Betänkande med förslag till sjukhuslag m. m

V)NC

' O T * National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

sou 2 7 SE^^E STOCKHOLM

^ S 0 F F E N T L I G A UTREDNINGAR 1956:27 j Q ^ . f T ? Inrikesdepartementet

BETÄNKANDE MED FÖRSLAG TILL

SJUKHUSLAG M. M. AVGIVET AV SJUKHUSLAGSTIFTNINGSKOMMITTÉN

Stockholm

ft

Statens offentliga utredningar 1956 Kronologisk förteckning

1. Åldringsvård. Idun. 344 a. ti. 2. Fiskhandeln 1 Sverige. Idun. 194 s. Ju. 3. Restaurering av Uppsala domkyrka. Victor Petterson. 170 s. E. 4. Statens stöd åt växtförädlingen m. m. Egnellska. 295 e. J o . f>. Standard tariff er för de tälj distribution av elektrisk kraft. Hxggström. 96 s. K. ti. Statsägda aktiebolag i Sverige. Av R. Tersman. Idun. 110 s. F i . 7. Stadernas donationsjord. Kihlström. 86 8. I. 8. Förenklad statsbidragsgivning. Idun. 109 B. F i . 9. Frågan om fortsatt samarbete mellan staten och TGO i LKAB. Marcus. 48 s. F i . 10. Investeringsverksamhet och sparande. Balansproblem på lång och kort sikt. Av L. Lindberger. Heeggström. 267 s. F i . 11. Atomenergien. Beckman. 117 s. H. 12. Bihang till kyrkohandboken. Idun. 100 s. E. 13. Konstbildning i Sverige. Kihlström. 443 s., 24 s. pl. E. 14. Tulltaxa. 1. Allmänna synpunkter. Hasggström. 210 s. Fi. 15. Tulltaxa. 2. Detaljmotivering. Hreggström. 849 s. Fi. 16. Tulltaxa. 3. Taxan. HacggstrÖm. 179 s. F l . 17. Fiskeområde. Idun. 106 s. J o . 18. Seminarieorganisationen. 1. Idun. 237 s. E. 19. Kommunalförbund och indelningsändringar. Idun. 228 s. I. 20. Utredningen om kortare arbetstid. Kihlström. 277 s.S. 21. Utredningen om kortare arbetstid. Bilagor. Kihlström. 236 s. S. 22. Alternativt aftonsångsritual. Idun. 85 s. E. 23. Vissa ändringar i nöjesbeskattningen m. m. Beckman. 239 s. Fi. 24. Statsägda företag i utlandet. Idun. 351 s. Fi. 25. Upphovsmannarätt till litterära och konstnärliga verk. Idun. 633 s. J u . 26. Byggnadsminnen. Victor Petterson. 156 s. J u . 27. Betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. Kihlström. 227 s. I.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, fir tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. mm ecklesiastikdepartementet, J o . • jordbruksdepartementet.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1956:27 Inrikesdepartementet

WW

ttf Betänkande med förslag till

SJUKHUSLAG M. M. Avgivet av Sjukhuslagstiftningskommittén

EMIL KIHLSTRÖMS TRYCKERI AKTIEBOLAG STOCKHOLM 1956

Innehållsförteckning

Skrivelse till chefen för Kungl. inrikesdepartementet

5 FÖRFATTNINGSFÖRSLAG Förslag till Sjukhuslag

7 Förslag till lag om ändring av vissa delar av epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)

29 Förslag till lag om ändrad lydelse av 4 § lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar

31 Förslag till lag om ändrad lydelse av 4 § 2 mom. sinnessjuklagen den 19 september 1929 (nr 321)

32 Förslag till Sjukhusstadga

33 MOTIV

I. Allmänna synpunkter på sjukhuslagstiftningen

45 II. Omfattningen av landstings och därmed likställda städers vårdskyldighet 1. Sluten vård 2. Öppen vård

54 54 74

III. Sjukvårdsanstalter som bör omfattas av lagstiftningen

80 IV. Olika slag av sjukhus

87 V. Anordnande av sjukhus

97 VI. Förvaltningsorganen 1. Sjukvårdsstyrelser

10O 100

2. Direktioner

105 VII. Sjukhusens dagliga ledning (styresman, syssloman m. fl.)

110 VIII. Särskilda chefstjänster i städer utanför landsting

124 IX. Sjukhusens läkare 1. Allmänna bestämmelser Olika slag av läkartjänster sid. 128 — Inrättande av läkartjänster sid. 133 — Rätt att väcka förslag m. m. i direktion sid. 134 — Rätt till särskilda ersättningar sid. 135 — Tjänsteförening och enskild praktik sid. 138 — Behörighetsföreskrifter sid. 140. 2. Tillsättning av överläkare 3. Tillsättning av biträdande överläkare 4. Tillsättning av sjukstuguläkare

128 128

141 147 149

5. Tillsättning av sjukhemsläkare 6. Tillsättning av underläkare 7. Tillsättning av extra läkare 8. Konsultläkare

152 152 154 155

X. Husmoder, sjukhuspräst och övrig personal

157 XI. Intagning och utskrivning av patienter

165 XII. Besvär

170 XIII. Specialmotivering till författningsförslagen 1. Sjukhuslagen 2. Lagen om ändring av vissa delar av epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443) 3. Lagen om ändrad lydelse av 4 § lagen den 20 juni 1918 ( n r 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar 4. Lagen om ändrad lydelse av 4 § 2 mom. sinnessjuklagen den 19 september 1929 (nr 321) 5. Sjukhusstadgan

175 175

199 200

XIV. Sammanfattning

209 Särskilt

yttrande

Bilaga

199 199

222 FÖRKORTNINGAR

MF SjL SJSt

Samling av författningar och cirkulär m. m. angående medicinalväsendct. utgiven av Kungl. medicinalstyrelsen (medicinalförfattningar). Lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus. Kungl. Maj:t sjukhusstadga den 20 december 1940 (nr 1045).

Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl.

Inrikesdepartementet

Den 9 november 1951 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla högst sex sakkunniga för att inom departementet verkställa översyn av sjukhuslagstiftningen och utreda därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av bemyndigandet tillkallade departementschefen samma dag såsom sakkunniga ledamöterna av riksdagens andra kammare Erik Fast, Harald Andersson och Alarik Hagård, lasarettsläkaren Gillis Herlitz, byråchefen i medicinalstyrelsen Håkan Rahm och dåvarande sjukhusdirektören i Stockholm K. G. Tham. Åt Fast uppdrogs att såsom ordförande leda de sakkunnigas arbete. Sedan Tham avlidit, tillkallade departementschefen den 3 maj 1954 sjukhusdirektören i Stockholm Gösta Pehrson såsom sakkunnig i Thams ställe. Såsom expert åt kommittén tillkallades den 22 september 1955 medicinalrådet Curt Åmark. Den 1 februari 1952 förordnades juris doktorn Åke Larsson att vara sekreterare åt kommittén. Sedan Larsson den 1 december 1953 erhållit begärt entledigande från förordnandet, uppdrogs åt undertecknad Rahm att vara kommitténs sekreterare. De sakkunniga har antagit benämningen sjukhuslagstiftningskommittén. Från inrikesdepartementet har till kommittén överlämnats vissa framställningar rörande sjukhuslagstiftningen för att tagas i övervägande vid fullgörande av kommitténs arbete. Jämlikt medgivande av departementschefen har kommittén företagit resor dels till vissa sjukvårdsanstalter i Södermanlands och Östergötlands län, dels ock till Danmark, i senare fallet för studier beträffande sjukhusförvaltningen. I frågor berörande den öppna vården vid sjukhus har samråd ägt rum med kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Beträffande bestämmelserna om besvär har under hand samråtts med besvärssakkunniga. Sedan översynen av lagstiftningen om de kommunala sjukhusen nu slutförts, får kommittén härmed vördsamt överlämna sitt betänkande i ämnet. Undertecknad Herlitz åberopar i vissa delar särskilt yttrande. Den föreslagna lagstiftningen förutsätter för sitt ikraftträdande en revi-

6 sion i åtskilliga hänseenden av de administrativa författningar som reglerar statsbidragen till den slutna sjukvården. Förslag till de ändringar i dessa författningar, som påkallas för ändamålet, avser kommittén att senare avlämna. Kommittén kommer slutligen att i särskilt betänkande redovisa översynen av författningsbestämmelserna för sjukvårdsanstalter som drives av enskilda. Stockholm och Nagpur i juli 1956. ERIK FAST HARALD ANDERSSON

ALARIK HAGÄRD

GILLIS HERLITZ

GÖSTA PEHRSON HÅKAN RAHM

FÖRFATTNINGSFÖRSLAG

Förslag till Sjukhuslag Skyldighet att ombesörja sjukvård 1 §. Landstingskommun, så ock stad som ej tillhör landstingskommun åligger att för dem, som äro bosatta inom landstingskommunen eller staden {sjukvårdsområdet), ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. I fråga om dem som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara där bosatta gäller enahanda skyldighet, därest behov av omedelbar vård föreligger. I fall som här avses gäller skyldigheten dock endast så länge den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till anstalt, som drives av den landstingskommun eller stad, där han är bosatt, eller till anstalt, där landstingskommunen eller staden eljest förfogar över vårdplatser. Vad i denna lag föreskrives skall icke gälla sådan anstaltsvård för psykiskt efterblivna varom är särskilt stadgat. 2 §.

Vid anstalt, som är inrättad för i 1 § avsett ändamål och drives av landstingskommun eller därmed likställd stad, skall sjukvård i skälig omfattning även beredas vårdsökande, som icke äro i behov av intagning å anstalten. Med sjukvård avses här allenast sådan vård, som med hänsyn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna.

Allmän bestämmelse 3 §.

Med sjukhus förstås i det följande av landstingskommun eller därmed likställd stad driven anstalt, vilken är inrättad för i 1 § avsett ändamål. Såsom sjukhus skall dock ej anses tillfällig sjukvårdslokal som avses i 5 §. Den som driver sjukhus betecknas huvudman. Bestrides driftkostnaden för anstalt, vilken är inrättad för här avsedd vård, till väsentlig del av landstingskommun eller stad som ovan sägs utan att landstingskommunen eller staden likväl kan anses driva anstalten, äger Konungen förordna, att anstalten skall betraktas såsom sjukhus enligt denna lag och landstingskommunen eller staden som dess huvudman.

8 Olika slag av sjukhus 4 §. 1 mom. Sjukhus benämnes, där ej annat följer av vad i 2—6 mom. nedan stadgas, lasarett, om sjukhuset är avsett för vårdbehövande oberoende avfallets svårare eller lindrigare art, och sjukstuga, om det företrädesvis är avsett för mindre krävande vård och är försett med högst trettio vårdplatser. Utan hinder av vad nu sagts om högsta antal vårdplatser må dock såsom avdelning av sjukstuga anordnas tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem och sjukhem som avses i 2, 3, 5 och 6 mom. 2 mom. Sjukhus, som till huvudsaklig del är inrättat för vård av tuberkulossjuka (tuberkulossjukvårdsanstalt), benämnes sanatorium, om sjukhuset är avsett för vård av sådana sjuka oberoende av vårdens art, och tuberkulossjukstuga, om det företrädesvis är avsett för mindre krävande vård och är försett med högst fyrtio vårdplatser. 3 mom. Sjukhus, som till huvudsaklig del är inrättat för vård av sjuka, behäftade med i 2 § 1 mom. epidemilagen omförmäld sjukdom (epidemivårdanstalt) , benämnes epidemisjukhus, om sjukhuset är avsett för vård av dylika sjuka oberoende av vårdens art, och epidemisjukstuga, om det företrädesvis är avsett för mindre krävande vård och är försett med högst sextio vårdplatser. h mom. Sjukhus, som är inrättat för vård av psykiskt sjuka och godkänts för sådan vård enligt vad därom är särskilt stadgat, benämnes mentalsjukhus. 5 mom. Sjukhus, som är inrättat endast för förlossningsvård, benämnes förlossningshem, om sjukhuset företrädesvis är avsett för mindre krävande vård och är försett med högst tio vårdplatser. 6 mom. Sjukhus, som till huvudsaklig del är inrättat för vård av a) långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men icke lida av tuberkulos, b) lättskötta psykiskt sjuka eller c) konvalescenter eller för annan därmed jämförlig vård, benämnes sjukhem. Såsom avdelning av sjukhem må ock anordnas förlossningshem som avses i 5 mom. 5 §. För vården av sjuka, behäftade med i 2 § 1 mom. epidemilagen omförmäld sjukdom, skall varje sjukvårdsområde hava minst ett epidemisjukhus eller en självständig sjukavdelning å lasarett. Medicinalstyrelsen äger medgiva undantag härifrån beträffande sjukvårdsområde, vilket enligt avtal förfogar över tillräckligt antal vårdplatser å epidemisjukhus eller lasarett, som drives av annat sjukvårdsområde, eller å sjukvårdsanstalt driven av staten.

9 Sjukvårdsområde skall ock äga tillgång till lämpligt antal reservplatser för den händelse vårdplatserna för sjuka, som i första stycket avses, skulle visa sig otillräckliga. För detta ändamål skall för varje sjukvårdsområde finnas en plan (epidemivårdsplan), upptagande reservplatser å andra sjukhus eller sjukhusavdelningar eller i lokaler, över vilka sjukvårdsområdet vid behov kan förfoga (tillfälliga sjukvårdslokaler), ävensom den personal och utrustning som finnas att tillgå för dessa. Högsta tillsynen över sjukhus 6 §.

Högsta tillsynen över sjukhus och den sjukvårdande verksamhet som där bedrives utövas av medicinalstyrelsen. Det åligger medicinalstyrelsen att med lämpliga mellanrum låta verkställa inspektion av samtliga sjukhus i riket ävensom att därjämte, då särskild anledning förekommer, låta verkställa inspektion å visst sjukhus. Sjukvårdsstyrelse 7 §.

Ledningen av landstingskommuns sjukvårdande verksamhet enligt denna lag utövas av den sjukvårdsstyrelse varom stadgas i 53 § landstingslagen. För motsvarande uppgift i stad som ej tillhör landstingskommun skall likaledes finnas en sjukvårdsstyrelse. I fråga om sjukvårdsstyrelsen i Stockholm gäller vad i 50 § kommunallagen för Stockholm stadgas. Av stadsfullmäktige valda ledamöters och suppleanters tjänstgöringstid skall dock vara fyra år, räknade från och med den 1 januari året näst efter det, då valet skett, och skall valet förrättas i december månad det år, då allmänna val av stadsfullmäktige ägt rum. Beträffande sjukvårdsstyrelse i annan här avsedd stad än Stockholm skall vad i 31—42 §§ kommunallagen är föreskrivet med avseende å kommunens styrelse ävensom i 45 § andra och tredje styckena samma lag i fråga om där avsedd nämnd äga motsvarande tillämpning. Val av sådan sjukvårdsstyrelse skall vara proportionellt under förutsättning som angives i 22 § sista stycket kommunallagen. Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstingskommun skall i 25 § omförmäld sjukvårdsdirektör, där sådan finnes, ävensom förste stadsläkaren eller motsvarande läkare kallas med rätt för dem att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten må ock efter stadsfullmäktiges bestämmande tillkomma annan, som har att inför stadens styrelse föredraga sjukvårdsärenden. Åt sjukvårdsstyrelse i stad som nyss sagts må uppdragas att handhava även andra förvaltningsuppgifter än sådana som följa av första stycket.

10 8 §. Sjukvårdsstyrelse har att med uppmärksamhet följa sjukvårdens behov och utveckling samt för landstinget eller stadsfullmäktige framlägga de förslag rörande sjukvården som finnas påkallade. Styrelsen skall verka för främjande av största möjliga planmässighet i sjukvårdsväsendet och bör för sådant ändamål uppgöra översiktsplaner för olika grenar av sjukhusvården. I den mån omständigheterna det påkalla skall styrelsen söka samarbete med vederbörande statsmyndighet, så ock med andra sjukvårdsstyrelser. Med avseende å befintliga sjukhus åligger det sjukvårdsstyrelse 1) att avgiva utlåtande och förslag i anledning av framställningar från de för sjukhusen tillsatta direktionerna i den mån framställningarna avse åtgärd av landstinget eller stadsfullmäktige; 2) att, då någon sjukvården berörande fråga förekommer, vari landstingets eller stadsfullmäktiges beslut icke utan synnerlig olägenhet kan avvaktas, vidtaga erforderliga åtgärder; beslut av sådan innebörd skall dock omedelbart anmälas för förvaltningsutskottet eller stadens styrelse; 3) att, under iakttagande av vad i 2 § sägs, bestämma i vilken omfattning öppen sjukvård skall meddelas å sjukhusen, såvida ej landstinget eller stadsfullmäktige beslutat därom; 4) att när så erfordras avgiva förslag angående ändrade grunder för avgifterna å sjukhusen; 5) a t t till sjukhusens direktioner göra de framställningar och erinringar samt giva de anvisningar rörande sjukhusens förvaltning som finnas påkallade; 6) att framlägga förslag till erforderliga utvidgningar och ändringar av sjukhusen samt, i den mån ej annorlunda bestämmes av landstinget eller stadsfullmäktige, ombesörja beslutade ny-, till- och ombyggnadsarbeten, som ej äro av den ringa omfattning att de kunna hänföras till ordinarie underhåll; samt 7) att i övrigt fullgöra vad författningsenligt eller jämlikt landstingets eller stadsfullmäktiges beslut tillkommer sjukvårdsstyrelse. Drives sjukhus gemensamt av två eller flera landstingskommuner eller städer som ej tillhöra landstingskommun, skall verksamheten såsom sjukvårdsstyrelse i vad avser i föregående stycke angivna åligganden uppdragas åt en av de berörda parternas sjukvårdsstyrelser eller annat organ, varom överenskommelse träffats. Anordnande av sjukhus 9 §. Anläggning av sjukhus, däri inbegripet byggnad för kök, tvätt, värmeförsörjning och liknande ändamål, må icke påbörjas förrän sjukhusets för-

11 läggning och ritningar för detsamma godkänts av centrala sjukvårdsberedningen eller, där beredningen hänskjutit ärendet till medicinalstyrelsens prövning, av denna. Vad nu stadgats skall i tillämpliga delar gälla även i fråga om inrättande av sjukhus i byggnad som tidigare använts för annat ändamål, så ock vid större till- eller ombyggnad av befintligt sjukhus. Annan byggnad än sådan som avses i första stycket må icke uppföras å sjukhusområde utan att samråd rörande byggnadens förläggning ägt rum med centrala sjukvårdsberedningen. Direktion för sjukhus 10 §. Den närmaste tillsynen vid och ansvaret för förvaltningen av sjukhus skall utövas av en direktion. Direktionen äger fastställa dagordning för sjukhuset och i övrigt meddela erforderliga föreskrifter för sjukhusets ändamålsenliga skötsel. Utan hinder av vad nu sagts äga landsting och stadsfullmäktige att genom sjukvårdsstyrelsen eller i den ordning eljest finnes lämpligt såväl anordna för flera sjukhus gemensam upphandling, värme- eller tvättförsörjning eller annan verksamhet som ock enhetligt reglera anställningsvillkoren för personal som är anställd vid sjukhus. Direktionen har att årligen å tid som sjukvårdsstyrelsen bestämmer till styrelsen ingiva förslag till utgifts- och inkomststat för det nästföljande kalenderåret. 11 §. Ledamöter och suppleanter i direktion väljas av huvudmannen till det antal denne bestämmer. Antalet ledamöter må dock icke vara under tre. Vid valet skall tillika bestämmas den ordning, i vilken suppleanterna skola inkallas till tjänstgöring. Valet skall avse en tid av fyra kalenderår. Avgår ledamot under den för honom bestämda tjänstgöringstiden, anställas fyllnadsval för den återstående delen av denna tid. Landsting och stadsfullmäktige äga besluta, att sjukvårdsstyrelsen skall utgöra direktion för ett eller flera sjukhus ävensom att gemensam sådan skall finnas för två eller flera sjukhus. Utgör sjukvårdsstyrelse direktion, skola, i vad avser ärende som ankommer på styrelsen endast i dess egenskap av direktion, nedan för direktion meddelade föreskrifter i 15 § och 20 § andra stycket äga tillämpning men skola i övrigt bestämmelserna för sjukvårdsstyrelse gälla. Vad i föregående stycke sägs om sjukvårdsstyrelse skall äga motsvarande tillämpning beträffande hälsovårdsstyrelse i landstingskommun. Från bestämmelserna i första stycket må Konungen på framställning av huvudmannen meddela undantag beträffande visst sjukhus.

12 12 §. Den som ej uppnått tjugutre års ålder eller som är omyndig eller i konkurstillstånd kan icke väljas till ledamot eller suppleant i direktion. Ej heller må därtill utses i 23 och 24 §§ nedan omförmälda befattningshavare •—• styresman, syssloman, överintendent och rådgivande läkare — vid direktionen underställt sjukhus eller sjukvårdsdirektör som är högste förvaltningschef för sådant sjukhus. Kommer ledamot eller suppleant efter valet i den ställning, att han ej längre är valbar, frånträder han omedelbart sitt uppdrag. Den som uppnått sextio års ålder må avsäga sig uppdrag att vara ledamot eller suppleant i direktion. Eljest må ej någon avsäga sig sådant uppdrag med mindre han uppgiver hinder, vilket godkännes av huvudmannen. 13 §. Direktion utser inom sig ordförande och vice ordförande att tjänstgöra den tid, för vilken de blivit valda som ledamöter. Avgår någon av dem, skall nytt val äga rum för den återstående delen av tjänstgöringstiden. Äro både ordföranden och vice ordföranden hindrade att inställa sig vid sammanträde, utses annan ledamot att för tillfället föra ordet. 14 §. Direktion sammanträder å det ställe och å de tider direktionen bestämmer och däremellan så ofta ordföranden -finner det nödigt ävensom då minst halva antalet av direktionens ledamöter för uppgivet ändamål gör framställning därom. 15 §. Styresman och syssloman, så ock överintendent och rådgivande läkare äga hos direktionen väcka förslag rörande sjukhuset och närvara vid direktionens sammanträden med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Sjukvårdsdirektör i stad som ej tillhör landstingskommun äger samma rätt vid sammanträden med av staden tillsatt direktion. Enahanda befogenhet tillkommer ock överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare om vilka stadgas i 27 §, en var såvitt angår sjukvården å det sjukhus eller den avdelning därav som anförtrotts honom, ävensom i 41 § omförmälda husmoder, såvitt angår sjukvårdspersonalen. 16 §. Meddelande om direktionssammanträde, innehållande uppgift om ställe och tid för sammanträdet och de ärenden, som därvid skola behandlas, utfärdas av ordföranden. Meddelandet skall delgivas direktionens ledamöter ävensom dem, som jämlikt 15 § äga närvara vid sammanträdet eller vid behandlingen av visst ärende. Tillkännagivande om sammanträdet skall

13 ock anslås å en av direktionen på lämplig plats inom sjukhusområdet anordnad anslagstavla (sjukhusets anslagstavla). Är direktion gemensam för flera sjukhus, erfordras tillkännagivande endast å anslagstavlan för det sjukhus, från vilket ärende förekommer till behandling vid sammanträdet. Ledamot, som är förhindrad närvara vid sammanträde, skall därom skyndsamt underrätta ordföranden, vilken har att inkalla suppleant till tjänstgöring. Suppleant äger rätt att även eljest närvara vid direktionens sammmanträden och skall alltid underrättas om ställe och tid för sammanträde. 17 §. Vid sjukhus, varest styresman och syssloman finnas, skall, där ej annat följer av bestämmelse som meddelats med stöd av 25 § eller särskilda skäl påkalla undantag, på direktionens prövning ankommande ärende beredas gemensamt av styresmannen och sysslomannen samt, försåvitt ej direktionen annat bestämt eller ordföranden själv förbehållit sig föredragningen, inför direktionen föredragas av styresmannen, om ärendet är av huvudsakligen medicinsk natur, och av sysslomannen, om det är av huvudsakligen ekonomisk natur. 18 §. Direktion må ej handlägga ärende, såvida icke flera än hälften av ledamöterna äro tillstädes. Består direktion av tre ledamöter, är den beslutför, då två ledamöter närvara och äro om beslutet ense. Begäres vid besluts fattande omröstning, skall sådan verkställas och utom vid val ske öppet. Utgången bestämmes genom enkel pluralitet av de avgivna rösterna. Falla rösterna lika för olika meningar, skiljer vid val lotten mellan lika rösttal, men blir i övriga fall den mening beslut som ordföranden biträder. Vid omröstning för tillsättande av tjänstebefattning skall förfaras såsom vid val. Ledamot må ej deltaga i behandling av ärende, som person/ligen rör honom eller någon honom närstående som sägs i 4 kap. 13 § 2. rättegångsbalken om jäv emot domare. Vid behandling av ärende, vari ledamot är jävig, skall ledamoten avträda. 19 §. Vid direktions sammanträde skall föras protokoll. Av protokollet skall framgå vilka varit närvarande, ärenden som förekommit och besluten samt. där omröstning ägt rum, den ordning i vilken denna företagits. Justering av protokollet verkställes senast tio dagar efter sammanträdet av ordföranden jämte minst en därtill av direktionen utsedd ledamot. Justering må ock verkställas av direktionen antingen genast eller vid nästa sammanträde. Senast å sjätte dagen efter det protokollet justerats skall genom ordfö-

14 randens försorg justeringen och det ställe, där protokollet finnes tillgängligt, tillkännagivas å sjukhusets anslagstavla. Är direktion gemensam för flera sjukhus, erfordras tillkännagivande endast å anslagstavlan för det sjukhus, från vilket ärende förekommit till behandling vid sammanträdet. Tillkännagivandet skall vara försett med uppgift å den dag det anslagits. Det må ej avlägsnas före utgången av stadgad besvärstid. Bevis om dagen för justeringens tillkännagivande skall tillika åtecknas protokollet eller särskilt utfärdas. Den som vid sammanträde deltagit 1 avgörandet av ärende äger anföra reservation mot det fattade beslutet. Reservation skall anmälas innan sammanträdet avslutas samt, om den närmare utvecklas, avfattas skriftligen och avgivas sist vid justeringen av protokollet. Avskrift av direktions protokoll skall, sedan det justerats, snarast översändas till sjukvårdsstyrelsen. 20 §.

Direktion må, om landstinget eller stadsfullmäktige så bestämma, uppdraga åt ledamot av direktionen eller någon denna underlydande befattningshavare att å direktionens vägnar fatta beslut i vissa grupper av ärenden, vilkas beskaffenhet skall av landstinget eller stadsfullmäktige särskilt angivas. Beslut, vilket fattas på grund av sådant uppdrag, skall anmälas vid direktionens nästa sammanträde. Ankommer jämlikt uppdrag, meddelat med stöd av första stycket, beslutanderätten i visst ärende på ledamot av direktionen eller ovan nämnd befattningshavare, skola de, som enligt 15 § ägt närvara vid direktionens sammanträde därest ärendet skulle hava avgjorts av direktionen, beredas tillfälle yttra sig innan beslut meddelas. 21 §. Direktions protokoll och övriga till direktions arkiv hörande handlingar skola, där ej annat är stadgat, vårdas och förtecknas på sätt direktionen bestämt. 22 !§.

Om ansvar och skadeståndsskyldighet för ledamot av direktion, som vid fullgörandet av sitt uppdrag åsidosätter vad enligt lag eller författning, särskild föreskrift eller uppdragets beskaffenhet honom åligger, gäller vad i allmän lag stadgas. Styresman och syssloman 23 §.

Där ej annat följer av vad i fjärde stycket och 24 § stadgas, skall för förvaltningen av sjukhus närmast under direktionen finnas en styresman och en syssloman (intendent), vilka gemensamt utgöra sjukhusledningen.

15 Styresman är den läkare, som ansvarar för sjukvårdens handhavande å sjukhuset, eller, där flera sådana läkare finnas, den av dem som sjukvårdsstyrelsen förordnar. Om särskilda skäl därtill äro, må styresman för ett sjukhus av sjukvårdsstyrelsen förordnas att vara styresman jämväl för annat sjukhus. Förordnande såsom styresman meddelas för viss tid eller tills vidare. Innan förordnande meddelas eller återkallas, skall direktionens mening hava inhämtats. Syssloman skall vara kunnig och erfaren i ekonomisk förvaltning. Han tillsättes och entledigas av sjukvårdsstyrelsen efter hörande av direktionen. Innan tillsättning sker, skall direktionen hava kungjort befattningen till ansökan ledig. Syssloman må vara gemensam för flera sjukhus. Sjukvårdsstyrelse må besluta, att syssloman icke skall tillsättas vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem eller sjukhem. Finnes icke syssloman vid sådant sjukhus, ankommer på sjukvårdsstyrelsen att bestämma, huru de åligganden som eljest tillkomma syssloman skola fullgöras. Om rätt för styresman och syssloman att hos direktionen väcka förslag rörande sjukhuset och att närvara vid direktionens sammanträden samt om skyldighet för dem att bereda och föredraga på direktionens prövning ankommande ärenden stadgas i 15 och 17 §§. Överintendent och rådgivande läkare 24 §. Med Konungens tillstånd må förvaltningen av lasarett och mentalsjukhus samt annat sjukhus, som lämpligen förvaltas gemensamt därmed, närmast under direktionen handhavas av en överintendent i stället för av styresman och syssloman. Är överintendent icke läkare, skall för förvaltningen jämväl finnas en rådgivande läkare vid varje överintendenten underställt sjukhus. överintendent tillsättes och entledigas av sjukvårdsstyrelsen efter direktionens hörande. Rådgivande läkare är den läkare, som ansvarar för sjukvårdens handhavande å sjukhuset, eller, där flera sådana finnas, den av dem som sjukvårdsstyrelsen förordnar. Förordnande såsom rådgivande läkare meddelas, efter förslag av direktionen, av sjukvårdsstyrelsen för viss tid, dock högst lyra år i sänder. Innan förordnande meddelas, skall tillfälle beredas sjukhusets överläkare att yttra sig över direktionens förslag. Om rätt för överintendent och rådgivande läkare att hos direktionen väcka förslag rörande sjukhuset och att närvara vid direktionens sammanträden stadgas i 15 §. Ansökan om tillstånd att anordna sjukhusförvaltning enligt bestämmelserna i denna paragraf skall göras av sjukvårdsstyrelsen och vara åtföljd av direktionens yttrande.

16 Sjukvårdsdirektör 25 §. Har i stad som ej tillhör landstingskommun anställts sjukvårdsdirektör såsom sjukvårdsstyrelsens verkställande tjänsteman, är denne högste förvaltningschef för av staden drivna sjukhus. Där sjukvårdsdirektör finnes, skola styresman och syssloman eller överintendent handhava sin förvaltning under sjukvårdsdirektörens ledning. Sjukvårdsdirektör må i den omfattning och ordning Konungen bestämmer tilläggas uppgifter som eljest ankomma på direktion, styresman, syssloman eller överintendent. Om rätt för sjukvårdsdirektör att närvara vid sjukvårdsstyrelsens sammanträden samt att hos direktion väcka förslag rörande denna underställt sjukhus och att närvara vid direktions sammanträden stadgas i 7 och 15 §§. 26 l§.

Till biträde åt sjukvårdsdirektör må anställas befattningshavare med befogenhet att efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande självständigt fullgöra vissa på sjukvårdsdirektören ankommande uppgifter. Vad i denna lag och med stöd därav meddelade bestämmelser stadgas om sjukvårdsdirektör skall äga motsvarande tillämpning å nyssnämnde befattningshavare i den mån denne har att fullgöra uppgifter som förut sagts.

Läkare 27 §. Vid varje sjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på självständiga sjukavdelningar, vid varje sådan avdelning (specialavdelning) skall finnas en läkare, som har att ansvara för den slutna sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. Läkare som i första stycket avses benämnes: 1) vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus, så ock vid mentalsjukhus som är inrättat huvudsakligen för mera krävande vård eller är försett med mera än etthundrafemtio vårdplatser, överläkare; 2) vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga sjukstugulåkare; samt 3) vid sjukhem sjukhemsläkare eller, där medicinalstyrelsen efter framställning av sjukvårdsstyrelsen så förordnat, överläkare. Såvida ej annat föreskrives, skall vad i denna lag och med stöd därav meddelade bestämmelser stadgas om sjukstuguläkare jämväl äga tillämpning åt motsvarande läkare vid sådant mentalsjukhus, där överläkare ej

17 finnes, och vad om sjukhemsläkare stadgas å motsvarande läkare vid förlossningshem. Vid sjukhus, där överläkare finnes, må sådan läkare även anställas med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art utan att för ändamålet självständig sjukavdelning inrättas. Vad om specialavdelning sägs skall ock gälla verksamhet, vilken förestås av överläkare som här avses. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden må biträdande överläkare anställas. Därjämte må för biträde i sjukvården finnas underläkare och extra läkare. Om särskilda skäl därtill föranleda, må extra läkare anställas med uppgift att fullgöra åligganden som ankomma på överläkare; och skall, där ej annat föreskrives, vad om överläkare stadgas äga tillämpning å sådan läkare, dock med undantag för de föreskrifter som gälla tjänstens tillsättning. Angående viss rätt för överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare att hos direktionen väcka förslag och att närvara vid dess sammanträden stadgas i 15 §. Föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst meddelas av Konungen. 28 §. 1 mom. Överläkare och sjukstuguläkare skola, i den mån ej sjukvårdsstyrelsen medgivit befrielse därifrån, hava mottagning å sjukhuset för öppen sjukvård i den omfattning deras verksamhet vid sjukhuset i övrigt medgiver. De äro därvid pliktiga att, om sjukvårdsstyrelsen så påfordrar, vid begäran om gottgörelse av vårdsökande icke överskrida viss taxa, så ock att lämna skälig ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel ävensom för biträde av sjukhusets personal. Kan överenskommelse i nu nämnda hänseenden icke träffas, ankommer det på medicinalstyrelsen, efter framställning av sjukvårdsstyrelsen eller vederbörande läkare, att fastställa taxa och bestämma storleken av nyssnämnda ersättning. Vad nu sagts gäller icke sjukstuguläkare, vilken med sin befattning förenar uppdrag såsom tjänsteläkare i öppen vård eller eljest endast är anställd för deltidstjänstgöring. Överläkare och sjukstuguläkare skola ock hava den närmaste ledningen av den öppna sjukvård, som vid sjukhuset eller specialavdelningen bedrives av dem underställda läkare. 2 mom. Biträdande överläkare, underläkare och extra läkare äro pliktiga att tjänstgöra i den öppna sjukvård som bedrives vid sjukhuset. överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare må även anställas med uppgift att uteslutande eller huvudsakligen tjänstgöra i öppen vård som i föregående stycke sägs. 2

18 29 l§. Tjänst såsom överläkare, biträdande överläkare eller underläkare må icke inrättas utan att sjukvårdsstyrelsen inhämtat medgivande därtill av medicinalstyrelsen. Medgivande att inrätta tjänst såsom biträdande överläkare oöh underläkare må, när skäl därtill äro, begränsas till tiden. Med det undantag som följer av 35 § tredje stycket må extra läkare icke anställas utan att sjukvårdsstyrelsen eller, i brådskande fall, direktionen inhämtat medicinalstyrelsens tillstånd därtill. Sådant tillstånd må endast lämnas för begränsad tid. 30 §. Överläkare utnämnes av Konungen. Skall överläkartjänst tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen att underrätta medicinalstyrelsen därom. På medicinalstyrelsen ankommer att i den ordning Konungen bestämmer kungöra tjänsten till ansökan ledig. I den mån behöriga sökande anmält sig åligger det medicinalstyrelsen att, i den ordning de anses böra ifrågakomma till tjänsten, å förslag uppföra de fyra i avseende å förtjänst och skicklighet främsta bland de sökande. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring å sjukhus, grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn därtill tagas. Det upprättade förslaget jämte utdrag av medicinalstyrelsens protokoll i ärendet där sådant förts ävensom ansökningshandlingarna skall ofördröjligen översändas till sjukvårdsstyrelsen, som efter direktionens hörande äger avgiva förord till förmån för någon av de å förslaget uppförda eller annan sökande, vilken minst två av dem, som inom medicinalstyrelsen deltagit i ärendets handläggning, ansett böra erhålla förslagsrum. Sjukvårdsstyrelsen åligger att med bifogande av sitt protokoll i ärendet anmäla beslutet i förordisfrågan hos medicinalstyrelsen, vilken därefter insänder handlingarna i ärendet till Konungen. Om skäl därtill äro, äger Konungen uppdraga åt medicinalstyrelsen att ånyo kungöra tjänsten ledig. 31 §. Biträdande överläkare, tillsättes av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande för viss tid. Där ej särskilda skäl föranleda till förordnande för kortare tid, skall sådant meddelas för sex år. Skall tjänst såsom biträdande överläkare tillsättas, har direktionen att i den ordning Konungen bestämmer kungöra tjänsten till ansökan ledig. Förslag till besättande av ledigförklarad tjänst skall avgivas av särskilda sakkunniga, vilka utses i av Konungen föreskriven ordning. I den mån behöriga sökande anmält sig skola, under iakttagande i tillämpliga delar av

19 de i 30 § tredje stycket angivna befordringsgrunderna, tre av dessa sökande uppföras å förslag i den ordning de anses böra ifrågakomma till tjänsten. Förslag skall avgivas så fort ske kan. över förslaget må klagan ej föras. Sedan förslaget upprättats, äger överläkaren vid den specialavdelning, där biträdande överläkaren skall vara anställd, avgiva förord till förmån för en av de å förslaget uppförda eller annan sökande, som någon av de sakkunniga ansett böra erhålla förslagsrum, varefter direktionen har att med eget yttrande överlämna handlingarna till sjukvårdsstyrelsen. Styrelsen förordnar därefter till biträdande överläkare en av dem, som uppförts å förslaget eller som någon av de sakkunniga ansett böra erhålla förslagsrum. Därest vid ärendets avgörande endast en behörig sökande finnes, må dock styrelsen uppdraga åt direktionen att ånyo kungöra tjänsten ledig. Förordnande såsom biträdande överläkare må utan tjänstens ledigförklarande förlängas för viss tid vilken, där ej särskilda skäl föranleda till förordnande för kortare tid, skall utgöra sex år i sänder. 32 §.

Sjukstuguläkare tillsättes av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande tills vidare med ömsesidig rätt till minst sex månaders uppsägningstid. Vid tillsättning av sjukstuguläkartjänst förfares i tillämpliga delar på sätt i 31 § stadgas. Om skäl därtill föreligga, äger dock medicinalstyrelsen på framställning av sjukvårdsstyrelsen medgiva att sådan tjänst må tillsättas utan att den kungöres till ansökan ledig och utan att förslag till dess besättande upprättas. Sådant medgivande må lämnas beträffande såväl viss tjänstetillsättning som visst sjukhus eller viss grupp av sjukhus. 33 §.

Sjukhemsläkare vid sjukhem med mera än sextio vårdplatser tillsättes i samma ordning som gäller beträffande sjukstuguläkare. Vid annat sjukhem tillsättes läkaren i den ordning sjukvårdsstyrelsen bestämmer genom förordnande tills vidare med ömsesidig rätt till minst sex månaders uppsägningstid. 34 §.

Underläkare tillsättes av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande för högst tre år, därvid bestämmelserna i 31 § andra, tredje och fjärde styckena skola äga motsvarande tillämpning. Har förordnande såsom underläkare meddelats för kortare tid än tre år och är ej sådant fall för handen som avses i sista stycket första punkten nedan, må förordnandet så förlängas, att den sammanlagda tiden för tjänsteinnehavet högst kommer att uppgå till tre år. Utöver vad i föregående stycke sägs må förlängning av förordnande såsom underläkare icke ske utan medicinalstyrelsens medgivande.

20 Medicinalstyrelsen äger föreskriva, att viss underläkartjänst endast må tillsättas för kortare tid än tre år och utan rätt till förlängning. Medicinalstyrelsen äger ock meddela föreskrifter som begränsa rätten för den, vilken under tre år innehaft underläkartjänst, att förordnas å annan sådan tjänst vid samma specialavdelning eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på dylika avdelningar, vid samma sjukhus. 35 i§. Extra läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankomma på överläkare tillsättes av medicinalstyrelsen genom förordnande för viss tid. Annan extra läkare förordnas för viss tid av sjukvårdsstyrelsen, därest fråga är om förordnande för den som på grund av legitimation eller Kungl. Maj :ts beslut äger behörighet att i riket utöva läkarkonsten eller som efter medicinalstyrelsens bemyndigande må av sjukvårdsstyrelsen förordnas, och i annat fall av medicinalstyrelsen. Vid tillsättning av extra läkare som här avses skola, där ej medicinalstyrelsen annat medgivit, bestämmelserna i 31 § andra, tredje och fjärde styckena äga motsvarande tillämpning. Har vid ledigförklarande av dylikt förordnande i vederbörlig ordning anmält sig sökande som äger behörighet att i riket utöva läkarkonsten, må annan icke utan särskilda skäl förordnas, och må förordnande för sådan sökande i fall som här avses meddelas endast av medicinalstyrelsen. Har sjukvårdsstyrelse eller direktion hos medicinalstyrelsen gjort framställning om tillstånd jämlikt 29 § att anställa extra läkare som i nästföregående stycke avses och är behovet av dylik läkare så trängande att medicinalstyrelsens tillstånd icke kan avvaktas utan men för sjukvården, äger direktionen a t t i avbidan på medicinalstyrelsens beslut förordna sådan läkare, därvid dock endast den som äger behörighet att i riket utöva läkarkonsten må ifrågakomma. Om förordnandet skall medicinalstyrelsen omedelbart underrättas. Medicinalstyrelsen äger meddela föreskrifter som begränsa den tid, under vilken förordnande som extra läkare må innehavas. 36 §.

Föreligger vid sjukhus behov av att för särskilda sjukvårdsuppgifter konsultera annan läkare än sådan som avses i denna lag och är dylik läkare (konsultläkare) för ändamålet stadigvarande knuten till sjukhuset, är sjukvårdsstyrelsen pliktig att göra anmälan därom hos medicinalstyrelsen. Ger anmälan anledning till erinran ur sjukvårdssynpunkt eller eljest med hänsyn till bestämmelserna i denna lag, äger medicinalstyrelsen meddela erforderliga föreskrifter. 37 §.

Bestämmelser om beviljande av semester och annan ledighet för läkare samt om förordnande av vikarie å läkartjänst meddelas av Konungen.

21 38 i . Uppehälles annan läkartjänst än sådan som överläkare på vikariatsförordnande, vilket meddelats i samma ordning som är stadgad för tillsättning av den tjänst förordnandet avser, och blir tjänsten ledig, äger medicinalstyrelsen på framställning av sjukvårdsstyrelsen medgiva, att den som uppehåller tjänsten utses till innehavare av densamma utan iakttagande av eljest gällande föreskrifter. 39 §. Överläkare och sjukstuguläkare äga utan särskilt tillstånd utöva enskild praktik som avser konsultation på annan läkares kallelse samt behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller till sådan med den för hans behandling erforderliga specialutbildningen. Annan praktik utanför sjukhuset må läkare, varom här är fråga, utöva endast efter sjukvårdsstyrelsens medgivande. Biträdande överläkare, underläkare och extra läkare må icke utöva enskild praktik, med mindre sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av direktionen och vederbörande överordnade läkare, därtill lämnat tillstånd. 40 §.

Gör läkare sig skyldig till fel eller försummelse i tjänsten, har medicinalstyrelsen, då förhållandet kommer till styrelsens kännedom, att mot den felande vidtaga den åtgärd, vartill medicinalstyrelsen enligt gällande bestämmelser är befogad. Har medicinalstyrelsen vidtagit åtgärd för läkares ställande under åtal och är felet av sådan beskaffenhet, att det för sjukvårdens behöriga uppehållande finnes nödigt att försätta läkaren ur tjänstgöring, må styrelsen besluta därom. Sådant beslut går genast i verkställighet. Det åligger direktion att, om läkare i tjänsten gjort sig skyldig till fel eller försummelse som icke avser läkarkonstens utövande och rättelse ej vunnits, göra anmälan därom till sjukvårdsstyrelsen. Där så erfordras, må sjukvårdsstyrelsen överlämna anmälan till medicinalstyrelsen för den åtgärd, som jämlikt första stycket må ankomma på denna styrelse.

Husmoder, s j u k h u s p r ä s t och övrig personal 41 §. Vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus ävensom vid mentalsjukhus, som är inrättat huvudsakligen för mera krävande vård, skall finnas husmoder, som har att under styresmannen eller överintendenten handhava ledningen av den vid sjukhuset anställda sjukvårdspersonalen samt att fullgöra övriga av sjukvårdsstyrelsen och direktionen anbefallda uppgifter. Har vid annat sjukhus särskild befattning som husmoder icke inrättats,

22 skall direktionen, där så erfordras, uppdraga åt annan vid sjukhuset anställd befattningshavare att fullgöra på husmoder i fråga om sjukvårdspersonalen ankommande göromål. Sjukvårdsstyrelse äger bestämma, att husmoder skall vara gemensam för flera sjukhus. Angående viss rätt för husmoder att hos direktionen väcka förslag och att närvara vid dess sammanträden stadgas i 15 §. Vid sjukhus, som angives i första stycket första punkten, skall ock finnas sjukhuspräst. Husmoder och sjukhuspräst tillsättas och entledigas i den ordning Konungen bestämmer. Konungen äger ock meddela föreskrifter angående övrig för sjukhusverksamheten erforderlig personal.

Intagning å sjukhus m. m. 42 §.

Om intagning å sjukhus beslutar vederbörande överläkare, sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare, dock med rätt att, där ej fråga är om mentalsjukhus, vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukhuset anställd läkare. Vid intagning skola iakttagas dels nedan meddelade föreskrifter, dels ock de särskilda bestämmelser som i detta hänseende gälla med avseende å mentalsjukhus. Vad nu sagts skall, om ej annat är särskilt stadgat, äga motsvarande tillämpning beträffande utskrivning av intagna personer. 43 (§.

Intagning må ske, där behov av sådan för vård eller observation prövas föreligga. Intagning må dock ej äga rum för annan vård eller observation än sådan, varför sjukhuset är avsett, med mindre särskilt trängande omständigheter därtill föranleda. Utan sjukvårdsstyrelsens medgivande må icke heller intagas och vårdas annan än den, för vilken huvudmannen jämlikt 1 § eller enligt avtal har att ombesörja anstaltsvård. Utan hinder av vad nu sagts skall likväl gälla att vårdbehovet ej må prövas i fråga om 1) den som av läkare förklarats behäftad med eller misstankes vara behäftad med i 2 § 1 mom. eller 24 § epidemilagen avsedd sjukdom, 2) den som enligt bestämmelse i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar erhållit föreskrift eller anmaning att låta intaga sig till vård å sjukhus eller beträffande vilken förordnande som avses i 21 § nämnda lag meddelats samt 3) den som söker inträde å sjukhem, till vilket han hänvisats av läkare, som sjukvårdsstyrelsen bemyndigat att verkställa dylik hänvisning. Ej heller må behovet av intagning prövas i fråga om den som åberopar

av medicinalstyrelsen jämlikt gällande föreskrifter meddelat tillstånd till undergående av viss operation. Den som av läkare, vilken sjukvårdsstyrelse därtill förordnat, hänvisats till intagning å sjukhus med angivande att vårdbehovet är trängande, skall utan vidare prövning omedelbart intagas, även om det fastställda antalet vårdplatser därigenom överskrides. Är någon, vilken lider av sjukdom som avses i 2 § 1 mom. eller 24 § epidemilagen, i behov av vård å annat sjukhus än sådant som är avsett för dylika sjuka, må han likväl icke intagas där utan att betryggande åtgärder mot smittans spridning vidtagits. Om sjukhus är uppdelat på specialavdelningar, skall vad i denna paragraf sägs om sjukhus äga motsvarande tillämpning å sådan avdelning. 44 §.

Sjukvårdsstyrelse äger föreskriva, att intagning å visst sjukhem endast må ske efter ansökan som gjorts i den ordning styrelsen bestämt. Sjukvårdsstyrelse äger ock, i den mån det för ett ändamålsenligt tillvaratagande av förefintliga vårdplatser eller eljest finnes erforderligt, besluta om förflyttning av sjuka mellan styrelsen underställda mentalsjukhus eller avdelningar därav. 45 §. De till intagning anmälda vårdbehövande skola intagas i den ordning deras vårdbehov betingar. Därvid skall även beaktas om vårdbehövande är i högre grad smittfarlig för sin omgivning och, vid intagning å mentalsjukhus, om sådan vårdbehövande är farlig för person eller egendom. 46 §.

Inträdessökande, för vilken den i 47 i§ omförmälda vårdavgiften icke i sin helhet erlägges av allmän sjukkassa och som ej heller äger av huvudmannen erhålla kostnadsfri vård, är pliktig inbetala vårdavgiften i förskott för minst femton dagar med skyldighet att, då syssloman eller, vid sjukhus där sådan ej finnes, motsvarande tjänsteman så påfordrar, i god tid förnya enahanda förskottsbetalning. I stället för att inbetala vårdavgiften i förskott må inträdessökande lämna av sysslomannen eller motsvarande tjänsteman godkänd ansvarsförbindelse för sagda avgift. I fall, då skyndsam vård är av nöden eller intagning å mentalsjukhus begäres av annan än den sjuke själv, skall intagning å allmän sal ske utan hinder av att vårdavgiften ej inbetalats i förskott och att godtagbar ansvarsförbindelse saknas, och skall i sådant fall vårdavgiften inbetalas eller ansvarsförbindelse tillhandahållas så snart ske kan efter intagningen. Har försvaret tillhörande personal avpolletterats till sjukhus och skall vårdavgiften enligt vad särskilt är stadgat gäldas av staten, må, där skriftlig

24 avpolletteringsorder företes, förskottsbetalning av vårdavgiften eller ansvarsförbindelse icke krävas.

Vårdavgift m. m. 47 §.

Huvudmannen äger bestämma, efter vilka grunder och till vilket belopp avgift skall erläggas för den som är intagen å sjukhus (vårdavgift) eller som där eljest erhåller sjukvård, för vilken icke taxa jämlikt 28 § fastställts av medicinalstyrelsen. Sättes vårdavgift till lägre belopp för sjuka från det egna sjukvårdsområdet än för andra sjuka, må ej till sistnämnda grupp hänföras den, som vid intagningen är bosatt inom sjukvårdsområdet. Beträffande vårdavgift, som det jämlikt lagen om socialhjälp eller lagen om samhällets barnavård och ungdomsskydd åligger kommun att vidkännas, gäller vad i sagda lagar finnes stadgat. Om skyldighet för huvudman att i vissa fall meddela sjukhusvård utan rätt till vårdavgift stadgas i epidemilagen och lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar. 48 ,§.

Läkare eller annan vid sjukhus anställd befattningshavare må icke mottaga särskild ersättning för undersökning, behandling eller skötsel av där intagen person. Läkare må ej heller mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset.

Kontrollerad familjevård 49 §. I anslutning till mentalsjukhus må för där intagna sjuka anordnas vård i enskilt hem. Innan sådan vård (kontrollerad familjevård) anordnas, skall plan för densamma fastställas av medicinalstyrelsen, som ock äger meddela de föreskrifter för verksamheten, vilka må finnas erforderliga.

Tystnadsplikt 50 §. Ledamot eller suppleant i sjukvårdsstyrelse eller direktion ävensom den, vilken är anställd vid sjukvårdsstyrelse, direktion eller sjukhus, må ej till obehörig yppa något om patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.

25 Den som bryter mot vad i första stycket är stadgat straffes, där ej gärningen eljest är belagd med straff, med dagsböter. Besvär 51 §. 1 mom. över sjukvårdsstyrelses beslut i fråga om förord till överläkartjänst må besvär anföras hos Konungen. Sådan klagan må grundas endast därå, att beslutet icke tillkommit i laga ordning. Besvären, ställda till Konungen, skola hava inkommit till medicinalstyrelsen inom tre veckor från den dag, då verkställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskommunens eller stadens anslagstavla. Besvären skola vara åtföljda av överklagade beslutet jämte bevis om dagen för justeringens tillkännagivande. Om besvär över annat av sjukvårdsstyrelse meddelat beslut gäller vad i landstingslagen, kommunallagen eller kommunallagen för Stockholm stadgas. Avser beslut tillsättande av eller förordnande å tjänstebefattning, för vars innehavare gälla i lag eller författning fastställda behörighetsvillkor, må klagan föras även av den som i vederbörlig ordning anmält sig såsom sökande till befattningen men ej är medlem av landstingskommunen eller staden. 2 mom. Vad i 1 mom. andra stycket sägs skall ock gälla beträffande besvär över beslut av direktion. Tiden, inom vilken besvär över sådant beslut må anföras, skall dock, där ej sjukvårdsstyrelsen d i e r hälsovårdsstyrelsen utgör direktion, räknas från den dag, då verkställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å sjukhusets anslagstavla. 3 mom. Har landstingskommun eller stad som ej tillhör landstingskommun jämlikt därom meddelade bestämmelser utsett särskild nämnd med uppgift att upptaga och avgöra besvär över beslut av förvaltningsutskottet, stadens styrelse eller annan nämnd om tillsättande av eller förordnande å tjänstebefattning eller entledigande från sådan befattning eller om disciplinär åtgärd mot befattningshavare, äger den som ej nöjes åt av sjukvårdsstyrelse eller direktion meddelat beslut av nu angivna innebörd anföra besvär hos nämnden inom tid, som eljest gäller för klagan över styrelsens eller direktionens beslut. Sådan talan må likväl ej föras över sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättande av läkarbefattning, där förslag till tjänstens besättande jämlikt föreskrift i denna lag avgivits av de i 31 § omförmälda sakkunniga. Beträffande klagan över beslut av sådan besvärsnämnd som i föregående stycke sägs skall vad i 1 mom. andra stycket är stadgat äga motsvarande tillämpning, och må till stöd för dylik klagan, i den mån anledning därtill finnes, åberopas jämväl, att det hos besvärsnämnden överklagade beslutet är oriktigt på någon sådan grund, vilken må anföras vid talan som avses i nämnda stycke.

26 Anstalter, drivna av kommun som tillhör landstingskommun 52 §. Driver kommun som tillhör landstingskommun anstalt, vilken är inrättad för i 1 § avsett ändamål, skall, såvitt angår sådan anstalt, vad i denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter stadgas i tillämpliga delar lända till efterrättelse, dock med undantag för bestämmelserna i 1, 2, 5, 24—26 och 28 !§§ ovan. Fullmäktige må ock, i stället för att tillsätta sjukvårdsstyrelse och direktion i den ordning ovan föreskrives, uppdraga åt kommunal nämnd att vara sjukvårdsstyrelse och direktion.

Undantagsbestämmelse 53 (§.

1 mom. För Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund äger Konungen utfärda särskilt reglemente, innehållande från denna lag avvikande föreskrifter. Beträffande annat sjukhus, där medicinsk undervisning eller barnmorskeundervisning bedrives eller avses skola bedrivas, må Konungen på framställning av sjukvårdsstyrelsen meddela undantag från bestämmelserna i 27 och 29—36 §§ ovan. Bestrides läkartjänst jämlikt föreskrift, meddelad med stöd av nästföregående stycke, av befattningshavare vid universitet, karolinska mediko-kirurgiska institutet eller barnmorskeläroanstalt, skall i de hänseenden, som avses i 28 och 39 §§, för tjänsteinnehavaren gälla vad mellan staten och huvudmannen överenskommes. 2 mom. På framställning av sjukvårdsstyrelse äger Konungen medgiva de undantag från denna lags bestämmelser, som må påkallas i samband med att huvudmannaskapet för sjukhus övergår från staten till landstingskommun eller därmed likställd stad.

Til lämpningsf öreskrifter 54 §. Konungen äger meddela närmare bestämmelser om sjukhuslednings, läkares och annan personals åligganden, så ock de ytterligare föreskrifter som må erfordras för tillämpningen av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1958, då lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus upphör att gälla.

27 Övergångsbestämmelser 1. Vad i 4 § 3 mom. stadgas om högsta antal vårdplatser skall ej gälla epidemisjukstuga, vilken den 31 december 1957 jämlikt särskilt tillstånd av medicinalstyrelsen är försedd med större antal dylika platser. 2. Val av ledamöter och suppleanter i sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstingskommun, så ock i annan kommun, där särskild sjukvårdsstyrelse utses, skall första gången äga rum i december månad 1957. Valet skall i Stockholm avse år 1958 och i annan kommun åren 1958 och 1959. 3. De nya bestämmelserna om valbarhet till ledamot och suppleant i direktion skola äga tillämpning vid val för tid, som infaller efter den 31 december 1957, men föranleda ej rubbning i beståndet av sådana val, som företagits i enlighet med äldre föreskrifter. 4. Tjänstgöringstiden för de ledamöter och suppleanter i direktion, vilka före lagens ikraftträdande valts för tid efter utgången av år 1959, skall upphöra med nämnda års utgång, och må landsting och stadsfullmäktige bestämma, att val, som äger rum under år 1958, endast skall avse det nästföljande året. 5. Bestämmelserna i 28 § 1 mom. första stycket och 2 mom. första stycket skola ej äga tillämpning å läkare som tillsatts före d e n l januari T958. Därest icke erforderliga lokaler för mottagning för öppen sjukvård ställas till förfogande på sjukhuset, äro överläkare och sjukstuguläkare som här avses berättigade att i stället hava sådan mottagning i sin bostad. 6. Lasarettsläkare, överläkare eller sjukstuguläkare, vilken vid lagens ikraftträdande är berättigad att för undersökning, behandling eller skötsel av person, som intagits å halvenskilt eller enskilt rum, mottaga frivilligt tillbjuden ersättning, skall, så länge han kvarstår i sin befattning, äga av huvudmannen erhålla gottgörelse för upphörandet av ifrågavarande förmån. 7. Har överläkare jämlikt 11 § första stycket reglementet den 20 december 1940 (nr 1047) för Stockholms stads sjukhus tillsatts av Konungen medelst förordnande på viss tid, skall förordnandet gälla till dess tiden för detsamma utlöpt. Förordnande för sådan överläkare må ock, därest sjukvårdsstyrelsen därom gör framställning, av Konungen förlängas utan att tjänsten kungöres ledig. Vid framställningen skall fogas förklaring av tjänstens innehavare, att han är villig mottaga nytt förordnande. Tiden för förnyat förordnande skall, där ej särskilda skäl till annat föranleda, utgöra sex år, räknat från och med månaden näst efter den, under vilken förordnandet meddelats. 8. Underläkare, som jämlikt äldre bestämmelser av medicinalstyrelsen förordnats att i egenskap av biträdande lasarettsläkare, biträdande sanatorieläkare, biträdande epidemisjukhusläkare eller biträdande överläkare på eget ansvar handhava vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum, skall

28 anses såsom biträdande överläkare enligt förevarande lag intill dess det för honom den 1 januari 1958 gällande förordnandet såsom underläkare utlöpt. 9. Har för sjukvård ansvarig läkare jämlikt äldre bestämmelser tillsatts av sjukvårdsberedning eller sjukvårdsstyrelse genom förordnande för viss tid, skall förordnandet gälla till dess detsamma utlöpt. Vad nu sagts skall ock äga tillämpning beträffande förordnande såsom biträdande läkare eller förste läkare vid mentalsjukhus.

Förslag till lag om ändring av vissa delar av epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)

Härigenom förordnas, att 16—20 §j i epidemilagen den 19 juni 1919 skola upphöra att gälla samt att 22, 23, 23 a och 26 §•§ samma lag skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives. (Nuvarande

lydelse)

(Föreslagen lydelse) 22 §. Hälsovårdsnämnder och epidemiHälsovårdsnämnder skola årligen nämnder skola årligen avgiva berät- avgiva berättelser över de åtgärder, telser över de åtgärder, som av dem som av dem blivit i enlighet med beblivit i enlighet med bestämmelserna stämmelserna i denna lag vidtagna. i denna lag vidtagna. Närmare föreskrifter • av medicinalstyrelsen. 23 §. Person, som inom epidemidistrikPerson, som inom sjukvårdsområtet insjuknat i sådan sjukdom, som det insjuknat i sådan sjukdom, som i 2 § 1 mom. sägs, åtnjuter kostnads- i 2 § 1 mom. sägs, åtnjuter kostnadsfritt vård och underhåll i allmänt fritt vård och underhåll i allmänt rum å epidemivårdanstalt och å så- rum å epidemivårdanstalt och för dan tillfällig sjukvårdslokal, som i dylika sjuka avsedd avdelning av la78 § omförmäles. sarett och sjukstuga ävensom å sådan tillfällig sjukvårdslökal, som i 5 § sjukhuslagen omförmäles. Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3 Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3 mom. intagits å epidemivårdanstalt mom. intagits å epidemivårdanstalt eller å tillfällig sjukvårdslokal, är be- eller sjukhusavdelning som ovan rättigad att kostnadsfritt åtnjuta un- sägs eller å tillfällig sjukvårdslokal, derhåll i allmänt rum å sjukvårdsin- är berättigad att kostnadsfritt åtnjurättningen under den tid han är in- ta underhåll i allmänt rum å sjuktagen därstädes. vårdsinrättningen under den tid han är intagen därstädes. Kostnaden för vård och underhåll, som i denna paragraf avses, gäldas av epidemidistriktet.

Kostnaden för vård och underhåll, som i denna paragraf avses, gäldas av sjukvårdsområdet.

so (Föreslagen lydelse) 23 a §. Har beträffande sjukdom, som avHar beträffande sjukdom, som avses i 2 § 1 mom., läkare eller hälso- ses i 2 § 1 mom., läkare eller hälsovårdsnämnd förklarat undersökning vårdsnämnd förklarat undersökning av prov från den sjuke, personer i av prov från den sjuke, personer i hans omgivning eller från vatten, fö- hans omgivning eller från vatten, föda eller dylikt, som kan antagas da eller dylikt, som kan antagas innehålla smitta av sjukdomen, er- innehålla smitta av sjukdomen, erforderlig, skall sådan undersökning, forderlig, skall sådan undersökning, därest den äger rum på ett av medi- därest den äger rum på ett av medicinalstyrelsen härför godkänt labo- cinalstyrelsen härför godkänt laboratorium, utföras utan kostnad för ratorium, utföras utan kostnad för den sjuke eller hälsovårdsområdet. den sjuke eller hälsovårdsområdet. Kostnaden för dylik undersökning Kostnaden för dylik undersökning där ej gäldas av epidemidistriktet, där ej gäldas av sjukvårdsområdet, beträffande viss sjukdom föreskribeträffande viss sjukdom föreskrivits att den skall gäldas av stats- vits att den skall gäldas av statsmedel. medel. (Nuvarande

lydelse)

26 §. 2 mom. Länsstyrelserna skola, var 2 mom. Länsstyrelserna skola, var inom sitt län, vaka däröver, att stä- inom sitt län, vaka däröver, att städer och landsting ävensom hälso- der och landsting ävensom hälsovårdsnämnder och epideminämnder vårdsnämnder och sjukvårdsstyrelsamt vederbörande läkare fullgöra ser samt vederbörande läkare fullsina åligganden enligt denna lag, för göra sina åligganden enligt denna vilket ändamål länsstyrelse äger att, lag, för vilket ändamål länsstyrelse där sådant finnes vara av nöden, fö- äger att, där sådant finnes vara av nöden, förelägga lämpliga viten. relägga lämpliga viten. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1958.

Förslag till lag om ändrad lydelse av 4 § lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar

Härigenom förordnas, att 4 § lagen den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives. (Föreslagen

lydelse)

(Nuvarande

lydelse)

4 §. Befarar någon Den, som Erfordras enligt Könssjuk, för vilken sjukhusvård finnes erforderlig, så ock den, vilken av läkare förklarats böra intagas å sjukhus för undersökning, huruvida han lider av könssjukdom, äga att utan avgift åtnjuta vård och underhåll d allmänt sjukhus i enlighet med vad därom finnes särskilt stadgat.

5 § avses. — därvid föreskrivas. vederbörande utlämnas. Könssjuk, för vilken sjukhusvård finnes erforderlig, så ock den, vilken av läkare förklarats böra intagas å sjukhus för undersökning, huruvida han lider av könssjukdom, äga att ulan avgift åtnjuta vård och underhäll pä allmän sal d sjukhus, som avses i sjukhuslagen. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1958.

Förslag till lag om ändrad lydelse av 4 § 2 mom. sinnessjuklagen den 19 september 1929 (nr 321)

Härmed förordnas, att 4 § 2 mom. sinnessjuklagen den 19 september 1929 skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives. (Nuvarande

(Föreslagen

lydelse)

lydelse)

4 §.

2. Vid sinnessjukhus, så ock vid sinnessjukavdelning vid fångvården skall finnas en för sjukvården därstädes ansvarig läkare (sjnkvårdsläkaren).

2. Vid sinnessjukhus, så ock vid sinnessjukavdelning vid fångvården skall finnas en för sjukvården därstädes ansvarig läkare (sjukvårdsläkaren). Viss del av sjukvårdsläkares åligganden enligt denna lag må efter Konungens bestämmande uppdragas ät annan läkare. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1958.

Förslag till Sjukhusstadga

Kungl. Maj:t har funnit gott att beträffande sjukhus som avses i sjukhuslagen meddela följande bestämmelser:

Ordning för kungörande av läkartjänst 1 §. Skall läkartjänst jämlikt stadgande i sjukhuslagen tillsättas efter ledigförklarande, skall kungörelse införas i allmänna tidningarna eller, därest Kungl. Maj :t så medgivit, i annan publikation och anslås i den myndighets lokal som utfärdat kungörelsen. I kungörelsen skall föreläggas tre veckors ansökningstid, räknat från dagen för kungörandet i allmänna tidningarna eller publikationen, samt i korthet angivas löne- och pensionsförmånerna och villkoren för deras åtnjutande.

Sakkunniga för avgivande av förslag till besättande av vissa läkartjänster 2 §.

De i 31 § sjukhuslagen avsedda sakkunniga utses för varje sjukvårdsområde av medicinalstyrelsen för en tid av fyra år. För var och en av de sakkunniga skall ock utses en suppleant. För uppdrag som sakkunnig bör såvitt möjligt endast anlitas överläkare vid sjukhus inom sjukvårdsområdet. Upphör överläkare, som utsetts till sakkunnig, under mandattiden att vara läkare vid sådant sjukhus, äger medicinalstyrelsen för återstående del av mandattiden utse annan sakkunnig i hans ställe. Vid sammanträde med de sakkunniga åligger det den som har det största antalet tjänsteår såsom överläkare att föra ordet. Är fråga om upprättande av förslag till besättande av tjänst som biträdande överläkare och är ingen av de tjänstgörande sakkunniga överläkare vid specialavdelning av samma eller liknande slag som den, vid vilken tjänsten ledigförklarats, skola de sakkunniga tillkalla en överläkare vid dylik avdelning att för förslagets upprättande ingå som ledamot av de sakkunniga. Vid tillsättning av läkartjänst å sjukhus eller specialavdelning, som an3

förtrotts läkare vilken utsetts till sakkunnig, bör suppleanten inträda i dennes ställe. Tillträde av överläkartjänst 3 §.

Utnämnd överläkare skall, där ej Kungl. Maj:t annorledes förordnat, tillträda tjänsten med månaden näst efter den, varunder utnämningen skett.

Semester och annan ledighet för läkare m. m. 4 §. 1 mom. Semester beviljas läkare av direktionen. Annan ledighet må beviljas a) överläkare och biträdande överläkare av direktionen om ledigheten ej överstiger sammanlagt en månad under ett kalenderår, av sjukvårdsstyrelsen om den ej överstiger sammanlagt sex månader under ett kalenderår och av medicinalstyrelsen om längre ledighet erfordras samt b) annan läkare av direktionen om ledigheten ej överstiger sammanlagt en månad under ett kalenderår och av sjukvårdsstyrelsen om längre ledighet erfordras. Vikarie för läkare under semester eller annan ledighet förordnas, om ej annat följer av vad i 2 mom. stadgas, av den myndighet som beviljar ledigheten. Läkare i överordnad ställning som begär ledighet skall, där ej fråga är om ledighet för sjukdom, föreslå lämplig vikarie. 2 mom. Kan läkartjänst till följd av innehavarens ledighet förutses komma att uppehållas av vikarie under minst sex månader i följd, skall, såframt icke medicinalstyrelsen på framställning av sjukvårdsstyrelsen annat medgivit, vikariatsförordnande å tjänsten meddelas i samma ordning, som är stadgad i sjukhuslagen för tillsättning av den tjänst förordnandet avser. Är fråga om överläkartjänst, skall dock vikariatsförordnandet meddelas av medicinalstyrelsen i stället för av Kungl. Maj:t och erfordras icke att förslag upprättas eller att tillfälle beredes sjukvårdsstyrelsen att avgiva förord. Vikariatsförordnande som avses i detta moment må icke meddelas annan än den som äger behörighet till den tjänst förordnandet avser. I avbidan på att vikariatsförordnande meddelas och tillträdes förordnas vikarie i den i 1 mom. stadgade ordningen. 3 mom. Uppstår vakans å överläkartjänst, skall förhållandet av direktionen omedelbart anmälas för medicinalstyrelsen, som förordnar vikarie. Direktionen äger dock att utan anmälan till medicinalstyrelsen såsom vikarie förordna den avgående överläkaren eller biträdande överläkare vilken då vakansen inträffade var underställd denne.

35 I avbidan på medicinalstyrelsens förordnande enligt föregående stycke ävensom vid vakans å annan läkartjänst förordnar direktionen vikarie. 4 mom. Beslut enligt 1—3 mom. meddelas, om detsamma gäller underordnad läkartjänst, efter hörande av vederbörande överordnade läkare. Meddelas beslut, som avses i dessa moment, av sjukvårdsstyrelse eller medicinalstyrelsen, böra yttranden även föreligga, i förra fallet från direktionen och i senare fallet från såväl direktionen som sjukvårdsstyrelsen. Vad nu sagts gäller icke medicinalstyrelsens beslut om förordnande av vakansvikarie. 5 mom. Beträffande läkare, som innehar sin tjänst i egenskap av befattningshavare vid universitet, karolinska mediko-kirurgiska institutet eller barnmorskeläroanstalt, skall i de hänseenden som avses i denna paragraf gälla vad särskilt är stadgat. 5 §. Direktion och sjukvårdsstyrelse må till vikarie för läkare endast förordna legitimerad läkare eller den som på grund av Kungl. Maj :ts beslut är behörig att inom riket utöva läkarkonsten. Medicinalstyrelsen äger dock bemyndiga direktion och sjukvårdsstyrelse att, därest sådan läkare ej kan erhållas, till vikarie för underläkare och extra läkare förordna annan person, som uppfyller av medicinalstyrelsen i bemyndigandet angivna fordringar. Kan behörig vikarie ej erhållas, skall anmälan därom göras hos medicinalstyrelsen, som i dylikt fall äger förordna vikarie. 6 §.

Där det ankommer på direktion att bevilja läkare semester eller annan ledighet samt att förordna vikarie å läkartjänst, äger direktionens ordförande eller, om direktionen så bestämt, dess verkställande tjänsteman att i brådskande fall besluta i direktionens ställe. Sådant beslut skall anmälas vid direktionens nästa sammanträde. Vad nu sagts skall äga motsvarande tillämpning med avseende å sjukvårdsstyrelse, dess ordförande och dess verkställande tjänsteman. Avsked från vissa läkartjänster 7 §.

Är med läkartjänst förenad rätt till ålderspension, åligger det innehavaren att senast sex månader före pensionsålderns inträde till sjukvårdsstyrelsen ingiva ansökan om avsked från tjänsten. Ansökan som avser överläkartjänst skall ställas till Kungl. Maj :t och av sjukvårdsstyrelsen översändas till medicinalstyrelsen för vidarebefordran.

36 Återbesättande av läkartjänster 8 §.

Erforderliga åtgärder för återbesättande av ledigbliven läkartjänst skola vidtagas utan dröjsmål. Det skall såvitt möjligt undvikas, att vakans uppkommer å tjänst som överläkare eller biträdande överläkare. Anmälan till medicinalstyrelsen om tillsatt läkartjänst 9 §. Då sjukvårdsstyrelse tillsalt läkartjänst eller meddelat vikariatsförordnande å sådan tjänst i samma ordning som är stadgad i sjukhuslagen för tillsättning av tjänsten, skall anmälan om beslutet skyndsamt göras hos medicinalstyrelsen. A n t a g a n d e av husmoder, s j u k h u s p r ä s t och övrig personal 10 §. Husmoder antages och entledigas av direktionen. Förslag till besättande av befattning som husmoder skall upprättas gemensamt av styresmannen och sysslomannen. Sjukhuspräst antages och entledigas av direktionen. Övrig för sjukhusverksamheten erforderlig personal, som avses i 41 § sjukhuslagen, antages och entledigas av direktionen eller, efter dess bemyndigande, av ledamot av direktionen eller någon denna underlydande befattningshavare. Har bemyndigande som nu sagts meddelats, skola de, som enligt 15 § sjukhuslagen ägt närvara vid direktionens sammanträde därest beslutet skulle hava meddelats av direktionen, beredas tillfälle yttra sig innan antagande eller entledigande sker. Till innehavare av sådan befattning som sjuksköterska, vilken registrerats för beredande av pensionsrätt i statens pensionsanstalt, må antagas endast den som fullständigt genomgått godkänd sjuksköterskeskola eller av medicinalstyrelsen förklarats hava förvärvat ett mått av kunskap och färdighet motsvarande det som sådan skola avser att bibringa. Till innehavare av befattning som barnmorska eller sjukgymnast må antagas endast den som vunnit vederbörlig legitimation. Till vikarie å befattning som i föregående stycke sägs må ej utan medicinalstyrelsens medgivande antagas annan än den som är behörig till innehavare av befattningen. Sjukhuslednings åligganden 11 §. Styresman har att jämte sysslomannen verka för att sjukhuset utnyttjas rationellt och drives under skäligt hänsynstagande till ekonomiska syn-

punkter. Det åligger styresman särskilt, utöver vad som följer av stadgandena i sjukhuslagen, 1) att jämte sysslomannen övervaka, att för sjukhuset genom allmän författning eller annorledes meddelade föreskrifter vederbörligen efterföljas; 2) att jämte sysslomannen övervaka, att av direktionen fastställda ordningsregler efterlevas och att i övrigt god ordning upprätthålles inom sjukhuset; 3) att hava överinseende — utom i vad gäller den medicinska verksamheten — över all personal som icke är att hänföra till kontors- eller ekonomipersonal; 4) att tillse, att jourtjänsten inom sjukhuset är ordnad på ett tillfredsställande sätt, och i övrigt verka för en ändamålsenlig samordning av sjukvårdsverksamheten vid sjukhus som består av flera specialavdelningar; 5) att öva tillsyn över hygienen inom sjukhuset; 6) att, där ej direktionen annat bestämt, vara tillsynsläkare för sjukhusets läkemedelsförråd och hava inseende över dess medicinska bok- och tidskriftssamling; 7) att, där någon vid behandling å sjukhuset tillfogats skada eller sjukdom av allvarlig beskaffenhet eller anledning föreligger befara att sådan skada eller sjukdom på grund av behandlingen senare kommer att uppstå, därom ofördröj ligen göra anmälan till medicinalstyrelsen och polismyndigheten i orten, dock att sådan anmälan ej erfordras, om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse vid behandlingen icke förelegat; avskrift av anmälan skall tillställas direktionen för vidarebefordran till sjukvårdsstyrelsen; 8) att om vid mentalsjukhus inträffat annan än under 7) avsedd händelse, som är av anmärkningsvärd art och har betydelse för sjukvården, därom ofördröjligen underrätta överinspektören för sinnessjukvården i riket; 9) att årligen till sjukvårdsstyrelsen avlämna berättelse i två exemplar för närmast föregående år, upprättad enligt av medicinalstyrelsen jämlikt 25 § fastställda formulär och meddelade föreskrifter, varvid uppgifter rörande antalet vårdplatser och patienter samt ekonomisk redogörelse skola avlämnas före utgången av februari månad och uppgifterna i övrigt före den 15 april; samt 10) att i övrigt ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i för honom av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen och sjukvårdsdirektören, där sådan finnes, i tjänsten föreskriva. På anmodan av sjukvårdsstyrelsen är styresman pliktig att avgiva yttranden i ärenden rörande sjukhuset ävensom att inställa sig vid styrelsens sammanträden för att yttra sig i dylika frågor.

