t. ex. trott, att arbete av just den art de utövat icke skulle redovisas; det framgick av primärmaterialet, att detta var särskilt vanligt bland forskande läkare. I andra fall åter har den tillfrågade läkaren icke sett sig i stånd att k u n n a ange arbetstiden. I betraktande av de svårigheter, som det faktiskt måste ha inneburit för läkarna, får bortfallet på denna punkt betraktas som mycket lågt.

49 Tabell 4: 10. Beräknat antal under år 1959 yrkesverksamma resp. ef yrkesverksamma läkare. Yrkesverksamma Arbetstiden okänd i veckotimmar Ålder

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75— Summa

Känd arbetstid

men känd i månader

samt okänd i månader

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

206 730 803 739 701 626 580 367 184 139 51

34 153 159 120 87 52 43 39 31 15 8

8 17 18 15 39 12 29 8 7 1 1

2 1 4 3 1 2 1

1 5 1

—

10 27 27 36 17 6 7 9 8 1 1

5 126

— — 1

Ej yrkesverksamma

Män

Kvinnor

—

4 3 24 2 7 6 11 104 36 66

17 10 9 5 1 2 6 7 8 5

— 1 2

— — 1 1

I antalet ej yrkesverksamma läkare ingår även sådana, som enbart varit yrkesverksamma i utlandet år 1959. Bland manliga läkare var andelen ej yrkesverksamma 5 % av samtliga, medan den beträffande kvinnliga läkare uppgick till 8 %. Under 65 års ålder var endast 1 % av de manliga läkarna ej yrkesverksamma, medan icke mindre än omkring 7 % av kvinnorna i denna ålder ej utövat yrket under 1959. Ser man på samma relationer i åldrarna från 65 år och uppåt, är andelen yrkesverksamma 66 % för männen och 74 % för kvinnorna. Som yrkesverksamma räknas här, liksom i det föregående, alla läkare som över huvud taget redovisat någon arbetstid, även om denna varit av mycket ringa omfattning. För beräkningar av tillgången på läkararbetskraft är det emellertid nödvändigt, att man också söker få reda på i vilken grad de, som är verksamma inom yrket, utövar det. De viktigaste iakttagelserna beträffande läkarnas arbetstid finns samlade i tabell 4: 11. Här redovisas läkarnas arbetstid dels i antal arbetsmånader, dels i genomsnittligt antal arbetstimmar per vecka under dessa månader. För att olika läkares arbetsinsatser lättare skall kunna jämföras är det emellertid nödvändigt att finna ett samlat mått. Enklast kunde detta ske genom att arbetstid per år i timmar redovisades. För att göra redovisningen mera åskådlig, har i tabellen arbetstiden angivits i form av en genomsnittlig arbetsvecka per ett 11 månaders arbetsår. För konstruktionen av detta arbetstidsmått har för varje individ i undersökningen arbetstiden i månader multiplicerats med arbetstiden i veckotimmar varefter produkten dividerats med 11. 4— 009659

50 Det måste i många fall ha ställt sig svårt för den enskilde läkaren att med någon större precision uppskatta sin genomsnittliga arbetstid per vecka t. ex. på grund av variationer i arbetsbelastningen under året. Det är därför icke tillrådligt att begagna materialet till alltför exakta jämförelser. Det måste vidare i detta sammanhang uttryckligen betonas, att den redovisade arbetstiden uppskattats enbart av den tillfrågade läkaren; något objektivt mått föreligger alltså icke. Betraktar man arbetstiden uttryckt i enbart månader, finner man en i stort sett j ä m n fördelning upp till 65-årsåldern. Sedan sjunker talen något — ökningen i gruppen 75 år och äldre får betraktas som ett uttryck för den felkälla, som ligger i att medeltal beräknas på ett alltför ringa antal individer. Den minskande arbetsprestation, som kan förväntas i de äldre åldersklasserna, tar sig uttryck i form av färre antal arbetstimmar per vecka, över huvud taget synes det med anledning av de mera genomgripande förändringar i arbetsvolymen, som kan förväntas fr. o. m. pensionsåldern vara lämpligt att behandla läkare upp till 65 år för sig och läkare som är 65 år eller äldre för sig. Den genomsnittliga arbetstiden i veckotimmar räknat för både män och kvinnor har sitt maximum i den yngsta åldersklassen och sjunker därefter i princip oavbrutet, även om sänkningen blir mera påtagbar först från och med 65-årsåldern. Veckoprestationen per 11 månaders arbetsår uppvisar — eftersom arbetstiden i månader icke varierade i någon större utsträckning — samma utveckling. Vid beräkningarna av den arbetsinsats, som fullgöres av de äldre yrkesverksamma läkarna, har till en början antagits att läkarna upp till 65 års Tabell 4: 11. Beräknad genomsnittlig arbetstid för yrkesverksamma läkare med känd arbetstid Genomsnitt av redovisad arbetstid i

Ålder

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75—

Månader

Veckotimmar

Veckotimmar per Veckotimmar per 11 månaders 11 månaders arbetsår inkl. arbetsår exkl. forskning forskning

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

10,7 10,7 10,9 10,7 10,5 10,6 10,5 10,4 9,4 9,5 10,1

9,6 9,2 9,6 9,9 10,3 10,0 9,8 10,3 9,8 8,6 9,2

65 62 60 57 54 52 54 50 35 25 23

58 53 54 48 43 46 43 47 30 24 22

63 61 60 56 52 50 52 48 31 22 22

51 45 48 43 40 42 40 43 27 19 17

55 54 51 49 48 47 48 46 30 22 20

49 42 44 41 39 40 39 42 25 19 17

51 ålder gör full arbetsinsats på den för respektive kön normala nivån. Vi sätter sedan den genomsnittliga arbetstiden i veckan per 11 månaders arbetsår i de äldre åldersklasserna i relation till motsvarande veckoarbetstid i åldersklassen 60—64 år. Vi kommer då fram till att läkarna i åldern 65 år och äldre har en arbetstid som utgör 56 (män) respektive 54 (kvinnor) % av de yngre läkarnas. Tar vi i stället som jämförelsegrupp t. ex. läkarna i åldern 45—49 år överstiger procenttalen fortfarande 50. Man kan alltså våga antaga, att arbetsinsatsen för yrkesverksamma läkare inom respektive kön i gruppen 65 år och äldre i genomsnitt utgör föga mer än hälften av vad som kan betraktas som normalt för läkare före pensionsåldern. Inför man därefter i beräkningarna de ej yrkesverksamma läkarna och beräknar arbetsprestationen utslagen på samtliga läkare, blir motsvarande procenttal för de äldres arbetsinsats 38 respektive 45 jämfört med läkarna i åldersklassen 60—64 år och 33 respektive 45 jämfört med åldersklassen Tabell 4: 12. Beräknad genomsnittlig arbetstid i veckotimmar per 11 månaders arbetsår för samtliga läkare med känd arbetstid (även om denna varit lika med 0) Inkl. forskning

Exkl. forskning

Ålder

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69 70—74 75—

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

63 61 60 55 52 49 51 46 20 18 10

49 41 45 40 38 42 38 38 22 12 11

54 53 51 48 48 46 48 45 19 17 9

48 38 41 39 37 39 38 37 21 12 11

45—49 år. Sätter man de äldre kvinnliga läkarnas arbetsinsats i relation till de yngre manliga läkarnas sjunker procenttalen för kvinnorna till 37. Ett i tillgångsberäkningar användbart enkelt mått på arbetsinsatsen av samtliga läkare, som uppnått en ålder av 65 år eller mer, bör, med ledning av de anförda uppgifterna, vara att räkna med dem till en tredjedel. Arbetstiderna per 11 månaders arbetsår redovisas i tabellerna både exklusive och inklusive forskningstid. Den nämnda relationen mellan de äldres och de yngres arbetsinsats förändras icke i nämnvärd grad, om den beräknas på en arbetsvecka, som rensats från forskningstid. Det är med hänsyn till kvalitetsfaktorn svårt att inbördes gradera arbetsinsatser för olika åldersgrupper under pensionsåldern. Man måste här emellertid taga hänsyn till det faktum, att de kvinnliga läkarnas arbetstider med enstaka undantag konsekvent ligger under de manliga läkarnas och försöka uppskatta denna skillnad. Jämför man åldersklass för åldersklass den ge-

52 nomsnittliga arbetsveckan per 11 månaders arbetsår för samtliga läkare — yrkesverksamma eller ej — med ledning av tabell 4: 12 får vi följande relationstal för kvinnornas arbetsvecka i förhållande till männens uttryckt i %. Ålder i år Inklusive forskning Exklusive forskning

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 77 67 75 74 74 85 75 81 90 70 81 81 76 84 79 81

I genomsnitt uppgår kvinnornas arbetsvecka upp till 65 års ålder till 76 % av männens och exklusive forskning till 80 %. Vad beror då denna skillnad i arbetsinsats på? De läkare, som ej arbetade i yrket år 1959 eller hade begränsat sin arbetstid på något sätt, redovisade som nämnts orsaken Timmar per vecka

-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75- Ålder

Diagram 4: 4. Veckotimmar per 11 månaders arbetsår (inkl. forskning) för yrkesverksamma läkare med känd arbetstid

53 i enkätformuläret. Av denna redovisning framgår, att 7 % av samtliga läkare med känd arbetstid av respektive kön redovisat inskränkningar i sin yrkesverksamhet på grund av främst åldersskäl. Eftersom åldersfördelningen av manliga respektive kvinnliga läkare visar en ungefär lika stor andel i åldern 65 år och äldre och även i åldern 70 år och äldre, har denna orsak till inskränkning av yrkesverksamheten tydligen varit av samma betydelse för båda könen. Inskränkningar beroende på i huvudsak sjukdom redovisas också i ungefär samma utsträckning, av 5 % av männen och 6 % av kvinnorna. Andra orsaker redovisas emellertid av 5 % av männen men bland kvinnorna av icke mindre än 37 %. (Sammanlagt har alltså närmare hälften av de kvinnliga läkarna sagt sig arbeta mindre än normal arbetstid.) Den helt övervägande delen av kvinnorna i denna grupp säger sig h a inskränkt sin yrkesverksamhet av familjeskäl; de gifta kvinnor, som angivit denna orsak till inskränkning av arbetstiden, utgör 25 % av samtliga kvinnliga läkare, och gifta kvinnor med barn födda åren 1953—59, alltså under skolåldern, 18 %. Vi har alltså kommit fram till att kvinnornas arbetsinsats i åldrarna upp till 65 år med tillfredsställande sannolikhet torde kunna uppskattas till cirka 75 eller 80 % av männens, beroende på om vi inräknar forskningstid eller icke. Undersökningsmaterialet gav också möjlighet till en differentiering av läkarna efter deras huvudsakliga verksamhetsområde. I tabell 4: 13 redovisas arbetstiden per 11 månaders arbetsår för de manliga läkare, som angivit sitt huvudsakliga verksamhetsområde under år 1959 som enbart sjukhusvård; sluten, öppen eller en kombination av sluten och öppen vård Tabell 4: 13. Beräknad genomsnittlig arbetstid per 11 månaders arbetsår för manliga läkare sysselsatta huvudsakligen som enbart sjukhusläkare, tjänsteläkare resp. privati praktiker Genomsnitt av arbetstid i veckotimmar per 11 månaders arbetsår Ålder

—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59. 60—64 65—69 70—74 75—

exkl. forskning Sjukhusläkare

Tjänsteläkare

58 56 53 50 48 47 47 44 31

64 61 57 58 59 58 58 43

inkl. forskning

Privatpraktiker

52 46 47 46 46 38 27 24 19

Sjukhusläkare

Tjänsteläkare

64 61 60 58 52 49 49 47 31

68 62 57 58 59 58 58 44

Privatpraktiker

53 47 48 47 46 39 28 24 20

54 (2 675 läkare), eller varit verksamma enbart som tjänsteläkare (548 läkare) eller privatpraktiker (963 läkare). Redovisningen har inskränkts till dessa renodlade verksamhetsområden, eftersom grupperna ifråga kan betraktas som någorlunda homogena jämfört med de andra verksamhetsområden och kombinationer av verksamhetsområden, som redovisats. Man finner, att privatpraktikerns arbetstid är den lägsta medan tjänsteläkarens ligger högst, så länge vi inte inkluderar tid för forskning i sjukhusläkarens arbetstid, då denne kommer i paritet med tjänsteläkarens i de yngre åldersklasserna. Tjänsteläkarnas arbetstid ligger på ungefär samm a nivå ända upp till pensionsåldern, medan sjukhusläkarnas sjunker från den yngsta åldersklassen. I övrigt framgår differenserna av nedanstående diagram. Timmar per vecka 70-

60-

50-

40-

30-

20-

101 Sjukhusläkare 'Privatpraktiker •Tjänsteläkare

30-34

35-39

40-44

!

j

r

j

45-49

50-54-

55-59

60-64

65-69

Aide

Diagram 4: 5. Veckotimmar per 11 månaders arbetsår (inkl. forskning) inom olika verksamhetsområden

55 Motsvarande undersökning av de kvinnliga läkarnas arbetstider visar s a m m a tendenser men stora variationer på grund av det ringa antalet läkare inom varje åldersgrupp.

Underlag för beräkning av framtida läkai tillgång

För att kunna göra en uppskattning av den framtida tillgången på läkare måste vi till en början fastställa vissa förutsättningar för beräkningarna. Med ledning av uppgifterna i kapitel 2 uppskattar vi inslaget av kvinnliga studerande bland de till medicinska studier antagna tillsvidare till 25 % av samtliga. Vi anser det emellertid troligt att denna andel kommer att öka efterhand och tar hänsyn till denna ökning genom att antaga, att fr. o. ni. läsåret 1965/66 samma andel uppgår till 30 %, en förändring som inom parentes sagt har mycket ringa effekt på våra tillgångsberäkningar, som j u med hänsyn till den tidsperiod utredningen skall överblicka, stannar vid år 1980. Tillgångsberäkningar efter detta år skulle för övrigt enbart ha karaktären av räkneexempel i syfte att illustrera vilka möjligheter, som finns att på längre sikt styra tillgångsutvecklingen med hjälp av förändringar i intagningen till medicinska studier. Vad gäller läkarnas ålder vid legitimationstillfället kan för våra beräkningar användas ett enkelt antagande om medianåldern vid legitimation; någon utproportionering av de nylegitimerade på olika åldersår k a n icke anses v a r a nödvändig. Medianåldern har under de senast förflutna fem åren hållit sig i stort sett oförändrad omkring 28 år. Den nya studieordningen (jfr kap. 2) kan sägas innebära en förkortning av »normalstudietiden» med cirka ett år, vilket innebär en förskjutning nedåt av legitimationsåldern för studerande, som intagits fr. o. m. läsåret 1955/56 till 27 år. Beträffande studieavbrottsfrekvensen har vi utgått från de vid statistiska centralbyråns undersökning år 1956 (jfr kap. 2) funna talen, 6,7 % för män och 17,5 % för kvinnor. Vi har i våra tillgångsberäkningar antagit en avbrottsprocent uppgående till 5 för manliga studerande och till 15 för kvinnliga. Dödligheten bland läkarna har beräknats efter senast tillgängliga uppgifter (för perioden 1951—55). Dödligheten för de manliga läkarna har beräknats efter den för Stockholms stad gällande (jfr Quensel: Svensk Läkartidning 1955: 2). Det står klart, att vårt tidigare antagande om en fix ålder vid legitimationen måste innebära en för lågt beräknad dödsrisk; detta förhållande kan dock sägas kompenseras av att det finns all anledning antaga att dödligheten fram till år 1980 kommer att minska. För att beräkna antalet yrkesverksamma och tillgången på läkararbetskraft räknat i heltidsarbetande läkare h a r vi utnyttjat resultaten från den av oss gjorda enkäten bland läkarna angående deras arbetstid år 1959. De ej yrkesverksamma manliga läkarna har uppskattats till 5 % av samtliga

56 medan motsvarande procenttal för de kvinnliga läkarna antagits vara 8. Vid uppskattningen av antalet läkare räknat i heltidsarbetande har vi medräknat samtliga manliga läkare under 65 år, men av kvinnliga läkare i samma ålder blott 75 %; av läkare i en ålder av 65 år eller äldre har vi medräknat en tredjedel. Den framtida tillgången på läkare är beroende av flera faktorer. Vi har funnit det ändamålsenligt att behandla dem enligt följande: a) Det nuvarande läkarbeståndet och dess utveckling vid oförändrat intag av medicine studerande per år (453 fr. o. m. läsåret 1960/61). b) Effekten av framtida ändringar av det årliga intagets storlek. c) Effekten av framtida emigration och immigration av läkare. Vad först beträffar den under a) omnämnda komponenten i den framtida tillgången har vi beräknat värdena i tabell 4: 14, som anger den läkartillgång, som blir följden av ett fortsatt intag av 453 medicine studerande per år (med utgångspunkt från angivna antaganden beträffande dödlighet, yrkesverksamhetsgrad e t c ) . Den framtida tillgången har uttryckts dels i hela antalet läkare, under 65 år respektive 65 år och äldre, dels i antalet yrkesverksamma läkare, dels i det antal heltidsarbetande läkare, som läkarbeståndet vid varje särskild tidpunkt beräknas motsvara. — Det är vidare att märka, att i det nuvarande läkarbeståndet inräknats samtliga läkare med legitimation eller generell behörighet. Detta innebär, att de utländska läkare, som kan anses mera stadigvarande ha inlemmats i den svenska läkarkåren, har inräknats i den framtida tillgången. Däremot har icke inräknats utländska läkare utan sådan behörighet. Som tidigare nämnts uppTabell 4: 14. Beräknat antal läkare i slutet av åren 1965, 1970, 1975 och 1980 vid oförändrat intag av medicine studerande (fr. o. m. 1960/61 453) 1959 Totalt

1980 Därav Därav Totalt Därav Totalt Därav Därav Totalt Totalt kv. kv. kv. kv. kv.

Totalantalet läkare under 65 å r . . . . 65 år och äldre..

6 192 678

834 74

7 730 940

Samtliga

6 870

8 670

Antal yrkesverksamma Antal räknat i heltidsarbetande . . .

8 990 1 660 10 200 2 125 11 360 2 590 180 115 1 370 1 160 145 1 540 1 365 10 150 1 775 11 570 2 270 12 900 2 770 1265 100

6 500

8 200

9 590

10 930

12 170

6 210

7 730

8 960

10 130

11 220

I den mån icke de verkliga förutsättningarna varit kända har vid beräkningarna av det totala antalet läkare intaget av studerande beräknats t. o. m. 1964/65 till 25 % utgöras av kvinnliga studerande, fr. o. m. 1965/66 till 30 %. Studietiden har antagits vara 7 år, legitimationsåldern 27 år, avbrottsprocenten 5 för män, 15 för kvinnor. Dödligheten Stockholms stads 1951— 55 för män, rikets 1951—55 för kvinnor. Som yrkesverksamma har räknats 95 % av manliga läkare, 92 % av kvinnliga. Som heltidsarbetande har räknats samtliga manliga läkare under 65 år, 75 % av kvinnliga läkare under 65 år samt en tredjedel av samtliga läkare 65 år och äldre.

57 går dessa läkare för närvarande till drygt 400. En del av dessa kommer sannolikt att kvarstanna i landet och erhålla legitimation; vi kommer att ta hänsyn till detta då vi i kapitel 7 tar ställning till vilket antagande som kan göras beträffande inflyttning av utländska läkare. Ifråga om andra av dessa läkare får man räkna med att deras vistelse här är mera tillfällig; vi kommer i kapitel 7 också att ta ställning till i vilken utsträckning man vid olika framtida tidpunkter kan påräkna att en dylik förstärkning av den tillgängliga läkararbetskraften kommer att stå till förfogande. Det är ändamålsenligt att på samma sätt behandla den förstärkning, som kan vara att påräkna genom att nordiska läkare tjänstgör i Sverige — även om dessa formellt icke tillhör denna grupp. Med nuvarande intag av medicine studerande ökar kåren fram till år 1980 ganska snabbt, dock i en procentuellt långsammare takt än under de sistförflutna två decennierna. Andelen kvinnliga läkare överstiger år 1980 en femtedel av kåren — detta förhållande reducerar den ökning av läkararbetskraft, som annars skulle ha följt av kårens gradvis skeende föryngring genom stigande intag under de senaste åren. För att möjliggöra en beräkning av h u r olika intag av medicine studerande kan påverka läkarbeståndets utveckling fram till år 1980 (tillgångsfaktor b) har vi sammanställt tabell 4: 15. I tillämpliga delar har uppgifterna i tabellen beräknats under samma förutsättningar som gäller för den Tabell 4: 15. Hjälptabell för beräknandet av hur en förändring av intaget av medicine studerande inverkar på läkarbeståndet i slutet av åren 1970, 1975 och 1980. Antal läkare, varmed läkarbeståndet förändras under förutsättning av en ökning eller minskning av det årliga intaget med 100 medicine studerande ökning eller minskning av beståndet år Ändring av intaget med 100 per år fr. o. m.

1961/62 1962/63 1963/64 1964/65 1965/66 1966/67 1967/68 1968/69 1969/70 1970/71 1971/72. 1972/73 1973/74 1974/75

1970 Samtliga

Omräknat i heltidsarbetande

231 139 47

218 131 44

Förutsättningar: Se tabell 4: 14.

1975 Samtliga

Omräknat i heltidsarbetande

691 599 508 416 321 230 138 46

651 564 479 392 299 214 128 43

Samtliga

Omräknat i heltidsarbetande

1 148 1 056 965 874 778 687 596 505 414 321 230 138 46

1 082 995 909 824 724 639 555 470 385 299 214 128 43

i tabell 4: 14 gjorda framskrivningen. Följande räkneexempel må förtydliga användandet av tabellen. Låt oss antaga, att intaget till de medicinska nybörjarkurserna ökas med 100 studerande läsåret 1963/64 och därefter blir bestående på denna högre nivå till läsåret 1969/70, då det ökas med ytterligare 50. Går man in i tabellen vid uppgifterna avseende 1963/64, kan man utläsa, att ett ökat intag med 100 ger oss 47 läkare år 1970, 508 läkare år 1975 och 965 läkare år 1980. Till dessa tal lägger vi sedan hälften av motsvarande tal för 1969/70, d. v. s. 207 läkare för år 1980 eller tillsammans 47 läkare 1970, 508 läkare 1975 och 1 172 läkare 1980. Omräknat i heltidsarbetande innebär detta 44, 479 och 1 102 läkare. Det bör observeras, att vi vid våra beräkningar av arbetskraftsvolymen, uttryckt i antal heltidsarbetande, antagit att inga nämnvärda förändringar skall ske i fråga om de kvinnliga läkarnas arbetsinsats i förhållande till männens (t. ex. genom en ökad giftermålsfrekvens).

Tabell 4: 16. Hjålptabell för beräknandet av hur effekten av en nettoemigration nettoimmigration av läkare inverkar på läkarbeständet i slutet av åren 1965, 1975 och 1980

resp. 1970,

Antal läkare, varmed läkarbeständet ökar/minskar under förutsättning av ett tillskott/en förlust per år av 10 läkare Tillskott/förlust av 10 läkare per år

ökning/minskning av beståndet i slutet av år

fr. o. m.

t. o. m.

1960 1960 1960 1960

1965 1970 1975 1980

60 60 60 60

59 109 109 109

58 107 157 157

56 104 153 203

1966 1966 1966

1970 1975 1980

50 50 50

49 99 99

48 97 147

1971 1971

1975 1980

50 50

49 99

50 Samtliga antages vara män i en ålder av 35 år. Dödligheten Stockholms stads 1951—55 för män. Om vi som exempel antager a) en nettoimmigration fr. o. m. 1960 t. o. m. 1965 av 50 per år, b) en fortsatt immigration fr. o. m. 1966 t. o. m. 1970 av 30 per år och c) en nettoemigration fr. o. m. 1971 t. o. m. 1980 av 20 per år, göres en beräkning av förändringarna i läkarbeständet enligt följande: a) b) c) Summa

1965 +5x60 — — + 300

1970 +5x59 +3X50 — + 445

1975 +5x58 +3x49 —2x50 + 337

1980 +5x56 +3x48 —2x99 + 226

59 Vad slutligen beträffar nettoeffekten av emigration och immigration (tillgångsfaktor c) har vi sammanställt tabell 4: 16. Vi har sålunda i detta kapitel inskränkt oss till att sammanställa det underlag, som är erforderligt för beräkning av den framtida läkartillgången. Vad beträffar de antaganden, som kan göras ifråga om de olika tillgångsfaktorerna återkommer vi till en diskussion av dessa frågor i kapitel 7.

KAPITEL 5 P e r s p e k t i v p å h ä l s o - och s j u k v å r d e n s u t v e c k l i n g i fråga o m k o n s u m t i o n s v o l y m , a r b e t s k r a f t och k o s t n a d e r

En grundläggande utgångspunkt för våra överväganden har varit, att läkarbehovet måste betraktas som en integrerad del av hälso- och sjukvårdens sammanlagda personalbehov; en prognos för läkarbehovet måste utföras mot bakgrund av ett översiktligt perspektiv på hela hälso- och sjukvårdens tillväxttendenser. I detta kapitel har vi därför genom tre särskilda avsnitt sökt beskriva, h u r hälso- och sjukvården kvantitativt utvecklats och hur den tagit i anspråk en växande andel av samhällets personella och ekonomiska resurser. En sådan beskrivning och ett sådant sammanställande av material rörande den faktiska utvecklingen under åren 1940—1958 är — med reservation för den ofullkomlighet, som i flera fall gäller för tillgängliga data — av värde som en någorlunda verklighetstrogen belysning av de tendenser och faktorer, som samverkat i den hittillsvarande utvecklingen. Vi har därutöver också gjort ett försök att under vissa närmare redovisade antaganden även ge ett perspektiv på hälso- och sjukvårdens utveckling fram till år 1980 i kvantitativt, personellt och ekonomiskt hänseende. Vi har funnit detta försök, ifråga om vilket både antaganden och metodik självfallet kan bli föremål för olika värderingar, likväl vara av så stort intresse, att vi i alla tre avsnitten av detta kapitel låter vår kunskap om det förgångna bli utbyggd med vissa alternativa beräkningar om framtiden. Innebörden i de beräkningar som skall anföras i detta kapitel är att utvecklingen fram till 1980, i fråga om hälso- och sjukvårdens volym, arbetskraft och reala totalkostnader, bedömes på grundval av de praktiska erfarenheterna om de tillväxttendenser, som hittills kunnat iakttagas under efterkrigstiden. Den huvudinvändning som skulle kunna riktas mot en sådan metod är givetvis, att ingen kan säkert veta i vad mån hittills observerade utvecklingstendenser kommer att med oförändrad styrka göra sig gällande framdeles. A priori finns det all anledning att vänta sig att en förändring i trendriktningen, antingen en förstärkning eller en försvagning i utvecklingstakten, kommer att göra sig gällande; varje antagande i den vägen blir emellertid helt godtyckligt och utan grund i hittillsvarande erfarenheter. En annan sak är, att man vid en bedömning på mycket lång sikt kan göra vissa säkra påståenden. Den inom hälso- och sjukvården sysselsatta arbetskraften kan t. ex. inte fortsätta att växa med 50 % eller mer per år-

61 tionde h u r länge som helst. Den andel av bruttonationalprodukten, som hälso- och sjukvården tar i anspråk, måste någon gång upphöra att öka. Detta sista säger emellertid ingenting om vad som händer under de båda närmaste årtiondena. Och även om t. ex. hälso- och sjukvårdskostnadens andel i en mera avlägsen framtid blir stabiliserad, så kan denna andel ändå ge utrymme för en fortsatt snabb utveckling inom hälso- och sjukvården; ju större bruttonationalprodukten blir, desto mera betydande blir, i absoluta tal, den årliga ökning i densamma som man får räkna med. Beträffande det inflytande på hälso- och sjukvårdsprogrammet, som utvecklingen av medicinsk vetenskap och läkekonst skall utöva, gör vi i detta kapitel intet annat antagande än att det skall ha samma styrka och inriktning som under de senast förflutna åren. Att vi tillämpar ett sådant synsätt även i detta hänseende, innebär självfallet icke, att vi skulle betrakta radikala ändringar i de medicinska förutsättningarna för hälso- och sjukvården som uteslutna eller ens som osannolika. Att införa ett helt godtyckligt antagande på denna punkt har emellertid synts oss ännu mindre ändamålsenligt. Under alla förhållanden har det dock sitt stora intresse att se vart de hittills iakttagna utvecklingstrenderna leder, om de får göra sig gällande med oförändrad styrka under de närmaste årtiondena. Så t. ex. kan de framtida kostnadsperspektiv, som en beräkning grundad på sådana utgångspunkter •avslöjar, tjäna till att intensifiera intresset för struktur- och detalj rationalisering inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen kommer också att påverkas av medvetna åtgärder i form av bl. a. politiska beslut. Sådana åtgärder kan t. ex. tänkas gå ut på ett försök att temporärt dämpa utvecklingstakten. Dock finner vi det osannolikt, att den sänkning i expansionstempot, som därigenom kunde uppkomma under de närmaste årtiondena, blir av mera avsevärd betydelse. Även om man t. ex. skulle vilja i ökad utsträckning använda avgifter, som belastar människorna medan de är sjuka, skulle man antagligen på ett dylikt avgiftssystem ställa krav, som begränsade dess hämmande verkan på efterfrågeutvecklingen. Man skulle t. ex. ställa det kravet, att det inte finge åstadkomma en merbelastning som i det enskilda fallet bleve betungande. Med hänsyn till att större delen av totalkostnaden hänför sig till personer, som ställer förhållandevis stora anspråk på vård, innebär redan detta krav en stark begränsning i fråga om verkningarna på efterfrågeutvecklingen. Det skulle vidare möta betänkligheter redan om ett avgiftssystem medförde risk för att många sjuka avstode från att i tid söka vård. Likaledes skulle ett förslag om att låta sjukvårdssubventioner bli beroende av individuell behovsprövning röna starkt motstånd. Samtidigt ställer man dessutom sannolikt kravet på enkelhet i den administrativa tillämpningen, vilket än mer kan öka svårigheterna att med prisets hjälp mera avsevärt bromsa upp expansionstakten.

62 Snarare kan man förvänta, att den medvetna politiken, åtminstone under den framtid vi h ä r skall söka överblicka, kommer att konservera en stark utvecklingstakt. Trots betydande framsteg är det många områden inom hälso- och sjukvården, som i dag betraktas som eftersatta. Allt eftersom behoven inom dessa områden börjar bli bättre täckta, kommer andra behov att träda mera i förgrunden. Naturligtvis måste man räkna med, att sjukvårdens utveckling kommer att äga rum i konkurrens med stigande anspråk inom andra konsumtionsområden. Hälso- och sjukvården hör emellertid till de områden, där kraven på fortsatt standardförbättring är speciellt starka och fortlöpande stimuleras av forskningens framsteg. Hittillsvarande erfarenheter synes stödja uppfattningen, att en stark utvecklingstakt kommer att vidmakthållas under relativt lång tid framåt. Vi finner det därför rimligt att i de räkneexempel, som framlägges i det följande, utgå från de trender, som kunnat observeras under efterkrigstiden. En annan viktig anmärkning må förutskickas. De data som här anföres om konsumtionsvolym, arbetskraft etc. avser den volym och de resurser, som faktiskt stått till förfogande. Vad man egentligen skulle vilja k ä n n a till är emellertid något annat — nämligen efterfrågeutvecklingens styrka. Vad vi vet är å ena sidan att vårdresurser och vårdvolym ökat, å andra sidan att människorna fortfarande upplever dessa resurser som otillräckliga — mätt med aktuella värderingar synes bristen t. o. m. ha skärpts. Det blir anledning att i det följande ytterligare understryka betydelsen av denna synpunkt. Medan arbetskrafts- och totalutgiftsaspekterna på problemet behandlas i följande avsnitt av detta kapitel, kommer i närmast nedanstående avsnitt uppmärksamhet att ägnas åt vad vi här kallat »konsumtionsvolym». Det må starkt understrykas, att detta begrepp är utomordentligt svårdefinierat. Det kommer att belysas genom vissa data, som är av något olika karaktär i olika fall, t. ex. intagnings- och besöksfrekvens, antal vårddagar o. d. och som i de skilda fallen förefallit vara relativt lämpliga för ändamålet. Men i intet fall är det givet att just de data som använts är de enda som kan komma ifråga. I intet fall ger de någon allsidig belysning av problemet. Särskilt viktigt är, att de kvalitativa förändringarna, som i sjukvården är särskilt betydelsefulla, helt lämnas åt sido. De i detta avsnitt använda sakuppgifterna ger sålunda en belysning som i viss mån är ytlig, även om den eljest har ett intresse. De olikformigheter och ofullkomligheter i materialet som här antytts gör det givetvis vanskligt, att med ledning av uppgiftsserier för olika vårdområden väga ihop någon sorts total volymindex. Trots detta görs ett försök i sådan riktning. Det presenteras emellertid med all tillbörlig reservation.

63 A.

Konsumtionsutvecklingen

Då det gäller konsumtion av tjänster, är det ofta svårt att finna ett adekvat mått på konsumtionens storlek. En möjlighet är givetvis att mäta konsumtionsvärdet, och en beskrivning av utvecklingen inom hälso- och sjukvården från denna synpunkt lämnas nedan i avsnitt C av detta kapitel. Vad som därutöver skulle behövas, vore emellertid ett »fysiskt mått» på konsumtionsvolymen. Ett sådant mått skulle direkt ange mängden konsumerad hälsooch sjukvård på samma sätt som smörkonsumtionen kan mätas i kilo och ton eller konsumtionen av blyertspennor i styck, dussin och gross. Det torde emellertid vara omöjligt att, i varje fall på grundval av tillgängligt statistiskt material, konstruera och tillämpa ett sådant mått i strikt eller ens tillnärmelsevis strikt form. Vi menar oss emellertid ha funnit en möjlighet att kvantitativt beskriva hälso- och sjukvårdskonsumtionens utveckling på ett sätt, som med en viss realism bör återspegla huvuddragen i utvecklingen och som i princip också är någorlunda direkt relaterat till den verklighet, som skall beskrivas. Vi vill i fråga om mätproblemet ytterligare framhålla, att svårigheten icke endast ligger i att finna ett sätt, på vilket sjukvårdskonsumtionens volymutveckling kan kvantifieras. Frågan är icke endast hur sjukvårdskonsumtionen skall mätas, det gäller också att närmare precisera vad som skall mätas, att definiera innebörden i begreppet sjukvårdskonsumtion på ett i detta sammanhang meningsfullt sätt. Som alltid, då det gäller tjänster, är konsumtionens storlek identiskt lika med produktionens, varför det sökta måttet likaväl skulle kunna beskrivas som ett mått på den totala produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster, d. v. s. den samlade arbetsprestation, som hälso- och sjukvården utför. Det kunde i förstone synas rimligt att betrakta denna samlade arbetsprestation som liktydig med den utförda arbetsmängden. Denna skulle då helt enkelt kunna mätas i den arbetstid, som förbrukats, eller — annorlunda uttryckt — helt enkelt i den totala arbetskraftsåtgången. Eller den skulle kunna på något annat sätt beräknas som summan av de utförda arbetsuppgifterna (antalet genomförda operationer + antalet tagna prov + antalet utförda röntgenundersökningar + antalet utförda sängbäddningar e t c ) . I själva verket är denna arbetsmängd emellertid en irrelevant storhet. På grund av tekniska och organisatoriska förändringar etc. kan såväl arbetskraftsåtgången som mängden utförda uppgifter hållas konstant samtidigt som det »uppnådda arbetsresultatet» ökas eller minskas. Det är detta uppnådda arbetsresultat, som egentligen skulle definieras för mätning. Om man uppfattar den yttersta målsättningen för hälso- och sjukvården som att bota och/eller bibehålla vid hälsa ett så stort antal personer som möjligt, torde ett mera realistiskt mått på vad som faktiskt åstadkommes kunna beskrivas som »antalet vid hälsa bibehållna, jämte antalet vårdade (slutligen botade eller eljest färdigbehandlade) personer». Det är sålunda att märka, att ett så konstruerat mått icke tar hänsyn till arten eller mängden av de vårdande och behandlande åtgärder, som varje person blir föremål för; detta är också fullt korrekt, eftersom t. ex. en ny, effektivare behandlingsmetod likaväl som en mera ändamålsenlig arbetsorganisation

64 k a n leda till en förkortning av vårdtiden, ett minskat antal behandlingar eller över huvud taget en minskad insats av arbete, samtidigt som det uppnådda resultatet är likvärdigt med eller bättre än det som tidigare uppnåddes. Vi menar, att ett sådant sätt att definiera och mäta hälso- och sjukvårdskonsumtionen överensstämmer med konsumentens subjektiva syn på de tjänster han efterfrågar. Det har vidare, från den synpunkt vi just nu anlägger, mindre betydelse vad konsumenten får. Vid en tidpunkt kan en viss åkomma kanske icke alls behandlas i egentlig mening; den sjuke kan erhålla omvårdnad, bevaras vid liv en kortare eller längre tid. Medicinska framsteg kan senare göra det möjligt att bota en av samma sjukdom drabbad, ännu senare kan sjukdomen kanske förebyggas. Vårdformer, vårdtid och arbetskraftsåtgång har växlat, vad konsumenten begärt och fått har hela tiden i princip varit detsamma: den hälso- och sjukvård, som sakkunskapen i hans specifika fall och vid ifrågavarande tidpunkt kunnat lämna. Det måste också klargöras, att vårt syfte med att här söka avgränsa och m ä t a konsumtionsvolymens förändringar i rent kvantitativ bemärkelse, sammanhänger med att vi i senare avsnitt återkommer till den kvalitativa aspekten. Vi skall då söka ge en uppfattning om h u r förändringar i vårdens intensitet och effektivitet påverkar arbetskraftsbehov och kostnader även bortsett från volymförändringar. Med hänsyn till det begränsade syftet ined den mätning vi här skall söka företaga, kommer vi i de fall detta är lämpligt att uttrycka hälso- och sjukvårdskonsumtionens volym genom att helt enkelt räkna det antal personer, som passerar genom hälso- och sjukvårdsapparaten. Som ovan antytts räcker emellertid icke alltid tillgänglig statistik till för en direkt och exakt räkning av dessa personer. Bäst är det ställt i fråga om den slutna vården, där uppgifter om antalet varje år för vård intagna personer kan användas som ett mått med någorlunda tillfredsställande approximation. Ett speciellt mätproblem inom den slutna kroppssjukvården erbjuder den vårdgren, som numera går under benämningen vård av långvarigt kroppssjuka (tidigare kallad kronikervård). Ofta är uppgiften att tillfredsställa ett permanent vårdbehov, som icke upphör förrän den vårdbehövande dör; det är samtidigt vårdens uppgift att uppskjuta denna tidpunkt så länge som möjligt. Antalet intagna per år är därför icke något mått på konsumtionens volym på samma sätt som inom akutsjukvården. Då konsumtionen verkligen avser vård och icke »bot», ger antalet vårddagar ett bättre uttryck för konsumtionsutvecklingen. I fråga om den öppna vården finns endast i undantagsfall uppgifter om antalet behandlade personer, i andra fall finns uppgifter om antal behandlingar eller dylikt. Det har emellertid icke varit möjligt att enbart på basis av dessa uppgifter konstruera ett användbart mått. Som ett kompletterande underlag för uppskattningen av konsumtionsutvecklingen inom den öppna

65 vården har vi därför använt antalet vid apoteken varje år expedierade recipe. 1 1. Konsumtionsutvecklingen 1940—1958

a. Den slutna kroppssjukvården Hur antalet för vård intagna inom den slutna kroppssjukvårdens olika former (exkl. förlossningsvård och vård av långvarigt kroppssjuka) förändrats sedan 1940 framgår av tabell 5: 1, i vilken var för sig redovisas de vårdformer, för vilka specificerade uppgifter kan erhållas ur publikationen Allmän hälso- och sjukvård; under rubriken lasarettsvård har lasarett, sjukstugor och övriga anstalter redovisats tillsammans med enskilda sjukhem (exkl. BB). I tabell 5 : 2 redovisas samma uppgifter i form av indexserier med år 1945 som basår (= 100). Vid bedömning av dessa uppgifters användbarhet från den synpunkt vi här anlägger, d. v. s. som ett mått på det antal personer, som passerar genom denna del av hälso- och sjukvården, bör m a n uppmärksamma, att tabellerna redovisar antalet intagningar (icke antalet under resp. år intagna personer). Detta innebär, att dubbelräkningar icke har kunnat undvikas. Enligt vår bedömning är påtalade felkällor emellertid icke så allvarliga, att de förrycker möjligheterna att använda uppgifterna i avsett syfte. Som framgår av tabellerna 5: 1 och 5: 2 har totalantalet i kroppssjukvårien intagna i det närmaste fördubblats sedan början av 1940-talet; tar man nänsyn endast till utvecklingen fr. o. m. 1945 stannar ökningen vid knappa 40 procent. Den exceptionellt starka ökning av antalet intagna, som ägde rum under tiden 1940—1945, hade uppenbarligen samband med den då hastigt fortgående förkortningen av den genomsnittliga vårdtiden för den slutna lasarettssjukvårdens patienter. Sänkningen av vårdtidernas längd torde i sin tur bl. a. ha möjliggjorts genom den tidigare uppstigningen och genom de i slutet av 1930-talet introducerade sulfa-preparaten, och senare även antibiotica. Förkortningen av den genomsnittliga vårdtiden fortsatte Tabell 5: 1. Antal intagningar i sluten kroppssjukvård (exkl. förlossningsvård och vård av långvarigt kroppssjuka) 1940—1958. Absoluta tal År

1940 1945 1950 1955 56 57 58 1

Se fotnot sid. 69.

5—009659

Lasarettsvård (inkl. ensk. sjukhem)

Epidemivård

395 779 534 194 617 346 707 757 727 412 739 072 757 834

32 393 32 725 56 204 33 959 35 154 40 255 40 707

Summa Lungtuberkulos(avrundade tal) vård 19 257 17 442 15 626 15 208 15 253 14 896 15 788

447 400 584 400 689 200 757 000 777 700 794 300 814 300

66 Tabell 5: 2. Antal intagningar i sluten kroppssjukvård (exkl. förlossningsvård och vård av långvarigt kroppssjuka) 1940—1958. Indextal (1945 = 100) År

1940 1945 1950 1955 56 57 58

Lasarettsvård (inkl. ensk. sjukhem)

Epidemivård

Lungtuberkulosvård

Totalt

74 100 116 132 136 138 142

99 100 172 104 107 123 124

110 100 90 87 87 85 91

77 100 118 130 133 136 139

under åren 1945—1950 dock ej lika snabbt som tidigare. I nedanstående tabell 5 : 3 redovisas medelvårdtiderna inom den slutna kroppssjukvården åren 1940—1958. Som framgår av tabellen minskade medelvårdtiden inom den slutna lasarettsvården under femårsperioden 1940—1945 med icke mindre än 4,2 dagar; 1945—1950 uppgick minskningen till 2 dagar medan under åttaårsperioden 1950—1958 tiden endast har minskats med 1,3 dagar. Av intresse är också att studera den mycket kraftiga minskningen av medelvårdtiden inom lungtuberkulosvården. Således har från 1945 till 1958 vårdtiden förkortats med drygt 80 dagar. Det förhållandet, att denna plötsliga ökning i vårdkapaciteten omedelbart utnyttjades för en ökad intagning, antyder tillvaron av ett efterfrågetryck, som skulle ha tagit sig uttryck i en konsumtionsvolymkurva på en högre nivå, om sjukvårdens resurser varit större. 1 Då det gäller vården av långvarigt kroppssjuka har antalet åldringar, bland vilka långvariga vårdbehov är särskilt vanliga, ökat. Samtidigt har Tabell 5: 3. Medelvårdtid (i dagar) inom sluten kroppssjukvård (exkl. förlossningsvård och vård av långvarigt kroppssjuka) 1940—1958 Ar 1940 1945 1950 1955 56 57 58 1

Lasarettsvård (inkl. ensk. sjukhem)

Epidemivård

Lungtuberkulosvård

Totalt

22,2 18,0 16,0 15,1 15,1 14,8 14,7

35,0 33,4 13,9 17,6 17,3 15,7 15,7

158,6 175,6 154,8 125,2 112,6 103,2 91,2

29,0 23,6 18,9 17,4 17,1 16,5 16,3

Den exceptionella »engångsartade» ökningen av konsumtionsvolymen, som ägde rum under 1940-talets första hälft, har vi icke ansett oss böra räkna in i underlaget för de framtidsperspektiv, som dras upp längre fram i detta kapitel. Framtidsperspektivet har därför i alla sammanhang baserats på en projicering av de tendenser, som utvecklingen efter 1945 har uppvisat. Härmed sammanhänger också att vi genomgående använt 1945 som basår för indexberäkningarna.

67 en växande andel av de långvarigt vårdbehövande blivit intagna vid vårdformer tillhörande den slutna kroppssjukvården. Detta avspeglas också i nedanstående tablå, som visar h u r antalet vårddagar ökat inom denna vårdgren sedan 1940. Som ovan motiverats h a r vi ansett antalet vårddagar i fråga om denna vårdgren vara ett bättre mått på konsumtionens volymmässiga utveckling än antalet intagna. Antal vårddagar

1958 Absoluta tal (1000-tal). Index (1945 = 100)

1 747 83

2 099 100

3 054 145

4 378 209

4 669 222

4 831 230

4 997 238

Med de mått vi har använt skulle sålunda konsumtionsvolymen inom denna vårdgren ha i det närmaste tredubblats sedan 1940-talets början. Denna vårdgren utgör den starkast ökande av samtliga vårdområden inom den slutna sjukvården. Framför allt har den kraftiga utbyggnaden av vårdplatsantalet bidragit till denna ökning. På grund av den stigande medelvårdtiden har emellertid intagningarna ej kunnat öka i tillnärmelsevis samma utsträckning som vårdresurserna. Under perioden 1940—1958 har således intagningarna ökat med endast 39 procent medan antalet vårdplatser ökat med cirka 175 procent. I fråga om förlossningsvården har dels antalet förlossningar per år ökat under perioden, dels har under denna tid en genomgripande förskjutning ägt r u m i fråga om proportionen mellan anstaltsförlossningar och hemförlossningar. Ännu 1930 ägde tre fjärdedelar av förlossningarna rum i hemmen, 1958 endast cirka 1 procent. Då det gäller att beräkna den sannolika framtida sjukvårdskonsumtionen k a n den del därav, som kommer på den slutna förlossningsvården på ett annat sätt än övriga delposter med någorlunda säkerhet förutsägas direkt. Antalet intagningar vid anstalter och avdelningar för förlossningsvård har under de senaste åren uppgått till 6 procent mer än hela antalet födda barn. De exakta siffrorna framgår av nedanstående tablå.

Antal intagningar i förlossningsvård i relation till antalet födda

1958 Medeltal 1955—58

107,7

104,1

106,1

106,1

106,0

Om man antar, att för framtiden antalet intagningar kominer att överstiga antalet födda med oförändrat 6 % kan man, med ledning av den inom statistiska centralbyrån utarbetade prognosen för antalet födda, erhålla följande antal intagningar, se tabell 5: 4. I och med denna beräkning kan vid de fortsatta kalkylerna beträffande den hittillsvarande och framtida sjukvårdskonsumtionen t. v. bortses från den slutna förlossningsvården. — I öv-

68 Tabell 5: 4. Beräknat antal intagningar i förlossningsvård 1955—1980 Antal intagningar

År

1955 1960 1965 1970 1975 1980

Absoluta tal

Index (1945 = 100)

117 500 114 800 123 100 133 300 135 000 134 200

84 82 87 95 96 95

rigt återkommer vi till beräkningarna beträffande framtiden, sedan den hittillsvarande kvantitativa utvecklingen beträffande andra delområden av hälso- och sjukvården beskrivits. b. Den slutna mentalsjukvården m. m. 1940—1958 Då det gäller konsumtionsutvecklingen inom mentalsjukvården, manar det statistiska underlagets beskaffenhet till särskild försiktighet. På grund av de något olikartade redovisningsprinciperna vid olika mentalsjukvårdsanstalter synes uppgifterna beträffande antalet intagningar icke alldeles tillförlitliga. Som mått på intagningens storlek har vi därför i stället valt uppgifterna om antalet förstagångsintagna vid egentliga mentalsjukhus tillhörande staten och de tre storstäderna. Dessa uppgifter redovisas i tabell 5: 5. På samma sätt som enligt vad som ovan anförts beträffande vården av långvarigt kroppssjuka, är emellertid icke antalet intagna ett alldeles lämpligt mått på konsumtionsutvecklingen inom mentalsjukvården. Denna vårdgrens vårdklientel består till stor del av kronikerpatienter med mer eller mindre permanent vårdbehov. Enligt docent Hakon Sjögren, som utfört en serie undersökningar rörande vårdklientelet vid Lillhagens sjukhus i Göteborg under hela 1950-talet, skulle man kunna räkna med att de kroniska fallen utgör cirka 70 % av hela antalet patienter. Vi har därför stannat för att använda ett index, som är baserat på både antalet förstagångsintagna och antalet vårddagar. Vi har därvid ansett, att antalet vårddagar utgör måttet på konsumtionsutvecklingen inom »kronikerdelen» av mentalsjukvården och därför vägt in dessa uppgifter med en vikt av 0,7, medan antalet förstagångsintagna tillagts vikten 0,3. Även antalet vårddagar redovisas, tillsammans med nyssnämnda indexberäkningar, i tabell 5: 5. En sammanvägning av två indexserier, som uppvisar så olika ökningstakt är givetvis i och för sig riskabel; även en måttlig ändring av vikterna påverkar den sammanvägda indexserien i ganska hög grad. Skulle man här i stället för viktparet 0,7/0,3 ha använt viktparet 0,6/0,4 eller 0,8/0,2 skulle det sammanvägda indexvärdet för 1958 påverkas med cirka ± 7 enheter. Då detta sammanvägda index senare i våra beräkningar i sin tur väges in i ett totalindex för hela sjukvårdskonsumtionen

69 Tabell 5: 5. Antal förstagångsintagna jämte antalet vårddagar inom Absoluta tal och index (1945 = 100) Förstagångsintagna

Vårddagar

År

1940 1945 1950 1955 56 57 58

Antal

Index

1 000-tal

Index

4 803 6 000 7 878 9 674 10 847 10 783 10 841

80 100 131 161 181 180 181

9 843 10 487 11 182 11 927 12 096 12 376 12 051

94 100 107 114 115 118 115

mentalsjukvården.

Totalt (vägt index)1 90 100 114 128 135 137 135

1 Här har index för antalet f. f. g. intagna vägts samman (vikt = 0,3) med index för antal vårddagar (vikt = 0,7).

reduceras emellertid den angivna effekten avsevärt; totalindex skulle komma att påverkas med mindre än ± 1 %. Sannolikt hade man bort räkna med »löpande vikter» för sammanvägningen av intagna med vårddagar. Dessa löpande vikter skulle då ha inneburit en lägre vikt för intagningsindex i början av den observerade perioden, och en högre vikt under senare år. I så fall skulle det sammanvägda indexet för mentalsjukvården uppvisa en starkare ökning under senare år, men däremot en svagare ökning tidigare under perioden. För perioden som en helhet skulle ökningen bli densamma. Man bör vidare kunna räkna med att ev. feluppskattningar i de olika delindices vi har använt går i olika riktningar; de bör därför sannolikhetsmässigt tendera att utjämna varandra. Skulle ett systematiskt fel finnas bör det närmast gå i riktning mot en underskattning av konsumtionsökningen, eftersom vi i tveksamma fall i regel valt ett lågt alternativ hellre än ett högt. c. Den öppna

sjukvården

m. m.

1940—1958

D å det gäller d e n ö p p n a s j u k v å r d e n , ä r tillgängliga u p p g i f t e r o m a n t a l e t b e handlade personer, som tidigare n ä m n t s , ytterligt sporadiska. Däremot finns u p p g i f t e r av t v å slag, s o m k a n ge e n viss m ö j l i g h e t a t t å r för å r u p p s k a t t a h u r a n t a l e t » b e h a n d l i n g a r » — således icke i och för sig a n t a l e t » b e h a n d l a d e p e r s o n e r » — h a r u t v e c k l a t s : dels a n t a l e t konsultationer (hos tjänste-, privat-, s j u k h u s - och p o l i k l i n i k l ä k a r e ) , dels a n t a l e t vid a p o t e k e n e x p e d i e r a d e recipe.1 U p p e n b a r l i g e n b ö r b å d a d e s s a s e r i e r u t g ö r a e n grov a p p r o x i m a t i o n v a d g ä l ler a l l m ä n h e t e n s e f t e r f r å g a n p å ö p p e n s j u k v å r d . De b å d a s e r i e r n a u t v i s a r p å det h e l a t a g e t e n god ö v e r e n s s t ä m m e l s e , och det b ö r d ä r f ö r v a r a m ö j l i g t a t t p å g r u n d v a l av d e m k o n s t r u e r a d e t s ö k t a m å t t e t p å k o n s u m t i o n s u t v e c k lingen inom den öppna vården. I fråga om recipe-serien finns t. o. m. 1950 endast uppgifter om totala antalet recipe; fr. o. m. 1955 finns uppgifter om såväl hela antalet expedierade recipe som den andel därav, som avsett läkemedel utlämnade till enskilda förbrukare. 2 Un1 Recipe = varje läkemedelspost på ett recept. Antalet expedierade recept finns icke statistiskt redovisade. Enligt en stickprovsundersökning i februari 1960 var antalet recipe per receptutlämning (inkl. recipe per telefonrecept) 1,9. 2 Se Läkemedelsrabatteringen (SOU 1959: 43), sid. 65.

70 der de senaste åren har antalet recipe, som avsett enskilda förbrukare, utgjort nedan redovisade andel av totalantalet, nämligen 1955

95,8 %

95,5 %

95,3 %

95,4 %

Självfallet är det i detta sammanhang närmast antalet recipe, avseende enskilda förbrukare, som vi är intresserade av. Vi har antagit, att för 1950 och tidigare dessa recipe utgjorde 96 % av hela antalet; uppgifterna i tabell 5: 6 är baserade på detta antagande. Vad beträffar recipeantalet för 1955, vilket år uppgifterna är något ofullständiga på grund av omläggning av redovisningen, har använts ett interpolerat värde mellan 1954 och 1956 års uppgifter. Vad gäller konsultationerna, föreligger bl. a. uppgifter om antalet konsultationer per sjukkassemedlem, vilka uppgifter har framkommit genom stickprovsundersökningar, företagna av riksförsäkringsanstalten och avseende bl. a. åren 1944, 1949, 1952, (budgetåret) 1955/56 samt 1958. I nedanstående tablå har dessa uppgifter jämförts med antalet expedierade recipe (avseende läkemedel till enskilda förbrukare) per invånare (i åldern 16 år och däröver, d. v. s. personer i sådan ålder, att de kan vara medlemmar i sjukkassa). Det må tilläggas, att talet för 1958 (2,80) har erhållits genom justering av det i undersökningen erhållna talet (2,76). Uppjusteringen har gjorts i samråd med riksförsäkringsanstalten och motiveras av ett under perioden 1955/56—-1958 ingånget avtal mellan de allmänna sjukkassorna och ett antal företag om läkarmottagning på arbetsplatserna, finansierad av sjukkassan. Konsultationer vid dessa mottagningar har icke medräknats vid undersökningen 1958, som bygger på ett urval av till sjukkassorna inlämnade läkarvårdskvitton. — Även ett par av de äldre uppgifterna har — av öHS-kommittén — korrigerats i samråd med riksförsäkringsanstalten.

År

1944 1949 1952 1955/56 1958

Konsultationer per 100 sjukförsäkrade

Recipe per 100 invånare (16 år och äldre)

Absoluta tal

Index

Absoluta tal

Index

157 203 211 266 280

100 129 134 169 178

254 315 346 365 399

100 124 136 144 157

Den starkare ökningstakten i konsultationsserien torde sammanhänga med att nya grupper av befolkningen successivt kommit in under försäkringen. De nytillkommande försäkringstagarna kan antas ha haft en högre konsultationsfrekvens än tidigare försäkrade; bl. a. kan hänvisas till att inslaget av äldre försäkringstagare successivt vuxit under hela perioden. S ä r s k i l t u n d e r t i d e n före s j u k f ö r s ä k r i n g s r e f o r m e n s y n e s de b å d a s e r i e r n a följa v a r a n d r a n ä r a . U n d e r t i d e n n ä r m a s t efter d e n o b l i g a t o r i s k a s j u k f ö r s ä k r i n g e n s g e n o m f ö r a n d e s y n e s b å d a s e r i e r n a h a u t v i s a t ett n å g o t o r e g e l b u n d e t f ö r l o p p ; r e c i p e s e r i e n p å v e r k a d e s vid d e n n a t i d p u n k t o c k s å av en o m l ä g g n i n g

71 Tabell 5: 6. Antal recipe, avseende läkemedel utlämnade till enskilda förbrukare, 1945—1958 samt index med anknytning till antalet recipe för tiden t. o. m. 1954 samt därefter med en årlig ökning av 3 % Recipe År

1945 1950 54 1955 56 57 58

Milj.

Index

14,1 17,6 20,1 20,3 20,4 22,3 22,8

100 125 143 (144) (145) (158) (162)

Index baserat på + 3 % per år

147 151 156 161

av redovisningen. Vi har här valt att ansluta vår indexmätning till recipeserien i fråga om perioden 1945—1954, bl. a. av den anledningen, att observerade värden i denna serie finns att tillgå för de aktuella åren 1945, 1950, 1955 etc.; recipeserien är också den, som för hela perioden 1945—1958 uppvisar den lägre ökningstakten. Fr. o. m. 1954 har vi antagit en fast årlig ökning av indexvärdet med 3 %, varigenom vi undviker att indexserien influeras av de störningar som båda grundserierna utsatts för mellan åren 1954 och 1955. De värden, som på detta sätt erhålles, framgår av tabell 5: 6. d. Den totala sjukvårdskonsumtionens volym 1940—1958 I det föregående har vi sökt beskriva, hur konsumtionsvolymen under perioden 1940—1958 har utvecklats inom sjukvårdens olika delområden. Vi är medvetna om att en del av de mått (mätmetoder), vi därvid använt k a n diskuteras, och att likaså själva mätvärdena i vissa fall kan vara osäkra. Våra beräkningar har emellertid lett fram till en översikt i kvantitativa termer över utvecklingen på samtliga områden. För att i ytterligare komprimerad form sammanfatta den hittillsvarande utvecklingen är det nu önskvärt att sammanfoga de ovan beskrivna delområdena (lasarettsvård, epidemivård, vård av långvarigt sjuka etc.) till en helhet och i ett enda mått visa, hur den totala sjukvårdskonsumtionens volym utvecklats. Genom att de absoluta talen i ovanstående serier för utvecklingen inom olika delområden av sjukvårdskonsumtionen omvandlats till indexvärden är det möjligt att lägga samman delområdena till en summa, trots att måtten i och för sig icke är jämförbara. Denna sammanvägning måste emellertid utföras som ett vägt totalindex. En svårighet i detta sammanhang är att finna adekvata vikter för resp. vårdområde. A priori finns icke någon speciell gemensam faktor för de olika vårdgrenarna, som skulle utgöra det bästa kriteriet på deras inbördes tyngd i totalkonsumtionen. Vi har emellertid valt att som vägningstal (vikter) för de delindices, som ingår

72 i beräkningarna, använda de olika vårdområdenas andel i procent av de sammanlagda (privata såväl som offentliga) sjukvårdskostnaderna. De vikter, som använts, framgår av nedanstående uppställning: 1 Sluten lasaretts-, epidemi- och tbc-vård Sluten vård av långvarigt kroppssjuka Sluten mentalsjukvård Öppen vård

47 9 19 25 Summa 100

De använda vägningstalen är baserade på kostnadsfördelningen 1958; en detaljerad redogörelse för beräkningen ges i bilaga 1. —- Eftersom de olika vårdgrenarna icke har utvecklats parallellt med varandra hade det varit mera korrekt att använda löpande vikter, baserade på kostnadsförhållandena de olika åren. Tillgängliga uppgifter medger icke detta. Alternativa beräkningar, som vi utfört — bl. a. med användning av löpande vikter som konstruerats med ledning av konsumtionsvolymens förändringar inom de olika vårdgrenarna — visar emellertid, att slutresultatet ganska obetydligt påverkas av sådana förändringar i vägningstalen, som kan komma i fråga. Som framgår av tabell 5:7 har volymökningen inom lasarettsvården etc. och mentalsjukvården gått relativt parallellt; en förskjutning av vikterna mellan dessa två stora vårdområden påverkar totalindex obetydligt. Den största inverkan på totalindex erhålles däremot, om vikten för vård av långvarigt kroppssjuka ändras kraftigt. Det må anmärkas, att användandet av löpande vikter skulle ha markerat konsumtionsvolymens ökning ytterligare; det skulle ju innebära, att de starkast expanderande vårdgrenarna skulle ha vägts in i totalindex med ökande vikt. Med ledning av de beräknade vikterna för de olika vårdgrenarna har sålunda tidigare delindices sammanvägts till ett totalindex, vilket skulle utgöra ett mått på den sammanlagda sjukvårdskonsumtionens volymmässiga utveckling. Som framgår av tabell 5: 7 utvisar detta totalindex, att sjukvårdskonsumtionen under perioden 1945—1958 skulle ha ökat sin volym med cirka 53 procent eller med cirka 3,3 procent per år. 2 — Vi är medvetna om att ett sådant sammanfattande mått på det redan i och för sig vaga och svårdefinierbara begreppet sjukvårdskonsumtionens volymmässiga utveckling innebär en hög grad av abstraktion. Vi erinrar om de kraftiga reservationer vi i det föregående anfört i fråga om både beräkningsmetoder och tillgängliga uppgifters kvalitet; vi understryker också på nytt företagets karaktär av 1 Det kan tilläggas att ett annat alternativ för viktberäkning kunde ha varit sjukvårdspersonalens fördelning på de olika vårdområdena. En svårighet är emellertid att beräkna fördelning på sluten resp. öppen vård, då i medicinalstatistiken uppgifter saknas om hur många heltidskrafter vid t. ex. lasarett, som ägnar sig åt arbete i öppen vård (ex. vid polikliniker). En överslagskalkyl för 1950 visar emellertid, att om man antar, att cirka 15—20 % av lasarettens personal är sysselsatt med arbete i öppen vård, skulle vikterna bli desamma som de nu använda. 3 Som illustration av den betydelse ovanstående vikter haft på ökningen av totalindex redovisas följande exempel: antag (helt godtyckligt), att vikten för den slutna lasaretts-, epidemioch tbc-vården varit 10 enheter mindre, d. v. s. 37; i stället vägs vården av långvarigt kroppssjuka in med vikten 19 i stället för 9; övriga vikter antages vara oförändrade; totalindex år 1958 hade då blivit 162 i stället för 153; den årliga ökningen 1945—1958 hade uppgått till 3,7 procent i stället för 3,3 procent.

