Sjukhus och öppen vård

ZKXK National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1963:21 Inrikesdepartementet

SJUKHUS OCH ÖPPEN VÅRD B E T Ä N K A N D E AV Ö H S - K O M M I T T É N

Stockholm 1963

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1963 Kronologisk förteckning

1. E n t e k n i s k i n s t i t u t l o n Inom S t o c k h o l m s u n i v e r sitet. S v e n s k a R e p r o d u k t i o n s A B . 114 s. E. 2. K o m m u n a l f ö r b u n d e n s l å n e r ä t t . I d u n . 44 s. I. 3. U t r i k e s f ö r v a l t n i n g e n s o r g a n i s a t i o n o c h p e r s o n a l b e h o v . I d u n . 90 s. U . 4. A d m i n i s t r a t i v o r g a n i s a t i o n i n o m u t r i k e s f ö r v a l t n i n g e n . I d u n . 05 s. U. 5. F ö r s v a r s k o s t n a d e r n a b u d g e t å r e n 1963/67. I d u n . 130 s. F ö . 6. I n d e l n i n g s - o c h s a m a r b e t s f r å g o r 1 G ö t e b o r g s o c h M a l m ö o m r å d e n a . I d u n . 212 s. I. 7. U t l ä n n i n g s t i l l t r ä d e till offentlig tjänst. S v e n s k a R e p r o d u k t i o n s A B . 40 s. J u . 8. P r e l i m i n ä r n a t i o n a l b u d g e t för å r 1963. M a r c u s . I V + 97 s. F i . 9. U n i v e r s i t e t e n s o c h h ö g s k o l o r n a s o r g a n i s a t i o n o c h f ö r v a l t n i n g . Heeggström. 509 s. E. 10. U n i v e r s i t e t s v ä s e n d e t s o r g a n i s a t i o n . Haeggström. 190 s. E. 11. U p p e h å l l s t i l l s t å n d m . m . för u t l ä n d s k a s t u d e r a n d e . I d u n . 54 s. I. 12. ö v e r s ä t t n i n g a v f ö r d r a g a n g å e n d e u p p r ä t t a n d e av E u r o p e i s k a e k o n o m i s k a g e m e n s k a p e n och t i l l h ö r a n d e d o k u m e n t . M a r c u s . 283 s. H. 13. U t b i l d n i n g a v l ä r a r e för j o r d b r u k och s k o g s b r u k s a m t f o r t b i l d n i n g av l ä r a r e i y r k e s ä m n e n . I d u n . 269 s. E. 14. U n d e r s ö k n i n g a v t a x e r i n g s u t f a l l e t . I d u n . 155 s. Fi. 15. V ä g e n g e n o m g y m n a s i e t . I d u n . 315 s. E. 16. S v e r i g e s s t a t s s k i c k . Del 1. Lagförslag. I d u n . 206 s. J u . 17. S v e r i g e s s t a t s s k i c k . Del 2. U t k o m m e r s e n a r e . 18. S v e r i g e s s t a t s s k i c k . Del 3. U t k o m m e r s e n a r e . 19. S v e r i g e s s t a t s s k i c k . Del 4. Bilagor. I d u n . 311 s. Ju. 20. B ä r g a r l ö n e n s f ö r d e l n i n g , s j ö f ö r k l a r i n g m . m . I d u n . 111 s. J u . 21. S j u k h u s o c h ö p p e n v å r d . I d u n . 486 s. I.

A n m . Om s ä r s k i l d t r y c k o r t ej a n g i v e s , ä r t r y c k o r t e n S t o c k h o l m .

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1963:21

SJUKHUS OCH ÖPPEN VÅRD B E T Ä N K A N D E AV Ö H S - K O M M I T T É N

I D U N S T R Y C K E R I A K T I E B O L A G AB STOCKHOLM 1963

Till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Inrikesdepartementet

De sakkunniga, som den 19 maj 1954 tillkallades för att verkställa en översyn av hälso- och sjukvården i riket med särskild hänsyn till den öppna vården, överlämnade den 18 mars 1958 betänkande om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15). Då förslagen i detta betänkande väsentligen avsåg tjänsteläkarvården i landstingsområdena återstod av det till kommittén lämnade uppdraget bland annat öppen sjukhusvård och förhållandet mellan öppen och sluten vård på sjukhusen ävensom hithörande problem i städer utanför landsting. Eftersom dessa utredningsuppgifter enligt kommitténs mening kunde anförtros åt en kommitté med mindre medlemsantal ställde samtliga ledamöter av kommittén i samband med överlämnandet av ovannämnda betänkande sina platser till förfogande. Därefter uppdrogs den 6 juni 1958 åt generaldirektören Richard M. E. Sterner, ledamöterna av riksdagens andra kammare medicine licentiaten O. Bertil von Friesen, lantbrukaren Per G. A. Svensson och folkskolläraren Eva O. Karlsson, f. d. borgarrådet Inga M. Thorsson, numera professorn P. Gunnar Inghe och numera biträdande överläkaren, medicine doktorn E. Olof Johansson att fortfarande vara ledamöter av kommittén, varjämte såsom ledamöter tillkallades medicinalrådet Jan Olof von Zweigbergk, numera ekonomidirektören hos Stockholms stads sjukvårdsstyrelse Stig Otto Lennart Engström och landstingsdirektören L. Goth. Nilsson. Åt Sterner uppdrogs att fortfarande såsom ordförande leda de sakkunnigas arbete. Den 5 november 1958 entledigades kommitténs dittillsvarande experter varjämte landstingsassistenten Elin Hakeman och numera byrådirektören J. Birger E. Sandestedt tillkallades att såsom experter biträda kommittén. Kommitténs sekreterare har varit t. f. assessorn Bo Adin.

4 För fullgörandet av de uppgifter som genom den 23 maj 1958 givna direktiv för vårt fortsatta arbete uppdragits åt oss har vi införskaffat ett omfattande utredningsmaterial dels genom skriftliga enkäter och dels genom studieresor och besök vid ett flertal sjukvårdsinrättningar ävensom haft samråd med ett stort antal representanter för olika verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vi har i utlåtanden över till oss remitterade förslag från andra utredningar haft tillfälle att under arbetets gång ge uttryck för vår inställning i ett flertal frågor rörande hälso- och sjukvård. Sedan uppdraget nu slutförts får kommittén härmed vördsamt överlämna förevarande betänkande. Kapitel 5 har i huvudsak utarbetats av ledamoten Inghe samt bilaga 9 i vad avser avsnittet om de reumatiskt sjuka av docenterna Börje Olhagen och Kåre Berglund och i vad avser avsnittet om diabetesvård av ledamoten Johansson och biträdande överläkaren, medicine doktorn Bo Andersson. Undertecknade Engström, Karlsson och Thorsson samt experten Hakeman har avgivit särskilda yttranden. Stockholm den 19 december 1962. Rich.

Sterner

S. Engström

Bertil v. Friesen

Gunnar

Inghe

Olof Johansson

Eva Karlsson

L. Goth. Nilsson

Per Svensson

Inga Thorsson

O. v. Zweigbergk Bo A din

Innehåll

Skrivelse till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartementet . .

3 Kap. 1.

Inledning

15 Kap. 2.

Sammanfattning och förslag Sjukvårdens ställning i folkhushållet Rationaliseringsbehov Behovet av ekonomisk expertis och statistisk kartläggning . . . Åtgärder mot personalbristen Dilemmat i sjukvårdsplaneringen: konkurrensen mellan angelägna krav Öppen läkarvård Närmare om öppen lasarettsvård Samverkan mellan sjukhus och vård utanför sjukhus Synpunkter på förebyggande vård Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård . . .

17 17 19 22 26

Kap. 3. Sjukvårdsexpansionen sedd från kostnadssidan Totala sjukvårdskostnader Jämförelse med totalkostnaden i U.S.A. och England Utgiftsökningen för olika slag av huvudmän och inom skilda vårdformer Kan ökningen i totalkostnaden hämmas? Planerings- och rationaliseringsbehov

55 55 58

Kap. 4. Personalökning och personalbrist Personalökningen under 50-talet Räkneexempel avseende personalökningen under 60-talet . . . . Personalbristen Närmare om sjuksköterskebristen Några slutsatser rörande personalplaneringen Åtgärder mot personalkrisen

71 71 76 82 86 100 104

Kap. 5. Allmänna synpunkter på hälso- och sjukvårdsorganisationen och på sjukhusets roll i densamma Några särdrag i den svenska hälso- och sjukvårdsorganisationen . Den internationella diskussionen Olika aspekter på hälso-och sjukvårdsorganisationen Ur sjukhusets synpunkter Ur den praktiserande läkarens synpunkter Ur länsläkarens synpunkter Ur sjukförsäkringens synpunkter Ur allmänhetens synpunkter

117 119 120 125 125 127 129 130 130

29 34 38 43 47 51

63 65 68

6 Kap. 6. Perspektiv på kroppssjukhusvårdens utveckling Allmän översikt Lasarettsvårdens expansion från 1954

133 133 141

Kap. 7. Öppen läkarvård Hur sjukkasse- och vårdkostnader domineras av ett fåtal »tunga» fall Den totala öppna vården och dess fördelning på huvudkategorier . Sambandet mellan läkares öppnavårdsinkomster och sjukvårdsutvecklingens inriktning Läkararvoden i öppen vård Kostnader i olika former av öppen vård Utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus Vissa strukturella förhållanden i öppen sjukhus- och poliklinikvård Medverkan av läkare tillhörande olika huvudkategorier i öppen sjukhus- och poliklinikvård Några uppgifter om läkararbetstid per besök i öppen sjukhus- och poliklinikvård Köbildning och tidsbeställningssystem H a r den öppna sjukhusvården för stor omfattning?

153 153 159 162 165 173 176 184 193 201 205 209

Kap. 8. Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård . . . . Platsantal och platsbehov i vård för långtidssjuka och å ålderdomshem Öppen åldrings- och långtidssjukvård Problem rörande långtidssjukvårdens och åldringsvårdens organisation

222 222 248

Särskilda yttranden Särskilt yttrande av herr Engström Särskilt yttrande av experten H a k e m a n Särskilt yttrande av fröken Karlsson Särskilt yttrande av fru Thorsson

267 267 267 267 269

250 Tabellförteckn ing K a p . 3. Tab. 3.1 »

»

3.3 Kap. 4. Tab. 4.1 » 4.2 » 4.3 »

» »

4.5 4.6

Totala offentliga sjukvårdskostnader 1948—60 i löpande priser Offentliga utgifter för hälso- och sjukvård 1948—60 fördelade på h u v u d m ä n o. d. Mkr Huvudmännens nettoutgifter för vissa vårdformer o. d. 1954—60 Mkr Sjukvårdspersonal 1950—60 Vakanta läkartjänster 1957—62 Vakanta tjänster på kroppssjukhus för andra än läkare 1958—62 Andelen ogifta och gifta kvinnor i befolkningen och bland sjuksköterskor samt yrkesintensitet för kvinnlig befolkning och för sjuksköterskor Sjuksköterskor och husmödrar på kroppssjukhus . . . . Sjuksköterskeskolornas kapacitet jämförd med kroppssjukhusens efterfrågan på sjuksköterskor, landstingsvis . . .

55 64 65 74 83 84

87 97 100

7 K a p . 4. T a b . 4.7

Under olika förutsättningar erforderlig utbyggnad av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor om bristen skall bli hävd senast 1970

Kap. 6. Tab. 6.1 » 6.2 » 6.3

» » » » »

» »

»

»

Antal sjukvårdsplatser i vissa länder Översikt av utvecklingen av sluten vård 1940—60. . . . Platsantal inom hela sjukvården 1940—60, beräknad planerad platstillgång 1965 enligt huvudmannaenkäten 1960 samt platsbehov 1970 enligt läkarprognosutredningen . 6.4 Platstillgång 1960 och platsbehov 1970 inom olika specialiteter 6.5 Utvecklingen av lasarettsvården (i % ) 1954—60 . . . . 6.6 Lasarettsvård och vårdpersonal på lasarett per 1 000 invånare i olika landsdelar 1960 6.7 Antal lasarettsplatser, intagningar, besök i öppen vård och röntgenundersökningar 1954—60. Samtliga kliniker . . . 6.8 Antal lasarettsplatser, intagningar, besök i öppen vård och röntgenundersökningar 1954—60. Kliniker med uppgift för samtliga år 6.9 Personaltätheten på lasarett 1954—60 6.10 Antal intagna per vårdplats och antal besök å polikliniker och i öppen lasarettsvård i förhållande till antalet intagna år 1960 6.11 Platser, intagningar och besök på polikliniker och öppna lasarettsmottagningar 1954 och 1960 (fördelade i %) efter klinikens art 6.12 Sjukhusvårdens utveckling 1954—60 inom olika specialiteter

134 135

139 140

142 145 146

147 148 149

150 151

Kap. 7. Tab. 7.1

» »

» » »

»

»

Sjukkassemedlemmar (16 år och däröver), som under andra halvåret 1958 åtnjutit sjukpenning eller vårdersättning, fördelade efter antalet läkarbesök och efter antalet dagar, för vilka ersättning för sjukhusvård u t g å t t . . . 7.2 Den öppna sjukhusvårdens struktur i Blekinge och Kopparbergs län enligt intensivundersökning våren 1959. . . 7.3 Fördelning av öppnavårdspatienter efter i vad mån de färdigbehandlats vid första besöket samt efter eventuella fortsatta åtgärder 7.4 Antal läkare i olika former av öppen lasarettsvård fördelade å skilda specialiteter. Exkl. Stockholm och Göteborg 7.5 Antal i öppen sjukhus- och poliklinikvård medverkande läkare i Stockholm och Göteborg år 1958 7.6 I ordinarie poliklinikmottagning medverkande läkare i Stockholm och Göteborg fördelade efter omfattningen av deras insatser i denna v å r d 7.7 I ordinarie öppen lasarettsmottagning deltagande läkare fördelade efter antalet besök per vecka i sådan mottagning exkl. Stockholm och Göteborg 7.8 Patienter i öppen sjukhusvård i Blekinge och Kopparbergs län fördelade i procent efter fallens art och kategori av behandlande läkare

156 189

190 194 195

8 K a p . 7. Tab. 7.9

» » »

Frekvensen av fall i öppen vård uteslutande behandlade av ej specialistkompetenta läkare enligt intensivundersökningen 7.10 Läkararbetstid i minuter per besök vid vissa kliniker . . 7.11 Kliniker fördelade efter andelen remissfall 1943 och 1958. Exkl. Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Lund. 7.12 Överläkare och biträdande överläkare med öppen vård fördelade efter den faktiska arbetstiden per vecka i ordinarie öppen mottagning. Exkl. Stockholm och Göteborg . . .

218 K a p . 8. Tab. 8.1 » » »

»

» » »

Vårdplatser på hem och avdelningar för långvarigt sjuka samt på ålderdomshem vid slutet av 1960 8.2 Vård av långvarigt sjuka i Mörby lasaretts upptagningsområde 8.3 Långvarigt sjuka i Mörby lasaretts upptagningsområde fördelade efter diagnos 8.4 På medicinska och kirurgiska klinikerna vid Mörby lasarett intagna patienter åren 1937, 1947 och 1957 fördelade efter ålder 8.5 Patienter, vårdtagare och vårdsökande hos socialnämnden och sjukvårdsstyrelsen i Stockholm den 29 mars 1960 fördelade efter vårdformsbehov 8.6 Hémsamaritverksamhet, hemtjänst för gamla o.d. 1960—61 8.7 Föreslagen organisation för långtidssjukvård 8.8 Personer i åldrarna 70 år och däröver samt 0—14 år per 100 personer i åldern 20—59 år inom olika landstingsområden fördelade på tätorter och glesbygd 1960

200 202

225 234 236

239 249 251

262 Bildförteckning K a p . 3. Bild 3 A

»

3B

K a p . 4. Bild 4 A

»

4B

»

4C

»

4D

K a p . 6. Bild 6 A » »

6B 6C

K a p . 7. Bild 7 A

Offentliga kostnader för hälso- och sjukvård inkl. resp. exkl. investeringar i procent av bruttonationalprodukten 1946— 1960 Offentliga utgifter för hälso- och sjukvård 1954 och 1960 fördelade på olika bärare

57 66

Ökning och minskning (1 000-tal) av kvinnlig arbetskraft inom olika åldersgrupper under 50- och 60-talen enligt långtidsutredningen 80 Procent ogifta för sjuksköterskor och för hela den kvinnliga befolkningen 1959 88 »Helårsverken» per 100 sjuksköterskor och andelen kvinnor med minst halvtidsarbete i hela den kvinnliga befolkningen 1960 88 Beräknat erforderligt elevintag vid sjuksköterskeskolor för att bristen på sjuksköterskor skall ha upphört senast 1970 107 Hur 117 000 vårdplatser och 1 miljon intagningar fördelade sig efter vårdform 1960 Procentuell ökning av intagningar från 1950 till 1960 . . Utvecklingen vid lasaretten 1954—60

136 137 144

Medelarvode (resp. avgift) och återbäring vid läkarvård enligt grupptaxa samt vid poliklinikvård enligt enhetstaxa

K a p . 8. Bild 8 A

»

8B

»

8C

Vårdplatser på hem och avdelningar för långtidssjukvård samt på ålderdomshem per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver 1960 Platstillgång för långtidssjukvård och å ålderdomshem 1960 samt motsvarande behov av platser enligt antagna normer 1960—75 Folkmängd i olika åldersgrupper i tätorter och glesbygd åren 1950 och 1960

244 258

Bilagor Bil. 1. E n k ä t om lasarettsvården 1958—59

272 Bil. 2. Intensivundersökning av öppen vård vid sjukhus i Blekinge och K o p parbergs län våren 1959 320 Bil. 3. Några uppgifter om sjukvården i England

346 Bil. 4. Sjukvård och sjukförsäkring i U.S.A

371 Bil. 5. Några uppgifter om sjukkassefinansierad öppen vård samt om taxeringsinkomster för läkare 385 Bil. 6. Sjukkassemedlemmar fördelade efter erhållen sjukvård andra halvåret 1958 m. m

402 Bil. 7. Enhetskostnader i sjukvård, särskilt öppen vård

419 Bil. 8. Angående läkarjour i öppen vård i Stockholm, Göteborg och Malmö . 445 Bil. 9. Något om vård av reumatiker och diabetespatienter

452 Tabellbilagor A Vårdplatser på delade och odelade lasarett 1954—60

459 B Intagningar i sluten lasarettsvård 1954—60

468 C

Besök i öppen lasaretts-och poliklinikvård 1954—60

477 D

Röntgenundersökningar på delade lasarett 1954—60

486 Tabellförteckn ing Bil. 1. Tab.

1 Antal besök i öppen vård 1958 enligt löpande statlig och kommunal statistik samt specialenkät 276 2 a—b Antal besök i öppen vård med viss specifikation (exkl. Stockholm) 277; 278 3 Kliniker med förhållandevis många besök per patient under kalenderåret 1958 279 4 Antal kliniker i öppen vård som enligt specialenkät 1958 utvisade om tidsbeställning användes 281 5 Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt specialenkät 1958 utvisade om tidsbeställning användes . . . 282 6 Antal kliniker i öppen vård som enligt specialenkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider till kliniker under våren 1959 284 7 Antal kliniker i öppen vård som enligt specialenkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider på klin 286

10 Bil. 1. Tab. 8

»

»

»

» »

» »

» » »

» » »

» »

Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt specialenkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider till enheten 287 9 Antal röntgenenheter och laboratorier som enligt specialenkät 1958 utvisade frekvensen av väntetider på enheten 288 10 Kliniker fördelade efter andelen patienter utan remiss och klinikchefernas uppfattning angående lämpligheten av remisstvång 290 11 Serviceenheter fördelade efter andelen patienter u t a n remiss och chefernas uppfattning angående lämpligheten av remisstvång 291 12 a—b Förekomst av remiss enbart för laboratorieundersökning 292; 293 13 a—b Fråga huruvida remiss enbart för laboratorieundersökning med fördel skulle kunna användas i större utsträckning (exkl. Stockholm och Göteborg) 293; 294 14 Förekomst av remiss enbart för fysikalisk terapi (exkl. Stockholm och Göteborg) 295 15 a—b Föreligger möjligheter a t t genom ökad service till läkare utanför sjukhus göra det lättare för dessa a t t öka sin andel i öppnavårdsarbetet? 296 16 a—b Förekomst av arbete, som kunde utföras av läkare utanför sjukhus 297; 299 17 a—b Fråga om ökad medverkan i öppen vård av läkare utanför sjukhus (exkl. Stockholm och Göteborg) 301 18 a Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda kliniker våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna a t t vid skilda kliniker meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg) 304 18 b Stockholm; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda klinikers öppna mottagningar våren 1959 305 18 c Göteborg; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda klinikers öppna mottagningar våren 1959 306 19 a Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda röntgen- och laboratorieenheter våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna att meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg) . . . 307 19 b Stockholm;tillgångpåpersonal(utomläkare)vidskildaröntgen- och laboratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959 307 19 c Göteborg; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda röntgen- och laboratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959 308

Bil. 2. Tab. »

1 2

»

»

4 Till intensivundersökningen redovisade kort - patienter . Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i v a d mån lasarettets resurser ansetts erforderliga eller ej . . . . Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i vad mån de behandlats av överläkare eller underläkare etc. Till intensivundersökningen redovisade patienter fördelade efter i vad mån de varit färdiga efter nybesöket eller ej m. m

11 Bil. 2. Tab. 5 » 6

»

»

»

9 Bil. 5. Tab.

»

»

»

»

»

»

»

»

» 10 » 11 » 12 Bil. 6. Tab.

»

2 Återbesöksfall i intensivundersökningen Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter i vad mån de är färdigbehandlade eller ej efter nybesöket, med särredovisning av patienter som behandlats av ej specialistkompetent läkare Förekomsten av hänvisning till läkare utanför sjukhus enligt intensivundersökningen Patienternas fördelning efter kön och ålder enligt intensivundersökningen Patienternas fördelning efter färdmedel och reseavstånd enligt intensivundersökningen Besök inom hela den sjukkassefinansierade öppna vården fördelade (i %) efter läkarkategori 1955/56 och 1958 . Sjukkassefinansierade läkarkonsultationer 1955/56 och 1958 fördelade på områden Läkarkonsultationer per 100 sjukkassemedlemmar (och barn) inom olika åldrar och fördelning (i %) av läkarkonsultationer efter patienternas ålder 1955/56 och 1958 Summa läkararvoden (patientavgifter), återbäring och nettokostnad för patienterna i öppen vård enligt Rfa:s specialundersökningar 1955/56 och 1958 Medelarvoden per besök 1955/56 och 1958. Exkl. poliklinik-, industri- och verksläkarvård Medelarvoden per besök (exkl. poliklinikvård) i vissa större städer och landsdelar 1958 Läkarvårdskvitton 1958 fördelade efter återbäringsprocent samt medelåterbäring 1958 och 1955/56. Exkl. poliklinik-, industri- och verksläkarvård Besök hos läkare enligt grupptaxa fördelade efter taxegrupp 1958 (samt enligt specialundersökningar för Vällingby läkarhus januari—februari 1960 och Björkhagens läkarcentral april 1961) Medelarvoden vid besök enligt grupptaxa, vid röntgenundersökningar, hembesök m. m. för olika läkargrupper 1958 samt vid Björkhagens läkarcentral april 1961 och Vällingby privata läkarhus januari—februari 1960 . . Taxerade inkomster för statlig skatt inkomståren 1956 och 1958 för olika läkargrupper Taxerade inkomster för kommunalskatt inkomståren 1956, 1958 och 1959 för olika läkargrupper Taxerade inkomster för kommunalskatt inkomståret 1959 för överläkare och underläkare inom vissa regioner . . Beräknad fördelning på sluten och öppen vård m. m. av de totala offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna för 1958 Sjukkassemedlemmar (16 år och däröver) fördelade efter i vad mån de erhållit ersättning för sjukhus- och läkarvård enligt samplingsundersökning för andra halvåret 1958

339 340 341 342 386 389

391 393 393

396 397 398 399

12 Bil. 6. Tab.

»

»

»

»

»

»

»

» 11

Bil. 7. Tab.

»

»

»

»

5 Sjukkassemedlemmar som åtnjutit respektive icke åtnjutit ersättning för sjukhusvård fördelade efter i vad mån ersättning utgått jämväl för läkarvård enligt samplingsundersökning för andra halvåret 1958. . . . Sjukkassemedlemmar fördelade efter antalet dagar för vilka sjukpenning (och ej samtidigt ersättning för sjukhusvård) utgått och efter antalet ersatta läkarkonsultationer enligt samplingsundersökning avseende andra halvåret 1958 Sjukkassemedlemmar, sjukregistrerade medlemmar och sjukkasseersättningsbelopp fördelade efter antalet sjukhjälpsdagar (dagar för vilka sjukpenning och/eller ersättning för sjukhusvård utgått) enligt samplingsundersökning avseende andra halvåret 1958 Andel av sjuka resp. sjukkassemedlemmar som under ett halvår 1958 erhållit minst 500 och minst 1 000 kronor i sjukkasseersättning samt andel av sjukkasseersättning som uppburits av dessa medlemmar . . . . Hur sjukkasseersättning för sjukhusvård varierar med ålder, kön och sjukpenningklass enligt samplingsundersökning avseende andra halvåret 1958 Hur sjukkasseersättning för läkarvård varierar med kön, ålder och sjukpenningklass enligt samplingsundersökning avseende andra halvåret 1958 (och annan samplingsundersökning avseende hela år 1958) Frekvensen av sjukpenningdagar (exkl. sjukhusvårddagar) efter kön, ålder och sjukpenningklass i procent enligt samplingsundersökning andra halvåret 1958 . . Sjukfrekvens och sjukdagar (dagar för vilka sjukpenning och/eller ersättning för sjukhusvård utgår) inom olika åldrar enligt totalundersökning för Norrköping 1956 och samplingsundersökning för Stockholm och fyra län andra halvåret 1958 Sjukdomsgrupper i »rangordning» efter antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad inom olika åldersklasser i Norrköping 1956

416 Driftkostnader (exkl. läkarlöner och läkararvoden) åvilande landsting (och primärkommuner) å vissa provinsialläkarstationer 1957—59 428 Kostnad per besök i öppen vård vid Falu och Nyköpings lasarett samt vid S:t Eriks och S:t Görans sjukhus exklusive resp. inklusive röntgen och speciallaborationer 432 Nettokostnader belastande huvudmannen per »primärbesök» vid olika mottagningar i Nyköping 1958 och 1960 och Falun 1958—59 435 Nettokostnader belastande huvudmannen per »primärbesök» vid olika mottagningar å S:t Eriks och å S:t Görans sjukhus i Stockholm 1960 435 Kostnad exkl. röntgen och inkl. central administration i öppen vård vid Sahlgrenska sjukhuset 1959—60 . . . 437

13 Bil. 7. Tab.

»

»

»

» 10 Bil. 9. Tab.

»

2 Tabellbilaga A »

B

»

C

»

D

Medelkostnader per besök vid fristående polikliniker i Göteborg 1959 Kostnad per vårddag och per intagen i sluten vård enligt särskilda kostnadsanalyser och enligt löpande lasarettsstatistik Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker i Falun och Nyköping 1958—60 Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker vid S:t Eriks sjukhus 1959 och 1960 samt vid S:t Görans sjukhus 1960 Kostnaden per vårddag och per intagen på olika kliniker vid Sahlgrenska sjukhuset 1959—60 Sjukfall och sjukdagar i reumatisk sjukdom inom Mölndals sjukkassa 1955—57 Fall av reumatisk sjukdom med invalidpension eller sjukbidrag 1956 (pensionsstyrelsen) Vårdplatser på delade och odelade lasarett 1954—60 (genomsnitt; årsmedeltal av utnyttjade platser). Intagningar i sluten lasarettsvård 1954—60 (1 000-tal; inkl. överflyttade). Besök i öppen lasaretts- och poliklinikvård 1954—60 (1 000-tal). Röntgenundersökningar (sluten och öppen vård) å delade lasarett 1954—60.

442 443

443 444 455 455 459 468 477 486

Bildförteckning Bil. 5. Besök i öppen vård fördelade efter läkarkategorier 1958 Läkarkonsulationer per 100 invånare 1958 Läkarkonsultationer per 100 sjukkassemedlemmar i olika åldrar 1958 . Totalsummor för läkararvoden och patientavgifter 1955/56, 1958 och (beräknat) 1961 Inkomster 1959 enligt kommunalskattetaxeringen för skilda kategorier av läkare

388 388 390

400 Bil. 7. Kostnad för behandling i öppen vård omfattande tre »vanliga» besök, en röntgenundersökning och en laboratorieundersökning

KAPITEL 1 Inledning

I vårt den 18 mars 1958 avgivna betänkande »Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena» (SOU 1958: 15) redovisas bl. a. sjukvårdsefterfrågans starka expansion under de senaste decennierna, sjukvårdens investerings- och personalförhållanden, de särskilt av den allmänna läkarbristen orsakade bristförhållandena inom framför allt provinsialläkarverksamheten samt den rådande eftersläpningen i fråga om förebyggande insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet. I betänkandet föreslogs bl. a. förstärkt allmän hälsovårdstillsyn på länsplanet, en successiv utbyggnad av en länsläkarorganisation, avsedd att ersätta förste provisialläkarinstitutionen, utbyggnad av den lokala tjänsteläkarorganisationen och distriktsvårdsorganisationen i landstingsområdena, förstärkta resurser för utbildning av vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården, framför allt läkare och sjuksköterskor samt överförande av huvudmannaskapet för den lokala tjänsteläkarorganisationen till landstingen. Till 1961 års riksdag framlades proposition (181) i huvudsaklig överensstämmelse med våra förslag varefter riksdagen den 13 december 1961 fattat beslut i överensstämmelse med den framlagda propositionen, innebärande bl. a. att huvudmannaskapet för provinsialläkarna den 1 juli 1963 övertages av landstingen. Enligt tilläggsdirektiv den 23 maj 1958 bör kommitténs arbete i huvudsak fullföljas enligt de ursprungliga direktiven (se SOU 1958: 15). Tyngdpunkten i kommitténs fortsatta arbete bör ligga i en prövning av den öppna vården vid sjukhusen och den omfattning den bör ges ur kvantitativ och kvalitativ synpunkt, varvid problemen om avvägningen mellan öppen och sluten vård kommer under bedömande. Uppdraget omfattar även städerna utanför landsting. Kommitténs överväganden bör enligt direktiven omfatta även förhållandet mellan sjukhusvård och öppen vård utanför sjukhus, varvid inbegripes även hemsjukvård. Dessutom förutsattes rehabiliteringsfrågorna komma in i bilden vid avvägningen mellan den öppna och den slutna vården. Enligt direktiven finge frågan om genomförandet av allmän hälsokontroll upptagas till prövning först då behoven av medicinalpersonal i olika grader närmare kunde överblickas. Av det utredningsmaterial som införskaffats av oss bör särskilt n ä m n a s en statistisk undersökning, delvis i enkätform, avseende förhållandena vid

16 så gott som samtliga lasarett angående särskilt den öppna vården under år 1958; bil. 1. Vi har företagit ytterligare en statistisk undersökning grundad på individualuppgifter avseende den öppna vården i Blekinge och Kopparbergs län våren 1959; bil. 2. F r å n dåvarande riksförsäkringsanstalten har vi erhållit del av statistiska undersökningar rörande de allmänna sjukkassornas utgifter avseende kalenderåret 1958, ävensom av en av anstalten företagen undersökning angående sjukkasseinedlemmars utnyttjande av sjukvårdsresurser m. m. under andra halvåret 1958; bil. 5 och 6. Studieresor har av kommittén i dess helhet företagits, den 3—5 september 1958 till Örebro läns landstingsområde; den 10—13 november 1958 till Blekinge läns och Kalmar läns södra landstingsområden; den 9—10 februari 1959 till Jämtlands läns landstingsområde; den 11—13 februari 1959 till Kopparbergs läns landstingsområde; och den 16—17 april 1959 till Göteborg. Därjämte har besök avlagts vid ett flertal sjukvårdsinrättningar i Stockholms stad. Vidare har ordföranden och två av kommitténs ledamöter den 14—19 september 1959 enligt uppdrag företagit en studieresa till England varvid besök avlades vid vissa sjukhus och institutioner i Newcastleregionen och London; bil. 3.

KAPITEL 2 Sammanfattning och förslag

Sjukvårdens ställning i folkhushållet Vid sidan av bilismen, reselivet, undervisningsväsendet och vissa andra serviceområden tillhör hälso- och sjukvården de verksamhetsgrenar som visar särskilt kraftig expansion och lägger beslag på en allt större andel av det totala utrymmet i det växande folkhushållet — detta samtidigt som vissa av varuproduktionsområdena tar i anspråk en något minskad andel även om produktionsökningen merendels fortskrider och i flera fall i högt tempo. De totala offentliga sjukvårdskostnaderna nådde nära 2,4 miljarder 1960 eller 3,5 procent av bruttonationalprodukten jämfört med 1,8 procent 1946. Fortsätter sjukvårdskostnaderna att öka i ungefär oförändrad takt i förhållande till bruttonationalprodukten skulle de 1970 nå 4,5 procent, eventuellt något högre. Detta är naturligtvis inte en prognos. Den faktiska utvecklingen i den angivna relationen kommer att påverkas av många förhållanden, däri inbegripet den medvetna sjukvårdsplaneringen. I England, där de offentliga sjukvårdskostnaderna i slutet av 40-talet motsvarade över 3V* procent av bruttonationalprodukten mot något mer än 2 procent vid den tiden i Sverige, pressades denna andel sedermera ned till ca 3 procent, så att den kom obetydligt under den stigande svenska nivån; från omkring 1959—60 inträdde dock en stegring även i det engelska relationstalet, så att det kom i höjd med det svenska (3 72 procent). Denna utveckling får ses mot bakgrunden av att den stora engelska sjukvårdsreformen som genomfördes just vid slutet av 40-talet och då medförde en plötslig och språngartad stegring i de offentliga utgifterna, sedermera under 50-talet följdes av en svagare utveckling som bestämdes av en medveten sparsamhetspolitik avsedd att begränsa den fortsatta stegringen i offentliga totalkostnader. Inte minst har ökningen i sjukhusinvesteringarna hållits tillbaka så att dessa ännu omkring 1960 var föga större än i Sverige, trots att Englands folkmängd är sex gånger så stor som vår och trots att det engelska sjukhusbeståndet till övervägande del är ålderdomligt och har mindre platsresurser i förhållande till folkmängden än de svenska sjukhusen; dessa har i själva verket större platsantal per 1 000 invånare än nästan varje annat land. I gengäld har England vida större tillgång 2—318040

18 på läkare, sjuksköterskor och annan personal för öppen vård utanför sjukhus än Sverige, där den kraftiga expansionen inom sjukhusvården ständigt lägger beslag på nästan hela personalökningen, så att det hittills inte blivit något större utrymme för utvecklingen av denna öppna vård. Även om vi otvivelaktigt har stort behov av en planering som ger utrymme för ökning av resurserna för öppen vård utanför sjukhus, är det dock inte troligt att en investeringsbegränsning ens tillnärmelsevis liknande den engelska skulle komma att accepteras i vårt land och inte heller vill vi rekommendera något sådant för Sveriges del. Vi har f. ö. inte samma institutionella förhållanden som England, där sjukvårdsplaneringen nästan helt styrs av en centralistisk statlig ledning. I stället strävar vi att få den decentralisering, som vi redan har och som visat sig främja en stark utbyggnad av vården, alltmer konsekvent genomförd. Denna decentraliseringssträvan har emellertid bl. a. också inneburit att landstingen, vilkas ansvar tidigare huvudsakligen avsett sjukhusvård, fått ett ökat ansvar för öppen vård. Därmed har förutsättningarna för en mera balanserad fördelning av resurserna mellan öppen och sluten vård i ett viktigt avseende förbättrats på ett sätt som, åtminstone på sikt, borde kunna få betydelse för den fortsatta utvecklingen. Den svagare totalkostnadsutvecklingen i England under 50-talet, som sålunda har sin grund i speciella förhållanden, har som sagt senare följts av stora nya utgiftsstegringar som man å ena sidan energiskt söker bromsa men som å andra sidan lätt kan få ett stöd vid ett förverkligande av föreliggande planer på väsentliga investeringsökningar under 60-talet. I övrigt synes utvecklingen i jämförliga länder tyda på att en stark sjukvårdsexpansion är en relativt allmän internationell företeelse. Även i U.S.A. där — trots snabb utveckling av en frivillig sjukvårdsförsäkring -—• fortfarande större delen av vårdkostnaderna belastar patienterna när de är sjuka, synes utvecklingen ha nått en takt liknande den svenska. De privata och offentliga sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten är stigande och har nått en nivå som synes vara åtminstone lika hög som i vårt land. Särskilt om något av de omdiskuterade förslagen till allmän sjukvårdsförsäkring för äldre genomföres i U.S.A. — vilket av många bedömare närmast betraktas som en tidsfråga — och därmed en betydande ytterligare sjukvårdsefterfrågan utlöses, kan man räkna med en fortsatt hög expansionstakt. I alla utvecklade länder synes i stort sett samma faktorer ligga bakom utvecklingen, däribland de medicinska framstegen och förbättringen i vårdresurser som ökar tilltron till den service sjukvården erbjuder; vidare inflyttningen till städerna och kommunikationernas förbättring som ger en allt större del av folket nära tillgång till vårdresurser; också realinkomstförbättringen, den stigande upplysningen och den ökade användningen av metoder för sjukvårdsfinansieringen — via skatter, försäkring

19 eller bådadera — som minskar belastningen för patienterna när de är sjuka. Allt detta medverkar till starkt stigande anspråk. Också i vårt land där sjukvården dock, internationellt sett, både kvalitativt och kvantitativt nått långt på flera områden och särskilt i fråga om somatisk sjukhusvård, gör sig samma krafter gällande. Det framträder en växande otålighet med de brister, som trots stora framsteg förefinnes i åtskilliga fall, t. ex. i fråga om mentalsjukvård, åldringssjukvård, rehabilitering, vissa former av förebyggande vård, öppen vård utanför sjukhus och allmän hälsovårdstillsyn. De krafter som driver på totalkostnadsutvecklingen är sålunda fortfarande starka. Även om sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten av naturliga skäl någon gång måste upphöra att växa, får man därför räkna som mest sannolikt att denna andel fortsätter att stiga under ett eller annat årtionde framåt. En fortsatt stark utveckling av sjukvården i vidaste bemärkelse — häri inbegripet förebyggande vård och rehabilitering samt medicinsk forskning — bör vara ägnad att minska det produktionsbortfall som vållas av sjukdom och invaliditet och som f. n. säkerligen överstiger 5 miljarder per år. Ännu viktigare är emellertid det rent mänskliga behovet av att förekommande brister i sjukvården botas. Med hänsyn härtill anser vi att en kostnadsutveckling av angiven karaktär tills vidare får accepteras som ett pris för en angelägen fortsatt förbättring. Uppenbarligen är emellertid sjukvårdsexpansionen beroende av en fortsatt vidgning av det allmänna utrymmet i hushållningen. Vid sämre konj u n k t u r e r försvåras finansieringen men samtidigt underlättas rekryteringen av arbetskraft, och dessutom ställs krav på att bl. a. sjukvårdsinvesteringarna skall öka i sysselsättningsfrämjande syfte. Ett av villkoren för den allmänna ekonomiska utvecklingen är att denna inte avbrytes av krig. Hänsynen till de större eller mindre risker för krig som kan komma att göra sig gällande, får dock inte hejda sjukvårdsutbyggnaden i fredstid. Tvärtom ökar krigsberedskapssynpunkten angelägenheten av att tillgången på goda sjukvårdsresurser förbättras.

Rationaliseringsbehov Om det sålunda accepteras att totalkostnaden för sjukvården får fortsätta att kraftigt stiga måste samtidigt kravet på ekonomisk effektivitet inskärpas desto mer. Även vid stark fortsatt ökning i bruttonationalprodukten kommer sjukvården, liksom hittills, att möta hård konkurrens från andra viktiga områden om utrymmet i folkhushållet. Med stigande totalkostnader kommer anspråken på en planering och driftsrationalisering som är ägnad att till allmänhetens bästa åstadkomma så goda resultat som möjligt med de resurser som kan ställas till sjukvårdens förfogande att växa sig allt starkare.

20 P å sjukvårdens område synes rationaliseringstanken stundom ha mött visst motstånd. Bl. a. förefaller den föreställningen ha gjort sig gällande att rationalisering skulle strida mot uppgiften att hjälpa människor som är sjuka. Verklig rationalisering kan emellertid aldrig rikta sig mot mänskliga behov utan måste tvärtom syfta till bättre behovstillfredsställelse. Andra invändningar kan bottna i svårigheten att på sjukvårdens område definiera begreppet ekonomisk effektivitet. Men den omständigheten att ett enkelt effektivitetsmått inte går att konstruera i detta fall, kan inte rimligen innebära, att effektivitetsproblemet skulle sakna betydelse. Däremot måste svårigheterna föranleda krav på att en bedömning av effektiviteten grundas på ingående analyser och även forskning under medverkan av medicinsk, administrativ och annan expertis. Särskilt under senare år har dock behovet av åtgärder för rationalisering alltmer börjat erkännas och föranlett åtgärder av olika slag. Viktiga uttryck för dessa strävanden återfinnes i serien av rapporter från 1961 års samarbetsgrupp för främjande av rationaliseringsåtgärder inom sjukvården m. m. Inte minst knyts förhoppningarna till de försök som börjat göras med s. k. progressiv sjukvård som innebär att avdelningar med särskilt påkostade vårdresurser reserveras för vissa fall, medan andra patienter och eftervårdsfall tages om hand på avdelningar med mindre omfattande resurser och mera självservice. Enligt många medicinska bedömares uppfattning har en sådan ordning f. ö. sitt främsta berättigande däri, att vården når en högre standard. Till det viktigaste i rationaliseringen hör, att personal med mera utbildning i görligaste mån skall kunna koncentrera sig på det arbete som denna utbildning är avsedd för och undgå att belastas med uppgifter som kan utföras av personal med mindre utbildning. Visserligen har vi nått längre i det avseendet än flertalet andra länder eftersom större delen av våra läkare arbetar på sjukhus där de erhåller hjälp av medverkande personal. Under senare år har också läkarna fått mer skrivhjälp. Men fortfarande har läkare, husmödrar, sjuksköterskor och andra kvalificerade grupper stort behov av mera hjälp med skrivgöromål och annat arbete som borde kunna avlastas på annan personal. En väsentligt ökad kår av undersköterskor bör kunna i hög grad underlätta arbetet för sjuksköterskorna. Det är också av vikt att t. ex. arbete som kan utföras av röntgen-, laboratorie-, operations- och radioterapiassistenter i väsentligt ökad grad anförtros åt sådan personal, så att sjuksköterskorna mera kan koncentrera sina insatser till sådana arbetsområden där de på grund av sin utbildning är oersättliga. Den allmänna principen i detta behöver uppmärksammas i hela den öppna och slutna vården — och sålunda inte bara på sjukhusen. Läkare, distriktssköterskor och andra som arbetar utanför sjukhus får ofta i ännu högre grad än kvalificerad sjukhuspersonal ägna tid åt uppgifter som borde skö-

21 tas av andra. Häri ligger en del av motiveringen för upprustningen av provinsialläkarstationer och för utvecklingen av flerläkarmottagningar i offentlig och enskild regi. Det gäller att konsekvent fullfölja dessa strävanden avsedda att underlätta arbetet för kvalificerad personal. Möjligheterna att variera vårdresurserna efter omfattningen och beskaffenheten av vårdbehovet i enskilda fall bör tillvaratagas inte bara inom den enskilda vårdenheten utan också — enligt de allt starkare krav som framställes härom — när man ser på hela vårdstrukturen i ett upptagningsområde. År 1960 avsåg bortåt hälften av vårddagarna vid de kommunala lasaretten i Stockholm (exkl. avdelningar för långtidssjukvård och geriatrik) ungefär en sjundedel av fallen, d. v. s. de för vilka vårdtiden uppgick till minst en månad. 1 Till stor del beror detta förhållande på den höga vårdfrekvensen för den äldre befolkningen. Se följande tablå: Kommunala lasarett i Stockholm exkl. avd. för långtidssjukv. o. geriatrik

Åldersgrupper (år) 0—4

75 o. 5—14 15—24 25—44 45—64 65—74 däröv.

Vårdtillfällen per 100 inv. 2 Kvinnor

4,3

1,4

3,5

4,8

9,3

16,2

6,2

3,1

1,2

6,8

8,1

8,1

11,9

7,4

320 1 413

(exkl. förlossnings-

Vårddagar per 100 inv. 2

Samtliga

Kvinnor (exkl. förlossnings-

Även i egentlig lasarettsvård var sålunda antalet vårddagar per 100 invånare mångdubbelt högre för äldre människor än för yngre.» Trots detta är det emellertid väl bekant att äldre människor, liksom andra långtidssjuka, ofta har svårt att vid akuta behov få komma in på lasarett. I hög grad beror det just på att lasarettens resurser till så stor del är bundna av långtidsfall, däribland sådana som endast på grund av bristen på platser för långtidssjukvård och konvalescentvård och på resurser för organiserad hemsjukvård får ligga kvar även efter den utredning och behandling som motiverat deras intagning på lasarett; eller som tagits in därför att inga andra lämpliga vårdresurser varit tillgängliga. Det allvarligaste med dessa brister är att äldre människor och andra långtidssjuka ofta inte får sina vårdbehov täckta på lämpligt sätt (jfr kap. 8). Men dessutom har för1 Ungefärlig beräkning på grundval av uppgifter i Sjukdomsstatistik 1960 av Stockholms stads statistiska kontor. Liknande förhållanden torde i större eller mindre grad förekomma även på andra håll. 2 Enligt folkräkningen 1960. 3 För kvinnorna blir dock skillnaderna mindre om bb-fallen inbegripes. Talen för åldersgrupperna 15—24 och 25—44 år höjs då till resp. 102 och 130 (i stället för 67 och 98). Frekvensen av vårdtillfällen per 100 invånare höjs på samma sätt till 10,6 resp. 12,2 (i stället för 6,8 och 8,1).

22 hållandet en viktig ekonomisk sida. Om lasarettens resurser för akutvård kunde reserveras för de fall för vilka de är avsedda skulle visserligen de genomsnittliga enhetskostnaderna där bli ännu högre. Men lasarettens resurser skulle lättare förslå — även för akutvård av äldre människor och andra långtidssjuka. Och anspråken på ytterligare utbyggnad av den dyrbara lasarettsvården skulle därmed starkt begränsas. Som här skall framgå har detta problem, särskilt under senare år, föranlett alltmer omfattande åtgärder, men storleken av det behov det här gäller ställer krav på än större insatser under en lång följd av år — så mycket mer som andelen äldre i befolkningen växer. Till de metoder som med rätta alltmer börjar prövas och säkert behöver utvecklas hör bl. a. kontantersättning, konsultations- och avlösningsservice och andra kompletterande vårdinsatser för fall som delvis vårdas av anhöriga i sina hem. För vissa sjuka och handikappade är dagsjukhus en lämplig vårdform. Och för patienter som kräver mera omfattande ambulant behandling men ej nödvändigtvis behöver intagas i sluten vård har särskilda sjukhotell börjat planeras och anordnas. Till de mest betydelsefulla kraven på strukturrationalisering hör det som förut berörts och som går ut på att resurser måste frigöras för en starkare utveckling av öppen vård utanför sjukhus. Det gäller här inte bara läkare utan även sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, undersköterskor och samariter.

Behovet av ekonomisk expertis och statistisk

kartläggning

En av huvudförutsättningarna för en intensifierad rationaliseringsverksamhet inom sjukvården är att informationsbasen för detta arbete förstärkes och att expertisen kompletteras. Det har alltmer blivit uppenbart att behovet av sjukvårdsadministrativ utbildning och forskning alltför länge varit eftersatt. Desto mer glädjande är det då att nu kunna notera en stark intensifiering av strävandena att tillgodose detta angelägna behov. Det förslag om högre sjukvårdsadministrativ utbildning och forskning som framlagts av CSB-utredningen är ur flera synpunkter värdefullt. Flertalet förvaltningstjänstemän inom sjukvården som erhållit särskild administrativ utbildning torde emellertid även framdeles komma från socialinstituten; f. ö. har socialinstituten betydelse även för en annan viktig trång sektor inom sjukvården, nämligen tillgången på kuratorer. Av båda dessa skäl är det sålunda till båtnad för sjukvården att socialinstituten börjat byggas ut från 1962, bl. a. genom tillkomsten av ett nytt institut i Umeå, och att denna utbyggnad, enligt förslag av socionomutbildningskommittén (SOU 1962:43), om möjligt skall fortgå i sådan takt att elevintaget 1963/64 blir 80 procent större än 1960/61, samtidigt som också standarden i denna utbildning höjes.

23 Ett problem som här ställer sig är emellertid hur en organisatorisk samordning skall kunna åstadkommas mellan socialinstitutens administrativa utbildning och den sjukvårdsadministrativa utbildningen och forskningen om denna enligt CSB-utredningens förslag ankytes till universitet. Detta samordningsbehov kan i så fall lättare än eljest tillgodoses om socialinstituten framdeles integreras i universitetsorganisationen, och den där bedrivna kommunaladministrativa och socialpolitiska utbildningen och forskningen därmed blir närmare anknuten till sitt allmänna samhällsvetenskapliga sammanhang, där en ömsesidigt livgivande stimulans de olika deldisciplinerna emellan kommer till stånd. Ett annat uttryck för det ökade förvaltningsekonomiska intresse som dokumenterats under senare år är de beräkningar av enhetskostnader i öppen och sluten vård, som börjat åstadkommas och som delvis utnyttjats i bilaga 7. Bedan nu synes dessa kalkyler kunna ge viss ledning eller i varje fall en välkommen ytterligare belysning av olika problem samtidigt som de kan föranleda att vissa frågeställningar på ett värdefullt sätt omformuleras. En fortsatt utveckling av dessa beräkningar är därför att rekommendera, men hänsyn får givetvis också tagas till de kostnader de föranleder. Trots de förbättringar i beräkningsmetodiken som redan kunnat noteras, är det emellertid uppenbart att det är förenat med betydande svårigheter att uppnå all den konkretion som skulle vara önskvärd och att komma till entydiga resultat. Just tolkningen av resultaten är ofta vansklig. Detta gäller i desto högre grad eftersom man inte kan säga huruvida en viss enhetskostnad är hög eller låg utan att också ha åtminstone någon föreställning om behandlingsresultatets värde. Detta i sin tur förutsätter en medicinsk bedömning, som f. ö. måste vara betydelsefull även oavsett kostnadsjämförelsen. Här möter visserligen utomordentligt svåra objektivitetsproblem som onekligen manar till försiktighet vid varje försök att t. ex. utveckla tekniken för en medicinsk värdering av vård och behandling vid olika sjukvårdsenheter eller vid vårdenheter av olika slag. Men man kominer inte förbi problemet genom att hänvisa till dessa svårigheter, ty en medveten eller omedveten värdering av vårdresultat ligger alltid till grund för varje sjukvårdsplanering. Det måste då vara ett viktigt intresse att genom fortsatt medicinsk och annan forskning söka förbättra det sakliga underlaget för dessa värderingar. De svårigheter som möter i sjukvårdsplaneringen, inte minst med hänsyn till det höga utvecklingstempot inom medicinen och vården som komplicerar förutbedömningen, ställer också ökade krav på den statistiska kartläggningen. Härom anförde vi i ett remissyttrande över en petitaframställning från medicinalstyrelsen bl. a. följande: Det har länge varit uppenbart att en förstärkning av den statistiska informationsbasen är en av förutsättningarna för att sjukvården skall kunna utvecklas mot större effektivitet till gagn för de sjuka. De brister som kunnat iakttagas i fråga

24 om sjukvårdsplaneringen kan i själva verket till icke ringa del föras tillbaka just till det förhållandet att det icke förelegat tillräckliga informationer och därpå grundade analyser. Så t. ex. finns det anledning att räkna med att sjukvårdens aktuella personalkris, som bl. a. lett till att dyrbara anläggningar inte kunnat fullt utnyttjas, åtminstone till väsentlig del kunnat förebyggas om medicinalstyrelsen i början på 50-talet erhållit mer utvecklade statistiska utredningsresurser. Det hade därigenom blivit vida bättre tillfälle att följa hur snabbt efterfrågan på personal ökades; hur arbetstidsförkortningar ytterligare höjde denna efterfrågan; hur efterfrågestegring och andra faktorer, t. ex. den utbildade personalens åldersfördelning och större eller mindre yrkesintensitet återverkade på behovet av utbildningskapacitet; hur stegringen i andelen gifta inom den kvinnliga sjukvårdspersonalen ställde krav på anpassning av personalpolitiken; och hur rekryteringssvårigheterna ytterligare skärpte anspråken på rationalisering. Som vi vidare betonade i yttrandet måste målet för sjukvårdsplaneringen vara att i första hand åstadkomma resurser för de behov som är angelägna. Eftersom även denna bedömning möter svåra objektivitetsproblem är det desto mer nödvändigt att stärka dess sakliga underlag. En av förutsättningarna för en rationell prioritetsgradering av behoven är en god sjuklighets- och sjukdomsstatistik. Vad man här bl. a. ser fram emot är periodvis återkommande samplingsundersökningar av representativa befolkningsgrupper, inbegripande både vårdsökande och icke vårdsökande och ägnade att ge ett mått på den allmänna morbiditetsfrekvensen och att likaledes belysa frekvensen av olika sjukdomar och sjukdomsgrupper och h u r dessa frekvenser varierar efter ålder, kön, geografiska områden och andra karaktäristika. Sådana undersökningar har i stor skala försökts i vissa andra länder, främst U.S.A. Även i Sverige har liknande försök gjorts, ehuru i mera begränsad skala. Vid en fortsatt utveckling möter icke bara kostnadsproblem utan även metodiska svårigheter, som först efterhand kan övervinnas. Det gäller därför att genom en fortsatt utveckling av metodiken, grundad både på erfarenheter från andra länder och nya svenska undersökningar, bereda vägen för en mera allmän och kontinuerlig morbiditetsstatistik av detta slag. Bland annat får i sammanhanget övervägas om inte en statistik av detta slag bör samordnas med en bearbetning av sjukförsäkringsmaterialet liksom av det socialförsäkringsmaterial som föreligger om invalider. Visserligen torde diagnosuppgifterna i sjukförsäkringsmaterialet vara olikformiga och otillfredsställande. Men i sjukförsäkringsmaterialet föreligger dock en mångfald andra uppgifter som kan anknytas till på annan väg erhållna data om sjuklighet och sjukdomar. De kan dessutom bl. a. tjäna till att belysa den öppna läkarvårdens struktur och utveckling. 1 Vad gäller den egentliga sjukdomsstatistiken är den närmast förestående arbetsuppgiften att utveckla bearbetningen av det bästa nu föreliggande diagnosmaterial som finns, nämligen det som avser från sluten vård 1 I december 1962 beslöts en ny till sjukförsäkringsmaterialet anknuten undersökning av bl. a. utnyttjandet av öppen vård och med sikte på jämförelse med U.S.A. och England.

25 utskrivna patienter. En intensifierad och standardiserad bearbetning har redan börjat komma till stånd i medicinalstyrelsens regi för mentalsjukvården. För kroppssjukhusvård har en liknande statistik avseende 1960 nyligen på försöksbasis utförts av Stockholms stad, och detta material — ur vilket några uppgifter anförts i det föregående — ger intryck av att innehålla en mångfald data av värde för sjukvårdsplaneringen. Slutligen h a r medicinalstyrelsen avgett ett av oss tillstyrkt förslag om en motsvarande bearbetning i central regi av uppgifter för samtliga lasarett. Vi torde sålunda kunna motse en bättre belysning än hittills av t. ex. frågor som dessa: Frekvensen av olika sjukdomar i sluten vård räknat dels efter antalet intagningar och dels efter antalet vårddagar samt hur dessa frekvenser varierar med kön, ålder, civilstånd m. m. I vad mån förändringar i folkmängd och åldersfördelning inom befolkningen kan medföra tendenser till förändringar i sjukhusens belastning för olika sjukdomar. Huruvida landsbygds- och stadsbefolkning i samma åldersgrupper har ungefär samma totala vårdfrekvens och samma vårdfrekvens i olika sjukdomar eller om de i stället företer skiljaktigheter i dylika avseenden. I vad mån sådana och andra eventuella geografiska olikheter betingas av den kvantitativa vårdkapaciteten, som i sin tur bestämmes av platstillgång och medelvårdtider, eller om de kan förmodas ha andra orsaker. Vilka skiljaktigheter som föreligger mellan sjukhus av likartad karaktär i fråga om t. ex. vårdfrekvenser för olika sjukdomar, medelvårdtider i jämförliga fall etc. Hur sannolikt större delen av vårddagarna i sluten vård avser en mindre del av fallen. Hur sådana fall fördelar sig på olika sjukdomar, åldersgrupper, landsbygdsoch stadsbefolkning etc. Även där materialet inte omedelbart ger några slutliga svar, kan det dock ge bättre utgångspunkter för fortsatta överväganden bl. a. avseende frågor om sjukhusresurserna är tillräckliga eller inte, i vad mån de i större eller mindre grad utnyttjas för fall som kunnat behandlas uteslutande i öppen vård. De jämförelser mellan olika sjukvårdsenheter som möjliggöres torde efterhand kunna ge ytterligare stimulans åt en medicinskt vetenskaplig debatt och forskning avseende det effektivitetsproblem som förut berörts. Till de områden där behov av bättre statistisk kartläggning framträder hör vidare den öppna vården. Vi återger här i bilaga 5 och 6 två av dåvarande riksförsäkringsanstalten på vårt initiativ företagna undersökningar, som helt eller delvis berör detta ämne och som varit nödvändiga bl. a. av det skälet att det eljest inte finns tillgång till några data om hela den sjukkassefinansierade öppna vårdens omfattning och struktur. Vi anser det emellertid ofrånkomligt, bl. a. för att utvecklingen av denna vård skall kunna följas, att minst denna begränsade bearbetning av sjukförsäkringsmaterialet åstadkommes vart eller vartannat år. Dessutom bör den löpande statistiken avseende öppen lasarettsvård i olika hänseenden byggas ut och

26 förbättras. Som framgår av framställningen i detta betänkande och särskilt av de enkäter vi själva företagit (bil. 1 och 2) möter på detta område svårigheter — som inte heller vi lyckats bemästra — när det gäller att precisera och förenhetliga begreppen på sådant sätt att en någorlunda exakt och konkret statistik kan åstadkommas. Vi tror att de erfarenheter som redovisas i detta betänkande bör kunna bidraga till en successiv utveckling av den ordinarie statistiken på detta område. Även industrihälsovården och dess utveckling borde kartläggas bättre. Ännu allvarligare är de brister i precision och omfattning som vidlådit personalstatistiken. Som tidigare framgått har dessa brister indirekt bidragit till att den nuvarande personalkrisen icke förebyggts. Väsentligen tack vare insatser från medicinalstyrelsens statistiska avdelning under senare år har dock en mycket förbättrad analys börjat åstadkommas för vissa personalgrupper, särskilt läkare och sjuksköterskor. Det är angeläget att detta arbete fullföljes och att en allmänt högre standard sedan vidmakthålles. Emellertid räcker det inte med att de centrala planeringsresurserna starkes. Vår sjukvårdsförvaltning blir alltmer decentraliserad och det gör att landsting och städer utom landsting har ett växande behov av att bygga ut resurserna för sina egna kartläggnings-, prognos- och planeringsarbeten; redan uppgiften att analysera och dra praktiska slutsatser av det material som kommer fram genom centrala bearbetningar och prognoser torde ställa ökade krav på dem. Åtgärder mot personalbristen Större delen av det kvalificerade planeringsarbetet för sjukvården har hittills ägnats åt byggnader och utrustning. Här möter också svåra problem av utomordentlig betydelse för vårdens effektivitet och ekonomi. Personalplaneringen är dock om möjligt ännu viktigare — och inte bara för att husen på tillfredsställande sätt skall kunna bemannas utan även för att det skall bli resurser över för öppen vård utanför sjukhus och för utveckling av rehabilitering och förebyggande insatser. Den väsentliga bakgrunden till personalkrisen ligger i den mycket starka sjukvårdsexpansionen. År 1960 var det bortåt 45 procent fler som arbetade i sjukvården än 1950.» Bortses från ekonomipersonal, var det inemot 50 procent fler. Trots personalkrisen gör sjukvården väsentligt större och bättre insatser än tidigare. Men stegringen i efterfrågan har varit ännu starkare än ökningen i tillgången. Exklusive ekonomipersonal synes den ha uppgått till bortåt 55 procent på 10 år. Det var särskilt under åren efter 1958 som bristen på balans i utvecklingen av tillgång och efterfrågan gjorde sig gällande. De omedelbara anledningarna synes ha varit arbetstidsförkortningen, liberaliseringen 1 Definitiva folkräkningsuppgifter, som publicerats efter detta betänkandes avlämnande, visar en stegring med 48 procent mot 60 procent för undervisningsväsendet och knappt 5 procent för arbetsmarknaden i dess helhet.

27 av byggnadsregleringen samt det förhållandet att en ökad del av utbyggnaden avsett regionspecialiteter med stora anspråk på personal. De på något längre sikt verkande faktorerna har dock varit ännu viktigare. Svårigheten att till fullo uppskatta den efterfrågeökning som skulle komma medförde att utbyggnaden av sjuksköterskeutbildningen nästan avstannade mellan 1952 och 1958. Ett annat exempel är intaget av elever för socionomutbildningen, som är avgörande bl. a. för tillgången på kuratorer; det minskade i början av 50-talet och återuppnådde först 1961 samma nivå som 1949 för att därefter ytterligare kraftigt öka. Den snabba ökningen i andelen gifta kvinnor har berört sjukvården desto mer eftersom den har mer än 80 procent kvinnlig personal och dessutom till stor del har obekväma arbetstider, vilket minskar möjligheterna för gifta kvinnliga anställda att förena hem- och förvärvsarbete. För t. ex. sjuksköterskor kan visserligen konstateras att de, jämfört med kvinnor i allmänhet i motsvarande åldrar, är gifta i mindre utsträckning och, även som gifta, yrkesarbetar i större utsträckning. Men jämför man dem i stället med vissa grupper av kvinnor som likaledes erhållit systematisk utbildning men har mera »bekväma» arbetstider, t. ex. kvinnliga lärare, synes de visa lägre yrkesintensitet. I alla händelser leder familjebildning till stora förluster av arbetskraft för sjukvården. Antalet »helårsverken» per 100 utbildade sjuksköterskor beräknas till 52 år 1960. För kvinnliga sjukgymnaster, som till större delen är gifta och inte sällan emigrerar är den i landet registrerade yrkesverksamheten per 100 legitimerade ännu lägre (44 år 1961). Under 50-talet minskade befolkningen i åldern 20—29 år med en tiondel — detta sålunda samtidigt som sjukvården, på grund av stark expansion och ökade förluster av arbetskraft, fick ett större nyrekryteringsbehov. Med hänsyn till mängden av omständigheter som verkat oförmånligt är det sålunda mindre ägnat att förvåna att bristen skärpts än att sjukvården kunnat öka sin faktiska personalstyrka i den höga takt som angetts. Från 1958 har emellertid allt fler motåtgärder vidtagits eller planerats. Sjuksköterskeutbildningens kapacitet har ökat med en tredjedel och denna ökning fortsätter. Utbildningsresurserna för laboratriser har nästan fyrdubblats sedan 1960/61 och kommer att ytterligare starkt öka. För röntgen-, operations- och radioterapiassistenter har en början åstadkommits till en betydande utbyggnad av utbildningskapaciteten. Av största betydelse, bl. a. även för hemsjukvården och den öppna vården, är också strävandena att åstadkomma en väsentligt ökad kår av undersköterskor. Sjukgymnastutbildningen, som redan stärkts, kommer enligt föreliggande förslag att ytterligare mer än fördubblas under de närmaste åren, liksom också en väsentlig ökning förutses för arbetsterapeuter. För rekrytering och utbildning av samariter har avsevärda insatser gjorts. Under hela 50-talet utbildades ca 3 000 men från 1961 utbildas nästan lika många per år. Det är angeläget att dessa och andra liknande insatser fullföljes. De kom-

28 mer efter hand att medverka till successiva förbättringar i balansen mellan tillgång och efterfrågan. Men metoden att på detta sätt »bygga bort» bristen är tidskrävande. Vid fortsatt stark efterfrågeökning kan den inte ensamt häva bristen fullständigt för alla grupper ens till 1970; för sjuksköterskor anföres beräkningar som närmare dokumenterar detta förhållande. Förstärkningen av utbildningsresurserna måste därför kombineras med andra åtgärder. Dit hör sådana som syftar till att inte bara motverka den ytterligare sänkning av yrkesintensiteten för kvinnliga anställda som eljest kan förväntas till följd av fortsatt ökning i andelen gifta utan dessutom höjer denna yrkesintensitet utöver nuvarande nivå. Med hänsyn till de svårigheter som även under goda förutsättningar ofta lägger hinder i vägen för mödrar till små barn att ägna sig åt yrkesarbete räknas dock inte med några radikala förändringar. Men de kalkyler som anföres synes visa, att om det likväl lyckas att höja yrkesintensiteten för t. ex. sjuksköterskor med 10 å 15 procent, skulle det bli avgörande för möjligheterna att utan orimligt stora nya utbyggnader av utbildningskapaciteten häva bristen senast till 1970. När det gäller läkare är det, som visats av läkarprognosutredningen, tyvärr omöjligt att ens till 1970 åstadkomma tillräcklig tillgång; desto viktigare är det då att även i detta fall energiskt fullfölja strävandena att förbättra behovstäckningen. I fråga om sådana personalgrupper som har kortare utbildningstider än läkare och övervägande består av kvinnor borde väsentligt snabbare resultat kunna nås om fortsatta förstärkningar av utbildningskapaciteten förenas med andra åtgärder. Vi kan inte nog understryka angelägenheten av att alla verksamma medel utnyttjas för att snarast möjligt häva nu rådande personalkris. Ett av flera andra viktiga skäl som talar för en sådan kombination av åtgärder är hänsynen till befolkningsunderlaget för rekryteringen. Sjukvården sysselsätter redan nu omkring en tiondel av de kvinnliga yrkesutövarna med minst halvtidsarbete. Inom åldersgruppen 20—29 år är denna andel drygt 15 procent. Under åren fram till omkring 1970, då sammanlagda folkmängden i denna åldersgrupp kraftigt ökar, behöver knappast någon mera märkbar ytterligare stegring i detta sistnämnda procenttal äga rum, men därefter förutses på nytt en stark folkminskning i åldern 20—29 år, tidigast och mest uttalat i åldern 20—24 år. Även om expansionen blev mycket kraftig under 50-talet, trots en liknande befolkningsutveckling då, kan dock, vid fortsatt stark sjukvårdsutbyggnad, svårigheterna under 70-talet bli kännbara. Nu får man räkna med att de allt rikligare arbetstillfällen som sjukvården ger också bidrar till att göra utbudet av kvinnlig arbetskraft större än det eljest skulle varit och att strukturförändringar på ef terf rågesidan överhuvud taget kan fortsätta att ge relativt större utrymme åt serviceområden sådana som sjukvården. Det är f. ö. tänkbart att automation och annan rationalisering inom varuproduktion och kontorsverksamhet ytterligare kan möjlig-

29 göra en ökning i den andel av unga kvinnor som ägnar sig åt t. ex. sjukvård. Men en framtida befolkningsutveckling av angiven art måste dock skärpa anspråken på att rationaliseringen fortsätter även inom sjukvården; personalbristen är i själva verket det mest tvingande argumentet för ytterligare sjukvårdsrationalisering. Vidare gäller det bl. a. att fullfölja redan inledda strävanden som går ut på att väsentligt öka det manliga inslaget i vårdyrkena; även när det gäller män blir dock konkurrensen om yngre arbetskraft sannolikt hårdare under 70-talet. En ytterligare utväg är att under 70-talet rekrytera avsevärt fler biträden från andra länder, vilket förutsätter ökad immigration. Men om problemet också delvis bör kunna få sin lösning på sådana andra vägar, måste dock det befolkningsperspektiv som nyss berörts dessutom i hög grad stärka motiveringen för åtgärder ägnade att göra det lättare och mera attraktivt för gift kvinnlig personal att stanna kvar i vårdyrkena eller att återupptaga yrkesarbetet när barnen i en familj blivit så stora att de inte längre behöver ständig passning från modern. Det är av många skäl angeläget att ägna särskild uppmärksamhet åt den metoden att motverka bristen och samtidigt begränsa ökningen av sjukvårdens rekryteringsbehov i fråga om unga kvinnor. Till de åtgärder som för det syftet förordas i detta betänkande hör en sådan omorganisation av arbetet, att personalen i väsentligt ökad utsträckning kan få odelad arbetstid. Vidare rekommenderas avsevärt bättre och mera allmänt förekommande kontant extra ersättning för arbete på obekväm tid. Med hänsyn till den allt svårare konkurrensen om arbetskraften från de arbetsområden, där arbetstiderna blir mer och mer »bekväma», ter sig sådana åtgärder alltmer ofrånkomliga. Dessutom föreslås väsentligt fler tillfällen till deltidsarbete, fler barndaghem samt åtgärder för att underlätta bostadsanskaffning någorlunda i närheten av arbetsplatsen. Det betonas att det skulle vara värdefullt om parterna på arbetsmarknaden kunde komma överens om en höjning av pensionsåldern. Utan ställningstagande anföres skäl för och emot uppfattningen att ytterligare lönehöjningar skulle verksamt påverka utbudet av arbetskraft. Dilemmat i sjukvårdsplaneringen: konkurrensen mellan angelägna krav. För att det program för sjukhusvårdens utveckling som sammanfattats och kompletterats av läkarprognosutredningen (SOU 1961:8) skall k u n n a bli helt förverkligat till 1970, erfordras att platsantalet från 1960 ökar med drygt 3 600 per år — jämfört med 2 100 per år från 1955 till 1960. Det skulle betyda en ännu snabbare stegring än hittills i efterfrågan på personal och därmed ytterligare svårigheter att övervinna personalbristen och att dessutom få resurser över för en förstärkning av öppen vård utanför sjukhus. Mot bakgrunden av nu föreliggande uppgifter och erfarenheter måste programmets slutliga genomförande sålunda skjutas framåt i tiden — en möjlighet som f. ö. även läkarprognosutredningen räknat med. Tänker man

30 sig att denna utbyggnad blir helt färdig 1975 och tar man dessutom hänsyn till befolkningsutvecklingen även under den sista 5-årsperioden, skulle erfordras ett årligt platstillskott av ca 3 100 från 1960 för att den i programmet avsedda standarden skall kunna nås. Även vid en sådan nedprutning av utbyggnadstakten kan — som verkställda kalkyler visat — sjukhusens efterfrågan på personal lätt komma att stiga i minst samma procentuella takt som hittills. I varje fall kommer stora anspråk att ställas på personalplaneringen om sjukhusen skall kunna väl bemannas och dessutom resurser frigöras för en starkare utveckling av öppen vård och hemsjukvård. Skulle det inte lyckas att helt tillgodose de rekryteringskrav som denna utbyggnad för med sig får utbyggnadstempot ytterligare något nedprutas hellre än att personalbristen konserveras. Om tiden för färdigställandet utsträcktes till 1980 skulle ökningen från 1960 behöva bli ca 2 800 platser per år. Av nyssnämnda ökning med 3 100 platser per år till 1975 skulle visserligen 95 procent avse sådana vårdgrenar som nu i stort sett har låg personaltäthet, nämligen vård av långvarigt kroppssjuka (bortåt 1 900 platser per år eller drygt 60 procent av det hela) samt vård av mentalsjuka, psykiskt utvecklingsstörda o. d. (drygt 1 000 platser per år eller en tredjedel av samtliga). Inte mer än något 100-tal platser per år eller knappt 5 procent skulle avse annan kroppssjukvård, som domineras av de starkt personalkrävande lasaretten. Det är dessutom så att den angivna ökningen för långtidssjukvård inbegriper platser, som inte i egentlig mening är nya utan tillkommer genom omändring för detta ändamål av andra sjukvårdsenheter eller genom att vissa ålderdomshem — enligt vad läkarprognosutredningen antagit — överföres i sjukvårdsregi. Härtill är emellertid för det första att märka att mentalsjukvården men även en del av den somatiska långtidssjukvården har stort behov av höjd personaltäthet. Det bör vidare observeras, att bakom den obetydliga ökningen i platsantal för kroppssjukhusvård (exklusive långtidssjukvård), döljer sig något större förändringar, nämligen å ena sidan en fortsatt minskning i resurser för t. ex. infektions- och tuberkulosfall och å andra sidan en ökning med omkring 400 platser per år avseende kvarstående utbyggnadsbehov för vissa läns- och regionspecialiteter med höga personalanspråk. Utbyggnaden av specialkliniker på lasaretten kan dessutom lätt visa tendenser att överskrida detta tal, bl. a. på grund av befolkningens omflyttning och ökade koncentration särskilt till vissa storstadsområden. Att märka är nämligen att flera större städer, bl. a. Stockholm, åtminstone under större delen av 50-talet haft ungefär oförändrat platsantal på sina lasarett men nu, med hänsyn till befolkningsutvecklingen, måste sörja för utlyggnad. Samtidigt kvarstår icke obetydliga utbyggnadsbehov utanför s.örre städer, trots att lasarettsexpansionen där var vida starkare under 50-:alet.

31 Fortfarande har lasarettsvården mindre omfattning och resurser i förhållande till folkmängden i landstingsområdena än i städer utanför landsting. I flera avseenden är denna skillnad så betydande, att den inte helt kan förklaras av att vissa av resurserna i storstäderna är avsedda för hela landets behov eller för undervisning och forskning. Per 1 000 intagna har landstingslasaretten nästan 50 procent färre läkare och 33 procent mindre vårdpersonal än sjukhusen i landstingsfria städer. Per 1 000 invånare har landstingsområdena mindre än hälften av det antal läkare på lasarett som finns i landstingsfria städer, samtidigt som de också har färre läkare utanför sjukhus. De har vidare per 1 000 invånare ca 40 procent mindre vårdpersonal på lasarett än landstingsfria städer och ca 60 procent färre besök i öppen lasarettsvård än som förekommer i de landstingsfria städernas öppna sjukhus- och poliklinikvård. Man torde få räkna med fortsatta strävanden till minskning av sådana skillnader. Men även oavsett om platsantalet för somatisk akutvård ökar eller inte kan man förvänta en betydande stegring i efterfrågan på personal för denna vård. Om såväl lasarettspsykiatriska kliniker som hem och avdelningar för långtidssjukvård undantages ökade platsantalet på kroppssjukhusen endast obetydligt (med 58 platser per år eller 1 procent på 10 år) mellan 1950 och 1960; utvecklingen har sålunda i det avseendet varit likartad med den som nu förutses. Men personalen per 100 platser inom kroppssjukvård exkl. hem för långtidssjuka har stigit med ungefär 3 procent per år eller med sammanlagt omkring en tredjedel på 10 år. Och de väsentliga orsakerna härtill har varit dessa fyra: att arbetstiden förkortats; att intagningarna ökat med 14 procent på 10 år och antalet besök i öppen vård ännu mer trots att platsantalet varit nästan oförändrat; att en strukturförändring ägt rum av samma slag som nu förutses nämligen att mindre arbetskrävande platser på allmänna avdelningar samt för epidemi- och tuberkulosvård bortfallit samtidigt som nya specialitetskliniker kommit till eller äldre sådana byggts ut; samt att serviceavdelningarna väsentligt förstärkts. De två sista faktorerna måste ha medverkat till en avsevärd stegring i arbetsvolymen per intagen patient eller per besök i öppen vård. I stort sett samma faktorer kan förväntas verka även i fortsättningen. Vad gäller serviceresurserna må följande anföras. Antalet röntgenundersökningar har ökat i en takt motsvarande en fördubbling på 10 år. Läkarprognosutredningen har antagit, att den fortsatta stegringen skulle kunna begränsas till ca 50 procent på tio år. I så fall skulle ökningen bli densamma som förut i absoluta tal. Under 1961 fortsatte dock stegringen i oförminskad procentuell takt (drygt 7 procent per å r ) . I en utredning om laboratoriepersonal verkställd av en samarbetskommitté för tre ämbetsverk har beräknats att antalet laboratorieassistenter och laboratoriesköterskor på sjukhus borde öka i en takt motsvarande en fördubbling på 10 år för att behovet skall kunna täckas. Antalet kuratorer och arbetsterapeuter på sjuk-

32 hus har ökat ännu mycket snabbare — dock utan att behovet ens tillnärmelsevis tillgodosetts. För sjukgymnaster h a r ökningen inte k u n n a t bli mycket mer betydande än för vårdpersonal i övrigt, men behovstäckningen är också på denna punkt mycket otillfredsställande. I alla dessa fall kan förutses ökade möjligheter till expansion på grund av de förstärkningar i utbildningskapaciteten som planerats och delvis redan börjat förverkligas. Till de servicegrenar som visat och visar mycket stark expansion hör också anestesiologin. Utbyggnadsbehoven i fråga om serviceresurser avser inte endast sjukhusens egna patienter i sluten och öppen vård utan dessutom möjligheten att stärka sjukhusens ställning som serviceenheter för öppen läkarvård utanför sjukhus. I fråga om röntgen- och laboratorieundersökningar synes också sjukhusens möjligheter att tjäna som serviceorgan för läkare utanför sjukhus öka i betydelse men fortfarande torde finnas flera fall där denna del av behovet ännu inte är tillgodosett. När det gäller kurators- och arbetsterapiservice och fysikalisk terapi förslår sjukhusens resurser inte på långt när ens för de egna behoven. Antalet utanför sjukhus verksamma sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer behöver sålunda avsevärt öka, men samtidigt skulle en förstärkning av sjukhusens resurser av detta slag vara värdefull även från den öppna vårdens synpunkt. Mängden och omfattningen av olika utvecklingsbehov som konkurrerar med varandra, ställer stora krav inte bara på rationalisering och verksamma rekryteringsfrämjande insatser utan dessutom på en ömsesidig anpassning mellan utbyggnads- och personalplanering och en genomtänkt prioritering och »budgetering» i utbyggnadsplaneringen. Det enda sättet för huvudmännen att rationellt ta ställning till den konflikt mellan olika angelägna utbyggnadskrav som under alla förhållanden lär komma att kvarstå är nämligen just någon form av »budgetering», som i första hand tar hänsyn till den trängsta sektorn, nämligen personaltillgången. Självklart får också hela tiden hållas i minnet att målet är den vård- och behandlingsstandard som avses och inte det platsantal som förutses i nu föreliggande program. Detta platsantal kan komma att ändras genom den fortgående översyn av programmet som bör förekomma och som bl. a. måste ta sikte på möjligheten att begränsa anspråken på nya platser i den mån så utan olägenhet kan ske. Även om det finns goda skäl till att vi ställer jämförelsevis höga krav på vårdplatsresurser — i själva verket högre krav än man brukar räkna med i nästan varje annat land — kan dock sådana överväganden vara motiverade. Det erforderliga platsantalet kan f. ö. bli större eller mindre beroende bl. a. just på de resurser för organiserad hemsjukvård och annan öppen vård som åstadkommes — och som blir vida lättare att få till stånd än eljest om expansionen inom den slutna vården kan dämpas. Ansvaret för värderingen av skilda behov inom hälso- och sjukvården vi-

33 lar givetvis på huvudmännen. Vi menar att man nu i huvudsak bör söka utgå från den relativa värdering av olika behov som innehålles i det av läkarprognosutredningen framlagda programmet och framdeles efter de ändrade program som kan komma att formuleras på grundval av nya undersökningar och en fortsatt vetenskaplig och medborgerlig debatt. För egen del vill vi endast inskärpa två synpunkter, som f. ö. redan berörts. Den ena är att visst utrymme måste reserveras även åt öppen vård utanför sjukhus. Blir det villkoret inte uppfyllt lär det inte hjälpa stort med andra åtgärder för att stärka denna vård. Ty vi vet nu av lång erfarenhet, att vården utanför sjukhus har svårt att nå någon stark utveckling om den bara får vad som eventuellt blir över sedan utbyggnader på andra områden givits sådana dimensioner, att de i stort sett lägger beslag på de resurser som kan åstadkommas. Den andra synpunkt som vi också finner skäl att särskilt understryka är, att upprustningen av hemsjukvård och sluten vård av långtidssjuka bör fullföljas med sådan kraft att den avsedda standarden kan nås någorlunda fullständigt så tidigt som möjligt under 70-talet. Det är nödvändigt att ge bättre hjälp åt långvarigt sjuka människor och samtidigt häva en besvärande bindning av lasarettens resurser och därmed begränsa anspråken på nya utbyggnader av dyr och personalkrävande lasarettsvård. Till de många förtjänsterna i nu föreliggande program hör att sä stort utrymme ges åt eftersatta behov. Även under 50-talet har f. ö. utvecklingen — åtminstone i stora drag och om man bortser från att den öppna vården utanför sjukhus fått stå tillbaka — varit särskilt kraftig på områden med speciellt angelägna utbyggnadskrav. Trots flera och stora kvarstående brister, bl. a. i fråga om tillgången på läkare och annan personal, har dock köbildningen till sluten mentalsjukvård minskat och på sina håll till och med börjat hävas, samtidigt som en välbehövlig platsreserv börjat bli en inte helt ovanlig företeelse — allt beroende på terapeutiska framsteg i förening med en kraftig upprustning som fortsätter. Antalet förstagångsintagningar på egentliga mentalsjukhus har ökat med 50 procent på tio år och hela antalet intagningar väsentligt mer. På psykiatriska lasarettskliniker har platsantalet på tio år fördubblats och hela antalet intagningar ökat 140 procent. Inom kroppssjukvården i stort är det avdelningar och hem för långtidssjuka som visat den starkaste expansionen — omkring 90 procent på tio år för både platser och intagningar. Att det ännu återstår så mycket innan förhållandena på detta område blir tillfredsställande beror på att behovet är stort och dessutom snabbt växande. Desto viktigare är det då att det tillerkännes ännu mycket högre prioritet än hittills. Utbyggnaden av både sluten vård och hemsjukvård av långtidssjuka måste i själva verket bli huvuduppgiften i det program som nu skall förverkligas.

3—318040

34 Öppen läkarvård Det är två särdrag som utmärker den öppna läkarvården i vårt land vid jämförelse med flertalet västländer. Det ena är dess förhållandevis begränsade omfattning. Det andra är att den till så ovanligt stor del är knuten till sjukhus. Förklaringen är att vi fortfarande har relativt få läkare jämfört med folkmängden och att flertalet av våra läkare arbetar på sjukhus. Den öppna läkarvården torde dock öka med nära 3 procent per år och på senare tid sannolikt mer. De dryga 15 miljoner konsultationer som registrerades vid en sjukkasseundersökning 1958 har därför sannolikt stigit till 17 ä 18 miljoner 1962. Då ingår ej den vård för vilken ingen återbäring lämnas från sjukkassa. Hit hör bl. a. förebyggande mödra- och barnavård (ca 1 miljon läkarkonsultationer per år) och vissa andra förebyggande insatser. Bortses från denna post torde den öppna läkarvården dock knappast uppgå till mycket mer än 2,5 besök per år och invånare mot ungefär det dubbla i t. ex. U.S.A. Särskilt i landsbygdsbetonade län har den öppna läkarvården relativt ringa omfattning. Lägst ligger Övre Norrland, där antalet konsultationer per invånare bara är hälften av det i Stockholm och Göteborg. En viss tendens till utjämning av sådana skillnader har dock gjort sig gällande. Åtminstone i fråga om öppen sjukhus- och poliklinikvård har utvecklingen i flertalet större städer varit svag. I landet i övrigt har den varit väsentligt starkare, särskilt till följd av delning och utbyggnad av lasarett i mindre städer och samhällen, där antalet besök ökat med 5 å 6 procent per år och antagligen mer på senare tid; inräknas röntgenundersökningar blir ökningen ännu större. Utjämningen skulle ha varit mer utpräglad om läkartillgången kunnat förslå både för sjukhusexpansionen och för en utbyggnad av tjänsteläkarvården. Men antalet provinsialläkare i arbete har inte kunnat nämnvärt öka sedan början av 50-talet. Inte heller under 1962 har någon förbättring i det avseendet inträtt även om antalet ansökningar till lediga tjänster ökat. Det torde ha en väsentlig förklaring i att antalet läkartjänster på kroppssjukhus steg med 7 procent från oktober 1961 till oktober 1962, vilket är ännu mer än som eljest brukar förekomma (4 å 5 procent per å r ) . Dessutom har tillskottet av nyexaminerade läkare under senare tid understigit förväntningarna. Sjukhusexpansionen och den otillräckliga läkartillgången utgör också de viktigaste orsakerna till att ökningen varit svag även i fråga om antalet privatpraktiker, som f. ö. huvudsakligen arbetar i större och medelstora städer. Den mest tydligt framträdande förbättringen i fråga om läkarvårdsresurser utanför sjukhus avser vissa ytterområden i Stockholm med dess nya kollektiva läkarmottagningar, huvudsakligen för privatpraktiker. Bortses från industriläkarvården som ökar i betydelse gavs nära hälften av läkarkonsultationerna 1958 av sjukhus- och poliklinikläkare, en dryg fjärdedel av provinsial- och kommunalläkare och likaledes en dryg fjärde-

35 del av privatpraktiker. Större delen av kommunalläkarnas verksamhet är dock inte taxebunden och har därför karaktär av privatpraktik och detsamma gäller, mest dock i storstäder, om en del av de konsultationer som ges av sjukhusläkare. De nyss angivna relationstalen brukar hålla sig stabila, men möjligen kan de något ha påverkats av sjukhusexpansionen och av tillkomsten av nyssnämnda läkarmottagningar i Stockholm. Inräknat materialkostnader m. m. (65 öre) uppgick genomsnittliga läkararvodet (exklusive poliklinikvård till enhetstaxa i Stockholm och Göteborg) till 14 kronor 1958. Det skulle ha legat nära 15 kronor om sjukkassetaxan redan då varit tillämplig för provinsialläkare. Även oavsett taxeförändringar brukar arvodena stiga med 4 å 5 procent per år genom att debiteringen successivt förskjuts mot högre taxegrupper och dessutom genom att icke taxebundna läkare i ökad utsträckning tar arvoden utöver sjukkassetaxan, vilket får ses mot bakgrunden av att denna taxa på flertalet punkter varit oförändrad sedan 1955 medan praktikkostnader, levnadskostnader och löner avsevärt stigit under denna tid. 1 Inräknat poliklinikavgifter (12 kronor i Stockholm och Göteborg) torde medelarvodet 1962 ligga i närheten av 17 kronor. Som en följd av ökad debitering utöver sjukkassetaxan har återbäringsprocenten sjunkit, nämligen från 69 procent 1955/56 till ca 67 procent 1958 och sannolikt mindre än 65 procent 1962. Den belastning som faller på patienterna torde ha stigit från något över 4 kronor 50 öre år 1958 till över 6 kronor 1962. Med hänsyn dessutom till den ökade vårdvolymen kan den totala arvodessumman (avgiftssumman) i sådan öppen läkarvård till vilken sjukförsäkringen bidrager beräknas ha ökat från ca 210 miljoner kronor 1958 till bortåt 300 miljoner kronor 1962 exklusive patienternas resekostnader. Härav betalades av sjukförsäkringen ca 140 miljoner kronor 1958 och sannolikt ca 185 miljoner kronor 1962. Den andel som bärs av patienterna (och i vissa fall arbetsgivare och socialvårdsorgan) synes ha stigit från 65 å 70 miljoner kronor 1958 till över 100 miljoner kronor 1962 eller med 50 å 60 procent; sedan 1955/56 torde denna belastning ha ungefär fördubblats. Sedan den särskilda provinsialläkartaxan avskaffats är de skillnader i medelarvoden som framträder mellan olika huvudkategorier av läkare relativt begränsade. Däremot framträder en stor olikhet mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt. Även om poliklinikvården medräknas torde medelarvodet (medelavgiften) i det förra fallet vara en tredjedel högre än i det senare. För privatläkare uppgick motsvarande skillnad 1958 till bortåt 50 procent och för kommunalläkare till ca 40 procent. De väsentliga orsakerna är dels att sjukkassetaxan för Stockholmsområdet ligger högre än för landet i övrigt, och dels att — trots detta — frekvensen av debite1 Sedan början av 1955 har levnadskostnadsindex stigit med 29 procent och lönen för en statstjänsteman i lönegrad 23 med 40 procent.

36 ringar utöver sjukkassetaxan där är vida större än i landsorten, samtidigt som det är mindre ovanligt att sådana »överdebiteringar» når betydande storlek. Att läkarna i mindre städer och orter oftare håller sig inom sjukkassetaxan beror på att där finns färre taxefria läkare. Dessutom kan den lägre provinisialläkartaxan tidigare ha haft ett inflytande på arvoden som uttages av sådana läkare. I så fall skulle avskaffandet av provinsialläkartaxan ytterligare stimulera till höjningar i arvodesnivån. Den ekonomiska belastning för öppen läkarvård som faller på patienten är naturligtvis inte större än att den väl kan bäras av personer tillhörande den övervägande majoritet som har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Likväl är tendensen till ökning i denna belastning ägnad att väcka betänkligheter. Den kan öka anspråken på sluten vård, vars dryga kostnader i regel helt bärs av det allmänna. Det viktigaste i sammanhanget är emellertid, att storleken av den kostnad som faller på patienterna inte främst skall bedömas efter villkoren för den befolkningsmajoritet som har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Sjukvårdens resurser tages nämligen till stor och ofta övervägande del i anspråk av en relativt liten minoritet av människor som har förhållandevis stora behov av sjukvård och rehabilitering — men en minoritet som sannolikt de flesta åtminstone någon gång i livet kommer att tillhöra. Denna regel gäller naturligtvis särskilt för sluten vård, som drar omkring tre fjärdedelar av den fördelningsbara offentliga vårdkostnaden och årligen utnyttjas av omkring en åttondel av befolkningen. Inom denna åttondel är det återigen en minoritet som svarar för en huvuddel av vårdvolymen. Men liknande förhållanden framträder även inom öppen vård. Vid en sjukkasseundersökning avseende ett halvår 1958 konstaterades att nästan hälften av alla läkarkonsultationer avsåg de 6 procent av medlemmarna som erhållit 5 eller flera konsultationer under halvåret. Mer än 15 procent av konsultationerna avsåg föga mer än 1 procent av medlemmarna, nämligen de som erhållit 10 eller flera konsultationer under halvåret. Inom denna grupp var frekvensen av dem som dessutom erhållit sluten vård särskilt hög, nämligen 20 procent. 1 Även om den av patienten burna kostnaden oftast är låg, stiger sålunda denna kostnad för en väsentlig del av vården till belopp som inte sällan måste vara kännbara — och så mycket mer eftersom den fattigdom som finns kvar i vårt land i hög grad har samband med svår och långvarig sjukdom och invaliditet, som f. ö. lätt medför extrakostnader av andra slag. Därför erfordras en taxebunden sektor av vården. Ett ytterligare motiv för denna sektor är att sjukkassesubventioneringen på längre sikt torde ge 1 Även om det inte är helt relevant för denna frågeställning förtjänar ändå nämnas att 56 procent av hela sjukkasseersättningen för dels sjukvård av alla slag och dels inkomstbortfall under sjukdom uppburits av 3 å 4 procent av medlemmarna eller av 8 procent av de medlemmar som erhållit ersättning. Återstående 44 procent av beloppet fördelades sålunda mellan 92 procent av dem till vilka sjukkasseersättning i någon form utgått.

37 ett stöd åt arvodesprisbildningen på den fria sektorn och att detta stöd åt arvodessättningen skulle kunna få en mer tydlig verkan än eljest om det inte funnes ett taxebundet alternativ. Vi utgår från att den utbyggnad av öppen vård, som erfordras och som särskilt bör avse vård utanför sjukhus, skall komma till stånd både inom den bundna och den fria sektorn. Även på den fria sektorn är en ökning av resurserna värdefull, i första hand för den sannolikt växande befolkning som vill ha privatpraktikervård. Indirekt kan en sådan ökning bli till gagn även för den övriga befolkningen, nämligen i den mån den medför en minskning av trycket på den bundna sektorn. I mindre städer och på landsbygden, där andelen taxebunden vård fortfarande är stor men de totala resurserna är väsentligt mindre än i större städer, är en allmän ökning av resurserna särskilt angelägen. Den bör dock inte vara ensidig på samma sätt som under 50-talet då utbyggnaden av öppen vård väsentligen var koncentrerad till lasarett. Eftersom det i detta fall inte är troligt att någon större del av behovet blir tillgodosett av privatpraktiker, hur välkommen en ökning än skulle vara även på denna punkt, knyter sig förhoppningarna härvidlag till stor del till den nu påbörjade utbyggnaden av tjänsteläkarverksamheten. Skulle det lyckas att rekrytera tjänsteläkare dels till de nya befattningar som förutses och dels också till de befattningar som nu inte ens har några vikarier, skulle antalet tjänsteläkare öka med 20 procent från 1963 till 1967 eller med nära 5 procent per år. Men då det, trots ökning i antalet ansökningar om lediga tjänster ännu inte blivit nämnvärt fler läkare som arbetar i denna vårdgren, krävs här ytterligare åtgärder, främst i form av en planering som lämnar utrymme över för detta ändamål, men bl. a. också genom fortsatt stöd åt immigration av kompetenta läkare från andra länder. Det erinras om att landstingen numera har ett ökat ansvar för öppen vård och därmed för en sådan disposition av resurser att tjänsteläkarvården inte blir eftersatt. Även i städer inom landstingsområdena har landstingen ansvar för öppen vård och bör i görligaste mån möta det. Emellertid avser tjänsteläkarprogrammet i första hand landsbygd och städer med upp till 15 000 invånare. Alla städer där folkmängden väsentligt överstiger denna gräns har delade lasarett samt dessutom privatpraktiker och vanligen också möjligheter att dra till sig ytterligare praktiker. De behov som likväl även där föreligger av fler tjänsteläkare, inte minst för jourtjänst, kan därför k n a p past komma högt på landstingens prioritetsskala under den närmaste framtiden, då ansträngningarna i hög grad måste koncentreras på uppgiften att förverkliga föreliggande program för mindre städer och landsbygd. Man kan därför härvidlag bli beroende av primärkommunala insatser. I fortsatta program för landstingens tjänsteläkarvård avseende perioder efter

38 1967 bör man emellertid söka ge successivt ökat utrymme även åt större städer inom landstingsområdena. I storstäderna, där även den taxebundna sektorn är större i förhållande till folkmängden än på andra håll, utgör den samtidigt en mindre andel av hela den öppna vården än i landet i övrigt. Det är möjligt att här också finns relativt fler patienter som vill ha vård genom privatpraktiker. För dem är den förstärkning av resurser som kominer till stånd inom den fria sektorn givetvis välkommen. Utvecklingen inom den taxebundna sektorn har emellertid på vissa håll, t. ex. Stockholm och Göteborg, varit förhållandevis svag. En utbyggnad också av den taxebundna vården synes därför vara erforderlig även i sådana städer. Särskilt utvecklingen i Stockholm under senare år har dragit uppmärksamheten till sig. De nya kollektiva läkarmottagningarna där innebär en välbehövlig förbättring särskilt för den majoritet av befolkningen, som är relativt ung, har normala inkomster och begränsade vårdbehov. Men för den folkminoritet som har mera omfattande vårdbehov, små inkomster och dessutom till stor del består av äldre människor erfordras framför allt en utbyggnad av taxebunden vård, vare sig den kommer till stånd genom kollektiva läkarmottagningar där den taxebundna sektorn är större än vid hittills inrättade mottagningar, vid fristående polikliniker, genom tjänsteläkare eller vid sjukhuskliniker. Stockholm är i sammanhanget betydelsefullt bl. a. av följande skäl. I den mån den taxebundna vården där bygges ut, bör därmed förutsättningar skapas för en successiv avveckling av skillnaden i sjukkassetaxa mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt. Denna taxeskillnad är visserligen betingad av en ännu större olikhet i fråga om faktiska arvoden, men eftersom sjukkassesubventioneringen och dess utformning måste antagas på längre sikt påverka utvecklingen av arvodena, talar ändå övervägande skäl för att framtida taxehöjningar särskilt avser landsortstaxan, så att en utjämning efter hand kommer till stånd. Samtidigt bör övervägas om inte sjukkasseersättningen för poliklinikvård i storstäderna, som nu synes vara alltför restriktiv, vilket bl. a. lett till att återbäringen i Göteborg begränsats till 6 kronor av enhetstaxans 12 kronor, bör utmätas efter något mera liberala grunder. Slutligen förtjänar utredas på vilka sätt sjukförsäkringen kan ytterligare bidra till att, när det gäller svåra och långvariga sjukdomsfall samt rehabilitering, minska den på patienter fallande belastningen för öppen vård, erforderlig medicin och andra med sjukvården förenade kostnader. Närmare om öppen lasarettsvård Antalet fall behandlade i öppen sjukhus- och poliklinikvård per år uppgår till drygt 2V2 miljoner motsvarande en tredjedel av folket. Det övervägande flertalet patienter kommer direkt till klinikerna, medan omkring 30

39 procent är remissfall. Ungefär 60 procent av besöken 1958 avsåg överläkare och biträdande överläkare, medan underläkare och extraläkare svarade för ca 40 procent. Variationerna kring dessa medeltal är betydande. I ordinarie poliklinikmottagning i Stockholm svarade poliklinikläkare och biträdande överläkare för föga mer än 40 procent av läkararbetstiden och i Malmö var förhållandet liknande. I ordinarie poliklinikmottagning i Göteborg däremot svarade poliklinikläkare och biträdande överläkare för drygt 85 procent av arbetstiden. De underläkare som medverkar i ordinarie mottagning i storstäderna torde dock i regel vara specialistkompetenta, men så är till stor del inte fallet på andra håll där läkartillgången ofta är vida sämre. Bortåt en femtedel av besöken i ordinarie lasarettsmottagning i landsorten 1958 avsåg underläkare och extraläkare med mindre än 3 år i specialiteten. En intensivundersökning för Blekinge och Kopparbergs län 1959 gav en liknande bild: en dryg femtedel av patienterna i ordinarie mottagning behandlades av icke specialistkompetenta läkare. För hela den öppna lasarettsvården i dessa län, inräknat jour- och eftervårdsfall, utgjorde motsvarande andel mer än en tredjedel. Mest anmärkningsvärt är att 17 procent av remisspatienterna i ordinarie mottagning (och bortåt 30 procent om även jouroch eftervårdsmottagning o. d. medräknas) togs emot av icke specialistkompetenta läkare. Det är angeläget att motarbeta sådana företeelser och i huvudsak inskränka icke specialistkompetenta läkares medverkan i öppen lasarettsvård till vad som erfordras för utbildningsändamål, d. v. s. i stort sett jour- och eftervård. Särskilt viktigt är att remissfallen behandlas av kompetenta specialister. För detta ändamål erfordras dels bestämda direktiv men dels också åtgärder ägnade att skapa sådana förutsättningar i fråga om jämvikten mellan tillgång och efterfrågan på sjukhusläkare att det inte möter alltför stora svårigheter att följa direktiven. En lösning av problemet skulle dessutom väsentligt underlättas om tillströmningen till de öppna lasarettsmottagningarna kunde begränsas, så att specialistkompetenta läkare kunde ägna mer odelad uppmärksamhet åt remissfall och övriga fall som verkligen har behov av specialisthjälp och andra lasarettsresurser. De undersökningar som här företagits bekräftar att en väsentlig del av den öppna lasaretts- och poliklinikvården avser fall som lika väl kunde ha behandlats av läkare utanför sjukhus. Så t. ex. ansågs detta enligt vederbörande klinikchefers omdömen gälla i fråga om nära 20 procent av patienterna i öppen lasarettsvård i Blekinge och Kopparbergs län. För patienter utan remiss i ordinarie mottagning och jourmottagning var denna andel särskilt hög (ca 30 procent). Om sådana patienter behandlades på annat håll skulle övriga patienter i öppen sjukhusvård mera allmänt få hjälp av specialist. En ytterligare besparing i arbete för lasaretten skulle vinnas om patien-

ter som där varit intagna eller i öppen vård underkastats utredning och första behandling oftare bleve hänvisade till läkare utanför sjukhus för fortsatt behandling och eftervård och i vissa fall till distriktssköterska. Sådan hänvisning förekommer givetvis och det är möjligt att denna form av samarbete mellan läkaren vid sjukhus och utanför sjukhus på flera håll nått rätt stor omfattning. Det förefaller också som om det skulle ske en positiv utveckling av tekniken för detta samarbete, som bl. a. innebär att den läkare, till vilken hänvisning sker, utan onödigt dröjsmål får del av lasarettets undersökningsresultat jämte råd för fortsatt behandling. Den här företagna intensivundersökningen för Blekinge och Kopparbergs län ger dock knappast något tydligt belägg för att detta samarbete där skulle förekomma i mera betydande utsträckning. Hänvisning till läkare utanför sjukhus registrerades endast i fråga om 4 procent av de patienter som betecknades som eftervårdsfall och 10 procent av remisspatienterna i eftervården. Dock är det möjligt att de patienter, som direkt vid utskrivning hänvisats till annan läkare, icke eller endast delvis kommit med i redovisningen. Av alla patienter som besökt lasarettens öppna vård var det endast 5 procent som hänvisades till annan läkare. Av samtliga de remisspatienter som kommit från läkare utanför sjukhus hänvisades 13 procent (för privatpraktiker 7 procent) tillbaka till sådana läkare, som dessutom fick ytterligare några hänvisningar (motsvarande 5 procent av de patienter de remitterat) avseende icke-remisspatienter. Endast i enstaka undantagsfall registrerades någon hänvisning till distriktssköterska. Det är möjligt att det finns ofullständigheter i dessa redovisningar men även om så skulle vara fallet ter sig talen onekligen låga. Även här gäller det att en väsentlig förutsättning för en förbättring ligger i att det blir rikligare tillgång på läkare — i detta fall kvalificerade tjänsteläkare och praktiker. Är denna förutsättning inte uppfylld kan ett lasarett inte rimligen söka hindra tillströmningen av sådana patienter som väl behöver läkarhjälp men däremot inte nödvändigtvis lasarettets särskilda resurser. Och hade läkartillgången utanför sjukhus bättre svarat mot behovet i Kopparbergs och Blekinge län, är det sannolikt att antalet fall som hänvisats till praktiker och tjänsteläkare varit större. Hänvisning till en vakant provinsialläkartjänst kan ju inte ifrågakomma och där en vikarie inte är fullt kompetent är en hänvisning ofta olämplig. F . ö. måste den höga omsättning av tjänsteinnehavare och vikarier på både provinsialoch sjukhusläkarbefattningar, som är en följd av bristen, h ä m m a utvecklingen av personliga samarbetsrelationer. Emellertid är det angeläget att noga följa dessa förhållanden och åstadkomma förbättringar där förutsättningar därtill föreligger. Läkartillgången i större städer är rikligare än i de båda specialundersökta länen men även där förekommer t. ex. att i lasaretts- och poliklinikvård mottages patienter som lika väl skulle kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus. Att

41 döma av vissa omdömesuppgifter skulle denna företeelse i själva verket vara väsentligt mer vanlig i storstäder, vilket står i samklang med det förhållandet att sjukhus- och poliklinikvården där har avsevärt större omfattning i förhållande till folkmängden än i mera landsbygdsbetonade län. Dock bör beträffande större och medelstora städer också hållas i minnet, att sjukhusen och de fristående poliklinikerna där representerar den enda väsentliga tillgången på taxebunden vård och att en förutsättning för en lättnad i trycket på sjukhusen sålunda ligger i en utbyggnad av resurser för taxebunden öppen vård utanför sjukhus. Det hindrar inte att dessutom en välkommen lättnad kan beredas genom utveckling av icke taxebunden vård för patienter som önskar sådan vård. Häri ligger i själva verket ett huvudmotiv för de kollektiva läkarmottagningarna i Stockholm, där taxebundenheten är begränsad till röntgenavdelningarna samt till omkring en tiondel av läkararbetsvolymen i övrigt. Det är sålunda främst på utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus som det gäller att satsa. Vi har dessutom övervägt en restriktiv åtgärd, nämligen allmänt remisstvång. Det är så mycket naturligare att även den utvägen prövats eftersom öppna specialistmottagningar på sjukhus i andra länder, vare sig det sker genom reglering eller rent faktiskt, i allmänhet brukar vara reserverade för remisspatienter. Vid en i november 1962 av Världshälsoorganisationen anordnad konferens i Amsterdam befanns att Sverige var det enda av 16 europeiska länder som inte tillämpade detta system. Åtminstone delvis torde detta få ses mot bakgrunden av det förhållandet att Sverige hör till de länder som har den sämsta tillgången på läkare utanför sjukhus och samtidigt det mest utbyggda sjukhusväsendet. Vi har emellertid funnit oss böra avvisa tanken på allmänt remisstvång. Det har skett i överensstämmelse med en uppfattning som uttalats av en stor majoritet av klinikchefer. Till de skäl vi anför mot remisstvång hör bl. a. att det för flertalet patienter som önskar komma till sjukhusmottagning skulle innebära en omgång, att de alltför fåtaliga läkarna utanför sjukhus därvid skulle utsättas för ytterligare arbetsbelastning och att det knappast skulle stärka dessa läkares ställning i allmänhetens ögon. I de fall där särskilda skäl föreligger, t. ex. vissa kliniker för regionspecialiteter, bör det dock stå vederbörande sjukhusledning fritt att reservera resurserna för remisspatienter. Ett ytterligare motiv ligger i följande övervägande. En förstärkning av vårdresurser utanför sjukhus bör kunna leda till att andelen enkla fall som söker på sjukhusen minskar. En sådan utveckling är synnerligen önskvärd med hänsyn till att fall som kräver specialistresurser skall slippa vänta och att specialistläkare i högre grad bör få tillfälle att koncentrera sig på sådana uppgifter som svarar mot deras utbildning. Det är också möjligt att enkla fall som kommer till en sjukhusmottagning där inte sällan

42 kan bli föremål för en mer omfattande röntgen- och laboratoriediagnostik än som skulle vara erforderlig. En stark tillströmning till sjukhusens öppna vård kan också bidraga till anspråk på dyrbara sjukhusutbyggnader. Men likväl är det åtminstone inte nu möjligt att, på grundval av föreliggande uppgifter om enhetskostnader i olika vårdgrenar, dokumentera att öppen sjukhusvård i jämförliga fall generellt skulle vara dyrare än vård utanför sjukhus. De genomsnittliga kostnadsskillnader som föreligger kan nämligen helt bero på olikheter i vårdstruktur. Såvitt man hittills kan döma synes överhuvud taget knappast föreligga anledning att eftersträva någon fullständig funktionsuppdelning innebärande att på sjukhusmottagningarna uteslutande specialistfall skall behandlas. F. ö. erfordras, med hänsyn till utbildningen av yngre läkare, även en viss andel enklare fall på sjukhusen. Sedan detta sagts får å andra sidan ånyo inskärpas att en utbyggnad av vårdresurser utanför sjukhus är angelägen. I denna öppna vård utanför sjukhus erfordras också ett väsentligt ökat antal kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Men motivet är i första hand detta att allmänheten skall ha bättre tillgång till alternativa vårdmöjligheter och särskilt till vårdresurser på någorlunda nära håll. Ett annat motiv ligger i att efterfrågetrycket på den öppna sjukhusvården är för stort. Att så är fallet dokumenteras med uppgifter om väntetider i öppen vård på lasarett och fristående polikliniker. Det tidsbeställningssystem som alltmer användes och som det är angeläget att söka genomföra ännu mer allmänt kan dock givetvis inte häva bristen utan är ett sätt att ordna kön — och att därigenom också hålla tillbaka efterfrågan. Väntetiderna titt mottagningen blir i åtskilliga fall långa. I gengäld skapas förutsättningar att begränsa väntetiderna på mottagningarna. Dessa förutsättningar har också på flera håll utnyttjats, men det förekommer dock ofta väntetider som förefaller vara onödigt långa, t. ex. när flera patienter än som omedelbart kan tagas emot får infinna sig på samma klockslag och därigenom dessutom kan lockas att komma ännu tidigare för att på så sätt få förtur. Det understrykes starkt att väntetiderna på mottagningarna mera allmänt bör begränsas till det minsta möjliga. Ett annat uttryck för att efterfrågetrycket är starkt i förhållande till resurserna är att läkarbehandlingstiden per besök på vissa håll förefaller vara så kort, att det visserligen torde vara möjligt att ge en ur rent medicinsk-teknisk synpunkt tillfredsställande vård men däremot icke att beakta de socialmedicinska och psykiska aspekter på fallen som inte sällan kan vara väsentliga. Flera polikliniker i Stockholm och Göteborg synes tillhöra de enheter som har särskilt korta behandlingstider, möjligen till en del beroende på att organisationsformen och den goda tillgången på specialistkompetenta läkare möjliggör effektivt arbete och korta behandlingstider; de särskilt korta behandlingstiderna på kirurgiska polikliniker

43 uppges dessutom ha sin bakgrund i en hög frekvens av småolycksfall. I varje fall i Göteborg har dock behandlingstiderna i stort sett något utsträckts medan förhållandena i Stockholm, där utvecklingen kan ha varit liknande, icke synes ha närmare undersökts under senare år. Det förefaller vara anledning att mera uppmärksamma även denna sida av den öppna sjukhusoch poliklinikvården. Samverkan mellan sjukhus och vård utanför sjukhus Förutsättningarna för en integrerad organisation av sjukvården bör bli bättre genom att tjänsteläkarverksamheten i landstingsområdena — frånsett större och medelstora städer samt länsläkarna — överföres till landstingen, som dessutom i lag tillerkännes ett ökat ansvar för öppen vård i landstingsområdena i deras helhet; samt vidare genom att mentalsjukvården likaledes i stort sett får en enhetlig organisation i landstingsregi, dit också vården av vissa ytterligare grupper (s. k. § 4-fall) av psykiskt utvecklingsstörda enligt nu föreliggande förslag skall överföras. Vidare skapas bättre förutsättningar för en samordning dels mellan sjukvård och socialvård och dels mellan sjukvård och en viktig del av sjukvårdsfinansieringen genom att den statliga tillsynen av socialvården samt den statliga administrationen av sjukvård och socialförsäkring ställes under enhetlig ledning av socialdepartementet. Socialförsäkringen är ju särskilt betydelsefull för den öppna vården och dess inriktning. Förbättringarna i förtidspensioneringen ger den ett väsentligt ökat intresse i invaliditetsförebyggande åtgärder och rehabilitering och den torde också i växande utsträckning få bidraga till finansieringen av rehabilitering och vissa förebyggande åtgärder. I och med denna centraladministrativa reform bör det bli lättare att anpassa socialförsäkringen efter sjukvårdens behov och villkor. Dessutom underlättas en samverkan mellan social åldringsvård och åldringssjukvård och rehabilitering, liksom även mellan annan socialvård, t. ex. social ungdomsvård, och sjukvård. I en integrerad sjukvård kommer sjukhuset, liksom hittills, att intaga en central ställning. Dess uppgifter har i en internationell diskussion i Världshälsoorganisationens regi sammanfattats sålunda: 1) Återställande uppgifter inbegripande bl. a. diagnos i sluten och öppen vård, kurativ och palliativ behandling av sjukdomar samt rehabilitering; 2) Preventiva uppgifter omfattande övervakning av normalt havandeskap och barnafödande samt av normal växt och utveckling hos barn och ungdomar, vidare kontroll av smittsamma sjukdomar, förebyggande av mental och fysisk invaliditet, hälsoupplysning och yrkesmedicin; 3) Utbildning av medicinare och specialistläkare, av sjuksköterskor, barnmorskor, kuratorer och andra paramedicinska grupper; samt 4) Forskning avseende fysiska, psykologiska och sociala aspekter av hälsa och sjukdom samt teknisk och administrativ sjukhusdrift.

44 Dessa (inkl. bl. a. klinisk forskning) är också de funktioner som sjukhuset har i den svenska organisationen och som det bör ha även i en framtida organisation, där emellertid ökad tonvikt måste komma att läggas på preventiva åtgärder, rehabilitering och forskning. Flertalet angivna uppgifter, särskilt de under punkt 1 ovan och flera uppgifter under punkt 2, ankommer uppenbarligen också på läkare utanför sjukhus. Vad det gäller är att genom samverkan mellan sjukvårdens olika delar tillgodose dessa behov så effektivt som möjligt. I nämnda internationella diskussion har vidare krav ställts på att sjukhusen i ökad utsträckning borde medverka i hemsjukvård. Vi anser att viss sådan medverkan från sjukhus i egentlig hemsjukvård bör få förekomma avseende fall, som kräver alldeles särskilda specialistinsatser och inte kan komma till sjukhusets öppna mottagning. Vidare har i Göteborg och Malmö ådagalagts att hemsjukvård av åldringar och andra varaktigt sjuka med fördel kan organiseras från geriatriska sjukhusenheter genom särskild för uppgiften avdelad läkare som leder en till sjukhuset knuten grupp av sjuksköterskor, samariter m. fl. eller eljest kan för ändamålet förfoga över dylik personal. Säkerligen kan en sådan organisation vara lämplig även på andra håll, i varje fall i större städer. Finnes praktiker eller tjänsteläkare som eljest sköter patienten bör sjukhuset alltid bedriva sin medverkan i hemsjukvård i samarbete med denne. Dessutom är det angeläget att från sjukhusen företages »turordningsundersökningar» genom hembesök när väntelistorna blir långa och det gäller patienter som inte själva kan komma till den öppna mottagningen. Dylika »turordningsundersökningar», som lämpligen förenas med den konsultationsservice som är möjlig att åstadkomma, bör ske i samverkan med allmänläkare, som eljest vårdar patienten, i den mån sådan läkare finnes. Under speciella omständigheter, t. ex. när det på grund av personalbrist eller reparation förekommer omfattande stängning av slutna vårdenheter eller när det inte finns läkare utanför sjukhus kan från sjukhus organiserad hemsjukvård lämpligen för en tid nå en något större omfattning — förutsatt nämligen att sjukhusets resurser skulle förslå för ändamålet. Dess resurser skall emellertid inte dimensioneras för sådana tillfälliga behov, utan tvärtom gäller det att snarast söka återställa förutsättningarna för en normal arbetsfördelning mellan sjukhusvård och annan vård. Bortsett från de fall som förut nämndes (vård under ledning av vissa särskilda specialister eller av läkare speciellt avdelad för hemsjukvård av långtidssjuka samt undersökningar av patienter på väntelistor) skall sjukhus normalt inte driva hemsjukvård. Det kan nämligen inte vara rimligt att sjukhus splittrar sina krafter och att läkare och annan personal från sjukhus besöker hemmen när det inte finns sådana motiv för det som här berörts. I stort sett skall sålunda hemsjukvård enligt vår uppfattning vara en uppgift för läkare utanför sjukhus. Vederbörande huvudmän torde också

45 kunna verka för att sjukhusen inte meddelar hemsjukvård där det ej föreligger särskilda skäl av det slag som nyss angavs — men också för att sådan medverkan kan komma till stånd, när det finns sådana speciella och trängande behov och dessutom möjlighet att tillgodose dem från sjukhusens sida utan att det leder till förfång för det egentliga sjukhusarbetet. Det är samarbetet som är det viktiga i detta fall liksom i alla relationer mellan sjukhusläkare och läkare utanför sjukhus. Det helt övervägande antalet patienter i hemsjukvård skall givetvis enbart skötas av läkare utanför sjukhus, medan sjukhusens medverkan begränsas just till det samarbete med sådana läkare som kan erfordras, och som alltid skall eftersträvas även där sjukhusen gör något mera aktiva insatser i hemsjukvården. Samarbetet i övrigt skall avse både sådana fall som varit inskrivna på sjukhus och sådana som besökt sjukhusmottagningar. Det skall vid behov även inbegripa distriktssköterskor. När läkare i fältet behöver sjukhusets medverkan för diagnostisering eller för viss terapi som endast kan meddelas på sjukhuset, skall han också kunna få den. Han skall lämna sjukhuset de uppgifter som står till hans förfogande för att underlätta dess bedömning, och han skall, när behov föreligger av fortsatt vård och patienten kommer tillbaka till honom, ha fått del av vad läkarna på sjukhuset funnit och de råd som de ger. Även distriktssköterskor skall få underrättelse om vad som förväntas i fråga om insatser från deras sida och det är lämpligt att vederbörande läkare i fältet erhåller kopior av sådana meddelanden. Det är bl. a. för dessa önskemål angeläget att läkare erhåller all den skrivhjälp och tekniska utrustning som erfordras för att underlätta korrespondensen. Läkarna på sjukhuset bör avstå från att uppmuntra patienter till återbesök på sjukhuset när sjukhusets resurser inte är nödvändiga för den fortsatta behandlingen, och denna i stället kan anförtros åt inremitterande läkare eller distriktssköterska. Särskilt när det gäller vård meddelad av icke specialistkompetent läkare på sjukhus är det angeläget att övervaka att det inte blir onödiga återbesök. Hur sjukhuset bör ställa sig, om patienten själv vill komina tillbaka dit trots att det egentligen inte behövs, får avgöras efter omständigheterna. Där lasarettets resurser så medger måste principen om det fria läkarvalet fälla utslaget. Är å andra sidan lasarettets resurser hårt ansträngda och samtidigt tillgången på vård utanför sjukhus — och även tillgången på taxebunden vård — någorlunda god måste en bestämd gräns dragas för utnyttjandet av lasarettsresurserna i fall där de inte oundgängligen erfordras. Mellan dessa exempel finns säkerligen olika slag av andra fall. En medelstor stad har t. ex. köbildning i sin öppna lasarettsvård. Tillgången på taxebunden tjänsteläkarvård är tills vidare ringa. Där finns emellertid kompetenta privatpraktiker, som visserligen ofta tar något högre arvoden

46 än som anges i sjukkassetaxan men å andra sidan något varierar arvodena efter vad de tror om patienternas betalningsförmåga och dessutom kan ta emot patienter utan väntetider som vållar nämnvärda extrakostnader. Även i ett sådant fall bör lasarettet rimligen kunna iakttaga en viss restriktivitet. En förutsättning för ett samarbete mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus är att lasarettets resurser förslår även för detta ändamål. Med den snabba utbyggnad som förekommer i fråga om röntgen- och laboratorieresurser, borde det i det fallet finnas utsikter till att behovet efterhand allt mera allmänt skall kunna tillgodoses, förutsatt att dessa resurser inte utnyttjas på ett alltför ohämmat sätt. Det är ett viktigt önskemål att lasarettens resurser för fysikalisk terapi, arbetsterapi och kuratorsservice skall kunna direkt utnyttjas av läkare utanför sjukhus. Mot sådant direktutnyttjande av resurser för fysikalisk terapi har från sjukhusläkare anmälts betänkligheter. Dessa är delvis av principiell art, men i första hand har de sin grund i att lasarettsresurserna i allmänhet är helt otillräckliga även för sjukhusens egna behov, Ådiket vanligen är fallet även när det gäller arbetsterapi och kuratorsservice. Vi menar att dessa resurser skall kunna direkt utnyttjas av tjänsteläkare och praktiker när de räcker även för detta ändamål, men i första hand skall de givetvis användas för sjukhusens egna behov. Som tidigare framgått är det i dessa tre fall särskilt angeläget att det även utanför sjukhus blir väsentligt rikligare tillgång på kvalificerade krafter. Betydelsen av de rent personliga samarbetsrelationerna har också understrukits i det föregående. I detta sammanhang är bl. a. tidigare gemensam utbildning av vikt. Läkare utanför sjukhus har alla tjänstgjort på sjukhus, men erfarenheten av tidigare sjukhustjänstgöring kommer efterhand att ligga långt tillbaka. De försök som görs att genom gemensamma möten och genom demonstrationer av fall på sjukhus återuppliva dessa läkares kontakter med sjukhusarbetet stöter bl. a. ofta på den svårigheten att arbetsbördan är stor och tiden inte räcker till. Men det hindrar inte att det är angeläget att dessa strävanden fullföljes. Vidare är det angeläget att läkare utanför sjukhus beredes tillfälle till nya tjänstgöringsperioder på sjukhus och att dessa tillfällen även utnyttjas. Det är viktigt att alla sådana strävanden stödjes av huvudmännen. Läkare på sjukhus å sin sida har ingen erfarenhet av arbete i öppen vård utanför sjukhus — bortsett från sådana kontakter de kan ha erhållit genom kortare tjänsteläkarvikariat under studietiden. Det är därför ett viktigt önskemål, som likaledes bör stödjas av huvudmännen, att sjukhusläkarna får tillfälle till arbetsperioder i öppen vård utanför sjukhus. Det skulle också vara av värde om det i kvalifikationskraven för specialistkompetens inom flertalet discipliner även inginge en fordran på viss tids arbete i öppen vård utanför sjukhus. Vi har därför i ett remissyttrande före-

47 slagit att denna fråga, som länge debatterats, upptages till förnyat övervägande före det slutliga fastställandet av dessa kvalifikationskrav. Av vikt är vidare att kvalifikationskraven hålles höga även för allmänläkare i öppen vård. Föreliggande program för höjda kvalifikationskrav för tjänsteläkare bör sålunda förverkligas så snart det är möjligt. Även läkare som önskar ägna sig åt allmänläkareverksamhet inom privatpraktiken bör uppmuntras att skaffa sig motsvarande kvalifikationer. Det bör övervägas om de icke bör beredas tillfälle att erhålla bevis om sådan kvalifikation. överhuvud taget är utvecklingen av resurser för öppen vård utanför sjukhus en fråga inte bara om kvantitet utan i hög grad också om kvalitet. På längre sikt är nämligen kvaliteten uppenbarligen en förutsättning för att vården utanför sjukhus skall kunna verksamt hävda sig i förhållande lill sjukhusvården. Till det viktiga i sammanhanget hör att förut berörda behov av medverkande personal i denna vård (sköterskor, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sysselsättningssamariter och andra samariter, hemhjälp etc.) blir väl tillgodosedda. Att behovet av specialistvård i större städer delvis kan tillgodoses utanför sjukhus har sedan länge ådagalagts, inte minst genom där fungerande fristående polikliniker och på senare tid genom nya kollektiva läkarmottagningar. Utanför större städer är givetvis förutsättningarna för sådan specialistvård utanför sjukhus sämre, men efterhand bör dock även vid större tjänsteläkarmottagningar åtminstone en viss specialisering kunna utveckla sig. Synpunkter på förebyggande vård Någon klar begreppsmässig skiljelinje mellan förebyggande, kurativa och rehabiliterande insatser kan icke uppdragas. En renodlat kurativ vård utan hänsyn till vare sig de förebyggande eller rehabiliterande aspekterna är knappast tänkbar. Redan vid behandlingen av en vanlig luftvägsinfektion (»förkylning») aktualiseras frågan om förebyggande av smittospridning, förebyggande att sjukdomen utvecklas till lunginflammation eller annat allvarligare sjukdomstillstånd, samt vidare om hur han eller hon snabbt skall kunna återställas till full arbetsförmåga. Förebyggande vård och rehabilitering är sålunda endast aspekter — men viktiga sådana — på hela den verksamhet som hälso- och sjukvården syftar till. Vad som menas när det hävdas att förebyggande vård och rehabilitering särskilt behöver utvecklas är att det för dessa ändamål krävs olika kompletterande insatser utöver dem som normalt ingår i kurativ behandling och att behovet av ytterligare sådana kompletterande insatser är trängande. I den integrerade organisation av sjukhusvård och annan vård som det gäller att åstadkomma måste allt större tonvikt läggas på sådana kompletterande förebyggande och rehabiliterande åtgärder av olika slag. Delvis

48 finns en organisatorisk skiljelinje mellan kurativ vård och kompletterande förebyggande vård och rehabilitering, och det måste bli fråga om att bryta denna skiljelinje där så rimligen kan ske och i övrigt effektivera samarbetet. Härvid måste sjukhusen bl. a. även intensifiera sina kontakter med arbetsvårdsorgan, med försäkringskassor, med sociala nykterhets- och ungdomsvårdsorgan och med övriga socialvårdsorgan. På det lokala planet får åtskilliga av dessa kontakter förmedlas av tjänsteläkare, praktiker och andra hälso- och sjukvårdsexperter som arbetar utanför sjukhus. Av största betydelse är samarbetet med länsläkare, länsveterinärer, hälsovårdsinspektörer, arbetarskydds- och yrkesinspektionsläkare, industriläkare, försäkringskassornas förtroendeläkare. I den omgivningshygieniska tillsynen krävs t. ex. ett intimt samarbete mellan länsläkare och länsveterinärer och sjukhusens laboratorier och epidemiologiska expertis. Likaså har tjänsteläkarna viktiga uppgifter i sammanhanget och skall för ändamålet samarbeta med länsläkarna och med de lokala hälsovårdsorganen, men även privatpraktiker har en rapportskyldighet som är av stor betydelse i sammanhanget, och den ytterligare medverkan som de kan vara benägna att lämna är likaledes av värde. Trots den förstärkning av resurser för omgivningshygienisk tillsyn som börjat åstadkommas bl. a. med anledning av förslag i vårt föregående betänkande, kvarstår på detta område behov av ytterligare förbättring. Den personliga förebyggande vården är mest utvecklad när det gäller mödra- och spädbarnsvården som i hög grad torde bidraga till att Sverige hör till de länder i världen som ligger allra lägst på skalan i fråga om barnsängsdödlighet och spädbarnsdödlighet. Det hindrar emellertid icke att det är möjligt att sänka denna dödlighet ytterligare genom förbättring av resurserna. Dessutom kommer det ökande antalet födelser som nu kan förutses att medföra stegrade krav. I fråga om förebyggande vård av småbarn erfordras fortfarande en väsentlig ökning av insatserna dels allmänt och dels speciellt vad gäller upptäckten och tidigbehandlingen av syn- och hörseldefekter samt psykiska besvär, däribland också talhämningar och defekter i språkutvecklingen. Inom skolhälsovården föreligger bl. a. behov av fler skolsköterskor. Även för ungdom på högre skolstadier och värnpliktiga förekommer hälsoundersökningar av generell karaktär. Huruvida hälsobrister mera allmänt kommer under behandling torde dock i många fall vara ovisst. Av snabbt växande betydelse är industri- eller företagshälsovården liksom motsvarande anordningar vid vissa offentliga förvaltningar. Dess omfattning och utformning är varierande. Den inbegriper dels sådan vanlig kurativ sjukvård för personalen som kan skötas av t. ex. industriläkaren och dels hälsokontroller av olika slag. Sålunda brukar nyanställd personal hälsokontrolleras och dessutom kan förekomma ytterligare undersökningar för bedömning av eventuella behov hos den anställde att erhålla

49 ändrad arbetsplacering eller för att sådana omplaceringar som föranledes av omorganisation skall kunna företagas med hänsyn tagen till olika anställdas hälsoförutsättningar. Där placeringen av nyanställd eller äldre arbetskraft dessutom bestämmes på grundval av biotekniska studier av de fysiska och psykiska krav som olika slag av arbeten ställer, blir dessa undersökningar särskilt värdefulla. Vissa kontrollfall brukar underkastas ytterligare undersökningar. Härtill kommer slutligen allt oftare periodiska hälsokontrollundersökningar, omfattande hela personalen eller personal inom vissa åldersgrupper. Sådana undersökningar kan antingen vara allm ä n n a eller riktade — i det senare fallet avsedda för särskilda sjukdomar, främst yrkessjukdomar. Otvivelaktigt kan problem möta i denna verksamhet. Det har t. ex. klagats över att det, inte minst inom offentlig förvaltning, rests onödiga hinder för utnyttjande av betingat och partiellt arbetsföra i produktivt arbete, men dessa klagomål har också väckt en reaktion som börjat följas av åtminstone vissa åtgärder. Av betydelse är att industriläkaren eller hans motsvarighet intager en självständig ställning gentemot företags- eller verksledningen; så torde också i allmänhet vara fallet. I stort sett har emellertid denna utveckling hälsats med tillfredsställelse, och detta vanligen även från fackligt håll. Det råder också tämligen stor enighet om värdet av hälsoundersökningar anknutna till en bestämd miljö, nämligen arbetsplatsen, som noga studeras av den läkare som bär huvudansvaret för undersökningarna. Denna fördel ger sig främst till känna när det gäller stora arbetsplatser av någorlunda enhetlig karaktär. När det gäller arbetsenheter som visserligen är stora men dock samtidigt inbegriper ett flertal mindre arbetsställen av skiftande karaktär, möter större svårigheter för läkaren att studera personalens relationer till arbetet. Det kan emellertid inte vara fråga om annat än att denna typ av hälsokontrollundersökningar bör ytterligare främjas. Dock bör man ha klart för sig, att man icke på denna väg kan komma fram till ett system av periodiska hälsokontrollundersökningar som täcker hela folket. Ty de större arbetsgivare som har lättast att utnyttja systemet sysselsätter bara en minoritet av samtliga förvärvsarbetande i landet — och en ännu mindre minoritet av hela folket. Strävandena att utveckla företagshälsovården även vid mindre företagsenheter är därför värda allt stöd. Om de svårigheter som här måste möta kan hindra ett mera fullständigt genombrott under den framtid som nu kan överblickas kan detta endast ytterligare inskärpa att denna verksamhet bör uppmuntras. Dessa svårigheter utgör emellertid en del av bakgrunden till de alltmer energiska krav på allmänna hälsokontrollundersökningar omfattande hela folket eller vissa åldersklasser av hela befolkningen som numera b r u k a r föras fram. Bland de medicinska fackmännen är meningarna fortfarande 4—318040

50 delade i fråga om värdet av sådana allmänna undersökningar. Bl. a. hänvisas till den stora bortfallsprocenten som brukar förekomma vid sådana undersökningar och som kan inbegripa en stor del av dem som bär på ännu icke upptäckta sjukdomar. Det har också framhållits att kostnaden per nyupptäckt sjukdom vid vissa undersökningar skulle ha varit prohibitivt hög, eller att ingen hälsokontrollundersökning kan ge någon garanti för att det inte i verkligheten finns allvarlig sjukdom och att sålunda en falsk säkerhetskänsla som frestar till olämplig livsföring ibland kan byggas upp hos en person genom sådan undersökning. P å detta har bl. a. svarats att vissa av dessa argument även träffar individuella hälsokontrollundersökningar utan att dessa hindras; att t. o. m. en hög kostnad per nyupptäckt sjukdom inte sällan kan vara motiverad även ur ekonomisk synpunkt, nämligen om en sådan upptäckt, genom att förebygga dödsfall eller invaliditet, kan hindra att många arbetsår går förlorade; och att det framför allt gäller att utveckla metodiken för undersökningar av detta slag därhän att de skall kunna bli så effektiva som möjligt. Även bland oss som svarar för detta betänkande föreligger något skilda uppfattningar i denna fråga. De bland oss som är mera tveksamma erkänner emellertid att de krav som ställs från allmänhetens sida förr eller senare kommer att i väsentlig grad tillgodoses. Å andra sidan är de av oss som är mera positiva beredda att erkänna två skäl som talar emot att något förslag om allmänna hälsokontrollundersökningar omfattande hela landet nu framlägges för omedelbart förverkligande. Det ena skälet är bristen på läkare och annan personal som skulle krävas för ändamålet. Det andra skälet är att metodiken för dessa undersökningar måste ytterligare prövas och studeras innan ett förslag om mer omfattande åtgärder lämpligen kan framläggas. Från dessa något skilda synpunkter k a n vi ena oss om ett krav på att den försöksverksamhet som nu förekommer bör fortsätta och att dess resultat bör underkastas en vetenskaplig granskning och analys som syftar till att utveckla metodiken till större effektivitet. Denna analys bör avse såväl allmänna undersökningar, av vilka den som nu utföres avseende Värmlands befolkning är den viktigaste, som undersökningar avseende särskilda företag, företagsgrupper, yrkesgrupper eller speciella sjukdomsgrupper, t. ex. cancer eller hjärt-lungsjukdomar. Vi tror att det skulle vara av värde om sådant analysarbete utfördes bl. a. vid en eller ett par medicinska och därmed samarbetande statistiska vetenskapliga institutioner. Det bör anförtros åt medicinalstyrelsen att, i samråd med lämpliga sådana institutioner, utforma en arbetsplan för ändamålet och begära erforderliga medel. Dessutom bör medicinalstyrelsen, inom ramen för sin allmänna kartläggande verksamhet, utarbeta översikter innehållande sammanfattningar av resultaten av de viktigaste allmänna hälsokontrollundersökningar som företages.