38 12 §. Syssloman har att jämte styresmannen verka för att sjukhuset utnyttjas rationellt och drives under skäligt hänsynstagande till ekonomiska synpunkter. Det åligger syssloman särskilt, utöver vad som följer av stadgandena i sjukhuslagen, 1) att i enlighet med sjukvårdsstyrelsens och direktionens anvisningar handhava sjukhusets ekonomiska förvaltning; 2) att tillse, att för sjukhuset gällande allmänna författningar och andra föreskrifter finnas tillgängliga och att nya eller ändrade sådana delgivas dem som därav beröras, ävensom att jämte styresmannen övervaka, att dylika föreskrifter vederbörligen efterföljas; 3) att jämte styresmannen övervaka, att av direktionen fastställda ordningsregler efterlevas och att i övrigt god ordning upprätthålles inom sjukhuset; 4) att leda och övervaka kontors- och ekonomipersonalens arbete samt biträda styresmannen vid överinseendet över sjukhusets personal i övrigt; 5) att tillse, att av intagen person medförda penningar och värdesaker mot kvitto omhändertagas samt att vad sådan person i övrigt medfört ordentligt förvaras; 6) att tillse, att stadgad anmälan avlämnas till polismyndighet, då utlänning intages å sjukhuset och utskrives därifrån; 7) att, därest det ej uppdragits åt sjukhusprästen att till vederbörande pastor översända dödsbevis beträffande å sjukhuset avlidna patienter, så snart ske kan vid inträffat dödsfall avlämna sådant bevis till pastor i den församling, där den döde är kyrkobokförd eller upptagen i bok över obefintliga, eller, om han ingenstädes är så bokförd, till pastor i den församling, där dödsfallet timat; 8) att, där ej direktionen annat bestämt, vara dess sekreterare, öppna och diarieföra till sjukhuset och direktionen ankommande försändelser och tillse att desamma överlämnas till eller delgivas dem som därav berör a s ; samt 9) att i övrigt ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i för honom av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen och sjukvårdsdirektören, där sådan finnes, i tjänsten föreskriva. Vad i 11 § sista stycket stadgas beträffande styresman skall ock gälla syssloman. 13 §. överintendent skall vara direktionens verkställande tjänsteman, försåvitt ej denna uppgift i stad, där sjukvårdsdirektör finnes, jämlikt 15 § uppdragits åt denne. Det åligger överintendenten att ställa sig till efterrättelse de bestämmelser, som jämlikt sjukhuslagen samt 11 och 12 §§ denna stadga gälla för styresman och syssloman. Finnes vid sjukhuset rådgivande lä-

39 käre, skall överintendenten rådföra sig med denne vid beredning av ärende av medicinsk natur men är befriad från fullgörandet av de uppgifter, som jämlikt 11 § första stycket under 6) åvila styresman. 14 §.

Rådgivande läkare åligger 1) att för överintendenten framlägga de förslag beträffande sjukvården, vartill han må finna anledning; 2) att biträda överintendenten vid övervakning av att sådana för sjukhuset genom allmän författning eller annorledes meddelade föreskrifter som angå den medicinska verksamheten vederbörligen efterföljas; 3) att jämväl i övrigt lämna överintendenten erforderligt biträde vid handläggning av ärenden av medicinsk natur; 4) att, där ej direktionen annat bestämt, vara tillsynsläkare för sjukhusets läkemedelsförråd och hava inseende över dess medicinska bok- och tidskriftssamling; samt 5) att i övrigt ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i för honom av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen och sjukvårdsdirektören, där sådan finnes, i tjänsten föreskriva. Vad i 11 § sista stycket stadgas beträffande styresman skall ock gälla rådgivande läkare. 15 §. Sjukvårdsdirektör i stad som ej tillhör landstingskommun är jämlikt 25 § sjukhuslagen högste förvaltningschef för av staden drivna sjukhus. Han har att ställa sig till efterrättelse de föreskrifter sjukvårdsstyrelsen meddelar. Sjukvårdsstyrelse må uppdraga åt sjukvårdsdirektören att bereda och föredraga ärenden i direktion och att vara dess verkställande tjänsteman. Sjukvårdsstyrelse äger ock uppdraga åt sjukvårdsdirektören att i den utsträckning styrelsen bestämmer förfoga över sjukhusens anslag, handhava vården och tillsynen av sjukhusens fastigheter, brandskydds- och civilförsvarsanordningar samt inventarier, föranstalta om nödiga underhållsarbeten ävensom fullgöra på lokal sjukhusledning eljest ankommande uppgifter av organisatorisk och administrativ natur. Läkarpersonals åligganden 16 §.

Överläkare åligger 1) att ansvara för det behöriga och ändamålsenliga handhavandet av den sjukvård som är anförtrodd honom; 2) att varje söckendag tjänstgöra på sjukhuset i den omfattning sjuk-

4(1

vården kräver samt att eljest inställa sig på sjukhuset då omständigheterna så påfordra; 3) att under iakttagande av därom meddelade föreskrifter besluta om intagning och utskrivning av patienter, i den mån han icke jämlikt 42 § sjukhuslagen överlåtit sin beslutanderätt härutinnan å annan vid sjukhuset anställd läkare eller denna rätt icke enligt särskilda bestämmelser tillkommer a n n a n ; 4) att bemöta de vårdbehövande med vänlighet och människokärlek samt tillse att den honom underställda personalen kärleksfullt uppfyller sina åligganden mot dem; 5) att, då intagen person allvarligt försämrats eller avlidit, tillse att någon av hans närmaste anhöriga ofördröj ligen underrättas samt att vid dödsfall vederbörligt dödsbevis utan dröjsmål avlämnas till sysslomannen eller, där så bestämts, till sjukhusprästen; 6) att vid inträffat dödsfall, där behov av rättsmedicinsk obduktion kan antagas föreligga, ofördröjligen göra anmälan till polismyndigheten i orten och vid annat dödsfall tillse att liköppning förrättas, såvida dödsorsaken är okänd eller någon viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kan vinnas; dock att, om anhörig framfört önskemål om att liköppning icke skall äga rum, sådan må företagas blott då dödsorsaken är okänd; 7) att vid sjukhus, där sjukhuspräst ej finnes, tillse, att då barn födes å sjukhuset eller specialavdelningen anmälan därom ofördröjligen avsändes till pastor i barnets födelsehemort; 8) att tillse att av medicinalstyrelsen föreskrivna eller eljest erforderliga journaler, liggare m. m. vederbörligen föras; 9) a t t vid föreskrivande av läkemedel iakttaga all den sparsamhet, som är förenlig med de sjukas bästa, och tillse att underlydande personal iakttager sparsamhet med förnödenheter och förbrukningsartiklar; 10) att före februari månads utgång varje år till styresmannen avlämna berättelse över sjukvården under nästföregående år; 11) att mottaga förordnande såsom styresman, rådgivande läkare eller sakkunnig som i 2 § sägs; 12) att på anmodan av sjukvårdsstyrelsen eller direktionen avgiva yttranden i ärenden rörande sjukhuset ävensom inställa sig vid styrelsens eller direktionens sammanträden för att yttra sig i dylika frågor; samt 13) att i övrigt, där ej fråga är om hans medicinska verksamhet, ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i för honom av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen, sjukvårdsdirektören där sådan finnes samt styresmannen eller överintendenten i tjänsten föreskriva. överläkare vid mentalsjukhus utgör i 4 § sinnessjuklagen omförmäld sjukvårdsläkare och har förty att även ställa sig till efterrättelse vad sådan läkare enligt sagda lag åligger. Han skall ock i tillämpliga delar iakttaga

41 föreskrifterna i 37 § 1 mom. under 7), 8) och 11), 73 §, 74 § 2 och 4—6 mom., 75, 82, 84 och 85 §§ stadgan angående sinnessjukvården i riket. Överläkare är pliktig att, där ej hinder därför möter med hänsyn till bestämmelserna i lagen den 28 maj 1937 om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar, på begäran avgiftsfritt utfärda intyg enligt sjukhusets liggare, innehållande upplysning om orsaken till intagning samt om tiden därför och för utskrivning. Vid meddelande av annat intyg eller av utlåtande, för vilket särskild bestämmelse om ersättning icke meddelats i lag eller författning, må överläkare icke betinga sig högre ersättning än som angives i taxa vilken utfärdas av medicinalstyrelsen. Om överläkares åligganden i fråga om öppen sjukvård stadgas i 28 § sjukhuslagen. Finnes biträdande överläkare anställd vid sjukhuset eller specialavdelningen och har denne anförtrotts särskild sjukavdelning, är överläkaren, såvitt angår denna avdelning, befriad från fullgörandet av dels de i första stycket under 1), 2) och 5)—9) angivna åliggandena, dels ock — där fråga är om mentalsjukhus — föreskrifterna i 37 § 1 mom. under 7) och 8), 75, 82 och 84 §§ stadgan angående sinnessjukvården i riket. I övrigt bibehålies överläkaren vid sitt chefskap över biträdande överläkarens sjukavdelning. Överläkaren är ock skyldig att på regelbundna tider besöka de sjuka å ifrågavarande sjukavdelning för att meddela erforderliga råd rörande sjukvården samt att även eljest på begäran tillhandagå biträdande överläkaren med dylika råd. Vad i föregående stycke sägs skall i tillämpliga delar gälla även där biträdande överläkaren icke anförtrotts särskild sjukavdelning. 17 §. Biträdande överläkare skall ansvara för det behöriga och ändamålsenliga handhavandet av den sjukvård som är anförtrodd honom. Har biträdande överläkare anförtrotts särskild sjukavdelning, åligger det honom även att ställa sig till efterrättelse dels de föreskrifter, som enligt 16 § första stycket under 2), 4)—9) samt 12) och 13) ävensom tredje stycket gälla för överläkare, dels ock — där fråga är om mentalsjukhus — i tillämpliga delar föreskrifterna i 37 § 1 mom. under 7) och 8 ) , 75, 82 och 84 §§ stadgan angående sinnessjukvården i riket. I övriga här ej nämnda hänseenden har han, i den mån icke annat föreskrivits i för honom gällande instruktion, att biträda överläkaren vid fullgörandet av dennes åligganden. Biträdande överläkare är ock pliktig att, där ej överläkaren annorledes bestämt, vid tillfälligt förfall för överläkaren fullgöra dennes åligganden. Vad i föregående stycke sägs skall i tillämpliga delar gälla även biträdande överläkare, som icke anförtrotts särskild sjukavdelning. Om biträdande överläkares skyldighet i fråga om tjänstgöring i öppen sjukvård stadgas i 28 § 2 mom. sjukhuslagen.

18 §. Sjukstuguläkare åligger att i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som enligt 16 § gälla för överläkare, dock må sjukvårdsstyrelsen medgiva skälig jämkning i fråga om skyldigheten att varje söckendag tjänstgöra på sjukhuset. Om sjukstuguläkares åligganden med avseende å öppen sjukvård stadgas i 28 § sjukhuslagen. 19 §. Sjukhemsläkare har att i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som enligt 16 § gälla för överläkare. I fråga om hans skyldighet att tjänstgöra på sjukhemmet skall dock gälla vad sjukvårdsstyrelsen bestämmer. Sjukhemsläkare å sjukhem, vara vårdas lättskötta psykiskt sjuka, åligger — i stället för att i tillämpliga delar iakttaga vad i 16 § andra stycket stadgas beträffande överläkare vid mentalsjukhus — att hålla noggrann tillsyn över att tvångsåtgärd icke vidtages mot intagen person i annat fall än då så oundgängligen erfordras till skydd för person eller egendom samt att, då psykiskt sjuk för vård intagits å hemmet, enligt av medicinalstyrelsen fastställt formulär därom underrätta pastor i den församling, där den sjuke är kyrköbokförd. 20 §.

Underläkare och extra läkare åligger att biträda vederbörande överläkare, sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare vid fullgörandet av dennes åligganden och att därvid i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som gälla för ifrågavarande läkare. Finnes biträdande överläkare anställd vid sjukhuset eller specialavdelningen, hava underläkare och extra läkare att, i den omfattning överläkaren bestämmer, på motsvarande sätt biträda denne. Underläkare är ock pliktig att, efter bestämmande av vederbörande överläkare, sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare, vid tillfälligt förfall för denne fullgöra hans åligganden. Vid sådant förfall för biträdande överläkare är underläkare även skyldig att, efter överläkarens bestämmande, fullgöra de åligganden som åvila biträdande överläkaren. Om underläkares och extra läkares skyldighet i fråga om tjänstgöring i öppen sjukvård stadgas i 28 § 2 mom. sjukhuslagen. Husmoders åligganden 21 §. Husmoder åligger 1) att under styresmannen eller överintendenten handhava ledningen av den vid sjukhuset anställda sjukvårdspersonalen; samt

2) att ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen, sjukvårdsdirektören där sådan finnes samt styresmannen och sysslomannen eller överintendenten i tjänsten föreskriva.

S j u k h u s p r ä s t s åligganden 22 §. Sjukhuspräst åligger 1) att i enlighet med vad mellan honom och direktionen överenskommits ombesörja gudstjänst och andaktsstunder på sjukhuset; 2) att jämlikt därom meddelade bestämmelser föra anteckningar om födelser, dop, dödsfall och jordfästningar ävensom till vederbörande meddela uppgifter rörande sålunda verkställda anteckningar; 3) att i övrigt å sjukhuset tillhandagå vid där förekommande prästerliga förrättningar; samt 4) att ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i för honom av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion och vad direktionen, sjukvårdsdirektören där sådan finnes samt styresmannen och sysslomannen eller överintendenten i tjänsten föreskriva.

övrig personals åligganden 23 §.

Sjukvårds-, kontors- och ekonomipersonal, så ock annan ovan icke nämnd personal åligger att ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i av sjukvårdsstyrelsen fastställda instruktioner och vad direktionen, sjukvårdsdirektören där sådan finnes, styresmannen och sysslomannen eller överintendenten samt vederbörande förman i tjänsten föreskriva.

Journaler, liggare m. m. 24 §.

Medicinalstyrelsen äger, i den utsträckning så erfordras, meddela föreskrifter om förande av journaler, liggare m. m. å sjukhus samt fastställa för ändamålet erforderliga formulär.

Årsberättelse 25 §. Sjukvårdsstyrelse har att årligen avlämna berättelse till medicinalstyrelsen över verksamheten under närmast föregående år vid de sjukhus som drivas av landstingskommunen eller staden. Uppgifter rörande antalet

vårdplatser och patienter samt ekonomisk redogörelse skola avlämnas före den 15 mars och uppgifterna i övrigt före utgången av april månad. Berättelsen skall vara upprättad enligt av medicinalstyrelsen fastställda formulär och meddelade föreskrifter.

Sjukhusregister 26 §. Medicinalstyrelsen skall föra register över sjukhus som avses i sjukhuslagen (sjukhusregister). Det åligger sjukvårdsstyrelse att, innan sjukhus tages i bruk för sitt ändamål, anmäla detsamma till medicinalstyrelsen för sjukhusets uppförande i sjukhusregistret. Vad nu sagts gäller även vid ianspråktagande av sjukhus för nytt ändamål. Nedlägges sjukhus, skall sjukvårdsstyrelsen senast inom en månad göra anmälan därom till medicinalstyrelsen för sjukhusets avförande ur registret. Vad i föregående stycke stadgas skall äga motsvarande tillämpning vid sådan förändring i fråga om huvudmannaskapet för en sjukvårdsanstalt, att bestämmelserna i sjukhuslagen och denna stadga bliva tillämpliga eller upphöra att vara tillämpliga å densamma. Anmälan som här avses skall innehålla uppgifter i de hänseenden medicinalstyrelsen bestämmer.

Denna stadga träder i kraft den 1 januari 1958. Genom stadgan upphävas sjukhusstadgan den 20 december 1940 (nr 1045), reglementet den 20 december 1940 (nr 1047) för Stockholms stads sjukhus, reglementet den 20 december 1940 (nr 1048) för Göteborgs stads sjukhus, reglementet den 22 juni 1945 (nr 360) för Malmö stads sjukhus, reglementet den 6 november 1952 för Västerbottens läns landstings centrallasarett jämte epidemisjukhus i Umeå, 2 kap. stadgan den 19 september 1929 (nr 328) angående sinnessjukvården i riket ävensom 4 kap. samma stadga i vad det avser kommunala vårdhem samt de den 6 december 1935 utfärdade särskilda bestämmelserna angående Stockholms, Göteborgs och Malmö städers sinnessjukhus. Beträffande sjukhus, som är i bruk vid tiden för sjukhusstadgans ikraftträdande, skall anmälan till sjukhusregistret göras före utgången av m a r s månad 1958.

MOTIV

I. Allmänna synpunkter på sjukhuslagstiftningen

De författningar, som reglerar den av landsting och städer utanför landsting samt övriga primärkommuner bedrivna slutna sjukvården, är i första hand sjukhuslagen eller, som den officiellt heter, lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus och sjukhusstadgan av samma dag (nr 1045). Dessa författningar är grundläggande för det kommunala sjukhusväsendet men de är icke de enda. De kompletteras av en rad i annan ordning givna föreskrifter. Sålunda innehåller epidemilagen vissa bestämmelser om epidemivårdanstalter — om dylika anstalter finns föreskrifter delvis i sjukhuslagen och sjukhusstadgan och delvis i epidemilagen. För kroppssjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö gäller särskilda av Kungl. Maj :t fastställda reglementen, de två första utfärdade den 20 december 1940 (nr 1047 och 1048) och det senare den 22 juni 1945 (nr 360). Dessa reglementen bygger i det väsentliga på den allmänna regleringen i sjukhuslagen och -stadgan men upptager i övrigt ett stort antal särbestämmelser av olika slag. Sedan gammalt finns vidare ett särskilt reglemente för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund — det nu gällande reglementet är fastställt av Kungl. Maj:t den 5 december 1941. På senare tid har även tillkommit ett särskilt reglemente, om än av mera begränsad räckvidd, gällande för Västerbottens läns landstings centrallasarett jämte epidemisjukhus i Umeå. Detta reglemente är fastställt av Kungl. Maj:t den 6 november 1952. För den slutna mentalsjukvården gäller ävenledes särskilda föreskrifter. De vårdhem för lättskötta sinnessjuka, som drives av landstingen 1 , regleras sålunda i 4 kap. stadgan den 19 september 1929 (nr 328) angående sinnessjukvården i riket, i fortsättningen benämnd sinnessjukvårdsstadgan. De kommunala sinnessjukhusen behandlas i 2 kap. av samma stadga. Även beträffande mentalsjukvården gäller emellertid särbestämmelser för Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa är fastställda genom Kungl. brev den 6 december 1935 (bestämmelserna finnes tryckta i Svensk lagsamling, delen Hälso- och sjukvård sid. 569 iff.). Vid en revision av författningsmaterialet uppställer sig till en början l Med landsting avses alltid i detta betänkande, om icke annat anges eller framgår av sammanhanget, även städer som icke tillhör landsting.

46 frågan, huruvida den nuvarande fördelningen av föreskrifter på olika slag av författningar i huvudsak bör bibehållas eller icke. Härvid kan utan vidare konstateras, att det icke finns något behov av att i epidemilagen bibehålla vissa bestämmelser om sluten vård. Genom lag den 5 april 1946 (nr 129) gjordes de allmänna sjukhusförfattningarna tillämpliga på epidemivårdanstalter men samtidigt bibehölls i stort sett de gamla bestämmelserna i epidemilagen. Steget mot en sammansmältning av epidemivårdanstalterna med övriga sjukvårdsanstalter bör nu tagas fullt ut och de i epidemilagen kvarstående sjukhusbestämmelserna, i den mån de alltjämt är erforderliga, överflyttas till sjukhuslagen. Det gäller här, såsom längre fram kommer att närmare utvecklas, 16—20 §§ i epidemilagen. Dessa bör kunna ersättas med en paragraf i en ny sjukhuslag. En principiellt viktigare fråga är om den slutna mentalsjukvården bör bibehållas i en speciallagstiftning, skild från den som gäller sjukhusvården i övrigt. Givet är att vissa bestämmelser rörande mentalsjukvården måste avvika från vad som gäller för kroppssjukvården. Här kommer främst i fråga förfarandet vid intagning och utskrivning av patienter. På kroppssjukhus kräver dessa åtgärder föga av författningsmässig reglering. För sinnessjukhusen åter har in- och utskrivning av patienter ansetts vara synnerligen viktiga moment, beroende på att sinnessjukvården nödgas tillämpa retentionsrätt beträffande vissa intagna patienter och att sålunda ett tvångsmässigt kvarhållande av patienter på sjukhus ifrågakommer. Dessa frågor har därför ingående reglerats i lag, närmare bestämt i sinnessjuklagen den 19 september 1929. Denna innehåller generella föreskrifter om patienters in- och utskrivning, vilka äger tillämpning vare sig det är fråga om statliga, kommunala eller enskilda sinnessjukhus. Uppenbarligen bör också reglerna på detta område vara desamma oavsett vem som driver sjukhuset. Det kan icke komma ifråga att för de kommunala sjukhusens behov utarbeta särskilda bestämmelser om in- och utskrivning av psykiskt sjuka. En kommunal sjukhuslag behöver därför i detta hänseende icke upptaga annat än en hänvisning till de allmänna föreskrifter som sinnessjuklagen innehåller. Det behov av särbestämmelser för sinnessjukhusen, som finns på detta viktiga område, utgör sålunda intet praktiskt hinder för en författningsmässig samordning av kropps- och sinnessjukhusen. Olikheterna i övrigt mellan dessa grupper av sjukhus är ur administrativ synpunkt icke stora. Nu gällande föreskrifter för kommunala sinnessjukhus — 104 § sinnessjukvårdsstadgan — är också konstruerade så, att de i första hand innehåller en föreskrift om att sjukhuslagens och sjukhusstadgans bestämmelser skall gälla och därefter anger de undantag som funnits erforderliga. Undantagen gäller inga centrala ämnen och de kan utan svårighet införas direkt i sjukhuslagen och -stadgan. En del är dock föråldrade och kan helt utgå. Vad slutligen angår den reglering, som kräves för vårdhemmen för de lättskötta sinnessjuka, är denna enkel — den anknyter mycket nära till vad som gäller för t. ex.

kronikeranstalter — och låter sig utan svårighet inarbetas i den allmänna lagregleringen. Det har synts kommittén innebära en uppenbar vinst att sinnessjukhus och vårdhem för sinnessjuka införes under i princip samma bestämmelser som gäller för kroppssjukhus. Vinsten ligger icke endast på det redaktionella och administrativa planet. Ur principiell synpunkt är det nämligen betydelsefullt, att mentalsjukvårdens särställning inom sjukvården i stort, understruken genom en från kroppssjukvården fristående författningsmässig reglering, brytes. Även om lagstiftningens konstruktion i och för sig icke har så mycket att betyda härvidlag, bör den dock vara ägnad att i sin mån understryka vår tids strävan att likställa mentalsjukvården med andra former av sjukvård. Också en annan omständighet talar för att sinnessjukvårdsanstalterna bör författningsmässigt samordnas med övriga sjukvårdsanstalter. Det råder nu det egendomliga förhållandet, att den för sinnessjukvårdsanstalterna påkallade författningsregleringen i sin helhet ges i administrativ ordning, medan kroppssjukhusen i första hand regleras i lag. Visserligen är läget beträffande de senare såtillvida ett annat som det föreskrivits skyldighet för landstingen att anordna dylika sjukhus, medan några motsvarande författningsenliga förpliktelser icke finnes beträffande mentalsjukvården. Det ligger nära till hands att antaga, att den olika konstruktionen är att söka i denna omständighet. I så fall bör emellertid erinras om att den nuvarande sjukhuslagen även reglerar t. ex. förlossningsanstalter oaktat lagen icke ålägger landstingen någon skyldighet att ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd; i detta hänseende innehåller lagen endast en rekommendation. Sjukhuslagen gäller också delvis anstalter för konvalescentvård, ehuru ej heller anordnandet av dylika för närvarande innefattas i landstingens åligganden. De i landsting deltagande kommunerna ålägges i intet avseende någon skyldighet i fråga om kroppssjukhus men likväl reglerar sjukhuslagen de kroppssjukhus, som drives av dessa kommuner. Frågan om det föreligger skyldighet eller icke utgör sålunda i varje fall icke någon konsekvent genomförd skiljelinje mellan vad som regleras i lag och i administrativ författning. Beaktas bör även, att det för de tre största städerna faktiskt föreligger skyldighet att driva sinnessjukhus ehuru icke beroende på föreskrift i lag utan på kontraktsenligt åtagande. En sådan skyldighet torde framdeles kunna bli aktuell även för landsting. Det föreligger enligt kommitténs mening icke tillräckliga skäl att bibehålla konstitutionellt olika regleringar av kroppssjukvården och mentalsjukvården. Av väsentlig betydelse för en ny lagstiftning är vidare frågan, huruvida de nuvarande särreglementena för de tre största städerna måste eller bör bibehållas eller om även dessa städers sjukhus kan inordnas under den allmänna lagstiftningen. Författningstekniskt sett är särreglementena varken särskilt lämpliga eller lättillgängliga. Vad angår de reglementen som avser

48 kroppssjukhusen innehåller dessa först ett antal bestämmelser, speciella för respektive stad, och därefter en uppräkning av föreskrifter i sjukhuslagen och -stadgan som icke skola gälla. Slutligen kommer en uppräkning av ett stort antal andra föreskrifter i samma författningar, vilka icke skall gälla i den mån särreglementet innehåller däremot stridande bestämmelser. Att konstatera vad som positivt gäller i varje särskilt hänseende är sålunda icke alltid lätt. Värre är det dock med särreglementena för dessa städers sinnessjukhus. Dessa är så konstruerade, att de i första hand hänvisar till vad som gäller för respektive stads kroppssjukhus och därefter innehåller en rad specialbestämmelser, till antalet växlande mellan tio och tolv. Dessa specialbestämmelser innehåller i sin tur stundom hänvisningar till föreskrifterna för statens sinnessjukhus, vilka är meddelade i sinnessjukvårdsstadgan. För att finna vad som i ett visst hänseende gäller för sinnessjukhus i en av dessa städer kan det sålunda vara erforderligt att ta del av fyra författningar: sjukhuslagen, sjukhusstadgan, reglementet för stadens kroppssjukhus och motsvarande reglemente för stadens sinnessjukhus. I ogynnsamt fall kan det bli erforderligt att gå tillbaka till en femte författning, sinnessjukvårdsstadgan. Det säger sig självt att en sådan ordning icke bör väljas utan nödtvång. En närmare granskning av särbestämmelsernas sakliga innehåll ger vid handen, att det i själva verket icke är särskilt mycket som kräver en specialreglering. Det är i stort sett endast den centrala administrationen, som påkallar särskilda föreskrifter. Koncentrationen av ett flertal, delvis mycket stora sjukhus till en stads begränsade område ger helt naturligt anledning till andra lösningar av administrationsproblemen än inom landstingsområdena. De erforderliga avvikelserna är dock icke av mera genomgripande natur än att de utan svårighet kan inarbetas i en för hela landet gällande lagstiftning. De undantagsföreskrifter, som storstadsreglementena i övrigt innehåller, är oftast icke så sakligt betingade, att det numera finns tillräcklig anledning att bibehålla dem. Vad åter angår reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå, vilket tillkommit endast för att möjliggöra en annan förvaltningsordning än den eljest gängse — lasarettsdirektör i stället för styresman och syssloman — kan detta framdeles upphöra att gälla, då den lagstiftning, som kommittén föreslår, även upptager regler för en administration av denna typ. Däremot har det icke synts lämpligt att låta den allmänna regleringen gälla för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. För detta sjukhus, vilket har karaktär av undervisningssjukhus, gäller sedan gammalt åtskilliga särbestämmelser. Med hänsyn härtill synes det lämpligare att även i fortsättningen särskilt reglemente tills vidare gäller för detta sjukhus. För att sammanfatta det anförda har kommittén sålunda funnit, att alla de författningar och särreglementen vid sidan av sjukhuslagen och sjukhusstadgan, vilka för närvarande innehåller föreskrifter om kommunala sjukhus, kan slopas utom reglementet för Lunds sjukhus. Upphävas kan

49 alltså 16—20 §§ epidemilagen, 2 kap. sinnessjukvårdsstadgan (kommunala sinnessjukhus), 4 kap. samma stadga i vad det gäller kommunala vårdhem för sinnessjuka, de tre reglementena för Stockholms, Göteborgs och Malmö städers kroppssjukhus, de tre motsvarande reglementena för samma städers sinnessjukhus samt reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå. Med det undantag som nyss anförts bör följaktligen hela regleringen av det kommunala sjukhusväsendet kunna ges i sjukhuslagen och sjukhusstadgan. Vid revisionen av sjukhuslagen och sjukhusstadgan är det angeläget att få till stånd lämpligaste möjliga fördelning av författningsmaterialet mellan lagen och stadgan. Här inställer sig med andra ord frågan vilka föreskrifter som måste eller bör ges i lag och vilka som bör meddelas av Kungl. Maj :t ensam. Det vållar alltid svårigheter att uppdela ett givet material på skilda författningar, då uppdelningen icke får ske efter rent redaktionella grunder utan efter bestämmelsernas konstitutionella natur — vissa kräver grundlagsenligt reglering i lag medan andra kan meddelas i administrativ ordning. En dylik uppdelning minskar materialets överskådlighet. I detta hänseende torde också kunna sägas, att det råder ett utbrett missnöje med den nuvarande sjukhuslagstifningen. Systematiken är föga tillfredsställande. Ämnen, som behandlas i lagen, återkommer ofta i stadgan. Det är sålunda i allmänhet nödvändigt att konsultera båda författningarna för att finna regleringen av ett visst ämne. Så är exempelvis fallet med föreskrifterna om sjukhusdirektion, om tillsättning av läkartjänster, om intagning på sjukhus, om besvär m. m. Emellertid är det uppenbart att alla erforderliga bestämmelser icke lämpligen kan meddelas i form av lag utan att även en administrativ författning är nödvändig. Här må endast erinras om de relativt detaljerade bestämmelserna om vad som bör åligga styresman, läkare och andra befattningshavare. Dessa föreskrifter har närmast karaktär av instruktioner för de anställda. Dylika instruktionsmässiga bestämmelser kan, i den mån de är påkallade, icke gärna intagas i en lag. Än påtagligare är, att det konstitutionellt icke är möjligt att meddela alla föreskrifter i administrativ väg. Enligt vår författning kan landstingen icke åläggas förpliktelser av den art, varom här är fråga, i annan form än genom lag. Sådan form erfordras också för de föreskrifter som reglerar den kommunala sjukhusförvaltningen, dessa är av kommunallags natur. Av det anförda följer sålunda, att det icke är realiserbart att till en enda författning sammanföra alla de bestämmelser som erfordras. Även om en granskning av författningsmaterialet från konstitutionell synpunkt klargör, att vissa bestämmelser förutsätter en lagreglering och att vissa tillhör Konungens förordningsmakt, ger granskningen beträffande andra bestämmelser icke något otvetydigt svar. Det blir med andra ord i många fall en omdömes- eller lämplighetsfråga, till vilket område en bestämmelse bör hänföras. Då förslag framlades till den sjukhuslag, som förei

50 gick den nu gällande — lagen den 22 juni 1928 (nr 302) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus — anförde också föredragande departementschefen (proposition nr 101/1928), att den fördelning av författningsmaterialet på lag och stadga, vilken han förordat, var en vansklig sak och att olika meningar kunde råda om hur uppdelningen bäst borde ske. Därför fann h a n lämpligt att vid propositionen foga även ett utkast till sjukhusstadga jämte motivering för detsamma. Utkastet granskades av riksdagen och föranledde också vissa uttalanden från riksdagens sida (andra lagutskottets utlåtande nr 35/1928). Den sjukhusstadga, som då utfärdades den 22 juni 1928 (nr 303), har sedermera ersatts av nu gällande stadga av den 20 december 1940. Innan denna stadga utfärdades bereddes riksdagen tillfälle att yttra sig över de ändringar av viktigare natur som då övervägdes. Delvis torde detta ha berott på att riksdagen fått yttra sig över förslaget till den föregående sjukhusstadgan. Ändringsförslagen anmäldes för riksdagen i samband med förslaget till ny sjukhuslag (proposition nr 89/1940). De gällde formerna för tillsättning av underläkare, sjukhusens ledning, husmodersbefattning, besvär m. m. Utvecklingen har sålunda lett fram till att den allmänna regleringen av sjukhusväsendet ges i två författningar, vilka båda anses kräva riksdagens medverkan om än i olika former och i delvis Olika omfattning. Sjukhusstadgan, från början avsedd som en rent administrativ författning, har kommit att innehålla bestämmelser av två typer: viktigare föreskrifter, som icke kan ändras utan riksdagens hörande, och mindre väsentliga, som icke behöver underställas riksdagen. Denna ordning är allt annat än rationell och är huvudanledningen till den otillfredsställande systematiken. Alla de bestämmelser, som kan anses kräva riksdagens medverkan, bör sammanföras i lagen. Om så sker, vinnes stora fördelar ur redaktionell synpunkt. Vid utarbetandet av de nya författningarna h a r därför denna linje följts. Kommittén har också beaktat praktiska synpunkter i större utsträckning än som varit fallet vid den tidigare lagstiftningen. Hellre än att bryta sönder ett stadgande i två delar, en att givas med riksdagen och en som utfärdas av Kungl. Maj:t, har sålunda i vissa fall regleringen i sin helhet givits i lagen, därest detta icke ansetts medföra olägenheter i tillämpningen. Genom den ändrade uppdelning av författningsmaterialet, som kommittén föreslår, kommer tyngdpunkten i fortsättningen att mer än tidigare ligga på föreskrifterna i lagen. Stadgan innehåller bestämmelser, som är av påtagligt lägre valör, väsentligen instruktionsföreskrifter för läkare och övriga befattningshavare. Kommittén har utgått från att det i fortsättningen skall ligga inom Kungl. Maj :ts befogenhet att utan riksdagens hörande företaga ändringar i stadgans samtliga bestämmelser. Nuvarande sjukhuslagstiftning ger i ett sammanhang regler för både landsting och i landsting deltagande kommuner. Detta bidrager emellertid till att komplicera lagstiftningen och göra den mindre överskådlig. Vid re-

51 visionen har det befunnits lämpligare att konstruera lagstiftningen endast med sikte på landstingen och de med dem likställda storstäderna. Det är endast dessa som ålägges skyldighet att ombesörja sjukhusvård. Övriga primärkommuner är icke enligt lag sjukhushuvudmän och ifrågasattes ej heller att bli det. Där de driver sjukhus, är detta beroende på eget åtagande. De primärkommunala sjukhusen — här bortses från de kommuner som icke tillhör landsting — är också numera av rätt speciell art. Det är praktiskt taget endast hem för kroniskt sjuka och psykiskt sjuka, båda slagen i huvudsak avsedda för klientel som måst omhändertagas av socialvårdsmyndigheterna. När mentalsjukvården och kronikervården blivit utbyggda, så att de täcker det behov av anstaltsvård, som föreligger på dessa områden, finns det icke längre något behov av primärkommunala sjukhus. Den särställning, som dessa kommuners sjukhusväsende sålunda både formellt och reellt intar, utgör tillräcklig motivering för att de bestämmelser som erfordras för ifrågavarande sjukhus icke sammanblandas med dem, som avhandlar landstingens sjukhus, utan meddelas för sig. För detta ändamål har det visat sig till fyllest med en särskild paragraf i lagen (52 §). Det bör i detta sammanhang nämnas, att kommittén haft under övervägande att i ett sista avsnitt av lagen införa de bestämmelser som erfordras för av enskilda personer, stiftelser och föreningar drivna sjukvårdsanstalter. Dessa regleras för närvarande, om de avser kroppssjukvård, i stadgan den 29 maj 1931 (nr 172) angående enskilda sjukhem och förlossningshem och, om de avser mentalsjukvård, i sinnessjukvårdsstadgan. I den mån dylika anstalter åtnjuter statsbidrag till driften är de som regel underkastade åtskilliga föreskrifter i vederbörande statsbidragsförfattning. Kommittén har emellertid stannat vid att låta de författningsförslag som nu framlägges endast avse den kommunala sjukhusvården. De bestämmelser som gäller för enskilda sjukvårdsanstalter bör emellertid överses och revideras så att de i möjligaste mån anknyter till vad som gäller för kommunala anstalter. Det torde vara väl så angeläget att bestämmelser meddelas i syfte att garantera en god sjukvård på enskilda sjukvårdsanstalter som på dylika, drivna av landsting och primärkommuner. Kommittén har för avsikt att senare framlägga särskilt förslag rörande de enskilda sjukvårdsanstalterna. Även på detta område synes en samarbetning av vad som gäller för kroppssjukvård och mentalsjukvård böra eftersträvas. Ytterligare en sak bör här beröras, nämligen lagstiftningens omfattning. Gällande sjukhusstadga kännetecknas av en i de flesta avseenden synnerligen detaljerad reglering. Särskilt i vad gäller den rent ekonomiska förvaltningen av sjukhusen ter sig denna i våra dagar icke blott obehövlig utan även i viss mån stridande mot den kommunala självstyrelsens idé. Här må t. ex. erinras om bestämmelserna i 12 § sjukhusstadgan huru värdehandlingar skall förvaras m. m., 13 och 36 §§ om besiktning av fastigheter, 34 § om sysslomans åligganden, 35 § om indrivning av fordringar o. s. v. Att

52 även den ekonomiska förvaltningen kommit att bli så ingående reglerad har sin grund däri, att sjukhus väsendet ursprungligen varit av övervägande statlig natur och administrerats enligt av Kungl. Maj:t utfärdade författningar. Då landstingen fick hand om dessa uppgifter — år 1864 — bibehölls de gamla förvaltningsföreskrifterna till en början i mångt och mycket oförändrade. Landstingens inflytande på sjukhusväsendet har först så småningom utvecklats och stärkts. Någon anledning att i en modern sjukhusstadga intaga detaljerade bestämmelser i ekonomiska angelägenheter finns icke. I vad gäller detta område har författningsförslagen begränsats till att upptaga stadganden som mer eller mindre berör avgränsningen mellan de medicinska och de ekonomiska intressena. Detta har möjliggjort, att ett stort antal av de nuvarande detaljbestämmelserna rörande den ekonomiska förvaltningen kunnat utmönstras. En annan grupp föreskrifter, som ej heller har någon motsvarighet i kommitténs författningsförslag, är de som angår befattningshavarnas semesterförmåner och skyldighet att bebo tjänstebostad. Det torde numera icke vara påkallat att avhandla dylika frågor i sjukhusförfattningarna. Antingen regleras de i allmän lag eller ock genom avtal mellan huvudmännen och de berörda personalgrupperna. Sjukhusstadgan kännetecknas även i övriga hänseenden av en mångordighet och detaljrikedom som synes kommittén mindre föredömlig. Med den utveckling landstingsorganisationen numera nått erfordras icke heller samma mått av detalj föreskrifter som i ett tidigare skede måhända var påkallat. Genom att följa de riktlinjer för en reviderad lagstiftning rörande det kommunala sjukhusväsendet som i det föregående framlagts har de nya författningarna kunnat till sitt omfång högst väsentligt inskränkas. De torde icke komma att kräva mer än ungefär hälften av det antal trycksidor som upptages av de nu gällande författningarna, Umeå-reglementet oberäknat. Kommittén har valt att rubricera sitt lagförslag »sjukhuslag», en beteckning som allmänt brukas redan å den nuvarande lagen. För bestämmelserna i övrigt har benämningen »sjukhusstadga» bibehållits. Författningens allm ä n n a karaktär har dock i icke ringa mån ändrats genom att ett stort antal bestämmelser överflyttats till lagen. Om det gällt en författning på ett helt nytt område, skulle den förmodligen ha rubricerats som »kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen etc.» eller liknande. Sjukhusstadga är dock en avsevärt mera tilltalande beteckning, som därtill uppbäres av gammal tradition. Såsom tidigare anförts har det synts lämpligt att tills vidare bibehålla en specialreglering för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. Sedan revisionen av sjukhuslagstiftningen slutförts, bör nu gällande reglemente för detta sjukhus överses och i möjligaste mån anpassas till den nya allmänna lagstiftningen. De författningsförslag kommittén framlägger kommer vidare icke att

53 omfatta Akademiska sjukhuset i Uppsala (Kungl. reglemente den 19 december 1952) och Allmänna barnbördshuset (Kungl. reglemente den 18 juni 1949), vilka icke i juridisk mening drives av landsting eller kommun. De för dessa sjukhus gällande reglementena anknyter dock i väsentliga stycken till de grundläggande föreskrifterna i den allmänna sjukhuslagstiftningen, emedan sjukhusen står landstingssjukhusen mycket nära genom att driftkostnaderna huvudsakligen bestrides av landstingsmedel. Även dessa reglementen bör i samband med en nyreglering på området överses och revideras. En viss översyn synes även påkallad beträffande reglementet för Karolinska sjukhuset (utfärdat den 16 januari 1953), vilket sjukhus ej heller kommer att omfattas av kommitténs författningsförslag. Det nuvarande reglementet upptager åtskilliga från nu gällande sjukhusstadga hämtade bestämmelser, vilka kommittén föreslagit omarbetade. Avslutningsvis må nämnas, att den utredning, som genom särskilda sakkunniga — kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket — för närvarande pågår om bl. a. den öppna sjukvården, kan komma att leda till att landstingen göres till huvudmän även för denna vård. Därest så blir fallet, skulle det kunna ifrågakomma att samarbeta bestämmelserna om den slutna och den öppna vården i en lag, en sjukvårdslag eller eventuellt en hälso- och sjukvårdslag. I denna borde i så fall lämpligen inarbetas även andra ålägganden för landstingen beträffande hälso- och sjukvården, t. ex. skyldigheten att ha distriktsbarnmorskor, och måhända även åtskilliga bestämmelser om förebyggande vård. Sjukhuslagstiftningskommittén vill dock för sin del förorda, att den mycket välbehövliga revisionen av sjukhusförfattningarna icke uppskjutes i avbidan på realiserandet av dylika planer. Det synes mera ändamålsenligt att t. v. revidera område efter område. På ett senare stadium kan en formell samarbetning av de olika regleringarna ske utan större svårighet, om så befinnes önskvärt.

II. Omfattningen av landstings och därmed likställda städers vårdskyldighet 1. Sluten vård I 1 § av nuvarande sjukhuslag regleras landstingens huvudmannaskap för den slutna sjukvården. Här stadgas i första stycket: »Landsting, så ock stad, som ej deltager i landsting, åligger att för dem, som hava sin vistelseort eller hemort inom landstingsområdet eller staden, ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. I enahanda omfattning bör landsting liksom stad, som nyss nämnts, ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd.» Av paragrafens sista stycke följer emellertid vissa inskränkningar i åläggandet, nämligen att detta icke gäller anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa, fallandesjuka eller konvalescenter. Att skyldighet att ombesörja sluten vård även i fortsättningen bör gälla vid »sjukdom, skada och kroppsfel» torde icke vara föremål för någon tvekan. Däremot påkallar bestämmelsen om vård vid barnsbörd och de nyss återgivna undantagen från den allmänna vårdskyldigheten en närmare granskning. I fråga om anstaltsvård vid barnsbörd innehåller lagen nu endast att landsting »bör» anordna sådan vård. Redan 1926 års lasarettsstadgesakkunniga förordade i sitt förslag till sjukhuslag (SOU 1927:3), att barnsbörd skulle jämställas med sjukdom, skada och kroppsfel. Detta väckte emellertid vid remissbehandlingen visst motstånd, vilket föranledde departementschefen att vid lagförslagets framläggande för riksdagen (proposition nr 101/1928) förorda, att landstingen icke ålades ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd utan att det endast föreskrevs, att de borde handha denna uppgift. Så blev också den slutliga lydelsen av 1928 års sjukhuslag och denna bibehölls oförändrad vid 1940 års revision. Sedan 1928 har utvecklingen på detta område gått snabbt och den har också varit ganska entydig. Anstaltsvård är numera den helt dominerande vårdformen vid förlossning; år 1954 ägde drygt 97 procent av alla förlossningar rum å anstalt. Även i det län där antalet hemförlossningar är störst — Jämtlands län •— födes det alldeles övervägande antalet barn eller omkring 75 procent å anstalt. Med hänsyn till dessa förhållanden finns det icke längre anledning att sätta anstaltsvård vid barnsbörd i en särställning i förhållande till sådan vård för sjukdom, skada och kroppsfel. Kommittén föreslår sålunda, att

55 landstingen ålägges ombesörja behovet av anstaltsvård vid barnsbörd i den mån icke annan drager försorg härom. I fråga om undantaget för anstaltsvård för sinnessjuka är en ingående omprövning påkallad. Till en början må erinras om att det i förarbetena till 1928 års sjukhuslag framhölls, att ehuru anstaltsvård för sinnessjuka undantagits från den föreslagna lagens tillämpningsområde, inom lagstiftningens ram alltjämt fölle anstaltsvård för nervsjuka, varunder man vore berättigad att innefatta jämväl sådana sjuka, vilkas sjukdom låge inom gränsområdet emellan nerv- och sinnessjukdomar (SOU 1927:3 sid. 43). Det är närmast för dessa sjukdomar — enligt nutida terminologi psykoneuroscr och psykosomatiska sjukdomar — som sedermera särskilda specialavdelningar inrättats å vissa lasarett, s. k. psykiatriska lasarettsavdelningar. För att stimulera landstingen att anordna dylika avdelningar utgår sedan år 1946 särskilt statsbidrag såväl för avdelningarnas inrättande som tor deras drift; bidrag utgår dock ej till psykiatriska avdelningar i de tre största städerna eller i Lund. Ännu har likväl endast ett fåtal avdelningar av denna art kommit till stånd men en livlig planeringsverksamhet pågår på området. Det råder en allmän mening om att dessa avdelningar är av största betydelse för utvecklingen av mentalsjukvården i dess helhet, överallt där dylika avdelningar inrättats har de också visat sig fylla ett stort behov. Vare sig man vill hänföra denna vård till sinnessjukvård eller icke bör den även framdeles ha karaktär av lasarettsvård och som sådan falla under landstingens huvudmannaskap. Den anstaltsvård för psykiskt sjuka, som meddelas å sinnessjukhus, ankommer sedan gammalt på staten. Härifrån gäller det undantag, som framgår av övergångsbestämmelserna till sjukhuslagen. Enligt dessa h a r landstingen viss skyldighet att mottaga sinnessjuka för tillfällig vård. I 25 § sjukhuslagen stadgas sålunda, att jämväl efter lagens ikraftträdande skall, i den mån ej Konungen annorledes förordnar, inom varje landstingsområde och stad utanför landsting finnas särskild, av landstinget eller staden driven upptagningsanstalt för sinnessjuka eller ock skall vid något av landstinget eller staden drivet sjukhus vara anordnad avdelning för tillfällig vård av sådana sjuka. Såsom ordalagen ger vid handen kan Konungen eftergiva skyldigheten. Så har också skett beträffande det ena sjukvårdsområdet efter det andra. Sedan genom Kungl. Maj :ts beslut den 9 juli 1953 befrielse meddelats för Örebro läns landsting, har skyldigheten upphört att gälla beträffande samtliga sjukvårdsområden utom de tre största städerna. Dessa städer har emellertid enligt särskilda ouppsägbara avtal med kronan på vissa villkor övertagit sin sinnessjukvård 1 , varför det icke för deras vidkommande erfordras att i den nya sjukhuslagen intaga någon motsvarighet till 25 §. Denna bör sålunda i fortsättningen kunna helt utgå. l Avtalen finnes intagna i MF nr 125/1925 (Stockholm), nr 126/1925 (Göteborg) och n r 90/1927 (Malmö).

56 Under senare år har med allt större iver diskuterats, huruvida icke huvudmannaskapet för nu berörda vård, den egentliga mentalsjukvården, borde överflyttas på landstingen. Enligt sina direktiv har sjukhuslagstiftningskommittén icke att pröva, huruvida ett ändrat huvudmannaskap på detta centrala område bör komma till stånd. Då spörsmålet emellertid givetvis är av intresse vid en revision av sjukhuslagstiftningen, må för belysande av frågans aktuella läge erinras om chefens för inrikesdepartementet uttalande till statsrådsprotokollet den 25 november 1955 i samband med att departementschefen bemyndigades utse särskilda sakkunniga för att utreda vissa spörsmål rörande mentalsjukvården. I uttalandet hette det bland annat: Den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kroppssjukvården torde icke kunna komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. En dylik samordning är otvivelaktigt betydelsefull när det gäller att åstadkomma en effektiv och god sjukvård. Som en allmän målsättning för planläggningen av reformarbetet på detta område kan jag därför acceptera ett sådant huvudmannaskap. Jag förutsätter självfallet härvid, att detta kommer att åvila landstingen och städerna utanför landsting. Emellertid delar jag den av bl. a. medicinalstyrelsen och landstingsförbundet framförda meningen, att ett generellt överförande av huvudmannaskapet icke lämpligen bör ske förrän den nu planerade upprustningen av de statliga sinnessjukhusen genomförts. Tänkbart är emellertid att ett överförande av huvudmannaskapet endast inom något eller några landstingsområden kan komma i fråga redan innan upprustningen i hela landet är slutförd. Det är som av anförandet framgår icke nu aktuellt med en allmän överflyttning på landstingen av huvudmannaskapet för ifrågavarande vård. Däremot kan ett ändrat huvudmannaskap inom ett eller flera landstingsområden ifrågakomma redan inom en nära framtid. En dylik partiell överflyttning synes lämpligen böra ske, icke genom lagstadgande utan efter avtal mellan staten och respektive landsting. Storstädernas skyldighet att ombesörja sin sinnessjukvård grundar sig som nyss framhållits på dylika avtal. Med hänsyn till vad sålunda anförts kan icke i lagen intagas något åläggande för huvudmännen att ombesörja anstaltsvård för sådana psykiskt sjuka som är i behov av intagning å sinnessjukhus. Lagens bestämmelser i övrigt bör emellertid vara sådana, att de icke lägger några hinder i vägen för ett successivt överförande av huvudmannaskapet. Kommittén har varit angelägen att beakta detta. I detta sammanhang vill kommittén fästa uppmärksamheten på att avtalen mellan staten och storstäderna om sinnessjukvården innebär, att städernas vårdskyldighet är begränsad till dem som är hemortsberättigade i respektive stad. Då det gäller andra sjuka än sådana, som behöver vård å sinnessjukhus, kommer enligt kommitténs lagförslag sjukhushuvudmännen

57 att bli skyldiga bereda vård åt dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet eller är i behov av omedelbar vård (se sid. 72—73). Det synes böra eftersträvas att kongruens kommer till stånd mellan lagen och avtalen, så att städernas förpliktelse att bereda sinnessjukvård i princip kommer att omfatta samma befolkningskrets som skyldigheten att bereda annan sjukvård. Annorlunda är läget beträffande en annan gren av mentalsjukvården, nämligen den vård av lättskötta sinnessjuka som meddelas å vårdhem. I denna del må följande redogörelse lämnas för gällande bestämmelser och tidigare förslag. Efter beslut vid 1937 års riksdag har statsmakterna sökt att genom statsbidrag stimulera landstingen att anordna vårdhem för lättskötta sinnessjuka. Man avsåg härmed sådana sjuka, som icke krävde vård å statliga anstalter och som i stor utsträckning intagits å ålderdomshemmen till men för vården av de normala åldringarna. Man räknade därvid med såsom ett önskemål, att organisationen skulle fullt utbyggas till att omfatta mellan 5.000 och 6.000 platser. Fråga har sedermera uppstått, om icke en laglig reglering av huvudmannaskapet för de lättskötta sinnessjuka borde ske. 1946 års riksdag påkallade en förutsättningslös omprövning av frågan om huvudmannaskapet för dessa sinnessjuka. En ingående utredning av spörsmålet verkställdes av statens sinnessjukvårdsberedning och redovisas i dess den 11 januari 1950 avgivna betänkande (stencilerat). Frågan har jämväl varit underställd 1950 års riksdag. I fråga om vårdhemsvårdens utbyggnad vid ingången av år 1949 anförde sinnessjukvårdsberedningen: Det sammanlagda antalet av landstingen anordnade vårdhemsplatser uppgår till 2.878, motsvarande alltså 0,5 promille av befolkningen. Utbyggnaden motsvarar alltså 0,5 promille av befolkningen. Utbyggandet av vårdhemmen har fortskridit mycket olika i skilda landstingsområden. Medan det önskvärda antalet, en plats på varje 1.000-tal av befolkningen, i vissa län är helt eller i det närmaste uppnått, har på andra håll — inom sex landstingsområden —• icke något vårdhem för lättskötta sinnessjuka inrättats. I län, där landstingsvårdhem saknas, har klientelet måst omhändertagas på annat sätt, främst på statliga sinnessjukhus (där det utgör en del av överbeläggningen), ålderdomshem, kommunala sinnessjukanstalter eller i hemmen. Vid jämförelse mellan folkmängd och platstillgång måste emellertid beaktas, att då platsbehovet angivits till 1 promille, detta utgör ett beräknat medeltal för hela riket och att stora avvikelser kunna förefinnas mellan olika län på grund av lokala skilj aktigheter i sjukdomsprocenten. Sinnessjukvårdsberedningen utgick från att någon ändring av landstingens och de landstingsfria städernas faktiska huvudmannaskap för vården av de lättskötta sinnessjuka icke borde ske. För att i möjligaste mån skapa garantier för denna vårdgrens fortsatta utbyggnad föreslog beredningen, att ansvaret för vården skulle åvila de nuvarande huvudmännen såsom en i lag reglerad skyldighet. I samband härmed erinrade beredningen

58 om r å d a n d e r e g l e r i n g av b y g g n a d s v e r k s a m h e t e n , vilken givetvis k u n d e förs v å r a eller o m ö j l i g g ö r a för h u v u d m ä n n e n a t t u n d e r de n ä r m a s t e å r e n fullg ö r a e t t d y l i k t å l ä g g a n d e . M a n m å s t e d ä r f ö r r ä k n a m e d en icke a l l t f ö r beg r ä n s a d ö v e r g å n g s t i d , u n d e r vilken h ä n s y n vid t i l l ä m p n i n g e n t o g e s till föreliggande särskilda förhållanden. S i n n e s s j u k v å r d s b e r e d n i n g e n e r i n r a d e v i d a r e o m a t t t v e k s a m h e t allt emell a n å t y p p a t s r ö r a n d e den r ä t t a a v g r ä n s n i n g e n av v å r d e n av de l ä t t s k ö t t a s i n n e s s j u k a i f ö r h å l l a n d e till den av s t a t e n d r i v n a s. k. s e k u n d ä r s j u k v å r d e n s a m t o m d e n t o t a l a o m f a t t n i n g e n för v å r d e n s u t b y g g a n d e . B e r e d n i n g e n a n förde r ö r a n d e dessa s p ö r s m å l : Det ligger i sakens natur att begreppet »lättskötta sinnessjuka» icke låter sig exakt definiera. Ett allmänt negativt kriterium p å vårdhemsklientelet är emellertid, att det utgöres av patienter, vilka ej äro i behov av den mera kvalificerade vård eller kontinuerliga tillsyn, för vilka sinnessjukhusen äro avsedda. Ytterligare ledning kan erhållas ur överinspektörens för sinnessjukvården årsberättelse för år 1937, där det bl. a. framhålles följande. »En sinnessjuk kan icke mot sin vilja intagas p å vårdhem och en på dylikt hem intagen patient får i regel icke mot sin vilja kvarhållas där. Enligt stadgad praxis h a r dock kvarhållande ansetts kunna äga rum, för såvitt fråga är om patient, för vilken expektantplats beviljats på sinnessjukhus, men för vilken vård därstädes ej kunnat beredas på grund av platsbrist. Vidare får tvångsmedel icke användas mot på vårdhem intagen patient i annat fall än då det oundgängligen erfordras till skydd för person eller egendom. Ytterligare avgränsning av klientelet erhålles genom beaktande av att på vårdhem finnes enbart eller övervägande kvinnlig personal, att nattpersonal vanligen ej finnes där och att icke heller övervakningsavdelningar förekomma. Med hänsyn till nu angivna förhållanden torde vårdhemsklientelet komma att utgöras av två kategorier av sjuka, nämligen dels huvudsakligen lugna och ordnade, dels mer eller m i n d r e slöa, stundom något osnygga patienter. Då dessa två kategorier icke lämpligen kunna vårdas tillsammans, bör möjlighet finnas till differentiering av vårdhemsklientelet. Patienter, som lida av grövre osnygghet, böra vårdas å sinnessjukhus.» Vårdhemmen ha på många håll kommit att beläggas med patienter, vilka icke lämpa sig för hemmets karaktär. Denna utveckling förklaras därav, att den ständigt tilltagande bristen på platser inom den statliga sinnessjukvården jämte ökningen av antalet senila patienter medfört ett ökat behov av mindre kvalificerade platser. Härvid har framför allt uppstått ett behov av platser för mera hjälplösa och ofta osnyggande patienter, vilka ställa relativt höga anspråk på personalen genom sin tungskötthet. Dessa patienter, av vilka många äro sängliggande, ha visat sig vara alltför besvärliga för vårdhemmen och böra — liksom hittills i viss utsträckning skett — omhändertagas å sekundärsjukhus eller sekundäravdelningar. På sekundärsjukhus (-avdelning), som i personalavseende är bättre utrustat än vårdhem och som dessutom utgör sinnessjukhus i lagens mening, kunna även något oroliga patienter vårdas. Såsom generell norm för utbyggnaden av vårdhemsvården har hittills räknats med ett platsbehov av 1 promille av befolkningen. Där nyss angivna gränsdragning strängt iakttagits, ha emellertid i vissa fall vårdhemmen icke kunnat fullt beläggas, vilket givit anledning till tveksamhet beträffande normens tillämplighet. Det finns sålunda bl. a. ett vårdhem, som i åratal haft omkring 30 lediga platser. Å andra s i d a n finnas vårdhem, som mottagit ganska osnygga och tungskötta pa-

59 tienter, varvid en olämplig sammanblandning av vårdhemsfall och sekundärfall uppstått. För att en lämplig differentiering av klientelet skall kunna tillgodoses, är det angeläget att en någorlunda klar gräns upprätthålles mellan det lättsikötta vårdhemsklientelet och det m e r a tungskölta sekundärklientelet. Denna torde kunna angivas sålunda, att för vårdhemmen lämpa sig i huvudsak lugna och ordnade patienter, som i stort sett kunna sköta sig själva ooh endast i ringa utsträckning äro sängliggande medan å sekundärsjukhus (avdelningar) böra emottagas mera oordnade och osnyggande patienter, som i större utsträckning äro sängliggande och som äro i behov av betydligt mera tillsyn och kroppslig omvårdnad, utan att de därför äro i behov av kvalificerad siinnessjukvård. Då hittillsvarande, ofta heterogena beläggning av vårdhemmen icke syntes lämna tillräcklig ledning för en bedömning av platsbehovets storlek, ansåg beredningen lämpligt, att med beaktande av vad i det föregående anförts en lokal undersökning rörande platsbehovet för lättskötta sinnessjuka inom respektive sjukvårdsområden verkställdes i samband med den fortsatta utbyggnaden av vårdhemsvården. Härvid syntes överinspektören för sinnessjukvården böra lämna erforderlig medverkan i form av råd och anvisningar rörande utredningens uppläggning samt klientelets bedömning. I anslutning härtill betonade beredningen vikten av att en utbyggnad av vårdhemsorganisationen verkligen komme till stånd i den omfattning som erfordrades. Eljest komme hithörande klientel att i viss utsträckning belägga de d y r b a r a r e platserna ooh därigenom förhindra ett rationellt utnyttjande av dessa. Ålderdomshemmens befriande från de sinnessjuka vore också i hög grad beroende på att tillräckligt antal vårdplatser bleve tillgängliga. Med den gränsdragning för v å r d e n av de lättskötta sinnessjuka, som angivits i det föregående, ansåg beredningen det icke heller behöva möta svårigheter att närmare bestämma i n n e b ö r d e n av de lokala huvudmännens skyldighet härutinnan. Vid ä r e n d e t s a n m ä l a n för 1950 å r s r i k s d a g a n f ö r d e f ö r e d r a g a n d e d e p a r tementschefen (proposition nr 113): Beredningens förslag, att ansvaret för vården av de lättskötta sinnessjuka skulle fastslås i lag, h a r mött förståelse hos det stora flertalet remissinstanser. En viss tveksamhet har dock kommit till synes i vissa yttranden. Främst h a r man därvid framhållit rådande svårigheter på byggnadsmarknaden och vanskligheten av att i enskilda fall upprätthålla en bestämd gräns mellan statens och de lokala huvudmännens skyldigheter. Självfallet äro dessa svårigheter värda allt beaktande. Å andra sidan torde det icke kunna bestridas, att ett fastställande i lag av huvudmannaskapet för denna vård är ägnat att skapa klarhet om de lokala huvudmännens skyldigheter på detta vårdområde. Jag sympatiserar därför med tanken på en sådan lagstiftning. Hur en dylik lämpligen skall utformas är emellertid ej tillräckligt klarlagt. Förslag på denna punkt kan därför icke framläggas för årets riksdag. Frågan torde emellertid böra upptagas till prövning snarast, eventuellt i samband med andra ändringar i gällande sjukhuslag. Vid riksdagsbehandlingen f r a m s t ä l l d e s ingen e r i n r a n m o t v a d i p r o p o sitionen anförts. S e d a n s i n n e s s j u k v å r d s b e r e d n i n g e n g j o r d e sitt o v a n r e f e r e r a d e u t t a l a n d e ( j a n . 1 9 5 0 ) , h a r en b e t y d a n d e u t b y g g n a d av v å r d h e m s p l a t s e r n a för l ä t t s k ö t t a p s y k i s k t s j u k a ägt r u m . Till u t g å n g e n av å r 1954 h a r s å l u n d a a n t a l e t v å r d p l a t s e r ö k a t s f r å n 2.878 till 3.950 eller m e d i n e m o t 40 p r o c e n t .

60 Den lämnade redogörelsen ger vid handen att starka skäl talar för att det i en ny sjukhuslag icke bör göras undantag för den slutna vården av de lättskötta psykiskt sjuka utan att således även denna vård skall omfattas av landstingens vårdskyldighet. I själva verket innebär detta icke något annat än ett konfirmerande av den utveckling som pågått sedan år 1937. Vissa svårigheter är uppenbarligen förenade med att fixera skyldighetens omfattning, eftersom de lättskötta psykiskt sjuka endast utgör en del av den stora kategorien psykiskt sjuka. Detta talar givetvis för lämpligheten av ett enhetligt huvudmannaskap för den slutna mentalsjukvården. Emellertid bör svårigheterna icke heller överdrivas. Sinnessjukvårdsberedningen har i sin ovan återgivna utredning sökt att så uttömmande som möjligt beskriva och definiera det klientel, som lämpligen kan vårdas på vårdhemmen. Sammanfattningsvis anger beredningen, att för vårdhemmen lämpar sig »i huvudsak lugna och ordnade patienter, som i stort sett kunna sköta sig själva och endast i ringa utsträckning äro sängliggande». Denna bestämning torde i fortsättningen kunna ligga till grund för den praktiska gränsdragningen mellan de lättskötta och de icke-Iättskötta psykiskt sjuka. Den samverkan, som är erforderlig mellan sinnessjukhusen och vårdhemmen, kan uppnås på tillfredsställande sätt genom att till läkare vid vårdhem utses läkare vid det sinnessjukhus, som betjänar orten. Sådan tjänsteförening förekommer i allmänhet redan nu. Ur administrativ synpunkt föreligger det en bestämd åtskillnad mellan sinnessjukhus och vårdhem icke blott med avseende å resurserna för en kvalificerad vård och behandling utan även i rättsligt hänseende. På sinnessjukhus kan intagning ske även mot den sjukes vilja, på vårdhem däremot kan ingen intagas tvångsvis. Vidare gäller, att den som är intagen på sinnessjukhus må underkastas »det tvång, vilket finnes vara nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller till skydd för honom själv eller omgivningen» (4 § 1 mom. 2 st. sinnessjuklagen), medan sådant tvång icke må utövas å vårdhem. Författningsmässigt möter det med hänsyn härtill ingen större svårighet att angiva huvudmannaskapets omfattning. De som skulle behöva undantagas från landstingens vårdskyldighet är de som är i behov av vård på sinnessjukhus, övriga psykiskt sjuka kommer att falla inom det område, för vilket landstingen har att svara. Det kan nämnas, att denna ordning helt överensstämmer med den som gäller i Danmark. Numera har alla huvudmän utom Gotlands läns landsting och Hälsingborgs stad — samt Göteborgs stad varifrån dock här kan bortses — vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. Det synes därför icke vara erforderligt med någon övergångsbestämmelse i anledning av vad kommittén föreslagit. Det föreliggande behovet av vårdhemsplatser är visserligen ännu långt ifrån tillgodosett men att bestämma någon viss dag, före vilken utbyggnaden skall vara fullt verkställd, torde icke vara påkallat och är med

til hänsyn till rådande byggnadsreglering också vanskligt. Så skedde ej heller vid landstingens övertagande av kronikervården. De undantag från landstingens vårdskyldighet enligt sjukhuslagen, som härefter återstår att granska, gäller vården av sinnesslöa, fallandesjuka och konvalescenter. Anstaltsvården för sinnesslöa eller, enligt numera gängse terminologi, psykiskt efterblivna har nyligen reglerats genom särskild lagstiftning, lagen den 4 juni 1954 (nr 483) om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Huvudmannaskapet för huvuddelen av detta klientel har genom denna lag ålagts landstingen. Undantag har gjorts för vissa mindre grupper, vilka det anses åvila staten att omhändertaga. Vården av de psykiskt efterblivna bör sålunda över huvud taget icke behandlas i sjukhuslagen. Vad gäller anstaltsvård för fallandesjuka lämnas sådan för närvarande dels å en av staten driven anstalt (Vilhelmsro) och dels å enskilda anstalter som uppbär statsbidrag. Nyligen har emellertid framlagts ett av en delegation inom medicinalstyrelsen utarbetat betänkande om epileptikervården (SOU 1955:52). Förslaget innebär bl. a. att alla fall av epilepsi i första hand skall utredas på neurologiska kliniker vid lasaretten. Med ledning av resultatet av denna utredning skall bestämmas om den sjukes fortsatta vård och behandling. Där sluten vård finnes erforderlig, skall den sjuke överföras till särskild anstalt för epileptiker. Dessa anstalter avses skola drivas antingen av staten eller av enskilda med bidrag av staten. De uppdelas i epilepsisjukhus, avsedda för mera kvalificerad vård, och epileptikerhem för mindre krävande vård. Anmärkas må att förutsättning för intagande på statens epilepsisjukhus föreslås vara att den sjuke på grund av epilepsi icke kan beredas tillfredsställande vård i annan form (1 § förslaget till stadga för statens epilepsisjukhus). I betänkandet föreslås, att sjukhuslagens nuvarande undantag beträffande anstaltsvård för fallandesjuka skall utgå. Landstingen skulle sålunda bli skyldiga ombesörja anstaltsvård för epileptiker, i den mån icke annan drager försorg om denna vård. Härmed avses, att landstingen skall svara för den lasarettsvård, som kräves för fallens utredning, medan staten, delvis under medverkan av enskilda, skall svara för erforderlig vård å de speciella epileptikeranstalterna. Det förslag som sålunda föreligger torde i sak icke innebära någon egentlig ändring i gällande ordning. Den kvalificerade lasarettsvård, varom här är fråga, kan visserligen ännu blott meddelas vid ett fåtal sjukhus (Stockholm, Göteborg, Uppsala och Lund) men landstingen har i allmänhet, såsom i betänkandet framhålles, icke motsatt sig att i enlighet med det dem emellan träffade avtalet, det s. k. utomlänsavtalet, svara för kostnaden för lasarettsvård åt epileptiker på samma sätt som för annan lasarettsvård. Genom sjukhuslagens undantagsbestämmelse beträffande fallandesjuka torde enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening icke heller ha avsetts annat än att fritaga landstingen från ansvaret för den epileptikervård, som

62 meddelas å för sådant ändamål särskilt inrättade anstalter. Vid bestämmelsens tillkomst, år 1928, var det knappast aktuellt med lasarettsvård för epilepsi. Kommittén biträder sålunda förslaget att låta sjukhuslagens undantagsbestämmelse beträffande fallandesjuka utgå. Anstaltsvården för konvalescenter var vid tiden för tillkomsten av 1928 års sjukhuslag ett mycket litet uppmärksammat vårdområde och det är alltjämt föga utvecklat. Förutsättningarna är emellertid nu helt andra. Anspråken på kvalificerad sjukhusvård har undan för undan stegrats, vilket fört med sig knapphet på vårdplatser trots att en livlig utbyggnadsverksamhet ägt rum. Samtidigt har vården undergått en avsevärd intensifiering. Vårdkostnaderna har skjutit i höjden på ett tidigare oanat sätt. Dessa omständigheter har lett till allt kortare vårdtider, en utveckling som i och för sig är rationell. Den har emellertid aktualiserat kraven på tillgång till enklare och billigare platser för eftervård och konvalescens. Det har därför blivit naturligt för sjukhushuvudmännen att i ökad omfattning intressera sig för denna vårdform. Här må erinras om att statens sjukhusutredning av år 1943 i sitt betänkande angående den lasarettsanslutna B-sjukvården (SOU 1947:61) utvecklat en del synpunkter på hithörande vård. Utredningen skiljer mellan till lasaretten anslutna s. k. annexavdelningar, avsedda för fall som behöver huvudsakligen enklare behandling men föga eller intet av diagnostik och personlig skötsel, och på enahanda sätt anslutna konvalescentavdelningar, avsedda för patienter, som behöver intet eller blott föga av någondera av dessa åtgärder men likväl bör stå under tillsyn på ett sjukhus. För konvalescentvård rekommenderas även helt fristående konvalescenthem. I vidsträckt bemärkelse inrymmer eftervård även konvalescentvård. Vanligare torde dock vara att göra åtskillnad mellan dessa två vårdområden och med eftervård avse ett stadium som ligger mellan akutvård och konvalescentvård; självfallet är dock gränserna mellan dessa vårdområden i praktiken tämligen obestämbara. Eftervård i sist angivna mening är sådan vård som enligt sjukhusutredningens terminologi lämnas å annexavdelningar. Vanliga beteckningar på dylika sjukhus eller sjukhusavdelningar är efterbehandlingssjukhus eller E-sjukhus. Det kan icke råda någon tvekan om att det alltid måste åligga sjukhushuvudmännen att ombesörja eftervård av detta slag. Det är här endast fråga om huruvida patienten under hela behandlingstiden skall ligga kvar på akutvårdsplats eller om han under ett senare skede skall flyttas till särskild eftervårdsplats. Det är alltså endast en intern fråga, om huvudmannen av ekonomiska eller sociala skäl funnit det lämpligt att inrätta särskilda eftervårdsplatser eller icke. På lagstiftningen inverkar icke detta spörsmål. Vad härefter angår den egentliga konvalescentvården, så är ännu konvalescentavdelningar vid lasaretten sällsynta; den officiella statistiken torde

icke upptaga någon fullständig redovisning på detta område. Fristående konvalescenthem, som drives av sjukhushuvudmännen, förekommer i sex sjukvårdsområden. Hemmens antal uppgår till 18, varav över hälften hänför sig till Stockholms stad och län. Härutöver finns emellertid ett 40-tal konvalescenthem, drivna av enskilda personer, föreningar eller stiftelser inklusive sjukkassor, vilka hem vederbörligen godkänts för konvalescentvård enligt allmänna sjukförsäkringslagen. En betydande del av vårdbehovet på detta område tillgodoses sålunda på enskild väg men åtskilliga av de privata hemmen åtnjuter ekonomiskt stöd av landstingen. Även konvalescentvården kompletterar på ett naturligt sätt akutsjukvården. Ju kortare tid patienterna får ligga kvar på akutvårdsplatser desto större blir behovet av särskilda konvalescentvårdsplatser och vice versa. Med hänsyn till detta samspel är det föga tillfredsställande att begränsa landstingens ansvar till endast den ena av dessa sidor. Huvudmännen har också i allt större utsträckning funnit det med sina intressen förenligt att anordna eller i varje fall ekonomiskt stödja anstalter för konvalescentvård. En utbyggnad av den landstingsdrivna konvalescentvården är för närvarande aktuell inom inånga sjukvårdsområden. Med hänsyn till vad sålunda anförts finns det enligt kommitténs mening icke tillräcklig anledning att vidare undantaga den slutna konvalescentvården från landstingens vårdskyldighet. Understrykas bör att det här endast gäller sådan konvalescens som kräver vård på anstalt. Icke var och en som är konvalescent efter en genomgången sjukdom kan göra anspråk på att få vård på ett konvalescenthem eller liknande utan endast den vars konvalescens anses kräva sådan sluten vård. I de flesta fall tillbringas en konvalescenstid i patientens eget hem. Ytterligare bör här framhållas, att skyldigheten att ombesörja anstaltsvård vid konvalescens — liksom annan vård — endast skall gälla »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård». I den utsträckning som behovet av sluten vård på detta område täckes genom enskilda hem inskränkes sålunda landstingens skyldigheter. Av det anförda torde framgå, att den ändring, som kommittén i förevarande avseende förordar, icke innebär, att varje huvudman måste anordna och själv driva anstalter för konvalescentvård. Behovet av sådana anstalter kan t. ex. vara tillgodosett på privat väg. Det kan också vara möjligt att patienterna får ligga kvar på akutvårds- eller eftervårdsplatser så länge, att behov av anstaltsvård under den följande konvalescensen icke erfordras. Förhållandena kan över huvud taget vara mycket växlande inom olika sjukvårdsområden. På senare tid har med stort intresse diskuterats angelägenheten av betydligt mera intensifierade åtgärder för att bevara, återställa eller förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga (rehabilitering). I större eller mindre utsträckning har sådan verksamhet alltid ingått som ett naturligt led i sjukvårdsverksamheten men mycket är otvivelaktigt att vinna på om

64 betydligt ökade resurser kan insättas på denna verksamhet. Behabilitering i vidsträckt bemärkelse går dock långt utöver sjukvårdens ram. Till stor del tillhör rehabiliteringsprocessen arbetsvärden och icke sjukvården. Här är endast fråga om den medicinska delen av verksamheten. Ehuru rehabilitering i princip bör förekomma inom alla sjukvårdsformer, torde sådan verksamhet dock vara mest aktuell under tiden för eftervård och konvalescens. De senaste synpunkterna på rehabiliteringsverksamheten har framlagts i en skrivelse den 2 mars 1954 från medicinalstyrelsen till chefen för inrikesdepartementet. I förevarande sammanhang vill kommittén endast framhålla, att det måste anses naturligt att landstingens skyldighet att ombesörja anstaltsvård vid sjukdom, skada och kroppsfel även innefattar erforderliga åtgärder för att bevara, återställa och förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga, i den mån sluten sjukvård härför är påkallad. Kommittén anser sålunda icke erforderligt att ge grundstadgandet om vårdskyldigheten en ändrad avfattning för att det skall täcka även åtgärder av h ä r berört slag. I sakens natur torde ligga, att de erforderliga åtgärderna här liksom på andra områden får anpassas efter de tillgängliga resurserna i vad gäller såväl personal som lokaler. Där nybyggnad för ändamålet blir erforderlig, måste särskilt under rådande byggnadsreglering även en avvägning ske i förhållande till andra angelägna utbyggnadskrav. Härmed har genomgåtts samtliga de vårdområden, som enligt sjukhuslagen för närvarande är undantagna från landstingens vårdskyldighet. Sammanfattningsvis skulle undantagen för barnbördspatienter, lättskötta psykiskt sjuka, fallandesjuka och konvalescenter utgå. Vården av de psykiskt efterblivna regleras numera i annan lag. I realiteten skulle sålunda endast ett undantag kvarstå, nämligen vården av sådana psykiskt sjuka, som är i behov av vård å sinnessjukhus. Härefter må något beröras frågan om den allmänna konstruktionen av stadgandet om landstingens vårdskyldighet. Som ovan refererats säger nu gällande lag endast, att anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel skall ombesörjas av landstingen, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. Föreskriften är som synes mycket allmänt hållen. Vad till en början angår den begränsning som ligger i orden » i den mån icke annan drager försorg om sådan vård», så innebär denna icke, att annan skall vara rättsligt förpliktad att ombesörja viss vård, utan tar sikte på all vård, som de facto ombesörjes av annan oavsett om detta beror på skyldighet eller andra omständigheter. Som exempel på vård, som annan än landsting drager försorg om, kan anföras den vård som lämnas å enskilda sjuk- och förlossningshem, jubileumsfondens sanatorier, kustsanatorier, vanföreanstalter, pensionsstyrelsens fristående anstalter, reumatikersjukhus m. fl. Det vårdbehov, som täckes genom dessa anstalters verksamhet, blir automatiskt undantaget från landstingens vårdskyldighet. I de flesta