73 Tabell 5: 7. Vägt totalindex för sjukvårdskonsumtionen 1940—1958 (exkl. förlossningsvård). (1945 — 100; beträffande beräkningen av vikter se texten) År

1940 1945 1950 1955 56 57 58

Lasaretts-, Vård av epidemi- och långvarigt lungtbc-vård kroppssjuka 77 100 118 130 133 136 139

83 100 145 209 222 230 238

Mentalsjukvård 90 100 114 128 135 137 135

öppen vård

Totalt

100 125 147 151 156 161

100 121 141 146 150 153

experiment. Vi har emellertid också funnit det av intresse att redovisa de utförda beräkningarna. För att man närmare skall kunna bedöma innebörden av den utveckling, som har ägt r u m i fråga om den totala sjukvårdskonsumtionens volym, måste hänsyn i första hand tas till två faktorer, som på ett avgörande sätt påverkar konsumtionens storlek: befolkningens storlek och dess ålderssammansättning. Det enklaste sättet att sätta konsumtionsutvecklingen i relation till de befolkningsförändringar, som har inträffat under den observerade perioden, vore naturligtvis, att mäta hur sjukvårdskonsumtionen per individ har utvecklats. Man skulle då finna att konsumtionen per individ har stigit i en viss takt — konsumtionen har ökat snabbare än folkmängden. En sådan uppgift innebär redan i och för sig en väsentlig upplysning. Den ger ett mått på den del av konsumtionsökningen, som beror på att befolkningen har blivit större, och man har fått ett mått på hur stor del av ökningen som beror av andra faktorer. Därutöver bör också särskiljas den del av konsumtionsökningen, som beror på att det skett en förskjutning mot högre åldersgrupper inom befolkningen. Äldre människor är i behov av mera sjukvård än yngre; även vid en oförändrad folkmängd skulle därför sjukvårdskonsumtionen stiga, om åldringarna ökade sin andel av befolkningen. Vi har därför valt att räkna om befolkningen, d. v. s. antalet presumtiva konsumenter, i konsumentenheter, varvid individerna i de olika åldersgrupperna ges en vikt, som motsvarar deras relativa andel i sjukvårdskonsumtionen. En konsumentenhet har i detta sammanhang definierats som en individ i den ålder, där konsumtionen är lika stor som medelvärdet för samtliga åldrar. Tekniken beskrivs bäst genom ett konkret exempel: Om man känner åldersfördelningen bland patienter inom lasarettsvården och jämför den med hela befolkningens åldersfördelning, kan man utläsa, att sjukhusvistelse är ungefär dubbelt så vanlig bland personer i 60-årsåldern som bland personer i 40-årsåldern. I beräkningar av detta slag bör därför 60-åringarna väga ungefär dubbelt så tungt som 40-åringarna. I bilaga 2 redovisas i detalj h u r för

74 Tabell 5: 8. Antal sjukvårdskonsumentenheter

per individ i olika åldrar.

En individ i vidstående ålder motsvarar nedanstående antal konsumentenheter Ålder

0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80—W

Lasaretts-, tbc- och epidemivård

Vård av långvarigt kroppssjuka

Mentalsjukvård

öppen vård

Samtliga vårdgrenar (avrundade tal)

0,63 0,47 0,78 0,82 0,90 1,29 1,74 2,00 1,37

0,00 0,02 0,02 0,03 0,09 0,21 0,69 2,09 6,85

0,00 0,01 0,27 0,49 0,90 1,30 1,87 2,15 3,01

0,35 0,27 0,53 0,73 0,83 1,24 1,68 2,07 2,30

0,4 0,5 0,5 0,6 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4

Anm. För sammanvägningen av omräkningstalen för de olika vårdgrenarna har använts de vägningstal, som i det föregående beräknats i samband med sammanvägningen av konsumtionsindex för de olika vårdgrenarna till ett totalindex.

varje vårdgren för sig beräknats det antal konsumentenheter, som individer i olika åldrar motsvarar. I detta sammanhang bör påpekas, att åldersfördelningen bland patienter inom de resp. vårdgrenarna är i ett par fall statistiskt sett osäkra som en uppskattning för hela riket. I huvudsak anses uppgifterna acceptabla med hänsyn till vad man erfarenhetsmässigt vet om patienternas åldersfördelning inom resp. vårdgren. I tabell 5: 8 redovisas slutresultatet av dessa beräkningar, dels för de respektive vårdgrenarna, dels för samtliga vårdgrenar tillsammantagna; dessa sistnämnda konsumentenhetstal har erhållits genom sammanvägning av talen för de skilda vårdgrenarna. Om m a n antar, att den relativa fördelning av sjukvårdskonsumtionen mellan olika åldrar, som tabell 5: 8 utvisar, varit någorlunda konstant genom tiden, k a n de erhållna talen användas för en omräkning av folkmängden vid olika tidpunkter till antalet konsumentenheter vid samma tidpunkter. Omräkningstalen anger ju, hur inånga konsumentenheter en individ i viss ålder representerar. I tabell 5: 9 redovisas resultatet av dessa beräkningar, varvid framgår, att folkmängden under perioden 1945—1958 stigit med 11 %, medan antalet konsumentenheter under samma period stigit kraftigare, med cirka 17 %. Skillnaden mellan dessa procenttal ger ett mått på hur mycket ändringarna i befolkningens ålderssammansättning betytt för den stigande konsumtionsvolymen inom sjukvårdsområdet. Som vi redan tidigare konstaterat, förklarar emellertid befolkningsförändringarna långt ifrån hela den ökning i konsumtionsvolymen, som ägt r u m under 1940- och 1950-talen. Detta visar sig tydligt, om man sätter vårt ovan beräknade indexmått på den totala sjukvårdskonsumtionens utveckling i relation till antalet konsumentenheter vid olika tillfällen; för jämförelsens

75 Tabell 5: 9. Folkmängden 1945—1958 samt densamma omräknad i antal konsumentenheter. Absoluta tal och index (1945 = 100) Konsumentenheter

Folkmängd År

1945 1950 1955 56 57 58

1 000-tal

Index

1 000-tal

Index

6 674 7 041 7 290 7 341 7 393 7 436

100 105 109 110 111 111

5 399 5 769 6 113 6 187 6 256 6 326

100 107 113 115 116 117

skull får då även detta senare mått (på den sammanlagda effekten av befolkningens tillväxt och dess förskjutning mot högre åldrar) uttryckas i indexform. Dessa båda indexserier har ställts i relation till varandra i tabell 5: 10; för jämförelsens skull har därvid också indexserien för folkmängdens ökning medtagits. Av denna tabell framgår, att konsumtionsvolymen per konsumentenhet har stigit under perioden 1945—1958 från 1,00 till 1,31 eller med 0,024 enheter per år. Uttryckt i procent skulle den ökningen uppgå till cirka 2,1 procent per år. Det bör ännu en gång erinras om, att detta är ett mått på den del av ökningen, som icke sammanhänger med folkmängdsökningen eller med förskjutningen mot högre åldrar inom befolkningen. Det är vidare, så långt våra mätmetoder det tillåtit, ett mått på den rent volymmässiga konsumtionsökningen; i princip har sålunda icke inkluderats den konsumtionsökning, som kan ha ägt r u m under den observerade perioden i den bemärkelsen, att varje person erhållit en dyrare eller mera arbetskrävande vård. Bland de faktorer, som medverkat till denna utveckling, har säkert följande spelat en avgörande roll: kommunikationernas utveckling och urbaniseringen, som gör sjukvårdsresurserna mera lättillgängliga; den fulla sysselsättningen och levnadsstandardstegringen i övrigt; den socialpolitiska upprustningen; den medicinska forskningen, som starkt medverkat till att vidga marknaden för hälso- och sjukvårdsorganisationens tjänster; den stigande upplysningen; den tillväxt i förtroendet till sjukvårdsresurserna Tabell 5: 10. Totala sjukvårdskonsumtionen exklusive förlossningsvård jämfört med befolkningsutvecklingen. (Index 1945 — 100) År

Totalindex för sjukvårdskonsumtionen

Folkmängd

Konsumentenheter

1945 1950 1955 56 57 58

100 121 141 146 150 153

100 105 109 110 111 111

100 107 113 115 116 117

SjukvårdsSjukvårdskonsumtion per konsumtion per individ konsumentenhet 1,00 1,14 1,29 1,33 1,35 1,38

1,00 1,13 1,25 1,27 1,29 1,31

76 som kommer till stånd, när tillgången på goda sådana resurser ökas; ökade svårigheter att vårda patienter i hemmen på grund av högre frekvens av kvinnligt förvärvsarbete och av åldringar som bor för sig själva. 1 2. Perspektiv på konsumtionsvolymens utveckling 1958—1980 Vår beskrivning av den hittillsvarande utvecklingen av sjukvårdskonsumtionens volym har utmynnat i ett sammanfattande mått på konsumtionsvolymen per konsumentenhet, och vi har också konstaterat h u r konsumtionen per konsumentenhet har stigit fortlöpande. Rent räknetekniskt är det nu mycket enkelt att på grundval av detta mått ställa upp en hypotes om den framtida utvecklingen. Med utgångspunkt från en befolkningsprognos, som anger den framtida befolkningens storlek och ålderssammansättning, kan med förhållandevis stor säkerhet antalet konsumentenheter vid olika tidpunkter i framtiden beräknas; endast ytterligare ett antagande — beträffande konsumtionen per konsumentenhet — behöver då konstrueras för att ett mått skall erhållas på den totala konsumtionsvolymen i framtiden. Vi har nyss beräknat, att konsumtionen per konsumentenhet under tiden 1945—1958 har stigit från 1,00 till 1,31. översatt i årlig ökning kan detta uttryckas antingen så att konsumtionsökningen per konsumentenhet uppgår till 0,024 enheter per år, eller så att den procentuella ökningen har varit 2,1 % per år. I det förra fallet har man antagit en linear ökning, en ökning i oförändrad absolut takt; i det senare fallet har man antagit, att konsumtionen per konsumentenhet h a r utvecklats exponentiellt, har ökat i en viss procentuell takt. Så länge m a n endast håller sig till de båda angivna värdena, ett för den observerade periodens början och ett för dess slut, kan man icke avgöra vilket som är det riktigaste uttryckssättet. I tabell 5: 11 jämföres hela serien av observerade värden med de värden, som erhålles vid konstruerad utveckling enligt antaganden om dels en linear ökning, dels en exponentiell ökning. Något Tabell 5: 11. Konsumtionen per konsumentenhet 1945—1958, dels observerade värden, dels utjämnade enligt antaganden om en jämn absolut respektive procentuell ökning År

1945 1950 1955 56 57 58

Observerade värden

ökning med 0,024 enheter per år

ökning med 2,1 % per år

1,00 1,13 1,25 1,27 1,29 1,31

1,00 1,12 1,24 1,26 1,29 1,31

1,00 1,11 1,23 1,26 1,28 1,31

1 Denna sammanfattande beskrivning av de faktorer, som samverkat i utvecklingen har ordagrant hämtats från ÖHS-kommitténs betänkande (SOU 1958: 15), s. 158.

ställningstagande i denna fråga — vilken som strax skall visas är av stor betydelse för framtidsperspektivets utformning — är vanskligt att göra på grundval av de föreliggande uppgifterna. Under en så förhållandevis kort tidsperiod går de båda alternativa räknesätten icke så mycket i sär, att m a n k a n iaktta någon utpräglad trend. De observerade värdena är ju också influerade av tillfälliga variationer i den verkliga utvecklingstakten och dessutom behäftade med mätfel, vilket gör att det fordras förhållandevis tydliga avvikelser från den utjämnade trenden för att man skall k u n n a betrakta avvikelserna som systematiska. Vi har därför ansett oss böra utföra beräkningarna av framtidsperspektivet efter båda de angivna hypoteserna. Av tabell 5: 12 framgår h u r konsumtionen per konsumentenhet skulle komma att utvecklas, om man antar, att ökningen skall fortgå i oförändrad absolut (alternativ A) respektive procentuell takt (alternativ B ) . Som en illustration till tabellerna 5: 11 och 5: 12 redovisas de båda alternativen grafiskt i nedanstående diagram 5 : 1 . 3.00-

— — — A l t e r n a t i v A (absolut ökning) - - - - - - A l t e r n a t i v B (procentuell ökning)

2.00-

O.oo

1945 I 1950

I I I I 1955 56 57 55

i I960

I 1965

I 1970

I 1975

l980År

Diagram 5: 1, Konsumtionen per konsumentenhet 1945—1958 (observerade vården) samt beräknade värden enligt antagande av absolut resp. procentuell ökning

78 Tabell 5: 12. Beräkning av konsumtion per konsumentenhet 1958—1980 enligt antagande av absolut respektive procentuell ökning År

ökning med 0,024 enheter per år alt. A

ökning med 2,1 % per år alt. B

1,31 1,36 1,48 1,60 1,72 1,84

1,31 1,37 1,52 1,68 1,87 2,07

1958 I960 1965 1970 1975 1980

Med utgångspunkt från de båda i tabell 5: 12 redovisade antagandena kan nu den framtida totala konsumtionsvolymen beräknas. För detta ändamål fordras också uppgifter om det framtida antalet konsumentenheter, vilket k a n beräknas på grundval av en befolkningsprognos utförd inom statistiska centralbyrån 1 . Dessa beräkningar redovisas i tabell 5: 13, av vilken framgår, att folkmängden mellan 1960 och 1980 kan beräknas växa från cirka 7,5 miljoner till cirka 8,5 miljoner, eller med cirka 12,5 %. Under samma period skulle enligt de omräkningskvoter, som beräknats i det föregående, antalet konsumentenheter öka med cirka 19 %. I tabell 5: 14 har så de antagna värdena för konsumtionen per konsumentenhet enligt de båda alternativen multiplicerats med det beräknade Tabell 5: 13. Befolkningsprognos

1960—1980, samt folkmängden konsumentenheter

Folkmängd (1 000-tal) Ålder 1960

0—9 10—19 20—29 30—39 40^9 50—59 60—69 70—79 80—W

1051 1201 904 1010 1072 985 723 428 144

1064 1143 1072 924 1064 1033 803 476 166

1136 1053 1228 930 1001 1035 888 532 191

1207 1065 1171 1096 918 1031 938 601 218

1231 1137 1081 1252 925 973 947 673 243

Summa

7 518

7 745

7 994

8 245

8 462

Index (1945 = 100

1 Omräkningskvot (enl. tabell 5:8) 0,4 0,5 0,5 0,6 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4

—

omräknad

i antal

Konsumentenheter (1 000-tal)

420 601 452 606 858 1182 1157 856 346

426 454 483 572 527 533 536 614 586 554 558 658 851 801 734 1240 1242 1237 1,285 1421 1501 952 1 064 1202 398 458 523

492 569 541 751 740 1168 1515 1346 583

6 478

6 814

7 139

7 457

7 705

143 Statistisk tidskrift nr 6: 1960; Centralbyråns prognos sträcker sig fram till 1975. För år 1980 har vi använt en inom arbetsmarknadsstyrelsens prognossektion utförd framräkning av prognosen till 1980.

79 Tabell 5: 14. Beräknad framtida konsumtionsvolym (exkl. förlossningsvården), två alternativ för konsumtion per konsumentenhet. Index (1945 = 100)

År

Antal konsumentenheter 117 120 126 132 138 143

1958 I960 1965 1970 1975 1980

Konsumtionsvolym per konsumentenhet

enligt

Konsumtionsvolym

alt. A

alt. B

alt. A

alt. B

1,31 1,36 1,48 1,60 1,72 1,84

1,31 1,37 1,52 1,68 1,87 2,07

153 163 186 211 237 263

153 164 192 222 258 296

antalet konsumentenheter och som resultat har erhållits en serie indexvärden, som anger den sammanlagda konsumtionsvolymen inom sjukvårdsområdet (exkl. förlossningsvården) i framtiden. I tabell 5:15 inkluderas slutligen även den tidigare kalkylerade utvecklingen inom förlossningsvården i beräkningarna. Detta har skett genom en sammanvägning 1 av indexserien för konsumtionsvolymen i tabell 5: 14 med indexserien för förlossningsvården i tabell 5: 4. Den indexserie som därvid erhålles för den totala sjukvårdskonsumtionens volym (inkl. förlossningsvården) återges grafiskt i diagram 5: 2. I diagrammet redovisas också som jämförelse motsvarande värden för perioden 1945—1958. Tabell 5: 15. Beräknad total konsumtionsvolym (inkl. förlossningsvård) 1958—1980, enligt två alternativ för den framtida konsumtionsvolymen per konsumentenhet. Index (1945 = 100) År

1958 I960 1965 1970 1975 1980

Förlossningsvård 81 82 87 95 96 95

Total konsumtionsvolym

övriga vårdområden alt. A

alt. B

alt. A

alt. B

153 163 186 211 237 263

153 164 192 222 258 296

150 160 183 208 233 258

150 161 189 218 253 290

Till jämförelse kan nämnas, att en sammanvägning av tidigare beräknade indexvärden för konsumtionsvolymen inom sjukvården (exkl. förlossningsvården) med indexvärden för förlossningsvården ger nedanstående resultat.

Sjukvård (exkl. förlossningsvård) Förlossningsvård Totalt 1

19U

100 100 100

121 92 120

141 84 140

146 81 144

150 82 148

153 81 150

Härvid har använts vikterna 0,97 resp. 0,03 vilka beräknats i ett tidigare sammanhang, se bilaga 1.

80 Index 300" " —Alternativ A — "•--Alternativ B

S*' 200-

.+'**

i i i i

r-

1955 56 57 58

I960

l980År

Diagram 5: 2. Total konsumtionsvolym av sjukvårdstjänster 1945—1958 samt beräknade värden 1960—1980 enligt tvä alternativ för den framtida konsumtionsvolymen per konsumentenhet. Index (1945 — 100) Sammanfattningsvis kan våra beräkningar av konsumtionens utveckling inom sjukvårdsområdet summeras så: Vi har sökt beräkna, h u r konsumtionen under de båda senaste årtiondena tillväxt från rent volymmässig synpunkt, och därvid ställt konsumtionsutvecklingen i relation till folkmängdens ökning och befolkningens ändrade ålderssammansättning genom att beräkna konsumtionsvolymen per konsumentenhet. Vi har därvid funnit, att denna hittills varit stigande. Våra alternativa antaganden, att konsumtionsvolymen per konsumentenhet skall fortsätta att växa i samma absoluta respektive procentuella takt som den gjort under efterkrigstiden, har lett till de två alternativ beträffande den totala konsumtionsvolymens ökning i framtiden, som redovisas i tabell 5: 15. Enligt alternativ A — det lägre alternativet, som bygger på antagandet, att konsumtionen per konsumentenhet skall öka i oförändrad absolut takt — skulle den totala konsumtionsvolymen under 1960- och 1970-talen öka i en absolut sett något starkare takt än den hittills gjort efter andra världskrigets

81 Tabell 5: 16. Den totala konsumtionsvolymens absoluta och relativa ökning under olika 5-årsperioder 1945—1950 t. o. m. 1975—1980 Konsumtionsvolymens ökning År

antal indexenheter alt. B

alt. A 1945—1950 1950—1955 1955—1960 1960—1965 1965—1970 1970—1975 1975—1980

20 23 25 25 25

procentuell ökning alt. B

alt. A

20 20

20% 21 28 29 35 37

14% 14% 14% 12% 11%

17 °/„

15% 17% 15% 16% 15%

slut. Den procentuella ökningen skulle under 1960-talet bli något svagare än under 1950-talet. Under 1970-talet och särskilt då under dess senare hälft skulle den relativa ökningen avta. Enligt det högre alternativet B — som utgår från en fortsatt procentuell ökning av konsumtionen per konsumentenhet — skulle den totala sjukvårdskonsumtionens volym under såväl 1960- som 1970-talet växa i ungefärligen samma procentuella takt som under 1950-talet. — En mera detaljerad jämförelse mellan de båda alternativen framgår av tabell 5: 16. Sedan beräkningarna rörande den totala sjukvårdskonsumtionens volym nu slutförts, bör det erinras om att vi därvid icke tagit ställning till de olika vårdgrenarnas inbördes storlek i framtiden 1 . Till denna fråga får vi anledning återkomma i kapitel 6. Det bör vidare erinras om att framtidsperspektivet helt har utförts som en projektion av de tendenser, som den faktiska konsumtionsutvecklingen uppvisat under efterkrigstiden. Vi har icke gjort något försök att uppskatta, hur stor konsumtionen skulle ha varit om icke en bristsituation förelegat i fråga om både personal och övriga vårdresurser. Vi får anledning återkomma till detta förhållande i de båda följande avsnitten. B.

Arbetskraftsutvecklingen

I detta avsnitt om arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården skall vi först redogöra för den utveckling, som ägt rum sedan 1940-talets början. Därvid skall belysas hur antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården har ökat såväl i antal som mätt i den andel de vid olika tidpunkter utgjort av landets totala arbetskraftstillgångar; i båda dessa hänseenden finns det också anledning att redovisa den manliga och den kvinnliga arbetskraften var för sig. Slutligen skall antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvårdsområdet ställas i relation till den konsumtionsutveckling, som ägt r u m under 1 Med undantag för en i kalkylerna använd hypotes betr. relationen mellan sluten förlossningsvård och övrig sjukvård.

6—009659

82 de båda senaste årtiondena enligt de beräkningar vi presenterat i föregående avsnitt. Mot bakgrund av den hittillsvarande arbetskraftsutvecklingen skall vi sedan även på detta område i framtidsperspektivets form söka precisera de hittillsvarande och nuvarande tillväxttendensernas innebörd. Ett syfte är därvidlag att kontrollera, att sjukvårdens beräknade arbetskraftsbehov håller sig inom realistiska gränser vad beträffar hälso- och sjukvårdspersonalens andel av de totala arbetskraftsresurserna. Ett annat syfte är att visa vad den i föregående avsnitt kalkylerade framtida konsumtionsutvecklingen kommer att betyda från arbetskraftssynpunkt, när den sammanställs med effekten av de kvalitativa förändringar, som också har ägt rum. I ett särskilt avsnitt skall vi slutligen beröra sjukvårdspersonalens fördelning på olika utbildningskategorier varvid också tänkbara framtida förändringar i detta avseende behandlas.

1. Arbetskraftsutvecklingen 1940—1960

a. Antal sysselsatta. Könsfördelning Arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, exklusive tand- och veterinärvård, utmärkes under 1940- och 1950-talet av en mycket kraftig expansion. I nedanstående tabell 5: 17 redovisas totalantalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården, fördelat på män och kvinnor, varvid även apotekens personal inräknats. Det bör observeras, att uppgifterna för år 1940 och 1945 är något osäkra liksom fördelningen av personalen efter kön. Det är vidare att märka, att uppgifterna för åren 1959 och 1960 utgör uppskattningar enligt en utredning om »Arbetskraftsutvecklingen inom offentliga tjänster under 1950-talet» som utförts inom arbetsmarknadsstyrelsen. 1 De redovisade uppgifterna avser för flertalet personalkategorier heltidsarbetande; beträffande sådana kategorier som sjuksköterskor, gifta kvinnliga läkare, kvinnlig apotekspersonal, innefattar dock uppgifterna även deltidsarbetande. Tyvärr saknas i medicinalstatistiken uppgifter om hela sjukvårdspersonalens fördelning på kön. Könsfördelningen 1940—1950 har därför beräknats med hjälp av resp. års folkräkningar. En jämförelse mellan 1950 års folkräkning och 1950 års medicinalstatistik visar emellertid, att folkräkningarna visar högre totalantal för sjukvårdspersonal än medicinalstatistiken, beroende på att i folkräkningsuppgifterna inkluderas ex. barnmorske- och sjuksköterskeelever samt en del personal inom organ som sorterar under socialstyrelsen och skolöverstyrelsen m. m. (se närmare därom Arbetskraftsutredningen SOU 1955:54 sid. 135 mom. 1). Folkräkningsuppgifterna för 1940 och 1945 har därför ansetts böra reduceras (varvid denna reduktion helt antagits gälla kvinnorna) för att totalantalet skall överensstämma med totalantalet enligt medicinalstatistiken. Emellertid kan därigenom personalsiffrorna, särskilt för år 1945, ha blivit underskattade. Tyvärr medger medicinal1

Arbetsmarknadsinformation, Serie S nr 9/1959.

83 statistiken ej heller under 1950-talet en uppdelning av samtliga personalkategorier på män och kvinnor. Uppgifter om könsfördelning saknas för mentalsjukvårdens personal, personal vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker samt för ekonomi- och förvaltningspersonal. Med utgångspunkt från den nyssnämnda könsfördelningen år 1950 enligt de korrigerade folkräkningsuppgifterna kan man emellertid beräkna, att männen uppgår till 37,5 % av de ovan uppräknade personalkategorierna och kvinnorna till 62,5 %. Dessa procenttal har sedan antagits gälla hela 1950-talet. Som framgår av tabell 5: 17 har totalantalet inom sjukvården sysselsatta ökat från cirka 50 000 år 1940 till ett uppskattat antal av cirka 109 000 år 1960, dvs. mer än fördubblats under tjugo år. Under 1950-talet har både den absoluta och den relativa ökningstakten varit kraftigare än under 1940talet. I fråga om den procentuella ökningen beror den stegrade utvecklingstakten uteslutande på den mycket kraftiga ökning, som enligt nyssnämnda preliminära beräkningar har inträffat de senaste tre åren (1958—1960). Under 1940-talet ökade sålunda personalen med cirka 3,9 % per år, medan ökningen under 1950-talet skulle uppgå till 4,1 % per år. ökningen under 1940-talet får dock tas med viss reservation då uppgifterna om personalantalet år 1940 är osäkra. De aktuella tendenserna visar som ovan nämnts på en mycket kraftig ökningstakt: 1955—60 beräknas ökningen uppgå till 4,6 % per år och tar man endast i beaktande de tre sista årens utveckling skulle den årliga ökningen bli icke mindre än 5,5 % per år. Jämfört med arbetskraftsutvecklingen inom övriga sektorer av arbetsmarknaden, torde hälso- och sjukvården ha varit en av de mest expansiva under efterkrigstiden. Som exempel kan nämnas, att en studie över arbetskraftsutvecklingen inom offentliga tjänster under 1950-talet visar, att endast skolväsendet uppvisat en ungefär lika stor procentuell ökningstakt som hälso- och sjukvården. Det bör dock observeras, att en av de faktorer, som Tabell 5: 17. Antalet yrkesutövare inom hälso- och sjukvård, fördelade efter kön. Absoluta (avrundade) tal och index (1945 = 100) Antal yrkesutövare

Index

År

1940 1945 1950

51 52 53 54 1955

56 57 58 59 1960

Män

Kvinnor

Totalt

Män

Kvinnor

Totalt

11 000 13 000 15 000 15 000 15 000 15 000 16 000 16 000 17 000 18 000 19 000 (20 000) (20 000)

39 000 44 000 58 000 60 000 63 000 65 000 68 000 71 000 73 000 75 000 79 000 (83 000) (89 000)

50 000 57 000 73 000 75 000 78 000 80 000 84 000 87 000 90 000 93 000 98 000 (103 000) (109 000)

85 100 115 115 115 115 123 123 131 138 146

89 100 132 136 143 148 155 161 166 170 180

88 100 128 132 137 140 147 153 158 163 172

(154) (154)

(189) (202)

(181) (191)

84 ligger bakom denna kraftiga personalökning, torde vara ett ökat inslag av deltidsarbetande bland flera av de kvinnliga personalgrupperna samt dessutom en viss arbetstidsförkortning. Tendensen till ökat deltidsarbete kan emellertid ej siffermässigt belysas, då jämförelsematerial för tidigare år saknas. Eftersom större delen av ökningen faller på den kvinnliga personalen — vilken ökat med uppskattningsvis 45 000 personer sedan 1945 — blir denna faktor desto viktigare. Därav följer också, att arbetskraftsökningen sannolikt icke k a n motsvaras av en lika stor ökning i den utförda arbetsmängden (vid oförändrade krav på kvalitet i de utförda arbetsprestationerna). Däremot ställer en sådan ändring i personalstrukturen skärpta krav på kapaciteten vid de utbildningsanstalter, som försörjer sjukvården med kvinnlig arbetskraft (d. v. s. även de kvinnor, som sedan endast tar deltidstjänstgöring, måste ha yrkesutbildning). De senaste årens exceptionellt starka ökning av antalet sysselsatta torde främst bero på ett ökat sjukhusbyggande (efter byggnadsregleringens liberalisering) men även på den arbetstidsförkortning, som genomförts under 1959 och 1960. I viss mån torde också det gynnsammare rekryteringsläge, som gällt ifråga om biträdes- och ekonomipersonalen under 1958 och därefter, delvis betingat av konjunkturnedgången under 1958—59, delvis beroende på det växande antalet ungdomar, som släppts ut på arbetsmarknaden, ha k u n n a t medverka till en uppgång i sysselsättningen; i fråga om båda dessa personalkategorier har under tidigare år rått en utpräglad bristsituation. Till bilden hör också som ovan nämnts, att det sannolikt under 1950-talet blivit allt vanligare med deltidsarbete bland den kvinnliga sjukvårdspersonalen. Slutligen kan tilläggas, att inom den slutna vården har den egentliga vårdpersonalen ökat mycket snabbare än ekonomipersonalen, vilket beror på den rationalisering av det husliga arbetet som ägt r u m ; vi återkommer längre fram till denna fråga. Det kan nämnas att enligt en undersökning av medicinalstyrelsen hösten 1959 hade blott 49 % (12 497) av samtliga sjuksköterskor i aktiv ålder (25 445) varit heltidsaktiva under mer än nio månader under tiden 1/9 1958—1/9 1959. Detta hör samman med den låga yrkesintensiteten bland de gifta sjuksköterskorna. Bland de gifta sjuksköterskorna hade blott 39,5 % varit heltidsaktiva mer än nio månader medan motsvarande tal för de ogifta var 83 %. Trots att giftermålsfrekvensen varit i stigande bland sjuksköterskorna, var fortfarande år 1959 giftermålsfrekvensen betydligt lägre bland sjuksköterskorna än bland samtliga kvinnor i riket i motsvarande åldersklasser. Det finns anledning att räkna med en ökad giftermålsfrekvens bland sjuksköterskorna vilket kan medföra en något sjunkande yrkesintensitet samt en förskjutning från heltids- till deltidsarbete bland den aktiva kåren. — Som jämförelse kan nämnas att av de kvinnliga receptarierna (farm. kand.) i åldern 20—60 år (1 958) var år 1959 icke mindre än 35 % (697) icke yrkesverksamma. Ytterligare cirka 25 % (485) var endast deltidstjänstgörande vid apotek. Endast cirka 40 % av samtliga under ordinarie pensionsålder var sålunda aktiva på heltid.

85 Tabell 5: 18. Hälso- och sjukvårdspersonalen i procent av folkmängden i motsvarande arbetskraftsåldrar 1940—1960 År

1940 1945 1950 51 52 53 54 1955 56 57 58 59 I960

% av män i åldern 25—65 år, kvinnor 20—60 år Män

Kvinnor

Totalt

0,65 0,73 0,79 0,79 0,78 0,78 0,83 0,83 0,87 0,92 0,97 (1,02) (1,02)

2,11 2,30 2,95 3,04 3,18 3,28 3,45 3,60 3,70 3,80 4,00 (4,20) (4,50)

1,42 1,54 1,89 1,93 2,00 2,05 2,15 2,23 2,30 2,37 2,50 (2,62) (2,77)

b. Sjukvårdspersonalens andel av hela arbetskraften Av tabell 5: 18 framgår, att sjukvårdspersonalen hittills vuxit även från den synpunkten, att den utgjort en växande andel av hela befolkningen i motsvarande arbetskraftsåldrar. Den manliga personalens andel har därvid räknats i procent av hela antalet män i 25—65-årsåldern, den kvinnliga personalen i procent av åldersgruppen 20—60 år; huvudparten av de i sjukvården sysselsatta männen resp. kvinnorna torde tillhöra dessa åldersgrupper. Sammanlagt för både män och kvinnor har sjukvårdspersonalen ökat sin andel av arbetskraftsåldrarna från cirka 1,4 % år 1940 till cirka 2,8 % år 1960. Vid denna senare tidpunkt var cirka 1 % av den manliga befolkningen i angiven ålder sysselsatt inom hälso- och sjukvården, medan motsvarande procenttal för kvinnorna uppgick till cirka 4,5 %. I detta sammanhang bör observeras, att i fråga om kvinnorna, representerar de inom sjukvården sysselsatta en betydligt större andel av den förvärvsarbetande befolkningen än av de arbetsföra åldrarna. I tabell 5: 19 göres en jämförelse mellan sjukvårdspersonalens storlek och den förvärvsarbetande befolkningen (arbetsstyrkan), enligt 1940 och 1950 års folkräkningar samt dess uppskattade storlek år 1955 och 1960 (bl. a. med hjälp av inkomststatistiken). Vid folkräkningarna har som förvärvsarbetande endast räknats den del av befolkningen, som vid folkräkningstillfället haft inkomstgivande arbete i sådan omfattning, att detta upptagit minst hälften av en normal arbetsdag. En stor grupp deltids- och säsongarbetande kvinnor (detta gäller i synnerhet om gifta kvinnor) kommer därför ej att räknas som förvärvsarbetande i folkräkningen. Däremot ingår medhjälpande familjemedlemmar bland den kvinnliga arbetskraften. De i tabell 5:19 redovisade uppgifterna för 1940—1955 är hämtade från Balanserad expansion. Bilagor (SOU 1957:10) sid. 42 och 52. Uppgiften för 1960 är en prognos ut-

86 förd inom statistiska centralbyrån. Se tidskriften Arbetsmarknaden nr 2 1960, sid. 28—36. Av tabell 5: 19 framgår, att sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan under perioden 1940—1960 skulle ha ökat från 1,7 % till 3,3 %. Under 1950talet skulle ökningen från 2,35 % till 3,32 % ha uppgått till i genomsnitt 1 promilleenhet per år. Framför allt lägger man emellertid märke till, att år 1960 inemot 10 % av samtliga förvärvsarbetande kvinnor var sysselsatta inom hälso- och sjukvården (jämfört med 4,5 % av kvinnorna i åldern 20—60 å r ) ; ifråga om männen utgör de sjukvårdsanställda mindre än 1 %A Vi skall i det följande närmare diskutera sambandet mellan personalökningen inom sjukvården och den kvinnliga arbetsstyrkans tillväxt.

c. Personalökningen i relation till konsumtionsutvecklingen Vi har tidigare, i avsnitt A av detta kapitel, konstruerat ett sammanfattande index på hur konsumtionsvolymen inom hälso- och sjukvårdsområdet utvecklats. Genom att ställa konsumtionsvolymens utveckling i relation till personalutvecklingen skulle man kunna erhålla en uppfattning om hur arbetskrävande vården vid olika tidpunkter varit. Eftersom konsumtionsvolymen, när det gäller ett område som sjukvården, är identiskt lika med produktionsvolymen, kan vi i detta sammanhang låta vårt tidigare beräknade index representera produktionsvolymen. Man k a n därför — med en formulering, som är vanligare i fråga om andra sektorer av näringslivet — säga, att vad vi syftar till att mäta är arbetskraftsåtgången (mätt i antal sysselsatta) per producerad enhet. I tabell 5: 20 redovisas en enkel modell Tabell 5: 19. Sjukvårdspersonalens storlek i jämförelse med arbetsstyrkans storlek vid slutet av åren 1940, 1950, 1955 och 1960 1940

2 190 778

2 286 819

2 311 841

2 390 896

2 968

3 105

3 152

3 286

11 39

15 58

16 71

20 89

Totalt

109 Sjukv.pers. i procent av arbetsstyrkan Män Kvinnor

0,50 5,01

0,66 7,08

0,69 8,44

0,84 9,93

Totalt

1,68

2,35

2,76

3,32

Arbetsstyrkans Män Kvinnor

storlek i 1 000-tal

Totalt Sjukvårdspersonalens tal Män Kvinnor

storlek i 1 000-

Att männens procentandel av arbetsstyrkan i själva verket blir lägre än deras procentandel av »motsvarande arbetskraftsåldrar» beror på att till dessa åldrar här endast räknats gruppen 25—65 år. Många 24-åringar och yngre ingår givetvis i arbetsstyrkan.

87 Tabell 5: 20. Personalutvecklingen inom hälso- och sjukvården i jämförelse med konsumtionsvolymens utveckling 1945—1960 (Index 1945 = 100)

Sjukvårdspersonal Konsumtionsvolym Personalindex/Kons.volym

100 100 1,000

128 120 1,067

153 140 1,093

158 144 1,097

163 148 1,101

172 150 1,147

(191) (160,5)x (1,190)

1 Två indexvärden finns för konsumtionsvolymen 1960: Enligt alternativ A 160 och enligt alternativ B 161 (jämför tabell 5: 15). Här har tagits medelvärdet av de båda indextalen.

för en sådan jämförelse: index för antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården ställs mot index för (konsumtions- eller) produktionsvolymen, och som en kvot mellan dessa index erhålles det sökta måttet för förändringen av arbetskraftsåtgång per producerad enhet. Vi har tidigare kommenterat den kraftiga konsumtionsökning, som ägde rum under tiden 1940—1945, och därvid också nämnt, att ökningen huvudsakligen ägt r u m inom den slutna lasarettsvården, där den möjliggjorts genom den vid denna tid snabbt pågående sänkningen av vårdtiderna (jämför tabell 5 : 3 ) . Denna utveckling, som var betingad bl. a. av medicinska framsteg, ledde till en språngvis ökning. Vi har icke kunnat beräkna något index för totalkonsumtionen för 1940; hade så kunnat ske är det sannolikt, att konsumtionen visat en snabbare ökning än arbetskraften. Under tiden från 1945 har arbetskraften ökat snabbare än produktionsvolymen. Mellan 1945 och 1958 (det sista år, för vilket mera säkra uppgifter föreligger) ökade produktionsvolymen med 50 %, medan arbetskraften ökade med 72 %. Det bör emellertid understrykas att vi här icke kunnat ta hänsyn till de kvalitativa aspekterna på sjukvården. Man kan därför ej avgöra om den volymmässiga »produktivitetsminskningen» under efterkrigstiden innebär en reell minskning med hänsyn även till kvalitetsskillnader. Under samma tid ökade sålunda arbetskraftsåtgången per producerad enhet från 1,00 till cirka 1,15 »arbetskraftsenheter». Den genomsnittliga ökningen per år uppgår till 0,0113 enheter per år.

2. Perspektiv på arbetskraftsutvecklingen 1960—1980

Om man önskar beräkna antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården vid olika tidpunkter i framtiden genom fortskrivning av de trender, som observerats under efterkrigstiden, kan man välja mellan flera olika tillvägagångssätt. Vi har bland dessa valt fyra olika modeller för våra beräkningar. Den första av våra fyra modeller utgår från tillgängliga prognoser beträffande de framtida arbetskraftstillgångarna i vårt land; vi antar, att sjukvården i framtiden skall få öka sin andel av dessa tillgångar i ungefärligen samma takt som under de senaste åren. Vi kommer därigenom fram till en beräkning av hälso- och sjukvårdspersonalens framtida storlek, som visser-

88 ligen ingalunda utgör en övre gräns för vad som kan anses »tillåtligt» att räkna med, men som likväl kan sägas ge en grov anvisning om vilken storleksordning man kan ha att räkna med i fråga om de framtida arbetskraftsbehoven inom detta område. Vår andra modell innebär helt enkelt, att vi antagit en viss procentuell fortsatt ökning av sjukvårdspersonalen, och på grundval av detta antagande räknat ut personalens storlek vid olika tidpunkter. Den procentuella ökning vi mer eller mindre godtyckligt antagit, är under 1960-talet snabbare än den, som ägt rum hittills; avsikten med detta räkneexempel är att ge en uppfattning om den ökningstakt, som skulle erfordras, för att man successivt skulle k u n n a minska bristen på sjukvårdspersonal. Våra tredje och fjärde räkne-modeller anknyter till det i föregående avsnitt beräknade perspektivet på sjukvårdskonsumtionens framtida volym (enligt de två alternativen som ovan presenterats). Med utgångspunkt från ett antagande, att den framtida arbetskraftsåtgången i relation till konsumtionsvolymen skall fortsätta att stiga som den gjort sedan mitten av 1940talet, har vi beräknat de arbetskraftsmässiga konsekvenserna av våra grundläggande antaganden beträffande den framtida konsumtionsvolymen. Innan vi redogör för våra modeller skall vi något redogöra för den prognos för arbetskraftstillgångarnas framtida storlek, som utgör bakgrunden till våra modellberäkningar. Prognosen för den förvärvsarbetande befolkningen bygger på en ävenledes inom statistiska centralbyrån utarbetad befolkningsprognos för 1960—1975. Med utgångspunkt från den relativa andelen förvärvsarbetande i olika åldrar enligt 1950 års folkräkning och de antaganden beträffande den framtida yrkesintensiteten som gjordes i 1955 års långtidsutredning (bl. a. innebärande en stegring av yrkesintensiteten bland gifta kvinnor och en minskande yrkesintensitet bland framför allt åldersgruppen 15—19 år på grund av den ökande andel av ungdomskullarna som befinner sig under utbildning) har en framskrivning gjorts av den förvärvsarbetande befolkningens storlek till 1975. Det bör observeras, att begreppet förvärvsarbetande är detsamma som använts i 1950 års folkräkning, nämligen: en person, som vid tidpunkten för mantalsuppgiftens avgivande på hösten var sysselsatt med inkomstgivande arbete under minst halv normal arbetsdag. Deltidsarbetare med kortare arbetstid ävensom säsongarbetare är sålunda ej medräknade. Det kan t. ex. nämnas, att antalet förvärvsarbetande kvinnliga tjänstemän enligt 1951 års inkomststatistik var 467 000, medan motsvarande antal enligt 1950 års folkräkning uppgick till 377 000. Skillnaden mellan talen (90 000) torde dels bero på att antalet tillfälligt förvärvsarbetande är större under en observationsperiod av ett år än vid en observationsperiod av en dag, dels på att de som har deltidsarbete mindre än halv arbetsdag icke medräknas vid folkräkningstillfället. Det sistnämnda förhållandet är betydelsefullt ifråga om den kvinnliga sjukvårdspersonalen, där sålunda de, som arbetar mindre än halv normalarbetsdag, icke registreras i folkräkningen och ej heller är inkluderade i prognosen över arbetsstyrkan. Berörda förhållande gör, att den procentandel sjukvårdspersonalen enligt våra beräkningar skulle utgöra av hela arbetsstyrkan blir något förhöjda, särskilt i fråga om kvinnorna. Däremot torde jämförelserna i tiden endast i mindre grad påverkas. Vad beträffar perioden 1976—1980 finns ingen prognos över arbetsstyrkans för-

89 Tabell 5: 21. Arbetsstyrkans

beräknade storlek 1960—1980 med fördelning

Förvärvsarbetande befolkning i 1 000-tal

efter kön

ökning i procent

1961/65

1966/70

1971/75

1976/80

Märt' Kvinnor . . .

2 390 896

2 463 968

2 503 999

2 518 1 005

2 545 1 016

3,0 8,0

1,6 3,2

0,6 0,6

1,1 1,1

Summa

3 286

3 431

3 502

3 523

3 561

4,4

2,1

0,6

1,1

ändringar publicerad. Vi har därför utfört en överslagsmässig kalkyl över arbetskraftens storlek 1980 enligt följande metod: En jämförelse mellan statistiska centralbyråns befolkningsprognos och dess arbetskraftsprognos visar, att procentandelen förvärvsarbetande av befolkningen i åldrarna 15—65 år beräknats till 67,20 % år 1970 och 67,40 % år 1975. För att få någon hållpunkt för arbetskraftens storlek år 1980 har h ä r helt enkelt antagits, att arbetsstyrkans andel av befolkningen i åldrarna 15—64 år skall öka med 0,20 procentenheter även under perioden 1975—1980. Befolkningen i åldrarna 15—64 år uppgår år 1980 till 5 268 000 personer (enligt arbetsmarknadsstyrelsens framskrivning) 67,60 % därav ger talet 3 561 000 för arbetskraftens storlek år 1980. Dessutom har antagits, att kvinnornas procentuella andel år 1980 skall vara densamma som år 1970 och 1975 d. v. s. 28,52 %. Det bör understrykas, att beräkningarna rörande arbetsstyrkans förändringar i framtiden är behäftade med en betydande osäkerhetsmarginal, som ej går att kvantitativt uppskatta. Detta gäller naturligtvis i synnerhet de uppgifter, som redovisas för åren 1970, 1975 och 1980. En mångfald faktorer såsom näringslivets expansionstakt, rationaliseringssträvanden, konjunkturförändringar o. s. v. inverkar i betydande grad på yrkesintensiteten. Då vi emellertid ej haft möjlighet att avvakta den prognos, som ev. kommer att läggas fram av 1959 års långtidsutredning, h a r vi efter samråd med experter inom nämnda utredning ansett oss kunna utgå från den i tabell 5: 21 redovisade prognosen. Tabell 5 : 21 v i s a r , a t t a r b e t s s t y r k a n k o m m e r a t t ö k a k r a f t i g t ( m e d 4,4 % ) u n d e r de fem f ö r s t a å r e n a v 1960-talet, vilket till s t o r del k a n f ö r k l a r a s a v a t t de s t o r a u n g d o m s k u l l a r n a f r å n 1940-talet d å t r ä d e r u t p å a r b e t s m a r k n a d e n . S o m en j ä m f ö r e l s e k a n n ä m n a s , a t t u n d e r h e l a 1950-talet k a n ö k n i n g e n a v a r b e t s s t y r k a n b e r ä k n a s h a u p p g å t t till 5,8 % . S e n a r e , och s ä r s k i l t efter 1970, s k u l l e a r b e t s s t y r k a n s ö k n i n g bli b e t y d l i g t m i n d r e än u n d e r såväl 1950- s o m 1960-talet. S å l u n d a s k u l l e ö k n i n g e n u n d e r fem tonårsperiod e n 1965—80 bli m i n d r e (3,8 % ) , ä n d e n s o m s k u l l e ä g a r u m u n d e r femå r s p e r i o d e n 1961—65. Vi har ovan pekat på den stora andel av den kvinnliga arbetsstyrkan som den kvinnliga sjukvårdspersonalen omfattar (år 1960 beräknad till uppåt 10 % ) . Det bör vidare framhållas, att det råder ett ömsesidigt beroende mellan den kvinnliga arbetsstyrkans storlek och sysselsättningen av kvinnlig personal inom sjukvården. Med all sannolikhet h a r sjukvårdens expansion kraftigt bidragit till ökningen av den kvinnliga arbetsstyrkan. Av den nettoökning på 41 000 personer som ägde r u m 1940—50 skulle sjukvården ha svarat för icke mindre än 19 000, d. v. s. 46 %. Vad 1950-talet beträffar skulle enligt beräkningarna den kvinnliga arbetsstyrkan

ha ökat med 77 000 personer, av vilka 31 000, d. v. s. cirka 40 %, skulle falla på sjukvården. Det har tidigare framhållits att uppgifterna ang. arbetsstyrkans storlek 1955 och 1960 är osäkra; likaså kan den kvinnliga sjukvårdspersonalen för år 1960 ha överskattats med något 1 000-tal. Trots den kraftiga ökning av kvinnlig personal, som även med beaktande av uppgifternas osäkerhet måste antas ha ägt rum, har under praktiskt taget hela den undersökta perioden rått brist på flera av de personalkategorier, vilka huvudsakligen utgöres av kvinnor. Detta gäller i fråga om sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer; tidvis har brist rått även på sjukvårds- och ekonomibiträden och sköterskor inom mentalsjukvården. Särskilt under sådana förhållanden måste man tänka sig, att ett antal kvinnor, som annars icke alls skulle ha deltagit i förvärvslivet, kommit ut på arbetsmarknaden. Motsvarande förhållande gäller naturligtvis också vid en bedömning av den framtida utvecklingen. Om efterfrågan på arbetskraft inom sjukvårdssektorn i framtiden skulle fortsätta att öka starkt, leder detta i sig självt till en kraftigare ökning av den totala kvinnliga arbetskraften än den, som skulle äga rum, om efterfrågan inom sjukvårdssektorn stagnerade. Detta förhållande, att sjukvården till en viss grad kan öka sin sysselsättning utan att därvid ta arbetskraft från andra sysselsättningsområden, måste naturligtvis hållas i minnet, då man diskuterar sjukvårdens möjlighet att öka sin andel av arbetsstyrkan. a. Modell 1: Sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan fortsätter att stiga Vi har tidigare konstaterat, att sjukvårdspersonalens andel av hela arbetsstyrkan under det senaste årtiondet har stigit med cirka 0,1 procentenheter per år, från 2,35 % år 1950 till cirka 3,32 % år 1960. Om vi i konsekvens härmed antar, att denna ökningstakt skall bli gällande även i framtiden, och om vi dessutom accepterar som någorlunda realistisk den nyss redovisade prognosen för arbetsstyrkans tillväxt fram till 1980, h a r vi de uppgifter, som behövs för en beräkning av sjukvårdspersonalens framtida storlek enligt denna första modell. Av tabell 5: 22 framgår resultatet av denna beräkning. Eftersom den avgörande faktorn vid detta räknesätt är de totala arbetskraftstillgångarnas fortsatta, men — som nyss visats — procentuellt avtagande tillväxt, skulle enligt denna modell också sjukvårdspersonalen komma att växa i allt långsammare takt, relativt sett. Den absoluta tillväxttakten skulle däremot bli ungefär densamma som under femårsperioden 1955—1960, d. v. s. ökningen skulle uppgå till i runt tal 20 000 personer per femårsperiod. Tabell 5: 22. Hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess beräknade utveckling 1960—1980 enligt modell 1

Sjukvårdspersonal (1000-tal) ökn. (%) under föreg. 5årsperiod Sjukv.pers. i % av arbetsstyrkan

28,1

19,2

25,3

20,2

15,3

12,6

11,2

2,35

2,76

3,32

3,82

4,32

4,82

5,32

91 Medan antalet inom hälso- och sjukvården sysselsatta år 1960 har angivits till inemot 110 000, ger beräkningarna för år 1970 en personal av storleksordningen 150 000, och år 1980 skulle hälso- och sjukvården sysselsätta cirka 190 000 personer. Resultatet av beräkningarna enligt denna modell får, som tidigare framhållits, enligt vår mening icke tolkas så, att talet 190 000 skulle beteckna den övre gränsen för vad som är möjligt i fråga om hälso- och sjukvårdens personalstyrka vid ingången av 1980-talet. Den andel av de samlade arbetskraftstillgångarna, som sjukvården kan komma att ta i anspråk, är som tidigare framhållits delvis beroende på sjukvårdens egen expansionskraft; en tillräckligt effektiv efterfrågan på arbetskraft från sjukvårdens sida k a n locka fram arbetskraftsresurser, som eljest icke alls skulle uppträda på arbetsmarknaden. Vidare torde man kunna räkna med en fortsatt minskning av arbetskraften inom jordbruket och även en på lång sikt stagnerande efterfrågan på arbetskraft från industriens sida, som bör öka de expanderande servicenäringarnas rekryteringsmöjligheter. Sålunda framhöll 1955 års långtidsutredning* bl. a., att en fortsatt minskning av den del av arbetsstyrkan som utnyttjas inom jordbruk, skogsbruk och fiske är sannolik; vidare räknade man med en avtagande takt vad gäller industriens (inkl. byggnadsverksamheten) arbetskraftsmässiga expansion. Sannolikt skulle servicenäringarna öka starkare, såväl procentuellt som i absoluta tal, än industrien och byggnadsverksamheten. Dessa och andra faktorer h a r lett oss till en slutsats, som skulle kunna formuleras så: en sådan ökning av hälso- och sjukvårdens personal, att den vid 1980-talets början uppgår till storleksordningen 190 000, skulle icke innebära en från allmän arbetskraftssynpunkt anmärkningsvärd utveckling.

b. Modell 2: Sjukvårdspersonalen

ökar i viss procentuell

takt

För beräkningarna enligt denna modell har vi antagit, att sjukvårdspersonalen de närmaste fem åren under 1960-talet skulle öka med 5,5 % per år, vilket skulle innebära en snabbare ökning än under 1950-talets senare hälft, då personalökningen i det föregående uppskattats till cirka 4,5 %, varvid i denna procentsats ingår den accelererade ökningen under 1958— 1960. Vidare har antagits, att den procentuella ökningen därefter skulle avta och under tiden 1966—1970 uppgå till 4,5 % per år, för att slutligen under perioden 1971—1980 stanna vid 3,5 % per år. Av tabell 5: 23 framgår de resultat ett sådant antagande skulle leda till. I absoluta tal skulle ökningen uppgå till i r u n t tal 35 000 å 40 000 per femårsperiod. Under hela 1960-talet skulle ökningen uppgå till 69 000 personer (en ökning med cirka 63 % ) , medan ökningen under 1970-talet skulle bli något högre i absoluta tal, cirka 72 000 (i relativa tal betydligt lägre: cirka 40 % ) . Är 1980, slut1

Balanserad expansion. Bilagor. SOU 1957: 10 (sid. 71—72).

92 Tabell 5: 23. Sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess beräknade utveckling 1960—1980 enligt modell 2

Sjukvårdspersonal (1 000tal) Ökn. (%) under föreg. 5-årsperiod Sjukv.pers. i % av arbetsstyrkan

28,1

19,2

25,3

30,3

25,4

18,5

18,5

2,35

2,76

3,32

4,15

5,08

5,99

7,02

året för vårt framtidsperspektiv, skulle personalen ha nått en styrka av 250 000. ökningen skulle alltså bli väsentligt kraftigare än enligt den ovan redovisade första modellen, som stannade vid omkring 190 000 anställda inom hälso- och sjukvården år 1980. Detta innebär också, att sjukvårdspersonalens andel av den totala arbetsstyrkan skulle öka betydligt starkare än hittills; den skulle år 1980 uppgå till cirka 7 %, medan modell 1, som just byggde på antagandet, att denna andel skulle fortsätta att växa som hittills (med cirka 0,1 % per å r ) , stannade vid cirka 5,3 %. Med den procentuella ökning, som vi här i modell 2 antagit, skulle sjukvården strax efter år 1970 komma att sysselsätta en så stor andel (5,3 %) av den förvärvsarbetande befolkningen. Det kan tilläggas att slutresultatet hade blivit detsamma (250 000) om den årliga ökningen antagits uppgå till cirka 4,2 % hela perioden. Enligt den nu refererade modell 2 skulle personalökningen inom hälsooch sjukvården 1960—1965 uppgå till cirka 30 %. Denna förhållandevis starka ökning måste ses mot bakgrund av två omständigheter: dels den särskilt kraftiga ökning av landets totala arbetskraftsresurser, som kan beräknas äga r u m under 1960-talets första hälft, dels det betydande nytillskott av sjukhus som under de närmaste åren kan beräknas mogna ut i ökade krav på arbetskraft. En stark ökning av hälso- och sjukvårdens personal under denna tid ter sig därför motiverad att räkna med från såväl tillgångs- som behovssynpunkt. — Det bör redan här inskjutas att en sådan ökning skulle kräva en mycket snabb ökning av utbildningsresurserna för sjukvårdens olika personalkategorier. Det är slutligen att märka, att en viss begränsning i den samlade arbetstiden per sysselsatt kan komma att äga rum under tiden fram till 1980. Vi har icke haft möjlighet, att närmare ingå på denna fråga och har icke ansett oss k u n n a ställa upp något konkret antagande om i vilka former en sådan begränsning kommer att genomföras: förlängd semester, förkortning av den reglerade veckoarbetstiden, växande inslag av deltidsarbetande, olika former för avkortad arbetstid för personal med skiftarbete etc. Vi h a r emellertid räknat med en fortsatt förkortning av den genomsnittliga arbets-

93 tiden för hälso- och sjukvårdens personal och i våra beräkningar antagit, att den år 1980 skulle uppgå till cirka 10 %. Detta är den modell, som ger det största utrymmet för den ökning av personalbehovet, som kan föranledas av en sådan arbetstidsförkortning. c. Modell 3 a och 3 b: Sjukvårdspersonalen ökar i viss relation till den framtida konsumtionsvolymen I avsnitt A av detta kapitel har vi framlagt två alternativ rörande den totala konsumtionsvolymen inom hälso- och sjukvårdsområdet vid olika tidpunkter i framtiden. Vi har tidigare i detta avsnitt visat, hur hälso- och sjukvårdspersonalen under hela efterkrigstiden har växt snabbare än konsumtionsvolymen. Eftersom konsumtionsvolymen i sin tur är identisk med produktionsvolymen, uttryckte vi saken så, att arbetskraftsåtgången per »producerad enhet» under senare år h a r stigit. Genom att föra in ett antagande om hur arbetskraftsåtgången per producerad enhet i framtiden kommer att utveckla sig, kan man beräkna den pesonalstyrka, som i framtiden kommer att fordras vid den totala konsumtionsvolym, som vi räknat med i vårt perspektiv på konsumtionsutvecklingen. I tabell 5: 20 har vi redovisat de värden vi erhållit för perioden 1945— 1958 i fråga om arbetskraftsåtgången per producerad enhet. Dessa värden återges grafiskt i diagram 5: 3. Vad gäller vårt antagande om den framtida arbetskraftsåtgången per producerad enhet, har vi ansett det rimligt att basera detta på utvecklingen från 1945 och framåt. Vi kan nämligen icke n u förutse något skäl, som gör att vi kan räkna med någon nedgång av arbetskraften i förhållande till exempelvis intagningarna i den slutna kroppssjukvården eller besöken i öppen vård etc. Vi har således räknat med en genomsnittlig ökning av arbetskraftsåtgången per producerad enhet i enlighet med trenden 1945—1958, d. v. s. med 0,0113 enheter per år (jämför sid. 87). Eftersom vi på grundval av andra data kunnat uppskatta personalstorleken inom sjukvården för år 1960, antager vi att arbetskraftsåtgången per producerad enhet skall öka med ovan angivna värde fr. o. m. år 1960. Med utgångspunkt från det förut redovisade värdet för 1960 (1,190) skulle sålunda antalet arbetskraftsenheter per producerad enhet uppgå till följande värden (se även diagram 5 : 3 ) : 1965

1,247

1,304

1,361

1,418

Sedan ett antagande sålunda konstruerats i fråga om arbetskraftsåtgången per producerad enhet erhålles den framtida personalstyrkan (uttryckt i index med 1945 = 100) genom att man multiplicerar de erhållna värdena med indextalen för den förutsedda konsumtionsvolymen enligt alternativen A och B i tabell 5: 15. De indextal man därvid erhåller enligt de två alter-

0.500—

0.000 Diagram 5: 3. Arbetskraftsåtgång per »producerad enheh 1945—1958 samt (antagna vården) 1960—19801 nativen kan sedan översättas i antal personer. Beräkningarna redovisas i tabell 5:24. I tabell 5: 25 och tabell 5: 26 har resultatet av beräkningarna enligt modellerna 3 a och 3 b vad beträffar hälso- och sjukvårdsarbetskraftens framtida storlek redovisats på samma sätt som de båda föregående modellerna. Det visar sig sålunda — se tabell 5: 24 — att dessa modeller 3 a och 3 b ger ett resultat i fråga om personalökning som ligger ungefär mitt emellan modell 1 och modell 2. Modell 1 gav för år 1980 ett personalantal av 189 000 och modell 2 icke mindre än 250 000 för samma år. Modell 3 a ger lägre tal för personalstorleken än modell 3 b ; modell 3 a bygger på ett lägre antagande i fråga om konsumtionsvolymen (en fortsatt ökning av konsumtionen per konsumentenhet i oförändrad absolut t a k t ) . Modell 3 b utgår från antagandet, att konsumtionen per konsumentenhet skulle fortsätta att stiga i oförändrad procentuell takt. Om personalökningen skulle fortgå i enlighet med modell 3 a skulle sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan 1

Uppgången 1958—1960 sammanhänger bl. a. med arbetstidsförkortningen.

95 Tabell 5: 24. Modell 3a och 3b: Beräkning av sjukvårdspersonalens storlek 1965—1980 med utgångspunkt från dels ett antagande (enligt diagram 5: 3) om framtida relation mellan sjukvårdspersonalens storlek och konsumtionsvolymen, dels ett antagande om konsumlionsvolymens framtida storlek (enligt alternativ A resp. B i tabell 5: 15) 1

2 År

Antagen framtida relation mellan sjukvårdspersonalens storlek och konsumtionsvolymen

1965 1970 1975 1980

1,247 1,304 1,361 1,418

5 Beräknad framtida konsumtionsvolym Index 1945 = 100

Sjukvårdspersonalens storlek i index (1945 = 100) (Kol. 2 x kol. 3)

Sjukvårdspersonalens storlek i absoluta tal

alt. A

alt. B

alt. 3a

alt. 3b

alt. 3a

alt. 3b

183 208 233 258

189 218 253 290

228 271 317 366

236 284 344 411

130 000 154 000 181 000 209 000

135 000 162 000 196 000 234 000

år 1980 uppgå till cirka 5,9 %. Enligt modell 3 b skulle andelen bli cirka 6,6 %. I övrigt h ä n v i s a s till tabellerna 5: 25 och 5: 26 för en mera detaljerad jämförelse mellan modellernas resultat. I fråga o m innebörden av de beräkningar, s o m utförts enligt modellerna 3 a och 3 b, skall erinras o m att det under den tid ( 1 9 4 5 — 1 9 6 0 ) , på vilken trendberäkningarna grundats, har ägt r u m en förkortning av den reglerade arbetstiden för stora grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen. D e n ytterligare förkortning av arbetstiden m e d i genomsnitt 10 % mellan 1960 och 1980, vilken vi antagit i samband m e d beräkningarna enligt modell 2, skulle därför till en del, m e n knappast m e d hela sin effekt, h a blivit inräknad i Tabell 5: 25. Hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 räknade utveckling 1960—1980 enligt modell 3a

Sjukvårdspersonal (1 000tal) ökn. (%) under fö reg. 5-årsperiod Sjukv.pers. i % av arbetsstyrkan

samt dess be-

28,1

19,2

25,3

19,3

18,5

17,5

15,5

2,35

2,76

3,32

3,79

4,40

5,14

5,87

Tabell 5: 26. Hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess beräknade utveckling 1960—1980 enligt modell 3b

Sjukvårdspersonal (1 000tal) Ökn. (%) under föreg. Sjukv.pers. i % av arbetsstyrkan

28,1

19,2

25,3

23,9

20,0

21,0

19,4

2,35

2,76

3,32

3,93

4,63

5,56

6,57

96 framtidsperspektivet. Det är också att märka, att personalökningen under den observerade perioden har hållits tillbaka av otillräckliga utbildningsresurser. Hade så icke varit fallet, skulle arbetskraften sannolikt stigit än snabbare i relation till konsumtionsvolymen, vilket i sin tur skulle ha påverkat vårt antagande om den framtida utvecklingen i detta hänseende — med resultat att beräkningarna skulle ha lett till högre tal för personalstorleken i framtiden.

d. Sammanfattning

av de fyra modellernas

resultat

I tabell 5: 27 sammanfattas resultatet av de olika räknemodeller vi har använt för framtidsperspektivet på hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling. Som framgår av tabellen varierar resultaten för år 1980 mellan lägst cirka 190 000 (modell 1) och högst cirka 250 000 (modell 2), vilket skulle innebära att mellan cirka 5,3 % och cirka 7 % av landets arbetskraft vid denna tidpunkt skulle vara sysselsatt inom hälso- och sjukvården. Det må ytterligare påpekas, att en utveckling efter dessa linjer skulle innebära, att en betydligt större andel av den kvinnliga arbetsstyrkan skulle återfinnas inom hälso- och sjukvården. Om man antar, att kvinnorna även 1980 — liksom för närvarande — skulle utgöra omkring 80 % av sjukvårdspersonalen skulle antalet kvinnor inom hälso- och sjukvården år 1980 enligt beräkningarna uppgå till mellan cirka 150 000 och 200 000. De angivna talen skulle i runt tal motsvara cirka 15 % resp. cirka 20 % av den totala kvinnliga arbetsstyrkan; det bör emellertid härvid på nytt understrykas, att beräkningen av arbetsstyrkans storlek år 1980 är mycket osäker. Tabell 5: 27. Sammanfattande jämförelse mellan resultatet av de fyra olika modellerna för beräkningarna av sjukvårdspersonalens storlek fram till 1980 Beräknat personalantal 1 000-tal År

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980

Faktiskt personalantal 1000-tal

MoMoMoModell 1 dell 2 dell 3a dell 3b

73 87 (109)

Sjukvårdspersonal i procent av arbetskraften Faktisk andel

MoMoMoModell 1 dell 2 dell 3a dell 3b

2,35 2,76 (3,32) 131 151 170 189

142 178 211 250

130 154 181 209

135 162 196 234

3,82 4,32 4,82 5,32

4,15 5,08 5,99 7,02

3,79 4,40 5,14 5,87

3,93 4,63 5,56 6,57

Modell 1: Sjukvårdspersonalen skall liksom hittills öka sin andel av den förvärvsarbetande befolkningen med 0,1 procentenhet per år. Modell 2: Sjukvårdspersonalen skall under tiden 1961—1965 öka med 5,5 % per år, under åren 1966—1970 med 4,5 % per år och åren 1971—1980 med 3,5 % per år. Modell 3a och 3b: Arbetskraften skall fortsätta att öka i relation till konsumtionsvolymen i samma absoluta takt som under tiden 1945—1960. Den framtida konsumtionsvolymen har beräknats enligt två olika alternativ, jfr tabell 5: 15 alt. A resp. alt. B.

