Betänkande med utredning och förslag angående läkarutbildningen. 3,

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

S T A T E N S O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1945:56 ECKLESIASTIKDEPARTEMENTET

BETÄNKANDE MED UTREDNING OCH FÖRSLAG ANGÅENDE

LÄKARUTRILDN INGEN AVGIVET AV INOM ECKLESIASTIKDEPARTEMENTET TILLKALLADE SAKKUNNIGA

III. UTBILDNINGEN EFTER MEDICINE LICENTIATEXAMEN

S

T

O

C 1 9

K

H

O

5 L

M

Statens offentliga utredningar 1945 K r o n o l o g i s k

f ö r t e c k n i n g

Betänkande med förslag till utlänningslag och lag an- 30. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. gående omhändertagande av utlänning i anstalt eller 9. Framställningar och utlåtanden från kommissionen förläggning. Norstedt. 169 s. J u . för ekonomisk efterkrigsplanering. 3. Betänkande an gående den svenska handelspolitiken efter kriget m. m. Betänkande med förslag till organisation av en luftMarcus. 124 s. F i . fartsstyrelse m. m. Norstedt. 68 s. K. Betänkande rörande särskilda åtgärder vid återföran- 31. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. det till civil verksamhet av till beredskapstjänstgöring 10. Sysselsättningsundersökningar. Marcus. 224 s. F i . inkallad personal. Hseggström. 74 s. F ö . 32. Betänkande angående dyrortsgrupperingen. Hseggström. Betänkande angående den husliga utbildningen. Beck400 s. F i . man. 167 s. S. 33. Betänkande angående yrkesutbildningen i Norrland. Betänkande med utredning och förslag angående yrSv. Tryckeri AB. 301 s. J o . kesutbildning av sjöfolk av manskapsgrad samt åtgär- 34. Betänkande med förslag angående kommissionärsväsender till höjande av sjöfolkets allmänna och medbordet vid statens förvaltningsmyndigheter m . m . V.Pettergerliga bildning. Idun. 370 s. E. son. 160 s. S. Utredning rörande den tekniskt-vetenskapliga forsk- 35. 1944 års skattesakkunniga. 1. Betänkande med förslag ningens ordnande. 7. Förslag till åtgärder för livsmeangående vissa spörsmål på den allmänna kommunaldelsforskningens ordnande. Hseggström. 150 s. H . beskattningens område. V. Petterson. 231 e. F i . Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvägar. 36. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. Del 1. Allmänna synpunkter. Idun. 109 s. K. 11. Framställningar och utlåtanden från kommissionen Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvägar. för ekonomisk efterkrigsplanering. 4. Betänkande angåDel 2. Blekingenätets järnvägar. Idun. 124 s. 1 pl. K. ende vissa arbetsmarknadsfrågor m.m. Marcus. 91s. F i . Promemoria med förslag till arrendebestämmelser för 37. Betänkande angående revision av kommunala fondkommunal jord. Marcus. 56 s. J o . bildningslagen m. m. Hseggström. 80 s. F i . Betänkande och förslag rörande eflektivisering av 38. Kommunindelningskommittén. 2. Betänkande med förskyddshemselevernas eftervård m . m . Marcus. 158 s. S. slag till riktlinjer för en revision av rikets indelning Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. i borgerliga primärkommuner. Hseggström. 342 s. S. 8. Framställningar och utlåtanden från kommissionen 39. Kommunindelningskommittén. 3. Bilagor till komför ekonomisk efterkrigsplanering. 2. Betänkande med munindelningskommitténs betänkande med förslag till förslag till vissa åtgärder i syfte att under depression riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerstimulera avsättningen av varaktiga konsumtionsvaror liga primärkommuner. Hseggström. 124 s. S. m. m. Marcus. 153 s. F l . 40. Utredning rörande den tekniskt-vetenskapliga forsk. Investeringsutredningens betänkande med förslag till ningens ordnande. 8. Slutbetänkande med utredning investeringsreserv för budgetåret 1945/46 av statliga, om silikatkemisk forskning och läderforskning m. m. kommunala och statsunderstödda anläggningsarbeten. Hseggström. 94 s. H . Marcus, viij, 350 s. F i . •11. 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande. Del Bilagor till investeringsutredningens betänkande med 3. Utredning om reumatikervårdens utbyggande och förslag till investeringsreserv för budgetåret 1945/46 av vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukstatliga, kommunala och statsunderstödda anläggdomarnas bekämpande. Idun. 194 s. S. ningsarbeten. Marcus. 88 s. F l . 42. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. VI. Framställningar och utlåtanden från kommissionen 1! Socialpolitikens ekonomiska verkningar. Frågeställningar och riktlinjer. Av C. Welinder. Beckman. 113 s. S. för ekonomisk efterkrigsplanering. 5. Betänkande angående övervakning av konkurrensbegränsande före15 Stadsplaneutredningen 1942. 3. Förslag till byggnadslag m. m. V. Petterson. 660 s. J u . teelser inom näringslivet. Marcus. 175 s. F i . Betänkande med förslag till nyorganisation av kyrko16 43. 1940 års skolutrednings betänkanden och utredningar. musikerbefattningarnam.m. Del 1. Hseggström. 210 s. E . Bilaga 5. Skolungdomens vägledning till utbildning 17 Statsmakterna och folkhushållningen under den till och yrke. Av E. Neymark. Idun. 277 s. E . följd av stormaktskriget 1939 inträdda krisen. Del 5. 44. 1940 års skolutrednings betänkanden och utredningar. Tiden juli 1943—juni 1944. Idun. 484 s. F o . Bilaga 4. Lärjungurvalet till studielinjer med den nu18 Normalbrandordning för städer, köpingar och municivarande realskolans mål. Av E. Dahr. Idun. 123 s. E . palsamhällen. Norstedt. 21 s. K. 45. 1940 års skolutrednings betänkanden och utredningar. 19 Normalbrandordning för landskommuner. Alternativ 5. Skolans betygssättning. Idun. 89 s. E . 1. För kommuner med bygdebrandförsvaret och skogs- 46. Socialvårdskommitténs betänkande. 11. Utredning och brandförsvaret samordnade. Norstedt. 21 s. K. förslag angående revision av lagen om folkpensionering. 20 Normalbrandordning för landskommuner. Alternativ 2. V. Petterson. 812 s. S. För kommuner, i vilka skogsbrandförsvaret ordnats för 47. Betänkande om skolmåltiderna. Beckman. 322 s.,1 bil. S. sig. Norstedt. 22 s. K. 48. Naturvetenskapliga forskningskommittén. 1. Den natur2!. Betänkande och förslag rörande upplysningsverksamvetenskapliga forskningens behov av personal, anslag het om och inom försvaret. Katalog- o. Tidskriftstryck. och lokaler. Förslag om inrättande av ett naturveten142 s. F ö . skapligt forskningsråd. Beckman. 243 s. E. 22. Ungdomen och nöjeslivet. Ungdomsvårdskommitténs 49. Betänkande med förslag till förordning om vissa inbetänkande del 3. Hseggström. 372 a. J u . vesteringsfonder m. m. Marcus. 129 s. F i . 23. Socialvårdskommitténs betänkande. 10. Statistisk un- 50. Betänkande om förlossningsvården. Beckman. 186 s. S. dersökning angående folkpensionärernas bostadsför- 51. Betänkande om akademikernas amorteringsproblem. hållanden m. m. Beckman. 108 s. S. Beckman. 67 s. S. 24, Betänkande angående grundpenningväsendet. Marcus. 52. Betänkande med förslag angående reglering av den 64 s. H . territoriella församlingsindelningen i Göteborg.Eländer 25. Betänkande och förslag angående statsbidrag till byggGöteborg. 107 s., 2 kartor. E . nader för folkskoleväsendet. Hseggström. 83 s. E . 53. Statistiska undersökningar kring befolkningsfrågan. 20. Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden. BiBeckman. 419 s. S. laga nr 1. Riktlinjer för skapande av socialväsendets 54. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. forskningsorganisation. Av Hj. Cederström. Idun. xx, 18. Sysselsättningen under och närmast efter kriget. 296 s. 4 pl. S. Av E. Westerlind. Marcus. 247 s. F i . 27 1944 års uppbördsberednings betänkande med förslag till 55. Betänkande om åtgärder för beredande av vila och omläggning av uppbördsförfarandet. Marcus. 589 s. F l . rekreation åt mödrar och barn. Beckman. 174 s. S. 28. Straffrättskommitténs betänkande med förslag till änd- 56. Betänkande med utredning och förslag angående läkarringar av strafflagen för krigsmakten i vad den berör utbildningen. 8. Utbildningen efter medicine licentiatbrott mot staten och allmänheten Norstedt. 85 8. J u . examen. Hseggström. 171 s. E . 29. Straffrättskommitténs betänkande med förslag till ändrad 57. Överarbetning av förslag angående läkarutbildningen. lagstiftning om ämbetsbrott av präst. Norstedt. 26 s. J u . Hseggström. 100 s. E. A n m . Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E . = ecklesiastikdepartementet, J o . = jordbruksdepartementet. Enligt kungörelsen den 3 febr. 1922 ang. statens offentliga utredningars yttre anordning (nr 98) utgivas utredningarna i omslag med enhetlig färg för varje departement

STATENS

OFFENTLIGA

UTREDNINGAR

1945:56

ECKLESIASTIKDEPARTEMENTET

BETÄNKANDE MED UTREDNING OCH FÖRSLAG ANGÅENDE

LÄKARUTRILDNINGEN AVGIVET AV INOM ECKLESIASTIKDEPARTEMENTET TILLKALLADE SAKKUNNIGA

III. UTBILDNINGEN EFTER MEDICINE LICENTIATEXAMEN

STOCKHOLM IVAH

H/BCCSTHÖM8

1945 BOKTRYCKERI

46U17

A. B.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Skrivelse till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Ecklesiastikdepartementet

5 Allmän del I. Grundläggande synpunkter I I . Tidigare utredningar. Företagna undersökningar I I I . Läkarkårens storlek och sammansättning IV. Läkarbehovet V. Antalet underordnade läkartjänster VI. Allmän orientering över behovet av utbildningstjänster VII. Ett praktiskt sjukhusår VIII. Underläkarförordnandenas längd IX. Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster X. Principer för beräkning av specialistutbildningstjänsternas antal . . .

7 9 12 21 36 42 56 61 69 72

Speciell del X I . Tjänsteläkare X I I . Militärläkare

74 87

X I I I . Allmänpraktiserande läkare XIV. Medicin XV. Kirurgi

89 99 109

XVI. Radiologi

118 XVII. Obstetrik och gynekologi XVIII. Öron-, näs- och halssjukdomar XIX. Oftalmiatrik XX. Dermato-venereologi X X I . Psykiatri X X I I . Pediatrik

125 129 132 135 139 145

Sammanfattning av de sakkunnigas utredning och förslag Särskilt yttrande av herrar Löwbeer, Berg och Wallgren

151 171

Till Herr

Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Ecklesiastik-

departementet

Genom beslut den 10 juni 1938 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för ecklesiastikdepartementet att tillkalla högst sju sakkunniga för att inom departementet verkställa utredning och avgiva förslag angående läkarutbildningens reformering. Med stöd av ovannämnda bemyndigande tillkallade departementschefen den 15 juni 1938 såsom sakkunniga dåvarande t. f. statssekreteraren i ecklesiastikdepartementet, numera generaldirektören Nils Löwbeer, ordförande, förste provinsialläkaren Gustaf Ankarswärd, professorn vid universitetet i Uppsala Fredrik Berg, ledamoten av riksdagens andra kammare Erik Fast, medicine licentiaten Gustav Giertz, professorn vid karolinska institutet Gösta Häggquist samt professorn vid universitetet i Lund Einar Sjövall. Professorerna Häggquist och Sjövall ha sedermera efter anhållan erhållit befrielse från uppdraget, och i deras ställe har departementschefen genom beslut den 15 december 1941 tillkallat professorn vid karolinska institutet Torsten Skoog och dåvarande överläkaren vid Göteborgs barnsjukhus, numera professorn vid karolinska institutet Arvid Wallgren. Den 12 juli 1938 uppdrog departementschefen åt Giertz att tillika tjänstgöra såsom sekreterare hos de sakkunniga samt den 18 oktober 1943 åt t. f. andre kanslisekreteraren i ecklesiastikdepartementet Gösta Malmberg att tjänstgöra såsom biträdande sekreterare hos de sakkunniga. De sakkunniga ha ansett lämpligt att uppdela utredningsarbetet i tre avdelningar. Den 28 augusti 1941 avgåvo de sakkunniga betänkande med utredning och förslag angående utbildningen till medicine licentiatexamen (statens offentliga utredningar 1941:27) och den 29 september 1943 betänkande med utredning och förslag angående fortsättnings- och repetitionskurser

6 för läkare (statens offentliga utredningar 1943: 41). Sedan de sakkunniga nu fullgjort den återstående och sista delen av sitt arbete, nämligen utredningen rörande den övriga utbildning, som bör äga rum efter medicine licentiatexamen, få de sakkunniga härmed överlämna betänkande med förslag angående denna fråga. Till de sakkunniga ha för att tagas i övervägande vid fullgörandet av det åt dem lämnade uppdraget överlämnats dels en till universitetskanslern ställd, av denne till chefen för ecklesiastikdepartementet överlämnad skrivelse den 30 november 1939 från svenska gymnastikdirektörs förbundet angående utbildningskurs för skolläkare, dels en till Konungen ställd skrivelse den 27 november 1940 från medicinalstyrelsen angående förbättrad undervisning i venereologi, dels ock en till Konungen ställd skrivelse den 31 juli 1943 från styrelsen för Sveriges förenade studentkårer angående offentligt ledigförklarande av vikariats- och assistentläkarförordnanden m. m. vid undervisningssjukhusen. Nämnda framställningar torde få anses besvarade genom vad de sakkunniga i sitt betänkande anfört och föreslagit. Stockholm den 15 december 1945. Vördsamt NILS LÖWBEER GUSTAF ANKARSWÄRD

FREDRIK BERG

ERIK FAST

GUSTAV GIERTZ

TORSTEN SKOOG

ARVID WALLGREN

Allmän del. Kap. I. Grundläggande synpunkter. De sakkunniga ha i tidigare betänkanden framlagt förslag angående den medicinska utbildningen intill medicine licentiatexamen samt angående fortsättnings- och repetitionskurser för läkare. I föreliggande del behandla de frågan om övrig utbildning efter licentiatexamen, d. v. s. all utbildning efter legitimationen med undantag av efterutbildning genom fortsättnings- och repetitionskurser. I det följande komma de sakkunniga att använda begreppet specialistutbildning i en särskild bemärkelse, i det de därmed avse endast utbildningen av blivande specialister inom såväl den slutna som den öppna sjukvården. En tjänsteläkare exempelvis behöver utbildning utöver licentiatexamen inom vissa specialområden men ej specialistutbildning. De sakkunniga vilja framhålla, att de med specialistutbildning icke avse de kompetenskrav, som av Sveriges läkarförbund uppställts för rätt att annonsera specialitet, utan det mått av utbildning, som bör vara möjligt för en läkare att förvärva inom en medicinsk specialitet. Någon differentiering av läkarkåren bör, såsom de sakkunniga i sitt första betänkande framhållit, icke äga rum före licentiatexamen. Det är emellertid ett allmänt intresse, att läkarna efter denna examen erhålla en sådan komplettering av sin utbildning, att deras arbetsinsats kan utnyttjas på bästa sätt. För närvarande råder i detta hänseende en viss planlöshet, i det att utbildningen icke tager sikte på det inom de olika specialområdena förefintliga läkarbehovet. Uppbyggandet av en mera ändamålsenlig organisation förutsätter, att man äger kännedom om behovet av läkare i stort, liksom av läkare med specialutbildning inom olika områden. De sakkunniga komma att framlägga vissa beräkningar häröver. Utbildningen efter licentiatexamen erhålles framför allt genom tjänstgöring i underordnad ställning vid sjukhus. Endast i ringa omfattning meddelas undervisning för legitimerade läkare i form av kurser, exempel härpå äro tjänsteläkarkurserna och militärläkarkurserna. Man har därför betraktat de underordnade läkartjänsterna såsom utbildningsplatser. För undvikande av missförstånd bör dock framhållas, att de underordnade läkarna utföra ett för sjukvården nödvändigt och betydelsefullt arbete. Från läkarorgani-

sationernas sida har framhållits, att underläkartjänsterna ej lämpligen böra betecknas såsom utbildningsplatser, då de äro nödvändiga för sjukvårdens behöriga bedrivande och då denna beteckning kommit att influera på lönesättningen. De sakkunniga komma icke att föreslå några utbildningstjänster, vilka icke äro motiverade även ur sjukvårdssynpunkt. De ha eftersträvat, att de underordnade läkarna, samtidigt som de utföra sin sjukvårdande uppgift, erhålla en lämplig komplettering av sin tidigare utbildning. För närvarande föreligga stora svårigheter för de yngsta läkarna att erhålla förordnande som underläkare. Det är påtagligt, att läkarna helst bli sjukhusläkare eller tjänsteläkare och att flertalet ej gärna ägnar sig åt enbart privatpraktik. De äldre underläkarna hålla sig därför kvar vid sjukhusen i hopp att slutligen nå en definitiv tjänst och stänga härigenom tillgängliga utbildningsplatser för de yngre. Huvudmännen se gärna, att de underordnade läkarna vid sjukhusen äga hög kompetens, och ha därför icke motarbetat den här angivna tendensen. Det är emellertid tydligt, att en ändring härvidlag måste komma till stånd. Man bör sträva efter att rättvisare fördela de möjligheter till utbildning, som de underordnade läkartjänsterna vid våra sjukhus erbjuda. Ur samhällets synpunkt är det olämpligt, att vissa läkare erhålla en onödigt lång sjukhusutbildning, under det att andra ej alls komma i åtnjutande härav. Under senare år har framträtt en tendens att försöka begränsa den slutna sjukvården genom att stödja och utveckla den öppna. Ett led i denna strävan är att underlätta för de läkare, som skola bli verksamma i den öppna vården, att erhålla en god grundläggande sjukhusutbildning. Det är därför önskvärt, att samhället genom en reglering av de underordnade tjänsternas antal och av utbildningstiden påverkar läkarkårens differentiering efter föreliggande behov. Hittills har man saknat en tillräcklig överblick över rådande förhållanden för att kunna genomföra en ändamålsenlig organisation. De underordnade läkarna vid våra sjukhus tillsättas framför allt med hänsyn till föregående tjänstgöringstid. Skola de underordnade läkartjänsterna rätt utnyttjas, är det erforderligt, att man vid tillsättandet av vissa av dessa tjänster i högre grad än hittills beaktar vederbörandes behov av och lämplighet för ytterligare utbildning. En fråga, som de sakkunniga ansett ligga utanför utredningsuppdraget, rör de gällande, utöver legitimationen uppställda behörighetskraven för vissa läkartjänster, även om denna fråga står i visst samband med möjligheterna till utbildning inom olika områden. Vad beträffar specialistverksamheten, regleras denna för närvarande endast genom de riktlinjer för rätt att annonsera specialitet, som av Sveriges läkarförbund angivits för dess medlemmar. Såvitt de sakkunniga kunnat finna, har denna ordning i stort sett varit tillfyllest. Att läkare, som icke tillhöra förbundet, utge sig såsom specialister utan att äga nödig kompe-

tens, är sällsynt. Det synes därför åtminstone för närvarande icke vara erforderligt med en statlig reglering av specialistverksamheten. De sakkunniga komma först att lämna en redogörelse för tidigare utredningar och för av dem företagna undersökningar. Läkarkårens storlek och fördelning samt läkarbehovet bli föremål för behandling i särskilda kapitel. Därefter lämnas en översikt över de underordnade läkartjänsternas antal, förordnandenas längd, tillsättningsförfarande och andra närliggande frågor, och i anslutning härtill framlägga de sakkunniga sitt organisationsförslag. I de följande kapitlen lämnas sedan en redogörelse för det beräknade behovet av läkare inom olika specialområden samt för de åtgärder, som enligt de sakkunnigas mening böra vidtagas för att anpassa utbildningen efter det föreliggande sjukvårdsbehovet.

Kap. II. Tidigare utredningar. Företagna undersökningar. Den 20 oktober 1933 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för ecklesiastikdepartementet att för verkställande av utredning rörande tillströmningen till de intellektuella yrkena och därmed sammanhängande frågor tillkalla två sakkunniga. Detta uppdrag lämnades åt professorn Sven Wicksell och filosofie doktorn Tor Jerneman, vilka den 1 september 1935 avgåvo »Betänkande med undersökningar och förslag i anledning av tillströmningen till de intellektuella yrkena», (statens offentliga utredningar 1935: 52). Detta betänkande benämnes i det följande »Wicksell-Jernemanska utredningen». I detsamma finnes en ingående analys av de frågor, som sammanhänga med tillströmningen till den medicinska banan. Vidare göras där vissa uttalanden angående läkarbehovet, vilka dock ej grunda sig på någon särskild undersökning rörande denna fråga. Det framhålles, att det vore önskvärt, att en undersökning om antalet behövliga läkartjänster komme till stånd. Jämlikt Kungl. Maj:ts bemyndigande den 31 augusti 1938 tillkallade chefen för socialdepartementet sakkunniga för att verkställa utredning och framlägga förslag rörande dels ledningen av landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet, dels ock de yngre sjukhusläkarnas avlönings-, arbetsoch bostadsförhållanden. Dessa sakkunniga, som antogo namnet 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga, ha den 29 juli 1939 avgivit förslag rörande den förra frågan (statens offentliga utredningar 1939: 23) och den 10 februari 1942 rörande den senare (statens offentliga utredningar 1942:4). För dessa sakkunnigas räkning företog filosofie licentiaten Gösta Ahlberg en statistisk undersökning, vilken publicerats i ett särskilt betänkande (statens offentliga utredningar 1940:32).

10 På uppdrag av läkarutbildningssakkunniga och i samråd med dessa har professorn Gunnar Dahlberg år 1941 företagit en statistisk undersökning rörande utbildningsförhållandena på läkarbanan. En av avsikterna med denna undersökning var att inhämta upplysningar om de faktorer, som verka förlängande på studietiden till medicine licentiatexamen. Resultatet av denna del av undersökningen har med läkarutbildningssakkunnigas medgivande publicerats i Svenska läkartidningen (1942, sid. 2 217) och kommer icke att behandlas i detta betänkande. Genom undersökningen hoppades man vidare erhålla mer detaljerade uppgifter om läkarnas utbildning efter legitimationen, vilka meriter som under senare år fordrats för erhållande av olika tjänster, läkarkårens sammansättning och antalet läkare med utbildning av olika slag. En rundskrivelse utgick till alla läkare, vilka avlagt examen under de sista 20 åren. Trots att påminnelsebrev utsändes, blev materialet långt ifrån fullständigt. Av 2 473 tillfrågade svarade endast 1 679, d. v. s. 67.9 procent. Det är att beklaga, att, när det gällt en utredning i avsikt att reformera studier och utbildningsförhållanden för läkare, så många av kårens medlemmar underlåtit att svara. För att ge en uppfattning om materialets representativitet lämnas i tabell 1 en sammanställning av antalet läkare, som lämnat svar, fördelade på grupper med hänsyn till tidpunkten för legitimationen. Av tabellen framgår, att någon skillnad av betydelse ej föreligger mellan de äldre och de yngre. Tabell 1. Antalet utsända och besvarade formulär.

Legitimationsår

Antal utsända formulär

Antal inkomna formulär

% inkomna formulär

1920—1924 1925-1929 1930-1934 1935—1939

464 609 665 735

311 416 438 514

67.0 68.3 65.9 69.9

1920—1939

2 473

1679 R7.9

I tabell 2 lämnas siffror, som belysa, i vilken utsträckning olika grupper av läkare under 54-årsåldern lämnat uppgifter. Trots materialets ofullständighet anser Dahlberg detsamma användbart för statistisk undersökning. Denna undersökning kommer i det följande att omnämnas som »Dahlbergs statistiska undersökning». Dahlberg har även gjort en del andra specialundersökningar för de sakkunnigas räkning, vilka komma att omnämnas i det följande.

11 Tabell 2. Enquétematerialet, jämfört med läkarkåren 1940 (under 5 4 år) med hänsyn till fördelning på läkare med och utan tjänst.

Militärläkare Lasarettsläkare Lasarettsunderläkare Stadsläkare Municipalläkare Provinsialläkare Professorer och liknande Sanatorie- och centraldispensärläkare Sanatorieunderläkare Shmcssjukhusöver- och underläkare Läkare utan tjänst S:a

1940 Enquétematerialet

Antal

Antal

% av år 1940

117 213 476 103 24 312 58 44 61 111 1340

26 134 419 71 20 267 25 31 46 88 552

22.2 62.9 88.0 68.9 83.3 85.6 43.1 70.5 75.4 79.3 41.2

2 859

58.7 På grund av det statistiska materialets bristfällighet ha de sakkunniga även på annat sätt insamlat material för belysande av föreliggande frågor. De ha sålunda företagit en specialundersökning över läkarkårens sammansättning vid årsskiftet 1941—1942. Till grund för denna undersökning ha legat uppgifter, som kunnat erhållas ur tillgängliga förteckningar och uppslagsböcker. De sakkunniga ha härvid angående antalet läkare och läkartjänster i stort sett följt den av medicinalstyrelsen utgivna förteckningen över svenska läkare (1942). Vissa kompletteringar ha dock skett, bland annat med stöd av universitetens och karolinska institutets kataloger. Till stor hjälp har varit A. Widstrands biografi »Svenska läkare i ord och bild (1939)» samt den av samme författare utgivna biografiska uppslagsboken »Svenska läkarbefattningar och deras innehavare (1943)». Sveriges läkarförbund har lämnat uppgift angående läkare, som äga rätt att annonsera specialitet. De så erhållna uppgifterna ha kompletterats med andra uppgifter, erhållna från läkarföreningarna, och sammanställningen har slutligen korrigerats av förste provinsialläkarna och konsulterade specialister. ' De sakkunniga ha även utnyttjat en av Sveriges yngre läkares förening (Sylf) år 1943 företagen undersökning.1 Denna avsåg att ge en aktuell bild av de yngre läkarnas sysselsättning samt att ge vissa upplysningar om deras framtidsplaner. E t t frågeformulär utsändes till föreningens medlemmar, och svar erhöllos från 1 447 läkare, vilket torde utgöra praktiskt taget samtliga yngre läkare. Undersökningen kan sålunda anses ge ett representativt 1 Sylf har år 1945 företagit en liknande undersökning, vars resultat i stort sett överensstämmer med undersökningsresultatet år 1943. Se dock not på sid 4~>.

12 uttryck för dessa läkares sysselsättning år 1942 och för deras framtidsplaner i mars 1943. Undersökningen kommer att benämnas »Sylfs rundskrivelse». År 1943 utsände de sakkunniga en skrivelse till lasarettsläkarna vid de odelade lasaretten och till överläkarna vid landets kirurgiska avdelningar, klinikcheferna undantagna. De sakkunniga begärde upplysning om nuvarande antalet underläkare samt det sannolika behov, som skulle föreligga, om ett av de sakkunniga preliminärt framlagt förslag till omorganisation komme till utförande. Vidare begärdes en ungefärlig uppgift om det antal underordnade läkare, som sannolikt komme att finnas vid berörda avdelningar år 1960. Av 105 tillfrågade läkare svarade 89. Denna undersökning kommer att benämnas »rundskrivelsen till kirurgerna». De sakkunniga ha ägnat en särskild utredning åt frågan om läkarbehovet. År 1943 vände de sig till förste provinsialläkarna och beträffande städer, som icke deltaga i landsting, till förste stadsläkarna med en anhållan om upplysningar angående den sannolika utvecklingen av hälso- och sjukvården inom berörda områden fram till år 1960 under särskilt beaktande av det kommande behovet av nya läkartjänster och privatpraktiserande läkare. Denna undersökning benämnes »rundskrivelsen till förste provinsialläkarna». Då i svaren på denna skrivelse i en del fall endast den öppna sjukvården beaktats, ha de sakkunniga år 1944 från landstingen och motsvarande myndigheter i städer utanför landsting införskaffat uppgifter om den planerade utbyggnaden av den slutna kroppssjukvården. Denna undersökning benämnes »rundskrivelsen till landstingen».

Kap. III. Läkarkårens storlek och sammansättning. Läkarkårens storlek. Antalet läkare har under de senaste decennierna ökat förhållandevis snabbt. År 1920 funnos således 1761, år 1930 2 498 och år 1940 3 543 läkare. Vid årsskiftet 1943/44 var antalet 3 879. Under det senaste decenniet har ökningen utgjort omkring 100 läkare årligen. Professor Dahlberg gjorde år 1940 på de sakkunnigas anmodan en beräkning av läkarkårens sannolika tillväxt intill år 1960. Denna utredning har publicerats i de sakkunnigas första betänkande, och angående detaljerna hänvisas till detta (stat. off. utr. 1941:27, sid. 23 ff.). Enligt utredningen skulle antalet läkare vid slutet av år 1960 vara 5 577, varav 4 923 under 65 år. År 1940 fanns det i Sverige en läkare på ungefär 2 000 invånare. För år 1960 uppskattades motsvarande siffra till en läkare på 1 200— 1 300 invånare. Beräkningen gjordes under förutsättning av 10 års studie-

13 Tabell 3 . Beräknat antal läkare vid olika tidpunkter. Alt. I innebär, att 150 läkare legitimeras årligen. Alt. II innebär, att 150 läkare legitimeras årligen t. o. m. 1954, varefter 100 läkare legitimeras årligen.

Slutet av år

Altcrnat 1943 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975

Årliga antalet legitimationer

Ber; iknat antal Is ikare • 1

under 65 år

o

i

vid 65 ar i Summa eller däröver

Antal Under året avlidna läkare läkare, som under året varav uppnå samtl. under 65 år 65 år

i

iv I 150 150 150 150 150 150 150 150

3 453 3 661 4144 4 485 4 695 4810 4 865 4 906

382 370 357 463 653 878 1084 1220

3 835 4 031 4 501 4 948 5 348 5 688 5 949 6 126

37 19 31 49 77 83 89 114

51 52 58 61 74 87 104 116

22 24 30 34 38 39 40 41

Alter n at v 11 1943 | 150 1945 150 1950 150 1955 100 1960 100 1965 100 1970 100 1975 100

3 453 3 661 4 144 4 435 4 397 4 270 4 087 3 896

382 370 357 463 653 878 1084 1220

3 835 4 031 4 501 4 898 5 050 5148 5 171 5 116

37 19 31 49 77 83 89 114

51 52 58 61 74 85 101 114

22 24 30 34 37 38 38

37 J

tid och en bortfallsprocent under studietiden, som under fem år successivt antogs sjunka från 45 till 20 procent och därefter antogs vara konstant for årligen 200 nyinskrivna medicine studerande. Dahlberg underströk, att beräkningen var behäftad med väsentliga osäkerhetsmoment. Under senare år har med hänsyn till utbildningsanstalternas kapacitet de årligen nyinskrivnas antal minskats till 185. Med ett bortfall på 20 procent komma således omkring 150 läkare att i framtiden årligen legitimeras. Dahlberg har nu på förslag av de sakkunniga gjort en beräkning av det blivande antalet läkare under förutsättning av 150 årligen nylegitimerade. Han har därvid fullföljt beräkningen så långt in i framtiden, att man även får en uppfattning om den tidpunkt, vid vilken läkarkårens storlek blir konstant, d. v. s. då tillskottet kommer att motsvara avgången. Då man från vissa håll föreslagit, att tillströmningen till läkarbanan borde ytterligare begränsas, har Dahlberg, för att belysa konsekvenserna av en sådan åtgärd, även beräknat det blivande antalet läkare under förutsättning att tillströmningen om något år beskäres så, att endast 100 läkare

14 komme att legitimeras årligen. På grund av den långa studietiden har detta beräknats ske först år 1955. Dahlberg har betecknat den förra av dessa undersökningar såsom alternativ I och den senare såsom alternativ II. Resultatet framgår av tabell 3, i vilken dock endast siffrorna fram till år 1975 medtagits. Beräkningarna enligt alternativ I ge, såsom väntat, något lägre siffror än de av Dahlberg år 1940 beräknade. För år 1960 är antalet läkare under 65 år enligt den tidigare beräkningen 4 923 och enligt den senare 4 695. På grund av de ändrade förutsättningarna är den senare beräkningen den mer sannolika, och de sakkunniga komma i det följande att räkna med ett antal av omkring 4 700 läkare. Det är av intresse att lägga märke till att antalet läkare under 65 år under här angivna förutsättningar icke kommer att öka nämnvärt efter år 1960. En obetydlig ökning kommer dock att ske ända fram till år 2 000, då kåren skulle komma att omfatta cirka 6 380 läkare, varav cirka 4 950 under 65 års ålder. Den förskjutning mot äldre åldersgrupper, som framgår av undersökningen, kommer ytterligare att behandlas i det följande. Om den begränsning genomfördes, som ligger till grund för beräkningarna enligt alternativ II, skulle antalet läkare under 65 års ålder nå sitt maximum 1955 för att därefter successivt minskas. År 1960 skulle antalet läkare bli omkring 300 lägre än enligt alternativ I. Kåren i dess helhet skulle bli stationär först år 2 015 och då omfatta omkring 4 200 läkare, av vilka 900 skulle vara 65 år eller däröver. Läkarkårens sammansättning.

I Sverige föres icke någon mer ingående statistik, belysande läkarnas fördelning på olika grupper. De sakkunniga ha därför gjort en specialundersökning för att få denna fråga närmare klarlagd. Genomförandet av en sådan uppdelning är förenat med vissa svårigheter. Det är således ej sällan svårt att avgöra, till vilken grupp en läkare lämpligen bör hänföras — t. ex. när en läkare innehar mer än en tjänst — och en sammanställning av detta slag måste därför alltid påverkas av utredningsmannens personliga omdöme. Full överensstämmelse mellan sammanställningar av olika ursprung har därför icke kunnat uppnås. Det skulle föra för långt att i detalj redogöra för de principer, som här följts. De sakkunniga inskränka sig därför till att meddela huvudresultaten. Dessa framgå av tabell 4. I tabellen finnes angivet dels antalet läkare inom olika grupper, dels ock antalet tjänster. Att antalet läkare i vissa fall är mindre än antalet tjänster, beror på att vissa tjänster vid tidpunkten för undersökningen voro vakanta och att vissa läkare inneha mer än en tjänst. Till de grupper, som omfatta läkare med tjänst, ha således endast de läkare förts, vilka varit or-

15 Tabell 4. Läkarkårens fördelning vid årsskiftet 1 9 4 1 / 4 2 .

Läkargrupp

Läkare med

Antal tjänster

6021 941 115 160 1082 100

6ö6 1 031 142 178 175 100

28 90 27 18 5

2 026

2 282

2 282

tjänst

Tjänsteläkare Sjukhusläkare Tuberkulosläkare . . . Sinnessjukhusläkare . Militärläkare Teoretici Summa

Läkare utan

Anta vakanta tjänster

Antal läkare

tjänst

Privatpraktiserande . Vikarierande läkare . Överåriga läkare . . . Övriga läkare

564 626 364 63 Summa

1617 Summa summarum

3 643

26 tjänsteläkare innehade två tjänster, i 18 fall var den ena av dessa tjänst såsom biträdande provinsialläkare. 2 62 militärläkare med civil tjänst ha på grund härav förts under annan grupp.

dinarie befattningshavare. En del t. f. stads- och stadsdistriktsläkare med långa vakansförordnanden har dock förts såsom ordinarie. Till tjänsteläkare ha förts vissa läkare vid medicinalstyrelsen, hela provinsialläkarkåren, stads-, köpings- och municipalläkare samt civila läkarstipendiater. Till sjukhusläkare ha förts de över- och underordnade läkarna vid kliniker, lasarett och vissa sjukstugor samt andra därmed jämställda läkare. Till tuberkulosläkare ha förts över- och underordnade läkare vid sanatorier och centraldispensärer. Till sinnessjukhusläkare ha förts läkarna vid de statliga och kommunala sinnessjukhusen samt vissa därmed jämställda läkare. Till militärläkare ha förts läkare vid armén, marinen och flygvapnet. Inga läkare i fältläkarkårens eller marinläkarkårens reserv ha härvid medtagits. Till teoretici ha förts läkare vid de medicinska fakulteternas och karolinska institutets teoretiska institutioner, statens institut för folkhälsan, rasbiologiska institutet, statens bakteriologiska, rättskemiska och farmaceutiska laboratorier samt överläkare vid patologisk avdelning och laboratorieläkare vid sjukhus.

16 Till privatpraktiserande ha förts de läkare, vilka utöva mer stadigvarande praktik men icke inneha någon tjänst, som kunnat hänföras till någon ovan angiven grupp. Järnvägsläkare, fängelseläkare, ackordsläkare och verksläkare utan annan tjänst ha sålunda förts såsom privatpraktiserande. De privatpraktiserande läkarna kunna uppdelas i två grupper, praktiserande specialister, d. v. s. sådana läkare, som med Sveriges läkarförbunds godkännande annonsera specialitet, och övriga praktiserande läkare, här betecknade såsom allmänpraktiker. Till vikarierande läkare ha förts yngre läkare, vilka ej inneha tjänst och ej heller utöva mer stadigvarande praktik. Beteckningen har valts med tanke på att en stor del av dessa läkare försörja sig genom vikariat. I denna grupp ingå även extra läkare i underordnad ställning, assistentläkare och arbetslösa läkare. Till överåriga läkare ha förts läkare, födda år 1876 eller tidigare. Till denna grupp ha dock icke räknats 13 överåriga läkare med tjänst — 7 stadsläkare, 3 biträdande förste provinsialläkare och 3 överläkare — vilka i stället tillförts respektive läkargrupper med tjänst. Till övriga läkare ha förts kvinnliga läkare utan praktik, läkare bosatta utomlands, läkare, som övergått till annan verksamhet, på grund av sjukdom varaktigt arbetsoförmögna läkare samt läkare, som pensionerats före 65 års ålder. Sammanfattningsvis kan man säga, att av kårens medlemmar äro ungefär en tredjedel fast anställd vid sjukhus, sanatorier eller sinnessjukhus, en sjättedel tjänsteläkare, en sjättedel privatpraktiserande samt en sjättedel vikarierande läkare. Den återstående sjättedelen utgöres till mer än hälften av överåriga. Tabell 5 lämnar en översikt över antalet läkarbefattningar vid olika tidpunkter. Tabellen visar, att vissa förskjutningar inträtt mellan de olika läkargrupperna med tjänst. Det är tydligt, att den starkaste utvecklingen ägt rum inom gruppen sjukhusläkare, vilken från år 1920 till år 1940 ökat med 181 procent. Ä andra sidan är det anmärkningsvärt, att tjänsteläkarkåren ökat förhållandevis litet och att denna läkargrupp minskat i förhållande till kåren i dess helhet. Det förhållandet, att antalet underordnade läkare ökat hastigare än antalet chefsläkare, kommer att mer ingående behandlas i ett annat sammanhang. Det har vidare skett en förskjutning mellan antalet läkare med tjänst och antalet läkare utan tjänst, i det att antalet läkare ökat snabbare än antalet tjänster. För att belysa detta förhållande gjorde docenten Sam Clason redan år 1934 en undersökning, vilken publicerats i Svenska läkartidningen (1934

17 Tabell 5. Antalet läkarbefattningar

i Sverige åren

1920,

1930 och

1940.

Enligt Sveriges officiella statistik, utom beträffande militärläkarbefattningarna, där uppgifter lämnats av försvarets sjukvårdsförvaltning. Fängelse- och järnvägsläkare ha ej medtagits. Befattningar

Provinsialläkarkåren 1 Stadsläkarkåren 8 Läkare vid tuberkulossjukhus Läkare vid annan anstalt för kroppsligt sjuka Läkare vid sinnessjukhus Läkare vid medicinsk undervisningsanstalt . . Övriga civila läkarbefattningar MilHärläkarbefattningar Summa tjänster Antalet läkare

360 187 84 357 63 102 39 237

393 408 193 204 103 132 546 1002 98 160 156 191 30 62 156 188

2 347

2 498 3 543

%' ökning 1920—1940 13.3 9 57 181 154 87 59 -21 64 101.2

1 Förste provinsialläkare, biträdande förste provinsialläkare, provinsialläkare och extra provinsialläkare. 2 Stads- och stadsdistriktsläkare, köpings- och municipalläkare.

sid. 1 076) och återgivits i Wicksell-Jernemanska utredningen (sid. 154 ff.). Clason uppdelar läkarkåren i två grupper, dels sådana, som erhållit fast plats, d. v. s. nått fram till en definitiv arbetsuppgift antingen i form av fast anställning eller i form av privatpraktik, dels yngre läkare, d. v. s. oplacerade läkare, underläkare, amanuenser och därmed likställda. Undersökningsmaterialet utgjordes av fjärde bandet av Svensk läkarhistoria, vilket ansågs omfatta en representativ fjärdedel av den svenska läkarkåren. Enligt Clasons undersökning skulle det år 1917 ej ha funnits några oplacerade läkare, år 1920 skulle deras antal ha varit omkring 100 och år 1930 omkring 300. De sakkunniga ha i tabell 6 sammanställt en del uppgifter, som belysa förhållandet mellan antalet tjänster och antalet läkare under de två sista decennierna. Då de siffror, som anföras i tabellen, erhållits från vitt skilda undersökningar, föreligger icke fullständig överensstämmelse. Tabellen ger dock en god uppfattning om utvecklingen. Det är tydligt, att såväl antalet läkare som antalet tjänster ökat betydligt snabbare under den senare tioårsperioden än under den förra. Det är vidare tydligt, att en stegring av tillströmningen till läkarbanan varit nödvändig för att täcka läkarbehovet. Av tabellen framgår visserligen, att antalet läkare utan tjänst ökat något snabbare än totalantalet läkare och att antalet vikarierande läkare kontinuerligt vuxit. Huvudintrycket blir dock, att samhället i stort sett haft behov av det rikliga nytillskottet på läkare.

18 Tabell 6. Förhållandet mellan antalet tjänster och antalet åren

Antal 1920

1920, 1930 och

Antal 1930

läkare

1940.

Ökning 1920-1930 antal

%

Antal 1940

Ökning 1930-1940 antal

% 1

Antal läkare under 65 år 1 Läkare utan tjänst under 65 år 1 Privatpraktiserande 3 . . . Vikarierande läkare . . . .

1 591 1 429

2 158 1 675

567 246

36 17

3 165 2 347

1 007 672

47 40

1 427

300 4

535 304 300

100'

330 K5 200

600* :

1 Enligt Dahlbergs material. 2 Enligt Sveriges officiella statistik. 3 Anger det antal privatpraktiserand<t, som voro verksamma år 1942 och som, enligt de sakkunnigas undersökningar, öppnat p raktik under tidsperioderna 1921—1930 och 1931—1940. * Enligt Clasons undersökning. 5 Enligt de sakkunnigas uppskattning'. Vid årsskiftet 1941—1942 var antalet 626.

Antalet kvinnliga läkare.

Antalet kvinnliga läkare har enligt av Dahlberg gjorda undersökningar ökat från 68 år 1920 till 221 år 1940. Procenten kvinnor har förskjutit sig från 4.1 år 1920 till 5.4 år 1930 och 6.2 år 1940. En fortsatt förskjutning i samma riktning torde vara att förvänta. Höstterminen 1944 var totalantalet studerande vid medicinska fakulteten i Uppsala 559, varav 79 kvinnliga (14 procent), vid medicinska fakulteten i Lund 461, varav 82 kvinnliga (18 procent) och vid karolinska institutet 933, varav 178 kvinnliga (19 procent). Flertalet av de kvinnliga läkarna är utan tjänst; endast 15 procent innehade tjänst av något slag år 1940. Åldersfördelning. Dahlberg har gjort en sammanställning av läkarkårens åldersfördelning, avseende åren 1920, 1930 och 1940 (tabell 7). I diagram I ha de sakkunniga sökt närmare åskådliggöra denna åldersfördelning. Det har under denna tid inträtt en förskjutning, som är anmärkningsvärd. Antalet årligen legitimerade läkare låg åren 1900—1920 vid omkring 50 med en minimisiffra år 1901 på 27 och en maximisiffra åren 1917 och 1918 på 73. Denna förhållandevis jämna tillströmning återspeglas i åldersfördelningen år 1920. Man finner här en rätt jämn fördelning inom de verksamma åldersgrupperna med en viss övervikt för åldrarna mellan 50 och 60 år, hänförande sig till en starkare tillströmning av läkare vid slutet av förra århundradet. År 1922 skedde en stark stegring av antalet legitimerade läkare. Sedan detta

19 Tabell 7. Läkarkårens åldersfördelning åren 1 9 2 0 , 1930 och 1940.

Ålder

1930 Antal

1940 % av s:a

Antal

% av s:a

20—24 25—29 30-34 35-39 40-44 45-49 50—54 55—59 60—64 65-69 70-74 75-79 80—84 85-89 90-94

1 85 258 179 220 164 223 272 171 99 53 22 10 3 1

0.1 4.8 14.7 10.2 12.5 9.3 12.7 15.3 9.7 5.6 3.0 1.2 0.G 0.2 0.1

214 481 446 322 167 192 146 176 188 100 46 15 5

8.6 19.3 17.9 12.9 6.7 7.7 5.8 7.0 7.5 4.0 1.8 0.G 0.2

—

S:a

2 498

Antal

% av s:a

,

—

216 641 656 574 461 313 156 152 115 121 83 38 15 2

6.1 18.1 18.6 16.2 13.0 8.8 4.4 4.3 3.2 3.4 2.3 1.1 0.4 0.1

3 543

år ha med få undantag legitimerats 130—150 läkare årligen. Denna omsvängning i tillströmningen återspeglas i åldersfördelningen år 1940. Man finner här en tämligen konstant fördelning mellan åldersgrupperna 30—49 år, för vilka procenttalen växla mellan 13 och 18, och mellan åldersgrupperna 55—74 år med procenttal mellan 3.2 och 4.4. Åldersgruppen 50—54 år utvisar ett mellanläge. Det är nu av intresse att konstatera, att den ökning av läkarkåren, som är att vänta fram till år 1960, till största delen kommer att falla inom åldersgrupperna 50—65 år. Ökningen efter år 1960 kommer, såsom Dahlbergs beräkningar även visat (tabell 3), framför allt att omfatta de överåriga läkargrupperna. Denna starka förskjutning mot äldre åldersgrupper är värd att särskilt observeras. Den goda tillgången på unga läkare har under de gångna decennierna möjliggjort tillkomsten av ett stort antal underordnade läkartjänster. Det är önskvärt, att de stora läkargrupper, som för närvarande befinna sig i 35—45 årsåldern och som ha sin utbildning avslutad, kunna beredas definitiva arbetsuppgifter. I tabell 8 återges åldersfördelningen inom de olika läkargruppema år 1942. Denna tabell visar samma sak men ur en annan synvinkel. Det kan nämnas, att det vid denna tidpunkt t. ex. fanns 300 sjukhusunderläkare, som voro över 35 år gamla. Av läkare, födda år 1911 eller senare, kommer det stora flertalet under gruppen vikarierande läkare. Detta belyser de svårigheter, som föreligga för de yngsta läkarna att erhålla underläkartjänst.

20 Diagram I. Läkarkårens åldersfördelning 1920—1940.

30—39

40—49

50—59

60—69

1940 Ålder

år

21 Tabell 8. Åldersfördelningen i n o m olika läkargrupper. (Uppdelning efter samma principer som i tabell 4.)

4> u oj

u

V

1g

Födelseår

OJ ca

_3

H

1846—1850 1851—1855 1856—1860 1861—1865 1866—1870 1871-1875 1876—1880 1881—1885 1886-1890 1891—1895 1896 - 1 9 0 0 1901—1905 1906—1910 1911-1915 1916 okänt 1

2 2 5 38 42 106 179 163 60 5

1 22 46 66 97 92 44 5

_ —

— —

Summa

1 O

9 ^ , 3 ^«

cfl C :o3

—

.X, H

CU

CA

1*

•r-» C3

*£

•g i

3 H

u ca ^4 :e3 :cS

i

£ a

M M cu O

v H

C8 :c3 u —'

ca -o > c PH

CU

0)

•B

ca

•8-3

oca

<P

ta

—

—

—

—

—

—

— — —

4 7 15 26 38 35 30 4

—

4 6 10 12 13 21 18 16

41 32 76 102 143 140 25 2

— —

3 37 206 267 55

1 11 9 9 22 28 31 4

—

—

—

—

—

3 8 14 31 22 16 13 1

(H ca M sa

:ca

55 lä >22 O

.5? 'C

2 10 32 80 111 107 22

— — — — —

1 7 27 96 261 231 1 2

— — — — — — — — —

364 Summa

c3

>

— —

2 10 32 83 113 113 153 153 298 459 575 660 659 326 2 5

21 6 7 10 9 8 1 1

För 5 utlimdska läkare, vilka erhållit svens. i legiti mation sakna s uppgift ang »ende t ildern.

Kap. IV. Läkarbehovet. Antalet läkare i andra länder. Vid bedömandet av läkarbehovet har man en viss ledning av en jämförelse med förhållandena i andra länder. De sakkunniga ha genom legationernas förmedling erhållit uppgifter om de nuvarande förhållandena i Danmark, Finland och Norge. I Danmark har läkarnas antal under de senare decennierna starkt ökat, vilket framgår av tabell 9. Där synas uppfattningarna angående behovet av läkare gå isär. Från läkarnas sida har man strävat efter att införa en begränsning av tillströmningen till de medicinska studierna, då man befarat, att det starkt stigande läkarantalet komme att leda till ett icke önskvärt läkarproletariat. I det stora hela har det emellertid visat sig möjligt för samhället att till-

22 Tabell 9. Antalet läkare i Danmark. År

Antal läkare

Antal invånare per läkare

1920 1925 1930 1935 1940

1931 2 181 2471 2 813 3 328

1618 1 602 1425 1292 1 150

godogöra sig det stora tillskottet på läkare, detta dels på grund av den pågående utbyggnaden av sjukhusväsendet, dels ock genom att många läkare öppnat praktik, som delvis dock synes ha varit mindre inkomstbringande. Arbetslösheten ligger för närvarande mellan 50 och 150, men det kan ej uteslutas, att den snabba ökning av läkarkåren, som förutses på grund av det stora antalet medicine studerande, snart nog kan öka arbetslösheten betydligt. Från många håll framhåller man emellertid, att det fortfarande finns ett behov av läkare, kanske särskilt inom specialiteterna och för profylaktiskt hälsovårdsarbete. I Finland funnos år 1943 1 438 läkare, motsvarande en läkare på 2 703 invånare. I synnerhet i landsorten är antalet läkare för litet. En ny lag om allmän läkarvård förutsätter inrättandet av omkring 90 nya läkartjänster. Även utbyggandet av sjukhusen kräver ett ökat antal läkare. I Norge funnos år 1939 2 418 läkare. Under de följande åren ha 120 nya läkare utexaminerats per år. Då avgången kan beräknas till omkring 25 läkare per år, torde man kunna räkna med att antalet läkare vid årsskiftet 1943—1944 var omkring 2 700. Detta motsvarar en läkare på 1 100 invånare. Under de närmaste 4—5 åren lär man kunna räkna med att kåren kommer att öka med 90—100 läkare per år, men hur situationen sedan kommer att utveckla sig, är det för närvarande omöjligt att överblicka. Man vet nämligen icke, efter vilka principer tillströmningen hädanefter kommer att begränsas. I stort sett kan man anse, att antalet läkare motsvarar det föreliggande behovet. För övriga länder ha de sakkunniga inga aktuella uppgifter. I WicksellJernemanska utredningen (sid. 170) finnas införda vissa uppgifter hämtade ur »Final report of the Commission of medical education», (New York 1932). En del av dessa återges i tabell 10. De visa, att flera länder redan för mer än ett decennium sedan hade förhållandevis flera läkare än Sverige för närvarande. Wicksell och Jerneman ha av förhållandena i andra länder dragit den slutsatsen, att Sverige torde ha alltför få läkare. En sådan slutsats fordrar ingående kännedom om respektive länders hälso- och sjukvård. Läkarbe-

23 Tabell 10. Antalet läkare i vissa länder. Enligt Commission of medical education (1932).

Land

Inv. per läkare

U. S. A Schweiz England och Wales Tyskland Frankrike Nederländerna . . . Belgien

780 1250 1490 1560 1690 1 820 1850

hovet ställer sig olika allt efter sjukhus väsendets organisation, sjukförsäkringens omfattning, folktätheten o. s. v. Man bör även veta, om ett läkaröverskott föreligger i de länder, som ställas upp till jämförelse eller ej. Erfarenheten visar, att en överproduktion av läkare följes av vissa olägenheter. Man är således icke berättigad att dra den slutsatsen, att ett lands sjukvård står på en särskilt hög nivå, därför att landet har förhållandevis många läkare. Däremot torde det vara ganska visst, att ett större överskott på läkare förr eller senare leder till för hela samhället ogynnsamma konsekvenser. En jämförelse mellan läkartätheten i de nordiska länderna har sammmanstadlts i tabell 11. Tabell 11. Läkartätheten i de nordiska länderna. Invånare per läkare

Finland Norge

1 150 (1940) 2 700 (1943) 1100 (1943) 1700 (1944)

Det kan här erinras om att Dahlberg beräknat läkartätheten i Sverige år 1960 till en läkare på 1 200—1 300 invånare (sid. 12). Nuvarande tillgång på läkare. Inom vissa kretsar av läkarkåren gör man gällande, att det finns ett överskott på läkare. Läkarförbundets centralstyrelse skriver t. ex. i remissvaret med anledning av de sakkunnigas betänkande angående studierna

24 Tabell 12. Frivillig eller ofrivillig arbetslöshet under 4 år efter legitimationen för olika läkargrupper. Medelantal dagar per deklarant. Överläkare

Tjänsteläkare

355 Antal deklaranter

Läkare leg. 1935-15*39 291

44 Observationsår

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

II

III

IV

3 7 3 4

1 3 3 1

o

Vetenskapligt arbete . . . Utländska studieresor . . .

92 13 4 3

3 5 6

22 19 3 0

6 16 2 0

4 10 1 0

2 4 1 1

21 27 18 2

7 19 10 4

9 » 14 2

9 8 18 2

Summa

till licentiatexamen, att det för närvarande råder arbetslöshet bland läkarna och att denna arbetslöshet, i den mån den speciella militära beredskapen förr eller senare upphör, kommer att bli katastrofal. Det är av största intresse att få denna fråga om arbetslöshet närmare klarlagd. Dahlberg har utnyttjat sitt statistiska material i detta syfte. De lämnade uppgifterna ha i vissa avseenden varit svårbedömbara. Det är naturligt, att en läkare efter examen önskar en viss tids vila och även att han under de följande åren, då han ännu icke erhållit tjänst, som berättigar till semester, då och då frivilligt tar en semesterartad ledighet. I en del fall har vederbörande endast angivit, att han ej haft någon tjänst och därmed möjligen velat markera, att det varit fråga om en sådan frivillig ledighet, i andra fall har arbetslöshet angivits. Det är vidare vanskligt att avgöra, huruvida vetenskapligt arbete utförts och utländska studieresor företagits i brist på annan sysselsättning eller av mer djupliggande intresse. I tabell 12 lämnas uppgifter om frivillig och ofrivillig frånvaro från läkarverksamhet under 4 år närmast efter legitimationen. I tabellen jämföras läkare, legitimerade 1935—1939, med överläkare och tjänsteläkare. Det hade legat närmare till hands att jämföra olika tidsperioder; de uppgifter, som här lämnas, ha erhållits som en biprodukt av andra sammanställningar av materialet och torde ge en tillfredsställande orientering, då personer, som år 1939 uppnått ställning som överläkare och tjänsteläkare, rimligtvis legitimerats långt före år 1935. Man kan konstatera, att det föreligger en god överensstämmelse mellan överläkare och tjänsteläkare, första året ha dessa i medeltal icke varit verksamma som läkare under 1% månad, och under de följande åren håller sig denna tid mellan 1 och 3 veckor. Går man däremot till de yngre läkarna, finner man första året efter examen en förlust på något mer än 2 månader och andra året en förlust på nära l1/*} månad. Tredje och fjärde året uppgår förlusten

25 T a b e l l 1 3 . A r b e t s l ö s h e t o c h o a v l ö n a t a r b e t e u n d e r 3 år e f t e r l e g i t i m a t i o n e n läkare, legitimerade 1 9 3 0 — 1 9 3 4

och

Observationsftr

Legitimerade

ni <a 2 fl .i.