65 fall har statsmakterna genom att bevilja statsbidrag till här nämnda anstalter givit viss sanktion åt att vårdbehovet på dessa områden helt eller delvis tillgodoses av annan än landsting. Denna sanktionering är dock i och för sig utan relevans vid bedömandet av omfattningen av landstingens förpliktelser men bidrager självfallet till att klarlägga läget. Det förtjänar emellertid framhållas, att den inskränkning i landstingens skyldigheter, som följer av ifrågavarande anstalters verksamhet, ingenstädes är fastslagen i lag. Stadgandets innebörd kan sålunda förändras utan lagändring. Bestämmelserna i nuvarande 1 § utsäger icke något om h u r många vårdplatser ett landsting skall ha för sjukhusvårdens olika grenar för att man skall kunna hävda att landstinget uppfyllt sin skyldighet att ombesörja anstaltsvård. Lika litet ger lagen någon föreskrift om hur långt specialistvården vid lasaretten skall vara utbyggd. Ifråga om epidemivårdanstalter kan måhända sägas att det för närvarande finns en viss precisering: epidemilagen stadgar nämligen att varje distrikt skall ha »erforderligt antal platser». Ehuru en motsvarande bestämning icke ges i sjukhuslagen, ligger det dock i sakens natur att erforderligt antal vårdplatser skall stå till förfogande för varje vårdgren. Föreligger då behov av en precisering i en eller annan form av huvudmannaskapets innebörd beträffande sjukhusvården? I själva verket förhåller det sig så, att sjukhuslagens föreskrift om landstingens huvudmannaskap haft och har ringa betydelse för sjukhusvårdens utveckling. Långt innan åläggandet för landstingen första gången lagfästes — detta skedde icke förrän i 1928 års sjukhuslag — hade landstingen de facto hand om den slutna kroppssjukvården. I förarbetena till nämnda lag anfördes också, att »paragrafen allenast formellt torde innebära en nyhet». Utan att bestämmelsens ordalydelse i nu berörda del ändrats har också en imponerande utveckling ägt rum på sjukhusvårdens område. Vad som ansågs erforderligt i fråga om sjukhusvård år 1928 uppfattas i våra dagar som alldeles otillfredsställande. Avdelningar för nya specialiteter vid lasaretten har undan för undan tillkommit, en utveckling som alltjämt är i full gång. Landstingen har också visat stor beredvillighet att ombesörja även anstaltsvård som är direkt undantagen från det lagstadgade åläggandet. För kronikervården gällde sådant undantag intill år 1952 men redan långt dessförinnan hade landstingen i betydande utsträckning anordnat anstalter för denna vård, låt vara därtill stimulerade genom statsbidrag. Ungefär detsamma är läget beträffande vårdhemmen för de lättskötta psykiskt sjuka, vilka kommittén ovan föreslagit skola i fortsättningen hänföras till landstingens obligatoriska uppgifter. Med vad nu anförts är likväl icke sagt att sjukhusvården på varje område är tillfredsställande utbyggd. På en del områden, framför allt gäller detta kronikervården, föreligger obestridligen eftersläpningar som vållar allvarliga olägenheter. Där brister föreligger, beror dessa dock väsentligen på omständigheter, över vilka landstingen icke 5

66 kunnat råda, och icke på brister i lagstiftningen. Det faktiska läget är som bekant för närvarande det, att statsmakterna av samhällsekonomiska hänsyn nödgats genom reglering av tvingande n a t u r kraftigt begränsa landstingens byggnadsverksamhet. Stor knapphet råder vidare på läkare och i viss utsträckning även på annan sjukhuspersonal. Om icke denna bristsituation förelegat, skulle sjukhusväsendet utan tvekan varit åtskilligt bättre utvecklat än vad för närvarande är fallet. Ovan anförda förhållanden torde ge vid handen att det icke finns något praktiskt behov av att skärpa formuleringen av stadgandet om landstingens huvudmannaskap. Det är tillfyllest att lagen även i fortsättningen endast ger vad man skulle kunna kalla ett allmänt anslag i fråga om landstingens skyldigheter. Då det emellertid ofta diskuterats, huruvida icke det grundläggande stadgandet borde kompletteras med en föreskrift om skyldighet för huvudmännen att vid utbyggnaden av sjukhusväsendet följa i viss ordning fastställda planer såsom någon gång förekommer inom andra vårdområden, bör denna fråga här något närmare belysas. Spörsmålet om dylika s. k. sjukvårdsplaner har varit föremål för behandling i flera tidigare offentliga utredningar. Sålunda föreslog 1920 års lasarettsstadgekommitté ett stadgande av innehåll, att en plan för sjukvårdens utveckling inom landstingsområdet borde fastställas; förslag härtill skulle uppgöras av ett landstingets organ och underställas medicinalstyrelsen för granskning, varefter landstinget hade att besluta i ärendet. Om förslaget därvid icke blev antaget, skulle, därest landstinget icke annorledes beslutade, nytt förslag uppgöras i samma ordning. Det föreslagna stadgandet, vilket icke avsåg att göra upprättandet av en sjukvårdsplan obligatoriskt, motiverade kommittén med, att det var av synnerlig vikt att, såvitt genom författningsbestämmelser läte sig göra, söka skapa garantier för att utvecklingen av landstingens sjukvårdsväsende skedde planmässigt och så litet som möjligt påverkades av lokala intressen med tillfälliga impulser. Hur eftersträvansvärt detta mål än var, ville kommittén dock ej föreslå sjukvårdsplanen såsom ett obligatoriskt medel för dess ernående, enär det enligt kommitténs mening vore förhastat att uti ifrågavarande avseenden binda landstingen vid ofrånkomliga bestämmelser; andra åtgärder kunde tänkas medföra åtminstone delvis samma nytta som en sjukvårdsplan, och stundom, såsom efter en period av kraftig utveckling, kunde behovet därav vara mindre aktuellt än eljest. De svar, som ingick på remiss av 1920 års lasarettsstadgekommittés betänkande och berörde förslaget om sjukvårdsplan, delade sig enligt 1926 års lasarettsstadgesakkunniga tämligen j ä m n t för och emot detsamma. För egen del ville sistnämnda sakkunniga icke bestrida nyttan av planmässighet över huvud vid utvidgning av den ifrågavarande sjukvårdande verksam-

67 heten. I likhet med flertalet avstyrkande myndigheter ansåg emellertid de sakkunniga, a t t det kunde befaras, att landstingen ej utan mycken tveksamhet ville fatta ens principiell ställning till ett så omfattande ärende som en sjukvårdsplan. Därest en sådan plan väl blivit antagen, skulle ändringar i densamma snart visa sig nödvändiga, varigenom dennas praktiska värde skulle bli skäligen illusoriskt. De sakkunniga fann också att behovet av planmässighet kunde tillgodoses på ett väsentligt enklare och i själva verket mera effektivt sätt. I enlighet härmed inskränkte sig de sakkunniga till att i sitt förslag till sjukhuslag upptaga en bestämmelse av följande innehåll. Landstingets förvaltningsutskott, vilket i egenskap av en landstingets sjukhusberedning hade att bl. a. med uppmärksamhet följa sjukhusväsendets behov och utveckling inom landstingsområdet, skulle vid beredande av förslag, som avsåge inrättande av nytt eller ändring av förefintligt sjukhus, vara verksamt för främjande av största möjliga planmässighet i landstingets sjukhusväsende. I den mån omständigheterna det påkallade borde utskottet söka samarbete med vederbörande statsmyndighet, så ock med sjukhusberedningar utom landstingsområdet. Ifrågavarande bestämmelse återfinnes, med några smärre redaktionella ändringar, i såväl 1928 års som 1940 års sjukhuslag (4 §). Statens sjukvårdskommitté förklarade sig hysa vissa sympatier för införande av en bestämmelse om skyldighet för landstingen och städer utanför landsting att uppgöra sjukvårdsplan för sina respektive områden. De skäl, som anförts däremot, ansåg kommittén emellertid vara av den betydelse, att kommittén icke var beredd att framställa något förslag till ändring i gällande bestämmelser. I sitt Betänkande II med förslag till föreskrifter rörande planläggning och utförande av byggnad för lasarett m. m. upptog 19U0 års civila byggnadsutredning frågan om en allmän sjukvårdsplan för varje sjukvårdsområde. Utredningen ansåg, att hänsyn av ekonomisk art såväl som den medicinska utvecklingen talade med synnerlig styrka mot en ökad splittring inom sjukhusväsendet och för en centralisering till större enheter. För att få denna rationalisering till stånd borde från statsmakternas sida uppställas krav på att en plan för sjukhusorganisationen inom respektive län skulle utarbetas och av medicinalstyrelsen fastställas för exempelvis en tioårsperiod. Därigenom borde utsikt finnas att undgå de sakligt mindre väl grundade anspråk på kostnadskrävande åtgärder för inrättande av nya eller utvidgning av tidigare förefintliga sjukhus som allt emellanåt framkom och genom tillfälligheter kunde vinna beaktande. Föreskrift av nu angiven innebörd borde enligt utredningens mening meddelas i sjukhuslagen. I detta sammanhang må även omnämnas, att socialvårdskommittén i sitt betänkande om ålderdomshem m. m. (SOU 1946:52) föreslog att för varje sjukvårdsområde borde göras en detaljerad utredning om det verkliga platsbehovet för de kroniskt sjuka. På grundval därav borde utarbetas en plan

68 att godkännas av medicinalstyrelsen eller Kungl. Maj:t. Planen skulle innebära en utbyggnad under bestämd tid. Vid framläggande av förslag till 1951 års riksdag angående kronikervården (proposition nr 20) anförde föredragande departementschefen, att socialvårdskommitténs förslag syntes honom föra för långt. Farhågorna att landstingen skulle eftersätta vården av de kroniskt sjuka finge anses ogrundade. Det funnes ingen anledning att sätta kronikervården i en särställning i förhållande till vården av övriga kroppssjuka. 1946 års statsbidragssakkunniga för hälso- och sjukvården ägnade i sitt betänkande angående statsbidragssystemet för den slutna vården (SOU 1948:48) stor uppmärksamhet åt frågan om sjukvårdsplaner. I betänkandet anfördes härom i huvudsak följande. Statsbidragssakkunniga anse det vara för sjukvårdens rationella ordnande angeläget, att sjukvårdsplaner finnas inom de olika sjukvårdsområdena. Utan sådant underlag kan en rationell utbyggnad av sjukvården näppeligen komma till stånd. I dylika allmänna planer kan icke varje vårdgren ses isolerad utan måste bedömas i samband med områdets sjukvårdsresurser i övrigt. Planeringen bör sålunda i princip omfatta all sjukvård, oavsett om statligt bidrag utgår. Med hänsyn till att sjukvårdens inriktning och utformning städse är underkastad förändringar ligger det i sakens natur, att det näppeligen kan vara möjligt att uppgöra några mera detaljerade planer, vilka i varje enskildhet komma att följas. Att t. ex. precisera det antal vårdplatser, som vid kommande tidpunkter skola disponeras för de skilda specialiteterna, torde med hänsyn till inträffande förändringar i fråga om vårdplatsbehov och befolkningsunderlag icke på längre sikt vara till något större gagn. De planer, som av medicinalstyrelsen fastställas för kroniker- och förlossningsvården, bestyrka detta förhållande. För varje detaljändring — och sådan kan förekomma flera gånger per år — måste huvudmannen anhålla om medicinalstyrelsens godkännande. En av orsakerna till den begränsade betydelse medicinalstyrelsens granskning av planerna i allmänhet fått torde ha varit, att materialet framlagts på ett så sent stadium, att möjligheterna att påverka av huvudmännen planerade dispositioner i betydande grad reducerats. Planerna synas därför i många fall ha förlorat sin avsedda karaktär och i stället tenderat att innefatta en registrering av redan inträffade förhållanden. De sakkunniga förklarade sig i fortsättningen vilja anknyta till den verksamhet som bedrevs av centrala sjukvårdsberedningen. Detta organ har till u PPgift att handlägga ärenden rörande bland annat planläggningen av den slutna vården inom rikets sjukvårdsområden (se Kungl. Maj:ts instruktion den 20 oktober 1944, nr 711). Ledningen av centrala sjukvårdsberedningen utövas under medicinalstyrelsens överinseende av en styrelse. Ledamöterna, till antalet tio, utses av Kungl. Maj:t för viss tid, högst fyra år. Av ledamöterna föreslår medicinalstyrelsen, byggnadsstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, svenska stadsförbundet, Sveriges standardiseringskommission och Sveriges industriförbund vardera en samt svenska landstingsförbundet två. Minst en av styrelsens ledamöter skall vara sjukhusläkare. Kungl. Maj :t utser en av ledamöterna att vara ordförande. Styrelsen äger

69 t i l l s ä t t a s ä r s k i l d a u t s k o t t s a m t i m å n av b e h o v t i l l k a l l a s a k k u n n i g a vid u t r e d n i n g a r och vid b e h a n d l i n g av vissa ä r e n d e n . S t a t s b i d r a g s s a k k u n n i g a anförde vidare: Enligt inhämtade uppgifter anlita huvudmännen i växande omfattning centrala sjukvårdsberedningen som rådgivande organ vid uppgörande av sjukvårdsplaner. Samrådet avser såväl generella planer som mera begränsade projekt. Detta samråd sker i regel på ett tidigt stadium, innan huvudmannen ännu tagit ställning till föreliggande förslag. Genom sjukvårdsberedningens mångsidiga sammansättning i förening med möjligheten att inkalla särskild expertis äro garantierna för en allsidig granskning av föreliggande projekt goda. Då samrådet sätts in p å ett tidigt stadium, finnas vidare förutsättningar för att de vid granskningen hos centrala sjukvårdsberedningen framkomna synpunkterna skola beaktas av huvudmannen. Denne äger dock ensam det slutliga avgörandet. Vid uppgörandet av generella planer men även när ett förslag om inrättande eller genomgripande ombyggnad av en större sjukvårdsanläggning framkommer, bör vederbörande kommunala organ — sjukvårdsberedningen — underställa frågan centrala sjukvårdsberedningens prövning. Därest i viktigare frågor tveksamhet rörande ändamålsenligheten av det lokala organets projekt framkommit vid den förberedande granskningen hos centrala sjukvårdsberedningen, kan en muntlig genomgång av synpunkterna vid sammanträde mellan centrala sjukvårdsberedningens och huvudmannens representanter visa sig lämplig. Den allsidiga sakkunskap, som finnes representerad inom centrala sjukvårdsberedningen, förlänar otvivelaktigt en särskild tyngd åt dess uttalande. De sakkunniga anse sig därför — utan att därmed ha velat underskatta det arbete huvudmännen nedlagt på planeringen för sjukvården — böra framhålla såsom önskvärt, att, därest centrala sjukvårdsberedningen uttalar en annan mening i någon beredningen underställd fråga än den som det underställande organet i första hand stannat för, huvudmannens beslut blir i enlighet med centrala sjukvårdsberedningens mening. Ur psykologisk synpunkt vore det bäst, att centrala sjukvårdsberedningens mening finge verka utan tillgripande av tvång. De bland de sakkunniga, som ha nära kontakt med huvudmännen, ha också givit uttryck för den övertygelsen, att man endast såsom en undantagsföreteelse skulle behöva räkna med att huvudmännen i någon viktigare fråga vidhålla sin mening i strid med bestämda avrådanden från centrala sjukvårdsberedningen. De sakkunniga h a därför ansett sig böra begränsa underställningen hos centrala sjukvårdsberedningen till ett samrådsförfarande. Avskrift av centrala sjukvårdsberedningens beslut och protokoll vid eventuella överläggningar för dylika frågor böra emellertid för kännedom tillställas medicinalstyrelsen. Bestämmelse härom bör införas i instruktionen för centrala sjukvårdsberedningen. Vid bedömande av frågan huruvida en obligatorisk skyldighet för huvudmännen att uppgöra sjukvårdsplaner bör stadgas, torde böra beaktas de praktiska svårigheter, som i vissa lägen kunna föreligga för h u v u d m ä n n e n att taga ställning till, h u r sjukvården på längre sikt skall utbyggas inom sjukvårdsområdet. Huvudmännens eget intresse av att äga översikt över den framtida gestaltningen av sjukvården inom området torde föranleda dem att uppgöra sjukvårdsplaner. Statsbidragssakkunniga ha därför utgått ifrån att planer komma att uppgöras. En obligatorisk föreskrift i detta hänseende kan befaras leda till en viss stelhet o c h schablonmässighet. På grund därav vilja de sakkunniga icke föreslå någon obligatorisk skyldighet för huvudmännen att upprätta sjukvårdsplaner.

70 Till den lämnade redogörelsen vill sjukhuslagstiftningskommittén för egen del tillägga följande. Såsom av redogörelsen framgår har icke någon av de fyra refererade sakkunnigutredningarna, som verkat inom hälso- och sjukvårdens område, velat förorda, att det i författning föreskrives någon skyldighet för huvudmännen att uppgöra planer för den slutna vården. Sjukhuslagstiftningskommittén delar i allt väsentligt de synpunkter som statsbidragssakkunniga anfört. Kommittén vill särskilt framhålla, att ett fastställelseförfarande inför central myndighet skulle medföra en administrativ belastning av stora mått, icke minst genom det behov av ständiga ändringar som erfarenhetsmässigt gör sig gällande. Det är icke något intresse att planeringen insnöres i stela och besvärande former utan den bör få äga rum i all frihet. Det kan å andra sidan icke gärna råda delade meningar om att varje huvudman i någon form bör ha en viss planering för den slutna vården inom sjukvårdsområdet. I nuvarande lag angives redan att sjukvårdsstyrelse skall verka för främjande av största möjliga planmässighet i sjukhusväsendet. Det synes kommittén lämpligt att understryka detta genom att tillägga, att styrelsen för sådant ändamål bör uppgöra planer för olika grenar av sjukhusvården. För att markera att planeringen icke behöver vara alltför detaljerad bör planerna i lagtexten betecknas såsom »översiktsplaner». Vid planläggningen är det, såsom statsbidragssakkunniga framhållit, av mycket stort värde, att samråd äger rum med centrala sjukvårdsberedningen, vilken på detta område besitter eller har tillgång till särskild sakkunskap, och att detta samråd sker på ett förberedande stadium, innan huvudmannen ännu engagerat sig för en viss lösning. Det torde dock icke vara påkallat att i lagen reglera detta samråd. Här bör framhållas, att den omständigheten att planerna för den slutna vården icke fastställcs av statlig myndighet icke innebär att huvudmännen lämnas en obeskuren rätt att bestämma var en sjukhusbyggnad skall uppföras. Den allmänna regeln att ritningar till sjukhusanläggning skall godkännas i viss ordning — 9 § i kommitténs förslag till sjukhuslag — innebär även att sjukhusets förläggning skall godkännas. Från vad nu anförts gäller i viss mån ett undantag, nämligen beträffande epidemivården. I 20 § epidemilagen stadgas att epideminämnd skall uppgöra en plan över sjukvårdens ordnande, för den händelse de tillgängliga platserna å epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga. Dessa planer har som synes en delvis annan karaktär än de förut avhandlade, de kan närmast betecknas som beredskapsplaner. Ej heller för ifrågavarande planer är någon form av fastställelse föreskriven. Då så erfordras, brukar medicinalstyrelsen dock infordra dem för granskning. Kommittén har utan ändring i sak överfört dessa bestämmelser till sjukhuslagen, där de återfinnes i 5 §. För att skilja dessa planer från andra sjukvårdsplaner har kommittén givit dem beteckningen »epidemivårdsplaner».

71 Landstingens skyldighet att ombesörja anstaltsvård gäller enligt 1 § i nuvarande lag beträffande dem, som har sin vistelseort eller hemort inom sjukvårdsområdet. Med detta uttryck har enligt förarbetena närmast avsetts att betona, att anstaltsvård bör kunna erhållas för alla dem, för vilka till vederbörande landstingsområde hörande kommun i egenskap av vistelsesamhälle eller hemortssamhälle enligt fattigvårds- och barnavårdslagarna har att draga försorg. Vid lagförslagets riksdagsbehandling (1928) underströks, att paragrafen icke reglerade frågan, huruvida i det särskilda fallet en patient skulle mottagas eller icke. Ej heller enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening bör en lag av förevarande karaktär innehålla bestämmelser, på vilka en enskild vårdbehövande kan grunda rättsligt anspråk på vård. I praxis torde nuvarande bestämmelse dock vanligen ha ansetts avgörande för huruvida vårdskyldigheten skall åvila den ena eller andra huvudmannen. Att den uppfattats på detta sätt synes också naturligt. Ett behov föreligger av någon bestämmelse i lagen som reglerar skyldigheten i detta hänseende. Om det ankomme på en landstingets styrelse att medgiva eller vägra intagning av patient, skulle det vara mindre behövligt med en dylik föreskrift. Här måste dock intagningen ankomma på enskilda befattningshavare och dessa kan icke ställas helt utan direktiv i förevarande hänseende. Behovet blir än större med den formulering som kommittén föreslagit av intagningsbestämmelserna (se 43 §) och som närmare beröres i detta sammanhang. Grundstadgandet bör därför i fortsättningen reglera vårdskyldighetens fördelning mellan huvudmännen inbördes. För nutida uppfattning ter det sig främmande att i fråga om vårdskyldigheten anknyta till fattigvårdslagens hemortsbegrepp. Efter nuvarande bestämmelses tillkomst — den daterar sig från år 1928 — har också på ett annat ställe i lagen influtit en annan bestämning, som i detta sammanhang bör beaktas. Här avses 20 § sjukhuslagen, vari numera finns en föreskrift av innebörd att, om huvudmannen differentierar vårdavgifterna på sjukhusen, skall alltid de, som är bosatta inom sjukvårdsområdet, hänföras till den lägsta avgiftsklassen. I praxis betecknas dessa »inomlänspatienter» och de övriga »utomlänspatienter». Bestämmelsen infördes i dåvarande sjukhuslagen genom en lagändring den 13 maj 1932. Vid framläggande av förslaget för riksdagen anförde föredragande departementschefen (proposition nr 170/1932) följande. Vad angår de patienter, som själva betala sina avgifter, synes det mig som redan antytts tydligt, att fattigvårdslagens regler om hemortsrätt icke böra öva inflytande å frågan, huruvida de skola betraktas såsom inomlänspatienter. Vilka andra bestämmelser åter, som skola tillämpas, kan vara föremål för olika meningar. Att därvid den faktiska bosättningsorten i princip bör vara avgörande, torde allmänt anses. I regel sammanfaller denna ort med mantalsskrivningsorten, emedan envar skall mantalsskrivas där han är bosatt, och det skulle då ligga nära till hands att föreskriva, att som egen patient skall anses den som är mantalsskriven inom sjukvårdsområdet. Mantalsskrivning förrättas emellertid allenast en gång

72 om året, och den därvid upprättade mantalslängden gäller för det följande kalenderåret. Inträffa ändringar i den faktiska bosättningen efter mantalsskrivningen, återverkar detta icke på mantalsskrivningsorten förrän från och med aret därpå. Vore mantalsskrivning inom sjukvårdsområdet villkor för att en person skulle bliva behandlad som inomlänspatient, komme således en nyinflyttad person under mellantiden att såsom utomlänspatient få betala högre legosängsavgift. I likhet med landstingsförbundets styrelse och statens sjukvårdskommitté finner jag detta mindre tillfredsställande och ansluter mig till deras mening, att det skall vara tillfyllest, att en person faktiskt bosatt sig å den nya orten. Har emellertid en person flyttat, lärer han icke böra kunna göra anspråk på att jämväl å utflyttningsorten komma i åtnjutande av sjukhusvård efter samma taxa som inomlänspatienter. Detta bleve följden, om den, som är mantalsskriven inom ett sjukvårdsområde, städse skulle anses som inomlänspatient. Med hänsyn därtill förordar jag, att bestämmelsen erhåller sådan innebörd, att den som är bosatt inom ett sjukvårdsområde berättigas erhålla vård efter taxan för inomlänspatienter. Uttrycket »är bosatt» har valts i anslutning till mantalsskrivningsförordningcns terminologi. För styrkande av bosättningsförhållandet bör det tydligen räcka, att bevis om mantalsskrivning företes. Vill en sjukhusförvaltning göra gällande! att en person icke är bosatt inom det område, inom vilket han är mantalsskriven! lärer det få ankomma på förvaltningen att förebringa utredning härom. Har en sjuk icke hunnit bliva mantalsskriven inom det nya sjukvårdsområdet, får han på annat sätt styrka, att han är bosatt där. Såsom medel härför må nämnas bevis om kyrkoskrivning, hyreskontrakt m. m. För tillämpningen av 20 § sjukhuslagen, vilken är av stor betydelse för det mellan sjukhushuvudmännen ingångna utomlänsavtalet, har huvudmännen själva bildat ett s. k. utomlänsutskott, dit tolkningsfrågor i bl. a. förevarande hänseende kan hänskjutas. En fast praxis har härigenom utbildat sig, då det gäller att avgöra var en person skall anses bosatt. Vid en revision av lagstiftningen bör det eftersträvas att icke i lagtexten använda både begreppet hemort och begreppet bosättningsort. Termen »hemort» har visserligen icke upptagits i den lag om socialhjälp, vilken från och med år 1957 träder i stället för fattigvårdslagen, men de facto förekommer även i denna lag en hemortsbestämning cl. v. s. en bestämning av den kommun som har att ersätta utgiven socialhjälp — dylik hjälp skall, frånsett vissa undantagsfall, som regel återgäldas av den kommun, där vederbörande är mantalsskriven för det år hjälpen utgått. Om en av bestämningarna bör väljas, synes valet böra falla på bosättningsorten. Det är emellertid icke endast av lämplighetsskäl, som samma begrepp bör användas både då det gäller angivandet av vårdskyldigheten och då det är fråga om vilka som skall privilegieras i vårdavgiftshänseende. Om hemortsrätten, låt vara i sin moderniserade form, bibehölles såsom avgörande för vårdskyldigheten, skulle nämligen rätten att bli betraktad som inomlänspatient — d. v. s. att betala avgift enligt den lägre taxan — tydligen bli illusorisk i det fall, att patienten förvägras sjukhusvård av den anledningen, att han varken vistas eller äger hemortsrätt inom sjukvårdsområdet. Den orimliga situationen skulle kunna uppkomma, att en person, som är

73 bosatt i A och äger hemortsrätt i B men insjuknat under tillfällig vistelse i C, har möjlighet att erhålla sjukhusvård allenast i B eller C, där han i betalningshänseende räknas som utomlänspatient, men däremot icke i A, där han skulle betraktas som inomlänspatient. Detta understryker behovet av kongruens mellan nuvarande 1 och 20 §§. I fråga om vårdskyldigheten beträffande dem som har sin vistelseort inom sjukvårdsområdet — utan att vara där bosatta — är också en viss justering påkallad. Särskilt från storstädernas sida har framhållits, att den nuvarande oinskränkta skyldigheten att bereda vård för dem som vistas inom sjukvårdsområdet — man har allmänt uppfattat lagen så — ofta lett till missbruk av storstädernas sjukhusresurser. I princip bör enligt kommitténs mening vårdskyldighet i här förevarande fall endast föreligga i fråga om den som under vistelse inom ett främmande sjukvårdsområde blivit i behov av omedelbar vård. Där ett omedelbart vårdbehov föreligger, måste detta dock alltid tillgodoses. Skyldigheten bör emellertid icke gälla längre än till den tidpunkt, då patienten utan men kan flyttas till det egna områdets sjukhus. Det är sannolikt icke så ofta en dylik förflyttningsrätt kan bli av större betydelse för en huvudman men då det här gäller att i lag föreskriva en skyldighet bör denna icke givas större omfattning än som är sakligt påkallat. En trafikolycka inom ett främmande sjukvårdsområde kan föranleda komplicerade skador med långvarigt vårdbehov, en lungblödning kan föranleda årslång sanatorievistelse o. s. v. Slumpen bör icke få spela in mer än som ur sjukvårdssynpunkt är oundgängligt. Begränsningen är också ägnad att motverka missbruk av skyldigheten att omhändertaga patienter, som icke är bosatta inom sjukvårdsområdet. Vad ovan anförts utgör intet hinder för en huvudman att frivilligt, av humanitära skäl eller eljest, bereda vård i större omfattning. Stundom är det förvisso också önskvärt att så sker. En huvudman kan även genom avtal åtaga sig en vidsträcktare skyldighet. I detta sammanhang må ytterligare ett spörsmål beröras, nämligen huruvida landstingskommunerna och de med dem likställda städerna är lämpliga enheter för den slutna sjukvårdens ombesörjande. Det är uppenbart att för små enheter är ett hinder, medicinskt och ekonomiskt, för en rationell utveckling av sjukvården. Invånarantalet i våra sjukvårdsområden varierar avsevärt. Vad landstingen angår uppgår det till lägst 58.000 och högst 386.000 och i motsvarande städer utgör det lägst 50.000 och högst 780.000. Den genomsnittliga befolkningssiffran för landstingskommunerna — ca 250.000 — har visat sig utgöra ett tillräckligt stort befolkningsunderlag även för en utvecklad specialistvård vid centrallasaretten (medicin, kirurgi, röntgen, ögon, öron, barn, obstetrik-gynekologi, ortopedi, psykiatri, barnpsykiatri, anestesi, centrallaboratorium och epidemi). För de mindre landstingen och de mindre av städerna utanför landsting är en så långt

driven specialisering dock icke möjlig. För att befolkningen i dessa områden skall kunna komma i åtnjutande av lika specialiserad vård som i övriga delar av landet är det nödvändigt att samarbete sökes med grannområdena. Om så sker, kan olägenheterna av de alltför små enheterna motverkas. För de minsta av dem erbjuder sig också i vissa fall möjligheten enligt 2 § landstingslagen av sammanslagning med angränsande enhet. Om sålunda normallandstinget är ganska väl ägnat som administrativ sjukvårdsenhet, är det utan tvekan för litet för att bilda underlag för mera exklusiva specialiteter. Vid de utredningar, som under hösten 1954 utfördes av medicinalstyrelsen och dess huvudmannaråd, konstaterades att för flera specialiteter erfordrades ett befolkningsunderlag av omkring en miljon. 1 I dessa fall fordras alltså ett samgående mellan icke blott två utan ett flertal landsting och städer. Ett sådant samarbete kan realiseras på olika sätt. Den enklaste formen torde vara att en huvudman driver den ifrågavarande specialavdelningen på samma sätt som sina övriga lasarettsavdelningar, medan de andra intressenterna mot särskild ersättning får disponera vissa vårdplatser. En annan möjlighet är att huvudmännen driver avdelningen gemensamt. Detta kan ske i form av ett kommunalförbund men också utan att särskild sammanslutning bildas för ändamålet. Att för sjukvårdsändamål skapa särskilda större enheter, regioner, på den kommunala självstyrelsens grund är enligt kommitténs mening icke praktiskt genomförbart och torde icke heller vara nödvändigt. Angeläget är dock att en regionindelning kommer till stånd, där hänsyn tages till de specialiteter som icke lämpligen kan tillgodoses inom de olika sjukvårdsområdena.

2. öppen vård Vid de flesta sjukhus i vårt land kan även vårdsökande, som icke är i behov av intagning, erhålla viss sjukvård. Om denna öppna vård har en ingående utredning gjorts av medicinalstyrelsen, framlagd i dess betänkande »Den öppna läkarvården i riket» (SOU 1948:14). Såvitt avser närmare detaljer beträffande denna vård, framför allt den statistiska belysningen, hänvisas här till detta betänkande. För egen del vill sjukhuslagstiftningskommittén i ämnet anföra följande. Nuvarande sjukhuslag innehåller ingen föreskrift om att det även skall eller ens bör bedrivas öppen sjukvård å sjukhus. Lagen utgår likväl från att sådan vård kan förekomma. I 15 § finns nämligen en föreskrift att, där sjukhusläkare i ansvarig ställning »med sjukvårdsberedningens medgivande å sjukhuset anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger beredningen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga 1 Resultatet av utredningen finnes redovisat i Sveriges Landstings Tidskrift 1954, häfte 6.

75 hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av den vid sjukhuset jämte läkaren anställda personalen». I paragrafen förutsattes vidare, att läkare kan anställas på villkor att vid mottagningen icke överskrida av medicinalstyrelsen bestämd taxa. Det är som synes icke något tjänsteåliggande för sjukhusläkarna att ha mottagning för öppen vård å sjukhuset. Ej heller gäller någon skyldighet för huvudmännen att tillhandahålla lokal eller andra hjälpmedel för läkare som önskar driva sådan mottagning. Det råder enligt lagen full frihet å ömse sidor. I tillämpningen har det emellertid blivit så gott som undantagslös regel, att chef läkarna vid lasarett och sjukstugor håller egna mottagningar på sjukhusen enligt 15 § sjukhuslagen. Även vid övriga sjukhus har chefläkarna som regel egna mottagningar. Den utvecklingen har vidare ägt rum, att chefläkarna regelmässigt i viss utsträckning överlåter sin ifrågavarande mottagning på någon av de underordnade läkarna. I allmänhet torde så f. n. ske två dagar i veckan. Den omständigheten att ovanstående öppna mottagningar är de enda som omnämnes i sjukhuslagen innebär icke, att de är de enda som förekommer. Vid sidan av dem finns allmänt på lasarett och sjukstugor och i viss utsträckning även på andra sjukhus "två "typer av mottagningar för öppen vård, i vilka de underordnade läkarna deltager. Den ena av dessa kan betecknas som jourmottagning. Denna avser i första hand olycksfall som icke behöver sluten vård men omfattar även andra fall, där det föreligger ett trängande behov av läkarvård utan samband med intagning. Den andra typen är vad kommittén vill beteckna som eftervårdsmottagning d. v. s. mottagning för kontroll och efterundersökning av utskrivna patienter. Dessa mottagningar avser att möjliggöra att den läkare, som handhaft vården av en intagen patient, kan fortsätta med eftervård av denne även efter utskrivningen. Ej heller i fråga om dessa båda typer av mottagningar föreligger enligt lagen någon skyldighet, vare sig för huvudmännen att anordna dem eller för läkarna att deltaga i dem. Vid de större städernas sjukhus förekommer ytterligare en typ av mottagningar för öppen vård, i allmänhet benämnda polikliniker. Dessa mottagningar drives i huvudmannens egen regi. En stad är nämligen jämlikt kommunallagen oförhindrad att driva även annan sjukvård än sådan som staden är ålagd ombesörja. Detsamma gäller enligt landstingslagen även landsting, ehuru det hittills veterligen icke förekommit att landsting i egen regi anordnat mottagning för öppen sjukvård. Sjukhusläkarna är icke heller pliktiga att deltaga i poliklinikmottagning. Sjukhusen tillhandahåller även åt patienter i öppen vård andra nyttigheter än sådana som direkt kan betecknas som läkarvård. På sjukhus, där centrallaboratorium finns, verkställes i betydande omfattning undersök-

ning av prover av skilda slag. Hit hör även sjukgymnastik, fysikalisk behandling o. d. Man kan sålunda konstatera, att det vid sidan av lagstiftningen ägt rum en betydelsefull utveckling, som kommit att ge sjukhusen en viktig uppgift även i vad det gäller beredande av öppen sjukvård. Denna utveckling är i och för sig naturlig. Ett sjukhus anordnas visserligen för meddelande av sluten sjukvård men för att kunna lämna god sådan vård måste anställas högt kvalificerade läkare, som regel specialistutbildade, och anskaffas högklassig utrustning för medicinsk undersökning och behandling. Emellertid föreligger det regelmässigt ett behov av att taga dessa läkares speciella kunskaper och denna utrustning i anspråk även för andra vårdbehövande än de inneliggande patienterna. I stora delar av landet föreligger över huvud taget ingen möjlighet för befolkningen att erhålla specialistvård på annat sätt än genom att konsultera sjukhusläkare. Utan tillgång till dessa läkare och deras utrustning skulle den öppna vården helt bryta samman. Det är ett vitalt intresse för den vårdsökande allmänheten att dessa läkare och hjälpmedel står till förfogande. Det är emellertid icke mindre ett intresse för sjukhusens huvudmän, att sjukhusläkarna får tillfälle att arbeta i öppen vård. Denna deras verksamhet möjliggör nämligen att patienter kan behandlas i dylik vård, där kanske intagning eljest måst ske. Sammanfattningsvis kan sålunda sägas, att det är ett samhällsintresse, att sjukhusen i viss utsträckning står till förfogande även för öppen sjukvård. Delvis ligger detta intresse helt i linje med sjukhushuvudmännens intresse av att i största möjliga utsträckning få de vårdsökande behandlade i öppen vård, varigenom anspråken på de dyrbara platserna i sluten vård kan minskas. Med hänsyn till vad nu anförts anser kommittén, att den utveckling som ägt rum bör lagfästas och sålunda sjukhushuvudmännen åläggas skyldighet att vid sjukhus även bereda sjukvård åt vårdsökande som icke är i behov av sluten vård. Detta medför också den fördelen, att huvudmännen får ett visst ansvar för den öppna specialistvården, vilket hittills ingen myndighet haft. De får anledning att på ett helt annat sätt än tidigare planera även för denna vård och att göra bedömningar av föreliggande behov etc. De får också skyldighet att ställa läkare och biträdespersonal samt erforderliga mottagningslokaler till förfogande. Skyldigheten att lämna öppen vård kan dock ej göras oinskränkt utan måste på något sätt begränsas. Förekomsten av ett sjukhus får ej tagas till intäkt för en ovillkorlig skyldighet att där bereda all slags öppen vård. Den begränsning som erfordras bör dock ej göras på sådant sätt, att lagen kommer att innehålla alltför detaljerade bestämningar. Det synes varken erforderligt eller lämpligt att i detta hänseende binda utvecklingen. Huvudsaken är att ge uttryck för några allmängiltiga principer.

77 Kommittén har stannat vid att föreslå två begränsningar. Den ena är att skyldigheten endast skall gälla »sjukvård, som med hänsyn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna». Bestämningen anknyter till de synpunkter som tidigare anförts, nämligen att det gäller att utnyttja de specialutbildade läkare och den utrustning som finns på sjukhuset. Det är sålunda icke fråga om allmänläkarvård. Vilken vård som lämpligen meddelas å ett visst sjukhus bör med hänsyn till det anförda vara tämligen lätt att besvara. På ett sinnessjukhus meddelas lämpligen icke annan vård än mentalsjukvård, på ett epidemisjukhus icke annan vård än epidemivård etc. Den andra begränsningen som kommittén föreslår är, att öppen vård skall lämnas »i skälig omfattning». Denna bestämning är av nyss anförda skäl mycket allmänt hållen. Den avser bl. a. att markera, att sjukhuset i första hand är till för den slutna vården och att öppen vård icke behöver lämnas i en omfattning som är mindre väl förenlig med sjukhusets primära uppgift. I sakens natur ligger att skälighetsbedömningen måste ankomma på huvudmannen. I och för sig skulle det kunna ifrågakomma att i detta sammanhang helt undantaga vissa enklare typer av sjukhus, t. ex. kronikerhem, förlossningshem, vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka m. fl. Men då dessa anstalter likväl i allmänhet torde bortfalla på grund av de ovan föreslagna begränsningarna har kommittén avstått härifrån. Det torde icke vara påkallat ined uttrycklig föreskrift i lagen angående på vilket sätt de vårdsökande skall vara knutna till sjukvårdsområdet. Där restriktioner i praktiken visar sig erforderliga, bör huvudmännen själva äga meddela dylika. Kommittén avser givetvis icke att skyldigheten att bereda öppen vård skall sträcka sig längre än åläggandet beträffande den slutna vården d. v. s. till dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet eller som är i behov av omedelbar vård. F. n. har sjukhusläkare, som tidigare anförts, ingen skyldighet att arbeta i annan än sluten vård. Där de medverkar i öppen vård, sker detta frivilligt. Som en konsekvens av den föreslagna skyldigheten för huvudmännen att även lämna öppen vård följer, att också sjukhusens läkare måste bli pliktiga att deltaga i denna vård. Det är, såsom framhållits, just förevaron av dessa specialutbildade läkare på sjukhusen som i första hand motiverar åläggandet för huvudmännen. Avsikten är icke, att huvudmännen annat än undantagsvis skall nödgas vid sjukhusen anställa särskilda läkare, som endast sysslar med den öppna vården. Skulle sjukhusläkarna vägra sin medverkan, kommer det att bli omöjligt för huvudmännen att fullgöra den skyldighet som ålagts dem. Även om läkarna icke vägrade att biträda, skulle huvudmännen kunna bli försatta i ett visst tvångsläge, då det gällde att överenskomma med läkarna om villkoren härför. Det kan därför icke rimligtvis begäras, att huvudmännen skall påtaga sig förpliktelsen att bedriva

78 öppen vård utan att de även tillförsäkras möjlighet att härför taga sjukhusläkarna i anspråk. För läkarna åter bör åläggandet att medverka i öppen vård i realiteten icke innebära någon belastning, eftersom de redan f. n. endast i sällsynta undantagsfall varit ovilliga att medverka häri. Det är icke heller fråga om att förmå läkarna till en ökad arbetsinsats i den öppna vården. De närmare formerna för den öppna sjukhusvårdens bedrivande är något som icke kräver reglering i författning och som kommittén därför icke har anledning att ingå på. Vad det här gäller är huvudsakligen en lönefråga och måste bli ett ämne för förhandlingar mellan de berörda parterna. Emellertid anser sig kommittén likväl böra föreslå ett betydelsefullt undantag härifrån, nämligen såvitt avser sjukhusens chefläkare d. v. s. enligt hittillsvarande terminologi lasaretts- och överläkare, sanatorieläkare, epidemisjukhusläkare, sjukstuguläkare, tuberkulossjukstuguläkare och epidemisjukstuguläkare. För dessa har sedan gammalt gällt en rätt — låt vara efter huvudmannens medgivande — att i egen regi ha mottagning å sjukhuset för öppen vård. Reglerna härför — 15 § sjukhuslagen — har inledningsvis refererats. För sjukhushuvudmännens skyldighet att bereda öppen vård bör det vara tillräckligt att denna rätt, utan förändringar i övrigt, omvandlas till ett åläggande. Rättighetens övergång till en skyldighet påkallar dock åtskilliga ändringar i nuvarande 15 §. Det bör angivas att sjukvårdsstyrelse, som finner anledning därtill, äger påfordra att viss taxa skall följas och att ersättning skall utgivas till huvudmannen för ianspråktagande av sjukhusets lokaler, hjälpmedel och personal. Hittillsvarande bestämmelse om att taxa alltid skall fastställas av medicinalstyrelsen är för normala fall icke erforderlig. I realiteten är denna föreskrift sedan länge ur bruk och ersatt av överenskommelse mellan parterna. I och med att mottagningarna göres till en skyldighet är det dock nödvändigt att lagen innehåller en regel för den händelse överenskommelse mellan parterna icke kan uppnås. För sådant fall synes medicinalstyrelsens nuvarande fastställelserätt böra bibehållas. Medicinalstyrelsen bör under samma förutsättning även ha att bestämma ersättningen för användandet av sjukhusets resurser. Det lär nämligen aldrig kunna ifrågakomma att en huvudman härför kräver 100-procentig ersättning utan det bör bli en skälighetsbedömning och en sådan torde icke kunna läggas i annan myndighets än medicinalstyrelsens hand. Medicinalstyrelsens beslut i ärenden av nu angivna slag kommer enligt vanliga regler att kunna överklagas till Kungl. Maj:t. Skyldigheten att deltaga i öppen vård kan ej gälla läkare som anställts före den nya lagens ikraftträdande. Dessa läkares medverkan i den öppna vården måste alltfort baseras uteslutande på överenskommelser mellan parterna. De underordnade läkarna anställes dock för så korta tidsperioder,

79 att övergångstiden för dem blir mycket begränsad, och för läkarna i chefsställning kommer ändringen knappast att få några praktiska konsekvenser. Att för dessa läkares vidkommande behålla nuvarande 15 § sjukhuslagen i kraft torde ej vara erforderligt. Ifrågavarande mottagningar bör — såsom hittills skett — kunna regleras genom avtal.

III. Sjukvårdsanstalter som bör omfattas av lagstiftningen

Med sjukhus förstås enligt 2 § gällande sjukhuslag sjukvårdsanstalt, som drives av landsting eller kommun och som ej är anordnad vid fattigvårdsanstalt eller lyder under militär myndighet. Härifrån göres dock ett undantag, nämligen för sådan tillfällig sjukvårdslokal som avses i epidemilagen. I samma paragraf stadgas vidare, att sjukhus skall anses vara drivet avlandsting eller kommun, därest landstinget eller kommunen eller sammanslutning, vari landsting eller kommun deltager, helt eller till viss kvotdel i sista hand ansvarar för driftkostnaden. Till en början bör något beröras konsekvenserna av den definition som lagen för närvarande ger av uttrycket »driva» sjukhus. Då flera landsting gemensamt belägger en anstalt, torde detta numera oftast ske i den formen att ett av landstingen står som ägare av anstalten och omhänderhar dess drift, medan den eller de övriga intressenterna får disponera ett antal platser mot erläggande av viss ersättning. Denna form för samarbete är praktisk och smidig. Om överenskommelsen mellan landstingen innebär att ersättningen skall utgå med t. ex. visst angivet belopp per disponerad vårdplats, uppställer lagen icke heller några krav som försvårar eller komplicerar samarbetet. Den som omhänderhar driften är enligt lagen att anse som huvudman (d. v. s. driver anstalten) och de övriga får ställningen av »hyresgäster». Annorlunda blir förhållandet, om avtalet innehåller att ersättningen för vårdplatserna skall utgå med så stor del av sjukhusets självkostnad som belöper på de upplåtna platserna. I så fall föreligger ett sistahandsansvar till viss kvotdel och sjukhuset är då enligt lagens definition drivet gemensamt av alla de samverkande landstingen. Det är i detta läge sålunda icke tillåtet, att ett landsting intager ställningen av huvudman och de övriga av hyresgäster. Det finns emellertid enligt kommitténs mening ingen anledning kräva, att om en huvudman åtagit sig att betala självkostnaden för vissa platser, formerna för samarbetet skall vara andra än om han förbundit sig att betala ett fixerat belopp. Tvärtom bör i detta hänseende största möjliga avtalsfrihet råda. Ett faktum är också, att i praktiken lagens former (5 §) åsidosattes då de anses alltför invecklade. Att definitionen går längre än som är rimligt torde också framgå därav att det räcker med att en huvudman påtagit sig ett sistahandsansvar för en enda vårdplats för att det skall bli nödvändigt att konstruera förvaltningen

81 på det sätt som gäller för ett samdriftssjukhus. Belysande är också att Karolinska sjukhuset enligt den givna definitionen är ett av landsting och kommun drivet sjukhus. Stockholms stads och läns avtal med staten om vårdplatser på sjukhuset är nämligen så formulerat, att staden och länet måste anses till viss kvotdel i sista hand ansvara för driftkostnaden. För att förhindra att sjukhuslagen blev tillämplig på Karolinska sjukhuset måste därför vid detta sjukhus tillkomst införas ett särskilt stadgande i lagen om att denna ej skulle gälla beträffande sjukhuset. Med den legala definitionen av begreppet »driva» torde främst ha avsetts att förhindra, att ett landsting sätter sjukhuslagen ur spel genom att låta sjukhus drivas i enskild regi med landstingsbidrag. För detta syfte är bestämmelsen dock av ringa värde. Det möter nämligen, såsom erfarenheten visat, inga större svårigheter att konstruera landstingets ekonomiska stöd på sådant sätt, att ett sistahandsansvar till viss kvotdel juridiskt sett icke föreligger. Olika tolkningar av gällande bestämmelsers innebörd är i praktiken icke heller ovanliga. Definitionen är sålunda föga tillfredsställande: å ena sidan leder den för långt, å andra sidan räcker den ej till för att täcka alla de fall som lagstiftaren torde ha åsyftat. Med hänsyn härtill anser kommittén, att den konstlade definitionen bör övergivas och en återgång ske till den innebörd som ordet driva har i vanligt språkbruk. Detta innebär som regel, att en anstalt drives av den som handhar den omedelbara förvaltningen och som gentemot tredje man svarar för sjukhuset i juridisk mening. En stiftelse kan sålunda driva ett sjukhus, även om det till större eller mindre del sker med bidrag av landsting. Gentemot tredje man är det likväl endast stiftelsen som svarar för sjukhusets gäld och övriga förpliktelser. Detta torde också motsvara vad som i vår förvaltning vanligen betecknas med ordet huvudman. Uppgivandet av den nuvarande definitionen bidrager till att vinna en önskvärd samstämmighet mellan lagstiftning och praxis. Emellertid bör icke en huvudman kunna alldeles efter eget gottfinnande frigöra sig från sjukhuslagens föreskrifter genom att ekonomiskt understödja enskilda sjukhusägare i stället för att driva egna sjukhus. I och för sig är det icke och bör det självfallet ej heller vara otillåtet för landsting att understödja enskilda sjukhus. Men i den mån så sker på ett sätt eller i en omfattning som medför olägenhet ur allmän synpunkt bör möjlighet finnas att förklara landsting vara huvudman för ett sjukhus. En förutsättning bör dock vara att landstingets understöd är av sådan storlek, att landstinget väsentligen svarar för driftkostnaden. Ett stadgande av denna innebörd bör inflyta i lagen. Kommittén räknar knappast med att en dylik bestämmelse skall behöva tillämpas — i varje fall icke i annat än rena undantagsfall — men det synes likväl lämpligt att möjlighet finnes att falla tillbaka på en dylik föreskrift. Befogenheten att meddela förklaring om huvudmannaskapet bör endast (i

82 tillkomma Kungl. Maj :t. Normalt torde det ankomma på medicinalstyrelsen att i händelse av behov väcka förslag i ämnet hos Kungl. Maj :t. I detta sammanhang skall beröras en annan brist i nuvarande lagstiftning, nämligen att det saknas form för ett officiellt konstaterande av huruvida ett sjukhus är underkastat sjukhuslagen eller icke. Landsting äger visserligen enligt 9 § sjukhuslagen icke uppföra sjukhus utan medicinalstyrelsens tillstånd och skall göra anmälan till medicinalstyrelsen, då nytt sjukhus är färdigt att öppnas för begagnande. Det kan måhända synas, att det skulle vara tillfyllest härmed. Så är dock icke fallet. Bestämmelsen — vilken för övrigt ofta förbises då det är fråga om enklare sjukhus såsom annex, konvalescenthem m. m. - - tager endast sikte på byggnadstekniska nyheter och icke på driftsekonomiska förändringar. Därtill kommer olika tolkningar av uttrycket »driva» sjukhus. Det finns icke heller något auktoritativt, officiellt register över sjukhus, vara sjukhuslagen äger tillämpning. Den officiella sjukhusstatistiken har icke sådan karaktär. Olägenheterna härav har särskilt framträtt i samband med den allmänna sjukförsäkringens ikraftträdande. Därvid visade det sig vara förenat med stora svårigheter att uppgöra en fullständig förteckning över alla allmänna sjukhus. Inventeringar måste ske inom samtliga sjukvårdsområden. Osäkerheten hänför sig endast undantagsvis till sjukhus för mera kvalificerad vård utan gäller framför allt konvalescenthem, eftervårdsanstalter och dylikt. Den förteckning, som för närvarande föreligger, utgiven av Svenska sjukkasseförbundet, torde vara i allt väsentligt riktig men den har ingen officiell karaktär. Denna brist bör avhjälpas genom att det uppdrages åt medicinalstyrelsen att föra ett sjukhusregister, upptagande samtliga sjukhus som avses i sjukhuslagen, och att huvudmännen ålägges att till medicinalstyrelsen göra anmälan om ibruktagande och nedläggande av sjukhus oavsett om detta hänför sig till uppförande av nybyggnad eller ändrad disposition av en äldre byggnad eller endast till förändringar i huvudmannaskapet. Genom en sådan ordning som här angivits kommer huvudmannaskapet för ett sjukhus att i andra hand prövas av en och samma myndighet — medicinalstyrelsen — varigenom garantier skapas mot en olikartad tolkning inom olika sjukvårdsområden. Bestämmelserna om sjukhusregister bör lämpligen intagas i sjukhusstadgan (se 26 §). Det torde ligga i sakens natur att medicinalstyrelsen i sin egenskap av registerförare i möjligaste mån bör utöva tillsyn över att anmälningsskyldigheten icke försummas. Från den reglering, som sjukhuslagen ger för olika slag av sjukvårdsanstalter, är för närvarande tre grupper av anstalter undantagna. En av dessa utgöres av de s. k. tillfälliga sjukvårdslokalerna, som enligt epidemi-

83 lagen skall finnas i reserv för den händelse de ordinarie platserna på epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga. Med hänsyn till sin provisoriska karaktär har dessa lokaler över huvud icke ansetts böra regleras. Så bör ej heller ske i fortsättningen. Den andra gruppen som undantagits består av anstalter vilka lyder under militär myndighet. Detta undantag erfordras icke vidare, då anstalter av detta slag icke kommer att falla under sjukhuslagen i och med att den hittillsvarande definitionen av ordet »driva» slopas. Det tredje och viktigare undantaget gäller anstalter som är anordnade vid fattigvårdsanstalt. Det är här i praktiken endast fråga om anstalter för kroniskt sjuka och sinnessjuka. Dessa förvaltas gemensamt med vederbörande fattigvårdsanstalt (ålderdomshem) och ledningen ankommer sålunda på fattigvårdsstyrelscrna (socialnämnderna). Vad först angår den kronikervård varom här är fråga lämnas denna lokalmässigt sett antingen på en avdelning av ålderdomshemmet eller också i en från detta helt eller delvis skild byggnad (kronikeravdelning, vårdhem). Vården kan vidare delas i två slag, allt eftersom den vunnit erkännande som sjukhusmässig vård, vilket för närvarande sker genom alt statsbidrag beviljas enligt kungörelsen om driftbidrag till kronikeranstalter (SFS nr 821/1951), eller icke. Statsbidrag kan utgå även om det endast är fråga om en avdelning av ålderdomshem; sedan den 1 juli 1945 får dock nybeviljande av statsbidrag icke ske till andra än från ålderdomshem fristående, större anstalter. Enligt kommitténs mening kan det icke godtagas att en sjukvårdsanstalt i en modern sjukhuslag lämnas åsido av det skälet att den är »anordnad vid fattigvårdsanstalt». En sjukvårdsinrättnings belägenhet kan icke tillmätas någon betydelse, då det gäller att författningsmässigt reglera den kommunala sjukvården. Än mindre kan en dylik inrättning ges en legal särställning, därför att den endast är avsedd för sådana sjuka som behöver omhändertagas av socialvårdsorganen d. v. s. till övervägande del åldringar. Anordningen med sjukhusmässig vård vid ålderdomshem med fattigvårdsstyrelse (socialnämnd) som styrelse innebär ingen godtagbar lösning av åldringssjukvården. Egentliga sjukvårdsanstalter bör icke drivas av socialvårdsorganen. För detta ändamål är sjukvårdsstyrelserna tillskapade. All sjukhusmässig sjukvård bör också drivas efter ensartade regler. Ej heller är det rationellt att splittra den sjukhusmässiga kronikervården mellan två organ, sjukvårdsstyrelserna och socialnämnderna. Det blir härigenom två huvudmän för denna vård med alla de olägenheter som följer härav. En uppdelning av huvudmannaskapet bör här lika väl som på andra sjukvårdens områden undvikas. Splittringen av kronikervården omöjliggör och försvårar också den utveckling av denna vårdgren, som kommittén i annat sammanhang (se IV.) förordar i syfte att skapa förutsättningar för en verkligt aktiv och medicinskt kvalificerad vård av ifrågavarande klientel.

84 Härmed är icke sagt, att ej sjukvård bör ifrågakomma på ålderdomshem. Med hänsyn till kommunernas skyldighet enligt fattigvårdslagen — från den 1 januari 1957 lagen om socialhjälp — att lämna individuell vård åt behövande måste alltid ålderdomshemmen vara i stånd att lämna även viss sjukvård. Denna vård bör, såsom 1952 års åldringsvårdsutredning framhållit i sitt betänkande (SOU 1956:1), normalt hålla sig inom ramen för vad som kan betecknas som »god hemsjukvård». Åldringsvårdsutredningen r ä k n a r dock med att ålderdomshemmen på grund av rådande platsbrist på sjukvårdsanstalterna också måste vara beredda att åtminstone tillfälligt taga emot sjuka åldringar som egentligen skulle behöva sjukhusmässig kronikervård. Även om enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening mera vårdbehövande sjuka åldringar tills vidare torde behöva omhändertagas på ålderdomshem icke blott tillfälligtvis, bör dock vad åldringsvårdsutredningen anfört vara det slutmål, som både sjukvårdens och socialvårdens målsmän måste sträva efter. Det är också angeläget, att övergångstiden göres så kort som möjligt. På många håll erfordras otvivelaktigt kraftiga åtgärder från sjukhushuvudmännens sida för en utbyggnad av kronikervården. Kominer en sådan icke till stånd, riskeras en snedvridning av denna vård, då i så fall primärkommunerna inför trycket av den ändrade åldersfördelningen och det därav följande ökade vårdplatsbehovet tvingas att vidtaga åtgärder för att kunna omhändertaga även sådana fall som kräver sjukhusmässig vård. En väsentlig förutsättning för att sjukhushuvLidmännen skall kunna tillgodose kronikervårdens behov är givetvis att erforderlig byggnadskvot ställes till förfogande för ändamålet. Avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka godkänts som sjukvårdsanstalter enligt förut åberopade kungörelse nr 821/1951, är underkastade vissa i kungörelsen uppställda villkor, avsedda att garantera en medicinskt tillfredsställande vård, men i förvaltningshänseende gäller icke för dem de regler som eljest är givna för sjukvårdsanstalter. Ett inordnande av h ä r ifrågavarande anstalter under sjukhuslagen har därför författningsmässigt sett huvudsakligen betydelse för administrationen. Så länge vederbörande huvudmän önskar dessa anstalter bibehållna vid sin k a r a k t ä r av sjukvårdsanstalter, måste de också vara pliktiga underkasta sig de föreskrifter som enligt sjukhuslagen gäller för dylika anstalter. Beträffande kommun som tillhör landsting bör hinder dock icke möta mot att det uppdrages åt befintlig kommunal nämnd att fungera som sjukvårdsstyrelse och direktion i stället för att särskilda sådana organ tillsättes. I dessa kommuner är nämligen den sjukvårdande verksamheten huvudsakligen en övergångsföreteelse och mycket är icke att vinna på att här kräva särskilda förvaltningsorgan för denna verksamhet. Splittringen på två huvudmän kommer likväl att bestå till dess vården övertagits av vederbörande landsting. I allmänhet torde det i dessa fall ligga närmast till hands, att socialnämnden erhåller ställning som både sjukvårdsstyrelse och direktion

85 — denna förvaltningsordning är den enklaste — men en kommun som anser skilda organ vara att föredraga bör vara oförhindrad att besluta därom. I städerna utanför landsting erbjuder förvaltningsfrågan en särskild aspekt genom att dessa städer på en gång är primärkommuner och sjukvårdsområden. Här kan de av kommittén påtalade olägenheterna av splittringen på skilda förvaltningsorgan utan vidare undanröjas, eftersom det är samma juridiska person som är huvudman i båda fallen. Lagstiftningen bör här icke lämna rum för någon undantagsordning beträffande förvaltningen. Där så erfordras, bör det kunna överenskommas mellan socialvårdsoch sjukvårdsorganen att skäligt antal platser i första hand får disponeras av sådana sjuka som socialvårdsmyndigheterna eljest måste taga hand om. Det är nämligen dessa myndigheters strävan efter garantier för att kunna bereda vård åt sitt klientel som främst föranlett den nuvarande splittringen. De bestämmelser kommittén i det följande föreslår i fråga om intagning å kronikeranstalter kommer att underlätta en dylik ordning. Sjukhuslagens förvaltningsföreskrifter i övrigt bör utan olägenhet kunna göras tillämpliga å ifrågavarande kronikeranstalter. En del av dessa anstalter är visserligen mycket små, varför förvaltningsordningen bör vara enkel, men sjukhuslagens bestämmelser är avpassade även för anstalter av liknande storleksordning, önskvärt är dock, att de minsta anstalterna — de med mindre än 10 å 15 vårdplatser — snarast nedlägges och icke bibehålies vid sin karaktär av sjukvårdsanstalter. Såsom tidigare nämnts kan det enligt nuvarande bestämmelser förekomma kronikervård på avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka icke är godkända som sjukvårdsanstalter enligt statsbidragskungörelsen och sålunda ej statsunderstödda men likväl är fullt jämförliga med anstalter, som åtnjuter statsbidrag eller som i vart fall omfattas av sjukhuslagen. Icke sällan är det fråga om anstalter, som tidigare haft statsbidrag men senare avstått därifrån. En följd härav blir, att anstalterna icke längre står under medicinalstyrelsens allmänna tillsyn och icke inspekteras i den ordning som gäller för i sjukhuslagen avsedda anstalter. Detta är icke tillfredsställande. Där fråga verkligen är om en sjukvårdsanstalt, bör den alltid falla under sjukhuslagstiftningen. Om statsbidrag till driften utgår eller ej, bör icke vara avgörande. Kommittén vill också understryka, att en anstalt icke kan tillåtas att vara både ålderdomshem och sjukvårdsanstalt. Här måste vara fråga om ett antingen-eller. Och det bör icke överlåtas åt huvudmannen att välja den form, som han anser mest förmånlig, utan detta måste i princip bero av anstaltens karaktär och verksamhet. Emellertid varken kan eller bör sjukhuslagstiftningen reglera vilken sjukvård som bör förekomma på ålderdomshem lika litet som på barnhem eller andra slutna anstalter, som primärt är avsedda för annan vård än sjukvård. Är en sådan reglering erforderlig, bör den ske i den lagstiftning som avser ålderdomshemmen eller också bör socialstyrelsen erhålla be-

86 fogenhet att ge närmare föreskrifter härför. Angeläget är under alla förhållanden att avdelningar för klart sjukhusmässig kronikervård icke upptages i planerna för ålderdomshemmen och godkännes av länsstyrelserna — enligt gällande bestämmelser är det dessa som har att efter socialstyrelsens hörande besluta om godkännande av planerna. Prövningen av dylika avdelningar bör ankomma på centrala sjukvårdsberedningen såsom eljest galler beträffande sjukvårdsanstalter. Gränsdragningen mellan den ena och den andra sjukvårdskategorien är givetvis i praktiken ingalunda alltid lätt att göra. Det bör här ankomma på socialstyrelsen att ytterst pröva och avgöra dessa frågor. En översyn bör också ske av redan godkända planer till ålderdomshem, så att rena kronikeravdelningar utmönstras och överföres till sjukvården. Även i fråga om kommunala sinnessjukhus föreligger för närvarande en författningsmässig skillnad mellan sådana, anordnade vid fattigvårdsanstalt, och övriga (104 och 105 §§ sinnessjukvårdsstadgan). Det är emellertid icke så, att de vid fattigvårdsanstalt anordnade sinnessjukhusen lämnats helt oreglerade utan det är endast författningsregleringens form som är en annan. För de fristående sinnessjukhusen gäller sjukhuslagens bestämmelser för kroppssjukhus ehuru med en rad ändringar och tillägg, medan föreskrifterna för de fattigvårdsanslutna sinnessjukhusen anges utan hänvisning till sjukhuslagen. De reella skillnaderna är icke alltför betydande och en sammansmältning av de båda kategorierna bör utan olägenhet kunna ske. Härigenom försvinner även på detta område undantagsbestämmelserna för sjukhus anordnade vid fattigvårdsanstalt. Kommittén föreslår sålunda, att den hittillsvarande legala särställningen för sjukvårdsanstalter, anordnade vid ålderdomshem, upphör och att dessa anstalter inordnas under sjukhuslagen. Som mål för en rationell ordning beträffande den av socialvårdsorganen bedrivna sjukvården bör uppställas, att fristående sjukvårdsanstalter, som är tillfredsställande för sitt ändamål, övertages och drives av vederbörande sjukhushuvudman, att fristående dylika anstalter, vilka icke kan anses tillfredsställande för sjukvårdsändamål, så snart ske kan nedlägges, samt att icke fristående sjukvårdsavdelningar alltid betraktas som ålderdomshem och att dessas uppgift i princip begränsas till att svara för sådan sjukvård som kan betecknas som god hemsjukvård. Här erinras dock om att landstingens skyldigheter i vad avser psykiskt sjuka tills vidare alltjämt är begränsade till dem som är att anse som lättskötta. Liksom enligt nuvarande lag bör »sjukhus» vara den sammanfattande legala benämningen på alla anstalter, som regleras i sjukhuslagen med undantag för sådana tillfälliga sjukvårdslokaler som kan ifrågakomma inom epidemivården. Sjukhus i lagens mening är följaktligen såväl de anstalter som är inrättade för den mest kvalificerade vården, lasaretten, som de, där den enklaste vården lämnas, konvalescenthemmen.

IV. Olika slag av sjukhus

Gällande beteckningar å olika slag av sjukhus återfinnes i 2 § 2 mom. andra stycket sjukhuslagen. Häri stadgas följande. Sjukhus, som ej enligt vad nedan stadgas är att anse såsom tuberkulossjukvårdsanstalt, epidemivårdanstalt eller anstalt för kroniskt sjuka, benämnes lasarett, om det är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art, och eljest sjuksluga. Sjukhus, som är inrättat uteslutande för vård av tuberkulossjuka (tuberkulossjukvårdsanstalt), benämnes sanatorium, om det är avsett för sådana sjuka oberoende av vårdens art, och eljest tuberkulossjukstuga. Sjukhus, som till huvudsaklig del är avsett för vård av sjuka, behäftade med i 2 § 1 mom. epidemilagen omförmäld sjukdom (epidemivårdanstalt), benämnes epidemisjukhus, om det är avsett för dylika vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art, och eljest epidemisjukstuga. Sjukhus, som anordnats — såsom fristående anstalt eller ansluten till lasarett eller sjukstuga — uteslutande eller till huvudsaklig del för vård av långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men vilka icke lida av tuberkulos, benämnes anstalt för kroniskt sjuka. Om högsta antalet vårdplatser å de olika sjukliuskategorierna finnes följande bestämmelser i 7 § sjukhuslagen: Sjukstuga må ej vara försedd med mer än trettio vårdplatser; dock må med medicinalstyrelsens medgivande ytterligare intill tjugu vårdplatser inrättas. Tuberkulossjukstuga må ej hava mer än fyrtio vårdplatser. Epidemisjukstuga må ej utan särskilt tillstånd av medicinalstyrelsen hava mer än sextio vårdplatser. Vid beräknande av antalet vårdplatser skola platser å anstalt för kroniskt sjuka, som är ansluten till sjukstuga, icke medräknas samt platser å barnbördsavdelning medräknas allenast i den mån antalet sådana platser överstiger femton. Några mera väsentliga ändringar i terminologi och definitioner i vad gäller de sjukhus, som är avsedda för den egentliga akutsjukvården, synes icke påkallade. Beteckningarna lasarett, sanatorium och epidemisjukhus bör sålunda bibehållas för de sjukhus, å vilka den mest kvalificerade vården lämnas, och sjukstugor, tuberkulossjukstugor och epidemisjukstugor för de mindre sjukhusen. Stora förändringar har dock under de gångna decennierna ägt rum ifråga om de olika sjukhustypernas förekomst och betydelse. Av sjukhusen för kvalificerad vård är antalet sanatorier i sjunkande, beroende på det minskade behovet av platser för tuberkulossjuka, men alltjämt finns dock över trettiotalet dylika sjukhus. I fråga om sjukhusen av sjukstuguklassen råder en allmän stagnation eller tillbakagång.