97 Vårt framtidsperspektiv beträffande arbetskraftsutvecklingen utmynnar sålunda i slutsatsen, att nuvarande utvecklingstendenser i olika avseenden pekar mot en hälso- och sjukvårdspersonal av storleksordningen 200 000— 250 000 år 1980. Det bör då avslutningsvis framhållas, att vi i kalkylerna bortsett från möjligheten, att man genom målmedvetna ansträngningar skulle kunna öka den takt, i vilken personalbesparande åtgärder (i form av organisatoriska omläggningar och tekniska rationaliseringar) genomföres. e. Sjukvårdspersonalens

fördelning

på yrkes- och

utbildningsgrupper

En viktig aspekt, som förbigåtts i det ovan redovisade totalperspektivet på arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, är utbildningsoch yrkesstrukturen hos de anställda. Vi skall därför avslutningsvis något beröra de olika yrkeskategoriernas betydelse inom personalorganisationen. För att ge en beskrivning av de olika huvudgruppernas utveckling under den tid som tillgänglig personalstatistik tillåter, redovisas först i tabell 5: 28 relationen mellan vårdpersonal, ekonomipersonal samt övriga personalgrupper. Först bör påpekas, att avrundningen av totalsiffrorna (vilka gjorts på grund av osäkerheten i det statistiska materialet) leder till vissa ojämnheter i talserien, vilka saknar reellt underlag. 1 Tendenserna i stort belyses emellertid av procentserien, vilken ger vid handen, att vårdpersonalens andel i runt tal stigit med 4,5 procentenheter under perioden 1947—1958 medan ekonomipersonalens andel minskat i ungefär samma grad. Ekonomipersonalens minskade andel har framför allt orsakats av den rationalisering av storhushållet vid sjukhusen, som ägt rum under 1950-talet. Det Tabell

5: 28. Hälso-

och sjukvårdspersonalens

fördelning

1947 1950 1955 56 57 58

övrig Vård- Ekonomipersonal personal personal 44 550 51 980 62 860 66 080 69 830 72 610

12 920 13 400 14 310 14 470 14 590 14 770

6 530 7 620 9 830 9 450 8 580 10 620

huvudgrupper

Relativ fördelning

Absoluta tal År

på

VårdHela personalen personal 64 000 73 000 87 000 90 000 93 000 98 000

69,6 71,2 72,3 73,4 75,1 74,1

övrig EkonomiHela perpersonal personal sonalen 20,2 18,4 16,4 16,1 15,7 15,1

10,2 10,4 11,3 10,5 9,2 10,8

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Anm.: Vilka grupper som räknats till vårdpersonal framgår av följande tabell 5: 29. Gruppen övrig personal innefattar apotekspersonal (farmacevter, apotekstekniker, laboratorie- och städpersonal) och förvaltningspersonal (inkl. husmödrar). 1 Osäkerheten i det statistiska materialet gäller speciellt för åren 1947 och 1950. Sålunda är uppgifterna i statistiken beträffande personal vid t. ex. enskilda anstalter och dess fördelning på huvudgrupper endast ungefärliga. Särskilt osäkra är uppgifterna beträffande grupper med skiftande yrkesverksamhetsgrad, såsom sjuksköterskor, kvinnliga farmacevter, teknisk personal, städpersonal vid apotek; likaså torde i några fall dubbelräkningar förekomma exempelvis beträffande sjuksköterskor, som ingår i förvaltningspersonal men som samtidigt inräknats i vårdpersonalen etc. 1—009659

98 finns anledning anta, att denna rationaliseringsprocess kommer att fortsätta, åtminstone under 1960-talet. När det gäller läkarkåren, synes det i första hand vara av intresse att ställa dess storlek i relation till enbart vårdpersonalen. Vi skall därför i en överslagskalkyl göra vissa antaganden om vårdpersonalens storlek i framtiden på basis av de beräkningar av den totala arbetskraftsutvecklingen, som redovisats i det föregående. Genom att studera läkarprocenten av vårdpersonalen hittills, och applicera dessa procenttal på siffrorna för den framtida vårdpersonalen skulle erhållas det läkarantal, som följer av de uppställda antagandena. Som ett första led i kalkylen antar vi, att vårdpersonalens andel av totalarbetskraften inom sjukvården under 1960-talet skall fortsätta att öka i ungefärligen samma takt som hittills. Detta innebär, att i runt tal 80 % av totalarbetskraften inom sjukvården år 1970 skulle utgöras av vårdpersonal. Fr. o. m. 1970 antar vi en oförändrad procentandel, d. v. s. 80 %. Vi har i det föregående redovisat våra beräkningar, enligt fyra olika modeller, rörande den totala arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Om man applicerar ovannämnda procenttal (80 %) på räkneresultaten för år 1970 och 1980 erhålles följande tal för vårdpersonalens storlek: År 1970 1980

Modell 1 120 800 151 200

Modell 2 142 400 200 000

Modell 3 a 123 200 167 200

Modell 3 b 129 600 187 200

E n jämförelse med tabell 5: 28 visar, att vårdpersonalen enligt dessa beräkningar år 1980 skulle vara 2,1 gånger större än 1958 om man utgår från modell 1, som ger den lägsta ökningstakten. Enligt modell 2, som innebär den kraftigaste personalökningen skulle vårdpersonalen 1980 vara 2,8 gånger så stor som 1958; enligt modell 3 a och 3 b cirka 2,3 resp. 2,6 gånger så stor. I nedanstående tabell 5: 29 redovisas vårdpersonalen fördelad på yrkeskategorier; i tabell 5: 30 återges samma fördelning i relativa tal. (Läkarsekreterarna har, ehuru de ej tillhör vårdpersonalen i egentlig mening, ansetts böra medräknas i detta sammanhang. De redovisas i medicinalstatistiken, fr. o. m. 1953, under rubriken »skrivbiträden på läkarexpeditionerna».) Som tabellerna 5: 29 och 5:30 utvisar har personalstrukturen under den undersökta perioden karaktäriserats av en betydande stabilitet. Läkarnas andel har således endast varierat mellan 9,4 % och 8,9 %. Andelen sjuksköterskor visar dock en stegring från 24,8 % år 1947 till cirka 27,0 % år 1958. Denna stegring är i varje fall till en del endast skenbar då deltidsarbetet sannolikt ökat under tiden. I fråga om barnmorskorna (inkl. sjuksköterskebarnmorskor) har andelen minskat något (från cirka 3,5 % år 1947 till cirka 2,6 % år 1956).

99 Tabell

5: 29. Den

yrkesverksamma 1958.

vårdpersonalen fördelad Avrundade, absoluta tal

på yrkesgrupper

1947-

Yrkesgrupp

1. Läkare 2. Sjuksköterskor 3. Barnmorskor (inkl. sjuksköt. barnm.) 4. Skrivbiträden på l ä k a r e x p . 1 . . . . 5. Sjukgymnaster 6. Arbetsterapeuter vid kroppssjukhus 7. Kuratorer vid kroppssjukhus. . 8. Skötare och sköterskor vid mentalsjukhus, d:o samt lärare vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker 9. Sjukvårdsbiträden, laboratriser m. fl. vid sjukhus

4 200 11 060

4 890 12 600

5 700 16 370

5 870 17 550

6 230 18 570

6 600 19 470

1 550

1 560

1 090

1 780 1 080 1 370

1 800 1 150 1 450

1 850 1 270 1 580

1 900 1 360 1 620

100 110

150 150

170 170

180 190

190 190

10 110

11 600

12 333

13 040

13 360

Totalt

9 190

44 550

21 520

24 660

25 590

26 920

27 920

51 980

62 860

66 080

69 830

72 160

Källa: Arbetskraftsutredningen, ÖHS-betänkandet samt Allmän hälso- och sjukvård. Ingår åren 1947 och 1950 i grupp 9 (Sjukvårdsbiträden m. fl.). 2 Varav 2 860 beräknats vara anställda vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker. Denna siffra är emellertid ett interpolerat värde på grundval av antalet 1955 och 1957. 3 Inkl. ett beräknat antal för grupperna 4, 6, 7 och 9. 1

Inom barnmorskekåren har emellertid de sjuksköterskeutbildade barnmorskorna ökat. De grupper, som torde vara särskilt viktiga som medhjälpare till läkarna, är (förutom sjuksköterskorna och laboratriser-preparatriser) läkarsekreterare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Trots den ökade betydelse dessa grupper fått inom sjukvården, utgjorde Tabell

5: 30. Den

yrkesverksamma

Yrkesgrupp

vårdpersonalen fördelad 1958. Relativa tal

1 2

1947-

9,4

9,4 24,2

9,1 26,0

8,9 26,6

8,9 26,6

9,1 26,9

3,0 2,1

2,8 1,7 2,2

2,7 1,7 2,2

2,6 1,8 2,3

2,6 1,8 2,2

0,2 0,2

0,2 0,2

0,3 0,3

0,2 0,3

0,3 0,3

20,7

19,5

18,5

18,6

18,6

18,3

41,4

39,2

38,7

38,6

38,5

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

1. Läkare 2. Sjuksköterskor 3. Barnmorskor (inkl. sjuksköt. barnm.) 4. Skrivbiträden på l ä k a r e x p . 1 . . . . 5. Sjukgymnaster 6. Arbetsterapeuter vid kroppssjukhus 7. Kuratorer vid kroppssjukhus. . 8. Skötare och sköterskor vid mentalsjukhus, d:o samt lärare vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker 9. Sjukvårdsbiträden, laboratriser m. fl. vid sjukhus Totalt

på yrkesgrupper

24,8 3,5 2,2

2 Ingår åren 1947 och 1950 i grupp 9 (Sjukvårdsbiträden m. fl.). Inkl. grupperna 4, 6, 7 och 9.

100 deras sammanlagda andel av vårdpersonalen blott cirka 4,6 % år 1958. En undersökning för år 1953 visar, att dessa gruppers andel då var 4,0 %. De ovan redovisade uppgifterna visar, att det i genomsnitt går cirka Va läkare per sjuksköterska, cirka 5 läkare per skrivbiträde, 4 läkare per sjukgymnast och 35 läkare per kurator (varvid endast kuratorer vid kroppssjukhus är medräknade). Antalet läkare per laboratris torde uppgå till cirka 10.1 En annan faktor av betydelse i sammanhanget är att mentalsjukvårdens personal fått en något minskad vikt i förhållande till övriga personalgrupper. År 1947 utgjorde dessa grupper cirka 20,7 % av hela vårdpersonalen. 1958 hade andelen nedgått till 18,3 %. De små förskjutningar, som ägt rum mellan de olika personalkategorierna rubbar dock ej totalintrycket: i fråga om personalstrukturen har den kraftiga personalökningen inom sjukvården icke inneburit några betydande förändringar. Emellertid behöver detta ej innebära att varje yrkesgrupps funktioner varit oförändrade. Mycket tyder på att vissa funktioner flyttas över från en personalkategori till en annan, medan helt nya funktioner kommit i stället för de gamla. I praktiken har detta sannolikt inneburit, att då nya arbetsuppgifter tillkommit för läkarna (ex. då nya behandlingsmetoder framkommit e t c ) , har någon tidigare arbetsuppgift successivt fått övertagas av sjuksköterskor, laboratriser, kuratorer etc. Funktioner, som tidigare åvilat sjuksköterskor, har i sin tur överförts till sjukvårdsbiträden o. s. v. I det stora hela torde endast drastiska förändringar av vissa yrkesgruppers funktion (åstadkommen genom t. ex. medicinsk forskning eller genom rationalisering av rutinarbetsuppgifter) åstadkomma några mera avsevärda förskjutningar i vårdpersonalens sammansättning. Vissa grupper inom vårdpersonalen är emellertid av speciellt intresse med hänsyn till deras möjligheter att överta uppgifter från läkare. Arbetsuppgifter såsom injektionsgivning, brevskrivning, laborationer, kontakter med anhöriga och sociala myndigheter utförs i stor utsträckning av läkare, men kan också — säkerligen i större utsträckning än för närvarande — utföras av sjuksköterskor, läkarsekreterare, laboratriser-preparatriser, kuratorer, psykologassistenter och arbetsterapeuter. Under det senaste årtiondet synes knapphet h a rått i fråga om tillgången på samtliga dessa personalkategorier, liksom i fråga om tillgången på läkare. Den bristande tillgången h a r i båda fallen betingats av underdimensionerade utbildningsresurser, icke av brist på sökande till ifrågavarande utbildningsanstalter. Det kan icke beräknas vilka proportioner som skulle ha kommit att råda mellan å ena sidan läkarna och å andra sidan dessa övriga personalgrupper, om båda slagen av arbetskraft stått till förfogande i tillräcklig utsträckning; det är heller icke lätt att föreställa sig vilken funktionsuppdelning, som i dag skulle ha be1 Enligt uppgift från Svenska laboratrisföreningen är f. n. cirka 700 laboratriser verksamma vid medicinska laboratorier.

101 t r a k t a t s som optimal, om tillgångsrelationerna mellan de b å d a g r u p p e r n a varit annorlunda. Uppgifter beträffande antalet intagna vid utbildningsanstalter och kurser för ovan berörda personalkategorier finns angivna i nedanstående tablå. Beträffande läkarsekreterarutbildningen medtas i tablån ett antal nya kurser som kommer att anordnas under 1961. Ytterligare kurser planeras vid yrkesskolorna. Det bör dock beträffande läkarsekreterare påpekas, att många av dessa rekryteras från sekreterarkurser med allmän inriktning, varvid de får sin specialutbildning för läkarsekreterararbetet under arbetets gång. Uppg. avser år 1960 1960 1960 1960 1960 1961 1959 1960

Utbildningens art Sjuksköterskeutbildning 1 Laboratrisutbildning anordnad av Svenska laboratrisföreningen 2 .... Laborantskolor Preparatrisutbildning Läkarsekreterarutbildning vid BarLock-institutet Läkarsekreterarutbildning vid yrkesskolor 3 Sjukgymnastutbildning Socialinstitutens sociala linje

Antal^intagna 1860 50 ca 100 57 64 ca 125 90 183

Beträffande inträdeskonkurrensen till dessa utbildningslinjer föreligger uppgifter endast för vissa grupper. Som exempel kan nämnas, att antalet sökande ( = sökande personer) till sjuksköterskeskolorna första halvåret 1960 uppgick till cirka 3 150. Antalet sökande till Bar-Lock-institutets läkarsekreterarkurs var cirka 140, varav 64 antogs; år 1959 var antalet sökande till sjukgymnastutbildningen 395, varav 90 antogs. Slutligen kan tilläggas, att antalet sökande till socialinstitutens sociala linje höstterminen 1960 uppgick till 439, varav 183 antogs. B e t r ä f f a n d e d e n f r a m t i d a p e r s o n a l s t r u k t u r e n i n o m s j u k v å r d e n gör sig motstridande tendenser gällande. Å ena sidan är det önskvärt, att den m e r a kvalificerade h j ä l p p e r s o n a l e n ( s j u k s k ö t e r s k o r , l a b o r a t r i s e r , k u r a t o r e r , p s y k o l o g a s s i s t e n t e r , s j u k g y m n a s t e r och a r b e t s t e r a p e u t e r ) ö k a r i f ö r h å l l a n d e till l ä k a r n a i n o m v a r j e v å r d o m r å d e för sig. Å a n d r a s i d a n k a n en del a v d e n u n d e r o r d n a d e p e r s o n a l e n s a r b e t e vid s j u k h u s e n k o m m a a t t r a t i o n a l i s e r a s , vilket m o t v e r k a r en r e l a t i v m i n s k n i n g a v l ä k a r n a i r e l a t i o n till h e l a v å r d p e r s o n a l e n . D e s s u t o m b ö r m a n för 1970-talets v i d k o m m a n d e s ö k a u p p n å a t t en v ä x a n d e del a v h ä l s o - och s j u k v å r d e n s e x p a n s i o n k o m m e r a t t ä g a r u m i n o m d e n ö p p n a v å r d e n , v i l k e n k r ä v e r en h ö g r e l ä k a r p r o c e n t . Det ä r s v å r t a t t a v g ö r a v a d s o m b l i r n e t t o r e s u l t a t e t b e t r ä f f a n d e l ä k a r a n d e l e n av d e s s a m o t s t r i d a n d e t e n d e n s e r . O m m a n , i b r i s t p å u n d e r l a g för något annat antagande, r ä k n a r med att l ä k a r n a även i fortsättningen skall 1

Under 1961 beräknas 2 000—2 100 elever komma att tas in. Uppgiften avser antagna till 1961 års läskurs. Uppgiften avser kurser i Göteborg, Alingsås, Örebro, Lund, Uppsala och Linköping; dessutom planeras kurser bl. a. i Umeå och Västerås. 2 8

102 utgöra en tämligen oförändrad andel av vårdpersonalen (9,0 % ) , skulle läkarantalet (avrundade tal) år 1970 resp. 1980 vara det i nedanstående tablå angivna enligt de fyra modellerna;' i tablån anges även innebörden av en ändring i läkarprocenten med ± 0 , 5 %.

Modell 1 Modell 2 Modell 3 a Modell 3 b

10 870 (±605) 12 820 (±710) 11 090 (± 615) 11 660 (± 650)

13 610 (± 755) 18 000 (±1000) 15 050 (± 835) 16 850 (± 935)

De kalkyler, som här presenterats, utgör endast ett avslutande led i perspektivet på hälso- och sjukvårdens utveckling, tillfogat för att ge en antydan om utvecklingens betydelse för utbildningsplaneringen inom detta område; det synes motiverat, att man snarast tar upp till närmare undersökning frågan om rekryterings- och utbildningsbehov även beträffande sådana grupper som sjuksköterskor, läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, laboratriser m. fl. Slutligen kan i detta sammanhang tilläggas, att utbildningsgrupper, som hittills ej i nämnvärd utsträckning rekryterats till sjukvården, kan komma att behövas i den framtida sjukvårdsorganisationen. Dit hör bl. a. naturvetare och ingenjörer (sjukhusingenjörer) för bl. a. forskning angående den radioaktiva strålningen, den alltmer komplicerade tekniska utrustningen vid sjukhusen e t c , uppgifter som torde kräva nära samarbete mellan medicinsk och teknisk expertis. Även medicinska utredningar, allmänna hälsovårds- och efterkontrollundersökningar, kliniska experiment etc. torde komma att fordra, att de större sjukhusen så småningom anställer statistiker och databehandlare.

C. Kostnadsutvecklingen Vi har i ett tidigare avsnitt dragit upp ett framtidsperspektiv beträffande konsumtionsvolymens utveckling inom hälso- och sjukvårdsområdet från en mer eller mindre renodlat kvantitativ synpunkt med utgångspunkt från de trender som rått under efterkrigstiden. Vi har därefter sökt beräkna de kommande tjugo årens utveckling i fråga om arbetskraft, bl. a. med utgångspunkt från ett antagande om den arbetskraft, som kommer att behövas för att möjliggöra den beräknade konsumtionsutvecklingen. Det återstår nu att åtminstone överslagsmässigt beräkna den framtida kostnadsutvecklingen och att därvid också ta ställning till huruvida även denna ter sig rimlig i förhållande till samhällets totala ekonomiska resurser. Då vi här talar om kostnaderna för hälso- och sjukvården inkluderar vi — liksom vi tidigare gjort beträffande konsumtions- och arbetskraftsut-

103 vecklingen — endast den verksamhet, som bedrives inom den egentliga hälso- och sjukvårdsorganisationens ram. Vi har sålunda ej medräknat kostnader, som bestrids av sociala organ för sjuka vid ålderdomshem, nykterhetsvård etc. Som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhållit finns det även skäl, som talar för att investeringskostnader och löpande utgifter för t. ex. reningsverk, vattenvård och avloppsledningar, skyddsanordningar och sanitära anordningar på arbetsplatser etc. skulle inkluderas i utgiftskalkylerna. (Se SOU 1958: 15, sid. 142.) Om man emellertid gör detta, blir det svårt att avgöra, var man bör dra gränsen.

1. Kostnadsutvecklingen fram till 1958

a. De offentliga utgifterna I tabell 5: 31 ges en sammanfattning av de totala offentliga kostnaderna för hälso- och sjukvård (exkl. tandvård) 1946—1958; till de offentliga kostnaderna har förts statens, landstingens, primärkommunernas och de allmänna sjukkassornas (tidigare de enskilda sjukkassornas) utgifter för hälso- och sjukvård. Därvid har även gjorts ett försök att omräkna sjukvårdskostnaderna till fasta priser genom att applicera sjukvårdskostnadernas andel av bruttonationalprodukten (BNP) i löpande priser på bruttonationalprodukten i fasta priser. Eftersom BNP i likhet med sjukvårdskostnaderna innehåller såväl investeringar som konsumtion, förefaller detta tillvägagångssätt acceptabelt i avsaknad av ett särskilt sjukvårdskostnadsindex. Det bör emellertid understrykas, att en viss osäkerhet gäller i fråga om denna fastprisberäkning. Som framgår av tabell 5: 31 har de offentliga sjukvårdsutgifterna (i fasta Tabell 5: 31. Totala offentliga kostnader för sjukvård 1946—1958 i milj. kr., dels i löpande dels i fasta priser samt i procent av bruttonationalprodukten (BNP) till marknadspris.

År

SjukvårdsB N P till kostnaderna Sjukvårdsmarknads- i % av B N P kostnader i pris i löpande i löpande löpande priser priser priser kol. 2: kol. 3

SjukvårdsSjukvårdsB N P till kostnaderna i kostnadernas 1954 års utveckling marknads(enl. kol. 6) priser pris i 1954 uttryckt i kol. 4 x års priser index kol. 5

1946 48 1950 52 53 54 1955 56 57 58

420 594 692 1014 1 095 1 187 1 405 1 594 1 790 1 962

23 127 27 833 31 201 41 747 43 022 45 213 49 018 53 170 57 160 59 513

1,82 2,14 2,22 2,43 2,55 2,63 2,87 3,00 3,13 3,30

33 938 36 609 40 581 41 285 43 008 45 213 46 997 48 606 50 251 50 717

618 783 901 1003 1097 1 187 1 349 1458 1573 1 674

100 127 146 162 178 192 218 236 255 271

104 Tabell 5: 32. Investeringsutgifter för sjukvård i förhållande till totalutgifterna 1948— 1958. Löpande priser. Milj. kr. År 1948 1950 52 53 54 1955 56 57 58

Totala offentliga sjukvårdsutgifter

Därav investeringar

Investeringar i procent av totalutg.

594 692 1014 1095 1 187 1 405 1 594 1 790 1 962

80 87 126 141 171 192 223 258 302

13,5 12,6 12,4 12,9 14,4 13,7 14,0 14,4 15,4

priser) under efterkrigstiden ökat mycket kraftigt ( + 1 7 1 % ) ; ökningen motsvarar en årlig ökning av drygt 8,6 %. Bruttonationalprodukten har ökat med 3,5 % per år under samma tid. Trots den nyssnämnda osäkerheten i omräkningen av sjukvårdspriserna i fasta priser bör m a n k u n n a dra slutsatsen, att sjukvårdskostnaderna i procent räknat vuxit minst dubbelt så fort som BNP under perioden 1946—1958. Särskilt stark var ökningen 1946 —1948; kostnaderna skulle då ha ökat med cirka 27 % på två år. Tar man endast hänsyn till perioden 1948—1958 blir den årliga ökningen mindre, 7,8 % per år. Som framgår av tabell 5: 31 har också sjukvårdskostnadernas andel av BNP under samma tid ökat från 1,82 % till 3,30 %, d. v. s. med i genomsnitt 0,123 procentenheter årligen. Efter sjukförsäkringsreformen har ökningen i de offentliga sjukvårdskostnadernas andel av BNP varit ännu starkare: under tiden 1955—1958 har deras andel av BNP ökat med i genomsnitt cirka 0,14 procentenheter per år jämfört med 0,10 under tiden 1946—1954. I samband med sjukförsäkringsreformens genomförande (1955) steg andelen med hela 0,24 enheter jämfört med närmast föregående år. Att de offentliga sjukvårdskostnadernas andel av BNP under de allra senaste åren ökat starkare än tidigare beror dock även på andra faktorer än sjukförsäkringsreformen. Till dessa andra faktorer hör bl. a. de ökade investeringarna. Omedelbart före andra världskriget utgjorde investeringarna drygt 20 % av de totala offentliga sjukvårdsutgifterna. Som framgår av tabell 5 : 3 2 uppgick investeringsandelen 1948 icke till mer än 13,5 %, och den har därefter icke undergått några större förändringar fram till 1957. Vissa preliminära uppgifter tyder dock på att investeringarna ökat kraftigt de senaste tre åren fr. o. m. 1958, varför det är sannolikt att investeringsandelen ökat i förhållande till den nivå som rått tidigare under 1950-talet.

b. De enskilda konsumenternas utgifter Det föreligger icke någon löpande statistik över de privata nettoutgifterna (som ej ersätts av sjukkassa) för hälso- och sjukvård.

105 För tiden efter den obligatoriska sjukförsäkringens genomförande k a n man med ledning av de sample-undersökningar, som utförts inom riksförsäkringsanstalten för budgetåret 1955/56 samt för kalenderåret 1958, göra en uppskattning av enskilda utgifter för läkarkonsultationer i öppen vård (exkl. poliklinikbesök); dessa utgifter skulle i löpande priser uppgå till cirka 50 miljoner kronor 1955/56 och cirka 64 miljoner år 1958. För tiden före 1955 blir motsvarande uppskattningar osäkrare. Här kan nämnas ett försök till beräkning av de enskildas utgifter för läkarvård, som utförts inom konjunkturinstitutet, varvid man någorlunda tillförlitligt har kunnat ange de sjukförsäkrades nettoutgifter med ledning av sjukkassestatistiken och sample-undersökningar, utförda av riksförsäkringsanstalten, bl. a. för åren 1944, 1949 och 1952. Därutöver har man antagit, att de icke sjukförsäkrades läkarvårdsutgifter skulle ha varit 20 % lägre, per capita, 1 ett antagande som får stöd av beräkningar, som utförts med utgångspunkt från uppgifter om antalet läkare och läkarbesöksfrekvensen. För åren 1948 —1953 h a r konjunkturinstitutets uppskattningar lett till följande resultat (i löpande p r i s e r ) : År

Mkr

69 De ovan redovisade uppgifterna är icke endast osäkra; de utgör också endast en delpost. Sålunda ingår icke sådana utgifter, som betalats för läkarvård utan att den vårdsökande krävt ersättning från sjukkassa, och heller icke kostnader för läkarvård, som erlagts av »utförsäkrade» långtidssjuka. Vidare ingår icke alls utgifter för andra former av sjukvårdskonsumtion än läkarvård, t. ex. utgifter för läkemedel. Tillsammans torde dessa utgifter, som alltså icke ingår i beräkningarna, vara väsentligt större än den upptagna posten, nettoutgifter för öppen läkarvård. Sannolikt har de också under hela 1950-talet uppvisat en stark ökningstakt; ingenting bestämt kan emellertid utsägas härom, icke heller om deras ökningstakt i förhållande till de offentliga hälso- och sjukvårdskostnadernas utveckling. På grund av svårigheterna att uppskatta de enskilda nettoutgifter, som borde bokföras under rubriken hälso- och sjukvård, har vi i vårt framtidsperspektiv beträffande kostnadsutvecklingen begränsat oss till de offentliga utgifterna. En faktor som vi tror är av betydelse för en fortsatt ökning av utgifterna för hälso- och sjukvård är den stigande realinkomsten. Enligt material, som redovisats i samband med socialstyrelsens senaste levnadskostnadsundersökning (avseende år 1958) synes bl. a. läkarvårdskostnaderna vara genom1 Det kan nämnas, att i medicinalstyrelsens utredning angående den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14 sid. 109—110) antages i ett räkneexempel den oförsäkrade befolkningens läkarvårdsutgifter vara 25 % lägre per capita. Även i socialvårdskommitténs betänkande (SOU 1944: 16 sid. 26) framkastar man hypotesen att de oförsäkrade har lägre läkarvårdsutgifter.

106 snittligt högre i hushåll med de högsta nettoinkomsterna jämfört med hushåll i de lägsta inkomstklasserna; detta omdöme gäller även om hänsyn tages till föreliggande skillnader i fråga om antalet individer per hushåll i de olika inkomstklasserna. Det synes rimligt att anta, att en framtida höjning av den genomsnittliga realinkomsten per hushåll och individ kommer att medverka till en fortsatt stegring av konsumtionsefterfrågan inom hälsooch sjukvården. Särskilt bör man beakta betydelsen av den starka höjning av de äldre och därför mest vårdbehövande åldersgruppernas realinkomst, som kan förväntas äga rum i samband med reformerna inom pensionsområdet. I anslutning till ovanstående kan vissa uppgifter om sjukvårdskostnaderna i USA —• vilka behandlats av ÖHS-kommittén i en särskild promemoria — vara av intresse. Enligt en i slutet av 1959 publicerad expertutredning för ett amerikanskt kongressutskott har de totala enskilda och offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård år 1958 beräknats till 5,2 % av bruttonationalprodukten. Motsvarande andel var år 1940 4,1 % och 1950 4,7 %. En motsvarande siffra för Sverige är svår att beräkna (i den amerikanska uppgiften ingår bl. a. sådana poster som industrihälsovård, välgörenhet). Enligt ÖHSkommittén skulle en överslagsberäkning ge vid handen, att vi i Sverige ligger på en nivå över 4,2 % ; kompletteras den svenska uppgiften med utgifter för industrihälsovård, välgörenhet m. m., minskas avståndet till det amerikanska värdet. I USA vilar utgifterna till övervägande del på den enskilde (cirka 75 %) och utgiftsexpansionen beror till större delen på den privata sjukförsäkringens snabba utveckling. Man synes i USA vänta sig, att denna utgiftsökning skall fortsätta med oförminskad styrka allteftersom sjukförsäkringen utbygges.

2. Perspektiv på de offentliga kostnadernas utveckling 1958—1980

I analogi med vår redovisning av den framtida arbetskraftsutvecklingen — i föregående avsnitt — har vi här satt som vår uppgift att först i en enkel beräkning (modell A) ställa upp ett antagande i fråga om sjukvårdskostnadernas fortsatta tillväxt i förhållande till BNP. Syftet härmed skulle vara att i grova drag ge en uppfattning om de ekonomiska resurser, som samhället i framtiden kan antas vilja se disponerade för hälso- och sjukvårdsändamål. Vi skall därefter söka göra ett schematiskt överslag beträffande den kostnadsmässiga innebörden av den arbetskraftsutveckling vi beräknat i föregående avsnitt (modell B). En jämförelse mellan dessa båda räkneexempel bör ytterligare belysa graden av realism i de antaganden, som vi i detta kapitel skisserat som bakgrund till vår »programmatiska prognos» för läkarbehovet i nästa kapitel. I de följande beräkningarna rörande sjukvårdskostnadernas utveckling i framtiden ingår, av skäl som berörts i det föregående, endast de offentliga

107 utgifterna. För att våra beräkningar skall ha någon realekonomisk innebörd måste vi därför också förutsätta, att relationen mellan offentliga och privata utgifter icke skall undergå några revolutionerande ändringar. Slutligen må förutskickas, att vi (som man brukar göra) i fråga om samhällets samlade ekonomiska resurser i framtiden har antagit, att BNP skall fortsätta att växa med i genomsnitt 3,5 % per år. Bruttonationalprodukten skulle i enlighet med detta antagande uppgå till nedanstående belopp (i avrundade tal), räknade i 1954 års priser: Är BNP i mkr (1954 års priser). .

1960 53 300

1965 65 700

1970 78 000

1975 92 600

1980 110 000

a. Modell A: Sjukvårdskostnaderna fortsätter att öka sin andel av BNP med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som 1955—1958 Om man nu antar, att de offentliga sjukvårdsutgifternas andel av BNP skulle fortsätta att stiga med samma antal procentenheter per år som under tiden 1955—1958 (d. v. s. efter den obligatoriska sjukförsäkringens genomförande), nämligen med 0,14 procentenheter per år, skulle de belopp erhållas, som redovisas i tabell 5: 33. I tabellen har också för jämförelsens skull medtagits de faktiska värdena för 1950 och 1955; år 1958, som icke redovisas i tabellen, uppgick sjukvårdskostnaderna (i 1954 års priser) till 1 674 miljoner kronor, vilket motsvarade 3,3 % av BNP. Innan resultatet av beräkningarna diskuteras, skall erinras om att sjukvårdskostnadernas andel av BNP tidigare under 1950-talet stigit långsammare: under tiden 1950—1954 med drygt 0,10 procentenheter per år. Beräknas tillväxttakten för hela perioden 1950—1958 — men med bortseende från ökningen 1954 till 1955, då sjukförsäkringsreformen genomfördes — uppgår den till 0,12 procentenheter per år. Enligt de antaganden, som legat till grund för tabell 5: 33, skulle de offentliga hälso- och sjukvårdsutgifterna år 1980 motsvara cirka 6,4 % av BNP; de skulle i absoluta tal uppgå till cirka 7 000 miljoner kronor i 1954 års priser, vilket motsvarar en dryg fyrdubbling jämfört med 1958. Denna utveckling skulle innebära en avtagande procentuell ökning av sjukvårdsTabell 5: 33. Offentliga kostnaderna för hälso- och sjukvård i milj. kronor (avrundade tal), ökning i procent per femårsperiod samt i procent av BNP 1950—1955 samt beräknade tal för 1960—1980. 1954 års priser

Sjukvårdskostnader i milj. kr. (1954 års priser).. . . Procentuell ökning från föreg. femårsperiod.. . . Sjukvårdskostnader i procent av B N P

2 810

3 880

5 250

7 010

—

49,7

46,0

42,6

38,1

35,3

33,5

2,22

2,87

3,57

4,27

4,97

5,67

6,37

108 kostnaderna, från cirka 50 % per femårsperiod under 1950-talet till cirka 35 % per femårsperiod under 1970-talet. — Om man i stället för en årlig ökning med 0,14 procentenheter per år av sjukvårdskostnadernas andel av BNP antar en ökning med 0,12 procentenheter (jfr ovan), skulle framtidsperspektivets huvuddrag icke förändras. Sjukvårdskostnaderna skulle fram till 1980 i det närmaste fyrdubblas (i jämförelse med 1958) och uppgå till över 6 500 miljoner kronor. b. Modell B: Kostnadsutvecklingen mot bakgrund av konsumtionsoch arbetskraftsutvecklingen Det har för oss icke kunnat bli fråga om att utföra någon — om än aldrig så ytlig — analys av sjukvårdens »företagsekonomi». Vi har likväl ansett oss böra göra en överslagskalkyl beträffande relationerna mellan de tre utvecklingsfaktorer eller aspekter, som vi i detta kapitel behandlat var för sig. Vi har tidigare funnit, att arbetskraften tenderar att öka snabbare än konsumtionsvolymen. Det bör vara av intresse att nu knyta an även kostnadsutvecklingen till denna jämförelse. I tabell 5: 34 har ställts vid sidan om varandra uppgifter om sjukvårdens procentuella tillväxt utifrån alla de tre bedömningsgrunder vi här har behandlat: konsumtionsvolym, arbetskraft och kostnader (i fasta priser). Vid jämförelsen har, som vi hela tiden gjort, då vi undersökt kostnadsutvecklingen, bortsetts från ökningen mellan 1954 och 1955. Av tabell 5: 34 framgår, att arbetskraften i genomsnitt ökat cirka en tredjedel snabbare än konsumtionsvolymen (relationen 4,3:3,2 = 1,35:1). Att volymökningen visat en retardation under 1950-talet torde emellertid väsentligen vara betingat av tillgångsfaktorer. Den omständigheten att det dels förelegat svårigheter att öka tillgången på läkare i den öppna vården utanför sjukhus och att dels ökningen av antalet intagningar blivit alltmer beroende av platstillskottet (på grund av vårdtidernas stabilisering), vilket i sin tur under 1950-talet begränsats genom en hård byggnadsreglering, är faktorer som främst torde ha medverkat till retardationen. Det framgår också, att kostnadernas ökning har varit nästan dubbelt så stark som arbetskraftens (relaTabell 5: 34. Årlig procentuell ökning av konsumtionsvolymen, arbetskraft och kostnader inom hålso- och sjukvården åren 1945—1958. Period

Konsumtionsvolym (inkl. förlossningsvård)

Arbetskraft

Total realkostnad 1

1945—1950 1950—1958 1945—1958

3,9 2,9 3,2

5,1 3,7 4,3

9,9 7,3 8,2

1 Vad gäller realkostnaden avser siffran i första raden ökningen under 4-årsperioden 1946— 1950 och siffran i andra raden ökningen under dels 1950—1954 och dels 1955—1958 (sammanlagt 7 år); den tredje siffran avser perioderna 1946—1954 och 1955—1958, alltså sammanlagt 11 år.

109 tionen 8,2 : 4,3 = 1,91 : 1). Vi har icke anledning att här gå in på någon detaljerad diskussion av orsakerna till detta sistnämnda förhållande. Stora grupper av sjukvårdspersonalen torde också ha fått sin relativa löneställning förbättrad (i jämförelse med arbetskraften inom andra sektorer av arbetsmarknaden). Vidare synes inom ett så arbetskraftskrävande verksamhetsområde som sjukvården det kända förhållandet spela in, att produktionsfaktorn arbete blir allt dyrare i förhållande till övriga produktionsfaktorer. Slutligen har sjukvården också ställt snabbt stigande krav på byggnader, utrustning, läkemedel o. s. v. Att ens överslagsmässigt söka bedöma i vilken mån prisförhållandena i fråga om produktionsfaktorerna har medverkat till de stegrade »produktionskostnaderna» och i vilken utsträckning den relativa kostnadsökningen ger ett uttryck för kvalitativa förbättringar i vården, har legat utanför våra möjligheter. En användbar upplysning ger emellertid de anförda uppgifterna. Vi har i föregående avsnitt (B) dragit upp fyra tänkbara alternativ för den framtida personalutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Med antagande, att den funna relationen mellan kostnadsökning och personalökning skall bli bestående under de kommande tjugo åren, kan man nu beräkna vad en personalökning enligt vart och ett av de fyra alternativen skulle komma att motsvara från kostnadssynpunkt. Resultatet av en sådan beräkning redovisas i tabell 5: 35; av tabellen framgår, att de olika alternativen för arbetskraftsutvecklingen ger starkt varierande resultat i fråga om kostnaderna. Enligt det lägsta alternativet skulle de offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna (mätta i fasta priser) år 1980 vara ungefär 3,5 gånger större än 1958; enligt det högsta alternativet skulle de bli cirka 5,5 gånger större. Ett av alternativen — det som ansluter sig till modell 3 a för arbetskraftsutvecklingen — stämmer väl överens med den tidigare i detta avsnitt gjorda kostnadsberäkning, som byggde på antagandet att sjukvårdskostnaderna skulle fortsätta att öka sin andel av BNP med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som under åren 1955—1958. Båda dessa alternativ Tabell 5: 35. Beräkning av de offentliga sjukvårdskostnaderna år 1980 enligt antagande av konstant relation (1,91: 1) mellan kostnads- resp. arbetskraftsökning. Kostnadsberäkning med utgångspunkt från de i avsnitt 5: B redovisade beräkningarna rörande personalutvecklingen enligt

Årlig ökning i % av personalen . . . . Årlig ökning i % av kostnaderna (personalökn. x 1,91) 1958—1980 Sjukvårdskostnaderna år 1980 i milj. kr. 1954 års priser Sjukvårdskostnaderna i % av B N P år 1980

Modell 3a

Modell 3b

Modell 1

ModeJl 2

3,0

4,3

3,5

4,0

5,7

8,2

6,7

7,6

5 670

9 480

6 970

8 390

5,2

8,6

6,3

7,6

110 ger till slutresultat en dryg fyrdubbling av de offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna under perioden 1958—1980. Mätta i 1954 års priser skulle kostnaderna år 1980 uppgå till storleksordningen 7 000 miljoner, representerande cirka 6,3 % av bruttonationalprodukten. En kostnadsstegring av sådana dimensioner skulle innebära att sjukvården ännu hårdare än hittills komme att konkurrera med andra områden om utrymmet i nationalhushållet. Säkerligen skulle den vålla en reaktion, som utlöste krav på kostnadsbegränsning dels genom rationalisering och dels genom åtgärder ägnade att hämma expansionen. Sådana strävanden att hålla tillbaka kostnadsökningar kominer emellertid att bryta sig mot önskemålen om fortsatta standardförbättringar, som även framdeles kan förmodas komma att vara synnerligen starka. Då det dessutom ter sig tvivelaktigt om man under de närmaste årtiondena kommer att övervinna betänkligheterna mot att i avsevärt ökad grad använda priset såsom hämsko på efterfrågeutvecklingen, synes man under alla förhållanden böra räkna med att ökningen i totalkostnaden även i fortsättningen kommer att förbli kraftig.

KAPITEL 6 Programmatisk beräkning av det framtida läkarbehovet inom s j u k v å r d , h ä l s o v å r d , forskning och u n d e r v i s n i n g

I föregående kapitel har vi dragit upp ett framtidsperspektiv för hälso- och sjukvårdsväsendets utveckling genom att mer eller mindre mekaniskt extrapolera de funna utvecklingstrenderna utan att ta ställning till önskvärdheten av en utveckling i den ena eller andra riktningen. En sådan metod har sitt värde genom att den tar fasta på den utvecklingsförloppets inneboende dynamik, som är en väsentlig styrande kraft — naturligtvis i sin tur sammansatt av en mångfald komponenter, t. ex. medicinska framsteg, de ekonomiska resursernas tillväxt, politiska krav och långsamt skeende förskjutningar i värderingar och standardföreställningar. En sådan framskrivning av hittillsvarande tendenser bör utgöra en lämplig bakgrund, mot vilken en på mera överlagda planer grundad utveckling av hälso- och sjukvården kan betraktas. Sannolikt kommer framdeles genomtänkta planeringar i större omfattning, än vad fallet är i dag, att läggas till grund för utvecklingen. Både statsmakterna och huvudmännen har kommit till ökad insikt om hälso- och sjukvårdens ansenliga krav på samhällets ekonomiska och personella resurser. Såväl hos dem som hos läkarna och sjukhusadministratörerna kan man lägga märke till ett stigande intresse för att mäta både sjukvårdens omfattning, resultat och kostnader genom en förbättrad medicinsk och administrativ statistik. De brister, som nu råder i fråga om denna statistik, har försvårat vår uppgift. När vi i detta kapitel redovisar den utveckling, som kan förväntas inom hälso- och sjukvården inom de närmaste decennierna, har vi i enlighet med våra direktiv byggt på olika statliga utredningar och fattade beslut i anledning av dessa, men vi har också funnit det nödvändigt att inom åtskilliga områden göra oss en egen föreställning om den sannolika organisationen och dess behov av läkare. De kompletterande programmatiska förutsättningar, som vi i detta sammanhang måste göra, får ej betraktas som genomstuderade organisationsförslag — vart och ett sådant borde kräva sin egen utredning — utan som en form vi valt för framläggande av vår bedömning av behovet av läkare. Naturligtvis har vi därvid sökt nå »en realistisk granskning av utvecklingstendenserna inom sjukvårdens olika grenar» för att använda direktivens uttryckssätt. Diskussioner har förts med experter inom olika vårdgrenar och verksamhetsområden för att söka nå denna realism.

112 Det självklara faktum, att de slutliga bedömningar, som gjorts på grundval av dessa överläggningar, står helt för utredningens del, framhålles här endast för att betona överläggningarnas fria allmänt informativa karaktär. Vi vill vidare understryka, att ett program för framtiden strängt taget endast är ett kodifierande av vad man redan i dag skulle vilja ha genomfört. Det måste såtillvida ovillkorligen ha sin utgångspunkt i samtidens värderingar och standardföreställningar. Vi kan knappast föreställa oss, att man i framtiden skulle avstå ifrån att framlägga ett nytt program, t. o. m. innan det, som vi i dag vågat syfta till, är helt genomfört. Vi vill också understryka, att för ju mindre delområden man söker göra explicita prognoser, desto större blir i regel den relativa osäkerhetsmarginalen. Det är sannolikt, att vi t. ex. överskattat den behövliga läkartätheten inom vissa vårdgrenar. Vi menar, att vi med lika stor sannolikhet inom andra områden underskattat den. För bedömningen av läkarbehovet i sin helhet bör dylika feluppskattningar tendera att utjämna varandra. De detaljprognoser för de olika delområdenas utveckling och för deras läkarförsörjning, som vi redovisar, tjänar därför i första hand uppgiften att i exemplets form konkretisera, hur ett växande antal läkare skulle kunna tänkas fördela sig på dessa delområden. Utredningsdirektiven nöjer sig beträffande sjukvårdsprogrammet med att hänvisa till de planer, som framlagts av ÖHS-kommittén, mentalsjukvårdsdelegationen och regionvårdsutredningen, men inriktar också utredningens uppmärksamhet på vissa eftersatta områden såsom åldrings- och kronikersjukvården, spastikervården, arbetshälsovården, omgivningshygienen och rehabiliteringen. Om sålunda utbyggnadsprogram föreligger för viktiga delar av vår sjukvård, finns — såsom direktiven antyder — väsentliga områden, där mera detaljerade planer för vårdorganisationen ännu icke framlagts. Vi syftar därvid i första hand på åldrings- och kronikervården — den kvantitativt mest betydande — men också på hälsovårdssidan, där såväl omgivningshygienen som den förebyggande individuella hälsovården väntar på sin slutgiltiga programmatiska utformning. Utredningen har därför funnit det nödvändigt att utfylla sådana luckor i hälso- och sjukvårdsprogrammet med sin egen uppfattning om hur organisationen bör gestalta sig. Vi har därvid i likhet med mentalsjukvårdsdelegationen i fråga om den mentala hälso- och sjukvården ägnat kroppssjukvårdens gränsområden mot socialvården såsom åldringsvård och rehabilitering särskild uppmärksamhet. Hälso- och sjukvården är en i hög grad expanderande samhällsaktivitet. Utvecklingsdynamiken gör sig emellertid också gällande i en påtaglig rörlighet mellan olika verksamhetsgrenar. Vi erinrar om det starkt minskade vårdbehovet för infektionssjukdomar, bl. a. tuberkulosen, och de ökade kraven på bättre resurser för mentalsjukvården, som karakteriserat de senaste 10—15 åren. För oss är det ingen tvekan om att den profylaktiska medicinen kommer att i morgondagens värld få en långt mera framträdande

113 plats på hälsovårdsprogrammet och uppträda vid sidan av sjukvården som en mycket starkare konkurrent om arbetskraften, bl. a. läkarna, än för närvarande. Vi har kunnat följa en sådan utveckling inte bara i fråga om vården av de epidemiska sjukdomarna utan också på andra områden, där infektionsbekämpandet avsatt stora resultat t. ex. inom öron-, ögon- och barnsjukvården samt gynekologin. Inom alla dessa verksamhetsgrenar vinner förebyggande åtgärder terräng, och ökade resurser för sjukdomsbehandling i form av vårdplatser framstår knappast längre som aktuella. Enligt vår mening kommer allmänheten i framtiden att ställa krav på att samhället skall ge ökade möjligheter, bl. a. genom sjukförsäkringen, till förebyggande av sjukdom. Den hälsokontroll, som åtskilliga industrier och företag nu erbjuder sina anställda, måste också förväntas komma att krävas i form av för hela folket tillgängliga frivilliga periodiska undersökningar av mera allmän karaktär, t. ex. inom sjukförsäkringens ram. Samtidigt bör möjligheter skapas för systematiskt upplagda speciella individuella undersökningar avseende tidigt upptäckande av cancer, sockersjuka, hjärt- och kärlsjukdomar, reumatism och mentala lidanden, liksom den nuvarande mot speciella yrkesrisker riktade kontrollen bör skärpas och vidgas. Enligt utredningens uppfattning kan man således vänta, att också den kurativa medicinen i stigande utsträckning kommer att orientera sig mot systematisk tidigdiagnostik och preventiva åtgärder. Sannolikt kan denna utveckling försiggå utan någon starkare utökning av den nuvarande sjukvårdande läkarkadern. I vissa fall då nya organ t. ex. cancerdispensärer behöver sättas upp, måste man emellertid räkna med ett utökat läkarbehov. Detsamma är fallet i fråga om periodiska hälsoundersökningar och ökade resurser för omgivningshygien. En annan på läkarbehovet starkt inverkande företeelse inom nutida hälsooch sjukvård är den kraftiga utvecklingen av serviceorganen, d. v. s. laboratorier och andra institutioner, som står till förfogande för hygieniska undersökningar, diagnostiska prövningar, framställning eller prövning av vacciner, sera, farmaceutiska preparat etc. eller som direkt tjänar sjukhusens verksamhet som t. ex. anestesiologin och röntgenologin och de direkt till sjukhusen anslutna laboratorierna. Ett följsamt utnyttjande av den medicinska vetenskapens landvinningar förutsätter enligt vår mening en förhållandevis starkare utveckling av dessa organ än av den till vården av patienterna direkt anslutna verksamheten. Den medicinska forskningen h a r med rätta framförts som en exponent för den förebyggande medicinen. Här gjorda investeringar är av grundläggande betydelse för att skapa ett optimalt hälsotillstånd i samhället. Insikten härom — h u r självklar den än är — har emellertid först efter andra världskriget satt påtagliga spår i de upplysta nationernas kultur- och socialpolitik genom kraftigt ökat stöd åt den medicinska forskningen. Vår uppfattning är, att denna politik kommer att fortsättas och att därför antalet läkare 8—009659

114 sysselsatta helt eller delvis inom medicinsk forskning kommer att visa en förhållandevis mycket stark ökning. Utredningen vill vidare erinra om att utbyggnaden av det medicinska undervisningsväsendet är i stark expansion beträffande alla kategorier av medicinalpersonal och att denna i hög grad bygger på läkarnas insatser som lärare. Särskilt är detta fallet beträffande läkarutbildningen. Omfattningen av denna utbildning måste bli direkt beroende av den målsättning man anser sig böra uppställa för hälso- och sjukvården. Medicinen är till sin natur internationell och ett land med god standard på sin läkarutbildning torde framdeles ha att räkna med att dess läkare i större utsträckning än för närvarande söker sig verksamhet utomlands. F r å n de underutvecklade ländernas sida framförs allt oftare önskemål om svenska läkare som administratörer och lärare eller på ledande sjukvårdande poster. Också de internationella organisationerna i första hand världshälsoorganisationen kommer att ställa ökade krav på deltagande av svenska vetenskapsmän och läkare i sin verksamhet.

A.

Sjukvård

1. Lasarettsvård 1

a. Allmänna synpunkter på utvecklingen Utvecklingen inom det svenska lasarettsväsendet under 1940-talet och 1950talet markeras av en eftersläpning i fråga om nettoökning av vårdplatser i jämförelse med de två expansiva årtiondena närmast därförut. Sedan byggnadsregleringen hävts för hälso- och sjukvårdens del 1958 har följt en ännu pågående period av en starkt ökad investeringsaktivitet på detta område, vilken redan manifesterat sig i ett ökat vårdplatsantal. Utvecklingen sedan 1920 må belysas av tabell 6: 1, vilken hämtats ur ÖHS-utredningen (SOU 1958: 15, sid. 173) och kompletterats av oss. Att den nuvarande expansionen kommer att fortsätta framgår av att staten och de kommunala huvudmännen enligt medicinalstyrelsens utredning för 1959 års långtidsutredning för femårsperioden 1961—1965 anmält ett investeringsbehov i fråga om husbyggnads- och anläggningsarbeten av cirka 1,59 miljarder kronor d. v. s. cirka 320 miljoner kronor per år. Under perioden 1955—1959 var den årliga investeringen i genomsnitt cirka 175 miljoner kronor. Det k a n i förstone synas förvånande, att så stora byggnadsbehov föreligger t. ex. på den akuta kroppssjukvårdens område, där antalet befintliga vårdplatser måste betecknas som mycket tillfredsställande vid internationell jämförelse och även i relation till här hemma uppställda tumregler. Förklaringen är enligt vår 1 I detta avsnitt behandlas dels lasarett i sjukhuslagens mening med undantag för lasarettsavdelningar, som ingår i efterföljande delar, dels också epidemisjukhus, sanatorier och med lasarett jämställda enskilda sjukhem. Sjukstugorna redovisas under lasarettens allmänna platser.

115 Tabell 6: 1. Förändringar i den slutna vården Ökning ( + ) eller minskning (—) i procent per årtionde

Lasaretts- och förlossningsvård Platser Vårddagar Intagningar Epidemivård Platser Vårddagar Intagningar Lungtuberkulosvård Platser Vårddagar Intagningar Vård av långvarigt kroppssjuka Platser Intagningar 1

1920—30

1930—40

1940—50

^ÖO—60 (1950—59)

^öö—65 (1955—59)

50 46 56

29 27 54

22 19 59

18 11 20

21 8 18

+ 7 + 25 — 34

0 + 12 + 49

— 24 — 31 + 74

— 33 — 16 — 22

— 18 + 32 + 99

44 48 32

25 20 26

— 8 — 21 — 19

— 32 — 51

+ 2

— 38 — 65 + 13

37 43 18

72 75 — 8

83 72 63

69 41 38

För vinnande av jämförbarhet är procenttalen även i detta fall beräknade per 10-årsperiod.

mening till stor del att söka i den pågående kvalitetsförbättringen av sjukvården. Därmed avser vi icke endast nya och bättre lokaler för de sjukas vård utan framför allt en specialisering av sjukvården och bättre serviceavdelningar av alla slag utrustade med den moderna teknikens senaste framsteg på medicinska diagnostikens och terapins fält. Denna uppfattning kan illustreras bland annat av fördelningen på olika verksamhetsgrenar av nya överläkartjänster vid lasaretten under senare år, vilken framgår av tabell 6: 2. Den slutna kroppssjukvårdens utveckling under senare år utmärkes av dels ökad specialisering inom de kliniska disciplinerna, som bland annat kommit till uttryck i ett stort antal psykiatriska och barnpsykiatriska avdelningar, men framförallt av tillkomsten av nya serviceavdelningar såsom för röntgendiagnostik, klinisk kemi, patologi och fysiologi. Vid de medicinska fakulteterna finner man ett uttryck för samma sak i den kraftiga utvecklingen av de kliniskt teoretiska disciplinerna. I tabell 6: 3 har redovisats antalet ordinarie lärartjänster enligt riksstaten vid de medicinska fakulteterna och undervisningssjukhusen under vissa budgetår. Vi anser det troligt, att den här antydda utvecklingen mot ökad specialisering och införande av nya servicediscipliner som uttryck för klinisk tilllämpning av teoretisk medicinsk vetenskap kommer att sätta sin prägel på sjukhusväsendets utveckling under innevarande och kommande decennium

cd

S

CO l>

a

co

in

-

jp^sBUUiÅgjpifs xgoioipjB}! upipauisa^j^

TgOlOJft

T-l

H

Tf

t-I

i§0[0^Buin9H

TH

r l H

(N

N

TI

lgopp3UIJ8Q

, - 1 ,-H

rH

i-H CM

CO

TH

i - l <M

<£>

co T-I

TH

i-l

N

HNrt •>*

Ci

?,~-

CN

1-1 T-(

TH

§uu9^inq^U9H jp;-i^BU90

T*

TH

igjnji?i "J^X3 Tp9dO}JO

TH

r l H N

T-I

•J}U90 ' S p o i a

TH

CO TH

U^BI>{ÅSJ igop^j

TH

T-I

TH

N

CO

t-t

MNTH

TH

CT> CD

TH

THiNcoiM-^-^THiOTtioo

m rf

TH

H N w m M ^ n n T H M

in

co Tj<

-

T-I

I f l H H H

T-I T^

CO CN

IN

B^nfs \nj -AgiiBq •uÅg - }sqo

r l IN TH Tf r l • * N H

igiiui^uiBg

T-I

( N C O C O < N < N T H I - H I N

uogQ

TH

UOJQ

(NTH

upipgjM

^

TH I N

HlON r-t

T-I

H ^ n i n m

SOJIJBM

uag^uoa

TH

co

TH

igiiui^xeioiix

^u^Bipad

«

T*

CN|

TH

i§jnji>iojn9M

uinuo^BJoqBq

N

r l r l

T-l

igoiojnajsi

TgjnJT^>mSB{J

7-1

TH

•^Åsdiuca

•uinv

TH

-

igoio^BuiriBJX

•UÄO

IN

-

råopipnv

03 £

TH

T-I I-H

-

iSopuu^opua

å "3.