51 Vad gäller rehabiliteringen understrykes i detta betänkande (kap. 5) behovet av att resurserna förstärkes både på arbetsvårdssidan och på den medicinska sidan och att härvid särskild uppmärksamhet ägnas åt utbildningen av erforderlig personal. Det är angeläget att öka takten i förverkligandet av det sedan länge föreliggande program för den medicinska rehabiliteringen som utformats av medicinalstyrelsen. Visserligen utgör bl. a. tillgången på utbildade rehabiliteringsläkare en flaskhals, men det är också så att utbyggnaden av rehabiliteringskliniker ger utrymme åt fler utbildningstjänster. Dessutom kan under en övergångstid möjligheter till utbildningstjänstgöring i andra länder utnyttjas mer systematiskt än som redan skett. Pensionsdelegationernas och försäkringskassornas betydelse i sammanhanget betonas. Ökade krav på bl. a. försäkringskassornas förtroendeläkareinstitution kommer att ställas genom den granskning av fall som vållat särskilt svår belastning och som bl. a. inbegriper rehabiliteringsfall, vilka får remitteras till utredning och behandling. Det är bl. a. värdefullt att i den rehabiliteringsorganisation som nu bygges upp åtgärder vidtagits för kontakt med organisationer representerande olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka. För vissa grupper av handikappade och långvarigt sjuka torde en utbyggnad av en dispensärorganisation vara erforderlig. I anslutning till ett program för sådan organisation avseende sockersjuka och reumatiker (bil. 9) förordas ett närmare studium av denna fråga för alla de grupper för vilka en sådan utveckling k a n komma i fråga.

Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård På grundval av en undersökning för Uppsala län har i detta betänkande — liksom i läkarprognosutredningen — förutsatts att behovet av platser för somatisk långtidssjukvård skulle motsvara 55 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Med utgångspunkt från samma undersökning för Uppsala län har vidare räknats med ett behov av 50 platser på ålderdomshem per 1 000 invånare i samma ålder. Sammanlagda platsbehovet inom dels långtidssjukvården och dels på ålderdomshemmen skulle sålunda motsvara 105 per 1 000 personer som är minst 70 år gamla. Dessa behovssiffror förutsätter dels en utvecklad hemsjukvård och dels dessutom att god täckning finnes för behovet av pensionärslägenheter, däribland även sådana med viss service. Det faktiska antalet platser i Uppsala län för dels långtidssjukvård och dels på ålderdomshem motsvarande 103 per 1 000 äldre personer år 1960. Under nyss angivna förutsättningar skulle sålunda det totala behovet vara praktiskt taget täckt. Men i verkligheten var behovstäckningen otillfredsställande även om man bortser från att bl. a. hemsjukvården borde ytterligare utvecklas. Ty av dessa 103 platser var endast 34 avsedda för lång-

52 tidssjukvård medan 69 utgjordes av sådana ålderdomshemsplatser som inte var avsedda för detta ändamål. För riket i dess helhet fanns sammanlagt 99 platser per 1 000 äldre människor, varav j ä m n t en tredjedel var avsedda för långtidssjukvård och två tredjedelar var s. k. »rena» ålderdomshemsplatser. Behovet av platser för långtidssjukvård var sålunda endast tillgodosett till 60 procent och detta — tillsammans med otillräckliga resurser för hemsjukvård — gjorde att inte heller platsbehovet inom den sociala åldringsvården var fullständigt täckt. Men det mest otillfredsställande är dock att ålderdomshemmen till avsevärd del får utnyttjas av personer som i stället borde haft tillgång till egentliga sjukvårdsresurser. Att ålderdomshemmen — bortsett från sådana sjukavdelningar som här räknats till långtidssjukvården — inte är inrättade och utrustade för sjukvård, framgår redan av det förhållandet att de har en personaltäthet som är knappt hälften av den inom långtidssjukvården. Den starka ökningen i befolkningen i åldern 70 år och däröver (bortåt 30 procent från 1960 till 1970 och ytterligare 30 procent till 1980 eller sammanlagt 70 procent på 20 år) gör läget desto mer bekymmersamt. Medan antalet platser för långtidssjukvård uppgick till ca 19 000 år 1960 och behovet till 31 500 skulle samma behov år 1970 komma att utgöra över 40 000 och år 1980 ca 53 000. Men eftersom det näppeligen blir möjligt att förrän någon gång på 70-talet komma ifatt denna snabba behovsökning och därmed tillgodose även de långtidssjuka som nu vårdas på ålderdomshem, kommer primärkommunerna hela tiden att känna ett starkt ansvar för uppgiften att inom sin sektor trygga det behov de möter och som alltså till väsentlig del inbegriper sådana som egentligen skulle ha tagits hand om inom sjukvården. Totalt sett skulle de emellertid enligt här antagna normer knappast ha behövt bygga någonting förrän ett stycke in på 70-talet om det hade varit så att sjukvården varit i stånd att inom sin sfär redan nu tillgodose alla »egna» behov av sluten vård och hemsjukvård. Vi står sålunda inför det perspektivet att ett fortsatt byggande för något, som till väsentlig del avser en nödlösning av de långtidssjukas problem, under lång tid framåt kan inkräkta på det ekonomiska och personella utrymme som i första hand borde ägnas åt utvecklingen av verklig s j ukvård. Med anledning härav föreslås bl. a. att vid varje nybyggnad eller större ombyggnad av ålderdomshem omfattande minst 50 platser vederbörande landsting skall erbjudas möjlighet att medverka i projektet och deltaga i planeringen. Erbjudande om sådan möjlighet till samverkan skall utgöra förutsättning för att statsbidrag skall utgå till ålderdomshemmets uppförande eller ombyggnad. Statsbidraget skall avse även de platser som eventuellt bygges för sjukvårdsändamål, men i övrigt är det landstingen som svarar för den egentliga sjukvårdsinvesteringen. Dessutom ställes frågan om en huvudmannaskapsreform innebärande

53 att den sociala åldringsvården skulle överflyttas till landstingens regi. En sådan reform skulle visserligen icke medföra någon omedelbar ökning i antalet platser för långtidssjukvård, men den skulle lägga ansvaret för den fortsatta utbyggnaden i händerna på organ som har ansvar särskilt för det inte bara nu utan även på längre sikt mest trängande behovet, nämligen det som avser sjukvård. Mot en sådan ordning har bl. a. anförts det argumentet att den skulle uppmuntra till en koncentration av den slutna vården till ett mindre antal större enheter, som för glesbygdsbefolkningen ofta skulle komina att bli belägna på långt avstånd från vårdtagarnas hemmiljö. Härtill framhålles emellertid å andra sidan, att en omorganisation av denna karaktär sannolikt skulle gynna tillkomsten av kombinerade hem för både långtidssjukvård och social åldringsvård och att sådana hem k a n förläggas tätare i glesbygderna än vad som med hänsyn till befolkningsunderlaget är möjligt i fråga om specialiserade hem. Om den slutna sociala åldringsvården skulle överföras i landstingsregi bör sannolikt detta också ske ifråga om motsvarande öppna vård, d. v. s. social hemtjänst o. d. Det torde ha sina fördelar att en samordning kommer till stånd med landstingens hemsjukvård men det kan också finnas vissa problem förenade härmed. Även eljest kan tanken innebära praktiska komplikationer. Med hänsyn härtill föreslås att den upptages till ytterligare övervägande i fortsatt utredning antingen inom socialpolitiska kommittén eller på annat sätt. Skulle inom ett landstingsområde överenskommelse med primärkommunerna k u n n a träffas om en huvudmannaskapsreform av här angivet slag, bör dock en sådan överenskommelse få förverkligas även innan ett avgörande träffats om frågans slutliga lösning i dess allmänna form. Härvid åsyftas särskilt vissa små landsting, t. ex. Gotlands län. Under alla förhållanden kommer det att dröja länge innan behovet av sluten långtidssjukvård blir någorlunda täckt. Av detta skäl är det desto mer angeläget att utveckla hemsjukvården. Visserligen är den sektor som på fullt tillfredsställande sätt kan tillgodoses enbart genom hemsjukvård sannolikt mindre i vårt land än i tättbefolkade länder, men det hindrar inte att det ändå är nödvändigt att satsa så mycket som möjligt på denna metod, som bör k u n n a utvecklas avsevärt snabbare än den slutna vården. Statsbidrag för driftkostnaderna (kr. 1: 50 per dag och plats) utgår bara för omkring hälften av antalet platser i långtidssjukvård och i landstingsfria städer endast för omkring en femtedel av platserna. De motsvarar föga mer än 2 procent av de totala driftskostnaderna. Tänkte man sig att de hade utgått för högst 55 platser per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver och varit fastställda till 5 kronor per dag och plats för landstingsområdena och till hälften för nuvarande städer utom landsting, skulle de 1960 ha uppgått till inemot 30 miljoner kronor motsvarande mindre än 15 procent av driftskostnaderna. Emellertid bör formen för statsbidrag närmare övervä-

54 gas i annan ordning, bl. a. med hänsyn till att frågan om att ersätta nuvarande speciella statsbidrag i kroppssjukvården med s. k. klumpbidrag har aktualiserats. Vid den starka utbyggnad som nu förutses, erfordras under alla förhållanden väsentliga höjningar i statsbidragen särskilt för sjukvårdsområden där andelen åldringar i befolkningen är hög och skatteunderlaget lågt.

KAPITEL 3 S j u k v å r d s e x p e n s i o n e n s e d d från k o s t n a d s s i d a n

Totala

sjukvårdskostnader

Statens, landstingens, primärkommunernas och de allmänna sjukkassornas utgifter för hälso- och sjukvård har sedan 1948 utvecklat sig på det sätt som framgår av tab. 3.1. Tab. 3.1. Totala offentliga sjukvårdskostnader 1948—60 i löpande priser.

Miljoner kronor Konsumtionsutgifter Summa I % av bruttonationalprod. till marknadspris Konsumtionsutgifter Summa

526 82

1055 173

1257 195

1423 226

1593 261

1729 304

1846 343

2 027 337

2 033 2 189

2 364

1,9 0,3

2,3 0,4

2,6 0,4

2,7 0,4

2,8 0,4

2,9 0,5

2,9 0,5

3,0 0,5

2,2

2,7

3,0

3,1

3,2

3,4

3,4

3,5

De offentliga sjukvårdsutgifterna har ökat väsentligt snabbare än bruttonationalprodukten. Deras andel i bruttonationalprodukten, som tidigare ökat från 1 procent 1928 och ca 1,5 procent 1938/39, fortsatte sedan att stiga till 2,7 procent 1954 och 3,5 procent 1960. Till en del beror denna ökning på sjukförsäkringsreformen, som vid själva övergången från 1954 till 1955 tydligen medförde en liten extra höjning i relationen mellan totala offentliga sjukvårdsutgifter och bruttonationalprodukt. Därefter har emellertid sjukkassornas relativa bidrag till utgiftsexpansionen stigit endast obetydligt (jfr nedan tab. 3.2). Bortser man från vad som hände vid sjukförsäkringsreformens ikraftträdande, är det landsting, storstäder och staten (på annat sätt än genom bidragen till sjukkassorna) som fått bära den ojämförligt större delen av kostnadsökningen. År 1952 var totalkostnaden nästan 2lfa gånger så stor som 1946. Under denna period inträffade särskilt stark inflation. År 1960 var totalkostnaden bortåt 272 gånger så stor som 1952. Även denna ökning berodde delvis på inflation. Dessa förhållanden framgår närmare av följande tablå (se även bild 3 A) där procenttalen anger totalkostnadernas andel i bruttonationalprodukten : Någon pris- eller kostnadsindex för sjukvården som kunde utnyttjas för en verklig beräkning av de offentliga sjukvårdsinsatsernas realvärdesut-

56 År

Mkr.

%

År

Mkr.

%

1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953

429 513 608 670 712 882

1,8 2,0 2,2 2,3 2,3 2,3 2,5 2,7

1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960

1 228 1 452 1 649 1 854 2 033 2 189 2 364

2,7 3,0 3,1 3,2 3,4 3,4 3,5

1048 1 134

veckling föreligger icke. Det är knappast heller möjligt att göra en sådan beräkning på ett meningsfullt sätt. Med utgångspunkt från den kostnadsindex som används vid beräkning av bruttonationalproduktens reala ökning skulle man emellertid komma till att »realvärdet» av de offentliga sjukvårdsutgifterna, inklusive investeringar, stigit med ca 7 procent per år från 1955 till 1960 och i ungefär samma eller obetydligt högre takt från 1946 till 1954. Det är ungefär liktydigt med en fördubbling per 10-årsperiod. Det skulle vidare innebära att sjukvården expanderar ungefär dubbelt så snabbt som bruttonationalprodukten. E n sådan kalkyl kan möjligen ge någon föreställning om hur mycket den totala sjukvårdskostnaden skulle ha ökat därest prisnivån i övrigt varit stabil. Den k a n bidra till att belysa hälso- och sjukvårdens stigande betydelse i förhållande till folkhushållet i dess helhet. Däremot kan den knappast ge något mått på ökningen i total »realkostnad» sedd från sjukvårdens egen synpunkt. Det finns skäl för antagandet, att sjukvården tillhör de serviceområden där fördyringen varit snabbare än den genomsnittliga. Om m a n trots nyss antydda principiella svårigheter ändå skulle använda en speciellt för sjukvården avsedd kostnadsindex, är det sålunda sannolikt att en på en sådan index grundad beräkning skulle visa en svagare ökning i total »realkostnad» än som nyss angavs. Som senare skall framgå visar det sig också att kvantitativa data, t. ex. vårddagar, intagningar, besök i öppen vård, tyder på en väsentligt svagare tillväxt. Härtill är å andra sidan att märka att inte heller dessa uppgiftsserier ger något besked om den kvalitativa faktorn. I alla händelser medför stigande personaltäthet, liksom ökningen och förbättringen av utrustning och förbrukningsmaterial, att realkostnaden per intagning, besök etc. med nödvändighet växer. Mer sägande är uppgifterna om personalökningen, som under efterkrigstiden utgjort ungefär 4 procent per år eller ca 50 procent per 10-årsperiod. Också i detta fall tillkommer dock andra faktorer, t. ex. den ökade och förbättrade utrustningen per personalenhet. Bealkostnaden måste därför, hur man än mäter den, ha ökat snabbare än personalen. Om de offentliga hälso- och sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten fortsätter att stiga i samma takt som i genomsnitt under perioderna 1946—54 och 1955—60 skulle den 1970 uppnå ca 4,5 procent. Utgår man vidare från att bruttonationalprodukten växer med 4 procent per år

57 t. o. m. 1965 och sedan med 3V2 procent per år t. o. m. 1970, då den därmed skulle närma sig 100 miljarder i 1960 års penningvärde, blir resultatet av dessa förutsättningar att den offentliga totalkostnaden för hälso- och sjukvård år 1970 i samma penningvärde skulle komma att uppgå till ca 4,5 miljarder. Detta är naturligtvis inte en prognos. Den fortsatta totalkostnadsutvecklingen kan inte vara på det sättet bunden att den icke alls kan rubbas av medveten politik eller av förändringar som — positivt eller negativt — påverkar den allmänna ekonomiska utvecklingstakten. Beräkningsexemplet säger bara vad som blir en följd av de antaganden som lagts till grund och som ungefär bygger på den utvecklingstrend som hittills kunnat observeras. De krafter som ligger bakom denna utvecklingstrend är emellertid starka. De kvarstående behoven på hälso- och sjukvårdsområdet uppfattas som angelägna. I den programskiss för utvecklingen på hälso- och sjukvårdens område som framlagts av läkarprognosutredningen (SOU 1961:8) och som »tidslokaliserats» till 1970 utgår man från att vid denna tid skulle komma att erfordras ett läkarantal motsvarande 11 300 heltidskrafter. Det skulle betyda en ökning med 75 procent på 10 år eller nära 6 procent per år. Som också klart utsagts av läkarprognosutredningen är det emellertid omöjligt att till 1970 nå ett så högt läkarantal. Det är vidare omöjligt att till o/o 3,5-

3,0Inkl. investeringar

2,5-

-Exkl. investeringar 2,0-

1,5-

1,0-

0,5-

i—i

r

I9HT

Bild 3 A. Offentliga kostnader för hälso- och sjukvård inkl. resp. exkl. investeringar i procent av bruttonationalprodukten 1946—19 60.

58 denna tid åstadkomma en liknande ökning av övrig personal inom hälsooch sjukvården. Däremot kan man tänka sig en fortsatt ökning av läkare och a n n a n personal med omkring 4 procent per år, om man förutsätter fortsatta intensifierade insatser för att stärka utbildningskapaciteten för olika personalkategorier och på andra sätt främja personalrekryteringen. Vid en sådan utveckling torde det bli möjligt att någon gång under 1970talet, kanske omkring 1975 men mera sannolikt senare, bemanna en organisation ungefär motsvarande den som skisserats av läkarprognosutredningen. Man får emellertid räkna med att totalkostnaden, i oförändrat penningvärde, fortsätter att öka i snabbare takt än personalen. Vid en utveckling sådan som nyss skisserades kan det därför lätt hända, att totalkostnaden på 10 år nästan fördubblas på det sätt som det tidigare anförda räkneexemplet angav. Detta räkneexempel ter sig sålunda som förhållandevis rimligt även med hänsyn till den programskiss för en framtida sjukvård som föreligger. Men givetvis betyder det inte att det skulle innebära en förutsägelse av vad som verkligen kommer att inträffa. Investeringsandelen i de offentliga sjukvårdsutgifterna, som utgjort över 20 procent 1938/39, hade 1946 skurits ned till 12 procent för att sedan stiga till 14 å 15 procent under 1956—60. Jämfört med bruttonationalprodukten var motsvarande tal 0,3, 0,2 och — från 1958 — 0,5 procent. Sedan under 1958 en liberalisering av byggnadsregleringen började tilllämpas, ökade sjukhusinvesteringarna kraftigt under 1958 och 1959 för att under 1960 stanna på ungefär samma nivå som föregående år. Investeringarna är givetvis utomordentligt betydelsefulla för sjukvårdsstandardens utveckling. Deras relativa omfattning torde, som strax skall framgå, spela en avsevärd roll för intensiteten i den kvantitativa, kvalitativa och kostnadsmässiga utvecklingen. Jämförelse med totalkostnaden i U. S. A. och England Hur stor är den sammanlagda offentliga och privata utgiften för hälso- och sjukvård och hur har den utvecklat sig? Några tillförlitliga uppgifter om de privatutgifter för sjukvård, som ej ersattes av allmän sjukkassa, föreligger icke. På grundval av vissa uppgifter som meddelas i bilaga 4, synes dock en uppskattning med vida marginaler kunna göras, och enligt denna skulle nyssnämnda offentliga och privata totalutgift 1958 h a legat någonstädes mellan 4 och 5 procent av bruttonationalprodukten. Ännu osäkrare är uppgifterna om hur privatutgifterna utvecklats sedan tidigare år. Den stigande levnadsstandarden borde ha skapat utrymme för en stark ökning. Utvecklingen inom industrihälsovård, helt eller delvis finansierad av arbetsgivare, borde också medverka till en ökning. Likväl har med största sannolikhet den offentliga andelen i totalutgiften stigit sammanhängande med bl. a. starkt ökat utnyttjande av helt eller delvis skattefi-

59 nansierad vård och med sjukförsäkringsreformen, medan privat finansierad hemsjukvård och annan öppen vård åtminstone relativt sett minskat i betydelse. Den sammanlagda offentliga och privata utgiften för hälso- och sjukvård bör sålunda ha vuxit proportionsvis svagare än enbart den offentliga kostnaden. Material för närmare precisering föreligger icke. Det har sitt intresse att jämföra här anförda uppgifter för Sverige med vissa liknande data för England och U.S.A., som återfinnes i bilagorna 3 och 4. I U.S.A. beräknas den totala privata och offentliga utgiften för hälsooch sjukvård år 1957/58 ha motsvarat drygt 5 procent av bruttonationalprodukten. Även i förhållande till den stora amerikanska nationalprodukten är sålunda de totala sjukvårdsutgifterna i U.S.A. minst lika betydande som i Sverige. För 1939/40 beräknades motsvarande tal till drygt 4 procent. Under de sista av de år, som återspeglas i föreliggande uppgifter, har detta relativtal ökat snabbt (med 2—3 promilleenheter per å r ) . Det är en stor skillnad gentemot Sverige i fråga om fördelningen. Den offentliga utgiftsandelen motsvarade föga mer än 1 procent av bruttonationalprodukten och har f. ö. visat svagt vikande relativ tendens under 50-talet. Den största posten bestod av de utgifter som direkt belastade patienterna medan de var sjuka. Den motsvarade 1957/58 drygt 2V« procent av bruttonationalprodukten och samma andel var tidigare till och med ännu något större. Av snabbt växande betydelse, såväl i absoluta som relativa termer, är däremot de utgifter, som belastar den frivilliga sjukvårdsförsäkringen. Dess andel av bruttonationalprodukten, inräknat försäkringsomkostnader, uppgick dock till endast ca 1 procent 1957/58. Återstående utgifter finansierades av arbetsgivare, genom välgörenhet eller utgjordes av investeringskostnader, som till hälften belastade det offentliga utgiftskontot. Investeringsutgifterna motsvarade knappt en fjärdedels procent av bruttonationalprodukten — sålunda väsentligt mindre än i Sverige (0,5 procent); även om m a n räknar i pengar synes de, jämfört med folkmängden, ha legat 20—25 procent lägre än i vårt land. Det är till stor del tack vare den frivilliga sjukvårdsförsäkringens snabba frammarsch under 40- och 50-talen som de totala sjukvårdskostnadernas andel i bruttonationalprodukten stigit i U.S.A. Tillsammans med andra faktorer t. ex. massarbetslöshetens tillbakagång sedan 30-talet, levnadsstandardstegringen i övrigt, urbaniseringen och den växande upplysningen, har den utlöst en mycket snabb ökning i sjukvårdsvolymen. Den täckte 1961 ca 75 procent av det amerikanska folket. I första hand avser den kostnaden för lasarettsvård, dock i regel med begränsning till viss maximitid, t. ex. en eller ett par månader, och till vissa belopp. Oftast täcker den också kirurg- och narkosarvoden på lasarett upp till viss gräns men den täcker sällan samtliga sjukhuskostnader. Endast för en minoritet av folket anses sjukvårdsförsäkringen ge ett fullt tillfredsställande skydd. Vård av långtidssjuka, tuberkulosvård, mentalsjukvård och öppen vård utanför

60 sjukhus kan vara inbegripna, men det är ännu så länge mindre vanligt, även om man eftersträvar att i vissa sådana hänseenden göra försäkringen mera fullständig. Dessa olika begränsningar i försäkringsskyddet medverkar till att den övervägande sjukvårdskostnaden för flertalet amerikanare fortfarande belastar den sjuke när han eller hon är sjuk. De 25 procent av befolkningen, som ännu 1961 icke alls hade något sjukvårdsförsäkringsskydd, är enligt allmänt omdöme till stor del sådana som bäst skulle behöva det. Särskilt är att märka, att hälften av befolkningen i åldern 65 år och däröver fortfarande 1961 stod utanför försäkringen, liksom till stor del även sådana grupper som färgade, lantbruksbefolkning och familjer med låga inkomster. De sjukvårdsutgifter som direkt belastade de sjuka medan de var sjuka, tillsammans med premierna för sjukvårdsförsäkring, svarade 1958 för 5—6 procent av de totala familjeinkomsterna i U.S.A. Denna belastning var emellertid av förut angivna skäl ojämnt fördelad. För 6 procent av familjerna uppgick sjuvårdsutgiften till 20 procent av familjeinkomsten eller mer. En femtedel av familjerna fick ägna minst en tiondel av inkomsten åt betalning för sjukvård eller sjukvårdsförsäkring. Dessa tal var särskilt höga för låga inkomsttagare. År 1960 antogs det s. k. Kerr-Millsprogrammet. Det innebär direkta federala subventioner till delstater, som efter behovsprövning ger viss gratissjukvård åt äldre. Flertalet delstater har utnyttjat denna hjälp men oftast endast i begränsad utsträckning och — bortsett från några få rikare stater —• väsentligen bara för sådana äldre personer som åtnjuter socialhjälp. Blott en ringa del av samtliga äldre personer uppges ha fått del av dessa förmåner. Frågan om en federalt finansierad eller understödd sjukvårdsförsäkring av mera allmän betydelse till förmån för de äldre, med eller utan anslutning till socialförsäkringen, tillhör just nu de mest debatterade problemen i amerikansk inrikespolitik. Den har särskilt sedan valkampanjen 1960, under vilken båda partierna framfört program i frågan 1 , 1 Huvudförslaget 1962 var det av regeringen energiskt stödda men av kongressen ej antagna s. k. King-Anderson-programmet, avsett att utan behovsprövning hjälpa 14 miljoner av landets 17 miljoner invånare över 65 år. Vid intagning på lasarett skall förmånstagare själv erlägga 10 dollar per dag under 9 dagar och lägst 20 dollar men ersattes i övrigt för kostnader avseende högst 90 vårddagar å lasarett per sjukdomsfall och högst t v å sådana intagningar per år eller alternativt för 180 dagar å vårdhem per sjukdomsfall. Vid kombinerad vård ersattes högst 150 »enheter» per sjukdomsfall, varvid lasarettsvårddagar räknas som hela och vårdhemsdagar som halva enheter. Därjämte ersattes 240 besök i hemvård av sköterska, samarit eller hemhjälp, ävensom (i den mån kostnaden överstiger 20 dollar) diagnostiska tjänster i öppen sjukhusvård och medicin erhållen på sjukhus eller vårdhem, men däremot ej läkarvård. Kostnaden beräknas till 1,2 miljarder dollar per år. För ett land med Sveriges folkmängd skulle det motsvara ca 260 mkr. Av vissa kritiker uppskattas kostnaden dock till 4 miljarder dollar, och detta trots att en minoritet av de äldre skulle lämnas utanför. Kritikerna gör bl. a. också gällande, sannolikt på goda grunder, a t t bristen på vårdplatser, sjuksköterskor och läkare kommer att allvarligt skärpas vid ett genomförande av förslaget. Vidare anföres a t t slutna vårdformer premieras på bekostnad av öppna, medan förslagets förespråkare betonar att det i första hand gällt att utjämna de kostnader som är tunga för den enskilde. Till de mest energiska motståndarna hör American Medical Association (läkarförbundet), som traditionsenligt motsätter sig varje form

61 spelat en alltmer betydande roll. Vare sig något av de nu föreliggande förslagen snart blir antaget eller inte, får man räkna med att förr eller senare mer eller mindre långtgående åtgärder för att tillgodose ifrågavarande behov kommer att vidtagas. När så sker kan det lätt sätta ytterligare fart på totalkostnadsutvecklingen och volymökningen inom amerikansk sjukvård, samtidigt som den andel av totalkostnaden, som belastar det offentliga kontot stiger. När England 1948 genomförde sin stora sjukvårdsreform, som med ett slag undanröjde vad som fanns kvar av ekonomiska hinder för den enskilde att utnyttja tillgängliga vårdresurser, vållade det en avsevärd finansiell anspänning. De offentliga sjukvårdskostnaderna 1949 motsvarade över 3V2 procent av bruttonationalprodukten, vilket då var väsentligt mer än i Sverige (drygt 2 procent), och volymökningen i sjukvården blev under en tid ännu starkare, procentuellt sett, än i vårt land. Det företogs en snabb förstärkning av bl. a. sjukhusens specialistkrafter. I den allmänna ekonomiska och finansiella kris som då rådde, orkade man däremot inte med att dessutom göra några nämnvärda investeringar i sjukhus. Dock förelåg säkerligen mycket omfattande investeringsbehov. Det sjukhusbestånd, som samlats i en enhetlig statlig regi, var splittrat och olikformigt, näppeligen »samplanerat», till stor del ålderdomligt och enligt allmänt omdöme i många fall kvalitativt otillfredsställande, dessutom ofta krigsskadat. Men man fick nöja sig med att i huvudsak ägna de små medel som kunde ställas till förfogande till iståndsättnings- och moderniseringsarbeten och mindre om- och tillbyggnader. Efter den våldsamma och plötsliga kostnadsstegring, som inträtt i samband med reformens genomförande, utvecklades under loppet av 50-talet en politik som gick ut på att i det väsentliga bevara den genomförda reformen men dock starkt begränsa fortsatta offentliga kostnadsökningar. Denna sparsamhetssträvan ledde till att expansionstakten efter hand i hög grad försvagades. Särskilt är att märka att investeringarna, som visserligen alltmer ökat under senare år, fortfarande är obetydliga jämfört av s. k. socialiserad sjukvård (socialized medicine). En del medlemmar av förbundet har förklarat sig komma att vägra läkarvård åt personer som får hjälp enligt programmet, medan däremot andra enskilda läkare ger programmet sitt stöd. — Ett republikanskt förslag (den s. k. Javits Bill) tillåter förmånstagarna att välja mellan tre alternativ: antingen förmåner vid korttidssjukdom, häri inbegripet läkarvård; eller vissa förmåner vid långtidssjukdom; eller slutligen 100 dollar per år för premier i sjukvårdsförsäkring i försäkringsbolag. Programmet skulle omfatta samtliga personer över 65 år. Ett annat republikanskt förslag (Bow Bill) går ut på ett federalt anslag på 1 750 miljoner dollar avseende enbart premier i enskild sjukvårdsförsäkring. Ett tredje republikanskt förslag (Lindsey-Rockefeller) ansluter sig delvis till regeringsförslaget men erbjuder alternativt möjligheter till premiesubvention för privatförsäkring. (New York Times 21/5 1962; New York Post 27/5 1962; U.S. News and World Report 28/5 1962). Sedan regeringsförslaget ändrats till att omfatta hela befolkningen över 65 år och till att även för vissa fall inbegripa alternativet med subvention av premiebetalning för sjukvårdsförsäkring, fälldes det i senaten i juli 1962, ehuru med svagare majoritet (52—48) än ett tidigare liknande förslag. Det är presidentens deklarerade avsikt att använda det som en huvudprogrampunkt i kommande val. Frågan kommer därför säkert att spela betydande roll i fortsättningen (New York Herald Tribune, 18 juli 1962).

62 med vad fallet är i vårt land. Det totala absoluta kostnadsbeloppet för sjukhusinvesteringar var ännu 1960—61 föga större än i Sverige, som har Ve av folkmängden i England och Wales. Man skulle sålunda i vårt land få skära bort bortåt Ve av sjukhusinvesteringarna om m a n ville k o m m a till den engelska nivån. Det är lätt att förstå, att nuvarande engelska sjukhusinvesteringar enligt många bedömares uppfattning väsentligen bara räcker till att tillgodose det ersättningsbehov, som vållas av beståndets åldrande och förslitning 1 . Denna politik har emellertid lett till att de offentliga totalkostnadernas andel i bruttonationalprodukten till marknadspris sjunkit från drygt 3 Va procent 1949 till ca 3 procent 1953 för att sedan stanna vid denna nivå till 1959—60, då en ny stegring började, så att den engelska siffran 1960 kom på s a m m a höjd som den svenska (3V2 procent). Bäknat i kronor per invånare framträder däremot en skillnad som ä r m ä r k b a r . F r å n denna synpunkt låg de offentliga hälso- och sjukvårdsutgifterna i England 20—25 procent lägre än i Sverige år 1960. Nästan hälften av denna skillnad är det direkta resultatet av de lägre investeringsutgifterna i England. I övrigt beror den i huvudsak p å att den dyrare slutna vården har avsevärt mindre omfattning i England än hos oss, samtidigt som den billigare öppna vården h a r väsentligt rikligare personalresurser och större volym; samt vidare på att arvoden och löner för läkare och a n n a n personal är lägre än i Sverige. Även dessa faktorer torde till någon del få ses mot bakgrunden av den n u m e r a förhållandevis svaga allmänna expansionstakten och den fortfarande mycket ringa investeringsverksamheten i England. 1 Det kan vara skäl att här anföra vad som sagts i en artikel i Guardian, som, något förkortad, återgetts i Sveriges Landstings tidskrift (juli 1960), av Mr. Richard Llevwyn Davies, ledare för arkitektforskning vid Nuffield Foundations: »Ser man uteslutande till antalet, har vi i dag tillräckligt många vårdplatser i landet för att klara det omedelbara behovet. Men även om antalet sängar är tillfyllest, befinner sig många av dem på fel ställe och nästan alla dessutom i byggnader som är gamla, dyrbara i drift och högst otillfredsställande när det gäller att tillgodose moderna vårdanspråk. Behovet av vårdplatser har nyligen reviderats i enlighet med ett antal analyser som utförts inom olika områden . . . Dessa pekar på att vårdplatsbehovet för de akut sjuka (med undantag för psykiatriska fall och kroniskt sjuka) håller sig mellan två och tre platser per tusen invånare, beroende på de lokala förutsättningarna . . . Dessa siffror står i skarp kontrast till dem man kommit till i andra länder med i stort sett jämförlig sjukvård. Så beräknar exempelvis både Sverige och USA sitt behov till någonting omkring 4—5 platser per tusen invånare för akuta sjukdomsfall. (Författaren har icke haft tillgång till nu föreliggande behovsberäkning för lasarettsvård i Sverige som enligt sid. 140 nedan ligger över 6 per 1 000, exklusive lasarettspsykiatrin.) Än så länge föreligger ingen tillfredsställande analys av orsakerna till denna skillnad, men den kan möjligen förklaras (författaren syftar här på England) med den effektiva hemvård som erbjuds genom allmänpraktiserande läkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Den relativt höga folktätheten i England kan också tänkas bidra till att hålla patienterna från sjukhusen genom underlättad hemsjukvård och poliklinikbehandling. Men under de fjorton åren efter krigsslutet har vi knappast byggt någonting nytt alls, under en period av revolutionerande medicinska nyheter. I själva verket har vi inte ens lyckats hålla jämna steg med sjukhusbeståndets normala förslitning. Det utbyggnadsprogram som nu föreligger, kommer inte heller att mycket mer än täcka föråldringen av våra inrättningar, en procedur som Guiellebaud-kommittén beräknat kräver 30 miljoner pund i årliga investeringar. Denna siffra bör jämföras med budgetens 25 miljoner pund i år och 31 miljoner nästa år . . .»

63 Emellertid ställs i England alltmer energiska krav på väsentligt större sjukhusinvesteringar. Enligt föreliggande planer skall dessa också successivt öka så att de under senare hälften av 60-talet skall bli drygt 150 procent större än 1960, och det reses även anspråk på ännu större ökning. Denna utveckling kommer sannolikt att återverka på expansionstakten och på de offentliga totalkostnaderna, som f. ö. redan på nytt börjat stiga ännu snabbare än bruttonationalprodukten. Dessa jämförelser visar, att den belastning som hälso- och sjukvården i Sverige vållar för folkhushållet knappast är enastående. U.S.A. och Sverige, liksom numera även England, uppvisar också tydliga likheter i fråga om sjukvårdsutgifternas benägenhet att stiga snabbare än bruttonationalprodukten. Att U.S.A. i båda dessa avseenden företer likheter med Sverige k a n vid första påseende te sig förvånande med hänsyn till att sjukvårdsfinansieringen där till så övervägande del är privat. Förklaringen torde emellertid ligga bl. a. i U.S.A:s höga ekonomiska standard och dessutom i sjukvårdsförsäkringens utveckling. Samtidigt är det uppenbart att U.S.A. i väsentligt högre grad än Sverige har kvar ekonomiska skrankor för sjukvårdsutnyttjandet. Den avsevärda olikhet mellan Sverige och England, som under loppet av 50-talet gjort sig gällande i fråga om utvecklingen av förhållandet mellan bruttonationalprodukt och offentliga sjukvårdskostnader synes ha varit ett mera tillfälligt fenomen och får f. ö. ses mot bakgrunden av dels de engelska sjukvårdsutgifternas språngartade ökning i samband med sjukvårdsreformen 1948, som kontrasterar mot den starka men mera j ä m n a svenska utvecklingen, och dels det förhållandet att utvecklingen därefter bl. a. länge hämmats av att sjukhusinvesteringarna kvarhållits vid en nivå som från svensk synpunkt ter sig mycket låg. Dessa sammanfattande konstateranden har här gjorts för att — från en synpunkt — ge bakgrund till en diskussion av svenska problem.

Utgiftsökningen för olika slag av huvudmän och inom skilda vårdformer Som framgår av tab. 3.2 har sjukkassornas andel i de offentliga sjukvårdsutgifterna stigit från 7 procent 1948 och 8 procent 1954 till 16 procent 1959 och 1960 (se även bild 3 B ) . Motsvarande relativa minskning berör särskilt staten, vars bidrag (om man frånräknar de som går via sjukkassorna) sjunkit från 29 procent 1948 till 24 procent 1960. Den ojämförligt största utgiftsexpansionen, särskilt om man ser på löpande kostnader och bortser från den omedelbara effekten av sjukkassereformen 1955, har landstingen svarat för. Det tyder på en benägenhet att söka minska den kvantitativa skillnad i fråga om sjuk vårds volym och vårdresurser som föreligger mellan större städer och stora delar av landsorten och som — med utgångspunkt från andra uppgiftsserier — kommer att ytterligare belysas i senare sammanhang.

64 Tab. 3.2. Offentliga utgifter för hälso- och sjukvård 1948—60 fördelade på o. d. Mkr. Miljoner kronor

Konsumtionsutgifter, som belastar Staten (exkl. bidr. t. sjukkassor) Landsting Primärkommuner Därav städer utom landsting Sjukkassor Summa Investeringsutgifter, som belastar Staten Landsting Primärkommuner Därav städer utom landsting Summa Totalutgifter, som belastar Staten (exkl. bidr. t. sjukkassor) Landsting Primärkommuner Därav städer utom landsting Sjukkassor Summa

huvudmän

Procent

162 187 135

292 446 225

311 488 244

442 727 324

471 811 358

31 35 26

28 42 21

25 39 19

24 39 18

23 40 18

117 208 227 308 334 42 92 214 353 387 526 1055 1257 1846 2 027

22 8 100

20 9 100

18 17 100

17 19 100

17 19 100

15 61 6

52 98 23

53 113 32

90 199 54

99 197 41

18 75 7

30 57 13

27 57 16

26 58 16

29 58 13

4 82

21 173

29 195

53 343

40 337

5 12 100 100

15 100

15 100

13 100

177 248 141

344 544 248

364 598 276

532 570 926 1008 378 399

29 41 23

28 44 20

25 41 19

25 42 17

24 43 17

121 229 256 361 373 42 92 214 353 387 608 1228 1452 2189 2 364

20 7 100

19 8 100

18 15 100

16 16 100

16 16 100

1948 1954 1955 1959 1960

Denna kvarstående skillnad i vårdvolym och vårdresurser per invånare är den väsentliga förklaringen till att de landstingsfria städernas totala belastning per invånare för sjukvård ännu 1960 (256 kronor) låg 60 procent högre än landstingens (159 kronor). Dessa tal påverkas också av att de tre storstäderna driver även egentliga mentalsjukhus, medan motsvarande vård i övrigt fortfarande är en statlig angelägenhet; likaså att staten hittills haft hand om provinsialläkarverksamheten, som uteslutande kommer landstingen till godo, och dessutom ger stöd åt bl. a. landstingens distriktsvård. Den allmänna bakgrunden till den högre kostnaden per invånare i storstäderna är givetvis olikheten i fråga om relativt skatteunderlag. År 1959 var antalet skattekronor per invånare (efter de nya ortsavdragen) 79 procent högre i städer utom landsting (61) än i landstingen (34). De större fristående städerna har sålunda i väsentligt högre grad än landstingen ekonomiskt underlag för en omfattande vård med förhållandevis dyrbara resurser. Som n ä r m a r e framgår vid jämförelse med tab. 3.3 avser 50 procent av den statliga finansiella insatsen (exkl. den del som går via sjukkassorna) men-

65 Tab. 3.3. Huvudmännens nettoutgifter för vissa vårdformer o. d. 1954—60. Mkr. Investeringsutgifter

Samtliga utgifter 1954

1960 Lasarettsvård och förlossningsvård Staten Landsting Städer utom landsting . . . .

529,8 41,9 350,2 137,7

590,9 43,9 392,7 154,3

890,0 67,6 614,1 208,3

943,3 81,7 673,3 188,3

87,8 7,4 66,1 14,3

102,3 7,1 76,8 18,4

197,8 21,1 148,0 28,7

195,3 24,0 153,4 17,9

Vård a v långvarit kroppssjuka Staten Landsting Städer utom landsting.. .

56,9 3,5 40,1 13,3

64,2 3,7 44,0 16,5

115,1 5,4 77,6 32,1

117,5 6,3 81,7 29,5

13,3 0,1 11,8 1,4

11,1 0,1 9,1 1,9

23,1 0,4 17,4 5,3

14,4 0,4 9,8 4,2

All kroppssjukhusvård. . Staten Landsting Städer utom landsting.

673,1 52,3 445,4 175,4

749,6 1 094,7 1 155,0 92,3 56,2 77,7 493,7 750,1 818,5 199,7 266,9 244,2

110,0 7,9 84,3 17,8

123,3 7,2 92,1 24,0

230,9 21,8 171,6 37,5

224,2 24,7 173,5 26,0

Mentalsjukvård o. d Staten Landsting Städer utom landsting.

208,9 169,0 24,9 15,0

240,5 186,6 31,0 22,9

357,3 269,7 55,9 31,7

390,8 295,0 62,6 33,2

38,6 28,0 9,3 1,3

46,6 31,7 11,2 3,7

66,2 40,0 16,5 9,7

70,9 48,2 17,5 5,2

Statens utg. för provinsialläk,

12,0

12,7

16,6

17,1

Distriktsvård, barnmorskeväsen, föreb. mödra- o. barnavård Staten Landsting Städer utom landsting

40,4 15,8 21,5 3,1

43,3 15,4 24,2 3,7

59,2 21,9 30,7 6,6

63,5 22,5 32,8 8,2

0,1

0,2

0,2

0,3

0,1 0,0

0,2 0,0

0,1 0,1

0,2 0,1

Folktandvård och kommunal tandvård Staten Landsting Städer utom landsting

41,9 8,5 23,6 9,8

46,2 8,9 25,5 11,8

77,9 10,8 45,9 21,2

86,8 10,9 50,4 25,5

2,1 0,2 1,7 0,2

2,3 0,2 1,6 0,5

4,4 0,2 3,6 0,6

3,5 0,1 2,7 0,7

Statens utg. för utbildning och forskning

36,0

36,7

63,7

72,1

—

nö.O n5,l

Avser endast utbildningen.

talsjukvård. Inom lasaretts- och förlossningsvården är insatserna från landsting och landstingsfria städer helt dominerande. Provinsialläkarverksamhet, distriktsvård, förebyggande mödra- och barnavård o. d. företer en anmärkningsvärt svag utgiftsexpansion, vilket bl. a. får sättas i samband med rekryteringssvårigheterna för provinsialläkarna. Kan ökningen i totalkostnaden hämmas? Det är självklart, att den offentliga hälso- och sjukvårdskostnadens andel i bruttonationalprodukten någon gång i framtiden måste upphöra att växa. Redan av rent aritmetiska skäl kommer denna utveckling förr eller senare att stoppa. 5—318040

66 Bild 3 B. Offentliga utgifter för hälso- och sjukvård 1954 och 1960 fördelade på olika bärare.

Av mer aktuell vikt är dock vad som händer och vad som är möjligt och önskvärt att åstadkomma under den framtid som nu kan överblickas. Om den allmänna hushållningens tillväxthastighet inte ökas alls eller endast ökas i måttlig grad, skulle en stabilisering av förhållandet mellan bruttonationalprodukt och offentliga hälso- och sjukvårdskostnader bli utomordentligt svår på kort sikt. Den skulle dock inte vara omöjlig om man vill ta konsekvenserna. Tillämpade man en investeringsbegränsning av liknande skärpa som tills helt nyligen i England, skulle det snart medföra en direkt minskning i utgifterna för ny- och ombyggnader, utrustning och modernisering med nära 5/e eller 250 mkr. per år, om man utgår från nivån 1960. Därtill skulle komma sekundära besparingar på driftkostnadskontot i och med att platsantalet stabiliserades och utvecklingen av resurser för särskilt högkvalificerad och dyrbar sjukhusvård avbrötes. Trots att det skulle frigöra ökade resurser för öppen vård utanför sjukhus, som sålunda skulle få större betydelse, borde det ändå kunna medföra, att den årliga driftkostnaden bleve märkbart lägre än eljest. Och skillnaden gentemot driftkostnaden vid fortsatt ökning i platsantal och i utrustning för särskilt dyrbar vård skulle successivt växa. Efter något årtionde skulle den kunna räknas i hundratals miljoner per år. Dock är det möjligt att än fler besparingsinsatser finge tillgripas, om man skulle vilja stabilisera relationen mellan total offentlig hälso- och sjukvårdskostnad och bruttonationalprodukt, t. ex. en begränsning av forskningen som j u verkar särskilt utvecklingsstimulerande, eller ett avgiftssystem innebärande att en ökad del av vårdkostnaden finge betalas av de sjuka medan de är sjuka och att ef terf rågestegringen från äldre människor och andra ekonomiskt svaga begränsades.

67 Men i verkligheten får det inte bli fråga om att på det sättet begränsa forskningen. Tvärtom gör sig starka krav gällande på en fortsatt utbyggnad av den medicinska forskningen. Vi menar att sådana krav bör tillgodoses så långt personalresurser och allmänna ekonomiska förutsättningar det medger. Vad gäller investeringarna kan onekligen i nuvarande personalbristläge vissa tillfälliga uppskov vara erforderliga. Men en investeringsbegränsning av den skärpa som under 50-talet tillämpats i England skulle i vårt land te sig omotiverad — och desto mer eftersom vår bruttonationalprodukt per invånare är märkbart högre än i England. En så stark investeringsbegränsning skulle bryta sig mot det angelägna önskemålet, att sjukvårdsresurser och sjukvårdsorganisation skall successivt anpassas till de medicinska framstegen. Den skulle innebära, att vi till stor del avhände oss möjligheterna att någorlunda snabbt höja standard och vårdvolym på områden där fortsatta förbättringar enligt allmän mening är angelägna, t. ex. mentalsjukvård, åldringssjukvård, rehabilitering, vissa slag av förebyggande vård, regionsjukvård och annan specialistvård på flera håll i landsorten etc. Den skulle f. ö. möta den praktiska svårigheten, att — sedan byggnadsregleringen hävdes — i vårt land endast en mindre del av den totala investeringsverksamheten inom hälso- och sjukvården är centralt kontrollerad, medan däremot den engelska sjukvården är nästan helt dirigerad från London. Och om en utbyggnad av avgiftssystemet skulle bli accepterad i vårt land vore det endast under förutsättning, att den avsåge sådana kostnader, som icke är betungande för de sjuka, och att den samtidigt vore administrativt enkel utan att dock vara förenad med social behovsprövning. Men av skäl som anföres i bilaga 6 skulle dess värde då knappast ligga i att den medförde någon mera betydande hämning av efterfrågestegringen. Och en del av den verkan i sådan riktning som ändå utlöstes, skulle lätt bli skadlig, t. ex. genom att många avskräcktes från en första konsultation även om de — efter vad som sedan visade sig — vore i behov av snar läkarhjälp . Det får i sammanhanget hållas i minnet, att den allmänna standardstegring som äger r u m icke är lika fördelad över alla områden. Den är tvärtom särskilt utpräglad inom vissa områden, t. ex. bilism och reseliv, undervisning och utbildning. Alla sådana områden får, även relativt sett, ökat utrymme inom ramen för den växande hushållningen. Och till dessa områden, som visar speciellt snabb expansion därför att människorna just där är särskilt angelägna om att höja sin konsumtion, hör också sjukvården. Emellertid är hälso- och sjukvården inte bara något som »konsumeras». P å sätt som ådagalades i vårt tidigare betänkande (SOU 1958: 15, sid. 139 o. f.) representerar den till stor del också en investering — och därtill en särskilt produktivitetshöj ande investering — när man tänker på möjligheterna att genom förebyggande och botande åtgärder reducera de förluster som beror på sjukdom, invaliditet och döds-

68 fall före den produktiva ålderns slut, som säkerligen är avsevärda, även om de ej kan närmare beräknas; en grov överslagsberäkning gjord efter grunder liknande dem som använts i vårt förra betänkande tyder på att det produktionsbortfall som berott enbart på sjukdom och invaliditet överstigit 5 miljarder kronor under 1960.

Planerings- och rationaliseringsbehov Hänsynen till eftersatta behov inom många områden av hälso- och sjukvården, liksom önskemålet att utnyttja fortsatta medicinska framsteg, innebär krav på en så hög expansionstakt även framdeles, att m a n får acceptera att den totala sjukvårdskostnadens andel i bruttonationalprodukten sannolikt till en tid kommer att stiga än mer. Det får dock inte innebära, att nya kostnadsökningar betraktas med likgiltighet. När totalkostnaderna under 1960 nått bortåt 2V« miljard och 1962 eller 1963 k a n väntas nå 3 miljarder, är det tvärtom anledning att noga följa denna utveckling och att genom rationalisering och med andra medel hindra alla sådana kostnadsökningar, som ter sig onödiga eller mindre angelägna. Det finns bl. a. skäl att peka på den desorganisation som flerstädes blivit en följd när den snabba stegringen i efterfrågan på personal, som betingas av nyoch ombyggnader av sjukhus samt — ännu mer — av strävanden att höja standarden i fråga om personaltäthet, kommit alltmer i otakt med bemanningsmöjligheterna, vilka begränsats av att utbildningskapaciteten ej i tid anpassats efter den höga expansionstakten och vidare av arbetstidsförkortning och andra faktorer (jfr nedan sid. 97); likaså det förhållandet, att vår sjukvård till allt större del blivit sjukhusinriktad på ett sätt som knappast har sin fulla motsvarighet i andra länder och som åtminstone ur vissa synpunkter kan föranleda en omprövning, även om sjukhusexpansionen tillfört oss mycket stora värden. Av betydelse i sammanhanget är bl. a. också behovet av bättre material för kostnadskontroller och av en mera tillfredsställande informationsbas för planeringen. Naturligtvis möter rationaliseringsarbetet på sjukvårdens område särskilda svårigheter. Möjligheterna att mäta olika sjukvårdsenheters och driftformers ekonomiska effektivitet är vanligen begränsade och ofta obefintliga, i varje fall om man begär någorlunda preciserade mått. E n klinik som får ta hand om många komplicerade fall och är utrustad för ändamålet kan vålla höga dagskostnader utan att man k a n säga att det är uttryck för bristande ekonomisk effektivitet. Det är möjligt att denna klinik tvärtom gör ett mycket effektivt arbete. En annan klinik kan ha låga dagskostnader, men om det t. ex. beror på att där vårdas många långvarigt sjuka, som inte är föremål för någon intensiv behandling, är den låga dagskostnaden kanske inte alls uttryck för någon rationell ordning; dessa långvarigt sjuka borde måhända i stället vårdas på annat håll. Om en öppen

69 lasarettsmottagning har låga kostnader per besök och en annan höga kostnader, kan det bero på förhållanden som inte har att göra med effektiviteten, t. ex. att patientstrukturen är olikartad eller att patienterna i det ena fallet får göra många återbesök medan den andra kliniken oftare hänvisar patienterna till läkare utanför sjukhus för fortsatt vård och behandling och överhuvud taget i högre grad inskränker sina egna insatser till sådana patienter och arbetsmoment för vilka lasarettets resurser verkligen är erforderliga. Detta är bara några exempel på förhållanden som försvårar bedömningen. Men sådana och andra svårigheter får inte föranleda att man avstår från varje bedömning. Åtskilliga läkare, sjukvårdsadministratörer och husmödrar på sjukhus söker dock ständigt bilda sig en uppfattning om möjligheterna att rationalisera både allmän organisation och skilda arbetsmoment och därigenom spara personal och materiel och begränsa kostnader. Utan dessa insatser skulle kostnaderna säkert vara ännu större — eller arbetsresultatet mindre och sämre. Det är detta arbete som behöver intensifieras. För det ändamålet krävs bl. a. en systematisk utbildning och forskning avseende driftsekonomi och planeringsekonomi inom sjukvården. Förslag om en systematisk förvaltningsekonomisk och medicinsk universitetsutbildning av sjukvårdsadministratörer har nyligen framlagts av den s. k. GSB-utredningen och vi vill uttala den förhoppningen att verksamma åtgärder av denna innebörd snarast vidtages, så att sjukvården, vid sidan av den praktiskt skolade administrationspersonalen, efter hand får ett tillskott av förvaltningstjänstemän som även h a r högre teoretisk utbildning, och att dessa åtgärder även leder till att det efter hand utvecklas en omfattande forskning på området. Vi hänvisar vidare till det av 1962 års riksdag fattade beslutet om en förstärkning av centrala sjukvårdsberedningen som bl. a. även avser en allmän utrednings- och forskningsverksamhet driven i samarbete med rådet för byggnadsforskning. Vi tror att den mängd komplicerade problem som möter vid ny- och ombyggnader av sjukvårdsanstalter kräver ett utredningsarbete som inte enbart är inriktat på de enskilda byggena utan som dessutom tar upp ämnet från mera allmänna och grundläggande synpunkter. Den nu antagna ordningen torde möjliggöra att en verksamhet av denna art kan börja utveckla sig. Man får emellertid vara beredd på att ytterligare resurser efter hand får satsas för ändamålet. I planeringen av sjuksköterskeutbildningen har på senare tid viss uppmärksamhet börjat ägnas åt det förhållandet, att sjuksköterskorna har behov av särskild utbildning i arbetsledning. Vi tror att även detta har stor betydelse i sammanhanget. Även för vissa andra grupper, särskilt läkare, torde emellertid samma behov föreligga. I bilaga 7 h a r sammanfattats vissa beräkningar av enhetskostnader i sjukvård, särskilt öppen vård, som börjat åstadkommas under senare

70 tid och som kommer att ytterligare utvecklas. Denna sammanställning visar, att data av denna karaktär har ett värde för bedömningen m e n att analysen i olika hänseenden behöver fördjupas och konkretiseras så långt det k a n ske till rimliga kostnader. Inte minst gäller det att efter hand söka utveckla någon form av medicinsk värdering av vård- och behandlingsresultat. Denna uppgift är utomordentligt svår och torde — så långt det är möjligt att lösa den — förutsätta ökade medicinska forskningsinsatser. I och med att sjukvården får ett större inslag av tjänstemän som även h a r teoretisk förvaltningsekonomisk skolning bör det efter hand också bli större möjligheter att i vissa avseenden stärka informationsbasen för ekonomisk drift och planering. Det finns emellertid anledning att ytterligare understryka detta behov av bättre och säkrare informationer. Som på flera ställen framgår i detta betänkande är det i många fall utomordentligt svårt att få fram även grundläggande data som är någorlunda exakta. Det är alldeles tydligt att denna brist varit en av de avgörande faktorerna när den faktiska utvecklingen avvikit från vad som förutsatts vid tidigare planering. Ty även om man alltid får räkna med förhållanden som inte kan förutses eller rätt beräknas och med att den faktiska utvecklingen därför kan avvika från den förväntade, så hade det dock varit möjligt att reducera risken för sådana avvikelser om sjukvården tidigare haft bättre statistiska resurser. Det tydligaste exemplet på h u r brister i detta avseende starkt medverkat till allvarliga svårigheter för sjukvården utgör den nu aktuella personalbristen, som närmare behandlas i ett följande avsnitt. Vissa utvecklingsbehov inom statistiken har redan inledningsvis berörts i detta betänkande och skall ytterligare något beröras. Vi har dock icke ansett oss böra utarbeta något fullständigt förslag för en organisation av medicinalstatistiken. Dels ankommer en sådan uppgift på specialutredningar och dels kan det naturligtvis — bl. a. med hänsyn till den aktuella bristen på kompetenta statistiker som dock efter hand torde komma att mildras — bara bli fråga om en successiv utveckling. Vi vill rekommendera att statsmakterna, mer än som skett hittills, söker tillmötesgå sådana anslagsäskanden på detta område, som medicinalstyrelsen och andra verk kontinuerligt framlägger och som befinnes vara välmotiverade. Dessutom är vi övertygade om att även kommunala huvudmän h a r trängande behov av statistisk expertis redan för att kunna för sina lokala behov rationellt tillgodogöra sig det material som åstadkommes genom statliga insatser och naturligtvis också för att göra egna utredningar som erfordras för sjukvårdens planering och drift. Vi tror nämligen att ökade och lämpligt utformade insatser på detta område ofta kan förebygga sådant slöseri som beror på felplanering och allmänt bidra till att stärka sjukvårdens ekonomiska effektivitet.

KAPITEL 4 P e r s o n a l ö k n i n g och p e r s o n a l b r i s t

Personalökningen under 50-talet Det har blivit alltmer uppenbart att den viktigaste förutsättningen för en fortsatt stark utveckling av hälso- och sjukvården i enlighet med de program som utformats och utformas ligger i möjligheten att rekrytera personal, särskilt utbildad personal. Det är överallt personalen som är den svåraste flaskhalsen och som hotar att förbli den svåraste flaskhalsen under den tid som nu kan överblickas. Det gäller i desto högre grad eftersom sjukvårdens personalkrav alltmer får sådan omfattning att de rent befolkningsmässiga förutsättningarna att tillgodose dem måste övervägas. Därför är personalplaneringen med allt vad den innebär — tillgångs- och efterfrågeprognoser och därpå grundade utbyggnader av utbildningskapaciteten och andra rekryteringsfrämjande åtgärder — t. o. m. ännu viktigare än byggnadsplaneringen, som traditionellt brukat tilldraga sig huvudintresset. Som redan anförts ökar vårdpersonal av alla kategorier med i genomsnitt ca 4 procent per år eller 50 procent per årtionde. I tab. 4.1 k a n utvecklingen under 50-talet närmare studeras. Det är emellertid att m ä r k a att de data som ingår i tabellen är olikformiga. För de grupper av sjukhusanställda som redovisas avser flertalet uppgifter besatta tjänster och det innebär att deltidspersonal evalverats i heltidspersonal, så att serierna återger ökningen i antalet »evalverade heltidskrafter». I andra fall, t. ex. barnmorskor eller s. k. aktiva sjuksköterskor, anger uppgifterna antalet personer som i större eller mindre grad varit yrkesverksamma under året, och i vissa fall, så t. ex. för s. k. aktiva sjuksköterskor, kan siffrorna för senare år även ur denna synpunkt ligga något för högt. 1 Dessutom finns det en annan faktor som medverkar till att den i tabellen framträdande stegringen blir något för stor, och det är att frekvensen av vakanser utan vikarie i dessa siffror, som avser respektive års slut, alltid är lägre (för sjuksköterskor vid kroppssjukhus vid slutet av 1960 omkring en tredjedel 1 Vid utgången av 1960 skulle enligt serien ha funnits 22 000 aktiva sjuksköterskor. Enligt en av medicinalstyrelsen företagen specialundersökning för hösten 1960 (jfr nedan) skulle emellertid ha funnits knappt 20 000 sjuksköterskor som varit mer eller mindre yrkesverksamma under den senaste 12-månadersperioden, därav 12 900 som varit heltidssysselsatta inom yrket under minst 9 månader. Dessa uppgifter var dock något ofullständiga, främst därför att 1 491 nyexaminerade sjuksköterskors insatser ej inbegripits. Antalet sjuksköterskor som faktiskt varit mer eller mindre yrkesverksamma torde därför ha varit endast obetydligt lägre än 22 000.

72 lägre än hösten 1960) än enligt de särskilda vakansundersökningar som under senare år företagits vår och höst. Om alla grupper, inklusive ekonomi- och förvaltningspersonal på sjukhusen, medräknas skulle den totala personalen ha ökat från drygt 80 000 år 1950 till över 116 000 år 1960 eller med 3,8 procent per år. Av förut angivna skäl torde man få räkna med att stegringstalet snarare legat vid drygt 372 procent per år. 1 Uteslutes ekonomi- och förvaltningspersonal skulle ökningstalet, efter en liknande justering, bli ungefär jämnt 4 procent. Bortses vidare från tandvårds- och apotekspersonal skulle det ha uppgått till mer än 4 procent per år och 50 å 55 procent per årtionde medan efterfrågan — om denna räknas med hänsyn tagen till den ökade frekvensen av vakanser (jfr nedan tab. 4.2 och 4.3) torde ha ökat med mer än 55 procent. De ökningstal som här återgetts är ingalunda enastående för ett land med relativt hög standard och stark allmän och medicinsk utveckling. I U.S.A. beräknas att den totala personalen inom hälso- och sjukvården ökat från 1 miljon 1940 till 1,6 miljon 1950 och till 2,5 miljoner I960. 2 Stegringen under dessa två årtionden var sålunda 60 resp. 56 procent, medan den ökning som registrerades i Sverige för all personal (inkl. ekonomipersonal) under 50-talet (tab. 4.1) uppgick till 45 procent. I den m å n dessa tal är jämförbara skulle utvecklingen i U.S.A. sålunda ha varit ännu snabbare. Det får i så fall ses mot bakgrunden av att även folkökningen i U.S.A. är starkare (19 procent under 50-talet mot 6 procent i Sverige). Även om hänsyn tages till att skillnaden i folkökningstakt är vida mer begränsad n ä r det gäller högre åldersgrupper, som representerar särskilt stora sjukvårdsbehov, måste den totala behovsökningen ha varit märkbart större i U.S.A. Men relationen mellan personalökning och behovsstegring synes — om skillnaden i åldersförskjutningarna beaktas — ha varit ungefär densamma. Räknat per 10 000 invånare skulle den totala personalen år 1960 h a utgjort ca 140 i U.S.A. mot 155 i Sverige. Härvid är att märka att Sverige h a r en högre andel åldringar i sin befolkning och därför relativt större behov. 3 I England däremot har ökningstakten under 50-talet varit svagare. Som framgår av bil. 3 har läkare och vårdpersonal på sjukhus sedan 1949 ökat med mindre än 3 procent per år och på senare tid i ännu något svagare takt medan den årliga stegringen i Sverige utgjort drygt 4 procent. Då antalet i sluten vård behandlade patienter (utskrivningar + på sjukhus avlidna) samtidigt stigit något snabbare i England h a r personaltätheten räknad i förhållande till antalet intagningar, där visat vikande tendens 1 Definitiva folkräkningsuppgifter för 1960 (Statistiska meddelanden B 1963:2) anger dock hela personalen (med minst halvtidsarbete) i sjukvården till 119.391 år 1960 och ökningen från 1950 till jämnt 4 procent per år. 2 Manpower in Health. Progress in Health Services. Vol. X No. 5. Maj 1961. 8 De i slutet av stycket anförda övervägandena är grundade på en av läkarprognosutredningen utförd beräkning av det relativa sjukvårdsbehovet inom olika åldersgrupper (SOU 1961:8, sid. 78) samt på amerikansk och svensk befolkningsstatistik.

73 — detta i motsats till vad fallet är i vårt land (jfr nedan tab. 6.9) och i U.S.A. Vad gäller vårdpersonal utanför sjukhus har antalet deltidsanställda samariter (domestic help) ungefär tredubblats på 10 år. I fråga om övriga grupper (praktiker, sjuksköterskor för hembesök i förebyggande vård, hälsovård, åldringssjukvård och annan sjukvård, barnmorskor etc.) visar de något ofullständiga uppgifter som föreligger att personaltillgången är relativt vida större än i vårt land men att den växer i svagare takt än sjukhuspersonalen. Denna i stort sett relativt långsamma utveckling av personalkadrerna i England får givetvis ses mot bakgrunden av den sparsamhetspolitik som utbildats under 50-talet och som följt på den våldsamma utgiftsexpansionen vid sjukvårdsreformens genomförande i slutet av 40-talet. Dessutom har personalutvecklingen även i England hållits tillbaka genom personalbrist. Det intryck av acceleration av utvecklingen i Sverige under senare delen av 50-talet som tab. 4.1 ger torde åtminstone delvis sammanhänga med nyss påpekade svagheter i uppgifterna. I vissa fall torde dock intrycket härom vara i huvudsak riktigt. Den aktiva läkarkåren har sålunda säkerligen ökat i starkare takt beroende på att verkningar av den ökning i intagningen till medicinska läroanstalter och av rekryteringen av läkare från andra länder som förekommit under efterkrigstiden gjort sig gällande; tidigare hade utbildningskapaciteten under en lång följd av år fram till 1946 hållits på en låg och stationär nivå. Även vad gäller vårdpersonal o. d. vid mentalsjukhus och vid anstalter för psykiskt utvecklingsstörda har expansionstempot stegrats beroende på det arbete som lagts ned för att på dessa områden åstadkomma en starkt erforderlig upprustning. Vad gäller mentalvården är ökningen f. ö. säkerligen mera utpräglad än vad tabellen anger, eftersom utvecklingen av lasarettspsykiatrin inbegripits i redovisningen för lasarett. De högsta redovisade stegringstalen för senare hälften av 50-talet avser kuratorer på kroppssjukhus (9 procent per å r ) , lärare och vårdpersonal vid anstalter för psykiskt utvecklingsstörda (8 procent), skrivbiträden på läkarexpeditioner på kroppssjukhus och arbetsterapeuter på kroppssjukhus (7 procent). Dessa höga tal har intresse som uttryck för en strävan att tillgodose angelägna behov, men säkerligen är dessa behov ännu icke på långt när fyllda. Vad gäller sjukgymnaster på kroppssjukhus (5 procent) har stegringen varit mera normal men även i detta fall skulle en större ökning ha varit erforderlig. Ekonomi- och förvaltningspersonal har under 50-talet ökat i en takt av endast 1,5 procent per år. Behovet av denna personalgrupps tjänster torde mera variera efter antalet vårddagar som ökat i ännu något svagare takt. Jämfört med hela den av folkräkningen redovisade förvärvsarbetande befolkningen skulle den i hälso- och sjukvården sysselsatta personalen

74 Tab.

4.1. Sjukvårdspersonal 1950

1950—60.

ökning i procent per år 1951—55 1956—60

Läkare, yrkesverksamma inkl. uti därav vid l a s a r e t t 1 . . . . Sjuksköterskor, 2 m. sv. leg. s. k. aktiva därav vid lasarett 1 vid samtl. kroppssjukhus. i distriktsvård Barnmorskor 8 Sjukvårdsbitr. m. fl. på kroppssjukhus därav skrivbitr. på lakarexp Sjukgymnaster, kvinnl därav vid kroppssjukhus Sjukgymnaster, manliga . . . Kuratorer vid kroppssjukhus Arbetsterapeuter vid kroppssjukhus Skötare och sköterskor vid mentalsjukhus Lärare och vårdpersonal vid anstalter för psykiskt utvecklingsstörda

1951—60

4 890 1760

5 700 2 236

7 130 3 071

3,1 4,9

4,6 6,6

3,9 5,7

12 501 5 125 7 044

21886 8 599 11027 1 619 1060

6,0 5,1 4,5 0,9

5,6 5,5 4,7 1,2 3,9

5,8 5,3 4,6

16 704 6 583 8 761 1 523 1290

25 740

32 860

3,6

5,0

130 105

1079 1230 415 150 150

1532 1630 526 160 230

2,9 7,6

7,3 5,8 4,9 1,4 9,1

24,6

7,0

7 890

8 930

11 000

2,5

4,3

5,1

— 2',4 4,3 5,4 2,1 8,3 15,4 3,4

2 220

2 670

3 870

3,8

7,7

62 714

80 036

4,0

5,0

5,7 4,5

Tandläkare.... Tandtekniker. . Tandsköterskor.

3 430 1 500 3 400

4 360 1 600 4 400

5 090 1850 5 090

4,9 1,3 5,3

3,2 2,9 3,0

4,0 2,1 4,1

Apotekare Farmacie kandidater Teknisk apotekspersonal. . .

900 960 4 200

860 1 150 4 600

770 1440 5 000

0,9 3,7 1,8

2,2 4,6 1,7

1,6 4,1 1,8

Totalsumma

66 006

79 684

99 276

3,9

4,5

4,2

D:o inkl. ekonomi- och förvaltningspers

80 886

95 764

116 626

3,5

4,0

3,8

Summa

1 Allt fler sjukvårdsenheter har hänförts under lasarett, varför en mindre del av ökningen är fiktiv. 2 Inkl. sjuksköterskebarnmorskor. 8 Exkl. »> Källa. Allmän hälso- och sjukvård. Uppgifterna för kroppssjukhusens sjuksköterskor och sjukvårdsbiträden 1950 enligt SOU 1955: 34.

(inkl. förvaltnings- och ekonomipersonal) ha ökat från 2,6 procent 1950 till 3,6 procent 1960. Under samma tid har vad gäller hälso- och sjukvård de totala offentliga konsumtionsutgifternas andel i bruttonationalprodukten stigit från 2,0 till 3,0 procent. Utvecklingen synes sålunda ha varit mycket likartad i båda dessa avseenden. Att de ekonomiska talen ligger på en lägre nivå torde delvis bero på att bruttonationalprodukten inbe-

75 griper vissa dubbelräkningsposter. Dessutom torde det förhållandet inverka att — att döma av folkräkningen I960 1 — drygt 80 procent av sjukvårdens personal utgöres av kvinnor. Om detta tal appliceras på hela den i sjukvården sysselsatta personalen enligt tab. 4.1 år 1960 (116 600), kommer man till att sjukvården då skulle ha sysselsatt 97 000 kvinnor motsvarande nära en tiondel av hela den förvärvsarbetande kvinnliga befolkningen; som förvärvsarbetande har då räknats personer som haft minst halvtidsarbete. Vidare skulle sjukvården ha fått 34 000 fler kvinnor på tio år och därmed tagit i anspråk en femtedel av hela den ökning (166 000) i antalet kvinnliga förvärvsarbetande som skulle ha inträtt enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna. Under alla förhållanden hör sjukvården till de starkast expanderande arbetsområdena, vilket närmare belyses av följande uppgifter som avser både män och kvinnor: ökning i antal förvärvsarbetande 1951—60 Antal Procent Enligt tab. 4.1. Sjukvård 36 000 45 Enligt prel. folkräkningsuppgifter1 Sjukvård (48 000) (60) Undervisning 35 000 50 Socialvård 15 000 78 Samtliga arbetsområden 149 000 5 Även om de preliminära folkräkningsuppgifterna delvis är osäkra och för sjukvården (där vi emellertid har andra och bättre uppgifter) säkert missvisande, har man dock skäl att sätta tilltro till det huvudintryck som ges, nämligen att sjukvård, socialvård och undervisning tillsammans tagit i anspråk större delen av ökningen i antalet förvärvsarbetande som totalt bara skulle ha uppgått till 5 procent på 10 år. Att det trots den ringa totala ökningen ändå kunnat noteras så kraftig expansion inom bl. a. sjukvård — liksom även industri, byggnadsverksamhet och delvis handeln ökat sin arbetsstyrka — har framför allt möjliggjorts därigenom att vissa områden, särskilt jordbruk och avlönat hemarbete, företett fortsatt stark minskning i arbetsstyrka under 50-talet. 2 Det är för övrigt anmärkningsvärt att det överhuvud taget k u n n a t bli någon nämnvärd ökning alls i antalet förvärvsarbetande. I de mest produktiva åldersgrupperna, nämligen 20—59 år, har folkmängden under 50-talet bara ökat med ca 30 000 eller knappt 1 procent. I åldersgrupperna 20—39 år, som är särskilt viktiga för sjukvården, har folkmängden minskat med nära 180 000 eller 9 procent. 1 Bostads- och sysselsättningsförhållanden m. m. enligt 1960 års folk- och bostadsräkning. Urvalsundersökningen (Stencil). Definitiva folkräkningsuppgifter avseende en vecka i oktober 1960, vilka publicerats efter detta betänkandes avlämnande, anger ökningen för sjukvården till nära 39 000 eller 48 procent, för undervisningen till nära 42 000 eller 60 procent och för hela arbetsmarknaden till 139 000 eller 4,5 procent. (Statistiska meddelanden B 1963:2). 2 Nedgången för jordbruk och fiske var enligt definitiva uppgifter 191 000 och för husligt arbete 20 000.

76 Förklaringen till att det kunnat bli någon ökning alls i antal förvärvsarbetande ligger i att andelen gifta kvinnor med yrkesarbete undergått en väsentlig ökning — enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna från knappt 15 procent 1950 till 24 procent 1960. Tillsammans med det förhållandet att antalet gifta kvinnor överhuvud taget ökat har det lett till att antalet gifta kvinnor med förvärvsarbete undergått en mycket avsevärd stegring. Enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna skulle denna stegring t. o. m. ha uppgått till 80 procent på 10 år. Antalet icke gifta kvinnor på arbetsmarknaden har däremot nedgått. Det finns ett annat material som belyser samma utveckling under 50talet, nämligen det som nyligen publicerats av långtidsutredningen (SOU 1962: 10) och som bygger på arbetsmarknadsstyrelsens undersökningar av hela den arbetskraft som under en s. k. mätvecka i november 1960 i större eller mindre grad stått till arbetsmarknadens förfogande. Den h a r beräknats till 3 610 000 personer, varav drygt 60 000 (1,7 procent) arbetslösa — detta i motsats till de preliminära folkräkningsuppgifterna för en mätvecka i oktober som endast omfattade dem som varit sysselsatta under minst halvtid och beräknats utgöra 3 254 000 personer. Emellertid h a r jämförelsetalen för 1950 i denna av långtidsutredningen publicerade undersökning delvis fått åstadkommas genom beräkning och är kanske därför något osäkra. Om hänsyn tages till skillnaden i begrepp ger likväl denna undersökning till stor del samma bild av utvecklingen som nyss återgetts. Dock framträder vissa avvikelser, vare sig dessa beror på olikheten i grundläggande begrepp eller icke. ökningen i antalet gifta förvärvsarbetande kvinnor under 50-talet framträder visserligen som betydande även i långtidsutredningens material men dock som svagare (ca 50 procent) än enligt de preliminära folkräkningsuppgifterna (80 procent). 1

Räkneexempel avseende personalökningen under 60-talet Det av långtidsutredningen publicerade materialet har sitt intresse också däri att det innehåller ett försök till prognos för 60-talet. Enligt denna prognos skulle den totala arbetsstyrkan även under 60-talet endast öka i svag takt eller med 5 procent på 10 år. Denna ökning beräknas huvudsakligen inträda före 1966. Med hänsyn till de stora årskullar av 40-talsfödda som under 60-talet mera allmänt träder ut på arbetsmarknaden, hade m a n måhända väntat sig en större stegring. I åldersgruppen 20— 29 år beräknas dock folkmängden stiga med 35 å 40 procent på 10 år medan den tidigare minskat. Verkningarna härav uppväges emellertid till stor del av andra förändringar. Dit hör den fortsatta ökningen i andelen ungdomar som skaffar sig mera långvarig utbildning och därmed upp1

Enligt definitiv folkräkningsuppgift 93 procent.

77 skjuter utträdet på arbetsmarknaden. Vid slutet av 60-talet beräknas en tredjedel av arbetskraften mot f. n. en femtedel ha någon form av längre skolmässig utbildning — något som förväntas få förmånliga verkningar på produktiviteten. Den kvinnliga arbetskraften beräknas emellertid öka i snabbare takt — med 11 procent. Då emellertid denna ökning återigen helt hänför sig till gifta kvinnor, medan antalet icke gifta kvinnor på arbetsmarknaden förutses komma att fortsätta att sjunka, blir ökningen i arbetsvolym mindre. I ett tidigare anfört räkneexempel har antagits att den totala personalen inom hälso- och sjukvården skulle öka med omkring 4 procent per år. Om ekonomi- och förvaltningspersonal inbegripes är den siffran obetydligt högre än den tillgångsstegring som uppnåtts under 50-talet. Däremot torde den ge ett ungefärligt uttryck för den efterfrågestegring som k u n n a t registreras under denna period. Jämfört med det behov som uttrycktes i läkarprognosutredningens program innebär siffran väsentlig nedprutning avsedd att hålla räkneexemplet inom ramen för det som nu synes möjligt. Som förut framgått skulle nämligen läkarprognosutredningens till 1970 »tidslokaliserade» program förutsätta en årlig ökning i antalet »evalverade» heltidskrafter inom läkarkåren med 6 procent, vilket borde förutsätta en liknande stegring även för övrig vårdpersonal. Räknat på tio år skulle en stegring med 4 procent per år innebära en ökning med bortåt 50 procent. Hela den inom hälso- och sjukvården sysselsatta personalen skulle i enlighet härmed behöva uppgå till drygt 170 000 personer 1970 eller ca 55 000 fler än 1960. Under 50-talet uppgick ökningen till ca 35 000. Om andelen kvinnlig personal (drygt 80 procent) förblir oförändrad, skulle sjukvården 1970 erfordra ungefär 140 000 kvinnor eller omkring 45 000 fler än vad som sysselsattes 1960. Det motsvarar en tredjedel av den enligt långtidsutredningen beräknade ökningen i total kvinnlig arbetsstyrka (133 000) — alltså mer än under 50-talet (drygt 20 procent). Sjukvårdens andel i den totala kvinnliga arbetsstyrkan skulle öka från ca 10 procent 1960 till ca 13 procent 1970.1 På grund av sjukvårdens särskilt snabba expansion måste denna andel bli ännu högre i yngre åldersgrupper. Så var f. ö. fallet redan 1960. Det framgår av tablån överst på följande sida som grundats på den preliminära folkräkningen, vars uppgifter dock ligger något för högt. Även om hänsyn tages till överskattningen i uppgifterna vill det synas som om sjukvården (sjuksköterskeelever o. d. inräknade) skulle ha tagit i anspråk omkring en sjättedel av de förvärvsarbetande kvinnorna (med minst halvtidsarbete) i åldern 20—24 år och en sjundedel av den kvinnliga arbetsstyrkan i åldern 25—29 år. Dessa andelar är onekligen höga. Den ytterligare stegring de kan komma att förete till 1970 torde dock bli obe1 Härvid förutsattes bl. a. att hela antalet förvärvsarbetande kvinnor (985 500 enligt preliminära folkräkningen) ökas enligt långtidsutredningens prognos eller med 11 procent.

78 Procent sjukvårdsanställda bland Åldersgrupper

samtliga kvinnor

förvärvsarbetande kvinnor

Ej gifta

Gifta

Samtliga

Ej gifta

Gifta

Samtliga

15—19 år 20—24 » 25—29 » 30—34 » 35—39 »

3,2 16,4 18,0 12,2 9,0

1,6 3,3 3,7 2,5 2,4

3,1 11,1 7,3 4,0 3,4

6,4 22,1 21,9 15,4 11,7

5,6 9,4 12,6 8,6 8,3

6,4 19,0 17,1 11,0 9,3

40—44 45—49 50—54 55—59 60—64

9,5 8,0 8,3 5,2 2,4

2,4 2,6 1,8 1,2 0,6

3,6 3,6 3,4 2,5 1,4

12,3 11,2 11,9 9,0 6,6

8,3 9,1 7,3 6,4 6,1

9,7 9,9 9,5 7,9 6,5

2,7 4,8

4,6 4,3

3,1 4,7

i , » » »

65—69 » 70— Samtliga 1

»4,1

l

2,3

»3,2

12,5

8,6

10,8

15—64 år. — 15 år och däröver.

tydlig, eftersom just dessa årsklasser kommer att kraftigt öka i storlek, men under 70-talet torde det bli annorlunda (jfr nedan). Dessa uppgifter belyser också ett annat problem. Det visar sig att sjukvården, särskilt i de lägre årsklasserna, tar i anspråk en väsentligt mindre del av de gifta än av de icke gifta förvärvsarbetande kvinnorna — eller m. a. o. att andelen gifta är lägre för de inom sjukvården arbetande kvinnorna än på den kvinnliga arbetsmarknaden i stort. Förhållandet belyses n ä r m a r e i följande tablå, som likaledes är grundad på preliminära uppgifter från 1960 års folkräkning: Andel gifta (i %) bland förvärvsarbetande kvinnor med minst halvtidsarbete 1960 15—19 år 20—24 » 25—29 » 30—34 » 35—39 » 40—44 » 45—49 » 50—54 » 55—59 » 60—64 » Samtliga (inkl. 65 år o. däröver)

Inom sjukvården

På hela arbetsmarknaden

1,3 12,1 30,4 51,0 60,7 56,6 57,5 39,3 32,7 26,6

1,5 24,3 52,1 65,1 68,5 65,9 62,5 51,6 40,7 28,1

34,5

43,2

Den lägre andelen gifta för sjukvårdens kvinnliga personal betyder antagligen att frekvensen av deltidsarbetande där är lägre så att arbetsvolymen per 100 kvinnliga anställda blir något högre. Å andra sidan är sjukvården tydligen mer än arbetsmarknaden i stort beroende av att kunna rekrytera icke gifta kvinnor. Detta är av stor vikt för dess rekryterings-

79 möjligheter. Ty den stegring i total kvinnlig arbetsstyrka mellan 1960 och 1970 som långtidsutredningen räknat med (11 procent) är så sammansatt att den gifta kvinnliga arbetsstyrkan skulle öka med en tredjedel, medan antalet icke gifta kvinnliga förvärvsarbetande skulle minska ca 15 procent. Det förutsattes härvid dels att andelen gifta stiger inom befolkningen och dels att yrkesintensiteten för gifta kvinnor ökar. Härvid utgår man emellertid också från att det skall vidtagas energiska åtgärder för att underlätta förvärvsarbete för gifta kvinnor, bl. a. genom väsentlig utbyggnad av daghems- och förskoleverksamheten. Eftersom emellertid många av de gifta kvinnorna kommer att föredra deltidsarbete får m a n vidare anta att ökningen i total arbetsvolym blir mindre än den beräknade ökningen i antalet yrkesverksamma kvinnor. För ett arbetsområde som redan har större svårigheter än flera andra att hålla kvar eller dra till sig gift kvinnlig arbetskraft måste en sådan utveckling försämra rekryteringsmöjligheterna. Emellertid får ihågkommas att förutsättningarna — delvis av andra skäl än nu — var ogynnsamma även under 50-talet och att det då likväl lyckades att öka den inom hälso- och sjukvården sysselsatta personalen i ungefär den takt som h ä r antagits för 60-talet. Härtill kommer följande. Även om tillskottet av ytterligare arbetskraft under 60-talet blir litet liksom under 50-talet, kommer det å andra sidan, särskilt vad gäller kvinnlig personal, delvis att te sig mera gynnsamt med hänsyn till sin ålderssammansättning. Detta åskådliggöres närmare i följande tablå, som anger den beräknade ökningen eller minskningen i kvinnlig arbetskraft inom olika åldersgrupper enligt dels långtidsutredningen och dels den preliminära folkräkningen 1960. Se även bild 4 A. ökning eller minskning av kvinnlig arbetskraft (1 000-tal) i åldersgrupperna 14—19 20—34 35—44 45—59 60— Summa 14— Därav 20—59

Enligt prel. folkräkningen 1951—60 + 31 + 11 + 47 + 73 + 4 + 166 1 + 131

Enligt långtidsutredningen 1966—70

1951—60

1961—70

+ 21 — 24 + 54 + 93 + 22

— 78 + 113 + 4 + 63 + 31

— + — + +

52 62 5 27 16

+ 166 + 123

+ 133 + 180

+ +

48 84

I åldrarna under 20 år får m a n under 60-talet räkna med en mycket avsevärd minskning av den kvinnliga arbetsstyrkan. Det beror dels på att dessa årskullar får en svagare total numerär och dels på att de i ökad grad stannar kvar inom skol- och utbildningsväsendet. Inom åldersgrupperna 20—34 år förutses däremot en ökning med över 100 000 kvinnor på arbetsmarknaden, medan 50-talet i stället medförde en minskning. 1

Enligt definitiva folkräkningsuppgifter 147 000.

80 lOUO-tcl

113 J-

93 E 63

:

1-E

E

=

31 22

•E

~

24 E

E

=

• •

14-19

20-34

35-44

45-59

60-

50-talet

60-ta|et

Bild 4 A. ökning och minskning (1 OOO-tal) av kvinnlig under 50- och 60-talen enligt långtidsutredningen.

arbetskraft

inom olika

åldersgrupper

Och drygt hälften av denna ökning skulle falla på den senare delen av 60-talet. I gengäld bortfaller den ökning som under 50-talet framträdde i åldersgruppen 35—44 år. I årsklasserna 45—59 år blir ökningen svagare än under 50-talet men dock rätt stor. Bortses från åldrarna under 20 och över 59 år skulle ökningen i total kvinnlig arbetsstyrka bli nästan 50 procent större än under 50-talet. Under 70-talet torde bilden återigen bli en annan, delvis liknande den under 50-talet. Den totala befolkningen i åldrarna 20—59 år kommer antagligen endast att öka obetydligt, liksom fallet var under 50-talet, eller inte alls. I åldern 20—29 år blir det sannolikt folkminskning liksom i åldrarna 45—59 år. I gengäld kan man vänta en avsevärd folkökning i åldern

81 30—39 år, eftersom de 40-talsfödda då kommer upp i denna grupp. Hur bilden sedan k a n påverkas av fortsatta förändringar i giftermålsintensitet, gifta kvinnors yrkesverksamhet, utbildningsintensitet, immigration etc. skall här inte närmare diskuteras. Det får emellertid understrykas att i synnerhet nedgången i folkmängd i åldrarna 20—29 år lätt kan vålla svårigheter för ett snabbt expanderande arbetsområde sådant som sjukvården som dessutom övervägande sysselsätter kvinnlig arbetskraft och därför i hög grad är beroende av befolkningsunderlaget i de lägre arbetsföra åldrarna. Behovet av åtgärder ägnade att kvarhålla kvinnlig arbetskraft i förvärvsarbete på området kommer därför under 70-talet att bli ännu större. Möjligheterna för sjukvården att öka sin personalrekrytering blir givetvis också beroende av den allmänna konjunkturutvecklingen. Svårigheterna blir större än eljest vid fortsatt stark expansion inom näringslivet. Konkurrensen med andra arbetsområden blir då, liksom hittills, hård. Vid konjunkturavmattning utsätts huvudmännen å ena sidan för ökade finansieringssvårigheter men samtidigt blir rekryteringsmöjligheterna bättre och dessutom får man räkna med krav på att sjukvårdsutbyggnaden skall påskyndas i sysselsättningsfrämjande syfte. De data som här anförts tyder trots allt på att befolkningsmässiga och sociologiska förutsättningar för en fortsatt stark ökning av sjukvårdspersonalen fortfarande kommer att finnas, men att det blir svårigheter som ställer stora anspråk på personalplaneringen om förutsättningarna skall kunna fullt utnyttjas, liksom det också — som ett underlag för åtgärderna — krävs en ingående fortsatt forskning som kontinuerligt belyser hur sjukvårdens arbetskraftsefterfrågan, särskilt i yngre arbetsföra åldrar, utvecklar sig i förhållande till befolkningsunderlaget. Eftersom folkmängden i åldern 20—29 år förväntas minska med omkring en tiondel under 70-talet, kan sjukvårdens anspråk på kvinnlig personal i denna ålder mycket lätt komma att stiga till väsentligt mer ä n 20 procent av antalet yrkesverksamma kvinnor i denna ålder. Då krävs uppenbarligen att m a n i tid gör sig reda för hur långt en stegring i sjukvårdens efterfrågan på yngre kvinnor överhuvud taget kan fortgå; härvid torde hänsyn också få tagas till att efterfrågeutvecklingen är svagare på varuområdet än på serviceområdet och vidare till den eventuella besparing av yngre kvinnlig arbetskraft för varuproduktion och kontorsverksamhet som kanske kan bli en följd av automation och annan rationalisering. Och likaså krävs fortsatt undersökning av hur en ökning av sjukvårdens efterfrågan på yngre kvinnlig personal skall kunna begränsas genom rationalisering inom sjukvården, genom ökning av andelen manlig sjukvårdspersonal och genom att gift kvinnlig sjukvårdspersonal beredes bättre möjligheter att stanna kvar i sjukvårdsarbetet. Till detta problemkomplex, vars belysning förutsätter medverkan från bl. a. arbetsmarknadsstyrelsen, hör också 6—318040

82 spörsmålet om vilka grupper som eventuella rekryteringssvårigheter under 70-talet särskilt kan komma att avse. Här kan på något längre sikt t. ex. resa sig den frågan om inte utvecklingen av grundskolan och dess påbyggnader kan särskilt minska underlagen för rekryteringen av sådana som icke är kvalificerade att omedelbart undergå utbildning för t. ex. sjuksköterskekarriären eller motsvarande utan som i stället skulle starta i biträdes- och ekonomipersonalskarriärerna. Särskilt om så blir fallet får övervägas om icke en del av problemlösningen kan ligga i en ökad immigration under 70-talet. Personalbristen Som här framgått har utvecklingen bl. a. påverkats av sociologiska förhållanden, sammanhängande med kvinnans ställning på arbetsmarknaden och i hemmet. Och dessa förhållanden, som delvis är komplicerade, har varit och är fortfarande svåra att följa och analysera, särskilt i en tid med snabba förändringar. Oavsett detta kan nu i efterhand konstateras att tidigare framtidsbedömningar av de krav som skulle komma att ställas på grund av snabb sjukvårdsexpansion, höjningar i andelen gifta anställda, arbetstidsförkortningar och andra i sammanhanget viktiga faktorer icke överensstämt med den utveckling som följt. I första hand hänvisas till tab 4.2 som återger utvecklingen av antalet läkarvakanser under senare år. Denna redovisning är ofullständig. Tjänster för kommunalläkare samt för läkare vid vissa smärre sjukhus är inte med och inte heller tjänster som uppehälles av vikarier med svensk legitimation. Det mest anmärkningsvärda är att antalet läkarvakanser utan vikarie ökat från 159 hösten 1957 till 266 hösten 1962 eller med 67 procent. Även apriluppgifterna, som ligger på en säsongmässigt lägre nivå, tyder på fortsatt försämring t. o. m. 1962. Ökningen i antalet vakanser avser väsentligen delade lasarett inom landsting samt statens mentalsjukhus. I det förra fallet har antalet vakanser utan vikarie fördubblats och i det senare fallet mer än fördubblats på fem år. Det sammanhänger givetvis med att ef terf rågestegringen varit särskilt stark i dessa fall; enbart under den 12-månadersperiod som föregick oktober 1962 ökade antalet läkartjänster på delade och odelade landstingslasarett med 8 procent. Det är emellertid att märka att antalet kompetenta läkarkrafter i oktober 1962 låg 8 procent högre än två år tidigare på landstingslasaretten och 5 procent högre på statens mentalsjukhus. Vid undervisnings- och storstadssjukhus synes rekryteringsmöjligheterna vara bättre. Antalet verksamma provinsialläkare har hållit sig nästan stationärt en lång följd av år och inte heller på senare tid synes någon ökning ha inträtt, men det har dock blivit fler ansökningar till lediga tjänster. En avsevärd successiv utbyggnad av provinsialläkarverksamheten står emellertid på dagordningen. Rekryteringskraven kommer därför att ytterligare öka. Under 1960 och 1961 har drygt 20 läkare

83 Tab. 4.2. Vakanta läkartjänster 1957—62 Tjänster vid kroppssjukhus

Tjänster vid Övr. del las. Andra mentalsjukh. Samtl. Provläk- Unredov. tjänster dervis- utom inom kropps- Sta- Stor- tjänster sjuklandslandsn.las. stad. tens hus ting ting Vakanta tjänster utan vikarie 1/10 1957 » 1959 » I960 2/10 1961 3/10 1962 1/4 10/4 2/4

1960 1961 1962

Vakanta tjänster uppehållna av sv. med. kand. el. uti. läkare utan svensk legitimation 1/10 1957 » 1959 » I960 2/10 1961 3/10 1962 1/4 10/4 2/4

1960 1961 1962

159 167 219 256 266

26 36 45 61 57

56 60 73

9 20 13 15 17 12 14 12

19 25 33

3 2

145 153 187

10 9 8 10 28

125 99 128 145 224

81 49 42 38 38

41 43 33 35 40

4 2 6 13 13

322 294 323 338 463

5 14 16

126 129 190

42 36 30

60 61 51

4 10 13

327 353 421

51 43 33 55 55 31 20 44

14 15 23 13 22

4 1 9 9 8

54 52 87 102 107

18 17 16

6 7 9

20 43 49 32 30

33 49 57 65 88

50 55 37

40 40 84

9 1

per år, motsvarande ca 10 procent av en årsklass, blivit privatpraktiker, häri inräknat sådana som engagerats på läkarcentraler anordnade i samarbete med kommunen i Stockholm. Tab. 4.3 ger en motsvarande redovisning för övriga personalgrupper vid kropps sjukhus. En del smärre sjukvårdsenheter är icke inbegripna. F r a m till 1958 synes förhållandena under flera år ha varit någorlunda stabila. Men därefter har en avsevärd försämring inträtt. För samtliga redovisade grupper har sålunda andelen vakanser utan vikarie stigit från 1,5 procent hösten 1958 till 4.5 procent hösten 1962. Hela antalet sådana vakanser vid sistnämnda tid var nära 2 000. Medräknas vakanser med vikarie erhålles siffran 6 000. Vakanser vid semester och sjukdom är ej medräknade. Även denna utveckling får givetvis ses mot bakgrunden av den snabba efterfrågestegringen (jfr tab. 4.5 nedan). Orsakerna till denna olikhet i utveckling skall strax närmare beröras. På senare tid har emellertid utvecklingen av tillgång och efterfrågan kommit i jämvikt så att bristen åtminstone stabiliserats. I oktober 1962 var antalet tjänster 5,2 procent större än ett år tidigare, medan den faktiskt verksamma vårdpersonalen hade ökat med 5,1 procent. Högre än genomsnittlig vakansfrekvens visade hösten 1962 sjukgymnaster (14 procent) och sjuksköterskor, inkl. husmödrar, (ca 9 procent)

84 Tab.

4.3.

Vakanta

tjänster

på kroppssjukhus

för andra

än läkare

Vakanta tjänster utan vikarie i procent av samtl. tjänster Personalkategori

Sjuksköterskor (inkl. husmödrar). . . Barnmorskor Sjukgymnaster Kuratorer Arbets- o. sysselsättningsterapeuter. Undersköterskor med kurs Barnsköterskor , ö v r . vårdpersonal (exkl. lab. o. rtg personal) Laboratriser (m. särsk. utbildning).., Övr. laboratoriepersonal Böntgenbiträden ö v r . röntgenpersonal Städerskor f. vård- o. behandl.avd.. . Skrivbitr. f. läk.-exp. o. vårdavd Summa

1958—62

Antal vakanta tjänster 3/10 1962

30/11 1958

1/10 1959

1/10 1960

2/10 1961

3/10 1962

utan vik.

samtliga

3,0 2,4

5,9 2,8

8,1 2,6 8,3 1,3 3,4

1,9

1,8

1,5

8,7 4,8 12,6 2,3 2,8 2,7 0,9

8,7 4,8 14,2 4,6 5,5 3,3 1,5

070 32 87,5 14 15,5 114 24,5

2 687 88 170 25 25,5 696 166

1,0 1,9

1,4 1,6

1,9 3,2

2,7 3,3 0,6

0,3

2,3 0,3

0,1 0,5

3,2 0,2

3,0 4,4 0,4 0,5 0,7 1,2 0,3

563 19 3 4 1 22 5,5

1 748 70 21 38 2 198 52,5

1,5

2,6

3,2

4,3

4,5

1 975

5 987

samt arbetsterapeuter, barnmorskor och kuratorer (ca 5 procent). Då är att m ä r k a att antalet tjänster ökat med 13 procent på ett år för sjukgymnaster och arbetsterapeuter och med 18 procent för kuratorer. För distriktssköterskor registrerades i början av 1961 ca 8 procent vakanser utan vikarie. Även i detta fall är bristen sålunda stor men å andra sidan synes den ha minskats sedan tidigare år. År 1952 var frekvenstalet sålunda 14 procent. Härtill är emellertid att märka, att antalet distriktsskötersketjänster endast ökar i svag takt, trots att en väsentlig expansion skulle vara erforderlig på detta område. Antalet faktiskt verksamma sjuksköterskor inom distriktsvården har stigit med bara 1,9 procent per år sedan 1952. Det bör överhuvud taget beaktas att vakanssiffror inte sällan mäter bristsituationen på ett ofullständigt sätt, eftersom det är antagligt att antalet inrättade tjänster i flera fall skulle ha ökat mer om rekryteringsmöjligheterna varit bättre. Personalbristen i sjukvården har under senare år varit så uppmärksammad i den offentliga debatten, att det knappast föreligger behov av att ytterligare understryka dess skadeverkningar. Till det som särskilt observerats hör att ett flertal sjukhusplatser står outnyttjade på grund av personalbrist. En undersökning avseende början av oktober 1962 visade att 2 355 lasarettsplatser (5 procent mot 4 procent i december 1961) då var stängda just på grund av personalbrist, väsentligen sjuksköterskebrist. Det motsvarar hela platsantalet på vårt största sjukhus( Sahlgrenska). Medräknas 150 platser som var stängda delvis på grund av personalbrist, erhålles ett tal som motsvarar hela ökningen i platsantal (2 500) för all kroppssjukhus-

85 vård (exkl. lasarettspsykiatri) under 1960. Under sommaren då emellertid också kraven på intagning från patienternas sida är mindre, är dessa tal vida högre. I slutet av juli 1962 var 4 744 lasarettsplatser (11 procent) outnyttjade på grund av personalbrist, samtidigt som personalbristen var medverkande orsak till stängning av ytterligare 4 211 platser. Av intresse är även följande uppgifter som för hela år anger den totala förändring i platsutnyttjandet som inträtt av skilda anledningar. Från 1955 till 1960 har beläggningsprocenten på lasaretten (inkl. psykiatriska lasarettskliniker) sjunkit från 85 till 78 — detta räknat på det totala medelantalet platser respektive år. Hade 1955 års beläggningsprocent vidmakthållits skulle i genomsnitt varje dag under 1960 ca 2 800 fler platser (7 procent av medelbeståndet under året) än som faktiskt användes ha varit utnyttjade; för de platser som varit utnyttjade har beläggningsprocenten däremot endast sjunkit obetydligt (från 86 år 1955 till 83 å 84 åren 1960 och 1961). Dessutom är att m ä r k a att förutnämnda förändring orsakats inte bara av skärpt personalbrist utan även av ökad ombyggnads- och reparationsverksamhet och sannolikt också av andra faktorer, t. ex. att beläggningsprocenten tidigare i vissa fall varit för hög eller att större avseende fästs vid behovet av att genom tillfällig stängning och vädring förebygga sjukhusinfektioner. Det är dock uppenbart att personalbristen, som f. ö. skärpts sedan 1960, i hög grad medverkat och att den lett till att dyra anläggningar icke blivit tillnärmelsevis fullt utnyttjade. Som alltid när svår personalbrist råder blir också resultatet att de ur olika synpunkter — t. ex. vad gäller s. k. bekväm arbetstid — mest attraktiva tjänsterna i första hand blir besatta. Bristen blir sålunda ojämnt fördelad, vilket betyder att den på vissa håll blir mer svårartad än i genomsnitt. Av betydelse är också att svår personalbrist lätt medverkar till att öka personalomsättningen på ett sätt som blir hindersamt för arbetet. Dessutom får den ledande personalen ägna en avsevärd del av sin tid åt att skaffa ersättare och vikarier, omdisponera arbetsplaner etc. för att i görligaste mån hålla verksamheten i gång på ett tillfredsställande sätt. Andra arbetsuppgifter kan därmed bli skjutna åt sidan. Personalbristen på sjukhusen skärper ytterligare den grundläggande svårighet att bygga ut den öppna vården utanför sjukhus, som ligger i att den snabba sjukhusexpansionen lägger beslag på nästan hela personalökningen. Allmänt sett lägger personalsvårigheterna hinder i vägen för nya förbättringar och utvidgningar — avseende t. ex. rehabilitering, hälsokontrollundersökningar, annan förebyggande vård etc. Det är inte en enda orsak som ligger bakom personalbristen i sjukvården. Den är ett resultat av ett samspel mellan flera faktorer. Som förut framhållits har utbyggnaden av utbildningskapaciteten och övriga rekryteringsfrämjande åtgärder varit otillräckliga i förhållande till de krav som ställts på grund av andra omständigheter, främst snabbheten i sjukvårdsexpan-

86 sionen, ökningen i andelen gifta kvinnliga medarbetare och reduktionerna i veckoarbetstid. Även i flertalet andra jämförliga länder kämpar man med personalbrist inom sjukvården även om det ofta är svårt att bedöma i vad mån denna brist nått samma skärpa som här. Som förut framgått är dock läkartillgången ovanligt knapp i vårt land. Det torde också vara relativt ovanligt i flertalet andra länder att sjukhusavdelningar, på grund av otillräcklig personaltillgång, får stängas i den omfattning som sker här. I England uppges detta dock ske i stor utsträckning, trots den svaga expansionstakt som där utmärker sjukhusvården. Även från t. ex. Danmark, som dock har bättre personaltillgång i förhållande till efterfrågan än Sverige, liksom från Norge, har rapporter om stängning av sjukhus på grund av personalbrist börjat inkomma. I U.S.A., där tillgången på sjuksköterskor inte hållit j ä m n takt med utvecklingen i övrigt, men där sjukhusstängning av denna anledning dock icke synes vara vanlig, har man i växande grad litat till »practical nurses», ungefär motsvarande undersköterskor. I vissa sådana länder som först under loppet av 50-talet berörts av en kraftig ekonomisk utveckling med full eller i alla händelser förbättrad sysselsättning och ökad utbyggnad av sjukvården, synes personalbrist alltmer börja göra sig gällande, delvis sammanhängande med växande rekryteringssvårigheter för sådana kyrkliga och andra organisationer som där ofta svarar för en stor del av sjukvården eller för dess personalförsörjning. De svenska personalproblemen är sålunda långt ifrån unika. I den mån de är ovanligt utpräglade i vårt land kan det delvis bero på att vi haft en särskilt svag befolkningsutveckling i yngre arbetsföra åldrar; och dessutom på att vi relativt tidigt nått en förhållandevis hög ekonomisk standard med full sysselsättning och stark sjukvårdsutveckling med ovanligt omfattande sluten vård. Närmare om sjuksköterskebristen Bortses från läkare och tandläkare är det egentligen endast för en grupp, nämligen sjuksköterskor, som det föreliggande materialet ger möjlighet till en något fördjupad analys av bristens problematik och orsaker. 1 Denna grupp hör också till de viktigaste. Av båda dessa skäl och särskilt det första kommer den fortsatta framställningen att huvudsakligen ägnas åt sjuksköterskebristen. Vad man säkert vet är att andelen gifta bland sjuksköterskor är avsevärt lägre än inom den kvinnliga befolkningen i allmänhet i motsvarande åldrar. Det åskådliggöres närmare i tab. 4.4, där flertalet uppgifter om sjuksköterskor är hämtade från i medicinalstyrelsen gjorda specialundersökningar för hösten 1959 och hösten 1960. Se även bilderna 4 B och C. 1 Jfr. dock professor Torgny Sjöstrands betänkande med utredning och förslag rörande ökad utbildning av sjukgymnaster och därmed sammanhängande spörsmål (Stencil 31 oktober 1962).

87 Tab. 4.4. Andelen ogifta och gifta kvinnor i befolkningen och bland sjuksköterskor yrkesintensitet för kvinnlig befolkning och för sjuksköterskor. Specialuppgifterna sjuksköterskor inbegriper ej under året nyexaminerade.

samt för

Åldersgrupper Samtl. 22—24 25—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—65 22—65 Andelen (%) ogifta kvinnor 1959 i befolkningen bland sjuksköterskor .

45 60

21 38

12 30

10 30

10 30

12 36

14 41

18 50

19 50

16 37

Andelen (%) gifta kvinnor 1960 i befolkningen bland sjuksköterskor .

53 38

77 64

84 72

85 68

84 68

80 62

75 54

67 43

59 29

75 61

29 79 37

29 77 36

30 77 37

29 71 37

25 70 36

19 58 31

29 82 42

69 76 73

46 83 60

33 78 46

30 80 46

33 81 49

40 84 57

40 85 61

33 79 59

17 32 27

37 76 52

24 Andelen (%) kvinnor med minst halvtidsar bete i den kvinnliga be tolkningen I960 1 gifta ogifta och förut gifta samtliga »Helårsverken» per 100 sjuksköterskor 1960 gifta ogifta o. förut gifta . samtliga Andelen (%) gifta bland kvinnor i befolkningen med minst halvtidsarbete 1960 Andel (%) »årsverken» presterade av gifta sjuksköterskor

35 274 2

10 37 3 21

26 67 4 38

1 Uppgifterna avser en vecka i oktober 1960 och är grundade på en urvalsundersökning i samband med folkräkningen 1960. Jfr Bostads- och sysselsättningsförhållanden m. m. enligt 1960 års folk- och bostadsräkning. Statistisk tidskrift 1962. 2 Åldersgruppen 20—24 år. 3 4

> , ,

60—64 20—64

» »

Sålunda framgår att andelen ogifta (enligt uppgifterna för 1959) bland sjuksköterskor i regel är minst dubbelt så hög som inom den kvinnliga befolkningen i allmänhet i samma åldersgrupper. I båda fallen når dessa frekvenstal högre värden i högre åldrar än i vissa »medelåldrar». Det återspeglar den svagare giftermålsintensitet som var vanlig ett par årtionden tidigare. Dessa skillnader är väsentligt mer utpräglade för sjuksköterskor än för kvinnor i övrigt. Det visar att ökningen i andelen gifta varit starkare för sjuksköterskor, trots att dessa fortfarande har en väsentligt högre andel ogifta. Uppgifterna om andelen gifta 1960 ger en motsvarande bild. 1 1 Vid 1959 års undersökning särredovisades ogifta sjuksköterskor från övriga, d. v. s. gifta och förut gifta. Vid 1960 års undersökning särredovisades i stället gifta sjuksköterskor, medan ogifta och förut gifta sammanfördes i en grupp. Även i vissa andra avseenden har något olika bearbetningsnormer tillämpats så att uppgifterna för de båda åren ej är fullt jämförbara.

22-24

25-29

30-34

35-39

40-44-45-49

Bild 4 B. Procent ogifta för sjuksköterskor

50-54

55-59

och för hela den kvinnliga

60-65 or befolkningen

1959.

20^

10-^

ö

I

20-24' 25-29

I

I

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

är under

226r

]) Ingo. sjuksköterskor

Bild 4 C. *Helårsverken* per 100 sjuksköterskor (i %) i hela den kvinnliga befolkningen 1960.

och andelen kvinnor

55-59 or med minst

halvtidsarbete

89 Man kan naturligtvis inte veta huruvida giftermålsintensiteten kommer att fortsätta att öka bland yngre sjuksköterskor. För ett antagande om fortsatt stegring talar bl. a. att giftermålsbenägenheten för sjuksköterskor är lägre än för andra kvinnor. Å andra sidan har denna utveckling redan — åtminstone tillfälligt — börjat sakta av för yngre kvinnor i allmänhet. Vad som under alla förhållanden är säkert är emellertid, att t. ex. de sjuksköterskor som blir 55—59 år 1974 inte kommer att ha kvar 50 procent ogifta bland sig, som fallet var med sjuksköterskor i denna ålder år 1959 utan — som kan utläsas ur tabellen — mindre än 30 procent. De högre frekvenstal för gifta som uppnåtts i lägre åldersgrupper kommer obönhörligen att efterhand slå igenom i högre åldrar. Vad man vidare vet är att sjuksköterskor visar avsevärt högre yrkesintensitet än kvinnor i allmänhet i motsvarande åldrar. Av tab. 4.4 framgår t. ex., att antalet »helårsverken» per 100 sjuksköterskor (d. v. s. det antal »evalverade» heltidskrafter inom yrket som varje grupp av 100 utbildade sjuksköterskor, exkl. nyexaminerade, i genomsnitt ställer till förfogande) inom varje åldersgrupp är väsentligt högre än andelen kvinnor i befolkningen som under en rapportvecka 1 haft minst halvtidsarbete. Och då är att märka att talen i sistnämnda serie dels inbegriper allt förvärvsarbete — medan uppgifterna för sjuksköterskor endast avser sjukvårdsarbete och liknande — och dels även i övrigt skulle ha legat på en lägre nivå om även de hade uttryckt heltidsarbetsvolymen per 100 kvinnor. Denna olikhet i förvärvsarbetsfrekvens är naturligtvis till stor del ett resultat av att sjuksköterskorna är gifta i relativt mindre utsträckning. Men det är dessutom så att de även som gifta är yrkesverksamma i högre grad än kvinnor i allmänhet. Särskilt stor är denna senare skillnad i åldrar under 30 och över 44 år. Den är mycket mindre i åldrarna däremellan, vilket sannolikt beror på att gifta sjuksköterskor i åldern 30—44 år inbegriper många som har omsorger om små barn. Särskilt anmärkningsvärt 1 Med hänsyn till a t t folkräkningsuppgifterna endast avser en rapportvecka i oktober kan det vara av intresse a t t konstatera, att de mycket nära överensstämmer med frekvensen av kvinnliga sjukkassemedlemmar med tilläggssjukpenning enligt sjukförsäkringsstatistiken för 1960. Förhållandet belyses i följande tablå:

Ålder (år)

20- -29 30- -39 40- -49 50- -59 Samtliga 2 0 --59

Andel av samtliga kvinnor med minst halvtidsarbete under en rapportvecka (%)

Andel av kvinnliga sjukkassemedl. med tilläggssjukpenning

51 36 37 34

54 38 38

62 46 52

(%)

Årsverken per 100 sjuksköterskor (exkl. nyexaminerade)

Tydligen är sjukförsäkringsstatistiken en god källa om man i stora drag vill följa utvecklingen av den kvinnliga förvärvsarbetsfrekvensen mellan folkräkningstillfällena.

90 är emellertid, att yrkesarbetsfrekvensen för gifta sjuksköterskor är högre i åldrarna 45—54 år (40 »helårsverken» per 100 utbildade sjuksköterskor) än i åldrarna 30—44 år (30 å 33), medan tendensen för gifta kvinnor i allmänhet snarast går i motsatt riktning. Det tyder på att sjuksköterskor har lättare att återgå i förvärvsarbete sedan barnen nått den ålder att de fordrar mindre passning av modern. Följande tablå innehåller dels vissa jämförande sammanfattningstal av samma art som i tab. 4.4 (ehuru exkl. åldersgruppen 60 till 64 resp. 65 år) och dels — i de två första raderna — en jämförelse mellan långtidsutredningens uppgifter om frekvensen av kvinnor som under en rapportvecka i större eller mindre grad stått till arbetsmarknadens förfogande 1 med närmast motsvarande uppgifter som föreligger beträffande sjuksköterskor:

Andel av sjuksköterskor under 60 år (%) som under 12 månader före 1/9 1960 redovisat någon yrkesverksamhet, exkl. nyexaminerade Andel av samtliga kvinnor 20—59 år (%) som under en vecka i a) november 1960 stått till arbetsmarknadens förfogande (långtidsutredningen) b) oktober 1960 haft minst halvtidsarbete (prel. folkräkningen) Årsverken per 100 sjuksköterskor under 60 år exkl. nyexaminerade

Gifta

Ogifta och förut gifta

Samtliga

54 Naturligtvis är inte heller uppgifterna i de två första raderna alldeles jämförbara. Frekvensen av dem som under ett helt år någon gång mer eller mindre stått till arbetsmarknadens förfogande är givetvis åtminstone något högre än motsvarande frekvens avseende förhållandena under endast en vecka. Å andra sidan inbegriper långtidsutredningens uppgifter även arbetslösa kvinnor. De avser dessutom förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden, medan uppgifterna för sjuksköterskor endast hänför sig till sjukvårdens arbetsmarknad. Emellertid är skillnaderna så avsevärda, att de måste anses ge en bekräftelse på vad övriga jämförelser redan visat. Den föreställning om att sjuksköterskor skulle vara yrkesverksamma i ovanligt ringa utsträckning, som stundom kommit till uttryck under senare års diskussion om bristen, är alltså felaktig, när man nämligen jämför med »kvinnor i allmänhet» i motsvarande åldersgrupper. Detta är i och för sig viktigt att konstatera. Emellertid är denna jämförelse inte 1 Det bör anmärkas att långtidsutredningens uppgifter (rad 2) och folkräkningsuppgifterna (rad 3) visar rätt god överensstämmelse, om man nämligen från de förra drar dels dem som haft arbete under kortare tid än halvtid och dels dem som sökt men icke erhållit arbete under rapportveckan.