C3

251 211

86 73

%

Medelantal daear

Medelantal dagar

per per indi- dekl. vid

per per indi- dekl vid

Medelantal dagar

£ 2

per per indi- dekl vid

1980—198^

Antal deklaranter U t a n tjänst

. . . .

Oavlönat arbete

75 160

291 65 116

173 162

59 56

72 113

181 Legitimerade

för

1935—1939.

43 63

138 108

47 37

1935—1939

484 Andra deklaranter U t a n tjänst

414 345

Oavlönat arbete Summa

86 71

78 139

379 67j 232 99 200 I 166!

61 53

68 117

267 42 62

125 94

47 35

61 99

29 35

till ungefärligen 1 månad. Den förlorade tiden är naturligtvis ojämnt fördelad. En del läkare har tur och kommer jämförelsevis snabbt i stadigvarande arbete eller lyckas få förordnanden, som gripa in i varandra, andra tvingas till längre arbetslöshet. De siffror, som här lämnats, äro i en del avseenden att betrakta som minimisiffror. Läkare gå i viss utsträckning som oavlönade auskultanter eller tjänstgöra på oavlönade amanuensbefattningar. Genom sådan tjänstgöring förvärva de meriter, som öka möjligheterna att erhålla avlönad anställning. I enskilda fall avstå läkare från avlönade vikariat och dylikt för att erhålla dessa meriter, men i viss utsträckning torde sådant arbete vara att betrakta som en form av maskerad arbetslöshet. Tabell 13 — även den sammanställd på grundval av Dahlbergs undersökningar — belyser i vilken utsträckning läkare varit utan tjänst eller fullgjort oavlönat arbete t. ex. såsom auskultant eller amanuens. I tabellen jämföras läkare från två legitimationsperioder, 1930—1934 och 1935—1939. Undersökningen omfattar underläkare, vikarierande läkare samt en del yngre teoretici. Den visar, att en läkare första året efter examen ej innehar betald tjänst under nära ett halvt år samt att han andra året är utan lön under 3 månader och tredje året under 2 månader. Det är dock anmärkningsvärt, att det ej föreligger någon mer väsentlig förskjutning mellan de angivna perioderna. Då antalet vikarierande läkare

26 Tabell 14. De yngre läkarnas sysselsättning år 1 9 4 2 .

Ordinarie underläkare Assistentläkare Annan ordinarie tjänst (amanuenser m. m.) Vikarie för överläkare eller tjänsteläkare Vikarie för underläkare Auskultant Vetenskapligt arbete Beredskaps tjänst Annat arbete, ej ovan nämnt (exlraläkare m. m.) . . . . Arbetslösa Summa

ökat, torde nämnda förhållande innebära, att möjligheterna till vikariatstjänstgöring i motsvarande grad förbättrats. Sylfs rundfråga till sina medlemmar år 1943 avsåg bland annat att ge en aktuell bild av de yngre läkarnas sysselsättning. I svaren uppgavs sysselsättningen under varje halv månad år 1942, varför man erhöll mycket noggranna uppgifter om de yngre läkarnas arbete under hela året. I tabell 14 är angivet det antal läkare, som i medeltal för hela året hade den angivna sysselsättningen. I kommentarerna till denna tabell, som publicerats i Meddelanden från Sveriges yngre läkares förening (1944, nr 6, sid. 1) framhålles, att arbetslöshetssiffran icke betyder, att 43 läkare ständigt äro ofrivilligt arbetslösa. De flesta, som antecknat sig såsom arbetslösa, torde, anges det, vara läkare, som försörja sig såsom vikarier och som med avsikt tagit sig en tids ledighet, andra äro sjuka, och vidare måste man av naturliga skäl alltid räkna med en viss arbetslöshet mellan de olika vikariaten. I kommentaren framhålles emellertid även, att man måste räkna med en allvarligare arbetslöshet, när beredskapen upphör. Det uppges, att i allmänhet omkring 30 äldre och 170 yngre läkare samtidigt varit inkallade. De sakkunniga anse sig med stöd av ovanstående kunna konstatera, att det i Sverige ej föreligger och sannolikt ej heller förelegat någon egentlig arbetslöshet bland de yngre läkarna och att den föreliggande situationen på arbetsmarknaden ej med skäl kan andragas såsom stöd för antagandet, att det skulle finnas för många läkare. Häremot talar också det förhållandet, att medicine kandidater i ej ringa utsträckning fortfarande kunna erhålla vikariat samt att vissa, förhållandevis goda tjänster, t. ex. såsom bataljonsläkare, även under senare år vid upprepade tillfällen ej lockat någon enda sökande.

27 M e d detta uttalande vilja de sakkunniga icke förringa de svårigheter, med vilka de yngre läkarna för närvarande ha a t t kämpa. Dessa svårigheter torde emellertid icke bottna i en överproduktion av läkare u t a n i organisatoriska bristfälligheter. Det framtida läkarbehovet. A t t beräkna det framtida behovet av läkare är förenat med stora svårigheter. Erfarenheten visar, a t t man i allmänhet är benägen att underskatta detta behov. Den Wicksell-Jernemanska utredningen utgör ett undantag. I denna framhålles (sid. 174), a t t en konstant årlig produktion av 150 medicine licentiater så småningom leder fram till en stående läkarkår av ej fullt 5 000 personer och a t t det därför vill synas, som om någon påtaglig fara för överproduktion av läkare för närvarande icke skulle föreligga. Vidare framhålles, a t t den spärr för tillträdet till den medicinska studiebanan, som sedan några år av olika skäl organiserats, icke synes för närvarande vara tillräckligt motiverad, om man ser den enbart ur yrkesregleringens synpunkt. D e t t a uttalande mötte skarp kritik från läkarorganisationernas sida. Även medicinalstyrelsen (utlåtande den 30 januari 1936) kom med stöd av vissa beräkningar över det framtida behovet av läkare till det resultatet, a t t vissa risker för ett proletariat inom läkarkåren förelåg. Emellertid har styrelsen sedermera i sitt den 19 juni 1944 till Kungl. Maj:t avgivna utlåtande över de sakkunnigas första betänkande anfört bland annat: I motsats till nu ofta framförd uppfattning om en överproduktion av läkare, som skulle nödvändiggöra en starkare begränsning av tillströmningen till banan, hyser medicinalstyrelsen nämligen den uppfattningen, att landets läkarbehov icke är fyllt och att en snar framtid kommer att ytterligare öka detta behov, så att det så kallade överskottet av läkare, som tills nyligen funnits, helt kommer att försvinna. Läkarbehovet är beroende av ett flertal faktorer av mycket olika natur. H ä r kan endast lämnas en allmän orientering över de väsentligaste. P å behovet av läkare inverkar bland annat den kommande befolkningsutvecklingen. Folkmängden i Sverige torde icke i någon högre grad komma att ändras fram till år 1960. I de sakkunnigas första betänkande (sid. 25, tabell 4) finnes angivet, hur många invånare, som komma a t t finnas per läkare år 1960, om antalet läkare i verksam ålder då antages bli 4 923 och om befolkningsutvecklingen antages förlöpa enligt olika hypoteser. Beräkningarna visa, att detta antal skulle komma a t t ligga mellan 1:1 200 och 1:1 300. Av stor betydelse för det kommande läkarbehovet blir däremot den förskjutning mot äldre åldersgrupper, som är a t t förvänta. Storleksordningen av förskjutningen framgår av tabell 15. I denna ha endast de åldersgrupper medtagits, som man på grund av kända födelsesiffror kan

28 Tabell 15. Beräknade förskjutningar mellan olika åldersgrupper

1940—1960

Enligt 1940 års folkräkningar, del I, samt dödlighets- och livslängdstabeller för årtiondet 1931—194-0. Åldersgrupp år

1960 Förskjutning 1940 — 1960

20— 30 3 0 - 40 40— 50 5 0 - 60 6 0 - 70 70— 80 8 0 - 90 90—100

1 083 500 1 042 700 858 300 687 700 500 700 281 000 90 300 6 300

820 600 915 800 1 008 900 926 500 673 400 378 600 106 100 8 500

—262 900 - 1 2 6 900 + 150 600 + 238 800 + 172 700 + 97 600 + 15 800 + 2 200

överblicka. Det framgår, att vi ha att vänta en minskning av åldersgrupperna mellan 20 och 40 år men däremot en ökning av åldersgrupperna över 40 år. Sjukdomsfrekvensen är betydligt större inom de högre än inom de lägre åldersgrupperna. En undersökning, som verkställts inom den frivilliga tyska försäkringen och som finnes återgiven i socialvårdskommitténs betänkande angående lag om sjukförsäkring, visar, att läkarvårdsutgifterna för män stiger från 2.70 RM vid 25 års ålder till 6.20 RM vid 80 års ålder samt att motsvarande siffror för kvinnor är 4.17 RM och 6.23 RM. Ett utdrag ur den nämnda sammanställningen återges i tabell 16. De högre åldersgruppernas större sjuklighet belyses exempelvis även därav, att var 150:e stockholmare i 20-årsåldem och var 20:e i 70-årsåldern vårdas på sjukhus. Tabell 16. Läkarvårdsutgifter i den tyska frivilliga försäkringen.

Ålder

Män RM

Kvinnor RM

30 35 40 45 50

4.4 5

3.5C 3.8 »5

4.60 4.74

Ålder

55 60 65 70 75 80

Män RM

Kvinnor RM

4.88 5.08

4.51 4.89 5.32

5.28 5.51

5.71;

5.8 G

6.23 Det är svårt att ange, vilken ökning av läkarvårdsbehovet denna förskjutning mellan åldersgrupperna kommer att innebära, men den torde ungefär motsvara 100—200 läkare.

29 En annan faktor i befolkningsutvecklingen, som påverkar läkarbehovet, är den urbanisering, som för närvarande äger rum. Läkartätheten i städerna är betydligt större än på landsbygden. Detta är ej enbart beroende på <m skillnad i vårdbehovet utan även på de gynnsammare förutsättningar för läkarverksamhet, som föreligga inom mer tättbebyggda samhällen. I dessa kunna även lindrigare sjukdomsfall komma under läkarbehandling och de sjuka lättare ställas under fortlöpande observation än på landsbygden, där de större avstånden försvåra eller omöjliggöra en mer intensiv läkarvård. Endast i de större och medelstora städerna finnes ett tillräckligt underlag för specialistverksamhet. Den ökning av tätorternas befolkning, som äger rum på landsbygdens bekostnad, skapar således ett ökat behov av läkare. Enligt en inom 1942 års jordbrukskommitté företagen utredning angående jordbrukets framtida tillgång på arbetskraft har överflyttningen av befolkning från de rena jordbruksområdena till tätorterna under åren 1931—1940 uppgått till inemot 250 000 personer i arbetsför ålder. Denna jordbrukets nettoflyttningsförlust har icke blott motsvarat den naturliga folkökningen i de arbetsföra åldrarna, uppgående till 85 000 män och 90 000 kvinnor, utan därutöver omfattat 25 000 män och 45 000 kvinnor. Gör man det mycket approximativa antagandet, att dessa personers läkarbehov genom (befolkningsomflyttningen stigit från 1: 6 000 till 1: 2 000, innebär omflyttningen ett behov av ytterligare drygt 80 läkare. Enligt jordbrukskommitténs beräkningar är det emellertid sannolikt, att den här omtalade omflyttningen under det närmaste decenniet kommer att hämmas något. Härjämte bör uppmärksammas, att förbättringen av kommunikationerna på landsbygden verkar i samma riktning som urbaniseringen. De undersökningar, som företagits inom Stockholms stads statistiska kontor för att belysa det kommande behovet av sjukvårdsplatser i Stockholm, visa, i vilken hög grad befolkningsutvecklingen kan påverka det framtida sjukvårdsbehovet. Beräkningarna avse de förändringar i efterfrågan av vårdplatser inom varje huvuddel av sjukvården, vilka inom de närmaste 20 åren kunna föranledas av förändringar i storleken och ålderssammansättningen hos stockholmsbefolkningen. En sådan undersökning våren 1943 visar, att antalet stockholmare med behov av lasarettsvård på grund av befolkningsutvecklingen sannolikt kommer att öka med omkring 30 procent fram till år 1960; antalet vårdbehövande kroniskt sjuka kan samtidigt väntas öka med inemot 60 procent och antalet på sinnessjukhus vårdade med omkring 40 procent. Det bör understrykas, att statistiska kontoret — i enlighet med erhållna direktiv — räknat med att de restriktiva bestämmelser, som framtvingats av krisförhållandena, även för framtiden skola av kommunalfinansiella skäl tillämpas. Det är sålunda sannolikt, att dessa beräkningar ge ett minimibehov som resultat.

30 Tabell 17. Beräkning av antalet läkare i Stockholm åren 1 9 4 2 — 1 9 6 0 .

År

Beräknat, antal läkare

IIärav praktiserande

1942 1945 1950 1955 1960

979 1058 1166 1270 1 354

483 522 575 627 i^S

För de sakkunnigas räkning har statistiska kontoret även gjort vissa beräkningar angående det blivande antalet läkare i Stockholm. Man har härvid utgått från nu rådande förhållanden och sålunda antagit, att relationen mellan hemsjukvård och sjukhusvård icke kommer att förskjutas, samt beräknat antalet sjukdomsfall per läkare år 1942. Därefter har beräknats det antal läkare, som med hänsyn till den sannolika utvecklingen av sjukligheten blir erforderligt, om förhållandet mellan antalet sjukdomsfall och läkare förblir konstant. Resultatet framgår av tabell 17. Härvid är att observera, att till de praktiserande läkarna även räknats sjukhusläkare, som utöva enskild verksamhet. Enbart på grund av befolkningsutvecklingen skulle sålunda ytterligare 375 läkare finna arbetsuppgifter i Stockholm fram till år 1960. Sjukkasserörelsens fortsatta utveckling kommer vidare att medföra ett ökat läkarbehov. Anslutningen till sjukkassorna har undergått en snabb stegring; de erhöllo sålunda år 1942 215 000 och år 1943 icke mindre än 286 000 nya medlemmar. Den 30 juni 1944 var totala medlemsantalet i kassorna omkring 2 250 000. Sooialvårdskommittén har år 1944 framlagt ett betänkande angående lag om allmän sjukförsäkring (statens offentliga utredningar 1944:15). Det synes sannolikt, att en sådan lag inom en ej alltför avlägsen framtid kommer att antagas. Enligt socialvårdskommitténs beräkningar skulle det antal personer, som år 1946 skulle komma i åtnjutande av allmän sjukförsäkring, utgöra 4 980 000 vuxna och 1 500 000 barn. Sjukförsäkringen ökar allmänhetens möjligheter att söka läkare även för lindrigare åkommor och förutsätter fortlöpande läkarkontroll. För täckande av det läkarbehov, som framkallas genom sjukkasserörelsens utveckling, krävas därför framför allt flera allmänt verksamma läkare, tjänsteläkare eller allmänpraktiker. De sakkunniga ha icke gjort några särskilda beräkningar för att belysa omfattningen av detta behov, och någon sådan utredning har icke heller företagits av socialvårdskommittén. Det är emellertid uppenbart, att en allmän sjukförsäkring skulle komma att föra med sig en betydlig ökning av läkarkårens arbetsuppgifter. Det är sannolikt, att den större läkartäthet, som fin-

31 nes i oss närstående länder, till en del finner sin förklaring i att en allmän sjukförsäkring där sedan länge kommit till genomförande. Även om det kan antagas, att det medicinskt-profylaktiska arbete, som nu genomföres inom skilda områden, kommer att i och för sig föranleda ett minskat vårdbehov, torde denna minskning dock mer än väl komma att uppvägas bland annat av de nya verksamhetsområden, som den vetenskapliga forskningen alltjämt öppnar. Sjukdomar, som tidigare ansetts obotliga, tagas nu alltmer under effektiv behandling. Vidare är det att motse, att den förebyggande hälsovården i allt större utsträckning kommer att kräva insats från läkarnas sida. För närvarande utredes inom medicinalstyrelsen frågan om den öppna sjukvården vid våra sjukhus. Lösningen av denna fråga torde ej i någon mer väsentlig grad komma att påverka läkarbehovet. Detta torde nämligen i stort sett bli oberoende av om den öppna sjukvården lägges på till sjukhusen knutna läkare eller på tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. Från visst håll har framhållits, att utvecklingen av poliklinikväsendet undergräver de privatpraktiserande läkarnas ställning och därmed ogynnsamt påverkar möjligheterna för läkarna att finna lämpliga arbetsuppgifter. Sveriges läkarförbunds polikliniksakkunniga anföra sålunda i sitt betänkande (1944), att ett alltför starkt utbyggande av polikliniksystemet med tiden kommer att beröva de privatpraktiserande läkarna deras existensmöjligheter. Läkarutbildningssakkunniga hålla dock för sannolikt, att poliklinikväsendet aldrig kommer att nå en sådan utveckling, att det i någon väsentligare grad kommer att minska läkarbehovet. I tabell 18 återges vissa siffror angående poliklinikväsendets utveckling under de senaste decennierna i Stockholm och Göteborg, hämtade ur polikliniksakkunnigas betänkande. Poliklinikbesöken ha i dessa städer sedan år 1920 ungefär fördubblats. Härtill är emellertid att anföra, att läkarkåren som helhet även fördubblats under dessa år och att det således torde vara berättigat att göra det antagandet, att även läkarvårdsbehovet i stort under denna tid fördubblats. Enligt de undersökningar, vilka närmare återges i kapitlet om de allmänt praktiserande läkarna, har antalet privatpraktiserande läkare trots utvecklingen av poliklinikväsendet stadigt ökat. Av de 564 privatpraktiserande läkare under 65 år, som voro verksamma år 1942, hade sålunda 155 börjat sin praktik under åren 1921—1930 och 304 under åren 1931—1940, och av dessa hade förhållandevis det största antalet slagit sig ned i Stockholm och Göteborg. De sakkunniga anse således, att poliklinikväsendets utveckling sannolikt icke i den grad, som på vissa håll göres gällande, kommer att påverka läkarbehovet och de allmänpraktiserande läkarnas ställning, men ha därmed icke gjort något uttalande angående den lämpligaste organisationen av den öppna sjukvården. Denna fråga ligger helt utanför de sakkunnigas uppdrag.

32 Tabell 18. Poliklinikernas utveckling i Stockholm och Göteborg åren 1 9 2 1 — 1 9 4 0 .

Stockholm

1921—1925 1926-1930 1931-1935 1936-1940

Göteborg

Medelantal nybesök per år

Medelfolkmängd

Årligt antal nybesök per 1 000 inv.

Medelantal nybesök per år

Medelfolkmängd

Årligt antal nybesök per 1 000 inv.

95 095 135 971 165 400 203 115

429 300 470 200 520 000 563 500

222 289 318 360

22 445 30 683 38163 56 386

223 900 235 800 251 600 271 700

100 130 152 207

Ett visst stöd vid bedömandet av det kommande läkarbehovet erhåller man genom en jämförelse med den tidigare utvecklingen. I tabell 19 har en sådan sammanställning gjorts. Här har behovet av läkare inom olika områden år 1960 beräknats enligt två alternativ. Man har antagit, att utvidgningsbehovet 1940—1960 kommer att motsvara antingen ökningen 1920—1940, eller den dubbla ökningen 1930—1940. Till grund för beräkningen har lagts antalet läkartjänster enligt den officiella statistiken (se kapitlet om läkarkårens storlek och sammansättning, tabell 5) samt de sakkunnigas beräkningar av antalet läkare, som öppnat praktik under olika tidsperioder. Under här gjorda antaganden synes tillskottet på läkare i stort sett komma att motsvara det föreliggande behovet. Enligt alternativ I kommer antalet vikarierande läkare att undergå en viss ökning, enligt alternativ II kommer denna grupp till stor del att försvinna. Vid det senare alternativet får man antagligen räkna med en viss läkarbrist år 1960. Antalet läkare inom ifrågavarande grupper har med ett par undantag ökat förhållandevis mer under 1930-talet än under 1920-talet. Skulle behovet under de närmaste decennierna undergå en liknande påskyndad stegring, kommer med säkerhet en läkarbrist att inträda. Såsom de sakkunniga i det föregående (sid. 18) framhållit, kommer procenten kvinnliga läkare sannolikt att öka. Härigenom torde behovet av läkare även i viss mån öka, då man måste räkna med att de kvinnliga läkarna ej i samma utsträckning som de manliga komma att ägna hela sin arbetsinsats åt sjukvården. Det är således naturligt, att en del kvinnliga läkare vid giftermål helt eller delvis lämnar läkaryrket. Av en inom Sveriges privatpraktiserande läkares förening företagen undersökning, som publicerats i Svenska läkartidningen (1944, sid. 2025), har framgått, att en ogift kvinnlig privatpraktiserande läkare i medeltal har omkring 40 procent lägre inkomst än en manlig läkare, under det att medelinkomsten för en gift kvinnlig läkare understiger en manlig läkares inkomst med icke mindre än om-

33 Tabell 19. Behovet av läkare inom olika områden år 1960 vid oförändrad utveckling. Alternativ I Tillskottet = ökningen 1920—1940. Alternativ II Tillskottet = dubbla ökningen 1930—1940. Antal läkare År 1960

Liikargrupp

Provinsialläkarkåren Stadsläkarkåren Läkare vid tuberkulossjukhus Läkare vid annan anstalt för kroppsligt sjuka Läkare vid sinnessjukhus Läkare vid medicinsk undervisningsanstalt . . Övriga civila läkarbefattningar Militärläkarbefattningar Privatpraktiserande läkare Summa Antal läkare under 65 år Differens1 Antalet vikarierande läkare

År 1940

enligt alternativ I

enligt alternativ I I

408 204 132 1002 160 191 62 188 548

456 221 180 1647 257 280 85 139 1007

438 226 190 1914 284 261 126 252 1156

2 895

4 272

4 847

3165 270 600

4 700 412 742

4 700 —147 183

1 Det verkliga antalet vikarierande läkare var år 1942 omkring 60O. På grund bland annat av att vissa läkare inneha mer än en tjänst har den här angivna differensen mellan totalantalet läkare under 65 år och summan av antalet tjänster och antalet privatpraktiserande läkare under 65 år blivit lägre.

kring 60 procent. Denna olikhet i inkomst måste till största delen bero på olikheten i arbetsinsats. De sakkunniga komina i de följande kapitlen att verkställa vissa beräkningar angående det kommande behovet av läkare inom olika specialområden. Medicinalstyrelsen har uppgjort en plan för tjänsteläkarorganisationens utbyggande, och de sakkunniga hålla för sannolikt, att denna plan i sina huvuddrag förverkligats år 1960. Planen innebär en ökning av tjänsteläkarnas antal med omkring 200. Antalet militärläkare torde däremot icke komma att ytterligare öka, sedan den nu beslutade organisationen helt genomförts. Sedan år 1942 ha omkring 40 nya tjänster tillkommit. Vissa skäl skulle kanske kunna tala för att utvecklingen av den slutna sjukvården komme att stagnera. Det kunde förefalla naturligt, om vårt sjukhusväsen efter den expansion, som ägt rum, nu i sina huvuddrag vore utbyggt och endast krävde vissa kompletteringar. Det är vidare tydligt, 3

att de kostnader, som vår slutna sjukvård nu kräver, väckt allvarliga betänkligheter hos de anslagsbeviljande myndigheterna och att dessa söka finna nya vägar för att på ett billigare sätt tillgodose det föreliggande sjukvårdsbehovet. Det är slutligen svårt att förutse, i vilken mån de ekonomiska förhållandena i vårt land, när en gång nu rådande krisläge upphört, komma att tillåta en nybyggnadsverksamhet. Av svaren på rundskrivelsen till landstingen synes dock framgå, att någon stagnation i utvecklingen icke kommer att inträda. Det förefaller sannolikt, att minst ett 100-tal nya sjukhusavdelningar komma att inrättas under de närmaste decennierna. Med säkerhet kommer ett betydande behov av utökning av antalet sjukhusläkartjänster att göra sig gällande. Skulle en reglering av läkarnas arbetsförhållanden under de närmaste decennierna komma till stånd, komme den att föranleda en ej oväsentlig ökning av antalet sjukhusläkare utöver de läkartjänster, som komma att krävas på grund av utbyggnaden och intensifieringen av sjukvården. Av det följande kommer att framgå, att man har att räkna med ett ökat behov av läkare inom de flesta specialiteter. Det är dock ofta vanskligt att avgöra, i vilken mån nya tjänster komma att inrättas. Enligt de sakkunnigas beräkning torde det fram till år 1960 finnas behov av ett nytillskott på omkring 450 specialister, lasarettsläkare och privatpraktiserande läkare tillsammantagna. Att beräkna behovet av underordnade läkartjänster är särskilt svårt. Här ha de sakkunniga icke haft någon ledning av svaren på rundskrivelsen till landstingen, då i dessa endast upptagits det aktuella behovet av underläkare. Under 1930-talet har antalet underordnade läkartjänster i medeltal ökat med omkring 30 per år, och detta har även varit förhållandet under de senaste åren, trots att krisförhållandena under denna tid verkat hämmande på nybyggnadsverksamheten. De sakkunniga hålla för sannolikt, att denna ökning av de underordnade läkartjänsternas antal kommer att fortgå och att det således skulle tillkomma omkring 600 nya underordnade läkartjänster fram till år 1960. Även det kommande behovet av allmänt praktiserande läkare ställer sig svårt att ange. I svaren på rundskrivelsen till förste provinsialläkarna beröres denna fråga alltför allmänt för att kunna läggas till grund för mer exakta beräkningar. Otvetydigt är, att såväl befolkningsutvecklingen som införandet av allmän sjukförsäkring komma att skapa bättre förutsättningar för allmän praktik. De sakkunniga hålla därför icke för osannolikt, att man intill år 1960 bör räkna med en fördubbling av antalet allmänpraktiker. I tabell 20 ha de sakkunniga sammanställt det här angivna utvidgningsbehovet. Då antalet läkare i verksam ålder från år 1942 till år 1960 kan

35 Tabell 2 0 . Uppskattat utvidgningsbehov fram till år 1960.

Tjänsteläkare

200 40 450

Underordnade läkare

....

Allmänpraktiker

600 300

Summa

antagas öka med 1 450 läkare, skulle således, om dessa mycket approximativa beräkningar hålla streck, nytillskottet på läkare i det närmaste motsvara utvidgningsbehovet. Sammanfattningsvis vilja de sakkunniga anföra följande. För närvarande synes i Sverige föreligga ett underskott på läkare, särskilt inom vissa specialområden. Det förhållandet, att de yngre läkarna ha svårt att erhålla tjänst på sjukhus, är icke ett tecken på läkaröverflöd utan på bristfälligheter inom den nuvarande organisationen. Det har visat sig, att samhället i stort sett kunnat tillgodogöra sig det stora tillskottet av läkare under senare år. I tidigare företagna undersökningar har man i allmänhet underskattat det framtida behovet av läkare, och skulle föreslagna åtgärder för en extremare begränsning av tillströmningen till läkarbanan genomförts, skulle sjukvården i vårt land äventyrats. Om tillströmningen hålles vid nuvarande nivå, kommer antalet läkare under 65 år även i fortsättningen att tillväxa och ökningen under åren 1942—1960 att uppgå till omkring 1 450 läkare. Efter år 1960 kommer stegringen inom de verksamma åldersgrupperna att bli obetydlig. Det är sannolikt, att detta nytillskott på läkare kommer att behövas för att tillgodose sjukvårdsbehovet, och vissa förhållanden tyda på möjligheten, att tillskottet med tiden icke kommer att täcka behovet. Det föreligger ingen anledning att företaga en ytterligare begränsning av tillströmningen, men icke heller för närvarande att höja intagningssiffran till nybörjarkurserna vid de medicinska läroanstalterna. Senast om något årtionde bör en noggrann omprövning av läkarbehovet göras. Visar det sig därvid, att en ökad tillströmning till läkarbanan är önskvärd, måste en utbyggnad av det medicinska undervisningsväsendet äga rum och dispositioner härför vidtagas. Såsom de sakkunniga visat i sitt första betänkande, böra på grund av undervisningsanstalternas kapacitet icke mer än 185 studerande årligen antagas till nybörjarkurserna. Antagas flera studerande, äventyras undervisningens kvalitet inom vissa ämnesområden.

36 Kap. V. Antalet underordnade läkartjänster. Med sjukhus avses i detta kapitel följande anstalter för vård av kroppsligt sjuka, nämligen dels de av landsting och kommun drivna sjukhusen och lasaretten dels även de statliga undervisningssjukhusen, vanföreanstalterna, barnbördshusen, pensionsstyrelsens kuranstalter, garnisonssjukhusen, vissa sjukstugor med underläkare, större enskilda sjukhus samt sanatorierna. Till sinnessjukhus ha hänförts såväl statliga som kommunala sinnessjukhus, varvid till de statliga sinnessjukhusen förts karolinska sjukhusets psykiatriska klinik samt till de kommunala sinnessjukhusen psykiatriska kliniken i Lund samt avdelningarna för nervöst sjuka vid allmänna sjukhuset i Malmö, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och Vänersborgs lasarett. Antalet underordnade läkartjänster vid sjukhusen framgår av tabell 21. I denna ha extraläkare och assistentläkare ej medtagits. Tabell 2 1 . Antalet underordnade l ä k a r t j ä n s t e r vid s j u k h u s årsskiftet 1 9 4 3 — 1 9 4 4 . 1 Und ervisnin gssj ukhus ii

v

t-i

si T3a-3 a i£2 <-• •r, :o)

fe-S C

< • %

3 Odelade lasarett . Medicinsk avdeln. Neurolog, avdeln. . Epidemisjukhus . . Barnavdeln Kirurgisk avdeln. . Ortoped. avdeln. . Kvinnoavdeln. . . Öronavdeln Ögonavdeln Venereolog. avdeln. Röntgenavdeln. . . Radioterap. avdeln. Sanatorier och tbc. avdeln Kustsanatorier . . Övriga sjukhus . . Summa

s _

_

u *13 -el £ >i

H-3 c3

s 3

'V

c

s

O N

a

<

— — 3 2 4 4 3 — 4 —

— 6 6 1 5 3 3 1 3 —

13 29 5 16 12 10 4 17 8

•

12 4

7 6 1 2 2 1 3 4 3

— 10 1 3 3 — 6 5

— — 4 — 2 — — — — —

—

—

—

O O

33 5

v

v a M

a

a 3

S 53 S S

h

-a 2 c >-

C 3

39 55

51 51

1 8

22 23

113 137

3 2 49 2 9 4 1 — 13 —

— 2 60 1 9 2 1 — 9 —

__ — 14 — — — — — — —

1 8 23 3 13 14 7 3 22 5

4 12 146 6 31 20 9 3 44 5

113 170 5 4 25 175 11 47 32 19 7 61 13

25 2 4

—

21 5 12

69 7 25

74 7 25

:Q

3 C/2

p

5 1

v n

Övri ga sjukhus

:ei

<£C H-3c

T3

a

P

1 Det i specialkapitlen angivna antalet underordnade tjänster hänför sig till årsskiftet 1944?—1945 och omfattar även extraläkartjänster, assistentläkartjänster och andra tjänster av liknande natur. Det i specialkapitlen angivna antalet tjänster är därför nästan genomgående något högre än det i tabellen angivna.

37 En uppdelning har skett mellan undervisningssjukhus och övriga sjukhus. Till de förra ha räknats universitetsklinikerna, serafimerlasarettet och karolinska sjukhuset, allmänna barnbördshuset, vanföreanstalten i Stockholm, Norrtulls barnsjukhus, medicinska avdelningen vid Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn samt de dermato-venereologiska avdelningarna vid S:t Görans sjukhus. För närvarande fimias följande kategorier underordnade läkare vid sjukhusen: underläkare, förste, andre och tredje underläkare, amanuenser, assistentläkare och extraläkare. Till garnisonssjukhusen kommenderas dessutom värnpliktiga läkare för tjänstgöring. Enbart underläkare benämnes ende underläkaren vid sjukhus, men även vid en del sjukhus med mer än en underläkare användes denna beteckning, t. ex. vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. I regel har emellertid vid sjukhus med mer än en underläkare en uppdelning skett mellan förste och andre och i vissa fall även tredje underläkare. Härvid har i allmänhet endast den äldste och mest erfarne ställning som förste underläkare. Att mer än en underläkare förordnas som förste underläkare förekommer endast vid de stora avdelningarna i Stockholm samt vid ett fåtal landsortslasarett. De sjukvårdande uppgifter, som tillkomma förste, andre och tredje underläkare, äro med några undantag i stort sett formellt likartade, och uppdelningen synes till viss grad ha dikterats av lönetekniska synpunkter. Det är emellertid ett allmänt önskemål, att förste underläkaren är så kvalificerad, att han vid behov kan vikariera för sin chef, vilket ej gäller för andre och tredje underläkare. Enligt sjukhuslagen kan medicinalstyrelsen vid odelat lasarett eller viss, under särskild lasarettsläkare ställd avdelning av lasarett förordna underläkare att, med bibehållande av sina åligganden som underläkare, i egenskap av biträdande lasarettsläkare på eget ansvar handha vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum. Dessa läkare ha här redovisats som förste underläkare eller underläkare. Tjänsterna som biträdande överläkare och poliklinikföreståndare vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet äro med ett par undantag arvodesbefattningar och ej samtidigt förenade med tjänst såsom underläkare. De ha därför ej medtagits i sammanställningen. Amanuenstjänster finnas endast vid undervisningssjukhusen. Amanuenserna skola biträda vid undervisningen men fylla i övrigt i stort sett samma uppgifter som underläkarna. Assistentläkartjänsterna hålla på att avvecklas. Enligt en förteckning, som av medicinalstyrelsen upprättats den 11 september 1941, funnos då ännu 72 assistentläkartjänster. Antalet har sedan dess gått ned ytterligare. Enligt Sylfs rundskrivelse voro år 1942 i medeltal 47 läkare förordnade som assistentläkare.

38 Tabell 2 2 . Antalet extraläkartjänster den 1 november 1944.

Odelade lasarett Medicinska avdelningar Epidemisjukhus Gengasavdelning Reumatikeravdelning Centraldispensär Göteborgs stads laboratorium Barnavdelningar Kirurgiska avdelningar Vanföreanstalt och ortopediska avdelningar Öronavdelningar Ögonavdelningar Kvinnoavdelningar Venereologiska avdelningar Röntgenavdelningar Summa

Härutöver finnas vissa extraläkartjänster.1 Dessa inrättas för att täcka ett tillfälligt läkarbehov, och medicinalstyrelsen lämnar medgivande till dylik tjänst endast för en tid av 3 år, varefter behovet av ytterligare underläkartjänst anses styrkt. De sakkunniga ha av medicinalstyrelsen erhållit en förteckning över antalet extraläkartjänster den 1 november 1944 (tabell 22). Utöver dessa extraläkartjänster finnas 5 tjänster vid karolinska sjukhusets garnisonsavdelningar, vilka tillsättas av försvarets sjukvårdsförvaltning. Vid garnisonssjukhusen finnas därutöver 11 extra bataljonsläkare, vilka likaledes förordnas av försvarets sjukvårdsförvaltning. Antalet underordnade läkartjänster vid sinnessjukhusen framgår av tabell 23. De underordnade läkarna vid de statliga sinnessjukhusen äro fast Tabell 2 3 . Antalet underordnade läkartjänster vid sinnessjukhusen årsskiftet 1 9 4 3 — 1 9 4 4 . Förste underläkare

Andre underläkare

39 2

1 12

2 2

1 1

77 33

110 Andre läkare

Statliga sinnessjukhus . . . Kommunala sinnessjukhus

19 5

Summa

1 AmaUnder- nuen- Summa läkare ser

E.o. andre läkare

Förste läkare

Här avses blott extraläkare i underordnad ställning. Extraläkare med egen avdelning jämstalles med lasarettsläkare.

39 Tabell 2 4 . Antalet över- och underordnade läkartjänster vid vissa avdelningar vid olika tidpunkter. För åren 1909—1939 ha primäruppgiftema hämtats ur hälso- och sjukvårdssakkunnigas betänkande. Uppgifterna för år 1944 äro sammanställda av de sakkunniga. 1909

1944 Över- Under- Över- Under- Över- Under- Över- Under- Över- Underläk. ord n. läk. ordn. läk. ord n. läk. ordn. läk. ordn. Odelade lasarett Medicinska avdelningar . . Kirurgiska avdelningar . . Statliga sinnessjukhus . . . Kommunala sinnessjukhus

64 9 11 5 16 o

30 15 17 3 30 3

56 16 15 33 16 3

46 25 30 29 46 5

66 27 25 34 17 5

60 44 58 39 54 10

54 45 41 38 40 11

90 119 127 57 62 27

63 53 51 46 43 16

113 170 175 81 77 33

anställda och ha således en helt annan ställning än övriga underordnade läkare. De betecknas såsom förste och andre läkare. Särskilt under senare år har tillkommit ett antal e. o. andre läkare. Vid de kommunala sinnessjukhusen har flertalet underordnade läkartjänster samma karaktär som vid de andra sjukhusen. Proportionen mellan över- och underordnade läkare har under årens lopp förskjutits (tabell 24). Förskjutningen har varit särskilt markerad sedan år 1930, i det att antalet underordnade läkare ökat snabbare än antalet överordnade. År 1909 var proportionen mellan över- och underordnade läkare vid de odelade lasaretten ungefär 2:1 och vid de medicinska och kirurgiska avdelningarna ungefär 2: 3. Motsvarande tal nu är i det närmaste 1: 2 och 1:3 å 1:4. Medicinalstyrelsen har i cirkulär den 22 juni 1938 till direktionerna för samtliga lasarett och sanatorier lämnat anvisningar för beräkning av erforderligt antal underläkartjänster. Enligt detta cirkulär gäller, att på kirurgisk avdelning eller på odelat lasarett underläkare anses behövlig, när antalet för vård inskrivna under ett år överstiger 800, men att som regel sådant behov torde anses föreligga redan för 700 vårdade. På medicinska avdelningar borde enligt normerna underläkare anställas, när patientantalet per år överstiger 600. Ytterligare läkarkrafter anses erforderliga, när patientantalet per år, fördelat på samtliga avdelningens eller sjukhusets läkare, överstiger 700—800, å de medicinska avdelningarna 600. För sanatoriernas del har antalet vårdplatser ansetts kunna läggas till grund för beräkning av erforderligt antal läkare. Här angives, att en underläkare bör anställas vid ett patientantal av 60—65, två underläkare, då patientantalet uppgår till 120, och vid högre patientantal en underläkare för varje 100-tal patienter över 120. För andra specialavdelningar ha några normer icke kunnat anges.

40 Av hälso- och sjukvårdssakkunnigas betänkande framgår, a t t antalet underläkare icke fullt motsvarar det, som borde finnas enligt dessa anvisningar. D å det i vissa fall varit svårt att avgöra, huru anvisningarna skola tillämpas i det enskilda fallet, ansågo sig nämnda sakkunniga icke kunna ange några exakta siffror på underskottet. Enligt Ahlbergs statistiska undersökning (stat. off. utr. 1940: 32) skulle 31 av de 52 odelade lasaretten ha färre underläkare, än vad de angivna normerna fordra. Vid de kirurgiska avdelningarna skulle så vara förhållandet vid 22 av 34 avdelningar och vid de medicinska vid 5 av 32 avdelningar. Vad sanatorierna beträffar, skulle antalet underläkare vid 15 av 37 sanatorier understiga det som erforderligt beräknade. I flera fall förelåg ett underskott på mer än en läkare. Det är emellertid att märka, att vid dessa beräkningar extraläkare och assistentläkare ej inräknats. Toges hänsyn till dessa läkare, skulle vid dessa sjukhus och avdelningar enligt normerna föreligga en brist på inalles 72 läkare. Ahlberg framhåller dock, att vederbörande styresmän ej ens i hälften så stor utsträckning uttalat sig för utökning av läkarantalet. D e av Ahlberg angivna siffrorna ha också av hälso- och sjukvårdssakkunniga ansetts vara för höga. Av rundskrivelsen till kirurgerna framgår, att det år 1943 fortfarande förelåg ett behov av en ökning av de underordnade läkarnas antal vid de odelade lasaretten och kirurgiska avdelningarna och att detta behov ungefär syntes motsvara det som angivits av Ahlberg. I en motion vid 1944 års riksdag (II: 341) begärdes bland annat en utredning angående det erforderliga antalet underläkare vid vissa sjukvårdsinrättningar. För närvarande företages en utredning härom inom medicinalstyrelsen. Svenska lasarettsläkarf öreningen anför med anledning härav i ett den 9 mars 1944 till medicinalstyrelsen avgivet preliminärt yttrande, vilket bland annat stöder sig på en rundskrivelse till föreningens medlemmar, följande: För de odelade lasaretten och kirurgiska avdelningarna hava flertalet lasarettsläkare respektive överläkare ansett de angivna normerna tillfredsställande. Dock har från en del håll med skärpa framhållits, att antalet läkare vid sådan avdelning borde höjas, så att det komme att motsvara minst en läkare på 600 intagna patienter. Anledningen till att kraven på läkarkrafter stegrats, är framför allt tillkomsten av nya, mera tidsödande undersöknings- och behandlingsmetoder. Här må endast erinras om kontrollen av vätskebalansen samt de moderna anästesimetoderna. Därtill komma de ständigt stigande fordringarna på intyg till försäkringsinrättningar och meddelande till socialvårdande institutioner, varigenom fordringarna på detaljerade journaluppgifter accentueras. Det synes därför styrelsen ofrånkomligt, att såväl de odelade lasaretten som de kirurgiska avdelningarna få ökad tillgång på läkare. Preliminärt kan 1 läkare på 600 intagna patienter nämnas, varvid dock hänsyn bör tagas till att det obstetriska klientelet, där sådant finnes, icke kräver läkare i samma utsträckning, som det rent kirurgiska. På grund av det krävande jourarbetet vid avdelningar med kirurgisk verksamhet torde dock i allmänhet minst två underläkare böra vara anställda.

41 Från de medicinska avdelningarna har i nära hälften av de hittills avgivna svaren 1 läkare på 600 intagna ansetts tillfredsställande. Här är dock den meningen lika starkt företrädd, att normen bör bliva 1 läkare eller 1 underläkare på 500 intagna. Lasarettsläkarf öreningen har redan i sitt 1938 avgivna förslag angivit 1 läkare på 500 intagna. Det berättigade i en sådan fordran framgår enligt styrelsens mening med full tydlighet av de uppgifter om underläkarnas arbetstid, som lämnats. Så gott som överallt där siffran 500 per läkare överskridits anges underläkarens arbetstid uppgå till 10 a 12 timmar, något som uppenbarligen icke kan vara förenligt med kraven på god sjukvård. Enligt styrelsens mening är således även här den nu gällande normen otillräcklig. Preliminärt kan nämnas normen 1 på 450, vilket vid ordinär omsättning synes motsvara 1 underläkare för varje avdelning om 30 till 35 sängar. Vid öronavdelningar torde 1 läkare erfordras för 400—450 nyintagna, varvid dock öppen sjukvård av särskilt stor omfattning kan fordra ökning av läkarkrafterna. Vid ögonavdelningar synes behovet av läkare till väsentlig del bestämmas av den öppna vården. Svenska oftalmologförbundet har 1940 uttalat, att en biträdande lasarettsläkare (eventuellt annan underordnad läkare) bör tillkomma, när nybesökens antal uppgår till 3 500, såvida icke en ny självständig lasarettsläkartjänst inrättas på annan plats inom sjukvårdsområdet. Efter ytterligare överläggningar inom svenska lasarettsläkarföreningen har föreningen i skrivelse den 27 februari 1945 föreslagit följande normer för beräkning av antalet underläkartjänster: För odelat lasarett, kirurgisk avdelning samt gynekologisk-obstetrisk avdelning vid delat lasarett: en underläkare för varje påbörjat 600-tal under året nyintagna patienter, varvid dock antalet patienter å förlossningsavdelningar endast räknas till hälften. För medicinsk avdelning, barnavdelning och öronavdelning en underläkare för varje påbörjat 500-tal nyintagna. Dessa normer böra enligt styrelsens mening gälla med den inskränkningen att, där antalet underläkare vid en och samma avdelning kommer att överstiga 3, bör i varje fall särskilt övervägas, i vad mån och på vad sätt ytterligare ökning skall ske. Styrelsen önskar som motivering härför framhålla dels att med flera underläkare jourtjänsten blir mindre betungande, varför en viss ökning av kvoten kan ske, dels ock att ett alltför stort antal underläkare på samma avdelning icke är önskvärt, varför en delning av stora avdelningar bör övervägas. Några normer härför kunna enligt styrelsens mening icke för närvarande angivas, utan avgörandet får träffas från fall till fall. I övrigt vill styrelsen hänvisa till de synpunkter, som framfördes i det preliminära yttrandet. Som alternativ till den norm för ögonavdelning, som gavs i styrelsens föregående skrivelse, föreslås en underläkare för 20 vårdplatser. Beträffande röntgenavdelning vill styrelsen slutligen med hänvisning till radiologförbundets yttrande föreslå en läkare för varje 4 500-tal undersökningar. Sanatorieläkarföreningen, som även y t t r a t sig i ämnet, anser, att de normer, som angivits i medicinalstyrelsens skrivelse, i huvudsak fortfarande äro tillämpliga vid beräkning av antalet underläkare vid sanatorier. Trots den starka ökning av antalet underordnade läkartjänster, som under senare år ägt rum, synes det aktuella behovet ej vara fullt täckt.

42 Såsom de sakkunniga tidigare visat, kommer vårt sjukhusväsen med största sannolikhet att utbyggas betydligt. Detta kommer att medföra inrättandet av ytterligare ett stort antal underläkartjänster. Härvid är emellertid att märka, att utvecklingen går mot en starkare specialisering och att den väntade stegringen därför kommer att bli mer utpräglad inom vissa specialområden än inom andra. Behovet av nya vårdplatser för kirurgiskt sjuka kommer sålunda i viss utsträckning att täckas genom inrättandet av specialavdelningar för exempelvis obstetrik-gynekologi, otiatri, neurokirurgi, barnkirurgi och ortopedi. På liknande sätt komma de medicinska avdelningarna att avlastas bland annat genom nya barn- och reumatikeravdelningar. De odelade lasaretten komma i stor utsträckning att delas. Genom denna specialisering skapas bättre betingelser för utbildning inom specialområdena, men möjligheten för blivande tjänsteläkare och praktiker att erhålla en mera allmän sjukhusutbildning blir ej i samma grad tillgodosedd.

Kap. VI. Allmän orientering över behovet av utbildningstjänster. I detta kapitel lämna de sakkunniga en översikt över behovet av utbildningsplatser och framlägga i samband därmed vissa riktlinjer och definiera vissa begrepp, vilka komma att ligga till grund för den kommande framställningen. Nuvarande svårigheter att erhålla underläkartjänsi. För närvarande föreligga stora svårigheter för de yngsta läkarna att erhålla förordnanden som ordinarie underläkare. De sakkunniga ha gjort en sammanställning, som belyser detta. Härvid ha de använt de översikter, som uppställts för meritvärdering vid tillsättande av de underläkartjänster vid odelade lasarett, medicinska och kirurgiska avdelningar samt sanatorier, vilka sökts under tiden januari—oktober 1943, sammanlagt 93 tjänster. I översikterna återfinnas meriterna för de 5 mest meriterade — i undantagsfall ha flera uppförts. De sakkunnigas sammanställning återges i tabell 25. Såsom meritår ha betecknats de år, som vederbörande enligt de av läkarförbundets centralstyrelse angivna riktlinjerna ägt rätt att tillgodoräkna sig, och som tjänstgöringsår sammanlagd tjänstgöringstid, oavsett om denna kunnat tillgodoräknas som merit eller ej. För att erhålla tjänst som andre underläkare vid odelat lasarett fordras i allmänhet 3—4 meritår och för samma tjänst vid kirurgisk eller medicinsk avdelning i allmänhet minst 4 meritår. I de här angivna tiderna ha inräknats även viss värnpliktstjänstgöring

och all beredskapstjänstgöring. Sådan tjänstgöring får nämligen räknas som full merit intill 1 år. En specialundersökning har visat, att av samtliga de sökande, vilkas meriter uppförts på översikterna, omkring 40 procent icke åberopat någon sådan tjänstgöring samt 30 procent åberopat upptill ] /2 års och 30 procent V2—1 års tjänstgöring. I dessa tider har icke inräknats tjänstgöring som militärläkare. De erforderliga meriterna erhålla de unga läkarna framför allt genom vakans- och vikariatsförordnanden. På grund av den militära beredskapen har möjligheten härtill varit betydande. Av Sylfs rundskrivelse framgår, att under år 1942 i medeltal 306 yngre läkare vikarierat för underläkare och 95 för överläkare och tjänsteläkare. Tabell 2 5 . Erforderliga meriter för underläkartjänst år 1943. Meritår. A n t a l Antal meritår 1

Odelat lasarett Si

cö

p

s ö k t a

Kirurgisk avdelning 3 V

3 ii

3 0) cö

cö

t j ä n s t e r anatorium

Medicinsk avdelning 3 O

3 V

ei

3 ii cö

oj

cö

p

a

3' O)

<fi

CD

p

1 2 3 4 5 6—7 8-9 >9

1 1 — — 1 1 2 3 1 6 12 — 12 — 1 1 — 2 1 — — — 1 — 3 1 4 2 7 2 11 — 11 2 — 13 1 5 1 2 9 2 2 — 4 3 1 — 4 — 2 — — 2 3 5 1 4 13 1 — — 1 — — — — — 2 — — 2 1 — — — 1 — — — — — — — — — — — 1 1 — _ — — — — — — — — — — — 3 — — 1 4 1 — — — 1 — — — —

Summa tjänster

5 20

3 28

3 16

2 24

7 10

6 25

9 Summa summarum

2 16

1 7 19 37 20 3 1 5 93

Tj änstgöringsår. A n t a l Antal tjänstgöringsår 1

Odelat lasarett ,

rj 0>

3 4 5 6-7 8-9 >9 Summa tjänster 1

•-> _ — 1 4

tjiinster Summa summa-

Sanatorium

Medicinsk avdelning

i

a 9. IM

s ö k t a

Kirurgisk avdelning

"" P

oS CO

J

a

a

a>

*-*

OJ

3 ii CO

•" p

03 CO

3 CL) H

g

ii N

V CO

"* COc! p

3 ii

A

H

IM

v

"H p

cS CÖ

rum

3 2 1 3 1 4 9 — 9 — 1 1 — 2 1 — — — 1 2 2 1 5 6 2 9 — 9 1 — 10 2 — 1 1 4 — 3 — 3 2 — 6 — 6 1 — 7 3 8 1 5 17 1 3 1 5 — — — — — — 1 1 — 2 — — 2 — — — — — — — — 3 — — 1 4 1 — — — 1 — •- — —

7 17 26 35 3 5

5 20

3 28

3 16

2 24

7 10

6 25

2 16

D e anj;ivna siffrorna avse medeltalet av de tre mest meriterades tjänstgöringstid; i en del fall år har betecknats har antalet sökande varit mindre än t r e . E n utbildning omfattande \Yi—2% som 2 år, den som omfattar 2 3 4 — 3 % år som 3 år o. s. v.

44 Sedan den förstärkta försvarsberedskapen upphört, komma de nämnda svårigheterna sannolikt att öka. Konkurrensen kommer att pressa meritfordringarna ytterligare i höjden, och det är möjligt, att vissa av de yngsta läkarna då komma att utestängas från sjukhusutbildning, om icke särskilda åtgärder vidtagas. Risk föreligger, att kåren kommer att uppdelas i en mycket högt kvalificerad — man är benägen att säga överkvalificerad — sjukhusläkar- och tjänsteläkarkår och en alltför svagt meriterad kår av allmänpraktiker. Det är icke osannolikt, att en del av dessa praktiker under sådana omständigheter kommer att få svårt att finna sin försörjning. Med tanke på att det årliga tillskottet av läkare alltsedan början av 1920-talet varit konstant men att antalet underordnade läkartjänster sedan dess avsevärt ökat kan det förefalla egendomligt, att en stockning kunnat uppstå. Förklaringen är den, att antalet sluttjänster ej ökat i samma takt som totalantalet läkare. År 1920 kunde exempelvis ett flertal provinsialläkarbefattningar ej besättas; nu fordras det mer än 10 tjänstår för att erhålla en sådan tjänst. Det är påtagligt, att läkarna helst bli sjukhusläkare eller tjänsteläkare. En framtid såsom privatpraktiserande — och särskilt då såsom allmänpraktiker — synes för närvarande icke framstå såsom nämnvärt lockande. Detta framgår av Sylfs rundskrivelse, som ibland annat klarlagt de yngre läkarnas framtidsplaner. I det utsända frågeformuläret betonades, att uppgift angående framtidsplanerna endast skulle lämnas av dem, som mera bestämt hade inriktat sig på en framtida verksamhet. Det visade sig, att av 1 443 läkare 742 ännu ej hade några bestämda planer för sin framtid. Av de övriga ämnade 387 bli överläkare, 222 tjänsteläkare och 92 privatpraktiker. Fördelningen av dem, som uppgåvo sig ämna bli överläkare, framgår av tabell 26. Av läkarna i de äldsta 8 årsklasserna voro 53 procent bestämt inriktade på överläkartjänst. Tabell 2 6 . Fördelningen av de yngre läkare, som uppgivit sig ämna bli överläkare. Sylfs undersökning 1913.

Legitimations&r

Öron-, Invärtes medicin Kirurgi Ra- näs- o Oftal- Obst. Patologi Psy- Pedia- Med. Annan och klin. lab lasaretts- Summa och hit- (kir. tbc., dio- hals- miakiatri trik tbc. läkarhörande ortopedi) logi sjuk- trik gyne- tjänst kologi tjänst områden domar

1926—1930

1931—1935

1936—1940

1941-1942

1 Summa

4 3

6 18

il

35 3

45 Fördelningen bland dem, som ämnade bli privatpraktiserande, framgår av tabell 27. Det är av särskilt intresse att konstatera, att endast 34 läkare deklarera, att de ämna bli allmänpraktiker.1 Tabell 27. Fördelningen av de yngre läkare, som uppgivit sig ämna bli privatpraktiserande. Sylfs undersökning 1943. Invärtes sjukdomar Hjärtsjukdomar Nervsjukdomar Psykiska sjukdomar Barnsjukdomar Hudsjukdomar Könssjukdomar Kirurgiska sjukdomar Ortopedi Kvinnosjukdomar och förlossningar Öron-, näs- och halssjukdomar Tändernas sjukdomar Ögonsjukdomar Röntgenundersökning, röntgen- och radiumbehandling Allmänt praktiserande Summa

Utvecklingen belyses ytterligare av diagram II, som visar åldersfördelningen bland de underordnade läkarna vid sjukhusen (sanatorierna ej medtagna) och bland gruppen vikarierande läkare årsskiftet 1941—1942. Det Diagram II. Åldersfördelningen inom grupperna underordnade sjukhusläkare och vikarierande läkare årsskiftet 1 9 4 1 / 4 2 . Antalet underordnade läkare 5G0 (heldragen kurva). Antal Antalet vikarierande läkare 626 (streckad kurva). SO 70 00 50 40 30

\A~/—"~~A^^^^N~~:~

20 10

Ålder 1

28 29

32 33

34 35

36 37

38 39

40 41

45 år

Sylfs undersökning år 1945 visar, att antalet yngre läkare, som ämna bli privatpraktiserande, sedan år 1942 fördubblats; knappt % av antalet ämnar bli allmänpraktiserande, de övriga praktiserande specialister.

4G framgår, a t t ungefär hälften av de underordnade läkarna är 35 år och däröver samt a t t endast ett fåtal läkare k a n räkna med att erhålla underläkartjänst före 31 års ålder. Att kurvorna i relativt stor utsträckning begränsa en gemensam yta, visar, a t t även de något äldre läkarna i ej ringa utsträckning äro hänvisade till tillfälliga förordnanden. Förste

underläkartjänster.