-

IN

TJ< I N

(N <N

N

H

H

T-I

T-I

T-I

T-I

T-I

W H r l W

T-*

T-I T-I T^ T^

m

TtTj<i>Tj<rtiTj<cocomcor)<cococo

CD

m com-^cocMcoTHTHTjicofNr^coco T^ 1-1

igjnjx>i

(N

ti

•<

05a501020<35C52CJia5050i02l350205C5

C

rlrlr^rly-l-r^r-lt-ly-lr-lT-lT-1

3 C/3

T^ T-I T-I T-I

117 Tabell 6: 3. Antalet ordinarie lärartjänster vid de medicinska fakulteterna och undervisningssjukhusen vissa budgetår. Budgetåret Disciplin

Teoretisk Klinisk Kliniskt teoretisk

1945/46

1955/56

1960/61

39 31 8

66 56 22

92 83 40

i högre grad än utökningen av vårdplatsantalet. Regionvårdsutredningen har behandlat dessa frågor och givit praktiska anvisningar för en regionmässigt anordnad specialistvård inom vissa i dagens läge exklusiva specialiteter och serviceavdelningar, som ej för närvarande kan ifrågakomma inom ett ordinärt sjukvårdsområde. Utredningen har vid sin uppdelning av sjukhusdisciplinerna och hjälporganen på regionplanet och länsplanet samtidigt givit ett klart uttryck för den uppfattningen att specialiseringstendensen med säkerhet torde komma att fortsätta och att en regionspecialitet idag inom ej alltför avlägsen framtid med större fördel kan införlivas med länsplanets sjukhusorganisation åtminstone vad beträffar de folkrika sjukvårdsområdena. b. Regionvårdsspecialiteterna För regionvårdsspecialiteterna begagnar vi oss av regionvårdsutredningens specificerade uppgifter om ett totalbehov av cirka 375 läkare vid full utbyggnad av de föreslagna toppspecialiteterna. Därtill kommer ett till 40 beräknat antal läkare för regionsjukhuset i Örebro, som enligt riksdagens beslut med anledning av proposition nr 159 år 1960 skall tillkomma omedelbart och ej 1970 såsom utredningen förordat. Med hänsyn till att numera föreligger nya befolkningsprognoser bör antalet upp justeras till sammanlagt cirka 430. c. Sjukhusens laboratorieorganisation I fråga om de laboratoriemässiga serviceorganen har regionvårdsutredningen utgått ifrån att följande laboratorier skall finnas enbart vid regionsjukhusen, vilken uppfattning Kungl. Maj:t i nyssnämnda proposition i allt väsentligt biträtt: Fysiologiskt laboratorium med sektioner för cirkulations- och respirationsfysiologi, arbetsfysiologi och neurofysiologi Virologiskt laboratorium Allergologiskt laboratorium Koagulationslaboratorium (endast inom vissa regioner) Hormonlaboratorium (endast inom vissa regioner)

118 Cytologiskt laboratorium (anslutet till avdelningen för patologi) Isotoplaboratorium Dessa laboratorier tillkommer alltså utöver dem, som bör vara företrädda vid varje centrallasarett, nämligen kliniskt kemiskt, blodgivarcentral av typ I eller II och patologisk avdelning. Då regionvårdsutredningen emellertid jämlikt sina direktiv i första hand koncentrerat sitt intresse på de kliniska specialiteterna och ägnat väsentligt mindre utrymme åt serviceorganen på regionplanet, har vi i känslan av att utvecklingen går mycket snabbt inom de teoretiskt kliniska disciplinerna anordnat vissa »hearings» med företrädare för klinisk kemi, fysiologi, neurofysiologi, blodgruppsserologi, farmakologi, bakteriologi och virologi för att få del av deras synpunkter på laboratoriearbetets sannolika utvecklingstendenser. Med utgångspunkt från regionvårdsutredningens förslag tillspordes därvid experterna om sin uppfattning rörande den differentiering av verksamheten, som genom de vetenskapliga framstegen skulle komma att te sig sannolik på längre sikt. Det ansågs lämpligt att samtidigt intervjua representanter för klinisk kemi, klinisk fysiologi, neurofysiologi och blodgruppsserologi. De tillkallade experterna voro docenten S. Björkman, Karolinska sjukhuset, professorn B. Broman, Statens rättskemiska laboratorium, professorn A. Carlsten, Sahlgrenska sjukhuset, docenten L. Kirstein, Södersjukhuset, överläkare G-B. Laurell, Malmö allmänna sjukhus, docenten H. Laurell, Serafimerlasarettet, professorn J. Lehmann, Sahlgrenska sjukhuset, förste underläkaren L. Meurman, Serafimerlasarettet, professorn T. Sjöstrand, Karolinska sjukhuset och docenten I. Jungner, Epidemisjukhuset i Stockholm. Lehmann förklarade för sin del, att en successiv utveckling av den kliniskt kemiska laboratorieverksamheten komme att ske och att han för närvarande ansåg, att laboratoriearbetet ginge mot en uppdelning av arbetsuppgifterna med eventuell utbrytning som självständiga enheter av isotopkemi och hormonundersökningar. De blodmorfologiska undersökningarna, framför allt sternalpunktat hade också blivit en specialgren, som dock måste sammanhållas med de kemiska undersökningarna. Lehmann berörde även de stora laboratoriernas service åt den öppna vården och framhöll, att en sådan för större tätorters del kunde ske genom samarbetande smärre decentraliserade enheter, filialer. Laurell ansåg, att den kliniskt kemiska laboratorieverksamheten under de närmaste 10—20 åren sannolikt komme att differentieras efter 4 huvudlinjer på regionsjukhusen med upprättande av en allmän avdelning som även inkluderar enzymmetoderna, en avdelning för metaboliska studier med isotoper, en avdelning för steroid och lipidanalyser, en avdelning för protein-polypeptid- och aminosyreanalyser. Laurell ansåg, att koagulationsanalyserna skulle höra till den sistnämnda avdelningen och att de av regionvårdsutredningen föreslagna koagulationslaboratorierna endast representerade enheter, som temporärt erfordras för forskningen. Till var och en av de fyra avdelningarna skulle knytas en befattningshavare i fast tjänsteställning, sannolikt en överläkare. Vid någon av avdelningarna kunde eventuellt en kemist eller biokemist vara avdelningschef. Organisato-

119 riskt måste de olika avdelningarna vara intimt samordnade. Han underströk vidare behovet av randutbildning vid det kliniskt-kemiska laboratoriet för internister och barnläkare samt förordade randutbildningstjänster härför. Inalles upptog hans förslag 12 läkartjänster för det kemiska laboratoriet vid ett regionsjukhus. Därtill torde komma fyra forskartjänster. Laurell underströk även vikten av driftkontroll och driftsanalys vid det kemiska laboratoriet, en uppgift som dock icke krävde läkare utan kemist. Han var inte någon vän av att i en större stad anordna flera laboratorier utan ansåg, att en välordnad transporttjänst helt eliminerade de olägenheter, som centraliseringen kunde medföra. Denna innebar å andra sidan betydande fördelar i form av tränad personal, högklassig apparatur o. s. v. Laurell underströk också, att ett laboratoriums volymmässiga kapacitet framförallt var beroende av tillgången på teknisk personal och att därför inte läkarbehovet följde antalet undersökta prov. Det av Laurell angivna läkarbehovet ansåg Lehmann vara för högt beräknat. Enligt hans mening erfordrades vid regionsjukhusen en överläkare, två biträdande överläkare och 3—4 underläkare. Dessutom fordrades minst en laboratorieingenjör och en laboratoriekemist. Jungner förde in i diskussionen »metabolic wards» och ifrågasatte ett därtill direkt anslutet ämnesomsättningslaboratorium. Man fann emellertid under diskussionens gång att en bättre organisation sannolikt erhölles genom direkt samarbete med ett välutrustat kemiskt respektive fysiologiskt laboratorium. Behovet av kliniskt kemiskt laboratorium vid mentalsjukhusen underströks av flera av de deltagande. I fråga om det fysiologiska laboratoriet ansåg Sjöstrand och Carlsten, att det borde sammanhållas under en chef även vid regionsjukhusen. Det vore enligt Björkmans erfarenhet praktiskt, att respirations- och cirkulationsfysiologi, som så n ä r a berörde varandra, utgjorde en sektion, som lokalmässigt sökte anslutning till regionvårdsutredningens »thoraxblock». Arbetsfysiologi vore praktiskt taget detsamma som respirations- och cirkulationsfysiologi och Sjöstrand fann det därför riktigt, att rehabiliteringsavdelningen replierade på det centrala fysiologiska laboratoriet och ej utrustades med ett särskilt arbetsfysiologiskt laboratorium. Carlsten framhöll, att det fysiologiska laboratoriet, särskilt vid cirkulationsstudier, i stor utsträckning arbetade med isotopteknik och underströk betydelsen av att sakkunskap fanns inom regionsjukhusets organisation för kärnkemi och kärnfysik. Läkarbehovet vid regionsjukhusen för ett fysiologiskt laboratorium ansågs av Sjöstrand vara en överläbare, en biträdande överläkare samt 2—4 underläkare. I fråga om neurofysiologin rådde enighet om att denna borde vara fristående från de övriga fysiologiska disciplinerna. Kirstein framhöll, att, där en neurologisk klinik funnes, där borde det också finnas ett neurofysiologiskt laboratorium. Däremot trodde han ej, att mentalsjukvården vore i behov av sådana laboratorier med läkarpersonal. Om elektroencefalografiska undersökningar utfördes på mentalsjukhus, borde utan tvekan kurvorna skickas till regionsjukhusens neurofysiologiska laboratorier för tolkning. Epileptikersjukhusen, som ju behandlar organiska hjärnsjukdomar och andra organiska patologiska tillstånd i hjärnan, vore däremot i behov av neurofysiologisk expertis. Han angav läkarbehovet vid det neurofysiologiska laboratoriet vid regionsjukhusen till en överläkare, en biträdande överläkare och två underläkare. Beträffande blodgruppsserologiska laboratorier ansåg Broman, att laboratorium av typ I enligt medicinalstyrelsens anvisningar (M. F . 38/1956) endast borde

ifrågakomma vid regionsjukhusen. Läkarbehovet vid ett sådant laboratorium kunde beräknas till en överläkare och minst en underläkare. I fråga om regionvårdsutredningens förslag att inrätta särskilda hormonlaboratorier vid några av regionsjukhusen yttrade Laurell, att de biologiska bestämningsmetoderna alltmera förlorade i betydelse och ersattes av kemiska. Han ansåg, att ett hormonlaboratorium i landet för biologiska testmetoder borde räcka. På länsplanet ansåg man sig icke ha anledning att under överblickbar tid emotse samma starka differentiering inom den kliniska kemin som vid regionsjukhusen, med därav följande behov av särskilda specialläkare. Verksamheten borde sålunda hållas samman i en överläkares hand och man ansåg, att denne knappast behövde mer än en underläkare till sitt förfogande under förutsättning att en kemisk tekniker fanns tillgänglig. Lehmann uttalade, att 2—3 läkartjänster vore erforderliga. Från medicinalstyrelsens sida meddelades, att ett stort intresse rådde bland lasarettsläkarna och huvudmännen för inrättande av kliniskt-fysiologiska laboratorier vid centrallasaretten. De närvarande experterna delade uppfattningen, att dessa lasarett i allmänhet borde vara försedda med fysiologiska laboratorier, som borde förestås av en överläkare med biträde av en underläkare. Neurofysiologiskt laboratorium skulle endast behöva tillkomma vid sådana centrallasarett, där en neurologisk klinik funnes. För detta laboratorium skulle erfordras en överläkare och en underläkare. Huruvida experterna trodde, att även normallasaretten inom en icke alltför avlägsen framtid borde utrustas med kliniskt-kemiska laboratorier, ledda av särskild laboratorieläkare, framgick ej med full tydlighet. 1 fråga om den öppna vården ansåg man, att denna också på länsplanet för alla mera kvalificerade laboratorieundersökningar borde repliera på sjukhusens laboratorier. Jungner framhöll behovet av smärre fristående laboratorier med laboratorieläkare för den öppna sjukvården t. ex. inom ramen av s. k. läkarhus, men Laurell ansåg att sådana smärre laboratorier icke behövde särskild läkare. Sammanfattningsvis skulle enligt flertalet experter läkarbehovet vid kroppssjukhusen för klinisk kemi, klinisk fysiologi, neurofysiologi och blodgruppsserologi k u n n a beräknas till följande. Klinisk kemi: 12 läkartjänster vid varje regionsjukhus, vartill skulle komma 4 forskartjänster per sjukhus. 2 läkartjänster vid varje centrallasarett. Klinisk fysiologi: 4—6 läkartjänster vid varje regionsjukhus 2 läkartjänster vid flertalet centrallasarett Neurofysiologi: 4 läkartjänster vid varje regionsjukhus 2 läkartjänster vid centrallasarett med neurologisk klinik Blodgruppsserologi: Minst 2 läkartjänster vid varje regionsjukhus.

121 Klinisk farmakologi är numera ett läroämne inom läkarutbildningen, som företrädes av en lärare vid var och en av de medicinska utbildningsanstalterna. Farmakoterapin har blivit en komplicerad verksamhet. Marknaden översvämmas av nya preparat och det blir allt svårare för terapeuten att orientera sig inom den rikliga floran. Medicinalstyrelsen, farmakopékommittén och även läkemedelsindustrin har vidare ett stort intresse av att bättre resurser skapas för rationell klinisk prövning av nya preparat. För att belysa hithörande frågor har vi sammankallat representanter för farmakologi och för farmakoterapi intresserade erfarna internister, nämligen t. f. professorn i farmakologi vid Karolinska institutet P. Lindgren samt docenterna i internmedicin L. Engstedt, Å. Liljestrand och E. Nyman. Samtliga framhöll önskvärdheten av befattningar i klinisk farmakologi vid regionsjukhusen för rådgivande verksamhet inom farmakoterapi samt för prövning av framförallt nya men även gamla läkemedel. Lindgren ansåg det önskvärt, att m a n också knöt den kliniska farmakologin till verksamheten vid yrkesmedicinska och toxikologiska avdelningar. Såväl Nyman som Liljestrand framhöll betydelsen av att den kliniska farmakologin tills vidare endast utvecklades vid regionsjukhusen. Det vore nämligen önskvärt, att få upp denna verksamhet på en hög vetenskaplig nivå. Rekryteringsunderlaget var sparsamt och borde väl tillvaratagas. Liljestrand påpekade, att de stora centrallasaretten erbjöds bättre patientunderlag för prövning av nya preparat än de stora och specialiserade undervisningssjukhusen men yrkade icke på någon decentralisering av verksamheten. I fråga om den kliniska farmakologens behov av biträde i sitt arbete framhölls, att det viktigaste vore sekreterarhjälp, även om man vid något av regionsjukhusen måste tänka sig en underläkartjänst. Rörande den bakteriologiska laboratorieorganisationen har regionvårdsutredningen ej föreslagit någon utbyggnad utöver de i en av medicinalstyrelsen fastställd plan upptagna tio laboratorier, som för bestämda distrikt har att utföra undersökningar enligt 23 a § epidemilagen. 1 För virologisk diagnostik har föreslagits ett laboratorium vid varje regionsjukhus. Med den snabba utveckling, som särskilt virologin undergått, har vi ansett det angeläget att upptaga bakteriologins och virologins ställning i den framtida hälso- och sjukvårdsorganisationen till behandling. Det bör hållas i minnet, att denna verksamhet är av största betydelse också för det allmänna hälsovårdsarbetet såväl beträffande epidemibekämpande som omgivningshygien. I flera länder finns s. k. »public health» laboratorier för dessa uppgifter samtidigt som sjukhusen har sina på klinisk diagnostik inställda laboratorier. Dessa och hithörande frågor har diskuterats med professor Gärd vid Karolinska institutet samt professor Olin och docenterna Lundbäck, Fagraeus och 1 Denna plan omfattar bakteriologiskt laboratorium för samtliga regionsjukhus utom i Linköping och Örebro. (Ett laboratorium finnes dock i Norrköping).

122 Wallmark, alla vid statens bakteriologiska laboratorium. Dessa experter framhöll vikten av att skapa tillräckligt underlag för verksamheten för att kunna hålla den på en tillfredsställande standard såväl personellt som utrustningsmässigt. Detta jämte förläggningen av vården av de infektiösa sjukdomarna till lasaretten talade för att bakteriologiska resp. virologiska laboratorier förlagda till sjukhusen och gemensamma för hälsovård och sjukvård borde eftersträvas. Någon svårighet för hälsovårdsmyndigheterna närmast då länsläkarorganisationen (enl. öHS-kommitténs förslag) att samarbeta med sjukhuslaboratorierna och deras sakkunniga läkare kunde inte gärna föreligga. Det är otvivelaktigt, att klinikerna har ett stigande behov av bakteriologisk och virologisk service. Experterna fann det också nödvändigt att förse allt flera sjukhus med bakteriologisk sakkunskap så att i första hand varje centrallasarett hade eget bakteriologiskt laboratorium. Ett sådant skulle betjäna hela sjukvårdsområdet och utöva konsulterande verksamhet för områdets övriga sjukhus samt stå den allmänna hälsovården till tjänst. Att hälsovårdsuppgifterna skulle förbehållas ett laboratorium inom sjukvårdsområdet — i vissa fall kanske två sådana — berodde på att det särskilt för dessa uppgifter vore viktigt, att underlaget inte vore för litet. 1 fråga om virologin kunde för närvarande en så stark decentralicering ej tillrådas som beträffande bakteriologin. Arbetsformer och tillgång på virologer jämte de stora kostnaderna för utrustning och drift av ett virologiskt laboratorium gjorde, att man finge begränsa sig till regionvårdsutredningens förslag om virologiskt laboratorium endast vid regionsjukhusen (viss utökning av dessa hade skett utöver utredningens förslag). Först någon gång fram på 1970-talet kunde man tänka sig sådana laboratorier vid ett mindre antal centrallasarett. Viss begränsad virologisk diagnostik kunde för övrigt tänkas utförd av bakteriologerna vid centrallasaretten. Experterna gjorde följande uppskattning av det sammanlagda antal läkare för bakteriologi och virologi, som de trodde skulle komma att erfordras före 1980. Bakteriologi: 4 läkartjänster per sjukhus vid de fem större och 3 vid de övriga regionsjukhusen 2 läkartjänster vid varje centrallasarett Sammanlagt cirka 10 läkartjänster vid övriga sjukhus. Virologi: 3 läkartjänster per sjukhus vid de fem större och 2 vid de övriga regionsjukhusen Sammanlagt 10—20 läkartjänster vid centrallasaretten. Behovet av tjänster vid institutioner för undervisning och forskning och vid statens bakteriologiska laboratorium är ej tillgodosett i denna beräkning. överläggningarna med experterna har sålunda styrkt oss i vår uppfattning, att den kliniska medicinen kommer att arbeta med vetenskapligt be-

123 tonade serviceorgan i ökad utsträckning och att detta kommer att framdeles starkt påverka investeringarna i sjukhus och personalbehovet däribland läkare. Otvivelaktigt har denna mekanism varit verksam under hela 1950-talet; frågan är närmast, om den kommer att fortsätta i accelererad takt under de närmaste decennierna. Vi tror, att så kommer att bli fallet, men måste erkänna svårigheterna att beräkna det härav föranledda läkarbehovet bland annat genom att andra tekniker såsom kemister, fysiker, statistiker och psykologer här kan och också bör i viss utsträckning ersätta läkarna. Det måste vid dessa resonemang också hållas i minne, att en starkt vetenskapligt betonad verksamhet vid sjukhusen givetvis har många förutsättningar att påverka den totala sjukvårdsvolymen i en minskande riktning. En förstärkning av bakteriologisk och virologisk sakkunskap bör sålunda ge ökade möjligheter vid infektionssjukdomarnas bekämpande, de nosokomiala infektionerna däri inbegripna, med ett minskat vårdbehov åtminstone inom vissa grenar av den slutna vården som resultat. För närvarande är det virussjukdomarna, som står i blickpunkten. Både effektiva virusvacciner och kemoterapeutica med virocid effekt har redan framställts eller är under experimentell utprövning. Vidare kan laboratoriemedicinens utveckling på den rent tekniska sidan lämna ett betydelsefullt bidrag till sjukhusvårdens rationalisering, som kan förväntas utöva en viss arbetsbesparande effekt i fråga om läkarnas insatser. Vi är i stort sett av samma mening som flertalet experter i fråga om utvecklingen av de kliniskt kemiska, kliniskt fysiologiska, neurofysiologiska och blodgruppsserologiska laboratorierna och det därav föranledda läkarbehovet. I sistnämnda avseende synes dock i vissa fall någon åtskillnad böra göras mellan regionsjukhus av olika storleksordning. Vid tre av dessa, vilka är mindre än de övriga och har mindre upptagningsområden, har vi ansett det rimligt att för klinisk kemi och neurofysiologi endast räkna med ett behov av 8 respektive 3 läkare vid varje sjukhus mot av flertalet experter angivna 12 resp. 4. I fråga om klinisk farmakologi har vi genom ovannämnda »hearing» stötts i vår uppfattning, att specialiteten både med hänsyn till önskvärdheten av en mera rationell farmakoterapi samt till säkerhetssynpunkten vid kliniska prövningar och en strängt vetenskaplig uppläggning av försöken borde vara företrädd vid regionsjukhusen. Det antal läkare, som den tager i anspråk, synes emellertid representera en mycket ringa del av det stora läkarantal vi rör oss med. Vi är beredda att godtaga experternas uttalanden beträffande den bakteriologiska och virologiska laboratorieorganisationen och vill bland annat gärna understryka den ledande roll, som bakteriologerna intar, när det gäller den allmänna skärpningen av sjukhushygienen som led i bekämpandet av de nosokomiala infektionerna. Den knappa tid, som stått till vårt förfogande har haft till följd att över-

124 Tabell 6: 4. Erforderligt antal läkare vid regionsjukhusens Specialitet

Antal regionsjukhus

laboratorier år 1970. Antal läkare

per enhet

Kemi

,

12 8

Fysiologi

,

6 4

Neurofysiologi Blodgruppsserologi Bakteriologi

4 3

,

Virologi Farmakologi, toxikologi

1—2 Summa (avrundad)

60 24 30 12 20 9 16 20 9 15 6 10 230

läggningarna ej kunnat bli så uttömmande, som vi önskat, och den förteckning på laboratorieverksamhet av olika slag, som här presteras gör alltså ej anspråk på fullständighet. Vissa verksamheter t. ex. cytologisk diagnostik, isotopmetoder, hormondiagnostik och blodkoagulationsundersökningar, som väntas få ökad omfattning har ännu inte funnit sin organisatoriska form och har därför ej kunnat bli föremål för en mera systematisk behandling. Vi erinrar om att den av Laurell uppställda modellen för det kliniskt kemiska laboratoriet vid regionsjukhusen, vilken vi accepterat, förutsätter att läkarbehovet för de tre sistnämnda områdena täcks av det kemiska laboratoriet. I fråga om cytologin tänker vi oss denna i enlighet med regionvårdsutredningen vara förlagd till det patologiskt anatomiska laboratoriet. Vi beräknar sålunda, att laboratorieorganisationen vid regionsjukhusen i enlighet med tabell 6: 4 kommer att kräva cirka 230 läkare omkring 1970. I fråga om övriga lasarett har vi endast för centrallasaretten kunnat närmare precisera behovet av läkare för laboratorieuppgifter. Till denna grupp lasarett har vi hänfört 29 sjukhus, varvid vi räknat med åtminstone ett sådant lasarett i varje sjukvårdsområde, där ej centrallasarettet samtidigt är regionsjukhus. Med stöd bland annat av våra hearings hyser vi den uppfattningen, att samtliga centrallasarett bör vara utrustade med kemiskt, fysiologiskt och bakteriologiskt laboratorium, ledda av specialutbildad självständig läkare. Det kemiska laboratoriet, som för närvarande tjänstgör som ett mera allmänt kliniskt laboratorium bör uteslutande ha kemiskt betonade arbetsuppgifter och de fysiologiska och bakteriologiska laboratorierna successivt tillkomma. Vi gör här ett teoretiskt antagande, att denna organisation kan vara genomförd omkring 1970 och att läkarbehovet kommer att uppgå till i tabell 6: 5 angivet antal.

125 Tabell

6: 5. Erforderligt

antal läkare

vid centrallasarettens

laboratorier

år

1970.

Antal läkare Specialitet

Antal sjukhus

29 29 6 29

per enhet

summa

2 2 2 2

58 58 12 58

Summa

186 Under hänvisning till vad nedan anföres räknar vi med att cirka 6 centrallasarett kommer att ha neurologisk avdelning 1970 och därför också ett neurofysiologiskt laboratorium. Vad beträffar virologin finner vi det särskilt svårt att göra en uppskattning av läkarbehovet, då denna vetenskap befinner sig i en stark utvecklingsperiod och undersökningsmetodik m. m. ännu inte är stabiliserad för rutinanvändning. Vi har dock inte ansett oss böra räkna med läkare för virologi vid centrallasaretten under 1960-talet. Läkarbehovet för centrallasarettens laboratorieorganisation kan sålunda såsom angives i tabell 6: 5 beräknas till cirka 185 år 1970. I fråga om övriga större lasarett kan vi endast uttala en förmodan, att måhända redan under 1960-talet kliniska laboratorer med huvudvikt på kemisk utbildning kommer att successivt anställas för att under följande decennium ingå i staben vid varje delat lasarett. Någon motsvarande utveckling för klinisk fysiologi eller bakteriologi torde däremot icke vara att förvänta under 1960-talet. d. Sjukhusens vårdavdelningar. Vid beräknandet av läkarbehovet vid de i tabell 6: 6 angivna vårdavdelningarna vid kroppssjukhusen har vi utgått från ett önskvärt antal vårdplatser, som fått bestämmas av de s. k. bäddkvoter, som presenteras i tabellen. 1 Arbetsområden, för vilka sådana uppgifter saknas, som t. ex. reumatologi, behandlas i ett särskilt avsnitt av detta kapitel tillsammans med vanförevård, rehabilitering m. m. Genom att applicera bäddkvoterna — i de fall där alternativa värden anföres har vi ansett det riktigast att välja det högre — på den beräknade folkmängden år 1970 kommer vi fram till h u r denna »ideala» sjukhusorganisation kommer att te sig i vårdplatser detta år. Vi förser den därefter med läkare med hjälp av de uppgifter om läkartäthet mätt i tjänster för varje specialitet för sig, som redovisas i nyssnämnda tabell. Där återgivna tal grundar sig på beräkningar av den nuvarande läkartätheten inom respektive specialitet eller specialitetsgrupp för alla typer av sjukhus sålunda också de läkartäta undervisningssjukhusen. 1

Hämtade från betänkandet angående regionsjukvården (SOU 1958: 26).

126 Den nuvarande läkartätheten inom dessa arbetsområden anser vi icke vara ett helt adekvat uttryck för vare sig det nuvarande eller än mindre det kommande reella behovet. Dels har de beslutande myndigheterna sedan en längre tid medvetet hållit tillbaka inrättandet av nya tjänster, dels finns det anledning att förutsätta att man här liksom inom andra av läkarnas verksamhetsområden bör kunna räkna med en allmän tendens att öka läkartätheten. Vi har alltså måst antaga en viss ökning av denna. Det har mött viss svårighet att vid dessa beräkningar begagna uppgifter baserade på redovisningar av den allmänna, ökande läkartätheten vid sjukhusen enär denna starkt påverkats av tillväxten av sådana läkargrupper som röntgenologer, anestesiologer och laboratorieläkare. Under perioden 1952—58 ökade läkartätheten vid sjukhusen på följande sätt: Delade lasarett Odelade lasarett och sjukstugor Ej lasarettsansluten epidemivård Ej lasarettsansluten tbc-vård

17% 0% 27 % 7%

I brist på annat material för våra överväganden har vi med dessa uppgifter som utgångspunkt ställt upp ett generellt antagande — för ökningen på enbart sjukhusens vårdavdelningar — innebärande att man kan räkna med en ökning av läkartätheten med cirka 10 % till år 1970. Resultaten av våra beräkningar av läkarbehovet framlägges i tabell 6 : 6 . Vi vill erinra om att detta läkarbehov också är beräknat för att ambulatoriskt behandla såväl jourfall som sjuka, som behöver specialvård. Tabell 6: 6. Beräkning av läkarbehovet för vissa vårdavdelningar med hjälp av s. k. bäddkvoter.

Verksamhetsområde

Allmänna platser . . . . Allmän kirurgi inkl. urologi Intern medicin samt lungkliniker och epidemiologi öronsjukdomar Pediatrik Ortopedi 1 2

Beräknat platsbehov per 100 000 inv.

Med ledning av Läkare per 100 behovet upp- vårdplatser vid en med 10 % Beräknat läkarskattat vårdplatsantal år ökad läkartäthet behov år 1970 jämfört med 1970 nuläget

1 600

5,2

11 200

5,8

220 19 12 30 40

17 600 1 520 960 2 400 3 200

Läkartätheten enbart för internmedicin. Beräknad på läkartätheten för internmedicin.

i

e,o

10,6 11,7 7,0 5,8

1 060 160 110 170 185

Summa

2 420

127 De nu befintliga förlossnings- och gynekologiplatserna finnes dels på obstetrisk-gynekologiska lasarettskliniker, dels på lasarett utan specialläkare under överläkaren för den kirurgiska kliniken, dels på perifera förlossningsanstalter under ledning av sjukstugeläkare eller provinsialläkare. Utvecklingen går mot förlossningsvård på specialanstalt. Detta är starkt motiverat med hänsyn till de bättre primära behandlingsresultaten och till uppkomsten av sena manifestationer av förlossningsskador t. ex. i form av cerebral pares etc. De perifera förlossningsanstalterna torde redan under närmaste 5-årsperiod ha försvunnit. De svenska kvinnorna förlöses numera praktiskt taget uteslutande på anstalt. Med en vårdtid av 8 dagar (inklusive förlossningsdagen) för barnaföderskor efter normalförlossning samt en önskvärd beläggning med i genomsnitt 80 % på de obstetriska vårdplatserna kan man beräkna cirka 35 patienter (inkl. patologiska fall) per obstetrisk vårdplats och år. Den nämnda vårdtiden har rekommenderats av medicinalstyrelsen som ett minimum i den nyligen utgivna »Råd och anvisningar för spädbarnsvården å förlossningsanstalt» (MF 40/1960). En del obstetriska specialister har framfört som sin mening, att barnaföderskorna normalt skulle kunna utskrivas betydligt tidigare efter förlossningen, eventuellt omedelbart efter densamma. Detta förutsätter emellertid, att puerperalvården efter den tidiga utskrivningen skall fortsättas i hemmet. Om kvaliteten på vården därvid inte skall eftersättas, måste särskild barnmorskepersonal ställas till förfogande för denna vård. På grundval av statistiska centralbyråns givna beräkningar över antalet födda kan vi uppskatta antalet förlossningar på anstalt år 1970 till cirka 123 500. Antalet behövliga vårdplatser skulle därför år 1970 uppgå till cirka 3 550. Obstetrisk verksamhet bedrives regelbundet tillsammans med gynekologisk inom gemensamma lasarettskliniker. Det sker härvid ett ömsesidigt utnyttjande av vårdplatser och läkarna är ansvariga för båda verksamhetsgrenarna. Vi har enligt samma principer beräknat det sammanlagda läkarbehovet för obstetrik och gynekologi på följande sätt. Platsbehovet för gynekologi har (också efter regionvårdsutredningen) uppskattats till 40 per 100 000 invånare vilket innebär 3 200 vårdplatser år 1970. Tillsammans med tidigare nämnda behov av obstetrikplatser kommer vi då till ett samlat behov av obstetrik- och gynekologiplatser med specialläkare av 6 750 år 1970. Antalet läkartjänster motsvarar för närvarande på dessa platser (3 920 år 1958) 5,2 läkare per 100 vårdplatser, översatt på 1970 och med en antagen ökning av läkartätheten med 10 % skulle detta motsvara cirka 375 läkare. Regionvårdsutredningen har beräknat antalet erforderliga vårdplatser för neurologi och dermatologi i landet till resp. 876 och 1 300 med utgångspunkt från befolkningen 31 december 1955. Av detta behov kommer cirka 500 neurologiska och omkring 700 dermatologiska att täckas genom plat-

128 ser vid regionsjukhusen. Det återstår sålunda att tillgodose omkring hälften av det beräknade totala platsbehovet vid centrallasaretten och i första h a n d de större. Vi har beräknat läkarbehovet för dessa platser efter samma normer som regionvårdsutredningen uppställt för motsvarande regionkliniker vilket medför ett behov av cirka 30 läkare för neurologi och cirka 40 läkare för dermatologi 1970. En annan regionvårdsspecialitet, där en representation i form av särskilda specialavdelningar också på länsplanet kan komma att förordas är urologin. Till denna uppfattning har statsmakterna anslutit sig vid sitt ställningstagande till regionvårdsutredningen. För att tillgodose detta behov förordade nämnda utredning, att vid de större centrallasaretten anställdes särskild urologisk expert såsom biträdande överläkare eller eventuellt konsultläkare och att denne finge ett visst antal egna vårdplatser samt resurser för öppen vård. Läkarprognosutredningen finner sig emellertid böra inr ä k n a dessa för urologi erforderliga vårdplatser i den kirurgiska klinikens platsbehov, varför intet särskilt läkarbehov för denna verksamhet upptages. e. Sjukhusens

öppna vård

Den öppna vården vid sjukhusen är för närvarande föremål för särskild utredning. Dess ökande omfattning utgör en faktor, som sedan decennier drivit antalet läkare vid sjukhusen i höjden. Som vi ser saken, finnes det ingen anledning att antaga, att den hittillsvarande arbetsformen skall komm a att nämnvärt förändras. Ej heller kvantitativt förefaller det oss sannolikt, att den skall komma att utvisa någon från den allmänna utvecklingen på sjukhussidan avvikande tendens. Den bör därför som hittills kunna omhänderhas av den slutna vårdens läkare. Därest däremot en organiserad individuell hälsokontroll t. ex. för profylax eller tidigdiagnostik av vissa för folkhälsan betydelsefulla sjukdomar förlägges till sjukhusen, kan förhållandet bli ett annat. Denna fråga behandlas särskilt i ett följande avsnitt om hälsovården. f.

Röntgenologi

I tabellen över nyinrättade lasarettsläkartjänster kan vi avläsa röntgenologins frammarsch som självständig specialitet under de senaste decennierna, en utveckling som ej kan anses avslutad, förrän även de mindre sjukhusen med undantag för lasarett med en överläkare har tillgång till på området specialutbildad läkare. Röntgenologins starka expansion framgår även av det kraftigt stigande antalet undersökningar. Under tidsperioden 1945—56 tredubblades sålunda antalet röntgenundersökningar och ökningen har under senaste 6-årsperioden uppgått till i genomsnitt cirka 8 % om året, en synnerligen kraftig utveckling särskilt med hänsynstagande till att röntgendiagnostiken numera i större utsträckning än tidigare kräver personlig tidsödande insats av radiologen.

129 Regionvårdsutredningen har för regionsjukhusens del föreslagit en differentiering av röntgendiagnostiken. Utredningen har sålunda framhållit behovet av specialutbildad neuroradiolog för det »neuropsykiatriska blocket» samt av thoraxröntgenolog (på hjärt- och lungdiagnostik specialinriktad röntgenolog) knuten till »thoraxblocket» d. v. s. medicinska och kirurgiska thoraxkliniken samt kardiologiska kliniken med tillhörande laboratorier. I fråga om dessa båda specialavdelningar har utredningen tänkt sig, att de skulle utgöra skilda sektioner av den centrala röntgenavdelningen men lämnat åt de lokala myndigheterna att välja även andra lösningar, som enligt deras mening kunde garantera ett tillfredsställande samarbete. Endast i fråga om »barnblockets» behov av röntgenologisk service fann regionvårdsutredningen anledning rekommendera en särskild pediatrisk röntgenavdelning under självständig överläkare. Som huvudmotiv anfördes de särskilda svårigheter och de hänsyn, som måste tas vid röntgenundersökning av barn och behovet av tränad personal. Det förtjänar att påpekas, att undersökningen av barn av lättförstådda skäl är tidsödande och tålamodsprövande och därför icke låter sig väl inpassas i den allmänna röntgenavdelningens rutin. Det är också i viss mån fråga om speciell teknisk utrustning. För centrallasarettens del ansåg regionvårdsutredningen någon differentiering av ovannämnd art icke erforderlig. Här borde gälla vad utredningen anfört om möjligheterna av en subspecialisering inom avdelningen beroende på lokala personliga förutsättningar och speciellt omhuldade intressen. Medicinalstyrelsen har vid flera tillfällen haft överläggningar med radiologförbundet och tillkallade experter rörande behovet av delning av de större röntgenavdelningarna, tilldelning av biträdande överläkare och underläkare m. m. och på grundval av dessa utformat vissa vägledande bestämmelser. De principer, som medicinalstyrelsen för närvarande omfattar, kan sammanfattas sålunda. Samtliga lasarett med undantag av vissa mindre perifera bör förutom medicinsk och kirurgisk klinik omfatta röntgenavdelning samt anestesiavdelning. När undersökningarnas antal vid en röntgenavdelning överstiger 25 000 per år bör avdelningen delas på tvenne överläkare. I princip anses behov av en underläkare föreligga vid 4 500 undersökningar per år eller av en biträdande överläkare vid 6 000 undersökningar. Varje underläkare resp. biträdande överläkare anses kunna utföra 6 000 undersökningar. Inrättandet av biträdande överläkartjänster prövas i varje särskilt fall, när det gäller undervisnings- och regionsjukhusen samt Stockholmssjukhusen och även i övrigt tages särskild hänsyn till de utförda undersökningarnas svårighetsgrad. Situationen på den röntgenologiska arbetsmarknaden är för närvarande sådan, att ett starkt krav på ytterligare arbetskraft framstår som mycket önskvärd. Belastningen är så stor, att röntgenologerna tvingas till en restriktivitet i arbetet, som går utöver det önskvärda. Trots goda inkomster är 9—009659

130 rekryteringen till specialiteten långt ifrån tillfredsställande. För närvarande är cirka 15 % av antalet tjänster vakanta, varav ungefär hälften utan vikarie. Röntgendiagnostikens mycket kraftiga utveckling och tendens till ytterligare differentiering har föranlett läkarprognosutredningen att kalla vissa specialröntgenologer, nämligen för neuroradiologi professorn E. Lindgren, Serafimerlasarettet, för thoraxradiologi docenten B. Nordenström, Karolinska sjukhuset, och för barnradiologi docenten U. Rudhe, Karolinska sjukhuset, jämte medicinalstyrelsens vetenskapliga råd i röntgendiagnostik docenten W. Magnusson samt representanter för Svenska radiologförbundet till en överläggning om radiologins framtidsprogram. F r å n radiologförbundet infann sig dess ordförande lasarettsläkaren S. Jonsell, Nyköping, och sekreteraren röntgenläkaren vid Sophiahemmet B. Falk. Experterna bestyrkte den starka volymmässiga ökningen av den röntgendiagnostiska verksamheten och påpekade, att denna hänförde sig såväl till den slutna vården som den öppna mottagningen vid sjukhuset och remisser från läkare utanför sjukhusen. Stora lokala variationer förelåge inom olika sjukvårdsområden och experterna menade för sin del, att man nu på vissa sjukhus med intensiv röntgenologisk verksamhet konstaterat, att en retardation i denna utveckling skett. De närvarande specialradiologerna framhöll betydelsen av sina respektive verksamhetsområden men hävdade dock samstämmigt, att en uppdelning av röntgendiagnostiken på olika specialiteter tills vidare endast borde förekomma vid regionsjukhusen. Lindgren formulerade sin uppfattning i ett bestämt uttalande, att inom de närmaste två årtiondena en specialisering utanför regionsjukhusen icke vore att förvänta. Regionvårdsutredningens principer rörande röntgenologins organisation vid regionsjukhusen omfattades i stort sett av experterna. Nordenström ansåg dock, att thoraxradiologin borde ha egen överläkare. Man berörde vidare en fråga, som redan regionvårdsutredningen tagit upp till behandling. Inom hjärtkirurgin påginge för närvarande en intensiv forskning för att möjliggöra kirurgiska ingrepp vid sjukdomar i hjärtats egna blodkärl, kransartärerna. Därest denna kirurgi, koronarkirurgin, komme att framgångsrikt utvecklas, komme thoraxkirurgin att tillföras ett nytt och mycket omfattande klientel, som kunde föranleda thoraxkirurgisk verksamhet även vid vissa centrallasarett. I ett sådant fall måste givetvis thoraxröntgenologin också bli representerad på denna nivå. I fråga om centrallasarettens röntgendiagnostiska service hävdade experterna, att disciplinen borde sammanhållas och att en delning av avdelningarna borde ske enligt de av medicinalstyrelsen uttalade principerna. Det framhölls sålunda starkt med instämmande från medicinalstyrelsen, att den svenska traditionen med specialutbildade röntgenologer alltjämt borde vara rättesnöret för vår organisation. Experterna var vidare ense

131 med medicinalstyrelsen om att vid odelade lasarett, sjukstugor och tjänsteläkarstationer enklare röntgendiagnostik bedriven utan fackutbildad läkare kunde anses försvarlig. I övrigt vore kravet på specialröntgenolog obligatoriskt. Särskilda röntgenavdelningar borde icke inrättas för lasarettens lungkliniker. Röntgendiagnostikens framtid inom den förebyggande vården diskuterades också vid denna överläggning. Det gällde härvid särskilt röntgenundersökningarnas förutsättningar och medicinska betydelse vid hälsokontroller i stor skala. Lindgren framhöll, att den enda massundersökning, där röntgen kunde komma till användning, vore i form av s. k. skärmbild. Denna teknik kunde förutom för lungundersökningar i viss utsträckning användas också vid undersökning av magsäcken för upptäckande av cancer. Metoden vore dock belastad med stor osäkerhet och kunde ännu ej komma i fråga för mera allmänt bruk. Nordenström framhöll i sammanhanget, att också skärmbildsundersökningar av matstrupen vore genomförbara men att samma betänkligheter vidlådde dessa som undersökningarna av magsäcken. överläggningarna avslutades med att experterna uppmanades att uttala sig om, huruvida det ökade antalet åldringar i särskild grad väntades komma att belasta röntgenavdelningarna. Svaret blev, att åldringarna vore ett rätt svårundersökt klientel och att man hade intrycket, att deras andel bland de undersökta hade ökat i ungefär samma grad som inom de stora specialiteterna, medicin och kirurgi — röntgenologins stora arbetsgivare. Radiologförbundet har i framställning till medicinalstyrelsen av den 17 mars 1959 uppställt vissa normer för röntgenologernas arbetskapacitet i olika befattningar m. m., vilka bl. a. innebär följande. En röntgenolog i underläkarställning kan i allmänhet utföra 4 000 undersökningar per år. P å mindre lasarett, där undersökningarna i allmänhet är mindre omfattande och tidskrävande och antalet specialundersökningar mindre frekventa, kan en ensam röntgenolog beräknas utföra 6 000 undersökningar, överläkare eller biträdande överläkare vid större normallasarett och centrallasarett anses kunna genomföra 5 000 undersökningar vardera. Vid uppnådda 25 000 undersökningar bör en röntgenavdelning delas på tvenne överläkare. Vi finner det bl. a. ur strålskyddssynpunkt önskvärt med en sänkning av antalet röntgenundersökningar per läkare och anser oss kunna använda radiologförbundets siffror som underlag för vår beräkning av det framtida behovet av röntgenologer. Om utredningen sålunda anser sig ha erhållit vissa riktlinjer för läkarbehovet inom röntgenologin genom den inom medicinalstyrelsen samlade erfarenheten liksom av radiologförbundets på fältarbetet grundade önskemål, kunde vi, som väntat var, icke erhålla något mera vägledande svar på

132 Tabell 6: 7. Antalet röntgenundersökningar vid de delade lasaretten 1953—1959. År

Antal röntgenundersökningar

1 187 000

1 340 000

1 500 000

1 575 000

1 681 000

1 748 000

1 907 000

Ökning absolut

i procent

153 000

12,9

160 000

11,9

75 000

5,0

106 000

6,7

67 000

4,0

159 000

9,1

vår intrikata fråga, om röntgenologins expansion skulle komma att ske i samma takt under de närmaste decennierna. F r å n de delade lasaretten lämnas årliga uppgifter om antalet röntgenundersökningar, vilka framgår av tabell 6 : 7 . ökningen år från år är synnerligen växlande och som tidigare nämnts för den sista sexårsperioden i genomsnitt cirka 8 %. Den genomsnittliga ökningen 1953—1959 uppgår till 120 000 undersökningar per år. Vi föredrar därför att räkna med denna fasta ökning, vilket alltså innebär vad den ovan lämnade statistiken ger belägg för — en retardation i ökningen av antalet röntgenundersökningar. Denna utveckling ter sig ur strålskyddssynpunkt tillfredsställande. Vi har också beträtt en annan väg på tillrådan av experterna nämligen undersökt frekvensen av röntgenundersökningarna på några väl utvecklade sjukhus, där expansionen kunde mera betraktas som ett uttryck för specialistens inneboende utvecklingstendens än för en bristsituation, som höll på att tillgodoses. Vi har sökt utvälja ett antal sådana sjukhus, som i övrigt under uppgiftsperioden företett relativt stabila förhållanden (Södersjukhuset, Södertälje, Karlskoga och Hälsingborgs lasarett). Denna studie har visat, att expansionstakten vid de utvalda sjukhusen är påtagligt lägre än den tidigare anförda siffran, 8 % per år för den senaste 6-årsperioden. Den ligger i stället vid ungefär halva detta värde. En svårighet, som kan vara av betydelse, har vi emellertid mött vid dessa försök. Den består i att det icke är möjligt att mäta i vad mån expansionen hållits tillbaka genom att avdelningens kapacitet kan ha dragit vissa gränser för densamma. Vi räknar sålunda med nyssnämnda fasta ökning, varvid antalet undersökningar avrundat nedåt kan beräknas till cirka 3 miljoner 1970.

133 Med hänsyn till vad tidigare framhållits anser vi det rimligt, att räkna med ett genomsnittligt antal av 4 500 undersökningar per läkare, vilket innebär ett läkarbehov 1970 av cirka 670.

g.

Anestesiologi

Den 30 september 1960 fanns 54 anestesiöverläkartjänster vid 52 av landets 106 lasarett. Dessa tjänster har praktiskt taget alla tillkommit under 1950-talet. Medicinalstyrelsen räknar emellertid med en fortsatt snabb expansion av denna verksamhetsgren så att vid samtliga lasarett, där mer avancerad kirurgi förekommer, inom kort åtminstone en anestesiolog kommer att vara anställd. Vi ansluter oss till denna uppfattning och r ä k n a r i överensstämmelse därmed att vid alla lasarett, som är delade eller där delning kan förutses, anestesiöverläkare med eller utan underläkare bör finnas. Medicinalstyrelsen medger för närvarande inrättande av en underläkartjänst, där antalet anestesier, för vilka narkosläkare har att svara, överstiger 2 000 under ett år. Vid omkring 3 000 anestesier medgives ytterligare en underläkare o. s. v. Vid sjukvårdsanstalter, där särskilt tidskrävande operationer såsom större neurokirurgiska och thoraxkirurgiska ingrepp utföres, beviljas dock en underläkare redan när antalet anestesier uppgår till 1 500 per år samt därefter ytterligare en underläkare för varje nytt tusental. Den 30 september 1960 fanns totalt 131 anestesiologtjänster inrättade. Vi beräknar i första hand, att cirka 35 överläkarbefattningar behöver tillkomma för att specialiteten skall bli representerad vid alla delade lasarett. Totalantalet anestesier, som fordrar narkosläkares medverkan kan med ledning av de uppgifter, som i årsberättelsen för 1959 lämnats för betydligt över hälften av de kirurgiska vårdplatserna vid de delade lasaretten, för här berörda sjukhus beräknas till cirka 265 000. En överslagsberäkning med ledning härav ger vid handen, att utöver nu nämnda överläkartjänster ytterligare något tiotal underläkartjänster behöver tillkomma för att i dagens läge på ett tillfredsställande sätt täcka denna verksamhet. Anestesiologens insatser tages emellertid redan nu i anspråk icke bara för narkos och övrig anestesi utan också i ökad grad för postoperativ vård samt behandling av respirationsförlamningar och medvetslöshetstillstånd i allmänhet. Uppgifter ägnade att beräkna det särskilda behovet av anestesiologer k a n icke erhållas och torde knappast heller vara erforderliga. De nyssnämnda behovssiffrorna innefattar säkerligen i de allra flesta fall all sådan verksamhet. Vi anser oss därför k u n n a stanna för att utöver de 35 överläkartjänsterna förutse ett 30-tal biträdande överläkartjänster eller underläkartjänster för hela denna vidare verksamhet. I avrundat tal r ä k n a r vi sålunda med ett sammanlagt behov av cirka 200 anestesiologer för hela landet vid 1960-talets slut. På längre sikt kan

134 det förutsättas, att en ökande arbetsvolym till en del blir överflyttad på särskilt utbildade sjuksköterskor. Vi har slutligen övervägt frågan, huruvida en utbyggnad av specialiteten anestesiologi kan medföra, att behovet av ytterligare ökning av läkarantalet inom övriga vårdgrenar minskar. Med utgångspunkt från den hittillsvarande utvecklingen anser vi oss kunna konstatera, att så icke i någon större utsträckning kan förväntas bli fallet. Den moderna anestesiologins frammarsch beror huvudsakligen på utvecklingen av en allt mer komplicerad narkosteknik och tillkomsten av helt nya behandlingsmetoder. Övertagande av uppgifter, som tidigare handlagts av andra grupper av specialister har spelat en jämförelsevis ringa roll. h. Patologi Regionvårdsutredningen r ä k n a r med avdelningar för patologisk anatomi vid centrallasaretten. Denna uppfattning har från remissinstansernas sida ej mött någon gensaga. För närvarande finns 24 tjänster i patologi vid de medicinska läroanstalterna och 30 tjänster vid sjukvårdshuvudmännens sjukhus. Tre sådana tjänster uppehälles samtidigt av befattningshavare på undervisningssidan. Av samtliga 54 tjänster finns 25 inom Stockholmsområdet. Av de 31 huvudmännen har endast 10 tillgång till patolog inom sitt sjukvårdsområde. Även om ett par av de mindre sjukvårdsområdena sannolikt icke inom avsevärd tid torde komma att inrätta patologtjänster, räknar vi dock med ytterligare 18 överläkartjänster och ett 10-tal underläkare. Vi har sökt att med ledning av antalet vid regionsjukhus, centrallasarett resp. övriga lasarett avlidna bilda oss en uppfattning om behovet av obducentverksamhet. Under 1958 inträffade cirka 23 400 dödsfall vid regionsjukhusen och centrallasaretten, vilket motsvarar omkring 70 % av samtliga vid lasarett avlidna. Det framstår som ett önskemål, att dessa i regel blir obducerade. Efter samråd med patologförbundet har vi stannat för att en patolog bör utföra 300 obduktioner per år och göra mikroskopisk diagnostik på cirka 2 000 preparat. Med denna ungefärliga uppskattning av en patologs arbetsinsats skulle för närvarande inalles behövas cirka 75 tjänster, vilket antal i samband med ökad användning av histologiska och särskilt cytologiska undersökningar måste förväntas komma att öka något. Med hänsyn härtill samt till befolkningsökning, något stegrade dödlighetssiffror och till att vissa tjänster är förenade med undervisning beräknas antalet tjänster i patologi till 90 år 1970. Ur patologernas krets rekryteras också rättsmedicinarna. Kungl. Maj :ts instruktion den 20 mars 1959 för statens rättsläkarstationer föreskriver bl. a. minst 3 års utbildning i patologi. Disciplinen är av flera skäl svårrekryterad på grund av det ofta motbjudande och ansträngande arbetet i förening med ett förhållandevis mindre gott ekonomiskt utbyte. Under

135 hela 1950-talet har rättsmedicinen dragits med större rekryteringssvårigheter än någon annan medicinsk verksamhet beroende på den allmänna bristen på läkare, i vilken situation de mindre begärliga disciplinerna måste bli särskilt utsatta, men också beroende på en svag utveckling av moderdisciplinen patologi. Det har därför varit ett önskemål att utöka utbildningstjänsterna i patologi så att förutom sluttjänsterna vid patologiskanatomisk avdelning också rättsläkarbefattningarna i den planerade rättsläkarorganisationen kan rekryteras därifrån. För närvarande är rättsläkarstationer i verksamhet eller finnes i princip beslutade i Stockholm, Lund, Umeå och Göteborg. Det åt medicinalstyrelsen meddelade uppdraget att avgiva förslag till rättsmedicinalväsendets omorganisation till följd av vilket förslagen om de nya stationerna framlagts, är ännu ej slutfört vad beträffar den för Uppsala tilltänkta stationen. F. d. professorn i rättsmedicin W. Bosseus har emellertid på medicinalstyrelsens uppdrag utarbetat ett förslag till rättsläkarstation i Uppsala, vilket med hänsyn till den dåliga rekryteringen på rättsläkarbanan jämte en del andra omständigheter ännu är vilande i styrelsen. Förslaget upptager personalstat om två läkartjänster. Personalstaten vid de övriga stationerna i fullt utbyggt skick redovisar tillsammans 13 tjänster. Vi räknar med att rekryteringsbehovet kommer att täckas av de 15 ä 20 underläkartjänster, som beräknas komma att finnas vid de patologiska institutionerna. Randutbildning i patologi eftersträvas stundom av de kliniska disciplinernas adepter. Särskilt gäller detta i fråga om den kirurgiska men också om den intermedicinska karriären. Antalet sådana tjänster behöver emellertid icke vara stort och bör rymmas inom den föreslagna kadern. Vi upptager sålunda behovet av patologer till cirka 90 och rättsmedicinare till 15 år 1970. De sistnämnda återfinnes i avsnittet angående hälsovård, administration och rättsmedicin. Den här gjorda exposén över lasarettsväsendets sannolika utveckling under de närmaste två decennierna har utförts med hänsyn till läkarbehovet. Den måste på grund av ämnets omfattning och den knappa tid, som stått till vårt förfogande, vara schematisk och vill icke ge sken av att vara kategoriska riktlinjer för den kommande utvecklingen — den är en arbetshypotes utarbetad för våra speciella syften. Våra överväganden har lett till det läkarbehov för år 1970 för de skilda områden av lasarettsverksamheten vi var för sig granskat, som anges i tabell 6 : 8 . Vår metod för att söka beräkna läkarbehovet för ett tänkt sjukvårdsprogram 1970 har beträffande de s. k. regionspecialiteterna byggt på regionvårdsutredningen. Det bör framhållas, att denna utredning icke tar hänsyn till forskningens och undervisningens behov. Remis smy ndighe-

136 Tabell 6: 8. Läkarbehovet 1970 för skilda områden av lasarettsverksamheten Specialitet

övriga lasarettslaboratorier .J Lasarettens vårdavdelningar.. därav obstetrik och gynekologi . neurologi på länsplanet . . dermatologi på länsplanet

Summa

Antal läkare 1960

Beräknat läkarbehov 1970

240 2 130

430 230 185 2 865

380 130 55

375 30 40 670 200 90

3 070

4 670

terna har i stort sett icke haft några väsentliga anmärkningar rörande utredningens beräkning av läkarbehovet för de ifrågavarande specialiteterna. Laboratorieorganisationen vid regionsjukhusen och övriga lasarett har gjorts till föremål för särskild bedömning av oss. Det betydande läkarbehov, som synes bli erforderligt för denna verksamhet, visar, att de senaste 15 årens utveckling kan komma att fortsätta. Obstetrik-gynekologi samt neurologi och dermatologi på länsplanet har redovisats för sig av skäl, som anförs i de avsnitt, som behandlar dessa grenar. För att k u n n a tillämpa regionvårdsutredningens bäddkvoter och läkartäthet enligt medicinalstyrelsens statistik har vi också särbehandlat röntgenologi, anestesiologi och patologi. I fråga om sistnämnda verksamhet har vi funnit det önskvärt med en allmän överblick och därför medtagit de utanför sjukhusen verksamma rättsmedicinarna. De redovisas emellertid senare under hälsovård och administration. Det är också anledning framhålla, att tuberkulosvård, epidemivård och ortopedi i enlighet med föreliggande planer betraktas som helt inlemmade i lasarettsorganisationen. Däremot har här icke medtagits lasarettsanslutna avdelningar för långvarigt kroppssjuka, då vi ansett det erforderligt att behandla all långtidssjukvård i ett särskilt avsnitt. Vidare har reumatikervård och rehabilitering sammanförts med cp-vård, vanförevård och vård av kroniskt sjuka barn, vilka vårdgrenar har nära beröring i medicinskt avseende. För att nå överensstämmelse med mentalsjukvårdsdelegationens siffror behandlas lasarettspsykiatri för vuxna och för barn i avsnittet om mentalsjukvården. Det totalantal läkare (cirka 4 700), som vårt program leder till för läsa-

137 rettens del år 1970, bör jämföras med nuvarande antal (slutet av 1960), som uppgår till 3 070. ökningen skulle, därest programmet realiserades 1970 innebära, att sjukhusen erhåller ett tillskott av cirka 160 läkare om året. Då lasaretten under perioden 1956—59 tillförts i genomsnitt 162 läkare per år, är denna siffra icke hög. Men vi betraktar också akutsjukvården redan väl utbyggd och emotser därför endast vissa kompletteringar och en anpassning till befolkningsökningen. Vi räknar även med att långtidssjukvårdens utbyggnad kommer att avlasta särskilt internmedicinen men även övriga lasarettskliniker. Dock har vi icke vågat underlåta att, där »bäddkvoterna» anger gränsvärden, välja det högre. För jämförelser mellan läkartillgången 1960 och planen för 1970 hänvisar vi till tabell 6: 8. 2. Långtidssjukvård

Statens sjukhusutredning avgav år 1947 sitt betänkande II, vilket behandlade den lasarettsanslutna B-sjukvården jämte anstaltsvården av kroniskt sjuka (SOU 1947: 61). I detta betänkande strävade man efter en klar avgränsning av det kroniska sjukdomsklientelet från sådana ålderdomssvaga, som behövde vård på anstalt. Utredningen uppskattade hela antalet kroniskt sjuka i vårt land till 3 å 4 °/oo av hela folkmängden och förutsåg till följd av ålderdomssjukdomar en betydlig tillväxt av detta klientel under de närmaste årtiondena. Kronikervården föreslogs utbyggd intill 3 °/oo av den dåvarande folkmängden eller motsvarande 20 000 vårdplatser. Det är emellertid viktigt att observera, att dessa skattningstal enligt sjukhusutredningen gällde, om man strängt begränsade sig till sådana kroniskt sjuka, som avsågs i de dåvarande statsbidragsförfattningarna. Kronikerbegreppet har senare fått en avsevärt vidare omfattning, bl. a. genom den definition som ges i proposition nr 20/1951, där sjukhusutredningens ifrågavarande betänkande behandlades. Härtill kommer också de långvarigt sjuka inom det »psykogeriatriska» området. Av 1952 års åldringsvårdsutrednings betänkande (SOU 1956: 1, sid. 131) framgår att enbart de vid mentalsjukhusen vårdade patienterna med »psykogeriatriska» sjukdomar ökade med drygt 71 % mellan femårsperioderna 1940—1944 och 1949—1953. Statens sjukhusutredning uttalade sig för inrättandet av särskilda vårdavdelningar vid eller i anslutning till lasarett samt fristående hem för kroniskt sjuka. Utredningen föranledde ingen proposition men man kan dock säga, att den efterföljande utvecklingen visat, att utredningens principer i stort sett godtagits. F r å n medicinalstyrelsens sida har m a n ivrigt sökt verka för att höja antalet lasarettsanslutna vårdplatser och vidare rekommendera en centralisering till relativt stora och välutrustade fristående anstalter för kroniskt sjuka. Under senare år har för vård av de kroniskt sjuka, som m a n numera brukar beteckna långvarigt kroppssjuka, en organiserad hemsjukvård kommit till stånd. Resultatet av denna hemsjukvård har redovisats i

138 första hand från Stockholms län och kan betecknas som tillfredsställande ur medicinsk synpunkt. Antalet vårdplatser för långvarigt kroppssjuka vid lasarettsanslutna avdelningar och fristående kronikerhem uppgick den 31 december 1959 till något över 16 000. Enligt en av medicinalstyrelsen i december samma år till huvudmännen ställd enkät utgjorde antalet väntande inom den slutna långtidssjukvården nyssnämnda datum omkring 6 000. Det är emellertid att märka att huvudmännen kommit att i kategorin »väntande» sammanföra ett något heterogent klientel på grund av växlande uppfattning om begreppet långvarigt kroppssjuka. Det har blivit såväl för läkare som social vårdande och sjukvårdande myndigheter alltmera tydligt, att gränsen mellan vården av långtidssjuka och åldringssjukvård är utomordentligt flytande. Det är också ådagalagt, att kroppssjukvård och mentalsjukvård inom denna vårdsektor i hög grad griper över på varandra. Detta gäller särskilt de högre åldrarna, där senila demenser särskilt ofta kombineras med kroppsliga krämpor men det är också så, att kroppsliga krämpor ofta förenas med vissa mentala rubbningar, hänförliga i första hand till den psykiatriskt-geriatriska sjukdomsgruppen. Den senaste utredningen rörande åldringsvården d. v. s. ovannämnda av 1952 års åldringsvårdsutredning framlagda betänkande berörde åldringarnas problem i allmänhet men ägnade samtidigt åldringssjukvården ett betydande utrymme. Man förordade därvid olika former av öppen åldringssjukvård och rekommenderade olika åtgärder att bereda åldringarna sjukvård i hemmet. Utredningen framhöll, att man icke kunde räkna med någon större insats från den sociala hemhjälpsverksamheten, vars huvudsakliga ändamål vore att lämna hjälp till barnfamiljer och betonade därför vikten av att bygga ut en särskild verksamhet för hjälp åt åldringarna i hemmen utanför den sociala hemhjälpsverksamhetens ram. Samarbetet mellan öppen åldringssjukvård och vården av åldringar på sjukhus underströks liksom betydelsen av de åtgärder, som ryms inom det socialmedicinska begreppet rehabilitering. En aktivering av åldringssjukvården borde kunna åstadkommas efter dessa linjer. Ålderdomshemmen föreslogs bibehållna men med förbättrade resurser bl. a. för att vårdtagarnas sjukvårdsbehov skulle tillgodoses på ett bättre sätt. Betänkandet föranledde proposition nr 38 till 1957 års riksdag. Däri föreslogs inga direkta medicinska stödåtgärder åt åldringsvården utan ansågs, att utredningens betänkande borde tagas som en rekommendation till kommunerna rörande utformandet av den öppna och slutna åldringsvården och till landstingen i fråga om åldringssjukvården. Vad i propositionen anförts beträffande frågan om vården av sjuka åldringar och vården på ålderdomshemmen gav inte statsutskottet anledning till några avvikande synpunkter. Utskottet ville emellertid konstatera, att frågan om avskaffande av s. k. klientelblandning på ålderdomshemmen ännu vore minst lika aktuell som då statsmakterna 1947 tog ställning till ålderdoms-

139 hemmens uppgifter och utformning samt att problemets lösning nu liksom tidigare sammanhängde med möjligheterna att utbygga vården av kroppsoch mentalsjuka, psykiskt efterblivna, alkoholister och kroniskt sjuka. ÖHS-kommittén har i sitt betänkande framhållit, att en av utredningen verkställd undersökning bl. a. visade, att 6 % av de å lasarett, sjukstugor och dylika vårdanstalter (exkl. avdelningar för långtidssjuka, psykiatri m. m.) intagna patienterna betecknades som kroniker av vilka en del borde vårdas å särskilda hem för långvarigt kroppssjuka och de övriga var hemsjukvårdsfall. En förutsättning för att de skulle kunna beredas sådan vård var emellertid en utveckling av hemsjukvården och rikligare resurser för detta ändamål samt fler platser på hem och avdelningar för långvarigt sjuka. Kommittén har vidare framhållit, att det var uppenbart att åldringssjukvårdens betydelse växte med hänsyn till den fortgående förskjutningen inom befolkningsstrukturen mot högre åldersgrupper. Att åldringssjukvården var underdimensionerad bestyrktes bl. a. av att ålderdomshemmen enligt en av kommittén företagen enkät i december 1954 vårdade över 10 000 långvarigt kroppssjuka, varav endast en mindre del torde ha vårdats å godkända sjukavdelningar. Därjämte redovisades 4 800 å 4 900 psykiskt sjuka å ålderdomshemmen. Kommittén har också framhållit, att det funnes ett betydande antal svårt sjuka åldringar, som sköttes i hemmen delvis under otillfredsställande förhållanden. I de likalydande motionerna I: 329 och II: 411 år 1960 har fru Lindskog m. fl. framhållit, att ålderdomshemmen i brist på andra vårdmöjligheter finge ta emot sjuka åldringar i betydande utsträckning. Motionärerna underströk också olägenheten av att kommunen svarade för vården av gamla, landstingen för deras sjukvård och kronikervård samt stat och kommun gemensamt för försäkringsdelen och befarade, att denna splittring i fråga om ansvaret återspeglades i omvårdnaden. Motionärerna framhöll, att gamla människor med psykiska åldersförändringar icke hörde hemma inom de nyssnämnda vårdformerna. En skyndsam utredning rörande åldringsvården begärdes. I de likalydande motionerna 1:490 och 11:412 samma år hemställdes om stöd för den öppna åldringsvården i kommunerna. I likalydande flerpartimotioner I: 50 och II: 58 framhölls behovet av närmare kontakt mellan sjukvård och socialvård, när det gällde åldringsvården. Motionen utmynnade likaledes i yrkande om en skyndsam utredning rörande åldringsvården med speciell inriktning på den personliga omvårdnadens problem. Slutligen hemställdes i likalydande motioner I: 142 och II: 172 om en allsidig utredning av olika frågor inom åldringsvården. Dessutom väcktes ytterligare några motioner, som dock icke närmare berörde sjukvårdsfrågor. Riksdagen beslöt i enlighet med allmänna beredningsutskottets hemställan, vari anfördes, att »utskottet icke ansett någon ny utredning angående åldringsvården i stort nu böra tillsättas. Däremot finner utskottet lämpligt med en översyn och kartläggning

140 av åldringarnas vårdbehov och vårdmöjligheter. En sådan översyn bör taga sikte på bl. a. frågan, i vad mån de av riksdagen år 1957 antagna riktlinjerna för åldringsvårdens utbyggnad följts och vilka avsteg härifrån, som eventuellt skett. Utskottet har vidare understrukit behovet av goda sjukvårdsmöjligheter inom den slutna såväl som den öppna vården. Utskottet har även funnit motiverat med en översyn av systemet för statliga bidrag till anordnande samt om- och tillbyggnad av ålderdomshem. Den pågående utvecklingen mot en ökad omfattning av den öppna vården bör understödjas. Genomförande av åldringsvårdsutredningens förslag om geriatriska avdelningar vid undervisningssjukhusen bör övervägas.» I den fortsatta framställningen kommer vi att röra oss med begreppet långtidssjuk varmed vi menar sjuka i behov av längre tids vård vare sig sjukdomstillståndet är orsakat av till det fysiologiska åldrandet hörande processer eller av annan långvarig sjukdom. Praktiska skäl talar för att till denna kategori av sjuka också hänföres de med senilitet sammanhängande kroniska mentala sjukdomstillstånden. Hela detta sålunda avgränsade vårdområde benämner vi i det följande långtidssjukvård. Läkarprognosutredningen har för sin del funnit nödvändigt att genom överläggningar med sakkunniga i frågor rörande långtidssjukvården söka bilda sig en uppfattning om aktuella synpunkter på hithörande problem och med ledning därav söka bygga upp en provisorisk skiss av en sannolik organisation för att använda densamma vid beräkningen av det antal läkare, som kan bliva erforderligt för att bringa vården upp på tillfredsställande medicinsk standard. Till dessa överläggningar hade kallats biträdande överläkaren S. Tillman vid centrallasarettet i Danderyd, vilken tillsammans med överläkaren G. Berg i ett flertal skrifter behandlat hithörande problem, och vilka som medicinska experter organiserat långtidssjukvården inom Stockholms läns landstingsområde, bl. a. i form av en förebildlig hemsjukvård. Vidare hade kallats professor R. Berfenstam och doktor H. Hedqvist, vilka i sin skrift »Åldringarnas villkor och vårdbehov» lämnat en omfattande utredning rörande pensionärer i Uppsala län och därvid lämnat förslag till den framtida planeringen av långtidssjukvården. Vidare deltog socialdirektören i Stockholm H. Dahlström, docenten S. Eckerström, Vasa sjukhus, Göteborg, docenten H. Sjögren, Lillhagens sjukhus, Göteborg, överläkaren S. Erlandsson, Sabbatsbergs vård- och ålderdomshem, överläkaren J. Rudebeck, lasarettet i Örnsköldsvik, provinsialläkaren H. Larsby, Borensberg, samt konsulenten i socialstyrelsen M. Nordström. F r å n olika håll vitsordades, att de olika vårdinstitutionerna ofta icke lämnade en ur medicinska synpunkter adekvat och tillfredsställande vård. Den medicinska vården av åldringarna sammanföll enligt experterna till sin art till stor del med långtidssjukvården av kroppsligt sjuka. Enligt Eckerström var sålunda över 80 % av de långtidssjuka över 65 år. Å andra sidan framhöll Erlandsson, att bland 700 kroniskt sjuka hade 80—90 även vad som kunde betecknas såsom uttalade mentala symtom. Psykiatern Sjögren fäste uppmärksamheten på att mentalsjukhusen bland sitt åldringsklientel hyste rätt

141 stora grupper, som krävde ganska begränsad psykiatrisk omvårdnad, ofta hade kroppsliga krämpor och ej behövde falla under sinnessjuklagens bestämmelser. Tillsammans med de kroppsligt sjuka åldringarna bildade dessa lättare demenser det geriatriska klientel, för vilket man borde finna en med långtidssjukvården för kroppssjuka gemensam vårdform — en geriatrisk enhet —- en långtidssjukvård med integration av somatisk och psykiatrisk vård, varav åldringarna var i särskilt behov. Beträffande långtidssjukvården framhölls i övrigt angelägenheten av ökade medicinska resurser och en differentiering av vårdformerna efter behovet av medicinskt och socialt omhändertagande. Stockholms län sökte för sin del uppnå denna kvalitetsförbättring genom anslutning till sjukhusen av 4/s av de erforderliga platserna för långtidssjukvård. Härigenom garanterades de sjuka också en god beredskap vid de ofta inträffande akuta försämringarna eller andra komplikationer av det kroniska sjukdomstillståndet. Medicinalstyrelsen har i olika sammanhang förordat en specialavdelning för långtidssjuka (särskilt långtidssjuka åldringar) vid centrallasaretten ställd under egen överläkare, vilken samtidigt skulle leda hela långtidssjukvården inom sjukvårdsområdet — lasarettsanslutna avdelningar, fristående vårdhem för långtidssjuka samt öppen medicinsk vård. Av experterna såväl från Stockholms som Uppsala län framhölls, att centraliseringen ej lämpligen borde göras så stark, som styrelsen föreslagit, utan att man borde uppdela sjukvårdsområdet i sektioner vilka för Stockholms län skulle svara mot lasarettens egentliga upptagningsområden. För Uppsala län föreslogs en något annan uppdelning. För samtliga sektioner skulle antingen anställas en överläkare för långtidssjukvården eller, om upptagningsområdet vore litet, ansvaret för långtidssjukvården inom upptagningsområdet överlämnas till en biträdande överläkare på medicinska avdelningen. Särskilt med hänsyn till en bättre kontakt med den öppna vårdformen vore en sådan organisation erforderlig. Vi är beredda att acceptera en decentraliserad organisation i medvetandet om, att den kommer att bidraga till kvalitetshöjning och ökad elasticitet inom den starkt expanderande medicinska vården av de långtidssjuka. Därmed vill vi också i princip uttala oss för en gemensam sjukvårdsorganisation för ifrågavarande vårdkategorier, däri också inbegripna vissa mentalt sjuka åldringar, som nu i viss omfattning vårdas på mentalsjukhus utan att vara i behov av dessas resurser. Långtidssjukvården blir framdeles följaktligen volymmässigt sett ett ännu större vårdområde än hittills och kommer att förete en accelererad utveckling genom befolkningens förskjutning mot högre åldrar. Den måste vidare med hänsyn till det starkt växlande behovet av diagnostik, behandling och tillsyn inom de olika patientkategorierna givas en mera differentierad utformning än vad tidigare varit fallet. Även om organisationen av långtidssjukvården i vissa fall —• t. ex. för de största städerna —- kommer att uppläggas på ett något annorlunda sätt, antar vi, att

142 detta ej i och för sig kommer att påverka läkarbehovet. Nedan angivna riksmodell har här uppställts i det omedelbara syftet att tjäna som vägledning vid beräkning av det för långtidssjukvården erforderliga antalet läkare. Vi önskar gärna framhålla den osäkerhet, som vidlåder avgränsningen av begreppen kroniskt sjuk och åldringssjuk. Olika läkare inlägger olika betydelse i dessa uttryck. Detta försvårar jämförelsen mellan olika undersökares resultat. På samma sätt är det med uppfattningen om möjligheten att vårda sjuka tillhörande nyssnämnda kategori i öppen vård. För undvikande av varje missförstånd vill vi här understryka vikten av att möjligheter för akut vård måste stå till förfogande för de långtidssjuka i samma utsträckning som för andra medborgare. Våra sjukvårdsresurser för akut vård t. ex. invärtes medicin tages i en betydande omfattning i anspråk av åldringar och även yngre personer med kroniska sjukdomstillstånd, som där finner vård för akut försämring, vilken kräver alla ett akutsjukhus resurser. Framdeles kan man emotse ett ännu talrikare sådant klientel både med hänsyn till ökat antal åldringar, ökade krav på sjukvård från deras sida samt en livligare växelverkan mellan långtidssjukvård och akutsjukvård, då den förstnämnda uppnått en högre standard.