91 den enda som är betydelsefull i sammanhanget — och inte ens den mest intressanta. En mycket stor del av de kvinnor som inte har förvärvsarbete har icke alls någon yrkesutbildning. Det begränsar deras utsikter och valmöjligheter på arbetsmarknaden — detta inte minst när det gäller att uppta förvärvsarbete sedan deras barn nått sådan ålder att de fordrar mindre passning. Ofta har de inte ens haft någon bestämd avsikt att mera varaktigt ägna sig åt förvärvsarbete. Eller de kan ha uppgivit planer om förvärvsarbete på grund av giftermål vid mycket unga år. Det är därför naturligt att »kvinnor i allmänhet» inbegriper en större andel gifta och dessutom bland de gifta en större andel icke förvärvsarbetande jämfört med förhållandena inom speciella kvinnogrupper som karaktäriseras av att alla erhållit en god utbildning. Det skulle därför vara av utomordentligt intresse att jämföra sjuksköterskor med andra grupper av kvinnor som erhållit systematisk utbildning. Tyvärr föreligger inga allmänna data i sådan form att de ger möjlighet till fullt rättvisande och säkra jämförelser. Den förut citerade urvalsundersökningen inom folkräkningen 1960 innehåller emellertid en specialbearbetning avseende personer med studentexamen, akademisk examen, folkskollärarexamen, tandläkarexamen, examen vid farmaceutiskt institut, socionomexamen, handelsgymnasium, högre och lägre ingenjörsutbildning o. d. Urvalet är dock litet och ej fördelat på civilstånd eller (bortsett från åldern 67 år och däröver) efter ålder. Personer med sjuksköterskeutbildning ingår icke. Följande uppgifter har dock visst intresse: Kvinnor högst 67 år

Handelsgymnasium Medicinsk examen (inkl. med. kand.)

Beräknat antal 1

Därav (i %) med förvärvsarbete minst halvtid

1 600 9 900 2 200 1 600 1 900 8 100 1 600 11 800

59 61 60 75 69 72 79 80

30 200

38 Studentexamen (exkl. sådana från »okänd 1

På grund av urvalets begränsning (3,7 procent) får särskilt uppgifter för små grupper betraktas som mycket ungefärliga. De angivna uppgifterna om antalet kvinnor med examen från medicinsk fakultet eller tandläkarhögskola ligger för högt. Beträffande folkskollärare jfr nedan.

Av samtliga kvinnor (med eller utan yrkesutbildning) i ungefär motsvarande åldersgrupp (från i allmänhet ca 20—25 år till 67 år) hade en dryg tredjedel haft minst halvtidsarbete under rapportveckan (i oktober 1960). För kvinnor med studentexamen men utan högre examen var motsvarande andel endast obetydligt högre; att märka är att åldersfördelningen för kvinnor med studentexamen skiljer sig från den allmänna åldersför-

92 delningen för kvinnor. Nu utgör enbart studentbetyg inte alls tecken på att någon yrkesutbildning erhållits. De kvinnor med studentexamen som avstått från att skaffa sig egentlig yrkesutbildning inbegriper sålunda förhållandevis många som aldrig planerat för något varaktigt förvärvsarbete. Här ingår också ett stort antal som vid folkräkningstillfället ägnat sig åt fortsatta studier eller fortsatt utbildning och av denna anledning icke haft förvärvsarbete. För de i tablån redovisade grupper som erhållit högre eller mera yrkesinriktad utbildning var andelen förvärvsarbetande avsevärt högre. Av kvinnor med handelsgymnasium eller teknisk utbildning var sålunda 60 procent förvärvsarbetande och av kvinnor med examen från filosofisk eller medicinsk fakultet ca 70 procent. Då är att m ä r k a att en del av dessa sistnämnda kvinnor säkerligen ägnade sig åt fortsatta studier. Hade t. ex. kvinnor med fullständig läkarutbildning särredovisats skulle frekvenstalet utan tvivel ha varit något högre än 70 procent. 1 För kvinnor med tandläkarexamen — för vilka urvalet dock var litet — redovisades 75 procent. Högst av de grupper som här återgetts nådde kvinnor med socionomutbildning (dock ett litet urval) och folkskollärarexamen (80 procent). Även om dessa siffror är mycket osäkra och de dessutom inte är differentierade efter ålder, är skillnaderna dock så betydande, att man icke behöver känna tvekan om den allmänna och viktiga slutsatsen att yrkesarbetsfrekvensen för de kvinnor som har högre utbildning är väsentligt högre än för andra kvinnor. Om sjuksköterskor vet man att 67 procent av samtliga (exkl. nyexaminerade) under 67 år hade haft åtminstone någon yrkesverksamhet under tiden 1/9 1959—1/9 1960. Ett motsvarande frekvenstal för dem som haft minst halvtidsarbete inom yrket under enbart en vecka i oktober 1960 måste h a legat lägre. Även om hänsyn tages till att folkräkningsuppgifterna inbegriper förvärvsarbete också utanför det yrke vartill utbildning erhållits, vill det dock förefalla som om förvärvsarbetsfrekvensen för sjuksköterskor varit något mindre än för kvinnor med akademisk examen. Den synes ha legat betydligt lägre än för kvinnliga folkskollärare. Jämfört med kvinnor med utbildning från t. ex. handelsgymnasium är det inte möjligt att dra säkra slutsatser i vare sig den ena eller andra riktningen; möjligen skulle ett jämförbart frekvenstal i detta fall ligga på ungefär samma nivå som för sjuksköterskor. För folkskollärare och småskollärare föreligger ett utförligt material i ett betänkande avgivet av 1960 års lärarutbildningssakkunniga (Klasslärarbehovet samt examinationsbehovet av folk- och småskollärare. Ecklesiastik1 Vid en av läkarprognosutredningen företagen specialundersökning för 1959 befanns, att 93 procent av redovisade kvinnliga läkare under 65 år varit mer eller mindre yrkesverksamma under året; redovisningsbristen var obetydlig. Den genomsnittliga veckoarbetstiden (ej yrkesverksamma medräknade) beräknad på 11 månaders arbetsår var 20 procent lägre än för manliga läkare men låg dock i flertalet åldersgrupper i närheten av 40 timmar (SOU 1961: 8, sid. 48—51).

93 1

departementet 1962: 1. Stencil). Där beräknas antalet hösten 1960 kvarlevande kvinnor under 65 år med folkskollärarexamen till 13 500 — sålunda rätt väsentligt mer än enligt den beräknade preliminära folkräkningsuppgiften ovan. Av dessa skulle 10 500 (78 procent) alltjämt tillhöra kåren. Efter avdrag för tjänstlediga kvinnliga lärare återstod drygt 9 100 eller 68 procent, vartill emellertid kommer dels sådana som ägnar sig åt förvärvsarbete på andra områden eller som befordrats till andra läraruppgifter. Ehuru sistnämnda frekvenstal ligger märkbart lägre än nyss anförda preliminära folkräkningsuppgift, behöver det sålunda inte i realiteten vara fråga om någon nämnvärd avvikelse. I åldersgruppen 20—59 år utgjorde antalet i kåren kvarstående kvinnliga folkskollärare (exkl. tjänstlediga) 70 procent av hela det beräknade antalet kvarlevande kvinnor med folkskollärarexamen i samma ålder. För småskollärare (praktiskt taget samtliga kvinnor) var motsvarande tal 77 procent. Dessa siffror varierade med åldern på följande sätt (% ) : Kvinnl. folkskollärare

Småskollärare

20—29 år 30—39 år 40—49 år 50—59 år

72 63 68 77

78 73 74 81

Samtl. 20—59 år 60—64 år Samtl. 20—64 år

70 51 68

77 Dessa variationer påminner starkt om vad som nyss iakttagits i fråga om sjuksköterskor, bl. a. däri att yrkesintensiteten är successivt högre i åldersgrupperna 40—49 och 50—59 år än i 30-årsåldern — vilket återigen delvis torde sammanhänga med att de något äldre kvinnliga lärarna torde ha en lägre andel gifta än de yngre. Det bekräftas emellertid att nivån för yrkesintensiteten ligger högre för kvinnliga lärare än för sjuksköterskor, om hänsyn tages till att annan yrkesverksamhet inom undervisningsväsendet ej medräknats. Denna skillnad torde bl. a. få ses mot bakgrunden av att lärare, även om arbetet ofta kan vara betungande, dock jämfört med flertalet sjuksköterskor har relativt bekväm arbetstid och dessutom åtnjuter sammanlagt lång ledighet under sommaren och kring jul och nyår. Liknande detaljerade data för någon kår vars förhållanden i sådana avseenden är mera jämförbara med sjuksköterskornas synes icke föreligga. Även oavsett om sjuksköterskor skulle befinnas vara mycket eller litet yrkesverksamma i förhållande till någon annan grupp med någorlunda jämförbara förhållanden, är det emellertid i varje fall uppenbart att det bortfall av yrkesarbete på sjuksköterskeområdet som förekommer vid eller efter familjebildning i och för sig är mycket betydande. Av samtliga gifta sjuksköterskor under 60 år (exkl. nyutbildade) hade enligt undersökningen 1 De uppgifter som här använts har granskats av experten hos angivna sakkunniga, adjunkten Gustaf Bosander, Uppsala.

94 hösten 1960 endast 27 procent varit heltidssysselsatta under mer än 9 månader av ett år, medan 30 procent varit yrkesverksamma under kortare tid eller på deltid och 43 procent icke alls varit yrkesverksamma. Denna sista grupp omfattade icke mindre än 7 500 gifta sjuksköterskor under 60 år. Härtill kom över 1 000 förut gifta och ogifta sjuksköterskor i samma ålder för vilka inte heller registrerats någon yrkesverksamhet. Även om i båda fallen ingår åtskilliga sjuksköterskor som ägnade sig åt fortsatt utbildning eller vistades i utlandet för bl. a. studier och arbete (t. ex. för missionen), varjämte en del smärre redovisningsbrister föreligger, är det uppenbart att de ej yrkesverksamma sjuksköterskorna är mångdubbelt fler än som svarar mot bristen (drygt 900 inom kroppssjukhusvården hösten 1960, vartill bl. a. kom bortåt 150 inom distriktsvården). Denna skulle f. ö. ha varit ännu mycket större om det inte varit så att 720 sjuksköterskor i åldern 60—65 år (40 procent av samtliga i denna ålder) varit mer eller mindre yrkesverksamma. Det är anledning att också ur denna synpunkt se närmare på de uppgifter om »årsverken» per 100 sjuksköterskor, som mest fullständigt återges i tab. 4.4. Man har här utgått från att ett fullt arbetsår betyder heltidssysselsättning under minst IIV2 månader — detta därför att en tjänst icke ansetts kunna stå utan innehavare eller vikarie under längre tid än 2 veckor per år. I verkligheten torde det emellertid vara ytterst sällsynt att så lång tjänstgöringstid förekommer för sådana som brukar betraktas som heltidssysselsatta under ett helt år. Även om man genom ändring av räknemetoden kan något höja det i tab. 4. 4 angivna värdet 52 »arbetsår» per 100 sjuksköterskor, får emellertid å andra sidan beaktas, att — under förutsättning av oförändrad yrkesintensitet inom skilda civilstånds- och åldersgrupper — detta värde kan beräknas sjunka enbart som en följd av den »automatiska» ökning i andelen gifta i åldrar över 40 år som beror på att årsklasser med större andelar gifta kommer upp i nämnda högre åldrar. Vid nuvarande yrkesintensitet inom skilda civilstånds- och åldersgrupper, behöver det tydligen utbildas inemot två sjuksköterskor för att man skall erhålla motsvarigheten till en som arbetar heltid under hela sitt produktiva liv. Hur denna relation i verkligheten kommer att utveckla sig beror på h u r andelen gifta ändras och vidare på h u r yrkesintensiteten utvecklas inom skilda civilstånds- och åldersgrupper. Det är att märka att flertalet av de gifta sjuksköterskor, som inte alls är yrkesverksamma torde vara relativt hårt bundna vid hemarbete. Av nyssnämnda 7 500 gifta sjuksköterskor som icke alls ägnade sig åt yrkesarbete hade 55 å 60 procent barn under 7 år; en stor del av de övriga måste ha haft barn i skolåldern. Enligt ett av arbetsmarknadsstyrelsen utfört räkneexempel 1 , där vissa 1 Arbetsmarknadsstyrelsen. Prognosinstitutet. Preliminär beräkning av utbuds- och efterfrågeförhållanden på sjuksköterskornas och barnmorskornas arbetsmarknad 1960—1980. (Arbetsmarknadsinformation nr 3/1962. Serie S).

95 detaljerade antaganden lagts till grund, skulle »arbetsvolymen» per 100 utbildade sjuksköterskor kunna öka med ca 10 procent. Då har förutsatts, att två tredjedelar av de gifta sjuksköterskor som nu ej alls ägnar sig åt yrkesarbete och ej har barn under 7 år skulle förmås utföra prestationer motsvarande 4 heltidsmånader per år, att motsvarande sjuksköterskor med barn under 7 år i en femtedel av fallen skulle arbeta två heltidsmånader per år och att även de sjuksköterskor som arbetar tillfälligt eller på deltid skulle något öka sina arbetsprestationer. Detta senare räkneexempel skall utnyttjas för vissa ytterligare kalkyler längre fram. Av förut anförda skäl är under alla förhållanden åtgärder i rekryteringsfrämjande syfte nödvändiga redan för att hindra ytterligare sänkning av yrkesintensiteten och dessutom därför att det icke är möjligt att enbart genom utbyggnad av nyutbildningskapaciteten för sjuksköterskor häva bristen före 1970 (jfr nedan sid. 106). Härtill kommer att befolkningsunderlaget i lägre arbetsföra åldrar i varje fall på 70-talet kan komma att bli otillräckligt för en fortsatt snabb sjukvårdsexpansion, om det inte skulle lyckas att i ökad utsträckning hålla kvar gift kvinnlig sjukvårdspersonal i förvärvsarbete på området. Den avsevärda höjning som allmänt inträtt i andelen yrkesarbetande bland gifta kvinnor under 50-talet synes ge en fingervisning om att ytterligare förändringar i positiv riktning kan ligga inom räckhåll. Det torde nu också råda en allt större enighet om att sjukvården bättre än hittills måste anpassa sin personal- och utbildningspolitik till detta förhållande, att en växande majoritet av dess kvinnliga anställda kommer att vara gifta och att, vad gäller sjuksköterskor i åldern 25—34 år, redan nu hälften av arbetet utföres av kårens gifta medlemmar (jfr tab. 4.4 ovan). Dessutom ställer sig den frågan om det inte vore lämpligt med ett starkare inslag av manlig personal inom vårdyrkena — och detta även inom kroppssjukvården. Detta sista behov har f. ö. redan börjat föranleda praktiska åtgärder. Även om ökningen i andelen gifta och den otillräckliga anpassningen till denna förändring är en av orsakerna till den skärpning av personalbristen inom sjukvården som inträtt, kan detta icke på något sätt förringa betydelsen av övriga faktorer. Till det allra viktigaste hör att utbildningskapaciteten för sjuksköterskor hölls nästan oförändrad under en stor del av 50-talet trots att efterfrågan på sjuksköterskor på kroppssjukhusen steg i en takt av omkring 60 procent per årtionde. Antalet på sjuksköterskeskolorna intagna elever uppgick till 1 000 eller något däröver under åren 1940—47. Under 1948 till 1952 åstadkoms en utbyggnad som höjde intagningen till 1 550 per år eller med nära 50 procent. Hade det sedan skett en fortsatt utbyggnad av utbildningsresurserna med ca 40 procent till 1958 eller med drygt 100 elevplatser per år (till 2 200 platser 1958), skulle vi nu haft så många fler sjuksköterskor i arbete att det motsvarat ca 1 000 helårsverken, vilket skulle ha täckt hela den aktuella

96 bristen även om distriktsvård o. d. medräknas. Det nu framträdande behovet av ytterligare utbildningskapacitet (jfr nedan bild 4 D) hade då också varit vida mindre. Men i verkligheten bibehölls utbildningskapaciteten nästan oförändrad från 1952 till 1958. Därefter har nya utbyggnader kommit till stånd så att elevplatsantalet för 1962 torde komma att uppgå till ca 2 200, eventuellt något mer, sålunda ca 35 procent mer än 1958. Denna utbyggnad, som kommer att fortsätta, kan emellertid först från 1962 börja påverka tillgångsutvecklingen, och denna verkan blir först efter hand mer påtaglig. Under de fem åren 1954—58 synes det likväl ha varit någorlunda god balans i utvecklingen av tillgång och efterfrågan på sjuksköterskor på kroppssjukhusen (tab. 4.5). Båda ökade under denna tid med 400 per år om man utgår från uppgifterna i medicinalstyrelsens årliga statistik; denna ger visserligen låga värden för antalet vakanser utan vikarie, men det torde för denna period ej ha stört bilden mycket, eftersom antalet vakanser då höll sig på en vida lägre nivå än för närvarande. Balansen i utvecklingen under denna tid är också naturlig, eftersom det tack vare den tidigare utbyggnaden av sjuksköterskeskolorna ända t. o. m. 1956 var starkt växande kullar av nyutbildade sjuksköterskor som trädde ut på arbetsmarknaden. Av betydelse var också den höjning av pensionsåldern från 55 till 60 år för sjuksköterskor i somatisk vård som genomfördes 1950 och som säkerligen betytt att sjuksköterskor i åldern 55—59 år presterar mer (år 1960 kanske 400 arbetsår mer) än som eljest förekommit. Jämvikten i utvecklingen uteslöt dock icke att det i varje fall lokalt gjorde sig gällande en brist som på sina håll var starkt kännbar. Detta i förening med iakttagelsen att efterfrågeökningen erfarenhetsmässigt var avsevärt starkare än som förut antagits föranledde oss att i vårt tidigare betänkande (SOU 1958: 15) förorda olika åtgärder, däribland fortsatt utbyggnad av utbildningskapaciteten. Som redan framgått kom också en sådan utbyggnad till stånd, men då var det för sent. Den allvarliga skärpning i bristen som inträtt efter 1958 har kommit så plötsligt och varit så markerad att den inte enbart kunnat bero på att tillgången utvecklats på ett otillfredsställande sätt. Tab. 4.5 ger något närmare besked om vad som hände. Under 1959 var ökningen i efterfrågan onormalt stor på kroppssjukhusen och uppgick till 7—8 procent på ett enda år. Även under 1960 skulle ökningen i antalet tjänster ha varit lika exceptionellt stark enligt uppgifterna i den ordinarie årsstatistiken, och även enligt de s. k. vakansundersökningarna var den åtminstone starkare än normalt; de senare uppgifterna är ofullständiga för långtidssjukvården, som just under 1960 expanderade särskilt mycket. Den kraftiga stegringen i antalet tjänster under 1959—60 berodde säkerligen till stor del på ökad specialisering och sub-specialisering med nya starkt personalkrävande intensiwårdsavdelningar och dessutom på liberali-

97 Tab.

4.5. Sjuksköterskor

och husmödrar

på

kroppssjukhus Tjänster

Personer

8 455 10 450 11 176 11 939

8 191 10 206 10 720 11312

Enligt s. k. vakansundersökningar 1958, nov 1959, okt 1960, okt 1961, april 1961, okt 1962, april 1962, okt

9 998 10 762 1 11316 11 459 11 647 12 045 12 240

9 694 HO 130 10 403 10 556 10 630 11 093 11 170

2. ökning i antal per år Enligt Allm. hälso- och sjukvård 1954—58 1959 1960

399 726 763

403 514 592

Enligt s. k. vakansundersökningar nov. 1958—okt. 1959 okt. 1959—okt. 1960 okt. 1960—okt. 1961 okt. 1961—okt. 1962

764 554 331 593

436 273 227 540

3. ökning i procent per år Enligt Allm. hälso- och sjukvård 1954—58 1959 1960

4,3 6,9 6,8

4,5 5,0 5,5

Enligt s. k. vakansundersökningar nov. 1958—okt. 1959 okt. 1959—okt. 1960 okt. 1960—okt. 1961 okt. 1961—okt. 1962

7,6 5,1 2,9 5,1

4,5 2,7 2,2 5,1

1. Bestånd Enligt Allm. hälso- och sjukvård 1953 dec 1958, dec 1959, dec 1960, dec

Anm. Vissa smärre kronikerhem o. d. är ej inbegripna i vakansundersökningarna. Antalet vakanser är alltid lägre enligt den ordinarie statistiken som avser årsskiftena än enligt vakansundersökningarna vår och höst. ökningen i antalet faktiskt tjänstgörande sjuksköterskor under 1960 har sannolikt varit mindre än som redovisas i Allmän hälso- och sjukvård (5,5 procent) men, med hänsyn till utvecklingen inom vården av långtidssjuka, större än enligt vakansundersökningarna (2,7 procent). 1

Uppgiften för Sahlgrenska sjukhuset, som ej ingick i vakansundersökningen, h ä m t a d från årsstatistiken. Den vakansprocent som använts är emellertid den som vakansundersökningen totalt anger.

seringen av byggnadsregleringen, som särskilt från 1960 medfört betydande ökning i bemanningsbehovet. Den faktor som verkade med särskild plötslighet var emellertid arbetstidsförkortningen. Härmed är naturligtvis inte sagt att skärpningen i bristen i längden kunnat undgås därest man avstått från att korta arbetstiden. Man får också ta hänsyn till att sjukvårdsyrkenas relativa attraktionskraft blivit sämre om den tidigare längre veckoarbetstiden bibehållits. Men förändringen hade i så fall sannolikt kommit mindre plötsligt än som nu blev fallet. 7—318040

98 Under 1959 var anmärkningsvärt nog även ökningen i tillgången på sjuksköterskor på kroppssjukhus ovanligt stark — i varje fall enligt den ordinarie årsstatistiken men ej enligt de s. k. vakansundersökningarna. Det räckte dock icke för att hindra en skärpning av bristen. Under 1960 skulle ökningen i faktisk bemanning ha väsentligt försvagats enligt vakansundersökningen på hösten, medan den enligt årsstatistiken fortfarande varit kraftig om än otillräcklig för att motsvara efterfrågestegringen. Skillnaden beror på att vakansundersökningarna torde ge en bättre bild av ökningen i vakanser. Under 1961 försvagades efterfrågestegringen enligt vakansundersökningen på hösten, men tillgångsökningen var ä n n u något svagare så att bristen blev något mer utpräglad. 1 Därefter har efterfrågan och tillgång visat samma relativa ökning (5 procent), men den absoluta stegringen har fortfarande varit något svagare på tillgångssidan. Två uppgiftsserier ger sålunda, oberoende av varandra, belägg för att skärpningen i bristen väsentligen åstadkommits genom en ovanligt stark efterfrågestegring under 1959 och 1960, då antalet nya sjukskötersketjänster på kroppssjukhus ökade med 550 a 750 per år mot normalt med 400 per år. Hade efterfrågan under dessa år utvecklats i normal takt borde den nuvarande bristen inte ha nått mer än högst hälften av det värde som nu registrerats. Med hänsyn till utbildningskapacitetens betydelse för sjukskötersketillgången kan det vara skäl att se på de i tab. 4.6 återgivna uppgifterna om sjukskötersketillgång och relativ utbildningskapacitet i olika sjukvårdsområden. Man finner här inte alltid något klart samband mellan relativ utbildningskapacitet och brist. Malmö stad har mindre än genomsnittlig bristfrekvens och mindre än genomsnittlig utbildningskapacitet; det sista kan ha bidragit till svårigheterna i Lund. Kopparbergs län, som har ungefär genomsnittlig relativ utbildningskapacitet, hade hösten 1961 en hög registrerad bristfrekvens. Örebro län, som hör till de områden som har det allra bäst ställt i fråga om relativ utbildningskapacitet, redovisade mer än genomsnittlig brist — bl. a. beroende på att nya eller utbyggda sjukvårdsenheter öppnats. Sannolikt har vissa sådana landsting lidit förluster till andra huvudmannaskapsområden, där man gjort mindre för utbildningskapaciteten. Möjligheten av sådana förluster h a r antagligen verkat hämmande på huvudmännens vilja att satsa på ökade utbildningsresurser. Stockholms stad har mer än genomsnittlig bristfrekvens och samtidigt en mycket hög relativ utbildningskapacitet. Här är emellertid att märka att utbudet i hög grad hållits nere på grund av svårigheter för sjukskö1 Enligt lasarettsstatistiken för kalenderåren 1960 och 1961 avseende 86 lasarett, vilka ej berörts av förhållanden vilka eljest inkräktat på jämförbarheten mellan dessa år, ökade antalet tjänster för sjuksköterskor med 6,4 % och antalet heltidskrafter på dessa tjänster med 3,5 %.

99 terskor att erhålla bostäder någorlunda i närheten av arbetsplatserna, samt vidare att en stor del av utbildningskapaciteten tillhör skolor som är avsedda för hela landets behov. Bl. a. omges staden av Stockholms län, där sjukvårdsutbyggnaden likaledes är snabb och den egna utbildningskapaciteten särskilt svag och dessutom nyligen tillkommen. Även i andra fall än Stockholms län ser man emellertid spår av tydliga samband mellan utbildningskapacitet och sjukskötersketillgång. Sålunda är den registrerade bristen förhållandevis låg i Uppsala, Västernorrlands, Jämtlands och Norrbottens län, som alla har relativt god utbildningskapacitet. Bristen är stor i Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs läns landsting, som tillsammans har låg utbildningskapacitet — även efter tillkomsten av den nya skolan för Skaraborgs län. Kalmar läns norra landsting, Blekinge och Gotlands läns landsting, som är beroende av skolor i andra län, har stor brist (resp. 15, 14 och 18 procent). Sammanfattningsvis kan alltså sägas följande om sjuksköterskebristens orsaker. P å kroppssjukhusen har, även om hänsyn tages till den mera fylliga redovisning av vakanser utan vikarier som återfinnes i de s. k. vakansundersökningarna för senare år, tillgången på faktiskt arbetande sjuksköterskor, räknat i evalverade heltidskrafter, stigit med drygt 50 procent mellan 1950 och 1960 — och detta trots ökningen i andelen gifta sjuksköterskor. Efterfrågan, mätt i antalet tjänster, har emellertid ökat med ungefär 60 procent. Denna olikhet i utveckling hänför sig särskilt till tiden från 1959, då ef terf rågeutvecklingen accelererades bl. a. till följd av arbetstidsförkortning och ökat sjukhusbyggande. I förhållande till denna snabba efterfrågeökning var utbyggnaden av utbildningskapaciteten före 1959 otillräcklig, eftersom denna kapacitet hölls nästan oförändrad under 1953—58. Betydelsen av denna faktor belyses även i den finska medicinalstatistiken, där det uppges att det procentuella antalet vakanser på kroppssjukhusen minskat med drygt hälften från 1955 till 1959, vilket tillskrives en kraftig utbyggnad av sjuksköterskeskolorna. 1 Minst lika betydelsefullt är att även övriga rekryteringsfrämjande åtgärder varit otillräckliga. De icke alls yrkesverksamma sjuksköterskorna är kanske 7 gånger så många som antalet vakanta sjukskötersketjänster utan vikarie. Även om man räknat med att en stor del av dessa t. ex. på grund av omsorger om små barn, känner sig så bundna vid hemmet att de tills vidare inte kan eller vill låta sig återvinnas till yrket med några rimliga medel, torde det dock ha varit möjligt att genom ytterligare rekryteringsfrämjande insatser åtminstone åstadkomma ett välkommet bidrag till bristens hävande. Att sådana insatser ännu icke i önskvärd utsträckning kommit till stånd, får ses mot bakgrunden av att den skärpning i sjuksköterskekrisen som började inträda 1959 är en relativt ny företeelse och att det 1

Allmän hälso- och sjukvård 1959, Helsingfors 1961, sid. 28 o. 35.

100 Tab.

4.6. Sjuksköterskeskolornas kapacitet på sjuksköterskor, Sjuksköterske- Därav tjänster (i %) på kropps- vasjukhus kanta okt. 1961 utan (exkl. hus- vik. mödrar)

jämförd med kroppssjukhusens landstingsvis.

efterfrågan

Intagna elever 1960 (a) resp. anmält elevplatsantal på begynnelseklass 6/12 1961 (b) Därav på Därav på skoskolor lor drivna av Per 100 Totalt antal landsting tjänster drivna av landsting och städer och städ.

Stockholms stad 1 Sths. o. Gotlands l ä n . . . . Uppsala län 2 Södermanlands län Östergötlands län och Kalmar läns n:a Jönköpings län Kalmar läns s:a och Blekinge län Kronobergs o. Hallands län Kristianstads län Malmö stad Malmöhus län i övrigt 3 . . Göteborgs stad Gbg:s o. Bohus län i övrigt, Älvsborgs o. Skaborgs län* Värmlands län Örebro län Västmanlands län 5 Kopparbergs län Gävleborgs län Västernorrlands län. Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län 6

1 546 993 421 313

10,1 10,0 5,5 9,3

369 46 106 57

425 48 140 60

221 46 76 57

240 24 48 5 110 25 60 18

27 5 33 19

14 5 18 18

16 5 26 19

567 373

10,7 4,8

72 59

88 60

72 59

13 16

16 16

13 16

16 16

7,7

391 318 410 665 879

3,8 8,5 8,5 7,8 9,1

58 63 50 101 174

60 68 60 148 180

58 63 50

60 15 68 20 60 12 48 15 100 20

15 21 15 22 20

15 20 12 11

15 21 15 7 11

996 387 366 307 328 383 360 194 336 374

13,9 9,0 11,2 11,7 14,7 7,2 2,5 3,4 8,3 4,9

93 59 87 53 56 67 74 44 61 67

138 9 76 15 100 24 72 17 60 17 68 17 80 21 44 23 60 18 76 18

14 20 27 23 18 18 22 23 18 20

9 15 24 17 17 17 21 23 18 18

14 20 27 23 18 18 22 23 18 20

Hela riket

9,0

— 101

93 138 76 59 100 87 72 53 60 56 68 67 80 74 44 44 60 61 76 67 2171 1518

1 Betaniastiftelsens och Boda korsets sjuksköterskeskolor, som helt eller väsentligen finansieras av staden, har här förts till den kommunala sektorn. 2 Akademiska sjukhusets skola har här räknats som landstingsdriven, emedan landstinget starkt medverkar till driftkostnaderna. 3 Våren 1962 påbörjas utbildning vid en ny sjuksköterskeskola i Hälsingborg. 4 Hösten 1962 påbörjas utbildning vid en ny sjuksköterskeskola för Skaraborgs län. 6 Utökningen avser 1963. 6 Boda korsets sjuksköterskeskola i Norrbottens län har här räknats som landstingsdriven eftersom landstinget helt svarar för driftkostnaderna. — Siffran 76 är antagligen ett minimum för 1962.

dröjde innan det mera allmänt vanns klarhet om att det krävs kraftiga åtgärder om den inom rimlig tid skall kunna effektivt motverkas. Några slutsatser rörande

personalplaneringen

Det fel som — såsom nu i efterhand kan konstateras — vidlådit personalplaneringen bottnar i första hand i en tidigare underskattning av sjuk-

101 vårdsexpansionen och efterfrågeökningen och av behovet att anpassa vårdarbetet och dess villkor efter gifta kvinnors förhållanden och efter den skärpta konkurrensen med sådana arbetsområden som erbjuder alltmer bekväma arbetstider. I den 1955 framlagda arbetskraftsutredningen (SOU 1955:34) vari presenterades sådana prognoser för bl. a. sjukvården, som kunde åstadkommas på grundval av det i början på 50-talet tillgängliga materialet, räknade man med att sjukvårdspersonalen, exkl. tandvårds-, apoteks-, ekonomioch förvaltningspersonal, skulle behöva öka från ca 51 000 år 1950 till 80 000 år 1965 eller med 3 procent per år. I verkligheten uppnåddes sistn ä m n d a tal redan 1960 (jfr ovan tab. 4.1), vilket betyder att den registrerade tillgångsökningen hittills utgjort drygt 4 »/i procent per år. Även om denna siffra av förut anförda skäl ligger något för högt är det under alla förhållanden uppenbart att personaltillgången ökat vida över förväntan. Det bidrog till att på vissa håll skapa en falsk känsla av säkerhet nästan ända till dess den nu aktuella personalkrisen började sätta in och det därmed blev klart att efterfrågan i ännu högre grad överträffade förväntningarna. Granskar man närmare det material, som arbetskraftsutredningen hade att bygga på, får man emellertid medge, att det i början på 50-talet måste ha varit svårt att på grundval av detta material och med de utredningsresurser som då stod till förfogande förutse en utveckling av den styrka som sedan inträdde. Visserligen hade sjukvårdspersonalen (med nyss angiven avgränsning) under den efterkrigsperiod som observerades (från 1947 till 1953) ökat med ca 4 procent per år, främst beroende på snabb stegring i personaltätheten (personal per 100 platser) på kroppssjukhusen. Hade man utgått från denna erfarenhet skulle bedömningen onekligen ha stämt bättre med den följande utvecklingen. Men dels var observationstiden kort, dels gav den intryck av att tillväxttakten var avtagande, särskilt i fråga om personaltätheten, och dels slutligen var de föreliggande uppgifterna så knapphändiga och dessutom delvis så osäkra, att det ytterligare ursäktar att man underlät att dra slutsatserna på ett sätt som — efter vad man nu i efterhand kan konstatera — varit mera realistiskt. Med hänsyn till de svårigheter som förelåg är det f. ö. knappast ens antagligt att m a n mera allmänt vunnit tilltro om man presenterat en avsevärt »högre» kalkyl än som framlades. Det avgörande var att man endast räknade med en bråkdel av den höjning i personaltätheten som sedan följde; för kroppssjukhusens del förutsatte kalkylerna sålunda att personaltätheten (exkl. förvaltningsoch ekonomipersonal) skulle öka med 0,8 procent per år, medan motsvarande faktiska höjning t. o. m. 1960 uppgått till inemot 3 procent per år — och detta utan att efterfrågeökningen kunnat tillgodoses. Att utvecklingen av balansen mellan tillgång och efterfrågan på personal blivit en annan än den som förutsetts i tidigare personalplanering har

102 naturligtvis till stor del sin grund i den principiella omöjligheten att göra säkra framtidsbedömningar. Även om goda data föreligger och all den kunskap som finns i nuet blir väl analyserad kan utvecklingen ändå bli en annan än man räknat med — t. ex. därför att den påverkas av nya och förut okända faktorer eller därför att de faktorer man sökt ta hänsyn till verkar med annan styrka än vad man tidigare haft anledning att antaga. Detta gäller i desto högre grad eftersom det inte behöver vara i och för sig stora avvikelser mellan förväntad och verklig utveckling av tillgång och efterfrågan för att en betydande rubbning av jämvikten mellan dessa storheter skall framträda. Har man planerat för en ökning i efterfrågan och tillgång på 50 procent på tio år och det sedan visar sig att efterfrågan i stället stiger med 55 procent och tillgången med 45 procent, blir det en kännbar brist. Härtill kommer att snabbheten i sjukvårdens både kvantitativa och strukturella utveckling måste göra dess planeringsproblem utomordentligt vanskliga. Men detta ökar endast ytterligare kravet på resurser för statistik- och prognosarbete. Visserligen är det inte säkert att det hade lyckats att undgå den underskattning av den följande utvecklingen som gjordes i början på 50-talet ens om medicinalstyrelsens statistikavdelning då haft större kapacitet, men det är dook sannolikt att underskattningen i så fall blivit mindre och att den blivit snabbare korrigerad eftersom det då hade varit möjligt att insamla säkrare och mera fullständiga data och företa mera djupgående analyser av utvecklingen. På sätt som flerstädes framgår av den analys som här presenteras är den bild som nu tillgängliga statistiska resurser medger fortfarande i flera hänseenden alltför knapphändig och osäker. I varje fall finns skäl att antaga att riskerna för betydande felbedömningar blir mindre än eljest om personalplaneringen kan utgå från ett gott prognosarbete, som bygger på program för sjukvårdens fortsatta utveckling. Hänsyn skall kunna tagas även till sådana framtida förändringar som m a n kan ha anledning att räkna med även om de ännu icke blivit föremål för några beslut — t. ex. att det innan 60-talets slut kan ha genomförts ytterligare förkortning av veckoarbetstiden; det har ju nyss framgått hur en sådan faktor lätt kan bidraga till att kullkasta en framtidsbedömning. Det måste vidare ställas det kravet att prognosarbetet skall vara en kontinuerlig verksamhet, där man på grundval av nya rön och erfarenheter ständigt justerar tidigare bedömningar och prognoser. Med hänsyn till dynamiken i den utveckling det här gäller räcker det nämligen inte med tillfälliga utredningar som företages då och då med långa tidsavstånd dessemellan. Det måste ständigt hållas i minnet att ett »behov» aldrig kan fattas statiskt och att nya människor kommer att formulera nya krav eller omformulera gamla, så att framtidsprogrammet ändras. Dessa synpunkter har under senare år vunnit allt större erkännande och det har också byggts upp en prognosorganisation som nu arbetar. Vad det

103 här bl. a. gäller att inskärpa är emellertid att informationsbasen för prognosarbetet fortfarande är otillräcklig, även om den är bättre än när den personalplanering gjordes som lett till nuvarande förhållanden. När det gäller tillgångssidan krävs t. ex. att det inte bara, som nu börjat ske för bl. a. läkare och sjuksköterskor, utan för alla viktigare grupper, t. ex. terapeuter, sjukgymnaster, tekniker, undersköterskor, kuratorer e t c , görs analyser av kårernas fördelning efter ålder, kön och civilstånd så att det blir möjligt att, med anlitande av dessutom andra uppgifter, t. ex. om yrkesintensitet i olika fall och befintlig och väntad utbildningskapacitet, framräkna deras framtida storlek och den sannolika arbetsvolym de kan k o m m a att representera. P å efterfrågesidan behövs likaledes en mångfald data som nu endast delvis föreligger. Till det mest grundläggande hör en bättre sjuklighets- och sjukdomsstatistik, som är förenad med bl. a. åldersuppgifter. Naturligtvis kan inte allt det material som i och för sig skulle vara önskvärt åstadkommas på en gång. Det måste bli fråga om ett successivt utvecklingsarbete, där erfarenheten får ge närmare ledning för bedömningen av vilka data som är angelägna. Men arbetet bör bedrivas från den utgångspunkten att en minskad risk för felbedömningar i planeringen bör kunna avsevärt höja sjukvårdsorganisationens effektivitet till gagn för de sjuka och dessutom leda till större chans att undgå sådant allvarligt slöseri, som tar sig uttryck i att dyra anläggningar inte är bemannade på tillfredsställande sätt. Det kan vara skäl att här understryka, att det nu pågående prognos- och utredningsarbetet inte bör få föranleda uppskov med sådana ytterligare åtgärder som med hänsyn till bristens omfattning och svårigheterna att på kort tid komma ur den redan nu är klart motiverade. Icke för någon av de här diskuterade personalgrupperna förefaller det tänkbart att sådana åtgärder som hinner vidtagas nu eller under den närmaste framtiden kan komma att medföra något överskott på arbetskraft för sjukvården. Det torde också få ifrågasättas om landsting och andra kommunala huvudmän kan acceptera att hela ansvaret för allt prognosarbete läggs på statliga organ. Det krävs dock också i detta prognosarbete en lokal och regional differentiering som är anknuten till den övriga sjukvårdsplaneringen. Så t. ex. måste byggnadsplaneringen förenas med en personalplanering, som icke endast t a r sig uttryck i personalstater för nya eller utvidgade sjukvårdsenheter utan som dessutom — mer allmänt än som brukat förekomma — innehåller överväganden om hur tillgången till denna personal skall k u n n a tryggas. Där sådana överväganden visar att de åtgärder för att förbättra personaltillgången som hinner genomföras innan utbyggnaderna är färdiga inte kan hindra en allvarlig skärpning av personalbristen eller en konservering av en personalbrist som redan är svår, k a n det vara skäl att pröva frågan om ett uppskov med igångsättande av sådan utbyggnad av vård-

104 resurser som icke har mycket hög prioritet. Kan man inte eller vill man inte i erforderlig utsträckning vidtaga åtgärder så att det blir någorlunda god balans mellan tillgång och efterfrågan på personal vid en snabb utveckling av sjukvårdsresurser, återstår nämligen till sist ingenting annat än att — åtminstone tillfälligt — pruta av på utvecklingstempot. Men eftersom en sådan prutning lätt skulle kunna medföra kännbara uppskov med förverkligandet av många angelägna planer, förutsattes här att m a n i första hand fortsätter att intensifiera strävandena att förbättra förutsättningarna för personalrekryteringen. Åtgärder mot personalkrisen De rekommendationer som görs i det följande går till väsentlig del bara ut på att de åtgärder av olika slag som under senare år och särskilt från 1959 börjat vidtagas eller förberedas skall fullföljas med all den energi som krävs. En del av den offentliga diskussionen av sjukvårdens personalkris under senare år har präglats av en tendens att — på ett sätt som strider mot vad som framgår vid en undersökning av vad som faktiskt hänt — söka förklaringen i en enda orsak och med utgångspunkt därifrån rekommendera ett enda botemedel och avvisa alla andra. Det finns anledning att varna mot sådan ensidighet. Sjukvårdens personalkris är så allvarlig att den — på det sätt som nu börjat ske — måste mötas med kombinerade åtgärder, som ömsesidigt kan stödja varandra. I och med att en mera tydlig förbättring börjar komma till stånd bör det leda till att arbetsförhållandena blir mindre pressande för dem som arbetar i sjukvården, något som i sin t u r k a n stärka benägenheten för åtskilliga anställda att stanna kvar i sjukvården. Det är förklarligt om t. ex. det förhållandet, att antalet icke alls yrkesverksamma kvinnor med sjuksköterskeutbildning är mångdubbelt större än hela antalet sjuksköterskevakanser utan vikarie, gett upphov till en föreställning om att bristen skulle kunna fullständigt hävas enbart genom rimlig förbättring i arbetsvillkoren. Men även under relativt gynnsamma betingelser för kvinnligt förvärvsarbete får man räkna med att ett stort antal kvinnor med barn — och även flera barnlösa gifta kvinnor — kommer att föredra att under en avsevärd del av sitt produktiva liv helt eller huvudsakligen ägna sig åt hem och familj. Det kan vara skäl att tänka sig ett schematiskt fall, som icke torde tillhöra de mera ogynnsamma. En sjuksköterska är färdig med sin utbildning vid 23 års ålder. Efter ett par år gifter hon sig och vid 28 år lämnar hon yrkesarbetet därför att hon börjat få barn. När hon är 40 år har alla hennes barn börjat skolan och hon tar då halvtidstjänst som hon fortsätter med i 10 år. Därefter börjar barnen lämna hemmet och hon övergår då till heltidstjänst under sina återstående

105 10 år före pensionsåldern. Hennes sammanlagda insatser har då motsvarat 20 heltidsår av 37 teoretiskt möjliga, vilket gör 54 procent. Därutöver tillkommer eventuella ytterligare arbetsinsatser under pensionsåldern. Emellertid innebär det också en ensidighet om man enbart litar till förbättring av utbildningskapaciteten och frånkänner frågan om goda och trygga förutsättningar för kvinnligt förvärvsarbete varje betydelse för tillgången. En sådan uppfattning är desto mera farlig eftersom det — på grund av försummelserna under 1952—58 — nu inte låter sig göra att enbart genom utbyggnad av utbildningskapaciteten åstadkomma tillräcklig tillgång inom rimlig tid. Detta därför att det dels tar tid att öka utbildningsresurserna och dels dröjer ytterligare innan en sådan ökning mera märkbart hinner påverka tillgångsutvecklingen. Skulle m a n ändå ensidigt satsa på denna metod kan man rent av — om m a n trots alla svårigheter skulle lyckas att åstadkomma den mycket betydande förstärkning av utbildningskapaciteten som i så fall skulle erfordras — riskera att man i ett senare skede till en tid får större utbildningskapacitet än som skulle erfordras. Att det i praktiken verkligen inte går att uteslutande genom ökning av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor häva sjuksköterskebristen till 1970 har — fast måhända på ett överdrivet sätt — dokumenterats i den av arbetsmarknadsstyrelsen i juni 1962 publicerade preliminära analys av sjuksköterskeinventeringen för 1960 som förut berörts. 1 I denna analys har behovet av sjuksköterskor och barnmorskor hösten 1960 beräknats motsvara 18 400 heltidskrafter, medan tillgången, d. v. s. den av kårerna presterade arbetsvolymen i yrket, motsvarade 16 300 helarbetsår. Bristen skulle sålunda h a uppgått till 2 100, vilket bl. a. får ses mot bakgrunden av att totalantalet vakanser uppgick till nära 2 700. Onekligen är det också angeläget att tjänsterna i stort sett får ordinarie innehavare och att man slipper bli beroende av osäkra möjligheter att anskaffa vikarier — en uppgift som f. ö. ställer stora extra krav på sjukhusens husmödrar. Likaväl kan det vara rimligt att alternativt räkna endast med vakanser utan vikarier, som — om bl. a. även distriktsvården inbegripes — 1960 utgjorde ca 1 100. Dessutom har arbetsmarknadsstyrelsen i förenklingssyfte utgått från att inga av de under ett visst år utexaminerade hinner utföra några arbetsprestationer som sjuksköterskor under de tre första kvartalen av det året. I båda dessa avseenden synes en omräkning av kalkylen befogad; i sistnämnda avseende har härvid räknats med att de nyexaminerades arbetsprestation under de tre första kvartalen av ett år motsvarar en tredjedel av 1 Preliminär beräkning av utbuds- och efterfrågeförhållanden på sjuksköterskornas och barnmorskornas arbetsmarknad 1960—1980, tab. 23—26. De viktigaste förutsättningarna är följande: 90 % av intagna elever blir färdiga sjuksköterskor; de presterar det antal årsverken per 100 utbildade i resp. ålders- och civilståndsgrupper, som anges i tab. 4.4 — i exempel 2 och 4—5 dock 10 å 13 % mer. Andelen gifta ökar något även i yngre åldersgrupper; efterfrågan ökar med 4,3 altenativt 3,3 procent per år.

106 Tab. 4.7. Under olika förutsättningar erforderlig utbyggnad av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor om bristen skall bli hävd senast 1970. Bäkneexempel

Efterfrågan i heltidskrafter 1970 enligt AMS:s kalkyl Innebärande ökning i efterfrågan

28 042 26 550

28 042 26 550

25 480 24 100

25 480 24 100

25 750

±0

4,3

4,3 10%

±0

3,3

3,3 10%

4,0 13%

3 000 4 000 5 500 5 500

3 000 3 500 4 000 4 000

3 500 3 500 3 500 4 000

2 600 2 600 2 600 3 000

— — — —

2 200 3 000 3 800 4 500 5 000 5 000

2 200 2 600 3 000 3 300 3 500 3 500

2 200 2 600 3 000 3 300 3 500 3 500

2 200 2 200 2 200 2 200 2 200 2 200

2 200 2 300 2 500 2 600 2 700 2 800

från

ökning i yrkesintensitet Under angivna förutsättningar erforderligt elevintag för att bristen skall bli hävd senast 1970 enligt AMS:s kalkyl år 1962 1963 1964 1965—66 enligt här omräknad kalkyl år 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1

Efterfrågan 1960 utgjorde enligt AMS:s beräkning 18 377 heltidskrafter (sjuksköterskor och barnmorskor) och enligt här gjord justering 17 400 heltidskrafter. Tillgången motsvarade 16 300 heltidskrafter. vad som kunnat förväntas av en hel årsklass sjuksköterskor under 12 månader efter utbildningen. Som framgår av tab. 4.7 leder dessa två omräkningar 1 tillsammans till rätt märkbara nedprutningar i de krav på ytterligare utbildningskapacitet för sjuksköterskor som, under angivna förutsättningar, måste fyllas för att bristen skall bli täckt senast till 1970. Ännu mycket mer betyder emellertid valet av beräkningsförutsättningar i övrigt (jfr även bild 4 D ) . Nämnas m å då först att man genomgående räknat med att viss fortsatt höjning i giftermålsbenägenheten skall komma till stånd, så att t. ex. andelen gifta i åldern 25—29 år stiger från 64 procent 1960 till 71 procent 1970. Starkast utslagsgivande i övrigt är de två slag av huvudförutsättningar som angetts i tablån, nämligen dels takten i den fortsatta efterfrågestegringen och dels yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper. Innebörden av det första antagandet är att efterfrågan på sjuksköterskor och barnmorskor ökar med 4,3 alternativt 3,3 procent per år; i ett femte alternativ som ej återfinnes i arbetsmarknadsstyrelsens utredning räknas med j ä m n t 4 procent. Utgår man från att det å ena sidan blir nya arbetstidsförkortningar och å andra sidan inte skulle lyckas att tona ned efterfråge1

Omräkningarna har företagits med hjälp av fru Maj-Britt Amer, AMS, som även utförde den ursprungliga kalkylen.

107 A n t a l elevplatser 5.000

Enl. förutsättning

I

Enl. förutsättning

2och 3

4000-

3.000Enl. förutsättning 5.

Enl. förutsättning

2.000-

1.000 I96Z

1967 Förutsättning 1. Årlig ökning i efterfrågan 4,3 procent. Ingen ökning i yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper. 2. Årlig ökning i efterfrågan 4,3 procent, ökning i yrkesintensiteten 10 procent. 3. Årlig ökning i efterfrågan 3,3 procent. Ingen ökning i yrkesintensiteten i resp. ålders- och civilståndsgrupper. 4. Årlig ökning i efterfrågan 3,3 procent, ökning i yrkesintensiteten 10 procent. 5. Årlig ^ökning i efterfrågan 4,0 procent, ökning i yrkesintensiteten 13 procent. Bild 4 D. Beräknat erforderligt elevintag vid sjuksköterskeskolor skall ha upphört senast 1970.

för att bristen på

sjuksköterskor

utvecklingen för sjuksköterskor genom rationalisering och ökning av tillskottet av utbildade undersköterskor, laboratorie-, röntgen- och operationsassistenter e t c , förbättrad utbildning av biträden, mer skrivhjälp åt sköterskor etc. — då ligger enligt hittillsvarande erfarenhet (tab. 4.5) båda dessa antaganden lågt. Snarare borde man i så fall, med stöd av denna erfarenhet, utgå från att efterfrågan stiger med ca 5 procent per år. Den totala efterfrågan 1970 skulle därmed bli 4 300 arbetsår (motsvarande ungefär det dubbla antalet utbildade personer) större än om man räknade efter det lägre alternativet i tablån. Det högre alternativet i tablån betyder att efterfrågan 1970 blir 2 500 arbetsår större än enligt det lägre alternativet.

108 Valet av antagande i detta avseende är sålunda betydelsefullt. Inför perspektivet av nya arbetstidsförkortningar måste man, för att acceptera de antaganden som gjorts i tablån, förutsätta att de åtgärder av nyss antydd art som nu inletts för att begränsa stegringen i efterfrågan på sjuksköterskor blir energiskt fullföljda. Särskilt gäller detta om m a n siktar på det lägre alternativet (3,3 procent per år). 1 Trots allt behöver dock i varje fall icke de högre ökningstalen (4,0 resp. 4,3 procent per år) nödvändigtvis innebära någon underskattning eftersom redan verksamma åtgärder för att begränsa efterfrågestegringen för sjuksköterskor börjat vidtagas i snabbt tempo. Utbildningen av laboratorieassistenter (även benämnda laboratriser eller laboranter), som ännu 1960 —61 hade en kapacitet av omkring 90 elever per årskurs, torde 1962—63 nå ett elevintag av ca 350 och 1963—64 av minst 500. Härigenom kan hela efterfrågestegringen på detta område, som enligt föreliggande prognos är betydande (6,5 procent per å r ) , ävensom viss ersättning av avgången arbetskraft, komma att tillgodoses av andra än sjuksköterskor. Det skulle betyda att 1970 komme att inbesparas sjuksköterskor i en utsträckning, som enligt vissa beräkningsantaganden motsvarar omkring 1 300 heltidskrafter jämfört med det fall att en oförändrad andel av detta arbete (1961 ca 50 procent) sköttes av sjuksköterskor. 2 Den årliga procentuella efterfrågestegringen för sjuksköterskor kunde enbart härigenom bli ca 5 promilleenheter lägre än eljest. Ytterligare besparingar av denna art torde kunna förväntas genom en utbyggnad, som försöksvis redan påbörjats (f. n. 175 elevplatser), av utbildningskapaciteten för röntgen-, operations- och radioterapiassistenter. Härtill kommer den indirekta verkan på utvecklingen av efterfrågan på sjuksköterskor som borde kunna komma till stånd till följd av de lättnader i sjuksköterskearbetet som kan beredas vid en väsentlig ökning av kåren av undersköterskor med god utbildning, genom mera allmänt förekommande utbildning av biträden, genom anskaffande av skrivhjälp åt sjuksköterskor och genom rationalisering av sjukvårdsarbetet. Likaså är det uppenbarligen av stor vikt i vad mån yrkesintensiteten hos de redan utbildade inom respektive ålders- och civilståndsgrupper förblir oförändrad eller ökas med 10 procent, eventuellt mer eller tvärtom sjunker. Skall en positiv verkan nås krävs även på denna punkt medvetna åtgärder. Ser man nu på resultaten av beräkningarna, befinnes räkneexempel 1 innebära så stora krav på ytterligare utbildningskapacitet for sjuksköterskor, 1 Eftersom en del av 60-talet redan är förliden måste den dämpning av efterfrågans utvecklingstakt som erfordras under resten av 60-talet bli desto större för att detta lägre alternativ skall bli realistiskt. Antar man att efterfrågan under 1961—63 stiger med i genomsnitt 5 procent per år, måste stegringstakten under återstoden av årtiondet ungefär halveras, d. v. s. begränsas till 2,6 procent per år, för att medelökningen under hela årtiondet skall stanna vid 3,3 procent per år. 2 Samarbetskommittén för behandling av frågan om utbildning av viss sjukvårdspersonal 17/8 1962: En inventering av antalet sjuksköterskor och laboratoriebiträden (laboratriser) sysselsatta på sjukhusens laboratorier och de medicinskt-vetenskapliga institutionerna samt en beräkning av det framtida behovet av sådan personal. Arbetsmarknadsinformation, S 6/1962.

109 att dessa krav inte ens tillnärmelsevis kan tillgodoses. De krav på ytterligare utbildningskapacitet som skulle ställas enligt räkneexempel 2 och 3 är — även efter de reduktioner som här företagits i uträkningen — i praktiken synnerligen svåra att helt tillgodose. Enligt det fjärde exemplet skulle däremot, efter omräkningen, icke alls krävas någon ytterligare utbildningskapacitet; nuvarande resurser skulle förslå. Men då utgår m a n från att det lyckas att både höja yrkesintensiteten med en tiondel och att begränsa efterfrågestegringen på ett sätt som icke svarar mot tidigare erfarenhet. Såväl det ena som det andra förutsätter åtgärder. Vi vill bestämt varna för att man av detta försök (räkneexempel 4) att pressa kalkylen även i arbetsmarknadsstyrelsens mest gynnsamma beräkningsalternativ drar den praktiska slutsatsen, att det skulle vara rådligt att underlåta att öka de normala utbildningsresurserna för sjuksköterskor. Redan den här demonstrerade osäkerheten i alla förutbedömningar, i förening med den praktiska erfarenheten om sjuksköterskebristens envishet och intensitet, gör det överhuvud taget oklokt att avstå från något medel. Även om det förutsätts att insatserna för att på annat sätt främja rekryteringen och efterhand bromsa tillväxten i efterfrågan på sjuksköterskor fullföljs med all önskvärd snabbhet, lär det dock komma att visa sig att även sådana åtgärder delvis är tidskrävande, eftersom vissa av dem måste beröra organisatoriska förhållanden, som endast successivt kan ändras. Det bör också hållas i minnet, att utbyggnaden av sjukhusen, bortsett från den egentliga långtidssjukvården, numera till väsentlig del är inriktad på intensiwårdavdelningar bl. a. vid regionsjukhus, som ställer stora anspråk på kvalificerad vårdpersonal, och att de ny- och ombyggnader som är igång eller förestår i stadsområden med snabbt växande befolkning, t. ex. Stor-Stockholmsområdet, i varje fall lokalt kommer att medföra betydande ökning i efterfrågan på sjuksköterskor. Vi förutsätter sålunda att utbildningskapaciteten för sjuksköterskor under de närmaste åren utökas ytterligare. Däremot finns det skäl att mera allvarligt diskutera det alternativ som anges i räkneexempel 5. Det säger att om det lyckas att höja yrkesintensiteten med 13 procent och elevintaget successivt ökas till 2 800 år 1967, skulle det förslå för att dels häva bristen och dessutom tillgodose en årlig efterfrågeökning under 60-talet om 4 procent. Utan ytterligare utbyggnad skulle sedan antalet »helårsverken» (16 300 år 1960 och 25 750 år 1970) öka till bortåt 35 000 år 1980 eller med 3 procent per år under 70-talet. 1 Detta alternativ torde väl ligga inom ramen för vad som tekniskt är möjligt att åstadkomma under de närmaste åren. Det är dessutom så valt att elevintaget t. o. m. 1967 ökas i takt med ökningen i antalet kvinnor i 20-årsåldern, så att den andel av en årsklass kvinnor i denna ålder som 1 Härvid förutsattes dock att giftermålsbenägenhetens fortsatta stegring under 70-talet blir rätt liten.

110 börjar sjuksköterskeutbildning intill dess blir oförändrad. Av särskild betydelse i sammanhanget är f. ö. att denna andel redan nu onekligen är hög nämligen 4 å 5 procent (2 200 av ca 48 000 å 49 000 kvinnor i 20-årsåld e r n ) . Efter 1967 (enligt exemplet 2 800 av sannolikt ca 62 000 kvinnor i samma ålder) kommer den f. ö. att stiga ytterligare även vid därefter oförändrat elevintag, och nå 5 a 6 procent i början av 1980-talet, då antalet kvinnor i nämnda ålder beräknas ha sjunkit till föga mer än 50 000. Likväl vill vi inte tillråda att man medvetet skall söka begränsa utbyggnad av utbildningskapaciteten under 60-talet på det sätt som anges i räkneexempel 5. I mån av tekniska möjligheter bör man söka nå längre under denna tid. Så mycket längre kan man inte komma att det medför risk för överskott. Skälen för denna ståndpunkt är följande. Det gäller att så långt det går söka utnyttja det tillfälle som de stora ungdomskullarna under 60-talet representerar. Till följd av grundskolans utveckling och framför allt ungdomens snabbt växande benägenhet att skaffa sig utbildning utöver grundskolenivån får man räkna med att tillgången på ungdomar som är kvalificerade för inträde i sjuksköterskeskolor även under 70-talet kommer att bli avsevärt större än nu. F. ö. är kalkylen i räkneexempel 5 i viss mån pressad. Som förut framgått finns det goda motiv för att, på det sätt som gjorts i arbetsmarknadsstyrelsens kalkyl, ställa målet så högt att även de tjänster som nu uppehälles med vikarier till större delen kan få ordinarie innehavare. Trots vad som förut sagts är det osäkert om efterfrågestegringen för sjuksköterskor håller sig inom gränsen 4 procent per år. Under den 12månadersperiod som föregick 3 oktober 1962 uppgick den som sagt på kroppssjukhusen till 5 procent — trots att t. ex. antalet laboratriser i arbete ökade med 14 procent; även om Stockholms län, där Nacka sjukhus tillkom, fråndrages, utgjorde den 4,5 procent. 1 Ännu mer osäkert är det om det verkligen lyckas att höja yrkesintensiteten med så mycket som 13 procent. Den omständigheten att sjukvårdens totala efterfrågan på personal under 70-talet kan tendera att väsentligt överstiga 20 procent av antalet kvinnliga yrkesutövare i åldern 20—29 år utgör inte något tvingande argument för begränsning av utbildningskapaciteten för sådana kategorier som kräver längre utbildning. Vid en stark utbyggnad av dessa utbildningsresurser kan däremot, som tidigare antytts, de rekryteringssvårigheter som befolkningsunderlagets utveckling under 70-talet hotar medföra, komma att i huvudsak koncentreras till grupper sådana som biträden, städerskor och viss ekonomipersonal — så mycket mer som skolväsendets kraftiga utveckling torde komma att stödja en sådan tendens. Även om motsvarande svårigheter under 50-talet, då vi också hade folkminskning i ål1 Jämför man de olika räkneexemplen i tab. 4.7 finner man att till synes små variationer i antagandena om efterfrågestegringen per år ger stora utslag.

Ill dern 20—29 år, var mindre än för t. ex. sjuksköterskor, hindrar inte det att det kan bli väsentligt mera allvarligt under 70-talet. Dock torde det inte vara lika svårlöst som det problem som skulle komma att kvarstå vid en otillräcklig utveckling av utbildningskapaciteten för sjuksköterskor och liknande grupper. Ty dels torde rationaliseringsmöjligheterna vara större när det gäller enklare arbetsuppgifter och dels är det i sådana fall förenat med mindre olägenheter att i ökad grad utnyttja arbetskraft från andra länder. Under alla förhållanden gäller det dock att samtidigt satsa hårt på åtgärder ägnade att höja yrkesintensiteten för att på så sätt åstadkomma ett bidrag till att bristen undanröjes och för att begränsa efterfrågeökningen på unga kvinnor och därmed också hålla behovet av ytterligare utbildningskapacitet inom rimliga gränser. För detta ändamål är det bl. a. av vikt att fullfölja de redan inledda strävandena att väsentligt söka öka andelen manlig vårdpersonal — och detta även inom kroppssjukvården. Möjligheterna att behålla personal i sjukvården är i övrigt givetvis en fråga om arbetsvillkor. Det är naturligt att även löneförhållandena därvid dragés in i debatten. P å den ena sidan hävdas att bristen skulle ha varit ännu större om inte lönerna avsevärt höjts under senare år och att ytterligare lönehöjningar borde ha en välgörande verkan på tillgången. Bl. a. skulle en förbättring av karriärutsikterna genom inrättande av fler topptjänster öka den kvinnliga personalens benägenhet att stanna kvar i vårdarbetet. Dessutom anföres särskilda önskemål t. ex. om kompensation för det ansvar som är förenat med vård av patienter som inte själva kan framföra klagomål (vissa åldringar samt mentalsjuka och psykiskt utvecklingsstörda). Föres frågan om ett ökat inslag av manlig vårdpersonal på tal hävdas att det skulle förutsätta bättre löner och karriärmöjligheter för att säkerställa ett gott manligt rekryteringsunderlag. På den andra sidan hänvisas ofta till att lönehöjningar, enligt hittillsvarande praktisk erfarenhet, åtminstone ännu inte medfört någon lindring av bristen. Härav dragés så slutsatsen att »personalbristen inte är någon lönefråga», i vart fall inte sedan nuvarande höjda löneläge 1 uppnåtts. Det påpekas att lönerna på vårdområdet — liksom på arbetsmarknaden i övrigt — står sig mycket väl vid jämförelse med förhållandena i andra europeiska länder. Hela detta omstridda problemkomplex tillhör emellertid arbetsmarknadsparternas fria avgörande. Utom i en speciell kompensations fråga som strax skall beröras avstår vi därför från att här uttala någon egen mening i detta ämne. 1 Nu tillhör majoriteten av sjuksköterskorna lönegraderna 11—13. Från och med 1963 ger dessa lönegrader 16 884 å 21 840 kronor per år i högsta dyrortsgrupp och 14 988 å 19 932 kronor i lägsta dyrortsgrupp.

112 Däremot anser vi det vara oomtvistligt, att de för stora grupper av vårdpersonal obekväma arbetstidsförhållandena utgör ett väsentligt rekryteringshinder. Och denna faktor blir allt viktigare, eftersom arbetstidsförhållandena blir allt mer »bekväma» för stora löntagargrupper utanför sjukvården och även för vissa grupper inom sjukvården. Vi anser det därför vara ofrånkomligt att man i största möjliga utsträckning söker erbjuda heltidsarbetande vårdpersonal en — bortsett från måltidsuppehåll — odelad arbetstid. Uppenbarligen förutsätter detta en betydande organisatorisk omläggning, som kräver omsorgsfull förberedelse och under alla förhållanden torde vara tidskrävande. Desto mer angeläget är det då att åtgärder för ändamålet snarast börjar vidtagas. Dessa åtgärder bör förenas med en avsevärt bättre och mera allmänt förekommande kontant extra ersättning för obekväm arbetstid. Den måste vara så avvägd att de särskilda rekryteringssvårigheter som gör sig gällande för arbete på obekväm tid blir undanröjda. Sådan kompensation har betydelse även för möjligheterna att inrätta och nyttiggöra fler deltidstjänster. Det visar sig nämligen att deltidsanställda ofta endast står till förfogande för förmiddagspass, medan framför allt kvälls- och nattpass är svåra att bem a n n a . Och det är säkerligen nödvändigt att erbjuda vårdpersonal ett ytterligare starkt ökat antal deltidstjänster. Visserligen är det möjligt att ökade tillfällen till deltidsarbete kan tagas i anspråk även av en del personer som eljest skulle arbetat på heltid, men denna risk bör k u n n a begränsas genom övriga rekryteringsfrämjande åtgärder. I stort sett är en någorlunda riklig tillgång på deltidstjänster en alltmer oundgänglig förutsättning för att den stora och växande gruppen av gift kvinnlig vårdpersonal skall k u n n a mera effektivt utnyttjas för vården. Till saken hör också att deltidsarbetande kvinnor säkerligen finner det lättare att övergå till heltidsarbete, när t. ex. hemarbetsbördorna lättar i och med att barnen växer upp, än sådan kvinnlig vårdpersonal som under ett flertal år varit utan kontakt med yrket och dess utveckling. Vi tror dessutom att det behövs ökade insatser i personalvården. En effektiv och väl fungerande personalledning, utrustad med ett särskilt personalkontor där sjukhusets storlek så kräver, torde kunna undanröja många svårigheter som utgör hinder för yrkesverksamhet. Härigenom skulle närmare kännedom om vilka hinder som är av betydelse kunna erhållas och lämpliga åtgärder lättare åvägabringas. Till de svårigheter som ofta ligger i vägen hör möjligheterna för personalen att erhålla lämpliga bostäder ej alltför avlägsna från sjukvårdsenheten. Vi vill dock icke allmänt rekommendera kategorihus i arbetsgivareregi. Vid bostadsbrist eller andra svåra situationer eller i särskilda fall, t. ex. för vikarier, kan arbetsgivarbostäder ofta vara ofrånkomliga, men i stort sett tror vi att personalen föredrar att i hemmen befrias från yrkesmiljön och att det oftast är mindre lämpligt om huvudmannen samtidigt är hyresvärd. Helst bör m a n på andra vägar söka

113 underlätta personalens bostadsförsörjning där behov av sådana insatser föreligger. Även om inslaget av manlig vårdpersonal märkbart ökar, vilket vi tror skulle vara till gagn för rekryteringen, kommer dock kvinnorna säkert även i framtiden att dominera inom vårdyrkena. En typ av åtgärder som är angelägen för arbetsgivare som får räkna med att till mycket stor del sysselsätta gifta kvinnor är daghemsservice i närheten av sjukvårdsenheten, nämligen i den mån tillräckliga resurser av sådant slag icke på annat sätt ställts till förfogande. Anledningen till behovet av sådana åtgärder i arbetsgivarregi ligger uppenbarligen i att de övriga samhälleliga insatserna på detta område är klart otillräckliga. Vi utgår, liksom långtidsutredningen, från att samhället, inom ramen för en politik ägnad att underlätta utnyttjandet av den arbetskraft som de gifta kvinnorna representerar, också intensifierar sina allmänna insatser för att utveckla daghemsvården. Av det föregående har framgått att gifta sjuksköterskor som nått den ålder att de mera sällan torde ha små barn är yrkesverksamma i högre grad än gifta sjuksköterskor i något lägre åldersklasser. Det finns även andra uppgifter som visar att sjuksköterskor i viss utsträckning återinträder i arbete, när de inte längre känner sig hårt bundna av familjeplikter. Det förefaller dock som om möjligheterna i detta avseende icke skulle vara fullt utnyttjade. Under senare tid h a r försök gjorts att genom återutbildningskurser j ä m n a vägen för sådant återinträde i arbetet. I landsorten, där man inom kåren har närmare kontakt med enskilda kårmedlemmar och därför lättare kunnat utan särskilda organisatoriska anordningar aktivera dem som varit villiga att återinträda, har dessa nya försök ofta varit mindre framgångsrika, men bl. a. i Stockholm har delvis goda resultat vunnits. Vi utgår från att de möjligheter som kan föreligga att för olika personalgrupper nå ytterligare resultat på denna väg vederbörligen utnyttjas. Vi föreställer oss att dessa möjligheter kan bli större och göra sig mera allmänt gällande om förutsättningarna förbättras genom åtgärder av den art som nyss förordades. Det är tacknämligt att åtminstone vissa åtgärder vidtagits för att göra villkoren för pensionerade sjuksköterskor som stannar kvar i arbetet mer attraktiva. Av vikt är också frågan om höjning av pensionsåldern; i det föregående har framhållits hurusom tillgången förmånligt påverkades av den höjning som genomfördes 1950. Under 1962 har överenskommelse träffats om höjning av pensionsåldern för mentalsköterskor från 55 till 60 år. Dessutom pågår utredning om höjning av pensionsåldern för hos kommunala huvudmän nyanställda sjuksköterskor till 63 år, men en sådan ändring skulle först efter mycket lång tid kunna påverka tillgången. Om det är möjligt att avtalsvägen nå fram till en allmän ytterligare höjning av pensionsåldern skulle detta vara värdefullt. Härmed har några viktiga exempel givits på sådana rekryteringsfrämjande 8—318040

114 åtgärder för att höja yrkesintensiteten som krävs både för sjuksköterskor och — det bör här understrykas — i lika mån för andra grupper av kvinnlig personal inom hälso- och sjukvården. Men dessutom gäller det som sagt att fullfölja strävandena att — utan att patienternas och läkarnas behov av kvalificerad hjälp eftersattes — begränsa ökningen i efterfrågan på sjuksköterskor och liknande vårdpersonal. Naturligtvis förutsätter detta rationalisering. 1 Härvid knyts t. ex. förhoppningar till de försök med s. k. progressiv sjukvård, som enligt närmast amerikanskt mönster påbörjats vid vissa lasarett och i full skala skall tillämpas vid det nybyggda lasarettet i Nacka. Detta system, som enliga flera medicinska bedömares uppfattning har sin viktigaste motivering i att det bör kunna öka möjligheterna att bereda god och rationell sjukvård, går ut på att låta en del patienter som tagits in för utredning eller som har t. ex. bråck eller gipsade frakturer och som delvis kan reda sig själva, vårdas på avdelningar med viss självservice och med väsentligt lägre sjukskötersketäthet. I gengäld torde behovet av hög personaltäthet bli desto större på de avdelningar som uteslutande används för intensivvård. Likväl räknar man med att vid lasarettet i Nacka k u n n a reda sig med en fjärdedel färre sjuksköterskor än som eljest hade erfordrats. Allmänt sett kan dessa strävanden få betydelse för möjligheterna att i nuvarande bristläge uppehålla sjukvården. Ännu är det dock för tidigt att yttra sig om hur stor besparing av sjuksköterskor som mera allmänt och på längre sikt kan åstadkommas på denna väg. De krafter som verkar höjande p å den allmänna personaltätheten — t. ex. utbyggnaden av regionspecialiteter med särskilt betydande personalkrav — kan mycket lätt komma att överväga även i fortsättningen; på amerikanska lasarett är personaltätheten vida högre än i Sverige (jfr bil. 4). Men blir så fallet, är det bara desto mer angeläget att genom rationalisering begränsa nettoeffekten av dessa krafter. I alla händelser är det av positiv betydelse ur rationaliseringssynpunkt att olika organisationsalternativ prövas så att sjukhusens och vårdens framtida utformning kan grundas på praktiska erfarenheter av skilda anordningar av vårdarbetet. Förhoppningarna om en begränsning i efterfrågestegringen för sjuksköterskor hänför sig i övrigt främst till möjligheterna att förbättra utbildningen för samarbetande personal och att till en del låta vissa arbetsuppgifter skötas av personal med för ändamålet avpassad speciell utbildning. Den starka utbyggnad av den tvååriga utbildningen av laboratorie-, röntgen- och operationsassistenter o. d., som påbörjats 1962, och som tidigare berörts, är i detta sammanhang av stor vikt. Det är vidare tacknämligt att det i allt större utsträckning börjar ges systematisk utbildning åt biträdespersonal. Sådan utbildning bör snarast 1 Jfr. bl. a. serien av Bapporter från 1961 års samarbetsgrupp för främjande av rationalisering inom sjukvården m. m. Se även artikel av medicinalrådet Olof von Zweigbergk »Rätt vård i r ä t t tid», Sveriges landstings tidskrift, maj 1962.

115 bli allmänt förekommande. Behovet av skrivhjälp åt sjuksköterskor har under senare år med rätta blivit alltmer erkänt. Av utomordentlig betydelse är strävandena att väsentligt öka kåren av undersköterskor med särskild utbildning, för vilket ändamål en plan utarbetats av den s. k. Thapperska kommittén. Undersköterskor bör med fördel och i stor utsträckning kunna utnyttjas inte bara i sluten vård utan dessutom för sjukvårdande uppgifter inom distriktsvården och i den öppna åldringssjukvården, liksom i annan öppen vård utanför sjukhus, d. v. s. för att biträda på läkarmottagningar. En god biträdes- och undersköterskeutbildning lär också göra det möjligt för väsentligt fler än hittills av dem som startat i biträdeskarriären att kvalificera sig för sjuksköterskeutbildning. Särskilt bör det gälla, när sjukvården erhåller personal som genomgått grundskola och i många fall därutöver erhållit viss påbyggnadsutbildning. De som haft en längre väg till sjuksköterskekompetens torde f. ö. utgöra ett urval med relativt hög benägenhet att stanna i yrket. Dessa strävanden är angelägna också ur andra synpunkter. De är överhuvud taget nödvändiga för att många sådana viktiga funktioner som sjuksköterskorna inte helt kan sköta skall bli väl tillgodosedda. En förbättrad utbildning av biträden och en väsentligt ökad kår av undersköterskor bör sålunda kunna tjäna till att höja standarden i patientvården, som sjuksköterskor, på grund av andra arbetsuppgifter, bl. a. som läkarassistenter, ofta inte hinner ombesörja i tillfredsställande utsträckning. Möjligheterna för sjukvården att kunna konkurrera om ungdomen, som i allt starkare grad ställer krav på systematisk utbildning, är överhuvud taget beroende av dess förmåga att bjuda god utbildning som ger utsikter till framtida befordran. Detta är ofta avgörande för rekryteringsurvalets kvalitet. Utbildning och karriärmöjligheter verkar vidare höjande på yrkesambitionen och bidrar till att motverka hög personalomsättning. Vad som framför allt bör pekas på i detta sammanhang är det förut noterade förhållandet att kvinnogrupper med utbildning som öppnar karriärer visar väsentligt högre yrkesintensitet än »kvinnor i allmänhet». J u mer som kan göras för att genom utbildningsåtgärder ge chans till karriärer även för den som startar i bitädesgrad, desto större skäl till förhoppningar k a n man ha om att få behålla personal och därmed hålla nere efterfrågan på den knappa yngre arbetskraften. För rationaliseringen är det också angeläget att den arbetsledande personalen (t. ex. husmödrar, biträdande husmödrar etc.) förstärkes och att den erhåller särskild utbildning i arbetsledning. Av mera självständig vikt är de utredningar rörande sjukgymnast- och arbetsterapeututbildningen som nu framlagts liksom den utbyggnad av den socialpolitiska utbildningen som sker och som kommer att öka tillgången på bl. a. kuratorer för sjukvården. I alla dessa fall är det fråga om bristområden som är väsentliga, inte minst för rehabiliteringen.

116 För långtidssjukvården krävs en fortsatt betydande ökning inte bara i antalet undersköterskor och distriktssköterskor utan dessutom erfordras ett avsevärt ökat antal samariter. Glädjande nog har också utbildningen av samariter kraftigt utökats. Medan under hela 50-talet utbildades ca 3 000, har från 1961 nästan lika många utbildats per år. Särskilt på detta område kan deltidskrafter med stor fördel utnyttjas. Därför bör det vara möjligt att få fram tillräckligt med samarithjälp om goda och trygga arbetsvillkor beredes. Vid avvägningen av dessa villkor får hänsyn tagas till kostnaderna för den större utbyggnad av dyrbar sluten vård, som skulle erfordras om hemsjukvården endast skulle nå en svagare utveckling. Vad gäller läkare har genom läkarprognosutredningen relativt nyligen åstadkommits beräkningar av en förväntad tillgångs- och efterfrågeutveckling och detta har gett anledning till väsentliga utbyggnader av utbildningskapaciteten, som det gäller att fullfölja. Man har också anledning att förvänta ytterligare positiva resultat av de stora förbättringar i utbildningsresurserna som tidigare företagits under efterkrigstiden. Men utbildningstidens längd, i förening med snabbheten i sjukvårdsexpansionen, leder ändå till att läkarbristen kommer att förbli allvarlig under mycket lång tid. Som framgått av föregående tab. 4.2 har antalet vakanser utan vikarie inom mentalsjukvård och lasarettsvård undergått en märkbar stegring även under senare år, vilket måste innebära att expansionen på båda dessa områden överstigit bemanningsmöjligheterna. Det visar att det alltjämt föreligger behov av att hålla stegringen i den slutna vårdens efterfrågan på läkare under kontroll — och att t. o. m. en dämpning av utbyggnadstakten inom sluten vård kan få övervägas. I den mån det finns möjligheter att lindra den skärpta bristen genom fortsatt rekrytering av kompetenta läkare från andra länder, som här får erforderlig kompletterande utbildning avseende bl. a. svenska språket och svenska medicinalförfattningar, bör sådana möjligheter tillvaratagas. Dessa möjligheter kan komma att påverkas vid en svensk anknytning till Europamarknaden. Å andra sidan synes sjukvårdsexpansionen i andra länder på senare år ha minskat det läkaröverskott som där tidigare på sina håll förefunnits. Vid dimensioneringen av de olika åtgärderna för att motverka personalbristen bör till sist hållas i minnet att svenska läkare och annan svensk sjukvårdspersonal i ökad utsträckning kan komma att efterfrågas av andra länder och att vi särskilt får vara beredda att alltmer ställa sådan arbetskraft till förfogande i vårt samarbete med u-länder.

KAPITEL 5 A l l m ä n n a s y n p u n k t e r p å h ä l s o - och s j u k v å r d s o r g a n i s a t i o n e n och p å s j u k h u s e t s roll i d e n s a m m a

De sjukhus som byggs i dag ser helt annorlunda ut än sjukhusen för en generation sedan. De är konstruerade på annat sätt, annorlunda utrustade beträffande både personal och tekniska resurser, har delvis andra och betydligt vidare arbetsuppgifter, delvis även patienter av annat slag än tidigare. Relationerna till andra medicinska organ, praktiserande läkare, hälsovårdande organ, olika socialvårdsinstitutioner och sysselsättningsorgan har också förändrats. Någon avmattning i denna process kan ännu inte spåras. Denna utveckling som pågått och pågår innebär bl. a. en centralisering av sjukhusvården till lasaretten. De olika specialsjlikhusen är på avskrivning. Sanatorierna avfolkas undan för undan på tuberkulösa och får delvis andra uppgifter som t. ex. sekundärsjukhus eller vårdhem för långtidssjuka, medan särskilda thoraxavdelningar växer fram vid de största lasaretten. Epidemisjukhusen förvandlas till allmänna infektionssjukhus, vanföreanstalterna till ortopediska specialsjukhus och i vissa sådana fall sker överföring till lasarettsregi. Mentalsjukhusen kompletteras med särskilda psykiatriska lasarettskliniker och i framtida planritningar sammansmältes de med lasaretten. Även vissa vårdenheter för långtidssjuka inordnas i lasarettsregi och dessutom kompletteras de med särskilda geriatriska lasarettskliniker. Samtidigt pågår en markant differentiering av sjukhusen. De minsta sjukhusenheterna, sjukstugorna och de odelade lasaretten, nedgår undan för undan i antal. Dock redovisades 1960 alltjämt 71 sjukstugor med omkring 2 700 platser och 28 odelade lasarett med omkring 2 900 platser. De odelade lasaretten övergår till delade lasarett och utvecklas så småningom till s. k. normallasarett med kirurgisk klinik, medicinsk klinik och röntgenavdelning och dessutom allt oftare med kvinno- och barnkliniker och speciallaboratorium. Vid minst ett centrallasarett i varje landstingsområde h a r differentieringen gått betydligt längre med ca 10—12 specialiteter företrädda och med specialistutbildade överläkare. Inom var och en av sjukvårdsregionerna finns numera särskilda regionsjukhus med så exklusiva specialiteter, att de fordrar ett upptagningsområde, som betydligt överstiger ett landsting. Flertalet av dessa sjukhus är undervisningssjukhus och i framtiden torde vid samtliga k o m m a att meddelas medicinsk undervisning i en eller annan form.

118 Inom de specialiserade lasaretten är vården av de sjuka numera uppdelad på ett mycket stort antal personer. Innan en patient placeras på operationsbordet eller ställes in på en långtidsterapi kan han, efter behovet i det enskilda fallet, undersökas på de kemiska bakteriologiska och endokrinologiska laboratorierna, passera röntgenavdelningen, EKG och EEG, bedömas av invärtesmedicinsk läkare, kirurg och kanske neurolog, ofta av öron- eller ögonläkare, ibland av konsulterande psykiatriker och av ännu andra specialister. Ju ovanligare och svårare sjukdomen är, desto flera grenar av medicinen integreras i utredningen av fallet. Den ständigt ökade specialiseringen av sjukhusen åtföljes av en mycket stark intensifiering av sjukhusarbetet. Detta har bl. a. medfört en stark nedgång av vårdtiderna och en betydligt ökad omsättning, så att det numera behandlas avsevärt flera patienter på samma platsantal som tidigare. De sjuka släpps upp betydligt tidigare än förr och beredes sysselsättning för motverkande av passivitet och för undvikande av muskelatrofier och ledfixeringar. Dock har nedgången av vårdtiden under senare år endast varit obetydlig. Inom kroppssjukvården i dess helhet har den varit i stort sett oförändrad (omkring 20 dagar både 1950 och 1960) och inom den akuta lasaretts vården har dess sänkning varit svag (ca 16 resp. 14 dagar). I hög grad beror emellertid detta på en stark ökning i intagningen av långtidssjuka, som dels fått en väsentligt ökad andel av hela platsantalet i kroppssjukvården reserverad åt sig dels även tar i anspråk en allt större del av akutplatserna. Dessutom har personalbristen under senare år medverkat, ibland kanske också organisatoriska flaskhalsar o. d. Denna imponerande utveckling av sjukhusens resurser och behandlingsmöjligheter har emellertid också avigsidor. Den sjuke remitteras stundom från specialist till specialist som var och en utreder eller behandlar — och kanske botar — sin del, men med denna mängd av utredningar och terapeutiska åtgärder, som koncentreras till en relativt kort vård- och behandlingstid uppstår risk för att individen som sådan inte hinner bli tillräckligt uppmärksammad. Det säges ofta förekomma en brist av mänsklig kontakt mellan patient och läkare på sjukhuset, vilket uppleves traumatiserande för patienten. Den sjuke kan ha mycket att fråga beträffande sjukdomen, betydelsen av de olika symptomen, skötseln efter utskrivningen, anpassningen till arbete och omgivning. Den högt kvalificerade specialisten intresserar sig dock inte alltid för sådana problem och har sällan tid för dem, då han ständigt är engagerad för uppgifter på ett mera kvalificerat plan. Han överlåter kanske ibland sådana »enklare» göromål till underläkaren, som dock rimligtvis inte kan ha överläkarens kunskaper och erfarenheter. Sjuksköterskorna har blivit specialister, dras från den egentliga patientvården av sina uppgifter som läkarassistenter, är oftast hårt jäktade och har därför sällan tid till för-

119 troliga pratstunder med de intagna. Särskilt vid tider med personalbrist är även biträdespersonalen pressad. Det är en vanlig uppfattning att förhållandena i sådana avseenden försämrats sedan förr. Sannolikt är det också så — i varje fall nu när det råder personalbrist och omsättningen av läkare och annan personal är stark. Men om behandlingstempot förr var lugnare, vårdtiderna längre, personalen fastare rotad och dess arbetstid på sjukhusen längre, så var å andra sidan personaltätheten vida lägre. Därför är det kanske inte alldeles säkert att de mänskliga kontakterna mellan patienter och läkare och annan personal alltid kunde vara så intensiva förr heller.

Några särdrag i den svenska hälso- och

sjukvårdsorganisationen

Organisationen av hälso- och sjukvården växlar betydligt från land till land. Det finns inga givna och självklara sätt att lösa det ena eller andra hälso- och sjukvårdsproblemet. Lösningen sammanhänger med den ekonomiska, tekniska och vetenskapliga utvecklingen i respektive länder liksom med klimat, geografiska förhållanden, näringsliv, befolkningstäthet m. m. Avgörande roll spelar också de historiska förutsättningarna, kulturella traditioner, sedvänjor och bruk liksom samhällets sociala strukt u r och en rad viktiga socialpsykologiska förhållanden. Varje land måste lösa problemen utifrån sina egna förutsättningar. För vår egen del k a n vi konstatera, att den svenska hälso- och sjukvårdsorganisationen — liksom andra länders — i många avseenden visar särdrag begripliga blott om man ser på den historiska utvecklingen och förutsättningarna i övrigt. Det torde vara relativt ovanligt att utanför sjukhus arbetande läkare, som är anställda löntagare med preventiva arbetsuppgifter, samtidigt svarar för en så stor del av den kurativa vården i mindre tätorter och på landsbygden. Norge och Finland som har ännu mer omfattande glesbygdsproblem än Sverige hör till de få länder där en sådan kombinerad institution nått en liknande stark utveckling. En annan viktig företeelse som är karakteristisk för det svenska systemet är att vården är starkt sjukhuskoncentrerad. Som tidigare framgått hör Sverige till de länder, som har det största antalet vårdplatser per 1 000 invånare. Dessutom framstår sjukhusvården i vårt land, i varje fall dess somatiska del, såsom kvalitativt mycket långt avancerad när m a n jämför med förhållandena i flertalet andra länder. Tämligen unikt är vidare det förhållandet, att sjukhusens öppna vård, som före tillkomsten av 1959 års sjukhuslag betraktades som en enskild angelägenhet mellan sjukhusläkare och patient, till större delen omfattar patienter som inte har remiss från a n n a n läkare, att den har sådan kvantitativ betydelse och att den ger sjukh u s l ä k a r n a inkomster utöver lönen, som ofta är rätt väsentliga. Dessa inkomster beaktas också vid sjukhusläkarnas löneplacering men då syste-

120 met u p p m u n t r a r till betydande arbetsprestation, ofta långt över normalarbetsdagen, når åtskilliga sjukhusläkare likväl goda totalinkomster. Detta torde vara en av orsakerna till att lasaretten, i ännu högre grad än i flera andra länder, kunnat dra till sig och behålla goda läkarkrafter, som med auktoritet kunnat hävda olika anspråk på förbättringar och utbyggnader; det är tänkbart att detta är en av förklaringarna till de svenska lasarettens starka kvalitativa och kvantitativa utveckling. Som framhållits av läkarprognosutredningen, innebär vidare det förhållandet, att en ovanligt stor del av läkarkåren i vårt land arbetar på sjukhus, att antalet hjälpkrafter per läkare är högre än i flertalet andra länder. Detta betyder i sin tur, att läkararbetskraften, internationellt sett, blir förhållandevis effektivt utnyttjad, vilket starkt bidrar till att Sverige, trots låg läkartäthet, kunnat nå så goda sjukvårdsresultat. Samtidigt är emellertid vårdresurserna utanför sjukhus hos oss ovanligt knappa, varigenom allmänhetens valmöjligheter allvarligt begränsas på ett sätt som skärper tendensen att utnyttja sjukhusvård även för fall som skulle kunna skötas med enklare anordningar. Liksom i andra västländer föreligger emellertid i Sverige en organisatorisk dualism mellan kurativ och preventiv medicin. Den omgivningshygieniska tillsynen är främst en uppgift för kommunernas hälsovårdsnämnder, länsstyrelserna och centrala statsorgan. Den kurativa medicinen åvilar landsting och vissa städer utanför landsting men dessa står också, med statligt stöd, för bl. a. förebyggande mödra- och barnavård; de tjänsteläkare de nu övertagit har fortfarande vissa åligganden inom hälsovård och a n n a n förebyggande vård. Den öppna vården är fördelad mellan privatpraktiker, som huvudsakligen finns i större och medelstora städer, provinsialläkarna samt sjukhusen. För fattiga människor har sedan länge funnits särskilda möjligheter till kostnadsfri behandling genom tjänsteläkare. Vid bekämpandet av smittosamma sjukdomar har samhället det fulla ansvaret och vården är helt kostnadsfri. Administrationen har företett en splittring på olika departement: Inrikesdepartementet har stått för huvuddelen, medan ecklesiastikdepartementet står för utbildningen av viss sjukvårdspersonal och socialdepartementet har tillsyn över t. ex. den sociala åldringsvården, som i verkligheten till stor del avser sjuka människor och dessutom även socialförsäkringen som svarar för en del av sjukvårdsfinansieringen. Men denna splittring minskar nu i vissa väsentliga avseenden i och med att sjukvården överföres från inrikesdepartementet till socialdepartementet.

Den internationella

diskussionen

Under senare år har Världshälsoorganisationen ägnat stor uppmärksamhet åt hälso- och sjukvårdens organisation i olika länder och därvid även

121 behandlat sjukhusets roll inom denna. Vid en första session år 1956 av The Expert Committee on Organization of Medical Care med generaldirektör Engel som svensk deltagare, föreslogs följande definition på sjukhus: Sjukhuset är en integrerande del av den sociala och medicinska organisationen. Dess funktion är att åstadkomma en fullständig sjukvård både kurativt och preventivt. Dess öppna vård skall sträcka sig ut till familjen i dess hemmiljö. Sjukhuset är också ett centrum för utbildning av sjukvårdspersonal och för den biosociala forskningen. Kommittén fortsatte med följande kommentar: Betraktat i detta ljus skall sjukhuset tjäna hela samhället och bereda resurser för hälsofrämjande ävensom för förebyggande av och behandling av alla sjukdomar. Dess roll är att rädda människoliv och att förebygga invaliditet och det skall använda alla beprövade diagnostiska och terapeutiska medel för att möjliggöra att sjukliga tillstånd blir upptäckta och behandlade på så tidigt stadium som möjligt. För denna uppgift skall sjukhuset utgöra en integrerande del av samhället på sådant sätt, att det tillfredsställer mänskliga behov liksom finansiella, administrativa och sociala krav. Det allmänna sjukhusets uppgift är sålunda att förena läkekonstens alla aspekter och förebygga sjukdom. Det är emellertid ett instrument i samhällets tjänst och kan inte förmätet göra anspråk på att för egen del få tillägna sig varje form av medicinsk service. Dess öppna vårdavdelningar skall inbegripa förebyggande arbete och samtidigt utgöra ett centrum för utbildning i socialmedicin och för koordinering av decentraliserad preventiv och kurativ verksamhet. Lasarettet skall utgöra ett centrum, där praktiserande läkare kan finna yrkesmässig och intellektuell hjälp. Med familjeläkarens förmedling skall dess konsultationsservice kunna sträcka sig ända till patientens hem. Det underströks att sjukhusets uppgifter inte får betraktas isolerade utan i relation till den samlade hälso- och sjukvården, där sjukhuset bör vara en väl integrerad del. På grund av de skiftande förhållandena i olika länder och i olika delar av samma land är man inte betjänt av några stela mönster vid bestämmandet av sjukhusets funktioner; tvärtom krävs en elastisk plan. Det är också viktigt att få till stånd ett gott förhållande mellan sjukhuset och bygden. WHO:s kommitté rekommenderade olika initiativ i syfte att stimulera allmänhetens positiva intresse för sjukhuset: inrättande av lokala kommittéer, som kan ta del av sjukhusets skötsel, uppmuntran av anhörigas besök hos de sjuka, medverkan av föräldrarna i skötseln av inneliggande barn, ständig villighet att besvara patienternas och de anhörigas frågor beträffande både sjukdomen och olika personliga problem i anslutning till denna, för alla nyintagna lämplig orientering om sjukhusets rutin och föreskrifter av olika slag, en återkommande »allmänhetens dag» varvid bygdens invånare får möjlighet till inblick i sjukhusets liv, orientering i sjukhusarbete för ungdom som står inför yrkesvalet, anställande av särskilda mottagningsvärdinnor för den personliga servicen på de öppna mottagningarna etc.

122 Sjukhusets återställande roll betraktades dock alltjämt som den viktigaste. Man fäste emellertid uppmärksamhet vid att tidig diagnostik och tidig behandling kan stoppa sjukdomen på ett stadium och avkorta sjukdomstiden väsentligt till nytta både för patienten, sjukförsäkringen, sjukhushuvudmannen och samhället. Rehabiliteringen skall utgöra en del av lasarettets återställande funktion. För det ändamålet behövs lagarbetsmetoden varvid läkare och medhjälpande personal samarbetar med representanter för andra verksamheter, yrkesutbildande, yrkesvägledande och sociala. Det behövs särskilda rehabiliteringsavdelningar för speciell behandling. Begreppet rehabilitering måste dock vara en realitet i arbetet för all medicinsk personal både på sjukhuset, i den öppna vården och i periferin. Särskilda hänsyn skall tagas till behoven hos långvarigt sjuka. Anmärkningsvärt är kommitténs starka understrykande av sjukhusets preventiva uppgifter. 1 Preventiv verksamhet skall bedrivas vid varje sjukhus och skall utvecklas i samma grad som den kurativa slutna vården. Man anser, att vid stora sjukhus bör en avdelning för preventiv medicin organiseras under ledning av en erfaren specialist, vars uppgift skulle vara att främja den preventiva och kurativa verksamheten vid varje sjukhusets klinik. Möjligen kan sjukhuset upprätta ett särskilt hälsocentrum för hälsovården i den närmaste bygden. I stort sett anses dock hälsovården böra decentraliseras till fristående centra för rutinarbete på det förebyggande planet, medan specialisterna på sjukhuset skulle uppträda som en rådgivande grupp för att dra upp allmänna principer och åstadkomma en specialistservice när sådan erfordras i de perifera hälsocentralerna. Åtskilligt talar enligt kommittén även för att the Medical Officer of Health (d. v. s. i Sverige tjänsteläkaren resp. på länsplanet länsläkaren) knytes till sjukhusets läkarstab. I själva verket utför många sjukhus redan ett betydande preventivt arbete med utnyttjande av laboratorierna och röntgenavdelningen för hälsokontroll av olika slag. Detta kan dock, enligt kommittén, ske i ännu större utsträckning och framför allt bör sjukhusets resurser samordnas med annat förebyggande arbete i distriktet. På mödra- och barnavårdens område har hälsokontroll och annat preventivt arbete på många håll redan blivit en integrerad del av den öppna vården vid sjukhuset. Liknande samarbete kan tänkas bli etablerat beträffande skolhälsovården. För de smittosamma sjukdomarnas del bör lokaliserandet av sjukdomsfall samt vaccination och immunisering vara en uppgift för sjukhuset. En annan uppgift gäller förebyggandet av kroniska sjukdomar såsom reumatiska tillstånd, hjärt-kärlsjukdomar o. d. Därvid kommer särskilt periodiska hälsoundersökningar av förmodat friska i fråga. Vissa sjukhus bör ha yrkesmedicinska avdelningar, som samarbetar med företags- och verkshälsovården och stu1

Role of Hospitals in Programmes of Community Health Protection. World Health Organization. Technical Report Series No. 122. Geneva 1957.

123 derar förebyggandet av olycksfall och yrkessjukdomar. Det bör även finnas sjukhusavdelningar för psykisk hälsovård med tidigdiagnostik och tidigbehandling av psykiatriska fall. Som en uppgift på det preventiva planet betecknas slutligen också den hälsofostrande insats som sjukhuset kan göra både i sluten och öppen vård. De sjuka och deras anhöriga är särskilt receptiva för råd och upplysningar av läkare och sköterskor. I sjukhusets preventiva arbete måste dess öppna vård spela den främsta rollen, öppen vård måste därför finnas vid varje sjukhus. I stort sett kan det sägas, att WHO-kommittén med detta program kommit långt på väg från den exklusivt behandlande uppgift som varit sjukhusets traditionella. Sjukhuset tilldelas tvärtom viktiga uppgifter på nästan varje område av hälso- och sjukvården i nära samarbete med andra grenar av organisationen. Vid den 10 :e världshälsoförsamlingen år 1957 var huvudtemat för diskussionen sjukhusets roll i det samhälleliga hälsoprogrammet. J. M. Mackintosh, professor emeritus i hälsovård, School of Tropical Hygiene and Public Health, University of London, framhöll i sin inledande översikt att sjukhusets öppna vård borde göras till dess verkliga högkvarter, ett centrum för medvetet främjande av hälsan genom upplysning. Den öppna vården borde bli en regelbunden mötesplats för överläkaren, hälsovårdsläkaren och allmänpraktikern. Han argumenterade för införandet genom hela sjukhussystemet av ett samlat program för förebyggande av sjukdom och främjande av hälsa. I diskussionerna var många benägna att acceptera detta program. Åtskilliga ställde sig dock tveksamma inför tanken på sjukhuset som ett gemensamt centrum för praktiskt taget all medicinsk aktivitet och ville hellre — på det sätt som ter sig naturligt från svensk synpunkt — se sjukhuset som en del av en sammansatt hälsooch sjukvårdsorganisation. Åtskilliga hälsovårdsuppgifter borde kunna lösas utanför sjukhuset, t. ex. omgivningshygien, yrkeshygien, mödra- och barnakontroll, förebyggande av ungdomskriminalitet etc. Det ifrågasattes även om det var riktigt att ge sjukhuset en så dominerande roll ens inom den kurativa medicinen; sjukhusatmosfären förmenades ha en tendens att skapa intresse för sjukdomen snarare än för patienten. Man fick också akta sig för att överlasta sjukhuset med uppgifter. I en senare WHO-rapport har ett symposium av specialister (med deltagande från svensk sida av bl. a. professor G. Biörck, generaldirektör A. Engel, dr A. Odelberg och dr M. Tottie), vilka sammanträdde i Lidingö 1958, i stort sett anslutit sig till tanken på en betydande utvidgning av sjukhusets roll. 1 Inledningsvis underströk den skotske läkaren C. M. Fleming: 1 The Relation between part of a social and medical organization Regional Office for Europe, Copenhagen 1959.

124 Sjukhuset är en integrerande del av den sociala och medicinska organisationen; dess uppgift är att åstadkomma en samlad hälsovård för hela befolkningen. Dess verksamhet skall inte längre begränsas till tjänster som lämnas inom dess murar: öppen läkarvård skall sträckas ut till familjen i dess hemmiljö... Det är nödvändigt att betrakta den öppna sjukhusvården i dess relation inte bara till den slutna vården utan också till de olika tjänster som det moderna sjukhuset kan åstadkomma för patienter som lever i sina hem. Den öppna vårdavdelningens preventiva möjligheter är av stor betydelse och en viktig fråga är den hjälp, som den öppna vårdavdelningen kan lämna den allmänpraktiserande läkaren både i den preventiva och den kurativa vården. Hemvård genom familjeläkare stödd genom hjälp från de lokala hälsoorganen längs hela skalan från enkla vårdtjänster upp till det högt organiserade plan, som inbegriper en vid variation av professionella hälsoarbetare och frivilliga medhjälpare, måste studeras och jämföras med planer för sjukhusorganiserad hemsjukvård som allt efter omständigheterna inbegriper eller inte inbegriper familjeläkaren. Beträffande de preventiva uppgifterna i den öppna vården framhöll symposiet följande: Öppnavårdsavdelningar vid sjukhus kan ytterligare utveckla sina preventiva möjligheter inom ramen för sin normala verksamhet på det kurativa fältet. Så t. ex. finns det nu en omfattande dokumentation som visar att rutinmässiga gynekologiska och obstetriska undersökningar kan spela en betydande roll i ett program för upptäckten av livmoderscancer i dess förinvasiva form. På samma sätt kan pediatriska öppnavårdskliniker genom att åstadkomma expertråd via hemhjälpsverksamhet i framtiden spela en större roll för främjande och skydd av barnhälsan. På alla kliniker tillhörande den öppna vården på ett sjukhus är samarbetet med psykiatrikern nödvändigt för diagnostiska och terapeutiska ändamål, men det kan vara av särskilt värde i den preventiva verksamheten. Modern psykiatri är intresserad vid varje sjukdoms psykologiska effekt; och alla sjukdomar har i själva verket sina psykologiska aspekter. Hälsokontrollundersökningar avseende bröstsjukdomar, kroniska cardiovasculära sjukdomar, socker, reumatism och missbildningar i skelettet kan organiseras från öppnavårdsavdelningar. Liknande diskussioner har ägt rum på olika håll i världen som uttryck för den ändrade uppfattning om sjukhusets uppgifter som alltmer tränger igenom. En amerikansk medicinsk författare E. L. Crosby, som är direktör för American Hospital Association, har nyligen beskrivit olika vägar för sjukhuset att tjäna samhället och i stort sett, trots olikheter i utgångspunkter, kommit till liknande resultat som arbetsgrupperna i WHO. 1 Då slutsatserna i denna internationella diskussion ofta formulerats under beaktande av skiftande förhållanden i många länder, är det naturligt att de inte sällan uttryckts i en allmän och mindre konkret form. Likväl h a r de intresse. Det får emellertid understrykas, att flera av dessa konklusioner torde h a större giltighet för länder, där sjukhusens relativa ställning i organisationen är mindre dominerande än i Sverige, vars huvudproblem snarare är h u r vårdresurser utanför sjukhus skall kunna stärkas. Behovet av sam1 E. L. Crosby: The Hospital as a Community Health Center. Public Health Reports 1958: 73:765, nr 9.

125 arbete och integration mellan hälso- och sjukvårdsorganisationen vid och utanför sjukhus och av allmänt ökade insatser för förebyggande vård och rehabilitering torde emellertid i stort sett vara detsamma här som i flertalet jämförliga länder. Beträffande vårt ställningstagande i övrigt till denna problematik må särskilt hänvisas till kap. 2 och även till följande framställning. Olika aspekter på hälso- och

sjukvårdsorganisationen

Det är vanligt att betrakta sjukhuset som centrum i sjukvårdsorganisationen och bedöma de olika delarna av hälso- och sjukvård u r sjukhusläkarens perspektiv. Detta kan i viss m å n sägas vara riktigt. Sjukhuset utgör den viktigaste investeringen på hälso- och sjukvårdens område inom distriktet och planeringen av övrig verksamhet måste helt naturligt ske med hänsyn taget till denna centralanstalt. Å andra sidan kan hälso- och sjukvården också ses ur andra aspekter. Den praktiserande läkaren liksom tjänsteläkaren, som ur sjukhusets synpunkt arbetar i periferin, finner sig själv i centrum för ett medicinskthygieniskt-socialt nät med mycket differentierade uppgifter, vilka h a n själv har att samordna i de sjukas liksom i viss mån i de friskas, de potentiellt sjukas, intresse, och för att själv kunna göra ett så gott arbete som möjligt. Sjukhusets roll som serviceorgan åt läkaren i fältet är i detta sammanhang väsentlig. En tredje aspekt kan utgå från hälsovården. Man kan på liknande sätt se hälso- och sjukvårdsorganisationen u r ytterligare andra aspekter. Speciellt intresse skulle kanske vara att betrakta den från sjukförsäkringens synpunkt; denna är j u numera en av de viktigaste intressenterna på området även om huvudmännen är ännu mycket viktigare som finansiärer av sjukvård. Och slutligen kan det vara skäl att diskutera hälso- och sjukvårdsorganisationen u r allmänhetens perspektiv, d. v. s. ur de synpunkter som kan anläggas av patienterna och deras anhöriga eller av eventuellt blivande patienter. Hur hälso- och sjukvården fungerar ur deras synpunkter är i själva verket det allra viktigaste. I det följande skall ett försök göras att diskutera hälso- och sjukvårdsorganisationen i Sverige i tur och ordning från sjukhusets, den praktiserande läkarens, länsläkarens, sjukförsäkringens samt allmänhetens synvinkel. Det kan endast bli fråga om några allmänna reflexioner med huvudvikten lagd vid kritiska synpunkter och bristsymtom. Ur sjukhusets synpunkter

Sjukhusets huvuduppgift ur utan tvivel den slutna vården, Så länge de terapeutiska resurserna var små var det framför allt frågan om omhändertagande och skötsel, medan diagnostik och behandling numera kommit helt i förgrunden.

126 Normallasarettet och vissa andra sjukvårdsanstalter behöver en basorganisation dit fall kan skickas, vilka fordrar en mera kvalificerad eller specialiserad behandling. Den uppgiften fyller centrallasarettet och på ett högre plan numera regionsjukhuset. I vissa fall k a n det också bli fråga om att ett mera specialiserat sjukhus ställer konsulter till förfogande åt mindre specialiserade sjukhus. På samma sätt bör centrallasarettets resp. regionsjukhusets mera differentierade laboratorium stå till de perifera sjukhusens förfogande i den utsträckning detta är tekniskt möjligt. Ett annat önskemål är att det perifera sjukhusets läkare och andra kvalificerade befattningshavare sättes i stånd att besöka det centrala sjukhuset, delta i vetenskapliga överläggningar och andra konferenser. Åt det andra hållet behöver sjukhuset ha ett gott samarbete med de praktiserande läkarna, som förser sjukhuset med en del av dess fall. Det är önskvärt att läkare utanför sjukhus lämnar utförliga upplysningar om sina patienter, så att angelägenhetsgraden kan bedömas. Att det behövs öppen specialistvård vid sjukhuset torde alla vara eniga om. Sjukhusets tekniska utrustning gör det oftast lättare och mindre kostnadskrävande att driva specialistmottagning vid ett sjukhus än för den ensamme läkaren utanför sjukhus. Å andra sidan torde det vara i sjukhusets och speciellt i den slutna vårdens intresse, att den öppna specialistvården på sjukhuset inte dimensioneras på ett sätt, som blir till förfång för den slutna vården och medför alltför betydande organisatoriska svårigheter. Detta ökar bl. a. angelägenheten av att den öppna vården vid sjukhuset planeras med hänsyn till resurserna inom den fristående öppna vården, inklusive den fristående specialistvården — det senare ett problem huvudsakligen i större städer. Ur sjukhusets synpunkt torde det i huvudsak vara en fördel om det gick att hindra att enklare allmänläkarfall belastar specialistmottagningen; en viss andel enklare fall erfordras dock för utbildningen av yngre läkare, vartill kommer undervisningssjukhusens särskilda utbildningsbehov. Med hänsyn till eftervården är likaledes samarbetet med läkarna i periferin av största betydelse. För sjukhuset är det önskvärt, att de praktiserande läkarna snarast möjligt tar tillbaka sina patienter igen efter utskrivningen resp. konsultationen på specialistmottagningen och att likaledes distriktssköterskor utnyttjas för sådana eftervårdsuppgifter som de kan sköta. Långdragna eftervårdsfall torde i regel inte vara i sjukhusets intresse. Undantag kan göras för kontrollfall, vars skötsel kräver specialistbedömning eller särskilda laboratorieprov. För rehabiliteringen är det dessutom nödvändigt, att sjukhuset har kontakt med en rad organ, i kommunerna eller på länsplanet. Man kan behöva mobilisera både socialnämnd, barnavårdsnämnd och nykterhetsnämnd. Det kan gälla bostadsanskaffning, bostadssanering, arbetsanskaffning, hemhjälp och tillsyn etc. För sjukhusets del är det angeläget att detta

127 kan ske genom den praktiserande läkaren, som i landskommunerna i regel är provinsialläkaren, eller genom distriktssköterskan. Dessa kan förutsättas ha den bästa lokalkännedomen. Om fallet skall återställas till läkaren efter utskrivningen kommer denne alltså tillsammans med distriktsesköterskan att fungera som sjukhusets »långa arm» i kommunen vad eftervården och rehabiliteringen beträffar. Om det blir fråga om egentlig arbetsvärd, torde det dock vara enklare för sjukhuset att ta direkt kontakt med länsarbetsnämnden och de träningsinstitut, som eventuellt drives av landstinget, och där inläggningen i regel bestämmes av länets arbetsvårdsorgan. Det skulle vara tungrott att gå över den lokala arbetsförmedlingen. För sjukhus i större städer som upptagningsområde kan direktkontakt med olika sociala organ te sig enklare och mera naturlig än omvägen över praktikerna, som kanske ingalunda har särskilt intimt samarbete åt det sociala hållet. Vid yrkessjukdomar, olycksfall i arbete och andra störningar i arbetsförhållandena är det viktigt att sjukhuset också etablerar god kontakt med arbetsplatsen. Denna kan på större arbetsplatser gälla industriläkaren, på mindre den tjänsteläkare eller praktiker som närmast h a r med ifrågavarande arbetsplats att skaffa. Helt naturligt måste i sådana frågor också etableras samarbete med länsläkaren, som ju är den som närmast bär ansvaret för industrihälsovården i länet, samt yrkesinspektionen. Det kan väl tänkas, att det för sjukhusspecialisten stundom kan te sig som ett vitalt intresse, att han h a r möjlighet att bekanta sig närmare med förhållandena på arbetsplatser, där ett betydande antal yrkesskador av olika slag förekommer. För sjukhuset är det slutligen också viktigt att det finns tillräcklig tillgång på vilo- och konvalescenthem, och på hem och avdelningar för långtidssjuka, så att patienter som behöver sådana resurser inte i onödan skall utnyttja akutplatserna, liksom att det också finns platser på ålderdomshem för de gamla, som efter utredning bedömts inte behöva egentlig sjukvård etc. Till vårdinrättningar av det slaget är det angeläget, att kommunikationen är så direkt och friktionsfri som möjligt. Beträffande de kommunala ålderdomshemmen är det kanske mest praktiskt, att tjänsteläkaren förmedlar. Ur den praktiserande läkarens synpunkter

I diskussionen utgår vi från den ensamme praktiserande läkaren på landsbygden eller i de mindre tätorterna. De flesta av dessa torde vara tjänsteläkare. Andra praktiserande läkare med sådan stationering torde dock ha i stort sett indentiska problem. För de praktiserande allmänläkarna resp. specialisterna i storstäderna blir problematiken delvis annorlunda. Den allmänpraktiserande läkaren är den naturliga centralpunkten för hälso- och sjukvården i distriktet (kommunen). Det gäller att tillse, att

128 han får sådan service från olika håll, att han blir i stånd att fungera lege artis och på toppen av sitt medicinska kunnande. För det första behöver han service från sjukhuset. Han måste kunna få in fall, som behöver sluten vård, utan onödiga dröjsmål. Han måste också k u n n a få skicka fall till öppen specialistmottagning för utredning, diagnostik och behandling — i den mån han inte efter anvisningar kan sköta behandlingen själv. Han måste k u n n a få anlita sjukhuset för laboratorieundersökningar, som han själv inte kan klara, för röntgen, ekg etc. Ur praktikerns synpunkt är det vidare önskvärt, att han har möjlighet att remittera fall direkt till centrallasarettet eller regionsjukhuset, om han anser, att de behöver en specialbehandling, som inte kan lämnas vid det lokala sjukhuset. Obligatorisk omväg över mindre specialiserat sjukhus vill han helt naturligt undvika. För praktikern kan det också vara naturligt att önska remisstvång för dem som vill anlita sjukhus — i varje fall om han inte är alltför överhopad med arbete eller fruktar att bli det under förutsättning av remisstvång. Han finner det onödigt att lasarettets öppna vård tar från honom patienter, som han lika väl kan behandla själv. Och under alla förhållanden är han intresserad av att remisspatienter har förtur framför personer som söker direkt till sjukhuset. Den praktiserande läkaren är vidare inresserad av samarbete med sjukhuset när det gäller de remitterade patienternas fortsatta öde. De vill i regel ha tillbaka sina fall efter avslutad sjukhusbehandling försedda med epikritiska betraktelser angående utredningens resultat, företagen behandling och råd beträffande den fortsatta behandlingen (»svarsremisser»). Beträffande vissa fall vill de ha möjlighet att konsultera sjukhuset regelbundet — men de kan stundom önska att kontrollen i fortsättningen övertages av sjukhuset. För läkare i periferin är det slutligen också vårt önskemål, att de får möjlighet att deltaga mera kontinuerligt i det kollegiala samarbetet på sjukhuset, vid veckoslutskurser, konferenser, föredrag, i enstaka fall i ronderna, särskilt när deras egna fall utredes etc. Fortutbildning i form av kurser eller återkommande tjänstgöring på sjukhus, vilket inte nödvändigtvis behöver betyda hemortens sjukhus, är också ett viktigt önskemål. För att sådana önskemål skall k u n n a förverkligas erfordras stöd på olika sätt av huvudmannen. Vid rehabilitering av patienterna är det ett primärt intresse för de praktiserande läkarna, att de blir inkopplade på ett så tidigt stadium som möjligt, särskilt om rehabiliteringen skall följas av kontinuerliga medicinska åtgärder och stödjas lokalt genom olika kommunala organ. Vidare behöver de praktiserande läkarna ha möjlighet att lägga in sina patienter på konvalescent- och vilohem. De kan inte acceptera, att dessa

129 betraktas snarast som eftervårdsavdelningar till sjukhusen. Detsamma gäller ålderdomshemmen, där deras intressen i regel är väl tillgodosedda. För läkare i fältet är det också nödvändigt att de dels h a r tillräckliga hjälpkrafter på sina mottagningar och dels också att det finns god tillgång på andra hjälpkrafter som de kan samarbeta med, särskilt distriktssköterska, barnmorska, sjukgymnast, arbetsterapeut, hemvårdarinnor, samariter etc. De har dessutom stort behov av kuratorsservice som ofta torde kunna erhållas genom samarbete med kommunalkontor och dess socialassistenter företrädande socialnämnd, barnavårdsnämnd och nykterhetsnämnd. De behöver samarbeta med arbetsförmedling och försäkringskassa. Det är viktigt för allmänläkare att alla sådana organ har erforderlig expertis. För sin medverkan i allmän hälsovårdstillsyn har tjänsteläkaren bl. a. behov av att det finns hälsovårdsinspektörer som han kan samarbeta med. Ur länsläkarens synpunkter

Ur länsläkarens synpunkter är det nödvändigt, att läkaren i periferin också har preventiva uppgifter. Om det som i städerna finns flera läkare behöver givetvis inte alla ha det. Privatpraktikerna kan inte heller åläggas några preventiva uppgifter. Många av dem åtar sig dock frivilligt olika uppgifter inom det förebyggande arbetet. För det första måste läkarna delta i den förebyggande mödra- och barnavården. De olika mödra- och barnavårdsstationerna brukar j u i regel skötas av tjänsteläkare eller andra praktiserande läkare. De måste också fungera som skolläkare. De kan också få uppgifter vid en utbyggnad av den allm ä n n a hälsokontrollen till att omfatta ytterligare åldersgrupper, men vid större undersökningar av denna karaktär är det dock ovisst om det är lämpligt att alltför mycket betunga tjänsteläkare och praktiker. Massundersökningar av detta slag kommer troligen delvis att få en ganska teknisk prägel med ett särskilt batteri av undersökningar och provtagningar avsedda att täcka flertalet vanliga folksjukdomar, vilket kan kräva speciell apparatur och särskild personal, ävensom tillgång till laboratorier. Det talar för en organisation som, åtminstone i vissa fall, snarare bör anknytas till sjukhus. För länsläkaren är det vidare av vikt att tjänsteläkaren i fältet har lokala hälsovårdsuppgifter och kan utnyttjas som den medicinskt tränade observatören, som folk vänder sig till och som hälsovårdsnämnderna k a n anlita. För samma uppgifter har länsläkaren vidare behov av hjälp från sjukhus, inte minst dess infektionskliniker och laboratorier, som medverkar vid uppspårandet av smittokällor, sannolikt också av vissa a n d r a specialister, t. ex. allergologen, som anlitas för undersökning av risker för eksem eller andningsbesvär som kan vållas av miljöförhållanden, bl. a. vid vissa industrier, eller öronläkaren vid bedömning av bullerförhållanden, liksom även yrkesmedicinaren. 9—318040

130 Ur sjukförsäkringens synpunkter

För sjukförsäkringen är det viktigt, att kostnaden för läkarvård och sjukhusvård hålles nere och att medicinförbrukningen är restriktiv. Ännu mycket viktigare är dock att sjukvård, rehabilitering och invaliditetsförebyggande åtgärder drives med sådan effektivitet att sjuk- och invalidförsäkringens ojämförligt tyngst vägande kostnader, nämligen de som avser sjukpenningar och förtidspensioner kan begränsas. Som n ä r m a r e framgår av kap. 7 avsåg 56 procent av sjukkasseersättningen under ett halvår 3 å 4 procent av medlemmarna eller 8 procent av dem som erhållit sjukkasseersättning i någon form. Då är inga invalidpensioner medräknade och inte heller den ojämförligt större del av kostnaden för sluten vård som belastar huvudmännen. Det är sålunda uppenbart att större delen av de kostnader som har samband med sjukdom och invaliditet avser en relativt liten del av samtliga fall. Det allmänna samhälleliga intresset av att denna stora kostnad kan hållas nere genom rationell sjukvård och rehabilitering ger sig till stor del, fastän ingalunda helt, tillkänna i sjukförsäkringens räkenskaper. Detta undersökningsresultat måste ytterligare aktualisera det samarbete mellan sjukförsäkring och arbetsvärd som enligt förslag i utredningen om socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) börjat organiseras från 1960. Denna nya giv på rehabiliteringens område, som torde öka anspråken även på försäkringskassornas förtroendeläkare och socionomutbildade personal, gäller tills vidare blott samarbete mellan försäkringskassa och arbetsvärd. När försäkringskassorna nu börjar granska de långdragna sjukdomsfallen kominer man dock att upptäcka — och har redan gjort det — att det i åtskilliga fall är indicerat med andra rehabiliterande åtgärder än arbetsvärd. Stundom kan det synas indicerat med en behandling, som ibland kan ges av läkaren i periferin, ibland blott på ett sjukhus. Det måste rimligen betyda att försäkringskassan aktiverar dessa delar av vårdapparaten — liksom socialvården och arbetsförmedlingen aktiveras när sådana organs resurser erfordras. För sjukhusets del innebär detta bl. a. att försäkringskassans förtroendeläkare kan komma att remittera långvariga sjukdomsfall för mera ingående utredning och därpå följande rehabiliterande åtgärder. Det kan medföra krav på en förstärkning av rehabiliteringsresurserna och eftervården vid de olika sjukhusavdelningarna. Eventuellt kan det också komma att ställas anspråk på utökade socialmedicinska resurser. Ur allmänhetens synpunkter

Allmänheten är givetvis intresserad av att kunna få behandling och vård för sjukdom snabbt och effektivt, med så litet besvär och för så ringa penning som möjligt. För de flesta är det ofta ekonomiskt ännu viktigare att undgå väntetider än att spara några kronor på läkararvodet, men ju mer omfattande vårdbehoven är, desto mer betydelsefullt är det för patienterna

131 att skattesubvention och sjukförsäkring täcker så mycket som möjligt även av de egentliga vårdkostnaderna och att det finns tillgång till taxebunden vård. Och de patienter som befinner sig i denna situation svarar (bil. 6) för en betydande del av vårdbehovet. För allmänheten är det ett behov att h a läkare även utanför sjukhus eftersom det ökar valmöjligheterna och chanserna att h a läkare tillgänglig på någorlunda nära håll. Men man vill samtidigt ha möjligheter att söka specialist, om man så önskar, och tycker att remisstvång därvidlag både ökar kostnaden och framtvingar onödiga läkarbesök. På det preventiva området uppfattar kanske allmänheten önskemålen delvis såsom mindre trängande, önskemålet om sjukförsäkringsåterbäring vid undersökning i förebyggande syfte växer sig dock allt starkare, överhuvud taget blir hälsokontroll alltmer ett allmänhetens önskemål. Den förebyggande barna- och mödravården har blivit flitigt utnyttjad och försök med hälsokontroll på arbetsplatser, för husmödrar och idrottsmän har i regel också varit framgångsrika. Rådgivning i uppfostringsfrågor, familjefrågor, sexualfrågor och annan verksamhet på det förebyggande planet har likaledes mötts med betydande intresse. Allmänhetens önskemål om bättre sanitära förhållanden på olika områden, på badplatser, rastplatser, idrottsplatser, bostäder etc. behöver inte frågasättas. Särskild hänsyn får ägnas åt den minoritet av allmänheten som svarar för en stor och sannolikt övervägande del av vårdbehoven — en minoritet som f. ö. nästan alla som inte dör relativt plötsligt sannolikt kommer att tillhöra åtminstone någon gång i livet. Till denna minoritet hör bl. a. de som är i behov av rehabilitering. Vi har nyss understrukit att en utveckling på detta område är viktig för socialförsäkringen, vars pensionsdelegationer säkerligen kommer att överallt i landet framträda som energiska talesmän för nödvändiga utbyggnadskrav. Det är viktigt för hela samhället att så många som möjligt återställes till produktiv verksamhet eller åtminstone därhän att vårdbehoven i fortsättningen kan begränsas. Men naturligtvis är rehabiliteringen i första hand viktig därför att den tillgodoser mänskliga behov. Det tillkommer inte oss att särskilt behandla de utbyggnadsbehov som föreligger i fråga om arbetsvärd, arbetsträning, omskolning, yrkesutbildning och skyddade verkstäder, liksom i fråga om utbildningsresurser för olika personalgrupper som skall arbeta på dessa fält. Vi vill blott ånyo inskärpa att vi tror dessa behov vara betydelsefulla. Det är vidare angeläget att ägna uppmärksamhet åt de problem som lätt kan möta i samarbetet mellan arbetsvärden och den medicinska rehabiliteringen. Vad som i detta betänkande särskilt bör inskärpas är emellertid nödvändigheten av att öka takten i de åtgärder som vidtages för att förverkliga den plan för utbyggnad av den medicinska rehabiliteringen som sedan länge framlagts av medicinalstyrelsen och som bl. a. syftar till att åstadkomma rehabiliterings-

132 enheter vid varje centrallasarett. Nu påbörjade eller förestående åtgärder avseende förstärkning av utbildningsresurserna för sjukgymnaster, arbetsterapeuter och socialarbetare bör efterhand förbättra förutsättningarna på vissa av de viktiga punkter, där dessa förutsättningar hittills varit bristfälliga. Även tillgången på läkare utbildade för ändamålet har onekligen varit en flaskhals och är det fortfarande. Man synes inte ens ha nått full enighet om vilken utbildning dessa läkare lämpligen bör ha. Det torde dock vara alltmer erkänt att rehabiliteringsläkare skall ha undergått utbildning dels i invärtesmedicin och dels på rehabiliteringsklinik samt att därutöver erfordras utbildning inom åtminstone några av disciplinernas psykiatri, fysioterapi, ortopedi och klinisk fysiologi. I den mån det tillkommer fler rehabiliteringskliniker ökas alltså förutsättningarna för anordnande av utbildningstjänster. Dessutom lär, enligt vad vi inhämtat, möjligheter föreligga till utbildningstjänstgöring på rehabiliteringskliniker i vissa främmande länder, t. ex. U. S. A. Även om utbildningstjänstgöring i Sverige mer direkt inriktas på de socialinstitutionella förhållandena här och bl. a. ur den synpunkten är mera värdefull, kan det å andra sidan också ligga ett värde i de perspektiv på vården i det egna landet som — jämte teknisk färdighet — kan erhållas vid tjänstgöring på annat håll. Det viktiga är emellertid att detta utbildningsalternativ kan komma till nytta under ett uppbyggnadsskede och det k a n därför ifrågasättas om det inte under en övergångstid bör utnyttjas mer systematiskt än som skett. (Jmfr sid. 457.) Inom den minoritet av allmänheten som svarar för en väsentlig del av vårdvolymen — och säkerligen för en ännu större del av vårdbehovet — finns organisationer som har möjlighet att ge en konkret och belysande redovisning av sina behov. Till det värdefulla i den allmänna rehabiliteringsorganisation, som nu håller på att byggas upp hör att arbetetinom rehabiliteringsorganen både centralt och i länen skall bedrivas i kontakt med representanter just för organisationer för olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka. Såväl när det gäller arbetsvårdssidan som sjukvårdssidan torde sådana kontakter komma att bli till nytta för utvecklingen. Vi skall h ä r inte närmare gå in på den speciella problematiken för olika grupper av handikappade och långvarigt sjuka. Denna problematik är säkerligen inte enhetlig utan torde variera från den ena gruppen till den andra. Vi tror emellertid att det i flera fall än som hittills förekommit bl. a. kan vara erforderligt att — i mån av personalresurser — utveckla en dispensärorganisation. Vid en sådan utveckling kommer samarbetet mellan sjukhusläkare och andra läkare att få sin särskilda utformning. Utan att ta närmare ställning till de speciella förslag härom för dels reumatiker och dels sockersjuka som framlagts i bil. 9 vill vi rekommendera att frågan om en sådan utveckling tages upp till närmare studium för alla de grupper för vilka den kan komma i fråga.