88 Antalet befintliga sjukhus av denna typ är betydligt större än vad som är önskvärt och behövligt i dagens läge — för akutvård i allmänhet finns omkring 80 sjukstugor, vartill kommer ett 30-tal för epidemisjukvård och ett 10-tal för tuberkulossjukvård. Det sammanlagda antalet sjukstugor uppgår sålunda till omkring 120. Eftersom kommunikationerna inte lägger samma hinder i vägen som tidigare för de sjukas transporterande till närmaste lasarett, synes det varken medicinskt eller ekonomiskt rationellt att bedriva akutsjukvård på ett så stort antal små sjukhus med de ringa resurser som där står till buds. Här må erinras om det uttalande om sjukstugornas plats inom sjukhusorganisationen, vilket gjordes vid medicinalstyrelsens och dess huvudmannaråds sammanträde den 26 september 1955. Det anfördes h ä r i : 1. Sjukstugor i sin nuvarande form borde icke längre nybyggas för så vitt icke särskilda skäl, till exempel kommunikationsförhållandena, påfordrar det. 2. Beträffande nu befintliga sjukstugor, vid vilka kirurgisk verksamhet för närvarande bedreves i större omfattning, borde utredning snarast verkställas, huruvida omfattningen av nämnda verksamhet vore motiverad samt, därest så vore fallet och befolkningsunderlaget för sjukstugan möjliggjorde dennas ombildriing till lasarett, sådan ombildning ske. 3. Verksamheten vid övriga redan befintliga sjukstugor borde successivt omläggas så. att den omfattade ett mindre antal platser för observation, vidare platser för eftervård och, där så ansåges erforderligt, även för förlossningsvård. 4. På industriorter, där ett relativt stort antal olycksfall brukade inträffa, borde möjligheter till ett första omhändertagande av olycksfallen finnas så att patienterna kunde göras transportabla. Detta fordrade emellertid ingen sluten sjukstuguvård utöver den under punkt 3 omnämnda utan kunde ulföras på varje välutrustad mottagningsavdelning. Den utveckling som sålunda ägt rum och alltjämt pågår har dock icke avancerat så långt, att den kan föranleda någon ändring i lagstiftningen. I denna måste sjukstugorna alltjämt bibehålla sin plats. Det bör i detta sammanhang nämnas, att det ifrågasatts, om icke termen sjukstuga borde utbytas mot någon annan, mindre anspråkslös beteckning. »Sjukstuga» har dock viss hävd inom vårt sjukhusväsen och kan svårligen utbytas mot någon annan invändningsfri benämning. »Lokalsjukhus» som nämnts i diskussionen synes icke vara att föredraga. Det må erinras om att sjukstuga enligt lagens terminologi är en typ av sjukhus och att det alltså icke möter något hinder att använda ordet sjukhus som namn på en sjukstuga. Så torde också ofta ske i praktiken. Vissa andra ändringar av terminologin i fråga om akutsjukhusen är dock önskvärda. Man kan säga alt vår sjukhusorganisation tekniskt och terminologiskt sett utmärkes av en onödig stelhet. För vården av epidemiskt sjuka t. ex. skall enligt epidemilagen finnas särskilda epidemivårdanstalter, och statsbidrag för vård av dylika sjuka utgår endast, om dessa varit intagna å epidemivårdanstalt. En sådan ordning är icke sakligt motiverad. Ett epidemisjukhus bör kunna ersättas av en avdelning av lasarett. Även

89 om ett lasarett och ett epidemisjukhus ligger i omedelbar närhet av varandra eller till och med är sammanbyggda, måste de nu vara två tekniskt sett frislående sjukhus. Enligt kommitténs förslag bör epidemisjukhuset i sådant fall kunna organiseras som en lasarettsavdelning. Med hänsyn till det moderna epidemisjukhusets faktiska ställning som en kvalificerad avdelning för infektionssjukdomar torde en dylik införlivning med närliggande lasarett i allmänhet vara att föredraga framför dess bibehållande som självständigt sjukhus. Det bör dock ankomma på vederbörande huvudman att välja den för varje fall lämpligaste organisationsformen. Självfallet kan det icke uppställas något särskilt krav på ett epidemisjukhus belägenhet i förhållande till lasarettet för att det tekniskt skall kunna uppgå i detta. Praktiska synpunkter bör här vara avgörande. Det anförda äger motsvarande tillämpning beträffande sjukstuga och epidemisjukstuga. En konsekvens härav måste bli att epidemivårdplatserna icke inräknas i det för sjukstuga medgivna högsta antalet vårdplatser (30). Samma ordning som ovan föreslagits beträffande epidemisjukvården bör vara möjlig för tuberkulossjukvården. I huvudsak gäller så redan nu. Ett sanatorium kan organiseras som en tuberkulosavdelning av lasarett och en tuberkulossjukstuga som en tuberkulosavdelning av sjukstuga. I senare fallet måste dock tuberkulosplatserna för närvarande inräknas i sjukstugans 30 platser. I allmänhet har dessa möjligheter dock föga praktisk betydelse. Sanatorierna är oftast belägna på stort avstånd från lasarett och tuberkulossjukstugorna är på väg att försvinna. Delvis motsvarande problem möter i fråga om vården av de kroniskt sjuka. Avdelning för sådana sjuka kan enligt nuvarande bestämmelser icke anordnas å lasarett och statsbidrag utgår endast för dem som vårdas å särskilda anstalter för kroniskt sjuka. Om det vid ett lasarett eller en sjukstuga finns en anstalt för kroniskt sjuka, måste de båda anstalterna nu alllid utgöra två tekniskt sett fristående sjukhus. Detsamma gäller om dear sammanförda i en byggnad. Ej heller denna ordning är sakligt påkallad. Kronikeranstalten bör kunna organiseras såsom en avdelning av lasarettet eller sjukstugan, i senare fallet utan att kronikerplatserna inräknas i de 30 platser som är medgivna för sjukstuga. I förra fallet kan anstalten införlivas med någon av lasarettets avdelningar eller också, om den är av tillräcklig storleksordning och har erforderliga resurser i övrigt, inrättas som en självständig lasarettsavdelning med egen överläkare. Den senare möjligheten är av stor praktisk betydelse, enär den öppnar vägen för en välbehövlig aktivisering av kronikervården i dess helhet. Där en sådan lasarettsavdelning kommer till stånd, är det naturligt, att dess chef får ställningen som rådgivare och inspektör för all den kronikervård som huvudmannen driver. Lasarettsavdelningen kommer härigenom att få karaktär av en clearingcentral för de vårdbehövande kroniskt sjuka inom landstingsområdet. Genom en dylik ordning skapas förutsättningar för en verkligt

90 aktiv och medicinskt kvalificerad kronikervård. Icke minst med tanke på denna vårdgrens alltmer växande betydelse bör det framstå som ett icke alltför avlägset mål att en dylik avdelning kommer till stånd inom varje sjukvårdsområde. Här må framhållas, att den föreslagna ordningen omöjliggöres eller försvåras genom att kronikervården på inånga håll alltjämt de facto är splittrad mellan flera huvudmän: landstingen och primärkommunerna. Det är, såsom kommittén redan i annat sammanhang framhållit, ett angeläget önskemål att sjukhushuvudmännen snarast övertager all sjukhusmässig kronikervård. I detta sammanhang vill kommittén också framhålla, att det icke borde vara nödvändigt att alltid vårda kroniskt sjuka på särskilda för detta ändamål godkända vårdplatser. Nu måste så ske, om statsbidrag skall kunna erhållas. Medicinskt sett torde det emellertid icke alltid vara påkallat med särskilda kronikerplatser. Sjuka tillhörande denna kategori kan många gånger vårdas lika bra eller bättre tillsammans med andra sjuka eller eftervårdspatienter. Där så sker, går huvudmannen nu miste om statsbidraget. Det är därför ett önskemål att statsbidragssystemet så revideras, att det icke lägger hinder i vägen för en mjukare ordning på detta område. Antalet vårdplatser vid sjukstuga kan för närvarande med medicinalstyrelsens tillstånd få ökas från 30 till högst 50. För dessa s. k. större sjukstugor gäller i olika hänseenden andra bestämmelser än för övriga sjukstugor. De står lasaretten närmare; den ansvarige läkaren tillsättes t. ex. genom kungl. fullmakt i likhet med lasarettsläkare. Utvecklingen har emellertid visat, att något behov av denna sjukhustyp icke längre föreligger. Antalet dylika sjukstugor har successivt nedgått genom ombildning till lasarett och några nya har sedan lång tid tillbaka icke anordnats. För närvarande finnes endast en större sjukstuga kvar — belägen i Bäckefors, Älvsborgs län — och även denna skall enligt principbeslut av landstinget ombildas till lasarett. Möjligheten att med medicinalstyrelsens tillstånd inrätta sjukstugor med mer än 30 vårdplatser bör därför upphöra. Skulle den nuvarande sjukstugans ombildning till lasarett icke kunna genomföras innan en ny lagstiftning träder i kraft, bör erforderliga övergångsbestämmelser meddelas för denna. I fråga om sjukstugor är ytterligare ett förhållande att beakta. I sjukhuslagens mening är fristående anstalter för förlossningsvård sjukstugor eller lasarett. Enligt de till och med år 1954 gällande bestämmelserna för statsbidrag till driften av dessa anstalter fanns tre slag av fristående förlossningsanstalter: Barnbördshus (över 15 vårdplatser), förlossningshem (högst 15 vårdplatser) och förlossningsrum hos barnmorska (högst 5 vårdplatser). Kraven på en liten förlossningsanstalt är uppenbarligen icke desamma som på en sjukstuga i allmänhet. Icke minst gäller detta läkarvården. I tillämpningen torde ej heller alltid ha beaktats, att bestämmelserna om sjukstugor gäller för dessa anstalter. Det synes kommittén av

91 angivna skäl lämpligt, att de mindre förlossningsanstalterna utbrytes ur sjukstugorna och göres till en egen grupp. De synes lämpligen benämnas »»förlossningshem». Även förlossningsrummen hos barnmorska, vilka sedan år 1955 icke längre förekommer i vårt författningsspråk, bör innefattas under denna beteckning. Det låge måhända närmast till hands att sätta det högsta tillåtna platsantalet å förlossningshem till 15 eller samma antal som gällt enligt statsbidragskungörelsen. Emellertid måste det anses föga lämpligt att inrätta så stora fristående anstalter av detta slag. I praktiken har också vårdplatsantalet på dessa hem kommit att bli betydligt lägre. Sålunda finns för närvarande endast två anstalter som har mer än tio platser. Kommittén föreslår, att högsta antalet vårdplatser bestämmes till tio. Någon undantagseller övergångsbestämmelse för de två anstalter, som har mer än tio vårdplatser. torde ej erfordras. Båda dessa anstalter har för närvarande 12 platser men den ena avses att uppgå i lasarett under år 1957 och den andra har icke större beläggning än som motsvarar tio vårdplatser, varför de två överskjutande platserna kan betraktas som reservplatser. Vid beräknande av antalet vårdplatser å sjukstuga behöver för närvarande platser å barnbördsavdelning icke medräknas i vidare mån än dessa överstiger 15. Även detta antal är enligt kommitténs mening väl högt. I praxis finns det icke heller någon sjukstuga som har mer än tio barnbördsplatser utöver de egentliga sjukstuguplatserna. Kommittén föreslår i anslutning härtill, att nuvarande siffran 15 för oberäknade barnbördsplatser sänkes till tio. Härigenom vinnes full överensstämmelse med vad ovan föreslagits för de fristående förlossningshemmen. I fråga om högsta antalet vårdplatser å tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga — 40 respektive 60 — har kommittén icke funnit tillräcklig anledning att föreslå någon ändring i grundbestämmelserna, ehuru en sänkning av maximigränserna i och för sig vore väl motiverad. En nedskärning skulle nämligen icke få någon reell betydelse, eftersom de anstalter, som redan anordnats med större antal platser, rimligtvis bör få vara kvar och några nya anstalter av detta slag icke kan beräknas komma till stånd. För epidemisjukstugorna gäller emellertid en särskild dispensbestämmelse, enligt vilken även maximiantalet vårdplatser (60) kan få överskridas, om medicinalstyrelsen lämnar tillstånd därtill. Så stora epidemisjukstugor måste tillhöra de rena undantagsfallen och medicinalstyrelsens hittillsvarande dispensbefogenhet bör icke upptagas i en ny lag. De som redan erhållit medicinalstyrelsens tillstånd — de är för närvarande till antalet fyra — bör dock få bibehållas med stöd av övergångsbestämmelse. De kommunala sinnessjukhusens inordnande under sjukhuslagen påkallar särskilt övervägande av terminologin för dessa sjukhus. De grundläggande föreskrifterna om sinnessjukhus finnes i sinnessjuklagen. Enligt denna lags 4 § 1 mom. förstås med sinnessjukhus »för vård av sinnessjuka

92 avsedd statsanstalt som enligt Konungens förordnande skall vara sinnessjukhus, så ock annan för dylik vård inrättad anstalt, vilken blivit såsom sinnessjukhus godkänd i den ordning Konungen bestämmer». På senare tid har termerna sinnessjukvård, sinnessjukhus och sinnessjukdom utsatts för kritik såväl i dagspressen som i fackliga och vetenskapliga publikationer. Man har menat, att dessa termer skulle vara belastade med fördomar och därigenom bidraga till att hos allmänheten vidmakthålla en negativ attityd gentemot den psykiatriska sjukvården. Det har också hävdats att en ny benämning för denna gren av sjukvården skulle bidraga till att förändra allmänhetens inställning. På ett modernt sinnessjukhus intages patienter med en rad skiftande sjukdomsbilder, av vilka en del icke har någonting att göra med den gamla termen sinnessjukdom. Omkring 50 procent av intagningarna sker på egen ansökan och flertalet av dessa patienter utskrives efter 2—4 veckors behandling. Det synes därför ej längre riktigt att bibehålla gamla benämningar, som syftar på en helt annan verklighet än den aktuella situationen. Det kan också tänkas att en ny terminologi i någon mån kommer att bidraga till att skingra dessa äldre uppfattningar om sinnessjukdomar. Beträffande den förebyggande vården på de psykiska sjukdomarnas område är beteckningen »»mentalhygien» allmänt vedertagen och i stället för »sinnessjukvård» brukas numera i allt större utsträckning — detta gäller såväl press som officiella sammanhang — termen »mentalsjukvård». Det ligger därför nära till hands att för denna vårds sjukhus införa benämningen »mentalsjukhus» vilken för övrigt även ansluter sig väl till den internationellt mest brukliga beteckningen, nämligen engelskans »Mental Hospital». Ett annat alternativ, som erbjuder sig, är »psykiatriskt sjukhus». Kommittén vill dock förorda att analogin med mentalhygien och mentalsjukvård icke brytes och att därför beteckningen »mentalsjukhus» införes för här ifrågavarande sjukhus. Den föreslagna terminologin gäller endast de sjukhus, som faller under sjukhuslagen. En motsvarande ändring borde enligt kommitténs mening övervägas även i fråga om statens sinnessjukhus och sinnessjuklagen. Emellertid torde de grundläggande bestämmelserna i sistnämnda lag lämpligen böra ändras först i samband med en allmän modernisering av lagen. Det finns dock intet hinder för alt den nya terminologin, utan avvaktan på dylika mera vittsyftande ändringar, för de kommunala sjukhusens del införes i sjukhuslagen. Kommittén anser för sin del synnerligen önskvärt, att en ny sjukhuslag redan från början upptager en adekvat och modern nomenklatur. I detta sammanhang må beröras en oformlighet beträffande de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Vissa av dessa avdelningar för högkvalificerad vård av psykiskt sjuka är f. n. godkända som kommunala vårdhem för lätt-

93 skötta sinnessjuka. Så är fallet med de avdelningar som inrättats före tillkomsten av kungörelserna den 21 juni 1946 (nr 421—2) om statsbidrag till psykiatriska lasarettsavdelningar. I egenskap av vårdhem är avdelningarna underkastade bestämmelserna i 4 kap. sinnessjukvårdsstadgan. Å andra sidan är avdelningarna också lasarettsavdelningar och i denna sin egenskap underkastade sjukhuslagstiftningen. Denna dubbelställning är i längden omöjlig. Rådande ordning har föranletts därav, att enligt sinnessjukvårdsstadgan landsting och kommun ej äger vårda sinnessjuka annat än på sinnessjukhus, vårdhem eller fattigvårdsanstalt. Då sådan retentionsrätt som gäller för sinnessjukhus icke ansetts erforderlig eller ens önskvärd för de psykiatriska avdelningarna — de allra flesta patienterna på dessa avdelningar kan ej heller betecknas såsom sinnessjuka — har det icke återståtl någon annan möjlighet än att godkänna dem som vårdhem. Genom 1946 års ovannämnda kungörelser har emellertid Kungl. Maj :t ansetts ha dispenserat från sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser, så att godkännande som vårdhem icke krävts beträffande avdelningar, vilka inrättats efter denna tid. Sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser bör dock under alla förhållanden ändras så, att hinder mot att vårda psykiskt sjuka på lasarett icke föreligger. Härigenom blir även de äldre psykiatriska avdelningarnas rättsliga ställning fullt klar: de är avdelningar av lasarett på samma sätt som övriga avdelningar. Härefter återstår de enklaste sjukhustyperna, de som för närvarande betecknas som anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescenthem — den sistnämnda beteckningen finnes visserligen icke i sjukhuslagen, som endast talar om »anstaltsvård för konvalescenter», men är allmänt brukad. Terminologin är här som synes mycket växlande: anstalt, vårdhem och hem. Att termen »anstalt» om möjligt bör undvikas torde det icke behöva råda mer än en mening om. Ej heller »vårdhem» synes vara en särskilt tilltalande benämning på en inrättning, där sjukvård bedrives, låt vara att denna är av mindre krävande natur. Beteckningen vårdhem bör lämpligen förbehållas anstalter, vilkas huvudsakliga verksamhet faller inom socialvårdens område, medan motsvarande anstalter som tillhör sjukvården bör erhålla en benämning, som ger uttryck åt deras sjukvårdande uppgift. Kommittén har stannat vid att för dessa anstalter föreslå beteckningen »sjukhem». Sjukhem föreslås som ett samlingsbegrepp för samtliga här diskuterade typer av sjukvårdsanstalter. Det finns intet behov av att i lagen införa särskilda beteckningar på de olika typer av sjukhem som kan förekomma. Vad särskilt angår de för kroniskt kroppssjuka avsedda anstalterna har ofta påtalats, att det är föga lyckligt att i dessas benämning utmärka patienternas natur av kroniskt sjuka. Kommittén delar denna mening. Även om beteckningen »långvarigt sjuka» är psykologiskt lämpligare, är ej heller denna nödvändig. Det är tillräckligt med t. ex. sjukhemmet i Flen, Mjölby sjukhem o. s. v. Att det i huvudman-

94 nens korrespondens med medicinalstyrelsen m. fl. stundom kan vara nödvändigt att precisera patientkatcgorin behöver ej inverka på lagtexten eller sjukhemmets officiella namn. Kommittén har för övrigt ej heller funnit det erforderligt att i lagtexten använda termen »kroniskt sjuka» utan begagnar sig i stället av den definition härå, som beslöts vid 1951 års riksdag — »långvarigt kroppssjuka som äro i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men vilka ej lida av tuberkulos». Detta utgör givetvis intet hinder för att begrepp som t. ex. »kronikervård» av praktiska skäl användes i det interna arbetet. Genom att lagen endast reglerar sjukhem i allmänhet fastlåses icke utvecklingen vid de sjukhemstyper som för närvarande är de vanliga. Det är ingalunda uteslutet, att nya typer av denna den enklaste sjukhuskategorin kan bli aktuella. De på senare tid ofta diskuterade läkarcentralerna med möjlighet till viss sluten vård torde bli att hänföra till denna sjukhustypSom sjukhem i lagens mening bör även betraktas de s. k. sjukhärbärgen, som ännu förekommer i Västerbottens och Norrbottens läns ödemarksområden. Denna anstaltstyp grundar sig författningsmässigt sett på kungl. kungörelsen den 15 juni 1923 (nr 227) angående statsbidrag till åtgärder för åstadkommande av förbättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden. Enligt denna kungörelse kan statsbidrag utgå för förhyrande av lokal för provisoriskt sjukhärbärge, innehållande högst fyra vårdplatser och bostad för sjuksköterska. Sju dylika härbärgen finns för närvarande. Läkare är ej bosatt på de ställen där härbärgena är belägna, varför det inte kan bli fråga om någon mera intensiv läkarvård. Vid den tid sjukhärbärgena tillkom var bostads- och levnadsförhållandena för befolkningen i dessa trakter synnerligen otillfredsställande. Sjukhärbärgena blev närmast en ersättning för hemsjukvård. Numera råder i dessa hänseenden helt andra förhållanden. Sjukligheten är mindre och bostäderna bättre. I de fall, där behov verkligen föreligger av anstaltsvård, möjliggör kommunikationerna i våra dagar utan svårighet intagning på närmaste större sjukhus. Tiden bör därför vara inne för en avveckling av sjukhärbärgena. Ur driftsekonomisk synpunkt blir också dylika små anstalter orimligt dyrbara i förhållande till den vård de erbjuder. Så länge emellertid sjukhärbärgena finns kvar bör de regleras av de bestämmelser i sjukhuslagen som gäller för sjukhem. I anslutning till det anförda har sjukhem i lagförslaget definierats så, att därmed avses sjukhus som huvudsakligen är inrättat för vård av ovan angivna tre kategorier av vårdbehövande (långvarigt kroppssjuka, vilka är i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men icke lider av tuberkulos, lättskötta psykiskt sjuka och konvalescenter) eller för »därmed jämförlig vård». Förlossningshem bör också få anordnas som avdelning av sjukhem.

95 Om sjukhemsplatser inrättas vid en sjukstuga, bör dessa ej inräknas i de 30 platser, som utgör maximiantalet för sjukstuga. Vad kommittén ovan anfört om olika sjukhustyper och deras organisation förutsätter — förutom av kommittén föreslagna lagändringar — åtskilliga ändringar i de kungörelser, som reglerar statsbidragen för olika ändamål. Här må erinras om de viktigaste av dessa ändringar. Kungörelserna om statsbidrag till epidemisjukvården (nr 667/1920, 261/1939 och 800/1947) måste ändras så, att bidrag kan utgå även till epidemivårdavdelningar å lasarett och sjukstugor. Kronikervårdens statsbidragsförfattningar (nr 820 och 821/1951) kräver motsvarande ändringar, varjämte bland annat den ändrade terminologin, sjukhem, bör införas. Om möjligt borde dock en mera vittgående omarbetning här ske, så att statsbidragsförmånen icke nödvändigtvis knytes till särskilda för kroniskt sjuka godkända vårdplatser. I kungörelsen om statsbidrag till förlossningsanstalter (nr 742/1937) påkallas ändring i terminologin och borttagande av de särskilda, mot sjukhuslagen stridande regler, som gäller i fråga om antagande av läkare vid dessa anstalter. Kungörelserna om statsbidrag till vården av de lättskötta sinnessjuka (nr 296 och 297/1937) måste ändras i fråga om såväl terminologin som andra hänseenden, betingade av att hemmen nu inordnas under sjukhuslagen och dess allmänna regler om förvaltningen av sjukhus m. m. De föreslagna terminologiska ändringarna bör föranleda viss ändring i lagen om allmän sjukförsäkring (4 §). Sålunda synes definitionen å allmänt sjukhus böra justeras så, att däri kommer att ingå »sjukhus som avses i sjukhuslagen». Härigenom vinnes full överensstämmelse mellan i medicinalstyrelsens sjukhusregister upptagna sjukhus och sådana, där vården är ersättningsgill enligt sjukförsäkringen. Åtskilliga av de nu i förteckningen över sjukvårdsanstalter enligt lagen om allmän sjukförsäkring (nr 727/1954) upptagna anstalterna torde i fortsättningen bli sjukhus i sjukhuslagens mening och därför böra utgå ur förteckningen. Någon formell ändring av definitionerna i lagen om moderskapshjälp (3 §) erfordras ej. En reell ändring kommer dock att ske genom att sjukhuslagen med sjukhus även avser förlossningsanstalt. Den nuvarande förteckningen över förlossningsanstalter enligt lagen om moderskapshjälp (nr 728/1954) kan därför begränsas att avse enskilda förlossningsanstalter. Högst två dylika anstalter torde finnas. Kommittén förutsätter, att riksförsäkringsanstalten såsom tillsynsmyndighet för sjukkassorna utarbetar och föreslår de ändringar i ovanstående hänseenden som anstalten finner erforderliga. I förslaget har såsom överflödiga icke inedtagits de nuvarande föreskrifterna i 7 § sjukhuslagen att sjukhus skall vara försett med erforderlig personal och utrustning. Landstingens skyldighet enligt 1 § att ombesörja anstaltsvård omfattar givetvis icke endast tillhandahållande av lokaler utan avser även personal, utrustning och annat som erfordras för vårdens be-

96 höriga tillgodoseende. Ej heller har bibehållits bestämmelsen om att sjukhus med mer än 24 vårdplatser skall för vård av sjuka, som på grund av smittsam sjukdom eller av annan anledning icke utan olägenhet kan vårdas å allmän sal, vara försett med nödigt antal för sjuka å sådan sal avsedda särskilda rum. Det torde numera icke finnas något behov av att reglera denna detalj i lagstiftning.

V. Anordnande av sjukhus

Enligt 9 § sjukhuslagen må anläggning av sjukhus ej påbörjas, förrän medicinalstyrelsen, efter inhämtande av byggnadsstyrelsens yttrande, godkänt såväl den för sjukhuset avsedda tomten som byggnadsritningar för sjukhusanläggningen samt ritningar över uppvärmnings- och sanitärtekniska anordningar vid densamma. Innan godkännande meddelas skall, som framgår av ovan refererade bestämmelse, yttrande av byggnadsstyrelsen föreligga. Sedan åtskillig tid tillbaka finnes emellertid ett av Kungl. Maj :t inrättat, tidigare omnämnt organ, benämnt centrala sjukvårdsberedningen, vilket bland annat har till uppgift att handlägga ärenden rörande planläggning och utrustning av sjukhus. För beredningen finnes en av Kungl. Maj :t förordnad styrelse, varav en ledamot skall utses efter förslag av byggnadsstyrelsen och en efter förslag av medicinalstyrelsen. Enligt beredningens instruktion åligger det beredningen bland annat att vid påfordran av medicinalstyrelsen eller sjukhusägare medverka vid granskning av förslag rörande planläggning och utrustning av sjukhus och därmed jämförliga inrättningar samt planläggning av den slutna vården i sjukvårdsområdena. Den byggnadstekniska granskning av sjukhusförslag, som sjukhuslagen förutsätter skola ske inom byggnadsstyrelsen, har i praxis överflyttats till centrala sjukvårdsberedningen. Detta har ansetts möjligt därigenom att byggnadsstyrelsen har en representant i sjukvårdsberedningen. Enligt överenskommelse mellan medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen skall särskild remiss till byggnadsstyrelsen dock ske, om sistnämnda styrelses representant i beredningen påyrkar detta. I anslutning till den ordning, som sålunda gäller, bör föreskriften om byggnadsstyrelsens hörande utgå. Att det i undantagsfall kan vara påkallat eller lämpligt, att ett ärende även remitteras till byggnadsstyrelsen, torde icke behöva författningsmässigt regleras. Emellertid synes i detta sammanhang ytterligare en ändring böra vidtagas. Genom att en av ledamöterna i sjukvårdsberedningens styrelse utses efter förslag av medicinalstyrelsen — och i regel utgöres av chefen för styrelsens sjukhusbyrå — blir i de flesta fall medicinalstyrelsens synpunkter beaktade redan i sjukvårdsberedningen. Då ärendena sedan handlägges i medicinalstyrelsen, blir styrelsens beslut endast ett konfirmerande av de eventuella erinringar som sjukvårdsberedningen anfört. Förfarandet inne-

98 bär dock åtskillig omgång: handlingarna inges till medicinalstyrelsen som remitterar dem till sjukvårdsberedningen, denna expedierar svar till medicinalstyrelsen vilken sedan i sin tur beslutar och expedierar detta till sökanden. Den förenklingen bör kunna ske, att sjukvårdsberedningen får möjlighet att i okomplicerade fall själv godkänna ritningarna och i övriga fall har att hänskjuta ärendet till medicinalstyrelsen. Sådant hänskjutandc bör i första hand ske om ledamot av beredningen så påyrkar — härigenom beredes garanti för att godkännande icke sker i strid mot den medicinska sakkunskapen. Men underställning bör också äga rum om det t. ex. är fråga om ett ärende av principiellt betydelsefull natur. Förutsättningarna för underställning bör regleras i instruktionen för sjukvårdsberedningen. Detta kan ske genom ett stadgande, att »ärende skall hänskjutas till medicinalstyrelsens prövning om ledamot så påyrkar eller eljest särskilda skäl därtill föranleda». Om denna ändring vidtages, bör handlingarna alltid ingivas direkt till centrala sjukvårdsberedningen, varigenom det första ledet i det nuvarande förfarandet bortfaller. I flertalet fall torde även det sista ledet — handlingarnas översändande från sjukvårdsberedningen till medicinalstyrelsen för besluts meddelande — kunna bortfalla. Framhållas bör emellertid att statsbidrag samtidigt ofta sokes till byggnadens uppförande och att i dylika fall vederbörande statsbidragskungörelse vanligen innehåller särskilda bestämmelser om ritningarnas godkännande (»sedan ritningarna blivit av medicinalstyrelsen efter byggnadsstyrelsens hörande granskade»)."Detta utgör hinder för en förenkling i dessa fall. Kommittén ifrågasätter emellertid om icke de anförda bestämmelserna är föråldrade. Den ordning, som sjukhuslagen stadgar för ritningars godkännande, kan icke sättas ur spel genom en föreskrift i administrativ ordning. Däremot kan givetvis, om så anses erforderligt, en statsbidragsförfattning innehålla ett villkor utöver vad lagen upptager. Är ritningar till en anstalt godkända enligt sjukhuslagen, bör dock som villkor för statsbidrag rimligtvis icke uppställas ytterligare villkor med avseende på ritningarna. Statsbidragsförfattningarna bör sålunda revideras på sådant sätt, att speciella villkor beträffande ritningarna bortfaller. Uttrycket »anläggning av sjukhus» ger anledning till tvekan huruvida t. ex. ritningar till fribelägna bilokaler skall godkännas i förevarande ordning. Av förarbetena framgår att det icke avses att fribelägna personalbostäder skall godkännas. Detsamma bör enligt kommitténs mening gälla även åtskilliga andra fribelägna bilokaler, t. ex. administrationsbyggnader, garage, obduktionslokaler, kapell. För att bästa möjliga tekniska lösningar skall kunna erhållas bör granskningsskyldigheten däremot alltid omfatta sådana för sjukhusets drift väsentliga bilokaler som utrymmen för kök, tvätt, värmeförsörjning och dylikt oavsett om lokalerna inrymmes i fribe-

99 lägna byggnader eller icke. Nuvarande bestämmelser bör omarbetas så, att detta kommer till uttryck i lagtexten. Det är angeläget att sjukhusområdena disponeras på bästa möjliga sätt, icke minst med tanke på framtida utvidgningsbehov. I praxis har det visat sig föreligga ett behov av att sjukhusområdenas bebyggelse underkastas sakkunnig granskning. Därför bör icke heller sådana fribelägna byggnader, som kommittén nu föreslagit skola undantagas från granskningsskyldigheten, få uppföras på ett sjukhusområde utan att byggnadens förläggning granskats i samma ordning som gäller för ritningarnas prövning. Det bör emellertid vara tillräckligt föreskriva att huvudmannen skall samråda med centralmyndigheten i fråga om förläggningen och att alltså formligt godkännande ej påkallas. Vad som stadgas om anläggning av sjukhus skall enligt gällande lag även äga tillämpning vid »avsevärd till- eller ombyggnad». Bestämningen »avsevärd» lämnar givetvis rum för skiftande bedömningar. Att på ett mera exakt sätt ange när granskningsskyldighet skall inträda, torde icke vara praktiskt möjligt. Enligt vanligt språkbruk är det naturligt att skilja mellan mindre och större till- eller ombyggnader. De mindre bör lämnas oreglerade, medan de större bör kräva godkännande. I överensstämmelse härmed har i förslaget använts ordet »större» för att beteckna de ändringsarbeten, som skall underställas central granskning. Här må framhållas, att det icke är kostnaden för arbetena som är avgörande. Kostnaderna kan vara stora även för en mindre ombyggnad. Skisser över planerade sjukhusbyggnader brukar ofta i förväg insändas till centrala sjukvårdsberedningen för preliminär granskning. Detta förfarande har visat sig erbjuda stora fördelar och bör även i fortsättningen praktiseras.

VI. Förvaltningsorganen

1. S j u k v å r d s s t y r e l s e r Sjukvårdsstyrelsernas ställning såsom ledande organ för landstingens sjukvårdande verksamhet regleras i landstingslagen den 14 maj 1954 (nr 319). I 53 § nyssnämnda lag stadgas sålunda följande. 1 mom. Ledningen av landstingskommunens hälso- och sjukvårdande verksamhet skall, i den mån icke genom lag eller författning annorlunda föreskrives, enligt landstingets bestämmande utövas av en gemensam nämnd, kallad hälso- och sjukvårdsstyrelse, eller ock av en särskild hälsovårds- och en särskild sjukvårdsstyrelse. Vad i 42—51 §§ är föreskrivet med avseende å förvaltningsutskottet skall äga motsvarande tillämpning beträffande nämnd, som här avses. Styrelse må, om landstinget så beslutar, uppdraga åt ledamot av styrelsen eller åt i landstingskommunens tjänst anställd befattningshavare att å styrelsens vägnar fatta beslut i vissa grupper av ärenden, vilkas beskaffenhet skall i landstingets beslut angivas. Beslut, som fattas på grund av sådant uppdrag, skall anmälas vid styrelsens nästa sammanträde. 2 mom. Där landsting finner sådant lämpligt, må landstinget besluta att styrelse skall utgöras av förvaltningsutskottet eller viss avdelning därav. 3 mom. Till sammanträde med styrelse skall förste provinsialläkaren kallas med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. 4 mom. Angående hälso- ooh sjukvårdsstyrelses verksamhet gäller i övrigt vad därom stadgas i lag eller författning. Med hänsyn till den här återgivna bestämmelsen är det icke erforderligt att i sjukhuslagen intaga några bestämmelser om landstingens sjukvårdsstyrelser. Annorlunda förhåller det sig beträffande de städer som icke tillhör landsting. Kommunallagen den 18 december 1953 (nr 753) saknar bestämmelser om sjukvårdsstyrelse i primärkommunerna. Erforderliga föreskrifter för dessa återfinnes nu i sjukhuslagen. I 5 § av denna lag heter det sålunda, att kommun som driver sjukhus är pliktig att »åt lämplig kommunal nämnd eller annat kommunalt organ» uppdraga att vara sjukvårdsberedning — den nya benämningen sjukvårdsstyrelse är ännu icke införd i sjukhuslagen. För de landstingsfria städerna måste den erforderliga regleringen även i fortsättningen ske i sjukhuslagen. Då denna i sin allmänna uppläggning

101 enligt kommitténs förslag icke tager sikte på andra primärkommuner än sådana som utgör egna sjukvårdsområden, finns det ingen anledning att bibehålla den nuvarande föreskriften att lämpligt kommunalt organ skall vara sjukvårdsstyrelse utan bestämmelsen bör givas samma konstruktion som för landstingskommunerna. Emellertid bör förevarande lag icke reglera förvaltningen av annan sjukvård än den som avses i lagen. Den öppna sjukvård, vilken icke bedrives i anslutning till sjukhusen, lämnas sålunda i detta sammanhang åsido. Denna vård omhänderhaves i städerna f. n., helt eller delvis, av hälsovårdsnämnderna. Gällande ordning, vilken grundas på bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen (46 och 49 §§), måste dock anses föråldrad. Det är icke ändamålsenligt att splittra den öppna och den slutna sjukvården mellan olika förvaltningsorgan. Göteborgs stad har också för sin del utverkat undantag från gällande bestämmelser i detta avseende. Sedan den 1 juli 1952 sorterar sålunda i Göteborg de tjänsteläkare, som utövar sjukvård, under sjukhusdirektionen (se SFS nr 141/1952). I Stockholm har stadsfullmäktige i princip beslutat hemställa om samma ordning. Tiden synes därför vara inne för en allmän ändring för samtliga städer som utgör egna sjukvårdsområden. Detta förutsätter även ändring.av allmänna läkarinstruktionen. Ehuru frågan egentligen icke faller inom ramen för kommitténs uppdrag, förordar kommittén att en sådan ändring kommer till stånd. Som torde framgå av ovan återgivna bestämmelse i landstingslagen gäller för landstingskommuns sjukvårdsstyrelse samma bestämmelser som för landstingskommuns styrelse, förvaltningsutskottet. I överensstämmelse härmed synes för sjukvårdsstyrelse i stad böra gälla i princip samma föreskrifter som för stadens styrelse. Dessa föreskrifter återfinnes i 31—43 §§ kommunallagen. 43 § innehåller emellertid bland annat särskilda bestämmelser om reglemente för styrelsen, vilka icke kan äga tillämpning å sjukvårdsstyrelse. I stället bör gälla bestämmelserna i 45 § andra och tredje styckena. Dessa möjliggör bland annat delegation av sjukvårdsstyrelses beslutanderätt enligt samma regler som för kommunala nämnder i allmänhet. I förslaget hänvisas därför till 31—42 §§ och 45 § andra och tredje styckena kommunallagen. Utan särskilt stadgande i sjukhuslagen kan val av sjukvårdsstyrelse i stad ej ske proportionellt. Då sådant valsätt bör vara tillåtet lika väl som vid val av landstingskommunal sjukvårdsstyrelse, har bestämmelse härom upptagits i förslaget. För Stockholm gäller icke den allmänna kommunallagen utan lagen den 15 juni 1935 om kommunalstyrelse i Stockholm. För närvarande föreligger emellertid ett av särskilda sakkunniga den 27 januari 1956 avgivet förslag till ny sådan lag, benämnd kommunallag för Stockholm, vilket är beroende på Kungl. Maj :ts prövning. Sjukhuslagstiftningskommittén har utgått från att detta förslag i huvudsak kommer att vinna statsmakternas bifall och träda i kraft senast samtidigt med kommitténs förslag till ny

102 sjukhuslag. Om så sker, kommer denna kommunallag att innehålla bestämmelser för nämnder, avseende deras sammansättning, val, inre organisation och verksamhetsformer, vilka är direkt tillämpliga även å nämnder för reglerad förvaltning — såsom sjukvårdsstyrelsen — såvida ej annat föreskrives i speciallagstiftning (se 50 §). Ifrågavarande bestämmelser bör i allmänhet kunna äga tillämpning även å sjukvårdsstyrelsen. Enligt dessa är dock mandattiden för ledamöter och suppleanter endast två år, medan sjukvårdsstyrelse i landet i övrigt väljes för fyra år och i anslutning till valperioderna för fullmäktige. I förevarande hänseende synes en avvikande ordning för Stockholm icke motiverad. Med detta undantag behöver sålunda sjukhuslagen icke upptaga några andra föreskrifter för Stockholm än en hänvisning till 50 § kommunallagen för denna stad. Här bortses från närvarorätt för vissa befattningshavare, vilka icke är ledamöter. Kommittén återkommer härtill nedan. I Stockholm, Göteborg och Malmö benämnes sjukvårdsberedningarna nu sjukhusdirektion, då de tillika utöva direktions befogenhet. Enligt kommitténs förslag förutsattes att organen, då de uppträder som sjukvårdsstyrelser, också betecknar sig som sådana oavsett om de även utgör direktion för stadens sjukhus. Särskild uppmärksamhet förtjänar frågan om tillförsäkrande av erforderlig medicinsk sakkunskap åt sjukvårdsstyrelserna. Härutinnan gäller, såvitt avser landstingen, allt sedan sjukvårdsstyrelsernas tillskapande år 1941 samma bestämmelse som ovan återgivits ur nuvarande landstingslag, nämligen att förste provinsialläkaren skall kallas till styrelsens sammanträden med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Ifrågavarande bestämmelse tillkom på förslag av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga. De sakkunniga räknade icke med att förste provinsialläkaren skulle kunna tillgodose hela behovet av sakkunskap utan framhöll att, då behov av särskild sakkunskap uppkom, sjukvårdsberedningen måste anses äga rätt att till överläggning inkalla inom landstingets hälso- och sjukvårdande verksamhet anställda läkare och övriga befattningshavare. Särskilt hade de sakkunniga därvid i åtanke lämpligheten av att vederbörande styresman eller läkaren å viss specialavdelning bereddes tillfälle överlägga med sjukvårdsberedningen, då inom beredningen behandlades fråga om sjukhusets eller specialavdelningens ny-, till- eller ombyggnad. Att med sjukvårdsberedningen ständigt skulle adjungeras en viss därtill utsedd representant för sjukhusläkarna hade av de sakkunniga övervägts men icke ansetts böra förordas. Något behov av en dylik anordning hade icke funnits föreligga, då ifrågavarande läkare vid ärendenas behandling inom vederbörande direktion dock alltid ägde tillfälle framföra sina synpunkter. I anslutning till det anförda föreslog de sakkunniga införande av skyldighet för styresman ävensom för lasarettsläkare, som ej är styresman,

103 att på kallelse av sjukvårdsberedningen inställa sig vid dess sammanträden för att yttra sig i frågor, som angår sjukvården eller förvaltningen. Vid förslagets framläggande för 1940 års riksdag biträdde föredragande departementschefen (proposition nr 89) förslaget om närvarorätt för förste provinsialläkare samt anföide ytterligare: Vidare har det ansetts, att vid behandling inom sjukvårdsberedning av sjukhusärenden viss styresman eller annan sjukhusläkare alltid borde ha säte i beredningen. Då det måste förutsättas, att beredning i alla de fall behov därav föreligger anlitar den sakkunskap, som står beredningen tilll buds, har jag icke ansett mig böra i förevarande hänseende binda beredning i vidare mån än de sakkunniga föreslagit. Tungt vägande praktiska skäl tala för denna ståndpunkt. Departementschefens förslag föranledde ingen erinran från riksdagens sida. Sedan det år 1952 framlagts förslag till ny landstingslag, vilket i oförändrat skick upptog bestämmelsen om förste provinsialläkares närvarorätt vid sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelse, anförde medicinalstyrelsen i yttrande över detta förslag följande: Det finnes intet stadgande om att sjukhusläkare skäll kallas till sjukvårdsberedningarnas sammanträden, då sjukhusärenden behandlas. Detta synes anmärkningsvärt i betraktande av den betydelsefulla ställning som dessa ärenden intaga inom beredningens verksamhet. Förhållandet uppmärksammades visserligen vid nuvarande bestämmelsers tillkomst men det förutsattes då, att beredningarna även utan författningsföreskrift skulle anlita den sakkunskap som sjukhusläkarna representerade. Man stannade därför vid att i 24 § sjukhusstadgan införa skyldighet för lasaretts-, sanatorie- och epidemisjukhusläkare att på kallelse av sjukvårdsberedningen -inställa sig vid dess sammanträden för att yttra sig i frågor, som angå sjukvården eller förvaltningen. Enligt vad medicinalstyrelsen har sig bekant ha emellertid beredningarna i allmänhet icke begagnat sig av denna rättighet, i varje fall icke i önskvärd omfattning. Medicinalstyrelsen anser därför erforderligt, att föreskrift meddelas om skyldighet för sjukvårdsberedning att i vissa fall kalla sjukhusläkare till sina sammanträden. För att icke göra föreskriften mer betungande för beredningarna än som får anses strängt nödvändigt vill styrelsen icke påyrka, att kallelseskyldighet införes beträffande andra sjukhusärenden än dem som röra lasarett, vilka ju helt falla utanför förste provinsialläkarnas verksamhetområde. Med lasarett bör i förevarande hänseende likställas de s. k. större sjukstugorna, varav det för närvarande finnes två. Kallelseskyldigheten bör gälla en inom landstingsområdet verksam lasarcttsläkare, vilken skaU utses av landstinget eller, efter dess bemyndigande, av sjukvårdsberedningen. Styrelsen utgår från att beredningarna för uppgiften komma att utse lasarettsläkare med omfattande erfarenheter från lasarettsvårdens område. Denne läkare liksom förste provinsialläkaren bör äga rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att anföra reservation till protokollet. Då det måste anses angeläget att icke beröva förste provinsialläkaren den allmänna överblicken över hälso- och sjukvården inom länet, bör styrelsens förslag icke inverka på dennes rätt att närvara vid beredningarnas sammanträden. Den av styrelsen nu föreslagna bestämmelsen bör inflyta som ett tillägg till 53 § 3 mom. i den nya landstingslagen. Medicinalstyrelsen är medveten om att även krav på speciell sakkunskap vid andra ärendens handläggning inom sjukvårdsberedningarna med fog kunna resas. Styrelsen

har emellertid av praktiska skäl begränsat sig till att påfordra sådan sakkunskap endast för det mycket stora specialområde som lasarettsvården utgör. Förslaget till ny landstingslag underställdes 1954 års riksdag (proposition nr 119). I propositionen förklarade föredragande departementschefen, att medicinalstyrelsens förslag borde behandlas i samband med översynen av sjukhuslagstiftningen. Någon ändring i hittillsvarande bestämmelse kom ej heller till stånd. Sedermera har frågan även berörts av Statens sjukhusutredning av år 1943 i dess betänkande VIII (SOU 1955:12). Häri anföres bland annat följande. Nu är det emellertid så att kostnaderna för sjukvården, speciellt den vid lasarett ooh sjukstugor, utgöra den ojämförligt största utgiftsposten i landstingens budget. Med hänsyn till lasarettsväsendets snabba utveckling och osäkerheten i fråga om efter vilka linjer denna bör ledas (beträffande centralisering eller decentralisering, uppdelning på olika specialiteter, relationerna mellan sluten och öppen lasarettsvård ooh mellan dessa å ena och den av provinsialläkare och andra utanför sjukhusen verksamma läkare utövade vården å andra sidan, o. s. v.) höra dessutom avgöranden beträffande sjukhusvården berörande spörsmål utan tvivel till de svåraste och med avseende på konsekvenserna för utvecklingen betydelsefullaste av de sjukvårdsberedningen åliggande uppgifterna. Det skulle sålunda i och för sig vara naturligt om en medicinsk representant för Jasarettsväsendet funnes på ett eller annat sätt knuten till sjukvårdsberedningen så att åtminstone en lasarettsläkare inom varje sjukvårdsområde finge tillfälle att göra sig förtrogen med förekommande ekonomiska administrativa problem och att lära sig se problemen ur vidare synvinklar än det egna lasarettets eller specialdisoiplinens. Helt visst borde också den information, som via en i sjukvårdsberedningens arbete mera kontinuerligt deltagande lasarettsläkare skulle kunna förmedlas till och från övriga lasarettsläkare inom landstingsområdet, kunna främja en ömsesidig och ökad förståelse mellan beredningen och lasarettsläkarna i allmänhet och därmed bliva av betydelse och värde för sjukhusväsendet ooh dess sunda utveckling. Sjukhusutredningen anser sig emellertid icke böra förorda en författningsmässig föreskrift i detta avseende men vill uttala den meningen, att till sjukvårdsberedningens sammanträden bör lasarettsläkare företrädande erforderlig sakkunskap kallas när frågor av principiell betydelse eller eljest av större vikt för lasarettsväsendet avhandlas, detta under förutsättning att lasarettsläkare icke är vald medlem av ifrågavarande beredning. För egen del anser sig sjukhuslagstiftningskommittén icke kunna förorda någon ändring av gällande bestämmelser i förevarande hänseende. Det är uppenbart, att förste provinsialläkaren icke kan fylla hela det behov av medicinsk sakkunskap som föreligger för sjukvårdsstyrelserna. Med den utveckling den slutna sjukvården undergått är det icke möjligt för en enda läkare att vara sakkunnig i alla hänseenden. En lasarettsläkare är numera sällan tillräckligt sakkunnig inom andra specialiteter än den han själv representerar. Vilken läkare som än knytes till sjukvårdsstyrelserna måste likväl alltid andra läkarexperter i en mängd fall konsulteras. Och det är mindre betydelsefullt vem den fäste läkarrepresentanten är än att den läkare rådfrågas som besitter den bästa expertisen i den fråga som är under

105 prövning. Därtill kommer emellertid, att förste provinsialläkaren såsom statens representant intager en friare och mera oberoende ställning än sjukhusläkare inom området. Beträffande de landstingsfria städernas sjukvårdsstyrelser gäller i förevarande hänseende delvis avvikande bestämmelser. I Stockholm, Göteborg och Malmö intager sålunda förste stadsläkaren samma ställning i sjukhusdirektionen som förste provinsialläkaren i sjukvårdsstyrelserna. Emellertid sammanfaller i dessa städer för närvarande direktion och sjukvårdsstyrelse, varför någon reell skillnad knappast föreligger. Då någon annan ordning än inom landstingen ej heller är sakligt motiverad — direktionernas behov av medicinsk sakkunskap tillgodoses i annan ordning (se 15 §) — bör i fortsättningen bestämmelserna avfattas på samma sätt för dessa städers del. Vad slutligen angår Norrköping, Hälsingborg och Gävle finnes för närvarande ingen föreskrift om läkarrepresentation i ledningen. Detta bör ändras, så att överensstämmelse uppnås med övriga städer utanför landsting. Förste stadsläkare finns visserligen icke i Gävle — han benämnes endast stadsläkare — och intager ej heller samma ställning som förste stadsläkarna i de övriga landstingsfria städerna. Han är sålunda icke likställd med förste provinsialläkare. Det synes dock naturligt, att han, så länge Gävle utgör eget sjukvårdsområde, intar samma ställning till sjukvårdsstyrelsen i denna stad som förste stadsläkaren till sjukvårdsstyrelsen i annan landstingsfri stad. I stad där sjukhusdirektör — enligt kommitténs förslag sjukvårdsdirektör — finnes äger denne nu alltid samma befogenhet som förste stadsläkaren. Denna bestämmelse bör givetvis bibehållas även i fortsättningen. Därjämte har kommittén emellertid sett sig nödsakad föreslå, att stadsfullmäktige erhåller befogenhet att tillerkänna annan, som har att inför stadens styrelse föredraga sjukvårdsärenden, rätt att deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar, dock utan rätt att anföra reservation till protokollet. Detta är föranlett av de varierande organisationsformer som kan ifrågakomma i de största städerna. För närvarande anses behov av dylik närvarorätt föreligga i Göteborg för vederbörande stadssekreterare. Sjukvårdsstyrelse bör äga utfärda instruktioner för sjukhusens samtliga befattningshavare. Den enda begränsning som härvidlag bör göras är att instruktion för läkare ej får avse hans medicinska verksamhet. Någon skyldighet att utfärda instruktioner bör å andra sidan icke föreligga utan behovet bör vara avgörande. I den mån befattningshavarnas verksamhet icke regleras genom instruktioner, bör direktionen äga ge erforderliga direktiv. 2. Direktioner I gällande lagstiftning regleras sjukhusdirektionerna och deras verksamhet i 10 § sjukhuslagen och 4—18 §§ sjukhusstadgan. Sedan dessa bestämmelser tillkom, har nya landstings- och kommunallagar antagits vilka,

106 till skillnad från de tidigare, innehåller fullständiga bestämmelser om val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer för nämnder för s. k. oreglerad förvaltning. Dessa bestämmelser är avsedda att vinna tillämpning även för nämnder som avses i specialförfattningar, i den mån icke särskilda omständigheter påkallar undantag. En revision av direktionsbestämmelserna i syfte att så nära som möjligt anpassa dessa till landstings- och kommunallagarna är därför påkallad. Revisionen kan genomföras på två olika sätt: antingen stadgas i sjukhuslagen att beträffande direktion skall gälla vissa uppräknade bestämmelser i landstingslagen respektive kommunallagen med särskilt angivna undantag och tillägg — åtskilliga sådana är nämligen påkallade — eller också återgives bestämmelserna direkt i sjukhuslagen med undantagen och tilläggen inarbetade. Det förra tillvägagångssättet är tekniskt sett möjligt och erbjuder den fördelen att bestämmelserna i sjukhuslagen i förevarande hänseende kan bli något kortare — formen skulle alltså bli densamma som för sjukvårdsstyrelse (se 7 §) ehuru med den betydelsefulla skillnaden att behovet av särbestämmelser för direktionerna är mycket större. Kommittén har likväl stannat vid att förorda det senare alternativet. Därvid har kommittén beaktat att direktionsbestämmelserna bör göras så lättillgängliga som möjligt, eftersom de delvis skall tillämpas av och i vart fall kommer att vara av betydelse för läkare, sysslomän, husmödrar med flera, vilka i allmänhet torde vara mindre väl förtrogna med kommunallagstiftningen. Därtill kommer att, om man nöjde sig med hänvisningar, sådana alltid skulle erfordras dels till landstingslagen och dels till kommunallagen. Förhållandet skulle också leda till komplikationer beträffande direktioner vid sjukhus drivna gemensamt av landsting och stad utanför landsting. Såsom redan beträffande sjukvårdsstyrelserna framhållits är den särskilda kommunallagen för Stockholm konstruerad på ett annat sätt än landstingslagen och kommunallagen. Den innehåller sålunda bestämmelser, som gäller även för specialreglerade nämnder om annat icke föreskrives i speciallagstiftningen. Kommittén har dock icke ansett detta utgöra hinder för att direktion, tillhörande Stockholms stad, innefattas i sjukhuslagens allmänna reglering. I fråga om de särskilda bestämmelserna för direktioner hänvisas till specialmotiveringen (10—16, 18—22 §§). Spörsmålet om ärendenas beredning och föredragning (17 §) behandlas närmare i följande avsnitt. Här må endast beröras ett par mera allmänna frågor, den ena avseende anslag avkallelser och beslut och den andra möjligheten att uppdraga åt sjukvårdsstyrelse att vara direktion. I landstings- och kommunallagarna har införts bestämmelser om en »landstingskommunens anslagstavla» respektive »kommunens anslagstavla», på vilken kallelser m. m. skall anslås. Tidpunkten för anslag å denna tavla om protokollsjustering utgör bland annat utgångspunkt för beräkning

107 av besvärstid och är därför ur rättslig synpunkt av stor vikt. Denna anordning bör i princip äga tillämpning även för direktion. Emellertid är sjukhusdirektionerna spridda över länen, medan landstingskommunens anslagstavla befinner sig på den ort där förvaltningsutskottet sammanträder. De lokala direktionerna kan därför svårligen begagna sig av denna anslagstavla. Att anslå kallelser på denna skulle också vara tämligen värdelöst. Kommittén föreslår därför, att bestämmelse införes om särskild anslagstavla för varje sjukhus, en »sjukhusets anslagstavla», vilken då det gäller direktion skall ersätta den anslagstavla som föreskrives i landstings- och kommunallagarna. Med sjukhus avses givetvis sjukvårdsanstalt, som i sjukhuslagens mening utgör ett sjukhus. Förvaltar en direktion flera sjukhus, måste följaktligen varje sjukhus ha en anslagstavla. Den lämpliga platsen för anslagstavlan bestämmes av direktionen. Den måste dock vara belägen inom sjlikhusområdet. Enligt gällande sjukhuslag kan sjukvårdsstyrelse efter huvudmannens bestämmande vara direktion för ett eller flera sjukhus. Denna möjlighet måste även i fortsättningen stå till buds. Särskilt för de landstingsfria städerna föreligger det behov av att på detta sätt kunna förenkla förvaltningen. I dessa städer har sjukvårdsberedningen hittills alltid varit direktion för stadens sjukhus. Inom landstingsområdena ä r organisationsformen däremot sällsynt såvitt avser de stora sjukhusen och torde så förbli, men den kan ha en uppgift att fylla i fråga om andra typer av sjukhus, t. ex. sjukhem, för vilka det ofta torde innebära en överorganisation att ha särskilda direktioner. Om sjukvårdsstyrelse tillika utgör direktion, skall nu enligt sjukhuslagen (10 § 6 mom.) bestämmelserna för direktion »i tillämpliga delar» gälla för styrelsen. Denna något obestämda ordning bör ersättas av mera otvetydiga bestämmelser. Därvid måste eftersträvas, att ordningen göres så enkel som möjligt, så att organisationsformen blir praktiskt användbar. Enklast vore om de föreskrifter, som reglerar sjukvårdsstyrelses inre organisation och arbetsformer, oförändrade kunde äga tillämpning även då styrelsen fungerar såsom direktion. I stort sett är också en sådan ordning möjlig, eftersom motsvarande bestämmelser för direktion i princip är en efterbildning av vad som enligt landstings- och kommunallagarna gäller för sjukvårdsstyrelse respektive kommunens styrelse. Viktigare skiljaktigheter mellan bestämmelserna för sjukvårdsstyrelse och de för direktion föreligger dock i en del hänseenden, av vilka kommittén ansett två vara av beskaffenhet att icke kunna förbigås. Den ena avser den rätt som enligt 15 § föreslås för vissa icke-ledamöter att deltaga i direktions sammanträden (befattningshavare tillhörande sjukhusledningen, läkare i chefsställning och husmoder). Denna bestämmelse bör även gälla för sjukvårdsstyrelse, då den tjänstgör som direktion. Den andra skiljaktigheten utgöres av den i anslutning till nyssnämnda paragraf meddelade föreskriften i 20 § andra stycket att, om

108 vissa ärenden delegerats till ledamot eller befattningshavare, de som ägt närvara vid ärendets behandling, därest det hade avgjorts i direktionen, skall beredas tillfälle yttra sig innan beslut meddelas. Även denna föreskrift bör gälla oavsett vilket organ som tjänstgör såsom direktion. Kommittén har även övervägt att föreslå att de förut refererade bestämmelserna om anslag å sjukhusets anslagstavla skulle gälla för sjukvårdsstyrelse-direktion men har för att icke komplicera förvaltningen ansett sig böra avstå härifrån. Anslag om justering av sjukvårdsstyrelses protokoll skall sålunda alltid göras å landstingskommunens (stadens) anslagstavla, oavsett i vilken egenskap styrelsen fungerat. Då anslagsdagen är avgörande för besvärstids beräknande, innebär detta att den person från orten som vill överklaga ett av styrelsen såsom direktion meddelat beslut får skaffa sig kännedom om anslagsdagen från landstingskansliet. Då emellertid de långt viktigare ärenden, som sjukvårdsstyrelsen handlägger i egenskap av sjukvårdsstyrelse, jämlikt landstingslagen endast anslås på ett ställe i länet, bör det kunna anses väl försvarligt att acceptera denna ordning även för de mindre viktiga ärenden, som styrelsen handlägger såsom direktion. Här bör nämnas att befattningshavare tillhörande den lokala sjukhusledningen — styresman och syssloman och med dem likställda — enligt 12 § icke är behörig att vara ledamot av direktion men väl kan väljas till ledamot av sjukvårdsstyrelse (enligt 53 § landstingslagen). Om styrelsen tillika utgör direktion, kan alltså den möjligheten inträffa att befattningshavare, oaktat han icke är valbar till direktionsledamot, i alla fall kommer att ingå i direktion. Att för detta i praktiken synnerligen sällsynta fall skapa särskilda undantagsregler har kommittén icke ansett erforderligt. Ifrågavarande befattningshavare torde ej heller intaga samma faktiska ställning i en sjukvårdsstyrelse som i den egna direktionen. Kommittén föreslår sålunda att, då sjukvårdsstyrelse tjänstgör som direktion, bestämmelserna för direktion i 15 § och 20 § andra stycket skall gälla men i alla övriga hänseenden bestämmelserna för sjukvårdsstyrelse (7 §). För undvikande av missförstånd må framhållas att här avses det fall att sjukvårdsstyrelsen handlägger ärende endast i sin egenskap av direktion. Ofta förekommer det emellertid, att ett ärende enligt sjukhuslagstiftningen skall behandlas av såväl direktion som sjukvårdsstyrelse. I dylika fall är läget regelmässigt det, att beslutanderätten ankommer på sjukvårdsstyrelsen och att direktionen endast skall höras. Då beslut fattas i sådant ärende, är det följaktligen styrelsen som agerar och icke direktionen. Direktionens hörande kan här sägas bortfalla. Vad i det föregående sagts om sjukvårdsstyrelse bör också gälla hälsovårdsstyrelse. Det torde förekomma att denna styrelse utgör direktion för mindre förlossningshem. Gällande sjukhusstadga innehåller åtskilliga bestämmelser om direktions verksamhet, som av olika skäl är överflödiga och därför uteslutits ur de

109 nya författningarna. Detta gäller t. ex. föreskriften i 9 § om skyldighet att underrätta sjukvårdsstyrelsen om vissa val — dessa uppgifter erhåller styrelsen genom de avskrifter av direktionens protokoll som är föreskrivna i 5 § 3 mom. och av kommittén upptagits i 19 § sista stycket av lagförslaget. Utgå kan vidare 12 § angående förvaltningen av fonder och andra omhänderhavda medel, 13 § angående förvaltningen av fastigheter och inventarier, 14 § om anslag av s. k. rådgivande taxa — dessa taxebestämmelser föreslås i annat sammanhang skola upphöra att gälla — 15 § om granskning av apoteksräkningar, 16 § om spisordning — denna ingår i direktionens allmänna befogenhet enligt 10 § lagförslaget att fastställa erforderliga föreskrifter för sjukhusets ändamålsenliga skötsel — 17 § om byggnadsarbeten och 18 § om redovisning för omhänderhavda medel. I sistnämnda hänseende finns numera allmänna regler i landstings- och kommunallagarna (66 § respektive 62 §), vilka är tillämpliga å alla nämnder och styrelser. Kommittén förutsätter att den medelsförvaltning, som tillkommer direktion, utan särskilt stadgande i sjukhuslagen kan sammanföras med förvaltningsutskottets eller kommunstyrelsens medelsförvaltning, vilket ofta torde erbjuda fördelar.

VII. Sjukhusens dagliga ledning

Enligt gällande sjukhuslag (11 §) är den ansvarige läkaren eller, där flera sådana finnes, den av dem som därtill av sjukvårdsstyrelsen förordnas, mellan direktionens sammanträden sjukhusets inför direktionen ansvarige styresman. Från denna bestämmelse äger dock Kungl. Maj:t på huvudmans begäran meddela undantag beträffande visst sjukhus. I sjukhusstadgan (3 § jämförd med 53 och 56 §§) föreskrives att vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus skall finnas syssloman. Till syssloman må enligt 31 § sjukhusstadgan ej antagas annan än den som är kunnig i bokföring och har erfarenhet i ekonomiska frågor och förvaltningsgöromål. Enligt 33 § samma stadga åligger det syssloman att med iakttagande av de föreskrifter, som sjukvårdsberedningen i instruktion eller eljest lämnar, under direktionens förmanskap och styresmannens inseende handha sjukhusets ekonomiska förvaltning och därmed i sammanhang stående angelägenheter ävensom att under styresmannen övervaka ordningen inom sjukhuset och mathållningen samt hålla uppsikt över underordnad personal. I allt, som rör sjukhusets angelägenheter och kan hänföras till sysslomanstjänsten, åligger det sysslomannen att lämna styresmannen och annan läkare i ansvarig ställning behörigt biträde. Vidare heter det om styresman och syssloman i 8 § sjukhusstadgan: Styresman är pliktig att till behandling förbereda och inför direktionen föredraga alla på dess prövning ankommande ärenden, som ej ordföranden förbehåller sig. Direktionen äger dock bestämma att styresmannen skall gemensamt med sysslomannen och en eller två av direktionen utsedda ledamöter av densamma förbereda behandlingen inom direktionen av ärenden, som icke beredes av ordföranden, samt att på styresmannen ankommande föredragning inför direktionen skall, i den mån styresmannen, sysslomannen och nämnda ledamöter överenskommer därom, verkställas av sysslomannen eller någon av dessa ledamöter. Vill styresmannen vidtaga åtgärd, som är av beskaffenhet att medföra utgift och icke är anbefalld av direktionen, skall han, såvida omständigheterna det icke hindra, rådföra sig med sysslomannen innan åtgärden vidtages. Är denne därvid av skiljaktig mening, skall styresmannens beslut ävensom sysslomannens motivering för sitt ställningstagande upptagas å en minneslista som föres av styresmannen eller, efter dennes förordnande, av sysslomannen och vars riktighet skall

Ill bestyrkas av såväl styresmannen som sysslomannen. Minneslistan skall föredragas vid direktionens nästa sammanträde. Direktionen kan bestämma, att styresmannen i fall som nu sagts även skall rådföra sig med en eller två av direktionen utsedda ledamöter av densamma. Ärende, som rör sjukhusets ekonomiska förvaltning, får icke i något fall avgöras av direktionen utan att sysslomannen erhållit tillfälle att muntligen eller skriftligen yttra sig däri. Styresmannen är berättigad att hos direktionen väcka förslag i frågor rörande sjukhuset samt att deltaga i direktionens överläggningar; han äger också få avvikande mening antecknad till protokollet (5 § 3 mom. och 7 § sjukhusstadgan). Sysslomannen äger samma rätt men begränsad till frågor rörande sjukhusets ekonomiska förvaltning och därmed i samband stående angelägenheter (5 § 3 mom. och 10 § sjukhusstadgan). Frågan om lasarettens ledning har gjorts till föremål för ingående behandling av Statens sjukhusutredning av år 1943 i dess betänkande VIII Rationalisering av sjukhusdriften (SOU 1955:12). Här må hänvisas till detta betänkande sid. 242—255. S t ö r r e sjukhus Statens sjukhusutredning diskuterar i sitt nyssnämnda betänkande särskilt frågan om de större sjukhusens förvaltningsordning och anför härom bl. a., att vid de vanliga landstingslasaretten med platsantal upp till cirka 600 sängar är det möjligt med en personlig ledning, sådan som nuvarande ordning innebär, om man däri inlägger den meningen att styresmannen kan personligen känna arbetsledarna för sjukhusets olika verksamhetsgrenar och ha ett tämligen gott grepp om deras kapacitet och övriga personliga egenskaper. Objektivt underlag saknas för avgörandet av frågan om var övre gränsen — angiven i antal vårdplatser — går för att detta skall vara möjligt. Erfarna personer inom sjukhusväsendet torde enligt sjukhusutredningen i allmänhet vilja dra denna gräns någonstans vid en storleksordning av 500—800 sängar. För den centrala ledningen av större sjukhus torde andra åtgärder vara nödvändiga. Sjukhusutredningen anför vidare: Även vid dessa (stora) sjukhus torde man ej vinna tillfredsställande garanti fölen ekonomisk drift utan att överläkarna, samtidigt med ansvaret för vården, i någon form även givas ekonomiskt ansvar. De former, som detta medansvar bör taga, kunna diskuteras. Vid ett sjukhus så stort, t. ex. med mer än 600 sängar, att förvaltningsapparaten fordrar en chefstjänsteman med heltidsanställning, anser utredningen en läkare som chef vara att föredraga under förutsättning att man har tillgång till en läkare, som har administrativ förmåga och intresse även för den ekonomiska sidan av sjukhusets verksamhet. Kan man ej finna sådan, får man gå andra vägar, d. v. s. anställa en icke medicinskt skolad administrator. Samtidigt måste då en representant för den medicinska sakkunskapen finnas i sjukhusets ledning, för att förslag och åtgärder ifråga om sjukhusdriften på beI ryggande sätt skola bli bedömda även ur medicinsk synpunkt och ekonomisk medansvarigbet från sjukhusläkarnas sida vinnas.

112 Sammanfattningsvis föreslår sjukhusutredningen att huvudman beredes möjlighet att vid större sjukhus (över 600 vårdplatser) förordna särskild administrativ chef, varvid garantier bör skapas för att säkerställa medicinskt medinflytande och medansvar i administrativa och ekonomiska angelägenheter. Vad Statens sjukhusutredning sålunda anfört kan sjukhuslagstiftningskommittén i huvudsak biträda. Administrationen av ett stort sjukhus har blivit alltmera komplicerad. Medicinens snabba utveckling påverkar oavlåtligt sjukhusen och deras verksamhet. Krav på oindispositioner, utvidgningar och nya specialavdelningar reses och måste utredas. Detsamma gäller nya hjälpmedel och ökade personalresurser. Planeringsarbetet är krävande men betydelsefullt. Driftkostnaderna har nått en tidigare oanad höjd, vilket kommit den ekonomiska sidan av verksamheten att kräva ständigt ökad uppmärksamhet. Rationaliserings- och förenklingsåtgärder måste ständigt eftersträvas men förutsätter tid, intresse och kunnighet. Det framstår därför som allt angelägnare att tillföra åtminstone de större sjukhusen en mera kvalificerad ledning än nuvarande ordning medger. Det måste bli möjligt att för chefsposterna förvärva kvalificerade personer som helt kan ägna sin tid åt ledningen. Kommittén vill erinra om att redan vid tillkomsten av 1928 års sjukhuslag förutsattes, att behov av särskild administrativ chef kunde uppstå vid större sjukhus. Någon särskild förvaltningsordning för dylika fall upptogs dock icke i lagen utan man nöjde sig med att införa rätt för Kungl. Maj:t att i särskilda fall på begäran av huvudmannen lämna tillstånd till en annan ordning (11 § sista stycket sjukhuslagen). Möjligheten har hittills endast utnyttjats i två fall (Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund samt centrallasarettet och epidemisjukhuset i Umeå) men torde ha dryftats även inom andra sjukvårdsområden. Delvis torde det ringa utnyttjandet av bestämmelsen ha berott på att fasta regler för administrationsformen saknats. För framtiden bör lagstiftningen upptaga och reglera en särskild ordning för förvaltningen av större sjukhus såsom alternativ till den hittills gängse med styresman och syssloman. Därvid inställer sig frågan vilka kvalifikationer en administrationschef bör äga. I USA har universitetsutbildning av sjukhusadministratörer förekommit sedan år 1934. Större omfattning har verksamheten dock fått först efter 1945. Senare år har omkring 200 studenter årligen examinerats men behovet anses utgöra cirka 600 per år. Härvid beräknas dock inemot hälften för tjänster som assisterande administratörer. En särskild kommittéutredning angående ifrågavarande utbildning har nyligen verkställts. Några synpunkter ur kommitténs betänkande, avgivet år 1954, må här återges. Utbildningen vid universitetet bör omfatta ett akademiskt år (= 9 mån.) och

113 följas av praktik på sjukhus under minst 12 mån. För att erhålla tillträde till universitetsutbildningen kräves föregående ekonomisk-administrativ utbildning enligt olika alternativ. Ämnen som bör ingå i den förberedande utbildningen är framför allt förvaltningsstatistik, aHmänna förvaltningsgrundsatser, personaladministration, affärsekonomi, handelskunskap, handelsjuridik och nationalekonomi. I utredningen lägges stor vikt vid den förberedande utbildningen. Universitetsstudierna anses endast kunna lyckas om de har karaktär av vidareutbildning. Det diskuteras, om särbestämmelser borde meddelas för läkare, som vill ägna sig åt sjukhusförvaltning. Detta avvisas dock, enär läkare icke enbart genom sin medicinska utbildning blir skickade att deltaga i kvalificerat förvaltningsarbete. Aspiranterna bör vidare undergå prövning inför en särskild kommitté för att en värdering skall kunna ske av deras personlighet och karaktär sådana dessa egenskaper manifesterar sig utanför skol- och studiearbetet. Universitetsutbildningen avser fyra fack: 1) Administration i allmänhet; 2) Sjukhusens organisation och skötsel; 3) Ekonomi omfattande bl. a. ekonomiska bedömningar, budgetkontroll, kostnadsanalyser och statistik samt 4) Orientering i medicinska frågor, hälsovård, sociala och ekonomiska aspekter på sjukvården, sjukhusets ställning i samhället. Den efterföljande praktiska utbildningen på sjukhus skall fullgöras under kompetent ledning och får endast äga rum på sjukhus som godkänts för ändamålet. Handledaren skall hela tiden stå i kontakt med universitetet. Tjänstgöringen skall äga rum på alla olika avdelningar av sjukhuset. Den här lämnade redogörelsen visar vilken vikt som i USA tillmätes frågan om utbildningen av sjukhusadministratörer. Även i England är utbildningen av de ledande förvaltningstjänstemännen å sjukhus föremål för diskussion. Några enhetliga regler för utbildningen finnes ännu ej. Det anses nödvändigt att höja standarden på nya aspiranter och har förordats att för detta ändamål i huvudsak begränsa rekryteringen till universitetsutbildade samt att öka de ekonomiska förmånerna. 1 Den utbildning, som i vårt land är den närmaste motsvarigheten till ovanstående, är den som kräves för syssloman. Denna utbildning är dock icke avsedd att leda till chefstjänster såsom är fallet med exempelvis den amerikanska. De formella kraven på syssloman enligt gällande sjukhusstadga — kunnighet i bokföring och erfarenhet i ekonomiska frågor och förvaltningsgöromål — är synnerligen allmänt hållna. Större värde har de utbildningskrav, om vilka överenskommelse år 1945 träffats mellan landslingens centrala lönenämnd och vederbörande personalorganisation. Dessa krav är följande: Rcalexamen eller studentexamen, avgångsexamen från sooialinstitut (kameral eller social-kommunal linje) eller från statsunderstött handelsgymnasium, genomgången sjukhuskameral kurs vid socialinstitut samt praktisk erfarenhet i ekonomisk förvaltning, varvid kännedom om sjukhusförvaltning räknas som särskild merit. Alltsedan mitten av 1940-talet utbildas vartannat år 20 å 25 elever vid här avsedd sjukhuskameral kurs. En del av eleverna innehar sjukhustjänst 1 Hospital Discussing Group i The Hospital, 1955 sid. 395.

114 redan under kursen. Denna, som pågår under en termin, är f. n. förlagd till socialinstitutet i Lund. Som synes föreligger en avsevärd skillnad mellan sysslomannautbildningen och den ovan refererade utbildningen i USA. Likväl betecknar 1945 års utbildningsbestämmelser ett stort framsteg i förhållande till tidigare gällande ordning. Fråga är dock, om icke en ytterligare ökning av kraven, åtminstone för de delade sjukhusen, måste övervägas. Under alla förhållanden är det nödvändigt understryka att våra dagars syssloman icke skall vara endast en bokföringsexpert utan besitta en allmän skolning i ekonomiska bedömanden och administration. Om kraven på syssloman skärptes, skulle sysslomanstjänsterna kunna vara naturliga poster i karriären till en tjänst som administrationschef. Under nuvarande förhållanden torde dessa chefstjänster endast i begränsad omfattning kunna rekryteras ur sysslomännens led. Den av nu befintliga utbildningsvägar, som borde ligga närmast till för chefstjänster av ifrågavarande slag, torde vara genomgång av handelshögskola (civilekonom). Denna utbildning skulle dock behöva kompletteras med speciell kurs i sjukhusadministration. I det läge som nu råder kan tydligen några formella kompetenskrav på administrationschefen icke uppställas utan huvudmännen får lämnas frihet att själva bedöma och värdesätta de sökandes förtjänster. Skall förvaltningsordningen kunna ge vad som avses med den, är det dock angeläget att kraven sättes högt. Självfallet är det en fördel om chefen besitter både medicinsk och ekonomisk-administrativ utbildning och erfarenhet. Som regel torde man dock icke kunna räkna med att sådana aspiranter kommer att stå till buds. Som benämning på ifrågavarande chefstjänsteman brukas f. n. (Lund. Umeå) lasarettsdirektör. Direktörstiteln torde dock, efter vad kommittén inhämtat, icke vara godtagbar för de större städerna, vilka enligt gängse praxis i regel förbehåller denna för de högsta förvaltningscheferna, d. v. s. i detta fall sjukhusdirektören enligt nuvarande terminologi. Ej heller är titeln »lasarettsdirektör» lämplig för mentalsjukhusens del. Kommittén vill därför i stället föreslå beteckningen »överintendent». Är överintendenten icke läkare, måste, såsom sjukhusutredningen understrukit, ledningen kompletteras med en representant för den medicinska sakkunskapen. För detta ändamål föreslår kommittén att en av sjukhusets läkare i chefsställning förordnas att biträda överintendenten och direktionen. Sådan läkare benämnes nu (Lund, Umeå) vicedirektör. Denna beteckning är dock rätt missvisande. Den leder närmast tanken på en ställföreträdare för direktören. Kommittén förordar i stället »rådgivande läkare». Denne bör förordnas av sjukvårdsstyrelsen efter förslag av direktionen. Ehuru den rådgivande läkaren skall tjänstgöra som huvudmannens medicinske expert och bevaka dennes intresse av att skälig hänsyn tages till ekonomiska synpunkter vid sjukhusets drift, bör dock även alla sjukhusets

115 läkare i chefsställning beredas tillfälle yttra sig innan förordnande meddelas. Rådgivande läkaren bör ej heller förordnas tills vidare utan för bestämd tid, förslagsvis högst fyra år i sänder. Vid sjukhus, som förvaltas av överintendent, bör syssloman ej finnas utan överintendenten skall i princip ha att svara för alla uppgifter, som vid annat sjukhus åvilar såväl styresman som syssloman. Detta är redan av författningstekniska skäl nödvändigt men betyder givetvis icke, att överintendenten i samma utsträckning som en syssloman skall kunna taga personlig del i sysslomannauppgifterna, utan han får därvid biträdas av kontorspersonal i erforderlig omfattning. Vilka befattningar som för detta ändamål bör inrättas och deras benämning får ankomma på vederbörande huvudman att bestämma. I fråga om förhållandet mellan överintendent och rådgivande läkare föreslår kommittén följande allmänna regler. överintendent skall vara direktionens verkställande tjänsteman. I denna egenskap torde han, om icke direktionen bestämmer annat, få att bereda och föredraga alla ärenden i direktionen. Uttryckligt stadgande härom anser kommittén icke påkallat. Vid beredning av ärende av medicinsk natur skall överintendenten vara skyldig rådföra sig med rådgivande läkaren. Rådgivande läkaren skall vara pliktig att för överintendenten framlägga de förslag beträffande sjukvården, vartill han kan finna anledning; att biträda överintendenten vid övervakning av att sådana för sjukhuset genom allmän författning eller annorledes meddelade föreskrifter, som angår den medicinska verksamheten, vederbörligen efterföljes; att även i övrigt lämna överintendenten erforderligt biträde vid handläggning av ärenden av medicinsk natur samt att, om ej direktionen annat bestämt, vara tillsynsläkare för sjukhusets läkemedelsförråd och ha inseende över dess medicinska bok- och tidskriftssamling — sistnämnda båda uppgifter åligger vid annat sjukhus styresmannen. Såväl överintendenten som rådgivande läkaren skall vidare ha att ställa sig till efterrättelse dels bestämmelserna i särskild instruktion, som sjukvårdsstyrelsen, om så erfordras, äger fastställa, och dels vad direktionen föreskriver. De är dessutom pliktiga att på anfordran inställa sig vid sjukvårdsstyrelsens sammanträden och avgiva av denna infordrade yttranden. Rådgivande läkaren skall äga närvara vid direktionens sammanträden — kommittén har av flera skäl icke velat begränsa närvarorätten till ärenden av medicinsk natur. Rådgivande läkaren bör ha möjlighet att förskaffa sig en allsidig uppfattning om sjukhuset och dess verksamhet och bevaka de medicinska synpunkterna i alla slag av ärenden. Han skall vidare äga deltaga i överläggningarna men ej i besluten och få sin mening antecknad till protokollet. I samtliga nu angivna hänseenden skall han vara likställd med överintendenten.

116 Vad nu anförts är de bestämmelser som kommittén anser böra inflyta i författningstexten. Vad som i grunden dock är ännu viktigare är, att ett gott och förtroendefullt samarbete kommer till stånd mellan överintendenten och rådgivande läkaren. Sjukhusförvaltning kräver mer än något annat samarbete mellan olika fackmän i ledande ställning, eftersom skickliga ekonomer och administratörer sällan samtidigt är skickliga läkare. Sjukhusförvaltningen är — för att använda ett modernt uttryck — ett utpräglat »»team-work», något som också oavlåtligt framhålles och understrykes i t. ex. den engelska diskussionen om sjukhusens ledning. Den som saknar dylik förmåga till samarbete är icke ägnad för chefstjänster i sjukhusadministrationen. Kärnan i en förvaltning av här diskuterade typ måste vara ett stort sjukhus d. v. s. ett lasarett; även ett mentalsjukhus bör dock kunna ifrågakomma. Till detta sjukhus bör emellertid även kunna anslutas andra självständiga sjukhus där så är lämpligt. Så torde ofta vara fallet, om det på en ort finnes, förutom ett större lasarett, t. ex. ett epidemisjukhus och ett eller flera sjukhem av olika typer. Den omständigheten, att det måhända finnes särskilda direktioner för de olika sjukhusen, bör icke utgöra något hinder. Ett dylikt sammanförande av flera sjukhus under gemensam överintendent bör erbjuda åtskilliga fördelar: förvaltningen kan förbilligas men likväl göras mera kvalificerad. I sådant fall bör dock finnas en rådgivande läkare för varje sjukhus d. v. s. chefläkarna för de anslutna mindre sjukhusen bör automatiskt få rådgivande läkares ställning, en var i vad gäller det sjukhus han förestår. En betydelsefull fråga är under vilka förutsättningar den här föreslagna förvaltningsordningen skall få införas för ett sjukhus. Att i lagen angiva ett visst minimiantal vårdplatser torde icke vara lämpligt. Även om de av sjukhusutredningen nämnda siffrorna i allmänhet torde ge god ledning, skulle dock en i lagen inskriven stel regel, helt byggande på antal vårdplatser, kunna vara till hinder för utvecklingen. Även andra omständigheter än sängantalet torde stundom kunna vara av betydelse, t. ex. antalet överläkaravdelningar. Ett i stark utveckling varande sjukhus torde ofta ha större behov av en heltidsanställd chef än ett som befinner sig i ett lugnare utvecklingsskede o. s. v. Med hänsyn härtill vill kommittén föreslå att det i lagen icke angives några preciserade förutsättningar för förvaltningsordningens genomförande utan att detta i stället göres beroende av Kungl. Maj:ts tillstånd i varje särskilt fall. Sedan större erfarenheter vunnits och en viss praxis utbildat sig, kan en ändring i förevarande hänseende övervägas. Det bör ankomma på vederbörande sjukvårdsstyrelse att hos Kungl. Maj.t göra framställning om rätt att få införa den alternativa förvaltningsordningen. Genom att sjukhuslagstiftningen upptager utarbetade regler för denna ordning behöver framställningen endast innehålla en begäran att få

117 anordna sjukhusets förvaltning enligt den paragraf i lagen, där reglerna är införda (24 §), jämte den särskilda motivering därför som sjukvårdsstyrelsen vill åberopa. Sådan framställning bör kunna göras och prövas även före lagens ikraftträdande. Medelstora och mindre sjukhus Då det gäller att ordna ledningen av de medelstora och mindre sjukhusen, är det nödvändigt att göra klart för sig vilka krafter som står till förfogande: Å ena sidan styresmannen, å den andra sysslomannen. Styresmannen är läkare och chef för en lasarettsavdelning. Det är på den tid han kan frigöra sig från lasarettsarbetet som han fullgör styresmannauppgifterna. Med hänsyn till arbetsbelastningen måste numera till styresman ofta förordnas den överläkare som har mest tid till förfogande och icke den som i och för sig skulle vara mest ägnad för uppgiften. Vid de odelade sjukhusen kan överhuvud något val icke förekomma — chefläkaren är automatiskt styresman oavsett i vad mån han är särskilt lämplig härför eller icke. Det finnes exempel på läkare som är framstående administratörer och goda sjukhusekonomer och vilka såsom styresmän gjort bemärkta insatser. Emellertid kan man icke mera generellt räkna med att läkarna skall besitta dylika egenskaper. Vanligare och naturligare är att deras intressen och fallenhet inriktar sig på de medicinska arbetsuppgifterna. Å den andra sidan står sysslomannen. Sysslomannakårens utbildning har länge varit bristfällig. Som tidigare anförts har emellertid kompetenskraven efter 1945 på frivillighetens väg avsevärt skärpts och kårens allmänna standard har sedan dess undergått en glädjande förbättring. Sysslomännen är dock i allmänhet icke skickade att ensamma omhänderha sjukhusens ledning. I princip måste det givetvis alltid eftersträvas att få till stånd en enhetlig ledning även av de medelstora och mindre sjukhusen, eftersom en icke önskvärd dualism och tveksamhet om ansvarsfördelning m. m. därigenom säkrast undvikes. Enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening är emellertid i dagens läge de för sjukhusledningen tillgängliga krafterna icke idealiska för en stark ledning, i varje fall icke generellt sett. Var och en har sina begränsningar. Det lär därför icke finnas någon annan väg att gå än att etablera en samverkan mellan dem till det gemensamma bästa och helst i sådana fria former att visst utrymme beredes för skiftande personliga tillgångar. I praktiken är väl detta också vad som sedan länge sker på våra sjukhus. Några väsentliga sakliga ändringar i fråga om förvaltningsordningen för ifrågavarande sjukhus torde icke vara påkallade. Ej heller Statens sjukhusutredning föreslår några ändringar i detta avseende. Nuvarande bestämmelser är dock tämligen gamla, de är praktiskt taget oförändrade sedan 1928 och en del av dem går t. o. m. tillbaka till 1901 års lasarettsstadga.