Organisationen

av långtidssjukvården

inom ett

sjukvårdsområde

Ett organisationsprogram för långtidssjukvården bör vara så utformat, att det lämnar gott utrymme för vård av åldringar och långvarigt kroppssjuka i hemmen samtidigt som det möjliggör ett intimt samarbete mellan öppen och sluten vård, vilket är en förutsättning för att vård i hemmen skall kunna förekomma i större utsträckning. Sjukvårdsområdet bör i fråga om långtidssjukvården indelas i delområden med ett lasarett som kärna och under ledning i medicinskt avseende av en särskild till lasarettet knuten läkare. Följande element bör ingå i organisationen: 1) Vid lasarettet eller i dess omedelbara närhet beläget centralt sjukhem för långtidssjuka med ansluten avdelning för vård av senila demenser. Som chef för detta fungerar heltidsanställd överläkare med utbildning i såväl somatisk som mental geriatrik. 2) Till lasarettets övriga mottagningar för öppen vård ansluten dispensär för långtidssjukvård, vilken skall förestås av nyssnämnda överläkare. Genom förläggning till lasarettet garanteras ett rationellt utnyttjande av lasarettets personella och materiella resurser. 3) Perifera sjukhem för långtidssjuka, fördelade inom delområdet. Dessa behöver inte ha mera omfattande medicinska resurser, då de är avsedda för omhändertagande av mindre krävande fall. En del av nu existerande ålderdomshem förutsattes komma att överföras till denna grupp, varigenom nybyggnadsbehovet reduceras.

143 4) Hemsjukvård, utbyggd som en särskild verksamhet helt i landstingskommunal regi och med resurser för fysioterapi, arbetsterapi och andra sjukvårdande åtgärder. 5) Vid åtminstone ett centrallasarett (i förekommande fall regionsjukhus) i varje sjukvårdsområde bör utöver nu nämnda organ tillkomma en särskild klinik för långtidssjukvård med cirka 60 vårdplatser, avsedd som utredningsoch clearingavdelning för hela sjukvårdsområdet och för behandling av de mera komplicerade fall, som kräver ett centrallasaretts samlade resurser. Denna klinik bör ledas av en särskild överläkare med hög kompetens, som vid sin sida bör ha en biträdande överläkare, vars huvudsakliga arbetsuppgifter bör bli förlagda till det anslutna centrala sjukhemmet för långtidssjuka. Överläkaren för långtidssjukvården vid centrallasarettet avses sålunda dels utöva en dirigerande och konsulterande verksamhet för hela sjukvårdsområdet, dels ha samma funktioner som sin kollega vid normallasarettet för centrallasarettets delområde. Möjlighet att meddela beslut om förflyttning av sjuka mellan olika sjukvårdsanstalter inom sjukvårdsområdet kan numera av sjukvårdsstyrelse enligt sjukhuslagen § 22 mom. 2 p. 3 samt § 23 delegeras på överläkarna för långtidssjukvård beträffande de perifera anstalterna, liksom också överläkaren vid centrallasarettet kan meddelas befogenhet att inlägga eller överflytta patienter till sjukhem anslutna till övriga lasarett. Behovet av vårdplatser och läkare inom den tänkta organisationen Såsom tidigare nämnts utgjorde antalet platser för vård av långvarigt kroppssjuka den 31 december 1959 totalt något mer än 16 000 och antalet väntande såvitt medicinalstyrelsens undersökning utvisar cirka 6 000. Summan torde utgöra ett minimiuttryck för vårdbehovet sagda datum och inkluderar ej vården av de senila demenserna. I relation till totalbefolkningen resp. antalet individer över 70 år innebär detta 2,9 %o respektive 40 °/oo. Antalet läkare heltidssysselsatta inom denna vårdgren kan för närvarande uppskattas till cirka 40. Enligt den utredning, som är utförd av Berfenstam och Hedqvist och som grundar sig på fältundersökning och institutionsinventering av pensionärer inom Uppsala län utförd åren 1958—1959, skulle behovet av vårdplatser för de psykiskt sjuka för närvarande utgöra 1,2 °/oo och för de kroppsligt sjuka 2,8 °/oo, alltså tillsammans 4,0 °/oo av totalbefolkningen. Omräknat på antalet personer 70 år och däröver blir behovet cirka 55 °/oo. De övriga kunde skötas i hemmen. Tillman, som tillsammans med Berg gjort en socialmedicinsk och socialstatistisk undersökning över kroniskt sjuka inom upptagningsområdet för centrallasarettet i Danderyd, lämnade vid de tidigare omnämnda överläggningarna upplysningar av stort intresse rörande denna undersökning. Materialet innefattade alla fall av kroniskt kroppssjuka (sålunda ej mentalt

144 sjuka), som genom läkarintyg bedömts vara i behov av vård å länets sjukhem för kroniskt sjuka samt alla inom centrallasarettets upptagningsområde, som landstinget utbetalt bidrag till för vård å anstalt eller i hemmet. Klientelet är sålunda i viss mån selektivt, vilket torde delvis förklara, att behovet av sluten vård kommit att ligga så lågt som 2 %o. En annan företeelse, som bidrager härtill, är givetvis, att de yngre åldersgrupperna är förhållandevis överrepresenterade inom Stockholms län. Ur Berg—Tillmans publikation inhämtas följande:

Hemsjukvård Privata sjukhem Ålderdomshem Hem för kroniskt sjuka

%0 av befolkningen över 67 år 33,6 3,9] 19,61 37,4 13,9 J

Nära hälften av kronikerklientelet i Stockholms län skulle sålunda kunna vårdas i hemmet och anstaltsvård vara erforderlig för 37,4 °/oo av befolkningen över 67 år. För Göteborgs del ansåg Eckerström att relationen mellan öppen och sluten vård var cirka 1 : 1 . Vårdplatsbehovet för psykiatriskt-geriatriska fall ej i behov av vård å mentalsjukhus angavs vidare från detta håll (Sjögren) till 0,5 %o och för långvarigt kroppssjuka till 2,0 %o. Emellertid hade Göteborgs stad nu 2,5 vårdplatser för långtidssjuka per 1 000 invånare och trots detta ett par hundra väntande. Man räknade därför inom stadens sjukvårdsstyrelse med 3,5 °/oo för långtidssjukvården, varvid de senilt dementa ej medräknats (cirka 0,5 %o utanför mentalsjukhusvård). I fråga om Stockholms förhållanden framhöll Dahlström, att nuvarande otillräckliga platsantal för kronikervård inom såväl sjukvård som socialvård motsvarade drygt 5 %o av befolkningen i Stockholm. Beräknat på befolkningen i åldrarna 70 år och däröver år 1958 blev relationstalet 74 °/oo. Dessa tal gällde om man i platsantalet inräknade även de s. k. egentliga ålderdomshemsplatserna, omkring 1 000. Om man räknade med 2 988 platser för sluten vård av långvarigt kroppssjuka (varav cirka 2 300 var socialnämndens vårdhemsplatser) blev relationstalen 3,7 %o av hela befolkningen och 55 °/oo av antalet 70-åringar och äldre år 1958. Dahlström framhöll vidare, att praktiskt taget alla åldringar, som erhöll hjälp genom »Hemtjänst för gamla», hade mer eller mindre uttalade sjukdomssymtom och att i vart fall de, som hade den längsta hjälptiden, 11 timmar per vecka eller mer, torde få betraktas som potentiella vårdhemsfall. Antalet sådana fall utgjorde vid den aktuella tidpunkten 1 675. De i det föregående refererade undersökningarna och uttalandena om det erforderliga vårdplatsbehovet tyder enligt vår uppfattning närmast på att detta bör bestämmas till 55 °/oo av befolkningen i åldern 70 år och däröver,

145 vilket för närvarande motsvarar 4 o/oo av totalbefolkningen. Även om dessa siffror är väl låga i vissa fall, har vi använt dem för våra beräkningar i det följande. Detta innebär ett totalt platsbehov av cirka 40 000 år 1970. Enligt medicinalstyrelsens tidigare nämnda undersökning i december 1959 skulle man grovt k u n n a uppskatta antalet för närvarande i öppen vård omhändertagna långtidssjuka till omkring Vs av det sammanlagda antalet. Vid en bättre utvecklad organiserad hemsjukvård är det rimligt antaga, att denna kategori kommer att växa väsentligt och att ett stigande antal privatpraktiker kommer att engageras i densamma. Då emellertid läkarvården inom sjukhemsdelen och den öppna verksamheten inom långtidssjukvården av oss förutsattes under viss ledning från de heltidsanställda läkarna inom långtidssjukvården komma att meddelas av läkare (provinsialläkare, privatpraktiker m. fl.), som har sina huvudsakliga arbetsuppgifter förlagda till sektorer av sjukvården, vars läkarbehov redovisas särskilt, finnes här ej anledning att söka beräkna behovet av läkare för denna del av långtidssjukvården. För centrallasarettens kliniker för långtidssjukvård räknar vi med samma läkarbehov som för internmedicinska kliniker d. v. s. 1 läkare på cirka 20 vårdplatser, varigenom också den öppna vårdens vid sjukhuset behov beräknas vara täckt. För var och en av de 31 huvudmännen bör minst en sådan klinik finnas på i medeltal omkring 60 vårdplatser för ett genomsnittligt sjukvårdsområde. Den föreslagna organisationen leder till omkring 2 000 vårdplatser och cirka 100 läkare år 1970. Vad beträffar de centrala sjukhemmen för långtidssjukvård är den närmare utformningen av dessa icke preciserad. För varje lasarett räknar vi i princip med ett sådant sjukhem då befolkningen inom upptagningsområdet uppgår till minst 60 000 personer. För en befolkningsgrupp av denna storlek torde man böra uppskatta det centrala sjukhemmets storlek till cirka 90 vårdplatser med en överläkare och en underläkare, som dessutom avses svara för öppen vård vid sjukhuset (dispensär) samt hemsjukvården. Vidare bör dessa läkare belägga perifera sjukhem för långtidssjuka och till sjukvården överförda ålderdomshem och utöva viss tillsyn över den där meddelade vården. Sjukvården vid de båda sistnämnda anstaltstyperna förutsattes emellertid bestridas av provinsialläkare eller privatpraktiserande läkare. För dessa grenar av långtidssjukvården beräknar vi därför under ovannämnda förutsättningar cirka (12 000 + 26 000) 38 000 vårdplatser med cirka 260 heltidsanställda läkare. Detta innebär för hela vårdgrenen cirka (100 + 260) 360 läkare med heltidstjänstgöring inom denna. Vi anser det troligt, att denna organisation kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vara i stort sett genomförd omkring 1970. Att vi h ä r anser oss behandla ett nytt, stort och starkt expanderande vårdområde framgår kanske bäst om det föreslagna läkarantalet — som i och för sig kan synas modest — jämföres med att för när10—009659

146 varande endast ett 40-tal läkare är heltidsanställda inom långtidssjukvården. Vid denna liksom vid andra jämförelser mellan den föreslagna organisationen och den nuvarande — t. ex. i fråga om vårdplatsantal — måste dock ihågkommas att nya grupper tillförts från såväl socialvårdssidan som mentalsjukvården. Med här framlagt förslag till långtidssjukvårdens organisation beredes mentalsjukvården en viss lättnad genom överflyttning av vissa senila demenser till långtidssjukvården. Härigenom kan läkarbehovet på mentalsjukvårdssidan beräknas komma att minska med ett 30-tal. Tillämpning av den här skisserade vårdorganisationen, ett antaget behov av vårdplatser för långtidssjukvård motsvarande 55 °/oo av befolkningen i åldern 70 år och däröver samt de gjorda antagandena om läkarbehovet inom organisationen vid »full utbyggnad» leder till ett vårdplatsantal och antal läkartjänster år 1970 enligt följande. Föreslagen organisation för långtidssjukvård Erforderligt antal vårdplatser år 1970 (55 %0 av inv. i en ålder av 70 år eller äldre). . Kliniker för långvarigt kroppssjuka vid centrallasarett: Antal vårdplatser Antal läkartjänster Vårdplatser per 1 000 inv. i en ålder av 70 år eller äldre Läkare per 100 vårdplatser

2 000 100 A» '°

5 Centrala sjukhem för långtidssjuka anslutna till lasarett: Antal vårdplatser Antal läkartjänster Vårdplatser per 1 000 inv. i en ålder av 70 år eller äldre Läkare per 100 vårdplatser

12 000 260 lo.o 2 2 >

Perifera sjukhem för långtidssjuka: Antal vårdplatser.

26 000

Erforderligt antal heltidsanställda läkare för hela organisationen

Total Folkmängd den 31/12 1960 e 1970

40 000

7 518 000 7 994 000

360 Därav 70-åringar och äldre Antal % 572 000 723 000

7,6 9,0

Såsom ovan nämnts anser vi det troligt, att den här skisserade organisationen eller någon därmed jämförlig kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vara i stort sett genomförd omkring år 1970. Det är emellertid att märka, att modellen är uppställd 1960 med utgångspunkt från nu föreliggande erfarenheter och föreställningar om h u r långtidssjukvården lämpligen bör utformas. Vi har sålunda icke någon erfarenhet av den arbetsvolym, som läkarna inom ramen för denna modell kan prestera. Läkarbehovet är därför osäkert. Vad som emellertid är säkert är, att antalet åldringar kommer att växa och därmed underlaget för verksamheten. Över huvud taget tror vi att risk e r n a att uppskatta åldringarnas och de långtidssjukas vårdbehov för högt

147 är minimala. Otvivelaktigt föreligger ett latent behov av efterfrågan på sjukvård inom de nämnda kategorierna, ett behov som kommer att bli manifest, så fort möjligheter att tillfredsställa detsamma föreligger d. v. s. erforderliga läkare och sjukvårdsresurser för övrigt står till förfogande. Förbättrade folkpensioner och den allmänna tjänstepensionen ger åt dessa grupper en standardstegring, som säkerligen också kommer att taga sig uttryck i efterfrågan på bättre hälso- och sjukvård och då sannolikt mer hemsjukvård och mindre sluten vård. Vi har i det föregående framförallt sysslat med den slutna långtidssjukvården och dess läkarbehov. Som vi tidigare berört omhändertages sjuka åldringar och långtidssjuka i ökad utsträckning inom den öppna vården såväl på privatpraktikers mottagningar och polikliniker som inom en av sjukvårdande myndigheter organiserad dispensärvård och hemsjukvård. Senare års erfarenheter har visat, att inom den sistnämnda vårdformen k a n omhändertagas ett avsevärt antal personer uppgående till Va—Vi av hela det ifrågavarande klientelet. F r å n Göteborg har Eckerström sålunda angivit, att ett lika stort antal kunde vårdas i öppen som i sluten vård. Läkarbehovet för denna vårdform kan icke med någorlunda grad av säkerhet uppskattas med nuvarande erfarenheter. Särskilt svår blir bedömningen, eftersom vi i vår organisationsmodell tänkt oss att den slutna långtidssjukvårdens läkare skall utöva dispensärverksamhet och viss egentlig hemsjukvård. Vi räknar samtidigt med att huvudparten av hemsjukvården måste falla på tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. Å andra sidan bygger vår modell på samma läkares medverkan inom den del av den slutna långtidssjukvården, som omfattas av de perifera anstalterna. Vi återkommer till dessa problem i avsnittet om tjänsteläkarna och de privatpraktiserande läkarna. Vården av kroniskt sjuka barn behandlas tillsammans med vanförevård, spastikervård m. m.

3. CP-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn, reumatikervård

När vi i ett avsnitt sammanfört cp-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn och reumatikervård, har detta skett av flera skäl. Samtliga dessa vårdgrenar har nära beröring i medicinskt avseende och de griper organisatoriskt sett över i varandra. Vidare ingår rehabiliteringen som en mycket essentiell, ja i vissa fall dominerande del av vården beroende på att vi här har att göra med utpräglade långtidssjukdomar samt defekttillstånd. Som en konsekvens härav blir vården starkt socialt betonad och förutsätter ett intimt samarbete med socialvårds-, undervisnings- och yrkesutbildningsmyndigheter. Ett annat gemensamt drag är den särskilt framträdande roll, som vid vård av denna karaktär tilldelas medicinalpersonal av andra kategorier än läkare och sjuksköterskor och då i första hand sjuk-

148 gymnaster, arbetsterapeuter, socialkuratorer, s. k. logopeder (talterapeuter) och lärarpersonal, som har förtrogenhet med hithörande psykologiska och medicinska problem. Bristen på personal tillhörande dessa grupper har i hög grad verkat fördröjande på utvecklingen av ifrågavarande vårdgrenar i vårt land. I samma riktning har också verkat frånvaron av statistiskt underbyggd kännedom om dessa patientkategoriers storlek och vårdbehov, u t a n vilken en rationell organisationsplan ej är möjlig att uppgöra. Endast inom cpvården föreligger genom 1958 års cp-utrednings betänkande (SOU 1960: 14) en tillfredsställande sådan inventering, nämligen av cp-klientelet. Som cputredningen med skärpa framhållit, är kännedomen om antalet andra motoriskt handikappade mycket bristfällig, varför den föreslår en inventering av en tillräckligt stor population i detta syfte. Vi finner en sådan undersökning påkallad. Cp-utredningens detaljerade program förutser emellertid endast ett fåtal inom vårdgrenen helt sysselsatta läkare. Vi uppskattar dem till cirka 10. Enligt utredningens förslag kommer de formellt att vara knutna till pediatriska kliniker vid regionsjukhus och centrallasarett. Sedan riksdagen på grundval av utredningen om vanföreanstalterna och Eugeniahemmet (SOU 1954: 28) i proposition 1955: 135 förordat ortopedins utbrytande ur vanförevården och inlemmande i sjukvårdshuvudmännens sjukhusorganisation samt vanföreanstalternas omvandling till arbetsvärdsinstitut syntes de allmänna riktlinjerna för den kommande utvecklingen ligga klara. Ortopediska kliniker har också kommit till stånd eller planerats inom centrallasaretten i tillfredsställande takt, men ifråga om arbetsvärdsinstituten har planeringen mer eller mindre avstannat och vanföreanstalternas verksamhet fortgår i stort sett som tidigare. Härmed är vi inne på den medicinska rehabiliteringen, för vilken medicinalstyrelsen i VPM av år 1954 uppdrog allmänna riktlinjer. Styrelsen föreslog en lasarettsansluten med arbetsvärden samarbetande organisation, omfattande särskild vårdavdelning, resurser för arbetsprövning, fysikalisk terapi, arbetsterapi, psykoterapi, talvård m. m. Sedermera har såväl medicinalstyrelsen som ÖHS-kommittén utvecklat hur denna för sjukvårdsområdet centrala organisation borde samarbeta med en utbyggd tjänsteläkarorganisation försedd med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sociala kuratorer. Betydelsen av en sådan organisation för sjukvården i allmänhet och långtidssjukvården i synnerhet (ej minst reumatikervården) är lika uppenbar som dess sociala betydelse. Vi räknar därför med ett allmänt utbyggande av rehabilitering i huvudsak efter dessa planer. F r å n medicinalstyrelsens sida är inom kort att förvänta en plan för såväl den neurologiska rehabiliteringen, vilken visat sig kräva en särskild organisation, som för talvården. Vid vår beräkning av läkarbehovet har hänsyn emellertid kunnat tagas till dessa planer. På medicinalstyrelsens uppdrag har inom Örebro län överläkarna O.

149 Brandberg och B. Rundberg företagit en inventering av kroniskt sjuka barn av alla slag, som väckt allmän uppmärksamhet. Frekvensen av kroniskt sjuka barn och fördelningen på olika tillstånd framgår av följande tabell. Kongenitala missbildningar Cerebral pares Blindhet, grava synnedsättningar . Dövhet, grava hörselnedsättningar Psykisk efterblivenhet Neuroser

3,2 o/00

1,7 %o 0,5 o/00 1,4 o/00 8,0 o/00 1,4 o/oo

Av dessa barn behöver ej alla utan blott omkring Ve någon form av anstaltsvård. För dem som faller inom gruppen psykisk efterblivenhet och neuroser finns redan nu resurser eller utarbetade planer inom mentalvården. De döva och blinda omhändertages inom hörsel- och blindvården. Däremot saknas ännu planmässig vård för vissa missbildningar i behov av anstaltsvård, t. ex. vattenhuvuden, ryggmärgsbråck m. fl. Sedan detta vårdbehovs storlek genom ytterligare inventeringar noggrannare beräknats torde någon typ av regional- eller riksanstalt för långtidssjuka barn komma att anordnas. Behovet av läkares medverkan i denna vård är emellertid relativt ringa tidsmässigt sett. I fråga om reumatologin fann regionvårdsutredningen, att med hänsyn till de nuvarande reumatikeranstalternas spridning över hela landet — varvid en eller flera torde komma på varje region — skäl ej fanns att föreslå någon utökning utöver de specialavdelningar, som komme att inrättas vid Sahlgrenska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala. I princip ansåg utredningen, »att sådana kliniker icke behöva ingå som en nödvändig del av ett regionsjukhus, som förfogar över tillräckligt antal internplatser. Motiveringen härför kan sammanfattas i följande punkter. 1) De reumatiskt sjuka kunna i allmänhet omhändertagas vid varje lasarett med internmedicinsk klinik. Vissa fall kräva emellertid vård vid centrallasarett, där det finnes ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd rehabiliteringsorganisation. 2) Det finns för närvarande inga särskilda tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reumatiska sjukdomar, som kan framdragas som skäl för att organisera reumatologiska kliniker på regionplanet. 3) Den eftervård, som det föreligger så stort behov av vid såväl den akuta reumatiska febern som den kroniska ledgångsreumatismen, kan med fördel lämnas på länsplanet. Här avses såväl konvalescentvård på lämpliga hem med tillgång till fysikalisk terapi som sjukgymnastisk behandling inom den öppna vårdens r a m (distriktsgymnaster hos tjänsteläkare) ävensom den rehabiliteringsverksamhet som enligt medicinalstyrelsens plan av år 1954 på senaste tiden börjat växa fram vid centrallasaretten. 4) Värdet av ett samlat klientel av reumatiskt sjuka för klinisk forsk-

150 ning, undervisning och specialistutbildning skall ej förringas. Även om den kliniska forskningen för närvarande har en tendens till intensivstudier av ett mera begränsat antal sjuka, är det dock av betydelse, t. ex. vid värdesättning av terapeutiska åtgärder, att klientelet ej är för litet. Enligt utredningens mening torde emellertid nu befintliga eller planerade anstalter fylla detta behov.» Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet (stencil 1959) företrädde en delvis annan uppfattning. Visserligen menade utredningen, att flertalet reumatiskt sjuka borde vårdas på länsplanet, men samtidigt betonades emellertid, att »plastikkirurgisk och urologisk behandlingar ett viktigt inslag i rehabiliteringen av svårare reumatikerfall», vilket enligt utredningens åsikt utgjorde ett motiv för att reumatologiska specialavdelningar borde ingå i regionsjukhusen. Propositionen nr 159 år 1960 har godtagit reumatologin som en regionvårdsspecialitet men därvid gjort vissa inskränkningar, som överensstämmer med regionvårdsutredningens förslag att forsknings- och undervisningskliniker endast skall finnas i Stockholm, Lund, Göteborg, Umeå och Uppsala. Vid övriga regionsjukhus, som beräknas komma till stånd, där bl. a. forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en lika framträdande roll vid organisationens utformning, kan det enligt departementschefens uppfattning »övervägas att i varje fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecialisering inom internmedicinen». I övrigt förutsätter propositionen, att pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar överföres till de kommunala sjukvårdshuvudmännen samt att i övrigt reumatikervården anordnas som en subspecialitet inom de internmedicinska avdelningarna under en biträdande överläkare. Den nyssnämnda propositionen, som nu tagits av riksdagen, förordar, att nuvarande reumatologiska vårdplatser vid lasaretten bibehålies, att specialavdelningar tillkommer vid Sahlgrenska sjukhuset och Uppsala akademiska sjukhus (120 resp. 30 vårdplatser) och att vid regionsjukhusen i Linköping och Örebro vården av reumatiskt sjuka tillgodoses på samma sätt som i fråga om centrallasaretten. Ett tillskott till befintliga vårdplatser har nyligen erhållits genom att riksföreningen mot reumatism öppnat Strängnäs reumatikersjukhus med 96 vårdplatser. För de sålunda förutsedda cirka 1 275 vårdplatserna för reumatologi räknar utredningen med en genomsnittlig läkartäthet, som svarar mot den vid en internmedicinsk klinik. Denna tilldelning bör även täcka den anslutna öppna vårdens behov bl. a. vid de så kallade reumatikerdispensärerna. För att möjliggöra den föreslagna subspecialiseringens genomförande inom invärtesklinikens ram räknar vi med att en biträdande överläkare tillkommer för vart och ett av de centrallasarett, som för närvarande är utan reumatologisk avdelning. Vi uppgör med ledning av nu nämnda utgångspunkter följande läkarbehov för hela den vårdgrupp vi i detta avsnitt behandlar.

151 1) Cp-vård cirka 10 2) övriga motoriskt handikappade (arbetsvårdsinstitut) » 15 3) Rehabilitering (allmän vid centrallasarett) » 70 Neurologisk rehabilitering (regionsjukhus) (eventuellt såsom förstärkning av neurologiska klinikens stab) » 20 4) Kroniskt sjuka barn inga heltidsanställda läkare 5) Reumatikervård cirka 80 Cirka 195 Vi beräknar att organisationen av här behandlade verksamhetsgrenar är i stort sett genomförd 1970 och att härför krävs cirka 195 läkare. 4. Mentalsjukvård

Mentalsjukvårdsdelegationen h a r i tvenne delbetänkanden, Psykisk barnaoch ungdomsvård (SOU 1957: 40) och Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar (SOU 1958: 20) samt i huvudbetänkandet Mentalsjukvården — planering och organisation (SOU 1958: 38) utfört en bred analys av mentalsjukvårdens arbetsuppgifter och möjligheter och på grundval härav framlagt ett långsiktigt program för den svenska mentalsjukvårdens organisation. Delegationen fann, att det vore omöjligt att beräkna volymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom en befolkning på grundval av det material den kunnat insamla, vilket även innefattade en del fältundersökningar direkt inriktade på att utröna vårdbehovet. Säkert vore emellertid, att behovet av psykiatrisk rådgivning och behandling vore stort och »större än man tidigare ansett det vara». Delegationen har med ett räkneexempel velat antyda de krav, som enligt dess erfarenhet finns av mental öppen och sluten vård meddelad av läkare. Den har därvid antagit, att varje vuxen person med svårare psykiska och nervösa symtom (enligt delegationens undersökningar 5 % av totalbefolkningen) behöver göra fem besök hos läkare per år och de med lättare ett besök (20 % av befolkningen). Detta leder till en konsultationsfrekvens på 2 350 000, som skulle kräva 870 läkare. I fråga om den slutna vården har delegationen med utgångspunkt från en bedömning av psykiaterns arbetskapacitet med 42 timmars arbetsvecka kommit fram till ett sammanlagt läkarbehov för psykiatriska lasarettsavdelningar, mentalsjukhus och mentalsjukhem av cirka 1 100 läkare. Härtill kommer ett behov av »några hundratal läkarkrafter» för vissa randområden såsom barnpsykiatri, alkoholistvård m. m. Behovet av läkare för psykiatrisk vård skulle sålunda ligga icke oväsentligt över 2 000 enligt denna överslagsberäkning. Delegationen har emellertid funnit denna metod vara behäftad med betydande osäkerhet och har därför valt en annan väg för att bedöma behovet av psykiatriska läkarkrafter, nämligen att med utgångspunkt från vissa behovsnormer baserade på hittillsvarande erfarenheter beräkna h u r många läkare, som krävs för att fylla det av delegationen uppställda programmet

152 för mentalsjukvårdens organisation i landet. Härvid har de olika ingående delområdena behandlats i tur och ordning — ett tillvägagångssätt som tidigare använts bl. a. i 1949 års arbetskraftsutredning (SOU 1955: 34) och som också vi begagnar oss av. Enligt denna metod behandlar nu mentalsjukvårdsdelegationen läkarbehovet inom mentalsjukvården på sidorna 487— 504 i sitt betänkande III, till vilket vi hänvisar beträffande beräkningens detaljer. För läkarprognosutredningen kan det icke gärna bli fråga om att företaga en översyn av denna ingående undersökning av psykiaterbehovet inom den tid, som står oss till buds. En sådan synes oss ej heller av sakliga skäl påkallad, även om vi beträffande läkare inom det rättspsykiatriska undersökningsväsendet anser behovet för lågt räknat. Sådan och andra smärre justeringar påverkar emellertid föga de mycket stora slutsiffrorna. Här lämnas en översikt av läkarbehovet inom de olika vårdkategorierna enligt mentalsjukvårdsdelegationens program. Mentalsjukhus och mentalsjukhem Psykiatriska lasarettsavdelningar Psykisk barna- och ungdomsvård Öppen vård vid mentalsjukhus, lasarett, mentalvårdsdispensärer (hjälpverksamhetsöverläkare) Vården av psykiskt efterblivna, familjerådgivning, rehabilitering, alkoholistvård m. m. inom sjukvårdsområdena Psykiatrisk undervisning vid mentalsjukhus Statliga uppgifter för psykiskt efterblivna, psykopatvård, kriminalvård, rättspsykiatri och alkoholistvård samt enskild verksamhet (företagspsykiatri och privatpraktik)

535 440 151 196 184 100 230 1836

Vid beräkningen av psykiaterbehovet har delegationen utgått från invånarantalet vid 1957 års ingång. Om emellertid hänsyn tages till senaste uppgifter om ökningen av invånarantalet, kommer år 1970 att behövas cirka 2 000 läkare. Inom mentalsjukhusen, vårdhemmen och anstalterna för psykiskt efterblivna samt de rättspsykiatriska avdelningarna funnos cirka 375 tjänster inrättade den 31 december 1959. Inom lasarettsspykiatrin var antalet 129 och inom barnpsykiatrin och den förebyggande psykiska barna- och ungdomsvården 61. Härtill kommer tjänster inom fångvårdens anstalter samt ett fåtal privatpraktiserande psykiatrici. Vi har vid vår beräkning av läkarbehovet utgått från att mentalsjukvårdsdelegationens program borde vara genomfört 1970, även om vi anser det mindre sannolikt, att så kan bli fallet. Emellertid rör det sig icke här om tillgångs- utan om en behovsuppskattning. Vi utgår alltså från i runt tal 2 000 psykiatrici inom mentalsjukvården 1970. I fråga om detta av mental-

153 sjukvårdsdelegationen beräknade behov av läkare måste vi göra följande reduktioner för vissa läkargrupper, som av oss redovisas på annat håll. 1) För vården av det senilklientel, som framdeles enligt vårt förslag skall överföras från mentalsjukhusen till centralt sjukhem för långtidssjuka beräknas ett 30-tal läkare åtgå. Dessa inryms bland långtidssjukvårdens läkare. 2) Privatpraktiserande specialister i psykiatri, upptagna av mentalsjukvårdsdelegationen till 86, anser vi innefattas bland allmänläkare och privatpraktiserande specialister. Enligt vår mening krävs dock utöver psykiatriskt utbildade läkare även internister och kliniska kemister och möjligen även andra representanter för den kliniskt teoretiska medicinen t. ex. kliniska farmakologer och möjligen kliniska fysiologer. Vad beträffar mentalsjukvårdens behov av röntgenologisk expertis, torde den kunna tillgodoses av konsulterande läkare från närbeläget sjukhus. Det är inte möjligt, att ange antalet för samtliga dessa läkare men utredningen anser, att de inte bör bortglömmas i en prognos av långsiktigare natur. Vi uppskattar dem till cirka 50. Mentalsjukvårdsdelegationens slutsiffra bör alltså av oss reduceras med (30 + 86 — 50) 66 läkare. Vi beräknar därför läkarbehovet inom mentalsjukvården 1970 till 1 930. 5. Epilepsivård

Medicinalstyrelsens delegation för epileptikervården föreslog i ett år 1955 avgivet betänkande (SOU 1955: 52) att i landet skulle finnas fyra epilepsisjukhus med särskilda observationsavdelningar. Härmed avsågs anstalter med en medicinsk utrustning, som vore jämförlig med kroppssjukhusens och med en heltidsanställd läkare, som i första hand ansvarig för vården. Utöver epilepsisjukhus borde finnas epileptikerhem i tillräckligt antal; delegationen räknade med sju. Placeringen av nya patienter skulle ske efter anvisning av överläkarna vid de neurologiska klinikerna. Den medicinska verksamheten vid epilepsisjukhusen borde främst avse långtidsobservation och behandling. De observationsavdelningar, som borde finnas, borde alltså i första hand användas för observation av på sjukhuset varaktigt intagna patienter. De neurologiska klinikerna vid undervisningssjukhusen skulle fungera som arbetscentra för den högst kvalificerade epileptikervården. Varje fall av epilepsi eller misstänkt epilepsi borde utredas vid neurologisk specialklinik. I proposition nr 84 till 1957 års riksdag framlades förslag rörande organisationen av epileptikervården. Departementschefen förklarade därvid, att det syntes lämpligt att fördela anstalterna på de av utredningen föreslagna två huvudgrupperna. Däremot kunde han inte dela utredningens uppfattning angående den diagnostiska organisationen utan förordade i stället att den först behandlande läkaren finge avgöra i vilken utsträckning fall skulle remitteras vidare för närmare utredning. Förslaget att placeringen av de

epileptiker, som borde beredas anstaltsvård, skulle anförtros överläkarna vid de neurologiska klinikerna kunde han icke förorda. Den av utredningen föreslagna läkartätheten vid epilepsisjukhusen syntes honom i dåvarande läge väl hög. Han ansåg, att den av statens sjukhusutredning i ett betänkande av år 1948 (SOU 1948: 37) för sinnessjukhusens vårdavdelningar angivna läkartätheten 1 läkare på 100 ä 125 patienter tills vidare borde vara normgivande även för epilepsisjukhusens del. För närvarande finnes 12 epileptikeranstalter med sammanlagt cirka 1 000 platser. Två av dessa är s. k. epilepsisjukhus med vardera 2 heltidsanställda läkare. De övriga 10 anstalterna utgöres av epileptikerhem med en deltidsanställd läkare vid varje hem. Vi har konsulterat föredraganden i epileptikerärenden hos medicinalstyrelsen K. M. Herrlin, som därvid framhöll följande. För närvarande kunde man räkna med att i Sverige funnes 40 000—50 000 epilepsisjuka. Om man däremot utgick från antalet nyfödda barn och beräknade det antal, som någon gång under sin levnad komme att få epilepsi eller ett enstaka anfall av misstänkt epilepsi, som krävde klinisk utredning, torde det vara realistiskt att räkna med en frekvens av åtminstone 3 %. Med ett befolkningsunderlag av 7 500 000 och ett födelsetal av 15 promille innebure detta för Sveriges del, att det årligen skulle tillkomma cirka 3 500 individer, vilka vore i behov av klinisk utredning på grund av säkerställda eller misstänkta epileptiska anfall. Dock borde framhållas, att isolerade epileptiska anfall sannolikt vore vanligare under barndomen än senare under livet. Förbättrade resurser, då det gällde att behandla hjärnskadade människor alltifrån nyföddhetsperioden och det ökande antalet åldringar med senila hjärnförändringar vore två faktorer av stor betydelse för en sannolikt kontinuerlig stegring av antalet individer med benägenhet för epilepsi. Utredning, behandling och omhändertagande av personer som haft epileptiska anfall komme således att utgöra en allt större sektor främst inom neurologin och pediatriken men även inom andra discipliner såsom neurokirurgi, psykiatri, barnpsykiatri, invärtes medicin, geriatrik och socialmedicin. Herrlin ansåg, att den medicinska topporganisationen inom epileptikervården skulle utgöras av de neurologiska och pediatriska regionklinikerna, varvid det vore angeläget att dessa finge ökade personella resurser för omhändertagande av epilepsiklientelet. Han ansåg att vid varje sådan neurologisk klinik borde finnas en speciellt utbildad epileptikerläkare, förslagsvis biträdande överläkare, med utbildning i neurologi och neurofysiologi, vilken självständigt skulle kunna utreda fallen kliniskt och elektroencefalografiskt samt vidare att barnneurologin borde få särskilda företrädare vid de pediatriska klinikerna på regionplanet, för vilka anfallsutredningar bleve ett betydelsefullt område. Genom att skapa sådana tjänster vid dessa kliniker skulle icke blott ernås en allmän standardhöjning av epileptikervården utan även bättre betingelser för den kliniska epilepsiforskningen. Han framhöll också, att neurokirurgin sannolikt komme att få allt större betydelse inom epilepsibehandlingen. Den övriga slutna vården torde även i fortsättningen liksom nu främst bli baserad på pediatriska och medicinska lasarettskliniker samt på de i framtiden talrikare neurologiska klinikerna. Vidare borde kärnan i den vid särskilda anstalter drivna epileptikervården utgöras av ett flertal smärre epileptikerhem förslagsvis 20—25. Detta skulle dels möjliggöra att patienterna kunde vistas närmare sina hemorter än vad nu vore fallet, dels medföra en bättre differentiering av klien-

155 telet med hänsyn till ålder, intellektuell kapacitet, mentala symptom andra komplicerade handikapp som t. ex. cerebral pares och epilepsins svårighetsgrad. Genom att bygga ut den medicinska topporganisationens resurser och epileptikerhemsorganisationen skulle epilepsisjukhusen få mindre betydelse. Läkarna vid hemmen kunde liksom nu vara deltidsanställda. Vi finner för vår del i likhet med Herrlin att utredningsarbetet beträffande epileptikerna i huvudsak kommer att vara förlagt till de neurologiska klinikerna och ser också fram mot en subspecialisering av neurologisk pediatrik. De klassiska stora epilepsisjukhusen anser vi icke ytterligare skola utbyggas. Den diagnostiska verksamheten därstädes bör inte vara en väsentlig uppgift utan anstalterna bör helt ges karaktär av skolhem, yrkeshem och vårdhem för svårare fall. För närvarande behandlas av 1957 års epileptikerutredning inrättandet av ett epilepsisjukhus i Norrland. Det synes oss önskvärt, att detta beträffande platsantalet ges en försiktig dimensionering samt planlägges med hänsyn till nyssnämnda principer. I övrigt synes den mera permanenta vården böra decentraliseras till mindre epileptikerhem av differentierad typ, skolhem, yrkeshem etc. Läkarbehovet för de neurologiska klinikerna (se lasarettsavsnittet) innefattar även epilepsivården. Vid regionsjukhusens pediatriska kliniker bör ytterligare anställas en läkare avsedd för barnneurologi. I fråga om epileptikersjukhusen finner utredningen den i proposition nr 84/1957 föreslagna läkartätheten väl låg. I stället för att öka antalet läkare förutsätter vi, att beläggningen på epilepsisjukhusen minskas. De perifera epileptikerhemmen torde kunna medicinskt ledas av deltidsanställda läkare från regionsjukhus eller centrallasarett med neurologisk klinik. Epileptikerhemmen, som för närvarande är 10 med en deltidsanställd läkare vid varje hem, har karaktären av vård och arbetshem (ett har dessutom skolhem). De synes böra kompletteras med ett 10-tal smärre epileptikerhem belägna så, att ett samarbete kan etableras med pediatrisk och neurologisk sakkunskap. Vi beräknar för epileptikerhemmen deltidstjänster motsvarande cirka 5 heltidsanställda läkare för samtliga. Den öppna vården torde även framdeles komma att handhas av privatpraktiserande läkare, tjänsteläkare och läkare vid neurologiska, pediatriska och medicinska polikliniker. Till slut bör framhållas, att en utbyggd epileptikervård även kommer att kräva ökat antal sjuksköterskor, kuratorer, lärare samt terapeuter av olika slag förutom andra personalkategorier inom epileptikerhemsorganisationen. Läkarbehovet inom epileptikervården skulle sålunda bli följande. Läkare för barnneurologi vid regionsjukhusens pediatriska kliniker 8 Läkare för epileptikervård vid de neurologiska klinikerna vid centrallasaretten 6 Epilepsisjukhusen (nuvarande anstalter jämte anstalt i Norrland av modifierad typ) 6 Epileptikerhemmen (endast deltidsanställda) — ~2Ö

156 6. Allmänläkare och privatpraktiserande specialister

a.

Allmänläkarna

I detta avsnitt behandlar vi först de två grupperna allmänläkare, nämligen flertalet tjänsteläkare och allmänt praktiserande privatläkare. Den första gruppen omfattar provinsialläkare och vissa kommunalanställda läkare (stadsläkare m. fl.), för vilka det framstår som en huvudsaklig uppgift att tillhandagå allmänheten med den form av läkarvård, som brukar betecknas som allmän praktik. Till den andra hör privatpraktiserande läkare, vilka icke ägnar sig åt specialistverksamhet utan meddelar läkarvård under liknande förutsättningar som den första gruppen. Tjänsteläkarna utövar vid sidan om den här åsyftade sjukvårdande verksamheten, som av läkarförbundets enkät 1954 och ÖHS-kommittén 1955 beräknades taga omkring 80 % av deras arbetstid, också hälsovård såsom förebyggande individuell vård (t. ex. mödra- och barnavård) eller i form av omgivningshygienisk verksamhet. För kommunalläkare i mindre orter är överensstämmelsen med provinsialläkarna god beträffande den del av arbetet, som ägnas åt allmän praktik. I mera folkrika samhällen får omgivningshygienen ökad betydelse och patientvården minskar. Av denna anledning utelämnar vi kommunalläkare med övervägande hygieniska uppgifter (stadshygieniker) i städer med över 40 000 invånare för att behandla dem senare tillsammans med förste provinsialläkarna under hälsovården. Vi menar sålunda, att provinsialläkare, samt flertalet kommunalläkare och privatpraktiserande läkare gemensamt tillgodoser ett likartat vårdbehov, som bäst betecknas som allmän läkarvård, och vidare — och detta är det viktigaste — att läkarbehovet för denna verksamhet kan behandlas i ett sammanhang. För behovet av allmänläkare har både i Sverige och utomlands uppställts olika normer vanligen uttryckta i ett relationstal läkare per invånare, varvid undantagslöst städerna tilldelas ett högre läkarantal än landsbygden. För denna skillnad i läkartäthet mellan landsbygd och stad har ingen medicinsk motivering kunnat förebringas, utan den torde vara betingad av en lägre inkomstnivå på landsbygden, sämre kommunikationer och längre avstånd till läkare m. m. Samtliga dessa faktorer undergår emellertid starka och snabba förändringar ägnade att modifiera men ej helt utplåna skillnaderna mellan land och stad i åtskilliga hänseenden. En utveckling mot allt befolkningsrikare och vidsträcktare tätbebyggelse och en på invånare ytterligare uttunnad egentlig landsbygd är att emotse. Kommunikationerna för de på landsbygden kvarboende kan förväntas bli allt bättre och ej utgöra nämnvärt hinder för att snabbt nå medicinsk vård. Den allmänläkarvård, vi här behandlar, lämnas emellertid — ehuru detta organisatoriskt sett är mindre motiverat — också till en del vid sjukhusens öppna mottagningar. Behovet av tjänsteläkare och praktiker minskas här-

157 igenom, vilket framgår av att provinsialläkardistrikt med ett lasarett inom distriktet utan olägenhet kan göras väsentligt folkrikare än andra. Den öppna vården vid sjukhusen är föremål för ÖHS-kommitténs fortsatta arbete och dess betänkande i denna del torde relativt snart vara att emotse. Denna vård har i Sverige nått en vida större omfattning än i övriga nordiska länder och effektivt medverkat till att förse hela landet med resurser för specialistvård. Den har otvivelaktigt också medverkat till vidgade kontakter mellan sjukhuset och samhällets övriga medicinska och sociala organ. För närvarande utövas denna verksamhet av de för vården av inneliggande patienter i första hand avsedda läkarna. Behovet av läkare har därför redovisats i samband med den slutna vården. Endast vid vissa storstadspolikliniker finns särskilda läkare anställda för enbart öppen vård. I vad mån antalet sådana läkare kommer att växa, är beroende av såväl utvecklingen inom sjukhusens öppna vård som av allmänläkarnas och de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Tillkomsten av läkarhus och andra former av gruppraktik kan komma att minska behovet av utbyggnad av storstadspoliklinikerna. Det rör sig här om en mycket liten grupp läkare, vilka lämnar såväl allmänläkarvård som specialistvård. Vi utför icke någon beräkning av deras antal, då en ökning av detta närmast skulle vara uttryck för en överflyttning av arbetsuppgifter från allmänläkare och privatpraktiserande specialister och därför ej påverkar läkarantalet. Omfattningen av den öppna vården vid sjukhusen belyses bäst av en samplingsundersökning som riksförsäkringsanstalten utfört på initiativ av ÖHS-kommittén och som bl. a. lämnar uppgifter om konsultationsfrekvensen. År 1958 hade sjukhus (och poliklinikläkare) ett konsultationstal på cirka 7 250 000 under det att tjänsteläkare och privatpraktiker svarade för cirka 8 000 000, varav drygt hälften kom på praktikerna. Då konsultationerna vid sjukhusen måste anses vara mera omfattande och involvera mera personal kan man säga, att över hälften av den öppna vården i vårt land är förlagd till sjukhusen. Det är att märka, att dessa konsultationer med undantag för provinsialläkarnas också innefattar specialistvård. Särskilt gäller detta konsultationerna inom sjukhusens öppna vård. Innan vi närmare går in på behovet av läkare i öppen allmänläkarvård synes det lämpligt att något närmare diskutera denna vårds väsentliga arbetsuppgifter och de förändringar av dessa vi tror kunna komma att inträffa i den framtid vi anser oss kunna överblicka. Otvivelaktigt karakteriseras sjukvårdens utveckling i hög grad av den ökande specialiseringen. Den växer fram som en naturlig produkt av den medicinska vetenskapens framsteg och gynnas i hög grad av urbaniseringen. Endast staden-tätorten kan ställa det breda register av specialister till förfogande, som täcker behovet för »hela människan» vare sig detta sker inom ett sjukhus öppna vård eller genom privatpraktiserande specialister. Emellertid har insikten, att också allmänläkarens verksamhet kräver sin sär-

158 skilda utbildningslinje, så småningom vuxit sig stark. Såväl medicinalstyrelsen i sitt till Kungl. Maj :t 1959 överlämnade förslag till behörighetskungörelse som Sveriges läkarförbund i sina specialistbestämmelser har för tjänsteläkare resp. allmänpraktiker uppställt samma krav, nämligen att ha minst tre års utbildning på sjukhus, varav skall ha fullgjorts minst ett år vid medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik eller odelat lasarett och ett halvt år vid vårdavdelning av mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik. Vi hyser den uppfattningen, att allmänläkarna kommer att väl hävda sin plats i morgondagens samhälle och önskar fästa uppmärksamheten på några förhållanden, som talar för att så kommer att bli fallet. Samhället konfronteras oavbrutet med sjukvårdens stigande kostnader, vilka till övervägande del kommer på sjukhusdriften. En orientering mot förbättrade öppnavårdsformer har därför sedan länge framstått som önskvärd u r samhällsekonomisk synpunkt. Vi är också övertygade, att den öppna vården utanför sjukhuset efter personell och materiell förstärkning kan lämna en fullt adekvat medicinsk vård. Samtidigt som vi är medvetna om att sjukhusvården ännu ej nått den utbyggnad vi anser vara önskvärd, är vi angelägna att framhålla vikten av att sjukhusen ej dimensioneras för att mottaga fall, som lika väl kan omhändertagas i öppen vård. För närvarande subventioneras den slutna vården genom den allmänna sjukförsäkringen, vilket motverkar en orientering mot öppen vård. Detta måste betecknas som irrationellt. En revision av sjukförsäkringens förmåner synes därför motiverad, för att öka konkurrenskraften hos den öppna vården. Som vi på annat håll framhållit, kommer långtidssjukvården att bli ett mycket stort vårdområde. Allmänläkarens medverkan såväl vid de perifera sjukhemmen för långtidssjukvård som i den öppna vården kommer att bli av största betydelse. Arbetstagarna kommer med sannolikhet att i framtiden ställa krav på ökade hälso- och sjukvårdsresurser inom företag och industrier samt statlig och kommunal förvaltning. 1 För dessa kombinerade hälso- och sjukvårdande uppgifter är allmänläkarens utbildning av grundläggande betydelse. Det bör också framhållas, att mentalsjukvårdsdelegationen räknar med ett ökat deltagande av allmänläkare i mentalsjukvården. Som vi på annan plats i detta betänkande utvecklat, ser vi vidare framåt mot periodiska hälsokontroller för tidig diagnostik och hälsorådgivning av profylaktisk och konstruktiv art för stora befolkningsgrupper. Uppenbarligen föreligger sålunda på längre sikt mycket omfattande arbetsuppgifter för allmänläkaren, till vilkas realiserande samhället k a n 1

Detta gäller även militärläkarväsendet, som vi med undantag för ett fåtal heltidstjänster i förvaltningen behandlar under gruppen allmänläkare.

159 förväntas ställa sig ytterligt positivt vid utformandet av sitt framtida hälsooch sjukvårdsprogram. Det återstår nu för oss att ta ställning till det framtida behovet av vad vi här betecknar som allmänläkare. Den 1 oktober 1960 uppgick antalet provinsialläkartjänster till 600, samt antalet kommunalläkartjänster (exkl. s. k. stadshygieniker) till 260. Beträffande privatpraktiserande läkare finns inga aktuella siffror tillgängliga men antalet har uppskattats till cirka 1 200. Med ledning av läkarförbundets enkätundersökningar åren 1954—55 kan det antagas, att ungefär en tredjedel av dessa utövade specialistpraktik. Antalet utövare av allmän praktik skulle sålunda uppgå till cirka 800 och det sammanlagda ungefärliga antalet allmänläkare till (600 + 260 + cirka 800) cirka 1 650. Som tidigare i förbigående nämnts brukar behovet av allmänläkare ställas i relation till folkmängden. I betänkandet om den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14) beräknades behovet av allmänläkare på landsbygden till en på 4 000 invånare och i städerna till en på 3 000. I sina i arbetskraftsutredningens betänkande (SOU 1955: 34) framlagda beräkningar av läkarbehovet utgick medicinalstyrelsen från samma antal allmänläkare på landet men räknade beträffande städerna med normen 1: 2 500 mot bakgrunden av den faktiska utvecklingen, som visade, att relationen 1: 3 000 redan passerats i städerna och att detta berodde på en ökning av antalet privatpraktiker i städerna. Styrelsens kalkyl avsåg antalet allmänläkare år 1965. Också annat material står till förfogande för bedömandet av behovet av allmänpraktiker, nämligen riksförsäkringsanstaltens tidigare nämnda samplingsundersökningar, omfattande en 12-månadersperiod 1955/56 och året 1958. Dessa behandlar bl. a. antalet besök i öppen vård hos provinsialläkare, kommunalläkare och privatpraktiker utan specialitet, vilket framgår av tabell 6: 9. ökningstakten har sålunda för de tre grupperna tillsammans varit 2,5 % årligen. 1 Vi har extrapolerat denna tendens till 1970 för att få fram det Tabell 6: 9. Antalet besök i öppen vård hos provinsialläkare, kommunalläkare och privatpraktiker utan specialitet. Antal besök i öppen vård

Provinsialläkare Kommunalläkare Privatpraktiker Summa 1

1955/56

ökning i %

2 656 300 972 400 3 841 700

2 846 700 1 060 200 4 046 000

7,2 9,0 5,3

7 470 400

7 952 900

6,5

Detta tal får emellertid ses mot bakgrunden av de under 1950-talet starkt skärpta svårigheterna a t t rekrytera läkare för öppen vård utanför sjukhus. Om det icke förelegat en sådan begränsning på tillgångssidan, skulle den faktiska expansionen på detta område säkerligen ha varit snabbare.

160 antal allmänläkare, som den här illustrerade efterfrågetendensen skulle leda till och därigenom kommit fram till ett behov av 2 150 läkare nämnda år. Vi låter också med en stark schematisering av problematiken den fortsatta efterfrågestegringen inkludera allmänläkarens ökade engagemang i långtidssjukvården. För hans till största delen nya uppgifter i ett intensifierat hälsovårdsprogram i form av regelbundna hälsokontroller antingen dessa sker i offentlig regi eller inom enskilda företag måste emellertid korrigeringar göras. Den förebyggande mödra- och barnavården, den psykiska barna- och ungdomsvården, skolhälsovården och militärhälsovården täcker mer eller mindre fullständigt vissa viktiga områden. Luckor föreligger emellertid särskilt beträffande ungdomsåren. Minderåriga arbetare, idrottsmän och studerande ungdom bör enligt vår mening bli föremål för en väsentligt bättre hälsokontroll och hälsorådgivning än för närvarande. Frågan h u r denna kontroll i detalj skall utformas och hur krävande den blir ifråga om läkarkrafter måste vi lämna därhän. Tills vidare betraktar vi denna verksamhet som en deltidsuppgift för allmänläkarna. Också när det gäller vuxna, är det svårt att göra bättre antaganden. Här föreligger emellertid vissa svenska erfarenheter. Stockholms stads hälsoundersökning 1954, samt Thulebolagens och Folksams erfarenheter visar, att hälsoundersökningar av vuxna, om de verkligen skall ge ett utbyte, är ganska personkrävande. Som norm på grund av detta material anser vi oss kunna antaga, att en heltidssysselsatt läkare hinner utföra 4 000 undersökningar per år. I USA har många godtagit följande schema för periodiska hälsokontroller av vuxna: Under 30 år vart tredje år, mellan 30 och 40 år vartannat och över 40 år årligen. Erfarenheterna från de nämnda undersökningarna synes ge vid handen, att man åtminstone till en början inte kan räkna med mer än ett cirka 50-procentigt deltagande i undersökningarna. Vi beräknar, att den här skisserade hälsokontrollen av vuxna i åldern 30 år och äldre kommer att öka antalet konsultationer med cirka 2 miljoner år 1970. Dessa kräver cirka 500 läkare. Lägges härtill de erforderliga läkarna för den beräknade allmänna konsultationsfrekvensen 1970 kommer vi fram till ett allmänläkarbehov detta år av cirka 2 650. Detta innebär en läkartäthet av cirka en läkare per 3 000 invånare. ÖHS-kommittén har i sitt första betänkande SOU 1958: 15 framlagt ett förslag till förbättring av hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (den lasarettsanslutna öppna vården är emellertid ej behandlad). Detta betänkande, som vi flera gånger citerat och till vilket vi också återkommer, föreslår en enhetlig tjänsteläkarkår för öppen vård i stad och på landsbygd under landstingens huvudmannaskap. I god överensstämmelse med de i arbetskraftsutredningens betänkande publicerade behovsberäkningarna och med från landstingshåll uttalade önskemål kom ÖHS-kommittén fram till en ökning av antalet tjänsteläkarbefattningar med 40 % under en

161 1 O-årsperiod, vilket mot slutet av perioden d. v. s. under senare delen av 1960-talet i absoluta tal skulle betyda 1 050 tjänsteläkare i kommitténs mening. ÖHS-kommittén antog vidare preliminärt att dessa skulle fördela sig på 700 läkarstationer, varav 500 enläkarstationer, 125 tvåläkarstationer och 75 centraler för tre eller flera läkare. F r å n den delegation inom medicinalstyrelsen, som för närvarande är verksam med att uppgöra detaljplaner för detta programs genomförande, har vi erfarit, att kalkylerna för antalet läkare synes hållbara men att planeringen, som sker i intimt samarbete med landsting och kommunala myndigheter tenderar mot flera och större stationer. Vi finner oss ej ha anledning att söka närmare granska ÖHS-kommitténs resultat, till vilka utredningens direktiv för övrigt hänvisar oss. Ett förverkligande av detta program skulle innebära, att antalet tjänster för provinsialläkare och kommunalläkare tillsammans kommer att utgöra cirka 1 050 av de ovannämnda 2 650 allmänläkarna år 1970. Vi anser, att den öppna vården kommer att undergå en kraftig ökning under 1970-talet och att den kanske t. o. m. kommer att dominera hälsooch sjukvårdens expansion under denna period. En av orsakerna härtill torde bli, att läkarna i det framtida samhället kommer att svara för allt viktigare uppgifter på det hälsovårdande området, vilket närmare utvecklas i ett följande avsnitt. b. Privatpraktiserande

specialister

Enligt en av Sveriges läkarförbund år 1954—1955 gjord läkarenkät är de privatpraktiserande läkarna företrädesvis koncentrerade till de större tätorterna, under det att landsbygden och hela Norrland uppvisar mycket låga tal. Vi har tidigare behandlat dem med allmän läkarverksamhet och har nu att ta ställning till privatpraktiker med specialistverksamhet. Av nyssnämnda enkät framgår, att antalet privatläkare med enbart specialistpraktik utgjorde 30,7 % av kårens numerär. Det ligger nära till hands att tro, att den växande specialiseringen bland läkarna i allmänhet också skulle göra sig gällande bland privatläkarna. Visst material för att bedöma detta finnes i riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökningar 1955/56 och 1958. Här gives en redogörelse för besök i öppen vård hos läkare med och utan specialitet. Totalantalet besök hos privatpraktiker ökade under perioden 1955/56—1958 med 5,3 % för hela riket. Inom specialistgruppen iakttogs en något större ökning, nämligen med 6,6 %. Då för specialistundersökningar som regel beräknas åtgå mer tid än för allmänundersökningar är det därför berättigat antaga att privatpraktikerna specialiserar sig i ökad omfattning. Privatpraktiserande specialister inom sådana verksamhetsgrenar som icke fordra större insatser i fråga om hjälppersonal, laboratoriemöjligheter, diagnostisk apparatur m. m. synes oss ha särskilda förutsättningar att kunna med skäligt ekonomiskt utbyte driva sin verkl i — 009659

162 samhet. Ett ökat antal privatpraktiserande specialister som eventuellt också kunde tjänstgöra som konsulter vid sjukvårdsinrättningarna torde man därför ha anledning räkna med inom sådana specialiteter som internmedicin, pediatrik, psykiatri, ögon, öron och dermatologi. Som vi i tidigare sammanhang antytt motsvarar de s .k. läkarhusen en u t m ä r k t form för samarbete mellan privatpraktiserande specialister. Sådan kollektiv verksamhet, som bl. a. medför ekonomisk rationalisering är emellertid endast att räkna med i de större städerna. Sveriges läkarförbunds praktikerbyrå utförde 1959 en undersökning, vilken hade formen av en enkät till sjukhusläkare, förste provinsialläkare, provinsialläkare, stadsläkare och SYLF-medlemmar med uppmaning att yttra sig om den öppna vårdens behov av läkare och lämpligaste sättet att tillgodose detta inom vederbörandes geografiska verksamhetsområde. Förbundet har välvilligt låtit oss taga del av denna enkät. För de olika specialiteterna bedömdes behovet såsom »absolut» eller »relativt» och angavs i antal läkare enligt följande. Internister Barnläkare Ögonläkare Psykiater Öronläkare Dermatologer Kirurger Gynekologer . . .