KAPITEL 6 Perspektiv på kroppssjukhusvårdens utveckling

Allmän översikt Som framgår av tab. 6.1 har vårt land ovanligt många sjukhusplatser i förhållande till folkmängden. Uppgifterna i tabellen får visserligen tagas med reservation, eftersom definitionen av begreppet sjukhusplats säkerligen starkt varierar mellan olika länder. Även de kvalitativa förhållandena är olika. Likaså tillgången på t. ex. platser på ålderdomshem, som torde vara rikligare i Sverige än på de flesta andra håll. Hade det Varit möjligt att beakta sådana faktorer, skulle det dock snarast ha bekräftat, att Sverige hör till de länder, som ligger allra högst på skalan i fråga om vårdplatsresurser per 1 000 invånare — samtidigt som våra resurser för öppen vård utanför sjukhus är begränsade i förhållande till vad som är vanligt i flertalet jämförliga länder. I fråga om två länder, nämligen England och U.S.A., belyses dessa förhållanden mera i detalj i bilagorna 3 och 4. I båda länderna är platsresurserna märkbart mindre i förhållande till folkmängden än i Sverige. I England är också antalet intagningar på kroppssjukhus vida lägre än i Sverige per 1 000 invånare och vårdtiderna i lasarettsvården snarast något längre. Det bör i sammanhanget ihågkommas att sjukhusinvesteringarna i England sedan mycket lång tid tillbaka varit starkt begränsade. I U.S.A. däremot når antalet intagningar i kroppssjukvård ungefär samma storlek i förhållande till folkmängden som i Sverige. I stället är vårdtiderna där väsentligt kortare än i vårt land, samtidigt som personaltätheten i kroppssjukhusvården är avsevärt högre. Den höga personaltätheten medverkar till mycket höga sjukhuskostnader per dag. Dessa belastar många av patienterna medan de är sjuka — förr dock i ännu mycket högre grad än på senare tid. Äldre patienter träffas särskilt ofta av denna kostnadsbelastning, eftersom de i mindre grad än andra är med i den frivilliga sjukvårdsförsäkringen. Detta, jämte den höga personaltätheten, torde vara den huvudsakliga förklaringen till att vårdtiderna är så mycket kortare än hos oss. I vårt föregående betänkande lämnades en ingående översikt av sjukhusvårdens utveckling. En motsvarande översikt som förts fram ytterligare några år, återfinnes i tab. 6.2. Här framträder givetvis alla de drag, som närmare diskuterades i det tidigare betänkandet. Hit hör t. ex. den mycket

134 Tab. 6.1. Antal

sjukvårdsplatser

i vissa

länder. Antal vårdplatser

Antal vårdplatser Land

Sverige Danmark Finland Island Norge England o. Wales Skottland Nord-Irland Irland Frankrike Italien Nederländerna. . . Schweiz

År

1957 1957 1957 1955 1956 1957 1957 1957 1956 1957 1956 1956 1956

Per

Land

Totalt

1 000 inv.

109 389 45 597 35 870 1 615 34 444 482 773 64 005 16 615 47 028 570 796 393 720 95 413 68 367

14,9 Väst-Tyskland exkl Väst-Berlin 10,1 8,3 Österrike 10,2 Sovjetunionen 10,0 Jugoslavien 10,7 Polen 12,3 Tjeckoslovakien... 11,9 Ungern 16,2 Canada 13,0 USA 8,2 Australiska förb.. . 8,8 Nya Zeeland 13,6 Japan

År Totalt

1957 1957 1957 1957 1957 1957 1957 1957 1957 1956 1957 1957

Per 1000 inv.

554 424 10,8 73 788 10,6 6,9 1444 100 4,2 75 145 6,8 191 200 124 325 9,3 6,8 66 477 192 278 11,6 9,1 1558 691 108 838 11,5 26 159 11,7 8,0 729 901

snabba ökningen i intagningarna på kroppssjukhusen under 40-talet, som då — liksom tidigare under 30-talet — steg i en takt av 50 procent per årtionde eller mer, trots att nybyggnaderna hölls tillbaka genom byggnadsrestriktioner. Förklaringen ligger i den snabba sänkning av vårdtiderna, som möjliggjordes genom bland annat tidig uppstigning, sulfapreparat och antibiotica — och dessutom framtvangs av platsbrist. När nedgången i vårdtiderna från 1950 nästan upphörde, blev ökningen i intagningarna väsentligt svagare. Under 1 O-årsperioden 1951—60 uppgick den till 16 procent, vilket innebär att 40-talets utvecklingstempo reducerats med drygt två tredjedelar, ökningen i intagningarna blev nämligen i övervägande grad beroende av platsantalets tillväxt, som under större delen av 50-talet fortfarande hölls tillbaka genom byggnadsreglering. Under senare delen av 50-talet ökade i stort sett takten i utveckling både i fråga om platser och intagningar. Under 1960 registrerades en stark ökning i platsantalet inom kroppssjukvården (2,3 procent), men samtidigt försvagades där ökningen i intagningar. Denna motsättning har säkerligen sin grund i personalbristen, till vars skärpning platsantalets starka ökning måste ha bidragit. Under 1961 synes ökningen i platsantal ha varit ännu större än under I960. 1 Utbyggnaden inom kroppssjukhusvården är numera koncentrerad till två huvudområden, nämligen dels lasarettens specialkliniker och serviceavdelningar (exkl. epidemi-, tuberkulos- och förlossningsvård), som 1960 svarade för en tredjedel av platsantalet inom sjukvården och tre fjärdedelar 1 För 90 lasarett utgjorde ökningen i totalt platsantal, inkl. avdelningar för långtidssjuka, 5 procent. Dessa lasarett var ej berörda av den ändring i lasarettsbegreppet (särskilt inbegripande av vissa hem för långtidssjuka under lasarettsregi), som eljest stör jämförbarheten mellan uppgifterna för 1960 och 1961. Antalet intagningar vid dessa lasarett steg med 3 procent och medeltalet utnyttjade platser med 2,4 procent.

u <8

o CD O

1-1

u

N

O

o

"""*"'

p 60 C C O

in r f

T-H

T-I T-I

1-1

o m i

co m

O

1 TH r f

J^ m CS

m

I>

cö^co^

T H ^ O

of

o

TH

cT o f """w

00 TH

w

I

o o u

o

o

•n

rf

0 0 CN

y-,

CO TH

T-TCT

TH"

O CO

TH

TH

CN

O f f l

O

co o f

of

1 1 o

m

l>

oo i >

l > 00

I> r f

co co

co T-T

i > cT

® CO

TH-IO

O

i n oo

CN

CO

oo co

CO CS

rf

OS r f

CO

TH T f

TH

m

m

lO r f

TH" TH

O "

l>

o

CN 0 0 i n TH r f

TH

1 »H 1

o

m

TH

in

TH

O

TH

T—1

1H

•

-n

TH

** os TH

U •Cd

O CO CS ,-1

.-v,-^ O CM O CM

/ms 00

**^

m co •n CN

m co TH TH l > TH

CN

Tf

I

a

O CO

H->

Cd

TH

*** a fl o5

CS

^^

co co o co m co T H CN

c o CS co co •<* c o s_*

m m •n

00 CS 0 0 t > TJI CN m

l > CS i> m i>

CN rf

m t> O

TH

TH

(4 4)

"3 a

^^

oo TH

rf

CN

O TH r f CM m os co

T-I

TH

in o O TH OS 0 0

o CN

OS l> " •"*

O CN

co co i n CN CN O

I>

1 rf

m CD CN O m 1

o CN co CN

o CN CS

m r f CD

TH

TH

TH

TH

O m 1 Tf os

CO TH

co CO

oo co co m OS CN

TH m CO CM TH T(<

CS CN CN OS co

rf

rH T H I> in rf TH

cs oo co o TH Tj<

oo oo CO TH r f 00

o CN rf

<° 1^ 0 0 CN

CO T f co

TH

TH

TH

TH

OS r f CN TH T f

CN CS T H CO <* o m rf co

co co TH r f

TH

in o co o r f co CO CN

T-I

rj* 60 co

TH

. .

TH

CO CN TH r f O

CO m

co i n 00 00 m l> CO r f CN CN

m 00 oo OS

oo i > CO CD r- co co co CN CN

co m OS

CN . 4 ,

CS

CN

CN

TH

o CO CS TH

H lO CO 0 0 00 o

00 O

m CN m oo t» o CO O CO CO I>

co OS

0 5

ci> m CO OS

T-I

OS Os

«# O

CN

1-1

oo os T H CO co c s

TH 00 co

co TH

co TH TH

IS ^ os m os

CO

l O CM

oo

O CO T * CO O OS

co OS

co m os

13 H-> C

<<

CO r f 0 0 Is" r f 00

o m os Ti

o rf OS T-I

CO CN co os OS o r- p-

CM 00 OS

m CN 00

1-H

CO

T-I

co co i > oo O l >

m co m

•n T H m co m

TH

co m co m i>

o

TH O in t > co oo TH O CO CN CO

Tf

CN CS O [> o in i> i > CN 0 0

00 o CO

O

os 6 0 - ,

CS

CS CO

CO 0 0 CN

m

i > co rf l > I > co TH r f CN

[> r f O O r f CO

^^

CN CS CO T H co m m TJ< TH

a

CO

CN 0 0 CN CN o m rf rf CN T H

TH

CN

rf t>

^

^ «

£ % 43

o?

TH

^ S <o oog co 2

CO

TH

TH

rf 00 CS

i n CN CO TH 00 T H

CO

t^

cs

TH

TH TH

l > CO TH m r f OS

CN co CN

TH TH

CS CS

l>

o

CN

ft

«^ a

•Ofl

ft X ca 13 « —'"—l

w

°cd

C

O O o tH V - ' CB tH 6 0 cc( a 60 SH * a c« cu H . T3 03 6 0 . S +J ej E

45-g 43

>

>

.5. P ^ "

O O o

u a t-< 6 0 cd P B 60 tH . o u -a cd > E,T3 ^*. tn 4 os 6 0 ^ * a os *> w H> ,t3 « fl * J ca c ™ H-> H-> 13 " ^ °0d r2 H O. > cd P . 2 p.a > 60

C* co

v

00 00 CS CN CD CN

oo

|*

o tn

r f CO m CN O CS

TH

Ö Ccd t_ 6 0 cd a OO (-•art

tC3 i *cJ a iP3 H-> i—i r* °C3

.

TH TH TH

m in I > OS T H CN

o

T-I t<"—' Ä ' i OO cd C äO

O?

co i >

l>

TH

O O

o

^ rz

CO CN T H CN

Ti

oo !> co

co

o

p.a

00 CO

> :cd Q

ft

J3 ° « °cd > - i i ^ 60 ffl 3 03 4) X C

>

>

X

% >

>

» Q

v

3 Sf-5 ^ P.-9 > in

cd -O u

+-> u a :CÖ

o o o rH tH ~—' cd ^H 6 0 cd a 6o tn ' a rt as M T I

>5 OS PH

a 3 3 a o? « •J

a

s 4>

cd Ut ••o +-> 03 03 60 tH K G a 03 cd 3 cd os

tH

tH

a 03

v 03

cd

^ cd

P > ftft'g »°cd

H-> 3

T3 «cd

os

(H 03

>> >

> a

PH

cd •B tH

>

a< as H-> H-> P 3 * To p=1

5n « CO

L.

136 av intagningarna (Bild 6 A), och dels vården av långvarigt kroppssjuka. Medan platsantalet sedan 40-talet av välkända anledningar sjunkit inom tuberkulos- och epidemivård samt vid sjukstugor, enskilda sjukhem o. d. anstalter och från 50-talet även inom förlossningsvården, har ökningen varit desto mer utpräglad inom förstnämnda två områden. Procentuellt sett har utbyggnaden under senare år varit särskilt kraftig inom vården av långtidssjuka, som 1960 svarade för 16 procent av platsantalet men blott för 3 procent av intagningarna. I all synnerhet gäller detta för 1960, och sannolikt även därefter. Här synes sålunda icke alls ha gjort sig gällande någon personalbrist av utvecklingshämmande natur. Däremot ser man tydliga spår av sådan personalbrist i uppgifterna för lasaretten (exkl. avdelningar för långtidssjukvård och förlossningsvård m. m.), där platsantalet under 1960 steg med 2 procent men intagningarna endast med en halv procent och antalet vårddagar t. o. m. minskade med nära 2 procent. P å psykiatriska lasarettskliniker och på egentliga mentalsjukhus har under senare år, liksom tidigare, en mycket stark årlig procentuell ökning i antalet intagningar registrerats (Bild 6 B ) . Denna kraftiga utveckling på båda dessa områden utgör en väsentlig del av bakgrunden till den allvarliga stegringen i antalet vakanser på mentalsjukvårdsområdet, som bl. a. lett till att sjukvårdsenheter med 100-tals platser under månader stått utan läkare, men naturligtvis föreligger här också — och väsentligen — ett omvänt sammanhang. Stegringen i intagningarna är en följd av förbätt-

1 = Lasarettsvord 2 = Mentalsjukvård 3=Psykiskt utvecklingsstörda o.d. 4 = Långvarigt kroppssjuka

5=Lungsjukvård 6 = Epidemivard 7 = Förlossningsvård

Bild 6 A. Hur 117 000 vårdplatser och 1 miljon intagningar fördelade sig efter vårdform 1960.

las. klin.

Långvarigt kroppssjuka''

Mentalsjukhus V

Lasaretrsvord * '

I960 1

Ungefärlig uppgift. Uppgiften osäker då registreringspraxis växlar. I vissa fall kan utskrivning förekomma även om relativt stor risk föreligger för att nytt behov av intagning kan uppstå. I andra liknande fall kan patienter få försöksvis återgå till sina hem utan utskrivning och kan då vid behov återintagas utan ny inskrivning. 8 Exkl. avd. för långvarigt kroppssjuka, förlossningsfall, tbc-, epidemi- och psykfall. 2

Bild 6 B. Procentuell ökning av intagningar från 1950 till 1960.

138 ring i resurserna, ökad användning av nyare behandlingsmetoder och — trots den skärpta bristen — även av en ökning i antalet kompetenta läkarkrafter inom mentalsjukvården. Det kan vara av intresse att i detta sammanhang anföra de prognoser rörande platstillskottet under 60-talet, som skulle komma till stånd enligt huvudmännens planer och framtidsbedömningar sådana dessa redovisats i en av medicinalstyrelsen för långtidsutredningen avsedd enkät. I följande tablå återges de ursprungliga sammanfattningstalen i denna enkät: Beräknat antal platser Kroppssjukvård konvalescenter Totalt

62 600 13 900 1050 41050

71 500 18 250 1 300 45 500

79 700 21 300 1 500 49 500

103 650

117 000

129 200

Platstillskottet skulle sålunda först öka avsevärt för att sedan något försvagas under 60-talets senare hälft. En stegring blir det säkerligen, eftersom det inte längre föreligger några hindrande byggnadsrestriktioner, men enligt all erfarenhet brukar den tid som åtgår för att förverkliga föreliggande byggnadsplaner underskattas, och därför är det sannolikt att ökningen under 60-talets första hälft blir något svagare än vad tablån utvisar. Likaså har man anledning att sätta ett frågetecken till den nedgång i ökningstakten, som skulle komma till stånd under senare hälften av 60-talet. Det kan mycket väl i stället bli en fortsatt ökning i tempot dels genom att förverkligandet av nu föreliggande planer för närmaste 5-årsperiod delvis förskjuts till senare år och dels genom tillkomsten av projekt, som icke är inbegripna i nu föreliggande planer. Emellertid är den nyss lämnade redovisningen dessutom behäftad med ett annat fel, nämligen att den icke omfattar hela området. I läkarprognosutredningen har därför företagits en »uppräkning» av uppgifterna för år 1965 (däremot ej för motsvarande uppgifter 1970). I tab. 6.3 har dessa uppräknade tal för 1965 jämförts med utvecklingen av platsantalet sedan 1940. Därjämte har i tab. 6.3 införts de uppgifter om platsbehov 1970, som en% i läkarprognosutredningen framlagd planskiss för hela sjukvården innehåller. Dessa jämförelser visar följande. Om det skulle lyckas att genomföra huvudmännens byggnadsplaner för 1965, skulle det innebära att det årliga platstillskottet komme att stiga från 2 100 under 1956—60 till n ä r a 3 000 under 1961—65. För förverkligande av det program 1970, som framlagts i läkarprognosutredningen, skulle för hela 10-årsperioden 1961—-70 krävas ett årligt platstillskott av i genomsnitt 3 600 — sålunda ännu mycket mer.

139 Tab. 6.3. Platsantal inom hela sjukvården 1940—60, beräknad planerad platstillgång 1965 enl. huvudmannaenkäten 1960 samt platsbehov 1970 (avrundade tal) enl. läkarprognosutredningen. Kroppssjukvård exkl. lång- Långtidstidssjukvård sjukvård (inkl. las.-psyk.) Antal platser, 1940. . . 1950. . . 1955. . . 1960. . . 1965 (ber.) . . 1970 (behov) ökning i antal per år 1941—50 1951—55 1956—60 1961—65 1961—70 ökning i procent per år 1941—50 1951—55 1956—60 1961—65 1961—70

Mental sjukvård (exkl. las.- psyk.)

Vård av psyk. efterblivna och epileptiker

Summa

46 148 49 459 49 464 50 807 55 750 54 000

5 332 9 175 12 926 x 18 647 21 850 40 000

24 266 28 228 29 779 32 940 37 600 40 000

12 370 12 939 14 287 16 400 19 000

99 232 105 108 ^ l ö 681 131 600 153 000

384 750 944 2 641 2 2135

396 310 632 932 706

114 270 423 471

1 175 2 115 2 2 984 2 3 632

5,6 7,1 6,5 2 3,2 2 7,9

1,5 1,1 2,0 2,7 2,0

0,9 2,0 2,8 2,9

1,2 1,9 2 2,5 2 2,8

—

268 989 319 0,7

—

0,5 1,9 0,6

1 Se not till tab. 6.2. Inkl. platstillskott åstadkommet genom överföring i sjukvårdsregi av vissa vårdplatser från sjukavdelningar å ålderdomshem. 2

Beräkningsgrunder för 1970. Somatiska länsspecialiteter, inkl. allm. platser men exkl. obstetrik Obstetrik vid 123 500 beräknade anstaltsförlossningar 1970 Regionspecialiteter, inkl. specialplatser på länsplanet (behovet för barnkirurgi räknat efter antalet barn 1970), ungefär Lasarettspsykiatri Summa för kroppssjukhus, exkl. långtidssjukvård Långtidssjukvård, inkl. vård av vissa senilfall (55 per 1 000 inv. i åldern 70 år och däröver, vilket 1970 beräknas motsvara 5,00 per 1 000 av hela befolkningen)... Mentalsjukvård (5,10 per 1 000 inv. enligt mentalsjukvårdsdelegationen, vilket reduceras till 5,00 per 1 000 med hänsyn till att 1/3 av senilfallen beräknas bli omhändertagna i somatisk långtidssjukvård) Vård av psykiskt utvecklingsstörda (2,2 per 1 000) och epileptiker (0,15) Totalsumma

Platsbehov per 1 000 inv. 5,21 0,44 0,70 0 40 6,75 5,00 5,00 2,35 19,10

Folkmängden 1970 beräknas till 7 994 000, varav 1 659 000 barn under 15 år och 724 000 personer i åldern 70 år och däröver. Det b ö r d e s s u t o m u n d e r s t r y k a s a t t siffran 3 600 a n g e r d e t netfo-tillskott a v p l a t s e r p e r å r som s k u l l e e r f o r d r a s för a t t b e h o v e t s k u l l e bli fullt t ä c k t till 1970. M o t s v a r a n d e b r u t t o t i l l s k o t t m å s t e e m e l l e r t i d v a r a s t ö r r e . Dels i n v e r k a r m i g r a t i o n e n till s t ä d e r s o m m e d f ö r l o k a l a u t b y g g n a d s b e h o v u t ö v e r d e m s o m å t e r s p e g l a s i t a b e l l e n , och dels s k u l l e , o a v s e t t d e t t a , e r f o r d r a s en b r u t t o ö k n i n g i p l a t s a n t a l e t för s p e c i a l k l i n i k e r p å l a s a r e t t m e d över

140 900 per år (varav 173 för lasarettspsykiatri, 166 för allmän medicin, 136 för gynekologi och 130 för ortopedi) eller tre gånger så mycket som det nettotillskott som anges i tab. 6. 4 (drygt 300). Platsantalet på lung- och infektionskliniker samt allmänna avdelningar förutsattes nämligen k u n n a minska med över 600 per år. De nu angivna siffrorna kan framräknas ur tab. 6.4, som utarbetats inom medicinalstyrelsen. Under år 1960 skulle emellertid enligt tab. 6.2 ha tillkommit (netto) så mycket som 2 300 platser. Och av detta platstillskott under 1960 skulle 1 500 avse långtidssjukvård vilket dock fortfarande är väsentligt mindre än som skulle erfordras per år för att det av läkarprognosutredningen för 1970 angivna målet i detta fall skall k u n n a nås (2100). I den m å n det beror på huvudmännens stigande benägenhet att bygga kan det ändå tänkas att läkarprognosutredningens program verkligen blir fullständigt förverkligat till 1970. En helt annan fråga är emellertid huruvida en sådan utveckling låter sig förenas med önskemålet om att personalbristen skall hävas. I det föregående har framhållits, att det enligt läkarprognosutredningens egna beräkningar icke blir möjligt att till år 1970 åstadkomma en så stor ökning i läkarantalet (6 procent per å r ) , som utredningen önskat och att det även torde vara uteslutet att få till stånd en liknande snabb stegring av övrig vårdpersonal. Räknar m a n med att personaltätheten (exkl. ekonomioch förvaltningspersonal) inom de tre huvudområdena kroppssjukhus exkl. långtidssjukvård (men inkl. lasarettspsykiatri), långtidssjukvård samt sjukhus och vårdhem för mentalsjuka och psykiskt utvecklingsstörda o. d. fortsätter att stiga i samma takt som under 50-talet (ca 3,2 resp. 2,1 och 2,5 procent per å r ) , skulle det innebära att hela den slutna vårdens totala vårdpersonal skulle öka med 60 procent från slutet av 1960 till slutet av 1970 eller med 5 procent om året — sålunda mer än under 50-talet (ca 50 procent på 10 år eller 4 procent per å r ) . Tab. 6.4. Platstillgång 1960 och platsbehov 1970 inom olika specialiteter. Per 1 000 inv.

Tillg. |Behov Tillg. 1960 1960

Behov 1970

Allm. medicin Lungkliniker Infekt. klin. . Reumatologi. Pediatrik... . Dermatologi. Neurologi . . . Kardiologi... Allm. kirurgi Ortopedi....

1,20 0,74 0,47 0,16 0,31 0,09 0,05

9 042 5 528 3 524 1191 2 328 710 368

10 700 3 200 2 400 1275 2 400 1450 950 250 11 200 3 200

1,41 0,25

1,34 0,40 0,30 0,16 0,30 0,18 0,12 0,03 1,40 0,40

Per 1 000 inv.

Antal platser

Specialitet

10 571 1896

Antal platser

Specialitet

Tillg. Behov Tillg. 1960 1960

Behov 1970

Neurokir Thoraxkir... Plastikkir. . . Obstetrik 1 . . Gynekologi . ögonsjukd. . öronsjukd... Radiologi... Las. p s y k . . . Allm. pl.o.d.

0,03 0,04 0,02 0,47 0,24 0,12 0,19 0,06 0,20 0,72

0,041 0,055 0,055 (0,44) 0,40 0,12 0,19 0,08 0,40 (0,34)

245 274 170 3 532 1836 876 1431 420 1468 5 397

325 450 450 3 550 3 200 950 1 500 650 3 200 2 700

Summa

6,78

6,75

50 807

54 000

Platsbehovet beräknat efter antalet förlossningar (35 förlossningar per plats och år).

141 Även om m a n förutsätter mycket omfattande åtgärder för att stärka utbildningskapaciteten och på annat sätt förbättra rekryteringsmöjligheterna kan ifrågasättas om ens en sådan ökning är möjlig. Söker m a n ändå åstadkomma en utbyggnad i denna snabba takt kan befaras att personalbristen konserveras trots ansträngningar i motsatt riktning och att det i varje fall blir fortsatta svårigheter att få personalresurser över för en sådan utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus som oundgängligen krävs för att ge patienterna fler valmöjligheter och begränsa stegringen i efterfrågetryck på den slutna vården. Samtidigt får understrykas att flertalet krav på ökat platsantal är angelägna, i första hand inom långtidssjukvården, som intar en nyckelställning i fråga om sjukhusens möjligheter att allmänt tillgodose platsbehov. Dess problem skall tagas upp till närmare granskning i ett senare kapitel. När det gäller kroppssjukvård exkl. långtidssjukvård förefaller det som om huvudmännens planering syftar till en snabbare och större ökning av platsantalet per år än vad läkarprognosutredningen förutsatt. Som förut antytts torde detta delvis bero på att huvudmännen överskattat möjligheterna att åstadkomma en önskad utbyggnad inom en viss tidsram. De kan också ha underlåtit att i sina kalkyler göra avdrag för bruttominskningar avseende lung- och infektionskliniker och allmänna platser. Härtill kommer att huvudmännen måste ta hänsyn till sådana nybyggnadsbehov som beror på folkomflyttningar — något som läkarprognosutredningen däremot inte gjort. Slutligen får man r ä k n a med möjligheten av att vår decentraliserade sjukvårdsorganisation, låt vara att de olika huvudmännen i sin planering erfarenhetsmässigt t a r starkt intryck av centralt uppgjorda program, dock k a n medföra utbyggnader utöver vad som i en central planering anses erforderligt. Detta behöver inte alltid ge anledning till kritik. Avgränsningen av ett behovsprogram är ju inte på det sättet självklar och given, att det inte finns utrymme för avvikande värderingar. Emellertid finns det anledning att på nytt kraftigt understryka att utbyggnaden måste ske efter en sträng angelägenhetsgradering. I all synnerhet gäller detta så länge som svår personalbrist råder. Lasarettsvårdens expansion från 1954 Mot bakgrunden av de allmänna data som återgivits i föregående avsnitt presenteras här en översikt av utvecklingen vid lasaretten från 1954 till 1960. Dessa uppgifter tyder på en i stort sett något snabbare expansion än inom kroppssjukvården i allmänhet. Detta avspeglar säkert ett verkligt förhållande, men det framträder dock i överdriven form beroende på att successivt fler enheter hänförts under lasarettsbegreppet. Att m ä r k a är vidare att avdelningar för långtidssjukvård, i den mån de inordnats under lasarettsregi, ävensom psykiatriska lasarettskliniker ingår i dessa redo-

142 visningar, och detta medverkar starkt till stegringstendenserna, åtminstone vad gäller sluten vård. I tabellbilagorna A (utnyttjade vårdplatser i genomsnitt per år 1 ), B (intagningar i sluten vård), G (besök i öppen vård exkl. röntgen; fristående polikliniker i Stockholm och Göteborg medräknade) och D (röntgenundersökningar i sluten och öppen vård) återges resultatet av en av oss företagen specialbearbetning av medicinalstyrelsens material för lasarett avseende 1954—60, med fördelning på ortsgrupper, större städer och kliniktyper. En sammanfattning av dessa undersökningsresultat återfinnes i följande texttabeller och diagram. Utvecklingen har (tab. 6.7) i vissa avseenden varit svag eller stagnerat i flertalet av de 12 städer, som före den 1 januari 1961 hade 50 000 invånare och däröver, men däremot kraftig i landet i övrigt. Särskilt tydligt framgår dessa förhållanden av bild 6 C och av de summariska talen i tab. 6.5. Tab. 6.5. Utvecklingen av lasarettsvården (i %) 1954—60. ökning i procent från 1954 till 1960

Platser (årsmedeltal utnyttjade). Intagningar Besök (exkl. röntgen) Röntgenundersökningar Vårdpersonal 1 Därav: läkare sjuksköterskor sjukvårdsbiträden m. fl. sjukgymnaster kuratorer arbetsterapeuter skrivbiträden

Städer med 50 000 inv. o. däröver

Landet i övrigt

Hela riket

ökning i procent per år. Hela riket

6 9 8 38 29 35 26 27 37 38 90 49

18 21 39 69 42 50 45 37 59 119 264 89

13 17 21 53 35 42 35 33 42 67 144 65

2,1 2,6 3,2 7,4 5,2 6,0 5,2 4,9 6,0 9,0 16,0 8,7

1 Antal tjänster minus antal vakanser utan vikarier. Årsmedeltal. Uppgifterna om personalökningen torde ligga något för högt eftersom vakansuppgifterna är grundade på de lägre redovisningar härom som ges i årsstatistiken.

Sålunda befinnes att platsantalet endast ökat obetydligt i större städer — bara tredjedelen så snabbt som i landet i övrigt. Sedan 1958 har det t. o. m. stagnerat i större städer. Det sista kan delvis ha samband med att endast s. k. utnyttjade platser här medräknats och att den skärpta personalbris1 1 den årliga publikationen Allmän hälso- och sjukvård anges totala platsantalet vid respektive års slut. För att erhålla de specifikationer som det här gällt att få fram är det emellertid lättare a t t använda data om det genomsnittliga antalet under respektive år utnyttjade platser. Det material som huvudsakligen använts är de separat tryckta tabeller, som har titeln »Sjukhusens förvaltningsekonomiska statistik.» Radiologiplatser har ej medräknats (och ej heller Vasa sjukhus i Göteborg, som vissa år var inbegripet i nämnda material). Eftersom endast utnyttjade platser medräknats, framstår ökningen i platsantal under senare år med dess skärpta personalbrist som svagare än enligt tab. 6.2. Det bör vidare observeras, a t t här även ingår lasarettsavdelningar för förlossningsvård och långtidssjukvård.

143 ten k u n n a t inverka på dessa uppgifter. Bortser man från tillkomsten av nya kliniker och ser endast på de kliniker som varit med i redovisningen under hela perioden (tab. 6.8), framträder t. o. m. rätt allmänt nedgång i antalet utnyttjade platser under 1960 och delvis under 1959 -— dock ej i Norrland, som har mer gott om ung arbetskraft. Under 1961 synes dock denna nedgångstendens ha brutits. 1 ökningen i intagningar har i större städer varit mindre än hälften så snabb som i landet i övrigt. Ännu större är skillnaden i fråga om procentuell ökning av den öppna sjukhus- och poliklinikvården som i storstäderna — bortsett dock från bl. a. Malmö och Borås som visat stark utveckling —• varit föga mer än femtedelen så stor som i landet i övrigt. I Stockholm och Göteborg har det nästan inte varit någon ökning alls mellan 1956 och 1960 (under 1961 dock en rätt stor ökning i Göteborg). ,Som längre fram skall visas förekommer emellertid, särskilt i Stockholm, av sjukhusläkare meddelad öppen vård som inte registreras i poliklinikstatistiken; en stor del av denna vård som i Stockholm kan ha utvecklats starkare än poliklinikvården 2 meddelas dock i privat mottagning utanför sjukhus men en del av denna oregistrerade praktik förekommer även på sjukhus. Under 1961 har utvecklingen av den öppna lasarettsvården allmänt sett tagit ökad fart. För 90 lasarett, som ej beröres av den omfattande förändring av lasarettsbegreppet vilken eljest stör jämförbarheten mellan 1960 och 1961, har sålunda noterats en ökning av nära 7 procent, exkl. röntgen (mot 3.2 procent per år från 1954 till 1960). Även i större städer har antalet röntgenundersökningar stigit mycket kraftigt. I landet i övrigt har emellertid också denna ökning (drygt 9 procent per år) varit ännu mycket starkare. Att döma av de något ofullständiga uppgifter som föreligger, avser 50 å 60 procent av hela antalet på röntgenavdelningar utförda arbeten (både undersökningar och behandlingar) patienter i öppen vård, och ökningen är i detta fall (grovt räknat 10 procent från 1960 till 1961) starkare än för sluten vård. Under 1961 synes ha förekommit 1,3 miljoner undersökningar och 0,9 miljoner behandlingar i öppen lasarettsvård av totalt 2,3 resp. 1,6 miljoner. Någon möjlighet att bedöma hur röntgenavdelningarnas arbete fördelar sig på öppen och sluten vård om man mäter i »volym» föreligger icke, men det är möjligt att den slutna vårdens andel i så fall blir större. Trots den snabbare ökningen utanför större städer har dessa städer dock fortfarande, i förhållande till sin egen folkmängd, mycket rikligare platsresurser och ger mer omfattande vård än vad som förekommer i landet i övrigt. Förhållandena under 1960 belyses i tab. 6.6, där landstingsfria städer 1

Antalet utnyttjade platser ökade 2,4 procent vid 90 lasarett med jämförbara uppgifter. Ett visst stöd för denna uppfattning kan erhållas av de på sjukkassematerial grundade undersökningarna för 1955/56 och 1958. 2

144 Index 120Vårdplatser 110-=

, - - ' "

140-

130-=

^

Sjuksköterskor

>

140-

130^

; z. •

•

•

•

•

•/ •

•

•

^

^ ^ ^

I?0^ I

• •

~110-=.

5/räder med minst 50.000 inv. Övriga städer och landsbygd

•

x

^ - ^

^

. ^^ ^

+^0*^

_3

•

i

i

r

1959 I960

1954 Bild 6 C. Utvecklingen vid lasaretten 1954—60.

Indextal

I960

145 Tab. 6.6. Lasarettsvård och vårdpersonal på lasarett per 1 000 invånare i olika landsdelar 1960. Röntgen- Vårdperundersök- sonal på lasarett ningar

Därav läkare

Platser

Intagningar

Besök

Städer utom landsting övriga Götaland Övriga Svealand övriga Norrland

6,0 4,5 4,0 5,0

121 107 103 114

1 340 565 542 500

401 240 220 229

7,1 4,0 3,9 4,0

0,7 0,3 0,3 0,3

Hela riket därav: Götaland Svealand Norrland

4,8 4,6 4,8 5,2

110 109 108 119

721 714 816 528

269 258 293 246

4,7 4,5 5,0 4,2

0,4 0,4 0,5 0,3

Region

särredovisats. Det visar sig t. ex. att vårdpersonalen per 1 000 invånare är 75 procent större i landstingsfria städer än i landet i övrigt. Ännu större är olikheten i fråga om frekvensen av öppen sjukhus- och poliklinikvård. I Norrland har den öppna lasarettsvården mycket mindre omfattning jämfört med folkmängden än i övriga landsdelar. Det beror säkert på avståndsförhållandena — och dessutom på svårigheterna att bemanna läkartjänsterna vid norrlandssjukhusen. Samtidigt når Norrland något högre än andra landsdelar i fråga om antal platser och intagningar per 1 000 invånare. Även i det fallet kan bl. a. avståndsförhållandena spela in; åtskilliga »gränsfall» blir intagna om de kommer långväga ifrån, medan de eljest skulle kunnat åtnöja sig med öppen vård. Dessutom kan det förhållandet att Norrland har särskilt begränsade resurser i fråga om alla former av öppen vård öka behovet där av sluten vård. Med hänsyn till det något större relativa platsantalet i Norrland kan det synas egendomligt att vårdpersonalen på lasaretten där är mindre i förhållande till folkmängden än i övriga landsdelar. Det är dessutom så att Norrland i stort sett har bättre personalrekryteringsmöjligheter för flertalet andra personalgrupper än läkare, för vilka förhållandet är motsatt. Men förklaringen är helt enkelt den att Norrland är den enda landsdel som inte har någon storstad. Det är tänkbart att den fortsatta utbyggnaden av universitets- och regionsjukhuset i Umeå kan medföra någon tendens till utjämning i detta hänseende. Som framgår vid jämförelse mellan tab. 6.7 och 6.8 har, för landet i dess helhet, ökningen i platsantal från 1954 till ca 70 procent kommit till stånd genom tillkomsten av nya kliniker — samt i någon mån genom inordning av vissa förut fristående sjukvårdsenheter under lasarettsregi. De nya klinikerna har svarat för nästan halva ökningen i antalet intagna, 40 procent av ökningen i antalet besök och nära 30 procent av ökningen i antalet röntgenundersökningar. Dessa relationstal är lägre för större städer och högre för landet i övrigt beroende på att den väsentliga utbyggnaden ägt rum utanför större städer. 10—318040

146 Tab. 6.7. Antal lasarettsplatser, intagningar (1 OOO-tal), besök i öppen vård(l OOO-tal) och röntgenundersökningar (1 OOO-tal) 1954—60. Samtliga kliniker. År Region 1954

Städer med minst 50 000 inv. Platser 13 505 Intagningar 282 Besök (exkl. r t g ) . . . . 2 663 Rtg-undersökningar . 660 övriga Götaland Platser 9 025 Intagningar 211 Besök (exkl. r t g ) . . . . 929 Rtg-undersökningar . 337 övriga Svealand Platser 4 276 Intagningar 105 Besök (exkl. r t g ) . . . . 456 Rtg-undersökningar . 135 övriga Norrland Platser 4 738 Intagningar 110 Besök (exkl. rtg) 410 Rtg-undersökningar . 180 Hela riket Platser 31 544 Intagningar 709 Besök (exkl. rtg) H419 Rtg-undersökningar . 1 312 1 2

13 894

13 682 13 813 14 244 14 351 14 320

2 684

2 741

9 346

ökning perår(i%) 1954—60 1960

2 673 2 748 2 801 2 887

9 682 10 061 10 542 10 748 10 698

1 031

1 089

4 333

4 433

110 518 162

113 533 180

4 913

5 056

113 432 195

116 457 195

32 486 4 671 1451

114 559 187

119 556 209

4 869 4 864

124 588 225

127 614 250

5 200 5 393 5 475 5 798

121 492 206

126 511 221

128 534 244

133 583 266

32 853 33 476 34 790 35 443 35 680

732 2

4 402 4 611

754 3

4 826 1577

4 922 5 059 5 210 5 402 1681 1 781 1915 2 014

1,0 1,5 1,4 5,5 2,9 3,5 6,0 9,7 2,2 3,2 5,1 10,8 3,4 3,2 6,1 6,8 2,1 2,6 3,2 7,4

Inkl. 21 000 ej särredovisade besök. »

6 000 »

»

»

» 7 000 »

»

»

Givetvis h a r l a n d e t u t a n f ö r s t o r s t ä d e r n a o c k s å h a f t d e n k r a f t i g a s t e ökn i n g e n i v å r d p e r s o n a l e n . D e n h a r d ä r (jfr o v a n t a b . 6.5) u p p g å t t till 42 p r o c e n t p å sex å r — d u b b e l t så m y c k e t s o m s t e g r i n g e n i i n t a g n i n g a r n a . D e t m o t s v a r a r i n t e m i n d r e ä n 80 p r o c e n t p e r 1 0 - å r s p e r i o d . Även o m n å g o n del a v d e n n a s t e g r i n g ä r fiktiv, e f t e r s o m ö k n i n g s t a l e t p å v e r k a t s a v a t t förut f r i s t å e n d e e n h e t e r i n o r d n a t s u n d e r l a s a r e t t och ä v e n a v o f u l l s t ä n d i g h e t e r i v a k a n s r e d o v i s n i n g e n , ä r d e t d o c k u p p e n b a r t a t t l a n d s o r t s l a s a r e t t e n stegr a t sin p e r s o n a l e f t e r f r å g a n i m y c k e t k r a f t i g t t e m p o . F ö r s j u k g y m n a s t e r , k u r a t o r e r , a r b e t s t e r a p e u t e r och s k r i v b i t r ä d e n ä r de r e l a t i v a s t e g r i n g s t a l e n ä n n u m y c k e t h ö g r e . D e t t a k a n h a sitt i n t r e s s e s o m u t t r y c k för en t e n d e n s , m e n det får i h å g k o m m a s a t t de a b s o l u t a t a l e n i d e s s a fall f o r t f a r a n d e ä r r ä t t blygsamma. I större städer har personalökningen varit mindre m e n ändå betydande. F r a m f ö r allt t e r den sig s t o r j ä m f ö r t m e d s t e g r i n g e n i a n t a l e t i n t a g n i n g a r

147 Tab. 6.8. Antal lasaretts platser, intagningar (1 OOO-tal), besök i öppen vård (1 OOO-tal) och röntgenundersökningar (1 OOO-tal) 1954—60. Kliniker med uppgift för samtliga år.

Region 1954

13 838 289 2 285 719

13 682 13 746 14 072 14 151 13 898 290 289 293 301 299 2 256 2196 2 261 2 326 2 414 784 818 834 909 889

0,6 1,2 1,1 5,5

7 977 188 918 371

8 169 196 939 393

8 305 8 382 8 329 8 093 202 204 204 203 1005 1024 1030 1046 432 468 475 499

0,8 1,8 3,8 6,8

3 343 87 418 157

3 352 89 420 165

3 360 3 341 3 286 3197 89 90 90 90 435 429 458 436 168 167 173 170

-0,7 0,9 3,4 4,2

101 383 180

4 330 102 402 188

4 403 105 423 187

4 461 4 539 4 632 4 824 108 111 115 112 449 459 491 475 195 202 226 208

1,8 2,2 4,2 3,9

Hela riket Platser 28 837 Intagningar 649 Besök (exkl. rtg). . . 3 857 Rtg-undersökningar 1 312

29 488 666 4 022 1 435

29 606 29 872 30 334 30 398 30 012 680 689 697 705 709 4 038 4 086 4 174 4 266 4 409 1 529 1613 1671 1742 1807

0,7 1,5 2,3 5,5

Städer med minst 50 000 inv. Platser 13 449 Intagningar 281 Besök (exkl. rtg). . . 2 261 Rtg-undersökningar 660 Övriga Götaland Platser 7 726 Intagningar 182 Besök (exkl. rtg). . . 839 Rtg-undersökningar 337 övriga Svealand Platser 3 327 Intagningar 84 Besök (exkl. rtg). . . 374 Rtg-undersökningar 135 Övriga Norrland Platser 4 335 Intagningar Besök (exkl. rtg). . . Rtg-undersökningar

1959 Ökning per år (i %) 1960 1954—60

och antalet besök i öppen vård, som inte ens varit tredjedelen så stor som personalökningen. Vårdpersonaltätheten, räknad i förhållande till antalet platser, har ökat 20 procent på sex år (tab. 6.9) eller 3 procent per år, ungefär lika mycket i större städer och i landet i övrigt. Även om denna siffra, som uttryck för en faktiskt förverkligad ökning i personaltäthet ligger något för högt är det fråga om en betydande stegring. Efterfrågan har stigit ännu mera, i varje fall efter 1958. Naturligtvis är detta den mest väsentliga bakgrunden till nuvarande personalbrist. Om efterfrågeutvecklingen varit något lugnare så att det inte ställts anspråk på att vårdpersonaltätheten på lasaretten skulle behöva öka med mer än 2 procent per år borde det h a varit möjligt att undgå de sista årens skärpning i personalbristen. Nu berodde visserligen, som vi funnit, en stor del av efterfrågestegringen efter 1958 på arbetstidsförkortningen. Men dessutom har förekommit en ökning i personaltätheten som är uttryck för en strävan att åstadkomma välmotiverade kvalitativa förbättringar. Även dessa har emellertid medverkat till skärpningen i bristläget,

148 Tab. 6.9. Personaltätheten

Städer utom landsting 1954 1960 övriga riket 1954 1960 Hela riket 1954 1960 Ökning (i %) 1954—60 Städer utom landsting. . övriga städer o. landsbygd Hela riket

Vårdpersonal per 100 platser

läkare

94,0 114,8 74,3 89,1 80,5 96,4

l

på lasarett

1954—60.

sjuksköt.

Vårdpersonal per vård- 1 000 inbitr. tagningar

läkare

sjuksköt.

vårdbitr.

8,6 11,1 5,4 7,0 6,4 8,1

22,0 26,0 17,5 21,3 18,9 22,7

55,8 67,9 46,4 53,9 49,4 57,9

49,2 59,7 31,5 36,6 36,4 42,2

4,5 5,6 2,3 2,9 2,9 3,5

11,5 13,3 7,4 8,8 8,5 9,9

29,2 34,8 19,7 22,3 22,3 25,4

20 20

30 27

22 20

16 17

16 16

26 21

19 16

13 14

Därav

Därav

1 Det bör observeras att dessa stegringstal (3,0 procent per år) beräknats på grundval av antalet utnyttjade platser. En beräkning avseende samtliga platser (s. k. fastställt antal) visar något mindre stegring (2,5 procent per år) eftersom en ökad del av platserna stängts. Som uttryck för efterfrågetrenden är dock här anförda siffror bättre; eller alternativt antalet tjänster per 100 platser (fastställt antal) som stigit med 2,7 procent per år.

som säkerligen haft betydande skadeverkningar just ur kvalitativ synpunkt. I nuvarande läge finns det därför mycket starka skäl att iakttaga återhållsamhet med inrättande av nya tjänster. Beräknas vårdpersonaltätheten efter antalet intagningar ter sig stegringen nästan lika stor som när man utgår från platsantalet. Med detta beräkningssätt framträder också en särskilt betydande skillnad mellan större städer och landet i övrigt. Vårdpersonalen per 1 000 intagningar är nämligen drygt 60 procent högre i landstingsfria städer än i övriga delar av riket (tab. 6.9). Läkartätheten, från denna utgångspunkt, är 90 procent högre i landstingsfria städer. Hade lasaretten i landstingsfria städer k u n n a t nöja sig med ca 35 procent större personal i förhållande till antalet intagningar än som fanns vid lasarett i landet i övrigt, skulle det inneburit en personalbesparing som teoretiskt räckt för att fylla hela det antal vakanser utan vikarie avseende lakar- och annan vårdpersonal vid samtliga lasarett som registrerades hösten 1961. Naturligtvis är detta räkneexempel helt opraktiskt. Det kan inte tas till utgångspunkt för något yrkande på att personaltätheten skall minskas vid lasarett i städer utom landsting. I själva verket behöver personaltätheten säkerligen ökas både där och — sannolikt ännu mer — vid andra lasarett. Men exemplet ger dock en ytterligare illustration till vad förändringar i personaltätheten kan betyda i nuvarande bristläge och kan ytterligare inskärpa varningen mot fortsatta höjningar i personaltätheten innan tillgången kommit i bättre balans med efterfrågan.

149 Tab. 6.10. Antal

intagna per vårdplats vård i förhållande

Antal intagna per vårdplats Stockholm Göteborg Malmö Norrköping Hälsingborg Örebro Uppsala. . . Västerås... Borås Linköping. Eskilstuna. Gävle Samtl. städer med 50 000 inv..

och antal besök å polikliniker och i öppen till antalet intagna år 1960.

Med.

Kir.

Obst.gyn.

15,3 17,1 19,3 20,6 18,6 26,3

23,2 22,8 27,2 34,4 24,2 33,4

33,3 35,9 48,2 40,0 34,7 60,4

20,8 15,9 14,7 23,0

17,4 20,0 23,6 21,1 18,3 19,7

30,0 28,9 31,8 33,8 23,0 23,7

33,9 41,7 49,8 34,8 45,4 33,1

20,4 30,3 16,3 23,2 19,2 12,0

Ped.

Ögon

16,3

28,6

Öron

Övriga å del. O del. las. las.

7,8 12,2 8,9 11,7

22,1

17,7 41

13,4 19,6 9,0 11,2 17,3

minst 17,8

25,7

38,3

18,8

23,8

39,4

10,2

22,1

Övriga Götaland Svealand. Norrland.

20,6 23,3 23,3

26,5 28,4 25,2

40,2 39,9 34,6

20,5 23,9 24,1

22,5 22,3 22,2

44,5 42,7 36,2

10,4 11,1 8,4

22,7 23,5 21,9

Hela riket

20,3

26,3

38,5

20,6

22,9

40,7

10,0

22,7

Antal besök i öppen vård i förhållande till antalet intagna Stockholm Göteborg Malmö Norrköping Hälsingborg Örebro

4,8 9,5 4,7 6,4 6,3 3,9

11,6 13,8 11,7 9,6 9,1 7,5

2,5 2,0 2,5 2,7 3,1 1,9

22,1

28,0

22,2 33,1

29,4 34,2 23,8 4,1

7,1

6,5 4,1 5,2 3,4 4,8 3,2

6,0 8,0 7,6 4,6 9,2 6,6

2,2 1,8 2,4 1,9 2,0 1,2

2,4 3,5 4,6 3,2 2,3 5,4

Uppsala. . . Västerås... Borås Linköping. Eskilstuna. Gävle Samtl. städer med 50 000 inv

lasaretts-

4,8 4,2 5,6 3,0

18,2 13

5,3 5,1 15,9 8,2

minst 5,4

10,2

2,2

7,4

23,3

19,2

18,5

7,1

Övriga Götaland Svealand Norrland

4,3 3,9 3,6

5,6 5,9 5,1

1,9 1,3 1,6

4,0 2,8 3,4

16,5 20,9 15,5

10,2 9,8 8,2

6,8 4,4 4,6

4,7 4,9 3,6

Hela riket.

4,5

7,2

1,9

5,2

19,6

13,7

13,0

4,6

Exkl. fristående polikliniker blir motsvarande tal i Stockholm och Göteborg 10,1 resp. 6,8.

Betyder de nyss anförda uppgifterna att lasarett i städer utom landsting har lägre produktivitet? I den mån denna fråga överhuvud taget k a n entydigt besvaras, kan det endast ske efter en mycket mer ingående och komplicerad analys än vad som här kan ifrågakomma. Det är emellertid

150 Tab. 6.11. Platser, intagningar och besök på polikliniker och öppna lasarettsmottagningar 1954 och 1960 (fördelade i %) efter klinikens art. Specialitet etc.

Städer med minst 50 000 inv Med Kir Obst.-gyn Ped ögon Öron övriga Odelade las Summa ö v r . städer och landsbygd Med Kir Obst.-gyn Ped

ögon Öron. Övriga Odelade las. Summa Hela riket Med Kir Obst.-gyn.. . Ped ögon Öron övriga Odelade las. Summa 1

Samtliga kliniker 1954

Samtliga kliniker 1960

Platser

Intagn.

Besök

Platser

Intagn

Besök

25,6 23,8 14,4 6,0 2,5 4,9 22,2 0,6

19,4 28,7 24,5 5,8 2,5 8,8 9,6 0,7

10,7 33,4 5,3 4,5 6,8 18,5 20,1 0,7

22,7 24,2 13,1 6,1 2,5 4,2 26,5 0,7

18,7 28,9 23,3 5,4 2,7 7,8 12,5 0,7

10,9 31,3 5,5 4,2 6,8 16,0 24,8 0,5

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

22,2 27,5 9,2 4,8 2,4 3,6 7,0 23,3

18,3 28,2 15,1 4,3 2,2 5,1 4,3 22,5

15,3 30,9 5,3 3,3 8,5 12,4 5,3 19,0

24,5 29,1 10,9 5,1 2,3 3,6 13,8 10,7

22,1 32,0 17,4 4,6 2,1 6,2 5,6 10,0

18,3 36,7 6,1 3,4 7,4 12,2 6,6 9,3

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

23,6 25,9 11,5 5,3 2,4 4,1 13,6 13,6

18,7 28,4 18,9 4,9 2,3 6,6 6,4 13,8

12,5 32,2 5,3 4,0 7,5 16,0 14,0 8,0

23,8 27,1 11,8 5,5 2,4 3,8 18,9 6,7

20,9 30,8 19,6 4,9 2,3 6,8 8,2 6,5

14,3 33,8 5,8 3,9 7,1 14,2 16,3 4,6

100,0

100,0

^00,0

100,0

100,0

100,0

Inkl. 0,5 % som ej särredovisats.

uppenbart att det åtminstone till väsentlig del har helt andra orsaker att dessa städer har så mycket mer personal i förhållande till antalet intagningar. Överhuvud taget är sådana mått på arbetsvolymen som intagningar utomordentligt ytliga i sammanhanget. Sjukhusen i större städer får en större andel komplicerade fall. Där finns flertalet kliniker för sådana sub-specialiteter där personalen måste vara stor i förhållande till antalet intagna eller antalet platser. Där drivs väsentligt mer forskning och förekommer mer undervisning än på flertalet andra håll. Det ställer särskilda krav på kvaliteten i vårdarbetet. Av visst intresse i sammanhanget är, att större städer (tab. 6.10) har ett något lägre antal intagningar per plats och år än landet i övrigt. Det betyder att vårdtiderna där är längre. I all synnerhet gäller detta om Stockholm, där förhållandet framträder inte bara allmänt utan också i

151 Tab. 6.12. Sjukhusvårdens

utveckling 1954—60 inom olika specialiteter. Indextal 1960 (1954 = 100). Samtliga kliniker

Specialitet etc.

för

Kliniker m. uppgift f. samtl. år

Platser

Intagn.

Besök2

Platser

Intagn.

Besök3

Städer med minst 50 000 inv. Med Kir Obst.-gyn Ped Ögon Öron Övriga å delade las Odelade las.1

94 108 96 109 107 93 126 118

106 110 104 101 122 96 142 108

94 108 96 103 107 93 116 118

106 110 104 96 122 96 124 108 107

107 100 111 94 111 93 131 81

Samtliga

110 102 114 100 109 93 134 81 108

131 125 140 126 115 118 232 54

147 138 139 128 120 148 158 54

167 167 160 147 122 138 173 69

102 98 125 107 108 102 118 99

109 101 127 111 119 132 158 98

125 125 136 120 115 120 161 120

114 118 116 118 112 105 158 56

130 127 121 116 121 120 148 55

138 127 133 115 115 107 140 70

98 102 109 105 108 97 117 100

116 111 121 106 113 103 135 117

113 117 Ekmanska sjukhuset i Göteborg. Inkl. polikliniker i Stockholm och Göteborg. Enbart lasarettsmottagningar.

108 104 115 104 120 113 133 98 109

Övriga landet Med Kir Obst.-gyn Ped Ögon Öron övriga å delade las. Odelade las Samtliga Hela riket Med Kir Obst.-gyn Ped Ögon Öron Övriga å delade las. Odelade las Samtliga

1 2 3

flertalet specialiteter. Örebro representerar en motsatt ytterlighet. Där är platsantalet ovanligt lågt vilket tvingar till intensivt utnyttjande. Att vissa storstäder sålunda har ett relativt lågt antal intagningar per plats kan synas förvånande med hänsyn till deras höga personaltäthet. Möjligen kan dock även det förklaras av att andelen komplicerade fall är hög. En annan faktor är säkert att platstillgången är jämförelsevis god i förhållande till folkmängden. Av intresse för frågan är också, att större städer, även i förhållande till antalet platser, har en mer omfattande öppen vård vid sjukhus och polikliniker än vad som förekommer i landet i övrigt (tab. 6.7). I tab. 6.11 återges vårdplatsernas, intagningarnas och den öppna sjuk-

152 husvårdens fördelning efter specialitet. Det visar sig bl. a. att en fjärdedel av platserna i större städer tillhör »övriga specialiteter». Vårdtiderna där är i genomsnitt långa och därför svarar dessa avdelningar för en mycket mindre andel av intagningarna. Delvis beror detta på att denna restgrupp inbegriper avdelningar för långtidssjukvård, men i större städer omfattar den framför allt psykiatriska lasarettskliniker, ortopedi, hud och kön samt neurologi och vissa andra specialiteter. I större städer svarar dessa »övriga kliniker» för en fjärdedel av den öppna vården. Vid lasarett utanför större städer svarar kirurgiska kliniker och odelade lasarett för så mycket som 46 procent av samtliga besök i öppen vård. Därnäst i betydelse kom de medicinska klinikerna. I större städer har kirurgiska och medicinska kliniker något mindre betydelse för den öppna vården beroende på att en större del går till de »övriga kliniker» som nyss nämndes. Dessa »övriga kliniker» är överhuvud taget de enda för vilka någon mera betydande ökning i platsantal, intagningar och besök i öppen vård noterats i storstäder (tab. 6.12). Även ögonkliniker, som överallt är utsatta för en stor efterfrågestegring, som endast delvis kan tillgodoses, visar dock i storstäderna en rätt betydande ökning i intagningarna. I öppna vården är motsvarande stegring däremot svag, men det torde helt bero på ögonläkarbristen. I landet i övrigt är expansionen däremot stark vid nästan alla slag av specialiserade kliniker, ögonklinikerna visar den minsta ökningen, vilket återigen torde bero på nyssnämnda bristsituation. överhuvud taget har bristsituationen betydelse i sammanhanget. Hade bristen på läkare och vårdpersonal inte funnits, skulle den expansion av sluten och öppen lasarettsvård som återspeglats i detta avsnitt säkerligen varit ännu starkare och mera allmän. Hade dessutom i större städer förekommit en utbyggnad av vårdavdelningar och polikliniker jämförbar med den i landsorten, är det desto mera sannolikt att även där förekommit stora ökningar i vårdvolym jämfört med vad som här noterats.

KAPITEL 7 Öppen läkarvård

Hur sjukkasse- och vårdkostnader domineras av ett fåtal »tunga» fall De uppgifter om öppen vård som anförts i det föregående avser väsentligen sådan vård som meddelas på sjukhus och polikliniker. Det är nu anledning att presentera de data om den totala öppna vården som föreligger och därefter ta upp olika specialproblem. I detta inledande avsnitt skall emellertid först vissa kvantitativa relationer mellan öppen och sluten vård betraktas och dessutom uppmärksamhet ägnas åt det förhållandet, att det är de s. k. tunga sjukvårdsfallen som svarar för större delen både av den totala offentliga vårdkostnaden och av vissa andra offentliga kostnader som har samband med sjukdom — detta även om m a n bortser från kostnaden för invalidpensionering. De uppgifter som skall anföras avser år 1958. Anledningen härtill är att det tyvärr icke föreligger några senare data av det slag som erfordras för ändamålet. För 1958 har emellertid dåvarande riksförsäkringsanstalten, närmast på vår tillskyndan, företagit två specialundersökningar som är av intresse i bl. a. detta sammanhang. Den ena, som avser hela året, gäller den öppna läkarvården i allmänhet (bil. 5). Den andra utredningen, som avser andra halvåret 1958, visar hur sjukkassemedlemmarna fördelar sig efter bl. a. de ersättningar som utgått för såväl sluten som öppen vård av olika omfattning (bil. 6). I bilaga 6 ingår också ett försök till fördelning av den offentliga totalkostnaden på bl. a. öppen och sluten vård år 1958. Enligt denna mycket grova kalkyl skulle av de fördelningsbara offentliga kostnaderna ca 370 miljoner kronor eller knappt 20 procent ha hänfört sig till öppen vård, medan den slutna vården skulle ha kostat det allmänna 1 400 miljoner kronor eller nära 75 procent; återstoden föll på tandvård och hälsovård. Tages hänsyn även till indirekt fördelningsbara eller ofördelbara kostnader skulle den öppna vården h a kostat det allmänna över 400 miljoner kronor eller femtedelen av den offentliga totalkostnaden, inklusive investeringsutgifter. I detta belopp ingår då bl. a. även del i investeringskostnader och utbildningskostnader m. m., ävensom distriktsvård, förebyggande vård, hemsjukvård och sådana medicinkostnader, som belastar sjukkassor. Huvudposten avser emellertid vanliga läkarkonsultationer i öppen vård.

154 Av hela den beräknade fördelningsbara offentliga kostnaden för öppen vård (370 miljoner kronor) torde minst 250 miljoner kronor ha avsett sådana vanliga läkarkonsultationer samt sådan industrihälsovård till vilken sjukförsäkringen bidrager. Den säkraste posten i denna kalkyl utgöres av 142 miljoner kronor, som sjukkassorna betalat i återbäring å läkararvoden för 15,3 miljoner konsultationer, samt drygt 16 miljoner kronor i reseersättning åt patienter. Härtill kommer huvudmännens subventionskostnader för 11,3 miljoner konsultationer dels hos tjänsteläkare (inkl. löner och pensioner för dessa) och dels på öppna sjukhusmottagningar och polikliniker; i sistnämnda fall ingår löner för poliklinikläkare som är särskilt anställda för öppen vård och för medhjälpande personal men däremot ej för läkare som har sin huvuduppgift i sluten vård. Med ledning av bl. a. de uppgifter och beräkningar som meddelats i bilagorna 6 och 7 har dessa kostnader här uppskattats till ett belopp i närheten av 100 miljoner kronor eller däröver. Till den offentliga kostnaden för vanliga läkarkonsultationer i öppen vård (mer än 250 miljoner kronor) kommer så den kostnad som direkt belastar patienterna och i vissa fall socialvårdsorgan och arbetsgivare. För de 15,3 miljoner konsultationer som enligt dåvarande riksförsäkringsanstaltens nyssnämnda specialundersökning skulle ha förekommit 1958, kan denna kostnad tämligen exakt beräknas till närmare 70 miljoner kronor. Den totala kostnaden för öppen läkarvård för huvudmän, sjukkassor och patienter skulle sålunda ha legat vid över 320 miljoner kronor eller däröver vilket skulle motsvara över 20 kronor per konsultation. Härtill kommer kostnader för sådana besök som icke föranlett utbetalning från sjukkassa, t. ex. när patienterna underlåtit att sända in sina läkarvårdskvitton och begära återbäring eller när läkarvårdskvitton av olika anledningar icke förekommit och ej heller, såsom vid viss poliklinikvård i bl. a. Stockholm och Göteborg, återbäring från sjukkassorna regleras i annan ordning på ett sätt som föranlett att besöken tagits med i beräkningen. Bl. a. ingår icke förebyggande vård och till större delen ej heller industrihälsovård eller läkarbesök hos vårdtagare på ålderdomshem. Givetvis har dessa kostnader stigit sedan 1958. E n jämförelse med en tidigare undersökning avseende en 12-månadersperiod under 1955/56 har visat att antalet konsultationer understödda av sjukkassor ökat i en takt av 2,4 procent per år. Den totala öppna vården, inräknat bl. a. industrihälsovården, torde ha ökat något mera, kanske med n ä r a 3 procent per år. Det är vidare att märka att den del av den öppna vården som belyses i dåvarande riksförsäkringsanstaltens undersökningar, tidigare synes ha ökat i nästan samma tempo som antalet besök (exkl. röntgen) i öppen lasaretts- och poliklinikvård enligt den löpande statistiken. Mellan 1958 och 1960 har dessa ökat med 3,3 procent per år men under 1961 mycket mer (7 procent för 90 jämförbara lasarett). Den totala sjukkasseunder-

155 stödda öppna läkarvården, med här angiven avgränsning, torde under 1962 uppgå till minst 17 miljoner konsultationer eller 2,3 per invånare. Sjukkassesubventionen torde samtidigt stiga till ca 185 miljoner kronor och, inräknat huvudmannasubventioner och reseersättningar till patienter torde den offentliga totalkostnaden överstiga 300 miljoner kronor, medan den kostnad för läkarkonsultationer som belastar patienterna torde uppgå till mer än 100 miljoner kronor. Den totala kostnaden för vanlig öppen läkarvård 1962 k a n sålunda uppskattas till ett belopp som torde ligga n ä r a 450 miljoner kronor, eventuellt högre. Det skulle motsvara 25 kronor per konsultation. Som vi funnit avser emellertid den ojämförligt större delen av hälsooch sjukvårdskostnaden sluten vård. För denna registrerades 1960 nära 1 miljon intagningar avseende — när hänsyn tages till att samma patient kan tagas in mer än en gång under ett år — ett något mindre antal personer. Härtill kommer några 10 000-tal patienter som mera stadigvarande vårdas på hem och avdelningar för långtidssjuka och på mentalvårdsanstalter. Huvuddelen av kostnaden avser sålunda V? eller Vs av folket. Dessutom måste det vara så att större delen av kostnaden för sluten vård avser sådana patienter som kräver mera långvarig vård eller särskilt kvalificerad och dyrbar behandling, och dessa utgör säkert bara en mindre del av samtliga intagna. En viss belysning av sådana förhållanden, dock sedda uteslutande från synpunkten av de kostnader som belastar sjukkassorna, har som sagt åstadkommits genom ytterligare en på vår begäran av dåvarande riksförsäkringsanstalten verkställd urvalsundersökning. Denna avsåg andra halvåret 1958 (bil. 6) 1 . Det framgår bl. a. att 10 procent av medlemmarna och 24 procent av de medlemmar som under halvåret registrerats för sjukdom, åtnjutit sjukpenning och/eller sjukhusvårdsersättning under mer än 4 veckor och att dessa svarade för 72 procent av sjukkassornas utgifter för dessa ändamål och för 63 procent av totalutgifterna, när även ersättning för läkarvård och sjukgymnastik o. d. medräknas. Fördelas medlemmarna direkt efter storleken av de belopp som utgått framträder detta förhållande i ännu mer utpräglad dager. De medlemmar som uppburit minst 500 kr. i sjukkasseersättning under halvåret utgjorde 4 procent av samtliga och 8 procent av dem som varit sjukregistrerade men de uppbar 56 procent av hela ersättningsbeloppet. De som erhållit minst 1 000 kr. under halvåret utgjorde endast 1 procent av samtliga medlemmar och 3 procent av de sjukregistrerade men de fick nästan en tredjedel av hela beloppet. I första hand är det kostnaden för sjukpenning som föranleder att en så stor andel av totalbeloppet enligt dessa uppgifter faller på en liten del x Andra halvåret torde ha svarat för något mindre än hälften av vården under 1958. Möjligen har denna skillnad något förstärkts genom samplingsavvikelse.

156 Tab. 7.1. Sjukkassemedlemmar (16 år och däröver), som under andra halvåret 1958 åtnjutit sjukpenning eller vårdersättning, fördelade efter antalet läkarbesök och efter antalet dagar, för vilka ersättning för sjukhusvård utgått. mr~ "Antalet sjukkassemedlemmar i urvalet var 86 262, varav 42 171 män och 44 091 kvinnor. Av dessa hade 35 620, som nedan redovisas, i någon form erhållit bidrag från sjukkassa under halvåret. Medlemmar med . . . läkarbesök

Medlemmar med . . . sjukhus vårddagar

Summa 0

^415 117 82 55 27 40 56

4 697 97 64 51 24 41 26

2 481 1476 103 64 57 60 33 38 19 29 32 40 14 20

10—14 15—

5—9

918 36 46 27 12 28 11

1 518 90 94 56 31 54 22

253 17 11 13 7 11 4

94 6 6 6 8 6

13 852 530 420 279 157 252 153

Män 0 1— 7 8—14 15—21 22—28 29—56 57— Samtliga Kvinnor 0 1— 7 8—14 15—21 22—28 29—56 57— Samtliga Män och kvinnor 0 1— 7 8—14 15—21 22—28 29—56 57—

2 792 5 000

2 771

1 695 1 078

1 865

15 643

x

3 281 179 89 43 25 42 23

1 845 1 218 2 090 72 166 113 62 111 80 17 43 69 21 19 30 32 37 72 14 16 15

423 25 31 15 6 11 3

177 13 9 10 4 10 2

17 544 916 585 304 160 311 157

2 553

19 977

M617 11 005 5 762 3 321 2 136 108 282 177 293 269 108 149 137 153 196 44 81 76 111 102 33 54 38 47 59 60 82 69 108 80 25 43 30 116 50

3 608 256 205 125 61 126 37

676 42 42 28 13 22 7

271 19 15 16 12 16 2

31 396 1 446 1 005 583 317 563 310

5 455 11 751 6 453 3 848

2 514

4 418

35 620

93,2 5,0 3,9 2,1 1,1 1,9 0,8

60,0 3,0 3,0 1,2 0,9 1,7 0,7

101,3 7,2 5,7 3,5 1,7 3,5 1,0

19,0 1,2 1,2 0,8 0,4 0,6 0,2

7,6 0,5 0,4 0,5 0,3 0,5 0,1

881,4 40,6 28,2 16,4 8,9 15,8 8,7

153,3| 329,9 | 181,1| 108,0

70,5

123,9

23,4

9,9

1 000,0

2 202 152 114 47 20 68 60

2 663 6 751

Samtliga Män och kvinnor (%0) 0 1— 7 8—14 15—21 22—28 29—56 57— Samtliga

6 308 196 89 60 35 39 24

x

129,7 7,6 5,5 2,9 1,3 3,0 3,3

308,9 8,2 4,3 3,1 1,7 2,3 1,4

3 682 2 153

161,7 7,9 4,2 2,3 1,5 2,3 1,2

1 Avser medlem som erhållit enbart sjukpenning (och/eller ersättning för sjukgymnastik o. d.) men ej fått sjukhus- eller läkarvård. av medlemmarna. Även denna ersättning för inkomstbortfall är dock av intresse i sammanhanget eftersom den återspeglar en del av de produktionsförluster som åstadkommes av sjukdom. Vad gäller vårdkostnaderna får ihågkommas, att sjukkasseersättningen endast avser en ringa del av

157 den totala kostnaden vid sluten vård. Givetvis skulle det vara av intresse att erhålla uppgift om i vilken grad hela vårdkostnaden, inbegripet den vida större del som huvudmännen svarar för, är koncentrerad till en relativt begränsad grupp, men sådana uppgifter föreligger icke. Av intresse bl. a. för denna frågeställning är emellertid de uppgifter ur nyssnämnda sjukkasseutredning för andra halvåret 1958 som sammanställts i tab. 7.1. Av samtliga sjukkassemedlemmar i urvalsundersökningen (16 år och däröver) hade nära 60 procent icke alls under halvåret erhållit någon sjukkasseersättning vare sig i form av sjukpenning eller för läkarvård, sjukhusvård, sjukgymnastik etc. Ersättning för läkarvård hade erhållits av 35 procent av medlemmarna som i genomsnitt haft omkring 3 läkarkonsultationer under halvåret. Nära 50 procent av samtliga läkarkonsultationer avsåg emellertid medlemmar som haft minst 5 konsultationer under halvåret, men dessa utgjorde bara 6 å 7 procent av samtliga och 16 procent av dem som i någon form erhållit ersättning från sjukkassa. Ersättning för sjukhusvård hade under halvåret utgått till 5 procent av medlemmarna, av vilka 4 procent samtidigt ingick bland dem som åtnjutit läkarvård. Det övervägande flertalet av dem som vårdats på sjukhus hade sålunda även haft öppen läkarvård och frekvensen av fall som haft många konsultationer under halvåret var relativt sett vida högre bland dem än bland de sjukkassemedlemmar, som erhållit ersättning för läkarvård men ej för sjukhusvård. Minst 60 procent av vårddagarna synes ha avsett sådana personer som haft ersättning för sjukhusvård under mer än 4 veckor av halvåret. Men dessa personer utgjorde endast 1 procent av samtliga medlemmar, 2,5 procent av dem som fått någon form av sjukkasseersättning och 20 procent av dem som fått ersättning för sjukhusvård. 1 Emellertid kan dessa uppgifter inte ge någon tillnärmelsevis fullständig bild av hur stor del av vården som avser de »tunga» fallen. Det är nämligen att märka, att det övervägande flertalet patienter i somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård 1958 inte var med i sjukförsäkringen. Detta förhållande framträder däri, att hos sjukkassorna för 1958 registrerats endast 15 miljoner vårddagar av totalt 36 miljoner; förhållandena under senare år har varit snarlika. Det förra talet var föga större än totalsiffran för enbart kropps sjukvård exkl. långtidssjukvård (14 miljoner). Det är därför uppenbart att i verkligheten den ojämförligt större delen av den slutna vården avser patienter vilkas vårdtider överstiger 4 veckor. Även om vårddagskostnaden är avsevärt lägre i långtidssjukvård än i akutsjukvård och kanske även kostnaden per konsultation ofta blir lägre när en patient får flera konsultationer, får ändå dessa uppgifter anses bekräfta intrycket av att, liksom sjukförsäkringskostnaderna, även den totala vårdkostnaden till större delen avser ett relativt begränsat antal s. k. tunga fall. 1 t 5 ? t U S 5 ? d e c ! J d , g u r , e n u n d e r s ö k n i n g f ör kommunala lasarett i Stockholm (Sjukdomsstatistik 1960 av Stockholms stads statistiska kontor) — trots att långtidssjukvården även i detta fall endast ar inbegripen till mindre del. Rt0

158 Trots att långtidssjukvården är starkt underrepresenterad i sjukkasseuppgifterna visar bil. 6 tydligt hurusom vårdens frekvens och omfattning ökar med stigande ålder. I synnerhet gäller detta om den slutna vården. Så var t. ex. antalet sjukhusvårddagar per 100 medlemmar för männen 4 å 5 gånger och för kvinnor 3 ä 4 gånger så högt i folkpensionsåldern som i årsklasserna 16—19 år. Kvinnorna hade obetydligt lägre antal vårddagar per 100 medlemmar än män i åldrar över 50 år, medan förhållandet ofta var motsatt i lägre åldrar. Särskilt i åldersgrupperna 20—39 blev de relativt mycket oftare än männen intagna på sjukhus men hade färre vårddagar per intagning; båda dessa skillnader hade säkert, åtminstone till väsentlig del, samband med att deras intagningar ofta avsåg barnsbörder. För båda könen sammanlagt avsåg 57 procent av vårddagarna medlemmar i åldern 50 år och däröver och 38 procent personer i åldern 60 år eller mer. Dessa tal hade varit väsentligt högre om långtidsvården mera allmänt varit inbegripen. Det är två viktiga praktiska slutsatser som kan dragas ur dessa uppgifter om hur en övervägande del av vården och av totalkostnaden avser ett relativt begränsat antal fall. Den ena gäller behovet att särskilt uppmärksamma och närmare analysera dessa fall. Till övervägande del är det givetvis fråga om fall som får all den vård och behandling som rimligen kan åstadkommas och för vilka sålunda ingenting ytterligare finns att göra. Men gruppen inbegriper säkerligen också fall av andra slag. Där ingår t. ex. personer som under en kort tid går till läkare åtskilliga gånger och ofta till flera olika läkare. En del av dessa kanske hoppas på någon medicin eller mera lättvindig behandling som kan hjälpa dem mot något som de lider av eller anser sig lida av. Det är inte säkert att de alltid önskar eller förstår utverka en sådan mera systematisk undersökning som skulle kunna ge utgångspunkt för en mera effektiv behandling; en fruktan för mera ingripande åtgärder kan hålla dem tillbaka. I andra fall kvarstår efter en medicinsk behandling ett behov av mera systematisk medicinsk rehabilitering eller av arbetsvårdande insatser, eventuellt båda i förening. Ofta ingår säkerligen psykiska besvär i bilden, häri inbegripet sådana som har samband med alkoholism eller missbruk av andra narkotika. Psykiska besvär kan också leda till mer eller mindre oriktiga föreställningar hos vederbörande om att han eller hon är hämmad av kroppslig sjukdom — föreställningar som det då gäller att i görligaste m å n söka undanröja. Slutligen ingår säkert även s. k. simulations- och aggravationsfall som emellertid ofta torde ha samband med alkoholism eller allmänna psykiska otillräcklighetskänslor eller kan ha viss bakgrund i en verklig somatisk skada. I enlighet med förslag som framlagts i betänkandet »Socialförsäkring och rehabilitering» (SOU 1958:17) har försäkringskassorna påbörjat en systematisk granskning av de fall, där sjukhjälp utgått under 3 månader under en sjukperiod eller — åtminstone i vissa kassor — under sammanlagt 3 månader fördelade på två eller flera perioder. Det vill emellertid förefalla

159 som om sådan granskning borde utsträckas till även andra fall som drar förhållandevis höga kostnader eller som i påfallande hög grad utnyttjar vårdresurser på ett sätt som kan ge anledning att ifrågasätta i vad mån vederbörande blivit föremål för en tillräcklig systematisk diagnostisering och vård. Det förtjänar anföras, att en tredjedel av de fall, där minst 10 läkarbesök förekom under andra halvåret 1958, avsåg personer som icke alls erhållit annan sjukhjälp under halvåret. En dylik utsträckning av granskningen kan knappt vara oförenlig med den bestämmelse i frågan som återfinnes i den av 1962 års vårriksdag antagna lagen om allmän försäkring. Där stadgas nämligen (4 kap. 2 §), att undersökning varom här är fråga skall, i den utsträckning riksförsäkringsverket föreskriver, företagas om sjukpenning eller ersättning för sjukhusvård utgivits för nittio dagar i följd eller eljest skälig anledning föreligger. En annan fråga är i vad mån undersöknings-, utrednings- och behandlingsresurserna förslår för ändamålet. Det gäller härvid icke endast resurserna hos sjukvårds- och arbetsvårdsorgan, som givetvis får ta den största bördan utan bl. a. även kapaciteten hos försäkringskassornas personal, särskilt deras förtroendeläkare, som redan med hänsyn till den utbyggda invalidpensioneringen under alla förhållanden kommer att erhålla väsentligt mer maktpåliggande uppgifter. Det är klart att de förstärkningar som erfordras endast kan genomföras successivt, men vi utgår från att de dock efterhand kominer till stånd. Den andra praktiska slutsats som de i detta avsnitt framlagda uppgifterna ger anledning till har redan berörts i tidigare sammanhang. Det har nämligen förut, just med hänsyn till dessa undersökningsresultat, framhållits, att möjligheterna för det allmänna att spara kostnader genom att låta den sjuke när han eller hon är sjuk bära en ökad andel, i praktiken måste te sig begränsade eftersom större delen av kostnaden avser ett relativt begränsat antal s. k. tunga fall. Vad gäller möjligheterna att begränsa den offentliga kostnadsandelen för övriga fall är att m ä r k a att en sådan besparing för det allmänna till väsentlig del skulle avse öppen läkarvård. Som i följande avsnitt närmare skall åskådliggöras har emellertid denna i vårt land en ovanligt begränsad omfattning.

Den totala öppna vården och dess fördelning på huvudkategorier Av samtliga 15,3 miljoner konsultationer i öppen vård 1958 gavs nästan hälften av sjukhus- och poliklinikläkare, medan drygt hälften gavs av tjänsteläkare och privatpraktiker, varav vardera gruppen hade en dryg fjärdedel av det hela. Fördelningen härvidlag var nästan exakt densamma som vid den tidigare undersökningen för 1955/56. Båda dessa undersökningar visade vidare att antalet konsultationer sivna

160 av sjukhus- och poliklinikläkare var ungefär 1 miljon eller en femtedel högre än som — trots kompletteringar — framgår av de löpande årsuppgifter från sjukhus och polikliniker, som tidigare berörts. Dessa skillnadstal, som enbart hänför sig till konsultationer exkl. röntgen, återspeglar främst (sid. 385—6) den mera privata läkarvård som meddelas av sjukhusoch poliklinikläkare antingen på sjukhus, på privatkliniker eller i läkarens eller patientens hem. I denna vård synes, i varje fall i Stockholm, där den förefaller ha relativt stor omfattning, någon taxebundenhet icke tillämpas. På samma sätt gäller att en stor del av kommunalläkarnas medverkan i öppen vård har karaktär av privatpraktik utan taxebundenhet. Räknat efter antalet besök synes den totala icke taxebundna vården överstiga en tredjedel av det hela. Denna andel är högre i storstäder än i landet i övrigt. Det totala konsultationsantalet varierade starkt mellan olika områden. Det nådde högst i Stockholm och Göteborg med ca 300 konsultationer per 100 invånare och lägst i Norrbottens och Västerbottens län med 155. Motsvarande utredning för 1955/56 visade nästan exakt samma bild. En liten tendens till utjämning har dock gjort sig gällande. I Stockholm, Göteborg och Malmö uppgick ökningen i hela antalet besök till föga mer än 1 procent per år mot n ä r a 3 procent i landet i övrigt. Frekvensen av besök i öppen vård ökar i stort sett starkt med åldern, även om variationerna i detta avseende inte är lika stora som för sluten vård. För barn under 15 år registrerades (exkl. förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård o. d.) 110 besök per 100 men i åldern 60—66 år 321 besök. I folkpensionsåldern var emellertid siffran lägre (270). Det k a n delvis bero på att en relativt stor andel av de äldre, sannolikt mer än 5 procent, vårdas dels på ålderdomshem och dels på avdelningar och vårdhem för långvarigt sjuka och sålunda erhåller läkarvård i andra former. För kvinnor var antalet läkarkonsultationer 25 ä 30 procent högre än för män. Endast 11 läkarkonsultationer per 100 invånare gavs i samband med besök i patienternas hem. Detta tal var av naturliga skäl särskilt lågt i övre Norrland (5). Det för vårt land mest utmärkande draget i den öppna läkarvården är dock dess, internationellt sett, ringa omfattning. Räknar man med att den öppna vård som delvis betalades av sjukkassor sannolikt uppgick till ca 16 miljoner besök år 1960, gör det dock icke mer än 2,1 konsultationer per år och invånare. Även om man utgår från att det dessutom förekom annan öppen vård, som inte var registrerad i sjukkassor, måste den totala omfattningen dock vara avsevärt lägre än t. ex. i U.S.A., där man nått över 5 konsultationer per år och invånare. I England, där besöksantalet per 100 invånare i öppen sjukhusvård når en höjd liknande den i Sverige, h a r man dessutom avsevärt mycket rikligare resurser i öppen vård utanför sjukhus (bil. 3). Jämfört med flertalet andra länder torde dock vår öppna

161 sjukhusvård ha en relativt stor omfattning men i gengäld ter sig den av läkare utanför sjukhus meddelade vården som, i den mån den understödjes av sjukkassor, inte torde motsvara mer än ca 1,3 besök per år och invånare, desto mer begränsad vid jämförelse med andra länder. Detta sammanhänger med att vi, näst efter Finland, fortfarande har den lägsta läkartätheten av alla utvecklade länder samtidigt som sjukhusvården hos oss nått en ovanligt stark utveckling och därmed lagt beslag på huvuddelen av läkarkrafterna. Som framhållits av läkarprognosutredningen betyder detta förhållande å andra sidan, att våra läkarkrafter blir mer effektivt utnyttjade än som är vanligt i andra länder, eftersom de på sjukhusen alltid — om än inte i optimal utsträckning — har hjälp av medverkande personal och dessutom oftast har goda resurser i övrigt till sitt förfogande och u t m ä r k t a möjligheter att på platsen erhålla råd från kolleger. Om det inte varit så att större delen av vår läkarkår varit knuten till sjukhus, skulle vi därför h a rett oss vida sämre med den begränsade läkartillgång vi har. Det måste också vara så att specialiseringen på sjukhusen och samarbetet där över specialitetsgränserna i hög grad stimulerar den medicinska utvecklingen. Att huvuddelen av vår läkarkår är engagerad i detta samarbete på sjukhusen torde utgöra en väsentlig förklaring till att vår läkarkår, trots sin ringa storlek, kunnat åstadkomma betydande bidrag till denna allmänna medicinska utveckling. Den goda kliniska utbildning som alla våra läkare erhåller i en stimulerande sjukhusmiljö och som i vårt land redan under den senare studietiden har ovanligt stor omfattning, är också förklaringen till att vår läkarvård nått en hög kvalitativ standard. Den omständigheten att vid sjukhusen även förekommer en omfattande öppen vård bidrar i hög grad till skolningen av våra läkarkrafter. Att vår förhållandevis fåtaliga läkarkår gör insatser som, internationellt sett, är effektiva framgår f. ö. av att vårt land, som FN:s statistik bekräftar, hör till de länder som har den lägsta spädbarnsdödligheten och den högsta medellivslängden. Även om detta också har andra orsaker måste en väsentlig del av förklaringen ligga i sjukvårdens och läkararbetets kvalitet och organisation, bl. a. utvecklingen av den förebyggande mödra- och barnavården. Inte sällan uttryckes den farhågan, att en mera väsentlig ökning i antalet läkare i öppen vård till en del skulle stimulera till en utveckling av mindre nödvändig sjukvård av ett slag som lär förekomma i vissa andra länder med förhållandevis god läkartillgång, och som uppges leda till konkurrens om patienterna och stundom försök att stimulera särskilt mera köpkraftiga patienter till fler läkarbesök. En sådan eventualitet är emellertid väsentligen beroende av vart det ökade tillskottet av läkare går. Skulle det väsentligen gå till storstäder och där till sådana delar av sjukvården som redan har någorlunda gott om läkare, medan andra delar av området förblir underförsörjda, kan onekligen tendenser av angiven 11—318040

162 art delvis göra sig gällande. De blir däremot av mindre betydelse om tillskottet av läkare huvudsakligen går just till de underförsörjda områdena, bl. a. mentalsjukvård, omgivningshygienisk tillsyn, förebyggande vård, åldringssjukvård, allmänläkarvård för befolkningen i mindre samhällen och glesbygder, vissa somatiska »bristspecialiteter», t. ex. ögondisciplinen, eller till starkt expanderade specialiteter. Det är en viktig uppgift för sjukvårdsprogrammeringen att verka för en ändamålsenlig fördelning av den fortsatta ökningen av lakar- och sjukvårdsresurserna. I varje fall kan de viktiga positiva drag i bilden som nyss framhållits inte hindra att där också finns en väsentlig avigsida, nämligen begränsningen i de resurser som står till förfogande utanför sjukhus. Denna begränsning måste starkt bidraga till att öka ef terf rågetrycket på sjukhusen — i första hand på deras öppna vårdavdelningar, men sannolikt också på deras slutna vård. Utvecklingen av sjukhusvården får därmed ett ännu starkare ef terf rågeunderlag än som eljest behövt förekomma och detta bidrar ytterligare till denna utveckling av sjukhusresurser som medverkar till att det inte blir resurser över för en motsvarande utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus. När dessutom den allmänna utvecklingen är så kraftig i förhållande till aktuella möjligheter att snabbt öka personaltillgången uppstår en tendens till »låsning» av dynamiken som gör det svårt att åstadkomma en bättre balans mellan resurser vid sjukhus och utanför sjukhus. Sambandet mellan läkares öppnavårdsinkomster inriktning

och

sjukvårdsutvecklingens

En av faktorerna bakom den kraftiga kvantitativa och kvalitativa utbyggnaden av lasarettsvården i vårt land ligger sannolikt däri, att läkare vid lasarett, till stor del tack vare sina extrainkomster i den öppna sjukhusvården, kommer upp i förhållandevis hög inkomststandard. Detta måste nämligen öka lasarettens möjligheter att dra till sig och behålla goda läkarkrafter, vilket i hög grad bidrar till att ge status åt lasarettsläkarkarriären. Detta i sin tur torde medverka till att lasarettens läkare har möjlighet att hävda olika utbyggnadskrav med sådan auktoritet att huvudmännen, i högre grad än som eljest skulle ske, fäster avseende vid deras önskemål. I t. ex. England däremot synes läkarkarriären på lasarett ha en väsentligt svagare konkurrenskraft, jämfört med praktikerbanan än i vårt land. Det torde få ses bl. a. mot den bakgrunden att den öppna sjukhusvården där, trots att den synes ha liknande relativ omfattning som i Sverige, i stort sett icke ger sjukhusens läkare några extrainkomster. Trots förhållandevis svag sjukhusexpansion och bättre total läkartillgång än i Sverige har m a n även där svårt att besätta tjänster på sjukhusen. Många yngre läkare ger sig snarast möjligt ut på praktikerbanan, överläkare (consultants) är till stor del engagerade endast på deltid medan de i övrigt arbetar som praktiker. Även av de ledande läkarna är sålunda en stor del

163 helt eller delvis praktiker, och det är möjligt att detta — vid sidan av andra förhållanden, t. ex. den centralistiska statliga kontrollen av sjukhusutbyggnaden -— bidrar till att expansionstakten inom sjukhusvården ä r förhållandevis svag. Å andra sidan innebär det i och för sig en fördel att m a n i vården utanför sjukhus i gengäld har rikliga personalresurser, i varje fall jämfört med vårt land. De inkomster som flertalet läkare vid lasarett här i landet kan u p p n å i öppen lasarettsvård har dessutom betydelse i ett annat avseende som strax skall beröras, nämligen för möjligheterna att rekrytera läkarkrafter på andra håll. Enligt taxeringsuppgifter (för kommunalskatt) avseende inkomståret 1959 (bil. 5) erhöll överläkare och biträdande överläkare (väsentligen lasarettsläkare) en medianinkomst av 68 000 kronor och i åldern 55—64 år 77 000 kronor. För underläkare var medianinkomsten 41 000 kronor. Bortses från universitetsstäder och vissa andra större städer, där många läkare gärna vill arbeta även om de kan förtjäna något mer på andra håll och där dessutom möjligheterna till inkomster i öppen vård på vissa håll är mer begränsade för yngre läkare, låg inkomsterna ännu något högre. En fjärdedel av överläkarna i landsorten hade minst 84 000 kronor i taxerad inkomst (minst 93 000 kronor i åldersgruppen 55—64 år) och en fjärdedel av underläkarna där minst 51 000 kronor. För provinsialläkare uppgick den taxerade medianinkomsten 1959 till 52 000 kronor. Det är märkbart mer än motsvarande medianvärde för underläkare i landsorten (42 000). Men en del av underläkarna förtjänade dock mer än en del av provinsialläkarna. P å grund av den starka sjukhusexpansionen och det stora antalet vakanser har också tillgången på goda och ekonomiskt attraktiva poster i lasarettsläkarkarriären förbättrats i flera discipliner även om väntetiden till överläkartjänst i flera fall är lång. Det är därför inte förvånande att det varit svårt att rekrytera provinsialläkartjänster. Efter den provinsialläkarreform som nyligen genomförts och som bl. a. inbegriper en taxeändring för provinsialläkare, kommer emellertid provinsialläkarkarriärens relativa ekonomiska ställning att avsevärt förbättras. För privatpraktiker uppgick den taxerade medianinkomsten 1959 till 46 000 kronor. Att de, trots högre medelarvoden (jfr nedan), sålunda nådde mindre högt än provinsialläkare får ses mot bakgrunden av att de h~r större möjligheter att själva bestämma hur mycket de vill arbeta. Dessutom inbegriper privatpraktikerkåren många äldre läkare, även sådana som tidigare arbetat som tjänste- eller sjukhusläkare; det är naturligt att i synnerhet många av dessa äldre läkare begränsar sina arbetsinsatser. Inom privatpraktikerkåren är också inkomstspridningen stor liksom även variationerna i arbetsvolym är betydande. Den fjärdedel som nådde högst förtjänade ungefär lika mycket som motsvarande provinsialläkare och i vissa åldersgrupper

164 något mer. Jämfört med läkarkarriären på lasarett synes dock privatpraktikerbanan i dess traditionella form — sålunda om man bortser från t. ex. de nya läkarcentralerna i Stockholm — i stort sett vara ekonomiskt mindre attraktiv. Det gäller i desto högre grad eftersom särskilt en nyetablerad privatpraktiker får räkna med en företagarrisk. Detta medverkar säkerligen till att även privatpraktikerkåren endast växer i svag takt. Emellertid är öppnavårdsinkomsterna för sjukhusläkare ojämnt fördelade, vilket bl. a. sammanhänger med skillnader i fråga om tidsåtgången per besök. Sådana förhållanden, som inte sällan övar inflytande på rekryteringsmöjligheterna har framträtt vid jämförelse mellan olika somatiska discipliner. Ännu större är olikheten mellan kroppssjukvård i stort och psykiatrin. Läkare i mentalsjukvård har väsentligt mindre möjligheter än läkare på kroppssjukhus att nå höga inkomster i öppen vård, eftersom den genomsnittliga tidsåtgången och arbetsinsatsen per konsultation i deras fall är mångdubbelt större och det stöter på svårigheter att ta ut arvoden som är i motsvarande mån höga. Det gäller i desto högre grad eftersom patienterna ofta har långvariga besvär, som kan minska deras betalningsförmåga och medför behov av upprepade konsultationer och behandlingar. Trots förekomsten av viss lönekompensation för psykiatriker utgör detta förhållande en del av förklaringen till svårigheten att rekrytera läkare inom mentalsjukvården. Vi tror att detta problem får ytterligare övervägas antingen vid en kommande översyn av sjukförsäkringstaxan eller i annan ordning. Det är vidare uppenbart att de jämförelsevis goda inkomsterna för läkare i kroppssjukvård, särskilt på lasarett, bidrar till svårigheten att rekrytera läkartjänster inom omgivningshygien och allmän förvaltning. Det har därför varit nödvändigt att i stor utsträckning ge innehavare av sådana tjänster möjlighet att antingen driva viss praktikerverksamhet eller att med huvudtjänsten kombinera olika andra inkomstgivande uppdrag av offentlig eller annan art. Även om sådana kombinationer i vissa fall också har andra motiv, t. ex. att en del av de uppdrag det gäller är angelägna och samtidigt svåra att på annat sätt få utförda, är dock denna ordning i många fall föga rationell och det är därför ett viktigt önskemål att begränsa dess utbredning. Den k a n förklaras bl. a. av svårigheten att anpassa ett offentligt lönesystem till en marknad, som på sin huvuddel bjuder goda möjligheter att — för ett kvalificerat och ansvarsfullt och ofta betungande arbete som ger föga ledighet — nå höga inkomster. Det kan emellertid vara värt att observera, att de läkararvoden i öppen vård som bidrar till dessa höga inkomster, till väsentlig del ä r finansierade på i princip liknande sätt som löneutgifter, nämligen genom skatter och andra obligatoriska avgifter som uttages i samband med skatter. Har det accepterats att i offentlig ordning tvångsvis uttagna medel får ge en avsevärd del av underlaget för höga inkomster i vissa fall, kan det ge anledning till en prövning av frågan om inte en något närmare anpassning till marknadsförhållanden k a n få komma

165 till stånd när det gäller arbetsuppgifter som endast kan honoreras genom lön. Ett annat problem som också kan behöva uppmärksammas är de ekonomiska villkoren för forskare. Vid alla sådana överväganden av taxor och löner får emellertid samtidigt noga beaktas att inga justeringar i vare sig det ena eller andra fallet tills vidare kan åstadkomma annat än en förändring i bristens fördelning. Väsentligt mer än hälften av alla läkarvakanser utan vikarier, som redovisades i medicinalstyrelsens senaste utredning för oktober 1962, avsåg dock läkartjänster på lasarett, som enligt det föregående ligger bäst till i konkurrensen om läkare. Även om dessa vakansredovisningar är något ofullständiga, kan det inte förändra bilden särskilt mycket. Den viktigaste bakgrunden till rekryteringssvårigheterna på olika håll ligger helt enkelt i att den totala tillgången fortfarande släpar efter i förhållande till efterfrågan, vars tillväxt till större delen hänför sig till lasaretten. Ett sätt att förbättra möjligheterna för andra delar av hälso- och sjukvården att konkurrera om läkarkrafterna skulle vara att förhindra att läkare på lasarett erhåller extrainkomster för sitt arbete i öppen vård, d. v. s. låta den öppna vården ingå i de arbetsuppgifter för vilka lönen utgör ersättning. Därmed skulle läkare på lasarett erhålla ett starkt incitament att i den öppna vården avstå från att ta emot sådana patienter som inte hade behov av lasarettens resurser. Vi menar emellertid att prestationsersättningsprincipen i detta fall, såvitt m a n kan döma från nuvarande förhållanden, i stort sett har ett värde som är större än olägenheterna. Vi tror därför inte på denna tanke — och det även bortsett från att den sannolikt skulle vara praktiskt ogenomförbar. Däremot finns det anledning att för extraläkare och underläkare utan specialistkompetens söka begränsa arbetet i öppen vård till vad som erfordras för deras utbildning, d. v. s. i huvudsak jourtjänst och eftervård. Denna fråga skall närmare beröras i det följande.

Läkararvoden i öppen vård I följande tablå återges huvuduppgifterna i bilaga 5 om genomsnittliga läkararvoden per konsultation (inräknat hembesök och röntgenundersökning eller -behandling) i öppen vård 1958 (kronor inkl. material och resekostnader):

Provinsialläkare Kommunalläkare Överläkare o. bitr Inv. medicin Kirurgi Mentalmedicin Röntgen Underläkare Privatpraktiker Därav utan specialitet Samtliga läkare

Sthlms-området

Övriga Sverige

Hela riket

17:63 24:11 26:00 22: 86 30:56 22:76 19:61 21:86 20:46 21:70

8:43 12:49 15:24 15: 89 13:91 19:36 17:65 12:94 14:80 13:37 12:85

8:43 13:16 16:10 16:85 14:67 21:63 18:32 13:50 16:90 15:02 14:06

166 Dessa arvodesbelopp ligger säkert numera högre. Vid jämförelse med motsvarande undersökning 1955/56 befanns, att medelarvodena till 1958 ökat i en takt motsvarande 4 å 5 procent per år dels genom att läkarna i något ökad grad förskjutit arvodesdebiteringarna mot högre taxegrupper och dels genom att de dessutom, i den mån de icke var taxebundna, oftare och i ökad grad uttagit arvoden utöver sjukkassetaxan. Denna utveckling har säkert fortsatt. Har den haft oförändrad styrka borde medelarvodet nu (1962) ligga bortåt 20 procent högre eller vid 16 å 17 kronor — detta oberäknat förändringar i taxebestämmelserna, i första hand det förhållandet att provinsialläkare numera debiterar efter sjukkassetaxan som ger 40 a 50 procent mer än den gamla provinsialläkartaxan. Hade sjukkassetaxan varit tillämplig för provinsialläkare redan 1958 skulle de då ha debiterat i genomsnitt något över 12 kronor, d. v. s. nästan lika mycket som kommunalläkare i landsorten och ej mycket mindre än underläkare utanför Stockholmsområdet. Enbart denna faktor höjer medelsarvodet för samtliga läkare ytterligare med ca 1 krona så att det beräknade medelvärdet nu skulle utgöra 17 a 18 kronor eller ca 25 procent mer än år 1958. Inbegripes dessutom poliklinikvård till enhetstaxa (f. n. 12 kronor) i Stockholm och Göteborg, torde medeltalet vara ungefär j ä m n t 17 kronor. De skillnader i medelarvoden mellan olika läkargrupper som återspeglas är av intresse. Det bör emellertid beaktas att vårdens struktur skiljer sig, i det att t. ex. överläkare för sitt specialistarbete oftare debiterar efter högre taxegrupper. Att kirurgöverläkare debiterade lägre arvoden än psykiatriker är naturligt med hänsyn till olikheten i tidsåtgång per behandling eller besök i dessa båda fall. Snarast framstår arvodesskillnaden som liten jämfört med vad man vet om sistnämnda olikhet. Den mest anmärkningsvärda skillnaden i medelarvoden gäller emellertid — bortsett från provinsialläkarna — inte de olika läkarkategorierna utan i stället förhållandet mellan arvoden i Stockholmsområdet och landet i övrigt. Privatpraktiker i Stockholmsområdet tog bortåt 50 procent mer än sina kolleger i landsorten och kommunalläkare nästan 40 procent mer. För underläkare var skillnaden också 50 procent och för överläkare väsentligt större. Vad gäller sjukhusläkare i Stockholm är emellertid att märka, att uppgifterna huvudsakligen avser deras enskilda mottagningar eftersom poliklinikvård med enhetstaxa inte är inbegripen i denna redovisning, medan uppgifterna för sjukhusläkare i landsorten domineras av den vanliga öppna mottagningen, där vården är taxebunden. Dessutom inbegriper läkarna i Stockholm en högre andel specialister än landsortsläkarna. Men detta k a n ju icke förklara varför t. ex. privatpraktiker utan specialitet och underläkare i Stockholmsområdet tog ungefär en tredjedel högre arvoden än överläkare utanför Stockholmsområdet. Trots den högre särtaxan för Stockholmsområdet var det där vanligare (jfr nedan) än i landet i övrigt att läkare överskred taxan. Den genom-

167 snittliga återbäringen i Stockholmsområdet uppgick endast till 60 procent mot 69 procent i landsorten. Det betyder att medelarvodet översteg sjukkassetaxan med 25 resp. 8 procent. Inbegripes poliklinikvård blir skillnaden föga mindre. Inte minst gör sig den förhållandevis höga nivån i Stockholmsområdet gällande i den jourtjänstorganisation, som arbetar i läkarföreningens regi. Den totala genomsnittskostnaden per jourpass, inklusive huvudmannasubvention och läkartransporter torde röra sig om 600—700 kronor eller omkring 60 kronor per besök. Den särskilda sjukkassetaxan för Stockholmsområdet har också motiverats med att de faktiska arvodena där ligger högre och att den sålunda är nödvändig för att sjukkassemedlemmarna även i detta område skulle någorlunda uppnå avsedd återbäring. Det är ju så att sjukkassesubventioner just har detta syfte att minska belastningen för patienterna. Samtidigt får emellertid beaktas att taxeskillnaden också måste bidra till att konservera en skillnad i faktiska arvoden, ty det kan inte undvikas att sjukkassesubventionen, även om den är avsedd för sjukkassemedlemmarna och inte för att hjälpa läkarna, dock i längden ger ett betydande stöd åt arvodessättningen. En ännu starkare verkan än eljest av detta slag kan förväntas om en stor del av den öppna vården icke är taxebunden. Vid 1958 års undersökning fördelades läkararvodesbeloppen efter i vad mån de uppburits av läkare som betraktades som taxebundna resp. icke taxebundna. Ungefär 75 procent av totalbeloppet inräknat poliklinik- samt industri- och verksläkarvård 1 i Stockholmsområdet uppbars av icke taxebundna läkare, medan motsvarande siffra för landet i övrigt stannade vid 37 procent. Dock höll sig även dessa läkare för en stor del av sin vård inom sjukkassetaxan, så att återbäringen nådde 75 procent, medan å andra sidan läkare, som räknats som taxebundna, debiterade mer än sjukkassetaxan för en del av sina konsultationer. Räknat efter antalet konsultationer eller läkarvårdskvitton kan den andel av vården i Stockholmsområdet, för vilken den faktiska återbäringen understeg 75 procent, anges till ca 35 procent, medan motsvarande tal för landet i övrigt utgjorde 17 procent. 2 »överdebiteringen» i förhållande till sjukkassetaxan varierade starkt i dessa fall — från några få procent till 100-tals procent. Genomsnittet låg vid 35 a 40 procent. 1

Industri- och verksläkarvården torde dock vara ofullständigt redovisade. I Stockholmsområdet erhölls å 53 procent av läkarvårdskvittona (exkl. poliklinik-, verksoch industriläkarvård) mindre återbäring än 75 procent. Räknat efter antalet besök utgjorde vård exkl. poliklinikvård etc. 66 procent av det hela (inkl. poliklinikvård etc). Genom kombination av dessa uppgifter — r ^ — erhålles det beräknade resultatet 35 procent. För landsorten var det endast 18 procent av kvittona för vård exkl. polikliniker etc. som gav mindre återbäring än 75 procent. Räknat efter antalet besök utgjorde vård exkl. poliklinikvård etc. här 94 procent av det hela. 2

168 Vid sidan av den i sjukkassorna registrerade vård som här berörts finns också en vård, dock av obekant omfattning, som icke registreras vare sig i sjukkassor eller andra offentliga organ. Här ingår t. ex. vård som föranleder smådebiteringar, för vilka en del patienter inte vill underkasta sig besväret att utverka återbäring, d. v. s. fall där patienten inte kommer sig för att sända kvitton till sjukkassan. Det förekommer också att läkare av skatteskäl underlåter att alltid ge kvitto på vårdersättning och därmed öppnar en möjlighet för vissa patienter att, på andra medborgares bekostnad och till andra patienters förfång, köpa sig förtur till vård. Om den senare formen av oregistrerad vård, som endast torde beröra ett litet antal läkare och säkert inte är representativ för läkarkåren i stort, ändå skulle ha någon märkbar omfattning, förefaller det sannolikt att det då främst skulle framträda i storstäder, där andelen högre inkomsttagare är större än på andra håll. I så fall skulle den nyss berörda skillnaden mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt vara något större än de anförda sifferuppgifterna anger. Efter 1958 har frekvensen av debiteringar utöver sjukkassetaxan säkerligen ökat. Den hade stigit märkbart under de 2 72 åren från 1955/56, då siffran för Stockholmsområdet var 28 procent och för landet i övrigt 12 procent (mot resp. 35 och 17 procent 1958). Dessutom steg den andel av vården, för vilken arvodet uppgick till mer än 150 procent av taxan — i Stockholmsområdet från 8 till 12 procent och i landsorten från knappt 3 till 5 procent (räknat på totalvården inkl. poliklinikvård m. m . ) . Några allmänna uppgifter om hur långt denna utveckling numera nått föreligger inte. Det finns emellertid vissa faktorer som kan antagas stödja den. För det första den allmänna pris- och inkomststegringen, som torde återverka även på läkararvodena och som ökar praktikkostnaderna för privatpraktikerna. För det andra det faktum att provinsialläkartaxan undanröjts. I stora delar av landsorten torde den ha utövat en bromsande verkan även på läkararvodena i övrigt, och det är möjligt att det delvis är detta som förklarar varför de faktiska arvodena där hittills mera sällan överskridit sjukkassetaxan. Att märka är vidare att enhetstaxan i Göteborgs poliklinikvård numera vållar patienten en belastning av 6 kronor av taxans 12 kronor. Det betyder att det vid små vårdbehov ofta blir billigare och i varje fall ej nämnvärt dyrare för patienten att vända sig till privatpraktiker. Sedan tillkommer att den väsentliga utbyggnaden av den öppna läkarvården i Stockholm numera hänför sig till de kollektiva läkarmottagningar eller läkarcentraler som börjat åstadkommas, hittills övervägande i stadens ytterområden och under samarbete mellan stadens läkarförening och kommunen. Hittills har läkarcentraler i samarbete med kommunen tillkommit i Vällingby, där denna enhet emellertid i praktiken utgör ett komplement till ett närbeläget rent privat läkarhus — varom mera nedan — samt i Björk-

169 hagen (jfr nedan), Farsta och (hösten 1962) Högdalen. Under 1963—64 färdigställs mottagningar i Gubbängen, Fruängen och vid Odenplan, varjämte ytterligare några enheter planeras. Flertalet av dessa centraler har eller beräknas komma att ha något 10-tal läkare, varav några allmänläkare, medan de övriga är specialister (medicin-, kirurgi-, kvinno-, ögon-, öron-, röntgen- och laboratorieläkare samt i vissa fall hud- och kön- och mentalsjukvårdsläkare). Härtill kommer vanligen några tandläkare samt distriktssköterskor, sjukgymnast, kurator och samarit, ävensom av läkarna själva engagerade sköterskor och biträden. Vanligen är två av läkarna tjänsteläkare med lön från kommunen och skyldighet att under ett par timmar dagligen ge vård mot sjukkassetaxa, samt att ta emot patienter från socialvården. Röntgenenheten är likaledes kommunalt subventionerad och även där tillämpas sjukkassetaxan. I övrigt förekommer inga subventioner från kommunen och heller ingen taxebundenhet, men däremot är underförstått att »skälig» taxa skall följas. När samtliga centraler som nu förutses (12 eller något fler) blivit färdiga, kommer där att arbeta sammanlagt över 100 läkare. Den totala vårdvolymen,' inräknat röntgenundersökningar, kan då mycket väl komina att röra sig om t. ex. 400 000 konsultationer per år motsvarande bortåt en tredjedel av besöksantalet 1960 vid sjukhusanslutna och andra polikliniker. Det är sålunda fråga om en betydande utbyggnad av den öppna vården i Stockholm avsedd att åtminstone minska överbelastningen av poliklinikvården. En sådan utbyggnad är desto mera behövlig eftersom den stora befolkningen i stadens yttre områden hittills haft brist på läkare inom nära räckhåll. Vad som särskilt uppskattas är möjligheten att i allmänhet kunna erhålla läkarhjälp utan lång väntan innan konsultation kan äga r u m och vanligen också utan lång väntan på själva mottagingen på det sätt som ofta förekommer i stadens poliklinikvård (jfr nedan). För kommunen är arrangemanget finansiellt fördelaktigt ur den synpunkten att den kommunala subventionen är liten i jämförelse med vad fallet är inom den av staden själv drivna öppna vården på sjukhus och fristående polikliniker. I gengäld var emellertid den ekonomiska belastningen för patienter och sjukkassor i stort sett densamma som i vanlig privatpraktikervård, något som närmare åskådliggöres i bil. 5 och 7. Vid behandling och undersökning enligt grupptaxa (bild 7 A), d. v. s. exkl. hembesök, röntgen och laborationer, var medelarvodet vid Björkhagen 22 kronor och, om tjänsteläkarna uteslutes från jämförelsen, ca 23 kronor eller detsamma som vid Vällingby privata läkarhus ett år tidigare. Det är visserligen något mer än som noterades för privatpraktiker i allmänhet i Stockholmsområdet 1958, men den skillnaden är inte större än att den helt kan bero på tidsintervallet. Även i fråga om återbäringen råder rätt god överensstämmelse. Vid Björkhagens kollektiva läkarmottagning och Vällingby privata läkarhus noterades

170 60 procent eller något mindre, innebärande att belastningen för patienterna var minst dubbelt så stor som om sjukkassetaxan hade följts. För privatpraktiker i allmänhet i Stockholmsområdet torde motsvarande värde nu vara ungefär detsamma, även om det 1958 låg något högre. För tjänsteläkare vid Björkhagen torde däremot medelarvodet vid vård enligt grupptaxa ha utgjort ca 17 kronor, varav ungefär två tredjedelar belastade sjukkassan. Med hänsyn till tidsintervallet överensstämmer den siffran mycket väl med motsvarande uppgift för kommunalläkare i Stockholmsområdet 1958 (ca 16 k r . ) . Skillnaden i arvode gentemot privatpraktiker på Björkhagen synes ungefär motsvara värdet av den kommunala subventionen och är i övrigt betingad av att tjänsteläkarna är taxebundna i en del av sitt vårdarbete. Belastningen för patienterna (ca 6 kr.) var högre än vid poliklinikvård enligt enhetstaxa (12 kr., varav patientens andel är 3 kr.) i Stockholm. Jämfört med Göteborg, där patienterna numera belastas med 6 kr. av enhetstaxans 12 kr., förelåg däremot ingen skillnad i detta avseende. Härtill är å andra sidan att märka, att den av tjänsteläkarna meddelade taxebundna vården utgör ett ganska begränsat inslag i den totala verksamheten vid Björkhagens kollektiva läkarmottagning. Hela antalet tjänsteläkarkonsultationer, exkl. socialvårdsfall, utgjorde knappt en femtedel av samtliga konsultationer enligt grupptaxa vid Björkhagen, och då är den icke taxebundna delen av tjänsteläkarvården medräknad. För den helt övervägande delen av den vård till grupptaxa som meddelas vid Björkhagen utgjorde medelbelastningen för patienten 9 a 10 kronor per konsultation — samma tal som för Vällingby privata läkarhus. Som förut nämnts är även röntgenavdelningarna taxebundna vid de i samarbete med kommunen uppförda kollektiva läkarmottagningarna i Stockholm. Medelarvodet för röntgenundersökningar vid Björkhagen låg också något (7 å 8 procent) lägre än vid Vällingby privata läkarhus ett år tidigare. Belastningen för patienterna (7 kronor) var också 3 kronor mindre än vid Vällingby privata mottagning, som inte heller i detta avseende åtnjuter någon subvention. Dessa skillnader hade varit ännu större om det inte varit så att röntgenläkaren vid Vällingby hållit sig något närmare sjukkassetaxan än övriga läkare där och att Björkhagen visat något starkare anhopning av debiteringar till högre taxenummer än Vällingby. För laboratorieundersökningar, som är taxefria även vid Björkhagen, debiterades där en tredjedel högre genomsnittsavgift än vid Vällingby. Återbäringen uppgick i båda fallen till omkring 50 procent innebärande att patientens belastning blev tre eller nära tre gånger så stor som om sjukkassetaxan hade följts. Ur jourtjänstsynpunkt torde dessa kollektiva mottagningar innebära någon förstärkning. Vad gäller hembesöken är dock frekvensen ringa, utom för tjänsteläkare, såsom framgår av följande jämförelse:

171 Hembesök i % av samtliga besök exkl. röntgen o. lab.

Procent

Vällingby privata läkarhus 1960 Björkhagens läkarcentral 1961 därav tjänsteläkare övriga läkare

1,3 3,7 10,8 1,9

Sthlms-området 1958: kommunalläkare privatpraktiker

7,4 6,7

Övr. landet 1958:

13,0 11,5 7,8

kommunalläkare prov.-läkare privatpraktiker

Trots tjänsteläkarnas insatser uppnådde den kollektiva läkarmottagningen i Björkhagen sålunda knappt hälften av den hembesöksfrekvens (3,7 procent) som privatpraktikerna i Stockholmsområdet företedde 1958 (6,7 procent). Möjligen kan detta också anses naturligt, eftersom kollektiva läkarmottagningar till sin funktion intar en mellanställning mellan sjukhusmottagningar och individuell praktikerverksamhet; dessutom befinner de sig i början av sin utveckling. Förhållandet är dock värt att notera — liksom även möjligheterna att höja hembesöksfrekvensen genom förstärkning av tjänsteläkarinslaget. Medelarvodet vid hembesöken från Björkhagens mottagning, exkl. resekostnader, utgjorde drygt 35 kronor, varav patienten belastades med 17 kronor. Det var ungefär samma medelarvode och samma belastning för patienterna i det hänseendet som kännetecknade privatpraktikervården i Stockholmsområdet 1958, medan däremot landsortens kostnader också i det fallet var vida lägre (högst 25 kronor i medelarvode för privatpraktiker varav ca 10 kronor i belastning för patienten). Totalt förekom i Stockholmsområdet 1958, grovt räknat, 100 000 hembesök av läkare mot ca 700 000 i övriga Sverige. På grundval av uppgifter om jourorganisationen i större städer som lämnas i bilaga 8, som avser år 1961, kan beräknas att en väsentlig del av hembesöken i Stockholmsområdet, kanske omkring en tredjedel, förekom inom den jourorganisation som organiserats av stadens läkarförening, enligt överenskommelse med de städer som verksamheten omfattar, nämligen Stockholm, Sundbyberg, Solna, Lidingö och Nacka. Verksamheten subventioneras, vad gäller administrationskostnader samt s. k. beredskapsarvoden för nattpass (150 kr.) av kommunerna och är i övrigt finansierad genom arvoden. Dessa är endast fixerade för sådana socialvårdsfall för vilka kommunerna har betalningsskyldighet (38 kronor kl. 19—7 samt sön- och helgdagar och 28 kronor övriga tider) men är i övrigt fria. Den av läkarföreningen för dessa övriga fall rekommenderade taxan var 45 resp. 35 kronor. Härtill kom läkarens resekostnader som, vid användning av Räddningskårens bilar, utgick med 12 kronor per besök. Enligt av dåvarande riksförsäkringsanstalten gjord specialundersökning för 1958 var medelarvodena i genomsnitt lägre vid

172 Stockholm

resp.

Stockholmsområdet

Värd e n l i g t grupptaxa Överläkare och biträdande överläkare 1958

Underläkare

1958 Kommunalläkare

1958 Privatpraktiker

1958 Vällingby priv. läkarhus januari -februari

I960

Björkhaqens april

Enhetstaxa Stockholm

Övriga

läkarcentral 1961

i poliklinikvård i 1962

i

i i i i i i i | r

I

I

l

'

•

landet

Värd e n l i g t grupptaxa Överläkare och biträdande överläkare 1958

Underläkare

1958 Kommunalläkare

1958 Privatpraktiker

1958 Enhetstaxa Göteborg

i poliklinikvård i 1962 I

I

i rn n 10

r 15

T~I

Kronor

r 20

Återbäring

Bild

7 A. Medelarvode

(resp. avgift) och återbäring vid läkarvård klinikvård enligt enhetstaxa.

enligt grupptaxa

samt vid poli-

173 hembesök av läkare som ej arbetade inom denna jourorganisation. Då återbäringen, att döma av uppgifter för 1958, endast utgick med omkring 50 procent, kunde kostnaden för patienten ofta uppgå till 30 kronor eller mer. Enligt en stickprovsundersökning (en vecka i december 1960, jfr bil. 8) varierade läkarnas intäkter per jourpass (om 6—9 timmar) i regel mellan 200 och 600 kronor med ett genomsnitt av ca 400 kronor för 11 besök per pass. Då har emellertid endast räknats med de minimiarvoden som tilllämpas vid socialvårdsfall samt, för nattpass, med ett beredskapsarvode å 100 kronor, vilket 1961 höjts till 150 kronor. Det verkliga genomsnittet torde numera röra sig om 500 kronor exkl. biltransporter. över 100 läkare deltog i denna jourtjänst. Det övervägande flertalet av dessa var sjukhusunderläkare och privatpraktiker. Vid förfall för någon läkare utsågs vikarie i görligaste mån bland dem som godkänts för här ifrågavarande jourtjänst. Särskilt sökte man undvika att engagera sådana läkare, t. ex. yngre forskningsläkare, som saknade större praktisk erfarenhet. Medan jourtjänsten i Stockholmsområdet täcker dygnets alla timmar, avser motsvarande verksamhet i Göteborg och Malmö, som likaledes organiserats av lokala läkarföreningar, endast natt- och veckoslutspass. Arvodena var lägre än i Stockholm. Normalarvodet uppgavs 1961 i Göteborg till 25 å 30 kronor plus 9 kronor i reseersättning och i Malmö till 30 å 35 kronor (dock lägre i socialvårdsfall som ersattes av kommunen) plus 6 kronor i reseersättning. I Malmö utgick av staden betalda beredskapsarvoden å 10 a 20 kronor per pass.

Kostnader i olika former av öppen vård När det gäller privatpraktiker är arvodesbeloppen identiska med totalkostnaden, eftersom praktikerna själva ur sina arvodesinkomster finansierar kostnader för mottagning, utrustning, eventuell biträdeshjälp etc. Vid öppen sjukhus- och poliklinikvård samt tjänsteläkarvård däremot tillkommer vanligen, såsom redan tidigare berörts en huvudmannakostnad om vilken man på grundval av nyare analyser ofta kan bilda sig någon föreställning, även om denna är mycket ungefärlig. I bilaga 7 ges exempel på sådana beräkningar. Med ledning av uppgifter i bil. 5 och 7 har i tidigare sammanhang nuvarande (1962) totalkostnad för vanlig öppen läkarvård mycket grovt uppskattats till 450 ä 500 mkr. Avdrages sjukkassornas utgifter för patienternas resor återstår ett belopp som torde ligga vid 450 mkr. men också vara något lägre. Av detta belopp torde ca 185 mkr. falla på sjukkassorna, drygt 100 mkr. på patienter (och i någon mån på arbetsgivare, socialvårdsorgan, försäkringsbolag och understödsföreningar), medan återstoden som bör överstiga 100 mkr. belastar huvudmännen. Härtill kommer kostnader för

174 oregistrerad öppen vård, som till väsentlig del belastar patienter men även arbetsgivare, försäkringsbolag etc. Sedan 1955/56 synes den del av totalkostnaden som belastar patienterna ha ungefär fördubblats. Vid 17 miljoner konsultationer skulle medelkostnaden nu uppgå till 25 kronor per konsultation eller kanske en eller ett par kronor mer. Denna medelkostnad varierar bl. a. efter vårdform, varvid dock är att märka att dessa variationer åtminstone till väsentlig del har samband med olikheter i vårdens struktur och omfattning. Likaledes varierar den ekonomiska belastning som vållas patienterna. Vid besök hos provinsialläkare torde totalkostnaden (inkl. hembesök m. m.) numera närma sig 20 kronor per konsultation och detta belopp kommer sannolikt att överskridas när den reform på området som nu genomföres hunnit längre och lett till mera omfattande upprustning av provinsialläkarstationer och förstärkning av biträdespersonal m. m. Till följd av huvudmannasubvention och taxebundenhet för provinsialläkare är emellertid patientens andel (3 å 4 kronor) starkt begränsad. Kostnaden för vård genom privatpraktiker i landsorten, som uppgick till nära 15 kr. per konsultation 1958 (inkl. hembesök etc.) och visat stark tendens att stiga (med 6 å 7 procent per år från 1955/56) torde nu ligga i närheten av 18 kronor eller möjligen något mer, sålunda på ungefär samma nivå som totalkostnaden för besök hos provinsialläkare. Härav torde ca 60 procent falla på sjukkassorna och återstoden (kanske 7 å 8 kronor) på patienterna. Privatpraktikerarvodena i Stockholmsområdet (inräknat hembesök och röntgen nära 22 kronor 1958) har enligt tidigare erfarenhet visat något svagare stegringstakt men torde dock ha ökat och sannolikt till i närheten av 25 kronor, varav ca 10 kronor skulle utgöra patienternas andel. Vad gäller totalkostnaderna i öppen sjukhus- och poliklinikvård ges i bilaga 7 några exempel som dock inte alltid är jämförbara. Även bortsett härifrån varierar kostnaden från sjukhus till sjukhus främst med hänsyn till vårdens olikartade struktur, lokalernas ålder m. m. Exklusive röntgenoch speciallaborationer beräknas kostnaden 1959—60 vid Falu och Nyköpings lasarett samt S:t Eriks sjukhus och (inkl. laborationer) Sahlgrenska sjukhuset till 23 å 27 kronor per konsultation, vid S:t Görans sjukhus dock till 17 kronor. Inräknat röntgen och laborationer kalkyleras kostnaden per besök (inkl. röntgenbesök) till 30 kronor i Falun år 1959, till 38 kronor vid S:t Eriks sjukhus 1960 och 25 kronor vid S:t Görans sjukhus 1960. Av dessa totalkostnader bars i allmänhet en tredjedel eller hälften av huvudmannen, medan resten utgjordes av arvoden (beräknade med ledning av 1958 års undersökning) eller poliklinikavgifter, vilka — på sätt som tidigare framgått — belastade sjukkassor och patienter. Man torde få räkna med att nuvarande medelkostnad exkl. röntgen och speciallaborationer för närvarande oftast ligger mellan 25 och 30 kronor.

