Läkartjänster

V) N o

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

Läkartjänster Konstruktion, behörighet, tillsättning m.m.

Betänkande av Läkartjänstutredningen

Statens offentliga utredningar 1971:68 Socialdepartementet

Läkartjänster Konstruktion, behörighet, tillsättning m. m.

RÄTTELSER Sidan 137 (vänstra spalten, första stycket). Står: 1 januari 1972. Skall vara: 1 januari 1973. Sidan 174 (högra spalten, sista stycket). Orden "på sjukhus" skall utgå.

Betänkande avgivet av läkartjänstutredningen Stockholm 1971

Göteborgs Offsettryckeri AB, Sthlm 71.370 S

Till Socialstyrelsen

Genom ämbetsskrivelse från socialdeparte- som låg inom respektive avdelningars och mentet den 5 december 1969 uppdrog byråers verksamhetsområden, ingå avdelKungl. Maj:t åt socialstyrelsen att - efter ningschefen Henry Sälde, medicinalrådet samråd med universitetskanslersämbetet, Nils Ramqvist, byråchefen Eivor Näslund sjukvårdens och socialvårdens planerings- och avdelningsdirektören Marianne Linde. och rationaliseringsinstitut, statens läkarför- Sedan juni 1970 har även överdirektören handlingsdelegation, Svenska landstingsför- Sven Olof Hedengren ingått i utredningens bundet, Svenska kommunförbundet, Sveri- ledningsgrupp. Socialstyrelsen beslöt vidare att inbjuda ges läkarförbund samt den sakkunnige för utredning av vissa frågor angående sjukhusor- berörda myndigheter och organisationer att ganisationen m. m. — utreda och lägga fram delta med en eller två ledamöter vardera i förslag beträffande dels konstruktionen av utredningens samrådsgrupp. Som ledamöter i läkartjänster, dels behörighetsvillkoren för samrådsgruppen har sedermera ingått från att utöva läkaryrket och för olika slag av lä- universitetskanslersämbetet avdelningsdirekkartjänster, varvid även behovet av meritvär- tören Lars Ekholm, från sjukvårdens och deringsregler vid tillsättning av läkartjänster socialvårdens planerings- och rationaliseringsskulle undersökas, dels också de författnings- institut avdelningscheferna Robert Nilsson ändringar, som kunde föranledas av utred- och Karl Eric Wictorson, från Svenska ningens ställningstaganden i berörda frågor. landstingsförbundet numera driftchefen vid Med stöd av uppdraget beslöt socialstyrel- Värmlands läns landsting Lars Carlbark och sen den 5 februari 1970 att tillkalla dels en sekreteraren i Svenska landstingsförbundet ledningsgrupp inom socialstyrelsen för ge- Ann-Mari Ebenius, från Svenska kommunnomförande av uppdraget, dels en samråds- förbundet numera personaldirektören i grupp med representanter för berörda myn- Stockholms hälso- och sjukvårdsnämnd Åke Westmar (t. o. m. den 31 december 1970) digheter och organisationer. Det beslöts att utredningen skulle ledas av och personalchefen vid sjukvårdsförvaltningen i Göteborg Lars Olof Larsson generaldirektören Bror Rexed. Till ledamöter av ledningsgruppen utsågs (fr. o. m. den 1 januari 1971) samt från dåvarande överdirektören Håkan Rahm, då- Sveriges läkarförbund leg läkaren Carl Axel varande avdelningschefen Stig Lindgren och Nilsson och överläkaren Stig B Nilsson. Som sekreterare i utredningen förordnade avdelningschefen S Åke Lindgren, numera socialstyrelsen tf. avdelningsdirektören Bo avdelningschefen Sven Alsén samt medicinalOscarsson och, för huvudsakligen lagtekniska rådet Gunnar Wennström. Vidare skulle i frågor, hovrättsassessorn Bengt Westerberg. ledningsgruppen vid behandling av frågor, 1971:68

Sedan Westerberg den 31 mars 1971 erhållit vid undervisningssjukhusen beräknas kunna begärt entledigande från förordnandet, för- slutföra sitt uppdrag under hösten 1971. ordnades byrådirektören Kay Gunnar Wilow Dess rapport avses sedermera, sedan den att fr. o.m. den 1 april 1971 biträda i behandlats av utredningen, bli publicerad i utredningens arbete. form av ett särskilt betänkande. För beredning av frågan om läkarnas Utredningen har antagit benämningen Lätjänstgöring under allmäntjänstgöringen har kartjänstutredningen. rekryteringssekreteraren Torbjörn Midunger Sedan uppdraget i dess huvuddelar nu medverkat. Vid utförandet av en enkät slutförts, får utredningen härmed överlämna angående rörligheten på vissa läkartjänster sitt betänkande Läkartjänster. Delbetänkanhar byrådirektören Owe Hoffman och filoso- de avseende konstruktionen av tjänster för fie kandidaten Kerstin Blomquist biträtt läkare vid undervisningssjukhusen m. m. avutredningen. ses bli framlagt senare. Delar av utredningsuppdraget har beretts Särskilt yttrande från Sveriges läkarförav särskilda arbetsgrupper. Socialstyrelsen bunds representanter bifogas. beslöt sålunda den 5 februari 1971 att inom Stockholm den 15 september 1971 ramen för utredningsarbetet tillkalla dels en arbetsgrupp för behandling av vissa frågor Bror Rexed rörande tjänster för läkare vid undervisningssjukhus, dels en arbetsgrupp för vissa meritBo Oscarsson värderingsfrågor. Kay Gunnar Wilow Som ledamöter av den förstnämnda gruppen utsågs medicinalrådet Gunnar Wennström (ordförande), avdelningschefen Sven Alsén och tf. avdelningsdirektören Bo Oscarsson (sekreterare) samt i samråd med universitetskanslersämbetet professorerna Anders Grönwall och Lars Werkö samt avdelningsdirektören Lars Ekholm. Svenska landstingsförbundet, som inbjudits utse en ledamot, har representerats av avdelningschefen Lennart Lindqvist, Malmöhus läns landsting. Som ledamöter i arbetsgruppen rörande vissa meritvärderingsfrågor utsågs avdelningschefen Sven Alsén (ordförande) avdelningsdirektören Olle Orava samt tf. avdelningsdirektören Bo Oscarsson. Svenska landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund, som inbjöds att utse vardera en ledamot, har representerats i arbetsgruppen av sekreteraren Ann-Mari Ebenius respektive leg läkaren Bo Hjern. Som sekreterare i arbetsgruppen utsåg socialstyrelsen förste byråsekreteraren Ingrid Åkesson. Arbetsgruppen för meritvärderingsfrågor har, sedan uppdraget slutförts, till utredningen överlämnat en rapport. Denna motsvaras av kapitel 8 i utredningens betänkande. Arbetsgruppen rörande tjänster för läkare 4

1971:68

Innehållsförteckning

1 1.1 1.2

Utredningsuppdraget mm.... Utredningens direktiv Utredningsarbetets bedrivande

2 2.1 2.2

Läkarutbildningen Inledning Grundutbildning 2.2.1 Historik 2.2.2 1969 års reform Vidareutbildning 2.3.1 Historik 2.3.2 1969 års reform

.

Sjukvårdsutveckling och läkartjänster 3.1 Allmänna drag i hälso- och sjukvårdsutvecklingen 3.1.1 Växande krav på hälso-och sjukvård 3.1.2 Ökade samhällsinsatser . . 3.1.3 Ökad läkartillgång 3.2 Organisatoriska förändringar m. m 3.3 Sluten — öppen vård 3.3.1 Socialstyrelsens principprogram 3.3.2 Vissa andra utredningar . . 3.3.3 Utredningsförslag om den öppna läkarvården utanför sjukhus 3.4 Nivåstruktur och läkartjänster . 3.5 Läkartjänster för hälsovård m. m

9 4 9 4.1 10 4.2 12 12 12 12 15 17 17 20

1971:68

Läkartjänsternas struktur . . . . Inledning Vissa utgångspunkter 4.2.1 Ansvarsfrågan 4.2.2 Tjänstekategorier. Principiella indelningsgrunder . . 4.2.3 Tjänstekategoriernas funktioner Förslag till tjänstestruktur . . . . 4.3 4.3.1 Allmänna synpunkter . . . 4.3.2 Tjänster för läkare under vidareutbildning 4.3.3 Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning .

43 43 43 43 46 47 49 49 50 51

26 Konstruktion av läkartjänsterna 5 5.1 Inledning 5.2 Tjänster för läkare under vidareutbildning 26 5.2.1 Nuvarande förhållanden 27 5.2.2 Tidigare diskussion 28 5.3 Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning 29 5.3.1 Nuvarande förhållanden . 30 5.3.2 Tidigare diskussion 30 5.4 Utredningens överväganden och förslag 32 5.4.1 Tjänster för läkare under vidareutbildning 5.4.1.1 Förordnandets karaktär 36 och längd 38 5.4.1.2 Inrättande av underläkartjänster 41 26

55 55 55 55 56 59 59 59 62 62 62 67

5.4.1.3 Vikariat m. m 5.4.2 Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning 5.4.2.1 Överläkare och motsvarande 5.4.2.2 Avdelningsläkare . . . . 6 6.1 6.2

Behörighetsfrågor Inledning Behörighet som läkare 6.2.1 Nuvarande förhållanden 6.2.2 Tidigare diskussion 6.2.2.1 Allmänt . . . . 6.2.2.2 1915 års lag m. m. . . . 6.2.2.3 1960 års lagar 6.2.2.4 1969 års reform av läkarutbildningen . . . . 6.2.3 Läkarbehörighet i vissa andra länder 6.3 Behörighet till olika läkartjänster 6.3.1 Nuvarande förhållanden . 6.3.2 Tidigare diskussion 6.4 Utredningens överväganden och förslag 6.4.1 Behörighet som läkare . . . 6.4.1.1 Allmänna synpunkter 6.4.1.2 Formerna för behörighetsreglering 6.4.1.3 Den framtida kontrollfunktionen 6.4.1.4 Behörighetens innebörd m. m 6.4.2 Behörighet till olika lakartjänster 6.4.2.1 Allmänna synpunkter 6.4.2.2 Behörighetsvillkor för underläkartjänster . . . 6.4.2.3 Behörighetsvillkor för överläkar- och avdelningsläkartjänster . . . 6.4.2.4 Specialitet — medicinskt verksamhetsområde 6.4.2.5 Särskilda behörighetsvillkor för vissa läkartjänster 6.4.3 Författningsändringar, övergångsbestämmelser m. m 6

68 70

7 7.1 7.2 7.3

70 71 72 72 72 72 74 74 74 75

78 80 82 82 83 86 86 86 87 89 90 91 91 91

95 Tillsättning av läkartjänster . . . 98 Inledning 98 Nuvarande förhållanden 98 Tidigare diskussion 100 7.3.1 Allmänt 100 7.3.2 Tillsättning av överläkartjänster 101 7.3.3 Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning 103 Utredningens överväganden och förslag 104 7.4.1 Tillsättning av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning 104 7.4.2 Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning 109 7.4.3 Besvärsordning m. m. vid tillsättning av läkartjänster 111

Meritvärdering vid tjänstetillsättning 114 8J Inledning 114 114 ^.2 Nuvarande förhållanden 8.2.1 Gällande befordringsgrunder och meritvärderingsföreskrifter 114 8.2.2 Nuvarande praxis inom socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster 117 8 119 -3 Tidigare diskussion 8.3.1 Befordringsgrunder och meritvärdering 119 8.3.2 Meritvärderingsnormernas hittillsvarande tillämpning 120 8.4 Utredningens överväganden och förslag 121 8.4.1 Allmänt 121 8.4.2 Författningsmässig reglering 121 8.4.3 Meritvärderingsnormernas innehåll 122 8.4.3.1 Tjänstekategorier . . . 122 8.4.3.2 Befordringsgrunder . . 122 8.4.4 Vissa andra problem i samband med meritvärdering 124 °

1971:68

8.4.4.1 Tjänstår/meritår . . . . 124 8.4.4.2 Samordning av meriter förvärvade i öppen respektive sluten vård . . 127 Läkartjänster vid undervisningssjukhusen 131

10 Sammanfattning 10.1 Uppdraget 10.2 1969 års reform av läkarutbildningen 10.3 En enhetlig tjänstestruktur . . . . 10.4 Tre tjänstekategorier 10.5 Tjänstekonstruktion 10.6 Behörighetsfrågor 10.7 Tillsättningsförfarande 10.8 Meritvärdering 10.9 Läkartjänster vid undervisningssjukhusen

134 134 134 135 136 137 138 140 142 143

Särskilt yttrande av hrr Carl-Axel Nilsson och Stig-Bertil Nilsson 144 För fattnings förslag jämte specialmotiveringar 1 Förslag till lag om behörighet som läkare 2 Förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare . . . . 3 Förslag till lag om ändring i lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område 4 Förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen 5 Förslag till kungörelse om ändring i sjukvårdskungörelsen . . . 6 Förslag till kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion för socialstyrelsen

1971:68

149 150

172 174 179

1 Utredningsuppdraget m. m.

ningsförslagen senast den 1 juli 1971. Socialdepartementets nämnda promemoDirektiven för utredningsarbetet framgår dels ria har följande lydelse: av Kungl. Maj:ts uppdrag till socialstyrelsen Man bör i fortsättningen mera konsekvent den 5 december 1969 att utreda vissa frågor än hittills arbeta med två olika slag av rörande tjänster för läkare under vidareut- läkartjänster inom sjukvården, nämligen dels tjänster för läkare under vidareutbildning bildning m. m., dels av en till beslutet fogad och dels mera fasta tjänster. promemoria, som upprättats inom socialdeVidareutbildningen, som omfattar allmän partementet. tjänstgöring samt specialist- eller allmänprakI Kungl. Maj:ts beslut anförs bl. a. föl- tikerutbildning, förutsätts ske på tjänster för läkare i underordnad ställning (SFS 1969: jande: 422). Förordnande på sådan tjänst bör Kungl. Maj:t uppdrar åt socialstyrelsen vara tidsbegränsat och tjänsten inte få att — efter samråd med universitetskanslers- uppehållas längre tid än som vederbörande ämbetet, sjukvårdens och socialvårdens pla- läkare behöver för att fullgöra föreskriven nerings- och rationaliseringsinstitut, statens tjänstgöring under vidareutbildningen. Uppeläkarförhandlingsdelegation, Svenska lands- hållande av annan tjänst än sådan, som tingsförbundet, Svenska kommunförbundet, utnyttjas för vidareutbildning, bör i princip Sveriges läkarförbund samt den sakkunnige inte kunna tillgodoräknas. De för vidareutför utredning av vissa frågor angående sjuk- bildningen direkt avsedda tjänsterna bör inte husorganisationen m. m. ävensom med beak- få uppehållas av andra än sådana läkare, som tande av vad som anförs i en till detta beslut skall fullgöra vidareutbildning. F. n. gäller som huvudregel att vidareutfogad, inom socialdepartementet upprättad promemoria - utreda och lägga fram förslag bildning skall fullgöras som läkare i underordnad ställning i tjänst som socialstyrelsen beträffande dels de förändringar i tjänstekonstruktio- godkänt för ändamålet. Antalet läkartjänster nen för läkare, som påkallas av förslagen i för vidareutbildning skall av socialstyrelsen vid varje tidpunkt anpassas med hänsyn till prop. 1969:35, dels behörighetsvillkoren såväl för utövan- det framtida sjukvårdsbehovet. En ny tjänstekonstruktion för läkare under de av läkaryrket som för olika slag av läkartjänster, varvid även skall undersökas vidareutbildning bör vara ägnad att underlätvilka regler för värderingen av läkares meri- ta för socialstyrelsen att utöva den nödvänter, som kan behövas vid tillsättning av olika diga kontrollen över tjänsternas fördelning och tillsättande. Då det totala antalet läkare läkartjänster, dels de ändringar i sjukvårdslagstiftningen, i underordnad ställning vid en sjukvårdsensom föranleds av ställningstagandena i berör- het bör bestämmas med hänsyn till sjukvårdsbehovet vid enheten, bör konstruktioda frågor. Socialstyrelsen skall komma in med utred- nen även underlätta ett byte mellan vidareut1.1 Utredningens

1971:68

direktiv

bildningstjänster och övriga tjänster för läkare i underordnad ställning. Förslagen bör i övrigt sikta till att skapa en tjänstekonstruktion för två huvudgrupper av läkare, nämligen dels läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar, dels läkare i underordnad ställning. Läkarna bör sedan kunna i enkel form tilläggas särskilda uppgifter, såsom t. ex. särskilt ansvar för undervisning, för öppen vård eller för konsulterande verksamhet. Frågan hur läkartjänstgöring bör kombineras med forskarutbildning i kliniska ämnen bör även prövas i samband med utredningsarbetet. När det gäller behörighetsvillkor för utövande av läkaryrket bör olika grader av behörighet inte införas. Det bör vidare utredas om det finns något behov av att vid sidan av de allmänna kompetenskrav som kan visas uppfyllda genom avlagd läkarexamen kräva auktorisation i särskild form genom läkarlegitimation av de läkare, som skall utöva allmän läkartjänst, eller om särskild legitimation endast bör krävas av dem, som skall utöva läkaryrket självständigt i enskild verksamhet, t. ex. i form av privat patientmottagning eller i enskild tjänst. Sådan legitimation bör i sistnämnda fall ges tidigast efter fullgjord allmäntjänstgöring till sådana läkare, som avlagt läkarexamen enligt den nya studieordningen och behöver legitimationen för sin verksamhet. I den mån regler för meritvärdering behöver fastläggas bör de vara enkla och lätt tillämpbara. Det bör särskilt övervägas om reglerna behöver vara intagna i lagstiftningen.

1.2 Utredningsarbetets

bedrivande

Utredningen har bestått av dels en ledningsgrupp inom socialstyrelsen, dels en samrådsgrupp i vilken även ingått företrädare för universitetskanslersämbetet, Spri, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund. Inom samrådsgruppen har skett ett fortlöpande samråd med berörda myndigheter och organisationer. Utredningen har även haft samråd i vissa frågor med statens avtalsverk. Under utredningsarbetet har kontakter vidare ägt rum bl. a. med företrädare för de medicine studerande. Vid en uppvaktning i socialstyrelsen den 27 maj 1971 gavs sålunda 10

de studerande tillfälle att med företrädare för socialstyrelsen och läkartjänstutredningen diskutera bl. a. vissa frågor sammanhängande med formerna för allmäntjänstgöring för läkare. Under arbetet har till utredningen överlämnats flera skrivelser som ställts till socialstyrelsen, bl. a. rörande meritvärderingsfrågor av aktuell betydelse för läkare inom skilda verksamhetsområden. Dessa har ingått som en del i underlaget för utredningens ställningstaganden rörande behörighetsregler för vissa läkartjänster, meritvärderingsfrågor etc. Till utredningen har vidare överlämnats material till ett utredningsuppdrag från Kungl. Maj:t till socialstyrelsen av den 6 mars 1964 angående dubbel tjänstårsrätt för viss läkartjänstgöring. Utredningens synpunkter i denna fråga presenteras i kapitel 8.4.4. Vidare har till utredningen överlämnats det material som utarbetats av en av socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund den 27 juni 1968 gemensamt upprättad arbetsgrupp med uppdrag att kartlägga meritvärderingsproblemen. Denna arbetsgrupp upplöstes i samband med tillkallandet av den nu aktuella ledningsgruppen och samrådsgruppen. Utredningen har under sitt arbete låtit utföra en enkät angående rörligheten på vissa läkartjänster m. m. Resultatet av enkäten finns tillgängligt i form av en särskild promemoria som upprättats inom socialstyrelsens planeringsavdelning. Enkäten omfattade två sjukvårdsområden, Östergötlands läns landstingskommun och Västernorrlands läns landstingskommun, och avsåg februari månad 1971. På grund av lockouten under den aktuella perioden blev resultaten särskilt från Västernorrland av begränsat värde. Nägra jämförelser mellan läget inom de båda aktuella områdena har därför inte kunnat göras. I sammanhanget bör dock framhållas, att Sveriges läkarförbund under hösten 1970 genomfört en omfattande enkät (1970 års läkarenkät) med delvis motsvarande syfte. I samband med behandlingen av meritvärderingsfrågorna har en enkät utsänts till Sveriges läkarförbunds specialistföreningar 1971:68

m. fl. angående värderingen av meriter förvärvade vid läkartjänstgöring i öppen respektive sluten vård. Enkäten redovisas i kapitel 8.

1971:68

2 Läkarutbildningen

2.1 Inledning 1900-talets reformverksamhet på den medicinska utbildningens område karakteriseras av en fortgående integration av utbildning och praktisk tjänstgöring i sjukvården. Tiden för grundutbildningen har successivt minskats till förmån för en allt intensivare vidareutbildning och efterutbildning. Kravet på vidareutbildning gäller numera flertalet läkarkategorier. Omdaningen av läkarutbildningen hör nära samman med den allmänna sjukvårdsutvecklingen. På samma sätt finns ett starkt samband mellan strukturförändringar inom sjukvården, läkarutbildning och frågor rörande konstruktion av läkartjänster, behörighetskrav för olika slag av läkartjänster m. m. De ovan antydda utgångspunkterna för utredningens förslag berörs närmare i kapitel 3. Med hänsyn till den betydelse förändringarna i det medicinska utbildningssystemet har för bedömningen av de frågor utredningen getts i uppdrag att behandla, har det ansetts värdefullt att inledningsvis skildra reformverksamheten inom läkarutbildningen under de senaste decennierna, främst med hänsyn till målsättningen för utbildningen, avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning samt sambandet mellan utbildning och praktisk tjänstgöring i sjukvården. Kapitlet är indelat i två avdelningar. Den första behandlar grundutbildningen, den 12

andra vidareutbildningen. Grundutbildningen har med hänsyn till utredningsuppdraget behandlats kortfattat. Endast huvuddragen i utvecklingen anges, med tyngdpunkt på grundutbildningens senare skede i anslutning till diskussionen om avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning. Efter en kort inledande historik upptas framställningen huvudsakligen av en skildring av innebörden i 1969 års reform av läkarutbildningen samt de utredningsförslag som legat till grund för denna. Efterutbildning av läkare - dvs. kursverksamhet m. m. med syfte att även efter avslutad vidareutbildning hålla läkarna informerade om nyheter ifråga om bl. a. sjukdomars diagnostik och behandling - berörs inte i den följande redovisningen. Det bör dock påpekas att anslag för efterutbildning av läkare utgår såväl via statsbudgeten som från olika läkarsammanslutningar. För provinsialläkarnas efterutbildning utbetalas årligen betydande medel ur provinsialläkarfonden.

2.2 Grundutbildning 2.2.1 Historik Under perioden 1908-1955 reglerades den medicinska grundutbildningen i 1907 års stadga angående medicinska examina (SFS nr 47). 1971:68

Studierna fördelades på medicine kandi- områden. De sakkunniga avvisade därför dat- och licentiatexamen. Enligt stadgan tanken på specialisering före legitimation. föreskrevs obligatoriska kurser och tjänstgöI fråga om läkarutbildningens organisation ringar i samband med studierna i vissa förordades en fastare ordning än vad som ämnen. Begreppet assistenttjänstgöring inför- dittills gällt. Ämnena borde studeras i bedes som beteckning för sådana arbetsuppgif- stämd följd. Kurser och tjänstgöringar i varje ter som ungefärligen motsvarade vad en ämne skulle äga rum i samband med varandunderläkare fullgjorde. Någon bestämd tid ra. Under en klinisk tjänstgöring borde de för studierna till medicine licentiatexamen studerande genom att delta i det löpande angavs inte i stadgan. Studietiden var mycket sjukvårdsarbetet fä den praktiska utbildning lång - omkring tio år - innan stadgan som behövdes. Särskild assistenttjänstgöring trädde i kraft. Vid stadgans tillkomst räkna- skulle bortfalla. de man med en genomsnittlig studietid av LS eftersträvade en fast studiegång i syfte åtta år. I praktiken blev den avsevärt längre. att nedbringa studietiden till omkring sju år. De studerande tjänstgjorde ofta redan före Vid remissbehandlingen kritiserades bl. a. den licentiatexamen som amanuenser eller assis- föreslagna normalstudietiden, som ansågs för tenter och tog tillfälliga vikariatsförordnan- kort. Efter överarbetning av det ursprungliga den. förslaget föreslog utredningen en normalstuAssistenttjänstgöringen fullgjordes inom dietid om sju och ett halvt år (SOU ramen för licentiatutbildningen och var 1945:57). Vidare förordades, att assistentknuten till de ämnen som ingick i examen. tjänstgöringama skulle bibehållas. Redan tidigt övervägdes emellertid att införa Utredningsarbetet under slutet av 30-talet obligatorisk sjukhustjänstgöring efter licen- och början av 40-talet rörande läkarutbildtiatexamen. 1938 års hälso- och sjukvårds- ningen resulterade endast i vissa mindre sakkunniga (SOU 1942:4) föreslog ettåriga förändringar. En genomgripande reform av aspirantläkartjänster för nylegitimerade läka- läkarutbildningen var sålunda fortfarande re, i syfte att dessa skulle få möjlighet att starkt aktuell vid slutet av 1940-talet. Efter visa sin lämplighet för sjukhustjänstgöring. bemyndigande av Kungl. Maj:t i oktober Först därefter skulle vederbörande kunna 1948 tillkallade chefen för ecklesiastikdekomma i fråga som underläkare. Modellen partementet sakkunniga för översyn av läkarhämtades från förvaltning, rättsskipning och utbildningen och därmed sammanhängande undervisningsväsende och motiverades inte i frågor — 1948 års läkarutbildningskommitté första hand från utbildningssynpunkt. För- (LUK). slaget mötte stark kritik frän remisshåll och LUK avgav i februari 1953 betänkandet föranledde inga statsmakternas åtgärder. Läkarutbildning (SOU 1953:7). Förslaget 1938 tillkallades en utredning för att se grundades på en ingående analys av läkarutöver läkarnas grundutbildning och vidareut- bildningens mål och uppläggning. Utredbildning. Utredningen kallas i fortsättningen ningen betonade den fortgående specialiseläkarutbildningssakkunniga (IS). Betänkan- ringen inom särskilt den slutna men även den de rörande grundutbildning avgavs 1941 öppna vården. Samtidigt underströks beho(SOU 1941:27). vet av allmänläkare. Målet för grundutbildningen borde enligt Grundutbildningen borde enligt LUK utLS vara att ge en medicinsk allmänbildning, göra en för alla läkare gemensam grundval på sä anpassad, att den examinerade var vuxen vilken vidareutbildningen skulle baseras. Unatt meddela allmän hälso- och sjukvård efter der grundutbildningen skulle den blivande vunnen legitimation. Den alltmer framträ- läkaren bringas att förstå, att hans utbildning dande tendensen till specialisering ansågs aldrig är avslutad utan ständigt måste fortgå kunna innebära en fara, om specialisten inte inom ramen för den praktiska yrkesutövfick allmän överblick över medicinens alla ningen. En kontinuerlig vidareutbildning var 1971:68

enligt LUK lika viktig för allmänläkare som för specialister. Den kliniska utbildningen borde enligt LUK utformas på ett sådant sätt, att den kunde bilda en gemensam bas för både allmänläkare och specialister. De studerande borde vidare få tillfälle till ett visst praktiskt arbete redan under själva grundutbildningen för att konsolidera sina kunskaper. Att ge en mera omfattande praktisk erfarenhet och sjukvårdsvana inom ramen för de kliniska kurserna på undervisningssjukhusen ansågs dock omöjligt. I samband med diskussionen om avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning tog LUK upp assistenttjänstgöringarnas roll. Utredningen konstaterade, att dessa tjänstgöringar intog en mellanställning mellan klinisk kurs och underläkartjänstgöring. Det hade tidigare ifrågasatts, om sådana tjänstgöringar behövde ingå i grundutbildningen. Förslag hade framförts om att motsvarande kunskaper borde inhämtas under en senare sjukhustjänstgöring. Enligt LUK hade dock assistenttjänstgöringarna vissa fördelar, framförallt därigenom att de studerande under denna tid fick börja med praktiskt arbete av en viss självständighet under bättre handledning än vid en underläkartjänstgöring. Assistenttjänstgöringarna borde enligt LUK om möjligt utformas så att de fick karaktären av en period av mera självständig sjukvårdsverksamhet. Detta kunde enligt utredningen ske genom att tjänstgöringarna samlades till den kliniska utbildningens sista skede och regelmässigt förlades till andra sjukhus än undervisningssjukhus. Assistenttjänstgöringarna föreslogs omfatta medicin (fyra månader), kirurgi (tre månader) och ett valfritt kliniskt ämne (två månader). Under denna tid skulle även tentamina i medicin och kirurgi avläggas. Kommittén underströk vikten av att de studerande under tjänstgöringen fick rikliga tillfällen till praktiskt arbete och möjlighet att se ett allsidigt patientmaterial. Någon hänvisning till assistenttjänstgöring vid visst sjukhus skulle inte ske utan de 14

studerande skulle själva få söka. Tjänstgöringen skulle godkännas av vederbörande ämneslärare. Enligt kommitténs mening fanns inget hinder för att fullgöra assistenttjänstgöringarna i form av vikariat. Tvärtorr, menade kommittén, torde detta i regel ge de studerande ännu större möjligheter att förvärva den rutin och erfarenhet som eftersträvades. Kontrollen av att vikariatsperioden motsvarade utbildningskraven föreslogs bli utövad av vederbörande lärare vid fakulteten. Den totala normalstudietiden för medicine licentiatexamen beräknades av kommittén till drygt sex och ett halvt år, inklusive assistenttjänstgöringar om tillhopa nio månader. LUKs förslag rörande den medicinska grundutbildningen, både i avseende på utbildningens principiella uppdelning och dess praktiska utformning fick ett positivt mottagande av remissinstanserna. 1 den proposition som följde på utredningsförslaget (prop. 1954:212) biföll departementschefen kommitténs förslag till uppdelning av läkarutbildningen i en gemensam utbildningskärna, grundutbildningen, och på denna byggande specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildningen. I propositionen framhölls vidare vikten av att uppfatta dessa tvä perioder i utbildningen som samhöriga. Som riktpunkt för läroanstalternas studieplaner förordades en normalstudietid för medicine licentiatexamen om sex och ett halvt år. Departementschefen anslöt sig i princip till kommitténs förslag rörande målsättningen för assistenttjänstgöringarna. Han hade även övervägt att obligatoriskt förlägga tjänstgöringarna till andra sjukhus än undervisningssjukhus. Med hänsyn till att de studerande i särskilt de stora ämnena kunde behöva återknyta kontakten med universitetskliniken före den slutliga tentamen, ansåg han det dock lämpligt att av assistenttjänstgöringen i medicin den sista månaden obligatoriskt fullgjordes vid valfri universitetsklinik vid vilken tid som helst på året. Övriga assistenttjänstgöringar skulle i sin helhet få fullgöras vid andra sjukhus än undervisnings1971:68

sjukhus och vid undervisningssjukhus endast då kurs i respektive ämne inte pågick. För att undvika studieförlängning ansåg departementschefen, att vederbörande ämneslärares prövning av assistenttjänstgöringen i valfritt ämne endast skulle avse kontroll av att tjänstgöringen skett på av universitetskanslern godkänd sjukhusavdelning. Någon kunskapsprövning skulle inte förekomma. Under remissbehandlingen av utredningen hade föreslagits, att de studerande skulle få ägna en av eller båda assistenttjänstgöringsmånaderna i valfritt kliniskt ämne åt tjänstgöring i öppen vård. Departementschefen fann förslaget beaktansvärt men var inte beredd att tillstyrka en sådan ordning utan ytterligare överväganden. Sedan frågan om en reformering av läkarutbildningen underställts riksdagen och riksdagen anmält sitt beslut (rskr den 14 december 1954, nr 395), utfärdade Kungl. Maj:t den 17 juni 1955 stadga angående medicinska examina (SFS nr 490). Den nya organisationen började successivt tillämpas fr. o. m. hösten 1955. Med ledning av erfarenheterna från den nya studieordningen blev den medicinska utbildningen under det följande decenniet föremål för en fortlöpande översyn. Som ett led i detta arbete tillkallade universitetskanslern i september 1958 tre sakkunniga (den s. k. AI S-kommittén), i första hand för att bereda vissa frågor rörande assistenttjänstgöringarna. Uppdraget utvidgades sedermera till att gälla även andra frågor. De sakkunniga lade i oktober 1965 fram ett betänkande (stencil) med förslag om bl. a. vissa förändringar av den medicinska utbildningens omfattning och uppläggning under olika skeden. Vidare uttalade kommittén, att det borde övervägas att ersätta assistenttjänstgöring i valfritt ämne med en månads obligatorisk tjänstgöring i öppen vård. AlS-kommitténs betänkande överlämnades efter remissbehandling till SLUS (se nedan). Den stadga angående medicinska examina som utfärdades i överensstämmelse med proposition 1954:212 ersattes av en ny stadga den 4 juni 1964 (SFS nr 471). 1971:68

Bakgrunden till att en ny författning utfärdades var inte någon omprövning av grundutbildningen för läkare utan endast en följd av den 1964 meddelade universitetsstadgan. 2.2.2 1969 års reform Efter rekommendation av Nordiska rådet tillsattes år 1963 en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande av enhetliga regler i de nordiska länderna rörande specialistbehörighet för läkare. I februari 1965 avlämnade arbetsgruppen betänkande med förslag till överenskommelse i ämnet (Nordisk utredningsserie 1964:6). I avtalsförslaget angavs vissa allmänna förutsättningar för läkares rätt att för allmänheten tillkännage sig som specialist inom ett visst medicinskt område. För specialistkompetens skulle enligt förslaget krävas viss vidareutbildning bestående av dels en allmän utbildningsperiod på omkring två år, dels en längre specialistutbildning (jfr kapitel 2.3.2). I december 1965 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet att gemensamt utreda förutsättningarna för Sveriges anslutning till ett avtal med i huvudsak det innehåll, som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen, samt att därvid även utreda förutsättningarna att begränsa tidsåtgången för läkarutbildningen fram till medicine licentiatexamen. Med anledning härav tillkallade ämbetsverken i februari 1966 två sakkunniga. Betänkande avlämnades den 20 oktober 1967 (SOU 1967:51). Utredningen benämns i det följande specialist- och läkarutbildningssakkunniga (SLUS). I SLUS uppdrag ingick att utreda förutsättningarna för att begränsa tidsåtgången för medicinsk utbildning fram till medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt år med bibehållande av huvuddragen i då gällande studieordning. Utgångspunkten skulle vara det i propositionen 1954:212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbildningen — såväl utbildningen till licentiatexamen som på denna följande, specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildningen 15

utgjorde en enhet. I första hand borde utredas, om assistenttjänstgöringarna helt eller delvis kunde utgå ur grundutbildningen och inordnas i den allmänna utbildningsperiod som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen. Utredningen skulle vidare bl. a. överväga behovet av de mera specialiserade momenten i grundutbildningen och deras omfattning. Slutligen skulle utredningen eftersträva ett närmande till de övriga nordiska länderna vad gällde utformningen av utbildningen. SLUS ansåg inte tiden mogen för en genomgripande förändring av grundutbildningens innehåll. Utredningen ansåg heller inte att specialistvården byggts ut i sådan omfattning, att någon radikal nedskärning av utbildningen i de kliniska specialämnena var motiverad. Samtliga läkare ansågs tills vidare behöva en medicinsk allmänbildning i specialämnena av ungefär samma omfattning som den gällande. Endast vissa detaljförändringar föreslogs. SLUS föreslog en studieordning för grundutbildningen som var indelad i tre stadier: efter de två första studieåren, det prekliniska stadiet, skulle medicine kandidatexamen avläggas. Därefter följde det propedeutiska stadiet, omfattande ett år, samt slutligen det kliniska stadiet, omfattande två och ett halvt år. Det kliniska stadiet skulle indelas i två delar mot tidigare tre. Den första delen omfattade studier med kurser i medicin och kirurgi. Den andra, motsvarande det tidigare fria kliniska stadiet, skulle omfatta tre terminer. Medicine licentiatexamen skulle avläggas sedan det kliniska stadiet genomgåtts. För hela grundutbildningen föreslogs en i princip bunden studiegång. Det principiellt nya i de sakkunnigas förslag gällde assistenttjänstgöringarnas roll. Med betoning av att grundutbildningens mål bör vara att bilda grundval för en huvudsakligen praktiskt inriktad vidareutbildning föreslog SLUS sålunda, att assistenttjänstgöringarna skulle utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 månader, kallad allmänutbildning. 16

Efter remissbehandling av SLUS betänkande avlämnade socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet förslag till Kungl. Maj:t (Läkares grundutbildning och vidareutbildning. Februari 1968). Ämbetsverken ansåg, att de sakkunnigas förslag till organisation av grundutbildningen för läkare fått en lämplig utformning, och föreslog sålunda en grundutbildning på fem och ett halvt år med den uppdelning som SLUS förordat. Någon ytterligare reducering av utbildningstiden ansågs inte för tillfället möjligt att genomföra. Samtidigt underströks vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorganisationen, att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till utvecklingens krav. I takt med en förstärkning av vidareutbildningen och utbyggnad av specialistväsendet kunde det alltså bli aktuellt att ytterligare begränsa innehållet i grundutbildningen. För att förbättra genomströmningen under utbildningen och lösa de problem med köbildning vid de kliniska kurserna, som uppstått på grund av de studerandes benägenhet att avbryta studierna för att vikariera som läkare, ansåg ämbetsverken, att en bunden studieordning borde införas i huvudsak enligt de sakkunnigas förslag. Ämbetsverken förklarade sig medvetna om att en bunden studiegång under en övergångstid kunde komma att medföra problem för sjukvården, eftersom sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till vikariat på vakanta läkartjänster härigenom skulle reduceras. Samtidigt bedömdes det på sikt bli en klar förbättring av läkartillgången genom att sjukvården enligt förslaget skulle komma att tillföras praktiskt taget samtliga medicine licentiater under den allmäntjänstgöring ämbetsverken förordade (jfr nedan). Olägenheterna borde vidare minska av att övergången till den nya studieordningen föreslogs ske etappvis. I fråga om studieordningen anslöt sig ämbetsverken till SLUS bedömning. De var också i huvudsak ense med SLUS i fråga om studiernas uppläggning men ansåg, att studierna i medicin och kirurgi skulle avslutas 1971:68

med betygsgraderad sluttentamen som i andra kliniska huvudämnen. Ämbetsverken hänvisade härvidlag till sitt förslag om läkarexamen, varom mera i det följande. Mot bakgrund av vissa allmänna riktlinjer fann departementschefen i prop. 1969:35 rörande vidareutbildning och fördelning av läkare m. m., att den av ämbetsverken gjorda avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning var lämplig. Departementschefen underströk, att målet för grundutbildningen skulle vara att ge de blivande läkarna sådana teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter som är av betydelse för samtliga läkare och som fordras som grund för deras vidareutbildning. Den av ämbetsverken föreslagna ändringen av grundutbildningen tillstyrktes. Universitetskanslersämbetet gavs i uppgift att ytterligare överväga möjligheterna att begränsa omfattningen av grundutbildningen i samband med att vidareutbildningen förstärktes. Utbildnings- och studieplanerna borde fortlöpande revideras inom den uppdragna tidsramen med hänsyn till sjukvårdens utveckling och forskningens framsteg (propositionens innehall redovisas närmare i kapitel 2.3.2). Genom kungörelse den 23 maj 1969 (SFS nr 330) om utbildning vid medicinsk fakultet har den föreslagna studieordningen genomförts. Kungörelsen trädde i kraft den 1 juli 1969. Den grundläggande utbildningen vid medicinsk fakultet omfattar de examensämnen och andra läroämnen som Kungl. Maj:t eller, efter dess bemyndigande, universitetskanslersämbetet bestämmer för varje examen. I utbildningen ingår också de särskilda kurser som bestämts. Studierna skall normalt kräva högst tva är för medicine kandidatexamen och ytterligare högst tre och ett halvt är för läkarexamen. Den som avlagt medicine kandidatexamen är behörig att avlägga läkarexamen, om han fullgjort vad som föreskrivs för examen. Examensbevis utfärdas av rektorsämbetet vid det universitet, där den studerande senast godkänts i prov.

1971:68 2

2.3 Vidareutbildning

2.3.1 Historik Förordnande som läkare i underordnad ställning - underläkare eller extra läkare har sedan läng tid tillbaka varit förenat med viss vidareutbildning. Av 1864 års kungörelse angående kompetenskrav för lasarettsläkarbefattning (SFS nr 77) kan man sålunda utläsa, att underläkartjänstgöring vid större sjukhus redan vid den tiden betraktades som en form av vidareutbildning som öppnade vägen till läkarbefattning i ledande ställning. Enligt 1901 års lasarettsstadga (SFS nr 83) kunde underläkartjänster inrättas vid lasarett efter Kungl. Maj:ts bemyndigande. Underläkares uppgifter var närmast att "tillhandagä" lasarettsläkaren. Förordnande meddelades av medicinalstyrelsen och var inte tidsbegränsat. Genom 1928 års lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus (SFS nr 302) blev underläkartjänsterna tidsbegränsade. Medicinalstyrelsen förordnade läkaren för viss tid, dock högst tre år i sänder, om inte Kungl. Maj:t medgav annorlunda. Kungl. Maj:t kunde delegera rätten att inrätta tjänst till medicinalstyrelsen. År 1940 tillkom en ny sjukhuslag (SFS nr 1044), som emellertid inte medförde några väsentliga förändringar i här berörda hänseenden. LS framhöll i betänkande angående utbildningen efter licentiatexamen (SOU 1945:56), att man borde sträva efter att fördela möjligheterna till sjukhustjänstgöring som underläkare på ett rättvist sätt för att bereda läkarna tillträde till den utbildning som tjänstgöringen innefattade. Utredningen ansåg det angeläget, att man genom reglering av underläkartjänsternas antal och förordnandetiden påverkade läkarkårens fördelning efter föreliggande behov. Dittills hade man saknat överblick i dessa hänseenden. Behovet av utbildning efter licentiatexamen var enligt utredningen betydande och varje läkare borde tillförsäkras möjlighet till minst ett allmänt sjukhusär. Utredningen framhöll särskilt önskvärdheten av att tjänsteläkare och allmänpraktiker fick gedigen sjukhusutbildning. 17

LS skilde i fråga om vidareutbildningen mellan grundutbildning, specialistutbildning och randutbildning. Med grundutbildning avsågs såväl vidareutbildning för allmän läkarverksamhet som för specialistutbildning. Specialistutbildning innefattade den önskvärda utbildningen inom specialområdet, och randutbildning avsäg behövlig utbildning inom gränsområden till den egna specialiteten. Utredningen föreslog, att sjukhusutbildningen för tjänsteläkare och allmänpraktiker skulle omfatta något eller några års grundutbildning och kortare tids randutbildning inom lämpliga specialiteter. En blivande specialist borde också genomgå grundutbildning samt därpå specialistutbildning och randutbildning. Grundutbildningen skulle förläggas till odelade lasarett eller medicinska och kirurgiska kliniker, under det att specialistutbildningen borde förläggas till specialistutbildningssjukhus. Utredningen föreslog i huvudsak två olika slags underläkartjänster för vidareutbildning i form av grundutbildning: dels ettårsförordnanden för nylegitimerade läkare, dels treårsförordnanden för läkare som var i behov av mera långvarig grundutbildning, såsom tjänsteläkare. LS ansåg, att alla läkare behövde vidareutbildning, oavsett vilken verksamhet de senare skulle ägna sig åt. De sakkunniga övervägde i detta sammanhang införande av ett obligatoriskt sjukhusår i anslutning till examen. Denna tanke avvisades emellertid och utredningen föreslog i stället, att ett större antal korttidstjänster skulle inrättas. Medicinalstyrelsen borde vid prövning av frågan om nyinrättande av underläkartjänster beakta utbildningens krav genom att inrätta extraläkartjänster med ettärsförordnanden. Aspirantläkartjänster för nylegitimerade läkare av den modell som föreslagits av 1938 års hälsooch sjukvärdssakkunniga avvisades, då det ansågs att läkarna i så fall endast skulle få tjänstgöra som assistenter vid sidan av den ordinarie läkarstaben. LS förslag utsattes för skarp kritik av flera remissinstanser. Medicinalstyrelsen och 18

Svenska läkaresällskapet föreslog, att ett obligatoriskt sjukhusår skulle vara villkor för legitimation. Året skulle fullgöras i form av vanlig underläkartjänst och alltså ingå som ett reguljärt moment i sjukvården. För detta skulle inrättas ettåriga läkartjänster, vilka skulle reserveras för nyutexaminerade. Utredningsförslaget föranledde inga åtgärder från statsmakternas sida. LUK tog på nytt upp det tidigare väckta förslaget om en obligatorisk period av sjukhusarbete efter medicine licentiatexamen. En sådan tjänstgöring kunde enligt kommittén organiseras efter tre principiellt skilda alternativ. Enligt det första skulle en så ingående praktisk utbildning ges före licentiatexamen, att den studerande efter denna utan vidare kunde få öppna egen läkarpraktik. Det andra alternativet innebar en till ett minimum reducerad praktisk utbildning före licentiatexamen, så att längre eller kortare tids sjukhustjänstgöring måste erfordras, innan rätt att öppna egen praktik medgavs. Det tredje alternativet utgjorde en medelväg mellan dessa, varvid blott en kortare tids underläkartjänstgöring skulle bli nödvändig för rätt att öppna egen praktik. De utbildningsmål LUK fixerat ansågs svara närmast mot det tredje alternativet. Kommittén fann emellertid, att det skulle leda till sådana svårigheter att bereda alla läkare en längre tids obligatorisk sjukhustjänstgöring, att den inte ansåg sig kunna lägga fram förslag till dylik utbildning. Det var inte möjligt, menade kommittén, att utan exceptionella åtgärder skaffa fram underläkartjänster med ettårsförordnande för alla läkare. Detta skulle innebära antingen att ett betydande antal underläkartjänster omvandlades till ettärsförordnanden, vilket enligt utredningen måste betecknas som ett stort ingrepp i sjukhusorganisationen, eller att särskilda underläkartjänster inrättades för utbildningsändamål, vilket ansågs ekonomiskt ogenomförbart. Kommittén utformade i stället sin utbildningsplan efter följande riktlinjer. Grundutbildningen skulle som ovan framhållits inbegripa assistenttjänstgöringar med syfte att ge ökad praktisk 1971:68

erfarenhet i ämnena medicin och kirurgi samt i ett valfritt kliniskt specialämne. Efter assistenttjänstgöringarna skulle följa en period av vidareutbildning, avpassad efter läkarens kommande, definitiva verksamhet. Med den målsättning kommittén angett för läkarutbildningen ansågs inte medicine licentiatexamen utgöra en tillräcklig grund för utövande av en god allmän praktik. Utredningen konstaterade, att det varken från patienternas eller samhällets synpunkt var önskvärt att någon läkare trädde in i sådan verksamhet utan vidareutbildning efter examen. Frågan om även allmänpraktikern obligatoriskt skulle åläggas vidareutbildning ansågs dock fä bli beroende av en avvägning mellan ä ena sidan riskerna med att låta läkare arbeta pä eget ansvar med enbart den allmänna läkarutbildningen som grund och å andra sidan de organisatoriska och ekonomiska svårigheter som krav på ytterligare sjukhusutbildning skulle medföra. I stället för en obligatorisk sjukhusutbildning för alla läkare föreslog kommittén, att regleringen av utbildningen för allmänpraktiker efter licentiatexamen skulle anförtros läkarorganisationerna. Efter överläggningar med Sveriges läkarförbund utarbetade kommittén ett förslag enligt vilket utbildningen för allmänpraktiker skulle omfatta minst tvä års tjänstgöring pä sjukhus i underordnad ställning med tjänstårsrätt. Av dessa två är skulle ett år fullgöras pä invärtesmedicinsk avdelning, odelat lasarett eller sjukstuga. Intill ett halvt år av tiden skulle kunna utbytas mot tjänstgöring i kirurgi. Till denna ettåriga tjänstgöring skulle läggas ytterligare fyra månaders tjänstgöring på psykiatrisk klinik eller sinnessjukhus samt åtta månader på valfri klinik. Kommittén tog även upp frågan om vidareutbildning för tjänsteläkare. Behörighetsvillkoren för dessa tjänster - endast åtta månaders sjukhustjänstgöring som underordnad läkare - ansågs otillfredsställande med hänsyn till arbetsuppgifterna. Utredningen föreslog, att tjänsteläkarnas vidareutbildning skulle omfatta minst tre års tjänstgöring pä sjukhus i underordnad ställning. Tjänstgö1971:68

ringen skulle fördelas på ungefär samma områden som föreslagits för utbildning i allmän praktik. Specialistutbildningen reglerades vid tiden för LUK:s förslag genom vissa riktlinjer för rätt att annonsera specialitet som angetts av Sveriges läkarförbund. Några särskilda kurser var inte stipulerade. Med hänsyn till de anspråk på lärare och reserverade underläkarbefattningar på specialistutbildningssjukhus som detaljerade krav på utbildningskurser skulle ställa, ansåg sig LUK heller inte kunna rekommendera ett sådant system. Kontrollen av specialistutbildningen borde enligt kommittén anförtros läkarförbundet även i fortsättningen. Remissinstansernas reaktion på LUK:s förslag beträffande vidareutbildning av läkare blev i stort sett positiv. I fråga om allmänpraktiker och tjänsteläkare framhöll dock Sveriges läkarförbund, att sjukhusutbildningen borde ha samma längd för båda dessa kategorier. Härigenom skulle en allmänpraktiker utan svårigheter kunna övergå till tjänsteläkarbanan. Medicinalstyrelsen tillstyrkte i princip kommitténs förslag om vidareutbildning för tjänsteläkare. Med hänsyn till den begränsade tillgängen på utbildningsplatser m. m. ansåg styrelsen dock, att utbildningskraven inte borde fixeras alltför strängt beträffande tjänstgöringens art. 1 anslutning till LUKs förslag beträffande specialistutbildningen ställde sig vissa remissinstanser tveksamma till om utformningen av bestämmelser för och kontroll av specialistutbildningen i längden kunde anförtros enskilda yrkessammanslutningar för läkare. Svenska landstingsförbundet ifrågasatte exempelvis, om det inte vore riktigare att dessa frågor handlades av medicinalstyrelsen. Departementschefen accepterade i princip LUKs förslag men uppmanade i prop. 1954:212 vederbörande myndigheter att uppmärksamt följa utvecklingen i fråga om vidareutbildningen för att offentliga åtgärder skulle kunna vidtas i mån av behov. Förslaget om behörighetsvillkor för tjänsteläkare godtogs i huvudsak, och medicinalstyrelsen 19

uppmanades upprätta en plan för tjänsteläkarkurserna. Departementschefen var inte villig att föreslå några detaljerade regler för underläkartjänstgöring i syfte att tillförsäkra läkarna den avsedda vidareutbildningen. Samtidigt underströks vikten av att överenskommelser träffades mellan medicinalstyrelsen, huvudmännen och läkarorganisationerna så att plats kunde beredas alla läkare som ville skaffa sig vidareutbildning. 2.3.2 1969 års reform 1954 års reform av läkarutbildningen avsäg främst grundutbildningens målsättning, dimensionering och innehåll. Specialistutbildningen var under den senare delen av 1950-talet alltfort en angelägenhet för läkarförbundet. Den fortsatta debatten om läkarutbildningen under 1950- och 1960-talen kom emellertid att i första hand inriktas på vidareutbildningen. Även behörighetsfrågorna övervägdes därvid. Medicinalstyrelsen inkom sålunda i september 1959 med ett förslag till kungörelse om villkor för behörighet till vissa civila läkartjänster. Offentliga regler om specialistbehörighet för läkare fastställdes för första gängen genom kungörelse den 25 november 1960. I december 1961 inkom medicinalstyrelsen med förslag till nya specialistbehörighetsbestämmelser (se vidare kapitel 6 angående behörighetsfrågor). Ungefär samtidigt igångsattes utredningsarbetet pa det nordiska planet, vilket i februari 1965 utmynnade i ett betänkande med förslag om överenskommelse i ämnet. I avtalsförslaget angavs som ovan nämnts vissa allmänna regler för att läkare i fördragsslutande stat skulle fä rätt att för allmänheten tillkännage, att han är specialist inom visst medicinskt område av läkarvetenskapen. För specialistkompetens skulle enligt förslaget krävas vidareutbildning bestående av dels en allmän utbildningsperiod, dels huvudutbildning inom den specialitet vari vederbörande söker specialistkompetens och dels sidoutbildning inom en annan specialitet av betydelse för den sökta kompetensen. I förslaget angavs vidare, att kunskapsprövning i någon 20

form skulle ske under vidareutbildningen. Den allmänna utbildningsperioden skulle enligt avtalsförslaget omfatta omkring tva ar och avse tjänstgöring som läkare i öppen eller sluten värd. Huvud- och sidoutbildningen skulle omfatta tjänstgöring vid sjukhus under minst fyra ar. Huvudutbildningen skulle pågå under minst tre ar och sidoutbildningen som regel under minst ett halvt år. Pä grundval av det nordiska förslaget uppdrog Kungl. Maj:t, som tidigare omtalats, åt medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet att utreda förutsättningarna för Sveriges anslutning till ett avtal i huvudsaklig överensstämmelse med den nordiska arbetsgruppens förslag. SLUS tillkallades (jfr kapitel 2.2.2). I samband med övervägande om förutsättningarna för Sveriges anslutning till det nordiska avtalet skulle SLUS enligt direktiven framlägga förslag i fråga om specialistutbildningens utformning. Vidare skulle utredningen behandla frågor om läkarförordnandens längd, legitimation m. m. I uppdraget ingick även att överväga, huruvida assistenttjänstgöringarna helt eller delvis skulle inordnas i den allmänna utbildningsperiod som enligt den nordiska arbetsgruppens förslag skulle inleda vidareutbildningen. Som ovan framhållits föreslog SLUS, att assistenttjänstgöringarna skulle utgä ur grundutbildningen och ersättas av en för erhållande av legitimation som läkare obligatorisk vidareutbildning kallad allmänutbildning. Enligt det nordiska förslaget skulle tjänstgöringarna under allmänutbildningen fullgöras i underordnad ställning med fullt professionellt ansvar. SLUS ansåg inte något hinder härför föreligga, eftersom de som avlagt medicine licentiatexamen förutsattes ha klarat av alla kurser och tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi, före tjänstgöringens början. Utredningen föreslog, att allmänutbildningen skulle omfatta sammanlagt 15 månaders tjänstgöring med vardera sex månader i medicin och kirurgi samt tre månader i psykiatri. SLUS föreslog vidare, att vederbörande läkare under högst tva månader av 1971:68

tjänstgöringen i medicin skulle följa arbetet hos en provinsialläkare. Av kirurgitjänstgöringen skulle en till tvä månader fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvärd bedrivs. Förutom dessa tjänstgöringar föreslogs det nordiska förslagets allmänna utbildningsperiod omfatta nio månader i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning. Den allmänna utbildningsperiodens tjänstgöringar borde enligt den nordiska arbetsgruppens förslag i princip förläggas till tiden före den egentliga specialistutbildningen. Vissa undantag härifrån ansågs dock tills vidare fa accepteras. Något hinder mot att en mindre del av tjänstgöringen under den allmänna tjänstgöringsperioden fullgjordes inom sidoutbildningen för den specialitet, som läkaren avsåg att utbilda sig för, ansågs t. ex. inte föreligga. Huvudutbildningen och sidoutbildningen skulle enligt det nordiska förslaget fullgöras efter erhållande av obegränsad legitimation som läkare och omfatta minst fyra års sjukhustjänstgöring. Utbildningen skulle få fullgöras endast vid sjukhus som godkänts för ändamålet. Dessa sjukhus skulle indelas i tvä kategorier: I undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa specialsjukhus samt II övriga godkända sjukhus. Minst ett år av huvudutbildningen skulle fullgöras vid sjukhus av kategori I och kombineras med systematisk undervisning (jfr kapitel 8.2.2). I motiven för det nordiska förslaget hade uttalats, att huvudutbildningen aldrig i sin helhet kunde fa fullgöras vid sjukhus av kategori II. Däremot ansågs hela sidoutbildningen kunna äga rum vid sådant sjukhus. Arbetsgruppen hade vidare anfört, att undantag frän regeln att huvudutbildningen skulle omfatta minst tre och sidoutbildningen minst ett halvt är var motiverade i vissa fall, särskilt i fråga om laboratoriespecialiteterna. Arbetsgruppen förutsatte, att detaljbestämmelser om sidoutbildningen skulle utarbetas pa nationell nivå. Vid remissbehandlingen av nordiska arbetsgruppens betänkande blev den föreslagna tiden för specialistutbildning i stort sett accepterad. Vissa remissinstanser ansåg dock 1971:68

en längre utbildning för vissa tekniskt betonade specialiteter önskvärd. Svenska läkaresällskapet förutsatte, att fortsatt utbildning efter avslutad specialistutbildning inte skulle komma att försväras genom alltför stora restriktioner i fråga om underläkarförordnandenas längd. SLUS ansåg, att den föreslagna tiden för specialistutbildning i huvudsak var tillräcklig. Utredningen anslöt sig dock till uppfattningen, att en längre utbildning kunde vara önskvärd för några tekniskt betonade specialiteter. Ett sådant önskemål ansågs också möjligt att tillgodose utan att överskrida de tidsramar som angetts i det nordiska avtalsförslaget. Enligt SLUS var det ett starkt önskemål, att alla läkare som skall ägna sig åt allmän praktik får en betydligt mer omfattande praktisk utbildning än den som erhålls under grundutbildningen. Trots den förstärkning av den praktiska utbildningen före legitimation som förslaget om allmänutbildning innebar, förordade utredningen därför särskilda utbildningskrav för rätt att för allmänheten tillkännage allmän praktik. En legitimerad läkare utan vidare praktisk utbildning skulle sålunda enligt SLUS förslag vara juridiskt berättigad att ha mottagning för allmänheten, men inte äga annonsera eller åberopa annat än att han är legitimerad läkare. Utbildningen för allmän praktik föreslogs utöver allmänutbildningen omfatta tre år, varav nio månader skulle få fullgöras före legitimation. Utbildningen föreslogs innefatta tjänstgöringar i invärtesmedicin (ett år), allmän kirurgi (ett halvt år) och psykiatri (ett halvt år), eftersom den övervägande delen av klientelet i öppen vård tillhör dessa specialiteter. Det tredje året föreslogs omfatta tjänstgöringar om vardera tre månader vid kvinnoklinik, barnklinik, infektionsklinik och i öppen vård. I SLUS uppdrag ingick att uppgöra förslag till specialistförteckning. Utredningen ansåg med hänsyn till sjukvårdsutvecklingen, att då gällande specialitetschema, som omfattade 28 specialiteter, var ofullständigt, och föreslog en väsentlig komplettering. Utredningen 21

föreslog vidare, att möjlighet skulle finnas att i vissa fall annonsera två specialiteter inom en och samma specialitetsgrupp. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet, liksom flertalet remissinstanser, biträdde i stort SLUS förslag till uppläggning av vidareutbildningen. Assistenttjänstgöringarna borde sålunda enligt ämbetsverken utgå ur grundutbildningen och ersättas av en obligatorisk läkartjänstgöring, som skulle ingå i den i det nordiska avtalsförslaget angivna allmänutbildningen. Ämbetsverken förutsatte, att läkarna skulle fullgöra denna tjänstgöring under fullt professionellt ansvar, om än i underordnad ställning. Med hänsyn till att det här var fråga om en läkarverksamhet motsvarande den som bedrivs av underläkare föreslog ämbetsverken, att den aktuella obligatoriska tjänstgöringen skulle benämnas allmäntjänstgöring i stället för allmänutbildning. Ämbetsverken föreslog, att allmäntjänstgöringen skulle omfatta en tid av 18 månader, varav sex månader vid medicinsk klinik - härav skulle två kunna förläggas till långvårdsklinik, sex månader vid kirurgisk klinik - härav en till två månader vid intensivvårdsavdelning - samt tre månader vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. I stället för den integrerade tjänstgöring vid medicinsk klinik och öppen vård som SLUS föreslagit förordade ämbetsverken, att tre månader av allmäntjänstgöringen skulle fullgöras i öppen vård. Denna ordning ansågs väl förenlig med det nordiska avtalsförslaget. Av betydelse i samband med ämbetsverkens förslag beträffande allmäntjänstgöringens omfattning och karaktär är deras ställningstagande till frågan om läkarexamen. SLUS hade föreslagit, att tentamina för betygsgraden godkänd skulle införas i omedelbar anslutning till kurserna i medicin och kirurgi under det fjärde studieåret. Härutöver föreslogs en omfattande slutlig kunskapsprövning i de båda ämnena efter den obligatoriska tjänstgöringen i berörda discipliner under allmänutbildningen. Den aktuella kunskapsprövningen skulle anordnas som 22

en gemensam, icke betygsgraderad examination, kallad läkarexamen. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet sade sig i och för sig vara medvetna om behovet av att kontrollera resultaten av den utbildning läkaren erhåller under allmäntjänstgöringen. En läkarexamen i den form SLUS skisserat ansågs dock helt oacceptabel. Enligt ämbetsverkens uppfattning stod förslaget i klar motsättning till den allmänna målsättningen för läkarutbildningen. Den som avlagt medicine licentiatexamen fick enligt ämbetsverken förutsättas ha förvärvat erforderlig kompetens för tjänstgöring under fullt professionellt ansvar. Det var därför inte motiverat att senare, efter ett års praktisk sjukhustjänstgöring återkomma med en omfattande tentamen med huvudsakligen teoretisk inriktning. En sådan ordning bedömdes dessutom komma att i hög grad verka studieförlängande genom att läkarna skulle tvingas göra uppehåll i arbetet för att läsa in delar av kunskapsstoffet. Med hänvisning bl. a. till de ovan anförda skälen föreslog ämbetsverken, att betygsgraderade tentamina skulle äga rum under grundutbildningen även i fortsättningen och den av SLUS föreslagna läkarexamen ersättas med kunskapsprov av mindre omfattning i medicin, kirurgi och psykiatri i anslutning till att allmäntjänstgöring fullgjorts i respektive ämne. Ett mera detaljerat program för prövningarna föreslogs bli utformat av nämnden för läkares vidareutbildning. I samband med ämbetsverkens förslag i fråga om allmäntjänstgöringen och läkarexamen bör också noteras deras från SLUS i viss mån avvikande uppfattning i legitimationsfrågan. Med utgångspunkt från definitionen, att legitimationen av läkare utgör bevis om rätt att utan begränsning utöva läkaryrket, föreslog SLUS som legitimationskrav vid genomförandet av den nya utbildningsordningen, att vederbörande avlagt medicine licentiatexamen, fullgjort allmänutbildning om 15 månader samt avlagt läkarexamen. Medicine licentiatexamen skulle enligt SLUS förslag medge behörighet att utöva läkaryrket endast vid den klinik där allmänutbild1971:68

ning fullgjordes. Socialstyrelsen underströk vikten av att läkarbegreppet används för alla läkare, oavsett om vederbörande tjänstgör i underordnad eller självständig ställning. Även medicine licentiater under allmäntjänstgöring borde därför benämnas läkare. Det var enligt styrelsen logiskt att ge dessa läkare någon form av legitimation. Legitimation borde sålunda meddelas redan vid medicine licentiatexamen. För den fortsatta tjänstgöringen efter allmäntjänstgöring borde enligt socialstyrelsen särskilda behörighetsregler införas (legitimationsfrågan behandlas närmare i kapitel 6). SLUS uppfattning om behovet av särskild utbildning för allmän praktik vann stor anslutning vid remissbehandlingen. Flertalet remissinstanser förordade dock en längre tjänstgöring än tre år. Ett allmänt krav var likaså, att viss kursundervisning skulle förenas med den praktiska tjänstgöringen på samma sätt som vid utbildning till specialist. I ämbetsverkens skrivelse underströk socialstyrelsen behovet av att rusta upp den öppna vården. Enligt styrelsens mening skulle i framtiden komma att behövas såväl specialistutbildade läkare som läkare inriktade mera på allmän praktik med en bredare utbildning i botten. Underlag saknades emellertid för att klart bedöma på vilket sätt och i vilken omfattning läkare av typen allmänpraktiker skulle komma att engageras i öppnavårdsmottagningar samt i vilken takt en- och flerläkarstationer för provinsialläkare skulle komma att ersättas av differentierade enheter för öppen vård. Med hänsyn härtill ansåg socialstyrelsen, att det borde skapas större valfrihet i utbildningen för allmän praktik än SLUS föreslagit. Utbildningen föreslogs sålunda omfatta ett och ett halvt år vid medicinsk klinik - varav högst ett år vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid rehabiliteringsklinik - ett halvt år vid psykiatrisk klinik, ett halvt år vid valfri klinik inom det somatiska fältet och ett halvt år i den öppna vården eller vid socialmedicinsk institution. SLUS förslag rörande specialistutbildning 1971:68

accepterades i stort av ämbetsverken. En rad tillägg förordades dock till utredningens förslag om specialitetsförteckning, liksom vissa ändringar och tillägg beträffande enskilda specialiteter. I likhet med flera remissinstanser föreslog ämbetsverken bl. a., att längvårdsmedicin och medicinsk rehabilitering skulle upptas i förteckningen. Det utredningsarbete som satts i gång genom det nordiska avtalsförslaget rörande läkarnas vidareutbildning resulterade i framläggandet av proposition 1969:35. I propositionen framhöll departementschefen inledningsvis starkt angelägenheten av att läkarutbildningen i vidsträckt mening inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Samhällets insatser under 1960-talet för en utbyggnad av särskilt den öppna värden betonades. Samtidigt som dessa ansträngningar gjorts, kunde dock de högst prioriterade vårdområdena uppvisa de relativt sett högsta vakanssiffrorna på läkartjänster. Detta underströk enligt departementschefen behovet av en samordnad sjukvårds- och utbildningsplanering. Läkarnas nyckelroll inom sjukvården gjorde det särskilt angeläget, att läkarresurserna inriktades på att tillgodose patienternas olika sjukvårdsbehov. Läkarnas vidareutbildning borde således utgöra ett led i samhällets strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Sambandet mellan skilda led i läkarutbildningen betonades. Mot bakgrund av de ovan antydda bedömningarna fann departementschefen den gjorda avvägningen mellan grundutbildning och vidareutbildning lämplig. UKÄ borde dock överväga möjligheterna att ytterligare begränsa omfattningen av grundutbildningen i samband med en förstärkning av vidareutbildningen. I likhet med ämbetsverken ansåg han, att vid slopande av assistenttjänstgöringarna krav borde uppställas pä viss fullgjord allmäntjänstgöring, bl. a. av den som vill genomgå specialistutbildning. Allmäntjänstgöringen föreslogs omfatta sammanlagt 21 månader, varav sex månader i medicin — härav tvä månader valfritt vid långvårdsklinik - sex månader i kirurgi, sex månader i öppen vård och tre månader i 23

psykiatri. Ökningen av allmäntjänstgöringstiden i förhallande till ämbetsverkens förslag lades helt pä den öppna värden. Departementschefen tillmätte denna tjänstgöring särskild betydelse dels mot bakgrund av behovet att ge läkarna erfarenhet av denna värdform, dels med tanke på vikten av att den öppna vården får tillgång till de läkare som befinner sig under allmäntjänstgöring. Liksom SLUS och ämbetsverken ansåg han det angeläget, att tjänstgöringen kunde fullgöras under handledning. Under en övergångsperiod fick man emellertid acceptera vissa provisoriska anordningar i detta hänseende som en konsekvens av det nya utbildningssystemet. Detta fick vägas mot behovet av att genom en lämplig fördelning av läkarna påverka hälso- och sjukvårdens utveckling pä ett sådant sätt att läkare finns att tillgå, där behov av vård föreligger. Av allmäntjänstgöringen i kirurgi förordade departementschefen att tvä månader efter läkarens eget val skulle kunna fullgöras vid barnmedicinsk klinik. Han framhöll vidare, att det på lång sikt kunde bli anledning att utöka tiden för tjänstgöring i psykiatri. I fråga om läkarexamen hänvisade departementschefen till proposition angående en reformerad forskarutbildning i vilken hade förordats, att grundutbildningen enligt den nya studieordningen skall avslutas med läkarexamen i stället för medicine licentiatexamen. Departementschefen anslöt sig i stort till förslaget rörande allmänpraktikerutbildningen. Utbildningen borde sålunda omfatta tre års tjänstgöring av skilda slag efter genomgången allmäntjänstgöring. Departementschefen förordade dock, att tre månaders utbildning i barnmedicin gjordes obligatorisk samt att tjänstgöringen vid valfri klinik i gengäld minskades från sex till tre månader. De ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket, som kunde behövas vid införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker, skulle föreläggas riksdagen i annat sammanhang. Departementschefen fann de framlagda förslagen rörande utbildningskrav för specia24

listbehörighet väl avvägda i förhallande till dagens behov. Den principiella uppläggning av specialistutbildningen, som kommit till uttryck i det nordiska avtalsförslaget, ansågs sålunda kunna godtas för Sveriges del. Med hänsyn till ärendets vikt beredde Kungl. Maj:t riksdagen tillfälle att yttra sig över vad departementschefen anfört om vidareutbildningen av läkare. Med anledning härav uttalade statsutskottet bl. a., att kompetenskraven för tjänsteläkare sä snart som möjligt borde höjas till samma nivå som för övriga allmänpraktiker. Utskottet förutsatte, att Kungl. Maj:t i samband med förslag om ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket tog upp frågan om frän vilken tidpunkt en höjning av behörighetskraven för provinsialläkare m. fl. skulle gälla. Riksdagen biföll utskottets hemställan (SU 1969:83, rskr 211). Ny kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket (specialistkungörelsen) utfärdades den 29 maj 1969 (SFS nr 422). I kungörelsen föreskrivs, att läkare får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri endast om nämnden för läkares vidareutbildning meddelat honom bevis om specialistkompetens. Bevis får meddelas endast den som är legitimerad läkare (2 §) och får avse någon av de 40 uppräknade specialiteterna (3 §). I vissa fall får flera specialiteter tillkännages. Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av a) allmäntjänstgöring som läkare, b) huvudutbildning inom den specialitet, vari han söker specialistkompetens, samt c) sidoutbildning inom annan specialitet som är av betydelse för den sökta kompetensen. Utbildningen under a) skall vara avslutad, innan utbildningen under b) eller c) påbörjas (5 §). Allmäntjänstgöringen skall tillsvidare endast omfatta tjänstgöring i psykiatrisk och öppen vård under tillsammans nio månader (6 §). Huvudutbildning och sidoutbildning skall fullgöras vid sjukhus som socialstyrelsen 1971:68

godkänt för ändamålet (8 §). Vidareutbildningen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning pa tjänst som socialstyrelsen godkänt. Tillfälligt uppehållande av tjänst i överordnad ställning vid klinik eller avdelning, där tjänstgöringen fullgörs, eller av tjänst som tjänsteläkare i överordnad ställning far dock räknas som vidareutbildning. Högst ett halvt ar av huvudutbildningen får fullgöras som vikarie, om ej vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till innehav av tjänst eller avser längre sammanhängande tid än ett halvt år. Fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad får dock inte tillgodoräknas (9 §). Med stöd av särskilt bemyndigande i specialistkungörelsen har socialstyrelsen utfärdat cirkulär om kategoriindelning av sjukhus för vidareutbildning av läkare samt särskilda föreskrifter angående vidareutbildningen. Enligt föreskrifterna gäller den nya ordningen för erhållande av bevis om specialistkompetens läkare som avlagt examen den 1 juli 1969 eller därefter. Över fullgjord allmäntjänstgöring skall tjänstgöringsintyg utfärdas enligt anvisningar som nämnden för läkares vidareutbildning meddelar. Tjänstgöring i psykiatri skall fullgöras vid psykiatrisk klinik eller vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Allmäntjänstgöring i öppen vård skall fullgöras i läkardistrikt. Tills vidare får därvid tillgodoräknas uppehållande av tjänst som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare, samt tjänst som stadsdistriktsläkare. Annan tjänstgöring i öppen värd får tillgodoräknas efter särskild prövning. Allmäntjänstgöringen i psykiatri skall vara förenad med kunskapsprov. Av huvudutbildningen skall ett år fullgöras vid sjukhus som i styrelsens cirkulär om kategoriindelning av sjukhus upptagits som tillhörande kategori I. Tid under vilken läkare är ledig från tjänst får ej tillgodoräknas. I fråga om den fortsatta vidareutbildningen efter allmäntjänstgöring får emellertid ledighet för semester, sjukdom eller vikariat i självständig ställning tillgodoräknas som fullgjord tjänstgöring intill sammanlagt en sjättedel av den för varje utbildningsavsnitt fastställda tiden. 1971:68

Över fullgjord tjänstgöring och godkända prov skall intyg utfärdas. Vidareutbildningstjänst skall sökas hos vederbörande sjukvårdsmyndighet. För ledigförklarande, ansökan och tillsättning gäller i sjukvårdslagstiftningen meddelade bestämmelser.