»Absolut» 13 8 16 16 9 1 2 0

»Relativt» 18 16 14 10 18 1 4 12

Summa 31 24 30 26 27 2 6 12

158 Det är uppenbart, att dessa siffror utvisar, att en mer eller mindre uttalad efterfrågan på specialister föreligger och att denna i stort sett är begränsad till de specialiteter vi förordat som lämpade för privat verksamhet. Detalj granskningen visar, att behovet är lokaliserat till tätorter spridda över hela landet. (Stockholm, Göteborg och Malmö ingår ej i undersökningen.) I avsnittet rörande allmänpraktikerna har vi beräknat den nuvarande tillgången på privatpraktiserande specialister vara cirka 400. Konsultationsfrekvensen för denna grupp i sin helhet visar enligt riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökningar en stegring, som är obetydligt större än för allmänläkarna. Vi anser oss därför våga antaga, att specialistgruppen kommer att öka i minst samma takt som allmänläkargruppen. Detta innebär, att antalet privatpraktiserande specialister skulle bli drygt 525 år 1970. B. Hälsovård I samband med bland annat att sjukvården numera nått en relativt tillfredsställande nivå — även om vissa begränsade brister föreligger — har hälso-

163 vården givits ökat utrymme i den allmänna hälso- och sjukvårdsdebatten. Vattenföroreningarna, livsmedelsinfektionerna, den radioaktiva strålningen, luftföroreningarna (inkl. tobaksrökningen), och förebyggandet av polio är kanske de hälsovårdsfrågor, som därvid främst varit aktuella. För läkaryrket är givetvis den yttersta målsättningen att förhindra sjukdom och befordra hälsa. Patientens aktuella sjukdomsproblem påkallar emellertid omgående åtgärder från läkarens sida och sjukvårdsfrågor måste av denna anledning ges prioritet. I ett samhälle, där brist råder på läkare, förefinnes därför alltid risk för att hälsovårdsfrågor och i synnerhet ett konstruktivt hälsoarbete inom den friska befolkningen kommer i bakgrunden. Vi bör dock icke glömma, att samtidigt med uppbyggnaden av en god sjukvårdsorganisation vissa nödvändiga förutsättningar skapas också för hälsovården och då särskilt den individuella förebyggande vården. Ett exempel härpå är den förebyggande mödra- och barnavården, ett annat centrallasarettens infektionsavdelningar, som vårdar inte bara smittsamt sjuka utan numera också spelar en framträdande roll i epidemibekämpandet. Likaledes skall det framhållas, att ett profylaktiskt hälsovårdande moment nästan regelbundet är integrerat i varje läkares utövande av sin gärning. Han har alltid att se patienten i dennes fysiska och psykiska miljö och varje konsultation hos en god läkare innebär därför också något av både prevention och konstruktiv hälsovård. Under senare år har en rad viktiga författningar utkommit, reglerande och befordrande såväl den humana som veterinärmedicinska hälsovården bl. a. 1958 års hälsovårdsstadga. Vattenvård och strålskydd har tillgodosetts genom särskilda statliga organ. Statens bakteriologiska laboratorium och statens institut för folkhälsan har fått ökade resurser för sina viktiga hälsovårdsuppgifter. Vidare har den nya kommunindelningen med större enheter givit ökad effektivitet och auktoritet åt hälsovårdsnämndernas verksamhet. Någon skildring av den svenska hälsovårdens organisation skall här ej lämnas. Vi erinrar blott om att man av hävd brukar tala om omgivningshygien, som alltså sysslar med de yttre betingelserna för ett gott hälsotillstånd med undanröjande av skadliga fysiska och psykiska faktorer och individuell förebyggande vård t. ex. mödra- och barnavård, vaccination mot smittsamma sjukdomar m. m. Generellt ligger ansvaret för omgivningshygienen i första hand hos primärkommunerna med länsstyrelsen som närmast överordnad instans, under det att den personliga förebyggande vården med sin nära anknytning till sjukvården naturligt har kommit att falla på landstingen och städerna utanför landsting, över den individuella förebyggande vården och den övervägande delen av omgivningshygienen utövar slutligen medicinalstyrelsen den högsta tillsynen. I ÖHS-kommitténs betänkande förordas en kraftig utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen och en inplacering av denna i det regionala

164 hälsovårdsorganet länsstyrelsen. Länsläkare som är den föreslagna nya benämningen på förste provinsialläkare föreslås få såväl biträdande länsläkare som hälsovårdskonsulent och länssköterska vid sin sida. Dessa befattningshavare förutsattes tillsammans med andra funktionärer inom länsstyrelsen, som har beröring med hälsovårdsfrågor, främst veterinären och distriktsingenjören för vatten och avlopp bilda en samarbetsgrupp för omgivningshygienens främjande. Kommitténs förslag har ännu icke varit föremål för statsmakternas prövning, men vi räknar i vår behovskalkyl med de av kommittén föreslagna läkarna. Den framtida förstärkningen av en sådan organisation torde främst komma att ske med rent teknisk hygienisk sakkunskap och mindre med läkare. Den särskilda medicinska sakkunskap, varav länsläkaren kan ha behov t. ex. i skolhälsovårdsfrågor, epidemiologi och yrkesmedicin anser vi i stället bör hämtas från residensstadens centrallasarett. ÖHS-kommittén förordar vidare för städer med över 40 000 invånare en stadshygieniker för den omgivningshygieniska och socialmedicinska verksamhet, som faller på dessa större primärkommuner. Kommittén ansåg vidare lämpligt att kommuner med 20 000—40 000 invånare hade en kommunalläkare med enahanda uppgifter som stadshygieniker men med rätt att i motsats till stadshygienikern utöva privat praktik. För att undvika dubbelberäkning har vi ej medtagit sistnämnda grupp. Stadshygienikernas antal beräknas till cirka 25 år 1970. I likhet med ÖHS-kommittén räknar vi ej med ökade arbetsuppgifter inom omgivningshygienen för provinsialläkarna utan emotser i stället, att dessa komma att avlastas sådana genom den nya länsläkarorganisationen och bättre teknisk sakkunskap inom hälsovårdsnämnderna. Den individuella förebyggande vården har redan något berörts som en viktig uppgift för allmänläkaren. Vi vill nu något närmare redogöra för vår uppfattning om den sannolika utvecklingen på detta område. Världshälsovårdsorganisationen har uppställt följande definition på hälsa. »Hälsa är ett tillstånd av fullt fysiskt, andligt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom». Det är mot detta mål som världens nationer inriktar sina hälsovårdande åtgärder och så långt möjligt söker ge dem ett konstruktivt innehåll. »Mot bättre folkhälsa», »ett friskt och därför lyckligare folk» är slagord man ofta hör i dylika sammanhang. Allmänheten och politikerna synes överallt beredda att ansluta sig till en sådan hälsovårdspolitik. Läkarna är givetvis i hög grad inställda på målsättningen men de framhåller ofta svårigheterna att förverkliga dem under påpekande av otillräckligt vetenskapligt underlag eller metodologiska brister vid det praktiska genomförandet av hälsovårdsaktioner i stor skala. Uppenbarligen är ökad forskning påkallad, innan den individuella förebyggande vården k a n bringas till en fullt tillfredsställande nivå men redan nu torde våra resurser berättiga till intensifiering av åtgärderna mot våra stora folksjukdomar så-

165 som cancer, hj ärt-kärl sjukdomar, vissa ämnesomsättningsrubbningar (diabetes, fetma, gallsten) och reumatiska sjukdomar. De bör i första hand sikta på profylaktiska åtgärder så långt möjligt men också på tidig diagnostik och därav följande bättre förutsättningar för effektivare behandling. I USA, som i detta avseende ligger långt framme, har systematiska metoder utarbetats för periodiska hälsokontroller av den enskilde individen men också för genomgång av hela befolkningsgrupper såväl med hänsyn till det allmänna hälsotillståndet som med sikte på bestämda sjukdomar t. ex. cancer eller hjärtsjukdomar (screening methods). Den i Sverige sedan 1942 arbetande skärmbildsundersökningen utgör ett exempel på en »screening method» med klara förutsättningar och fullgod metodik. Diagnostiska cancercentraler och centraler för tidig diagnostik av s. k. coronarsjukdomar (åderförkalkning i hjärtats egna kärl) förekommer flerstädes i USA. I Sovjetunionen finnes vid alla större sjukhus onkologiska polikliniker inställda på tidig diagnos av cancer. Vi anser det troligt, att också i Sverige vidtagandet av förebyggande åtgärder och tidig diagnostik vid de betydelsefulla folksjukdomarna kommer att ytterligare aktualiseras. Inom medicinalstyrelsen arbetar man för närvarande på att komma fram till systematiska åtgärder av här antytt slag beträffande cancer. I fråga om periodiska hälsokontroller har vi betecknat dessa som en uppgift i första hand för allmänläkarna. På basen av en av de många uppställda modellerna för sådana undersökningar har vi redan beräknat antalet erforderliga allmänläkare härför. Genomförandet av hälsokontroll medför emellertid som vi vet bl. a. från skärmbildsverksamheten och Stockholms stads hälsoundersökning 1954 i icke oväsentlig omfattning remisser för närmare utredning av specialist och eventuell inläggning på sjukhus. I nyssnämnda undersökning förekom sålunda cirka 7 % sjukhusremisser. Periodiska hälsokontroller liksom också tidigare omnämnda systematiska efterforskningar rörande vissa sjukdomar medför alltså en viss merbelastning för sjukhusen och där verksamma specialister. En sådan merbelastning torde emellertid sjukhusen särskilt efter förstärkning av serviceorganen kunna påta sig. Vi erinra vidare om att regionvårdsutredningen siktat på en kraftig förstärkning av de radioterapeutiska klinikerna och föreslagit att de utformas som cancerkliniker med något vidare arbetsuppgifter och allsidigare personaluppsättning som ett led i en aktiverad kamp mot cancern. Även cytologiska laboratorier, som spelar en stor roll vid tidig cancerdiagnostik, kommer att finnas vid nämnda sjukhus. Vid regionsjukhuset skapas också starka enheter för avancerad diagnostik på hj ärtkärls jukdoms- och ämnesomsättningsområdet. Enligt vår mening bör organ av typen cancercentraler och hjärtkärlstationer av nyssnämnt slag först utprövas i anslutning till regionsjukhusen. En jämförande undersökning bör då göras med den de-

166 centraliserade diagnostik, t. ex. vid cancer, vi nu bedriver, beträffande såväl dess resultat, arbetsåtgång som kostnader. Vi upptager därför icke några särskilda läkare för dessa uppgifter utan räknar med att verksamheten som en form av målforskning berättigar oss att inrymma dess utövare i forskargruppen. Till hälsovårdens läkarpersonal finner vi lämpligt räkna läkarna vid medicinalstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium, statens institut för folkhälsan, statens farmacevtiska laboratorium och statens rättskemiska laboratorium. Medicinalstyrelsen och vederbörande institutioner h a r själva utfört beräkning av läkarantalet för 1970. I fråga om yrkesmedicinen emotser vi i likhet med regionvårdsutredningen en utveckling mot yrkesmedicinska centraler med ett begränsat antal vårdplatser vid centrallasaretten inom större sjukvårdsområden med starkt utvecklad industri. Vi anser, att en sådna organisation bör k u n n a ge såväl länsläkare som arbetarskydd och yrkesinspektion en önskvärd medicinsk service liksom att den kommer att vara ett stöd för den sannolikt växande industriläkarkåren. Behovet av sistnämnda läkargrupp har vi redan redovisat bland allmänläkarna. Beträffande de yrkesmedicinska centralernas läkare finner vi med hänsyn till deras sannolikt omfattande fältarbete att de bör vara 2 å 3 vid varje central. Vi har också försökt beräkna den allmänna sjukförsäkringens emotsedda ökade behov av förtroendeläkare och läkare för de föreslagna pensionsdelegationerna. Dessa är huvudsakligen verksamma som tjänsteläkare eller privatpraktiserande läkare och avses även framdeles endast komma att utföra ett tidsmässigt sett ganska begränsat arbete i centralsjukkassornas tjänst, varför de här ej upptages särskilt. Såsom tidigare nämnts under avsnitten angående patalogi och allmänläkare redovisar vi här också rättsläkare och vidare läkare i den militära förvaltningen. Våra här gjorda överväganden rörande läkarbehovet för hälsovårdsuppgifter av ovan skildrad karaktär leder till ett behov av cirka 210 heltidsanställda läkare 1970 enligt följande sammanställning. Medicinalstyrelsen, statens farmacevtiska laboratorium, statens rättskemiska laboratorium 28 Statens bakteriologiska laboratorium 32 Statens institut för folkhälsan 16 Länsläkare och biträdande länsiäkare 45 Stadshygieniker 25 Yrkeshygieniker-yrkesmedicinare 40 Rättsläkare 15 Militär förvaltning 10 211

167 C. Forskning och undervisning 1955 års universitetsutredning har i sitt betänkande V »Forskningens villkor och behov» (SOU 1958: 32) givit en verkningsfull bild av den starka expansion, som forskning över huvud taget företer i vårt land och för vilken bl. a. de statliga anslagens höjning från 33,9 miljoner kronor 1946/47 till 214,6 miljoner kronor 1958/59 ä r ett uttryck. De totala statliga anslagen för forskning för år 1959/60 är framräknade enligt universitetsutredningens beräkningsgrunder av ledamoten Rexed och uppgår till 231,7 miljoner kronor. Den medicinska forskningen bidrager med omkring 22 % av offentliga anslagsmedel på ett framträdande sätt i denna starka utveckling. 1955 uppgick den totala medelsförbrukningen inom medicinsk forskning till 29,8 miljoner kronor och de totala statliga anslagen var därav 24,5 miljoner kronor. Rexed har genom att jämföra de statliga anslagen till medicinsk forskning enligt de av universitetsutredningen angivna normerna under budgetåren 1955/56 och 1959/60 beräknat dessa anslag år 1959 till 50,7 miljoner kronor. Under 1959 uppgick de privata anslagen och anslagen från utlandet till sammanlagt 14,2 miljoner kronor, varför den totala medelsförbrukningen till medicinsk forskning år 1959 kan beräknas till 64,9 miljoner kronor. Siffrorna 29,8 miljoner kronor år 1955 och 64,9 miljoner år 1959 återspeglar således den stegrade forskningsvolymen. Av särskilt intresse är att notera, att ifrågavarande medelsförbrukning 1955 utgjorde 0,65 °/oo av bruttonationalprodukten och 1959 1,03 %o. Häri ingår cirka 2,5 miljoner i utländska anslag. Med utgångspunkt från en skisserad ökning av antalet tjänster och doktorander har den medicinska forskningens kostnader för 1970 av Rexed beräknats till 148 miljoner kronor motsvarande l,61°/oo av den för detta år beräknade bruttonationalprodukten (92,5 miljarder k r o n o r ) ; allt i 1959 års penningvärde. Universitetsutredningen har framlagt förslag till förstärkning av forskarpersonalen bl. a. syftande till att ge toppforskarna möjlighet att ägna mera tid än som nu är möjligt åt forskning och forskarhandledning. Detta möjliggöres dels genom förstärkning av antalet professurer och laboraturer, inrättandet av personliga professurer, ökat antal lärartjänster samt tillförsäkrande av vissa minimiresurser beträffande assistent- och amanuenspersonal. Forskarrekryteringen föreslås vidare underlättad genom inrättande av särskilda forskarassistentbefattningar. Antalet e. o. docentbefattningar utökas och särskilda nya e. o. forskardocentbefattningar inrättas dessutom. Intrycket av stark utveckling framgår särskilt tydligt av tabell 6: 10, som visar antalet tjänster från amanuenser till professorer och som också omfattar doktorandstipendiaterna. Läses tabellen från höger till vänster ger den en bild av de personella resurserna för forskning, varvid de fem kolum-

168 Tabell 6: 10. Medicinska akademiska tjänster vid universitets- och högskoleorganisationen (motsvarande) Slut tjänst er (prof. och lab.)

Ar TeoKliretiska niska

1945/46 1955/56 1960/61 3 Av univ.-utredn. föreslagna 1961/62 .. .

39 66 92

31 56 83

Eo. do- Särskilda Assis3:e l:e Fors- ama- ama- Dokt.- SumKli- cent och forskar- tenma stip. 2 karass. nuens niska forskar- tjänster nuens ter docent vid MFR lab.ämnen 1 8 22 40

17 48 69

5 19

17 70 113

32 69 97

68 92

42 ca 90

144 446 709

1 Sådana som klinisk kemi, klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi men även socialmedicin, hygien, radiopatologi etc. 2 Inrättades 1947. 8 Inberäknat principbeslutade tjänster. nerna längst till höger utgöres av rekryteringsgruppen. Sedan följer docenterna och de särskilda forskartjänsterna, »karriärgruppen», samt längst till vänster professurerna och laboraturerna markerande sluttjänsterna. Utvecklingen sedan andra världskrigets slut utmärkes av en synnerligen stark expansion, som framför allt karakteriserar rekryteringsgruppen (8-dubbling) och karriärgruppen (5-dubbling) och ändock ligger antalet tjänster för de sista åren under det av universitetsutredningen föreslagna. Ett förhållande, som också belyser den medicinska forskningens ökade ianspråktagande av läkare, är antalet disputationer (tabell 6: 11). Dessa visar en oavbruten stegring sedan slutet av 1930-talet fram till senare år, då en relativ stabilisering inträtt, som betyder, att cirka 30 % av licentiaterna graduera. Här kan nämnas, att under det sist förflutna läsåret 1959/60 mer än 60 läkare har disputerat. Detta innebär, att det finns en bred bas för forskarrekrytering och att efter studietidens för medicine licentiatexamen slut åtskilliga läkare ej omedelbart inträda i sjukvården förrän efter ytterligare några år. Om vi utgår från den redan av universitetsutredningen angivna tankegången att 50 % av doktoranderna skall fortsätta på forskarbanan och den andra hälften går direkt efter disputationen till egentlig yrkesverksamhet så måste fast anställning beredas för den i forskarkarriären kvarstående delen i form av tjänster av den typ nyss angivits. Enligt universitetsutredningen borde vidare var femte docent beräknas definitivt sysselsätta sig med forskning och beredas en forskardocenttjänst. Rexed har utfört följande beräkning av antalet akademiska tjänster 1970 (tabell 6: 12). Enligt denna uppgår hela antalet forskare inom den akademiska miljön till 1 035, varav sluttjänster och docenttjänster uppgår till 620. En del av läkarna tillhörande de sistnämnda grupperna kan beräknas

169 Tabell 6: 11. Antalet årliga avlagda disputalionsprov vid de medicinska fakulteterna och högskolorna År

36/37—40/41 41/42—45/46 46/47—50/51 51/52—55/56 56/57—59/60

Antal årliga disputationsprov Disputationsfrekvens 1 . 1

21,4

44,8 25

31,8 17

52,8 31

56,2 30

Beräknad i relation till antalet medicine licentiatexamina 8 år tidigare.

efter längre eller kortare tid återgå till sjukvården, under det att andra för alltid skulle kvarstanna inom forskningen. Diagrammet (6: 1) utvisar hur antalet tjänster i de tre grupperna hittills utvecklat sig och h u r Rexed antar, att utvecklingen blir fram till 1970. Denna utveckling har sin egen automatik, som kort och gott kan uttryckas så att man under 1950-talet fått fram en bred forskarrekryteringsbas genom de många disputationerna på 1950-talet, som under 1960-talet måste följas av ett ökat antal framförallt karriärtjänster och under 1970-talet sluttjänster. Universitetsutredningen har ägnat uppmärksamhet även åt den medicinska forskning, som äger rum utanför den strängt akademiska verksamhetskretsen, d. v. s. icke undervisningskliniker vid undervisningssjukhus och övriga sjukhus. Utredningen fann vid enkätundersökning att 49 läkare tillhörande denna grupp var huvudsakligen sysselsatta med forskning. Uppgifterna hänför sig till 1955/56. Vid samma tidpunkt utgjordes den akademiska forskningskretsen av 446 läkare. Alltså var endast omkring 10 % av de medicinska forskarna verksamma utanför denna. Vi har i vår enkät till läkarna också efterfrågat forskningsverksamhet med resultat, att totalt 526 läkare angivit medicinsk forskning som ett huvudsakligt verksamhetsområde, därav var 504 män och 22 kvinnor. Denna siffra bör jämföras med det uppgivna antalet akademiska tjänster 1959 (568) plus 10 % för den utanför fakulteterna bedrivna forskningen d. v. s. omkring 620 personer. Tabell 6: 12. Antalet akademiska tjänster 1959 och beräknat antal 1970

1 2

År

Antal sluttjänster

1955 1959 1970

144 195 335

Antagen Antagen Antagen ökning av Antalet ökning av Summa i ökning av Antalet eo. docentrekryterekryteforskning sluttjäns- docent- och tjänster ringstjäns- ringstjäns- helt sysselter mellan motsvaranmellan ter 1 satta ter mellan 1959—70 de tjänster 1959—70 1959—70

53 83 285

181 290 415

Utom 3:e amanuenstjänster. Antalet tjänster 1960/61 reducerat till ett beräknat antal 1959.

378 568 1 035

170 Antal tjänster 600-

500-

400-

300-

200-

Do?enttjänster och motsvarande

1945/46

1955/56

1959/60

1 I i

i t

1970/71 Budgetar

Diagram 6:1 I betraktande av att de akademiska tjänsterna också avse medicinsk undervisning och beträffande de kliniska lärartjänsterna även sjukvård, är det berättigat att antaga, att en del icke angivit medicinsk forskning som huvudsakligt verksamhetsområde, varför de båda beräkningarna är väl förenliga. Vi har nyss nämnt, att forskarna i stor utsträckning är lärare och i fråga om de kliniska forskarna också sjukvårdande läkare. F å av de läkare, som hänförts till forskare, ägnar sig uteslutande åt forskning och till och med dessa torde i regel verka som undervisare åtminstone på ett avancerat stadium. I vårt land, där den medicinska forskningen är så övervägande baserad på de medicinska fakulteterna, är integrationen mellan undervisning och forskning så fullständig, att en differentiering på dessa bägge verksam-

171 heter ej kan åstadkommas. Vi har därför behandlat dem som en gemensam grupp. Det bör erinras om att undervisningsuppgifter inom läkarutbildningen faller på praktiskt taget samtliga läkare vid undervisningssjukhusen och de sjukhus, där medicine kandidater fullgöra assistenttjänstgöring men att dessa av oss helt redovisats på sin huvudsakliga arbetsuppgift, sjukvården. En del lärarbefattningar inom de medicinska fakulteterna är deltidstjänster förenade med läkarverksamhet inom den offentliga eller privata sjukvårdssektorn, varför ej heller dessa redovisas här. Den undervisning, som bedrives av särskilt sjukhusens läkare inom sjuksköterske-, barnmorske- och laborantutbildningen m. m., är en deltidsuppgift, till vilken viss hänsyn tages av medicinalstyrelsen vid tilldelning av underläkare vid lasarett, som har sådan utbildning. Vi anser sålunda, att det angivna antalet läkare 1 035 täcker såväl forskningens som undervisningens behov 1970. För våra beräkningar av antalet forskare år 1970 har vi att utgå från 1960 års siffror, vilka finnes redovisade i tabell 6: 10. Det till 709 uppgående antalet tjänster år 1960/61 måste emellertid reduceras dels för att undvika dubbelräkningar, dels emedan vi vid våra jämförelser med tillgången på läkare gör dessa enbart på legitimerade läkare. Vi finner oss böra reducera sluttjänsterna med samtliga kliniska tjänster och större delen av de som avser kliniska laborationsämnen och medräknar därför endast 100 av de sammanlagt 215 tjänsterna. Samtliga e. o. docenter och motsvarande docenter medtages. Beträffande rekryteringstjänsterna finns det anledning antaga, att cirka 150 av dessa är besatta med ej legitimerade läkare. Av de sammanlagt 709 tjänsterna har vi sålunda antagit, att cirka 440 kan beräknas vara uppehållna av legitimerade läkare, som ej redovisats i andra avsnitt av detta kapitel. En motsvarande beräkning för år 1970 leder fram till att av de i tabell 6 : 1 2 redovisade 1035 tjänsterna här endast bör medtagas 730. Av sluttjänsterna och rekryteringstjänsterna har vi då antagit oförändrad andel jämfört med det totala antalet sådana tjänster.

Sammanfattning

av kapitel 6

I det föregående har vi under tre huvudrubriker sjukvård, hälsovård samt forskning och undervisning sökt redovisa det framtida läkarbehovet. Vi har behandlat problemet utifrån den förutsättningen att de delvis omfattande planer, som föreligger särskilt på sjukvårdens område, skulle vara genomförda 1970 samt att också vissa av oss provisoriskt uppställda organisationsplaner för vårdområden, som för närvarande saknar ett mera långsiktigt eller detaljerat program, också skulle vara förverkligade vid denna tidpunkt. Vi vill understryka, att detta vårt uppställda antagande betyder, att vi ansett det önskvärt och rimligt att år 1970 ha ett hälso- och sjuk-

172 vårdsprogram av beskriven karaktär genomfört. Vi menar sålunda, att det är en realistisk förutsättning i den meningen, att detta program dels synes ge uttryck för aktuella värderingar och önskemål, dels enligt vår bedömning synes ligga inom ramen för vad samhällets allmänna ekonomiska och arbetskraftsmässiga resurser kan komma att medge — en fråga, som vi emellertid återkommer utförligare till i kapitel 7. Vi bedömer också programmet som realistiskt vad beträffar de rent medicinskt tekniska förutsättningarna för dess genomförande. Vi har emellertid anledning att än en gång understryka att vi härmed icke har tagit ställning till frågan om programmet också verkligen kan vara genomfört vid den angivna tidpunkten. Det kan t. ex. visa sig omöjligt att uppnå den läkartillgång som krävs härför. Denna omständighet bör emellertid icke tagas i betraktande, då det är läkarbehovet vi skall bestämma. — Resultatet av våra bedömningar framträder i tabell 6: 13, som utvisar ett totalbehov av cirka 11 300 läkare år 1970. Vi har ingående prövat möjligheterna att med ovan angivna metod —• d. v. s. mot bakgrund av ett skisserat allmänt hälso- och sjukvårdsprogram — fastställa läkarbehovet för år 1980. Detta visar sig emellertid icke kunna ske med någon högre grad av realism för flertalet medicinska verksamhetsgrenar. All erfarenhet talar för att medicinska framsteg med en hög grad av sannolikhet tillsammans med sociala och samhällsekonomiska faktorer skulle alltför väsentligt modifiera en sådan långsiktig planering. Detta förhållande är desto mera beklagligt, som det är först läkartillgången under 1970-talet som vi i nämnvärd utsträckning kan påverka genom åtgärder på tillgångssidan. Vi är därför nödsakade, att så långt det sig göra låter bilda oss en uppfattning även om 1970-talets läkarbehov. Vi skall i kapitel 7 återkomma härtill och med utnyttjande av de beräkningar vi framlagt i Tabell 6: 13. Läkarbehovet 1970 Nuläge

A.

Erforderligt antal läkare år 1970

Sjukvård Lasarettsvård Cp-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn, reumatikervård Mentalsjukvård Epilepsivård Allmänläkare och privatpraktiserande specialister . .

J

4 670 360 3 200

195 1 930 20

2 050

3 175

B. Hälsovård

210 C. Forskning

6 370

11 290

Summa 1

Den nuvarande statistiken medger ej specificering.

173 kapitel 5 fastställa i varje fall en preliminär riktpunkt för utbildningsplaneringen p å detta område i form av en kvantifierad uppskattning av läkarbehovet år 1980. Här skall emellertid göras ett försök att belysa några drag, som kan antas komma att dominera utvecklingen även på längre sikt än under den närmaste 10-årsperioden. Som framgår av vår nyssnämnda beräkning av det framtida läkarbehovet är det mentalsjukvård, långtidssjukvård och forskning som vi särskilt tror kominer att kräva flera läkare inom framtidens hälso- och sjukvård och som vi därför också väl tillgodosett vid sidan av specialiseringen inom kroppssjukvården med åtföljande starkt inslag av kliniskt teoretiska discipliner. Vår uppfattning att framtidens människor sannolikt kommer att känna behov av en mera personlig vård har fått komma till uttryck i en ökning av allmänläkarnas antal med cirka 30 % under årtiondet; vi har därvid särskilt hänvisat till de uppgifter som föreligger inom hälsovård och hemsjukvård av särskilt kroniskt sjuka och åldringssjuka för denna kategori läkare. Det bör också här framhållas, att den ökning av antalet läkare inom sjukhusvården, som vi räknat med, har beräknats med hänsyn till att en ökning av den sjukhusanslutna öppna vården också skall komma till stånd. Självfallet är det tänkbart — och från vissa synpunkter också önskvärt — att denna ökning av den öppna vårdens omfattning till större del äger rum utanför sjukhusorganisationen. Det må erinras om att den öppna vården utanför sjukhusen är relativt begränsad hos oss i jämförelse med i många andra länder och att det därför kunde te sig rimligt att emotse t. ex. en årlig ökning av 4 % av antalet besök i icke sjukhusansluten öppen vård. Behovet av allmänläkare och privatpraktiserande specialister år 1970 skulle då bli cirka 3 500, sålunda 325 fler än som upptagits i tabell 6: 13. I så fall finge motsvarande reducering göras i vår beräkning av antalet läkare inom övriga områden. För vår del tror vi, att samma tendenser kommer att göra sig gällande också på 1970-talet men att i än högre grad än 1960-talet detta decennium kommer att präglas av en utveckling av mentalsjukvården och att denna då kominer att söka sig nya specialiserade organisationsformer betingade av de vetenskapliga framsteg, som torde vara att förvänta inom psykiatrin, sedan denna tillfullo anlitat naturvetenskapliga arbetsmetoder i sin forskning. Vad vi också ser framåt mot under 1970-talet är ytterligare behov av läkare för medicinsk forskning inom den akademiska ramen och inom sjukhusväsendet och att läkemedelsindustrin kommer att draga till sig biokemister och farmakologer i ökad omfattning. Slutligen torde det ej vara förmätet att under detta decennium antaga, att den förebyggande personliga vården och omgivningshygienen kommer att bli allt väsentligare och ställa krav på ökade insatser av läkare. Vi tror också, att både myndigheter och allmänhet kommer att ha en mera positiv inställning till hälsoproblemet än nu.

KAPITEL 7 S a m m a n f a t t n i n g , s l u t s a t s e r och förslag

Som grund för en översiktlig bedömning av hälso- och sjukvårdspolitiken under de närmaste 20 åren med särskild hänsyn till läkarbehov och läkartillgång har vi i kapitlen 2—4 redogjort för bl. a. läkarutbildningen, läkartillgången och läkarbehovet 1940—1958, läkarnas aktuella arbetsmarknadsläge samt beräkningar över den framtida läkartillgången vid olika alternativ för utexamination. Vi har vidare i kapitel 5 lämnat en redogörelse för hälso- och sjukvårdens utveckling under åren 1940—1958, kompletterad med beräkningar i anslutning till några tänkbara utvecklingsalternativ fram till år 1980. Med detta material såsom en allmän bakgrund framlägger vi i kapitel 6 vår syn på läkarbehovet under det närmaste årtiondet och tiden därefter. I det föregående såväl som i detta kapitel använder vi uttryck såsom »behov» och »brist» väl medvetna om svårigheten, för att icke säga omöjligheten, att objektivt mäta eller entydigt definiera dessa begrepp. Det måste emellertid understrykas, att de alltid har sin utgångspunkt i en given tids värderingar och standardföreställningar. Detta innebär en svårighet, redan då det gäller att mäta dagens behov eller fastställa de brister, som i dag råder. Vi har i det föregående gång efter annan erinrat om den ytterligare svårighet, som ligger däri, att vår uppgift i själva verket är att söka förutse vad människorna på 1970-talet och senare kommer att vilja och ha förmåga till. Från denna synpunkt kan det vara motiverat att nu i korthet ge några antydningar om vad vi tror skall bli karaktäristiskt för samhället om 10— 20 år. För detta som för andra uttalanden om ett långtidsperspektiv gäller självfallet förutsättningen av fortsatt fred och ekonomisk utveckling utan allvarligare störningar. Sverige beräknas år 1980 ha cirka 8 V2 miljoner invånare (mot för närvarande 7 Vt), kanske fler; även befolkningsprognoser brukar erfarenhetsmässigt underskatta utvecklingen. Den enskildes realinkomst, disponibel för konsumtion, kommer att vara i genomsnitt väl en halv gång högre än nu, om den fortsätter att stiga som den gjort under efterkrigstiden; antalet bilar har beräknats öka från nuvarande 1,4 miljoner till närmare 3 miljoner. Alldeles särskilt kommer åldringarnas ekonomi att ha förbättrats radikalt. Och åldringarna kommer att vara många; aktuella befolkningsprognoser anger, att det 1980 kommer att finnas nära 1,4 miljoner män-

175 niskor i vårt land, som är 65 år eller äldre (mot nu cirka 0,9 miljoner). Hälften av folkmängdsökningen kommer med andra ord att falla på denna åldersgrupp. Medan nu cirka 50 % av befolkningen bor i städer och tätorter, pekar tillgängliga prognoser mot att andelen 1980 skall ha stigit till 60 %. Mest omvälvande kommer kanske förändringarna att bli på arbetsmarknadens och utbildningens område. Vi har tidigare berört frågan om arbetstidsförkortningen; år 1980 kommer 5-dagarsveckan av allt att döma att vara genomförd. Jordbruket har minskat sin andel av den yrkesverksamma befolkningen ytterligare, från nuvarande 15 % till kanske 5 å 10 %. Industri och hantverk har knappast ökat sin andel (40 å 45 %, inkl. byggnadsverksamhet), sannolikt har den sjunkit något. Inemot hälften av den samlade arbetsstyrkan kommer att vara sysselsatt inom servicenäringarna: handel, förvaltning, sjukvård etc. Mer än hälften av alla anställda kommer att vara tjänstemän — om man vid den tiden ännu kommer att ha kvar de traditionella begreppen »tjänstemän» och »arbetare». Antalet ingenjörer av olika kategorier skulle år 1980 (enligt preliminära beräkningar inom arbetsmarknadsstyrelsen) ha ökat från nuvarnade cirka 70 000 till 180 000 å 200 000. Den akademiskt utbildade arbetskraften, som nu utgör drygt 65 000, kominer att i det närmaste ha tredubblat sin storlek.

A.

Sammanfattning

I kapitel 1 har vi kortfattat kommenterat vissa punkter i direktiven för vår utredning. Svårigheterna att på längre sikt göra säkra bedömningar är i och för sig självklara; den långa tid som förflyter, innan ett beslut om ändrat intag av medicine studerande ger någon nämnvärd effekt på antalet yrkesverksamma läkare, gör det emellertid nödvändigt att söka övervinna dessa svårigheter. Hälso- och sjukvården på 1970-talet och senare är beroende av de förutsättningar man i dag skapar — eller underlåter att skapa — genom ett beslut om läkarutbildningens kapacitet. Vi understryker angelägenheten av att det sker en fortlöpande kontroll och revision av prognosen och av fortskrivningarna av efterkrigstrenderna. Vi har också eftersträvat att disponera materialet så, att den framtida verkligheten skall kunna beträffande de väsentliga faktorerna utvisa var antagandena är riktiga resp. felaktiga för att man därav skall kunna dra erforderliga slutsatser till ledning för den fortsatta planeringen. Kapitel 2 lämnar en summarisk redogörelse för läkarutbildningen, dess innehåll och inträdesbestämmelser. Där konstateras, att under senare år endast cirka 40—50 % av de kompetenta sökandena vunnit inträde vid de medicinska högskolorna. Ingen sökande intogs hösten 1960 utan att ha ett studentbetyg, som innehöll mer än 20 poäng (motsvarande t. ex. 4 a och 5 AB), såvida icke vederbörande skaffat sig en högre poängsumma genom t. ex. akademiska studier. Den andel av de från det allmänbildande gymna-

176 siet utexaminerade studenterna, som kunnat påbörja medicinska studier, har successivt minskat under senare år. Den starka konkurrensen om platser vid de medicinska högskolorna är i och för sig måhända varken onaturlig eller betänklig under förutsättning att man därigenom erhåller såväl de för ifrågavarande studier lämpade begåvningarna som även de för yrkesutövningen praktiskt skickliga. Icke minst i en tid av starkt stigande studentexamination torde de kvalitetskrav, vilka bör uppställas och vilka vi icke haft att bedöma, kunna vidmakthållas även vid ett kraftigt ökat intag av medicine studerande. Det erinras i kapitel 2 vidare om att det kvinnliga inslaget bland de antagna till de medicinska nybörjarkurserna numera uppgår till omkring 25 %. För de beräkningar om den framtida tillgången på läkare, som framlägges i kapitel 4, har antagits, att denna siffra fr. o. m. 1965 kommer att vara 30 % och att legitimationsåldern enligt den från år 1955 införda studieordningen skall hålla sig omkring 27 år, vilket ligger 1 å l1/» år lägre än för närvarande. I den mån den faktiska legitimationsåldern kommer att ligga något högre, utgår vi från att detta beror på att medicine kandidater tjänstgör som läkare före legitimationen och att deras tjänster då kommer arbetsmarknaden till godo. Kapitel 3 innehåller en översikt av tidigare försök till bedömning av det framtida läkarbehovet. Där har presenterats huvuddragen i ett förslag från år 1920, Dahlbergs utredning år 1931, Wicksell-Jernemans utredning år 1935, läkarutbildningssakkunnigas betänkande av år 1945, medicinalstyrelsens prognos år 1948, läkarförbundets prognos av år 1950 och arbetskraftsutredningens år 1955 publicerade prognos. Även ÖHS-kommitténs uttalande av år 1958 om den otillräckliga läkarutbildningskapaciteten har refererats, liksom även vad läkarförbundet därom anförde i sitt remissyttrande. Alla de redovisade utredningarna har — förutom att de handlar om läkare — egentligen endast ett drag gemensamt: så långt framtidsbedömningarna kunnat kontrolleras mot det faktiska utfallet har ingen överskattat utvecklingen på behovssidan. I något fall har man kommit ganska nära i sin bedömning men i övrigt har man grovt underskattat utvecklingen. Genom första avsnittet i kapitel 4 lämnar vi vissa faktiska upplysningar om läkarkårens nuvarande storlek, sammansättning och fördelning på olika kategorier. Där redovisas även läkarbristen i dag jämte dess fördelning på vårdgrenar m. m. Situationen kan sammanfattas på följande sätt. År 1959 fanns omkring 6 500 yrkesverksamma läkare, vilket, räknat i heltidsarbetande, kan beräknas motsvara cirka 6 200 läkare. Härvid är att märka, att enligt senaste redovisning — avseende hösten 1960 — cirka 540 läkartjänster uppehölls av vikarie utan formell kompetens (cirka 320) eller var helt obesatta (cirka 220). Härtill kommer, att ytterligare ett antal läkartjänster skulle ha inrättats, därest tillgången på läkare skulle ha medgivit detta. Hur många ytterligare tjänster detta gäller, kan vi icke veta exakt. Det kan i anslutning till redogörelsen för innehållet i kapitel 4 vidare

177 konstateras, att i slutet av 1950-talet var antalet invånare per läkare följande i olika länder: Land 1958 1958 1958 1958 1958 1958 1958 1958 1956 1957 1956 1958 1958 1958 1957

Sovjetunionen Österrike Tjeckoslovakien... . Schweiz Västtyskland USA Nya Zeeland Belgien Norge Danmark Australien Nederländerna England och Wales Sverige Finland

Antal invånare per läkare 601 607 615 688 725 790 796 835 850 853 854 880 900 1 130 1 695

Huvudsaklig källa: W H O : Annual Epidemiological and Vital Statistics 1957. Geneve 1960. Anm. S. k. stomatologer o. d. har i förekommande fall uteslutits; endast i fråga om Sovjetunionen har detta nämnvärd betydelse. För England och Wales uppges antalet läkare inom National Health Service, dvs. den subventionerade hälso- och sjukvården, till 42 500, varjämte anföres en kalkyl grundad på antagandet att dessa utgör 85 % av samtliga vilket ger 50 000. Denna siffra står i ganska god överensstämmelse med en omsorgsfull beräkning som gjorts för England och Skottland för 1 juli 1955 och som, inklusive militärläkare, gav en siffra på cirka 56 000, varav 49 000 å 50 000 torde avse England och Wales (Ministry of Health and Department of Health for Scotland; Report of the Committee to Consider the Future Numbers of Medical Practitioners and the Appropriate Intake of Medical Students, London, 1957).

Uppgifter om läkartätheten utgör i och för sig icke något adekvat mått på hälso- och sjukvårdens standard i olika länder. Läkartätheten i olika länder bör bedömas med hänsyn till läkarutbildningens mål och innehåll, tillgången på annan sjukvårdspersonal och dess kvalifikationer liksom tillgången på andra hjälpkrafter och på teknisk utrustning och den arbetsfördelning, som härav följer. Vidare synes praxis växla mellan de olika länderna, såväl i fråga om själva läkarbegreppet som då det gäller avgränsningen mellan yrkesverksamma och icke yrkesverksamma läkare. Med hänsyn till dessa omständigheter får de redovisade uppgifterna självfallet icke pressas; de kan dock ge en översiktlig bild av läget. Såsom närmare framgår av ett annat avsnitt i kapitel 4 har vi sökt få en uppfattning om läkarnas yrkesverksamhets- och arbetstidsförhållanden. Från prognossynpunkt ä r det nödvändigt med vissa kunskaper härom. Läkarkårens samlade framtida arbetsinsats måste nämligen bl. a. påverkas dels av den gradvis skeende föryngring av kåren, som äger rum på grund av den ökade utexaminationen, dels av det förhållandet, att andelen kvinnliga läkare omkring 1980 kan förväntas ha ökat till drygt 20 % av de yrkesverksamma läkarna från att år 1950 ha varit cirka 9 % och år 1959 cirka 14 %. Genom en enkät till samtliga läkare har infordrats uppgifter om \2—009659

178 arbetstidsförhållandena år 1959. Det är uppenbart, att det material, som sålunda stått till förfogande, icke objektivt mäter arbetsinsatsen i tid eller andra måttenheter; vi har fått nöja oss med vad de tillfrågade läkarna subjektivt angivit såsom sin arbetstid. För vårt ändamål är emellertid materialet tillfyllest så tillvida, att vi tror oss ha fått ett någorlunda tillfredsställande mått på den relativa arbetsinsatsen i olika åldrar, och vi anser oss även kunna med viss grad av sannolikhet uppskatta kvinnornas arbetsinsats per capita till i genomsnitt cirka 75 % av männens. I sista avsnittet av kapitel 4 redovisar vi ett beräkningsunderlag för kalkyler beträffande den framtida tillgången på läkare vid olika alternativ för intagning till de medicinska läroanstalterna. Därvid visas först vad som händer, om nuvarande intag av cirka 453 medicinare per år bibehålies oförändrat. Antalet yrkesverksamma läkare, vilket kan beräknas med förhållandevis stor säkerhet, stiger då från cirka 6 500 år 1959 till 9 600 år 1970 och 12 200 år 1980. En sådan ökning av antalet yrkesverksamma läkare innebär dock icke en däremot svarande direkt förbättring i relationen mellan behov och tillgängliga resurser. Först och främst måste en viss reduktion göras med hänsyn till det ökande inslaget av kvinnlig arbetskraft; som nyss nämnts anser vi oss kunna räkna med att en kvinnlig läkares arbetsinsats i genomsnitt motsvarar 75 % av en manlig läkares (mätt i arbetstid). Om antalet yrkesverksamma läkare omräknas med hänsyn härtill, d. v. s. uttrycks i motsvarande antal heltidsarbetande läkare, erhålles följande. 1959

1980 Antal läkare, räknat i heltidsarbetande vid oförändrat intag (och utan netto-inflyttning) 6 200

9 000

11 200

Även om vi skulle göra det i och för sig helt orealistiska antagandet, att hälso- och sjukvårdens målsättning, kvalitativt och kvantitativt, skulle bibehållas oförändrad och att den medicinska forskningen och vetenskapen skulle stå stilla, vet vi att betydande förskjutningar kommer att äga r u m i fråga om befolkningens framtida storlek och ålderssammansättning. Följande exempel kan vara belysande: vi vet, att befolkningen i de högre åldrarna ställer större anspråk på hälso- och sjukvården än övriga åldersgrupper. Det finns för närvarande drygt 70 läkare per 10 000 invånare i åldrarna fr. o. m. 65 år. Med nyss angivna läkartillgång år 1980 skulle motsvarande relationstal bli över 120, om inga ändringar i befolkningens storlek och sammansättning skulle inträffa; med den utveckling, som är att förutse, kommer emellertid tillgången på läkare i relation till antalet 65-åringar och äldre att öka ganska obetydligt, till cirka 80 per 10 000. Det kan slutligen konstateras, att ett fortsatt oförändrat medicinarintag skulle innebära, att läkartätheten (mätt med utgångspunkt från hela antalet yrkesverksamma läkare) i Sverige år 1970 skulle bli likvärdig med

179 den, som under mitten eller slutet av 1950-talet rådde i Danmark, Norge och Belgien (drygt 800 invånare per läkare). Först på 1980-talet skulle Sverige nå den nivå, som redan nu har uppnåtts av länder som Schweiz och Västtyskland (omkring 700 invånare per läkare). Slutligen framlägges i kapitel 4 en tabell, med hjälp av vilken man lätt kan utläsa den ökning av antalet läkare, som kan uppnås vid olika tidpunkter i framtiden genom att man ett visst år ökar den årliga intagningen till medicinska utbildningen med ett visst antal studerande. På samma sätt har beräknats en tabell, som utvisar effekten av en viss årlig inflyttning av utländska läkare. I kapitel 5 har vi granskat hälso- och sjukvårdens utveckling under åren 1940—1958 från konsumtions-, arbetskrafts- och kostnadssynpunkt samt även försökt att under vissa närmare redovisade antaganden ge perspektiv på den fortsatta utvecklingen fram till år 1980. Vi har icke ansett oss vare sig kunna eller böra ta ställning till vilket av de där redovisade alternativen, som kan antas ge det mest verklighetstrogna uttrycket för den framtida utvecklingen. Vi har ingående diskuterat lämpligheten och värdet av sådana fortskrivningar av hittillsvarande tendenser och för vår del funnit det berättigat att framlägga dessa beräkningar. Inte därför, att vi tror att framtiden kommer att gestalta sig exakt så som något av våra olika räkneexempel visar, utan därför att vi anser, att en beskrivning av varthän hittillsvarande tillväxttendenser pekar, k a n vara ett bidrag till diskussionen om den framtida utvecklingen, vilket i vart fall är bättre än enbart allmänna överväganden. Medvetna härom och under hänvisning till såväl våra antaganden som även de reservationer, med vilka vi kringgärdat beräkningarna, kan vi sammanfatta resultaten av dessa på följande sätt. Under perioden 1945—1958 har enligt beräkningarna den totala sjukvårdskonsumtionens volym (mätt med ett av oss konstruerat index) ökat med 50 %, d. v. s. 3,2 % per år. Den inom hälso- och sjukvården sysselsatta arbetskraften h a r under samma tid ökat från cirka 57 000 till cirka 98 000 eller med 72 %, d. v. s. 4,3 % per år. Utvecklingen av de totala offentliga realkostnaderna, vilka — i brist på en speciell prisindex för sjukvården — beräknats med hjälp av samma prisindex, som används för bruttonationalprodukten, har studerats för perioden 1946—1958. De har under denna tid ökat från cirka 620 miljoner kronor till cirka 1 670 miljoner kronor (mätt i 1954 års priser). Om man härvid utesluter förändringen från 1954 till 1955, som påverkades av sjukförsäkringsreformens genomförande, skulle den årliga ökningen ha uppgått till 8,2 %, nästan dubbelt så mycket som ökningen i arbetskraft. Att volymindexen ökat mindre än övriga serier skall ses mot bakgrund av att den är grundad på rent kvantitativa data om intagningar och vårddagar i sluten vård och antal besök i öppen vård o. d. och sålunda icke direkt påverkas av de stora kvalitetsförbättringar, som ägt r u m . Med full

180 avsikt har vi underlåtit att i densamma inbegripa sådana serier — t. ex. det snabbt stigande antalet röntgenundersökningar — som åtminstone i någon mån skulle ha låtit de inträffade förbättringarna i vårdens kvalitet och intensitet komma till uttryck i indextalens ökning. Att antalet sysselsatta ökat i snabbare takt, är till en väsentlig del just ett uttryck för dessa kvalitativa förändringar. Arbetskraftens ökning berörs dock icke direkt av sådana kvalitetsförändringar, som beror på exempelvis standardhöjning i fråga om byggnader, dyrbarare medicin och förbrukningsmaterial i övrigt. Dessa faktorer utgör däremot en av anledningarna till att kostnaderna stigit ännu mycket kraftigare. En annan orsak härtill ligger i att kostnaderna inbegriper investeringar, vilka mot slutet av perioden ökade i relativ betydelse. Dessutom har skillnaden säkert i hög grad påverkats av andra faktorer, som närmast har den innebörden, att den prisindex som använts för »realberäkningen» inte från alla synpunkter varit fullt adekvat. Redan den omständigheten, att sjukvårdens »produktion» till övervägande del utgöres av tjänster, vilkas priser ständigt ökar i förhållande till varupriserna, torde ha stor betydelse i sammanhanget. Även den skärpta personalbristen inom hälso- och sjukvården torde ha bidragit till att priserna på sjukvårdstjänsterna har ökat snabbare än priserna på många andra områden. En kort utvikning må här göras med en kommentar till den retardation, som utvecklingen visat under 1950-talet i jämförelse med de första efterkrigsåren. I fråga om såväl konsumtionsvolym som arbetskraft och kostnader skulle den årliga procentuella ökningen under åren 1951—1958 vara omkring en fjärdedel svagare än under åren 1946—1950; se närmare härom tabell 5: 34. — Enligt vår uppfattning kan denna retardation väsentligen vara ett uttryck för en eftersläpning i fråga om resurser i jämförelse med efterfrågeutvecklingen. Här bör erinras om att den kraftiga sänkningen av kroppssjukvårdens vårdtider nästan upphört efter 1950 och att intagningen därefter väsentligen bestämts av nytillskottet av vårdplatser. Samtidigt har vårdplatsantalets ökning under nästan hela tiden fram till 1958 hållits nere genom byggnadsregleringen. Härtill kommer ytterligare, att bl. a. ökningen i antalet läkare i öppen vård utanför sjukhus hållits tillbaka genom att sjukhus, forskning m. m. lagt beslag på nästan hela ökningen av läkarkåren — vilket dock inte hindrat, att personaltillgången även på sjukhusen blivit alltmer otillräcklig i förhållande till de krav, som utbyggnaden ställt. Självfallet kan det aldrig bevisas, att det inte samtidigt skulle ha ägt rum en retardation i »behovsutvecklingen», men enligt vår uppfattning finns inga tecken, som tyder på att det vore befogat att införa något antagande härom vid fortskrivning av efterfrågetrenderna för de närmaste båda decennierna. Vid fortskrivningen av dessa trender till år 1980 har i flertalet beräkningsexempel hänsyn tagits till att folkökningen enligt föreliggande prognoser efterhand skulle sakta av. Medan folkmängden under de senaste tjugo åren 1940—1960 ökat med 18 % skulle ökningen 1960—1980 utgöra 12,5 %. Även när man beaktar det större behovet hos den äldre befolkningen, som kommer att öka särskilt starkt, skulle den av befolkningsutvecklingen betingade stegringen i totalt sjukvårdsbehov bli något svagare

181 än under 1945—1958. Utgår man vidare från att ökningen i sjukvårdskonsumtionen per »konsumentenhet» skulle fortgå i samma absoluta takt som under 1945—1958, skulle den totala volymen år 1980 bli 72 % större än år 1958. Följer utvecklingen däremot en oförändrad procentuell skala, skulle den totala volymstegringen under samma 22-årsperiod uppgå till 93 %. Arbetskraften skulle redan enligt det lägre beräkningstalternativet (alt. 3 a i kap. 5: B) något mer än fördubblas under samma tid. Enligt det högre beräkningsalternativet (alt. 3 b) skulle den år 1980 bli inte fullt 272 gång så stor som år 1958. Den reala totalkostnaden skulle, om den utvecklas på samma sätt i förhållande till konsumtionsvolymen som under 1946—1958, enligt det nyssnämnda lägre beräkningsalternativet år 1980 bli ungefär 4 gånger så stor som år 1958; enligt det högre alternativet för konsumtionsutvecklingen skulle kostnaden femdubblas under tiden 1958—1980. En utveckling enligt det lägre av dessa båda alternativ överensstämmer nära med resultatet av ett annat beräkningsalternativ, som är grundat på antagandet, att hälsooch sjukvårdskostnadernas andel av bruttonationalprodukten skulle fortsätta att stiga med samma antal promilleenheter per år som under tiden 1955—1958. Båda dessa beräkningsmetoder ger till resultat, att totalkostnaden i 1954 års priser år 1980 skulle nå storleksordningen 7 miljarder, vilket skulle motsvara inemot 6,5 % av den beräknade bruttonationalprodukten (jämfört med inemot 1,7 miljarder år 1958, motsvarande cirka 3,3 % av bruttonationalprodukten). Det bör slutligen nämnas, att vi i kapitel 5 i ett särskilt avsnitt också berört hälso- och sjukvårdspersonalens fördelning på olika yrkes- och utbildningskategorier. Vi har därvid funnit, att den egentliga vårdpersonalen har ökat snabbare än ekonomipersonalen; den har ökat sin andel av hela hälso- och sjukvårdspersonalen från knappt 70 % i slutet av 1940-talet till nära 75 % år 1958. Anledningen härtill torde framför allt ha varit den fortgående rationaliseringen av storhushållsarbetet vid de slutna vårdanstalterna. Inom gruppen vårdpersonal har personalstrukturen varit förhållandevis stabil. Med utgångspunkt från ett antagande, att vårdpersonalen under 1960-talet skulle öka sin andel av hela sjukvårdsarbetskraften till 80 % och därefter bibehållas vid detta värde, har vi i ett räkneexempel kalkylerat det läkarantal, som i framtiden skulle motsvara en oförändrad läkarandel (9 %) inom den egentliga vårdpersonalen. För de båda beräkningsalternativ i fråga om arbetskraften, som anslutits till vårt perspektiv på konsumtionsvolymens ökning i framtiden, har därvid erhållits ett läkarantal år 1970 om 11 100 resp. 11 700; år 1980 skulle läkarantalet uppgå till 15 100 resp. 16 900. — Vi har i detta sammanhang också berört den bristande tillgången även på annan kvalificerad medicinalpersonal och framhållit vikten av att rekryterings- och utbildningsbehoven tas upp till närmare undersökning även i fråga om sådana grupper som sjuksköterskor,

182 läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, laboratriser. Med framställningen i närmast föregående kapitel som allmän bakgrund h a r vi i kapitel 6 närmare granskat de utvecklingstendenser och faktorer, vilka utövar ett särskilt inflytande på den framtida efterfrågan på läkare. Först bör då framhållas, att den medicinska vetenskapens och läkekonstens framsteg framtvingar en alltmer differentierad och vetenskapligt grundad hälso- och sjukvård, som oavbrutet vidgar sin målsättning och förbättrar sina resultat. Dess krav på ökade personella och materiella resurser är i ständigt växande. Det må också erinras om att befolkningsutvecklingen nödvändiggör intensifierade insatser inom åldrings- och kronikervården, bl. a. såsom hemsjukvård. Inom mental hälso- och sjukvård har vi också framhållit angelägna behov. Även den fortskridande reformeringen av socialförsäkringslagstiftningen, den stigande standarden och behovet av ökade insatser inom den medicinska forskningen och undervisningen innebär ökad efterfrågan på läkare. Vi har också funnit anledning räkna med att framtidens medicinska tänkande och handlande i väsentligt högre grad än tidigare kommer att inriktas på hälsobefordrande och hälsovårdande åtgärder. Den ökande urbaniseringen, slutligen, inte bara underlättar distributionen av hälso- och sjukvård utan skapar även en ökad efterfrågan. Som understrukits i våra direktiv föreligger i dag väl underbyggda program för arbetet inom flera stora och viktiga avsnitt av hälso- och sjukvården; vi har sökt fylla ut vad som tyckts oss vara behov i den nuvarande hälso- och sjukvårdspolitiken. Vi har sålunda på grundval av statsmakternas och huvudmännens redan fattade beslut, föreliggande planer inom olika vårdområden och kunskap om förhållandena inom vissa eftersatta områden framlagt vår syn på den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Vi har vidare angivit vad ett förverkligande av denna politik kräver, bl. a. i fråga om tillgång på läkare. Vi understryker emellertid också, att det program man i dag kan vilja ställa upp för hälso- och sjukvården, endast kan ange de aktuella riktpunkterna för den fortsatta utvecklingen. Genom att programmet görs upp med hänsynstagande till de väntade förändringa r n a i befolkningens storlek och sammansättning och genom att hänsyn tas till vissa andra tydliga trender i utvecklingen, kan programmets »giltighetstid» förlängas en del;' men förr eller senare måste ett nytt program tillkomma och ge uttryck för vilka behov som då är aktuella — när det som man i dag vågat syfta till, väl är genomfört. Vid uppgörandet av vår »programmatiska prognos» har vi i likhet med andra, som försökt sig på en liknande uppgift, icke funnit det möjligt att göra en siffermässigt preciserad bedömning för en längre tidsperiod än cirka 10 år. För tiden därefter h a r vi endast ansett oss kunna peka på en del allmänna tendenser, som emellertid även de kan ge någon anvisning om läkarbehovets utveckling under 1970-talet.

183 Här skall i övrigt endast kort anges huvudresultaten, vad gäller läkarbehovet, av vår genomgång av de olika vårdformernas och läkarområdenas tillstånd och behov. Vi har i fråga om lasarettsvården ansett oss böra räkna med ett sammanlagt läkarbehov år 1970 av cirka 4 700 mot för närvarande cirka 3 000 tjänster (år 1960). Av 1970 års behov skulle bl. a. cirka 2 850 komma på lasarettens vårdavdelningar. Vidare kan nämnas, att i fråga om lasarettens serviceavdelningar skulle regionsjukhusens och övriga lasarettens laboratorier kräva drygt 400 läkare, röntgenavdelningarna cirka 670. Långtidsvård och åldringssjukvård kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vi har till grund för våra beräkningar skisserat en särskild vårdorganisation, som vid 1970-talets ingång skulle kräva omkring 360 läkare mot för närvarande uppskattningsvis ett 40-tal. Cpvård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn och reumatikervård utgör vårdgrenar med nära beröring i medicinskt och organisatoriskt hänseende. Bristen på data om dessa patientkategoriers storlek och vårdbehov är stor, men våra överväganden har lett fram till att läkarbehovet för hela denna vårdgrupp kan beräknas till cirka 200 år 1970. Beträffande mentalsjukvården m. m. har vi utgått från att mentalsjukvårdsdelegationens program blir genomfört i vart fall i början på 1970talet. Vi antar, att psykiaterbehovet år 1970 skall utgöra drygt 1 900. Nu finnas inrättade omkring 570 tjänster. Epilepsivårdens läkarbehov år 1970 har vi uppskattat till ett 20-tal. Vad allmänläkarna och de privatpraktiserande specialisterna beträffar har vi beräknat deras antal år 1960 till cirka 2 050. Behovet år 1970 h a r vi uppskattat till inemot 3 200,* varigenom vi beräknat utrymme för hemsjukvård i ökad omfattning, särskilt av åldringar och kroniskt sjuka, samt för hälsokontroll. Under rubriken hälsovård har vi sammanfört behovet av läkare vid medicinalstyrelsen och vissa statliga laboratorier samt länsläkare, stadshygieniker och yrkeshygieniker-yrkesmedicinare. Det sammanlagda behovet har vi uppskattat till cirka 210; det faktiska antalet för närvarande uppgår till cirka 100. I fråga om forskningens krav har vi först erinrat om att i nuläget enligt ganska samstämmiga uppgifter omkring 7002 läkare kan beräknas vara huvudsakligen sysselsatta med forskning. Även om vi är medvetna om att en framtidsbedömning på detta område är särskilt vansklig, har vi ansett oss böra räkna med att det medicinska forskningsbehovet skulle leda till cirka 1 1002 forskande läkare år 1970. En avsevärd del av dessa läkare har emellertid av oss redovisats under andra rubriker; för undvikande av dub1 En alternativ beräkning ger ett högre tal för allmänläkare och privatpraktiserande specialister år 1970, men denna beräkning förutsätter, att antalet läkare inom andra grupper blir i motsvarande mån lägre. 2 Häri ingår ett visst antal medicine kandidater (f. n. cirka 150).

184 belräkning har vi därför i vår kalkyl under posten forskning endast medräknat cirka 450 läkare i nuläget samt ett behov av cirka 730 läkare år 1970. Det bör vidare framhållas, att vad gäller behov av läkares medverkan och sakkunskap utanför den egentliga hälso- och sjukvården — t. ex. inom socialvården och annan förvaltning än sjukvårdsadministrationen — har i allt väsentligt även dessa behov blivit inräknade i de ovan refererade kalkylerna (jfr särskilt avsnitten om långtidssjukvård, mentalsjukvård samt allmänläkare och privatpraktiserande specialister). En sammanställning av de behov, som redovisas i kapitel 6, ger vid handen, att läkarbehovet för det uppställda programmet, tänkt att vara genomfört omkring år 1970, kan beräknas uppgå till omkring 11 300. Det är därvid att märka, att det sålunda beräknade behovet i huvudsak uttryckts i »tjänster», d. v. s. avser behovet, räknat i heltidsarbetande läkare. Vad beträffar tiden efter 1970 har vi i kapitel 6 avslutningsvis antytt några enligt vår mening sannolika drag, som kommer att karaktärisera utvecklingen under 1970-talet. Särskilt har vi då anfört sannolikheten av att mentalsjukvården skulle komma att präglas av stark aktivitet, stimulerad av den medicinska forskningen, som vi förutsatt skulle ha behov av ett väsentligt stegrat antal läkare. Också för den personliga förebyggande vården och omgivningshygienen föreställer vi oss ett ökat utrymme.