Vid bedömandet av denna åldersfördelning måste man beakta, a t t de äldre underläkarnas ställning helt förändrats under de senaste åren. D å sjukhusavdelningarna blivit allt större och arbetet vid dem allt mer krävande, har man haft att välja mellan att dela avdelningarna eller överföra en del högt kvalificerat arbete på de äldre underläkarna, och härvid har man nästan genomgående valt det senare alternativet. M a n anser nu, att vid de flesta större sjukhusavdelningar bör finnas en välutbildad förste underläkare, som kan träda i chefens ställe. Härigenom ha förste underläkartjänsterna på många håll förlorat karaktären av utbildningstjänster, och de besättas i stor utsträckning med välmeriterade specialister, vilka ej ha behov av ytterligare utbildning. Frågan om förste underläkarnas ställning beröres i rundskrivelsen till kirurgerna. Av svaren framgår, att cheferna för de odelade lasaretten i regel äro av den åsikten, att det vid dessa sjukhus ej föreligger behov av biträdande lasarettsläkare. I endast 12 av 47 svar uttalar man sig för inrättandet av sådana tjänster. Emellertid framhålles tämligen allmänt, a t t förste underläkaren bör besitta sådan kompetens, att han, där så kräves, skall kunna träda i lasarettsläkarens ställe. E n del av de tillfrågade framhåller, a t t det föreligger viss svårighet a t t erhålla kvalificerade förste underläkare vid de odelade lasaretten. E n lasarettsläkare skriver härom följande: För lasarettsläkaren vid de mindre och medelstora, odelade lasaretten utgör frågan om ställföreträdare ett synnerligen viktigt och svårlöst kapitel. Ju mindre lasarettet är och kanske ju längre norrut det är beläget, desto svårare ar det att erhålla ställföreträdare, som är tillräckligt kompetenta. — Något måste göras tor att bereda de nuvarande förste underläkarna en bättre position. Jag tanker da närmast på pensionsrätt. Inkomsterna äro väl i allmänhet för förste underlakarna relativt goda. Det är mera de ovissa framtidsutsikterna i form av kort anställningstid, avsaknad av pension samt stockningen på kirurgbanan, som gor att det numera är påfallande svårt att erhålla kompetenta krafter. — Bast vore under nu rådande förhållanden om kirurgiskt tillräckligt kompetenta krafter kunde mera stadigvarande såsom biträdande läkare knytas vid de odelade lasaretten i väntan på att senare få lasarett eller sjukstugor. De skulle beredas pensionsratt och en relativt hög lön samt i viss omfattning deltaga i den öppna sjukvården. Vid de kirurgiska avdelningarna äro redan nu i stor utsträckning de förste underläkarna högt kvalificerade och ej sällan förordnade såsom biträdande lasarettsläkare. I en del av svaren på ovannämnda rundskrivelse kan man

märka en tvekan inför perspektivet att få fast anställda biträdande lasarettsläkare. Man tillstyrker i dessa fall inrättandet av sådana tjänster endast under förutsättning, att befattningen blir rent personlig. På grund av att de förste underläkarna, såsom ovan nämnts, till stor del äro färdigutbildade specialister, har från flera håll framhållits det oegentliga i att dessa läkare betecknas såsom underläkare, och olika förslag till en ändring av de underordnade läkarnas benämning ha framkommit. För att markera de kvalificerade underläkarnas särställning har t. ex. föreslagits, att dessa betecknas såsom biträdande läkare och att beteckningen underläkartjänst helt reserveras för de mindre kvalificerade tjänster, vilka kunna och böra utnyttjas såsom utbildningsplatser. Ett annat förslag är, att man för de kvalificerade läkarkrafterna vid sjukhusen skulle använda beteckningarna lasarettsöverläkare, biträdande lasarettsöverläkare och lasarettsläkare. Benämningen lasarettsläkare skulle enligt detta förslag i stort sett komma att motsvara de nuvarande förste underläkarna. Hälso- och sjukvårdssakkunniga föreslogo för de underordnade läkarna beteckningarna förste läkare, andre läkare och tredje läkare. Tanken att ersätta underläkarbenämningen med beteckningen avdelningsläkare respektive poliklinikläkare har även framförts. De sakkunniga finna frågan om de underordnade läkartjänsternas benämning vara av mindre betydelse. Då beteckningssättet icke heller på något sätt inverkar på lösandet av de uppgifter, som förelagts de sakkunniga, och då någon enighet om de lämpligaste beteckningssätten för närvarande icke synes föreligga, ha de sakkunniga ansett det mest ändamålsenligt att vid framläggandet av sitt förslag så nära som möjligt hålla sig till nuvarande benämningar. De ha härvid reserverat beteckningen förste underläkare för de här omtalade mer kvalificerade läkarna samt beteckningen underläkare och extraläkare för de mindre kvalificerade läkarna. Benämningarna andre underläkare och tredje underläkare skulle med få undantag utgå. Enligt de sakkunnigas mening böra de förste underläkarna redan vid tillträdandet av tjänsten äga en fullgod specialistutbildning. D e f ö r s t e und e r l ä k a r t j ä n s t e r n a äro således enligt de sakkunnigas förslag icke utbildningsplatser. De äro mera att betrakta såsom passageplatser för specialister, och deras innehavare böra i allmänhet kunna räkna med att avancera på sjukhusläkarbanan. För att detta skall bli möjligt, måste man lämpligt avväga antalet förste underläkartjänster i förhållande till antalet chefstjänster. Det föreligger ur utbildningssynpunkt ingen anledning att begränsa förordnandetiden på dessa förste underläkartjänster. Den begränsning, som är nödvändig för att bereda önskvärda utbildningsmöjligheter, bör enbart gälla övriga underläkartjänster. Förordnas såsom förste underläkare kompetenta specialister, bör detta underlätta genomförandet av en snävare begränsning av förordnandetiden på de lägre tjänsterna.

48 Även framdeles bör, där så befinnes lämpligt, förste underläkare kunna förordnas såsom biträdande lasarettsläkare. Förste underläkartjänster av här föreslagen natur måste finnas såväl vid odelade lasarett som vid specialavdelningar av olika slag. Behovet ställer sig olika inom olika områden. Vid odelade lasarett och icke kliniska kirurgiska avdelningar bör enligt de sakkunnigas mening finnas 1 förste underläkare, så snart antalet underordnade läkare är mer än 1; är de underordnade läkarnas antal 5, bör antalet förste underläkare vara 2. Vid behov av mer än 5 underläkare torde ökningen vid de kirurgiska avdelningarna komma att ske genom delning; vid de odelade lasaretten äger en delning i regel rum, redan iiman detta antal uppnåtts. Huruvida ende underläkaren vid odelat lasarett bör i här berörda avseende jämställas med förste underläkare, kan diskuteras. Det vore av viss fördel för sjukvården, om det även vid dessa smålasarett och därmed jämförbara sjukstugor alltid funnes en fullt kompetent ersättare för chefen. Å andra sidan torde det vid dessa sjukvårdsinrättningar icke alltid finnas arbetsuppgifter för 2 kvalificerade kirurger. Av 15 lasarettsläkare vid odelat lasarett med endast 1 underläkare, som svarat på de sakkunnigas rundskrivelse, ha endast 2 uttryckt en önskan att få underläkare, som förordnas på längre tid än 3 år. De sakkunniga anse därför, att ende underläkare vid här berörda sjukvårdsinrättningar, vad beträffar sättet för tjänstens tillsättning och förordnandetidens längd, bör betraktas som underläkare, men att medicinalstyrelsen efter särskild framställning må kunna medgiva, att tjänsten får karaktär av förste underläkartjänst. Representanter för svenska internförbundet ha för de sakkunniga framhållit, att behovet av förste underläkare vid de icke kliniska medicinska avdelningarna är lika stort som vid de kirurgiska. De sakkunniga äro dock av den uppfattningen, att behovet av kvalificerade underläkare måste anses vara något mindre vid de medicinska än vid de kirurgiska avdelningarna. Av de äldre underläkarna på de kirurgiska avdelningarna måste man fordra en operativ färdighet, vars förvärvande kräver många års träning och som icke har någon full motsvarighet, vad beträffar medicinunderläkarna. Det är i hög grad angeläget, att så många befattningar vid de medicinska avdelningarna som möjligt kunna ställas i utbildningens tjänst. En av de största bristerna i den nuvarande utbildningen är nämligen svårigheten för de unga läkarna att erhålla sjukhusutbildning på internavdelning. De sakkunniga föreslå därför, att det, så länge behovet av utbildningstjänster är trängande, vid de medicinska avdelningarna skall finnas 1 förste underläkare, när totalantalet underordnade läkare uppgår till 3, och 2 förste underläkare, när totalantalet underordnade läkare uppgår till 5. Såvitt de sakkunniga kunna bedöma, kan en sådan norm icke innebära några större olägenheter för sjukvården. Vid de flesta internavdelningar med 2 under-

läkare torde snart nog komma att inrättas ytterligare 1 underordnad läkartjänst, varvid 1 av underläkarna komme att få ställning som förste underläkare. Vidare torde man få räkna med att ännu under många år till underläkare vid medicinska avdelningar komma att förordnas läkare, vilka genom vikariat eller på annat sätt redan före förordnandet skaffat sig flerårig utbildning i medicin. Även vid de medicinska avdelningarna bör medicinalstyrelsen dock, om särskilda skäl föreligga, kunna medge inrättandet av förhållandevis flera förste underläkartjänster. Frågan om antalet förste underläkartjänster vid övriga specialavdelningar kommer att behandlas i specialkapitlen. Utbildningstjänster. Övriga underordnade läkartjänster böra regleras med hänsyn såväl till sjukvården som till läkarutbildningen. Vid diskussionen om hithörande problem ha dessa intressen icke sällan ställts i motsatsförhållande till varandra. Ser man denna fråga i stort, är denna motsättning emellertid endast skenbar. Man måste eftersträva en organisation, som syftar till att läkarkåren som helhet på lämpligaste sätt kommer att fylla sina mångsidiga uppgifter. För ett landsting är det t. ex. ett lika stort intresse, att de inom länet verksamma tjänsteläkarna och privatpraktiserande läkarna äga erforderliga kvalifikationer, som att läkarna på sjukhusen äro vuxna sina uppgifter. Att det i vissa fall uppstått ett motsatsförhållande, är emellertid naturligt. Ur begränsad sjukhussynpunkt är det lämpligast, att på en underordnad läkartjänst förordnas den mest meriterade samt i allmänhet också att de underordnade läkarna få gå kvar på sina tjänster längre tid, varigenom en önskvärd kontinuitet i arbetet skapas. Ur utbildningssynpunkt åter är det nödvändigt, att de unga läkarna erhålla tillfälle att genom sjukhustjänstgöring komplettera sin tidigare utflbildning och skaffa sig de ytterligare kunskaper, som äro erforderliga för en framtida verksamhet inom olika områden. Vissa tjänster måste således reserveras för detta ändamål och förordnandetiden begränsas med hänsyn till dessa läkares behov av utbildning. När det gäller utbildningen efter legitimationen kan man lämpligen skilja mellan grundutbildning, specialistutbildning och randutbildning. Med grundutbildning avses den utbildning, som alla läkare böra kunna komma i åtnjutande av. Ordet grundutbildning har valts, därför att denna utbildning bör utgöra grunden såväl för allmän läkarverksamhet som för en följande specialistutbildning. Med specialistutbildning avses den utbildning, som det är önskvärt att blivande specialister erhålla inom sitt specialområde, samt med randutbildning den utbildning, som en läkare har behov av inom gränsområden till det egna verksamhetsområdet. 4

50 Sjukhusutbildningen för en tjänsteläkare och en allmänpraktiker bör lämpligen först omfatta något eller några års grundutbildning och därefter kortare tids randutbildning inom lämpliga specialområden. En blivande specialist bör likaledes först genomgå viss tids grundutbildning samt därefter specialistutbildning och eventuell randutbildning. Härefter står det bland annat öppet för honom att slå sig ned såsom praktiserande specialist eller söka förste underläkartjänst. G r u n d u t b i l d n i n g e n förlägges till odelade l a s a r e t t s a m t a l l m ä n n a m e d i c i n s k a o c h k i r u r g i s k a avdeln i n g a r . För blivande invärtesläkare, sanatorieläkare, dermatologer och pediatriker äger grundutbildningen lämpligen rum på medicinska avdelningar, för blivande kirurger, kvinnoläkare och öronläkare på kirurgisk avdelning eller odelat lasarett samt för blivande psykiatriker på medicinsk avdelning eller odelat lasarett. Tjänsteläkare och allmänpraktiker torde ha största utbytet av tjänstgöring på odelat lasarett eller medicinsk avdelning. Specialistutbildningen däremot förlägges i regel lämpligen till undervisningssjukhusen och till de större specialavdelningarna vid vissa kommunala sjukhus. Sjukhus, till vilka grundutbildning förlägges, komma i det följande att betecknas såsom grundutbildningssjukhus, och sjukhus, till vilka specialistutbildning förlägges, såsom specialistutbildningsjukhus. När de sakkunniga sålunda föreslå, att vissa sjukhus skola reserveras för grundutbildning och andra för specialistutbildning, har detta skett, därför att man endast på detta sätt synes kunna få en ändamålsenlig organisation till stånd. Det är nödvändigt, att ett tillräckligt antal tjänster står till förfogande för grundutbildning, då denna del av utbildningen är mycket väsentlig och av största betydelse för den allmänna sjukvården. Antalet specialistutbildningstjänster måste regleras framförallt med hänsyn till behovet av läkare inom specialiteten och icke enbart med hänsyn till tjänsternas större eller mindre lämplighet för sådan utbildning. Inom vissa specialiteter är man tvungen att utnyttja alla utbildningsmöjligheter till det yttersta, inom andra däremot ha även kvalificerade avdelningar icke lämpligen ansetts kunna tagas i anspråk för detta ändamål. Det framstår som naturligt, att specialistutbildningen i första hand förlägges till de kliniska sjukhusen. Klinikcheferna äga en god vetenskaplig skolning och kunna förutsättas äga särskilda kvalifikationer för att ge sina underläkare en förstklassig utbildning. Det vetenskapliga arbete, som i stor utsträckning bedrives vid dessa sjukhus, verkar stimulerande och utvecklande. Emellertid kan utbildningen vid de största icke kliniska sjukhusen numera ofta jämställas med klinikutbildningen. Flera av dessa sjukhus äga överläkare med god vetenskaplig utbildning och med stort intresse för vetenskaplig forskning. Många av sjukhusen äro så utrustade, att förutsättningar finnas för ett kvalificerat vetenskapligt arbete, och de ha ofta

51 ett lika stort eller större patientmaterial än vissa av de kliniska sjukhusen. I de fall klinikerna icke räcka till för att täcka det föreliggande behovet av specialistutbildningstjänster, föreslå de sakkunniga, att även de stora kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö i första hand utnyttjas för denna utbildning. De sakkunniga vilja dock framhålla, att jämväl vissa av de stora centrallasaretten böra kunna tagas i anspråk för denna utbildning och att det icke torde vara lämpligt att helt fastlåsa specialistutbildningen vid vissa bestämda sjukhus. Genom ombyte av chef och genom bristande modernisering kan en avdelning, som tagits i anspråk för specialistutbildning, bli mindre ägnad härtill, och även det motsatta förhållandet kan äga rum. Vidare förändras behovet av utbildningstjänster från tid till annan. Det synes böra ankomma på medicinalstyrelsen att bestämma, vid vilka avdelningar specialistutbildning skall äga rum. Den av de sakkunniga framlagda organisationsplanen bör därför på denna punkt endast betraktas som ett preliminärt orienterande förslag. Man skulle även kunna tänka sig, att grundutbildningen och specialistutbildningen i viss utsträckning förlades till samma sjukhus. Härigenom skulle antalet specialistutbildningstjänster vid varje avdelning bli mindre och antalet specialistutbildningssjukhus ökas. E t t förläggande av såväl grundutbildning som specialistutbildning till samma avdelning skulle sannolikt leda till att de läkare, som fullgjort sin grundutbildning vid sådan avdelning, sedan i stor utsträckning finge förordnande på specialistutbildningstjänst vid samma avdelning. Härigenom skulle man gå miste om en önskvärd cirkulation mellan olika avdelningar och viss risk föreligga för bristande objektivitet vid tillsättandet av specialistutbildningstjänsterna. De enda grundutbildningstjänster, som de sakkunniga föreslå vid specialistutbildningssjukhusen, äro därför ettårstjänster, motsvarande de nuvarande assistentläkartjänsterna vid universiteten och tredje underläkartjänsterna vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. För närvarande kan icke det önskvärda antalet tjänster ställas till förfogande för grundutbildning. Underläkartjänsterna vid klinikerna och de större kommunala sjukhusen måste nästan helt reserveras för specialistoch randutbildning. Förste underläkartjänsterna kunna, såsom ovan nämnts, icke disponeras för utbildningsändamål. För grundutbildning återstå sålunda huvudsakligen de andre och tredje underläkartjänsterna samt extraläkartjänsterna vid landstings- och garnisonssjukhus. Enligt de sakkunnigas beräkningar skulle för närvarande omkring 250 tjänster kunna disponeras för grundutbildning med i stort sett lika fördelning på odelade lasarett, medicinska avdelningar och kirurgiska avdelningar. Såsom de sakkunniga tidigare framhållit, är det emellertid sannolikt, att de underordnade läkartjänsterna inom en snar framtid komma att öka i antal, detta beroende dels på en utbyggnad av den slutna sjukvården, dels

52 ock på en reglering av de yngre läkarnas arbetsförhållanden. Lasarettsläkarf öreningen har meddelat de sakkunniga, att den beräknat, att om de av föreningen förordade principerna för beräkning av antalet underläkartjänster genomfördes, detta skulle med nuvarande sjukhusorganisation innebära, att 59 nya underordnade läkartjänster skulle tillkomma vid de odelade lasaretten, 19 vid de medicinska samt 24 vid de kirurgiska avdelningarna. Denna beräkning ger emellertid en oriktig bild av den kommande utvecklingen, då därvid icke hänsyn tagits till den stundande delningen av ett stort antal odelade lasarett. Genom denna delning komma nya underläkartjänster i huvudsak att inrättas vid medicinska och kirurgiska avdelningar, under det att antalet underläkartjänster vid odelade lasarett kommer att minska. De sakkunniga ha vid sina beräkningar således utgått från att det för närvarande finnes omkring 250 tjänster, vilka böra kunna utnyttjas för grundutbildning och att detta antal inom en icke alltför avlägsen framtid torde komma att öka avsevärt, sannolikt med något hundratal. Behovet av grundutbildningsplatser är betydande. Enligt de sakkunnigas mening bör varje läkare tillförsäkras möjlighet att erhålla minst ett allmänt sjukhusår. Vidare torde det kunna sägas vara värdefullt för varje läkare, som utövar allmän praktik — han må vara tjänsteläkare eller allTabell 2 8 . Olika läkargruppcrs behov av grundutbildning. Alt. I Årligt behov av läkare

Läkargrupper

Tjänsteläkare Militärläkare Allmänpraktiker Medicin Lungtuburkulos Kirurgi Radiologi Obstetrik- och gynekologi Öron-, näs- och halssjukdomar Oftalmiatrik Dermato-venereologi Psykiatri Pediatrik Övriga Summa

Utbildningstid

Alt. II

Behov av grundutbildningstjänster

Utbildningstid

Behov av grundutbildningstjänster

45 5 23 12 3 12 4 6 7 4 3 13 8 5

135 15 69 36 9 36 4 12 14 4 3 13 16 5

45 5 23 12 6 36 4 12 14

3 13

53 mänpraktiker — att äga sammanlagt 3—4 års sjukhusutbildning på odelat lasarett eller vid medicmsk eller kirurgisk avdelning. Framhållas bör emellertid, att en längre sådan utbildning för dessa läkare knappast är önskvärd, då de arbeta under andra förutsättningar och med andra resurser än sjukhusläkarna och då man måste räkna med att en läkare under en alltför lång sjukhusutbildning kan bli så beroende av sjukhusens resurser, att han sedermera har svårt att anpassa sig efter den öppna sjukvårdens arbetsförhållanden. I varje fall är det ur allmän sjukvårdssynpunkt mest ändamålsenligt, att möjligheterna till sjukhusutbildning fördelas relativt jämnt och att således icke vissa läkare få en onödigt lång utbildning, under det att andra bli helt eller nästan helt utan. En översikt av behovet av grund utbildningstjänster har sammanställts i tabell 28.1 denna anges det antal läkare, som årligen beräknas behöva utbildning inom olika specialområden. Denna beräkning ligger i vissa fall något högre än den, som kommer att anges i specialkapitlen. Man torde få räkna med en viss avgång på grund av övergång till annat verksamhetsområde, kvinnliga läkares giftermål, varaktig sjukdom och tidiga dödsfall. Vissa läkare sikta mot en specialutbildning, vilken de sedermera icke komma att nå. I tabellen räknas med två alternativ. I alternativ I anges det antal tjänster, som lämpligen bör finnas för möjliggörande av en fullgod utbildning, i alternativ II anges det antal tjänster, som måste finnas för att täcka ett absolut minimibehov. För tillgodoseende av detta behov skulle således fordras följande antal tjänster (tabell 29). Tabell 29. Behov av tjänster för grundutbildning.

Treårstjänster Tvåårstjänster

Summa

Alt. I

Alt. II

300 42 29

36 32 113

181 Då antalet tillgängliga utbildningsplatser åtminstone för närvarande ej är tillräckligt för en planläggning enligt alternativ I, ha de sakkunniga ingående övervägt, hur man på lämpligaste sätt skall kunna utnyttja de till buds stående tjänsterna. De ha därvid varit inne på tanken, att så reglera förordnandetiden, att varje läkare skulle erhålla lika lång grundutbildning. Med nuvarande antal årligen nylegitimerade läkare skulle detta innebära, att varje läkare skulle kunna erhålla omkring 2% års grundutbildning. Förslaget förutsätter, att de nylegitimerade läkarna i direkt anslutning till legitimationen erhålla förordnanden på dessa tjänster. En sådan organisa-

54 tion skulle emellertid bli behäftad med vissa bestämda olägenheter, speciellt ur sjukvårdssynpunkt. Såväl från lasarettsläkarhåll som från landstingshåll har nämligen framhållits, att de ordinarie underläkarna icke lämpligen böra förordnas på kortare tid än 3 år samt att underläkartjänsterna böra i princip sökas under fri konkurrens. Vidare är behovet av grundutbildning olika för olika läkargrupper. En del läkare behöva sålunda endast omkring 1 års grundutbildning, under det att andra ha behov av 3 års utbildning. De sakkunniga anse det därför både lämpligt och av praktiska skäl nödvändigt, att två slag av grundutbildningstjänster anordnas, nämligen dels treårstjänster, dels ettårstjänster. Treårstjänsterna skulle närmast motsvara de nuvarande andre underläkartjänsterna. På dessa tjänster bör lämnas förordnande på 3 år, men omförordnande på samma eller annan grundutbildningstjänst bör icke ifrågakomma. Tjänsterna sökas för övrigt under fri konkurrens. Ettårstjänsterna böra reserveras för nylegitimerade läkare. Dessa tjänster böra tillkomma för att ge möjlighet för varje läkare att i anslutning till examen erhålla ett sjukhusår. I detta år bör även i viss utsträckning — detaljer rörande förordnandetidens beräkning komma att lämnas i det följande — inräknas fullgjord vikariatstjänstgöring. Med anledning härav är det svårt att exakt avgöra, hur många sådana tjänster, som lämpligen böra finnas för att täcka det föreliggande behovet. De sakkunniga ha preliminärt räknat med ett behov av 100 dylika ettårstjänster. I detta antal äro icke inräknade vissa vid de medicinska och kirurgiska klinikerna befintliga ettårstjänster. De sakkunniga vilja redan i detta sammanhang förutskicka, att de på grund av hänsyn till sjukvården anse sig böra föreslå, att en läkare skall först kunna inneha ettårstjänst såsom extraläkare men trots detta kunna senare erhålla 3 års förordnande på underläkartjänst, varigenom den sammanlagda grundutbildningstiden kommer att kunna uppgå till 4 år. Vid organisationen av specialistutbildningen är det framför allt två förhållanden, som böra beaktas. Det är önskvärt, att man vidtager sådana åtgärder, att tillströmningen till de olika specialiteterna kan regleras och att specialistutbildningen blir så kvalificerad, som under föreliggande förhållanden är möjligt. Frågan om specialistutbildningen torde icke kunna lösas ändamålsenligt, om icke antalet specialistutbildningstjänster anpassas efter det föreliggande behovet av specialistutbildade läkare. Denna reglering är ur samhällelig synpunkt mest önskvärd inom de specialiteter, där man utan densamma icke kan utbilda det behövliga antalet läkare, och detta är fallet inom flertalet. Även vid specialistutbildningssjukhusen måste det för sjukvårdens behöriga bedrivande vid sidan av utbildningstjänsterna finnas ett erforderligt

55 antal förste underläkartjänster av samma karaktär som vid de för grundutbildning avsedda sjukhusen. De sakkunniga komma i specialkapitlen att närmare redogöra för behovet av specialistutbildningstjänster. Detta kommer att ställa sig olika inom olika områden. Föreligger en brist på läkare inom ett specialområde, bör man i motsvarande grad öka antalet specialistutbildningstjänster samt snävt begränsa utbildningstiden. Skulle ett större överskott uppstå, bör en del utbildningstjänster överföras till förste underläkartjänster. Randutbildning ha de sakkunniga ovan definierat såsom den utbildning, som en läkare har behov av inom gränsområden till det egna verksamhetsområdet. Härmed avses således t. ex. den utbildning, som en lasarettsläkare vid odelat lasarett har behov av i radiologi eller i obstetrik, eller den utbildning, som en tjänsteläkare behöver utöver grundutbildning. De tjänster, på vilka de sakkunniga tänkt sig att randutbildning skall äga rum, äro ur vissa synpunkter av två olika slag. Då de medelstora och mindre medicinska och kirurgiska avdelningarnas utbildningstjänster helt måste utnyttjas för grundutbildning, måste man inom medicinen och kirurgien inrätta särskilda tjänster för randutbildning. Dessa förläggas lämpligen till de stora kommunala sjukhusen. Inom övriga specialiteter föreslå de sakkunniga inga grundutbildningstjänster men förorda i viss utsträckning, att även de mindre avdelningarna utnyttjas för specialistutbildning (t. ex. en del ögonavdelningar och barnavdelningar). I den mån så ej sker, måste de underordnade läkartjänsterna vid dessa avdelningar antingen få karaktären av förste underläkartjänster eller av randutbildningstjänster. Finnas två underordnade läkartjänster, torde det i allmänhet falla sig naturligt, att den ena av tjänsterna blir förste underläkartjänst och den andra randutbildningstjänst. Finnes endast en tjänst, kan denna antingen få karaktären av förste underläkartjänst (så föreslås t. ex. vid röntgenavdelningar med endast en underläkare) eller av randutbildningstjänst. Inom en del specialiteter kommer det sannolikt att bli god tillgång på randutbildningstjänster, och man måste därför räkna med att dessa icke blott komma att utnyttjas för ren randutbildning, utan att läkare även komma att söka sig in på sådana tjänster för att därigenom samla meriter för erhållande av specialistutbildningstjänst. Inom t. ex. otolaryngologien kommer en sådan utbildningsgång sannolikt att bli den normala. I dessa fall kommer tjänstgöringen på de mindre avdelningarna att utgöra den första grunden till en specialistutbildning. Den ovan angivna definitionen täcker således icke helt tjänsternas karaktär. Intet hinder föreligger för att randutbildningstjänster inom de mindre specialiteterna liksom i medicin och kirurgi även inrättas vid specialistutbildningssjukhusen.

56 Kap. VII. Elt praktiskt sjukhusår. Utbildningen till licentiatexamen avser att ge den studerande en sådan utbildning, att man åt honom kan anförtro allmän läkarpraktik. Erfarenheten visar dock, att man under denna utbildning har svårt att bibringa den studerande den praktiska erfarenhet, som bör ligga till grund för självständig verksamhet. I utlandet — där de medicinska studierna ofta äro mindre omfattande och ej så praktiskt inriktade som i Sverige — har man på flera håll försökt kompensera denna brist genom att införa ett praktiskt sjukhusår i anslutning till examen. Några exempel härpå må anföras. I Amerikas förenta stater uppmanas de studerande att i anslutning till genomgången av medical school fullgöra ett år som assistent (intern) vid ett för sådan tjänstgöring godkänt sjukhus. Att de studerande fullgöra detta år, är nu så gott som regel, och i 21 av staterna fordras denna extra utbildning för legitimation. I Danmark berättigar läkarexamen till legitimation. Denna ger emellertid icke behörighet att utöva självständig läkarverksamhet utan endast till verksamhet såsom underordnad läkare vid sjukhus, såsom amanuens eller såsom skeppsläkare. För rätt till enskild praktik fordras ytterligare tjänstgöring under sammanlagt ett år på medicinsk och kirurgisk avdelning (s. k. turnustjänst). Därutöver fordras 1 månads klinisk kurs i förlossningskonst. I Frankrike måste de studerande, vilka under sin studietid ej kunnat erhålla ställning som externes eller internes, efter de 5 grundläggande studieåren fullgöra ytterligare 1 praktiskt år. Utbildningen kan under denna tid i stort sett efter fritt val fullgöras i medicin, kirurgi, obstetrik eller i någon annan av specialiteterna. Den kan fullgöras antingen vid universitetsstädernas eller vid andra av fakulteten godkända sjukhus. Det framhålles i stadgan för den medicinska undervisningen såsom önskvärt, att de studerande under detta år, ehuru de endast arbeta som assistenter (stagiaires) och således ej äro anställda vid sjukhusen, så mycket som möjligt få deltaga i vården av de sjuka och att de om möjligt erhålla viss ersättning för detta arbete. Även i Tyskland krävdes tidigare 1 års praktisk tjänstgöring vid sjukhus för legitimation, men detta krav har i senare studieplaner borttagits och ersatts av vissa praktiska tjänstgöringar under studiernas gång. I vårt land synes jämväl föreligga ett behov av kompletterande sjukhusutbildning utöver examen. Det för tjänsteläkare fastställda kravet på 8 månaders sjukhustjänstgöring är på sätt och vis ett uttryck härför. Tydligast framstår detta behov därigenom, att praktiskt taget alla läkare skaffa sig eller åtminstone försöka skaffa sig en viss sjukhusutbildning i anslutning till examen. En av de sakkunniga företagen utredning visar, att under åren

57 1926—1940 endast omkring 100 läkare, d. v. s. ungefär 5 procent av samtliga, öppnat praktik med mindre än ett års sjukhusutbildning. Att utbildningen till licentiatexamen, trots dess betydande omfattning, i allmänhet icke synes vara tillfyllest som grund för enskild verksamhet, får väl delvis ses mot bakgrunden av att kraven på de praktiserande läkarna genom lasarettssjukvårdens snabba utveckling alltmer stegrats. De sakkunniga ha övervägt att föreslå införandet av ett obligatoriskt sjukhusår i anslutning till examen. Vissa skäl tala för en sådan åtgärd. Det är otvivelaktigt, att flertalet läkare har stort utbyte av en sådan utbildning, och ordföranden i de privatpraktiserande läkarnas förening har för de sakkunniga framhållit, att det vore en fördel, om samma krav på allmänmedicinsk utbildning uppställdes för privatpraktiserande läkare som för tjänsteläkare. Å andra sidan kan det synas överflödigt att göra viss sjukhusutbildning obligatorisk, då erfarenheten visar, att praktiskt taget alla läkare skaffa sig sådan, om tillfälle därtill erbjudes. Åtminstone vissa av de läkare, som nu slå sig ned som praktiker utan nämnvärd sjukhustjänstgöring, ha sannolikt önskat ytterligare utbildning, men de nuvarande utbildningssvårigheterna och därtill ofta en trängd ekonomi ha lagt hinder i vägen härför. Från flera håll framhålles därför, att man icke i första hand bör inrikta sina strävanden på att göra viss sjukhusutbildning obligatorisk, utan på att skapa en organisation, som gör det möjligt för alla läkare att under ekonomiskt betryggande förhållanden få tjänstgöra ett eller ett par år vid sjukhus. Det förefaller sålunda, som om det, åtminstone med nuvarande inställning hos läkarkåren, vid en god organisation skulle bli i stort sett samma resultat vare sig sjukhusutbildning göres obligatorisk eller ej. Huruvida man bör välja den obligatoriska linjen, blir därför väsentligen beroende på om denna kan erbjuda mer betydande organisatoriska fördelar. En förutsättning för att den här åsyftade utbildningen skall kunna bli av verkligt värde, är att läkarna under densamma kunna infogas i sjukvårdsarbetet och under ansvar aktivt deltaga i detsamma såsom underläkare och helst såsom läkare med egen vårdavdelning. Man måste därför avvisa framförda förslag om att förlägga detta sjukhusår före legitimationen. Erfarenheten synes visa, att medicine kandidater mera sällan få de arbetsuppgifter, som här avses. Även måste man avvisa förslag, som syfta till att läkarna under detta år endast skola tjänstgöra såsom assistenter vid sidan av den ordinarie läkarstaben. Detta synes i viss grad ha varit avsikten med de aspirantläkartjänster, som föreslogos av hälso- och sjukvårdssakkunniga, och detta förslag utsattes från många håll för kritik just på denna punkt. En kort redogörelse för de synpunkter, som i detta sammanhang framfördes, skall här lämnas. Hälso- och sjukvårdssakkunniga räknade i sin utredning med tre huvudgrupper underläkare, nämligen förste, andre och tredje läkare. Utöver dessa

58 föreslogo de sakkunniga införandet av ytterligare en grupp, aspirantläkare. De blivande sjukhusläkarna skulle få tillfälle att under en kortare aspiranttid ådagalägga sina förutsättningar för sjukhustjänstgöring, och först sedan denna fullgjorts, skulle vederbörande kunna ifrågakomma till förordnande såsom tredje, andre eller förste läkare. De föreslogo vidare, att aspiranttiden bestämdes till 12 månader samt att den fullgjordes efter erhållen legitimation. Aspirantläkartjänsternas antal skulle avvägas så, att antalet å ena sidan icke vore så litet, att icke åtminstone det stora flertalet av de årligen nyutexaminerade skulle kunna beredas sådan anställning och å andra sidan icke så stort, att aspirantläkarnas befordran till högre tjänster äventyrades. Vid varje sjukhus eller sjukhusavdelning skulle därför normalt få finnas högst 1 aspirant, såvida ej antalet underordnade läkare uppgingo till 5, i vilket fall 2 aspiranter skulle få anställas. Aspirantläkarna skulle avlönas med 4 800—5 100 kronor för år. I sitt yttrande över hälso- och sjukvårdssakkunnigas förslag framhöll medicinalstyrelsen, att inrättandet av ett antal aspirantläkartjänster, som i huvudsak skulle motsvara antalet årligen utexaminerade läkare, måste hälsas med tillfredsställelse. I övriga remissyttranden efterlystes en mera ingående utredning angående behovet av aspirantläkare. Landstingsförbundet framhöll således, att i betänkandet alla antydningar om vilken roll i sjukvården, som skulle tillkomma dessa aspirantläkare, saknades. Förbundet höll för sannolikt, att den nytta, de komme att utföra i själva sjukvårdsarbetet, komme att bli av relativt underordnad betydelse och att inrättandet av dessa befattningar närmast torde vara betingat av utbildningsskäl. Styrelsen ville icke uttala någon bestämd uppfattning rörande behovet av dylika utbildningsplatser. Den ville dock icke motsätta sig, att dessa läkare erhölle skälig lön, oavsett vilken större eller mindre grad av nytta de komme att göra i sjukvårdsarbetet. Läkarförbundets centralstyrelse betonade i sitt yttrande, att det för varje nyutexaminerad läkare vore av det största värde att under några års sjukhustjänstgöring erhålla vidgad erfarenhet, innan han fortsatte i helt självständig verksamhet. Centralstyrelsen hävdade emellertid, att fullt tillräckliga möjligheter för alla läkare att erhålla något eller några års erfarenhet från verksamhet som underordnad sjukhusläkare sannolikt skulle kunna skapas utan införande av konstlade befattningar som assistent- eller aspirantläkare. Detta skulle kunna ske bland annat genom lämplig, bestämd begränsning av sammanlagda tjänstgöringstiden som underordnad läkare. Det funnes från sjukvårdssynpunkt icke behov av mer än en enda kategori underordnade läkare, då alla dessa borde anförtros den omedelbara omsorgen om var sin sjukvårdsavdelning. Centralstyrelsen ansåg det slutligen klart, att sjukhusarbetet hade full och kvalificerad användning även för en helt nybliven läkare, även om det för självständigt fyllande av vissa särskilda

59 uppgifter kunde krävas speciell erfarenhet och teknisk träning utöver vad som inginge i den allmänna läkarutbildningen. Svenska lasarettsläkarf öreningen gjorde gällande, att förslaget innebure ett sönderbrytande av den organisation av underläkarväsendet, som naturligt framgått ur sjukvårdens behov och som byggde på i huvudsak två kategorier underläkare, nämligen förste underläkare och andre underläkare. Föreningen framhöll dock, att det icke kunde förnekas, att det förelåge betydande svårigheter för de yngre läkarna att förvärva de meriter, som numera fordrades för erhållande av ordinarie underläkartjänst, och att förslaget om aspirantläkare otvivelaktigt innebure ekonomisk vinst för de obefordrade läkarna gentemot tjänstgöring som assistentläkare. Under de diskussioner, de sakkunniga fört med representanter för landstingsförbundet och läkarorganisationerna, ha liknande synpunkter framkommit. Från landstingshåll framhåller man, att man icke har några betänkligheter mot att inrätta ettårstjänster och att man tidigare varit inne på tanken, att i vissa fall endast medge förordnande på ett år för att därigenom möjliggöra en snabbare cirkulation. Man framhåller vidare, att det är ett landstingsintresse, att de unga läkarna erhålla en god utbildning, då detta kommer sjukvården som helhet till godo. Landstingsrepresentanterna framhålla dock, att dessa underordnade läkare icke skäligen böra komma i åtnjutande av samma löneförmåner, som nu enligt överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och Sveriges läkarförbund skall utgå till underläkare. Vissa representanter för läkarorganisationerna ha ställt sig tveksamma till tanken att inrätta ett större antal ettårstjänster, i det de hävdat, att en ändamålsenlig reglering av förhållandena sannolikt skulle kunna genomföras utan införandet av en ny grupp underläkare. Bakom detta ställningstagande synes framför allt ligga farhågor, att dessa ettårstjänster skulle försämra de yngre läkarnas ekonomiska ställning samt fördröja inrättandet av ordinarie underläkartjänster. De sakkunniga dela uppfattningen, att på våra sjukhus finnas arbetsuppgifter, som kräva läkarkompetens och som kunna utföras av nylegitimerade läkare. I stor utsträckning torde man åt dessa läkare kunna anförtro vården av en egen avdelning, i varje fall kunna de aktivt biträda i avdelningsarbetet, såsom vid anamnesupptagning, undersökning av patienter och laboratoriearbete. Vidare kunna de utföra omläggningar och smärre operativa ingrepp samt assistera vid större operationer. Tillfrågade chefsläkare framhålla, att dessa läkare kunna bli till stor hjälp i den ofta betungande jourtjänsten, då de genom att taga hand om okomplicerade fall kunna avlasta arbetet för äldre kamrater. Det bör dock nämnas, att vissa lasarettsläkare icke anse inrättandet av ettårstjänster vid deras sjukhus för närvarande vara motiverat av sjukvårdens behov.

60 Såsom framgår av föregående kapitel, kunna de sakkunniga icke dela uppfattningen, att frågan om läkarnas sjukhusutbildning kan få en tillfredsställande lösning enbart genom att reglera den tid, för vilken underläkarna förordnas. En sådan lösning synes endast kunna åvägabringas genom inrättandet av ettårstjänster, avsedda för de yngsta läkarna. Dessa tjänster få sin särställning icke blott genom den korta förordnandetiden utan även genom att de reserveras för de nylegitimerade. Av de sakkunnigas undersökningar framgår, att det av hänsyn till sjukvården icke är möjligt att omändra nuvarande treårstjänster till dylika ettårstjänster, men att det ytterligare behov av sjukhusläkare, som på många håll föreligger, åtminstone till stor del kan täckas av nylegitimerade läkare, förordnade på kort tid. Genomförandet av ett obligatoriskt sjukhusår torde möta organisatoriska svårigheter, då ett tillräckligt antal för ändamålet lämpliga tjänster för närvarande icke står till förfogande. Ett förslag, som ginge ut på att överföra vissa ordinarie underläkartjänster till ettårstjänster, torde som nämnt vara olämpligt och komme att möta motstånd från såväl landstingen som läkarkåren. Skulle å andra sidan för utbildningen erforderligt antal tjänster omedelbart nyinrättas, bleve knappast alla motiverade ur sjukvårdssynpunkt, vilket komme att medföra, att innehavarna icke skulle erhålla den kvalificerande tjänstgöring, som här åsyftas, och att lönesättningen sannolikt ur läkarsynpunkt komme att bli otillfredsställande. Såsom de sakkunniga ovan framhållit, skulle införandet av ett obligatoriskt sjukhusår endast vara motiverat, om man därmed kunde vinna mer betydande organisatoriska fördelar. Då så icke är förhållandet, föreligger för närvarande icke skäl att uppställa generellt krav på viss sjukhusutbildning utöver licentiatexamen. För reglering av grundutbildningen bör emellertid snarast möjligt ett större antal korttidstjänster inrättas. För att möjliggöra detta föreslå de sakkunniga, att varje nyinrättad underläkartjänst vid sjukhus för grundutbildning, om särskilda skäl icke tala häremot, under begränsad tid reserveras för nylegitimerade. Detta kan lämpligen ske genom att dessa tjänster få karaktären av extraläkartjänster. För närvarande (november 1944) finnas 16 sådana tjänster vid de lasarett och avdelningar, som av de sakkunniga föreslås för grundutbildning. Då ett stort antal nya tjänster under de närmaste åren torde komma att inrättas, bör detta antal snabbt kunna ökas. Det torde ankomma på medicinalstyrelsen (vederbörande militära myndighet) att vid prövning av frågan om inrättande av nya underordnade läkartjänster beakta utbildningens krav och genom att inrätta extraläkartjänster med ettårsförordnanden i erforderlig omfattning tillgodose det föreliggande behovet av tjänster för nylegitimerade. Såsom framgår av föregående kapitel, bör man preliminärt räkna med samman-

Gl lagt omkring 100 sådana tjänster. För att icke onödigt fördröja inrättandet av ordinarie underläkartjänster bör antalet extraläkartjänster icke överstiga det ur utbildningssynpunkt lämpliga. Skulle erfarenheten visa, att ovan angivna antal är för högt eller för lågt beräknat, bör antalet korrigeras med hänsyn härtill. Extraläkarna böra liksom nu förordnas av medicinalstyrelsen och ersättning lämpligen utgå i enlighet med gällande överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och läkarförbundet. För sjukvården kan den här föreslagna åtgärden synas vara en belastning, då på de nyinrättade underläkartjänsterna komma att förordnas nyexaminerade läkare på kort tid. Såsom de sakkunniga framhållit, kan dock det behov av ökad läkarpersonal, som för närvarande gör sig gällande, till stor del lämpligen fyllas av nylegitimerade läkare. Då de sakkunnigas förslag i övrigt syftar till en höjning av de första underläkarnas kvalifikationer, torde det, som helhet betraktat, innebära förbättrade förhållanden icke blott med hänsyn till utbildningen utan även med hänsyn till sjukvården.

Kap. VIII. Underläkarförordnandenas längd. Enligt sjukhuslagen tillsättes underläkare genom förordnande på viss tid, som ej utan Konungens medgivande må överstiga 3 år i sänder. Under den tid medicinalstyrelsen tillsatte tjänsterna, tillämpades denna bestämmelse så, att underläkare i regel förordnades på 3 år och efter utgången av denna tid icke erhöllo omförordnande vid samma sjukhus. I vissa fall gjordes emellertid förordnandena kortare. Så förordnades t. ex. en läkare, som efter 2 års tjänst såsom andre underläkare blivit förste underläkare vid samma sjukhus, endast på 1 år. Det är sannolikt, att sjukvårdsberedningarna nu komma att i viss omfattning medge förordnande på 3 år, oavsett om vederbörande tidigare varit anställd vid samma sjukhus å annan tjänst. Intet hinder möter emellertid för närvarande, att nytt förordnande lämnas vid annan liknande avdelning. De nuvarande bestämmelserna syfta sålunda till en omväxling i utbildningen men innebära ingen begränsning av den totala utbildningstidens längd. Vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet tillämpas den praxis — ehuru intet härom är närmare bestämt — att förste underläkare får förordnande på 3 år med möjlighet till 1 års förlängning och andre underläkare på 2 år ävenledes med möjlighet till 1 års förlängning. Tredje underläkarna få enligt överenskommelse med läkarförbundet endast förordnande på 1 år. Stockholms stads sjukhusdirektion har år 1939 beslutat, att förlängning av förordnande för förste underläkare endast borde medges i fall, där

62 detta innebure en fördel för sjukvården, samt a t t förlängning som regel ej borde meddelas utöver en sammanlagd tjänstgöringstid som förste underläkare av 5 år, dock med utökning av denna normala maximitid till 8 år beträffande förste underläkare, som innehar förordnande som biträdande överläkare. Andre underläkare förordnas på 1 år. I Kungl. Maj:ts reglemente för Göteborgs stads sjukhus föreskrives följande: »Underläkartjänst tillsättes av sjukvårdsberedningen genom förordnande på viss tid. U t a n Kungl. Maj:ts medgivande må tiden för förordnandet icke överstiga, för de underläkare, som äro anställda vid Sahlgrenska sjukhusets medicinska och kirurgiska avdelningar, fem år och för övriga underläkare tre år i sänder». I motioner till 1938 års riksdag (1:107, I I : 198) hemställdes, a t t dåvarande sjukhuslagen skulle ändras så, a t t förordnande för förste underläkare ej skulle utan Kungl. Maj:ts medgivande få understiga 3 år eller överstiga 5 år. I motionerna framhölls, a t t man borde inrikta sig på att förste underläkarförordnandena i regel bleve av längre varaktighet. Förslaget motiverades med att förste underläkaren måste äga sådan kompetens, a t t man, u t a n påtaglig risk för eftersättande av de hjälpsökandes berättigade anspråk på god lasarettsvård, kunde åt honom anförtro mycket krävande uppgifter. Därtill kom, a t t förste underläkaren såsom lasarettsläkares närmaste m a n vid sjukdom eller ledighet borde kunna träda i hans ställe. Motionärerna framhöllo, a t t man av flera skäl, bland annat ekonomiska, icke kunde förutsätta, a t t de önskemål, som även hos medelstora och mindre sjukhus funnes beträffande tillgång till kvalificerad ersättare för lasarettsläkaren, skulle kunna tillgodoses genom inrättande av biträdande lasarettsläkarbefattningar. Denna motion återger de synpunkter, som i föreliggande fråga framförts från landstingshåll. Av remissyttrandena framgår, att dessa synpunkter stödjas av de större läkarorganisationerna. Sveriges läkarförbund framhöll sålunda följande. Sjukvårdens allmänna bästa krävde, att så gott som varje läkare finge en viss, icke alltför knappt tillmätt och helst efter hans arbetes art specialiserad sjukhuserfarenhet och att det utan tvivel vore en olycklig utveckling, om det skulle utbilda sig en klass av sjukhusläkare, som från början till slut tjänstgjorde på sjukhus, och å andra sidan en kast av tjänsteläkare och praktiserande läkare, som skulle kunna erhålla endast en minimal eller alls ingen sjukhuserfarenhet. Enligt läkarförbundet vore det emellertid klart, att den verksamma åtgärden härvidlag icke kunde vara att begränsa underläkartidens längd per viss sjukhustjänst med frihet att söka annan av samma slag, utan att begränsa underläkartiden i det hela per läkare. En schablonmässig dylik begränsning komme emellertid i konflikt med sjukhusvårdens behov av kvalificerad arbetskraft, och det vore därför uppenbart, att en differentiering måste göras mellan olika underläkartjänster, sä att de mera ansvarsfulla förenades med längre förordnanden. Enligt läkarförbundets åsikt torde man kunna göra anspråk på att varje allmänt sjukhus av

63 lasarettstyp med livlig omsättning av akut sjuka borde betjänas av minst tvä läkare, av vilka den närmast underordnade borde vara så kvalificerad, att han vid förfall kunde ersätta lasarettsläkaren. Konsekvensen bleve, att den ransonering av underläkartjänster, som måste ske i sjukvårdens allmänna intresse, borde ske med hjälp av andre och tredje underläkartjänster, vilkas tjänstetid då finge inskränkas i den grad, som med hänsyn till behovet av utbildningsplatser för läkarkåren i gemen nödvändiggjorde. Det kunde enligt läkarförbundet invändas, att de underläkartjänster, för vilka längre förordnanden framhållits som önskvärda, kanske vore så många, att deras innehavare icke alla kunde räkna på befordran till lasarettsläkare. Det vore dock sannolikt, att ett antal läkare själva skulle önska kvarstanna som sjukhusläkare utan att bli lasarettsläkare. Denna utveckling torde icke böra avskräcka. På de flesta områden av mänsklig samverkan finge ju majoriteten nöja sig utan att nä självständig chefsställning. Förbundet tillade dock, att det icke vore dess mening, att alla förste underläkare borde kunna förordnas på hur lång tid som helst. Svenska lasarettsläkarf öreningens styrelse anförde: Antalet underläkare och tiden för dessas förordnande borde bestämmas främst med hänsyn till sjukhusarbetets behöriga bedrivande så, att formella hinder ej restes för tillgodoseende av det bestämda kravet, att varje lasarettsläkare tillförsäkrades kompetent och med förhållandena förtrogen ställföreträdare. För att tillgodose detta önskemål och samtidigt den öppna sjukvårdens behov av allsidigt utbildade tjänsteläkare och praktiserande läkare borde tiden för det första förordnandet som förste och andre underläkare begränsas till tre år å samma tjänst och till ett år för tredje och fjärde underläkare. Möjligheten att erhålla nytt förordnande å samma tjänst borde dock medgivas för förste underläkare intill tre år och för övriga ett år. Sveriges yngre läkares förening framförde den uppfattningen, a t t vid varje kirurgisk lasarettsavdelning eller odelat lasarett borde 1. vid en årlig intagningssiffra av mer än 400, inrättas underläkartjänst, som uppehölles genom förordnande på 1 år, 2. vid årlig intagning över 800, förutom underläkartjänst med 1-årsförordnande även inrättas en underläkartjänst med 3-årsförordnande, 3. vid årlig intagning över 1 600, förutom förutnämnda båda tjänster inrättas en förste underläkare — respektive biträdande lasarettsläkare — med fem års förordnande. Efter en gång erhållet förordnande på 1-årstjänst skulle nytt förordnande vid samma eller annat lasarett å 1-årstjänst icke få inom samma specialitet meddelas. Å 3-årstjänst skulle tidigare innehavare av sådan tjänst kunna blott en gång erhålla nytt förordnande inom samma specialitet, och detta endast under förutsättning att detta nya förordnande gällde annat lasarett eller lasarettsavdelning. Å 5-årstjänst skulle nytt förordnande kunna meddelas samma läkare såväl vid annat som samma lasarett eller lasarettsavdelning. Medicinalstyrelsen gjorde med anledning av ovannämnda motioner på Kungl. Maj:ts uppdrag en utredning i frågan (oktober 1938). D e t framgår av denna, a t t styrelsen delvis icke kunnat dela de synpunkter, som här ovan anförts. Styrelsen påpekade sålunda, a t t det väl kunde inträffa, a t t en vägrad förlängning av en förste underläkares förordnande utöver 3 år kunde

64 medföra, att en mera kompetent person bleve förordnad på förste underläkartjänsten och att sjukvården således genom förändringen gjorde en vinst. Styrelsen framhävde, att den såge denna fråga till stor del ur de underordnade läkarnas synpunkt. Cirkulationen på olika sjukvårdsinrättningar med möjlighet att arbeta under olika chefer vore till fördel för dem. Långa förordnanden på en plats kunde knappast uppväga mångsidigheten i utbildningen, och det kunde för underläkaren vara en frestelse för stunden att kvarstanna alltför länge inom samma fackområde. Härigenom minskades emellertid dennes utsikter att komma fram till en ledande ställning inom yrket. Styrelsen sade sig till fullo förstå den synpunkt, för vilken motionärerna och vissa sammanslutningar gjort sig till tolk, men styrelsen hyste dock den åsikten, att denna fråga kunde lösas först i den mån en utökning skett av underläkarnas antal, varigenom tillräckligt många underläkartjänster komme att stå till förfogande för de läkare, som behövde lasaretts- och sanatorieutbildning för sin fortsatta verksamhet. I den mån landstingen sålunda beslutat eller komme att Jbesluta en dylik utökning av antalet underläkare och de, som ifrågasattes till längre förordnanden, erhållit sådana löneförmåner, och såvitt möjligt vore, även pensionsrätt, så att deras framtid bleve tryggad, ansåg styrelsen sig kunna vidtaga ändring av hittills på området tillämpad praxis. I samma mån som förste underläkarna erhölle en skälig ersättning, minskades också olägenheterna av att de skulle bli sittande under längre tid i sådan ställning. De sakkunnigas ståndpunktstagande framgår i stort redan av den orientering, de lämnat i kapitel VI. De anse sålunda, att en bestämd åtskillnad bör göras mellan förste underläkartjänster, vid vilka det ur utbildningssynpunkt icke föreligger någon anledning att begränsa förordnandetiden, och utbildningsplatserna, där en sträng begränsning är av nöden. Förordnande på utbildningstjänst bör principiellt lämnas endast för den tid, som ur utbildningssynpunkt är motiverad. Erfarenheten har lärt, att tjänstgöring på en och samma avdelning i allmänhet verkar utvecklande och stimulerande endast intill en viss tid. Efter denna är verksamhet i självständig ställning eller eventuellt på utbildningstjänst av annan natur av större värde än fortsatt tjänstgöring under ensartade förhållanden. Förordnandetiden måste avvägas med hänsyn till utbildningens syfte och kommer därför att ställa sig olika lång inom olika områden. På grund av den inom de flesta områden knappa tillgången på utbildningstjänster måste man kräva, att förlängning av förordnandetiden utöver den fastställda i regel ej medges. Enligt de sakkunnigas uppfattning bör som huvudregel gälla, att endast tjänstledighet beviljad för sjukdom, som svarar mot mer än en månad per år, samt för värnpliktstjänstgöring och militär beredskapstjänstgöring berättigar till motsvarande tids förlängning av förordnandetiden. Härutöver bör, när det gäller specialistutbildningen,

65 hänsyn i nedan närmare angiven omfattning även tagas till tjänstledighet, beviljad för vetenskapligt arbete. I vilken mån tidigare fullgjorda vikariatstjänstgöringar böra inräknas i förordnandetiden kommer att ställa sig olika för olika slag av tjänster och skall behandlas i det följande. Förste underläkartjänster. Förste underläkare förordnas på 3 år. Efter denna tid ledigförklaras tjänsten, varvid den tidigare befattningshavaren må söka densamma och erhålla nytt förordnande. Att omförordnande icke bör lämnas utan vidare motiveras av strävan att besätta de förste underläkartjänsterna med så högt kvalificerade läkare som möjligt. Genom här föreslagen organisation äga även de huvudmän, som så önska, möjlighet att genomföra en växling av innehavarna på förste underläkartjänsterna. För förste underläkare, som erhållit ställning som biträdande lasarettsläkare, bör omförordnande kunna ske utan ledigförklarande av tjänsten. Det kan vara skäl att här framhålla, att omförordnande av de förste underläkarna på praktiskt taget obegränsad tid icke inverkar ogynnsamt på möjligheterna att organisera en ändamålsenlig utbildning. Dessa tjänster kunna icke utnyttjas för grundutbildning. De läkare, som framdeles komma att utnämnas till förste underläkare, torde ej sällan ha omkring 10 ars utbildning, förlagd till ett flertal sjukhus, och de ha framför allt behov av att få den erfarenhet, som man endast kan vinna genom att under en längre följd av år följa ett och samma patientklientel. En viss omsättning på dessa tjänster kommer till stånd genom att de förste underläkarna ej sällan torde avancera till biträdande lasarettsläkare vid annat sjukhus och sedermera till chefstjänst. Grundutbildningstjänster. Den totala utbildningstiden på underläkartjänst, avsedd för grundutbildning, maximeras till 3 år. Begränsningen måste här genomföras så strängt, att en läkare, som t. ex. fullgjort 3 års grundutbildning på kirurgisk avdelning, därefter icke må erhålla förordnande på grundutbildningstjänst vid medicinsk avdelning. I fall, där läkare på grund av sjukdom eller annan orsak tvingas växla studieinriktning, bör undantag från denna regel dock kunna medges av medicinalstyrelsen. En viss omväxling i grundutbildningen kan dock ernås bl. a. genom vikariatstjänstgöring. På grund av den begränsade tillgången på underläkartjänster vid grundutbildningssjukhusen vore det ur utbildningssynpunkt lämpligt att vid beräkning av förordnandetiden för dessa tjänster åtminstone i viss omfattning även inräkna tidigare fullgjord vikariatstjänstgöring. Då det emellertid är att förvänta, att på dessa tjänster åtminstone under en lång tid framåt komma att förordnas läkare med flerårig utbildning, skulle en sådan beräkningsgrund i praktiken leda till att förordnandena i regel endast skulle kunna medges för en tid, som betydligt understege 3 år, och den är därför ur sjukvårdssynpunkt ej antagbar. 5