3 Sjukvårdsutveckling och läkartjänster

3.1 Allmänna drag i hälso- och sjukvårdsutvecklingen 3.1.1 Växande krav på hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården har under de senaste decennierna genomgått en omfattande utbyggnad. Samtidigt har genomgripande strukturella förändringar av hela vårdsystemet ägt rum. Bakom denna utveckling står bl. a. ökade vetenskapliga, tekniska och personella insatser från samhällets sida samt djupgående förändringar i samhällsstrukturen, som tagit sig uttryck i ökade och delvis nya krav på hälso- och sjukvården. Den ökade efterfrågan på hälso- och sjukvård betingas bl. a. av den ändrade befolkningsstrukturen med en markant ökning av antalet människor i de äldre åldersgrupperna. En höjd levnadsstandard har haft en motsvarande verkan. Efterfrågan har vidare stimulerats av socialpolitiska åtgärder från statsmakternas sida, vilka i realiteten haft samma effekt som en prissänkning på sjukvårdstjänsterna. Samtidigt har allt större och bättre sjukvårdsresurser ställts till förfogande. Den stigande levnadsstandarden har otvivelaktigt haft en generellt positiv effekt på befolkningens hälsotillstånd. Samtidigt har dock samhällsutvecklingen medfört flera negativa konsekvenser med växande efterfrågan på hälso- och sjukvården som följd. Det ökande antalet trafikolycksfall ställer t. ex. 26

vidgade krav på vårdresurser, vilka också på längre sikt kan komma att belastas av de skadeverkningar som följer av föroreningar i miljön. Samhällsutvecklingen har vidare medfört en rad förändringar i levnadssättet, som möjligen bidrar till uppkomsten av vissa sjukdomstillstånd av psykisk och psykosomatisk natur samt hjärt- och kärlsjukdomar. Dessa negativa verkningar har i första hand gjort sig gällande i storstadsområdena. Under senare år har bl. a. till följd härav kunnat iakttas t. o. m. en viss minskning av återstående livslängd för vissa kategorier. Efterfrågan på hälso- och sjukvårdsresurser har också stigit med de ökade möjligheter att lindra och bota sjukdom som skapats genom utvecklingen inom den medicinska forskningen. De vetenskapliga landvinningarna har inte bara radikalt förbättrat metoderna för diagnostik och behandling. Sjukdomspanoramat har i viss mån förändrats, och vissa tidigare livshotande folksjukdomar har påtagligt minskat i omfattning. Uppbyggandet av ett immunitetsskydd hos befolkningen genom vaccinationer m. m. samt införandet av kemoterapeutika och antibiotika har spelat en central roll i denna utveckling. Framstegen inom den medicinska forskningen och dess tillämpningar i praktiskt sjukvårdsarbete har ofta gått hand i hand med en betydande satsning på moderna tekniska hjälpmedel, vilket ytterligare ökat möjligheterna att förebygga, lindra och bota sjukdom. 1971:68

Utvecklingen inom medicinsk forskning från ca 136 000 till ca 159 000 vid mitten av och teknik har inte bara inneburit stora 1970-talet. Ökningen är därvid i första hand förändringar i behandlingsmöjligheterna. I koncentrerad på platser för långtidssjukvård. vissa fall har den också framtvingat en ökad Samtidigt finns det en klar strävan inom koncentration och centralisering av sjuk- flera sjukvårdsområden att minska utbyggvårdsresurserna. Behovet av kvalificerad per- nadstakten vad beträffar antalet platser för sonal och dyrbar utrustning för ofta starkt akut vård inom såväl de somatiska som specialiserade ändamål inom den slutna psykiatriska vårdfälten. Under 1970-talet förutsätts den öppna sjukvården har av ekonomiska skäl kunnat tillgodoses endast vid ett fåtal sjukvårdsenhe- vården komma att bli föremål för en kraftig ter. Samtidigt har emellertid utveck- utbyggnad. Ökningen av antalet besök i lingen — bl. a. genom ändrade tekniska för- offentlig öppen vård beräknas enligt utsättningar - möjliggjort att vissa vårdupp- RUPRO-prognoserna uppgå till nära 40 % gifter, som tidigare krävt att patienten om- under perioden 1968 - 1975. Särskilt marhändertagits i sluten vård, successivt kunnat kerad är denna ökning vid vårdcentraler med decentraliseras och föras över till öppna eller specialistläkare. För den senare delen av 1970-talet förväntas utbyggnaden av den halvöppna vårdformer. Av stor betydelse för de strukturella för- öppna vården bli än starkare. En betydelsefull faktor vid den fortsatta ändringarna i sjukvården har varit den ökade urbaniseringen med en fortgående stark kon- utbyggnaden av hälso- och sjukvården är centration av befolkningen till de större tät- kravet på ökad samverkan med socialvården. orterna. Till belysning härav kan nämnas, att Flera steg i denna riktning har redan tagits. enligt senaste tillgängliga prognoser över Sammanslagningen av medicinalstyrelsen och folkmängden i riket högst 1/7 av befolkning- socialstyrelsen till en central myndighet är en år 1980 kommer att bo i kommunblock ett uttryck för denna strävan. Socialvårdsmed färre än 15 000 invånare. Dessa kom- personal förutsätts också nära samverka med munblock utgör ca hälften av rikets yta. medicinalpersonalen inom framförallt den Mindre än 1/5 av kommunblocken kommer öppna vården. En viss sådan samverkan har å andra sidan att hysa 3/5 av befolkningen. också redan kommit till stånd inom bl. a. Storstädernas andel av landets folkmängd åldringsvärden och nykterhetsvården. Den väntas öka från drygt 30 % i dagsläget till 45 ökade tillgången på läkare och den prioritering som sker av den förebyggande och å 50 % vid slutet av seklet. uppsökande verksamheten när det gäller användningen av läkararbetskraften kan också 3.1.2 Ökade samhällsinsatser antas befrämja en mera omfattande samverDe växande kraven på hälso- och sjukvård kan med socialvärden. Bl. a. mot bakgrund av de här antydda har mötts av samhället med ökade insatser i form av tekniska och personella resurser, utvecklingstendenserna har 1970 års långorganisatoriska förändringar, ökad satsning tidsutredning presenterat vissa synpunkter på utbyggnaden av hälso- och sjukvården på utbildning av sjukvårdspersonal m. m. Vid sidan om utbyggnaden av sjukförsäk- under 1970-talet. Långtidsutredningens slutringen har insatserna koncentrerats huvud- sats — efter en analys av nu gällande utbyggsakligen på den slutna vården. Totalantalet nadsplaner inom hälso- och sjukvården — är vårdplatser vid sjukhusen ökade under perio- att tillgången på personal kommer att bli ett den 1950 - 1968 från ca 99 500 till ca avgörande hinder för en expansion av häl133 000 platser. En omfattande fortsatt ut- so- och sjukvården i den takt huvudmännen byggnad planeras. Enligt nu gällande utbygg- för närvarande räknar med. Beträffande utnadsprogram (RUPRO 69) kommer det to- vecklingen på längre sikt framhåller långtidstala antalet sjukhusplatser i landet att öka utredningen, att det bästa sättet att begränsa 1971:68

kostnadsökningarna är att få till stånd en strukturförändring mellan olika värdformer. Strävan bör sålunda vara att successivt avlasta akutsjukvården, vilket förutsätts kunna ske bl. a. genom den utbyggnad av långtidsvården som nu äger rum och som planeras fram till mitten av 1970-talet. En ökad utbyggnad av hemsjukvården — liksom av den primärkommunala åldringsvården och den sociala omvårdnaden - väntas i sin tur minska trycket på den slutna långtidsvården och således öka möjligheterna att föra över patienter till andra vårdformer. Långtidsutredningen framhåller också betydelsen av en ökad satsning på vårdcentraler med tillgäng till olika slags specialister, vilket tillsammans med olika sociala stödåtgärder ytterligare kan förväntas minska trycket pä den slutna värden.

3.1.3 Ökad läkartillgång En viktig del av de ökade samhällsinsatserna inom hälso-och sjukvården under det senaste decenniet har bestått i att öka kapaciteten för utbildning av sjukvårdspersonal. Detta gäller inte minst läkarutbildningen. Antalet intagningsplatser vid de medicinska fakulteterna har från 1960-talets början successivt ökats frän omkring 400 till i dag ca 1 000 platser. Enligt föreliggande beslut skall intagningskapaciteten inom kort ökas ytterligare till ca 1 050 per är. Läkartillgången har till följd av genomförda intagningsökningar växt kraftigt under 1960-talet. Härtill kommer invandring av läkare med utländsk examen. Antalet utländska läkare, som under perioden

1960 - 1970 erhållit svensk legitimation, uppgår till mer än ett tusen. Under 1970 legitimerades nära 160 läkare i Sverige. Under 1970-talet kommer läkartillgången att växa ännu snabbare än under 1960-talet. Med nuvarande utbildningskapacitet beräknas antalet läkare bli i stort sett fördubblat under perioden 1970 - 1980. Tabellen nedan, som bygger på material som framtagits inom socialstyrelsen, belyser denna utveckling. Som framgår av tabellen kommer den ökade läkartillgången att innebära, att antalet invånare per läkare minskar från ca 800 år 1968 till något över 400 år 1980. Även om det finns anledning att tro att den nu besvärande bristen på läkare skall kunna hävas under 1970-talet, torde den dock under de närmast kommande åren alltjämt bli kännbar. Trots den återhållsamhet som iakttagits vid inrättandet av nya läkartjänster för sluten somatisk vård under de senaste åren har vakanssituationen inte förbättrats. Vissa specialiteter har t. o. m. fått vidkännas ökade vakanser. Inom öppen vård, långtidsvård och psykiatri har vakansutvecklingen däremot förbättrats. En viss betydelse för vakansutvecklingen torde den fr. o. m. den 1 januari 1970 genomförda arbetstidsregleringen och det därmed ändrade lönesystemet för läkare ha haft. En successiv arbetstidsförkortning för läkare kan vidare komma att påverka de närmast kommande årens sjukvårdsproduktion och därmed ocksä läkarbehovet inom olika vårdområden. Någon säker bedömning av läkararbetskraftens fördelning på olika värdsektorer under hela 1970-talet är inte möjlig att göra i

Totalantalet läkare samt heltidsarbeitände läkare under pei ioden 1960 -- 1980 Totalantalet läkare Heltidsarbetande läkare Antalet invånare per läkare

7 095 6 386 1 070

8 696 7 700 880

9 930 8 738 800

16 050 14 300 517

20 500 18 400 415

Med begreppet heltidsarbetande läkare avses samtliga manliga läkare under 65 år, 75 % av antalet kvinnliga läkare under 65 år samt en tredjedel av samtliga läkare som är 65 år och äldre. Alla under 1970-talet nytillkommande utländska läkare med svensk legitimation antas ha en förvärvsintensitet av 100 %.

1971:68

dagsläget. Det finns emellertid anledning att anta, att en betydligt större andel av läkararbetskraften år 1980 kommer att vara verksam inom öppna vårdformer än vad fallet är i dag.

3.2 Organisatoriska förändringar m. m. På det organisatoriska planet har 1960-talet inneburit betydelsefulla förändringar inom hälso- och sjukvården. Det mest framträdande draget är kanske den fortgående koncentrationen av sjukvårdsansvaret till de kommunala sjukvårdshuvudmännen, dvs. landsting och kommuner utanför landsting. Viktiga steg i utvecklingen har därvid varit överförandet av provinsialläkarväsendet och mentalsjukvården från staten till de kommunala huvudmännen. Härigenom har underlag skapats för en samordning av dels den somatiska och psykiatriska sjukvården, dels den slutna och öppna värden. Samtidigt pågår en överföring av stadsdistriktsläkarväsendet till landstingen. Härigenom kommer samordningen ytterligare att underlättas. Strävan att anpassa hälso-och sjukvården till samhällsutvecklingen har även tagit sig uttryck i viktiga förändringar av vårdstrukturen. En framträdande tendens är sjukhusens utveckling till medicinska centra för hälsooch sjukvård, innebärande bl. a. en successiv integration av sjukhusen och den öppna hälso-och sjukvärden. Samtidigt pagär en koncentration av den slutna, såväl den somatiska som den psykiatriska akutsjukvården till stora, rikt specialiserade sjukhus samt en fortgående subspecialisering inom de medicinska huvuddisciplinerna. De mindre, odelade lasaretten liksom många av de tidigare specialsjukhusen för vissa sjukdomar försvinner härvid i vissa fall eller omvandlas t. ex. till sjukhus för långtidsvård. Parallellt med att den högt specialiserade akutvården koncentreras präglas utvecklingen av en stark strävan att bygga ut den öppna hälso- och sjukvärden dels för att bereda befolkningen möjligheter att fä en kvalificerad värdservice nära bostadsorten, dels också för att avlasta sjukhusen. 1971:68

En tendens i huvudmännens värdplanering är att i större utsträckning än hittills skett differentiera hälso- och sjukvårdsorganisationen. Genom att olika vårdformer erbjuds kan patienterna omhändertas inom en vårdform som bättre svarar mot det aktuella behovet. Med utbyggnad av bl. a. den öppna värden, en samordnad långtidssjukvård, hemsjukvård och åldringsvård samt olika former av halvöppen värd eftersträvar man sålunda att tillhandahälla mera nyanserade vård- och behandlingsalternativ. Härigenom beräknas också behovet av akutsjukvårdsplatser kunna minskas. En mera differentierad värdorganisation ställer ökade krav på samordning av olika vårdformer. Vid den strukturering av hälsooch sjukvärden i olika vårdnivåer som sålunda häller pä att utvecklas finns därför en strävan att organisatoriskt och administrativt samordna verksamheten pä olika vårdnivåer genom en sektor- eller blockindelning. Därigenom motverkas den splittring av verksamheten, som annars kan bli följden av nivåstruktureringen. Den ovan angivna utvecklingen har medfört behov av att på några väsentliga punkter företa ändringar i sjukvårdslagstiftningen. Detta gäller bl. a. sjukhusens medicinska organisation samt förhällandet mellan öppen och sluten värd. 1963 ärs klinikutredning framlade 1966 vissa förslag (SOU 1966:37) som syftade till att motverka tendensen till splittring av undervisningssjukhusen pa ett alltför stort antal kliniker. 1 november 1967 tillkallade chefen för socialdepartementet en sakkunnig, överdirektören H Rahm, att verkställa utredning om och lägga fram förslag beträffande de författningsändringar och eventuella övriga åtgärder, som kunde erfordras frän statsmakternas sida för att möjliggöra motsvarande organisatoriska förändringar vid kommunala sjukvårdsinrättningar. I maj 1969 uppdrogs åt den sakkunnige att även utreda vissa frågor rörande organisationen av öppen läkarvård utanför sjukhusen (jfr kapitel 333). De två förstnämnda utredningarnas förslag har behandlats i en av riksdagen antagen 29

proposition med förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen (prop. 1970:42, rskr. 153). Lagändringarna, som trädde i kraft den 1 januari 1971, syftar bl. a. till vissa ändringar av klinikorganisationen, liksom till att främja integrationen mellan sluten och öppen vård. Det tidigare sambandet mellan överläkartjänst och klinikchefsskap har upplösts. Överläkartjänst anknyts sålunda inte längre till viss klinik eller avdelning. I stället anges vilket medicinskt verksamhetsområde tjänsten avser. Verksamheten kan därvid avse såväl sjukhusvård som öppen värd utanför sjukhus, t. ex. vid en vårdcentral. Varje klinik eller avdelning skall betraktas som en enhet med möjligheter att inom sig omdisponera resurserna. Flera överläkare kan numera finnas vid samma klinik eller avdelning. Möjligheter finns också att föra samman flera kliniker till klinikblock. Läkartjänsterna har vidare konstruerats så att samordningen mellan sluten och öppen vård underlättas. Förfarandet vid tillsättning av tjänsterna har samtidigt förenklats. 3.3 Sluten - öppen värd Som antytts i det föregående präglas sjukvårdsplaneringen för närvarande av en strävan att bygga ut den öppna vården utanför sjukhusen och att samordna öppen och sluten vård. Den pågående utvecklingen måste betraktas i belysning av flera skilda faktorer. De kraftigt stigande kostnaderna för den slutna vården men också medicinska och tekniska framsteg har spelat en viktig roll. Den ansträngda personalsituationen inom sjukvärden verkar i samma riktning. Det bör uppmärksammas, att Sverige i vårdplatshänseende är bland världens relativt sett mest välförsedda länder, medan den öppna vården vid en internationell jämförelse är av relativt ringa omfattning. Konsumtionen av sjukvård är lägst i glesbygder, vilket sammanhänger bl. a. med den ojämna fördelningen av läkare över landet, inte minst i öppen vård. Befolknings- och bebyggelsestruktur liksom näringsgeografiska förhållanden torde också spela in. Sjukvårdskonsumtionen varierar 30

vidare - som bl. a. låginkomstutredningen visat - mellan olika inkomst- och åldersgrupper. Vad som för närvarande främst tilldrar sig intresse inom den öppna vårdens organisation är inrättandet av vårdcentraler. Efter övertagandet av ansvaret för den samlade öppna vården i offentlig regi kan sjukvårdshuvudmännen numera sammanföra flera läkares verksamhet till gemensamma mottagningsenheter för akutsjukvård. Enläkarstationer inom provinsialläkarväsendet avvecklas successivt och ersätts där sä kan ske av tvåeller flerläkarstationer. Inom större befolkningscentra inrättas flerläkarmottagningar i allt större utsträckning. Närmare hälften av provinsialläkarna har numera sin tjänstgöring förlagd till två- eller flerläkarstationer. 3.3.1 Socialstyrelsens principprogram lett principprogram om öppen vård (Socialstyrelsen redovisar nr 3, Stockholm 1968) har man starkt betonat behovet av en utbyggnad av den öppna värden i riktning mot flerläkarmottagningar, s. k. vårdcentraler av den typ som på vissa håll redan upprättats. Med det starkt ökade utbudet av läkare som förväntas under 1970-talet har man också räknat med att möjligheter skall öppnas att dels tillgodose läkarbehovet inom nu läkarglesa områden, dels omstrukturera läkarkåren mot ett ökat antal öppenvårdsläkare. I programmet förutsattes, att den tendens till specialisering av den öppna vården som iakttagits under senare är måste vidareutvecklas, om den vårdsökande allmänhetens behov skall kunna tillgodoses på ett tillfredsställande sätt. Specialistläkare skulle sålunda finnas bl. a. vid vårdcentraler utanför sjukhus. Även om specialisterna härigenom skulle komma att överta vissa av allmänläkarens uppgifter, bedömdes det dock även i fortsättningen nödvändigt att vid sidan av specialisterna ha välutbildade allmänläkare med socialmedicinsk och internmedicinsk inriktning. I glesbefolkade områden, där specialistservicen av kostnadsskäl måste bli mera ofullständig, skulle läkarbehovet inom öppen 1971:68

vård i huvudsak komma att tillgodoses av allmänläkare med bred medicinsk bakgrund. Sjukvårdens minsta enhet borde enligt principprogrammet vara en gruppläkarmottagning med minst tre läkare (allmänpraktiker) inom samma vårdcentral. Vårdcentralernas funktioner förutsattes omfatta såväl hälso- och sjukvård som socialvård. Till centralerna skulle sålunda regelmässigt knytas både läkare och annan medicinalpersonal samt personal för socialvårdande funktioner. Upptagningsområdet för en vårdcentral av minimistorlek förutsattes vara ca 10 000 invånare. Läkare vid värdcentraler borde enligt principprogrammet i växande utsträckning engageras i hälsovärdsarbete, t. ex. inom ramen för mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård, militär hälsovård och företagshälsovård. Läkarna skulle vidare kunna medverka i riktade hälsoundersökningar, vaccinationer och hälsoupplysningsarbete. Den medicinska förebyggande öppna vården ansågs i övrigt böra få en allt starkare social inriktning. Vid planeringen av vårdcentralerna skulle det enligt principprogrammet i vissa fall vara lämpligt att förena verksamheten med sjukhem. Vidare skulle platser för dagvård och dagobservation kunna anordnas. Operativ verksamhet, som kräver tillgång till heldygnsvård, skulle däremot inte förekomma. Vid mindre vårdcentraler enligt den ovan antydda modellen skulle finnas dels fast anställda allmänläkare, dels underordnade läkare under allmäntjänstgöring eller annan vidareutbildning. Den lokala ledningen borde enligt principprogrammet åvila en av läkarna vid centralen. I principprogrammet planerades inte några specialistläkartjänster vid de minsta vårdcentralerna. För att rationellt kunna utnyttja specialistläkare förutsattes ett större patientunderlag. En vårdcentral organiserad med specialister borde innehålla företrädare för åtminstone invärtesmedicin, kirurgi, psykiatri, pediatrik, kvinnosjukdomar, ögonoch öronsjukdomar samt röntgendiagnostik. Principprogrammet remissbehandlades. Hu1971:68

vuddragen av programmet accepterades härvid av remissinstanserna. Beträffande vårdcentralernas uppgifter betonades från flera remissinstanser behovet av att integrera sjukvård och hälsovård. Bl. a. framhölls behovet av att anknyta företagshälsovård, skolhälsovård, hälsokontroller m. m. till vårdcentralernas verksamhet. Många remissinstanser ansåg, att allmänläkarnas uppgifter och avvägningen mellan allmänläkarfunktionen och specialistfunktionen borde bli föremål för ytterligare överväganden. I synnerhet efterlystes en precisering av innehållet i kraven på allmänläkaren. Sedan principprogrammet remissbehandlats gjorde socialstyrelsen ett uttalande med vissa kommentarer till programmet och den därav föranledda debatten (Socialstyrelsen redovisar, nr 8. Stockholm 1969). Beträffande allmänläkarnas uppgifter framhöll styrelsen bl. a., att man i framtiden sannolikt får acceptera relativt olikartade arbetsuppgifter för allmänläkare i glesbygd och i tätorter. I perifera områden skulle allmänläkarens arbete komma att likna dagens provinsialläkares. Tyngdpunkten skulle ligga på invärtesmedicinska arbetsuppgifter med visst inslag av pediatriska, kirurgiska och psykiatriska moment. Vid större vårdcentraler med tillgäng till specialister inom dessa områden skulle tyngdpunkten däremot ligga inom det socialmedicinska området med särskild inriktning på åldringsvården. De växlande arbetsuppgifterna borde enligt socialstyrelsen inte innebära en längre gående differentiering av allmänläkarnas utbildning än som ryms inom den nu fastlagda utbildningsordningen. Styrelsen sade sig dock vara medveten om att allmänläkarnas utbildning på sikt kunde komma att förlängas för att komma i paritet med specialistutbildningen. Därvid borde även åstadkommas en samordning av allmänläkarnas och företagsläkarnas utbildning. Styrelsen påpekade vidare, att vårdcentralernas uppgifter — som de skisserats i principprogrammet - också berörde viktiga huvudmannafrägor. Framförallt gällde detta skoloch företagshälsovårdens inordnande i verksamheten. 31

3.3.2 Vissa andra utredningar Sedan socialstyrelsens principprogram om öppen värd framlades, har frågan om den öppna värdens organisation, avvägningen mellan sluten och öppen värd samt i anslutning härtill frågan om sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter förts vidare genom flera andra utredningar. Spri arbetar inom ramen för projekt 3002 "Utarbetande av riktlinjer för vårdorganisationen inom skilda specialiteter" med att konkretisera och vidareutveckla vissa av de tankegängar som presenterades i socialstyrelsens principprogram. Nämnda Spri-projekt är ännu inte avslutat. Läkartjänstutredningen har dock fått ta del av vissa principiella bedömningar som ligger till grund för arbetet inom projektet och som även är av stor betydelse för de frågor sammanhängande med konstruktionen av läkartjänster m. m. som denna utredning har att pröva. Spri-utredningen bygger på i stort samma förutsättningar som principprogrammet. Pa grundval av statsmakternas riktlinjer för en prioritering av den öppna sjukvården, den psykiatriska värden och långtidssjukvården förutsätts sålunda en fortgående omstrukturering av sjukvärden med återhållsamhet beträffande den slutna, somatiska sjukvårdens utbyggnad och en ökad satsning på andra värdformer. Strukturförändringen av den öppna värden med en stark decentralisering av kvalificerade medicinska resurser förutsätts i Spriprojektet bli baserad på en värdorganisation, som inom primärvårdsområden förenar resurser för specialiserad öppen värd med integrerad närservice inom hälso- och sjukvård samt primärkommunal socialvård. Ett primärvardsomräde förutsätts vara av en sådan storlek att större delen av efterfrågan pa öppen specialiserad värd kan tillgodoses inom området. För integrerad närhetsservice inom hälso- och sjukvårdsområdet bör finnas minst en vårdcentral inom varje kommun. Genom en uppdelning av större kommuner i mindre distrikt med en utbudsenhet inom varje sådant område kan enligt 32

Spri-utredningen vårdcentralernas storlek begränsas och närhetskraven bättre tillgodoses. Större mottagningsenheter för specialiserad öppen vård föresläs bli lokaliserade till normalsjukhusorter eller andra tätorter av motsvarande storlek och tillsammans med ett antal mindre vårdcentraler svara för den öppna värden inom primärvärdsomrädet. Värdcentralerna kan därvid ses som utskjutna delar från en större och för området gemensam vårdcentral, vars läkare i olika omfattning kan ha sin mottagning förlagd till olika enheter inom området. Den fasta läkaruppsättningen vid de mindre vårdcentralerna förutsätts bestå av allmänläkare och vissa specialister. Omfattningen och fördelningen av specialisterna pä skilda verksamhetsområden mäste bli beroende av befolkningens storlek och sammansättning. Några vårdplatser avses inte ingå i primärvården. Central- och regionsjukhusens starkt specialiserade resurser skall enligt Spri-utredningen i huvudsak reserveras för remissfall frän primärvårdsnivän. En upprustning av den öppna värdens resurser förväntas leda till att den slutna sjukvården på sikt relativt sett minskar i omfattning. En utbyggnad av öppenvårdsfunktionerna, och den avlastning av sjukhusen som förväntas följa härav, underlättar också genomförandet av en strukturering av värdorganisationen pa olika nivåer. Nivåstruktureringens omfattning och inriktning måste härvid baseras pa en analys av de skilda värdfunktioner som hälso- och sjukvårdssystemet som helhet skall utföra. Även dessa frågor behandlas f. n. av Spri inom ramen för projekt 3006 som syftar till att utforma principiella riktlinjer för en hälsooch sjukvärdsplan. En första redovisning av projekt 3006 har nyligen skett (Spri rapport 14/71). Planen avser i första hand att utifrån angivna mäl för verksamheten redovisa fördelningen av det resursutbud som beräknas vara tillgängligt för olika verksamheter och driftenheter. Detta erfordrar en väl definierad driftstruktur, som anger mål för skild;a funktioner och driftenheter i organisationen. 1971:6 8

Förslaget till en strukturering av hälso- och sjukvården i projekt 3006 bygger på att den slutna akutsjukvården koncentreras till ett fåtal anläggningar samt att viss sluten långtidsvård och öppen vård decentraliseras för att tillgodose anspråk på närhetsservice för mera frekventa service- och vårdbehov. Koncentrationen av den slutna akutsjukvården motiveras främst av knappheten på resurser men även av medicinska kvalitetskrav och av organisatoriska skäl. Specialisten i vårdorganisationen ställer bl. a. krav på ett tillräckligt patientunderlag för att kunna vidmakthålla och utveckla sina färdigheter. Likaså förutsätts vissa specialistfunktioner kräva rumslig närhet till andra motsvarande funktioner för att kunna arbeta rationellt. Den i projektet föreslagna nivåstruktureringen karakteriseras av att nivåer och nivåskillnader konstitueras av resursuppsättningen pä respektive nivå. Nivå I, som benämnes primärvård, svarar för vård och service för mindre resurskrävande vårdfall, medan verksamheten på övriga vårdnivåer kan koncentreras genom successiv upptrappning av resurstillgången alltefter de insatser för adekvat diagnostik och terapi som patientens tillstånd fordrar. På nivå I meddelas endast öppen vård omfattande såväl hälsovård som sjukvård. Nivån karakteriseras av närheten till patienten och kravet på kännedom om patientens sociala miljö. Patienten skall också ha direkt tillgång till vården på nivå I. På nivå II meddelas sluten vård med begränsade diagnostiska och terapeutiska resurser motsvarande den vård som nu ges vid normallasarett eller motsvarande. Även halvöppna vårdformer kan förekomma på nivån. Handlingsberedskapen för verksamheten beräknas dock bli begränsad. På övriga nivåer (III motsvarande centrallasarett och IV motsvarande regionsjukhus) meddelas såväl sluten som öppen vård samt olika slag av förekommande mellanvårdformer. I projektet föreslås vården på dessa nivåer liksom på nivå II vara remissbunden. Den i projektet 3006 föreslagna nivåindelningen innebär inte, att nivåerna nödvändigt1971:68 3

vis skall skiljas i fysisk bemärkelse. Resurserna på olika nivåer avses kunna kombineras och samlokaliseras på olika sätt. Så kan t. ex. primärvårdens resurser kombineras med resurser på nivå II. Det väsentligaste är istället, att verksamheten indelas i funktioner för vilka målsättningen varierar med skilda vårdnivåer. Inom varje verksamhetsområde (medicinsk specialitet) betraktas verksamheten däremot som en kontinuerlig funktion, som skär vertikalt frän primärvården till högspecialiserade vårdnivåer. Patienten avses bli behandlad på den vårdnivå, som svarar mot de resursanspråk vederbörandes tillstånd kräver under varje fas av vårdperioden. Vårdorganisationen förutsätter även reversibla patientflöden mellan de olika nivåerna. Nedanstående figur, som hämtats ur rapporten från Spri-projektet 3006, illustrerar vårdsystemets principiella utbyggnad enligt den modell som förordats i rapporten. De principiella överväganden som redovisats i socialstyrelsens principprogram om öppen vård och senare vidareutvecklats av Spri återfinns i grova drag även i en principplan för den psykiatriska vården (Socialstyrelsen redovisar, nr 16, Stockholm 1970), som socialstyrelsen framlade i november 1970. Utredningen syftade närmast till en psykiatrisk vårdplan anpassad för Västmanlands läns landsting, eftersom den tillsatts efter överläggningar mellan socialstyrelsen och landstinget i Västmanland om den psykiatriska vårdens framtida organisation i länet. I planen betonas vissa generella utvecklingstendenser inom den psykiatriska vården. Inom psykiatrin, liksom andra medicinska områden, specialiseras sålunda kunskapen alltmera och begreppet differentierad sjukvård i form av intensiv-, intermediär- och lättvård framträder såväl inom den psykiatriska vårdorganisationen som inom kroppssjukvården. För att specialiserade funktioner på olika vårdnivåer skall kunna samverka, förutsätts samtidigt en systematisk integration av vårdformer liksom av t. ex. psykiatrisk och social omvårdnad. Vad gäller vårdresursernas utbyggnad framhåller expertgruppen, att man i första 33

i ex internmedicin

hand skall satsa på en basorganisation, som kan tillgodose vissa oundgängliga vårdbehov. Målsättningen skulle innebära en satsning på behandlingsprogram med den enskilde patienten så litet som möjligt skild från sin naturliga miljö. Med denna grundförutsättning har expertgruppen prioriterat bl. a. öppna och halvöppna vårdformer, som under hela behandlings- och rehabiliteringsförloppen skulle samordnas med en differentierad sluten vård. Genom statsmakternas beslut att prioritera den psykiatriska vården vid inrättandet av läkartjänster under första hälften av 1970-talet förutsätts det bli möjligt att bygga ut en ny vårdorganisation, inte bara beträffande en till centrallasarett koncentrerad klinikorganisation utan även en decentraliserad öppen och halvöppen vård med anknytning till vårdcentraler. Behandlingsresurserna skulle härigenom kunna ges en mer eller mindre ambulant utformning. En viktig förutsättning för en decentraliserad vårdverksamhet är enligt expertgruppen, 34

att den öppna vården får en fast anknytning till en välutvecklad och adekvat differentierad lasarettsorganisation. Med förankring i kvalificerade enheter för sluten vård skulle härigenom skapas ett psykiatriskt block, som med sina förgreningar ut över lämpligt fördelade vårdcentraler tämligen likvärdigt kan tillgodose alla delar inom ett sjukvårdsområde. Satsningen på öppna och halvöppna vårdformer, liksom prioritering av psykiatri och långtidssjukvård, återspeglas också i flera program och planer för sjukvårdens framtida organisation och dimensionering, som lagts fram från sjukvårdshuvudmännens sida under senare år. Sådana planer har t. ex. uppgjorts för Stockholms län, Göteborgsområdet och Skåne.! 1

Hälsovård-sjukvård, Stockholms län. Plan 1971 - 1980. Stockholm 1969. Sjukvårdsplan för Göteborg. Perspektivplan för perioden 1970 - 1980. Göteborg 1970. Sjukvården i Skåne. Malmö 1970. 1971:68

Vägledande för samtliga dessa utredningar har varit bl. a. behovet av att rationalisera sjukvården och åstadkomma alternativa vårdformer mot bakgrund av de ökade kostnaderna och svårigheterna att rekrytera personal för sjukvården. Förebyggande vård och hälsokontroll har getts hög prioritet. I Göteborgsplanen betonas t. ex. starkt vikten av att sjukvården under 1970-talet utvecklas till en "offensiv" vård med sikte på att påverka den allmänna samhällsutvecklingen så att uppkomsten av sjukdom kan förebyggas. Den öppna vården har förutsatts bli utbyggd och differentierad i syfte att tillgodose en ökande efterfrågan på sjukvård och samtidigt åstadkomma en lämplig avvägning i förhållande till den slutna vården. Den högt specialiserade sjukvården planeras i sin tur bli koncentrerad till ett fåtal sjukhus. I fråga om den öppna vårdens organisation har man utgått från bl. a. socialstyrelsens principprogram. Den öppna hälso- och sjukvärden har sålunda föreslagits bli förlagd till vårdcentraler i första hand koncentrerade till centralorter i kommunblocken. I Stockholmsplanen föreslogs t. ex. att Stockholms län skulle indelas i ett antal större områden, inom vilket utbudet av öppen sjukvård skulle anpassas till områdets behov av specialistvård. Varje akutsjukhus föreslogs få ansvaret för den öppna vården i ett närområde. Härutöver skulle akutsjukhusens mottagningar endast ianspråktas för differentierad, remissbunden specialistvård. Även vårdcentralerna föreslogs bli tilldelade närområden för öppen sjukvård. Centralernas läkare skulle härvid åläggas den vårdskyldighet, som nu vilar på tjänsteläkare inom närområdet. Hur dessa uppgifter skulle fördelas mellan läkarna fick enligt planen avgöras med hänsyn till läkarstabens sammansättning vid centralen. Vårdcentralerna skulle endast för specialundersökningar behöva repliera på akutsjukhusen (remissfall). Inom områden som lämpligen inte kunde betjänas av akutsjukhusen eller större vårdcentraler för allmän öppen vård skulle mindre centraler kunna inrättas. Systemet med enläkarstationer ansågs dock medföra sådana 1971:68

olägenheter, att de borde förekomma endast undantagsvis. I Skåneplanen har man mot bakgrund av en analys rörande sjukvårdens grundläggande målsättningar redovisat förslag till vissa organisatoriska förändringar som anses nödvändiga för att tillgodose de framtida kraven. I ett förslag till strukturplan skiljer man mellan i huvudsak tre olika nivåer i vårdorganisationen, nämligen vårdcentral, lokalsjukhus och distriktssjukhus. Den framtida sjukvärdsstrukturen bör enligt planen mera betona dels den decentraliserade och differentierade primärvården, dels den kvalificerade och centraliserade sjukhusvården. Kostnadsutvecklingen gör det nödvändigt att tillgodose efterfrågan på hälso- och sjukvård i nya och billigare vårdformer utan att eftersätta de medicinska kvalitetskraven. Detta innebär bl. a., enligt planen, att den öppna värdens resurser för diagnostik och terapi måste förstärkas. Det blir sålunda nödvändigt att konstruera vårdenheter, som så tidigt och sä nära som möjligt kan möta människornas sjukvårdsbehov och som kan utgöra ett attraktivt alternativ till den öppna vården vid sjukhus. I dessa primära vårdenheter skall hälso- och sjukvård samt socialvård kombineras. Vårdcentralen skall m. a. o. utgöra basenhet i sjukvårdsorganisationen och svara för stora delar av sjukvårdsservicen i respektive område. Till skillnad från t. ex. socialstyrelsens principprogram för öppen vård har man i Skåneplanen inte förutsatt att vårdcentralerna i regel skall omfatta specialistvård. Specialistläkarfunktionerna i öppen vård avses i stället bli lokaliserade till lokalsjukhusen. Specialister som verkar i öppen värd vid lokalsjukhusen skall också ges möjligheter att i sluten vård behandla patienter som inte har behov av hög medicinsk beredskap. Den slutna vården vid lokalsjukhusen bör enligt planen differentieras i huvudsak som femdagarsvård och dagvård kompletterad med patienthotell i anslutning till den öppna specialistfunktionen. Såväl den öppna specialistvården som den slutna vården vid lokalsjukhusen förutsätts 35

vara en från distriktssjukhusen decentraliserad verksamhet vilket bl. a. innebär, att läkare och annan medicinsk personal vid lokalsjukhusen formellt skulle vara anställda vid distriktsjukhusens specialkliniker. Lokalsjukhusets organisation skulle alltså utgå från att det ombesörjer en från distriktssjukhusets decentraliserad verksamhet. Detta ställer enligt planen starka krav på samordning av lokalsjukhusets verksamhet med distriktssjukhuset. Samordningen har tänkts kunna utformas så, att bemanningen av lokalsjukhuset garanteras genom att t. ex. vidareutbildningen av läkare sker fortlöpande, om så erfordras med cirkulation mellan distriktsoch lokalsjukhus. Lokalsjukhuset förutsätts i övrigt samverka med vårdcentralerna inom upptagningsområdet. I Göteborg är den specialiserade öppna vården relativt väl utbyggd. Den icke specialiserade vården anses däremot underdimensionerad, vilket medför stor belastning på andra mera resurskrävande vårdformer. I Göteborgsplanen läggs med hänsyn härtill stor vikt vid en utbyggnad av den icke specialiserade öppna vården (förebyggande vård, allmänläkarvård, hemsjukvård). Även långtidsvården ges hög prioritet.

3.3.3 Utredningsförslag om den öppna läkarvården utanför sjukhus Som omnämnts i kapitel 3.2.1 tillkallade chefen för socialdepartementet i maj 1969 en särskild utredningsman att utreda och lägga fram förslag beträffande organisationen av den öppna läkarvården utanför sjukhusen. Utredningsmannen har nyligen avlämnat betänkande i frågan (Förslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen III. Den öppna läkarvården utanför sjukhus. Socialdepartementets stencil 1971:3). I betänkandet framhålls bl. a. följande. Utredningsmannen konstaterar, att provinsialläkarväsendet under de senaste decennierna befunnit sig i en permanent krissituation med otillräcklig nyrekrytering till tjänsterna. För att bryta krisläget föreslås nu reformer innebärande större likställdhet mel36

lan den öppna och den slutna vårdens läkare, en höjning av kompetenskraven för allmänläkare till att motsvara den av Kungl. Maj:t 1969 beslutade utbildningen för allmän praktik samt vissa lättnader i allmänläkarnas arbetsbörda. Allmänläkarnas speciella funktion som "tjänsteläkare" föreslås sålunda bli avskaffad. Alla läkare i allmän tjänst skall i stället i princip stå till förfogande för sådana uppgifter för samhällets räkning som fordrar medicinsk utbildning. Utredningsmannen har vidare framhållit, att befordringstjänster för allmänläkare bör komma till stånd på samma sätt som inom övriga medicinska specialiteter. För organisationen av den öppna vårdens läkartjänster bör enligt utredningsmannen flera möjligheter stå öppna. I första hand föreslår utredningen, att läkare på tjänster i öppen vård anställs vid det sjukhus inom vars upptagningsområde de är verksamma. Sjukhuset och den öppna vården inom upptagningsområdet utgör sålunda en arbetsenhet och specialisterna utanför sjukhuset knyts till den klinik som de specialitetsmässigt hör samman med. De ges härvid ställning som överläkare eller biträdande överläkare. De f. d. tjänsteläkarna i distriktet samorganiseras till en enhet — allmänläkarenheten — och ställs under ledning av en allmänpraktiker som överläkare och chef med klinikchefs befogenheter. Tjänsterna för övriga allmänläkare ombildas sä, att vid flerläkarstation en blir överläkare och chef och de övriga biträdande överläkare. Vid enläkarstation blir läkaren överläkare under förutsättning att stationen även framdeles avses bestå som sådan. Vid det stora antal enläkarstationer som nu finns men som successivt avses bli indragna eller ombildade till flerläkarstationer föreslås läkarna under övergångstiden få ställning som extra läkare med överläkares åligganden. Detta innebär att det skapas en karriär för allmänläkarna: biträdande överläkare vid flerläkarstation, överläkare på en- eller flerläkarstation och överläkare och chef för allmänläkarenheten. Denna organisationsform med alla läkarna anställda vid sjukhuset bedömer utredningen 1971:68

utgöra en god grundval för integrationen mellan öppen och sluten vård. Den angivna organisationstypen anses dock av olika skäl inte komma att passa i alla sjukvårdsområden. Utredningsmannen föreslår därför att sjukvårdslagen ändras så att det blir möjligt att anställa överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare även vid öppenvårdsenheter utan anknytning till sjukhus. Utredningen förutsätter emellertid, att även vid en organisation efter denna linje en allmänläkare anställs vid sjukhuset som överläkare och chef för de övriga allmänläkarna inom området. Denna organisationsform anses kunna bli aktuell t. ex. om det anordnas mycket stora öppnavårdsenheter. Utredningen föreslår slutligen ingen ändring i sjukvårdslagens nuvarande konstruktion som gör det möjligt att för öppnavårdsfunktioner anställa läkare på tjänster som inte är nämnda i sjukvårdslagstiftningen, t. ex. poliklinikläkare och specialistläkare i öppen vård. Utredningens förslag innebär, att den särskilda organisationen av provinsialläkare och stadsdistriktsläkare för öppen vård utgår ur sjukvårdsorganisationen. Utredningsmannen har även berört frågan om inrättande av läkartjänster. Föreskriften om socialstyrelsens medgivande för inrättande av tjänster föreslås få en mera generell avfattning än som nu är fallet och gälla alla läkartjänster oavsett benämningen - i sjukvårdshuvudmännens hälso- och sjukvårdande verksamhet samt även sådana tjänster hos primärkommunerna (socialläkare, skolläkare m. fl.). Undantag förutsätts dock för tjänster som kräver en arbetstid av högst 15 timmar per vecka. Vidare föreslås vissa åtgärder från socialstyrelsens sida för att lätta den nu detaljerade regleringen beträffande nya tjänster. Den ökande läkartillgången bör enligt utredningens mening aktualisera införandet av ett kvotsystem för tilldelningen av nya läkartjänster. Utredningen framhåller angelägenheten av att primärkommunala tjänster inte inrättas utan samordning med vederbörande landsting. 1971:68

För att underlätta en eventuell framtida avveckling av regleringen föreslås, att i sjukvårdslagen endast intas ett bemyndigande för Kungl. Maj:t att förordna om villkor för inrättande av läkartjänst samt att själva regleringen flyttas till den i administrativ ordning utfärdade sjukvårdskungörelsen. Den nya ordning som föreslås för den öppna vårdens läkartjänster kräver för tjänsteläkarkårens del åtskilliga övergångsbestämmelser. Det föreslagna kravet på genomgången utbildning i allmän praktik, vilket avses gälla för alla tjänster inom verksamhetsområdet, innebär en långtgående skärpning av nu gällande behörighetsbestämmelser och avses därför träda i kraft först efter en treårig övergångstid. Under det första övergångsåret föreslås det nuvarande kravet på åtta månaders sjukhustjänstgöring bibehållas för tjänster som biträdande överläkare. Under de två följande övergångsåren skärps kraven så att vederbörande även skall ha fullgjort allmän tjänstgöring under nio månader. Den som vid de nya bestämmelsernas ikraftträdande - utredningsmannen räknar härvid med den 1 juli 1972 som möjlig dag innehar tjänsteläkarbefattning har till tiden obegränsad behörighet till tjänst som biträdande överläkare. För att under övergångstiden vara behörig även till överläkartjänst för allmän praktik ställs dock högre krav, nämligen att ha genomgått utbildning för allmän praktik med undantag för däri ingående allmäntjänstgöring eller också att äga specialistkompetens i invärtes sjukdomar. Med biträdande överläkare jämställs enligt förslaget genomgående extra läkare med överläkares åligganden samt oreglerad tjänst för allmän praktik. Slutligen föreslås, att socialstyrelsen får generell rätt att dispensera från de fastställda behörighetskraven, om det föreligger särskilda skäl härför. I fråga om läkartjänsternas tillsättande föreslås, att sjukvårdsstyrelserna får välja mellan alla sökande som fyller behörighetskraven och sålunda även gå utöver dem som uppförts på förslag. Vidare förordas, att den nuvarande bestämmelsen i 20 § sjukvårdslagen som anger till vilka meriter särskild 37

hänsyn skall tas vid upprättande av förslag till läkartjänster utgår. Detta är av vikt för den öppna vårdens läkare och särskilt för allmänläkarkåren, eftersom bland meriterna anges tjänstgöring på sjukhus. 3.4 Nivdstruktur och läkartjänster Det faller inte inom denna utrednings uppdrag att ta ställning till den framtida utformningen av den organisatoriska nivåstrukturen inom sjukvården. De skissartade referat av vissa aktuella utredningar på området som presenterats ovan avses enbart antyda några drag i den pågående utvecklingen, vilka måste beaktas vid ett ställningstagande till den framtida utformningen av läkartjänsterna. De refererade utredningarna visar på flera punkter skillnader, som antyder att många frågor beträffande nivåstruktureringen av hälso- och sjukvården ännu är olösta. Samtidigt är huvudlinjerna i den pågående debatten tämligen klara. Det kan sålunda förväntas, att den nu inledda utvecklingen mot en nivåstrukturering av hälso- och sjukvården under de närmaste åren kommer att ytterligare klarläggas och konkretiseras. Detta skulle innebära att hälso- och sjukvårdens tjänster alltmera differentieras med en nivåindelning av serviceutbudet delvis efter graden av medicinsk specialisering och kraven på beredskap samt efter tillgången på personella och tekniska resurser. Distinktionen mellan institutioner för öppen respektive sluten vård synes i detta perspektiv inte längre få samma relevans som hittills. Inom starkt specialiserade sjukhus (undervisningssjukhus, regionsjukhus, centrallasarett) kommer verksamheten visserligen att koncentreras till sluten vård. Även här torde dock öppen vård behöva finnas, t. ex. för akutfall, som kräver omedelbar tillgång till kvalificerade sjukvårdsresurser, men även för remissfall från den primära, mera lokalt bundna nivån. Den primära vårdnivån kommer å andra sidan att rymma huvudsakligen öppen hälsooch sjukvård, men vissa resurser för slutna vårdfunktioner, t. ex. för observationsfall, torde också kunna förekomma. 38

Den nuvarande strukturen inom hälsooch sjukvården kan, som tidigare framhållits, karaktäriseras som starkt sjukhusinriktad. Till största delen beror detta på det mellan staten och landstingen tidigare delade huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Bristen på läkare har delvis också medverkat till en koncentration av vårdresurserna till sjukhusen, eftersom den begränsade läkartillgången ansetts bli mest effektivt utnyttjad i sjukhusbunden vård. Som tidigare belysts har förutsättningarna efter hand förändrats. De institutionella hindren för en enhetlig syn på hälso- och sjukvården har delvis undanröjts genom det enhetliga huvudmannaskapet för vården. Lagändringar har också genomförts i syfte bl. a. att underlätta samordningen mellan de tidigare skilda vårdformerna. Läkartillgången förväntas bli radikalt förbättrad under det närmaste decenniet. Den medicinskt-tekniska utvecklingen ökar också möjligheterna att decentralisera och föra ut traditionellt sjukhusbundna vårdfunktioner i öppna vårdformer. Av kostnadsskäl är det för övrigt angeläget att den dyrbara sjukhusvården kan avlastas. Flera skäl talar sålunda för att det inom den närmaste framtiden är såväl möjligt som önskvärt att decentralisera hälso- och sjukvårdens resurser till vårdenheter utanför sjukhusen. För att dessa vårdenheter - den primära vårdnivån - skall kunna bli ett verkligt alternativ till sjukhusvården och avlasta denna krävs emellertid, att primärvårdsnivån byggs ut med kvalificerade, specialiserade hälso- och sjukvårdsresurser som samlas till slagkraftiga enheter kombinerade med närhetsservice, där medicinska och sociala funktioner samordnas. Den öppna, primära vården förutsätts rymma såväl allmänläkare som specialister inom skilda verksamhetsområden, dels sådana som är permanent knutna till primärvården, dels specialister som kan alternera mellan den primära vården och andra vårdnivåer. En betydande samordning av de medicinska funktionerna kan förutsättas även i övrigt mellan de olika nivåerna i vårdsystemet. Rent medicinska skillnader i 1971:68

läkarnas arbetsuppgifter mellan primärvårdsnivån och den slutna, starkt specialiserade vården sätter samtidigt vissa gränser för en sådan integration vad gäller användningen av läkararbetskraften. Förhållandena skiftar dock härvid från specialitet till specialitet (jfr kapitel 8.4.4.2). Vissa generella riktlinjer för en utveckling i den här antydda riktningen har redan getts av statsmakterna. I prop. 1969:35 angavs sålunda ett program för läkartillskottets användning, som sedan dess bildat underlag för socialstyrelsens planering av sjukvårdens utbyggnad fram till mitten av 1970-talet. I programmet gavs hög prioritet åt psykiatri och långtidsvård samt öppen vård. Samma prioritering har kommit till uttryck i de riktlinjer som senare angetts av statsmakterna för byggnadsverksamheten inom hälsooch sjukvården. I statsverkspropositionen 1971 (bil. 7 socialdepartementet) framhålls vidare, att ett genomförande av denna sjukvårdspolitiska målsättning tvingar fram större återhållsamhet beträffande den i regel redan väl utbyggda slutna vården och ställer allt större krav på effektiv planering och rationalisering av sjukvården. Kostnadsutvecklingen inom sjukvården gör det vidare angeläget att utveckla planeringen till ett organiserat system med sjukvårdsplaner. Denna fråga förutskickades också inom kort bli upptagen till behandling i socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Denna har sedermera beslutat att tillsätta en arbetsgrupp med uppdrag att på grundval av en analys rörande de faktorer som är av betydelse för sjukvårdsplaneringen utarbeta ett förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. I arbetsgruppen ingår representanter för sjukvårdshuvudmännen, Spri, socialstyrelsen och berörda departement. Utredningen ser inte anledning att här ytterligare gå in på den pågående debatten om nivåstruktureringen inom hälso- och sjukvården. Den öppna vårdens organisation har för övrigt varit föremål för en särskild utredning med vilken läkartjänstutredningen haft fortlöpande samråd under sitt arbete. 1971:68

En utredning pågår vidare med syfte att framlägga generella riktlinjer för nivåstruktureringen. De ovan redovisade, allmänna dragen i utvecklingen beträffande den primära, huvudsakligen öppna vårdens utbyggnad liksom beträffande integrationen mellan hälsooch sjukvården på olika nivåer måste dock enligt läkartjänstutredningens mening få centrala konsekvenser för utformningen av läkartjänsterna: Den förväntade ökningen av antalet läkare i öppna primärvårdsfunktioner utanför sjukhus och den planerade utbyggnaden av denna vårdnivå gör det rimligt att förutsätta, att tjänstestrukturen inom primärvården på sikt byggs ut på samma sätt som på andra vårdnivåer. Inom öppen primärvård skulle sålunda finnas tjänster för såväl överordnade som underordnade läkare. Vidare bör det även inom vissa öppna, icke sjukhusbundna funktioner finnas tjänster för läkare under vidareutbildning, dels för allmäntjänstgöring men också för fortsatt vidareutbildning inom såväl allmän praktik som framdeles även inom andra medicinska verksamhetsområden enligt den nuvarande specialitetsförteckningen. Läkartjänsternas struktur i primärvården skulle alltså bli i princip densamma som inom den huvudsakligen slutna vården. I konsekvens med det anförda bör också läkartjänstorganisationen liksom tjänstebenämningarna så långt möjligt vara desamma inom vårdfunktioner. En utformning av läkartjänsterna enligt ovan angivna riktlinjer är till en del en naturlig följd av de öppna, icke sjukhusbundna vårdfunktionernas förväntade expansion. En gemensam tjänstestruktur för skilda vårdfunktioner kan vidare tänkas underlätta en funktionell samordning av olika vårdnivåers arbete. Den kan också ses som ett viktigt instrument för att påskynda en utbyggnad av den nu underdimensionerade öppna vården till en primärvårdsnivå med ett befordringssystem för personalen av samma slag som för närvarande finns inom den slutna vården. Utredningen vill i sammanhanget erinra om vad som anförts härom av utredningen angående den öppna, icke sjukhusbundna läkarvården (jfr kapitel 3.3.3). 39

De synpunkter som ovan anförts beträffande nivåstruktureringen inom sjukvården och läkartjänsterna har utformats delvis för att illustrera det samband som råder mellan förändringar i sjukvårdsstrukturen och utformningen av läkartjänsterna. Stöd för uppfattningen att i princip samma tjänstestruktur bör gälla för slutna respektive öppna vårdfunktioner finns även i prop. 1969:35 liksom i utredningens direktiv (jfr kapitel 4.3.1). Det anförda innebär givetvis inte, att tjänstestrukturen nödvändigtvis måste vara lika starkt utvecklad vid alla slag av vårdinrättningar. Inom t. ex. mindre enheter för öppen hälso- och sjukvård finns uppenbarligen inte behov av att utnyttja samma antal tjänstekategorier, som kan behövas vid t. ex. ett undervisningssjukhus. Möjlighet skall dock enligt utredningens mening finnas att även i vårdfunktioner utanför sjukhusen tillämpa samma differentierade tjänstestruktur som vid sjukhusen. Behov härav torde givetvis i första hand anmäla sig vid större enheter för öppen vård. Avgörande för utredningens syn på utformningen av ett tjänstesystem för läkarpersonalen är de organisatoriska krav som sjukvården ställer. Hittills har läkarbristen begränsat möjligheterna att bygga ut sjukvårdsresurserna inom vissa områden, och personalrekryteringen har vid sidan av kostnadsstegringarna utgjort ett av sjukvårdshuvudmännens svåraste problem under de senaste decennierna. Med den förväntade ökningen av lakar tillgången öppnas emellertid delvis nya förutsättningar att aktivt planera för fördelningen av arbetskraften och tillgodose behovet av läkare inom skilda delar av hälsooch sjukvården. Utredningen vill i sammanhanget också erinra om målsättningen i prop. 1969:35 att samordna läkarutbildningen med en form av fördelning av läkare på olika verksamhetsområden, som långsiktigt främjar hälso- och sjukvårdens utveckling. Beträffande tjänster för läkare under vidareutbildning innebär den angivna målsättningen, att antalet tjänster fortlöpande måste bedömas mot 40

bakgrund av både det aktuella, sjukvårdsmässiga behovet av att inrätta dylika tjänster och utbildningsbehovet på längre sikt. I princip skall ingen läkartjänst tillkomma, som inte är klart sjukvårdsmässigt motiverad. Inom denna ram skall samtidigt vidareutbildningens behov beaktas varvid särskild hänsyn måste tas till förväntat behov av vidareutbildade läkare på längre sikt. Som framhölls bl. a. av socialstyrelsen i anledning av SLUS förslag är detta utomordentligt viktigt, eftersom man genom utbildningstjänsterna kan påverka rekryteringen till och karriären inom olika verksamhetsfält. Vad utredningen ovan anfört beträffande de organisatoriska förutsättningarna för den framtida konstruktionen av läkartjänsterna får också vissa konsekvenser för utformningen av lagstiftningen på området. Sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen bör sålunda utformas så, att författningarnas bestämmelser om läkartjänster så långt möjligt görs gemensamma för öppen och sluten vård. Målet bör som framhållits vara en enhetlig tjänstestruktur för sluten och öppen vård. I princip bör också samma grundläggande författningsbestämmelser gälla för alla läkartjänster inom samma kategori. Vissa möjligheter att för öppen vård tillämpa samma tjänstestruktur som vid sjukhusen ges redan i nu gällande sjukvårdslag. En författningsändring ytterligare ett steg i riktning mot en enhetlig tjänstestruktur för olika vårdformer har också nyligen föreslagits av utredningen om den öppna vårdens organisation m. m. Utredningsmannen har sålunda förordat en ändring i 16 § sjukvårdslagen med innebörden att läkare i sjukvårdande verksamhet utanför sjukhus kan benämnas överläkare, om vederbörande har motsvarande uppgifter som föreskrivs för överläkare. Härav följer att även underordnade tjänstekategorier kan anställas i öppen vård utanför sjukhus (jfr kapitel 3.3.3). Läkartjänstutredningen vill understryka vikten av att en ändring i den här föreslagna riktningen kommer till stånd. Med den pågående utvecklingen mot en nivåstrukturering av sjukvården efter resursnivåer kan det 1971:68

för övrigt ifrågasättas, om det överhuvudtaget längre finns anledning att i lagstiftningen ange läkartjänsternas anknytning till viss sjukvårdsinrättning eller vårdenhet. Begreppet "sjukhus" i 16 § sjukvårdslagen skulle sålunda kunna ersättas av ett vidare begrepp — exempelvis "sjukvårdsområde". Detta skulle innebära, att samma tjänstestruktur förutsattes gälla för alla vårdformer och att det överläts åt sjukvårdshuvudmannen att helt fritt disponera tjänsterna för olika sjukvårdsändamål (jfr kapitel 5.4.2.1).

ma att engageras i hemsjukvård, nykterhetsvård, social barna- och ungdomsvård etc. Formerna för samverkan mellan medicinsk och socialvårdande personal ligger dock inte inom ramen för denna utrednings arbete. I detta sammanhang berörs endast läkarfunktionerna Läkarpersonalens medverkan i hälsovårdsarbetet torde delvis komma att ingå som en integrerad del i den primära hälso- och sjukvårdens funktioner. Särskilda tjänster för förebyggande vård i kommunal eller privat regi måste på sikt också förutsättas. Dylika tjänster kan inrättas utan socialstyrelsens medgivande, eftersom de faller utanför den av sjukvårdslagen reglerade verksamheten. 3.5 Läkartjänster för hälsovård m. m. Socialstyrelsen har i olika sammanhang unI samband med redovisningen av de pågåen- derstrukit vikten av att möjligheter skapas de strukturförändringarnas betydelse för ut- för att styra och kontrollera inrättandet även formningen av läkartjänsternaxvill utredning- av läkartjänster inom hälsovården för att en slutligen något beröra de särskilda förhål- möjliggöra en utbyggnad av denna sektor i landen som gäller i dessa avseenden inom balans med andra angelägna hälso- och sjukhälsovården samt i fråga om vissa läkarfunk- vårdsändamål. En ändring skulle sålunda getioner med anknytning till socialvården, som nomföras av sjukvårdslagstiftningen så att för närvarande ägnas växande uppmärksam- styrelsens medgivande måste inhämtas vid het. Som framgått bl. a. av de ovan referera- inrättande av samtliga läkartjänster inom den de utredningarna inriktas planeringsarbetet offentliga hälso- och sjukvården. Som redoviinom sjukvården alltmer på förebyggande sats ovan har en ändring i denna riktning nu insatser. Särskilda utredningar har också ge- föreslagits av utredningen för den öppna nomförts på området, bl. a. beträffande före- vårdens organisation (jfr kapitel 3.3.3). Det tagshälsovårdens utbyggnad. har emellertid i andra sammanhang också De primära vårdenheternas (vårdcentraler- övervägts, att lagstiftningsvägen införa skylnas) arbete torde i stor utsträckning komma dighet för även icke offentliga organ att att bli inriktat mot hälsovårdande funktio- inhämta styrelsens medgivande vid inrättanner, omfattande förebyggande åtgärder av de av t. ex. företagsläkartjänster. olika slag och hälsoundersökningar av enskilEtt alternativ till etableringskontroll geda eller grupper. Vårdcentralerna bör även nom lagstiftning har ansetts vara att genom kunna erbjuda företagshälsovård. En ökad frivilliga överenskommelser mellan berörda samordning av verksamheten vid vårdcentra- parter reglera tilldelningen av läkartjänster. I lerna med primärkommunala aktiviteter av särskild utredning (Företagshälsovårdens olika slag såsom skolhälsovård, åldringsvård läkarresurser, stencil S 1970:4) har socialstym. m. kan på sikt förväntas. En motsvarande relsen bl.a. förordat, att styrelsens medgivansamverkan kan givetvis tänkas med statlig lä- de skall inhämtas vid inrättande av sådana läkarverksamhet, t. ex. inom kriminalvården, kartjänster vid vårdcentral eller läkarstation ungdomskoleverksamheten och den militära under kommunalt huvudmannaskap, vars införbandssjukvården. nehavare skall vara helt eller delvis verksamDet kan som tidigare nämnts också för- ma i företagshälsovård. Styrningen av inrättutsättas att socialvården kommer att sam- ande av företagsläkartjänster under enskilt ordnas med hälso- och sjukvården. Läkarna huvudmannaskap skulle enligt samma förslag skulle härigenom i ökad utsträckning kom- lösas genom överenskommelse mellan arbets1971:68

marknadens parter, sjukvårdens huvudmän och representanter för staten. I proposition till riksdagen har Kungl. Maj:t sedermera redovisat förslag i vissa frågor om företagshälsovård m. m. (Prop. 1971:23). Departementschefen betonade härvid företagshälsovårdens förebyggande karaktär och vikten av en nära anknytning till arbetsplatserna. För företag av en sådan storlek att de kan sysselsätta en heltidsanställd läkare och skyddsingenjör bedömdes en i företaget inbyggd hälsovård vara en effektiv lösning. För mindre företag ansågs det naturligt, att hälsovården ordnas genom olika former av samverkan, t. ex. för flera företag gemensamma företagshälsovårdscentraler. Möjligheterna till samarbete med samhällets hälso- och sjukvård betonades. För att åstadkomma en effektiv hushållning med läkararbetskraften måste det enligt departementschefen göras en avvägning mellan företagshälsovården och samhällets hälsooch sjukvård. Någon form av reglering skulle sålunda krävas vid inrättande av läkartjänster inom företagshälsovården. Departementschefen förutsatte, att utredningen om den öppna vårdens organisation skulle pröva denna fråga vad det gäller läkartjänster för företagshälsovård inom den offentliga sjukvården. Detta har som tidigare antytts också skett. Beträffande övriga läkartjänster inom företagshälsovården biträdde departementschefen förslaget i socialstyrelsens utredning. Inom denna sektor skulle regleringen alltså ske genom överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter, sjukvårdens huvudmän och företrädare för staten. En särskild, central delegation med uppgift att fortlöpande följa och främja utvecklingen av företagshälsovården föreslogs bli inrättad. Departementschefen räknade med att det skulle bli en viktig uppgift för delegationen att medverka till att överenskommelser av detta slag kommer till stånd. Utredningen vill i detta sammanhang betona vikten av att läkarverksamheten inom primärkommunal eller enskild hälsovård av typ företagshälsovård underställs viss etableringskontroll enligt de riktlinjer som angivits 42

i propositionen om företagshälsovård m. m. Förutom av skäl som tidigare angetts beträffande avvägningen vid tilldelning av läkararbetskraft är detta nödvändigt även för att vidareutbildningen av dessa läkarkategorier skall kunna lösas på ett tillfredsställande sätt. Mot bakgrund av hälsovårdens förväntade expansion måste möjligheter skapas att vidareutbilda läkare inom hälsovården dels i kombination med vidareutbildning inom angränsande verksamhetsområden, dels på sikt eventuellt också genom särskilda utbildningslinjer för hälsovårdsuppgifter. För att detta skall kunna åstadkommas, måste särskilda tjänster för vidareutbildning inom dessa funktioner inrättas. Samtidigt måste fördelningen av det medicinska ansvaret mellan läkare under vidareutbildning och överordnade läkare inom sektorn uppmärksammas. Innan läkarnas tjänstgöring inom hälsovård, som inte omfattas av sjukvårdslagens bestämmelser, ställts under offentlig kontroll, måste läkarverksamheten inom sektorn ske i oreglerad form. Som närmare framgår av kapitel 5 och 6 innebär detta formellt sett - och under förutsättning att utredningens förslag i konstruktions- och behörighetsfrågorna antas — att tills vidare endast läkare med fullgjord vidareutbildning kan tjänstgöra inom oreglerade delar av hälsovården. Om så erfordras bör därför åtgärder vidtas för att bereda läkare plats för vidareutbildning även inom de delar av hälsovården som ännu inte står under offentlig kontroll.

1971:68

4 Läkartjänsternas struktur

4.1 Inledning Utredningen har i kapitel 3 sökt skissera vissa utvecklingstendenser beträffande hälsooch sjukvårdens struktur och organisation, som bedömts vara av central betydelse för utformningen av läkartjänsterna. I detta kapitel behandlas ytterligare några faktorer av principiell vikt för en kategoriindelning av tjänsterna. Vid sidan av de allmänna organisatoriska förutsättningar, som skisserats i föregående kapitel, grundas utredningens överväganden om tjänstestrukturen på en analys av bl. a. vissa ansvarsfrågor och fördelningen av medicinska och administrativa funktioner mellan olika tjänstekategorier. Dessa problem sammanhänger också i hög grad med behörighetsfrågan, som behandlas närmare i kapitel 6. Förslaget syftar till en indelning av läkartjänsterna i så få kategorier som möjligt. Utredningen föreslår tre huvudkategorier överläkare, avdelningsläkare och underläkare. Den sistnämnda kategorin föreslås bli reserverad för läkare under vidareutbildning. De nuvarande tjänsterna som biträdande överläkare föreslås efter en övergångstid utgå ur lagstiftningen. Detsamma gäller de särskilda tjänsterna som sjukhems- och sjukstuguläkare (jfr kapitel 5.4.2.1). De av utredningen föreslagna tjänstekategorierna avses kunna användas i såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård. Möjligheter 1971:68

att för särskilda arbetsuppgifter — t. ex. inom den öppna hälso- och sjukvården inrätta andra tjänster utesluts emellertid inte. Beträffande tjänstestrukturen vid undervisningssjukhusen hänvisas till kapitel 9.

4.2 Vissa utgångspunkter 4.2.1 Ansvarsfrågan En grundläggande regel inom all hälso- och sjukvårdande verksamhet är att det alltid måste kunna klarläggas, vem eller vilka som står ansvariga för den behandling som meddelas eller underlåtes. I samhällets kontroll över hälso- och sjukvården ingår också möjligheter att utkräva ansvar, om fel i t. ex. behandlingen av en patient uppdagas (medicinalväsendets ansvarsnämnd). Kontrollmöjligheterna gäller i princip all medicinalpersonal (kungörelse den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under medicinalstyrelsens inseende). För läkarpersonalen gäller härtill vissa särskilda bestämmelser (jfr kapitel 6.2.1). Med hänsyn till de särskilda ansvarsregler som gäller inom hälso- och sjukvården är det också angeläget att klarlägga vilka befogenheter, som tillkommer läkare inom skilda kategorier och hur arbetsuppgifterna i princip är fördelade inom en organisatorisk enhet. 43

Ansvaret kan från sjukvårdssynpunkt indelas i tre skilda slag: det allmänna yrkesmässiga ansvar, som följer av behörighet att utöva läkaryrket (medicinskt-professionellt ansvar), det medicinska ledningsansvar, som tillkommer överordnad läkare gentemot underställd personal samt administrativt ansvar. Frågan om ansvaret vid handledning i samband med vidareutbildningen av medicinalpersonal behandlas inte närmare i detta sammanhang.

viss mån ändrats. Under förarbetet till 1969 års läkarutbildningsreform ifrågasattes bl. a., huruvida läkare under allmäntjänstgöring borde ges behörighet att utöva läkaryrket i den mening som nu tillkommer legitimerade läkare. I samband härmed berördes också de allmäntjänstgörande läkarnas medicinska ansvarsställning. Under denna debatt hävdade bl. a. socialstyrelsen, att den som fullgör allmän tjänstgöring på samma sätt som övriga läkare måste verka under fullt professionellt ansvar och benämnas läkare, även om vederbörande förutsätts tjänstgöra i underordnad ställning. En sådan ordning har också senare fastställts av statsmakterna (jfr kapitel 2.3). Professionellt ansvar är här liktydigt med medicinskt ansvar i den mening läkarinstruktionen anger. Den som fullgör allmäntjänstgöring skall sålunda i medicinskt ansvarshänseende betraktas som yrkesutövare och vara underställd läkarinstruktionens föreskrifter. Även om en läkare under allmäntjänstgöring på samma sätt som en underläkare enligt nuvarande ordning är underordnad, är vederbörande inte fritagen från ansvar för vad han gör eller underlåter i sin sjukvårdande verksamhet utan kan ställas till ansvar med stöd av behörighetslagen och läkarinstruktionen. Samma grundregel i ansvarshänseende gäller alltså för läkare under allmäntjänstgöring som för andra läkare.

Medicinskt-professionellt ansvar Enligt den allmänna läkarinstruktionen förstås med läkare envar som äger behörighet att utöva läkaryrket. I utövningen av sitt yrke är läkaren ställd under socialstyrelsens inseende. Han är sålunda skyldig att efterkomma vad styrelsen i kraft av gällande författningar föreskriver, att låta sin verksamhet inspekteras av styrelsen etc. Vare sig en läkare utövar yrket i allmän tjänst eller enskilt skall han i övrigt meddela sin patient de råd och om möjligt den behandling, som patientens tillstånd fordrar, i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Bestämmelserna i läkarinstruktionen anger, förutom vem som förstås med läkare, vilka regler läkaren har att iaktta i sin verk- Medicinskt ledningsansvar samhet. Om han brister i sina skyldigheter, Medicinskt-professionellt ansvar i läkarinkan han med stöd av bestämmelser i lagen struktionens mening omfattar samtliga behöom behörighet att utöva läkaryrket bli berö- riga läkare, oavsett om vederbörande innehar vad behörigheten eller få densamma begrän- tjänst i offentlig sjukvård eller inte. I praktiken blir ansvarsområdet i viss mån beroende sad. Det yrkesmässiga ansvar som läkarinstruk- av läkarens utbildning och erfarenhet inom tionen anger benämns vanligen medicinskt sjukvården. En läkare med lång sjukvårdseransvar. Var och en som är behörig att utöva farenhet har givetvis ett större ansvarsområläkaryrket — dvs. innehar legitimation som de än den yngste underläkaren, och en speläkare eller tilldelats behörighet att utöva cialist utbildad läkare har inom sitt område yrket på annat sätt enligt behörighetslagens ett större ansvar än den som inte förvärvat bestämmelser - är sålunda inför socialstyrel- samma kompetens. Vissa läkarkategorier i offentlig sjukvård har härtill ett medicinskt sen ansvarig för sin yrkesutövning. Genom den nyligen genomförda reformen ledningsansvar, som innebär, att läkaren i av läkarnas vidareutbildning har förutsätt- fråga ansvarar inte bara för sitt eget yrkesningarna för regleringen av behörigheten i mässiga handlande utan ytterst även för den 44

1971:68

underställda personalens. Det medicinska ansvarig (24 § sjukvårdslagen). ledningsansvaret kan bl. a. definieras med Med stöd av bestämmelserna i sjukvårdsutgångspunkt från sjukvårdslagens bestäm- lagen och sjukvårdskungörelsen om överordmelser om läkare. Enligt lagens 16 § 1 mom. nad läkares ställning och uppgifter kan dessa skall vid varje sjukhus finnas "läkare, som läkare ställas till ansvar inte bara för sitt eget har att ansvara för sjukvårdens behöriga och handlande gentemot patienten utan även för ändamålsenliga handhavande, envar inom vad dem underordnade läkare och annan det verksamhetsområde som anförtrotts personal gör eller underlåter göra i sin sjukhonom". De läkare som här avses är i första vårdande verksamhet. En underordnad lähand överläkare, sjukstuguläkare och sjuk- kare kan visserligen inte instrueras i varje hemsläkare. En precisering av de ifrågavaran- enskilt arbetsmoment. Den överordnade läde läkarnas åligganden ges i sjuk värdskungö- karen ansvarar emellertid för att den underrelsen. ordnade inte sätts att självständigt fullgöra För att fullgöra viss del av överläkares andra uppgifter än dennes kompetens medåligganden kan biträdande överläkare anstäl- ger, dvs. vad han på grundval av sin utbildlas (sjukvårdslagen 16 § 2 mom.). I många ning och sina vunna erfarenheter anses kunfall har biträdande överläkare till uppgift att na utföra. självständigt handha ett visst antal vårdplatser inom ett verksamhetsområde. Biträdande Administrativt ansvar överläkare kan även anställas för andra ända- Fram till den 1 januari 1971 var begreppet mål, t. ex. för att ansvara för öppen vård överläkare liktydigt med chef för klinik inom ett verksamhetsområde, verka som eller annan självständig sjukhusavdelning. konsult etc. För den del av verksamheten Tjänsterna var alltid knutna till klinik, och som anförtrotts honom har den biträdande det kunde följaktligen inte finnas mer än en överläkaren ett självständigt medicinskt an- överläkare på en klinik eller avdelning. Om svar. I sjukvårdskungörelsen anges sålunda en överläkare skulle befrias från ansvaret för att biträdande överläkare skall ansvara för en viss del av sjukvården, kunde detta ske den sjukvård som anförtrotts honom (24 § endast genom att anställa en biträdande sjukvardskungörelsen). Om han t. ex. anför- överläkare. trotts en särskild sjukavdelning skall han i Frän och med den 1 januari 1971 är tillämpliga delar följa de föreskrifter som överläkare och klinikchef inte längre identisgäller för överläkare. Överläkaren är i sådant ka begrepp. Överläkartjänsterna har knutits fall befriad frän vissa av sina åligganden vad till medicinska verksamhetsområden (i regel gäller den biträdande överläkarens sjukavdel- överensstämmande med specialiteter), och ning. I fråga om andra arbetsuppgifter än flera överläkare kan sålunda finnas vid samsådana som följer av ansvaret för den egna ma klinik. En av dem skall härvid i särskild sjukavdelningen är den biträdande överlä- ordning förordnas till klinikchef. karen underställd överläkaren. Han skall härKlinikchefen har ett vittgående ansvar för vid, om sjukvårdsstyrelsen inte föreskriver samordning och disposition av resurserna annat, biträda överläkaren och vid tillfälligt inom en klinik. Han leder sålunda verksamförfall för överläkaren fullgöra dennes ålig- heten vid kliniken och tillser att den bedrivs ganden. rationellt. Klinikchef förordnas av sjukvårdsAnsvaret för in- och utskrivning av patien- styrelsen för viss tid (högst fyra år). ter åligger alltid överläkaren. Vid behov kan En viktig begränsning i klinikchefens anhan dock överlåta sin beslutanderätt härvid- svar är att detta riktar sig endast gentemot lag på en annan läkare. Finns biträdande arbetsgivaren-huvudmannen. Även om kliöverläkare, torde överläkaren regelmässigt nikchefen har ett viktigt administrativt anöverlåta denna rätt, såvitt avser de vård- svar, är han i denna egenskap sålunda inte platser för vilka biträdande överläkaren är ansvarig för underställda läkares sjukvårdan1971:68

de verksamhet. Det medicinska chefsansvaret inför socialstyrelsen tillkommer alltjämt överläkaren (motsv.). All underordnad läkarpersonal är sålunda direkt underställd den läkare som har det medicinska ledningsansvaret inom verksamhetsområdet i fråga. På samma sätt som klinikchefen har ett administrativt samordningsansvar för verksamheten inom en klinik har blockchefen till uppgift att samordna flera klinikers verksamhet inom ett vårdområde (medicinblock, psykiatriblock etc). Blockcheferna har alltså på denna nivå samma ansvar som klinikcheferna har inom sina respektive klinikers verksamhetsområde. Såväl klinikchefsskap som blockchefsskap är utomordentligt viktiga befattningar i sjukvårdsorganisationen. Formellt sett är de dock närmast att betrakta som administrativa tilläggsfunktioner. Respektive chefer utses bland överläkare vid sjukvårdsinrättningen. Deras medicinska ansvar gentemot socialstyrelsen gäller endast det område de i egenskap av överläkare svarar för. Av det anförda följer, att varken blockchefer eller klinikchefer kan betecknas som särskilda tjänstekategorier. Med hänsyn härtill har utredningen inte ansett det motiverat att i förslaget till konstruktion av läkartjänster i det följande närmare beröra klinikchefernas och blockchefernas funktion. Utredningens synpunkter inskränks till dels underordnade läkartjänster, dels tjänster för läkare med medicinskt ledningsansvar inför socialstyrelsen, som angetts i det föregående.