B. Slutsatser och förslag En beräkning av den framtida sjukvårdsefterfrågan och beräknade framtida medicinska, personella och ekonomiska resurser, utgör det naturliga underlaget för en klart utformad hälso- och sjukvårdspolitik. Det mål man därvid uppställer och utformar i program och planer blir i sin tur avgörande för bedömningen av det framtida läkarbehovet. Att hälso- och sjukvårdspolitiken — d. v. s. vad samhället vill i dessa hänseenden — måste samordnas med övriga grenar av samhällets aktivitet är ett lika banalt som viktigt konstaterande. Det är också självklart, att en starkt expanderande hälso- och sjukvård icke bara måste vägas mot andra behov utan även måste öka kraven på en förnuftig och ändamålsenlig organisation av densamma. Då vi är övertygade om att hälso- och sjukvårdspolitiken är en ytterligt viktig samhällets angelägenhet och då vi kan konstatera brister i nuet, anser vi oss kunna räkna med att den i det framtida handlandet kommer att ges en hög prioritet. Det är självfallet, att takten i förverkligandet måste bestämmas av ekonomiska och andra realiteter, men den bör inte få bestämmas av bristande planläggning i t. ex. utbildningspolitiken. Även om vi icke har till uppgift att föreslå ett generalprogram för den totala hälso- och sjukvårdsapparaturens utbyggnad och organisation under de kommande decennierna, så innebär vårt uppdrag dock att vi skall söka förutse utvecklingen. Vi måste sålunda ge uttryck för vår åsikt, och denna

185 måste ha sin utgångspunkt i nutidens värderingar och standardmått men också i aktuella föreställningar om framtidens samhälle och dess sociala och medicinska problem och om forskningens sannolika inflytande på formerna för hälsans främjande och sjukdomars bekämpande i detta samhälle. Den bild av den framtida hälso- och sjukvårdsorganisationen, som vi har konstruerat som ett metodologiskt nödvändigt underlag för vår prognos, har vi givetvis sökt ge en så realistisk prägel som möjligt. Vi vill likväl understryka, att all erfarenhet talar för att den skall visa sig vara ett icke särskilt långlivat barn av sin tid. Den invändningen kan riktas mot varje prognos, att framtiden icke låter sig förutsäga med någon mycket stor precision och att bedömningen enligt sina inbyggda förutsättningar kännetecknas av en avtagande exakthet längs tidsskalan. Mot denna invändning står det lika självklara förhållandet, att vi icke kan avvara framtidsbedömningar, över huvud taget icke kan undvika att göra sådana. Varje beslut vi fattar, eller underlåter att fatta, är grundat på något slags uppfattning om framtida behov och möjligheter; vi vet, att då det gäller läkartillgången, påverkar dagens handlande utvecklingen på mycket lång sikt framåt. Även om man icke gör någon systematisk, preciserad framtidsbedömning, tvingas man därför fortlöpande att handla som om man hade gjort det. Vi vet också enligt all erfarenhet, att man vid framtidsbedömningen oftare leds till större fel av för stor försiktighet än av vad vi vill kalla en balanserad optimism i förening med ett visst mått fantasi.

1. Läkarbehov och läkartillgång

Då det nu gäller att slutligt fixera vår bedömning av det behövliga antalet läkare vid olika tidpunkter i framtiden i ett par sammanfattande sifferuppgifter, vill vi först rikta uppmärksamheten mot 1970. Vi erinrar då om att vår programmatiska prognos i kapitel 6 ledde till resultatet cirka 11 300 läkare. Vi har tidigare givit uttryck för vår uppfattning, att det vore önskvärt och rimligt att detta program vore genomfört år 1970. Därvid har också betonats, att det från vår synpunkt icke är relevant huruvida vi detta år kan påräkna en faktisk läkartillgång av denna storlek; det är behovet av läkare vi h a r att bedöma. Vad gäller möjligheterna i övrigt — med hänsyn till de allmänna ekonomiska och arbetskraftsmässiga resurserna — att genomföra programmet under 1960-talet har vi tagit våra beräkningar i kapitel 5 till intäkt för att en sådan utveckling väl kan äga rum inom ramen för samhällets resurser. I själva verket stämmer den programmatiska bedömningen av läkarbehovet nära överens med den överslagskalkyl beträffande läkarantalet, som vi gjort på grundval av det allmänna framtidsperspektivet i kapitel 5. De båda beräkningsalternativ (alt. 3 a och 3 b ) , som konstruerats i anslutning till beräkningarna av den framtida konsumtionsutvecklingen, gav ett läkarantal för 1970 om cirka

186 11 100 resp. 11 7001 (under antagande om att läkarna skulle utgöra oförändrat 9 % av hela den egentliga vårdpersonalen). Även om vi utgått från vissa av oss gjorda antaganden, då vi i kap. 6 förutsatt, att det av oss skisserade programmet skulle ge uttryck för j u s t 1970 års läkarbehov, anser vi sålunda att den anförda överensstämmelsen med det allmänna framtidsperspektivet på ett avgörande sätt stöder detta antagande. Vi anser oss därför kunna stanna för att ange storleksordningen av 1970 års läkarbehov till 11 000 å 11 500, räknat i heltidsarbetande läkare. Den osäkerhetsmarginal, som ofrånkomligen måste omge alla prognosberäkningar, ter sig på ett särskilt sätt iögonenfallande, då man använder en programmatisk bedömningsmetod; invändningen, att programmet lika väl kunde tänkas genomfört något år tidigare eller senare, ligger nära till hands. Enligt vår uppfattning är det emellertid i detta sammanhang mest illustrativt att som vi ange läkarbehovet för en given tidpunkt med en viss latitud och låta detta utgöra en riktpunkt för utbildningsplaneringen, Vad därefter gäller läkarbehovet 1980 har vi, som nämnts i kapitel 6, icke ansett oss kunna lägga ett allmänt program för hälso- och sjukvårdsorganisationen till grund för någon siffermässig bedömning av läkarbehovet vid denna tidpunkt. Vi har i kapitel 6 sökt ange vissa riktlinjer för utvecklingen under 1970-talet och därvid framhållit, att vissa mentalhygieniska och psykiatriska frågeställningar kommer att tillvinna sig ökad uppmärksamhet, liksom också omgivningshygien och personlig förebyggande vård. Vi har för 1970-talet vidare förutsett, att bl. a. en växande del av sjukvårdens utbyggnad bör komma på den öppna vården och på en fortsatt, accelererad förstärkning av bl. a. forskningens resurser. Även om man har all anledning att räkna med ökade ansträngningar, att frigöra läkarna från sådant arbete, som kan överföras på andra kvalificerade grupper av medicinalpersonalen, har vi under sådana förhållanden ansett oss böra räkna med att läkarna även under 1970-talet skall utgöra ungefär samma andel av den egentliga vårdpersonalen 2 som för närvarande (cirka 9 % ) . Vi har i detta hänseende att räkna med två mot varandra stridande utvecklingstendenser: å ena sidan anser vi det både angeläget och sannolikt, att läkarna i ökande utsträckning skall avlastas sådana arbetsuppgifter, som kan övertas av andra personalkategorier, och att sålunda »läkartätheten» skall sjunka inom varje område för sig; å andra sidan synes man böra räkna med att en växande del av hälso- och sjukvårdens expansion kommer att äga r u m inom de läkartäta områdena. Vi har i detta läge icke ansett oss k u n n a införa ett godtyckligt antagande om att den ena eller andra tendensen skulle komma att överväga. 1 Dessa tal uttrycker 1970 års läkarbehov i anslutning till nu gällande relation mellan antal yrkesverksamma läkare och antal läkare räknat i heltidsarbetande. Enligt de antaganden, som legat till grund för våra tillgångsberäkningar är för närvarande antalet läkare, räknat i heltidsarbetande, cirka 4,5 % lägre än antalet yrkesverksamma läkare. Från denna synpunkt borde de angivna talen nedräknas med 4,5 % (till 10 600 resp. 11 200). Med hänsyn till a t t vi i »perspektivberäkningarna» utgått från det faktiska läkarantalet, utan a t t korrigera för den i utgångsläget rådande bristen, har vi emellertid ansett oss böra avstå från den nyssnämnda nedräkningen. 2 Jfr. kap. 5, tab. 5: 30.

187 E n l i g t v å r a n y s s n ä m n d a b å d a r ä k n e a l t e r n a t i v ( 3 a och 3 b i k a p i t e l 5) skulle ett a n t a g a n d e o m o f ö r ä n d r a d l ä k a r a n d e l i n n e b ä r a ett l ä k a r a n t a l å r 1980 o m 15 100 r e s p . 16 900. Med u t g å n g s p u n k t h ä r i f r å n a n s e r vi oss k u n n a — s o m e n p r e l i m i n ä r r i k t p u n k t för u t b i l d n i n g s p l a n e r i n g e n — s t a n n a för d e n f ö r s i k t i g a u p p s k a t t n i n g e n , a t t läkarbehovet år 1980 skulle uppgå till storleksordningen 15 000 å 16 000, räknat i heltidsarbetande läkare. O m vi för f u l l s t ä n d i g h e t e n s s k u l l b e r ä k n a r l ä k a r b e h o v e t för å r e n 1965 och 1975 g e n o m e n k e l i n t e r p o l e r i n g e r h å l l e r vi följande s a m m a n f a t t n i n g av v å r b e d ö m n i n g ( o m » m i t t v ä r d e t » för v å r u p p s k a t t n i n g a n g e s ) :

Läkarbehov, r ä k n a t i antal heltidsarbetande läkare Ökning under föregående 5-årsperiod, i absoluta tal D:o i procent

(7 000)

9 100

13 400

15 500

— —

(2 100) (30 % )

+ 2 200 +24 %

+ 2 100 +19 %

+ 2 100 +16 %

Den för 1960 anförda uppgiften har erhållits genom att till den faktiska tillgången på läkare »med föreskriven kompetens» (cirka 6 400 räknat i heltidsarbetande) lägga antalet i landet för närvarande tjänstgörande ytterligare utländska läkare (cirka 400) samt antalet vakanser helt utan vikarie (cirka 200). Vi är självfallet medvetna om att till det sålunda erhållna talet, cirka 7 000, borde läggas ytterligare en post, bl. a. innehållande ett antal tjänster, som skulle ha inrättats om man icke just på grund av den otillräckliga tillgången på läkare avstått därifrån, om man ville ge ett uttryck för det verkliga läkarbehovet i prognosens utgångsläge. Uppgiften för 1960 är sålunda icke jämförbar med uppgifterna för senare år. Vi har emellertid icke desto mindre ansett den utgöra en för det speciella ändamålet lämplig beräkningsgrund — nämligen för interpolering av läkarbehovet 1965. V a d d ä r e f t e r gäller d e n f r a m t i d a t i l l g å n g e n p å l ä k a r e , h a r d e t icke i n g å t t i v å r t u p p d r a g a t t n ä r m a r e t a s t ä l l n i n g till vilka å t g ä r d e r s o m v å r b e h o v s b e d ö m n i n g b ö r f ö r a n l e d a . Vissa b e r ä k n i n g a r k a n e m e l l e r t i d g ö r a s för a t t b e l y s a m ö j l i g h e t e r n a a t t a n p a s s a l ä k a r t i l l g å n g e n till d e n f ö r u t s e d d a b e h o v s utvecklingen. F ö r s t jämföres då i nedanstående tablå de ovan anförda u p p gifterna r ö r a n d e l ä k a r b e h o v e t m e d d e n l ä k a r t i l l g å n g ( r ä k n a t i a n t a l h e l t i d s a r b e t a n d e l ä k a r e ) , s o m u p p n å s vid b i b e h å l l a n d e av n u v a r a n d e i n t a g ( 4 5 3 / å r ) till de m e d i c i n s k a n y b ö r j a r k u r s e r n a (jfr tabell 4 : 1 4 ) .

Behövligt antal läkare, räknat i heltidsarbetande Tillgång vid oförändrat intag. . Underskott

9 100 7 730 — 1370

11300 8 960 — 2 340

13 400 10 130 — 3 270

15 500 11220 — 4 280

Det bör h ä r e r i n r a s , a t t i t i l l g å n g s b e r ä k n i n g a r n a i c k e i n g å r de u t l ä n d s k a l ä k a r e , som u t a n a t t i n n e h a f ö r e s k r i v e n k o m p e t e n s t j ä n s t g ö r i l a n d e t ; s o m f ö r u t n ä m n t s u p p g å r d e r a s a n t a l för n ä r v a r a n d e till d r y g t 400. D e t b ö r

188 emellertid också framhållas, att vi i behovsberäkningarna icke inkluderat något behov av semestervikarier o. dyl. I varje fall för 1960-talet har det synts oss rimligt att räkna med att en grupp utländska läkare på samma sätt som för närvarande skall stå till den svenska arbetsmarknadens förfogande och att den skall vara tillräcklig för att fylla ifrågavarande vikariebehov. Även då det gäller 1970-talet har vi — i brist på underlag för något mera exakt antagande — förutsett att de båda obeaktade posterna i behovsresp. tillgångsberäkningarna skall kunna kvittas mot varandra. Vad gäller övriga utländska läkare, erinrar vi om att i förutsättningarna för våra tillgångsberäkningar ingår antagandet, att de av dessa läkare, som nu finns sysselsatta i landet, kommer att stanna här. Som skall visas i våra fortsatta kalkyler beträffande tillgångsutvecklingen är det angeläget att möjligheterna tillvaratas för att stimulera ytterligare utländska läkare från de nordiska grannländerna eller andra länder att inflytta till Sverige. Under förutsättning att så sker synes det rimligt att räkna med en nettoinflyttning av utländska läkare om cirka 50 per år under 1960-talet. Det bör understrykas, att ett sådant antagande innebär, att man förutsätter en successivt växande bruttoinflyttning, eftersom man torde böra räkna med att svenska läkare i ökande utsträckning kommer att ägna i varje fall en del av sin yrkesverksamma tid till arbete utomlands, i första hand i utvecklingsländerna. Med hänsyn härtill och till att man icke i längden kan räkna med ett läkaröverskott i de länder, från vilka läkare hittills inflyttat till Sverige, har vi icke räknat med någon nettoinflyttning av läkare under 1970-talet. Med ledning av tabell 4: 16 kan innebörden av vårt antagande ifråga om nettoinflyttning av utländska läkare avläsas. Av nedanstående tablå framgår den tillgångsökning, som åstadkommes, liksom det reducerade underskott, som återstår att täcka genom ökat intag till den medicinska utbildningen: 1965

Underskott enl. föregående tablå . . — 1 370 Tillgångsökning genom nettoinflyttning av 50 läkare/år 1960—1970 (d. v. s. under 11 år) +300 Återstående underskott — 1 070

— 2 340

— 3 270

— 4 280

+545 — 1 795

+535 — 2 735

+ 520 — 3 760

De i ovanstående tablå under rubriken »återstående underskott» redovisade talen anger det ytterligare tillskott, som skulle behöva åstadkommas genom ökad utbildning för att balans mellan läkartillgång och läkarbehov skall uppnås. Med hjälp av tabell 4: 15 kan man beräkna, att en ökning i intaget till medicinska studier höstterminen 1961 från nuvarande cirka 450 till 800 vore erforderligt för att åstadkomma sådan balans 1980; vill man skjuta intagets ökning längre fram i tiden måste ökningen göras större, om balans skall

189 uppnås 1980; vill man eliminera underskottet tidigare än 1980 måste intaget också ökas kraftigare, redan från 1961. I våra tillgångsberäkningar har vi icke tagit hänsyn till de kliniska utbildningsplatser, som fr. o. m. läsåret 1959/60 och fyra år framåt skulle stå till förfogande för i första hand sådana medicine studerande, som i utlandet genomgått medicinsk grundutbildning. Hittills har dessa platser till större delen kommit att utnyttjas för svenska studerande. På grund av osäkerheten om i vilken utsträckning de i framtiden kommer att utnyttjas för det ursprungligen avsedda ändamålet, har vi ansett det riktigast att låta denna tillgångspost ingå i vårt antagande om en nettoinflyttning av 50 utländska läkare per år. Vi har som tidigare nämnts icke haft till uppgift att närmare ta ställning till möjligheterna att åstadkomma en ökning av den medicinska utbildningens kapacitet; med denna fråga arbetar för närvarande en inom ecklesiastikdepartementet särskilt tillsatt beredning. Vi har emellertid ansett oss kunna utgå från att en kapacitetsökning av nyss antydd storlek icke är att räkna med. Till ytterligare belysning av den utveckling, som synes vara att vänta i fråga om läkarbehov och läkartillgång, har vi valt att redovisa ett av oss valt räkneexempel; detta bygger på en förutsättning i fråga om ökningen av intaget, som visserligen innebär att det av oss förutsedda behovet icke skulle bli täckt vare sig 1970 eller 1980, men som däremot synes vara någorlunda realistisk med hänsyn till möjligheterna att åstadkomma en kapacitetsökning. Nedanstående tablå utvisar den reduktion av »återstående underskott» som skulle äga rum, om intaget till medicinska studier höstterminen 1961 ökas från cirka 450 till cirka 550 och därefter ytterligare ökas till cirka 700 från höstterminen 1965: 1965

Återstående underskott enl. föreg. tablå — 1 070 Tillgångsökning, om intaget ökas (med 100) till 550, hösten 1961. . — (med ytterligare 150) till 700, hösten 1905 — Återstående underskott — 1 070

— 1 795

— 2 735

— 3 760

+220

+650

+ 1 080

— — 1 575

+450 — 1 635

+ 1 090 — 1 590

Som framgår av tablån kan självfallet, en ökning av intaget icke påverka tillgången på läkare förrän inemot år 1970. Även vid denna tidpunkt blir effekten förhållandevis oansenlig och kan icke hindra en skärpning av läkarbristen fram till början av 1970-talet; bristen skulle därefter under hela 1970-talet enligt våra kalkyler uppgå till 1 500 a 1 600 läkare. Vi har som framgått av ovanstående icke ansett oss kunna räkna med att denna brist ytterligare minskas genom inflyttande utländska läkare. Ett ökat inslag av utlänningar, som icke är nordiska medborgare, torde icke heller vara lämpligt som en mera långsiktig lösning av vårt läkarproblem. Vi anser emellertid samtidigt, att möjligheten att åstadkomma rimlig balans mellan tillgång och efterfrågan på läkare icke får skjutas på en allt-

190 för avlägsen framtid. Vissa extraordinära åtgärder för att minska läkarbristen är därför påkallade. Vi föreslår sålunda att undersökning verkställes i särskild ordning rörande möjligheten och lämpligheten av att under 1960talet årligen ett antal studenter inskrivas under statlig medverkan vid utländska medicinska läroanstalter för att där antingen undergå viss del av utbildningen eller avlägga läkarexamen i sin helhet enligt de i resp. länder gällande villkoren. De direkta kostnader, som vid sådana utbildningsanstalter förorsakas av utbildning av svenska elever, anser vi bör bestridas av svenska staten; likaså förutsätter vi att sådana studier med särskilda former av ekonomisk studiehjälp måste stödjas av statsmakterna. Rimligen måste man också på lämpligt sätt säkerställa, att de sålunda utbildade läkarna i vart fall för ett visst antal år disponeras för hälso- och sjukvårdsarbete i Sverige. Vi saknar givetvis möjlighet att uppskatta vad som skulle bli nettotillskottet av sådana hänvändelser men anser varje tillskott motivera åtgärden. Målsättningen borde vara att på detta sätt få under utbildning i början av 1960-talet något eller några 100-tal studerande, vilka skulle disponeras som färdiga läkare vid slutet av 1960-talet. Självfallet kommer en bestående läkarbrist att återverka på tidpunkten för att genomföra det av oss i kapitel 6 skisserade hälso- och sjukvårdsprogrammet; kanske kan det icke vara i sin helhet realiserat förrän mot mitten av 1970-talet. Som förut framhållits är detta emellertid icke relevant, då det gäller att bedöma behovet av läkare. Anförda omständighet kan däremot väntas leda till skärpta krav på en medveten samordnad planering av hälso- och sjukvårdens utveckling, en fråga som vi får anledning, att återkomma till nedan. Vad vidare beträffar effekten på läkarbehovet av en reglering och förkortning av arbetstiden för läkare — en fråga, som våra direktiv ställer upp — synes mot bakgrund av vad som ovan anförts möjligheterna att genomföra en sådan begränsade under den tid vi kunnat överblicka. Ehuru uppgifter saknas för att siffermässigt kunna belysa den hittillsvarande utvecklingen, har vi kommit till uppfattningen, att en viss förkortning av läkarnas genomsnittliga arbetstid har ägt rum under efterkrigstiden. I den mån så har varit fallet, har effekten av viss fortsatt arbetstidsförkortning, åtminstone delvis blivit automatiskt inräknad i vår bedömning av det framtida läkarbehovet. Effekten av en arbetstidsförkortning, som har samband med införandet av reglerad arbetstid för läkare, måste emellertid beräknas bli betydligt större. Skulle en sådan arbetstidsförkortning — trots vad som nyss sagts om de begränsade möjligheterna -— komma till stånd för cirka 80 % av läkarkåren och uppgå till exempelvis 10 % (utöver den arbetstidsförkortning som »trendmässigt» har blivit inräknad) skulle detta rent kalkylmässigt innebära en ökning av läkarbehovet 1970 med ytterligare cirka 900 läkare och 1980 med ytterligare cirka 1 200 läkare. Det bör slutligen uppmärksammas, att vi i våra ovanstående kalkyler

191 bortsett från vissa omständigheter, som kan komma att aktualiseras i framtiden och påverka läkartillgången och läkarbehovet. Hit hör att ett visst antal utbildningsplatser framdeles kan komma att reserveras för studenter från utvecklingsländer; vidare att nettoimmigrationen av läkare inte bara upphör (vilket redan beaktats i kalkylen ovan) utan att den dessutom kan förbytas i en nettoutflyttning, beroende på att svenska läkare i mera betydande omfattning kan komina att tas i anspråk för internationellt arbete för utvecklingsländernas behov — inte bara som utövande läkare, hälsovårdsadministratörer utan också i den medicinska utbildningens och forskningens tjänst. Intresset för samarbete med utvecklingsländerna är i snabbt växande och gör sig särskilt starkt gällande bland dem, som nu är unga och vilkas inflytande på dessa frågor med tiden kommer att öka. Det ligger ingen motsättning i att man räknar med att svenska läkare i ökad utsträckning tillbringar en del av sitt yrkesverksamma liv i utvecklingsländer och samtidigt förutsätter, att vi tills vidare under 1960-talet kommer att ta emot ett immigrationsöverskott av läkare från utvecklade länder. Inte heller råder någon motsättning mellan det förslag, som vi i det föregående framlagt om en utredning avseende medicinsk utbildning av svenska studenter i utvecklade länder, och önskemålet att låta studenter från utvecklingsländer studera i Sverige. I den mån vi på sätt här angetts intensifierar vårt samarbete med utvecklingsländer, blir det tvärtom desto mer angeläget för oss att — så länge möjlighet därtill finns — rekrytera en del läkare från utvecklade länder resp. låta svenska studenter utbildas där. Vår ställning som »mottagarpart» i förhållande till andra utvecklade länder, som näppeligen har förutsättningar att kunna upprätthållas under mycket lång tid, utesluter med andra ord inte, att vi på längre sikt alltmer uppträder som »givarpart» gentemot utvecklingsländer. 1. Fortlöpande prognosverksamhet

Vi har i det föregående upprepade gånger framhållit det vanskliga i att göra en bedömning av läkarbehovet på lång sikt och därvid understrukit, att vi i första hand vill betrakta våra beräkningar som en inledning till en rullande framtidsbedömning. Genom beslut av 1960 års riksdag har ansvaret för den yrkes- och utbildningsprognostiska verksamheten lagts hos arbetsmarknadsstyrelsen; detta gäller även i fråga om läkare och annan medicinalpersonal. Självfallet är arbetsmarknadsstyrelsen i sin prognosverksamhet beroende av ett nära samarbete med olika fackorgan. Det är på detta område medicinalstyrelsen, som utövar det högsta inseendet över den allmänna hälsooch sjukvården och som har att följa hälsotillståndet i landet och uppgöra planer för dess främjande. Också detta kräver en fortlöpande prognosverksamhet. Vi har liksom medicinalstyrelsen upprepade gånger måst konstatera, att det statistiska underlaget för analys och framtidsbedömning av hälsooch sjukvårdens utveckling uppvisar en bristfällighet, som icke kan anses försvarlig med hänsyn till områdets betydelse från allmänekonomisk och arbetskraftsmässig synpunkt. En översyn av medicinalstatistikens olika grenar — sjuklighetsstatistik, personal- och kostnadsredovisning, statistik

192 över den meddelade vårdens omfattning, art och resultat etc. — synes därför påkallad. Vi tänker då icke bara på prognosarbetets behov utan i ännu högre grad på behovet av ett säkrare underlag för alla de hälso- och sjukvårdande åtgärder, som tillsammans konstituera hälsovårdspolitiken. Den ökning av personella och andra resurser för medicinalstyrelsens statistiska avdelning, som är motiverad härav, bör därför snarast komma till stånd.

3. Arbetskrafts- och kostnadsutvecklingen

Från flera synpunkter ter det sig angeläget, att ytterligare beröra de arbetskrafts- och kostnadsperspektiv, som vi skisserat. I fråga om läkare — liksom i fråga om vissa andra kvalificerade men i regel kvantitativt mindre betydande personalgrupper inom hälso- och sjukvården — vållar en utbyggnad av utbildningskapaciteten icke några problem med hänsyn till andra behov på arbetsmarknaden; under den framtid, som nu kan överblickas, synes tvärtom en breddning av de utbildningssökandes valmöjligheter vara önskvärd. Under 1960-talet kan också den totala hälso- och sjukvårdspersonalens ökning väntas bli underlättad av en gynnsam utveckling av de samlade arbetskraftsresurserna. Under 1970-talet kan däremot utrymmet för en ökning av hälso- och sjukvårdspersonalen från allmän arbetskraftssynpunkt synas trängre, särskilt då det gäller den kvinnliga arbetskraften. Som tidigare visats skulle den av oss förutsedda utvecklingen innebära, att år 1980 skulle 15 å 20 % av den totala kvinnliga arbetsstyrkan vara sysselsatt inom hälso- och sjukvården, mot för närvarande närmare 10 %. Hälso- och sjukvårdens kvinnliga personal skulle under 1970-talet (men ingalunda under 1960-talet) öka starkare än hela den kvinnliga arbetsstyrkan: under detta årtionde skulle enligt tillgängliga beräkningar det totala antalet kvinnliga yrkesutövare stiga med cirka 17 000, medan den kvinnliga sjukvårdspersonalen, under förutsättning av oförändrad könsfördelning inom detta verksamhetsområde, skulle öka med cirka 45 000 resp. cirka 55 000 (enligt de båda här tidigare berörda beräkningsalternativen 3 a och 3 b ) . Vi vill mot bakgrund av det anförda först erinra om att vi i alla våra beräkningsalternativ räknat med att personalökningen under 1970-talet skulle bli procentuellt svagare än under 1960-talet. Flera omständigheter talar också för att den av oss förutsedda personalutvecklingen ingalunda framstår som orealistisk. Den prognos beträffande den kvinnliga arbetsstyrkan, som vi varit hänvisade till att lägga till grund för vår bedömning, synes tendera att underskatta den kvinnliga arbetskraftens ökning under 1970-talet: man kan ifrågasätta, om icke de många motstridande tendenser, som reglerar kvinnornas förvärvsverksamhetsgrad, måste antas resultera i en starkare ökning av kvinnornas yrkesintensitet än prognosen räknar med. Vidare synes det med hänsyn till demografiska förhållanden i Sverige såväl som i grannländerna icke osannolikt, att nettoimmigrationen till vårt land

193 kommer att bli starkare under 1970-talet (men också svagare under 1960talet) än beräknat. Det bör också i detta sammanhang erinras om att den kvinnliga arbetsstyrkan icke är någon i och för sig given faktor; en efterfrågan på arbetskraft från ett speciellt område, som t. ex. sjukvården, tenderar alltid att locka fram arbetskraftsreserver som annars icke skulle ha stått till arbetsmarknadens förfogande. Man kan därför icke utan vidare ställa ett områdes växande arbetskraftsanspråk i relation till arbetskraftstillgångarna, sådana dessa framräknats enligt mera statiska förutsättningar; inte minst måste man räkna med de möjligheter, som föreligger att genom en medveten politik underlätta för de kvinnliga yrkesutövarna att kvarstå resp. efter ev. avbrott återinträda i arbetslivet. Det är också från flera synpunkter lärorikt att jämföra de förväntningar man nu kan ha beträffande 1970-talet med förväntningarna inför 1950-talet och den faktiska utvecklingen då. Det hade förutsetts, att den kvinnliga folkmängden i åldern 20—60 år skulle komma att minska under 1950-talet. I verkligheten blev det en folkökning. Och ökningen i antalet sysselsatta inom sjukvården blev dubbelt så stor som hela denna folkökning. Denna utveckling möjliggjordes just genom ett samspel av sådana faktorer, som vi ovan pekat på; den måste a priori ha bedömts som betydligt osannolikare än den utveckling vi förutsett för 1970-talet. Det bör slutligen också understrykas, att den personalutveckling vi räknat med i det stora hela synes stå i överensstämmelse med de väntade allmänna strukturförskjutningar på arbetsmarknaden, som vi berört i inledningen till detta kapitel. Vad vidare gäller kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvårdsområdet bör följande framhållas. En beräknad bruttonationalprodukt av 110 miljarder (i 1954 års priser) år 1980, varav t. ex. 6 % används för offentliga hälso- och sjukvårdsutgifter (exkl. tandvård), ger dubbelt så stort utrymme för övriga behov som en nationalprodukt av cirka 51 miljarder (fortfarande i 1954 års priser) år 1958, varav 3,3 % för hälso- och sjukvård. I jämförelse härmed ter sig det ytterligare utrymme på några procentenheter, som enligt räkneexemplen skulle vinnas för dessa övriga behov, därest hälso- och sjukvårdens andel redan nu stabiliserades, som förhållandevis obetydligt. Härtill kommer följande. Mänskligt att döma kommer visserligen konkurrensen mellan olika behov även framdeles att vid varje tillfälle kännas hård och besvärande. Det vore emellertid felaktigt, särskilt när man betraktar en mera långsiktig utveckling, att uppfatta intressena på skilda verksamhetsområden uteslutande som motstridiga, så att t. ex. hälso- och sjukvårdens anspråk skulle vara enbart till förfång för kraven från andra verksamhetsområden. Det väsentliga är dock hur hela utrymmet ökas. Och den andel det här ytterligare skulle röra sig om av detta utrymme, måste helt eller väsentligen ligga inom ramen för de bidrag till den allmänna produktivitetsutvecklingen och därmed till totalutrymmet i hushållningen, som bör kunna åstadkommas under loppet av ett par årtionden just genom fortsatt 13—009659

194 utveckling av medicinsk forskning, hälsovård, sjukvård och rehabilitering. Visserligen är det sant, att inte all sjukvård är produktivitetsfrämjande — och heller inte har som primär uppgift att vara det. Om en stor del av utvecklingen på detta område gäller dock, att den på något längre sikt skapar sitt eget ekonomiska underlag genom att förebygga och begränsa sådana produktionsförluster, som beror på sjukdom, invaliditet och för tidig död. 1 F r å n dessa synpunkter bör vi sålunda inom vissa gränser tills vidare ha »råd» att låta hälso- och sjukvården ta i anspråk en ökad andel av en ökad bruttonationalprodukt. Det hindrar dock inte, att relationen mellan kostnadsökningar å ena sidan och kvantitativ och kvalitativ utveckling å den andra måste allvarligt beaktas. Det får då först understrykas, att de här berörda kostnadsperspektiven framräknats på grundval av erfarenheterna från en tid, då expansionen i allt högre grad tenderat att överskrida den gräns, som sätts av de reala resurserna -— och det trots att dessa resurser ökat mycket snabbt. Naturligtvis kan den nämnda gränsen i verkligheten aldrig överskridas. En hård press mot densamma utlöser emellertid i stället fördyringar. I fråga om fördelningen av resurser mellan sjukhus och annan vård har Sverige sedan länge intagit en extrem ställning. Denna extrema ställning har under efterkrigstiden konserverats och sannolikt blivit ännu mer utpräglad. Samtidigt som antalet läkare i öppen vård hos oss är ovanligt ringa i förhållande till folkmängden, har Sverige ett vårdplatsantal per 1 000 invånare, som är högre än i nästan alla andra länder. Det förhållandet, att i vårt land en särskilt stor del av läkarna arbetar på sjukhus, där de får hjälp av annan utbildad personal och dessutom i allmänhet har förhållandevis rikliga resurser av annat slag till förfogande, har till följd att det blir mer effektivt utnyttjade än vad fallet torde vara med deras kolleger i flertalet andra länder. Häri ligger en väsentlig del av förklaringen till att olägenheterna av den låga allmänna läkartätheten i Sverige inte varit större än de varit. Samtidigt får emellertid understrykas, att den ringa tillgången på alternativa vårdresurser utanför sjukhus begränsar konsumenternas valmöjligheter och därmed skärper benägenheten att utnyttja dyrbar sjukhusvård även i fall, där enklare vårdmöjligheter skulle ha varit fullt tillräckliga. I belysning av de framtida kostnadsperspektiv som presenterats i kapitel 5, ter det sig om möjligt ännu mer angeläget än tidigare, att den fortsatta utvecklingen i olika avseenden blir mera balanserad. Hit hör att man bör söka åstadkomma en bättre ömsesidig anpassning mellan utvecklingstempo och tillgång på utbildad personal av alla kategorier. Detta innebär i sin tur krav på en fortsatt ökning av utbildningskapaciteten för alla personalgrupper inom sjukvården men också på en dämpning av utbyggnadstakten inom vissa slag av sjukhusvård till dess att personaltillgången blir mera tillräcklig. Och dessa strävanden bör så inriktas, att det blir större utrymme för 1

Jfr SOU 1958: 15, sid. 139 f.

195 expansion inom vård utanför sjukhus. Det är vidare betydelsefullt att läkare, också om de arbetar utanför sjukhus, i optimal utsträckning erhåller biträde av annan personal — och att överhuvudtaget all mera kvalificerad personal får möjlighet att lasta av enklare arbetsuppgifter på annan personal. För en rationell planering och drift av den mångmiljardaffär, som hälso- och sjukvården redan är, krävs dessutom biträde av ett mycket starkare uppbåd av vetenskapligt och praktiskt skolad företagsekonomisk, administrativ och teknisk expertis än som hittills engagerats för uppgiften. Det är tänkbart, att sådana och andra rationaliseringssträvanden mer eller mindre kan ändra de framtida kostnadsperspektiv, som här berörts. Redan den omständigheten, att utbyggnaden av sjukhusbeståndet efterhand mera allmänt torde närma sig en mättnadsgräns, bör verka återhållande på kostnadsutvecklingen. Dock får man allvarligt räkna med möjligheten, att samtidigt andra faktorer kan göra sig gällande, som verkar i motsatt riktning. Detta betyder emellertid icke, att effektivitetssträvandena skulle vara lönlösa, utan tvärtom att de blir ännu mer nödvändiga. Under alla förhållanden är det angeläget, att de eftersatta behov, som fortfarande finns kvar, k a n tillgodoses med största möjliga ekonomiska effektivitet. 4. Medicinska perspektiv

Vi har i Sverige ett hälsotillstånd bland befolkningen, som måste betecknas som gott. Spädbarnsdödligheten är den lägsta i världen, medellivslängden bland de högsta, viktiga infektionssjukdomar har försvunnit, sjukvårdsresurserna är på vissa håll knappa men dock internationellt sett mycket goda, läkekonsten står på en hög standard och visar allt bättre resultat. Även om vi alltså lever längre och är friskare än förr, räknar vi med omfattande nyinvesteringar i hälso- och sjukvård och ett betydligt ökat antal läkare. Att också sjukvårdshuvudmännen tänker på samma sätt visar deras omfattande planer, för vilka något redogjorts i kapitel 3, sid. 16. Det är också i själva verket så, att vi endast hunnit ett stycke på väg mot vårt mål att kunna framgångsrikt bota och framför allt förebygga många av våra mest betydelsefulla sjukdomar, t. ex. cancer, ledgångsreumatism, högt blodtryck, magsår, gallsten, sinnessjukdomen schizofreni, de vanliga förkylningsinfektionerna etc. Den hygieniska nivån i mera traditionell mening är visserligen god men uppvisar luckor som måste fyllas t. ex. i fråga om vattenvård, luftföroreningar, folknäringsfrågor, livsmedelstillsättningar och mentalhygien. Vidare har vi själva tidigare i detta betänkande på flera ställen givit uttryck åt vår uppfattning att hälso- och sjukvård är något mycket väsentligt i ett modernt samhälle, något som dess medlemmar kommer att begära i ökad utsträckning inte bara såsom hjälp vid ohälsa utan som en medicinsk service, till vilken de vänder sig för råd och ledning för att bevara och förkovra sin hälsa i materiellt och själsligt avseende för rådgivning i samlevnads- och yrkesfrågor m. m.

196 Även om läkekonstens och hygienens yttersta mål är att förhindra all sjukdom och skapa ett idealt hälsotillstånd och vi alltså tror, att man på den vägen kan nå väsentligt längre än nu, kommer det med all sannolikhet alltid att finnas sjukdomar och givetvis olycksfall. Kemiskt betingade sjukdomstillstånd, förgiftningar och allergier, får ej glömmas i detta sammanhang. De är exponenter för sjukdomar, till vilka den mänskliga aktiviteten själv bär skuld t. ex. genom den kemiskt-tekniska industriens starka utveckling. Också läkemedlen kommer här i blickfältet. Med befolkningens ändrade ålderssammansättning följer givetvis också en ändring i sjukdomspanoramat med ökad representation av de högre åldrarnas speciella sjukdomstillstånd. En förändring, som likaledes kan ställas i relation till det moderna samhället, markeras av att de psykiska och nervösa sjukdomarna alltmer framträda med krav på större beaktande; om de också i realiteten ökat är däremot ej säkert visat. En iakttagen ökning i förekomsten av ämnesomsättningsrubbningar och vissa hjärt-kärlsjukdomar bör vidare nämnas. I gengäld uppvisar — som vi flera gånger haft anledning framhålla — infektionssjukdomarna en markant tillbakagång, vilken starkt influerat den samlade bilden av sjukdom och invaliditet. Tillsammantaget kan man konstatera, att den moderna medicinen och det moderna samhället bara på de senaste decennierna har lyckats radikalt förändra men knappast krympa sjukdomspanoramat. Under denna period av enastående medicinska och sociala framsteg har vi inte bara upplevt nya hälso- och sjukvårdsproblem utan också fått erfara svårigheterna att utrota sjukdomar. Det levande har en tendens att icke låta sig utplånas, som är starkast framträdande hos de minst komplicerade livsformerna, t. ex. de sjukdomsalstrande mikroorganismerna. Adaptationsförmågan hos dem är stor och nya varianter, terapiresistenta men med bibehållna sjukdomsframkallande egenskaper, kan selekteras. Med det anförda vill vi ha sagt, att någon minskad efterfrågan på hälsooch sjukvård genom vissa sjukdomars tillbakaträngande och andra förändringar i sjukdomspanoramat knappast torde vara att påräkna under den tidsperiod vi haft att behandla. I det program vi lagt fram som underlag för vår läkarbehovskalkyl i enlighet med sådana moderna hälsovårdsprinciper har vi sökt tilldela hälsooch sjukvården konstruktiva medicinska uppgifter i större utsträckning än tidigare. Antalet läkare erforderliga för denna verksamhet har dock icke blivit särdeles stort. Huvudparten går alltjämt till den egentliga sjukvården för att garantera läkare för den kvalitetshöjning som oavbrutet försiggår. Denna kvalitetshöjning, som främst tager sig uttryck i en i vetenskapligt och tekniskt avseende allt mer utbyggd diagnostik och terapi, måste, även om vi till det yttersta utnyttja teknici, kräva ett ökat antal läkare. Trots den generellt sett höga standarden föreligger inom sjukvården, som vi vid flera tillfällen framhållit, påtagliga bristområden, där förbättrad tillgång på

197 läkare är avgörande för att täcka dessa. Då vi slutligen emotsett en fortsatt kraftig expansion av forskningen är detta, vilket just här bör framhållas, helt i linje med de uppgifter vi förutsett för framtidens medicin och med forskarens självklara roll som impulsgivare och rådgivare. 5. Förslag

Vi har förutsatt, att en utveckling av hälso- och sjukvården och den medicinska forskningen på i huvudsak det sätt vi räknat med skall kunna komina till stånd inom ramen för samhällets framtida resurser. Vi har beräknat, att den av oss förutsedda utvecklingen, konkretiserad i ett hälso- och sjukvårdsprogram, skulle innebära ett behov av 11 000 å 11 500 läkare (räknat i heltidsarbetande) år 1970. Vidare har vi på grundval av kalkyler över sjukvårdskonsumtionens utveckling beräknat behovet av läkare år 1980 till 15 000 ä 16 000 (heltidsarbetande). Vi har också beräknat, att läkartillgången vid en fortsatt intagning av 453 medicine studerande per år icke skulle uppgå till mer än cirka 9 500 (heltidsarbetande) läkare år 1970 och cirka 11 700 år 1980, inräknat en fortsatt nettoinflyttning av utländska läkare under hela 1960-talet. Vi har vidare antagit, att det icke skall vara möjligt att åstadkomma en starkare ökning av den medicinska utbildningens kapacitet än vad som motsvarar en ökning av intaget till 550 från höstterminen 1961 och till 700 från höstterminen 1965; vi har emellertid också funnit, att även med en sådan ökning av intaget kominer läkartillgången att under hela 1970-talet understiga behovet. Under hänvisning till dessa våra antaganden och beräkningar föreslår vi att intaget av medicine studerande för undervisning vid svenska läroanstalter snarast ökas till det högsta möjliga utan avkall på undervisningens kvalitet; att i särskild ordning föranstaltas om skyndsam utredning om möjligheterna att vid utländska medicinska läroanstalter organisera utbildning av svenska studerande; att utbildningen av övrig personal inom hälso- och sjukvården omedelbart blir föremål för utredning i syfte att fastställa de utbildningsbehov, som kan föranledas av den av oss förutsedda utvecklingen; att åtgärder vidtagas, så att våra beräkningar — vilka bör betraktas som inledningen till en rullande prognosverksamhet — blir kontinuerligt uppföljda och senast år 1965 blir föremål för en mera genomgripande omräkning och korrigering; samt att medicinalstyrelsen tillföres de ökade resurser, som kan vara erforderliga för att förbättra, utvidga och intensifiera medicinalstatistiken, bl. a. i syfte att medicinalstyrelsen i sin allmänna planerings- och sin tillsynsverksamhet skall k u n n a verka för en så långt som möjligt samordnad anpassning av personella och materiella resurser till hälso- och sjukvårdens utveckling och inriktning.

Särskilda yttranden Av G. Biörck

Att försöka göra en bedömning av läkarbehovet i framtiden är en mycket intressant och tankeväckande uppgift. Att företa en verklig orsaksanalys av de faktorer, som legat bakom utvecklingen av vår hälso- och sjukvård, och att mot en sådan bakgrund söka förutsäga de sannolika utvecklingstendenserna har av många skäl synts mig angeläget, och det var min förhoppning att så skulle kunnat ske inom vår utredning. Underhandsdirektiv om arbetets avslutande före innevarande års utgång, efter föga mer än ett års arbete, har dock omöjliggjort detta. För läsning av och ställningstagande till materialet om läkartillgången (kap. 4) har sålunda endast en eftermiddag stått till förfogande och för det programmatiska kapitlet (kap. 6) endast några få dagar; därtill kommer att det avslutande kapitlet med förslag och rekommendationer i praktiskt taget slutgiltig form utarbetats av majoritetsgruppen utan någon föregående allmän diskussion inom utredningen. Inför åtskilligt av det material, som här framkommit, står jag därför främmande, undrande och vilsen. Att i denna mångfald av möjligheter göra en riktig avvägning ter sig för en person med mina begränsade förutsättningar svårt och — utan tid för noggrann prövning och eftertanke — omöjligt. Mitt samvete bjuder mig därför att avstå från att dela ansvaret för de bedömningar, som utredningens majoritet med avundsvärd tveklöshet gjort till sina. Då det likväl kan tänkas, att någon av de reflexioner jag gjort under utredningens arbete möjligen kunde vara av intresse för en eller annan läsare av betänkandet, har jag ansett mig här böra redovisa några av dessa mina personliga synpunkter. Jag vill då bekänna, att jag trots uppriktiga försök inte har varit i stånd att konkret föreställa mig det väldiga, medicinska Arlanda, till vilket framskrivningen av alla dessa statistiska sifferserier tycks leda, om man — som kommittémajoriteten — gör ett grundläggande antagande om en fortsatt, accelererad utveckling av efterfrågan på sjukvård vid fortsatt obruten stegringstakt i fråga om nationalinkomsten. Jag är

199 samtidigt medveten om att en sådan skillnad i uppfattning lika gärna kan bero på fantasilöshet hos mig som på statistisk fartblindhet hos kommittémajoriteten. Jag står också undrande inför den tanken, som kommit till uttryck i slutkapitlet, att våra hittillsvarande och nuvarande insatser på hälsovårdens och sjukdomsbekämpandets område icke kommer att föranleda ett minskat behov av sådana tjänster i framtiden. Om denna tes är riktig, måste en praktiskt verksam läkare vedmodigt fråga sig, om icke hans strävan är, och har varit, förgäves. Av de antaganden, på vilka utredningsmajoritetens förslag bygger, vill jag kommentera några, inför vilka jag känner mig särskilt tveksam. Jag gör detta trots den uppenbara risk att beskyllas för förstockad konservatism, för vilken den utsätter sig, som försöker se en så känsloladdad fråga som denna från mer än en sida, och jag skulle kanske inte djärvas yttra mig, om jag inte från min praktiska verksamhet ansåge mig h a ett någorlunda klart alibi. Kommittémajoriteten har för sin del sett läkarproblematiken uteslutande som ett efterfrågeproblem och utgått från att detta som efterfrågas också kan tillhandahållas av läkarna. Den praktiskt verksamme läkaren vet emellertid, att det ofta inte är så, och ju ödmjukare ens inställning till uppgiften är, desto mindre nytta tror man sig väl om att ha gjort eller att k u n n a göra. En efterfrågan kan bli i formell mening tillgodosedd, utan att det som egentligen efterfrågats kunnat tillhandahållas. Man skall inte föreställa sig att stora tal alltid är liktydiga med lika stora framsteg, och det kan vara viktigare att ha något att bjuda än att ha många försäljare. De räkneexempel i form av framskrivning av trender i kapitel 5, vilka utgör basen för förslagen i kapitel 7, vilar på antagandet att nationalinkomsten skall fortsätta att stegras i samma takt som hittills. Detta är ett konventionellt antagande, som ofta göres, men inför vilket jag personligen, som lekman, ställer mig frågande. Kan det verkligen, i en tidsålder, då de underutvecklade nationerna kommer att resa så våldsamma krav på världsekonomien, vara möjligt för länder som vårt att fortsätta att reservera en oförändrad andel av sin nationalinkomst för sina egna ändamål? Och har vi inte nyligen, i vårt land, frivilligt valt att lösa de sociala trygghetsproblemen även med risken av minskad stegringstakt i produktionsutvecklingen? Också små differenser i denna stegringstakt kommer att slå igenom med betydande kraft i kalkylerna. I övrigt gäller om antagandena beträffande sjukvårdsefterfrågan att man förutsätter endast en typ av utveckling, nämligen en obruten, rask stegringstakt. Sådana kurvor är väl de gängse inom nationalekonomien — exempelvis i fråga om penningvärdeförsämringen — men inom biologiska vetenskaper känner man ju till många andra typer av kurvor, av vilka t. ex. Modeller muskelfärgämnenas mättnad med syre förlöper på följande vis:

-Blodfärgämnets syremäitnadskurva

-MuskelforqSmncfs Sijrematinadskurva

Nu vill jag naturligtvis inte göra gällande, att vi för närvarande skulle befinna oss i närheten av en mättnad i sjukvårdsefterfrågan, men det är å andra sidan uppenbart, att om sjukvårdsefterfrågan överhuvudtaget följer en mättnadskurva — och kommittémajoritetens uttalanden i kapitel 5 antyder att man är väl medveten om att detta i princip måste vara fallet — då är det ganska viktigt att försöka bedöma, var på kurvan man befinner sig. De statistiska serierna i kapitel 5 visar tydligt att vi sedan lång tid haft en tendens, som kan beskrivas så: Kostnadsökning > arbetskraftsökning > arbetsvolym, d. v. s. ökningen av kostnaderna för sjukvården har stigit mer än ökningen av antalet anställda, och den senare ökningen har skett snabbare än ökningen i arbetsvolym. I viss mån kan en sådan utveckling sammanhänga med s. k. kvalitetsförbättring, men den kan också vara uttryck för en försämrad effekt, en minskad produktion för samma kostnad. Utredningens majoritet synes anta, dels att detta är en ofrånkomlig sak, dels att huvudmännen skall vara beredda att allt framgent få ett allt lägre utbyte för en och samma insats. Själv är jag inte helt övertygad om detta. Förbättrad driftsbokföring och ett bättre företagsekonomiskt grepp över situationen kan tänkas införa mera av gränsnytte-resonemang också inom sjukvården, något som huvudmännen rimligtvis kommer att visa sig lyhörda för. Men även här är det möjligt, att jag som fostrats i en kärvare, och möjligen föråldrad, ekonomisk tradition har för högt ställda krav på den nyttoeffekt man bör begära av befattningshavare, som avlönas av allmänna medel, och att kommittémajoritetens blygsammare krav är mera i samklang med den numera av fritidsproblemen allt mera dominerade tidsandan. I detta sammanhang vill jag också något beröra kommittémajoritetens beräkning (i kap. 5) av det framtida läkarantalet som en funktion av totalantalet personer, anställda inom sjukvården. Jag har svårt att bli övertygad om att detta förfarande kan vara principiellt befogat. Den personalgrupp, som kommer att betyda mest för jämförelsen är sjukvårdsbiträdena, vilkas relation till läkarantalet är ganska indirekt. Grupper, som kan spela en

201 stor roll för att komplettera läkarfunktionen, och därigenom effektivisera användningen av läkararbetskrafter, t. ex. skrivbiträden, laboratriser och kuratorer, spelar däremot i kalkylen en försvinnande liten roll. En reell analys av denna problematik hade sannolikt icke varit svår att göra, men möjligheter härtill har icke givits. Att detta är ett väsentligt problem står för mig alldeles klart. Utbildningsvägarna för de kvalificerade läkarmedhjälparna är sedan länge starkt underdimensionerade. Med hänsyn till den rikliga tillgången på kvalificerade sökande och den korta utbildningstiden är det uppenbart, att omedelbara krafttag på detta område kan ge resultat långt tidigare än resultaten av en ökad läkarutbildning börjar märkas. Ingen annan åtgärd skulle troligen med ett sådant minimum av kostnader snabbt kunna ge ett sådant maximum av effekt. Relationstalen mellan antalet skrivbiträden, laboratriser, sjukgymnaster och kuratorer i förhållande till antalet läkare (kap. 5 sid. 100) ger en tydlig anvisning därom. Vad den programmatiska prognosen (kap. 6) beträffar — vilken i och för sig torde utgöra ett mera realistiskt underlag för en allmän, men icke tidsbunden framtidsbedömning — är jag tveksam om, i vilken utsträckning man gjort klart för sig, huruvida det sjukvårdsbehov, som tillgodosetts genom kapacitetsökning på ett håll, fortfarande kommer att kvarstå oförändrat på ett annat ställe. Det är visserligen möjligt att så kommer att ske, enligt Parkinsons första lag, som säger att arbetet breder ut sig för att fylla till buds stående tid, men det är inte lika säkert att detta är önskvärt. Att läkartillgången under 1 O-årsperioden 1960—1970 skulle behöva ökas med 4 845 heltidsarbetskrafter — därav med över 2 000 enbart i den slutna kroppssjukvården, d. v. s. med mer än 63 % utöver nuvarande läkarkader där — är jag ur stånd att konkret föreställa mig, när man har i minnet att denna siffra för enbart ökningen på ett decennium är större än ökningen i läkarantalet under trettioårsperioden 1930—1960 och överstiger hela landets samlade läkartillgång år 1950 (tabell 4 : 1 ) . Med nuvarande intag uppnås programmets slutsiffra under senare hälften av 1970-talet för att därefter raskt överskridas. Rent praktiskt föreställer jag mig, att om ett (eller i nödfall ett par) års investeringsverksamhet kunde uteslutande förbehållas utbyggnaden av den slutna långtids- och åldringsvården — så långt den kvinnliga arbetskraftssituationen överhuvudtaget kan bära detta — skulle så stor vårdvolym kunna friställas inom den befintliga akutsjukvården, såväl sluten som öppen, att investeringsbehovet för dennas del trots dröjsmålet vore väl kompenserat, samtidigt som man finge en riktigare utgångspunkt för en realistisk bedömning av fortsatta utbyggnadsbehov. Inom det programmatiska avsnittet skulle jag vidare väl k u n n a tänka mig att 5—10 % av den kvalificerade personalen med fördel kunde disponeras för att systematiskt »följa upp» från sjukhus utskrivna patienter lidande av kroniska sjukdomar och planlägga deras kontrollbesök. En sådan verksam-

202 het torde i viss utsträckning kunna minska personalbehovet bl. a. i öppen vård. För egen del har jag i all enkelhet tänkt mig att en ökning av läkarantalet är nödvändigt främst av följande skäl: 1) den ökande befolkningen och den ändrade åldersfördelningen däri, 2) den ökande andelen kvinnliga läkare och deras något lägre arbetsvolym samt 3) en väntad fem-dagars arbets- och skolvecka och därav följande minskning också av läkararbetsprestationen. Som av nedanstående figur och tabell 5: 13 framgår, utgjorde folkmängden i Sverige 1960 cirka 7,5 millioner och beräknas 1970 resp. 1980 utgöra ungefär 8,0 resp. 8,5 millioner. Mätt med det i kapitel 5 definierade konsumentenhetstalet blir motsvarande siffror 6,5, 7,1 och 7,7 millioner. Relationstalen mellan siffrorna för åren 1960, 1970 och 1980 blir för folkmängden ungefär 1: 1.06: 1.12 och för konsumentenheterna 1: 1.10: 1.19. Enbart dessa siffror skulle alltså kräva en ökning av läkarkåren med cirka 10 % per årtionde. Om andelen kvinnor i läkarkåren ökar från 14 % till något över 20 % under den tid vi kan överblicka, kan man tänka sig, att detta svarar mot en med ett par procent minskad totaleffektivitet hos läkarkåren, vilken bör kompenseras genom en motsvarande ökning i intaget. Detsamma gäller också för en, i likhet med kommittémajoriteten, till 10 % uppskattad allmän arbetstidsförkortning. Allt som allt synes mig dessa tre faktorer tillsammantagna visa, att en cirka 33 %-ig ökning av läkarkåren i förhållande till nuläget är erforderlig för att till 1980 bevara en relation mellan befolkning och läkare ungefär motsvarande nuvarande förhållanden. En ökning av läkarkåren utöver denna nivå måste emellertid mot bakgrunden av nuvarande, på vissa håll mycket besvärande, läkarbrist anses önskvärd. Att en sådan ökning redan med nuvarande studentintag håller på att äga rum, vilken år 1980 med cirka 3 500 läkare överstiger 1960 års antal + ovan angivna 33 %, framgår av tabell 4: 14 (kap. 4) och nedanstående figur (sid. 203). Utöver den ökning, som är på väg genom nuvarande läkarutbildning, baserad på en sedan slutet av 1940-talet raskt ökande intagning av medicinare (tabell 2 : 1 ) , varigenom för närvarande mellan 2 och 2V2 gånger flera studenter utbildas än under tiden fram till mitten av 1940-talet, kan man dessutom rimligtvis förvänta sig att den framtida gemensamma nordiska arbetsmarknaden för läkare bör ge vårt land ett ökat tillskott av nordiska läkare, som ytterligare bör höja tillgångskalkylen. Under alla omständigheter synes relationen mellan läkarantalet och befolkningen enligt tabell 4: 14 innebära, att medan vi år 1940 hade ungefär 1 läkare på 1 800 invånare, 1950 1 läkare på 1 400 och 1958 1 läkare på 1 130 invånare, kommer vi år 1970 att få 1 läkare på 790 invånare och år 1980 1 läkare på 660 invånare redan med nuvarande studentintag och utan hän-

203 Den programmatiska prognosens slutsiffra (uttryckt t totalt l ä k a r a n t a l ) — © Utrymme »-för förbättringar

nuläge 1950

1950 I960

1920 År

•-—Antal läkare (i 1000-tal) med nuvarande siudentintoq.fransett utländska studenter (tab. 4:10 och 4:14) • - - A n t a l intagna medicine studerande (\ IQO-tal) (tab. 2-\) •—Antal konsumentenheter (i millioner) (tab. 5=9 och 5:13)

Läkartillgång med nuvarande intag: konsumentenheter samt antal intagna medicine studerande (enligt betänkandets tabeller) syn tagen till inflyttning av utländska läkare. En blick på tabellen 7: 5, där jämförelsetal ges från ett flertal andra länder, visar att sådana siffror motsvarar de mest förmånliga av de nuvarande relationstalen, varvid man bör ha i minnet att vårt land genom den internationellt sett enastående tonvikten på sjukhusvård hittills hushållat bättre med sina läkarkrafter än flertalet andra länder. Under utredningens överläggningar har det emellertid inom kommittémajoriteten framhållits, att ett bidragande motiv till den mycket betydande ökning av intaget av medicine studerande, som föreslås, har varit en önskan att inför dagens och morgondagens överväldigande tillgång på studenter vidga utbildningsvägarna också på det medicinska området, relativt oberoende av vad en behovsprognos i och för sig kunde komma att ge för resultat. För att sysselsätta studenter med meningsfulla uppgifter måste en ökande

204 andel av dem göras till läkare, och om framtida sysselsättningssvårigheter skulle uppstå i akademikeryrkena, kan det förefalla rättvist att låta dessa drabba någorlunda likformigt inom olika yrken. Som jag inledningsvis framhållit, har det för mig varit omöjligt att på den ytterst knappa tid, som stått till buds, ta ställning till frågan om vilken grad av optimism man vågar hysa i fråga om den samhällsutveckling, som ligger framför oss. Jag har i det föregående försökt belysa vissa av kommittémajoritetens antaganden och kalkyler u r delvis annan synvinkel, men vilken relativ vikt argumenten må ha tillkommer icke mig att bedöma. Om emellertid kommittémajoritetens uppfattning vore riktig, att en faktisk ökning av antalet läkare i vårt land — utöver vad som behövs för att ersätta avgångna och döda — med cirka 300 svenska läkare och minst 50 utländska läkare per år för varje år framöver endast kommer att resultera i en fortsatt och t. o. m. svårare läkarbrist än nu (kap. 7, sid. 187 ff.), då förefaller mig de framlagda förslagen otillräckliga. Man skulle tycka att en så alarmerande situation borde föranleda radikala åtgärder, och en näraliggande åtgärd vore i så fall att göra tillträdet till de medicinska studierna fritt för alla. Det kan invändas, att en sådan åtgärd givetvis skulle medföra en allvarlig sänkning av standarden i läkarutbildningen. Jämfört med en snabb ökning av intaget från nuvarande 453 till 700 torde dock de ytterligare verkningarna av ett helt fritt intag på läkarutbildningens kvalitet vara måttliga. Självfallet finge man i så fall lägga om studieplanen efter mera kontinental modell och bygga väsentligen på föreläsningar, medan arbetet vid sjuksängen finge ges en mera underordnad plats — en tendens som den svårartade sjuksköterskebristen med ty åtföljande stängning av vårdavdelningar på många universitetskliniker redan banat vägen för. Emedan några av de viktigaste otillfredsställda rekryteringsbehoven förefaller att gälla dels mentalsjukvården, dels den teoretiska vetenskapliga forskningen, kunde man alternativt överväga att för dessa två områden skapa fria och förkortade utbildningsvägar, medan man reserverade den nuvarande läkarutbildningskapaciteten för mera traditionella läkaruppgifter inom kroppssjukvården. Ett motsvarande tillvägagångssätt har, som bekant, utvecklats i Sovjetunionen, där man på grund av speciella behov har särskilda utbildningslinjer för exempelvis barnläkare och hygieniker, varjämte en starkare boskillnad göres mellan läkarutbildningen, som är anförtrodd åt de medicinska utbildningsanstalterna, och den vetenskapliga forskningen, som främst är knuten till från undervisningen fristående institut och akademier.