118 Under samma tid har vårt sjukhusväsende undergått en väldig utveckling. Den ekonomiska förvaltningen tilldrar sig ständigt ökad uppmärksamhet. Sysslomännens uppgifter har växt i betydelse och i takt därmed även kraven på deras duglighet och erfarenhet, vilket bl. a. tagit sig uttryck i 1945 års ovanberörda överenskommelse om skärpta kompetenskrav för sysslomännen. Det är därför icke ägnat förvåna, att gällande bestämmelsers ordalydelse i mångt och mycket överensstämmer mindre väl med de faktiska förhållandena. Utvecklingen har t. o. m. lett till den tämligen ovanliga åtgärden att de berörda parternas organisationer — svenska lasarettsläkarföreningen och svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund — gemensamt utarbetat en promemoria med riktlinjer för samarbetet mellan styresman och syssloman, vilken i realiteten delvis innebär en ändring av sjukhusstadgans bestämmelser. Promemorian, som är av år 1946, har formen av en rekommendation till de lokala sjukhusförvaltningarna. Den innehåller följande: A. Styresmannens

och sysslomannens samarbete i ärenden avsedda att föreläggas sjlikhusdirektionen

1. En uppdelning av förekommande ärenden i sådana, som äro av sjukvårdsteknisk eller medicinsk art, samt sådana av övervägande förvaltningsekonomisk natur bör i möjligaste mån eftersträvas. 2. Beredning och föredragning inför direktionen av sjukvårdstekniskt eller medicinskt betonade ärenden göres av styresmannen, av ekonomiskt betonade ärenden av sysslomannen. 3. Ärenden, som icke låta sig hänföras till i punkt 2 nämnda grupper, beredas gemensamt av styresman och syssloman och föredragas efter överenskommelse av styresmannen eller av sysslomannen. 4. Styresman och syssloman jämte i förekommande fall annan lasarettsläkare eller husmodern böra före varje direktionssammanträde gemensamt genomgå föredragningslistan och ömsesidigt informera varandra i samtliga ärenden, som avses komma under direktionens prövning. Kan enighet ej nås, är det givetvis var ooh en obetaget att inför direktionen hävda sin mening. B. Styresmannens

och sysslomannens samarbete sammanträden

mellan

direktionens

5. Regelbundet återkommande överläggning i förvaltningen berörande frågor, som icke äro av den art, att de böra föreläggas direktionen, är den naturliga formen för samarbete mellan styresman ooh syssloman och bör komma till stånd. 6. Då det tillkommer sysslomannen att hålla uppsikt över de anslag, som ställts till sjukhusets förfogande, skola alla rekvisitioner, även de som av vederbörande läkare göras hos t. ex. instruimentfirmornas representanter vid deras besök, passera sysslomannen. 7. Det åligger sysslomannen att leda och övervaka kontors- och ekonomipersonalens arbete. Order eller önskemål från styresmannen till nu ifrågavarande personal skola därför gå tjänstevägen d. v. s. passera sysslomannen med undantag av i dietmatlagning sysselsatt personal, där direkt hänvändelse sker. Därest sysslomannen ifråga om sjukvårdspersonalen har önskemål, beträffande vilka be-

119 stämmelser i § 42 sjukhusstadgan icke är tillämpliga, skall sysslomannen iakttaga samma regler och framföra dem genom styresmannen. C. Lasarettsläkares,

som icke är styresman,

samarbete

med

sysslomannen

8. önskemål av större betydelse från annan lasarettsläkare än styresmannen, böra passera denne till sysslomannen. Till personalen å kontor och ekonomiavdelningar, som ovan under 7 säges, skall tjänstevägen användas. Medan sjukhusstadgan bygger på att styresmannen bereder och inför direktionen föredrager alla ärenden, som ej ordföranden förbehåller sig, utgår promemorian från en delning av denna uppgift mellan styresmannen och sysslomannen alltefter ärendenas natur. Vid författningsbestämmelsernas revision kan den utveckling som sålunda ägt rum givetvis ej lämnas obeaktad. Det är ovanligt att en författning anger vem som skall föredraga ärenden i en kommunal nämnd. Det brukar i regel vara nämndens egen sak att för denna uppgift förvärva den som är mest lämplig. Så skulle också mycket väl kunna ifrågakomma då det gäller sjukhusdirektionerna. Under vissa förutsättningar är det icke heller av så stor betydelse vilken av styresmannen eller sysslomannen som föredrager ett ärende. Däremot är det två andra ting som i detta sammanhang är av verklig vikt. Det första är att den, som kan ha värdefulla synpunkter att framföra, har rätt att närvara vid direktionens sammanträden och deltaga i överläggningarna. Den som har dylik befogenhet kan ingripa och komplettera en eventuellt ofullständig föredragning. Av detta skäl lägger kommittén stor vikt vid att styresman och syssloman båda har dylik närvarorätt och att denna rätt icke är begränsad till ärenden av det ena eller andra slaget utan gäller samtliga ärenden. Detta innebär — i varje fall formellt — en utvidgning beträffande sysslomannen, vilken nu endast har rätt att deltaga beträffande ärenden som angår sjukhusets »ekonomiska förvaltning och därmed i samband stående angelägenheter»». Bortsett från att en bestämning sådan som den citerade alltid erbjuder tolkningssvårigheter, är det också endast mycket få av en sjukhusdirektions ärenden, på vilka icke även ekonomiska och administrativa synpunkter kan och bör läggas. Den andra synpunkten som kommittén tillmäter stor betydelse är, att det icke göres en ludelning av ärendena på sådant sätt, att vissa a priori endast anses röra styresmannen och vissa åter endast sysslomannen. Det får icke dragas en »järnridå» mellan ärenden som anses vara av rent medicinsk natur och sådana som bedömes tillhöra den ekonomiska sidan. Tvärtom är det i princip angeläget att varje ärende bedömes ur båda dessa huvudsynpunkter. Och — vad som också är viktigt — huruvida ett till synes rent ekonomiskt ärende rymmer något av medicinskt intresse bör bedömas av den medicinskt utbildade och vice versa. Detta gör att kommittén anser den regeln böra fastslås, att alla ärenden skall beredas gemensamt av sty-

120 resman och syssloman. Härmed avser kommittén att en var i varje ärende gör den utredning, som han från sina utgångspunkter anser behövlig. Härav följer alltså icke, att båda nedlägger lika mycket arbete på varje ärende. Om t. ex. ett ärende är av alldeles övervägande medicinsk natur, innebär den gemensamma beredningen, att det egentliga utredningsarbete som erfordras för ärendets avgörande utföres av styresmannen, medan sysslomannens insats begränsas till att han genomgår handlingarna för att se om de erbjuder något av intresse för hans del. Stundom kan i sådant fall sysslomannen kanske också låta sig nöja med att styresmannen redogör för ärendet för honom. Redogörelsen kan föranleda, att sysslomannen omedelbart kan säga, att han icke anser det påkallat att han själv genomgår handlingarna. Motsvarande gäller i fråga om ärenden av huvudsakligen ekonomisk natur. Intet hindrar att en styresman förklarar att ärenden av visst slag anser han icke erbjuda något av medicinskt intresse. Dylikt tillhör det rent interna samarbetet, där vars och ens omdöme får vara avgörande. Vad som är väsentligt är, att både styresmannen och sysslomannen haft tillfälle att före sammanträdet genomgå samtliga ärenden. Det får under inga förhållanden betraktas som kitslighet, om en av dem genomgår handlingarna i ett ärende som huvudsakligen faller inom den andres kompetensområde. Till den gemensamma beredningen hör också att styresmannen och sysslomannen, sedan var och en gjort den utredning han ansett påkallad, sammanträffar och diskuterar ärendena och söker ena sig om vilken åtgärd som bör föreslås. Denna diskussion innebär ett vägande av olika synpunkter mot varandra. Därvid är det naturligt att än den ene och än den andre kan finna anledning att frånfalla den ståndpunkt, som han preliminärt tänkt sig intaga. Det är angeläget, att båda håller i minnet att ingen av dem har till uppgift att ensidigt hävda medicinska eller ekonomiska synpunkter. Genom den här skisserade ordningen anser kommittén att de bästa möjliga garantier beredes för att ingen av sjukhusförvaltningens olika sidor blir åsidosatt utan att en så allsidig belysning av frågorna som möjligt kommer till stånd och också äger rum på ett tillräckligt tidigt stadium. Hur det i övrigt skall gå till vid ärendenas beredning går utöver vad som bör bli föremål för författningsmässig reglering. Att den befattningshavare, som äger deltaga i ett visst ärendes handläggning inför direktionen — chefläkare och husmoder (se 15 § i lagförslaget) — även bör ha haft tillfälle att muntligen ge sin mening tillkänna under ärendets beredning ligger i sakens natur. Full frihet i fråga om formerna för beredningen bör dock gälla, varför kommittén icke vill förorda några författningsbestämmelser härom utöver de ovan skisserade. Då det slutligen gäller ärendenas föredragning, bör direktionerna vara helt oförhindrade att bestämma den ordning som med hänsyn till omstän-

121 digheterna, lokala förhållanden o. s. v. bedömes som mest lämplig. Ordföranden bör också alltid vara berättigad att själv föredraga de ärenden han önskar. För åtskilliga direktioner torde det dock vara av värde att ha en huvudregel att följa i de fall, där icke direktionen bestämmer annat. Av denna anledning vill kommittén föreslå, att det i sjukhuslagen upptages en dylik regel och att den formuleras så, att ärenden av »huvudsakligen medicinsk natur» föredrages av styresmannen och »ärenden av huvudsakligen ekonomisk natur» av sysslomannen. Kommittén vill med avsikt icke göra annan skillnad än mellan medicinska och ekonomiska frågor — detta är den stora skiljelinjen. Varje försök att närmare precisera denna delning — t. ex. med beteckningar såsom sjukvårdstekniska, organisatoriska eller administrativa ärenden — är enligt kommitténs mening endast ägnat att komplicera bedömningen. Kommittén fäster, som redan framhållits, ringa vikt vid vem som svarar för föredragningen inför direktionen, om blott både styresman och syssloman är närvarande och också haft tillfälle att i förväg taga del av handlingarna. Där det är svårt att hänföra ett ärende till den ena eller andra av här angivna grupper, bör det med hänsyn till det anförda rimligtvis icke erbjuda något problem för parterna att överenskomma om föredragningen. Om så erfordras, har direktionen dessutom alltid möjlighet att ge direktiv för en ändamålsenlig praxis. Regeln om gemensam beredning får givetvis icke drivas så långt, att del skulle föreligga laga hinder för en direktion att fatta beslut i ett ärende utan föregående beredning. Möjlighet till undantag för brådskande ärenden o. dyl. måste alltid finnas. Kommittén har i det föregående talat om styresmans och sysslomans närvarorätt i direktionen. Det är emellertid icke endast fråga om en rätt foldern att närvara utan även om en rätt att väcka förslag rörande sjukhuset (se 15 § lagförslaget). Strängt taget rör det sig i det senare fallet om en skyldighet. I den mån någon av dem finner förhållandena vid sjukhuset i ett eller annat avseende kräva ändring, som påkallar åtgärd från direktionens sida, är det hans skyldighet att väcka frågan. Men reglerna om gemensam beredning förutsätter att förslaget först framföres, om det är sysslomannen som är initiativtagaren, till styresmannen och omvänt. Först sedan dessa båda gemensamt diskuterat och utrett förslaget är tiden inne att föra det vidare till direktionen. Den ovan intagna promemorian innehåller även en del rekommendationer i fråga om samarbetet i övrigt mellan styresman och syssloman, vilka synes efterföljansvärda. De avser dock övervägande praktiska detaljer, som icke lämpligen bör regleras i lag eller författning. Däremot kan de mycket väl införas i lokala instruktioner. Det är av vikt att sjukvårdsstyrelserna får befogenhet att, om så erfordras, fastställa instruktioner med närmare bestämmelser för både styresman och syssloman. Ofta torde dylika instruktioner vara överflödiga men motsatsen kan också vara fallet. Om instruktion

122 fastställes, bör det givetvis ske efter hörande av vederbörande direktion. I den mån föreskrifter icke meddelas av sjukvårdsstyrelsen, bör det ankomma på direktionen att vid behov meddela sådana. I vilken omfattning och ordning medel skall få disponeras för utgifter mellan direktionens sammanträden hör till de frågor, som kan regleras av sjukvårdsstyrelsen genom instruktion men bör eljest ankomma på den för förvaltningen närmast ansvariga myndigheten — direktionen — att bestämma. I nuvarande sjukhusstadga finnes, såsom den inledningsvis lämnade redogörelsen utvisar, vissa bestämmelser om att direktion äger meddela föreskrifter om medverkan från en eller flera direktionsledamöters sida vid ärendenas förberedande eller utgifters beslutande. I den mån en dylik ordning befinnes önskvärd även i fortsättningen, bör direktionen, utan särskild föreskrift i sjukhusstadgan, vara oförhindrad att besluta därom. Den enda bestämmelse rörande styresman och syssloman som kommittén anser böra intagas i sjukhuslagen är den ovan angivna huvudregeln om ärendenas beredning och föredragning. Det kan diskuteras huruvida ej heller sjukhusstadgan skulle upptaga några närmare detaljer om dessa befattningshavares arbetsuppgifter. Detta skulle med andra ord kunna överlåtas åt vederbörande sjukvårdsstyrelse eller direktion att reglera genom instruktioner och arbetsordningar, varvid hänsyn bättre kunde tagas till skiftande personliga förutsättningar, lokala förhållanden o. s. v. I allmänhet ger det sig också på ett naturligt sätt vem som lämpligen bör svara för den ena eller andra uppgiften. Kommittén har likväl trott huvudmännen i allmänhet vara mera betjänta med att åtminstone ha en del av de viktigare detaljuppgifterna fastslagna och därför i förslaget till sjukhusstadga bibehållit en uppräkning av vissa arbetsuppgifter. Kommittén är emellertid i detta sammanhang angelägen betona, att förhållandet mellan de båda främsta förvaltningstjänstemännen på ett sjukhus aldrig kan i författningsväg regleras på sådant sätt att en skarp skiljelinje erhålles mellan vad som tillhör den ena eller den andra förvaltningsgrenen. Medicinsk och ekonomisk administration går praktiskt taget ständigt i varandra ooh det är naturligt att så sker. Ekonomisidan är till för att betjäna sjukvården och kan därför icke bedömas endast från ekonomiska synpunkter. De medicinska avdelningarna å andra sidan drar stora utgifter och kan därför icke bedömas endast ur medicinska synpunkter. Kommittén vill med det anförda ha sagt, att samarbetet mellan styresman och syssloman bör vara så litet bemängt med formella synpunkter som möjligt. Det bör i deras förhållande till varandra icke förekomma ett ängsligt sökande efter föreskrifter som stöd för handlandet. Samarbetet bör vara formlöst och förtroendefullt. Vad angår detaljförteckningen över styresmans och sysslomans arbetsuppgifter kan denna i sak i allt väsentligt ansluta sig till vad som nu gäller

123 enligt sjukhusstadgan. Åtskilliga formella jämkningar bör dock ske och i vissa fall kan även en betydande nedskärning göras. I detta avseende hänvisas till författningsförslagen (11 och 12 §§ sjukhusstadgan) och specialmotiveringen därtill. Här må endast beröras en mera väsentlig punkt. Det finns f. n. inga föreskrifter som ens antyder att styresman i sitt handlande har att beakta ekonomiska synpunkter. Med hänsyn till styresmannens egenskap av läkare är det så mycket angelägnare att det ges uttryck åt att han också är skyldig beakta dylika synpunkter. Av stor vikt är vidare, att styresmannen verkar för att sjukhuset utnyttjas på rationellt sätt. Vårdplatser och personal är dyrbara och det är av vikt att de tages i anspråk på avsett sätt. Ett sjukhus organisatoriska indelning får icke vara för stel. Om en avdelning under viss tid icke behöver helt beläggas, medan stort platsbehov föreligger för annan avdelning, bör en tillfällig överflyttning av platser och personal kunna ske, givetvis under förutsättning att detta med hänsyn till infektionsrisker o. dyl. icke är ur medicinsk synpunkt olämpligt. Det anförda har kommittén formulerat så, att styresmannen skall »verka för att sjukhuset utnyttjas rationellt och drives under skäligt hänsynstagande till ekonomiska synpunkter». Sysslomannen bör ha precis samma åliggande. Styresman och syssloman måste komplettera varandra här som på andra områden. Självfallet förutsattes, a t t de härvid understödjes av läkarna på de olika avdelningarna. I fråga om förhållandet till den underordnade personalen är det naturligt — såsom också överenskommits i den ovan intagna promemorian — att allmänna önskemål från styresmannens sida beträffande kontors- och ekonomipersonalen framföres via sysslomannen och att sysslomannens motsvarande önskemål beträffande den övriga personalen på samma sätt framföres via styresmannen. Om det av praktiska skäl är lämpligt med vissa undantag härifrån, bör det självfallet icke möta hinder att överenskommelse därom träffas. Skulle i något fall enighet icke kunna uppnås, bör ärendet underställas direktionen. Beträffande husmodern, som intager en viss särställning bland personalen, återkommer kommittén i avsnitt X. Avslutningsvis vill kommittén här framhålla, att kommittén ansett det faktiska läge, som råder inom förvaltningen av sjukhus av här ifrågavarande slag, bäst återges genom att det i lagen sägs, att styresman och syssloman gemensamt utgör sjukhusledningen. Härigenom kommer också till uttryck, att de i förhållande till direktionen gemensamt ansvarar för sjukhusets drift. Det ankommer med andra ord på dem själva att tillse, att inga gränsområden uppstår, för vilka ingen av dem anser sig ha något ansvar. Det har ifrågasatts att utbyta beteckningen syssloman mot »sjukhusintendent», vilken numera brukas vid bl. a. statens sinnessjukhus. Kommittén vill dock icke förorda, att den gamla, rent svenska benämningen syssloman slopas i lagtexten, men har intet att erinra mot att »intendent» införes som ett alternativ för de sjukvårdsstyrelser som föredrager denna beteckning.

VIII. Särskilda chefstjänster i städer utanför landsting

Enligt de särskilda reglementena för Stockholm, Göteborg och Malmö kan i dessa städer anställas sjukhusdirektör. Denne har att leda förvaltningen av stadens sjukhus och skall söka befordra deras ändamålsenliga skötsel och utveckling. Närmare bestämmelser om hans verksamhet meddelas av sjukvårdsberedningen. Denna kan uppdraga åt sjukhusdirektören att vara föredragande i direktion och dess verkställande tjänsteman samt att fullgöra andra uppgifter som enligt sjukhuslagen eller sjukhusstadgan tillhör styresman eller syssloman. De bestyr, som enligt 24 § gällande sjukhusstadga åligger styresman, får dock icke tilldelas sjukhusdirektören. Sjukvårdsberedning äger vidare uppdraga åt sjukhusdirektören att uppgöra och till vederbörande direktion överlämna förslag till inkomst- och utgiftsstat, att i överensstämmelse med gällande stater besluta om utbetalningar, att handhava den direktion åliggande vården och tillsynen över fastigheter, brandskydds- och civilförsvarsanordningar, inventarier och utredningspersedlar samt besiktiga dessa, föranstalta om nödiga reparationer, besluta om kassering av inventarier och utredningspersedlar, ombesörja vad som enligt 14 och 15 §§ sjukhusstadgan åvilar direktion — anslag om s. k. rådgivande taxa och tillsyn att apoteksräkningar granskas — samt ombesörja byggnadsarbeten och verkställa upphandling för sjukhusen. De nu uppräknade uppgifterna är huvudsakligen sådana som eljest ankommer på direktion. Sjukhusdirektör kan dessutom tilldelas vissa befogenheter som i vanliga fall tillkommer direktions ordförande, nämligen att i viss utsträckning bevilja överläkare, underläkare och syssloman ledighet samt förordna vikarie. Sjukhusens befattningshavare är underställda sjukhusdirektören och har att ställa sig till efterrättelse vad denne i tjänsten föreskriver. Samtliga ifrågavarande städer har utnyttjat rätten att anställa sjukhusdirektör. I de tre övriga städerna utanför landsting förekommer däremot inga dylika befattningar. Stockholmsreglementet upptar ytterligare en tjänsteman i chefsställning, nämligen biträdande sjukhusdirektör. Sjukvårdsberedningen äger uppdraga åt denne att fullgöra vissa av de ovan uppräknade åligganden som kan anförtros sjukhusdirektör.

125 Sjukhuslagstiftningskommittén. Sjukhusdirektören är en sjukvårdsstyrelsens tjänsteman. Lagstiftningen har ingen anledning att meddela några föreskrifter om sjukvårdsstyrelsernas personal eller deras benämningar. Så har ej heller skett med t. ex. landstingsdirektörerna, vilka ju är de landstingskommunala sjukvårdsstyrelsernas chefstjänstemän. I de stora städerna ligger emellertid förhållandena delvis annorlunda till. Sjukhusförvaltningen är här som regel av stor omfattning samtidigt som det är relativt lätt att få till stånd en gemensam administration genom att sjukhusen är koncentrerade till ett begränsat område. Det har ansetts naturligt att utnyttja sistnämnda möjlighet för att ge sjukhusen en starkare och mera kvalificerad ledning än som är möjligt med den eljest vanliga förvaltningsordningen. Av detta skäl bar sjukvårdsstyrelsens chefstjänsteman i dessa städer givits ställning som förvaltningschef för stadens samtliga sjukhus. I denna egenskap är han sålunda överordnad de lokala sjukhusledningarna. För att effektivisera förvaltningen har sjukvårdsstyrelserna också tillerkänts rätt att på denne förvaltningschef överflytta vissa uppgifter som eljest åvilar direktion samt styresman och syssloman. Det är i den mån förvaltningschefen-sjukhusdirektören skall kunna erhålla befogenheter inom de olika lokala sjukhusförvaltningarna, innebärande undantag från eljest gällande administrationsföreskrifter, som hans ställning kräver reglering i sjukhuslagstiftningen. Det är enligt kommitténs mening av stor vikt, att städerna med sina speciella förhållanden beredes möjlighet att ordna sin sjLikhusförvaltning under vederbörligt hänsynstagande till dessa särförhållanden. Den förvaltningsordning, som utvecklat sig och vunnit hävd i de tre största städerna, har visat sig ändamålsenlig och bör inarbetas i sjukhuslagen och stadgan i stället för att regleras genom särskilda reglementen. Då sjukvårdsstyrelserna enligt kommitténs förslag förutsattes vara ledande organ för all stadens sjukvård, har kommittén utgått från att dess chefstjänsteman i fortsättningen benämnes sjukvårdsdirektör i stället för sjukhusdirektör. Förvaltningsordningen bör göras sådan, att vederbörande stad erhåller största möjliga frihet att taga hänsyn till vad som visar sig praktiskt och lämpligt för att ernå en god och effektiv ledning. Inom en viss ram bör ordningen kunna växla i de olika städerna. Kommittén föreslår därför, att i sjukhuslagen endast upptages två grundläggande bestämmelser: den ena att sjukvårdsdirektören är högste förvaltningschef för stadens sjukhus och att styresman och syssloman eller överintendent skall handha sin förvaltning under sjukvårdsdirektörens ledning; den andra att Kungl. Maj :t äger medgiva att på sjukvårdsdirektör får överflyttas uppgifter som eljest tillkommer direktion, styresman, syssloman eller överintendent och att Kungl. Maj:t också äger närmare föreskriva i vilken ordning detta må ske. I sjukhusstadgan, som utfärdas av Kungl. Maj :t, kan en precisering ske

126 av de uppgifter beträffande sjukhusens förvaltning som hör få övertagas av sjukvårdsdirektören. Dessa synes med ledning av den praxis som utvecklat sig kunna begränsas till att förfoga över sjukhusens anslag, handhava vården ooh tillsynen av sjukhusens fastigheter, brandskydds- och civilförsvarsanordningar samt inventarier, föranstalta om nödiga underhållsarbeten ävensom fullgöra på lokal sjukhusledning eljest ankommande uppgifter av organisatorisk och administrativ natur. Härigenom markeras också att sjukvårdsdirektören icke kan övertaga mera medicinskt betonade styresmannauppgifter. I realiteten torde sjukvårdsdirektören knappast komma att övertaga några andra uppgifter än sådana som skolat åvila direktionen. Styresmans och sysslomans uppgifter torde i huvudsak bli oförändrade. I vad mån sjukvårdsdirektören i ett konkret fall skall övertaga alla nu angivna uppgifter får bli beroende av sjukvårdsstyrelsens beslut. Förhållandena kan härvidlag variera i de olika städerna. Sjukvårdsdirektören bör vidare vara sjukvårdsstyrelsens verkställande tjänsteman. Styrelsen bör självfallet kunna fastställa instruktion för honom och i övrigt meddela föreskrifter för hans verksamhet. I den m å n föreskrifter sådana som de, vilka upptages i 9 § Stockholmsreglementet, bedömes erforderliga kan de, utan föreskrift i sjukhusstadgan, beslutas av sjukvårdsstyrelsen. Sjukvårdsdirektör bör alltid ha rätt att närvara vid sammanträden med sjukvårdsstyrelsen ooh underställd direktion, deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt få avvikande mening protokollförd. Däremot kan han ej väljas till ledamot av vare sig sjukvårdsstyrelse eller direktion. Om ooh i den mån så bedömes lämpligt, kan, enligt de allmänna reglerna för delegation, på sjukvårdsdirektör även överflyttas beslutanderätten i vissa ärenden, som eljest ankommer på sjukvårdsstyrelsens prövning. Det bör icke vara uteslutet att även i städerna utanför landsting införes den starkare lokala sjukhusledning som överintendentsinstitutionen betecknar. Ty även om det är naturligt med en starkare centralisering av förvaltningen i storstäderna, har också centraliseringen sina gränser. Om det i dessa städer tillsättes särskild direktion för ett eller flera sjukhus, bör sjukvårdsdirektören av sjukvårdsstyrelsen kunna förordnas att vara föredragande i direktionen och dess verkställande tjänsteman. Så är för övrigt möjligt redan enligt gällande reglementen. I nu gällande storstadsreglementen finnes detaljerade bestämmelser om sjukvårdsdirektörs tillsättning: annonsering, quorumregel vid tillsättning och synpunkter som bör läggas på de sökandes kvalifikationer. I främsta rummet skall avseende fästas vid vederbörandes förmåga att leda förvaltning av större omfattning. Är flera sökande lika skickade och är någon av dem läkare, skall denne äga företräde, om ej särskilda skäl föranleder till annat. Kommittén anser icke, att det från statsmakternas sida bör regleras

127 hur kommunala chefstjänster av ifrågavarande slag skall tillsättas och vilka synpunkter som därvid bör beaktas. Detta bör med förtroende kunna överlåtas åt städerna själva. Behov föreligger i varje fall för Stockholms del att bibehålla gällande möjlighet att anställa även biträdande sjukvårdsdirektör. Någon särskild benämning på befattningshavaren vill kommittén dock icke förorda. Det bör vara tillräckligt, att lagen anger att till biträde åt sjukvårdsdirektör får anställas befattningshavare med befogenhet att efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande självständigt fullgöra vissa på sjukvårdsdirektören ankommande uppgifter. Kommittén har icke ansett skäl att begränsa tillämpligheten av bestämmelserna om sjukvårdsdirektör till Stockholm, Göteborg och Malmö utan föreslår att denna ordning principiellt får ifrågakomma i alla städer utanför landsting. Vederbörande stad har att själv bedöma om ordningen erbjuder sådana fördelar för staden att det finnes anledning införa den.

IX. Sjukhusens läkare

1. A l l m ä n n a bestämmelser Olika slag av läkartjänster. I 2 § 2 mom. sista stycket gällande sjukhuslag angives huru för sjukvård ansvarig läkare skall benämnas: vid lasarett lasarettsläkare, vid sjukstuga sjukstuguläkare, vid sanatorium sanatorieläkare, vid tuberkulossjukstuga tuberkulossjukstuguläkare, vid epidemisjukhus epidemisjukhusläkare och vid epidemisjukstuga epidemisjukstuguläkare. För ansvarig läkare vid anstalt för kroniskt sjuka och vid konvalescenthem finnes inga särskilda beteckningar och detsamma gäller läkare vid vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. Vid mentalsjukhusen benämnes chefläkarna enligt sinnessjuklagen sjukvårdsläkare. För de tre största städerna gäller såtillvida en avvikande ordning som chefläkarna vid lasarett, sanatorium, epidemisjukhus och flertalet mentalsjukhus kallas överläkare i likhet med vad som gäller vid undervisningssjukhusen i Uppsala och Lund. Som allmän regel bör i en ny lag fastslås, att det vid varje sjukhus skall finnas en läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. I nuvarande lag talas om »för sjukvård ansvarig läkare». Kommittén har sökt undvika detta uttryck, som i praktiken ofta givit upphov till missuppfattningar. En underordnad läkare är icke fritagen från ansvar för vad han gör eller underlåter i sin sjukvårdande verksamhet. Han är visserligen skyldig följa de direktiv och föreskrifter beträffande sjukbehandlingen som chef läkaren ger och för vilka denne ensam är ansvarig. Men även en underordnad läkare äger på grund av sin utbildning och eventuella tidigare tjänstgöring en större eller mindre grad av kunnighet och behöver därför icke instrueras i varje enskildhet. Inom området för sin kompetens är han själv ansvarig för sin yrkesutövning. Chefläkarens ansvar är härvidlag begränsat till att tillse, att den underordnade icke sättes att självständigt fullgöra andra uppgifter än hans kompetens medger. Vad sålunda gäller synes få ett klarare uttryck med den av kommittén föreslagna formuleringen: ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. Större sjukhus måste även kunna uppdelas på flera sinsemellan självständiga sjukavdelningar. Om så sker, skall det finnas en chefläkare vid

129 varje sådan avdelning. Dylik delning av sjukhus förekommer endast undantagsvis i fråga om annat sjukhus än lasarett och mentalsjukhus. Någon allmänt vedertagen beteckning på självständig sjukavdelning som h ä r avses finnes icke f. n. En sådan är dock ur lagteknisk synpunkt erforderlig. Väl användes i praxis stundom termen klinik men då detta begrepp sedan gammalt hänför sig till avdelning av undervisningssjukhus har kommittén icke velat föreslå denna beteckning utan stannat vid termen »specialavdelning». Terminologin beträffande chefläkartjänsterna bör kunna betydligt förenklas. Sålunda bör för alla av Kungl. Maj:t tillsatta dylika läkare kunna införas en enhetlig beteckning. Kommittén föreslår, att därvid väljes benämningen »överläkare», vilken redan gäller vid våra största sjukhus och i praktiken även rätt allmänt brukas vid övriga sjukhus. I fråga om mentalsjukhusen är det dock icke möjligt att generellt använda benämningen överläkare på chefläkare, eftersom dessa icke alltid bör tillsättas av Kungl. Maj :t. Enligt 104 § sinnessjukvårdsstadgan skall chefläkare vid mentalsjukhus tillsättas av Kungl. Maj :t endast om antalet vårdplatser överstiger 150, vid mindre mentalsjukhus tillsättes chef läkaren enligt för sjukstuguläkare gällande bestämmelser d. v. s. av sjukvårdsstyrelsen. Denna gränsdragning bör icke utan vidare överföras till sjukhuslagen. Hänsyn bör tagas även till beskaffenheten av den vård, för vilken sjukhuset är avsett. Sålunda bör enligt kommitténs mening läkaren alltid tillsättas av Kungl. Maj:t om sjukhuset huvudsakligen är avsett för mera krävande vård och det kan icke uteslutas att för dylik vård avsedda sjukhus med högst 150 vårdplatser kan komma till stånd. I annat fall — h ä r blir främst fråga om s. k. sekundärsjukhus — bör tillsättningen ankomma på Kungl. Maj :t endast om sjukhuset är så stort, att antalet vårdplatser överstiger 150. Det anförda innebär ingen ändring i fråga om reglerna för tillsättandet av chefläkare vid nu befintliga kommunala mentalsjukhus. De otympliga beteckningarna tuberkulossjukstuguläkare och epidemisjukstuguläkare kan i fortsättningen utan olägenhet utgå och alla chefläkare vid sjukhus av sjukstugutyp benämnas sjukstuguläkare. För chefläkare vid sjukhem erbjuder sig utan vidare beteckningen sjukhemsläkare. Möjlighet till visst undantag härifrån bör dock föreligga. Såsom kommittén under IV. framhållit bör kronikeravdelning under vissa förutsättningar kunna organiseras som lasarettsavdelning med överläkare som chef. I enstaka fall — närmast i storstäderna — torde det kunna ifrågakomma att även ett fristående sjukhem för kronikervård erbjuder samma kvalificerade vård som en lasarettsavdelning och att samma krav på läkaren bör uppställas som på en överläkare. Möjlighet bör därför föreligga att förordna en heltidsanställd överläkare som chef för ett sjukhem. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att efter framställning av sjukvårdsstyrelsen lämna medgivande till en dylik ordning. ii

130 Kommittén har icke ansett påkallat att i sjukhuslagen införa särskilda benämningar på chefläkare vid mentalsjukhus, där överläkare ej finnes, och vid fristående förlossningshem. För dessa bör bestämmelserna om sjukstuguläkare resp. sjukhemsläkare gälla. Vid sjukhus med överläkare bör möjlighet även finnas att anställa sådan läkare med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art — t. ex. för röntgen, laboratorium, anestesi, blodgivning — utan att för ändamålet självständig sjukavdelning inrättas (se nu 13 § sjukhuslagen). Kommittén har övervägt att även föreslå skyldighet för huvudmannen att under särskilda förutsättningar inrätta sådana överläkarbefattningar men har icke funnit det möjligt att i lagtext precisera förutsättningarna för sådan skyldighet. Detta är knappast heller lämpligt. Det måste alltid finnas möjlighet för en huvudman eller chefläkare att för olika specialuppgifter anlita även annan än vid sjukhuset anställd läkare. Att ge närmare föreskrifter för dylika specialistuppdrag skulle enligt kommitténs mening föra för långt. Kommittén återkommer delvis härtill nedan under 8. Konsultläkare. Enligt 17 § sjukhuslagen äger medicinalstyrelsen förordna underläkare att i egenskap av biträdande lasarettsläkare eller motsvarande läkare på eget ansvar handha vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum. Ett behov av dylika läkare föreligger otvivelaktigt. Sättet för deras förordnande är dock mindre tillfredsställande. Det är icke fråga om självständiga tjänster utan en förtroendeställning som beredes en redan tillsatt underläkare under förutsättning att han besitter härför tillräckliga kvalifikationer. Då en biträdande överläkare lämnar tjänsten, finns det ingen garanti för att han får en efterträdare, som besitter tillräckliga meriter för att kunna ifrågakomma till förordnande som biträdande överläkare. Det är uppenbart, att det under sådana förhållanden möter svårigheter att ta de biträdande överläkarna i anspråk i en rationell sjukhusorganisation. Även ur läkarkårens synpunkter torde den nuvarande ordningen vara föga tillfredsställande genom att ställningen som biträdande överläkare icke förvärvas i konkurrens med andra sökande. Kommittén föreslår därför, att det nuvarande sambandet mellan underläkartjänst och förordnande som biträdande överläkare upplöses och i stället särskilda tjänster som biträdande överläkare inrättas att tillsättas efter ledigförklarande. I lagstiftningen bör icke preciseras under vilka förutsättningar biträdande överläkartjänst bör inrättas utan detta bör överlåtas åt praxis. Såsom exempel må här nämnas att en specialavdelning har en sådan storlek, att det är angeläget att bereda överläkaren lättnad i arbetsbördan, eller att en utveckling mot en ny specialavdelning pågår utan att likväl ännu ha nått tillräckligt långt för att en ny överläkartjänst skulle vara påkallad. Även om den regelmässiga uppgiften för en biträdande överläkare bör vara att självständigt handha ett visst antal vårdplatser, bör han också kunna anställas

131 för viss speciell vård på en specialavdelning i dess helhet eller på ett helt sjukhus. Sålunda bör t.ex. kunna ifrågakomma att biträdande överläkare anställes för den somatiska vården på ett mentalsjukhus eller för den psykiatriska vården på ett lasarett. Att han i dylika fall kommer att bli underställd flera överläkare bör ej utgöra något hinder. Tjänst som biträdande överläkare skall ej avse att tillgodose ett tillfälligt arbetskraftsbehov — för sådant fall erbjuder sig extraläkartjänst — och bör därför kunna förenas med pensionsrätt i statens pensionsanstalt. De underordnade läkarkrafterna å sjukhus är underläkare och extra läkare. Det har diskuterats att utbyta beteckningen underläkare mot annan benämning som mindre poängterade subordinationsförhållandet inom sjukhuset. Titeln avdelningsläkare, som i detta hänseende förslagsvis nämnts, synes kommittén icke godtagbar i lagtexten. Hinder möter givetvis icke att i praktiken använda denna eller annan benämning i stället för den som brukas i lagen. Sjukhuslagen innehåller inga föreskrifter om extra läkare. Icke desto mindre förekommer ett stort antal dylika å våra sjukhus. Dessa förordnas av medicinalstyrelsen med stöd av föreskriften i 2 § av Kungl. Maj :ts instruktion för medicinalstyrelsen, enligt vilken styrelsen äger »vid svårare epidemi, större sjuklighet eller eljest förefallande behov förordna extra läkare till biträde vid sjukvården». Utnyttjandet av denna bestämmelse har dock medfört olägenheter därigenom att varje förordnande för sådan läkare måste utfärdas av medicinalstyrelsen. Förordnandetidens längd för extra läkare är vanligen mycket kort, från någon månad till högst ett år. Därtill kommer, att varje ledighet för underläkare å avdelning, där extra läkare finnes anställd, som regel medför vikariatsförordnande för extraläkaren och anställande av ny extraläkare under sådant förordnande. Även vid annan tjänstledighet samt semester för extra läkare måste ersättare för extraläkaren förordnas av medicinalstyrelsen. Varje ombyte av innehavare på en extraläkartjänst, även för den kortaste tid, nödvändiggör alltså framställning till medicinalstyrelsen och nytt förordnande av styrelsen. Det skulle innebära en administrativ förenkling om huvudmännen själva ägde meddela förordnanden för extra läkare såsom för närvarande sker beträffande underläkare. Detta syfte vinnes genom att i sjukhuslagen införes bestämmelser om extra läkare på samma sätt som om andra sjukhusläkartjänster. Såsom nedan närmare motiveras föreslår kommittén att extraläkartjänst — med visst oväsentligt undantag — ej må inrättas utan medicinalstyrelsens tillstånd. Skillnaden mot nuvarande ordning blir den, att huvudmannen i stället för att hos medicinalstyrelsen begära varje individuellt förordnande har att hos styrelsen utverka tillstånd att få anställa extra läkare för viss tid men, sedan sådant erhållits, som regel skall äga själv förordna läkare. Härvid är dock att märka, att i vad mån huvudman-

132 nen har möjlighet att förordna läkare utan legitimation eller annan form av behörighet att utöva läkarkonsten är beroende av särskilda bestämmelser. Här må nämnas att det enligt gällande reglemente för Göteborgs stad (9 §) i förevarande hänseende gäller en undantagsbestämmelse för denna stad. Sjukvårdsberedningen äger där förordna legitimerad läkare till extra läkare »»för den tid och på de villkor, som bestämmas av medicinalstyrelsen». Denna ordning torde i sak överensstämma med vad kommittén nu föreslår. Extra läkare är regelmässigt en underordnad läkare. I praktiken har det dock i undantagsfall visat sig föreligga behov av att kunna förordna extra läkare även med överläkares uppgifter. Kommittén anser denna möjlighet böra upptagas i lagen. Såsom förutsättning föreslås i texten endast att »särskilda skäl därtill föranleda». Då i fortsättningen talas om överläkare i olika sammanhang avses därmed även extra läkare, som har att fullgöra överläkaruppgifter. I fråga om formerna för sådan tjänsts tillsättning gäller dock givetvis icke reglerna för överläkare. Enligt 16 § sjukhuslagen och anslutande bestämmelser i sinnessjukvårdsstadgan är möjligheterna att inrätta underläkartjänster begränsade till lasarett, sanatorium, epidemisjukhus, s. k. större sjukstuga och mentalsjukhus. Denna begränsning har visat sig praktiskt omöjlig att upprätthålla. Oundgängligt behov av underordnad läkare har icke sällan uppstått även vid annat sjukhus. Detta har då tillgodosetts genom att medicinalstyrelsen förordnat extra läkare. Enligt kommitténs mening finns ingen anledning att i lagen söka närmare precisera förutsättningarna för inrättande av underordnade läkartjänster. Om, såsom kommittén nedan föreslår, rätten att inrätta dylika befattningar göres beroende av medicinalstyrelsens tillstånd, bör den nuvarande begränsningen i lagen kunna borttagas och möjlighet sålunda föreligga att inrätta underordnad läkartjänst vid varje sjukhus, där behov av läkare i sådan ställning enligt medicinalstyrelsens bedömande föreligger. Vid storstädernas mentalsjukhus finnes vissa ytterligare slag av läkartjänster. Så förekommer i Stockholm och Malmö biträdande läkare och i Göteborg förste läkare. Ingen av dessa läkare har enligt gällande bestämmelser den självständiga ställning som tillkommer en biträdande överläkare. I regel gäller för dem bestämmelserna om underläkare. Något bärande motiv för att bibehålla dessa särbestämmelser vid en administrativ samordning av kropps- och mentalsjukhusen synes icke finnas. Ifrågavarande mentalsjukhus bör kunna anpassa sig till vad som gäller för övriga slag av sjukhus. I vissa fall torde det kunna ifrågakomma att ombilda här berörda tjänster till biträdande överläkare, i andra fall torde tjänsterna närmast vara av samma typ som förste underläkare å kroppssjukhus. Kommittén förutsätter att ett upphörande av ifrågavarande tjänster icke föranleder någon försämring av de vid dessa sjukhus anställda läkarnas löneförmåner.

133 I 3 § gällande sjukhusstadga finnes anmärkt, att om assistentläkare vid vissa lasarett gäller vad särskilt är stadgat. Bestämmelser om dylika läkare har meddelats i kungl. brev den 2 maj 1919 och med stöd härav har medicinalstyrelsen den 21 april 1925 (MF nr 30) utfärdat kungörelse angående anställande av assistentläkare. I praktiken torde läkare av denna typ icke vidare förekomma och behov därav föreligger ej heller. Bestämmelserna bör därför upphävas. Inrättande av läkartjänster. Härom gäller enligt sjukhuslagen f. n. följande. Tjänst som lasarettsläkare, sanatorieläkare eller epidemisjukhusläkare, respektive överläkare, vilken uppkommer genom sjukhusets delning, må icke inrättas utan Konungens tillstånd (13 §). Framställning om inrättande av ny sådan tjänst skall innehålla uppgift om avlöning och andra förmåner, som skall tillkomma innehavaren. Ny underläkartjänst må ej inrättas utan medgivande av Konungen eller, efter Konungens förordnande, av medicinalstyrelsen (16 §). Genom beslut den 5 december 1941 (MF nr 201) har Kungl. Maj:t bemyndigat medicinalstyrelsen att medgiva inrättande av underläkartjänst. I ansökan om medgivande som nu sagts skall uppgift lämnas om de för tjänsten anslagna löneförmånerna och de villkor, som ansetts böra uppställas för deras åtnjutande. Ifrågavarande bestämmelser räknar sin tillkomst från lasarettsstadgan den 18 oktober 1901. Huvudsyftet med underställningsförfarandet i vad gäller underläkare synes ha varit att bevaka, att den rätt till tjänstårsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst, som medföljer läkarbefattning, ej knytes till annan tjänst än den, vid vilken skälig avlöning fästs. Förslag om avskaffande av förfarandet väcktes av 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga (SOU 1939:23). Vid framläggandet för 1940 års riksdag av förslaget till sjukhuslag (proposition nr 89) förklarade föredragande departementschefen, att förslaget förutsatte genomförandet av enhetliga minimibestämmelser i fråga om underläkares avlöning. Då utredning därom påginge, borde förslaget tagas under övervägande först sedan utredningen slutförts. — Motiven för underställningen i fråga om överläkartjänster har åtminstone icke ursprungligen varit att möjliggöra någon prövning av löneförmånernas skälighet. Sannolikt har prövningen ansetts påkallad mera av hänsyn till den sjukvårdsorganisatoriska betydelsen av en sjukhusdelning och till redan tillsatta lasarettsläkares intressen. Sedan åtskilliga år tillbaka förekommer icke från statsmyndigheternas sida någon prövning av avlöningsförmånernas skälighet. Dessa bestämmes numera genom förhandlingar mellan de berörda parternas organisationer och något behov av prövning från utomståendes sida föreligger icke vidare. En ny faktor har emellertid tillkommit i dessa ärenden, nämligen den knappa tillgången på läkare, som gör att de tillgängliga krafterna måste reser-

veras för de mest angelägna behoven. Sålunda nödgas medicinalstyrelsen många gånger vägra tillstånd till inrättande av underläkartjänster eller avslå begäran om förordnande av extra läkare. Så länge läkartillgången alltjämt är otillfredsställande har prövningen av nya tjänsters behövlighet en viktig uppgift att fylla. Kommittén föreslår därför, att det uppställes generellt krav på tillstånd för inrättande av tjänster som överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare. Däremot bör det vara onödigt att fordra tillstånd för inrättande av sjukstugu- och sjukhemsläkartjänster, vilka endast sällan kräver heltidsanställning. Prövningen av nya tjänsters behövlighet bör, oavsett tjänstens vikt, utan olägenhet kunna uppdragas åt medicinalstyrelsen. De nuvarande detaljerade föreskrifterna i 13 § sjukhuslagen om yttranden som erfordras vid inrättande av nya överläkartjänster har uteslutits i kommitténs förslag. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att i varje särskilt fall bedöma vilka yttranden och vilken utredning som må erfordras innan ett ärende företages till avgörande. Medgivande att anställa extra läkare bör alltid avse begränsad tid. Sådant medgivande beträffande tjänst som biträdande överläkare eller underläkare bör normalt icke vara tidsbegränsat men möjlighet bör finnas att i särskilda fall inrätta sådana tjänster endast för viss tid, icke därför att behovet bedömes vara av tillfällig beskaffenhet — i vilket fall extra läkare är den riktiga lösningen — utan emedan t. ex. den lämpliga framtida organisationen är mer eller mindre oviss och man vill vara obunden vid en senare omprövning. I vissa fall — framför allt i storstäderna — kan det bli erforderligt att anställa särskilda läkare för den öppna vården vid sjukhusen. I och med att denna vård blivit en sjukhusuppgift bör sådan anställning ske i den i sjukhuslagen stadgade ordningen. Några särskilda benämningar å dessa läkare — poliklinikläkare etc. — bör lämpligen icke införas, i varje fall icke i lagen, utan de bör allt efter sin ställning antagas som överläkare, biträdande överläkare, underläkare eller extra läkare. Härigenom beredes också möjlighet att få dem registrerade genom statens pensionsanstalt. Dylika läkare bör även kunna förpliktas att i mindre omfattning medverka i sluten vård, t. ex. vid observationsavdelning i anslutning till poliklinik, såsom vikarier eller eljest i trängande fall. Rätt att väcka förslag m. m. i direktion. Enligt 5 § 3 mom. och 10 § gällande sjukhusstadga är lasarettsläkare berättigad att hos direktionen väcka förslag beträffande sjukvård, för vilken han är ansvarig, att deltaga i direktionens överläggningar angående sådan sjukvård samt att få från direktionens beslut avvikande mening antecknad till protokollet. Detsamma gäller beträffande andra läkare i chefsställning. Nu angivna rätt för chefläkare bör utan saklig ändring gälla även i fort-

135 sättningen. Kommittén vill icke förorda att rätten utsträckes till att även omfatta biträdande överläkare. I direktionen bör överläkaren företräda hela specialavdelningen. Här må erinras om att av reglerna för direktionsärendens beredning (17 § lagförslaget) följer att förslag som regel icke väckes direkt i direktionen utan först framföres till styresmannen. Sedan ärendet beretts i föreskriven ordning, är det tid att anmäla det i direktionen. Rätt till särskilda ersättningar. I fråga om rätt att uppbära särskilda ersättningar kan sjukhusläkarna för närvarande uppdelas i tre grupper: 1) chefläkare vid lasarett och sjukstugor, 2) chefläkare vid övriga sjukhus och 3) läkare i underordnad ställning. Chefläkare vid lasarett och sjukstugor äger icke mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset, eller för undersökning, behandling eller skötsel av den, som vårdas å allmän sal eller å särskilt rum, avsett för sjuka å sådan sal. I den mån ej mellan den som driver sjukhuset och läkaren överenskomm a s , att läkaren ej heller må mottaga särskild ersättning för vård av person, som intagits å halvenskilt eller enskilt rum, äger läkaren för undersökning, behandling eller skötsel av sådan person mottaga frivilligt tillbjuden ersättning; i intet fall må dock ersättning för dylik åtgärd begäras (21 § 1 mom. sjukhuslagen). Till ledning för dem, som vill erlägga ersättning till läkaren, har medicinalstyrelsen att utfärda taxa. Sådan har utfärdats genom medicinalstyrelsens beslut den 30 november 1929, den s. k. rådgivande taxan. Chefläkare vid annat sjukhus äger icke mottaga särskild ersättning för åtgärd som ovan nämnts (21 § 2 mom. och 23 § sjukhuslagen). Underordnad läkare äger icke fordra ersättning i någon form för behandling eller skötsel av å sjukhuset intagen person (21 § 3 mom. sjukhuslagen). Hinder föreligger alltså icke för sådan läkare att mottaga frivilligt tillbjuden ersättning. Redan vid tillkomsten av 1928 års sjukhuslag rådde tvekan huruvida lasaretts- och sjukstuguläkare borde ha rätt till särskild ersättning ay patienter å halvenskilda och enskilda rum. Medicinalstyrelsen anförde vid remissbehandlingen, att det ur alla synpunkter vore riktigast och lämpligast, att ingen å lasarett intagen patient finge avfordras någon betalning utöver legosängsavgiften. Svenska landstingsförbundet erinrade om att man på andra områden såvitt möjligt sökte avveckla sportelsystem och förklarade, att för var och en som icke vore vän av sådant system men som samtidigt icke genom en oproportionerlig nedskärning av lasarettsläkarens inkomster ville riskera en sänkning av dessa läkares höga standard, måste den enda naturliga och fullt riktiga lösningen innebära förbud mot all extra ersätt-

136 ning åt läkaren samtidigt med en kraftig höjning av hans från landstinget utgående löneförmåner. Att lagbestämmelserna likväl fick den avfattning varför ovan redogjorts torde ha berott på att man icke ansåg sig kunna räkna med att alla huvudmän skulle vara beredda att utge den högre lön som en annan ordning förutsatte. Sedan år 1928 har åtskilligt hänt på detta område. Å ena sidan har det gamla ersättningssystemet kommit att framstå som alltmer otidsenligt och utan motsvarighet inom övriga samhällsområden. Ä andra sidan har huvudmännen mera allmänt visat sig beredda att genom lönetillägg avlösa ifrågavarande förmåner. Sådan avlösning har länge förekommit inom många landstingsområden och nyligen har alla landsting enat sig om en sådan ordning och träffat överenskommelse med läkarna därom. Endast en obetydlig grupp av läkarna har vägrat att gå med på överenskommelsen. Utvecklingen har med andra ord gått så långt att ersättningsrättens slopande i lagtexten endast innebär ett litet steg. Det finns heller ingen anledning att tveka inför detta. Den nya lagen bör helt taga avstånd från denna avlöningsform. Nuvarande läkare, som icke redan avstått från rätten att mottaga ersättning, bör genom övergångsbestämmelse uttryckligen tillförsäkras rätt till avlösning för den förlorade förmånen. Det är emellertid icke endast chefläkare som enligt kommitténs mening bör förbjudas att mottaga särskild ersättning av intagna patienter utan denna regel bör gälla samtliga befattningshavare å sjukhus, läkare såväl som annan personal. Andra än chefläkare är, såsom nyss refererats, oförhindrade att mottaga ersättning, om sådan erbjudes dem, men får icke fordra någon gottgörelse. Ehuru frågan med hänsyn till gängse praxis å sjukhusen icke torde ha nämnvärd aktualitet för andra än lasaretts- och sjukstuguläkare, synes det dock mest tilltalande att i förevarande hänseende icke sätta någon personalkategori i en särställning utan ge uttryck åt den allmänna principen att för den slutna vården avlönas alla sjukhusets befattningshavare av huvudmannen. Förbudet för chefläkare att mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset, bör kvarstå. Det bör emellertid utsträckas att avse alla sjukhusläkare, även om det har ingen eller ringa betydelse för underordnade läkare; det innebär dock bland annat, att om sådan läkare i samband med utskrivning av patient utfärdar recept å läkemedel som erfordras för patientens fortsatta behandling, han icke äger mottaga särskild ersättning för receptet. Bestämmelsen erbjuder stundom vissa svårigheter att tolka med hänsyn till de olika situationer som i praktiken kan uppkomma. Till ledning för tolkningen gäller för närvarande en promemoria, utarbetad av dåvarande ledamoten för juridisk teori och praxis i medicinalstyrelsens vetenskapliga råd och publicerad i medicinalförfattningarna den 28 februari 1935 (nr 24). Denna promemoria kräver omarbetning i åtskilliga hänseenden för att an-

137 passas till de nya författningsförslagen. Kommittén förutsätter, att medicinalstyrelsen låter ombesörja erforderlig revision av promemorian. Det har ifrågasatts om icke bestämmelsen vore väl snäv och därför skulle kräva viss justering, därvid bland annat övervägts om icke »åtgärd som står i omedelbart samband med intagning» borde ändras till »åtgärd som står i samband med omedelbar intagning». En dylik ändring skulle dock tämligen radikalt ändra nuvarande principer och kan därför icke tillstyrkas. Kommittén vill över huvud taget icke förorda någon ändring, som öppnar väg för en principiellt vidgad ersättningsrätt i förevarande hänseende. Till sist må här framhållas, att varken gällande eller föreslagna bestämmelser utgör hinder för läkare att fordra och mottaga särskild ersättning för intyg som han utfärdar åt intagen patient. Ett undantag härifrån gäller dock. Sedan gammalt är överläkare pliktig att på begäran avgiftsfritt utfärda intyg enligt sjukjournalen, innehållande upplysning om orsaken till intagning samt om tiden därför och för utskrivning (23 § 2 mom. sjukhusstadgan). Denna bestämmelse bör gälla även i fortsättningen. Den återfinnes i 16 § tredje stycket förslaget till sjukhusstadga. I praktiken har rått åtskillig osäkerhet beträffande vilka som har rätt att utfå sådant intyg. I den ursprungliga lydelsen av 1928 års sjukhusstadga (24 § 2 mom.) angavs uttryckligen, att intyg som här avses skulle utfärdas »på anhållan av person, som erhållit vård å lasarett, eller av allmän åklagare eller annan offentlig myndighet ävensom, där läkaren så prövar lämpligt och laga hinder ej möter, på begäran av förmyndare, god man eller anhörig till person, som nyss sagts». Vid förevarande tidpunkt var frågan om kommunala handlingars offentlighet icke reglerad. Så skedde först år 1937, då bland annat lagen om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar, den s. k. sekretesslagen, utfärdades. Denna lag innehåller i sin 14 § regler om i vilka fall handlingar i ärenden rörande hälsovård och sjukvård må utlämnas. I samband med tillkomsten av denna lag borttogs ur sjukhusstadgan den ovan refererade uppräkningen av dem, på vilkas begäran intyg skulle utfärdas. Man torde därvid ha avsett, att behörigheten reglerades genom sekretesslagen. Kungl. Maj:t kan givetvis icke heller i administrativ författning ge föreskrifter om uppgifters utlämnande i en omfattning som strider mot sekretesslagen. För att emellertid underlätta förståendet av gällande bestämmelser föreslår kommittén, att åläggandet för överläkare att utfärda intyg förses med tillägget »där ej hinder därför möter med hänsyn till bestämmelserna i lagen om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar». Innebörden av 14 § denna lag är att intyg alltid skall vägras — även om patienten själv begär det — därest det »finnes grundad anledning antaga att genom handlingens utlämnande ändamålet med vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga säkerhet sättas i fara». Anledning till vägran på denna grund torde sällan föreligga. Begäres intyg av annan än den sjuke själv och utan hans samtycke, skall det utlämnas endast

138 »om, med hänsyn till det ändamål för vilket utlämnande åstundas och omständigheterna i övrigt, trygghet kan anses vara för handen, att det ej kommer att missbrukas till skada eller förklenande för den vilkens personliga förhållanden i handlingen avses eller för hans nära anhöriga». Tolkningen av denna föreskrift är många gånger vansklig. Några allmänna regler låter sig svårligen uppställa utan en prövning får, såsom också ordalagen anger, verkställas med hänsyn till omständigheterna i varje särskilt fall. Att intyg aldrig bör kunna förvägras offentlig myndighet, torde dock vara klart, eftersom inan är berättigad utgå från att en myndighet icke missbrukar en uppgift; att ett legalt bruk av en uppgift kan vara oförmånlig för den sjuke är en annan sak. Även de allmänna sjukkassorna bör av samma skäl icke kunna vägras intyg. Det må här erinras om att kassornas befattningshavare författningsenligt är underkastade tystnadsplikt. Tjänsteförening och enskild praktik. Enligt 22 § sjukhusstadgan äger överläkare icke utan medicinalstyrelsens tillstånd med sin tjänst förena annan tjänstebefattning av vad slag det vara må. För underläkare gäller enligt 27 § 2 mom. samma stadga, att det kräves direktionens och vederbörande överläkares medgivande för att få inneha annan befattning. Sjukstuguläkare måste för - samma ändamål ha tillstånd av sjukvårdsstyrelsen, om befattningen kan nödvändiggöra resor utom den ort, där sjukhuset är beläget (49 § 2 mom. sjukhusstadgan). Enligt kommitténs mening finns det ingen anledning att i sjukhusförfattningarna meddela särskilda regler för läkarnas rätt att förvärva tillstånd att inneha bisysslor utan bör läkarna härvidlag vara likställda med andra huvudmannens tjänstemän och sålunda vara underkastade vad respektive tjänstereglemente stadgar i förevarande hänseende. Kommitténs författningsförslag upptar sålunda ingen motsvarighet till de nyss refererade bestämmelserna. Beträffande sjukhusläkares rätt att ha enskild praktik gäller särskilda bestämmelser. Enligt 18 § sjukhuslagen må sålunda för läkare i chefsställning icke utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren förhindras att utöva enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuka i läkarens bostad eller behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller icke utan olägenhet eller omgång kunna erhålla läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildningen. Underläkare må enligt 27 § 2 mom. sjukhusstadgan icke utan direktionens och vederbörande överläkares tillstånd utöva självständig läkarpraktik. Vilken rätt sjukhusläkare bör äga att utöva läkarpraktik utanför sjukhuset är en fråga av mera allmän betydelse. Med hänsyn till att här beröres allmänhetens intresse av läkarvård är det motiverat att frågan regleras i sjukhuslagen.

139 Principen synes härvid böra vara att praktik inom en viss begränsad ram bör få utövas utan särskilt tillstånd, medan praktik utöver denna ram bör förutsätta tillstånd av huvudmannen. Rätten att utan tillstånd få utöva praktik bör uppenbarligen hållas inom snäva gränser. En avvägning måste ske mellan å ena sidan intresset av att läkaren helt ägnar sina krafter åt verksamheten på sjukhuset och å andra sidan allmänhetens intresse av att i speciella fall kunna få anlita sjukhusets högt kvalificerade läkare även för vård utanför sjukhusen. För det första bör, liksom hittills, rätt som här avses endast gälla för läkare i chefsställning. Då rätten emellertid har aktualitet endast för heltidsanställda läkare, behöver sjukhemsläkare ej ifrågakomma. Detta innebär, att rätten kan begränsas att avse överläkare och sjukstuguläkare. Kommittén anser icke biträdande överläkare böra sättas i samma ställning som dessa. Ur allmänhetens synpunkt bör det vara tillfyllest att en specialistutbildad läkare å varje specialavdelning kan få anlitas. Sjukhusen kan ej heller för ifrågavarande ändamål rimligtvis avstå flera läkare, låt vara att det här endast kan bli fråga om mycket begränsade vårduppgifter. Vad så angår de former av praktik, som bör få utövas utan tillstånd, torde delade meningar icke kunna råda om att två punkter i den nuvarande uppräkningen i 18 § sjukhuslagen bör oförändrade gälla,-nämligen konsultation på annan läkares kallelse och behandling av sjuka i fall där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare. Den senare punkten torde visserligen ha föga aktualitet, eftersom tillgång till läkare i öppen vård sällan torde saknas, men ger dock uttryck åt en princip varom enighet bör råda. En ytterligare punkt i nuvarande bestämmelse är det fall där den sjuke »icke utan olägenhet eller omgång (skulle) kunna erhålla läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildningen». Denna punkt går, som ordalagen ger vid handen, synnerligen långt och skulle — om läkarna önskade utnyttja den, vilket dock sällan är fallet — kunna anföras som stöd för en betydande verksamhet utanför sjukhusen. Bestämmelsen kan enligt kommitténs mening endast bibehållas under förutsättning att »utan olägenhet eller omgång» strykes. Skall sjukbesök i dessa fall få företagas, bör det med andra ord vara därför att erforderlig specialist saknas och icke emedan det skulle medföra något mera besvär eller större tidsutdräkt att erhålla annan specialist. Som en ytterligare punkt gäller f. n. rätt att ha mottagning för sjuka i läkarens bostad. Denna rätt har varit av visst värde så länge läkarna icke haft rätt till mottagning på sjukhusen. I och med att läkarna enligt kommitténs förslag om den öppna vården erhåller både rätt och skyldighet att ha mottagning på sjukhusen i den mån deras arbetsuppgifter i övrigt medger, kommer det icke längre att föreligga något behov för dem att ha mottagning i bostaden. För sjukhusen och dess patienter är det en stor vinning att läkarna regelmässigt kominer att ha praktiskt taget hela sin sjukvårdande

140 verksamhet förlagd till sjukhusen och vara tillgängliga där under hela arbetsdagen. Även för läkarna torde detta innebära en fördel med hänsyn till de svårigheter, ekonomiska och andra, som är förenade med att anordna egna mottagningar i bostaden. Rätten att utan tillstånd ha mottagning i bostaden bör sålunda i fortsättningen kunna utan olägenhet upphöra. Det nu anförda innebär icke, att här avsedda läkare ovillkorligen förbjudes att utöva annan praktik utanför sjukhusen än ovan sagts, utan endast att, om de vill bedriva annan läkarpraktik, de får söka utverka huvudmannens — d. v. s. sjukvårdsstyrelsens — tillstånd därtill på samma sätt som till bisysslor i allmänhet. Om en överläkare sålunda kan åberopa särskilda skäl för att förlägga sin öppna mottagning, helt eller delvis, till lokal utanför sjukhuset i stället för att ha den på sjukhuset, är sjukvårdsstyrelsen oförhindrad att lämna tillstånd därtill, om den finner detta ur sjukvårdens synpunkt godtagbart. Ej heller innebär det anförda, att det är en skydighet för läkarna att tillhandagå med läkarvård i de fall, där de har rättighet till det. Det är här fråga om enskild verksamhet, där läkarnas deltagande beror på deras egen prövning. Såsom å sid. 78 anförts föreslås skyldigheten att ha mottagning på sjukhuset icke gälla överläkare och sjukstuguläkare, vilka anställts före lagens ikraftträdande. Dessa läkare kan icke heller resa anspråk på att beredas tillfälle till mottagning på sjukhuset om de så önskar. Med hänsyn härtill synes de böra bibehållas vid sin nuvarande rätt alt utan särskilt tillstånd ha mottagning i sin bostad. Rätten bör dock av nyss anförda skäl icke gälla för det fall, att erforderliga mottagningslokaler ställes till förfogande på sjukhuset. För biträdande överläkare, underläkare och extra läkare bör som undantagslös regel gälla, att de icke får bedriva enskild praktik utan sjukvårdsstyrelsens tillstånd. I sådant fall bör också alltid direktionen och vederbörande överordnade läkare först ha beretts tillfälle yttra sig. Till sist må anmärkas, att den nu föreslagna ordningen avser att reglera läkarnas regelmässiga verksamhet och ej tar sikte på rena nödfallssituationer. Behörighetsföreskrifter. Liksom hittills bör Kungl. Maj :t äga meddela föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till sjukhusläkartjänster. Sådana bestämmelser finnes för närvarande i kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar. Denna kungörelse kräver en genomgripande omarbetning för att anpassas till kommitténs förslag — den saknar t. ex. helt behörighetsföreskrifter för biträdande överläkare. Erinras må här också att från sjukstuguläkarnas sida framförts krav på skärpning av kompetenskraven för dessa läkare. För storstädernas mentalsjukhus finnes nu flera behörighets före-

141 skrifter i särbestämmelserna, vilka enligt kommitténs förslag kommer att upphöra att gälla. I den mån dessa bestämmelser erfordras bör de överflyttas till 1915 års kungörelse. Detsamma gäller behörighetskravet för underläkare, vilket f. n. är intaget i sjukhusstadgan. Det synes emellertid lämpligen böra uppdragas åt medicinalstyrelsen att verkställa denna omarbetning. 2. Tillsättning av överläkare Enligt gällande bestämmelser (14 § sjukhuslagen) tillsättes de grupper läkare, som motsvaras av lagförslagets överläkare — d. v. s. lasaretts-, sanatorie- och epidemisjukhusläkare samt läkare vid mentalsjukhus med mera än 150 vårdplatser — av Kungl. Maj:t medelst fullmakt. Innan tillsättning sker skall medicinalstyrelsen uppgöra förslag till tjänstens återbesättande. Å förslag skall uppföras de tre främsta av sökandena. Sedan förslag upprättats, äger vederbörande sjukvårdsstyrelse avge förord till förmån för någon av de å förslaget uppförda eller för någon som av reservant ansetts böra erhålla förslagsrum. För Stockholms stad gäller i nu angivna hänseenden vissa särbestämmelser (11 och 13 §§ reglementet). Enligt dessa tillsättes överläkare av Kungl. Maj :t medelst förordnande på viss tid, vilken skall utgöra sex år, där ej särskilda skäl till annat föranleder. Vidare uppgöres förslag icke av medicinalstyrelsen utan av tre för ändamålet tillkallade sakkunniga, varav en, som tillika är ordförande, utses av medicinalstyrelsen, en av karolinska institutets lärarkollegium och en av överläkarna vid stadens sjukhus (inkl. mentalsjukhus) gemensamt. Anställningen medelst kungl. fullmakt innebär jämlikt § 36 regeringsformen bl. a., att innehavaren icke kan skiljas från sin befattning annorledes än efter rannsakning ooh dom. Det har ifrågasatts, om icke denna anställningsform borde överges och i stället tillsättning regelmässigt ske genom förordnande på viss tid. Man har hoppats härigenom bland annat vinna att överläkare, som visar sig mindre lämplig, icke skulle behöva bibehållas i sin tjänst längre än till tiden för förordnandets utgång. Spörsmålet synes kommittén väl värt att övervägas. Det finnes exempel på lasarettsläkare, vilkas olämplighet varit rätt klart ådagalagd utan att möjlighet till förtidspensionering förelegat. Fråga är dock, om icke möjligheterna att vid förordnandesystem vägra förlängda förordnanden överskattats. Kommittén håller före, att det i praktiken endast kommer att bli mycket uppenbara fall, där det blir möjligt att vägra förnyat förordnande. Sådana fall är emellertid så utomordentligt sällsynta, att det knappast är motiverat att låta dem vara utslagsgivande för valet av anställningsform. Under de snart 25 år som nuvarande ordning gällt i Stockholm lär förlängt förordnande endast ha vägrats i ett fall — detta avsåg tjänst vid mentalsjukhus. En omläggning skulle också innebära en allt annat än önskvärd administrativ belastning genom nödvändigheten att ompröva varje överläkarförordnande vart sjätte

142 år. Antalet överläkare uppgår till omkring 550. Ehuru detta förhållande icke torde böra tillmätas alltför stor betydelse, kan det dock icke lämnas helt obeaktat. För Kungl. Maj :ts kansli skulle ett förordnandesystem innebära i genomsnitt inemot 100 ärenden om året. Till stöd för ett bibehållande av fullmaktsanställningen kan också anföras, att överläkartjänster icke kan anses vara sådana chefstjänster, som enligt inom statsförvaltningen gängse grunder tillsättes på förordnande. Det bör vidare beaktas, att en övergång till 6-årsförordnanden skulle komma att öka pensioneringskostnaderna för det allmänna (staten och huvudmännen). Årsavgifterna kommer att bli av en helt annan storleksordning än nu dels genom att för hel pension skulle krävas lägre antal tjänstår, dels genom att avgång med hel pension skulle kunna ske vid lägre ålder samt dels genom att pensioneringskostnaderna måste fördelas på genomsnittligt kortare tjänstetider än nu. Enligt gällande ordning för pensionering genom statens pensionsanstalt äger en på förordnande anställd befattningshavare avgå med rätt till förordnandepension efter 12 års anställning. Har han vid avgången uppnått 55 levnadsår, utgår därvid hel pension. Om han efter att ha innehaft förordnande i 6 men ej i 12 år icke erhåller förnyat förordnande, är han också berättigad till förordnandepension, vilken då utgår med avkortat belopp. Från pensionsanstalten har inhämtats (november 1955), att under anlagande att överläkartjänst tillträdes vid i genomsnitt 43 års ålder och att pensionsåldern är 65 år den erforderliga årsavgiften blir i runt tal 7.000 kronor vid tillämpning av anstaltens försäkringstekniska grunder. Om i stället infördes rätt till förordnandepension, skulle för läkare, som anställts vid 43 års ålder och som berättigades avgå med sådan pension efter 18,12 eller 6 års anställning, pensionskostnaden motsvaras av avgifter å ungefär 12.000, 23.000 respektive 50.000 kronor årligen under anställningstiden. Då kommittén funnit sig böra stanna vid att föreslå bibehållande av fullmaktsanställningen för överläkare, har därtill även medverkat ett annat ändringsförslag, som kommittén framlägger i syfte att öka garantierna för att endast de mest lämpliga sökandena vinner befordran till överläkartjänster, nämligen en utökning av förslagsrummens antal. Såsom nyss nämnts skall förslag för närvarande upptaga de tre främsta sökandena. Från huvudmannahåll har länge påyrkats, att förslagen borde utvidgas att omfatta de fem främsta av sökandena, varigenom större möjligheter skulle beredas att utvälja en för tjänsten lämplig sökande. Den omständigheten, att förslag endast skall uppta tre sökande, har stundom medfört olägenheter. Visserligen har nackdelarna i någon mån motverkats genom huvudmannens rätt att avge förord även för sökande, som av reservant inom medicinalstyrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. Det är dock knappast tillfredsställande att så viktiga avgöranden som de, varom här är fråga, skall vara beroende av en ensam reservants mening. Här må erinras

143 om att enligt Kungl. Maj:ts instruktion för medicinalstyrelsen (16 och 26 §§) skall vid förslags upprättande delta generaldirektören, vilken beslutanderätten ensam tillkommer, föredraganden och ytterligare minst en ledamot ävensom en ledamot av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, vilken företräder den vetenskapsgren eller det verksamhetsområde, som närmast är av betydelse för tjänsten. Generaldirektören äger kalla ytterligare ledamöter och vetenskapliga råd. I praxis deltager numera som regel generaldirektören och fyra läkarledamöter samt två ledamöter av styrelsens vetenskapliga råd, om tjänsten avser specialiteterna medicin, kirurgi eller gynekologi, och ett vetenskapligt råd om det är fråga om annan specialitet. Varje ökning av förslagsrummen ökar givetvis utsikterna för huvudmannen att förvärva en enligt hans uppfattning lämplig sökande. Kommittén anser sig likväl icke böra förorda en utökning av förslagsrummen till flera än fyra. I samband härmed bör rättigheten att avge förord för sökande, som av någon reservant ansetts böra tilldelas förslagsrum, ändras därhän att rätten endast gäller den, till vars förmån minst två ledamöter reserverat sig. Att reservation till förmån för samma sökande föreligger från minst två deltagare är en avsevärt säkrare garanti för att det är fråga om en verkligt tveksam meritvärdering än om endast en ledamot varit skiljaktig. Det synes därför kommittén principiellt mera tilltalande att endast låta reservation av två eller flera ledamöter inverka på huvudmannens förordsrätt. Här må anmärkas, att då kommittén föreslagit förslagsrummens utökning till fyra, detta dock får anses som en undantagsordning, betingad av överläkartjänsternas betydelse och av anställningsformen, vilken icke möjliggör entledigande förrän vid pensionsålderns inträde. För övriga läkartjänster, som föreslås skola tillsättas efter förslag (se 31—35 §§), anser kommittén någon ökning av förslagsrummen icke påkallad utan föreslår, att dessa alltjämt begränsas till tre. För ett bibehållande av fullmaktssystemet är också av vikt, att det i möjligaste mån föreligger ett fulltaligt förslag vid förordets prövning. Ett ofullständigt förslag minskar utrymmet för huvudmannens valrätt och därmed också utsikterna att erhålla en enligt hans uppfattning lämplig sökande. I tider av läkarbrist kan detta förhållande bli en fara. Det mest extrema fallet är givetvis det, där endast en behörig sökande anmält sig. Det är i sådant fall angeläget, att varken Kungl. Maj :t eller huvudmannen automatiskt påtvingas denne sökande. Särskilt för dylikt fall måste möjlighet finnas att anordna nytt ansökningsförfarande. Enligt gällande rätt är det också Kungl. Maj:t obetaget att föreskriva förnyat ledigförklarande, även om formellt behöriga sökande anmält sig1. Ingen sökande kan göra gällande något rättsligt anspråk på att bli utnämnd till en tjänst därför att han är ensam kompetent sökande. l Se Justitiekanslersämbetets u t l å t a n d e den 22 september 1954 i ärende R.D. 117/54.