4.2.2 Tjänstekategorier. ningsgrunder

Principiella indel-

Kategoriindelningen av läkartjänsterna är för närvarande uppbyggd huvudsakligen efter graden av medicinskt ansvar. Som tidigare påpekats omfattas alla behöriga läkare av läkarinstruktionens bestämmelser. Överordnade läkares medicinska ledningsansvar följer av vad som stadgas i sjukvårdslagen och i den av Kungl. Maj:t fastställda sjukvårdskungö46

relsen beträffande dessa läkare. De biträdande överläkarna kan sägas inta en mellanställning. De har medicinskt ledningsansvar inom den del av verksamheten som anförtrotts dem, men är i övrigt underordnade överläkarna. Framförallt för samhällets kontroll över läkarverksamheten är det nödvändigt, att alla behöriga läkare omfattas av läkarinstruktionens bestämmelser om yrkesmässigt ansvar. Som utredningen förordar i kapitel 6.4 bör läkarexamen medföra behörighet som läkare, vilket bl. a. innebär att läkarinstruktionens bestämmelser inträder i och med att vederbörande läkare avlagt läkarexamen. Samtidigt har det inte bedömts önskvärt att ge denna behörighet samma omfattande innehåll som följer av legitimation enligt nuvarande ordning. Behörighet att yrkesmässigt verka som läkare i självständig ställning föreslås i stället inträda först i och med att vidareutbildningen (allmäntjänstgöring jämte fortsatt vidareutbildning) fullgjorts. Innan dess föreslås behörigheten bli inskränkt huvudsakligen till rätt att inneha underordnad läkartjänst avsedd för vidareutbildning. Av indelningen mellan olika tjänster i ansvarshänseende enligt kapitel 4.2.1 samt av utredningen här antydda förslag beträffande läkarbehörigheten följer, att kategoriindelningen av läkartjänster i offentlig sjukvård i framtiden bör grundas inte endast på den medicinska ansvarsställningen (överordnade - underordnade läkare) utan även efter behörighetsnivå (läkare med respektive utan behörighet att utöva yrket i självständig ställning). En tjänstekategori kommer sålunda att kännetecknas av att läkarna inom kategorin har samma ställning i avseende på medicinskt ledningsansvar och befinner sig på samma behörighetsnivå. Med ovanstående definition av begreppet tjänstekategori kan tre kategorier anges. Dessa får med den angivna definitionen anses utgöra det minimiantal tjänstekategorier som erfordras i offentlig hälso- och sjukvård: / Tjänster för läkare under vidareutbildning Kategorin omfattar tjänster dels för läkare 1971:68

under allmän tjänstgör ing, dels för läkare under fortsatt vidareutbildning. Kännetecknande för kategorin är att befattningshavarna på dessa tjänster intar en underordnad ställning och icke är behöriga för överordnade läkartjänster eller att eljest yrkesmässigt utöva läkaryrket i självständig ställning (jfr kapitel 6.4.1). // Tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning Tjänsterna är avsedda för läkare som fullgjort sin vidareutbildning och sålunda är behöriga att självständigt utöva yrket - antingen som överordnade läkare inom offentlig sjukvård eller som privatpraktiserande läkare - men icke innehar överordnad tjänst enligt III nedan. I kraft av den behörighet som läkare på denna nivå normalt har bör tjänstekategorin kunna utnyttjas för mera självständiga funktioner än kategori I (jfr 4.2.3, där också frågan om möjligheten att tilldela denna kategori ett medicinskt ledningsansvar behandlas). III Tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar (i första hand överläkartjänster /motsv/ enligt nuvarande ordning). 4.2.3 Tjänstekategoriernas funktioner Sjukvårdslagen reglerar vilka läkarkategorier som skall finns i läkardistrikt och vid sjukhus. I sjukvårdskungörelsen preciseras de olika kategoriernas åligganden. Beträffande tjänster för läkare i läkardistrikt bör påpekas, att deras konstruktion och funktioner nyligen behandlats i utredningen om den öppna vårdens organisation m. m. I samband härmed har utredningsmannen även berört de s. k. tjänsteläkaruppgifterna, som enligt den allmänna läkarinstruktionen och andra författningar nu åligger provinsialläkarna (jfr kapitel 3.3.3). Med ledning av gällande bestämmelser om tjänster för överläkare, biträdande överläkare och underläkare vill utredningen här söka ange, vilka grundläggande funktioner, som 1971:68

bör tillkomma läkare inom olika tjänstekategorier enligt indelningen i kapitel 4.2.2 ovan. 1. Vid varje sjukvårdsinrättning måste finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande inom det område, som anförtrotts honom (kategori III enligt 4.2.2 ovan). Vederbörande är alltså chef för verksamheten inom ett visst verksamhetsområde (i regel en medicinsk specialitet), vilket bl. a. innefattar medicinskt ledningsansvar över underställd läkarpersonal. Chefen leder och fördelar arbetet inom enheten. Han beslutar vidare om intagning och utskrivning av patienter enligt sjukvårdslagens föreskrifter (24 §). Av praktiska skäl är det dock nödvändigt att han får möjlighet att under vissa förhållanden delegera dessa liksom andra arbetsuppgifter till en annan läkare. (Beträffande tjänster för biträdande överläkare återkommer utredningen i det följande). 2. De två kategorier av underordnade läkare, som angetts i föregående avsnitt, skall biträda överordnad läkare i sjukvården. De skall härvid i tillämpliga delar rätta sig efter de bestämmelser som gäller för nämnda läkare (26 § sjukvårdskungörelsen). I linje med vad som nu sägs i sjukvårdskungörelsen beträffande underläkare bör läkare inom de här nämnda kategorierna också ha skyldighet att fullgöra den överordnade läkarens åligganden vid tillfälligt förfall för denne. Läkare under vidareutbildning skall enligt utredningens mening ha en underordnad ställning. Deras uppgift bör vara att biträda överordnade läkare samt att i övrigt i tillämpliga delar rätta sig efter de bestämmelser som gäller för dessa läkare. Underordnade läkare, som fullgjort sin vidareutbildning och sålunda vunnit behörighet att självständigt utöva läkaryrket, bör i praktiken kunna utnyttjas för relativt självständiga uppgifter i större omfattning än läkare under vidareutbildning. På samma sätt som specialistutbildade underläkare enligt nuvarande ordning bör de efter delegation av överordnad läkare t. ex. kunna svara för ett antal 47

vårdplatser eller öppna vårdfunktioner inom den överordnade läkarens verksamhetsområde. De bör i vissa fall även kunna utnyttjas mera permanent för helt självständiga funktioner inom eller utanför den avdelning (klinik, vårdcentral/motsv.) där de normalt arbetar. För självständiga uppgifter av sistnämnda slag, där överläkarens medicinska ledningsansvar sålunda inte gäller, bör dock krävas särskilt förordnande frän sjukvårdshuvudmannen. Läkare som vunnit behörighet att självständigt utöva läkaryrket, måste givetvis också kunna verka i självständig ställning inom nu oreglerade funktioner, t. ex. som skolläkare. företagsläkare, privatpraktiker etc. I utbildningshänseende bör alla läkare inom denna kategori förutsättas kunna arbeta i självständig ställning. De kan sålunda fungera som handledare för läkare under allmän tjänstgöring eller fortsatt utbildning. I praktiken innebär detta, att läkare inom kategori II i vissa situationer kan få en arbetsledande funktion i förhållande till läkare inom tjänstekategori I enligt ovan. I samband härmed finns också anledning att något beröra ansvarsfördelningen mellan chefen-överläkaren och honom underställda läkare vid tillfälligt förfall för denna. Chefsansvar för sjukvården inom ett visst verksamhetsområde innebär, att överläkaren formellt sett ständigt har det yttersta ansvaret för verksamheten. Hans ansvar är sålunda inte begränsat till tjänstgöringstiden utan gäller även under fritid, t. ex. sön- och helgdagar. Samtidigt kan det inte förutsättas att chefen är närvarande varje tid på dygnet. Viss tid måste anslås för ledighet, vila etc. Under denna tid måste den direkta ledningen av verksamheten tillfälligt överlåtas till andra läkare. Det anförda innebär, att det inom varje organisatorisk enhet för hälso- och sjukvård bland de underordnade läkarna måste finnas någon (några) som vid tillfälligt förfall för chefen kan inträda i dennes funktioner. Med hänsyn härtill finns också i sjukvårdskungörelsen den allmänna bestämmelsen, att biträdande överläkare och underläkare vid till48

fälligt förfall för överläkaren är skyldiga att fullgöra dennes åligganden. På grundval av sjukvårdslagens bestämmelser om överläkares "ansvar för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande" och den ovan återgivna bestämmelsen i sjukvårdskungörelsen regleras för närvarande jour och beredskap vid sjukvårdsinrättningar. Formellt sett ansvarar överläkaren för jourens ständiga upprätthållande. Jourarbetet kan dock delegeras till en underställd läkare. I allmänhet går detta till så att överläkaren överlåter primärjouren till en underläkare, medan han själv eller den biträdande överläkaren svarar för bakjouren. 1 Förutsättningarna för en överordnad läkare att vid ledighet överlåta sina arbetsuppgifter till en underordnad läkare måste givetvis bero av hur kvalificerade läkarkrafter som i övrigt står till förfogande vid kliniken eller avdelningen. Finns biträdande överläkare är problemet från administrativ synpunkt lätt, eftersom denne är formellt kompetent att självständigt ansvara för sjukvården vid en viss klinik eller avdelning - kompetenskraven är desamma som för överläkartjänst, och den biträdande överläkarens kompetens skall i regel avse samma disciplin som överläkarens. Beträffande möjligheten att i dagens läge lägga arbetsuppgifterna på en underläkare är det naturligt att det måste ske en bedömning från fall till fall av ifrågavarande läkares förutsättningar att klara uppgifterna, eftersom den nuvarande underläkarkategorin rymmer läkare med starkt skiftande kompetens. I vissa fall kan det vara fråga om helt nyexaminerade läkare med mycket kort praktisk erfarenhet. Å andra sidan finns ock1 Primärjour avser sådan jourtjänst under vilken berörd läkare skall verkställa första undersökning, behandling eller annan åtgärd vid uppkommande akutfall. Primärjour kan förekomma såväl vid jourtjänst på sjukhuset som utanför sjukhuset. Begreppet bakjour avser den jourtjänst, som bestrides av läkare - vanligen överläkare och biträdande överläkare - där annan läkare - vanligen underläkare svarar för primärjourtjänsten och som innebär att läkaren med bakjour står till förfogande för konsultationer respektive inställelse för särskilt kvalificerade åtgärder.

1971:68

så specialistutbildade underläkare med formell kompetens för överordnad befattning och lång sjukvårdserfarenhet. Tjänster för läkare inom kategori II enligt ovan avses i likhet med de nuvarande underläkartjänsterna vara underordnade. Till skillnad från dagens underläkare kommer kategori Il-tjänsternas innehavare emellertid regelmässigt att ha fullgjort sin vidareutbildning och alltså ha vunnit kompetens att självständigt utöva läkaryrket. I kraft av sin kompetens bör läkare inom kategori II i övrigt inte bara kunna bestrida primärjourtjänst utan även bakjour. Ansvarsfördelningen bör lämpligen regleras så, att en kategori Il-läkare åläggs att svara för bakjour under vissa perioder. Godkänd jourlista bör utgöra tillräcklig grund för den formella överlåtelsen av arbetsuppgifterna och fastställandet av ansvaret. 4.3 Förslag till

tjänstestruktur

4.3.1 Allmänna synpunkter Utredningen har i föregående avsnitt sökt peka på några, delvis inbördes sammanhängande faktorer, vilka bildar den allmänna grundvalen för ett ställningstagande till kategoriindelning och konstruktion av läkartjänsterna. På basis härav har utformats en principskiss med det minimiantal tjänstekategorier som enligt utredningens mening erfordras med hänsyn till den medicinska ansvarsfördelningen och de behörighetsbestämmelser som förordas i kapitel 6. Enligt utredningens mening bör strävan vara att så långt möjligt inskränka antalet tjänstekategorier. Detta ligger i linje med utvecklingen på andra områden i samhället. En konstruktion med ett stort antal kategorier kan också leda till administrativa och organisatoriska svårigheter inom sjukvården. I författning bör sålunda anges så få tjänstekategorier som möjligt. Sjukvårdshuvudmannen bör sedan inom denna ram ha möjlighet att differentiera arbetsuppgifterna efter det aktuella sjukvårdsbehovet. Vad beträffar de organisatoriska förutsätt1971:68 4

ningarna har den pågående integrationen av skilda vårdformer och strukturförändringarna inom främst den öppna vården visat, att gränsdragningen mellan tjänster för läkare i sluten och öppen vård blivit alltmer otidsenlig. Utredningen anser det därför angeläget att finna en sådan lösning av tjänstekonstruktionsfrågorna, att vägen öppnas till en så långt möjligt gemensam kategoriindelning av läkartjänster för hela den offentliga hälsooch sjukvården. Möjlighet bör dock samtidigt finnas att för särskilda funktioner t. ex. vid undervisningssjukhusen och inom den öppna icke sjukhusbundna vården undantagsvis inrätta läkartjänster som faller utanför den författningsreglerade tjänstestrukturen (jfr kapitel 3.4 och kapitel 9). De i det föregående redovisade förutsättningarna för kategoriindelning av läkartjänsterna pekar på att det bör vara principiellt möjligt med en tjänstestruktur omfattande tre tjänstekategorier. I avseende på regleringen av de medicinska ansvaret behövs, som tidigare visats, egentligen endast två kategorier — tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar samt tjänster för läkare i underordnad ställning med uppgift att biträda i sjukvården (jfr kapitel 4.2.1). Det nya systemet för vidareutbildning - och den gränsdragning i behörighetshänseende som föreslås mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och övriga tjänster — leder dock till att ytterligare en kategori bör införas. Utredningen stödjer sig härvid även på sina direktiv. I den promemoria från socialdepartementet som fogats till utredningsuppdraget har i anslutning härtill framhållits, att man i fortsättningen bör arbeta mera konsekvent än hittills med två olika slag av läkartjänster — dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels mera fasta tjänster. Även ansvarsfrågan har berörts i promemorian, då det sägs att utredningens förslag bör sikta till att skapa en tjänstekonstruktion för två huvudgrupper av läkare, nämligen läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar samt läkare i underordnad ställning. I prop. 1969:35 förutsatte departementschefen, att de underordnade läkarkrafterna 49

Utredningen har också prövat tanken att låta tjänster för läkare under allmäntjänstgöring bilda en särskild kategori skild från övriga läkarkategorier genom en särskild konstruktion, benämning etc. En sådan lösning synes ha förutsatts bl. a. av SLUS och flera remissinstanser under förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundutbildning och vidareutbildning. Med den konstruktion allmäntjänstgöringen sedermera fått anser emellertid utredningen, att skillnaderna mellan tjänster för läkare på olika nivåer i utbildningsgången är mindre väsentliga än de gemensamma förutsättningarna för alla vidareutbildningstjänster. Viktigast är att alla läkare under vidareutbildning avses verka under fullt professionellt ansvar om än - i såväl medicinskt som administrativt avseende — i underordnad 4.3.2 Tjänster för läkare under vidareutbild- ställning. Som tidigare antytts och närmare ning utvecklas i kapitel 6 föreslås också alla läkare Läkare under vidareutbildning består av två under vidareutbildning få samma ställning i huvudkategorier: läkare under allmäntjänst- behörighetshänseende. Utredningen vill sålunda förorda, att göring och läkare under fortsatt vidareutbildsamtliga läkare under vidareutbildning samning. En viktig utgångspunkt för utredningens manförs i en gemensam tjänstekategori med överväganden om tjänster för läkare under en enhetlig benämning. Därmed betonas vidareutbildning är den i prop. 1969:35 och samhörigheten mellan vidareutbildningssenare i utredningens direktiv fastslagna tjänster på skilda nivåer. Samtidigt markeras förutsättningen, att förordnanden på dessa gränsen mellan dessa tjänster och tjänster tjänster bör begränsas till den tid vidareut- avsedda för sådana läkare som fullgjort sin bildningen kräver. Vidare förutsätts, att vidareutbildning och därigenom vunnit behötjänster avsedda för vidareutbildning i prin- righet att verka i självständig ställning. Utredningen föreslår, att läkare under cip inte får uppehållas av andra än sådana läkare som skall fullgöra vidareutbildning. vidareutbildning förordnas på tjänster som Gemensamt för samtliga läkare under vidare- underläkare. Valet av begreppet underläkare ger anledutbildning är att de under arbetet i regel får handledning av överordnad läkare. Alla lä- ning att anknyta till den debatt som sedan kare under vidareutbildning är även i såväl länge pågått om benämningen på underordadministrativt som medicinskt hänseende un- nade läkare. I flera sammanhang har tidigare föreslagits, att beteckningen underläderordnande. Allmän tjänstgöringen är i sin nuvarande kare skulle bytas ut mot någon annan benämform — till skillnad från den fortsatta vidare- ning som mindre poängterade subordinationsutbildningen — gemensam för alla läkare. förhållandet. I betänkande med förslag till Den skall också ha fullgjorts, innan den ny sjukhuslag m. m. (SOU 1956:26) övervägfortsatta vidareutbildningen påbörjas. Bl. a. de sjukhuslagstiftningskommittén att ersätta på grund av dessa omständigheter måste "underläkare" med "avdelningsläkare". Den allmäntjänstgöringen göras till föremål för sistnämnda beteckningen ansågs dock inte godtagbar i lagtexten utan kommittén förorvissa särskilda författningsregleringar.

vid sjukhus i framtiden skulle bestå av i princip tre olika slag: läkare under allmäntjänstgöring, läkare som genomgår fortsatt vidareutbildning - för båda dessa kategorier borde förordnandet på tjänsten vara tidsbegränsat - samt som den tredje kategorin i huvudsak läkare med fullgjord vidareutbildning. Vad som sagts i fråga om sjukhuskliniker borde enligt departementschefen i framtiden kunna tillämpas även på större centraler för öppen vård utanför sjukhusen. Med stöd av direktiven och efter en sammanvägning av de faktorer, som skildrats i det föregående, har utredningen stannat för att i första hand skilja mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.

1971:68

dade, att titeln underläkare skulle bibehållas. - tjänster i underordnad ställning för läkare Hinder mötte däremot inte, menade kommed fullgjord vidareutbildning samt mittén att man i praktiken i stället använde - tjänster förenade med medicinskt ledningsavdelningsläkare eller någon annan beteckansvar. ning. I prop. 1959:19 med förslag till sjukUtredningen förutsätter, att den sisthuslag anslöt sig departementschefen till nämnda tjänstekategorin enligt ovan skall sjukhuslagstiftningskommitténs synpunkter. benämnas överläkare. Som tidigare framhålSLUS tog ånyo upp frågan om benäm- lits utgår utredningen från att denna kategori ningen på läkare i underordnad ställning och skall kunna finnas på alla vårdnivåer (jfr framhöll, att begreppet underläkare antyder kapitel 3). Samtidigt föreslås de särskilda att vederbörande har en mera underordnad beteckningarna sjukhemsläkare och sjuksturoll i sjukvården än vad som verkligen är guläkare utgå ur lagstiftningen (jfr kapitel fallet. Benämningen ansågs därför mindre 5.4.2.1). lämplig, inte minst av psykologiska skäl. Som framhållits i ett tidigare sammanhang Utredningen förordade därför, att samtliga måste det utöver tjänster för läkare under underordnade läkare skulle kallas avdelnings- vidareutbildning även finnas en kategori unläkare. I ämbetsverkens skrivelse förklarade derordnade tjänster för läkare med fullgjord sig socialstyrelsen inte ha något att erinra vidareutbildning under de överordnade lämot att den föreslagna beteckningen använ- karna. En sådan tjänstekategori förutsattes des för samtliga underläkartjänster. Styrelsen också av departementschefen i prop. ansåg dock, att namnfrågan borde behandlas 1969:35. På sikt kommer ifrågavarande katei ett senare utredningssammanhang. gori att bestå av ett betydande antal läkare. Med nuvarande tjänstestruktur har de Medan antalet underläkartjänster i stort sett ovan refererade argumenten mot beteck- kan antas följa examinationen från grundutningen underläkare enligt utredningen i och bildningen, eftersom dessa tjänster i princip för sig ett visst berättigande. Begreppet un- skall reserveras för läkare under vidareutbildderläkare avser idag en kompetensmässigt ning, kommer antalet tjänster för läkare med mycket bred kategori läkare. Beteckningen fullgjord vidareutbildning på lång sikt att exinnefattar sålunda såväl nyexaminerade som pandera starkt. specialistkompetenta läkare med omfattande Utredningen har ingående diskuterat beSjukvårdserfarenhet. Godtas den kategori- teckningen på den här ifrågavarande tjänsteindelning utredningen föreslagit, kommer kategorin. Bland annat har övervägts att däremot begreppet underläkare att innefatta använda titeln biträdande överläkare för alla en relativt homogen grupp läkare, som alla tjänster med krav på fullgjord vidareuttjänstgör på tidsbegränsade förordnanden bildning under överläkarnivån. Beteckningen under vidareutbildning. Samtliga har vidare har emellertid ansetts mindre lämplig, efteren underordnad ställning både i medicinskt, som den i så fall skulle få en ny innebörd administrativt och utbildningsmässigt hän- jämfört med dagens förhållanden. Utredseende. De är heller inte behöriga att verka i ningen anser det nämligen som självklart att självständig ställning. Beteckningen underlä- fullgjord vidareutbildning inte automatiskt kare synes sålunda från alla utgångspunkter skall leda till tjänst med en medicinskt sett adekvat för denna tjänstekategori. så självständig ställning som är förenad med dagens biträdande överläkartjänster. Utred4.3.3 Tjänster för läkare med fullgjord ningen har slutligen stannat för att föreslå beteckningen avdelningsläkare för den ifrågavidareutbildning varande tjänstekategorin. Som framgått av tidigare avsnitt kan tjänster Som ovan framhållits har begreppet avdelför läkare med fullgjord vidareutbildning in- ningsläkare tidigare blivit föremål för viss delas i två huvudkategorier: diskussion. Sjukhuslagstiftningskommittén 1971:68

övervägde t. ex. att införa benämningen i huvudmannen som berörda läkare att klarare lagstiftningen men avvisade denna tanke, markera avdelningsläkarens ansvarsställning. främst därför att beteckningen ansågs kunna I synnerhet om det blir fråga om att ålägga ge upphov till uppfattningen att dessa läkare en avdelningsläkare att självständigt svara för intog en ledande ställning inom en avdelning vissa arbetsuppgifter måste läkarens ansvars(motsv.) av sjukvården. Även om titeln så- ställning preciseras. För att reglera ansvarslunda inte ansågs godtagbar i lagtexten har fördelningen vill utredningen därför föreslå, den dock under det senaste decenniet kom- att det i sjukvårdsförfattningarna ges möjligmit till viss praktisk användning i stället för het för sjukvårdsstyrelsen att i de fall sjukvårdsorganisatoriska skäl talar härför förlagens benämning underläkare. Även om beteckningen avdelningsläkare ordna en avdelningsläkare att självständigt redan utnyttjas i viss utsträckning för en svara för vissa uppgifter inom en överläkares kategori med andra funktioner än den här verksamhetsområde. I de fall då en avdelningsläkare i särskild aktuella anser utredningen, att denna beteckning är relativt väl lämpad för läkare som ordning förordnats av sjukvårdsstyrelsen/difullgjort sin vidareutbildning men inte nått rektionen att självständigt svara för vissa överordnad ställning. Läkare inom denna uppgifter eller på grundval av godkänd jourkategori förutsetts inta en viktig mellanställ- lista ålagts att svara för bakjour kan något ning mellan överordnade läkare och läkare ansvar givetvis inte utkrävas av den överordunder vidareutbildning. Samtliga avdelnings- nade läkaren. Även om avdelningsläkaren läkare har fullgjort sin vidareutbildning och utan särskilt förordnande skall kunna arbeta därmed vunnit behörighet att självständigt relativt självständigt under överläkaren, gälutöva läkaryrket. De skall också kunna utöva ler i övrigt att överläkarens ansvar för det läkaryrket i självständig ställning som privat- verksamhetsområde som anförtrotts honom praktiker. Med hänsyn härtill får det också inte får ifrågasättas. För den händelse en avförutsättas, att läkare inom den offentliga delningsläkare tilldelats arbetsuppgifter, som sjukvården på denna nivå skall kunna anför- i svårighetsgrad överstiger hans kunnande, tros arbetsuppgifter förenade med ett bety- måste ansvar sålunda kunna utkrävas av den dande ansvar under den för verksamheten överordnade läkare som delegerat uppgifterytterst ansvarige överläkaren. I praktiken na till honom. Utredningens förslag enligt ovan rörande kan detta innebära, att läkaren i fråga kan fungera som "avdelningschef inom över- indelningen av tjänster för läkare i underordläkarens verksamhetsområde. Enligt vad som nad ställning aktualiserar även frågan om anförts i kapitel 4.2.3 angående funktioner tjänstekategorin biträdande överläkare bör för läkare inom kategori II måste en avdel- bibehållas. I prop. 1970:42 med förslag till bl. a. den ningsläkare efter delegation från överläkaren t. ex. kunna svara för vissa vårdplatser eller innevarande år genomförda nya klinikorgaöppna vårdfunktioner inom den överordnade nisationen erinrade departementschefen om läkarens ansvarsområde. Han skall också att de biträdande överläkarnas ställning kunna fullgöra bakjour. Vid tillfälligt förfall kunde komma att beröras i den nu föreligför överläkaren bör avdelningsläkaren vidare gande utredningen. I det utredningsförslag utan särskilt förordnande för varje enskilt till ändringar i sjukvårdslagstiftningen (Stentillfälle kunna inträda i överläkarens funk- cil 1969:1, socialdepartementet), som låg till grund för propositionen, förutsattes dock att tioner. Även om en avdelningsläkare bör kunna de biträdande överläkarna även efter den utnyttjas för självständiga uppgifter i bety- genomförda ändringen av klinikorganisatiodande omfattning på överläkarens direkta nen skulle komma att fylla en viktig funkuppdrag, är utredningen medveten om att tion inom sjukvården. Utredningsmannen pådet i vissa fall kan vara till fördel för såväl pekade, att det alltjämt skulle finnas behov 52

1971:68

av specialistkompetenta läkare under överläkarna samt att det också torde vara av värde för sjukhusläkarkarriären att det finns tjänster av denna typ. Tjänsterna som biträdande överläkare tillkom på förslag av sjukhuslagstiftningskommittén (jfr kapitel 5.3.2). Härigenom upplöstes det samband mellan underläkartjänst och förordnande som läkare i självständig ställning som bestod däri, att en kvalificerad underläkare kunde få särskilt förordnande som biträdande lasarettsläkare (motsv.). Kommittén menade, att behov av dylika läkare otvivelaktigt förelåg. Sättet för deras förordnande ansågs dock mindre tillfredsställande, eftersom det inte var fråga om självständiga tjänster utan en förtroendeställning, som bereddes en underläkare under förutsättning att vederbörande besatt tillräckliga kvalifikationer. Då förordnandet för en biträdande lasarettsläkare upphörde, fanns ingen garanti för att han fick en efterträdare med tillräckliga meriter. Det var uppenbart, menade kommittén, att det under sådana förhållanden mötte svårigheter att ta biträdande lasarettsläkare i anspråk i en rationell sjukhusorganisation. Kommittén föreslog, att det i stället skulle inrättas särskilda tjänster som biträdande överläkare med självständigt medicinskt ansvar för de uppgifter som anförtrotts vederbörande. Förutsättningarna för att inrätta tjänster som biträdande överläkare skulle enligt kommittén inte preciseras i lag. I förarbetet angavs emellertid, att tjänsterna skulle inrättas bl. a. när en specialavdelning nått en sådan storlek, att det var angeläget att bereda överläkaren lättnad i arbetsbördan, eller att en utveckling mot en ny specialavdelning inletts utan att likväl ha nått tillräckligt långt för att motivera en ny överläkartjänst. I praktiken har biträdande överläkartjänster sedermera inrättats med skiftande motiveringar. I flera fall har tjänster tillkommit för en subspecialitet inom moderdisciplinen, där en självständig klinik inte varit motiverad av sjukvårdsorganisatoriska skäl. Den biträdande överläkaren har härvid i allmänhet förordnats med uppgift att självstän1971:68

digt svara för ett visst antal vårdplatser inom en klinik. I vissa fall fungerar den biträdande överläkaren som konsult utan egna vårdplatser samt i något fall för en del av sjukhusets öppna vård. I andra fall har tjänsterna inrättats för att direkt avlasta överläkaren. Vid de statliga undervisningssjukhusen är de biträdande överläkartjänsterna motiverade även av undervisningsskäl. Vid kommunala undervisningssjukhus är vissa biträdande överläkartjänster förenade med tjänst som klinisk lärare på universitetsstat (jfr kapitel 9). Den nya klinikorganisationen - som öppnar möjligheter att inrätta flera överläkartjänster vid samma klinik eller avdelning — har enligt utredningens mening i viss mån undanröjt de motiv som ursprungligen anfördes för särskilda tjänster som biträdande överläkare. Bland annat för klart avgränsade subspecialiteter kan sålunda i fortsättningen nya överläkartjänster inrättas. I fråga om motiven för särskilda tjänster som biträdande överläkare bör också poängteras en annan viktig skillnad mellan den situation som rådde vid tidpunkten för sjukhuslagstiftningskommitténs förslag och det läge som råder idag. Ett osäkerhetsmoment som då gällde var som framgått, att det inte finns några garantier för att en biträdande lasarettsläkare som lämnade sin tjänst skulle få en tillräckligt meriterad efterträdare. Under sådana omständigheter mötte det svårigheter att ta läkarna i anspråk på ett rationellt sätt. I dagsläget är förutsättningarna helt annorlunda. Avdelningsläkarkategorin kommer överlag att äga formell kompetens att självständigt utöva läkaryrket. Samtliga har genomgått vidareutbildning och har sålunda minst fem års praktisk sjukvårdserfarenhet bakom sig. Under sådana omständigheter - och i betraktande av att tillgången på läkare med genomgången vidareutbildning kommer att öka starkt — förefaller det ytterst tveksamt om det utöver avdelningsläkarkategorin behövs en särskild tjänstekategori motsvarande biträdande överläkare. I synnerhet gäller detta med tanke på utredningens förslag att avdelningsläkare 53

skall kunna förordnas av huvudmannen att självständigt svara för delfunktioner inom överläkarens arbetsområde. Härigenom öppnas nämligen möjlighet att ge avdelningsläkare en ställning som helt eller delvis överensstämmer med de nuvarande biträdande överläkarnas. Som utredningen ovan sökt visa bör det från sjukvårdssynpunkt vara såväl möjligt som fördelaktigt att välja en tjänstestruktur med endast en kategori överordnade läkartjänster. De särskilda tjänsterna som biträdande överläkare skulle sålunda kunna omvandlas tiU överläkar- eller avdelningsläkartjänster. Utredningen förordar därför att biträdande överläkartjänster som blir vakanta efter utgången av år 1972 successivt omvandlas till överläkar- eller avdelningsläkartjänster. Efter den 1 januari 1973 bör följaktligen inte inrättas några nya tjänster som biträdande överläkare. Däremot bör innehavare av befintlig tjänst kunna omförordnas även efter nämnda datum.

1971:68

5 Konstruktion av läkartjänsterna

5.1 Inledning I förevarande kapitel behandlas konstruktionen av läkartjänsterna enligt den i kapitel 4 föreslagna tjänstestrukturen. Beträffande konstruktionen av tjänster för läkare vid undervisningssjukhusen hänvisas till kapitel 9. Huvuddelen av utrymmet ägnas åt tjänster för läkare under vidareutbildning, eftersom utredningen i första hand har i uppdrag att lämna förslag till konstruktion av dessa tjänster. Utredningen föreslår för dessa tjänster tidsbegränsade förordnanden, huvudsakligen i form av s. k. blockförordnanden, som inbegriper tjänstgöring inom samtliga de verksamhetsområden som ingår i allmäntjänstgöringen men även flertalet tjänstgöringsmoment i den fortsatta vidareutbildningen. Med hänsyn bl. a. till karaktären på förordnandet föreslås förordnandetiden i stort bli anpassad till den tid vidareutbildningen kräver. De författningsrum som reglerar underläkartjänsterna föreslås ändrade i enlighet med den föreslagna ordningen. I samband med förslaget till konstruktion av underläkartjänsterna diskuteras även regleringen av inrättandet av läkartjänster samt behörighetskrav för och rätt att tillgodoräkna vikariat. Beträffande tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning föreslås bl. a. att de särskilda tjänstekategorierna sjukstugu- och 1971:68

sjukhemsläkare skall utgå ur lagstiftningen. I fråga om överläkartjänster föreslås endast en mindre författningsjustering mot bakgrund av vad som anförts bl. a. i kapitel 3.4. Avdelningsläkartjänsterna föreslås få en konstruktion vad gäller förordnandetider m. m som ungefär motsvarar den nu gällande ordningen för biträdande överläkartjänster. I fråga om tillsättning av läkartjänster hänvisas till kapitel 7.

5.2 Tjänster för läkare under vidareu tbildn ing 5.2.1 Nuvarande förhållanden Vidareutbildningen av läkare sker för närvarande på tjänster i underordnad ställning inom den offentliga sjukvården. Sjukvårdslagen medger att underläkare och extra läkare får anställas för biträde i sjukvården. Underläkare kan anställas inte bara vid lasarett och andra större sjukhus utan även vid sjukstugor och sjukhem, om behov av sådana läkare föreligger. För öppen vård utanför sjukhus finns däremot inte några underläkartjänster. Underläkartjänsterna är inte reserverade för utbildningsändamål utan kan oförhindrat innehas även av läkare med fullgjord specialistutbildning. Extra läkare kan även anställas för att utföra samma arbete som överlä55

käre. För det övervägande flertalet tjänster kare får ske. Rätten till omförordnanden har för underläkare och extra läkare gäller dock satts i relation till antalet läkare vid kliniken/ att de innehas av läkare under specialistut- avdelningen. Omförordnande av underläkare bildning. Det sjukvårdsmässiga behovet avgör vid lasarett, klinik etc. får sålunda ske endast i vilken utsträckning tjänster skall komma under förutsättning att det inte finns någon till stånd. Det ankommer på socialstyrelsen biträdande överläkare vid samma sjukvårdsatt under övervägande av detta behov medge enhet. Förordnande får ske med högst tre år inrättande av tjänster. Sådant medgivande åt gången. Om det finns minst fyra underläkan också begränsas till tiden. Tjänster som kare vid sjukhuset eller avdelningen, får en extra läkare inrättas alltid för begränsad tid. läkare omförordnas oavsett om det finns Förordnande på tjänster som underläkare biträdande överläkare eller inte. För den eller extra läkare får meddelas endast för händelse det finns minst sex underläkare, får begränsad tid. För underläkartjänsterna gäl- i motsvarande mån två omförordnas. Förler, att förordnandetiden inte får överskrida längning får ske, om ingen ny sökande antre år. Om förordnande getts för kortare tid, mält sig till tjänsten sedan den ledigförklafår det utan vidare förlängas till tre år. rats. Socialstyrelsen har också gett föreskrifter Förlängning härutöver får inte ske utan soom att vissa underläkare endast får förordnas cialstyrelsens tillstånd. Begränsningen av förordnandetiden har för en tid av ett år. Vid sjukhus eller avdeltillkommit för att cirkulation på tjänsterna ning med minst fyra underläkartjänster får skall kunna äga rum med hänsyn till utbild- en tjänst besättas endast för ett år utan ningsbehovet. Sjukvårdslagens föreskrift om möjlighet till omförordnande. Finns minst en längsta förordnandetid av tre år har sex sådana tjänster, gäller detta två av tjänskompletterats med undantagsbestämmelser terna. som motiverats dels av sjukvårdsbehovet, dels av utbildningsintresset. Socialstyrelsen 5.2.2 Tidigare diskussion får således å ena sidan medge förnyade förordnanden på vissa underläkartjänster för att Behovet av en ändamålsenlig disposition av tillgodose berättigade krav på kontinuitet underläkartjänsterna med hänsyn både till inom sjukvården och å andra sidan ge före- sjukvårdens krav och vidareutbildningsbehoskrifter om kortare förordnandetid än tre år, vet har under senare år diskuterats i flera när detta är motiverat. 1 det förra fallet är utredningar, som behandlar frågor sammandet fråga om att låta läkare med fullgjord hängande med läkarnas vidareutbildning och specialistutbildning vara kvar på underord- tjänstgöring inom sjukvården. Sjukhuslagstiftningskommittén (SOU 1956 nad tjänst för att härmed ge ökad stabilitet åt läkarsammansättningen på en klinik eller 27) slog fast, att underläkartjänsterna är avdelning. I det senare fallet eftersträvar man erforderliga för läkarnas vidareutbildning att öka utbildningskapaciteten inom ett visst och att det därför måste stadgas i lag, att förordnande på underläkartjänst inte får avse verksamhetsområde. För att förhindra att bestämmelserna om längre tid än högst tre år i sänder. Den omförordnanden kringgås har socialstyrelsen reglering som kunde erfordras för att bereda även fått befogenhet att föreskriva, att den läkarna erforderliga möjligheter till vidareutsom under tre år innehaft underläkartjänst bildning ansågs dock inte vara av den arten, inte får omförordnas på en annan sådan att den lämpligen kunde göras till föremål tjänst vid samma klinik eller samma sjukhus, för någon uttömmande behandling i lag. om sjukhuset är odelat. Socialstyrelsen har Förhållandena var olika inom skilda specialibl. a. utnyttjat de bemyndiganden som ges i teter, och behovet av föreskrifter kunde sjukvårdslagen genom att ange under vilka enligt kommittén variera under olika tidspeförutsättningar omförordnanden av underlä- rioder. Med hänsyn härtill föreslog kommit56

1971:6!8

tén, att endast vissa grundläggande regler skulle upptas i lagen. I övrigt skulle medicinalstyrelsen få befogenhet att meddela de kompletterande föreskrifter som från tid till annan kunde erfordras. Lagens huvudregel, att underläkartjänst skulle tillsättas för högst tre år, borde enligt kommittén bibehållas. Om en tjänst tillsatts för kortare tid än tre år, skulle förordnandet kunna förlängas utan vidare intill maximitiden. Omförordnande borde dock inte få ske utan medicinalstyrelsens tillstånd. För att bereda möjlighet till snabbare cirkulation på vissa tjänster föreslog sjukhuslagstiftningskommittén, att medicinalstyrelsen skulle bemyndigas att i vissa fall föreskriva kortare förordnandetid än tre år. Vidare borde styrelsen erhålla befogenheter att meddela föreskrifter, som begränsade rätten att inneha underläkartjänster för att om nödvändigt förhindra ett kringgående av bestämmelserna om omförordnanden. Den som under tre år innehaft underläkartjänst borde sålunda kunna förhindras att erhålla nytt förordnande vid samma avdelning eller, om sjukhuset var odelat, vid samma sjukhus. Departementschefen biträdde kommitténs förslag och tillade, att medicinalstyrelsen för att tillgodose berättigade krav på kontinuitet inom sjukvården borde kunna lämna generellt medgivande till förnyat förordnande på vissa underläkartjänster. Styrelsen borde även i övrigt handha sina angivna befogenheter så alt onödiga förflyttningar undveks. 1969 års reform av läkarutbildningen innebär, att läkarnas vidareutbildning på olika nivåer knyts fastare samman med sjukvårdsplaneringen och den praktiska yrkesutövningen än tidigare. Assistenttjänstgöringarna, som förut ingått som ett led i utbildningen till medicine licentiatexamen, har inte varit förenade med professionellt ansvar, vilket däremot är fallet med allmäntjänstgöringen. Den som fullgör allmäntjänstgöring har avslutat sin medicinska grundutbildning och avses fungera under fullt professionellt ansvar om än endast i underordnad ställning. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet poängterade starkt, att denna första 1971:68

period av läkarnas vidareutbildning skulle betraktas som praktiskt arbete i sjukvården, om än under handledning av mera erfarna läkare. Detta var också bakgrunden till att ämbetsverken förordade, att den av SLUS föreslagna termen allmänutbildning skulle ersättas av allmäntjänstgöring. Med hänsyn till att det här rörde sig om sådan läkarverksamhet, som normalt bedrivs av underläkare och helt föranleds av sjukvårdens behov, fanns ingen anledning att poängtera utbildningsinslaget. Ämbetsverkens uppfattning av allmäntjänstgöringen som en läkartjänstgöring under fullt professionellt ansvar markerades även av deras kritik mot SLUS förslag att läkarexamen skulle avläggas efter den allmänna utbildningsperiodens tjänstgöring i medicin och kirurgi (jfr kapitel 2.3.2). Utgångspunkten för en bedömning av frågan, hur lång tid förordnande på tjänst för vidareutbildning bör omfatta, är den i prop. 1969:35 fastslagna principen att läkarna inte skall uppehålla tjänsterna längre tid än vidareutbildningen fordrar. Denna princip grundas i sin tur på kravet att omsättningen på tjänsterna är kontinuerlig så att tillräckliga utbildningsmöjligheter kan erhållas. Med hänvisning till genomströmningsbehovet avvisade även SLUS tanken på förordnanden tills vidare. Utredningen antog nämligen, att huvudmännen skulle vara obenägna att i erforderlig utsträckning utnyttja rätten att säga upp de läkare som fullgjort sin vidareutbildning. I stället förordades för allmänutbildningen blockförordnanden omfattande föreskrivna tjänstgöringar i medicin, kirurgi och psykiatri under sammanlagt 15 månader. Den valfria tjänstgöring om nio månader, som föreslagits ingå i allmänutbildningen, kunde enligt utredningen lämpligen fullgöras i form av vikariat. SLUS förslag om blockförordnanden för allmänutbildningen accepterades i princip av remissinstanserna. Socialstyrelsen ansåg i sitt förslag till Kungl. Maj:t inte tiden mogen att ta slutlig ställning i tjänstekonstruktionsfrågan. Styrelsen framhöll dock som en allmän princip, att systemet med blocktjänster kunde användas för vissa sammansatta, fasta 57

utbildningsbehov, där rekryteringen är jämn och växling på tjänsterna kan ske regelbundet, såsom under allmäntjänstgöringen. Genom prop. 1969:35 och det följande riksdagsbeslutet förlängdes de föreskrivna tjänstgöringarna med sex månader i öppen vård. Med tillämpning av SLUS princip skulle blockförordnanden för allmäntjänstgöring alltså omfatta 21 månader, innefattande sex månader i vardera medicin, kirurgi och öppen vård samt tre månader psykiatri. Ordningsföljden mellan de olika tjänstgöringsmomenten berördes av såväl SLUS som vissa remissorgan och i ämbetsverkens skrivelse. Enligt SLUS skulle allmänutbildningen inledas med tjänstgöring vid medicinsk klinik med tanke på invärtesmedicinens grundläggande betydelse och därefter följas av tjänstgöring vid kirurgisk klinik samt som tredje moment tjänstgöring i psykiatri. Ämbetsverken ansåg, att tjänstgöringarna i medicin och kirurgi bl. a. av sociala skäl borde fullgöras vid ett och samma sjukhus. Förutom tjänster för läkare under allmäntjänstgöring borde enligt SLUS inrättas tjänster som möjliggjorde vidareutbildning för erhållande av kompetens dels som specialist, dels att bedriva allmän praktik, dels också till tjänster med särskilda behörighetskrav. Även för dessa tjänster var det enligt utredningen önskvärt, att förordnanden i största möjliga utsträckning meddelades som blockförordnanden så att ett och samma förordnande tillförsäkrade läkaren hela den huvudutbildning och sidoutbildning eller motsvarande utbildning som avsågs ingå i kraven för avsedd kompetens. För att komma över de praktiska svårigheter, som kunde uppstå med hänsyn till avbrott i tjänstgöringen och personliga omständigheter, borde enligt SLUS införas en generell regel, att förordnande tiden skulle få förlängas med ett år om så befanns erforderligt. Ytterligare förlängning skulle kunna meddelas av socialstyrelsen. SLUS föreslog vidare, att det vid sjukhus av kategori I skulle inrättas särskilda ettårstjänster för dem som måste komplettera sin huvudutbildning vid sådant sjukhus. SLUS förslag om blockförordnande för 58

specialist- och allmänpraktikerutbildningen blev starkt kritiserat av flera remissinstanser, däribland Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet som framhöll, att ett sådant system måste bli svårt att praktiskt genomföra med hänsyn till de talrika individuella variationer som skulle komma att föreligga. Inte heller Sveriges läkarförbund kunde acceptera SLUS förslag i denna del. Förbundet ansåg bl. a., att ett förverkligande av förslaget skulle skapa stora svårigheter för sjukvården genom att bestämmelserna blev krångliga samtidigt som läkarnas anställningsförhållanden skulle bli osäkra. Socialstyrelsen var som nämnts av den uppfattningen att systemet med blocktjänster kunde användas för allmäntjänstgöringen. Däremot ställde sig styrelsen ytterst tveksam till möjligheten att inrätta motsvarande blocktjänster för den övriga delen av vidareutbildningen. Ett sådant system antogs bli mycket svåradministrerat. Styrelsen ansåg det heller inte finnas skäl att göra så stora avsteg från de hittills inom läkarområdet liksom inom andra yrkesområden tillämpade fria arbetsmarknadsmässiga principer som blockförordnanden på läkartjänster för specialistutbildning skulle medföra. Detta hindrade inte, framhöll styrelsen, att man ändrade reglerna om förordnandetider m. m. för vissa underläkartjänster, så att en med hänsyn till utbildningens intressen mer ändamålsenlig genomströmning pä tjänsterna erhölls. Ifråga om inrättande av tjänster för läkare under vidareutbildning framhöll SLUS bl. a., att alla läkare i anslutning till examen borde beredas plats på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildning. Det var därför nödvändigt att på något sätt säkerställa erforderlig platstillgång, vilket enligt SLUS kunde ske enligt två alternativ. Den ena möjligheten skulle vara, att sjukvårdshuvudmännen i lag ålades att anta läkarna vid sina lasarett. Den andra möjligheten var att staten och huvudmännen träffade avtal som säkerställde tjänstgöringsmöjligheterna. Av dessa två alternativ förordade SLUS det senare. Nämnden för läkares vidareutbildning föreslogs vidare få befogen1971:68

het att i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudmän och på grundval av det avtal, som föreslogs bli träffat, bestämma vid vilka sjukhus allmänutbildningen skulle få fullgöras och antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen. För att säkerställa tillgången på tjänster för vidareutbildning föreslog SLUS, att nämnden skulle ha att i samråd med vederbörande myndigheter och organisationer föreslå inrättande av underordnade läkartjänster i de olika specialiteterna. 5.3 Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning 5.3.1 Nuvarande förhållanden I sjukvårdslagen stadgas, att det vid varje sjukhus skall finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande, envar inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom. Vårdansvaret omfattar även sjukvård utanför sjukhuset. Dessa läkare benämns vid lasarett överläkare. För motsvarande funktion vid sjukhem och sjukstugor används beteckningen sjukstuguläkäre och sjukhemsläkare. Ansvarig läkare vid sjukhem kan också benämnas överläkare. Tidigare fanns ett stort antal specialbeteckningar för ansvariga läkare vid olika inrättningar. På sjukhuslagstiftningskommitténs förslag avskaffades dock flera av dessa och de överordnade läkartjänsterna samlades under en enhetlig beteckning, som redan då gällde vid större sjukhus och även rätt allmänt användes även vid övriga sjukhus. Överläkare förordnas alltid tills vidare. Förordnande utfärdas av sjukvårdsstyrelsen, sedan förslag upprättats av socialstyrelsen. Även sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas tills vidare. Förordnandet utfärdas i flertalet fall efter särskilt sakkunnigförfarande direkt av sjukvårdsstyrelsen. Enligt sjukvårdslagen får biträdande överläkare anställas för att fullgöra viss del av överläkares åligganden. Biträdande överläkare förordnas av sjuk1971:68

vårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, kan förlängas. Vid sidan av överläkare och biträdande överläkare förekommer f. n. även att läkare med fullgjord vidareutbildning upprätthåller tjänster som underläkare. Genom cirkulär den 20 november 1959 har medicinalstyrelsen medgett, att förlängning av förordnande på underläkartjänst får ske med tre år åt gången på sådana sjukhus och kliniker där tjänst som biträdande överläkare inte finns inrättad. Därjämte får sådana omförordnanden ske på vissa stora kliniker. Dessa förlängningsklausuler har tillkommit för att sörja för en viss kontinuitet på en del läkartjänster (jfr kapitel 5.2.1). Med tjänsteläkare förstås enligt den allmänna läkarinstruktionen provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och extra provinsialläkare samt stadsdistriktsläkare. För den öppna, icke sjukhusbundna vården är varje landstingskommun indelad i läkardistrikt. I varje sådant distrikt och i Gotlands kommun skall enligt sjukvårdslagen finnas minst en provinsialläkare. I kommuner som inte tillhör landstingskommun skall på motsvarande sätt finnas minst en stadsdistriktsläkare i varje läkardistrikt (undantag Gotlands kommun). (Tjänster för läkare i läkardistrikt berörs inte ytterligare i detta sammanhang. Beträffande konstruktionen av dessa tjänster hänvisas till utredningen rörande den öppna vårdens organisation. Jfr kapitel 3.3.3.) 5.3.2 Tidigare diskussion Fram till den 1 januari 1971 \ar överläkartjänsterna förenade med chefskap för en klinik eller avdelning både i medicinskt och administrativt hänseende. 1963 års klinikutredning (SOU 1966:37) föreslog, att överläkare och klinikchef inte vidare skulle vara identiska begrepp vid de statliga undervisningssjukhusen och att flera överläkare skulle kunna finnas inom en och samma klinik. Förslaget motiverades med att det skulle 59

motverka tendensen till splittring av undervisningssjukhusen på ett alltför stort antal kliniker. Detta med anledning av att överläkartjänst var den enda formen för fast anställning som läkare. 1967 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för socialdepartementet att tillkalla en sakkunnig med uppdrag att utreda och lägga fram förslag till en organisation vid kommunala sjukvårdsinrättningar, som i huvudsak grundade sig på klinikutredningens förslag. Enligt direktiven skulle den sakkunnige särskilt överväga frågan om fördelningen av befogenheter och ansvar mellan befattningshavare med ledande funktioner vid sjukhusen. I betänkandet "Förslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen" (stencil S 1969:1) framhöll utredningsmannen bl. a. följande: "Sjukvårdslagstiftningen lägger i och för sig inga hinder i vägen för en utveckling av specialiseringen utan samtidig nybildning av kliniker. För detta ändamål finns nämligen tjänsterna som biträdande överläkare - sådan läkare har samma självständiga ansvar för sin medicinska verksamhet som en överläkare och är endast i administrativt hänseende underordnad denne. En subspecialitet kan sålunda mycket väl drivas och utvecklas av en biträdande överläkare. Att förekomsten av tjänsterna som biträdande överläkare likväl inte visat sig utgöra tillräckligt korrektiv mot nybildningen av kliniker torde bero på att tjänsterna icke är fasta utan tidsbegränsade (högst sex år) och att välmeriterade biträdande överläkare strävar att vinna fast anställning vid sjukhus dvs. att bli överläkare. Detta förhällande borde visserligen kunna undanröjas genom att föreskriften om tidsbegränsning vid anställning som biträdande överläkare borttages och att även dessa tjänster sålunda kommer att innebära fast anställning vid sjukhus. I det följande förordar utredningen också en sådan ändring. Det är emellertid utredningens uppfattning, att icke heller denna ändring med tillräcklig säkerhet skulle undanröja incitamenten till en alltför långtgående klinikbildning. Benämningen biträdande överläkare markerar en underordning och därmed följer en naturlig strävan för innehavaren av sådan tjänst att avancera vidare till överläkare. Utredningen ansluter sig därför till den uppfattning som dåvarande medicinalstyrelsen gav uttryck åt i sitt yttrande över klinikutredningens betänkande, 60

nämligen att flera tjänster som överläkare bör få kunna inrättas inom en och samma klinik, att ifråga om vem av dessa överläkare som skall vara administrativ chef för kliniken får avgöras i särskild ordning och att dessa regler bör gälla för alla lasarett, oavsett om de är upplåtna för läkarutbildning eller icke." Förslaget att slopa den automatiska föreningen av överläkartjänster med chefskap för klinik aktualiserade enligt utredningen en ny konstruktion av överläkartjänsterna. De borde sålunda inte längre anknytas till viss klinik utan avse tjänst som överläkare för viss medicinsk specialitet. Några hinder att undantagsvis inrätta tjänst som överläkare för ett ändamål som inte motsvaras av en godkänd medicinsk specialitet borde dock inte föreligga. Förslaget syftade till att öka möjligheterna att ge särskilt de större sjukhusen en fastare organisation. Tidigare fanns vid dessa sjukhus ibland flera medicinska kliniker, vilkas verksamhet växlade beroende på vederbörande överläkares inriktning mot viss subspecialitet. När en sådan tjänst nybesatts, kunde kliniken ändra karaktär, vilket stundom vållat organisatoriska olägenheter. Utredningen tog vidare upp frågan om verksamhetsområdet för överläkare som tillsatts för viss subspecialitet. Sjukvårdslagstiftningen utgick från att sjukhusläkarnas verksamhet begränsades till sjukhusen. En sjukhusläkare kunde visserligen efter individuell överenskommelse åta sig verksamhet vid sidan av den egentliga sjukhusfunktionen, men socialstyrelsen kunde inte medge, att en tjänst med sådan skyldighet för innehavaren inrättades. Denna begränsning av överläkarnas funktion var enligt utredningen inte längre ändamålsenlig, då den drog en icke önskvärd gräns mellan specialistvård på sjukhus och utanför sjukhusen. Det var angeläget att stärka den icke sjukhusanslutna vården, och därför borde den sjukvård som bedrivs inom sjukhusets upptagningsområde knytas samman med verksamheten vid sjukhuset. Utredningen pekade på olika vägar att lösa samordningsfrågan. Vissa överläkartjänster vid ett sjukhus kunde t. ex. förenas med skyldighet att hålla mottagning vid läkarstation eller 1971:68

vårdcentral inom upptagningsområdet. Inom långvårdsmedicinen kunde t. ex. finnas tjänster med vissa funktioner inom hemsjukvården. Utredningen erinrade i sammanhanget vidare om socialstyrelsens förslag om specialisttjänster i läkardistrikten. Om sådana tjänster inrättades, ansågs belastningen på tjänsteläkarorganisationen minska. Innehavaren av de nya tjänsterna borde vidare kunna överta eller medverka vid fullgörande av tjänsteläkaruppgifter. Därmed skulle också behovet av tjänsteläkare minska. Sjukvårdslagstiftningen saknade dock föreskrifter om tjänster av detta slag, och utredningen föreslog nu att möjlighet öppnades att inrätta sådana tjänster vid det sjukhus som betjänar orten. Innehavare av tjänsterna skulle sålunda bli överläkare vid sjukhuset och tillhöra sjukhusets läkarstab. Utredningen betonade, att man med den föreslagna ordningen kunde undvika att en ny, från sjukhusen fristående kår av läkare skapades. Den föreslagna utvidgningen av sjukhusens verksamhet bedömdes också ligga helt i linje med den aktuella synen på sjukhusens funktioner. Utredningen framhöll vidare, att om dess förslag genomfördes en kliniks verksamhetsområde skulle vidgas att omfatta även vård vid läkarstation. I sjukhusets läkarstab skulle ingå både läkare verksamma pä sjukhuset och läkare inom öppen vård utanför sjukhuset. En ökad integration mellan öppen och sluten vård skulle härigenom komma till stånd. Utredningsförslaget förutsatte ändring i sjukvårdslagen. Det föreslogs därför att överläkarens ansvarsområde, som tidigare avsett sjukvården vid sjukhuset eller kliniken, i fortsättningen skulle avse "den sjukvård som anförtrotts honom". I proposition 1970:42 tillstyrktes utredningsförslaget. Departementschefen underströk, att den nya ordningen borde underlätta en rationalisering av sjukvården på klinikerna och motverka en splittring på mindre enheter. Det borde vidare underlätta en samordning av den slutna och öppna vården. Förslaget godtogs sedermera av riksdagen 1971:68

(2 LU 30, rskr 153). Lagändringarna trädde som tidigare nämnts i kraft den 1 januari 1971. Tjänster som biträdande överläkare betecknade en nyhet i 1959 års lagstiftning. Enligt den äldre sjukhuslagen kunde en underläkare visserligen förordnas av medicinalstyrelsen att i egenskap av biträdande lasarettsläkare på eget ansvar ha hand om vården av de sjuka på visst eller vissa sjukrum. Han bibehöll dock sin ställning som underläkare. Det var sålunda inte fråga om självständiga tjänster utan en förtroendeställning som bereddes en redan tillsatt underläkare under förutsättning att han ägde tillräckliga kvalifikationer. Sjukhuslagstiftningskommittén ansåg, att det otvivelaktigt fanns behov av dylika läkare, men menade samtidigt, att sättet för deras förordnande var mindre tillfredsställande. Kommittén föreslog därför att sambandet mellan underläkartjänst och förordnande som biträdande överläkare skulle upplösas och i stället särskilda tjänster som biträdande överläkare inrättas (jfr kapitel 4.2.3). I lagstiftningen skulle inte preciseras under vilka förutsättningar tjänsterna borde inrättas, utan detta skulle överlåtas åt praxis. Den regelmässiga uppgiften för en biträdande överläkare skulle visserligen vara att självständigt handha ett visst antal värdplatser, men han skulle också kunna anställas för viss speciell vård på en specialavdelning i dess helhet eller pä ett helt sjukhus, t. ex. för att handha somatisk vård på ett mentalsjukhus. I proposition 1959:19 anslöt sig departementschefen i stort till sjukhuslagstiftningskommitténs förslag beträffande biträdande överläkare. Sädan läkare borde enligt departementschefen vara underställd en enda överläkare och i direktionen företrädas av denne. De biträdande överläkarnas ställning berördes sedermera även av den ovannämnda utredningen angående de kommunala sjukvårdsinrättningarna (S 1969:1). Utredningen tog bl. a. upp förordnandetiden pä tjänster som biträdande överläkare och framhöll härvid å ena sidan att — eftersom tjänsterna avsågs för läkare, som avslu61

Den av statsmakterna fastställda tiden för allmäntjänstgöring är 21 månader. I fråga om den fortsatta vidareutbildningen varierar utbildningstiden alltefter verksamhetsinriktning. Huvudutbildningen sträcker sig från tre till fem år och sidoutbildningen från ett halvt till ett och ett halvt år. Allmänpraktikerutbildningen är för närvarande treårig. Utredningen har inte funnit det möjligt att fastställa en längsta förordnandetid som lämpar sig för samtliga former av vidareutbildning utan förordar, att skillnad i detta hänseende görs mellan underläkartjänster avsedda för allmäntjänstgöring och övriga underläkartjänster. Utredningen anser det angeläget - av såväl sociala, utbildningsmässiga som administrativa skäl - att allmäntjänstgöringen så långt möjligt betraktas som en helhet från anställningssynpunkt. I likhet med SLUS och socialstyrelsen finner utredningen sålunda, att förordnande på tjänst avsedd för allmän5.4 Utredningens överväganden och förslag tjänstgöring helst bör meddelas som ett blockförordnande som innefattar samtliga i 5.4.1 Tjänster för läkare under allmäntjänstgöringen ingående tjänstgövidareutbildning ringar. Med andra ord bör vederbörande Utredningen har i kapitel 4 förordat att en läkare kunna fullgöra allmäntjänstgöringen i gemensam kategori tjänster för läkare under dess helhet inom ramen för ett förordnande. vidareutbildning inrättas. Benämningen på Allmäntjänstgöringens uppdelning på olidessa tjänster har föreslagits vara underläka- 'ka medicinska verksamhetsområden kan gire. 1 det följande lämnas förslag till kon- vetvis leda till vissa svårigheter att organisera struktion av underläkartjänster. tjänstgöringen i ett sammanhängande förordnande. Det nya klinikbegrepp, som kommit till stånd genom årets ändring i sjukvårdsla5.4.1.1 Förordnandets karaktär och längd gen, varigenom en kliniks verksamhet kan Enligt uttalande i prop. 1969:35 förutsätts utvidgas att omfatta även öppen vård utansom tidigare nämnts vidareutbildning av lä- för sjukhus, torde dock underlätta tjänstgökare ske på tjänster i underordnad ställning. ringens administrativa inordnande under ett Tjänsterna skall inrättas allt efter det sjuk- sjukhus. Härigenom har nämligen möjlighevårdsmässiga behovet. Förordnandet skall va- ter öppnats att med samma tjänst förena ra tidsbegränsat och tjänsterna får inte uppe- tjänstgöring såväl vid sjukhus som i öppen hållas längre tid än vederbörande läkare be- vård utanför sjukhus. Ett blockförordnande höver för att fullgöra föreskriven tjänstgö- som innefattar icke sjukhusbunden öppen ring under vidareutbildning. Uppehållande av vård kan alltså i vissa fall rymmas in under annan tjänst än sådan som är avsedd för vida- en sjukhusdirektion. I allmänhet torde dock reutbildning skall i princip inte kunna tillgo- sjukvårdsstyrelsen få utfärda förordnandet — doräknas. Vidareutbildningstjänsterna skall framför allt för att organisera tjänstgöringen principiellt också vara förbehållna läkare un- i psykiatri och öppen vård. Psykiatritjänstgöderutbildning. ringen torde sålunda i flertalet fall få förlägtat sin specialistutbildning - det inte längre fanns någon anledning att förvägra en sådan läkare att vinna en fast, icke tidsbegränsad anställning. Utredningen sade sig å andra sidan vara medveten om att det kunde finnas situationer då en sjukvårdsstyrelse inte ville binda sig för att tillsätta en tjänst för obestämd tid. Utredningen föreslog, att sjukvårdsstyrelserna skulle få frihet att tillsätta biträdande överläkartjänster tillsvidare eller för viss tid. Läkarna borde liksom överläkare som regel anställas för viss godkänd medicinsk specialitet. En biträdande överläkare förutsattes även kunna fungera som ersättare för överläkaren i dennes medicinska verksamhet. I likhet med vad som föreslagits beträffande överläkartjänsterna föreslogs vidare, att tjänst som biträdande överläkare skulle kunna inrättas även för öppen vård utanför sjukhus.

1971:68

gas till fristående psykiatriska sjukhus. Dessa har i allmänhet en egen direktion. För att bereda de allmäntjänstgörande läkarna psykiatrisk tjänstgöring kommer samarbete mellan olika direktioner och kliniker därför att bli nödvändigt i många fall. Någon gång kan också komma att krävas samverkan t. o. m. mellan tvä landstingsområden för att organisera tjänstgöringen. Tjänstgöringen i öppen vård skall i första hand ske i provinsialläkardistrikt. Provinsialläkartjänsterna är emellertid inte knutna till sjukhus. Även för denna del av allmäntjänstgöringen torde sålunda lämpligen sjukvårdsstyrelsen fungera som förordnandemyndighet. Beträffande tjänstgöringen i öppen vård bör för övrigt framhållas att det i vissa fall, åtminstone övergångsvis, får accepteras att denna fullgörs i form av vikariat på en mer eller mindre självständig läkartjänst. För att ändå garantera att den som fullgör allmäntjänstgöring i öppen vård får en viss handledning - även då vederbörande tjänstgör på en enläkarstation - torde t. ex. en läkare i ansvarig ställning inom ett angränsande distrikt lämpligen kunna utses att fungera som kontaktman för vederbörande. En liknande ordning tillämpas bl. a. i Norge, där i vissa fall distriktsläkare på detta sätt utses som rådgivare för turnuskandidater som fullgör sin öppenvärdstjänstgöring pä enläkarstationer i angränsande distrikt. Utredningen vill i övrigt framhålla, att den pågående utbyggnaden av primärvärden relativt snart kan komma att ändra förutsättningarna för allmäntjänstgöring i öppen vård. Kravet att två månader av allmäntjänstgöringen i medicin, där så är möjligt, bör förläggas till klinik för långtidsvård, att en till två månader av tjänstgöringen i kirurgi skall fullgöras inom intensivvård samt att slutligen högst två månader av samma tjänstgöring skall kunna fullgöras vid pediatrisk klinik kommer sannolikt inte utan svårigheter att kunna förenas med sjukvårdens krav på kontinuitet i tjänstgöringen. Det får emellertid förutsättas, att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av förordnandet i det enskilda fallet så långt detta låter sig förenas 1971:68

med sjukvårdens behov söker tillgodose kraven och önskemålen i dessa avseenden. Vidare förutsätts socialstyrelsen bevaka dessa utbildningsintressen, då styrelsen skall godkänna de tjänster som skall kunna användas för allmäntjänstgöring. Vid diskussionen om allmäntjänstgöringens uppläggning har ordningsföljden mellan tjänstgöringsmomenten i någon mån berörts. SLUS föreslog, att allmänutbildningen skulle inledas med tjänstgöringar i medicin och kirurgi. Socialstyrelsen berörde inte frågan närmare men ansåg i likhet med vissa remissorgan, att det bl. a. av sociala skäl var önskvärt att allmäntjänstgöring i vad gäller medicin och kirurgi förlades till samma sjukhus. Enligt utredningens mening kan det vara tveksamt att ställa upp några detaljerade regler för ordningsföljden mellan allmäntjänstgöringens olika moment. Det får i stället förutsättas att huvudmännen och socialstyrelsen beaktar ordningsföljden från sjukvårds-, utbildningsmässiga och sociala utgångspunkter. I linje med SLUS och socialstyrelsens synpunkter i frågan anser utredningen, att allmäntjänstgöringen i medicin och kirurgi om möjligt bör fullgöras vid ett sjukhus. Vidare bör tjänstgöringen i öppen vård helst förläggas efter övriga tjänstgöringar dels mot bakgrund av den öppna vårdens från medicinsk synpunkt bredare inriktning, dels med tanke på att denna tjänstgöring åtminstone till en början i vissa fall torde få fullgöras under en mindre tillfredställande handledning än allmäntjänstgöringen i övrigt. Utredningen utgår vidare från att den föreskrivna tjänstgöringen inom en viss disciplin som regel fullgörs i sin helhet, innan tjänstgöringen påbörjas inom ett annat verksamhetsområde. Mot bakgrund av det ovan anförda skulle ett förordnande för läkare under allmäntjänstgöring kunna utformas i princip enligt följande: "NN förordnas som underläkare vid B-läns landstings sjukvårdsförvaltning (tid) med tjänstgöring i medicin (tid) och kirurgi (tid) vid lasarettet i X, i psykiatri vid Y sjukhus (tid) samt i öppen vård vid vård63

centralen i Z (tid)". De argument som anförts för blockförordnanden under allmäntjänstgöringen kan i viss mån anses tillämpbara på det fortsatta vidareutbildningsskedet. 1 synnerhet gäller detta allmänpraktikerutbildningen, som i likhet med allmäntjänstgöringen består av ett relativt stort antal tjänstgöringsmoment inom skilda discipliner. Blockförordnanden har även påtalats för andra verksamhetsområden, främst för att ge läkarna möjlighet att utan tidsspillan fullgöra erforderlig sidoutbildning och det obligatoriska året på kategori I-sjukhus under huvudutbildningen. Förslag om ett system med blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning förordades av SLUS men avvisades av flertalet remissinstanser under debatten om de sakkunnigas förslag i frågan. Mot det föreslagna systemet ansågs i första hand tala att det kunde skapa stora administrativa svårigheter för huvudmännen på grund av de skiftande kraven på förordnandetider inom olika verksamhetsområden (jfr kapitel 5.2.2). Mot bakgrund av debatten om SLUS förslag har utredningen på nytt övervägt tanken på blockförordnanden pä tjänster för läkare under fortsatt vidareutbildning. Utredningen har härvid för sin del kommit fram till att möjligheten av blockförordnanden inte utan vidare bör avvisas. I många fall kan det sannolikt både ur huvudmännens och läkarens synvinkel vara fördelaktigt med förordnanden som omfattar flera delar av vidareutbildningen. Ett offentligt ansökningsförfarande till varje tjänstgöringsdel kan t. ex. te sig opraktiskt och orsaka administrativa olägenheter. Ur läkarens synvinkel bör det inte minst av sociala skäl vara till fördel att redan vid första anställningstillfället få vissa garantier för ett längre förordnande omfattande flera tjänstgöringsmoment. Såväl sjukvårdshuvudmännens som läkarförbundets representanter har under utredningsarbetet också förklarat sig beredda att pröva tanken pä blockförordnanden även för den fortsatta vidareutbildningen. Utredningen anser det mot denna bakgrund självklart, att tjänsterna för läkare under fortsatt 64

vidareutbildning bör regleras författningsmässigt på ett sådant sätt, att möjligheter öppnas att meddela blockförordnanden omfattande delar av eller hela den fortsatta vidareutbildningen efter fullgjord allmäntjänstgöring. Något kategoriskt krav att tjänstgöringen skall regleras i form av block omfattande alla delar av den fortsatta vidareutbildningen kan dock inte uppställas. Sjukvårdshuvudmännen bör däremot allt efter sina resurser kunna meddela blockförordnanden, vilka omfattar större delen av den fortsatta vidareutbildningen. Förutsättningen härför bör givetvis vara att samtliga tjänstgöringar är att hänföra till vidareutbildning. Ett sjukhus kan t. ex. ha flera tjänster avsedda för vidareutbildning inom ett visst verksamhetsområde. Förordnanden på tjänsterna konstrueras så, att läkarna byter kliniker efter viss tid. Sådana rotationsförordnanden kan sannolikt vara fördelaktiga för sjukvården från rekryteringssynpunkt, likaväl som det främjar kontinuiteten i läkarnas tjänstgöring. Utredningen räknar också med att huvudmännen i konkurrens om läkararbetskraften successivt kommer att skapa blockförordnanden av detta slag, innefattande flertalet tjänstgöringsavsnitt som är att räkna till vidareutbildning. Förordnandetiden för läkare under vidareutbildning skall enligt utredningens direktiv vara begränsad. En sådan ordning gäller också nu för underläkartjänsterna. Avvikelser frän den generella regeln om treårsförordnanden kan dock ske genom ett bemyndigande till socialstyrelsen att förordna om begränsningar i förordnandetiden samt rätt till omförordnanden (jfr kapitel 5.2.1). När det först gäller att begränsa förordnandetiden för läkare under allmäntjänstgöring kan man välja olika vägar. En möjlighet är att föreskriva, att förordnandet får omfatta 21 månader, vilket motsvarar utbildningstiden. En annan är att låta förordnandet avse allmäntjänstgöring utan särskild tidsangivelse, men då underförstått, att tjänsten inte får uppehållas längre tid än utbildningen kräver. Förordnandet får i så fall anses repliera på författningsregleringen om allmäntjänstgö1971:68

ringens omfattning. Slutligen kan man över- En sådan rapporteringsskyldighet torde väga att begränsa förordnandet till exempel- knappast innebära någon nämnvärd arbetsbevis två år, vilket lämnar tre månaders utrym- lastning, eftersom sjukvårdshuvudmännen me för huvudmän och läkare att användas ändå måste föra tabeller över allmäntjänstgöför att minska administrativa och sociala ringen för att reglera genomströmningen på olägenheter förenade med övergångar från tjänsterna. Rapporteringen kommer att kunett tjänstgöringsavsnitt till ett annat inom na bilda ett viktigt underlag för socialstyrelallmäntjänstgöringen. Tre månaders marginal sens överblick över vidareutbildningsläget bör även ge ökade möjligheter att anordna liksom för eventuellt erforderliga åtgärder tjänstgöringar i långtidsvård och pediatrik för att underlätta genomströmningen på under medicin- respektive kirurgitjänstgö- tjänsterna. ringarna. Under en sådan period bör tjänstFrågan om längsta förorättande tid för lägöringar även i discipliner som inte ingår i kare under fortsatt vidareutbildning kräver allmäntjänstgöringen kunna tänkas. särskilda överväganden med hänsyn till de Ett system med förordnanden utan be- skilda förhållandena inom olika verksamhetsstämd tidsangivelse finner utredningen mind- områden. För flertalet områden krävs tjänstre ändamålsenligt, främst därför att detta göring vid minst tre kliniker eller avdelkunde medföra, att läkaren eller huvudman- ningar. På vissa områden är dock tjänstgönen bryter kontinuiteten i tjänstgöringarna. ringen uppdelad på ett betydligt större antal Detta skulle inte bara fördröja vidareutbild- avdelningar. I ett extremt fall som rättspsyningen för den enskilde läkaren utan också kiatri omfattar huvudutbildningen ett och försvåra genomströmningen på tjänsterna. För- ett halvt års tjänstgöring vid rättspsykiatrisk ordnandena bör i stället göras uttryckligen klinik eller station och lika lång tid vid tidsbegränsade. Med hänsyn till att såväl psykiatrisk klinik varav högst ett halvt år får läkaren som arbetsgivaren kan behöva viss fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt uttidsmarginal för enskilda eller sjukvårdsmäs- vecklingsstörda. Sidoutbildningen består av siga dispositioner, anser utredningen att en ett halvt års tjänstgöring vid medicinsk kliförordnandetid om högst två år är lämplig. nik, ett halvt år vid neurologisk eller neuroSkulle oförutsedda förhållanden leda till att kirurgisk klinik och ett halvt år vid barn- och läkaren inte hinner fullgöra föreskrivna ungdomspsykiatrisk klinik. Tjänstgöringar tjänstgöringar inom förordnandetiden - det inom inte mindre än sex olika områden kan kan röra sig om sjukdom, värnpliktstjänstgö- sålunda erfordras för kompetens som rättsring etc. - bör möjlighet till ytterligare psykiater. Den särskilda utbildningen för allförlängning av förordnadet kunna medges. män praktik är på samma sätt indelad i ett Förordnandet bör också kunna förlängas, betydande antal moment vart och ett omfatom läkaren inte godkänts under allmän- tande ca ett halvt till ett år. tjänstgöringen. Den fortsatta vidareutbildningen är som Förlängning av förordnandet utöver den antytts ovan uppbyggd av ett system av angivna tvåårsperioden bör enligt utred- tjänstgöringar med talrika variationer allt ningens mening kunna medges direkt av sjuk- efter verksamhetsområde, och behovet av vårdshuvudmännen. Någon anledning att, föreskrifter för varje verksamhetsområde kan som nu gäller för underläkartjänster, belasta variera från en tidsperiod till en annan. socialstyrelsen med dessa ärenden finns inte. Möjligheterna att på ett uttömmande sätt För att garantera socialstyrelsen viss kontroll reglera förordnandetiderna är alltså ännu över att ingen läkare tjänstgör mer än viss tid mindre idag än de tidigare varit för underläinom varje område bör emellertid huvud- kartjänster. Någon generell tid för förordmännen åläggas att regelbundet anmäla till nanden för läkare under fortsatt vidareutsocialstyrelsen, när en läkare under allmän- bildning kan heller inte ges på samma sätt tjänstgöring medgetts förlängt förordnande. som hittills skett. Om möjligheter skall öpp1971:68 5

nas till ett system med blockförordnanden för den fortsatta vidareutbildningen måste därför den nu gällande författningsmässiga regleringen av förordnanden på underläkartjänster ändras. Med hänsyn till det anförda förordar utredningen, att sjukvårdslagens nuvarande bestämmelse att underläkare förordnas för en tid av högst tre år (20 § 4 mom.) ersätts av en reglering i lagen med innebörden att underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller av direktionen för viss tid. Detaljföreskrifter beträffande förordnandetider för underläkartjänster förordas i fortsättningen bli lämnade i anvisningar från socialstyrelsen. Eftersom underläkartjänstgöringen i princip endast skall avse sådan tjänstgöring som är nödvändig för läkarens vidareutbildning, måste innehållet i de föreslagna anvisningarna anpassas efter vilken tjänstgöring som avses och vilket verksamhetsområde inom vilket tjänstgöringen skall ske. I anvisningarna bör sålunda ges föreskrifter om förordnandetider m. m. dels för läkare under allmäntjänstgöring, dels för läkare under fortsatt vidareutbildning. Som ovan föreslagits bör allmäntjänstgörande läkare kunna förordnas för högst två år. Förordnandetiderna för läkare under fortsatt vidareutbildning bör på motsvarande sätt anpassas till högst den tid vidareutbildningen kräver inom olika verksamhetsområden. Härtill bör införas en generell regel om möjlighet att utan vidare förlänga förordnandet intill ytterligare ett halvt år. Motiven härför är desamma som utredningen redovisat beträffande förslaget om en tvåårig förordnandetid för allmäntjänstgöringen, som normalt sett avses ta endast 21 månader i anspråk. Såväl för huvudmannen som för den enskilde läkaren förutsätts det sålunda vara till fördel att utan vidare kunna förlänga förordnandet i den mån oförutsedda sociala eller andra omständigheter kräver detta. Beträffande den fortsatta vidareutbildningen kan en förlängning i vissa fall härtill ge läkaren möjlighet att komplettera sin vidareutbildning med en kortare tids randutbildning. Under sådana 66

omständigheter bör denna kunna organiseras på smidigast möjliga sätt. Det anförda innebär att förordnandetiden för läkare under fortsatt vidareutbildning i regel kommer att omfatta högst fem år, beträffande allmänpraktikerutbildningen högst tre och ett halvt år. Inom ett fåtal medicinska verksamhetsområden kan förordnandet - under förutsättning att hela vidareutbildningen inordnas - komma att omfatta ända upp till sex år. Beträffande tjänster på undervisningssjukhus hänvisas till kapitel 9. I de fall förordnande har meddelats för kortare tid än den föreskrivna högsta förordnandetiden, bör huvudmannen utan vidare kunna förlänga förordnandet intill den stipulerade tiden. Det fortsatta förordnandet skall givetvis avse resterande delar av vidareutbildningen. Omförordnanden inom ett medicinskt verksamhetsområde, där vidareutbildning fullgjorts, bör däremot inte kunna medges. Förlängning utöver den tid som enligt tillämpningskungörelsen till lagen om behörighet som läkare krävs för att fullgöra fortsatt vidareutbildning jämte den ovan angivna ytterligare förlängningen om ett halvt är skall enligt utredningens mening inte kunna ske annat än i exceptionella fall. Om någon av särskilda skäl måste förordnas för längre tid för att kunna fullgöra vidareutbildningen, bör sjukvårdshuvudmannen anmäla detta till socialstyrelsen enligt samma ordning som ovan föreslagits beträffande läkare under allmäntjänstgöring. Om behovet av genomströmning på tjänsterna så kräver, bör styrelsen också kunna föreskriva särskilt tillstånd för rätt att förlänga förordnanden utöver angiven tid. För att garantera genomströmningen på tjänster för fortsatt vidareutbildning är det nödvändigt att socialstyrelsen även i fortsättningen bemyndigas att utfärda begränsningar i fråga om förordnandetidens längd för vissa underläkartjänster. Behov härav torde göra sig särskilt starkt gällande för att reglera den del av huvudutbildningen som obligatoriskt skall fullgöras vid sjukhus av kategori I samt vid kliniker som, förutom läkare under 1971:68

vidareutbildning i den egna specialiteten, skall ta emot ett stort antal läkare för sidoutbildning under kortare perioder. Det får ankomma på socialstyrelsen att meddela föreskrifter härom. 5.4.1.2 Inrättande av underläkartjänster Som redovisats i kapitel 5.2 får läkartjänster inrättas av sjukvårdshuvudmannen först efter medgivande av socialstyrelsen. För att reglera tilldelningen av tjänster tillämpas vissa särskilda normer. Den centrala medverkan vid prövningen av nya läkartjänster hänger i första hand samman med den bristande tillgången på läkare, som hittills nödvändiggjort en restriktiv hushållning med läkararbetskraften. Den kan emellertid också ses som ett instrument för att fördela arbetskraften inom sjukvården i linje med den övergripande nationella planeringen för hälso- och sjukvårdens långsiktiga utbyggnad. Som angetts i ett tidigare sammanhang (kapitel 3) anser utredningen, att kravet på socialstyrelsens medgivande i fortsättningen bör tillämpas beträffande alla läkartjänster inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För utbildningstjänsterna är detta för övrigt särskilt angeläget mot bakgrund av departementschefens uttalande i prop. 1969:35 att vidareutbildningen skall kunna utnyttjas som ett medel att fördela läkarna på olika områden i enlighet med det långsiktiga sjukvårdsbehovet. En kontinuerlig avvägning måste också kunna ske mellan antalet tjänster för läkare under vidareutbildning och andra underordnade läkartjänster. Ansvaret för den centrala planeringen av läkararbetskraftens användning måste alltjämt vila på socialstyrelsen i egenskap av central tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Det bör dock understrykas att tjänsternas direkta användbarhet som instrument för att styra fördelningen av läkararbetskraften är begränsad. Antalet läkare och läkartjänster är nämligen på intet sätt analogt. På grund av jourkompensation, ledigheter i form av semester etc. måste i 1971:68

regel betydligt fler läkare anställas än antalet tjänster anger. Enligt en utredning som nyligen presenterats av Sveriges läkarförbund - "1970 års läkarenkät" - förekom år 1970 i genomsnitt 1,4 heltidsarbetande läkare per underläkartjänst och 1,3 per överordnad tjänst vilket sålunda erfordras för att hålla tjänsterna kontinuerligt besatta. Med den enligt 1970 års avtal uttalade rätten till kompensationsledighet för jour och beredskap kommer dessa relationstal sannolikt att öka ytterligare. Ett system med blockförordnanden av den typ utredningen förordat för underläkare kommer ytterligare att minska tjänstebegreppets värde som kontroll- och styrinstrument i fråga om fördelningen av läkare under vidareutbildning. Utredningen har med hänsyn härtill övervägt att helt överge tjänstebegreppet som styrinstrument och i stället låta socialstyrelsens kontroll avse "förordnanden" av ifrågavarande läkare. Ett sådant system skulle dock sannolikt bli alltför administrativt komplicerat med hänsyn till det betydande antal förordnanden som i vissa fall får förutsättas bli erforderligt under den tid läkaren genomgår vidareutbildningen, även om huvuddelen av denna kan antas ske i form av blockförordnanden. Förutsättningen för att tjänstebegreppet skall bli användbart som fördelningsinstrument är å andra sidan att antalet tjänster kan omräknas till det antal läkare som kan erhålla vidareutbildning på olika nivåer och inom olika verksamhetsområden på ett visst antal tjänster. För att socialstyrelsen med detta system effektivt skall kunna styra och kontrollera fördelningen av läkare under vidareutbildning måste styrelsen ges resurser för att kontinuerligt beräkna erforderligt antal tjänster för att vidareutbilda ett önskvärt antal läkare på skilda områden. Styrelsen måste också kunna stå i fortlöpande kontakt med sjukvårdshuvudmännen för att få underlag dels för att styra utvecklingen på utbildningstjänsterna i enlighet med det beräknade framtida behovet av läkararbetskraft på olika verksamhetsområden, dels för att kontrollera genomströmningen på tjänsterna. 67