66 När det gäller extraläkartjänsterna, är det emellertid enligt de sakkunnigas uppfattning möjligt och nödvändigt att även taga hänsyn till tidigare fullgjord vikariatstjänstgöring. De sakkunniga ha till en början övervägt att föreslå, att förordnande endast skulle lämnas på så lång tid, att vederbörande läkares totala utbildningstid vid odelat lasarett samt medicinsk och kirurgisk avdelning komme att uppgå till 1 år. Detta skulle emellertid i vissa fall leda till en alltför stark begränsning av förordnandetiden. Den kortaste tid, på vilken förordnande lämpligen kan lämnas, torde utgöra a/2 år. De sakkunniga föreslå därför, att läkare med mindre än ^2 års sammanlagd utbildning vid odelat lasarett samt medicinsk och kirurgisk avdelning erhålla förordnande på så lång tid, att den totala utbildningstiden komme att uppgå till ett helt år, samt att läkare med 6—8 månaders utbildning erhålla förordnande på 6 månader. Läkare, vilka genom vikariatstjänstgöring erhållit mer än 8 månaders grundutbildning, böra icke ifrågakomma till dessa tjänster. Man torde kunna utgå från att sistnämnda läkare kunna erhålla ytterligare utbildning genom fortsatt vikariatstjänstgöring. För att icke ett förordnande som extraläkare skall bli alltför kortvarigt, bör varje läkare endast en gång erhålla förordnande på sådan tjänst. Avbryter en läkare ett dylikt förordnande av annat skäl än sjukdom, värnpliktstjänstgöring eller beredskapstjänstgöring, skall han ej äga rätt till nytt förordnande på samma eller annan extraläkartjänst, avsedd för grundutbildning. Specialistutbildningstjänster. Angående utbildningstidens lämpliga längd inom olika specialiteter hänvisas till de följande kapitlen. Förordnande på dessa tjänster bör till att börja med lämnas på 1 år och omförordnande — om vederbörande visat sig lämplig för fortsatt utbildning — därefter ges på en gång för återstående tid. Det är möjligt, att det i vissa fall blir ändamålsenligt att dela upp specialistutbildningen på olika sjukhus, varvid t. ex. en del förlägges till kliniskt och en del till kommunalt sjukhus. Sker så, måste förordnandetiden på de olika sjukhusen begränsas med hänsyn härtill. De läkare, som tjänstgöra på specialistutbildningssjukhus, böra erhålla icke blott praktisk utbildning utan även tillfälle till vetenskapligt forskningsarbete. Vid beräkning av förordnandetiden har hänsyn härtill tagits. I vilken utsträckning tjänstledighet, beviljad för vetenskapligt arbete, skall berättiga till förlängt förordnande, har ingående övervägts. De sakkunniga ha utgått ifrån att vetenskapligt arbete i viss utsträckning bör kunna bedrivas samtidigt med det praktiska arbetet och att tjänstledighet för vetenskapligt arbete i mer betydande omfattning icke skall behöva vara erforderlig. I vissa fall komma dock läkare sannolikt att taga sig tjänstledigt under längre tid för utförandet av större vetenskapliga arbetsuppgifter. De sakkunniga föreslå, att om den sammanlagda tjänstledigheten för vetenskapligt arbete vid 4-årsförordnanden överstiger 6 månader och vid 3-årsförordnanden 4 månader, förlängning av förordnandetiden bör kunna med-

ges för en tid, motsvarande den överstigande tiden. Det kan nämnas, att enligt av medicinalstyrelsen tillämpad praxis vid tillsättning av tjänst tjänstledighet intill 3 månader — semestern ej inräknad — icke inverkar på tjänstårsberäkningen, men att avdrag göres för överskridande tid. Inom de specialiteter, för vilka de sakkunniga förorda en treårig specialistutbildning, kommer det sannolikt att möta vissa svårigheter för de underordnade läkarna att samtidigt med sin specialistutbildning genomföra mer betydande forskningsuppgifter. Då emellertid den starkare begränsningen av förordnandetiden i dessa fall föreslagits, emedan man endast därigenom kan utbilda ett tillräckligt antal läkare, är det här av särskild betydelse, att förordnandetiden ej förlänges. Det är naturligt, att den nödvändiga strävan att begränsa förordnandenas längd i vissa fall måste komma i konflikt med önskemålet att bereda de underordnade läkarna tillfälle att slutföra vetenskapliga arbetsuppgifter. För att tillgodose forskningens krav skulle det kunna synas ändamålsenligt, att förlängning av förordnandetiden i undantagsfall borde kunna medges. De sakkunniga kunna emellertid icke förorda att så sker utöver vad som ovan föreslagits. Önskar en chef under längre tid kvarhålla en underordnad läkare vid sin avdelning, torde detta i allmänhet kunna ske genom att underläkaren erhåller tjänst såsom förste underläkare eller eventuellt även genom att han erhåller vikariatsförordnande. Vid klinikerna torde det vara lämpligt att på de förste underläkartjänsterna förordna läkare, vilka äro sysselsatta med större vetenskapliga arbetsuppgifter. Det har rått delade uppfattningar, huruvida tidigare fullgjord vikariatstjänstgöring, då det gäller specialistutbildningstjänsterna, bör inräknas i förordnandetiden eller ej. Vid de stora klinikerna och avdelningarna är läkarnas antal så stort, att man praktiskt taget ständigt kan räkna med en och i vissa fall med ett par vikarier. Härigenom föreligger möjlighet för ett antal läkare att såsom vikarier erhålla en lång, stundom flerårig utbildning vid specialistutbildningssjukhus. Från visst håll hävdar man — och den uppfattningen har även företrätts inom de sakkunniga — att en dylik lång vikariatstjänstgöring i stort sett är likvärdig med tjänstgöring såsom ordinarie underläkare och därför också bör räknas såsom specialistutbildning. Emot denna ståndpunkt kan emellertid följande anföras. Även om en vikarie genom fortlöpande förordnande kan erhålla en lång sammanlagd tjänstgöringstid, äro de enskilda förordnandena dock ofta så korta och ofta förlagda till så skilda avdelningar, att utbildningen på grund härav icke kan jämställas med en ordinarie underläkares. Vikariens ställning är ofta så osäker, att han icke vågar påbörja ett större vetenskapligt arbete, enär han icke kan överblicka, om han kommer att erhålla möjligheter att slutföra detsamma. I vissa fall är man på grund av föreliggande omständigheter nödsakad att såsom vikarie förordna läkare, vilken icke äger de kva-

68 lifikationer, man bör ha rätt att ställa på en underordnad läkare vid specialistutbildningssjukhus, och åt vilken man ej kan anförtro alla de kvalificerade arbetsuppgifter, som böra ingå i en fullgod specialistutbildning. Vid bedömandet av denna fråga bör man även beakta, att specialistutbildningstjänsterna sökas under fri konkurrens och att man därför bör kunna förutsätta, att de läkare, som förordnas på dessa tjänster, i stort sett äga jämförbara kvalifikationer. Det synes då omotiverat, att de läkare, som förvärvat en del av sina meriter såsom vikarier vid specialistutbildningssjukhus, skola förordnas på kortare tid än övriga. Till slut må här framhållas, att det i varje fall skulle komma att ställa sig svårt att ange enhetliga och lämpliga normer för värdering av vikariatstjänstgöring. Med hänsyn till här anförda skäl föreslå de sakkunniga, att vikariatstjänstgöring — utom i särskilt angivna undantagsfall — ej bör räknas såsom specialistutbildning utan i här berörda avseenden jämställas med grundutbildning eller randutbildning. Vid beräkningen av lämpliga antalet specialistutbildningstjänster måste hänsyn härtill tagas. Med detta uttalande ha de sakkunniga emellertid icke tagit ställning till frågan, huruvida vikariatstjänstgöring lämpligen bör få tillgodoräknas vid uppställandet av villkor för rätt att annonsera specialitet. Såsom de sakkunniga inledningsvis framhållit, ha de ansett denna fråga ligga utanför utredningsuppdraget. Förslaget om att vikariatstjänstgöring vid specialistutbildningssjukhus närmast bör jämställas med grundutbildning och randutbildning strider i viss mån mot de sakkunnigas uppfattning, att grundutbildning och specialistutbildning ej lämpligen förläggas till samma avdelning. Man har med rätta, synes det, kritiserat det förhållandet, att unga läkare i viss utsträckning intagits vid klinikerna såsom vikarier och där tillåtits att under årslånga vikariat samla meriter för att sedan erhålla ordinarie underläkartjänst. Skall vikariatstjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk avdelning, avsedd för specialistutbildning, räknas såsom grundutbildning, måste därför, enligt de sakkunnigas uppfattning, garantier skapas för att icke hela grundutbildningen fullgöres vid sådan avdelning. Utvecklingen, särskilt i Stockholm, synes gå i den riktningen, att de stora medicinska och kirurgiska avdelningarna bli allt mer specialiserade. För att dessa avdelningar lämpligen skola kunna utnyttjas för specialistutbildning, kräves, att de läkare, som där tjänstgöra, erhållit en allsidigare utbildning på mindre differentierade avdelningar. Denna fråga skulle kunna regleras genom att såsom behörighetskrav för erhållande av specialistutbildningstjänst vid medicinsk och kirurgisk avdelning uppställes fordran på viss tids tjänstgöring vid grundutbildningssjukhus. De sakkunniga vilja emellertid icke förorda uppställandet av en sådan fordran, då de av principiella skäl anse det mindre lämpligt, att för utbildningstjänster kräva kompetens utöver legitimation. De föreslå i stället, att vid meritvärdering till

69 specialistutbildningstjänst vid här berörda avdelningar vikariatstjänstgöring vid medicinsk respektive kirurgisk avdelning vid specialistutbildningssjukhus endast tillgodoräknas intill ett år. Såsom vikarier vid specialistutbildningssjukhusen böra enligt de sakkunnigas uppfattning i första hand förordnas läkare, som redan fullgjort grundutbildning på annat sjukhus och som kunna ifrågakomma för erhållande av specialistutbildningstjänst. Under sådana förhållanden blir vikariatstjänstgöringen en lämplig provtjänstgöring. Genom här föreslagen organisation torde praktiskt taget alla läkare komma att under viss tid tjänstgöra på grundutbildningssjukhus, och förutsättningar skapas för en rättvis rekrytering till specialistutbildningssjukhusen. Randutbildningstjänster. Förordnande på tjänster för randutbildning bör i allmänhet ske på 1 år. Ur sjukvårdssynpunkt äro kortare förordnanden olämpliga. Inom vissa specialiteter är en randutbildning på mindre än 1 år dock tillräcklig. Sådan kan i många fall erhållas genom tillfälliga förordnanden. Till randutbildningstjänster måste räknas även t. ex. underläkartjänsterna vid landsortens barnbördsavdelningar. Då konkurrensen om dessa och liknande tjänster möjligen ej alltid kommer att bli stor, komma omförordnanden i viss utsträckning att kunna medges. Skulle omförordnanden i större utsträckning bli nödvändiga för att besätta vissa tjänster, visar detta, att de ifrågavarande utbildningstjänsternas antal är för stort, och en del av dem bör då överföras till förste underläkartjänster. I övrigt få de sakkunniga, vad beträffar randutbildningen, hänvisa till specialkapitlen.

Kap. JX. Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänstcr. Underläkarna vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet utses av direktionen på förslag av klinikchefen, de underordnade läkarna vid akademiska sjukhuset av universitetskanslern. Underläkarna vid landstingssjukhusen förordnades tidigare av medicinalstyrelsen men tillsättas numera av vederbörande sjukvårdsberedning. Förslag uppgöres av tre av medicinalstyrelsen inom varje län utsedda sakkunniga. För erhållande av ett enhetligt bedömande uppgöres ofta ett preliminärt förslag av en av läkarförbundet tillsatt meritvärderingsman. Vid de stadskommunala sjukhusen sker tillsättningen på i princip liknande sätt. Vid lasarettet i Lund tillsättas vissa tjänster av kanslern och vissa av lasarettsdirektionen. De underordnade läkartjänsterna vid garnisonssjukhusen tillsättas av försvarets sjukvårdsförvaltning efter hörande av vederbörande sjukhusdirektion eller sjukhuschef. Extraläkare förordnas av medicinalstyrelsen.

70 Vid tillsättning av tjänsterna vid undervisningssjukhusen tages i möjligaste mån hänsyn till den sökandes lämplighet för fortsatt utbildning. Man fäster sålunda stort avseende vid de under studietiden uppnådda resultaten och vid kvaliteten av den grundläggande utbildningen. Vetenskapligt arbete värdesättes högt, och vad sjukhustjänstgöringen beträffar, fästes mer avseende vid den allmänna duglighet vederbörande visat än vid tjänstgöringstidens längd. Läkarförbundets centralstyrelse har år 1942 angett vissa riktlinjer för upprättandet av förslag till underläkartjänster. För tillgodoseende av såväl sjukvårdens som utbildningens krav har centralstyrelsen ansett följande uppdelning av underläkartjänsterna lämplig: A. Tjänster där innehavaren anses vara kompetent att tjänstgöra som överläkare (lasarettsläkare) eller biträdande överläkare. Till sådana tjänster räknas biträdande överläkare, förste underläkare och ensam underläkare samt därmed likvärdig befattning. B. Andra som regel för mer än 1 år tillsatta underläkartjänster. C. Sådana, icke under A och B omnämnda underordnade läkartjänster, som tillsättas för högst 1 år. Avsikten med dessa bestämmelser har bland annat varit att säkerställa erforderlig kompetens hos innehavarna av A-tjänster. Vid tillsättandet av dessa skall varje sökande, som har mindre än 2 års tjänstgöring inom den sökta tjänstens specialområde, placeras efter medsökande med minst 2 års sådan tjänstgöring, oavsett övriga meriter. De enskilda bestämmelserna äro detaljerade och förbigås här. Det skall endast omnämnas, att vid förslag till A-tjänst räknas tjänstgöring inom den sökta tjänstens specialområde för fullt intill 8 år samt tjänstgöring inom andra för den sökta tjänsten betydelsefulla områden för fullt intill 1 år, dock inalles högst 5 år för all sådan randmeritering. Utbildning härutöver får tillgodoräknas med 50 procent. Vid sökande av B-tjänst äro motsvarande tider, som få tillgodoräknas fullt, 3 respektive 2 år; endast överskjutande utbildning inom den sökta tjänstens specialområde får här tillgodoräknas med 50 procent. C-tjänsterna äro avsedda för sådana läkare, vilka behöva kompletterande utbildning inom den egna specialitetens gränsområden (randmeritering). Sökande, som tjänstgjort mer än 1 år inom den sökta tjänstens specialområde, uteslutes därför från förslag. Gradualavhandling och annat vetenskapligt arbete värderas med hänsyn till dess betydelse för den sökta tjänsten till sammanlagt högst 2 meritår. Tjänstgöring som ordinarie amanuens vid vetenskaplig institution samt tjänstgöring som e. o. amanuens vid patologisk institution värderas även med hänsyn till betydelsen för den sökta tjänsten, dock tillsammanlagt med högst 1 meritår. Till examensbetyg tages hänsyn, endast om de sökandes meriter i övrigt äro likvärdiga.

71 Bestämmelserna avse att stimulera läkarna att skaffa sig en bredare och mer omväxlande utbildning och gynna därför de sökande, som förutom god utbildning inom huvudämnet även ha randmeriter. Endast vid tillsättning av C-tjänsterna, där övermeriterade uteslutas från förslaget, fästes för närvarande avseende vid de sökandes speciella behov av ytterligare sjukhusutbildning. Med den brist på utbildningsplatser, som föreligger, är det nödvändigt att framdeles genomföra strängare reglerande bestämmelser. Då dessa komma att innebära ett visst intrång på de förordnande myndigheternas handlingsfrihet, bör deras räckvidd icke göras större, än som är oundgängligen nödvändigt. De sakkunniga ha redan i föregående kapitel angett den mest restriktiva åtgärd, som här är av nöden, nämligen att den totala förordnandetiden på utbildningstjänster begränsas. Detta innebär, att övermeriterade sökande måste uteslutas från förslag. I övrigt torde i stort sett samma tillsättningsprinciper som för närvarande lämpligen kunna tillämpas även i fortsättningen. De förste underläkartjänsterna böra således sökas under fri konkurrens, och de riktlinjer, som angivits av läkarförbundet för A-tjänster, torde här med fördel kunna läggas till grund för meritvärderingen. För undvikande av missförstånd vilja de sakkunniga framhålla, att de icke anse, att utbildning vid specialistutbildningssjukhus skall utgöra ett kompetenskrav för erhållande av förste underläkartjänst. Läkare böra emellertid inom olika områden utbildas i sådan omfattning, att dessa tjänster i regel komma att besättas med specialutbildade läkare. Vid tillsättandet av grundutbildningstjänsterna måste de sökandes behov av utbildning bli av avgörande betydelse. Underläkartjänsterna böra tillsättas av samma myndigheter som för närvarande, och vid meritvärderingen torde de riktlinjer, som angetts för B-tjänster, kunna tillämpas. Extraläkartjänsterna böra tillsättas av medicinalstyrelsen, på vilken det torde ankomma att fördela de sökande på tillgängliga tjänster. Tillsättandet av specialistutbildningstjänsterna kommer att bli av stor betydelse, då i regel endast de läkare, som antagas till dessa befattningar, komma att vinna befordran på sjukhusläkarbanan. Det bör dock framhållas, att förhållandet nu är ungefär likartat, i det att endast de läkare, som tjänstgjort på de större sjukhusen, kunna räkna med att bli lasarettsläkare. Det ligger i sakens natur, att allt måste göras för att dessa tillsättningar komma att ske så rättvist och enhetligt som möjligt. För närvarande tillsättas de befattningar, vilka motsvara de här tilltänkta tjänsterna, av de mest skilda myndigheter: kanslern för rikets universitet, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för Lunds lasarett, Stockholms stads

sjukhusdirektion m. fl. Det nuvarande tillsättningsförfarandet torde i stort sett ha fungerat på ett tillfredsställande sätt. Vid diskussionen angående specialistutbildningstjänsternas tillsättning har dock den tanken framförts, att man möjligen skulle kunna ernå vissa fördelar, om en central instans uppgjorde förslag till dessa tjänster, varigenom ett enhetligare och — åtminstone formellt sett — rättvisare bedömande skulle kunna åvägabringas. Flera akademiska lärare ha framhållit, att de skulle betrakta det som en fördel och lättnad, om de befriades från skyldigheten att, såsom nu i realiteten är fallet, både uppgöra förslag och avge förord. Man har därför övervägt lämpligheten av att förslag till dessa tjänster uppgjordes av en central nämnd, eventuellt med biträde av särskilda sakkunniga för de skilda specialiteterna, att förord gåves av klinikchefen, respektive överläkaren och att sedan förordnandet meddelades av vederbörande myndighet. Även om en sådan nämnd med hänsyn till önskemålet av ett enhetligt och i möjligaste mån rättvist bedömande av tillsättningsärendena skulle erbjuda större garantier än den gällande ordningen, ha de sakkunniga likväl icke ansett det nuvarande systemet vara behäftat med sådana brister i dessa hänseenden, att de velat föreslå en ändring, särskilt som ett tillsättningsförfarande av nyss skisserat slag komme att lida av en viss tyngd och omständlighet. Vid uppgörandet av förslag till specialistutbildningstjänster böra i stort sett de principer komma till tillämpning, som följts vid tillsättandet av kliniktjänster. Största avseende bör fästas vid vederbörandes lämplighet för fortsatt utbildning och mindre vid den sammanlagda tiden av tidigare tjänstgöringar. Hänsyn bör således framför allt tagas till vetenskapligt arbete, studieresultaten och det sätt, på vilket tidigare förordnanden fullgjorts.

Kap. X. Principer för beräkning av specialistutbildningstjänsternas antal. Genomförandet av den här föreslagna organisationen förutsätter, att man har en uppfattning om hur utvecklingen kommer att gestalta sig inom de olika specialiteterna och vilket behov av läkare, som kommer att föreligga under den närmaste framtiden. I de följande kapitlen komma de sakkunniga att lämna en orientering häröver. Vid beräkningarna, som omfatta tiden t. o. m. år 1960, ha de sakkunniga tagit hänsyn till ersättnings- och utvidgningsbehovet. Vid uppskattningen av ersättningsbehovet ha de sakkunniga beräknat det antal läkare, som kräves för att ersätta de läkare, vilka t. o. m. år 1960

komma att uppnå 65 års ålder. Detta har skett med stöd av sammanställningarna över läkarkårens sammansättning. Specialtabellerna, belysande ersättningsbehovet, ha uppgjorts år 1943, men i desamma ha även upptagits de läkare, som beräknats skola avgå under år 1944. De sakkunniga ha utgått ifrån att läkarna i stort sett upphöra med sin verksamhet vid 65 års ålder. Detta torde vara riktigt för flertalet läkare, som avgå med pension, men gäller ej i samma mån för privatpraktiserande läkare. Då det är ytterst svårt att uppskatta, i vilken omfattning de överåriga läkarna bedriva praktik, ha de sakkunniga i sina beräkningar emellertid helt uteslutit denna grupp. Det fel, som uppstår härigenom, blir ej stort, om man vid beräkningen av ersättningsbehovet ej fäster avseende vid de läkare, som redan nu uppnått 65 år. Felet kommer då endast att motsvara skillnaden mellan antalet överåriga läkare nu och år 1960. Då det inom de olika specialiteterna är fråga om relativt få läkare, torde man kunna bortse från denna skillnad. Vidare måste man räkna med det ersättningsbehov, som uppstår genom dödsfall bland dem, som ej uppnått 65 år. Dödsfallen bland den grupp läkare, som t. o. m. år 1960 komma att uppnå 65 års ålder, inverka ej i någon större grad, då ju dessa läkare ändå beräknas avgå före år 1960. Dessa dödsfall innebära, att en plats, som i varje fall skulle ha krävt en ersättare, blir ledig något tidigare. Avgången genom dödsfall bland övriga läkare har beräknats på ett ungefär med stöd av tillgängliga siffror för den sannolika dödligheten inom olika åldersgrupper. Att göra tillförlitliga beräkningar angående utvidgningsbehovet är vanskligt. De sakkunniga ha dock med stöd av de uppgifter, som de erhållit genom rundskrivelserna till förste provinsialläkarna och landstingen, samt med stöd av uppgifter, som lämnats av konsulterade specialister, försökt att uppskatta även detta. Härvid har hänsyn tagits till såväl behovet av nya tjänster som behovet av praktiserande läkare. Vid dessa beräkningar har det även varit nödvändigt att taga hänsyn till nuvarande antalet oplacerade läkare, vilka ha sin specialutbildning helt eller i det närmaste avslutad. Inom vissa specialområden ha de sakkunniga genom läkarföreningarna kunnat erhålla uppgifter härom. Till en viss ledning har härvid även resultatet av Sylfs rundskrivelse varit. Man torde nämligen kunna förutsätta, att de äldre bland de läkare, som uppgivit sig ämna bli chefsläkare inom en specialitet, redan ha eller inom de närmaste åren komma att nå erforderlig utbildning.

Speciell del. Kap. XI. Tjänsteläkare. Läkarnas antal och fördelning. Tjänsteläkarnas antal och fördelning på olika åldersgrupper framgå av tabell 30. Tabell 3 0 . Tjänsteläkare. Antal och ålders fördelning. Enligt förteckning över svenska läkare 1944. Bitr. dande förste provinsialläkare ej medräknade. Extra prov. läk.

l:e stads läk 2 .

2:e stadsläk.

Stadsläk.

107 106 50 1 _ 8

1 1 4 14 15 1 — 4

3 1 6 9 2 3 2 — 8

6 1 2 4 9 1 2 — 2

9 4 8 K 18 15 1 '— 8

1:« prov. läk.

Prov. läk 1 .

Före 1880 18*0—84 ^85-89 1*90—94 1895-99 1900—U4 1905-09 1910—12 Vakanser

2 6 11 3 2 — — —

18 Summa

24 Födelseår

1 2 3

f.8

KöpingsDistriktso. munici Summa läk. palläk 8 .

— 4

1 — — 5 11 5 2 1 6

19 34 91 154 178 100 10 1 40

7 10 6 15 6

Provinsialläkaren : Visby distrikt äv en l:e pr jvinsialläkare. Däri inräknat 3 sundhetsinspektörei • och 1 bostadsinspektör. Däri inräknat 1 communalläkare.

Ersättnings- och utvidgningsbehov. Förste provinsialläkare pensioneras vid 65 års ålder och provinsialläkare vid 63 års ålder. Provinsialläkare kan dock få kvarstå i tjänst ytterligare 2 år, vilket emellertid numera, bland annat med hänsyn till den goda tillgången på yngre välmeriterade läkare, icke medges. Kommer i framtiden tillgången på läkare att bli mindre god, är det möjligt, att tillstånd härtill kommer att beviljas. I följande sammanställningar räkna dock de sakkunniga med att provinsialläkare avgå vid 63 års ålder. Extra provinsialläkare

75 Tabell 3 1 . Tjänsteläkare. Avgång på grund av överårighet. Provinsialläkare

Tid för avgång 1944—45 1946—50 1951—55 1956—60 Överåriga Summa 1

Stadsläkare'

Distriktsläkare

Summa

12 38 92 135

1 11 18 29 19

3 5 9 10

16 54 119 174 19

382 Förste och andre stadsläkare, stadsläkare, köpings- och municipalläkare.

erhåller pension vid 65 års ålder, men sannolikt kommer flertalet av de nuvarande extra provinsialläkarna att före år 1960 utnämnas till provinsialläkare, varför avgången även för dem har beräknats ske vid 63 års ålder. För ett stort antal stads-, köpings- och municipalläkare äro pensionsförhållandena ännu ej reglerade. Enligt stadsläkarsakkunniga av år 1932 hade endast 36 städer då tillförsäkrat sina läkare pension. De sakkunniga hålla för sannolikt, att pensionsförhållandena för dessa läkare komma att ordnas före år 1960 och att pensionsåldern kommer att sättas till 65 år. De ha räknat med ersättare även för de stadsläkare, vilka nu tjänstgöra trots uppnådda 65 års ålder. Med här angivna beräkningsgrunder blir ersättningsbehovet för de tjänsteläkare, vilka t. o. m. år 1960 uppnå pensionsålder, 382. Fördelningen framgår av tabell 31. De sakkunniga vilja särskilt fästa uppmärksamheten på att ersättningsbehovet fram till år 1950 är förhållandevis litet. Under denna tid kommer det ej att uppgå till 10 läkare per år. Sedermera sker emellertid en betydande stegring. För perioden 1951—1955 är motsvarande behov 24 läkare och för perioden 1956—1960 35 läkare per år. Ersättningsbehovet på grund av tidiga dödsfall har uppskattats till omkring 50. I skrivelse till Kungl. Maj:t den 21 februari 1938 framlade medicinalstyrelsen förslag till ny provinsialläkardistriktsindelning i riket. Enligt detta förslag skulle distriktens antal ökas, de extra provinsialläkardistrikten upphöra samt — med endast två undantag — städer, köpingar och municipalsamhällen med 5 000 invånare eller därutöver bli skyldiga att anställa särskilda tjänsteläkare. Samhällen med ett invånarantal understigande 5 000 föreslogos ingå i provinsialläkardistrikten. Det genomsnittliga antalet invånare per distrikt skulle vid ett genomförande av den föreslagna omorganisationen nedgå från 12 725 till omkring 8 000. Enligt planen skulle ytterligare omkring 170 provinsialläkartjänster erfordras, men, då de extra provinsial-

läkartjänsterna samt vissa stads-, köpings- och municipalläkartjänster samtidigt skulle indragas, skulle totalantalet tjänsteläkare komma att öka med omkring 100. Styrelsens avsikt var, att planen skulle genomföras inom loppet av 10 år. Detta förslag har tjänat till ledning vid inrättandet av nya provinsialläkartjänster. Riksdagen har vid upprepade tillfällen i samband med anvisande av medel till provinsialläkarnas avlönande framhållit, att ett starkt behov föreligger av ökat antal tjänsteläkare på landsbygden. På grund av de inträffade extraordinära förhållandena har planens fullföljande emellertid fördröjts, så att antalet nya tjänster, som riksdagen under åren 1939—1944 sammanlagt medgivit, begränsats till 35. I sina anslagsäskanden för budgetåret 1945/46 föreslog medicinalstyrelsen, att ett 50-tal nya provinsialläkardistrikt inrättades under vart och ett av de närmaste åren, varigenom planen skulle komma till snabbt genomförande. Samtidigt meddelade styrelsen, att dess erfarenheter talade för att man icke kunde stanna vid 1938 års plan som ett slutmål utan nödgades gå vidare för att nå fram till ett medeltal av 4—5 000 invånare per distrikt. I 1945 års statsverksproposition föreslog Kungl. Maj:t inrättandet av 20 nya provinsialläkardistrikt. Under beaktande av de av medicinalstyrelsen anförda omständigheterna ansåg sig emellertid riksdagen i viss mån böra tillmötesgå motionsyrkanden om inrättande från och med den 1 januari 1946 av ett större antal distrikt än Kungl. Maj:t föreslagit. Med hänsyn till den återhållsamhet, som det rådande läget krävde beträffande ökade åtaganden från statens sida, stannade riksdagen vid det i de likalydande motionerna I: 67 och II: 126 framställda förslaget om inrättande av 35 nya distrikt. Riksdagen framhöll jämväl, att med hänsyn till vad medicinalstyrelsen yttrat, en ny plan för rikets indelning i provinsialläkardistrikt måste anses erforderlig. Det är vanskligt att bedöma, i vilken utsträckning nya tjänsteläkarbefattningar i fortsättningen komma att inrättas. Det är anmärkningsvärt, att under åren 1920—1940 endast 65 sådana tjänster tillkommo. Sannolikt kommer emellertid utvecklingen nu att gå snabbare. Man torde kunna utgå från att medicinalstyrelsens förslag av år 1938 kommer att vara genomfört före år 1960, och det förefaller troligt, att utbyggnaden av tjänsteläkarorganisationen vid denna tidpunkt gått längre. Enligt en inom medicinalstyrelsen preliminärt uppgjord plan med distrikt, omfattande 5 750 invånare, bör antalet provinsialläkartjänster ökas med omkring 270. Då samtidigt vissa stads-, köpings- och municipalläkartjänster enligt planen föreslås indragna, uppgår den reella ökningen enligt denna plan till omkring 230 tjänster. Såsom framgår av det föregående, framstår ett ännu lägre befolkningstal, än det som anges i denna preliminära undersökning, som ett framtida önskemål. Hur långt utvecklingen hunnit år 1960, är nu svårt att

förutse. De sakkunniga räkna med åtminstone omkring 200 nya tjänster intill denna tidpunkt. I vilken mån nya stads- och distriktsläkartjänster komma att inrättas, är omöjligt att uttala sig om. Detta kommer att sammanhänga med den öppna sjukvårdens blivande organisation. Då innehavarna av dessa tjänster i stort sett böra ha samma utbildning som de privatpraktiserande läkarna, är det ur utbildningssynpunkt av mindre intresse att söka utreda, i vilken utsträckning läkarna i städerna komma att få ställning som tjänsteläkare. Det totala ersättnings- och utvidgningsbehovet av tjänsteläkare skulle således komma att uppgå till omkring 630 läkare, varav 430 för att tillgodose ersättningsbehovet och 200 för att tillgodose utvidgningsbehovet. För närvarande finnes ett stort antal välmeriterade oplacerade läkare, vilka äro inställda på en framtida verksamhet som tjänsteläkare. De sakkunniga ha av medicinalstyrelsen erhållit en förteckning över läkare, som kunna sägas stå i tur till erhållande av provinsialläkartjänst. Deras fördelning med hänsyn till antalet tjänstår framgår av tabell 32. Det är emellertid att märka, att dessa 42 läkare endast utgöra de mest meriterade i en lång kö iispiranter. Av Sylfs rundfråga framgick, att 222 yngre läkare voro bestämt inriktade på tjänsteläkarbanan. Tabell 3 2 . Tjänsteläkare. Provinsialläkaraspiranternas meriter. Tjänstår

Antal

9 10 11 12

8 16 9 9 Summa

42 Man torde icke kunna räkna med att privatpraktiserande läkare i någon större utsträckning skola slå sig ned på landsbygden. De där rådande förhållandena äro icke gynnsamma för enskild verksamhet. De sakkunniga förorda därför, att den av medicinalstyrelsen föreslagna organisationen utbygges så snabbt som möjligt. Härigenom skulle icke blott landsbygdens hälso- och sjukvård främjas, utan även situationen på läkarbanan förbättras. Såsom de sakkunniga tidigare framhållit, är huvuduppgiften för närvarande att bereda de färdigutbildade läkarna i 35—45-årsåldern definitiva arbetsuppgifter. Det är ett samhällsintresse, att en del av de välmeriterade läkare, som nu finnas att tillgå, snarast kommer i verksamhet på landsbygden. Under 1950-talet kommer det då större ersättningsbehovet att till stor del absorbera nytillskottet.

78 Tabell 3 3 , Tjänsteläkare. Provinsialläkarnas meriter vid första utnämningen 1 9 4 1 — 1 9 4 3 . Antal sökande med utbiMning

Längsta utbildningstid i år

Kortaste utbildningstid

Sjukhus 1 Barnavdelning . . . Epidemisjukhus . . . Öronavdelning . . . Derm, venereol. avd. Kvinno vdelning . . Röntgenavdelning . Sanatorium Sinnessjukhus . . . . Tjänsteläkare . . . . Militärläkare . . . .

18 3 13 3 3 4 3 18 15 18 17

9.0 0.3 1.6 0.4 0.2 1.0 1.0 2.9 2.1 5.0 1.0

3.8 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.6 0.2 0.1 1.1 0.2

5.4 Tjänstår

11.4 Utbildning

1 Medelutbildningstid

1.2 3.2

Utbildning vid odelat lasarett, medicinsk eller kirurgisk avdelning.

Nuvarande utbildning. I tabell 33 ha de meriter sammanställts, som åberopats av de 18 läkare, vilka under åren 1941—1943 utnämnts till sin första tjänst som provinsialeller extra provinsialläkare. Av tabellen framgår, att ingen av dessa läkare har mindre än 10 allmänna tjänstår. Sjukhusutbildningen intager en framträdande ställning, i det att densamma i intet fall varit kortare än 3 år; den längsta tiden har varit 9 år och medeltiden är drygt 5 år. Samtliga ha tjänstgjort på sanatorium, 15 på sinnessjukhus och 13 på epidemisjukhus. Däremot är det endast ett fåtal av dem, som kunnat åberopa utbildning i pediatrik, obstetrik- gynekologi och dermato-venereologi. Av Dahlbergs statistiska undersökning, som omfattat 355 tjänsteläkare, framgår, att de flesta tjänsteläkare efter examen ej tjänstgjort på barnavdelning, barnbördsavdelning eller dermato-venereologisk avdelning. Utbildningen i epidemiologi, hygien och bakteriologi synes ej heller vara särskilt omfattande, men det framgår, att läkarna i större utsträckning skaffa sig sådan utbildning under den senare delen av utbildningstiden. Detta visar, att vissa läkare försöka komplettera sin utbildning på denna punkt, sedan de beslutat att bli tjänsteläkare. Konkurrensen om provinsialläkartjänsterna har under de senaste årtiondena ökat väsentligt. I början av 1920-talet kunde sådan tjänst erhållas redan året efter legitimationen. Utvecklingen framgår av tabell 34, som sammanställts av Dahlberg.

79 Tabell 3 4 . Tjänsteläkare. Provinsialläkare, extra och biträdande provinsialläkare, utnämnda första gången 1 9 1 8 — 1 9 2 0 och 1 9 3 8 — 1 9 4 0 . Antal år mellan legitimation och första utnämning

1918—1920

1 2— 3 4— 8 9—12 >12

11 16 3 2 4

1938—1940

— — 39 8

47 Medelålder vid legitimation . .

30.6 år

29.1 år

Medelålder vid utnämningen .

34.8 år

40.1 år

Summa

Behov av utbildning. Behovet av utbildning ställer sig något olika för olika tjänsteläkare. Formellt ha visserligen dessa läkare i stor utsträckning samma uppgifter rörande den allmänna hälso- och sjukvården samt den personligt lämnade läkarvården, men i realiteten föreligga ganska många skiljaktigheter med avseende på verksamheten. Förste provinsialläkare och förste stadsläkare i de större städerna ha framför allt socialmedicinska uppgifter, och av dem kräves särskild utbildning i detta ämne. För att tillgodose detta utbildningsbehov anordnas ämbetsläkarkurser, vilka komma att närmare omnämnas i det följande. Stads-, köpings- och municipalläkarnas arbete växlar med samhällenas invånarantal. Tjänsteläkare i samhällen med mindre än 2 500 invånare ha icke arbetsuppgifter, som äro jämförbara med arbetsuppgifterna i ett ordinärt provinsialläkardistrikt. Detta torde dock ej motivera, att lägre krav ställas på dessa tjänsteläkare än på andra. En viss särställning intaga stadsdistriktsläkarna, vilka framför allt ha sjukvårdande uppgifter. Såsom stadsdistriktsläkare tillsättas ofta läkare med en relativt lång utbildning i invärtes medicin eller i denna disciplin närstående grenar. Stadsdistriktsläkaren är mer att betrakta som en ackordsläkare, anställd av staden för att tillgodose de mindre bemedlade med en god sjukvård. Förutom god utbildning i invärtes medicin bör distriktsläkaren äga förtrogenhet med socialmedicin, varför det är lämpligt, att han genomgår tjänsteläkarkurs. Vad här sagts om stadsdistriktsläkare kan även gälla för andre stadsläkare, vilka i regel ha liknande uppgifter.

80 För behörighet till tjänsteläkarbefattning fordras för närvarande minst 8 månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning, varav minst 4 månader skola vara fullgjorda vid lasarett eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av sjukhus. På grund av de stora krav, som numera måste ställas på tjänsteläkarna, kan man icke anse denna utbildningstid tillräcklig. Enligt de sakkunnigas åsikt bör utbildningen vid odelat lasarett, medicinsk eller kirurgisk avdelning uppgå till minst 1, högst 4 år. Det bör framhållas, att en längre sjukhusutbildning icke är nödvändig och ur vissa synpunkter ej heller önskvärd (se sid. 52 ff.). Tjänsteläkarna ha utöver grundutbildning behov av randutbildning inom olika specialområden, vilket belyses av följande redogörelse för vissa av tjänsteläkarnas arbetsuppgifter. Provinsialläkare är, om han därtill av medicinalstyrelsen förordnas, skyldig att biträda vid den förebyggande mödra- och barnavården inom distriktet. Är han bosatt i landskommun, är han alltid medlem av barnavårdsnämnden. Stadsläkare är skyldig att vara ledamot av denna nämnd, om han därtill utses. De sakkunniga anse det väsentligt, att en blivande tjänsteläkare äger utbildning i pediatrik utöver den, som ingår i licentiatexamen. Denna utbildning borde omfatta minst 3 månader vid barnsjukhus. Såsom kommer att framgå av det följande (sid. 148), möter det emellertid för närvarande på grund av brist på utbildningsplatser stora svårigheter att tillgodose detta utbildningsbehov. En av tjänsteläkarnas viktigaste arbetsuppgifter är att inom distriktet bekämpa spridningen av smittsamma sjukdomar, vilket icke blott gäller de i epidemilagen nämnda sjukdomarna utan även andra. Det är därför av stor betydelse, att hans kunskaper och erfarenhet i dessa sjukdomars diagnostik, terapi och profylax äro så aktuella som möjligt. Utöver den utbildning i epidemiologi, som ingår i studierna till licentiatexamen, bör en tjänsteläkare enligt de sakkunnigas uppfattning ha tjänstgjort 3 månader vid epidemisjukhus. I en skrivelse till Konungen den 19 juni 1944 uttalar sig medicinalstyrelsen för en liknande utbildning. För att möjliggöra denna utbildning föreslå de sakkunniga inrättandet av ett antal stipendier (sid. 107). Beträffande förlossningsvården har provinsialläkaren tillsyn över barnmorskornas verksamhet inom distriktet, och det är vanligt, att tjänsteläkaren handhar vården vid de smärre förlossningsanstalterna inom distriktet. Det är emellertid tydligt, att tjänsteläkarna taga allt mindre del i förlossningsvården. Av medicinalstyrelsens redogörelse för den allmänna hälsooch sjukvården för år 1940 framgår, att år 1933 32 procent av antalet levande födda barn förlöstes på förlossningsanstalter, förlossningshem därvid ej medräknade. Motsvarande siffra för år 1940 är 65 procent. På de platser och i de distrikt, där numera förlossningshem av något slag finnas,

81 Tabell 3 5 . Antalet barnaföderskor och av läkare utförda förlossningsoperationer i hemmen eller å anstalt, som ej särskilt redovisas såsom förlossningsavdelning, åren 1 9 2 0 — 1 9 4 0 . Operationer Ar

1<^0 1925 1930 1935 1940

Antal barnaföderskor

116642 87 202 70 258 52 563 30 623

Lösning av efterhörd

Vändning

Tång

691 763 609 379 151

239 163 118 69 70

1888 1661 1513 915 281

utförda

av

läkare

Trubbig hake

Skarpa instrument

Summa

Barna- . föderskor på förlossningshem

27 23 20 3 7

65 51 58 34 16

2 910 2 661 2318 1400 525

2 343 2 938 5816 7 084 6 378

torde det höra till undantagen, att tjänsteläkaren tillkallas för en förlossning i hemmet. Sker detta vid någon komplikation eller eljest, torde resultatet i regel bli, att patienten remitteras till anstalts vård. I tabell 35 har med ledning av uppgifter, hämtade ur barnmorskornas dagböcker åren 1920—1940, gjorts en sammanställning över antalet barnaföderskor och av läkare utförda förlossningsoperationer i hemmen eller å anstalt, som ej särskilt redovisas såsom förlossningsavdelning. Sammanställningen visar, att hemförlossningarna och förlossningsoperationerna utanför anstalt väsentligt minskat under nämnda tidsperiod. I tabellen har även införts uppgift å antalet förlossningar på de förlossningshem, vilka ej räknas som förlossningsanstalter. Antalet barnaföderskor på dessa hem har kraftigt ökat. Den slutna förlossningsvården med särskilda förlossningsavdelningar vid lasarett och sjukstugor är ännu ej på långt när utbyggd i den utsträckning, som planlagts, och antalet hemförlossningar kommer därför att undergå en ytterligare minskning. Behovet av utbildning i obstetrik ställer sig så olika för olika tjänsteläkare, att de sakkunniga icke anse, att man bör uppställa ett generellt krav på utbildning utöver licentiatexamen i detta ämne. Vid uppgörandet av förslag och avgivandet av förord till tjänsteläkarbefattningar torde emellertid medicinalstyrelsen komma att fästa särskilt avseende vid utbildning i obstetrik i de fall, där tjänsteläkaren är läkare vid förlossningsanstalt eller där han av andra skäl bör äga särskilda kvalifikationer för obstetrisk verksamhet. Tjänsteläkare skall verkställa kostnadsfri undersökning och behandling enligt lag angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar. Det har från visst håll framhållits, att tjänsteläkarna borde erhålla en grundligare utbildning i venereologi än den som ges under studietiden. Sådan utbildning bör 6

enligt de sakkunnigas mening i erforderlig omfattning kunna meddelas i samband med tjänsteläkarkursen. Tuberkulosen är en av de svåraste folksjukdomarna, och till dess bekämpande måste varje tjänsteläkare medverka. Provinsialläkare är, om han därtill förordnas, skyldig att vara läkare vid distriktsdispensär, och det har mångenstädes vunnit hävd, att stadsläkare äro dispensärläkare. De sakkunniga anse, att en tjänsteläkare lämpligen bör ha tjänstgjort minst 2 månader vid sanatorium, medicinsk tuberkulosavdelning eller fristående centraldispensär. Provinsialläkare är skyldig att öva tillsyn över vissa sinnessjuka, sinnesslöa och fallandesjuka. Vården av de sinnessjuka tenderar dock alltmer att specialiseras till sinnessjukhusen, och genom hjälpverksamheten vid dessa har tjänsteläkaren fått mindre med sinnesjuka att göra än förr. De flesta tjänsteläkare komma dock under alla förhållanden att vara tvungna att omhändertaga sinnessjuka och att många gånger inleda en första behandling, liksom de också efter utskrivningen från sinnessjukhusen ofta nog få taga hand om dessa patienter i hemorten. Det torde därför vara av värde för en tjänsteläkare att ha tjänstgjort minst 2 månader på sinnessjukhus. Sammanfattningsvis kan sägas, att den önskvärda utbildningen för en tjänsteläkare utgör omkring 5 år, varav ungefär halva tiden bör komma på utbildning vid odelat lasarett, medicinsk och kirurgisk avdelning och halva tiden på randutbildning inom ovannämnda specialområden. Tjänsteläkar- och ämbetsläkarkurser. För utbildning i socialmedicin anordnas tjänsteläkarkurser och ämbetsläkarkurser. Tjänsteläkarkursen är avsedd för provinsialläkare och därmed jämställda tjänsteläkare, ämbetsläkarkursen för förste provinsialläkare och därmed jämställda förste stadsläkare. Tjänsteläkarkurserna anordnades tidigare av medicinalstyrelsen men omhänderhas numera av statens institut för folkhälsan. Kurserna omfatta 7 a 8 veckor, och undervisning meddelas vid föreläsningar och demonstrationer; de förra ha omfattat omkring 150 och de senare 34 timmar. Vid de kurser, som hållits åren 1940 och 1943, var deltagarantalet 15 respektive 9. Av dessa voro 14 provinsialläkare, 1 extra provinsialläkare, 4 stads- eller municipalläkare, 1 förste underläkare samt 4 läkare utan tjänst. Undervisningen har omfattat följande ämnesgrupper: befolknings- och medicinalstatistik, allmän hygien med epidemiologi, barnavård och skolhygien, bostadshygien, yrkeshygien, näringshygien, moderskapsvård, sexualhygien, sociallagstiftning, medicinal- och hälsovårdslagstiftning, öppen och sluten sjukvård, samhällets försäkrings väsen samt psykisk hälsovård.

83 Kursen är avgiftsfri. Enligt år 1938 utfärdade bestämmelser må styrelsen för institutet tilldela högst 20 i statens, landstings eller kommuns tjänst anställda läkare stipendier för deltagande i kursen å högst 500 kronor. Medicinalstyrelsen fördelar stipendierna, varvid avseende skall fästas vid skicklighet och nit samt vid inom distriktet rådande förhållanden .Kurserna äro ej obligatoriska för tjänsteläkare, och det är sannolikt, att flertalet av dem icke genomgått någon kurs. Endast ett fåtal av de läkare, som under åren 1941—1943 tillträtt sin första tjänst såsom provinsial- eller extra provinsialläkare, har sålunda kunnat åberopa denna merit. Det har diskuterats, huruvida det är mest lämpligt, att tjänsteläkarkursen genomgås före tillträdet av en tjänsteläkarbefattning eller först senare. För det förra alternativet talar det förhållandet, att en tjänsteläkare lämpligen redan före utnämningen äger de kunskaper, som kursen avser att meddela. Å andra sidan är det en allmän erfarenhet, att läkare, som icke ha tämligen ingående praktisk erfarenhet av tjänsteläkarnas arbetsuppgifter, ej till fullo kunna tillgodogöra sig undervisningen. Denna är av betydligt större värde för de något äldre och mera erfarna tjänsteläkarna. De sakkunniga finna det vara en brist, att dessa kurser icke äro obligatoriska för tjänsteläkarna. Även om utbildningen i socialhygien och socialmedicin till medicine licentiatexamen, såsom de sakkunniga föreslagit, kommer att utvidgas, kan denna undervisning icke anses vara tillfyllest med hänsyn till de vidgade uppgifter inom socialmedicinen, som numera åvila tjänsteläkarna. Tjänsteläkarkurs bör dock ej uppställas såsom ett behörighetskrav för ernående av tjänsteläkarbefattning, men föreskrift bör meddelas, att sådan kurs skall ha fullgjorts senast 5 år efter det att vederbörande utnämnts till tjänsteläkarbefattning. Redan nu utnämnda tjänsteläkare böra emellertid icke åläggas att fullgöra kursen. Kurserna böra enligt de sakkunnigas mening ha ungefär samma omfattning och organiseras på samma sätt som för närvarande, dock bör utbildningen i venereologi och sexualhygien något utökas (jfr nedan sid. 138 f.). Antalet deltagare bör ej överstiga 15. Stipendier böra utgå till samtliga deltagare, som på ett nöjaktigt sätt genomgått kursen; de skola således icke vara reserverade för i statens, landstings eller kommuns tjänst anställda läkare. Man får räkna med att 2 kurser behöva anordnas årligen. Såsom regel böra kurserna ordnas av institutet för folkhälsan, men det bör icke föreligga något hinder, att, om så befinnes lämpligt, annan huvudman eller institution anordnar kurs, varvid dock bör krävas, att programmet fastställes av medicinalstyrelsen. Ämbetsläkarkursen. Enligt nu gällande behörighetskrav skall en förste provinsialläkare ha tjänstgjort minst 2 år såsom tjänsteläkare samt kunna förete intyg dels rörande fullgjorda speciella studier och därunder förvärvad skicklighet bland annat i allmän hälsovård, dels ock att han besitter

noggrann författningskunskap inom de områden, som falla inom förste provinsialläkarens tjänsteverksamhet. I allmänhet förvärvas numera den särskilda teoretiska utbildningen genom fullgörandet av ämbetsläkarkurs. Medicinalstyrelsen fastställer programmet för dessa kurser. De senaste kurserna ha hållits vid statens institut för folkhälsan. Kurserna ha omfattat omkring 180 undervisningstimmar, fördelade på 6 veckor. Deltagarantalet har varit begränsat till 10, vilket ur undervisningssynpunkt ansetts vara det mest lämpliga. Kursen står öppen för varje legitimerad läkare och skall vara avgiftsfri för högst 10 läkare med företräde för den, som är anställd i statens, landstings eller kommuns tjänst. Medicinalstyrelsen må tilldela en var av högst 7 läkare, som önska deltaga i kursen, stipendium å högst 700 kronor för bevistande av densamma. De sakkunniga föreslå, att dessa kurser bibehållas vid sin nuvarande organisation. Stipendium bör dock utgå till samtliga deltagare. För att utbytet av kursen skall bli det avsedda, bör tillträde i regel lämnas endast den läkare, som varit verksam minst 2 år som tjänsteläkare. Tjänsteläkarvikariatens utbildningsvärde. Tjänstgöring hos provinsialläkare. Den praktiska läkarutbildningen såväl före som efter legitimationen är i huvudsak förlagd till sjukhus och polikliniker. Man har med rätta framhållit, att utbildningen härigenom blir ensidig och att det vore en fördel, om den i större utsträckning kunde knytas till den utanför sådana anstalter utövade hälso- och sjukvården. En viss tids tjänstgöring hos provinsialläkare eller såsom vikarie för tjänsteläkare skulle utgöra ett värdefullt komplement till den allmänna läkarutbildningen. Samarbetet mellan den öppna och slutna sjukvården skulle främjas, om sjukhusläkarna i gemen ägde en mer ingående kännedom om de förhållanden och de förutsättningar, under vilka den allmänt verksamme läkaren särskilt på landsbygden har att arbeta. De skulle genom en sådan tjänstgöring få större förutsättningar att bedöma indikationerna för sjukhusvård och större möjlighet att ange lämpliga riktlinjer för efterbehandlingen. De privatpraktiserande läkarna skulle få en för deras verksamhet betydelsefull praktisk erfarenhet av socialmedicinskt arbete. I vilken mån en sådan utbildning bör och kan genomföras, måste noga övervägas. Man måste taga ställning till dels om behovet är så stort, att det motiverar mer genomgripande åtgärder, dels ock vilka förutsättningar, som föreligga för en sådan utbildnings genomförande. Medicinalstyrelsen föreslår numera icke någon till provinsialläkare, som ej under minst 1 år tjänstgjort som tjänsteläkare och därvid visat sig ägu nödiga kvalifikationer för en sådan tjänst. Samtliga tjänsteläkare torde

85 Tabell 3 6 . Vid ansökan till underläkartjänst åberopad tjänstgöring som provinsial- eller stadsläkare. Tid

Antal

1— 2 mån. 3— 4 » 5— 6 » 7— 8 » 9-10 • 11—12 » >12 »

62 55 26 12 2 17 13

Summa

också numera redan före sin utnämning ha varit verksamma i den öppna sjukvården. De sakkunniga ha närmare studerat de allmänt praktiserande läkarnas utbildning — en redogörelse härför kommer att lämnas i det följande — och därvid funnit, att av 275 allmänpraktiker 140 ha under någon tid tjänstgjort såsom provinsialläkare eller stadsläkare. Av 307 läkare, som under tiden januari — oktober 1943 sökt underläkartjänst vid odelat lasarett, medicinsk eller kirurgisk avdelning samt sanatorium, ha 187 åberopat tjänstgöring som provinsial- eller stadsläkare såsom merit. Omfattningen av denna tjänstgöring framgår av tabell 36. Det är tydligt, att många läkare redan nu under någon tid varit verksamma som tjänsteläkare. Om en provinsialläkare till följd av svårare epidemi eller sjuklighet inom distriktet är i behov av biträde i sjukvården, kan medicinalstyrelsen enligt allmänna läkarinstruktionen förordna extraläkare. Under senare år ha extraläkare förordnats, även då provinsialläkare på grund av alltför stor arbetsbörda icke kunnat på ett tillfredsställande sätt handha sjukvården inom distriktet, t. ex. under tider, då denne verkställer skolbarnsundersökning eller utför tjänsteresor för tillsyn av den allmänna hälsovården. Extraläkare ha även förordnats i en del fall, där provinsialläkaren på grund av sjukdom eller eljest ej förmått bära hela arbetsbördan inom distriktet. År 1943 anhöll svenska provinsialläkarföreningen hos medicinalstyrelsen om utredning rörande förordnande av extraläkare inom distrikten. Föreningen framhöll den stora arbetsbörda, som ålåge provinsialläkarna, samt att dessa i många fall ej kunde medhinna alla de uppgifter inom den förebyggande vården och hälsovården, som numera åvilade dem. Inom medicinalstyrelsen har med anledning härav verkställts en utredning angående denna fråga. Samtliga förste provinsialläkare utom 2 ha i huvudsak biträtt provinsialläkarföreningens ståndpunkt och vitsordat ett stort behov av extraläkare. Den tid, under vilken extraläkare vore önskvärd, anges olika. 117 distrikt har extra-

läkare ansetts vara behövlig under hela året, under det att i 155 distrikt sådant behov funnits endast under viss del av året, från 2 a 3 veckor upp till ett större eller mindre antal månader. Tjänstgöring i öppen vård i utbildningssyfte kan således äga rum antingen på vikariats- eller vakansförordnanden eller på förordnanden som extraläkare. Ett förslag, innebärande att varje läkare under 3 månader skulle tjänstgöra som provinsialläkare, torde teoretiskt sett vara genomförbart. Räknar man med att 150 läkare årligen skulle ha denna utbildning, kunde envar av dem fullgöra semestervikariat för 2 provinsialläkare. Organisationen förutsätter, att ifrågavarande läkare kunna göra sig fria från annat arbete vid tidpunkten för vikariaten. Man måste dock ställa sig tveksam inför ett sådant förslag. Det innebär, att man i mycket stor utsträckning såsom semestervikarier skulle förordna läkare, vilka aldrig tidigare varit självständigt verksamma i öppen sjukvård. Härigenom skulle sjukvårdens intresse i viss mån åsidosättas. För närvarande förordnas på dessa vikariat i stor utsträckning äldre och erfarna läkare, vilka samla meriter för tjänsteläkarbefattning. Det är givet, att dessa läkare äga bättre kvalifikationer att på ett tillfredsställande sätt fylla tjänsteläkarens mycket ansvarsfulla arbete. Skulle läkare, som icke äga intresse eller fallenhet för sådan verksamhet och som helt äro inriktade på andra uppgifter, mer eller mindre mot sin vilja tvingas ut som vikarier för provinsialläkare, finge man sannolikt räkna med en del ogynnsamma konsekvenser härav. På grund av här framförda synpunkter ha de sakkunniga, trots att de i princip sympatisera med tanken på en viss tjänsteläkarutbildning för alla läkare, icke ansett sig nu kunna framlägga förslag, innebärande att samtliga läkare skulle hänvisas att under viss tid tjänstgöra såsom provinsialläkare. Inrättas ett större antal extraläkartjänster hos provinsialläkare, kommer denna fråga i ett nytt läge. En extraläkare är underordnad den ordinarie provinsialläkaren och kan åtminstone i viss utsträckning konsultera denne. Man behöver därför icke ställa samma krav på en sådan läkare, som på en vikarierande tjänsteläkare. Dessa extraläkartjänster skulle därför kunna betraktas såsom utbildningsplatser, och vid förordnandet borde hänsyn tagas till vederbörandes behov av utbildning. De sakkunniga anse dock, att denna utbildningsfråga ej i högre grad bör få påverka provinsialläkarorganisationens utformande. Härvid måste nämligen i första hand sjukvårdens allmänna krav beaktas. Det är sannolikt, att provinsialläkardistrikten komma att minskas i storlek, så att behovet av extraläkare helt bortfaller.