Av B. Hjern Läkarprognosutredningen, som första gången sammanträdde i november 1959, skulle enligt sina direktiv arbeta »så skyndsamt, att de ytterligare utredningar om konkreta åtgärder på utbildningsområdet, som kan på-

205 kallas av prognosresultatet, hinner utföras före budgetåret 1964/65.» Vid sammanträde den 21/10 1960 meddelades, att utredningen erhållit föreläggande att avsluta sitt arbete före 1960 års utgång. En stor del av utredningsarbetet var vid denna tidpunkt ännu ogjort, bland annat var innehållet i hela det programmatiska avsnittet (kapitel 6) obekant för mig. Utredningen har således tvingats slutföra sitt arbete under trycket av mycket stark tidsnöd, vilket gjort det omöjligt att ägna de skilda frågeställningarna den noggranna analys, som varit önskvärd. Ett flertal i sammanhanget viktiga problem har på grund av tidsbristen överhuvudtaget icke kunnat upptas till behandling av utredningen. Så har man t. ex. ej sökt klargöra innebörden av begrepp som sjuklighet, sjukvårdsbehov och sjukvårdskrav, trots att man hela tiden drar långtgående slutsatser på grund av förväntade förändringar av de storheter, som dessa begrepp skall täcka. Ej heller har kommittén uppställt någon teori om principerna för den framtida samhälleliga subventioneringen av sjukvården, vilket är förutsättningen för att man skall kunna bedöma den förväntade efterfrågans inriktning och omfattning. I motsats till kommittémajoriteten anser jag, att ett mer omfattande och tidskrävande arbete med att i olika avseenden analysera de faktorer, vilka samverkar i utvecklingen, hade kunnat avsevärt minska osäkerhetsmarginalen. Den starka forceringen av utredningsarbetet är så mycket mer obefogad som dels möjligheterna att påverka läkarantalet med snabba åtgärder på utbildningsområdet är mycket små, dels beslut om ökad intagning kunnat fattas oberoende av läkarprognosutredningens arbete. Om intaget till de medicinska läroanstalterna från och med höstterminen 1961 ökas med så mycket som 150 studerande, d. v. s. med närmare 35 % kommer detta att öka antalet på arbetsmarknaden tillgängliga läkare med föga mer än 8 % i mitten av 1970-talet. År 1980 rör sig ökningen om mindre än 13 %. Det hade därför varit lämpligare, att kommittén nu inskränkt sig till att anmäla, att den inte har något att erinra mot en ökning av intaget till de medicinska läroanstalterna redan under 1961, om detta är möjligt att genomföra. Kommittén kunde då ha slutfört sitt arbete utan onödigt tids jäkt, varefter läkarintaget hade kunnat anpassas till det av kommittén beräknade läkarbehovet, när kommitténs slutliga ställningstagande förelåg. Även om det då skulle ha visat sig, att intaget under några år hade varit för högt eller för lågt, hade detta föga påverkat det totala läkarantalet på längre sikt. Såsom framgår av kapitel 3 har beräkningar över det förväntade framtida läkarbehovet under årens lopp utförts av ett flertal olika kommittéer. Dessa beräkningar har samtliga varit mer eller mindre ofullständiga och behäftade med betydande brister. 1959 års läkarprognosutredning är den första statliga utredning, som tillsatts enbart för att göra prognoser över läkarbehovet och läkartillgången, vilket är en viktig uppgift av många anledningar, inte minst därför att läkaren är en för samhället mycket dyr utbildnings-

206 produkt. Utredningen är av stort intresse även ur prognosmetodisk synpunkt, dels emedan prognosen avser en ovanligt lång tidsperiod, dels emedan olika prognosmetoder använts vid sidan av varandra. Det är därför beklagligt att nödgas konstatera, att den första egentliga läkarprognosutredningen tvingats arbeta under sådana former, att det blivit omöjligt för den att fullfölja sitt arbete i enlighet med de ursprungliga direktiven. På grundval av föreliggande utredningsmaterial och den korta tid, som stått mig till buds för studium av detsamma, anser jag mig icke kunna ta definitiv ställning till rimligheten av det beräknade läkarbehovet. Trots detta vill jag göra några personliga kommentarer till vissa delar av betänkandet. När det gäller utredningens beräkningar över läkartillgången (kapitel 4) anser jag, att utredningen bort ägna utrymme åt diskussion av konsekvenserna av den gemensamma nordiska arbetsmarknaden för läkare, som, vad beträffar möjligheterna för övriga nordiska länders läkare att arbeta i Sverige, kommer att vara genomförd i praktiken redan från och med år 1961. Utredningen borde därvid särskilt uppmärksammat det förhållandet, att antalet nybörjare, som varje år antages vid de medicinska läroanstalterna i Finland, Norge och Sverige är begränsat medan Danmark ger fritt tillträde för alla studenter, som önskar bedriva medicinska studier. Den gemensamma nordiska arbetsmarknaden bör medföra en gemensam utbildningsplanering. Nordiska kommittén för utredning av frågan om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och tandläkare (SOU 1959:39) uppmärksammade detta förhållande och ifrågasatte om icke ett särskilt nordiskt prognosinstitut borde tillskapas. Läkarprognosutredningen har beräknat läkarbehovet år 1970 respektive 1980 enligt två skilda metoder. För 1970 har använts en programmatisk metod baserad på studium av hittillsvarande utveckling inom de olika vårdgrenarna samt föreliggande utbyggnadsplaner och investeringsönskemål. För 1980 har använts en schematisk extrapolering av konstaterade trender rörande s. k. sjukvårdskonsumtion samt kostnadsutveckling och total arbetskraftstillväxt. Av dessa två metoder kan jag endast acceptera den programmatiska. Den tvingar till konkretisering och precisering av framtidsföreställningarna och understryker sambandet mellan prognos och program. I princip är den programmatiska prognosen i kapitel 6 utförd enligt rimliga huvudlinjer. Om utredningen icke ägnat så mycket tid åt fruktlöst arbete på den schematiska prognosen borde den programmatiska prognosen dels ha kunnat göras mera detaljerad och konkret, dels h a kunnat föras fram till 1975. Utredningen skulle därmed ha fullgjort sitt uppdrag, som omfattade »de efter år 1965 närmast följande 10—15 åren.» Om man ändock, enligt kommittémajoritetens önskan, velat föra prognosen fram till 1980, hade läkarbehovet mellan 1975 och 1980 kunnat beräknas på grundval av

207 den programmatiska prognosen genom någon form av extrapolering. Detta hade i varje fall varit bättre än att basera prognosen på den otillfredsställande schematiska metod, som nu använts. Det är på grund av den långa utbildningstiden huvudsakligen först för åren efter 1970, som det nu är möjligt att påverka läkarantalet genom förändringar av nybörjarintagningen. Det för läkarutbildningens framtida dimensionering behövliga prognostiska utredningsarbetet är således enligt min mening fortfarande ogjort. Det skulle vara synnerligen önskvärt om man på tillfredsställande sätt kunde utveckla en sådan översiktlig och schematisk prognosmetod, som skisserats i kapitel 5. En sådan metod har sina uppenbara förtjänster bland annat därigenom, att den ger perspektiv på hela hälso- och sjukvårdens utveckling som en integrerad del av samhällsutvecklingen. De i kapitel 5 sammanställda uppgifterna om antalet intagningar, antalet vårddagar, sjukvårdskostnader, personalutveckling etc. har stort värde som allmän bakgrund till den programmatiska prognosen i kapitel 6. Prognosmetodiken är emellertid alltför otillräckligt utvecklad för att kapitel 5 skall kunna betraktas som annat än ett modellförsök och materialet är icke behandlat på ett sådant sätt, att det kan bilda underlag för en allvarligt menad prognos om läkarbehovet. Man har i kapitel 5 icke siffermässigt kunnat fånga de förändringar i sjukvårdsbehovet, som inträffat, och har icke heller närmare diskuterat förhållandet mellan efterfrågan och tillgång på sjukvårdsområdet. Att i prognosen föra in ovidkommande faktorer som antalet recipe eller antalet sjukvårdsbiträden kan väl vara ägnat att dölja enkelheten i de beräkningar man gjort, men gör icke beräkningarna mera utan i stället mindre värdefulla. Det är därför beklagligt, dels att utredningen lagt ned så mycket arbete på dessa beräkningar och gett dem så stor plats, dels att utredningen redovisat beräkningarna i en pretentiös vetenskaplig terminologi samt dels att kommittémajoriteten i så hög grad grundat sina slutsatser på beräkningarna. Det måste observeras, att vad som studerats i kapitel 5 endast är hur den tillgodosedda efterfrågan utvecklats, medan man inte vet något om icke tillgodosedd efterfrågan eller icke tillgodosedda behov. Utredningen diskuterar inte närmare betydelsen av att man mäter utvecklingen på tillgångssidan istället för på efterfrågesidan. I prognosen har man endast implicerat den förutsättningen, att efterfrågan kommer att utvecklas parallellt med tillgången. Detta kan vara riktigt, såtillvida att under ett visst tidsskede någorlunda parallellitet kan förekomma, vilket tar sig uttryck i en förhållandevis konstant bristsituation. Detta hindrar emellertid icke att tillgång/ efterfrågerelationen kan komma att avsevärt förändras under den tid prognosen avser, varför man inte kan dra några mer vittgående slutsatser rörande det framtida sjukvårdsbehovet enbart genom att följa utvecklingen på tillgångssidan. Utbyggnaden av sjukvårdsväsendet sammanhänger med ökningar i landets produktiva resurser men beror ytterst på

208 politiska beslut. Efterfrågan på sjukvårdstjänster är en funktion av ett flertal olika faktorer. Således är denna efterfrågan inte enbart betingad av det s. k. objektiva vårdbehovet utan också av ekonomiska storheter såsom inkomstnivå och priser på sjukvårdsprestationer. Dessa omständigheter var naturligtvis särskilt betydelsefulla tidigare då stora befolkningsgrupper helt enkelt inte hade råd att utnyttja sjukvården i den utsträckning, som nu anses rimlig. Möjligheterna att tillgodose det objektiva vårdbehovet är idag tämligen tillfredsställande även om det fortfarande finns eftersatta vårdområden, där upprustning kan påräknas. En fortsatt standardstegring kommer naturligtvis att medföra ett visst ökat ianspråktagande av sjukvårdstjänster, men den starka ökning av sjukvårdskonsumtionen, som hittills inregistrerats, kan inte utan vidare antas fortsätta i oförminskad takt, även om expansionen naturligtvis inte kommer att avstanna. Det finns med andra ord ingen anledning att anta, att just de utvecklingstendenser, som varit rådande de senaste åren, även kommer att känneteckna tiden fram till 1980. Man kan betrakta den totala efterfrågekurvan som sammansatt av ett flertal olika komponenter var och en motsvarande utvecklingstrenden inom ett vårdområde. Eftersom utvecklingen av efterfrågan inom olika grenar av sjukvården inte sker likformigt, är det sannolikt att den sammansatta funktionen inte är linear. Kommittémajoriteten tillmäter den snabba ökningen av den s. k. sjukvårdskonsumtionen ett betydande prognostiskt värde i sig. Det måste fastslås, att en extrapolering av trenden på detta vis inte är annat än en meningslös lek med siffror, så länge man icke gjort någon verklig orsaksanalys och jämfört de faktorer, som betingar den hittillsvarande ökningen, med de faktorer, som kan väntas vara verksamma i framtiden. Den enda möjligheten att få ett grepp om efterfrågeförhållandena när det gäller sjukvårdstjänster synes vara att ställa upp en ekonometrisk modell, där efterfrågeutvecklingen förklaras av förändringar i olika ekonomiska och demografiska variabler samt förskjutningar i institutionella förhållanden m. m. Med ledning av olika antaganden om utvecklingen i de oberoende storheterna skulle det vara möjligt att göra en framskrivning av efterfrågan enligt olika alternativ. Med hänsyn till det synnerligen bristfälliga primärmaterial, som står till förfogande, synes dock ett sådant beräkningsförfarande för närvarande tyvärr vara ogenomförbart. Som mått för den s. k. konsumtionsvolymen har i kapitel 5 för huvuddelen av den slutna kroppssjukvården använts antalet intagningar, för långtidsvården antalet vårddagar, för mentalsjukvården en kombination av dessa båda principer samt för den öppna vården antalet på apotek expedierade recipe och antalet konsultationer enligt Riksförsäkringsanstaltens stickprovsundersökningar. Motiveringarna är föga övertygande. I själva verket ger dessa mått knappast någon uppfattning alls om sjukvårdskonsumtionen. Ej ens om man verkligen kunde mäta sjukvårdskonsumtionen

209 på detta sätt, skulle man därigenom få en uppfattning om läkarbehovet. Konsumtionen av läkarvård är bara en del av sjukvårdskonsumtionen och ingenting säger, att de olika delarna av konsumtionen måste utvecklas på samma sätt. Antalet intagningar i sluten vård ger en mycket dålig uppfattning om sjukvårdskonsumtionen i sluten vård. Vårdtidens längd, fallens art, omfattningen och intensiteten i vården är väl så viktiga faktorer. Att på analogt sätt mäta landets varukonsumtion skulle innebära, att man räknade antalet personer, som passerar genom butiksdörrarna, eller antalet olika poster på butikskvittona. Ingen skulle drömma om att beräkna det framtida behovet av butiksföreståndare i detaljhandeln på grundval av en extrapolerad sådan serie, överförd till ett i kapitel 5 omnämnt varuområde, konsumtionen av matfett, skulle den av kommittémajoriteten använda metodiken innebära, att man mäter konsumtionen genom att observera antalet personer, som använder matfett. Volymbegreppet skulle ej innefatta den kvantitet varje person konsumerar eller om konsumtionen avser billigare matfett (margarin) eller dyrare (smör). Om detta synsätt appliceras i en mejeriprognos inses lätt, att metoden är orimlig. Motsvarande kritik kan framföras i fråga om recipeserien. Den mäter icke ens läkemedelskonsumtionens utveckling, långt mindre konsumtionen av öppen läkarvård. Prognosen i kapitel 5 byggs upp i successiva etapper med användande av ett mycket stort antal godtyckliga antaganden och approximationer utan närmare precisionsangivelse. På grund av den mångfald manipulationer, som utföres, får man inte något begrepp om den samlade effekten av de olika antagandena. Genom att godtyckliga antaganden läggs i botten av långa sifferserier bibringas läsaren ett falskt intryck av vetenskaplighet och matematisk exakthet. Det är självklart, att man i en prognos av detta slag måste göra ett antal antaganden, som delvis kan vara godtyckliga. Sådana antaganden bör läggas på toppen av de matematiska serierna. De får ej gömmas i botten av prognosen. Indexberäkningarna rörande konsumtionsutvecklingen inom hela sjukvården baseras på en sammanvägning av serier för olika vårdområden med användande av de olika vårdområdenas andel av totalkostnaderna för sjukvården som vikter. En vårdgren med förhållandevis höga kostnader per patient får alltså motsvarande högre vikt, oavsett om kostnadsläget är en följd av större personalinsatser eller dyrbarare utrustning etc. Kostnadsrelationerna är givetvis tämligen irrelevanta i detta sammanhang, då förhållandet mellan vårdinsatserna för skilda sjukvårdsgrenar icke motsvaras av prisrelationerna för respektive sjukvårdstjänster, såsom de kommer till uttryck i de redovisade kostnaderna, och stora förskjutningar i kostnadsstrukturen mellan olika vårdområden dessutom har förekommit. Det bör även framhållas, att primärmaterialet till utnyttjade data är 14—009659

210 bristfälligt och att olika uppgifter ofta ej är jämförbara. Som exempel må nämnas, att man jämför medicinalstatistikens uppgifter, som även innefattar deltidsarbetande, med resultaten från folkräkningarna, där blott personer med mer än halv normalarbetsdag räknas som förvärvsarbetande. Uppgifterna medger ej uppdelning av personalen efter kön, varför man antar oförändrad könsfördelning under hela 1950-talet, något som förefaller diskutabelt med tanke på de strukturella förändringar, som ägt rum, t. ex. ifråga om antalet deltidsarbetande. I flera fall bygger man på material från partiella undersökningar och några av de prognostiska räkneexemplen grundas på tal, som själva utgör prognosvärden. Slutligen vill jag uttrycka en viss förvåning över kommittémajoritetens förkärlek för procentuella beräkningar när det gäller de olika prognosmodellerna. Sådana är motiverade i många samhällsekonomiska sammanhang men har föga relevans när det gäller utvecklingen av läkarbehovet. Utredningen har ej haft några uppgifter till sitt förfogande rörande möjligheterna att ytterligare öka intagningen vid de medicinska läroanstalterna. Det finns således ingen grund för förslaget att öka intaget av medicine studerande »till det högsta möjliga». Av tidigare erfarenhet vet man emellertid, att utbildningsproblemen är mycket svårbemästrade. Det bör därför starkt betonas, att kvantitetssynpunkterna icke får tillåtas inkräkta på kvalitetssynpunkterna när det gäller läkarutbildningen. Jag vill påstå, att färre läkare med fullgod utbildning bättre gagnar landets sjukvård än fler läkare med mindre god utbildning. Det är förvisso fullt tänkbart, att 11 300 läkare skulle kunna finna heltidssysselsättning i Sverige år 1970. Läkarprognosutredningens hälso- och sjukvårdsprogram är emellertid i många stycken att betrakta som ett maximiprogram, vars fullföljande i allmänhet utan våda kan förskjutas några år framåt i tiden och i varje fall lika gärna kan avse t. ex. 1972 eller 1973 som 1970. Programmets fullföljande är dessutom beroende av en mängd faktorer, som utredningen icke kunnat beakta, t. ex. de samhällsekonomiska. Jag framhåller detta, eftersom det eventuellt kan komina att visa sig, att det icke blir möjligt att erhålla ett läkarantal, som uppgår till 11 300 just 1970 utan först några år senare. Detta kan alltså icke förväntas leda till någon krissituation. Enligt min mening skulle det knappast behöva påverka sjukvårdsplaneringen eller ens kunna antas nämnvärt förändra möjligheterna att tillgodose sjukvårdsbehovet. När jag nu övergår till att diskutera utredningens programmatiska del (kapitel 6), menar jag således icke, att programmet i och för sig är mindre önskvärt. Avsikten är endast att framhålla, att panikartade åtgärder på läkarutbildningsområdet icke är motiverade. Vår sjukvårdsstandard är redan nu internationellt sett mycket god. Den kommer sannolikt att ytterligare starkt förbättras, även om läkarprognosutredningens program icke kommer att kunna genomföras fullt så snabbt, som utredningen förutsatt. Jag skall endast i största korthet

211 peka på de punkter i utredningens programmatiska del, där det är tveksamt om kalkylerna verkligen är helt realistiska. Den rådande bristen på kvalificerad sjukvårdspersonal av alla kategorier måste tyvärr sannolikt förorsaka, att utbyggnadstakten under de närmaste åren måste dämpas något inom de flesta vårdområden. Denna uppfattning som numer torde vara allmänt omfattad, har under det sista året framförts vid upprepade tillfällen bl. a. från medicinalstyrelsens sida. Även regionvårdsutredningen pekade på detta och rekommenderade en etappvis utbyggnad av regionsjukvården under strikt hänsynstagande till vad tillgången på medicinalpersonal medger. Genom åtgärder på utbildningsområdet är det visserligen möjligt att förbättra tillgången på sjuksköterskor, kuratorer, sjukgymnaster etc. snabbare än tillgången på läkare, men även för de förstnämnda personalgrupperna måste avsevärd tid förflyta, innan en utökad utbildning ger full effekt i form av ökning av den yrkesverksamma kadern. Om man skulle lyckas avsevärt förbättra personaltillgången under 1960-talets senare hälft, skulle detta kunna innebära att en viss del av den här förmodade eftersläpningen i utbyggnaden av sjukvården inhämtades, dock knappast i sådan omfattning att läkarprognosutredningens program vore genomfört redan 1970. När det gäller den slutna kroppssjukvården har vi i dagens läge i stort sett tillräckligt med vårdplatser i Sverige utom i fråga om regionspecialiteterna och långtidsvården. Beträffande kroppssjukhusens vårdavdelningar utgår utredningen från en »ideal» organisation, baserad på vissa s. k. bäddkvoter samt beräknar en med cirka 10 % ökad läkartäthet år 1970. I de fall, där alternativa värden angivits på bäddkvoterna, har det högre värdet valts. Jag är ej övertygad om, att man vid dessa beräkningar tillräckligt beaktat, att den förutsatta kraftiga utbyggnaden av långtidsvården rimligen bör komma att verka avlastande på framförallt de internmedicinska lasarettsklinikerna samt att utbyggnaden av de kirurgiska specialdisciplinerna på regionplanet bör verka avlastande på de allmänkirurgiska klinikerna, liksom även den förutsatta kraftiga utbyggnaden av ortopedin måste göra. Även i övrigt finns tendenser till överskattning på grund av additionseffekter, då de programmatiska prognoserna för olika delområden sammanlägges. I likhet med kommittémajoriteten anser jag det mindre sannolikt, att mentalsjukvårdsdelegationens program skall kunna vara genomfört redan 1970. Det totala antalet läkare inom den egentliga mentalsjukvården torde för närvarande icke överstiga 500. Att rekryteringen till psykiaterbanan skulle k u n n a förbättras så väsentligt, att detta antal år 1970 skulle ha stigit till 2 000, har jag svårt att föreställa mig. Det förtjänar i det sammanhanget att uppmärksammas, att bristen på psykiater gör sig gällande i de flesta länder oberoende av deras totala läkartillgång. Dessutom finns det redan i dagens situation tecken, som tyder på att mentalsjukvårdsplanen är över14*—009659

212 dimensionerad och utgår från en organisation, som vi om några år sannolikt inte kommer att vilja se realiserad. Tidigdiagnostik samt nya mediciner och nya terapeutiska metoder har sålunda kunnat utnyttjas på ett sådant sätt, att man delvis kunnat stoppa upp ökningen av strömmen till mentalsjukhusen. De lasarettspsykiatriska klinikerna har betytt mycket i den utveckling, som resulterat i, att vi under de senaste åren högst avsevärt kunnat minska såväl överbeläggning som expektantlistor. På de ställen i Sverige och utomlands, där man till fullo kunnat utnyttja dagens möjligheter, har man kunnat räkna med ett successivt minskande behov av mentalsjukhusplatser, trots att man samtidigt haft en betydande folkmängdsökning och en betydande förskjutning mot högre åldrar i populationen. Utredningen räknar med en mycket stark expansion av den öppna vården utanför sjukhusen och av hälsovården. En sådan förskjutning av tyngdpunkten i den fortsatta utbyggnaden från sluten till öppen vård är önskvärd och angelägen. Den ligger helt i linje med vad man under många år förordat från läkarhåll. Det måste dock understrykas, att en sådan utveckling förutsätter en omläggning av den samhälleliga subventioneringen, som för närvarande i högre grad är inriktad på den slutna sjukvården än på den öppna. För att utvecklingen skall gå i önskad riktning, bör vidare de diskriminerande bestämmelser, vilka för närvarande hindrar de rena privatpraktikerna från att utföra många öppnavårdsuppgifter, undanröjas. När kommittémajoriteten beräknar, att en framtida förebyggande hälsokontroll kommer att kräva ett nytillskott av cirka 500 läkare, synes den helt ha förbisett den hälsokontroll, som i betydande utsträckning äger rum redan inom ramen för nuvarande hälso- och sjukvårdsorganisation. Vad slutligen den medicinska forskningen beträffar, vill även jag starkt understryka utredningens uppfattning, att utvecklingen på detta område i ännu högre grad än inom den rena hälso- och sjukvården kommer att präglas av stark expansion. Tyvärr måste jag samtidigt konstatera, att de av utredningen presenterade uppgifterna utgör mycket otillfredsställande underlag för kvantitativa slutsatser, då det primärmaterial, på vilket beräkningarna utförts, är mycket bristfälligt och dessutom inte varit tillgängligt för alla ledamöter av utredningen. 1 Det har icke redovisats h u r många tjänster, som är att betrakta som heltids- respektive deltidstjänster, och uppdelningen på kliniska respektive teoretiska tjänster är oklar. Allmänt bör framhållas, att den starkt ökade medelsförbrukningen inom medicinsk forskning sannolikt i betydligt större utsträckning beror på ökade kostnader för apparatur och övrig utrustning samt underordnad personal än på ökningen av antalet forskande läkare. En kvalificerad medicinsk forskare av idag torde dra en årskostnad av uppskattningsvis minst V4 miljon kronor. 1 Bilaga 3 angående forskningens anslagsbehov under 1960-talet har tillkommit efter det den stencilerade upplagan av betänkandet avlämnats.

BILAGA 1

Redogörelse för beräkningen av de vikter, som använts för beräkningen av totalindex för sjukvårdskonsumtionen För beräkning av de vikter, som använts för sammanvägning av delindices för de olika vårdgrenarna till ett totalindex för sjukvårdskonsumtionens sammanlagda volym, har till utgångspunkt tagits sjukvårdskostnadernas fördelning mellan de olika vårdgrenarna. Med ledning av uppgifter ur medicinalstatistiken, vilka ytterligare analyserats inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, kan följande sammanställning göras beträffande de offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna i riket för år 1958. Alla uppgifter i mkr. Sluten vård Lasaretts- och förlossningsvård 1 Epidemivård Tbc-vård Kronikervård Mentalsjukvård

A 795 37 59 161 352

B 846 39 63 170 375

Summa 1 404

1 493

I ovanstående tablå har i kolumn A införts de poster, som enligt ÖHS-kommittén varit direkt fördelbara mellan de olika vårdgrenarna; dock har den ändringen gjorts, att den del av posten »allmänna sjukkassornas utgifter», som av ÖHS-kommittén förts upp under sluten vård (62 mkr) här har fördelats mellan de specificerade vårdgrenarna i förhållande till kostnaderna i övrigt inom resp. vårdgren. I kolumn B h a r sådana kostnader, som icke kunnat fördelas direkt, proportionerats ut på samma sätt och tillagts de olika vårdgrenarna, varvid den andel, som bör ankomma på sluten vård angivits av öHS-kommittén. De kostnadsposter, som tillagts i kolumn B, omfattar kostnader för utbildning av medicinalpersonal (22,7 mkr bör tillföras den slutna v å r d e n ) , för militärsjukvård (2,8 mkr) samt för diverse allmänna kostnader såsom medicinsk forskning, central administration m. m. (63,9 m k r ) . I kolumn B:s summa (1 493 mkr) ingår sålunda dessa utproportionerade poster med cirka 89 mkr. Öppen vård A inom lasaretts- och förlossningsvården 230 » epidemivården och tbc-vården (exkl. disp.) 1 » kronikervården 35 » mentalsjukvården 4 » dispensär- och distrikts- samt förebyggande mödra- och barnavård ävensom barnmorskeväsendet 65 » provinsialläkarstaten 36

B 268 1 41 5

Summa 371

76 42

Inkl. 12,3 milj. till åtgärder för förebyggande och. hävande av invaliditet och 5,3 milj. till beredskapssjukhus.

214 Även i fråga om den öppna vården har i kolumn A den del av de allmänna sjukkassornas utgifter, som ansetts böra upptas under rubriken öppen vård (240,6 m k r ) , proportionerats ut på de olika delposterna i förhållande till dessas andel av övriga offentliga utgifter. Likaså h a r i kolumn B övriga kostnader, som icke varit direkt fördelbara men som av ÖHS-kommittén ansetts kunna föras till kostnaderna för öppen vård (sammanlagt 61,5) proportionerats ut. Till de offentliga utgifterna kommer de privata nettoutgifterna (sjukkasseersättningen fråndragen) för öppen vård. Enligt 1958 års sampleundersökning, företagen av riksförsäkringsanstalten, uppgick det totala läkarvårdsersättningsbeloppet (exkl. poliklinikvård och »övrigt») till 129 m k r ; med en återbäringsprocent om 67 % skulle de privata nettoutgifterna uppgå till cirka 64 milj. Sammanställs ovanstående uppgifter erhålles följande: Sluten lasaretts- och förlossningsvård Sluten epidemivård Sluten tbc-vård Sluten kronikervård Sluten mentalsjukvård Öppen vård

846 mkr 39 » 63 » 170 » 375 » 497 » 1 997 mkr

Uppdelas slutligen den slutna lasaretts- och förlossningsvårdenn1 i å ena sidan i5 mkr) erhålles lasarettsvård (781 mkr) och å a n d r a sidan förlossningsvård följande procentuella fördelning:

Sluten lasarettsvård . . . Sluten förlossningsvård. Sluten epidemivård . . . Sluten tbc-vård Sluten kronikervård . . . Sluten mentalsjukvård . Öppen vård

2 % 3% 9 % 19% 25%

Inkl. förlossningsvård 41 % 3% 2 % 3% 9 % 18 % 24 %

100 %

100 %

Exkl. förlossningsvård 42 %

De angivna procenttalen har använts som vägningstal, varvid de procenttal, som beräknats exkl. förlossningsvården, är de som kommer till användning för de beräkningar, där förlossningsvården icke ingår. Av procenttalen i den andra kolumnen kommer endast vägningstalet för förlossningsvården till användning, nämligen vid sammanvägningen av förlossningsvården med sjukvårdskonsumtionen i övrigt.

1 Uppdelningen har gjorts med ledning av kostnaden per intagen vilken enligt medicinalstatistiken vid de särskilda barnbördshusen år 1958 uppgick till 564 kr. Med cirka 116 O00 intagna vid förlossningsvården skulle totalkostnaderna för denna vårdgren uppgå till cirka 65 mkr.

BILAGA 2

Redogörelse för beräkningen av konsumentenheter

En konsumentenhet kan definieras som en individ i den åldersklass, där konsumtionen = medelvärdet av konsumtionen för samtliga åldersklasser. Genom att r ä k n a om individerna till konsumentenheter och ställa index för totalkonsumtionen i relation till konsumentenheterna erhålles ett mått på den ökning av konsumtionen, som ägt r u m oberoende av förskjutningar i befolkningens åldersfördelning. Eftersom sjukvårdskonsumtionen stiger med åldern, innebär detta, att en individ i de yngre åldrarna räknas som mindre än en konsumentenhet medan en person i de högsta åldrarna motsvarar mera än en konsumentenhet. Därav följer att antalet konsumentenheter i åldersgruppen 10—19 år endast är exempelvis hälften av antalet individer, medan antalet konsumentenheter i åldersgruppen 70—80 år är dubbelt så stor som antalet individer. Uppgifterna om åldersfördelningen bland patienter inom den slutna kroppssjukvården (exkl. vård av långvarigt kroppssjuka) har erhållits från öHS-betänkandet (tabell å sid. 177). Uppgifterna omfattar lasarettens och sjukstugornas patienter (exkl. kroniker, barnbördsfall, epidemi, psykiatri, med. tbc och personalsjukvård) fördelade efter ålder den 8/12 1954. Denna åldersfördelning har dock här använts också som en approximation av åldersfördelningen bland patienter inom epidemi- och lungtbcvården. Vad gäller uppgifterna om åldersfördelningen bland de intagna inom mentalsjukvården, finns exakta uppgifter endast bland de första gången för vård intagna vid statens och storstädernas sinnessjukhus. Eftersom man kan anta, att de yngre åldrarna väger tyngre bland de nyinskrivna än bland de inneliggande patienterna, har vi varit nödsakade att använda oss av ett annat material, nämligen den åldersfördelning över psykiskt sjuka som erhölls i mentalsjukvårdsdelegationens fältundersökning i Hallands län 1957.* Fördelningar av de långvarigt kroppssjuka på åldersklasser h a r likaså skattats från en regional utredning, då officiell statistik beträffande hela riket saknas. Åldersfördelningen bland de kroniskt sjuka har uppskattats med ledning av en utredning angående »Kroniskt sjuka inom Centrallasarettets i Stocksund upptagningsområde»^ Vad slutligen gäller åldersfördelningen bland patienter inom den öppna vården, har använts uppgifter om åldersfördelningen bland de personer, åt vilka föreskrivits rabatterade eller kostnadsfria läkemedel enligt en undersökning år 1955.3 1 SOU 1958: 39. Tabellbilaga till mentalsjukvårdsdelegationens betänkande III. Mentalsjukvården, planering och organisation. Tabell 1 sid. 21. 2 Sammandrag av Stockholms läns kronikerutredningar. Kroniskt sjuka inom Centrallasarettets i Stocksund upptagningsområde. En medicinsk och socialstatistisk undersökning av Gunnar Berg och Sture Tillman. (Tabell 4). 3 Lönngren R.—Swarén, U: Läkemedelsreformen avspeglad i apotekens receptur. Särtryck ur Svensk farmacevtisk tidskrift 1955, sid. 17 (Tabell 5).

216 I nedanstående tabell sammanfattas de uppgifter om åldersfördelningen bland samtliga konsumentkategorier, som använts vid beräkningen av antalet konsumentenheter per individ i olika åldrar. Samtidigt redovisas åldersfördelningen bland totalbefolkningen vid samma tidpunkt (31/12 1954). x

Hela befolkningen

Ålder

/oo

Sluten kroppssjukvård (exkl. kronikervård) °/

Mentalsjukvård /oo

Vård av långvarigt kroppssjuka °/

öppen vård °/ /oo

/oo

/oo

0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80—W Summa

161 137 126 149 148 122 89 32 16

106 68 103 123 141 165 162 109 23

2 47 102 183 217 229 154 66

9 8 14 42 77 187 330 333

67 45 79 130 147 180 179 129 44

1 000

1 000

1 000

Det säger sig självt, att uppgifterna om åldersfördelningen bland mentalsjuka och långvarigt kroppssjuka är mycket osäkra, eftersom uppgifterna avser begränsade regionala områden. Bristen på statistiskt material för hela riket har dock tvingat oss till att använda ovan nämnda data. Trots de osäkerhetsmoment, som vidlåder uppgifterna rent statistiskt, tycks de emellertid i huvudsak överensstämma med vad man erfarenhetsmässigt vet om åldersfördelningen inom respektive vårdområde. Således utgör de högre åldersklasserna en mycket större andel inom vården av långvarigt kroppssjuka jämfört med övriga områden. Inom den slutna kroppssjukvården, mentalsjukvården liksom den öppna vården är det framför allt åldrarna 40—69 år, som är de dominerande. Utredningen har således ansett det vara av värde att erhålla ett mått på vad icke blott befolkningsökningen utan även vad en ändrad åldersfördelning kan betyda för sjukvårdsefterfrågan. Sedan en åtminstone approximativ åldersfördelning erhållits för de olika vårdgrenarna, kan en beräkning göras beträffande varje åldersklass relativa betydelse som konsumtionsunderlag inom resp. vårdgren genom att man dividerar varje åldersklass relativtal inom resp. vårdområde med dess relativtal i totalbefolkningen. Så utgör t. ex. åldersgruppen 10—19 år inom lasarettsvården etc. 6,8 % av samtliga patienter, medan samma åldersgrupp i totalbefolkningen utgör icke mindre än 13,7 %. Man erhåller 68/137 = 0,5, vilket tal sålunda kan användas för omräkning av antalet individer i befolkningen inom ifrågavarande åldersklass till konsumentenheter. Dessa omräkningstal har sedan räknats om så, att summan av dem blir lika inom varje vårdgren. Resultatet av beräkningarna blir en serie omräkningstal (en för varje vårdgren), vilka redovisats i tabell 5: 8. Tekniskt kan beräkningsmetoden beskrivas enligt följande exempel på beräkning av antalet konsumentenheter per individ i lasarettsvård i åldern 0—9 år. 1 Dvs. vid samma tidpunkt som undersökningarna om åldersfördelningen inom sluten kroppssjukvård och öppen vård.

217 xx = antal intagna O—9-åringar i lasarettsvård Ex = antal intagna i samtliga åldrar nx = antal O—9-åringar i totalfolkmängden En = total folkmängd i samtliga åldrar Antalet konsumentenheter per individ i åldern 0—9 år blir då:

Ex ~Zn

— nt

; Detta uttryck är identiskt med ^x

följande (baserade på relativtal enligt vår beräkning): Ex

Xi En

"i

Exnt'

En Det bör understrykas, att uppgifterna om antalet konsumentenheter per individ i olika åldersklasser är jämförbara endast inom varje vårdområde för sig. Det är den inbördes relationen mellan åldersklasserna inom resp. vårdgren som är det relevanta i detta sammanhang; dessa relationer är naturligtvis också jämförbara mellan de olika vårdgrenarna.

B I L A G A 31

Forskningens anslagsbehov under 1960-talet 2 Av professor

Bror

Rexed

En väsentlig aspekt på den vetenskapliga utvecklingen i vårt land under 60-talet är följande: Tar vi till vara våra personella tillgångar inom forskningen? Om vi anser att vi ur nationalekonomiska och andra synpunkter bör göra detta så bra som möjligt, vad skulle det kosta vårt land? För att komma närmare svaret på dessa frågor har jag försökt att analysera utvecklingen i fråga om anslagen till vetenskaplig forskning under 50-talets sista år, varvid samma metod kommit till användning som den Universitetsutredningen brukat. För att få ett grepp om utvecklingstendenserna har den personella och materiella utvecklingen särskilt studerats för den medicinska forskningens del, där ett relativt detaljerat material kan framskaffas. Den trend, som utmärker utvecklingen av de medicinska forskningsanslagen har sedan tillämpats på hela det vetenskapliga fältet, då en blick på 50-talets utveckling visar, att förskjutningarna för de olika vetenskapsområdenas forskningskostnader i förhållande till varandra är relativt ringa. Beträffande de metoder, som kommit till användning för att studera utvecklingen av anslagen till vetenskaplig forskning må följande anföras. I Universitetsutredningens betänkande V »Forskningens villkor och behov» (SOU 1958:32) har en noggrann undersökning av forskningsvolymen för året 1955 genomförts. Härvid beräknades också de för forskningsändamål förbrukade medlen liksom även hur dessa fördelade sig på olika forskningsområden och finansieringskällor. För mig har det varit anledning att med utgångspunkt från de av universitetsutredningen vid angivna undersökning erhållna uppgifterna avseende medicinsk forskning beräkna motsvarande uppgifter för år 1959. Vad gäller privata anslagsmedel har uppgifter hämtats från olika svenska fonder angående utdelade medel under år 1959. Den i tabell 4 angivna siffran — 10,1 miljoner kronor — är att betrakta som en minimisiffra för privata anslag under nämnda år, då det endast varit möjligt att erhålla uppgifter från större kända fonder och stiftelser eller sådana som utdelar medel vid universitet eller högskolor. Mindre fonder och stiftelser och enskilda direkta bidrag till forskningen har inte kunnat medtagas. Vad anslagen från utlandet beträffar h ä r r ö r sig den uppgift som i tabell 4 angives från en undersökning, som jag med anslag från medicinska forskningsrådet genomförde i USA under våren 1959 angående medicinska forskningsanslag från Förenta Staterna till Skandinavien och Sverige. Även den här berörda uppgiften torde vara att betrakta som en minimisiffra, då endast anslag från Förenta Staterna har medtagits och därvid endast anslag från federala myndigheter. Posten övriga anslag eller medel som uppgår till ett relativt lågt belopp, huvud1 Denna bilaga, som innehåller utförligare uppgifter angående forskningen än kapitel 6, ingår icke i den ursprungliga stencilerade upplagan av läkarprognosutredningens betänkande men utredningen har ansett det ändamålsenligt att låta den ingå i den tryckta. 2 Föredrag vid Universitetslärarförbundens konferens »Forskningens villkor inför 60-talet» i Stockholms Handelshögskola 28 oktober 1960. Vid insamlingen och bearbetningen av materialet till föredraget har med. lic. Gunnar Wennström, biträdande sekreterare i Statens medicinska forskningsråd, varit behjälplig, för vilket författaren varmt tackar honom.

219 sakligen rörande tidskrifter och skriftserier, har det icke varit möjligt att direkt beräkna för år 1959. Anslaget har emellertid antagits vara i stort oförändrat och endast en mindre uppräkning av beloppet i förhållande till stigningen av konsumentprisindex har gjorts. Posten övriga anslag eller medel för år 1959 torde därför också vara att betrakta som en minimisiffra. För att få en uppfattning om storleken av de offentliga anslagsmedlen till medicinsk forskning under år 1959 i förhållande till år 1955 har följande jämförelsemetod använts: Jag har utgått ifrån den av universitetsutredningen i betänkande V redovisade beräkningsgrunden för statliga anslag för rena forskningsändamål och beräknat dessa anslag för budgetåren 1955/56 och 1959/60. För att få en uppfattning om hur bland dessa statliga anslag till forskningsändamål anslagen till medicinsk forskning förhåller sig, har jag bland de riksstatsanslag, som medtagits vid beräkningen av de statliga forskningsinsatsernas utveckling under efterkrigstiden, tagit ut samtliga de anslag, som berör medicinsk forskning. Enligt den gruppindelning som universitetsutredningen angivit i ovan ber ö r d a betänkande, Bil. 1, har sålunda i Grupp 1: Anslag till forskningsråd och motsvarande, anslaget till Statens medicinska forskningsråd och anslaget till Flyg- och navalmedicinska nämnden medtagits o. s. v. För sådana riksstatsanslag, som berör såväl medicinsk forskning som annan forskning har en beräkning inom anslaget genomförts angående fördelningen av anslaget mellan medicinska ändamål och övriga ändamål. Så har t. ex. av anslaget till Uppsala universitet beräknats hur stor del av detta anslag som är att betrakta som anslag till medicinska fakulteten i Uppsala (för dessa beräkningar har jag använt mig av den metod, som universitetsutredningen anvisat å sid. 414 ff. i sitt betänkande VI »Universitet och högskolor i 1960-talets samhälle» (SOU 1959:45) o. s. v. Med ledning av det relationstal, som sålunda erhållits avseende förhållandet mellan de statliga forskningsinsatserna till medicinsk forskning mellan budgetåren 1955/56 och 1959/60 — 0,48 — har jag beräknat de offentliga anslagsmedlen till medicinsk forskning för år 1959 på grundval av den av universitetsutredningen angivna siffran för motsvarande anslagsmedel för år 1955 = 24 453 000 kronor. Den här angivna metoden att beräkna offentliga anslagsmedel till medicinsk forskning för år 1959 ger givetvis inte ett exakt resultat. Den torde emellertid ge ett användbart relativt mått på den utveckling, som ägt rum beträffande de statliga anslagen till medicinsk forskning mellan de två åren 1955 och 1959. Som bakgrund till den kommande framställningen må återges en tabell ur Universitetsutredningens betänkande V »Forskningens villkor och behov» (tabell 1). Tabellen visar, att den totala medelsförbrukningen för vetenskaplig forskning år 1955 uppgick till 206 miljoner kronor. Härav utgjorde offentliga anslagsmedel 111 miljoner eller 54 %, privata anslagsmedel 79 miljoner eller 38 % och övriga anslag eller medel 16 miljoner eller 8 %. Av hela denna anslagsvolym upptog den teologiska, juridiska, samhällsvetenskapliga och övriga humanistiska forskningen tillhopa 15 %, den medicinska forskningen 14 % och den naturvetenskapliga och tekniska forskningen 69 %. Situationen illustreras av diagram 1, som likaledes är taget ur universitetsutredningens nyssnämnda betänkande. Då den relativa fördelningen av anslagen på olika vetenskapsområden sannolikt förhåller sig relativt konstant, kommer jag i fortsättningen att räkna med samma proportionalitet mellan områdena, som illustreras i diagram 1, nämligen att humaniora i vidaste mening och medicin vardera har ca 15 % och naturvetenskap och teknik ca 70 % av forskningsutgifternas totalvolym. I tabell 2 visas de statliga anslagen för rena forskningsändamål (Universitetsutredningens principer och siffror fram till 1958/1959, fullständigade med uppgifter för det senaste tillgängliga budgetåret 1959/60). Den totala statliga anslagsvolymen till forskningsändamål har under det senaste budgetåret ökats från 215 till 232 miljoner kronor. Några av detaljsiffrorna förtjänar uppmärksamhet. Forskningsråden visar en relativt jämn uppgång under de senare åren, men anslagen 1959/1960 ligger ändock åtskilliga miljoner under Universitetsutredningens förslag för ifrågavarande budgetår. Anslag till forskningsinstitutioner visar en stark uppgång det senaste budgetåret, vilket mest beror på de ökade anslagen till för-

220 svarets forskningsanstalt. Universitet och högskolor ökade kraftigt fram till 1958/1959, men har en förhållandevis liten ökning det senaste budgetåret. Den totala kostnadsvolymen för år 1959/60 motsvarar med samma fördelning mellan privata och offentliga anslag som Universitetsutredningen konstaterade 430—450 miljoner kronor. I tabell 3 visas siffrorna för de statliga anslagen till medicinsk forskning ställda i kontrast till de nyss angivna totalsiffrorna för den vetenskapliga anslagsvolymen. 1955 års siffror är tagna ur Universitetsutredningen, medan siffrorna för 1959 är nya. De offentliga anslagen till medicinsk forskning har mellan 1955 och 1959 stigit från 24 miljoner kronor till 51 miljoner kronor, men deras procentuella andel i förhållande till samtliga offentliga forskningsanslag är oförändrad vid ca 22 %. Hur har då den medicinska forskningen i detalj utvecklat sig mellan 1955 och 1959? Detta belyses i tabell 4. Nyss nämndes stegringen av de offentliga anslagsmedlen till medicinsk forskning från 24 till 51 miljoner kronor. Samtidigt har privata anslagsmedel inklusive utländska anslagsmedel ökat från 4 till 13 miljoner kronor. Den totala medelsförbrukningen för medicinsk forskning h a r under dessa fyra år stigit från 30 till 65 miljoner kronor, vilket måste sägas vara en mycket stark ökning. Trots att de offentliga anslagsmedlen fördubblats inom ramen för denna ökning, har de privata och utländska anslagsmedlen ökats ändå mycket mer. I tabell 5 har ökningen av anslagen till medicinsk forskning omräknats i procentuell ökning, varvid det visar sig att de offentliga anslagsmedlen ökat med 81 %, medan privata inhemska anslagsmedel ökat med 141 % och utländska anslagsmedel med 268 %. De offentliga anslagens andel i den totala medicinska forskningsanslagsvolymen har därför något minskat jämfört med 1955. Fastän huvudparten av anslagen till medicinsk forskning givetvis alltjämt utgöres av offentliga medel är det dock mycket intressant att lägga märke till att tendensen till ökning av privata anslagsmedel är så påfallande stark. Denna tendens är mycket markerad och den har kommit fram genom en noggrann undersökning av de fonder, som är verksamma på fältet. I Förenta Staterna har denna utveckling varit märkbar under längre tid, och förhållandena i Sverige synes nu gå i samma riktning. De utländska anslagsmedlen utgöres i huvudsak av medel från Förenta Staterna, vilka under senare delen av 50-talet tydligen fem-dubblats. Vid en undersökning, som i våras företogs av utdelningen av medicinska forskningsanslag från Förenta Staterna till Skandinavien och Sverige kunde konstateras, att ifrågavarande anslag till Sverige under de fyra senaste åren ökat i en geometrisk serie med fördubbling varje år. Denna tendens förefaller att fortfarande vara verksam, och summan av föregående års utländska anslag till svensk medicinsk forskning har redan uppnåtts, när det senaste halvåret gått till ända. Tabell 6 visar anslagen till medicinsk forskning satta i förhållande till bruttonationalprodukten. Uträkningen visar, att den totala medelsförbrukningen för medicinsk forskning ökat från 1955 0,61 %o av bruttonationalprodukten till 1959 1,03 %o. Vi måste alltså vad gäller den medicinska forskningen liksom för forskningen i dess helhet konstatera en kraftig ökning i anslagstilldelningen under senare delen av 50-talet. Av största intresse i föreliggande sammanhang är att undersöka utvecklingen av de personella resurserna inom forskningen. För den medicinska forskningens del belyses utvecklingen efter det andra världskriget av antalet vissa år inrättade medicinska akademiska tjänster vid universitets- och högskoleorganisationer. Antalet tjänster från sluttjänster (professurer och laboraturer) över docenttjänster och forskartjänster ner till assistent- och amanuenstjänster och doktorandstipendier framgår av tabell 6: 10 sid. 168. Vi kan i tabellen sammanfatta assistentjänster

221 till och med doktorandstipendier som rekryteringstjänster. Docenttjänster, forskardocenttjänster och a n d r a forskartjänster kan kallas karriärtjänster, medan professurer och laboraturer är sluttjänster. Från budgetåret 1945/46 och till innevarande budgetår föreligger genomgående en stark utveckling. Det är emellertid uppenbart, att rekryteringstjänsterna (assistenttjänster och lägre) ökat kraftigast eller i stort sett 8-dubblats i antal. Karriärtjänsterna har 5-dubblats i antal, medan sluttjänsterna ökat mellan 2 och 3 gånger. För karriärtjänsternas del, d. v. s. avseende olika typer av docent- och forskartjänster, föreligger preciserade förslag från Universitetsutredningen. Enligt dessa förslag skulle vi budgetåret 1961/62 ha 117 docent- och forskardocenttjänster, medan vi innevarande budgetår h a r 69. Av medicinska forskningsrådets särskilda forskartjänster skulle budgetåret 1961/62 finnas 30 stycken, medan vi innevarande år har 19. Här föreligger uppenbarligen en eftersläpning jämfört med Universitetsutredningens förslag. I fråga om sluttjänsterna är det intressant att lägga märke till att den kraftigaste ökningen från 1945 utgöres av de kliniska laboratorieämnena, d. v. s. sådana ämnen där den naturvetenskapliga tekniken har slagit ut med full kraft inom sjukvården. Detta är en tendens som med stor sannolikhet kommer att hävda sig under 60-talet. Utvecklingen av den medicinska forskningen under 1960-talet kommer givetvis att vara beroende av h u r många välutbildade unga män och kvinnor, som kan komma att ägna sig åt forskningsarbete. Förutsättningen för en utveckling av forskningsorganisationen är att ett tillräckligt antal personer över huvud taget forskningsutbildas. Ur denna synpunkt är det intressant att se, hur antalet doktorander vid medicinsk fakultet eller högskola har utvecklats under 50-talet. Tabell 7 visar, att ökningen av antalet medicinska doktorander varit mycket stark under 50-talet och att denna ökning inte visar någon tendens att mattas av. I tabell 6:11 sid. 169 har angivits antalet årligen avlagda medicinska disputationsprov, vilket tal undergått en jämn stegring. Om antalet i fråga sätts i relation till antalet medicinelicentiatexamina 8 år tidigare, så finner man att den så beräknade disputationsfrekvensen stigit under hela 40-talet, och under 50-talet synes den ha stabiliserat sig vid ca 30 %. Tabell 8 visar åldersfördelningen bland dem, som disputerat 1946—1955 (Universitetsutredningens siffror), jämfört med dem, som disputerat 1959. Det visar sig att medianåldern bland disputanderna är praktiskt taget oförändrad liksom också andelen medicine kandidater. Det är tydligt att ingen strukturförändring i dessa avseenden skett under 50-talet. Hur många disputationer kommer vi då att få under 60-talet och 70-talet? Om man antar att disputationsfrekvensen jämfört med antalet 8 år tidigare avlagda licentiatexamina kommer att utgöra 30 % liksom nu, så kommer antalet disputationer att i början av 60-talet ligga runt 60 för att i slutet av 70-talet närma sig 100 och 1975 väsentligt överstiga detta tal (tabell 9). Det finns sålunda en god rekryteringsgrund för uppbyggnad av en utökad forskningsorganisation under 60-talet. Under 60-talet bör den goda tillgången på disputerade utnyttjas för att i rimlig grad utöka vår medicinska forskningsorganisation. Om vi, följande Universitetsutredningens tankegångar, räknar med att 50 % av dem som disputerat skall erbjudas docenttjänst eller motsvarande forskartjänst, och om vi vidare antar att efter docenttiden en femtedel av ifrågavarande docenter skall få fortsätta på en forskardocenttjänst, så kommer vi fram till ett beräknat antal docenttjänster 1970 enligt följande. Disputationsfrekvensen under 60-talet, beräknad enligt tidigare tabell 9, leder till att antalet docent- och forskartjänster vid ett genomsnittligt utnyttjande av docenttjänst i 5 år skulle år 1970 uppgå till 245.

222 Antalet forskardocenttjänster 1970 borde vara 40, varför det sammantaget borde finnas 285 tjänster av docent- och forskardocenttyp (karriärtjänster). Under 5-årsperioden 1955—1960 ökades sluttjänsterna med 71 st. Dubbla ökningen skulle uppgå till 140 tjänster. Med de beräkningsgrunder som nyss redovisats skulle utvecklingen av antalet akademiska tjänster fram till 1970 bli som framlagts i tabell 6:12 sid. 169. Antalet rekryteringstjänster har här förutsatts ökat i lägre grad än under 50-talet, syftande till en framtida balans mot antalet docenttjänster. Docenttjänsterna (häri inberäknat forskar- och forskardocenttjänster) uppvisar den kraftigaste ökningen (från 83 till 285), eftersom forskningsorganisationens huvudsakliga expansion under 60-talet måste komma att befinna sig i denna utbildningsnivå. För sluttjänsternas del skulle en ökning till 335 från 195 inträffa, vilket motsvarar en i stort sett oförändrad utbyggnad jämfört med 50-talet. Frågan är, om inte utvecklingen av antalet sluttjänster härvid underskattas, särskilt om en utvidgad undervisningsorganisation skall komma till stånd under 60-talet. Under 60-talet skulle sålunda, jämfört med 50-talet, rekryteringstjänsterna öka fastän i minskande takt, karriärtjänsterna skulle öka kraftigt och sluttjänsterna skulle i stort sett bibehålla sin ökningstakt. Om man slagordsmässigt ville karaktärisera de tre decennier, som vi här kan beröra, skulle man säga att 50-talet har varit rekryteringstjänsternas decennium och 60-talet måste bli karriärtjänsternas eller docenternas decennium. Då kommer 1970-talet att bli sluttjänsternas, eller professurernas, decennium. Först på 70-talet kan vår utbyggda forskningsorganisation ha producerat tillräckligt många kvalificerade personer för en starkare utbyggnad av sluttjänsterna. Diagram 6 : 1 sid. 170 illustrerar i några kurvor utvecklingen av de olika typerna av tjänster mellan 1945 och 1970. Vad skulle en sådan utbyggnad av den medicinska forskningsorganisationen kosta? I tabell 10 redovisas några siffror, som kan tjäna till ledning vid en överslagsberäkning härvidlag. Om man fördelar den totala kostnaden för forskningsunderstödet i landet på sammanslagna antalet sluttjänster och docenttjänster (häri inberäknad forskar- och forskardocenttjänster) så visar det sig, att totalkostnaden per dylik tjänst blir relativt konstant. Den visar i själva verket under 50-talet en långsam och stabil ökning. I tabell 10 ser man att kostnaden per kvalificerad medicinsk forskare år 1955, räknat i 1959 års penningvärde, var 175 000 kronor, år 1959 230 000 kronor och 1970 (i 1959 års penningvärde) beräknas till 240 000 kronor. Stegringen betingas av att varje kvalificerad forskare utnyttjar successivt mer teknisk personal, bedriver mer materielkrävande forskning och använder allt tyngre, mer komplicerad och därför dyrbarare apparatur. Det är sannolikt att ökningen i nödvändigt anslag per kvalificerad forskare 1970 är underskattad i tabell 10. Om emellertid den där angivna siffran användes, skulle totalanslaget till medicinsk forskning år 1970 uppgå till 148 miljoner kronor. Då det kan beräknas, att bruttonationalprodukten 1970 uppgår till ca 93 milliarder kronor, skulle en sådan medicinsk anslagsförbrukning för forskning uppgå till 1,61 °/oo av bruttonationalprodukten (tabell 11). En måttlig ökning skulle alltså ha skett i den proportion av bruttonationalprodukten som kommer till användning för medicinsk forskning. Kan vi överföra denna beräkning på övriga vetenskapsområden? Det är självfallet omöjligt att veta, om det under det närmaste decenniet kommer att föreligga en parallell utveckling av anslagsförbrukningen inom så vitt skilda fält som humaniora, medicin och naturvetenskap-teknik. Men den tidigare utvecklingen har dock visat, att det finns en betydande stabilitet i anslagsfördelningen. Vidare pekar många faktorer på ett ökat intresse i humanistisk och samhällsvetenskaplig forsk-

223 ning, där också nya fält gör sig gällande. Det starka trycket på teknisk-naturvetenskaplig forskning behöver inte närmare understrykas, men vi kan å andra sidan inte säga att utvecklingstakten där med nödvändighet måste bli starkare än vad den varit under senare år. Det är sålunda inte alltför osannolikt att anta, att proportionen i anslagsfördelning mellan olika vetenskapliga områden 1970 kommer att i huvudsak vara densamma som 1960. Skulle så vara fallet, motsvarar en medelsförbrukning för medicinsk forskning på 148 miljoner kronor, beräknad till 15 % av totala forskningsvolymen, ett totalanslag till vetenskaplig forskning 1970 på 1 060 miljoner kronor. Ca 1 milliard kronor till vetenskaplig forskning 1970: är detta en mycket stor summa? Låt oss göra en jämförelse med Förenta Staterna som på de flesta områden, på grund av en likartad industriell och allmän samhällsutveckling som hos oss, visar en bild som Sverige så ofta efter någon tid kommer att efterlikna. I tabell 12 visas utvecklingen av det federala understödet till medicinsk forskning i Förenta Staterna från 1940 och framåt. Siffran för 1960, 400 miljoner dollar, var skattad när ifrågavarande siffror framräknades. Vi vet nu, att denna skattning var felaktig och att den verkliga siffran ligger vid ca 540 miljoner dollar. Då det totala understödet till medicinsk forskning i Förenta Staterna ganska stabilt ligger vid det dubbla mot de federala anslagen, så kan man beräkna att de totala medicinska forskningsanslagen 1960 i Förenta Staterna låg vid 1 000 miljoner dollar. En jämförelse mot svenska förhållanden kan uppnås, om vi sätter forskningsunderstödet i relation till befolkningsmängden. Förenta Staterna har ca 25 gånger fler människor än Sverige, men å andra sidan är dollarn enligt växelkursen värd 5 gånger så mycket som kronan. De amerikanska anslagen skall sålunda delas med 5 för att motsvara anslag i Sverige i svenska kronor. Emellertid är det sannolikt att dollarn i Amerika inte är värd så mycket som 5 kronor i Sverige, utan man bör hellre räkna med ca 3 kronor, vilket skulle ge ett reduktionstal på 8. En total medicinsk forskningsvolym på 1 000 miljoner dollar skulle med reduktionstalet 5 motsvara 200 miljoner kronor och med 8 som reduktionstål 120 miljoner. Det tal, som jag framräknat för Sverige 1970, nämligen 148 miljoner kronor ligger någonstans mittemellan de två amerikanska motsvarigheterna. Det totala understödet av all vetenskaplig forskning i Förenta Staterna har utvecklat sig utomordentligt kraftigt efter det andra världskriget. I tabell 13 visar den raskt stigande kurvan på anslagsvolymen i stort sett en fördubbling på varje 5-årsperiod upp till 12,4 miljarder dollar år 1960. Av den summan ligger emellertid ca hälften i försvarsforskning av sådan art som t. ex. kärnvapenforskning och forskning rörande möjligheten till rymdfärder. Om man tar bort dylika anslag med tanke på att vi håller på med en jämförelse med svenska förhållanden, så kan vi ange att ca 6 miljarder dollar täcker hela understödet av vetenskaplig forskning i Förenta Staterna. Reducerar vi med samma tal som tidigare nämnts, så får vi med 5 som reduktionstal 1 200 miljoner kronor och med 8 som reduktionstal 750 miljoner kronor för ett motsvarande understöd i Sverige. Det för Sverige framräknade understödet av vetenskaplig forskning 1970, d. v. s. ca 1 miljard kronor, ligger ungefär i samma storleksnivå. Det förefaller inte att vara en särskilt radikal tanke att vi här i Sverige år 1970 skulle kunna investera lika mycket på vetenskaplig forskning, inklusive medicinsk forskning, som vad Förenta Staterna gör i dag.

224 Tabell 1. Medels förbrukning

Forskningsområde

forskningsområden Därav

Total medelsförbrukning 1955

offentliga anslagsmedel

privata anslagsmedel

övriga anslag eller medel

1 000-tal kronor

1 000-tal kronor

°//o

1 000-tal kronor

°//o

1 000-tal kronor

25 304 24 453

81 82

14 14

1 444 1 192

5 4

59 639

12 104

1 413

1 400

110 809

16 140

8 Teologisk, juridisk, samhällsvetenskaplig och övrig humanistisk forskning 31 139 Medicinsk forskning Naturvetenskaplig och 29 822 teknisk forskning 142 326 Ospecificerade forskningsändamål 2 853 Totalt 206 140

I vid mening humanistisk jorskning 31.1 milj. kr '

1955 inom olika

°//o

15 14 69 1 100

Medicinsk forskning 29.8 milj. kr

4 391 4 177 70 583 40 79 191

0/

/o

Naturvetenskaplig och teknisk forskning 142.3 milj. kr

Diagram I. Medelsförbrukning med fördelning på huvudsakliga finansieringskällor inom i vid mening humanistisk forskning, medicinsk forskning samt naturvetenskaplig och teknisk forskning under år 1955

225 Tabell 2. Beräknade

statliga anslag för rena forskningsändamål redningen)

1946/47

Summa

1954/55

1955/56

1956/57

1957/58

1958/59

1959/60

7 383

9 799

11 372

13 370

16 022

19 503

26 755

12 211 2 290

23 058 3 433

26 090 4 392

29 427 4 388

33 036 4 436

34 446 5 136

48 928 5 046

24 907

44 424

47 898

56 799

66 414

85 082

87 904

1 855

4 636

8 344

16 700

29 915

48 990

40 615

2 636

4 267

4 347

4 796

5 004

5 685

6 012

6 696

10 042

10 899

12 354

13 421

15 761

16 924

57 978

99 659

113 342

137 834

168 248 214 603

232 184

•

33 890

Tabell 3. Statsanslag

till medicinsk forskning i förhållande till alla statliga anslag för rena forskningsändamål Offentliga anslagsOffentliga anslagsTotala statsanslag medel till medicinsk till forskningsändamål medel till medicinsk forskning i förhållande forskning i i 1000-tal kr till totala statsanslag 1000-tal kr

År

Tabell 4. Medelsförbrukning

1955 (enligt universitetsutredningen) 1959

Total medelsförbrukning

21.8 % 21.9 %

113 342 232 184

24 453 50 700

1955 1959

År

universitetsut-

1950/51

1. Forskningsråd och fon5 177 der 2. Forskningsinstitutioner 8 264 1 755 3. Akademier. . 4. Universitet och högskolor 13 192 5. Atomenergiforskning (anslagen under X h t ) . . . G. Museer, arkiv och vissa bibliotek.. . . 1 763 7. Institutioner och ämbetsverk med viss forskning. . . 3 739 —

(efter

för medicinsk

forskning

Därav Offentliga anslagsmedel

Privata anslagsmedel

Utländska anslagsmedel

Övriga anslag och medel

1 000-tal kr

%

1 000-tal kr

%

1 000-tal kr

%

1 000-tal kr

%

1 000-tal kr

%

29 822 64 900

100 100

24 453 50 700

82 78,5

3 581 12 10 100* 15,5

596 2 500

2 4

1 192 1 400**

4 2

* varav 3,3 milj. till uppförande av laboratoriebyggnader * antagits öka endast i enlighet med konsumentprisindex

226 Tabell 5. Ökningen av medelsförbrukningen mellan åren 1955 och 1959 (medelsförbrukningen för 1955 är omräknad till 1959 års prisnivå enligt konsumentprisindex för 1955:133, 1959:153) Total Därav medelsförbrukning i Offentliga Privata Utländska Övriga 1 000-tal kr anslagsmedel anslagsmedel anslagsmedel anslagsmedel

År

1955 1959 Ökning i % mellan 1955—1959

34 300 64 900

28 100 50 700

4 150 10 100*

680 2 500

1 370 1400

88 %

81%

141 %

268 %

0%

* varav 3,3 milj till uppförande av laboratoriebyggnader

Tabell 6, Medelsförbrukning

för medicinsk forskning produkten

i förhållande till

bruttonational-

År

Total medelsförbrukning i 1 000-tal kr

Bruttonationalprodukten i milj. kr

Total medelsförbrukning i %0 av b r u t t o nationalprodukten

1955 1959

29 822 64 900

49 018 63 375

0,61 1,03

Tabell 7. Antalet doktorander vid medicinsk fakultet eller högskola (enligt utredningen) År

1949 Totalt Därav teoret. ämnen klin. ämnen. .

101 Differens 1955

261 135 126

457 216 241

49—55

55—57

+ 160

+ 196 + 81 + 115

Tabell 8. Åldersfördelning bland dem som disputerade 1946— 1955 (efter universitetsutredningen — totalt 469) och bland dem som disputerade 1959 (totalt 59 st.) Åldersklass

1946—1955

—24 25—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—

0,7 8,4 27,9 33,8 21,1 6,2 1,3 0,6

5,1 32,2 37,3 18,6 3,4 3,4

Summa

100 %

100 %

Medianålder

36,9

36,5

8,4 %

8,5 %

icke licentiater vid disputation

universitets-

227 Tabell 9. Beräknat antal disputationer (Antagandet göres a t t antalet disputationer är 30 % av det antal, som 8 år tidigare avlagt medicine licentiatexamen. Antalet medicine licentiatexamina antages utgöra 90 % av intaget av medicine studerande 8—7 år tidigare) Intagningsår Antalet intagna medi cine studerande. . , Licentiatår Beräknat antal licen tiater Verkligt antal legiti merade Disputationsår Beräknat antal dispu tationer Verkligt antal disputationer

194 1948

185 1953

304 1958

363 1962

453 1967

175 1956

187 1961

285 1966

53 Tabell 10. Medelsförbrukning

per tjänst (angivna

i 1959 års enhetliga

penningvärde)

År

Totalantalet slutoch docenttjänster

Totalanslaget till medicinsk forskning i 1 000-tal kr

Totalanslaget till medicinsk forskning fördelat på angivna antal forskare

1955 1959 1970

197 278 620

34 300 64 900 148 000

175 000 230 000 240 000

Tabell 11. Medelsförbrukning för medicinsk forskning bruttonationalprodukten

i förhållande

till

År

Totalmedelsförbrukning i 1 000-tal kronor

Bruttonationalprodukten i milj. kronor

Totalmedelsförbrukning i %0 av bruttonationalprodukten

1955 1959 1970

29 822 64 900 148 000

49 018 63 375 92 500

0,61 1,03 1,61

228 Tabell

12. Federala

anslag

till medicinsk

13.

i Förenta

Staterna

Miljoner dollar 3 28 73 107 118 186 215 290 400 (uppskattningsvis)

1940 1947 1952 1955 1956 1957 1958 1959 1960

Tabell

forskning

De totala anslagen

till forsknings-

och utvecklingsarbete Miljoner dollar 350 2 041 2 343 6 280 12 400

1940 1945 1950 1955 1960

I

i Förenta

Staterna

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1961 Systematisk förteckning (Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen)

Justitiedepartementet Begravningsplatser och gravar. [5] Underrätterna. [6] Försvarsdepartementet Enhetlig ledning av krigsmakten. [7] Finansdepartementet Sparstimulerande åtgärder. [2] Automatisk databehandling inom folkbokföringsoch uppbördsväsendet. [4] Jordbruksdepartementet Totalisatorverksamheten. [1] Handelsdepartementet Effektivare prisövervakning. [3] Inrikesdepartementet Om läkarbehov och läkartillgång. [8]

IDUNS TRYCKERIAKTIEBOLAG. ESSELTE AB. STOCKHOLM 1961