Praktiskt synes fördelningen av tjänster för läkare under vidareutbildning kunna ske enligt följande: Sjukvårdshuvudmännen inlämnar årligen en framställning till socialstyrelsen om behovet av läkartjänster av olika kategorier och fördelade på skilda medicinska verksamhetsområden. På grundval härav beslutar socialstyrelsen om hur många läkartjänster respektive huvudman får inrätta för allmäntjänstgöring och för fortsatt vidareutbildning samt för läkare med fullgjord vidareutbildning inom skilda medicinska verksamhetsområden. Till underlag för sina beslut i fråga om fördelningen av läkartjänsterna bör socialstyrelsen lämpligen fastställa kvoter, som anger den önskvärda fördelningen av läkare inom skilda områden för den fortsatta vidareutbildningen. Vid fördelningen kan styrelsen härigenom fortlöpande reglera antalet läkare under vidareutbildning i linje med den prioritering som sker i riksplaneringen av sjukvårdens framtida utbyggnad. Vid regleringen av antalet tjänster och deras fördelning bör tjänstebegreppet lämpligen kopplas till den för läkarna reglerade arbetstiden. En tjänst skall sålunda i princip motsvara ett manår med den tjänstgöringstid per arbetsvecka som accepteras enligt gällande lag och avtal. Med hänsyn till en mellan arbetsmarknadsparterna föreliggande protokollsanteckning om normalisering av läkarnas arbetstider kan arbetstiden på sikt mer allmänt förväntas komma att överensstämma med ordinarie arbetstid för annan sjukvårdspersonal (38 1/4 timmar i genomsnitt per vecka fr. o. m. den 1 januari 1972). En sådan ordning innebär att antalet läkartjänster måste ökas i förhållande till idag för att svara mot det totala tjänstgöringsbehovet inklusive jour och beredskap vid sjukvårdsinrättningar med dygnet-runt-service. Härigenom skapas samtidigt möjlighet för sjukvårdshuvudmännen att vid behov uppdela en läkartjänst på deltidsförordnanden utan att socialstyrelsens medgivande behöver inhämtas. Dessutom skapas förutsättningar för att täcka behovet av läkararbetskraft vid klinik eller avdelning väsentligen genom läkare som innehar tjänst 68

och inte till stor del med vikarier, vilket är nödvändigt med nuvarande tjänstekonstruktion. 5.4.1.3 Vikariat m. m. Genomförandet av det nya systemet för vidareutbildning av läkare och övervägandena om underläkartjänsternas konstruktion ger anledning uppmärksamma frågan om medicine kandidaters och läkarexaminerades möjligheter att vikariera på läkartjänster. För närvarande tillåts vikariat såväl under som efter grundutbildningen. Regler om tillgodoräknande av vikariat för vidareutbildning återfinns i kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till behörighetslagen (specialistkungörelsen) samt i cirkulär från socialstyrelsen (MF 1969:35, 36, 38). I kungörelsen anges, att den som vill förvärva specialistkompetens skall, sedan han legitimerats som läkare, genomgå allmäntjänstgöring samt huvudutbildning och sidoutbildning. Allmäntjänstgöringen skall enligt kungörelsen vara avslutad, innan den fortsatta vidareutbildningen påbörjas. Kungörelsens bestämmelse får ses mot bakgrunden av strävan att utforma läkarnas vidareutbildning på ett sådant sätt, att läkaren successivt vinner den bredd och den fördjupning av sin utbildning att han efter denna skall fungera i självständig ställning inom ett visst medicinskt verksamhetsområde. Samtidigt har det inte bedömts möjligt att omgående bereda alla läkare tillfälle att gå igenom vidareutbildningen enligt den angivna ordningen. Socialstyrelsen har därför bemyndigats att meddela bestämmelser om att som allmäntjänstgöring få tillgodoräkna även viss tjänstgöring som fullgjorts före avlagd läkarexamen. Högst ett års tjänstgöring före fullgjord allmäntjänstgöring får vidare övergångsvis tillgodoräknas som huvud- och sidoutbildning. Bakgrunden till de nuvarande tämligen generösa reglerna om rätt att vikariera och tillgodoräkna vikariat som vidareutbildning är framför allt bristen på läkare som gjort det nödvändigt, att även medicine kandida1971:68

ter under vissa omständigheter medgetts underläkartjänster för allmäntjänstgöring. vikariera för att täcka sjukvårdens behov av Det kan dessutom skapa administrativa läkararbetskraft. Vid en förbättrad läkartill- problem för sjukvårdshuvudmännen och gång kan man dock utgå från att behörig- försvåra för socialstyrelsen att hålla en hetsvillkoren för vikariat på läkartjänster fortlöpande överblick över vidareutbildningskommer att skärpas. I samband härmed får läget. det även förutsättas, att möjligheterna att De gällande bestämmelserna om vikariat tillgodoräkna tjänstgöring som läkaren (me- på läkartjänster kan med hänsyn till dicine kandidaten) saknar formell kompe- sjukvårdsbehovet inte i ett slag skärpas i den tens för kommer att inskränkas. utsträckning utredningens ovan anförda Så snart lediga tjänster kan besättas med principiella inställning antyder. Så länge behöriga sökande, finns enligt utredningens knappheten på läkararbetskraft består, måste uppfattning inte längre anledning att möjligheter finnas att tillfälligt förordna överhuvudtaget medge icke läkarexaminera- även medicine kandidater som läkare. Rätt de rätt att vikariera. Inte heller bör läkare att i viss utsträckning få tillgodoräkna före fullgjord allmäntjänstgöring äga rätt att vikariatstjänstgöring som den vikarierande vikariera på andra tjänster än sådana som saknar formell kompetens för torde också direkt är avsedda för allmäntjänstgöring. övergångsvis alltjämt få medges. Enda undantaget är om en läkare redan är Med hänsyn till det ovan anförda är förordnad för allmäntjänstgöring, i vilket fall utredningen inte beredd att nu förorda han givetvis tillfälligt måste kunna gå in i en någon ändring i fråga om behörighetskraven annan läkares ställe vid samma klinik eller för eller rätten att tillgodoräkna vikariat som avdelning. Rätt att tillgodoräkna vikariat fullgörs, innan vederbörande läkare genominom annat verksamhetsområde än allmän- gått allmäntjänstgöringen. Utredningen utgår tjänstgöringen avser bör från vidareutbild- dock från att socialstyrelsen noggrannt ningssynpunkt inte medges förrän efter bevakar dessa frågor och efter samråd med fullgjord allmäntjänstgöring, eftersom läkare huvudmännen successivt skärper kraven när före denna tidpunkt knappast kan anses ha så kan ske. Det bör också understrykas, att vunnit den bredd i utbildningen och den bl. a. intresset av genomströmning på underkliniska erfarenhet som krävs såväl för att läkartjänsterna relativt snart kan komma att fullgöra en medicinskt sett fullvärdig insats påfordra en skärpning av reglerna i fråga om som för att fullt ut kunna tillgodogöra sig såväl rätten att vikariera som möjligheterna en tjänstgöring på högre nivå. att tillgodoräkna vikariat, särskilt för mediciYtterligare ett motiv för en skärpning av ne kandidater och läkarexaminerade som bestämmelserna om vikariat utgörs av kravet ännu inte inlett allmäntjänstgöringen. Enligt på genomströmning på vidareutbildnings- utredningens uppfattning är det framför allt tjänsterna. Utredningen utgår från att diskutabelt, om det bör ges några möjligheläkarna så snart möjligt efter avlagd läkarexa- ter att som huvud- och sidoutbildning men skall beredas plats på underläkartjänster tillgodoräkna tjänstgöring före avlagd läkaravsedda för allmäntjänstgöring. Om de examen. Det bör i sammanhanget påpekas läkarexaminerade inte är beredda att ta de att redan nu gällande regler härom uttrycktjänster som står till buds utan i stället ligen har getts karaktären av övergångsbeföredrar att vikariera - och möjlighet härtill stämmelser. medges - finns det emellertid risk för I samband med vikariatsregleringen vill köbildning inför vissa tjänster. Hela systemet utredningen slutligen beröra vissa frågor om för fördelning av läkare som skall fullgöra ledighet m m. för läkare under vidareutbildallmäntjänstgöring kan härigenom komma ning. För närvarande gäller att ledighet för att allvarligt rubbas - vilket givetvis ytterst semester, sjukdom eller vikariat i självständig drabbar nyexaminerade läkare som söker ställning under specialistutbildningen får 1971:68

sjukhus föreslagit en lagändring, som öppnar möjlighet att inrätta överläkartjänster i öppen vård även utan anknytning till sjukhus. Mot bakgrund av önskan att ge den primära öppna vården samma differentierade tjänstestruktur som nu finns vid sjukhusen samt den förväntade starka expansionen av huvudsakligen öppna, icke sjukhusbundna funktioner - vilket bl. a. förutsätter en kraftig ökning av antalet läkartjänster inom primärvården - har läkartjänstutredningen för sin del ifrågasatt, om det längre finns anledning att i lagen apostrofera sjukhusbegreppet. Tjänsternas anknytning till viss vårdenhet skulle överhuvudtaget inte behöva anges i lagen utan i stället kunna bestämmas vid anställningen. Utredningen anser det dock inte ligga inom sitt uppdrag att lämna 5.4.2 Tjänster för läkare med fullgjord förslag till någon författningsändring på vidareutbildning denna punkt. Mot bakgrund av utredningens förord för Som framgått av kapitel 4 förordar utredatt så långt möjligt skapa en gemensam ningen, att tjänster för läkare med fullgjord tjänstestruktur för läkare inom den offentvidareutbildning indelas i två kategorier: ligt reglerade hälsooch sjukvården föreslås överläkare och avdelningsläkare. Förslag till dock en annan ändring av 16 § sjukvårdslakonstruktion av dessa tjänster presenteras i det följande. Beträffande biträdande överlä- gen, nämligen att de särskilda benämningarkartjänster föreslås inga ändringar av den nu na sjukstuguläkare och sjukhemsläkare utmönstrats ur lagstiftningen. gällande konstruktionen. Sjukstugorna avvecklas för närvarande successivt och integreras i andra vårdfunk5.4.2.1 Överläkare och motsvarande tioner. Någon anledning att längre upprättGenom 1970 års revision av sjukvårdslagen hålla särskilda benämningar för läkare med har överläkartjänsterna fått en ny konstruk- medicinska ledningsfunktioner vid dessa tion. Sambandet mellan klinik/avdelning och inrättningar finns därför inte. Läkare som överläkartjänst har upplösts och tjänsterna är ansvarar för vården vid sjukhem kan i i stället knutna till ett visst medicinskt fortsättningen benämnas överläkare eller - i verksamhetsområde. Ändringar har även linje med öppenvårdsutredningens förslag vidtagits för att öka integrationen mellan helt enkelt "landstingets läkare". Möjligheter sjukvården utanför sjukhus och sjukhusvår- finns också att i praktiken bibehålla den. I uppgifterna för en överläkartjänst vid benämningen sjukhemsläkare, även om densjukhus kan sålunda också ingå viss verksam- na inte används i författningarna. Det bör i het utanför sjukhuset, t. ex. vid en vård- sammanhanget framhållas, att sjukstugu- och central för öppen vård. Även överläkartjäns- sjukhemsläkartjänster ofta har karaktären av ter avsedda uteslutande för öppen vård särskilda uppdrag vid sidan av läkarens utanför sjukhus kan numera inrättas vid ordinarie tjänst. I de fall dessa uppdrag inte sjukhus. Samma förhållande gäller för övriga är bisyssla är det redan idag vanligen fråga om tjänst som överläkare vid sjukhem. tjänstekategorier vid sjukhusen. Utredningen förutsätter för sin del, att Som redovisats i kapitel 3 har utredningen tjänster för läkare med medicinskt ledningsangående den öppna läkarvården utanför

tillgodoräknas som fullgjord tjänstgöring intill sammanlagt en sjättedel av den för varje utbildningsavsnitt fastställda tiden. Den avtalsenliga semestern kommer under en tvåårig tjänstgöring att uppgå till sammanlagt i runt tal 70 dagar. Härtill kommer eventuella övriga ledigheter av ovan angivet slag. Utredningen förutsätter, att de bestämmelser som nu gäller specialistutbildningen utsträcks till att i tillämpliga delar gälla även allmäntjänstgöringen. Ledigheter bör dock så långt möjligt fördelas likformigt mellan samtliga eller helst mellan de tre längsta tjänstgöringsperioderna. Närmare föreskrifter härom bör utfärdas av socialstyrelsen.

1971:68

ansvar på heltid vid sjukstugor och sjukhem i fortsättningen skall benämnas överläkare med den konstruktion, tillsättningsordning m m. som i förevarande betänkande föreslås för överläkartjänster. När det är fråga om ett uppdrag på deltid kan detta givetvis kombineras med tjänst som överläkare eller avdelningsläkare vid annan vårdinrättning. I andra fall kan det bli fråga om en ren bisyssla vid sidan av den ordinarie anställningen. Om det är fråga om ett mindre uppdrag finns givetvis ingen anledning att reglera inrättande, ledigförklarande, tillsättning m m. När det gäller mera omfattande arbetsuppgifter förutsätts dock tjänsterna bli reglerade på enahanda sätt som heltidstjänster. I sammanhanget bör erinras om förslag av utredningen angående den öppna vårdens organisation m. m., att kravet på socialstyrelsens medgivande att inrätta läkartjänster skall gälla alla tjänster med längre arbetstid än 15 timmar per vecka. Utredningens förslag innebär att läkare med medicinskt ledningsansvar i regel skall benämnas överläkare oavsett till vilken sjukvårdsinrättning eller vårdnivå tjänsten hör. Verksamhetsfältet för tjänsten - sluten eller öppen vård, eller alternerande tjänstgöring vid sjukhus och öppen vårdcentral - får bestämmas vid anställningen. Läkartjänster i öppen vård kan i de fall så anses lämpligt administrativt anslutas till kliniker vid sjukhus. Tjänsterna bör dock - efter huvudmannens bestämmande - också kunna knytas direkt till exempelvis en vårdcentral utan sjukhusanknytning.

fullgjort sin vidareutbildning och därmed vunnit behörighet för överordnade läkartjänster - alltefter sjukvårdsbehovet och den individuella skickligheten och erfarenheten kunna förordnas av sjukvårdsstyrelsen att självständigt ansvara för vissa arbetsuppgifter inom överläkarens arbetsområde. Tjänster för avdelningsläkare förutsätts bli inrättade såväl inom primärvården som på andra vårdnivåer. Tjänsterna bör i likhet med de överordnade läkartjänsterna knytas till ett visst medicinskt verksamhetsområde. Förordnandetiden på avdelningsläkartjänster bör överensstämma med vad som för närvarande gäller för biträdande överläkartjänster, d. v. s. tills vidare eller för viss tid. Eftersom befattningshavarna på tjänsterna fullgjort sin vidareutbildning och vunnit behörighet att självständigt utöva läkaryrket, anser utredningen att tjänsterna normalt bör tillsättas med förordnande tills vidare. Vid behov bör dock förordnande i undantagsfall kunna meddelas även för begränsad tid — t. ex. treeller sexårsperioder. Detta kan bli nödvändigt bl. a. för att tillgodose behovet av utbytbarhet mellan tjänster för avdelningsläkare och underläkartjänster. Särskilt vid de större sjukhusen med ett stort inslag av utbildning och forskning torde det bli nödvändigt att tillsätta avdelningsläkartjänster med tidsbegränsade förordnanden.

5.4.2.2 Avdelningsläkare Som utredningen utvecklat i det föregående förordas inrättande av en ny kategori tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning - avdelningsläkare. Tjänsterna skall inte automatiskt vara förenade med medicinskt ledningsansvar. Avdelningsläkarna skall sålunda vara underordnade den överläkare som ansvarar för verksamheten inom respektive område. Samtidigt skall avdelningsläkarna - med hänsyn till att de 1971:68

6 Behörighetsfrågor

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Sistnämnda lag, som allmänt kallas Mot bakgrund av en redovisning av den kvacksalverilagen, innehåller bestämmelser nuvarande lagstiftningen och den debatt som om lekmäns befogenheter att undersöka i tidigare sammanhang förts rörande behörighälsotillstånd och behandla sjukdomar. het för läkaryrket och kompetenskrav för Enligt behörighetslagens huvudregel är olika läkarbefattningar m. m. presenteras i den behörig att utöva läkaryrket som innedet följande vissa förslag i hithörande frågor. har legitimation som läkare. Legitimation Kapitlet är indelat i tre huvudavsnitt. I det meddelas av socialstyrelsen. Den som avlagt första (6.2) redovisas nuläget och den tidigasvensk medicine licentiatexamen skall på re diskussionen i fråga om reglering av ansökan erhålla legitimation, om inte sådana behörigheten att utöva läkaryrket. I ett omständigheter föreligger som enligt vad andra avsnitt (6.3) behandlas bestämmelser som sägs i lagen kan föranleda att legitimaavseende kompetensvillkoren för olika slag tionen återkallas. Även den som avlagt av läkartjänster m. m. Därefter (6.4) presenläkarexamen utomlands och sedan genomteras utredningens överväganden och förslag gått föreskriven kompletterande utbildning i i behörighetsfrågorna. Bl. a. föreslås vissa Sverige skall på ansökan erhålla legitimation. ändringar av formerna för att meddela En särskild undantagsbestämmelse medauktorisation som läkare liksom av innehålger, att läkare som examinerats utomlands let i den grundläggande behörigheten. Vidare och som har framstående skicklighet och förordas en skärpning av kompetensvillkoren särskild klinisk erfarenhet kan legitimeras för olika slag av läkartjänster och för rätt att som läkare även utan att ha genomgått utöva läkaryrket utanför den offentligt reglekompletterande utbildning. rade hälso- och sjukvården. Behörighet att utöva läkaryrket kan i vissa fall också tillkomma personer som inte blivit legitimerade. Sålunda är den behörig att 6.2 Behörighet som läkare utöva läkaryrket, som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst 6.2.1 Nuvarande förhållanden eller att tjänstgöra som extra läkare eller Lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om amanuens vid klinik eller poliklinik, där behörighet att utöva läkaryrket (behörighets- medicinsk undervisning bedrivs. Förordnanlagen) reglerar förvärv och förlust av behörig- de som medför behörighet att utöva läkaryrhet som läkare. Härjämte finns en lag samma ket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter dag (SFS nr 409) om förbud i vissa fall mot styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrel6.1 Inledning

1971:68

se, sjukhusdirektion eller annan myndighet. Kungl. Maj:t eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigande, socialstyrelsen kan vidare utfärda begränsad behörighet att utöva lakar yrket. Sådan begränsad behörighet har t. ex. tilldelats vissa läkare för tjänstgöring i rikets gränstrakter. Har en legitimerad läkare genom dom som vunnit laga kraft övertygats om vissa allvarligare brott, kan socialstyrelsen med stöd av behörighetslagen återkalla hans legitimation, om han genom brottet visat att han inte är skickad att utöva läkaryrket. Detsamma gäller om legitimerad läkare ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig som läkare utan att han för den skull gjort sig skyldig till allvarligare brott. Vidare gäller bl. a., att legitimerad läkare, som blir psykiskt sjuk och därför är ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket, ofördröjligen kan berövas legitimationen. En läkare som av Kungl. Maj:t eller socialstyrelsen förordnats som innehavare av viss läkartjänst får inte berövas legitimationen så länge vederbörande innehar tjänsten. Legitimation kan dock återkallas för tid, då läkaren på grund av ådömd suspension inte är i tjänst. Läkare som deslegitimerats skall på begäran återfå legitimationen, när förhållandena medger detta. Ifråga om läkare som erhållit behörighet att utöva läkaryrket på annat sätt än genom legitimation finns inte några bestämmelser om förlust av behörigheten, eftersom denna upphör i och med att förordnandet löper ut. I behörighetslagen ges ingen definition av begreppet utövning av läkaryrket. Något förbud för andra än läkare att utöva läkaryrket stadgas heller inte i lagen. I princip står det sålunda även icke läkare fritt att verka på hälso- och sjukvårdens område. I syfte att minska riskerna för kvacksalveri har det dock som nämnts tillkommit en särskild lag, kvacksalverilagen. Dess bestämmelser gäller inte behöriga läkare eller andra yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område, som är ställda under socialstyrelsens tillsyn, utan tar sikte endast på lekmän som utövar hälso1971:68

och sjukvårdande verksamhet. I kvacksalverilagen ges vissa begränsningar i lekmäns rätt att undersöka och behandla sjuka. Bl. a. är behandling av vissa allvarliga och smittsamma sjukdomar förbjuden. Rådgivning per korrespondens utan personlig undersökning av den hjälpsökande har också bedömts innefatta så stora risker att verksamheten förbjudits. En viktig bestämmelse i kvacksalverilagen är vidare, att ingen får utge sig för att vara läkare utan att så är fallet. Begreppet läkare definieras i allmän läkarinstruktion den 10 maj 1963 (nr 341). Enligt denna förstås med läkare envar, som äger behörighet att utöva läkaryrket. Instruktionen anger vad som åligger läkaren, oavsett om han är i allmän tjänst eller utövar läkaryrket enskilt. Han skall sålunda behandla patienten i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare skall han följa socialstyrelsens föreskrifter i fråga om journalföring och läkemedelsförskrivning. När han utfärdar intyg eller utlåtanden, skall han iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet och rätta sig efter socialstyrelsens anvisningar. Han skall lämna kvitto på erhållna ersättningar och i förekommande fall följa riksförsäkringsverkets formulär och anvisningar. Det åligger honom att kostnadsfritt utfärda dödsbevis samt att i förekommande fall göra anmälningar till barnavårdsnämnd, nykterhetsnämnd och polismyndighet. Den läkare som avser att enskilt utöva läkaryrket skall göra anmälan härom till länsläkaren. Läkare som åsidosätter sina skyldigheter kan, om gärningen inte är straffbelagd särskilt, dömas till dagsböter eller fängelse. Läkarnas verksamhet regleras förutom av läkarinstruktionen också genom kungörelsen den 21 maj 1964 (nr 428) om medicinalpersonal under medicinalstyrelsens inseende. Denna äger tillämpning också på flertalet övriga personer som är verksamma inom hälso- och sjukvård. Den som tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter som socialstyrelsen meddelar för yrkesutövningen. Kungörelsen innehåller en straffbestämmelse för överträdelse 73

av socialstyrelsens föreskrifter. Enligt instruktionen för socialstyrelsen den 20 oktober 1967 (nr 606) handlägger medicinalväsendets ansvarsnämnd ärenden om återkallande av sådan behörighet att utöva yrke eller verksamhet som meddelas av styrelsen. Nämnden meddelar vidare ny behörighet åt den som fått sin tidigare behörighet återkallad samt vidtar åtgärder enligt kungörelsen om medicinalpersonal under styrelsens inseende. De åtgärder som kan komma ifråga enligt kungörelsen är tilldelande av varning eller erinran vid försummelse, oförstånd, oskicklighet eller anmärkningsvärd okunnighet om gällande föreskrifter. Åtalsanmälan kan också tillgripas. Ansvarsnämnden lämnas vidare möjlighet att vitesförelägga medicinalpersonal. Med stöd av narkotikaförordningen den 14 december 1962 (nr 704) och kungörelsen den 13 december 1963 (nr 654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m. m. kan socialstyrelsen upphäva eller begränsa en läkares rätt att förskrivna narkotika och alkoholhaltiga medel eller teknisk sprit. Beslut om sådana åtgärder fattas av medicinalväsendets ansvarsnämnd.

ningen återspeglar också den diskussion som förts i fråga om läkarlegitimationen och möjligheterna att genom deslegitimering beröva läkaren rätten att utöva sitt yrke. 6.2.2.2 1915 års lag m.m.

Före 1916 tillkom behörigheten att utöva läkaryrket som huvudregel den som avlagt medicine licentiatexamen. I dåvarande instruktion för medicinalstyrelsen stadgades, att den som var behörig att inom riket utöva "läkarkonsten"1 borde anmäla sig hos styrelsen för att erhålla legitimationsbevis och upptas i styrelsens matrikel över legitimerade läkare. Den som inte gjorde anmälan var dock likväl oförhindrad att utöva läkaryrket. Behörigheten vanns redan genom examen, och legitimationen hade i detta hänseende ingen särskild rättslig betydelse utan kunde betraktas som en ren ordningsåtgärd. Staten hade heller inte förbehållit sig någon rätt att ta ifrån en läkare behörigheten, även om vederbörande gjort sig skyldig till grova brott eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för yrket. Om han innehade läkarbefattning, kunde han naturligtvis skiljas från denna enligt gällande tjänstebestämmelser. Hans behörighet att utöva läkaryrket kvarstod emellertid. 6.2.2 Tidigare diskussion 1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten hade sin upprinnelse bl. a. i en 6.2.2.1 Allmänt motion till 1907 års riksdag med hemställan, Lagstiftningen om behörighet att utöva att man måtte utreda möjligheterna att i läkaryrket har tillkommit framförallt mot vissa fall beröva läkare rätten att utöva sin bakgrund av behovet av att avgränsa den verksamhet. I skrivelse till Kungl. Maj:t yrkesmässiga utövningen av hälso- och sjuk- samma år anförde riksdagen, att befogenhet vård på det mer kvalificerade planet från det att ta ifrån läkare rätten att utöva läkarverkområde som står öppet för verksamhet av samhet var av behovet påkallad. Gällande envar, oberoende av utbildning och övriga bestämmelser beträffande medicinalstyrelkvalifikationer. En kort historisk tillbaka- sens kontroll över läkarna och de åtgärder blick på lagstiftningen illustrerar, hur kraven styrelsen hade möjlighet att vidta ansågs på en begränsning av icke auktoriserades otillräckliga. Något år senare anhöll Svenska läkarföreverksamhetsmöjligheter successivt skärpts. En annan viktig målsättning för lagstift- ningen om åtgärder för att skärpa lagsbeningen har varit att ge samhället möjligheter stämmelserna angående kvacksalveri. Föreatt kontrollera den som utövar läkaryrket 1 Objektet för läkarnas verksamhet benämndes och i vissa fall ta ifrån vederbörande behörig- före tillkomsten av 1960 års behörighetslag omheten som läkare. Den följande framställ- växlande "läkarkonst" och "läkekonst". 74

1971:68

ningen framhöll, att läkekonstens utövare fick allt svårare uppgifter ju mer samhällsutvecklingen fortskred och att fordringarna på läkarens kunskaper och praktiska duglighet därför måste skärpas. Samtidigt blev det alltmer otidsenligt att personer, som saknade de mest elementära kunskaper i medicin, tilläts att ange sig som läkekunniga och utöva sina i regel verkningslösa kurer. Medicinalstyrelsen delade den uppfattning, som tidigare uttryckts i riksdagens skrivelse, att det i vissa fall kunde vara befogat att ta ifrån en läkare rätten att utöva läkarverksamhet. I första hand gällde detta, om en läkare dömts för vissa allvarligare brott. Särskilt ansågs det otillfredsställande att en sådan person skulle vara oförhindrad att ta befattning med smittsamma sjukdomar. Vid denna tid angavs läkarens skyldigheter i och utom tjänsteutövning genom läkarinstruktionen av år 1911. Denna innehöll emellertid inga förbud för andra än läkare att t. ex. behandla smittsamma sjukdomar. Medicinalstyrelsen ansåg inte heller, att sådana bestämmelser kunde inrymmas i läkarinstruktionen, utan förordade en särskild lag i vilken själva befogenheten att utöva läkarkonsten bestämdes och straff för överträdelse av lagen fastställdes. Läkarinstruktionens bestämmelse, att den som avlagt medicine licentiatexamen var behörig som läkare och att ingen utan denna examen ägde sådan behörighet borde enligt medicinalstyrelsen tas in i den nya lagen. Till lagens grundsats om läkarbehörighet kunde sedan knytas olika bestämmelser om möjligheter att beröva läkare rätten att utöva yrket. I proposition 1915:85 framhöll departementschefen, att läkare borde kunna berövas behörigheten, i första hand om han gjort sig skyldig till brott eller om han blivit sinnessjuk. Departementschefen uttalade, att medicinalstyrelsen borde avgöra frågor om läkares behörighet. Styrelsen hade andra förutsättningar än domstolarna att göra en prövning som fordrade kännedom om läkarverksamheten. Mot den föreslagna ordningen talade visserligen, att läkarens rättssäkerhet i vä1971:68

sentligt högre grad skulle tillgodoses genom handläggning vid domstol. Fullgod garanti skulle emellertid kunna erhållas genom att avgörandena besvärsvägen kunde underställas regeringsrättens prövning. Behörighet att utöva läkarkonsten borde enligt departementschefen inte inträda redan på grund av avlagd examen utan i allmänhet bli beroende av anmälan hos medicinalstyrelsen och vunnen legitimation. Något annat än en formell ändring av gällande bestämmelser skulle detta emellertid inte innebära. Möjligheterna att ta ifrån en läkare hans behörighet att utöva läkarkonsten aktualiserade även en skärpning av bestämmelserna om förbud mot kvacksalveri. Om man som ett nödvändigt komplement till bestämmelserna om förlust av läkarbehörigheten skulle stadga om effektivt straff för överträdelse, fordrade konsekvensen att obehörigt utövande av läkarkonsten bestraffades inte bara i dessa fall utan även då verksamheten bedrevs av personer som aldrig varit behöriga. Det var enligt departementschefen en orimlighet att förbjuda en läkare att fortsätta sin verksamhet, men tillåta lekmän att utan inskränkningar utöva sådan verksamhet. Departementschefen förordade därför en inskränkning i rätten att behandla vissa sjukdomar. Riksdagen beslöt i enlighet med departementschefens förslag. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1916. 6.2.2.3 1960 års lagar 1915 års lag om behörighet att utöva läkarkonsten lämnade ett förhållandevis vidsträckt område öppet för andra grupper än de auktoriserade läkarna att vara verksamma på sjukvårdens område. Vissa straffbestämmelser mot kvacksalveri fanns visserligen, men i den mån verksamheten inte föll under dessa bestämmelser var det i princip tillåtet för lekmän att utöva läkarkonsten. Det visträckta område inom vilket lekmän enligt 1915 års lag hade rätt att verka får ses mot bakgrund av de förhållanden som då rådde. Bristen på läkare var stor, och i många 75

landsändar hade allmänheten små möjlighe- saknade läkarbehörighet att yrkesmässigt ter att nå läkare. Man var sålunda ofta utöva läkekonsten. Denna tanke avvisades hänvisad till kvacksalvare. Den medicinska emellertid, delvis med hänsyn till att det var vetenskapen hade heller inte hunnit så långt, svårt att avgränsa läkarverksamheten från att det då lika klart som idag kunde dras en sådan verksamhet som bedrivs av t. ex. fast gräns mellan erkänd läkarverksamhet fotspecialister och massörer. Enligt utredoch kvacksalveri. Den s. k. folkmedicin som ningens förslag skulle det även i fortsättutövades av lekmän gick för övrigt tillbaka ningen i princip stå envar fritt att utöva på en lång tradition och rymde även en del läkekonsten. riktiga iakttagelser vid sidan av äldre uppfattDen principiella rätten för lekmän att ningar, som senare ersatts av bättre doku- utöva läkekonsten skulle enligt förslaget menterade medicinska kunskaper. uttryckligen fastslås i lagen. Lagförslaget Bestämmelserna om rätten att utöva läkar- bibehöll dock en särskild reglering av bekonsten och de föreskrifter som inskränkte hörigheten att utöva läkekonsten när det var kvacksalvarnas verksamhet blev under 1940- fråga om läkarnas verksamhet. Denna beoch 1950-talen föremål för intensiv debatt. hörighet skulle vinnas genom legitimation Huvudfrågan var, om det längre fanns fog för eller förordnande att uppehålla läkartjänst. att tillåta en så vidsträckt rätt för lekmän att Till legitimationsreglerna skulle liksom tidiverka inom hälso- och sjukvården som 1915 gare knytas särskilda bestämmelser om återårs lag medgav. En skärpning av straffbe- kallande av legitimation. stämmelserna för otillåtet kvacksalveri var Utredningen utgick från, att det var också aktuell. Redan 1941 presenterade nödvändigt att ha särskilda regler för dem medicinalstyrelsen ett förslag till ny behörig- som utan att vara legitimerade läkare förordhetslag (SOU 1942:22), som innefattade nats att uppehålla läkartjänst. Denna möjligväsentligt skärpta bestämmelser mot kvack- het borde emellertid inte tillämpas så att salveriet. Något totalförbud mot lekmanna- vissa personer under längre tid förordnades verksamhet på läkekonstens område förorda- att uppehålla tjänster utan att äga behörighet des däremot inte. som läkare. Detta skulle kunna innebära ett Medicinalstyrelsens förslag föranledde kringgående av lagens huvudregel om särskild inga omedelbara åtgärder från statsmakter- behörighet att utöva läkarkonsten. Utrednas sida. Frågan uppmärksammades emeller- ningen diskuterade också, om behörighet tid även i riksdagen. 1950 tillsattesen statlig som tillkommer läkare på grund av förordutredning med uppgift att granska frågan om nande alltid borde vara oinskränkt eller lekmannaverksamhet på läkarkonstens områ- anknytas till utövning av tjänsten. Härvid de och därmed sammanhängande spörsmål. påpekades, att det i många fall låg i sakens Uppdraget skulle även innefatta en översyn natur att behörigheten måste vara oinav 1915 års behörighetslag. De sakkunniga skränkt. Som exempel angavs de fall då en antog namnet kvacksalveriutredningen. 1956 läkare var förordnad att vikariera på provinavlämnades betänkandet "Lag om rätt att sialläkartjänst. Utredningen ansåg, att en utöva läkekonsten"(SOU 1956:29). begränsning av behörigheten i det stora Enligt kvacksalveriutredningen borde ut- flertalet fall skulle sakna betydelse och övningen av läkarkonsten - eller som utred- medföra onödig byråkrati. Missbruk av oinningen betecknade föremålet för lagregle- skränkt behörighet borde vidare utgöra tillringen - läkekonsten i och för sig inte räcklig grund för att återkalla förordnandet. förbehållas de på vetenskaplig grund arbetanUtredningen föreslog också, att möjlighet de och utbildade läkarna. Något totalförbud skulle öppnas att ge legitimation även till för lekmän att ägna sig åt verksamheten utländska medborgare samt till svenska medborde alltså inte komma ifråga. Utredningen borgare som avlagt läkarexamen utomlands. övervägde dock att förbjuda dem som Villkoret härför skulle dock vara att veder76

1971:68

börande genomgått efterutbildningi Sverige. för på området speciellt utbildade och väl Rätten att meddela legitimation skulle kvalificerade personer. Lagregler, som beäven i fortsättningen tillkomma medicinal- stämmer formerna för denna auktorisation styrelsen. Något skäl att lägga beslutanderät- och hur den förvärvas och förloras, kunde ten hos Kungl. Maj:t fanns inte, menade därför inte undvaras. Lagstiftningen måste utredningen, eftersom det praktiskt taget sålunda uppta dels regler om auktorisation undantagslöst rörde sig om rutinmässiga av de särskilt utbildade yrkesutövarna, dels ärenden. Utredningen poängterade härvid, bestämmelser om begränsningar i rätten för att legitimation inte borde vägras den som andra att utöva verksamheten. Däremot uppfyllde de formella villkoren, med mindre skulle några regler om hur rätten - behörigomständigheterna var sådana att legitimatio- heten - förvärvas inte behövas, eftersom nen skulle ha återkallats, om vederbörande utgångspunkten för lagstiftningen skulle vara varit legitimerad. A andra sidan diskuterades att var och en har denna rätt. Om man att i decentraliseringssyfte låta de medicins- betraktade den vetenskapligt grundade läkarka fakulteterna respektive högskolorna utfär- verksamheten som en speciell, erkänd yrkesda legitimation. Detta ansågs dock mindre verksamhet, väsentligt skild från den icke lämpligt med hänsyn till att legitimationen auktoriserade verksamheten, mötte däremot ändå måste föregås av viss prövning. Denna inget hinder att särskilt reglera förutsättningborde enligt utredningen ske centralt och arna för förvärv och förlust av behörighet att göras av samma myndighet som prövade utöva läkaryrket. frågor om deslegitimering, nämligen mediciMed den uppfattning departementschefen nalstyrelsen. Styrelsen ansågs i övrigt inte uttryckt rörande skillnaden mellan den erkunna undvara en registrering av de legitime- kända läkarverksamheten och kvacksalveri rade läkarna. I administrativt hänseende eller annan icke auktoriserad yrkesutövning skulle därför inte mycket vinnas med den sade han sig ha förståelse för tanken att ifrågasatta ordningen. förbehålla den kvalificerade hälso- och sjukI proposition 1960:141 framhöll departe- vården för de efter erkända linjer utbildade mentschefen, att den grundläggande frågan läkarna. Han ansåg emellertid inte tiden var om den yrkesmässiga utövningen av mogen att i lag införa generellt förbud för hälso- och sjukvård i fortsättningen skulle andra än auktoriserade läkare att utöva vad förbehållas endast läkarna eller om man i som betecknats som läkarkonst. Dels förmoprincip skulle tillåta var och en att utöva dades en sådan bestämmelse röna liten sådan verksamhet, om än med särskilda förståelse inom stora folkgrupper, dels anbegränsningar. Om man intog den förra sågs det bli svårt att göra ett förbud ståndpunkten, skulle lagen innehålla positiva effektivt. Lagstiftningen borde istället som regler efter vilka behörighet att utöva läkar- tidigare omfatta regler för den speciella form verksamhet förvärvas och förloras samt ett av behörighet som tilläggs de på vetenskaplig förbud för dem som inte har behörighet att grund arbetande läkarna. Med utgångspunkt ägna sig åt verksamheten. Höll man däremot från att var och en äger frihet att utöva fast vid principen att det skulle stå var och verksamheten på hälso- och sjukvårdens en fritt att ägna sig åt läkarverksamheten, var område skulle lagstiftningen vidare ange de det istället riktigare att konstruera enbart en begränsningar i denna frihet, vilka var nödlag om inskränkningar i rätten att utöva vändiga för att skydda allmänheten. De båda verksamheten ifråga, varvid läkarna skulle ämnesområdena borde behandlas i var sin undantas från lagens tillämpningsområde. lag. Departementschefen konstaterade, att det Objektet för läkarnas verksamhet skulle med hänsyn till den betydelse hälso- och anges som läkaryrket, inte lake- eller läkarsjukvården har i samhället förelåg ett klart konst. Någon definition av begreppet "utövintresse av en särskild form av auktorisation ning av läkaryrket" ansågs inte erforderlig. 1971:68

Inte heller behövdes något förbud för lekmän att utöva läkaryrket, eftersom endast de i erkända former utbildade läkarna förutsattes kunna utöva yrket. I fråga om formerna för behörighet att utöva läkaryrket framhöll departementschefen, att man för den permanenta och oinskränkta behörigheten även i fortsättningen borde behålla legitimationen. Till skillnad från tidigare skulle emellertid kravet på svenskt medborgarskap för legitimation slopas. Möjlighet skulle vidare alltjämt finnas att ge tillfällig läkarbehörighet åt den som ännu inte avslutat sin utbildning men kommit så långt i denna, att hans tjänster kunde tas i anspråk för vikariat eller andra tillfälliga läkaruppgifter. Departementschefen anslöt sig vidare till kvacksalveriutredningens uppfattning, att behörigheten vid förordnande borde vara fullständig så länge förordnandet löper och sålunda inte inskränkt endast till den tjänst förordnandet avser. Ifråga om förlust av behörighet framhölls, att lagen även fortsättningsvis måste ge möjlighet att återkalla auktorisationen att utöva läkaryrket. Samma intresse som påkallade den särskilda auktorisationen - nämligen det allmännas intresse av att avgränsa läkarverksamheten gentemot kvacksalveri samt att kunna ställa utövarna av den erkända läkarverksamheten under offentlig insyn — krävde också, att auktorisationen kunde tas ifrån den som visat sig inte utöva verksamheten på ett tillfredsställande sätt. Det underströks, att återkallelse av auktorisation mot denna bakgrund inte skulle uppfattas som ett korrektiv mot läkare som åsidosatt sina skyldigheter utan främst som ett medel att skydda de intressen, som bar upp auktorisationsinstitutet. Departementschefen ansåg det uppenbart, att den permanenta och oinskränkta behörighet som legitimationen avsågs ge fordrade särskilda regler om återkallelse av behörigheten. Däremot ansågs det mera tveksamt om sådana regler fordrades när behörigheten grundades på förordnande eller tillagts läkare som begränsad behörighet, eftersom behörigheten i dessa fall skulle upphöra i och med 78

att förordnandet löpte ut. Lagen skulle sålunda uppta regler om återkallande av behörighet endast såvitt gällde legitimation. Deslegitimeringen skulle inte gälla för viss tid utan tillsvidare, eftersom det inte gick att bedöma, om läkaren åter kunde betros med legitimation. Riksdagen anslöt sig i sitt beslut till förslagen i prop. 1960:141 (LU44,rskr 332). De nya lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område trädde i kraft 1960 (jfr kapitel 6.2.1). 6.2.2.4 1969 års reform av läkarutbildningen Den förändrade relationen mellan grundutbildning och vidareutbildning av läkare som blivit en följd av den nyligen genomförda utbildningsreformen, påverkar bedömningen av de frågor som hör samman med behörigheten till läkaryrket. SLUS fick i uppdrag att uppmärksamma dessa förhållanden. Utredningen skulle därvid bl. a. ta ställning till de krav i fråga om fullgjord tjänstgöring i öppen och sluten vård, som borde uppställas för en legitimation av samma innebörd som enligt gällande bestämmelser. Med utgångspunkt från legitimationens nuvarande innebörd föreslog SLUS, att som krav för legitimation vid genomförandet av den nya läkarutbildningsordningen skulle gälla, att vederbörande avlagt medicine licentiatexamen samt därutöver fullgjort allmänutbildning och avlagt läkarexamen. Licentiatexamen skulle enligt SLUS förslag endast ge behörighet att utöva läkaryrket vid de kliniker där allmänutbildningen fullgjordes, alltså en form av begränsad behörighet. Socialstyrelsen skulle enligt förslaget ha möjlighet att återkalla denna behörighet under samma förutsättningar som gäller för legitimerade läkare. Några remissinstanser tog upp frågan om läkarnas behörighet och legitimationsbegreppet med anledning av SLUS förslag i ärendet. Hovrätten över Skåne och Blekinge konstaterade, att förslaget principiellt inte avvek från gällande ordning. Det borde därför inte 1971:68

medföra några tillämpningssvårigheter. SLUS hade emellertid enligt hovrätten bortsett från behovet av ett enhetligt begrepp för att ange den utbildade och yrkesverksamme medicinaren i lagar och författningar. Syftet med 1960 års lag var delvis att tillgodose detta behov. Lagen gav sålunda svar på frågan, vem som äger behörighet som läkare, men otillräckligt besked om begreppet läkare. Med hänsyn till den mångsidiga användningen av detta begrepp borde det enligt hovrätten vara mer entydigt definierat. Det skydd för läkartiteln som skapats genom kvacksalverilagen måste enligt hovrätten också anses ofullkomligt. Oklarheten skulle öka till följd av att SLUS ville beteckna kunskapskontrollen efter vidareutbildningen i medicin och kirurgi som läkarexamen. Enligt hovrätten var det svårt att hävda annat än att den som avlagt examen också förvärvat rätt att kalla sig läkare, oavsett om han hade legitimation eller ej. Endast den som har legitimation eller därmed jämställd behörighet borde enligt hovrätten ha rätt att kalla sig läkare. Svenska landstingsförbundet konstaterade, att läkaren under utbildningen steg för steg passerade olika kompetensnivåer med ökande behörighet att utöva läkaryrket. Efter fem och ett halvt år hade han grundutbildningen bakom sig och var behörig att upprätthålla ett allmänutbildningsförordnande. Förbundet föreslog att läkarexamen skulle avläggas först efter allmänutbildningen och därmed berättiga till obegränsad legitimation. Sveriges läkarförbund framhöll i sitt remissvar, att legitimationen avsåg att garantera vissa personliga kvaliteter under det att behörigheten hänförde sig till kunskapsmässig och fackmässig kompetens. De kvaliteter, som legitimationen avsåg, krävdes vid utövandet av läkarverksamhet på alla nivåer. Mot den bakgrunden var det inte bara ändamålsenligt utan också det enda logiska att kräva legitimation från den tidpunkt då läkarverksamhet i någon form tidigast blir aktuell. Legitimationen borde därför placeras vid motsvarigheten till medicine licentiat1971:68

examen. Särskilda behörigheter - med särskilda benämningar - borde därjämte inrättas för rätt att självständigt utöva sjukvård. Härigenom kunde minimibehörigheten för självständig läkarverksamhet läggas på den nivå man av sakliga skäl ansåg vara riktig. Man borde sålunda enligt läkarförbundet bortse från det traditionella synsättet på legitimationen och införa de bestämmelser som behövdes. I ämbetsverkens skrivelse med anledning av SLUS förslag uttalade socialstyrelsen den uppfattningen, att läkarbegreppet i dag inte är lika entydigt som tidigare. Utvecklingen framtvingade på detta område en differentiering av läkararbetskraften. Socialstyrelsen ansåg mot denna bakgrund, att tiden nu var inne för en omprövning av legitimationsbegreppet. Styrelsen fann det nödvändigt - bl. a. för att inte skapa oklarheter för allmänheten att läkarbegreppet används för alla de personer som är verksamma som läkare, oavsett om verksamheten sker i underordnad eller självständig ställning. Därför måste även medicine licentiater under allmäntjänstgöring benämnas läkare. Deras kontakt med allmänheten skulle enligt styrelsen bli mycket omfattande. De skulle vidare komma att skriva recept på läkemedel och utfärda utlåtanden och intyg av olika slag. Under allmäntjänstgöringsperioden förutsattes de även kunna vikariera som tjänsteläkare. Socialstyrelsen ansåg det logiskt, att ge dessa läkare någon form av legitimation för att de skulle kunna benämnas läkare och under fullt professionellt ansvar utöva läkaryrket. Läkarlegitimationens innebörd måste därför ändras. Styrelsen erinrade vidare om att legitimationsordningen ursprungligen införts för att ge samhället möjlighet att i vissa fall ta ifrån en läkare behörigheten och därmed förbjuda honom att utöva yrket. Detta skäl var enligt styrelsen fortfarande giltigt och talade emot ett avskaffande av legitimationsbegreppet. Socialstyrelsen uppehöll sig även vid frågan, hur formerna för läkarverksamheten skulle regleras efter en legitimation i anslut79

ning till medicine licentiatexamen. Styrelsen menade, att frågan kunde lösas på två sätt. Antingen kunde man använda sig av enbart en form av läkarlegitimation och därjämte införa särskilda behörighetsregler eller också kunde olika grader av legitimation införas. Socialstyrelsen erinrade om att det redan idag finns särskilda behörighetsregler för vissa civila läkartjänster. Möjlighet förelåg att härutöver vidga behörighetssystemet så att med läkarlegitimation endast förenades behörighet till tjänst som godkänts för allmäntjänstgöring. Genomgången sådan tjänstgöring skulle sedan ge behörighet för dels sådana läkartjänster vid sjukvårdsinrättningar, för vilka inga strängare behörighetsvillkor föreskrivits, dels övrig läkarverksamhet. Endast läkare med sistnämnda behörighet borde sålunda ha rätt att öppna egen praktik. Socialstyrelsen förordade vidare, att med denna behörighet övergångsvis också skulle förenas behörighet till provinsialläkartjänst. Användningen av olika grader av legitimation skulle enligt styrelsen innebära, att läkaren fick begränsad behörighet då han avlagt medicine licentiatexamen. Genomgången allmäntjänstgöring skulle däremot berättiga till fullständig legitimation. Systemet skulle motsvara den ordning som tillämpas i Danmark och Norge (jfr kapitel 6.2.3). Efter att ha övervägt de två alternativen förordade socialstyrelsen enbart en form av läkarlegitimation i anslutning till medicine licentiatexamen och förenad med särskilda behörighetsregler. Innebörden av läkarlegitimationen skulle därvid bli rätt att utöva läkaryrket i former, som regleras genom olika behörighetsvillkor. Socialstyrelsen föreslog, att de två läkarnivåer som åtskildes av allmäntjänstgöringen, skulle kallas "läkare med begränsad behörighet" respektive "läkare med behörighet för självständig läkarverksamhet". Socialstyrelsens förslag innebar den ändringen av läkarlegitimationens innebörd, att den nya legitimationen endast skulle ge läkaren rätt att utöva yrket under vissa begränsade former. Socialstyrelsen skulle på begäran utfärda intyg om utvidgad behörig80

het till de läkare som genomgått allmäntjänstgöring och därvid uppvisat av nämnden för läkares vidareutbildning utfärdat intyg om kunskapskontroller samt godkända praktiska tjänstgöringar vid kirurgisk, medicinsk och psykiatrisk klinik liksom i öppen vård. I proposition 1969:35 framhöll departementschefen, att kravet på genomgången allmäntjänstgöring för läkare som skall utöva läkaryrket i självständig ställning föranledde vissa ändringar i lagen om behörighet att utöva läkaryrket. Vid överväganden om hur dessa ändringar skulle göras borde definitiv ståndpunkt tas till den närmare utformningen av reglerna för läkarbehörigheten. Preciserade förslag i bl. a. legitimationsfrågan skulle framläggas i annat sammanhang. Gentemot socialstyrelsens skäl att förlägga legitimationen vid medicine licentiatexamen för att även de som undergår allmäntjänstgöring skulle kunna benämnas läkare anmärkte departementschefen, att synpunkten tillgodosågs redan därigenom att medicine licentiatexamen skulle komma att ersättas av läkarexamen. Vad sålunda anfördes i propositionen föranledde ingen riksdagens erinran (SU83,rskr215). 6.2.3 Läkarbehörighet i vissa andra länder För rätt att utöva läkaryrket i Danmark krävs auktorisation som meddelas av Sundhedsstyrelsen. Auktorisation kan beviljas den som avlagt dansk läkarexamen och avgett läkarlöfte inför läkarvetenskapliga fakulteten. Utbildningen till läkarexamen omfattar sex och ett halvt år. Vidare skall sökanden skriftligen försäkra, att han samvetsgrant skall uppfylla sina plikter som läkare. Den som straffats för grövre brott och inte kan anses värdig det förtroende en läkare bör ha kan vägras auktorisation. Detsamma gäller den som kan antas vara farlig för sina medmänniskor på grund av kroppslyte eller rubbning i själstillståndet, vare sig denna beror på sjukdom eller missbruk av alkohol m. m. eller på grund av grov oskicklighet. En auktoriserad läkare äger inte utan vidare driva självständig praktik. För full1971:68

ständig rätt att utöva läkarverksamhet fordras särskild auktorisation, s. k. B-auktorisation, som kräver att läkaren efter examen genomgått klinisk kurs i obstetrik samt tjänstgjort som läkarkandidat på sjukhus under i allmänhet ett år efter examen (turnustjänstgöring). Har läkaren inte fått särskild auktorisation, kan han i regel endast tjänstgöra som underordnad läkare på sjukhus, som skeppsläkare eller som amanuens hos eller vikarie för praktiserande läkare (A-auktorisation). I sin verksamhet som läkare handlar han emellertid alltid under yrkesmässigt ansvar. Om det är nödvändigt för att förebygga missbruk, kan inrikesministern inskränka läkarens behörighet. Meningen är att varje läkare fortast möjligt skall förvärva fullständig auktorisation. Rätten att utöva läkaryrket kan dras in under vissa förutsättningar. Dessa frågor avgörs av domstol efter hemställan av inrikesministern, om inte läkaren själv begär att ärendet skall avgöras av ministern. Möjlighet finns att återkalla behörigheten som läkare för en tid av ett till fem år som särskild påföljd för brott. Den som eljest förlorat sin behörighet kan under vissa förutsättningar återfå rätten att utöva läkaryrket. För obehörigt utövande av läkekonsten finns särskilda straffbestämmelser. Den som förlorat sin behörighet men likväl utövar läkarverksamhet straffas härför. Vid sidan därav finns en rad stadganden om straff för kvacksalveri. Enligt den danska ordningen är varje läkare lagligen skyldig att lämna första läkarhjälp. Läkaren kan befrias från denna skyldighet, om han hos Sundhedsstyrelsen anmäler att han inte vidare önskar utöva verksamhet som läkare. Detta innebär inte att han förlorar sin behörighet. Han kan när som helst anmäla att han återupptagit praktik. Endast de läkare som är auktoriserade eller har särskild tillåtelse att utöva yrket får beteckna sig som läkare. I Finland överensstämmer villkoren för läkarlegitimation i huvudsak med de bestämmelser som gäller i Sverige. Behörig att utöva läkarverksamhet är 1971:68 6

sålunda den som vid universitet i Finland avlagt medicine licentiatexamen och därefter förklarats för legitimerad läkare. Studietiden för licentiatexamen är sex och ett halvt år. Den som söker legitimation skall inför medicinalstyrelsen avlägga läkarförsäkran. Behörigheten som läkare kan inskränkas, om en läkare saknar förutsättningar att utföra vissa uppgifter på grund av otillräcklig utbildning, begränsade verksamhetsmöjligheter eller felaktigt förfarande. Medicinalstyrelsen kan då ge närmare bestämmelser och föreskrifter om läkarens verksamhet, inskränka hans befogenheter eller förbjuda honom att utföra vissa uppgifter. Läkare som dömts till frihetsstraff för brott kan berövas behörigheten som läkare. Detsamma gäller om läkaren på grund av sinnessjukdom eller missbruk av alkohol eller droger är oförmögen att utöva yrket. I Norge finns liksom i Danmark två former för rätt att utöva läkaryrket. För fullständig auktorisation fordras, förutom medicinsk ämbetsexamen, viss praktisk tjänstgöring (turnus) och hederlig vandel. Grundutbildningen omfattar sex år. Under turnustjänstgöringen har vederbörande en begränsad behörighet som är knuten till tjänsten. Tillåtelse att utöva läkarverksamheten kan även ges medicine kandidater under deras utbildning. Auktorisation utfärdas av socialdepartementet. Den som begär auktorisation skall avge skriftligt läkarlöfte. Om förutsättningarna är uppfyllda, kan auktorisation vägras endast om sökanden på grund av psykisk rubbning eller missbruk av alkohol eller droger inte kan anses skickad att utöva yrket. En läkare kan under vissa förutsättningar berövas rätten att utöva yrket. Den som dömts till brott kan ådömas förlust av läkarbehörigheten för en tid av högst fem år eller för alltid. Läkaren kan vidare berövas sin behörighet på samma grunder, som gäller för vägran att meddela auktorisation. Frågan avgörs av domstol. Den som utan att vara läkare behandlar sjuka får inte kalla sig läkare eller bära titel eller beteckning som är 81

ägnad att inge den föreställningen, att han har rätt att bedriva läkarverksamhet. 6.3 Behörighet till olika läkartjänster 6.3.1 Nuvarande förhållanden I sjukvårdslagen föreskrivs att Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer får meddela föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst samt närmare bestämmelser angående tillämpningen av lagen. Med stöd av bemyndigandet har sjukvårdskungörelsen utfärdats. På sjukvårdslagen stöder sig även kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar (behörighetskungörelsen). I denna regleras behörighetsvillkoren för tjänsteläkarbefattningar och överläkartjänster. Kungörelsen har ändrats vid flera tillfällen. För behörighet till befattning som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare fordras förutom läkarlegitimation, att läkaren vid ansökningstidens utgång under minst åtta månader före eller efter vunnen legitimation tjänstgjort som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning. Av tjänstgöringen skall minst fyra månader ha fullgjorts vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av lasarett eller motsvarande sjukhus. För behörighet till befattning som sjukstugidäkare, gäller samma krav som för provinsialläkartjänst. Ifråga om öv er läkarbe fattningar gäller olika bestämmelser beroende på inom vilket område befattningen är inrättad. För behörighet till befattning som överläkare vid lasarett för huvudsakligen somatisk vård gäller att sökanden efter vunnen legitimation under minst tre år skall ha bestritt med rätt till tjänstårsberäkning förenad befattning som läkare vid sådant lasarett. Därav skall han ha tjänstgjort minst två år som underordnad läkare. I kungörelsen ges vidare följande preciseringar för olika kategorier av överläkartjänster. 82

1. För behörighet till befattning som överläkare vid odelat lasarett för somatisk vård fordras att vederbörande tjänstgjort minst två år vid kirurgisk avdelning eller vid odelat lasarett för somatisk vård. Vidare fordras åtta månader vid medicinsk avdelning samt fyra månader vid kirurgisk, medicinsk eller annan avdelning, vars verksamhet är av större betydelse för tjänsten, eller vid odelat lasarett för somatisk vård. 2. För överläkarbefattning vid kirurgisk avdelning, vid medicinsk avdelning och vid flertalet övriga specialavdelningar fordras följande: läkaren skall ha tjänstgjort minst två år vid avdelning inom den specialitet som den sökta tjänsten avser. Vidare skall han ha tjänstgjort minst ett år vid sådan avdelning eller annan sjukvårdsavdelning, vars verksamhet är av större betydelse för tjänsten, eller vid odelat lasarett för somatisk vård. 3. För behörighet som överläkare vid laboratorium eller motsvarande avdelning skall vederbörande ha tjänstgjort vid laboratorium (motsv) inom det område tjänsten avser under minst tre år, varav två år som underordnad läkare. 4. Även för behörighet till överläkarbefattning vid lasarettsavdelning för lungsjukdomar fordras tre års tjänstgöring. Av denna skall två år ha fullgjorts i underordnad ställning. Två år av tjänstgöringen skall ha fullgjorts vid lasarettsavdelning för lungsjukdomar och minst ett år vid medicinsk avdelning. 5. För överläkarbefattning vid infektionsavdelning fordras tre års tjänstgöring, varav två år som underordnad läkare. Av tjänstgöringen skall minst ett år ha fullgjorts vid infektionsavdelning som underordnad läkare och minst ett och ett halvt år vid dels medicinsk och dels pediatrisk avdelning vid lasarett, därav minst ett halvt år vid medicinsk och ett halvt år vid pediatrisk avdelning. Den övriga tjänstgöringen skall ha fullgjorts vid infektionsavdelning eller medicinsk eller pediatrisk avdelning. För behörighet till överläkarbefattning inom den psykiatriska sjukvården fordras minst fyra månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av lasarett. Vidare fordras minst tre års tjänstgöring som läkare vid psykiatrisk avdelning vid lasarett eller vid specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda. För behörighet till tjänst som biträdande 1971:68

I proposition 1971:23 angående vissa fråöverläkare gäller samma villkor som för gor om företagshälsovård m. m. har departemotsvarande överläkarbefattning. Socialstyrelsen bestämmer vid vilka sjuk- mentschefen i princip anslutit sig till uppvårdsinrättningar den föreskrivna tjänst- fattningen, att läkare verksamma inom föregöringen får fullgöras. Tjänstgöring kan en- tagshälsovården bör ha genomgått särskild ligt kungörelsen också ske vid inrättning av utbildning i företagshälsovård. Förutsättmotsvarande slag i Danmark, Finland eller ningar för att läkare som på heltid ägnar sig åt företagshälsovård får en adekvat utbildNorge. För befattning som underläkare, extra lä- ning anses vidare kunna skapas genom den kare, sjukhemsläkare och ansvarig läkare vid beslutade utbyggnaden av arbetsmedicinska förlossningshem har inte uppställts några sär- institutets utbildningsprogram. Departeskilda kompetenskrav utöver legitimationen. mentschefen framhåller vidare att den nya För behörighet till befattning som läns- företagshälsovårdsdelegationen bör uppmärkläkare, gäller särskilda bestämmelser enligt samma behörighetsvillkoren för företagsläkaKungl. May.ts instruktion för länsläkarväsen- re. Frågan om behörighetsvillkoren för de det den 3 december 1965 (nr 792). För att läkare inom den offentliga sjukvården, som kunna antas till länsläkare eller biträdande kommer att ha uppgifter inom företagshälsolänsläkare fordras, förutom legitimation, vården, bör enligt departementschefen pröklinisk tjänstgöring under minst tre år. Viss vas i samband med denna utrednings arbete tid av tjänstgöringen skall äga rum vid infek- (jfr kapitel 3.5). För vissa läkarkategorier finns vissa självtionssjukhus eller motsvarande lasarettsavdelning. Vidare fordras bl. a. tjänstgöring påtagna behörighetsregler uppställda. Detta under minst ett och ett halvt år som tjänste- gäller exempelvis specialistläkare i öppen läkare, samt under minst ett och ett halvt år vård. Dessa tjänster är inte författningsmästjänstgöring vid vetenskaplig institution eller sigt reglerade. Landstingsförbundet och läannat organ för socialmedicin, omgivnings- karförbundet har emellertid träffat avtal anhygien, epidemiologi, bakteriologi eller viro- gående bl. a. kungörande, meritvärdering och tillsättning av tjänsterna. Som en följd av logi. Ifråga om skolläkarbefattning gäller inga avtalet har en särskild meritvärderingsnämnd särskilda behörighetsvillkor utöver kravet på tillsatts. I denna är även socialstyrelsen reprelegitimation. I skollagen föreskrivs emeller- senterad. tid, att skolstyrelsen vid tillsättning av dessa befattningar skall ta hänsyn till erfarenhet 6.3.2 Tidigare diskussion och skicklighet i fråga om skolhygien och allmän hälsovård, specialutbildning i ämnen Som redovisats i kapitel 2 har det varit ett av särskild betydelse för tjänstgöringen samt grundläggande drag i debatten om målsättningen för utbildningen av läkare, att grundtill personlig lämplighet. V ör socialläkare och företagsläkare har inte utbildningen skall utgöra den för alla läkaruppställts några särskilda behörighetsvillkor. kategorier gemensamma grundval på vilken I samband med vissa utredningar rörande den fortsatta vidareutbildningen skall baseföretagshälsovården har emellertid även sär- ras. I takt med den medicinska utvecklingen skilda utbildnings- och behörighetskrav för och därav följande behov av specialisering sistnämnda kategori övervägts. I betänkan- har kraven på vidareutbildningen för alla det Företagshälsovårdens läkarresurser m. m. läkare alltmer betonats. Redan i LUKs be(stencil S 1970:4) har sålunda förordats, att tänkande underströks nödvändigheten av en allmänpraktikerutbildning och på denna byg- kontinuerlig vidareutbildning för både allgande särskild utbildning i företagshälsovård mänläkare och specialister. Även de gällande på längre sikt bör utgöra behörighetskrav för behörighetsvillkoren för tjänsteläkare ansågs allmänt otillfredsställande. För rätt att annonbefattning som företagsläkare. 1971:68

sera allmän praktik fanns över huvudtaget inga villkor uppställda utöver läkarlegitimation. Rätten att annonsera specialistkompetens reglerades ända fram till 1960 genom vissa riktlinjer som angetts av Sveriges läkarförbund. En offentlig relgering av denna rätt kom till stånd först genom kungörelse den 25 november 1960 (nr 653). Genom 1969 års reform av läkarutbildningen har nya utbildningskrav uppställts för rätt att annonsera specialitet liksom för att öppna allmän praktik. Specialistkompetensen regleras genom kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket (1969:422). Genom Kungl. brev angående bl. a. särskild utbildning för allmän praktik den 29 maj 1969 har socialstyrelsen bemyndigats att i samråd med nämnden för läkares vidareutbildning låta anordna en särskild utbildning för allmän praktik. De nya kompetenskraven har inte följts av några ändrade bestämmelser rörande behörighet till olika tjänster inom offentlig sjukvård. Det är utredningens uppgift att lägga fram förslag härom. Utredningen ser det även som sin uppgift att i detta sammanhang överväga behörighetsvillkoren för rätt att självständigt utöva läkaryrket i enskild verksamhet. Som bakgrund till det förslag som kommer att läggas fram lämnas i det följande en redogörelse för den diskussion som förts i fråga om behörighetsregler för skilda slag av läkarverksamhet. Som framgått av kapitel 2 resulterade inte LUKs förslag i någon definitiv reglering av behörighetsvillkoren för olika läkarbefattningar. Departementschefen framhöll i prop. 1954:212, att ett mera detaljerat förslag måste utarbetas, innan en definitiv reglering av behörighetsvillkoren för tjänsteläkare kom till stånd. Ett förslag till ny kungörelse om villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar framlades 1959 av dåvarande medicinalstyrelsen. För tjänst som provinsialläkare och stadsdistriktsläkare uppställdes i förslaget krav på en treårig sjukhusutbildning, vilket innebar en ganska betydande skärp84

ning av behörighetskraven. Alla aspiranter på tjänsteläkarbanan antogs dock inte fylla dessa, varför styrelsen föreslog en övergångstid av två år, innan bestämmelserna skulle träda i kraft. Medicinalstyrelsens förslag innefattade även nya behörighetsbestämmelser i fr äga om tjänster som överläkare och biträdande överläkare. För behörighet till överläkartjänst skulle fordras fem års tjänstgöring i underordnad ställning, dvs. en höjning med två år i förhållande till vad som då gällde. Styrelsen betonade, att höjningen var av mera formell än reell natur, då de som kom i fråga för dessa tjänster nästan alltid kunde åberopa en föregående tjänstgöring av fem år eller mera. Vidare erinrades om att fem år sedan länge gällt som kvalifikationstid för att bli erkänd som specialist. Som allmän regel föreslog styrelsen, att tre år skulle ha fullgjorts inom den sökta specialiteten och de övriga två åren antingen inom samma område eller annan specialitet av betydelse för den sökta tjänsten. Flertalet remissinstanser hade inget att erinra mot medicinalstyrelsens förslag till höjning av kompetenskraven för olika läkarkategorier. Förslaget föranledde dock inte någon omedelbar åtgärd från Kungl. Maj:ts sida. I november 1960 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet att utarbeta förslag till en lämplig förteckning över läkarspecialiteter samt en därtill anslutande förteckning över den utbildning, som borde krävas för specialistkompetens. Därvid borde särskilt eftersträvas överensstämmelse mellan kraven för specialistkompetens och kompetensvillkoren för chefsläkartjänster vid kliniker och andra inrättningar vilkas verksamhet var hänförlig till specialitet. Nämnden överlämnade i december 1961 förslag till nya specilistbehörighetsbestämmelser. I förslaget uttalades, att — försåvitt särskilda kompetensbestämmelser fortfarande skulle gälla för vissa chefsläkartjänster — överensstämmelse i princip borde råda mellan dessa och specialistbehörighetsreglerna. 1971:68

Själva existensen av formella behörighetskrav ansågs dock stundom utgör ett hinder för att på förslag uppföra den mest kompetente. Särskilt gällde detta vid tillsättande av tjänster inom nya specialiteter och tjänster med specialkaraktär, vilka krävde kompetens från mer än ett behörighetsreglerat verksamhetsområde. Nämnden föreslog därför att den författningsreglerade behörigheten skulle bytas ut mot en reell kompetensbedömning vid upprättande av medicinalstyrelsens förslag till sjukhusläkartjänst. Härvid borde specialistutbildningskraven vara vägledande. För sådan specialitet, för vilken det ännu ansågs vara för tidigt att utfärda specialistbestämmelser, fick medicinalstyrelsens kompetensbedömning tills vidare bli prejudicerande. De biträdande överläkarnas kompetens borde enligt nämnden vara jämförbar med överläkarnas. Krav på specialistkompetens borde sålunda gälla även för biträdande överläkare. Den nordiska arbetsgruppen för utredning av frågan om genomförande i de nordiska länderna av enhetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare angav vissa allmänna förutsättningar för rätten att annonsera medicinsk specialitet (jfr kapitel 2). Vid sidan av förslaget gjorde gruppen vissa uttalanden även i fråga om behörighet till överordnade läkartjänster. Bl. a. framhölls, att för chefstjänster vid sjukhus eller sjukhusavdelningar, vilkas verksamhet är att hänföra till specialitet, i vart fall inte borde gälla lägre kompetenskrav än specialistkraven. Klinikutredningen föreslog i betänkandet "De statliga undervisningssjukhusen" (SOU 1966:37), att specialistkompetens skulle fordras för behörighet till samtliga tjänster som överläkare och biträdande överläkare vid undervisningskliniker. SLUS förordade, att läkare för rätt att annonsera allmän praktik skulle genomgå en treårig utbildning. Denna utbildning ansågs även väl lämpad för tjänsteläkarna. Utredningen föreslog därför att den uppställdes som kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och stadsdistriktsläkare. 1971:68