87 Under nuvarande förhållanden vilja de sakkunniga därför icke föreslå någon obligatorisk tjänstgöring hos provinsialläkare. Skulle i en framtid förutsättningar härför skapas, bör denna fråga tagas under förnyat övervägande. Skulle det t. ex. visa sig, att bortåt 150 provinsialläkare under viss del av året behöva biträde av extraläkare, vore det ur utbildningssynpunkt önskvärt, att detta behov täcktes genom att varje yngre läkare ålades att fullgöra ett sådant förordnande. Den obligatoriska utbildningstiden bör dock icke överstiga 3 månader.

Kap. XII. Militärläkare. Läkarnas antal och fördelning. Den militära sjukvården har under de senaste åren undergått en betydande omorganisation och utbyggnad, och ett flertal tjänster har tillkommit eller beslutats, sedan de sakkunniga gjorde sin sammanställning över läkarkårens sammansättning. Den ökning av antalet militärläkare, som härigenom kommit till stånd, ha de sakkunniga, såsom framgår av tabell 37, beräknat till omkring 40. Tabell 37. Militärläkare. Antal läkare. Läkare vid garnisonssjukhusen, vid fältläkarkåren och i fältläkarkårens och marinläkarkårens reserver ej inräknade. Antal militärAntal militärläkare enligt läkare enligt de sakkun1942 års förnigassammansvarsordning ställning Armén . . . . Marinen . . . Flygvapnet .

81 53 14

103 56 27

Summa

186 Ersättnings- och utvidgningsbehov. Av tabell 38 framgår, att av nuvarande militärläkare 60 komma att avgå till och med år 1960. Ersättningsbehovet på grund av tidiga dödsfall kan uppskattas till 10.

88 Tabell 3 8 . Militärläkare. Avgång på grund av överårighet. Tid

.

Antal

för avgång 1946—50 1951-55 1956-60 Summa

14 13 33 60

De sakkunniga räkna ej med att någon utökning av militärläkarkåren utöver den, som redan nu beslutats, kommer till stånd före år 1960.

Nuvarande utbildning. Såsom kompetensvillkor för bataljonsläkare vid truppförband gäller bland annat, att vederbörande skall ha fullgjort den sjukhustjänstgöring, som är stadgad för behörighet till provinsialläkartjänst. Vidare fordras viss militär tjänstgöring. Såväl antalet sökande till bataljonsläkartjänsterna som de sökandes utbildningsstandard har varit i hög grad växlande. Bataljonsläkartjänsterna vid truppförband synas i allmänhet endast vara lockande, i den mån praktikmöjligheterna i förläggningsorten anses goda. Under gynnsamma förhållanden lockar en dylik tjänst sökande med en genomsnittlig sjukhusutbildning av 5 år. Vid truppförband däremot, som äro förlagda å ort, där antalet praktiserande läkare bedömes vara tillräckligt eller där stor läkartäthet anses vara för handen, ha tjänsterna ledigförklarats utan att någon sökande anmält sig första gången (t. ex. T 1 i Linköping, A 4 i Östersund, I 21 i Sollefteå) . Bataljonsläkartjänsterna vid fältläkarkåren innehas huvudsakligen av underläkare vid kliniker och större sjukhus, och de sökande till dessa tjänster äro ofta mycket högt kvalificerade. Vid upprättandet av förslag till beställning såsom bataljonsläkare vid truppförband skall hänsyn tagas till tjänståldern som läkare vid armén, till beskaffenheten av föregående tjänstgöring som militärläkare och särskilt det sätt, på vilket denna blivit bestridd, samt till sådana meriter, vilka äga betydelse för verksamhet såsom militärläkare, såsom goda kunskaper i medicin, kirurgi och hygien, väl vitsordad tjänstgöring på sjukhus eller andra medicinska institutioner. De sakkunniga ha icke funnit skäl föreligga att närmare ingå på militärläkarkursernas organisation och omfattning.

89 Behov av utbildning. Med hänsyn till att truppförbandsläkaren vid tillträdandet av sin befattning anses icke böra ha överskridit 35-årsåldern, synes 3—4 års sjukhustjänstgöring efter medicine licentiatexamen vara den lämpligaste utbildningen. Den bör omfatta medicin, kirurgi, hygien och epidemiologi. En utbildning av omkring 1—2 år i medicin eller dess bidiscipliner (sanatorium, sinnessjukhus, nevrosanstalter), 1—2 år på odelat lasarett eller kirurgisk avdelning samt tillhopa 1—V/2 år i hygien och epidemiologi synes vara ändamålsenligt avvägd för en militärläkare.

Kap. XIII. Allmänpraktiserande läkare. Läkarnas antal och fördelning. D e sakkunnigas undersökning rörande läkarkårens sammansättning årsskiftet 1941—1942 företogs bland annat för a t t få utrönt antalet privatpraktiserande läkare. D e t t a har varit förenat med betydande svårigheter. D e t är sålunda ej alltid lätt a t t avgränsa de privatpraktiserande mot de olika grupperna av läkare med tjänst. Dessa svårigheter belysas av följande exempel. Järnvägsläkare och fängelseläkare, vilka ej inneha annan tjänst, ha förts som privatpraktiserande, trots a t t de inneha befattningar, som äro förenade med tjänstårsrätt. D e t t a gäller 36 av 148 järnvägsläkare och 13 av 33 fängelseläkare. Bataljonsläkare vid fältläkarkåren samt marinläkare utan helårstjänstgöring, vilka ej inneha även annan tjänst, ha av de sakkunniga förts till militärläkarkåren; skulle så ej skett, skulle ytterligare 7 läkare ha tillförts gruppen privatpraktiserande. Poliklinikläkarna vid de större sjukhusen, bland a n n a t undervisningssjukhusen i Stockholm, ha förts såsom sjukhusläkare, under det a t t en del läkare vid fristående specialpolikliniker förts såsom privatpraktiserande. D e till gruppen privatpraktiserande förda läkarna inneha således i ej ringa utsträckning befattningar av skilda slag. I vilken omfattning så är förhållandet, kunna de sakkunniga ej närmare ange. Här må endast anföras en del ytterligare exempel på sådana läkare: bruksläkare, ackordsläkare, skolläkare, försäkringsläkare, badläkare, fartygsläkare, läkare vid vissa epidemisjukhus, vid hem för kroniskt sjuka, vid vårdanstalter o. s. v. Ännu svårare än a t t avgränsa gruppen privatpraktiserande mot de olika grupperna av läkare med tjänst är det a t t avgränsa den mot de läkare, vilka varken inneha tjänst eller utöva egen praktik, d. v. s. dels de läkare, vilka ej längre utöva läkarverksamhet (t. ex. gifta kvinnliga läkare utan

90 praktik samt sjuka läkare), dels också gruppen vikarierande läkare. En uppdelning har här kunnat ske endast genom ett ställningstagande i varje enskilt fall. Undersökningen har givit vid handen, att vid årsskiftet 1941/42 i Sverige funnos 564 privatpraktiserande läkare, av vilka 270 voro specialister och 294 allmänpraktiker. De sakkunniga ha då ej medtagit läkare över 65 år. Det är av intresse att konstatera, att de privatpraktiserande läkarna således äro i det närmaste lika många som tjänsteläkarna. Här lämnas endast redogörelse för resultatet av en av de sakkunniga företagen specialundersökning rörande allmänpraktikernas utbildning och därmed sammanhängande frågor; specialistutbildningen behandlas framför allt i senare kapitel. Man måste emellertid beakta, att ej så få specialister vid sidan av sitt egentliga verksamhetsområde även utöva allmänpraktik. Sålunda kan nämnas, att enligt Stockholms läkarförenings förteckning över läkare, utövande enskild praktik (1942), drygt 40 procent av de läkare, som erhållit rätt att annonsera specialitet, även voro verksamma som allmänt praktiserande läkare. Av de 294 allmänpraktikerna ha i följande sammanställningar 19 uteslutits, nämligen 14 läkare, födda år 1886 eller tidigare, vilka under ett föregående skede innehaft tjänst, samt av olika skäl ytterligare 5 läkare. Undersökningen omfattar således 275 läkare. I Svenska läkartidningen (1944, sid. 1998) har publicerats en statistisk undersökning rörande privatläkarkåren. Denna undersökning har utförts av fil. lic. Gösta Ahlberg på uppdrag av Sveriges privatpraktiserande läkares förening. Gruppen privatpraktiserande läkare har i denna sammanställning ej avgränsats efter fullt samma linjer som i de sakkunnigas utredning, och någon uppdelning på allmänpraktiker och privatpraktiserande specialister har ej företagits. I undersökningen ha inbegripits 495 läkare, och den statistiska undersökningen grundar sig framför allt på 308 svar (62 procent av samtliga tillfrågade) på en rundfråga till dessa läkare. Denna undersökning kommer här att benämnas »Ahlbergs undersökning av privatläkarkåren» . Hur allmänpraktikerna fördela sig på olika orter, uppdelade med hänsyn till folkmängden, framgår av tabell 39. Tabell 3 9 . Allmänpraktiker. Fördelning med hänsyn till orter med olika folkmängd. Antal

Stockholm och Göteborg Övriga städer och orter med mer än 10 000 innevånare Städer och orter med mindre än 10 000 innevånare .

70 98 107 Summa 275

91 Av de praktiserande specialisterna äro över 90 procent verksamma i städer med mer än 30 000 invånare. Siffrorna belysa det kända förhållandet, att allmänpraktikerna i motsats till specialisterna i rätt många fall slå sig ned även i mindre samhällen. Av tabell 40 framgår, att så synes ha varit fallet i något ökad utsträckning under det senaste årtiondet. Tabell 4 0 . Allmänpraktiker. Fördelning på olika orter under olika tidsperioder. Antalet år 1942 verksamma allmänpraktiker, som öppnat praktik

Or t

före år 1931

åren 1931—1940

Stockholm och Göteborg Övriga städer och orter med mer än 10 0U0 invånare Städer och orter med mindre än 10 000 invånare

30 %

23 %

41 %

53 B2%

29%

Summa

74 166

4 ha öppnat praktik år 1941, för 5 saknas uppgift

Antalet år 1942 verksamma allmänpraktiker, som öppnat praktik under olika tidsperioder, framgår av tabell 41. Man kan konstatera en ökning fram till år 1930. Under de följande två 5-årsperioderna har antalet läkare, som öppnat praktik, i medeltal hållit sig vid omkring 16—17 för år. De högsta talen komma på åren 1936 och 1937 med respektive 23 och 22. Härefter sker en sänkning till omkring 10, vilken sannolikt beror på de militära inkallelserna. Dels ha dessa medfört förbättrade möjligheter för de yngre läkarna att erhålla vikariat, dels är det särskilt vanskligt att inarbeta en praktik under en tid, då man måste räkna med att för längre perioder få avbryta densamma. Tabell 4 1 . Antalet år 1942 verksamma allmänpraktiker, som öppnat praktik under olika tidsperioder. Tidsperioder

Antal

1906—1920 1921-1925 1926—1930 1931—1935 1936—1940

16 22 62 86 80

Summa

266 1

Medeltal år

_ 4 12 17 16

1 4 ha öppnat praktik år 1941, för 5 saknas uppgift.

92 För jämförelses skull anföres i tabell 42 antalet år 1942 verksamma praktiserande specialister, som öppnat praktik under olika tidsperioder. Det framgår, att tendensen här i stort sett är densamma. En ökning kan sålunda iakttagas fram till år 1930, varefter antalet hållit sig ungefär konstant. Här föreligger dock ej någon säker nedgång under de senaste åren. Tabell 4 2 . Antalet år 1 9 4 2 praktiserande specialister, som öppnat praktik under olika tidsperioder.

Tidsperioder

Medicin

-1^20 1921—1925 1926-1930 1931—1935 1H36—1940 1941 Tidpunkt okänd . .

11 8 12 26 23 3

Summa

Nervsjukd. och psykiatri 4 1 6 7 6

Barnsjukd.

Kirurg. OrtoÖron- Hudsjukd. pedi. Tand- Ogon- näs- o. och och Fysik. sjukd. sjukd. hals- köns- Summa kvinnosjukd. sjukd. beh. sjukd.

—•

8 1 11 13 12 3

5 4 5 6 9 2

—

—

—

1 1 1 1

2 2 3 5 4

—

—

1 2 1 3 4 4

—

—

—

—

—

—

7 3 4 6 7

9 6 1 2 3

—

—

48 27 44 69 69 12

I vilken utsträckning läkare, legitimerade under olika tidsperioder, blivit allmänpraktiker, framgår av tabell 43. Av de läkare, som legitimerats under 5-årsperioderna 1926—1930 och 1931—1935, ha 13 procent etablerat sig som allmänpraktiker. Av de läkare, som legitimerats under tidsperioden 1936—1940, har ett visst antal öppnat allmän praktik efter tidpunkten för undersökningen, vilket till en del förklarar den låga procentsiffran för denna tidsperiod. Tabell 4 3 . Antalet allmänpraktiker i förhållande till antalet legitimationer under olika tidsperioder.

Tidsperiod

Totala antalet läkare, som legitimerats under angiven tidsperiod

Antalet härav verksamma så som allmänpraktiker vid årsskiftet 1941/42

Antalet allmänpraktiker i % av totalantalet

1906-1920 1921—1925 1926-1930 1931—1935 1936-1940

787 564 681 681 768

27 37 88 88 34

3 7 13 13 4

Summa 1

1 legitimerad år 1941.

274 1

93 Ersättnings- och utvidgningsbehov. Allmänpraktikernas åldersfördelning framgår av tabell 44. Ersättningsbehovet på grund av uppnådd 65 års ålder uppgår till 101. Antalet tidiga dödsfall har uppskattats till omkring 26. Tabell 4 4 . Allmänpraktiker. Åldersfördelning. Födelseår

Antal

1879—1880 1881—1885 1886—18!t0 1891—1895 1 8 9 6 - l v 00 1901—1905 1906—1910 lyil—1912 Okänt

8 11 33 49 78 86 16 2 2 Summa

285 1

1 Hänför sig till samtliga 2£14 allmänpraktiker. 9 födda åren 1877—78 ej medtagna.

Utvidgningsbehovet är omöjligt att mera exakt ange, och de sakkunniga få angående denna fråga hänvisa till vad i kapitel IV anförts om läkarbehovet. Här skall endast anföras en del ytterligare synpunkter. De allmänpraktiserande läkarna ha en stor uppgift att fylla i samhället, och deras verksamhet bör understödjas och främjas. Man hör ofta allmänheten klaga över att äldre tiders husläkare försvunnit. Denna läkartyp kommer troligen aldrig att återuppstå, men det torde föreligga ett stort behov av allmänt orienterade läkare, som kunna övertaga hans arbetsuppgifter. Sjukkasseväsendets utveckling torde vidare komma att medföra ett ökat behov av allmänpraktiker. Man kan icke syssla med hithörande problem utan att frapperas därav, att det stora flertalet läkare icke gärna tänker sig sin framtid som iallmänpraktiker. Trots den hårda konkurrensen om nu tillgängliga tjänster och trots de ekonomiska svårigheter, mot vilka de unga läkare, som söka sig fram på sjukhusbanan, ofta ha att kämpa, äro endast 9 procent (1942) av de läkare, som ej uppnått 65 år, verksamma som allmänt praktiserande, och av dessa har sannolikt en ej ringa del från början tänkt sig en annan framtid. Läkarnas obenägenhet att helt ägna sig åt privat verksamhet torde sammanhänga med ett flertal förhållanden. Den privatpraktiserande läkaren har sålunda en mer otrygg ställning än den statligt eller kommunalt an-

94 ställde. Han har bland annat ingen fast lön att falla tillbaka på under sjukdom och ingen pension. De privatpraktiserande läkarna torde dock hittills i allmänhet ha funnit tillfredsställande arbetsuppgifter, och större delen av dem torde nå en nöjaktig inkomst. Ekonomiska svårigheter torde ofta föreligga, när praktiken påbörjas. Sedan år 1938 finnes en lånekassa, Svenska läkarnas kreditkassa, som lämnar lån framförallt till läkare, som ämna börja egen verksamhet. Av de 275 allmänpraktiserande läkare, som de sakkunnigas specialundersökning omfattar, synas 235 ha fortsatt sin verksamhet på den plats, där de först öppnat praktik. Av de övriga 40 läkarna ha 10 bytt praktikort mer än en gång. I vissa fall gälla dessa flyttningar gifta kvinnliga läkare, vilka följt maken, när denne växlat verksamhetsort. E t t 10-tal läkare ha flyttat från landsorten till Stockholm, 7 från Stockholm till landsorten. Endast i ett par fall ha de sakkunniga kunnat konstatera, att en läkare, som en gång öppnat praktik, övergivit denna för annan medicinsk verksamhet. Av Ahlbergs undersökningsmaterial, som jämväl omfattar praktiserande specialister, hade 45 läkare eller drygt 1/7 av samtliga tidigare haft praktik på annan ort. Den främsta orsaken till att så många läkare tveka att helt ägna sig åt enskild praktik torde vara, att de därmed i regel avsäga sig möjligheten att senare kunna komma i fråga till statliga eller kommunala tjänster. Har en läkare slagit sig ned på en ort, vid vilken sedermera en tjänsteläkarbefattning inrättas, kan han på grund av rådande meritberäkning ofta ej komma i fråga till denna befattning. Finns det ej arbete för två läkare på orten, måste den privatpraktiserande söka sig nytt arbetsfält. Yngre praktiserande ha ofta svårt att erhålla ett ackord eller annan arvodesbefattning, som kunde vara ett första handtag i deras verksamhet som privatpraktiker. Ehuru i övrigt frågan om de privatpraktiserande läkarnas ställning i sjukvårdsorganisationen ligger utanför de sakkunnigas uppdrag, kunna de sakkunniga dock icke underlåta att i detta sammanhang framhålla vikten av att åtgärder vidtagas för att för dessa läkare underlätta övergången till lasaretts- eller tjänsteläkarkåren. I sådant syfte kunde ifrågasättas, om icke bestämmelserna om tjänstårsberäkning kunde ändras därhän, att även privatpraktiserande läkare under vissa förutsättningar skulle äga åtnjuta begränsad tjänstårsrätt. Det skulle enligt de sakkunnigas mening vara önskvärt, att medicinalstyrelsen beaktade denna fråga. Nuvarande utbildning. För att få en uppfattning om allmänpraktikernas utbildning utöver examen ha de sakkunniga sammanställt data, som finnas tillgängliga i biografier och uppslagsböcker, och ha härigenom i allmänhet erhållit tillräck-

95 ligt ingående uppgifter. För yngre läkare, som helt eller delvis erhållit sin sjukhusutbildning efter år 1939, ha uppgifterna på grund av att tillgängliga källor ej omfatta denna tid, blivit mindre detaljerade. Ett fåtal läkare, för vilka man ej erhållit nödiga upplysningar, ha uteslutits. Som utbildning har tall tjänstgöring i underordnad ställning räknats, således även uppgiven auskultanttjänstgöring och tjänstgöring såsom assistent hos privatpraktiserande läkare. Däremot ha icke förordnanden på självständiga tjänster, t.ex. förordnanden såsom provinsialläkare, inräknats i utbildningstiden. Det har icke fästs något avseende vid om utbildningen fullgjorts före eller efter licentiatexamen. Rent teoretisk utbildning har emellertid endast medtagits, om den varit förlagd efter legitimationen. En del av den utbildning, som här nedan kommer att anges, har således icke varit förenad med tjänstårsrätt. Den sammanlagda utbildningstiden framgår av tabell 45. Tabell 4 5 . Allmänpraktiker. Utbildning utöver examen. Utbildningstid

Antal

Procent

Mindre än 1 år . . . . 1 — 2 år 2—3 år

119 60 31 f>6

45 22 12 21

Mer än 3 år

266 1

Summa 1

9 läkare ha uteslutits.

De allmänpraktiker, som äro verksamma i de medelstora städerna, synas i medeltal ha något längre utbildning än de, som äro verksamma i Stockholm och Göteborg samt i mindre städer och samhällen. Således kan nämnas, att av allmänpraktikerna i Stockholm och Göteborg endast 12 procent hade mer än 3 års utbildning, under det att 54 procent hade mindre än 1 års utbildning. Tabell 46. Allmänpraktiker. Utbildning under olika tidsperioder. Utbildningstid

Tid för praktikens öppnande

Mindre än 1 år

Före 1926 1926—1930 1931-1935 . 1936-1940 Summa

15 32 43 2!» 119

39% 52% 50% 36%

1 — 3 år 14 19 33 25 91

36% 30% 39% 31%

Mer än 3 år 9 11 10 26 56

25 % 18% 11 % 33%

Summa 38 62 86 80 266

96 Av Ahlbergs undersökning av privatläkarkåren framgår, att av 302 läkare 15 icke hade någon utbildning efter licentiatexamen, 29 hade en sammanlagd tjänstgöringstid av 1—10 månader och 38 en sammanlagd tjänstgöringstid av 11—20 månader. Då de i undersökningen ingående läkare, som ha mindre än 2 års utbildning, måste antagas utgöras av allmänpraktiker och då undersökningsmaterialet endast omfattar 60 procent av samtliga privatpraktiker, synes en god överensstämmelse föreligga med de sakkunnigas utredning. Det kan vara av ett visst intresse att följa, hur utbildningstiden varierat under olika tidsperioder. För att belysa detta har tabell 46 sammanställts. Att döma av denna skulle utbildningstiden under de senaste åren ha undergått en viss stegring. Under det att ungefär 50 procent av de läkare, som öppnat allmän praktik under åren 1926—1935, haft mindre än 1 års utbildning, är motsvarande tal för den senaste femårsperioden 36 procent. Utbildningstiden har också ställts i förhållande till vederbörandes ålder vid licentiatexamen (tabell 47). Det är anmärkningsvärt, att ej mindre än 67 procent av de allmänt praktiserande läkarna varit 30 år eller äldre vid avläggandet av examen och att 20 procent varit 35 år eller äldre. Ahlberg fann i en statistisk undersökning över de yngre läkarnas möjligheter till arbete och försörjning (1938), omfattande ett material av 765 yngre läkare, att medianåldern för medicine licentiatexamen var 28.3 år och att denna ålder hållit sig ungefär konstant under åren 1926—1935. I Ahlbergs material voro 26 procent 30 år och däröver och endast 3 procent 35 år och däröver. Vid genomgång av allmänpraktikernas studieförhållanden finner man, att den sena examen i vissa fall förorsakats av att vederbörande börjat de medicinska studierna förhållandevis sent eller av ovidkommande orsaker fördröjts under desamma. Tabell 4 7 . Allmänpraktiker. Förhållandet mellan åldern vid licentiatexamen och utbildningstiden. Utbildningstid Ålder vid licentiatexamen

Mindre än 1 år

35 55 29 Summa

1 Anger % av åldersgruppen. s Anger % av totalantalet.

39 44 56

31 44 16 91

Mer än 3 år

35 35 31

23 26 7 56

Summa Antal

Antal

Antal

Antal Mindre än 30 år 30—34 år Mer än 34 år

1—3 år

26 21 13

89 125 52 266

33 47 20 100

97 En sådan förklaring kan emellertid icke andragas i flertalet fall. Av tabell 47 framgår, att de läkare, som avlagt examen sent, i allmänhet ha mindre utbildning än de, som avlagt examen tidigare. Den långa studietiden kan icke förklaras av att vederbörande i större omfattning tjänstgjort på sjukhus redan före legitimationen, då ju även sådan utbildning inräknats i den totala studietiden. Tabell 4 8 . Allmänpraktiker. Utbildning inom olika fack.

Antal

Medicin, kirurgi, odelat lasarett och liknande Neurologi Pediatrik Epidemiologi Ortopedi Odontologi Obstetrik och gynekologi Öron-, näs- och halssjukdomar Oftalmiatrik Dermato-venereologi Radiologi Tuberkulos Psykiatri

209 5 26 15 4 o 17 13 7 15 8 75 72 Totalantal

Därav med mer än 1 års utbildning Ej utrett 3 3

1 1 2 1 2 30 13

275 Av tabell 48 framgår, vad de allmänpraktiserandes utbildning omfattat. Ofta har utbildningstiden inom ett specialområde omfattat endast en eller annan månad. Att många tjänstgjort på sanatorium och sinnessjukhus sammanhänger sannolikt med att det är förhållandevis lätt att erhålla vikariatsförordnanden vid dessa sjukvårdsinrättningar. I detta sammanhang kan nämnas, att 140 av de allmänpraktiserande läkarna under kortare eller längre tid tjänstgjort såsom provinsialläkare eller stadsläkare. En viss uppfattning om utbildningens längd efter licentiatexamen får man även genom studium av den tid, som förflutit mellan licentiatexamen och praktikens öppnande (tabell 49). Då icke all denna tid utnyttjats för utbildning, äro de här angivna tiderna något längre än de i tabell 45 angivna utbildningstiderna. Det största intresset hänför sig här till den grupp läkare, som öppnat praktik inom 1 år efter examen, då man får antaga, att de flesta inom denna grupp åtminstone under senare delen av sina studier inriktat sig på

98 Tabell 4 9 . Allmänpraktiker. Tid mellan licentiatexamen och praktikens öppnande. Tid mellan examen och praktikens öppnande

Antal

%

Mindre än 1 år 1 — 3 år

78 105

29 39 32

84 Summa

att i anslutning till examen öppna egen praktik. Så har sannolikt även varit fallet med en del av de läkare, som öppnat praktik senare. Särskilt den grupp, som omfattar läkare, vilka slagit sig ned såsom praktiker mer än 3 år efter examen, torde emellertid till ej ringa del utgöras av läkare, vilka först inriktat sig på tjänste- eller sjukhusläkarbanan men sedermera övergivit denna strävan och övergått till privat verksamhet. Även tiden mellan examen och den enskilda verksamhetens början har ställts i förhållande till vederbörandes ålder vid legitimationen. Man finner, att endast 16 procent av de allmänpraktiserande läkare, som vid examen varit yngre än 30 år, men däremot 49 procent av dem, som vid examen varit äldre än 34 år, öppnat praktik inom 1 år efter legitimationen. Det är naturligt, att de läkare, som avlägga en förhållandevis sen examen, icke i samma utsträckning som sina yngre kolleger anse sig ha tid och möjlighet att komplettera sin utbildning. Enligt Ahlbergs undersökning av privatläkarkåren öppnade 22 läkare praktik samma kalenderår, som examen avlagts, 34 första och 45 andra året därefter. Med hänsyn till att dessa siffror hänföra sig till ett betydligt mindre antal, föreligger god överensstämmelse med de sakkunnigas undersökningsresultat. Behov av utbildning. Allmänpraktikerna ha i stort sett samma behov av utbildning som tjänsteläkarna. Deras rent medicinska verksamhet sammanfaller i många avseenden, och de arbeta ofta under likartade betingelser. Kraven på den privatpraktiserande behöva dock ej i alla avseenden ställas lika högt. Allmänpraktikern har icke samma sociala uppgifter, och han behöver därför ingen utbildning i socialmedicin utöver den, som av de sakkunniga föreslagits skola ingå i studierna till medicine licentiatexamen. Han är vidare icke skyldig att åtaga sig uppdrag av skilda slag i samma utsträckning som tjänsteläkaren och har ej sällan större möjligheter att visa ifrån sig de patienter, han anser vara i behov av mer sakkunnig vård. Det är trots detta ett stort samhälle-

99 ligt intresse, att de blivande praktikerna kunna erhålla praktiskt taget samma möjligheter till sjukhusutbildning som de blivande tjänsteläkarna, och de sakkunniga ha därför också inriktat sina strävanden på att göra grundutbildningen lika för alla läkare.

Kap. XIV. Medicin. Läkarnas antal och fördelning. Enligt läkarförbundets specialistbestämmelser kan en läkare erhålla rätt att annonsera specialitet inom följande till invärtes medicin hörande områden, nämligen invärtes medicin i allmänhet, hjärtsjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar, ämnesomsättningens sjukdomar, lungsjukdomar och nervsjukdomar. De sakkunniga komma i det följande icke att skilja mellan dessa olika specialiteter utan beteckna samtliga läkare, som erhållit rätt att annonsera specialitet inom något eller någr*a av dessa områden, såsom internspecialister. Specialiteten nervsjukdomar kommer dock att behandlas för sig. Läkare, som är internspecialist men dessutom har kompetens inom annat specialområde, har förts under detta senare. Sålunda har t.ex. en barnläkare, som även äger rätt att annonsera specialiteten medicin, förts endast som barnläkare. År 1942 funnos 52 överläkare vid medicinska avdelningar samt 83 privatpraktiserande internspecialister. Av dessa senare voro 47 verksamma i Stockholm, 11 i Göteborg samt 7 i Malmö. Endast 7 voro verksamma i städer med mindre än 30 000 invånare. Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet är 84. Fördelningen framgår av tabell 50. Ersättningsbehovet på grund av tidiga dödsfall kan uppskattas till omkring 10. Tabell 50. Medicin. Avgång på grund av överårighet. Tid för avgång Vakanser 1944-1950 1951—1955 1956-1960

| j I i Summa I

Lasarettsläkare 4 7 19 15 45

Privatpraktiserande; läkare

7 14 18 39

Summa

4 14 33 33 84

100 Det är sannolikt, att drygt 20 av de odelade lasaretten komma att delas före år 1960. E t t nytt delat lasarett, det s.k. lapplandslasarettet, är planerat i Västerbotten, och preliminära planer föreligga även på att uppföra ett helt nytt, delat lasarett i Örebro län. Ekmanska sjukhuset i Göteborg torde komma att utvidgas till ett större sjukhus med bland anriat medicinsk avdelning, och vid södersjukhuset i Stockholm komma ytterligare 2 medicinska avdelningar att öppnas. Ett 10-tal medicinska avdelningar ha nu nått en sådan storlek, att en uppdelning sannolikt kommer att ske före år 1960. Det stigande behovet av vårdplatser på medicinska avdelningar kommer till en del att täckas genom inrättandet av specialavdelningar. I viss utsträckning äro sådana för lungsjukdomar, neurologi och reumatologi planerade. Det nytillkommande behovet av läkare vid centrallaboratorier och vid epidemisjukhus kommer att närmare behandlas i det följande. Hur många praktiserande internspecialister som lämpligen böra utbildas, är svårt att bedöma. Dessa läkare äro i viss utsträckning att anse såsom allmänpraktiker med mer omfattande utbildning i intern medicin. De sakkunniga äro av den uppfattningen, att det är lämpligare att utnyttja de till buds stående utbildningsplatserna för att bereda ett större antal läkare möjlighet till utbildning i intern medicin än att avstå härifrån för att utbilda ett relativt fåtal högmeriterade specialister. Det har alltmer framstått som ett behov, att lasarettsläkarna vid de större medicinska avdelningarna äga fullt kvalificerade medhjälpare, och vid en del större medicinska avdelningar ha redan nu inrättats biträdande lasarettsläkartjänster. De sakkunniga ha i kapitel VI föreslagit, att förste linderläkartjänst inrättas vid medicinsk avdelning, när totalantalet underordnade läkare uppgår till 3, samt att 2 sådana tjänster inrättas, när totalantalet underläkare är 5 eller därutöver. Sammanfattningsvis kan sägas, att ersättningsbehovet torde komma att uppgå till inemot 100 och utvidgningsbehovet på grund av nyinrättade chefstjänster till omkring 30. Härtill komma de av de sakkunniga föreslagna förste underläkartjänsterna till ett antal, som antages stiga från omkring 40 till omkring 60. Hur många läkare med full internutbildning som för närvarande tjänstgöra i underordnad ställning på sjukhus, kunna de sakkunniga ej exakt ange. Av svaren på Sylfs rundskrivelse framgick, att 54 yngre läkare ämnade bli överläkare vid internmedicinsk avdelning. Av dessa hade 32 legitimerats år 1936 eller tidigare. Dessutom uppgåvo sig 19 läkare ämna bli privatpraktiserande internspecialister.

101 Man torde kunna utgå ifrån att de av de sakkunniga föreslagna förste underläkartjänsterna inom ett eller ett par år komma att kunna besättas med fullt kvalificerade krafter. En utbildning av 10 internspecialister årligen torde tillsvidare komma att täcka behovet. Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialitet kräves 3 års utbildning vid allmän intern sjukhusavdelning. Av denna utbildning får dock enligt bestämmelserna 1 år ersättas av viss annan särskilt angiven utbildning. Bibehållas dessa bestämmelser oförändrade, komma läkare, som erhållit sin grundutbildning på internmedicinsk avdelning, att kunna erhålla tillstånd att annonsera specialitet. Enligt vad de sakkunniga erfarit, överväges emellertid för närvarande en skärpning av specialitetsbestämmelserna. Den sjukhusutbildning, som högst bör komma en internspecialist till del, anslå de sakkunniga till 3—4 års grundutbildning och 4 års specialistutbildning. Tiden för specialistutbildningen bör således maximeras till 4 år. Härutöver torde randutbildning inom följande ämnesområden vara värdefull, nämligen kirurgi, radiologi, pediatrik, neurologi, psykiatri och neuroslära, oftalmiatrik, derma to-venereologi, epidemiologi, reumatologi, medicinsk tuberkulos och tjänstgöring på kliniskt laboratorium. Förlägges specialistutbildningen i första hand till klinikerna samt till de stora kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö, kunna de underordnade läkartjänsterna vid dessa sjukhus disponeras på sätt, som framgår av tabell 51. Vid uppgörandet av detta förslag ha de sakkunniga nära anslutit sig till nuvarande organisation. Specialistutbildningstjänsterna uppgå till 41. På grund av tidsförlusten vid vakanser m.m. torde detta antal med en fyraårig utbildningstid knappt motsvara 10 nyutbildade internspecialister årligen. Ytterligare ett antal underordnade läkartjänster torde emellertid snart tillkomma vid de föreslagna specialistutbildningssjukhusen. Även dessa tjänster torde lämpligen tills vidare kunna utnyttjas för specialistutbildning. Vid de kommunala sjukhusen föreslå de sakkunniga 1-åriga randutbildningstjänster. Endast vid S:t Eriks sjukhus ha de 2 amanuenstjänsterna reserverats för 1-årig grundutbildning. Även assistentläkarbefattningarna vid universitetsklinikerna, vilka böra ombildas till amanuenstjänster, kunna användas för grundutbildning eller randutbildning.

102 Tabell 5 1 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid medicinska avdelningar, avsedda för specialistutbildning. Föreslagen disposition av tjänsterna Antal tjänster Ettåriga ItandutSpecialistFörste den 1 jan. grundutbildn.bildn.utbildn.underläkar1945 tj änster tj änster tj änster tjänster

Sjukhus

Karolinska sjukhuset . Serafimerlasarettet . . Akademiska sjukhuset Sabbatsbergs sjukhus . Sjukhuset S:t Göran . Sjukhuset S:t Erik . . Sahlgrenska sjukhuset Malmö allm. sjukhus . Summa

7l 11» 10* 13 5 8 5 126 9 8 V 90

2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 23

5 G 4 5 3 2

33 4 6

5 3 4 4

2 1 2 3 2 1

1 Biträdande överläkare, poliklinikföreslåndare, underläkare vid av<lelningen för fysikalisk terapi samt laboratorieunderläkarna ej inräknade. 2 Biträdande överläkare och poliklinikföreståndare ej inräknade. 3 Tredje underläkartjänster, vilka möjligen komma att omändras till laboratorieljänster. * Därav 1 extraläkare och 4 assistcntläkare. 5 Därav 6 assistentläkare. 6 Därav 2 amanuenser. 7 Därav 1 extraläkare.

Randutbildning. Viss utbildning i intern medicin är av största värde för ett mycket stort antal läkare. Reserveras tjänster för grundutbildning på av de sakkunniga föreslaget sätt, kommer flertalet av de läkare, som behöva viss sjukhusutbildning vid medicinsk avdelning, att erhålla denna i form av grundutbildning. Så torde vara förhållandet med sanatorieläkare, pediatriker, dermatologer, psykiatriker och läkare inom andra områden, som stå invärtesmedicinen förhållandevis nära. De läkare, som framför allt komma att behöva randutbildning i medicin, äro kirurgerna och gynekologerna, vilka enligt de sakkunnigas förslag fullgöra sin grundutbildning på kirurgisk avdelning. I de sakkunnigas förslag ingå 11 tjänster enbart för randutbildning i intern medicin. Det ar möjligt, att det kommer att visa sig önskvärt, att detta antal något ökas.

103 Fysikalisk terapi. Vid karolinska sjukhuset är inrättad en sjukgymnastisk avdelning med överläkare, biträdande läkare och tredje underläkare. Tidigare förekommo 2 biträdande läkartjänster, men den ena av dessa har indragits. Vid serafimerlasarettet finnes en gymnastikavdelning med biträdande läkare. Vid karolinska sjukhuset finnes därjämte en avdelning för fysikalisk terapi, som ledes av chefen för medicinska kliniken. Arbetet vid denna avdelning handhaves av en andre underläkare. Nya avdelningar för fysikalisk terapi äro planerade vid södersjukhuset och Sahlgrenska sjukhuset. Enligt läkarförbundets specialistbestämmelser kan en läkare erhålla rätt att annonsera specialitet i massage och sjukgymnastik. Härtill fordras genomgången kurs i av staten härför godkänt utbildningsinstitut eller med dylik kurs likvärdig utbildning. Därjämte fordras inalles åtta månaders tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk sjukvårdsavdelning, vid neurosavdeining, vid ortopedisk avdelning eller vid kurort (av sjukhuskaraktär). Praktisk utbildning i sjukgymnastik och övrig fysikalisk terapi är bland annat av värde för blivande sjukhuschefer, särskilt kirurger, för reumatologer, ortopeder, vissa skolläkare samt privatpraktiserande läkare med massage och sjukgymnastik som specialitet. Möjligheterna i vårt land att erhålla mer djupgående utbildning inom dessa områden äro små. För att en mera ingående kännedom om sjukgymnastik och övrig fysikalisk terapi skall vinna utbredning inom den svenska läkarkåren, är det önskvärt, att utbildningsplatser inom detta specialområde bli tillgängliga på samma sätt, som fallet är inom andra specialiteter. Ur utbildningssynpunkt är det därför olämpligt, att den ena underordnade läkartjänsten vid karolinska sjukhusets gymnastikavdelning erhållit karaktären av biträdande läkartjänst. Med hänsyn till det föreliggande behovet av utbildningsplatser föreslå de sakkunniga, att, om sjukvårdens krav så medge, den nuvarande biträdande läkartjänsten omändras till en utbildningstjänst. Ur utbildningssynpunkt böra båda tjänsterna vid gymnastikavdelningen vara randutbildningstjänster. Kliniska laboratorier. Vid såväl karolinska sjukhuset som serafimerlasarettet är klinisk laborator anställd vid det medicinskt-kemiska laboratoriet. Under laboratorn tjänstgör en av de tredje underläkarna vid medicinska kliniken. Vid vartdera av universiteten i Uppsala och Lund är jämväl klinisk laborator anställd. Centrallaboratorier med särskilda föreståndare finnas dessutom vid Sahlgrenska sjukhuset och vid lasarettet i Örebro.

104 Inrättandet av centrallaboratorier är aktuellt på åtskilliga håll. Tjänster såsom laboratoriechefer äro beslutade i Stockholm vid södersjukhuset, Sabbatsbergs sjukhus och S:t Eriks sjukhus. Vid ett 10-tal landsortslasarett föreligga planer på att inrätta centrallaboratorier, och det är icke osannolikt, att sådana laboratorier före år 1960 komma att vara inrättade vid flertalet centrallasarett. Svenska laboratorieläkarföreningen har begärt inrättandet av specialiteten kliniska laboratorieundersökningar. För rätt att annonsera denna specialitet skulle fordras 1 års utbildning på kemisk eller fysiologisk teoretisk institution, 1 års tjänstgöring på kliniskt laboratorium med särskild chef samt 1 års tjänstgöring på medicinsk avdelning. Utbildningsplatserna vid sjukhuslaboratorium äro fåtaliga, och det är svårt att bedöma, i vilken utsträckning deras antal kommer att öka. Sådana befattningar torde tillsvidare lämpligen få karaktären av 1-åriga tjänster. Framtiden får utvisa, i vilken mån det därutöver kommer att bli ändamålsenligt att inrätta förste underläkartjänster. Man torde få räkna med att laboratoriecheferna tillsvidare framför allt komma att rekryteras bland läkare, vilka utbildats och bedrivit vetenskapligt arbete vid de medicinskt-kemiska institutionerna. På grund av det förhållandevis stora behov av laboratoriechefer, som sannolikt kommer att föreligga under de närmaste åren, är det önskvärt, att läkare i ökad omfattning inrikta sig på en framtida verksamhet inom detta ämnesområde. Neurologi. Landets enda neurologiska avdelning är förlagd till serafimerlasarettet. Vid denna äro anställda 6 läkare, nämligen 1 överläkare, 1 förste underläkare och 4 andre underläkare. I övrigt vårdas de neurologiska fallen på de medicinska avdelningarna, och på de avdelningar, där chefen har särskild utbildning i neurologi och är särskilt intresserad för dessa sjukdomar, sker detta i större omfattning. År 1942 funnos omkring 30 privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i nervsjukdomar. Ersättningsbehovet på grund av överårighet uppgår till omkring 15. Något större antal neurologiska avdelningar kommer sannolikt ej att inrättas före år 1960. Det är däremot sannolikt, att åtminstone vid de större centrallasaretten konsulttjänster eller eventuellt mindre neurologavdelningar komma att inrättas. Cheferna för dessa avdelningar torde böra äga psykiatrisk och neurologisk utbildning. Enligt läkarförbundets specialistbestämmelser fordras för rätt att annonsera specialiteten nervsjukdomar 1 års tjänstgöring vid neurologisk spe-

105 cialavdelning eller därmed i utbildningshänseende jämställd intern avdelning, 1 års utbildning i psykiatri samt 1 års utbildning i medicin. Internavdelningar, vilka anses såsom jämbördiga med neurologiska avdelningar, äro för närvarande klinikerna i Uppsala och Lund samt en avdelning vid södersjukhuset i Stockholm. För ett stort antal läkare är utbildning i neurologi av värde. Detta gäller bland annat internspecialister, neurokirurger, psykiatriker och otologer. De till buds stående tjänsterna böra i möjligaste mån utnyttjas för att tillgodose detta behov. De sakkunniga föreslå, att den nuvarande förste och — om så för tillgodoseende av sjukvården kräves — även en av de nuvarande andre underläkartjänsterna vid serafimerlasarettets neurologiska avdelning få karak1 tären av förste underläkartjänster samt att de övriga tjänsterna bli 1-årstj änster. Epidemiologi. I en skrivelse till Konungen år 1924 skiljer medicinalstyrelsen mellan större och mindre epidemisjukhus. Som större epidemisjukhus betecknas epidemisjukhusen i Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund, Uppsala, Norrköping, Hälsingborg, Örebro och Gävle. Vid de fyra förstnämnda finnas särskilda lasarettsläkare, vid de övriga skötes vården i allmänhet av stadsläkaren. I läkarförbundets bestämmelser angående annonsering av specialitet är epidemiologi ej upptagen såsom särskild specialitet. Medicinalstyrelsen förordar i en skrivelse till Konungen den 19 juni 1944, att epidemivården fördelas på större centrala sjukvårdsinrättningar, benämnda epidemisjukhus, och mindre anstalter, benämnda epidemisjukstugor, samt att inom varje län, liksom i städerna utanför landsting, bör finnas minst ett epidemisjukhus. Totala antalet epidemisjukhus beräknas till omkring 35. ^ Medicinalstyrelsen föreslår vidare i sistnämnda skrivelse, att för behörighet till lasarettsläkartjänst vid epidemisjukhus skall krävas 1 års tjänstgöring i underordnad ställning vid epidemisjukhus. Därutöver bör för dessa tjäns* ter krävas minst 2 års sjukhusutbildning, varav minst V2 år på medicinsk och minst 1/2 år på pediatrisk avdelning, samt inalles minst V/2 år i dessa specialfack tillsammantagna. Viss specialutbildning är enligt medicinalstyrelsen nödvändig även för läkarna vid epidemisjukstugorna. Dåvarande överläkaren Rolf Bergman, som inom medicinalstyrelsen gjort en utredning angående här föreliggande fråga, har föreslagit en minimiutbildning för läkare vid epidemisjukstuga av 3 månader i underordnad ställning vid epidemisjukhus. Medicinalstyrelsen anser, att detta krav är berättigat men föreslår med hänsyn till den bris-

100 tände tillgången på utbildningsplatser, att ifrågavarande minimiutbildning bestämmes till 2 månader. Förutom de läkare, som äro verksamma vid epidemisjukhusen, har ett stort antal läkare behov av viss utbildning i epidemiologi. Detta gäller framför allt tjänsteläkare, barnläkare, militärläkare, vissa internspecialister och skolläkare. För tjänsteläkare förorda de sakkunniga. 3 månaders utbildning i epidemiologi såsom önskvärd (sid. 81). Den i studierna till licentiatexamen ingående 1 månad långa tjänstgöringen å epidemisjukhus ger enligt de sakkunnigas mening icke dessa läkare tillräckliga kunskaper om de epidemiska sjukdomarna. Dessa sjukdomars säsongbetonade och periodiska karaktär medför, att beläggningen vid sjukhusen under vissa tider kan vara betydande och under andra tider minimal. Den, som skall förvärva mera ingående kunskaper och personlig erfarenhet av dessa sjukdomar, måste i allmänhet tjänstgöra å sjukhuset åtskilliga månader. Antalet underordnade läkartjänster vid epidemisjukhusen växlar allt efter beläggningen å dessa sjukhus. För närvarande (1945) kan man räkna med 10 permanenta tjänster, av vilka 7 ha karaktären av underläkartjänst och de övriga av extraläkartjänst. Vid epidemisjukhuset i Stockholm komma 2 extraläkartjänster att omändras till underläkartjänster. Vid mera utbredda epidemier inrättas ytterligare extraläkartjänster. I sjukvårdens intresse böra underJäkarna vid epidemisjukhusen tillsättas på minst 1 år, extraläkarna däremot kunna utan olägenhet förordnas på kortare tid. I ovannämnda skrivelse den 19 juni 1944 anger medicinalstyrelsen, att behovet av utbildningstjänster är omkring 15, av vilka 4 krävas för utbildning av blivande lasarettsläkare vid epidemisjukhus, 3 för utbildning av barnläkare samt 8 för utbildning av tjänsteläkare. Medicinalstyrelsen räknar med att årligen 48 tjänsteläkare skola erhålla 2 månaders utbildning. På grund av bristen på utbildningsplatser föreslår styrelsen, att 4 stipendier av statsmedel inrättas, vilka efter ansökan fördelas av medicinalstyrelsen. Vart och ett av stipendierna föreslås skola fastställas till 7 000 kronor för helt år räknat. Medicinalstyrelsen meddelar, att styrelsen har för avsikt att, därest de av styrelsen föreslagna behörighetsvillkoren fastställas av Kungl. Maj:t, inkomma, med begäran om anslag för här nämnt ändamål. De sakkunniga dela medicinalstyrelsens uppfattning, att extraordinära åtgärder måste vidtagas för att förbättra möjligheterna till utbildning i epidemiologi för ovannämnda grupper av läkare. De sakkunniga hålla dock för sannolikt, att de nu till buds stående utbildningstjänsterna ej i den omfattning, som antagits i medicinalstyrelsens skrivelse, kunna utnyttjas för utbildning av tjänsteläkare, då förordnande på dessa tjänster i sjukvårdens

107 intresse måste lämnas på längre tid än ett par månader. Skall man bereda tillfälle för samtliga tjänsteläkare till utbildning i epidemiologi, måste enligt de sakkunnigas mening flera stipendier inrättas, än vad som föreslagits av medicinalstyrelsen. Uppställes däremot utbildning i epidemiologi icke såsom ett behörighetskrav för tjänsteläkarbefattning, torde en del av de ifrågavarande läkarna avstå från denna utbildning och efterfrågan på stipendier kanske icke bli fullt så stor, som antagits i medicinalstyrelsens skrivelse. De sakkunniga förorda, att man tillsvidare försöksvis inrättar 5 årsstipendier, vartdera å 6 000 kronor. Om stipendierna utdelas för en tid av 3 månader, innebär detta, att 20 läkare kunna erhålla utbildning årligen och att var och en av dessa läkare erhåller ett stipendium på 1 500 kronor. Ärliga kostnaden för statsverket skulle komma att uppgå till 30 000 kronor. Då ett visst antal läkare därutöver kan erhålla utbildning i epidemiologi genom vakanser eller vikariatstjänstgöring eller på förordnanden som extraläkare — att närmare ange omfattningen av dessa utbildningsmöjligheter är på grund av deras tillfälliga natur omöjligt — är det sannolikt, att de föreslagna stipendierna komma att täcka behovet. Det är att antaga, att tillkomsten av nya underläkartjänster vid epidemisjukhusen successivt kommer att förbättra utbildningsmöjligheterna. Behovet av stipendier bör därför bli föremål för omprövning år från år. På underläkartjänsterna strängt begränsas till 1 år.

vid

epidemisjukhus

bör

förordnandetiden

Lungtuberkulos. Antalet överläkartjänster vid sjukhusavdelningar för tuberkulos samt vid sanatorier — kustsanatorierna ej inräknade — är 42 samt antalet läkare vid fristående centraldispensärer 28. Några privatpraktiserande läkare, vilka helt ägna sig åt behandling av lungtuberkulos, torde ej finnas. Ersättningsbehovet på grund av överårighet och tidiga dödsfall beräknas uppgå till omkring 40. En ny lungklinik kommer sannolikt att uppföras vid karolinska sjukhuset. Nya överläkarbefattningar vid sanatorier torde ej komma att inrättas i nämnvärd utsträckning. Visserligen är i en del län A-sanatoriernas platsantal icke tillräckligt, men behovet av A-platser kommer bl. a. att bli tillgodosett genom avlastning av A-sanatorierna genom uppförandet av så kallade E-paviljonger. Det ökade läkarbehov, som härigenom kommer att uppstå, beräknas kunna tillgodoses genom inrättandet av enbart underordnade läkartjänster. Centraldispensärernas arbetsbörda har visat tendens till kontinuerlig ökning. Sålunda har antalet röntgenundersökningar vid dessa fördubblats under

108 åren 1942—1944. Genom de alltmer intensifierade massundersökningarna kommer med säkerhet arbetet vid centraldispensärerna att ytterligare ökas, och en ökning av läkarbefattningarna vid dessa kommer att bli ofrånkomlig. Den naturliga utvecklingen synes vara, att nya centraldispensärer komma att inrättas med självständiga läkarbefattningar. Såvitt nu kan bedömas, torde man kunna räkna med att — åtminstone under de 5 närmaste åren — i genomsnitt 1—2 nya fristående centraldispensärer komma att inrättas årligen. Av svaren på Sylfs rundskrivelse framgår, att 28 yngre läkare ämna bli överläkare vid avdelning för medicinsk tuberkulos eller på sanatorium. Av dessa läkare äro 18 legitimerade år 1936 eller tidigare. Ingen har uppgivit sig ämna bli praktiserande läkare med lungsjukdomar som specialitet. För behörighet till överläkarbefattning vid sanatorium fordras efter legitimationen minst 2 års tjänstgöring vid sanatorium och minst 1 års tjänstgöring vid medicinsk avdelning av lasarett. Samma fordringar gälla för befattning som läkare vid fristående centraldispensär. För rätt att annonsera specialiteten lungsjukdomar fordras även 3 års utbildning; kraven på utbildning inom olika områden är dock här något annorlunda fördelade. För sanatorieläkare och för läkare vid centraldispensär torde upp till 3 års utbildning vid sanatorium eller större avdelning för lungtuberkulos och upp till 3 års utbildning vid medicinsk avdelning vara av värde. Av denna senare utbildning kan dock 1 år med fördel förläggas till odelat lasarett. Av särskilt värde för en sanatorieläkare är därutöver ungefär 1 års utbildning på röntgenavdelning samt l /a års utbildning på oto-laryngologisk avdelning eller poliklinik. Någon tids sanatorietjänstgöring är av värde för alla läkare med allmän medicinsk verksamhet, men behov av sådan utbildning föreligger framför allt för tjänsteläkare och pediatriker. För tjänsteläkare ha de sakkunniga (sid. 82) förordat minst 2 månaders utbildning vid sanatorium, tuberkulosavdelning eller fristående centraldispensär. De sakkunniga ha icke ansett det nödvändigt eller lämpligt att koncentrera specialistutbildningen till vissa sanatorier eller avdelningar utan förorda, att samtliga sanatorier och större tuberkulosavdelningar i utbildningshänseende jämställas. Det väsentliga ur utbildningssynpunkt är, att det stora behovet av randutbildningstjänster tillgodoses. De sakkunniga föreslå därför, att vid sanatorier eller avdelningar med 2 eller 3 underordnade tjänster 1 tjänst reserveras för randutbildning och att vid sanatorier och avdelningar med 4 underordnade tjänster 2 av dessa reserveras för detta ändamål. Då alla övriga underordnade tjänster kunna utnyttjas för specialistutbildningen, föreligger här intet behov av en begränsning av utbildningstiden på specialistutbildningstjänsterna. Med nu föreslagen organisation kan man icke lämpligen genomföra en strikt uppdelning mellan förste

109 underläkartjänster och specialistutbildningstjänster, varför de sakkunniga förorda, att på samtliga de tjänster, som icke reserveras för randutbildning, förordnande lämnas på 3 år och att omförordnande därefter må ske efter de principer, som föreslagits för förste underläkartjänster. Härigenom ernås en reglering av tillströmningen till sanatorieläkarbanan. Under tider med goda bef ord ringsmöjligheter bli utbildningstjänster lediga, och en erforderlig nyrekrytering kan äga rum. Under tider med begränsade befordringsmöjligheter komma utbildningstjänsterna att beläggas även av läkare med avslutad utbildning, och tillströmningen dämmes upp. Enligt ovanstående förslag skulle randutbildningstjänsternas antal komma att bli 28, vilket torde täcka föreliggande behov. På dessa tjänster bör förordnande lämnas på 1 år. Reumatologi. Vid lasarettet i Lund finnes en avdelning för reumatiker med en biträdande överläkare som chef. Vid denna avdelning tjänstgör en extraläkare. Reumatologien är i läkarförbundets bestämmelser ej upptagen såsom särskild specialitet. Hur den reumatologiska sjukhusvården lämpligen bör ordnas, är för närvarande under utredning. Reumatologiska kliniker komma sannolikt att uppföras vid karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset, och planer finnas på att förlägga sådana avdelningar även till andra orter. I den mån underordnade läkartjänster komma att inrättas vid reumatologiska avdelningar, böra dessa i möjligaste mån reserveras för randutbildning. Vad pensionsstyrelsens kuranstalter beträffar, föreslå de sakkunniga, att de underordnade läkartjänsterna i för sjukvården erforderlig omfattning få karaktär av förste underläkartjänster och att förordnande på övriga underordnade tjänster lämnas för en tid av ett år.