144 Såsom inledningsvis framhållits gäller undantag för Stockholms stads sjukhus såväl vad avser anställningsformen för överläkare som i fråga om förfarandet vid förslags upprättande. Kommittén, som icke utan vägande sakliga skäl vill förorda undantagsbestämmelser, kan ej finna anledning tillstyrka ett bibehållande av ifrågavarande särbestämmelser för Stockholm. De sökande, som skall uppföras å förslag, är enligt 14 § sjukhuslagen de i avseende å »skicklighet och förtjänst» främsta bland de sökande. Kan sökande inom det område, som tjänsten avser, åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring å sjukhus, grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall enligt samma paragraf särskild hänsyn därtill tagas. Det har stundom väckt en viss undran, att sjukhuslagen såsom befordringsgrunder föreskriver »skicklighet och förtjänst» i nu angiven ordning, medan § 28 regeringsformen anger »förtjänst och skicklighet». Nuvarande lydelse går tillbaka till lasarettsstadgan den 18 oktober 1901. I motiven till denna finns intet som anger, varför omvänd ordföljd i förhållande till grundlagen valts. 1920 års lasarettsstadgekommitté, vilken hade att ompröva bestämmelsen och föreslog dess bibehållande, torde icke ha uppmärksammat den särskilda ordföljden. Detta framgår av kommitténs betänkande (SOU 1922:43), vari å sid. 176 bl. a. anföres: »Grunderna för tillsättande av tjänster, vilkas innehavare av Konungen utnämnas, äro ju enligt gällande grundlag skicklighet och förtjänst». Betänkandet överarbetades av 1926 års lasarettsstadgesakkunniga. Dessa yttrade (SOU 1927:3), att det var av vikt att vederbörlig hänsyn togs till de sökandes reella kompetens, samt anförde vidare: Måhända söker redan gällande stadga (d. v. s. 1901 års) giva en anvisning i sådan riktning, då den, med rent språklig avvikelse från det i § 28 regeringsformen förekommande uttrycket »förtjänst och skicklighet», nämner skickligheten först. Men de sakkunniga hava sökt att ytterligare understryka skicklighetens stora betydelse genom att ålägga den förslagsupprättande myndigheten att vid jämförelse mellan de sökandes skicklighet särskilt beakta framstående sådana, manifesterad genom berömvärd tjänstgöring å sjukhus, framstående utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete inom området, som tjänsten avser. Såsom en biprodukt av denna föreskrift vinnes ett fastställande av de viktigaste av de moment, som konstituera skickligheten. Enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening bör vid förslagens upprättande liksom vid Kungl. Maj :ts utnämning de sökandes meriter vägas mot varandra under hänsynstagande till såväl förtjänst som skicklighet. Vilken av de två egenskaperna som därvid namnes först torde i och för sig vara utan saklig betydelse. Regeringsformens ordföljd bör dock i lagen följas. Kommittén förordar därför, att befordringsgrunderna angives vara »förtjänst och skicklighet». Ändringen innebär icke, att skickligheten hädanefter skall värdesättas mindre. Detta understrykes genom tillägget, att

145 särskild hänsyn skall tagas till framstående skicklighet, vilket tillägg bibehålies oförändrat. 1 I olika sammanhang har från läkarhåll riktats kritik mot sjukhuslagens anvisningar i fråga om de omständigheter, vartill särskild hänsyn skall lagas vid upprättande av förslag, och justering av dessa i ett eller annat avseende har ifrågasatts. Vid den granskning kommittén ägnat förevarande stadgande har kommittén dock ej kunnat finna att detta lämnar rum för några berättigade anmärkningar. Fastmera synes reglerna som helhet vara väl genomtänkta samtidigt som de icke över hövan binder den förslagsställande myndigheten. Den kritik som framkommit torde i realiteten vända sig mera mot stadgandets tillämpning än mot dess författningsmässiga utformning. Gällande lydelse har nu också vunnit viss hävd — det har legat till grund för överläkarkårens rekrytering alltsedan år 1929 — och det kan rättvisligen icke sägas annat än att anvisningarna i det stora hela väl fyllt sin uppgift. Kommittén är av nu anförda skäl icke beredd att förorda någon jämkning av dessa. Det har inom kommittén diskuterats om skäl förelåge för en mera genomgripande omläggning av ordningen för förslagets upprättande, närmast därhän att uppgiften att uppgöra förslagen överflyttades från medicinalstyrelsen till en särskild nämnd med representanter för olika intressen. Såsom förut a n m ä r k t s är praxis numera den att vid förslagens upprättande deltager, förutom generaldirektören, fyra läkarbyråchefer och en eller två ledamöter av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd — ledamöter av detta råd utses av Kungl. Maj:t efter förslag av generaldirektören. I de fall, där två ledamöter av vetenskapliga rådet deltager såsom fallet är beträffande tjänster inom de största specialiteterna, medicin och kirurgi, ävensom inom gynekologi, är regelmässigt den ene knuten till den medicinska undervisningen inom specialiteten ifråga, medan den andre är en praktiskt verksam lasarettsläkare inom samma område. Denna sammansättning synes tillgodose rimliga anspråk på att förfarandet skall möjliggöra en allsidig bedömning av de sökandes meriter. Några ytterligare intressenter bör icke tillerkännas rätt att öva inflytande på förslagens uppgörande. Kommittén finner på grund härav icke anledning föreslå någon ändring i de bestämmelser varom nu är fråga. Enligt gällande ordning (19 § sjukhusstadgan) ankommer det å medicinalstyrelsen att ledigförklara överläkartjänst efter anmälan av sjukvårdsstyreli I och för sig innebär regeringsformens föreskrift — »Konungen fäste vid alla befordringar avseende endast å de sökandes förtjänst och skicklighet, mera icke på deras börd» — intet hinder mot att skicklighet värderas mer än förtjänst eller vice versa. Se t. ex. allmänna läkarinstruktionen (SFS nr 442/1930), vari uttryckligen angives att vid befordran av förste provinsialläkare bör i främsta rummet hänsyn tagas till skicklighet och därnäst till tjänsteår (3 § 2 mom.), medan bland befordringsgrunderna för provinsialläkare först angives tjänstålder och sist skicklighet (19 § 2 mom.). Det förekommer också, att i specialförfattningar anges, att endast skicklighet eller endast förtjänst skall beaktas. Inom akademistaten gäller sålunda »vetenskaplig skicklighet» såsom enda befordringsgrund (SFS nr 117/1956 § 123). 10

146 sen. För Stockholm gäller här en undanlagsbestämmelse (12 § reglementet), i det att sjukhusdirektionen själv ombesörjer ledigförklarande av överläkartjänster i Stockholm. Det har ifrågasatts, om icke kungörandet av ledigblivna tjänster kunde överlämnas åt sjukvårdsstyrelserna att själva ombesörja. Emellertid är det av vikt att kungörelserna står i full överensstämmelse med gällande författningar och icke innehåller av huvudmannen tilllagda villkor eller föreskrifter som äro oförenliga med lagstiftningen. Ett kungörande, som vidlådes av fel i något hänseende, kan vålla avsevärda svårigheter icke minst för Kungl. Maj :t som h a r att pröva inkomna ansökningar. Om medicinalstyrelsen i sista hand får ansvara för kungörelsernas utformning, vinnes större garanti för att dessa blir invändningsfria. Av detta skäl föreslår kommittén icke någon ändring beträffande förfarandet vid ledigförklarande. Tillräckliga skäl för ett bibehållande av särstadgandet för Stockholm synes ej föreligga. Det har anmärkts, att förfarandet vid tillsättning av överläkare är tidsödande och ofta ger anledning till långa vakanser. Det kan enligt kommitténs mening icke bestridas, att tillsättningsförfarandet för överläkare är relativt komplicerat. Med hänsyn till den betydelse dessa tjänster har för sjukvården anser sig kommittén dock icke kunna föreslå några förenklingar av förfarandet. Självfallet är det emellertid angeläget, att vakanser så långt möjligt förhindras eller begränsas. Som allmän regel bör gälla, att erforderliga åtgärder för återbesättande av ledigbliven tjänst skall vidtagas utan dröjsmål samt att det såvitt möjligt skall undvikas, att vakans uppkommer å överläkartjänst — liksom för övrigt även å tjänst som biträdande överläkare. Denna regel har intagits i 8 § av förslaget till sjukhusstadga. Till komplettering härav har i 7 § av samma förslag återgivits den vid pensionering genom statens pensionsanstall gällande bestämmelsen (se SFS nr 359/1950, 4 §), att befattningshavare har att senast sex månader före pensionsålderns inträde ingiva ansökan om avsked. I nu angivna fall bör vakans kunna helt undvikas. Vid nytillsättningar på grund av transport eller frånfälle kan dock icke undgås att vakans uppkommer. Om varje myndighet som har att medverka vid tillsättningsärende — direktion, sjukvårdsstyrelse, medicinalstyrelse, dess vetenskapliga råd och inrikesdepartementet — vinnlägger sig om att behandla dessa ärenden utan dröjsmål, bör vakanserna dock kunna hållas inom rimliga gränser. Att för detta ändamål meddela mera detaljerade föreskrifter kan dock knappast komma i fråga. Att t. ex. föreskriva att förslag skall ha upprättats eller förord avgivits inom viss tid är icke praktiskt möjligt på grund av de växlande förhållandena i olika ärenden. Om kommittén sålunda trots därmed förenade olägenheter i fråga om tidsutdräkt m. m. icke anser sig böra föreslå några ändringar i principerna för överläkares tillsättning, vill kommittén dock bestämt framhålla, att detta tillsättningsförfarande bör reserveras för ifrågavarande tjänster och

147 icke utvidgas att omfatta även läkartjänster av lägre valör. För sådana måste ett betydligt enklare förfarande väljas. Från läkarhåll har påtalats att det med nuvarande bestämmelser möter svårigheter för en sökande, som är missnöjd med upprättat förslag, att få den tillgång till ansökningshandlingarna, som är erforderlig för att han han skall kunna bedöma om det finnes anledning att anföra besvär hos Kungl. Maj:t och h u r dessa skall avfattas. Ansökningshandlingarna översändes nämligen omedelbart efter förslagets upprättande till sjukvårdsstyrelsen för avgivande av förord, varefter handlingarna jämte beslutet om förord återsändes till medicinalstyrelsen för vidarebefordran till Kungl. Maj :t. Av motiven till gällande författningstext framgår, att förslagets översändande till sjukvårdsstyrelsen skall ske utan avvaktan på att detsamma vunnit laga kraft (»ofördröjligen»). Att ändra detta därhän att översändandet ej skall ske förrän besvärstiden utlöpt, skulle innebära en förlängning av tillsättningsförfarandet. Då detta som nyss anmärkts redan nu är rätt tidsödande, k a n kommittén omöjligen förorda en dylik ändring. Enligt vad kommittén erfarit brukar medicinalstyrelsen emellertid numera i de flesta fall för eget behov fotokopiera ansökningshandlingarna. Kopian bör kunna stanna hos medicinalstyrelsen och där vara tillgänglig för intresserade medsökande. Ej heller bör ifrågakomma att ändra praxis i förevarande hänseende .så att särskild besvärsprövning av förslag införes. Kommittén anser — i likhet med tidigare sakkunniga — att det vid utnämningsärendes behandling är meningslöst, att besked lämnas rörande förslagets riktighet i andra fall än då detta har någon betydelse för ärendets avgörande och att det är olämpligt att kräva att Kungl. Maj :t skall före förordet deklarera sin ståndpunkt till frågan om sökandenas inbördes ordning för a t t sedan till äventyrs verkställa utnämningen i strid med denna ståndpunkt.

3. Tillsättning av biträdande överläkare Det är angeläget, att det skapas en enkel ordning för tillsättandet av tjänster som biträdande överläkare, så att dessa kan bli tillsatta utan alltför lång tidsutdräkt och besvärande formaliteter. Kommittén anser det ligga närmast till hands att välja samma förfarande som f. n. gäller vid tillsättning av underläkare d. v. s. förslag upprättas av tre sakkunniga på länsplanet, förord avgives av vederbörande överläkare och direktion, och beslut meddelas av sjukvårdsstyrelsen. Denna ordning överensstämmer också med den som föreslagits av styrelsen för Sveriges yngre läkares förening (skrivelse till Sveriges läkarförbund den 26 februari 1952). Ifrågavarande sakkunniga utses enligt gällande sjukhusstadga av medicinalstyrelsen fölen tid av fyra år och väljes regelmässigt bland sjukvårdsområdets överläkare. Ordningen har visat sig fungera mycket väl beträffande underläkar-

148 tjänsterna och bör kunna utnyttjas även för vissa andra läkartjänster. Kommittén föreslår sålunda i det följande, a t t i den mån sjukstugu-, sjukhemsoch extraläkartjänster skall tillsättas efter förslag, det skall ankomma på samma sakkunniga alt uppgöra förslag även till dessa befattningar. De sakkunniga kommer följaktligen att få ställningen av huvudmannens medicinska experter vid uppgörande av alla förslag till sjukhusläkartjänster utom sådana som överläkare. En viss svaghet med denna ordning, såvitt avser biträdande överläkare för vilka specialistutbildning regelmässigt torde krävas, är dock, att den icke erbjuder någon garanti för att sökandena kommer att bedömas av sakkunnig med utbildning inom samma specialitet. Särskilt vetenskapligt forskningsarbete, som ju är en befordringsmerit, kan svårligen värdesättas av läkare utanför specialiteten ifråga. Det måste därför vara ett önskemål att bland de sakkunniga alltid ingår någon överläkare vid samma eller liknande specialavdelning som den, vid vilken tjänsten är ledigförklarad. Detta önskemål bör kunna tillgodoses på det sättet, att om ingen av de tjänstgörande sakkunniga tillhör den specialitet som tjänsten avser skall de tillkalla och med sig adjungera en fjärde ledamot vilken har sådan utbildning. Därvid torde det vara lämpligt att följa regeln att tillkalla den till tjänsteåren äldste överläkaren, som representerar ifrågavarande specialitet inom sjukvårdsområdet. Hinder för att tillkalla annan, om anledning därtill finnes, bör dock ej föreligga och de isakkunniga bör också vara oförhindrade att kalla överläkare inom annat sjukvårdsområde. Närmast till hands ligger att angränsande sjukvårdsområden bistår varandra då det gäller tjänstetillsättningar av ifrågavarande slag. Finnes bland suppleanterna för de sakkunniga någon som representerar specialiteten, torde det vara enklast att den ordinarie ledamoten låter suppleanten tjänstgöra i sitt ställe men denne kan också tillkallas som fjärde ledamot. Med detta tillägg synes det kommittén icke böra möta några betänkligheter mot att låta sjukvårdsstyrelserna tillsätta biträdande överläkare. Det har dock ifrågasatts om ianspråktagandet av dessa sakkunniga möjligen skulle kunna innebära en risk genom att de kunde förväntas hysa benägenhet att ge företräde åt sökande från det egna sjukvårdsområdet. Med hänsyn till tjänsternas betydelse är det självfallet angeläget att förslag upprättas efter rent objektiva grunder. Vid bedömandet av detta spörsmål måste dock beaktas, att en förutsättning för den föreslagna ordningen är, att klara behörighetsföreskrifter för tjänsterna fastställes i författning — för närvarande saknas som bekant sådana. Dessa tillsättningsärenden kommer säkerligen att följas med stor uppmärksamhet från läkarkårens sida och det finnes enligt kommitténs mening ingen anledning anta annat än att de överläkare som får att uppgöra förslag kommer att vinnlägga sig om att motsvara det förtroende som sakkunnigställningen innebär för dem. Möjligheten av att uppdra åt medicinalstyrelsen att upprätta förslag har

149 även övervägts. En sådan ordning skulle emellertid leda till en icke önskvärd byråkratisering av ärendena och avsevärt fördröja tillsättningarna. I sådant fall finge man också räkna med att medicinalstyrelsens förslag ej sällan komme att överklagas hos Kungl. Maj :t. Därmed skulle möjlighet skapas till ytterligare tidsutdräkt, ofta en säkerligen betydande sådan. På grund härav har kommittén avvisat detta alternativ. Beträffande den tidsperiod, för vilken biträdande överläkare bör tillsättas, har kommittén stannat för sex år d. v. s. dubbelt så lång tid som gäller för underläkare. Anställning bör dock kunna ske även för kortare tid om det föreligger särskild anledning härtill. Har en biträdande överläkare en gång anställts, bör förordnandet efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande kunna utan nytt ledigförklarande förlängas för högst sex år i sänder. Bestämmelserna kommer sålunda icke att lägga hinder i vägen för att en biträdande överläkare innehar sin tjänst till pensionsålderns inträde. Liksom Kungl. Maj:t äger föreskriva nytt ledigförklarande av en tjänst oavsett om behöriga sökande anmält sig eller icke, bör även sjukvårdsstyrelse ha en viss befogenhet att förordna om nytt ansökningsförfarande. Då det emellertid är angeläget att en dylik rätt utövas med varsamhet och endast i undantagsfall, torde sjukvårdsstyrelsernas befogenhet i förevarande hänseende böra begränsas i lagen. Kommittén föreslår, att förnyat ledigförklarande endast får ske då icke mer än en behörig sökande anmält sig. Något praktiskt behov av nytt kungörande i andra fall föreligger knappast heller. 4. T i l l s ä t t n i n g av s j u k s t u g u l ä k a r e Enligt nuvarande ordning tillsättes sjukstuguläkare inklusive tuberkulossjukstuguläkare och epidemisjukstuguläkare av sjukvårdsstyrelsen antingen för viss tid eller tillsvidare, i senare fallet med ömsesidig rätt till minst sex månaders uppsägning. Tillsättandet skall ske efter ledigförklarande som ombesörjes av vederbörande direktion. Något sakkunnigförfarande för uppgörande av förslag är icke föreskrivet. Från medicinalstyrelsen skall dock inhämtas yttrande om vederbörandes formella behörighet till tjänsten och om lämpligheten av eventuell tjänsteförening. Sedan sådant yttrande inhämtats, skall direktionen med eget yttrande överlämna ansökningshandlingarna till sjukvårdsstyrelsen (se 14 § 2 mom. sjukhuslagen och 48 § 2 mom. sjukhusstadgan). De sjukhus, varom det här är fråga, kan vara så varierande både till storlek, art och belägenhet, att det erbjuder svårigheter att föreskriva ett för alla lämpligt förfarande för läkarnas tillsättning. Vid en del sjukhus — de största — är chefläkaren heltidsanställd, vid andra är anställningen endast en bisyssla. I senare fallet kan sjukhuset vara beläget på en ort, där tjänsteläkaren är självskriven som sjukhusets läkare, men det kan också ligga på eller i närheten av en större ort, där även andra läkare kan ifråga-

150 komma för uppgiften. En översikt belysande hur sjukstuguläkartjänsterna bestredos vid ingången av år 1956 må här lämnas: Överläkare

Centraldispensärläkare

62 (därav 48 prov.läk.)

13 Tjänsteläkare

Ansvarig läkare vid:

Regementsläkare

Underläkare

52 Tuberkulossjukstugor

...

Summa sjukhus

Ingen annan syssla 23

1 1

5 1

28 Principen för anställningsförfarandet bör vara, att tillsättning sker efter ledigförklarande i de fall, där olika läkare rimligtvis kan tänkas ifrågakomma till tjänsten, men att sådant förfarande ej påfordras där viss läkare anses självskriven. Vidare bör gälla att, om tillsättning sker efter ledigförklarande och mer än en sökande anmäler sig, ett sakkunnigförslag upptagande de tre främsta sökandena skall föreligga innan direktion och sjukvårdsstyrelse tar ställning i ärendet. I sådant fall bör huvudmannens valrätt begränsas till dem som uppförts å förslaget eller som av reservant ansetts böra erhålla förslagsrum. Då det alltid måste vara vanskligt för en huvudman att utan tillgång till sakkunnigförslag göra en objektiv bedömning av medicinska meriter, bör den här föreslagna ordningen i icke ringa mån underlätta tillsättningsärendenas behandling för huvudmännen. För läkarna bör en ändring i föreslagen riktning erbjuda fördelar, då den ökar garantierna för en objektiv bedömning av sökandena. Fråga har väckts, om medicinalstyrelsen borde anlitas för uppgörande av förslag, då det gäller de största av sjukstugorna, där läkaren är heltidsanställd. Verksamheten vid dessa sjukstugor har varit och är av rätt växlande karaktär beroende på de olika läkarnas skiftande utbildning. Från medicinalstyrelsens sida har framhållits, att en central meritbedömning skulle vara ägnad att medföra en mera enhetlig sjukvård vid dessa sjukhus. Detta skulle i sin tur underlätta en rationell fördelning av patienterna mellan sjukstugorna och lasaretten och därigenom möjliggöra en ändamålsenligare inpassning av sjukstugorna i den allmänna sjukvårdsorganisationen. Även kommittén är, som nyss anförts, av den meningen att förbättringar i nuvarande ordning bör eftersträvas genom föreskrift om att sakkunnigförslag skall föreligga innan tillsättning sker. Kommittén är emellertid ingalunda övertygad om att det är nödvändigt att sådant förslag uppgöres av central instans. Även en decentraliserad sakkunnigbedömning bör vara fullt tillräcklig för ifrågavarande tjänster. På grund härav och av de skäl, som tidigare anförts beträffande biträdande överläkare, förordar

151 kommittén, att samma sakkunniga, som har att upprätta förslag till tjänster som biträdande överläkare även skall uppgöra förslagen till sjukstuguläkartjänster. Kommittén vill, som framgår av föregående stycke, icke heller begränsa denna ordning till de största sjukstugorna utan anser samma ordning i princip böra gälla alla tjänster, där tillsättning sker efter ledigförklarande. Att i lagtext precisera dessa grundsatser låter sig dock icke utan vidare göra. Någon administrativ skillnad mellan t. ex. sjukstugor med heltidsanställd läkare och sådana, där läkarsysslan är en deltidsuppgift, kan knappast konstrueras. Gränsen är heller ingalunda fast. Ett stort antal av våra sjukstugor borde ha heltidsanställd läkare, om det vore möjligt att förvärva sådan. Ej heller är det möjligt att i författning precisera under vilka förutsättningar viss läkare skall anses självskriven. Dessa förhållanden gör att kommittén anser lagen böra såsom huvudregel innehålla att kungörande skall ske och sakkunnigförslag upprättas. Regeln bör emellertid kompletteras med en föreskrift om befogenhet för medicinalstyrelsen att medge undantag. Denna dispensriitt bör kunna utnyttjas på olika sätt. Den bör sålunda kunna tillämpas i ett individuellt tillsättningsärende eller för ett visst sjukhus eller en viss grupp av sjukhus. Kommittén avser att härigenom bereda medicinalstyrelsen största möjliga frihet. För att den föreslagna ordningen skall fungera så smidigt som möjligt är det lämpligt att sjukvårdsstyrelserna i ett sammanhang prövar, om det finns behov av att söka utverka dispens beträffande sjukstuguläkarbefattningar inom området och i så fall för vilka befattningar. För dessa bör dispens sökas hos medicinalstyrelsen på en gång. Om så sker, kan individuella dispensansökningar senare undvikas eller i varje fall begränsas till enstaka fall. Framhållas må att dispensbestämmelsen endast föreslås för att befria huvudmännen från ett förfarande, som ur det allmännas synpunkt icke kan anses nödvändigt. Det finns sålunda självfallet ingen skyldighet för en huvudman att anhålla om dispens, även om förutsättningar för en sådan föreligger. Som inledningsvis nämnts kan sjukstuguläkare för närvarande tillsättas antingen för viss tid eller tills vidare med minst sex månaders uppsägningstid. För det fall, att tillsättningen sker för viss tid, skall dock enligt sjukhuslagen det förbehållet göras att, om sjukstugan, tuberkulossjukstugan eller epidemisjukstugan skall omändras till lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus, läkaren är skyldig avgå sex månader efter uppsägning. Den vanliga anställningsformen för sjukstuguläkare är »tills vidare». Kommittén anser också denna ordning vara den lämpliga och föreslår därför att möjligheten av anställning för viss tid utgår. Härigenom vinnes även den förenklingen, att särskilda föreskrifter icke erfordras med hänsyn till sjukhusets eventuella övergång till annan sjukhustyp.

152 5. Tillsättning av sjukhemsläkare Sjukhemsläkare motsvarar enligt nuvarande terminologi ansvarig läkare vid anstalt för kroniskt sjuka, vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescenthem. Bestämmelserna om sjukhemsläkare skall enligt 27 § förslaget till sjukhuslag även gälla läkare vid fristående förlossningshem. Beträffande dessa sjukhus finnes f. n. endast i två fall särskilda bestämmelser i sjukhusförfattningarna om läkares tillsättning. Undantagen avser läkare vid sådana kronikeranstalter, som är anordnade vid lasarett eller därmed jämförliga sjukvårdsinrättningar, och vid konvalescenthem. Om dessa gäller, att de skall tillsättas i samma ordning som sjukstuguläkare. Kommittén föreslår som huvudregel, att ifrågavarande läkare skall tillsättas av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande tills vidare med ömsesidig rätt till minst sex månaders uppsägningstid men i övrigt i den ordning styrelsen bestämmer. Detta torde också överensstämma med den praxis som utbildat sig. Lika oreglerade synes dock icke läkartjänsterna vid de större kronikeranstalterna böra lämnas d. v. s. de som enligt gällande terminologi är »anordnade vid lasarett». Ehuru dessa i framtiden ofta torde komma att försvinna genom att de uppgår i lasarettet, bör dock ovan refererade specialbestämmelse för dem i princip bibehållas. Kommittén anser emellertid uttrycket »anordnad vid lasarett» böra undvikas och i stället en mera otvetydig bestämning väljas. Därvid torde någon bättre gräns än anstaltens storlek ej stå till buds. Ju mer arbetstid tjänsten kräver, desto angelägnare är det att den tillsättes efter en så sakkunnig bedömning som möjligt. Kommittén förordar, att gränsen sättes vid 60 vårdplatser, vilket antal i allmänhet torde motsvara högst två vårdavdelningar. Är platsantalet över 60, bör tillsättningen ske enligt samma regler, som gäller för sjukstuguläkare d. v. s. tjänsten skall ledigförklaras och sakkunnigförfarande anlitas såsom för biträdande överläkare innan förordnande meddelas. Medicinalstyrelsen bör dock — på samma sätt som ifråga om sjukstuguläkare — ha möjlighet att på framställning av huvudman medgiva dispens från denna ordning. Kommittén anser icke skäl föreligga att begränsa räckvidden av bestämmelsen om 60 vårdplatser till endast sådana hem som är avsedda för kroniskt sjuka utan förordar att den gäller hela sjukhemskategorien. 6. Tillsättning av underläkare Genom tillkomsten av gällande sjukhuslag överflyttades rätten att tillsätta underläkare från medicinalstyrelsen till sjukvårdsberedningarna. I samband härmed infördes ett särskilt sakkunnigförfarande för uppgörande av förslag till dessa tjänster. För detta förfarande har redogjorts ovan. Den nya ordningen har visat sig fungera väl och ger i och för sig icke anledning överväga någon ändring. Inom kommittén har dock diskuterats om

153 icke en ytterligare decentralisering av tillsättningsrätten nu borde kunna ske, nämligen till direktionerna. En dylik överflyttning borde icke behöva möta alltför stora betänkligheter med hänsyn till det föreskrivna sakkunnigförfarandet. Då emellertid sjukvårdsstyrelsernas medverkan i dessa ärenden torde innebära en större garanti för objektivitet, vill kommittén likväl icke nu föreslå någon ändring på denna punkt. En betydelsefull fråga är för hur lång tid förordnande å underläkartjänst må meddelas. Dessa tjänster är erforderliga för läkarnas vidareutbildning och det är därför nödvändigt att en cirkulation äger rum, så att största möjliga antal läkare erhåller tillfälle till dylik utbildning. I detta syfte stadgas för närvarande, att förordnande å underläkartjänst icke utan Konungens medgivande må avse längre tid än tre år i sänder. Föreskriften har varit och är i praxis alltjämt föremål för olika tolkningar. På vissa håii anses hinder mot förnyat 3-årsförordnande av en underläkare icke föreligga, om tjänsten i vederbörlig ordning ledigförktarats ooh underläkaren erhållit nytt förslagsrum. Annorstädes anses sådant förordnande icke kunna meddelas utan Konungens tillstånd. Uppenbart är, att den senare tolkningen är den som bäst överensstämmer med tjänsternas karaktär. I varje fall är det tydligt att stadgandet i sin nuvarande lydelse icke erbjuder någon garanti för att cirkulation äger rum å underläkartjänsterna. I de båda sakkunnigutredningar, som föregått 1954 års riksdagsbeslut om reformering av läkarutbildningen, har framhållits nödvändigheten av en ändamålsenlig disposition av underläkartjänsterna (se SOU 1945:56 och 1953:7). Särskilt i den första av dessa utredningar diskuterades ingående de riktlinjer som för detta ändamål borde följas. Genom cirkulär till huvudmännen har medicinalstyrelsen också sökt verka för ett bättre utnyttjande av underläkartjänsterna. I cirkulär den 7 januari 1950 (MF nr 8) framhöll medicinalstyrelsen sålunda lämpligheten av att å vissa i cirkuläret angivna tjänster endast meddelades förordnanden för ett år. I cirkulär den 28 juni 1951 (MF nr 74) uppdrog styrelsen vissa riktlinjer, som borde följas vid omförordnanden av underläkare. Enligt dessa skulle omförordnande få ske av en underläkare vid specialavdelning med 4—5 underläkare och av två vid större specialavdelningar. I övrigt skulle omförordnande ej få äga rum. Den reglering som må vara erforderlig för att bereda läkarna erforderliga möjligheter till vidareutbildning såsom underläkare är icke av sådan art, att den lämpligen kan göras till föremål för uttömmande behandling i lag. Förhållandena är olika inom skilda specialiteter och behovet av föreskrifter kan variera under olika tidsperioder. Med hänsyn till dessa omständigheter synes det lämpligt, att i lagen endast upptages vissa grundläggande regler och att i övrigt medicinalstyrelsen får befogenhet att meddela de kompletterande föreskrifter som från tid till annan k a n visa sig erforderliga. Därvid synes lagens huvudregel liksom för närvarande böra

154 vara att underläkartjänst tillsättes för högst tre år. Har tjänst tillsatts för kortare tid än tre år, bör förordnandet få utan vidare förlängas intill maximitiden. Därutöver synes omförordnande — vare sig med eller utan förnyat ledigförklarande — icke böra få ske utan medicinalstyrelsens tillstånd. För att det administrativa förfarandet icke skall bli mer komplicerat än som är strängt nödvändigt bör, där så är möjligt, dylika tillstånd av mer eller mindre generell räckvidd meddelas (jfr ovannämnda cirkulär MF nr 74/1951). För de större mentalsjukhusens del torde även generella tillstånd i viss utsträckning kunna ifrågakomma. För att bereda möjlighet till snabbare cirkulation på vissa tjänster bör medicinalstyrelsen bemyndigas att i vissa fall föreskriva kortare förordnandetid än tre år. Vidare bör medicinalstyrelsen erhålla befogenhet att meddela föreskrifter som begränsar rätten att inneha underläkartjänster, detta för att om så erfordras kunna förhindra ett kringgående av bestämmelserna angående omförordnanden. Den som under tre år innehaft underläkartjänst bör sålunda kunna förhindras att erhålla nytt förordnande vid samma specialavdelning eller, om sjukhuset ej är uppdelat på sådana avdelningar, vid samma sjukhus. Då de frågor som här berörts är av stor betydelse för sjukvårdens huvudmän, är det naturligt att de generella bestämmelser, som medicinalstyrelsen anser sig behöva meddela med stöd av det här föreslagna bemyndigandet, utfärdas efter samråd med huvudmannarådet. Säkerligen är samråd erforderligt även med de berörda läkarnas organisationer.

7. Tillsättning av extra läkare Extra läkare, som anställes för att fullgöra överläkaruppgifter, bör alltid förordnas av medicinalstyrelsen, vilken också bör äga fria händer att allt efter omständigheterna bestämma om ledigförklarande skall ske eller icke. Annan extra läkare — dessa utgör den stora massan av extra läkare — bör enligt kommitténs mening i princip anställas i samma ordning som gäller i fråga om underläkare d. v. s. efter ledigförklarande och sakkunnigförfarande samt med tillsättningsrätt för sjukvårdsstyrelsen inom förslagets ram. Samma sakkunniga, som fungerar vid övriga läkartillsättningar på länsplanet, bör härvid anlitas. Att denna ordning ur skilda synpunkter erbjuder påtagliga fördelar torde vara uppenbart. Lika klart synes dock vara, att förfarandet icke kan tillämpas undantagslöst. Sålunda förekommer stundom att extra läkare erfordras för att tillgodose ett hastigt påkommande behov t. ex. vid en epidemi. I dylikt fall måste förordnande kunna meddelas utan det dröjsmål som den ordinarie ordningen förutsätter. Det kan också vara fråga om ett förordnande för så kort tid att annonsering och sakkunnigförfarande ter sig överflödigt. Stundom lär även viss läkare kunna vara tämligen självskriven till förordnandet. Med hänsyn härtill bör

155 medicinalstyrelsen äga befogenhet att efter prövning av omständigheterna medgiva undantag från det regelmässiga tillsättningsförfarandet. Anses sådant undantag påkallat, ankommer det på sjukvårdsstyrelsen att göra framställning därom. Detta bör, där så är möjligt, ske samtidigt med att tillstånd begäres att få anställa extra läkare. Som extra läkare måste ofta, särskilt under tid av läkarbrist, anlitas medicine kandidater och utländska läkare, vilka saknar behörighet att utöva läkarkonsten. Därest sådan person ifrågakommer till förordnande, måste medicinalstyrelsen utfärda förordnandet, försåvitt ej styrelsen bemyndigat sjukvårdsstyrelsen därtill. Enligt lagen om behörighet att utöva läkarkonsten kan behörighet att utöva sagda konst i dylikt fall endast vinnas efter förordnande antingen av medicinalstyrelsen eller, efter dess bemyndigande, av sjukvårdsstyrelse eller direktion. Har extraläkartjänst ledigförklarats och sökts såväl av person med läkarbchörighet som av den vilken saknar dylik behörighet, bör den förre äga företräde till tjänsten. Möjlighet till undantag från denna regel bör dock icke vara helt utesluten. I förslaget har därför angivits, att den som äger läkarbehörighet icke »utan särskilda skäl» får förbigås. Prövningen av huruvida sådana skäl föreligger bör alltid ankomma på medicinalstyrelsen. Undantagsvis kan ett så trängande behov av extra läkare uppstå att medicinalstyrelsens medgivande att anställa sådan läkare icke kan avvaktas utan men för sjukvården. För detta fall vill kommittén föreslå, att vederbörande direktion skall äga rätt att utan medicinalstyrelsens tillstånd anställa extra läkare, dock endast i avbidan på styrelsens beslut. Förutsättning härför måste dock vara dels att framställning jämlikt 29 § gjorts om rätt att få anställa extra läkare, dels ock att anmälan om förordnandet omedelbart göres hos medicinalstyrelsen. Det torde stundom förekomma att tillstånd att anställa extra läkare lämnas för relativt lång tid. I dylika fall bör medicinalstyrelsen kunna föreskriva att en och samma läkare icke får inneha förordnandet under hela tiden. Främst med hänsyn härtill bör medicinalstyrelsen äga befogenhet att begränsa rätten att inneha extraläkartjänst i viss överensstämmelse med vad som gäller för underläkare.

8. Konsultläkare Såsom tidigare anmärkts måste möjlighet alltid finnas lör huvudman eller chefläkare att för särskilda uppgifter konsultera utomstående läkare, s. k. konsultläkare. Så förekommer för närvarande i icke obetydlig omfattning. Det har ifrågasatts att i lagen reglera dessa läkares tillsättning och ställning m. m. Kommittén anser dock icke detta påkallat. Det bör vara tillfyllest att anmälan om antagande av konsultläkare göres till medi-

156 cinalstyrelsen, så att styrelsen får möjlighet ingripa om anmälan skulle ge anledning därtill. Skäl för ingripande bör i första hand givetvis vara, att anordningen ur sjukvårdssynpunkt är mindre lämplig. Men ingripande bör även ske om t. ex. konsultläkare anställes med arbetsuppgifter motsvarande en heltidsanställd läkare. Sådan läkare får endast anställas efter medicinalstyrelsens tillstånd (29 §). Med konsultläkare avses i förslaget endast läkare, som icke är anställd vid annat av sjukhuslagen omfattat sjukhus. Anmälningsskyldighet kan nämligen icke anses erforderlig beträffande läkare som är tillsatt i sjukhuslagens ordning. Vidare bör ej heller varje form av konsultation komma i betraktande utan en förutsättning bör vara, att läkaren för konsultationsuppgiften i fråga kan anses vara stadigvarande knuten till sjukhuset. Kommittén vill icke förorda att konsultläkare formellt likställes med överläkare eller biträdande överläkare. Ett uppsplittrande av specialavdelningarna på flera sinsemellan självständiga småavdelningar kan inte anses lämpligt. Det är sällan heller rationellt ur sjukvårdssynpunkt att vid de mindre specialiserade lasaretten anordna av konsultläkare skötta mindre avdelningar för specialiteter, som tillhör centrallasarettens verksamhet. Chefläkaren bör bibehållas vid sitt ansvar för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande pä avdelningen, oavsett om konsultläkare finnes för vissa uppgifter eller icke. Vilket mått av självständighet en konsultläkare kan och bör tillerkännas beror på hans skicklighet och erfarenhet. Bedömandet härav ankommer på chefläkaren.

X. Husmoder, sjukhuspräst och övrig personal

1. Husmoder Enligt gällande sjukhusstadga (3 § jämförd med 53 och 56 §§) skall husmoder finnas vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus. Vid annat sjukhus är husmodersbefattning icke obligatorisk. Husmoder kan vara gemensam för flera sjukhus. Enligt 104 § sinnessjukvårdsstadgan är husmoder ock obligatorisk vid mentalsjukhus med minst 150 vårdplatser och enligt särbestämmelserna för mentalsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö är dessa i förevarande hänseende likställda med lasarett. I 39 § sjukhusstadgan lämnas föreskrifter om husmoders tillsättande m. m. — tjänsten måste bl. a. kungöras till ansökan ledig. Det föreskrives också, att om husmodersbefattning undergått reglering för beredande av pensionsrätt i statens pensionsanstalt, skall vid befattningshavarens antagande iakttagas genom regleringen fastställda behörighetsvillkor. Om husmoders åligganden finnes inga andra bestämmelser i sjukhusstadgan än att hon skall ställa sig till efterrättelse vad som föreskrives i för henne av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion. I den mån en husmodersbefattning registreras i statens pensionsanstalt blir dock hennes arbetsuppgifter delvis preciserade. I 2 § 2 mom. kungörelsen den 9 juni 1950 (nr 359) med tillämpningsföreskrifter till SPA-reglementet heter det nämligen bl. a., att om bland husmoders åligganden ingår »att hava överinseende över och ledning av vid sjukvårdsanstalt anställd sjukvårdspersonal», må befattningen ej registreras, med mindre såsom behörighetsvillkor föreskrivits, att till innehavare av befattningen må antagas endast den, som fullständigt genomgått godkänd sjuksköterskeskola eller av medicinalstyrelsen förklarats ha förvärvat ett mått av kunskap och färdighet, motsvarande det som sådan skola avser att bibringa. I praktiken har varje husmoder de uppgifter med avseende å sjukvårdspersonalen som anges i pensionsbestämmelserna. Därutöver har hon dock som regel även andra arbetsuppgifter, ehuru förhållandena växlar vid olika sjukhus. I vissa fall har hon ledningen även över den kvinnliga ekonomipersonalen. Till husmodersgöromålen anses vanligen också höra vården av sjukhusets förråd av förbrukningsartiklar och inventarier. Ej sällan är husmodern också föreståndare för sjukhusets centralförråd av läkemedel (se SFS nr 126/1938 § 3).

158 Vid större sjukhus är det vanligt att husmodersgöromålen uppdelas på två eller flera befattningshavare under olika benämningar, såsom t. ex. första och andra husmoder, husmoder och biträdande husmoder. Principerna för göromålens delning varierar. Vanligen har en befattningshavare endast hand om personalen — hon benämnes då stundom personalföreståndarinna — och en annan handhar förrådet. Den senare betecknas ibland förrådsföreståndarinna. Det är enligt kommitténs mening orimligt att göra inrättandet av husmodersbefattning obligatoriskt utan att också lämna några föreskrifter om husmoders åligganden. I en reviderad lagstiftning bör det därför inflyta något om husmoderns uppgifter och ställning på sjukhusen. Som framgår av den ovan lämnade redogörelsen kan husmoderns arbetsuppgifter variera men de håller sig dock alltid inom en viss ram. De kan uppdelas i två slag: den ena att handha ledningen av sjukvårdspersonalen, den a n d r a att ombesörja uppgifter som huvudsakligen tillhör den ekonomiska förvaltningen. Det är den förra uppgiften som är den för tjänsten väsentliga, vilket även kommit till uttryck i pensionsföreskrifterna. Det är också endast i fråga om denna uppgift, som en reglering från statsmakternas sida kan anses erforderlig. Vid sjukhusen är det styresmannen resp. överintendenten som har högsta ledningen av sjukvårdspersonalen. För detta ändamål behöver han till sitt förfogande ha en befattningshavare, som under honom kan utöva denna ledning. Det är här som husmodern erfordras. Om och i vad mån en husmoder bör ha även andra arbetsuppgifter än den omedelbara ledningen av sjukvårdspersonalen, kan överlämnas åt huvudmannens bestämmande. Det är här fråga om rent praktiska arrangemang och därtill sådana som i regel faller inom den ekonomiska sektorn. Samma lösning är icke heller alltid lämplig å alla sjukhus. Framför allt spelar sjukhusens storlek en betydande roll. I detta sammanhang bör också beaktas, att det icke kan anses nödvändigt att handhavandet av förrådet anförtros en sjukvårdsutbildad befattningshavare. I sjukhuslagen bör därför inflyta, att husmoder har att dels under styresmannen resp. överintendenten handha ledningen av sjukvårdspersonalen. dels ock fullgöra övriga av sjukvårdsstyrelsen och direktionen anbefallda uppgifter. Liksom för annan personal bör sjukvårdsstyrelsen äga utfärda instruktion för husmodern. I den mån så ej sker ankommer det på direktionen att precisera hennes uppgifter. F. n. är husmodern enligt 39 § sjukhusstadgan »skyldig styresmannen, vederbörande läkare och sysslomannen hörsamhet i allt vad till tjänsten hörer». Statens sjukhusutredning av år 1943 har i sitt betänkande VIII (SOU 1955:12) även diskuterat husmoderns ställning och därvid föreslagit att, eftersom husmoderns viktigaste uppgift är chefskapet över sjukvårdspersonalen, hon endast borde vara underställd styresmannen. Enligt sjuk-

159 huslagstiftningskommitténs mening är det dock icke möjligt att på detta sätt generellt fastslå hennes ställning. Det är riktigt att hon vid fullgörande av sina uppgifter med avseende å sjukvårdspersonalen bör vara underställd styresmannen, men flertalet husmödrar torde även få arbetsuppgifter inom sysslomannens verksamhetsområde — ekonomipersonal, förråd — och i den mån de handhar sådana uppgifter bör de vara underställda sysslomannen. Såsom kompetenskrav för husmoder gäller f. n. enligt pensionsföreskrifterna vanlig sjuksköterskeutbildning. I regel har dock husmödrarna även genomgått husmoderslinjen av Svensk sjuksköterskeförenings institut för högre utbildning. Denna kurs omfattar nio månader, fördelade på två terminer. F. n. är frågan om den högre utbildningen av sjuksköterskor under särskild utredning. Genom Kungl. Maj :ts beslut den 30 juni 1955 har nämligen uppdragits åt medicinalstyrelsen att med biträde av tillkallade experter verkställa översyn av det betänkande i detta ämne, som avgivits av 1946 års kommitté för sjuksköterskeutbildningen (SOU 1951:33). I nuvarande läge kan därför några kompetenskrav för husmoder icke lämpligen införas i de nya författningarna. Sedan resultatet av utredningen föreligger, bör sjlikhusstadgan kompletteras i förevarande hänseende. Husmodern äger f. n. ingen rätt att deltaga i direktionens sammanträden. Statens sjukhusutredning har i sitt nyssnämnda betänkande föres-lagit, att husmodern skall få rätt att närvara vid sammanträdena med yttranderätt och reservationsrätt i vad gäller frågor som berör hennes verksamhetsområde. Detta förslag kan sjukhuslagstiftningskommittén i stort sett biträda. Husmodern har visserligen icke gentemot direktionen något självständigt ansvar för sjukvårdspersonalen. Hon har, såsom nyss anförts, att under styresmannen (överintendenten) handha ledningen av denna personal. Det kan därför synas vara tillfyllest, att styresmannen (överintendenten) har närvarorätt då ärenden rörande denna personal handlägges. Emellertid intar sjukvårdspersonalen otvivelaktigt en alldeles särskild ställning på ett sjukhus, varför det är angeläget att författningarna sörjer för en så allsidig belysning som möjligt av hithörande ärenden. Vidare måste man räkna med att styresmännen ofta icke har möjlighet att mera ingående taga befattning med allt vad som rör sjukvårdspersonalen. I realiteten torde husmodern icke sällan komma att få ett större ansvar för dessa frågor än vad som följer av författningstexten. Hon står i dessa frågor otvivelaktigt sjukhusledningen nära. Med hänsyn härtill anser kommittén, att det kan vara motiverat att bereda husmodern samma ställning i direktionen vid handläggning av ärenden rörande sjukvårdspersonalen som t. ex. en överläkare har rörande den sjukvård som är anförtrodd honom. Däremot kan enligt kommitténs mening icke sådana arbetsuppgifter, tillhörande den ekonomiska förvaltningen, som husmodern eventuellt erhåller vid sidan av den obligatoriska uppgiften, anses vara av den vikt att lagen bör garantera henne

160 närvarorätt vid dessa ärendens behandling. I så fall skulle även flera andra befattningshavare, vilka under sysslomannen förestår grenar av denna förvaltning — maskinmästare, köksföreslåndarinna, tvättföreståndarinna etc. — böra få motsvarande ställning, något som uppenbarligen skulle föra alltför långt. I ärenden av detta slag är det i första hand sysslomannens sak att sörja för erforderlig utredning. Givetvis är direktionen alltid oförhindrad att vid behov höra de befattningshavare, som antages ha upplysningar av värde att lämna i ett ärende. Med närvarorätten följer bl. a. även rätt att väcka förslag i samma ärenden. Till ordningen hör dock att dylika förslag i första hand framföres till styresmannen (överintendenten). Först sedan erforderlig beredning ägt rum är det tid att anmäla ärendet i direktionen. 1 lagens mening är endast den befattningshavare husmoder, vilken handhar ledningen av sjukvårdspersonalen. Befattningshavare som endast handhar ekonomipersonal och förråd bör därför lämpligen icke benämnas husmoder. ö n s k v ä r t är att ledningen av sjukvårdspersonalen icke splittras mellan flera befattningshavare såsom någon gång torde förekomma. I den mån ledningen av denna personal kräver mer än en befattningshavare bör det eftersträvas, att de sinsemellan icke är sidoordnade utan att en av dem är chef och den eller de övriga har biträdande uppgifter. Såsom redan i annat sammanhang anförts bör givetvis varje befattningshavare, som har närvarorätt i direktionen vid visst ärendes behandling, också deltaga vid ärendets beredning. I fråga om ordningen för tillsättande och entledigande av husmoder synes något behov av ändrade bestämmelser icke föreligga. Det är dock enligt kommitténs mening icke påkallat att i författningstexten intaga föreskrifter om kungörande av lediga tjänster. Att kungörande alltid bör ske, torde vara klart även utan särskilt stadgande. Om så erfordras, kan detta regleras genom avtal mellan de berörda organisationerna. Husmoder bör liksom hittills vara obligatorisk vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus. Här bör dock även tilläggas de mentalsjukhus som står dessa sjukhus närmast d. v. s. de som är avsedda för mera krävande vård. Vid annat sjukhus bör det stå huvudmannen fritt att inrätta särskild husmodersbefattning, om han anser det behövligt. Där sådan befattning icke inrättas, bör det åligga direktionen att uppdraga åt annan befattningshavare — i regel en sjuksköterska — att fullgöra sådana göromål i fråga om sjukvårdspersonalen som eljest ankommer på husmoder. Vid sjukhus, där endast en sjuksköterska finnes, torde denna automatiskt komma att få hand om ifrågavarande uppgifter. 2. S j u k h u s p r ä s t Enligt 40 § sjukhusstadgan skall vid lasarett finnas prästman. Detsamma gäller för mentalsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö samt, jämlikt

161 104 § sinnessjukvårdsstadgan, för annat sådant sjukhus som har mera än 150 vårdplatser. Av 53 och 56 §§ sjukhusstadgan följer, att prästman även skall finnas vid sanatorium och epidemisjukhus, försåvitt ej hinder därför möter på grund av sjukhusets belägenhet. I fråga om ordnandet av den andliga vården vid sjukhusen föreligger ett den 31 oktober 1949 av särskilda sakkunniga avgivet betänkande (SOU 1949:53). Förslaget innebär ur organisatorisk synpunkt att vid de större sjukhusen skulle anställas särskilda sjukhuspräster, medan den andliga vården vid övriga sjukhus skulle ombesörjas av prästerskapet i det pastorat, där sjukhuset är beläget. Kostnaderna för sjukhusprästernas avlöning och för erforderliga arvoden till församlingsprästerna skulle enligt förslaget åvila kyrkofonden. Förslaget är alltjämt beroende på Kungl. Maj:ts prövning. I föreliggande läge anser sig kommittén icke böra föreslå några väsentliga ändringar beträffande nu ifrågavarande bestämmelser. Benämningen prästman synes dock böra utbytas mot »»sjukhuspräst». I fråga om sjukhusprästens åligganden har endast gjorts en ändring innebärande att han, i likhet med övriga befattningshavare vid sjukhuset, är pliktig ställa sig till efterrättelse vad som föreskrives i av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion eller vad sjukhusledningen eljest anbefaller. Med stöd härav kan han åläggas att ombesörja vederbörlig expedition av dödsbevis m. m. Då det numera icke torde förekomma några sanatorier eller epidemisjukhus, där sjukhusets belägenhet utgör hinder för anställande av sjukhuspräst, bör detta förbehåll i fortsättningen utgå. Sjukhuspräst skall sålunda finnas vid samma sjukhus, där husmoder är obligatorisk. Vid andra sjukhus beror det på huvudmannens bestämmande om sjukhuspräst skall anställas. 3. Övrig personal I nuvarande sjukhusstadga angives tre slag av personal som icke här tidigare berörts, nämligen sjukvårdspersonal, kontorspersonal och ekonemipersonal. Utvecklingen har emellertid lett till att nya personalgrupper tillkommit, vilka svårligen låter sig inordnas i någon av dessa tre kategorier. En sådan grupp utgör t. ex. kuratorerna. På senare tid har diskuterats tillsättande av särskilda sjukhusfysiker och det är anledning räkna med att i en framtid ytterligare slag av befattningshavare kan bli aktuella. Den nuvarande strikta tredelningen av personalen kan därför icke upprätthållas men det är likväl icke nödvändigt att i författningarna ge nytillkomna och kommande kategorier någon särskild benämning. De bör ingå i gruppen »övrig personal». Härmed kommer sålunda att avses icke blott de ovan angivna tre grupperna utan även sådan annan personal som icke tidigare är särskilt omnämnd. Här må erinras om att enligt förslaget till sjukhusstadga (11 och 12 §§) skall kontors- och ekonomipersonal vara underställd ii

162 sysslomannen, medan styresmannen skall ha överinseende över all personal, som icke är att hänföra till någon av dessa båda grupper. Vilka befattningshavare som bör räknas till sjukvårdspersonal kan någon gång vara tveksamt och olika uppfattningar kan råda vid olika sjukhus. Det enda sammanhang, vari begreppet »sjukvårdspersonal» förekommer i författningsförslagen, är vid angivandet av den personal som är underställd husmodern. Enligt nu gällande författningar är läget härvidlag ett annat. Innebörden av begreppet sjukvårdspersonal har nu verklig rättslig betydelse: olika bestämmelser gäller för anställning och entledigande och — vad som är särskilt viktigt — överklagbarheten av ett direktionsbeslut kan också bero på om detta rör sjukvårdspersonalen. Enligt kommitténs förslag kommer dessa bestämmelser att utgå ooh kvar står endast vad ovan anförts om husmoderns chefsskap. Med hänsyn härtill kommer tolkningen av begreppet sjukvårdspersonal att i framtiden spela relativt liten roll och bör utan olägenhet kunna, såsom hittills, överlåtas åt praxis. Om personalens antagande och entledigande gäller nu följande (41 och 43 §§ sjukhusstadgan). Ordinarie sjukvårdspersonal antages och entledigas av direktionen, sedan vederbörande lasarettsläkare erhållit tillfälle att yttra sig. Det är dock direktionen Obetaget att åt en inom direktionen utsedd delegation eller åt styresmannen överlämna befogenhet att å direktionens vägnar antaga och på egen begäran entlediga till nämnda personal hörande befattningshavare. Icke ordinarie sjukvårdspersonal antages och entledigas av styresmannen efter samråd med vederbörande lasarettsläkare. Kontors- och ekonomipersonal antages och entledigas av direktionen. Denna äger dook att åt annan överlämna befogenhet att å dess vägnar antaga och att på egen begäran entlediga till nämnda personal hörande befattningshavare. I nu angivna hänseende finnes det enligt kommitténs mening ingen anledning att i författningarna inlaga så detaljerade föreskrifter utan det bör vara tillfyllest med ett stadgande om att all övrig personal antages och entledigas av direktionen eller, efter dennas bemyndigande, av ledamot av direktionen eller någon denna underlydande befattningshavare. Av praktiska skäl torde dylikt bemyndigande alltid behöva lämnas i viss utsträckning men det bör överlåtas åt direktionerna att själva pröva detta liksom att bestämma vilken eller vilka som lämpligen bör erhålla bemyndigandet. I den mån bemyndigande lämnas, bör dock alltid de befattningshavare. som skulle ägt närvara i direktionen, om denna hade haft att besluta i ärendet, beredas tillfälle yttra sig innan antagande eller entledigande sker. Det bör emellertid understrykas att det är fråga om en rätt för dem att yttra sig och icke en skyldighet. De kan alltså avstå från yttranderätten eller nöja sig med att utnyttja den endast i särskilda fall som erbjuder principiellt intresse etc. Särskilt då det gäller antagande av tillfällig personal i underordnad ställning torde det vara nödvändigt med enkla arbetsformer.

163 Enligt gängse praxis brukar aldrig så viktiga ärenden som entledigande av befattningshavare mot dennes vilja delegeras till ledamot eller befattningshavare. Kommittén har dock icke ansett påkallat att tynga författningstexten med formligt undantag härför. Det ankommer ju alltid på vederbörande direktion att själv pröva och avgöra om och i vilken omfattning rätten att bemyndiga annan att fatta beslut bör begagnas. F. n. gäller vidare, att sjuksköterske- och sjukgymnasttjänst icke får tillsättas utan att dessförinnan ha varit kungjord till ansökan ledig (41 §). Även åtskilliga andra befattningar — t. ex. inom kontors- och ekonomipersonalen — bör emellertid tillsättas endast efter ledigförklarande. Kommittén är dock icke beredd förorda, att detta närmare regleras, utan föreslår i stället att bestämmelserna om ledigförklarande beträffande »övrig personal» konsekvent utgår. Att de tjänster, varom nu närmast är fråga, alltid bör tillsättas efter ledigförklarande, lär det icke råda några delade meningar om. De enda kompetenskrav, som nuvarande sjukhusstadga innehåller beträffande hithörande personal, är att till sjukgymnast ej får antagas annan än den som har legitimation som sjukgymnast. För övrigt stadgas emellertid att, om befattning tillhörande sjukvårdspersonalen undergått reglering för beredande av pensionsrätt i statens pensionsanstalt, skall vid befattningshavares antagande genom regleringen fastställda behörighetsvillkor iakttagas (41 §). Sådana behörighetsvillkor som här åsyftas har fastställts för sjuksköterskebefattningar genom kungörelsen den 9 juni 1950 (nr 359) med tillämpningsföreskrifter till SPA-reglementet. Enligt 2 § 2 mom. denna kungörelse må till innehavare av sådan befattning som sjuksköterska, vilken registrerats för beredande av pensionsrätt i pensionsanstalten, antagas endast den som fullständigt genomgått godkänd sjuksköterskeskola eller av medicinalstyrelsen förklarats ha förvärvat ett mått av kunskap och färdighet motsvarande det som sådan skola avser att bibringa. Den behörighetsföreskrift, som sålunda gäller för sjuksköterskor, bör intagas i den nya sjukhusstadgan. Likaså bör gällande bestämmelse om att sjukgymnast skall vara legitimerad bibehållas men den bör kompletteras med att även barnmorska skall vara legitimerad (se SFS nr 592/1955). För andra personalgrupper tillhörande övrig personal torde några kompetenskrav icke f. n. böra meddelas i förevarande ordning. Det anförda avser innehavare av befattning. I fråga om vikarier finnes nu inga behörighetskrav i vad det gäller sjuksköterskor. Den ovan refererade bestämmelsen rörande sjukgymnaster täcker dock såväl fast som tillfällig anställning (»till sjukgymnast må ej antagas annan än legitimerad sjukgymnast»). Då vikariatsförordnande ifrågasattes för icke legitimerad sjukgymnast — så brukar i viss omfattning förekomma sommartid — måste därför Kungl. Maj :ts tillstånd utverkas i varje särskilt fall. Till vikarie å barnmorskebefattning borde strängt taget annan än legitimerad barnmorska ej

164 kunna antagas, eftersom endast den som vunnit legitimation enligt gällande reglemente äger utöva detta yrke. I praxis anser sig medicinalstyrelsen dock kunna medgiva, att även utländsk barnmorska, som icke är legitimerad, får antagas till vikarie under förutsättning att hon icke självständigt utövar yrket utan därvid ståT under ledning av läkare eller legitimerad barnmorska. Behov av en sådan möjlighet har uppgivits föreligga. Det är enligt kommitténs mening en brist att någon begränsning icke är föreskriven i fråga om rätten att förordna vikarie å sjuksköterskebefattning. I princip borde ej få förordnas annan än den som är sjuksköterskeutbildad eller tredjeårselev vid sjuksköterskeskola. Undantag härifrån borde endast få medges av medicinalstyrelsen. Kommittén föreslår därför en föreskrift om att till vikarie å sjuksköterskebefattning endast får antagas den som är behörig till innehavare av befattningen men att medicinalstyrelsen äger dispensera härifrån. För nyssnämnda treårselever bör en generell dispens k u n n a lämnas. I övrigt bör en prövning ske från fall till fall. Den nu föreslagna regeln inkl. dispensrätten synes lämpligen böra utvidgas att gälla även sjukgymnaster — härigenom befrias Kungl. Maj :t från prövningen av dispensärenden för denna yrkesgrupp — ävensom barnmorskor. Härvid förutsattes, att medicinalstyrelsen har möjlighet att lämna medgivande för barnmorskeelever att uppehålla barnmorskebefattningar under samma förutsättning som ovan sagts beträffande utländska barnmorskor.

XI. Intagning och utskrivning av patienter

Enligt gällande bestämmelser (23 § 1 mom. 5 och 6 sjukhusstadgan) tillkommer det vederbörande chefläkare att avgöra, om inträdessökande m å intagas å det sjukhus eller den avdelning där läkaren ansvarar för vården. Härifrån gäller såtillvida undantag, som det för två fall är stadgat att den inträdessökandes vårdbehov ej må prövas. Det ena fallet avser den, som enligt bestämmelse i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar erhållit föreskrift eller anmaning att låta intaga sig till vård å allmänt sjukhus eller beträffande vilken förordnande, som avses i 21 § nämnda lag, blivit meddelat (45 § 5 mom. första stycket sjukhusstadgan). Det andra fallet gäller den som av läkare förklarats behäftad med eller misstankes vara behäftad med sådan sjukdom, som i 2 § 1 eller 6 mom. eller 24 § epidemilagen avses (56 § 1 mom. 3 sjukhusstadgan). Vidare finnes för Stockholms stads sjukhus en specialbestämmelse (21 §), att sjuk, som av förste stadsläkaren remitterats till intagning å sjukhus, skall omedelbart mottagas å sjukhuset, såframt plats finnes ledig å avdelning, där han bör vårdas. Angives den sjukes behov av sjukhusvård såsom trängande skall han omedelbart mottagas till vård, även om det fastställda antalet sjukplatser å avdelningen därigenom skulle överskridas. I den allmänna regeln att det ankommer på den ansvarige sjukhusläkaren att avgöra om intagning skall ske synes någon ändring icke böra göras. Det är dock en brist i nuvarande lagstiftning, att det icke ges klart uttryck åt att en förutsättning för intagning också är att sjukhusets huvudman h a r skyldighet att bereda den inträdessökande sluten vård. Sökanden bör — som angives i 1 § av lagförslaget — vara antingen bosatt inom sjukvårdsområdet eller också vistas inom området och vara i behov av omedelbar vård. I det senare fallet får vid intagningsfillfället de medicinska synpunkterna vara ensamt avgörande; en förflyttning till eget sjukvårdsområde kan på ett senare stadium bli aktuell. Föreligger däremot intet omedelbart vårdbehov, måste redan vid intagningen konstateras, huruvida sökanden är bosatt inom sjukvårdsområdet. Där så erfordras, ankommer det givetvis på sysslomannen att biträda vid utredningen härav. Vårdskyldighet kan emellertid även föreligga genom frivilligt åtagande från huvudmannens sida, t. ex. genom interna avtal mellan sjukhushuvudmännen. Även här-

166 utöver bör sjukvårdsstyrelse vara oförhindrad att lämna medgivanden till intagande av sjuk, som ej omfattas av huvudmannens vårdskyldighet. Principen bör sålunda alltid vara, att kretsen av dem vilka kan ifrågakomma till vård bestämmes antingen direkt i lagen eller genom av huvudmannen ingångna avtal eller av sjukvårdsstyrelsen lämnade medgivanden, medan det medicinska vårdbehovet bedömes av sjukhusläkaren. I några undantagsfall bör dock inskränkningar ske i sjukhusläkarens rätt att ensam avgöra vårdbehovet. Det är här fråga om fall där behovet av vård redan prövats av annan läkare. De två nu gällande undantagen — könssjuk som förelagts sjukhusvård och den som lider av eller misstankes lida av sjukdom som avses i epidemilagen — torde böra oförändrade gälla. Ytterligare ett par dylika särfall, för vilka här nedan skall närmare redogöras, synes dock böra tilläggas. Beträffande vården av de kroniskt sjuka har det i allmänhet visat sig mindre rationellt att låta de olika sjukhemsläkarna ensamma förfoga över vårdplatserna. Ytterst beror detta på att dessa platser praktiskt taget över allt är otillräckliga. Det är därför angeläget att de tillgängliga vårdplatserna disponeras med hänsyn tagen till hela sjukvårdsområdets behov. Härigenom vinnes större garanti för att de som är i största behov av vård också i första hand blir omhändertagna. Kommittén vill för detta ändamål föreslå, att sjukvårdsstyrelse beredes rätt att bemyndiga viss läkare att hänvisa vårdbehövande till intagning å sjukhem. Där självständig kronikeravdelning å lasarett enligt kommitténs förslag under IV. kommer till stånd, är det naturligt, att överläkaren å denna avdelning erhåller dylikt bemyndigande. I avbidan på tillkomsten av dylika avdelningar kan It ex. överläkare vid lasarettsanslutet kronikerhem eller förste provinsialläkaren ifrågakomma. Då i dessa fall även sociala synpunkter bör beaktas vid bedömande av intagningsbehovet, kan det vara lämpligt att läkaren biträdes av någon som särskilt utreder denna sida av vårdbehovet. Det är icke nödvändigt, att bemyndigandet avser alla sjukvårdsområdets sjukhem för kronikervård utan en begränsning bör, där så är lämpligt, kunna ske till endast vissa sådana hem. Skall ett dylikt hänvisningsförfarande kunna fungera, måste det kompletteras med en föreskrift om att sjukvårdsstyrelsen kan bestämma att ansökan om intagning på sjukhem som här avses skall göras i viss ordning t. ex. att den skall inges till sjukvårdsstyrelsen eller till den bemyndigade läkaren. Skulle nämligen ansökning såsom eljest gäller få göras direkt till hemmets läkare, skulle vårdplatserna säkerligen bli fyllda på grund av dessa ansökningar och några platser ej stå till förfogande för den som hänvisats av den bemyndigade läkaren. Det är självfallet angeläget, att ett gott samarbete äger rum mellan den läkare som har hänvisningsrätt och de olika sjukhemsläkarna. Det måste

167 förutsättas, att den förre är väl förtrogen med förhållandena på de olika sjukhemmen och tar skälig hänsyn härtill, då han verkställer hänvisningar. Den nu föreslagna ordningen bör enligt kommitténs mening icke begränsas till sjukhem för kronikervård utan bör gälla alla sjukhem. Samma problem möter nämligen mer eller mindre å alla sjukhus av denna typ. Vårdplatserna å hemmen för konvalescentvård behöver t. ex. ofta reserveras för patienter som utskrivits från lasarett. Även hemmen för lättskötta psykiskt sjuka är ännu i allmänhet otillräckliga för det föreliggande vårdbehovet. Självfallet bör bemyndigande att verkställa hänvisning kunna lämnas till olika läkare för olika typer av sjukhem. Ytterligare en grupp av fall, där vissa inskränkningar bör göras i sjukhusläkarens intagningsrätt, vill kommittén föreslå. Enligt gällande lagar om avbrytande av havandeskap, om sterilisering och om kastrering äger medicinalstyrelsen under vissa förutsättningar lämna tillstånd till operation som avses i dessa lagar. Medicinalstyrelsens beslut fattas enligt 29 § instruktion för styrelsen av en särskild nämnd, socialpsykiatriska nämnden, bestående av tre ledamöter, varav två utses av Kungl. Maj :t och en är befattningshavare på styrelsens byrå för social- och rättspsykiatri. I regel är två av ledamöterna läkare och en lekman. Operation må som regel utföras endast å lasarett, därmed jämförlig anstalt eller sjukstuga. Det förekommer stundom att en kvinna som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till abortoperalion och söker inträde å vederbörligt sjukhus för att få operationen utförd, icke blir mottagen, emedan sjukhusläkaren anser, att tillståndet till abort icke bort beviljas, eller över huvud icke vill befatta sig med dylika fall. Olika meningar kan självfallet råda om de förutsättningar, under vilka abort bör medgivas, men det kan omöjligen godtagas att samhället å ena sidan genom lag reglerar rätten att erhålla tillstånd till abort men å andra sidan icke öppnar möjlighet för den, som i laga ordning erhållit sådant tillstånd, att bli inlagen och undersökt å samhällets egna sjukhus. Kommittén anser sig därför icke kunna underlåta föreslå, att om tillstånd som här avses föreligger, läkaren ej får ställa sig avvisande mot kvinnan utan bör vara pliktig att intaga henne och göra de undersökningar och observationer som han anser påkallade för sin bedömning av fallet. Härigenom vinnes också bättre kontakt med kvinnan, vilket ökar möjligheterna att, där så är önskvärt, få henne att ändra sin inställning. Med skyldigheten att intaga kvinnan behöver icke följa förpliktelse att utföra operationen. Det kan föreligga medicinsk kontraindikation mot denna. Ej heller bör en läkare tvingas att utföra en operation som strider mot hans samvete. Ä andra sidan får icke chefläkarens åsikt i dessa angelägenheter vara avgörande för hela den avdelning som står under hans ledning. Ehuru behov av föreslagen bestämmelse endast föreligger med avseende å aborter, bör bestämmelsen i princip dock gälla även övriga operationer, vartill medgivande lämnas av medicinalstyrelsen d. v. s. sterilisering och kastrering.

168 Att behovet av intagning i nu förevarande fall icke må prövas innebär givetvis icke, att intagning även måste ske, om ingrepp icke kan utföras inom den tid, som är föreskriven för respektive operation. Beträffande abort gäller (1 § lagen om avbrytande av havandeskap), att sådan på annan grund än sjukdom eller kroppsfel ej må företagas efter havandeskapets tjugonde vecka; lämnar medicinalstyrelsen tillstånd därtill, må dock tiden förlängas intill utgången av tjugufjärde veckan. Sterilisering och kastrering får ej utföras sedan ett år förflutit från det tillståndet meddelats resp. vunnit laga kraft (5 § SFS nr 387/1941 och 5 § SFS nr 285/1944). Någon gång torde det kunna förekomma att nya omständigheter av väsentlig betydelse för ärendets bedömning tillkommit efter det hänvisning till sjukhem givits, aborttillstånd beviljats etc. Där så är fallet och sökanden likväl vidhåller sin begäran bör intagningsläkaren till inremitterande läkare, medicinalstyrelsen etc. för eventuell omprövning anmäla vad som tillkommit. I Stockholm gäller såsom ovan refererats vissa särskilda bestämmelser om rätt för förste stadsläkaren att få patient intagen å sjukhus. Något behov av en dylik rätt för andra än trängande vårdfall — huvudsakligen tillhörande akutsjukvården — torde dock ej föreligga. Av väsentlig betydelse är, att intagning i dylika fall skall ske, även om det fastställda antalet vårdplatser därigenom överskrides. I denna form bör bestämmelsen bibehållas. Ehuru den huvudsakligen torde vara aktuell för storstädernas vidkommande, bör regeln i princip gälla hela landet. Det synes icke lämpligt att rätten knytes till viss i författningstexten angiven läkare utan den bör gälla läkare som därtill utsetts av sjukvårdsstyrelsen. Det har diskuterats huruvida möjlighet borde öppnas för inrättande av särskilda inremitteringscentraler, från vilka även icke trängande sjukdomsfall skulle kunna remitteras till sjukhus med skyldighet för sjukhuset att intaga patienten. Detta system tillämpas på sina håll utomlands och underlättar bl. a. ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna inom sjukvårdsområdet. Systemet är dock icke väl förenligt med den i vårt land sedan gammalt gällande ordningen, att chefläkaren ensam bestämmer om intagning å sjukhuset eller avdelningen. Kommittén har ej funnit skäl att föreslå ett frångående av denna princip utom såvitt avser trängande vårdfall. Huvudmannens berättigade intresse av att sjukhusets vårdplatser tages i anspråk på bästa möjliga sätt tillgodoses i stället genom åläggande för den lokala sjukhusledningen att verka för att sjukhuset utnyttjas rationellt (se 11 och 12 §§ förslaget till sjukhusstadga; jfr ock sid. 123). Ehuru intagning i princip skall beslutas av den läkare, som är chef för sjukhuset eller specialavdelningen, är det av praktiska skäl nödvändigt att han erhåller möjlighet att under vissa förhållanden delegera sin bestämmanderätt härutinnan till annan läkare på sjukhuset d. v. s. regelmässigt till någon av de honom underställda läkarna. Sådan delegation torde vara

169 erforderlig för tid, då han icke är tillstädes på sjukhuset eller eljest är upptagen av operationer eller dylikt men bör ej ske om chef läkaren själv har möjlighet att pröva intagningsbehovet. Det är nämligen angeläget att behovet prövas av en så kvalificerad läkare som möjligt, så att icke vårdplatser onödigtvis tages i anspråk. Undantag från regeln kan vara motiverat beträffande biträdande överläkare. Sådan läkare bör, om överläkaren så anser lämpligt, kunna erhålla ett generellt bemyndigande såvitt avser de vårdplatser, för vilka han är ansvarig. Kommittén har för övrigt övervägt att redan i lagen tillerkänna biträdande överläkare självständig intagningsrätt beträffande hans egna vårdplatser men avvisat detta, enär kommittén anser det vara av betydelse, att överläkaren ytterst disponerar över alla vårdplatser på hela specialavdelningen. Ett splittrande av dispositionsrätten mellan alltför många läkare kan vara till hinder för ett rationellt utnyttjande av sjukhuset. Beslutar underordnad läkare till följd av delegation, att viss patient skall intagas eller vägrar han intagning, har han ensam ansvaret för denna åtgärd. överläkaren är å andra sidan ansvarig för att han icke delegerar sin beslutanderätt till annan läkare än den som han anser kompetent för uppgiften. Beslut om delegation bör icke kräva någon särskild form. Det måste också kunna när som helst återkallas. Samma regler bör i princip gälla för utskrivning av patienter. Behov av delegation i dessa fall torde dock sällan föreligga. I fråga om mentalsjukhus gäller särskilda bestämmelser enligt sinnessjuklagen. Intagning ankommer även här på chefläkaren men någon möjlighet att genom delegation överflytta ansvaret för intagning på underordnad läkare finnes icke. Utskrivning från mentalsjukhus är föremål för en speciell reglering. I vissa fall tillkommer beslutanderätten här icke chefläkaren utan den lokala utskrivningsnämnden eller sinnessjuknämnden. Ehuru det givetvis även föreligger behov för chefläkare vid mentalsjukhus att i någon form kunna delegera sin beslutanderätt beträffande intagning, anser sig kommittén icke kunna föreslå någon ändring av de bestämmelser, som i detta ämne gäller för ifrågavarande sjukhus. Frågor, vilka berör förfarandet vid intagning på mentalsjukhus, bör, med hänsyn till de särskilda synpunkter som av rättssäkerhetsskäl här måste anläggas, prövas i samband med en översyn av sinnessjuklagen. Här bör därför endast hänvisas till vad i angivna hänseenden är särskilt stadgat.

XII. Besvär

1. T a l a n mot s j u k v å r d s s t y r e l s e s beslut I fråga om rätt till klagan över sjukvårdsstyrelses beslut gäller i första hand landstingslagens respektive kommunallagens bestämmelser. Sjukhusstadgan innehåller emellertid därutöver vissa särbestämmelser om besvär över beslut av sådan styrelse. Klagan över beslut av landstingskommuns sjukvårdsstyrelse må, enligt 78 § 2 mom. landstingslagen, anföras hos Kungl. Maj :t av den som är medlem av landstingskommunen. Besvären må endast grundas därpå att beslutet icke tillkommit i laga ordning, står i strid mot allmän lag eller författning eller annorledes överskrider landstingets befogenhet eller kränker klagandens enskilda rätt eller eljest vilar på orättvis grund (de s. k. kommunala besvärsgrunderna). Besvären prövas av Regeringsrätten. Klagan över beslut av sjukvårdsstyrelse i stad utanför landsting må, enligt 76 § 2 mom. kommunallagen och 80 § 2 mom. kommunallagen för Stockholm, på samma grunder som ovan sagts anföras av medlem av stadskommunen. Besvären skall emellertid anföras hos länsstyrelsen (i Stockholm hos överståthållarämbetet) i stället för hos Kungl. Maj :t. Länsstyrelsens beslut kan sedan överklagas till Kungl. Maj :t (Regeringsrätten). Landstingskommun och kommun äger vidare enligt den nya kommunallagstiftningen utse särskild nämnd — s. k. besvärsnämnd — med uppgift att upptaga och avgöra besvär över beslut av styrelse eller nämnd om tillsättande av eller förordnande å tjänstebefattning eller entledigande från sådan befattning eller om disciplinär åtgärd mot befattningshavare, där klagan över beslutet eljest skolat föras enligt de kommunala besvärsreglerna. Om dylik besvärsnämnd finnes inrättad, äger den som icke nöjes åt beslut av styrelse eller nämnd som förut sagts föra talan hos besvärsnämnden. Någon begränsning av besvärsgrunderna gäller icke härvid. Beträffande klagan över besvärsnämnds beslut gäller åter de vanliga kommunala besvärsreglerna. Endast de kommunala besvärsgrunderna får sålunda åberopas. Enligt sjukhusstadgan (30 och 48 §§ jämförda med 53, 54, 56, 56 a och 56 b §§) gäller följande undantagsbestämmelser: A) Förord till tjänst som lasarettsläkare, sanatorieläkare, epidemisjukhusläkare och överläkare må överklagas av ledamot av sjukvårdsstyrelsen

171 eller den som författningsenligt äger deltaga i styrelsens överläggningar eller vars enskilda rätt beröres av beslutet. Klagan må föras endast på den grund att förordsbeslutet ej tillkommit i laga ordning. Ändring skall sökas hos Kungl. Maj :t men besvären skall ingivas till medicinalstyrelsen. B) Beslut rörande tillsättning av tjänst som underläkare, sjukstuguläkare, tuberkulossjukstuguläkare, epidemisjukstuguläkare och ansvarig läkare vid anstalt för kroniskt sjuka eller konvalescenthem får överklagas av samma personer som anförts under A). Besvärsrätten är här icke begränsad till någon särskild besvärsgrund; prövning av intressenternas meriter är sålunda möjlig. Besvärsinstans är medicinalstyrelsen. Dennas beslut kan i vanlig ordning överklagas till Kungl. Maj :t. Kommittén vill till en början framhålla att, då det gäller att meddela bestämmelser om besvär över beslut av kommunala organ — sjukvårdsstyrelser såväl som direktioner — kommittén anser den allmänna utgångspunkten böra vara, att avvikelser från kommunallagstiftningens allmänna besvärsbestämmelser icke göres utan vägande skäl. Enligt de förslag, varför redogjorts ovan under IX., kominer i princip alla läkartjänster med undantag av dem vid mindre sjukhem (högst 60 vårdplatser) att tillsättas efter förslag av särskilda sakkunniga och med rätt för huvudmannen att antaga en av de tre sökande, som uppförts å förslaget, eller a n n a n sökande som någon av de sakkunniga ansett böra erhålla förslagsrum. Vid sådant förhållande finns det ingen anledning att för dessa tjänster bibehålla en rätt till meritprövning i högre instans. En sådan rätt är svår att förena med ett tillsättningsförfarande av ifrågavarande typ och har icke heller i de fall, där den redan nu finnes — d. v. s. beträffande underläkartjänster — såvitt kunnat utrönas i något fall lett till ändrat beslut i medicinalstyrelsen. Det är dock svårt att för dessa tillsättningsärenden göra den kommunala besvärsordningen tillämplig utan varje avvikelse. Såsom av de tidigare refererade bestämmelserna framgår innebär denna besvärsordning att klagan får föras endast av kommunmedlem. Läkartjänsterna vid sjukhusen sokes emellertid i mycket stor utsträckning av läkare som icke tillhör landstingskommunen eller staden. Om dessa betoges klagorätt, skulle resultatet icke sällan bli, att de enda som hade intresse av att anföra besvär — nämligen medsökandena — saknade rätt att klaga. Vad som ur rättslig synpunkt är viktigare är dock, att det är fråga om tjänster, för vilka särskilda behörighetsvillkor är uppställda och där det följaktligen också är ett statsintresse, att bestämmelserna iakttages. Kommittén föreslår därför, att i fall, varom här är fråga, klagorätt icke endast skall tillkomma kommunmedlen utan även annan som i vederbörlig ordning anmält sig som sökande. Ehuru vad ovan anförts avser läkartjänster, vilka i detta sammanhang

172 tilldrager sig särskilt intresse, bör detsamma gälla även andra befattningar vid sjukhusen, för vilka behörighetsbestämmelser uppställts. I detta sammanhang må erinras om att enligt gängse ordning klagan ej får föras över förslag, som avges av sakkunniga (se 31 § lagförslaget). Innebörden härav är att den inbördes värdering av sökandenas meriter, som de sakkunniga verkställer, icke får omprövas i annan instans. Skulle emellertid på förslag uppföras sökande, som t. ex. icke är behörig till tjänsten, föreligger ett fel som kan påtalas. Sjukvårdsstyrelsen är själv ansvarig för att endast den som är behörig antages och bör, därest av förbiseende en obehörig skulle ha uppförts på förslag, infordra nytt sådant. Vad så angår frågan huruvida särbestämmelsen beträffande beslut om förord — se under A) ovan — bör bibehållas, må till en början framhållas, att begränsningen av besvärsgrunderna till »icke tillkommit i laga ordning» i sak icke kan anses innebära annat än att kommunalbesvärsgrunderna gäller. Det torde nämligen icke finnas någon annan grund än olaga tillkomst, som skulle kunna föranleda upphävande av ett förordsbeslut. Likväl har det ett icke obetydligt värde, att h ä r uttryckligen anges vilken kommunal besvärsgrund som kan komma ifråga. Det är nämligen ett vanligt förhållande att de övriga kommunala besvärsgrunderna missförstås. Särskilt gäller detta besvärsgrunden »kränker klagandens enskilda rätt». Den nuvarande bestämmelsen är därför ägnad förebygga onödiga besvär och bidrager därigenom till att begränsa den tid som tillsättningsförfarandet kräver. I fråga om vilka som bör äga anföra besvär torde det enda angelägna egentligen vara att medsökande icke utestänges. Kommunalbesvärsreglerna med utvidgning på sätt kommittén ovan förordat till medsökande, som icke är kommunmedlemmar, skulle alltså i och för sig kunna vara tillfyllest. Emellertid är instansordningen och förfarandet här också av vikt. Skulle kommunallagens besvärsordning accepteras, innebure detta att förordsbesluten i de landstingsfria städerna skulle överklagas först till länsstyrelsen (överståthållarämbetet) och därefter till Kungl. Maj:t. En möjlighet till försening av tillsättningsärendenas avgörande skulle sålunda skapas. Dessutom är det för dessa ärenden praktiskt att, som nu sker, allt som gäller förordsbeslutet sammanföres till medicinalstyrelsen och därifrån i ett sammanhang går vidare till Kungl. Maj :t. Att besvären enligt gällande ordning torde tillhöra regeringsrättens prövning, minskar icke fördelarna av handlingarnas sammanförande. Med hänsyn till den betydande grupp av ärenden det här gäller är det särskilt angeläget att sörja för en så praktisk ordning som möjligt. Av nu anförda skäl anser kommittén, att särbestämmelsen om besvär över förordsbeslut lämpligen bör bibehållas. Det finns emellertid ingen anledning att behålla den i sitt slag tämligen säregna bestämmelsen, att besvär — oavsett om behörigt intressentskap föreligger — får anföras av leda-

173 mot av sjukvårdsstyrelsen eller av den som äger deltaga i styrelsens överläggningar. Såsom förut refererats kan landstingskommun liksom stad utanför landsting tillsätta särskild besvärsnämnd, vilken i så fall äger pröva besvär över sjukvårdsstyrelses beslut utan begränsning av besvärsgrunderna — sakprövning är med andra ord möjlig. Besvärsnämnden får dock endast pröva besvär över beslut som eljest skola överklagas enligt kommunalbesvärsreglerna. Sådan besvärsprövning av sjukvårdsstyrelses beslut bör vara medgiven utan hinder av att den avvikelsen från kommunalbesvärsreglerna gjorts, att i vissa fall även icke-kommunmedlem får klaga. Å andra sidan finnes det intet rimligt utrymme för en sådan besvärsprövning i de fall, där beslutet avser läkartillsättning som skett på grundval av sakkunnigförslag enligt 31 § lagförslaget. Dessa fall bör sålunda undantagas.

2. Talan mot direktions beslut Rätten till besvär över sjukhusdirektions beslut regleras i sjukhuslagen, i vars 12 § stadgas, att om ledamot av direktionen eller någon som äger deltaga i direktionens överläggningar eller vars enskilda rätt beröres av direktionens beslut, förmenar, att sådant beslut ej tillkommit i laga ordning eller icke åtnöjes med dylikt beslut i fråga rörande sjukvård, läkares tjänsteutövning, sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden eller entledigande av sådan personal, må den missnöjde klaga hos medicinalstyrelsen, över medicinalstyrelsens beslut får klagan föras hos Kungl. Maj :t. För Stockholm, Göteborg och Malmö gäller särbestämmelser, innebärande en något vidgad besvärsrätt. Klagorätt är här, enligt reglerna i 12 § sjukhuslagen, medgiven icke blott över beslut om entledigande av befattningshavare tillhörande sjukvårdspersonalen utan även över beslut om antagande av sådan personal. Ifrågavarande besvärsbestämmelser är tämligen unika. I praktiken har de ofta givit upphov till tolkningssvårigheter. Särskilt har så varit förhållandet i fråga om möjligheten att i fall, som icke avses i 12 § sjukhuslagen, anföra besvär enligt landstings- och kommunallagarnas regler. Tvekan har rått huruvida direktion bör anses som en kommunal nämnd. Härtill torde ha bidragit att tidigare landshövdingen var självskriven ordförande i direktionen för varje sjukhus i länet. Enligt kommitténs mening bör det icke vidare råda någon osäkerhet om att direktion är en rent kommunal nämnd. Kommunalbesvärsreglerna bör därför också i fortsättningen i princip göras tillämpliga på direktionsbeslut. Det torde ej heller föreligga något behov av att i särskilda fall medgiva talan till medicinalstyrelsen. Om det bortses från besvär grundade på att beslut ej tillkommit i laga ordning — d. v. s. en av kommunalbesvärsgrunderna — har i praktiken den nuvarande klagorätten till medicinalstyrelsen enligt sjukhuslagen för länge se-

174 dan kommit ur bruk. I varje fall torde dylika besvär, efter vad kommittén inhämtat, icke ha förekommit på de sista tio åren. Däremot är besvär, grundade på missförstånd eller okunnighet om gällande regler, icke ovanliga. Medicinalstyrelsens inflytande på den av huvudmännen bedrivna sjukvården har kommit att allt mer utövas genom rådgivande och inspekterande verksamhet — en utveckling som ur skilda synpunkter måste anses synnerligen lyckosam — och denna styrelsens verksamhet bör med den fasthet, som den kommunala sjukvårdsorganisationen numera fått, vara tillfyllest för ändamålet. Om kommunalbesvärsreglerna sålunda göres tillämpliga på direktionsbeslut, bör dock samma utvidgning av besvärsrätten till icke-kommunmedlemraar ske som föreslagits beträffande sjukvårdsstyrelsers beslut. Utvidgningen har praktisk betydelse för sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster d. v. s. de yrkesgrupper för vilka särskilda behörighetsföreskrifter gäller. Klagan till besvärsnämnd bör också medgivas. Härigenom öppnas möjlighet för både sjukvårds-, kontors-, ekonomi- och annan underordnad personal att få besvär sakligt prövade i högre instans. Att bibehålla särbestämmelser för sjukvårdspersonal i vissa städer bör ej ifrågakomma. Den nuvarande k lagorätten för denna personal ersattes av klagorätt till besvärsnämnd.

XIII. Specialmotivering till författningsförslagen

1. Sjukhuslagen Skyldighet

att ombesörja

sjukvård

1 §• Denna paragraf motsvarar 1 § SjL. Dess sakinnehåll har behandlats i den allmänna motiveringen å sid. 54 f. Såsom där anförts skulle av de nuvarande undantagen från landstingens vårdskyldighet i realiteten endast kvarstå ett, nämligen den vård som lämnas å mentalsjukhus. Beträffande formuleringen av stadgandet om landstingens vårdskyldighet kan olika lösningar ifrågakomma. I första hand erbjuder sig möjligheten att i princip bibehålla den nuvarande lydelsen och endast justera undantagen i enlighet med vad ovan anförts. Efter grundstadgandet, att vårdskyldigheten skall avse sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om vården, skulle sålunda tilläggas, att skyldigbeten dock ej gäller dem som är i behov av vård å mentalsjukhus. Emellertid kan det icke anses nödvändigt att i lagtexten införa detta uttryckliga undantag, eftersom ifrågavarande vård likväl undantages genom orden »i den mån icke annan drager försorg om vården». Det är staten som sedan gammalt ombesörjer denna vård och det råder icke någon som helst tvekan eller osäkerhet om att detta är en uppgift som nu åvilar staten. Att det icke finns någon lag, som ålägger staten denna skyldighet, har härvidlag ingen betydelse — det är icke brukligt att genom lagstiftning precisera vad som anses vara statens skyldigheter. Läget ändras sålunda icke genom att undantaget ej införes i lagen. Skillnaden blir blott den, att med ett lagstadgat undantag erfordras ändring av lagen för att få till stånd en överflyttning av huvudmannaskapet på landstingen, medan i motsatt fall en sådan överflyttning kan beslutas av statsmakterna utan iakttagande av de formföreskrifter som gäller för lagstiftning. Enligt kommitténs mening finns det inget behov av att kräva, att frågan om ändrat huvudmannaskap nödvändigtvis skall handläggas i den ordning som regeringsformen stadgar för stiftande av lag. Det väsentliga är att landstingens och motsvarande städers skyldigheter icke kan utvidgas utan beslut av riksdagen. För den här förordade lösningen talar även andra skäl. Det är nämligen, som av det tidigare anförda framgår, åtskilliga andra mindre vårdgrenar,

176 om vilka landstingen ej heller drar försorg, ehuru de icke är uttryckligen undantagna i lagen, t. ex. den vård som lämnas å vanföreanstalter, kustsanatorier m. fl. och — enligt nu föreliggande förslag — även viss epileptikervård. 1 dessa fall grundar sig vårdgrenarnas särställning icke på lagstadganden utan på riksdagsbeslut om statsbidrag till ifrågavarande vård. En ändring av huvudmannaskapet kan sålunda ske i anslutning till att riksdagen beslutar ej vidare anvisa statsmedel för ändamålet. Att i lagen göra undantag för vård å mentalsjukhus men icke för ovannämnda former av statsunderstödd vård är sålunda föga konsekvent. Kommittén har därför stannat vid att i lagtexten endast föreskriva, att vårdskyldigheten skall avse »anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel ooh barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård». 2 •§.

Denna paragraf saknar motsvarighet i SjL. Beträffande hänvisas till sid. 74 f.

motiveringen

Allmän

bestämmelse 3 §. Paragrafens första stycke motsvarar 2 § 2 mom. första stycket SjL, medan dess andra stycke ersätter 2 § 1 mom. SjL. Beträffande motiveringen hänvisas till sid. 80 f. Olika slag av sjukhus 4 §. Beträffande denna paragraf, som motsvarar 2 § 2 mom. andra stycket samt 7 § tredje och femte styckena SjL, hänvisas till sid. 87 f. Nuvarande bestämning i SjL i fråga om sjukstugas avgränsning gentemot lasarett är olyckligt avfattad — efter ordalydelsen kan sjukstuga f. n. vara avsedd antingen endast för fall av svårare art eller endast för sådana av lindrigare art. Uppenbarligen är sjukstuga icke avsedd för andra än lindrigare fall. I förslaget har formuleringen ändrats så, att sjukstuga angives vara avsedd »för mindre krävande vård». Det anförda gäller även tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga. Motsvarande ändring har gjorts beträffande definitionerna å dessa sjukhus. Det bör icke vara uteslutet att å specialsjukhusen för tuberkulos- och epidemisjukvård anordna vissa vårdplatser även för andra sjuka än dem som har behov av special vård en. Detta anges i texten genom uttrycket att sjukhusen »till huvudsaklig del» är inrättade för viss vård. Även å ett sjukhem bör det kunna ifrågakomma vissa platser för akutsjukvård. Med hänsyn till de små krav på läkarvård, som kan uppställas för sjukhemmen, kan dock sådana platser uppenbarligen ej få inrättas annat än i mycket begränsad utsträckning.

177 5 i§.

Paragrafen motsvarar 16, 18 och 20 §§ epidemilagen. För ordnande av den allmänna sjukvården vid smittsamma sjukdomar indelas riket enligt 16 § epidemilagen i epidemidistrikt. Varje landstingsområde och stad som ej ingår i landsting utgör ett epidemidistrikt. Konungen äger dock för särskilt fall medgiva, att även stad som tillhör landsting må utgöra eget epidemidistrikt. Som synes sammanfaller i princip sjukvårdsområde ooh epidemidistrikt. Den enda skillnaden är att även landstingsstad efter Konungens förordnande kan bilda eget epidemidistrikt. Denna möjlighet utnyttjades tidigare av flera större städer. Successivt har dessa emellertid återgått till landstingsområdets epidemidistrikt. Den sista landstingsstaden, som bildade eget epidemidistrikt, var Örebro. Stadens epidemidistrikt upphörde genom Kungl. Maj :ts beslut den 16 februari 1951. Numera betecknar alltså sjukvårdsområde ooh epidemidistrikt överallt samma geografiska område. Då det ej heller finns någon anledning att för framtiden bibehålla en rätt för landstingsstad att bryta sig ur landstinget för här ifrågavarande ändamål, kan begreppet epidemidistrikt försvinna och den slutna epidemivårdens handhavande även formellt falla på sjukvårdsområdena. I konsekvens härmed försvinner — såsom närmare utvecklas under 7 och 8 §§ — även epideminämnderna som det ledande organet för den slutna epidemivården och ersattes av sjukvårdsstyrelserna. Paragrafen innebär i övrigt endast en modernisering av bestämmelserna i 18 och 20 §§ epidemilagen, vilka ej torde kräva särskild motivering. Enligt lag den 9 december 1955 (nr 641) äger medicinalstyrelsen, om särskilda omständigheter därtill föranleda, medgiva anstånd längst till utgången av år 1957 med inrättande av sådan epidemivårdanstalt, som enligt SjL är epidemisjukhus. Då kommitténs förslag till ny sjukhuslag icke torde komma att träda i kraft före 1957 års utgång, har ifrågavarande bestämmelse icke upptagits i förslaget. Högsta tillsynen

över

sjukhus

6 §. Paragrafens första stycke motsvarar 6 § SjL. Nu gällande föreskrift, att medicinalstyrelsen vid sin tillsyn »särskilt har att ägna uppmärksamhet åt sjukvården och sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden» har icke upptagits i förslaget. I detta stadgas endast, att medicinalstyrelsen utövar »högsta tillsynen över sjukhus och den sjukvårdande verksamhet som där bedrives». Den nuvarande föreskriften är lätt ägnad att inge den uppfattningen, att medicinalstyrelsen skulle ha att tillvarataga personalens intressen i vad gäller arbetsförhållandena. Oavsett om en sådan tolkning är riktig eller ej, synes det under nu rådande förhållanden varken påkallat eller lämpligt att medicinalstyrelsen tilldelas en sådan uppgift. I Kungl. Maj :ts 12

178 instruktion för medicinalstyrelsen finnes ej heller något stadgande som antyder en dylik uppgift; 2 § i instruktionen säger, att medicinalstyrelsen skall ha »överinseende över sjukvården» vid kroppssjukvårdsanstalter. Den av kommittén föreslagna lydelsen avser självfallet icke att utgöra hinder för en rådgivande verksamhet från medicinalstyrelsens sida beträffande sjukvårdsarbetets organisation. Tvärtom är en sådan verksamhet av stort värde och delvis nödvändig för en effektiv tillsyn över sjukvården. Som exempel härpå må nämnas granskning av att organisationen är ordnad på ett så arbetsbesparande sätt som möjligt, så att icke mer personal sysselsattes än som är påkallat, att arbetsuppgifterna är rationellt fördelade mellan olika personalkategorier, att arbetsschema är uppgjorda så, att de möjliggör bästa möjliga arbetsrytm och att personalen icke är så otillräcklig att. den överanstränges på ett sätt som kan inverka menligt på sjukvården. För fullständighetens skull må h ä r nämnas, att det i annan författning undantagsvis kan givas en specialreglering, som innefattar uppdrag för medicinalstyrelsen att utöva en vidsträcktare tillsyn över sjukvårdspersonalen än sjukhuslagen anger. Så är t. ex. fallet med lagen den 6 juni 1941 (nr 334) om tillsyn å radiologiskt arbete m. m., enligt vilken medicinalstyrelsen har överinseendet och ledningen av tillsynen å lagens efterlevnad. Härmed följer en viss uppsikt över arbetsförhållandena för den sjukvårdspersonal som sysselsattes med radiologiskt arbete. Denna tillsyn utövas dock i första hand av radiofysiska institutionen och dess tillsyningsmän. En viss specialreglering föreligger även med avseende å sjuksköterskeelevernas arbetsförhållanden genom föreskriften i 6 § kungl. kungörelsen den 28 juni 1935 (nr 431; ändrad genom nr 506/1951) med bestämmelser angående statens godkännande av sjuksköterskeskolor. Enligt denna skall medicinalstyrelsen utöva tillsyn över godkända sjuksköterskeskolor samt verkställa inspektion av dylika skolor, därvid styrelsen bl. a. skall tillse att eleverna under den praktiska utbildningen ej sysselsattes med enklare rutingöromål i större omfattning än som erfordras ur utbildningssynpunkt. Andra stycket av förevarande paragraf reglerar medicinalstyrelsens skyldighet att förrätta inspektion av sjukhus. Nu gällande bestämmelser i detta ämne är spridda på ett flertal ställen i SjSt: 1 § (lasarett), 46 § (sjukstugor), 53 § (sanatorier), 54 § (tuberkulossjukstugor), 56 § (epidemivårdanstalter), 56 a i§ (anstalter för kroniskt sjuka) och 56 b § (konvalescenthem). Enligt dessa bestämmelser åligger det i vissa fall medicinalstyrelsen och i andra fall förste provinsialläkaren att förrätta inspektion »med lämpliga mellantider»». Sålunda ankommer det på medicinalstyrelsen att regelbundet inspektera lasarett, s. k. större sjukstugor, sanatorier, tuberkulossjukstugor, epidemisjukhus och sådana anstalter för kroniskt sjuka, som är anordnade vid lasarett eller därmed jämställda sjukvårdsinrättningar. På förste provinsialläkarna ankommer det att inspektera sjukstugor med högst 30 vårdplatser; epidemisjukstugor, andra anstalter för kroniskt sjuka än nyss sagts

179 samt konvalescenthem. Därjämte ålägges medicinalstyrelsen att, då särskild anledning förekommer, inspektera såväl sjukhus, vilka fortlöpande inspekteras av styrelsen, som övriga sjukhus med undantag av anstalter för kroniskt sjuka. För sjukhusens huvudmän är det ett önskemål, att samtliga sjukhus, även de mindre, inspekteras av läkare som besitter största möjliga sakkunskap på den slutna sjukvårdens område. Med hänsyn härtill har i förslaget all inspektion i princip lagts på medicinalstyrelsen. Emellertid är kommittén medveten om att svårigheter kan föreligga för den befattningshavare inom styrelsen som i första hand kommer i fråga för flertalet inspektioner — chefen för styrelsens sjukhusbyrå — att medhinna denna utökade inspektion. Därför bör medicinalstyrelsen, i den mån dessa svårigheter icke kan avhjälpas på annat sätt, äga rätt att uppdraga åt annan — däribland givetvis även förste provinsialläkare — att ombesörja viss del av den styrelsen åvilande inspektionsskyldigheten. Förslaget har givits en ordalydelse som möjliggör en dylik delegation. I detta sammanhang må framhållas önskvärdheten av att den del av medicinalstyrelsens inspektion, som närmast tar sikte på sjukvårdspersonalens arbetsområde och som förrättas av en av styrelsens byråinspektörer för sjuksköterskeväsendet, i största möjliga utsträckning verkställes samtidigt med inspektionen i övrigt. En på detta sätt samordnad inspektion ger möjlighet till större utbyte än om inspektionerna sker var för sig. Sjukvårdsstyrelse 7 och 8 §§. Dessa paragrafer ersätter i huvudsak 4 och 5 §§ SjL samt 19 § epidemilagen. I 19 '§ epidemilagen stadgas, att ledningen av epidemisjukhusväsendet inom varje epidemidistrikt tillkommer en epideminämnd. Sådan nämnd är i landstingskommun sjukvårdsstyrelsen och i stad, som utgör eget epidemidistrikt, antingen hälsovårdsnämnden eller den sjukvårdsberedning som avses i SjL. Är sjukvårdsberedningen epideminämnd, skall förste stadsläkaren vara ledamot av nämnden. Såsom under 5 i§ anförts sammanfaller numera överallt epidemidistrikt och sjukvårdsområde, varför det icke vidare är påkallat med två olika beteckningar. Epidemidistrikt kan sålunda helt utgå. I konsekvens härmed bör även begreppet epideminämnd försvinna. Det finns icke heller någon anledning att bibehålla den nuvarande möjligheten för icke-landstingsstad att låta hälsovårdsnämnd ha ledningen av epidemisjukhusväsendet. Det bör undvikas att splittra ledningen av den slutna sjukvården mellan olika förvaltningsorgan. Detta är så mycket angelägnare som en dylik splittring skulle omöjliggöra den sammansmältning av lasarett och epidemisjukhus, som kommittén i det föregående förordat.

180 Enligt kommitténs förslag skall förste stadsläkare alltid ha rätt att deltaga i sjukvårdsstyrelses överläggningar och att få sin mening antecknad till protokollet. Som framgår av den nyss återgivna bestämmelsen i epidemilagen har förste stadsläkaren f. n. ställning som ledamot, då sjukvårdsstyrelsen handlägger ärenden som avser epidemisjukhusväsendet. Det synes icke vara erforderligt att i fortsättningen bibehålla en dylik särbestämmelse för här angivna fall. Det torde också bli svårt att med tillbörlig klarhet skilja mellan ärenden av det ena eller andra slaget, då epidemisjukhuset ingår som en avdelning av lasarett. Den formella skillnaden i förste stadsläkarens ställning torde för övrigt icke ha någon praktisk betydelse. Med hänsyn till de varierande förhållandena i storstädernas förvaltning torde möjlighet böra beredas stadsfullmäktige att låta sjukvårdsstyrelse handha även andra förvaltningsuppgifter än dem som tillhör sjukvården. Främst torde härvid hälsovårdsuppgifter ifrågakomma. Sjukvårdsstyrelses uppgifter är av två slag: dels att sörja för sjukvärdens allmänna planläggning inom sjukvårdsområdet — att nya sjukhus kommer till stånd där så erfordras, att sjukhus som icke längre fyller sitt ändamål nedlägges, att vissa behov tillgodoses genom samarbete med andra sjukvårdsområden o. s. v. — dels att utöva vissa befogenheter såsom högsta kommunala chefsmyndighet för sjukvårdsområdets sjukhus. De förra uppgifterna angives i första stycket av 8 § och de senare i andra stycket av samma paragraf. I jämförelse med nuvarande lag innebär 8 § allenast mindre ändringar, de flesta av redaktionell natur. Punkten 2) har ändrats så, att sjukvårdsstyrelse erhåller befogenhet att, om landstingets eller stadsfullmäktiges beslut icke utan synnerlig olägenhet kan avvaktas, själv vidtaga erforderliga åtgärder; anmälan om åtgärden skall dock omedelbart göras till förvaltningsutskottet eller stadens styrelse. Punkten 3) är ny och motiveras av förslagets bestämmelser om öppen sjukvård vid sjukhus. Framhållas må vidare lydelsen av punkten 5), där sjukvårdsstyrelsernas befogenhet att ge direktionerna erforderliga »råd och anvisningar» rörande sjukhusens förvaltning ändrats till »anvisningar» i syfte att klarare understryka sjukvårdsstyrelsernas ställning i förhållande till direktionerna. Ändringen avser givetvis icke att fråntaga direktionerna några av de befogenheter och därmed följande ansvar, som enligt lagens särskilda bestämmelser tillkommer direktion. Sista stycket av 8 i§ avser det fall, att flera sjukvårdsområden gemensamt driver sjukhus. Vilket organ, som i sådant fall skall utöva sjukvårdsstyrelses befogenheter såsom högsta kommunala chefsmyndighet, bör vara helt beroende på parternas överenskommelse. Den nuvarande bestämmelsen att parternas sjukvårdsstyrelser gemensamt alltid skall vara sjukvårdsstyrelse för sjukhuset är både onödig och olämplig. Parterna bör sålunda kun-

181 na välja en särskild styrelse för ändamålet men även befintliga organ bör kunna anförtros uppgiften. Hinder bör ej möta mot att t. ex. endast den ena partens sjukvårdsstyrelse utövar sådan styrelses befogenheter. För undvikande av missförstånd må nämnas, att stadgandet avser att läcka alla kombinationer av gemensam drift, alltså även landsting och stad. Däremot åsyftas här icke det fall, att en huvudman träffat avtal med en annan om att mot särskild ersättning få disponera vissa vårdplatser på ett av den senare drivet sjukhus. I sistnämnda fall är det endast en som driver sjukhuset. Den andre intager närmast ställningen av »hyresgäst». I övrigt hänvisas till sid. 100 f. Anordnande

av

sjukhus

9 §. Denna paragraf motsvarar 9 § SjL. Se sid. 97 f. Någon motsvarighet till 2 § SjSt, som innehåller detaljerade bestämmelser om vilka handlingar som skall företes, då godkännande begäres, har icke ansetts erforderlig. Direktion

för

sjukhus

10 §. (Direktions allmänna uppgifter) Denna paragraf motsvarar 4 § sista stycket, 8 i§ och 10 § 1 mom. första punkten SjL samt 6 § 1 mom. och 18 § SjSt. Till förevarande paragraf har sammanförts vad som nu gäller om direktions allmänna uppgifter. Därvid har i nuvarande bestämmelser endast gjorts en saklig ändring, vilken framgår av paragrafens tredje stycke. Delta ersätter bl. a. 4 § sista stycket SjL, enligt vilket landsting äger att genom sjukvårdsberedningen eller annorledes i den ordning och utsträckning, som finnes lämplig, anordna gemensam upphandling för landstingets sjukhus. Landstingets befogenhet bör icke vara begränsad till upphandling utan bör avse även annan för flera sjukhus gemensam verksamhet, där en enhetlig reglering kan vara ekonomiskt förmånlig eller eljest påkallad. Inom statsförvaltningen torde en motsvarande rätt för Kungl. Maj :t i förhållande till underordnade statsmyndigheter anses självklar. För att tillgodose detta har i tredje stycket tillagts, att huvudmannen äger — genom sjukvårdsstyrelsen eller i den ordning eljest finnes lämpligt — anordna icke blott gemensam upphandling utan även värme- eller tvättförsörjning eller annan för flera sjukhus gemensam verksamhet. Tillverkning och distribution av läkemedel genom sjukhusapotek bör även innefattas häri. Det har ansetts olämpligt att tynga författningstexten med detaljerad bestämmelse om hur förslag till dagordning skall uppgöras. Här som eljest åligger det i första hand föredraganden och i andra hand det beslutande organet, direktionen, att tillse att fullständig utredning föreligger innan

182 beslut meddelas. Det kan också nämnas, att den nuvarande bestämmelsen i 6 § 1 mom. SjSt trots sin utförlighet likväl icke kan anses fullständig. Sålunda torde dagordning i varje fall icke gärna kunna beslutas utan husmoderns vetskap och hörande. I dagordning kan ingå bestämmelser om tid för ronder. Andra föreskrifter som direktion jämlikt denna paragraf kan meddela är t. ex. ordningsregler för patienter, personal och besökande samt s. k. spisordning. Det ankommer på direktionen att själv bedöma om och i vad mån föreskrifter av detta slag är påkallade. Direktion bör ha att avgiva förslag till utgifts- och inkomststat till sjukvårdsstyrelsen. Med hänsyn till de olika tider som gäller för statbehandlingen i landstingskommuner och i städer utanför landsting torde det vara lämpligt att lagen endast stadgar skyldighet för direktion att avlämna statförslag å tid som sjukvårdsstyrelsen bestämmer. 11 §. (Val av ledamöter och suppleanter, gemensam

direktion

m. m.)

Första stycket i denna paragraf motsvarar huvudsakligen 10 § 2 mom. första, andra och tredje styckena SjL, medan andra stycket motsvarar 10 § 1 mom. andra punkten och 6 mom. SjL. Tredje stycket saknar motsvarighet i SjL och fjärde stycket motsvarar 10 § 7 mom. SjL. Beträffande motiveringen hänvisas till sid. 107 f. 12 §. (Valbarhet; rätt till avsägelse) Paragrafen saknar direkt motsvarighet i nu gällande sjukhusförfattningar. Den ersätter emellertid 10 § 2 mom. sista stycket SjL, enligt vilket lagrum befattningshavare vid sjukhus, som är redovisningsskyldig för sin befattning, ej må vara ledamot av sjukhusets direktion eller suppleant för ledamot. I fråga om de allmänna reglerna för valbarhet och rätt till avsägelse överensstämmer förslaget med 8 § landstingslagen och 7 § kommunallagen. Kravet på att vara boende inom kommunen har dock icke ansetts behöva upprätthållas. Nyssnämnda lagars regler om obehörighet för vissa befattningshavare har icke heller utan vidare kunnat göras tillämpliga på direktion. Både landstingslagen och kommunallagen utesluter landshövding, landssekreterare och landskamrerare från valbarhet till ledamot eller suppleant i landstings förvaltningsutskott eller kommuns styrelse. Någon anledning att stadga obehörighet för dessa befattningshavare då det gäller ledamotskap av sjukhusdirektion kan icke anses föreligga. Denna bestämmelse har därför icke upptagits i förevarande paragraf. I övrigt diskvalificeras enligt landstingslagen landstingsdirektör eller motsvarande befattningshavare och enligt kommunallagen »i kommunens tjänst anställd befattningshavare,

183 vilken såsom föredragande hos kommunens styrelse eller eljest på grund av sina tjänsteåligganden intager den ledande ställningen inom kommunens samfällda förvaltning», så ock dylik befattningshavare, som är chef för något till kommunens styrelses förvaltningsområde hörande verk. I överensstämmelse med den allmänna princip, som kommit till uttryck i dessa lagar, bör befattningshavare, som är föredragande i direktionen eller eljest intager chefsställning inom den förvaltning som sorterar under direktionen, icke vara valbar. Sådan ställning tillkommer enligt 23—25 §§ nedan styresman, syssloman, överintendent och rådgivande läkare samt i stad utanför landsting sjukvårdsdirektör. Dessa befattningshavare har därför i förslaget upptagits såsom obehöriga, övriga befattningshavare vid ett sjukhus kan icke anses intaga en sådan ställning i förhållande till direktionen, att lagen på den grund bör förklara dem icke valbara. Hindret för befattningshavare att vara ledamot av nämnd, gentemot vilken han är redovisningsskyldig för sin befattning, har icke bibehållits vid revisionen av landstings- och kommunallagarna. Med hänsyn härtill har detta valbarhetshinder icke heller ansetts böra kvarstå i sjukhuslagen. 13 §. (Utseende av ordförande och vice ordförande) Paragrafen motsvarar 4 § SjSt men avviker från denna genom att ordförande och vice ordförande skall väljas för hela mandatperioden och icke för ett kalenderår i sänder. Det har synts kommittén mindre lämpligt att bibehålla en föreskrift vilken möjliggör ofta återkommande skiften på ordförandeposten, särskilt som det kräves viss tid innan en ordförande blir väl förtrogen med de uppgifter som en direktion bar att fullgöra. 14 §. (Plats och tid för sammanträden) Paragrafen motsvarar 5 § 1 mom. första stycket SjSt. Formuleringen har anpassats efter vad som nu stadgas i 46 § landstingslagen och 35 § kommunallagen. t

15 §. (Rätt för icke-ledamot att väcka förslag och närvara vid sammanträden) Nuvarande bestämmelser i detta ämne återfinnes i 5 § 3 mom. samt 7 och 10 §§ SjSt. Enligt 7 § SjSt äger styresman att hos direktionen väcka förslag i frågor rörande sjukhuset samt att deltaga i direktionens överläggningar. Enligt 10 § är chefläkare, som icke är styresman, berättigad att hos direktionen väcka förslag beträffande sjukvård, för vilken han är ansvarig, samt att deltaga i direktionens överläggningar angående sådan sjukvård och samma rätt äger sysslomannen såvitt angår frågor rörande sjukhu-

184 sets ekonomiska förvaltning och därmed i samband stående angelägenheter. Enligt 5 § 3 mom. äger nu angivna befattningshavare få avvikande mening antecknad till direktionens protokoll. I fråga om rätten för icke-ledamöter att närvara vid direktions sammanträden må framhållas, att föredraganden i direktionen givetvis alltid hör tillse, att befattningshavare, som kan ha upplysningar eller synpunkter av värde att lämna för något ärendes behandling, blir hörd innan ärendet avgöres vare sig detta sker genom att han höres under ärendets beredning eller genom att föredraganden föreslår direktionen att kalla honom till sammanträdet. Direktionen är oförhindrad att för upplysning tillkalla vilken befattningshavare direktionen önskar och bör givetvis även göra detta, då skäl därtill föreligger. Vid sidan härav har emellertid vissa befattningshavare i särskilt framskjuten ställning ansetts böra enligt lag tillerkännas befogenhet att deltaga. För att direktionens sammanträden icke skall bli alltför otympliga har kommittén dock varit angelägen att icke låta denna rätt svälla ut alltför mycket. Beträffande de olika befattningshavare som tillerkänts närvarorätt hänvisas till den allmänna motiveringen sid. 115, 119, 134 och 159. Som synes av författningstexten är närvarorätten för chefläkare och husmoder icke generell utan begränsad till vissa slag av ärenden. Då dessa befattningshavare kallas till direktionssammanträde, bör det därför angivas vilket eller vilka ärenden kallelsen avser. Den rätt, som lagen tillerkänner läkare och husmoder att närvara, gäller inga andra ärenden. Framhållas bör i detta sammanhang vidare att befattningshavarnas rätt att hos direktionen väcka förslag i vissa ärenden icke innebär att reglerna i 17 § om ärendenas beredning och föredragning sättes ur spel. Eventuella förslag bör alltså, muntligen eller skriftligen, framföras till sjukhusledningen d. v. s. styresman eller syssloman. Därefter beredes ärendet och föredrages i direktionen av en av dessa i den ordning som stadgas i 17 §, varvid förslagsställaren äger närvara, deltaga i diskussionen och, om beslutet går honom emot, få sin mening antecknad till protokollet.

(Kallelse till

16 §. sammanträden)

Paragrafen ersätter 5 § 2 mom. SjSt. Se sid. 106 f. I paragrafen göres åtskillnad mellan det »meddelande» om direktionssammanträde som skall utgå till dem som äger deltaga däri och det »tillkännagivande» som skall anslås å sjukhusets anslagstavla. Meddelandet skall innehålla uppgift om de ärenden, som skall behandlas vid sammanträdet, men tillkännagivandet behöver, som av lagtexten framgår, icke innehålla annat än uppgift om plats och tid för sammanträdet. Hinder möter dock icke mot att låta tillkännagivandet innehålla även vissa uppgifter om förekommande ärenden, där så anses lämpligt.

(Ärendenas

17 §. beredning och

föredragning)

Denna paragraf ersätter 8 § 1 och 2 mom. SjSt. Se sid. 119 f. 18 §. (Beslutförhet, förfarande vid besluts fattande, jäv) Första och andra styckena motsvarar 5 § 1 mom. andra stycket SjSt. Tredje stycket motsvaras av 11 § SjSt. Bestämmelserna i första stycket är i sak oförändrade. Lydelsen av andra stycket har anpassats efter motsvarande bestämmelser i landstingslagen (32 §) och kommunallagen (22 §). Det från dessa lagar hämtade uttrycket »tillsättande av tjänstebefattning» bör tolkas såsom avseende varje form av en tjänsts besättande och sålunda oavsett om det är en ordinarie eller extra anställning eller endast vikariat. Tredje stycket innehåller regel om jäv och innebär, att de nya jävsreglerna i landstingslagen (48 §) och kommunallagen (37 §) även göres tilllämpliga för sjukhusdirektionerna. 19 §. (Direktionens protokoll) Nuvarande bestämmelser om direktions protokoll är mycket knapphändiga. De återfinnes i 5 § 3 mom. SjSt och innehåller endast, att protokoll skall föras och att avskrift av protokollet skall tillställas sjukvårdsberedningen. Förslaget innebär en anpassning till motsvarande föreskrifter i landstingslagen (50 §) och kommunallagen (39 §). Bestämmelser om protokollsjustering, justerings kungörande och reservations anförande, vilka för närvarande helt saknas, meddelas sålunda i enlighet med vad som gäller inom kommunalförvaltningen i allmänhet. En avvikelse har därvid dock ansetts böra göras, nämligen såvitt avser den tid, inom vilken anslag om protokollets justering skall ske å sjukhusets anslagstavla. Enligt kommunallagen skall sådant anslag verkställas senast å andra dagen efter justeringen. Kommunallagen har emellertid ingen anledning räkna med annat än att anslagstavlan befinner sig å samma ort, där nämnden i fråga sammanträder. I förevarande sammanhang måste dock beaktas, att det kan förekomma särskilda direktioner — andra än sjukvårdsstyrelse och hälsovårdsstyrelse — som förvaltar ett flertal sjukhus och sammanträder å en centralt belägen ort. För dessas del måste anslag om justeringen expedieras per post till de olika sjukhusen för att anslås å dessas anslagstavlor, vilket förfarande ofta torde omöjliggöra ett anslående så snabbt som å andra dagen. Med hänsyn till dessa förhållanden har tiden för anslaget förlängts till sjätte dagen efter justeringen.

186 Ledamots reservationsrätt regleras i fjärde stycket. Till jämförelse må erinras om bestämmelsen i 15 §, enligt vilken icke-ledamot, som har rätt att närvara vid direktions sammanträde ehuru utan rätt att deltaga i beslut, äger få sin mening antecknad till protokollet. 20 §. (Delegationsrätt) SjL innehåller ingen allmän rätt för direktion att delegera sin beslutanderätt på vissa ledamöter eller befattningshavare. I de nya landstings- och kommunallagarna har emellertid kommunala nämnders delegationsrätt erhållit uttrycklig reglering (54 § sista stycket landstingslagen och 45 § kommunallagen). Principen är att det ankommer på den korporation, som valt nämnden, att besluta om delegation må ske, varvid också skall bestämmas de grupper av ärenden, som må avgöras efter delegation. Någon skyldighet för nämnden att begagna sig av delegationsrätt föreligger icke. Vill nämnden delegera, får det endast ske till ledamot av nämnden eller till befattningshavare som är anställd i kommunens tjänst. Beslut som fattas på grund av delegation skall anmälas vid nämndens nästa sammanträde. Samma regler bör även gälla för direktion. Detta stadgas i första stycket av förevarande paragraf. Att motsvarande också gäller för sjukvårdsstyrelse framgår av 7 § ovan. Här må framhållas, att delegationsreglerna givetvis ej utgör hinder för delegation till ledamot + befattningshavare. Vidare må erinras om att i förarbetena till kommunallagens bestämmelser om delegation anges, att dessa framför allt är avsedda för ärenden av rutinmässig karaktär. Ärenden av principiell natur förutsattes alltid skola avgöras av nämnden i dess helhet (SOU 1952:14 sid. 196). Detsamma bör även gälla i fråga om sjukvårdsstyrelser och direktioner. Som av 15 § följer äger åtskilliga befattningshavare, som representerar särskild sakkunskap på skilda områden av sjukhusets verksamhet, rätt alt deltaga i direktionens sammanträden. För att denna sakkunskap icke skall bliva undanskjuten genom att direktionen överlåtit sin beslutanderätt på enskild ledamot eller befattningshavare har i andra stycket av förevarande paragraf tillagts, att i sådant fall den som ägt närvarorätt i direktionen, om ärendet avgjorts av denna, skall beredas tillfälle yttra sig innan vederbörande delegat fattar beslut. I detta sammanhang bör uppmärksammas bestämmelserna i 6 § och 10 § tredje stycket förslaget till sjukhusstadga, av vilka särskilt den senare innebär en viss delegation. Här är det dock icke fråga om delegation jämlikt 20 § sjukhuslagen, vilken ju är beroende av den väljande korporationens beslut, utan om en delegation som ansetts nödvändig för förvaltningens funktiorierande och som kan föreskrivas av Kungl. Maj:t med stöd av 37 och 41 §§ i förslaget till sjukhuslag.

187 21 §. (Arkiv) Paragrafen, som saknar motsvarighet i nu gällande författningar, överensstämmer i sak med 50 § fjärde stycket landstingslagen. Uttrycket »där ej annat är stadgat» åsyftar Stockholms stad, för vilken i förevarande hänseende gäller särskilda bestämmelser. 22 §.

(Ansvar och skadeståndsskyldighet för ledamot) Denna paragraf, som ersätter 6 § 2 mom. SjSt, överensstämmer nära med 51 § landstingslagen och 42 § kommunallagen. Styresman

och syssloman 23 §. Denna paragraf ersätter huvudsakligen 11 § SjL och 31 § SjSt. Se den allmänna motiveringen sid. 117 f. I fråga om reglerna för styresmans tillsättning har endast skett den sakliga ändringen att möjlighet öppnats att förordna styresman för viss tid, vilket ofta torde vara lämpligare än att låta förordnandet löpa tills vidare. Enligt gällande bestämmelser kan gemensam styresman förordnas för flera sjukhus som är belägna »inom en och samma sjukhusanläggning». Om de möjligheter utnyttjas, som kommitténs förslag innebär beträffande sjukhusens organisation, torde det i dylikt fall sällan bli fråga om annat än att hela anläggningen tekniskt sett organiseras som ett enda sjukhus. För särskilda undantagsfall torde det dock vara lämpligt att den nuvarande möjligheten bibehålies. Formuleringen har justerats i syfte att undvika det något obestämda uttrycket sjukhusanläggning. Nuvarande bestämmelser om tillsättning av syssloman har avsevärt förkortats. De kompetenskrav, om vilka överenskommelse träffats mellan landstingens centrala lönenämnd och vederbörande personalorganisation och vilka refererats å sid. 113, lämpar sig icke för intagande i författningstexten. De nuvarande kraven enligt SjSt, vari särskilt framhäves kunnighet i bokföring, har kommittén dock ansett mindre lämpliga. I stället föreslås, att syssloman skall vara »»kunnig och erfaren i ekonomisk förvaltning». De närmare bestämningarna torde kunna överlämnas åt överenskommelser mellan vederbörande organisationer. Det har icke ansetts erforderligt att bibehålla nuvarande detaljerade föreskrifter om annonsering vid sysslomanstjänslers tillsättning. Det bör vara tillfyllest, att tillsättning ej får ske utan att direktionen »kungjort befattningen till ansökan ledig». Självfallet innebär detta, att kungörandet skall ske på sådant sätt, att största möjliga antalet aspiranter nås. Såsom gäller enligt 3 § SjSt bör syssloman kunna vara gemensam för flera sjukhus.

188 Enligt fjärde stycket behöver syssloman ej tillsättas vid vissa min.re sjukhus, vilket överensstämmer med vad som gäller enligt SjSt. Där syssoman saknas, skall det enligt samma stycke ankomma på sjukvårdsstyrelen att bestämma hur sysslomansuppgifterna skall fullgöras. Denna föreskift ersätter 49 § sista stycket SjSt. överintendent

och rådgivande läkare 24 §. Paragrafen innebär en utbyggnad av de nuvarande bestämmelserna i 1 § sista stycket SjL. Beträffande motiveringen, se sid. 111 f. Sjukvårdsdirektör 25 och 26 !§§. Dessa paragrafer ersätter 6 ooh 7 §§ samt delvis 8 och 10 •§§ reglemenet för Stockholms stads sjukhus samt motsvarande bestämmelser i reglemntena för Göteborg och Malmö. Angående motiven, se sid. 125 f. Läkare 27 §. (Olika slag av läkartjänster) Denna paragraf motsvarar 2 § 2 mom. tredje stycket och 17 § samt delis 13 och 16 §§ SjL. Se sid. 128 f. 28 §.

(Skyldighet att tjänstgöra i öppen vård) Direkt motsvarighet till denna paragraf saknas i SjL och SjSt men ten ersätter 15 § SjL. Beträffande motiveringen hänvisas till sid. 77 f. Överläkare och sjukstuguläkare bör ha möjlighet att i särskilda fall hdt eller delvis vinna befrielse från skyldigheten att ha mottagning för öp]en sjukvård i den omfattning lagen anger. Det kan finnas varierande persmliga skäl för en dylik befrielse. Beslutanderätten bör tillkomma sjukvårisstyrelsen. Bestämmelserna om skyldighet att ha mottagning på sjukhuset m. m. kan icke äga tillämpning på sjukstuguläkare som samtidigt är tjänsteläk;re i öppen vård. I den mån sådan läkare arbetar i den öppna vården m a t e han följa de föreskrifter som gäller för tjänsteläkare: särskild taxa m . m . Detta hindrar naturligtvis icke att hans mottagning helt kan förläggas ill sjukhuset. Ej heller kan skyldigheten gälla annan sjukstuguläkare som mdast är anställd för deltidstjänstgöring. Då skyldigheten att ha mottagning för öppen vård är ett tjänsteåliggande för såväl chefläkare som underordnade läkare, kan bl. a. regler angåerde mottagningstider och dylikt fastställas av direktionen och intagas i dagodningen.

189 Varje chefläkare bör ha den närmaste ledningen av den öppna vården i vad avser honom underställda läkare. Han är sålunda chef för denna vård på samma sätt som för den slutna vården. Härmed följer bl. a. att han är pliktig stå till förfogande, då de underordnade läkarna finner anledning påkalla hans råd och hjälp. Men han kan som regel icke ansvara för att han blir konsulterad i alla fall där så bör ske. Det ligger i sakens natur, att chefläkarens ställning blir en annan i öppen vård, där han icke själv träffar den vårdsökande, än då det gäller inneliggande patienter. Det torde icke vara erforderligt, att särskilda föreskrifter i författningsväg meddelas om olika slag av mottagningar (jourmottagning, eftervårdsmottagning och annan mottagning), utan bör det liksom hittills kunna överlåtas åt praxis att reglera dessa spörsmål. Härvid har kommittén även beaktat att förhållandena kan växla i olika delar av landet, på land och i stad o. s. v. Icke heller anser kommittén det tillhöra lagstiftningen att ge föreskrifter för att reglera tillströmningen av patienter till de öppna mottagningarna i fall där en begränsning är påkallad. Den nuvarande bestämmelsen att mottagning för öppen sjukvård å epidemisjukhus endast får anordnas efter tillstånd av medicinalstyrelsen har, efter vad kommittén erfarit, icke visat sig erforderlig och bör kunna utgå. 29 §. ^Inrättande av läkartjänster) Denna paragraf motsvarar delvis 13 och 16 §§ SjL. Se sid. 133 f. 30 §. (Tillsättning av överläkare) F. n. regleras tillsättningen av överläkare i 14 § 1 mom. första—tredje styckena SjL samt 19 § första och andra styckena SjSt. Motivering har lämnats å sid. 141 f. Med anledning av bestämmelsen i sista stycket må framhållas, att i fall, där ingen sökande anmält sig, förnyat kungörelseförfarande får äga rum utan föregående anmälan till Kungl. Maj :t. 31 '§. (Tillsättning av biträdande överläkare) Denna paragraf ersätter 17 § SjL. Se sid. 147 f. 32 §. (Tillsättning av sjukstuguläkare) Paragrafen motsvarar 14 § 2 mom. andra stycket SjL och 48 § 2 mom. första och andra styckena SjSt samt ersätter delvis 54 § och 56 § 2 mom. SjSt. Se sid. 149 f.

190 33 •§. (Tillsättning av sjukhemsläkare) Bestämmelser i förevarande hänseende återfinnes nu i 14 § 2 mom. andra stycket och 23 § SjL samt 56 a § tredje stycket och 56 b § SjSt ävensom 119 § sinnessjukvårdsstadgan. Se sid. 152.

(Tillsättning

34 §. av underläkare)

Denna paragraf motsvarar huvudsakligen 16 § tredje stycket SjL och 25 § 3 mom. SjSt. Se sid. 152 f. 35 och 36 §§. (Extra läkare och konsultläkare) Motsvarighet till dessa paragrafer saknas i SjL och SjSt. Se sid. 154 f. 37 §. (Ledigheter och vikarier) Liksom enligt nuvarande ordning (22 § SjL) har Kungl. Maj :t ansetts böra bemyndigas att meddela bestämmelser om beviljande av semester och annan ledighet för läkare samt om förordnande av vikarie å läkartjänst. De bestämmelser som Kungl. Maj :t föreslås utfärda med stöd av bemyndigandet återfinnes i 4 '§ förslaget till sjukhusstadga. 38 §.

(Tillsättning av läkartjänst i visst undantagsfall) Inom förvaltningen gäller i allmänhet, att om en tjänst uppehållits av vikarie och denne tillsatts i samma ordning som är stadgad för tjänstens besättande med ordinarie innehavare, möjlighet finns att förordna vikarien till ordinarie utan att nytt ledigförklarande sker. Denna möjlighet synes icke heller böra vara utesluten då det gäller läkartjänster. Såsom framgår av förslaget till sjukhusstadga (4 '§ 2 mom.) förutsattes att, om en ledighet kan förutses komma att sträcka sig över minst sex månader, vikariatsförordnande å tjänsten skall meddelas i samma ordning som gäller för tjänstens besättande med ordinarie innehavare. Regeln föreslås dock icke gälla i fråga om överläkare. Det har icke synts lämpligt att bereda dylik möjlighet i fråga om så betydelsefulla befattningar som överläkartjänsterna. I praktiken lär bestämmelsen huvudsakligen bli tillämplig beträffande biträdande överläkare och underläkare. Befogenheten att lämna medgivande som här sägs tillkommer inom statsförvaltningen i regel Kungl. Maj :t. Beträffande här ifrågavarande tjänster synes befogenheten böra uppdragas åt medicinalstyrelsen. Tillstånd bör förutsätta framställning från den tillsättande myndigheten d. v. s. sjuk-

191 vårdsstyrelsen. Självfallet är det icke fråga om en automatisk rätt att i dylikt fall erhålla dispens från kungörelse- och sakkunnigförfarande utan det förutsattes en prövning av omständigheterna från fall till fall. 39 §. (Enskild praktik) Härom finnes föreskrifter i 18 § SjL och 27 § 2 mom. SjSt. Se sid. 138 f. 40 §. (Beivran av tjänstefel) Paragrafen motsvarar 29 § SjSt. Enligt 51 § 1 mom. Kungl. Maj:ts instruktion för medicinalstyrelsen har styrelsen disciplinär bestraffningsrätt över läkare liksom över annan medicinalpersonal. Det heter i detta moment: Angående fel eller försummelse i tjänsten av befattningshavare vid statens sinnessjukhus är särskilt stadgat. Beträdes annan underlydande utom verket med fel eller försummelse i sin befattning eller eljest i utövning av verksamhet, som står under medicinalstyrelsens inseende, eller visar han anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter, vilka honom åligger att iakttaga eller tillämpa, äger styrelsen, där ej styrelsen med hänsyn till omständigheterna finner sig kunna låta bero vid en erinran om att för framtiden iakttaga gällande föreskrifter, tilldela honom varning. Inträffar förnyad försummelse eller är felet av svårare beskaffenhet, må styrelsen hos vederbörande åklagare påkalla åtals anställande mot den felande. Ärenden angående ifrågasatta tjänstefel av läkare handlägges inom medicinalstyrelsen enligt 30 § nyssnämnda instruktion av en särskild disciplinnämnd, bestående av fem ledamöter. I förevarande paragraf har gällande bestämmelser upptagits i princip oförändrade. Ett andra stycke har emellertid tillagts, vilket saknar motsvarighet i nuvarande stadga. Det har sålunda ansetts böra uttryckligen angivas att om läkare gör sig skyldig till fel, som icke är av rent medicinsk natur, direktionen är skyldig att söka få rättelse till stånd och, om detta icke lyckas, anmäla förhållandet till sjukvårdsstyrelsen. Om sjukvårdsstyrelsen så finner erforderligt, bör styrelsen äga vidarebefordra anmälan till medicinalstyrelsen för eventuell åtgärd. Det anförda innebär självfallet intet hinder för en direktion att till sjukvårdsstyrelsen göra anmälan även om missförhållanden som icke direkt kan karakteriseras såsom fel eller försummelser. Husmoder,

sjukhuspräsi och övrig personal 41 ;§. Denna paragraf ersätter delvis 3, 39—41 och 43 .'§§, 47 § första stycket, 53 § 2) och 56 § 1 mom. 2) SjSt. Beträffande motiveringen, se sid. 157 f.

192 Intagning

å sjukhus

m. m.

42 §.

(Beslutanderätten i fråga om intagning och utskrivning) Förevarande paragraf motsvaras närmast av 23 § 1 mom. 5) och 6) SjSt. Se sid. 165 f. De särskilda bestämmelser i fråga om mentalsjukhus, vartill här hänvisas, är intagna i sinnessjuklagen. 43 §. (Allmänna regler för intagning) Första stycket motsvarar närmast 19 § 1 mom. första stycket SjL; det har här tillagts att intagning för observation även kan ifrågakomma. Andra stycket 1) och 2) i förevarande paragraf motsvarar 45 § 5 mom. första stycket och 56 § 1 mom. 3) SjSt, medan 3) innebär en nyhet. Tredje stycket har ingen motsvarighet i SjL eller SjSt. Fjärde stycket innebär en utbyggnad av nuvarande föreskrift i 21 § reglementet för Stockholms stads sjukhus. Femte och sjätte styckena överensstämmer med 19 § 1 mom. andra och fjärde styckena SjL. Någon motsvarighet till nuvarande tredje stycket i 19 § 1 mom. SjL har icke ansetts böra upptagas i den nya lagen. Detsamma gäller beträffande 2 mom. av samma paragraf; vad i första punkten av detta mom. stadgas gäller redan på grund av definitionen å sjukstugor i 4 § och stadgandet i första stycket av förevarande 43 §. Beträffande motiveringen hänvisas till sid. 165 f. 4 4 >§.

(Särskild befogenhet för sjukvårdsstyrelse) Första stycket innebär en nyhet, varför motivering lämnats å sid. 166. Andra stycket, som endast avser mentalsjukhus, har överförts från 106 § sinnessjukvårdsstadgan. 45 i§.

(Turordning i vilken intagning skall ske) Denna paragraf ersätter 45 § 5 mom. andra stycket och 53 § 5) SjSt samt 104 § 8) sinnessjukvårdsstadgan. Några sakliga ändringar har icke vidtagits men betydande förkortningar har skett. 46 §.

(Skyldighet att inbelala vårdavgift i förskott) Denna paragraf ersätter 45 § 1—4 mom. SjSt. Nuvarande bestämmelser i ämnet är synnerligen detaljerade och till stor del även föråldrade. De har i förslaget avsevärt nedskurits och moderniserats. I sak har bestämmelser-

193 nas betydelse avsevärt reducerats genom den allmänna sjukförsäkringens genomförande. De är numera av intresse endast för dem, som är utförsäkrade, och för patienter på enskilda och halvenskilda rum. Med paragrafen avses att fastslå vilka ekonomiska förpliktelser en inträdessökande har. Huvudmannen äger sålunda icke ålägga dessa längre gående förpliktelser än lagen medger. Däremot är huvudmannen icke tvungen att utkräva vad en sökande enligt lagen är förpliktad till utan kan, helt eller delvis, avstå därifrån. Såsom allmän princip har synts böra gälla, att vårdavgiften skall inbetalas i förskott för minst 15 dagar eller ansvarsförbindelse lämnas för sagda avgift. Då skyndsam intagning är av nöden, måste självfallet avsteg göras från regeln, om så erfordras, och sålunda intagning ske utan förskottsbetalning eller ansvarsförbindelse. I så fall bör dock patienten icke kunna göra anspråk på att bli intagen annorstädes än på allmän sal. Vårdavgift m. m. 47 §. (Huvudmans rätt till ersättning för vård) Förevarande paragraf motsvarar 20 § SjL. Kommittén har icke funnit anledning föreslå några sakliga ändringar i vad som nu gäller. Beteckningen legosängsavgift har dock utbytts mot »vårdavgift». Vidare har det tillagts. att huvudmannen äger fastställa ersättningsgrunder även för behandling i öppen vård i den mån icke härför gäller av medicinalstyrelsen jämlikt 28 § fastställd taxa. I två fall är huvudmännen för närvarande skyldiga att lämna kostnadsfri sjukhusvård. Det ena fallet avser dem, som lider av könssjukdom i smittsamt skede eller misstankes lida av sådan sjukdom, och det andra fallet dem som lider av eller misstankes lida av sjukdom som avses i epidemilagen. I det förra fallet ges åläggandet för huvudmännen i 20 § SjL, i det andra fallet i epidemilagen. För att vinna konsekvens har kommittén utbrutit det nuvarande stadgandet om könssjuka ur sjukhuslagen och överfört detsamma till lagen den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar. 48 i§.

(Förbud för personalen att mottaga särskilda ersättningar) Paragrafen ersätter nuvarande 21 § SjL. Se sid. 135 f. Kontrollerad familjevård 49 §. Paragrafen motsvarar 109 § sinnessjukvårdsstadgan. Med hänsyn till att det här är fråga om sjuka, vilka i sinnessjuklagens 18

194 mening är intagna på mentalsjukhus, har ifrågavarande vårdform icke ansetts kunna förbigås i den nya lagen. Några detalj föreskrifter angående verksamheten föreslås dock icke utan bör det vara tillfyllest, att medicinalstyrelsen bemyndigas fastställa plan för verksamheten och att meddela i övrigt erforderliga föreskrifter. För statens sinnessjukhus gäller i förevarande hänseende i 89—91 §§ sinnessjukvårdsstadgan meddelade bestämmelser. Ifrågavarande vårdform intager sakligt sett en mellanställning mellan sluten och öppen vård. I sjukhuslagens mening synes det dock mest praktiskt att den betraktas som öppen vård. Beträffande läkarna blir sålunda bestämmelserna i 28 .§ 2 mom. tillämpliga. I medicinalstyrelsens befogenhet att meddela erforderliga föreskrifter ingår att bestämma vilka åligganden som skall gälla för läkarna. I tillämpliga delar torde föreskrifterna för läkarna i den slutna vården kunna gälla. Inom mentalsjukvården förekommer även s. k. hjälpverksamhet; för den i anslutning till statens sinnessjukhus bedrivna hjälpverksamheten gäller 93—99 §§ sinnessjukvårdsstadgan. Då denna verksamhet helt är att hänföra till öppen vård och i och för sig icke behöver bedrivas i anslutning till sjukhus, har den icke synts böra närmare regleras i sjukhuslagen. Tystnadsplikt 50 §. Motsvarighet till denna paragraf saknas för närvarande. För läkare, sjuksköterskor och andra yrkesutövare, som är att hänföra till medicinalpersonal 1 , gäller särskilda bestämmelser om tystnadsplikt beträffande patients enskilda förhållanden. För vissa grupper av medicinalpersonal — läkare, tandläkare och barnmorskor — är dessa föreskrifter meddelade av Kungl. Maj :t, för andra åter av medicinalstyrelsen i dess egenskap av Chefsmyndighet för ifrågavarande personal (senast genom styrelsens cirkulär den 29 januari 1954, MF nr 12/1954). Vid sjukhusen är det emellertid icke endast medicinalpersonal — d. v. s. läkare, husmoder och sjukvårdspersonal — som i sin tjänst kan få kännedom om förhållanden av här angiven natur utan även befattningshavare, som tillhör andra personalkategorier, samt sjukvårdsstyrelsernas och direktionernas ledamöter. För dessa saknas i lag eller författning givna föreskrifter om tystnadsplikt. I vad gäller dem som är att anse som ämbetsmän i strafflagens mening — hit är bland annat de valda förtroendemännen att hänföra — föreligger dock otvivelaktigt en tystnadsplikt, vars åsidosättande kan medföra ansvar enligt 25 kap. 3 § strafflagen. Sålunda anses av allmänna grundsatser följa, att ämbetsman, även då uttrycklig föreskrift icke meddelats, har tystnadsplikt beträffande innehållet i allmän handling som är hemlig (SOU 1947:60 1 Se 10 § 1 mom. Kungl. Maj:ts instruktion för medicinalstyrelsen ( n u v a r a n d e lydelse se SFS nr 235/1951).

195 sid. 125 och 1953:13 sid. 307). Sjukjournalerna å sjukhusen är att anse som allmänna handlingar (Regeringsrättens årsbok 1951 sid. 81) men får å andra sidan, jämlikt 14 § lagen den 28 maj 1937 om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar, icke utlämnas till envar. Ett yppande av uppgift ur allmän handling för annan än den, till vilken handlingen enligt lagen må utlämnas, är sålunda icke tillåtet. De sjukdomsuppgifter, som kan komma till de anställdas eller förtroendemännens kännedom på ett sjukhus, torde som regel vara nedtecknade i någon sjukjournal eller annan allmän handling och sålunda underkastade tystnadsplikt. Även yppandet av sådan uppgift om patients sjukdom eller enskilda förhållanden i övrigt, som icke är hämtad ur en allmän handling, måste anses otillåtet. Om än i dylikt fall bestraffning icke kan ske enligt 25 kap. 3 § strafflagen, torde vederbörande få anses ha åsidosatt vad honom enligt »tjänstens beskaffenhet» åligger, vilket straffas såsom tjänstefel enligt 4 § samma kapitel. Tystnadsplikt kan givetvis även åligga en ämbetsman på grund av för honom utfärdad instruktion eller särskild föreskrift, muntlig eller skriftlig. Ett åsidosättande av sådan tystnadsplikt k a n medföra ansvar enligt 25 kap. 3 §. Vad nu anförts gäller endast dem som är att anse såsom ämbetsmän. För de befattningshavare som icke fyller detta krav — hit hör bland a n n a t sjukvårdsbiträdena — är frågan om tystnadsplikt helt beroende av de instruktioner och föreskrifter som meddelats från överordnades sida. Åsidosättande av sådan tystnadsplikt kan enligt gällande bestämmelser icke beivras inför domstol. Anmärkas må emellertid, att i straffrättskommitténs förslag till brottsbalk (SOU 1953: 14) upptagits en bestämmelse, 15 kap, 7 §, som direkt straffbelägger brott mot tystnadsplikt, begånget av i allmän tjänst anställd befattningshavare, vilken icke är underkastad ämbetsansvar. Det är uppenbarligen angeläget att tystnadsplikt i fråga om patienters enskilda förhållanden iakttages även av de stora personalgrupper och de förtroendemän, som är knutna till sjukhusen, utan att tillhöra medicinalpersonalen. För delta ändamål är det önskvärt, att tystnadsplikten framgår av en för envar klar och tydlig bestämmelse och icke, såsom för närvarande delvis är fallet, behöver härledas från allmänna överväganden av mer eller mindre svårtillgänglig natur. En dylik generell bestämmelse skulle även onödiggöra de varierande instruktioner och föreskrifter från arbetsledningarnas sida, som för närvarande må finnas, och befria dessa från ansvaret för att erforderliga föreskrifter meddelats. Med hänsyn härtill har i förevarande paragraf införts generell föreskrit'. om att ledamot och suppleant i sjukvårdsstyrelse och direktion ävensom vid sådant organ eller vid sjukhus anställd befattningshavare förbjudes ätt till obehörig yppa något om patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap. En straffbestämmelse, avsedd att äga tillämpning där annat straffstadgande saknas, har också tillagts. Denna bestämmelse är dock icke erforderlig, därest straff-

196 rättskommitténs ovan anmärkta förslag till 7 § i 15 kap. brottsbalken genomföres. Besvär 51 §. Första momentet motsvarar 30 § och 48 § 2 mom. tredje stycket SjSt. Kommittén har ansett det vara av vikt att uttrycklig hänvisning göres till de kommunala lagarnas besvärsbestämmelser, varigenom besvärsordningen blir mera lättillgänglig för de kategorier som mest beröres därav. Andra momentet ersätter 12 § SjL, medan tredje momentet är nytt. Beträffande motiveringen, se sid. 170 f. Anstalter,

drivna av kommun

som tillhör landstingskommun 52 §. De regler som meddelas för landsting och städer utanför landsting bör i tillämpliga delar gälla även övriga kommuner. Vissa bestämmelser kan dock i sin helhet undantagas. Detta gäller 1 § om skyldighet att bedriva sluten vård, 2 § om skyldighet att meddela öppen vård på sjukhus, 5 § om epidemivården, 24 § om överintendent och rådgivande läkare, 25 och 26 §§ om sjukvårdsdirektör och 28 § om läkares medverkan i öppen vård. Vidare bör, såsom i den allmänna motiveringen redan framhållits, möjlighet öppnas för vederbörande kommun att anförtro uppgiften som sjukvårdsstyrelse och/eller direktion åt redan befintlig nämnd i stället iför att tillsätta särskilda sådana. Olika kombinationer är härvidlag tänkbara. Den enklaste förvaltningsordningen vinnes dock, om både sjukvårdsstyrelse- och direktionsfunktionerna uppdrages åt samma organ. I så fall behöver sjukhuslagens bestämmelser för direktion tillämpas endast i mycket begränsad utsträckning (se härom 11 §). Undantagsbestämmelse 53 l§. Första momentet första och andra styckena motsvarar närmast 14 § 1 mom. sista stycket och 27 § SjL. Jämför även 11 l§ andra stycket reglementet för Stockholms stads sjukhus och 11 § motsvarande reglemente för Göteborgs stads sjukhus. Andra momentet innebär en nyhet. Vid sjukhus, där medicinsk undervisning eller barnmorskeundervisning bedrives eller avses skola bedrivas, måste möjlighet finnas för Kungl. Maj:t att meddela undantag från vissa av sjukhuslagens bestämmelser, eftersom här de viktigaste läkarbefattningarna uppehälles av befattningshavare i statens tjänst och sålunda icke tillsättes i sjukhuslagens ordning, över huvud synes alla bestämmelser, som gäller läkartjänsters karaktär och tillsättning, böra vara dispensabla vid sjukhus av detta slag; nyligen inrättades t. ex. särskilda forskningsläkartjänster, vilka icke har någon direkt motsvarighet

197 i 27 § lagförslaget. De paragrafer i förslaget, från vilka undantag bör kunna medges, är sålunda 27 ooh 29—36. Ur sjukhusens synpunkt är det önskvärt, att bestämmelserna i 28 § om skyldighet att bedriva öppen vård och i 39 § om rätt till praktik utanför sjukhusen gäller även för h ä r ifrågavarande läkare. Kommittén kan därför icke tillstyrka, att dessa paragrafer undantages. Då det emellertid torde kunna möta svårigheter att utan vidare låta bestämmelserna gälla åtminstone för nu tjänstgörande läkare, föreslår kommittén, att frågan om paragrafernas tillämplighet överlämnas åt överenskommelse mellan staten och vederbörande sjukhushuvudman. I ooh för sig vore det icke tekniskt omöjligt att låta den nu föreslagna undantagsordningen även gälla Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. I så fall skulle dock dispensrätten behöva utvidgas att omfatta även vissa andra bestämmelser. Såsom i den allmänna motiveringen under I. anförts har kommittén dock ansett mest praktiskt att för detta sjukhus tills vidare bibehålles särskilt av Kungl. Maj:t utfärdat reglemente. I 16 § reglementet för Stockholms stads sjukhus stadgas, att om läkare, vilken tillika är befattningshavare vid karolinska institutet, beträdes med fel i tjänsten skall föreskrifterna i stadgarna för institutet äga tillämpning (109 och 110 §§ SFS nr 67/1916 och 501/1927). Innebörden härav är att den disciplinära tillsynen över ifrågavarande läkare utövas dels av institutets rektor och dels av universitetskanslern och detta oavsett om felet hänför sig till den undervisande eller den sjukvårdande verksamheten, medan medicinalstyrelsen genom sin disciplinnämnd (se under 40 § ovan) utövar motsvarande tillsyn över övriga läkare. Samma princip gäller enligt specialreglementena för undervisningssjukhusen i Uppsala och Lund och för Karolinska sjukhuset. Kommittén anser det icke tillfredsställande, att vissa läkares sjukvårdande verksamhet undantages från den tillsyn som medicinalstyrelsen eljest utövar över läkares verksamhet, låt vara att universitetskanslern är ålagd att i dylika fall bereda medicinalstyrelsen tillfälle att yttra sig. Det är angeläget, att en enhetlig bedömning äger rum. Så är knappast möjligt om tillsynen splittras mellan skilda myndigheter. Sedan numera ett särskilt organ tillskapats för bedömning av hithörande frågor och med en sammansättning som är avsedd att skapa de bästa garantierna lör en allsidig bedömning, finns det ingen anledning att undantaga vissa läkare från dess tillsyn. Något undantag för läkarpersonalen beträffande 40 § har därför ej föreslagits. Ifrågavarande läkares lärarverksamhet bör givetvis oförändrad stå under rektors och universitetskanslerns uppsikt. Det torde i praktiken sällan behöva erbjuda större svårigheter att avgöra vad som tillhör sjukvårdsverksamheten respektive lärarverksamheten. På förevarande område finnes ytterligare en särbestämmelse som enligt kommitténs mening bör upphävas. De läkare vid Karolinska sjukhuset, vilka icke samtidigt är akademiska lärare, är i disciplinärt hänseende underställda sjukhusets direktion i stället för medicinalstyrelsen. Av skäl som

198 ovan anförts bör denna undantagsställning icke vidare bibehållas. Om denna slopas, kommer all av läkare utövad sjukvårdsverksamhet att stå under tillsyn av en och samma myndighet, nämligen medicinalstyrelsen genom dess disciplinnämnd. I 56 § 1 mom. 1) SjSt finnes en särskild föreskrift om inhämtande av yttrande från medicinsk fakultet eller motsvarande ävensom från universitetskanslern vid upprättande av förslag till vissa epidemisjukhusläkartjänster. Därest denna bestämmelse anses erforderlig även i fortsättningen, bör den utfärdas av Kungl. Maj:t såsom undantagsbestämmelse, meddelad med stöd av förevarande 53 §. De undantagsbestämmelser, varom här må bli fråga, bör sammanföras i en särskild administrativ författning. För närvarande är dessa bestämmelser delvis mycket svårtillgängliga och framgår stundom endast genom studium av de föreliggande avtalen mellan Kungl. Maj:t och vederbörande huvudman. Det förekommer, att landsting övertager driften av militära sjukhus, och i framtiden lär det kunna bli fråga om att så sker även med statliga sinnessjukhus. I dylika fall uppkommer ofta behov av särskilda övergångsbestämmelser. Framför allt kan sådana bli erforderliga i fråga om ordningen för personalens tillsättande. Med hänsyn härtill föreslås i andra momentet rätt för Kungl. Maj:t att på huvudmans begäran medgiva de avvikelser som huvudmannaskapets övergång påkallar. Avvikelserna bör dock hållas inom så snäv ram som möjligt. Särskilda reglementen för dylika sjukhus bör ej heller ifrågakomma. Tillämpningsföreskrifter 54 l§. Denna paragraf motsvarar närmast 22 § 6) SjL. Övergångsbestämmelser Motivering till flera av övergångsbestämmelserna har redan lämnats i det föregående. I primärkommunerna finnes för närvarande inga sjukvårdsstyrelser utan sjukvårdsberedningar. Dessa upphör i och med den nya lagens ikraftträdande. Av 7 § följer, att sjukvårdsstyrelse i Stockholm skall väljas i december månad det år, då fullmäktigval ägt rum, och i annan kommun i december månad året näst efter det, då sådana val förrättats. Punkten 2 i övergångsbestämmelserna är påkallad för att valperioderna för sådan sjukvårdsstyrelse skall kunna komma i takt med tiden för fullmäktigvalen. Punkten 4 avser att möjliggöra för de huvudmän som så önskar att anpassa valperioderna för direktion efter motsvarande perioder för fullmäktige oöh att avskaffa eventuellt förekommande successiv förnyelse.

199 I punkten 7 har intagits en bestämmelse för Stockholms stads överläkare, vilka för närvarande tillsättes på 6-årsförordnanden. Det har synts kommittén mest lämpligt att denna anställningsform bibehålles för de överläkare som anställts före lagens ikraftträdande och att sålunda nya 6-årsförordnanden kan ifrågakomma för dessa överläkare så länge parterna önskar. De förordnanden såsom biträdande lasarettsläkare eller motsvarande, som för närvarande innehaves av underläkare, bör upphöra snarast ef tetlagens ikraftträdande, så att kåren i sin helhet kan bli tillsatt enligt den nya ordningen. De förordnanden, som gäller vid ikraftträdandet, bör få äga bestånd till dess det grundläggande underläkarförordnandet utlöpt. Det bör sålunda icke vara möjligt att förlänga förordnandet som biträdande lasarettsläkare genom att meddela.vederbörande förnyat förordnande som underläkare. Detta regleras i punkten 8. Punkten 9 sammanhänger med att kommittén föreslagit, att läkare av här ifrågavarande slag hädanefter alltid skall tillsättas tills vidare. Denna nya bestämmelse bör ej inverka på de läkare som redan tillsatts för viss tid. Av 14 § 2 mom. andra stycket SjL framgår att även dessa läkare under viss förutsättning kan uppsägas i förtid. Denna bestämmelse gäller även i fortsättningen. 2. Lagen om ä n d r i n g av vissa delar av epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443) Beträffande ändringarna i epidemilagen hänvisas dels till den allmänna motiveringen sid. 46 och dels till specialmotiveringen till förslaget till sjukhuslag, 5 '§ samt 7—8 §§. 3. Lagen om ändrad lydelse av 4 § lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående å t g ä r d e r mot utbredning av könssjukdomar Förslaget har motiverats i specialmotiveringen till 47 § av förslaget till sjukhuslag. 4. Lagen om ändrad lydelse av 4 § 2 mom. sinnessjuklagen den 19 september 1929 (nr 321) Enligt sinnessjuklagen är det för närvarande icke möjligt att ge annan läkare än sjukvårdsläkaren — d. v. s. den läkare som är ansvarig för intagning och utskrivning — självständigt ansvar för sjukvården. Om de biträdande överläkarna skulle få ställning som sjukvårdsläkare enligt sinnessjuklagen, skulle i realiteten en delning ske av specialavdelningen. Da emellertid detta icke är avsikten med ifrågavarande tjänster enligt kommitténs förslag, måste möjlighet skapas att, såsom vid kroppssjukhusen, inrätta läkartjänster med självständigt ansvar endast för vården. För detta ändamål har föreslagits den ändringen av sinnessjuklagen, att Kungl. Maj :t

200 får befogenhet att uppdraga viss del av sjukvårdsläkares åligganden på annan läkare. Denna befogenhet föreslås utövad genom bestämmelserna i 17 § förslaget till sjukhusstadga. 5. Sjukhusstadgan Ordning för kungörande av läkartjänst 1 .§. Bestämmelserna i denna paragraf anknyter till formuleringen i 15 § allmänna verksstadgan den 7 januari 1955 (nr 3). Sakkunniga

för avgivande av förslag till besättande av vissa läkartjänster 2 '§. Paragrafen motsvarar 25 § 3 mom. tredje stycket SjSt. Vissa huvudsakligen formella ändringar har gjorts i första stycket. Beträffande andra stycket, som är nytt, hänvisas till den allmänna motiveringen sid. 148. Föreskriften i sista stycket att överläkare ej bör vara sakkunnig för tjänst på egen avdelning är också ny men regeln bör tillhöra god ordning. Undantag kan av praktiska skäl godtagas, om överläkaren är ensam i sin specialitet inom sjukvårdsområdet och det alltså skulle bli erforderligt att eljest tillkalla sakkunnig från annat sjukvårdsområde. Här må anmärkas, att ifrågavarande sakkunniga även har att uppgöra förslag till motsvarande läkartjänster vid primärkommunala sjukhus. Sådana tjänster torde dock endast förekomma i rena undantagsfall. Tillträde av

överläkartjänst 3 §. Bestämmelsen överensstämmer med 19 § sista stycket SjSt. Föreskrift om tillträdesdag för övriga läkartjänster, vilka tillsättes av huvudmannen själv, behöver ej meddelas av Kungl. Maj:t. Semester

och annan ledighet för läkare m. m. 4 §. Första momentet motsvarar huvudsakligen 20 § 2 mom. första—tredje styckena, 26 i§ första stycket och 48 § 3 mom. andra och tredje styckena SjSt. Förslaget torde i allmänhet ej kräva närmare motivering. Kommittén har sökt att i görligaste mån förenkla de nuvarande reglerna och även minska antalet av de ärenden, som måste hänskjutas till medicinalstyrelsen. Samtidigt har även direktionernas rätt att bevilja längre ledigheter inskränkts i nära anslutning till vad som gäller för icke författningsreglerade tjänster. I förslaget har övergivits den nuvarande regeln, att direktionens ordförande har rätt att bevilja ledighet och förordna vikarie under viss angiven

201 tid, medan ledigheter därutöver alltid måste beviljas av direktionen. Kommittén har ansett det vara riktigare och därtill mer praktiskt att låta befogenheten i förevarande hänseende i princip alltid tillkomma direktionen ehuru med rätt för ordföranden att i brådskande fall besluta i direktionens ställe. Direktionen bör också ha rätt alt, där så anses lämpligare, överflytta befogenheten på sin verkställande tjänsteman. Samma regler h a r även föreslagits för sjukvårdsstyrelse. Bestämmelserna har intagits i 6 i§ nedan. Hittills gällande föreskrift att överordnad läkare som begär ledighet såvitt möjligt skall föreslå vikarie har skärpts därhän, att vikarie alltid skall föreslås, försåvitt ej ledigheten avser sjukdom. Andra momentet innebär en nyhet men anknyter helt till bestämmelserna i 8 § 1 mom. statens allmänna avlöningsreglemente. Vikariat, som kan förutses bli så långt som sex månader, bör i enlighet härmed tillsättas på samma sätt som ordinarie tjänst. Med hänsyn till att förfarandet vid tillsättning av överläkartjänst är tidskrävande har kommittén dock funnit det nödvändigt att göra visst undantag för dessa tjänster. Detta har skett genom att förslag och förord slopats och tillsättningen flyttats från Kungl. Maj :t till medicinalstyrelsen. Vid överläkarvikariat, som beräknas bli mycket långa — ett år eller mer — är det dock naturligt, att huvudmannen gärna vill få tillfälle att deklarera sin uppfattning om de sökande. Medicinalstyrelsen har emellertid alltid möjlighet att tillgodose önskemål om att få avge förord, där så kan ske utan olägenhet. Det bör dock erinras om att vikarie, som här avses, enligt förslaget icke kan bli utnämnd till ordinarie innehavare av tjänsten utan nytt ledigförklarande (se 38 § lagförslaget). Tredje momentet, som avser vakansförordnanden, ersätter 20 § 1 mom. och vissa föreskrifter i 26 § och 48 § 3 mom. SjSt. I sak har här tillagts att direktion vid vakans å överläkartjänst äger till vikarie förordna den avgående läkaren eller biträdande överläkare å dennes avdelning. I sådana fall kan det nämligen ej anses påkallat att medicinalstyrelsen förordnar. Femte momentet, som ansluter sig till 53 § 1 mom. förslaget till sjukhuslag, har nu sin motsvarighet i 18 § sista stycket Stockholmsreglementet och 11 § Göteborgsreglementet. Från sjukstuguläkarnas sida har framhållits önskvärdheten av att möjlighet till jourtjänst ordnas för de sjukstuguläkare som ej har någon underordnad läkare till biträde. Jourtjänsten förutsätter, att annan läkare förordnas att under jourtiden vara sjukstuguläkare. Eftersom huvudmännen har befogenhet att själva bevilja sjukstuguläkare ledighet och förordna vikarie för såväl kortare som längre tid, synes några vidare författningsbestämmelser för ändamålet ej erforderliga. 5 §. Jfr nu 20 § 2 mom., 26 § och 48 § 3 mom. SjSt. Sedan åtskillig tid eftersträvas konsekvent att så långt som det är möjligt

likställa legitimerade läkare och sådana som vunnit läkarbehörighet genom Kungl. Maj:ts beslut. I anslutning härtill har dessa två kategorier likställts i vad gäller direktioners och sjukvårdsstyrelsers rätt att förordna vikarier. Medicinalstyrelsen bör även äga bemyndiga dessa organ att till vikarie för underläkare och extra läkare förordna medicine kandidat som avlagt vissa prov till med. lic.-examen. Sådan rätt, ehuru begränsad till direktion och underläkare, infördes i 26 § SjSt genom kungörelse den 25 maj 1956 (nr 212). I medicinalstyrelsens rätt att förordna vikarier bör några inskränkningar från Kungl. Maj :ts sida icke erfordras. Medicinalstyrelsen torde ha de bästa förutsättningarna att själv bedöma en vikaries lämplighet. Kungl. Maj:ts beslut den 29 juni 1950 (MF nr 64) och den 30 april 1954 (MF nr 114) med specialbestämmelser i förevarande hänseende kommer sålunda med den avfattning av författningarna, som kommittén föreslår, att upphöra att gälla. 6 §.