Vad gäller kompetenskraven för befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus, vilkas verksamhet är hänförlig till specialitet, ansåg SLUS i likhet med tidigare refererade utredningar, att överensstämmelse borde råda mellan dessa krav och specialistkraven. SLUS föreslog, att föreskrifter meddelades om att för behörighet till befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus skulle krävas specialistkompetens. I ämbetsverkens skrivelse till Kungl. Maj:t i februari 1968 med anledning av SLUS förslag framhöll socialstyrelsen, att de gällande behörighetsbestämmelserna för läkare i öppen vård var djupt otillfredsställande. Den föreslagna treåriga allmänpraktikerutbildningen borde därför uppställas som kompetenskrav för tjänsteläkare. Socialstyrelsen fann det emellertid inte möjligt att omedelbart genomföra en sådan höjning av kompetensvillkoren. Rekryteringen av läkare till den öppna vården skulle därigenom kunna försvåras ytterligare. Detta måste undvikas, menade styrelsen, eftersom bristsituationen inom denna vårdgren var mycket allvarlig. Socialstyrelsen sade sig avse att senare återkomma med förslag till tidpunkt för införande av den ifrågasatta höjningen av behörighetsvillkoren för provinsialläkartjänster m. m. Tills vidare borde genomgången allmäntjänstgöring enligt den nya studieordningen utgöra kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och stadsdistriktsläkare. Styrelsen anslöt sig i princip till SLUS uppfattning, att specialistkompetens skulle utgöra krav för behörighet till befattningar som överläkare och biträdande överläkare. Särskilda kompetenskrav härutöver kunde dock bli nödvändiga för vissa överläkartjänster, bl. a. inom enheter med mycket kvalificerade vårduppgifter. Sådana krav kunde vidare behöva uppställas för befattningar som representerar antingen ett vidare eller mer begränsat fält än den berörda huvudspecialiteten. Det senare gällde vanligtvis nya s. k. subspecialiteter under utveckling. Styrelsen ville emellertid inte omedelbart ta 85

ställning i frågan utan avsåg att senare återkomma med preciserade förslag. I proposition 1969:35 uttalade departementschefen, att det fanns anledning att höja kompetenskraven för olika slag av läkartjänster. Utbildningskravet borde t. ex. inte vara lägre för specialister, som har verksamheten förlagd till sjukhus eller samhällets öppna vård, än för specialister inom privat öppen vård utanför sjukhusen. Allmänpraktikerutbildning borde också snarast bli ett krav för behörighet till provinsialläkartjänster och motsvarande. Förslag om införande av särskilda kompetenskrav för allmänpraktiker skulle läggas fram för riksdagen i annat sammanhang. Under rikdagsbehandlingen av propositionen uttalade statsutskottet med anledning av en motion i ärendet, att det vara angeläget att nya bestämmelser i fråga om behörighet till provinsialläkartjänster snarast utfärdades (jfr kapitel 2.3.2). 6.4 Utredningens överväganden och förslag 6.4.1 Behörighet som läkare 6.4.1.1 Allmänna synpunkter Såsom framgått av redovisningen under kapitel 6.2.2 har regleringen av behörigheten att utöva läkaryrket i huvudsak två syften. För det första har det ansetts ligga i det allmännas intresse att klart avgränsa den erkända läkarverksamheten gentemot kvacksalveri och annan icke auktoriserad yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Därför har särskilda regler om behörighet att utöva läkaryrket lämnats i en lag - behörighetslagen. Bestämmelser om förbud i vissa fall mot utövning av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område har upptagits i en annan lag - kvacksalverilagen. För att manifestera skillnaden mellan den auktoriserade yrkesutövningen och annan hälso- och sjukvårdande verksamhet har läkarna utrustats med ett särskilt behörighetsbevis, legitimation. Denna har sålunda karaktären av ett offentligt kompetensbevis och en garanti gentemot all86

mänheten om att vederbörande förvärvat erforderliga kunskaper och färdigheter samt bedömts vara lämplig att utöva läkaryrket. Något läkarmonopol har inte föreskrivits. Redan 1915 års lag förbehöll dock uttryckssättet "behörighet att utöva läkarkonsten'* för den som i särskild ordning erhållit sådan behörighet. 1960 års behörighetslag tar sikte endast på de efter erkända linjer utbildade läkarna. Den år 1915 fastställda formen för den permanenta och oinskränkta behörigheten, legitimationen, har bibehållits. Det andra syftet med regleringen av läkarbehörigheten har av tradition varit, att samhället härigenom ges vissa möjligheter att kontrollera den erkända läkarverksamheten och i vissa fall beröva läkaren rätten att utöva yrket. Mot denna bakgrund framträder auktorisationen främst som ett medel att skydda de allmänna intressen som bär upp auktorisationsinstitutet. I alla sammanhang, då en offentlig reglering av läkarbehörigheten diskuterats, har auktorisationsförfarandets betydelse i detta avseende betonats. Så skedde som framgått även under förarbetet till 1969 års reform av läkarutbildningen. Behörighetslagen upptar endast regler om återkallande av behörighet såvitt gäller legitimationen, dvs. formen för den permanenta och oinskränkta behörigheten. Deslegitimeringen medför förlust av rätten att överhuvudtaget vara verksam som läkare. En deslegitimerad läkare kan således inte förskriva receptbelagda mediciner eller utfärda läkarintyg. Vederbörande kan givetvis heller inte förordnas på läkartjänst eller erhålla begränsad behörighet. Bestämmelserna om rätt att annonsera specialitet liksom om behörighet för vissa läkartjänster (jfr kapitel 6.3) har till skillnad från bestämmelserna om legitimationen endast anknytning till vederbörande läkares mått av kunskaper och skicklighet inom ett visst medicinskt verksamhetsområde. Behörighetslagen utgör med andra ord den grund, på vilken övriga behörighetsbestämmelser bygger. De synpunkter som framfördes i behörighetsfrågan under den debatt som följde på 1971:68

SLUS förslag i fråga om läkarbehörigheten kan i stort indelas i två grupper. I vissa fall stannade man för att genom legitimation vid fullgjord grundutbildning skapa en grundläggande behörighet, som skulle medföra generell rätt att utöva läkaryrket. På denna grund skulle sedan byggas särskilda behörighetsbestämmelser för olika slag av läkartjänster. I andra fall prövades möjligheten att lämna läkaren endast en begränsad behörighet vid genomgången grundutbildning och först efter en viss ytterligare utbildning ge legitimation som medför oinskränkt behörighet att utöva yrket. Samtliga instanser som yttrade sig i frågan var ense om att ett legitimationsbegrepp med nuvarande vidsträckta innebörd knappast kunde bibehållas i anslutning till avlagd grundexamen. Om den nuvarande legitimationsordningen skulle bestå, vilket ingen ifrågasatte, hade man sålunda att välja mellan att antingen ändra legitimationens innebörd eller att förlägga legitimationen tidigast vid fullgjord allmäntjänstgöring. Enligt utredningens mening måste behörigheten att verka som läkare regleras redan från den tidpunkt då läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i omedelbar anslutning till läkarexamen. Vägande argument härför framfördes redan under remissbehandlingen av SLUS betänkande. Att bibehålla en legitimation med nuvarande innebörd och förlägga denna först vid fullgjord allmäntjänstgöring skulle för övrigt kunna leda till uppfattningen att läkare under allmäntjänstgöring inte verkar under fullt professionellt ansvar. Detta skulle strida mot de allmänna målsättningarna för denna tjänstgöring. Att vid fullgjord allmäntjänstgöring meddela legitimation, som medför oinskränkt och permanent läkarbehörighet, strider vidare mot de krav pä fortsatt vidareutbildning som enligt utredningen bör uppställas för rätt att självständigt utöva läkaryrket (se vidare kapitel 6.4.2). Om man stannar för att reglera den grundläggande behörigheten att utöva läkaryrket redan i anslutning till läkarexamen - vilket utredningen sålunda förordar — måste den 1971:68

nuvarande innebörden av läkarlegitimationen ändras. Därmed aktualiseras också en mera ingående granskning av behörighetsfrågan än den som ägde rum i samband med förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundutbildning och vidareutbildning. Förutsättningarna för ett ställningstagande i frågan har vidare ändrats bl. a. genom allmän tjänstgöringens slutliga utformning samt ändringen av medicine licentiatexamen till läkarexamen. I utredningens direktiv förutsätts i övrigt att behörighetsfrågorna görs till föremål för en allsidig prövning. Mot bakgrund av vad som anförts ovan redovisas i det följande utredningens förslag i fråga om formerna för att reglera behörigheten att utöva läkaryrket samt i samband därmed innebörden av den behörighet som läkarexamen enligt utredningens förslag bör leda till. 6.4.1.2 Formerna för behörighetsreglering De grunder som nu gäller återkallande av legitimation har återgetts i kapitel 6.2.1. Som framgår härav kan socialstyrelsen genom medicinalväsendets ansvarsnämnd ingripa mot läkaren genom disciplinär bestraffning i händelse av fel eller försummelse i yrkesutövningen. Ansvarsnämnden kan alltefter omständigheterna tilldela en läkare varning eller erinra honom om skyldigheten att iaktta gällande föreskrifter och att handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad läkarerfarenhet. I svårare fall kan ansvarsnämnden beröva läkaren legitimationen. Vad gäller omfattningen av nämndens verksamhet kan nämnas att 360 ärenden rörande läkare behandlades under år 1969. Åtgärder mot läkare vidtogs i 47 fall. I 6 fall fråntogs läkare legitimationen. Under 1970 behandlades 386 ärenden angående läkare. Åtgärder vidtogs i 66 fall, varav 10 ärenden överlämnades till åklagarmyndighet. I 23 fall utdelades varning och i 32 fall erinran. En läkare deslegitimerades. Den möjlighet som legitimationsordningen ger samhället att kontrollera läkarverksam87

heten och i vissa fall genom deslegitimering ta ifrån läkaren rätten att utöva yrket måste enligt utredningens mening finnas även i fortsättningen. För detta ändamål behövs dock inget särskilt auktorisationsförfarande. I stället för att återkalla legitimationen kan man dra in den behörighet som tillkommer läkaren. Begreppet legitimation är sålunda på intet sätt behövligt för att samhället skall kunna utöva kontroll över läkarna och deras yrkesverksamhet. Vad gäller legitimationens betydelse som kompetensbevis för läkaren gentemot allmänheten kan följande anföras. Som visats av redovisningen av den debatt som i tidigare sammanhang förts om läkarverksamheten har gränsdragningen mellan läkarnas yrkesområde och området för lekmännens rätt att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område successivt skärpts. Utrymmet för lekmäns rätt att verka inom hälso- och sjukvården har också undan för undan inskränkts. 1 behörighetslagen regleras numera endast läkarnas yrkesverksamhet. Lagen anger objektet för verksamheten som läkaryrket och utgår sålunda från att någon annan än den i erkända former utbildade läkaren inte kan utöva yrket och därför heller inte berörs av lagen. Begreppet "legitimerad" för läkare och vissa andra befattningshavare inom medicinalväsendet har fått hävd som bevis för att vederbörande har den utbildning för sin uppgift som samhället anser erforderlig för att utöva yrket i fråga. Såväl för allmänheten som för myndigheter har det varit av värde att på detta sätt kunna skilja den kvalificerade yrkesutövaren från andra som använder samma yrkesbeteckning men saknar en av samhället erkänd utbildning. Vad angår läkare är emellertid läget numera ett annat än tidigare. Förutom att gränsen rent allmänt skärpts mellan den erkända läkarverksamheten och lekmännens verksamhet inom hälso- och sjukvården har läkartiteln nämligen blivit lagligen skyddad genom bestämmelsen i 6 § kvacksalverilagen, som anger att ingen får kalla sig läkare utan att vara behörig att utöva läkaryrket. Av denna anled88

ning måste legitimationsinstitutet anses ha spelat ut sin roll ifråga om läkarna. Det bör i sammanhanget erinras om att övriga yrkesgrupper inom medicinalväsendet. för vilka utfärdas legitimation, inte har sina yrkesbeteckningar lagligen skyddade. Läget beträffande dessa är därför inte helt jämförligt med det som råder ifråga om läkarkåren. Vid sidan av de ovannämnda faktorerna vill utredningen slutligen fästa uppmärksamheten på utbildningens roll som grund för behörigheten att utöva läkaryrket. För närvarande förutsätts medicine licentiatexamen omfatta en prövning av vederbörandes kunskaper, däremot inte av den allmänna lämpligheten för läkaryrket. En sådan skall i stället ske i socialstyrelsen i samband med att läkarlegitimationen utfärdas. Denna ordning — med krav på ett särskilt auktorisationsförfarande för att kompetensförklara en yrkesgrupp — speglar enligt utredningens uppfattning en otidsenlig syn på utbildningen. Principiellt sett bör denna vara utformad så att den tillgodoser kraven för behörighet att vara verksam på det yrkesområde som avses. Den medicinska utbildningen i vårt land uppfyller också dessa anspråk. Den är offentligt reglerad, enhetlig för alla studerande på området och internationellt sett av hög kvalitet. För utländska läkare som önskar verka inom yrket här i landet har särskilda bestämmelser utfärdats om kompletterande utbildning m. m., som garanterar att vederbörande uppfyller de svenska utbildningskraven. Fullgjord grundutbildning utgör sålunda enligt utredningens uppfattning en tillräcklig generell garanti för att kraven för behörighet som läkare blir tillgodosedda. Något behov av en särskild kompetensförklaring utöver beviset om avlagd läkarexamen finns inte. Den praxis som utbildats vid socialstyrelsens handläggning av legitimationsärenden utgör också ett stöd för denna uppfattning. Styrelsens kontroll i samband med utfärdandet av legitimation är nämligen av huvudsakligen formell natur. En mera ingående prövning av de sökandes lämplighet för läkaryrket sker endast i undantagsfall, då det kommit till 1971:68

styrelsens kännedom, att sådana omständig- enskilde läkaren erfordras inte. Inte heller heter som bör föranleda deslegitimation kan behöver socialstyrelsen utfärda något intyg länkas föreligga. I realiteten har utbildningen eller dylikt i samband med registreringen. alltså redan ansetts utgöra en kompetens- För den händelse en läkare visar sig ha behov kontroll, som normalt tillgodoser samhällets av att, utöver bevis om avlagd läkarexamen, behov av en måttstock på vederbörandets uppvisa ett särskilt behörighetsbevis, får det kvalifikationer för yrket. De sällsynta fall, ankomma på socialstyrelsen att på begäran som påkallar eventuell uteslutning från rät- härom utfärda ett registerutdrag. Behov härten att vara verksam som läkare, bör för av kan exempelvis föreligga, om en läkare övrigt kunna uppmärksammas oavsett om ett avser att söka en befattning utomlands. legitimationsförfarande tillämpas eller inte. Någon rättslig betydelse avses dock inte en Med hänvisning till vad som ovan anförts sådan handling ha. vill utredningen förorda, att legitimationsNågot skäl att författningsmässigt reglera ordningen för läkare avskaffas och att be- formerna för registreringen finns inte. Socialgreppet legitimation sålunda utgår ur lagstift- styrelsen bör i egenskap av central tillsynsningen. Genomgången grundutbildning före- myndighet ges fria händer att utforma ett slås i stället utgöra den faktiska behörighets- registreringsförfarande som tillgodoser kongrunden. Så snart någon avlagt svensk läkar- trollbehovet och gör det möjligt för myndigexamen eller på annat sätt förvärvat en heter och andra att få erforderlig informautbildning som av socialstyrelsen bedöms ha tion om yrkeskåren. Praktiskt skulle förfamotsvarande värde, skall vederbörande auto- randet vid registreringen av läkare kunna bli matiskt anses behörig som läkare och där- följande. Uppgift om avlagda läkarexamina med ställas under socialstyrelsens tillsyn. meddelas till socialstyrelsen direkt från varje Styrelsens kontrollfunktion inträder alltså i undervisningsanstalt, varvid den examinerade och med att vederbörande avlagt läkarexa- förs in i styrelsens läkarregister med anteckmen eller på motsvarande sätt förvärvat be- ning om eventuell inskränkning i behörighehörigheten. ten. Läkare med utländsk medicinsk exaUtredningens förslag enligt ovan jämte men, som avser att tjänstgöra i Sverige, bör vissa ytterligare förslag som presenteras i det tas in i registret sedan vederbörande gått följande leder till genomgripande ändringar igenom den kompletterande utbildning som av behörighetslagstiftningen. En ny behörig- utgör förutsättning för att vinna behörighet hetslag föresläs därför bli utformad. som läkare här i landet. Dä denna verksamhet handhas av socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal, bör ett enkelt 6.4.1.3 Den framtida kontrollfunktionen rapporteringsförfarande från nämnden kunDen nödvändiga kontrollen av läkarverksam- na tjäna som underlag för registreringen. heten bör i fortsättningen garanteras genom Utredningen förutsätter också att registreen enkel registrering i socialstyrelsen av alla ringen får en sådan utformning att aktuell behöriga läkare. Till skillnad från legitima- information om läkarkåren fortlöpande kan tionsinstitutet skall registreringen emellertid tillhandahållas apoteken, sjukvårdshuvudinte utgör förutsättning för behörighet som männen och andra berörda. läkare. Den skall sålunda inte ha någon Mot bakgrund av det anförda vill utredrättslig betydelse utan får betraktas som en ningen föreslå, att socialstyrelsen ges i uppren ordningsåtgärd och ett administrativt drag av Kungl. Maj :t att i samråd med berörda hjälpmedel för socialstyrelsens kontroll över myndigheter utfärda anvisningar om registreläkarverksamheten. ring av läkare. Läkarna bör tas in i registret så snart läkarexamen avlagts eller motsvarande utbildning förvärvats. Någon ansökan från den 1971:68

6.4.1.4 Behörighetens innebörd m.m. När läkaren enligt dagens system legitimeras, erhåller han samtidigt permanent och oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket. Han kan sålunda annonsera privat praktik eller eljest utöva läkaryrket i självständig ställning utanför den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För flertalet andra tjänster än underläkartjänster i offentlig sjukvård gäller däremot särskilda behörighetsvillkor. Utredningen har i det föregående förslagit att avlagd läkarexamen skall ge behörighet som läkare. Denna behörighet kan emellertid inte ges samma vidsträckta innebörd som nu följer av läkarlegitimationen. Permanent och oinskränkt behörighet i den mening legitimationen nu ger bör enligt utredningens uppfattning tilldelas läkaren först sedan vederbörande fullgjort sin vidareutbildning som läkare - dvs. allmäntjänstgöring och försatt vidareutbildning. Som framgår av kapitel 6.4.2 blir innebörden av den behörighet läkaren erhåller vid tidpunkten för fullgjord vidareutbildning t. o. m. mera vidsträckt än den behörighet som enligt nu gällande ordning följer av legitimationen. Fullgjord vidareutbildning förutsätts nämligen medföra inte bara generell rätt att självständigt utöva läkaryrket i privat verksamhet utan även behörighet för överordnade tjänster i offentlig sjukvård inom det medicinska verksamhetsområde vidareutbildningen närmast avsett. Beträffande innebörden av den grundläggande behörighet som läkarexamen enligt förslaget skall leda till vill utredningen anföra följande. Redan genom avlagd läkarexamen underkastas läkaren de bestämmelser rörande yrkesutövningen som ges i lagen om behörighet som läkare, tillämpningskungörelsen till denna lag, läkarinstruktionen och övriga författningar som reglerar läkarverksamheten. Han har vidare att rätta sig efter de särskilda bestämmelser som gäller för utövande av yrket i viss befattning eller i självständig verksamhet. På samma sätt som socialstyrelsen idag kan deslegitimera en läkare, när omständigheter föreligger som gör läkaren 90

olämplig att utöva läkaryrket, skall styrelsen även i fortsättningen kunna beröva läkaren behörigheten. Denna möjlighet skall gälla omedelbart från den tidpunkt då vederbörande avlägger läkarexamen. Även om den med läkarexamen förenade behörigheten skall ha en mera inskränkt innebörd än den behörighet legitimationen nu ger, bör behörigheten inte knytas endast till innehav av tjänst i offentlig sjukvård. En sådan avgränsning skulle leda till att den som avlagt läkarexamen inte var att anse som läkare annat än i tjänsten. Utredningen anser alltså, att läkaren bör få vissa möjligheter att verka utanför tjänsten även innan han fullgjort sin vidareutbildning. Hans verksamhet härvidlag bör emellertid klart avgränsas. Den får i alla händelser inte ta sig sädana uttryck att läkaren kan anses utöva privat yrkesverksamhet som läkare - för vilket ju krävs fullgjord vidareutbildning. Han skall sålunda inte ha rätt att öppna privat patientmottagning eller eljest yrkesmässigt tillhandagå allmänheten med läkarvård utanför offentligt reglerad tjänsteutövning. Verksamheten utanför sådan tjänstgöring måste istället bli av mera tillfällig karaktär och huvudsakligen avse förskrivning av läkemedel och utfärdande av sådana intyg som inte författningsenligt kräver särskild tjänsteställning eller behörighet. Läkaren skall också kunna ge första läkarhjälp i katastrofsituationer. Han handlar därvid under fullt professionellt ansvar och är underkastad läkarinstruktionens allmänna förhållningsregler. Det får ankomma på socialstyrelsen att i förekommande fall ingripa mot läkare som härvidlag överskrider sina befogenheter. Den läkare, som i strid mot bestämmelserna utövar yrkesverksamhet kan bli föremål för åtgärd från medicinalväsendets ansvarsnämnds sida. Det får förutsättas att apoteken kommer att kunna utöva kontroll i fråga om receptförskrivning. Den av utredningen föreslagna ordningen innebär, att den behörighet som läkarexamen medför i realiteten blir av relativt begränsad betydelse, om den ses utan samband 1971:68

med den yrkesutövning som läkaren genom innehav av tjänst ägnar sig åt. Läkarexamen får sin betydelse främst därigenom att den dels utgör förutsättning för tillträde till allmäntjänstgöring på underläkartjänst och dels ger socialstyrelsen möjlighet att ingripa mot den läkare som bedöms olämplig att utöva yrket, oavsett på vilken kompetensnivå eller i vilken tjänsteställning vederbörande befinner sig. De ovan framförda förslagen beträffande regleringen av läkarbehörigheten föranleder ändring av flera författningar där beteckningen legitimerad läkare nu används. Om utredningens förslag i behörighetsfrågan antas, bör det därför ske en generell översyn av de författningsrum varom här är fråga. I sammanhanget bör slutligen nämnas att det under senare år diskuterats huruvida behörigheten som nu bör vara permanent eller eventuellt begränsas till tiden. Man har sålunda ifrågasatt, om inte läkare som nått en viss ålder borde underkastas en förnyad kompetensprövning för rätten att utöva yrket. En sådan begränsning av behörigheten diskuterades bl. a. vid det tredje nordiska medicinaldirektörsmötet i Århus 1970. Enighet rådde härvid om att de risker som är förbundna med äldre läkares rätt att bl. a. förskriva läkemedel borde uppmärksammas. Det bör framhållas att utgångsläget för svensk del är ett annat än i t. ex Danmark och Norge i detta hänseende. I Sverige kan som ovan redovisats läkaren berövas sin behörighet eller få denna inskränkt genom beslut i administrativ ordning av medicinalväsendets ansvarsnämnd enligt bestämmelser i behörighetslagen och andra författningar. Någon motsvarande möjlighet finns däremot inte i Danmark och Norge, eftersom ett behörighetsberövande där förutsätter en prövning vid allmän domstol. För svenskt vidkommande torde därför någon generell författningsåtgärd inte erfordras för att komma till rätta med de missförhållanden som därvid kan vara aktuella.

1971:68

6.4.2 Behörighet till olika läkartjänster 6.4.2.1 Allmänna synpunkter Utredningen har i det föregående behandlat de grundläggande bestämmelserna rörande behörighet att utöva läkaryrket. Dessa gäller för utövande av läkaryrket på alla nivåer. Ett nödvändigt komplement till de förordade bestämmelserna om läkarbehörighet utgör den särskilda regleringen av kompetensvillkoren för olika läkartjänster. Det fordras också bestämmelser som motsvarar de nu gällande så vitt avser läkarens rätt att för allmänheten tillkännage, att han förvärvat särskild skicklighet inom visst eller vissa områden av läkarverksamheten. I den nu gällande behörighetskungörelsen uppställs vissa behörighetsvillkor, med vilka avses de minimikrav som skall vara uppfyllda för att en läkare skall kunna förklaras kompetent att inneha viss läkartjänst (jfr kapitel 6.3). Förutom dessa minimikrav har i sjukvårdslagen angetts vissa befordringsgrunder, som avser de kvaliteter vilkas grad av förekomst skall utgöra grund för att bedöma och gradera behöriga sökande till en viss tjänst. På grundval av dessa kvalitetskriterier och behörighetsbestämmelser har vissa meritvärderingsnormer utvecklats till ledning vid upprättande av förslag till vissa läkartjänster (jfr kapitel 8). Som redovisats ovan avser den nu gällande behörighetskungörelsen uteslutande tjänster förenade med självständigt medicinskt ansvar. För behörighet till underordnade tjänster krävs endast legitimation som läkare.

6.4.2.2 Behörighetsvillkor för underläkartjänster De framtida behörighetsvillkoren för underordnade tjänster som är avsedda för läkare under vidareutbildning, bör enligt utredningens mening naturligen bygga på det fastslagna systemet för vidareutbildning av läkare. Villkor för innehav av underläkartjänst bör sålunda vara att vederbörande avlagt läkarexamen och är behörig att utöva läkaryrket. Allmäntjänstgöringen skall enligt redan 91

nu gällande bestämmelser i specialistkungörelsen ha fullgjorts, innan den fortsatta vidareutbildningen påbörjas. Innan vidareutbildningen fullgjorts, kan läkaren i princip endast verka i underordnad ställning i reglerade funktioner på hälso- och sjukvårdens område, i första hand som underläkare i offentlig sjukvård. En läkare under vidareutbildning kan dock givetvis förordnas att tillfälligt vikariera på högre tjänst. Förutom på läkartjänst i den offentliga sjukvården avses tjänstgöring i underordnad ställning kunna fullgöras inom vissa andra vårdformer, t. ex. företagshälsovården. En förutsättning är dock att tjänstgöringen, även om den inte är anordnad under offentligt huvudmannaskap, är offentligt reglerad och sker under ledning av den överordnade läkare, som ytterst ansvarar för verksamheten. 6.4.2.3 Behörighetsvillkor för överläkaroch avdelningsläkartjänster Ifråga om överordnade tjänster vid sjukhus liksom för självständiga läkarbefattningar i öppen vård har de gällande behörighetsvillkoren sedan länge ansetts föråldrade. Som framgått av kapitel 6.3.2 har diskussionen i dessa frågor visat stor enighet om att kompetenskraven bör höjas. I synnerhet har de nuvarande låga behörighetskraven för tjänsteläkarbefattningar ansetts djupt otillfredsställande mot bakgrund av tjänsteläkarnas viktiga uppgifter. En höjning av behörighetskraven har också eftersträvats för att i positiv riktning påverka värderingen av tjänsteläkarnas verksamhet och förbättra rekryteringen till dessa tjänster. Behörighetskraven för läkartjänster i öppen vård har nyligen behandlats av utredningen rörande den öppna vårdens organisation m. m. (jfr kapitel 3.3.3). Utredningen vill för sin del principiellt ansluta sig till de i debatten framförda yrkandena på överensstämmelse mellan specialistkraven och behörighetsvillkoren för mera fasta läkartjänster i offentlig sjukvård. Enhetliga krav bör sålunda ställas upp för å ena sidan behörighet till offentlig befattning som läkare med fullgjord vidarutbildning och å 92

andra sidan rätt att tjänstgöra inom olika medicinska verksamhetsområden utanför den offentligt reglerade hälso- och sjukvården samt att för allmänheten tillkännage särskild kunnighet inom visst medicinskt verdsamhetsområde. Ett samband av detta slag är numera också mera naturligt än tidigare, sedan överläkartjänsterna knutits till visst medicinskt verksamhetsområde, inte som tidigare viss klinik eller avdelning. När läkaren genomgått den fastställda vidareutbildningen skall han enligt utredningens mening äga rätt att utöva läkaryrket i självständig ställning (jfr ovan kapitel 6.4.1 samt 2 § utredningens förslag till lag om behörighet som läkare). Vid fullgjord vidareutbildning får läkaren sålunda rätt att tjänstgöra inom enskild sjukvårdsverksamhet och bedriva privat praktik samt att därvid även för allmänheten tillkännage särskild kunnighet på det område inom vilket vederbörande vidareutbildats. Det bör understrykas, att fullgjord vidareutbildning i princip avses ge läkaren rätt att fritt arbeta inom hela området för läkarens yrkesverksamhet. Samtidigt ligger det i sakens natur, att valet av verksamhetsområde i hög grad blir beroende av den vidareutbildningslinje vederbörande genomgått. Genom den i 3 § allmänna läkarinstruktionen stadgade skyldigheten för läkaren att utöva sitt yrke i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet begränsas i praktiken läkarens arbetsområde till att omfatta i första hand den sektor, inom vilken han vunnit speciella kunskaper. Ifråga om behörighet till tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning förordar utredningen, att följande huvudregel skall gälla: Behörig till statlig eller kommunal tjänst som överläkare eller avdelningsläkare (motsvarande) är den som genomgått fastställd vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten i fråga avser. Som närmare redovisas nedan anser utredningen att socialstyrelsen härtill i undantagsfall bör kunna fastställa särskilda behörighetsvillkor för viss tjänst. Eftersom den behörighet läkaren får vid fullgjord vidareutbildning är generell finns givetvis inget for1971:68

mellt hinder för läkaren att t. ex. såsom vikarie upprätthålla läkartjänst inom annat medicinskt verksamhetsområde än vederbörandes vidareutbildning avser.

ras, att kraven för allmän praktik är likvärdiga med gällande krav för andra medicinska verksamhetsområden. Ändringen har dock även en mera principiell innebörd i det att vidareutbildningen klart anknyts till kraven för rätt att självständigt utöva läkaryrket, 6.4.2.4 Specialitet-medicinskt dvs. för tjänster som överläkare och avdelverksamhetsområde ningsläkare, för rätt att driva privat praktik Genom 1969 års reform av läkarutbildningen eller eljest yrkesmässigt utöva läkaryrket i har bestämmelser tillkommit om utbildning självständig ställning. Vidareutbildningen får för allmän praktik (Kungl. brev den 29 maj m. a. o. i första hand ses som ett sjukvårds1969). I princip har utbildningskraven för politiskt instrument för att tillgodose tillallmänpraktiker och specialister härigenom gängen på läkare i överensstämmelse med det gjorts likvärdiga. Fortfarande råder dock en förväntade sjukvårdsbehovet. viss skillnad i fr äg a om utbildningstidens Som utredningen antytt i ett tidigare samlängd. Det bör dock understrykas, att skill- manhang bör uppgifter om fullgjord vidarenaden mellan utbildningskraven för allmän utbildning ingå i socialstyrelsens register över praktik och vissa specialiteter redan nu är läkarna. Något särskilt bevis om den vunna mindre än motsvarande skillnad mellan olika behörigheten - utöver det bevis om fullgjord specialiteter inbördes. I framtiden kan skill- vidareutbildning som utfärdas av nämnden naderna mellan utbildningen för allmän för läkares vidareutbildning - behöver emelpraktik och specialutbildningen komma att lertid inte utfärdas. Behovet av ett särskilt ytterligare utjämnas. Det ankommer inte på bevis om behörigheten att självständigt verka denna utredning att föreslå någon ändring i som läkare för exempelvis den som driver utbildningskraven för allmän praktik. Utred- privat patientmottagning eller arbetar i enningen förutsätter sålunda att nu fastställda skild tjänst kan avvisas på i princip samma utbildningskrav tills vidare skall gälla som grund som utredningen i det föregående behörighetsgrund för tjänster avsedda för gjort beträffande behovet av legitimation läkare med fullgjord vidareutbildning på om- som bevis om behörighet att utöva läkaryrket rådet i fråga. Detsamma bör gälla för rätt att (jfr kapitel 6.4.1). annonsera allmän praktik som privatläkare. Om kraven för behörighet som specialist 6.4.2.5 Särskilda behörighetsvillkor för vissa och allmänpraktiker skall vara likvärdiga, bör läkartjänster dessa också helst regleras i samma kungörelse. Allmän praktik bör sålunda ingå i för- Utöver den överensstämmelse mellan kraven teckningen över specialiteter. Samtidigt är på fullgjord vidareutbildning och för bedet språkligt sett ologiskt att beteckna all- hörighet att utöva läkaryrket i självständig män praktik som en specialitet. Utredningen ställning, som utredningen ovan förordat, föreslår därför att begreppen "specialitet" kan det i undantagsfall finnas behov av att och "specialist" utgår ur lagstiftningen. Be- uppställa särskilda villkor för behörighet till greppen bör i stället ersättas av "medicinskt viss tjänst. Särskilda behörighetsvillkor erverksamhetsområde" respektive "läkare fordras i första hand för tjänster som inte är inom visst medicinskt verksamhetsområde". knutna till ett bestämt medicinskt verksamDenna ändring hindrar givetvis inte att man i hetsområde enligt tillämpningskungörelsen andra sammanhang fortfarande kan använda till behörighetslagen. I ämbetsverkens skribegreppen "specialitet" och "specialist" för velse med anledning av SLUS förslag framatt ange särskild kunnighet på visst medi- höll socialstyrelsen bl. a. att detta kunde bli nödvändigt även i fråga om vissa överläkarcinskt versamhetsområde. Genom den föreslagna ändringen marke- tjänster t. ex. inom enheter med mycket 1971:68

kvalificerade vårduppgifter. Särskilda krav styrelsens utredning om företagshälsovårdens kunde vidare behövas när det gäller verksam- läkarresurser m. m. (S 1970:4) - anser utheter, som representerar antingen ett vidare redningen, att den nu inledda allmänpraktikereller mera begränsat fält av den huvudspecia- utbildningen bör utgöra en god grund för läkare som är verksamma inom företagslitet som berörs. Utredningen anser sig inte nu böra lägga hälsovården. Som framhölls i socialstyrelsens fram några detaljerade förslag om behörig- utredning kommer läkare med utbildning i hetskrav för tjänster av det ovan angivna allmän praktik att finnas vid statliga offentslaget. Närmare bestämmelser härom får ut- liga vårdcentraler och läkarstationer. Det bör formas av socialstyrelsen, vid behov efter sam- sålunda finnas goda förutsättningar att orgaråd med andra berörda myndigheter. Det bör nisatoriskt samordna företagshälsovården dock understrykas att bestämmelser av detta med den offentliga öppna vården. Detta slag generellt sett bör utfärdas med stor rest- skulle också innebära, att företagshälsoriktivitet och främst avse tjänster som inte är vårdens aspekter beaktas vid utformningen knutna till visst medicinskt verksamhetsområ- av utbildningen i allmän praktik. Inget hindde enligt tillämpningskungörelsen. Det bör rar givetvis, att även läkare inom vissa andra vidare förutsättas, att kraven för tjänster med verksamhetsområden, t. ex. allmän internsärskilda behörighetsvillkor i stort skall an- medicin eller i vissa fall också allmän psykiapassas till vad som gäller för vidareutbild- tri, kan fungera som företagsläkare. För läkare, som skall ägna huvuddelen av ningen i övrigt. Ett av de områden, för vilka en special- sin tid åt företagshälsovård, bör utöver utreglering redan nu är aktuell är företagshälso- bildning i allmän praktik eller något angränvården. Som framgått av kapitel 6.3 har sande område krävas en kompletterande utdepartementschefen i prop. 1971:21 förut- bildning med särskilt sikte på företagsläkasatt att behörighetsvillkoren för de läkare rens funktioner. För läkare som pä heltid inom den offentliga sjukvården, som kom- verkar inom företagshälsovården bör en såmer att ha uppgifter inom företagshälso- dan utbildning vara ett absolut krav. Genom vården, skall prövas i samband med denna förslag i prop. 1971:23 har också ett program för företagsläkarutbildning skapats i utredning. Arbetsuppgifterna i företagshälsovården arbetsmedicinska institutet. Den föreslagna bör i första hand vara att förebygga yrkes- utbildningen omfattar ca tvä månaders teoriskador, förbättra det allmänna hälsotillstån- kurs vid arbetsmedicinska institutet och det hos de anställda och härigenom bidra till praktisk tjänstgöring under minst sex månaarbetstillfredsställelse, trygghet och arbets- der. Denna utbildning förutsätts delvis kuneffektivitet. Hälsovården skall alltså priorite- na inordnas i allmänpraktikerutbildningen. ras framför sjukvården. Även de mental- Ett nära samarbete mellan arbetsmedicinska hygieniska synpunkterna avses komma att institutet och nämnden för läkares vidareuttillmätas särskild vikt. Värdbehovet vid sjuk- bildning förutsätts ske för att pä bästa möjdoms- och olycksfall förutsätts däremot bli liga sätt utnyttja utbildningsresurserna vid tillgodosett huvudsakligen genom den specia- institutet. Utredningen föreslår att socialstyrelsen liserade läkarservice som samhället ställer till förfogande. Företagsläkarens sjukvårdande ges i uppdrag att i samråd med nämnden för funktioner skulle sålunda begränsas till att läkares vidareutbildning och den centrala omfatta främst första hjälp vid olycksfall delegationen för företagshälsovård utfärda och akuta insjuknanden, behandling av anvisningar om behörighetskrav för läkare i mindre skador och sjukdomar med nära rela- företagshälsovård. Socialstyrelsen bör samtidigt bemyndigas att i samråd med delegation till arbetet m. m. Mot bakgrund av de här skisserade upp- tionen träffa de överenskommelser som kan gifterna - som utvecklats närmare i social- erfordras för reglering av tjänstgöring för 94

1971:68

läkare under vidareutbildning vid inrättningar för företagshälsovåd under enskilt huvudmannaskap. Vad utredningen i det föregående anfört om sambandet mellan vidareutbildningskraven och behörighetsvillkoren för mera fasta tjänster i offentlig hälso- och sjukvård liksom för rätt att överhuvudtaget verka som läkare i självständig ställning aktualiserar slutligen frågan om ansvaret för regleringen av behörighets- och utbildningskraven. Prövningen av frågor sammanhängande med specialistutbildningen och kraven för specialistbehörighet ankommer nu på nämnden för läkares vidareutbildning. Enligt Kungl. Maj:ts instruktion (29.5.1969) skall nämnden sålunda uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och till Kungl. Maj:t avge förslag om indelning i specialiteter och krav för specialistbehörighet. I och med att vidareutbildningen som utredningen föreslagit skall utgöra grundvalen för behörighet till vissa tjänster och för rätt att självständigt verka som privatpraktiker kan det naturligtvis ifrågasättas, om det inte snarare borde ankomma på socialstyrelsen i egenskap av central tillsyns- och planeringsmyndighet för hälso- och sjukvården att bereda frågor som rör vidareutbildningens innehåll och omfattning. Utredningen är dock inte beredd förorda någon sådan ändring utan anser att prövningen av hithörande frågor alltjämt bör ankomma på nämnden. Med nämndens nuvarande konstruktion är det för övrigt väl sörjt för kontakt mellan nämden och socialstyrelsen. För tjänster inom nya medicinska verksamhetsfält, för vilka någon utbildningsordning inte regleras i tillämpningskungörelsen till behörighetslagen, måste socialstyrelsen fastställa särskilda behörighetskrav. Utredningen har i det föregående nämnt företagshälsovården. Ett annat område som för närvarande är föremål för särskild utredning i socialstyrelsen är rättsläkarväsendet. Med den pågående utvecklingen inom bl. a. den förebyggande hälsovården kan flera liknande områden komma att aktualiseras i framtiden. I samband med att socialstyrelsen fastställer 1971:68

villkoren för behörighet till läkartjänster i funktioner av detta slag måste också en utbildningsordning fixeras. 1 flertalet fall blir det fråga om kompletterande krav till den utbildning som gäller för olika verksamhetsområden enligt tillämpningskungörelsen till behörighetslagen. I vissa fall får dock förutsättas en mera fristående utbildning, som i enlighet med vad tidigare anförts bör utformas i linje med en ordning som gäller för övrig vidareutbildning. Vid utformningen av vidareutbildningen för tjänster med särskilda behörighetsvillkor bör samråd ske mellan socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning liksom andra myndigheter och organisationer, som i förekommande fall är berörda. När ett område nått sådan omfattning att det kan bli aktuellt att reglera utbildningsordningen i tillämpningskungörelsen till behörighetslagen får det i sedvanlig ordning ankomma på Kungl. Maj:t att efter förslag från nämnden för läkares vidareutbildning fastställa vilka utbildningskrav som bör gälla. Nämnden för läkares vidareutbildning bör givetvis kunna medverka i administrationen av utbildningen på andra områden än sådana som regleras i tillämpningskungörelsen. Detta innebär att nämnden kommer att få vidgade arbetsuppgifter både i fråga om planering och organisation av vidareutbildningen för läkare allteftersom det bli aktuellt att reglera vidareutbildning för nya verksamhetsområden som inte finns upptagna i tillämpningskungörelsen till behörighetslagen. Nämndens instruktioner bör enligt utredningens uppfattning ändras i enlighet härmed. 6.4.3 Författningsändringar, stämmelser m. m.

övergångsbe-

Utredningens förslag leder till att den nya behörighetslagen (jfr kapitel 6.4.1) också måste kompletteras med en ny tillämpningskungörelse. De föreslagna tillämpningsbestämmelserna innebär två genomgripande nyheter. Behörighet för högre läkarbefattning och rätt till egen verksamhet vinns genom alla vidareut95

bildningslinjer. Några specialiteter skall inte markeras på samma sätt som nu är fallet. Läkarens inriktning anges som "visst verksamhetsområde", detta kan sedan vara allmän praktik eller laboratiorieverksamhet eller annat område, allt efter vad Kungl. Maj.t anger som särskilt avgränsat verksamhetsområde. Den andra nyheten innebär att överensstämmelse förordas gälla för kompetens inom visst område av läkarverksamheten och för andra läkarbefattningar än underläkare. Härigenom har utredningen tillgodosett ett gammalt önskemål om att de nuvarande otidsenliga och otillräckliga behörighetsvillkoren i kungörelsen angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar (1915:559) skall upphöra att gälla. 1 tillämpningskungörelsen lämnas vidare utrymme för socialstyrelsen att uppställa särskilda behörighetsvillkor för läkartjänster inom verksamhetsområden som inte överensstämmer med något av de av Kungl. Maj:t fastställda områdena i tillämpningskungörelsen. De av utredningen framlagda förslagen till nya behörighetsregler innebär som framgått väsentliga förändringar i förhållande till nu gällande ordning. Utredningen är medveten om att det i vissa fall kan vara förenat med svårigheter att omedelbart tillämpa de nya reglerna, om dessa skulle ges exklusiv giltighet frän en dag till en annan. Det torde därför vara nödvändigt att i anslutning till ifrågavarande författningar utfärda övergängsbestämmelser av nedanstående innebörd. Utredningen anser det angeläget, att de föreslagna bestämmelserna om den behörighet, som erhålls i samband med läkarexamen, så snart som möjligt kan träda i kraft. I och för sig föreligger heller inget hinder för att omgående ge dessa regler full rättslig verkan. En gemensam dag då samtliga nya bestämmelser på området träder i kraft är emellertid att föredra. Utredningen förordar därför att den i det föregående föreslagna lagen om behörighet som läkare och kungörelsen med tillämpningsbestämmelser till denna lag skall träda i kraft den 1 januari 96

1973 och gälla de läkare som efter denna dag avlägger läkarexamen enligt den nya studieordningen. Nämnda tidpunkt har valts med hänsyn bl. a. till att den första gruppen studerande, som följer den nya studieordningen för medicine studerande som infördes den 1 juli 1969, beräknas kunna inleda sin allmäntjänstgöring i början av år 1973. Den som före den 1 januari 1973 legitimerats som läkare erhåller samma behörighet som nu är förenad med legitimationen. Detta bör givetvis också gälla dem som efter denna tidpunkt avlägger medicine licentiatexamen enligt den gamla studieordningen. Dessa skall i enlighet härmed alltfort bli legitimerade. Vederbörande läkare skall också t. ex. ha rätt att utan ytterligare utbildning öppna och driva praktik som läkare. Den som redan innan sistnämnda dag innehar läkartjänst bibehåller givetvis sin behörighet till denna tjänst liksom till annan tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde oavsett de nya reglernas tillkomst. Inte heller bör för begränsad tid meddelat förordnande avbrytas därför att de nya reglerna blivit tillämpliga. Läkare, som den 1 januari 1973 inte är behörig till viss läkartjänst eller att eljest i självständig ställning utöva läkaryrket och för allmänheten tillkännage särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde kan komplettera sin vidareutbildning, sä att den bringas i nivå med de i tillämpningskungörelsen uppställda fordringarna. Nämnden för läkares vidareutbildning bör i det enskilda fallet kunna ge föreskrifter i dylika frågor. Beträffande de föreslagna behörighetskraven för innehav av tjänst som överläkare och avdelningsläkare i offentlig sjukvård är det enligt utredningens uppfattning på samma sätt angeläget att den nya ordningen genomförs snarast möjligt. Utredningen är samtidigt införstådd med att det kan föreligga svårigheter att under den närmaste tiden efter införandet av de nya behörighetsreglerna erhålla behöriga sökande till lediga överläkar- och avdelningsläkartjänster inom vissa medicinska verksamhetsområden. Myndighet 1971:68

som Kungl. Maj:t bestämmer bör i sådana fall — dvs. då sökanden vare sig är behörig enligt de nya reglerna eller innehar tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde - på ansökan och under en övergångstid av förslagsvis högst tre år efter ikraftträdandet kunna lämna dispens från de fastställda behörighetskraven. Efter denna tid bör dispensgivning i enskilda fall meddelas av Kungl. Maj:t. Möjlighet att i stället förordna vikarie på tjänsten finns givetvis också. Efter utgången av nämnda period bör de som saknar erforderlig utbildning endast komma i fråga för vikariat och alltså inte kunna få ordinarie tjänst.

1971:68 7

7 Tillsättning av läkartjänster

7.1 Inledning Utredningen har ovan framlagt förslag till ny kategoriindelning och konstruktion av läkartjänsterna. I detta kapitel behandlas formerna för tillsättning av läkartjänster. Meritvärderingsnormer vid tjänstetillsättning behandlas i kapitel 8. Förfarandet vid tillsättning av läkartjänster i offentlig sjukvård regleras i sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen. Det bör dock noteras, att vissa läkartjänster under offentligt huvudmannaskap regleras i specialförfattningar eller faller helt vid sidan av det sjukvårdsrättsliga systemet. För tjänster vid kommunala och statliga undervisningssjukhus gäller särskilda bestämmelser (kungörelse om kommunala undervisningssjukhus och reglementen för de statliga undervisningssjukhusen). Förslag till ändring av de författningar som reglerar dessa tjänster kommer att framläggas i ett senare sammanhang (jfr kapitel 9.). Det förutsätts härvid att tillsättningsordningen skall anpassas till det i förevarande kapitel förordade förfarandet, givetvis med de avvikelser som motiveras av undervisningssjukhusens funktioner inom utbildning och forskning. Förslagen i förevarande kapitel innebär bl. a., att tillsättningen av läkartjänster som regleras i sjukvårdslagen decentraliseras till sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsens medverkan vid upprättande av förslag till besättande av överläkartjänster föreslås sålunda upphöra. Vidare förordas en revidering 98

av sakkunnigförfarandet m. m. i samband med tillsättning av läkartjänsterna. För överläkartjänsterna föreslås uppgiften att upprätta förslag åligga särskilda nämnder på sjukvårdsregional nivå. I anslutning till förslagen om tillsättningsförfarandet föreslås även vissa ändringar av reglerna om besvär över beslut om tillsättning av vissa läkartjänster.

7.2 Nuvarande förhållanden I 20 § 1 mom. sjukvårdslagen och 16 § sjukvårdskungörelsen regleras förfarandet vid tillsättning av överläkartjänster. Sådan tjänst ledigförklaras av sjukvårdsstyrelsen. Ansökningshandlingarna skall emellertid inges till socialstyrelsen. Som undantag från denna regel gäller, att överläkartjänst får utan kungörelseförfarande tillsättas med annan överläkare inom sjukvårdsområdet, om denne till följd av ändrad organisation blivit övertalig. Efter ansökningstidens utgång skall socialstyrelsen på förslag uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta bland behöriga sökande. Någon inbördes gradering av dem som förs upp på förslag sker numera inte. När förslaget har upprättats, översänds detta till vederbörande sjukvårdsstyrelse, som efter att ha hört direktionen för det aktuella sjukhuset förordnar en av de föreslagna sökandena. Några föreskrifter om sakkunnigförfaran1971:68

de vid tillsättning av överläkartjänster ges inte i sjukvårdslagen. Reellt sker emellertid en sakkunnigbedömning i samband med att socialstyrelsen upprättar förslag till tjänsternas besättande. Med stöd av 29 § i socialstyrelsens instruktion den 20 oktober 1967 (nr 606) anlitar nämligen styrelsen vid handläggningen av dessa ärenden regelmässigt ledamot av styrelsens vetenskapliga råd, som företräder den vetenskapsgren eller det medicinska verksamhetsområde som närmast är av betydelse för den sökta tjänsten. Tjänster som biträdande överläkare tillsätts enligt följande ordning. Tjänst ledigförklaras av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukhusdirektionen (17 § sjukvårdskungörelsen). Efter ansökningstidens utgång sker en sakkunnigbedömning med stöd av ett stadgande i sjukvårdslagen. I 20 § 2 mom. förordnas sålunda att sakkunniga, som utses i den ordning Konungen föreskriver, skall upprätta förslag till tjänstens besättande. De sakkunnigas förslag skall omfatta de tre främsta behöriga sökandena, utan någon inbördes gradering. Vid tillsättning av biträdande överläkartjänst gäller samma befordringsgrunder som ifråga om överläkartjänst. Bestämmelser om sakkunniga återfinns i 18 § sjukvårdskungörelsen. I varje landstingskommun och i Gotlands kommun skall finnas fyra sakkunniga. För varje annan kommun som inte tillhör landstingskommun skall tre sakkunniga finnas. De sakkunniga utses för en tid av fyra år av socialstyrelsen. För var och en av de sakkunniga skall en suppleant utses. Samtliga sakkunniga skall om möjligt vara överläkare vid sjukhus inom sjukvårdsområdet. 1 landstingskommun samt i Gotlands kommun skall dock en av de sakkunniga jämte dennes suppleant vara provinsialläkare från sjukvårdsområdet. Om en sakkunnigs anställning inom sjukvårdsområdet upphör, innan hans mandattid är till ända, skall ny sakkunnig utses för återstoden av tiden. Vid upprättande av förslag skall de sakkunniga, om ingen av dem är överläkare vid 1971:68

klinik eller annan motsvarande avdelning av liknande slag som den lediga tjänsten tillhör, tillkalla överläkare vid sådan klinik eller avdelning att ingå i sakkunnigkretsen. Den som har de flesta åren som överläkare skall vara ordförande vid sammanträde med de sakkunniga. Sedan de sakkunniga upprättat förslag, skall sjukvårdsstyrelsen eller sjukhusdirektionen - efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och direktionen (om inte direktionen är bemyndigad att förordna) utvälja och förordna en av de tre föreslagna sökandena. Under samma förutsättningar som gäller för överläkartjänster får tjänst som biträdande överläkare i undantagsfall tillsättas utan ledigkungörande. Förfarandet vid tillsättning av tjänster som biträdande överläkare skall i tillämpliga delar gälla även vid tillsättning av underläkartjänster. Sedan tjänsten ledigförklarats sker sålunda en sakkunnigbedömning, upprättande av förslag och förordnande på samma sätt som nyss beskrivits för biträdande överläkartjänster (20 § 4 mom. sjukvårdslagen). Samma förfarande gäller även ifråga om sjukstugu- och sjukhemsläkartjänster (vid sjukhem med flera än 60 vårdplatser) samt vid tillsättning av extra läkartjänster (20 § 3 resp. 5 mom. sjukvårdslagen). Extra läkartjänst som avser uppgifter som ankommer på överläkare tillsätts alltid av sjukvårdsstyrelsen. I övriga fall kan tillsättningen delegeras till sjukhusdirektionen. Skall extra läkartjänst tillsättas med någon som inte äger behörighet att utöva läkaryrket, meddelas förordnandet av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av sjukvårdsstyrelsen eller direktionen. Det bör slutligen påpekas, att socialstyrelsen kan bevilja undantag från det regelmässiga förfarandet vid tillsättning av tjänster som sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och extra läkare. I sådant fall torde i regel inte någon sakkunnigbedömning äga rum. Tjänsteläkarorganisationen - dvs. provinsialläkar- och stadsdistriktsläkartjänster 99

faller inte inom denna utrednings uppdrag att behandla. Utredningen vill i dessa frågor hänvisa till vad som anförts av utredningen om den öppna läkarvården utanför sjukhus (jfr kapitel 3.3.3). Reglerna om besvär vid tillsättning av läkartjänster återfinns i 34 § sjukvårdslagen. Fr. o.m. den 1 januari 1971 gäller att talan mot sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänst förs genom s. k. kommunalbesvär, vilket innebär att prövningen av beslutet inskränker sig till frågan huruvida ett formellt fel vidlåder detsamma eller inte (jfr 78 § 1 mom. landstingslagen den 14 maj 1954, nr 319). Någon prövning av beslutets materiella innehåll äger sålunda inte rum. Besvären anförs direkt hos Konungen och inom en tid av tre veckor efter det att beslutet tillkännagetts. Besvärshandlingarna skall inges till vederbörande länsstyrelse. Endast den som är medlem av landstingskommunen äger anföra kommunalbesvär. I 78 § 3 mom. landstingslagen öppnas emellertid en möjlighet till prövning av beslutets lämplighet. Landstingskommun äger enligt bestämmelserna i detta lagrum inrätta en särskild besvärsnämnd med uppgift att uppta eller avge besvär över sådana beslut av kommunal nämnd, vilka gäller bl. a. tillsättande av tjänstebefattning hos landstingskommun. Besvärsnämndens beslut kan i sin tur' överklagas hos Konungen men prövningen är då återigen enligt ordningen för kommunalbesvär begränsad till att avse beslutets laglighet. Även socialstyrelsens beslut om förslag till besättande av överläkartjänst kan överklagas hos Konungen. Dessa prövas däremot i hela sin vidd, s. k. förvaltningsbesvär. Enligt 18 § allmänna verksstadgan den 3 december 1965 (nr 600) förs talan mot myndighets beslut hos Konungen om inte annat är föreskrivet. Enligt lagen den 4 juni 1954 (nr 355) om besvärstid vid talan om förvaltande myndighets beslut skall besvär ha inkommit till vederbörande myndighet inom tre veckor från det klaganden fick del av beslutet. Ifråga om förfarandet vid besvär över sjuk100

vårdsstyrelses (sjukhusdirektions) beslut om tillsättande av andra läkartjänster än överläkartjänster gäller att talan skall väckas hos socialstyrelsen. Besvären skall ha inkommit till styrelsen inom tre veckor (34 § 1 mom. sjukvårdslagen). Prövningen sker enligt ordningen för förvaltningsbesvär. Även de sakkunnigas förslag skall sålunda materiellt bedömas i samband med besvärsprövningen. Detta innebär bl. a. att en prövning av de sökandes meriter äger rum och att tillsättningsbeslutet kan upphävas, om socialstyrelsen finner att klaganden är mer meriterad eller att något formellt fel vidlåder beslutet. Rätten att anföra besvär är inte — som vid kommunalbesvär — beroende av tillhörighet till landstingskommun. Var och en som har ett intresse att bevaka i beslutet kan sålunda överklaga detsamma. 7.3 Tidigare diskussion 7.3.1 Allmänt Reglerna om tillsättning av läkartjänster har under årens lopp undergått åtskilliga förändringar. Så t. ex. var i början av detta sekel och för lång tid framöver rätten att utnämna läkare samlad helt i Kungl. Maj:ts hand. Under senare tid har tillsättningsförfarandet alltmer decentraliserats. Sjukhuslagstiftningskommittén underströk i sitt betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. (SOU 1956:27) behovet av en enkel och administrativt lätthanterlig ordning för tillsättning av läkartjänster, i vilken sjukvårdshuvudmännen skulle medverka i betydligt större utsträckning än tidigare. Som framgår av redovisningen i avsnitt 7.2 tillsätts numera praktiskt taget alla läkartjänster i offentlig vård genom beslut av vederbörande sjukvårdsstyrelse, som även tillerkänts möjlighet att delegera tillsättningsrätten till sjukhusdirektionen - enda undantag är överläkartjänster och extraläkartjänster, vars innehavare skall ha att fullgöra på överläkare ankommande uppgifter.

1971:68

7.3.2 Tillsättning av överläkartjänster Frågan om förfarandet vid tillsättning av överläkartjänster blev senast föremål för ingående diskussioner i förarbetena till de ändringar i sjukvårdslagstiftningen som genomfördes den 1 januari 1971. Tidigare gällde den ordningen, att Kungl. Maj:t utnämnde överläkarna efter förslag från socialstyrelsen och sedan sjukvårdsstyrelsen avgett förord för en av de föreslagna. 1 sitt förslag den 29 januari 1969 (socialdepartementet, stencil 1969:1) ställde sig den särskilt tillsatte utredningsmannen kritisk till denna tillsättningsordning. Förfarandet ansågs utgöra en onödig arbetsbelastning för Kungl. Maj:t liksom för socialstyrelsen, som skulle uppföra de fyra främsta sökandena på förslag i den ordning de ansågs böra förekomma till sökt tjänst. Utredningsmannen förutsåg även, att arbetsbelastningen på socialstyrelsen skulle komma att öka, om hans förslag att flera överläkare skulle kunna finnas vid en och samma klinik genomfördes. Det påpekades, att Kungl. Maj:t f. ö. regelmässigt utnämnde den som sjukvårdsstyrelsen gett sitt förord. Utredningsmannen kunde inte heller i övrigt finna några sakliga skäl för att bibehålla Kungl. Maj:ts utnämningsrätt utan föreslog, att det i framtiden skulle ankomma på sjukvårdsstyrelsen att anta överläkare. Den föreskrivna inbördes graderingen av de fyra sökande som skulle uppföras på förslag ansågs obehövlig, eftersom huvudmännen vid avgivande av sitt förord kunde välja vem de ville bland de på förslaget uppförda och Kungl. Maj:t realiter alltid följde förordet. Utredningsmannen hade också övervägt, om sjukvårdshuvudmännen borde ges rätt att tillsätta överläkartjänst med sökande som inte uppförts på förslag. Då behörighetsvillkoren för överläkartjänster i de flesta fall ansågs helt otillräckliga, borde denna fråga enligt utredningsmannens mening anstå till dess nya behörighetsregler utfärdats. Huvudmännens valrätt borde därför alltjämt vara begränsad till de fyra mest meriterade sökandena. Det påpekades vidare, att - även om 1971:68

valrätten bland samtliga kompetenta sökande skulle vara helt fri - huvudmannen ändå borde ha behov av en fackmässig bedömning av sökandena då tjänst skulle tillsättas. Förslaget att sjukvårdsstyrelsen istället för Kungl. Maj:t skulle utnämna överläkare tillstyrktes vid remissbehandlingen av utredningsmannens förslag av flertalet remissinstanser, däribland Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Från sjukvårdshuvudmännens sida framhölls också, att eftersom överläkarna var anställda hos landstingen det rimligen borde ankomma på dessa att såsom arbetsgivare tillsätta tjänsterna. Utredningsmannens förslag, att sjukvårdsstyrelses valrätt vid förordnande av överläkare skulle avse de fyra mest meriterade sökandena, godtogs utan erinran i de flesta remissyttrandena. Särskilt från huvudmannahåll framhölls dock, att huvudmännens valrätt borde utvidgas till att omfatta samtliga behöriga sökande. Förslaget att den inbördes graderingen av de fyra främsta sökandena skulle slopas tillstyrktes av flertalet remissinstanser däribland Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i de flesta landstingskommunerna. Departementschefen anslöt sig i proposition 1970:42 till utredningsmannens förslag. Riksdagen beslöt i enlighet med propositionens förslag (2LU 30, rskr 153). Frågan om tillsättning av överläkare har diskuterats även sedan de nya bestämmelserna trätt i kraft den 1 januari 1971. Bl. a. har i riksdagen presenterats en motion angående förfarandet vid tillsättandet av läkartjänster (mot. 1971:778 av herr Pettersson i Kvänum m. fl.). I motionen hänvisades bl. a. till de synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen av det nyss redovisade utredningsförslaget. Det framhölls bl. a., att de gällande reglerna för upprättande av förslag kommit att framstå som alltmer otidsenliga. Framför allt ansågs det märkligt, att huvudmännen för den lokala sjuk- och hälsovårdande verksamheten inte tillerkänts rätt att fritt välja befattningshavare ur den kategori 101

tjänsterna. Eftersom beslutet om tillsättning fattades av Kungl. Maj:t, fanns däremot ingen möjlighet att överpröva själva tillsättningsbeslutet. Numera kan talan föras mot såväl tillsättningsbeslutet som det av socialstyrelsen uppgjorda förslaget. Besvärsprövningen ifråga om tillsättningsbesluten får dock endast ske i den ordning som gäller för kommunalbesvär. I sina förslag till ändringar i sjukvårdslagstiftningen (stencil S 1969:1) hade utredningsmannen emellertid förutsatt, att talan mot sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänster skulle föras enligt samma besvärsregler som gällde ifråga om övriga läkartjänster som tillsattes genom beslut av sjukvårdsstyrelse, nämligen genom överklagande hos socialstyrelsen, varvid överprövningen skulle ske i den för förvaltningsbesvär gällande ordningen. Talan mot socialstyrelsens förslag skulle alltSocialutskottet framhöll i sitt betänkande jämt få föras och förslagets materiella inneden 14 april 1971 (SOU 1971:9) i anledning håll prövas efter anförande av besvär hos av motionen, att en utvidgning av möjlighe- Kungl. Maj:t. Med hänsyn till den låga freterna för sjukvårdshuvudmännen att välja kvensen av besvär över socialstyrelsens beslut bland de sökande förutsatte att huvudmän- med förslag till besättande av överläkartjänsnen kunde pröva de sökandes kompetens ter ansågs denna ordning utan olägenhet med utgångspunkt i moderna behörighetsreg- kunna bibehållas. I konsekvens med sitt förler. Utskottet erinrade härvid om att läkar- slag att sjukvårdsstyrelsen skulle få möjlighet tjänstutredningens uppdrag bl. a. omfattade att delegera sin rätt att tillsätta läkartjänster en översyn av behörighets- och meritvärde- - undantagandes överläkartjänster och tjänsringsregler för läkartjänster. Vidare påpe- ter för extra läkare med överläkares arbetskades, att utredningen kunde ha anled- uppgifter - till vederbörande sjukhusdirekning att direkt komma in på frågan om tion föreslog utredningsmannen blott den utvidgning av ifrågavarande valmöjlighe- ändringen av bestämmelserna i 34 § sjukter. Med hänsyn till dessa omständigheter vårdslagen att dessa i fortsättningen skulle förklarade utskottet, att utredningens för- gälla även sjukhusdirektions beslut om tillslag borde avvaktas, innan man tog ställ- sättning av läkartjänst. ning till den av motionärerna väckta frågan. Under remissbehandlingen av utredningsUtskottet avstyrkte bifall till motionen. förslaget framhöll socialstyrelsen, att det från principiell synpunkt var mindre tillDen från och med den 1 januari 1971 fredsställande, att styrelsen både skulle göra genomförda ordningen att överläkartjänst upp förslag till överläkartjänst och pröva tillsätts genom beslut av vederbörande sjuk- besvär över sjukvårdsstyrelses beslut att tillvårdsstyrelse i stället för av Kungl. Maj :t har sätta sådana tjänster. Styrelsen ansåg, att även ändrat förutsättningarna för anförande man borde överväga att istället införa den av besvär vid tillsättning av sådana tjänster. kommunala besvärsordningen för överläkarTidigare kunde besvär anföras endast mot tjänster. Med hänsyn till det ringa antalet socialstyrelsens förslag till besättande av besvär i dessa ärenden biträdde dock styrel-

varom här var fråga. Det påpekades i anslutning härtill, att en sådan rätt tillkommer huvudmännen när det gäller betydelsefulla tjänster som t. ex. sjukvårds- och sjukhusdirektörer. I konsekvens med denna ordning borde huvudmännen ges ökade möjligheter att fritt välja mellan sökande till läkartjänster, framhölls det i motionen. Motionärerna ansåg dock, att det kunde vara befogat att medge huvudmännen fri valrätt först sedan behörighetsvillkoren antingen moderniserats så att de motsvarade dagens krav eller slopats och ersatts av en kompetensprövning in casu liksom i Norge eller Danmark. För att undanröja vissa nackdelar med det gällande systemet ansågs det rimligt, att förslagen till besättande av läkartjänster tills vidare vidgades till att omfatta åtminstone sex sökande. Sedan en översyn skett av behörighetsvillkoren, borde reglerna för upprättande av förslag på nytt omprövas.

1971:68

sen utredningsmannens förslag. Departementschefen tog i prop. 1970:42 fasta på socialstyrelsens yttrande i besvärsfrågan och erinrade samtidigt om att sjukvårdsstyrelserna skulle tillförsäkras fri valrätt bland de fyra sökande som uppförts på förslag till överläkartjänst. Möjligheten att materiellt angripa sådana beslut kunde inte föreligga. Under sådana förhållanden ansåg departementschefen att en ordning med förvaltningsbesvär knappast skulle fylla någon funktion från materiell synpunkt. Med hänsyn härtill föreslogs, att besvär över sjukvårdsstyrelses beslut angående tillsättning av överläkartjänster endast skulle få föras genom kommunalbesvär. Sjukvårdsstyrelsens beslut i dessa fall skulle alltså inte kunna överklagas hos socialstyrelsen och därifrån till Kungl. Maj:t i statsrådet. Däremot skulle besvär över socialstyrelsens förslag angående vilka fyra sökande som skulle komma ifråga till överläkartjänst alltjämt få föras hos Kungl. Maj:t. Som framgår av den tidigare redovisningen ändrades bestämmelserna i sjukvårdslagen i överensstämmelse med departementschefens förslag. Någon ändring av besvärsordningen ifråga om tillsättningen av andra läkartjänster förklarade sig departementschefen inte beredd att föreslå, innan pågående utredning rörande konstruktionen av läkartjänster redovisats. 7.3.3 Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning Mot bakgrund av den nya vidareutbildningsordningen för läkare tog SLUS upp frågan om fördelningen av läkare på allmänutbildningstjänster. Utredningen framhöll härvid, att alla läkare i anslutning till avlagd medicine licentiatexamen borde beredas plats på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildningen. Enligt utredningen var det nödvändigt att på något sätt säkerställa erforderlig platstillgång. Till lösning av detta problem föreslog SLUS, att staten och huvudmännen träffade avtal som säkerställde tjänstgöringsmöjligheterna (jfr kapitel 5.2.2). 1971:68

Ifråga om fördelningen av läkare på tjänster för allmänutbildning ansåg SLUS, att största möjliga hänsyn borde tas till de sökandes egna önskemål. Härutöver borde man sträva efter att förlägga tjänstgöringen i så omedelbar anslutning som möjligt till medicine licentiatexamen. Fördelningen ansågs kunna ske enligt flera alternativ, som alla rymdes inom två huvudsystem. Enligt det första systemet skulle läkare från samtliga medicinska lärosäten gemensamt fördelas på landets godkända allmänutbildningssjukhus. Enligt det andra skulle läkarna fördelas endast på sjukhus inom en räjong för det lärosäte, där vederbörande avlagt medicine licentiatexamen. Landet skulle sålunda indelas i räjonger med utgångspunkt från de skilda lärosätena och på sådant sätt att antalet tjänster i varje räjong blev lika med det årliga utsläppet av medicine licentiater vid vederbörande lärosäte. Efter att ha övervägt de två alternativen förordade SLUS det första systemet. Fördelningen skulle ske efter ett fast system med fyra ansökningstillfällen per år och administreras av nämnden för läkares vidareutbildning. I början av sin sista studie termin skulle de studerande till nämnden ange sina önskemål om tjänstgöringsplatser. Nämnden skulle därefter preliminärt fördela de sökande efter deras önskemål. I de fall, där flera läkare sökt till samma sjukhus, skulle turordningen avgöras efter betygspoäng. I andra hand skulle ordningen bestämmas med hänsyn till om det önskade sjukhuset låg inom räjongen för vederbörande lärosäte. I tredje hand skulle ordningen avgöras genom lottning. Sedan fördelningen verkställts, skulle nämnden lämna den studerande preliminärt besked om vid vilket sjukhus vederbörande kunde genomgå sin allmänutbildning. Läkaren skulle därefter meddela nämnden, om han accepterade att tjänstgöra vid anvisat sjukhus. Frågan om fördelningen av läkare på tjänster för fortsatt vidareutbildning berördes inte närmare av SLUS. Utredningen utgick härvid från att ett fritt ansökningsförfarande av den typ som för närvarande gäller för underläkartjänster skulle tillämpas. 103

nu finns anledning att ånyo ta upp denna fråga till övervägande. När det nya systemet föreslogs, stod det å andra sidan klart, att lösningen skulle bli interimistisk i avvaktan på högre behörighetskrav för överläkartjänster. När sådana kommit till stånd, skulle frågan om en ytterligare decentralisering av tillsättningsförfarandet övervägas. Eftersom utredningen nu föreslagit införandet av skärpta behörighetskrav för överläkartjänster, kan förutsättningarna för en förnyad prövning av tillsättningsbestämmelserna sålunda anses ha uppfyllts. Även andra motiv kan dock anföras för en revidering av bestämmelserna. I betänkandet med förslag till ändring av sjukvårdslagstiftningen (stencil S 1969:1) framhöll utredningsmannen, att man måste räkna med en betydande ökning av antalet överläkartjänster i och med att man tog bort den spärr för inrättande av nya tjänster som bestod i att en ny tjänst också innebar tillkomsten av en ny klinik. Denna utökning av överläkarkåren ansågs inte godtagbar utan en administrativ förenkling av tillsättningen, framförallt med tanke på den arbetsbelastning på socialstyrelsen som det innebar att göra upp graderade förslag till tjänsternas besättande. De synpunkter läkartjänstutredningen redovisat beträffande utvecklingen av antalet läkare liksom förslaget till en gemensam tjänstestruktur för öppen och sluten vård (jfr kapitel 3) kan på motsvarande sätt antas leda till en viss ökning av antalet överläkartjänster. Detta kan ses som ett motiv för att nu ytterligare förenkla tillsättningen av tjänsterna så att denna decentraliseras till sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande ordning för 7.4 Utredningens överväganden och förslag övriga tjänstekategorier. Förutom av ovan anförda skäl för en 7.4.1 Tillsättning av tjänster för läkare med decentralisering kan det även från rent prinfullgjord vidareutbildning cipiella utgångspunkter ifrågasättas, om de Förfarandet vid tillsättningen av överläkar- förhållanden som ursprungligen motiverade tjänster har som nämnts nyligen reviderats. ett centralt tillsättningsförfarande överhuSåvitt utredningen kunnat utröna fungerar vudtaget längre äger någon aktualitet. En också den rådande tillsättningsordningen i ordning som i likhet med den nuvarande och för sig tillfredsställande. Med hänsyn inskränker den kommunala arbetsgivarens inhärtill kan det givetvis ifrågasättas, om det flytande över tillsättningen uppfattas på

Socialstyrelsen liksom ett stort antal remissinstanser, som yttrade sig över SLUS förslag, ställde sig tveksamma till lämpligheten av ett centralt antagningsförfarande till tjänster avsedda för allmäntjänstgöring. I stället förordades, att man i första hand skulle tillämpa arbetsmarknadens fria anställningsprinciper. Socialstyrelsen ansåg emellertid, att frågan borde övervägas ytterligare av den föreslagna utredningen om konstruktion av läkartjänster m. m. I avvaktan på resultatet av utredningens arbete föreslogs läkarna själva få söka anställning på de tjänster som godkänts för ändamålet. Formerna för fördelning av läkare på tjänster avsedda för allmäntjänstgöring har diskuterats offentligt även senare. Bl. a. från studerandehåll har förslag framlagts, att tjänsterna skulle fördelas genom skilda slag av lottningsförfaranden. Förslagen synes framför allt ha framförts mot bakgrund av farhågor för att ett fritt anställningsförfarande enligt arbetsmarknadsmässiga principer skulle bli komplicerat och vålla onödig tidsutdräkt med negativa sociala konsekvenser som följd. Värdet av betygen från grundexamen som urvalsinstrument har samtidigt ifrågasatts. Dessutom menar man, att vid ett fritt förfarande tillräcklig hänsyn inte skulle kunna tas till andra faktorer, vilka kanske är av större vikt för läkarverksamheten än sådant som kan mätas i graderade betyg. Det har också påpekats, att i första hand centralsjukhusen kan komma att dra till sig läkare med höga betyg, varigenom sjukhusens olika meritvärde skulle komma att accentueras mer än vad för närvarande är fallet.