Kap. XV. Kirurgi. Läkarnas antal och fördelning. Antalet lasarettsläkare vid odelade lasarett är 62 och antalet överläkare vid kirurgiska avdelningar, specialavdelningar ej inräknade, 46. År 1942 funnos 36 läkare med specialistkompetens i kirurgi, vilka ej voro mera fast knutna till sjukhus. De flesta av dessa voro icke verksamma såsom kirurger i egentlig mening; sålunda voro 12 närmast att betrakta såsom allmänpraktiserande läkare, 6 voro tjänsteläkare och 5 militärläkare.

110 Tabell 5 2 . Kirurger. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

1944-1950 1951—1955 1956—1960 Summa 1

Odelade lasarett och större sjukstugor

Kir. avd. 1

1 7 13 23 44

Medelstora sjukstugor

Privatpraktiserande

2 14 13 9

2 2

5 5 5

3 26 33 39

101 Summa

Häri ha inräknats 1ikare vid kirurgiska specialavdelningar.

Vidare hade 8 även specialistkompetens i kvinnosjukdomar och 1 i ortopedi, och dessa torde ha haft större delen av sin verksamhet förlagd till dessa specialområden. Av de återstående hade minst 3 arvodesbefattningar såsom poliklinikläkare eller extraläkare. Att det i vårt land finnes få enbart privatpraktiserande kirurger beror på att dessa äro hänvisade att behandla sina patienter vid privata sjukhus och sjukhem, vid vilka vården ställer sig avsevärt dyrare än på de allmänna sjukhusen.

Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet kan, såsom framgår av tabell 52, beräknas till omkring 100. Ersättningsbehovet på grund av tidiga dödsfall uppskattas till ungefär 10. Utvidgningsbehovet är svårt att bedöma. Endast ett fåtal nya lasarett torde tillkomma före år 1960. Såsom i kap. XIV omnämnts, kommer i Västerbotten troligen ett lapplandslasarett att uppföras, och vissa planer föreligga på ett nytt sjukhus i Örebro län. Sjukstugan i Kristinehamn kommer att utbyggas till lasarett och sjukstugorna i Enköping och Lysekil till större sjukstugor eller mindre lasarett med underläkare. Ekmanska sjukhuset i Göteborg kommer att ersättas av ett större sjukhus med bland annat kirurgisk avdelning. Vid södersjukhuset i Stockholm kommer ytterligare en kirurgisk avdelning att tagas i bruk. Behovet av kirurgiska vårdplatser kommer till en del att täckas genom inrättandet av specialavdelningar. Neurokirurgiska avdelningar planeras i Lund, Göteborg och Örebro, barnkirurgiska avdelningar vid karolinska sjukhuset och i Örebro, thoraxkirurgi sk avdelning vid karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset samt urologisk avdelning vid karolinska sjukhuset. En plastikkirurgisk avdelning har nyligen inrättats vid serafimerlasarettet. Det

Ill är icke osannolikt, att antalet nya specialavdelningar före år 1960 kommer att överstiga det här antydda. Angående utvecklingen av ortopedien hänvisas till det följande. I vilken utsträckning de kirurgiska avdelningarna komma att delas, är omöjligt att för närvarande uttala sig om. Utbyggande av avdelningarna under en och samma chef med anställande av biträdande överläkare kan icke fortgå mer än till en viss gräns; en delning måste förr eller senare komma till stånd. Det är sannolikt, att samtidigt härmed en ytterligare specialisering kommer att genomföras. För omkring 15 kirurgiska avdelningar torde en delning bli aktuell före år 1960. Det är icke sannolikt, att specialutbildade kirurger i någon större utsträckning komma att finna arbetsuppgifter vid de medelstora och mindre sjukstugorna. Med ovan nämnda undantag synas icke några planer föreligga att utbygga dem till större sjukstugor eller lasarett, och det är därför att förmoda, att vården vid sjukstugorna även i fortsättningen kommer att handhavas framför allt av tjänsteläkare. Ett par läkare vid medelstora sjukstugor har dock medtagits vid beräkning av ersättningsbehovet. Verkligt skolade kirurger torde icke i någon större utsträckning komma att bli verksamma helt utanför sjukhusen. Det är möjligt, att en del kirurger kommer att knytas till de större industrierna och att arbetsuppgifter finnas för ytterligare privatpraktiserande plastikkirurger. Tillskottet på privatpraktiserande kirurger torde dock knappast komma att överstiga den beräknade avgången. Såsom de sakkunniga tidigare framhållit, föreligger ett stort behov av kvalificerade kirurger i underordnad ställning vid de odelade lasaretten och kirurgiska avdelningarna, För att få detta behov tillgodosett böra förste underläkartjänsterna besättas med specialutbildade kirurger i större utsträckning än vad som nu är fallet. Specialutbildade förste underläkare böra enligt de grunder, som de sakkunniga förordat i kap. VI, finnas till ett antal av omkring 90, varav 38 komma på de odelade lasaretten. Det behövliga antalet torde snart nog öka till omkring 110. En undersökning av befordringsutsikterna för kirurger har på uppdrag av svenska kirurgförbundet utförts av docenten Schuberth åren 1936 och 1942. År 1936 utsändes förfrågningar till samtliga, vid odelade lasarett och kirurgiska avdelningar anställda förste underläkare samt till alla andre underläkare vid universitetsklinikerna, de stora kommunala sjukhusen samt centrallasaretten. Dessutom sändes förfrågningar till ett antal läkare, som kunde antas ha en längre tids utbildning men som vid tidpunkten för undersökningen ej tjänstgjorde å nyssnämnda befattningar. Vid undersökningen år 1942 kompletterades primäruppgifterna från år 1936 med uppgifter, hämtade ur läkarbiografien »Svenska läkare i ord och bild», samt med uppgifter, som infordrats av sjukvårdsinspektionen i slutet av år 1940. För

112 år 1941 tillades ett tjänsteår. Vid sammanställningen medräknades all tjänstgöring vid kirurgisk avdelning och odelat lasarett samt dessutom utbildning i medicin, radiologi, otiatri, oftalmiatrik, obstetrik och gynekologi samt ortopedi. Däremot medräknades icke utbildning å sanatorium, sinnessjukhus eller sjukstuga liksom ej heller meriter i teoretiska discipliner. Disputation omräknades till 1 sjukhusår. Resultatet av undersökningen framgår av tabell 53. Av tabellen kan man dels utläsa situationen år 1933, då en liknande undersökning gjordes av doktorerna Ljunggren och Beckman, dels undersökningsresultaten från åren 1936 och 1942. Mot 28 obefordrade kirurger med mer än 8 års utbildning år 1933 funnos år 1942 icke mindre än 72. Vid detta senare tillfälle hade 31 lasarettsläkaraspiranter 12 års utbildning eller däröver. De fem biträdande överläkarna och biträdande läkarna vid serafimerlasarettets och karolinska sjukhusets kliniker och polikliniker ha icke medtagits i tabellen. Samtliga övriga biträdande lasarettsläkare ha däremot inräknats. Det har visat sig, att dessa ha en utbildningstid på 12 år eller mer. Tabell 5 3 . Antalet obefordrade kirurger med mer än 8 års utbildning. Utbildningstid

8—11 år 1 2 - 1 7 år

28 Summa

34 12 46

41 31 72

Av Sylfs rundskrivelse framgick, att det år 1943 fanns 117 läkare, som voro bestämt inriktade på att bli överläkare vid kirurgisk eller ortopedisk avdelning. Av dessa hade 76 avlagt medicine licentiatexamen år 1936 eller tidigare. Dessutom funnos 4, som uppgåvo sig ämna bli praktiserande kirurger. Dessa undersökningar visa, att man för närvarande torde kunna räkna med att i underordnad ställning tjänstgöra 80 läkare, vilka äga en väl kvalificerad utbildning i kirurgi. Dessa läkare äro till stor del verksamma på tjänster av den karaktär, som av de sakkunniga betecknats såsom förste underläkartjänster. Det sammanlagda ersättnings- och utvidgningsbehovet fram till år 1960 skulle enligt de sakkunnigas beräkningar uppgå till omkring 245, varav omkring 100 komma på ersättningsbehovet, 35 för att tillgodose behovet av nya lasarettsläkare och 110 för att tillgodose behovet av kvalificerade förste underläkare. Då för närvarande ungefär 80 läkare med full utbildning i kirurgi tjänstgöra i underordnad ställning, skulle således fram till år

113 1960 lämpligen utbildas 165 kirurger. Detta innebär, att i medeltal 10—11 kirurger böra utbildas årligen. Då de här angivna beräkningarna äro osäkra, vilja de sakkunniga påpeka nödvändigheten av att en prövning av behovet av kirurger ånyo företages, så snart man kan överblicka, i vilken utsträckning förste underläkartjänsterna bli besatta med kvalificerade krafter. Specialistutbildning. Enligt gällande specialitetsbestämmelser fordras för rätt att annonsera specialitet i kirurgi minst 3 års utbildning vid kirurgisk avdelning eller större odelat lasarett. Förslag om att höja fordringarna till 5 år är för närvarande under diskussion inom läkarförbundet. Den sjukhusutbildning, som bör kunna komma en kirurg till del, anslå de sakkunniga till 3—4 års grundutbildning samt 4 års specialistutbildning. Härtill kommer behov av randutbildning, som ställer sig något olika för läkare vid de odelade lasaretten och för läkare vid de specialiserade sjukhusen. För lasarettsläkare vid odelat lasarett är 8 månaders utbildning i medicin obligatorisk. För en kirurg, som är chef för en förlossningsavdelning, är utbildning i obstetrik och gynekologi erforderlig. Vidare är randutbildning i röntgenologi av betydelse, särskilt för läkare vid lasarett utan egen röntgenolog. Även annan randutbildning t. ex. i neurokirurgi, ortopedi, barnkirurgi, otiatri, oftalmiatrik, kan vara av ej ringa värde. För läkare vid de kirurgiska avdelningarna vid de specialiserade centralsjukhusen är randmeritering icke av samma betydelse som för övriga; dessa läkare böra under sin utbildningstid framför allt bli förtrogna med avancerad kirurgisk verksamhet. Det av de sakkunniga föreslagna antalet tjänster för specialistutbildningen framgår av tabell 54. Denna utbildning förlägges, förutom till klinikerna, till de större kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vid denna uppställning har man anknutit till nuvarande förhållanden. Specialistutbildningstjänsternas antal anges här till 40, vilket med 4 års utbildningstid motsvarar knappt 10 nyutbildade kirurger årligen. Antalet dylika tjänster vid ifrågavarande sjukhus torde dock inom kort ökas i erforderlig omfattning; bland annat kommer en helt ny avdelning att öppnas vid södersjukhuset. Vid de sjukhus, som föreslagits för specialistutbildning, finns för närvarande ett antal tjänster med korta förordnanden. Vid Stockholms stads sjukhus ha dessa tjänster haft karaktären av randutbildningstjänster, och det synes lämpligt, att de även i framtiden få denna karaktär. Övriga tjänster böra jämställas med grundutbildningstjänster och förordnande lämnas endast för 1 år. 8

114 Tabell 5 4 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid kirurgiska avdelningar, avsedda för specialistutbildning. Föreslagen disposition av tjänsterna Antal tjänster den 1 januari 1945

Sjukhus

Karolinska sjukhuset . Serafimerlasarettet . . Akademiska sjukhuset Lasarettet i Lund . . Sabbatsbergs sjukhus Sjukhuset S:t Göran . Sjukhuset S:t Erik . . Södersjukhuset . . . . Sahlgrenska sjukhuset Malmö allm. sjukhus Summa

7l 72

10 3 13 4 8 5 5 6 14 5 6 81

Förste underläk. tjänster

Specialistutbildn.tj änster

2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 17

4 3 4 5 4 3 3 4 6 4 40

Randutbildn.tj änster

Ettåriga grundutbildn.tj änster

6 19

1 Biträdande överläkare, poliklinikföreståndare och 2 narkosläkare ej inräknade. Biträdande överläkare och poliklinikföreståndare ej inräknade. 3 Därav 1 extraläkare och 4 assistentläkare. * Därav 6 assistentläkare. 6 Därav 2 extraläkare och 4 assistentläkare. 2

Randutbildning. Förutom de blivande kirurgerna ha framför allt gynekologer, öronläkare, ortopeder och i viss omfattning ögonläkare behov av utbildning i kirurgi. Dessa läkare torde i stor omfattning komma att fullgöra sin grundutbildning på kirurgisk avdelning. Eventuell ytterligare komplettering av utbildningen i kirurgi kan i viss utsträckning ske genom vikariatstjänstgöring. Det i tabell 54 angivna antalet randutbildningstjänster torde därför komma att täcka behovet. Neurokirurgi. Neurokirurgiska avdelningar finnas vid serafimerlasarettet samt vid södersjukhuset. Nya avdelningar äro planerade i Lund, Göteborg och Örebro. För närvarande finnas 7 utbildningstjänster, nämligen 1 biträdande överläkartjänst, 2 förste underläkartjänster och 3 andre underläkartjänster vid serafimerlasarettet samt 1 underläkartjänst vid södersjukhuset. På grund av det begränsade behovet av neurokirurger och sannolikt också på grund av en viss undervärdering av betydelsen av neurokirurgisk

115 randutbildning för allmänkirurger lär det för närvarande vara förenat med svårigheter att få underläkartjänsterna vid neurokirurgiska avdelningar besatta på ett ändamålsenligt sätt. De sakkunniga finna det lämpligt och önskvärt, att i allmänkirurgernas utbildning, oftare än vad nu är fallet, inginge även viss utbildning på neurokirurgisk avdelning, och förorda, att de unga kirurgerna stimuleras till att skaffa sig denna komplettering av sin utbildning. Detta kan ske genom en lämplig värdesättning av sådan utbildning bland annat vid tillsättandet av specialistutbildningstjänsterna. De sakkunniga föreslå, att de nuvarande förste underläkartjänsterna få behålla denna sin karaktär samt att övriga underläkartjänster bli 1-årstjänster. Barnkirurgi. För närvarande finnas 1 barnkirurgisk avdelning vid Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn och 1 vid barnsjukhuset i Göteborg. Vid vardera av dessa avdelningar äro anställda 2 underläkare. Ny pediatrisk klinik med avdelning för barnkirurgi kommer att uppföras vid karolinska sjukhuset. Vid denna avdelning komma sannolikt 3 underordnade läkare att anställas. Vissa planer föreligga även på att inrätta en barnkirurgisk avdelning vid Örebro lasarett. De sakkunniga föreslå, att vid envar av de barnkirurgiska avdelningarna skall vara inrättad 1 förste underläkartjänst och att de övriga underordnade tjänsterna inrättas såsom 1-årstjänster.

Ortopedi. År 1943 funnos i Sverige 26 läkare under 65 år med specialistkompetens i ortopedi. Överläkartjänster finnas vid 4 vanföreanstalter, 5 kustsanatorier, vid avdelningar i Lund och Malmö samt vid Eugeniahemmet. Endast ett par läkare äro verksamma enbart som praktiserande ortopeder. Ett 10-tal färdigutbildade ortopeder tjänstgöra i underordnad ställning vid sjukhus. Sex ortopeder komma att uppnå 65 års ålder före år 1960. I Sverige har ortopedien vuxit fram ur vanförevården och i stor utsträckning varit inriktad på konservativa behandlingsmetoder. I utlandet, särsärskilt i de anglosachsiska länderna, står ortopedien kirurgien närmare, och där räknas till denna specialitet även större delen av skelettkirurgien. Det är sannolikt, att utvecklingen i Sverige kommer att gå i denna riktning och att således skelettkirurgien alltmer kommer att avskiljas såsom en särskild specialitet. Det är icke osannolikt, att så i viss utsträckning kommer att

116 ske, när de kirurgiska avdelningarna nått en sådan storlek, att en uppdelning blir nödvändig. Nya ortopediska avdelningar komma att inrättas vid akademiska sjukhuset och södersjukhuset. Vissa planer finnas även att inrätta sådana avdelningar vid ett antal centrallasarett. Man kan icke räkna med att specialutbildade ortopeder i större utsträckning komma att slå sig ned såsom enbart privatpraktiserande läkare. Den ortopediska verksamheten är till stor del av sådan natur, att den fordrar tillgång till sjukhusresurser. De sakkunniga hålla dock för sannolikt, att åtminstone några ortopeder skulle finna tillfredsställande verksamhet såsom privatpraktiserande i landets större städer. Här komma ortopeder bland annat att finna arbetsuppgifter som skolläkare. Till de nu planerade centrala epidemisjukhusen komma möjligen att knytas ortopeder som konsulter. För rätt att annonsera specialiteten fordras 1 års tjänstgöring vid kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat större lasarett, V/2 års tjänstgöring vid ortopedisk specialklinik samt 1/2 års utbildning vid sjukhus för kirurgisk tuberkulos eller kustsanatorium. För en överläkare vid ortopedisk avdelning torde 2 års utbildning i kirurgi, upp till 3 års tjänstgöring vid ortopedisk specialklinik samt viss utbildning vid avdelning för kirurgisk tuberkulos eller kustsanatorium vara av värde. Läkare vid kustsanatorium har behov av förhållandevis längre utbildning vid sådan anstalt och kortare vid ortopedisk specialklinik. Vidare ha ortopeder behov av utbildning i fysikalisk terapi samt skelettröntgen. Behov av utbildning i ortopedi ha framför allt de läkare, vilka helt ämna ägna sig åt denna specialitet. Möjlighet för randutbildning för andra läkargrupper bör finnas. Kirurger ha stor behållning av någon utbildning i ortopedi, och sådan är även av särskilt värde för läkare, vilka ämna ägna sig åt reumatologi eller söka kompetens inom specialiteten massage och sjukgymnastik. Möjligheterna till randmeritering ha hittills varit begränsade, då omförordnanden på de 1-åriga amanuenstjänsterna i stor utsträckning beviljats. Den föreslagna dispositionen av tjänsterna vid vanföreanstalterna samt de ortopediska avdelningarna i Lund och Malmö framgår av tabell 55. Vid vanföreanstalten i Stockholm finnas enligt planen 2 förste underläkare och vid övriga avdelningar 1 förste underläkare. Specialistutbildningstjänsterna äro endast 2, nämligen 1 vid vanföreanstalten i Stockholm och 1 vid lasarettet i Lund. Förordnande på dessa tjänster bör icke medgivas för längre tid än 3 år. Övriga underordnade läkartjänster ha karaktären av randutbildningstjänster med 1-årsförordnanden. Vid kustsanatorierna — hit räknas även avdelningen vid S:t Görans sjukhus i Stockholm — bör 1 tjänst ha karaktär av förste underläkartjänst. På övriga tjänster vid kustsanatorierna böra förordnanden lämnas på 3 år utan rätt till omförordnande.

117 Tabell 5 5 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid vanföreanstalterna och de ortopediska avdelningarna i Lund och Malmö.

Sjukhus

1 Summa

Föreslagen disposition av tjänsterna

Antal tjänster den 1jan. 1945

Förste underläk.

4 1 2 1 3 21 13

2 1 1 1 1 1 7

Specialistutbildn.tj änster

Randutbildn.tj änster

1 1

1 2

1 1 4

Därav 1 extraläkar tjänst.

Kirurgisk anestesi. Vid karolinska sjukhuset finnes 1 narkosläkare, vilken har ställning som biträdande överläkare. En narkosöverläkartjänst har nyligen inrättats vid Stockholms stads sjukhus. Av svaren på rundskrivelsen till kirurgerna framgår, att behov av narkosläkare börjar göra sig gällande även vid andra kirurgiska avdelningar i landet. Sannolikt kommer utvecklingen att gå i den riktningen, att narkosläkare komma att anställas vid alla centrallasarett. Utgår man från att narkosläkare bör finnas vid de sjukhus, där för närvarande kirurgisk, gynekologisk och otologisk specialavdelning finnes, kommer behovet intill år 1960 att uppgå till ungefär 15 tjänster. Vid karolinska sjukhuset tjänstgör en av tredje underläkarna under narkosöverläkaren, och de sakkunniga föreslå, att denna tjänst i första hand reserveras för dem, som önska bli narkosläkare. Tjänsten skall således betraktas som en specialistutbildningstjänst. Förordnande bör tills vidare lämnas endast på 1 år. Utöver denna specialutbildning bör narkosläkaren äga utbildning i fysiologi och farmakologi samt under minst 2 år ha tjänstgjort på kirurgisk avdelning. Kompletterande studier i utlandet komma tillsvidare att bli i hög grad önskvärda. Odontologi. År 1942 funnos 18 läkare med specialiteten tändernas siukdomar. Av dessa voro 1 föreståndare för karolinska sjukhusets tandpoliklinik samt 1 lärare vid tandläkarinstitutet, och av de övriga hade 11 praktik i Stockholm, 2 i Göteborg och 2 i Malmö. Enligt Stockholms läkarförenings förteckning utövade 2 av stockholmsläkarna även allmän läkarverksamhet.

118 Av dessa läkare komma 9 att uppnå 65 års ålder före år 1960. Av svaren på Sylfs rundskrivelse framgick, att endast en yngre läkare ämnade ägna sig åt odontologi. I och med folktandvårdens genomförande komma centraltandpolikliniker att ordnas vid minst ett lasarett i varje län samt i städerna utanför landsting. Föreståndarna för de hittills öppnade poliklinikerna äro icke legitimerade läkare. Såväl svenska lasarettsläkarf öreningen (26 februari 1936) som Sveriges läkarförbund (8 april 1942) ha uttalat, att det skulle vara till stor fördel för tandvården, om föreståndare för centraltandpoliklinik vore legitimerad läkare med tandläkarutbildning. Flera skäl anföras härför. Denne skulle då äga större förutsättningar att ställa diagnos på de organ- och systemsjukdomar, som ge primärsymptom från tänderna, och konsultationer med övriga kolleger å centrallasarettet skulle vinna i värde. Såsom legitimerad läkare skulle han äga större möjlighet att utföra tand- och käkoperationer, som kräva allmän narkos. Han skulle bli de övriga lasarettsläkarnas jämlike med avseende på kunskaper och kvalifikationer och därigenom få större möjlighet att hävda tandvårdens intressen och krav. Då emellertid läkare med erforderlig specialutbildning i odontologi för närvarande icke stå till förfogande, komma med största sannolikhet tandläkarbefattningarna vid lasaretten även i fortsättningen — åtminstone under de närmaste åren — att besättas med tandläkare utan läkarexamen. Specialutbildade läkare skulle dock säkerligen vara särskilt lämpade att fylla vissa av uppgifterna inom lasarettstandvården. För behörighet att annonsera specialiteten tändernas sjukdomar fordras svensk tandläkarexamen. Erfarenheten av lasarettstandvården är enligt de sakkunnigas uppfattning ännu alltför ringa för att tillåta ett ställningstagande till frågan angående den lämpligaste utbildningen för de läkare och tandläkare, som arbeta inom denna gren av medicinen.

Kap. XVI. Radiologi. Läkarnas antal och fördelning. År 1944 var antalet läkartjänster vid landets röntgenavdelningar (blandade avdelningar och diagnostikavdelningar) 115, varav 48 chefstjänster. Vid 15 avdelningar fanns ingen underordnad läkare, vid 20 fanns en underordnad läkare och vid 13 mer än en underordnad läkare. Vid avdelningarna för radioterapi — tjänsterna vid gynekologisk avdelning ej inräknade — funnos 18 läkartjänster, varav 4 chefstjänster.

119 Tabell 56. Radiologi. Antalet radiologtjänster vid olika tidpunkter.

1927 1937 1942

Lasarettsläkare

Underläkare

24 48 52

11 35 69

Bitr. läkare

Summa

35 83 125

Antalet underläkartjänster har under de senaste åren ökat mycket snabbare än antalet lasarettsläkartjänster, ett förhållande som belyses av tabell 56, i vilken såväl de diagnostiska som de terapeutiska tjänsterna vid allmän och gynekologisk avdelning inräknats. Därest man såsom utbildade radiologer räknar de läkare, vilka ha en utbildning av 3 år på blandad röntgenavdelning eller 2 år på blandad avdelning och 1 år på ren terapiavdelning eller 2 år på diagnostikavdelning och 2 år på terapiavdelning, funnos år 1943 100 radiologer, därav 4 biträdande läkare och 44 underläkare; 9 hade dock enbart terapikompetens och 5 enbart diagnostikkompetens. Av de obefordrade radiologerna hade 43 avlagt medicine licentiatexamen mer än 5 år och 19 mer än 10 år tidigare. Av de läkare, som hade minst 5 års utbildning, voro 32 verksamma i Stockholm, där då funnos 36 underordnade läkartjänster, och endast ett mindre antal i landsorten. Denna ojämna fördelning beror på flera olika faktorer. Många ha den uppfattningen, att tjänstgöring i Stockholm väger mer i meritavseende. Möjligheterna till placering kunna också bättre övervakas där. Ej heller lär den ekonomiska situationen för de underordnade radiologerna i landsorten i regel vara bättre än i Stockholm. På de flesta håll i landsorten finnes endast 1 underläkare, och tidigare har biträdande lasarettsläkare kunnat förordnas, endast om minst 2 underläkare funnits vid avdelningen. På de mindre landsortsavdelningarna ha underläkarna ofta gått kvar endast något år, och dessa tjänster ha synbarligen i stor utsträckning utnyttjats för randmeritering.

Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet kan uppskattas till 27 (tabell 57) och på grund av tidiga dödsfall till 3. Det är vanskligt att uttala sig om hur radiologien kommer att utvecklas inom vårt land under de närmaste årtiondena. Möjligheterna att med röntgens hjälp skärpa diagnostiken ha icke minst under det senaste decenniet ökat väsentligt, och det är att förutse, att denna utveckling kommer att

120 Tabell 5 7 . Radiologi. Ersättningsbehov på grund av överårighet. Tid för avgång

Antal

Vakanser . 1944-1950 1951-1955 1956-1960

1 6 6 14

Summa

fortgå. Med radiologiens växande betydelse följer behovet att utbygga de radiologiska avdelningarna samt att anställa flera läkare. Man torde kunna hävda, att radiologien i vårt land icke har den omfattning, som kan anses önskvärd. Stora delar av vårt folk ha för närvarande icke möjlighet till röntgenundersökning i den omfattning och av den kvalitet, som vore önskvärt. Vid en del lasarett är läkarantalet inom specialiteten för litet. Man anser, att en radiolog icke bör ha under 3 000 och ej över 5 000 undersökningar per år vid normalt antal behandlingar (cirka 2 000), då i förra fallet hans kunskaper och tekniska förmåga ej uppehållas och i senare fallet materialet blir för stort, för att han skall ha möjlighet att ägna tillräcklig tid åt varje enskild undersökning och behandling. Läggas dessa normer till grund för en beräkning av behovet, skulle vid ett par sjukhus ytterligare röntgenläkare behöva anställas. Vid karolinska sjukhuset komma utbyggnader att ske, vilka kräva anställandet av flera röntgenläkare. Ytterligare en röntgenavdelning tillkommer vid södersjukhuset och vid Sahlgrenska sjukhuset. Det är vidare sannolikt, att vid delning av lasarett ett 30-tal nya överläkartjänster komma att inrättas under tiden fram till år 1960. Då radiologernas semestrar äro längre än övriga läkares, krävas inom denna specialitet förhållandevis många läkare för att täcka behovet av vikarier. Radiologien skiljer sig från flertalet andra specialiteter därutinnan, att en radiolog endast i undantagsfall kan ha enbart privat verksamhet. Privata röntgeninstitut och även privatpraktiserande läkare med radiologi som specialitet förekomma visserligen i andra länder, och det är icke uteslutet, att även i vårt land en liknande verksamhet skulle kunna bära sig i de större städerna. Kostnaderna för apparatur och drift ställa sig dock höga, och en radiolog bör för att kunna uppehålla en allsidig kunskap ha tillgång till ett större patientmaterial, än vad en helt privat verksamhet kan erbjuda. I Sverige är det dessutom sed, att radiologen endast tar emot patienter på remiss från annan läkare. De sakkunniga räkna icke med att radiologer i någon större omfattning skola öppna privatpraktik. Av Sylfs rundskrivelse framgår

121 också, att endast 1 yngre läkare tänkt sig sin framtid som praktiserande radiolog. Det har framhållits för de sakkunniga såsom ett trängande önskemål, att sådana åtgärder vidtagas, att de stora och medelstora avdelningarna kunna tillförsäkras specialutbildade underläkare. Det har nämligen visat sig nödvändigt, att på en röntgenavdelning, där det föreligger fullt arbete för 2 läkare, båda läkarna äro rutinerade och äga ett skolat röntgenologiskt omdöme. Det möter stora svårigheter att på en sådan mindre avdelning dela upp arbetet i mer kvalificerat och mindre kvalificerat, och överläkaren har ofta en så stor arbetsbörda, att han ej kan frigöra tid för att undervisa en medhjälpare, som han sannolikt får behålla under endast kortare tid. Mer än en röntgenläkare lär också ha förklarat, att han föredrar att försöka dra sig fram ensam än med assistens av en oskolad underläkare. De sakkunniga förorda därför, att de äldre underläkarna vid de större avdelningarna samt ende underläkaren vid de medelstora få ställning av förste underläkare. För närvarande synas 49 förste underläkartjänster krävas vid de blandade och diagnostiska avdelningarna, nämligen 9 vid klinikerna, 20 vid de större och 20 vid de medelstora avdelningarna. I och med inrättandet av nya underläkartjänster kommer detta behov att successivt öka. Det totala behovet av lasarettsläkare fram till år 1960 kan uppskattas till omkring 60. För täckande av detta behov fordras, att omkring 4 radiologer utbildas årligen. För närvarande finnas omkring 45 radiologer i underordnad ställning, vilka redan äga full specialistutbildning eller efter ytterligare 1—2 års kompletterande tjänstgöring kunna nå en dylik. Dessa läkare inneha i stor utsträckning de befattningar, som enligt de sakkunnigas förslag böra erhålla karaktär av förste underläkartjänster. På grund av tillgången på välmeriterade radiologer i underordnad ställning bör det akuta behovet av specialistutbildade förste underläkare till stor del kunna tillgodoses under de närmaste åren. Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten fordras 1 års allmän sjukhusutbildning samt 2 års utbildning inom specialiteten. För en blivande radiolog är upp till 4 års utbildning på rent diagnostisk eller blandad avdelning samt upp till 2 års utbildning på terapiavdelning av värde. Han bör dessutom äga minst 1 allmänt sjukhusår. Inom radiologien synes man i stort sett ha enats om att utbildning vid undervisningsklinik bör krävas för erhållande av lasarettsläkartjänst. På grund av den nuvarande konkurrensen kunna läkare, som sakna utbildning vid sådan klinik, ej räkna med befordran till lasarettsläkare. De sakkunniga för-

122 Tabell 5 8 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid röntgenavdelningar (blandade avdelningar och diagnostikavdelningar) med mer än 1 underordnad läkare.

Förste underläkartjänster

Specialistutbildn.tj änster

Summa

9l 51 42 53 23

3 2 2 2 9

6 3 2 3 14

Summa

4 3 4 4 5 3 2 2 2 29

3 2 3 3 4 2 1 1 1 20

Karolinska sjukhuset Serafimerlasarettet . Akademiska sjukhuset Lasarettet i Lund . .

Sabbatsbergs sjukhus S:t Görans sjukhus . S:t Eriks sjukhus . . Södersjukhuset . . . Sahlgrenska sjukhuset Malmö allm. sjukhus Örebro lasarett Gävle lasarett Sundsvalls lasarett 1 2 3

Föreslagen disposition av tjänsterna

Antal tjänster den 1 januari 1945

Randutbildn.tjänster

Däri inräknat biträdande läkare. Därav 1 extraläkare. Dessutom 3 assistentläkare sammanlagt vid radiumkliniken och diagnostiska avdelningen.

orda därför, att specialistutbildningen inom denna specialitet helt förlägges till klinikerna. De blivande radiologerna skulle enligt förslaget, sedan de fullgjort sitt allmänna sjukhusår, omedelbart antagas vid någon av klinikerna för en 4-årig utbildning. För närvarande finnes emellertid ett ej ringa antal radiologer, vilka ha behov av kompletterande klinikutbildning. Då många av dessa läkare redan äga en lång röntgenutbildning, bör förordnandetiden lämpligen begränsas med hänsyn till omfattningen av tidigare förordnanden. Härvid bör hänsyn tagas till alla dylika förordnanden med tjänstårsrätt, varvid förordnandetid vid klinik räknas för fullt och förordnandetid vid annan röntgenavdelning med hälften. Läkare med mindre än 1 års klinikutbildning bör erhålla förordnande på 1 år, även om övrig röntgenutbildning överstiger 8 år. Förordnande lämnas alltid för helt år. Man torde få räkna med att de tjänster, som av de sakkunniga föreslås få karaktären av förste underläkartjänster, ännu under åtskilliga år i viss utsträckning komma att besättas med läkare, som ämna bli radiologer men

123 Tabell 5 9 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid radioterapeutiska avdelningar.

Antal tjänster den 1 jan. 1945

Sjukhus

91 1 3 O O

Summa 1

16 Föreslagen disposition av tjänsterna Förste underläkartjänster

Specialistutbildn.tj änster

5 1 2 2

1 1 6

Randututbildn.tj änster

—

10 Därav 1 biträdande läkare.

som ännu ej erhållit klinikutbildning. De läkare, som intagas på klinikerna för specialistutbildning, komma därför också ännu under åtskilliga år att redan vid inträdet på kliniken äga viss utbildning i radiologi. Vid klinikerna finnas enligt de sakkunnigas plan 14 tjänster för specialistutbildning (tabell 58), men det är sannolikt, att specialistutbildningstjänsternas antal bland annat genom utbyggnad av röntgenavdelningarna vid klinikerna inom de närmaste åren kommer att kunna ökas. Räknar man med en 4-årig utbildning, skulle man på de nuvarande tjänsterna fram till år 1960 kunna utbilda drygt 50 läkare. Då förordnandetiden emellertid under de närmaste åren för ett stort antal läkare bör bli kortare än 4 år, kunna flera läkare utbildas. Antalet kan emellertid ej exakt anges. De närmaste åren få utvisa, om det blir möjligt att på de till buds stående platserna utbilda det behövliga antalet radiologer och att sålunda bland annat tillgodose landsortsavdelningarnas behov av specialutbildade förste underläkare. Skulle det visa sig, att så ej blir förhållandet, måste även icke-kliniska röntgenavdelningar öppnas för specialistutbildning. Till specialistutbildningstjänsterna får man även räkna utbildningsplatserna vid de radioterapeutiska avdelningarna. Varje radiolog bör kunna erhålla 2 års utbildning vid sådan avdelning, och härför torde krävas minst 8 tjänster. Det bör emellertid framhållas, att 1 års utbildning synes vara fullt tillfyllest, särskilt för de läkare, vilka under längre tid tjänstgjort på blandad avdelning. I den plan, som de sakkunniga framlägga i tabell 59, ingå 10 sådana tjänster. För närvarande torde det finnas ett ganska stort antal radiologer, vilka ha behov av tjänstgöring på radioterapeutisk avdelning, varför nu ej finnes anledning att minska utbildningsplatsernas antal. Utbildningstiden på dessa tjänster bör begränsas till 2 år.

124 Randutbildning. I utbildningen till licentiatexamen ingår för närvarande en grundläggande obligatorisk kurs, förlagd till de tidigare kliniska studierna. Den avser a t t ge de studerande en allmän orientering över röntgendiagnostikens möjligheter samt över utförandet av de vanligaste röntgenundersökningarna. Vidare förekommer vid slutet av studierna en frivillig kurs, omfattande 2 månader. Vid denna utbildning lägges tyngdpunkten på arbetet vid röntgenavdelningen, varvid den studerande bibringas en viss praktisk färdighet i handhavande av ett röntgeninstrumentarium. Denna kurs är huvudsakligen avsedd för de studerande, vilka i framtiden ämna ägna sig åt radiologi, och för dem, som efter examen komma att tjänstgöra som underläkare vid radiologisk avdelning utan a t t dock eftersträva specialistkompetens. De sakkunniga ha i sitt förslag angående utbildningen till medicine licentiatexamen föreslagit, a t t den frivilliga tjänstgöringen även bör stå öppen för legitimerade läkare. D e t stora flertalet läkare utföra i sin verksamhet icke radiologiskt arbete, och det är därför icke nödvändigt, a t t varje läkare äger sådana kunskaper, a t t han själv kan företaga röntgendiagnostiska undersökningar. För vissa läkargrupper föreligger dock ett behov av randutbildning inom radiologien. Det är visserligen önskvärt — och utvecklingen går i den riktningen — att radiologien i största möjliga utsträckning handhaves av läkare med fullgod specialistutbildning, men på grund av geografiska, organisatoriska och ekonomiska förhållanden kan detta ej ske i full utsträckning. E t t sådant behov av randutbildning äga bland annat vissa provinsialläkare, sjukstugeläkare samt läkare vid odelade lasarett. Vidare bör det finnas möjlighet för lungläkare a t t erhålla utbildning i lungröntgenologi och för ortopeder att erhålla utbildning i skelettsystemets röntgenologi. Det är även av viss betydelse, att läkare bland annat vid de medicinska och kirurgiska avdelningarna kunna få tillfälle att under någon tid tjänstgöra på röntgenologisk avdelning och därigenom få vidgad förståelse för radiologiens möjligheter och begränsning. D e t är önskvärt, a t t randutbildning förlägges till de större avdelningarna. Vid dessa finnas flera läkare, som kunna deltaga i undervisning, och där föreligga också större möjligheter att finna lämpliga arbetsuppgifter för läkare, vilka vid början av sin tjänstgöring äga bristfälliga kunskaper inom radiologien. Ur sjukvårdssynpunkt anses det mindre lämpligt, att mer än 1 underordnad läkartjänst vid röntgenavdelning har karaktären av randutbildningstjänst. I de sakkunnigas plan har därför endast 9 sådana tjänster k u n n a t upptagas. E n ökning av antalet skulle ur utbildningssynpunkt v a r a önskvärd.

125 De sakkuniga föreslå därför, att, i den mån nya underläkartjänster k o m m a a t t inrättas, de i så stor utsträckning som möjligt erhålla karaktären av randutbildningstjänster. Förordnandetiden på randutbildningstjänsterna bör begränsas till 1 år.

Kap. XVII. Obstetrik och gynekologi. Läkarnas antal och fördelning. Vid årsskiftet 1944/45 var antalet chefstjänster vid obstetrisk-gynekologiska avdelningar 25, däri inräknat den biträdande överläkartjänsten och tjänsten som läkare vid kvinnopolikliniken vid karolinska sjukhuset samt befattningarna såsom barnmorskelärare. Antalet underordnade läkartjänster var drygt 60, däri inräknat extraläkartjänsterna. Är 1942 funnos i Stockholm 7 samt i Malmö, Göteborg och Gävle tillsammans 9 praktiserande, ej överåriga kvinnoläkare. Några av dessa läkare ha nu uppnått 65 års ålder, men i stället har under de senaste åren ytterligare ett par kvinnoläkare öppnat praktik. Flera av de praktiserande kvinnoläkarna äro även verksamma som kirurger. Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet är 18 (tabell 60) och på grund av tidiga dödsfall omkring 2. Man torde kunna räkna med att före år 1960 mer än 20 nya obstetriskgynekologiska avdelningar tillkommit. D e t t a innebär, a t t antalet avdelningar inom de närmaste 15 åren kommer a t t fördubblas. M a n torde därför, grovt räknat, också kunna antaga, a t t antalet läkartjänster vid den slutna förlossningsvården under denna tid kommer a t t fördubblas. Antalet chefsläkare och därmed jämställda skulle med detta antagande år 1960 komma a t t uppgå till omkring 50 och antalet underordnade läkare till omkring 120. Tabell 6 0 . Gynekologer. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

1944—19'0 Ii 5 1 - 1 9 5 5 1956—1960 Summa

Lasarettsläkare

Privatpraktiserande läkare

3 1 7

2 2 3 7

11 Summa

5 3 10 18

126 Av de underordnade läkartjänsterna böra enligt de sakkunnigas beräkningar 60 utnyttjas för utbildning, därav ungefär 25 för specialistutbildning och omkring 35 för randutbildning. De övriga underordnade läkartjänsterna böra få karaktär av förste underläkartjänster, d. v. s. omförordnande må kunna ske, på sätt de sakkunniga tidigare angett. Förslaget innebär, att vid de avdelningar, som icke reserverats för specialistutbildning, 1 underordnad läkartjänst erhåller karaktär av randutbildningstjänst och de övriga få karaktär av förste underläkartjänst. De sakkunnigas förslag angående disposition av tjänsterna vid specialistutbildningssjukhusen framgår av tabell 61. I enlighet med dessa beräkningar har man således att räkna med att till den slutna förlossningsvården komma att bli knutna omkring 50 läkare i chefsställning, 60 läkare i förste underläkarställning och 60 läkare, förordnade på utbildningstjänster. Proportionen mellan lasarettsläkare och förste underläkare kommer sannolikt att bli sådan, att tjänstgöringstiden som förste underläkare i medeltal kommer att bli något längre än tjänstgöringstiden i chefsställning. Härvid är dock att märka, att förste underläkarna kunna erhålla förordnanden som biträdande lasarettsläkare. Hur stort behovet av privatpraktiserande kvinnoläkare i framtiden kommer att bli, är svårt att ange. I rikets tre största städer synes redan nu föreligga ett behov av ytterligare praktiker, och på grund av dessa städers fortskridande tillväxt måste man räkna med att detta småningom kommer att öka. De sakkunniga uppskatta utvidgningsbehovet av praktiker fram till år 1960 till minst 10. Inom övriga delar av landet torde det däremot icke föreligga något större behov av praktiserande kvinnoläkare. Sedan utbyggnaden av den slutna förlossningsvården genomförts, komma specialavdelningar att finnas i flertalet städer med ett nuvarande invånarantal överstigande 15 000, och läkarna vid dessa specialavdelningar torde komma att tillgodose även en väsentlig del av den öppna vården. Av Sylfs rundskrivelse år 1943 framgick, att 36 yngre läkare ämnade bli överläkare på obstetrisk-gynekologisk avdelning samt att 4 läkare ämnade bli privatpraktiserande kvinnoläkare. Av dem, som ämnade bli överläkare, hade 15 legitimerats år 1936 eller tidigare. Av en inom svenska gynekologförbundet i februari 1945 företagen undersökning framgår, att 15 läkare med mer än 5 års utbildning i obstetrik och gynekologi, 4 läkare med 4-5 års utbildning samt 5 läkare med 3-4 års utbildning då tjänstgjorde i underordnad ställning. Enligt denna undersökning skulle 45 läkare vara inriktade på att bli lasarettsläkare vid obstetrisk-gynekologisk avdelning och 10 läkare på att bli privatpraktiserande kvinnoläkare. Av det ovannämda framgår, att det sammanlagda ersättnings- och utvidgningsbehovet fram till år 1960 kan uppskattas till omkring 115 läkare, varav 20 för att tillgodose ersättningsbehovet och 95 för att tillgodose ut-

127 Tabell 6 1 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid obstetrisk-gynekologiska avdelningar, avsedda för specialistutbildning.

Antal tjänster den 1 januari 1945

Sjukhus

Karolinska sjukhuset . Allmänna B. B Akademiska sjukhuset Lasarettet i Lund . . Södersjukhuset Sahlgrenska sjukhuset Malmö allm. sjukhus . Summa

7 61 5* 53 6 6* 6 41

Föreslagen disposition av tjänsterna Förste underläk.tjänster

Specialistutbildn.tj änster

3 2 2 2 2 2 2 15

4 4 3 3 4 4 4 26

Randutbildn.tj änster

1 Dessutom 2 extra-ordinarie amanuenser. Därav 2 assistentläkare. Därav 1 assistentläkare. 4 Därav 1 extraläkare. 2

vidgningsbehovet, därav 25 chefsläkare, 60 förste underläkare och 10 privatpraktiserande läkare. Då för närvarande omkring 20 läkare med 4 års specialistutbildning eller därutöver tjänstgöra i underordnad ställning, skulle således utbildningsbehovet fram till år 1960 uppgå till omkring 95 läkare. Detta innebär, att ungefär 6 läkare i medeltal böra utbildas varje år. När den slutna förlossningsvården utbyggts, kommer det möjligen att visa sig erforderligt att något reducera detta antal.

Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten kvinnosjukdomar och förlossningar fordras 1 års tjänstgöring vid odelat lasarett eller å kirurgisk avdelning samt 2 års utbildning inom specialiteten. För blivande kvinnoläkare är en utbildning av 4 år inom specialiteten av värde. De sakkunniga föreslå därför, att den sammanlagda förordnandetiden på specialistutbildningstjänst begränsas till denna tid. Härutöver bör en kvinnoläkare äga. minst 2 års utbildning vid odelat lasarett eller kirurgisk avdelning samt 1/2 års utbildning på gynekologisk avdelning vid radioterapeutisk klinik. Av de överläggningar, de sakkunniga fört med svenska gynekologförbundet, har vidare framgått, att man numera anser, att även omkring 1 års medicinutbildning bör ingå i utbildningen. Vidare är randutbildning i pediatrik av visst värde.

128 De sakkunniga föreslå, att specialistutbildningen förlägges till undervisningsklinikerna — hit räkna de sakkunniga även barnbördsavdelningen vid Malmö allmänna sjukhus — samt till barnmorskeläroanstalterna. Av tabell 62 framgår, hur de sakkunniga tänkt sig, att de underordnade tjänsterna vid dessa sjukhus skola disponeras. Förslaget förutsätter, att assistentläkarbefattningarna vid universitetsklinikerna omändras till amanuens- eller underläkartjänster. Då möjligheterna till randutbildning i obstetrik och gynekologi komma att bli betydande, kommer det sannolikt att bli möjligt för de läkare, som önska bli kvinnoläkare, att meritera sig för specialistutbildningstjänst genom att skaffa sig randutbildning. I den mån de föreslagna förste underläkartjänsterna icke komma att besättas med läkare med specialistutbildning, komma även de att kunna utnyttjas för meritering för specialistutbildningstjänst. Man torde därför få räkna med att specialistutbildningen åtminstone tillsvidare kommer att föregås av viss tids tjänstgöring på obstetriskgynekologisk avdelning. Det är önskvärt, att alla gynekologer erhålla ungefär 1/2 års utbildning på gynekologisk avdelning vid radioterapeutisk klinik. Hittills har endast 1 underordnad läkartjänst funnits vid sådan avdelning, men antalet lär inom en snar framtid komma att bli 5, nämligen 2 i Stockholm, 2 i Göteborg och 1 i Lund. Begränsas förordnandetiden till l/2 år, komma dessa tjänster att räcka till för att tillgodose utbildningsbehovet. Enligt vad de sakkunniga erfarit, möter det ur sjukvårdssynpunkt intet hinder, att en sådan begränsning genomföres. Randutbildning. De läkare, vilka ansvara för förlossningsavdelningar utan specialutbildad läkare — enligt medicinalstyrelsens publikation Allmän hälso- och sjukvård (1941) funnos sådana avdelningar vid 60 lasarett och 26 sjukstugor — ha enligt de sakkunnigas uppfattning behov av 1 års randutbildning i obstetrik och gynekologi. För tjänsteläkare är behovet av utbildning i obstetrik och gynekologi växlande. De sakkunniga föreslå, att medicinalstyrelsen vid upprättandet av förslag och avgivandet av förord till tjänsteläkarbefattningar fäster särskilt avseende vid utbildningen i obstetrik och gynekologi i de fall, sådan utbildning är erforderlig. I allmänhet torde en utbildning för dessa läkare på upp till Va år vara tillfyllest. Reserveras vid varje förlossningsavdelning, till vilken specialistutbildning ej är förlagd, en tjänst för randutbildning, torde behovet av randutbildningstjänster bli väl tillgodosett. Under denna förutsättning torde man kunna räkna med att med tiden omkring 35 sådana tjänster komma att inrättas, vilket skulle innebära, att praktiskt

129 1

taget halva läkarkåren kunde erhålla /2 års randutbildning. Vid bedömandet av de kommande möjligheterna till randutbildning måste man även beakta, a t t möjligheterna till vikariatstjänstgöring på barnbördsavdelning framgent komma a t t bli betydande. De sakkunniga föreslå, a t t förordnande på randutbildningstjänsterna tills vidare lämnas på 1 år. Skulle så visa sig erforderligt, torde emellertid en begränsning av förordnandetiden till 1/2 år utan olägenhet kunna genomföras.

Kap. XVIII. Öron-, näs- och halssjukdomar. Läkarnas antal och fördelning. År 1944 funnos vid landets öronavdelningar 29 lasarettsläkartjänster och därmed jämförbara extraläkartjänster samt 40 underordnade läkartjänster. Antalet privatpraktiserande öronläkare under 65 år var 40. Av dessa voro 22 verksamma i Stockholm, 5 i Göteborg och 4 i M a l m ö . Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet är 33 och beräknas på grund av tidiga dödsfall till omkring 5 (tabell 62). Utvidgningsbehovet är betydande inom såväl den slutna som den öppna sjukvården. D e sakkunnigas utredningar ge vid handen, a t t intill år 1960 omkring 11 n y a lasarettsläkartjänster torde tillkomma. Vid vissa öronavdelningar föreligger numera, liksom inom andra specialområden, ett behov av specialistutbildade förste underläkare. Behovet av sådana läkare vid specialistutbildningssjukhusen har beräknats till 7, men detta antal antages småningom stiga till omkring 12 (tabell 63, sid. 132). Vid landets övriga 23 öronavdelningar finnas för närvarande 1 underordnad läkare vid 12 avdelningar samt 2 underordnade läkare, därav 1 extraläkare, vid en avdelning. P å grund av bland annat tillkomsten av nya Tabell 6 2 . Öronläkare. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

1944—1950 1951-1955 1956—1960 Summa

Lasarettsläkare

Privatpraktiserande läkare

Summa

3 4 9

6 4 7

9 8 16

130 avdelningar kommer antalet underordnade läkartjänster vid avdelningar, vilka ej äro avsedda för specialistutbildning, att öka betydligt. De sakkunnigas beräkningar tyda på att det framemot år 1960 kommer att finnas 4 sådana avdelningar med 2 underordnade läkare samt 23 avdelningar med 1 underordnad läkare. Antalet tjänster vid de avdelningar, som med fördel kunna utnyttjas för specialistutbildning, äro för få för att helt kunna tillgodose utbildningsbehovet. Trots att utbildningen inom facket lämpligen bör kunna uppgå till 5 år, måste förordnandetiden på specialistutbildningstjänsterna begränsas till 3 år. Med anledning härav är det önskvärt, att de läkare, som antagas för specialistutbildning, redan under ett par år tjänstgjort på öronavdelning. Vid de avdelningar, som icke äro avsedda för specialistutbildning, böra 12 tjänster reserveras för att tillgodose detta behov av »förutbildning». Vidare måste vid dessa avdelningar reserveras några tjänster för egentlig randutbildning. Av de samråd, de sakkunniga haft med svenska oto-laryngologförbundet, har framgått, att ett tillbörligt tillgodoseende av sjukvårdens krav fordrar, att förordnande på underordnad läkartjänst vid öronavdelning ej lämnas för kortare tid än 2 år. Med hänsyn till vad som ovan anförts, föreslå de sakkunniga, att de underordnade läkartjänsterna vid de öronavdelningar, som ej äro avsedda för specialistutbildning, disponeras enligt följande principer. Finnas vid sådan avdelning 2 underordnade läkartjänster, bör den ena ha karaktär av förste underläkartjänst och den andra av randutbildningstjänst, på vilken förordnande lämnas för en tid av 2 år. Vid avgörande av tjänstens karaktär i de fall, där endast en underordnad läkartjänst finnes, bör man beakta önskemålet, att totala antalet randutbildningstjänster förblir omkring 15. Då detta antal tjänster — 3 tjänster vid specialistutbildningssjukhus och 13 vid övriga avdelningar — för närvarande kan ställas till förfogande, innebär förslaget, att, allteftersom nya tjänster tillkomma, motsvarande antal kan överföras från randutbildningstjänst till förste underläkartjänst. Enligt här angivna beräkningar blir behovet av förste underläkare fram till år 1960 omkring 25, varav ungefär hälften komma på avdelningar vid specialistutbildningssjukhus och hälften på övriga avdelningar. Det är tydligt, att den öppna sjukvårdens behov av öronläkare för närvarande är långt ifrån täckt. En av de sakkunniga företagen specialundersökning tyder på att antalet privatpraktiserande öronläkare fram till år 1960 lämpligen borde kunna öka från nuvarande 40 till omkring 75. Omkring 20 av dessa läkare torde kunna räkna med konsultverksamhet vid lasarett. Av Sylfs rundskrivelse framgick, att 18 yngre läkare voro bestämt inställda på att bli överläkare vid öronavdelning — av dessa hade 10 avlagt

131 licentiatexamen år 1936 eller tidigare — samt 5 på att bli praktiserande läkare med öron-, näs- och halssjukdomar som specialitet. År 1943 funnos enligt av oto-laryngologförbundets sekreterare gjorda beräkningar 17 ordinarie underläkare med full specialistkompetens samt 26 underläkare på öronavdelningar, vilka voro inriktade på att bli öronspecialister men ännu ej hade sin specialistkompetens klar. Det totala ersättnings- och utvidgningsbehovet fram till år 1960 skulle enligt ovanstående beräkningar uppgå till 109 läkare. Av dessa skulle 38 tillgodose ersättningsbehovet och 71 utvidgningsbehovet, därav 11 lasarettsläkare, 25 förste underläkare och 35 privatpraktiserande öronläkare. Då för närvarande omkring 20 läkare med specialistkompetens tjänstgöra i underordnad ställning, skulle sålunda fram till år 1960 behöva utbildas 89 öronläkare, cl. v. s. 6 läkare årligen. Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten öron-, näs- och halssjukdomar fordras 1 års tjänstgöring vid kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat lasarett samt 2 års tjänstgöring vid större öron-, näs- och halsavdelning. För en öronläkare är intill 5 års utbildning inom specialiteten, varav minst 3 år på spccialistutbildningssjukhus, av värde. Därutöver bör en öronläkare, som aspiierar på lasarettsläkartjänst, äga minst 2 års och övriga öronläkare minst 1 års utbildning i kirurgi. Randutbildning i medicin, pediatrik, neurologi och epidemiologi är också av värde. Specialistutbildningen bör förläggas till undervisningsklinikerna samt till öronavdelningarna vid Sabbatsbergs sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Malmö allmänna sjukhus. När öronavdelningen vid södersjukhuset öppnats, bör specialistutbildning förläggas även dit. De sakkunnigas förslag till disposition av tjänsterna vid dessa avdelningar nu och efter sannolik utbyggnad framgår av tabell 63. Skola 6 öronläkare utbildas årligen, och sättes utbildningstiden till 3 år, bör specialistutbildningstjänsternas antal vara minst 18. Randutbildning. Då det är sannolikt, att praktiserande öronläkare såsom konsulter komma att knytas till ett stort antal lasarett, bortfaller i viss utsträckning det nu föreliggande behovet av randutbildning för kirurger, verksamma på sjukhus utan öronavdelning. Reserveras, såsom de sakkunniga ovan föreslagit, omkring 15 tjänster för randutbildning, torde detta vara tillräckligt för att tillgodose såväl behovet av nämnda förutbildning för blivande öronläkare som det egent-

132 Tabell 6 3 . Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid öronavdelningar, avsedda för specialistutbildning. Föreslag en disposition av Disposition efter ytterligare Antal utbyggnad tjänsterna tjänster den Förste RandSpecRandSpecFörste 1 januari underl.- utbildn.- utbildn.- underl.- utbildn.- utbildn1945 tj änster tjänster tj änster tj änster tj änster tjänster

Sjukhus

Karolinska sjukhuset . . . Akademiska sjukhuset Lasarettet i Lund . . Sabbatsbergs sjukhus . Södersjukhuset .... Sahlgrenska sjukhuset Malmö allm. sjukhus . Summa

61 52 54

2 1 1 1

—

—

—

55 3

1 1

— — —

2 2 2 2 1 2 1

<> 0

—

.

4 3 2 2 2 3 2

— — —

IS

1 1 1

1 Därav en tjänst på militär stat. Därav en assistentläkare. 3 Dessutom två assistentläkare. * Därav två extraläkare med halvtidstjänst på gengasavdelning. 8 Därav en extraläkare. 2

liga behovet av randutbildning. Förordnande på randutbildningstjänst bör av skäl, som tidigare angivits, lämnas för en tid av 2 år. Läkare med behov av kortare tids randutbildning torde kunna erhålla sådan genom vikariatstjänstgöring.