175 När röntgenkostnader o. d. medräknas torde medelkostnaden per besök (inkl. röntgenbesök) vid flertalet sjukhus i varje fall överstiga 30 kronor. Vid Göteborgs stads fristående polikliniker registrerades 1959 en medelkostnad av knappt 16 kronor, varav huvudmannens andel utgjorde blott 4 kronor. Dessa låga tal får bl. a. ses mot bakgrunden av att de något svårare fallen till större del torde anlita Sahlgrenska sjukhusets mottagningar. Härtill kommer att flera av dessa fristående polikliniker i Göteborg har gamla lokaler. Vid tre kirurgiska poliklinker, som torde svara för en betydande mängd s. k. småkirurgi, utgjorde kostnaden endast 8 å 11 kronor, medan däremot en nyare kirurgisk poliklinik beräknades ha en kostnad av 25 kronor. För en mentalpoliklinik registrerades en kostnad av över 80 kronor, varav drygt tre fjärdedelar belastade huvudmannen. I stort sett är emellertid totalkostnaden per konsultation högre vid sjukhus och polikliniker än på tjänsteläkare- och praktikermottagningar. Det kan dock synas något förvånande att inte denna skillnad framträder mera allmänt och är ännu mera utpräglad. Man skulle förvänta att i den öppna sjukhus- och poliklinikvården ingår en större andel svårare fall. Så förhåller det sig säkert också, men det finns även motverkande faktorer. I sjukhus- och poliklinikvården ingår t. ex. en stor del småkirurgi, som är förhållandevis billig och som inte förekommer i nämnvärd utsträckning i annan öppen vård. Bortses från denna blir kostnadsskillnaden större. Även i övrigt ingår i sjukhus- och poliklinikvården en betydande mängd enklare fall, som sänker genomsnittskostnaden. Om sjukhus- och poliklinikmottagningar helt reserverats för sådana patienter som verkligen behöver dessa klinikers resurser och inte lika väl kan skötas av praktiker och tjänsteläkare, skulle kostnaden där tett sig högre och olikheten i kostnad, jämfört med annan öppen vård, sålunda varit mer markerad. Vidare inverkar det förhållandet, att läkare vid sjukhus och polikliniker får mer hjälp av sköterskor och annan personal än vad fallet vanligen är inom individuellt organiserad praktiker- och tjänsteläkarvård. Slutligen får ihågkommas, att de sjukhusmottagningar och polikliniker som har omfattande köbildning (jfr nedan) med långa väntetider i verkligheten är väsentligt dyrare för patienterna än vad de anförda kostnadssiffrorna anger. Kunde å andra sidan resurserna förstärkas så att köbildningarna undanröjdes och det dessutom bleve möjligt att ägna mer tid åt den enskilde patienten, skulle den direkta kostnad som här anges säkerligen i sådana fall te sig högre än nu. När öppen vård, särskilt specialistvård, meddelas vid flerläkarmottagningar med sådan utrustning och personalhjälp att vårdstrukturen kan bli något mera jämförlig än eljest med den vid sjukhus och polikliniker, finns det återigen knappast något starkare skäl varför den direkta kostnaden för sådan vård skulle vara nämnvärt lägre än på sjukhus. I bil. 7 göres en jämförelse avseende en behandling omfattande 3 vanliga konsultationer, 1 röntgen- och 1 laboratorieundersökning vid dels S:t Eriks sjukhus — för

176 vilket relativt höga medelkostnader beräknats — och dels Vällingby privata läkarhus och Björkhagens läkarcentral. Denna jämförelse återges här i sammandrag: Kostnad (kr) för 3 vanliga besök på mottagningen samt 1 röntgen- och 1 laboratorieundersökning S:t Eriks sjukhus, 1960 Vällingby privata läkarhus, jan.— febr. 1960 Björkhagens läkarcentral, april 1961

Kostnad belastande

Summa kostnad

huvudman

sjukkassa

patient

66 68

45 41

111 132

Vid S:t Eriks sjukhus och Björkhagens läkarcentral var som synes totalkostnaden för sådan utredning och behandling ungefär densamma; i förstnämnda fall har vid genomsnittsberäkningen även inbegripits den privata öppna vård som registrerats. Vid Vällingby privata läkarhus var däremot, anmärkningsvärt nog, totalkostnaden 20 kronor lägre. Jämförelsen med Björkhagens läkarcentral kan dock något påverkas av att uppgiften för denna mottagning avser ett senare år. Den viktigaste skillnaden gäller emellertid totalkostnadens fördelning. Belastningen för sjukkassan och särskilt för patienter var lägre vid S:t Eriks sjukhus, där huvudmannen svarade för nästan halva totalkostnaden, än i de andra båda fallen. Trots huvudmannasubventionen, låt vara begränsad, och partiell taxebundenhet vid Björkhagens läkarcentral var denna belastning där genomsnittligt ungefär lika hög som ett år tidigare vid Vällingby privata läkarhus, som ej åtnjuter huvudmannasubvention och ej alls har taxebundenhet. Även om det är möjligt att siffran för Björkhagens läkarcentral tett sig något lägre vid jämförelsen därest uppgifterna avsett samma år, måste den skillnad som i så fall eventuellt framträtt, ha varit obetydlig. Renodlar man vid Björkhagens läkarcentral de fall, där de »vanliga» besöken avlägges hos tjänsteläkare, blir totalkostnaden ungefär densamma som angetts i tablån, eftersom dessa fall drar större huvudmannasubvention än den genomsnittliga. Däremot minskas belastningen för sjukkassa och patient för 3 besök med ungefär 5 resp. 10 kronor. Med ytterligare några kronor kan belastningen för patienten pressas, om man förutsätter att han besökt tjänsteläkare uteslutande under de timmar dessa varit taxebundna. I så fall skulle patientens belastning för denna behandling sannolikt uppgå till ett tal i närheten av 25 kronor. Även detta är mer än vad det skulle kostat honom vid S:t Eriks sjukhus men skillnaden är dock väsentligt begränsad. Utbyggnad av öppen vård utanför sjukhus Det är i vårt land en accepterad princip att det inte skall ligga några ekonomiska hinder i vägen för utnyttjandet av sjukvård. Tack vare sjuk-

177 kassesubventioner som är allmänna och dessutom huvudmannasubventioner och taxebundenhet i öppen sjukhus-, poliklinik- och tjänsteläkarvård och, i vissa fall, subventioner från arbetsgivare och socialvårdsorgan är de kostnader som drabbar patienterna för öppen läkarvård föga kännbara eller åtminstone överkomliga, när vårdbehoven är av mindre omfattning och ej återkommer för ofta och patienten har en någorlunda »normal» ekonomisk ställning. Men det är inte bara eller ens främst det genomsnittliga vårdbehovet och den genomsnittliga ekonomiska standarden hos befolkningen som får beaktas i sammanhanget. Det måste ständigt hållas i minnet att en mycket avsevärd del av vårdbehovet avser »tunga» sjukvårdsfall. I många av dessa fall är patientens ekonomiska resurser begränsade; den fattigdom som finns kvar i vårt land har i hög grad samband just med sjukdom. Vid långvariga eller eljest svåra eller ofta återkommande sjukdomsfall, och icke minst vid medicinsk rehabilitering, kan det trots allt fortfarande förekomma att den ekonomiska belastning för öppen läkarvård som patienten själv får bära blir kännbar. Det händer särskilt när patientens ekonomiska resurser är begränsade till följd av sjukdom, invaliditet eller av andra anledningar, t. ex. när det gäller barnrika familjer, ensamstående mödrar eller åldringar. Det finns så mycket större anledning att uppmärksamma detta problem när det är så att belastningen för patienterna stiger samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar. Den slutna vården är i stort sett helt fri för patienterna och ofta i den grad att patienterna kan göra besparingar i fråga om vissa normala levnadskostnader under vårdtiden. Detta är naturligtvis väsentligt eftersom kostnaderna i sluten vård är de ojämförligt tyngst vägande i sammanhanget. Men när kostnaderna i öppen vård blir kännbara för patienterna måste detta öka deras benägenhet att söka sluten vård. Eftersom det är angeläget att h ä m m a stegringen i anspråk på sluten vård och reservera denna vård för de fall där den är medicinskt motiverad, är det desto viktigare att hindra att den öppna vården åsamkar patienten mera kännbara kostnader. Trots att det betyder att en stor del av kostnaden för öppen vård får finansieras genom försäkringsavgifter och skatter, kan det vara värdefullt för samhället även ur ekonomisk synpunkt. Ty den öppna vården är dock förhållandevis billig för samhället jämfört med den slutna som på lasarett kostade 1 100 kronor per intagen år 1961 och nu säkert mera. Och detta även om en del av de läkarbesök som kommer till stånd när kostnaden för patienten är låg i efterhand befinnes vara »onödiga» i den meningen att den sökande inte var utsatt för någon verklig sjukdom. Naturligtvis är det inte bara den kontanta belastningen för patienterna för egentliga vårdkostnader som är viktig i sammanhanget. Ännu viktigare ä r tillgången på sjukvårdsresurser, som är särskilt knapp i mera landsbygdsbetonade områden och inom bl. a. mentalsjukvården. Av betydelse 12—318040

178 är också i vad mån vården är lättillgänglig eller om det förekommer väntetider till mottagningarna och köbildning och väntetider på mottagningarna, som vållar tidsförluster och därmed ofta även ekonomiska förluster för patienterna. Dessa köbildningsproblem skall något beröras i ett följande avsnitt. Vad här sagts hindrar emellertid inte att även den kontanta vårdkostnadsbelastningen för patienterna inte sällan har betydelse. Nu föreligger det sambandet mellan olika kostnader och besvär för patienterna, att köbildning och väntetider ofta är vanligare när vårdkostnaden för patienten är låg och vice versa. För en patient som så kan och vill finns alltså ofta möjlighet att komma längre fram i kön eller helt undgå köbildning genom att anlita vårdformer och läkare som åsamkar honom eller henne en något högre kostnad. De patienter som av ekonomiskt tvång eller sparsamhet däremot anlitar de vårdformer som ger den lägsta kontanta belastningen möter i stället en större risk att utsättas för köbildning och väntetider som vållar kostnader. Detta innebär ofta en orättvisa. Ett sätt att lösa problemet vore att åstadkomma enhetliga kostnader för patienterna genom taxebundenhet över hela fältet i förening med subventioner avseende även praktikkostnader för privatpraktiker. Det sista skulle då betyda att även privatpraktikerna i verkligheten bleve tjänsteläkare. För en sådan ordning skulle ytterligare ett skäl kunna anföras. Det får hållas i minnet att sjukkassesubventioneringen av den öppna läkarvården, även om den är avsedd att begränsa kostnaden för patienterna, samtidigt måste ge ett stöd åt de faktiska arvodessatserna, särskilt inom den del av vården som inte är taxebunden. När ett så stort subventionsbelopp som — efter förhållandena 1962 — ca 185 miljoner kronor per år tillföres en m a r k n a d kan det nämligen svårligen undgå att öva inflytande på prissättningen. I och med att tendensen att höja arvodena stärks och återbäringsprocenten sänks, utlöses helt naturligt ett krav från allmänheten på en förbättring av återbäringsnormerna, d. v. s. höjning av taxan. I den mån det blir stora olikheter i arvoden mellan taxebunden och icke taxebunden vård förenar sig härmed önskemål hos taxebundna läkare om en anpassning av taxan. Men om taxan höjs blir det ökade sjukkassesubventioner som fortsätter att stödja prissättningen. Sjukkassesubvention i förening med fri arvodessättning inom en växande sektor skapar sålunda ett problem. Det problemet ser ut att öka i betydelse. Som här framgått har den ekonomiska belastning för patienterna som representeras av den del av läkararvodena de själva får bära sannolikt ungefär fördubblats sedan 1955/56, delvis beroende på ökad vårdvolym men ännu mer på grund av höjda arvoden. Men trots dessa olika skäl vill vi inte förorda någon allmän taxebundenhet och inte heller några andra åtgärder som skulle förvandla privatprak-

179 tikerna till tjänsteläkare. Det är ett faktum att en stor del av allmänheten efterfrågar privatpraktikervård. Denna efterfrågan synes öka, vilket bl. a. beror på stigande standard. Visserligen vet vi ingenting om hur stor den skulle ha varit om resurserna inom taxebunden vård varit väsentligt mer rikliga. Men det förefaller dock finnas skäl för uppfattningen att denna efterfrågan även under sådana förhållanden skulle komma att i stor utsträckning kvarstå. Och det kan inte vara rimligt att hindra människor från att utnyttja icke taxebunden vård om de vill ha den. Förutsatt att det överallt erbjudes ett både kvantitativt och kvalitativt tillfredsställande taxebundet alternativ finns det f. ö. veterligen inte nu någon stark medveten opinion för en allmän och detaljerad priskontroll täckande hela fältet. Särskilt utanför storstäderna skulle det i själva verket behövas fler privatpraktiker; även i storstäderna gör sig f. ö. en ökad efterfrågan gällande. I första hand skulle ett ökat antal privatpraktiker komma till nytta för den del av allmänheten som är beredd att betala något högre arvoden. Men dessutom kan en rikligare tillgång på privatpraktiker medföra att ef terf rågetrycket på den taxebundna sektorn blir svagare än eljest. Samtidigt får inskärpas att de problem som nyss berörts gör det ofrånkomligt att det finns en sektor av taxebunden huvudmannasubventionerad öppen vård som överallt kan bjuda tjänster av sådan omfattning och kvalitet och med ett sådant minimum av köbildning att den verksamt kan konkurrera med den taxefria sektorn. Den bundna sektorn måste därför öka lika väl som den fria. Under större delen av 50-talet och därefter har utbyggnaden av den bundna sektorn väsentligen varit begränsad till den öppna lasarettsvården i medelstora och mindre städer medan däremot tjänsteläkarverksamheten i stort sett stagnerat på grund av läkarbrist och flera större städer, bl. a. Stockholm och Göteborg haft en svag utveckling inom hela den bundna sektorn av den öppna vården. Allmänt sett är en förstärkning av vårdresurserna utanför sjukhus särskilt angelägen eftersom en sådan förstärkning bör vara speciellt ägnad att försvaga ökningen i ef terf rågetryck inte bara på sjukhusvård i allmänhet utan även på sluten vård. Emellertid ter sig problemet något olika i större städer och i landet i övrigt. I fråga om landstingsområdena, särskilt mindre städer och landsbygd, har här konstaterats att den taxebundna andelen av den öppna vården fortfarande är relativt stor. Samtidigt gäller att hela den öppna vården, även den öppna sjukhusvården, har väsentligt mindre omfattning i förhållande till folkmängden än i större städer. Här är det sålunda frågan om de totala resursernas tillräcklighet som har det största intresset. Det innebär emellertid en ensidighet i utvecklingen att expansionen inom den öppna vården till större delen är koncentrerad till lasaretten. En ökning av såväl antalet tjänsteläkare som antalet privatpraktiker skulle i detta fall vara

180 utomordentligt angelägen. Med hänsyn till att den öppna sjukhusvården utanför städer med minst 50 000 invånare ökar i en takt av 5 å 6 procent per år och på senare tid sannolikt ännu mer, borde denna tillväxt i resurser för öppen läkarvård utanför sjukhus försiggå i ett liknande tempo — och helst i ett ännu högre tempo om den efterfrågestegring som är riktad mot sjukhusen skall kunna mera avsevärt dämpas. Vad gäller mindre platser vågar man dock inte räkna med att någon större del av behovet kan tillgodoses genom ökning i antalet privatpraktiker. Följden blir att förhoppningarna i detta fall väsentligen knyter sig till möjligheterna att stärka tjänsteläkarinstitutionen. Den utbyggnad av tjänsteläkarvården som nu skall komma till stånd är sålunda att hälsa med tillfredsställelse. Enligt föreliggande planer (prop, nr 181/1961 och Kungl. brev den 5/5 1962) skulle emellertid antalet tjänsteläkarbefattningar i landstingsområdena icke öka med mer än 75 å 81 eller 11 ä 12 procent från 1963 till 1967 motsvarande mindre än 3 procent per år. Om det kunde lyckas att på tillfredsställande sätt bemanna dels dessa tjänster och dels dessutom under samma 4-årsperiod de tjänster som nu står helt utan vikarie (55 provinsialläkartjänster den 3/10 1962 jämte några kommunalläkartjänster i städer med under 15 000 invånare) skulle den faktiska ökningen dock komma att uppgå till bortåt 5 procent per år och ca 20 procent på fyra år. I och för sig vore detta en stor förbättring. Dess effekt skulle ytterligare öka därigenom att tjänsteläkarna, där så erfordras, förutses komma att erhålla mer medhjälpande personal och bättre utrustade mottagningar. Emellertid är det knappast troligt att tjänsteläkarverksamheten ens under dessa olika förutsättningar skulle komma att mer än hålla och i bästa fall obetydligt förbättra sin relativa ställning jämfört med den i landstingsområdena starkt växande öppna lasarettsvården. Det får också sägas, att ökningen inte är särskilt stor när man tar i betraktande att den syftar dels till att få igång tjänsteläkarverksamhet i distrikt där den nu inte fungerar på åsyftat sätt och dels till att tillgodose en normal efterfrågestegring. Men det lönar sig föga att nu begära att ett större program omedelbart skall förverkligas. Vad det nu i första hand gäller är att säkerställa rekryteringen för den organisationsram som redan dragits upp. Eftersom det, trots överenskommelser med huvudmän och läkarorganisationer, ännu inte gått att åstadkomma någon egentlig förbättring i rekryteringen — låt vara att antalet ansökningar till lediga tjänster ökat — erfordras tydligen ytterligare åtgärder. Utvecklingen av den allmänna tillgången på läkare är tills vidare väsentligen bestämd av tidigare utbildningskapacitet; denna har på senare tid gett ett mindre tillskott av utexaminerade läkare än som förväntats, vilket skärper motiveringen för att utbyggnaden måste fortsätta. På kort sikt k a n tillgången endast påverkas av ett fortsatt stöd åt immigration av kompetenta läkare från andra länder. Vi utgår från att sådant stöd skall

181 1

lämnas. Ännu viktigare är att i sjukvårdsplaneringen söka åstadkomma att det blir ett utrymme över bl. a. för utvecklingen av tjänsteläkarverksamheten i landstingsområdena. Den antagna huvudimannaskapsreformen har f. ö. en av sina viktigaste motiveringar just i detta, att landstingen inte skall ensidigt vara inriktade på sjukhusvård, när det gäller att tillgodose föreliggande behov, utan också skall ha öppen vård utanför sjukhus i åtanke i sin planering. Samma syfte har den bestämmelse i den nya sjukvårdslagen som säger att h u v u d m ä n h a r ett ansvar även för öppen vård i den m å n icke annan drager försorg därom. Båda dessa reformer måste anses innebära krav på att de personalresurser som kan åstadkommas skall så disponeras att ingen vårdform som tillhör huvudmännens ansvarsområde blir eftersatt. Till detta kommer dessutom den viktiga synpunkten att det vid nuvarande personalbrist på sjukhusen är nödvändigt att hålla sjukhus expansionen inom ramen för det ur personalsynpunkt möjliga — samtidigt som förutsättningarna för personalrekryteringen förbättras. Någon betydelse i detta sammanhang har kanske dessutom vissa åtgärder som beröres i senare sammanhang och som går ut på begränsning av icke specialistkompetenta läkares medverkan i öppen sjukhusvård. De olika åtgärder det här är fråga om är desto viktigare, eftersom det inte är avsikten och inte heller kan bli fråga om att hejda tjänsteläkarorganisationens utbyggnad efter den programmerade 4-årsperioden — och i all synnerhet inte när det dessförinnan rått stagnation under ca 13 år. Även om det lyckas att helt förverkliga programmet till 1967 kommer befolkningen på mindre platser att också därefter ha väsentligt sämre tillgång till läkare än befolkningen i större och medelstora städer, vilket bl. a. kan ta sig uttryck i fortsatt stark ökning i efterfrågan på öppen sjukhusvård. Så snart närmare erfarenhet vunnits gäller det därför att uppgöra planer för utvecklingen under 60-talets sista år och därefter. Som ett allmänt önskemål för denna planering vill vi uttala att ökningsfaktorn för nästa programperiod på 4 å 5 år i alla händelser icke bör sättas lägre än till 4 procent per år. I större och medelstora städer föreligger också viktiga behov av allmänt ökade resurser i vård utanför sjukhus, både taxebunden vård och privatpraktikervård. Den taxebundna vårdsektorn är här relativt mindre omfattande än i landet i övrigt och är på flera håll dessutom i färd med att ytterligare minska i relativ storlek. Jämfört med folkmängden är den dock större än på mindre platser. I de medelstora och större städer som ligger inom landstingsområden möter det problemet att de enligt föreliggande program icke skulle vara inbegripna i landstingens tjänsteläkarorganisation, som i första hand avser landsbygd och städer med högst 15 000 invånare. Något rättsligt hinder för landstingen att sörja även för större städer inom vissa områden finns dock inte. Tvärtom ingår de i landstingens i lag uttryckta allmänna öppnavårds1

Ledamoten Johansson har i denna fråga anmält avvikande mening.

182 ansvar. Och vi menar att detta ansvar inte får lämnas ur sikte. Vi föreställer oss också att flera städer med något över 15 000 invånare kommer att eftersträva anslutning till den av landstingen drivna tjänsteläkarorganisationen. I de fall, där en tjänsteläkarstation avsedd främst för kringliggande landsbygd av kommunikationstekniska och praktiska skäl är förlagd till en sådan stad lär det f. ö. inte rimligen kunna komma i fråga att vägra stadens befolkning att utnyttja dess tjänster bara därför att invånarantalet r å k a r ligga över den angivna gränsen. I den mån stadsbefolkningen sålunda söker hjälp på en sådan läkarstation får givetvis hänsyn tagas härtill vid dimensioneringen, så att resurserna blir tillräckliga för hela den stads- och landsbygdsbefolkning som utnyttjar dem. Emellertid får också hänsyn tagas till att den förstahandsuppgift avseende öppen vård, som landstingen ålagts genom provinsialläkarreformen, under lång tid framåt kommer att ta en väsentlig del av deras krafter i anspråk. F. ö. har något större städer i allmänhet landstingsdrivna lasarett med öppen vård och dessutom bättre tillgång på privatpraktiker. Det kan därför starkt ifrågasättas om landstingen under den närmaste framtiden kommer att anse sig kunna mera allmänt göra några större insatser för att bygga ut en tjänsteläkarinstitution i städer, där befolkningstalet mera påtagligt överstiger den angivna gränsen även om — särskilt i fråga om jourtjänsten — ett sådant behov otvivelaktigt föreligger i flera av dessa fall. I alla händelser torde denna uppgift tills vidare knappast komma högt på deras prioritetsskala. Med hänsyn härtill torde i åtskilliga fall primärkommunala insatser vara erforderliga under den närmaste framtiden för att en önskvärd utveckling av en tjänsteläkarinstitution i sådana städer skall komma till stånd. Eventuellt kan härvid även kollektiva läkarmottagningar, gemensamma för tjänsteläkare och privatpraktiker, komma i fråga. I så fall vill vi — av skäl som strax skall framgå — ge uttryck för det bestämda önskemålet, att inslaget av tjänsteläkare vid sådana stationer icke måtte bli alltför begränsat. Som här framgått har utvecklingen av den taxebundna vården i allmänhet varit svag i storstäderna. Malmö har dock haft en rätt stark ökning av sin öppna sjukhusvård. I Göteborg har, efter en längre stagnation, en tydlig ökning i den öppna sjukhus- och poliklinikvården börjat inträda från 1960. I Stockholm däremot har antalet besök i denna vård sedan en lång följd av år icke alls undergått någon stegring. I stället har i Stockholm förhoppningarna knutits till de kollektiva läkarmottagningar, för vilka förut redogjorts. Dessa mottagningar är avsedda att lätta trycket på den öppna sjukhus- och poliklinikvården. De fyller ett viktigt behov också på det sättet att de ytterområden dit de hittills förlagts i övrigt har relativt ont om läkare. För unga och medelålders familjer som har goda arbetsinkomster och endast berörs av tillfälliga sjukdomsfall, måste de kontantutgifter det här blir fråga om oftast vara överkom-

183 liga, även om dessa kontantutgifter, som vanligen händer, blir dubbelt så stora som vid en sjukhuspoliklinik. I den mån de undviker köbildning, väntetider och resekostnader, som ofta är förenade med poliklinikbesök, kan de i många fall göra besparingar som är väsentligt större än merutgiften för läkararvode. Men av skäl som redan anförts kan taxepolitiken inte väsentligen anpassas efter köpkraften och vårdbehoven hos majoriteten av den allmänna befolkningen; det är nödvändigt att också beakta den avsevärda del av vårdbehovet som finns hos en liten minoritet. Även bland dessa som i huvudsak är någorlunda unga och friska i Stockholms ytterområden finns dock t. ex. barnrikefamiljer och ensamma mödrar. Även om andelen äldre i ytterområdenas befolkning ännu så länge är låg, kommer denna andel dock att stiga tämligen snabbt. När läkarmottagningar av denna typ förlägges till stadens centrala delar (Odenplan och Östermalm) möter där omedelbart en befolkning med vida »högre» åldersstruktur. Nu kan de svårigheter som i vissa sådana fall kan möta hävas genom hänvändelse till socialvårdsorgan eller minskas genom utnyttjande av taxebunden tjänsteläkarhjälp på den kollektiva läkarmottagningen. Dessutom står i Stockholm poliklinikvård till förfogande. Men önskemålet är att hålla nere behovet av behovsprövad socialhjälp. Den del av vården på de kollektiva läkarmottagningarna som är taxebunden utgör ett litet inslag i här ifrågavarande kollektiva läkarmottagningars hela verksamhet eftersom den är begränsad till röntgenavdelningar och till omkring en tiondel av arbetsvolymen i övrigt. För de långvarigt sjuka som bor avlägset från poliklinikerna där väntetiderna inte sällan är långa är det ett önskemål att på någorlunda nära håll ha god tillgång på taxebunden vård utan svårare köbildning; när det blir fråga om många besök är behovet att slippa väntetider ännu större än eljest. Även i Stockholm föreligger sålunda behov av att utbyggnaden också omfattar den taxebundna sektorn vare sig det sker genom att nya kollektiva läkarstationer får ett starkare inslag av taxebunden vård än vad som hittills förekommit eller genom inrättande av fler befattningar för individuellt arbetande tjänsteläkare eller genom utbyggnad av fristående polikliniker eller sjukhusmottagningar. Under förutsättning att den taxebundna vården ökas även i Stockholm föreställer vi oss att behovet av att där hålla en väsentligt högre sjukförsäkringstaxa än i landet i övrigt kommer att minska. På längre sikt kan den betydande skillnaden mellan sjukförsäkringstaxan för Stockholmsområdet och den för landet i övrigt underbygga den motsvarande olikhet som — även i jämförbara fall — föreligger i fråga om arvoden. Man kan räkna med att denna olikhet i arvoden bidrar till svårigheten att reducera ojämnheten i läkarkårens fördelning mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt. Vid de framtida anpassningar av sjukförsäkringstaxan som kan betingas av redan inträffad inflation eller andra skäl bör man enligt vår mening avstå

184 från att låta varje höjning av taxan för landsorten motsvaras av lika stora höjningar av Stockholmstaxan. Tvärtom bör man medvetet eftersträva en successiv utjämning mellan de båda taxorna så att det till sist blir en enhetlig taxa för hela landet. Den nuvarande lokala splittringen i taxan ter sig som uttryck för en föga genomtänkt och otidsenlig dyrortsgruppering, som inte i längden bör bibehållas. Samtidigt bör observeras att sjukkassesubventionen är förhållandevis begränsad vid poliklinikvård till enhetstaxa. I Göteborg utgör den 50 procent eller 6 kronor, vilket är väsentligt mindre än som i genomsnitt utgick för besök enligt grupptaxa i öppen lasarettsvård i landsorten år 1958 (ca 10 kronor, jfr ovan bild 7 A). I Stockholm utgör återbäringen 75 procent eller 9 kronor, men även det är i kronor r ä k n a t något mindre än i landsortens öppna lasarettsvård. Det synes vara anledning att vid framtida modifikationer av enhetstaxan i poliklinikvård överväga sjukförsäkringsbidrag enligt något mer generösa grunder. Särskilt bör detta gälla därest storstäderna, som här förutsatts, skulle väsentligt bygga ut sin taxebundna huvudmannasubventionerade vård. Blir poliklinikvården alltför snävt behandlad av försäkringskassorna kan man f. ö. räkna med att vården lätt utvecklas i former som på annat sätt lägger en större börda på dessa. Det visar sig också att belastningen på kassan blir större (13 kronor pr besök) vid vård å kollektiva läkarmottagningar än vid poliklinikvård till enhetstaxa (bild 7 A). Jourtjänstbehovet representerar ett starkt motiv för en utveckling av tjänsteläkarorganisationen i vissa större och medelstora städer. I flera sådana städer är detta behov otillräckligt tillgodosett. Det kan gälla även i fall där det finns förhållandevis gott om privatpraktiker och överenskommelse om att dessa skall åta sig jourtjänst — vanligen mot viss kommunal subvention — föreligger. Det kan t. ex. bero på att flertalet praktiker är något äldre och att det därför är svårt att erhålla läkare som vill och kan åta sig jourpass och man kan därför bli nödsakad att ibland anlita yngre läkare med begränsad praktisk erfarenhet, ibland t. o. m. läkare från annan ort, som lämnar staden efter jourpasset. Här har förutsatts att den ytterligare begränsning av på patienten fallande ekonomisk belastning för öppen vård som erfordras för svåra och långvariga sjukdomsfall skall komma till stånd genom subvention från huvudmännen. Vi menar emellertid att det därjämte bör övervägas om inte försäkringskassorna kan ge en ökad medverkan, överhuvud taget synes frågan om fördelningen av sjukvårdsfinansieringen mellan huvudmän och försäkringskassor böra upptagas till systematisk prövning. Vissa strukturella förhållanden i öppen sjukhus- och poliklinikvård I bilagorna 1 och 2 återges resultaten av tvenne enkäter som vi företagit. Till väsentlig del kommer diskussionen i detta och följande avsnitt att

185 utgå från dessa material. Den ena enkäten avser åren 1958—59 och är grundad på formulär (av vilka det för Stockholm och Göteborg företedde vissa avvikelser från det allmänna formuläret) utsända till samtliga lasarett. Svar har ingått från 94 procent av de tillfrågade vårdklinikerna och 93 procent av röntgen- och laboratorieenheterna. Den andra enkäten har k a r a k t ä r av en intensivundersökning av öppen lasarettsvård under våren 1959 vid lasaretten i Blekinge och Kopparbergs län. Den avsåg 7 445 patienter i öppen vård som under tiden 6—29 april 1959 avlade nybesök på 22 kliniker. I detta fall är det sålunda patienten som är räkneenhet. Undersökningen är givetvis alltför begränsad, både i fråga om tid och urval av lasarett, för att kunna betecknas som i alla avseenden representativ. Det är bl. a. att märka, att de nämnda två länen är starkt landsortsbetonade och utmärkes av förhållandevis knapp läkartillgång och flerstädes av svårigheter att rekrytera kompetenta underläkarvikarier, även om dessa svårigheter icke är lika utpräglade som i Norrland. Uppgifterna synes dock i vissa hänseenden ge intressanta exempel på förhållanden som är av betydelse. I fråga om båda enkäterna gäller att formulären delvis är ofullständigt besvarade, vartill kommer vissa andra svagheter i materialet, som närmare beröres i bilagorna, och i vissa fall även i här anförda framställning. Här redovisas endast sammanfattningar av huvudresultaten av nämnda enkäter och dessutom några huvudtabeller, som ansetts ha sådant intresse, att de borde placeras i betänkandetexten. För ytterligare detaljer hänvisas till bilagorna. På grundval av uppgifter avseende 90 procent av de 5,1 miljoner besök, som registrerats i den löpande statistiken för 1958, har i bilaga 1 beräknats att det kommer ca 3 besök på varje patient. Den definition, som ligger till grund för begreppet »patient» är emellertid härvid inte enhetlig. Den vanligaste definitionen är att en patient räknas som »ny», om han eller hon icke tidigare besökt klinikens öppnavårdsavdelning i samma sjukdom under någon viss period, oftast 3 månader. Som framgår av bilaga 1 har dock därjämte även andra definitioner lagts till grund för registreringen. Denna speciella olikformighet torde dock i stort sett ha mindre betydelse än vissa andra problem som möter när man vill bestämma antalet patienter i öppen vård. Den nyssnämnda beräkningen har utförts så, att totalantalet besök dividerats med antalet »förstabesök». Emellertid ingår i totalantalet besök inte bara »förstabesök» och »återbesök» utan även jourbesök och eftervårdsbesök enligt den sammanfattning (exkl. Stockholm), som återfinnes å följande sida och som avser en tredjedel av den i den löpande statistiken registrerade besöksvolymen. Jourbesök är sådana besök som betingas av akut sjukdoms- eller olycksfallssituation. Enligt landstingsförbundets definition kan dylika besök komma på vilken tid på dygnet som helst; oftast torde dock besök å ordinarie

186 Jourbesök Eftervårdsbesök Förstabesök Återbesök Summa

1 OOO-tal

/o

164 246 552 801

9 14 31 46

1 763

mottagningstid ej medräknas i denna kategori. Även patienter som tidigare sökt för samma sjukdom skall enligt landstingsförbundets definition räknas som jourfall, när besöket är motiverat av en akut situation. Väsentligen torde dock jourbesöken ha karaktär av »förstabesök», och detta förutsattes också i vårt formulär. En del av återbesöken hänför sig, såsom angetts i vårt formulär, till patienter som från början uppträtt såsom jourfall. Eftervårdsfallen är tidigare inlagda patienter, som för kontroll, omläggning o. d. besöker öppnavårdsavdelningen. Enligt vårt formulär skulle samtliga besök avseende sådana fall hänföras under nämnda rubrik. Det hindrar inte att det dessutom borde finnas förstabesök eller jourbesök registrerade för dessa patienter, särskilt avseende tiden före intagningen. Om inte förstabesök eller jourbesök förekommit tidigare, kunde åtminstone själva inskrivningen registreras såsom ett besök; detta torde dock ofta icke ske. Vid åtskilliga kliniker (ej inbegripna i ovanstående sammanställning) förekommer överhuvud taget ingen särredovisning av eftervårdsbesök utan de inräknas helt i återbesöksbegreppet, i den mån inte möjligen i vissa fall en del av dessa besök upptages såsom förstabesök. Det finns också fall (ej heller de inbegripna i ovanstående sammanställning), där jourbesöken ej särskiljes utan är upptagna såsom förstabesök resp. återbesök. Även i de fall där mera fullständiga uppgifter om besökens fördelning på de nämnda fyra huvudkategorierna föreligger, synes gränsdragningen mellan de skilda kategorierna, t. ex. mellan jourbesök och förstabesök, vara olikformig. Till saken hör också, att gränsdragningen av olika reala skäl verkligen kan vara svår. I icke ringa utsträckning utnyttjas t. ex. lasarettens jourtjänst av personer, som inte är utsatta för särskilt akuta besvär utan vänder sig dit endast därför att de vill komma förbi det tidsbeställningssystem, som till större eller mindre del användes inom den öppna sjukhusvården i övrigt. Såväl begreppsmässigt som till följd av vissa bräckligheter och olikformigheter i materialet föreligger sålunda svårigheter att på ett meningsfullt sätt fixera det antal patienter, som besöksantalet hänför sig till. För den tredjedel av besöksvolymen, för vilken fullständiga uppgifter föreligger, utgjorde besöksantalet per patient enligt nyssnämnda beräkningssätt 3,2. Utesluter man däremot eftervårdsfallen och dividerar det återstående antalet besök med summan av jourbesök och förstabesök, erhålles medeltalet

187 2,1. En motsvarande beräkning med inräknande av eftervårdsfallen ger talet 2,5. Detta r å k a r också vara den medelsiffra för lasaretten som anges i medicinalstyrelsens statistik för 1960 (Allmän hälso- och sjukvård). På grund av brister som föreligger även i detta senare material är emellertid dess begreppsmässiga innebörd icke fullt klar. Utgår man likväl från den sista siffran, skulle det betyda, att 5,1 miljoner besök 1958 i lasaretts- och poliklinikvård motsvarar drygt 2 miljoner patienter. Som tidigare framgått är emellertid den nämnda besökssiffran inte fullständig. Vi har sålunda konstaterat att det enligt sjukkasseundersökningen 1958 bl. a. tillkommer ungefär 1 miljon besök hos sjukhusläkare, som inte registrerats i den löpande statistiken för lasarett och polikliniker, till en del emedan de betraktats såsom privata. Flertalet sådana privatbesök torde emellertid avläggas på sjukhus, fast i allmänhet icke under ordinarie mottagningstid. I nämnda tilläggspost ingår emellertid dessutom säkerligen besök vid andra sjukvårdsanstalter än lasarett och fristående polikliniker, men samtidigt torde en del sådana besök representera en ytterligare tilläggspost. 1 Härtill kommer ytterligare en betydande tilläggspost nämligen röntgenundersökningar samt röntgenbehandlingar och radioterapi. Enligt dåvarande riksförsäkringsanstaltens undersökning för 1958 skulle denna post svara för ca 1,2 miljoner besök hos sjukhusläkare och polikliniker. Denna uppgift torde dock ligga för lågt, i varje fall som uttryck för antalet separata undersökningar och behandlingar. På grundval av uppgifter i vår allmänna enkät samt i Allmän hälso- och sjukvård och i den förvaltningsekonomiska lasarettsstatistiken vill det snarare synas som om den öppna vården 1958 skulle ha inbegripit ca 1,7 miljoner undersökningar och behandlingar på röntgen- och radioterapiavdelningar, medan 1,4 miljoner undersökningar och behandlingar skulle ha avsett patienter i sluten vård; för 1960 och 1961 ger något bättre uppgifter vid handen att motsvarande tal för öppen vård skulle ha ökat till 2,0 resp. 2,2 miljoner och för sluten vård till 1,6 resp. 1,7 miljoner. Av undersökningarna på speciallaboratorier synes däremot, att döma av uppgifter i bil. 1 (48 laboratorier som redovisat 10 miljoner undersökningar), endast omkring en tiondel avse den öppna vården. Även om man bortser från förebyggande vård och sjukstugor kan sålunda hela antalet besök i öppen sjukhus- och poliklinikvård överstiga 8 miljoner. Likaså torde patientantalet vara högre än nyss angivna »grundsiffra». Även om hänsyn tages till att det övervägande flertalet patienter som besöker röntgen- och radioterapiavdelningar även är registrerade på andra avdelningar vill det förefalla som om patientantalet skulle uppgå till över 2V2 miljoner per år, motsvarande en tredjedel av svenska folket. Dock får viss reservation göras för sådana dubbelregistreringar som samman1 En mera fullständig redovisning än tidigare ingår i Allmän hälso- och sjukvård för 1960. Jfr bil. 5.

188 hänger med att en och samma person under ett år söker antingen för olika sjukdomar eller till olika vårdenheter. Som uttryck för antalet behandlade fall snarare än för antalet personer torde däremot den angivna siffran kunna betraktas som resultatet av en någorlunda försiktig uppskattning. Eftersom antalet intagningsfall i kroppssjukvården numera utgör ca en miljon skulle det betyda att frekvensen av vid sjukhus (och polikliniker) behandlade fall i öppen vård vore minst 2 V2 gånger så hög som motsvarande frekvens i sluten vård. Ett i vissa avseenden mera konkret exempel på den öppna sjukhusvårdens struktur återges på grundval av intensivundersökningen i tab. 7.2. Eftersom denna sammanställning utgår från patienterna som räkneenhet och icke från besöken kan fördelningen efter fallens art ej direkt jämföras med den som tidigare återgivits på grundval av den allmänna enkäten, vartill kommer att det här som sagt är fråga om en lokalt begränsad redovisning. Alltför stor betydelse behöver av sådana skäl ej tillmätas t. ex. det förhållandet, att jourfallen här ter sig mer och eftervårdsfallen mindre frekventa än enligt den allmänna enkäten. I övrigt gäller att gränsdragningen även i detta fall i flera avseenden är obestämd. En granskning av primärmaterialet synes också ådagalägga att skilda kliniker kan ha följt något olika principer. Någon närmare definition av t. ex. den ytterligare kategori av fall som särredovisats i denna intensivundersökning, nämligen intagningsfall, har heller icke utformats. Att döma av materialet synes uppgiftslämnarna ha använt denna beteckning om sådana patienter som förefallit ha stort behov av intagning, vare sig intagning sedan i verkligheten blivit av under den relativt korta observationsperioden av högst 1 Va månad eller ej; samtidigt gäller att intagning förekommit eller förutsatts under perioden utan att patienterna klassificerats som inskrivningsfall (jfr tab. 7.3). Ett mera otvetydigt faktum är förekomsten av remiss. Enligt den allmänna enkäten (bil. 1) kom vid 44 procent av 309 lasarettskliniker (och polikliniker) minst 75 procent av patienterna utan remiss; vid drygt HA av klinikerna kom minst hälften av patienterna utan remiss. Det var blott 22 procent av klinikerna som hade mer än 50 procent remissfall. Endast 8 procent hade mer än 75 procent remissfall. I denna sista grupp ingick särskilt psykiatriska kliniker samt kliniker för medicinska och kirurgiska subspecialiteter. »Mediankliniken» i den allmänna enkäten hade ca 30 procent remissfall. Av de i intensivundersökningen redovisade patienterna var det (tab. 7.2) en dryg tredjedel av patienterna som hade remiss, medan nära två tredjedelar kom utan remiss. Av de s. k. inskrivningsfallen kom dock nära 60 procent med remiss, medan jourfallen — som till nästan två tredjedelar besökte kirurgiska kliniker — däremot inbegrep knappt en fjärdedel remissfall. Särskiljes de patienter som dels kom utan remiss och dels inte heller

189 Tab. 7.2. Den öppna sjukhusvårdens struktur i Blekinge och Kopparbergs län enligt intensivundersökning våren 1959. Proc. fördelning av fall med uppgift 1

Antal patienter Fallens a r t med remiss

utan remiss

ej uppg. ang. rem.

samtliga

med remiss

utan remiss

samtliga

Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall Övriga fall Fall utan uppg. om a r t . .

496 289 278 1 344 115

322 928 550 2 663 188

23 16 119 91 23

841 1233 947 4 098 326

7 4 4 19

5 13 9 39

12 17 13 58

Samtliga

2 522

4 651

7 445

1 Sista kolumnen beräknad på grundval av samtliga patienter med uppgift om fallens art. De två föregående kolumnerna på grundval av data för de patienter för vilka dessutom uppgift lämnats om huruvida remiss förekommit eller ej. betecknades som vare sig inskrivningsfall, jourfall eller eftervårdsfall, visar det sig att dessa utgjorde när 40 procent av samtliga. Denna grupp har intresse såtillvida att det i första hand är till den som man vill knyta den huvudfråga som längre fram skall närmare diskuteras, nämligen i vad mån icke, för en del av fallen, andra vårdformer än öppen sjukhusvård varit åtminstone likvärdiga. Redan här må emellertid nämnas att gruppen reduceras till 27 procent om man utesluter de fall som besökt kirurgiska kliniker. Av intresse är det ytterligare specifikationer som lämnas i tab. 7.3 avseende frekvensen av fall som ansetts färdigbehandlade efter förstabesöket och förekomsten av olika slag av åtgärder för de övriga fallen. Av samtliga patienter ansågs 42 procent »färdiga», medan återstående 58 procent ansågs kräva ytterligare insatser av något slag. I dessa 58 procent ingick 16 procent (räknat på samtliga fall) som blev intagna (på egen eller annan avdelning) eller ansågs böra intagas, medan 44 procent var återbesöksfall och endast 5 procent hänvisades för fortsatt vård till tjänsteläkare eller privatpraktiker; endast i några enstaka fall redovisades hänvisning till distriktssköterska. Det är anledning att diskutera dessa uppgifter något närmare. I de angivna siffrorna ingår fall där kombinerade åtgärder förekommit eller varit aktuella, t. ex. både återbesök och intagning eller både återbesök och hänvisning till annan läkare. Det är vidare att märka, att frekvensen av alla dessa åtgärder kan ha varit något högre än som redovisats. En del av dessa patienter kan nämligen ha kommit igen i samma sjukdom efter observationsperioden och då föranlett åtgärder, som icke kunnat inbegripas i detta material. Vidare är det naturligt att fortsatta åtgärder icke ansetts komma i fråga för de patienter som betraktats som »färdiga» efter förstabesöket även om

190 Tab.

7.3 Fördelning första

av öppnavårdspatienter efter i vad mån de färdigbehandlats besöket samt efter eventuella fortsatta åtgärder. »Färdiga» eller ej efter första besöket

Fallens art

vid

Fortsatta åtgärder för »ej färdiga»

därav (i %)

därav (i %) hänvisn. till läk. utanf.sjh

Samtl. fall m. uppg-

Samtl. »fär- »ej fär- fall m. UPPgdiga» diga»

intag- återning besök

Jourfall därav med r e m i s s . . . . utan » Eftervårdsfall därav med remiss.. . . utan » Övriga fall därav med remiss. . . . utan »

772 449 302 1 201 279 906 929 273 545 4 035 1 326 2 625

15 19 11 33 26 34 35 30 37 50 44 54

85 81 89 67 74 66 65 70 63 50 56 46

637 351 265 792 202 583 565 172 326 1 943 726 1 179

79 78 83 20 40 13 13 11 15 19 21 17

52 48 55 84 66 90 90 79 96 77 65 84

6 10 2 7 19 3 6 14 1 12 24 4

37 36 40 11 25 6 9 4 12 8 10 5

Samtliga fall därav med remiss. . . . utan »

7 225 2 431 4 550

42 36 45

58 64 55

4 059 1495 2 430

28 36 23

76 64 84

9 19 3

13 19 10

komb. åtgärder

»Samtliga fall» inbegriper patienter för vilka uppgift ej lämnats om fallens karaktär. På samma sätt ingår i resp. totaler patienter för vilka uppgift saknas om i vad mån remiss förekommit. Summan av procenttalen för intagning, återbesök och hänvisning till läkare utanför sjukhus överstiger 100 beroende på förekomsten av kombinerade åtgärder (t. ex. både intagning och återbesök) som redovisas i sista kolumnen och som alltså även ingår i föregående kolumner. De i sista kolumnen angivna värdena är dock något för höga beroende på att hänsyn ej tagits till förekomsten av »tredubbel» kombination (intagning, återbesök och hänvisning). Med utgångspunkt från uppgifterna ovan kan frekvensen av fortsatta åtgärder även relateras till totala antalet (inkl. »färdiga») fall. Genom en sådan beräkning erhålles följande: Fall med fortsatta åtgärder i % av samtliga fall Inskrivningsfall Jourfall med remiss. . utan » Eftervårdsfall. . övriga f a l l . . . . med remiss. . utan » Samtliga fall. . med remiss. . utan »

Intag- Återning besök

67 13 30 9 8 10 12 8 16 23 13

44 56 49 59 59 38 36 38 44 41 46

Hänvisning till läkare utanför sjukhus

Summa med dubbelräkning

Avgår: fall med komb. åtgärder

Samtl. med fortsatta åtgärder = »ej färdiga»

5 5 14 2 4 6 13 2 5 12 2

116 74 93 70 71 54 61 48 65 76 61

31 7 19 4 6 4 5 2 7 12 6

85 67 74 66 65 50 56 46 58 64 55

en inremitterande läkare stundom kan ha haft intresse eller känt behov av att även i sådana fall se vad som uträttats på ett lasarett. Ställt i relation till antalet efter förstabesöket »ej färdiga» patienter, utgjorde hänvisningarna till läkare utanför sjukhus 9 procent. För remissfallen var mot-

191 svarande tal högre eller 19 procent. Men för fyra femtedelar av de remissfall, som ej var »färdiga» efter förstabesöket och för sju åttondelar av samtliga remissfall skulle hänvisning till inremitterande läkare ej ha förekommit. Det var sålunda tämligen sällan som tjänsteläkarna och än mer sällan som privatpraktikerna »fick tillbaka» sina remissfall, såvitt man nu kan döma av dessa uppgifter. Givetvis är det omöjligt att närmare värdera sådana data. Det skulle i alla händelser behövas en opartisk medicinsk granskning av enskilda fall för att närmare bedöma hur ofta en mera omfattande medverkan från läkare utanför sjukhus kunnat ifrågakomma. I många fall är sjukhusens resurser erforderliga och när sjukhusen gjort sitt är det ofta inte mer att göra. Hänsyn får dessutom tagas till det fria läkarvalet; många patienter vänder sig till läkare utanför sjukhus endast för att lättare få tillgång till öppen sjukhusvård, och sådana patienter kan inte alltid övertygas om att fortsatt vård lämpligen kan ges av tjänsteläkare eller praktiker. Den ojämförligt viktigaste förutsättningen för en ökad medverkan från läkare utanför sjukhus är emellertid tillgången på sådana läkare. Inte bara Kopparbergs utan även större delen av Blekinge län har ont om läkare utanför sjukhus. Detta har även kvalitativ betydelse, eftersom det t. ex. ofta är svårt att få kompetenta stadigvarande innehavare av vissa tjänsteläkarbefattningar och inte sällan tillfälliga vikarier med ofullständiga meriter får anlitas. Hade undersökningen omfattat städer med relativt gott om läkare utanför sjukhus, är det möjligt att mer »positiva» resultat hade kunnat redovisas. Å andra sidan får man räkna med att förhållandena skulle tett sig ännu sämre i detta avseende om den inbegripit områden med särskilt svår läkarbrist, t. ex. övre Norrland. Detta är ett av skälen varför det skulle vara av intresse att få ytterligare undersökningar av liknande slag företagna — dock med beaktande av de praktiska metodiska lärdomar som denna försöksundersökning kan ge, och som säkerligen i flera avseenden kan göra en annan utformning av undersökningstekniken motiverad. Men trots de svårigheter av olika slag som föreligger kommer man inte ifrån att ett samarbete mellan läkare vid och utanför sjukhus av större omfattning än vad dessa uppgifter avslöjar är angelägen och måste eftersträvas. Då det finns god tillgång på vårdresurser utanför sjukhus och även taxebunden vård av detta slag, bör det kunna klargöras för patienter att den öppna sjukhusvården ej dimensionerats för uppgifter som kan skötas på annat håll och inte heller står till förfogande för sådana uppgifter. I den mån detta sker bör det bli möjligt att reducera frekvensen av återbesöksfall, som enligt tab. 7.3 inbegrep 44 procent av samtliga patienter och 76 procent av de patienter som ej var »färdiga» efter förstabesöket; samt vidare att reducera antalet återbesök i de fall där sådana förekommer mer än en gång. Att förbindelser mellan patienter och läkare utanför sjukhus

192 verkligen kan reducera återbesöksfrekvensen på sjukhus synes f. ö. trots allt framgå av det här framlagda materialet. Av de »icke färdiga» fall som kom med remiss och som inte betecknades som intagnings-, jour- eller eftervårdsfall var det relativt färre (64 procent) som behövde komma igen till den öppna sjukhusvården än bland motsvarande fall utan remiss (84 procent). Och denna skillnad berodde synbarligen väsentligen på att läkare utanför sjukhus vida oftare utnyttjades i den förra typen av fall. Till saken hör också att remisspatienter i olika hänseenden tycks inbegripa en större andel mera arbetskrävande fall än andra patienter — t. ex. vad gäller frekvensen av behov av fortsatta åtgärder efter förstabesöket, liksom även i fråga om intagningsfrekvens. För 16 procent av samtliga patienter i undersökningen (och 28 procent av de »icke färdiga» fallen) förekom som sagt intagning. Sannolikt är denna siffra för låg — dels med hänsyn till vad nyss sagts om observationstidens korthet men möjligen också därför att en del intagningar, även om själva undersökningen för intagning anses tillhöra öppnavårdsarbetet, likväl inte registrerats där på sådant sätt att alla sådana fall kommit med i förevarande undersökning. Oavsett hur härmed förhåller sig är det värt att lägga märke till att en icke oväsentlig del av patienterna i den öppna sjukhusvården blir intagna. Även om sjukhusens öppnavårdsverksamhet, liksom annan öppen läkarvård, utan tvivel inbesparar intagningar, är det väl bekant och f. ö. belyst i vårt tidigare betänkande, att åtskilliga intagningar förekommer i gränsfall, där den viktigaste motiveringen kan vara att läkaren känner viss osäkerhet i sin bedömning eller att patienten kommer långväga ifrån och är i behov av hotellservice under en period av utredning och behandling som eljest k u n n a t skötas på ambulant väg — ett behov som man numera lyckligtvis börjar söka sörja för genom särskilda patientpensionat o. d. — eller att utredning och behandling i alla händelser blev bekvämare att organisera efter intagning, även om det eljest varit möjligt att använda uteslutande öppen vård. En viktig fråga i sammanhanget är om sådana intagningar i »gränsfall» lättare kommer till stånd när en patient besöker en sjukhusklinik än när han eller hon utnyttjar sådana andra öppnavårdsresurser som, åtminstone i vissa hänseenden, kan lämna liknande tjänster, t. ex. en ögonspecialist, en fristående poliklinik eller en flerläkarmottagning i offentlig eller enskild regi, särskilt en sådan med specialistservice. Något dokumenterat svar på denna fråga är givetvis svårt att ge, men det förefaller dock av allmänna skäl rimligt att räkna med att ett svar skulle bli jåkande. Samtidigt bör man kunna utgå från att patienter som utnyttjar goda läkarvårdsresurser utanför sjukhus erhåller sjukhusremiss om verkligt intagningsbehov föreligger. I dessa förhållanden ligger ett av de starkaste argumenten för en kvantitativ och kvalitativ förbättring av läkarvårdsresurser utanför sjukhus. Att intagningsfrekvensen är hög (67 procent) för de fall som hänförts

193 under kategorin »inskrivningsfall» är helt naturligt. Snarare kunde man väntat att alla dessa fall lett till intagning. Dessutom är intagningsfrekvensen hög för jourfall med remiss (30 procent), säkerligen beroende på att det här till väsentlig del rört sig om olycksfall eller andra svåra akuta fall. Medverkan av läkare tillhörande olika huvudkategorier i öppen sjukhusoch poliklinikvård I tab. 7.4 och 7.5 ges en redovisning av vilka slag av läkare som medverkat i öppen sjukhus- och poliklinikvård. Av den förra sammanställningen, som avser samtliga orter utom Stockholm och Göteborg, framgår att närmare hälften av de läkare som deltog i den ordinarie öppnavårdsmottagningen var överläkare eller biträdande överläkare, medan drygt hälften var underläkare och extraläkare. Inom den senare gruppen hade nästan hälften arbetat minst tre år i vederbörande specialitet. Vad som är anmärkningsvärt är, att så mycket som 28 procent (i Norrland 35 procent) av alla de läkare som arbetade i den ordinarie mottagningen hade mindre än 3 års erfarenhet i specialiteten. Att ett mindre antal läkare med kortvarig erfarenhet i vederbörande specialitet medverkar i en ordinarie öppen mottagning behöver icke ge anledning till betänkligheter, men denna frekvens förefaller vara väsentligt högre än önskvärt. I huvudsak torde den emellertid bero på läkarbristen. Det visar sig också att dessa frekvenstal ofta är särskilt höga i sådana fall, där läkarbristen är utpräglad. Vid odelade lasarett — där det dock kan ifrågasättas i vad mån det är fråga om tjänstgöring i särskild specialitet — har redovisats ett frekvenstal av ca 50 procent. Inom kirurgi samt ögon- och örondisciplinerna var däremot frekvenstalen jämförelsevis låga (16 å 17 procent). Av samtliga läkare med mindre än 3 år i specialiteten var det 58 procent som deltog i ordinarie öppen mottagning. Av det återstående medverkade nästan samtliga i jourmottagning. Tyvärr har några fullt motsvarande uppgifter ej erhållits från Stockholm och Göteborg. Det kan emellertid konstateras att andelen av i ordinarie mottagning medverkande läkare, som var under- eller extraläkare, var märkbart högre i Stockholm (60 procent) än i Göteborg (45 procent) och i landet i övrigt (52 procent). Även om redovisningen för Stockholm är något ofullständig, är det uppenbart att Göteborg, jämfört med folkmängden, har väsentligt fler poliklinikläkare och biträdande överläkare än Stockholm som arbetar i öppen vård. Andelen i ordinarie mottagning medverkande läkare, som även hade enskild mottagning på sjukhuset, var väsentligt högre i Stockholm (79 procent) än i Göteborg (40 procent). Emellertid är ju även omfattningen av läkarnas medverkan av betydelse. För Stockholm och Göteborg hänvisas härvidlag till tab. 7.6 som visar, att de båda städerna även i detta avseende skiljer sig avsevärt. I Göteborg 13—318040

194 Tab. 7.4. Antal läkare i olika former av öppen lasarettsvård fördelade å skilda specialiteter. Exkl. Stockholm och Göteborg. Antal kliniker

Spec.

Med Kir Kvinno Ögon H u d o. kön.. Ortopedi.... Psykiatri.... Odel. las., , . Samtliga.... därav i Norrland

Antal läkare som medverkat i ordinarie öppnavårdsmottagn. Antal under- Underläk. o. extra- läkare 0. Underläkare läk. som del- extra- läk. SumSamtl. övero. extraläkare tog enbart som ej ma ink. Därav läkare 0. Sumi jour- o. med deltog läkare frågebitr. med ma efterbeminst i öppen formu- svar överövriga handling vård lär läkare 3 år i spec. 68 71 32 33 31 37 5 13 19 29

53 54 26 25 25 32 4 11 14 19

86 86 44 28 33 49 4 17 18 20

63 44 24 9 9 23 2 10 6 8

71 26 29 25 8 14 2 9 12 30

220 156 97 62 50 86 8 36 36 58

40 121 16 8

3 10 13

4 6 1

Därav underläk. o. extraläk. med mindre än 3 år i spec.

1 1

264 283 114 70 50 91 8 39 47 71

102 109 42 33 8 19 2 12 20 42

1 037

var det väsentligen poliklinikläkare som medverkade i den ordinarie mottagningen varje dag i veckan. De var de enda som ägnade mer än 20 timmar och ofta 30—40 timmar åt ordinarie poliklinikmottagning, medan ingen biträdande överläkare nådde 20 veckotimmar och ingen underläkare ens 10 veckotimmar; underläkarnas medverkan var tydligen väsentligen avsedd för utbildning. I Stockholm synes poliklinikläkarna något oftare ha varit deltidsarbetande, medan det övervägande flertalet av de medverkande underläkarna ägnade mer tid åt ordinarie poliklinikmottagning än någon av deras kolleger i Göteborg. I Stockholm svarade poliklinikläkarna för föga mer än 25 procent av totalantalet läkartimmar i ordinarie poliklinikmottagning men i Göteborg var motsvarande tal omkring 80 procent. Underläkarnas andel var i Stockholm bortåt 60 procent mot mindre än 15 procent i Göteborg. Dessa uppgifter för förhållandena i Stockholm 1958 stämmer väl med en sammanställning avseende år 1955 som återfinnes i ett betänkande avgivet av stadskollegiets kommitté för utformning av stadens öppna vård m. m. För 27 polikliniker (stadens egna) anges där den andel av arbetstiden som föll på underläkare till 62 procent. Motsvarande andel av besöken utgjorde 69 procent. Sistnämnda uppgift torde kunna jämföras med de data för hela landet, exkl. Stockholm och Göteborg, som återges i tab. 7.7. Där visar det sig att den andel av besöken i ordinarie mottagning som föll på underläkare och extraläkare utgjorde 42 procent, sålunda väsentligt mer än i Göteborgs poliklinikvård men märkbart mindre än i Stockholm. Dock föreligger

195 Tab. 7.5. Antal i öppen sjukhus- och poliklinikvård medverkande läkare i Stockholm och Göteborg år 1958 Antal kliniker med uppgift

Spec.

Stockholm Med Med. subspec Kir Kir. subspec Kvinno Barn Ögon Öron Hud. o. kön Ortopedi Psykiatri Samtliga Göteborg Med Med. subspec Kir Kir. subspec Kvinno Barn Ögon Öron Hud. o. kön Ortopedi Psykiatri Samtliga

Antal läk. som medverkat i ordin, öppnavårdsmottagn. Underläkare PolikliBitr. nikläk. överläk. o. extraläkare

22 8 22 15 11 19 4 8 4

32 16 33 15 10 25 7 20 14 2 4

29 14 26 14 28 9 5 11

20 9 22 11 6 15 5 13 2 2 2

2 2

4 4 6

6 1 2 1 1 1

7 7 13 3 10

17 12 21 4 15 4 7 11 9 1 7

8 7 9 3 2 5 2 4

17 7 10

15 10 9 9 5 6 3 4 3 1 2

10 4

67 2 3 6 4 4 3 3 6 3 1 2 37

Samtliga

Därav Antal läk. som läk. som äv. haft deltog i enskild behandl. mottagn. av jourpå sjukfall huset

2 3 2 1 12

~4 3 4 7 5 1 5 43

2 3 11 4 2 7 6

1 1

3 3 3

2 16

10 11 3 5 4

Anm. Materialet för Göteborg avser samtliga kliniker. För Stockholm saknas uppgift för 10 av 77 kliniker. givetvis lokala variationer. Ett särskilt anmärkningsvärt undantag utgör Malmö, där underläkarna svarade för två tredjedelar (65 procent) av besöken i den öppna mottagningen. Detta har sin grund i en särskild ordning som sedan gammalt tillämpas i Malmö och som innebär att den taxebundna mottagningen överlämnats till underläkarna, som — i stället för viss avgift per besök till lasarettet — tillsammans erlägger en klumpsumma per år eller månad som bidrag till huvudmannens kostnader för den öppna vården, medan överläkare och biträdande överläkare i stort sett endast har privat mottagning; denna synes vara medräknad i här angivna siffror. Ur viss synpunkt hade det varit önskvärt att även överläkare och biträdande överläkare i större utsträckning medverkat i taxebunden öppen specialistvård. Dock är att märka, att den taxebundna öppna sjukhusvården i Malmö till större delen handhaves av underläkare med minst 3 år i spe-

196 Tab. 7.6. I ordinarie poliklinikmottagning medverkande läkare i Stockholm och Göteborg fördelade efter omfattningen av deras insatser i denna vård Stockholm 1 Antal läkare som deltoe i ordinarie poliklinikmottagning under

iy2

Poli- Bitr. Under- Samtklinik- överläkare liga läkare läkare

dag i veckan

»»

Göteborg Poliklinikläkare

Bitr. överläkare

»

»

»

»

»

» Summi i

— 4 tim. per vecka 5— 9 » » » 10—14 » » » 15—19 » » » 20—24 » » » 25—29 » » » 30—34 » » » 35—39 » » » 40— » » » ei unnc Sumim i

Samtliga

16 12 3 3

19 12 9 3 3

25 13 6 46 107

33 15 11 88

4 29

8 2 1 13 37

3 39

12 3

20 42

8 11 8 3 2

3 30 21 28 8 3

32 17

8 6

1 2 2 2 33 1

9 3 2 2

2 3

11 42 30 38 13 17 6 11 9 1

42 20 3 4 2 2 33 1

»

2 dagar i veckan 2% » » »

Underläkare

34 1 1 7 3 14 6 1 1 34

1 Exkl. Norrbackainstitutet, Södersjukhusets och S:t Eriks sjukhus' psykiatriska kliniker, Serafimerlasarettets medicinska klinik, Karolinska sjukhusets öronklinik samt stadens fristående polikliniker.

cialiteten. För övriga underläkare och extraläkare var tjänstgöringen på mottagningen i allmänhet begränsad på så sätt, att besöksantalet icke uppnådde 40 per vecka. I två av dessa fall uppnåddes dock besökstal överstigande 120 per vecka. I genomsnitt för samtliga lasarett (exkl. Stockholm och Göteborg) avsåg sålunda 58 procent av besöken i ordinarie mottagning överläkare eller biträdande överläkare, medan en fjärdedel togs emot av underläkare med minst 3 år i specialiteten och en knapp femtedel av andra underläkare och extraläkare. 1 Givetvis är det det sista frekvenstalet som kan ge anledning till betänkligheter. På kirurgiska avdelningar var det förhållandevis lågt (9 procent) men däremot högt på odelade lasarett (34 procent), vilket, som förut framhållits, säkerligen beror på svårigheter att erhålla underläkare med längre tids praktisk erfarenhet. Emellertid var antalet besök per arbetsvecka högst för överläkare och biträdande överläkare, för vilka mediantalet uppgick till 60 besök och frekvensen av mycket höga besökstal 1 Även privatpatienter torde till en del vara medräknade i den mån de tagits emot under ordinarie mottagning eller i anslutning till denna.

197 var större än i andra fall. För underläkare med minst 3 år i vederbörande specialitet var mediantalet 40 besök och för övriga underläkare och extraläkare 30 besök. Det allmänna mediantalet för samtliga läkargrupper låg vid 44 besök per vecka i ordinarie mottagning. Det var särskilt högt vid öronkliniker (90), ögonkliniker (75), ortopediska kliniker (68) och kirurgiska kliniker (54) men däremot lågt vid psykiatriska kliniker (18). Anledningen till sistnämnda skillnader skall strax något beröras. Även för de under- och extraläkare, som enbart medverkade i eftervård och jourtjänst föreligger vissa uppgifter om besöksantalet. De är dock ofullständiga och omfattar endast omkring 2/s av materialet i den allmänna enkäten. Nämnas må dock att mediantalet för sådana besök för dessa läkare uppgick till 33 per arbetsvecka. Vid kirurgiska kliniker var det högre (54) medan det inom övriga discipliner låg väsentligt lägre, i allmänhet vid 16. Då emellertid uppgift i regel saknas för sådana läkare som medverkar i både ordinarie mottagning och i jour- och eftervårdsmottagning, kan detta material tyvärr icke ge någon fullständig belysning av underläkarnas totala medverkan i öppen vård. Däremot ger riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för 1958 en god belysning av hur det totala öppnavårdsarbetet utanför Stockholmsområdet fördelar sig på dels överläkare och biträdande överläkare och dels underläkare. Det befinnes att den förra gruppens andel i besöken utgjorde 58 procent och underläkarnas sålunda 42 procent. Denna fördelning stämmer med vad vi här funnit beträffande förhållandena inom den ordinarie öppnavårdsmottagningen på sjukhusen. Med hänsyn till underläkarnas betydande medverkan i jourtjänst o. d. hade man eljest kanske väntat sig en avvikelse. Emellertid är att märka att även överläkare givetvis medverkar i både jour- och eftervårdsarbete, och att de dessutom har väsentligt fler orivatpatienter än underläkare. Detta material ger dessutom bekräftelse på de avvikande förhållandena i Malmö, där överläkare och biträdande överläkare endast synes svara för ca 40 procent av den totala öppna vård som omhänderhaves av sjukhusläkare, medan underläkare sålunda får hand om ca 60 procent. En både fullständig och dessutom mera konkret bild av den öppna vårdens fördelning på skilda kategorier av läkare ges i intensivundersökningen för Blekinge och Kopparbergs län (bil. 2). Här är det dock inte fråga om h u r besöken fördelar sig utan i stället om patienternas (de som gjorde förstabesök under tiden 6—29 april 1959) fördelning. Detta, i förening med den lokala avgränsningen, gör att uppgifterna inte är jämförbara med dem som tidigare meddelats i detta avsnitt. Av de allmänna sammanfattningstalen i tab. 7.8 framgår, att överläkare och biträdande överläkare svarade för 55 procent av fallen. Specialistkompetenta underläkare fick däremot endast 8 procent av fallen på sin lott. Detta får delvis ses mot bakgrunden att avgränsningen »specialistkompetent» är

198 Tab. 7.7. I ordinarie öppen lasarettsmottagning deltagande läkare fördelade efter antalet besök per vecka i sådan mottagning exkl. Stockholm och Göteborg. Uppgifterna omfattar omkring hälften av det antal läkare som medverkade i ordinarie mottagning utanför Stockholm och Göteborg Antal läkare med . . . besök/vecka överl. o. bitr. —19 20—39 40—59 60—79 80—99 100—119

Med. Kir. inkl. inkl. Kvinno subsp subsp

U. läk. m . 3 år/spec. —19 20—39 40—59 60—79 80—99 100—119 120— Summa

Ögon

Öron

2 5 6 9 5 5

4 9 8 8 32

10 22 18 19 4 1

7 4 18 26 9 3 8

2 7 18 15 3

1 16 4

2 6 2

1 1 3 4 3

120— Summa

Barn

9 32 7 4

10 12 14 1

5 8 19 4

2 52

17 31 12

4 11 7 3

13 9

14 10

36 85 37 23 4 1

11 25 37 43 10 3 10

16 32 22 15 3

Summa

139 Medeltal överl. o. bitr.. . . U.läk. m. 3 år/sp. ö v r . u.o. ex. läk. Samtliga läk. . . .

45 30 27 32

Andel av besöken i % som föll på överl. o. b i t r . . . . U.läk. m. 3 år/sp. ö v r . u. o. ex. läk. Samtliga läk. . . .

51 25 24 100

övr. u.läk. o. ex. läk. —19 20—39 40—59 60—79 80—99 100—119 120— Summa Samtliga läk. —19 20—39 40—59 60—79 80—99 100—119 120—

12 Ortopedi

1 1 3 11 3

Odel. las.

Psyk. Därav inkl. Samti liga barnps Malmö

10 11 1

35 59 83 96 38 21 28

13 3 5 2

1 2 10 1 4 4

6 1 1

7 4

4 5 1

1 3 3 1 1

20 70 36 35 10

11 2 1

1 2 3 1 1

3 Q a

'

5 9 16 2

9 4

63 76 43 9 8 2

5 6

2 1 5

3 2 2 2 1

21 24 21 4

1 4 3 13 15 10 14

1 3 10 17 5

118 205 162 140 56 23 41

5 30 5 6 2

6 13 21 13 2 4 4

25 16 1 1

1 3 10 11 17 5 5

63 51 30 54

53 32 17 35

44 27 16 27

84 60 80 75

99 85 75 90

69 63 53 68

75 40 40 45

20 15 16 18

60 40 30 44

40 32 27 32

58 33 9 100

70 18 12 100

69 13 18 100

67 18 15 100

58 27 15 100

47 29 24 100

55 57 11 16 34 27 100 1 100

58 24 18 100

35 53 12 100

T

|

«

199 snävare än beteckningen »med minst 3 år i specialiteten», men väsentligen torde det få ses som uttryck för att det i Blekinge och Kopparbergs län är ont om specialistkompetenta underläkare, övriga underläkare och extraläkare behandlade 35 procent av fallen, medan 2 procent behandlades av läkare av olika kategorier, t. ex. både över- och underläkare. Ännu mer anmärkningsvärt är följande. Av remissfallen behandlades 62 procent av överläkare och biträdande överläkare och sammanlagt två tredjedelar av specialistkompetenta läkare; inräknas »kombinationsfallén» blir det ca 70 procent. Nära 30 procent av remissfallen behandlades sålunda uteslutande av icke specialistkompetenta läkare och av dessa läkares patienter utgjorde remissfallen 27 procent (bil. 2 tab. 3). Då är emellertid medräknat de remissfall som samtidigt var inskrivningsfall, jourfall eller eftervårdsfall. Av de övriga remissfallen (tab. 7.9) togs 17 procent om hand av enbart icke specialistkompetenta läkare. Det ter sig vidare i viss m å n märkligt att dessa skötte en dryg tredjedel av inskrivningsfallen och precis en tredjedel av de inskrivningsfall som hade remiss. Däremot svarar det mer mot vad man väntat, att de fick ta hand om över 70 procent av jourfallen och ca hälften av eftervårdsfallen. Andelen »övriga» fall med remiss som uteslutande sköttes av ej specialistkompetenta läkare var särskilt hög vid det odelade lasarett (Avesta) som är representerat i undersökningen (57 procent). Den var också relativt hög vid ögonkliniker (35 procent), ungefär genomsnittlig vid medicinska, kvinnooch barnkliniker. Det bör emellertid ihågkommas att alla dessa detaljuppgifter endast ger exempel och att det fåtal kliniker som blivit företrädda i undersökningen inte a n n a t än genom en tillfällighet kan vara representativa. Det visar sig också, vid närmare granskning, att förhållandena helt bestäms av vilken utbildning de vid en klinik tjänstgörande underläkarna r å k a r ha, vilka läkarbefattningar som överhuvud taget finns vid kliniken och i vad m å n dessa tjänster h a r några innehavare eller vikarier eller ej. Utan tvivel hade, särskilt i Norrland, kunnat återfinnas lasarett där ännu mindre tillfredsTab. 7.8. Patienter i öppen sjukhusvård i Blekinge och Kopparbergs län fördelade i procent efter fallens art och kategori av behandlande läkare.1 Samtliga fall övriga fall InEfterskriv- Jour- vårdsutan nings- fall tillmed med utan fall refall remiss remiss remiss miss hopa

Överläkare o. bitr Spec. komp. underläkare övr. under- o. extraläkare Kombination Summa 1

6 1 4 1

3 2 12 0

5 1 6 1

15 1 3 0

26 3 10 0

21 2 10 1

1 17

34 Beräknat på grundval av fall med uppgift.

34 6 25 1 66

55 8 35 2 100

200 Tab. 7.9. Frekvensen av fall i öppen vård uteslutande behandlade av ej specialkompetenta läkare enligt intensivundersökningen

Samtliga fall Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss . . utan remiss 1 .. Samtliga 2 ,

108 88 46 1029 482 547 1295

61 2 55 81 2 79 199

23 77 2 84 42 42 189

ögon4

62 479 46 800 228 394 546 1130 177 323 369 807 912 2 941

71 17 131 411 102 309 677

27 38 39 242 50 192 373

10 165 52 575 166 409 859

48 85

29 31

19 15 26 20

48 57 38 72

36 72 49 21 17 24 35

11 3 9 77 27 50 100

10 57 2 31 20 11 100

11 35 18 36 9 27 100

82 27 5 38 43

55 20 16 22 48

30 13 7 16 18

17 6 20 22

Av ej specialistkompetent läkare behandlade fall fördelade (i %) efter fallens art Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan r e m i s s 1 . . . . Samtliga 3

3 8 49 40 3 37 100

14 51 17 18 4 14 100

8 11 33 48 6 42 100

17 22 4 57 4 53 100

17 5 78 27 51 100

3 Odel. Samtl las. 6 klin.

Barn

24 18 29 35 26 27

2 Inf.

Gyn.

Andel fall uteslutande be handlade av ej specialist kompetent läkare (i % av samtl. med uppg. om behandl. läkare). Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan r e m i s s 1 . . . . Samtliga 2

1 Öi

Kir.

Med.

841 1233 947 4 098 1344 2 754 7 445

Inkl. fall utan uppgift om remiss. Inkl. »utan uppgift om fallets art». Exkl.

»

»

»

»

»

4 Specialistkompetenta underläkare saknades vid en av t v å kliniker. » » » vid samtliga tre kliniker. 8 » » » helt.

ställande förhållanden kunnat iakttagas, men i de områden där läkartillgången är mindre knapp, torde också bättre förhållanden ha k u n n a t konstateras. Där det på grund av läkarbrist eller av andra skäl tills vidare icke går att få till stånd en tillräckligt dimensionerad och kvalitativt tillfredsställande öppen vård utanför sjukhus som dessutom inbegriper en taxebunden och huvudmannasubventionerad sektor kan det inte hjälpas att man tills vidare får finna sig i att icke specialistkompetenta läkare medverkar även i ordinarie mottagning. Vi finner det emellertid angeläget att sådana förutsättningar snarast skapas, att de icke specialistkompetenta läkarnas medverkan i öppen

201 sjukhus- och poliklinikvård i huvudsak begränsas till jour- och eftervårdsfall samt till sådan ytterligare medverkan som kan motiveras av utbildningsbehovet. Denna tankegång skall i senare sammanhang närmare utvecklas. Några uppgifter om läkararbetstid per besök i öppen sjukhus- och poliklinikvård I tidigare sammanhang har betonats att de stora skillnader i antal besök per läkare i öppen sjukhusvård, som föreligger mellan olika discipliner främst har att göra med olikheter i fråga om läkararbetstiden per besök. Vissa uppgifter om denna faktor lämnas i tab. 7.10. Där återfinnes sålunda uppgifter hämtade från en väsentlig del av materialet till vår allmänna enkät för 1958,1 varjämte för poliklinikvården i Stockholm och Göteborg vederbörande kommunala myndigheter gjort egna sammanställningar vilka avser samtliga läkarkategorier. Uppgifterna för Stockholm h a r hämtats ur stadskollegiums förenämnda utredning om den öppna vården. De hänför sig till 1955, medan de för Göteborg återspeglar förhållandena under 1956 och 1961. Siffrorna för Stockholm och Göteborg är sålunda icke helt jämförbara med dem för landet i övrigt. Det bör också understrykas att tidsuppgifterna ofta är ungefärliga. Det är dessutom möjligt att tid för vissa efterarbeten, t. ex. intygs skrivning, inte alltid är medräknad. I några fall är detta direkt angivet i materialet för landsorten. I Stockholm och Göteborg gäller detsamma, m å h ä n d a i fler fall än för landsorten. Likväl har dessa uppgifter intresse. Vid 11 psykiatriska kliniker uppgick läkararbetstiden per besök till 45 å 50 minuter och vid 3 barnpsykiatriska kliniker till ca 80 minuter. Likaså hade 2 neurokirurgiska kliniker medeltider på 50 minuter och enstaka uppgifter för ett par andra subspecialiteter visar likaledes höga tal. Vid t. ex. allmänkirurgiska kliniker var genomsnittliga läkararbetstiden i Stockholm 1955 däremot endast 4 minuter, i Göteborg 1956 4 å 5 minuter och 1961 5 å 8 minuter. Liknande korta tider noterades även i ett och annat fall i landsorten, men det allmänna genomsnittet 1958 för överläkare och biträdande överläkare låg dock där vid 10 minuter, och för enskilda kliniker kunde ända till onikring det dubbla förekomma. Vid öronkliniker var tidsåtgången i genomsnitt obetydligt högre, med 6 minuter i Stockholm 1955, 7 å 10 minuter i Göteborg 1961 och 11 minuter (i enstaka fall dock 7 minuter) för överläkare och jämställda i landet i övrigt 1958. I övrigt hänvisas till uppgifterna i tabellen. Läkararbetstiden i poliklinikvården i Stockholm och Göteborg skulle enligt dessa uppgifter i stort sett ligga lägre än i öppen sjukhusvård i landet i övrigt — låt vara att det även där finns exempel på lika låga tal som i de två 1 För överläkare och biträdande överläkare skulle anges den faktiska mottagningstiden i genomsnitt per mottagningsdag. Därjämte skulle uppgift lämnas om medelantalet mottagningsdagar per vecka och medverkande läkare och antalet besök per mottagningsdag och medverkande läkare. I ett flertal fall var dock någondera av dessa uppgifter ofullständigt ifyllda och i andra fall kan missförstånd vid uppgiftslämnandet ha insmugit sig. Här har endast använts sådana uppgifter som vid jämförelse med totalantalet besök under året tett sig fullt rimliga.

202 Tab. 7.10. Låkararbetstid i minuter per besök vid vissa kliniker Uppgifterna för Stockholm och Göteborg avser samtliga läkarkategorier; de för övriga landet endast överläkare och biträdande överläkare.

Spec.

Barn (barnmed.) Kirurgi, allm... Barnkirurgi.... Plastikkirurgi.. Neurokirurgi.. . Ortopedi Odelade l a s . . . . öron Gyn Hud

ögon Psykiatri, allm. » barn

Antal kliniker med uppg.

Medeltid, minuter

Göteborg

Göteborg

1956 Sthlm 1955

övr. Sthlm landet 1955 1961 1958

2 4 1

1 5 1 1

1 6 1 2

32 32

2 4 3 2 3

5 3 3 2 1

6 3 3 3 1

3 2 9 18 20 27 1 21 10 3

övr. landet 1958

lägsta och övr. lägre högsta landet kvart il medeltid, 1961 1958 min. 1 min. 2

17—18 15—19

12—33

16—18 9—14 20 4 4—5 5—8 6 7 5 20 11—13

22 10

15—38 5—21

8 6 9 6 13

10—24

7 7—10 10—11 8—14 8—12 5—10 13—14 15—21 46 30

11 50 15 12 11 15 7 18 48 78

10 10 13 14

11—23 8—18 7—25 9—24 12—39 27—72

övre gränsvärde för den fjärdedel av läkarna, för vilka den lägsta tidsåtgången per patient redovisats. 2 Enstaka extremvärden uteslutna.

största städerna. Delvis kan denna skillnad vara fiktiv, d. v. s. bero på det förut understrukna förhållandet att uppgifterna inte är alldeles jämförbara; dock vet man icke om uppgifterna för landsorten skulle ha nämnvärt påverkats och i så fall i vilken riktning ifall de även inbegripit underläkare. Vad Stockholm beträffar är emellertid uppgifterna också rätt gamla, och det kan inte förnekas att det är en brist att icke senare data föreligger. En viss förbättring k a n där ha inträtt sedan 1955, även om man kan finna exempel på kliniker, t. ex. kirurgiska, där minst lika låga tal som 1955 fortfarande anses typiska. Beträffande Göteborg vet man däremot, att de förändringar som inträtt i flertalet fall inneburit ökningar i läkararbetstiden per besök; så t. ex. har vissa fristående polikliniker, som 1954 redovisade korta tider, sedan dess fått höjda tal. Och i stort sett torde läkararbetstiden per besök vara något högre i Göteborg än i Stockholm. Nyssnämnda utveckling i Göteborg, som alltså i huvudsak går i rätt riktning, belyses närmare i följande tablå upptagande kliniker med uppgifter från tre undersökningstillfällen:

203 Antal

minuter

per patient

vid polikliniker

i Göteborg

Poliklinik

1961 Poliklinik

1961 Med. I SS » III SS Allergol. SS Neurolog. SS Kir. I SS » Barnsjh » Ekman » Lundby frist » Majorna » . . . . » Redb.lid. » .... Ort. Lundby » . . . .

19 17 8 29 4 6 5 3 3 3 11

18 17 10 43 4 5 4 5 4 5 10

19 19 13 50 5 7 8 5 5 6 14

öron SS » Lundby frist. » Soc. huset » . . . . » Majorna » » Redb.lid » ögon SS » Lundby frist Kvinno I SS » II SS Gyn. Lundby frist Hud. o. kön SS » » » Soc. h. frist

6 6 5 4 5 13 12 11 9 11 6 5

7 7 7 7 7 14 13 11 10 11 8 7

10 7 8 8 8 15 21 12 8 14 9 5

Vad gäller landsorten (d. v. s. i detta fall hela landet exkl. Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Uppsala) kan en jämförelse göras med de uppgifter för 1943 som återfinnes i 40-talets öppnavårdsutredning (SOU 1948: 14 och 24). Härvidlag hänvisas till följande tablå:

Spec.

Medicin, allmän Kirurgi, allmän öron

ögon Gyn Barn Odelade las

Antal kliniker med uppgift

Genomsnittlig läkararbetstid per besök vid »mediankliniken»

25 26 20 18 6 7 43

22 32 19 21 24 26 18

16 7 10 16 15 18 9

22 12 12 16 15 22 12

Även i detta fall kan inverka att uppgifterna för 1958 endast avser överläkare och biträdande överläkare, medan de för 1943 gäller samtliga läkare; vid denna tid torde dock underläkares medverkan i ordinarie öppen mottagning ha varit väsentligt mer begränsad. I stort sett har man emellertid anledning att sätta tilltro till det intryck som ges av att förhållandena förbättrats. Vid kvinno- och ögonkliniker skulle dock ingen förändring ha int r ä t t ; en jämförelse för de kliniker som redovisats båda åren visar att både ökningar och sänkningar inträtt. Det är av visst intresse att notera, att »mediankliniken» i allmän medicin i landsorten 1943 hade samma läkartid per besök som registrerats för Stockholms poliklinikvård 1955 och att en liknande överensstämmelse kan iakttagas i fråga om barnkliniker. Vad gäller kirurgiska kliniker samt öron-, ögonoch kvinnokliniker redovisades redan 1943 mer gynnsamma tal för landsortens öppna lasarettsvård än för Stockholms poliklinik vård 1955.

204 Trots de reservationer som här anförts finns det skäl att räkna med att det övervägande flertalet lasarett i landsorten har längre läkararbetstid per besök än vad som förekommer i storstädernas poliklinikvård. Bakom denna skillnad kan ligga olika faktorer. Det är kanske inte helt otänkbart, att stordriften i vissa fall kan ha fördelar, och att en del av skillnaden i sådana fall kan vara uttryck för en effektivitet — fast då i en begränsat teknisk mening — i de större enheternas drift. I storstäderna utförs också arbetet i allmänhet av specialistkompetenta läkare, vilket måste påverka effektiviteten, medan landet i övrigt är sämre ställt i detta avseende. Det uppges också att andelen småkirurgifall skulle vara särskilt hög i storstäderna. Det får ihågkommas, att den öppna sjukhusvården i landsorten, trots snabb expansion, fortfarande har mindre omfattning i förhållande till folkmängden än poliklinikvården i storstäderna; det kan betyda att andelen mera tidskrävande fall skulle vara högre i landsorten. Den väsentliga orsaken torde emellertid ligga i poliklinikvårdens och den öppna lasarettsvårdens olika karaktär. Den öppna lasarettsvården utanför storstäderna har enligt tidigare lagstiftning betraktats som läkarnas egna mottagningar, och det kan — trots att även dessa mottagningar i verkligheten varit och är i hög grad beroende av huvudmännens finansiella och organisatoriska medverkan — ha lett till att den fått utveckla sig i friare former. I poliklinikvården där huvudmännen betalar lön till läkarna, kan de däremot ha förutsatt att ett visst och ofta högt antal besök skall medhinnas per tidsenhet. Till sammanhanget hör också att enskilda mottagningar på sjukhusen, efter vad vi tidigare funnit, särskilt i Stockholm har stor omfattning, medan motsvarande företeelse i landsorten h a r mindre och ofta nästan ingen kvantitativ betydelse. Den vanliga öppna lasarettsmottagningen fyller där i stort sett samma uppgift som poliklinikvården och de enskilda mottagningarna i storstäderna fyller tillsammans. Om tidsåtgången per besök vid enskilda sjukhusmottagningar i storstäderna föreligger inga uppgifter, men säkerligen företer dessa mottagningar en avsevärt högre standard bl. a. i detta avseende än poliklinikmottagningarna. Men om det är riktigt att den kommunala administrationen av poliklinikvård i vissa fall medverkat till att läkararbetstiden per besök är kort, återstår frågan om det behöver vara så. Vi menar att det i flera fall är önskvärt att öka behandlingstiden, och vi finner stöd för den uppfattningen bl. a. i den strävan till förbättringar som kan spåras i utvecklingen för Göteborg liksom i landet i övrigt, där den öppna sjukhusvården numera lagenligt tillhör huvudmännens domän. Vi vill också understryka, att all öppen sjukhusvård vållar huvudmännen väsentliga kostnader och det även om huvudmännen icke betalar särskilda läkarlöner för ändamålet. Visserligen kan huvudmännens rent budgetära intresse av att hålla läkararbetstiden per besök låg bli ännu större när särskilda läkarlöner utgår i öppen vård, men det k a n dock inte föreligga en så väsentlig skillnad i detta avseende, att det

205 ens u r den synpunkten ter sig motiverat med så stora skillnader i lakararbetstid per besök som här i vissa fall konstaterats. Och ur allmänhetens synpunkt är det betydelsefullt att även denna faktor ägnas uppmärksamhet. På samma sätt torde krävas en ändring även i fråga om de öppna sjukhusmottagningar i landsorten d ä r läkararbetstiden per besök är lika låg som i storstädernas poliklinikmottagningar. I dessa fall bottnar dock problemet merendels i läkarbristen och det är sålunda främst i det avseendet som det här gäller att söka få till stånd mera gynnsamma förutsättningar. Det här ställda spörsmålet ä r viktigt ur bl. a. denna synpunkt. Även vid fcort läkararbetstid per besök är det visserligen möjligt att lämna en u r begränsat medicinsk-teknisk synpunkt tillfredsställande behandling, och vi föreställer oss att så också i stort sett sker. Däremot är det omöjligt att vid mycket korta besöksstunder också tillgodose sådana socialmedicinska behov som i många fall föreligger. Men även dessa behov måste betraktas som angelägna. Till de skillnader som föreligger mellan poliklinikvård i storstäderna och annan öppen sjukhusvård hör också denna: Vid vanliga öppna lasarettsmottagningar söker patienten ofta viss läkare; vid behov av återbesök får han vanligen k o m m a tillbaka till samma läkare. I det avseendet är förhållandena sålunda snarlika dem som karaktäriserar privat mottagning. I poliklinikvården däremot är det mera så att man »söker kliniken». De fasta personliga relationerna mellan patient och läkare blir med andra ord mindre frekventa. Till en del kan det sammanhänga med de större svårigheterna att knyta fasta personliga band i storstadsområden. Men väsentligen inverkar även här organisationsformen. Vi anser att uppmärksamhet bör ägnas även åt denna sida av poliklinikvården.

Köbildning och tidsbeställningssystem Att ef terf rågetrycket på sjukhusens öppna vårdavdelningar och på polikliniker i stort sett överstiger resurserna bekräftas av de uppgifter om köbildningen som ingår i bil. 1. Väntetiderna i öppen vård är av två slag, nämligen dels, när tidsbeställningssystem tillämpas, väntetiden innan en patient får komma till en mottagning för undersökning och behandling och dels väntetiden på själva mottagningen. Det första slaget av väntetid uttryckes i dagar, veckor och månader och det andra slaget i halvtimmar och timmar. Väntetid av det första slaget förutsätter sålunda att tidsbeställningssystem tillämpas. Om man till en början bortser från kirurgiska kliniker och odelade lasarett, där tidsbeställningssystem är svårare att tillämpa än i flertalet andra fall, befanns att 1958 i Stockholm 9 av 45 polikliniker som besvarat frågan ej regelmässigt använde sådant system. Motsvarande tal för Göteborg var 2 kliniker av 28. Vad gäller sjukhusläkarnas enskilda mottag-

ningar i Stockholm och Göteborg föreligger däremot ingen uppgift om att tidsbeställningssystem ej skulle ha använts. Vidare befanns att av 225 lasarettskliniker på andra orter (exkl. kirurgi och odelade lasarett) 24 ej alls använde tidsbeställning och 33 enbart använde det för överläkarens eller biträdande överläkarens mottagning, som emellertid i regel är den viktigaste även ur kvantitativ synpunkt. Någon form av tidsbeställning förekom sålunda i fråga om 90 procent av dessa kliniker. Flertalet av de kirurgiska poliklinikerna i Stockholm och Göteborg utnyttjade ej tidsbeställning men för de enskilda mottagningarna föreligger endast ett par uppgifter om att systemet ej skulle ha använts. På andra orter tillämpade 60 procent av de kirurgiska mottagningar, för vilka frågan besvarats, tidsbeställning, i flertalet fall dock endast på överläkarens eller biträdande överläkarens mottagning. Av 29 odelade lasarett var det däremot 18 som ej alls använde systemet. Allmänt sett tillämpades sålunda tidsbeställning redan 1958 i det övervägande flertalet fall och sedan dess har systemet säkerligen blivit ännu mera vanligt. Vi anser också att denna utveckling bör fortsätta så att tidsbeställningssystem blir genomfört överallt där så är praktiskt möjligt. Naturligtvis k a n ett tidisbeställningssystem inte häva bristen. Det är ett sätt att ordna kön så att en del av efterfrågan inte ger sig till känna i väntrummen. Härvid förutsattes att akuta fall, som kräver omedelbar utredning och behandling, blir mottagna utan väntetid till mottagningen. En sådan ordning torde också allmänt eftersträvas. När bristen är svår och väntetiderna långa, kan det emellertid hända, att även fall som kräver snar behandling ändå får vänta, något som i några fall kommit till uttryck i vår enkät. En närmare medicinsk prioritering förutsätter i övrigt utredning, men det i sin tur betyder att vederbörande tas emot för undersökning vilket just när belastningen är övermäktig vållar särskilda svårigheter. De allra flesta trängande fall återfinns emellertid antingen bland remissfallen, varvid uppgifterna från remitterande läkare möjliggör prioritering, eller också är de så tydligt akuta, t. ex. vid olycksfall att de av det skälet torde kunna erhålla erforderlig prioritet. Emellertid är väntetiderna ofta långa. P å 20 av 48 Stockholms-kliniker för vilka uppgift lämnades uppgick väntetiden till mottagningen till minst 1 månad och i 7 av dessa fall till minst 2 månader; häri ingick en ögonklinik med en väntetid av 9 månader. I Göteborg var det däremot »endast» 4 av 26 kliniker som hade en väntetid om en månad eller mer. Av 265 kliniker på övriga platser hade 62 en väntetid av minst en månad. Relationstalet var i sistnämnda fall sämre än för Göteborg men bättre än för Stockholm, som synes ha varit särskilt illa utsatt. Flertalet av de kliniker som hade de längsta väntetiderna var ögon-, psykiatriska och medicinska kliniker. En av fördelarna med tidsbeställningssystem är att väntetider på en

207 mottagning kan begränsas. Det kan också konstateras att frekvensen av mycket långa väntetider på en mottagning i stort sett blir lägre än eljest när tidsbeställning användes. Trots att lidsbeställning tillämpas i det övervägande flertalet fall, förekommer likväl långa väntetider av detta slag i betydande utsträckning. Härvidlag var förhållandena bättre i Stockholm och Göteborg än i landet i övrigt, vilket framgår av följande siffror avseende den längsta väntetid som brukade förekomma:

Antal kliniker m. uppgift Därav m. en längsta väntetid av: Minst 2 timmar » 3 » » 4 »

Stockholm

Göteborg

ö v r . orter

20 7 1

9 5 2

175 111 55

Det bör understrykas att dessa uppgifter är mycket ungefärliga och att en del av tiden i flera fall torde ha utnyttjats för provtagning och andra förberedande arbeten så att den egentliga väntetiden varit kortare. 1 Stundom k a n också h a inräknats väntetider som berott på att patienterna infunnit sig långt före mottagningens öppnande i syfte att få en god placering i kön. Det är dessutom antagligt att förhållandena på en del håll k a n h a förbättrats sedan 1958, t. ex. beroende på ökad användning av tidsbeställningssystem. Även n ä r tidsbeställningssystem tillämpas kan som sagt dock förekomma väntetider. År 1958 redovisades ett flertal kliniker där högsta väntetider å 2 eller 3 timmar och i enstaka fall ännu längre tid förekom trots tidsbeställning. Att det fortfarande finns exempel på liknande förhållanden har konstaterats genom stickprov. Det förefaller som om tidsbeställningssystemet på sina håll främst skulle användas för att begränsa köbildningen i väntrummen och överhuvud taget tillströmningen till mottagningen och att syftet att minska tidsförlusterna för patienterna, även om det till en del tillgodoses, ibland kommer i andra hand. Så kan t. ex. förekomma att fler patienter än som omedelbart kan tagas emot får komina till ett visst klockslag. Därigenom uppmuntras patienter att infinna sig före den utsatta tiden för att få bättre plats i kön. Nu kan inte rimligen begäras att ett tidsbeställningssystem skall kunna fungera så, att en patient alltid k a n komma in precis vid ett exakt klockslag. Brådskande fall kan ha kommit emellan avseende både öppen och sluten vård, eller tidigare mottagna patienter kan ha vållat mer arbete än som k u n n a t förutses. F. ö. kan det ofta vara svårt att förutberäkna h u r många patienter, som kan utlovas behandling vid en viss tid, bl. a. därför att många 1 I materialet finns exempel på att uppgiftslämnare såsom väntetid upptagit hela den tid patienten vistats på kliniken, inklusive tid som använts för inskrivning, provtagning, undersökning och samtal.

208 patienter försummar att infinna sig på den tid som avtalats och underlåter att i förväg anmäla detta. Det kan t. ex. ha varit lång väntetid innan patienten kunnat tas emot och under tiden h a r patienten kanske blivit frisk eller fått läkarhjälp på annat håll. Eller patienten kan h a fått förhinder och vill ha annan tid utan att säga till därom i förväg. Är väntetiderna långa kan allmänheten också lätt få ett intryck av att det inte är så noga med avtalade tider och att en utebliven anmälan om förhinder inte vållar någon olägenhet i form av dödtid för kliniken. Samtidigt kan försummade anmälningar om förhinder ge en klinikledning ett intryck av att det är svårt att enbart genom åtgärder från klinikens sida begränsa väntetiderna på mottagningen. Även om en sådan växelverkan kan försvåra en lösning av problemet, vill det förefalla som om den förbättring av förhållandena som redan inträtt borde kunna drivas väsentligt längre. På åtskilliga håll h a r man dock lyckats med uppgiften att på sina mottagningar hålla väntetiderna vid ett minim u m och torde därvid även ha lärt allmänheten en viss — ehuru långtifrån fullständig — respekt för avtalade tider. Även om förutsättningarna kan variera efter klinikernas karaktär, synes detta tyda på att det borde vara möjligt att mera allmänt hålla någorlunda korta väntetider på mottagningarna. Denna fråga har betydelse även ur ekonomisk synpunkt. Om den genomsnittliga väntetiden på en klinik är en timme (mediantalet för längsta väntetid enligt bil. 1 var två timmar) kan den därmed sammanhängande förlusten av arbetsförtjänst jämte kostnaden för arbetsgivare som avstår från att göra löneavdrag vid löntagarens läkarbesök eller som utsattes för indirekt förlust genom störning i produktionsgången, för 8 miljoner besök på sjukhusmottagningar och polikliniker mycket väl röra sig om några 10-tals miljoner kronor per år, och det även om tidsförlusten för husmödrar, minderåriga, pensionärer, sjukskrivna och arbetso förmögna räknas till låga värden. Härtill kommer så värdet av motsvarande tidsförluster på läkarmottagningar av andra slag, särskilt hos tjänsteläkare. 1 Visserligen h a r patienterna i de fall, där ett val föreligger mellan olika vårdformer, ofta möjlighet att minska risken att utsättas för långa väntetider på en mottagning genom att hänvända sig till privatpraktiker eller söka sjukhusläkare på privat mottagning om sådan förekommer och därvid vidkännas den något högre kostnad som det kan medföra. Men ofta står denna möjlighet inte alls eller endast i begränsad omfattning till buds, t. ex. i småsamhällen och på landsbygden där det finns få privatpraktiker — eller för långvarigt sjuka som på grund av sin sjukdom lever i knappa förhållanden och därför måste utnyttja den billigaste vårdformen; långa väntetider vid talrika besök kan för dem bli särskilt betungande. Med hänsyn till detta sista kan det desto mindre accepteras, att en vård som är billig för patienten n ä r han eller hon är sjuk därför i detta avseende skall 1

SOU 1958: 15, sid. 247.

209 få ha en mindre god standard. Det är dock inte fråga om välgörenhet; alla är med om att bidra till betalningen av det fulla värdet av denna vård, även om det till större delen sker via skatter och försäkringsavgifter. Det gäller sålunda inte bara att ytterligare sprida tidsbeställningssystemet utan även att, mer allmänt än som hittills skett, göra det så effektivt som möjligt, så att väntetiderna begränsas på mottagningarna. Detta moment hör till de icke minst betydelsefulla i den pågående rationaliseringsverksamhet inom sjukvården, som enligt alltmer allmänna krav behöver intensifieras. I det förut sagda ligger att sådana strävanden får förenas med åtgärder ägnade att öka även allmänhetens respekt för avtalade tider. Annars kan det lätt bli så, att läkare och annan kostnadskrävande personal stundtals får vänta p å patienter, vilket dels är dyrbart och dels också skulle leda till att det blir något färre patienter som k a n tagas emot än som eljest varit möjligt. Helt lär väl inte väntetiderna på mottagningarna kunna elimineras och inte heller lär det lyckas att få hela allmänheten att noga iakttaga avtalade tider. Men vi föreställer oss att man i de fall där patienterna utsattes för långa väntetider, i allmänhet bör kunna åstadkomma en sådan avvägning mellan olika synpunkter på den praktiska utformningen av ett tidsbeställningssystem, att dessa långa väntetider åtminstone starkt reduceras — och detta utan att risken för dödtider för klinikerna mera påtagligt ökas. Naturligtvis kan en fortsatt utveckling i denna riktning inte undanröja det grundläggande problem som består i den bristande balansen mellan tillgång och efterfrågan på resurser för öppen läkarvård både vid och utanför sjukhus. Det är, som redan framhållits, bara fråga om att, ännu mycket mer allmänt och konsekvent än hittills, »rationalisera köbildningen». Men även denna uppgift är som här understrukits viktig både med hänsyn till allmänhetens trivsel och av ekonomiska skäl. Har den öppna sjukhusvården för stor omfattning? I diskussionen av den öppna vården göres ofta gällande, att man för den öppna vården borde söka åstadkomma någon sorts funktionell arbetsfördelning mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus. Sjukhusklinikerna borde i huvudsak endast ta emot sådana fall, för vilkas utredning och behandling sjukhusens resurser är erforderliga, främst deras specialistläkare, deras operativa resurser, deras resurser för fysikalisk terapi, kurators- och arbetsterapeutservice och deras tekniska utredningsresurser i form av röntgenavdelningar och speciallaboratorier etc. övriga patienter borde behandlas av läkare utanför sjukhus. I ett stort antal fall bör båda vårdformerna anlitas, varvid dock sjukhusens insatser begränsas efter nyss angivna grunder. Normalt skulle gången bli den att en patient, åtminstone om det inte är uppenbart att sjukhusens resurser måste anlitas, först vänder sig till tjänsteläkare eller privatpraktiker. Denne sköter själv hela utred14—318040

210 ningen och behandlingen om han finner att han har möjlighet till det men remitterar däremot till sjukhus om han finner att dess resurser helt eller delvis krävs för fallets utredning och behandling. Sjukhuset begränsar emellertid i stort sett sin medverkan till vad som oundgängligen där måste skötas. Erfordras läkarvård därutöver blir patienten från sjukhuset hänvisad till läkare utanför sjukhus, nämligen till inremitterande läkare eller, om patienten kommit direkt till sjukhuset, till annan öppenvårdsläkare. Denne får därvid del av vad sjukhuset funnit, tillsammans med de rekommendationer avseende patientens fortsatta behandling som befinnes lämpliga. I viss utsträckning förekommer också en arbetsfördelning som i någon mån har ungefär denna innebörd; i varje fall i den meningen att vårdstrukturen inom sjukhusens öppna vård är en annan än inom läkarvård utanför sjukhus. Men som vi redan funnit är den här skisserade arbetsfördelningen långtifrån konsekvent genomförd. Till stor del är sjukhusmottagningar och läkarmottagningar utanför sjukhus alternativa vårdformer för samma sorts fall. En viss ytterligare belysning av detta förhållande ges i bilagorna 1 och 2. I den allmänna enkäten hade till landsortslasarettens klinikchefer riktats den frågan huruvida det »i mera betydande utsträckning» förekom att i klinikens öppna vård utfördes arbete som lika väl eller bättre k u n d e utföras av läkare utanför sjukhus. Av 322 klinikchefer besvarade 29 procent denna fråga j åkande. Frekvensen av j åkande svar var särskilt hög för odelade lasarett (16 av 27), ögonkliniker (15 av 28) och allmänmedicinska kliniker (24 av 59). Inga jakande svar kom från subspecialitetskliniker eller hud- och könskliniker. Frågans formulering, som ej gav tillfälle till något försök till siffermässig precisering, uteslöt icke att det även vid de kliniker vilka svarade nekande eller underlät att svara i viss omfattning kunde förekomma att en del av patienterna lika väl kunnat vända sig till läkare utanför sjukhus. I formulären för Stockholm och Göteborg gavs däremot tillfälle till en siffermässig precisering, som dock närmast torde vara av omdömes- eller uppskattningskaraktär. Av 46 kliniker i Stockholm som lämnat upplysning, ansåg endast 3 att den öppna vården enbart utnyttjades av personer vilka behövde klinikernas resurser. De övriga 43 ansåg däremot att en viss del av patienterna, varierande från några få procent till (för 10 kliniker) 70 procent och däröver, hade kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus. »Medianuppskattningen» låg så högt som vid 50 procent. Liknande var förhållandet i Göteborg. Endast 3 av 18 ansåg att samtliga patienter erfordrade klinikernas resurser. Av de övriga 15 som svarat på frågan, menade 6 att minst 70 procent kunnat hänvända sig till annan läkare; »medianuppskattningen» låg vid 40 procent. Det är möjligt att dessa uppgifter stundom grundar sig på systematisk

211 genomgång av material. Även om så i allmänhet icke skulle vara fallet, har de dock visst intresse som uttryck för uppfattningar hos klinikchefer. Av intresse är emellertid också de data som återfinnes i intensivundersökningen, och som är uttryck för omdömen avseende enskilda patienter. Beträffande 1 350 eller 19 procent av 7 234 patienter i öppen vård i Blekinge och Kopparbergs län uttalades den uppfattningen att lasarettens resurser icke var erforderliga. Jämföres denna uppgift med nyss anförda omdömesdata för Stockholm och Göteborg, skulle det sålunda förefalla som om den här berörda företeelsen skulle ha väsentligt mindre omfattning i de två landsortslänen än i storstäderna. Sannolikt är det också så. Visserligen kunde man vänta att knappheten på läkare utanför sjukhus i de båda landsortslänen där kunde föranleda en relativt större tillströmning av s. k. enklare fall till sjukhusmottagningarna än vad poliklinikvården i storstäderna får ta emot. Men eftersom den senare likväl har en större total omfattning i förhållande till folkmängden än landsortens öppna sjukhusvård, är det dock, som tidigare anförts, mest antagligt att andelen fall i öppen sjukhusvård som kräver sjukhusens resurser i stort sett är högre utanför storstäderna. Emellertid kan de anförda siffrorna naturligtvis inte alls ge något preciserat mått på storleken av den skillnad som sålunda antagligen föreligger i detta avseende. Även de omdömesuppgifter avseende individuella fall som lämnats till intensivundersökningen är dock i viss mån subjektiva. Visserligen har dessa omdömen avgivits av kompetenta klinikchefer, som sökt bilda sig en uppfattning om fallen, men enligt praktisk erfarenhet kan även goda läkares bedömningar av enskilda fall avvika från varandra när det gäller frågor av denna karaktär. Dessutom kan omdömena utfalla olika beroende på om vederbörande utgått från det tänkta fall att tillgången på läkare utanför sjukhus varit kvantitativt och kvalitativt tillfyllest eller om uppgiftslämnarna tvärtom tagit hänsyn till den knapphet som faktiskt rått i detta avseende. I den m å n denna faktor beaktats måste det göra frekvensen av omdömet »lasarettets resurser ej erforderliga» lägre än eljest. Och på samma sätt kanske motsvarande höga frekvenser av samma omdömen för Stockholm och Göteborg delvis får ses mot bakgrunden av den relativt goda tillgången på privatpraktiker i dessa städer. Hur det här berörda frekvenstalet enligt intensivundersökningen varierade efter vissa huvudgrupper framgår av följande tablå: Andel fall (i %) i öppen vård för vilka lasarettets resurser ej ansågs erforderliga Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall Övriga fall Samtliga fall

Fall med remiss

Fall utan remiss

Samtliga fall

0 6 5 7 6

2 28 14 30 26

1 23 11 22 19

212 Som man kunnat vänta var andelen låg för remissfall (6 procent) och väsentligt högre för icke-remissfall (26 procent). Den var högst för jourfall utan remiss (28 procent) och »övriga fall» utan remiss (30 procent). Inom eftervården var frekvensen väsentligt lägre, men det är dock rätt a n m ä r k ningsvärt att en dryg tiondel av eftervårdsfallen ej skulle erfordra lasarettens resurser. Emellertid förelåg skillnader mellan olika slag av kliniker och mellan olika kliniker inom samma disciplin. Eftersom intensivundersöknmgen endast ger en rad exempel kan det räcka med att här förteckna frekvenstalen (procent) i stigande skala för varje disciplin: Medicin: 12 %, 13 %, 25 %, 31 %, 60 %. Kirurgi: 8 %, 12 %, 23 %, 27 %, 31 %. Kvinno: 11 %, 18 %. Barn: 25 %, 41 %. Ögon: 12 %, 17 %. Öron: 2 %, 5 %, 12 %. Infektion: 11 %, 88 %. Odelat las.: 12 %. Ett par av de högsta talen (medicin och barn) avsåg kliniker i Karlskrona. De kunde möjligen sättas i samband med att där finns en viss tillgång på läkare utanför sjukhus. För de båda infektionsklinikerna gäller däremot att frekvenstalet för Karlskrona bara var en bråkdel av det för Falun. Det kanske kan ifrågasättas om omdömena i t. ex. dessa båda fall avgivits på likartade grunder. Ehuru den gränsdragning det här är fråga om alltid måste vara mer eller mindre villkorlig och något enhetligt mått näppeligen lär kunna åstadkommas annat än genom att samme läkare verkställer ingående individualundersökningar på ett flertal platser, har dock här genom två undersökningar, varav den ena grundats på individualuppgifter, erhållits bekräftelse p å det allmänna intryck man länge haft om att en signifikativ och åtminstone i storstäder sannolikt betydande del av den öppna sjukhus- och poliklinikvården avser patienter för vilka sjukhusens resurser icke är erforderliga. Enligt intensivundersökningen har dessutom bekräftats att denna företeelse väsentligen hänför sig till patienter utan remiss, vilket ytterligare åskådliggöres av följande tal: Andel fall (i %) med resp. utan remiss bland dem som ansågs erfordra lasarettens res dem som ej ansågs erfordra lasarettens res samtliga patienter

Med remiss

Utan remiss

Samtl. fall

41 11 34

59 89 66

100 100 100

Samtidigt får emellertid understrykas att — så långt man kan döma av dessa uppgifter för Blekinge och Kopparbergs län — majoriteten även av

213 icke-remissfalien, i detta fall tre fjärdedelar, ansågs erfordra lasarettens resurser. Och av samtliga patienter som bedömdes ha behov av sådana resurser skulle nära 60 procent vara icke-remissfall. Det är väl sannolikt att dessa proportionstal skulle ha tett sig annorlunda, om undersökningen avsett a n d r a sjukvårdsområden. Kanske hade de varit högre om län i övre Norrland studerats. Att döma av nyss anförda enkätuppgifter hade de varit rida lägre om storstäderna undersökts, men med säkerhet kan man inte veta h u r motsvarande undersökningar för andra områden skulle ha utfallit. Vad vi funnit är att icke-remissfallen i stort sett starkt dominerar i den öppna sjukhus- och poliklinikvården i alla delar av landet. Det förefaller rimligt att r ä k n a med att även dessa fall till betydande del har behov av sjukhusens resurser, även om motsvarande andel säkerligen är ännu större för remissfallen. Det blir anledning att hänvisa till detta förhållande i senare sammanhang. Skulle man utgå från att alla de fall som icke erfordrar lasarettens resurser helst borde söka läkarvård på annat håll och kunde man dessutom nå därhän med medel som kan accepteras, skulle sålunda enligt föreliggande undersökningsresultat den öppna lasarettsvården för Kopparbergs och Blekinge län k u n n a skäras ned med omkring en femtedel om man räknar efter antalet patienter. Räknat efter antalet besök skulle den tänkta reduktionen där bli något mindre. Ä andra sidan får hänsyn tagas till den ytterligare besparing i arbete för lasarett och polikliniker som kan vinnas genom att dessa begränsar sina insatser i fråga om sådana patienter, som delris kan skötas av läkare utanför sjukhus. För landet i dess helhet skulle minskningen i sjukhusens insatser bli större än i Kopparbergs och Blekinge län, eftersom andelen av patienter i storstädernas poliklinikvård som ej erfordrar poliklinikernas resurser, att döma av föreliggande uppgifter, synes vara vida högre. F r å g a n är då om det är detta man vill. På kort sikt vore det givetvis orimligt att söka nå ett sådant mål; vårdresurserna utanför sjukhus skulle i allmänhet inte räcka till för ändamålet. Men spörsmålet gäller om den angivna målsättningen är den som skall ställas upp som riktmärke för en mera långsiktig strävan. Och även denna fråga är viktig. Det är skäl att — tills vidare utan att dra in frågan om medlen —- ta upp den till diskussion. Nu är att märka att de i diskussionen stundom framförda kraven på att sjukhusens och poliklinikernas medverkan i öppen vård skall begränsas till de fall — respektive de utrednings- och behandlingsmoment i »kombinerade» fall — som kräver dessa institutioners resurser, aldrig eller nästan aldrig uttryckes så kategoriskt att inte några undantag görs. Alltid eller nästan alltid görs reservation för det förhållandet, att utbildningen av yngre läkare och — vad gäller undervisningssjukhusen — medicinare gör det nödvändigt att även sådana fall, som icke kräver sjukhusens resurser, dock är representerade bland deras öppnavårdspatienter. Men, menar man, denna

214 representation kan flerstädes skäras ned väsentligt utan att utbildningsbehoven behöver bli eftersatta. Ett sådant undantag vill inte vi heller motsätta oss utan tvärtom förordar vi att det görs om man i övrigt skulle acceptera den angivna målsättningen. Men frågan är om detta är det enda väsentliga undantaget som lämpligen bör göras. Det är möjligt att en del av motiveringen för den angivna målsättningen ligger i en uppfattning som går ut på att sjukhusen är för »fina» och dyra för att i alltför stor utsträckning användas för s. k. enkla fall. Och givetvis är det inte heller lämpligt och inte heller ekonomiskt försvarligt om framstående och arbetstyngda specialistläkare får en stor del av sin tid upptagen med patienter som skulle kunna skötas av andra läkare. Det finns även andra element i denna uppfattning som torde vara beaktansvärda och som strax skall understrykas. Däremot får nog sägas att det i varje fall inte finns någon dokumentation som ådagalägger att det, generellt sett, skulle vara riktigt att öppen sjukhusvård — när alla kostnader medräknas oavsett h u r de fördelas på olika bärare — verkligen är dyrare än annan öppen läkarvård avseende jämförbara fall. Visserligen anger de data från sådana kostnadsundersökningar som vi anfört (bil. 7), att medelkostnaden per besök i öppen sjukhusvård och sannolikt också medelkostnaden per behandlat fall i stort sett är märkbart högre än motsvarande medelkostnad i privatpraktiker- eller tjänsteläkarvård. Men medeltal av detta slag är förrädiska. De individuella variationerna i kostnad både per fall och per besök är med all säkerhet avsevärda. Det ena fallet k a n vara mångdubbelt dyrare än det andra. Det finns ingenting som visar att de skillnader i medelvärden man fått fram beror på något annat än olikheter i vårdstruktur. I vissa av de fall där öppen vård utanför sjukhus anordnas i kollektiva former och får en struktur, som i vissa avseenden mera liknar den vid sjukhus än som är vanligt i individuellt driven öppen vård, blir också kostnaderna, som vi funnit, mera jämförbara med kostnaderna på sjukhus. Under alla förhållanden får man utgå från såsom säkert att s. k. enkla fall kostar mycket mindre än andra även när de kommer till sjukhus. Det är därför mycket tveksamt om det alls finns någon märkbar kostnadsskillnad och i vilken riktning en eventuell skillnad går, ifall man skulle jämföra kostnader av fall av samma karaktär och med liknande behandlingsresultat. Sannolikt skulle individualiserade kostnadsjämförelser av denna art tyda på att stundom den ena och stundom den andra vårdformen är dyrare, men något belägg för att det föreligger någon allmän och utpräglad tendens som berättigar till omdömet att öppen sjukhus- och poliklinik vård i jämförliga fall är dyrare än annan öppen vård finns åtminstone inte nu. Det föreligger sålunda inte något klart ekonomiskt stöd för uppfattningen, att en — med nyss angivna undantag — fullt genomförd funk tio-

215 nell arbetsfördelning mellan sjukhus och läkare utanför sjukhus skall uppställas som ett långsiktigt mål. Vi kan överhuvud taget icke finna några goda motiv alls för att en sådan arbetsfördelning behöver genomföras med någon grad av fullständighet. Skulle man likväl eftersträva en sådan i stort sett konsekvent tillämpad arbetsfördelning, kan allvarligt befaras, att man finge den öppna vården inrutad på ett sätt som liknar vissa sådana artificiella konkurrensbegränsande marknadsuppdelningar vilka lär förekomma eller h a förekommit inom näringslivet. Även bortsett från lasarettens behov av att för utbildningsändamål få även s. k. enkla fall representerade i sin öppna vård, så kan vi inte finna att det i princip och under alla förhållanden skulle ligga något oriktigt i att en befolkning boende i närheten av ett sjukhus utnyttjar öppen sjukhusvård också i fall som icke erfordrar sjukhusets resurser. Tvärtom kan det visa sig, att de lokala förhållandena kan göra det lämpligt att en viss och icke med nödvändighet »funktionellt» bestämd del av behovet av öppen vård för denna lokala befolkning tillgodoses på detta sätt. Och då sådana behovföreligger bör man givetvis ta hänsyn till dem vid sjukhusplaneringar avseende såväl lokaler som personal, häri inbegripet både läkare och andra anställda. I all synnerhet kan dylika behov föreligga om det av olika skäl visar sig svårt att genom inrättande av tjänsteläkarstationer på annat sätt tillgodose denna befolknings behov av taxebunden vård och ännu mer om det dessutom också skulle vara ont om privatpraktiker. Vad som framför allt talar emot att man söker få en funktionell arbetsfördelning genomförd med någon högre grad av fullständighet är emellertid de restriktiva medel som skulle få tillgripas för ändamålet. Såvitt vi förstår lär det nämligen inte gå att nå en sådan fullständig arbetsfördelning annat än genom remisstvång. Då är att märka, att de patienter i öppen vård, som ansågs erfordra lasarettens resurser, enligt vad vi nyss funnit för Kopparbergs och Blekinge län, till 60 procent nu kommer utan remiss. Ett remisstvång, som i dessa län dels »utsorterade» de 20 procent av fallen som inte behövde lasarettens resurser — något som dock sannolikt inte skulle lyckas tillnärmelsevis fullständigt — o c h dels inte avvisade de patienter som verkligen behövde komma till sjukhus, skulle i dessa län betyda, att antalet sjukhusremisser ökade med drygt 130 procent. För närvarande skulle antalet läkare i öppen vård i dessa län säkerligen inte förslå för en sådan ökning i belastningen. Och på längre sikt ter det sig föga önskvärt att framtvinga en dylik kostnadskrävande omgång för patienterna. De skulle få föreställningen att en huvuduppgift för läkare utanför sjukhus vore att mot avgift och på vissa villkor tillhandahålla »inträdesbiljetter» till sjukhusens öppnavårdsavdelningar. Det skulle inte tjäna det angelägna intresset att öka öppnavårdsläkarnas goodwill i allmänhetens ögon utan tvärtom motverka detta intresse. Det skulle dessutom ge allmänheten ett

216 icke oberättigat intryck av att det åstadkommits en begränsning i det fria läkarvalet. Vi vill därför bestämt rekommendera att några bestämmelser om allmänt remisstvång icke kommer till stånd. Och denna rekommendation stödjes av det övervägande antalet klinikchefer som yttrat sig i frågan i vår allmänna enkät. Inte mindre än 88 procent av 398 klinikchefer som yttrat sig i frågan har sålunda uttalat att remisstvång ej borde införas. Av de 49 klinikchefer som förordat remisstvång hade 23 sin verksamhet i Stockholm, därav 10 på medicinska och kirurgiska regionspecialitetskliniker, där särskilda förhållanden kan antagas råda. Men även i Stockholm var det dock 35 av 58 klinikchefer som uttalade sig mot remisstvång. I Göteborg hade 29 av 30 klinikchefer samma mening. Å andra sidan bör man heller inte genom allmänna regler hindra att remisstvång införes i sådana fall, där speciella skäl föreligger, t. ex. vid en viss regionspecialitetsklinik eller där det tills vidare är ofrånkomligt på grund av starkt övermäktigt efterfrågetryck. I det övervägande flertalet fall menar vi dock att det får räcka med att remiss bör ge möjlighet till förtur i öppen sjukhusvård i den mån behov föreligger. Under alla förhållanden får man räkna med att andelen remissfall undergår en långsam stegring — åtminstone att döma av den jämförelse med motsvarande undersökningsresultat för 1943 som meddelas i tab. 7.11. 1958 års »medianklinik» hade, som sagt, ca 30 procent remisser, medan 1943 års »medianklinik» hade 18 procent. Sedan detta sagts, får å andra sidan inskärpas att även om man avstår från att ens som långsiktigt mål uppställa en fullständig funktionsfördelning mellan sjukhus och andra öppnavårdsresurser av det slag som förut berörts, så föreligger dock viktiga motiv av olika slag att på annat sätt än genom remisstvång söka minska trycket på sjukhusens öppnavårdsresurser. Det k a n vara anledning att nämna dessa olika motiv. Som redan framhållits, är det angeläget att åtminstone starkt begränsa den företeelse som tidigare berörts, nämligen att läkare utan specialistkompetens behandlar remissfall. Avsikten med remissen har dock i regel varit att patienten skulle komma i åtnjutande av specialistvård. Även om, tack vare sjukhusens resurser i övrigt och dessutom möjligheterna för yngre läkare att söka råd hos mera erfarna kolleger eller överlämna svåra fall till deras behandling, denna företeelse inte alltid behöver leda till mindre goda resultat, är dock frekvensen av sådana fall inte sällan så hög, att i varje fall en avsevärd reduktion av densamma måste eftersträvas. Den väsentliga svårigheten ligger naturligtvis här som ofta i läkarbristen. Men svårigheterna kan inte h i n d r a att målsättningen i detta avseende göres klar. överhuvud taget bör de icke specialistkompetenta läkarnas insatser i huvudsak begränsas till jourfall och eftervård samt dessutom till sådan medverkan som kan motiveras med hänsyn till utbildningsbehovet.

217 Tab. 7.11. Kliniker fördelade efter andelen remissfall 1943 och 1958. Exkl. Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Lund Antal kliniker där proc. andelen remisspat. utgjort Spec, och år

Medicin allm. 1943 1958 Kirurgi allm. 1943 1958 Kvinno 1943 1958 Barn 1943 1958 Ögon 1943 1958 Öron 1943 1958 Odel. las. 1943 1958 Samtliga 1943 1958

91—

Samtliga kliniker med uppgift

—10

11—25

26—50

51—75

76—90

5 5

6 15

15 10

1 8

15 9

12 22

2 2

4 10

5 2

1 12

9 1

5 5

3 10

17 19

8 4

9 7

2 10

19 22

21 9

22 8

4 4

42 22

61 63

43 72

3 28

27 39 1

27 39 6 24

7 26

47 22 5

1 1

150 191

Möjligen bör dessa båda viktiga krav t. o. m. uttryckas i ännu skarpare form, nämligen enligt följande: Förhållandet att den öppna mottagningen vid inånga lasarett även i avseende på den del av mottagningen som avser mottagandet och bedömandet av till lasarettet från läkare utifrån remitterade fall till icke oväsentlig del synes omhänderhas av underläkare utan specialistkompetens finner vi icke tillfredsställande. Vi har icke velat föreslå att lasarettens öppna mottagningar enbart görs till remissmottagningar. Däremot anser vi att de öppna mottagningarna i huvudsak anförtros överläkare och biträdande överläkare, vilka under alla förhållanden bör handlägga remissfallen. Underläkarnas insats i den öppna vården bör i den utsträckning det är praktiskt genomförbart begränsas till omhändertagandet av akuta fall (jourfall) och sådana eftervårdsfall som av medicinska skäl bör fortsätta sin behandling vid sjukhuset. När en sådan anordning genom tillkomsten av flera läkare i den öppna vården utanför sjukhusen efter hand blir genomförd kommer också en välbehövlig avlastning i sjukhusunderläkarnas stora arbetsbörda att k u n n a ske. Ur utbildningssynpunkt för underläkarna är det ofrånkomligt att dessa anförtros ett visst kvantum öppen vård. Den ovan skisserade fördelningen synes väl kunna tillgodose detta utbildningsmoment.

218 Tab. 7.12. Överläkare och biträdande överläkare med öppen vård fördelade efter den faktiska arbetstiden per vecka (timmar) i ordinarie öppen mottagning. Exkl. Stockholm och Göteborg Spec.

överläkare Med. allm. . sub.. . Kir. allm.. . sub.. . . Gyn Barn Ögon Öron Ortopedi. . . Odel. las. . . Psyk. inkl. barnpsyk. Samtliga Bitr. överläk. Med. allm... sub. . . Kir. allm... sub... Gyn Barn ögon öron Ortopedi. . . Odel. las... Psyk. inkl. barnpsyk. Samtliga

Antal här ingående klin.

53 3 54 6 28 29 28 26 13 23

Antal läkare med . . . arbetstimmar per vecka i ordinarie öppen mottagning —4

1 1 1

23 3 28 1 17 6 12 13 7

2 1 7 4 3 3 1 1

15 278

5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30—

1 1

3 1 2

11 9 4 7 4 8

4 9 11 9 4 6

1 5 1 1 2

6 3

52 3 54 6 28 29 28 26 13 23

Me di antal, tim.

18 15 15 16 24 19 18 18

277 J 18

7 1 10 1 9 4

9 1 10

2 1 1 2 1

1 1 2 4 1

28 3 31 1 21 7 12 14 7

3 2

3 5 2 1

3 113

11 1 19 1 9 7 2 5 4 6

Samtl. läkare med UPPg-

12 11 25 13

4 3

13 Ett ytterligare väsentligt krav är att den öppna sjukhusvården icke får sådan omfattning att den inkräktar på den slutna. Inte sällan har i diskussionen gjorts gällande, att på flera håll tendenser i sådan riktning framträtt. Det är emellertid mycket svårt att objektivt belysa denna frågeställning. I den allmänna enkäten frågade vi klinikcheferna om deras uppfattning i detta avseende. De har med enstaka undantag förnekat, att den öppna vården skulle h a nått en omfattning som inkräktade på den slutna vården. Emellertid kommer man inte ifrån att den arbetstid som ägnas åt öppen vård stundom är av den omfattning att den tid som kan ägnas åt sluten vård, även vid totalt lång arbetstid, lätt kan bli kortare än önskvärt. Sålunda framgår av tab. 7.12 att 34 av 277 överläkare i landsorten 1 hade en arbetstid i ordinarie mottagning av minst 25 timmar i veckan; i hälften av dessa fall uppgick denna arbetstid till minst 30 timmar i veckan. Därtill kan i 1 Beträffande Stockholm och Göteborg, vars uppgifter dock i regel icke är relevanta för denna frågeställning, se ovan tab. 7.6.

219 flera fall komma arbetstid för enskild mottagning, varjämte överläkare, liksom a n d r a specialistkompetenta läkare, ofta har en ytterligare belastning på grund av nödvändigheten att »ligga i bakjour» för att vid behov hjälpa yngre jour tjänstgörande läkare. För biträdande överläkare var motsvarande frekvens i ordinarie mottagning i stort sett lägre men även inom denna grupp förekom fall, där den öppna vården tog en mycket dryg arbetstid. Den väsentliga orsaken till sådana förhållanden ligger givetvis i knappheten p å läkare både på sjukhus och utanför sjukhus. Den knappheten kan ta sig det uttrycket att antalet läkarbefattningar, inte minst antalet tjänster som biträdande överläkare, icke anpassats till behovet, däri inräknat det behov som gör sig gällande i öppen vård, beroende på nödvändigheten att — med hänsyn till andra viktiga behov, inte minst inom öppen vård utanför sjukhus — begränsa den snabba ökningen av sjukhusens läkarkår. Den kan vara särskilt elakartad när det dessutom förekominer vakanser vilket ytterligare begränsar möjligheterna för överläkare att få hjälp av specialistkompetenta kolleger. Vid nuvarande läkarbrist kan tyvärr icke några snabbt verkande botemedel rekommenderas. På längre sikt måste emellertid, som redan understrukits, strävandena inriktas på att allmänt åstadkomma sådan läkartillgång både på och utanför sjukhus att de ledande sjukhusläkarnas arbetsbelastning i öppen vård överallt skall kunna begränsas till rimliga proportioner; som också framgått får därvid också öppnavårdsarbetets omfattning mera konsekvent än hittills beaktas, när antalet sjukhusläkarbelättningar bestämmes. Ett annat skäl för strävandena att minska trycket på sjukhusens öppnavårdsavdelningar är det förhållandet, att sannolikheten för att en patient i ett »gränsfall» blir intagen i sluten vård torde vara större, om patienten redan från början söker i öppen sjukhusvård än om han eller hon tages om hand av läkare utanför sjukhus, som i många fall k a n verkställa utredning och behandling på egen hand men som också skall remittera till sjukhus när så erfordras. Visserligen är det svårt att leda i bevis att sannolikheten av intagning verkligen är större i det förra fallet men det förefaller dock rimligt att räkna med att det är så. Och det är väl bekant och f. ö. bekräftat av material i vårt förra betänkande, att i sluten vård intages ett icke ringa antal gränsfall, för vilka ambulant behandling hade varit ett alternativ. Naturligtvis har denna faktor två sidor, eftersom gränsen för intagningsbehovet alltid är svår att draga och det är angeläget att alla som verkligen behöver sluten vård också får det. Men i stort sett är det dock av vikt att intagning av gränsfall begränsas, och detta inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till behovet av platsreserv för akuta brådskande fall. De medel som kan användas för att åstadkomma erforderlig lättnad i patienttrycket på sjukhusens öppnavårdsavdelningar är naturligtvis flera. Dit hör en ännu mer allmän tillämpning av tidsbeställningssystemet och en

220 praktisk utformning av detta system som anpassar patienttillströmningen efter resurserna. Likaså en till allmänheten riktad upplysningsverksamhet om att sjukhusen inte skall utnyttjas för fall som lika väl kan skötas på annat sätt. Emellertid kan sådana restriktiva åtgärder inte bara utformas med tanke på sjukhusens förhållanden. Det är allmänhetens behov som måste vara vägledande. Hänsyn måste därför också tagas till tillgången på resurser i annan öppen vård — och även till möjligheterna att erhålla taxebunden vård av annat slag. Det ojämförligt vik tigaste medlet är dock en utbyggnad av vårdresurser utanför sjukhus genom ökning av antalet tjänsteläkare, privatpraktiker, distrikts- och undersköterskor, samariter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sysselsättningssamariter etc. för öppen vård. Medan frågan om motiven för en ändrad arbetsfördelning mellan sjukhus och annan vård hittills betraktats väsentligen från synpunkten av behovet att »avlasta» sjukhusen, kominer vi härmed in på det som är ännu viktigare i sammanhanget, nämligen allmänhetens behov av att få goda läkarvårdsresurser tillgängliga på n ä r a håll och allmänt rikligare resurser för öppen vård, så att köbildning och väntetider efterhand k a n elimineras. Eftersom sjukhusen inte kan bli nära tillgängliga för alla, ligger det i sakens natur, att denna utbyggnad i första hand bör avse resurser utanför sjukhus. Hänsynen till allmänhetens behov har emellertid inte den innebörden, att utbyggnaden av läkarvårdsresurser utanför sjukhus bara skall avse allmänläkarvård. Allmänheten har dessutom behov av att, där så är möjligt, få rikligare tillgång till specialistvård utanför sjukhus, nämligen vid kollektiva läkarmottagningar, fristående polikliniker och även genom en viss utveckling mot specialisering vid större provinsialläkarstationer. Även det betyder att den funktionsuppdelning som här diskuterats inte kan bli på något sätt fullständig. Starkast gör sig allmänhetens behov av rikligare vårdresurser utanför sjukhus gällande på landsbygden och i mindre samhällen, där man har långt till sjukhus. Av intresse i detta sammanhang är följande uppgifter om den vägsträcka som patienter i öppen vård i Kopparbergs och Blekinge län hade att tillryggalägga vid besök på sjukhus: Patienter i öppen sjukhusvård fördelade (i %) efter färdmedel och vägsträcka Med lokaltrafikmedel el. till fots Med tåg, buss eller bil högst 4 km 5—9 » 10—19 » 20—49 » 50— » Summa därav med bil » buss el. tåg

Kopparbergs län

Blekinge län

17 5 9 30 26

25 6 9 25 11

100 52 35

100 40 36

221 I norrländska län skulle säkerligen ännu mycket högre frekvens av långa ressträckor kunnat registreras. Men även i det relativt tättbefolkade Blekinge län var dessa frekvenser rätt höga. Halva antalet patienter i Blekinge län och knappt en tredjedel av patienterna i Kopparbergs län kom sålunda till fots, med lokaltrafikmedel eller mindre än en halvmil med annat färdmedel. Men 36 procent av patienterna i Blekinge och 56 procent av patienterna i Kopparbergs län färdades minst 2 mil, och bland dessa ingick drygt en tiondel resp. en dryg fjärdedel av samtliga som hade minst 5 mils färdväg. Även om bilismen avsevärt minskat avståndsproblemen, får man räkna med att en stor del av dessa patienter kunnat inbespara både tid och respengar för sig själva och för sjukkassor och arbetsgivare om de hade haft fler läkare utanför sjukhus verksamma på någorlunda nära håll. Därför är det riktigt att utbyggnaden av tjänsteläkarvården i första hand avser landsbygd samt mindre städer och samhällen. I den mån denna utbyggnad hinner ta fart kan man våga hoppas på en viss lättnad i trycket på sjukhusen. Men som vi understrukit har även något större städer behov av taxebunden vård utanför sjukhus. Så länge det dröjer innan mera verksamma åtgärder kommer igång för detta ändamål, kommer sjukhusen att utsättas för ett stigande tryck från den del av befolkningen som bor i dessa städer, vilka i stort sett befinner sig i tillväxt. Och flerstädes kommer man att finna sig nödsakad att anpassa sig efter detta tryck — nämligen genom att öka resurserna vare sig det sker vid sjukhus eller genom inrättande av läkarcentraler med tjänsteläkare. Något som under alla förhållanden är ytterligt angeläget är att sjukhusläkare, även för sitt öppnavårdsarbete, erhåller all den hjälp av annan personal, såsom sjuksköterskor, undersköterskor, biträden, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och sekreterare, som erfordras för att till patientenas bästa komplettera deras insatser och göra deras eget arbete så effektivt som möjligt. Som framgår av bil. 1 har åtskilliga klagomål anförts på brister i detta avseende. Sannolikt har åtminstone vissa av dessa brister blivit än mer kännbara sedan undersökningstillfället. Men svårigheten att bota dem torde också ha ökat, låt vara tillfälligt, inte minst med hänsyn till att den slutna vården, som är ännu viktigare, utsatts för än mer ödeläggande personalbrist. Dock torde den öppna sjukhusvården ofta ha större förutsättningar än den slutna att anordna deltidstjänster, och vi föreställer oss att denna möjlighet också utnyttjats; i varje fall är det angeläget att så sker.

KAPITEL 8

Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård

Platsantal och platsbehov i vård för långtidssjuka och å ålderdomshem Enligt uppgifter avseende 1954 (SOU 1958: 15, sid. 194) — som dock endast delvis grundats på läkarundersökning men som ger en något mer förmånlig bild än en fyra år tidigare av socialstyrelsen på läkarbedömningar baserad utredning — skulle bortåt hälften av vårdtagarna på ålderdomshemmen vara långvarigt kroppssjuka eller psykiskt sjuka och en stor del av dessa svårskötta. Några sammanfattande uppgifter om hur förhållandena utvecklats sedan dess föreligger icke. Likväl får det betraktas såsom säkert, att missförhållanden av nyss angiven karaktär i betydande omfattning fortfarande föreligger. Av intresse är härvidlag bl. a. de undersökningsresultat för Uppsala län 1958—59, som redovisats av professor Ragnar Berfenstam och doktor Herman Hedqvist. 1 Av 874 vårdtagare på ålderdomshem (eller samtliga de vårdtagare som då vistades där) i Uppsala län hade alla utom 6 procent åtminstone någon diagnos. Psykiska sjukdomar utgjorde huvuddiagnosen för 33 procent av samtliga vårdtagare, vartill kom ytterligare 10 procent för vilka psykisk sjukdom upptagits som sekundärdiagnos. Därnäst i betydelse kom hjärtkärlsjukdomar (21 resp. 20 procent). Av ålderdomshemmens vårdtagare var 866 vårdbehövande. Nära 40 procent av dessa behövde emellertid sjukvård i olika former. Däremot kunde ca 60 procent åtminstone tills vidare åtnöja sig med vård på ålderdomshem. Tillägges sådana ålders- och förtidspensionärer som levde i sina hem men borde intagas på ålderdomshem skulle sammanlagt 613 personer behöva vårdas på »rena» ålderdomshemsplatser. Det motsvarar 47 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. 2 Medräknas sådana som var kvalificerade för vård på ålderdomshem men hade möjlighet att tills vidare avstå därifrån, stiger dock siffran till 73. Bortses från denna sista grupp men tillägges å andra sidan en beräknad platsreserv, skulle erfordras drygt 50 »rena» ålderdomshemsplatser per 1 000 äldre personer. Det faktiska antalet sådana platser vid utgången av 1960 (tab. 8.1) utgjorde emellertid ca 70. Minimibehovet 1 Åldringarnas livsvillkor och vårdbehov. Utredning utförd på uppdrag av Uppsala läns landsting, Uppsala 1960. 2 Folkmängden i nämnda ålder i Uppsala län vid utgången av 1958 har, med utgångspunkt från folkräkningarna 1950 och 1960 här beräknats till 13 180.

223 av ålderdomshemsplatser skulle sålunda vara mer än tillgodosett om ålderdomshemmen enbart fått tjäna den uppgift för vilken de är avsedda. När det gäller platser för långvarigt sjuka var däremot inte ens minimibehovet tillnärmelsevis tillgodosett. Av de vårdtagare på ålderdomshem som behövde egentlig sjukvård, borde 111 erhålla mentalsjukvård i olika former (intagning på mentalsjukhus eller hem för psykiskt utvecklingsstörda, alkoholistvård m. m . ) . Dessutom borde 5 komma in på lasarett och 217 tagas in på h e m för långtidssjuka, varav 129 på särskild senilavdelning. Medräknas sådana pensionärer som levde i sina hem men hade behov av sluten långtidssjukvård, omfattade det otillfredsställande platsbehovet inom långtidssjukvården 344 personer, därav 206 senilavdelningsfall. Därtill kom de 329 personer som vid undersökningstillfället redan vårdades å sådana platser. Det skulle sålunda sammanlagt erfordras sluten vård för 673 långtidssjuka motsvarande 51 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver. Frånräknas gränsfall sjunker dock siffran till 47. Göres i stället tillägg för sådana som i och för sig var kvalificerade för vård på hem för långvarigt sjuka men hade möjlighet att tills vidare avstå därifrån, stiger behovstalet till 75. Läkarprognosutredningen h a r för sin del, närmast med utgångspunkt från denna undersökning, räknat med ett platsbehov av 55 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Om hänsyn tages till kravet på platsreserv, synes denna norm också ungefär svara mot det minimibehov som undersökningen för Uppsala län belyst. 1 Det faktiska platsantalet vid utgången av 1960 (tab. 8.1) uppgick emellertid endast till 34. Enligt undersökningen för Uppsala län kommer man sålunda till ett sammanlagt platsbehov för långtidssjukvård och vård på ålderdomshem av omkring 100 per 1 000 äldre personer, varav ungefär hälften för långtidssjukvård — vissa senilfall inräknade — och den andra hälften på »rena» ålderdomshem, som inte används för tyngre sjukvård. Det har sitt intresse att jämföra dessa normer med det faktiska platsantal som fanns i hela riket vid utgången av 1960 (jfr efterföljande tab. 8.1 och bild 8 A). Det visar sig att hela platsantalet i båda vårdformerna då uppgick till 99 och sålunda ungefär svarade mot det här antagna minimibehovet. Fördelningen avvek emellertid väsentligt från normerna. På »rena» ålderdomshem fanns 66 platser per 1 000 äldre personer, sålunda väsentligt mer än som skulle krä1 Emellertid bör uppmärksammas, att vid utredningen för Uppsala län ej företogs någon på läkarundersökning grundad analys av de patienter som vistades på hem och avdelningar för långtidssjuka. Däremot företogs sådana analyser vid de undersökningar för Stockholms län och Stockholms stad som senare skall beröras. I den förra av dessa undersökningar, som angav en förhållandevis snäv kvantitativ gräns för landstingets sjukvårdsansvar för långtidssjuka (jfr nedan), ansågs 28 procent av de på landstingets sjukhem vårdade kunna överföras till ålderdomshem, hemsjukvård, annan hemvård eller mentalsjukvård (jfr tab. 8.2 nedan). I utredningen för Stockholms stad (tab. 8.5 nedan) var motsvarande tal 17 procent. Skall läkarprognosutredningens norm pressas ned ligger det närmast till hands att utgå från den senare siffran — detta så mycket mer som denna norm var avsedd att inbegripa även en stor del s. k. senilfall. Man kommer då till att läkarprognosutredningens norm möjligen kunde avrundas nedåt till 50 platser per 1 000 äldre personer.

224 vas enligt miniminormen och föga mindre än som fordrades för att tillgodose maximibehovet enligt utredningen för Uppsala län (73), men i gengäld fanns endast 33 platser per 1 000 äldre personer inom långtidssjukvård, sålunda blott två tredjedelar av det antal som minst skulle erfordras. De »rena» ålderdomshemmen har i första hand varit avsedda för ett speciellt bostadssocialt behov, nämligen att ge en trivsam och ekonomiskt tillgänglig ram för tillvaron åt gamla människor, som på grund av ålderdomssvaghet har behov av viss service, häri även inbegripet god hemsjukvård, men icke regelmässigt behöver ställa anspråk på tung sjukvård meddelad av mera kvalificerad sjukvårdspersonal. Beträffande omfattningen av detta bostadssociala behov, i den mån det faktiskt är rent socialt, har vi ingen anledning att yttra oss. Det är emellertid uppenbart att det varierar med tillgången på sådana lämpliga alternativa bostadsmöjligheter som kan erbjudas äldre människor och ligger inom deras ekonomiska räckhåll — och likaså i viss mån efter pensionärernas ekonomiska standard. I den mån bostadsbristen mera allmänt kan hävas, bostadskvaliteten ökas, och särskilt tillgången på goda pensionärslägenheter förbättras — i synnerhet pensionärslägenheter med service — och dessutom pensionärernas standard successivt höjs, bör behovet sålunda minska, samtidigt som dock befolkningsutvecklingen verkar i motsatt riktning. En av de oundgängliga förutsättningarna för att ålderdomshemmen på ett tillfredsställande sätt skall kunna tjäna denna bostadssociala uppgift är emellertid, att de icke samtidigt behöver utnyttjas för sådan tung sjukvård som de icke är byggda för och icke har personal för. Eller att de åtminstone, om de ändå blir använda för denna ytterligare uppgift, väsentligt mer allmänt än som förekommer, har sjukavdelningar byggda på sådant sätt och med sådan utrustning och personal, att de verkligen kan väl fylla även en sådan funktion. Detta sista alternativ reser emellertid sjukvårdsorganisatoriska problem som senare skall beröras. Visserligen finns det på inånga ålderdomshem, och ej endast sådana som har särskilda sjukavdelningar, personal ined åtminstone viss sjukvårdsutbildning. I åtskilliga fall saknas emellertid fortfarande sådan personal. Av stor vikt i sammanhanget är dessutom, att personaltätheten är knappt hälften så hög på ålderdomshemmen som på vårdanstalter för långtidssjuka — år 1958 sålunda ca 26 per 100 platser i det förra fallet (deltidsanställda räknade som halvtidskrafter) mot 52 på fristående vårdhem för långtidssjuka; på lasarettsavdelningar för långtidssjuka är siffran ännu högre. Eftersom de svårare sjukdomsfallen på ålderdomshemmen måste ta en oproportionerligt stor del av den knappa personalens krafter i anspråk bestyrker dessa uppgifter ytterligare intrycket av att det nuvarande tillståndet är otillfredsställande också från synpunkten av den bostadssociala uppgift som ålderdomshemmen skall sköta. Men även i den mån man efterhand kominer därhän, att dessa tunga sjukvårdsfall mera allmänt blir omhänder-

225 Tab.

8.1.

Vårdplatser

Län etc.

Stockholms s t a d . . . Stockholms län . . . Uppsala län Södermani. län. . . . Norrköpings stad. . Österg. län i övr. . .

på hem och avdelningar domshem vid slutet

för långvarigt av 1960

sjuka

samt

på

ålder-

Antal platser

Per 1 000 invånare

Per 1 000 pers. i åld. 70 år o. däröver

Övr. För Därav på lång- under ålder- Sumtids- s o c - doms- ma vård sjv. hem

övr. För på lång- ålder- Sumtids- doms- ma sjv. hem

övr. För på Sumlångåldertidsdoms- ma sjv. hem

1 3

3 528 2 538 1218 480 472 85 595 185 312 630 194 107 42 76 26 30

2 951 1 714 959 1 596 341 1 787

4 479 2 932 1431 2 191 653 2 417

4,4 2,6 2,8 2,6 3,4 2,4

1,2 3,7 5,7 7,0 3,8 6,7

5,6 6,3 8,5 9,2 7,2 9,1

60 45 34 34 46 29

16 63 69 91 50 83

76 108 103 125 96 112

1 255 1 176 1 722 278 843 1 591

1 982 1 486 2 321 481 1 163 2 017

2,5 1,9 2,5 3,7 2,2 1,7

4,4 7,4 7,3 5,1 5,8 6,2

6,9 9,3 9,8 8,8 8,0 7,9

33 21 30 43 25 18

57 80 85 58 66 66

90 101 115 101 91 84

974 372 2 621 1419 2 455 1 813

2,7 3,3 2,1 2,5 2,9 2,2

1,5 1,6 6,1 5,9 3,1 6,0

4,2 4,9 8,2 8,4 6,0 8,2

39 40 22 29 45 28

22 19 65 69 48 75

61 59 87 98 93 103

Jönköpings län . . . Kronoberg län Kalmar län Gotlands län Blekinge län Kristianstads län .

727 310 599 203 320 426

Malmö stad Hälsingborgs stad. Malmöhus 1. i övr Hallands län Göteborg stad Gbg o. Boh. 1. i övr

629 252 667 418 1 188 487

345 120 1 954 1 001 1 267 1 326

Älvsborgs l ä n . . . . Skaraborgs län . . Värmlands län. . . Örebro län Västmanlands län. Kopparbergs l ä n . .

701 527 588 5 791 463 605

56 34 73 100 105 130

2 307 1 833 2 012 1 474 1 326 1 364

3 008 2 360 2 600 2 265 1 789 1969

1,9 2,1 2,0 3,0 2,0 2,1

6,2 7,3 6,9 5,6 5,7 4,8

8,1 9,4 8,9 8,3 7,7 6,9

23 24 25 38 30 27

77 84 85 72 87 61

100 108 110 110 117 88

Gävle stad Gävleb. län i ö v r . . . Västernorrl. län. . . J ä m t l a n d s län Västerbottens län . Norrbottens l ä n . . .

160 538 587 216 303 569

123 87 124

205 1 384 2 165 900 1405 1 070

365 1 922 2 752 1 116 1 708 1 639

2,9 2,3 2,1 1,5 1,3 2,2

3,8 5,8 7,6 6,4 5,9 4,1

6,7 8,1 9,7 7,9 7,2 6,3

48 27 28 19 22 46

61 71 103 78 102 86

109 98 131 97 124 132

Hela riket

19 029

5 168 37 671 56 700

2,5

5,0

7,5

148 180 101

1 Dessutom ca 350 platser på enskilda hem med bidrag från sjukvårdsstyrelsen. Dessutom ca 1 200 platser på enskilda ålderdomshem. 3 Talet 1 218 (varav 77 ej belagda på grund av personalbrist eller ombyggnad) inbegriper samtliga platser för vilka landstinget i Stockholms län lämnat bidrag. I medicinalstyrelsens statistik har endast 849 platser (varav 111 på ålderdomshem) räknats till sjukvårdssektorn, vilket betyder a t t övriga platser på ålderdomshem skulle utgöra 2 083. 4 överförda till sjukvårdsregi från 1/1 1961. 6 Varav 77 ej belagda på grund av personalbrist. 2

Totalantalet platser för långtidssjukvård (19 029) överstiger obetydligt den från Allm. hälsooch sjukvård hämtade uppgift (18 647) som använts i andra tabeller. Källa: Allmän hälso- och sjukvård, uppgifter från landstingsförbundet, landsting och större städer samt socialstyrelsen.

15-

US040

Hälsingborg Molmö Stockholm Kristianstads lön Malmöhut lön i övrigt Kopparbergs län Jönköpings län Blekinge län Göteborg Norrköping Jämtlonds län Hallands län Gävleborgs län i övrigt

Hela riket Alvsborgs län Kronobergs län Gotlands län Uppsala län Gbg och Bohus län i övrigt Stockholms län Skaraborgs län Gävle Örebro län Värmlands län Östergötlands län i övrigt Kalmar län Västmanlands län Väsferbottens län Södermanlands län Västernorrlands län Norrbottens län 50

100 Antal vårdplatser

_J Platser för långtidssjukvård _J Alderdomshemsplatser ej avsedda för långtidssjukvård Bild 8 A. Vårdplatser

på hem och avdelningar för långtidssjukvård samt på ålderdomshem per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver 1960.

227 tagna på annat sätt, lär det knappast låta sig göra att särskilja det bostadssociala behovet från det medicinska. Även då kommer på »rena» ålderdomshemsplatser att till övervägande del vårdas människor som är sjuka, låt vara att de inte regelmässigt ställer anspråk på s. k. tyngre sjukvård. Det bostadssociala behov varom här är fråga kominer sålunda också på längre sikt att i hög grad ha sin grund i ett behov att vårda sjuka. Därför måste en medicinsk bedömning, sådan som den som företagits i undersökningen för Uppsala län, alltid i hög grad ha relevans, vid sidan av den sociala, även när det gäller att bedöma omfattningen av den bostadssociala funktion som ålderdomshemmen i första hand varit avsedda för. Och under nuvarande förhållanden är en dylik medicinsk bedömning desto mer ofrånkomlig vid en bedömning av behovet av ålderdomshemsplatser, ty den del av efterfrågetrycket på ålderdomshemmen som representeras av de tunga sjukvårdsfallen k a n eljest lätt ge grund för en överskattning av det sociala behovet. Detta förklarar åtminstone delvis varför man tidigare, från social synpunkt, i olika sammanhang räknat med vida högre behov av alderdomshemsplatser. När 1947 års principbeslut om ålderdomshemsvården fattades, utgick man sålunda från att det skulle erfordras 10 ålderdomshemsplatser per 1 000 invånare av totalbefolkningen. Räknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver vid mitten av 40-talet motsvarade det inte mindre än 163. Då är att märka att det maximala platsbehov för både ålderdomshem och långtidssjukvård, som skulle erfordras enligt undersökningen för Uppsala län, uppgår till 150. Den senaste åldringsvårdsutredningen (SOU 1956: 1) ansåg också den n ä m n d a normen för ålderdomshemmen ligga för högt men avstod från att beräkna någon ny norm. Däremot utgår socialstyrelsen i sitt planeringsarbete från att det skulle erfordras 100 ålderdomshemsplatser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Då är här inräknat sådana alderdomshemsplatser som är avsedda för långtidssjukvård. Siffran ligger sålunda icke dubbelt så högt som den miniminorm, som här beräknats på grundval av undersökningen för Uppsala län och som avser enbart »rena» ålderdonishemsplatser (50), men är dock avsevärt högre än denna. Den ligger också väsentligt högre än den faktiska platstillgången på ålderdomshem vid utgången av 1960, som (inräknat platser på ålderdomshem avsedda för långtidssjukvård) uppgick till 75 (jfr tab. 8.1). Emellertid får här starkt understrykas, att i socialstyrelsens norm måste ingå sådana behov som är betingade av nuvarande brist på resurser inom långtidssjukvård och mentalsjukvård. Förutsätter man att långtidssjukvården nu varit utbyggd i enlighet med här angivna miniminorm och att socialstyrelsens krav modifierades med hänsyn till den avlastning av egentliga ålderdomshem som därigenom åstadkommits, borde redan det betyda, att detta sålunda modifierade krav varit tillgodosett på 5 a 10 procent när. Förutsätter man dess-

228 utom att den snabba förbättringen i mentalsjukvårdens resurser fortgår, medför det en ytterligare avlastning, så att det av socialstyrelsen uppställda kravet blir ännu bättre tillgodosett. Under alla förhållanden är det uppenbart att intrycket av angelägenhet i det nu otillfredsställda kravet på ytterligare ålderdomshemsplatser i första hand beror på att platsresurserna i långtidssjukvården ligger långt under minimibehovet, liksom även på att mentalsjukvårdens resurser, trots den numera snabba utbyggnaden, fortfarande är otillfredsställande, i varje fall kvalitativt. Det blir anledning att återkomma till denna synpunkt. Att ålderdomshemmen, i stort sett även nyare sådana, i sin nuvarande utformning och med nuvarande personal och utrustning vanligen är olämpliga för tyngre sjukvård framgår på ett konkret sätt av den beskrivning som lämnats i en undersökning för Stockholms län grundad på besök och läkarundersökningar avseende 29 hem med 907 platser i början av 1957. l Det är att märka, att utredningsmännen, överläkarna Gunnar Berg och Sture Tillman, i högre grad än flera andra sakkunniga synes vara benägna att tilldela ålderdomshemmen en sjukvårdsfunktion även i framtiden. Deras redogörelse har emellertid otvivelaktigt stort intresse. Följande citat omfattar huvuddelen av deras beskrivning: »Ålderdomshemmets uppgifter har under de senaste decennierna avsevärt förändrat karaktär, från att ha varit upptagningsanstalt över pensionärshem för friska åldringar till nuvarande mer sjukvårdsbetonade hem för gamla.» »Man kan konstatera att det föreligger en stor skillnad mellan de gamla och de nya ålderdomshemmen ävensom deras möjligheter att möta de sjukvårdsproblem, som pålagts dem de senaste åren. Därmed är intet sagt om att trivseln eller snyggheten skulle vara sämre på de gamla hemmen. Ett klart positivt framsteg, som utmärker de nya ålderdomshemmen, är möjligheten för den gamla att erhålla ett eget rum. Dubbelrum förekommer också i ringa utsträckning på de nya hemmen, och är då framför allt avsedda för gifta par. Man kan också snart konstatera, att det är ett fåtal gifta par, som återfinnas på ålderdomshemmen. Statistiken utvisar, att det är när en människa blir ensamställd och inte kan klara sig själv, som hon söker sig in till ett hem. Endast en föreståndare för ett ålderdomshem har rekommenderat dubbelrum under motiveringen att de gamla skulle kunna hjälpa varandra nattetid. I allmänhet anser man det i stället besvärligt med dessa dubbelrum, då det lätt uppstår konflikter mellan de gamla. Det förekommer till och med att gifta par fått placeras i skilda rum. Givetvis föreligger tekniska svårigheter att skapa ålderdomshem med uteslutande enkelrum och samtidigt undvika långa korridorer, som är arbetskrävande för personalen och för de gamla farliga, om de saknar ledstänger och golven är bonade. Personalstorleken varierar mycket på ålderdomshemmen, liksom även personalens sjukvårdsutbildning. Detta framgår bl. a. av att det finns ålderdomshem, som har sjukavdelning med 2—3 sjuksköterskor, sjukgymnast och terapeut, medan det också finns hem, som endast har en socialvårdsförbundsutbildad2 förestån1 Gunnar Berg och Sture Tillman: Kroniskt sjuka i hemsjukvård och på ålderdomshem. (Stencil.) 2 I utbildningen ingår sex månaders sjukvård.

229 darinna, som enda sjukvårdskunniga personal. Denna senare kan vara ansvarig för vården av många sängliggande, svårt sjuka gamla människor. Vid behov ges injektioner p å alla ålderdomshem. På hem där föreståndarinnan är den enda sjukvårdskunniga blir följden, att när föreståndarinnan är borta, kan inga injektioner ges. Nattvaktsfrågan är mycket ojämnt ordnad. En del hem saknar helt och hållet nattvakt och på dessa åligger det föreståndarinnan att stå till disposition såväl natt som dag. I vissa fall delas nattvakten upp på den vanliga dagpersonalen, och detta förekommer till övervägande delen på de besökta hemmen. Några hem har särskilt anställd nattvakt.» »Av intervjumaterialet framgår ytterligare olikheter i ålderdomshemmens utrustning. Så t. ex. saknas hiss även på en del nya hem, vilka är byggda i flera våningar. På dessa hem innebär detta att gamla med rörelsehinder, hjärtbesvär m. m. får svårt att komma ut och att personalen blir belastad med att springa i trappor imed matbrickor m. m. De hissar som installeras bör också vara så stora att bår kan r y m m a s i dem (för sjukdoms- och dödsfall). På nya hem förekommer också att ljudisoleringen är så dålig att pensionärerna stör varandra. Andra detaljer, som bör uppmärksammas på ålderdomshemmen är toaletterna, som ofta är så trånga, att man inte får in en rullstol. Likaså är handtag, som är avsedda att vara till hjälp för att resa sig från toalettstolen, inte alltid placerade på ett väl övertänkt sätt. På flera håll har man dock iakttagit nödvändigheten av att ha en extra hög WC-stol. På en del gamla hem kan man göra nedslående iakttagelser såsom att WC h a r ventilation ut till angränsande badrum, vilket gör detta oanvändbart. Frågan om WC borde höra till varje pensionärsrum var ett av diskussionsämnena inom åldringsvården. Somliga ansåg att det innebar en alltför stor merbelastning för personalen, medan andra fann det vara en utmärkt lösning, som även befrämjade de gamlas hälsa. Beträffande tvättställen varierar dessa både till antal, utseende och placering samt storlek och höjd på de olika ålderdomshemmen, överallt på de nya hemmen betecknade man det som tillfredsställande att ha tvättställ på varje rum. De gamla hemmen h a r separata tvältrum, tvättställ i badrummet eller i samband med WC eller slaskrum. Många gånger är tvättställen onödigt små, så att de gamla med sina darrningar och skakningar lätt spiller runt omkring sig. Genom att höja tvättställen h a r man på en del håll underlättat för de gamla att sköta sin hygien. På ett gammalt hem har man lagt in de hållbara och dyrbara rostfria tvättställen, som ser osmakliga ut och som kan ge brännskador, om man använder för hett vatten. Badrummen företer också många variationer såväl beträffande antal per hem som inredning. Ofta är de felplacerade intill en vägg, vilket gör möjligheterna att bada en person mycket besvärliga. Vissa badrum är så trånga att badkaren inte kan omplaceras. Praktiskt föreföll det badkar, som hade hjul, så att det kunde flyttas efter behov. Badkarets höjd över golvet diskuterades också ständigt. Hänsynen till personalens ryggar fordrar att badkaren har en ordentlig höjd över golvnivån, medan de gamla däremot behöver ha så låga badkar som möjligt för att komma i dem. Med breda och stadiga pallar eller med badkar av s. k. Blo-mqvisttyp skulle man eventuellt kunna nå en lösning av detta problem. Badhiss förekommer mycket sparsamt. Badrummet bör vara så rymligt att den gamle kan sitta på en bänk under torkproceduren och pedikuren. Även om badrummet är rymligt bör det dock icke kombineras med WC ooh/eller backenskölj, vilket man träffar på i vissa hem. Badfrekvensen varierar i stort sett framför allt efter respektive hems resurser i fråga om badrum och personal. Frekvensen en gång i månaden, som är mycket

230 vanlig, förefaller låg och borde fördubblas med tanke på de gamlas besvärligheter med urinering m. m. Bidé förekommer endast p å ett hem och där användes denna mest för fotbad. Särskilda anordningar för hårvård hade man endast inrättat på ett av de större hemmen. Möjligheterna härtill borde dock förekomma i större utsträckning, då många av de gamla inte själva orkar gå till en hårfrisör eller hårfrisörska. Arbetsterapin bedrives mycket olika, vilket delvis tycks bero på lokalbrist, delvis på bristande intresse från personalens sida och i hög grad säkert på de intagnas många gånger höga ålder. Placeringen av hobbylokalerna är betydelsefull. För att de gamla inte skall känna sig isolerade bör lokalerna anordnas i våningsplanet i stället för i källaren. Man måste givetvis ta hänsyn till att en vävstol kan vara ett störande moment liksom svarvar o. dyl. och att man i sådana fall måste räkna med en viss isolering av lokaliteterna. I stor utsträckning sysselsätter sig patienterna på sina egna rum, där de stickar, läser och spelar kort m. >m. Den arbetsterapeut som socialvårdsförbundet ställer till förfogande för ålderdomshemmen har gjort en stor insats för arbetsterapin men kan givetvis inte i längden ensam hålla intresset levande. Föreståndarinnan och den övriga personalen hinner inte med att se till att patienterna fortsätter med sysselsättningen och dessutom inspirera dem till andra arbeten. Av kommun anställd arbetsterapeut förekommer i enstaka fall och här har ett avgjort bättre resultat kunnat nås.»

»Särskilt i n r e d d a sjukavdelningar förekommer endast på ett fåtal hem i de stora kommunerna. Dessa fyra sjukavdelningar förestås a v utbildade sjuksköterskor. Dessutom har man provisoriskt inrett en sjukavdelning på ett ålderdomshem, där en socialvårdsförbundsutbildad föreståndarinna är ansvarig för vården. Tre av de nyare ålderdomshemmen har särskilda sjukrum, där m a n vid behov kan isolera en sjuk pensionär. Då särskilda sjukavdelningar inrättas bör man fordra att utbildad sjuksköterska förestår en sådan. Medicinskåp av senaste sjukhusmodell förekommer praktiskt taget överallt och de förefaller vara välordnade, även om placeringen i dagrum, trappavsatser och k o r r i d o r e r inte är lämplig. Förvånansvärt var att p å några hem intagna hemiplegier (hjärnblödningspatienter) inte erhöll sjukgymnastik. På ett hem förekommer en anställd sjukgymnast. Då sängutrustningen som regel inte är sjukhusmässig utgör sjukvården en betydande belastning på personalen. Ofta saknar sängarna hjul och lyftbåge, ävensom möjligheter att höja fot- eller huvudända. Exemplarisk sängutrustning förekommer på en del hem, som har sjukhussängar, hjärtsängar, skumgummimadrasser m. m. Man förvånar sig dock över det moderna ålderdomshem där dörrarna har gjorts så smala att sängarna inte kan flyttas ut utan att tas isär och där rulloch toalettstolar inte kommer igenom dörren. Givetvis vore de fördelaktigt oin trösklarna borttogs i de fall där patienterna använder rullstol. Läkarbesöken p å ålderdomshemmen visar en genomsnittlig frekvens av ett besök per månad med extra förekommande besök vid behov. Hem med sjukavdelning erhåller i allmänhet besök minst en gång per vecka. Ett allmänt önskemål från såväl föreståndarinnor som de gamla synes vara, att besöken infaller på en i förväg bestämd regelbunden dag och tid. Något samarbete med distriktssköterskorna beträffande de sjuka patienterna förekommer praktiskt taget aldrig. Vid samtal med föreståndarinnorna framkommer att de gamla i ålderdomshemmet ser sitt hem och att man därför vid sjukdom i största möjliga utsträckning ansett att de gamla skall vårdas där så långt ålderdomshemmets resurser räcker. De patienter, som man ej anser det vara lämpligt att fortsätta att vårda, är framför allt de psykiskt sjuka samt de tungskötta kroppsligt sjuka.

231 Bland de gamla på ålderdomshemmen förekommer påfallande många, som har nedsatt syn eller är helt blinda. Den situation som en gammal människa försättes i när h o n med dålig eller med ingen syn alls förflyttas till en annan miljö är mer påfrestande än för en seende åldring. Åtgärder borde kunna vidtagas för att skaffa dessa synsvaga gamla omväxling genom införskaffande av bandspelare eller genom att någon åtog sig att gå ut med dem eller läsa högt för dem. En särskild omsorg borde också ges de döva åldringarna.» »Personalens bostadsfråga h a r p å de nya hemmen lösts på ett bättre sätt än tidigare, så att de anställda kan tillbringa sin fritid avskilda från ålderdomshemmets direkta insyn. På de gamla hemmen bor dock cn del föreståndarinnor ännu mitt i ålderdomshemmet och h a r därigenom en prövande bostadssituation då de sällan får känna sig vara fria människor. För att få vara i fred på sina lediga dagar måste de i allmänhet resa b o r t och ställa sin bostad till vikariens disposition. Föreståndarinnornas bostad användes ofta som expeditionslokal. En rimlig fordran bör vara att särskild expedition finnes på ålderdomshemmet, där även läkaren kan ha mottagning och ha möjlighet att tala med pensionärerna i enrum och vid behov undersöka dem. Det finns fortfarande kommuner som saknar kroniskt sjuka på sina ålderdomshem medan a n d r a har sina platser belagda med ett synnerligen skröpligt klientel och med ett stort antal sjuklingar. En orsak till den ojämna fördelningen torde vara socialstyrelsens tidigare direktiv att ålderdomshemmen skall vara för friska åldringar. Detta har strängare följts av vissa kommuner och deras föreståndarinnor eller fattigvårdsstyrelser. Av intagningsdatum framgår att en stor del pensionärer vårdats på ålderdomshemmet före sitt insjuknande medan åter andra intagits på grund av sjukdom, då plats inte kunnat beredas dem på sjukhus. På den direkta fråga varför patienten intagits på ålderdomshem h a r svaret i övervägande antal fall blivit, att patienten på grund av svaghet, sjukdom eller anhörigs död ej längre kunnat klara sig själv.» »Som regel sade sig pensionärerna vara nöjda med vården på ålderdomshemmen. Någon större betydelse kan man dock inte tillmäta svaren, då föreståndarinnorna som regel var närvarande vid besöken. Några önskemål av pensionärerna att bli intagna på kronikerhem har inte framförts. Det enda önskemål som en del hyste, var att få komma tillbaka till sina egna hem. Enligt utredarnas uppfattning råder det ingen tvekan om den uppgift som ålderdomshemmen fyller n ä r det gäller vården av de gamla kroniskt sjuka. Likaväl som hemsjukvården fyller ålderdomshemmen här en humanitär uppgift som samtidigt är ekonomiskt fördelaktig för landstinget. För det bidrag som landstinget lämnar för vården bör dock vissa villkor kunna uppställas, så att detta bidrag kommer de sjuka till godo. Utredarna tänker här närmast på behovet av mer personal för såväl dagvård som måttlig tillsyn samt på utrustning med sjuksängar m. m. Bidraget bör icke från kommunal sida anses som ett bidrag till ålderdomshemmets allmänna drift, vilket f. n. förefaller vara uppfattningen. Genom bidraget bör dock icke landstinget befrias från sin skyldighet att bereda plats för dem som icke lämpligen kan vårdas på ålderdomshemmen av medicinska skäl eller på grund av sitt störande beteende. Ett intensivt samarbete bör h ä r komma till stånd mellan p r i m ä r k o m m u n e r n a och landstingets kronikervård och mentalvårdsorganisation. De såsom kroniskt sjuka anmälda gamla på ålderdomshemmen bör undersökas och följas av landstingets kronikerorganisation, som i samråd med hem-

232 mens läkare bör avgöra i vad mån en pensionär bör bli föremål för aktivare behandling eller annan vård. Härmed följer också att bedömningen av bidragen bör ske med tätare frekvens än vad som f. n. är fallet. En särskild uppmärksamhet bör givet också ägnas de yngre kroniskt sjuka, som intagas å ålderdomshem. Med ett effektivt stöd från landstingets sida, bör den största delen av de gamla kroniskt sjuka åldringarna kunna vårdas på ålderdomshemmen och icke behöva utsättas för förflyttningar till och mellan de kroniska sjukhemmen. Med den kronikervårdsorganisation som även har fältarbete bör ålderdomshemmen kunna förses med tillgång till kronisk-geriatrisk expertis, social rådgivning, sjukgymnastik m. m. som stöd och hjälp åt de stegrande skarorna gamla och sjuka.» När det gäller behovet av platser inom långtidssjukvården h a r tidigare, med utgångspunkt från undersökningar företagna av statens sjukhusutredning för tiden omkring 1945 (SOU 1947: 61) avseende Värmlands län, Jämtlands län och Norrköpings stad, framräknats att 3,4 å 3,9 per 1 000 av folkmängden skulle erfordra sluten långtidssjukvård. En ofullständig utredning avseende Stockholm för 1942, som ej inbegrep personer som vårdades i sina hem, gav en frekvens av 3,1 per 1 000. Härtill är att märka, att 3,5 per 1 000 av totalfolkmängden 1945 då motsvarade 57 per 1 000 äldre personer. Då är emellertid något behov av platsreserver ej medräknat och dessutom torde denna äldre norm i vida mindre grad än den norm vi här räknat med ha inbegripit senilavdelningsfall. Det äldre kravet låg sålunda i själva verket högre — och detta även i förhållande till läkarprognosutredningens behovs tal. En av överläkaren Anders Grönblad verkställd undersökning för Malmö hösten 1954 gav den ännu högre behovssiffran 4,4 per 1 000 invånare av totalfolkmängden. 1 Omräknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver motsvarar det ca 70,2 vilket väsentligt överstiger läkarprognosutredningens norm och kommer nära det maximibehov, som kan beräknas ur undersökningen för Uppsala län. För att motverka följderna av bristen har Malmö — till skillnad från Stockholm, där flertalet platser för långtidssjukvård sorterar under socialroteln — sedan 1956 genomfört en gemensam administration av hela den slutna och öppna långtidssjukvården i sjukvårdens regi, under det att egentliga ålderdomshemsplatser sorterar under socialvården. Denna organisation, som enligt uppfattningen i Malmö innebär ökade möjligheter till rationell hushållning med alltför knappa resurser, ledes av två överläkare, av vilka den ene är ansvarig för platsfördelningen och öppnavårdskontakterna, samt fyra underläkare. En gemensam intagningscentral för långtidssjukvården har en dispensärsköterska som föreståndarinna, och i dess regi verkställes hembesök varvid särskild uppmärksamhet ägnas åt de s. k. väntefallen, som vid slutet av 1960 utgjorde ca 500, 1 Överläkare Anders Grönblad: Centraliserad kronikervård med öppen vårdskontakt. Svenska läkartidningen, årg. 1961, nr 8, sid. 481 o. f. 2 En exakt jämförelse är omöjlig eftersom man i allmänhet icke har säkra uppgifter om åldersfördelningen inom enskilda administrativa enheter annat än för folkräkningsåren. Här har på grundval av en jämförelse mellan folkräkningarna 1950 och 1960 beräknats att antalet personer i Malmö i åldern 70 år och däröver utgjorde 12 500 vid slutet av 1954.

233 varav 100 befunnits i behov av snar intagning; för dessa utgjorde väntetiden 1959 i genomsnitt 29 dagar och tendensen var stigande. 1 I bjärt motsats till nyssnämnda behovsbedömning för Malmö står resultatet av den mycket ingående undersökning av långtidssjukvården som företagits av landstinget i Stockholms län och utförts av överläkarna Gunnar Berg och Sture Tillman. 2 Huvudundersökningen, som avser Mörby centrallasaretts upptagningsområde, företogs omkring 1956 (från slutet av 1955 till våren 1957). Det antal långvarigt sjuka, som då vårdades av landstinget eller med bidrag från landstinget (i utredningen betecknade som »kroniker»), resp. den andel av dessa patienter, som enligt av utredningen företagen enhetlig läkarbedömning borde tillhöra landstingets vårdansvar (i utredningen betecknade som »rena kroniker») anges i tab. 8.2. Hela antalet patienter inom upptagningsområdet som åtnjöt vård genom landstinget eller med bidrag från landstinget motsvarade sålunda, ungefärligt beräknat, 58 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver. 3 Härav befann sig 21 i hemsjukvård, endast 12 på landstingets vårdhem och flertalet av de övriga på ålderdomshem, oftast på platser som icke var avsedda för långtidssjuka. Utredningsmännen ansåg sig emellertid genom läkarundersökning ha konstaterat, att landstingets vårdskyldighet i verkligheten omfattade endast en del av dessa, nämligen vad nian kallade »rena kroniker». Beräknat per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver utgjorde dessa omkring 34, av vilka 23 åtnjöt sluten vård i olika former, i drygt hälften av fallen på ålderdomshem. Frekvensen av de »rena» kroniker, som vid undersökningstillfället faktiskt åtnjöt någon form av sluten vård, angav enligt utredningsmännens uppfattning en minimisiffra för det behov av sluten långtidssjukvård som man, under förutsättning av »ideala förhållanden» beträffande vårdens organisation, kunde räkna med. Dock påpekades, att det dessutom fanns ett antal hemsjukvårdsfall, som behövde sluten vård, men antalet av dessa ansågs vara »betydligt mindre än man tidigare räknat med». Inbegripes samtliga de »kroniker» som faktiskt åtnöjt någon form av sluten vård, fick man enligt utredningsmännens uppfattning ett uttryck för maximibehovet av platser. Det skulle alltså röra sig om ungefär 37 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver, medan minimibehovet skulle ligga vid ca 23, vilket är knappt hälften av vad vi här räknat med. Det är att märka, att detta minimibehov enligt utredarnas mening icke helt behövde tillgodoses genom platsresurser i landstingets regi; även för denna grupp räknade man med att vanliga ålderdomshemsplatser i vissa fall kunde komma i fråga. 1

Grönblad, op. cit. Sammandrag av Stockholms läns kronikerutredning. Kroniskt sjuka inom Centrallasarettets i Stocksund upptagningsområde. En medicinsk och socialstatistisk undersökning av Gunnar Berg och Sture Tillman. (Stencil). Dessutom mera detaljerade specialrapporter. 3 Här som i övriga sammanhang har samtliga långvarit sjuka relaterats till befolkningen i åldern 70 år och däröver. I verkligheten var en tredjedel av dessa patienter yngre än 70 år. 2

234 Tab. 8.2. Vård av långvarigt sjuka i Mörby lasaretts

upptagningsområde

Patienter vårdade å lands- å pritingets vata vårdhem sjukhem Antal Av landstinget el. med landstingsbidrag vårdade patienter. Därav bedömda som tillhörande landstingets ansvar Per 1 OOO invånare 31/12 1956 Samtliga ovannämnda patienter Därav bedömda som »landstingsfall»

Summa å ålderi hemdomssjukvård 1 hem

sluten vård

0,6

0,2

1,1

1,0

2,9

1,9

0,5

0 1

0,6

0,6

1,8

1,2

2 Per 1 000 pers. 70 år o. däröver Samtliga ovannämnda patienter. Därav bedömda som »landstingsfall» 1

Totala platsantalet på de 29 ålderdomshem som besöktes utgjorde 907; av vårdtagarna undersöktes 248. Denna siffra inbegriper även sådana vårdtagare utan landstingsbidrag som enligt vårdhemsföreståndarinnornas och vederbörande läkares uppfattning borde erhålla sådant bidrag. 2 Antalet personer i åldern 70 år och däröver vid utgången av 1956 har här ungefärligt beräknats till 11 400.

Som framgår av tab. 8.3, förelåg tydliga skillnader i fördelningen efter diagnos mellan de långvarigt sjuka, som ansågs tillhöra landstingets ansvar, och de övriga. Inom den förra gruppen var hjärnblödningar, som svarade för en dryg fjärdedel av fallen, den oftast förekommande huvuddiagnosen, närmast följd av kronisk ledgångsreumatism, organisk nervsjukdom, tumörer och hjärtsjukdomar. Inom den senare gruppen svarade psykiska sjukdomar för en fjärdedel av fallen, medan hjärtsjukdomarna kom på andra plats. Härtill är att märka att undersökningen gjordes innan frågan om en huvudmannaskapsreform inom mentalsjukvården på allvar aktualiserats och att man icke, på det sätt som skedde i undersökningen för Uppsala län och sedermera accepterades även av läkarprognosutredningen, räknade med att en stor del av de svårt ålderssenila skulle vårdas på vanliga hem och avdelningar för långvarigt kroppssjuka. Detta är också den väsentliga förklaringen till det förhållandet — som eljest kunde förefalla märkligt — att det inom åldersgruppen 80 år och däröver var en något mindre andel av de långtidssjuka än inom övriga åldersgrupper som ansågs komma under landstingets ansvar. En av anledningarna till att behovet av landstingskommunala insatser för vården av långtidssjuka ter sig så mycket mindre i denna utredning än t. ex. i undersökningen för Uppsala län, ligger sålunda otvivelaktigt i den ansvarsfördelning beträffande mentalsjukvården som hittills tillämpats och att

235 man i varje fall ej i den utsträckning som skett i nämnda undersökning inbegripit senilfallen. En annan anledning är att man inte räknat med någon vårdplatsreserv. Ett tredje skäl är att man avstått från att undersöka i vad mån, bland sådana vårdtagare på ålderdomshem 1 respektive bland sådana andra ålders- och invalidpensionärer som ej åtnjuter vård eller vårdbidrag från landsting, kunde finnas långvarigt sjuka, som det ankommer på landsting att vårda — detta samtidigt som man starkt inriktat sig på att, bland dem som åtnjöt landstingsvård eller vårdbidrag från landstingen, sära ut sådana som m a n ansåg borde komma under det primärkommunala ansvaret. Likaledes avstod man från att ange i vad mån bland de vårdtagare på ålderdomshem, som ansågs tillhöra landstingets ansvar, fanns sådana som skulle erhållit mera tillfredsställande vård på hem eller avdelning för långvarigt sjuka. 2 överhuvud taget förefaller det som om man, i högre grad än som eljest är vanligt, velat tilldela ålderdomshemmen en sjukvårdsfunktion delvis även i primärkommunal regi; och detta inte bara som en för lång tid framåt ofrånkomlig nödfallsutväg utan mera programmatiskt. Men, som framgick av de förut återgivna citaten avseende de konkreta förhållandena på ålderdomshemmen, utgick utredningsmännen också från att ålderdomshemmen mera allmänt borde få sådan utformning och sådana resurser att de på tillfredsställande sätt kunde sköta den del av sjukvårdsuppgiften som enligt deras uppfattning borde ankomma på dem. Att det även bland dem som åtnjöt hemsjukvård med landstingsbidrag kunde finnas några som vid bättre platstillgång hellre borde ha fått komma till vårdhem för långtidssjuka förefaller sannolikt när man tar del av följande siffror. Av de 235 undersökta hemsjukvårdspatienterna kunde 36 ej gå alls, 27 var ständigt sängliggande och 27 var inkontinenta. Emellertid var det endast 21 som själva ville bli överförda till sluten sjukvård. En annan sak är att vården inte sällan var otillfredsställande i vissa avseenden. I 143 fall (60 procent) fanns ingen läkartillsyn och endast i 45 fall (19 procent) förekom läkarbesök var tredje månad eller oftare. Även bland de kroniskt hjärtsjuka var det nästan hälften som inte alls fick någon läkartillsyn. Däremot fick 85 procent regelbundna besök av distriktssköterska, d. v. s. minst en gång i månaden, men i övriga fall var dessa besök oregelbundna och i några fall uteblev de helt. Nästan en tredjedel ville ha ytterligare hjälp, över 60 procent behövde daglig hjälp med klädsel och/eller matning, i ett par fall tappning. En ytterligare förklaring till att behovet av sluten vård ter sig så relativt begränsat i denna undersökning för Stockholms län torde emellertid 1 Som framgick av not 1 till t a b . 8.2 undersöktes 248 vårdtagare på 29 ålderdomshem med 907 platser. Majoriteten av vårdtagarna p å dessa hem blev således inte föremål för läkarundersökning i detta sammanhang. Dock undersöktes samtliga för vilka enligt vårdhemsföreståndarrinnans uppfattning behov av egentlig sjukvård förelåg. 2 Som framgått av citat ovan framförde ingen vårdtagare själv önskemål om förflyttning till vårdhem för långtidssjuka; dock betecknades uppgifterna om patienternas inställning såsom öga värdefulla av utredningsmännen.

236 Tab. 8.3. Långvarigt sjuka i Mörby lasaretts upptagningsområde fördelade efter diagnos Långvarigt sjuka i åldern Samtliga

0—69

70—79

Diagnos »lands tings fall» »Hjärnblödningar» Krön. ledgångsreumatism Org. nervsjukdomar.. . . Tumörer Hjärtsjukdomar Åderförkalkning Benbrott Deform, ledsjukdomar . . Sockersjuka Psyk. sjukdomar Krön. lungsjukdomar... Magsjukdomar Njursjukdomar Intet

34 39 38 12 4 2 2 1 3 1 3

Samtliga

80 o. däröver

»landstingsfall»

övriga

»landstingsfall»

48 18 3 12 15 7 8 9 10 3 2

12 2 2 2 16 2 5 7 4 23 4

27 11 2 10 15 •17 14 10 8 3

2 2

1 1

4 1 3

övriga

12 14 13 6 11 1 5 1 14 2

övriga

4 6 3 21 11 9 9 2 28

»landstingsfall» 109 68 43 34 34 26 24 20 21 7 5

övriga

28 22 15 11 48 13 15 21 7 65 6 4 4 6 265

ligga i det viktiga konstruktiva arbete som före utredningen och i samhand med densamma nedlagts i detta län för att utveckla hemsjukvården, som trots brister säkerligen ändå möjliggjort stora lättnader — så mycket mer som man söker motverka bristerna — och häva »låsningen» i sjukvårdssystemet och därmed även göra det lättare för långvarigt sjuka att bli intagna på akutplatser för diagnos och behandling, som i inånga fall leder till aktivering. Detta arbete har sedermera än mer utvecklats i enlighet med en plan som just grundats på denna utredning. Att akutavdelningar på lasarett i starkt ökad utsträckning blir tillgängliga för äldre människor är för övrigt inte något nytt i Stockholms län. Som framgår av de uppgifter för Mörby lasaretts upptagningsområde som lämnas i tab. 8.4 — några jämförbara uppgifter för andra delar av landet har ty väninte påträffats — har i själva verket en alltmer ökad andel av intagningen kommit att avse patienter i högre ålder. På medicinska kliniken svarade personer i åldern 65 år och däröver 1937 för knappt 15 procent av intagningarna, men 1957 hade denna andel stigit till 33 procent. På kirurgiska kliniken var motsvarande tal 13 och 23 procent. Dessa förändringar går vida utöver vad som kan vara betingat av förändringarna i befolkningens åldersstruktur; i Stockholms län har de högre åldersgruppernas andel i befolkningen endast undergått små förskjutningar. Ännu mer dramatiskt ter sig stegringen när man räknar i absoluta tal — t. ex. att på den medicinska kliniken intagningarna av personer i åldern 75 år och däröver mer än tiodubblats på 20 år. I detta avseende har naturligtvis också den mycket

237 Tab. 8.4. På medicinska och kirurgiska klinikerna vid Mörby lasarett intagna patienter åren 1937, 1947 och 1957 fördelade efter ålder Patienter i åldern

Medicinska kliniker 1937 1947 1957 Indextal 1957 (1937 = 100) . . . Kirurgiska kliniker 1937 1947 1957 Indextal 1957 (1937 = 100) . . .

15—29

30—49

50—64

65—74

75—

Summa patienter 15 år o. däröver

213 262 272

371 410 655

293 380 742

119 196 504

30 81 310

1 026 1 329 2 483

1 033

722 808 734

879 1 026 1 198

459 545 984

214 279 504

99 178 359

2 373 2 836 3 779

kraftiga folkökningen inom området starkt medverkat. I betraktande av denna folkökning är det emellertid anmärkningsvärt att motsvarande stegring varit så liten — och på den kirurgiska avdelningen helt obefintlig — för personer i åldersgruppen 15—29 år. Detta sammanhänger säkerligen med de förändringar som inträtt i hela sjukdomspanoramat, särskilt att, bortsett från trafikolycksfallen, flertalet sjukdomar minskat i betydelse för yngre människor. Detta har naturligtvis starkt bidragit till att möjligheterna att inom upptagningsområdet ta emot äldre människor ökat. Det sista har säkerligen betytt att allt fler av dessa äldre människor kunnat utskrivas och räddas — men också att de sedan inte sällan vid nya sjukdomsfall kommit tillbaka. Det bör vidare understrykas att landstinget i Stockholms län icke godtagit utredningsmännens minimialternativ utan i sin egen målsättning för den slutna långtidssjukvården hållit sig närmare deras s. k. maximialtermativ. Medan utredningsmännen, vid den åldersstruktur som beräknats gälla för hela länet 1970, rekommenderade ett platsantal motsvarande lägst 1,4 och högst 2,2 procent av totalfolkmängden, valde landstinget siffran 2,0 som provisoriskt riktmärke. Det motsvarar omkring 33 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Detta behov, som sålunda ligger ca en tredjedel lägre än den norm varmed här räknats, skulle, att döma av tab. 8.1 redan vara mer än täckt (45 per 1 000 äldre personer) om man medräknar samtliga platser till vilka landstinget lämnar bidrag, och nästan täckt (31 per 1 000) om man utgår från de i medicinalstyrelsens statistik redovisade sjukvårdsplatserna. Man har inom landstinget också det intrycket att i varje fall den köbildning som ger sig till känna helt har karaktär av normal »omsättningsköbildning» och sålunda icke tyder på att platsantalet, vid nuvarande befolkningsnumerär och åldersfördelning, skulle behöva vara nämnvärt större; en annan sak är att den mycket kraftiga befolkningsut-

238 vecklingen i Stockholms län nödvändiggör en fortsatt snabb utbyggnad, som emellertid fortgår på grundval av de planer som uppgjorts i samband med utredningen. Dessa gynnsamma erfarenheter tillskriver man på landstingshåll de nyssnämnda åtgärder som vidtagits för att bygga ut hemsjukvården och häva »låsningen» inom hela sjukvårdssystemet. Dessutom har man inom landstinget ansett att det totala sekundärkommunala ansvaret, när hemsjukvården medräknats, skulle omfatta 3.2 per 1 000 invånare vid den åldersfördelning som beräknats för 1970, vilket torde motsvara omkring 53 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver. Sistnämnda frekvenstal ä r dock något lägre än det som enligt tab. 8.2 angav den totala omfattningen av landstingets medverkan i långtidssjukvården inom Mörby lasaretts upptagningsområde omkring år 1956. Den väsentliga skillnaden gentemot läkarprognosutredningens norm ligger emellertid i att den av Stockholms läns landsting tillämpade totala målsättningen till mer än en tredjedel inbegriper hemsjukvård inom ungefär den ram, som enligt läkarprognosutredningen skulle erfordras enbart för sluten långtidssjukvård, medan hemsjukvården enligt denna senare utredning skulle tillkomma utöver normen och utgöra förutsättning för att sluten vård icke skulle behöva förekomma i än högre grad. Härtill bör emellertid ytterligare anmärkas, att de nämnda »riktmärkena» för landstingets planering betraktas som provisoriska minimimål, som man tills vidare skall sträva att nå och att frågan om höjning av dessa riktmärken sålunda efterhand kan bli aktuell. Vid en närmare analys av det i flera avseenden mycket givande utredningsmaterial, som framlagts för Stockholms län, förefaller det sålunda knappast som om dessa utredningsresultat skulle ge något starkare stöd för en väsentlig nedprutning av den mera långsiktiga målsättning, som läkarprognosutredningens norm representerar. Det är klart att olika meningar kan råda om var gränsen går mellan det primär- och sekundärkommunala ansvaret — ett problem som skall närmare diskuteras i annat sammanhang. Men olikheter i gränsdragningen k a n näppeligen förändra den totala omfattningen av det behov som på ett eller annat sätt och i den ena eller den andra regin måste tillgodoses med verkliga sjukvårdsresurser. För den 29/3 1960 verkställdes i Stockholm en patientinventering för sluten vård omfattande dels patienter och vårdtagare under socialnämnden och dels patienter under sjukvårdsstyrelsen, ävensom de registrerade köerna av vårdsökande; på grund av det utpräglade bristläget kan emellertid dessa registrerade köer icke ge något fullständigt uttryck för det otillfredsställda behovet och man räknar med en »latent» köbildning av 800. Några huvudresultat av dessa undersökningar har sammanställts i tab. 8.5. Här ingår givetvis icke någon oregistrerad köbildning. För socialnämndens del ingår samtliga i sluten vård intagna samt vårdsökande. Ur sjukvårdsstyrelsens material har här medtagits samtliga som vårdades å avdel-

239 "2 2

3 O O O O

£ £

O

m oo LO oo o) O l N ö O O O i-l CO H

s

i—i I> CD

O l>

r H

1-H

TH

Tf

T H

O

CO

l>

t^ O

CN Tf

oo

TH

T H

CT CT Tf CT CO r H

T H

tZ) XS

>

o o o

o>

o

CNIH

n e

o o o o

c

?* CD •r^£i V

|

co

(N

1 co 1

CO

1 CN

1 <N 1 CN

CN CN

Tf C

CN

in

1 CT

CT

*« -3 • £ *-

K

o o co

cN CN

o m co

CS

c

o

cN

o o o o c co CN o m CT i-i m co

O Tf 1>

LO

CO

T»

co

o o o o

O

Tf t^

c

co CN m

c

CT m C N i> CT

es 10

l > O T f T-4 CT TH OJ

a <s CD

>

> o

-Ö

i

o

•«

C

o o o o

ft

42 co

TH

c

CT 0 0 0 0 I >

s

V2

co

£ co

CO Tf

in Tf TH

Tf CT

m

m

CO

Tf

Tf CN 00

T H

U O

T3

s

°3

1 o o o

£ >

I i-i TI CN cc CN

« A! 43 3

Si

CD

00 <N

co m

«

m

1 00

CO CO

CA

O CD

T3 03 t> T3 U •o «+H

OJ C 3 4*J :0 CO

V

s

"« o p ti •C! ^ »Q R a

T3 °3

i

J S

CD

C

B

2 oS »CS X J

'"'

s

«

J3 3

Ä

»

2cS

£ -i

O OS Ä > tå

OB 3 TJ °H 3

o o CO o l c> CO ior CO

T H

O

o Tf

t. ° 3 c-i

SH

TH

TH

Tf

C

n

1 1 o

>

,

|

| Tf t>

c O

C

l>

r^

r l TH

cc

o-

CT

1 O 1 cN

| o c I CN ir.

O

p«

t»

o

CN T—

1 (THN

O TH

i © | H

c r

o

CM

1 I -

TH

O

Tf

en 2S .^, 03

CO

to

CO 00 CN •n

co

*e tm>

CM

O

CO T f T H CN

T-

Tt

<r

o

•O X O J»

c

ffl 00 LO O CM 1-H T f CO

oo

r l 1-H

i—i

00 CN CN

t».

I> O cN

rH

CT

«H i

« CD C C • S f l O i u

f" 1 1 CN

O

CT

a» 03 _<

o

J»:ä

3 3 £ 32 <^

1 |

£2

sa

CO

£ £ 3 00

oTj

gg

°3

>

r43 H

0) 3

TCJD I n°

"^ - y

> Ö

-os g „

H

P ^

>

- J

H

1 CM

IN CN

1 B £

fert

>

^ ^

+3 3

s 3

»03

o oo

ft

B

>• 03 >

oo

3 .s ti i

g" £ -C 2 -B "^ H

CO >

B

S

£

*13i-år-

> +-> O c/ SO 3 ft

ty?

o

É £

<y 3 B O 43 LO

3 T3 'H r d CL)

2*3 >3 g O 3 CL)

•cd Si TJ

ft Ä ° 3 vd

"C O Si co °o3

3 3 tu

ed

O

CU

> —' M ii

cfi 03 £

.2 cd 2 5 =03 £ ^

»03

o °03 " 3

0)r H"O- S 3 co > 03 "S 03 M *H

Si UD

«o3 t «

> - SiO co^

C

to

ft ft 3

2 8

B

03 C

Si 0J

U "03 cy -~

o

cd

fl

"Hl

<D

^3 09

«73 " H •"" "03 *H ^

r-

=03 03

CJ

CO 03 B M =03 -C

£ > O

"S ti

0J r H 4 3 Si

c/

o

>9 u

1 CN

1 TH

r^

. cD . Si . 3 • te

>

CN

co B 3

£ ^ fl

fl o > O "O

Si :0 •w 3

£ £ 3 00

• i—» CA

3 3

ti r*

v:

C/3

2 "3

|» £ ^ 2 4= >

3 B

£ 3

oo

. si o >~> •H H "> B co CL) r-J

IB

i'" o CO

'3 ! i

:0 m 3 B

£ 3 CO

"3 O

240 ningar för långtidssjuka samt, bland dem som vårdades å andra avdelningar, sådana som efter läkares bedömning ansågs ha behov av vård å hem eller avdelning för långtidssjuka eller å ålderdomshem, eller av hemsjukvård eller av hemvård med service av typen hemtjänst för gamla, ävensom vårdsökande med motsvarande behov. Totalsumman av alla dessa för båda förvaltningarna, med avdrag för dem som ej ansågs ha vårdbehov, uppgick till 6 026 motsvarande 102 per 1 000 personer i åldrarna 70 år och däröver. Efter avdrag för dem som borde överföras i sluten eller öppen mentalsjukvård samt vidare för dem som enligt läkares bedömning kunde reda sig med hemsjukvård eller annan hemvård med service, återstod 4 844 motsvarande 82 per 1 000 åldringar. Häri ingick 319 som behövde vård antingen på akutavdelning på lasarett eller på eftervårdsavdelning eller på konvalescenthem. De återstående 4 525 eller 76 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver behövde enligt läkares bedömning antingen mer eller mindre kvalificerad sluten långtidssjukvård eller vård å ålderdomshem. Den ojämförligt större delen av detta behov (62 per 1 000 personer i nämnda ålder) hänförde sig till långtidssjukvård. Med hänsyn till den »osynliga» kön torde den totala behovssiffran vara än större, medan undersökningen för Uppsala län (55 per 1 000) anger ett lägre tal. För de ca 4 500 personer som skulle erfordra sluten vård för långtidssjuka eller på ålderdomshem, krävs emellertid ett platsantal större än 4 500, eftersom det också måste finnas en platsreserv. Det antal platser som ingår i socialnämndens och sjukvårdsstyrelsens ordinarie redovisningar uppgick tillsammantaget till 4 250, av vilka dock, på grund av personalbrist eller av andra skäl, en del ej kunde utnyttjas. Härtill kom visserligen 350 platser i sådana enskilda sjukhem, som ej ingår i den ordinarie redovisningen men som staden ger bidrag till, samt ca 1 200 platser i enskilda ålderdomshem. Men då är att märka att de vårdtagare som utnyttjar dessa platser ej är inräknade i ovannämnda behovstal — annat än om de tillhör de registrerade köerna. Under alla förhållanden torde även det maximala antal platser som kan erhållas genom addition av här anförda tal (ca 5 800 eller 98 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver), vara otillräckligt när hänsyn dessutom tages till den »osynliga» kön. Minst lika viktigt är emellertid att platstillgångens fördelning på olika vårdformer ingalunda motsvarade det behov som registrerades genom läkarundersökningar. Håller man sig till det behov av sluten långtidssjukvård och vård å ålderdomshem, som registrerats i tab. 8.5 (4. 525), skulle enligt läkares bedömning knappt en femtedel eller 18 procent avse s. k. rena ålderdomshem. Hade undersökningen även omfattat alla privata ålderdomshem och sjukhem för långtidssjuka, skulle denna siffra dock varit högre. Men även förutsatt att alla pensionärer på privata ålderdomshem behövt just denna vårdform, hade den ej kunnat bli högre än ca 33 procent. Vid bättre tillgång på pensionärslägenheter med service torde detta behov kunna re-

241 duceras. Hur man än räknar framträder alltså en skarp skillnad gentemot resultatet för undersökningen för Uppsala län, enligt vilken omkring hälften av motsvarande totala behov av sluten vård för långtidssjuka och på ålderdomshem enligt läkarundersökning avsåg det senare alternativet, men där å andra sidan det sammanlagda registrerade behovet framstod som något större. I själva verket skulle de »rena» ålderdomshemsplatserna i Stockholm, som (bortsett från de 1 200 »privathemsplatserna») i mars 1960 utgjorde 947, vara mer än tillräckliga för det registrerade behovet (824) under förutsättning att de utnyttjades enbart av sådana som behövde just denna typ av vård och ej av dem som behövde komina till platser för långtidssjukvård, mentalvård, akutvård eller kunde nöja sig med hemsjukvård o. d. Tages hänsyn även till den icke registrerade kön, är det dock ovisst om ens dessa platser skulle förslå, låt vara att de »rena» ålderdomshemmen hade en platsreserv av 10 procent. Av dem som bodde på de »rena» ålderdomshemsavdelningarna var det knappt 60 procent som behövde just denna vårdform. En tiondel skulle k u n n a åtnöja sig med hemvård, några behövde mentalsjukvård och en fjärdedel eller 210 skulle behöva komma till vårdhem för långtidssjuka, i flertalet fall till sådana med kvalificerade resurser. Å andra sidan var det 231 patienter på hem och avdelningar för långtidssjuka samt på andra sjukhusavdelningar som hade kunnat åtnöja sig med plats på ålderdomshem. Av de ca 3 400 patienterna på hem och avdelningar för långvarigt sjuka var det sammanlagt bortåt 800 som ej behövde denna typ av vård. Av dessa borde en fjärdedel ha överförts till akut-, eftervårds- eller konvalescentplats, ungefär lika inånga till mentalvård, medan den återstående hälften kunde åtnöja sig med antingen ålderdomshem (en fjärdedel) eller hemvård (en fjärdedel), i flertalet av sistnämnda fall med enbart hemtjänst för gamla; hos några förelåg intet vårdbehov. Av dem som hade behov av vård för långtidssjuka, borde emellertid nära två tredjedelar åtnjuta mera kvalificerad sådan vård, och på denna punkt var bristen störst. Över hela linjen visade bristen tydlig tendens att bli mer utpräglad när det gällde mera kvalificerade resurser. Sannolikt skulle denna brist på kvalificerade vårdresurser för långtidssjuka ha framträtt ännu tydligare, om den »latenta» kön kunnat inbegripas i redovisningen. Över hälften av det i tab. 8.5 registrerade behovet av somatisk sluten vård avsåg vårdhem med kvalificerade resurser eller lasarettsanslutna vårdavdelningar, knappt 30 procent vårdhem med mindre kvalificerade resurser och, som sagt, mindre än en femtedel »rena» ålderdomshem. Av det föregående har alltså framgått att en omflyttning av patienter och vårdtagare mellan olika vårdformer i åtskilliga fall borde kunna åstadkomma bättre samstämmighet mellan behov och resurser även vid oförändrat platsantal. Till detta får anmärkas att även om behovet av viss vårdform här 16—318040

242 bestämts på grundval av läkarbedömningar avseende de individuella fallen, så kan ett visst subjektivt element i sådana bedömningar inte undgås; det händer lätt att olika läkare i individuella fall kommer till skilda resultat. Men även om så är fallet, förefaller det rimligt att räkna med att undersökningsresultatet i detta avseende dock pekar på en möjlighet till vissa förbättringar. Sådana förbättringar kan å andra sidan ofta vara svåra att förverkliga. Förändringar i behovet kan och bör inte alltid medföra omedelbara omflyttningar. Ibland kan den administrativa delningen av ansvaret mellan socialnämnden och sjukvårdsstyrelsen inverka, men fenomenet synes i hög grad framträda även inom t. ex. socialrotelns förvaltningsområde. Ett hinder av allmän betydelse ligger naturligtvis i platsbristen, som medför en »låsning» av hela systemet. Denna »låsning» berör f. ö. i hög grad även sjukhusens akutavdelningar, som dels får behålla åtskilliga långliggare, vilka borde ha överflyttats i annan vård, vilket begränsar möjligheterna att utnyttja resurserna för det ändamål, som de är avsedda för, och dels — just av detta skäl — inte sällan visar obenägenhet att ta emot äldre även när de drabbas av akuta sjukdomsfall. Det är skäl att nu något närmare studera den summariska jämförelse avseende den relativa platstillgången i olika huvudmannaskapsområden som återfinns i tab. 8.1. Avsikten med denna sammanställning har varit att få med platsantalet i hela långtidssjukvården och ålderdomshemsvården och att härvid eliminera dubbelräkningar betingade av att vissa platser på ålderdomshem utnyttjas för långtidssjukvård. 1 Givetvis är avgränsningen ett vanskligt problem, t. ex. vad gäller enskilda hem eller sådana platser på ålderdomshem som skall anses vara avsedda och lämpade för långtidssjukvård. Vissa i tabellens not n ä m n d a enskilda sjukvårdsplatser i Stockholm har ej tagits med, liksom inte heller platser på enskilda ålderdomshem i huvudstaden. Som vi funnit motsvarade det totala platsantalet i långtidssjukvård och åldringsvård vid utgången av 1960 (56 700) 99 per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver, vilket kommer mycket nära den behovsnorm, som kan framräknas u r undersökningen för Uppsala län. Antalet platser för långtidssjukvård nådde emellertid bara 33 eller 60 procent av den av läkarprognosutredningen, närmast på grundval av Uppsala-läns-undersökningen, antagna normen. Enligt denna norm skulle, uttryckt i absoluta tal, erfordras 31 500 platser 1960, men i tabellen redovisas 19 000. Det antal platser för dels långtidssjukvård och dels på »rena» ålderdoms1 På grund av den flytande gränsen mellan bl. a. långtidssjukvård och annan åldringsvård och mellan enskilda vårdhem och andra privata institutioner och därav följande mindre oöverensstämmelser mellan uppgifter från olika organ (socialstyrelsen för ålderdomshemmen, medicinalstyrelsen för långtidssjukvården, större städer — där skilda kommunala organ stundom kan presentera inbördes avvikande siffror) möter det vissa svårigheteratt erhålla entydiga, jämförbara och fullständiga uppgifter. Dessutom kan på vissa håll finnas platser å enskilda vårdhem och ålderdomshem som ej kommit med i redovisningen. Jfr noten för Stockholm i t a b . 8.1.

243 hem som skulle erfordras enligt nyssnämnda båda normer anges här nedan för vissa år. (Se även bild 8 B.) 1

Långtidssjukvård Ålderdomshem Summ a ökning, antal procent

22 500 20 500

24 500 22 500

28 000 25 000

31500 28 500

35 000 32 500

40 000 36 000

45 000 41 000

86 000 67 500 76 000 53 000 60 000 43 000 47 000 + 3 500 + 4 000 + 6 000 + 7 000 + 7 500 + 8 500 + 10 000 + 8,9 % + 9,3 % + 12,8 % + 13,2 % + 1 2 , 5 % + 13,3 % + 1 3 , 2 %

Under förutsättning att långtidssjukvården vore väl utbyggd, såväl kvantitativt som kvalitativt, att möjligheterna för äldre människor att vid behov erhålla akutvård på lasarett som en följd härav vore bättre, att det funnes fler pensionärslägenheter med serviceanordningar och att även sådana serviceanordningar som hemsamarit-verksamheten och hemtjänst för gamla överallt vore väl utbyggda, skulle vi enligt nyssnämnda norm sålunda för närvarande icke ha behövt mer än ca 28 500 »rena» ålderdomshemsplatser. I verkligheten hade vi 38 000. Och under de ogynnsamma förutsättningar för långtidssjukvården som nu råder skulle vi flerstädes ha behövt ännu fler. Även om socialstyrelsens norm för behovet av platser på ålderdomshem är den riktiga — detta med hänsyn till att ålderdomshemmen dock även har en bostadssocial uppgift — skulle, som vi funnit tidigare, det behovet nu i stort sett ha varit tillnärmelsevis fyllt under förutsättning att resurserna inom långtidssjukvården och mentalsjukvården varit tillfredsställande och socialstyrelsens krav modifierats med hänsyn härtill. Nu tillkommer visserligen, även under denna förutsättning, det behov av fortsatt ökning i antalet »rena» ålderdomshemsplatser som betingas av stegringen i antalet äldre människor, som f. n. uppgår till ca 2,6 procent per år. Men detta behov bör k u n n a avsevärt reduceras i den mån tillgången på goda pensionärslägenheter, särskilt sådana med serviceanordningar, genom energiska insatser förbättras. Det måste med andra ord vara rationellt att r ä k n a med att utbyggnadskraven, vad gäller »rena» ålderdomshemsplatser, bör begränsas från båda hållen, nämligen dels genom att resurserna i den egentliga sjukvården förbättras och dels genom att tillgången på goda alternativa bostadsmöjligheter för äldre människor ökas. Om två äldre människor behöver någon form av sluten långtidsvård, och den ene är sjuk på sådant sätt att vården blir tung och dessutom förutsätter nära tillgång till kvalificerad sjukvårdspersonal, medan besvären för den andre i huvudsak inskränker sig till svårigheter med matlagning, uppköp, tyngre städningsarbete o. d. kan behoven vara viktiga i båda fallen, men får dock betraktas som mest angelägna i det första fallet. I båda fallen kan 1 De beräkningar av framtida folkmängd som här använts har hämtats ur läkarprognosutredningens betänkande. I tidigare sammanhang har i stället utnyttjats en i anslutning till 1960 års folkräkning gjord senare beräkning som anger något större folkökning i högre åldrar.

244 Antal platser 100.000-

•

Ålderdomshemsplatser, ej för långtidssjukvård 86.000

Platser för långtidssjukvård

60.000 56.700

50.000+: 45.000 40.000 35.000 31.500

19.029 Tillgång I960

Behov I960

Bild 8 B. Platstillgång för långtidssjukvård platser enligt antagna normer 1960—75.

Behov 1965

Behov 1970

Behov 1975

och å ålderdomshem 1960 samt motsvarande behov av

en väl organiserad hemvård ofta tjäna som ersättning för sluten vård, men på en och samma ort och under i övrigt laka förhållanden bör det dock i det senare fallet vara lättare att genom hemtjänstorganisation åstadkomma någorlunda tillfredsställande hjälp. Detta enkla övervägande bestyrker ytterligare uppfattningen att, även om båda behoven är väsentliga, så får det dock i nuvarande situation — som kännetecknas av att bristen är särskilt påtaglig inom sjukvårdssektorn och att det till stor del är denna brist som skapar intryck av otillräcklig tillgång även inom den »sociala sektorn» — anses som nödvändigt att tillerkänna behovet av ökade resurser inom långtidssjukvård och mentalsjukvård prioritet framför behovet av fler platser på »rena» ålderdomshem. Att döma av de redovisningar som socialstyrelsen lämnar — numera tyvärr ej längre årligen -— av beståndet av platser på ålderdomshemmen, skulle detta platsantal under de sju åren 1952—58 ha ökat med 600 ä 700 per år. Under 1959—60 ökade det redovisade totalbeståndet med 900 ä 1 000 per år. Det är möjligt att beståndsredovisningarna för de skilda åren av olika skäl ej

245 är helt jämförbara, men andra beräkningar av nettotillskotten som görs inom socialstyrelsen ger liknande resultat. Under 13-årsperioden 1947—59 skulle nettoökningen, exklusive Stockholm, h a uppgått till över 600 per år, medan bruttotillskotten utgjorde 1 100 a 1 200. Inklusive Stockholm har bruttotillskotten under de sista åren varierat kring 2 500. Byggnadskostnaderna har för 1957 och 1959—61 beräknats till 60 ä 63 mkr. per år. På grund av en åtstramning i byggnadsregleringen, bl. a. betingad av önskemålet att ge större utrymme åt långtidssjukvården, var siffran för 1958 lägre (42 m k r . ) , men i samband med liberaliseringen i byggnadsregleringen återuppnådde kostnaderna därefter som synes den tidigare nominella nivån. Detta torde vara mer än som investeras för långtidssjukvård. För hem för långtidssjuka utgjorde investeringen sålunda 13 mkr. under 1957, 23 mkr. under 1958, 23 mkr. under 1959 och 14 mkr. under 1960. Härtill kommer dock investeringar avseende lasarettsanslutna avdelningar för långtidssjukvård, vilka icke särredovisas. Dessutom får långtidssjukvården överta platser som använts för andra sjukvårdsuppgifter. Det hör också till saken, att statsbidrag utgår i vida större utsträckning för byggande av ålderdomshem än för ökning av resurserna inom den egentliga långtidssjukvården. Bidragen till uppförande av ålderdomshem är relaterade till det relativa skatteunderlaget och på grund av förbättringar i detta erhåller flertalet kommuner numera endast minimibidrag, som utgår med 10 procent. När det gäller platser för långtidssjuka har emellertid bestämmelserna en sådan utformning, att sådana bidrag i de flesta fall ej alls utgår. Statsbidrag må nämligen icke utgå för flera sjukplatser än, för stad som icke deltar i landsting, en och en halv på varje tal av tvåtusen av stadens invånare, och för landstingsområde en och en halv på varje tusental av landstingsområdets invånare. Eftersom dessa gränstal på de flesta håll nåtts och överskridits, svarade statsbidragen t. ex. 1959 för endast något mer än 1 procent av totalkostnaden. I gengäld utgår för vård av långtidssjuka vissa driftbidrag, som dock för samma tid icke må utgå för flera sjukplatser än, för stad, som icke deltager i landsting, en och en »halv på varje tal av tvåtusen av stadens invånare, och för landstingsområde en och en halv på varje tusental av landstingsområdets invånare. Statsbidraget utgår med en krona 50 öre för dag och patient. Statens bidrag till driften av dessa platser för långtidssjuka uppgår f. n. till totalt omkring 5,3 mkr. Även om vi anstränger oss får vi svårt att hinna med en tillräckligt snabb utbyggnad av just långtidssjukvården. Det förefaller mycket osäkert om vi till slutet av 1970, d. v. s. på 8 år, skall kunna öka platsantalet i långtidssjukvården till drygt 40 000 eller med mer än 2 200 per år. Särskilt vanskligt blir det att på denna korta tid hinna skaffa utbildad personal för ett så stort platsantal. Däremot kan det finnas större utsikter till att vi till 1975 skulle k u n n a få till stånd och bemanna de 45 000 å 47 000 platser för ändamålet som vi enligt samma norm då skulle behöva.

246 Emellertid får man räkna med att det långa dröjsmålet innan behoven inom långtidssjukvården hinner någorlunda tillgodoses kominer att ge prim ä r k o m m u n e r n a en känsla av tvång till fortsatt snabb och kanske accelererad utbyggnad av ålderdomshemmen. Det kan lätt leda till att vi ä n n u på 70-talet får väsentligt fler »rena» ålderdomshemsplatser än platser för långtidssjukvård — att de nyssnämnda behovsnormerna fortfarande vida överträffas i det förra fallet men inte blir tillnärmelsevis uppnådda i det senare. Samtidigt kan den fortgående urbaniseringen medföra en förändring i behovsmönstret. Som framgår av undersökningen för Uppsala län har glesbygderna ett större relativt behov av ålderdomshemsplatser än städerna, där i stället behovet av sjukvårdsplatser enligt utredningen ser ut att väga jämförelsevis tyngre i sammanhanget. Samma intryck ger en jämförelse mellan undersökningen för Uppsala län och Stockholms-undersökningarna. Dessa olikheter kommer f. ö. till synes även vid jämförelse mellan mer eller mindre stadsbetonade huvudmannaskapsområden i tab. 8.1. Trots denna dokumentation kan man ställa sig mycket frågande till om det verkligen finns anledning att räkna med att det objektiva sjukvårdsbehovet för äldre människor skulle vara lägre på landsbygden än i städerna. Det är visserligen tänkbart att migrationen till tätorterna inbegriper inånga som på grund av svag konstitution söker sig från det tunga kroppsarbete som dominerar arbetslivet i glesbygderna; den högre dödligheten för män i städer står onekligen i samklang med ett sådant antagande. Men det finns också skäl varför behovet av sjukvårdsplatser borde vara större för landsbygdsbefolkningen — främst att det i glesbygderna är svårare att organisera hemsjukvård. Emellertid kan det otvivelaktigt föreligga en olikhet i fråga om sjukvårdskrav, t. ex. på så sätt att människor i glesbygderna har en högre tålighetsgräns. Möjligen kan också det förhållandet inverka att intagning på vårdhem i en stad ej föranleder någon geografisk förflyttning och därav föranledd isolering från anförvanter och bekanta på det sätt som k a n ske på landsbygden. Det är vidare naturligt om den bättre tillgången på sjukvårdsresurser i städerna där höjer anspråken. Och det får inte anses uteslutet att en skillnad i subjektiva sjukvårdskrav slår igenom i behovstalen, även där dessa är grundade på läkarundersökningar. Vad gäller behovet av platser på ålderdomshem finns det bestämda skäl varför detta behov bör vara relativt större på landsbygden. De ligger bl. a. i större svårigheter att nå isolerat boende äldre människor med olika service-anordningar, t. ex. hemtjänst för gamla eller att för deras räkning inrätta pensionärsbostäder med service. I och med urbaniseringen får man emellertid räkna med att dessa behovsmönster efterhand får mindre kvantitativ vikt, medan däremot städernas behovsmönster får ökad betydelse. Vid en utveckling av platstillgång och behovsmönster av den art som här skisserats, kan det lätt hända, att framtida undersökningar ger resultat liknande dem som Stockholms-undersökningen nu ådagalagt, nämligen att en

247 kvarstående brist i första hand avser sjukvårdssektorn, särskilt dess mera kvalificerade del. Problemet skulle då — låt vara på en »högre nivå» — i princip förbli detsamma som nu. Granskar man närmare detaljerna i tab. 8.1, framträder som nyss antyddes tydligt, att större städer har fler platser för långtidssjukvård i förhållande till antalet invånare i åldern 70 år och däröver än de allra flesta landsting. Även med den starka reservation som får göras med hänsyn till uppgifternas jämförbarhet vad gäller bl. a. avgränsningen av platser för långtidssjukvård från platser på ålderdomshem, synes man få acceptera att detta intryck i stort sett är riktigt. Stockholm når när det gäller långtidssjukvård allra högst på skalan med 60 platser per 1 000 personer i nämnda åldersgrupp. Som vi funnit döljer emellertid denna siffra kvalitativa brister; vid en strängare avgränsning av begreppet platser för långtidssjukvård skulle siffran lätt kunna bli avsevärt lägre. I alla händelser har här redan ådagalagts att behovet är långtifrån tillfredsställt, trots att den angivna siffran ligger något högre än den norm som framlagts av läkarprognosutredningen. Totalantalet i tabellsammanställningen redovisade platser både för långtidssjukvård och på ålderdomshem är emellertid i Stockholm förhållandevis lågt (76 mot 99 för hela riket). Skulle man medräkna de i noten n ä m n da platserna på privata ålderdomshem m. m., höjs visserligen siffran till 100, men det är möjligt att ett sådant beräkningssätt skulle förrycka jämförelsen eftersom på vissa andra håll kan förekomma liknande privata platser som ej kommit med i tabellredovisningen. I Malmö och Hälsingborg synes motsvarande totalantal platser vara allra lägst (61 resp. 59 per 1 000 personer i åldern 70 år och däröver). Även Göteborg hade ett lågt tal för sammanlagt platsantal för långtidssjukvård och på ålderdomshem (93). Några av de mera landsbygdsbetonade länen, nämligen Kristianstads och Kopparbergs län (84 resp. 88) kom dock lägre än Göteborg. I stort sett var dock dessa tal högre i de mera landsbygdsbetonade länen än i de mera stadsbetonade huvudmannaskapsområdena. Förhållandet var emellertid omvänt i fråga om tillgången på platser för långtidssjukvård, medan däremot de mera landsbygdsbetonade länen i allmänhet var bättre ställda vad gäller tillgången på ålderdomshemsplatser. Det är emellertid uppenbart att denna bättre tillgång på ålderdomshemsplatser för landsbygdsbefolkningen icke kan ge någon ersättning för bristen på platser utrustade för långtidssjukvård och för den brist på läkare, sjuksköterskor och annan utbildad personal, som träffar landsbygden ännu hårdare än städerna, samtidigt som avståndsförhållandena i större eller mindre grad lägger ytterligare hinder i vägen för en god hemsjukvård. Att låta svårt sjuka människor vårdas på ålderdomshem som inte har resurser för ändamålet är en nödlösning som är bättre än ingen lösning alls. Och detta är det självklara

248 skälet till att den i så stor utsträckning fått tills vidare tillgripas. Men i längden kan denna form av nödlösning inte accepteras. Och det vore olyckligt om vi skulle splittra våra krafter genom att fortsätta att i stark takt bygga för en sådan nödlösning. Ålderdomshemsinstitutionen har en viktig uppgift, men den bör dimensioneras för just denna uppgift och ej dessutom för ett ändamål som kräver andra resurser.

Öppen åldrings- och långtidssjukvård Några data om den öppna åldrings- och långtidssjukvården 1960 har sammanställts i tab. 8.6. De i andra och tredje sifferkolumnerna samt i den sista kolumnen redovisade talen för den sociala hemhjälpsverksamheten har hämtats ur socialstyrelsens löpande statistik. Första kolumnens uppgifter om antalet personer som åtnjutit hemsjukvård (meddelad av samarit eller av anhörig som erhållit viss ersättning) är däremot ofullständiga. Sålunda ingår icke distriktssköterskornas verksamhet, som år 1959 enbart i landstingsområdena bl. a. omfattade över 1,2 miljoner besök i sjukvård säkerligen till stor del avseende långvarigt kroppssjuka. Vid sidan av i första kolumnen upptagen verksamhet förekommer dessutom flerstädes omfattande verksamhet i icke redovisad enskild regi; i t. ex. Stockholms stad är denna mera omfattande än den som återges i tabellen. De uppgifter som redovisas i tabellens första kolumn och som hämtats dels från en av landstingsförbundet verkställd enkät och dels direkt från städer utanför landsting, är även i övrigt delvis osäkra. Tabellen kan därför i denna del bara betraktas som ett försök till översikt. Trots alla brister och ofullständigheter i materialet finns det dock skäl att sätta tilltro till det allmänna huvudintryck den ger, nämligen att dessa olika öppna vårdformer fått en synnerligen ojämn utbredning. Det talar för att på åtskilliga håll sådan verksamhet bör kunna utvecklas i ännu mycket högre grad, och att den snabba utveckling på området som redan kommit till stånd, sålunda behöver fortsättas. Att så sker är desto mera angeläget, eftersom det kommer att dröja innan behovet av sluten vård för långtidssjuka kommer att bli ens tillnärmelsevis täckt. Men även sedan detta behov blivit fyllt kommer hemsjukvård och social hemhjälp att behövas i alltmer ökad utsträckning för att hindra att den fortsatta utvecklingen i antalet åldringar leder till större ökningar i behovet av sluten vård. Vi vill här ytterligare understryka vad som förut anförts, nämligen att möjligheterna att genom utveckling av hemhjälpen begränsa behovet av sluten vård måste vara större i tätbygderna än i glesbygderna. Och att de vidare måste vara större i sådana fall, där intagning på vanlig ålderdomshemsplats utgör alternativet, än när behov föreligger av tyngre och mera kvalificerad sjukvård. Särskilt när det är fråga om verklig hemsjukvård är det oundgängligt, att

3 O :3

61g älp» ner

C •J?

00 inv. n 70 år röver

249 TH

O ti :3 _ , <B 3 u H-3

CT -jr» O

CO CO CO CN T H

» r t

O O O O T J I

©

1> -ef m CO

TT*

lO 00 CT Tf 00 TH Tf co oo i > © i o <N TH CO Tf CN

CT 13 © © Tf CT CN 00 TH cN CN © i n Tf CO CN CO 00

CO CT © l > I > CO oo i > i > m i > © CO CM CM © l > Tf

oo r^ m CT i > Tf co TH Tf t o m i > TH m m T H Tf co

©

© CO lO l > © CT m o co CN TH Tf Tf CN CT oo m © CM CO

CN 00 TH TH 00 © © © m m oo © O © © 00 TH CT

i > co i n © o

m

© CO co © oo

00 © CN TH t o CN co m co TH i > CM i n © m Tf i > ©

Tf oo © TH r- © i > CN © co r> co m m © © TH i >

©

TH

T f © CT l > CT T H CM CM T f T H 0 0 C M r t r l TH

I>

TH

Tf

m

T H

QH.FHJ

rH B <U

rrT r. 5. CT , 3 i

3 CO

fi

© CO CT 00 i n CO © CN l > © CT CO Tf T-I o5 r » co i >

r H

3 C 3

©

© i > oo m co i > Tf Tf 00 CO CN © m CN r> m ©

Ti

TH

T H

T f T H T f 3 3 r o CO T f O TH TH t O T f TH T H

T H

CM C 3

S ^ 6 fe

(H

•3

^s t a-s 23

© C

TH

©

©

<N

CO © T f l O ( N 0 0 CO CT © CO

TH

© © i > © oo oo r> i > © m <N co m m t - CM oo ©

T H

3 § ÄÄ2t- S£

<H

2 <8 rH

CM T f CT ©

©

Tf

05 CT

©

CT

O

00CT>00 CN © CT Tf i > o m co m Tf lO Tf TH m

©

O

©

CO l >

TH

T f t o C N i n oo oo Tf

CO l O I > T f CO

CT l O ©

©

CO T H

© TH T H O O TH CM m T f T H

Tf Tf

0 0 O CT CN T f co

TH

TH O

CN CM © CN T f T f

i n TH CO T f

m © co m co Tf

CO I >

I > Tf

O

© CO I > I > l > CO

© CM Tf

TH

-H

•fl-o ö r*

© ©

>

T H

d CD

—i

,

?§

Tf t ^ t > © O I> oo © oo m co TH

•O X3 3 <3 +3 »g > OD 3

CH

o

TH

l O CN CN

CN

oo i n © CT © i > m oo m o

m c

CN

T-

TH

TH

s-S - 5 "

Q

in

* - 3

2 fi <« 3 fi 'C

s-a a-So o

N tu

1 o

> B B

5 >H O :3

co

Tf

H->

1 tH

fi£

9 TH

T H

*3

'i V

( i

CN

T H

B*- d fe 8 8 fe Å _ f i , tao"3 -fi . . 3£ 2> 3 :d §3 -fi 2°3 -B (H

tH

""1

oo CT co m r> CT © 00 CM I > TH Tf m TH TH Tf

m oo Tf CM CN oc © CT © © m r> TH CN 00 CM TH TH

© oo m © co , © Tf Tf co i n 1 o Tf Tf T H m

t» ©* CM

© CT oo © CT m CN Tf CN CN CT © l>

r l H H N H r

t ^ TH T H oo i > i n CN Tf CO I > CM TH t > Tf m m © TH CM ( N r i H

00 l> Tf m m

oo i > m oo © m m © Tf m i n er m oo oo © m a-

© m i n © co © TH 00 i n CN TH CO Tf 00 00 00 © Tf

CT CT CT

T H

© lO O © lO Tj< © TH l O T f l O T f CO © T f

© © I>

m I > m CT TH co i n co m TH co co CN oo m TH o m

CT CN i - ( r H

TH

T H

rH

T H

T -

I> ©

oo CN I O oo m TH

CT

© Tf t o m r r

©

o

Tf

©

CT

TH

TJI T H

[ > TH T f

TH

l>

J,

3 O.

H->

Is

i

i

°

tH

(U

ifi

© c CO <u

"5 B E | .S |

CT ^

rfi T3 fe

TH

CO T f CO CO 0 0 T 0 0 © CT CT 0 0 C CN 0 0 © l > CN TH

CNCTTf 00 Tf C oo i > m m CN m CTCT© CO © «C TH

T -

m i n Tf o o © i > co m co © i > m m Tf i >

TH TH

r l r l

TH

T -

TH

TH

oo CM

>

0)

-o C s 3 •(-> C

>

3 i "Ö T j

tH

V

.Hl

• 3 +•> " 3

> 2P.2. .fi 4J

o© CT i > co r f r> CT l > CN CO i n tC

©

CO OO T f

TH

TH

Tt

CN TH ©

o

m oo oo Tt

00 ©

CO

CN CN I T

c© r- CM CT CT l > TH oo i > © o oo

T H C M T H

C O T H T H

CN

r>oo I > C O 3 C CT Tf TH TH OO C Tf tO l > Tf CM Tf

TH

em oo m oo © CN © oo m i > CN 0 0 CT T H I >

l |

© CT CM in

3 TH

r H

CS

M 'u a

H

>

••o u 0)

Hr»

c Sed

r4

t-

t-

> r ••c w

C KS

Ä

•c 8 c/ | C 3 T r C • d si t s a " " "co :«s s - - - - « •O c/ rH B fi • J? :3 C -r- O C 00 £> fe co •g Q C/5 r H „ , c o g»43 Si S B c fi _ fife c: O 3 C O e c • ec u £ ti S i 2 <D £ SP o c fi * O O CS § a j l-> o 2 o +> SH-O 3 2 a Sr? J O S ^ o ö c o +e 53 H 8fe-2 0>- :S?0 CO P2 03C -rjfi H-.2 :C 't/3B C3 r-2B Ä(D r3(D •9 2 S 5 5 g -fi £ i3 ^H u > co i ) 3 co 2fl rfl 3 C rH ^ c/ O O o T3 K *• > 8 h o » • 00 »J p oo z c . g tH 3 O rH *- J H H ^ K O O i KA : 3 tn : 3 C nC t-

•c

X a

C

CO

CO

H-

.

CO

n

fcOr-

cc

H^

4-

ts

H

^ r ^ r l O f f l ^

«

•ps i s fc : 3 :cS .Ja :=S

°

"ä3 K

250 kraven på resurser hålles på en rimlig nivå, så att denna sjukvårdsform verkligen kan fungera på ett tillfredsställande sätt. Där så erfordras måste patienterna i hemsjukvård erhålla regelbundna läkarbesök och i de fall, där regelbundna besök ej är påkallade, bör dock finnas läkare som har ansvar för fallen och ingriper vid behov. De snabbt stigande behoven inom hemsjukvården utgör i själva verket ett av de viktigaste motiven för en stark ökning av antalet läkare utanför sjukhus, och med hänsyn till anspråken på jourtjänst måste en väsentlig del av denna ökning avse tjänsteläkarorganisationen. Vidare måste distriktssköterskeorganisationen byggas ut så att den räcker även för detta ändamål. I vårt tidigare betänkande föreslog vi en fördubbling av utbildningskapaciteten av distriktssköterskor. Även om viss utökning av utbildningsresurserna åstadkommits och ytterligare utökning förberetts, måste denna utveckling fortsätta, bl. a. på grund av de ökade krav som den öppna åldringssjukvården ställer och än mer kommer att ställa. Dessutom behöver distriktssköterskorna, som tidigare framhållits, hjälp av undersköterskor, liksom av samariter vilka numera lyckligtvis utbildas i starkt ökad utsträckning. Av synnerligen stor betydelse är vidare tillgången på sjukgymnaster, liksom även på arbetsterapeuter och kuratorer. Problem rörande långtidssjukvårdens

och åldringsvårdens

organisation

Den planskiss för långtidssjukvårdens organisation i ett sjukvårdsområde, som läkarprognosutredningen utformat, har i korthet följande innehåll. (Jfr även tab. 8.7.) Toppen i organisationen utgöres av en specialklinik, som skall finnas vid åtminstone ett centrallasarett i varje sjukvårdsområde. Den har ca 60 vårdplatser avsedda för utredningsfall och för särskilt komplicerade fall och ledes av överläkare samt biträdande överläkare. Klinikchefen har översyn över all långtids- och åldringsvård i sjukvårdsområdet. Inom varje delområde av sjukvårdsområdet skall vidare vid lasarett eller i dess omedelbara närhet finnas centralt sjukhem för långtidssjuka under ledning av en överläkare med utbildning i både somatisk och mental geriatrik. Denne överläkare förestår också en dispensär för långtidssjukvård. Han har tillsyn över långtidssjukvården inom sitt delområde. Vidare skall finnas perifera sjukhem för långtidssjuka. De motsvarar nuvarande kronikerhem men även ålderdomshem skall ingå i denna grupp. De är avsedda för mindre krävande fall. Patienten vårdas här under tillsyn av tjänsteläkare och praktiker. Slutligen ingår hemsjukvärden såsom en viktig del av organisationen. Den skall utom läkare, sjuksköterskor, samariter etc. även ha sjukgymnaster och arbetsterapeuter till sitt förfogande. Vi håller för troligt att kommande erfarenheter alltmer kommer att särskilt understryka behovet av mera kvalificerade vårdresurser. Det är tänk-

251 Tab.

8.7. Föreslagen

organisation

för

långtidssjukvård

Erforderligt antal vårdplatser år 1970 (55 %0 av inv. i åldern 70 år eller däröver

40 000

Kliniker för långvargit kroppssjuka vid centrallasarett: Antal vårdplatser Antal läkartjänster Vårdplatser per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver Läkare per 100 vårdplatser

2 000 100 2,8 5,0

Centrala sjukhem för långtidssjuka anslutna till lasarett: Antal vårdplatser Antal läkartjänster Vårdplatser per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver Läkare per 100 vårdplatser Erforderligt antal heltidsanställda läkare för hela organisationen

12 000 260 16,6 2,2 360

Perifera sjukhem för långtidssjuka: Antal vårdplatser per 1 000 inv. i åldern 70 år eller däröver

„.

26 000 36,0

bart att programmet framdeles kommer att vidgas i det avseendet. Emellertid befinner vi oss fortfarande så långt från ett förverkligande av det här återgivna programmet, att en sådan eventuell justering k a n företagas senare. Där man icke genom särskilda lokala utredningar kommit till annat resultat, synes oss läkarprognosutredningens program tills vidare kunna läggas till grund för planeringsarbetet. Vidare får understrykas att vid en utbyggnad i den riktning som här avses kommer äldre människor icke endast att inom ramen för långtidssjukvården få väsentligt bättre tillgång till kvalificerade resurser, som kan utnyttjas för diagnos och kortare behandling och även för längre vård i vissa fall. Dessutom bör denna utbyggnad, om den drives i en takt som är snabbare än ökningen i antalet åldringar, kunna medverka till att låsningen i hela sjukvårdssystemet efterhand upplöses, så att äldre människor också lättare får tillgång till vanliga akutplatser, där man kan ta emot dem i medvetande av att de vid behov kan överföras i annan lämplig vård, sedan lasarettens speciella resurser utnyttjats så långt som erfordras. Även under de bästa förhållanden kommer det fullständiga förverkligandet av detta program att ta så lång tid, att det kommer att väcka missnöje. Det missnöjet är naturligt, eftersom trösteordet att en successiv förbättring bör leda till goda förhållanden om ett eller annat årtionde knappast ger stort hopp åt dem som nu är gamla. Desto mer angeläget är det då att söka åstadkomma en kraftsamling så att väntetiden icke blir orimligt lång. En sådan kraftsamling skulle emellertid lätt k u n n a motverkas, om de nu otillfredsställda behoven inom långtidssjukvården föranleder att den fortsatta utbyggnaden av ålderdomshem med låg personaltäthet och utan egentliga sjukvårdsresurser drivs i snabbare takt än vad som är betingat av de mera bostadssociala behov som dessa ålderdomshem i första hand är av-

252 sedda för. Det är med andra ord viktigt att man i görligaste mån söker undvika att ett fortsatt byggande för en nödlösning av långtidssjukvårdens problem inkräktar på det ekonomiska och personella utrymme som till större delen borde ägnas åt utvecklingen av resurser för verklig sjukvård. Vad som ligger i botten på detta problem är ansvarsfördelningen mellan primär- och sekundärkommuner. När resurserna i den egentliga långtidssjukvården icke räcker till, är primärkommunerna tvungna att söka sörja för sluten vård av sådana åldringar och invalider som har behov därav även om de egentligen är sådana sjukdomsfall, som tillhör sekundärkommunens ansvar. De är emellertid icke tvungna att förse dessa människor med egentliga »sjukvårdsresurser. Följden blir att de — till förfång även för de mera utpräglat »bostadssociala» vårdfallen — känner sig pressade att just bygga för den nödlösning som här berörts. Att primärkommunerna på detta sätt verkligen har ett tvingande sistah andsansvar framgår av 18 § lagen den 4 januari 1956 om socialhjälp, som ålägger k o m m u n att anordna och driva hem för åldringar och andra personer, vilka är i behov av vård eller tillsyn som icke eljest tillgodoses. Härigenom tvingas k o m m u n att, i den mån icke annan drar försorg därom, anordna och driva ålderdomshem för inom kommunen bosatta åldringar och invalider, som är i behov av omvårdnad och tillsyn på anstalt, men för vilka dock icke erfordras vård på sjukvårdsanstalt eller annan därmed jämförlig anstalt. I kommunallagstiftningskommitténs den 11 december 1952 avlämnade betänkande med förslag till landstingslag (SOU 1952:48) föreslog kommittén en sådan avfattning av kompetensbestämmelsen, att landstingskomm u n »äger att själv vårda sina angelägenheter» (4 §). Kommittén framhöll, att denna regel innefattade en gränsdragning i förhållande till såväl staten som primärkommunerna, samt anförde vidare: Avgränsningen gentemot staten betyder, att landstingskommunen icke kan befatta sig med angelägenheter, som är förbehållna staten enligt lag eller författning eller som — utan att vara författningsmässigt reglerade — vidtages i hela landets intresse. I förhållande till primärkommunerna innebär stadgandet, att landstingskommun icke må främja intressen och behov, vilkas tillgodoseende ankommer på primärkommunerna enligt den allmänna kompetensregeln i lagstiftningen för dessa kommuner eller bestämmelser i särskilda författningar. Härvid är emellertid att märka att, såvida icke i särskild författning annat angives eller kan anses vara förutsatt, landstingskommun torde vara oförhindrad att inom sitt område främja verksamhet av samma art som den, vilken inom primärkommunernas områden ankommer på dessa. Departementschefen uttalade i hithörande hänseende i prop. 119/1954: Det nu gällande kompetensstadgandet för primärkommunerna innehåller att kommun äger att själv, efter vad i lagen närmare angives, vårda sina angelägenheter, såvitt icke handhavandet därav enligt gällande författningar tillkommer annan. Då detta stadgande efter förslag av kommittén infördes genom en lagändring år 1948, var avsikten att därigenom möjliggöra en icke oväsentlig utvidg-

253 ning av primärkommunernas verksamhet. Jag vill erinra om att därvid i stort sett enighet rådde om behovet av ökade befogenheter för kommunerna, men att meningarna var delade såväl i fråga om principerna för en kompetensutvidgning som beträffande avfattningen av själva kompetensstadgandet. För egen del finner jag spörsmålet om kompetensstadgandets utformning tveksamt. Jag är ense med kommittén däri att landstingskommunens beslutanderätt i princip bör omfatta sådana angelägenheter, vilkas vårdande genom landstingets försorg framstår som berättigat ur allmänna samhälleliga synpunkter. Denna grundsats har emellertid enligt min mening icke kommit bättre till uttryck i kommitténs förslag än i det nuvarande stadgandet. När det gäller att ange arten och beskaffenheten av de angelägenheter som landstingskommunerna ur allmänna synpunkter bör äga vårda, föreligger enligt min mening icke lika stora svårigheter som i fråga om primärkommunerna. Givet är att en uttömmande uppräkning icke heller i detta fall kan komma i fråga, men en upplysande exemplifiering, anknuten till ett allmänt stadgande, synes mig här vara väl möjlig. Ett bibehållande av en dylik exemplifiering i landstingslagen är enligt min mening av värde och behöver — såsom den nuvarande lagens tillämpning visat — icke komma i strid med landstingskommunernas intresse av rörelsefrihet. Vad jag nu anfört leder mig till att föreslå, att det av kommittén förordade kompetensstadgandet — att landstingskommun äger vårda sina angelägenheter, såvitt icke handhavandet därav enligt särskilda författningar tillkommer annan — utfylles med en belysande exemplifiering på sådana angelägenheter som ur allmänna samhälleliga synpunkter bör kunna ankomma på landstingskommunerna. Det synes mig därvid självfallet att nämna hälso- och sjukvård i främsta rummet. Vidare bör enligt min mening upptagas undervisning, socialvård samt jordbrukets och andra näringars utveckling. Exemplifieringen bör liksom i den nuvarande lagen avslutas med orden »med mera dylikt». Jag är angelägen framhålla, att det i intet avseende är fråga om att inskränka landstingskommunernas befogenheter. Även med den av mig föreslagna formuleringen torde rättspraxis få möjlighet till en något friare bedömning än hittills. Som här framgått förekommer naturligtvis ett samarbete mellan primäroch sekundärkommuner. Det har delvis den formen att särskilda och för verklig sjukvård bättre utrustade avdelningar för långtidssjuka — och även för mentalsjuka — på vissa ålderdomshem drivs mer eller mindre i landstingsregi. Dessutom förekommer att sekundärkommuner inte sällan betalar vårdbidrag för sådana sjuka på vanliga ålderdomshemsavdelningar, som tillhör deras ansvar. I allo torde emellertid dessa samarbetsformer icke verka odelat lyckligt. Så t. ex. framhålles i utredningen för Stockholms län, att landstingens vårdbidrag icke alltid varit förenade med krav på att verklig sjukvårdsstandard i görligaste mån skall eftersträvas. Och vad som nu på längre sikt framför allt är viktigt är att det ofta brister i samarbetet när det gäller planeringen av nya byggnader, om vilka man vet att de till väsentlig del kommer att utnyttjas för vård av svårt sjuka. P r i m ä r k o m m u n e r n a har där varit bundna av det betraktelsesätt som legat till grund för 1947 års riksdagsbeslut enligt vilket ålderdomshemmen i första hand skulle avse vård av s. k. friska åldringar och även vid 1957 års riksdagsbehandling synes i praktiken ingen mera avgörande ändring ha inträtt i detta avseende.

254 Till s i s t n ä m n d a å r s r i k s d a g u t t a l a d e d e p a r t e m e n t s c h e f e n ( p r o p . 38/1957) bl. a. följande a n g å e n d e å l d e r d o m s h e m m e n s u p p g i f t e r : Liksom tidigare enligt fattigvårdslagen föreligger det nu enligt socialhjälpslagen en skyldighet för kommunerna att i vissa fall ombesörja att den som är i behov av vård erhåller sådan. Vidare åligger det enligt socialhjälpslagen kommun att anordna och driva ålderdomshem, d. v. s. h e m för åldringar och a n d r a personer, vilka är i behov av vård eller tillsyn som icke eljest tillgodoses. Visserligen stadgas i den nu gällande sjukhuslagen — och i det nyligen framlagda förslaget till ny sjukhuslag (SOU 1956:27) har upptagits en bestämmelse av i stort sett samma innehåll — att det åligger landsting samt stad som ej deltar i landsting att för dem som har sin vistelse eller hemort inom landstingsområdet eller staden ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada eller kroppsfel, i den mån inte annan d r a r försorg om sådan vård. På grund av platsbrist på de egentliga sjukvårdsanstalterna har emellertid kommunernas skyldighet att bereda vård åt personer som är i behov härav lett till att de fått ta hand om sjuka personer på ålderdomshemmen. Om man vill slå vakt om den enskildes rätt att vid behov få vård måste man, så länge platsbristen på de egentliga sjukvårdsanstalterna består, acceptera att ålderdomshemmen förblir upptagningshem för åtskilliga sjuka och i viss utsträckning också under längre tid hyser sjuka personer. I stort sett råder således enighet om att ansvaret för sjukvården inte är en primärkommunal angelägenhet men att kommunerna alltjämt bör ha ansvaret för den typ av socialvård, som ålderdomshemmen är avsedda att bereda. Med denna åsikt om kommunernas ansvar förenas i allmänhet också den principiella uppfattningen, att kommunerna måste ges stor frihet att ordna d e n n a gren av sin socialvård. Ålderdomshemmens uppgifter regleras enligt m i n mening för närvarande i första hand av en h å r d verklighet. Ehuru jag inte anser att ålderdomshemmen bör bli sjukvårdsanstalter, måste man ha klart för sig att hemmen under avsevärd tid framöver kommer att som hittills hysa ett stort antal sjuka åldringar. Då det gäller att uppdraga riktlinjer för ålderdomshemsvården kan man inte gärna undgå att ta hänsyn till detta faktum. Att så sker får givetvis inte tolkas som ett uttryck för åsikten att det rådande läget är tillfredsställande och ej heller åberopas som ett skäl för återhållsamhet då det gäller att utbygga speciella vårdgrenar. Med hänsyn till den situation, som faktiskt föreligger och som enligt det nyss anförda måste antagas komma att föreligga under en avsevärd tid framöver, kan man enligt min mening inte nu fastställa regler, som över lag utestänger sjuka åldringar från ålderdomshemmen. Enligt min mening bör det lämnas åt kommunerna att avgöra, om någon skall få vistas på ålderdomshem även i fall då kommunen inte kan anses ha skyldighet att vårda honom där. Enligt åldringsvårdsutredningens mening kommer man rätt nära en praktisk definition på ålderdomshemmens sjukvårdande uppgift om man säger, att ålderdomshemmen inte skall behöva lämna en aktiv sjukvård men väl måste kunna lämna åtminstone sådan sjukvård, som kan betecknas som god hemsjukvård. Även om innebörden av uttryck sådana som aktiv sjukvård och god hemsjukvård inte är helt klar — och i själva verket torde de båda begreppen delvis täcka varandra — synes mig detta åldringsvårdsutredningens uttalande lämpat för sitt syfte, och jag anser mig kunna instämma i det. Såsom redan skett i det föregående vill jag understryka, att detta ställnings-

255 tagande inte innebär ett accepterande i princip av den roll som isjukvårdsanstalter, som en del ålderdomshem eller avdelningar vid sådana hem kommit att spela. Hur snart det kan bli möjligt att avveckla sådana avdelningar vid ålderdomshemmen, som i praktiken fyller sjukvårdsanstalters funktion, blir emellertid beroende av den egentliga sjukvårdsorganisationens utbyggnad. Så länge sjukvårdens kapacitet är otillräcklig för vården av alla de åldringar, som med socialhjälpslagens stöd kan kräva att kommunen bereder dem vård, är det enligt min mening inte möjligt att förorda en avveckling av kommunala socialvårdsanstalter, som i viss utsträckning kommit att fylla sjukvårdens uppgifter. Så mycket angelägnare finner jag det vara, att vården av sjuka åldringar vid ålderdomshem bedrives i intimt samarbete mellan vederbörande kommunala organ samt landstingens sjukvårdsstyrelse och övriga organ för sluten och öppen sjukvård. Vi föreslår, att vid varje nybyggnad eller större ombyggnad av ålderdomshem omfattande minst 50 platser vederbörande landsting skall erbjudas möjlighet att medverka i projektet och deltaga i planeringen. Sådan medverkan förutsätter att landstinget finner lämpligt att vid hemmet inrättas eller ombygges särskild avdelning för långvarigt sjuka, som sedan drives i landstingsregi. Erbjudan om sådan möjlighet till samverkan skall utgöra förutsättning för att statsbidrag skall utgå till ålderdomshemmets uppförande eller ombyggnad. Statsbidraget skall avse även de platser som eventuellt bygges för sjukvårdsändamål, men i övrigt är det landstinget som svarar för den egentliga sjukvårdsinvesteringen. Vi tror att en ordning av ungefär denna karaktär skulle kunna få stor betydelse under lång tid framåt. Emellertid finns det anledning att dessutom diskutera en ännu mera radikal lösning, nämligen en huvudmannaskapsreform. När det gällt frågan om ansvarsfördelningen mellan primärkommuner och landsting i åldrings- och långtidssjukvård har man i olika sammanhang sökt efter en gränslinje. Den gränslinje som man i huvudsak pläderat för från sjukvårdens sida ligger i att sådana fall, som regelmässigt förutsätter tung sjukvård och/eller förekomsten av mera sjukvårdskunnig personal tillhör sjukvårdssektorn. Det får emellertid erkännas att det i verkligheten är omöjligt att dra en gränslinje som verkligen är både rationell och i praktiken hållbar. Och detta är den uppenbara anledningen till att meningarna i denna fråga varit så delade, vilket är en av de viktigaste orsakerna till att den nödvändiga kraftsamlingen inte nått önskad effekt. Lika allvarligt är att dessa svårigheter att dra en klar gräns skapar osäkerhet i fråga om till vilken »sektor» många individuella åldringar hör. Dessa svårigheter har bl. a. dokumenterats i t. ex. utredningen för Stockholms län. Det kan dessutom ofta innebära olägenheter när en förändring i en åldrings tillstånd föranleder att ansvaret för vederbörande flyttas från ett organ till ett annat. Nu går det visserligen inte att fullständigt undanröja varje gränslinje. Även om ålderdomshemmen överfördes till landstingssektorn, kommer dock pensionärsbostäderna att tillhöra det kommunala ansvaret. Gränsen mellan pensionärsbostäder med service och ålderdomshem är, även den, flytande.

256 Dock synes den vara mindre svår att iakttaga än gränsen mellan primärkommunernas och sekundärkommunernas ansvar inom den slutna åldringsvården i övrigt. Det får också sägas, att landstingen har större möjligheter än primärkommunerna att skaffa sig och utveckla den sakkunskap som krävs för planering och drift av anstaltsvård. De är i själva verket specialiserade på denna uppgift. Gentemot en huvudmannaskapsreform på detta område brukar ofta invändas, att landstingen i högre grad än primärkommunerna kunde tänkas bli benägna att koncentrera vården till få och stora anstalter, så att det blir svårt att ge de slutna vårdenheterna en hemliknande karaktär och vårdlagarna oftare än eljest tvingas att flytta långt bort från sina invanda miljöer. Det är dock svårt att dokumentera att det, i jämförbara fall, verkligen skulle föreligga en sådan skillnad. Som här skall framgå kan det däremot ådagaläggas, att en huvudmannaskapsreform, organisationstekniskt sett, kan öka möjligheterna för att få till stånd ett mera vidsträckt nät av vårdenheter. Dessa önskemål att flyttning från invand miljö i största möjliga utsträckning skall undvikas och att vårdenheter i görligaste mån skall få en hemliknande karaktär är under alla förhållanden utomordentligt angelägna. De får inte lämnas ur sikte när hänsyn tages till driftekonomiska synpunkter. Dock blir en viss avvägning mellan sådana önskemål och behovet att erhålla driftekonomiskt lämpliga enheter ändå ofrånkomlig. Det visar sig också att ålderdomshemmen tenderar att bli större, vilket bl. a. kan sammanhänga med ökningen i antalet åldringar, med migrationen till städer och med att nuvarande arbetstidsbestämmelser medfört ett ökat behov av kompetent avlösningspersonal. Medan nära hälften av samtliga ålderdomshem h a r högst 20 platser, har drygt hälften av de ålderdomshem som tillkommit från 50-talet över 30 platser. Enheterna inom långtidssjukvården, som oftare än ålderdomshemmen är förlagda till städer och som på grund av sin funktion måste tillgodose särskilda krav i fråga om personal och utrustning, är givetvis i genomsnitt större. Av de fristående hem för långtidssjuka, som drivs i egen regi av sjukvårdshuvudmännen, h a r drygt hälften 50 platser eller mer. Medräknas sjukstugor o. d. som helt eller delvis används för långtidssjuka blir denna andel dock lägre. Inom långtidssjukvården synes icke någon förskjutning mot större driftenheter äga rum. Dessa uppgifter säger väl inte så mycket. De ger ej möjlighet att bedöma i vad mån sjukvårdshuvudmännen, i verkligt jämförbara fall, skulle visa större benägenhet än primärkommunerna att föredra stora vårdenheter. Åtskilliga vårdenheter är dock små även inom den sekundärkommunala sektorn. Man tycks kunna skönja en viss tendens till utjämning i medelstorlek mellan primär- och sekundärkommunala enheter. Nu är otvivelaktigt ålderdomshemmen väsentligt mer spridda än vård-

257 enheterna i långtidssjukvård. Det framgår redan av det faktum att deras antal (1 350 år 1960), som från 1957 börjat sakta sjunka, är ungefär sju gånger så stort som antalet sådana anstalter i sekundärkommunal regi, där långtidssjukvård bedrives. Emellertid får detta delvis ses mot den bakgrunden, att den slutna långtidssjukvården har väsentligt mindre omfattning än den slutna vården inom den sociala sektorn och att det förflutit jämförelsevis kort tid sedan 1952, då huvudmannaansvaret för långtidssjukvården otvetydigt lades på landstingen; vilkas bemödanden på området länge hindrades av byggnadsregleringen. Förutsätter man att i första hand långtidssjukvården blir kraftigt utbyggd, bör det under alla förhållanden kunna leda till en viss ökning i antalet enheter på detta område, varigenom avståndsproblemet i motsvarande mån reduceras. Emellertid är förhållandena i glesbygderna av särskilt intresse i sammanhanget. Där är uppenbarligen risken störst för att intagning i sluten vård kan medföra förflyttning långt från den invanda miljön, särskilt för dem som behöver egentlig sjukvård. Samtidigt utvecklas där befolkningsunderlaget på ett helt annat sätt än i städer och andra tätorter, som numera svarar för den alldeles övervägande delen av folkökningen i högre åldersgrupper (bild 8 C). I landskommuner, inkl. köpingar, bodde 1960 över 310 000 personer i åldern 70 år och däröver motsvarande 55 procent av folkmängden i nämnda åldersgrupper. Trots inkorporeringar och stadsbildningar redovisades för landskommunerna 1960 ca 15 procent större folkmängd i nämnda åldersgrupp än 1950. Den äldre befolkningen i de nuvarande landskommunerna kan förväntas fortsätta att växa under lång tid, dock till större delen i tätorter. I den egentliga glesbygden (exkl. alla tätorter med minst 200 invånare) levde 1960 ca 200 000 personer över 70 år eller 35 procent av samtliga mot 42 procent 1950. Trots att tätortsbebyggelsen blivit mera omfattande, var emellertid glesbygdernas befolkning över 70-årsgränsen år 1960 nära 5 procent större än 1950. Denna äldre befolkning i glesbygderna kommer — om inte dess flyttning till tätorter når större relativ omfattning — att i stort sett fortsätta att sakta öka till omkring 1970 eller något längre, och det blir först från ungefär 1980 som folkminskningen i glesbygderna mera allmänt når dessa högre åldersklasser. De allra högsta åldersgrupperna (80 år och däröver) torde i glesbygderna i huvudsak komma att fortsätta att något växa till omkring 1980, medan nedgången börjar ungefär ett årtionde senare. Detta sista är betydelsefullt, eftersom det är dessa årsklasser som har det största relativa behovet av institutionell vård, med särskild tonvikt på sjukvårdsbehovet. Även för landsbygdsbefolkningen kan man sålunda under lång tid räkna med växande behov av institutionell åldringsvård och långtidssjukvård. Det förra behovet är nu i stort sett förhållandevis väl tillgodosett, åtminstone 17—318040

258 Glesbygd 191

Alder 70-

6 0 - 69

40-49

30-39

20-29

l

|

10- 19

401 l

1 I960

50-59

9 T

~i

r

r

i

r

Tätorter 371

70-

I960

60--69

50--59 40--49

30--39

20--29

697 865

10-- 19 772

0-- 9 1.000

1 500 Tusental personer

T

-

l

1 i l 500 Tusental personer

1 1.000

Anm. En del av ökningen i tätortsbefolkning och minskningen i glesbygdsbefolkning beror p å a t t tätortsbebyggelsen blivit mer omfattande. Bild 8 C. Folkmängd

i olika åldersgrupper (1 OOO-tal) i tätorter och glesbygd åren 1950 och 1960.

259 ur kvantitativ synpunkt. Antalet »rena» ålderdomshemsplatser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver på landsbygden ligger i närheten av 80, medan motsvarande tal för stadsbefolkningen stannar vid omkring 50. Den ytterligare utbyggnaden måste sålunda främst avse långtidssjukvården. Möjligheterna att för landsbygdsbefolkningen åstadkomma vårdenheter inom någorlunda n ä r a räckhåll blir väsentligt större än eljest om man, i avsevärt flera fall än hittills, söker få till stånd kombinerade hem med både ålderdomshemsavdelningar och sjukavdelningar. Om befolkningsunderlaget i en bygd är otillräckligt för både ett ålderdomshem och ett hem för långvarigt sjuka kan det dock i flera fall vara tillräckligt för elt kombinerat hem. De kombinerade hemmen bjuder också den väsentliga fördelen att de vårdtagare som där blir intagna k a n r ä k n a med större möjlighet att undgå nya flyttningar; endast när behov av särskilt kvalificerade diagnos- och behandlingsresurser eventuellt inställer sig behöver en ny flyttning — och då ofta endast en tillfällig sådan — komina i fråga. Detta bör ge vårdtagarn a en större känsla av trygghet. Inte bara på den egentliga landsbygden utan även i många mindre städer och andra tätorter torde ofta föreligga större möjligheter att få enheterna för långtidssjukvård inom nära räckhåll för befolkningen om de kombineras med ålderdomshem. Och det motivet för kombinerade hem att antalet flyttningar mellan olika enheter skall k u n n a begränsas föreligger även i större städer. Det m å erinras om att m a n exempelvis i Stockholms stad till stor del just har sådana enheter. En huvudmannaskapsreform, som är lämpligt utformad, bör i praktiken avsevärt förbättra möjligheterna att få till stånd goda kombinerade hem och därmed, i varje fall tekniskt sett, öka förutsättningarna för att även glesbygdsbefolkningen, i den utsträckning som är möjlig, får tillgång till sjukvårdsresurser inom någorlunda nära räckhåll, över huvud taget talar den omständigheten att de kvarstående utbyggnadsbehoven i första hand avser sjukvårdssektorn för att ledningen i väsentligt ökad grad lägges i sjukvårdshuvudmannens händer. P å många kombinerade hem måste en väsentlig del av platsresurserna reserveras för sjukvårdsbehoven. Det är sjukvårdshuvudmannen som har ansvaret för att sjukvårdsstandarden på sådana kombinerade hem når avsedd nivå. Det ansvaret uppfyller h a n icke enbart genom att ge ekonomiska bidrag till vederbörande primärkommuner för sådana sjuka som tages om hand på ålderdomshem. Inte ens om sjukvårdshuvudmannen utövar viss tillsyn över driften av sjukavdelningar på ålderdomshem, är det utan vidare givet att standarden alltid blir den avsedda. Om sjukvårdshuvudmannen sålunda får ett förstahandsansvar för kombinerade vårdenheter, uppstår emellertid en helt onaturlig gränslinje, om samma huvudman icke samtidigt får huvudansvaret för de »rena» ålderdomshem som kommer att finnas kvar. Inte heller förefaller det rim-

260 ligt att sjukvårdshuvudmannen får ansvaret för hela den slutna åldringsoch långtidssjukvården i vissa kommuner, t. ex. glesbygdskommuner, men inte i övriga kommuner. En sådan ordning skulle inte innebära att man fick någon rationell gränslinje. Till saken hör också att planeringen av den fortsatta utbyggnaden av vårdenheter av olika slag ställer stora krav. Denna planering måste bl. a. grundas på åldersfördelade folkmängdsprognoser. Utan sådana blir nämligen risken onödigt stor för att antingen utbyggnaden kommer i efterhand i förhållande till en kraftig befolkningsutveckling eller att den blir alltför omfattande där befolkningsunderlaget efterhand börjar vika. Både i detta fall och när det gäller teknisk planering får man r ä k n a med att de mindre primärkommunerna har väsentligt sämre förutsättningar än landstingen. Dock har naturligtvis primärkommunerna alltid behov av att få göra sina synpunkter gällande under ett planeringsarbete, så att deras intressen i görligaste mån beaktas. Kommer en huvudmannaskapsreform till stånd är det därför angeläget att former skapas för samråd med vederbörande primärkommuner i planeringsarbetet. En viktig faktor i sammanhanget är följande. Landsbygdsbefolkningen har en väsentligt större åldringsförsörjningsbörda än tätortsbefolkningen. Tätorterna hade 1960 12,5 personer i åldern 70 år och däröver per 100 personer i de mest produktiva åldrarna 20—59 år. Motsvarande tal för glesbygderna var 20,1. Utvecklingen sedan 1950 framgår av följande: Personer 70 år o. äldre per 100 pers. i åldern 20—59 år Tätorter Glesbygder. . . Samtliga orter

ökning

9,6 15,6 11,5

12,5 20,1 14,4

2,9 4,5 2,9

Ökningen i relativ belastning på 10 år har sålunda varit avsevärd — ca 30 procent både för glesbygder och för tätorter. »Merbelastningen» för glesbygderna uppgick båda åren till ca 60 procent men räknat i absoluta tal har den ökat. Enligt föreliggande befolkiiingsprognos kommer relationstalet för samtliga orter att till 1970 öka med ytterligare 3,3 eller till 17,7. Olika beräkningsalternativ för utvecklingen inom tätorter och glesbygder visar, att »merbelastningen» för glesbygderna med största sannolikhet fortsätter att stiga under 60-talet på liknande sätt som under 50-talet; relationstalen för glesbygder och tätorter 1970 k a n sålunda bli t. ex. 25 resp. 15. Denna stora och växande »merbelastning» för glesbygderna innebär dels ett ökat behov av finansiell utjämning och dels — i den m å n denna utjämning inte kommer till stånd eller blir svag — ett allt större hot mot glesbygdskommunernas ekonomiska möjligheter att på tillfredsställande sätt svara för primärkommunala vårduppgifter på området. Till saken hör att

261 belastningen varierar också mellan olika glesbygder. Vissa glesbygder hade sålunda 1960 en belastning överstigande den genomsnittliga, t. ex. (tab. 8.8) de i Kronobergs län (24) och Blekinge, Älvsborgs samt Göteborgs och Bohus län (23); i enstaka landskommuner nåddes tal på inemot 30. Den fortsatta utvecklingen kommer visserligen även att inbegripa en annan faktor, nämligen den successiva höjningen i pensionsstandard som — tagen för sig och under förutsättning att utvecklingen av de kommunala pensionstilläggen inte samtidigt vållar ökad belastning — kunde underlätta ekonomiseringen av ålderdomshemmen. Trots det får man räkna med att finansieringen av en god kommunal åldringsvård i flera landskommuner kan bli än mer hotad i och med att de mest produktiva åldersgrupperna blir väsentligt mer uttunnade än de högre. Nu föreligger givetvis stora skillnader i den relativa belastning som åldringarna representerar inte endast mellan glesbygder och tätorter i samma landsting utan även mellan olika sjukvårdsområden (tab. 8.8). Likaledes framträder betydande skillnader mellan sjukvårdsområdena i fråga om relativa »barnförsörjningsbördor»; inte sällan går dessa senare variationer i motsatt riktning mot de förra så att t. ex. övre Norrland som har relativt många barn samtidigt har jämförelsevis få åldringar. Intrycket av kvarstående utjämningsbehov mellan skilda sjukvårdsområden bekräftas ytterligare vid ett studium av variationerna i skattekraft, statsbidrag och utdebitering per invånare. Det hindrar inte att det, särskilt vad gäller åldringsförsörjningsbördor, föreligger utjämningsbehov också inom sjukvårdsområdena. Dessa skulle f. ö. framträtt ännu tydligare om analysen även gått in på förhållandena i enskilda kommuner. De viktigaste skälen för en huvudmannaskapsreform på detta område är emellertid de som tidigare berörts: för det första svårigheten att dra en gräns mellan det primär- och sekundärkommunala ansvaret; för det andra kravet på en stark, samordnad insats för hela den institutionella åldringsvården och långtidssjukvården. Det sista är så mycket mer angeläget eftersom den särskilt svåra bristen på resurser för långtidssjukvård leder till överskattning av behovet av »rena» ålderdomshem och därmed till en starkare utbyggnad på detta område än som eljest behövt förekomma. Vi tror naturligtvis inte att ett överförande av ålderdomshemmen i landstingsregi omedelbart kommer att medföra några väsentliga förändringar. Dessa hem är dock i regel icke byggda för sjukvård och landstingen lär icke omedelbart kunna lyckas bättre än kommunerna att göra dem lämpade för den uppgiften. Men man k a n förvänta att de i sin planering kommer att ge prioritet åt den särskilt eftersläpande sjukvårdssektorn. Det är framför allt tanken på vad som kommer att hända under den stora utbyggnadstid som vi nu börjat komma in i, som skulle motivera en reform i denna riktning. Emellertid är det här uppenbarligen fråga o m en betydande och delvis

262 Tab. 8.8. Personer i åldrarna 70 år och däröver samt O—14 år per 100 personer 20—59 år inom olika landstingsområden fördelade på tätorter och glesbygd 70 år och däröver Landstingsområden

Summa 0—14 samt 70 år och däröver

0—14 år

1 Tätorter

Gles- Samtl bygd orter

Tätorter

Gles- Samtl. Tätbygd orter orter

33,7 44,4 41,9 42,2 39,3 42,1

43,8 45,8 47,6

Stockholms stad Stockholms län Uppsala län Södermanlands län Norrköpings stad Östergötlands län i övr.

13,0 9,2 14,3 13,3 14,0 13,1

20,3

13,0 10,9 15,9 14,9 14,0 15,5

Jönköpings län Kronobergs län Kalmar län Gotlands län Blekinge län Kristianstads län

12,0 13,6 14,3 13,8 14,4 17,1

22,1 24,2 21,0 21,4 22,7 21,3

14,8 18,2 16,8 18,1 17,3 18,7

Malmö stad Hälsingborgs stad Malmöhus län i övr Hallands län Göteborgs stad Göteborgs o. Boh. 1. i övr.

12,5 15,1 17,5 14,1 11,7 11,6

19,7 19,7

Älvsborgs län Skaraborgs län Värmlands län Örebro län Västmanlands län Kopparbergs län

i åldern 1960

Gles- Samtl bygd orter

45,8

33,7 44,4 43,0 43,6 39,3 43,4

46,7 53,6 56,2 55,5 53,3 55,2

66,1

46,7 55,3 58,9 58,5 53,3 58,9

43,4 43,4 42,8 51,6 42,6 43,1

44,4 42,0 42,5 49,3 39,3 43,4

43,6 42,8 42,7 50,3 41,5 43,2

55,4 57,0 57,1 65,4 57,0 60,2

66,5 66,2 63,5 70,7 62,0 64,7

58,4 61,0 59,5 68,4 58,8 61,9

37,1 35,8 39,2 42,0 37,2 43,3

— —

49,6 50,9 56,7 56,1 48,9 54,9

65,2

49,6 50,9 60,2 59,2 48,9 58,3

11,6 14,0 12,1 12,8 10,6 13,3

22,8 21,1 20,5 21,2 19,7 20,6

15,2 17,2 15,3 14,9 12,4 15,2

41,1 43,4 40,5 39,7 44,0 44,1

42,3 41,1 44,5 39,9 42,3 46,0 41,9

37,1 35,8 41,9 42,7 37,2 43,0 41,1 43,9 40,3 40,3 44,4 43,5

— —

22,9

12,5 15,1 18,3 16,5 11,7 15,3

63,9 65,6 60,4 63,5 65,7 62,5

56,3 61,1 55,6 55,2 56,8 58,7

Gävle stad Gävleborgs län i övr Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län

11,2 13,7 11,8 12,0 8,8 7,8

11,2 16,0 14,1 16,5 11,1 9,2

36,9 44,0 42,7 46,2 45,9 50,8

—

20,2 18,3 20,2 13,8 12,2

43,5 43,4 45,0 49,7 57,3

Hela riket

12,5

20,1

14,4

40,7

44,4

21,1 20,4 19,4

—

44,1 43,7

—

—

64,9 63,4 63,0

—

63,8 63,4

—

36,9 43,8 43,0 45,6 47,6 50,0

52,7 57,4 52,6 52,5 54,6 57,5 48,2 57,7 54,5 58,2 54,7 58,6

63,7 61,7 65,2 63,5 69,5

48,2 59,8 57,1 62,1 58,7 62,2

41,7

53,2

64,5

56,1

Glesbygdsområden tillhörande städer utanför landsting har hänförts till tätorterna. Källa: Folkräkningen den 1 november 1960 I och II.

komplicerad reform, som kräver ingående överväganden från olika synpunkter. En kärnfråga vid ett överförande av ålderdomshem i landstingsregi gäller läkarnas intagningsrätt. Den bör vidmakthållas när det gäller platser avsedda för långtidssjukvård. När detta platsantal icke förslår och det uppstår konkurrens om platser på andra avdelningar mellan patienter som behöver verklig sjukvård och andra som har behov av intagning på ålderdomshem får läkarens synpunkter beaktas, men dessutom måste vederbörande kommunala organ ha möjlighet att göra sitt inflytande gällande. Under i övrigt lika förhållanden får företräde lämnas till den som har det mer utpräglade sjukvårdsbehovet — i varje fall om hemmet har möjlighet att ta

263 emot vederbörande. Men å andra sidan bör t. ex. en åldring som av bostadssociala skäl har trängande behov av intagning inte komma i efterhand j ä m fört med en person som är något svårare sjuk men som dock, med hänsyn till lämpliga bostadsförhållanden och andra omständigheter, på acceptabelt sätt kan vårdas i sitt eget hem. I allmänhet torde sådana frågor kunna lösas genom samråd mellan läkare och primär- och sekundärkommunala organ. Till komplikationerna i problemet hör bl. a. också att en huvudmannaskapsreform på detta område inte bör begränsas till enbart den slutna vården. Skall den genomföras konsekvent bör den även inbegripa ett förenhetligande av hela organisationen för hemsjukvård och social hemtjänst av olika slag. Eljest kommer fortfarande att finnas kvar alltför många fall, där det bli svårt att dra gränsen mellan det primär- och sekundärkommunala ansvaret. Det får särskilt beaktas att den huvudman som har ansvaret för sluten vård av visst slag, har ett viktigt ekonomiskt incitament att utveckla motsvarande öppna vård så att behovet av resurser i sluten vård begränsas. Med hänsyn till det stora behov som föreligger att utveckla den öppna vården är detta en viktig fråga. Det skulle från denna synpunkt åtminstone teoretiskt vara oriktigt att låta landstingen överta ansvaret för ålderdomshemmen men samtidigt låta primärkommunerna ha kvar sina funktioner inom öppen social åldringsvård. Även om det oftast torde förekomma gott samarbete mellan primär- och sekundärkommuner när det gäller hemsjukvård och hemtjänstinsatser av olika slag, kan det dock vara vissa organisatoriska fördelar förenade med ett förenhetligande av dessa olika insatser i öppen vård. Den allmänna regeln om det ömsesidiga sambandet mellan sociala behov och somatiska och mentala lidanden har i stor utsträckning sin giltighet även på detta område. Så t. ex. k a n hemvård av långvarigt sjuka ofta skapa behov av en kompletterande social hemhjälp för att bereda lindring och avlösning i vanligt hemarbete för den sjukes anförvanter. Hemtjänstinsatser för barnrika familjer kan vara nödvändiga redan för att förebygga att husmoder utsattes för överansträngning. Åldringar som har behov av social hemtjänst har samtidigt ofta behov av förebyggande sjukvårdsinsatser, t. ex. hjälp av sjukgymnaster, viss tillsyn av distriktssköterskor etc. Behovet av ett visst förenhetligande av primär- och sekundärkommunernas insatser på området kan på vissa håll, särskilt i större och medelstora städer, ytterligare ökas därigenom att det dessutom finns andra organ, t. ex. församlingar eller privata institutioner, som utvecklat egna hemtjänstorganisationer. Naturligtvis kan det inte bli fråga om att söka tvinga in enskilda organ i förenhetligad offentlig organisationsform, men det är möjligt att det går lättare att få till stånd samarbete och arbetsfördelning mellan offentliga och enskilda organ om det finns en enhetlig organisation på den offentliga sidan. Å andra sidan får understrykas att primärkommunala organ har en för-

264 trogenhet med mera utpräglat sociala arbetsuppgifter som landstingsorganen åtminstone ännu inte haft anledning att utveckla. En social hemtjänstorganisation måste dessutom, om den skall arbeta smidigt och effektivt, bygga på en lokalkunskap och personkännedom som primärkommunala organ har i större utsträckning än landstingsorgan. Har en kommun utvecklat en god hemtjänstorganisation stöter det onekligen på betänkligheter att låta annan huvudman, som åtminstone inte från början kan vara lika förtrogen med uppgiften, överta ledningen för densamma. Om landstingen skulle överta även den sociala hemtjänstorganisationen måste de därför under alla förhållanden samarbeta med primärkommunern a s socialorgan. Dessutom krävs att landstingen bygger ut sin distriktssköterskeorganisation. Det gäller här inte bara att denna organisation skall h a ett tillräckligt antal hemsamariter att samarbeta med. Det krävs dessutom förstärkning av den mera kvalificerade personalen. Nu behöver distriktssköterskeorganisationen uppenbarligen även av andr a skäl byggas ut. Den har blivit alltmer upptagen av långtidssjukvård — och till den grad att utvecklingen av förebyggande vård av spädbarn, minderåriga barn och mödrar saktat av. Utbyggnaden av hems juli vården kommer att efterhand ställa allt större krav på distriktssköterskeorganisationen. Redan ökningen i antalet åldringar verkar i samma riktning — liksom den nya ökning i antalet barn som nu kan förväntas. För att tillgodose olika behov måste den bl. a. förstärkas med sjuksköterskor, som inte behöver distriktssköterskeutbildning utan endast vanlig sjuksköterskeutbildning, eventuellt kompletterad med någon kurs avseende hemsjukvård. Men med hänsyn till bristen på sjuksköterskor kommer det att dröja innan det blir möjligt att mera avsevärt öka antalet distriktssjuksköterskor eller för hemsjukvård avsedda sjuksköterskor. Däremot bör det gå lättare att relativt snart åstadkomma en kår av för hemsjukvård avsedda undersköterskor som skulle k u n n a åstadkomma avlastning för distrikts sköterskorna. Även om man inte behövt r ä k n a med nuvarande sjuksköterskebrist skulle en sådan undersköterskekår säkerligen utgöra en mycket värdefull komplettering till distriktssköterskeorganisationen. E n utveckling i sådan riktning kommer under alla förhållanden att behövas. Skulle även ledningen av den sociala hemtjänsten överantvardas åt landstingen kommer kravet på denna utbyggnad att bli ännu större. Det är under alla förhållanden angeläget att en huvudmannaskapsreform avseende den slutna vården inte leder till minskade insatser i fråga om social hemtjänst. Tvärtom krävs ökade insatser i olika former av öppen vård. Om det finns skäl som talar för enhetligt huvudmannaskap avseende både sluten och öppen vård av långtidssjuka och åldringar, bjuder problemet sålunda å andra sidan komplikationer, bl. a. med hänsyn till kravet på lokalkännedom och personkunskaper i den öppna vården och den nuvaran-

265 de begränsningen i distriktssköterskeorganisationens kapacitet. Det är dessutom att märka, att landstingen får påtaga sig nya uppgifter inom mentalsjukvård och tjänsteläkarverksamhet, och att det finns en gräns för deras möjligheter att på kort tid övertaga ytterligare arbetsuppgifter, som kräver omfattande organisatoriska insatser, om de skall skötas på tillfredsställande sätt. Vi anser därför att det inte kan bli fråga om att nu omedelbart söka genomföra en sådan reform — annat än möjligen i ett eller annat mindre landsting, där de lokala förhållandena kan te sig enklare och lättare att överblicka. Däremot tror vi det vara lämpligt att redan nu ställa denna tanke under mera intensiv offentlig diskussion än vad som hittills förekommit. Denna diskussion får sedan ge ledning för ett slutligt ställningstagande. Vi föreslår därför att frågan om ett enhetligt huvudmannaskap i landstingsregi för den öppna och slutna långtidssjukvården, ålderdomshemmen och den öppna sociala hemtjänstorganisationen upptages till fortsatt övervägande. Nyligen h a r socialpolitiska kommittén påbörjat en omfattande kartläggning av öppen och sluten långtidssjukvård och åldringsvård. Vi finner det naturligt att de tankar som här framlagts hänskjutes till denna kommitté. De synpunkter för och emot som framlagts i detta betänkandes huvudyttrande och i dess reservationsyttranden och som torde komma fram vid en remissbehandling av detta betänkande och i en därtill anknuten offentlig debatt bör till sammantagna kunna ge ett material ägnat att bidra till frågans beredning och att underlätta ett ställningstagande. Med hänsyn till att vissa av de komplikationer som förut berörts torde vara mindre allvarliga i små landsting, där det är lättare att överblicka lokala förhållanden, vill vi dessutom föreslå att möjlighet redan nu öppnas för sådana landsting att genom frivilliga överenskommelser med primärkommunerna övertaga ansvaret för den slutna åldringsvården och sociala hemtjänsten för gamla. För att åstadkomma en sådan möjlighet torde icke erfordras lagändring. De grundläggande bestämmelserna i ämnet innefattas dels i 4 § landstingslagen den 14 maj 1954, och dels i 18 § lagen den 4 januari 1956 o m socialhjälp, som nedan citeras: Landstingslagen; 4 §: Landstingskommun äger att själv, efter vad i denna lag närmare bestämmes, vårda sina angelägenheter avseende hälso- och sjukvård, undervisning, socialvård, jordbrukets och andra näringars utveckling med mera dylikt, såvitt icke hanidhavandet därav enligt gällande författningar tillkommer annan. Lagen om socialhjälp; 18 §: Det åligger kommun att anordna och driva hem för åldringar och andra personer, vilka äro i behov av vård eller tillsyn som icke eljest tillgodoses.

266 Enligt förarbetena till landstingslagen (prop, nr 119/1954) torde innebörden av dessa regler vara att landstingskommun äger utöva även social verksamhet, dock icke sådan social verksamhet som åligger primärkommun. Denna begränsning torde emellertid kunna sättas ur kraft genom ett uttalande av statsmakterna av den innebörden att primärkommuns åliggande att sörja för sluten åldringsvård kan överföras till landsting genom överenskommelse mellan landsting och primärkommuner. Huvuduppmärksamheten har här ägnats åt förhållandena i landstingsområdena. Skälet är givetvis att frågan om arbetsfördelningen mellan primär- och sekundärkommunala organ som arbetar på närgränsande områden kräver överväganden av statliga organ. Emellertid finns ett motsvarande problem även i vissa landstingsfria städer, nämligen i den formen att inom samma k o m m u n kan förekomma samordningsproblem mellan socialorgan och sjukvårdsorgan avseende vården av långtidssjuka och åldringar. Enligt vår uppfattning tillkommer det vederbörande landstingsfria städer att själva lösa dessa problem i den mån de förekommer. Vi vill bara allmänt uttala den uppfattningen, att det även i vissa landstingsfria städer kan finnas skäl att överväga en närmare organisatorisk samordning av långtidssjukvård och åldringsvård.

Särskilda y t t r a n d e n

Särskilt yttrande av herr Engström

Kommittémajoriteten har i kapitel 7 fört ett resonemang mot den speciella läkarvårdstaxan för Stockholmsområdet. Jag kan icke dela vare sig den formulerade målsättningen — »att medvetet eftersträva en successiv utjämning mellan de båda taxorna» — eller argumenteringen härför. Den speciella taxan för Stockholm motiverades vid tillkomsten klart just därav att läkararvodena i huvudstaden bevisligen låg högre än i andra delar av landet och de faktiska kostnaderna synes alltjämt motivera en högre taxa i Stockholm. Eftersom taxan har sin största betydelse för patienten vid besök hos privatpraktiserande läkare — för den i offentlig regi bedrivna öppna vården tillämpas andra normer — och dessas taxesättning torde påverkas av faktorer, som är direkt beroende av verksamhetens förläggning till huvudstaden, bör någon utjämning icke ske förrän faktiska förutsättningar tillåta detta. Majoritetens förslag att vid exempelvis en inflation anpassa sjukkassetaxan kan vara riktigt men att därvid låta ett sådant tillfälle även utgöra den lämpliga tidpunkten för en utjämning synes mig obillig mot berörda parter och även orimligt. Arvodessättningen h a r vidare antagits ha ett visst inflytande på den ojämna fördelningen av läkare mellan Stockholmsområdet och landet i övrigt. Jag delar icke denna uppfattning utan anser att den större tillgången på läkare i storstäderna betingas av helt andra skäl såsom utbildningsmöjligheter för barnen, fortbildningsmöjligheter och nära kontakt med utvecklingen inom specialområdet m. m. Särskilt yttrande av experten Hakeman

Ehuru jag delar kommittémajoritetens mening att en fortsatt utredning av ett överförande av huvudmannaskapet för åldringsvården till landstingen bör komma till stånd kan jag icke biträda förslaget om att landstingen, redan innan en sådan utredning föreligger, skulle beredas möjlighet att genom frivilliga överenskommelser med primärkommuner övertaga ansvaret för den slutna åldringsvården. Särskilt yttrande av fröken Karlsson

I kapitlet »Synpunkter på åldringsvård och somatisk långtidssjukvård» föreslår kommittén efter att ha redovisat vissa skäl som talar för och emot landstinget som huvudman för åldringsvården att i små landsting, där det

268 är lättare att överblicka lokala förhållanden, »möjlighet redan nu öppnas att genom frivilliga överenskommelser med primärkommunerna övertaga ansvaret för den slutna åldringsvården». Då jag icke kan acceptera tanken att landstinget skall övertaga huvudmannaskapet för åldringsvården kan jag givetvis icke biträda kommitténs ovan angivna förslag även om den skulle bygga på vad som kallas frivillig överenskommelse. I prop. 38/1957 uttalade departementschefen bl. a. beträffande ålderdomshemmen : I stort sett råder således enighet om att ansvaret för sjukvården inte är en primärkommunal angelägenhet men att kommunerna alltjämt bör ha ansvaret för den typ av socialvård, som ålderdomshemmen är avsedd att bereda. Med denna åsikt om kommunernas ansvar förenas i allmänhet också den principiella uppfattningen att kommunerna måste ges stor frihet att ordna denna gren av sin socialvård. Jag delar denna departementschefens uppfattning, som jag för övrigt tror sammanfaller med de flesta kommuners intresse för och vilja till att på ett för de gamla riktigt sätt sörja för åldringsvården. En åldringsvård i kommunal regi är visserligen sedd ur krass ekonomisk synpunkt kostsam men den är yttrest värdefull för de gamla själva, för deras anhöriga och för gemenskapen i bygden. Den standard som utvecklingen i samhället lagt grund till bör också visa sig i en förbättrad åldringsvård och då alldeles särskilt beträffande sjuka åldringar. Alla människor bör oavsett ålder ha samma rätt till den i landstingens regi i olika former drivna sjukvården. Att den på många ställen icke hittills kunnat dimensioneras så att den täcker behovet kan icke få tagas till intäkt för att äldre presoner som är i behov av kvalificerad akut sjukhusvård får stå i efterhand eller intagas på ålderdomshem. Självfallet bör våra ålderdomshem ha möjligheter att ge god hemsjukvård, men däremot icke vara den plats där personer som är i behov av kvalificerad sjukvård skall vårdas. För sådana uppgifter är hemmen i regel icke rustade vare sig i fråga om sjukhusutrustning eller i fråga om för kvalificerad sjukvård utbildad personal. Dessutom är personalkadern på ålderdomshemmen beräknad med hänsyn till vården av vad man brukar kalla »friska åldringar» och kan ej utan att arbetet bland dessa äventyras i större utsträckning bindas vid rena sjukvårdsuppgifter. Enligt min uppfattning bör ålderdomshemmen ej heller i framtiden få en utformning och utrustning som möjliggör annat än en god hemsjukvård. Skulle vid ålderdomshemmen även finnas särskilda sjukvårdsavdelningar h a r m a n lagt en säker grund för att de sjuka åldringarna i framtiden får en annan och mindre kavlificerad vård än andra sjuka i samhället. Det är ställt utom varje tvivel att gamla människor, då de av olika skäl ej längre k a n vistas i egna hemmet, icke önskar en flyttning som innebär

269 ett uppbrott inte endast från egna hemmet utan i många fall från egna bygden, vilket troligen skulle bli fallet om landstinget i rationaliseringssyfte skulle bedömas vara den lämpligaste huvudmannen. Rationaliseringen kan, befarar jag, bli en huvuduppgift, som kan försvåra en åldringsvård dikterad av h u m a n i t ä r a skäl. Av ovan anförda skäl kan jag givetvis icke heller biträda kommitténs förslag »att en huvudmannaskapsreform på detta område inte bör begränsas till enbart den slutna vården. Skall den genomföras konsekvent bör den även inbegripa ett förenhetligande av hela organisationen för hemsjukvård och social hemtjänst av olika slag.» Särskilt yttrande av fru Thorsson

Utan att ställa några direkta förslag, som står i motsättning till vad i betänkandet anföres och föreslås, vill jag icke underlåta att i ett särskilt yttrande redovisa en principiell inställning till den samhälleliga sjukvården, som enligt min mening icke får komma bort i den offentliga debatten kring denna angelägna samhällsuppgift. Grunden för denna principiella inställning är följande tankegång: Ett sjukdomsfall är alltid ett svårt bekymmer, ofta ett svårt lidande, många gånger en tragedi. Till detta skall icke adderas ekonomiska svårigheter på grund av ett sjukdomsfall. Icke heller får det vara så, att j u svårare, mer svårbehandlad och svårbotad en sjukdom är, desto svårare ekonomiska konsekvenser får den. Den principinställning till sjukvården som följer av denna tankegång, blir därför ganska självfallen: Sjukdomsbehandling skall icke vid sjukdomstillfället åsamka den ena patienten högre kostnader än den andra. Enhetskostnaden på låg nivå jämte finansiering i övrigt skattevägen blir den naturliga metoden for att klara sjukvårdens kostnadssida. Av hävd tillämpas denna metod inom den slutna sjukvården. Den torde inom denna sektor vara godtagen av alla. Inom den öppna sjukvården, den sektor som enligt allmän uppfattning måste förstärkas och göras »konkurrenskraftig» gentemot den slutna, tilllämpas enhetskostnadsresonemanget i mycket begränsad omfattning, praktiskt taget endast vid poliklinikerna i Stockholm och Göteborg. I övrigt debiteras patienterna en graderad kostnad efter sjukdomens art, antingen enligt en fastställd taxa — detta gäller t. ex. provinsialläkarna, som nu har rätt att använda sjukförsäkringens återbäringstaxa, den s. k. sjukkassetaxan — eller enligt läkarnas eget bedömande — detta gäller privatpraktiserande läkare. Att sedan sjukförsäkringens införande den procentuella återbäringen från sjukkassorna på läkararvoden i privatpraktik varit i oavbrutet sjunkande är ett uttryck för en utvecklingstendens bort från den grundtanken, att läkarvården de facto icke skall vålla patienten vid sjukdomstillfället mer än en låg och beräkningsbar kostnad. Möjligheten att till låg enhetskostnad k u n n a erhålla god öppen lakar-

270 vård, vid mottagningar/polikliniker på sjukhusen eller utanför sjukhusen, är, samtidigt som det representerar den enligt min uppfattning principiellt riktiga sjukvårdspolitiska linjen, också den i ekonomiskt avseende effektivaste metoden att avlasta trycket på den slutna vården. Av skilda skäl är det emellertid nu icke realistiskt att föra fram detta alternativ till utformade och direkt lagda förslag. Jag har dock icke velat underlåta att redovisa denna sjukvårdspolitiska principlinje, eftersom jag anser att den icke får helt försvinna ur den sjukvårdspolitiska debatten. Av de andra vägar som står till buds för att finansiera den öppna sjukvården är givetvis den taxebundna öppna läkarvården den som ligger närmast enhetskostnadslinjen. Redan i dagsläget bör man — vilket också sker i betänkandet — kunna formulera ett krav på att en god och tillräckligt dimensionerad taxebunden vård alltid skall finnas som ett realistiskt alternativ för sjukvårdsbehövande människor varhelst de är bosatta. Självfallet skall också det andra alternativet, icke taxebunden vård genom privatpraktik, stå till buds. Med denna uppfattning som grund är det med oro, som utvecklingen under senare år av den öppna läkarvården i Stockholm har observerats. De kollektiva läkarmottagningarna i Stockholms ytterområden tillskapas i efterhand allt mer ökande antal och med stadens direkta medverkan. Vid dessa sker 90 % av läkarinsatserna till icke taxebundna arvoden — bortsett från röntgenavdelningarna. Då andra möjligheter att organisera den öppna läkarvården i ytterområdena i praktiken saknas, har denna utveckling godtagits. När emellertid stadens medverkan också utlovats till en planerad kollektiv läkarmottagning vid Odenplan — några h u n d r a meter från Sabbatsbergs sjukhus med dess poliklinikmottagningar — hade det enligt min mening i stället varit stadens skyldighet att kraftigt bygga ut och förbättra de otillfredsställande mottagnings- och vårdförhållandena vid Sabbatsbergs polikliniker — liksom självfallet även övriga sjukhuspolikliniker. Vad som nu sker innebär ett allvarligt avsteg från en samhällelig sjukvårdspolitik, vars vidare utveckling man tvärtom skulle sökt främja. I betänkandets synpunkter (kap. 7) att det i huvudstaden finns ett starkt behov av en utbyggnad av den taxebundna, huvudmannasubventionerade öppna vården kan jag därför livligt instämma. Däremot måste jag anmäla avvikande mening gentemot resonemanget i kapitlet rörande den s. k. Stockholmstaxan i sjukförsäkringens återbäringstaxor, enligt vilket det formuleras som ett angeläget mål att åstadkomma en successiv utjämning mellan de båda taxorna. Den speciella Stockholmstaxan tillkom just därför att läkararvodena i privatpraktik i Stockholmsområdet — en betydande sektor av den öppna läkarvården i detta område — bevisligen ligger över arvodena i andra delar av landet. De faktiska högre arvodena i Stockholm är alltså en orsak till och icke en följd av den speciella Stockholmstaxan. Den här ovan påtalade och kritiserade tendensen att med stadens medverkan

271 den icke taxebundna öppna vården kommer att utgöra en ständigt växande andel av den totala öppna vården i Stockholm kommer såvitt m a n k a n bedöma att under överskådlig tid innebära att denna skillnad i arvodessättning består. Redan nu ligger den reella återbäringen på läkarvårdskostnaderna i öppen vård i Stockholm väsentligt under de i sjukförsäkringssammanhang förutsedda 75 % och likaså i procent väsentligt under återbäringen i landet i övrigt — trots den högre taxan i Stockholm. Jag kan därför icke biträda en rekommendation att en utjämning sker mellan de bägge taxorna, med mindre att detta garanteras förutsätta en motsvarande utjämning också mellan de faktiska arvodena. I fråga om vad som i betänkandet anföres rörande åldringsvårdens— åldringssjukvårdens framtida bedrivande har jag med understrykande av det tvingande nödvändiga i snabbast möjliga utbyggnad av vårdresurserna ingenting att invända mot synpunkten att frågan om huvudmannaskapet för hela denna vårdsektor bör vidareutredas av den socialpolitiska kommittén. Dock vill jag, på grundval av erfarenheterna från Stockholms stads socialrotel, bestämt hävda att ett eventuellt framtida beslut om samordning av all öppen och sluten vård av gamla under landstingen icke k a n få automatiskt innebära att i de landstingsfria städerna all åldringsvård skall läggas under sjukvårdsmyndigheten. I kapitel 8 har också enligt min uppfattning samordningsproblemen mellan sjuk- och socialmyndigheterna i Stockholm något överdimensionerats. Om vården anses även här böra koncentreras till en administrativ myndighet, talar i stället många skäl för att denna bör vara den sociala åldringsvården. Dessa skäl har redovisats i det betänkande med riktlinjer för den slutna åldringsvården i Stockholm, som i oktober 1962 godkändes av socialvårdens planeringskommitté. Under alla förhållanden måste landets största städer, vilka är såväl primär- som landstingskommuner, tillerkännas mycket långt gående handlingsfrihet för att själva avgöra h u r de önskar administrera och organisera social åldringsvård och åldringssjukvård. Åtskilligt talar för att man exempelvis för Stockholm borde genom speciella kapitel i lagstiftningen på sjukvårdsområdet utforma och garantera den självbestämningsrätt på detta område, som enligt mina erfarenheter ter sig nödvändig.

BILAGA 1

E n k ä t om lasaretts vården 1958—59

Brister

i

materialet

För att erhålla närmare uppgifter om den öppna lasarettsvården har genom vår kommitté företagits dels en allmän enkät enligt särskilda formulär (dels ett formulär avseende sjukhus i landsorten och dels ett något avvikande formulär avseende sjukhus och polikliniker i Stockholm och Göteborg; bihang 1 resp. 2), som av oss utsändes till samtliga lasarett och polikliniker utom i Stockholm och Göteborg, där utsändandet skedde genom dessa städers sjukvårdsförvaltningar, dels en specialundersökning avseende lasaretten i Blekinge och Kopparbergs län, varav vissa huvudresultat skall framläggas i efterföljande bilaga 2. För det övervägande flertalet kliniker råder i vad avser besökstalen i öppen vård god överensstämmelse mellan de uppgifter, som erhållits till vår förstnämnda enkät, och de som lämnats till medicinalstyrelsen. Detta var ju också att vänta, eftersom i regel samma uppgiftslämnare i båda fallen ifyllt formulären. Dock förekommer flera oöverensstämmelser mellan de båda uppgiftsserierna i enskilda fall. Oftast har då till vår enkät lämnats uppgift om något högre konsultationsantal än till medicinalstyrelsens statistik, men det finns även exempel på motsatsen. Ibland h a r befunnits att differenserna precis motsvarat antalet jourfall eller antalet eftervårdsfall. I fråga om en eller annan enstaka klinik kan det betyda att jour- eller eftervårdsfall blivit dubbelräknade i de till oss lämnade uppgifterna (jfr n e d a n ) , men i regel är den sannolika förklaringen, att de inte ingår i de uppgifter som inkommit till medicinalstyrelsen. Vanligen synes emellertid divergenserna ha andra förklaringar, t. ex. att besök i förebyggande vård, besök hos konsultläkare eller vissa besök som betraktats som rena privatmottagningsbesök, blivit medräknade i det ena fallet men inte i det andra. Enbart uppgift om totalantalet besök per klinik ger emellertid ingen uppfattning om den öppna lasarettsvårdens struktur. En varierande del av arbetet kan avse eftervård av förut inneliggande patienter. Den öppna vården i övrigt kan i olika grad avse jourfall, vilket bland annat är av betydelse med hänsyn till möjligheterna att mer eller mindre fullständigt grunda arbetet på tidsbeställningssystem. En huvudfråga för oss är att söka utröna hur besöksantalet per patient varierar. Ett högt besöksantal per patient kan bland annat vara uttryck för bristande tillgång på läkare i öppen vård utanför sjukhus eller på brister i fråga om samarbetet mellan lasaretten och sådana läkare utanför sjukhus. Som nedan skall framgå föreligger dock svårigheter att på grundval av här inhämtade material företa mera ingående analys av sådana problemställningar. Vid vår enkät gjordes emellertid försök att erhålla uppgift om hur besöksantalet vid landsortslasaretten fördelade sig på följande kategorier: jourfall eftervårdsfall

(förut inneliggande patienters samtliga besök)

273 förstabesök (andra än jourfall) återbesök (inkl. återbesök av jourfall) Det var dock redan från början klart, att ett sådant försök skulle möta svårigheter. Besöken registreras icke efter några enhetliga normer. Sålunda är de definitioner, som används för gränsdragningen mellan förstabesök och återbesök så olikartade, att vi vid formulärets fastställande icke trodde det vara möjligt att erhålla uppgift enligt en gemensam definition; i stället anhölls om uppgift enligt den definition som tillämpades ävensom upplysning om innehållet i denna definition. Den vanligaste definitionen (118 uppgiftslämnare) innebär, att en patient anses avlägga nybesök om han icke inom de närmaste 90 dagarna besökt kliniken i samma sjukdom. Den därnäst vanligaste definitionen innebär, att patienten räknas som ny om han icke u n d e r samma kalenderår besökt avdelningen i samma sjukdom (34 fall). Liknande frekvens visar definitionerna »aldrig förr» (29 fall) och »ny sjukdom» (21 fall) — sålunda utan tidsgräns — och tidsgränsen 1 år (16 fall). I enstaka fall används dessutom andra tidsgränser: 1 månad, 4 månader, 6 månader, 18 månader, 36 månader. Slutligen förekommer en r a d mer eller mindre svävande definitioner, som dock i flera fall torde ansluta sig till någon av de nämnda. Den mest frekventa definitionen (ny patient = patient som inte sökt inom närmaste föregående 90 dagar eller som söker i ny åkomma) överensstämmer med den som skall tillämpas i en redovisning, som lämnas till landstingen enligt cirkulär från landstingens centrala lönenämnd av den 27/1 1956. 1 Denna definition har utarbetats av Svenska lasarettsläkarföreningen. I medicinalstyrelsens löpande 1

Vissa definitioner i cirkuläret lyder på följande sätt:

1. Nybesök Patient, som söker vid mottagningen för första gången med undantag av jourfall. Patient, som förut sökt vid samma mottagning men som nu söker första gången för en annan sjukdom än tidigare. Patient, som söker på nytt för samma sjukdom, som han tidigare sökt för, försåvitt minst 90 dagar förflutit sedan föregående besök (alltså i överensstämmelse med sjukförsäkringens gränsdragning mellan första besök och återbesök). 2. Återbesök Återbesök föreligger, då patient på nytt söker samme läkare för samma sjukdom, som han tidigare sökt för, försåvitt icke mer än 90 dagar förflutit sedan närmast föregående besök. 3. Jourfall Patient, som söker vid mottagningen på grund av akut sjukdoms- eller olycksfallssituation, oberoende av vid vilken tid på dygnet detta sker och oberoende av om patienten för samma eller liknande sjukdom tidigare sökt samme eller annan läkare vid sjukhuset. Det avgörande är alltså här den almta situationen, som kräver omedelbart eller snart omhändertagande. 4. Eftervårdsfall Härmed avses patient, som — med eller utan remiss utifrån — vårdats på sjukhuset och som vid utskrivningen föreskrivits att för fortsatt ambulant behandling eller kontroll av samma sjukdom besöka mottagningen. Om minst 90 dagar förflutit efter utskrivningen, respektive efter senaste besök vid mottagningen, räknas patienten dock ånyo som nysökande. Anm. Vid röntgendiagnostisk mottagning torde en uppdelning mellan återbesöksfall och eftervårdsfall ofta vålla stora svårigheter, varför dessa båda kategorier lämpligen kunna sammanslås under rubriken återbesök. 1 —»

'40

274 statistik användes däremot en definition, som utgår från kalenderåret. 1 Å medicinalstyrelsens formulär skall uppgifterna för varje klinik lämnas med fördelning på dels »I anstaltens regi ordnad mottagning» och dels »Annan öppen mottagning vid anstalten». 2 Under vardera av dessa rubriker skall upplysning ges om antalet patienter och om totalantalet besök, i sistnämnda fall med fördelning på överläkares (lasarettsläkares eller ställföreträdande lasarettsläkares) mottagning och dels i övrig mottagning. I regel lämnas emellertid uppgift endast under endera av dessa huvudrubriker. Uppgifterna om patientantal är så ofullständiga, att de icke inom medicinalstyrelsen underkastas någon bearbetning. I medicinalstyrelsen tabelleras endast totalantalet besök vid varje lasaretts kliniker för vissa specialiteter. Med ledning av de ytterligare specifikationer som lämnats till vår utredning har i en del fall kunnat konstateras, att uppgift om patientantal uppfattats såsom uppgift om besöksantal. De varierande definitionerna av begreppet »ny patient» synes emellertid i vårt material vålla mindre allvarliga svårigheter än vissa andra problem. För det första har flertalet kliniker icke haft fullständiga uppgifter med fördelning på jourfall, eftervårdsfall, förstabesök och återbesök (jfr n e d a n ) . I andra fall är fördelningen ofullständig, t. ex. genom att eftervårdsfallen icke särredovisats. I regel torde de då ha räknats bland återbesöken. Det finns också exempel på att förstabesöken i eftervård räknats såsom eftervårdsfall, medan följande besök räknats såsom återbesök, medan meningen var att samtliga besök i eftervård skulle särredovisas under denna rubrik. Vidare visar frekvensen av jourfall så starka variationer, att det måste starkt ifrågasättas, om dessa variationer verkligen alltid återspeglar reella skillnader i fråga om besöksvolymens struktur. I många fall kan dessa skillnader också bero på olikheter i gränsdragningen mellan jourbesök och a n d r a förstabesök. Emellertid får betonas, att gränsen härvidlag kan vara flytande inte bara i redovisningen utan även av mera reala skäl, t. ex. att en del patienter anmäler sig som jourfall för att utan tidsbeställning kunna bli omedelbart mottagna. Med hänsyn till dessa förhållanden går det inte att beräkna några medeltal besök per patient som ur alla synpunkter skulle vara tillfredsställande och samtidigt fullt jämförbara från den ena kliniken till den andra. För eftervårdsbesöken föreligger icke alls någon uppgift om patientantal. Som nyss antyddes tillkommer dessutom att det endast för omkring en tredjedel av materialet erhållits fullständiga uppgifter om fördelningen enligt ovan angivna schema. För omkring nio tiondelar av materialet föreligger dock minst uppgift om besöksantal och om an1

Uppgifterna skola omfatta jämväl återbesök av tidigare på anstalten intagna, s. k. jourfall etc. ävensom vid anstalten anställd vårdsökande personal, i den mån sådan personal icke blivit intagen för sluten vård. Besök på öppen mottagning, som skett i direkt anslutning till intagning på eller utskrivning från anstalten, besök av patienters anhöriga samt telefonförfrågningar skola däremot ej medräknas. Person, som tidigare under året besökt öppen mottagning och vid senare tidpunkt under samma år söker vård därstädes för uppenbart annan åkomma än vid föregående besök, skall räknas som ny patient. Redovisningen skall lämna en tillfredsställande bild av hur den öppna vården belastar anstaltens olika kliniker och avdelningar. Därför skall patient, som remitterats från en kliniks (avdelnings) öppna mottagning till motsvarande mottagning på annan klinik (avdelning), upptagas såsom patient på båda ställena.

2 Dessa specifikationer kan vara av viss betydelse ur faktisk synpunkt men före ikraftträdandet av den nya sjukhuslagen 1/1 1960 var all öppen vård vid lasarett ur legal synpunkt att betrakta såsom vederbörande läkares mottagning. I det övervägande antalet fall har uppgifter därför lämnats endast under endera av dessa båda rubriker.

275 talet förstabesök; i vissa av dessa fall h a r emellertid sistnämnda uppgift hämtats från medicinalstyrelsens material. Det allmänna intrycket är sålunda att materialet icke i nu angivna hänseenden har den precision som skulle vara önskvärd. Även i detta avseende föreligger behov av att förbättra informationsbasen för sjukvårdspolitiken. Den öppna sjukhusvårdens

struktur

enligt

enkäten

1 tab. 1 har för de ca 90 procent av läkarbesöken i öppen vård, för vilka uppgift erhållits om såväl antalet förstabesök som totalantalet besök, och i tab. 2 a—b för den tredjedel av besöken, för vilken fullständiga uppgifter om dessas fördelning enligt ovan angiven indelning föreligger, uträknats medelantalet besök per »patient» (a-siffror), varmed i detta fall helt enkelt avses totalantalet besök dividerat med antalet förstabesök. Det säger sig självt att dessa medeltal är oegentliga, eftersom de patienter som hänför sig till jourbesöken och eftervårdsbesöken icke ingår i nämnaren. De meddelas endast för att ge någon föreställning om i vad mån den tredjedel av materialet, för vilken mera fullständiga uppgifter föreligger, åtminstone i detta hänseende är någorlunda representativ. En närmare granskning visar, att så i stort sett synes vara fallet. Antalet besök per »patient» enligt nyssnämnda sätt att räkna är för huvudmassan av materialet för hela riket 3,0. Exklusive Stockholm är siffran likaledes 3,0. För den nyssnämnda tredjedelen med fullständiga uppgifter, där Stockholm icke ingår, är talet 3,2. Talet för Göteborg är något högre (3,4) än för landsorten (3,1). Motsvarande tal för olika specialiteter överensstämmer beträffande Göteborg helt eftersom samtliga besök där kunnat specificeras och ligger beträffande övriga orter utom Stockholm — där sådan specifikation icke kunnat erhållas — mycket nära i flertalet fall (tab. 2 b ) . F ö r odelade landstingslasarett framträder dock en större avvikelse, i det att medeltalet uppgår till 3,5 för huvudmassan av materialet och till 4,4 för den mindre, särredovisade delen av materialet. Detsamma gäller om psykiatriska kliniker (5,1 resp. 7,3). Med hänsyn till denna i stort sett någorlunda goda överensstämmelse synes sålunda trots allt visst allmängiltigt värde kunna tillmätas den specifikation avseende samtliga orter utom Stockholm som lämnas i tab. 2 a—b. Där återfinnes en andra serie medeltal, b-siffror. Dessa h a r uträknats så att totala antalet besök, exklusive besök i eftervård, dividerats med summan av antalet förstabesök och jourbesök. Medeltalet besök per patient enligt denna definition befinnes utgöra 2,1. Om, bortsett från eftervårdsfallen, varje patient, inklusive jourpatienter, som besöker lasarettens och poliklinikernas öppna mottagningar, i genomsnitt avlägger drygt två sådana besök, skulle det innebära, att dessa mottagningar får besök av ca 2V2 miljoner patienter per år. Till jämförelse kan nämnas, att i England år 1958 registrerades 12 miljoner patienter i sjukhusens öppna vård, varav 5 miljoner på olycksfallsavdelningar. På ett land av Sveriges folkmängd skulle den förra siffran motsvara ca 2 miljoner. I detta avseende skulle sålunda Sverige ha ett något högre jämförelsetal. Däremot är besöksantalet i sjukhusens öppna vård vida större i förhållande till folkmängden i England än i Sverige. Medelantalet besök per patient utgjorde nämligen i England 3,3 (2,3 på olycksfallsavdelningar och 4,0 på övriga avdelningar). Detta tal torde närmast motsvara b-siffrorna i tab. 2 a och synes således ligga väsentligt över den svenska nivån. Men någon säkrare uppfattning om jämförbarheten står knappast att vinna. Om medelantalet besök per patient sannolikt är högre i England, får det bland annat ses mot bakgrunden av det förhållandet, att intagningsfrekvensen är lägre och att den öppna sjukhusvården sålunda där kan inbegripa en större andel svåra fall.

$*

i-HCT>CNOI>COCOTfrHi-Hin

o

Eli

COCOCNCNrHCNCOCNinTfCO

CO

N"8

O O t N O C O t O O O O ^ O M n CNTfCNrHi-HCNOOCNTfCOCO

CT> CN

CT^ CN T f

CO

fH

cs P<

^

>^ o -c

u co

a. co

0)

C5D

•2 fe :0 O cs +-> C

Tf_ CO

• ^

CO CN T H CN CO T H [ > l O

'

co

i>05-rjicNOoocoooino ^CNCNCNCNCNMCNCD-*

i '

o co

•<t • *

CO CO <Tft i n

Tf

o * o

CS

X

:G O Si

*-> (r KS

C

x. 8

<

S3

-*

CO

o

C73

>. «.* bi

:0

CO Ti

X ••o

>

A cs

T3

23 C!

g

ig o

Sa

>

: 0

o o

Tf

T-t

1-HCN

o

CO

T f O r H [ > C O C N O O r H O C O T f r H t > T j < C O m C O C O [ > r H i n O O

CO CO CO

r^i-HTfOOCTiOOCOCOTfCNCN I>CT>rHCNCT>COCOCOiHCO00

co

rH CO rH rH rH CN

m

TH 1-H

cS BD

53 S

T f r H T f C O C O I > i - H m i > m 0 0

CO

co A cs

a

inmCNCNCOCOCNrH

m

:0

CN CN

Tf

r H i n O O r H O I > I > C O C O C O C O CNCOOOCNTfcOTfcOCOTfOO H l O r t H W * rH CN

60 CO

g

+-> :0

r*

•o

>

co

00 CN t>

CO

a, o.

"*

TfOOOCOTfCiOOCNCTin mcomcNT+iocooocoCT5 TfOOCNTfin©i-Hi-Hl>00 05rHin-rJ<0(Nt>C33COCT3

•^ g o q Ja o •4-> r j

s

O

<35

1-H

CO CO

PQ

CT> O CN co

00COTfinCOTfTfCOCT5I> c o l ^ ^ o l W ! O r t t c o ^ • * ocNrHrHocNCTscNCNTf [ CNOOCOCOCNCNTfinOOO ' Tf CO CN Tf CNCT>Tf CNCO

O co

o

i>

Ti

ca

o

O T f I > C O I > O r H i n O O C O C T S r H O T f T f i n c O i - H C O i - H i n C N C O r H C O O O O O r H r H O O i O

. • +•> I r cO

& ( ej

m o

Ti

o-c

fe

1-H Ti

mcOOlCNCOOOrHCNcOCTiCN O O H O T f c O O l N i n O C M O CNinc^CNCNrHCTit^OOCNCO

-cS

Q.

Ti

CO

r* •O

«*H

g

Ti

CT)

cNOCTi-^r^cocococoinCT»

CO

'C

Ti

"tf1

Ti

cS Sr :cS

CO CO

m

ooooor^TfrHincNcDCim coCTJinmrHinTfinincoTf OCOmi>CNOCOCOCDrHrH incocNcocococNrHoooco cocNcocococomCTiinCTiO

I>rHCOCT>I>TfeNi-HrHCO CO rH rH i-H

CN O

m 1

co

CO

'

o Ti

. o °cs 2

co

3 ^ ' S 73' +-> 0

Q, O,

T2

CS 4->

ej , > , C X 60

:

S-a g t« a jo

H° J AL

5 g

co

I> I>

l> in

o m

•a

co Ö »

tr

i>comcoc35i>oc35inino -*i>cNajooi>oocNcom'<* i > c o o o o m c o - ^ " 3 1i o o o c o COCOCNCNCOr^CNrcoco

+J

a** v

3 CN

i - H r H C N O C O O C O T f O O O i O O C ^ O O O r H T f C N O " 3 > C O C O I >

CO

.

CO

3 > _ -Q

s

.3 O

3* "3

2 "O "- . :« g > O •o S cd

«

m

CÄint^OJCOrJirJiTfOOCNt^ COOCOCOCOTfrHiHrHinCN

CN

rf

^ £ fe1 ^

, i , c _ • C« 08 2 73 OD co ä K fr ' CP "O «> O T

bl

t>i-HrHCN00O5incOCOCOrH OOOOTfTfCOTfrHrHCNmCO

CN 00 Tf

•

: g : g

c • •

CO

:0

•

CS

•

6 2 2 S) r5. V*

O CO CJ <D . f e

&XX

>

<T

5 oa |

CO

3fflOOEOr.00 •£ ^*> fe .r*

Kr

en

a C B o

p

X

cs

CJ

o

>|

CS

CS cn

M

s: O CJJ o

:Q

^5

o

'-O

H->

:0

O A co CS

co

A

+J

o A y

O

cS

£ c;

CS T3 o CS

co ^a

r/i

CO

: 0 co CO

<

o

CJ CO

CS

i

W : 0 CS -O CO PQ h tacpH

rl

CJ

co

•r

—

tH ••O

277 Tab.

2 a. Antal

besök

i öppen

vård

med

viss specifikation

(exkl.

Antal i enkäten (betr. Göteborg kommunalstatistiken) redo v. besök m. fullständig specifikation Specialitet etc.

Antal besök per »patient»

Därav Samtliga

Samtliga orter Stockholm Antal Med Kir Kvinno Barn ögon öron Hud o. kön Ortopedi Psykiatri

Stockholm)

efterj ourf all vårdsfall

l:a besök

återbesök

a1

b2

utom

Odelade las Summa Procent Med Kir Kvinno Barn ögon öron Hud o. kön Ortopedi Psykiatri Odelade las Summa

241 841 672 945 102 841 104 376 99 015 226 780 71164 40175 31579 56 323 115 825

9 671 82 124 4 568 18 023 8 819 15 949 2 070 67 3 526 4 329 14 824

31728 118 020 19 685 8102 6 517 15 739 4 361 3 852 6 760 14 845 15 908

82 213 152 262 45 356 48 558 59 019 80 553 21351 19 526 4 330 12 714 26 549

118 229 320 539 33 232 29 693 24 660 114 539 43 382 16 730 16 963 24 435 58 544

2,9 4,4 2,3 2,1 1,7 2,8 3,3 2,1 7,3 4,4 4,4

2,3 2,4 1.7 1,4 1,4 2,2 2,9 1,9 3,2 2,4 2,4

1 762 864

163 970

245 517

552 431

800 946

3,2

2,1

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

4 12 5 17 9 7 3 0 11 8 13

13 17 19 8 6 7 6 9 21 26 14

34 23 44 47 60 36 30 49 14 23 23

49 48 32 28 25 50 61 42 54 43 50

—

—

a = samtliga besök dividerat med förstabesök. • b = samtliga besök exkl. eftervårdsbesök dividerat med summan av antalet »förstabesök» och jourbesök.

Inom den tredjedel av materialet, för vilket fullständig specifikation erhållits (tab. 2 a ) , utgjorde jourbesöken 9 procent, eftervårdsbesöken 14 procent, förstabesöken 31 procent och återbesöken 46 procent. Andelen förstabesök var lägst vid psykiatriska kliniker (14 procent) och dessa visade samtidigt en mycket hög andel återbesök (54 procent) och eftervårdsfall (21 p r o c e n t ) . Kirurgiska kliniker visade likaledes en låg andel förstabesök (23 procent) och en hög andel eftervårdsbesök (17 p r o c e n t ) ; de hade dessutom av naturliga skäl särskilt många jourbesök (12 procent) och även förhållandevis många återbesök (48 p r o c e n t ) . De odelade lasaretten visade ungefär samma bild. Vid de medicinska klinikerna var frekvensen av återbesök lika hög som vid kirurgklinikerna (49 procent) men däremot andelen jourbesök låg (4 p r o c e n t ) . De högsta frekvenstalen för återbesök uppvisade hud- och könskliniker (61 procent). Beträffande övriga detaljer hänvisas till uppgifterna i tab. 2 a—b. Emellertid föreligger givetvis m å n g a variationer kring dessa allmänna medeltal. I tab. 3 har förtecknats de kliniker — tillhörande den tredjedel av materia-

278 Tab. 2 b. Antal

besök i öppen

vård med viss specifikation

(exkl.

Stockholm)

Antal i enkäten (betr. Göteborg kommunalstati- Antal besök stiken) redovis. besök m. fullständig specifikation per »patient» Specialitet etc.

Därav Samtliga

Samtliga orter utom Stock holm och Göteborg Medicin , Kirurgi Kvinno Barn ögon öron Hud och kön Ortopedi Psykiatri övriga spec, klin Odelade las Summa

199 753 534 719 79 647 58 221 76 949 134 566 26 200 34 969 11300 17 876 115 825

första besök

b1

återbesök

7 730 70 550 2 950 6 097 6 987 9 904 1094 67 926 507 14 824

25 577 73 673 92 773 92 266 119 033 252 870 13 798 38 443 24 456 5 691 30 828 15 605 4 346 45 616 20 000 10 815 48 528 65 319 1875 8 513 14 718 3 852 15 853 15197 2 078 1592 6 704 6 520 5 411 5 438 15 908 26 549 58 544

2,7 4,5 2,1 1,9 1.7 2,8 3,1 2,2 7,1 3,3 4,4

2,1 2,3 1,6 1,4 1,4 2,1 2,5 2,0 3,7 1,9 2,4

1 290 025 121636

182 726 414 039 571 624

3,1

2,1

Göteborg Medicin, allmän, sjukhusanslutna klin Medicin, subspec, sjukhusanslutna klin Kirurgi, allmän sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol Kirurgi, subspec sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol Kvinnosjukdomar sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol Barnsjukdomar, sjukhusanslutna klin ögonsjukdomar sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol öronsjukdomar sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol H u d och kön sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol Ortopedi, frist, pol Psykiatri sjukhusanslutna klin.. . . frist, pol Summa, antal , sjukhusanslutna klin. frist, pol Summa, procent sjukhusanslutna frist, pol

efterjourfall vårdsfall

42 088

8 540

25 456

4,9

3,4

13 758 138 226 87 885 50 341 24 689 23 670 1019 23194 20 789 2 405

580 11574 11574

1414 25 754 25 754

3 242 3 242

6 911 6 911

1618 1618

5 887 5 887

2 329 33 229 13 980 19 249 4 974 4 678 296 6 913 5 387 1526

9 435 67 669 36 577 31092 9 562 8 839 723 8 776 7 897 879

5,9 4,2 6,3 2,6 5,0 5,1 3,4 3,4 3,9 1,6

4,2 2,5 2,4 2,6 2,2 2,1 3,4 2,0 2,1 1,6

46155 22 066 13 631 8 435 92 214 41311 50 903 44 964 26 436 18 528 5 206 20 279 14 396 5 883

11926 1832 1832

2 411 2171 2 171

6 045 6 045

4 924 4 924

976 976

2 486 2 486

2 600 2 600

4 682 4 682

17 730 13 403 5 496 7 457 32 025 11137 20 888 12 838 7 876 4 962 3 673 2 738 973 1765

14 088 4 660 3 682 978 49 220 19 205 30 015 28 664 15 098 13 566 1533 10 259 6141 4118

2,6 1,6 2,3 1,1 2,9 3,7 2,4 3,5 3,4 3,7 1,4 7,4 14,8 3,3

1,5 1,3 1,5 1,1 2,3 2,1 2,4 3,1 2,7 3,7 1,4 2,9 2,7 3,3

472 839 330119 142 720 100 100 100

42 334 42 334

62 791 138 392 229 322 62 791 78 576 146 418 59 816 82 904 13 29 49 24 44 19 42 58

3,4 4,2 2,4

2,3 2,2 2,4

9 13

Samtl. orter exkl. Stockholm 1 762 864 | 163 970245 517 | 552 431 | 800 946 | 3,2 | 2,1 1

Jfr. tab. 2 a. Härtill kommer 31 047 besök vid Sahlgrenska sjukhusets jubileumsklinik, foniatriska klinik, hörselträningsklinik och rehabiliteringsklinik, Vasa sjukhus' ortopediska klinik samt Göteborgs stads nattpoliklinik varjämte i medicinalstyrelsens statistik redovisas ytterligare 11 071 besök, som icke redovisats i Göteborgs stads statistik. 2

279 Tab.

3. Kliniker

med förhållandevis

många

besök per patient

Därav

Medeltal besök per patient

under

kalenderåret

Klinik

Antal besök

Medicinska Sandviken

6 818

4 972

5,8

4,5

Jönköping

11 099

2 136

7 643 5,2

4,0

Hälsingborg

15 406

2 235 12 314

6,6

(5,0)

Kirurgiska Borås Malmö....

31404 3 702 4 306 69 651 11426

4 557 18 839 7 425 50 806

7,0 9,4

3,3 (3,7)

2 439

9 879

5,3

(4,1)

5 159

9 541

3,1

2,8

Inga jourbesök re dovisade, vilket bidrar till a t t göra b-siffran hög. Första besök = de som ej sökt förut under ka lenderåret i samma sjukdom

442 1323

4 415

4,7

4,3

Förstabesök = de som aldrig förr sökt. Inga jourfall redovisade vilket bidrar till att göra b-siffran hög

5 735

12,0

4,9

Delvis runda tal, sannolikt uppskattade

995 2 589 14 719

8,0

3,9

Västervik . . . 13 047

efterjour- vårds- första- återbesök besök besök besök

öron Eskilstuna.. . 15 770

Ortopedi Norrköping.

6 180

Psykiatri Malmö...

8 420

Odelade las. Finspång..

20 744

785 1200

2 441

700 Anmärkningar

Endast första besök efter inskrivning räknas som eftervårdsbesök. Förstabesök = de som aldrig tidigare sökt Första besök = besök för ny sjukdom b-siffrän i detta hög emedan eftervårdsfall räknas bland återbesök b-siffran för hög emedan eftervårdsfall räknas såsom återbesök; a t t a-siffran är hög kan möjligen bero på avgränsningen mellan jour- och förstabesök b-siffran för hög emedan eftervårdsfall räknats som återbesök. Förstabesök = de som sökt först a gången för sin åkomma

1958 Medelvårdtid dgr (årsber.)

280 let, för vilken fullständig eller någorlunda fullständig specifikation erhållits — som uppvisat de högsta medelantalen besök per patient enligt b-siffrorna. Som framgår av anmärkningskolumnen kan de höga medeltalen i en del fall måhända helt eller delvis bero på speciella registrerings- och redovisningsförhålländen. Dock finns säkerligen kliniker som i mera verklig mening har höga besöksantal per patient — och om fullständiga och mer jämförbara uppgifter för samtliga kliniker erhållits, skulle det sannolikt varit möjligt att närmare åskådliggöra detta förhållande. Beträffande Stockholm, som ej ingår i den i tab. 2 a och b redovisade tredjedelen av materialet, utvisar tillgänglig statistik förhållandevis många besök per patient (a) vid medicinpoliklinikerna på Sabbatsbergs sjukhus, vid kirurgpoliklinikerna och poliklinikerna för hud- och könssjukdomar vid Södersjukhuset. Sockerpoliklinikerna och allergiska poliklinikerna uppvisar av naturliga skäl ett mycket stort antal besökare per patient (22 resp. 30). Ytterligare belysning av dessa ämnen lämnas på grundval av uppgifter, som inhämtats vid en av oss utförd intensivundersökning avseende öppen lasarettsvård inom Blekinge och Kopparbergs län (bil. 2). Efter komplettering på grundval av lasarettens årsberättelser för 1958 visar enkäten att på 97 röntgenenheter förekommit 1 897 000 röntgenundersökning-ar. För 80 av dessa enheter med 1 438 000 undersökningar föreligger uppgift om detta arbetes fördelning mellan öppen och sluten vård (55 resp. 45 procent av det hela). För 76 enheter h a r redovisats 681000 röntgenbehandlingar, varav för 528 000 uppgift föreligger om fördelning mellan öppen och sluten vård; det befanns att 68 procent av dessa avsåg öppen vård. Härtill kommer radioterapibehandlingar som emellertid icke redovisas i enkäten. Enligt de mera utförliga redovisningar h ä r o m som meddelats i medicinalstyrelsens publikation Allmän hälso- och .sjukvård uppgick antalet röntgenundersökningar 1960 till ca 2,2 miljoner. Enligt den lasarettsekonomiska statistiken för 1961 uppgick motsvarande antal till 2,3 miljoner. För dessa två senare år utgjorde den öppna vårdens andel av antalet röntgenundersökningar 54 resp. 56 procent (enligt uppgift för 85 lasarett). I denna lasarettsekonomiska statistik visas dessutom att hela antalet röntgenoch radioterapibehandlingar 1960 och 1961 uppgick till 1,4 resp. 1,6 miljoner varav enligt uppgifter för 85 lasarett 59 procent för öppen vård. På grundval av dessa uppgifter h a r sammanställts följande tablå där vissa siffror för 1958 är grovt beräknade (miljoner undersökningar resp. b e h a n d l i n g a r ) :

Röntgenundersökningar därav öppen vård sluten vård Behandlingar på röntgen- och radioterapiavdelningar därav öppen vård sluten vård Summa undersökningar och behandlingar därav öppen vård sluten vård

1,9 1,0 0,9

2,2 1,2 1,0

2,3 1,3 1,0

(1,2) (0,7) (0,5) (3,1) (1,7) (1,4)

1,4 0,8 0,6 3,6 2,0 1,6

1,6 0,9 0,7 3,9 2,2 1,7

I vår enkät registrerades vidare 9 950 000 laborationer på 48 enheter. Enligt en specifikation för 29 enheter som svarade för ca två tredjedelar av detta arbete skulle ca en tiondel av dessa laborationer ha avsett öppen vård.

281 Förekomsten

av tidsbeställning

och väntetider

i öppen

sjukhusvård

Av 321 kliniker exklusive Stockholm och Göteborg tillämpade 185 tidsbeställning för samtliga läkare och dessutom 68 endast för överläkare, medan återstående 68 icke tillämpade tidsbeställningssystem (jfr tab. 4). Flertalet av dessa sistnämnda var dock kirurgiska kliniker och odelade lasarett, där det möter större svårigheter än på andra håll att tillämpa tidsbeställningssystem. Endast 24 kliniker, d ä r tidsbeställningssystem ej tillämpades, tillhörde andra specialiteter. De utgjorde 10 procent av de övriga kliniker som besvarat frågan.

Tab. 4. Antal kliniker

i öppen vård som enligt specialenkät ställning användes Med icin g "cs

Samtliga orter utom Sthlm och Göteborg Antal klin. enl. organisationen . 69 redovisade i enkäten 65 Därav kliniker som regelmässigt anv. tidsbest. till 42 samtliga läkare överläkare eller motsv 9 ej regelmässigt anv. tidsbest. 8 ej svarat på frågan 6 Stockholm Pol.-mottagningar Antal klin. enl. organisationen . 16 redovisade i enkäten 15 Därav kliniker som regelmässigt anv. t i d s b e s t . . . . 11 ej regelmässigt anv. tidsbest. 1 ej svarat på frågan 3 1 Enskilda mottagningar , som regelmässigt anv. tidsbest. till samtliga läkare 7

3co Saft

Kirurgi

c PQ

co Lo

c te

o

c E O

cö

cs g g

o

"O

• C To* :0

a, o u O

PU

o

Vi

a x

CO

H->

CS

X

>> co

"co

8 3

66 64

8 7

32 32

33 33

31 31

37 37

6 5

13 13

20 19

31 29

354 338

8 28 25 3

3 2 1 1

27 4

26 3 2

18 8 8 3

2 1 2

10 3

6 5

— —

22 5 3 3

185 68 68 17

10 10

9 9

9 9

5 5

6 6

4 3

6 4

6 3

2 1

— —

77 67

9 1

1 7 1

3 3 3

3 2

—

2 1

1 3

2 1

1 2 — — — —

41 19 7

4 2

2 3

3 1

1 1

32 7

—

4 2

—

2 2

3 3

6 6

5 4

4 4

3 3

1 1 2

—

2 1

— — 5 — 1 — 2

överläkare eller motsv ej regelmässigt anv. tidsbest

ti

g*

ej regelmässigt anv. tidsbest Göteborg Pol.-mottagningar Antal klin. enl. organisationen . redovisade i enkäten Därav kliniker som regelmässigt anv. t i d s b e s t . . . . ej regelmässigt anv. tidsbest.. ej svarat på frågan Enskilda mottagningar 1 , som regelmässigt anv. tidsbest. till

o

1958 utvisade om tidsbe-

—

3 2

1 2

— —

38 37

2 6 2 1 2 — — — 1 — — — 1 — 1 — — — — —

24 8 5

12 5

1 1

3 3

6 6

3 3

1 1

2 2

1 1 1 — — — — — — —

1 I 26 fall i Stockholm och 20 fall i Göteborg har frågan ej besvarats; i flera av dessa fall kan det bero på att enskild mottagning ej förekommer.

282 Tab. 5. Antal röntgenenheter och laboratorier som enl. specialenkät tidsbeställning användes Rönt genenheter kem. Samtliga orter utom Sthlm o. Göteborg Antal enheter enl. organisationen » » redovis. i enkäten... Därav enheter som regelmässigt använde tidsbest. t samtliga läkare överläkare eller motsv ej regelmässigt anv. tidsbest. ej svarat på frågan Stockholm Pol.-mottagningar Antal enheter enl. organisationen. » » redovis. i enkäten.. Därav enheter som regelmässigt använde tidsbest.. ej regelmässigt använde tidsbest ej svarat på frågan Enskilda mottagningar1, som regelmässigt använde tidsbest. t. samtliga läkare överläkare eller motsv ej regelmässigt anv. tidsbest Göteborg Pol.-mottagningar Antal enheter enl. organisationen. » » redovis. i enkäten.. Därav enheter som regelmässigt använde tidsbest. . ej regelmässigt anv. tidsbest ej svarat på frågan Enskilda mottagningar1, som regelmässigt använde tidsbest. t. samtliga läkare överläkare eller motsv ej regelmässigt anv. tidsbest

84 78

22 21

47 2 27 2

1 17 3

1958 utvisade

om

Laboratorier fysio- neuro audio- allerb akt. log. fysio- log. golog. log.

17 17 10 5 2

15 1

1 I 11 fall i Stockholm och i 3 fall i Göteborg har frågan av laboratorierna ej besvarats, i flera av dessa fall kan det bero på att enskild mottagning ej förekommer. I 1 fall i Stockholm saknas enskild mottagning.

Av de 60 poliklinikmottagningarna i Stockholm som svarat på frågan har 41 uppgivit sig tillämpa tidsbeställning medan 19 sagt sig icke h a sådan införd. I Göteborg var motsvarande tal 24 respektive 8 av de 32, som där lämnat svar. Vid de enskilda mottagningarna i Stockholm och Göteborg var tidsbeställning, såsom framgår av tab. 4, helt dominerande. Av 58 sådana mottagningar som lämnat svar i detta hänseende har sålunda endast 2 uppgivit att de icke regelmässigt tillämpat tidsbeställning. Av de övriga 56 har så många som 44 tidsbeställning till samtliga läkare medan återstående 12 h a r det endast till överläkare eller motsvarande. För hela riket är — om man bortser från de enskilda mottagningarna i Stock-

283 holm och Göteborg — vid 413 kliniker som lämnat svar tidsbeställning till överläkare eller motsvarande införd vid 318 (77 %) och till samtliga läkare vid 250 (61 % ) . Av tab. 5 framgår att av 76 röntgenenheter från samtliga orter utom Stockholm och Göteborg som svarat på frågan nära två tredjedelar regelmässigt använde tidsbeställning medan så icke var fallet för en dryg tredjedel. Belationen var densamma även vid Stockholms och Göteborgs poliklinikmottagningar. För laboratorierna utvisar samma tabell att i orterna utom Stockholm och Göteborg så gott som samtliga (18 av 19) icke tillämpade tidsbeställning. I Stockholm och Göteborg var emellertid i detta hänseende tendensen den motsatta. Sålunda tillämpades tidsbeställning i Stockholm vid 6 laboratorier av 7 som lämnat svar och i Göteborg vid 2 av 3 som lämnat svar. Genom det tidsbeställningssystem som sålunda redan i stor utsträckning införts torde pressen på sjukhusens öppnavårdsavdelningar i hög grad ha hållits tillbaka. Vid sidan av tidsbeställningssystem tillämpas på flera håll även a n d r a åtgärder för att begränsa tillströmningen. Av 416 kliniker i riket, som besvarat en fråga härom, h a r sålunda 133 eller 32 procent meddelat att sådana andra åtgärder vidtages. Mest frekvent var tillämpandet av andra åtgärder i Stockholm där 45 procent av de kliniker, som lämnat svar, uppgav sig tillämpa dylika åtgärder; minst frekvent i Göteborg, där endast 24 procent av de kliniker som lämnat uppgift h ä r o m uppgav sig använda andra åtgärder än tidsbeställning. Motsvarande procenttal för övriga riket var 30. Att det i Göteborg förhåller sig så torde delvis vara orsakat av att tidsbeställning är mest genomförd där. Dessa övriga åtgärder är av skiftande slag. Så t. ex. kan personer som önskar få friskintyg eller körkortsintyg hänvisas till läkare utanför sjukhus. Man säger sig eftersträva att antalet återbesök eller besök av eftervårdsfall begränsas genom hänvisning till sådan läkare. Detsamma kan ske när patient söker bara för enkel förkylning. F ö r stockholmsklinikerna redovisas bland annat följande exempel på åtgärder: »Nybesökande avvisas om ej stränga ispecialistindikaitioner föreligger.» »Om tillströmningen varit alltför stor har undertecknad bett vederbörande kolleger minska antalet remitterade fall — alltid med åsyftad verkan.» »Antalet nybesök h a r begränsats.» »Efter bedömning av försäkringshandlingar kan i vissa fall tvivel ej föreligga om att vårdbehov ej föreligger å avd.» »Hänvisning till andra sjukhus och privatläkare.» »För undervisningen ej lämpade fall avvisas.» För göteborgskliniker redovisas bland annat följande exempel på åtgärder: »Endast remissfall mottages vid polikliniken.» »Friskundersökning inkl. refraktionsbestämning av skolbarn och värnpliktiga utföres ej; glasögonbestämning endast i mån av tid.» »Besöksantalet maximerat.» »Försök med remiss för jourfall göres, men detta krav kan upprätthållas endast i ca 30 %.» Andra åtgärder för begränsning av arbetsbördan än tidsbeställning har för röntgenenheter och laboratorier redovisats i betydligt mindre omfattning än för de egentliga klinikerna. Sålunda h a r beträffande röntgenenheterna för orter utom Stockholm och Göteborg endast 10 av 71 sådana enheter som lämnat svar (14 %) uppgivit sig tillämpa dylika andra åtgärder; i Göteborg användes dylika andra åtgärder ej alls vid röntgenenheterna. Av Stockholms röntgenenheter uppgavs dock för 5 av 17 som lämnat svar (29 %) att dylika andra åtgärder tillämpades. Laboratorierna tillämpade endast undantagsvis andra åtgärder (4 av 31 som svarat på frågan). Därjämte hänvisas till att väntetiderna inte sällan verkar begränsande på tillströmningen av vårdsökande i öppen vård. Av 265 landsortskliniker, som lämnat uppgift angående väntetiderna f/7/ mottagningen våren 1959 (tab. 6), svarade

284 Tab.

6. Antal kliniker

Antal mött. gars väntetid Samtliga orter utom Sthlm o. Göteborg 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—59 60—179 180— ej svar Summa mottagn. Stockholm 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—59 60— ej svar Summa mottagn. Göteborg 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30—34 35—59 60— ej svar Summa mottagn. 1

Medicin

i öppen vård som enligt specialenkät 1958 utvisade av väntetider till kliniker under våren 1959 Kirurgi

suballm. allm. spec.

1 8 12 13 3 3 1 5 3 5

10 11 13 2 1 1 1 1

subspec.

1 1 1

KvinBarn ögon öron no

1 5 8 9 1 2 1 2 1

8 13 6 3

1 1 4

3 3 4 4 9 1 1

1 1

1 2 2

1 2

1 1

2 1 1

3 3 2

2 4 1

H5

1 1

1 Hud 0.

kön

5 5 9 4

Odel. OrtoPsyk. pedi las.

Summa

1 5 6

29 48 56 40 9 14 7 19 15 24 4 73

1 1 2

3 4 2

1 1 1 1 1 3 7 3 1

37 10

1 1

frekvensen

29 16

5 4 4 8 2 5

1 8 11 19

4 1

1 1 1

1 2

9 6 2

1 2

1 2

1 2

—

1 2

1 1

8 3 2 6 1 2

1 1

2 1 1 11

1 1

6 Här har inräknats 2 sockerpolikliniker och 1 alkoholpoliklinik.

3 1

—

285 endast 29 att ingen väntetid förekom, medan väntetid av varierande längd förekom i övriga fall. För 92 kliniker eller över en tredjedel av dem som besvarat frågan översteg väntetiden 14 dagar och för 62 kliniker (23 %) uppgick den till en månad eller mera. Särskilt ögonkliniker och psykiatriska kliniker uppvisar långa väntetider men även medicinska kliniker kan inte sällan förete liknande förhållanden. Till de kliniker, för vilka de längsta väntetiderna uppgivits, hör sålunda ögonklinikerna i Växjö (9 m å n a d e r ) , Falun (6 månader) och Hudiksvall (3 m å n a d e r ) , de psykiatriska klinikerna i Boden (5 m å n a d e r ) , Karlstad (3 mån a d e r ) , Lund och Eskilstuna (2 månader) samt barnpsykiatriska klinikerna i Örebro (1 å r ) , Vänersborg (180—240 dagar), Boden (120 dagar), Uppsala (60—90 dagar) och Karlstad (60 d a g a r ) , ävensom de medicinska klinikerna i Sandviken (3 månader) och Umeå (7—75 dagar). När klinikerna fördelats på sätt som skett efter förekomsten av väntetid och väntetidens längd, befinnes att den »mittersta» kliniken i landsorten redovisat en väntetid till kliniken av 9 dagar. För Göteborg erhålles (tab. 6) som »mittersta» tal 10 dagar. I Stockholm däremot ligger motsvarande tal (tab. 6) så högt som 22 dagar. Härvid bör dock beaktas att Stockholm har särskilt god tillgång på privatpraktiker. I Stockholm uppgav endast 5 kliniker av 48 att ingen väntetid förekom. För 27 kliniker (56 %) uppgavs en väntetid överstigande 14 dagar och för 20 kliniker (42 %) uppgick väntetiden till minst en månad. Väntetiderna visade sig vara särskilt långa till medicinklinikerna och klinikerna för subspecialiteter till medicin, bland vilka så många som 12 av 22 kliniker uppgivit mer än en månads väntetid. Bland de kliniker som uppgivit långa väntetider under våren 1959 märks Sabbatsbergs medicinska klinik I och II jämte polikliniker med 50 respektive 45 dagar, en särskild medicinsk poliklinik vid Sabbatsbergs sjukhus 120 dagar för vårdsökande utan remiss, S:t Görans medicinska klinik II 90 dagar, Karolinska sjukhusets medicinska klinik 60 dagar för vårdsökande utan remiss, S:t Eriks medicinska klinik II med specialpoliklinik för mag-tarmsjukdomar ca 60 dagar, S:t Görans allergipoliklinik 90 dagar, Södersjukhusets allergiska poliklinik ca 60 dagar, Södersjukhusets neurologiska poliklinik 57 dagar, Serafimerlasarettets neurologiska klinik 60 dagar, Karolinska sjukhusets endokrinologiska klinik 60 dagar, Södersjukhusets kvinnoklinik 60 dagar, Karolinska sjukhusets barnkliniks astmapatienter 600 dagar, hjärt- och nervpatienter 120 dagar, Karolinska sjukhusets ögonklinik 270 dagar, Södersjukhusets ögonklinik ca 90 dagar, Sabbatsbergs ögonklinik ca 50 dagar, Södersjukhusets ortopediska klinik 70 dagar. Däremot uppgavs för S:t Eriks sjukhus' njurpoliklinik en väntetid om endast 21 dagar vartill klinikchefen lämnar följande kommentar: »Polikliniken startade den 7/2 1958; väntetiden visar en klar tendens att öka. Då det ofta gäller svårt sjuka patienter (njursjukdomar) är lång väntetid olämplig. Poliklinikverksamheten måste därför utbyggas.» I Göteborg — där 8 kliniker av 26 som lämnat svar uppgav att ingen väntetid förekom — uppgick väntetiden till mer än 14 dagar för 7 (27 %) av de 26 svarslämnande klinikerna och endast 4 (15 %) av dessa hade en väntetid uppgående till en månad. Bland de kliniker i Göteborg som hade längsta väntetiderna märks Sahlgrenska sjukhusets medicinska klinik I 60 dagar, Ekmanska sjukhusets extremitetskirurgiska klinik 50 dagar till överläkare, Göteborgs barnsjukhus' allergipoliklinik 8 månader, Sahlgrenska sjukhusets psykiatriska klinik 42 dagar. Trots att tidsbeställningssystem tillämpas på flertalet kliniker, kunde likväl långa väntetider på klinikerna förekomma. Denna företeelse är dock svår att kvan-

286 Tab. 7. Antal kliniker

i öppen vård som enligt specialenkät av väntetider på klin

Antal kliniker med högst . . . tim. väntetid

Medicin

g

Kirurgi

| co to

"és

•9 8 > S o. CO

Samtl. orter utom och Göteborg 0 1

»

»

2 2 i/2

» »

3 » 3 % » 4 » ej svar

el. mer Summa klin.

Stockholm 0 1 1% 2

2 1/2

» » »

1 4 8 2 14 3 8 1 18 6

12 12

2 4 3

2 1 1

»

3 » 3% » 4 » ej svar

el. mer Summa klin.

iy2 2

3 y2

• »

» »

1 1 4 2 17 4 11

cs PQ

c

o O

•B v

c o

tö CS

p<

o

(T

O

O

(O

PU

•O

O

CS

g g 3

C/3

„,

1 1 1 1

4 11 4 6

4 13 5 6

5 11 1 3 1 5

1 3 6 1 9

1 3 1 1

2 6 7 1 2

1 2 7

1 1 2

1 4

4 1

6 5

4 1

5 1 4 4 8 3

1 1

1 1

2 2

1 2

1 1 1 2

1 1

10 2

2 2

1 1

2 2

1 1

1 Summa klin.

2 3

3 11 9 2 4

1 1

—

2 1 2 3

2 2 |

3 |

6 |

1 11

1 el. mer

7 32 67 17 64 11 39 6 55 40

3 13 19 1 13 2 4

*

4 » ej svar

1 1

Göteborg 0 Vo tim 1 »

2% 3

cc

frekvensen

Sthlm

y2 tim i y2

o c c

1958 utvisade

4 |

1 3

3 |

—

titativt precisera och de uppgifter härom som återges i tab. 7 får därför kringgärdas med starka reservationer. För det första avses väntetiderna för de patienter som fått vänta längst. För det andra har uppgiftslämnarna i åtskilliga fall angivit, att tid inräknats som utnyttjats för provtagning och annat förberedande arbete. Vid nära 60 procent av de landsortskliniker, som lämnat uppgift härom, uppgick emellertid dessa längsta uppgivna väntetider till 2 timmar eller däröver och vid bortåt 20 procent till minst 4 timmar. De långa väntetiderna på mottagningarna kan t. ex. inte sällan förekomma på odelade lasarett men även på medicinska, kirurgiska, ögon- och öronkliniker samt ortopediska kliniker — däremot mera sällan på kvinno- och barnkliniker. Vid psykiatriska kliniker har väntetiden på mottagningen icke i något fall överstigit 2 timmar.

287 Tab. 8. Antal

röntgenenheter och laboratorier som enl. specialenkät frekvensen av väntetider till enheten Röntgenenheter

Antal enheter med . . . dagars väntetid

andra undersökn.

Samtl. orter utom Sthlm o. Göteborg 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30— ej svar

14 30 22 5 2 1

42 30 2

1 3

5 Summa enheter

2 2 4 5

2 10 1 2

1 1

Summa enheter Göteborg 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20— ej svar Summa enheter

kem.

neurob akt. fysio- fysio- audio- allerlog. log. golog. log.

8 4

8 5

1 1

2 2

2 1

1 2

1 2 2 1

2 2 2

2 2

1 9

1 1

S:a

utvisade

Laboratorier

kontrastundersökn.

Stockholm 0 1—4 5—9 10—14 15—19 20—24 25—29 30— ej svar

1 3 5

Av klinikerna vid stockholmssjukhusen h a r 36 procent uppgivit 2 timmars väntetid eller mer varav dock en väntetid om 4 timmar eller mer endast uppgivits för en medicinklinik. I Göteborg är situationen likartad den i Stockholm med 26 procent av klinikerna uppvisande en väntetid av 2 timmar eller mer. Endast 2 kliniker (allmänkirurgi) uppvisar en väntetid om 4 timmar eller mer. Den »mittersta» klinikens väntetid på mottagningen utgjorde i Stockholm och Göteborg 1 timme och i övriga orter 2 timmar. I detta sammanhang har ett flertal klinikchefer lämnat kompletterande upplysningar. Sålunda anföres av chefen för Sabbatsbergs sjukhus' medicinska klinik II: »Nuvarande lokaler äro alldeles för små, för att ens tillgodose behovet av efterundersökningar och kontroller å tidigare inneliggande patienter. Klyvningen av med. pol. med en heltidsanställd pol.-läkare för enbart kvinnliga patienter är omotiverad.» Chefen för S:t Görans sjukhus' medicinska klinik II förklarar: »Å med. klin. II vårdas dels allmänmedicinska fall dels (ca 30 %) invärtes med. al-

288 Tab. 9. Antal röntgenenheter och laboratorier som enl. specialenkät vensen av väntetider på enheten Antal enheter med h ö g s t . . . tim. väntetid Sami. orter utom Sthlm o. Göteborg 0 y2 tim 1

»

1 i/ 9

»

2 » 2V, » 3 » 3 V, » 4 » ej svar

el. m e r . . .

Summa enheter

Röntgenenheter

y9

»

i

»

iy,

»

Laboratorier kem.

bakt. fysiolog.

4 10 12 10 13 3 4 1 5 16

5 Stockholm 0 4 4 1 3 1 1

1958 utvisade frek-

4 4 1

1 1

neurofysiolog.

audiolog.

allergolog.

S:a

4 5 1

1 1

2 4

2 » 2V, » 3 » 3V, » 4 » el. m e r . . . ej svar

2 1

1 Summa enheter

2 Göteborg 0 y> tim 1 » 1 y2 » el. m e r . . . ej svar

1 1

4 Summa enheter

9 1

2 1

lergiska fall. Den till avd. h ö r a n d e pol. är endast avsedd för allergiska fall tillhörande invärtesmed. P. g. a. dessa sjukdomars natur med tendens till återkommande försämringar är det av stor betydelse för dessa pat:s vård att ett intimt samarbete existerar mellan den slutna vården och pol.-verksamheten, vilket bäst sker genom att personalen delvis är gemensam på sjuk.-avd. och pol.» Chefen för allergiska polikliniken vid samma sjukhus förklarar: »Med. allergipolikliniken bör snarast omvandlas till remisspol. För en rationell verksamhet erfordras i första hand en utökning av lokaler med minst 2 rum och erforderlig apparatur, personalbehov (Polikliniklokalerna nästan katastrofalt trånga, teknisk utrustning absolut otillfredsställande. Sköterskepersonalen för liten för en utökad rationell och modern utredningsverksamhet. Städhjälp underdimensionerad, lunchavbytare för kontorspersonal saknas. Tillgång till sjukgymnaster helt beroende av deras arbetsbelastning på övr. avd.).» Chefen för Sahlgrenska sjukhusets allergologiska klinik anför: »Belastningen på den enskilda mottagningen av utomstadspatienter är mycket stor, varför väntetiderna för nysökande tidvis är flera veckor. In-

289 rättande av allergologiska avdelningar på regionsjukhuset skulle väsentligt avlasta avdelningen och minska väntetiderna i öppna vården.» Flertalet röntgenenheter och laboratorier utvisar förhållandevis korta väntetider till (tab. 8) enheterna. I några fall kunde dock dessa väntetider överstiga 2 veckor. På röntgenenheterna (tab. 9) noterades för platser utom Stockholm och Göteborg i mer än hälften av de fall, där frågan besvarats, väntetider uppgående till IV2 timme eller mer. I Stockholm har för hälften av röntgenenheterna noterats en väntetid uppgående till högst 1 timme. I Göteborg är svarsprocenten i detta hänseende för låg för att man skall våga draga någon slutsats. Beträffande laboratorierna framgår att väntetiderna till enheterna endast i några fall i Stockholm och i ett fall i Göteborg överstege 4 dagar och att väntetiden på enheterna endast i ett fall i landsorten och ett i Stockholm överstege en halvtimme.

Förekomsten

av remisser och uppfattningen

om eventuellt

remisstvång

I tab. 10 har klinikerna fördelats efter andelen patienter utan remiss. Dessa uppgifter torde endast i en del fall vara grundade på fullständig statistisk registrering. I flera och kanske flertalet fall är de säkert närmast baserade på vederbörande läkares bedömande. Man torde dock kunna fästa tilltro till uppgiften att på det övervägande antalet kliniker (nära 80 procent av dem som lämnat svar) mer än tre fjärdedelar av patienterna kommer utan remiss och att en betydande del av klinikerna (45 procent av dem som lämnat svar) till minst 75 procent tar emot patienter utan remiss. På odelade lasarett är det en så gott som undantagslös regel att patienterna kommer utan remiss. Inte sällan diskuteras möjligheten av att genom remisstvång begränsa tillströmningen till sjukhusens öppna vård. När det gäller röntgen- och laboratorieavdelningar är remiss en självklarhet, men när det gäller egentliga kliniker visar det sig att en övervägande majoritet av klinikcheferna i landsorten (tab. 10) är emot införande av remisstvång. Endast inom den medicinska specialiteten samt vid de odelade lasaretten finns en nämnvärd minoritet av dessa klinikchefer (12 av 61 som besvarat frågan resp. 4 av 26) som förordar införande av remisstvång. I Göteborg h a r endast 1 klinikchef (allmänmedicin) av 30 uttalat sig för remisstvång. I Stockholm är opinionsbilden i detta avseende en annan (tab. 10). Det sammanhänger delvis men icke helt med förekomsten av ett flertal kliniker för subspecialiteter. Vad gäller medicinska subspecialiteter har sålunda 7 av 8 som besvarat frågan ansett remisstvång böra införas. Av de allmänmedicinska klinikcheferna önskar hälften av de 14 som uttalat sig i frågan att remisstvång införes. Kirurgerna är vad gäller såväl allmän kirurgi som subspecialiteter delade för eller emot remisstvång i två ungefär lika stora delar. Ibland anföres olika motiveringar för den uppfattning som tillkännagivits. »Beträffande ifrågasatt remisstvång är motskälen många: onödig och fördyrande omgång; patienturvalet snedbelastas av klientel med viss psykisk läggning, som tillkämpar sig remiss; fördröjande av de angelägna remissfallen; icke önskvärd skärpning av allmänhetens tendens att undervärdera öppna vården utanför sjukhus m. m.» »Bemisstvång olyckligt om ej alla practici är fullkomliga.» » . . . Det finns en mycket stor sektor inom den öppna vården som aldrig skulle belasta sjukhusets öppnavårdavdelningar. Jag är emellertid icke säker på att det vore lyckligt, om sjukhusens öppna vårdavdelningar enbart vore remissinstanser. Ökat antal läkare utanför sjukhuset skulle säkerligen bidra till att pressen på sjukhusens öppnavårdavdelningar minskade . . .» »Bemisstvång på patienter, som tror 19—318040

290 Tab. 10. Kliniker

fördelade efter andelen patienter utan remiss och uppfattning angående lämpligheten av remisstvång

Specialitet

Samtliga orter utom Stockholm och Göteborg Medicin allm Kirurgi allm Kvinno Barn

ögon öron Hud och kön Ortopedi Psykiatri Odelade las

klinikchefernas

Kliniker Kliniker Därav kliniker, där andelen m. uppg. Därav klin. patienter utan remiss utm. uppg. om lämp- vilkas chefer gjorde . . . procent om andel, ligheten ansett remisspatienter —9 10— 25— 50— 75— 90— av remiss- tvång ej böra utan rem. införas 24 49 74 89 tvång

41 3 41 4 25 29 20 25 3 4 15 22

2 4

1 1 1

10 1 23 1 9 11 10 8 1 1 5 4

2 2

3 2

2 1 3

1 2

1 1 1

Samtliga

232 Stockholm Medicin allm. sjhansluten » subspec. » Kirurgi allm. » subspec. » Kvinno sjhansluten Barn » ögon » öron » Hud. o. kön » Ortopedi » Psykiatri »

8 6 8 3 5 5 1 4 1 1 2

1 Samtliga

1 Göteborg Medicin allm. sjhansluten » subspec. » Kirurgi allm. » » » frist. pol. . » subspec. sjhansluten . » » frist. pol. . . . Kvinnosjukdomar sjhansluten . . » frist. pol Barnsjukdomar sjhansluten Ögon sjhansluten » frist, pol öron sjhansluten » frist, pol Hud o. kön sjhansluten . . . » frist, pol Ortopedi frist, pol Psykiatri sjhansluten . . . » frist, pol

3 1 1 1 4 1 2 1 1 1

Samtl. klin. antal sj hanslutna frist, pol

33 19 14

2 3 2 4

1 1 1

8 1 3 1 2 2 2 10

3 8

61 3 59 5 31 31 30 35 4 8 17 26

10 13 5 5 1

3 3 2 1 1

1 1 1

14 8 7 6 4 6 2 4 3 2 2

7 1 4 3 4 6 2 3 2 1 2

1 1

4 1 2 2

1 2 1 1

1 1 6

1 1 1

1 1 2

1 2 1 4

2 1 4

1 2

1 3 1 1 1 3 1 2 1 1 1

1 3 1 1 1 3 1 2 1 1 1

11 7 4

30 16 14

29 15 11

49 3 57 5 29 30 30 34 4 7 15 22

1 1

1 2

1 1 2 1 2 1 1 1

1 1

—

3 3

8 6 2

10 2 8

291 Tab.

11. Serviceenheter fördelade efter andelen patienter utan remiss uppfattning angående lämpligheten av remisstvång

Specialitet

Samtl. orter utom Stock holm och Göteborg Röntgen Kem. lab Bakt. lab Fysiolog, lab Samtliga lab Stockholm Röntgen Kem. lab Bakt. lab Fysiolog, lab Neurofysiolog. lab Audiolog. lab Allergolog. lab Samtliga lab Göteborg Röntgen Kem. lab Bakt. lab Fysiolog, lab Neurofysiolog. lab Samtliga lab

och

chefernas

Enheter med Därav enheter, där Enheter med Därav enandelen patienter uppg. om uppg. om heter vilkas utan remiss utgjorde lämpligheten chefer ansett andelen . . . procent patienter av remissremisstvång utan remiss 0 —1 2—9 10—24 tvång ej böra införas

19 1 1 21

15 1 1 17

—

—

1 16

— —

3 3 2 1 1 1 11

3 2 2 1 1 1 10

— — 1 — — — — — 1 —

— .—. —

—

1 2 1 1 5

4 2 3 1 1 1 12

1 ?

—

1 1 3

s i g h ö r a till e l l e r h ö r till d e n g y n . - o b s t . s p e c i a l i t e t e n , k a n m a n i c k e i n f ö r a . D e bör givetvis m e d minsta t i d s u t d r ä k t k o m m a u n d e r s a k k u n n i g b e h a n d l i n g , vilket t y v ä r r ä n n u i c k e s k e r till 100 %.» I Stockholm h a r några chefer vid undervisningskliniker n ä r m a r e motiverat s i t t a v b ö j a n d e a v r e m i s s t v å n g s å l u n d a : »Det ( r e m i s s t v å n g ) ä r o l ä m p l i g t v i d e n u n d e r v i s n i n g s p o l i k l i n i k . » » E n u n d e r v i s n i n g s k l i n i k m å s t e h a alla k a t e g o r i e r a v p a t i e n t e r , ej b a r a s p e c i a l i s t f a l l . » » B e m i s s t v å n g s k a d a r p o l i k l i n i s k a u n d e r v i s n i n g e n . » »Då u n d e r v i s n i n g b e d r i v e s p å k l i n i k e n av m e d . k a n d . k a n d e t t a ej b l i fallet.» V i d r ö n t g e n - o c h l a b o r a t o r i e e n h e t e r n a h a r av n a t u r l i g a s k ä l d e t ö v e r v ä g a n d e a n t a l e t e n h e t e r r e d o v i s a t e n d a s t ett fåtal fall u t a n r e m i s s ( t a b . 1 1 ) . D e t s t o r a flert a l e t av c h e f e r n a för d e s s a e n h e t e r h a r o c k s å u t t a l a t sig för r e m i s s t v å n g . Beträffande r ö n t g e n e n h e t e r n a h a r sålunda samtliga 5 i Göteborg som l ä m n a t svar i d e t t a h ä n s e e n d e u t t a l a t sig för r e m i s s t v å n g , i S t o c k h o l m 12 a v d e 14 s o m b e s v a r a t f r å g a n (86 %) o c h i l a n d e t i ö v r i g t 54 av 70 (77 % ) . L a b o r a t o r i e c h e f e r n a s m o t s v a r a n d e t a l ä r i G ö t e b o r g 3 av 4, i S t o c k h o l m 10 av 12 s a m t i r i k e t i ö v r i g t 12 a v 16. I t a b . 12 a o c h b å t e r g e s u p p g i f t e r n a o m i v a d m å n remiss enbart för laboratorieundersökning f ö r e k o m m e r . V i d f l e r t a l e t l a n d s o r t s k l i n i k e r (238 a v 316 s o m lämnat svar) förekom icke sådan specialremiss. Vid allmänmedicinska kliniker

292 Tab. 12 a. Förekomst av remiss enbart för Medicin Remiss eller ej

Kirurgi

a X)3X O,co> |

Samtliga orter utom Stockholm o. Göteborg Förekommer det att patient remitteras till mottagningen enbart för laboratorieundersökn. ? Ja 46 därav klin. där undersökn. begränsas till enbart lab.-undersökn... 39 19 Nej Ej svar Samtliga klin. 65 Stockholm H u r stor ungefärlig andel (%) av pat. har remiss till pol. endast för att vidare remitteras till röntgen eller annat lab.? 0 7 —5 1 3 6—10 1 11—20 3 ej svar

o a c

>

to to

'cs

1 61 2

7 CS

laboratorieundersökning c o O

c o O

IS

-o ex o +->

bl

O

5 2

1 29 2

2 28

12 1

3 13 2

16 9

62 238 22

2 2

37 4 9 2 15

3 Göteborg H u r stor ungefärlig andel (%) a v P a t- har remiss till pol. endast för att vidare remitteras till röntgen eller annat lab.? 0

1 2

3 2

6 5

3 2

1 1

6 4

4 1

4 2

C/3

2 PU

'v O

to

g g3

35 2

Samtliga

Samtliga

>>

1 2

CS

CS

20 11

1 1 4 1 2

50 ! ej svar

tö

X

—

23 2 1 11

2 1

—

37 18

och odelade lasarett var det dock mera vanligt att sådan specialremiss förekom än att så inte var fallet. Även i Stockholm och Göteborg gällde att specialremiss av angivet slag i flertalet fall ej alls förekom. Vid de kliniker där sådan remiss accepteras avser den i regel endast en mindre del av patienterna; vid en allmänkirurgisk göteborgsklinik dock 50 procent. Tab. 12 b återger 16 laboratoriechefers svar i detta hänseende. Av tabellen framgår, att sådan specialremiss förekom vid 15 av dessa enheter och att undersökningarna vid samtliga enheter begränsades till enbart laboratorieundersökning. Uppfattningen att sådan specialremiss skulle kunna förekomma i större utsträckning är, vad gäller medicinska kliniker något starkare företrädd än den motsatta uppfattningen (tab. 13 a ) . För odelade lasarett är återigen uppgifter att sådan remiss ej bör förekomma i ökad utsträckning något starkare representerad. På kirurgiska, kvinno- och barnkliniker samt psykiatriska kliniker anses

293 Tab. 12 b. Förekomst

av remiss enbart för laboratorieundersökning och Göteborg)

(exkl.

Stockholm

Laboratorier

Samtliga orter utom Stockholm o. Göteborg Förekommer det att patient remitteras till mottagningen enbart för laboratorieundersökning? Ja därav enheter där undersökningen begränsas till enbart laboratorie undersökning , Nej Ej svar Samtliga enheter

fysiolog.

bakt.

kem.

Summa

15 1 11

specialremiss endast i enstaka fall böra förekomma i ökad utsträckning. På övriga kliniker som lämnat svar är cheferna helt negativa. Samtliga 12 laboratoriechefer som svarat, h a r ansett nu ifrågavarande specialremiss kunna användas i större utsträckning. Det övervägande antalet laboratoriechefer, som uttalat sig i frågan om hinder för en dylik utveckling föreligger, h a r förklarat, att så icke är fallet (tab. 13 b ) . Beträffande de egentliga klinikerna har i flera fall — även där en ökad användning av specialremisser ansetts lämplig — talats om hinder för en sådan utveckling. Här följer några citat angivande exempel på sådana hinder: »Personaltillgång och utrymmen. Personaltillgången redan nu otillräcklig för sjukhusets eget behov beträffande laboratoriets önskvärda utveckling.» »Brist på läkare i öppen vård.» »Personalbrist! F. n. omöjligt erhålla laboratoriepersonal.» »Går ej Tab. 13 a. Fråga huruvida remiss enbart för laboratorieundersökning med fördel skulle kunna användas i större utsträckning (exkl. Stockholm och Göteborg) Samtliga orter utom Stockholm och Göteborg

Medicin

Kirurgi

| to «J

Skulle remiss enbart för lab.-undersökn. med fördel kunna användas i större utsträckning? Ja 30 Nej 23 Ej svar 12

o

PQ

o O

c o u O

u fl*

u O

1 18 14

5 26

7 30

1 4

2 11

1 4 14

11 15 3

46 110 182

3 C

c

8 •s ' > 3

g

B

PH

to to

"3 av *->o

tö

X •»

CS

"äS

o

CS

g g

3 Vi

2 1

1 25 38

2 8 22

338 Föreligger hinder (andra än vissa sjukförsäkringsbest.) för dyl. utveckling? Ja 30 Nej 27 Ej svar 8

1 1 1

17 10 37

8 7 18

3 4 30

1 6 25

1 2 16

21 7 1

88 64 186

338 Samtliga klin.

Samtliga klin.

294 Tab. 13 b. Fråga huruvida remiss enbart för laboratorieundersökning med fördel skulle kunna användas i större utsträckning (exkl. Stockholm och Göteborg) Samtliga orter utom Stockholm o. Göteborg

Laboratorier kem.

bakt.

fysiolog.

Summa

Skulle remiss enbart för laboratorieundersökning med fördel kunna användas i större utsträckning? Ja Nej Ej svar

15 Samtliga enheter

27 Föreligger hinder (andra än vissa sjukförsäkringsbestämmelser) för dylik utveckling? Ja Nej Ej svar

1 12 8

1 4

1 13 13

Samtliga enheter

|

att utföra då laboratoriet har mycket trånga och otidsenliga lokaler.» »Laboratoriets lokal och personalresurser tillåta icke ökad service för de utanför lasarettet verksamma läkarna.» Liknande klagomål över att personal, lokaler och resurser i övrigt ej skulle förslå förekommer i ytterligare ett 10-tal fall, huvudsakligen avseende medicinska kliniker men bland annat även några kirurgiska kliniker. Motsvarande uppgifter när det gäller fysikalisk terapi har ej inhämtats för Stockholm och Göteborg men väl för övriga orter (tab. 14). Det visar sig att specialremiss av nu angivet slag förekommer mera sällan (33 kliniker av 309 som svarat) än specialremiss för enbart laboratorieundersökning. De klinikchefer i landsorten som uttalat sig om huruvida specialremisser för enbart fysikalisk terapi med fördel skulle kunna ske i större utsträckning har i de allra flesta fall inte velat förorda en sådan ordning. Ibland anföres motiveringar av t. ex. följande innebörd: »Man kan ej meddela terapi till en patient som man ej sett själv och diagnostiserat själv. Detta är utomordentligt osunt och djupt oriktigt. F r ä m m a n d e för all god sjukvård.» — »Ur ansvarighetssynpunkt kontrolleras varje patient och remiss av undertecknad innan behandlingen påbörjas. Ytterligare sådan service är f. n. omöjlig på grund av för få sjukgymnaster . . . » — »Personal och lokalbrist. Av medicinska och didaktiska skäl förkastligt med dylikt arrangemang. Fysikaliska terapeuter och sjukgymnaster, som tjänstgör på sjukhus, skall stå under en enhetlig ledning, ovillkorligen, och deras ledare bör vara sjukhuskirurgen.» Vida vanligare är emellertid, att man hänvisar till att tillgången på sjukgymnaster eller resurser i övrigt är otillräcklig för lasaretten och därför måste reserveras för lasarettens egna patienter, i första h a n d inneliggande patienter och eftervårdsfall. Sådana klagomål anföres i flera tiotal fall. »Lokal- och personalbrist» är sålunda ofta återkommande formuleringar. »Avdelningens sjukgymnast hinner endast behandla inneliggande fall, eftervårdsfall och sådana som remitteras från (lasarettets) öppna mottagning.» — »Tillräckligt antal sjukgymnaster finns i staden. Däremot ej på lasarettet. I en stad är det bäst för patienterna att välja sin sjukgymnast i staden — åtminstone på en invärtesmedicinsk mottagning.» — »Frånvaro av personella och materiella resurser för en dylik utveckling för

295 Tab. 14. Förekomst av remiss enbart för fysikalisk terapi (exkl. Stockholm och Göteborg) Samtliga orter utom Stockholm och Göteborg

Medicin

g 'ÖS

Förekommer det att pat. remitteras till klin. enbart för fysikalisk terapi? Ja 9 därav klin. där undersökn. begränsas till enbart fys. terapi 8 54 Nej Ej svar 2 Samtliga klin.

65 Skulle sådan specialremiss med fördel kunna ske i större utsträckning? Ja 4 Nej 33 Ej svar 28 Samtliga klin.

65 Föreligger hinder (andra än vissa sjukförsäkringsbest.) för dyl. utveckling? Ja 32 Nej 4 Ej svar 29 Samtliga klin.

3to ST P.

Kirurgi

g "cs

X) <D 3 p, tO

o 3 3

>

g cs PQ

r<

c o O

3 O

u O

u fl*

(O

tö cS

cS

>>

"ö3

(r

to

T)

O

PU

3 Vi

O

'•3 <u p, o

X

g g

16 12

25 276 29

1 56 2

5 2

30 2

18 13

34 3

4 1

15 4

4 26 34

6 26

10 23

2 29

5 32

3 10

9 14 6

17 99 222

2 2 28

6 4 23

32 6 26

3 3 31

18 7 4

99 26 213

närvarande. Staden h a r ett stort antal privatpraktiserande sjukgymnaster (gifta gymnaster med yrkesverksamhet delvis).» — »Antalet sjukgymnaster underdimensionerat. Hinner endast med den slutna vården.» — »Gymnastikavdelningen kan knappt utföra de behandlingar som ordinerats av kirurgläkare.» — »Det saknas resurser och lokaler för sådan behandling. Sjukgymnast finnes blott för inneliggande patienter.» I anslutning till bland annat nyssnämnda frågor begärdes även upplysning om i vad mån vederbörande uppgiftslämnare (klinikchef) allmänt ansåg möjlighet föreligga att genom ökad service åt läkare utanför sjukhus göra det lättare för dem att öka sin andel i öppnavårdsarbetet (tab. 15 a ) . Jakande svar erhölls från endast en dryg femtedel av dem som från andra orter än Stockholm och Göteborg besvarade frågan, huvudsakligen invärtesmedicinare, chefer för odelade lasarett och kirurger, medan nära fyra femtedelar svarade nekande. Av Stockholms 51 klinikchefer som besvarat frågan har 21 lämnat jakande svar mot 30 nej-svar. Uteslutande nej-svar har lämnats av cheferna för ögon-, öron-, hud- och köns-, ortopedi- och psykiatriska klinikerna. Av svaren från medicinska subspecialiteter är tre fjärdedelar nej-svar. I Göteborg har endast 11 klinikchefer besvarat frågan, alla utom 2 i negativ riktning. Av landsortslasarettens 12 laboratoriechefer som svarat på denna fråga har 11 såsom framgår av tab. 15 b uppgivit sig anse att möjligheter föreligger att genom ökad service till läkare utanför sjukhus göra det lättare för dessa att öka sin andel i öppnavårdsarbetet. Svaren från Stockholm och Göteborg är så få att några slutsatser icke kan dragas.

296 Tab. 15 a. Föreligger möjligheter att genom ökad service till läkare utanför det lättare för dessa att öka sin andel i öppnavårdsarbetet? Medicin Region

Samtl. orter utom och Göteborg Ja Nej Ej svar

| "3

é« to sr

Sthlm

Samtliga klin. Stockholm Ja Nej Ej svar Samtliga klin. Göteborg Ja Nej Ej svar Samtliga klin. därav frist

3 p,

Kirurgi

i

o 3 3

3 (r CS PQ

-P CJ to to

r^

3 O

O

O

O IT

sjukhus

'•3 33

o ti

O

'cs

X

göra

CS

CS

g g

>> to PU

O

3 Vi

20 32 13

2 1

12 43 9

3 4

1 23 8

1 20 12

4 15 12

4 20 13

3 2

12 1

3 12 4

12 13 4

57 198 83

6 4 5

2 6 2

5 1 3

2 3 4

2 3

4 2

2 1

2 1

21 30 16

1 3

2 1 3

1 2

1 1

6 4

4 1

4 2

3 2

6 5

3 2

1 1

2 1

2 2

2 9 26

—

37 18

F ö l j a n d e e x e m p e l p å k o m m e n t a r e r till s v a r e n m å å t e r g e s . » F r å g a n s k u l l e b e s v a r a s j a k a n d e d ä r e s t d e p r a k t i s e r a n d e l ä k a r n a u t a n f ö r s j u k h u s e t g e n o m t. e x . eft e r u t b i l d n i n g b ä t t r e ä n h i t t i l l s k u n d e t i l l g o d o g ö r a sig f r a m s t e g e n i n o m d i a g n o s t i k o c h t e r a p i . » — » D e s s a l ä k a r e ( a v s e r t j ä n s t e l ä k a r e o c h p r a k t i k e r ) h a r l i k s o m sjukTab. 15 b. Föreligger möjligheter att genom ökad service till läkare utanför det lättare för dessa att öka sin andel i öppnavårdsarbetet?

sjukhus

göra

Laboratorier Region kem.

bakt.

fysiolog.

neuro- audiolog fysiolog.

allergolog.

Summa

Samtl. orter utom Sthlm o. Göteborg Ja Nej Ej svar

10 1 10

11 1 15

Samtliga enheter

2 1 13

Stockholm Ja Nej Ej svar Samtliga enheter Göteborg Ja Nej Ej svar Samtliga enheter

16 1 4

297 Tab. 16 a.

u tföras av läkare

Förekomst av arbete , som kunde Medicin

Region

i

1 X) y 3 p, to to

Samtliga klin. Stockholm Hur stor ungefärlig andel (%) av de vårdsökande skulle enligt Edert bedömande h a kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus? 0 —10 20 30 40 50 60 70— ej svar Samtliga klin. Göteborg H u r stor ungefärlig andel (%) av de vårdsökande skulle enligt Edert bedömande ha kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus? 0 —10 20 30 40 50 60 70— ej svar Samtliga klin. därav fristående

1 1 1 2 2

g

d X) S

"cS

3 p, to 5T

12 50 2

6 1

1 1 2 1 1

1 1 1

•cs

Samtl. orter utom Sthlm och Göteborg Förekommer det i mera betydande utsträckning a t t i klinikens öppna vård utföres arbete, som lika väl eller bättre kunde utföras av läkare utanför sjukhus? 24 Ja 35 Nej Ej svar 6

Kirurgi

4 1

3 5

o 3 3

3 EJ

V tf

PQ

CS

3 o W> O

-3 v

X

o

fl*

>>

"ö3

O

+J bl

O

to Pr.