1971:68

många håll som föråldrad. Som påpekats ga tjänster, är "förtjänst och skicklighet". bl. a. i den tidigare återgivna motionen till Bedömningen av förtjänsten - som närmast riksdagen i frågan kan det förefalla märkligt, avser antalet tjänstår - bör möjligen kunna att sjukvårdshuvudmännen inte tillerkänts ske utan medverkan av medicinskt sakkunnirätt att fritt välja befattningshavare till över- ga. Behov av en kvalificerad sakkunnigläkartjänster när denna rätt samtidigt är oin- bedömning föreligger dock i hög grad när det skränkt beträffande t. ex. viktiga sjukvårds- gäller att bedöma skickligheten. Vikten av administrativa befattningar. denna befordringsgrund betonas också i sjukUtredningen anser för sin del att det finns vårdslagen. Särskild hänsyn skall sålunda tas visst fog för den uppfattning som uttryckts i till sökande som inom det område tjänsten den redovisade motionen. Med de behörig- avser kan åberopa framstående skicklighet, hetskrav som föreslagits i det föregående ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på ligger det givetvis nära till hands att på detta sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl område tillämpa samma förfarande, som fö- vitsordat vetenskapligt forskningsarbete. rekommer på flertalet andra yrkesområden Förfarandet vid upprättandet av förslag där särskilda villkor författningsmässigt före- till besättande av tjänst kan indelas i två skrivits för behörighet till tjänst - nämligen huvudmoment, dels sakkunnigprövningen av att arbetsgivaren har rätt fritt att välja bland de sökande, som nu utförs av socialstyrelsens behöriga sökande till tjänsten ifråga. Hälso- vetenskapliga råd, dels beslutet att upprätta och sjukvården är å andra sidan en verksam- förslag till besättande av den sökta tjänsten, het som bedömts vara en sådan viktig ange- vilket nu fattas av socialstyrelsen på grundval lägenhet att detta berättigar till relativt vitt- av bl. a. de vetenskapliga rådens utlåtanden. gående författningsföreskrifter syftande till Vid ett decentraliserat tillsättningsförfaatt upprätthålla en hög och över hela riket så rande anser utredningen, att funktionen att långt möjligt likvärdig kvalitet på vården. upprätta förslag till besättande av tjänsterna Liknande föreskrifter tillämpas för övrigt lämpligen bör förläggas till sjukvårdsregional även på vissa andra områden där kvalitetskra- nivå. De medverkande vid upprättande av vens uppfyllande ansetts vara en central an- förslag får härigenom ett bredare erfarengelägenhet, t. ex. undervisningen. hetsunderlag än om förfarandet knyts till Utredningen anser för sin del övervägande sjukvårdsområdet. Ett regionalt förfarande skäl tala för att decentralisera tillsättningen torde också medverka till större enhetlighet av överläkartjänsterna. En decentralisering över riket i bedömningen av de sökande till bör också kunna ske utan att därför något tjänsterna. Det ligger även i linje med nivåavkall behöver göras på de kvalitetskrav en struktureringen av hälso- och sjukvården, central tillsättningsordning hittills ansetts ga- som bygger på en regional indelning av vårdrantera. Med hänsyn härtill vill utredningen resurserna. förorda, att socialstyrelsens skyldighet att I enlighet med det anförda vill utredupprätta förslag till besättande av överläkar- ningen föreslå att funktionen att upprätta tjänster skall upphöra. Till frågan om sjuk- förslag till besättande av överläkartjänsterna vårdshuvudmännens valrätt vid tjänstetill- i fortsättningen läggs på en särskild förslagssättningen återkommer utredningen i det nämnd som utses för varje sjukvårdsregion. följande. Förslagsnämnden bör vid behandlingen av Vid ett decentraliserat tillsättningsförfa- tillsättningsärenden lämpligen vara sammanrande är det givetvis önskvärt, att tillsätt- satt av fem ledamöter. En ledamot, som ningen kan föregås av en ingående meritpröv- tillika skall vara nämndens ordförande, bör ning av de sökande under medverkan av utses direkt av socialstyrelsen. Bl. a. mot särskilda sakkunniga. bakgrund av de positiva erfarenheterna från Befordringsgrunderna vid tillsättning av den centrala meritvärderingsnämnd som nu läkartjänster, liksom ifråga om andra offentli- prövar sökande till de s. k. specialistläkar1971:68

tjänsterna vill utredningen förorda, att övriga ledamöter utses av socialstyrelsen efter samråd med berörda sjukvårdshuvudmän och Sveriges läkarförbund. Två ledamöter bör sålunda utses efter samråd med Sveriges läkarförbund och lämpligen vara överläkare inom den ifrågavarande sjukvårdsregionen. För att undvika en alltför stark dominans från undervisningssjukhusen bör förskrivas, att minst en av dessa skall vara överläkare vid sjukhus som inte är undervisningssjukhus. Övriga ledamöter av nämnden bör på motsvarande sätt utses efter samråd med sjukvårdshuvudmännen inom ifrågavarande region. Den ene av dessa bör vara fast ledamot av nämnden, medan den andra platsen lämpligen kan vara utbytbar så att vederbörande ledamot direkt kan representera det landstingsområde dit den aktuella tjänsten hör. För varje ledamot bör utses en suppleant. Mandattiden föreslås vara fyra år. Varje regional förslagsnämnd bör utrustas med ett mindre kansli, lämpligen bestående av en deltidstjänst på kanslistnivå, med uppgift att bereda nämndens sammanträden, sammanställa de sökandes ansökningshandlingar etc. De viktiga funktioner som är förenade med överläkartjänsterna gör det angeläget att sakkunnigbedömningen sker under medverkan av personer med ingående kännedom om det medicinska verksamhetsområde den sökta tjänsten närmast avser. De av utredningen förordade förslagsnämnderna är inte ämnade att vara så sammansatta, att de alltid kan tillgodse detta krav. I många tillsättningsärenden kan det visserligen antas vara relativt enkelt att avgöra, vilka sökande som i första hand bör komma ifråga för tjänsten. I andra fall får det däremot förutsättas att nämnderna måste anlita erforderlig expertis utanför sin egen krets för sakkunnigprövningen av de sökande. Med hänsyn härtill bör det enligt utredningens mening föreskrivas, att de regionala förslagsnämnderna, om inte särskilda skäl föranleder annat, skall anlita medicinsk expertis inom det verksamhetsområde den sökta tjänsten närmast avser för att inhämta utlåtanden om de sökandes 106

kvalifikationer. Utredningen ser ingen anledning att för förslagsnämnderna föreskriva, vilka sakkunniga som bör anlitas inom skilda medicinska verksamhetsområden, utan förutsätter att nämnderna själva skall få avgöra detta. Med hänsyn till intresset av att en för hela riket så långt möjligt enhetlig praxis utformas vid sakkunnigbedömningen kan dock starka skäl anföras för att de regionala nämnderna anlitar en relativt fast krets av sakkunniga. Det bör i detta sammanhang understrykas, att regionnämnderna givetvis är oförhindrade att som sakkunniga kalla läkare som samtidigt ingår som ledamöter i socialstyrelsens vetenskapliga råd. De regionala förslagsnämnderna bör som underlag för upprättande av förslag till överläkartjänster ha tillgång till sammanställningar över de sökandes meriter, varav framgår antalet förvärvade tjänstår ("förtjänsten"), i vilken utsträckning dessa får tillgodoräknas enligt gällande meritvärderingsnormer etc, ävensom hur meriterna fördelar sig inom olika medicinska verksamhetsområden. Meritsammanställningar är även av värde för tillkallade sakkunniga, som skall yttra sig om de sökandes "skicklighet" för den sökta tjänsten, och för sjukvårdsstyrelsen som sedermera skall fatta beslut om besättande av den sökta tjänsten. Dylika meritsammanställningar kan givetvis upprättas på respektive förslagsnämnds kansli, där även en prövning av de sökandes behörighet kan ske. I den mån tveksamhet kan råda om rätten till tjänstårsberäkning för viss i ansökningshandlingarna åberopad tjänstgöring, bör även möjlighet finnas att hos socialstyrelsen inhämta uppgifter härom. Bl. a. får det förutsättas, att socialstyrelsen i sitt läkarregister har uppgifter om separata beslut styrelsen fattat rörande rätt till tjänstårsberäkning för tjänstgöring utomlands, som forskare etc. Det bör i sammanhanget understrykas, att socialstyrelsens medverkan endast kan gälla framtagning av uppgifter om de sökandes kvantifierbara meriter, i första hand tjänståren. Den kvalitativa bedömningen och sammanvägningen av de sökandes "förtjänst och 1971:68

skicklighet" (värdering av vissa vetenskapliga meriter, undervisningsmeriter etc. för den sökta tjänsten) måste däremot göras av den regionala nämnden och dess tillkallade sakkunniga. Den av utredningen skisserade ordningen för meritprövningen av sökande till överläkartjänster med representanter för både medicinsk och administrativ expertis torde borga för att bedömningen av de sökande blir allsidig och kommer att tillgodose högt ställda kvalitetsanspråk. De sökande som de sakkunniga anser vara de främsta kan också med fog antas vara bäst skickade att fullgöra med respektive tjänst förenade åligganden. Även om vissa principiella skäl kan anföras för att sjukvårdshuvudmannen bör ha rätt att fritt välja mellan alla behöriga sökande till viss tjänst kan det därför ifrågasättas, om det finns någon anledning att träffa det slutliga valet av tjänsteinnehavare inom en vidare krets än som nu gäller, nämligen de fyra främsta sökandena. Mot bakgrund av det anförda vill utredningen föreslå, att de regionala nämndernas förslag till besättande av överläkartjänster skall omfatta de fyra främsta bland behöriga sökande utan någon inbördes gradering enligt samma ordning som nu föreskrivs, då socialstyrelsen har att upprätta förslag till överläkartjänst. Bland dessa fyra skall respektive sjukvårdsstyrelse ha att utvälja den som bedöms vara bäst skickad för tjänsten. Med den ovan föreslagna ordningen skulle handläggningen av ett tillsättningsärende kunna ske enligt följande. Ansökan inges till sjukvårdsstyrelsen som vidarebefordrar handlingarna till respektive regionala förslagsnämnd. På nämndens kansli infordras eventuellt erforderliga kompletterande uppgifter, varefter meritsammanställningar upprättas över de sökande. Enligt ovan kan socialstyrelsen härvid höras i tveksamma fall. Samtidigt prövas de sökandes behörighet till tjänsten. Om förslagsnämnden anser att det finns behov av en särskild sakkunnigprövning, överlämnas därefter ansökningshandlingarna och de uppgjorda meritsammanställningarna till av nämnden anlitade sakkunniga inom 1971:68

det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser för avgivande av utlåtande om de sökande. (Särskilt om antalet sökande inte överskrider fyra får remiss till de sakkunniga i regel anses onödig, och regionnämnden kan i stället direkt upprätta förslag som jämte ansökningshandlingarna överlämnas till vederbörande sjukvårdsstyrelse för avgörande.) Sedan de sakkunniga avgett sina utlåtanden jämte övriga handlingar till förslagsnämnden, upprättar denna förslag om fyra sökande utan någon inbördes gradering. När förslagsnämnden fattat sitt beslut, överlämnas det upprättade förslaget jämte övriga handlingar till respektive sjukvårdsstyrelse, som efter att i förekommande fall ha hört direktionen därefter förordnar en av de sökande som uppförts på förslag. Mot bakgrund av det ovan anförda föreslår utredningen, att 20 § 1 mom. sjukvårdslagen ändras i enlighet med förslaget att decentralisera tillsättningen av överläkartjänster. Den nuvarande bestämmelsen i 16 § sjukvårdskungörelsen att de sökande till överläkartjänst skall inge ansökningshandlingarna till socialstyrelsen bör samtidigt ändras genom en föreskrift att ansökningarna i stället skall tillställas vederbörande sjukvårdsstyrelse. Förslaget att beredningen av tillsättningsärendena skall ske på regional nivå föranleder vidare en ändring av 18 § sjukvårdskungörelsen, där regler för närvarande finns intagna om tillvägagångssättet då sakkunniga vid tillsättning av läkartjänster skall utses. Bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli ersatta av en föreskrift med innebörden att det skall åligga socialstyrelsen att utforma närmare anvisningar angående sakkunnigförfarandet. Det sistnämnda ändringsförslaget föranleds även av de förslag utredningen framför i det följande beträffande tillsättningen av andra tjänstekategorier än överläkartjänster. Med hänvisning till den nu föreslagna bestämmelsen angående sakkunnigförfarande föreslås socialstyrelsen få bemyndigande av Kungl. Maj:t att utfärda anvisningar härför i enlighet med de av utredningen angivna rikt107

tillsättning av biträdande överläkartjänster. linjerna. Istället för de tre främsta som nu skall föras Beträffande förfarandet vid tillsättning av upp på förslag vid tillsättning av biträdande avdelningsläkartjänster vill utredningen anöverläkartjänster, vill utredningen nämligen föra följande. föreslå att de sakkunnigas förslag ifråga om Som angetts i kapitel 6 föreslås för dessa avdelningsläkartjänster skall uppta de fyra tjänster samma behörighetskrav som för främsta sökandena. Härigenom uppnås överöverläkartjänster. Tjänsterna är underordnaensstämmelse med den ordning som förede. Det är emellertid förutsatt, att avdelslagits beträffande överläkartjänster. ningsläkare skall kunna förordnas av sjukMed hänsyn till de föreslagna behörighetsvårdshuvudmannen att självständigt svara för villkoren för innehav av avdelningsläkartjänst vissa arbetsuppgifter inom överläkarens arbetsområde. Den enskilde avdelningsläkaren kan det givetvis diskuteras, om det beträffankan sålunda i vissa fall få en ställning som i de dessa tjänster finns anledning att begränsa mycket stämmer överens med den nuvarande sjukvårdshuvudmannens valrätt till de fyra som uppförts på förslag av de sakkunniga. biträdande överläkarens. Med hänsyn till den förordade konstruk- Det kan i sammanhanget erinras om att tionen av avdelningsläkartjänsterna vill ut- utredningen angående den öppna läkarvårredningen föreslå, att reglerna om tillsättning den utanför sjukhus (Stencil S 1971:3) föreav tjänster som avdelningsläkare utformas i slagit, att huvudmannen fritt skall kunna stort sett enligt den ordning som nu gäller välja mellan alla behöriga sökande till allför biträdande överläkartjänster. Beslut om mänläkartjänster. Samma tillsättningsordtillsättning av tjänsterna bör sålunda fattas ning skulle givetvis kunna tänkas för avdelav sjukvårdsstyrelsen eller i förekommande ningsläkartjänsterna. Den föreslagna konstfall på dess delegation av sjukhusdirektionen. ruktionen av dessa tjänster innebär dock att Innan beslut om tillsättning meddelas, skall befattningshavarna kan få betydande självsärskilda sakkunniga bedöma de sökande ständiga uppgifter inom överläkarens arbetsfrån meritsynpunkt och upprätta förslag till område. Tjänsterna skall vidare i regel tillsättas genom förordnande tillsvidare och får i tjänsternas besättande. många fall förutsättas utgöra sluttjänster. De sakkunniga för prövning av sökande Med hänsyn härtill har utredningen stannat till avdelningsläkartjänster bör enligt utredför att föreslå att sjukvårdshuvudmannens ningens mening utses inom sjukvårdsområdet valmöjlighet beträffande sökande till avdelpå motsvarande sätt som nu gäller för biträningsläkartjänster på samma sätt som vid dande överläkartjänster. Socialstyrelsen bör beslut om tillsättning av överläkartjänster sålunda för varje sjukvårdsområde utse fyra sakkunniga, vilka lämpligen bör vara överlä- skall inskränkas till de fyra som de sakkunnikare. Med tanke på att avdelningsläkartjäns- ga fört upp på förslag. Den erforderliga regleringen i sjukvårdster skall kunna finnas även i öppen sjukvård lagstiftningen av tillsättningsförfarandet för bör en av de sakkunniga företräda denna den av utredningen föreslagna nya kategorin vårdform. På motsvarande sätt som nu föreavdelningsläkare sker enklast genom en reviskrivs för sakkunniga vid tillsättning av biträdering av 20 § 2 mom. sjukvårdslagen. I endande överläkartjänster bör för de sakkunnilighet med vad som tidigare anförts beträfga föreskrivas skyldighet att som särskild fande regleringen av sakkunnigförfarandet sakkunnig tillkalla en överläkare vid klinik eller avdelning inom den sökta tjänstens vid överläkartjänster föreslås socialstyrelsen område, om ingen i sakkunnigkretsen själv utfärda anvisningar även för sakkunnigprövningen vid tillsättning av avdelningsläkarföreträder området. På en punkt vill utredningen beträffande tjänster. avdelningsläkartjänster förorda en ordning som avviker från den som nu gäller för 1971:68

7.4.2 Tillsättning av tjänster för läkare under vidareutbildning Utgångspunkten för en diskussion om förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster bör enligt utredningens mening vara att dessa läkare liksom annan läkarpersonal så långt möjligt skall fördelas efter de principer som normalt tillämpas på arbetsmarknaden. Utredningen vill sålunda förorda ett i princip fritt ansökningsförfarande för underläkartjänster liksom för övriga tjänstekategorier. Ifråga om underlakan]änster för fortsatt vidareutbildning bör i alla händelser inte göras något avsteg från den fria arbetsmarknadens principer. Läkarna bör sålunda fritt kunna söka och erhålla tjänst på samma sätt som nu gäller ifråga om underläkartjänsterna. Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster bör vara så utformat att de sökandes meriter kan bli föremål för en allsidig prövning. I många fall torde dock detta kunna ske utan ett formaliserat sakkunnigförfarande av samma slag som ovan förordats för de mera fasta tjänstekategorierna. Givetvis kommer det i allmänhet heller inte att finnas något större underlag för en ingående medicinsk sakkunnigprövning av de sökande. Utredningen är därför inte beredd att för dessa tjänster förorda ett obligatoriskt sakkunnigförfarande av samma slag som nu föreskrivs för underläkartjänster utan föreslår, att huvudmannen fritt får välja mellan alla behöriga sökande. Huvudmannen bör härvid vid behov kunna anlita samma sakkunnigkrets som ovan förordats för avdelningsläkartjänsterna. Med hänsyn till angelägenheten av att detta alltid sker då oklarhet råder om den inbördes meritordningen mellan de sökande vill utredningen också förorda, att det i socialstyrelsens föreslagna anvisningar för reglering av sakkunnigförfarandet m. m. tas in en rekommendation om att det vid tillsättning av underläkartjänster för fortsatt vidareutbildning vid behov sker en sakkunnigprövning. Tillsättningen av tjänster för läkare under vidareutbildning har som redovisats i det före1971:68

gående blivit föremål för en livlig debatt, sedan SLUS framlade sitt utredningsförslag. Huvudfrågan har härvid varit hur tillsättningen av läkare för allmäntjänstgöring skall organiseras. Tillsättningsordningen för läkare under fortsatt vidareutbildning har däremot knappast alls berörts i diskussionen. Enligt utredningens mening är dock tillsättningen av läkare under fortsatt vidareutbildning en minst lika viktig fråga. Allmäntjänstgöringen är gemensam till innehållet för alla läkare, och utbildningsvärdet avses bli detsamma oavsett på vilket av de för ändamålet godkända tjänstgöringsställena den fullgörs. Den fortsatta vidareutbildningen får däremot en helt annan betydelse för läkarens medicinska profilering och fortsatta karriär, eftersom valet kan stå mellan en mångfald utbildningslinjer, som var och en omfattar en betydligt längre tjänstgöringstid än allmäntjänstgöringen. När allmäntjänstgöringen i det följande behandlas relativt utförligt vill utredningen därför understryka, att det enligt dess uppfattning är av vikt att tillsättningen av tjänster för läkare under fortsatt vidareutbildning föregås av en mera ingående prövning av de sökandes meriter. Detta är också anledningen till att utredningen förordat, att tillsättningen av dessa tjänster vid behov skall föregås av en sakkunnigprövning överensstämmande med den som föreslagits för avdelningsläkartjänster. Utgångspunkten för ett ställningstagande till fördelningen av läkare på underläkartjänster för allmäntjänstgöring bör enligt utredningens mening vara i stort sett densamma som beträffande övriga underläkartjänster. Allmäntjänstgörande läkare skall liksom övriga kategorier verka under fullt professionellt ansvar. Om utredningens förslag om blockförordnanden m. m. genomförs, kommer också ett förordnande för allmäntjänstgöring att omfatta upp till två år och innefatta samtliga de moment som föreskrivs ingå i tjänstgöringen. Med hänsyn härtill anser utredningen det rimligt, att de läkarexaminerade får möjlighet att relativt fritt välja tjänstgöringsställe. Eftersom vederbörande läkare kommer att tjänstgöra så lång tid — och i 109

många fall sannolikt också fullgöra sin fort- tjänst för allmäntjänstgöring, måste sålunda satta vidareutbildning inom samma sjuk- tjänsterna kunna sökas på ett tidigt stadium, vårdsområde — kan också sjukvårdshuvud- helst redan i början av sista terminen före männen förväntas ha intresse av att kunna läkarexamen. Detta innebär, att de sökande i vissa fall måste kunna bedömas utan avseenvälja bland de sökande till tjänsterna. SLUS förslag om ett centralt system för de vid betygen från den sista terminens fördelning av allmäntjänstgörande läkare kurser. Kungörande om lediga tjänster skall ske blev som tidigare visats starkt kritiserat. De flesta remissinstanserna markerade klart, att genom vederbörande sjukvårdsstyrelses förfördelningen borde ske efter arbetsmark- sorg och i den ordning som föreskrivs i 29 § nadsmässiga principer. De förslag till lott- sjukvårdskungörelsen, dvs. i Post- och Inrikes ningsförfaranden som senare framförts kan Tidningar eller i annan publikation, som enligt utredningen avvisas på delvis samma Kungl. Maj:t bestämmer. Av praktiska skäl grunder som SLUS förslag i frågan. Farhå- kan det samtidigt vara lämpligt att ledigkungorna för att en tillsättning enligt arbets- görande även sker t. ex. på SYLF-listan, i lämarknadens fria principer skulle bli onödigt kartidningen eller på annat sätt. Utredningen förutsätter, att kungörandet komplicerad och tidsödande synes också överdrivna. Som jämförelse kan nämnas att av tjänsterna helt naturligt kommer att konnyutexaminerade sjuksköterskor och tand- centreras till i första hand två tillfällen per läkare fritt får söka och på lika villkor år, som sammanfaller med examinationstillkonkurrera om ledigförklärade tjänster över fällena. Mot bakgrund av vad som ovan anhela landet. Totalt utexamineras årligen ca förts synes lämpliga tidpunkter för ledigför250 tandläkare, fördelade på i huvudsak två klarande av huvuddelen av tjänsterna vara examenstillfällen. Omkring 95 procent av de senast den 1 oktober (för dem som beräknas nyutexaminerade beräknas för närvarande ta avlägga läkarexamen omkring den 1 februari) anställning inom den offentliga folktandvår- och den 1 mars för dem som avlägger exaden. Urvalet bland de sökande sker med men den 1 juli. Möjligheter att ledigförklara utgångspunkt från en värdering av deras tjänster vid andra tidpunkter på året måste skriftliga meriter, huvudsakligen betyg, samt emellertid också finnas. Med de ovan angivna ansökningsdagarna referenser och personliga intervjuer. Liksom för läkare gäller för dessa yrkesgrupper sär- kan fem månader utnyttjas för urval och skilda behörighetskrav, vilket i vissa fall tillsättning, som i regel skulle kunna äga rum framhållits som en försvårande omständighet i början av februari respektive juli månad — vid tillämpningen av de arbetsmarknadsmäs- eller i vissa fall vid en annan tidpunkt. Beslut siga principerna för fördelning av läkare som om tillsättning kan givetvis inte fattas förrän vederbörande sökande avlagt läkarexamen. skall fullgöra allmäntjänstgöring. Eftersom huvuddelen av de sökande till Enligt utredningens mening är det angeläget, att läkarna så snart möjligt efter grund- underläkartjänster för allmäntjänstgöring examen kan beredas plats på underläkar- kommer att samlas till ett par tillfällen per tjänster för allmäntjänstgöring. Detta önske- år, finns givetvis viss risk för köbildning inför mål bör också kunna tillgodoses utan avsteg vissa tjänster med de nackdelar detta kan från den fria arbetsmarknadens principer. medföra för vissa sökande. En viktig förutFör att dröjsmål med anställningen så långt sättning för att köbildning i görligaste mån möjligt skall förhindras, måste emellertid skall kunna undvikas är att sjukvårdshuvudden administrativa utformningen av tillsätt- männen upprättar en inbördes samverkan för ningsförfarandet anpassas till de speciella att vidarebefordra ansökningarna i den mån förutsättningar som gäller för allmäntjänst- vederbörande sökande inte kan komma ifrågöringen. Även om avlagd läkarexamen är ga för tjänstgöring inom ett sökt sjukvårdsformellt behörighetskrav för tillträde till område. Utredningen räknar sålunda med att 110

1971:68

sjukvårdshuvudmännen i god tid före 1973, då tillströmningen till tjänsterna inleds, utformar en tillsättningsordning som så långt möjligt förhindrar dröjsmål mellan läkarexamen och anställning på underläkartjänster för allmäntjänstgöring. Underlaget för en meritvärdering av de sökande till underläkartjänster för allmäntjänstgöring kommer att vara tämligen bristfälligt. Det sökande torde i allmänhet inte kunna visa upp några formella meriter utöver betyg från grundutbildningen. I många fall kan heller inte betygen från den sista terminens kurser ingå i underlaget för meritbedömningen. Enligt utredningens uppfattning bör dock inte tillsättningen baseras uteslutande på betygen från grundutbildningen. För det första kan deras betydelse som värdemätare på den examinerades lämplighet för läkaryrket diskuteras, eftersom många egenskaper av betydelse för utövning av yrket inte kommer fram i betygen. Spännvidden i betygen är heller inte särskilt betydande. Vid en undersökning av 365 legitimationssökande medicine licentiater under perioden april - årsskiftet 1970 har utredningen sålunda funnit, att medelbetyget i medicine kandidatexamen under den aktuella tiden var 7,4 poäng. De genomsnittligt högsta betygen per vecka under perioden var 8,7, de lägsta 5,4 poäng. Genomsnittsbetyg i medicine licentiatexamen var 32 poäng. Högsta genomsnittsbetyg per vecka var ca 35,8, genomsnittligt lägsta betyg 28 poäng. Betygens bristfällighet som mått på de sökandes lämplighet understryker vikten av att sjukvårdsstyrelsen för sitt slutliga ställningstagande har tillgång till omdömen även om de sökandes praktiska erfarenheter och personliga egenskaper av betydelse för de uppgifter som är förenade med den sökta tjänsten. Av stor vikt är vidare att beakta de sökandes intresseprofil beträffande den medicinska inriktningen av deras fortsatta verksamhet som läkare. För huvudmannen bör uppgifter härom vara av särskilt intresse i de fall de sökande också kan förväntas fullgöra sin fortsatta vidareutbildning inom sjukvårdsområdet. 1971:68

Om det bedöms erforderligt bör mot bakgrund av det anförda prövningen av de sökandes meriter vid tillsättningen lämpligen ske med biträde av överläkare inom närmast berörda medicinska verksamhetsområden. Granskningen av de sökande kan härvid utmynna i ett yttrande till sjukvårdshuvudmannen över de sökandes lämplighet till tjänsterna i fråga, varefter huvudmannen på grundval av yttrandet beslutar om utfärdande av förordnandet. Vad utredningen ovan anfört om betygen ger slutligen anledning understryka vikten av att det sker en analys och utvärdering av betygssystemet i den medicinska grundutbildningen. I sammanhanget bör också erinras om att en översyn över utformningen av betygen i universitetsutbildningen för närvarande pågår inom den s. k. universitetspedagogiska utredningen i universitetskanslersämbetet. För den medicinska grundutbildningen är det enligt utredningens uppfattning angeläget att betygen får en sådan utformning att de inte bara ger ett mått på de studerandes förmåga att inhämta teoretiska kunskaper utan även kan ge viss vägledning för en bedömning av de studerandes lämplighet med hänsyn till den praktiska yrkesinriktningen inom det medicinska fältet. 7.4.3 Besvärsordning m. m. vid tillsättning av läkartjänster De nuvarande bestämmelserna i 34 § sjukvårdslagen om överklagande av beslut om tillsättning av läkartjänster föreskriver som tidigare nämnts olika besvärsförfaranden beroende på om tillsättningsbeslutet avser överläkartjänst eller annan läkartjänst. I det förra fallet sker överprövningen enligt ordningen för kommunalbesvär, i det senare fallet tilllämpas reglerna om förvaltningsbesvär. Ett vägande skäl för en övergång till den kommunala besvärsordningen vid talan mot sjukvårdsstyrelsens beslut om tillsättning av överläkartjänster var, som ovan nämnts, att det ansågs principiellt otillfredsställande att socialstyrelsen både skulle upprätta förslag till besättande av dylika tjänster och i egen111

skåp av besvärsinstans överpröva tillsätt- belastning för socialstyrelsen. Med hänsyn ningsbesluten. Detta argument mot ord- till de starka önskemål som uttryckts av ningen med förvaltningsbesvär förlorar givet- arbetsmarknadsparternas företrädare vill utvis sin relevans, om socialstyrelsen i fortsätt- redningen dock förorda en besvärsordning ningen inte skulle ha att upprätta förslag till enligt det andra alternativet. Utredningen föreslår sålunda, att överbesättande av tjänsterna ifråga. Något socialstyrelsens beslut i första instans att överklaga prövningen vid tillsättande av överläkartill Kungl. Maj:t kommer ju i så fall inte att tjänster skall kunna ske dels i form av förvaltningsbesvär hos socialstyrelsen över de regiofinnas i dessa tillsättningsärenden. Med hänsyn till överläkartjänsternas bety- nala nämndernas beslut om upprättande av delse bör enligt utredningens mening för förslag till besättande av tjänsterna, dels i dessa tjänster väljas en besvärsordning som i form av kommunalbesvär över sjukvårdslikhet med den nu gällande medger en mate- styrelsens tillsättningsbeslut. Eftersom överriell överprövning av förslagen till besättande prövningen av de regionala nämndernas beslut av tjänsterna. En tänkbar lösning är härvid skall avse i första hand den medicinska sakatt tillämpa samma besvärsordning som kunnigbedömningen, vill dock utredningen nu gäller för biträdande överläkartjänster, föreslå, att socialstyrelsens beslut i dessa bedvs. att sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut svärsärenden inte skall kunna överklagas i skall kunna överprövas i form av förvalt- högre instans. Även när det gäller ordningen för anföranningsbesvär. Därvid skulle förslagen till besättande av tjänsterna kunna bedömas mate- de av besvär över sjukvårdsstyrelses eller — i riellt i samband med överprövningen av till- förekommande fall - sjukhusdirektions besättningsbeslutet. De regionala förslagsnämn- slut om tillsättning av avdelningsläkartjänst dernas förslag skulle däremot inte kunna kan olika lösningar diskuteras. Den förordade konstruktionen av avdelöverklagas i särskild ordning. Ett andra alternativ är att möjlighet öpp- ningsläkartjänsterna kan i och för sig motivenas att, liksom nu gäller, anföra förvaltnings- ra att besvärsordningen för dessa tjänster får besvär direkt över förslagsinstansens — i det- en utformning av ungefär samma karaktär ta fall regionnämndens - beslut och härvid som nu gäller t. ex. för biträdande överbibehålla den kommunala besvärsordningen läkartjänster. Talan mot sjukvårdsstyrelses vid överprövningen av sjukvårdsstyrelsens eller sjukhusdirektions tillsättningsbeslut skulle sålunda ske i form av förvaltningsbetillsättningsbeslut. Under utredningsarbetet har både sjuk- svär, innefattande en materiell prövning av vårdshuvudmännens och Sveriges läkarför- de sakkunnigas förslag. Utredningen vill emellertid framhålla, att bunds representanter betonat sitt intresse av denna tjänstekategori på sikt kommer att att besvärsordningen utformas i enlighet med rymma ett mycket stort antal läkare. Det är det sistnämnda alternativet. Motiven härför synes främst vara dels att beredningen därför möjligt att antalet ärenden rörande av tillsättningsärendet härigenom blir mera besvär över beslut om tillsättning av avdelfullständig, innan sjukvårdsstyrelsen går att ningsläkartjänster skulle bli så högt, att sofatta sitt beslut, dels att de sökande kan cialstyrelsens arbetsbörda vid en ordning antas uppfatta en sådan besvärsordning som med materiell överprövning i form av förvaltmera tillfredsställande från rättssäkerhets- ningsbesvär skulle bli alltför betungande. Detta skulle i sin tur leda till att tiden mellan synpunkt. Mot den ifrågavarande lösningen talar å besvärens anhängiggörande och avgörande andra sidan att besvärsordningen blir mera kunde bli orimligt lång. Det bör i detta sammanhang erinras om komplicerad än enligt det förstnämnda alternativet. Besvärsfrekvensen kan också antas att även den kommunala besvärsordningen bli något högre och leda till en större arbets- medger en materiell prövning av överklagade 112

1971:68

beslut, nämligen om överprövningen sker vid kommunal besvärsnämnd. Enligt vad utredningen erfarit finns dylika besvärsnämnder inrättade i praktiskt taget alla landstingskommuner. Det fåtal kommuner som ännu saknar besvärsnämnd kan också förväntas inom kort inrätta sådana. Med hänsyn till det nu anförda föreslår utredningen, att talan mot beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänst skall föras i enlighet med den för kommunalbesvär gällande ordningen. En förutsättning för en meningsfull materiell prövning och eventuell ändring av ett tillsättningsbeslut är att det material som legat till grund för beslutet och som kan anföras till stöd för en ändring är så omfattande att det medger en differentierad bedömning. Detta villkor är i och för sig uppfyllt när det gäller beslut om tillsättning av tjänster för i första hand överordnade läkare, eftersom sökandena till dessa tjänster för att komma ifråga måste kunna åberopa betydande meriter. När det gäller underläkartjänster utgör däremot de meriter de sökande kan uppvisa i allmänhet inte ett tillräckligt underlag för en mera ingående materiell överprövning. Utredningen vill därför föreslå, att talan mot beslut om tillsättning av underläkartjänst skall föras såsom kommunalbesvär.

föreslagna regionala och lokala sakkunnigprövningen, utformningen av meritvärderingsnormer m. m. kan bli föremål för en fortlöpande diskussion och utvärdering under medverkan av de berörda parterna. Det bör dock stå klart att en sådan nämnd inte kan ges annan ställning än som ett forum för diskussion och samråd.

Under utredningens arbete med utformningen av förfarandet vid tillsättning och meritvärdering av de sökande till läkartjänster, särskilt överläkartjänsterna, har diskuterats att inrätta en central meritnämnd för kontinuerligt samråd mellan socialstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen och Sveriges läkarförbund. Något förslag om inrättande av en sådan nämnd finns inte anledning framlägga i detta sammanhang. Sedan slutlig ställning tagits till utredningens förslag beträffande tillsättning av läkartjänster och meritvärderingsnormernas utformning får det i stället ankomma på socialstyrelsen att efter samråd med arbetsmarknadsparterna besluta i frågan. Redan nu bör dock understrykas, att det enligt utredningens uppfattning otvivelaktigt är värdefullt, om erfarenheterna från den 1971:68 8

8.1 Meritvärdering vid tjänstetillsättning

Inledning

Utredningen har i föregående kapitel framlagt förslag till behörighetsvillkor (kapitel 6) och former för tillsättning av läkartjänster (kapitel 7). Mot bakgrund av utredningens uppdrag att undersöka, vilka regler för värderingen av läkares meriter som kan behövas vid tillsättning av olika läkartjänster, presenteras i det följande vissa förslag i hithörande frågor. Utredningens förslag innefattar vissa riktlinjer för meritvärderingsnormer vid tillsättning av läkartjänster. Förslaget innehåller vidare bl. a. ett schema över hur de olika meriteringsgrundande kvaliteterna bör vägas in beroende på den sökta tjänstens karaktär. Med hänsyn till den öppna hälso- och sjukvårdens förväntade starka expansion presenteras även vissa förslag till regler för samordning av meriter förvärvade i sluten respektive öppen vård. Socialstyrelsen föreslås slutligen få i uppdrag att - efter samråd med arbetsmarknadens parter - på grundval av gällande meritvärderingsnormer och de riktlinjer utredningen skisserat utfärda preciserade anvisningar för värdering av läkares meriter.

8.2 Nuvarande fö rhållanden 8.2.1 Gällande befordringsgrunder och meritvärderingsföreskrifter Vid tillsättning av tjänster inom statlig för114

valtning sker en värdering av de sökande efter deras "förtjänst och skicklighet". Begreppen "förtjänst och skicklighet" är hämtade från regeringsformens 28 § och har av Malmgren (Sveriges grundlagar) kommenterats på följande sätt: "Med skicklighet torde enligt allmän praxis få förstås kompetens och lämplighet för den befattning, varom fråga är, ådagalagda genom teoretisk och praktisk utbildning samt den dittillsvarande verksamhetens art. Förtjänsten betecknar den förvärvade rutinen, bedömd med ledning av ancienniteten. Därvid skall hänsyn tagas till all verksamhet i statens tjänst, men arbetet inom området för den lediga tjänsten eller med denna till uppgiften besläktade befattningar måste taxeras högre såsom ägnat att bibringa en högre grad av skicklighet." Jägerskiöld (Svensk tjänstemannarätt) anför bl. a. att " 'förtjänst' anses betyda de meriter, vederbörande överhuvudtaget förvärvat i statstjänst, och vilka böra räknas honom tillgodo vid befordran, d. v. s. väl vitsordad tjänstgöring. Vunnen förtjänst kan uttryckas i tjänsteår, antalet dylika angiver måttet av förtjänst. . . 'skicklighet' avser sökandens' förmåga. Den kan bedömas med ledning av tidigare tjänstgöring. Flit, noggrannhet, förmåga av självständig verksamhet och initiativ, fantasibegåvning och andra kvaliteter bli härvid att beakta. Alla tjänster ställa givetvis icke enahanda krav på innehavaren och skickligheten blir därför att bedöma med hänsyn även till den aktuella tjänstens krav. Skicklighet kan även vara att bedöma med hänsyn till avlag1971:68

da examina eller godkända prov eller skrifter. Bestämmande bli härvid de för de olika tjänsterna gällande villkoren, där examensbetyg kunna beaktas eller vetenskapliga skrifter vara av högt värde. Vid universitet, skola och kyrka ävensom sjukhusväsendet äga de vetenskapliga meriterna stor betydelse, inom förvaltningen åter den i tjänsten ådagalagda individuella förmågan. . ." När det gäller tillsättning av statliga och kommunala läkartjänster gäller i princip samma regler om "förtjänst och skicklighet" som för tjänster i allmänhet inom statlig förvaltning. Man beaktar sålunda inte endast antalet förvärvade tjänstår, d. v. s. "förtjänsten" utan också "skickligheten", i den mån denna ådagalagts i den kliniska verksamheten eller dokumenterats genom vetenskapligt arbete. Detta återspeglas även i sjukvårdsförfattningarna i de lagrum som reglerar tillsättning av läkartjänster. De befordringsgrunder som återges i det följande avser överläkartjänster men gäller i princip för alla läkartjänster. I 20 § 1 mom. sjukvårdslagen stadgas, att det åligger socialstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig till ledig tjänst som överläkare, på förslag uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan en sökande inom det område som tjänsten avser åberopa "framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring å sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete" skall särskild hänsyn tas därtill. I 9 § kungörelsen om kommunala undervisningsjukhus (SFS 1970:704) föreskrivs beträffande överläkartjänst, som inte är förenad med professur, biträdande professur (motsv.), att de sakkunniga skall pröva varje sökandes behörighet och skriftligen yttra sig om samtliga behöriga sökandes skicklighet för tjänsten. Vid bedömningen av skickligheten skall hänsyn tas till "utbildning, skicklighet i utövningen av läkaryrket och ådagalagd vetenskaplig skicklighet". Något krav på ådagalagd undervisningsskicklighet eller skyldighet att underkasta sig lärarprov stadgas inte. 1971:68

I reglementena för de statliga undervisningssjukhusen - akademiska sjukhuset respektive karolinska sjukhuset - stadgas beträffande överläkartjänst, som inte är förenad med professur eller biträdande professur (motsv.), att de sakkunniga i sitt utlåtande skall bedöma de sökandes "skicklighet för tjänsten med hänsyn till såväl de sjukvårdande uppgifterna som med tjänsten förenade undervisningsuppgifter". Graderingen av de sökande skall ske med hänsyn till ådagalagd skicklighet. Sökande är skyldig underkasta sig lärarprov respektive äger rätt påfordra lärarprov. Provet anordnas i enlighet med bestämmelserna angående lärarprov för professur. Överläkartjänster, som är förenade med professur eller biträdande professur (motsv), skall däremot såväl vid statliga som kommunala undervisningssjukhus tillsättas i den ordning som är föreskriven i universitetsstadgan (SFS 1946:461, senaste ändring SFS 1970: 370) för nämnda lärartjänster. Enligt universitetsstadgan (109 §) får vid befordran till annan ordinarie lärartjänst än universitetslektorat ej andra grunder avses eller åberopas än graden av vetenskaplig skicklighet. Vid bedömningen av skickligheten skall hänsyn jämväl tas till ådagalagd skicklighet att meddela vetenskaplig undervisning. Utöver den i universitetsstadgan föreskrivna befordringsgrunden — graden av vetenskaplig skicklighet - skall beaktas klinisk skicklighet i det ämne som tjänsten omfattar. I fråga om tjänst som biträdande professor stadgas vidare som behörighetskrav, att vederbörande skall ha styrkt vetenskaplig skicklighet utöver den som fordras för docentur. För professur finns ingen motsvarande precisering av behörighetsnivån. Som vägledning vid socialstyrelsens upprättande av förslag till överläkartjänster tilllämpas sedan 1962 vissa meritvärderingsnormer, som antagits av styrelsen efter överläggningar med Sveriges läkarförbund. Nu gällande normer användes till en början på försök men har sedan 1965 formen av en överenskommelse mellan socialstyrelsen och läkar115

förbundet. Normerna, som bygger på den II Meriter förvärvade genom tjänstgöring å allmänna bestämmelsen om "förtjänst och undervisningsklinik skicklighet", har dock inte fastställts av a) läkare i underordnad ställning: av tjänsteKungl. Maj:t Qfr kapitel 8.3.1). tiden må 3 år fördubblas, därefter är För att inte "förtjänsten", d. v. s. antalet tjänstår = meritår; tjänstår, skall överbetonas jämfört med b) bitr. överläkare = bitr. överläkare enligt I a; skicklighetsaspekten har i meritvärderingsnormerna införts ett nytt begrepp - meritår. c) överläkare = överläkare enligt I a; Sålunda omräknas tjänståren efter vissa fast- d) poliklinikläkare = poliklinikläkare enligt I a. ställda regler till meritår, vilket medför att III Vetenskapliga meriter antalet meritår ofta kommer att överskrida antalet tjänstår. Som exempel kan nämnas a) med. doktorsgrad = 1 meritår; att tjänstgöring som underläkare vid under- b) docenter: 1 docentur inom specialiteten = 1 meritvisningsklinik under viss tid ger dubbla meår; ritår. Även tjänstgöring som överläkare och 2 docent med klinisk lärartjänst och tf. biträdande överläkare ger förhöjt antal meprofessur = bitr. överläkare respektive ritår. Förutom rena tjänstgöringsmeriter omöverläkare; räknas även andra meriter till meritår. Så ger 3 e. o. docent i teoretiskt ämne får räkna t. ex. medicine doktorsgrad ett meritår och tjänstår = meritår under högst 3 år i ämnena: docentur inom den sökta specialiteten ytterA bakteriologi, fysiologi, medicinsk ligare ett meritår. Syftet med meritårsberäkkemi och farmakologi vid sökande ningen har sålunda varit att i vissa fall söka av laboratorstjänst' översätta dokumenterat vetenskapligt arbete B anatomi och patologi vid sökande av överläkartjänst i patologi; i mätbara termer och vidare att ge särskild vikt åt viss tjänstgöring, som ansetts ha högt c) forskarstipendiater och bitr. lärare i varje särskilt fall efter socialstyrelsens prövning; meritvärde. d) teoretiska discipliner: meritår = tjänstår i enlighet med vad som gäller beträffande Normerna återges i det följande. randmeriter (punkt IV nedan). 1 Härmed avses nuvarande overläkartjänst vid I Meriter förvärvade genom tjänstgöring vid kliniskt laboratorium. andra kliniker än undervisningskliniker a) läkare i underordnad ställning: meritår = tjänstår; biträdande överläkare: meritår = tjänstår + betr. tjänstgöring inom den sökta disciplinen 50 % för vart och ett av de första 5 tjänståren; överläkare: meritår = tjänstår + betr. tjänstgöring inom den sökta disciplinen 100% för vart och ett av de första 5 tjänståren. Anm. Vid transport från odelat lasarett till kirurgisk klinik dubbelräknas endast de första 3 åren för överläkare och biträdande överläkare. poliklinikläkare: meritår = tjänstår under högst 3 år om motsvarande antal år fullgjorts i sluten vård inom specialiteten; b) heltidsanställd läkare vid sjukstuga: meritår = tjänstår; läkare i administrativ tjänst kan efter prövning av socialstyrelsen få räkna tjänstår = meritår under högst 3 år. 116

IV

Randmeriter

Randutbildning inom1 en specialitet tillgodoräknas fullt under högst 3 år inom varje utbildningsgren, dock ej längre tid än sökandes tid inom den sökta disciplinen. Randutbildning utomx en specialitet tillgodoräknas under högst 1 år inom varje utbildningsgren, dock sammanlagt högst 3 år. 1 Bedömningen av vad som skall anses falla inom respektive utom sker med vägledning av en särskild tablå som inte tagits med här. V Ev. andra meriter och svårtolkade meriter bedöms i varje särskilt fall av socialstyrelsen. 1 inledningen till redovisningen av de refererade värderingsnormerna framhålls bl. a. att i fråga om tjänster vid undervisningssjukhus - regionsjukhus särskild hänsyn skall tas 1971:68

inte bara till antalet meritår utan även till mera specialiserad utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt arbete. Utredningen vill i detta sammanhang nämna något om meritvärderingsförfarandet, när det gäller tillsättning av specialistläkartjänster i öppen vård. Dessa tjänster, som tillkommit på senare tid i samband med huvudmännens utbyggnad av den öppna hälso- och sjukvården, är inte författningsmässigt reglerade. Mellan Svenska landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund träffades emellertid i juli 1968 ett avtal angående anställningsvillkor för sådana specialistläkare, innehållande bl. a. en överenskommelse om kungörande, meritvärdering och tillsättning av tjänsterna. Som följd av avtalet utsåg parterna i september 1968 en meritvärderingsnämnd, vilken består av två representanter för vardera parten samt härutöver en av parterna gemensamt utsedd ledamot. Det ankommer på denna nämnd att upprätta förslag till tjänsterna, varvid skall gälla samma befordringsgrunder som gäller vid upprättande av förslag till överläkartjänst enligt sjukvårdslagen. Förslagen tillställs därefter vederbörande huvudman. Som behörighetskrav för specialistläkare i öppen vård gäller enligt den nämnda överenskommelsen specialistkompetens inom den sökta tjänstens medicinska verksamhetsområde. Till grund för sina bedömningar vid upprättande av förslag till tjänsterna har meritvärderingsnämnden gjort meritårsberäkningar i huvudsak enligt socialstyrelsens nyssnämnda normer för tillsättande av överläkartjänster i sluten vård. Detta motiveras med att man dels funnit denna systematisering ändamålsenlig, dels ansett sig böra sträva efter enhetlighet i meritvärderingsreglerna för den slutna och den öppna vården och därigenom i möjligaste mån underlätta integrationen av dessa vårdområden. Normerna har emellertid måst modifieras i vissa avseenden för att kunna användas i detta sammanhang. Nämnden har sålunda värderat tjänstgöring i öppen vård på samma sätt som tjänstgöring i sluten vård och därvid låtit de sökande tillgodoräkna även privat läkarverk1971:68

samhet. Nämnden har vidare ansett sig böra maximera den totala tid som får tillgodoräknas till 25 meritår. Med tanke på att remitterings- och konsultationsmöjligheter i många fall är mera begränsade vid verksamhet i öppen vård utanför sjukhus än vid sjukhusen har nämnden ansett, att särskild vikt bör läggas vid randmeritering, som vid jämviktslägen mellan flera sökande bör kunna ha avgörande betydelse. Varken vetenskapliga eller administrativa meriter har däremot ansetts böra spela någon avgörande roll vid meritering till specialistläkartjänster. 8.2.2 Nuvarande praxis inom socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster Som redovisats i kapitel 7 upprättar socialstyrelsen dels förslag till besättande av sådan överläkartjänst som avses i sjukvårdslagen, dels fr. o. m. den 1 januari 1971 förslag till besättande av sådan överläkartjänst som inte är förenad med statlig lärartjänst vid kommunala undervisningssjukhus. Styrelsens praxis vid upprättande av förslag till överläkartjänster är beroende på vilken sjukhuskategori tjänsten faller inom. Med kategoriindelning avses därvid den indelning (i kategori I och kategori II) som fastställts i socialstyrelsens cirkulär den 13 juni 1969 om kategoriindelning av sjukhus för vidareutbildning av läkare (MF nr 37/1969). Till kategori I-sjukhus hänförs undervisningssju khus, regionsjukhus, större centrallasarett och vissa större specialsjukhus. Till kategori Il-sjukhus förs samtliga övriga delade lasarett för somatisk och i vissa fall även för psykiatrisk vård, vilka har såväl anestesi- som röntgenavdelning, samt specialsjukhus. Vidare förs till denna grupp alla lasarett för psykiatrisk vård, vilka inte klassificerats som kategori I-sjukhus. Den kategoriindelning av sjukhusen som gjorts med avseende på deras engagemang i bl. a. läkarnas vidareutbildning har ansetts motivera en motsvarande differentiering av befordringsgrunderna, framför allt av de kva117

liteter som kan anses uttrycka "skicklighe- arbete samt administrativa meriter. Styrelsen ten"; tjänsternas faktiska innehåll blir med har sålunda låtit sådana kvalifikationer få en andra ord beroende av på vilken nivå i större tyngd vid den inbördes värderingen av de sökandes meriter än enbart det antal organisationen de är inplacerade. Vid upprättande av förslag enligt sjuk- meritår, som ligger över t. ex. 25 meritår. Vid förslag till tjänst vid mindre differenvårdslagens bestämmelser till överläkartjänst vid kategori I-sjukhus har socialstyrelsen lagt tierade sjukhus och även vid odelade lasarett större vikt vid vetenskapliga meriter och har socialstyrelsen fäst mindre avseende vid undervisningsmeriter än när det gällt förslag kvalifikationer av nu nämnd art. I stället har till överläkartjänst vid kategori Il-sjukhus. lång tjänstgöring med självständig verksamStyrelsen har sålunda vid förslag till överlä- het tillmätts större värde. Antalet meritår kartjänst vid kategori I-sjukhus, vid vilka viss har därvid ofta varit avgörande för fördel av den nya vidareutbildningen för läkare slaget. Som ovan angivits har socialstyrelsen att skall fullgöras, fäst stor vikt vid, förutom förtjänsten, grundlig utbildning och väl vits- fr. o. m. den 1 januari 1971 upprätta förslag ordat vetenskapligt arbete och här ansett det även till överläkartjänst (ej förenad med vara av stort värde med såväl lärarerfarenhet statlig lärartjänst) vid kommunala undervissom administrativa meriter. Socialstyrelsen ningssjukhus. De av medicinska fakulteten har därvid låtit inte enbart antalet me ritar bli utsedda tre sakkunniga, som skall biträda utslagsgivande utan tillmätt förekomsten av socialstyrelsen vid bedömningen av de sökanovannämnda speciella kvalifikationer särskild de, skall pröva varje sökandes behörighet och skriftligen yttra sig om samtliga behöriga betydelse. När det gäller förslag till överläkartjänst sökandes skicklighet för tjänsten. Vid bevid kategori Il-sjukhus måste beaktas, att dömningen av skickligheten skall hänsyn tas dessa sjukhus inte utgör någon enhetlig till utbildning, skicklighet i utövningen av grupp. Enstaka sjukhus är högt differentiera- läkaryrket och ådagalagd vetenskaplig skickde med åtta å nio kliniker eller avdelningar, lighet. Sedan de sakkunniga yttrat sig, skall medan andra kan innehålla endast fyra å fem socialstyrelsen på förslag uppföra de fyra kliniker. Denna skillnad sjukhusen emellan främsta sökandena. Någon gradering inom innebär även en skillnad i arbetsuppgifter förslaget skall sålunda inte göras. På förslaget får uppföras endast den som och arbetskrav på innehavarna av respektive är behörig till motsvarande tjänst vid annat överläkartjänster. När det gäller en överläkasjukhus än kommunalt undervisningssjukhus. re vid ett mera differentierat sjukhus, är Beträffande förslag till ifrågavarande överkraven på denne större i fråga om samarbete läkartjänster har helt naturligt någon praxis med övriga specialiteter och kunskap om de skilda specialiteternas samverkan för upp- ännu inte hunnit utbildas inom socialstyrelnående av det bästa resultatet än när det sen. Det synes dock naturligt, att styrelsens gäller verksamheten vid ett mindre differen- praxis beträffande förslag till överläkartjänster vid kategori I-sjukhus kommer att kunna tierat sjukhus. Vid upprättande av förslag till överläkar- tillämpas även vid förslag till överläkartjäntjänst vid de mera differentierade sjukhusen ster vid kommunala undervisningssjukhus. har styrelsen ansett, att meritårsberäkningen Värdet av forsknings- och undervisningsmeriär av visst värde för placering av de sökande ter kan emellertid förväntas bli i högre grad på förslag. Då det gäller sökande med högt accentuerat i fråga om dessa tjänster. antal meritår, har styrelsen emellertid även ansett sig böra lägga stor vikt vid andra faktorer såsom den typ av sjukhus, till vilket den sökta tjänsten är förlagd, lämplig utbildning för den sökta tjänsten och vetenskapligt 118

1971:68

8.3 Tidigare diskussion

sen om "förtjänst och skicklighet" utarbetade meritvärderingskommittén förslag till nor8.3.1 Befordringsgrunder och mer för meritvärdering. Kommittén var meritvärdering starkt medveten om meritvärderingens svåDebatten om meritvärderingen har framför righeter och framhöll, att någon "millimeterallt haft sin grund i olika åsikter om hur rättvisa" naturligtvis aldrig kunde uppnås förtjänst och skicklighet skall vägas samman. med något system. Förslag till en tjänst Allt efter medicinens utveckling och fram- kunde heller inte göras upp genom en enkel steg har skillnaden i fråga om resurser och räkneoperation. De föreslagna normerna angraden av specialisering mellan olika sjuk- sågs dock kunna bli till god nytta för en vårdsinrättningar blivit större. Därmed har grundläggande placering av de sökande på också läkarnas utbildning blivit beroende av förslag. vid vilken sjukhustyp de valt att förlägga sin Efter överläggningar mellan Sveriges läkarvidareutbildning. Vidare har de vetenskapliga förbund och dåvarande medicinalstyrelsen meriterna kommit att tillmätas allt större antog styrelsen i februari 1962 med vissa betydelse. jämkningar de föreslagna normerna. Dessa Detta återspeglas också i den utveckling av skulle tills vidare tjäna som vägledning vid lasarettsläkarens karriärgång, som skett se- upprättandet av förslag till överläkartjänst dan 1920-talet och innebär att allt fler läkare vid normallasarett, odelade lasarett och likkommit att välja en utbildningsväg över un- nande sjukhus. I fråga om överläkartjänst vid dervisningssjukhusen. Särskilt i samband centrallasarett och regionsjukhus skulle särmed tillsättandet av kirurgiska överläkar- skild hänsyn tas till verksamhetens art vid de tjänster vid de större, specialiserade lasaret- kliniker, där vederbörande tjänstgjort, samt ten av centrallasaretts- och regionsjukhustyp till vetenskapliga meriter (jfr kapitel 8.2.1). aktualiserades mot slutet av 1950-talet och Meritvärderingsnormerna publicerades i Läunder 1960-talet diskussionen om meritvär- kartidningen nr 16/1963 och anmäldes till dering. Anledningen härtill var att man just Kungl. Maj:t genom skrivelse den 28 maj vid dessa kliniker haft ett mycket stort antal 1962. sökande. Härigenom accentuerades också Sedan de antagna normerna tillämpats konflikten mellan två olika utbildningsvägar några år, anhöll Sveriges läkarförbund i skri— den ena över odelade lasarett och normal- velse till dåvarande medicinalstyrelsen om lasarett med en ringa grad av specialisering nya överläggningar rörande meritvärdering och den andra över en längre akademisk för läkartjänster. Enligt förbundets mening utbildning med vetenskaplig verksamhet och fanns det nämligen flera vägande skäl att undervisning som viktiga inslag. göra de gällande normerna till föremål för en Innebörden av "förtjänst och skicklighet" fullständig översyn. Socialstyrelsen beslöt i har i flera sammanhang ansetts böra precise- juni 1968 att tillsätta en för styrelsen och ras vid tillsättning av läkartjänster. Särskilt Sveriges läkarförbund gemensam arbetsgrupp skicklighetsbegreppet har ansetts svårmät- med uppdrag att handlägga meritvärderingsbart. Vilken vikt förtjänsten skall tillmätas problemet. I denna arbetsgrupp skulle ingå har också diskuterats. två ledamöter från vardera socialstyrelsen Detta utgjorde bl. a. en viktig bakgrund och Sveriges läkarförbund, varjämte Svenska till att Sveriges läkarförbund 1952 beslöt att landstingsförbundet och Svenska kommuntillsätta en kommitté för utarbetande av förbundet inbjöds att tillsammans utse yttermeritvärderingsnormer att användas vid till- ligare två ledamöter i gruppen. sättning av överläkar- och biträdande överläSedan socialstyrelsen erhållit i uppdrag att kartjänster. Dåvarande medicinalstyrelsen utföra förevarande utredningsuppdrag röranvar också representerad i kommittén. de tjänster för läkare under vidareutbildning På grundval av den allmänna bestämmel- m m , beslöt styrelsen den 5 februari 1970 1971:68

för sin del upplösa den ovannämnda arbetsgruppen. Gruppen hade emellertid dessförinnan bl. a. utarbetat ett förslag till schema för sammanvägning av olika meriteringsgrunder för skilda tjänstekategorier. Detta schema har utgjort ett viktigt underlag för det förslag som presenteras i det följande angående differentiering av befordringsgrunderna "förtjänst och skicklighet" (jfr kapitel 8.4.3.2). Under de senaste årens diskussion om meritvärdering vid tillsättning av läkartjänster har också möjligheterna att tillgodoräkna deltidstjänstgöring berörts i vissa sammanhang. En utredning i denna fråga avgavs sålunda hösten 1970 av en arbetsgrupp inom Sveriges Yngre Läkares Förening (SYLF). I utredningen framhölls bl. a. att det finns ett ökande intresse för deltidstjänstgöring bland såväl läkarna som sjukvårdshuvudmännen. Utredningen påpekade också, att gällande läkaravtal tillsammans med de allmänna bestämmelserna för offentligt anställda tjänstemän gav klara möjligheter att anordna deltidstjänster för underläkare. Sjukvårdshuvudmännen behövde heller inget tillstånd från socialstyrelsen för att deltidsanställa underläkare. SYLF:s arbetsgrupp konstaterade dock, att anvisningar saknades om hur deltidstjänstgöring som underläkare skulle tillgodoräknas med avseende på specialistutbildning respektive vid ansökan om tjänst. Gruppen ifrågasatte också den princip som socialstyrelsen hittills tillämpat, att deltidstjänstgöring som underläkare tillgodoräknas inom specialistutbildningen i direkt proportion till deltidens omfattning (jfr kapitel 8.4.4.1). Detsamma gällde meritvärdet vid ansökan till tjänst. Enligt SYLF:s arbetsgrupp var det reella utbildningsvärdet under vissa förhållanden större. Därför borde även tillgodoräknandet av deltidstjänstgöring göras större än nämnda proportionalitet. SYLF:s arbetsgrupp föreslog slutligen bl. a., att SYLF ifråga om deltidstjänstgöringens meritvärde på lämpligt sätt skulle söka åstadkomma, att tillfredställande regler skapades för att utbildningsmässigt tillgodoräkna deltidstjänstgöring som underläkare. 120

Möjliga vägar borde också prövas att erbjuda specialistutbildning på deltid utan att antalet utbildningsår avsevärt ökade, t. ex. genom försöksverksamhet i regi av nämnden tor läkares vidareutbildning. Det underströks vidare, att det meritmässiga tillgodoräknandet av deltidstjänstgöring borde få en tillfredställande lösning i de kommande meritvärderingsreglerna. Bland andra delfrågor som också upptagits till diskussion under senare år är dubbel tjänstårsberäkning samt det berättigade i att omräkna t. ex. vetenskapliga meriter till meritar. Diskussionen kring dessa frågor berörs närmare under kapitel 8.4.4.1. 8.3.2 Meritvärderingsnormernas hittillsvarande tillämpning Meritvärderingsnormerna har tjänat som vägledning för socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster och utgjort grunden för en placering av de sökande på förslag. Normerna har fungerat som ett instrument för att mäta förtjänsten och i viss mån även skickligheten, då denna dokumenterats genom doktorsgrad och docentur och genom tjänstgöring på undervisningssjukhus. Övriga kvalifikationer, som ingår under begreppet skicklighet, har därutöver fått vägas in särskilt alltefter den sökta tjänstens karaktär. Socialstyrelsen har genom normerna kunnat hävda betydelsen av vissa meriter. Normerna har därigenom i viss mån fått en styrfunktion för läkarnas val av utbildningsvägar. Normerna har vidare varit vägledande inte endast för socialstyrelsen vid upprättande av förslag till överläkartjänster utan som regel också betjänat de av socialstyrelsen utsedda sakkunniga vid upprättande av förslag till biträdande överläkartjänster m. fl. En undersökning av besvärsfrekvensen över socialstyrelsens förslag till besättande av överläkartjänster visar, att av de 590 förslag till överläkartjänster som socialstyrelsen upprättat under åren 1965-1970 endast 43 givit anledning till besvär hos Kungl. Maj:t. I anledning av de anförda besvären har Kungl. 1971:68

Maj:t undanröjt styrelsens förslag i två fall. Under nyssnämnda tidsperiod har i fem fall hos socialstyrelsen anförts besvär över sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av biträdande överläkartjänster. I två fall har besvären föranlett ändring av besluten. I båda dessa fall undanröjdes besluten på formella grunder. 8.4 Utredningens överväganden och förslag 8.4.1 Allmänt Genom att det hittills ankommit på socialstyrelsen att upprätta förslag till överläkartjänster har styrelsen haft möjlighet att utöva en kvalitetskontroll och på så sätt hävda riksintressen vid meritprövning i samband med tillsättning av överläkartjänster. Styrelsens principer vid upprättande av förslag till överläkartjänster har också varit styrande för läkarnas utbildning, när det gällt för dem att kvalificera sig till överläkartjänster. De av socialstyrelsen tillämpade meritvärderingsnormerna har även kommit till användning vid tillsättning av vissa andra läkartjänster. Härigenom har meritvärderingsnormerna givit styrelsen möjlighet att indirekt utöva en viss kvalitetskontroll och styrning även av andra tjänster än överläkartjänster. För att vid ett mer eller mindre decentraliserat tillsättningsförfarande enligt utredningens förslag i kapitel 7 åstadkomma en enhetlig meritbedömning över hela landet av sökande till läkartjänster är det enligt utredningens mening nödvändigt, att såväl huvudmannen som de sakkunniga vid tillsättning och vid upprättande av förslag till tjänster har tillgång till vissa centralt utformade meritvärderingsnormer. Även för socialstyrelsen som central tillsynsmyndighet är det som ovan antytts angeläget, att det finns vissa enhetliga normer, vilka kan användas som grund för värdering av de sökandes meriter. Eftersom socialstyrelsen även avses fungera som besvärsinstans över sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänster, är det enligt utredningens mening vidare angeläget, att besvärs1971:68

prövningen kan ske med stöd av enhetliga meritvärderingsnormer. Besvärsprövningen bör i sådant fall kunna innefatta även en prövning av hur gällande meritvärderingsnormer tillämpats i besvärsärendet (jfr kapitel 7.4.3). 8.4.2 Författningsmässig reglering Som tidigare visats har frekvensen av besvär över förslag upprättade på grundval av gällande meritvärderingsnormer varit ringa. Man torde därför kunna dra den slutsatsen, att de sökande uppfattat normerna som välmotiverade och rättvisande. Även om normerna sålunda hittills fungerat väl som ett instrument för en preliminär sammanvägning av de sökandes meriter, är de dock enligt utredningens mening på vissa punkter i behov av modernisering och omarbetning. Framför allt gäller detta med hänsyn till meriter förvärvade genom tjänstgöring inom den öppna hälso- och sjukvården. Det är också utredningens mening, att de gällande meritvärderingsnormerna i vissa avseenden bör kunna förenklas. Utredningen har också diskuterat vilken form meritvärderingsnormerna i fortsättningen bör ges. En möjlighet är att meritvärderingsnormerna som hittills får formen av en överenskommelse mellan socialstyrelsen och arbetsmarknadens parter. Inför möjligheten av ett mera decentraliserat förfarande vid tillsättning av överläkartjänster anser dock utredningen, att meritvärderingsnormerna bör få en mera offentligrättslig karaktär — i likhet med vad som exempelvis gäller för skolområdet, där skolöverstyrelsen efter bemyndigande av Kungl. Maj:t utfärdar anvisningar om meritvärdering vid tillsättning av vissa lärartjänster. Utredningen vill sålunda föreslå, att socialstyrelsen på motsvarande sätt ges bemyndigande av Kungl. Maj:t att utfärda anvisningar om meritvärdering vid tillsättni ig av vissa läkartjänster, varvid hänsyn skail tas till den sökta tjänstens art. Utredningen har inte sett som sin uppgift att nu utarbeta några detaljerade meritvärderingsföreskrifter utan har stannat vid att 121

diskutera några riktlinjer härför. Det förutsätts sålunda, att socialstyrelsen bemyndigas att efter samråd med arbetsmarknadens parter utforma preciserade normer för meritvärdering på grundval av de riktlinjer som anges i det följande. 8.4.3 Meritvärderingsnormernas innehåll 8.4.3.1 Tjänstekategorier Vid tillsättning av en viss läkartjänst är meritbedömningen av de sökande beroende av vilka funktioner som är förenade med den sökta tjänsten. Till grund för utredningens förslag i det följande redovisas här i korthet de uppgifter som i huvudsak är förenade med de olika läkartjänster som utredningen förordat i kapitlen 4 och 5. Det bör i sammanhanget understrykas, att de föreslagna läkarkategorierna - överläkare, avdelningsläkare, underläkare - skall kunna förekomma inom såväl sluten som öppen vård. Nedanstående definitioner av tjänster gäller sålunda i princip oavsett inom vilket medicinskt verksamhetsområde eller inom vilken vårdform de är placerade. Överläkartjänst, vars innehavare har ett medicinskt ledningsansvar för ett visst verksamhetsområde. Tjänsteinnehavaren är skyldig att motta vissa förordnanden, som innebär administrativa chefsfunktioner. För innehav av överläkartjänst krävs fullgjord vidareutbildning inom det verksamhetsområde tjänsten närmast avser; avdelningsläkartjänst, vars innehavare är en underordnad befattningshavare med uppgift att biträda överläkare. Tjänsteinnehavaren kan dock i särskild ordning även förordnas att fullgöra del av överläkares uppgifter och i sådant fall självständigt ansvara för de uppgifter som anförtrotts honom. Denne skall dessutom vid tillfälligt förfall för överläkaren utan särskilt förordnande fullgöra dennes uppgifter. För innehav av avdelningsläkartjänst krävs fullgjord vidareutbildning inom det verksamhetsområde tjänsten närmast avser; underläkartjänst, vars innehavare är läkare under vidareutbildning med uppgift att biträda i sjukvården. Tjänsteinnehavaren skall vid tillfälligt förfall för överordnad läkare fullgöra dennes arbetsuppgifter. 122

8.4.3.2 Befordringsgrunder Tillämpningen av begreppen "förtjänst och skicklighet" vid tillsättning av läkartjänster har ofta varit förenad med vissa svårigheter (jfr kapitel 8.2.1). "Förtjänsten", som vanligen uttrycks i antalet förvärvade tjänstår, är givetvis relativt lätt att mäta. Begreppet "skicklighet" rymmer däremot ett flertal skilda kvaliteter, som var för sig skulle kunna utgöra separata befordringsgrunder. Den är därför betydligt mera svårmätbar. Möjligheterna att uttrycka befordringsgrunden "skicklighet" i kvantitativa termer är naturligtvis också begränsade. Det kan därför anses motiverat att göra en noggrannare precisering av innebörden av de meriteringsgrunder som kan anses uttrycka "skickligheten". Samtidigt bör det framhållas, att det även med en sådan precisering alltid är svårt att objektivt bedöma skickligheten, då tolkningen av skicklighetsbegreppet i varje enskilt fall måste anpassas till den sökta tjänstens karaktär. Förutsättningarna att mäta skickligheten är naturligtvis också på andra sätt beroende av den sökta tjänsten. I fråga om överordnade tjänster har de sökande i allmänhet en lång meritlista att hänvisa till. Bedömningen av de sökande kan härigenom nyanseras på ett helt annat sätt än vid tillsättning av underordnade tjänster, då de sökande till dylika tjänster utöver sin grundutbildning ofta saknar väsentliga meriter. Mot bakgrund av vad som anförts ovan vill utredningen förorda, att de meriteringsgrunder som bör komma ifråga för att tolka "skickligheten" vid tillsättning av läkartjänster indelas i fyra grupper: Klinisk skicklighet, varmed avses genom berömvärd tjänstgöring inom den sökta tjänstens område ävensom genom tjänstgöring inom verksamhetsområde av betydelse för den sökta tjänsten förvärvad kunskap och erfarenhet. Vid bedömningen skall särskild hänsyn tas till framstående kliniska insatser, som bidragit till utvecklingen av ifrågavarande medicinska verksamhetsområde, samt till verksamhetens art. Vetenskaplig skicklighet, som ådagalagts genom väl vitsordat dokumenterat forskningsarbete. Särskild hänsyn bör tas till 1971:68

forskningsarbete av betydelse för den sökta tjänstens verksamhetsområde. Administrativ skicklighet, varmed avses erfarenhet och kunskap inom företrädesvis det sjukvårdsorganisatoriska området. Administrativ skicklighet kan vitsordas bl. a. genom insatser i allmän sjukvårdsplanering, sjukhusplanering eller utredningsuppdrag i statlig, kommunal eller enskild regi. Särskild hänsyn bör tas till administrativ erfarenhet, som vunnits genom chefsskap över klinik eller annan vårdinrättning, genom förordnande som styresman, chefsläkare eller blockchef vid sjukhus jämväl genom tjänstgöring som föredragande i socialstyrelsen eller motsvarande. Undervisningsskicklighet, varmed avses skicklighet och erfarenhet att planera och meddela klinisk undervisning och handledning i första hand inom ramen för grund-, vidare- och efterutbildning av läkare. Undervisningsskicklighet bör vitsordas med tjänstgöringsintyg, som utvisar arten och omfattningen av den pedagogiska verksamhet vederbörande bedrivit. I förekommande fall skall hänsyn även tas till vederbörandes pedagogiska författarskap och till genomgången utbildning i undervisningsteknik.

möjlighet att räkna in den öppna, icke sjukhusanknutna vården, har nyligen behandlats i Spri:s projekt 3006. Som redovisats i kapitel 3 föreslås i detta projekt en funktionell indelning av sjukvårdsresurserna, där nivåer och nivåskillnader konstitueras i första hand av resursuppsättningen på respektive vårdnivå. Nivåindelningen utgår från idén om en successiv upptrappning av resurstillgången alltefter de insatser för adekvat diagnostik och terapi som patientens tillstånd fordrar. Nivå I - primärvården - svarar för icke sjukhusansluten vård och service. På nivå II meddelas sluten vård med begränsade diagnostiska och terapeutiska resurser. Även halvöppna vårdformer kan förekomma på nivån. På övriga nivåer (III och IV) meddelas såväl sluten som öppen vård samt olika slag av förekommande mellanvårdsformer. Handlingsberedskapen beräknas vara hög på dessa nivåer. Vid jämförelse mellan den ovannämnda nivåindelningen av de medicinska funktionerna och den tidigare omnämnda kategoriMeriter, som inte direkt kan hänföras till indelningen av sjukhus kan kategori I-sjukhunågon av de fyra ovannämnda meriterings- sen, vad gäller den slutna vården, närmast grunderna som t. ex. studieresor, fortbild- sägas motsvara nivåerna III och IV i Spri:s ningskurser eller andra motsvarande verk- projekt 3006; kategori Il-sjukhusens slutna samheter av betydelse för den sökta tjänsten, del faller närmast in under nivå II. Denna bör även få åberopas. nivå omfattar därutöver t. ex. annexsjukhus De nu tillämpade befordringsgrunderna och odelade lasarett. Nivå I saknar av naturli"förtjänst och skicklighet" gäller i princip ga skäl någon motsvarighet inom ramen för för samma typ av tjänst, oavsett vilken sjuk- kategoriindelningen av sjukhus enligt nuvavårdsenhet tjänsten ifråga är knuten till. Som rande ordning. tidigare redovisats sker däremot i praktiken Med hänsyn till att innehållet i verksamhe— bl. a. som resultat av konkurrensförhållan- ten på de skilda nivåerna ställer olika krav på dena - en skiktning mellan de olika nivåerna läkarna är det enligt utredningens mening i sjukhushierarkin (jfr kapitel 8.2.2). nödvändigt att ge meriteringsgrunderna olika Utredningen anser, att man vid meritvär- vikt beroende på var tjänsten ifråga är placedering i samband med tillsättning av läkar- rad. Nedan presenteras ett schema över hur tjänst även för framtiden bör differentiera utredningen anser, att de olika meriteringsbefordringsgrunderna ungefär enligt den ka- grundande kvaliteterna bör sammanvägas tegoriindelning av sjukhusen som f. n. tilläm- med hänsyn till dels vilken kategori tjänsten pas. En nackdel med en differentiering, som ifråga tillhör, dels tjänstens placering i nivåföljer kategoriindelningen av sjukhus, är strukturen enligt förslaget i Spri:s ovannämnemellertid att öppen sjukvård utanför sjuk- da projekt. Tjänster förenade med akadehus härigenom inte kan tas med. En ny misk lärartjänst har därvid helt lämnats utanutgångspunkt av intresse för diskussionen för med hänsyn till att dessa för närvarande är om indelning av vårdenheter, som också ger föremål för utredning i annat sammanhang. 1971:68

Överläkare a) vid kategori I-sjukhus (nivå III och IV): Klinisk skicklighet Vetenskaplig skicklighet Undervisningskicklighet Administrativ skicklighet För denna tjänst förutsattes en hög grad av klinisk skicklighet, som endast till en del kan mätas i antalet tjänstår. Stor hänsyn skall därför tas till andra kvaliteter som bedömes uttrycka klinisk skicklighet som t. ex. framstående kliniska insatser, som bidragit till utvecklingen av ifrågavarande medicinska verksamhetsområde, samt verksamhetens art. Vetenskaplig skicklighet och undervisningskicklighet är kvaliteter som ofrånkomligen måste förekomma på denna nivå och tillmätas speciellt värde. Administrativ skicklighet är ett krav med hänsyn till att vid utlösande av skyldigheten att motta administrativa uppdrag det som regel innebär ansvar för stora enheter. b) vid kategori Il-sjukhus och ej kategoriindelade sjukhus inklusive odelade lasarett och sjukhem (nivå II): Klinisk skicklighet utgör på denna nivå huvudmeriten. Särskild hänsyn skall tas till erfarenhet i fråga om klinisk handledningw underordnad personal, särskilt läkare, samt sju kvårdsadm ii i is t ra tiv erfaren h e t. Meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet bör tillmätas betydelse och vid i övrigt lika konkurrens vara avgörande. c) i öppen vård utanför sjukhus (nivå I): Klinisk skicklighet Meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet bör tillmätas betydelse och vid i övrigt konkurrens vara avgörande. Om innehavaren av tjänsten förväntas fungera som handledare inom ramen för vidareutbildning av läkare bör erfarenhet 124

från motsvarande särskild betydelse.

verksamhet

tillmätas

A v delningsläkare Vid samtliga sjukvårdsenheter är meriteringsgrunderna: klinisk skicklighet, vetenskaplig skicklighet och undervisningsskicklighet Vid tjänst på kategori I-sjukhus (nivå III och IV) bör meriter med avseende på vetenskaplig verksamhet och undervisning tillmätas särskild betydelse. Underläkare Vid samtliga sjukvårdsenheter är meriteringsgrunderna kvaliteterna i den medicinska grundutbildningen såväl som i annan utbildning och tjänstgöring av betydelse för den sökta tjänsten jämte i förekommande fall fullgjord del av vidareutbildning. Vidare bör hänsyn tas till de intresseinriktningar, anlag m. m., som kan visa sig vid prövningen av de sökande. 8.4.4 Vissa andra problem i samband med meritvärdering 8.4.4.1 Tjänstår/meritår Enligt bestämmelserna i 9 § allmänna läkarinstruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen och 14 § hälsovårdsstadgan (stadsläkare), tillgodoräknas som om anställningen innehafts hos staten, d. v. s. den medför rätt till tjänstårsberäkning. På samma sätt får efter socialstyrelsens prövning och medgivande även viss annan läkartjänstgöring tillgodoräknas. Vid tillgodoräknande av tjänstår förutsätts generellt att tjänstgöringen fullgjorts på heltid. Sättet att beräkna tjänstår vid deltidstjänstgöring anges ej i de grundläggande bestämmelserna. Enligt ett uttalande av inrikesdepartementets rättsavdelning den 6 november 1962 bör dock inget hinder möta mot att tillgodoräkna deltidstjänstgöring - givetvis med den reduktion som påkallas av tjänstgöringens omfattning. Socialstyrelsen har som praxis, att basen för tjänstårsberäk1971:6 8

ning vid reducerad tjänstgöring är den tjänstetid som enligt träffat avtal är föreskriven för tjänsten. Deltidstjänstgöringen meritvärderas sålunda i proportion till den reglerade tjänstetiden. Tjänstgöring, som omfattar mindre tid än halvtid, har inte givit något meritvärde. Vid medgivande av tjänstårsberäkning för tjänstgöring, som inte automatiskt är förenad med rätt till tjänstårsberäkning (t. ex. tjänstgöring som läkare vid en fristående poliklinik), har socialstyrelsen emellertid haft som norm att för halvtidstjänstgöring kräva minst 18 veckotimmar och för heltidstjänstgöring minst 30 veckotimmar. Tjänstgöring utöver den stipulerade tiden för heltidstjänstgöring ger ingen extramerit enligt nuvarande praxis. Deltidstjänstgöring kan i framtiden förväntas bli allt mer efterfrågad bland läkarna. Sannolikt kommer också sjukvårdens behov av läkare med deltidstjänstgöring att öka. Utredningen är för sin del positivt inställd till att det skapas normer för meritvärdering av sådan tjänstgöring. Något preciserat förslag härom presenteras dock inte i detta sammanhang. Utredningen förutsätter därvid, att socialstyrelsen i samband med att normer för meritvärdering närmare utformas även utreder meritvärdet av deltidstjänstgöring. Redan nu bör dock betonas vikten av att deltidstjänsternas innehall noggrant studeras, innan de åsätts visst meritvärde. I samband med diskussionen om möjligheterna att tillgodoräkna deltidstjänstgöring har utredningen också tagit upp frågan om meritvärdet av forskarnas deltagande i sjukvården. Beträffande bl. a. kliniska forskare har socialstyrelsen den 28 mars 1968 fastställt vissa normer för tillgodoräknande av deras tjänstgöring vid ansökan till tjänst. Som en allmän förutsättning för tillgodoräknande av kliniskt forskningsarbete gäller enligt de fastställda normerna bl. a., att forskaren med stöd av tillstånd från vederbörande sjukvårdshuvudman deltagit i rutinsjukvården vid ifrågavarande klinik minst sex timmar per vecka samt därutöver bedrivit den sjukvård som varit anknuten till forskningsprojektet. Vidare krävs att vederbörande före anställ1971:68

ningen som forskare fullgjort viss annan klinisk tjänstgöring i ämnet. Nu gällande regler för tillgodoräknande av kliniskt forskningsarbete bör enligt utredningens uppfattning kunna tillämpas i sina huvuddrag även för framtiden. Utredningen vill i sammanhanget erinra om den förändring i tjänstestrukturen och tjänsternas konstruktion som kan komma att ske vid undervisningssjukhusen. Om en förändring av dessa tjänstekategorier genomförs, bör det dock ankomma på socialstyrelsen att i samband med utarbetande av regler för meritvärdering av deltidstjänstgöring även beakta forskarnas tjänstgöring och de eventuella behov att ändra nu gällande normer, som utredningens förslag angående undervisningssjukhusens tjänster kan föranleda. I vissa fall har Kungl. Maj.t för att underlätta rekrytering till vissa läkartjänster genom särskilda beslut medgivit, att vederbörande läkare under vissa villkor får tillgodoräkna sin tjänstgöring med dubbla tjänstår. För närvarande gäller sålunda dubbel tjänstårsberäkning för tjänstgöring som provinsialläkare i vissa distrikt i Norrland och på Gotland. Tidigare gällde sådan dubbel tjänstärsberäkning även för tjänstgöring vid svenska röda korsets sjukhus i Korea och efter dess avveckling även vid det upprättade skandinaviska undervisningssjukhuset i Korea. Utredningen finner för sin del, att dubbel tjänstärsberäkning från meritsynpunkt inte är berättigad. Genom den förväntade ökningen av läkartillgängen finns numera heller ingen anledning att frän rekryteringssynpunkt medge dubbel tjänstärsberäkning. Rätten att få tillgodoräkna viss tjänstgöring med dubbla tjänstår föreslås sålunda bli avskaffad. Hittills utfärdade bestämmelser om förhöjd tjänstärsberäkning för provinsialläkare vid tjänstgöring i vissa läkardistrikt bör enligt utredningen upphöra att gälla fr. o. m. den 1 januari 1973.' 1 De bestämmelser som här avses är angivna i ämbetsskrivelser från socialdepartementet och inrikesdepartementet till dåvarande medicinalstyrelsen den 7 oktober 1921, 15 oktober 1926, 26 april 1946, 21 maj och 19 november 1948, 21 januari och 24 mars 1949, 30 december 1952, 11 oktober 1963 och 6 mars 1964.