Kap. XIX. Oftalmiatrik. Läkarnas antal och fördelning. Antalet lasarettsläkare på ögonavdelning är 28, däri inräknade 4 extraläkare vid lasarett, där ögonavdelning hittills endast är provisoriskt inrättad. Antalet privatpraktiserande ögonläkare under 65 år är 21, av vilka 3 samtidigt uppehålla befattning vid karolinska sjukhuset eller serafimerlasarettet. Underläkar- och amanuensbefattningarnas antal är för närvarande 19. Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet belyses av tabell 64. Som av denna framgår, passera endast 7 av de 18 läkarna 65-årsåldern före 1956. Inberäknat tidiga dödsfall, kan ersättningsbehovet uppskattas till 20.

133 Tabell 6 4 . Ögonläkare. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

Privatpraktiserande läkare

Överläkare

1944-1950 1951—1955 1956—1960

3 2 8 Summa

1 1 3 5

13 Summa

4 3 11 18

Utan tvivel råder inom vårt land brist på utbildade ögonläkare. För a t t erhålla en någorlunda säker grund för beräkningen av det behövliga antalet ögonläkare ha de sakkunniga skaffat uppgift om det årliga antalet patienter, som sökt ögonsjukvård, inom ett befolkningsområde, där sådan vård sedan lång tid varit lätt tillgänglig och där antalet patienter under de senaste 10 åren visat endast långsam och obetydlig stegring. Det årliga antalet första besök för varje tusental av invånare har varit omkring dubbelt så stort inom den stad, där läkaren är stationerad, som inom den till området hörande landsbygden. Med hänsyn tagen dels till denna skillnad i besöksfrekvens inom olika delar av området, dels till olika landsändars olika befolkningstäthet och kommunikationsväsen har därefter en uppskattning gjorts av det sannolika antal patienter per år inom de skilda länen, som skulle söka ögonsjukvård, därest sådan vore lätt tillgänglig. Såsom grund för beräkningen av det behövliga antalet ögonläkare har slutligen lagts den normen, a t t en ögonläkare erfordras för i runt tal 2 000 förstagångsbesök per år. Landets behov av ögonläkare skulle med ledning av denna beräkning uppgå till omkring 100. D å emellertid en viss ökning av antalet vårdsökande inträtt under de sista 10 åren även inom befolkningsområden, där ögonsjukvården sedan lång tid varit inarbetad, och då en liknande långsam ökning även framdeles är att vänta, torde det behövliga antalet ögonläkare år 1960 komma a t t något överstiga nyssnämnda siffra och kunna uppskattas till 110, innebärande en ökning av det nuvarande antalet med omkring 40. Tillsammans uppgå sålunda ersättningsoch utvidgningsbehoven till 60.

Specialistutbildning. Enligt Sveriges läkarförbunds bestämmelser fordras för rätt a t t annonsera ögonsjukdomar såsom specialitet 3 års utbildning, förvärvad genom tjänstgöring vid sjukhus, varav minst 2 år vid ögonavdelning och av dessa minst 1 år vid avdelning för sluten vård av ögonsjuka. Specialistutbildningen i oftalmiatrik synes lämpligen kunna begränsas till

•

•

134 en tid av 4 år i underläkarbefattning. Nuvarande antalet sådana befattningar vid undervisningsklinikerna är 10 (karolinska sjukhuset 4, Lund 4 och Uppsala 2). Därtill har helt nyligen inrättats 1 extraläkartjänst vid polikliniken i Uppsala (ej inräknad i de förut nämnda 19 underläkarbefattningarna). Vid var och en av klinikerna bör en av underläkarbefattningarna omändras till förste underläkartjänst, lämpligen i förening med förordnande såsom biträdande lärare. De egentliga utbildningstjänsternas antal vid klinikerna reduceras härigenom till 7. Detta antal är helt otillräckligt för den behövliga rekryteringen av ögonläkare i landet. Såsom utbildningsplatser måste därför anlitas även underläkartjänster vid ett flertal andra ögonavdelningar. För att komma upp till ett antal av 60 nyutbildade ögonläkare under de närmaste 15 åren erfordras, med 4 års utbildning för var och en, 16 underläkartjänster. För närvarande finnas underläkare vid Sabbatsbergs sjukhus (2), Sahlgrenska sjukhuset (3), Malmö allmänna sjukhus (1) samt vid centrallasaretten i Falun, Umeå och Örebro (tillsammans 3). Av dessa befattningar torde emellertid omkring hälften lämpligen kunna ombildas till förste underläkartjänster. Å andra sidan finnes redan nu behov av underläkare vid flera centrallasarett. Vid inrättandet av nya förste underläkartjänster bör tillses, att omkring 16 utbildningsplatser alltjämt äro disponibla. Önskvärt är, att en viss cirkulation av underläkarna mellan undervisningsklinikerna och lasarettsavdelningarna kan komma till stånd, så att utbildningstiden fördelas t. ex. med 2 eller 3 år på en plats och återstoden på en annan. Reglerande bestämmelser i sådan riktning torde emellertid ej vara erforderliga. Inom ögonsjukvården erfordras jämförelsevis få sjukhusplatser; den öppna vården utgör den alldeles övervägande delen av en ögonläkares arbete. En förutsättning för att en tjänstgöring som underläkare skall kunna godkännas såsom specialistutbildning, är emellertid, att vårdavdelningen har ett tillräckligt stort sängantal, så att även tillräcklig operativ utbildning och träning kan erbjudas. Ur denna synpunkt är det därför icke lämpligt att låta den öppna vårdens omfattning bli alltför mycket bestämmande vid inrättandet av underläkartjänster. Även med hänsyn till patienterna är en decentralisering av den öppna vården att föredraga framför en ökning av exempelvis centrallasarettens ögonläkarstab utöver en ganska snäv gräns. Speciellt torde inrättandet av mer än en underläkartjänst vid en ögonavdelning böra ske med mycket stor återhållsamhet och först efter noggrann prövning. Vid de perifera lasaretten inom ett län finnes ofta, särskilt om lasarettet är delat, behov av konsulterande ögonläkare som samtidigt med konsultverksamheten kan utöva privatpraktik. Vid beräkningen av antalet behövliga ögonläkare har man utgått från en sådan decentralisering av ögonsjukvården.

135 Randutbildning. Randutbildning i oftalmiatrik är av värde särskilt för specialister i neurologi, invärtes medicin och kirurgi. Vid enstaka sjukhus med stort antal polikliniska men relativt litet antal inneliggande patienter kunna lämpligen anordnas särskilda polikliniktjänster med förordnande på 1/2—1 år. Dessa tjänster böra vara tillgängliga för randutbildning. Vid undervisningssjukhusens polikliniker kunna de även stå öppna för dem, som ämna specialisera sig på oftalmiatrik, såsom ett slags förutbildning. Förordnanden på sådan tjänst torde ej behöva inräknas i den maximala utbildningstiden av 4 år.

Kap. XX. Dermato-venereologi. I läkarförbundets bestämmelser benämnes specialiteten hud- och könssjukdomar. En läkare kan erhålla rätt att annonsera specialitet enbart i hudsjukdomar eller enbart i könssjukdomar, men det är blott ett fåtal läkare, som använt sig av denna möjlighet. I det följande kommer icke någon särskild uppdelning att ske med hänsyn härtill, utan samtliga läkare, tillhörande här berörda specialiteter, komma att betecknas såsom dermatologer. Läkarnas antal och fördelning. Antalet dermatologer och deras fördelning i riket framgå av tabell 65. Vid årsskiftet 1944/45 funnos inom specialiteten 9 lasarettsläkare och därmed jämställda samt 33 praktiserande läkare, av vilka senare dock 6, förTabell 6 5 . Dermatologer. Antal och fördelning. Överläkare eller likställda

O r t

Stockholm Göteborg . . Malmö . . . Norrköping . Hälsingborg Lund . . . . Borås . . . Örebro . . . Summa 1

Privatpraktiserande läkare

Summa

22 5 2 l1 1 1 1

27 6 3 1 1 2 1 1

42 Läkaren är jämväl extraläkare vid lasarettet och förestår en provisorisk avdelning därstädes.

136 utom sin verksamhet som praktiserande dermatologer, även hade en tjänst; 2 voro sålunda tjänsteläkare, 2 bakteriologer, 1 militärläkare och 1 samtidigt befattningshavare i medicinalstyrelsen. Härutöver funnos i specialistförteckningen 5 överåriga praktiserande samt 3 a 4 läkare, som upphört med praktik. Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet kan uppskattas till 21 (tabell 66) och på grund av tidiga dödsfall till 3. Av de enbart privatpraktiserande dermatologerna ha icke mindre än 15 börjat sin verksamhet före år 1925, vilket förklarar, att ersättningsbehovet under det närmaste decenniet kommer att bli förhållandevis stort. Det ringa tillskottet under senare tid beror till en del på att man under mellankrigsåren hade förhållandevis få könssjuka i landet. Tabell 66. Dermatologer. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

Vakant 1944-1950 1951-1955 1956-1960

Lasarettsläkare 1 2

Summa

3 Privatpraktiserande läkare

Summa

8 9 1

1 10 9 1

21 Genom utvecklingen bland annat av den kemisk-tekniska industrien ha yrkesdermatoserna fått en allt större social betydelse och behovet av dermatologer därmed ökat. I enlighet med lex veneris skola i städer med ett invånarantal av 20 000 eller mer finnas polikliniker för omhändertagande av de könssjuka. Läkartjänsterna vid dessa äro arvodesbefattningar. Det är numera föreskrivet, att tjänsterna vid könspoliklinikerna vid läkarbyte om möjligt skola besättas med specialutbildade läkare. Det är svårt att ange, hur många dermatologer landet behöver, men tydligen föreligger ett betydande underskott. Man torde böra räkna med minst 1 dermatolog i varje län. I första hand föreligger ett behov av dermatologer i ett 10-tal städer med mer än 20 000 invånare. Det totala behovet av dermatologer fram till år 1960 kan uppskattas till omkring 45, varav omkring 25 för att tillgodose ersättningsbehovet och omkring 20 för att tillgodose utvidgningsbehovet.

137 Enligt vad de sakkunniga erfarit, funnos år 1943 9 yngre läkare, vilka hade sin specialistkompetens helt eller delvis klar, samt ytterligare 4 läkare, vilka inom de närmaste 2 åren beräknades få specialistkompetens. Minst 3 av dessa läkare ha numera börjat egen verksamhet. Av Sylfs rundskrivelse framgår, att 4 yngre läkare ämna bli praktiserande dermatologer. Från dermatologiskt håll har framhållits, att sjukvården bäst skulle främjas, om man genom att inrätta specialavdelningar för hud- och könssjukdomar vid centrallasaretten stimulerade dermatologer att söka sig ut i landsorten. De sakkunniga anse dock, att man icke för närvarande bör inställa sig på en sådan utveckling. Det föreliggande behovet torde snabbare bli täckt, om dermatologer slå sig ned i landsorten som praktiker, vilket till en del lämpligen kan ske i samband med att könspolikliniktjänster bli till ansökan lediga. Dessa dermatologer kunna räkna med att bli knutna till vederbörande lasarett som konsulter och efter hand även med att i egenskap av extraläkare få disponera ett visst antal sängar. Först härefter torde inrättandet av dermatologiska avdelningar i större utsträckning bli aktuellt. Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten fordras i stort sett 2 års utbildning vid dermato-venereologisk avdelning samt 1 allmänt sjukhusår. De sakkunniga förorda, att den totala specialistutbildningen i dermatovenereologi strängt begränsas till 4 år. Endast härigenom kan man erhålla garantier för att behovet av dermatologer verkligen kommer att bli täckt. En begränsning av tiden till mindre än 4 år kan icke förordas, då man måste räkna med att de läkare, som nu gå ut som praktiserande specialister, i framtiden kunna komma att avancera till chefer vid sjukhusavdelningar. De böra därför äga en så god utbildning, att de äro väl vuxna de anspråk, som under sådana förhållanden komma att ställas på dem. För närvarande finnas 5 dermato-venereologiska avdelningar i riket, nämligen 3 i Stockholm och 1 i vardera av Göteborg och Malmö. Dessutom finnes 1 enbart venereologisk avdelning vid lasarettet i Lund. Antalet underordnade läkare vid dessa avdelningar framgår av tabell 67. I tabellen har även medtagits de sjukhusavdelningar och de underordnade läkartjänster, vilka nu planerats och med största sannolikhet komina att inrättas under det närmaste decenniet. I Malmöhus län överväges en utbyggnad för att tillgodose länets behov av dermatologiska vårdplatser. Om detta i enlighet med Lundafakultetens önskan kommer att ske genom att avdelningen i Lund kommer att utvecklas till en hud- och könsavdelning eller genom att avdelningen i Malmö kommer att utbyggas för vård även av länets patienter, är ännu ej avgjort.

138 Tabell 67. Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna vid dermato-venereologiska

avdelningar. Antal efter planerad utbyggnad

Antal den 1 januari 1945

Sjukhus

Förste underläkare 2

51 S:t Görans sjukhus

l1 ll 1 Summa 1 2

(l 8 ) 8

Underläkare 7 2 3 1 2 2 1

18 Dessutom 1 extraläkare. Utbildning endast i venereologi.

Räknar man med att antalet utbildningsplatser under det närmaste årtiondet successivt kommer att stiga från 8 till 18 — en eller ett par tjänster reserveras för randutbildning — kan man med 4 års utbildningstid intill år 1960 utbilda drygt 40 läkare, vilket enligt det föregående ungefär motsvarar det föreliggande behovet. Först sedan den önskvärda utbyggnaden av specialiteten genomförts, bör man begränsa tillströmningen. Detta sker då lämpligen genom att en del utbildningsplatser omändras till förste underläkartjänster. Vid karolinska sjukhusets klinik måste dock redan från början finnas ett par befattningar av denna karaktär. Randutbildning. Randutbildning inom dermato-venereologi är icke ett absolut krav för någon läkargrupp. För ett flertal läkare är dock en viss utbildning inom specialiteten av värde, så t. ex. för invärtesmedicinare och pediatriker. De sakkunniga föreslå, att en eller ett par tjänster vid den blivande kliniken vid karolinska sjukhuset reserveras härför. Förordnande på dessa tjänster bör ske på 1 år. Behovet av randutbildning för tjänsteläkare har diskuterats. År 1938 vände sig dermatologiska sällskapet till medicinalstyrelsen med en anhållan om förbättrad undervisning i syfilidologi för de tjänsteläkare, som hade att utföra behandling enligt lex veneris. Sällskapet föreslog, att vederbörande myndigheter måtte på landets avdelningar för könssjukdomar anordna assistenttjänstgöring för de legitimerade läkare, som i egenskap av tjänsteläkare komme att utföra behandling enligt nämnda lag. Sällskapet beräknade, att 5

139 dylika assistenttjänster skulle vara erforderliga, och föreslog, att tjänstgöringen borde omfatta 2 månader. En nödvändig förutsättning för att denna tjänstgöring skulle få avsedd verkan, ansåg sällskapet vara, att medicinalstyrelsen såsom kompetensvillkor för ifrågavarande tjänsteläkarbefattningar fordrade intyg om att sådan tjänstgöring fullgjorts. Medicinalstyrelsens vetenskapliga råd tillstyrkte detta förslag i princip men framhöll, att det måste stöta på vissa svårigheter att omedelbart genomföra förslaget på sätt sällskapet föreslagit. På förslag av medicinalstyrelsen ha handlingarna remitterats till de sakkunniga. De sakkunniga ha i sitt betänkande angående utbildningen till medicine licentiatexamen föreslagit en del förbättringar i den grundläggande utbildningen i dermato-venereologi. De studerande skola enligt detta förslag på ett helt annat sätt än nu erhålla praktisk utbildning i anslutning till tjänstgöringen i ämnet. Vidare ha de sakkunniga föreslagit, att viss utbildning i venereologi skall ingå i tjänsteläkarkursen, som göres obligatorisk. Under sådana förhållanden synes en assistenttjänstgöring av den natur, som föreslås av dermatologiska sällskapet, ej vara behövlig.

Kap. XXI. Psykiatri. Läkarnas antal och fördelning. År 1944 funnos vid de statliga sinnessjukhusen 100 ordinarie tjänster — därav 42 överläkartjänster, 19 förste och 39 andre läkartjänster — 15 e. o. andre läkartjänster och 8 extraläkartjänster. Vid Ulleråkers sjukhus fanns därutöver 1 amanuensbefattning. Sammanlagda antalet tjänster vid de statliga sinnessjukhusen var således 124. Vid de övriga sinnessjukhusen — hit ha i detta sammanhang även förts de psykiatriska klinikerna i Stockholm och Lund — var antalet överläkare 12 och sammanlagda antalet biträdande överläkare, biträdande läkare, förste läkare och andre läkare 14. Härtill komma vid dessa sjukhus 25 underläkare och amanuenser. Sammanlagda antalet tjänster vid ifrågavarande sinnessjukhus var således 51. Fsykiatriker finnes dessutom anställd vid en del smärre sjukvårdsinrättningar, anstalter och stiftelser samt vid vissa fängelser. För den öppna vården i Stockholm och Stockholms län äro särskilda tjänster inrättade. Vid centrallasarettet i Karlstad finnes 1 extraläkare i barnpsykiatri. Såvitt de sakkunniga ha sig bekant, finnes i Sverige icke någon privatpraktiserande läkare, som är verksam enbart inom specialiteten psykiska sjukdomar. Däremot kombinera ett 10-tal praktiker specialiteterna psykiska sjukdomar och nervsjukdomar.

140 Ersättnings- och utvidgningsbehov. Avgången på grund av överårighet är omkring 60 (tabell 68). Antalet tidiga dödsfall uppskattas till omkring 15. Tabell 6 8 . Psykiatri. Avgång på grund av överårighet.

Tid föiavgång

Läkare Läkare Privat vid statliga vid övriga praktiserande sinnessjukhus sinnessjukhus läkare

Summa

Vakanser . . 1944-1950 . 1951—1955 . 1956—1960 .

4 5 10 16

4 3 5 7

1 2 4

8 9 17 27

Summa

61 Medicinalstyrelsen har i skrivelse till Konungen den 11 september 1945 framlagt ett förslag till 10-årsplan för den statliga sinnessjukvården och sinnesslövården. Styrelsen beräknar vårdplatsbehovet vid de statliga sinnessjukhusen till omkring 25 000. Då för närvarande endast 16 589 platser äro disponibla, föreligger ett betydande underskott. Styrelsen föreslår, att platsbehovet icke blott täckes genom utbyggnad av det statliga sinnessjukhusväsendet, utan till en mindre del — det gäller omkring 1 500 platser — även genom att till centrallasaretten knytas psykiatriska avdelningar med omkring 60—80 vårdplatser. Dessa avdelningar skulle framför allt vara avsedda för lindrigare psykiskt sjuka. Styrelsen framhåller vidare, att sjukvården vid sinnessjukhusen måste delas på flera ansvariga läkare samt att antalet underordnade läkare måste ökas. Räknar man med att på ett sinnessjukhus bör finnas en läkare på 150 patienter — läkarbehovet kommer sannolikt med tiden att bli större — innebär styrelsens förslag, att till de statliga sinnessjukhusen komma att knytas omkring 160 läkare (23 500:150). Uppförandet av psykiatriska avdelningar vid centrallasaretten komme därutöver att kräva inrättandet av ett 20-tal chefstjänster. De underordnade läkartjänsterna vid dessa avdelningar torde bli utbildningstjänster och inbegripas därför ej i här föreliggande beräkningar. Denna utvidgning av sinnessjukhusvården skulle således komma att kräva omkring 180 läkartjänster, innebärande en ökning av omkring 60. Medicinalstyrelsen har i olika sammanhang hävdat, att den vid de statliga sinnessjukhusen inrättade hjälpverksamheten bör handhavas av heltidsanställda läkare. Antalet nya läkartjänster för detta vårdbehov beräknas till 20. Den av medicinalstyrelsen framlagda planen för utbyggnad av sinnesslövården torde komma att kräva omkring 15 läkartjänster.

141 I Uppsala är en ny psykiatrisk klinik under uppförande. Enligt en av Stockholms stads statistiska kontor företagen beräkning är det sannolikt, att i Stockholm behovet av vårdplatser för sinnessjuka, vilket är 1942 var 3 487, intill år 1960 kommer att öka med 1 283. Stadsfullmäktige ha beviljat sjukhusdirektionen anslag till om- och nybyggnadsarbeten vid Beckomberga sjukhus, avseende en utvidgning av sjukhuset med cirka 300 vårdplatser. Vidare föreligger förslag att uppföra ett nytt sinnessjukhus med plats för 1 200 ä 1 500 patienter, vilket bland annat skulle övertaga det klientel, som för närvarande är placerat på S:t Eriks, Norrtulls och Rånäs sjukhus till ett antal av cirka 700. Sinnessjukavdelningen vid S:t Eriks sjukhus skulle då kunna ombyggas dels till en neurosavdelning och en upptagningsavdelning för psykiskt sjuka, dels ock till en sjukavdelning för alkoholister med ett 30-tal vårdplatser. Förste stadsläkaren i Göteborg har meddelat de sakkunniga, att man torde få räkna med att utvidgningen av sinnessjukvården därstädes kommer att fordra inrättandet av 3 nya överläkartjänster och 5 nya underläkartjänster. I Malmö är det i princip bestämt, att stadens sinnessjukhus skall utbyggas med 250 platser. Förste stadsläkaren beräknar utvidgningen av läkartjänsternas antal till 5. Sannolikt komma tjänster för tillgodoseende av vården av lindrigt sinnessjuka att inrättas under det närmaste decenniet. Stockholms läns landsting har nyligen anställt en psykiatriker i detta syfte. För närvarande framväxa nya specialiteter inom psykiatriens gränsområden. Tillgodoseendet av rättspsykiatrien kommer att fordra ett flertal tjänster. I samband med den av statsmakterna år 1945 beslutade omorganisationen av det rättspsykiatriska undersökningsväsendet, har beslut fattats om inrättandet av sammanlagt 14 överläkartjänster, 12 förste läkartjänster och 4 e. o. andre läkartjänster för undersökning av häktades och på fri fot varande, för brott tilltalades sinnesbeskaffenhet. Barnpsykiatrien håller på att bryta sig ut som en egen specialitet. Svenska barnpsykiatriska föreningen har föreslagit, att barnpsykiatrien skall utgöra en särskild medicinsk specialitet. Såsom nämnts har nyligen inrättats en extraläkartjänst i barnpsykiatri i Karlstad, och vid Eskilstuna lasarett planeras en mindre barnpsykiatrisk avdelning. Ungdomsvårdskommittén föreslog i ett den 30 mars 1944 avgivet betänkande (stat. off. utr. 1944:30) inrättandet av särskilda statsunderstödda centraler för psykisk barna- och ungdomsvård av övervägande poliklinisk karaktär och under ledning av specialutbildade läkare. Kommittén räknade med 30 dylika läkare, varav 21 heltidstjänstgörande och 9 deltidstjänstgörande. Tjänsterna planerades såsom landstingstjänster med statsbidrag. Sedan detta för-

142 slag framlagts för 1945 års riksdag (Kungl. Maj:ts proposition nr 211), har riksdagen anvisat anslag för ändamålet. Det är sannolikt, att medicinsk-psykologisk sakkunskap alltmer kommer att användas för rådgivning inom olika områden. I vad mån detta kommer att påverka läkarbehovet, är för närvarande icke möjligt att beräkna. Om läkare komma att särskilt utbilda sig för sådan verksamhet, torde den snart nog kunna få en betydande omfattning. De sakkunniga räkna icke med att läkare med längre utbildning i psykiatri i någon större omfattning komma att öppna enskild praktik. På grund av den goda tillgången på specialutbildade sjukhusläkare torde icke heller något större behov av privatpraktiserande läkare inom detta område föreligga. Däremot är upp till två års randutbildning av värde för allmänt verksamma läkare. Sammanfattningsvis kan sägas, att behovet av ytterligare psykiatriker är betydande; det torde fram till år 1960 kunna uppskattas till omkring 200 läkare, varav ungefär 75 för att täcka ersättningsbehovet och de övriga för att tillgodose utvidgningsbehovet. Av Sylfs rundskrivelse framgår, att 47 yngre läkare, av vilka 36 legitimerats år 1936 eller tidigare, ämna bli överläkare vid sinnessjukhus samt att endast 1 yngre läkare tänkt sig sin framtid som praktiker med psykiska sjukdomar som specialitet. Härvid är dock att märka, att en stor del av förste och andre läkarna vid de statliga sinnessjukhusen tillhöra Sylf, och att således ej få av de här nämnda läkarna redan inneha fast tjänst. Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten psykiska sjukdomar fordras bland annat 2 års tjänstgöring vid psykiatriskt sjukhus, av vilken tid minst 1 år skall ha fullgjorts å psykiatrisk klinik eller därmed jämförligt sjukhus, samt genomgången kurs i rättspsykiatri. För behörighet till andre läkarbefattning fordras minst 2 års tjänstgöring vid sinnessjukhus samt till övriga ordinarie statliga tjänster minst 3 års sådan utbildning. För behörighet till de tilltänkta rättspsykiatriska tjänsterna föreslår medicinalstyrelsen, vad beträffar överläkartjänsterna och förste läkartjänsterna, därutöver genomgången rättspsykiatrisk kurs samt att vederbörande genom tjänstgöring vid rättspsykiatrisk undersökningsavdelning eller på annat sätt skaffat sig omfattande rättspsykiatrisk erfarenhet. För en sinnessjukhusläkare är utbildning i intern medicin och neurologi samt tjänstgöring på sanatorium och neurosavdelning av värde. I specialistkraven ingå utöver ovannämnda fordringar på utbildning i psykiatri l/2 års tjänstgöring vid neurologisk eller därmed jämställd avdelning samt 1 / 2

143 års tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning. Enligt vad de sakkunniga erfarit, tillämpas vid tillsättandet av statliga överläkartjänster den principen, att 3 års randutbildning tillgodoräknas fullt. Härvid har utbildning på medicinsk avdelning tillgodoräknats fullt intill 3 år, på sanatorium och neurologisk avdelning intill 1 år. Viss utbildning i pediatrik och viss tjänstgöring som tjänsteläkare ha även betraktats som värdefulla meriter. Med anledning av att de underordnade läkartjänsterna vid de statliga sinnessjukhusen i stor utsträckning äro fasta tjänster, ter sig utbildningen efter examen annorlunda inom psykiatrien än inom andra specialiteter. En väsentlig del av sinnessjukhusläkarens utbildning äger ej sällan rum efter det att han erhållit fast anställning. Den erforderliga utbildningen för erhållande av andre läkartjänst — denna utbildning kan i allmänhet utan större svårighet erhållas på förordnande som e. o. andre läkare eller extraläkare eller genom vikariatstjänstgöring — kan icke fullt jämställas med den specialistutbildning, de sakkunniga förorda inom andra områden. Den nuvarande organisationen reglerar tillströmningen till sinnessjukhusläkarbanan. Allteftersom de äldre läkarna avgå och nya tjänster inrättas, intages motsvarande antal läkare på banan. Skulle kompetenta sökande icke omedelbart stå till förfogande för de lägsta tjänsterna, kunna på dessa utan större olägenhet under en övergångstid förordnas läkare med mindre utbildning i psykiatri än den, som angivits i behörighetskraven. Då antalet förste och andre läkare vid de statliga sinnessjukhusen är större än antalet överläkare, kunna icke alla de underordnade läkarna räkna med att avancera till chefsläkare inom den statliga sinnessjukvården. Man kan därför utgå från att, i den mån tjänster komma att inrättas vid sidan av sjukhusorganisationen — t.ex. de nu föreslagna rättspsykiatriska tjänsterna — dessa komma att kunna rekryteras av läkare från de statliga sinnessjukhusen. Däremot kan man icke räkna med att läkare, vilka nått en fast tjänst vid sinnessjukhusen, i någon större utsträckning komma att lämna denna bana för att ägna sig åt privat verksamhet. Något behov härav synes, såsom nämnt, ej heller föreligga. Vid de övriga sinnessjukhusen finnas, förutom fasta tjänster, underläkartjänster, på vilka förordnande lämnas endast för viss tid; i allmänhet beviljas emellertid omförordnande. Vid Stockholms stads sinnessjukhus finnas dock 2 andre underläkartjänster, på vilka förordnande lämnas endast för 1 år och på vilka omförordnande ej medges. De sakkunniga föreslå, att underläkartjänsterna vid de kommunala sjukhusen — med undantag för nämnda andre underläkartjänster — icke betraktas såsom utbildningstjänster utan såsom förste underläkartjänster och att omförordnande sålunda må kunna äga rum. Skulle underläkarna tvingas att lämna sina tjänster efter visst antal år, skulle

144 följden sannolikt endast bli, att de sökte sig över till den statliga sinnessjukhusvården. Olägenheterna med den här angivna utbildningsgången äro, att viss risk föreligger, att utbildningen blir ensidig och att den på sina håll ej blir så kvalificerad som önskvärt vore. Vid de egentliga sinnessjukhusen vårdas framför allt svåra fall av sinnessjukdom. De lindriga fallen av ifrågavarande sjukdomar, vilka ur diagnostisk, terapeutisk och social synpunkt ofta äro särskilt instruktiva, bli däremot mera sällan föremål för bedömande och behandling vid dessa sjukhus. De sistnämnda fallen behandlas för närvarande vid undervisningsklinikerna i Stockholm och Lund samt vid psykiatriska avdelningen vid Sahlgrenska sjukhuset. En ny psykiatrisk klinik är under uppförande i Uppsala, och en liknande avdelning kommer att öppnas vid södersjukhuset. Tjänstgöring på sådan avdelning är ur utbildningssynpunkt av största värde för en psykiatriker, och de sakkunniga föreslå därför, att de underordnade läkartjänsterna vid dessa och liknande avdelningar, vilka iramdeles komma att öppnas, betraktas såsom specialistutbildningstjänster. Förordnande på dessa tjänster bör, om så ur sjukvårdssynpunkt kan ske, lämnas för en tid av endast 2 år. Då det är önskvärt, att så många sådana utbildningstjänster som möjligt ställas till förfogande, böra förste underläkartjänster (förste läkartjänster) vid dessa avdelningar ej inrättas i större omfattning än som ur sjukvårdssynpunkt är ofrånkomligt. För närvarande torde man icke kunna räkna med mera än 2 utbildningstjänster vid vardera kliniken samt med 3 tjänster vid psykiatriska avdelningen vid Sahlgrenska sjukhuset. För att uppmuntra psykiatrikerna att skaffa sig en så omväxlande utbildning som möjligt anse de sakkunniga, att utbildning vid här nämnda avdelningar bör räknas som särskild merit. Inom den tilltänkta rättspsykiatriska organisationen ingå 4 e.o. andre läkartjänster i Stockholm och på Haga. Dessa tjänster äro att betrakta såsom utbildningstjänster i rättspsykiatri, och förordnande bör på dem lämnas för endast en tid av 1 år, då det är önskvärt, att även psykiatriker, vilka icke skola bli rättspsykiatriker, kunna erhålla utbildning inom denna gren av psykiatrien. Härigenom skulle även den fördelen vinnas, att man erhåller flera aspiranter till de rättspsykiatriska tjänsterna. Randutbildning. Behov av randutbildning i psykiatri föreligger för ett stort antal läkare. De sakkunniga förorda, att minst 2 månaders tjänstgöring vid sinnessjukhus ingår i tjänsteläkares utbildning. Även för allmänpraktiker är psykiatriutbildning av stort värde. Neurologer böra ha minst 1 års utbildning på psykiatrisk klinik eller därmed jämförligt psykiatriskt sjukhus. Utbildning i psykiatri är ett gott komplement även till invärtesläkarnas utbildning.

145 Barnpsykiatriker böra ha minst 1 års utbildning i psykiatri. På grund av de stora möjligheterna att erhålla vikariats- och vakansförordnanden vid sinnessjukhus föreligger icke något större behov av randutbildningstjänster. De e.o. andre läkartjänsterna, extraläkartjänsterna samt de andre underläkartjänsterna böra dock lämpligen ha karaktär av randutbildningstjänster. Det är härvid önskvärt, att de uppgifter, som tillkomma dessa läkare, om möjligt bli mindre speciella än nu ofta är fallet (t. ex. insulinbehandling).

Kap. XXII. Pediatrik. Läkarnas antal och fördelning. År 1944 funnos 26 överläkare vid pediatrisk avdelning eller barnsjukhus samt 63 privatpraktiserande barnläkare under 65 år. Av de privatpraktiserande voro 4 distriktsläkare, 6 militärläkare och 1 överläkare vid epidemisjukhus. Till barnläkarna ha ej förts 2 överläkare vid medicinsk avdelning samt 1 provinsialläkare med specialistkompetens i pediatrik. Deltidstjänster för barnläkare finnas i stort antal. Konsulttjänster äro inrättade vid förlossningsavdelningarna i Stockholm, vid Göteborgs barnbördshus samt vid Eastmaninstitutet i Stockholm. Barnavårdscentralverksamheten är stadd i snabb utveckling. Samtliga läkare, som nu äro anställda vid sådana centraler av typ I, äga specialistkompetens i pediatrik, och det är sannolikt, att varje barnläkare kommer att vara engagerad i denna verksamhet, när den är helt utbyggd. Vid skolor i större städer, där barnläkare finnes, är skolläkaren i allmänhet pediatriker, och vid halvöppna barnavårdsinstitutioner (daghem och lekskolor) äro anställda barnläkare för barnens vård och verksamhetens organisation. Vid en del av de cirka 300 barnhemmen i riket föreligger samma förhållande. Ersättnings- och utvidgningsbehov. Ersättningsbehovet på grund av överårighet är 34 (tabell 69) och uppskattas på grund av tidiga dödsfall till omkring 10. Utvidgningsbehovet är betydande. Sannolikt komma omkring 16 nya pediatriska avdelningar eller barnsjukhus att inrättas före år 1960. Även inom den öppna sjukvården är behovet av barnläkare långt ifrån täckt. De privatpraktiserande barnläkarna ha fått mycket viktiga uppgifter att fylla inom den under utbyggnad stående sociala barnavården. Barnläkare tagas allt mera i anspråk för verksamhet vid barnavårdscentraler, skolor, barnhem, daghem och lekskolor m. m., och samtidigt fortgår en tendens hos allmänheten att i allt större utsträckning anlita barnläkare vid inträffade sjukdomsfall bland barn eller befarade hälsobrister hos dessa. De prakti10

146 Tabell 6 9 . Pediatrik. Avgång på grund av överårighet.

Tid för avgång

Överläkare

Vakanser 1944—1950 1951-1955 1956-1960 Summa

Privatpraktiserande läkare

Summa

3 2 3 4

6 7 9

3 8 10 13

serande läkarnas antal har icke kunnat öka i erforderlig omfattning på grund av bristen på utbildningsplatser; jämförelsevis många av de färdigutbildade läkarna ha absorberats av den slutna barnsjukvården. Redan nu skulle ytterligare ett stort antal privatpraktiserande barnläkare kunna få sin utkomst, och de sakkunnigas beräkningar tyda på att utvidgningsbehovet inom denna läkargrupp fram till år 1960 är minst 50. De sakkunniga hålla dock icke för osannolikt, att behovet kommer att visa sig vara större än det här angivna. Det av de sakkunniga beräknade ersättnings- och utvidgningsbehovet skulle således uppgå till omkring 110 barnläkare, varav 44 för att tillgodose ersättningsbehovet och 66 för att täcka utvidgningsbehovet. Härtill komma 5—10 tjänster som heltidsanställda skolläkare (se nedan). Enligt Sylfs rundskrivelse 1943 voro 25 yngre läkare bestämt inriktade på att bli överläkare vid barnavdelning — av dessa hade 14 avlagt licentiatexamen 1936 eller tidigare — samt 7 inriktade på en framtida verksamhet såsom praktiserande läkare med barnaålderns sjukdomar såsom specialitet . Specialistutbildning. För rätt att annonsera specialiteten barnaålderns sjukdomar fordras 3 års sjukhusutbildning, varav minst 2 år på barnavdelning eller barnsjukhus. För blivande barnläkare är 3—4 års utbildning inom specialiteten av värde. I barnläkarens utbildning bör vidare ingå ett år vid medicinsk internavdelning samt randutbildning i epidemiologi. Tjänstgöring på sanatorium eller större sjukavdelning för lungtuberkulos, på kirurgiskt barnsjukhus, på öronavdelning, ortopedisk avdelning, avdelning för hudsjukdomar och avdelning för nervsjukdomar samt å psykiatrisk avdelning är även av värde. På grund av det stora behovet av barnläkare, måste alla utbildningsmöjligheter utnyttjas. De sakkunniga föreslå därför, att utbildningstiden begrän-

147 Tabell 70. Pediatrik. Föreslagen disposition av de underordnade läkartjänsterna.

Antalet tjänster den 1 jan. 1945

Karolinska sjukhuset Norrtulls sjukhus Kronpr Lovisas vårdanstalt Akadem. sjukhuset, Uppsala Lasarettet i Lund Sachska b a r n s j u k h u s e t . . . . Barnsjukhuset Samariten . . Göteborgs barnsjukhus . . . . Flensburgska vårdanstalten . Linköping Norrköping Jönköping Kristianstad Hälsingborg Borås Karlstad Örebro Västerås Falun Gävle Sundsvall Boden Summa

Disposition av tjänsterna efter sannolik utbyggnad

Föreslagen disposition av tjänsterna Förste underl.tjänst

Spec. utbildn.tjänst

Randutbildn. tjänst

Förste underl.tjänst

— 4

— 1

— 2

— 1

2 2

11 Utbildn.tjänster 8

'Därav 1 assistentläkare. ^Uppdelningen i specialist- och randutbildn.-tjänster bör ske e ter i texten angivna principer.

sas till 3 år samt att specialistutbildningen förlägges till samtliga barnavdelningar med underläkare. Endast vid de största avdelningarna kunna tillsvidare vissa tjänster få karaktären av förste underläkartjänster. Disponeras tjänsterna i enlighet med här angivna principer, kunna för närvarande, såsom framgår av tabell 70, 23 tjänster ställas till förfogande för specialistutbildning. Det är emellertid att antaga, såsom även antydes i tabellen, att antalet underordnade läkartjänster under de närmaste åren kommer att snabbt öka. Begränsas utbildningstiden till 3 år, kan man på 25 tjänster utbilda det erforderliga antalet barnläkare. I den mån ytterligare tjänster tillkomma, bör man inrikta sig på att förbättra möjligheterna till randutbildning samt, där

148 sjukvård och forskning så kräva, även på att inrätta ytterligare förste underläkartjänster. Först sedan dessa behov tillgodosetts, kan man förlänga utbildningstiden till 4 år och efter hand koncentrera specialistutbildningen till de större avdelningarna.

Randutbildning. Randutbildning i pediatrik är av värde för ett mycket stort antal läkare. Detta gäller bland annat tjänsteläkare, epidemiologer, skolläkare och dispensärläkare, en del invärtes specialister och läkare vid odelat lasarett. Utvecklingen av barnavårdscentralerna och den statliga organisationen av denna verksamhet ha medfört, att ett stort antal läkare utan barnspecialistutbildning måste påtaga sig att leda barnavårdscentraler av typ II, respektive barnavårdsstationer. Dessa senare äro i regel förlagda till provinsialläkarens mottagning. Det socialpediatriska arbetet skulle främjas, om tjänsteläkarna kunde erbjudas utbildning vid barnavdelning utöver den, som ingår i den obligatoriska tjänstgöringen för licentiatexamen. Och de sakkunniga ha i fråga om tjänsteläkarnas utbildning framhållit det önskvärda i att dessa läkare tjänstgjort 3 månader vid barnavdelning. Med nuvarande antal utbildningsplatser är det icke möjligt att på ett tillfredsställande sätt tillgodose behovet av randutbildning. Det är därför nödvändigt att tillsvidare i möjligaste mån begränsa utbildningstiden. De sakkunniga föreslå, att förordnande på randutbildningstjänst i regel lämnas fölen tid av endast 6 månader. I de fall, där sjukvårdens tillgodoseende det kräver, bör förordnande dock kunna lämnas för en tid av 1 år. Vid disposition av tjänsterna vid de pediatriska avdelningarna torde i framtiden som regel böra gälla, att när antalet underordnade läkartjänster är 2 eller däröver, minst 1 av tjänsterna reserveras för randutbildning. Även vid vissa avdelningar med endast 1 underordnad läkartjänst, bör denna kunna utnyttjas för randutbildning. Sedan den planerade utbyggnaden av barnsjukhusen och barnavdelningarna ägt rum, böra under dessa förutsättningar möjligheterna till randutbildning bli tillfredsställande. Då stå flera tjänster till förfogande, och möjligheterna till vikariatstjänstgöring bli betydligt större än nu.

Skolläkare. Skolläkarbefattningar såsom heltidstjänster (skolöverläkare) finnas för närvarande endast 4, nämligen den statligt avlönade skolöverläkaren hos skolöverstyrelsen samt de kommunalt anställda skolläkarna i Stockholm, Göteborg och Jönköping.

149 Skolläkare med deltidstjänster finnas i mycket stort antal. År 1943 funnos 61 statligt anställda skolläkare vid högre allmänna läroverk, 78 vid realskolor och 17 vid folk- och småskoleseminarier. Vid kommunala mellanskolor och kommunala flickskolor voro cirka 110 läkare anställda. Antalet vid folkskolor tjänstgörande läkare är vanskligt att ange, men man torde kunna antaga, att för närvarande finnas cirka 300 skolläkare på landsbygden och 2- 300 i städerna. Därtill komma skolläkare vid yrkesskolor och privatskolor. Sammanlagt torde de deltidsanställda skolläkarnas antal uppgå till 900—1 000. I mindre städer och på landsbygden är tjänsteläkaren i allmänhet skolläkare, under det att i de större städerna skolläkarbefattningarna i allmänhet innehas av praktiserande läkare och då i regel av barnläkare, där sådana finnas. Med avseende på utvecklingen intill år 1960 kan man säkerligen antaga, att heltidstjänster komma att inrättas i ytterligare några av de största städerna och att i andra större städer skolläkare komma att anställas, som äro mera fast knutna till sin uppgift än de nuvarande deltidsanställda. Huru stort totalantalet nytillkomna heltidstjänster kommer att bli intill år 1960, kan endast uppskattas; det torde röra sig om mellan 5 och 10. Önskemålen beträffande de heltidsanställda skolläkarnas kvalifikationer torde kunna uttryckas i enlighet med barnläkarförbundets förslag år 1941, avseende skolöverläkartjänsten. Enligt detta bör skolöverläkaren ha förvärvat barnspecialistkompetens, utövat praktisk skolläkarverksamhet, varit verksam såsom allmänpraktiker, förvärvat erfarenhet i socialmedicinskt arbete samt dokumenterat sig såsom kompetent till vetenskaplig forskning. Skolöverläkaren åligger att ordna, leda och övervaka den skolhygieniska verksamheten vid de under skolöverstyrelsens inseende ställda läroanstalterna. Skolläkarens verksamhet omfattar övervakning av skolbarnens hälsovård, övemakning av skolmiljön i hygieniskt syfte samt en viss kontroll även av hemmiljön. Man måste kunna fordra av skolläkaren, att han är väl hemmastadd i den allmänna sociala hälsovårdens problem. Av särskilt värde för en skolläkare är utbildning i pediatrik, invärtes medicin, epidemiologi, barnpsykologi och socialhygien. Skolläkaren har i allmänhet stort behov av speciell kännedom om skolhälsovårdens arbetsuppgifter. Erforderliga kunskaper härutinnan förvärvas lättast under en kurs. Av 1945 års riksdag har också anvisats anslag till anordnande av en specialkurs i skolhygien för läkare. Svenska gymnastikdirektörers förbund har i skrivelse till kanslern för rikets universitet föreslagit utbildning i gymnastik för skolläkare enligt ett av förbundet uppgjort program. Förbundet framhåller, att skolläkaren bör vara så förtrogen med gymnastiken, att han förstår dess mål och medel. Han bör därför behärska den gymnastiska rörelseläran, så att han inom olika utvecklingsstadier och vid varierande hälsotillstånd kan i varje särskilt fall föreskriva lämplig

150 rörelsetillämpning eller rörelsebehandling. För att bibringa skolläkaren kunskaper i såväl frisk- som sjukgymnastik föreslår förbundet en kursvis ordnad undervisning vid gymnastiska centralinstitutet. Kursen beräknas till 4 månader, fördelade på läsårets båda terminer med 2 månader på vardera terminen. Som alternativ är upptaget ett förslag om att låta utbildningstiden löpa under ett helt läsår med endast halvdagsundervisning. Kursen avslutas med tentamen och för skolgymnastikläkarexamen fordras godkända kurser och godkända tentamina. Denna examen bör enligt förbundets mening kvalificera för skolläkarbefattning. Till detta förslag må anföras följande. Det är önskvärt, att den läkare, som ägnar sig åt skolhälsovård, äger för skolverksamheten anpassad gymnastikutbildning. Den föreslagna kursen är alltför omfattande för att kunna ingå i samtliga skolläkares utbildning. Funnes det möjligheter att föreslå en så lång utbildningstid för blivande skolläkare, borde denna till stor del ägnas åt annan utbildning än gymnastik. En frivillig, kortare kurs på förslagsvis 1 månad vore däremot önskvärd, då skolläkare härigenom skulle beredas möjlighet att på ett lämpligt sätt komplettera sina kunskaper i fysisk fostran.

Sammanfattning av de sakkunnigas utredning och förslag. De sakkunniga ha i tidigare betänkanden framlagt förslag angående den medicinska utbildningen intill medicine licentiatexamen samt angående fortsättnings- och repetitionskurser för läkare. I föreliggande betänkande behandla de frågan om övrig utbildning efter licentiatexamen. Någon differentiering av läkarkåren bör, såsom de sakkunniga i sitt första betänkande framhållit, icke äga rum före licentiatexamen. Det är emellertid ett allmänt intresse, att läkarna efter denna examen erhålla en sådan komplettering av sin utbildning, att deras arbetsinsats kan utnyttjas på bästa sätt. Utbildningen efter licentiatexamen erhålles framför allt genom tjänstgöring i underordnad ställning vid sjukhus. För närvarande föreligga emellertid vissa svårigheter för de yngsta läkarna att erhålla förordnande som underläkare. Såsom exempel kan nämnas, att för att erhålla tjänst såsom andre underläkare vid odelat lasarett fordras i allmänhet 4 till 5 tjänstgöringsår och för samma tjänst vid kirurgisk eller medicinsk avdelning i allmänhet 5 till 6 tjänstgöringsår (tabell 25 sid. 43). Ungefär hälften av de underordnade läkarna vid sjukhusen är 35 år eller däröver, och endast ett fåtal läkare kunna räkna med att erhålla underläkartjänst före 31 års ålder (sid. 45). Det är påtagligt, att läkarna helst bli sjukhusläkare eller tjänsteläkare och att flertalet ej gärna ägnar sig åt enbart privatpraktik. De äldre underläkarna hålla sig därför kvar vid sjukhusen i hopp att slutligen nå en definitiv tjänst och stänga härigenom tillgängliga utbildningsplatser för de yngre. Huvudmännen se gärna, att de underordnade läkarna vid sjukhus äga hög kompetens, och ha därför icke motarbetat den här angivna tendensen. Det är tydligt, att en ändring härvidlag måste komma till stånd. Man bör sträva efter att rättvisare fördela de möjligheter till utbildning, som de underordnade läkartjänsterna vid våra sjukhus erbjuda. Läkarkårens storlek och behovet av läkare. Uppbyggandet av en mera ändamålsenlig organisation förutsätter, att man äger kännedom om behovet av läkare i stort, liksom av läkare med specialutbildning inom olika områden. De sakkunniga ha företagit vissa undersökningar härom, vilka bland annat grunda sig på uppgifter, erhållna genom rund-

152 skrivelser till förste provinsialläkarna och beträffande städer, som ej deltaga i landsting, till förste stadsläkarna samt till landstingen och motsvarande myndigheter i städer utanför landsting. Vidare ha de sakkunniga i stor utsträckning konfererat med skilda läkarorganisationer (sid. 9 ff.). Vid årsskiftet 1943—1944 var antalet läkare i Sverige 3 879. Av läkarna äro ungefär en tredjedel fast anställd vid sjukhus, sanatorier och sinnessjukhus, en sjättedel tjänsteläkare, en sjättedel privatpraktiserande samt en sjättedel vikarierande läkare — härmed avse de sakkunniga yngre läkare, vilka ej inneha tjänst och vilka ej heller utöva mer stadigvarande praktik. Den återstående sjättedelen utgörs till mer än hälften av överåriga läkare (sid. 16). Professor Dahlberg gjorde år 1940 på de sakkunnigas anmodan en beräkning av läkarkårens sannolika tillväxt intill år 1960. Denna utredning har publicerats i de sakkunnigas första betänkande (statens offentliga utredningar 1941:27, sid. 23 ff.). Enligt utredningen skulle antalet läkare vid slutet av år 1960 vara 5 577, varav 4 923 under 65 år. Under senare år har med hänsyn till utbildningsanstalternas kapacitet de årligen nyinskrivnas antal något minskats. På grund härav kan man under förutsättning av oförändrad tillströmning år 1960 icke räkna med mer än 4 700 läkare under 65 år (sid. 14). Det är av intresse att konstatera, att den ökning, som är att vänta fram till år 1960, till största delen kommer att falla inom åldersgrupperna 50—65 år (sid. 19) samt att antalet läkare under 65 år icke kommer att öka nämnvärt efter år 1960 (sid. 14). En stark förskjutning mot äldre åldersgrupper är således att förvänta. Den goda tillgången på unga läkare har under de gångna decennierna möjliggjort tillkomsten av ett stort antal underordnade läkartjänster. Det är önskvärt, att de stora läkargrupper, som för närvarande befinna sig i 35—45-årsåldern och som ha sin utbildning avslutad, kunna beredas definitiva arbetsuppgifter (sid. 19). Inom vissa kretsar av läkarkåren gör man gällande, att det föreligger ett överskott på läkare och att det icke är önskvärt, att läkarkårens antal ytterligare ökas. De sakkunniga kunna icke dela denna uppfattning. Vid bedömandet av läkarbehovet har man en viss ledning av en jämförelse med förhållandena i andra länder. Det kan nämnas, att i Danmark och Norge finnes en läkare på omkring 1 100 invånare. I Sverige finnes för närvarande en läkare på 1 700 invånare, och enligt Dahlbergs beräkningar skulle läkartätheten i Sverige år 1960 komma att uppgå till omkring en läkare på 1 200—1 300 invånare (sid. 21 ff.). Med stöd av en av Dahlberg företagen statistisk undersökning samt av en av Sveriges yngre läkares förening år 1942 företagen utredning anse sig de sakkunniga kunna konstatera, att i Sverige ej föreligger och sannolikt ej heller förelegat någon egentlig arbetslöshet bland de yngre läkarna och att den föreliggande situationen på arbetsmarknaden ej med fog kan andragas såsom stöd för antagandet, att det skulle finnas för många läkare. Med detta uttalande vilja de sakkunniga emellertid icke förringa de svårig-

153 heter, med vilka de yngre läkarna för närvarande ha att kämpa. Dessa svårigheter bottna emellertid icke i en överproduktion av läkare utan i organisatoriska bristfälligheter (sid. 23 ff.). Med hänsyn till den planerade utbyggnaden av den öppna och slutna sjukvården, ökat medicinskt-profylaktiskt arbete, det sannolika införandet av lag om allmän sjukförsäkring samt till den kommande befolkningsutvecklingen med förskjutning mot äldre åldersgrupper och ökad urbanisering anse de sakkunniga det i hög grad sannolikt, att det beräknade tillskottet av läkare väl kommer att behövas för att täcka behovet. Vissa förhållanden tyda på möjligheten, att tillskottet med tiden icke kommer att täcka behovet (sid. 27 ff.). I tidigare företagna undersökningar har man i allmänhet underskattat det framtida behovet av läkare, och skulle föreslagna åtgärder för en extremare begränsning av tillströmningen till läkarbanan genomförts, skulle sjukvården i vårt land ha äventyrats. Det föreligger ingen anledning att företaga en ytterligare begränsning av tillströmningen men icke heller för närvarande att höja intagningssiffran till nybörjarkurserna vid de medicinska läroanstalterna. Senast om något årtionde bör en noggrann omprövning av läkarbehovet göras. Visar det sig därvid, att en ökad tillströmning till läkarbanan är önskvärd, måste en utbyggnad av det medicinska undervisningsväsendet äga rum (sid. 35). För att tillgodose behovet av läkare inom olika specialområden böra enligt de sakkunnigas beräkningar de omkring 150 läkare, vilka årligen legitimeras, fördelas på ungefär följande sätt (tabell 28 sid. 52). Tjänsteläkare

45 Obstetrik och gynekologi

6 Militärläkare

5 Öron-, näs- och halssjukdomar . .