Beträffande denna paragraf åberopas motiveringen till 4 §. Avsked från vissa

läkartjänster

7 •§.

Paragrafen återger huvudsakligen vad som gäller enligt SFS nr 359/ 1950, 4 §. Återbesättande

av läkartjänster 8 §. Denna paragraf har sin närmaste motsvarighet i 19 § tredje stycket SjSt. Anmälan

till medicinalstyrelsen om tillsatt läkartjänst 9 §. I SjSt föreskrives en för huvudmännen rätt betungande skyldighet att till medicinalstyrelsen anmäla icke blott tillsatta läkartjänster utan även alla vikariat av viss längd (se 20 § 2 mom. sista stycket, 25 § 4 mom., 26 § sista stycket och 48 § 3 mom. sista stycket SjSt). Underläkarvikariat skall sålunda anmälas, om de avser längre tid än 14 dagar, och vikariat såsom sjukstuguläkare eller därmed jämförlig läkare, om de överstiger 30 dagar. I vad avser vikariat torde anmälningsskyldigheten huvudsakligen avse att möjliggöra en registrering av läkarnas tjänstgöringsmeriter. Det bör dock ankomma på läkarna själva att hålla reda på och styrka dessa meriter. Intyg om innehavda vikariat bör på begäran givetvis alllid tillhandahållas läkarna på vederbörande sjukhus. Kommittén kan icke förorda, att huvudmännen ålägges att till medicinalstyrelsen anmäla annat än tillsatta tjänster och sådana långtidsvikariat som tillsatts i samma ordning. Dessa uppgifter erfordras alltid för matrikelföringen. önskvärt är dock

203 om uppgift även lämnas, där sådan läkare före förordnandetidens utgång lämnar sin tjänst. Antagande

av husmoder,

sjukhuspräst

och övrig

personal

10 f. De tre första styckena av paragrafen ersätter 39 § första och andra styckena, 40 § första stycket, 41 § första stycket och 43 § första stycket SjSt. Paragrafens fjärde stycke motsvarar närmast 41 i§ andra—fjärde styckena SjSt. Sista stycket innebär en nyhet. I fråga om motiveringen hänvisas till avsnitt X. Sjukhuslednings

åligganden

11 i§. (Styresman) Paragrafen motsvarar 8 § 4 mom. samt 24 i§ andra och tredje styckena SjSt. Innehållet har delvis motiverats å sid. 117 f. Punkterna 1), 5), 6) och 9) motsvarar nuvarande 1), 3), 5) och 6) i 24 § andra stycket; i punkten 9) har dock den sakliga ändringen vidtagits att styresmannens årsberättelse skall-avgivas endast till 'sjukvårdsstyrelsen och icke till medicinalstyrelsen. Det har ansetts riktigare, att varje sjukvårdsstyrelse avger årsberättelser till medicinalstyrelsen för sina sjukhus. För medicinalstyrelsen bör denna ordning innebära en lättnad, enär därigenom varje sjukvårdsstyrelse gentemot medicinalstyrelsen blir ansvarig för att berättelserna från dess sjukhus inkommer inom föreskriven tid. Den ändrade ordningen förutsätter dock att tiden för avgivandet av styresmännens berättelser sättes 14 dagar tidigare än f. n. I punkten 6) har tilllagts den skyldighet att vara tillsynsläkare för läkemedelsförråd som åvilar styresman enligt SFS nr 126/1938, 6 §. I sakens natur ligger, att sysslomannen har att bistå styresmannen med de uppgifter till årsberättelsen, som faller inom sysslomannens förvaltningsområde. Punkten 2) — övervakande av ordningen — torde icke kräva närmare motivering. Punkten 3) stadgar, att styresmannen skall ha överinseende — utom i vad gäller den medicinska verksamheten — över alla befattningshavare som icke är att hänföra till kontors- och ekonomipersonal. Härigenom blir klart utsagt att även sjukhusets läkare i administrativt hänseende är underställda styresmannen. Den personal som här undantages — kontors- och ekonomipersonal — är den, för vilken sysslomannen är chef. Punkten 4) är likaledes en nyhet som icke torde förutsätta närmare motivering: plikt att tillse att jourtjänsten är ordnad på ett tillfredsställande sätt och i övrigt verka för en ändamålsenlig samordning av sjukvårdsverk-

204 samheten vid sjukhus som består av flera specialavdelningar. Bestämmelsen utgör ett led i strävandena att stärka sjukhusledningen. Punkten 7) återger endast vad som nu gäller enligt kungörelsen den 15 januari 1937 (nr 6) angående anmälan till polismyndighet rörande vissa vid behandling å sjukvårdsinrättning uppkomna skador m. m. Det torde vara praktiskt att denna föreskrift för styresmannen intages i uppräkningen, varigenom den blir lättillgänglig. Ordet »behandling» får i förevarande sammanhang icke tolkas alltför restriktivt. Därmed avses uppenbarligen icke att utesluta t. ex. skador som sker vid undersökningar. Då det måste anses höra till god ordning, att den som driver sjukhuset, hålles underkunnig om anmälningar av förevarande slag, även om de icke kan föranleda någon hans åtgärd, har här tillagts att avskrift av den gjorda anmälan skall tillställas direktionen för vidarebefordran till sjukvårdsstyrelsen. Punkten 8) motsvarar 104 § 5) sinnessjukvårdsstadgan. Punkten 10) motsvarar delvis 8 § 4 mom. SjSt men innehåller även att styresman har att ställa sig till efterrättelse av sjukvårdsstyrelsen fastställd instruktion. Denna regel bör, såsom tidigare framhållits, gälla för alla sjukhusets befattningshavare utan undantag. Sista stycket överensstämmer med 24 '§ tredje stycket SjSt. 12 §. (Syssloman) Paragrafen ersätter 33—38 §§ SjSt. Motivering för innehållet, särskilt beträffande punkten 1), har delvis lämnats å sid. 117 f. Punkten 2) ersätter delvis 33 § SjSt men är delvis ny. Den torde ej behöva närmare motiveras. Punkten 3) är närmast utbruten ur 33 § SjSt. Punkterna 4), 5), 6), 7) och 8) motsvarar — med större eller mindre justeringar och i nu angiven ordning — de nuvarande punkterna 18), 14), 13), 15), 5) och 6) i 34 § SjSt.-Sysslomans nu gällande skyldighet att lämna underrättelse om dödsfall till anhöriga har utgått och föreslås överflyttad på vederbörande överläkare. Vidare har sysslomannens skyldighet att expediera dödsbevis till hemortens pastorsämbete ej gjorts ovillkorlig utan gäller endast, om det ej uppdragits åt sjukhusprästen att ombesörja detta. Där sjukhuspräst finnes, torde det ofta vara lämpligt att anförtro honom denna uppgift. Punkten 9) ävensom sista stycket motsvarar närmast 33 § första stycket och 38 •§ SjSt. En jämförelse mellan de av kommittén föreslagna åliggandena för syssloman och de nu gällande visar, att en betydande nedskärning ägt rum. Detta beror främst därpå att kommittén i fråga om den rent ekonomiska förvaltningen icke funnit anledning att intaga annat än huvudregeln, nämligen att denna förvaltning skall handhavas i enlighet med sjukvårdsstyrelsens och

205 direktionens anvisningar. Av denna anledning har i förslaget icke behövt upptagas någon motsvarighet till 34 § 2)—4), 8)—10), 16), 17) och 19) eller till 35 och 36 §§. 32 § innehåller föreskrifter i ämnen — bl. a. tjänstledighet och vikarie för syssloman — vilka likaledes helt kan överlåtas åt huvudmannens bestämmande. Detsamma gäller 34 § 1) ooh 7), som berör tjänstgöringstider och arkivskötsel. 34 § 12) och 37 § avser huvudsakligen praktiska frågor som icke påkallar någon lösning i författningsväg. 34 § 11) SjSt har icke heller någon direkt motsvarighet i nu förevarande paragraf (se 46 § i förslaget till sjukhuslag). 13 och 14i§§. (Överintendent och rådgivande läkare) Motsvarighet till dessa paragrafer saknas i SjL och SjSt. 15 §. (Sjukvårdsdirektör) Paragrafen har motiverats under VIII. i den allmänna motiveringen. Läkarpersonals

åligganden

16 §. (överläkare) Denna paragraf ersätter 23 § och 24 § första och sista styckena SjSt. Kommittén har sökt begränsa den nuvarande uppräkningen och uteslutit åtskilliga punkter som synts alltför självklara för att behöva särskilt angivas. Så har skett med de nuvarande punkterna 2), 7), 9), 10), 11) och 17) i 23 §. Flera andra punkter har mer eller mindre förkortats. Punkten 2) i förslaget ersätter hittillsvarande 3) och 4). Punkten 3) motsvarar de gamla punkterna 5) och 6 ) ; med de här åberopade särskilda bestämmelserna åsyftas sinnessjuklagen. Punkten 4) har ansetts innehålla en för all sjukvårdsverksamhet så väsentlig regel, att den oförändrad överförts från SjSt. Punkten 5) motsvarar närmast nuvarande 12) men den upptager delvis även sysslomans hittillsvarande åliggande enligt 34 § 15) SjSt. Punkten 6) ersätter 14) och 15) i 23 §. Punkten 7) är ny. Den korresponderar med 37 § 1 mom. kyrkobokföringskungörelsen den 30 december 1946 (nr 801). Enligt denna skall, då barn födes å sjukhus, sjukhusprästen eller annan där anställd person ofördröjligen avsända anmälan om barnets födelse till pastor i födelsehemorten. Om det ej finnes sjukhuspräst, torde ansvaret för anmälningsskyldighetens fullgörande åvila den läkare, som är chef för vården på sjukhuset eller specialavdelningen. Regelmässigt torde läkaren uppdraga åt vederbörande barnmorska att ombesörja ifrågavarande anmälningar. Det må erinras om att enligt 11 § reglementet för barnmorskor den 11 november 1955 (nr 592)

206 barnmorska vid födelse, som inträffar å förlossningsanstalt, har att ställa sig till efterrättelse de föreskrifter om anmälan som meddelas av anstaltsläkaren. Punkterna 8) och 9) motsvarar de nuvarande 13) och 16) i 23 §, medan punkterna 10—12) ersätter 24 § första stycket och sista stycket 1) och 2) SjSt. Punkten 13) ersätter främst nuvarande 23 § 3 mom. och 24 § sista stycket 3) SjSt. Det har ansetts lämpligt att här ge klart uttryck åt att läkarnas medicinska verksamhet varken är underställd den lokala sjukhusledningen, direktionen eller sjukvårdsstyrelsen, medan läkarna i administrativt hänseende icke intager någon särställning i förhållande till övriga huvudmannens befattningshavare utan har att ställa sig till efterrättelse vad nyssnämnda instanser föreskriver, givetvis under förutsättning att föreskrifterna icke strider mot sjukhuslagens eller sjukhusstadgans bestämmelser. I allmänhet torde behov av särskilda, av sjukvårdsstyrelsen fastställda instruktioner för läkarna icke vara erforderliga. Möjlighet bör likväl finnas att, där så erfordras, utfärda sådana. För överläkare vid mentalsjukhus tillkommer vissa ytterligare åligganden, f. n. intagna i 104 § 7) sinnessjukvårdsstadgan. Någon anledning att meddela särbestämmelse om årsberättelse finns dock ej, varför hänvisningen till 36 § andra stycket sinnessjukvårdsstadgan utgått. Ej heller är punkten 10) i 37 § numera aktuell. Av de övriga åliggandena torde flera vara i behovav översyn och modernisering. Sådan har dock icke ansetts böra ske i förevarande sammanhang, där endast de kommunala mentalsjukhusen behandlas, utan bör äga rum i samband med en revision som även tager sikte på statens sinnessjukhus. Beträffande paragrafens tredje stycke hänvisas till den allmänna motiveringen å sid. 137 f. Paragrafens båda sista stycken berör de inskränkningar i överläkares åligganden som följer med att biträdande överläkare tillsättes. Principen har för kommittén varit att överläkaren skall befrias från ansvaret för sjukvården och ledningen av arbetet på biträdande överläkares avdelning men att han i övrigt alltjämt skall vara chef för hela specialavdelningen och dess samlade personal. Med denna utgångspunkt ger det sig tämligen naturligt vilka av de olika punkterna i uppräkningen som bör vara tillämpliga för överläkaren resp. biträdande överläkaren i vad det gäller den senares avdelning. Även om överläkaren befrias från ansvaret för sjukvården på biträdande överläkarens avdelning, bör han dock ha skyldighet att råda och bistå denne beträffande vården. För detta ändamål bör han på regelbundna tider gå rond på ifrågavarande avdelning — i allmänhet torde det vara lämpligt med en dylik rond i veckan — och i anslutning därtill ge biträdande överläkaren erforderliga råd beträffande patienternas behandling. Även dessemellan bör

207 han vara skyldig lämna dylika råd, om biträdande överläkaren finner sig behöva sådana. Biträdande överläkaren har den huvudsakliga verksamheten förlagd till sin egen sjukavdelning men överläkaren bör äga påkalla hans medverkan även för uppgifter på specialavdelningen i övrigt. Närmast ifrågakommer detta vid tillfälligt förfall för överläkaren, för jourtjänst och andra tillfälliga behov. Med ett gott samarbete mellan läkarna torde detta i allmänhet icke kräva närmare reglering. Sjukvårdsstyrelsen äger dock alltid att genom instruktion närmare precisera biträdande överläkarens — liksom övriga befattningshavares — åligganden och bör kunna, om så befinnes lämpligt, helt eller delvis fritaga honom från uppgifter utanför den egna avdelningen. Dessa förhållanden framgår av 17 §. Har biträdande överläkare icke anförtrotts egen sjukavdelning, bör han i tillämpliga delar ha att iakttaga vad som gäller motsvarande läkare med sådan avdelning. 17 §. (Biträdande överläkare) Se motiveringen till föregående paragraf. Paragrafen ersätter 27 § 4 mom. SjSt. 18 §. (Sjukstuguläkare) Föreskrifter i ifrågavarande hänseenden meddelas f. n. i 49 § 3 mom. SjSt. Nuvarande särbestämmelse om årsberättelser har icke ansetts erforderlig. 19 §. (Sjukhemsläkare) Nuvarande bestämmelser för dessa läkare återfinnes i 56 a och b §§ SjSt. Genom att läkarna vid vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka i fortsättningen kommer att omfattas av ifrågavarande bestämmelser har här måst införas även vissa åligganden från 124 § sinnessjukvårdsstadgan, nämligen punkterna 5) och 8). 20 §. (Underläkare och extra läkare) Paragrafen ersätter 27 § 3 mom. SjSt. Vid specialavdelning, där biträdande överläkare finnes, är överläkaren likväl högste chef för samtliga underläkare och extra läkare och har att bestämma om och i vad mån dessa skall tillhandagå den biträdande överläkaren. Vem av dem, som vid förfall för biträdande överläkaren skall fullgöra dennes åligganden, bestämmes även av överläkaren.

208 Denna paragraf avser, såsom av 27 § lagförslaget torde framgå, endast extra läkare, vilken ej anställts för att fullgöra överläkaruppgifter. Extra läkare i överläkarställning har att ställa sig till efterrättelse bestämmelserna för överläkare i 16 § ovan. Att sjukvårdsstyrelsen är berättigad att, där så erfordras, utfärda instruktion för underläkare och extra läkare följer av hänvisningen till 16 § (se punkten 13). Om och i vilken utsträckning de underordnade läkarna bör få uppbära särskild ersättning för medverkan i öppen vård, hör till de frågor som helt bör regleras genom avtal mellan parterna. Husmoders åligganden 21 §. Jfr nu 39 § SjSt. Se den allmänna motiveringen under X.l. Sjukhusprästs åligganden 22 §. Paragrafen ersätter delvis nuvarande 40 § SjSt. Se den allmänna motiveringen under X.2. Övrig personals åligganden 23 §. Paragrafen ersätter nuvarande 42 §, 43 § andra stycket och 44 § SjSt. Journaler,

liggare m. m. 24 !§. Medicinalstyrelsens rätt att föreskriva formulär framgår f. n. endast indirekt av 23 § 1 mom. 13) SjSt. Bestämmelsen har ansetts böra ges en mera tillfredsställande placering. Årsberättelse 25 §. Motsvarighet till denna paragraf saknas f. n. Här må hänvisas till motiveringen till 11 § ovan. Bestämmelsen kan sägas innebära, att sjukvårdsstyrelserna inskjutes som ett mellanled mellan styresmännen och medicinalstyrelsen då det gäller årsberättelsernas vidarebefordran. Sjukhusregister 26 i§. Paragrafen, som icke har någon motsvarighet i SjSt, har motiverats under III. ovan.

XIV. Sammanfattning

I. Den författningsmässiga regleringen av landstingens och primärkommunernas sjukvård bör mera konsekvent än som nu är fallet sammanföras i sjukhuslag och sjukhusstadga. Sålunda bör de bestämmelser, som epidemilagen innehåller om epidemivårdanstalter, i den mån de alltjämt är erforderliga, överflyttas till sjukhuslagen. De kommunala anstalterna för psykiskt sjuka — sinnessjukhus och vårdhem för lättskötta sinnessjuka — regleras f. n. i stadgan angående sinnessjukvården i riket. Även dessa föreskrifter bör överföras till den allmänna sjukhuslagstiftningen. Ur principiell synpunkt är det betydelsefullt, att mentalsjukvårdens hittillsvarande särställning inom sjukvården i stort, understruken genom en från kroppssjukvården fristående författningsmässig reglering, brytes. Ej heller är det för framtiden erforderligt, att de särskilda reglementena för Stockholms, Göteborgs och Malmö städers kroppssjukhus bibehålles. Detsamma gäller motsvarande reglementen för dessa städers sinnessjukhus. De för ifrågavarande städer påkallade särbestämmelserna är icke av mera genomgripande natur än att de utan svårighet kan inarbetas i en hela landet gällande lagstiftning, överflödigt blir i fortsättningen även det särskilda reglemente för centrallasarettet och epidemisjukhuset i Umeå, vilket gäller sedan den 6 november 1952. Den enda särreglering, som kommittén föreslår bibehållen, är reglementet för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. Med hänsyn till de särskilda bestämmelser som sedan gammalt gäller för detta undervisningssjukhus har det synts mest praktiskt att tills vidare icke formellt inordna sjukhuset under sjukhuslagen och -stadgan. I vad gäller författningsmaterialets fördelning på lag och stadga har kommittén sökt få till stånd en bättre systematisering än vad f. n. är fallet. Detta har skett bl. a. genom att till lagen överflyttats sådana viktigare bestämmelser i den nuvarande stadgan, över vilka riksdagen brukat beredas tillfälle yttra sig. Stadgan kommer härigenom främst att innehålla bestämmelser av instruktionsmässig natur. Föreskrifterna om den ekonomiska förvaltningen har betydligt nedskurits. Även i övrigt har många föreskrifter av alltför detaljmässig natur uteslutits. Detta har bidragit till att författningarnas omfattning kunnat avsevärt begränsas.

210 II. Från landstingens och de med dem likställda storstädernas skyldighet att bereda sluten vård är f. n. undantagna sinnessjuka, sinnesslöa, fallandesjuka och konvalescenter. Ej heller vid barnsbörd föreligger någon skyldighet att bereda anstaltsvård men väl innehåller lagen en rekommendation att tillhandagå med sådan. Beträffande de psykiskt sjuka bör i fortsättningen de lättskötta, som lämpligen vårdas på vårdhem, falla under landstingens och storstädernas huvudmannaskap. Ej heller finnes anledning att i fortsättningen bibehålla undantagen för fallandesjuka, konvalescenter och barnbördspatienter. Vården av de sinnesslöa — eller, enligt nuvarande terminologi, psykiskt efterblivna — regleras numera i annan lag och behöver därför ej behandlas i sjukhuslagen. Det enda kvarstående undantaget kommer följaktligen att avse sådana psykiskt sjuka, som behöver vård på sinnessjukhus. Uttryckligt undantag härför i lagen synes dock icke erforderligt, eftersom staten sedan gammalt har att draga försorg om dylika sjuka och dessa sålunda blir automatiskt undantagna genom den begränsning, som ligger i att vårdskyldigheten enligt lagen endast gäller »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård». Kommittén föreslår, att huvudmännen genom föreskrift i sjukhuslagen rekommenderas att uppgöra översiktsplaner över sjukhusvårdens olika grenar, men vill icke föreslå någon föreskrift om att planerna skall fastställas av statlig myndighet. Däremot förordas, att huvudmännen samråder med centrala sjukvårdsberedningen vid uppgörandet av sina planer. Skyldigheten att ombesörja anstaltsvård — vilken f. n. gäller dem som har sin vistelseort eller hemort inom sjukvårdsområdet — föreslås för framtiden gälla dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet eller som under vistelse inom området blir i behov av omedelbar vård. Beträffande de senare skall skyldigheten dock gälla endast så länge den vårdbehövande icke utan men kan flyttas till det egna sjukvårdsområdets sjukhus. Gällande sjukhuslag upptager inga föreskrifter om att öppen sjukvård skall meddelas vid sjukhus. Lagen innehåller endast en bestämmelse att, om läkare i ansvarig ställning med huvudmannens tillstånd anordnar mottagning för öppen sjukvård, huvudmannen äger fordra ersättning för ianspråktagande av sjukhusets lokaler, instrument etc. Läkaren kan ock tillförbindas att följa viss taxa. Emellertid har den utvecklingen ägt rum att läkarna i chefsställning som regel har mottagningar på sjukhuset samtidigt som även de andra läkarna i större eller mindre utsträckning deltager i mottagningar för patienter i öppen vård (jourmottagningar, eftervårdsmottagningar, polikliniker m . m . ) . Sjukhusen tillhandahåller även åt patienter i öppen vård andra nyttigheter än sådana som kan betecknas som läkarvård: laboratorieundersökningar, sjukgymnastik, fysikalisk behandling m. m. Kommittén föreslår, att den utveckling som ägt r u m lagfästes och att sålunda sjukhushuvudmännen ålägges skyldighet att vid sjukhus även bereda sjukvård i skälig omfattning åt vårdsökande som icke be-

211 höver sluten vård. Skyldigheten bör dock endast gälla sådan sjukvård, som med hänsyn till sjukhusets ändamål lämpligen meddelas å detta. Bestämningen »skälig omfattning» avser bl. a. att markera, att sjukhuset i första hand är till för den slutna vården och att öppen vård icke behöver lämnas i en omfattning som är mindre väl förenlig med sjukhusets primära uppgift. I konsekvens härmed bör också sjukhusläkarna vara skyldiga att biträda i sådan öppen vård, som bedrives vid sjukhuset. För läkarna i chefsställning erfordras dock ingen annan ändring i gällande bestämmelser än att deras nuvarande rätt att ha mottagningar å sjukhuset för öppen vård omvandlas till en skyldighet. Kan överenskommelse ej uppnås om den ersättning som läkarna skall utge till sjukhuset och den taxa som skall följas, skall det ankomma på medicinalstyrelsen att besluta härom. Skyldigheten att deltaga i öppen vård skall icke gälla läkare som anställts före den nya lagens ikraftträdande III. Nuvarande konstlade definition av begreppet »driva» sjukhus — att helt eller till viss kvotdel i sista hand ansvara för driftkostnaden — bör slopas och en återgång ske till ordets innebörd enligt vanligt språkbruk. Ett sjukhus drives sålunda av den som gentemot tredje man svarar för sjukhuset i juridisk mening. Kungl. Maj :t bör dock erhålla befogenhet att i särskilda fall föreskriva, att visst sjukhus skall vara underkastat sjukhuslagens bestämmelser oaktat det icke i nyss angivna mening drives av landsting eller kommun. Medicinalstyrelsen skall föra register över alla sjukhus som är underkastade sjukhuslagen — sjukhusregister — och huvudmännen förpliktas lämna styrelsen härför erforderliga uppgifter. Genom registreringen möjliggöres ett officiellt konstaterande av om sjukhuslagen är tillämplig på ett sjukhus eller icke. Den nuvarande bestämmelsen att sjukhuslagen icke äger tillämpning på sjukvårdsinrättningar, anordnade vid fattigvårdsanstalt, föreslås upphävd. Förslaget berör framförallt anstalter för vård av kroniskt sjuka men även sådana för psykiskt sjuka. Egentliga sjukvårdsanstalter bör icke drivas av socialvårdsorganen. Det är icke rationellt att splittra den sjukhusmässiga kronikervården mellan skilda organ, sjukvårdsstyrelserna och socialnämnderna. Det blir härigenom två huvudmän för denna vård med alla de olägenheter som följer härav. På många håll erfordras otvivelaktigt kraftiga åtgärder från sjukhushuvudmännens sida för en utbyggnad av kronikervården. Kommer en sådan icke till stånd, riskeras en snedvridning av denna vård, då i så fall primärkommunerna inför trycket av den ändrade åldersfördelningen och det därav följande ökade vårdplatsbehovet tvingas att vidtaga åtgärder för att kunna omhändertaga även sådana fall som kräver sjukhusmässig vård. En väsentlig förutsättning för att sjukhushuvudmännen skall kunna 14*

212 tillgodose kronikervårdens behov är givetvis att erforderlig byggnadskvot ställes till förfogande för ändamålet. Upphörandet av den legala särställningen för sjukvårdsinrättningar, anordnade vid fattigvårdsanstalt, medför att förvaltningen av dylika inrättningar i städerna utanför landsting, vilka utgör egna sjukvårdsområden, överföres till sjukvårdsorganen, övriga primärkommuner, vilkas verksamhet såsom huvudmän för sjukvårdsanstalter är att betrakta som en övergångsföreteelse, bör ha rätt att uppdraga åt socialnämnd eller annan kommunal nämnd att fungera såsom direktion och/eller sjukvårdsstyrelse, om de icke vill tillsätta särskilda sådana organ. Som mål för en rationell ordning beträffande den av socialvårdsorganen bedrivna sjukvården bör uppställas, att fristående sjukvårdsanstalter, som är tillfredsställande för sitt ändamål, övertages och drives av vederbörande sjukhushuvudman; att fristående dylika anstalter, vilka icke kan anses tillfredsställande för sjukvårdsändamål, så snart ske kan nedlägges; samt att icke fristående sjukvårdsavdelningar alltid betraktas som ålderdomshem och att dessas uppgift i princip begränsas till att svara för sådan sjukvård som kan betecknas som god hemsjukvård. »Sjukhus» föreslås vara den sammanfattande legala benämningen på alla anstalter, vilka regleras i sjukhuslagen, med undantag endast för sådana tillfälliga sjukvårdslokaler som kan ifrågakomma inom epidemivården. IV. Möjligheten att med medicinalstyrelsens tillstånd anordna sjukstuga med mera än 30 vårdplatser eller epidemisjukstuga med mera än 60 platser upphör. Epidemisjukhus bör kunna ersättas av en avdelning av lasarett och epidemisjukstuga av en avdelning av sjukstuga, i senare fallet utan att epidemivårdsplatserna inräknas i de 30 platser, som är medgivna för sjukstuga. Samma princip bör gälla beträffande sanatorium och tuberkulossjukstuga. Även en anstalt för kroniskt sjuka bör på samma sätt kunna organiseras som en avdelning av lasarett eller sjukstuga. Kommittén understryker särskilt värdet av att kronikeravdelningar kan inrättas såsom självständiga lasarettsavdelningar med egen överläkare. Det är naturligt, att en sådan läkare får ställning som rådgivare och inspektör för all den kronikervård huvudmannen bedriver, varigenom möjlighet öppnas för en verkligt aktiv och medicinskt kvalificerad kronikervård. Fristående anstalter för förlossningsvård av mindre krävande natur bör erhålla benämningen förlossningshem men begränsas till högst tio vårdplatser. Antalet sådana barnbördsplatser å sjukstuga, som ej behöver inräknas i sjukstugans platsantal, bör likaledes begränsas till tio. För sinnessjukhusen föreslås — i anslutning till termerna mentalhygien och mentalsjukvård — beteckningen mentalsjukhus. För återstående sjukhustyper — anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem

213 för lättskötta psykiskt sjuka, sjukhärbärgen, konvalescenthem — föreslås en för alla anstalter gemensam benämning, nämligen sjukhem. Sjukhem må också inrättas för annan med ovanstående jämförlig vård. Någon precisering av det klientel, för vilket ett sjukhem är avsett, bör icke ingå i hemmets officiella namn. Begreppet »kroniskt sjuk» har — liksom för övrigt även »sinnessjuk» — utmönstrats ur författningstexten. Förlossningshem bör få inrättas såsom avdelning av sjukhem. V. I fråga om ordningen för godkännande av sjukhus föreslås att byggnadsstyrelsens granskning av ritningar ersattes med sådan prövning av centrala sjukvårdsberedningen på sätt i praxis redan skett. Centrala sjukvårdsberedningen bör också själv äga godkänna ritningar, om ingen ledamot påyrkar att ärendet skall hänskjutas till medicinalstyrelsen eller detta eljest är av sådan principiell betydelse, att det lämpligen bör prövas av sagda styrelse. Godkännande bör erfordras även av ritningar till sådana väsentliga bilokaler som utrymmen för kök, tvätt, värmeförsörjning o. dyl. oavsett om de är fribelägna eller icke. Däremot är godkännande icke påkallat beträffande andra fribelägna byggnader, såsom personalbostäder, administrationsbyggnader, garage, obduktionslokaler, kapell. Med hänsyn till vikten av att sjukhusområdena bebygges på bästa möjliga sätt bör dock i föregående punkt angivna byggnader icke få uppföras ulan att samråd rörande förläggningen ägt rum med centrala sjukvårdsberedningen. VI. Erforderliga bestämmelser rörande landstingens sjukvårdsstyrelser — val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer — är meddelade i landstingslagen. För städerna utanför landsting måste däremot motsvarande föreskrifter givas i sjukhuslagen. Det föreslås skyldighet för sådan stad att tillsätta sjukvårdsstyrelse. I övrigt föreslås för dylik styrelse samma bestämmelser som för kommunernas styrelser. I likhet med vad som gäller för landstingens sjukvårdsstyrelser bör sjukvårdsstyrelse i stad utanför landsting ha ledningen över stadens hela sjukvårdande verksamhet och sålunda även över stadens läkare för den öppna vården. Beteckningarna »epideminämnd» och »epidemidistrikt» utgår. Epideminämndernas uppgifter övertages av sjukvårdsstyrelserna. Epidemidistrikten ersattes av sjukvårdsområdena. Liksom hittills bör förste provinsialläkaren ha rätt att deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar men ej i besluten samt att få avvikande mening antecknad till protokollet. I stad bör förste stadsläkaren eller motsvarande läkare äga samma rätt. Kommittén vill ej förorda, att liknande rätt beredes även för sjukhusläkare, men understryker vikten av att vid ärendenas handläggning den läkare rådfrågas som besitter den bästa expertisen i respektive fråga.

214 Nuvarande tämligen ofullständiga bestämmelser om sjukhusdirektioner bör utbyggas och så nära som möjligt anpassas till landstings- och kommunallagarnas nya regler för nämnder. För att bestämmelserna skall bli lättlillgängliga föreslås, att de införes direkt i sjukhuslagen och sålunda icke göres tillämpliga genom hänvisning till landstings- och kommunallagarna. För anslag av kallelser och tillkännagivanden om justering av protokoll skall — med visst undantag — finnas särskild anslagstavla vid varje sjukhus. I stället för att tillsätta särskild direktion för ett sjukhus må huvudman bestämma, att direktionsuppgifterna skall handhavas av sjukvårdsstyrelsen. Sjukvårdsstyrelse bör äga utfärda instruktioner för sjukhusens samtliga befattningshavare, för läkare dock icke i vad avser deras medicinska verksamhet. I den mån instruktioner icke finnes, bör direktionen äga ge befattningshavarna erforderliga direktiv. VII. För förvaltningen närmast under direktionen av större sjukhus eller grupp av sjukhus föreslås inrättandet av befattning såsom heltidsanställd administrationschef, benämnd »överintendent». Är denne icke läkare, skall för förvaltningen även finnas en rådgivande läkare, med vilken överintendenten skall rådföra sig vid handläggning av ärenden av medicinsk natur. Rådgivande läkare skall äga närvaro- och reservationsrätt i direktionen. Den läkare, som ansvarar för sjukvårdens handhavande på sjukhuset, skall också vara rådgivande läkare beträffande sjukhuset. Finnes vid sjukhuset flera läkare i chefsställning, ankommer det på sjukvårdsstyrelsen att efter förslag av direktionen förordna en av dem till rådgivande läkare. Förordnande skall meddelas för högst fyra år i sänder. Innan förordnande meddelas, skall sjukhusets överläkare beredas tillfälle yttra sig över direktionens förslag. Rätten att få anordna sjukhusförvaltning enligt denna ordning bör vara beroende av tillstånd av Kungl. Maj:t. För övriga sjukhus bibehålles nuvarande ordning med styresman och syssloman. De bestämmelser som reglerar deras verksamhet har dock underkastats en grundlig revision och moderniserats. I fråga om ärendenas beredning föreslås, att denna skall ske gemensamt av styresman och syssloman d. v. s. varje ärende skall oavsett dess natur före föredragningen ha genomgåtts och utretts av både styresmannen och sysslomannen. Härigenom anser kommittén, att de bästa garantierna vinnes för att ingen av sjukhusförvaltningens olika sidor blir åsidosatt. Både styresman och syssloman skall också äga rätt att närvara i direktionen vid alla ärendens handläggning. Föredragningen i direktionen bör, om icke direktionen bestämmer annat eller ordföranden själv föredrager, ankomma på styresmannen i fråga om ärenden av huvudsakligen medicinsk natur och på sysslomannen beträffande ärenden av huvudsakligen ekonomisk natur. Bland styresmans och sysslomans åligganden bör bl. a. upptagas skyl-

215 dighet att verka för att sjukhuset utnyttjas rationellt och drives under skäligt hänsynstagande till ekonomiska synpunkter. Beteckningen syssloman bibehålles men som alternativ till denna föreslås »intendent». Vid sjukhus av sjukstugu- och sjukhemstyp bör syssloman icke vara obligatorisk. Saknas syssloman, bör det ankomma på sjukvårdsstyrelsen att bestämma hur sysslomansuppgifterna skall fullgöras. VIII. I stad som icke deltager i landsting bör möjlighet finnas till vissa avvikelser från eljest gällande förvaltningsordning. Sålunda bör sjukvårdsdirektör få anställas såsom sjukvårdsstyrelsens verkställande tjänsteman och högste förvaltningschef för stadens samtliga sjukhus. Efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande bör på sjukvårdsdirektören kunna överflyttas vissa uppgifter som eljest ankommer på direktion, styresman och syssloman. Sjukvårdsdirektör motsvarar nuvarande sjukhusdirektör i de tre största städerna. IX. Alla läkare, som tillsättes av Kungl. Maj :t, bör erhålla benämningen överläkare. Denna ersätter sålunda lasarettsläkare, sanatorieläkare och epidemisjukhusläkare. Läkare vid mentalsjukhus, huvudsakligen avsett för mera krävande vård eller försett med mera än 150 vårdplatser, bör också tillsättas av Kungl. Maj:t och benämnas överläkare. Chefläkare vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga benämnes sjukstuguläkare och motsvarande läkare vid sjukhem sjukhemsläkare. Nuvarande möjlighet för medicinalstyrelsen att förordna underläkare såsom biträdande lasarettsläkare eller motsvarande läkare upphäves. I stället inrättas särskilda tjänster såsom biträdande överläkare, vilka bör kunna förenas med pensionsrätt i statens pensionsanstalt. I anslutning till den praxis som utbildat sig införes extra läkare i sjukhuslagen som en typ av underordnad läkare. Då det föreligger särskilda skäl därtill, bör extra läkare även få anställas med uppgift att fullgöra överläkaruppgifter. Med hänsyn till den knappa läkartillgången bör tjänster såsom överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare icke få inrättas utan tillstånd. Tillståndsgivningen bör beträffande samtliga tjänster uppdragas åt medicinalstyrelsen. Nuvarande rätt för chefläkare vid lasarett och sjukstugor att mottaga frivilligt tillbjuden ersättning för undersökning, behandling och skötsel avpatienter å halvenskilt och enskilt ruin hör upphävas. Ej heller läkare i underordnad ställning bör äga rätt att härför mottaga ersättning av intagna patienter; detsamma föreslås för övrigt gälla alla vid sjukhus anställda befattningshavare.

216 Förbudet för läkare i chefsställning att mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset, bibehålles och utvidgas att avse alla sjukhusläkare. Frågan huruvida och under vilka förutsättningar läkare vid sidan av sin tjänst bör få inneha bisysslor bör ej regleras i sjukhuslagstiftningen utan hänvisas till vederbörande huvudmans bestämmande. Enskild praktik utanför sjukhuset bör sjukhusläkare få utöva endast efter tillstånd av huvudmannen. Undantag härifrån föreslås för överläkare och sjukstuguläkare, vilka bör äga utan särskilt tillstånd utöva praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse samt behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare eller till sådan med den för hans behandling erforderliga specialutbildningen. Chefläkares nuvarande rätt att utan tillstånd ha mottagning för sjuka i sin bostad utgår, då sådan läkare enligt förslaget blir pliktig att ha mottagning på sjukhuset. Överläkare bör även i fortsättningen tillsättas medelst kungl. fullmakt. Medicinalstyrelsens förslag till besättande av lediga överläkartjänster bör upptaga de fyra främsta sökandena och huvudmannen äger avge förord till förmån för någon av dessa eller annan som av minst två reservanter inom styrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. För tillsättning av överläkare i Stockholm, där en särskild ordning f. n. gäller, föreslås samma bestämmelser som för landet i övrigt. ^ Biträdande överläkare bör tillsättas av vederbörande sjukvårdsstyrelse. Förslag till besättande av sådan tjänst bör upprättas av samma sakkunniga som har att uppgöra förslag till underläkartjänster cl. v. s. tre av medicinalstyrelsen för varje sjukvårdsområde utsedda överläkare. Om ingen av de sakkunniga är överläkare vid specialavdelning av samma eller liknande slag som den, vid vilken tjänsten ledigförklarats. skall de sakkunniga tillkalla och med sig såsom fjärde ledamot adjungera en överläkare, vilken fyller detta krav. Sedan förslaget upprättats, äger vederbörande överläkare och direktion avge förord, varefter sjukvårdsstyrelsen har att förordna någon av dem som uppförts på förslaget eller som av någon av de sakkunniga ansetts böra erhålla förslagsrum. Förordnande för biträdande överläkare bör meddelas för sex år, såvida ej särskilda skäl föranleder kortare tid. Förordnande får, sedan det utlöpt, utan ledigförklarande förlängas för viss tid, vilken i regel också skall utgöra sex år. Även tillsättning av sjukstuguläkare —- vilken såsom hittills skall ankomma på sjukvårdsstyrelsen — bör föregås av samma sakkunnigförfarande som ovan föreslagits för biträdande överläkare och som redan gäller beträffande underläkare. Medicinalstyrelsen bör dock på huvudmans begäran äga medgiva, att sjukstuguläkartjänst må tillsättas utan ledigförklarande och sakkunnigförfarande. Sjukhemsläkare bör tillsättas i samma ordning som sjukstuguläkare, om

217 hemmet har flera än 60 vårdplatser, och eljest genom förordnande tillsvidare i den ordning sjukvårdsstyrelsen bestämmer. Någon ändring av förfarandet vid tillsättning av underläkare föreslås icke. Förordnande såsom underläkare må avse högst tre år och får icke förlängas utan medicinalstyrelsens tillstånd. Medicinalstyrelsen bör äga föreskriva, att viss underläkartjänst endast får tillsättas för kortare tid än tre år. Styrelsen bör också äga meddela föreskrifter som begränsar rätten för den, vilken under tre år innehaft underläkartjänst, att förordnas på annan sådan tjänst vid samma specialavdelning eller, om sjukhuset icke är delat, vid samma sjukhus. Extra läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankommer på överläkare tillsättes av medicinalstyrelsen genom förordnande för viss tid. Annan extra läkare förordnas för viss tid av sjukvårdsstyrelsen, därest fråga är om förordnande för den som på grund av legitimation eller Kungl. Maj:ts beslut äger behörighet att i riket utöva läkarkonsten eller som efter medicinalstyrelsens bemyndigande må av sjukvårdsstyrelsen förordnas, och i annat f a l l a v medicinalstyrelsen. Tillsättning skall som regel ske i samma ordning som gäller för underläkare d. v. s. efter ledigförklarande och sakkunnigförslag. För brådskande fall eller där eljest skäl till undantag från denna ordning föreligger, äger medicinalstyrelsen medgiva sådant. Om konsultläkare är stadigvarande knuten till ett sjukhus, skall sjukvårdsstyrelsen göra anmälan därom till medicinalstyrelsen. Ger anmälan anledning till erinran ur sjukvårdssynpunkt eller eljest med hänsyn till bestämmelserna i sjukhuslagcn, äger medicinalstyrelsen meddela erforderliga föreskrifter. Härutöver anses bestämmelser om konsultläkare icke erforderliga. X. Såsom obligatoriskt åliggande för husmoder bör i författningstexten angivas uppgiften att under styresmannen (överintendenten) handha ledningen av sjukvårdspersonalen. Huruvida husmoder även skall ha andra uppgifter — t. ex. med avseende å ekonomipersonal, förråd — bör vara beroende på huvudmannens bestämmande. Hon föreslås få rätt att deltaga i direktionens överläggningar i ärenden rörande sjukvårdspersonalen samt att få avvikande mening antecknad till protokollet. I avbidan på nu pågående utredning om den högre utbildningen av sjuksköterskor bör några kompetenskrav för husmoder icke införas i sjukhusförfattningarna. Husmoder skall vara obligatorisk vid lasarett, sanatorium, epidemisjukhus och mentalsjukhus, som är inrättat huvudsakligen för mera krävande vård. Vid samma sjukhus skall även finnas sjukhuspräst. I fråga om övrig personal föreslås särskilda bestämmelser för sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster. De förstnämnda skall ha godkänd sjuksköterskeutbildning och de båda senare vederbörlig legitimation.

218 Samma kompetensregler bör även gälla vikarier, dock med rätt för medicinalstyrelsen att medge dispens. Det förutsattes att medicinalstyrelsen meddelar generell dispens beträffande tredjeårselever vid sjuksköterskeskolor respektive barnmorskeelever. XI. Rätten att bestämma om intagning och utskrivning av patienter bör såsom hittills tillkomma chefläkaren för respektive sjukhus eller sjukhusavdelning. Denne bör dock ha rätt att vid behov delegera sin beslutanderätt at underordnad läkare. I de särskilda regler, som enligt sinnessjuklagen galler for intagning och utskrivning av patienter på mentalsjukhus, föreslås icke någon ändring i förevarande sammanhang. I vissa undantagsfall bör chefläkaren icke äga pröva vårdbehovet vid intagning. Sålunda bör särskild ordning kunna fastställas för intagning på sjukhem, om sjukvårdsstyrelse så anser erforderligt. Enligt denna ordning bor sjukvårdsstyrelsen äga bemyndiga viss läkare — t. ex. överläkare eller forste provinsialläkare — att hänvisa sjuk till intagning på sådant hem. Behovet av intagning bör ej heller få prövas beträffande inträdessökande som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till avbrytande av havandeskap sterilisering eller kastrering. Med tanke särskilt på storstädernas förhållanden föreslås — i anslutning till den ordning som gäller i Stockholm - att sjukvårdsstyrelse får möjlighet att forordna viss läkare med befogenhet att vid fall av trängande vårdbehov hanvisa patient till visst sjukhus och få patienten intagen där även om det fastställda antalet vårdplatser därigenom skulle överskridas. XII. Kommunallagstiftningens allmänna regler om besvär bör gälla även beslut av sjukvårdsstyrelse och direktion. Om beslut avser tillsättande av eller förordnande å tjänstebefattning, för vars innehavare gäller i lag eller forfattning fastställda behörighetsvillkor — såsom är fallet med befattningar såsom läkare, sjuksköterska m. fl. — bör klagorätt dock alltid tillkomma den som i vederbörlig ordning anmält sig såsom sökande, även om han ej är medlem av landstingskommunen eller staden. Har särskild s. k. besvärsnämnd tillsatts inom en landstingskommun eller stad, bor klagan över sjukvårdsstyrelsens och direktionens beslut få föras hos denna nämnd enligt för sådan talan eljest gängse regler. Beslut, som avser förordnande å läkartjänst vilken skall tillsättas efter förslag av sakkunniga, undantages dock.

219 Avslutningsvis må här sammanfattas av kommittén tidigare i betänkandet väckta förslag, vilka icke innefattas i de framlagda författningsförslagen. Kommittén föreslår sålunda, 1. att reglementena för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Allmänna barnbördshuset i Stockholm — delvis även reglementet för Karolinska sjukhuset — överses och i möjligaste mån anpassas till den nya allmänna lagstiftningen (sid. 52 f. och 197 f), 2. att det förhindras, att avdelningar för sjukhusmässig kronikervård anordnas såsom avdelningar av ålderdomshem och att redan godkända planer till sådana hem överses, så att avdelningar av detta slag utmönstras och överföres till sjukvården (sid. 85 f.), 3. att erforderliga ändringar överväges av definitionerna i 4 § lagen om allmän sjukförsäkring samt av den därtill hörande förteckningen över sjukvårdsanstalter ävensom av motsvarande förteckning enligt lagen om moderskapshjälp (sid. 95), 4. att instruktionen för centrala sjukvårdsberedningen ändras, så att den överensstämmer med den lydelse av 9 § sjukhuslagen, som kommittén föreslår (sid. 97—98), 5. att allmänna läkarinstruktionen ändras, så att tjänsteläkare, som meddelar sjukvård, i stad utanför landsting underställes sjukvårdsstyrelsen i stället för hälsovårdsnämnden (sid. 101), 6. att SPA-reglementet så ändras, att biträdande överläkare införes bland de befattningar, vilka må registreras för beredande av pensionsrätt i statens pensionsanstalt (sid. 131), 7. att kungl. brevet den 2 maj 1919 angående assistentläkare upphäves (sid. 133), 8. att den vid medicinalstyrelsens beslut den 28 februari 1935 (MF nr 24) fogade promemorian angående tolkningen av bestämmelsen om förbud för läkare att mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset, omarbetas och moderniseras (sid. 136—137), 9. att kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar kompletteras och anpassas till kommitténs författningsförslag (sid. 140), samt 10. att de undantagsbestämmelser, som erfordras för undervisningssjukhus, för vilka sjukhuslagen gäller, sammanföres och kungöres i en administrativ författning (sid. 198).

220 Särskilt y t t r a n d e av h e r r Herlitz Undertecknad vill på följande punkter anmäla en mening, som avviker från kommittémajoritetens. /. 2 §. Åläggande för huvudmannen utt ombesörja som är inrättad för i 1 § avsett ändamål.

öppen vård vid

anstalt,

Ett dylikt åläggande kommer att medföra att tyngdpunkten för landsbygdens öjmna sjukvård förlägges till lasaretten. Därmed urkopplas till väsentlig del den öppna-vårdapparat, som för närvarande är utbyggd kring tjänsteläkarna och de praktiserande läkarna. Betydande nackdelar torde vara att förvänta för allmänhetens del om de sistnämnda vårdmöjligheterna icke fullt utnyttjas och om rekryteringen av dessa läkartjänster försvåras. För landstingen medför åläggandet synnerligen vittgående konsekvenser av ekonomisk natur, framkallade av ökade krav på utbyggnad och personalanställning. Landstingen ha för närvarande så slora ekonomiska engagemang inom den slutna vården, att de icke rimligtvis kunna påtaga sig utgifter av den storleksordning, som här kommer att erfordras, för den öppna vårdens del. Risk finnes för att ett påtvingat utbyggande av den öppna vården kommer att ske på den slutna vårdens bekostnad. Den knappa tillgång på nybyggnadsmöjligheter och kvalificerad läkare- och sjuksköterskepersonal, som kännetecknar vår tid, torde kunna förväntas bli bestående under de 10—20 år, som den nya sjukhuslagen kan beräknas täcka, innan den snabba utvecklingen nödvändiggör avsevärda ändringar och tillägg på väsentliga punkter i lagen. Tiden är sålunda icke mogen för ett åläggande för huvudmännen att ombesörja den öppna vården vid lasaretten. Det nuvarande systemet för bedrivande av nödig öppen vård vid lasaretten — där lasarettsläkarna frivilligt ställt tid och krafter till förfogande för den öppna vårdens behov — har med de sällsynta undantag som endast bekräfta regeln fungerat på ett för alla parter tillfredsställande sätt. Det finns inga bäriga sakliga skäl som motivera det äventyrliga företaget att ändra på dessa förhållanden. Jag kan av anförda skäl icke stödja lagförslaget på denna punkt. Lagförslagets 2 § bör utgå. I konsekvens därmed bör dels 28 i§ 1 mom. första meningen få följande lydelse: överläkare och sjukstuguläkare äga efter sjukvårdsstyrelsens medgivande hava mottagning å sjukhuset för öppen sjukvård i den omfattning deras verksamhet vid sjukhuset i övrigt medgiver, dels 28 i§ 2 mom. utgå.

221 //. 24- §. Förvaltningen av lasarett må med Konungens tillstånd närmast under direktionen handhavas av en överintendent i stället för av styresman och syssloman. Rätten bör begränsas till de större sjukhusen, som ha mera än 600 vårdplatser. Motiveringen härtill återfinnes i Statens sjukhusutrednings betänkande VIII (SOU 1955:12) sid. 242—255. ///. 39 §. Om överläkares och sjukstugulåkares stånd utöva enskild praktik.

rätt att utan särskilt

till-

Enligt nu gällande lag må för läkare i chefsställning icke utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren förhindras att utöva enskild praktik, som bl. a. avser mottagning för sjuka i läkarens bostad. Denna chefsläkarnas gamla rätt har i föreliggande lagförslag borttagits. Det är odisputabelt ett allmänintresse att i speciella fall kunna få anlita sjukhusets högt kvalificerade läkare även för vård utanför sjukhuset. En bestämmelse som medger begränsning av rätten för det fall att verksamhetens omfattning kan antagas menligt inverka på tjänsten torde vara tillfyllest för att förhindra missbruk. 39 § första stycket bör därför utbytas mot följande: »överläkare och sjuksUiguläkaa - e-äga-uLm_säi-skilt. tillstånd ulövaj>raktik som avser a) konsultation på annan läkares kallelse, b) behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller icke skulle hava tillgång till läkare med den för hans behandling erforderliga specialutbildningen, samt c) mottagning för sjuka i läkarens bostad, allt försåvitt icke verksamheten är av den omfattning att den kan antagas inverka menligt på utövandet av hans tjänst. Är så fallet, äger sjukvårdsstyrelsen efter hörande av direktionen och den berörde läkaren meddela föreskrifter om begränsning av verksamheten. Annan praktik utanför sjukhuset må läkare, varom här är fråga, utöva endast efter sjukvårdsstyrelsens medgivande.»

222 Bilaga

Översikt över förvaltningsordningen vid danska och norska sjukhus Danmark Vid ett studium av sjukhusens administration är det lämpligt att skilja mellan de av staten drivna sjukhusen och dem som drives av ärat eller primärkommuner. Av staten drives i Danmark liksom i Sverige huvudsakligen endast sinnessjukhus. Vad en svensk iakttagare här i första hand observerar är, att det icke finns några lokala direktioner för dessa sjukhus. De sorterar direkt under Direktoratet for Statens Sindsygehospitalcr, som föreslås av en direktör. I övrigt har administrationsordningen vid dessa sjukhus sedan gammalt varit den, att sjukhusets överläkare i varje hänseende varit sjukhusets högsta lokala myndighet, sålunda i princip samma ordning som vid de svenska sinnessjukhusen. Den ledande kameralt utbildade tjänstemannen, hospitalsinspektören (motsvarande sjukhusintendenten i Sverige), har varit formellt underordnad överläkaren. Från den 1 april 1953 h a r emellertid en omläggning av administrationsordningen skett, som innebär en delning av den medicinska och den administrativa ledningen. Nyordningen har kommit till stånd på förslag av en kommitté, som är tillsatt för utredning av frågor rörande statens .sinnessjukvård. Delningsbeslutet har enligt den officiella motiveringen föranletts därav, att det egentliga administrationsarbetet vid sjukhusen efter hand fått sådan omfattning och blivit av sådan ekonomisk betydelse, att hänsynen till sjukhusens ekonomi och till ansvarets placering krävde en reform, som bringade hospitalsinspektörernas formella befogenheter i bättre överensstämmelse med deras faktiska uppgifter. Vid en dylik delning av befogenheterna är det givetvis angeläget tillse, att ett gott samarbete råder mellan överläkare och inspektör. För detta ändamål har det i det av inrikesdepartementet utfärdade ändrade reglementet (»ftellesregulativet») för sinnessjukhusen uppdragits åt Direktoratet att ge närmare riktlinjer. Av intresse i de nya bestämmelserna är också det förhållandet, att vid sjukhus med flera överläkare ingen av dessa givits någon särställning gentemot de övriga utan att samtliga överläkare sinsemellan är likställda. Någon motsvarighet till vårt styresmannabegrepp finns här sålunda icke. De nya bestämmelserna i reglementet lyder som följer: »§ 6. Overlacgen har den lajgelige ledelse af hospitalet. Har et hospital flere overkeger, har hver overhege denne ledelse indenfor sit område. . Hospitalsinpektoren har den administrative ledelse af hospitalet. Direktoren udfaerdiger najrmere rctningslinjer for samarbejdet og sagsafgramsningen mellem overheger og hospitalsinspektor. Mindst en gang hver måned, men ievrigt så ofte en af parterne finder det onskeligt, afholdes et mode mellen overlscgerne og hospitatsinspektoren til droftelse af .sporgsmål af såvel laegelig som administrativ natur. I det ordin;ere månedlige mode deltager også forstanderinden for sygeplejen, eller, hvor en sådan stilling ikkc er oprettet, hospitalets oversygeplejersker ved dagtjenesten. . Til möderne kan på begajring af vedkommende overlEege eller hospitalsinspektor tilkaldes andre af hospitalets tjenestemsend, med hvem specielle sporgsmål onskes droftet.

223 Såfremt enighed om et sporgsmål ikke kan opnås mellem vedkommende överl a d e og hospitalsinspektor, vil spergsmålet va:re at forelffigge direktoratet.» I en cirkulärskrivelse från Direktoratet i anledning av de nya bestämmelserna beter det bland annat, att det knappast är önskvärt med ett noggrannare angi\ a n d e av överläkares och inspektörs arbetsområden än som skett. Det påpekas, att direktören skall utforma riktlinjer för samarbetet men icke utfärda egentliga bestämmelser och att samarbetet satts före kompetensavgränsningen för att understryka, att arbetsområdena nödvändigtvis griper in i varandra. Utslagsgivande är de sjukas behov, heter det vidare, och dessa kan endast främjas, om samarbetsanda präglar det dagliga arbetet på sjukhusen. Samtidigt som vissa riktlinjer meddelas, säges det i cirkulärskrivelsen, att riktlinjerna först och främst siktar till att påpeka möjligheterna att främja samarbetet, medan mindre vikt lagts vid gränslinjernas dragning inom de olika områdena. Från inspektörshåll har omläggningen kommenterats så, att den avlastar överläkarna i viss utsräckning och skänker samtidigt hospitalsinspektörerna den tillfredsställelsen, att de nu såväl inåt som utåt har det fulla personliga ansvaret för den ekonomiska delen av administrationen. »Ett länge närt önskemål för hospitalsinspektörerna har gått i uppfyllelse i fullt samförstånd med överläkarna och intet tvivel råder om att båda parterna har gått in för ett fullt lojalt samarbete.» För den icke-statliga sjukvården finns en sjukhuslag, lov om sykehusvsesenet, av den 27 februari 1946. Den innehåller emellertid inga direkta bestämmelser om .sjukhusadministrationen men föreskriver, att erforderliga bestämmelser härom skall antagas av varje huvudman i form av ett regulativ, vilket skall underställas inrikesministern för godkännande. Detta gör att administrationsordningen icke är enhetlig för hela landet utan kan växla. Till sina allmänna principer och icke minst i vad angår förhållandet mellan läkare och administratör är dock reglerna i stort sett likartade. Som ett exempel må här närmare redogöras för ordningen inom Fredriksborgs am t på Själland. För detta amt finns ett reglemente (»vcdta;gt»), fastställt år 1944. Aimtet har ett centralsjukhus (265 sängar) och fyra odelade lasarett. Amtets beslutande församling, vårt landsting, är amtsrådet. Delta utser bland sina ledamöter en s. k. »tillsynsforende» för vart och ett av amtets sjukhus. Dessa tillsynsförende utgör tillsammans med amtmanncn »fadlesbestyrelse» för amtets samtliga sjukhus; amtmannen är bestyreisens ordförande. Fajllesbestyrelsen motsvarar närmast vår sjukvårdsstyrelse. Vid varje sjukhus finns dessutom en »lokalbestyrelse». Denna består av den tillsynsförende ledamoten av amtsrådet, vilken också skall vara ordförande, jämte ytterligare en person, vald av amtsrådet bland dess ledamöter. Vissa av sjukhusen drives tillsammans med städer och i dessa fall har lokalbestyrelserna utökats med några av städerna utsedda ledamöter. Närmast under lokalbestyrelsen handhas den dagliga ledningen av sjukhuset av vederbörande överläkare och inspektören i respektive medicinskt och administrativt hänseende. Inspektören motsvarar sålunda sysslomannen i Sverige, ehuru han har en självständigare ställning. Det heter vidare i reglementet, att i ekonomiska spörsmål är inspektören bestämmande men att frågan kan underställas lokalbestyrelsen. Inspektören är närmaste förman för all personal utanför avdelningarna. Vid amtets centralsjukhus, där det finns flera överläkare, har enligt reglementet ingen av dessa någon särställning gentemot de övriga. Medicinsk styresman saknas med andra ord. I realiteten är det emellertid så, att överläkarna utsett en bland sig att föra samtliga läkares talan. Den sålunda utsedde överläkaren deltar liksom inspektören regelmiissigt i lokalbestyrelsens sammanträden men ingen av dem har någon reglementsenlig rätt att få vara närvarande. I en del lo-

224 kalbestyrelser deltar även husmodern (oversygeplejersken) i sammanträdena, någon allmän regel är detta likväl icke. Över huvud taget är de formella garantierna för att tillgodose fackpcrsonalens inflytande obetydliga, särskilt i jämförelse med den svenska sjukhuslagstiftningen. Om ärendenas beredning och föredragning finns praktiskt taget intet föreskrivet. I praxis föredrages ärendena av lokulbestyrelsens ordförande men de beredes i första hand av inspektören och denne hör, där så erfordras, den eller de läkare som beröres. Förvaltningen synes i praktiken fungera till alla parters belåtenhet. En bestämmelse i reglementet av visst intresse är den, att frellesbestyrelsen skall ha dels en medicinsk och dels en ekonomisk rådgivare. Den medicinske rådgivaren brukar utses efter förslag av samtliga överläkare i amtet. Det blir på grund härav alltid en av överläkarna, som tjänstgör som medicinsk expert. Till ekonomisk rådgivare brukar utses den mest kvalificerade inspektören i amtet, vilket som regel blir inspektören vid amtets centralsjukhus. Vid ett storsjukhus sådant som t. ex. sjukhuset i Gentofte, tillhörigt Köpenhamns amt, med 1.112 sängar och 18 överläkare, måste förvaltningsordningen bli delvis annorlunda. Här h a r man också en ordning som nära överensstämmer med den, som vi har i våra tre största städer, ehuru det saknas motsvarighet till vår medicinske styresman. Sjukvårdsstyrelse och direktion är här sammanslagna till ett organ, benämnt »»sykchusudvalg» och bestående av fem personer. Vid detta udvalg finns en direktör (icke-läkare) som förvaltningschef för amtets sjukhus. De ärenden, som skall behandlas i udvalget, förberedes av ordföranden och direktören gemensamt men föredrages av ordföranden. Till sammanträdena brukar inbjudas en eller ett par av överläkarna. Vilka som därvid skall deltaga bestämmer det »läkarråd», som finns vid sjukhuset. Någon formell rätt för läkare att närvara finns dock icke. Även husmodern inbjudes till vissa sammanträden. Inspektören — sådan finns nämligen även vid sjukhus av denna typ, ehuru hans ställning h ä r givetvis blir en annan än vid sjukhus utan direktör — deltar vid handläggning av upphandlingsärenden och eljest vid speciella tillfällen. Ehuru som synes förvaltningsordningen vid de kommunala sjukhusen i Danmark är avsevärt mindre formbunden än hos oss, är det anmärkningsvärt, att man i det förslag till ny sjukhuslag, som för närvarande föreligger till behandling, står i beredskap attytterligare lätta pä bestämmelserna. Som inledningsvis nämndes skall den administrativa ordningen regleras i regulativ, som skall fastställas av inrikesministern. I förslaget har man tagit bort kravet på fastställelse och endast föreskrivit, att regulativ angående administrationen skall insändas till departementet. Men icke ens detta är obligatoriskt utan gäller endast, »försåvitt sådana (regulativ) antagas av sjukhusbestyrelserna». I motiven till denna ändring heter det, att regulativ beträffande administrationsordningen i en del fall för närvarande helt saknas och att andra är föråldrade och att det icke heller är möjligt att på ett tillfredsställande sätt utarbeta normalregulativ med hänsyn till varierande äganderättsförhållanden. Huvudmännens frihet att ordna förvaltningen enligt eget gottfinnande kommer härigenom att ytterligare ökas, i varje fall formellt sett. I realiteten torde det icke bli någon större ändring, då friheten redan enligt nuvarande lag synes ha varit rätt obeskuren. Norge. Av staten drives i Norge huvudsakligen sinnessjukhus och tuberkulossjukvårdsanstalter. Något gemensamt reglemente för förvaltningen av dessa sjukhus finns icke. Man har varit rädd för att ett dylikt skulle i alltför hög grad fastlåsa sådana ting, som borde kunna lösas bättre genom hänsynstagande till de speciella för-

225 hållandena på platsen. Man är å andra sidan på det klara med att det föreligger ett behov av vägledande bestämmelser för de lokala administratörerna. Som allmän regel gäller dock, att en av överläkarna samtidigt är administrativ ledare och att det dessutom finns en förvaltare med samma ställning som sjukhusintendcnterna vid de svenska sinnessjukhusen. I stort sett kan sägas, att statens sjukhus behållit den administrationsordning, som uppbyggdes under senare hälften av 1800lalet. Ämnet berördes av statens lönekommitté av 1946, som bland annat anförde: »Ved statens helseanstalter er en av overlcgcne samtidig administrativ leder. Den tid overlsegcn kan avse til dette a r b e i d , e r imidlertid begrenset, og i dendaglige administrasjon bor han mest mulig avlästes av forvalteren. Det er derfor nedvendig å styrke forvalterstillingen ved at denne instruktsmessig pålegges en vesentlig del av de lopende administrative forretninger for disse stillinger». Beträffande de statliga sjukhusen må även anmärkas, att de liksom de danska saknar lokala direktioner. De sorterar direkt under Sosialdepartementets Helsedirektorat. Vad angår de kommunala sjukhusen må först erinras om att vår för sjukvården så betydelsefulla landstingsorganisation icke har någon direkt motsvarighet i Norge — de norska fylkena har icke samma karaktär som våra landsting. Detta har föranlett, att sjukhusen i mycket större utsträckning än hos oss anlagts av primärkommuner, vilket i sin tur lett till att sjukhusen blivit många och små, endast fyllande en stads eller mindre trakts behov. För att kunna på ett rationellt sätt samordna ett större områdes behov av sjukhus och få till stånd större, mera specialiserade sjukvårdsinrättningar h a r det därför varit nödvändigt att bilda särskilda sammanslutningar, motsvarande våra kommunalförbund. I Norge finns det lika litet som i Danmark någon sjukhuslag som innehåller regler för de kommunala sjukhusens administration utan det är sjukhusens ägare som själva bestämmer formerna härför. Då ägarna växlar, varierar också administrationsformerna. Vissa linjer kan dock urskiljas, ehuru långt ifrån så enhetliga som i Danmark. Vid de största sjukhusen har den dagliga administrationen uppdragits åt en icke-läkare såsom direktör. Vid de mellanstora (minst 50 sängar) och större sjukhusen är det vanligast, att överläkaren eller en av överläkarna samtidigt är sjukhusets administrative ledare. Det väsentliga av det dagliga administrativa, ekonomiska och förvaltningsmässiga arbetet utföres av en »forvalter» med bistånd av de olika avdelningscheferna och den underordnade förvaltningspersonalen. En del sjukhus har på senare år övergått till att anställa en »ökonomisjef» med ett något utvidgat arbetsområde och ansvar i förhållande till förvaltaren. Ett närmare studium av olika administrationsordningar för norska sjukhus ger närmast vid handen, att Norge på detta område befinner sig i en brytningstid. Några exempel på administrationsordningar, tillkomna på senare tid, skall här lämnas. Vestfolds fylkeskommun och städerna i Vestfolds fylke har tillsammans bildat sällskapet »Vestfold forente sykehus», för vilket finns ett reglemente, fastställt år 1948. Sällskapet ledes av ett representantskap, bestående av representanter för de deltagande kommunerna, samt ett »sykehusutvalg», som utgöres av fylkesmannen såsom ordförande och fyra av representantskapet valda ledamöter. Vid varje sjukhus finns dessutom en »administrerende lege (direkter)», tillsatt av sykehusutvalget, och ett »styre», bestående av den administrerande läkaren och två av representantskapet valda ledamöter. Vid jämförelse med svenska förhållanden motsvarar sykehusutvalget närmast sjukvårdsstyrelse och styret direktion. Sykehusutvalget äger fastställa instruktion för de olika sjukhusstyrena. Några bestämmelser om förvaltare innehåller reglementet icke. Behovet av skärpt uppmärk-

226 samhet åt de ekonomiska frågorna ledde emellertid till att det år 1953 tillskapades en befattning som sjukhusinspektör vid sykehusutvalget. Inspektören skall bland annat följa och kritiskt granska sjukhusens ekonomiska förvaltning samt verka för en rationell drift. Inom detta ämne äger han göra framställningar till de olika sjukhusen. Råder oenighet mellan inspektören och den administrative ledaren på sjukhuset eller dess styre, skall ärendet föreläggas sykehusutvalget för avgörande. Inspektören har såväl rätt som skyldighet att delta i sammanträden med styrena vid de olika sjukhusen men har icke rösträtt. Ett annat exempel erbjuder »Aust-Agder sykehusselskap», vilket utgör en sammanslutning av Aust-Agder fylkeskommun och städerna i fylket. Sällskapets uppgift är för närvarande begränsad till att driva ett centralsjukhus. Det har ett reglemente, fastställt år 1954. Även här finns ett representantskap, en sjukvårdsstyrelse, som benämnes råd, och ett lokalt styre för sjukhuset. För den dagliga ledningen av sjukhuset finns dels en administrerande överläkare, utsedd av rådet bland sjukhusets överläkare för sex år i sänder, och dels en ekonomichef. Båda har rätt att delta och yttra sig i styrets sammanträden och att framlägga förslag i ärenden. som därvid är under behandling, men de har icke rösträtt — administrerande överläkaren ingår sålunda här icke i styret. Även fylkesläkaren har rätt att delta i sammanträdena. Administrerande överläkaren representerar sjukhuset utåt. Han koordinerar sjukhusbehandlingen och den därtill hörande tjänsten samt är styrets medicinske rådgivare och sakkunnige. Vid sjukhuset skall dessutom finnas ett »overlegeråd», bestående av samtliga överläkare vid sjukhuset. Alla viktigare ärenden, som rör den medicinska delen av sjukhusets drift, skall av administrerande överläkaren föreläggas överläkarrådet innan de avgöres. Ekonomichefen sorterar administrativt under styret. Han leder sjukhusets ekonomiska drift, är personalchef och dessutom förman för all icke-medicinsk personal. Han är styrets rådgivare i ekonomiska frågor. Han skall tillse, att sjukhuset ledes och drives på ett ekonomiskt försvarligt sätt och u n d e r erforderlig samverkan mellan de olika verksamhetsgrenarna och deras ledare. Nämnas kan, att det enligt reglementet eventuellt kan anställas en sjukhusdirektör. För Finnmarks fylkc finns sedan 1936 ett sällskap, benämnt »Interessentskapel Finnmarksykehusene». Här har man år 1953 gått in för en ny administrationsordning som erbjuder en del av intresse. Den innebär en centralisering av förvaltningen, som påminner om den ordning vi har i Stockholm, Göteborg och Malmö d. v. s. med en central sjukhusdirektör. Sjukvårdsstyrelsen och direktionerna har h ä r slagits samman till ett organ, benämnt styre. Översatt till svenska förhållanden kan man alltså säga, att sjukvårdsstyrelsen även tjänstgör som direktion. De förutvarande direktionerna lever dock kvar u n d e r namn av tillsynsnämnder men ä r endast konsultativa. De kan icke träffa några för sjukhuset bindande avgöranden utan att saken förelagts högre instans. Vid den centrala förvaltningen, styret, finns anställd en administrerande direktör (icke-läkare) som chef. Direktören har rätt stora befogenheter. Han är vid alla interessentskapets sjukhus samtliga anställdas överordnade, dock icke i medicinska spörsmål. Direktörens rådgivare i medicinska frågor är fylkesläkaren. Sjukhusens överläkare är i förvaltningsmässiga och ekonomiska hänseenden underordnade direktören. Vid sjukhus med flera överläkare avgör styrets ordförande vilken av överläkarna som skall representera de gemensamma intressena. Varje överläkare representerar sin avdelning utåt. Vid varje sjukhus finns dessutom en »fullmäktig» som sorterar direkt under direktören. Fullmäktigen är direktörens representant vid sjukhuset och som sådan daglig ledare och förman för samtliga tjänstemän, som icke är underställda över-

227 läkare. Till honom såsom direktörens representant kan delegeras direktörens befogenheter och åligganden i den utsträckning som erfordras för att få till stånd en så smidig administration som möjligt. Centralsjukhuset i Trondheim drives av Sör-Tröndelags fylkeskommun och Trondheims stad i samverkan såsom ett sällskap, benämnt »Trondheims sykehus». För detta gäller ett reglemente, fastställt år 1949. Enligt reglementet finns h ä r endast ett lekmannaorgan, vilket kallas styre. Den dagliga ledningen av sjukhuset handhas av en direktör och en ekonomichef. Till direktör skall en av överläkarna vid sjukhuset förordnas. Om direktörens och ekonomichefens uppgifter heter det i reglementet: »Direktören har hovedansvaret for de medisinske forhold ved sykehuset. Han skal v a r e styrets rådgiver i alle medisinale saker og ha plikt til å dra omsorg for sykehusets medisinske utvikling. 0konomisjefen skal lede sykehusets ekonomiske drift og h a r direkte ansvar överfor styret for ekonomien. Han utarbeider budsjettforslag og har ansvaret for att budsjettet höides. Okonomisjefen har anvisningsmyndigheten.» I den för befattningshavarna utfärdade instruktionen angives, att direktören är ekonomichefens närmaste överordnade. 1 ) Ekonomichefen är å andra sidan närmaste förman för alla anställda med undantag av läkare och sjuksköterskor. Han är liksom direktören medlem av styret ehuru utan rösträtt. Förvaltningsordningen för »Hedmark Fylkessykehus i Elverum» ansluter sig nära till den i Danmark brukliga. Förvaltningen handhas sålunda av en ekonomichef, som är direkt underordnad sjukhusets styre. Överläkarna har den högsta myndigheten i vad det gäller sjukvården och den därtill hörande tjänsten, en var vid sin avdelning. Ingen av dem intar dock någon ställning såsom direktör eller styresman utan de är sinsemellan likställda och har ingen befattning med förvaltningen i allmänhet. Nämnas må här även, att för styret gäller den bestämmelsen, att en av dess fyra valda ledamöter skall vara läkare.

l Till jämförelse kan nämnas, att t. ex. ekonomichefen vid Stavanger sykehus icke är underordnad direktören. Det heter om ekonomichefen här, att han handlar helt självständigt i sin administration av icke-medicinska angelägenheter.

KUNGL. B I B L .

2 7 SEP 1956 STOCKHOLM

Statens offentliga utredningar 1956 Systematisk förteckning (Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning. Rättsskipning. Fångvård. Upphovsmannarätt verk. [25]

till

litterära

och

konstnärliga

Statsförfattning. Allmän statsförvaltning.

Fast egendom. Jordbruk med binäringar. Fiskhandeln i Sverige. [2] Statens stöd åt växtförädlingen m. m. [4] Fiskeområde. [17]

Vattenväsen. Skogsbruk. Bergsbruk.

Industri. Kommunalförvaltning. Städernas donationsjord. [7] Kommunalförbund och indelningsändringar. [ID]

Atomenergien. [11]

Handel och sjöfart. Statens och kommunernas finansväseu. Förenklad Btatsbidragsgivning. [8] Tulltaxa. Förslag av 1952 års tulltaxekommitté. 1. Allmanna synpunkter. [14] 2. Detaljmotivering. [15] 3. Taxan. [16] Vissa ändringar i nöjesbeskattningen m. m. [23]

Kommunikationsväsen. Standardtariffer för detaljdistribution av elektrisk kraft. [5]

Politi. Bank-, kredit- och penningväsen.

Nationalekonomi och socialpolitik. Åldringsvård. [1] Statsägda aktiebolag 1 Sverige. [6] Penningvärdeundersökningen. 8. Investeringsverksamhet Mh sparande. Balansproblem på lång och kort sikt. Utredningen om kortare arbetstid. [26]. Bilagor [21] Statsägda företag i utlandet. [24]

Försäkrings väsen.

Kyrkoväsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. Restaurering av Uppsala domkyrka. [3] Bihang till kyrkohandboken. [12] Konstbildnin;? i Sverige. [13] Seminarieorganisationen. 1. [18] Alternativt pftonsångsritual. [22] Byggnadsminncn. [26]

Hälso- och sjukvård. Betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. [27] Försvarsväsen. Allmänt näringsväsen. Frågan om fortsatt samarbete mellan staten och TGO i LKAB. [9]

Utrikes ärenden. Internationell rätt.

Emil Kihlströms Tryckeri AB Stockholm 1956