Utredningen vill i sammanhanget erinra bland meritåren utan istället räknas den söom att dåvarande medicinalstyrelsen den 6 kande tillgodo bland de meriter, som kan mars 1964 gavs i uppdrag av Kungl. Maj:t att sägas uttrycka "skicklighet" och vilkas föreutreda det fortsatta behovet av dubbel komst är av betydelse allt efter den sökta tjänstårsberäkning för läkare. Ärendet har tjänstens karaktär. Utredningen hänvisar till under utredningsarbetet överlämnats till lä- det schema i kapital 8.4.3.2., av vilket detta kartjänstutredningen. Med hänsyn till att framgår. I linje med det anförda vill utredningen uppdraget numera förlorat sin aktualitet vill utredningen föreslå, att socialstyrelsen be- förorda, att tjänstgöring på undervisningssjukhus inte i fortsättningen skall ge dubbla frias från fullgörandet av uppdraget. Som tidigare visats omräknas vid meritvär- meritår. Mervärdet av denna art av tjänstgödering tjänståren efter vissa fastställda regler ring får i stället vägas in vid bedömningen av till meritår, varvid inte endast ren tjänstgö- skickligheten. Inte heller tjänstgöring som ringstid omräknas till meritår utan även and- överläkare eller biträdande överläkare bör i ra meriter åsätts meritårsvärde, t. ex. veten- fortsättningen ge förhöjt antal meritår utan skapliga meriter. Svårigheten att rättvist kun- får beaktas vid bedömningen av bl. a. den na kvantifiera sådana svårmätbara meriter kliniska skickligheten. Sveriges läkarförbunds representanter har har ofta framhållits. Så har t. ex. i de av skolöverstyrelsen utfärdade anvisningarna ställt sig tvekande till att avskaffa det hittills för meritvärdering vid tillsättning av vissa tillämpade sättet att kvantifiera dessa merilärartjänster framhållits, att de flesta meriter, ter. De normer för meritvärdering som sosom är av vikt vid jämförelse mellan sökande cialstyrelsen skall utfärda bör enligt deras till lärartjänst, inte objektivt kan mätas i mening utformas så, att så många meriter talvärden. En lärares undervisningsskicklig- som möjligt ges kvantifierade värden. Även het utgör t. ex. ingen kvantitativ egenskap. om dessa inte motsvarar någon objektiv verkNär man trots detta evalverar sådana meriter lighet, anses de nämligen ge möjlighet till i talvärden, har man enligt anvisningarna tydlig jämförelse mellan olika sökandes meristrängt taget i stor utsträckning kvantifierat ter. En verbal beskrivning, som kanske i det särskilda fallet kan bli mera adekvat, anses på ett oberättigat sätt. När det gäller meritvärdering vid tillsätt- sålunda inte ge samma jämförelsemöjligheter ning av läkartjänster finner man, att mänga och betraktas därmed som ett mindre ändasvårmätbara meriter får ett allt större värde i målsenligt urvalsinstrument. Utredningen delar för sin del uppfatten allt mer differentierad vårdapparat. Det ningen, att såväl tjänstgöring som underläkakan då synas inkonsekvent, att som nu sker i re vid undervisningssjukhus som tjänstgöring meritvärderingsnormerna endast en del dylisom överläkare och biträdande överläkare är ka meriter åsätts ett numerärt värde - meritvärdefulla meriter, vilka kan ge en sökande år (jfr kapitel 8.2.1). Det skulle vara mera inte endast klinisk skicklighet utan - belogiskt att låta meritären bli en värdemätare roende på tjänstens innehåll och fullgörande endast för läkarens fullgjorda tjänstgöringstid. Andra svårmätbara meriter bör beskrivas - även vetenskaplig skicklighet, undervispå annat sätt än som meritår och tillmätas ningsskicklighet och administrativ skickligvärde beroende på den sökta tjänstens karak- het. Mot bakgrund av vad som tidigare antär. Enligt utredningens mening bör sålunda förts i frågan anser dock utredningen, att det vid meritårsberäkning hänsyn tas endast till inte bara är vanskligt utan också i princip fel fullgjord tjänstårsberättigad tjänstgöringstid att mäta dessa meriter i kvantitativa termer. under det att meriter förvärvade på annat Utredningen förordar i stället en kvalitativ sätt bör kunna beskrivas verbalt. Sålunda bör värdering, som kan erhållas genom verbal vetenskapliga meriter, undervisningsmeriter beskrivning av ifrågavarande aktiviteter. Utoch administrativa meriter inte vägas in redningen vill i sammanhanget bestämt un126

1971:68

derstryka, att dess ställningstagande i denna fräga inte innebär nägon nedvärdering av de ifrågavarande meriterna. Tvärtom bör man i ett kvalitativt system med hänsyn till den sökta tjänstens beskaffenhet kunna ge sådana meriter varom här är fräga ett högre värde än det nuvarande meritvärderingssystemet medger. I enlighet med vad utredningen ovan föreslagit kommer i fortsättningen endast läkartjänstgöring att redovisas i kvantitativa termer, vilket innebär att bl. a. vetenskapliga meriter bör redovisas på annat sätt. De bör enligt utredningens mening beskrivas verbalt och vid bedömningen av graden av vetenskaplig skicklighet bör tillämpas samma praxis som utvecklats vid tillsättning av forskartjänster vid medicinsk fakultet. Därvid bör vid värderingen hänsyn tas till dels de vetenskapliga meriter som enligt gällande normer omräknas till meritår (jfr kapital 8.2.1), dels andra dokumenterade aktiviteter inom det vetenskapliga området, för vilka det nuvarande meritvärderingssystemet saknar normer. I nu gällande meritvärderingsnormer ingår inte särskilda regler för omräkning av undervisningsmeriter till meritår annat än då undervisningsmeriter ingår i sådana vetenskapliga meriter, som omräknas till meritår, t. ex. docentur. Med hänsyn till tjänstens karaktär har dock undervisningsmeriter vid tjänstgöring som assistent och amanuens vid teoretisk institution vägts in i meritårsberäkningen. Mot bakgrund av en klarare distinktion mellan å ena sidan "förtjänstmeriter' , och å andra sidan "skicklighetsmeriter" finner utredningen, att tjänstgöring som assistent och amanuens vid vetenskaplig institution bör tillgodoräknas som tilläggsmerit och därvid betraktas i första hand som uttryck för dokumenterad erfarenhet inom undervisningsområdet, dvs. meriteringsgrunden "undervisningsskicklighet". I vissa fall torde dock tjänstgöring som assistent huvudsakligen ha avsett arbetsuppgifter av vetenskaplig karaktär. I dessa fall bör meriteringen anses falla under kriteriet "vetenskaplig skicklighet", i den mån tjänstgöringen lett fram till vetenskapliga resultat, som kan dokumente1971:68

ras. Undervisningsmeriter i övrigt bör enligt utredningens mening beskrivas verbalt och räknas den sökande tillgodo beroende på den sökta tjänstens karaktär. Det har på senare år framhållits det stora värdet av sjukvårdsadministrativa meriter för en överläkare. Huvudmännen har betonat, att administrativa meriter i ännu högre grad än vad som sker i dag bör tas i beaktande i samband med meritvärdering av sökande till överläkartjänst. Enligt nu gällande normer kan läkare i administrativ tjänst efter prövning av socialstyrelsen i varje särskilt fall få räkna tjänstår lika med meritår inom sin specialitet under högst tre år. Enligt utredningens mening bör tjänstgöring som styresman, chefsläkare, blockchef och biträdande blockchef eller klinikchef och biträdande klinikchef få tillgodoräknas som administrativ merit. Även en föredragande i socialstyrelsen eller motsvarande skulle kunna få tillgodoräkna dylik tjänstgöring omfattande minst 10 veckotimmar som sådan merit. I övrigt får meriter inom området underställas en individuell prövning. Utredningen anser dock, att administrativa meriter inte i fortsättningen bör omräknas i meritår utan i likhet med vad som föreslagits beträffande vetenskapliga meriter och undervisningsmeriter beskrivas verbalt vid meritbedömningen. 8.4.4.2 Samordning av meriter förvärvade i öppen respektive sluten vård Nu gällande meritvärderingsnormer (jfr kapital 8.2.1.) innehåller regler för meritvärdering av tjänstgöring inom den öppna vården endast i fråga om tjänstgöring som poliklinikläkare. Inför perspektivet av en stark expansion av den öppna vården och utbyggnaden av specialistläkarfunktioner finner utredningen det nödvändigt att skapa meritvärderingsbestämmelser dels för tillgodoräknande av tjänstgöring inom den öppna vården vid sökande av tjänst inom den slutna vården och vice versa, dels för tillgodoräknande av öppenvärdstjänstgöring vid sökande av tjänst inom samma vårdområde. När det gällt att föreslå meritvärderingsregler för samordning 127

av meriter förvärvade i öppen respektive sluten vård har utredningen ansett det värdefullt att inhämta specialisternas synpunkter på denna fråga. Utredningen har därför låtit utsända en enkätskrivelse till Sveriges läkarförbunds olika specialistföreningar m. fl. med anhållan om synpunkter på ett upprättat preliminärt förslag till regler för meritvärdering i nämnda avseende. Förslaget innebar, att tjänstgöring inom öppen specialistvård vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i sluten vård skulle fä tillgodoräknas enligt fyra olika alternativ, beroende på vilket medicinskt verksamhetsområde tjänstgöringen avsåg. De fyra olika alternativen innebar tillgodoräknande enligt följande: 100 % 1 :a — 2:a året 50% 3 :e året tid därutöver 0% 100% 1 :a — 3:e året 50% 4:e — 5 :e året tid därutöver 0% 100 % l:a — 5:e året tid därutöver 0% 100% hela tjänstgörir igstiden Till alternativ I har hänförts framför allt de kirurgiska specialiteterna, till alternativ II framför allt de invärtesmedicinska specialiteterna, till alternativ 111 de psykiatriska specialiteterna och medicinsk rehabilitering samt till alternativ IV audiologi och foniatri. Vissa i förslaget uppräknade verksamhetsområden, som inte förekommer inom öppen värd, ansågs inte aktuella i sammanhanget och upptogs därför inte under något av de fyra alternativen. Utredningen föreslog vidare, att tjänstgöring inom sluten värd skulle fä tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i öppen vård. Svar på enkäten inkom från 18 läkarföreningar. Av dessa förklarade sig 13 föreningar inte ha något att invända mot förslaget angående tillgodoräknande av tjänstgöring inom öppen vård vid ansökan till sluten vård. Fem föreningar hade däremot avvikande förslag. De avvikande förslagen innebar följande: 128

Cardiologföreningen ansåg, att det var tillräckligt med tre alternativ för tillgodoräknande av tjänstgöring inom öppen specialistvård vid sökande av tjänst inom motsvarande medicinska verksamhetsområde i sluten vård. Föreningen föreslog, därför att alternativ II och alternativ III skulle utgöra en grupp. Vidare borde tillgodoräknande med 50 7c utgå. Svenska psykiatriska föreningen ansåg det önskvärt, att en betydande del av den utbyggda psykiatriska öppenvården vore fast förankrad vid en klinikorganisation med regelbundet återkommande tjänstgöring även inom den slutna vården. Med hänsyn härtill ansåg föreningen, att denna form av öppenvårdstjänstgöring borde ge fullt meritvärde utan tidsbegränsning och alltså hänföras till alternativ IV. Föreningen framhöll vidare bl. a., att alternativ I kunde accepteras generellt för psykiatrisk öppenvård innebärande enskild mottagningsverksamhet. Rehabiliteringsläkarföreningen ansåg, att tjänstgöring inom öppen rehabiliteringsvård med medicinsk medverkan borde tillgodoräknas enligt alternativ II samt att tjänstgöring vid arbetsvårdsinrättning, som inte är knuten till sjukhus, där rehabiliteringsklinik finns, borde tillgodoräknas enligt alternativ I. Internmedicinsk förening förordade, att invärtes sjukdomar, endokrina sjukdomar, hjärtsjukdomar, matsmältningsorganens medicinska sjukdomar och medicinska njursjukdomar hänförs till alternativ I istället för enligt utredningens förslag till alternativ II. Svenska endokrinologföreningen hade däremot ingen invändning mot utredningens förslag att alternativ II skulle omfatta såväl endokrina sjukdomar som invärtes sjukdomar. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri ansåg, att tjänstgöring inom barn- och ungdomspsykiatrin borde inplaceras under alternativ IV i stället för enligt utredningens förslag under alternativ III. Pa utredningens fråga om synpunkter beträffande tillgodoräknande av sluten vård vid ansökan till öppen värd har ingen förening opponerat sig mot förslaget om fullt tillgodoräknande. Utredningen har för sin del ifrågasatt om inte tjänstgöring inom sluten vård borde ges ett reducerat meritvärde vid ansökan till tjänst inom öppen vård. Med hänsyn till att det vid tjänstgöring inom snart sagt varje 1971:68

form av sluten vård för närvarande även tem. Till ledning för bedömning av vilka ingår viss tjänstgöring inom öppen vård har verksamhetsområden som bör räknas som utredningen emellertid inte ansett sig böra randutbildning inom eller utom verksamhetsföreslå någon sådan minskning av meritvär- området bör utarbetas ett särskilt upprättat det. Utredningen har sålunda funnit, att schema. Grundregeln bör härvid vara att tjänstgöring inom sluten vård tills vidare bör randutbildning inom verksamhetsområdet få tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst får tillgodoräknas under högst tre år, under inom samma verksamhetsområde, oavsett det att randutbildning utom verksamhetsomom det gäller öppen eller sluten vård. rådet får tillgodoräknas under högst ett år. Tjänstgöring inom öppen vård bör enligt Vid ansökan avseende visst verksamhetsutredningen få tillgodoräknas fullt vid sökan- område inom sluten vård bör tjänstgöring de av tjänst inom motsvarande verksamhets- inom motsvarande verksamhetsområde i sluområde i öppen vård. Däremot bör tjänstgö- ten vård tillgodoräknas helt, medan tillgodoring inom öppen vård ges successivt reduce- räknande av tjänstgöring inom samma verkrat meritvärde vid sökande av tjänst inom samhetsområde i öppen vård bör begränsas motsvarande verksamhetsområde i sluten beroende på vilket medicinskt verksamhetsvård. Meritvärdets minskning i detta avseen- område det gäller. Regler för meritvärdede är beroende av vilken specialitet det ringen kan lämpligen fastställas i ett upprätgäller. Ifråga om en manuell specialitet som tat schema. Därvid bör hänsyn tas till de t. ex. kirurgi finns sålunda uppenbara skillna- synpunkter, som framkommit genom enkäder mellan verksamhet i sluten vård och ten till Sveriges läkarförbunds specialistföreverksamhet i öppen vård. Svårare vårdfall ningar m. fl. remitteras t. ex. regelmässigt till högt kvalifiTjänstgöring inom andra verksamhetsomcerade sjukhuskliniker, medan verksamheten råden avses kunna tillgodoräknas som randi öppen vård av naturliga skäl måste begrän- merit enligt de regler som gäller i nu använt sas till sådana fall, som ställer mindre an- meritvärderingssystem, varvid i likhet med språk på tekniska och personella resurser. Lä- vad ovan föreslagits ett schema bör utarbetas karen, som tjänstgör inom öppen vård, kan till ledning för bedömning av randmeritens sålunda efter en tid antas förlora en del av de värde. färdigheter som krävs för utövande av speciaUtredningen är medveten om att det finns liteten vid sjukhus. När det däremot gäller en flera särskilda öppenvårdstjänster, t. ex. som icke-manuell specialitet, kan man räkna med specialistläkare, socialläkare, företagsläkare att läkaren under längre tid kan vara borta m. fl., som nu inte är författningsmässigt frän tjänstgöring inom den slutna vården, reglerade och däiför inte heller tjänstårsbeinnan han "tappar meriter" för återgång till rättigande. Dylik läkarverksamhet har givetsluten vård. vis sitt meritvärde och frågan om att offentMot bakgrund av det ovan anförda och av ligt reglera ifrågavarande tjänster prövas f. n. de synpunkter som framkommit vid utred- i annat sammanhang. I samband härmed ningens enkät till specialistföreningarna före- förväntas också tjänstårsrätten för dessa slår utredningen följande meritvärderingsnor- komma att prövas generellt. I sammanhanget mer: bör erinras om att vissa sådana tjänster enligt När det gäller ansökan avseende visst verk- särskilda beslut av socialstyrelsen redan har samhetsområde inom öppen vård bör tjänst- medgivits tjänstårsrätt. göring såväl inom sluten som öppen vård Då en läkare utanför den offentliga sekinom den sökta tjänstens verksamhetsområ- torn söker en statlig eller kommunal tjänst, de tillgodoräknas fullt. Tjänstgöring inom bör enligt utredningens mening värdet av andra verksamhetsområden avses kunna till- verksamheten liksom hittills prövas vid megodoräknas som randmerit enligt de regler ritbedömningen. Självfallet åligger det den som gäller i nu använt meritvärderingssys- sökande att styrka arten och omfattningen 1971:68 9

av tjänstgöringen. Detta ansluter sig till den praxis som tillämpas av meritvärderingsnämnden för specialistläkare i öppen vård (jfr kapitel 8.2.1.) Nämnden gör för sin del inte någon åtskillnad mellan meriter förvärvade som privatpraktiserande läkare och meriter förvärvade i offentlig tjänst. Under utredningsarbetet har försvarets sjukvårdsstyrelse väckt frågan om tillgodoräknande av tjänstårsberättigad tjänstgöring som läkare vid förband inom krigsmakten dels som merit vid sökande av läkartjänst inom den offentliga sektorn, dels som utbildningsmerit inom vidareutbildningen för läkare. Vissa överläggningar i frågan har också ägt rum mellan representanter från nämnden för läkares vidareutbildning och försvarets sjukvårdsstyrelse. För att utreda frågan har sjukvårdsstyrelsen därefter tillsatt en arbetsgrupp, i vilken nämnden för läkares vidareutbildning är representerad. Frågan om möjligheten att tillgodoräkna förbandstjänstgöring i ovannämnda avseenden är sålunda under övervägande, varför det inte ansetts föreligga anledning att här ta upp sakfrågan om meritvärdering av ifrågavarande tjänstgöring. Utredningen förutsätter, att förslag i frågan kommer att framläggas av den för ändamålet tillsatta arbetsgruppen.

9 Läkartjänster vid undervisningssjukhusen

I läkartjänstutredningens uppdrag ingår bl. a. att pröva frågan om tjänstetyper vid olika slag av sjukvårdsinrättningar. Därvid torde särskild anledning finnas att behandla undervisningssjukhusen - dvs. sjukhus som utnyttjas för grundutbildning av läkare m. m. med hänsyn till de speciella krav som ställs på verksamheten där. I den promemoria från socialdepartementet som fogats till utredningsuppdraget anges för övrigt, att utredningen vid sin bedömning av läkartjänsternas konstruktion skall beakta behovet av att "läkarna i enkel form skall kunna tilläggas särskilda uppgifter, såsom t. ex. särskilt ansvar för undervisning". Vidare har utredningen att pröva frågan hur läkartjänstgöring bör kombineras med forskarutbildning i kliniska ämnen. 1 samband med behandlingen av konstruktionen av läkartjänster vid undervisningssjukhusen har det också befunnits lämpligt att pröva den i andra sammanhang diskuterade frågan om nya särskilda tjänster, bl. a. som universitetslektor i kliniska ämnen. Den pågående debatten om ledningen och organisationen av undervisningssjukhusen ger vidare anledning att beröra även vissa andra frågor, som direkt påverkar konstruktionen av läkartjänsterna vid dessa sjukhus. Förhållandena skiljer sig i dagens läge vad gäller ledning, organisation och konstruktion av läkartjänster vid de olika undervisningssjukhusen. Vid de statliga undervisningssjukhusen är i princip alla läkartjänster förenade 1971:68

med skyldighet att medverka i läkarutbildningen, således även sådana som inte är förenade med lärarbefattning på universitetsstat. För vissa läkartjänster - överläkare och biträdande överläkare - är skyldigheten att medverka i utbildningen också närmare preciserad i omfattning. Vid de kommunala undervisningssjukhusen finns för utbildningsändamål förutom professurer och biträdande professurer (motsv.) vissa särskilda kombinerade lärar/läkartjänster - kliniska lärare och kliniska amanuenser. Även övriga läkare vid dessa sjukhus har emellertid skyldighet att biträda vid handledningen av medicine studerande. Dessutom åligger det överläkare och biträdande överläkare att motta uppdrag att ombesörja erforderlig undervisning eller examination för läkarutbildningen inom sitt verksamhetsområde. De nu rådande skillnaderna i fråga om konstruktionen av läkartjänsterna vid olika undervisningssjukhus utgör enligt utredningen i och för sig inget hinder att vid dessa sjukhus tillämpa samma tjänstestruktur som läkartjänstutredningen föreslagit för övriga sjukhus. Biträdande överläkartjänster vid både de statliga och kommunala undervisningssjukhusen skulle sålunda kunna omvandlas till överläkar- eller avdelningsläkartjänster på samma sätt som utredningen tidigare föreslagit, utan ändring av de utbildningsfunktioner som är förenade med tjänsterna. De uppgifter som för närvarande är förenade med tjänst som klinisk lärare vid kommunala 131

undervisningssjukhus bör också utan vidare verksamhetsgrenarna vid undervisningssjukkunna förenas med överläkar- eller avdel- husen samt om ledningen av och verksamheningsläkartjänster. Beträffande underläkar- tens organisation vid dessa sjukhus. Avtal om tjänsterna vid samtliga undervisningssjukhus att utredning och sådana förhandlingar skall och tjänsterna som klinisk amanuens vid de upptas med sikte på en ny överenskommelse kommunala undervisningssjukhusen får dock mellan berörda parter har emellertid redan förutsättas vissa avvikelser beträffande för- träffats mellan staten och huvudmännen för ordnandetider m. m. i förhållande till mot- kommunala undervisningssjukhus (prop. svarande tjänster vid andra sjukhus, bl. a. 1971:44, SoU 1971:8, rskr 1971:98). Gemed hänsyn till de krav som forskarutbild- nom Kungl. Maj:ts beslut den 30 juni 1971 har en sakkunnig tillkallats med uppdrag att ningen ställer. Även om det av läkartjänstutredningen - med beaktande av vad som anförts i presenterade förslaget till tjänstestruktur och nyssnämnda avtal - utreda frågor som är av konstruktion av läkartjänster sålunda skulle betydelse för samarbetet mellan stat och kunna tillämpas även på undervisningssjuk- kommun beträffande de kommunala sjukhusen efter mindre, huvudsakligen formella vårdsinrättningar som tas i anspråk för justeringar av vissa tjänster, har det ansetts grundläggande utbildning för läkarexamen önskvärt att i detta sammanhang diskutera samt för forskarutbildning och forskning. även en mera övergripande förändring av Denna utredning skall vara slutförd före den läkartjänsterna vid undervisningssjukhusen 1 november 1972. Forskarutbildningen i kliniska ämnen är bl. a. för att enhetlighet skall nås i tjänstestrukturen vid samtliga undervisningssjuk- för närvarande föremål för utredning inom hus. Den diskussion som pågått i dessa frågor universitetskanslersämbetet. Därvid har ockunder senare år med anledning av förslag så i en särskild promemoria redovisats från klinikutredningen och utredningen an- vissa preliminära förslag enligt vilka forskargående de kommunala undervisningssjuk- utbildning skulle kunna genomföras med en husen samt i samband med forskarutbild- viss förlängning av förordnandetider på unningsreformen och de nyligen genomförda derläkartjänster (motsv.) vid undervisningsförhandlingarna om statens bidrag för inves- sjukhusen. Bl. a. på grund av att det under arbetet tering och driftkostnader vid de kommunala med frågan om tjänster för läkare vid underundervisningssjukhusen - de s. k. LUA-förvisningssjukhusen m. m. aktualiserats vissa handlingarna - ger sålunda anledning ifrågaspörsmål, som delvis berör även andra förhålsätta, om det inte redan nu bör övervägas en landen än de som läkartjänstutredningen pritjänstekonstruktion, som ger möjligheter att märt har att behandla, har det inte varit utnyttja läkararbetskraften vid undervisningssjukhusen på ett mera flexibelt sätt än möjligt att slutföra denna del av arbetet i förevarande utredningsetapp. I sammanden nuvarande medger. hanget bör vidare erinras om det pågående Utredningen är klart medveten om att den utredningsarbetet inom universitetskanslersordning som nu råder ifråga om ledningen ämbetet angående forskarutbildning i klinioch resursstyrningen av undervisningssjukhuska ämnen samt den nyligen tillsatta utredsens funktioner - sjukvård, utbildning och ningen av frågor av betydelse för stat och forskning - inte medger någon långtgående förändring av konstruktionen av läkartjäns- kommun beträffande de kommunala underterna vid undervisningssjukhusen. En förut- visningssjukhusen. Mot bakgrund av det ovan anförda avser sättning härför är sålunda att förhandlingar och nya överenskommelser kommer till utredningen att senare återkomma med förstånd mellan staten och huvudmännen för de slag beträffande konstruktionen av läkarkommunala undervisningssjukhusen, bl. a. tjänster vid undervisningssjukhusen m. m. om fördelningen av kostnaderna för de olika Förslaget avses givetvis i princip bygga på 132

1971:68

utredningens förslag i detta betänkande beträffande sjukvården i övrigt. En förändring av tjänstekonstruktionerna för att tillgodose behovet av vidareutbildning efter allmäntjänstgöring i kombination med forskarutbildning blir för övrigt inte aktuell förrän tidigast i slutet av år 1974, då ett nytt avtal mellan staten och de kommunala sjukvårdshuvudmännen bör ha träffats.

1971:68

10 Sammanfattning

Vid beslutet om genomförande av den nya ordningen för vidareutbildning av läkare togs Utredningens uppdrag (jfr kapitel 1) inneäven vissa principbeslut beträffande tjänster fattar bl. a. att utreda och lägga fram förslag för dem som genomgår vidareutbildning. Såbeträffande konstruktionen av läkartjänsterlunda beslöts, att särskilda underordnade na, regler för behörighet att utöva läkaryrket tjänster i framtiden skulle reserveras för läkaoch för olika slag av läkartjänster, regler för re under vidareutbildning. Förordnande på meritvärdering, som kan behövas vid tillsätttjänsterna skulle vidare vara tidsbegränsat ning av läkartjänster, samt de författningsoch i princip endast avse den tid läkaren ändringar som följer av utredningens ställbehöver för att kunna fullfölja sin vidareutningstaganden i berörda frågor. bildning. Det stod dock samtidigt klart att konstruktionen av läkartjänsterna krävde 10.2 1969 års reform av läkarutbildningen fortsatt utredningsarbete. Detsamma gällde En viktig bakgrund till läkartjänstutred- vissa frågor om regleringen av behörigheten ningens uppdrag utgörs av det beslut om ett att verka som läkare. Någon slutgiltig ställnytt system för vidareutbildning av läkare ning togs inte i denna fråga i samband med som fattades av statsmakterna under 1969. 1969 års reform. Läkaren skulle dock först Härigenom har den medicinska grundut- sedan han tjänstgjort en tid efter genombildningen förkortats. Medicine licentiatexa- gången grundutbildning få samma rätt att men har ersatts av läkarexamen. Assistent- verka självständigt som läkarlegitimationen tjänstgöringarna, som tidigare ingick i grund- nu ger. utbildningen, har avskaffats och ersatts av en 1969 års reform kan ses som ett fullföljanny första tjänstgöringsperiod om sammanlagt de av vissa idéer om läkarutbildningens upp21 månader - allmäntjänstgöringen - vilken byggnad som diskuterats sedan lång tid tillavses vara i princip obligatorisk för alla baka och vilka i viss mån även påverkar ett läkare. Efter allmäntjänstgöringen skall följa ställningstagande såväl till konstruktionen av en mera specialiserad utbildningsperiod, den vissa läkartjänster som till vissa behörighetsfortsatta vidareutbildningen. När denna av- frågor. Med hänsyn härtill har utredningen i slutats, skall läkaren ha vunnit kompetens kapitel 2 skildrat huvuddragen i den debatt som specialist inom ett visst medicinskt verk- som förts under de senaste årtiondena besamhetsområde. En utbildningsordning har träffande läkarnas grundutbildning och vidaäven fastställts för allmän praktik. Det har reutbildning samt innebörden av den senaste också förutsatts att i princip alla läkare skall reformen angående vidareutbildning för läkagå igenom vidareutbildning. re m. m. 10.1 Uppdraget

1971:68

10.3 En enhetlig tjänstestruktur Vid sidan av vidareutbildningsreformen utgör sjukvårdens organisatoriska utveckling den centrala utgångspunkten för ett ställningstagande till utformningen av läkartjänsternas struktur och konstruktion. Dessa frågor behandlas i kapitel 3. Formerna för sjukvårdens ledning och organisation har under 1960-talet blivit föremål för flera viktiga förändringar, som innebär att en allt större del av ansvaret för hälso- och sjukvården överförts från staten till de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Underlag har härigenom skapats för en samordnad utbyggnad av olika vårdgrenar. Samtidigt har en relativt kraftigare satsning skett på utbyggnaden av öppna och halvöppna vårdformer, medan resurserna för den slutna vården alltmer kommit att koncentreras till rikt specialiserade sjukhus. Vissa beslut har redan fattats om att bl. a. den öppna läkarvården skall priorteras i den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården under 1970-talet. Den ökade tillgång på läkare som väntas bli resultatet av statsmakternas beslut om ökat intag till den medicinska grundutbildningen medger också en ökad utbyggnad av denna vårdform. Den ökade läkartillgången kommer även att möjliggöra en ökad satsning på förebyggande vård, vilket i sin tur på längre sikt kan förväntas medföra betydande konsekvenser för behovet av resurser för sluten vård. Av betydelse i sammanhanget är vidare det utredningsarbete som för närvarande pågår inom socialstyrelsen och Spri för att strukturera hälso- och sjukvården i bestämda nivåer med hänsyn till bl. a. vårdfunktionernas personella och tekniska resurskrav och grad av närhet till patienten. Ett viktigt syfte är härvid att bygga ut den öppna hälso- och sjukvården till en decentraliserad primärvårdsnivå med specialiserade flerläkarmottagningar, vårdcentraler, som också avses bli engagerade i hälsovårdsarbete. Samverkan förutsätts även ske med socialvården. Möjligheterna till en utbyggnad av primärvården enligt de antydda riktlinjerna förut1971:68

sätts kunna underlättas genom bl. a. de förslag till avskaffande av provinsialläkarväsendet och en delvis ny konstruktion av läkartjänsterna i öppen vård, som nyligen framlagts av en utredning angående den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhus. Även detta utredningsförslag redovisas i kapitel 3. Mot bakgrund av den pågående utvecklingen mot en nivåstrukturering av hälso- och sjukvården, prioriteringen av den öppna hälso- och sjukvårdens utbyggnad och önskemålen att satsa på förebyggande vårdformer under det närmaste decenniet har läkartjänstutredningen funnit, att det för framtiden knappast finns anledning att markera någon bestämd skillnad av det slag som nu gäller mellan läkartjänster i öppna och slutna vårdformer. I stället bör en så långt möjligt enhetlig tjänstestruktur tillämpas med samma konstruktion och samma beteckning på läkartjänsterna för hela hälso- och sjukvården oavsett vilken vårdfunktion det gäller. Med ökningen av antalet läkare inom den huvudsakligen öppna primärvården får det också förutsättas att tjänstestrukturen där vid behov skall kunna differentieras på samma sätt som på andra, huvudsakligen slutna vårdnivåer. Samma grundläggande författningsbestämmelser bör också gälla för läkartjänster inom samma kategori på alla vårdnivåer. Utredningen har även övervägt en sådan ändring av sjukvårdsförfattningarna att läkartjänsterna inte längre knyts till viss vårdinrättning, t. ex. sjukhus, utan i stället sjukvårdsområdet. Möjligheter kan härigenom öppnas för sjukvårdshuvudmännen att på ett friare sätt än hittills disponera läkartjänsterna för skilda vårdfunktioner. En enhetlig tjänstestruktur kan enligt utredningens mening således ses som en naturlig följd av den öppna, icke sjukhusbundna vårdens expansion. Den kan även förväntas påskynda utvecklingen av den öppna icke sjukhusbundna vården till en självständig primärvårdsnivå med i princip samma tjänstestruktur, organisation och befordringssystem för personalen som nu finns inom sjukhusvården. Till den grad det är organisatoriskt och medicinskt motiverat förutsätter utred135

ningen vidare, att läkararbetskraften skall kunna alternera mellan tjänstgöring i öppna och slutna vårdformer. I kapitel 3 berörs även läkartjänsterna inom hälsovården, som nu inte regleras i sjukvårdslagen. Utredningen betonar vikten av att såväl offentliga som enskilda tjänster av detta slag, bl. a. för företagshälsovården, kommer under viss etableringskontroll från samhällets sida. En sådan kontroll bedöms vara av betydelse för att en prioritering skall kunna ske mellan utbyggnaden av hälsovården och andra vårdområden. Etableringskontroll erfordras även för att vidareutbildningen skall kunna organiseras inom ännu icke offentligt reglerade delar av hälso- och sjukvården. 10.4 Tre tjänstekategorier En betydelsefull utgångspunkt för utredningens ställningstagande till utformningen av tjänstestrukturen för läkare utgörs av regleringen av de medicinska ansvarsförhållandena mellan olika tjänstekategorier. En redovisning härav sker i kapitel 4. Utredningen konstaterar, att alla läkare arbetar under ett medicinskt professionellt ansvar, som innebär att läkaren själv ansvarar inför socialstyrelsen för sin medicinska yrkesutövning. Med vissa tjänster måste härtill förenas ett medicinskt ledningsansvar, som innebär att läkaren ansvarar inte bara för sitt eget utan även den underställda personalens handlande. Klinik- och blockchefsfunktionen, som närmast avser ett administrativt ansvar, lämnas härvid utanför. Vid utformningen av tjänstestrukturen måste emellertid hänsyn tas till utredningens ställningstagande i behörighetsfrågorna. Dessa innebär bl. a. förslag om att behörighet att självständigt verka som läkare skall inträda först när läkaren fullgjort sin vidareutbildning (jfr kapitel 10.6). Den sammanvägning av ansvars- och behörighetsregleringen som utredningen gör leder till att en tjänstekategori kommer att konstitueras av att läkarna inom kategorin har samma ställning i avseende på medicinskt 136

ledningsansvar och befinner sig på samma behörighetsnivå. Härvid följer behov av minst tre tjänstekategorier i offentlig hälsooch sjukvård: 1) medicinskt och administrativt underordnade tjänster avsedda för läkare som genomgår vidareutbildning och ännu inte vunnit behörighet att självständigt utöva yrket, 2) tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning samt 3) överordnade tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar. Flera skäl talar enligt utredningen för att indela läkartjänsterna i så få kategorier som möjligt. Utredningen förordar därför en tjänstestruktur bestående av det minimiantal tjänstekategorier som befunnits erforderligt - dvs. tre slag av läkartjänster, som avses kunna tillämpas i såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård. Utredningen gör här en grundläggande indelning i dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning. För alla läkare under vidareutbildning föreslås en gemensam, såväl medicinskt som administrativt underordnad tjänstekategori, benämnd underläkartjänster. Några särskilda tjänster för t. ex. allmäntjänstgörande läkare föreslås sålunda inte. Tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning föreslås bestå av två kategorier: dels överordnade tjänster, överläkartjänster, för vilka förordas i princip samma konstruktion som nu tillämpas, dels en ny tjänstekategori, avdelningsläkartjänster. De sistnämnda tjänsterna skall enligt förslaget vara underordnade. I kraft av sin behörighet avses dock läkare på dessa tjänster kunna fungera i relativt självständiga funktioner på delegation av överläkare. I likhet med överläkare skall de vidare kunna fullgöra bakjour och vid tillfälligt förfall för överläkaren utan formellt förordnande för varje enskilt tillfälle kunna inträda i dennes funktioner. För den händelse det från sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter bedöms lämpligt skall sjukvårdshuvudmannen enligt förslaget också ha möjlighet att i särskild ordning förordna 1971:68

en avdelningsläkare att mera permanent självständigt ansvara för en viss del av överläkarens verksamhetsområde. Med den konstruktion utredningen föreslagit för avdelningsläkartjänsterna har det inte ansetts nödvändigt att bibehålla de nuvarande tjänsterna som biträdande överläka re. Ytterligare ett motiv för ett avskaffande av dessa tjänster är den ändring av överläkartjänsternas konstruktion som nyligen genomförts och som innebär att sambandet mellan överläkartjänst och chefskap för klinik har upplösts. De biträdande överläkartjänsterna föreslås sålunda utgå ur lagstiftningen och endast övergångsvis behållas. Tjänsterna föreslås successivt bli omvandlade till överläkareller avdelningsläkartjänster. Utredningen föreslår vidare att efter den 1 januari 1972 inga nya biträdande överläkartjänster skall få inrättas. Däremot skall innehavare av befintlig tjänst kunna omförordnas även efter nämnda datum.

vilket område den fortsatta vidareutbildningen avser. Med hänsyn härtill har utredningen inte ansett det lämpligt att det längre anges en generell förordnandetid för underläkartjänster i sjukvårdslagen. Utredningen föreslår, att sjukvårdslagens nuvarande regel om treårsförordnanden i stället ersätts av en ny regel om att förordnanden på underläkartjänster skall omfatta viss tid. Närmare regler angående förordnandetider m. m. för underläkartjänster föreslås i fortsättningen bli utformade i särskilda anvisningar från socialstyrelsen. Utredningen förordar att förordnandetiden för allmäntjänstgörande läkare sätts till högst två år. En sådan föreskrift medger att blockförordnande kan utfärdas för hela allmäntjänstgöringen. Den ger härtill ytterligare tre månaders utrymme för den händelse läkaren t. ex. inte hinner fullgöra den avsedda tjänstgöringen på stipulerad minimitid. Förlängning av förordnandet härutöver skall enligt förslaget kunna meddelas direkt av sjukvårdshuvudmannen. För att garantera 10.5 Tjänstekonstruktion socialstyrelsen viss kontroll över att ingen Konstruktionen av läkartjänsterna behandlas läkare tjänstgör längre tid inom varje område i kapitel 5. än som är förutsatt behövas för allmäntjänstFörordnande på underläkartjänster för all- göringen förordas dock att sjukvårdshuvudmäntjänstgöring förordas få karaktären av männen åläggs skyldighet att anmäla till s. k. blockförordnande, som i regel innefat- socialstyrelsen, när en läkare under allmäntar alla de föreskrivna tjänstgöringsmomen- tjänstgöring medgetts förlängt förordnande. ten av allmäntjänstgöringen. Även för underläkare under fortsatt vidaÄven för tjänster för läkare under fortsatt reutbildning förutsätter utredningen att förvidareutbildning har utredningen ansett att ordnandetiden i stort skall anpassas till den möjligheter bör öppnas att utforma förord- tid vidareutbildningen kräver inom skilda nandena som blockförordnanden, omfattan- medicinska verksamhetsområden. Utöver de huvuddelen av de tjänstgöringsavsnitt som den tid vidareutbildningen kräver föreslås en ingår i den fortsatta vidareutbildningen. generell möjlighet till ett halvt års förlängNågot författningsmässigt krav på block- ning av förordnandet. Förordnandet skall i förordnanden kan enligt utredningen inte särskilda fall även kunna ytterligare förlängas uppställas. Utredningen räknar dock med att av sjukvårdshuvudmannen. På samma sätt huvudmännen successivt kommer att skapa som föreslagits för allmäntjänstgörande läkaförutsättningar för blockförordnanden på re skall sådan förlängning anmälas till socialflertalet underläkartjänster. styrelsen. Om systemet med blockförordnanden För att garantera genomströmning på genomförs, måste förordnandetiden för underläkartjänsterna får det enligt utredunderläkartjänster i hög grad komma att ningens mening förutsättas att socialstyrelvariera dels mellan allmäntjänstgöringen och sen liksom hittills i vissa fall utfärdar bestämden fortsatta vidareutbildningen, dels efter melser om kortare förordnandetider. I första 1971:68

hand kan detta bli aktuellt för tjänster vid relativt snar framtid. I fråga om regleringen av ledighet för kategori-I sjukhus, där ett år av vidareutbildsemester etc. förutsätter utredningen, att nu ningen obligatoriskt skall fullgöras. Ansvaret för den centrala planeringen av gällande bestämmelser för den fortsatta viläkararbetskraftens användning föreslås som dareutbildningen skall utsträckas att gälla hittills vila på socialstyrelsen. Styrelsens även allmäntjänstgöringen. Detta innebär, att medgivande skall sålunda krävas för att inrät- ledigheter så långt möjligt skall fördelas lika ta läkartjänster. Tjänsterna är dock redan nu mellan olika avsnitt under tjänstgöringen och av begränsat värde som styrinstrument. På sålunda inte kunna uttas under endast ett grund av jourkompensation och ledigheter av tjänstgöringsavsnitt. Utredningens förslag ifråga om konstrukannat slag måste nämligen anställas fler än en läkare per tjänst för att hålla denna konti- tionen av tjänster för läkare med fullgjord nuerligt besatt. För närvarande beräknas vidareutbildning innebär bl. a. följande. För överläkartjänsterna föreslås endast en förekomma i genomsnitt 1,4 läkare per mindre författningsjustering. I linje med förunderläkartjänst. slaget om en enhetlig tjänstestruktur för hela Med den reglering av förordnanden för den offentligt reglerade hälso- och sjukvårunderläkartjänster utredningen föreslagit blir den föreslås vidare att de särskilda tjänsterna bristen på analogi mellan tjänst och befattsom sjukstuguoch sjukhemsläkare skall utningshavare än mer uttalad än hittills. Med mönstras ur lagstiftningen och ersättas av i hänsyn härtill har utredningen ansett, att första hand överläkareller avdelningsläkartjänstebegreppet vid regleringen av antalet lätjänster. I vissa fall, då sjukstugueller sjukkartjänster och deras fördelning i fortsätthemsläkartjänst har karaktären av ett deltidsningen bör kopplas till den för läkarna regleuppdrag vid sidan av ordinarie befattning, rade arbetstiden. En tjänst skall sålunda i princip motsvara ett läkarmanår med den ge- utgår utredningen från att tjänstgöringen nomsnittliga tjänstgöringstid per vecka som även kan ske utan att tjänsten därför regleras. regleras i gällande lag och avtal, För avdelningsläkartjänst föreslås förordläkartjänsterna aktualiserar även en diskussion rörande bestämmelserna om rätt att nande bli utfärdat av sjukvårdsstyrelsen eller vikariera och för vidareutbildningen tillgodo- i förekommande fall av sjukhusdirektionen tills vidare eller för viss tid. Med hänsyn till räkna vikariat som läkare. Med hänsyn bl. a. till den rådande knappa tjänsternas karaktär utgår utredningen från läkartillgången har vikariatsreglerna för när- att förordnande tills vidare skall vara regel. varande en mycket generös utformning. Med ökad läkartillgång anser utredningen att reglerna måste skärpas. I synnerhet kan det 10.6 Behörighetsfrågor enligt utredningen diskuteras om medicine kandidater skall få vikariera som läkare och I utredningens uppdrag ingår att pröva betillgodoräkna dessa vikariat i vidareutbild- hörighetsvillkoren dels för utövande av läkaryrket, dels för olika slag av läkartjänster. ningen. Behovet av läkararbetskraft har inte an- Dessa frågor behandlas i kapitel 6. Huvudvillkor för behörighet att utöva setts medge någon omedelbar skärpning av vikariatsbestämmelserna. Utredningen läkaryrket är för närvarande innehav av legiförutsätter dock att socialstyrelsen efter timation som läkare. Legitimation söks efter samråd med huvudmännen successivt kom- avlagd medicinsk grundexamen och utfärdas mer att inskränka vikariatsrätten. Även in- av socialstyrelsen. Om läkaren dömts till tresset av genomströmning på tjänsterna för ansvar för vissa allvarligare brott eller på läkare under vidareutbildning har bedömts annat sätt visat sig uppenbart olämplig att kunna påfordra en sådan skärpning inom en utöva läkaryrket, kan hans legitimation åter138

1971:68

kallas genom beslut av medicinalväsendets någon avlagt läkarexamen skall vederbörande ansvarsnämnd. också anses stå under socialstyrelsens tillsyn. Utredningen konstaterar, att legitimaUppgifter om avlagda läkarexamina företionsordningens största betydelse ligger i att slås bli meddelade till socialstyrelsen direkt den dels utgör ett instrument för samhällets från varje utbildningsanstalt, varefter den kontroll över läkarverksamheten, dels för examinerade förs in i socialstyrelsens läkarläkarna fungerar som ett kompetensbevis register. Motsvarande uppgifter om utgentemot allmänheten. Legitimationen ger ländska läkare som i Sverige genomgått föreläkaren permanent och i princip oinskränkt skriven kompletterande utbildning lämnas av rätt att utöva läkaryrket. Med den nya ord- socialstyrelsens nämnd för utländsk medicining för vidareutbildning av läkare som be- nalpersonal. slöts 1969 har emellertid förutsättningarna Den behörighet som följer vid avlagd för regleringen av läkarbehörigheten ändrats. läkarexamen skall enligt förslaget vara beUnder förarbetet till reformen var sålunda gränsad. Läkarexamen skall sålunda ge beflertalet berörda myndigheter och organisa- hörighet för underläkartjänst i offentligt tioner ense om att en legitimation av nuva- reglerad sjukvård. Läkaren skall dock ha vissa rande vidsträckta innebörd inte kunde till- begränsade möjligheter att verka även utandelas läkaren omedelbart vid läkarexamen för tjänsten, t. ex. förskriva läkemedel och utan först efter en tids vidareutbildning. utfärda intyg, som inte kräver särskild Under mellantiden skulle läkaren få en mer tjänsteställning eller behörighet. Han skall begränsad behörighet knuten till tjänsten. däremot inte äga rätt att vara yrkesmässigt Utredningen anser för sin del att behörig- verksam som privatpraktiker. För rätt att heten bör regleras redan från den tidpunkt öppna privat patientmottagning eller eljest läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i yrkesmässigt tillhandagå allmänheten med omedelbar anslutning till läkarexamen. Här- läkarvård utanför offentligt reglerad tjänstemed aktualiseras också en mera ingående och utövning skall enligt förslaget krävas att läkaförutsättningslös prövning av formerna för ren fullgjort sin vidareutbildning inom visst behörighetsregleringen. medicinskt verksamhetsområde. De möjligheter som legitimationsordBehörighetsvillkor för olika slag av läkarningen nu ger att kontrollera läkarverksam- tjänster regleras för närvarande i 1915 års heten måste enligt utredningens uppfattning behörighetskungörelse. De villkor som där finnas även i fortsättningen. Begreppet legiti- anges har länge ansetts otillfredsställande. mation är emellertid inte behövligt för att Ett ofta framfört yrkande har varit att besamhället skall kunna utöva denna kontroll. hörighetskraven för mera fasta tjänster i I stället för att återkalla legitimationen kan offentlig sjukvård skall motsvara specialistutman helt enkelt ta ifrån läkaren behörig- bildningskraven. Utredningen delar för sin heten. Läkartiteln är numera f. ö. skyddad del denna uppfattning. Behörighetskraven genom en bestämmelse i kvacksalverilagen, för innehav av överläkartjänst och avdelvarför legitimationsinstitutet kan anses ha ningsläkartjänst föreslås sålunda vara att läförlorat sin betydelse även som behörighets- karen fullgjort vidareutbildning inom det bevis gentemot allmänheten. medicinska område tjänsten närmast avser. Behörighet som läkare skall enligt utred- De gällande utbildningskraven för allmän ningens förslag följa automatiskt när den praktik föreslås gälla för motsvarande medicinska grundutbildningen fullgjorts och tjänster inom detta område. läkarexamen avlagts. Någon särskild kompeSpecialist- och allmänpraktikerutbildtensförklaring, utöver beviset om avlagd ningen samt behörighetskraven för läkarläkarexamen, skall inte erfordras. Genom- tjänster föreslås bli reglerade i en och samma gången grundutbildning skall i stället utgöra kungörelse. Samtidigt föreslås begreppen den faktiska behörighetsgrunden. Så snart "specialitet" och "specialist" bli utmönstra1971:68

de ur lagstiftningen och ersättas av "me- fattningarna, som avses träda i kraft den 1 dicinskt verksamhetsområde" respektive januari 1973. Den som före detta datum "läkare inom visst medicinskt verksamhets- legitimeras som läkare föreslås sålunda få område". Motivet för ändringen är dels att samma behörighet som nu är förenad med det är språkligt ologiskt att beteckna allmän legitimation. Detsamma skall även gälla den praktik som en specialitet, dels att vidareut- som efter denna tidpunkt avlägger medicine bildningen härigenom klarare anknyts till licentiatexamen enligt den gamla studieordbehörighetsvillkoren för tjänster som över- ningen. Den som innehar läkartjänst före den 1 januari 1973 skall också efter denna tidläkare och avdelningsläkare. punkt bibehålla sin behörighet till detta slags När läkaren fullgjort sin vidareutbildning tjänst. Läkare som vid samma tidpunkt sakfår han bevis härom av nämnden för läkares nar behörighet för viss tjänst förutsätts kunvidareutbildning. Något särskilt behörighetsna komplettera sin vidareutbildning. bevis härutöver skall enligt utredningen inte Utredningen är medveten om att de föreutfärdas. Kontrollen av att vederbörande slagna behörighetskraven för överläkar- och läkare fullgjort sin vidareutbildning och såavdelningsläkartjänst inte omedelbart kan lunda är behörig för överläkar- och avdelgenomföras. Generell dispens från dessa krav ningsläkartjänst liksom för att enskilt vara föreslås därför kunna lämnas under en överyrkesmässigt verksam som läkare kan ske gångstid av i första hand tre år efter de nya genom att uppgifter om fullgjord vidareutförfattningarnas ikraftträdande. bildning ingår i socialstyrelsens läkarregister. För vissa läkartjänster måste särskilda behörighetsvillkor föreskrivas. Detta gäller i 10.7 Tillsättningsförfarande första hand tjänster inom sådana medicinska verksamhetsområden för vilka någon vidare- I linje med vissa tidigare utredningsförslag utbildning inte är fastställd i tillämpnings- och beslut av statsmakterna har utredningen kungörelsen till behörighetslagen. Ett sådant syftat till en decentralisering och förenkling är företagshälsovården. För detta område av tillsättningsförfarandet för samtliga läkarföreslår utredningen att Kungl. Maj:t ger tjänster. Förslag härom återfinns i kapitel 7. Ordningen för tillsättning av överläkarsocialstyrelsen i uppdrag att i samråd med nämnden för läkares vidareutbildning och tjänster har nyligen reviderats. Bl. a. med den nyligen inrättade centrala delegationen hänsyn till den av utredningen föreslagna för företagshälsovård utfärda anvisningar om skärpningen av behörighetsvillkoren för innebehörighetskraven. Styrelsen föreslås sam- hav av tjänsterna har utredningen ansett det tidigt få bemyndigande att träffa de överens- motiverat att på nytt ta upp frågan till kommelser som kan erfordras för att organi- övervägande. Utredningens förslag till en ny sera tjänstgöring för läkare under vidareut- tjänstestruktur för läkare inom hela den bildning inom företagshälsovård under offentligt reglerade hälso- och sjukvården har utgjort skäl för en översyn av tillsättningsenskilt huvudmannaskap. I övrigt föreslås socialstyrelsen kunna fast- bestämmelserna även för andra läkartjänster. Överläkartjänster föreslås även i fortsättställa särskilda behörighetsvillkor för vissa tjänster i offentlig hälso- och sjukvård. Vid ningen bli tillsatta av vederbörande sjukutformningen av vidareutbildning för sådana vårdsstyrelse. Däremot skall socialstyrelsen tjänster förutsätts nämnden för läkares vida- inte längre ha att upprätta förslag till besättande av tjänsterna. Denna funktion föreslås reutbildning medverka. Utredningens förslag i behörighetsfrågor- istället åvila en särskild förslagsnämnd, som na innebär att ny behörighetslag och ny utses för varje sjukvårdsregion. Förslagstillämpningskungörelse till denna lag måste nämnderna föreslås bestå av fem ledamöter, utformas. Vissa övergångsbestämmelser varav en skall vara nämndens ordförande och måste vidare utfärdas till de föreslagna för- utses av socialstyrelsen. Övriga ledamöter 140

1971:68

skall tillsättas av socialstyrelsen efter samråd med sjukvårdshuvudmännen i respektive region och Sveriges läkarförbund. Förslagsnämnderna skall ha möjlighet att vid behov anlita särskilda sakkunniga utanför sin egen krets, t. ex. läkare som är ledamot av socialstyrelsens vetenskapliga råd. Med hänsyn bl. a. till den föreslagna sammansättningen av regionnämnderna anser utredningen, att förslag till överläkartjänst alltjämt bör omfatta de fyra främsta behöriga sökandena. Bland dessa fyra som förts upp på förslag skall sjukvårdshuvudmannen ha att utnämna innehavare av tjänsten. Med hänsyn till den förordade konstruktionen av avdelningsläkartjänsterna har utredningen föreslagit, att de nuvarande reglerna om tillsättning av tjänster som biträdande överläkare i stort sett oförändrade skall överföras till att gälla avdelningsläkartjänster. Förordnande skall sålunda utfärdas av sjukvårdsstyrelse eller, efter dess delegation, av sjukhusdirektion och avse viss tid eller tills vidare. Tillsättningsbeslutet skall föregås av ett sakkunnigförfarande inom respektive sjukvårdsområde. Sakkunnigkretsen skall alltjämt utses av socialstyrelsen. Liksom ifråga om överläkartjänster anser utredningen att förslag till avdelningsläkartjänster skall omfatta de fyra främsta sökandena. Likaså bör enligt utredningens uppfattning huvudmannens valrätt begränsas till de fyra sökande som uppförts på förslag. Som utredningen visat kommer underläkartjänsterna i fortsättningen att besättas av läkare under vidareutbildning. Vid tillsättningen av tjänsterna föreslås gälla ett i princip fritt ansökningsförfarande liksom för övriga läkartjänster. Förordnande på underläkartjänst skall liksom nu utfärdas av sjukvårdsstyrelse eller sjukhusdirektion. Med hänsyn till det relativt begränsade meritunderlag de sökande till dylika tjänster i allmänhet kan förväntas presentera, kan det enligt utredningens mening inte bli fråga om en obligatorisk sakkunnigprövning av de sökande av samma karaktär som vid tillsättning av överläkar- och avdelningsläkartjänster. Vid tillsättningen av 1971:68

underläkartjänster för fortsatt vidareutbildning anser dock utredningen, att tillsättningsbeslutet i vissa fall skall kunna föregås av en sakkunnigprövning. Vid behov skall sjukvårdshuvudmannen härvid kunna anlita samma sakkunniga som utredningen förordat för avdelningsläkare. Sökande till underläkartjänster för allmäntjänstgöring kan i regel inte förväntas uppvisa andra meriter än betygen från grundutbildningen. Utredningen har därför inte ansett det motiverat med någon formaliserad sakkunnigprövning av de sökande vid tillsättning av dessa tjänster. Urvalet av de sökande för allmäntjänstgöring avses dock inte bli baserat enbart på betygen från grundutbildningen. Utredningen förutsätter sålunda att sjukvårdshuvudmannen, med biträde av t. ex. överläkarna inom närmast berörda verksamhetsområden, vid behov inhämtar yttrande om de sökandes praktiska erfarenheter och personliga egenskaper av betydelse för den sökta tjänsten m. m. Någon begränsning av huvudmannens rätt att välja bland behöriga sökande till underläkartjänster bör enligt utredningens mening inte föreskrivas. I förhållande till nu gällande ordning för anförande av besvär över beslut om tillsättning av läkartjänster har utredningen föreslagit vissa ändringar. Talan mot sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänst skall enligt förslaget även i fortsättningen föras i den ordning som gäller för kommunalbesvär. Sådant beslut kan sålunda bli föremål för materiell prövning endast om kommunal besvärsnämnd finns inrättad. Med hänsyn till överläkartjänsternas betydelse anser utredningen, att förslagen till dessa tjänster skall kunna överprövas till sitt materiella innehåll. Utredningen har därför föreslagit, att talan mot de regionala förslagsnämndernas beslut skall föras i den ordning som gäller för förvaltningsbesvär. Besvär skall sålunda kunna anföras hos socialstyrelsen. Med hänsyn till att det här måste bli fråga .om i första hand en medicinsk sakpröv141

ning skall socialstyrelsens beslut enligt förslaget inte kunna överklagas hos Kungl. Maj:t. För närvarande kan sjukvårdsstyrelses/ sjukhusdirektions beslut om tillsättning av tjänster för biträdande överläkare och underläkare överklagas genom anförande av förvaltningsbesvär. De sakkunnigas förslag kan däremot inte separat överklagas. Utredningen har ansett att det i och för sig är önskvärt att beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänster kan överprövas i materiell form. Det konstateras dock, att även den kommunala besvärsordningen medger detta. Utredningens föreslår därför att talan mot beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänster skall föras enligt denna ordning. Den kommunala besvärsordningen föresläs gälla även i fråga om beslut om tillsättning av underläkartjänster. 10.8 Meritvärdering 1 enlighet med sina direktiv har utredningen undersökt (kapitel 8), vilka regler för värdering av läkares meriter som kan behövas vid tillsättning av olika läkartjänster. Utredningen har härvid kommit fram till att det alltjämt är nödvändigt att vid läkartillsättningar ha tillgång till vissa centralt utformade meritvärderingsnormer. De meritvärderingsnormer som hittills kommit till användning har haft formen av en överenskommelse mellan socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund. Med hänsyn bl. a. till den av utredningen föreslagna decentraliseringen av tillsättningsförfarandet för överläkartjänster har utredningen funnit, att meritvärderingsnormerna nu bör ges en fastare förankring. Utredningen förordar sålunda, att Kungl. Maj:t ger socialstyrelsen i uppdrag att efter samråd med arbetsmarknadens parter utforma preciserade normer för meritvärdering på grundval av vissa riktlinjer som utredningen skisserat. Beträffande innehållet i meritvärderingsnormerna, som skall följa de allmänna bestämmelserna om "förtjänst och skicklighet", har utredningen framhållit, att medan 142

"förtjänsten" kan uttryckas genom antalet förvärvade tjänstår, får "skickligheten" anses kunna bli dokumenterad genom ett flertal meriteringsgrundande kvaliteter. Utredningen har därför sökt precisera innebörden av dessa kvaliteter och föreslagit en uppdelning i fyra grupper, nämligen klinisk skicklighet, vetenskaplig skicklighet, undervisningsskicklighet och administrativ skicklighet. Vid meritvärdering bör dessa meriteringsgrunder sammanvägas med hänsyn dels till vilken sjukhuskategori den sökta tjänsten tillhör, dels till tjänstens placering i nivåstrukturen. Mot denna bakgrund har utredningen utformat ett schema över hur en sådan sammanvägning bör ske. Vidare har utredningen föreslagit, att vid meritvärdering endast tjänstårsberättigad läkartjänstgöring skall kvantifieras, medan andra mera svårmätbara meriter, t. ex. vetenskapliga meriter, inte som hittills skall åsättas ett numerärt värde utan i stället ges en kvalitativ värdering genom en verbal beskrivning. I linje härmed har utredningen föreslagit, att tjänstgöring vid undervisningssjukhus och som överläkare och biträdande överläkare inte skall som för närvarande ges särskild vikt genom förhöjt talvärde, utan att mervärdet av dylik tjänstgöring istället bör beaktas vid bedömningen av bl. a. den kliniska skickligheten. Nu gällande meritvärderingsnormer omfattar i stort sett endast den slutna vården. Med hänsyn till den pågående utbyggnaden av den öppna hälso- och sjukvården har utredningen funnit det angeläget att föreslå regler för samordning av meriter förvärvade i sluten respektive öppen vård. Utredningens förslag innebär, att tjänstgöring inom öppen vård får tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde i öppen vård men ges ett successivt reducerat meritvärde vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde i sluten vård. Tjänstgöring inom sluten vård föreslås få tillgodoräknas fullt vid sökande av tjänst inom motsvarande verksamhetsområde, oavsett om denna avser sluten eller öppen vård. Tjänstgöring inom andra verksamhetsområ1971:68

den än den sökta tjänstens skall enligt förslaget få tillgodoräknas som randmerit enligt vissa föreslagna regler. Utredningen har förutsatt, att socialstyrelsen i samband med att normer för meritvärdering närmare utformas även utreder meritvärdet av deltidstjänstgöring. 10.9 Läkartjänster vid undervisningssjukhusen Förslag beträffande dessa tjänster avses följa i ett särskilt delbetänkande (jfr kapitel 9). Utredningen utgår härvid från att tjänstestrukturen och konstruktionen av tjänsterna vid undervisningssjukhusen i stort skall kunna anpassas till utredningens förslag beträffande läkartjänster vid övriga sjukhus. Vissa avvikelser får dock förutsättas med hänsyn till undervisningssjukhusens funktioner inom utbildning och forskning.

1971:68

Särskilt yttrande av hrr Carl-Axel Nilsson och Stig-Bertil Nilsson

vården och inte till antalet tjänster. 2. När det gäller att underlätta samordning mellan nivåerna påpekar utredningen själv att rent medicinska skillnader i arbetsuppgifterna för läkare i primärvård och i specialiserad sluten vård motverkar integration. Det är ofrånkomligt att det nivåstrukNivåstruktur och läkartjänster. Konsekvenser turerade systemet som eftersträvas och förför den öppna vården utses av alla i stor utsträckning innebär Utredningens resonemang om enhetlighet i hinder för enhetlighet, i allt högre grad ju tjänstekonstruktionen leder med utred- mer det förverkligas eftersom enhetlighet är ningens överväganden i kap. 4 till att man motsatsen till det som systemet förväntas inför en mellanläkarkategori som kan ha åstadkomma. 3. För fördelningen av läkare på de olika men inte alltid har ett självständigt medicinskt ansvar. Det förhållandet leder till att vårdområdena spelar, bortsett från utbildläkarens kontakt med och ansvar för patien- ningstjänster, tjänstestrukturen mindre roll ten inte blir odelat utan får delas mellan än inrättade tjänsters attraktivitet. 4. Att ett befordringssystem av samma flera läkare. Det är klart olyckligt att i den öppna vården införa ett system som motver- slag som den slutna vårdens är rekryteringskar en av de viktigaste och mest eftersträ- befrämjande är riktigt endast vad gäller övervade kvaliteterna i sjukvård, nämligen det läkartjänster men säkert fel beträffande avpersonliga förtroendeförhållandet mellan en delningsläkartjänster. Enligt vår mening talar istället, utöver patient och en läkare, så mycket mera som detta ej kan motiveras med behörighetsskäl. rekryteringsaspekten, följande skäl för att Det är naturligt och ofrånkomligt att sjuk- den öppna vården (innefattande allmänvården nivådifferentieras. Utredningen drar läkare och övriga specialister) får en egen emellertid delvis fel slutsatser om de centrala tjänstestruktur med en kategori överordnade konsekvenser detta får eller bör få för läkare med självständigt medicinskt ansvar på sluttjänster och en kategori underordnade tjänstekonstruktionen. 1. Ökningen av antalet öppenvårdsläkare läkare på utbildningstjänster. gör det i sig inte "rimligt" eller "naturligt" A. Den medicinska karaktären på arbetet att strukturen blir enhetlig med den slutna förutsätter att någon nivåstruktur inom nivårdens. Tjänstekonstruktionerna måste an- våns gränser inte skall skapas - det skulle passas i första hand till arbetet i den öppna motverka allt det väsentliga i de ekonomiska Som läkarförbundets representanter i samrådsgruppen har vi i vissa avseenden inte kunnat ansluta oss till utredningens förslag, nämligen i 3.4., 4.3.3., 6.4.1. och 6.4.2.4. Skälen är följande.

1971:68

och funktionella krav på nivådifferentiering som nu reses. Fallet skall färdigbehandlas av vederbörande läkare på primärvårdsnivå eller remitteras till nästa nivå men de skall inte hänvisas till annan läkare på samma nivå. Att underordnade läkare under vidareutbildning handleds på nivån hindrar inte principen. Den funktionella samordning, som utredningen eftersträvar och som också enligt vår mening är nödvändig, måste nås genom att sjukvårdshuvudmannen styr verksamheten med samordning över hela nivån. Det måste ske genom funktioner av de slag som på senare tid införts såsom blockchefer i sektorsblock och andra tjänsteinnehavare med administrativa ledningsfunktioner. Tjänstestrukturen inom de olika vårdområdena vart för sig, enhetlig eller ej, torde ha mycket litet inflytande på innehåll och tillgodoseende av dessa krav. B. Om man utgår från den tänkta omfattningen på en vårdcentral på nivå-I, drygt 10 specialiteter med omkring 25 läkare, framgår det tydligt att det i normalfallet, med undantag för allmänläkarvård, blir ett så begränsat antal läkare i varje specialitet att en struktur med 3 tjänstekategorier av rent praktiska skäl aldrig kommer till användning. Av de skäl som ovan anförts kan vi inte ansluta oss till förslaget att införa en mellanläkarkategori i den öppna vården utanför sjukhus, vilket blir den praktiska och oundvikliga konsekvensen av utredningens förslag om en enhetlig tjänstestruktur i sluten och öppen vård. Det förutsätter också utredningen i kap.5. För läkarförbundet som facklig partsintressent tillkommer dessutom den aspekten att utredningen avser att föreslå en förändring som får mycket stora och negativa effekter för kåren, i den mån mellanläkarkategorin avses ersätta dagens specialistläkare och provinsialläkare. Benämningen avdelningsläkare Vi anser benämningen avdelningsläkare för den nya mellankategorin vara olämplig av följande skäl. 1971:68 10

Benämningen har viss anknytning till hierarkin i offentlig förvaltning. Inom sjukvård har emellertid (vård-)avdelning en särskild innebörd och en fast förankring i språkbruket. Detta språkbruk bör inte ändras. Den nya mellankategorin skall inte funktionellt knyts till vårdavdelning. Det är möjligt att vissa mellanläkare mer än dagens biträdande överläkare skall vara verksamma på vårdavdelning men detta är långt ifrån självklart eftersom samtidigt antalet tillgängliga underläkare kommer att öka kraftigt. Utredningen bör under alla omständigheter inte förutsätta en sådan utveckling som kan vara irrationell. Benämningen avdelningsläkare används idag allmänt av patienter och sjukvårdspersonal som beteckning på en annan kategori, nämligen sådana underläkare som svarar för den primära läkarfunktionen på vårdavdelning. Detta språkbruk är fast förankrat, funktionellt lämpligt och bör ej ändras med mindre man har en bestämd avsikt att ändra på underläkarnas funktion inom kliniken, vilket skulle innebära ett mycket stort ingrepp i den kliniska sjukvårdens organisation och arbetsfördelning och som i så fall först noga behöver utredas. Vi anser i första hand att den nya mellanläkarkategorin bör benämnas biträdande överläkare, som väl motsvarar funktionen, vilket torde vara ostridigt. Att nuvarande böl kommer att finnas kvar övergångsvis är inte tillräckligt skäl häremot, då deras ställning regleras särskilt och deras befogenhet dessutom ryms inom den befogenhet som den föreslagna författningstexten ger möjlighet att ge den nya mellanläkarkategorin. Att de nya biträdande överläkarna får en annan ställning ger i princip inte mer skäl till ändring av benämningen än när innehållet i överläkarbegreppet ändrades 1.1. 1971. Skulle benämningen biträdande överläkare trots allt anses diskvalificerad för den nya mellankategorin, föreslår vi istället assisterande överläkare, vilket anknyter till nordiskt och övrigt internationellt språkbruk.

Behörighetsfrågor Vi delar utredningens mening att fullgjord grundutbildning utgör en tillräcklig garanti för att generella kvalitetskrav är uppfyllda. Att samhället ändå, även i fortsättningen, måste kunna kontrollera läkarverksamheten och ta ifrån en läkare rätt att utöva yrket är naturligtvis ofrånkomligt. När utredningen emellertid anför att socialstyrelsens kontroll vid utfärdande av legitimation är av huvudsakligen formell natur och endast i sällsynta fall leder till legitimationsvägran eller deslegitimation och av detta drar slutsatsen att legitimationen bör utgå ur lagstiftningen menar vi att detta är ett felslut. Antalet åtgärder har inte med principen att göra. Idag lika väl som 1915, när kontrollinstitutet legitimation - deslegitimation infördes, gäller att behörighet att utöva läkaryrket ej skall meddelas när vid ansökan föreligger omständigheter som beträffande behörig läkare bort medföra fråntagande av behörigt/f redningen föreslår

het, d. v. s. deslegitimation. Det är självklart att detta måste vara fallet blott undantagsvis och har inte med dagens generella kvalitet på grundutbildning att göra. Visserligen krävs, som utredningen påpekar inte att kontrollen utövas just genom institutet legitimation - deslegitimation. Behörighet kan tillerkännas och fråntas på andra sätt, t. ex. såsom utredningen föreslår. Eftersom utredningens förslag bl. a. i nu berörda delar "leder till genomgripande ändringar av behörighetslagstiftningen" bör enligt vår mening starka skäl föreligga för den föreslagna ändringen. Sådana skäl har inte anförts. De ändringar utredningen föreslår bör jämföras med nu gällande förhållande: (Jämförelsen avser administrativa åtgärder; av utredningen framgår att den rättsliga relevansen av legitimation inte motsvaras av någon självständig rättslig betydelse hos registreringen). Nu gäller

1. Åtgärder i anslutning till läkarexamen (motsv. j Läkarex. avläggs och ger automatiskt behörighet. Registrering sker på grundval av anmälan från utbildningsmyndighet (fakultet eller NUL).

Legitimation sker på grundval av ansökan från den individuelle läkaren och ger behörighet.

En prövning företas av socialstyrelsen om omständigheter föreligger som bör föranleda att behörighet ej skall komma ifråga. Om så (undantagsvis) befinns vara fallet: Förfarande enl. p. 2 nedan, i den mån fråga Beslut att vägra legitimation fattas, om fråntagande av behörighet uppkommer. Anm: Frågan om prövande och beslutande instans bör övervägas. Om hinder ej föreligger för behörighet På direkt begäran utfärdas registerutdrag. Legitimation utfärdas, (kommer att gälla i ett fåtal fall). Läkaren förs in i förteckningen över behöriga läkare Fråga uppkommer om fråntagande av behörighet Ansvarsnämnden prövar och beslutar frånta behörigheten. Läkaren stryks ur registret. Legitimationen återkallas. Läkaren stryks ur registret. 146

1971:68

Visserligen innebär det föreslagna förfarandet med automatisk behörighet vid examen att registreringsförfarandet kan automatiseras och därigenom göras administrativt i viss mån enklare och snabbare än vid ett legitimationsförfarande. Enligt vår mening framgår det ändå tydligt att — ehuru behörigheten i det föreslagna systemet grundas på avlagd examen (motsvarande) och ej på legitimation - någon väsentlig ändring i handläggningsavseende ej kommer till stånd genom förslaget. Begreppet legitimerad läkare kommer att bytas mot beteckningen "behörig läkare" eller "registrerad läkare". För övrigt kommer i stort sett samma slags åtgärder att vidtas i det föreslagna som i det gamla systemet. Tillräckliga skäl kan inte sägas ha förebragts för att ändra nu tillämpade regler. Detta gäller även om man skulle finna skäl att ändra behörighetsbevisets beteckning till något annat än legitimation, med motiveringen att detta begrepp framdeles får en delvis annan innebörd. Oavsett vilken benämning man väljer bör man betrakta utövandet av allmänläkarverksamheten i privatpraktik — som f. n. avser några hundra läkare - som en gren av yrkesverksamhet och inte som ett uttryck för permanent och oinskränkt behörighet. Redan idag gäller att särskilda kompetenskrav utöver avlagd examen ställs på den läkare som önskar tjänstgöra som annat än underläkare eller privatpraktiker. Dessa kompetenskrav kommer att höjas i det kommande systemet som dessutom för allmän privatpraktik uppställer särskilda krav utöver examen. Detta senare är den enda förändringen av principiell innebörd i det nya systemet. Uttrycket "permanent och oinskränkt behörighet" har inte någon egentlig mening åtminstone inte i det nya systemet och bör inte användas. Vissa frågor i samband med det föreslagna systemet måste också övervakas noggrant: eftersom fråntagande av behörighet åvilar ansvarsnämnden, borde den om också blott ytligt granska alla nyexaminerade läkare; — vilken legal betydelse får ett beslut om fråntagande av behörighet innan det är 1971:68

kungjort och/eller delgivet berörd läkare och vilken innebörd har det att läkare är upptagen i register och förteckning över behöriga läkare respektive stryks därur? Dessa och andra komplikationer talar också emot att införa det nya systemet. Det föreslagna systemet med behörighet som automatiskt träder i kraft när läkaren uppnår vissa kompetensnivåer får på högre nivåer i karriären otillfredsställande konsekvenser. Behörighet får självständig verksamhet, d. v. s. innehav av överordnad tjänst eller utövande av privatpraktik tillkommer den som uppnår specialistkompetens (s. k. särskild skicklighet och erfarenhet inom visst medicinskt verksamhetsområde) eller motsvarande kompetens. Redan när det gäller erkända och förtecknade specialiteter är det rimligt att den privatpraktiserande läkaren har bevis som för patienten styrker att läkaren är behörig att utöva yrket och mindre rimligt att förutsätta att det är känt för allmänheten att fullgjord vidareutbildning, om vilket vederbörande läkare i förekommande fall erhållit bevis, konstituerar sådan behörighet. När det är fråga om en gren av medicinsk verksamhet som inte regleras av specialistutbildningsbestämmelserna — och sådana kommer med säkerhet alltid att finnas i form av uppkommande subspecialiteter och andra nya områden på vilka den medicinska verksamheten utvecklar sig - måste ändå särskilda beslut om behörighet för självständig verksamhet fattas. Vad slutligen gäller terminologin kan vi inte dela utredningens mening att begreppet specialist och specialitet måste utgå ur författningarna. Det är visserligen sant att det är språkligt ologiskt att beteckna allmänpraktik som specialitet. Det är emellertid inte heller invändningsfritt att beteckna delar av den medicinska vetenskapen "som verksamhetsområden" (jfr ordalydelsen i 29 §, Instruktion för socialstyrelsen). Men framför allt innebär förslaget ett väsentligen onödigt ingrepp i en både nationellt och internationellt vedertagen och allmänt, både bland läkare 147

och allmänhet, tillämpad terminologi som tjänar ett praktiskt syfte och fungerar väl. Den påtalade ologiskheten innebär ingen försämring härvidlag annat än vad avser en rent formell fråga av ringa betydelse. Man kan med säkerhet förutsätta att begreppen och benämningarna specialitet och specialist kommer att fortsätta att användas. Det är härvidlag möjligen inte helt betydelselöst att den föreslagna författningsändringen får den märkliga konsekvensen att det framdeles inte skulle bli formellt förbjudet att utge sig för "specialist", framför allt inom "verksamhetsområden" där vidareutbildningen fram till specialistkomptens/särskild skicklighet och erfarenhet inte är reglerad av vidareutbildningsmyndigheten. På grund av vad som anförts kan vi inte ansluta oss till förslaget att ersätta det nuvarande systemet med utfärdande av särskilt behörighetsbevis (legitimation etc.) med ett system där behörighet automatiskt ernås vid avläggande av examen (etc). Ej heller kan läkarförbundets representanter ansluta sig till att begreppen och beteckningarna specialitet och specialist utgår ur lagstiftningen. Utredningen föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att utfärda anvisningar om behörighetskrav för läkare i företagshälsovård samt att specialister i allmänpraktik även som t. ex. i allmän internmedicin och psykiatri skall kunna på deltid fungera som företagsläkare. Enligt vår mening skall företagshälsovård bedrivas av läkare med särkild behörighet härför, oavsett vilken omfattning tjänstgöringen kan komma att få beroende av arbetsuppgifternas kvantitativa omfattning. Vidareutbildningskraven skall fastställas på samma sätt som övriga sådana krav, d. v. s. i det särskilda organet på området, Nämnden för Läkares Vidareutbildning, i likhet med vad utredningen förordar för övriga behörighetskrav. Ifrågavarande behörighetskrav bör därför regleras i tillämpningskungörelsen till behörighetslagen. Inte heller i nu berörda avseenden kan vi därför ansluta oss till utredningens förslag.