7 Allmänpraktiker

23 Oftalmiatrik

4 Medicin

12 Dermato-venereologi

3 Lungtuberkulos

3 Psykiatri

13 Kirurgi

12 Pediatrik

8 Radiologi

4 Övriga

5 Allmän orientering över behovet av utbildningstjänster. För närvarande finnas vid våra sjukvårdsinrättningar underordnade läkartjänster av delvis något olika karaktär. Underläkartjänsterna uppdelas sålunda på många håll i förste, andre och tredje underläkartjänster. De sjukvårdande uppgifter, som tillkomma innehavarna av dessa tjänster, äro emellertid med några undantag i stort sett formellt likartade, och uppdelningen synes till viss grad ha dikterats av lönetekniska synpunkter. Ett allmänt

154 önskemål är dock, att förste underläkaren är så meriterad, att han vid behov kan vikariera för sin chef, vilket ej gäller för andre och tredje underläkare. Enligt sjukhuslagen kan medicinalstyrelsen förordna underläkare att, med bibehållande av sina åligganden som underläkare, i egenskap av biträdande lasarettsläkare på eget ansvar handha vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum. Förutom underläkartjänster finnas amanuenstjänster, assistentläkartjänster och extraläkartjänster. Amanuenstjänster finnas endast vid undervisningssjukhusen. Amanuenserna biträda vid undervisningen men fylla i övrigt i stort sett samma uppgifter som underläkarna. Assistentläkartjänsterna hålla på att avvecklas. Extraläkartjänster inrättas för att täcka ett mer tillfälligt läkarbehov, och medicinalstyrelsen lämnar medgivande till inrättandet av sådan tjänst endast för en tid av 3 år, varefter behovet av ytterligare underläkartjänst anses styrkt (sid. 36 ff.). Enligt sjukhuslagen tillsättes underläkare genom förordnande på viss tid, som ej utan Konungens medgivande må överstiga 3 år i sänder. Denna bestämmelse tillämpas i allmänhet så, att underläkare i regel förordnas på 3 år och efter utgången av denna tid icke erhåller omförordnande vid samma sjukhus. Intet hinder möter emellertid för närvarande, att nytt förordnande lämnas vid annan liknande avdelning. De nuvarande bestämmelserna syfta sålunda till en omväxling i utbildningen, men innebära ingen begränsning av den totala utbildningstiden. De underordnade läkartjänsterna böra regleras med hänsyn såväl till sjukvården som till läkarutbildningen. Vid diskussionen om hithörande problem ha dessa intressen icke sällan ställts i motsatsförhållande till varandra. Ser man denna fråga i stort, är denna motsättning emellertid endast skenbar. För ett landsting är det t. ex. ett lika stort intresse, att de inom länet verksamma tjänsteläkarna och privatpraktiserande läkarna äga erforderliga kvalifikationer, som att läkarna på sjukhusen äro vuxna sina uppgifter. Att det i vissa fall uppstått ett motsatsförhållande, är emellertid naturligt. Ur begränsad sjukhussynpunkt är det lämpligast, att på en underordnad läkartjänst förordnas den mest meriterade samt i allmänhet också att de underordnade läkarna få gå kvar på sina tjänster längre tid, varigenom en önskvärd kontinuitet i arbetet skapas. Ur utbildningssynpunkt åter är det nödvändigt, att de unga läkarna erhålla tillfälle att genom sjukhustjänstgöring komplettera sin tidigare utbildning och skaffa sig de ytterligare kunskaper, som äro erforderliga för en framtida verksamhet inom olika områden. Vissa tjänster måste sålunda reserveras för detta ändamål och förordnandetiden begränsas med hänsyn till dessa läkares behov av utbildning (sid. 49). Med hänsyn till föreliggande förhållanden anse de sakkunniga nödvändigt, att man gör en noggrann åtskillnad mellan de underordnade läkartjänster, vilka ej behöva utnyttjas för utbildning, och utbildningstjänster. De sakkunniga föreslå, att beteckningen förste underläkartjänst reserveras för de underord-

155 nade 1 älvartjänster, som ej äro att betrakta såsom utbildningstjänster, och beteckningarna underläkartjänst och extraläkartjänst för utbildningstjänsterna. Benämningarna andre och tredje underläkare skulle med få undantag utgå (sid. 47). Den här föreslagna uppdelningen ansluter sig nära till den utveckling, som under senare år ägt rum. Då sjukhusavdelningarna blivit allt större och arbetet vid dem alltmer krävande, har man överfört en del högt kvalificerat arbete på de äldre underläkarna. Man anser nu, att vid de flesta större sjukhusavdelningar bör finnas en välutbildad förste underläkare, som kan träda i chefens ställe. Enligt de sakkunnigas mening böra de förste underläkarna redan vid tillträdandet av tjänsten äga en fullgod specialutbildning, och de böra i allmänhet kunna räkna med att avancera på sjukhusläkarbanan. För att detta skall bli möjligt, måste man lämpligt avväga antalet förste underläkartjänster i förhållande till antalet chefstjänster (sid. 47). Även framdeles bör, där så befinnes lämpligt, förste underläkare kunna förordnas såsom biträdande lasarettsläkare (sid. 48). Förste underläkartjänster av här föreslagen natur måste finnas såväl vid odelade lasarett som vid specialavdelningar av olika slag. Behovet ställer sig olika inom olika områden. Vid odelade lasarett och icke kliniska kirurgiska avdelningar bör enligt de sakkunnigas mening finnas 1 förste underläkare, så snart antalet underordnade läkare är mer än 1; är de underordnade läkarnas antal 5, bör antalet förste underläkare vara 2. Enda underläkartjänst bör, vad beträffar sättet för tjänstens tillsättning och förordnandetidens längd, betraktas såsom underläkartjänst, men medicinalstyrelsen må efter särskild framställning medgiva, att den får karaktär av förste underläkartjänst. Vid de icke kliniska medicinska avdelningarna bör enligt de sakkunnigas uppfattning finnas 1 förste underläkare, när totalantalet underordnade läkare uppgår till 3, och 2 förste underläkare, när totalantalet underordnade läkare uppgår till 5. Antalet förste underläkartjänster vid medicinska och kirurgiska avdelningar, avsedda för specialistutbildning (se nedan), framgår av tabell 51 sid. 102 och tabell 54 sid. 114. Angående antalet förste underläkartjänster inom övriga specialiteter hänvisas till specialkapitlen. När det gäller utbildningen efter legitimationen, kan man lämpligen skilja mellan grundutbildning, specialistutbildning och randutbildning. Med grundutbildning avses den utbildning, som alla läkare böra kunna komma i åtnjutande av. Ordet grundutbildning har valts, därför att denna utbildning bör utgöra grunden såväl för allmän läkarverksamhet som för en följande specialistutbildning. Med specialistutbildning avses den utbildning, som blivande specialister böra kunna komma i åtnjutande av inom sitt specialområde, samt med randutbildning den utbildning, som en läkare har behov av inom gränsområden till det egna verksamhetsområdet (sid. 49).

156 Grundutbildningen förlägges till odelade lasarett samt allmänna medicinska och kirurgiska avdelningar. Tjänsteläkare och allmänpraktiker ha största utbytet av tjänstgöring på odelat lasarett eller medicinsk avdelning. För blivande invärtesläkare, sanatorieläkare, dermatologer och pediatriker äger grundutbildningen lämpligen rum på medicinska avdelningar, för blivande kirurger, kvinnoläkare och öronläkare på kirurgisk avdelning eller odelat lasarett samt för blivande psykiatriker på medicinsk avdelning eller odelat lasarett. Specialistutbildningen förlägges i regel lämpligen till undervisningssjukhusen och till de större specialavdelningarna vid vissa kommunala sjukhus. Sjukhus, till vilka grundutbildning förlägges, betecknas såsom grundutbildningssjukhus, och sjukhus, till vilka specialistutbildning förlägges, såsom specialistutbildningssjukhus (sid. 50). N ä r de sakkunniga således föreslå, att vissa sjukhus skola reserveras för grundutbildning och andra för specialistutbildning, har detta skett, därför att man endast på detta sätt kan få en ändamålsenlig organisation till stånd. Det är nödvändigt, att ett tillräckligt antal tjänster står till förfogande för grundutbildning, då denna del av utbildningen är mycket väsentlig och av största betydelse för den allmänna sjukvården. Det framstår som naturligt, att specialistutbildningen i första hand förlägges till de kliniska sjukhusen. Emellertid kan utbildningen vid de största icke kliniska sjukhusen numera ofta jämställas med klinikutbildningen. I de fall klinikerna icke räcka till för att täcka det föreliggande behovet av specialistutbildningstjänster, föreslå de sakkunniga därför, att även de stora kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö i första hand utnyttjas för denna utbildning. De sakkunniga framhålla dock, att jämväl vissa av de stora centrallasaretten böra kunna tagas i anspråk för denna utbildning och att det icke torde vara lämpligt att helt fastlåsa specialistutbildningen vid vissa bestämda sjukhus. D e t synes böra ankomma på medicinalstyrelsen att bestämma, vid vilka avdelningar specialistutbildning skall äga rum. Den av de sakkunniga framlagda organisationsplanen bör därför på denna punkt endast betraktas som ett preliminärt orienterande förslag (sid. 50 f.).

Grundutbildning. D e sakkunniga anse önskvärt, att blivande tjänsteläkare, militärläkare och allmänpraktiker kunna erhålla en 3—4-årig grundutbildning, men de framhålla, att en längre sådan utbildning för dessa läkare knappast är önskvärd, då de arbeta under andra förutsättningar och med andra resurser än sjukhusläkarna och då man måste räkna med att en läkare under en alltför lång sjukhusutbildning kan bli så beroende av sjukhusens resurser, a t t han sedermera har svårt att anpassa sig efter den öppna sjukvårdens arbetsförhållan-

157 den. I varje fall är det ur allmän sjukvårdssynpunkt mest ändamålsenligt, att möjligheterna till sjukhusutbildning fördelas relativt jämnt och att således icke vissa läkare få en onödigt lång utbildning, under det att andra bli helt eller nästan helt utan (sid. 52 ff.). Av 18 läkare, vilka under åren 1941—1943 utnämndes till sin första tjänst såsom provinsial- eller extra provinsialläkare, hade ingen mindre än 10 allmänna sjukhusår (sid. 78), under det att av 266 läkare, som år 1942 voro verksamma som allmänpraktiker, 45 procent hade mindre än 1 år och endast 21 procent mer än 3 års sjukhusutbildning (tabell 45, sid. 95). Det är vidare önskvärt, att blivande internspecialister, sanatorieläkaTe och kirurger kunna erhålla 3 års grundutbildning, blivande kvinnoläkare, otologer och barnläkare 2 års grundutbildning samt övriga specialister 1 års grundutbildning. Sammanlagt räkna de sakkunniga med att det lämpligen borde finnas omkring 370 tjänster för grundutbildning (tabell 28 sid. 52). För närvarande kan emellertid icke det önskvärda antalet tjänster ställas till förfogande. Underläkartjänsterna vid klinikerna och de större kommunala sjukhusen måste nästan helt reserveras för specialist- och randutbildning, och de förste underläkartjänsterna kunna, såsom ovan nämnts, icke disponeras för utbildningsändamål. För grundutbildning återstå sålunda huvudsakligen de nuvarande andre och tredje underläkartjänsterna samt extraläkartjänsterna vid de odelade lasaretten och vid landstingens och garnisonssjukhusens medicinska och kirurgiska avdelningar. Enligt de sakkunnigas beräkningar torde för närvarande omkring 250 tjänster kunna disponeras för grundutbildning med i stort sett lika fördelning på odelade lasarett, medicinska och kirurgiska avdelningar. Det är dock sannolikt, att de underordnade läkartjänsterna inom en snar framtid komma att öka i antal, beroende dels på en utbyggnad av den slutna sjukvården, dels ock på en reglering av de yngre läkarnas arbetsförhållanden. Denna ökning torde inom en icke alltför avlägsen framtid komma att uppgå till något hundratal (sid. 51 f.). De sakkunniga ha ingående övervägt, hur man på lämpligaste sätt skall kunna utnyttja till buds stående tjänster. De ha därvid varit inne på tanken att så reglera förordnandetiden, att varje läkare skulle erhålla lika lång grundutbildning, vilket för närvarande skulle innebära, att varje läkare erhöll omkring 2^/2 års utbildning. En sådan organisation skulle emellertid bli behäftad med vissa bestämda olägenheter. Såväl från lasarettsläkarhåll som från landstingshåll har nämligen framhållits, att ordinarie underläkare icke lämpligen bör förordnas på kortare tid än 3 år. Vidare är behovet av grundutbildning olika för olika läkargrupper; en del läkare behöva sålunda endast omkring 1 års grundutbildning, under det att andra ha behov av 3 års utbildning. De sakkunniga föreslå därför, att två slag av grundutbildningstjänster anordnas, nämligen dels 3-årstjänster, dels 1-årstjänster (sid. 53 f.).

158 3-årstjänsterna skulle närmast motsvara de nuvarande andre underläkartjänsterna. På dessa tjänster bör lämnas förordnande på 3 år, men omförordnande på samma eller annan grundutbildningstjänst bör icke ifrågakomma. Tjänsterna sökas för övrigt under fri konkurrens (sid. 54). 1-årstjänsterna böra reserveras för nylegitimerade läkare. Dessa tjänster få således sin särställning icke blott genom den korta förordnandetiden utan även genom att de reserveras för läkare med ingen eller endast kortvarig sjukhusutbildning. Dessa tjänster böra tillkomma för att ge möjlighet för alla läkare att i nära anslutning till examen erhålla ett sjukhusår. Tjänsterna böra benämnas extraläkartjänster och innehavarna erhålla lön i enlighet med gällande överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och läkarförbundet. För att skapa ett tillräckligt antal korttidstjänster föreslå de sakkunniga, att varje nyinrättad underordnad tjänst vid sjukhus för grundutbildning, om särskilda skäl icke tala häremot, under begränsad tid reserveras för nylegitimerade. Detta kan lämpligen ske genom att dessa tjänster få karaktären av extraläkartjänster. I november 1944 funnos 16 sådana tjänster vid de lasarett och avdelningar, som av de sakkunniga föreslås för grundutbildning. Då ett stort antal tjänster under de närmaste åren torde komma att nyinrättas, bör detta antal snabbt kunna ökas. Det torde ankomma på medicinalstyrelsen (vederbörande militära myndighet) att vid prövning av frågan om inrättande av nya underordnade läkartjänster beakta utbildningens krav och genom att inrätta extraläkartjänser med 1-årsförordnanden i erforderlig omfattning tillgodose det föreliggande behovet av tjänster för nylegitimerade. För att icke onödigt fördröja inrättandet av ordinarie underläkartjänster bör antalet extraläkartjänster icke överstiga det ur utbildningssynpunkt lämpliga. Skulle de ordinarie underläkartjänsterna för grundutbildning bli tillräckligt många för att helt tillgodose behovet av grundutbildning, bli således dessa extraläkartjänster ur utbildningssynpunkt onödiga (sid. 56 ff.). De sakkunniga ha övervägt, att göra detta sjukhusår obligatoriskt. En sådan åtgärd förefaller emellertid onödig, då det med nuvarande inställning hos läkarkåren sannolikt kommer att bli i stort sett samma resultat vare sig sjukhusutbildningen göres obligatorisk eller ej.

Specialistutbildning. Frågan om specialistutbildningen torde icke kunna lösas ändamålsenligt, om icke antalet specialistutbildningstjänster anpassas efter det föreliggande behovet av specialutbildade läkare. En reglering är ur samhällelig synpunkt mest önkvärd inom de specialiteter, där man utan densamma icke kan utbilda det behövliga antalet läkare, och detta är fallet inom flertalet (sid. 54). Genom-

159 förandet av en lämplig organisation förutsätter, att man har en uppfattning om hur utvecklingen kommer att gestalta sig inom de olika specialiteterna och vilket behov av läkare som kommer att föreligga under den närmaste framtiden. Vid sina beräkningar, som omfatta tiden t. o. m. år 1960, ha de sakkunniga tagit hänsyn till ersättningsbehovet och utvidgningsbehovet. Vid bestämning av ersättningsbehovet ha de sakkunniga beräknat det antal läkare, som kräves för att ersätta de läkare, vilka t. o. m. år 1960 komma att uppnå 65 års ålder, samt det ersättningsbehov, som uppstår genom dödsfall bland dem, som ej uppnått 65 år. Att göra tillförlitliga beräkningar angående utvidgningsbehovet är vanskligt. De sakkunniga ha dock med stöd av införskaffade uppgifter försökt att uppskatta även detta. Härvid har hänsyn tagits till såväl behovet av nya tjänster — varvid beaktats, att enligt de sakkunnigas förslag även de förste underläkartjänsterna böra besättas med specialistutbildade läkare — som behovet av praktiserande specialister. Vid dessa beräkningar har det slutligen varit nödvändigt att även taga hänsyn till nuvarande antalet oplacerade läkare, vilka ha sin specialutbildning helt eller i det närmaste avslutad (sid. 72 f.). Tillströmningen till de olika specialiteterna kan kontrolleras genom reglering av utbildningstidens längd och av specialistutbildningstjänsternas antal. Föreligger en brist på läkare inom ett specialområde, bör man i motsvarande grad öka antalet specialistutbildningstjänster samt snävt begränsa utbildningstiden. Skulle ett större överskott uppstå, bör antalet specialistutbildningstjänster minskas genom att en del av dem omändras till förste underläkartjänster (sid. 55). En lämpligt avvägd utbildningstid synes inom flertalet specialiteter vara 4 år. Härvid är att märka, att detta är en maximitid, som fastställes för att möjliggöra en ändamålsenlig cirkulation på utbildningstjänsterna, och icke den minimitid, som bör krävas för rätt att utöva en specialitet. Specialistverksamheten regleras genom de riktlinjer för rätt att annonsera specialitet, som av Sveriges läkarförbund angetts för dess medlemmar. De sakkunniga anse det åtminstone för närvarande icke erforderligt med en statlig reglering av specialistkompetensen (sid. 8). De framhålla därför också, att de med specialistutbildning icke avse de kompetenskrav, som böra uppställas för rätt att annonsera specialitet, utan det mått av utbildning, som bör vara möjligt för en läkare att förvärva inom en specialitet (sid. 7). Det är givet, att denna utbildningstid icke utan tvingande skäl bör tillmätas alltför knappt. Med utgångspunkt från behovet av specialister samt utbildningstidens lämpliga längd ha de sakkunniga beräknat det erforderliga antalet specialistutbildningstjänster. Inom specialiteterna medicin (sid. 99 ff.) och kirurgi (sid. 109 ff.) föreligga såtillvida likartade förhållanden, som de sakkunniga förutsätta, att de läkare, som antagas för specialistutbildning, redan erhållit viss utbildning (grundut-

160 bildning) inom specialiteten. En blivande medicinares och kirurgs utbildning mom specialiteten omfattar således såväl grundutbildning som specialistutbildning. De sakkunniga räkna med att omkring 10 internspecialister och omkring 10—11 kirurger lämpligen böra utbildas årligen. För att möjliggöra detta måste förutom undervisningsklinikerna — hit räkna de sakkunniga de kliniker, som äro anslutna till karolinska institutet samt klinikerna i Uppsala och Lund — även andra sjukhus, förslagsvis sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö, tagas i anspråk för specialistutbildning. Angående specialistutbildningen i epidemiologi och lungtuberkulos hänvisas till det följande. Behovet av specialutbildade läkare i ortopedi (sid. 115 f.), är förhållandevis litet, och de sakkunniga räkna med endast 2 specialistutbildningstjänster inom detta område, en vid vanföreanstalten i Stockholm och en vid lasarettet i Lund. Förordnande på dessa tjänster bör icke medges för längre tid än 3 år. Behov av narkosläkare (sid. 117) börjar göra sig alltmera gällande. Sannolikt kommer utvecklingen att gå i den riktningen, att narkosläkare komma att anställas vid alla centrallasarett. Vid karolinska sjukhuset tjänstgör en av tredje underläkarna under narkosöverläkaren, och de sakkunniga föreslå, att denna underläkartjänst i första hand reserveras för dem, som önska bli narkosläkare. Tjänsten bör betraktas som specialistutbildningstjänst och förordnande tills vidare lämnas endast för 1 år. Vad beträffar radiologien (sid. 118 ff.), synes ett allmänt önskemål vara, att utbildning vid undervisningsklinik bör krävas för erhållande av lasarettsläkartjänst. De sakkunniga förorda därför, att specialistutbildningen inom denna specialitet helt förlägges till undervisningsklinikerna. Då endast omkring 4 radiologer behöva utbildas årligen, är detta möjligt. Specialistutbildningstiden vid diagnostisk avdelning har av de sakkunniga maximerats till 4 år. För närvarande finnes ett ej ringa antal radiologer, vilka ha behov av kompletterande klinikutbildning. Då många av dessa läkare redan äga en lång röntgenutbildning, bör förordnandetiden för dem begränsas efter vissa angivna normer (sid. 122) med hänsyn till omfattningen av tidigare tjänstgöringar. Utbildningen i radioterapi, som bör kunna uppgå till 2 år, förlägges till någon av de radioterapeutiska avdelningarna. På grund av den nu pågående utbyggnaden av den slutna förlossningsvården med bland annat inrättande av ett stort antal nya avdelningar för obstetrik och gynekologi (sid. 125 ff.) har behovet av kvinnoläkare under senare år ökat väsentligt. De sakkunniga beräkna detta behov till omkring 6 läkare för år. De föreslå, att specialistutbildningen förlägges till de kliniska undervisningssjukhusen — däri inbegripet Malmö allmänna sjukhus — samt till barnmorskeläroanstalterna. Specialistutbildningen bör kunna uppgå till 4 år.

161 I gynekologernas utbildning bör även kunna ingå ett halvt års utbildning på gynekologisk avdelning vid radioterapeutisk klinik. Genom tillkomsten av nya utbildningstjänster inom detta specialområde synes denna utbildningsfråga nu kunna få en tillfredsställande lösning. Specialistutbildningen i öron-, näs- och halssjukdomar (sid. 129 ff.) kan med fördel förläggas endast till undervisningsklinikerna, Sabbatsbergs sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Malmö allmänna sjukhus. De tjänster, som kunna ställas till förfogande vid dessa avdelningar, äro emellertid för få för att helt tillgodose utbildningsbehovet. Trots att utbildningen inom facket lämpligen bör kunna uppgå till 5 år, måste förordnandetiden på specialistutbildningstjänsterna begränsas till 3 år. Med anledning härav är det önskvärt, att de läkare, som antagas för specialistutbildning, redan under ett par år tjänstgjort på öronavdelning. Vid de avdelningar, som icke äro avsedda för specialistutbildning, böra därför 12 tjänster reserveras för att tillgodose detta behov av »förutbildning». Vidare måste vid dessa avdelningar reserveras några tjänster för egentlig randutbildning. Ett tillbörligt tillgodoseende av sjukvårdens krav fordrar, att förordnande på underordnad läkartjänst vid öronavdelning ej lämnas för kortare tid än 2 år. De sakkunniga föreslå, att de underordnade läkartjänsterna vid de öronavdelningar, som ej äro avsedda för specialistutbildning, disponeras enligt följande principer. Finnas vid sådan avdelning 2 underordnade läkartjänster, bör den ena ha karaktär av förste underläkartjänst och den andra av randutbildningstjänst, på vilken förordnande lämnas på en tid av 2 år. Vid avgörande av tjänstens karaktär i de fall, där endast en underordnad läkartjänst finnes, bör man beakta önskemålet, att totala antalet tjänster för förutbildning och randutbildning blir omkring 15. Behovet av specialutbildade läkare i oftalmiatrik (sid. 132 ff.) synes uppgå till omkring 4 för år. För att med en fyraårig utbildningstid komma upp till detta antal årligen nyutbildade ögonläkare krävas 16 specialistutbildningstjänster. Då vid var och en av klinikerna en underläkarbefattning lämpligen bör ha karaktär av förste underläkartjänst, uppgå utbildningstjänsternas antal vid dessa till endast 7. Såsom utbildningsplatser måste därför anlitas även underläkartjänster vid ett flertal andra ögonavdelningar. För närvarande finnas underläkare vid Sabbatsbergs sjukhus (2), Sahlgrenska sjukhuset (3), Malmö allmänna sjukhus (1) samt vid centrallasaretten i Falun, Umeå och Örebro (tillsammans 3). Av dessa befattningar torde emellertid omkring hälften kunna ombildas till förste underläkartjänster. Å andra sidan finnes redan nu behov av underläkare vid flera centrallasarett. Vid inrättandet av nya förste underläkartjänster bör tillses, att omkring 16 utbildningsplatser alltjämt äro disponibla. Det är svårt att ange, hur många specialutbildade läkare i dermato-venereologi (sid. 135 ff.) landet behöver, men tydligen föreligger för närvarande 11

162 ett betydande underskott. De sakkunniga räkna med att 3 dermatologer behöva utbildas årligen samt att den totala utbildningstiden begränsas till 4 år. Vid landets 5 dermato-venereologiska avdelningar finnas för närvarande 8 utbildningstjänster, men det är att antaga, att detta antal under det närmaste årtiondet genom tillkomsten av nya avdelningar kommer att stiga till omkring 18. Utnyttjas dessa tjänster för specialistutbildning, torde det behövliga antalet läkare kunna utbildas. Först sedan den önskvärda utbyggnaden av specialiteten genomförts, bör man begränsa tillströmningen. Detta sker då lämpligen genom att en del utbildningsplatser omändras till förste underläkartjänster. Vid kliniken vid karolinska sjukhuset måste dock redan från början finnas ett par befattningar av denna karaktär. Behovet av specialutbildade läkare i psykiatri (sid. 139 ff.) är betydande. En avsevärd utbyggnad av såväl den öppna som slutna sinnessjukvården är planerad, rättspsykiatrien är under omorganisation, och statsunderstödda centraler för barna- och ungdomsvård äro beslutade. Det är sannolikt, att medicinsk-psykologisk sakkunskap alltmer kommer att användas för rådgivning inom olika områden. De sakkunniga räkna med att omkring 13 psykiatriker böra utbildas årligen. Inom psykiatrien ter sig utbildningen efter examen annorlunda än inom andra specialiteter beroende på att de underordnade läkarbefattningarna vid de statliga sinnessjukhusen, benämnda förste läkartjänster och andre läkartjänster, äro fasta tjänster. En väsentlig del av sinnessjukhusläkarens utbildning äger därför ej sällan rum efter det att han erhållit fast anställning. Vid de övriga sinnessjukhusen finnas, förutom fasta tjänster, underläkartjänster, på vilka förordnande lämnas endast för viss tid; i allmänhet beviljas dock omförordnande. Olägenheterna med den nuvarande utbildningsgången äro, att viss risk föreligger, att utbildningen blir ensidig och att den på sina håll ej blir så kvalificerad som önskvärt vore. Det skulle innebära en fördel, om utbildningen inom denna specialitet förlades såväl till sinnessjukhus som till klinik eller liknande avdelning med stor omsättning och med akuta och lindriga fall. För närvarande föreligga emellertid ej förutsättningar för en fullt ändamålsenlig utbildning. De underordnade läkartjänsterna vid klinikerna och därmed jämförbara avdelningar äro alltför få för att kunna tillgodose utbildningsbehovet. Även med tillkomsten av nu planerade liknande avdelningar kommer de underordnade tjänsternas antal icke att bli tillräckligt stort för att möjliggöra för varje blivande psykiatriker att erhålla utbildning på sådan avdelning. De sakkunniga föreslå, att de underordnade läkartjänsterna vid dessa avdelningar i största möjliga utsträckning utnyttjas för utbildning. Förordnande bör icke lämnas på längre tid än som ur sjukvårdssynpunkt är nödvändigt, förslagsvis 2 år. Det är önskvärt, att tjänstledighet beviljas läkare vid sinnes-

163 sjukhus, vilka önska komplettera sin utbildning vid klinik eller liknande avdelning. Behovet av specialutbildade läkare i pediatrik (sid. 145 ff.) är betydande. De sakkunniga räkna med att 7—8 läkare behöva utbildas årligen inom denna specialitet. På grund av det stora behovet av barnläkare måste alla utbildningsmöjligheter utnyttjas. De sakkunniga föreslå därför, att utbildningstiden begränsas till 3 år samt att specialistutbildning förlägges till samtliga barnavdelningar med underläkare. Tills vidare kunna vid de största avdelningarna endast vissa tjänster få karaktär av förste underläkartjänster. Disponeras tjänsterna i enlighet med denna princip, kunna för närvarande 23 tjänster ställas till förfogande för specialistutbildning, men det är att antaga, att detta antal under de närmaste åren kommer att snabbt öka. I den mån ytterligare tjänster tillkomma, kan man inrikta sig på att även förbättra möjligheterna till randutbildning samt, där sjukvård och forskning så kräva, även på att inrätta ytterligare förste underläkartjänster.

Randutbildning. Randutbildning ha de sakkunniga ovan (sid. 55) definierat som den utbildning, som en läkare har behov av inom gränsområden till det egna verksamhetsområdet. De tjänster, på vilka de sakkunniga tänkt sig att randutbildning skall äga rum, äro ur vissa synpunkter av två olika slag. Då de medelstora och mindre medicinska och kirurgiska avdelningarnas utbildningstjänster helt måste utnyttjas för grundutbildning, måste man inom medicinen och kirurgien inrätta särskilda tjänster för randutbildning. Inom övriga specialiteter föreslå de sakkunniga inga grundutbildningstjänster men förorda i viss utsträckning, att även de mindre avdelningarna utnyttjas för specialistutbildning (t. ex. en del ögon- och barnavdelningar). I den mån så ej sker, måste de underordnade läkartjänsterna vid dessa avdelningar antingen få karaktär av förste underläkartjänster eller av randutbildningstjänster. Finnas 2 underordnade läkartjänster, torde det i allmänhet falla sig naturligt, att den ena av tjänsterna blir förste underläkartjänst och den andra randutbildningstjänst. Finnes endast 1 tjänst, kan denna antingen få karaktär av förste underläkartjänst (så föreslås t. ex. vid röntgenavdelningar) eller av randut-' hildingstjänst. Inom en del specialiteter kommer det sannolikt att bli god tillgång på randutbildningstjänster, och man måste därför räkna med att dessa icke blott komma att utnyttjas för randutbildning, utan att läkare även komma att söka sig in på sådana tjänster för att därigenom samla meriter för erhållande av specialistutbildningstjänst. Inom öron-, näs- och halssjukdomar förorda de sakkunniga, såsom ovan nämnts, en sådan förutbildning. I dessa fall kommer

164 tjänstgöringen på de mindre avdelningarna att utgöra den första grunden till en specialistutbildning. Den ovan angivna definitionen täcker således icke helt tjänsternas karaktär. Då randutbildningstjänsterna böra förbehållas de läkare, vilka ha särskilt behov av någon tids utbildning inom specialiteten, och då förordnande på dessa tjänster endast bör lämnas för kort tid, i allmänhet 1 år, är det förenat med vissa svårigheter att utan åsidosättande av sjukvården ordna denna utbildning på ett tillfredsställande sätt. Viss utbildning i intern medicin (sid. 102) är av största värde för ett mycket stort antal läkare. Reserveras tjänster för grundutbildning på av de sakkunniga föreslaget sätt, kommer flertalet av de läkare, som behöva viss sjukhusutbildning vid medicinsk avdelning, att erhålla denna i form av grundutbildning. De läkare, som framför allt komma att behöva randutbildning i medicin, äro kirurger och gynekologer. I de sakkunnigas förslag ingå 11 tjänster vid de kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö, avsedda för randutbildning i intern medicin. Det är möjligt, att det kommer att visa sig önskvärt, att detta antal något ökas. På utbildningstjänsterna vid karolinska sjukhusets sjukgymnastiska avdelning (sid. 103), vid kliniska laboratorier (sid. 103 f.) samt vid neurologiska kliniken vid serafimerlasarettet (sid. 104) bör förordnande lämnas för 1 år. Dessa tjänster betraktas lämpligen såsom randutbildningstjänster. Vid neurologiska kliniken bör därutöver finnas 1, eventuellt 2 förste underläkare. Det har mött särskilda svårigheter att på ett tillfredsställande sätt ordna utbildningen i epidemiologi (sid. 105 ff.). Framför allt tjänsteläkare, barnläkare, militärläkare, vissa internspecialister och öronläkare samt skolläkare ha behov av sjukhusutbildning i detta ämne. För tjänsteläkare anse de sakkunniga 3 månaders utbildning i epidemiologi önskvärd. Då de till buds stående utbildningstjänsterna, även om förordnandetiden i enlighet med de sakkunnigas förslag begränsas till 1 år, icke räcka till för att tillgodose utbildningsbehovet, måste extraordinära åtgärder här vidtagas. De sakkunniga förorda, att man tills vidare försöksvis inrättar 5 årsstipendier, vartdera å 6 000 kronor. Om stipendierna utdelas för en tid av 3 månader, innebär detta, att 20 läkare kunna erhålla utbildning årligen och att var och en av dessa läkare erhåller ett stipendium på 1 500 kronor. Då ett visst antal läkare därutöver kan erhålla randutbildning i epidemiologi genom vakans- eller vikariatstjänstgöring eller på förordnande som extraläkare, är det sannolikt, att de föreslagna stipendierna komma att täcka behovet. Det är att antaga, att tillkomsten av nya underläkartjänster vid epidemisjukhusen successivt kommer att förbättra utbildningsmöjligheterna. Behovet av stipendier bör därför bli föremål för omprövning år från år. Någon tids tjänstgöring på sanatorium är av värde för alla läkare med allmän medicinsk verksamhet, men behov av randutbildning inom detta spe-

165 cialområde föreligger framför allt för tjänsteläkare och barnläkare. För tjänsteläkare förorda de sakkunniga minst 2 månaders utbildning på sanatorium eller tuberkulosavdelning eller vid fristående centraldispensär. De sakkunniga föreslå, att vid sanatorier eller avdelningar med 2 eller 3 underordnade läkartjänster 1 tjänst reserveras för randutbildning och att vid sanatorier med 4 underordnade tjänster 2 av dessa reserveras för detta ändamål. Enligt detta förslag blir randutbildningstjänsternas antal 28, vilket torde täcka föreliggande behov. På dessa tjänster lämnas förordnande på 1 år. Då alla övriga underordnade tjänster kunna utnyttjas för specialistutbildning, föreligger här intet behov av begränsning av utbildningstiden. De sakkunniga förorda därför, att på samtliga de tjänster, som ej reserveras för randutbildning, förordnande lämnas för 3 år och att omförordnande därefter må ske efter de principer, som föreslagits för förste underläkartjänster (sid. 107 ff.). Behov av utbildning i kirurgi (sid. 114) ha, förutom blivande kirurger, framför allt gynekologer, öronläkare och ortopeder samt i viss omfattning ögonläkare. Dessa läkare torde i stor omfattning komma att fullgöra sin grundutbildning på kirurgisk avdelning. Eventuell ytterligare komplettering av utbildningen i kirurgi kan i viss utsträckning ske genom vikariattjänstgöring. Behovet av randutbildningstjänster i kirurgi torde därför ej komma att bli stort. De sakkunniga föreslå, att de 5 randutbildningstjänster, vilka för närvarande finnas vid Stockholms stads sjukhus, bibehållas. På utbildningstjänsterna vid neurokirurgiska kliniken (sid. 114 f.) liksom vid avdelningarna för barnkirurgi (sid. 115) bör förordnande lämnas endast för 1 år. Dessa tjänster äro närmast att betrakta såsom randutbildningstjänster. Vid dessa avdelningar bör förutom utbildningstjänster finnas erforderligt antal förste underläkartjänster. Möjlighet till randutbildning i ortopedi (sid. 116 f.) bör finnas. De sakkunniga föreslå 4 randutbildningstjänster med 1-årsförordnande. För vissa läkargrupper föreligger ett behov av randutbildning inom radiologi (sid. 124 f.). Det är visserligen önskvärt — och utvecklingen går i den riktningen — att radiologien i största möjliga utsträckning handhaves av läkare med fullgod specialistutbildning, men på grund av geografiska, organisatoriska och ekonomiska förhållanden kan detta ej ske i full utsträckning. Behov av randutbildning äga bland annat vissa provinsialläkare, sjukstugeläkare, läkare vid odelat lasarett samt sjukhusläkare bland annat vid medicinska och kirurgiska avdelningar. Vidare bör det finnas möjlighet för lungläkare att erhålla utbildning i lungröntgenologi och för ortopeder att erhålla utbildning i skelettsystemets röntgenologi. ^ Det har framhållits för de sakkunniga som ett trängande önskemål, att sådana åtgärder vidtagas, att alla röntgenavdelningar med mer än 1 läkare kunna tillförsäkras specialistutbildade underläkare. De sakkunniga ha därför ansett sig böra föreslå, att vid avdelningar, som ej äro avsedda för specialist-

166 utbildning, alla underordnade läkare få ställning av förste underläkare med den begränsningen dock, att vid avdelningar med mer än 1 underläkare en tjänst reserveras för randutbildning. I de sakkunnigas plan ha därför endast 9 randutbildningstjänster kunnat upptagas. En ökning av antalet skulle ur utbildningssynpunkt vara önskvärd. I den mån nya underläkartjänster komma att inrättas, böra dessa därför i så stor utsträckning som möjligt erhålla karaktären av randutbildningstjänster. Förordnandetiden på dessa tjänster bör begränsas till 1 år. De läkare, vilka ansvara för förlossningsavdelningar utan att äga specialistutbildning, ha enligt de sakkunnigas uppfattning behov av 1 års randutbildning i obstetrik och gynekologi (sid. 128 f.). För tjänsteläkare är behovet av utbildning i obstetrik och gynekologi växlande. Medicinalstyrelsen bör vid upprättandet av förslag och avgivandet av förord till tjänsteläkarbefattningar fästa särskilt avseende vid utbildning i obstetrik och gynekologi i de fall, sådan utbildning är erforderlig. I allmänhet torde en utbildning för dessa läkare på upp till ett halvt år vara tillfyllest. De sakkunniga föreslå, att vid de avdelningar, till vilka specialistutbildning ej är förlagd, de underordnade läkartjänsterna disponeras enligt samma normer, som ovan föreslagits för röntgenavdelningarna, nämligen att vid avdelningar med mer än 1 underläkare — och det torde, när det gäller specialiteten obstetrik och gynekologi, komma att gälla samtliga avdelningar — en tjänst reserveras för randutbildning och de övriga få karaktär av förste underläkartjänster. Under denna förutsättning torde man kunna räkna med att med tiden omkring 35 randutbildningstjänster komma att inrättas, vilket innebär, att praktiskt taget halva läkarkåren kan erhålla ett halvt års randutbildning. Förordnande på randutbildningstjänsterna bör tills vidare lämnas på 1 år. Skulle så visa sig erforderligt, torde emellertid en begränsning av förordnandetiden till ett halvt år utan olägenhet kunna genomföras. Då det är sannolikt, att praktiserande öronläkare såsom konsulter komma att knytas till ett stort antal lasarett, bortfaller i viss utsträckning det nu föreliggande behovet av randutbildning inom specialiteten öron-, näs- och halssjukdomar (sid. 131 f.) för kirurger, verksamma vid sjukhus utan öronavdelning. Reserveras, såsom de sakkunniga föreslå, omkring 15 tjänster för randutbildning, torde detta vara tillräckligt för att tillgodose såväl behovet av ovannämnda förutbildning för blivande öronläkare som det egentliga behovet av randutbildning. Förordnande på randutbildningstjänst bör av skäl, som tidigare angivits, lämnas för en tid av 2 år. Någon tids tjänstgöring på öronavdelning är av värde för barnläkare och sanatorieläkare. Detta behov av randutbildning torde kunna tillgodoses genom vikariattjänstgöring. Randutbildning i oftalmiatrik (sid. 135) är av särskilt värde för specialister i neurologi och invärtes medicin samt för vissa kirurger. Vid enstaka sjukhus med stort antal polikliniska men relativt litet antal inneliggande patienter

167 kunna lämpligen anordnas särskilda polikliniktjänster med förordnande på 1/2—1 år. Dessa tjänster böra vara tillgängliga för randutbildning. Behov av randutbildning inom dermato-venereologi (sid. 138 f.) är icke ett absolut krav för någon läkargrupp. För ett flertal läkare är dock en viss utbildning inom specialiteten av värde, så t. ex. för invärtesmedicinare och pediatriker. De sakkunniga föreslå, att en eller ett par tjänster vid den blivande kliniken vid karolinska sjukhuset, när så lämpligen kan ske, reserveras för randutbildning. Förordnande på dessa tjänster bör ske för 1 år. År 1938 vände sig dermatologiska sällskapet till medicinalstyrelsen med en anhållan om införandet av obligatorisk assistenttjänstgöring i syfilidologi, omfattande 2 månader, för de tjänsteläkare, som hade att utföra behandling enligt lex veneris. De sakkunniga ha i sitt betänkande angående utbildningen till medicine licentiatexamen föreslagit en del förbättringar i den grundläggande utbildningen i dermato-venereologi. Vidare ha de föreslagit, att viss utbildning i venereologi bör ingå i tjänsteläkarkursen, som bör göras obligatorisk. Under sådana förhållanden synes en assistenttjänstgöring av den natur, som föreslås av dermatologiska sällskapet, ej vara behövlig. Behov av randutbildning i psykiatri (sid. 144 f.) föreligger för ett stort antal läkare. De sakkunniga förorda, att minst 2 månaders tjänstgöring vid sinnessjukhus ingår i tjänsteläkares utbildning. På grund av de stora möjligheterna att erhålla vikariats- och vakansförordnanden vid sinnessjukhus föreligger icke något större behov av randutbildningstjänster. De e. o. andreläkartjänsterna, extraläkartjänsterna samt de andre underläkartjänsterna böra dock lämpligen bibehålla sin karaktär av randutbildningstjänster. Det är härvid önskvärt, a;t de uppgifter, som tillkomma innehavarna av dessa tjänster, om möjligt bli mindre speciella än vad nu ofta är fallet. Randutbildning i pediatrik (sid. 148) är av värde för ett mycket stort antal läkare. Detta gäller bland annat tjänsteläkare, epidemiologer, skolläkare 02h dispensärläkare, en del invärtes specialister och läkare vid odelat lasarett. De sakkunniga framhålla i fråga om tjänsteläkarnas utbildning önskvärdheten av att dessa läkare tjänstgjort 3 månader vid barnavdelning. Med nuvarande antal utbildningsplatser är det icke möjligt att på ett tillfredsställande sätt tllgodose behovet av randutbildning. Ur utbildningssynpunkt är det nödväncigt, att utbildningstiden på randutbildningstjänsterna här begränsas till 6 mårader. Vid disposition av tjänsterna vid de pediatriska avdelningarna torde i framtiden som regel böra gälla, att, när antalet underordnade läkartjänster är 9 eller däröver, minst 1 av tjänsterna reserveras för randutbildning; det torde Mi önskvärt, att även vid vissa avdelningar med endast en underordnad läkartjänst denna utnyttjas för randutbildning. Sedan den planerade utbyggnaden iv barnsjukhusen och barnavdelningarna ägt rum, bör under dessa förutsättlingar möjligheterna till randutbildning bli tillfredsställande.

168 Underläkarförordnandenas längd. Såsom ovan nämnts, syfta de nuvarande bestämmelserna angående underläkarförordnandenas längd till en omväxling i utbildningen, men de innebära ingen begränsning av den totala utbildningstiden. De sakkunnigas ståndpunkttagande framgår i stort sett av det, som redan anförts. De anse sålunda, att en bestämd åtskillnad bör göras mellan förste underläkartjänster, vid vilka det ur utbildningssynpunkt icke föreligger någon anledning att begränsa förordnandetiden, och utbildningstjänster, där en sträng begränsning är av nöden. På grund av den inom de flesta områden knappa tillgången på utbildningstjänster måste man kräva, att förlängning av förordnandetiden på sådana tjänster utöver den fastställda i regel ej medges. Som huvudregel bör gälla, att endast tjänstledighet beviljad för sjukdom, som svarar mot mer än 1 månad per år, samt värnpliktstjänstgöring och militär beredskapstjänstgöring berättigar till motsvarande förlängning av förordnandetiden. Förste underläkare förordnas på 3 år. Efter denna tid ledigförklaras tjänsten, varvid den tidigare befattningshavaren må söka densamma och erhålla nytt förordnande. Att omförordnande icke bör lämnas utan vidare, motiveras av strävan att besätta de förste underläkartjänsterna med så högt kvalificerade läkare som möjligt. Genom här föreslagen organisation äga även de huvudmän, som så önska, möjlighet att genomföra en växling av innehavarna på förste underläkartjänsterna. För förste underläkare, som erhållit ställning som biträdande lasarettsläkare, bör omförordnande kunna ske utan ledigförklarande av tjänsten. Vid grundutbildningssjukhusen måste olika principer gälla för underläkartjänsterna och extraläkartjänsterna. Den totala utbildningstiden på underläkartjänster, avsedda för grundutbildning, maximeras till 3 år. Vid beräkning av den totala utbildningstiden bör, när det gäller dessa tjänster, tidigare fullgjord vikariatttjänstgöring ej inräknas. När det gäller extraläkartjänsterna, bör förordnandet i allmänhet lämnas på 1 år, varvid dock hänsyn bör tagas även till vikariattjänstgöringar. De sakkunniga föreslå, att läkare med mindre än ett halvt års sammanlagd utbildning vid odelat lasarett samt medicinsk och kirurgisk avdelning erhålla förordnande på så lång tid, att den totala utbildningstiden uppgår till 1 helt år, samt att läkare med 6—8 månaders utbildning erhålla förordnande på 6 månader. Läkare, vilka genom vikariattjänstgöring erhållit mer än 8 månaders grundutbildning, böra icke ifrågakomma till dessa tjänster. Man torde kunna utgå ifrån att sistnämnda läkare kunna erhålla ytterligare utbildning genom fortsatt vikariattjänstgöring. För att icke ett förordnande som extraläkare skall bli alltför kortvarigt, bör varje läkare endast en gång erhålla förordnande på sådan tjänst. Avbryter en läkare ett dylikt förordnande av annat skäl än sjukdom, värnpliktstjänstgöring eller

169 beredskapstjänstgöring, skall han således ej äga rätt till nytt förordnande på samma eller annan extraläkartjänst, avsedd för grundutbildning. Angående utbildningstidens lämpliga längd på specialistutbildningstjänsterna hänvisas till det föregående. Förordnande på dessa tjänster bör till att börja med lämnas på 1 år och omförordnande — om vederbörande visat sig lämplig för fortsatt utbildning — därefter ges på en gång för återstående tid. De läkare, som tjänstgöra på specialistutbildningssjukhus, böra erhålla icke blott praktisk utbildning utan även tillfälle till vetenskapligt forskningsarbete. Vid beräkning av förordnandetiden har i viss utsträckning hänsyn härtill tagits. De sakkunniga föreslå, att om den sammanlagda tjänstledigheten för vetenskapligt arbete vid 4-årig specialistutbildning överstiger 6 månader och vid 3-årig 4 månader, förlängning av förordnandetiden bör kunna medges för en tid, motsvarande den överstigande tiden. Vikariattjänstgöring på specialistutbildningstjänst bör — med undantag för röntgendiagnostik (sid. 122) — ej räknas såsom specialistutbildning utan i här berörda avseenden jämställas med grundutbildning eller randutbildning. Skall vikariattjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk avdelning, avsedd för specialistutbildning, räknas såsom grundutbildning, måste emellertid, enligt de sakkunnigas uppfattning, garantier skapas för att icke hela grundutbildningen fullgöres vid sådan avdelning. Utvecklingen, särskilt i Stockholm, synes gå i den riktningen, att de stora medicinska och kirurgiska avdelningarna bli allt mer specialiserade. För att dessa avdelningar lämpligen skola kunna utnyttjas för specialistutbildning, kräves, att de läkare, som där tjänstgöra, erhållit en allsidigare utbildning på mindre differentierade avdelningar. De sakkunniga föreslå därför, att vid meritvärdering till specialistutbildningstjänst vid medicinsk, respektive kirurgisk avdelning vid specialistutbildningssjukhus vikariattjänstgöring på specialistutbildningstjänst inom berörda specialitet endast tillgodoräknas intill 1 år. Förordnande på randutbildningstjänster (sid. 61 ff.) bör i allmänhet lämnas för 1 år utan rätt till omförordnande. Såsom framgår av det föregående, bör dock inom vissa specialiteter förordnande lämnas på längre eller kortare tid.

Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster. Läkarförbundets centralstyrelse har år 1942 angett vissa riktlinjer för upprättandet av förslag till underläkartjänster. För tillgodoseende av såväl sjukvårdens som utbildningens krav har centralstyrelsen ansett en uppdelning av underläkartjänsterna i A-tjänster, B-tjänster och C-tjänster lämplig (sid. 70). Med den brist på utbildningsplatser, som föreligger, är det nödvändigt att framdeles genomföra strängare reglerande bestämmelser. Såsom framgår av det föregående, måste den totala förordnandetiden på utbildningstjänsterna

170 begränsas. Detta innebär, att övermeriterade sökande måste uteslutas från förslag. I övrigt torde i stort sett samma tillsättningsprinciper som för närvarande lämpligen kunna gälla även i fortsättningen. De förste underläkartjänsterna böra sökas under fri konkurrens, och de riktlinjer, som angivits av läkarförbundet för A-tjänster, torde här med fördel kunna läggas till grund för meritvärderingen. För undvikande av missförstånd framhålla de sakkunniga, att de icke anse, att utbildning vid specialistutbildningssjukhus skall utgöra ett kompetenskrav för erhållande av förste underläkartjänst. Läkare böra emellertid inom olika områden utbildas i sådan omfattning, att dessa tjänster i regel komma att besättas med specialistutbildade läkare. Vid'tillsättandet av grundutbildningstjänsterna måste de sökandes behov av utbildning bli av avgörande betydelse. Underläkartjänsterna böra tillsättas av samma myndigheter som för närvarande, och vid meritvärderingen torde de riktlinjer, som angetts för B-tjänster, i stort sett kunna tillämpas. Extraläkartjänsterna böra tillsättas av medicinalstyrelsen, på vilken det torde ankomma att fördela de sökande på tillgängliga tjänster. Tillsättandet av specialistutbildningstjänsterna kommer att bli av stor betydelse, då i regel endast de läkare, som antagas till dessa befattningar, torde komma att vinna befordran på sjukhusläkarbanan. För närvarande tillsättas de befattningar, vilka motsvara de här tilltänkta tjänsterna, av de mest skilda myndigheter: kanslern för rikets universitet, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för Lunds lasarett, Stockholms stads sjukhusdirektion m. fl. Det nuvarande tillsättningsförfarandet torde i stort sett ha fungerat på tillfredsställande sätt, och de sakkunniga ha icke funnit skäl föreligga att föreslå ändring (sid. 69 ff.).

Utbildningskurser. Utbildningen efter licentiatexamen erhålles förutom genom tjänstgöring i underordnad ställning vid sjukhus även i viss omfattning i form av kurser för legitimerade läkare. För utbildning i socialmedicin anordnas tjänsteläkarkurser och ämbetsläkarkurser. Tjänsteläkarkursen är avsedd för provinsialläkare och därmed jämställda tjänsteläkare. De sakkunniga finna det vara en brist,^ att dessa kurser icke äro obligatoriska för tjänsteläkarna. Även om utbildningen i socialhygien och socialmedicin till medicine licentiatexamen, såsom de sakkunniga föreslagit, kommer att utvidgas, kan denna undervisning icke^ anses vara tillfyllest med hänsyn till de vidgade uppgifter inom socialmedicinen, som numera åvila tjänsteläkarna. Tjänsteläkarkurs bör dock ej uppställas så-

171 som ett behörighetskrav för ernående av tjänsteläkarbefattning men föreskrift meddelas, att sådan kurs skall ha fullgjorts, senast 5 år efter det att vederbörande utnämnts till tjänsteläkarbefattning. Stipendier böra utgå till samtliga deltagare, som på ett nöjaktigt sätt genomgått kursen. Ämbetsläkarkursen är avsedd för förste provinsialläkare och därmed jämställda förste stadsläkare. De sakkunniga föreslå, att dessa kurser bibehållas vid sin nuvarande organisation. Stipendium bör docFutgå till samtliga deltagare och icke som nu till endast ett begränsat antal (sid. 82 f.). De sakkunniga ha icke funnit skäl föreligga att närmare ingå på militärläkarkursernas organisation och omfattning (sid. 88). Skolläkare ha stort behov av speciell kännedom om skolhälsovårdens arbetsuppgifter. Enligt de sakkunnigas uppfattning förvärvas ökade kunskaper härutinnan lättast i en kurs. Riksdagen har våren 1945 redan anvisat anslag för en specialkurs i skolhygien för läkare (sid. 148 ff.).

Särskilt yttrande. av herrar Löwbeer, Berg och Wallgren. I kap. IX rörande förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster ha de sakkunniga framhållit betydelsen av att tillsättandet av specialistutbildningstjänsterna kommer att ske så rättvist och enhetligt som möjligt. Med hänsyn härtill kunna vi ej finna det nuvarande tillsättningsförfarandet i fråga om motsvarande tjänster, vilket av de sakkunnigas majoritet föreslås bibehållet, vara helt tillfredsställande. Visserligen dela vi de övriga sakkunnigas farhågor, att en central tillsättningsnämnd för dessa tjänster sannolikt skulle bli en alltför tung och omständlig anordning. Utsikter synas ej heller finnas, att de landsting och städer, som äro huvudmän för vissa av de planerade specialistutbildningssjukhusen, vilja avstå från sin befogenhet att genom sina organ meddela förordnande på de ifrågavarande tjänsterna. För att i möjligaste mån tillgodose kraven på oväld och likformighet vid bedömandet av de sökande böra dock enligt vår mening åtminstone vid alla de statliga undervisningssjukhusen förordnandena meddelas av en och samma myndighet. Det synes oss därför lämpligt, att förordnande på specialistutbildningstjänst meddelas av universitetskanslern även vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet.

v

Statens offentliga utredningar 1945 S y s t e m a t i s k

f ö r t e c k n i n g

(Siffrorna inoin klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.) Allmänt n ä r i n g s v ä s e n . A l l m ä n l a g s t i f t n i n g . Rättsskipning. Fångvård. Betänkande med förslag till utlänningslag och lag angående omhändertagande av utlänning i anstalt eller förläggning. [1] Fast e g e n d o m . Jordbruk med binäringar. Straffrättskommitténs betänkande med förslag till ändringar av strafflagen för krigsmakten i vad deu berör brott mot Promemoria med förslag till arrendebestämmelser för kommunal jord. [9] staten och allmänheten. [28] Straffrättskommitténs betänkande med förslag till ändrad Vattenväsen. Skogsbruk. Bergsbruk. lagstiftning om ämbetsbrott av präst. [29] Statsförfattning. Allmän statsförvaltning. Betänkande ang. dyrortsgrupperingen. [32] Betänkande med förslag ang. kommissionärsväsendet vid statens förvaltningsmyndigheter m. m. [34]

Industri. Utredning rörande den tekniskt-vetenskapliga forskningens ordnande. 7. Förslag till åtgärder för livsmedelsforskningens ordnande. [6] 8. Slutbetänkande med utredning om silikatkemisk forskning och läderforskning m. m. [40]

Kommunalförvaltning. Handel o c h sjöfart. Stadsplaneutredningen 1942. 3. Förslag till byggnadslag m. m. [15] Betänkande ang. grundpenningväsendet. [24] Kommunindelningskommittén. 2. Betänkande med förslag till riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerKommunikationsväsen. liga primärkommuner. [38] 3. Bilagor till kommunindelning8kommitténs betänkande med förslag till rikt- Betänkande med förslag till organisation av en luftfartsstyrelse m. m. [2] linjer för en revision av rikets indelning i borgerliga Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvägar. Del 1. primärkommuner. [39] Allmänna synpunkter. [7] Del 2. Blekingenätets järnvägar. [8] S t a t e n s o c h kommunernas finansväsen. 1944 ars uppbördsberednings betänkande med förslag till Bank-, kredit- o c h p e n n i n g v ä s e n . omläggning av uppbördsförfarandet. [27] 1944 års skattesakkunniga. 1. Betänkande med förslag ang. vissa spörsmål på den allmänna kommunalbeskattningens område. [85] Försäkringsväsen. Betänkande a n g . revision av kommunala fondbildningslagen m. m. [37] Betänkande med förslag till förordning om vissa investeringsfonder m. m. [49] K y r k o v ä s e n . U n d e r v i s n i n g s v ä s e n . Andlig odling i övrigt. Pollti. Normalbrandordning för städer, köpingar och municipal- Betänkande med utredning och förslag ang. yrkesutbildning av sjöfolk av manskapsgrad samt åtgärder till samhällen. [18] höjande av sjöfolkets allmänna och medborgerliga bildNormalbrandordning för landskommuner. Alternativ 1. [19] ning. [5] Alternativ 2. [20] Betänkande med förslag till nyorganisation av kyrkomusikerbefattningarna m. m. Del 1. [16] Nationalekonomi o c h socialpolitik. Ungdomen och nöjeslivet. Ungdomsvårdskommitténs betänkande del 8. [22] Betänkande ang. den husliga utbildningen. [4] Betänkande och förslag rörande effektivisering av skydds- Betänkande och förslag ang. 'statsbidrag till byggnader för folkskoleväsendet. [26] hemselevernas eftervård m. m. [10] Utredningar ang. ekonomisk efterkrigsplanering. 8. [11] 9. Betänkande ang. yrkesutbildningen i Norrland. [33] 1940 års skolutrednings betänkanden och utredningar. 5. [30] 10. [81] 11. [36] 12. [42] 13. [54] Skolans betygssättning. [46] Bilaga 4. Lärjungurvalet till Investeringsutredningens betänkande med förslag till instudielinjer med den nuvarande realskolans mål. [44] vesteringsreserv för budgetåret 1945/46 av statliga, komBilaga 5. Skolungdomens vägledning till utbildning och munala och statsunderstödda anläggningsarbeten. [12] yrke. [43] Bilagor. [18] Naturvetenskapliga forskningskommittén. 1. Den naturSocialpolitikens ekonomiska verkningar. [14] vetenskapliga forskningens behov av personal, anslag och Statsmakterna och folkhushållningen under den till följd lokaler. Förslag om inrättande av ett naturvetenskapligt av stormaktskriget 1939 inträdda krisen. Del 6. Tiden forskningsråd. [48] juli 1943—juni 1944. [17] Socialvårdskommitténs betänkande. 10. Statistisk under- Betänkande med förslag ang. reglering av den territoriella församlingsindelningen i Göteborg. [52] sökning ang. folkpensionärernas bostadsförhållanden m. m. [23]-11. Utredning och förslag ang. revision av Betänkande med utredning och förslag ang. läkarutbildningen. 3. Utbildningen efter medicine licentiatexamen. lagen om folkpensionering. [46] [56] Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden. Bilaga nr 1. Riktlinjer för skapande av socialväsendets forsk- Överarbetning av förslag ang. läkarutbildningen. [57] ningsorganisation. [26] Betänkande om skolmåltiderna. [47] Försvarsväsen. Betänkande om förlossningsvården. [50] Betänkande rörande särskilda åtgärder vid återförandet till Betänkande om akademikernas amorteringsproblem. [61] civil verksamhet av till beredskapstjänstgöring inkallad Statistiska undersökningar kring befolkningsfrågan. [58] personal. [3] Betänkande om åtgärder för beredande av vila och rekreaBetänkande och förslag rörande upplysningsverksamhet om tion åt mödrar och barn. [55] och inom försvaret. [21] H ä l s o - och sjukvård. 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande. Del. 3. Utredning om reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. [41]

Utrikes ärenden.

Stockholm 1045 Ivar Hseggströms Boktryckeri A. B. 451217

Internationell rätt.