O

1 12

5 14

16 11

94 228 16

p,

O (4

5 27

11 21 1

15 13 3

5 31 1

—

1 2 1

utanför sjukhus tö JM

1 1 1 1

1 2

—

1 1

2 1

2 1

1 1 2

1 1

—

1 1

— —

1 3

2 2

6 4

4 1

4 2

1 3

—

1 2

1 5

3 2

6 5

3 2

1 1

2 1

3 5 4 8 2 12 2 10 21

3 2 2 2 1 2

1 1

3 Vi

1 1 1

g g

—

1 CS

6 19

— —

37 18

husläkarna så mycket arbete, att de ej kan öka sin arbetsprestation. I så fall erfordras s t ö r r e antal läkare i öppen v å r d utanför sjukhuset.» — »Om lasarettsläk a r e och p r a k t i k e r k u n d e få bättre tid till gemensamma kliniska ronder, de-

298 monstrationer och diskussioner skulle utan tvivel praktikerna kunna bättre tillgodogöra sig lasarettets resurser och inkopplas i eftervårdsarbetets mera avancerade delar.» — (För ändamålet erfordras) »ökat antal skrivbiträden, laboratorieservice och praktiker.» — »Kan givetvis tänkas men skulle medföra betydligt ökad personal och nybyggnad och utökning av lokalerna, närmast tänker jag på ökad laboratorieservice.» —- (För ändamålet erfordras) »förstärkning av laboratorieresurserna. Förbättring av kommunikationerna (vägarna). Allt u n d e r förutsättning att läkartjänsterna utanför sjukhusen blir med ordinarie innehavare besatta.» — »Vi försöker samla tjänsteläkare och praktiker till läkarklubbsmöten för fortbildning och i samband härmed diskussioner och upplysning om vilka fall som bör remitteras och vilka undersökningar som bör företagas för att avgöra remissbehovet.» Å formuläret tillfrågades vidare landsortslasaretten huruvida det i mera betydande utsträckning förekommer att i klinikens öppna vård utföres arbete som lika väl eller bättre kunde utföras av läkare utanför sjukhus. Av dem som besvarat frågan har drygt två tredjedelar svarat nekande och närmare en tredjedel jakande (tab. 16 a ) . De jakande svaren visar någon övervikt vad gäller uppgifter från odelade lasarett och ögonkliniker och är även rätt talrikt företrädda i svaren från medicinska kliniker och barnkliniker för vilka dock nej-svaren överväger. Starkt övervägande antal nej-svar har inkommit från kirurgiska kliniker, kvinnokliniker, öronkliniker och psykiatriska kliniker. Hud- och könskliniker h a r lämnat uteslutande nej-svar. Såsom framgår av tab. 16 b dominerar från cheferna för röntgen- och laboratorieenheterna vid landsortslasaretten de nekande svaren på denna fråga helt. Sålunda har nekande svar lämnats från 74 röntgenenheter av 75 svarande och från 17 laboratorieenheter av 18 svarande. I Stockholm och Göteborg erhöll formulären för denna fråga en annan formulering. I dessa städer tillfrågades klinikcheferna h u r stor ungefärlig andel av de vårdsökande som skulle ha kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus. Denna avvikelse i formuläret har medfört lägre svarsfrekvens och kan dessutom ha medverkat till att den bild som erhålles är en annan än för landsorten. Men sannolikt b e r o r denna senare inställning på att Stockholm och Göteborg h a r avsevärt bättre tillgång på läkare utanför sjukhus. I varje fall har i Stockholm och Göteborg flertalet av de läkare som besvarat frågan (43 av 46 resp. 15 av 18) ansett att en del av d e vårdsökande vid kliniken kunde behandlas av läkare utanför sjukhus. I Stockholm var det 24 och i Göteborg 8 klinikchefer som menade att detta var möjligt i fråga om minst 50 procent av patienterna. F r å n röntgenenheterna har i detta hänseende lämnats svar i så ringa omfattning att n å g r a slutsatser av desamma icke kan dragas; av laboratoriecheferna har i Göteborg ingen samt i Stockholm en ansett att 20 och en att 50 procent av de vårdsökande skulle k u n n a behandlas av läkare utanför sjukhus (tab. 16 b ) . Chefen för Karolinska sjukhusets ögonklinik anför: »Då enligt min erfarenhet poliklinikvård är kvalitativt underlägsen den vård som en praktiserande ögonläkare kan ge sina patienter (på grund av hets och brådska i arbetet och det minskade personliga omhändertagandet som är en oundviklig följd av poliklinisering av vården) anser jag att poliklinikorganisation för öppen vård av ögonsjuka endast bör förekomma vid undervisningssjukhusen. Den motiveras där av behovet att skaffa undervisningsmaterial. — Vissa speciella undersökningsmetoder, som ej envar ögonläkare kan förfoga över (tonografi, elektroretionografi, vissa klinisktkemiska undersökningsmetoder) bör tillgodoses på sjukhusens specialavdelningar och laboratorier efter remiss från privatpraktiserande ögonläkare.» Chefen för

299 Tab. 16 b. Förekomst av arbete, som kunde utföras av läkare utanför sjukhus Laboratorier

Röntgenenheter

kem.

bakt.

Samtl. orter utom Sthlm o. Göteborg Förekommer det i mera betydande utsträckning a t t i enhetens öppna vård utföres arbete som lika väl eller b ä t t r e kunde utföras av läkare utanför sjukhus? Ja Nej Ej svar

1 74 3

1 14 6

2 3

1 17 9

Samtliga enheter

27 Stockholm H u r stor ungefärlig andel (%) av de vårdsökande skulle enl. Edert omdöme ha kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus? 0 —10 20 30 40 50 60 70— ej svar

1 Samtliga enheter

2 Göteborg H u r stor ungefärlig andel (%) av de vårdsökande skulle enl. Edert omdöme ha kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus? 0 —10 20 30 40 50 60 70— ej svar

2 Samtliga enheter

2 Region

allergoneurofysiolog. fysiolog. audiolog. log.

1 S:a

5 1

9 1

3 1

—

—

300 S:t Görans ortopediska klinik förklarar: »Inom Stockholm föreligger behov av större antal prakt, ortopeder förslagsvis arbetande vid läkarcentraler. Dessa skulle kunna avlasta polikliniken avsevärt så att den kan inskränkas till ett ringa antal nybesök och i övrigt sköta eftervården av de patienter som legat inne på sjukhuset.» Chefen för Karolinska sjukhusets psykiatriska poliklinik uttalar: »Trots föreslagen utbyggnad av poliklinikens verksamhet anser jag ett stort behov föreligga av privatprakt, psykiatrici och allmänpraktiker med psykiatrisk utbildn.» Från Göteborg märks följande kommentarer. Chefen för Göteborgs barnsjukhus anför beträffande den kardiologiska verksamheten: » . . . D e n öppna vården består dels av en hjärtpol. för barn bosatta i Göteborg, dels av undertecknads enskilda mottagning för utomlänspatienter. Hjärtpol. sköter jag i huvudsak själv, mot särskilt timarvode, varjämte den deltidstjänstgörande underläkaren, som i regel är knuten till 'avdelningen' på ca 1 år, i viss utsträckning deltar i arbetet beroende på den erfarenhet han förvärvat; även han får härför särskild ersättning, varvid mitt arvode i motsvarande grad minskas. På detta sätt synes patienternas rätt till specialistvård vara väl tillgodosett. Anmärkas bör att remissfallen till min enskilda mottagn., som ju i regel kommer från vederb. las.-läkare, är mer kvalificerat utvalda (de är ju redan i viss utsträokn. utredda med t. ex. rtg o. ekg) än rem.-faUen t. pol., som kommer från skolläk., barnavårdscentralläk. och prakt., vilka saknar andra undersökningsresurser än stetoskop och inte heller har lasarettsläk:s större erfarenhet av barnhjärtfel. De uppskattningsvis 25 %, vilka komma till pol. resp. enskilda mottagn, utan remiss, utgöras nästan undantagsvis av kontrollfall, som tidigare besökt mottagningarna el. varit intagna för utredning och/eller operation och behöva följas vidare. De som söka första gången utan remiss (t. ex. för andfåddhet el. stick i hjärttrakten) äro så få, att jag inte ansett några restriktioner nödvändiga. De öppna mottagningarna äro ett nödvändigt och mycket värdefullt komplement till den slutna vården och innebär väsentliga besparingar i fråga om vårdkostnader, reseutgifter för barnen och deras vårdare samt psykiska påfrestningar för de minsta patienterna. På grund av dess speciella karaktär kan den emellertid inte ersättas av öppen vård utanför sjukhuset.» Slutligen uttalar chefen för neurologiska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset: »Neurologiska sjukdomsfall utgör en specialitet som flertalet praktiker numera inte gärna vill åtaga sig att sköta. Det förefaller därför sannolikt, att den subventionerade specialistvården (här pol.- och jourvård) på neurologiska kliniken måste r ä k n a med att övertaga en stor del av detta ansvar, så länge nuvarande återbäring från sjukkassan för specialistundersökningar (inkl. EEG och EMG) är så oproportionerligt låg.» I samband härmed står den likaledes å formuläret till landsortslasareitten uttryckta frågan om det, enligt vederbörande uppgiftslämnares (klinikchefs) uppfattning skulle vara lämpligt att — under förutsättning av god tillgång på läkare utanför sjukhuset — genom ökad medverkan från sådana läkare erhålla en mera avsevärd begränsning i fråga om pressen på klinikens öppna vård. Denna fråga besvarades jakande i något större och nekande i märkbart mindre utsträckning än den förra (tab. 17 a ) . Vad gäller kirurgi, gynekologi, öron och ortopedi övervägde nej-svaren även på denna punkt, ibland under hänvisning till bristen på specialister utanför sjukhus inom vederbörande fack. Böntgenologer och laboratoriechefer har med endast ett undantag antingen besvarat frågan nekande eller icke alls besvarat densamma (tab. 17 b ) . Den röntgenläkare som besvarat frågan jakande har tillagt att detta förutsatte privatpraktiserande röntgenolog inom sjukvårdsområdet (t. ex. inom organiserad fterläkarmottagning).

301 Tab. 17 a. Fråga om ökad medverkan i öppen vård av läkare utanför sjukhus Stockholm och Göteborg) Samtliga orter utom Stockholm och Göteborg

Medicin | "3

Skulle det vara lämpligt att genom ökad medverkan av läkare utanför sjukhuset söka uppnå en mera avsevärd begränsning i fråga om pressen på klinikens öppna vård? Ja 29 Nej 26 Ej svar 10 Samtliga klin.

o

Kirurgi

B 3

3 d CS

O 00

PQ

O

O

'B

B O kl

"O :0

p.

3 X

o

X

O

(exkl. tö CS

X

CS

g g

(O

| 3

3to to P,

> tf

1 2

14 37 13

6 1

7 22 3

12 15 6

13 12 6

11 23 3

1 3 1

3 9 1

12 6 1

12 9 8

115 170 53

-B 0) 3 p, tO

(O

3 Vi

O

Här anges några exempel på synpunkter, som mer eller mindre berör de sist nämnda frågeställningarna. Kirurgöverläkare: »Den öppna vård, som bedrives vid avdelningen har nästan helt och hållet specialistkaraktär. Sjukdomsfall, som 'lika bra' kan behandlas av annan läkare i . . . finns knappast. Specialister av kirurgtyp finns ej h ä r . . . » Annan kirurgöverläkare: »Den öppna vården är för sjukhusläkaren en mycket olustig sak, framför allt av den anledningen att han översvämmas av ett tidigare okänt antal bagatellskador (vilka rimligen inte bort föranleda läkarbesök överhuvud taget). Det är alldeles för långt att i detalj gå in på orsakerna: väsentligen den starka subventioneringen, den 'medicinska upplysningen' (som aldrig ger kunskaper och förståelse för situationen, endast diffus skräck) och den för all personlig ansvarskänsla så förödande läran om 'samhällets övertagande' så snart det bär litet emot. Man kan sålunda inte rimligen misstänkas vilja av egoistiska skäl bibehålla den öppna vården som den är. Då man i alla fall mycket enträget måste uppmana kommittén att gå fram med största varsamhet, så ligger där bakom allmänhetens intresse. De kirurgiska mottagningarna är f. n. och kommer för lång tid att förbli alldeles omistliga. Läkare, kompetenta att utanför sjukhusen sköta öppen kirurgvård, saknas, och kommer icke på lång Tab. 17 b. Fråga om ökad medverkan i öppen vård av läkare utanför sjukhus Stockholm och Göteborg) Samtliga orter utom Stockholm och Göteborg

Röntgenenheter

Skulle det vara lämpligt att genom ökad medverkan av läkare utanför sjukhuset söka uppnå en mera avsevärd begränsning i fråga om pressen på enhetens öppna vård? Ja Nej Ej svar Samtliga enheter

(exkl.

Laboratorier kem.

bakt.

fysiolog.

Summa

1 66 11

19 2

2 3

22 5

302 tid att finnas. Nedskärning i en eller annan form av öppen kirurgvård på sjukhusen kommer med visshet att medföra köbildning och ett missnöje som troligen icke kommer att tiga still.» — Ytterligare en annan kirurgöverläkare: »Givetvis h a r man framför allt önskemålet att söka vända patientströmmen från sjukhusets öppna vårdavdelning till läkare utanför sjukhuset. Detta förutsätter emellertid ett propagerande för att få den stora allmänheten att förstå, att sjukhuset aldrig i denna situation är i besittning av några möjligheter varken till mirakeldiagnostik eller mirakelbehandling. Vidare skulle jag nog vilja framhålla det faktum, att den öppna vården många gånger överbelastas, därför att läkare utanför sjukhus på grund av allt mer pressande arbete funnit sig nödsakade till att i alltför stor utsträckning endast bli remissinstanser, resulterande i det resonemang, som man många gånger hör patienter komma med. Doktorn där hemma skriver ju bara en remiss till sjukhuset, och därför tyckte jag det var lika bra att resa dit direkt.» •— ögonläkare: »Tyvärr har det visat sig omöjligt att verkställa den nödvändiga nedskärningen av mottagningarna hittills, då vi inte f. n. har någonstans att hänvisa de vårdsökande. T. v. har vi därför varit tvungna att söka medhinna öppen vård i nästan oförminskad omfattning, trots att nackdelar därigenom uppstår för den slutna vården. Detta är emellertid ett provisorium, acceptabelt endast i avvaktan på att ökad möjlighet till öppen vård utanför lasarettsavdelningen snarast ordnas . . . » — En annan ögonläkare: »Då behovet av nya ögonläkare i landet är stort och utbildningsmöjligheterna små, bör antalet ögonläkare kunna ökas endast om de större landsortsavdelningarna få möjlighet att utbilda nya. F ö r vår del finns möjlighet att ordna arbetsplats för ytterligare en underläkare . . . För rekryteringen av utanför sjukhuset verksamma praktiker anser jag dylika utbildningsplatser vara nödvändiga . . . » — Gynekolog: (Önskvärt) »att allmänheten sökte mindre ofta för struntsaker (Men hur ska de veta att det är en struntsak innan de blivit undersökta?).» — Annan gynekolog: »Den öppna vården vid sjukhusen måste nedbringas på något sätt. I varje fall måste lasarettsläkarens och biträdande lasarettsläkarens arbetsbörda minskas . . . Väntetiderna är så långa att någon möjlighet att ta hand om akuta fall inte finns annat än genom ytterligare arbetsprestation. Många av dem som söker specialisterna på sjukhuset skulle likaväl k u n n a skötas av annan läkare, men med hänsyn till de låga taxorna, som är desamma för överläkarna som för underläkarna på lasaretten och för andra icke specialister, förstår man att folk hellre väntar för att få en erfaren specialists utlåtande.» En styresman vid ett delat lasarett förklarar dessutom att han tror att det under förutsättning av god tillgång på läkare utanför sjukhuset kunde vara lämpligt att genom ökad medverkan från sådana läkare söka u p p n å en mera avsevärd begränsning i fråga om pressen på sjukhusets öppna vård. Han fortsätter: »Bedan nu finnes hos tjänsteläkare och privat praktiserande läkare goda och tillfredsställande möjligheter, där ett icke ringa antal av vid sjukhusens öppna mottagningar sökande kunna erhålla läkarvård av minst lika god kvalitet som vid sjukhusen. Allmänhetens uppfostran och upplysning kräves dock. Ökade resurser för i den öppna vården utanför lasaretten etc. verksamma läkare skulle otvivelaktigt bidraga att avlasta lasaretten på ett lyckligt sätt. Kontinuerlig och god upplysningsverksamhet bör äga rum i anslutning till sådan ökad medverkan och möjlighet. Läkarvården vid för hårt belastade sjukhus- och lasarettsmottagningar och särskilt polikliniker kan icke hållas på ett för vederbörande läkare tillfredsställande plan, vilket däremot bättre låter sig ordna och genomföra vid läkarnas utanför sjukhusen mottagningar.» Särskilda synpunkter i anslutning till de nu behandlade frågeställningarna har lämnats även av vissa klinikchefer i Stockholm. Medicinska poliklinikerna vid

303 Södersjukhuset har sålunda lämnat följande kommentar: »Betydligt bättre service skulle kunna erhållas genom ökad kontorspersonal och sköterskor för provtagning och spec, undersökningar, varvid med. pol:s avlastande betydelse för den slutna vården skulle betydligt öka. F. n. är lokaliteterna helt underdimensionerade — ett av önskemålen torde vara att återfå de lokaler som under åren fråntagits med. pol. — allerg. pol. och diabetes disp. Å andra sidan är expeditionslokalerna helt oändamålsenliga och arbetsförhållandena där synnerligen påfrestande genom trångheten. E n helt ny planering med ombyggnad skulle vara erforderlig. E n ev. ombyggnad skulle med nödvändighet fordra en ytterligare noggrann planering.» Chefen för medicinklinik IV vid samma sjukhus förklarar: »Skulle deltagande i öppna vården åläggas avdelningens läkare saknas härför såväl personal som erforderliga lokalutrymmen.» Chefen för medicinklink II med hjärtpoliklinik anför: »Skall en för sjukhusläkare ålagd öppen vård på sjukhus bedrivas rationellt, kräves härför sköterska och kontorspersonal (sekr.) jämte diktafon och skrivmaskin; alltså utöver den på fastställd poliklinik bedrivna.»

Klagomål

över otillräcklig

tillgång på personal för öppen

vård

I en fråga å formuläret ombads uppgiftslämnarna att ge sina bedömanden av tillgången på medverkande personal av olika kategorier å öppna vårdavdelningar (tab. 18 a—c). De mest frekventa klagomålen från landsortslasaretten (tab. 18 a) (100 kliniker av 201 som besvarat frågan) på otillräcklig personal avsåg sjukgymnaster. Därnäst i frekvens (99 kliniker av 290) kom klagomålen över otillräcklig tillgång på kontorspersonal. På tredje och fjärde plats kom klagomålen över tillgången på sjuksköterskor (76 kliniker av 329) och kumtorer (65 kliniker av 231). Även beträffande tillgången på undersköterskor och biträden (42 kliniker av 313) samt laboratriser (25 kliniker av 88) anfördes ganska många klagomål. Vad gäller bristen på sjukgymnaster har redan en del kommentarer till svaren återgivits. Den ofta otillräckliga tillgången på kontors- och skrivpersonal har likaledes närmare kommenterats av åtskilliga uppgiftslämnare, delvis i anslutning till de starkt frekventa klagomålen över det omfattande skrivarbete, som vållas av sjukförsäkringen, krav på intyg, olika formulär e t c , och som i många fall uppges ta en avsevärd del av läkarens tid i anspråk. »Snålhet beträffande skrivhjälp är av ondo, då därigenom högt utbildad och följaktligen högre avlönad personal tas från sin egentliga sjukvårdande verksamhet och sysselsätts med arbete, som både snabbare och bättre utföres av personer, som utbildats för skrivoch sekreterarearbete.» — »Anställ en sjukkassetjänsteman att i mottagningsväntrummet gå igenom sjukkasseproblemen med patienten, så att vi slipper dessa många gånger irriterande samtal om att 'doktorn skall skriva på' etc Det är mycket lättare att utbilda kontorister än ögonläkare. F. n. blir 1—2 patienter per dag utan vård därför att läkaren är upptagen av kontorsarbete för sjukförsäkringen och läkemedelsrabatteringen. Vilket är viktigast: vård för sjukdom eller 50-öresrabatt på medicinen?» — »Sekretariaten äro enligt min uppfattning underdimensionerade vid flertalet lasarett i landet. Uppfattningen utanför läkarkretsar om det arbete, som ålägges och måste åläggas sekretariaten, har en tyvärr undervärderande karaktär, vilket återspeglas på lönesättningen. Detta återverkar oförmånligt på rekryteringen av denna för sjukvårdsarbetet allt mer betydelsefulla grupp. Det är enligt min uppfattning synnerligen rationellt samt ekonomiskt att bygga ut sekretariaten och knyta väl utbildad och kvalificerad personal till tjänsterna. God lönesättning är därvidlag en viktig faktor.»

304 Tab. 18 a. Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda kliniker våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna att vid skilda kliniker meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg) Medicin

9 Kirurgi

•9

3 P,

3 BAntal kliniker redovisade i enkäten Finnes våren 1959 för klinikens öppnavårdsarbete tillräcklig tillgång till Sjuksköterskor (även lab.)? Ja Nej Ej svar Laboratriser (ej sjuksköt.)? Ja Nej Ej svar Barnmorskor? Ja Nej Ej svar Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, labora toriebiträden, barnskö terskor? Ja Nej Ej svar Kontorspersonal? Ja Nej Ej svar Kuratorer? Ja Nej Ej svar , Sjukgymnaster? Ja Nej Ej svar.

5 O

B B

B Ej

3 o

'> tf

PQ

O

B o u O

CS

46 18 1

49 14 1

28 4

31 2

14 7 44

12 5 47

6 1 25

24 U fl*

B a> P< o

X to

+J

u O

31 5 1

11 3

15 14

9 2 26

5 6 18 12 3 14

54 5 6

54 9 1

30 2

29 1 3

26 4 1

26 9 2

9 3 7

23 4 2

34 20 11

36 24 4

21 6 5

21 3 9

16 10 5

21 12 4

10 7 2

13 9 7

34 IG 15

41 9 14

24 2 6

15 5 13

13 1 17

11 3 23

9 9 1

5 15 9

17 33 15

22 32 10

16 2 14

10 7 16

7 1 29

2 1 16

8 20 1

Finnes möjlighet att i öppen vård meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik? Ja 37 Nej 20 Ej svar.

37 22 5

19 10 3

2 6 23

11 5 21

2 4 13

26 3

En uppgiftslämnare ger exempel på h u r problemet med skrivarbetet i ett fall kunnat lösas: »Av läkarna anställd kassörska sköter helt de ekonomiska frågorna, skriver ut sjukkassekvitton, sjukintyg etc. och läkarna är därigenom så gott som helt befriade från skrivarbete. Poliklinikens utformning bidrager till förkortning av arbetstiden. Avdelningens planering syftar i samma riktning.»

305 Tab. 18 b. Stockholm;

tillgång på personal (utom läkare) vid skilda klinikers mottagningar våren 1959 Medicin

Finnes våren 1959 tillräcklig tillgång till

Kirurgi

öppna

Öron

•)->

+->

X O

P>> U

p4+-> to cS

•§•§

o

g cS g g3

Vi

Sjuksköterskor, labora toriesköterskor, labora triser? Ja Nej Ej svar , Barnmorskor? Ja Nej Ej svar Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, labora toriebiträden, barnskö terskor? Ja Nej Ej svar Kontorspersonal? Ja Nej Ej svar Kuratorer? Ja Nej Ej svar Sjukgymnaster? Ja Nej Ej svar

— 22

— 1 1

38 16 13

— 1 1

26 31 10

1 1

20 20 27 14

— 19 2

34 Frågorna om tillgången på medverkande personal redovisas för Stockholms och Göteborgs del något annorlunda än för landet i övrigt. Sålunda har sjuksköterskor och laboratriser av redovisningstekniska skäl i frågeformuläret sammanförts till en gemensam grupp. För Stockholm noteras (tab. 18 b) de mest frekventa klagomålen för sjukgymnaster (19 kliniker av 33 som besvarat frågan) samt därnäst beträffande kontorspersonal (31 kliniker av 57). Därnäst kom gruppen kuratorer (20 kliniker av 40 som besvarat frågan) nära följd av sjuksköterskor na-laboratriser na (22 kliniker av 61). I Göteborg är bristsituationen något annorlunda (tab. 18 c ) . De flesta klagomålen rör brist på sjukgymnaster (8 kliniker av 13 som lämnat svar). Därnäst kommer sjuksköterskor-laboratriser, beträffande vilka 6 kliniker av 34 anmält brist. Beträffande grupperna undersköterskor etc. och kontorspersonal har endast ett mindretal kliniker anmält brist. Beträffande tillgången på medverkande personal vid röntgenenheterna har i landsorten (tab. 19 a) en fjärdedel av enheterna anmält brist på sjuksköterskor. Därnäst i frekvens kom klagomål avseende brist på kontorspersonal (24 %) och undersköterskor etc. (20 % ) . Laboratorierna anger brist på i första hand laboratriser ( 5 0 % ) , därefter sjuksköterskor ( 2 9 % ) och kontorspersonal (21%). I Stockholm h a r (tab. 19 b) röntgenläkarna angivit brist på i första hand sjukskö20—318040

306 oo co oo

oo r f m

o i > o

CN

CN

CN

TH

.12 o

~

rH

1 1

TI

A'to

r-l

rH

1 *

l

-

rH

1 *

l

.2 O

CN

CN

M

Ti

rj'to

rH

rH

rH

Ti

IC

lO

m

r-t

rH

g S"K 3 £ 2 X

g "3

to PH

•b ft so

Ei

|

O

b

0.

r^r

"3

en m

w

.2 O

|

OT

.2*0

|

O

3 B o oo O

Bo-

el

• cs .2 o

| 3

to

-o c B Ei

5!

CS

PQ

«J3 O*

CS

lo

fi

X

CS

rH

- f |

- | |

l - |

|- |

TH

| |

1 1- 1

rH

m

|

m

1 -

r l

CN

|

CN

1 1

rH

[

11 - 1

-

1 *"

|* |

- 1 1 1

-

1 ITH 1

I * 1

-

CN

|

CN

CN

T-I

. 2 <3

rH

rH

|

|CN

|

3 JIM

B;e

CN

I

rH

1 rH

CN

.2 o

rH

ål

m

«*

to

l

|CN

T-I

rfi r*

P. to X) 3

u 3

CN

TH

TH

TH

-

l

1 N

l

"

1 1

1 -

l

l

-

1 TH

CN

TH

TH

CN

r H -rl

rH

1 *

!

•*

TH

to ej

bi

tf

.2 o

|

b

P<

•

CS

ICNI

05 TH

l

|

|

« CS

'3b

-3 S

I

JTH

g

ö

B 'G

r l

o

o,

rH

|

rH rt

3 c

tf "

CN

1 rH

CN

|

|TH

to ej

B o

m oo •<#

CN

1 pr r« tfl

éi file 3 M

Q,

So

g 3

to cs Xjlo

I T H T H T H T H I

I I " *

l ^ l

C N r H l

C N T H I

C N T H I

CN

r i

THTH |

CN | |

|c

I

I N

TH

rH

|

I

TH

|«

TH

|

to cs

X!

cS

CS

.BP 3u

u

:cS bi

'•P

_

(35 3 m

«

XT

o

•CS

r->

U s

g

to

<o B B

E

S r^ •? 2 '.

A

0)

B QD

CO TJ O:CS b.

to bl 0) +-> :0 r* to

05 t o T"" B - "CS

t>

c"

o X

ä 'E :0 rJ X CS tO b l v O

u

«

1 X

to

r?C « W

O

. X

« 3 ,- g C S ^

PQ

! <^

fe a

. O" . *H . O

r-

X £

55*

4)

to 4 4 r CO

b

,

•3

bi

• fi

cs

to X I bi ** CU o

• o

> :+->0 a>B t/-

r * "B to :cS « b » i r j ._i

•

«

1 ,

tl

to b &

|& > to

b o

tf

bt

co to '

O-

^« fe b > O tO 4 J • r , CS J ,

cs b

> fig

>>

b CS '

> to

1 tf 1 '.* « 1w t/-

O0

3 —.

v?

307 Tab. 19 a. Tillgång på personal (utom läkare) vid skilda röntgen- och laboratorieenheter våren 1959 ävensom uppgifter om möjligheterna att meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik (exkl. Stockholm och Göteborg) Röntgenenheter Antal enheter redovisade i enkäten

Laboratorier kem.

bakt.

fysiolog.

Summa

54 18 6

13 5 3

1 1 3

— —

15 6 6

— 74

5 8 8

3 1 1

— —

— —

Finnes våren 1959 för enhetens öppna vårdsarbete tillräcklig tillgång på Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor)? Ja Nej Ej svar Laboratriser? Ja Nej Ej svar Undersköterskor, sj ukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor? Ja Nej Ej svar Kontorspersonal ? Ja Nej Ej svar

56 14 8

12 3 6

3 1 1

50 16 12

12 2 7

2 2 1

Finnes möjlighet att i öppen vård meddela annan fysikalisk terapi än sjukgymnastik? Ja Nej Ej svar

15 4 59

—

—

5 Tab.

19 b. Stockholm; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda boratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959

Finnes våren 1959 tillräcklig tillgång till

Sjuksköterskor, laboratoriesköterskor, laboratriser? Ja Nej Ej svar Undersköterskor, sjukvårdsbi träden, laboratoriebiträden, barnsköterskor? Ja Nej Ej svar Kontorspersonal? Ja Nej Ej svar

Rönt genenheter kem.

5 10 2

9 9 9

16 4 7

—,

15 4 8

röntgen-

och la-

Laboratorier bakt.

fysio- neuro- audio- allerlog. fysio log. golog. log.

S:a

308 Tab. 19 c. Göteborg; tillgång på personal (utom läkare) vid skilda röntgen- och laboratorieenheters öppnavårdsarbete våren 1959 Finnes våren 1959 tillräcklig tillgång till

Röntgenenheter

Laboratorier kem.

bakt.

fysiolog.

neuro- Summa fysiolog.

Sjuksköterskor, laboratoriesköterskor, laboratriser? Ja Nej Ej svar Undersköterskor, sjukvårdsbiträ den, laboratoriebiträden, barn sköterskor? Ja Nej Ej svar Kontorspersonal? Ja Nej Ej svar

terskor-laboratoriesköterskor-laboratriser ( 6 7 % ) och på kontorspersonal (51%); laboratoriecheferna på undersköterskor etc. (73 %) och kontorspersonal (53 % ) . I Göteborg redovisas (tab. 19 c) brist på personal vid röntgenenheterna främst avseende sjuksköterskor-laboratoriesköterskor-laboratriser (33 %) och kontorspersonal (20 %) samt vid laboratorieenheterna sjuksköterskor-laboratoriesköterskor-laboratrisev ( 5 0 % ) ; därnäst kommer kontorspersonal och undersköterskor etc. (25 % ) . Ett par allmänna

synpunkter

anförda av

klinikchefer

Som redan i ett fall framgått återfinnes i materialet yrkanden om särskild specialisttaxa, som ett medel för att minska pressen på sjukhusens öppna vård. Det är knappast förvånande att denna synpunkt går igen i åtskilliga uttalanden. Med hänsyn till den allt starkare förekomsten av dyrbara undersökningar synes följande uttalanden av en kirurg vara av intresse: »öppen sjukvård i mindre erfarna händer leder ofta till rutinundersökningar, t. ex. med röntgen, vilket medför väsentliga kostnader. Vid en bukåkomma, som för vederbörande läkare ter sig oklar, följer således ofta röntgenundersökningar både av magsäck, galla och tjocktarm, medan en bättre kvalificerad läkare med större erfarenhet oftare kan organlokalisera sjukdomen efter enbart de kliniska symptomen och därigenom undvika onödiga undersökningar. Som ytterligare exempel på denna 'sparsamhet' kan framhållas de relativt glesare röntgenundersökningarna av benbrott hos erfarna kirurger eller ortopeder. Detta bland annat synes mig tala starkt för att möjlighet bör finnas för de sjuka att få vända sig direkt till lasarettsläkaren.» En styresman vid ett delat lasarett anför: »Efter den nya sjukkassereformens införande har långsamt men tydligt ett ökat tryck på den slutna sjukvården gjort sig märkbart. Patienterna önska eller yrka på intagning även för åkommor, som väl låta sig utredas resp. behandlas i öppen vård. Motivet är att det icke kostar något, när de är intagna. De hava därtill kost och logi gratis! — Den tidigare för de erkända sjukkassorna gällande ordningen med 2/3 återbäring för läkararvodet

309 i öppen vård samt erläggande av fastställda vårdavgifter med kr 3 : — per dag i sluten vård medförde, särskilt det sistnämnda, ett om än ringa medansvar för patienten — en faktor av väsentlig psykologisk betydelse. Den tillgången borde icke ha 'kastats överbord'.» Bland allmänna synpunkter anförda av klinikchefer i Stockholm märks särskilt följande. F r å n Karolinska sjukhusets reumatologiska klinik: »Det är av ekonomiska och psykologiska skäl omöjligt för en privatpraktiserande läkare att remittera pat. till mera omfattande röntgenutredning (patientens bruttokostnad för röntgen uppgår i våra utredningsfall ofta till mer än 1 0 0 : — kronor efter polikliniktaxan). En kraftig rabattering vid fler än en röntgenundersökning skulle därför vara önskvärd för privat handlagda fall. I princip mottager reumatol. pol. icke pat. för behandling. Verksamheten måste p. g. a. personalknapphet begränsas till utredningar och konsultationer. För en viss del av klientelet — osäkert hur stor — torde dock anledningen till remitterandet väsentligen ha varit en önskan om behandling. I många av dessa fall synes dock osäkerheten om diagnosen och lämplig behandlingsform ha varit bidragande omständigheter. Det synes oss därför icke sannolikt att förbättrad service inom fys. ter. ensamt skulle minska trycket på vår öppna vård. I den mån en ökad tillgång till specialister inom reumatologi (med rätt att annonsera sådan specialitet) skapas, skulle dock en förbättrad service beträffande sjukgymnastik ge dessa läkare större möjligheter att effektivt ta hand om sina patienter.» Chefen för Södersjukhusets yrkesmedicinska klinik: »Större möjligheter än vad som nu förefinnes till profylaktisk verksamhet på yrkesmedicinens område med studier över expositionsbetingelser för skadliga agens (kemiska ämnen, arbetsställningar, buller m. m.) på arbetsplatser inom Stockholms stad. På längre sikt skulle arbete av sådan art vara värdefullare än terapeutiska åtgärder när yrkessjukdom redan föreligger.» Chefen för Serafimerlasarettets neurologiska klinik anför: »En utökning av pol:s kapacitet skulle kunna avlasta kliniken genom att en del laboratorieundersökningar skulle kunna göras undan innan pat. tages in. En kontroll på pol. av inremitterade pat. till klin. skulle kunna bortsålla en del onödiga intagningar.» Chefen för S:t Görans sjukhus' kirurgiska klinik förklarar: »Verksamheten vid S:t Görans sjukhus' kirurgiska poliklinik är i viss mån särpräglad beroende på de specialpolikliniker, som där bedrivs vid sidan av den allmänna kirurgiska polikliniken. Dessa specialpolikliniker drivas inte officiellt men vi h a r funnit det praktiskt att sammanföra vissa patientgrupper, så att de komma i åtnjutande av möjligast enhetliga behandling. Biträdande överläkaren Hjalmar Wijnblad har en strumapoliklinik en dag i veckan under tre timmar. Polikliniklokalerna tillåter inte ökning av denna tid men minst den dubbla tiden skulle erfordras. Biträdande överläkaren Gunnar Strandell har handpoliklinik tre gånger i veckan och biträdande överläkaren Björn Snellman har rectalpoliklinik tre gånger i veckan. Det har visat sig mycket förmånligt med dessa specialpolikliniker. Om lokalerna tillät det skulle det säkert vara lämpligt att utöka denna form av verksamhet. Många övriga polikliniker vid sjukhuset (poliklinikerna för ortopedi, allergologi, medicin, plastikkirurgi m. m.) äro slutna, d. v. s. patienterna får inte söka direkt utan endast med remiss. Detta sätter sin prägel på kirurgpolikliniken, som fortfarande är en vanlig öppen poliklinik. De kirurgiska fallen blir på detta sätt lidande. De skall behandlas samtidigt som läkaren skall ha uppgiften att sortera för de övriga poliklinikerna. Idealet skulle vara att den kirurgiska polikliniken med dess speciella problem även vore sluten och att övriga fall omhändertages av läkare ute i staden. Man måste i så fall beräkna en betydligt större avdelning för akuta vårdsökande, som givetvis skulle vara öppen för alla. Som det nu är är det ingen tvekan om att den

310 öppna vården är en onaturlig belastning för klinikens läkare. Enligt överenskommelse mellan Stockholms stad och underläkarnas organisationer tjänstgöra underläkarna vid polikliniken enligt frivilligt åtagande och mot särskild ersättning. Om inte åtgärder vidtages för minskande av den kirurgiska polikliniken (Införande av remisstvång) synes mig inte otroligt att läkarfrågan vid kirurgiska polikliniken måste ordnas på annat sätt. Den slutna vården på en kirurgisk avdelning kräver numera så mycket mer tid och krafter än förr att den mycket krävande och tröttsamma polikliniktjänstgöringen innebär alltför stark belastning. Idealet synes mig vara att särskild poliklinikläkare finnes och att avdelningsläkarna deltaga i poliklinikarbetet endast i efterböhandling av utskrivna patienter samt vid specialpolikliniker.» Kvinnoklinikchefen vid S:t Eriks sjukhus anför: »Inom gynekologien måste en hel del pat. läggas in på grund av socialekonomiska skäl och intagningsindikationen blir främst att minska pat:s kostnader. Sjukkassan ger återbäring för små operationer, som kan utföras i öppen vård av specialist alldeles för litet, då kassan icke har specialisttaxa inom gynekologien. Härtill kommer även att en pat., som ä r intagen p å ett sjukhus, h a r lättare att få hemhjälp. Intagning för röntgenundersökningar är också många gånger av rent ekonomisk art.» F r å n Göteborg har allmänna synpunkter av intresse anförts av chefen för den fristående hudpolikliniken i Lundby, som säger: »Om en hudpol. organiseras med omläggningsstation torde man kunna spara ett avsevärt antal sjukhusplatser.» Chefen för den i Sociala huset belägna fristående psykiatriska polikliniken förklarar slutligen: »Pol. kan i många hänseenden avlasta sjukhusen framför allt med utredningar och undersökningar som gjorts för olika kommunala myndigheter samt för vården av lindrigare psykiska sjukdomstillstånd...»

311 B i hang 1 (Hela landet utom Stockholm och Göteborg) ÖHS-KOMMITTÉN Stora Nygatan 1 Stockholm Tel. 210236 (sekr. B. Adin)

Sjukhus: Avdelning: (Obsl 1 uppgift för varje överläkaravdelning)

A. Allmänna uppgifter för år 1958 1. Fastställt antal vårdplatser å avdelningen den 31/12 1958 1 2. Var god uppge antalet under tiden 1/1—31/12 1958

Sluten vård

öppen vård xxxxx

Tjänster

Personer (inkl. vik.)

a) intagna patienter b) utförda operationer För röntgenavdelning: a) utförda röntgenundersökningar b) » röntgenbehandlingar För laboratorieavdelning: 2 utförda laborationer eller motsvarande undersökningar. 3. Tjänster och personal å avdelningen den 31/12 1958 överläkare övriga läkare därav: biträdande överläkare övriga underläkare och extra läkare: med minst 3 tjänstår i specialiteten med mindre än 3 tjänstår i specialiteten Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Barnmorskor Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor Kontorspersonal 3 Elever

xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

_ _ -

xxxxxxxx

B. öppen vård* 4. Hela antalet besök i öppen vård 6 därav: jourfall eftervårdsfall (avser förut inneliggande patienters samtliga besök)

1 Besvaras ej av röntgenavd. eller laboratorieavd. I den mån centrallaboratorieorganisation saknas inom sjukhuset eller icke begagnas anges antalet laborationer (motsv.) å resp. avdelnings uppgift. 3 Avser skrivpersonal på avdelningen jämte ev. andel i personal å skrivcentral. 4 Avser kalenderåret 1958 om ej annat anges. 6 Besvaras ej av röntgenavd. eller laboratorieavd. 2

312 första besök (andra än jourfall) återbesök (inkl. återbesök av jourfall) Var god ange hur första besök resp. återbesök definierats 1

5. H u r lång var den fastställda (annonserade) mottagningstiden per mottagningsdag för2 a) överläkare eller motsvarande? b) övriga läkare? H u r lång blev z realiteten denna mottagningstid i genomsnitt per mottagningsdag för överläkare, biträdande överläkare eller motsvarande? 6. a) Antal läkare (personer) som deltog i den i p u n k t 5 avsedda öppna mottagningen med angivande av dagantal per vecka och antal besök per mottagningsdag

Antal läkare (genomsnitt för året)

(tim.) (tim.)

(tim.) Medelantal per medverkande läkare besök per dagar mottagningsper dag (uppvecka skattat antal)

överläkare , Bitr. överläkare , Underläkare och extra läkare därav: med minst 3 tjänstår i specialiteten. övriga underläkare och extra läkare. b) Antal underläkare och extra läkare som ej deltog i den fastställda öppna mottagningen men däremot i behandling av jourfall och efterbehandling av utskrivna patienter c) Antal underläkare och extra läkare som ej deltog i öppen vård enligt punkterna 6 a) och b)

xxxxxxxx

xxxxxx

7. Antal personer (inkl. vik.) — omräknat till heltidskrafter — som arbetade i avdelningens öppna vård 2 Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Barnmorskor Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor Kontorspersonal Elever 8. För röntgenavdelning och laboratorieavdelning: H u r stor var den ungefärliga andel av arbetstiden, som användes för öppen vård för nedan angivna personalgrupper? överläkare övriga läkare därav: biträdande överläkare

% % %

1 Definitionerna i detta avseende synes variera. Nybesök kan här avse patient, som aldrig tidigare eller icke förut under samma kalenderår eller inom viss föregående period (t. ex. 90 dagar eller 12 månader) besökt mottagningsavdelningen för samma sjukdom. Även andra varianter kan eventuellt förekomma. En uppgift om den definition, som tillämpats, är därför erforderlig för a t t innebörden av de lämnade antalsuppgifterna skall kunna r ä t t förstås. 2 Besvaras ej av röntgenavd. eller laboratorieavd. 3 Även bråkdel av »personer» torde i förekommande fall anges.

313 övriga underläkare och extra läkare: med minst 3 tjänstår i specialiteten med mindre än 3 tjänstår i specialiteten

% %

Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden

% % %

9. H u r stor ungefärlig andel av patienterna i avdelningens öppna vård kom a) med remiss från annan mottagningsavdelning på sjukhuset eller annat sjukhus? läkare utanför sjukhus?

% %

b) utan remiss

%

Anser Ni a t t remisstvång bör införas? ja

nej

ja

nej

ja

nej

D ja (under högbelastn.)

D nej

• ja

• nej

10. a) Anser Ni den öppna vården ha sådan omfattning att den inkräktar på handhavandet av den slutna vården? b) Har Ni försökt begränsa den öppna vården? 11. a) Användes regelmässigt tidsbeställning i den öppna vården?

D ja (hela året)

Var god ange vid jakande svar huruvida detta gällde för besök hos samtliga läkare på avdelningen eller endast för besök hos vissa av dessa läkare. I senare fallet anges för vilka läkare tidsbeställning tillämpades.

b) Tillämpades andra åtgärder för begränsning av antalet vårdsökande? Var god ange i jakande fall vilka åtgärder som tillämpades.

12. Hur lång är (våren 1959) — om tidsbeställning tillämpas — väntetiden till mottagningen i öppen vård? För röntgenavdelning: Hur lång är (våren 1959) väntetiden i öppen vård för a) kontrastundersökningar? b) andra undersökningar

(dagar)

(dagar) (dagar)

13. Hur lång är (våren 1959) väntetiden på mottagningen i öppen vård för de patienter, som får vänta längst? tim min. Om häri inräknas väntetid, som orsakas av a t t patient infunnit sig före mottagningens början eller tid, som utnyttjas för provtagning eller annat utredningsarbete eller om det är vanligt att patienten utnyttjar väntetid för ärenden utanför sjukhus bör detta särskilt anmärkas.

314 14. Förekommer i mera betydande utsträckning a t t i avdelningens öppna vård utföres arbete, som lika väl eller bättre kunde utföras av läkare utanför sjukhus? ja

nej

ja

nej

ja

nej

ja

nej

ja

nej

ja

nej

ja

nej

ja

nej

•ja • ja

• • nej

ja

nej

Tror Ni att det — under förutsättning av god tillgång på läkare utanför sjukhuset — skulle vara lämpligt a t t genom ökad medverkan från sådana läkare söka uppnå en mera avsevärd begränsning i fråga om pressen på avdelningens öppna v å r d ? . . . 15. Förekommer det a t t patient remitteras till mottagningsavdelningen enbart för laboratorieundersökning (t. ex. för blodprov, ämnesomsättningsundersökning, ekg o. d.)? I jakande fall, blir utredningen då i regel begränsad enbart till sådan undersökning? Skulle sådan specialremiss som nyss nämndes med fördel kunna ske i större utsträckning? Föreligger hinder (andra än sådana som hänför sig till vissa sjukförsäkringsbestämmelser) för dylik utveckling? Var god ange i jakande fall vilka hinder som föreligger.

16. Förekommer det a t t patient remitteras till mottagningsavdelningen enbart för fysikalisk terapi (inkl. sjukgymnastik)? I jakande fall, blir behandlingen då i regel begränsad enbart till sådan terapi? Skulle sådan specialremiss som nyss nämndes med fördel kunna ske i större utsträckning? Föreligger hinder (andra än sådana som hänför sig till vissa sjukförsäkringsbestämmelser) för dylik utveckling

nej

Var god ange i jakande fall vilka hinder som föreligger.

17. Anser Ni med hänsyn till vad som anförts i punkterna 15 och 16 eller till ev. andra omständigheter möjligheter föreligga att genom ökad service till läkare utanför sjukhuset göra det lättare för dessa a t t öka sin andel i öppnavårdsarbetet och att därigenom minska trycket på avdelningens egna öppnavårdsresurser? Var god ange i jakande fall vilka åtgärder Ni vill föreslå.

18. Finns våren 1959 för avdelningens öppnavårdsarbete vid normal belastning tillräcklig tillgång p å biträde av

sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor)?

•

•

ja

nej

ja

nej

barnmorskor? undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor? kontorspersonal?

• • ja • ja ja

• nej nej

elever?

ja

nej

laboratriser (ej sjuksköterskor)?

kuratorer? sjukgymnaster? Finns möjlighet att i öppen vård meddela fysikalisk terapi av annat slag än sjukgymnastik?

•

•. •. nej •

n

•

ja ja

•

nej nej

ja

nej

•.

Var god ange vilka eventuella behov av ytterligare hjälpkrafter (utrustning) som är särskilt angelägna.

Därest Ni anser det behövligt kan här nedan korta kommentarer lämnas huru de i svaren lämnade beräkningarna gjorts.

Om Ni har några önskemål eller förslag rörande den öppna vården vid avdelningen vore det av värde för oss a t t här få del av desamma.

den lasarettsläkare

_ 1959

316 ÖHS-KOMMITTÉN Stora Nygatan 1 Stockholm Tel. 21 02 36 (sekr. B. Adin)

Bihang 2 (Stockholm och Göteborg) Sjukhus: Avdelning: (Obs! 1 uppgift för varje överläkaravdelning)

A. Allmänna uppgifter för år 1958 1. Fastställt antal vårdplatser å avdelningen den 31/12 1958. 2. Var god uppge antalet under tiden 1/1—31/12 1958

Sluten vård

öppen vård xxxxxxxx

Därav vakanta utan vik.

Faktiskt antal anställda

a) intagna patienter. . b) utförda operationer. För röntgenavdelning: a) utförda röntgenundersökningar b) » röntgenbehandlingar För laboratorieavdelning: 1 utförda laborationer eller motsvarande undersökningar. . . 3. Tjänster och personal å avdelningen den 31/12 1958 Tjänster (Avser i förekommande fall både sluten och öppen (enl. stat) vård) överläkare Poliklinikläkare Övriga läkare därav: biträdande överläkare xxxxxxxx övriga underläkare och extra läkare: med minst 3 tjänstår i specialiteten xxxxxxxx med mindre än 3 tjänstår i specialiteten . . xxxxxxxx Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Barnmorskor Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor Kontorspersonal 2 Elever xxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

xxxxxxxx

B. ö p p e n vård 3 4. Antal läkare, som deltog* i den fastställda öppna mot- Antal läk. Antal mot- Antal tim. tagningen med angivande av antal mottagnings- (genomsnitt tagn.-dagar per motdagar per vecka och timmar per mottagningsdag för året) per vecka tagn.-dag a) poliklinikläkare 5 b) bitr. överläkare c) underläkare och extra läkare 1 I den mån centrallaboratorieorganisation saknas inom sjukhuset eller icke begagnas anges antalet laborationer (motsv.) å resp. avdelnings uppgift. 2 Avser skrivpersonal på avdelningen jämte ev. andel i personal å skrivcentral. 3 Avser kalenderåret 1958 om ej annat anges. * Besvaras ej av röntgenavd. eller laboratorieavd. 5 Endast för poliklinikarbete anställda läkare.

317 Antal läkare (genomsnitt 5 . Antal läkare, som — utöver poliklinikmottagning— för året haft 1 enskild mottagning på sjukhuset

Antal besök per läkare och månad

Antal dagar Antal pat. per vecka då per jouravd. svarar dygn för för jour avd. 6. För behandling av jourfall har avdelningen 7. Antal personer (inkl. jourpers. och vik.) — omräknat till heltidskrafter 1 som arbetade i avdelningens öppna vård 2

Antal per- Antal tim. söner per vecka för samtliga personer

Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Barnmorskor Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor Kontorspersonal b) Förekom från den slutna vården 1 personal, som därutöver tjänstgjorde på poliklinik? I så fall vilka och hur många timmar per vecka? Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Barnmorskor Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor Kontorspersonal Kuratorer Sjukgymnaster 8. För röntgenavdelning och laboratorieavdelning: H u r stor var den ungefärliga andel av arbetstiden, som användes för öppen vård för nedan angivna personalgrupper? överläkare % övriga läkare % därav: biträdande överläkare % övriga underläkare och extra läkare: med minst 3 tjänstår i specialiteten med mindre än 3 tjänstår i specialiteten Sjuksköterskor (även laboratoriesköterskor) Laboratriser (ej sjuksköterskor) Undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden

% % % % %

9. H u r stor ungefärlig andel av patienterna i avdelningens öppna vård kom a) med remiss från annan mottagningsavdelning på sjukhuset eller annat sjukhus? läkare utanför sjukhus?

% %

b) utan remiss? Anser Ni a t t remisstvång bör införas? 10. a) Anser Ni den öppna vården ha sådan omfattning a t t den inkräktar på handhavandet av den slutna vården 1

Även bråkdel av »personer» torde i förekommande fall anges. 2 Besvaras ej av röntgenavd. eller laboratorieavd.

% ja

nej

•

•

ja

nej

318 b) Har Ni försökt begränsa den öppna vården? 11. a) Användes regelmässigt tidsbeställning i den öppna vården? 1) poliklinikmottagning 2) enskild mottagning

•

• ja • ja • ja

nej

• •nej

nej

Var god ange vid jakande svar huruvida detta gällde för besök hos samtliga läkare på avdelningen eller endast för besök hos vissa av dessa läkare. I senare fallet anges för vilka läkare tidsbeställning tillämpades.

3) Har det lyckats att genom tidsbeställning i regel undgå längre väntetid på mottagningen än y2 tim. för patienterna? b) Tillämpades andra åtgärder för begränsning av antalet vårdsökande? Var god ange i jakande fall vilka åtgärder som tillämpades.

ja

nej

•

D

ja

nej

12. Hur lång var (våren 1959) — om tidsbeställning tillämpas — väntetiden till mottagningen i öppen vård? För röntgenavdelning: Hur lång var (våren 1959) väntetiden i öppen vård för a) kontrastundersökningar? b) andra undersökningar?

(dagar)

(dagar) (dagar)

13. Hur lång var (våren 1959) väntetiden på mottagningen i öppen vård för de patienter, som fick vänta längst? (Häri inräknas icke väntetid, som orsakats av att patient infunnit sig före mottagningens början och ej heller väntetid, som uppstått sedan utrednings- eller behandlingsarbete påbörjats.)

tim

14. a) Hur stor ungefärlig andel av de vårdssökande skulle enligt Edert omdöme ha kunnat behandlas av läkare utanför sjukhus? b) Hur stor ungefärlig del av pat. har remiss till poliklinik endast för att vidare remitteras till röntgen eller annat laboratorium?

r

% %

15. Anser Ni, att en ökad service på röntgen-lab. eller fys.terapiavd. till läkare utanför sjukhuset skulle göra det lättare för dessa att öka sin andel i öppnavårdsarbetet och att därigenom minska trycket på avdelningens egna öppnavårdsresurser? ja Ange i jakande fall vilka åtgärder Ni vill föreslå.

nej

319 16. Fanns våren 1959 för avdelningens öppnavårdsarbete vid normal belastning tillräcklig tillgång på biträde av sjuksköterskor, laboratoriesköterskor, laboratriser? ja

nej

ja

nej

• ja

• nej

ja

nej

ja • ja

nej • nej

barnmorskor? undersköterskor, sjukvårdsbiträden, laboratoriebiträden, barnsköterskor? kontorspersonal kuratorer sjukgymnaster? Var god ange vilka eventuella behov av ytterligare hjälpkrafter (utrustning) som är särskilt angelägna.

Därest Ni anser det behövligt kan här nedan korta kommentarer lämnas huru de i svaren lämnade beräkningarna gjorts.

Om Ni har några önskemål eller synpunkter av allmänt intresse rörande den öppna vården inom Eder disciplin vore det av värde för oss att här få del av desamma.

.den överläk. el. motsv.

BILAGA 2

Intensivundersökning av öppen v å r d vid sjukhus i Blekinge och Kopparbergs län våren 1959

Genom välvilligt tillmötesgående av sjukhusförvaltningar och läkare vid lasaretten i Blekinge och Kopparbergs län har vi erhållit uppgifter enligt bilagda formulär avseende sådana patienter i öppen vård, som under tiden 6—29 april 1959 avlade nybesök på mottagningarna. Patienter som någon gång tidigare i samma sjukdom besökt vederbörande öppnavårdsmottagning skulle sålunda icke medräknas. Efter periodens slut kvarlåg sedan korten på avdelningarna till och m e d den 18 juni för fortsatt anteckning avseende i vad mån samma patienter efter den 29 april gjorde några återbesök, blev inlagda, remitterade till annan avdelning, hänvisade till läkare utanför sjukhus etc. Under loppet av sommaren insändes därefter materialet till ÖHS-kommittén. Det omfattar 7 445 kort = patienter som avlagt nybesök under tiden 6—29 april. Dessa patienter fördelar sig på 22 avdelningar på det sätt som framgår av tab. 1. Någon möjlighet att i detalj kontrollera redovisningens fullständighet föreligger icke. Dock har ett försök i sådan riktning gjorts. Härvid har förfarits på följande sätt. Antalet patienter, exkl. eftervårdsfall, som redovisats till intensivundersökningen har jämförts med ett »förväntat antal». Detta har beräknats med utgångspunkt från besöksantalet 1958 enligt medicinalstyrelsens redovisning. Eftersom redovisningsperioden för intensivundersökningen omfattar 24 dagar = ungefär Vis-del av året, har en motsvarande andel av detta årliga besöksantal beräknats. Denna h a r därefter minskats med hänsyn till förekomsten av eftervårdsfall, varvid man utgått från de genomsnittstal för olika kliniktyper, som enligt vår öppnavårdsenkät för 1958 skulle gälla för skilda kliniktyper (jfr bil. 1 ) . De så erhållna talen har sedan dividerats med medeltalet besök per patient enligt de s. k. b-siffrorna i samma enkät (tab. 2 b ) . Det säger sig självt, att sådana »förväntade tal» av flera skäl kan vara missvisande, t. ex. beroende på att den korta undersökningsperioden präglats av säsongförhållanden Tab. 1. Till intensivundersökningen Falun med kir kvinno barn ögon öron

396 1 029 310 251 492 709 83

Avesta odelat Mora med öron

redovisade kort — patienter 189 140 398 145

86 505

kir kvinno barn

367 441 116

Karlshamn med kir

173 344 Summa

Karlskrona Ludvika

ögon... öron... infekt..

117 665 367 122

7 445

321 eller av andra speciella omständigheter, bland annat eventuella vakanser, att det inträtt en förändring från 1958 till 1959, eller att de medeltalsuppgifter som använts inte är tillämpliga för den särskilda kliniken. För Mora lasarett, som delades i slutet av 1958, h a r jämförelsen inte alls kunnat utföras. För övriga kliniker (exkl. infektionsklinikerna i Falun och Karlskrona) återges resultatet av jämförelsen i följande tablå: Patienter, exkl. eftervårdsfall

»Förväntat antal»

barn ögon öron

244 911 263 216 462 683

246 555 282 181 447 433

Ludvika med kir

70 441

158 325

Avesta odelat

270 Klinik

Falun med kir

Klinik

Patienter. exkl. eftervårsfall

»Förväntat antal»

88 592 283 120 345 432

160 270 137 96 311 306

156 250

143 253

Karlskrona kir kvinno barn ögon öron Karlshamn med

Med hänsyn till vanskligheten i denna jämförelse är det snarast överraskande att överensstämmelsen ä r god, oftast mycket god, i 8 av dessa 17 fall. I 6 fall har däremot redovisats väsentligt fler patienter än som svarar mot »förväntningen». Av angivna skäl behöver däri icke ligga något oriktigt, även om det är tänkbart, att det — i motsats till vad som avsetts — i ett eller annat fall möjligen tagits med en del patienter, som gjort återbesök u n d e r 24-dagarsperioden men gjort sina förstabesök tidigare. I 3 fall h a r redovisats väsentligt färre patienter, än som svarar mot »förväntningen», men inte heller h ä r i behöver ligga något oriktigt, även om det är möjligt, att redovisningen i ett eller annat av dessa fall kan ha blivit ofullständig. Vid undersökningens uppläggning diskuterades en alternativ urvalsmetod, nämligen att ta med samtliga patienter, som under 24-dagars-perioden avlade besök på kliniken, vare sig de kom första gången eller gjorde återbesök. I de senare fallen skulle man sedan gå tillbaka i registren och lämna uppgift om patientens tidigare besök. Denna metod bedömdes emellertid av uppgiftslämnarna såsom alltför arbetskrävande, och med hänsyn till det merarbete som den skulle ha krävt är det också möjligt, att den skulle ha inneburit vissa felrisker. Den metod som valdes, nämligen att ta med alla under 24-dagarsperioden nyregistrerade patienter (varmed i detta fall avsågs alla som icke någon gång tidigare besökt kliniken i samma sjukdom), synes också rent principiellt vara åtminstone likvärdig och dessutom den mest naturliga, när man vill utgå från patienten och inte från besöket som räkneenhet. I tab. 2 har de redovisade patienterna fördelats efter bl. a. fallens karaktär. Inskrivningsfallen är i flertalet fall mycket fåtaliga — så mycket mer som under denna rubrik till en del dock h a r redovisats patienter som stått på väntelista för sluten vård och stått under viss ambulatorisk kontroll. Som senare skall visas, har emellertid dessutom ett antal patienter, som bokförts under a n d r a 21—318040

322 Tab. 2. Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i vad mån lasarettets resurser ansetts erforderliga eller ej Remissfall Klinik

las.res. erforderl.

%

nej

a

ja

Ej uppgift ang. remiss

Ej remissfall .3° +3

s

las.res. erforderl. ja

nej

Vi

Samtliga fall

*3

las.res. erforderl.

"cs .BP

a

ja

nej

C3 Vi

S

las.res. erforderl.

Ludvika Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

39 6 2 6 24 1

Mora Inskrivningsfall

63 6 3 8 46

Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall Karlskrona I . . . . Inskrivningsfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

15 3 3 1 7 1

Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

45 23 9 3 7 3

ja

nej

Vi

1 6 9

4 1 3

165 5 2 67 88 3

83 2 1 44 34 2

43 6 2 6 25 4

23 4 2 2 12 3

63 6 3 8 46

55 2 5 6 42

19 3 3 2 10 1

7 88 5

183 2 1 51 122 7

ccf

33 9

1 4 1

34 13 1

8 1

8 1

74 2 5 6 61

32 2 1 5 24

62 1 3 18 39 1

94 3 4 23 63 1

47 23 10 3 8 3

80 8 7 6 55 4

26 1

114 8 9 6 85 6

5 1

s Vi

34 4 7 2 17 4

ca .BP +3

S

Medicinska klin. Falun 147 Inskrivningsfall 5 1 Jourfall Eftervårdsfall.. 61 övriga f a l l . . . . 77 Ej uppg. om fall 3

rl

7 2

1 2

8 4

272 7 2 138 120 5

122 1 14 101 6

396 7 3 152 223 11

71 10 4 16 37 4

121 8 8 14 91

140 8 8 14 110

47 5 4 6 31 1

70 1 3 23 42 1

117 6 7 29 73 2

134 31 16 16 64 7

33 2 1 29 1

173 31 19 17 97 9

716 130 153 91 277 65

264 1 029 5 153 87 245 118 19 416 129 97 24

335 93 69 48 123 2

150 1 55 13 80 1

4 5 2

86 10 9 16 43 8

Kirurgiska klin. Falun 296 Inskrivningsfall 87 Jourfall 42 Eftervårdsfall. . 21 övriga f a l l . . . . 116 Ej uppg. om fall 30

24 2 4 1 16 1

340 102 46 24 137 31

416 41 111 70 160 34

240 3 83 18 113 23

684 48 199 94 278 65

4 2

5 3

1 1

1 1

Ludvika Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

9 2 2 3 3 1

97 47 10 9 30 1

228 38 61 34 93 2

137 1 53 9 74

380 40 122 46 170 2

24 10

28 10

8 6

1 3

9 9

83 45 8 6 24

505 97 132 64 209 3|

323 Tab. 2 (forts.) Remissfall Klinik

Kirurgiska klin. (forts.) Mora Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall Karlshamn Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

las. res. erforderl.

"os .BP

nej

ca Vi

ja

nej

s Vi

105 20 32 3 47 3

195 15 54 30 95 1

las. res. erforderl.

"cs

ja

93 19 29 2 41 2 214 99 37 8 66 4

2 1 6 1 9

— — — 9

—

+j

s

223 99 37 8 75 4

370 73 110 62 112 13

83 11 10 33 29

— — — 5

89 11 11 33 34

—

—

—

223 8 98 55 58 4

79 11 2 7 47 12

90 12 3 9 49 17

116 3 1 14 85 13

82 17 4 7 53 1

234 34 6 64 128 2

70 3 1 27 34 5

119 9 3 8 85 14

26 7 1

44 7 15 1 18 3

5 Ej uppg. ang. remiss

Ej remissfall

39 2 34 1 66

— 31 2 26 7 19

— 1 2 13 3

4-> C3

283 16 96 35 133 3 436 73 141 64 138 20 247 10 100 58 71 8

las. res. erforderl. ja

nej

Samtliga fall

H

a .SP Z3

las. res. erforderl.

"ca

s ca

ja

nej

ca Vi

294 34 83 36 138 3

398 36 128 45 183 6

Vi

—

— •

4 2

—

—

7 3

—

—

—

—

—

—

—

— — —

—

—

— —

—

1 1

2 3 3

—

—

—

—

— 18 7 1

— —. — —

—

12 4

—

14 4

2 1 1

2 2 2

4 1 1

588 172 149 71 179 17 312 19 110 90 89 4

41 3 41 2 77

— 33 2 35 7 26

— 1 3 19 3

.BP 4->

s

665 172 182 73 214 24 344 21 113 94 108 8

Kvinnokliniker Falun Inskrivningsfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

76 17 2 7 49 1

— 1 1

— 5

— 2

— 3

—

48 2

— 40 6 34

— — 9 25

—

185 3 4 15 138 25 271 35 6 75 153 2

—

•

—

23 10 2

—

2 6

— 1

2 8

—

—

—

— —

— — —

— —

221 14 3 39 139 26 322 55 8 73 183 3

50 2 1 41 6 40

— 2 9 29

—

310 15 7 47 197 44 367 56 10 84 214 3

Barnkliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall. . övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

64 3 1 26 30 4 24 7 1

— 14 2

— — 4 1

— — — — —

— 16 2

— — 55 1 47

— 18 1 28

—

175 9 3 8 140 15 93 8 33 2 47 3

—

5 1

— —

— — — —

— —

— —

— 1

188 12 4 34 120 18 70 14 16 3 32 5

— — 59 3

— 18 1 28 1

251 12 4 35 179 21 122 15 34 4 63 6

324 Tab. 2 (forts.)

Klinik

las.res. erforderl.

Ej uppgift ang. remiss

Ej remissfall

Remissfall "ca

.BP

las.res. erforderl.

fi

ja

nej

ca Vi

ja

nej

Falun 141 Inskrivningsfall 6 Jourfall 40 Eftervårdsfall.. 13 övriga f a l l . . . . 74 Ej uppg. om fall 8

241 1 59 12 157 12

56 1 9

18 6

170 6 44 13 92 15

"ca

.BP *-> fi

Samtliga fall

rl

las.res. erforderl.

ca

.BP

las.res. erforderl.

"ca

i->

fi

.BP fi

ca Vi

ja

nej

ca Vi

20 2 7 5 6

402 9 106 30 237 20

83 1 12 62 8

492 10 119 30 303 30

1 3 2 4

2 2

1 3 5 7

44 22 225 23

41 3

46 22 272 27

2 1 19

659 53 22 24 554 6 127 14 9 11 93

417 31 51 9 318 8

nej

ca Vi

ja

302 2 68 12 205 15

20 2 7 5 6

29 15 193 10

344 24 16 11 293

ögonkliniker

3 Inskrivningsfall

16 4 74 10

29 15 152 10

343 38 4 14 280 7

313 20 16 10 267

67 10 2 5 50

67 10 2 5 50

60 4 7 6 43

18 Karlskrona 209 Inskrivningsfall 26 Jourfall 22 Eftervårdsfall.. 5 Övriga f a l l . . . . 149 Ej uppg. om fall 7

214 27 23 5 152 7

207 5 29 3 169 1

4 63

1 9 66

2 5 3

8 65

2 13 68

Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

14 4 71 9

44 2

2 1

öronkliniker Falun Inskrivningsfall

326 33 4 Eftervårdsfall.. 13 Övriga f a l l . . . . 270 Ej uppg. om fall 6

Mora Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

11 1 10

1 22

2 16

2 5

2 1 17

78 4 9 6 59 217 5 32 3 176 1

2 34

2 16

2 5

709 62 22 26 592 7 145 14 11 11 109 441 32 55 9 328 17

Infektionskliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

1 Karlskrona Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. Övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

1 2

1 5 3

75 45

77 46

22 10

9 1

31 11

7 4

8 4

104 59

11 1

116 61

5 7

2 6

7 13

38 7

4 6

42 13

325 Tab. 2 (forts.) Remissfall Klinik

las.res. erforderl. ja

nej

Ej uppgift ang. remiss

Ej remissfall ca

.BP 53

fi

ca Vi

las.res. erforderl.

"ca

nej

ca Vi

ja

.BP <-> fi

Samtliga fall rl

rl

las.res. erforderl.

c3 00

nej

ca Vi

ja

fi

las.res. erforderl.

.BP

nej

ca Vi

ja

ca

fi

Odelat lasarett Avesta Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

80 8 31

40 1

3 Samtliga 2 318 139 Inskrivningsfall 470 2 Jourfall 264 17 Eftervårdsfall.. 259 15 övriga f a l l . . . . 1231 93 Ej uppg. om fall 94 12 1

85 8 34 42 1

79 15 34 1 29

17 8 8 1

103 15 43 2 42 1

2 522 3 355 1 1 7 5 4 651 211 496 301 7 322 22 289 650 257 928 14 278 458 75 550 98 784 2 663 70 1344 1 8 2 8 7 115 118 52 188

1 36 2 13 16 5

272 23 16 119 91 23

160 23 65 1 69 2

21 11 9 1

189 23 77 2 84 3

5 884 1350 7 445 793 9 841 928 276 1233 815 103 947 3 129 893 4 098 219 69 326

Inkl. fall utan uppgift om i vad mån lasarettets resurser ansetts erforderliga.

rubriker, sedermera blivit inlagda. Genom jämförelse med den löpande statistiken kan emellertid konstateras, att de redovisade inläggningarna, även när dessa patienter medräknas, oftast endast svarar för en mindre del av de patienter som i verkligheten måste ha tagits in under undersökningsperioden. En stor del av intagningarna under perioden kan ju ha avsett patienter som tidigare sökt på den öppna vårdavdelningen, men dessutom synes det vara så, att intagningarna till stor del icke anses passera de öppna vårdavdelningarna. För vissa kliniker, t. ex. Karlskrona och Ludvika kirurgiska kliniker samt ögonkliniken i Karlskrona och öronkliniken i Falun ger materialet en frekvens av inläggningar som åtminstone når upp till vad man ungefär kunde förvänta på grundval av den löpande statistiken. Frekvensen av jourfall vid kirurgiska kliniker och det odelade lasarett (Avesta) som är med i undersökningen varierar kring ungefär en tredjedel av samtliga fall. Det bör observeras att man h ä r r ä k n a r efter antalet nya patienter. Räknat efter antalet besök måste andelen bli väsentligt mindre. På grundval av andra uppgifter erhålles också i tab. 2 a i bil. 1, som utgår från besöksantalen, en lägre frekvenssiffra i motsvarande fall (12 p r o c e n t ) . Även vid barnkliniken i Karlskrona och ögonkliniken i Falun var frekvensen av jourfall relativt hög medan den i övriga fall var förhållandevis låg. I fråga om eftervårdsfallen är det tänkbart att uppgiftslämnarna stundom känt det vanskligt att avgöra vilka som skulle anses vara nya patienter och sålunda räknas med. I stort sett borde emellertid den regel, som skulle följas icke vålla alltför stora svårigheter. Den gick ut på att varje patient skulle redovisas, som under 24-dagarsperioden avlagt ett första besök i eftervård. Vad gäller medicinska kliniker befinnes den redovisade andelen vara hög i Falun (ca 40 procent) och Karlskrona med. I (ca 25 procent) men lägre på andra håll (ned till ca 10 p r o c e n t ) . Av kirurgiska kliniker företer Karlshamn det högsta frekvenstalet (bortåt 30 p r o c e n t ) , medan motsvarande andel i övriga fall utgjorde en

326 dryg tiondel. Andra kliniker med höga andelar av eftervårdsfall var kvinnokliniken i Karlskrona (ca 25 procent) och infektionskliniken i samma stad där 42 av 116 patienter betecknats som eftervårdsfall. Något tydligt samband med medelvårdtiden på så sätt, att korta vårdtider skulle leda till hög frekvens av eftervårdsfall, kan knappast konstateras. Dock företer t. ex. d e n medicinska kliniken i Falun en något lägre vårdtid än övriga h ä r redovisade medicinska kliniker. Tab. 2 visar vidare att en dryg tredjedel (35 procent av dem för vilka uppgift härom erhållits) av patienterna var remissfall. Av inskrivningsfallen kom flertalet (drygt 60 procent av dem med uppgift härom) efter remiss. Även bland jourfallen hade en rätt stor del — nästan en fjärdedel — haft remiss. På Ludvika medicinska klinik och Karlskrona infektionsklinik befann sig remissfallen i majoritet och i några fall utgjorde de ungefär hälften av samtliga patienter. I fråga om nästan en femtedel av samtliga patienter för vilka uppgift h ä r o m lämnades, uttalade vederbörande klinikchef, att lasarettets resurser inte erfordrades. Sådana omdömen var givetvis ytterst sällsynta när det gällde inskrivningsfall. De var ovanliga även när det gällde remissfall. Inom gruppen »övriga fall utan remiss» utgjorde de 30 procent av samtliga med uppgift och bland jourfall utan remiss 28 procent. Även bland eftervårdsfall utan remiss var frekvensen av detta omdöme (14 procent) rätt märkbar. Nu är att observera att dessa omdömen uttalats av sakkunniga men dock naturligtvis ändå i viss mån är subjektiva. Säkert finns många gränsfall, där även en sakkunnig bedömning kan gå i olika riktningar. Dessutom är det ovisst om bedömningen tagit sikte på det i vissa områden hypotetiska fall, att tillgången på kompetenta läkare utanför sjukhus varit tillfredsställande. Viss hänsyn kan på sina håll ha tagits till förutsättningarna i nämnda avseende. Hade det mera allmänt funnits nöjaktig tillgång på läkare utanför sjukhus, är det sålunda möjligt att bedömningen i vissa fall utfallit annorlunda. Med hänsyn till sådana förhållanden bör kanske inte alltför stort avseende fästas vid de olikheter mellan olika sjukhus och kliniker som framträder i tab. 2. Det förtjänar emellertid antecknas, att flertalet patienter vid Karlskrona medicinska avdelning I och vid infektionskliniken i Falun ej ansetts erfordra lasarettets resurser. Tab. 3 återger en fördelning av patienter av olika kategorier efter i vad mån de behandlats av överläkare, specialistkompetent underläkare, annan underläkare etc. över hälften av samtliga patienter behandlades enbart av överläkare eller biträdande överläkare, mindre än en tiondel av specialistkompetent underläkare och en dryg tredjedel enbart av annan läkare, vartill kom ett m i n d r e antal fall som behandlades av två eller flera läkare tillhörande skilda kategorier. Anmärkningsvärt är att en dryg fjärdedel av remissfallen behandlades enbart av läkare, som ej förklarats specialistkompetent. I det övervägande flertalet av dessa fall medverkade att det inte fanns någon specialistkompetent underläkare på kliniken, så att överläkaren — i den mån det inte fanns någon biträdande överläkare — endast hade icke specialistkompetenta läkare att dela arbetsbördan med. Anmärkningsvärt är vidare att en dryg tredjedel av inskrivningsfallen behandlades enbart av ej specialistkompetent läkare. Även i detta fall bidrar bristen på specialistkompetenta underläkare på flera landsortslasarett till förklaringen. Av alla jourfall utan remiss behandlades mer än 70 procent av läkare som ej ansetts specialistkompetenta. För eftervårdsfall utan remiss var motsvarande andel ungefär 50 procent.

327 Tab. 3. Patienter i öppen vård enligt intensivundersökning våren 1959 fördelade efter fallens art och efter i vad mån de behandlats av överläkare eller underläkare etc.

Klinik

överläk. o. Spec, komp bitr. öläkunderläk.

Annan läkare

Komb.

Ej uppg.

Samtliga

rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. fall fall 1 fall fall 1 fall fall 1 fall fall1 fall. fall1 fall fall1 Medicinska klin. Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fal Ludvika Inskrivningsfall

88 4

92 1

2 80 2

9 78 4

16 1

4 9 2

1 Eftervårdsfall.. övriga f a l l . . . . Ej uppg. om fall

23 Mora Inskrivningsfall

43 2

Eftervårdsfall. .

1 40

71 1 2 63 5

123 1 1 67 50 4

13 4 2 5

23 2 6 5 8 2

2 1

15 2 3 7 3

2 4

7 3

7 2

1 2 2

3 1

4 3 33

1 Ej uppg. om fall

13 3 2

Karlshamn

41 2

22 1

7 1

2 2

6 15

34 20 4 2 7 1

63 7 5 5 42 4

1 1 7

3 1 1

Falun Inskrivningsfall

108 7

Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall

37 10 8 5 14

78 6 33 17 20 2

84 17 24 5 29 9

313 9 148 35 96 25

24 6 2

15 1 2

12 74 15

217 9 3 34 150 21

12 4

7 5

Ludvika Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall. . övriga fall. , Ej uppg. om fall

30 7

156 12

24 15

21 123

3 6

26 10 10 4 2

93 10 68 10 4 1

12 11

2 20 1

127 19 39 21 48

11 4 3 2 2

35 4

90 3 2

55 9 27

184 11 83

4 2 1

Eftervårdsfall.. Ej uppg. om fall

231 2 1 85 135 8

2 1 1

43 6 2 6 25 4

43 4 7 10 18 4

2 1

3 1

63 6 3 8 46

77 2 5 6 64

19 3 3 2 10 1

98 3 4 27 63 1 126 8 9 14 89 6

3 Karlskrona I Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga fall.., Ej uppg. om fall

Inskrivningsfall

165 5 2 67 88 3

4 17 6

4 3

51 1 4 8 37 1

7 3 2

3 1

47 23 10 3 8 3

87 62 12 2 8 3

66 26 13 8 6 13

340 102 46 24 137 31

689 51 199 94 279 66

5 4

21 5 12 1 2 1

97 47 10 9 30 1

408 50 122 55 179 2

17 2 10

105 20 32

293 16 96

Kirurgiska klin.

Mora Inskrivningsfall Jourfall

1 10 5 3

328 Tab. 3 (forts.) överläk. o. Spec. komp. bitr. öläk. underläk. Klinik

Annan läkare

Ej uppg.

Komb.

Samtliga

rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. fall 1 fall fall1 fall fall1 fall fall1 fall fall 1 faU fall 1 fall

Mora kir. klin. (forts.) 30 1

8 76 1

— — —

117 37 4 2 Eftervårdsfall.. 72 Övriga fall 2 Ej uppg. om fall

191 21 10 20 135 5

3 1 1 1

35 2

68 1

—

—

Eftervårdsfall. . övriga fall Ej uppg. om fall

—

Inskrivningsfall

Inskrivningsfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall

— —

—

89 11 11 33 34

—

17 4 3 2 4 4

—

255 10 102 61 74 8

—

90 12 3 9 49 17

220 3 4 38 148 27

82 17 4 7 53 1

285 39 6 77 161 2

70 3 1 27 34 5

181 9 3 8 145 16

26 7 1 16 2

96 8 33 4 47 4

170 6 44

322 4 75

— — —

— —

— — — — — — — — —

— — —

3 3 10 3

1 7

—

15 3 2 3 7

81 5 6 32 38

34 3

4 1

23 3

— —

— —

—

—

—

—

3 1

6 5 1

27 4 14

— — —

1 1

—

— — —

— —

—

—

—

—

— 1

4 1 3

39 2 13

— 2

48 7 11 27 3

—

—

—

— — — —

— —

2 1 1

2 48 16

176 3 1 18 134 20

59 12

183 28

14 1

—

—

6 1 1 1 3

—

442 73 145 65 139 20

6 5 1

— — —

15 51 1

223 99 37 8 75 4

7 6 1

88 53 29 4

— — — — —

3 30

8 1 3 2 1 1

235 46 129 43 3 14

42 136 3

—

3 47 3

— — —

—

— — —

2 2 1

— —

2 17

—

32 57 1

169 5 99 44 18 3

— — 1

— 1

8 2 2 1 3

— 5 2

— 2 1

Kvinnokliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. Ej uppg. om fall

77 11

—

3 43 1

37 117 1

44 3

66 1

—

—

1 1 3

—

— 8 5

— — — — — • —

—

14 2

— 2 2

— — —

—

1 1

—

2 1 1

5 3

— —

— — 1 1

Barnkliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fal]

14 26 1 19 1

5 58 2

1 1

54 1 3

— 50

—

— —

16 2

66 3 19 1 40 3

—

100 4 23

189 2 45

37 1 9

—

—

—

—

— —

2 1

9 1 4

1 5 14 1

ögonkliniker Falun Inskrivningsfall

329 Tab. 3 (forts.)

Klinik

överläk. o. Spec. komp. bitr. öläk. underläk.

Annan läkare

Komb.

Ej uppg.

Samtliga

rem.- övr. rem.- [övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. fall1 fall fall 1 fall fall 1 fall fall1 fall fall1 fall fall1 fall Falun ögonklin. (forts.) Eftervårdsfall. . övriga fall Ej uppg. om fall

12 51 10

13 119 10

Karlskrona Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall. . övriga fall Ej uppg. om fall

6 2 21 2

4 10 95 5

Falun 243 18 Inskrivningsfall Jourfall 3 11 Eftervårdsfall.. 207 övriga fall 4 Ej uppg. om fall

221 5 11 10 195

Mora Inskrivningsfall

62 9 2 3 48

71 4 7 4 56

190 Karlskrona 23 Inskrivningsfall 15 Jourfall 5 Eftervårdsfall.. övriga fall 143 Ej uppg. om fall 4

192 4 18 4 156 10

1 26

2 72 3

10 2 53 6

23 7 101 4

81 14 1 2 62 2

123 11 4 1 107

15 5

2 20 2

13 92 15

17 211 15

3 1 1 8

16 4 74 10

30 18 198 17

10 6 1 1 2

343 38 4 14 280 7

366 24 18 12 312

67 10 2 5 50

78 4 9 6 59

214 27 23 5 152 7

227 5 32 4 176 10

öronkliniker

Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall

1 1

13 2

11 1 2

10 1

6 4 1 1 5 1 2 2

21 3 8

8 2

2 1

2 2 3 2 1 1

1 Infektionskliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall..

75 9 66

1 4

1 2

1 13 66

77 46

39 15

11 13

85 8 34

104 15 43

2 Ej uppg. om fall Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall.. övriga fall Ej uppg. om fall

76 45

35 14

10 11

1 1

3 1 2

31 Odelat lasarett Avesta Inskrivningsfall 19

26 2 1

60 4 32

65 9 39

2 1 1

4 3 1

12 4 3

330 Tab. 3 (forts.)

Klinik

överläk. o. Spec. komp. bitr. öläk. underläk.

Annan läkare

Komb.

Ej uppg.

Samtliga

rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. rem.- övr. 1 fall fall 1 fall fall 1 fall fall 1 fall 1 fall fall 1 fall fall fall

Avesta (forts.) Eftervårdsfall. . övriga fall Ej uppg. om fall

— —

—

1446 2 377 122 212 123 29 59 126 22 107 237 14 Eftervårdsfall. . 1004 1801 57 90 — 64 Ej uppg. om fall

413 29 95 59 225 5

Inskrivningsfail

18 1

22 1

— —

— —

— —

—

14 1

666 133 168 125 217 23

1776 117 648 313 638 60

87 30 9 12 29 7

80 16 10 24 25 5

201 92 31 20 37 21

277 60 65 36 65 51

42 1

2 42 2

2 522 4 923 496 345 289 944 278 669 1344 2 754 115 211

Inkl. fall utan uppgift om i vad mån remiss förekommer.

Omkring hälften eller mer av samtliga patienter i öppen vård behandlades på vissa håll enbart av läkare som ej ansetts specialistkompetent. Det gällde sålunda för medicinska kliniken vid Falu lasarett, kirurgiska klinikerna i Mora, Karlskrona och Karlshamn, ögonkliniken i Karlskrona samt på Avesta odelade lasarett; på den sistnämnda platsen uppgick andelen sådana fall till över 70 procent. Till dessa uppgifter bör emellertid anmärkas, att en m i n d r e erfaren läkare givetvis vid behov vanligen h a r tillgång till r å d och hjälp av sina chefer och kolleger. Det gäller inte bara u n d e r den ordinarie arbetstiden. Vid jourtjänst på annan tid som är anförtrodd åt m i n d r e erfaren läkare, är mera erfaren läkare utsedd att på kallelse infinna sig på sjukhuset för medverkan (s. k. bakjour). Vid vakanser och stor arbetsanhopning kan det emellertid bli svårt att få denna ordning att alltid fungera fullt tillfredsställande. Av betydelse i sammanhanget är som sagt vad det finns för läkare på olika kliniker. På Mora öronklinik t. ex. finns endast en överläkare, som deltar i öppen vård, och därav följer, att alla patienter som kan tas emot kommer under specialistvård. På 4 av 5 undersökta medicinska kliniker svarade specialistkompetenta läkare för flertalet patienter. Vid de båda kvinnoklinikerna dominerade specialistvården och likaså vid de två barnklinikerna. Flertalet patienter vid Falu och Karlskrona öronkliniker kom u n d e r specialistbehandling. Detsamma gällde om nästan hela den öppna vården vid de två infektionsklinikerna. I tab. 4 har patienterna fördelats efter i vad mån de enligt vederbörande läkares bedömning varit färdigbehandlade efter förstabesöket. De som ej varit färdigbehandlade, h a r vidare fördelats efter de ytterligare åtgärder (inläggning, återbesök på egen eller hänvisning till annan klinik, hänvisning till läkare utanför sjukhus) som förekommit eller ansetts erforderliga. Dessutom lämnas specialuppgifter för vissa kategorier av patienter, nämligen remissfall och övriga samt jourfall, eftervårdsfall samt övriga fall. För samtliga 22 kliniker tillsammantaget ansågs 42 procent av patienterna (exkl. de för vilka uppgift h ä r o m saknas) färdigbehandlade efter förstabesöket, medan 58 procent ansågs erfordra fortsatt läkarvård av något slag. Den förra siffran torde emellertid inbegripa en del patienter, som på annat håll för samma

331 Tab.

4. Till

intensivundersökningen färdiga

redovisade patienter fördelade efter nybesöket eller ej m. m.

efter i vad mån

Ej färdiga efter nybesöket

Klinik

Färdiga efter Inlägg. nyeget besöket el. an. sjh

Utan uppg. ÅterSumma Hänv Ej om bes. t. läk uppgift färdig egen med utan om efter el. an. utanför sjh åtgärd dubbel- dubbel- nybes. klin. räkn räkn.

Medicinska kliniker Falun Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall därav med remiss utan » övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall 1 därav med remiss utan »

2 17 4 9 99 29 67 125 36 81

Ludvika Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall 1 därav med remiss utan »

3 1 21 15 6 28 16 12

Mora Inskrivningsfall Jourfall , Eftervårdsfall , övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall 1 därav med remiss, utan »

3 5 46 17 28 54 21 32

Karlskrona I Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan »

3 19 36 4 32 58 6 50

9 1 8 20 8 12

Karlshamn Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall

12 7 4

15 3 2

7 1 136 64 42 124 61 55 272 132 102

7 1 135 63 42 122 59 55 269 129 102

3 4 14 6 7 29 14 13

1 106 51 36 56 22 30 166 74 69

13 7 5

4 2 14 14 3 10 35 11 16

12 5 16 22 11 10 57 26 22

10 5 14 21 10 10 52 24 20

3 2 5 40 16 24 50 22 28

5 9 61 28 31 83 41 40

7 4 9 60 28 30 80 39 39

6 4 10 40 6 34 62 13 47

6 4 10 37 6 31 59 13 44

21 11 13

19 10 13

4 3 10 5 4 17 10 6 6 4

10 29 4 25 40 4 34

17 10 1 51 31 17 69 42 18

1 9 7 1 10

de

varit

332 Tab. 4 (forts.)

Klinik

Ej färdiga efter nybesöket Utan Färdiga uppg. Återefter Inlägg, Hänv. summa om Ej bes. t. läk. uppgift nyeget färdig utan egen med besöket el. an. el. an. utanför om dubbel- dubbel- efter åtgärd räkn. räkn. nybes. sjh sjh klin.

Karlshamn med. klin. (forts.) övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 , därav med remiss, utan »

45 4 39 74 20 50

2 2 23 13 10

43 2 41 67 11 51

7 3 3 11 6 3

—

53 5 46 103 30 65

49 3 44 94 24 62

3 1 2 5 3 2

83 50 32 163 64 212 86 126 572 196 375

81 48 32 159 61 200 79 121 546 182 363

44 32 10 17 6 11 4 7 84 41 41

148 110 48 151 28 116 459 118 311

97 101 40 136 24 105 376 85 268

— — — — — — — —

42 94 30 127 31 95 297 93 201

33 87 26 122 29 92 273 79 190

— — .—. — — — — —

280 160 120 164 85

171 99 72 138 73

— — 2

—

Kirurgiska kliniker Falun Inskrivningsfall.... därav med remiss utan » Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall1 därav med remiss utan »

28 22 6 69 51 205 54 150 399 117 280

43 28 15 18 10 57 29 28 132 72 60

34 18 15 135 51 126 37 89 383 91 291

3 2 1 6 1 17 15 2 31 25 6

3 2 1 4 2 12 5 7 26 8 18

Ludvika Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall 1 därav med remiss utan »

31 24 73 6 65 129 12 112

83 14 6 32 8 24 135 52 74

56 94 38 117 18 92 307 52 235

9 1 2 2 2

1 2

Mora Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan f> Samtliga fall 1 därav med remiss utan »

3 41 19 61 18 41 125 26 93

27 26 3 14 2 12 70 36 34

11 64 24 111 29 81 214 51 159

167 97 70 37 11

109 59 50 118 72

Karlskrona Inskrivningsfall.... därav med remiss utan » Jourfall Eftervårdsfall

— 1 43

—

— 14 13

—

— — — 3 1 2

4 4 2 1

—

—

—

1 12 6 6

1 2

4 4

1 1

— 2

—

— —

7 1

2 1

— — 1

—

333 Tab.

4 (forts.)

Ej färdiga efter nybesöket

Klinik

Färdiga efter Inlägg. nyeget besöket el. an. sjh

Utan uppg. ÅterSumma Hänv. Ej om Summa bes. t. läk. uppgift färdig egen med utan utanför om el. an. dubbel- dubbel- efter sjukh. åtgärd klin. räkn. räkn. nybes.

Karlskrona kir. klin. (forts.) Övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall 1 därav med remiss, utan »

65 15 50 117 17 98

18 9 8 235 127 107

127 51 76 440 147 290

Karlshamn Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall 1 därav med remiss, utan »

12 24 36 22 6 15 96 24 70

6 2 1 19 4 13 29 9 18

3 83 53 64 19 44 208 49 156

Kvinnokliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall 1 därav med remiss, utan »

2 2 34 108 20 86 162 34 112

17 6 9 24 12 10

2 4 50 17 30 67 24 38

Karlskrona Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall 1 därav med remiss utan »

3 47 103 14 83 161 23 131

38 5 15 63 29 33 123 41 77

Barnkliniker Falun Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall1 därav med remiss utan »

3 1 105 11 91 117 14 99

12 1 1 8 2 6 22 5 17

164 73 90 709 296 409

149 60 88 547 206 337

214 75 138 665 223 436

9 91 59 89 28 58 254 67 180

9 89 58 84 27 55 245 64 175

21 113 94 108 34 71 344 89 247

10 2 6 77 30 42 110 47 56

10 2 6 74 27 42 106 44 55

18 4 27 62 13 48 113 24 85

56 9 43 126 42 82 238 66 163

45 7 37 111 39 70 203 59 137

56 10 84 214 53 153 367 82 271

10 42 9 33 59 15 44

16 1 32 67 21 46 126 51 75

12 1 31 65 21 44 119 51 68

12 4 35 179 34 140 251 70 175

16 13 3 28 21 7

5 2 4 4 11

6 2 12 8 4

4 9 9 16 15 1

17 8 1 7 29 16 13

3 3 7 15 2 10 42 12 18

3 9 2 5 15 5

15 7 47 197 49 138 310 90 185

334 Tab.

4 (forts.)

Ej färdiga efter nybesöket Klinik

Färdiga efter Inlägg. nyeget besöket el an. sjh

ÅterSumma Hänv. Ej bes. t. läk. uppgift egen med utan om el. an. utanför dubbel- dubbel sjh åtgärd klin. räkn. räkn.

Utan uppg. om färdig efter nybes.

Barnkliniker (forts.) Karlskrona Inskrivningsfall.... Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss utan » Samtliga fall1 därav med remiss utan »

25 3 50 8 42 84 10 72

5 2 3 24 10 14

9 6 1 7 4 3 23 10 12

Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall , därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan »

2 66 8 249 75 168 344 103 227

3 13 1 4 1 3 21 12 7

6 36 19 40 11 29 110 47 58

Karlskrona Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan *

28 2 230 66 159 283 87 184

5 10 6 3 3 23 7 13

18 20 36 5 31 76 13 59

25 18 14 257 108 141 316 133 173

15 4

25 10 1 16 9 7 52 24 27

15 8 1 13 8 5 37 16 20

9 61 21 50 15 35 150 74 69

6 50 21 49 14 35 135 61 68

23 30 44 9 35 102 22 73

18 20 42 8 34 84 17 63

61 19 18 330 150 167 431 197 219

42 19 15 306 137 158 385 174 198

27 8 9

14 7 7

ögonkliniker

12 1 2 2 15 14 1

öronkliniker Falun Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan » Mora Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall

20 3 11 286 143 135 324 169 146

4 4

— 2 41 22 17 77 40 35 14 1 1

25 18 7 27 19

1 1 2 7 2 2 11 5 3

2 3 1 5 3 2 13 6 7

335 Tab. 4 (forts.)

Klinik

Färdiga efter Inlägg. nyeget besöket el. an. sjh

Ej färdiga efter nybesöket Utan uppg. ÅterSumma Hänv. Ej om Summa bes. t. läk. uppgift färdig med utan egen utanför om dubbel- dubbel- efter el. an. åtgärd sjh räkn. räkn. nybes. klin.

Mora öronkliniker (forts.) övriga fall därav med remiss. utan » Samtliga fall 1 därav med remiss. utan » Karlskrona Inskrivningsfall Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss. utan » Samtliga fall1 därav med remiss. utan »

25 2 23 33 5 28

11 8 3 27 19 8

56 27 29 74 33 41

2 13

10 4 1 21 11 10 36 23 13

5 38 8 166 74 92 220 101 118

130 58 72 149 68 81

27 23 4 37 33 4

4 3 1 4 3 1

98 61 37 142 88 54

84 48 36 112 62 50

2 1

17 43 9 202 96 106 275 139 135

16 42 9 193 90 103 264 131 132

3 3 28

2 3 28

28 34 2 32

28 33 1 32

2 13 68 2 66 83 3 76

6 5 1

46 32 9

43 31 8

61 46 11

1 1

15 10

13 9

42 31 7 13

7 6 1

9 70 42 18

7 63 40 15

13 116 77 31

6 3 3

14 66 31 35

11 55 21 34

13 10 3 13 10 3

2 1 1 6 5 1

109 50 59 145 67 78 14 5 4 1 28 15 4

32 55 9 328 152 176 441 214 217

Infektionskliniker Falun Jourfall Eftervårdsfall övriga fall därav med remiss. utan » Samtliga fall 1 därav med remiss. utan »

1 10 40 2 38 50 2 44

3 27 1 1

27 30 30

1 1 2 1 1

1 Karlskrona därav med remiss, utan » Jourfall Eftervårdsfall därav med remiss, utan » övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan » Odelat lasarett Avesta Inskrivningsfall Jourfall därav med remiss, utan »

5 5

18 15 3

4 2 1

31 20 7

29 22 7 6

2 1

12 8

6 53 37 16

2 8 3 3

7 50 28 14

5 5

10 19 11 8

6 15 9 6

6 32 9 23

2 13 10 3

2 3 2 1

23 77 34 43

336 Tab. 4 (forts.) Ej färdiga efter nybesöket Klinik

Färdiga efter Inlägg. nyeget besöket el. an. sjh

Utan

uppgift ÅterSumma Hänv. om Ej bes. Summa t. läk. uppgift färdig egen med utan utanför om efter el. an. åtgärd dubbel- dubbel- nybes. sjh klin. räkn. räkn.

Avesta (forts.) Eftervårdsfall Övriga fall därav med remiss, utan » Samtliga fall1 därav med remiss, utan »

25 10 15 55 26 29

16 6 10 38 17 20

2 15 5 10 56 15 41

20 19 1 35 30 5

10 6 4 16 9 7

2 61 36 25 145 71 73

2 53 32 21 123 57 65

6 11 2 9

2 84 42 42 189 85 103

118 86 32 392 72 312 325 82 204 2 030 577 1411 3 020 873 2 047

506 274 219 158 80 76 75 19 49 371 156 205 1 127 538 556

333 170 147 665 133 526 509 143 307 1 492 474 992 3 104 955 2 042

41 35 5 53 38 15 36 26 3 226 173 48 367 279 75

17 12 5 17 5 11 39 19 15 62 23 35 146 63 73

897 491 376 893 256 628 659 207 374 2 151 826 1280 4 744 1 835 2 746

654 363 270 809 207 594 604 191 341 2 005 749 1 214 4 205 1 558 2 503

69 47 20 32 10 22 18 5 5 63 18 38 220 91 101

841 496 322 1 233 289 928 947 278 550 4 098 1 344 2 663 7 445 2 522 4 651

6 Samtliga kliniker därav med remiss, utan » Jourfall därav med remiss, utan » Eftervårdsfall därav med remiss, utan » övriga fall därav med remiss. utan » Samtliga fall 1 därav med remiss. utan » 1

Inkl. fall utan uppgift om fallets art. åkomma sökt ytterligare läkarvård, utan att detta kommit till klinikens kännedom, eller som, utan att detta förutsetts av vederbörande klinikläkare, sedermera gjort återbesök på kliniken för samma åkomma efter utgången av observationsperioden (6/4—18/6 1959). Den angivna andelen »färdigbehandlade efter förstabesöket» får sålunda betecknas som en maximisiffra; eller, rättare sagt, den torde ligga för högt. Dock har dessa uppgifter otvivelaktigt intresse. Man finner t. ex. vissa variationer i dessa frekvenstal efter fallens karaktär. Andelen »färdigbehandlade efter förstabesöket» ä r sålunda lägre för remissfall (drygt 35 procent) än för icke-remissfall (45 p r o c e n t ) , vilket tyder på att de senare i genomsnitt är mindre allvarliga. Den är naturligtvis särskilt låg för inskrivningsfall; det kan överhuvud taget ifrågasättas huruvida dessa alls kan betecknas såsom »färdiga» om de inte blivit omedelbart intagna och efter behandling i sluten vård under undersökningsperioden blivit utskrivna utan behov av eftervård — eller fått all den ambulatoriska vård som i deras fall är erforderlig till dess det blir möjligt att ta in dem i sluten vård. Motsvarande andel är vidare förhållandevis låg för jourfall — särskilt sådana med remiss (ca 25 p r o c e n t ) . Den är hög för »övriga» fall utan remiss (över 50 p r o c e n t ) .

337 Andelen återbesöksfall uppgick för samtliga patienter 1 till 43 procent — en siffra som av förut angivna skäl torde ligga för lågt. Denna frekvens var högst för jourfall utan remiss och eftervårdsfall utan remiss (resp. 58 och 56 procent), väsentligt lägre för »övriga» fall utan remiss (38 procent) och lägst för »övriga» fall med remiss (36 p r o c e n t ) . Hänvisning till läkare utanför sjukhus förekom blott i 5 procent av samtliga fall 1 och beträffande 9 procent av de patienter, som icke ansågs färdigbehandlade efter förstabesöket; då har häri inräknats de fall, där dessutom återbesök eller inläggning förekom. Omkring tre fjärdedelar av dessa hänvisningar avsåg remissfall men av samtliga remissfall var det dock bara 11 procent som hänvisades till läkare utanför sjukhus. Av de remisspatienter, som ej ansågs färdigbehandlade efter förstabesöket, var det mer än 80 procent, som icke sedermera återhänvisades till vederbörande inremitterande läkare eller till annan läkare utanför sjukhus. Bakom dessa sammanfattningstal för 22 kliniker finns emellertid stora variationer från den ena kliniken till den andra. Vad gäller medicinska kliniker varierade t. ex. andelen patienter som ansågs färdigbehandlade efter förstabesöket från 32 procent i Falun till 50 procent vid Karlskrona Med. I. För kirurgiska kliniker var motsvarande lägsta och högsta tal respektive 18 procent (Karlskrona) och 42 procent ( F a l u n ) ; bland annat Avesta odelade lasarett (31 procent) låg mellan dessa ytterligheter. Kvinnokliniken i Falun visade en högre siffra (60 procent) än den i Karlskrona (44 procent), medan barnklinikerna i de båda städerna (resp. 50 och 69 procent) företedde en motsatt olikhet. Vid ögonklinikerna i de nämnda städerna var det övervägande antalet patienter färdigbehandlade efter förstabesöket. Vid öronkliniken i Falun erfordrade drygt hälften av patienterna ytterligare behandling, och detsamma gällde om större delen av patienterna vid Karlskrona och Mora öronkliniker. I övrigt hänvisas till tabellens detaljuppgifter. Tab. 5 ger en specialredovisning av återbesöksfallen. Uppgifterna om antalet återbesök är som synes oftast ofullständiga. Detta är också naturligt redan av det skälet, att uppgiftslämnarna ofta torde ha tänkt på behovet av sådana återbesök som kunde förväntas inträffa även efter observationsperioden. Ett material avseende patienter som under en viss kortare del av ett år (24 dagar) avlagt förstabesök eller jourbesök och som även i övrigt är grundat endast på en kort observationsperiod (2V2 månader) kan överhuvud taget icke ge någon fullständig bild av antalet återbesök per fall. Likväl framgår att mer än ett återbesök är vanliga vid kirurgiska kliniker och öronkliniker. Vid Karlshamns kirurgiska klinik och vid öronkliniken i Karlskrona är antalet fall med 2 eller flera återbesök till och med högre än antalet fall med endast 1 återbesök och vid Ludvika och Mora kirurgiska kliniker var dessa båda grupper av fall ungefär lika stora. De båda sista kolumnerna i tabellen sammanfattar vissa allmänna frekvenstal för återbesöksfallen. Här synes relativt klara skillnader mellan olika kliniktyper framträda, t. ex. att andelen patienter med återbesök lätt blir hög vid kirurgiska kliniker och öronkliniker. Vidare att den är låg vid ögonkliniker, när man jämför med totalantalet patienter, vilket sammanhänger med att flertalet patienter är färdigbehandlade efter förstabesöket; men däremot hög, när man ser enbart p å de patienter, som ej blivit färdigbehandlade vid förstabesöket. I tab. 6 återfinnes bl. a. en särredovisning av hur patienter behandlade enbart av ej specialistkompetenta läkare fördelar sig efter i vad mån de är färdigbehandla1

Exkl. sådana utan uppgift om i vad mån de var »färdiga» eller ej efter nybesöket.

22—318040

338 Tab.

5. Återbesöksfall

i

intensivundersökningen Pat. med återbesök i % av samtliga

Antal patienter med återbesök på Klinik

egen klinik 1

1 ej färdiga annan samt- klinik patienter patienter 1 el. fl. uppg- liga

ej

Medicinska kliniker Falun Ludvika Mora Karlskrona I. Karlshamn...

27 11 25 23 41

3 6 5 5 8

1 7 1 2 3

124 8 15 6 7

155 32 46 36 59

11 3 4 4

43,0 44,3 39,1 34,2 40,4

63,6 68,6 67,6 67,8 72,8

Kirurgiska kliniker Falun Ludvika.. .. Mora Karlskrona., Karlshamn..

142 146 99 229 86

52 79 43 99 70

41 66 62 86 30

133 5 7 10 20

368 296 211 424 206

15 11 3 16 2

41,7 61,2 54,0 66,9 62,1

73,7 82,3 79,0 81,3 87,0

Kvinnokliniker Falun Karlskrona.

5 57

—

54 39

59 109

25,7 31,0

67,7 55,7

Barnkliniker Falun Karlskrona.

14 13

—

—

25 8

46 21

13 2

28,5 19,2

65,6 63,9

ögonkliniker Falun Karlskrona.

34 22

17 7

4 12

51 26

106 67

4 9

23,2 20,7

84,0 90,5

öronkliniker Falun Mora Karlskrona.

145 38 55

50 9 55

46 18 52

36 2 57

277 67 219

39 7 1

45,3 52,5 54,1

84,5 68,5 85,3

Infektions- o. epid. kliniker Falun Karlskrona

7 36

2 5

—

15 5

27 46

3 4

36,6 45,9

93,8 89,3

10 544

7 442

23 53 676 2 930

34,6

52,3

43,8

76,5

Odelat lasarett Avesta Samtliga 1

174 Med uppgift om åtgärd efter nybesöket.

d e efter f ö r s t a b e s ö k e t . D e t b e f i n n e s , att n ä r a t v å t r e d j e d e l a r a v d e s s a p a t i e n t e r ej a n s e t t s f ä r d i g b e h a n d l a d e efter f ö r s t a b e s ö k e t , m e d a n m o t s v a r a n d e a n d e l för ö v r i g a p a t i e n t e r n å g o t ö v e r s t i g e r h ä l f t e n . P å v i s s a m o t t a g n i n g a r v i s a r d o c k just l ä k a r e u t a n s p e c i a l i s t k o m p e t e n s e n s ä r s k i l t h ö g f r e k v e n s a v fall s o m ä r f ä r d i g b e h a n d l a d e r e d a n v i d f ö r s t a b e s ö k e t . S y n b a r l i g e n g ö r sig m o t s a t t a t e n d e n s e r h ä r g ä l l a n d e . M i n d r e e r f a r n a l ä k a r e får i g e n o m s n i t t l ä t t a r e fall m e n k ä n n e r o c k s å s t ö r r e o s ä k e r h e t . V i d j o u r t j ä n s t u t a n f ö r o r d i n a r i e a r b e t s t i d k a n de ge r å d om å t e r b e s ö k ifall d e t i n t e f ö r e l i g g e r a k u t a b e s v ä r , s o m e v e n t u e l l t k u n d e f ö r a n l e d a u t n y t t j a n d e a v » b a k j o u r e n » , m e n fallen å a n d r a s i d a n — p å g r u n d av t i d s n ö d eller eljest — i n t e b e d ö m s s o m » f ä r d i g a » . N e t t o e f f e k t e n a v d e s s a s t r i d i g a t e n d e n s e r b l i r , v a d g ä l l e r d e n u n d e r s ö k n i n g s p e r i o d o c h d e s j u k h u s d e t h ä r v a r i t f r å g a om,

339 Tab. 6. Patienter i öppen vård enligt intensivundersökningen våren 1959 fördelade efter i vad mån de är färdigbehandade eller ej efter nybesöket, med särredovisning av patienter som behandlats av ej specialistkompetent läkare Därav behandl. uteslutande av ei spec.-komp. läk.

samtliga patienter Klinik

Färdiga efter nybesöket

Ej uppg. om färdig Summa efter nynybesöket besöket Ej färdiga efter

Färdiga efter nybesöket

Ej färdiga efter nybesöket

Ej uppg. om färdig Summa efter nybesöket

Medicinska Falun Ludvika Mora Karlskrona I Karlshamn . .

125 28 54 58 74

269 52 80 59 94

2 6 6 — 5

396 86 140 117 173

35 6 20 20 24

157 26 30 9 30

2 4 5 — 2

194 36 55 29 56

Summa

370 Kirurgiska Falun Ludvika Mora Karlskrona. . Karlshamn . .

399 129 125 117 96

546 376 273 547 245

84 — — 1 3

1029 505 398 665 344

152 24 73 43 64

222 95 166 279 153

397 119 239 323 217

Summa

2 941

23 — — 1 — 24

1295 Kvinno Falun Karlskrona. .

162 161

106 203

42 3

310 367

17 45

3 51

—

21 96

Summa

54 Barn Falun Karlskrona. .

117 84

119 37

15 1

251 122

24 16

13 16

Summa

ögon Falun Karlskrona. .

344 283

135 84

492 367

— 158

— 47

Summa

13 — 13

47 Karlskrona. .

324 33 149

385 112 264

— — 28

709 145 441

69 — 10

135 — 43

117 —

37 33 70

— •

— 206 206

öron

Summa

178 Infektion Falun Karlskrona. .

50 53

33 63

83 116

— — —

1 1

Summa

— — —

— — — —

204 — 53

— — —

1 1

2 Odelat lasarett Avesta

125 Samtliga klin.

3 020

4 205

7 445

2 442

340 •i

> q3

'v

b

"B

o

o s e S -rt ä -5

rH

i> TF ui Tt^ i> oo

i>i>-*rHinio

m o »

rf co CN

oo"

ic in" CNT fö" T-T-rjT

irT co n*" in" -rp -rjT

^ ^ c s f

COCDOO

l> CO CN

O O r j H l C O O - r f COCOUOrHCOO rH f

CO l O l O •"* I > O l > 0 0 CO OO ! > • * CM TH 1-H

- # CO I r t M 2 CD

<N CO O rt Ol O Ifl iH H LO l O "Tt* CN rH -rj<

< * M r i

rH

CM r H r H

r H I CO

H*

CN l > r H CO r H 0 0

0 0 CN

CO <M CO

CN r H r H

o lO

rH TH r- co m co CM H "*

r l H H CO rH

M O T f "<* CN lO

OTf o CM CO rH

r H CO O

I > CO -rj<

;

r

Ca «rn t v ,

•2 rfi ca B < « r j

Sog.2-^»

5 B .a B g 5 -g S*j £°2 2 ä^3 ca t a CJ «s X a f> oo ä, r. ;2 : °

CO CO r H r li n l > CN r H

LO CO

CMCOrH CO 0 0

o

b H-J g c •£ c O f t - i A -g > 5ar 2 > _ I I b ej ej . b . -B ca ca c 4-i -™ G G X - , B .ca Ä to —H :ca

to 'fi .£ B

g 'I "§ •§ •§ 5 PH

B Oi 1-i • « :cS M rH

£ -b £ c " g « X 5 9 :2 c3 o x KJ

fX to j - , to ^

:ca

I

I lO

CO

:« +J : 2 S O -c Q oca .B to ^ :c8

1-1

j j

> ~ 'U . -

C C

2 | 6-2 i | fi

PH

CJ <w ti

K>rt :ca

H

fc -b g fi " > -* -n ä S :2 * b 2 O

B , to j - jo

^

ft

:ca +-> : « C t; 2 Q cca rfi « p, £

•B . 3 fi > ,* rt ££gp * g * fc

i > CM m * * co " *

fe - b c fi c3 o ca X 2 O :ca to t- ,_*

oO B. to ^5 . - . p,

:aJ

o O

© i > co c o m

Ttt^Tjt

v

HM

Q to „J -B . 2 c

I

CJ

>

b

I > I > rH CO CO rH

« £ g °2 o 3

ca C3 X tn

•3 -g 2 5 rfi rfi ^ « ig 3 "B fa

c

§ g« tH

CS r-J

x s: x > g K> K>

3 :c3

k

•

• co

^

«

ca

c

C

c =fi

-jj

fi o

CJ ^

o 5 fi t n ca " - > > C « . 3 > f i « 5 > rrt r f r r H w —j r H r r ^ rfi ^ j 3 ca Ä fi ca £ ^2 o :ca 'C« S. M t , s

c

ca

K

ca g

CO 0 0 r H r H r H CO r H CM

ffl

ca ^ fi CJ

2-*

d C O t.

.

ej

o i l i "g • .3 to "fi

: g •§

.* g - * . B to

tO O . r* 9 73 2 =ca « .2 fi =cä .ca T-j 53 T3 gpH J ) + J B ca ,2 m O O

<

341 Tab. 8. Patienternas

fördelning

efter kön och ålder enligt

intensivundersökningen

Patienter fördelade efter födelseår

5 medicinska kliniker män kvinnor därav eftervårdsfall kvinnor 5 kirurgiska kliniker män kvinnor därav jourfall män kvinnor 2 kvinnokliniker . . 2 barnkliniker pojkar flickor 2 ögonkliniker män kvinnor 3 öronkliniker män kvinnor 2 infektionskliniker män kvinnor 1 odelat lasarett män Samtliga man kvinnor

ca

g g

1889 —98

1888 el. tid.

Ej uppg-

83 93

57 95

36 63

7 4

393 504

24 15

33 28

18 36

10 15

4 1

111 113

215 203

234 244

228 245

166 141

137 87

14 11

1559 1345

80 29 194

58 19 154

53 22 71

30 21 27

21 17 10

6 3 1

547 239 677

1949 el. sen.

1939 —48

1929 —38

1919 —28

1909 —18

1899 —08

22 16

17 32

41 47

52 68

78 86

2 3

5 7

13 8

172 102

212 153

181 159

108 49

—

111 54 41

80 25 179

167 119

35 41

31 35

67 67

40 46

36 47

54 81

58 81

37 72

49 45

372 475

178 150

86 71

64 65

69 109

75 89

53 80

55 68

38 40

618 675

32 36

10 13

6 6

4 13

5 18

7 7

7 11

7 16

—

78 120

8 4

18 5

11 14

21 11

21 12

17 14

8 12

7 6

—

111 78

610 462

445 423

343 516

397 645

467 684

446 591

330 426

274 267

21 20

3 333 4 034

Vi

202 160

Anm. För flertalet kliniker förekommer ett fåtal fall utan uppgift om kön, varför summatalen något understiger de tal som redovisats i andra tabeller. att andelen »färdigbehandlade» efter förstabesöket blivit lägre än för patienter, som får mer erfaren läkarhjälp. Tab. 7 ger en specialredovisning av förekomsten av hänvisning till läkare utanför sjukhus. Räknat i procent av de patienter som ej ansågs färdigbehandlade efter förstabesöket visade Mora öronklinik relativt hög frekvens av sådan hänvisning (33 procent) och likaså Avesta odelade lasarett (29 procent) och Falu medicinska klinik (26 p r o c e n t ) . För flertalet övriga kliniker var motsvarande tal mycket låga. I alla d e fall där hänvisning till läkare utanför sjukhus visade någon nämnvärd frekvens, iavsåg sådan hänvisning till övervägande del provinsialläkare. Härvid är emellertid att märka, att privatpraktiker är synnerligen fåtaliga inom alla undersökta områden, möjligen om man undantar Karlskrona; även där registrerades dock endast enstaka hänvisningar till privatpraktiker. I tab. 8 h a r patienterna fördelats efter kön och ålder. Det visar sig att de kvinnliga patienterna i stort sett överväger utom på barnkliniker och på kirur-

342 ca g

CO co O t > CO CJ 0 0 T f r H CO rH rH

g 3 Vi

os i n oo m r f CN o OJ co Tf o m co co co

O

l>

r H CO CO CO

rH CN m CM CM rH

CN

I>

OJ co Tf CO

OJ m r H O Tf Tf l > rH Tf

CO co 0 0 1-H

OJ 00

Ti

00 lO rjl Tf Ti

OD

a, a, 3

medel

trafik-

W

Lokal-

I> rH

Tf rH

to 4^ • O

CN Tf 00 CM CO M rtrH TfTf

O rH I > CJ rH CO CM CO CM

CO CO rl

CM Tf Ti

Tf co •n O

ti "S? ° H • B,

m m rH r f m O CJ CM CO 00

CJ I N Tf Tf

oo o

O

Tf

m oo

**

+j

CO rH CN O 1 1

Tf Tf

r>

oo co m CO

1 c 1 rH

r>

rH CN Tf

Tf Tf CM r H

t>

Ti

rH

Ti

-3rH

m

m Tf i n CM r H r H rH CM

O rH rH

r> m Tf co o

T f CO

1 »"• 1

Ti

1 « 1

rH

t

! >

1 I 1 1 1

m i>

fi 1

l O T f 00 rH lO

| |

co co rH m

|

rH

O

r H CO r > CN

CM

co 1

Ti OJ r H CM rH

co OJ i >

1 « 1

i

Ti

CM

1 O CO

i n oo

m

CM rH

m

CO to

CJ

3 Si

£ X

u

•Ö

93 B •ca

to

> <

•ca H CJ •B CJ

m rH co o m CO CO CN CO Tf

OJ OJ T f CO

O CM Tf

O

co

i n co OJ

O O r l r l r l N

I>

Tf

0 0 r H CM

l > rH t > CO CN rH CM

oo co o Tf co CO Tf CO CM CN

OJ

co

CO |

CO T f

r H r H CN CM r H r H

co co

r f CN Tf 00 l >

r> OJ i > o Tf

rH

O CO r H rH rH

Tf CM

Tf

O CJ T f

O

rH

OJ rH

m

Tf

CN

oo

O rH OS

Ti

TH

I>

CM CO

CN CO

CN r H

oo Tf 00

O CN

o co

CO Ti

£ •B

lO

:C8

«*

fa

m

OJ

m oo CN

Ti

CO CJ CO CJ Tf CO Tf Tf

öb •fi* B,

CO

• fis 1

I > CO OJ

OJ

s

to

> <<

T

CO CO Ti

OJ CO O rl

rH

Tf

Tf Tf

1 I CO

1 O rH I > rH CO rH

| |

CN CO 00 CJ o CM r H r H

o o H O i n 00 rH IN M

rH

Tf

rH

co o i n i > i > O J C N CO

m © © CN rH CM m o m OJ

CN

m rH

m

CO T f i n CN

O m £ i! "B fi •ca

CO CO CN

Ti

m oo Tf

Tf

co m

Tf m

OJ

O

l>

CO 1H

00 •n

•> Tf

CO r H

1 "*

m CO O rH rH i n

TH CO

l > 00 00 CM rH CO

t > CN

O

O

rH

r> co

ca rH

I

T i

Tf

1 r> r»

rH

Ti

rH

CO rH CO

O CN

•n

CM 00

o rH

o

CN OJ rH

1 O

rH rH CM CN lO Ti

Ti

Ti

CO r H O r H CO

Tf co m co co

Tf 00

oo m

co co

OIMC» CM rH

Tf

Tf

O rH

o CM CO

Ti OJ

CO CO CO r H O Ti

OJ 00 TH

CO r H Ti CO

m m

CJ Tf 00

O H O ) r l t^ Tf CN 1> Tf iM

i n TI co

oo r> r H CO

rH CM CN

r> Tf i > •n CM

.' ca

'. ca

'. ca

. ca

! ca

c .. o u

.. o fi H M »a 3 -3 8 co ca 2 fatf

.. o fi

.. ofl

.. ofl

CM OJ

m

CO

CO CD

t > co

m CN

m

05 CO Tf CO o CN CN CN rH rH

TI

Ti

lO

T

m CN o Tf Tf rH CN <N rH

rH rH

TI

'

C r

u CJ X

ca r3 •5 _ r

• •

ca 3 c £

V rfi T 5 CO W r. ^^

.fi XJ *H "H (H ca r 3 a ^2 h l rB ? c ^

C r

• ca c • c c

S :2 i r

Ul |—1 r l

ig fil rrj (H• X IH 43 (H r 2 (fl 2 tO ca S3 o r l ^ i n t H

C to B -a ca 2 farlH

IT

fi

to

B •a ca 2 fatf

.

B

i "B* CJ

£

r- -U C to* 3 TJ ca .2 fatf fl 3

C 3

Sr

X B -, . VI B BB « o « fagtf

(O

B

X O

fl"

3 B 3

(-.'

>

c ca

tf

d X

Sr

o

s o

m

O

o

C O S3

r« CJ •M

fl

cå —i CJ

> <

tö 3 4->

"3 O

a « 5

s

d oo

343 giska kliniker. I sistnämnda fall är det framför allt bland jourfallen, som männen överväger, och detta i all synnerhet och mycket utpräglat i lägre åldersgrupper. Även bland kirurgiska remissfall föreligger en övervikt för männens del, medan de kvinnliga patienterna är talrikare än de manliga bland annat inom gruppen »övriga fall utan remiss». På medicinska kliniker är den kvinnliga övervikten rätt utpräglad. Främst gör den sig där gällande inom gruppen övriga fall utan remiss. Det sista gäller även om ögon- och öronkliniker. Där man icke kan spåra verkningarna av att trafik- och arbetsolycksfall i första hand drabbar män och särskilt unga män och pojkar, visar det sig sålunda att kvinnorna svarar för en något större del av den öppna vården. Detta förhållande får emellertid bland annat ses mot bakgrunden av den olikartade åldersstrukturen för kvinnor. Det visar sig att de kvinnliga patienterna visar starkare koncentration än de manliga till högre åldersgrupper. På medicinska kliniker t. ex. är det för männen åldersgrupperna 40—60 år och för kvinnorna grupperna 50—70 år som företer den starkaste koncentrationen. Slutligen har i tab. 9 återgivits en fördelning av patienterna efter färdmedel och reseavstånd. För samtliga 22 kliniker lillsammantagna gäller att ungefär en tredjedel av patienterna färdades med bil, tåg eller buss en sträcka av mindre än 4 km eller kom med lokaltrafikmedel eller till fots. Ungefär två tredjedelar av patienterna kom sålunda långväga ifrån och fick då använda bil, järnväg eller buss. Bilismens stora betydelse i sammanhanget återspeglas i flera av dessa uppgifter, likaså att andelen av patienter som fått färdas 4—5 mil eller längre i vissa fall var rätt hög. Givetvis är dessa förhållanden i hög grad beroende av urvalet av de sjukhus, som berördes av undersökningen. I Norrland skulle bilden ha blivit en annan och likaså i mera tättbefolkade distrikt i södra och mellersta Sverige. Dessa uppgifter är avsedda att ange reseavståndet vid enkel resa. Möjligen kunde formuläret ha varit ännu tydligare på denna punkt, men vid stickprovskontakter med uppgiftslämnare under undersökningstiden erhölls det intrycket att formulärets fråga om resväglängd inte missförståtts. Det kan visserligen synas något förvånande att även Blekinge län visar en märkbar frekvens av patienter med en resväglängd av minst 50 km (ca 10 procent mot över 25 procent för Kopparbergs län), men härtill är att märka att denna frekvens för Blekinge län väsentligen hänför sig till sådana specialistmottagningar i Karlskrona som inte h a r någon motsvarighet på annat håll i länet, d. v. s. i Karlshamn.

344 3 c £ c

CJ

o 00 to ca _

H->

>r

-Ö

r-

X

^

b,

ft ^ •3 £

£ ^

.PH

Q

O

o fl

c 3

•

D

W5

ra

r ^

^ 3 B cä o 3r2r*

ca ^^^ :0

-^ a s ca '> d

r2 £

Å g .2 £ 3 «tt to fl «

to

DD

tr

D

«+_(

tf ca>

ä:2 3

r ^

a CJ -fi •fi ro O

to fg tjc ca

•SP « rfltO

jC3

rg

r *

CJ

ca

ej

O

c t»

.,

X

r-J Sr

CJ

D

ed to c C

CO 00 00

'** •CA rQ rfi

•

-B

CJ

C CJ

"0

Xo

r J

CJ Si