1971:68

Författningsförslag med specialmotiveringar

1 Lag om behörighet som läkare 2 Kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare 3 Lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvärdens område 4 Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242) 5 Kungörelse om ändring i sjukvårdskungörelsen (1970:703) 6 Kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion för socialstyrelsen (1967:606)

1971:68

Förslag till Lag om behörighet som läkare Härigenom förordnas som följer.

1§ Behörighet som läkare tillkommer den som avlagt läkarexamen i Sverige. Även den som avlagt läkarexamen utomlands äger behörighet som läkare, om han genomgått av Konungen föreskriven kompletterande utbildning i Sverige. Den som vunnit behörighet som läkare enligt första stycket kan fräntagas behörigheten, om sådana omständigheter föreligger som angives i 6 - 8 §§ denna lag. 2§ Den som är behörig enligt 1 § äger icke vara yrkesmässigt verksam som läkare med mindre han uppehåller av socialstyrelsen godkänd läkartjänst eller fullgjort sådan vidareutbildning som Konungen föreskriver. 3§ Den som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare äger under tjänsteutövningen behörighet som läkare även om han icke uppfyller förutsättningarna enligt 1 § förstastycket. 4§ Begränsad behörighet att i Sverige utöva läkaryrket kan meddelas av Konungen eller efter Konungens bemyndigande av socialstyrelsen. För utövning av läkaryrket inom kommun intill riksgränsen får begränsad behörighet meddelas att gälla läkare som vid varje tidpunkt uppehåller offentlig läkartjänst i angränsande läkardistrikt i Finland eller Norge. 5§ Läkare får icke för allmänheten tillkännage att han äger särskild skicklighet och erfarenhet inom visst medicinskt verksamhetsområde med mindre han uppfyller de villkor Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, socialstyrelsen fastställer. 6§ Har läkare genom dom, som vunnit laga kraft, dömts till fängelse eller avsatts eller suspenderats från läkartjänst för brott, som han förövat under utövning av läkaryrket, dömts 150

1971:68

till fängelse i minst sex månader för annat brott eller funnits skyldig till medverkan till obehörig utövning av läkaryrket eller till medverkan till hälsofarligt kvacksalveri eller medverkan till brott, som avses i 10 § lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälsooch sjukvårdens område, eller till obehörig utövning av tandläkaryrket eller medverkan därtill, kan socialstyrelsen fråntaga honom behörigheten, om han genom brottet visat sig olämplig att utöva läkaryrket. 7§ Har läkare visat grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig som läkare utan att ha gjort sig skyldig till brott som sägs i 6 §, kan socialstyrelsen fråntaga honom behörigheten. Läkare som genom auktorisation i annat nordiskt land blivit behörig som läkare i Sverige förlorar denna behörighet om auktorisationen fråntages honom. 8§ Om läkare på grund av psykisk sjukdom eller annan psykisk abnormitet är ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket, skall socialstyrelsen ofördröjligen fråntaga honom behörigheten, om ej särskilda skäl föreligger. Om det finns grundad anledning antaga att läkare bör fråntagas behörigheten av skäl som sägs i första stycket, kan socialstyrelsen förordna, att han skall genomgå läkarundersökning för att hans förmåga att utöva läkaryrket skall kunna bedömas. I samband med att socialstyrelsen förordnar om läkarundersökning enligt nästföregående stycke, kan styrelsen tillika fråntaga läkaren behörigheten för tiden intill dess ärendet slutligen avgöres. Vägrar den som skall undersökas att inställa sig till undersökning, skall polismyndighet på styrelsens begäran lämna behövlig handräckning. 9§ Den som förordnats till innehavare av läkartjänst kan icke fråntagas behörigheten så länge han innehar tjänsten. Utan hinder härav kan behörigheten fråntagas honom för tid då han på grund av suspension icke är i tjänst eller då han av anledning som anges i 8 § första stycket icke uppehåller tjänsten. 10 § Den som fråntagits behörigheten som läkare skall på egen begäran av socialstyrelsen åter förklaras behörig, när förhållandena medger det.

11 § Förordnande, som medför behörighet att utöva läkaryrket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektion eller annan myndighet. (Om delegation MF 126-128/1970). 12 § Den som fråntagits behörighet som läkare eller vars behörighet eljest upphört men likväl utövar läkaryrket dömes för obehörig utövning av läkaryrket till böter eller fängelse i högst ett år. Till samma straff dömes läkare som utan att uppfylla förutsättningarna enligt 2 § är 1971:68

yrkesmässigt verksam som läkare samt läkare, som tillagts begränsad behörighet som läkare och under yrkesutövningen åsidosätter de föreskrifter om behörighetens omfattning som meddelats honom. Läkare, som bryter mot föreskriften i 5 § domes till böter. 13 §

Beslut, som socialstyrelsen meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om icke annat förordnas. 14 § Konungen äger meddela närmare bestämmelser för tillämpningen av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973, då lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket skall upphöra att gälla. Förekommer i lag eller författning hänvisning till lagrum i den äldre lagen, som ersatts genom bestämmelse i den nya lagen, skall i stället den senare bestämmelsen gälla. Den som är legitimerad läkare när lagen träder i kraft eller därefter erhåller sådan legitimation äger vara yrkesmässigt verksam som läkare utan hinder av vad som sägs i 2 §. Den som avlagt medicine licentiatexamen enligt tidigare gällande studieordning skall oavsett bestämmelserna i denna lag kunna erhålla legitimation som läkare jämlikt reglerna i 2 § lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket. Om legitimation återkallas med stöd av bestämmelserna i 1960 års behörighetslag skall fråga om legitimationens återvinnande prövas enligt reglerna i 7 § i samma lag.

1971:68

Specialmotivering till förslag till lag om behörighet som läkare Som redovisats i kapitel 6 anser utredningen att förslaget om läkarlegitimationens avskaffande och införandet av nya regler ifråga om läkarbehörigheten är av så genomgripande art att en ny lag om läkarbehörighet bör utfärdas. Rubriken har valts mot bakgrund av att lagen reglerar läkarens verksamhet redan från en tidpunkt då han är underkastad inskränkningar i rätten att yrkesmässigt vara verksam som läkare.

ad 1 § När grundutbildningen avslutats, utfärdas ett examensbevis av utbildningsmyndigheten för den studerande. Någon formell ansökan till socialstyrelsen skall inte fordras för att behörighet skall tilläggas vederbörande. Genom utbildningsmyndighetens försorg anmäls examen till socialstyrelsen, som inför läkaren i registret över läkare (jfr kapitel 6.4.1.3). Den som fått sin läkarutbildning vid utländsk utbildningsanstalt och som sedermera kompletterat denna i Sverige skall på samma sätt få bevis om att hans kunskaper härigenom motsvarar vad som krävs för erhållande av svensk läkarexamen (jfr 12 § förslaget till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare samt specialmotiveringen till detta författningsrum). 1 andra stycket föreskrivs, att läkaren kan berövas behörigheten om han inte längre pä grund av sädana förhållanden som anges i 6 - 8 §§ i denna lag är lämplig att vara verksam som läkare. Den som får sin behörighet indragen bibehåller givetvis läkarexamen men får inte ägna sig åt någon form av läkarverksamhet. Om vederbörande likväl gör detta, drabbas han av påföljd enligt 12 § lagen.

ad2§ Läkarexamen medför behörighet som läkare. Innan vederbörande fullgjort föreskriven vidareutbildning, är han dock underkastad vissa inskränkningar i sin verksamhet. Avlagd läkarexamen medför behörighet till tjänst som underläkare men ger inte rätt att fritt verka som läkare. Häri ligger en grundläggande skillnad i förhällande till den nu gällande ordningen. Utredningen förutsätter, att tjänstgöring som underläkare skall kunna ske inte endast i statlig eller kommunal hälso- och sjukvård utan även i motsvarande funktioner under enskilt huvudmannaskap som godkänts av socialstyrelsen. Begreppet tjänst i förevarande paragraf behöver sålunda inte inskränkas till att gälla endast tjänst inom offentlig sjukvård. Även annan verksamhet i underordnad ställning under tillsyn av behörig läkare och pä dennes medicinska ansvar skall enligt utredningens mening kunna ifrågakomma. Det får ankomma på socialstyrelsen att i sådana fall reglera tjänstgöring i underordnad ställning. Att bedöma utbildningsvärdet av tjänstgöringen ankommer på nämnden för läkares vidareutbildning. Genom förordnande på en underläkartjänst erhåller läkaren rätt att såsom underläkare 1971:68

yrkesmässigt utöva läkaryrket. Utredningen vill emellertid framhålla att vederbörande även utom tjänsten är att betrakta som läkare (jfr kapitel 6.4.1.4). Sedan föreskriven vidareutbildning fullgjorts är läkaren principiellt inte längre underkastad några inskränkningar i sin verksamhet. Vederbörande kan sålunda öppna egen praktik eller fortsätta inom den offentliga sjukvårdskarriären. Fullgjord vidareutbildning ger också behörighet till tjänst som överläkare och avdelningsläkare i offentlig sjukvård, dock endast inom det medicinska verksamhetsområde vidareutbildningen ifråga närmast avser (jfr 1 § förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare).

ad3§ Paragrafen har tillkommit för att sjukvårdshuvudmännen även i fortsättningen skall ha möjlighet att på underordnade läkartjänster förordna medicine kandidater och utländska läkare utan svensk behörighet enligt 1 §. Det är givet, att dessa personer äger läkarbehörighet under tjänsteutövningen. Till skillnad från de läkare, som vunnit behörighet enligt 1 § men ej uppfyller förutsättningarna för fri yrkesmässig verksamhet enligt 2 § , är de förordnade däremot inte behöriga att överhuvudtaget verka som läkare utanför tjänsten. ad4§ Paragrafen har sin motsvarighet i 9 § nuvarande behörighetslag. ad5§ Denna paragraf kompletterar 2 § i förevarande lagförslag och motsvarar närmast 10 § i nu gällande behörighetslag. Kungl. Maj:t bestämmer omfattningen av och innehållet i den vidareutbildning som fordras för kompetens inom visst medicinskt verksamhetsområde. Utbildningskraven finns upptagna i tillämpningskungörelsen till lagförslaget (jfr bilaga 1.2). Till skillnad från vad som nu gäller kommer, om den här förordade behörighetsordningen genomföres, varje läkare som förvärvat rätt att öppna egen praktik också ha rätt att tillkännage för allmänheten att han äger särskild skicklighet och erfarenhet inom det medicinska verksamhetsområde hans fortsatta vidareutbildning avser. Förevarande paragraf är närmast att betrakta som en ordningsföreskrift. Den läkare som annonserar särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde utan att ha rätt därtill kan drabbas av bötesstraff enligt 12 § andra stycket lagen.

ad6§ Denna paragraf motsvarar till innehållet 3 § nu gällande lag. ad7§ Paragrafen motsvarar närmast 4 § i den gällande lagen. Läkare med grundexamen från annat nordiskt land förutsätts vara oförhindrade att - under förutsättning av reciprocitet och att det inte står i strid mot gällande avtal om läkarutbyte mellan de nordiska länderna vinna behörighet enligt 1 § lagen (jfr specialmotivering till 12 § i förslag till tillämpningskungörelse, bil. 1.2).

1971:68

ad 8 § Paragrafen har sin motsvarighet i 5 § gällande lag. Vissa ändringar har föreslagits mot bakgrund av den nya begreppsbildningen inom psykiatrin. Det får förutsättas att paragrafen liksom hittills tillämpas med försiktighet, särskilt mot bakgrund av de svårigheter som kan föreligga när det gäller att i det enskilda fallet avgöra fråga om psykisk abnormitet. ad 9 - 11 § Bestämmelserna har sin motsvarighet i 6—8 §§ nu gällande lag. ad 12 § I denna paragraf lämnas påföljdsbestämmelser för överträdelse av behörighetsbestämmelserna. Ansvar kan i första hand drabba läkare, som fråntagits sin behörighet men likväl är verksam som läkare. Bestämmelserna har utvidgats i jämförelse med de nu gällande. Detta har skett som en konsekvens av utredningens förslag i 2 § att läkaren först efter fullgjord vidareutbildning äger oinskränkt rätt att vara yrkesmässigt verksam i självständig ställning utanför offentligt reglerad sjukvård. Utredningen finner det följdriktigt, att ansvar för obehörigt utövande av läkaryrket också drabbar den läkare som överskrider sin behörighet genom att yrkesmässigt utöva yrket enskilt, innan han fullgjort sin vidareutbildning. I andra stycket lämnas bestämmelse om ansvar för den som utan täckning anger sig ha fullgjort sin vidareutbildning och vunnit särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde. Vid konkurrens mellan första och andra styckena torde första stycket böra ta över i ansvarshänseende. Om en läkare som endast fullgjort grundutbildningen öppnar praktik, vilket är straffbart enligt första stycket, och därjämte för allmänheten tillkännager särskild kunnighet inom visst medicinskt verksamhetsområde, torde han böra dömas enligt första stycket därvid även andra stycket bör åberopas i domen. ad 13 § Socialstyrelsens beslut enligt lagen skall kunna överklagas till Kungl. Maj:t. Med hänsyn till vikten av att beslut i behörighetsfrågor länder till omedelbar efterrättelse bör styrelsens beslut gälla utan hinder av att besvär anförs över dem. ad 14 § I överensstämmelse med vad som nu gäller bör Kungl. Maj:t också för framtiden ha möjlighet att utfärda bestämmelser för tillämpningen av lagen. I fråga om bestämmelser rörande vidareutbildningens utformning och särskilda behörighetsvillkor har Kungl. Maj:t lämnats bemyndigande att meddela sådana enligt 1, 2,4 och 5 §§.

Övergångsbestämmelser Den som studerat enligt den äldre studieordningen och avlagt medicine licentiatexamen bör även efter det att den nya behörighetslagen trätt i kraft kunna erhålla legitimation som läkare enligt bestämmelserna i nuvarande behörighetslag. Den som avlagt medicine licentiatexamen och erhållit legitimation enligt nu gällande regler skall ha rätt att öppna praktik och i övrigt ta enskilda uppdrag under samma förhållanden 1971:68

som hittills. För behörighet till överläkar- eller avdelningsläkartjänst mäste läkaren emellertid genomgå erforderlig fortsatt vidareutbildning om inte hans utbildning enligt 11 § tillämpningskungörelsen till behörighetslagen befunnits i huvudsak likvärdig med vidareutbildning inom visst medicinskt verksamhetsområde. Den som före den 1 januari 1973 genom förordnande tills vidare eller eljest innehar läkartjänst, för vilken särskilda behörighetsregler gäller enligt den gamla ordningen, förlorar inte sin behörighet till denna eller annan tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde, sedan den nya lagen trätt i kraft. Detta innebär, att han även efter längre tids tjänstledighet eller suspension skall kunna återinträda i sin tjänst och vara behörig till annan sådan tjänst. Ej heller skall genom att den nya lagen träder i kraft för viss tid meddelat förordnande på sådan läkartjänst avbrytas. Om en läkare som har legitimation berövas denna, skall den gamla lagen vara tillämplig pä vederbörande vad gäller rätten att återfå legitimationen.

1971:6(8

Förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare Härigenom förordnas som följer.

1§

Den som vunnit behörighet som avses i 1 § lagen om behörighet som läkare är under iakttagande av bestämmelserna i 7 § denna kungörelse behörig till tjänst som underläkare. För behörighet till annan läkartjänst fordras att läkaren genomgått i denna kungörelse föreskriven vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser, om inte socialstyrelsen för viss tjänst fastställt särskilda villkor. Läkare som fullgjort vidareutbildning enligt denna kungörelse äger rätt att enskilt utöva läkaryrket.

2§ Vidareutbildning som läkare består av allmän tjänstgöring och fortsatt vidareutbildning. Utbildningen skall fullgöras som underläkare i verksamhet som socialstyrelsen godkänt för ändamålet.

3§ Allmäntjänstgöring som läkare skall fullgöras under 21 månader, varav sex månader i medicin, sex månader i kirurgi, tre månader i psykiatri och sex månader i öppen vård. Två månader av tjänstgöringen i medicin bör fullgöras inom långtidssjukvård. Av tjänstgöringen i kirurgi skall en till två månader förläggas till intensivvårdsavdelning och två månader kunna fullgöras vid barnmedicinsk klinik. Allmäntjänstgöring i medicin, kirurgi och psykiatri skall avslutas med skriftligt kunskapsprov. 4§ Fortsatt vidareutbildning får avse följande medicinska verksamhetsområden. 1. allmän praktik 2. anestesiologi 3. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik 1971:68

4. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venerologi 5. invärtes sjukdomar: a) invärtes sjukdomar eller allmän internmedicin b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi c) hjärtsjukdomar eller kardiologi d) akuta infektionssjukdomar e) lungsjukdomar eller pneumologi f) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi g) medicinska njursjukdomar eller nefrologi h) reumatiska sjukdomar eller reumatologi i) långvårdsmedicin 6. kirurgiska sjukdomar: a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi b) barnkirurgi c) handkirurgi d) neurokirurgi e) ortopedisk kirurgi f) plastikkirurgi g) thoraxkirurgi h) urologisk kirurgi 7. klinisk laboratorieverksamhet: a) blodgruppsserologi och transfusionslära b) klinisk bakteriologi c) klinisk fysiologi d) klinisk kemi e) klinisk neurofysiologi f) klinisk patologi g) klinisk virologi 8. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik 9. nervsjukdomar eller neurologi 10. psykiska sjukdomar: a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri b) barn- och ungdomspsykiatri c) rättspsykiatri 11. radiologi: a) röntgendiagnostik b) allmän radioterapi c) gynekologisk radioterapi 12. ögonsjukdomar eller oftalmologi 13. öron-, näs-och halssjukdomar: 158

1971:68

a) b) c)

öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi hörselrubbningar eller audiologi röst- och talrubbningar eller foniatri

14. medicinsk rehabilitering Bevis om fullgjord vidareutbildning meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.

5§ Läkare får för allmänheten tillkännage särskild kunnighet inom endast ett i 4 § omnämnt medicinskt verksamhetsområde. I följande fall får dock sådan kunnighet inom flera områden tillkännages, nämligen: 1. allmän internmedicin, allmän kirurgi, allmän psykiatri samt öron-, näs- och halssjukdomar tillsammans med ett annat område inom samma grupp, 2. kvinnosjukdomar och förlossningar tillsammans med gynekologisk radioterapi, 3. barnaålderns invärtes sjukdomar tillsammans med barn- och ungdomspsykiatri.

6§ Den som vill förvärva behörighet för allmän praktik skall efter fullgjord allmäntjänstgöring ha tjänstgjort a) vid medicinsk klinik under ett och ett halvt år, varav högst ett år vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid klinik eller avdelning för medicinsk rehabilitering, b) vid psykiatrisk klinik under ett halvt år, c) i öppen vård eller vid socialmedicinsk institution under ett halvt år. d) vid barnmedicinsk klinik under tre månader, samt e) vid valfri klinik för kroppssjukvård under tre månader. Under utbildningen skall läkare deltaga i systematisk undervisning och kunskapsprov enligt föreskrifter som meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.

7§ Den som vill förvärva behörighet inom annat medicinskt verksamhetsområde än allmän praktik skall efter fullgjord allmäntjänstgöring genomgå fortsatt vidareutbildning bestående av huvudutbildning inom det område behörigheten skall avse samt sidoutbildning inom annat område som är av betydelse för den sökta behörigheten.

8§ Huvudutbildning och sidoutbildning skall omfatta verksamhetsområde.

följande

tjänstgöring inom varje

1. anestesiologi: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1971:68

1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; 2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid medicinsk barnklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik och 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; 3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venerologi: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid hudklinik; sidoutbildning: 1 ars tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 är får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka eller medicinsk barnklinik; 4. invärtes sjukdomar: a) invärtes sjukdomar eller allmän

internmedicin:

huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk specialklinik eller klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; b) endokrina sjukdomar eller

endokrinologi:

huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid endokrinologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 ar får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; c) hjärtsjukdomar eller kardiologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid kardiologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; d) akuta

infektionssjukdomar:

huvudutbildning: 160

1971:68

3 års tjänstgöring vid infektionsklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk barnklinik och 1/2 års tjänstgöring vid klinisk-bakteriologiskt eller klinisk-virologiskt laboratorium; e) lungsjukdomar eller pneumologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid lungklinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning; 0 matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka, och 2 års tjänstgöring vid avdelning av medicinsk klinik, där gastroenterologisk verksamhet bedrives i betydande omfattning och under ledning av läkare med fullgjord vidareutbildning inom området. sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; g) medicinska njursjukdomar eller nefrologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid medicinsk njurklinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid urologisk klinik: h) reumatiska sjukdomar eller reumatologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid reumatologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid ortopedisk klinik eller ortopedisk-kirurgisk klinik; i) långvårdsmedicin: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik och 2 års tjänstgöring vid klinik för långvarigt 1971:68 11

kroppssjuka; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; 5. kirurgiska sjukdomar: a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi: huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varvid om frakturkirurgi ej bedrives vid kliniken 1 år skall fullgöras vid klinik där ortopedisk kirurgi utövas; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; b) barnkirurgi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid kirurgisk barnklinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid medicinsk barnklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; c) handkirurgi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid handkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varav högst 1 år får fullgöras vid ortopedisk, ortopedisk-kirurgisk eller plastikkirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; d)

neurokirurgi:

huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid neurokirurgisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid neurologisk klinik, och 1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; e) ortopedisk

kirurgi:

huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid ortopedisk eller ortopedisk-kirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik, varvid minst 2 år av dessa sammanlagt 4 är skal fullgöras vid klinik, där frakturkirurgisk verksamhet bedrives; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning;

1971:68

f)

plastikkirurgi:

huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid plastikkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; g)

thoraxkirurgi:

huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid thoraxkirurgisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; h) urologisk kirurgi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid urologisk klinik och 2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; 6. klinisk laboratorieverksamhet: a) blodgruppsserologi och transfusionslära: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid blodgivarcentral med särskild överläkare, varav högst 1 är får fullgöras vid laboratorium, där blodgruppsserologisk verksamhet bedrives i betydande omfattning och under ledning av läkare med fullgjord vidareutbildning inom området. sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid klinisk-kemiskt laboratorium eller medicinsk-mikrobiologisk institution och 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk eller medicinsk klinik; b) klinisk

bakteriologi:

huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-bakteriologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-mikrobiologisk institution; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik; c) klinisk

fysiologi:

huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-fysiologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-fysiologisk institution; 1971:68

sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; d) klinisk kemi: huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-kemiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-kemisk institution; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; e) klinisk neuro fysiologi: huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-neurofysiologiskt laboratorium, varav högst 1 år får fullgöras vid medicinsk-neurofysiologisk institution eller vid medicinsk-fysiologisk institution, där omfattande neuro fysiologisk verksamhet bedrives; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik; f) klinisk patologi: huvud utbildning: 4 års tjänstgöring vid patologavdelning eller patologisk institution, varav minst 1 är skall fullgöras vid patologavdelning och högst 1 år får fullgöras vid rättsläkarstation eller patologisk specialavdelning; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk klinik; g) klinisk virologi: huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid klinisk-virologiskt laboratorium, varav högst 1 är får fullgöras vid medicinsk-mikrobiologisk institution; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid infektionsklinik; 7. kvinnosjukdomar

och förlossningar eller gynekologi och obstetrik:

huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid kvinnoklinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid gynekologisk avdelning av radioterapeutisk klinik; sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; 8. nervsjukdomar eller neurologi: huvudutbildning: 164

1971:68

3 års tjänstgöring vid neurologisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik; 9. psykiska sjukdomar: a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri: huvudutbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik eller klinik för långvarigt kroppssjuka och 1/2 års tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik; b) barn- och

ungdomspsykiatri:

huvudutbildning: 2 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik och 1 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid medicinsk barnklinik; c)

rättspsykiatri:

huvudutbildning: 1 1/2 års tjänstgöring vid rättspsykiatrisk klinik eller station och 1 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, 1/2 års tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik; 10. radiologi: a) röntgendiagnostik: huvudutbildning: 4 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk klinik; b) allmän radioterapi: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid allmän avdelning av radioterapeutisk klinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, 1971:68

1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid röntgenavdelning eller röntgendiagnostisk avdelning c) gynekologisk radioterapi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik, varav 1 1/2 år vid gynekologisk avdelning och 1/2 år vid allmän avdelning, och 2 års tjänstgöring vid kvinnoklinik; sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik; 11. ögonsjukdomar eller oftalmologi: huvud utbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid ögonklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid medicinsk klinik; 12. öron-, näs-och halssjukdomar: a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi: huvudutbildning: 3 1/2 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid audiologisk avdelning; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid anestesiavdelning; b) hörselrubbningar eller audiologi: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid audiologisk avdelning och 2 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid barn- och ungdomspsykiatrisk klinik; c) röst-och talrubbningar eller foniatri: huvudutbildning: 2 års tjänstgöring vid foniatrisk avdelning och 1 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik; sidoutbildning: 1/2 års tjänstgöring vid audiologisk avdelning, 1/2 års tjänstgöring vid neurologisk klinik och 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik;

1971:68

13. medicinsk rehabilitering: huvudutbildning: 3 års tjänstgöring vid klinik eller avdelning för medicinsk rehabilitering, varav högst 1/2 år får fullgöras vid neurologisk eller ortopedisk klinik; sidoutbildning: 1 års tjänstgöring vid medicinsk klinik, varav högst 1/2 år får fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka, och 1/2 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik. Med tjänstgöring vid klinik som avses i första stycket likställes tjänstgöring vid avdelning av annan klinik eller inrättning, om verksamheten där är av betydande omfattning och av samma slag som vid klinik enligt första stycket och leds av läkare med fullgjord vidareutbildning inom området. Doktorsexamen eller godkänt disputationsprov för doktorsgrad får tillgodoräknas som tjänstgöring enligt första stycket under högst ett halvt år. Under huvudutbildningen skall läkaren deltaga i systematisk undervisning med kunskapsprov enligt föreskrifter som nämnden för läkares vidareutbildning meddelar. 9§ Utbildning som avses i 8 § skall fuDgöras vid sjukvårdsinrättning som socialstyrelsen godkänt för sådan utbildning. Sjukhus och övriga inrättningar indelas efter sina möjligheter att meddela undervisning i två kategorier, I och II. Ett år av huvudutbildningen skall fullgöras vid sjukhus eller inrättning som tillhör kategori I. Utbildning får fullgöras även vid sådant sjukhus i Danmark, Finland och Norge som socialstyrelsen förklarat likvärdigt med sjukhus som avses i första stycket. 10 § Tillfälligt uppehållande av tjänst som överläkare eller motsvarande befattning vid klinik eller avdelning där tjänstgöringen fullgöres eller i öppen vård får tillgodoräknas som fortsatt vidareutbildning. Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras som vikarie om ej vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till innehav av tjänst eller avser längre sammanhängande tid än ett halvt är. Fristående vikariat av kortare varaktighet än fyra veckor får dock ej tillgodoräknas. 11 § Bevis om fullgjord vidareutbildning får, när särskilda skäl föranleder det meddelas läkare, trots att hans utbildning avviker från vad som föreskrives i denna kungörelse, om hans behörighet prövas vara i huvudsak likvärdig med den till vilken bestämmelserna syftar. 12 §

Den som utom riket avlagt läkarexamen skall för vinnande av sådan behörighet som avses i 1 § lagen om behörighet som läkare genomgå kurs i svenska medicinalförfattningar enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar i samråd med universitetskanslersämbetet och riksförsäkringsverket. 1971:68

Läkare som avses i första stycket skall därjämte genomgå sådan övrig komplettering av sin utbildning som finnes nödvändig för att hans kunskaper skall motsvara vad som krävs för avläggande av läkarexamen i Sverige. Härom meddelar socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal närmare föreskrifter. Utländsk läkare skall styrka att han har erforderliga kunskaper i svenska språket. Nämnden för läkares vidareutbildning lämnar i samråd med socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal närmare föreskrifter om vidareutbildning av läkare med utländsk läkarutbildning. 13 § Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna kungörelse meddelas av socialstyrelsen. 1. Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973, då kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket och kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar skall upphöra att gälla. 2. Socialstyrelsen får intill den 1 juli 1975 medge att tjänstgöring vid andra sjukhus eller inrättningar än som avses i 9 § får tillgodoräknas som huvudutbildning och sidoutbildning. 3. Läkare som före den 1 januari 1973 fått bevis om specialistkompetens får tillkännage denna enligt äldre bestämmelser. 4. Läkare som avlagt medicine licentiatexamen före den 1 juli 1969 har rätt att erhålla bevis om specialistkompetens enligt bestämmelserna i kungörelsen den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket om han ansöker härom senast den 30 juni 1975. De beteckningar på specialiteter som anges i denna kungörelse får därvid användas. 5. Läkare som den 1 januari 1973 innehar tjänst, till vilken han är behörig enligt kungörelsen (1915:559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar äger jämväl efter nämnda dag åberopa sådan behörighet vid ansökan till annan tjänst av samma karaktär inom motsvarande medicinska verksamhetsområde.

1971:58

Specialmotivering till förslag till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet som läkare ad 1 § I denna paragraf anges att läkarexamen och - i fråga om dem som har utländsk medicinsk examen - i Sverige genomgängen godkänd kompletterande utbildning medför behörighet till tjänst för läkare under vidareutbildning. Vidareutbildningen skall fullgöras på underläkartjänst som socialstyrelsen godkänt. Den som genomgått fastställd vidareutbildning äger enligt 2 § behörighetslagen generell behörighet att självständigt utöva läkaryrket. Däremot äger han icke för allmänheten tillkännage särskilda kunskaper och erfarenheter på annat medicinskt verksamhetsområde än det inom vilket han fullgjort sin vidareutbildning. Genom bestämmelserna i förevarande paragraf preciseras fordringarna för behörighet till tjänst som överläkare eller avdelningsläkare. Härför krävs, att vederbörande genomgått vidareutbildning inom det medicinska verksamhetsområde tjänsten närmast avser. Genom denna ordning finns i princip ej längre anledning att i särskild författning reglera behörighetsvillkoren för läkartjänster i offentlig sjukvård. Utredningen har därför funnit att 1915 års behörighetskungörelse kan upphävas Orden "om inte socialstyrelsen för viss tjänst fastställt särskilda villkor" har tillkommit på grund av att tjänster som överläkare etc. i vissa fall måste kunna inrättas inom verksamhetsområden som inte överensstämmer med de områden som regleras i tillämpningskungörelsen (jfr kapitel 6.4.2.5). ad2§ Vidareutbildningen skall fullgöras pä underläkartjänst. Regleringen av förordnandetider m. m. forutsatts ske i särskilt cirkulär från socialstyrelsen (jfr kapitel 5.4.1). ad3§ Allmäntjänstgöringens omfattning och innehåll framgår av denna paragraf. Förordnande som underläkare för allmän tjänstgöring förutsätts regelmässigt ske som blockförordnande (jfr kapitel 5.4.1). Socialstyrelsen har hittills medgett (MF 1969:38), att viss vikariatstjänstgöring får tillgodoräknas som allmäntjänstgöring. Beträffande behörighetsvillkor för vikariatstjänstgonng och möjligheterna att tillgodoräkna vikariat för allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning hänvisas till kapitel 5.4.1.3.

ad4§ I paragrafen räknas de olika medicinska verksamhetsområden upp inom vilka fortsatt 1971:68

vidareutbildning för närvarande kan ske. Utredningen föreslår att utbildningen för kompetens som allmänpraktiker förs samman med övriga utbildningslinjer och att i samband därmed begreppen "specialist" och "specialitet" avskaffas. Genom den föreslagna ordningen kan Kungl. brev den 29 maj 1969 angående bl. a. särskild utbildning för allmän praktik upphävas och bestämmelserna om denna utbildningslinje fogas in i kungörelsen. Särskilda bevis om vunnen behörighet - utöver bevis om genomgången vidareutbildning, som utfärdas av nämnden för läkares vidareutbildning - förutsätts inte bli utfärdade. Tjänstgöringen för vidareutbildning kommer att registreras fortlöpande i socialstyrelsens läkarregister. När läkaren fullgjort vad som föreskrivs för behörighet inom visst område framgår detta sålunda av registret. ad5§ Denna paragraf har sin motsvarighet i 4 § gällande kungörelse. ad6§ Paragrafen anger den utbildning som ger behörighet för utövande av allmän praktik som läkare och motsvarar innehållet i det tidigare nämnda Kungl. brevet den 29 maj 1969. ad7§ Paragrafen har närmast sin motsvarighet i 5 § gällande kungörelse. ad8-9§§ Paragrafen motsvarar 7-8 §§ i gällande kungörelse. ad 11 § Paragrafen motsvarar 10 § i gällande kungörelse. ad 12 § I denna paragraf har de bestämmelser som hänför sig till läkare med utländsk medicinsk utbildning förts samman. Bestämmelsen om att dessa läkare skall genomgå kurs i författningskunskap rörande det medicinska området kvarstår från den nuvarande ordningen. Likaså skall utländsk läkare även framdeles styrka, att han har erforderliga kunskaper i svenska språket. Detta sker - som regel - genom avläggande av särskilt anordnat prov. För att en person med utländsk läkarexamen skall fä genomgå vidareutbildning i Sverige och därunder tjänstgöra som underläkare måste principiellt krävas, att han har kunskaper som motsvarar vad som krävs för avläggande av svensk läkarexamen. Sådan läkares kunskaper måste därför bli föremål för prövning. Det bör härvid ankomma på socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal att tillstått endast läkare som besitter sådana kunskaper bereds tillträde till underläkartjänst. Det bör framhållas, att läkare som avlagt läkarexamen i Danmark eller Norge men inte fullgjort för obegränsad auktorisation föreskriven praktisk tjänstgöring är att anse som jämställda med läkare som avlagt läkarexamen i Sverige. De är - sedan de genomgått författningskursen - sålunda behöriga till underläkartjänst för allmäntjänstgöring. Bestam170

1971:68

rnelsen i andra stycket i den mot denna paragraf svarande 1 § nu gällande kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket, med krav på ett års lakartjänstgöring har därför utgått. Danska och norska läkare med obegränsad auktorisation liksom finska legitimerade läkare ar - sedan de genomgått författningskursen - att betrakta som jämställda med läkare som i Sverige fullgjort allmäntjänstgöring. De är alltså behöriga till underläkartjänst avsedd för fortsatt vidareutbildning. I övrigt bör gälla, att läkare med utländsk verksamhet och utbildning bakom sig inordnas i den svenska sjukvårdsorganisationen allt efter den behörighetsnivå vederbörande befinner sig pa. Det far liksom nu ankomma på socialstyrelsen att övervaka dessa frågor. Övergångsbestämmelser Den föreslagna kungörelsen avses ersätta kungörelsen den 29 maj 1969 (nr 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryrket och kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörighet ti 1 vissa civila läkartjänster. Punkterna 2-4 i övergångsbestämmelserna till den nuvarande dlampningskungorelsen har överförts till den nu föreslagna kungörelsen endast med den andringen att den , punkten 3 angivna tidpunkten framflyttas till den 1 januari 1973 Genom den föreslagna ordningen för behörighet till bl. a. överordnade läkartjänster kommer, som tidigare framhållits bestämmelserna i 1915 års kungörelse att bli överflödiga Som påpekats i kapitel 6.4.3 anser utredningen, att under en övergångstid räknat från och med den 1 januan 1973 möjlighet bör finnas för myndighet som Kungl Maj:t bestämmer att ämna dispens frän de nya behörighetsreglerna vid tillsättning av överläkar- och avdelnings6 läkartjänster.

1971:68

Förslag tUl lag om ändring i lagen den 30 juni 1960 (nr 409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Härigenom förordnas, att 6 § lagen den 30 juni 1960 (nr 409) om förbud i vissa fall verksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall ha nedan angivna lydelse. (Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) 6§

Har den som ursprung och beskaffenhet. I övrigt må ej den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benämning ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller har specialistkompetens som läkare.

Har den som ursprung och beskaffenhet. I övrigt må ej den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benämning ingår eller som giver sken av att han äger behörighet som läkare) är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller besitter särskild kunnighet eller erfarenhet inom medicinskt verksamhetsområde.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

1971:68

Specialmotivering till den föreslagna lydelsen av 6 § lagen den 30 juni 1960 (nr 409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De föreslagna ändringarna i paragrafen är föranledda av utredningens förslag dels att genomgängen grundutbildning i fortsättningen skall utgöra den faktiska grunden för behörighet som läkare och dels att begreppen "specialitet" och "specialist" skall utgå ur sjukvårdslagstiftningen (jfr kapitel 6).

1971:68

Förslag till lag om ändring i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) Härigenom förordnas att 16 § 2 och 3 mom., 20 och 34 §§ sjukvårdslagen (1962:242) skall ha nedan angivna lydelse. (Föreslagen lydelse)

(Nuvarande lydelse)

16 § 2 och 3 mom. 2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benämnes 1) vid lasarett överläkare 2) vid sjukstuga sjukstuguläkare samt 3) vid sjukhem sjukhemsläkare eller, om socialstyrelsen efter framställning av sjukvårdsstyrelsen så förordnat, överläkare. Såvida ej annat föreskrives, skall vad i denna lag och med stöd därav meddelade bestämmelser stadgas om sjukhemsläkare äga tillämpning å motsvarande läkare vid förlossningshem. 3 mom. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden må anställas biträdande överläkare. Därjämte må för biträde i sjukvården anställas underläkare och extra läkare. Om särskilda

2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benämnes vid lasarett överläkare. Även läkare vid annan vårdinrättning än lasarett må benämnas överläkare, om han har sådan uppgift som sägs i 1 mom.

3 mom. / sjukvården må jämväl anställas avdelningsläkare, underläkare och extra läkare. Avdelningsläkare må åläggas fullgöra på överläkare ankommande uppgifter. tjänstens tillsättning.

20 §

1 mom. Överläkare förordnas När överläkartjänst skall tillsättas efter ansökning, åligger det socialstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, 174

tills vidare. När överläkartjänst skall tillsättas efter ansökning, åligger det särskild nämnd, vilken utses i den ordning Konungen föreskriver, att på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forsknings1971:68

(Nuvarande lydelse) skall särskilda hänsyn tagas därtill. Sedan förslag upprättats, förordnar sjukvårdsstyrelsen efter direktionens hörande en av de sökande, som uppförts på förslaget, till överläkare. 2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid må förlängas. När tjänst som biträdande överläkare skall tillsättas efter ansökning, åligger det sakkunniga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på förslag uppföra de tre främsta sökandena. Sedan förslag upprättats, har sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och direktionen för sjukhuset, att till biträdande överläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag. 3 mom. Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen tills vidare. Vid tillsättning av tjänst som sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio värdplatser förfares, om ej socialstyrelsen medgivit undantag, i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom. 4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen för högst tre år. Vid tillsättning av tjänst som underläkare förfares i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.

(Föreslagen lydelse) arbete, skall särskilda hänsyn tagas därtill. Sedan förslag upprättats, förordnar sjukvårdsstyrelsen, i förekommande fall efter direktionens hörande, en av de sökande, som uppförts på förslaget, till överläkare. 2 mom. Avdelningsläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, må förlängas. När tjänst som avdelningsläkare skall tillsättas efter ansökning, åligger det sakkunniga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på förslag uppföra de fyra främsta av de till tjänsten behöriga sökandena. Sedan förslag upprättats, har sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och / förekommande fall direktionen för sjukhuset, att till avdelningsläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag. (Bestämmelserna i detta moment utgår. Nuvarande 4 mom. blir med ändrad lydelse nytt 3 mom.).

3 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen för viss tid. Föreskrifter om förfarandet i samband med förordnande av underläkare meddelas av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer.

Har förordnande meddelats för kortare tid än tre år, må förordnandet förlängas sä, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå till högst tre år. Utöver vad nu sagts må förlängning av förordnande såsom underläkare icke ske utan socialstyrelsens medgivande. Socialstyrelsen äger föreskriva, att förordnande å viss underläkartjänst må meddelas 1971:68

(Föreslagen lydelse)

(Nuvarande lydelse)

endast för kortare tid än tre år och att den, som under tre år innehaft underläkartjänst, ej må förordnas å annan sådan tjänst vid samma klinik eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på kliniker, vid samma sjukhus. 4 mom. Extra läkare tillsättes av sjuk5 mom. Extra läkare tillsättes av sjukvårdsstyrelsen eller, när tjänsten ej avser vårdsstyrelsen eller, när tjänsten ej avser åligganden som ankomma på överläkare, i åligganden som ankomma på överläkare, efförekommande fall, efter styrelsens bemynter styrelsens bemyndigande av direktionen digande av direktionen genom förordnande genom förordnande på viss tid, dock att pä viss tid, dock att beträffande den som beträffande den som icke äger behörighet att icke äger behörighet att utöva läkaryrket utöva läkaryrket förordnande meddelas av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyn- förordnande meddelas av socialstyrelsen eller digande av sjukvårdsstyrelsen eller direktio- efter styrelsens bemyndigande av sjukvårdsnen. När sjukvårdsstyrelsen eller direktionen styrelsen eller direktionen. När sjukvårdsstyförordnar extra läkare skall, om ej socialsty- relsen eller direktionen förordnar extra relsen medgivit undantag, som enligt 17 § må läkare skall, om ej socialstyrelsen medgivit meddelas utan socialstyrelsens medgivande, undantag, förfaras pä sätt är stadgat i 2 förfaras på sätt är stadgat i 2 mom. mom. 34 1 mom. Talan mot sjukvårdsstyrelses eller direktions beslut om tillsättande av läkartjänst i andra fall än som avses i 20 § 1 mom. föres genom besvär hos socialstyrelsen. Besvären skola hava inkommit till socialstyrelsen inom tre veckor från den dag, då verkställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskommunens anslagstavla. Vid prövning av besvärren må jämväl de sakkunnigas förslag avseende tjänsten komma under bedömande. Om besvär över annat beslut av sjukvårdsstyrelse eller direktion gäller vad som stadgas i landstingslagen eller kommunallagen. 2 2 mom. Vad i

1 mom. Talan mot beslut av nämnd som jämlikt 20 § 1 mom har att upprätta förslag till besättande av överläkartjänst föres genom besvär hos socialstyrelsen. Besvären skola hava inkommit till socialstyrelsen inom tre veckor från den dag, då klaganden fick del av beslutet. Mot socialstyrelsens beslut i anledning av besvär som i första stycket sägs får talan icke föras. Om besvär över beslut av sjukvårdsstyrelse eller direktion gäller vad som stadgas i landstingslagen eller kommunallagen.

att fatta.

Övergångsbestämmelser. 10 Enligt äldre bestämmelser meddelat förordnande som biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare skall gälla även efter den 31 december 1972, till dess läkaren avgått från tjänsten. Har förordnandet för läkaren meddelats för viss tid må det förlängas. 1

Denna lydelse överensstämmer med förslag av utredningen om den öppna värdens organisation m. m. (Socialdepartementets stencil 1971) 2 Detta moment kommer att gälla i ny lydelse från och med den 1 januari 1972 (SPS 1971:667). Den företagna ändringen är av formell natur och berör tiden för ingivande av besvär. 176

1971:68

Specialmotivering till förslagen till ändringar i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)

ad 16 § Utredningen har i sitt betänkande funnit, att antalet läkartjänster så långt möjligt bör begränsas. I enlighet härmed har utredningen föreslagit en tjänstestruktur omfattande överläkar-, avdelningsläkar- och underläkartjänster. Denna tjänstestruktur avses kunna tillämpas i alla vårdformer, sålunda också i den öppna vården. Utredningen får hänvisa till vad som anförts i frågan i kapitlen 3, 4 och 5. 2 mom. Som en konsekvens av utredningens förslag om en enhetlig tjänstestruktur bör de särskilda benämningarna "sjukstuguläkare" och "sjukhemsläkare" utgå ur lagtexten (jfr kapitel 5.4.2.1). Utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus har föreslagit ny lydelse av detta moment med innebörden att även läkare utanför sjukhus med uppgifter motsvarande överläkares skall kunna benämnas överläkare. Läkartjänstutredningen ansluter sig i princip till ändringsförslaget. Med hänsyn till förslaget att begreppen "sjukstuguläkare" och "sjukhemsläkare" skall utgå ur lagtexten, anser utredningen att ordet "sjukhus" bör bytas ut mot det mer begränsade begreppet "lasarett". 3 mom. I enlighet med utredningens tjänstestrukturförslag har beteckningen biträdande överläkare här ersatts av avdelningsläkare (jfr kapitel 3.4). - Regler om biträdande överläkare föreslås intagna i övergångsbestämmelserna till sjukvårdslagen. Bestämmelserna innebär, att en avdelningsläkare av sjukvårdsstyrelsen kan förordnas att självständigt svara för vissa uppgifter inom överläkarens arbetsområde (jfr kapitlen 4 och 5). Utredningen har förutsatt att extra läkare även i fortsättningen skall anställas för tillgodoseende av tillfälliga sjukvårdsbehov.

ad 17 § Utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus har föreslagit, att nuvarande 17 § sjukvårdslagen skall utgå och ersättas av en ny paragraf, 31 §. Eftersom bestämmelserna i nuvarande 17 § delvis berör tjänster och förhållanden som läkartjänstutredningen har att uppmärksamma vill utredningen framhålla, att innehållet i den föreslagna 31 § stämmer väl överens med utredningens synpunkter på den nödvändiga etableringskontrollen för inrättande av nya läkartjänster (jfr kapitel 3.5).

ad20§ 1 mom. Utredningen har i kapitel 7 i sitt betänkande föreslagit att en decentralisering av förfarandet vid tillsättning av överläkartjänster bör äga rum. Skyldigheten att upprätta förslag till besättande av sådana tjänster föreslås sålunda bli överförd från socialstyrelsen till 1971:68 12

en särskild nämnd varav det skall finnas en inom varje sjukvårdsregion (jfr kapitel 7.4.1 och utredningens förslag till ny lydelse av 18 § sjukvårdskungörelsen med specialmotivering). Enligt den nuvarande lydelsen av förevarande moment skall vid meritvärderingar särskild hänsyn tas till bl. a. framstående skicklighet, som sökanden genom "berömvärd tjänstgöring å sjukhus" kan åberopa. Med hänsyn till vad utredningen anfört i kapitel 8 föreslås ordet "sjukhus" utgå ur texten. 3 mom. Nuvarande 3 mom. till förevarande paragraf föreslås utgå. I stället bör ett nytt 3 mom. införas som närmast skall svara mot nuvarande 4 mom. Med tanke på att underläkartjänsterna skall tjäna också ett utbildningssyfte och att utbildningen ifråga om sitt innehall och med avseende på tiden är starkt differentierad, kan någon fast högsta tidsgräns för underläkarförordnandenas längd såsom nu är fallet inte stadgas. Närmare föreskrifter om förordnandetider och förfarandet vid förordnande på underläkartjänster föreslås bli meddelade i särskilda anvisningar av Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer (jfr kapitel 5). ad 34 § 1 mom. Läkartjänster som avses i 20 § sjukvårdslagen skall tillsättas genom beslut av sjukvårdsstyrelse eller, efter styrelsens delegation, av vederbörande sjukhusdirektion. Överläkartjänster skall dock alltid tillsättas av sjukvårdsstyrelse. Enligt utredningens förslag, skall talan mot beslut om tillsättning av tjänst som överläkare, avdelningsläkare och underläkare föras i den för kommunalbesvär gällande ordningen. Enligt nuvarande besvärsordning kan socialstyrelsens beslut med förslag till besättande av överläkartjänst överklagas hos Konungen. Utredningen har föreslagit att styrelsens förslagsfunktion skall överföras till särskilda regionala förslagsnämnder. I förevarande paragraf har införts möjlighet för sökande att genom förvaltningsbesvär överklaga förslag som sådan nämnd har upprättat. Besvären skall inges till socialstyrelsen inom tre veckor från det klaganden fick del av förslaget. Utredningen förutsätter härvid att samtliga sökande delges besluten på ett sådant sätt att misstag beträffande besvärstiden inte uppkommer. Genom det förordade förfarandet kommer i första hand den medicinska sakkunnigbedömningen att kunna materiellt överprövas. Då denna prövning kommer att ske i socialstyrelsen anser utredningen fog saknas att genom talan mot styrelsens beslut föra besvären vidare till Kungl. Maj:t. Specialmotivering till p 10 övergångsbestämmelserna till sjukvårdslagen. Utredningen har förordat att biträdande överläkartjänster skall bibehållas under en övergångstid efter det att den föreslagna nya ordningen trätt i kraft. Läkare som är förordnad att t. v. vara biträdande överläkare skall sålunda bibehålla sitt förordnande till dess han slutgiltigt frånträder tjänsten. Deslegitimerad biträdande överläkare som återfått sin behörighet skall kunna återinträda i sin tjänst som biträdande överläkare utan hinder av att de nya reglerna trätt i kraft. Har förordnandet om biträdande överläkare meddelats för viss tid skall förlängning av förordnandet kunna ske. Är en biträdande överläkare tjänstledig pä grund av semester, sjukdom eller annan orsak skall vikarie kunna förordnas uppehålla tjänsten. Däremot skall ny innehavare av tjänst som biträdande överläkare inte kunna förordnas. I och med att en biträdande överläkare lämnar sin tjänst förutsätts tjänsten utgå ur organisationen för att eventuellt bli ersatt av tjänst som överläkare eller avdelningsläkare. Inte heller kan det komma ifråga att inrätta nya tjänster som biträdande överläkare efter det de nya reglerna vunnit giltighet.

1971:68

Förslag till ändringar i sjukvårdskungörelsen den 13 november 1970 (nr 703) Härigenom förordnas dels att 11, 16, \1', 18, 23, 24 och 26 §§ sjukvårdskungörelsen (1970:703) skall ha nedan angivna lydelse, del s att 25 § skall upphöra att gälla. (Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) l§

Klinikchef är Sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, direktionen får förordna överläkare eller biträdande överläkare vid kliniken att som biträdande klinikchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på klinikchef och klinikchef eller annan överläkare inom blocket att som biträdande blockchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på blockchef. Vad i

fyra år. Sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, direktionen får förordna överläkare eller avdelningsläkare vid kliniken att som biträdande klinikchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på klinikchef och klinikchef eller annan överläkare inom blocket att som biträdande blockchef fullgöra vissa uppgifter som ankommer på blockchef. sådan avdelning. •§

När tjänst som överläkare skall tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen att kungöra tjänsten ledig till ansökan med angivande att ansökningshandlingarna skall inges till socialstyrelsen i två exemplar. Tjänst som överläkare får dock tillsättas med annan överläkare inom sjukvårdsområdet som till följd av ändrad organisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.

När tjänst som överläkare skall tillsättas, har sjukvårdsstyrelsen att kungöra tjänsten ledig till ansökan med angivande att ansökningshandlingarna skall inges till sjukvårdsstyrelsen. Tjänst som överläkare får dock tillsättas med annan överläkare inom sjukvårdsområdet som till följd av ändrad organisation blivit övertalig utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. Socialstyrelsen får medge att läkartjänst, vars innehavare skall ha att ansvara för vården vid sjukstuga eller sjukhem, även annars tillsättes utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan.

Socialstyrelsen skall omedelbart efter ansökningstidens utgång underrätta sjukvårdsstyrelsen om anmälda sökande.

1971:68

(Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) 17 §

När tjänst som avdelningsläkare, extra När tjänst som biträdande överläkare, sjukstuguläkare, sjukhemsläkare vid sjukhem läkare eller underläkare skall tillsättas, har med flera än sextio vårdplatser, extra läkare sjukvårdsstyrelsen eller i förekommande fall, eller underläkare skall tillsättas, har sjuk- efter styrelsens bemyndigande* direktionen vårdsstyrelsen eller efter styrelsens bemyn- att kungöra tjänsten ledig till ansökan. digande direktionen att kungöra tjänsten le- Tjänst som avdelningsläkare får dock tillsätdig till ansökan. Tjänst som biträdande över- tas med annan innehavare av motsvarande läkare, sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare tjänst inom sjukvårdsområdet, som till följd vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser av ändrad organisation blivit övertalig utan får dock tillsättas med annan innehavare av att tjänsten kungöres ledig till ansökan. motsvarande tjänst inom sjukvårdsområdet Socialstyrelsen får medge att tjänst som som till följd av ändrad organisation blivit extra läkare tillsättes utan att tjänsten kunövertalig utan att tjänsten kungöres ledig till göres ledig till ansökan. ansökan. Socialstyrelsen får medge att tjänst som sjukstuguläkare eller sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser även annars tillsättes utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. Extra läkare som enligt 17 § sjukvårdslagen (1962:242) får anställas utan socialstyrelsens medgivande får förordnas utan att tjänsten kungöres ledig till ansökan. 18 § Sakkunniga som avses i 20 § sjukvårdsSocialstyrelsen utser för högst fyra år saklagen (1962:242) och suppleant för sådan kunniga som avses i 18 § 2 mom. och 20 § 2 sakkunnig utses för högst fyra är i den mom. sjukvårdslagen (1962:242). För varje ordning socialstyrelsen bestämmer. landstingskommun och för Gotlands kommun utses fyra och för varje annan kommun som ej tillhör landstingskommun tre sakkunniga samt en suppleant för var och en av de sakkunniga. Sakkunnig skall om möjligt vara överläkare vid sjukhus inom sjukvårdsområdet. I landstingskommun och i Gotlands kommun skall dock en sakkunnig samt en suppleant vara provinsialläkare inom sjukvårdsområdet. Upphör sakkunnigs anställning inom sjukvårdsområdet under mandattiden, utser socialstyrelsen ny sakkunnig för återstoden av tiden. Den till sakkunnig utsedde provinsialläkaren får endast deltaga när förslag upprättas till tjänst som biträdande provinsialläkare. När förslag upprättas till tjänst som biträdande överläkare skall de sakkunniga, 180

1971:68

(Nuvarande lydelse) om ingen av dem är överläkare vid klinik eller annan motsvarande avdelning av liknande slag som den lediga tjänsten tillhör, tillkalla en överläkare vid sådan klinik eller avdelning att ingå som sakkunnig. Den som har de flesta tjänsteåren som överläkare för ordet vid sammanträde med sakkunniga. Sjukhusläkares åligganden

(Föreslagen lydelse)

Läkares åligganden 23 §

Överläkare åligger att 1. ansvara för sjukvårdens

Överläkare vid sjukhus åligger att nämnda lag. Överläkare i öppen vård utanför sjukhus skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de i förevarande paragraf under punkterna 1-12 meddelade föreskrifterna. Vad nu sagts skall jämväl gälla läkare som utan att vara överläkare ansvarar för vården vid sjukstuga eller sjukhem. Finns biträdande överläkare, är överläkaFinns avdelningsläkare, som enligt bestämren befriad frän åligganden enligt första och melserna i 24 § sjukvårdskungörelsen förordandra styckena såvitt avser biträdande över- nats fullgöra på överläkare ankommande läkarens verksamhetsområde. Biträdande arbetsuppgifter är överläkaren befriad från överläkaren är i övrigt i den mån ej annat åligganden enligt första och andra styckena följer av 11 § andra stycket underställd över- såvitt avser avdelningsläkarens verksamhetsläkaren. Överläkaren är skyldig att ge biträ- område. Avdelningsläkaren är i övrigt i den dande överläkaren råd rörande sjukvården. mån ej annat följer av 11 § andra stycket underställd överläkaren. Överläkaren är skyldig att ge avdelningsläkaren råd rörande sjukvården. 24 §

Biträdande överläkare skall ansvara för Avdelningsläkare skall biträda överläkaren den sjukvård som anförtrotts honom. Han och vid tillfälligt förfall för överläkaren fullskall därvid i tillämpliga delar ställa sig till göra dennes arbetsuppgifter, om inte sjukefterrättelse de föreskrifter som enligt 23 § vårdsstyrelsen föreskriver annat. Härutöver gäller för överläkare. Han skall vidare biträda må avdelningsläkare i den utsträckning han överläkaren och vid tillfälligt förfall för över- därtill av sjukvårdsstyrelsen förordnas läkaren fullgöra dennes arbetsuppgifter, om åläggas fullgöra arbetsuppgifter, som ankomsjukvårdsstyrelsen ej föreskriver annat. mer på överläkaren. Då avdelningsläkare fullgör på överläkaren ankommande uppgifter skall han i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som enligt 23 § gäller för överläkare. 1971:68

Sjukhusläkares åligganden

Läkares åligganden 25 §

Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som enligt 23 § gäller för överläkare.

Paragrafen utgår.

26 § Underläkare och extra läkare som ej fullgör göromål som ankommer på överläkare skall biträda överläkare eller motsvarande läkare och i den omfattning överläkaren bestämmer biträdande överläkaren. De skall därvid i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som gäller för nämnda läkare. Underläkare är

Underläkare och extra läkare som ej fullgör göromål som ankommer på överläkare skall biträda överläkare eller motsvarande läkare och i den omfattning överläkaren bestämmer avdelningsläkaren. De skall därvid i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som gäller för nämnda läkare. s å d a n läkare -

Övergångsbestämmelser till sjukvårdskungörelsen (1970:704). Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973, därvid dock följande övergångsbestämmelser skall gälla: 1. Bestämmelserna i 11, 24 och 26 §§ sjukvårdskungörelsen skall alltjämt gälla beträffande biträdande överläkare, som efter den 31 december 1972 kvarstår i tjänst. 2. Bestämmelserna i 25 § sjukvårdskungörelsen skall alltjämt gälla beträffande sjukstuguläkare som sjukhemsläkare, som efter den 31 december 1972 kvarstår i tjänst. 3. Vid tillsättande av vikariat på tjänst som biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, vilket beräknas vara minst sex månader i följd, skall förfaras på sätt är stadgat i 20 § 2 mom. sjukvårdslagen, om ej socialstyrelsen medgett undantag.

1971:68

Specialmotivering till förslagen till ändringar i sjukvårdskungörelsen den 13 november 1970 (nr 703) ad 11 § Med hänsyn till utredningens förslag att tjänster som biträdande överläkare enbart övergångsvis skall bibehållas har bestämmelserna om dessa tjänster utmönstrats ur sjukvårdskungörelsen och ersatts med en samlingsregel införd som övergångsbestämmelse till kungörelsen. Motsvarande regel gäller också sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, begrepp som likaledes på sikt föreslås utgå ur sjukvårdslagstiftningen. På grund av ovan nämnda förhållanden har i förevarande paragraf orden "biträdande överläkare" bytts ut mot "avdelningsläkare". Förslaget innebär sålunda att avdelningsläkarna skall kunna förordnas som biträdande klinikchef. Utredningen förutsätter dock att biträdande klinikchef regelmässigt utses bland överläkarna om det finns flera överläkare vid en och samma klinik. Om avdelningsläkare utses som biträdande klinikchef utgår utredningen från att det blir fråga om sådan avdelningsläkare som innehar förordnande att självständigt ansvara för vissa uppgifter enligt 24 §. ad 16 § Socialstyrelsens skyldighet att upprätta förslag till besättande av överläkartjänster föreslås övergå till i särskild ordning utsedda regionala nämnder (jfr kapitel 7.4.1 och utredningens förslag till ny lydelse av 20 § 1 mom. sjukvårdslagen med specialmotivering). Då socialstyrelsen inte vidare skall handlägga dessa tillsättningsärenden - utom som besvärsinstans - bör sökande till ledig överläkartjänst framdeles inge sina ansökningshandlingar direkt till vederbörande sjukvårdsstyrelse. ad 17 § Mot bakgrund av utredningens förslag till kategoriindelning av läkartjänster har bestämmelserna om biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare borttagits. Paragrafen föreslås kompletterad - i enlighet med förslag av utredningen rörande den öppna läkarvården utanför sjukhus - med en regel som ger socialstyrelsen möjlighet att medge att tjänst som extra läkare får tillsättas utan ledigförklarande. ad 18 § Utredningen har föreslagit, att socialstyrelsen skall erhålla i uppdrag att utfärda bestämmelser om hur sakkunniga för upprättande av förslag till besättande av läkartjänster skall utses. Utredningen får ifråga om detta spörsmål hänvisa till framställningen i kapitel 7.4.1.

1971:68

ad 23 § 23-26 §§ i sjuk/årdskungörelsen är nu intagna under rubriken "Sjukhusläkares åligganden". För att bestämmelserna i tillämpliga delar också skall gälla för läkare i offentlig sjukvård utanför sjukhus föreslås rubriken ändrad till "Läkares åligganden". I enlighet med tanken att tjänster som överläkare skall kunna inrättas också inom öppen vård utanför sjukhus, har i förevarande paragraf intagits en bestämmelse om sådana överläkares åligganden. Med hänsyn till att vissa läkare ansvarar för sjukvården vid sjukstuga eller sjukhem utan att för den skull inneha befattning som överläkare vid sjukvårdsinrättningen ifråga har en bestämmelse intagits i förevarande paragraf som ersätter tidigare 25 § sjukvårdskungörelsen. Beträffande överläkarens möjligheter att bli befriad från delar av verksamheten som annan läkare förordnas ansvara för har de nuvarande bestämmelserna om biträdande överläkare överförts till avdelningsläkare, som av sjukvårdshuvudmannen särskilt förordnats för motsvarande funktion. ad24§ Bestämmelserna i nuvarande 24 § sjukvårdskungörelsen, som avser åligganden för biträdande överläkare har utmönstrats. I stället har en ny bestämmelse införts som gäller avdelningsläkares uppgifter (jfr kapitel 4). ad 25 § Av tidigare anförda skäl föreslås bestämmelserna i denna paragraf rörande uppgifter för sjukstuguläkare och sjukhemsläkare utgå.

Specialmotivering till förslag om övergångsbestämmelser Tjänster som biträdande överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare avses utgå ur sjukvårdsorganisationen i och med att den nya ordningen vinner giltighet och bibehållas endast så länge de vid ikraftträdandet befintliga befattningshavarna på respektive tjänst behåller densamma. Ny innehavare skall sålunda inte kunna utnämnas på en sådan tjänst. Några regler om tillsättning av ifrågavarande tjänster är därför inte erforderliga. Övriga bestämmelser i sjukvårdskungörelsen rörande dessa läkarkategorier bör däremot äga giltighet så länge dylika tjänster finns kvar. Allmänna bestämmelser härom har därför införts.

1971:68

Förslag till kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion den 20 oktober 1967 (nr (nr 606) för socialstyrelsen an8™a8|y"r0rdnaS' "' "

§ inS,ruk,io

" e " C 9 6 7 ^ ) för socials.yreisen skall ha nedan

(Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse) 29 §

När socialstyrelsen upprättar förslag till sjukhusläkar-, länsläkar-, rättsläkare-, rättspsykiater- eller tandläkartjänst, som skall tillsättas av Kungl. Maj:t, skall ledamot av vetenskapliga rådet, vilken företräder den vetenskapsgren eller det verksamhetsområde som närmast är av betydelse för tjänsten, deltaga i ärendets handläggning, om särskilda omständigheter ej föranleder annat.

När socialstyrelsen upprättar förslag till länsläkar-, rättsläkar,- rättspsykiater- eller tandläkartjänst, som skall tillsättas av Kungl. Maj.t, skall ledamot av vetenskapliga rådet vilken företräder den vetenskapsgren eller det verksamhetsområde som närmast är av betydelse för tjänsten, deltaga i ärendets handläggning, om särskilda omständigheter ej föranleder annat.

Denna kungörelse träder i kraft den I januari 1973.

1971:68

Specialmotivering till förslag till kungörelse om ändring i Kungl. Maj:ts instruktion den 20 oktober 1967 (nr 606) för socialstyrelsen. ad 29 § Ändringen av paragrafen motiveras av utredningens förslag (kapitel 7.4.1) att socialstyrelsen i fortsättningen inte skall upprätta förslag till överläkartjänster.

1971:68

Statens offentliga utredningar 1971

Kronologisk förteckning • SOU 7 1 . Handbok för det officiella utredninqstrycket. Beckman. Fi. !. Post- och Inrikes Tidningar. Norstedt & Söner. . Veterinärdistriktsindelningen, m m. Svenska Reproduktions AB. Jo. 4 Kommunala val. Esselte. C. 5 Svensk industri under 70-talet med utblick mot 80-talet. Bilaga 2. Esselte. Fi. 6 Ny sjömanslag. Esselte. K. 7 Finansiella tillväxtaspekter 1 9 6 0 - 1 9 7 5 1970 ars långtidsutredning. Bilaga 4. Esselte Fi 8. Arbetskraftsresurserna 1 9 6 5 - 1 9 9 0 1970 års långtidsutredning. Bilaga 1. Esselte Fi 9. Större foretags offentliga redovisning. Esselte Fi 10. Snatteri. Berlingska Boktryckeriet. Lund Ju 11. Ett nytt bilregister. Göteborgs Offsettryckeri 12. Miljövården i Sverige under 70-talet 1970 års långtidsutredning. Bilaga 8. Esselte. Fi 13. Utvecklingstendenser inom offentlig sektor 1_970 års långtidsutredning. Bilaga 6. Esselte.' 14. Varuhandeln fram till 1975. 1970 års långtidsutredning. Bilaga 3. Esselte. Fi. 15. Förslag till aktiebolagslag m m. Tryckeribolaget. Ju. 16. Regional utveckling och planering. 1970 års långtidsutredning. Bilaga 7. Esselte. Fi 17. Malm - Jord - Vatten. Svenska Reproduktions 18 Mätt och vikt. Norstedt & Söner. Fi. 19 Familjepensionsfrågor m m. Berlingska Boktryckeriet. Lund. S. 20 Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Betänkande I. Norstedt & Söner. K. . 21. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaqa A. Norstedt & Söner. K. 22.. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga B. Norstedt & Söner. K. 23. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Reqister m m. Norstedt & Söner. K. 24. Vuxenpedagogisk forskning och utbildninq Berlingska Boktryckeriet. Lund. U. 25. Boendeservice 3. Kommunstudien. Esselte In 26. Boendeservice 4. Projektstudien. Esselte In 27. Boendeservice 5. Totalkostnadsstudien. Esselte In. 28. Boendeservice 6. Strukturstudien. Esselte In 29. Kyrkan kostar. Göteborgs Offsettryckeri A B . 30. Sjömanspension. Göteborgs Offsettryckeri AB. 3 1 . Den svenska betalningsbalansstatistiken Esselte. Fi. 32. Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga till Den svenska betalninqsbalansstatistiken. Esselte. Fi. 33. Fri affärstid. Göteborgs Offsettryckeri AB. H.

34 . Lastbil och Taxi. Beckman. K. 35 . Den fria rörligheten för personer inom EEC Esselte. In. 36 Produktionsresurser för tv och radio i utbildningen. Esselte. U. 37 Konsumentpolitik-riktlinjer och organisation Tryckeribolaget. H. 38. Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper. Göteborgs Offsettryckeri AB S 39. Den svenska köpkraftsfördelningen 1967 Berlingska Boktryckeriet. Lund. In. 40. Export och import 1 9 7 1 - 1 9 7 5 . 1970 års långtidsutredning. Bilaga 5. Esselte. Fi. 4 1 . Ny domstolsadministration. Göteborgs Offsettryckeri AB. Ju. 42. Försäkring och annat kontant stöd vid arbetslöshet. Esselte. In. 43. Arbetskraftens struktur och dimensioner Esselte. In. 44. Bilagor till KSA-utredningens betänkande Esselte. In. 45. Utsökningsrätt X I . Norstedt & Söner. Ju. 46. Teknisk översyn av kapitalbeskattningen Norstedt & Söner. Fi. 47. Psykologiska urvalsmetoder inom statsförvaltningen. Göteborgs Offsettryckeri AB Fi 48. Personurval med hjälp av psykologiska'undersökningar. Göteborgs Offsettryckeri AB. Fi 49. Unga lagöverträdare I. Esselte. Ju. 50. Räddningstjänst. Göteborgs Offsettryckeri AB. 51. Invandrarutredningen I. Göteborgs Offsettryckeri AB. In. 52. Byggandets industrialisering. Beckman In 53. Lärarnas arbete. En statistisk arbetstidsstudie Goteborgs Offsettryckeri AB. U. 54. Lärarnas arbete. Bilaga I. Tekniska rapporter Goteborgs Offsettryckeri AB. U. 55. Lärarnas arbete. Bilaga II. Tabeller. Göteborqs Offsettryckeri AB. U. 56. Handräckning inom försvaret. Esselte. Fö 57. Utbildning av vissa värnpliktiga i stabstjänst Esselte. Fö. 58. Rätten till abort. Göteborgs Offsettryckeri AB Ju. 59. Högsta domstolens kansli. Göteborgs Offsettryckeri AB. Ju. 60. Universitetsstudier utan examen. Göteborqs Offsettryckeri AB. U. 6 1 . Val av utbildning och yrke. Göteborgs Offsettryckeri AB. U. 62. Högre utbildning och arbetsmarknad. Göteborgs Offsettryckeri AB. U. 63. Vintersjöfart. Beckman. K. 64. Sanering I. Esselte. In. 65. Sanering I I . Bilagor. Esselte. In. 66. Mellanölsfrågan. Göteborgs Offsettryckeri AB. 67. Ränteomfördelning och vinstutdelninq Göteborgs Offsettryckeri AB. In. 68. Läkartjänster. Göteborgs Offsettryckeri AB. S.

ärskild tryckort ej anges är tryckorten Stockhol

Nordisk udredningsserie (Nu) 1971

Kronologisk förteckning 1. Forskning med relation till utbildning för ålde ' klasserna 1 6 - 1 9 år. . 2 Harmonisering av matematikundervisningen årskurs 1 - 6 i de nordiska länderna.^ 3. Konsument- och marknadsföringsfragor. 4 Nordiska transportproblem. 5 Nordiska ministerrådets arbetsformer.

Statens offentliga utredningar 1971

Systematisk förteckning Justitiedepartementet Post- och Inrikes Tidningar. [2[ Snatteri. | 10) Förslag till aktiebolagslag m m. [15] Ny domstolsadministration. |41 I Utsökningsrätt X I . | 4 5 | Unga lagöverträdare I. [49] Rätten till abort. |58) Högsta domstolens kansli. [59]

Socialdepartementet Familjepensionsfrågor m m. 119) Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper. [38] Läkartjänster. |68]

Försvarsdepartementet Utredningen om handräckningsvärnpliktiga 1 Handräckning inom försvaret. [56] 2. Utbildninq av vpssa värnpliktiga i stabstjänst. [57]

Testutredningen. 1. Psykologiska urvalsmetoder inom statsförvaltningen. | 4 7 | 2. Personurval med hjälp av psykologiska undersökningar [48 I Mellanölsfrågan. [66]

Utbildningsdepartementet Vuxenpedagogisk forskning och utbildninq I 24 I Kyrkan kostar. [29] Produktionsresurser för tv och radio i utbildningen | 36 I Utredningen rörande lärarnas arbetsförhållanden 1_ Lärarnas arbete. En statistisk arbetstidsstudie | 5 3 | 2. Lärarnas arbete. Bilaga I. Tekniska rapporter | 54 [ 3. Lärarnas arbete. Bilaga II. Tabeller I 55] 1968 års utbildningsutredning 1. Universitetsstudier utan examen. [60] 2. Val av utbildning och yrke. |61 | 3. Högre utbildning och arbetsmarknad |62|

Jordbruksdepartementet Veterinärdistriksindelningen, m m. |3]

Kommunikationsdepartementet Ny sjömanslag. | 6 ] Ett nytt bilregister. |1 1 ] Utredningen angående befordran av farligt gods på vag m m. 1. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Betankande 1. ] 2 0 | 2. Europeisk överenskommelse f ^ n m 8 » " ^ 0 " *" | r a n , s P ° r t av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga A. ( 21 | 3. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på vag. (ADR) Bilaga B. [ 2 2 | 4. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods pa väg. (ADR) Register m m.[23] Sjömanspension. [301 Lastbil och Taxi. |34] Vintersjöfart. | 63 |

Finansdepartementet SOU 71 Handbok för det officiella utredningsa trycket. 11 | 1970 års långtidsutredning. 1. Svensk industri under 70-talet med utblick mot 80-talet. Bilaga 2 [5] 2. Finansiella tillväxtaspekter 1 9 6 0 - 1 9 7 5 . Bilaga i o Arbetskraftsresurserna 1 9 6 5 - 1 9 9 0 . Bilaga l , l D I y ' i ° v å r d e n i Sverige under 70-talet. Bilaga 8. |12] 5. Utvecklingstendenser inom offentliq l a V r ^ 1 ' 3 " . , 6 - , M , 3 1 6 " Varuhandeln fram till 1975. Bilaga 3. [14] 7. Regional utveckling och ^ T ' ^ r f n T 7 c [16] 8. Export och import 1 9 7 1 - 1 9 7 5 . Bilaga 5. [40] Större företags offentliga redovisninq ] 9 | Matt och vikt. 118] Betalningsbalansutredningen. 1. Den svenska betalningsbalansstatistiken. [31] 2. Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga. [32] Teknisk översyn av kapitalbeskattningen. [46]

A n m . Siffrorna inom klämmer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckning3 en.

Handelsdepartementet Fri affärstid. [33] Konsumentpolitik [37 |

-

riktlinjer och organisation.

Inrikesdepartementet Servicekommittdn. 1. Boendeservice 3. Kommun? 2 i , o ' ^ 5 | 2 - Boendeservice 4. Projektstudien. 3 \iV, ; Boendeservice 5. Totalkostnadsstudien | 27 | 4. Boendeservice 6. Strukturstudien. | 28 | Den fria rörligheten för personer inom EEC |35l Den svenska köpkraftsutbildningen 1967 | 3 9 | KSA-utredningen. 1. Försäkring och annat kontant stod vid arbetslöshet. [42] 2. Arbetskraftens struktur och dimensioner. | 4 3 | 3. Bilagor till KSA-utredningens betänkande. [44] Invandrarutredningen 1. | 5 1 | Byggandets industrialisering. | 52 ] Saneringsutredningen. 1. Sanering I. | 6 4 | 2 Sanering II. Bilagor |65] ' Ränteomfördelning och vinstutdelning. | 6 7 |

Civildepartementet Kommunala val. |4] Räddningstjänst. |50]

Industridepartementet Malm - Jord - Vatten. [ 1 7 |

A L L F 238 71 068

KUNGL. BIBL. STOCKHOLM

Allmänna Förlaget

Gotebotgs Olf: